NO. PERMOHONAN X20190146

PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 10/06/2019

NEGERI PEMOHON : SABAH JENIS SEKOLAH : SK

PPD YANG DIPOHON : PPD SANDAKAN
PPD YANG DIPOHON 2 : PPD RANAU
XBA2076 - SEKOLAH KEBANGSAAN
SEKOLAH YANG DIMOHON 1 :
TANJONG BATU
SEKOLAH YANG DIMOHON 2 : -
SEKOLAH YANG DIMOHON 3 : -
JIKA TIADA KEKOSONGAN, BERSETUJUKAH ANDA
: SETUJU
DITUKARKAN SELAIN DARI PPD YANG DIPOHON
JIKA TIADA KEKOSONGAN, BERSETUJUKAH ANDA
DITUKARKAN SELAIN DARI SEKOLAH YANG : SETUJU
DIPOHON
SESI KELULUSAN : JUN 2019

*Penempatan ke PPD yang dipohon tertakluk kepada keperluan perkhidmatan

A. MAKLUMAT SEKOLAH
NAMA SEKOLAH : SEKOLAH KEBANGSAAN BALABAN JAYA
POSKOD : 90109 BANDAR : BELURAN NEGERI : SABAH
LOKASI
KOD SEKOLAH : XBA2143 GRED SEKOLAH : B : LUAR BANDAR
SEKOLAH
SESI SEKOLAH : PAGI SAHAJA KOD PPD/PPG/PPDK : PPD LABUK & SUGUT
NO. TELEFON SEKOLAH : 089514914 NO. FAX SEKOLAH : 089514914
JENIS SEKOLAH : SK

B. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

NAMA : ASANON @ HASNAOL BIN LIWANGSA @ HJ LIWANGSA
NO. KAD PENGENALAN LAMA : BARU : 690904125887
NO. FAIL DIRI JPN : JP(SB)/C2-04/12722 JANTINA : LELAKI
BANGSA : BUMIPUTERA LAIN (SABAH) AGAMA : ISLAM
UMUR : 50 TAHUN STATUS PERKAHWINAN : BERKAHWIN
NEGERI KELAHIRAN : SABAH

Muka surat 1
 NO. PERMOHONAN X20190146
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 10/06/2019

C. MAKLUMAT AKADEMIK DAN IKHTISAS PEMOHON

AKADEMIK
KELULUSAN IJAZAH PERTAMA : IJAZAH SARJANA MUDA (B.A.,B.Ec.,B.Sc.,B.Ed.)/ DIPLOMA LANJUTAN YANG SETARAF DAN DIIKTIRAF OLEH KERAJAAN MALAYSIA
PENGKHUSUSAN DIP : TIADA PENGKHUSUSAN ISL : TIADA
REKA BENTUK DAN TEKNOLOGI PENDIDIKAN
PENGKHUSUSAN ISM : PENGKHUSUSAN PHD : TIADA
RENDAH (SK)
IKHTISAS
KELULUSAN IKHTISAS : BACHELOR PENDIDIKAN
KATEGORI GURU : GURU AKADEMIK BIASA
OPSYEN 1 : REKA BENTUK DAN TEKNOLOGI PENDIDIKAN RENDAH (SK)
OPSYEN 2 :
CONVERSION : BIDANG GURU CEMERLANG :
OPSYEN DOMINAN : GURU PERPUSTAKAAN DAN MEDIA BIDANG GURU T6 :

D. MAKLUMAT PERKHIDMATAN
TAHUN TAMAT IKHTISAS :
TARIKH PENEMPATAN PERTAMA SEBAGAI GURU TERLATIH : 09/04/1996
LAMA BERKHIDMAT SEKARANG
: 278 BULAN
HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU 10/06/2019
TARIKH MULA BERTUGAS DI NEGERI SEKARANG : 09/04/1996
LAMA BERTUGAS DI NEGERI SEKARANG
: 278 BULAN
HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU 10/06/2019
TARIKH MULA BERTUGAS DI SEKOLAH SEKARANG : 06/01/2017
LAMA BERTUGAS DI SEKOLAH SEKARANG : 25 BULAN
TARIKH MULA BERTUGAS DI DAERAH SEKARANG : 06/01/2017
LAMA BERTUGAS DI DAERAH SEKARANG : 25 BULAN
TARAF PERKHIDMATAN : TETAP DAN BERPENCEN
GRED JAWATAN (SSM/SSB/JKK) : DG42
TARIKH KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG TARIKH
: TARIKH AKHIR :
SEDANG DIIKUTI MULA :
TUGAS DI SEKOLAH : 1. GPN -GURU KETUA PANITIA
2. -
3. -
JAWATAN UTAMA DI SEKOLAH : GURU PERPUSTAKAAN DAN MEDIA

BERSETUJU UNTUK MEMOHON TUNTUTAN PERTUKARAN? : YA

SUBJEK DIAJAR SELAIN DARIPADA SUBJEK OPSYEN : 1. REKA BENTUK & TEKNOLOGI
2. TEKNOLOGI MAKLUMAT DAN KOMUNIKASI
3. DUNIA SENI VISUAL

Muka surat 2
 NO. PERMOHONAN X20190146
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 10/06/2019

PENGALAMAN MENGAJAR SEBAGAI GURU TERLATIH

Tarikh
Bil. Nama dan alamat sekolah sejak mula berkhidmat hingga sekarang Subjek Diajar Tingkatan / Tahun Tempoh
Dari Hingga
SEKOLAH KEBANGSAAN BALABAN JAYA
KILOMETER 15, JALAN BELURAN
1 RBT /TMK 4.5. DAN 6 06/01/2017 18/02/2019 25 BULAN

90109 Sabah
SK. SUNG SIEW.SANDAKAN
JALAN CECILY
2 KH / MK 4.5 DAN 6 02/06/2008 31/12/2011 43 BULAN

90000 Sabah
SK. MAWAR. SANDAKAN
BATU 5. JALAN UTARA
3 KH / MK 4.5 DAN 6 08/08/2006 02/06/2008 22 BULAN

90000 Sabah
SK. PEKAN 2 RANAU
PETI SURAT 504
4 KH / MK 4.5 DAN 6 28/08/1996 10/10/2007 133 BULAN

89308 Sabah
SEK.KEB. MUHIBBAH
JALAN CECILY
5 KH / MK 4 DAN 5 02/12/1991 20/08/1998 81 BULAN

90000

Muka surat 3
 NO. PERMOHONAN X20190146
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 10/06/2019

E. MAKLUMAT SUAMI / ISTERI

NAMA SUAMI / ISTERI : HARYATI BTE MAHMUD
NO. KP PASANGAN : 740929125882
TARIKH PERKAHWINAN : 12/09/1997
PEKERJAAN / JAWATAN DISANDANG OLEH
: SURI RUMAH
SUAMI / ISTERI
SEKTOR PEKERJAAN SUAMI / ISTERI : SURI RUMAH / TIDAK BEKERJA
ALAMAT TEMPAT KERJA SUAMI / ISTERI : INDAH JAYA COURT
BLOK C. LOT 2
TINGKAT BAWAH
90000 SABAH
NO. TELEFON : 01115260974
TARIKH SUAMI / ISTERI MULA BERKHIDMAT
:
DI NEGERI YANG DIPOHON
TARIKH SUAMI / ISTERI TINGGAL BERASINGAN
:
DI NEGERI YANG DIPOHON
LAMA TINGGAL BERASINGAN DI NEGERI SEKARANG
: BULAN
HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU 10/06/2019

LENGKAPKAN MAKLUMAT BERIKUT JIKA SUAMI / ISTERI SEORANG GURU DAN MEMOHON TUKAR BERSAMA
KATEGORI GURU
:

NEGERI YANG DIPOHON OLEH SUAMI/ISTERI :

KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG SEDANG DIIKUTI TARIKH MULA : TARIKH TAMAT :

F. SEBAB MEMOHON TUKAR

SEBAB MEMOHON TUKAR : KES SAKIT KRONIK : SUAMI/ISTERI
LAMPIRAN : SURAT HOSPITAL.PDF
MASALAH KESIHATAN ISTERI SAYA YANG MEMERLUKAN PERHATIAN DAN SOKONGAN DARIPADA AHLI KELUARGA
DIMANA ISTERI SAYA SEDANG MENJALANI RAWATAN SUSULAN PENYAKIT KANSER PAYUDARA DI HDOK SANDAKAN
JIKA LAIN - LAIN (Nyatakan) : DAN JUGA HOSPITAL LIKAS DI KOTA KINABALU SECARA BERKALA.SAYA JUGA MENJALANI RAWATAN DI KLINIK 1
MALAYSIA SERTA RAWATAN DAN PEMANTAUAN DI HDOKSANDAKAN BERKAITAN DENGAN PEMBEDAHAN YANG
DIBUAT PADA TAHUN LEPAS AKIBAT BATU KARANG.

Muka surat 4
 NO. PERMOHONAN X20190146
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 10/06/2019

G. PENGAKUAN PEMOHON
SAYA MENGAKU BAHAWA SEMUA KETERANGAN YANG DIBERIKAN ADALAH BENAR. SAYA JUGA MENGAKU BAHAWA SEMUA SALINAN DOKUMEN YANG TELAH DISAHKAN SEPERTI
BERTANDA DALAM SENARAI DIBAWAH AKAN DISERAHKAN DALAM BENTUK CETAKAN UNTUK SIMPANAN PIHAK SEKOLAH.

1) SIJIL NIKAH / PENDAFTARAN PERKAHWINAN

2) LAPORAN DOKTOR PAKAR

SEKIRANYA MAKLUMAT YANG SAYA KEMUKAKAN DIDAPATI TIDAK BENAR, PIHAK KPM BERHAK UNTUK MEMBATALKAN KELULUSAN KEPUTUSAN PERTUKARAN INI.

INDAH JAYA COURT.BLOK C.LOT 2

ALAMAT RUMAH DI PPD TINGKAT BAWAH
:
YANG DIPOHON 90000 SANDAKAN
Sabah
NO. TELEFON YANG BOLEH DIHUBUNGI : 0128661821

Muka surat 5
 NO. PERMOHONAN X20190146
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 10/06/2019

Nama : ASANON @ HASNAOL BIN LIWANGSA @ HJ LIWANGSA

No. K/P : 690904125887
Sekolah Asal : SEKOLAH KEBANGSAAN BALABAN JAYA
Alasan : KES SAKIT KRONIK : SUAMI/ISTERI

Semua dokumen yang disenaraikan seperti di bawah hendaklah diserahkan kepada pihak sekolah
untuk pengesahan dan tindakan selanjutnya :

1) SIJIL NIKAH / PENDAFTARAN PERKAHWINAN

2) LAPORAN DOKTOR PAKAR

Tandatangan Pemohon Tandatangan Pengesah

_________________________ _________________________
Nama : Nama :
Tarikh: Tarikh:

Muka surat 6