(T6BCP) : KEGUNAAN BHGN/JABATAN/PPD

NO. RUJUKAN:
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
GRED B.M:
BORANG RAYUAN KEMASUKAN
DILULUSKAN TIDAK
KE TINGKATAN ENAM TAHUN 2022 LULUS
BAGI CALON PERSENDIRIAN, SEKOLAH SWASTA & SEKOLAH
SEKOLAH MENENGAH AGAMA NEGERI TAHUN 2021 PUSAT T6:

SAINS SOSIAL AGAMA SAINS

TANDATANGAN PEGAWAI :

TARIKH :.............................

BUTIR-BUTIR PERIBADI

NAMA : MUHAMMAD ADAM BIN MOHD RIDZUAN

NO. KAD PENGENALAN : 041002020613
WARGANEGARA : WARGANEGARA
JANTINA : LELAKI
TARIKH & TEMPAT LAHIR : 02-Oct-2004 , KEDAH
UMUR (PADA 01/01/2022) : 17 TAHUN 9 BULAN
: 368, LORONG PUTIH 3
TAMAN RAKYAT MERGONG
ALAMAT RUMAH
05150, ALOR SETAR
KEDAH
ALAMAT EMEL : muhammadadammohdridzuan7@gmail.com
NO. TELEFON UTAMA : 017-4305131
NO. TELEFON BIMBIT : 011-56493403

BUTIR PERSEKOLAHAN DAN PENCAPAIAN AKADEMIK

: SEKOLAH MENENGAH SAINS TAHFIZ ALOR SETAR, KEDAH

SEKOLAH MENENGAH SAINS TAHFIZ, , KM 5, JALAN DATUK KUMBAR,
NAMA SEKOLAH
05300 , ALOR SETAR
KEDAH
TAHUN BERADA DI TINGKATAN PERALIHAN :-
MEMPEROLEHI SIJIL SPM : YA
GRED BAHASA MELAYU : A-
GRED SEJARAH : C+
GRED BAHASA INGGERIS :B
GRED SCIENCE : A-
GRED PERNIAGAAN :C
GRED MATHEMATICS :D

PERMOHONAN PENEMPATAN

NEGERI : KEDAH
DAERAH : KOTA SETAR
SEKOLAH PILIHAN 1 : KOLEJ TINGKATAN ENAM SULTAN SALLEHUDDIN
SEKOLAH PILIHAN 2 : KOLEJ SULTAN ABDUL HAMID
JURUSAN : SAINS SOSIAL

PERAKUAN PEMOHON
Saya mengaku bahawa semua maklumat dalam borang ini adalah benar. Jika terdapat butir-butir keterangan yang palsu atau
tidak tepat/sempurna dalam borang ini atau pada dokumen-dokumen lain yang disertakan bersama, maka pihak berkenaan
bolehlah menolak rayuan saya ini.