NO.

PERMOHONAN J20231360
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 06/06/2023

NEGERI DIPOHON : MELAKA JENIS SEKOLAH DIPOHON : SK

PPD YANG DIPOHON : PPD MELAKA TENGAH
NEGERI DIPOHON 2 : KELANTAN PPD YANG DIPOHON 2 : PPD KOTA BHARU
NEGERI DIPOHON 3 : NEGERI SEMBILAN PPD YANG DIPOHON 3 : PPD SEREMBAN

ADAKAH PASANGAN ANDA

JIKA TIADA KEKOSONGAN, BERSETUJUKAH
BERSETUJU UNTUK BERTUKAR KE
ANDA DITUKARKAN KE NEGERI PILIHAN : TIDAK SETUJU : SETUJU
NEGERI YANG DIMOHON OLEH
KEDUA DAN KETIGA?
ANDA?
SESI KELULUSAN : SEMUA PENGGAL PERSEKOLAHAN 2023

*Penempatan ke PPD yang dipohon tertakluk kepada keperluan perkhidmatan

A. MAKLUMAT SEKOLAH
NAMA SEKOLAH : SEKOLAH KEBANGSAAN BUKIT MUTIARA
POSKOD : 81100 BANDAR : JOHOR BAHRU NEGERI : JOHOR
LOKASI
KOD SEKOLAH : JBA1116 GRED SEKOLAH : B : BANDAR
SEKOLAH
SESI SEKOLAH : PAGI DAN PETANG KOD PPD/PPG/PPDK : PPD JOHOR BAHRU
NO. TELEFON SEKOLAH : 073516122 NO. FAX SEKOLAH : 073516128
JENIS SEKOLAH : SK

B. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

NAMA : MOHAMAD FAUZAN BIN RAMLI
NO. KAD PENGENALAN LAMA : BARU : 920114035327
NO. FAIL DIRI JPN : A-63055 JANTINA : LELAKI
BANGSA : MELAYU AGAMA : ISLAM
UMUR : 31 TAHUN STATUS PERKAHWINAN : BERKAHWIN
NEGERI KELAHIRAN : KELANTAN

Muka surat 1
NO. PERMOHONAN J20231360
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 06/06/2023

C. MAKLUMAT AKADEMIK DAN IKHTISAS PEMOHON

AKADEMIK
KELULUSAN IJAZAH PERTAMA : IJAZAH SARJANA MUDA (B.A.,B.Ec.,B.Sc.,B.Ed.)/ DIPLOMA LANJUTAN YANG SETARAF DAN DIIKTIRAF OLEH KERAJAAN MALAYSIA
PENGKHUSUSAN DIP : TIADA PENGKHUSUSAN ISL : TIADA
PENGKHUSUSAN ISM : PENDIDIKAN ISLAM PENGKHUSUSAN PHD : TIADA
IKHTISAS
KELULUSAN IKHTISAS : BACHELOR PENDIDIKAN
KATEGORI GURU : GURU AGAMA
OPSYEN 1 : PENDIDIKAN ISLAM
OPSYEN 2 : BAHASA ARAB PENDIDIKAN RENDAH (SK)
CONVERSION : BIDANG GURU CEMERLANG :
OPSYEN DOMINAN : PENDIDIKAN ISLAM BIDANG GURU T6 :

D. MAKLUMAT PERKHIDMATAN
TAHUN TAMAT IKHTISAS :
TARIKH PENEMPATAN PERTAMA SEBAGAI GURU TERLATIH : 15/08/2016
LAMA BERKHIDMAT SEKARANG
: 82 BULAN
HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU 06/06/2023
TARIKH MULA BERTUGAS DI NEGERI SEKARANG : 15/08/2016
LAMA BERTUGAS DI NEGERI SEKARANG
: 82 BULAN
HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU 06/06/2023
TARIKH MULA BERTUGAS DI SEKOLAH SEKARANG : 15/08/2016
LAMA BERTUGAS DI SEKOLAH SEKARANG : 82 BULAN
TARIKH MULA BERTUGAS DI DAERAH SEKARANG : 15/08/2016
LAMA BERTUGAS DI DAERAH SEKARANG : 82 BULAN
TARAF PERKHIDMATAN : TETAP DAN BERPENCEN
GRED JAWATAN (SSM/SSB/JKK) : DG41
TARIKH KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG TARIKH
: TARIKH AKHIR :
SEDANG DIIKUTI MULA :
TUGAS DI SEKOLAH : 1. -
2. -
3. -
JAWATAN UTAMA DI SEKOLAH : GURU PENDIDIKAN ISLAM SEKOLAH RENDAH

BERSETUJU UNTUK MEMOHON TUNTUTAN PERTUKARAN? : YA

SUBJEK DIAJAR SELAIN DARIPADA SUBJEK OPSYEN : 1. PENDIDIKAN ISLAM
2. PENDIDIKAN JASMANI DAN PENDIDIKAN KESIHATAN

Muka surat 2
NO. PERMOHONAN J20231360
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 06/06/2023

PENGALAMAN MENGAJAR SEBAGAI GURU TERLATIH

Tarikh
Bil. Nama dan alamat sekolah sejak mula berkhidmat hingga sekarang Subjek Diajar Tingkatan / Tahun Tempoh
Dari Hingga
SEKOLAH KEBANGSAAN BUKIT MUTIARA
JLN. BUKIT MUTIARA 2, TAMAN BUKIT MUTIARA
1 PENDIDIKAN ISLAM 4,5 DAN 6 15/08/2016 07/03/2023 79 BULAN

81100 Johor

Muka surat 3
NO. PERMOHONAN J20231360
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 06/06/2023

E. MAKLUMAT SUAMI / ISTERI

NAMA SUAMI / ISTERI : SITI AISHAH BINTI MUTAZAH
NO. KP PASANGAN : 920227045556
TARIKH PERKAHWINAN : 17/03/2018
PEKERJAAN / JAWATAN DISANDANG OLEH
: GURU
SUAMI / ISTERI
SEKTOR PEKERJAAN SUAMI / ISTERI : GURU / WARGA PENDIDIKAN
ALAMAT TEMPAT KERJA SUAMI / ISTERI : SEKOLAH KEBANGSAAN
BUKIT MUTIARA,
JALAN BUKIT MUTIARA 2
81100 JOHOR
NO. TELEFON : 0175504578
TARIKH SUAMI / ISTERI MULA BERKHIDMAT
:
DI NEGERI YANG DIPOHON
TARIKH SUAMI / ISTERI TINGGAL BERASINGAN
:
DI NEGERI YANG DIPOHON
LAMA TINGGAL BERASINGAN DI NEGERI SEKARANG
: BULAN
HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU 06/06/2023

LENGKAPKAN MAKLUMAT BERIKUT JIKA SUAMI / ISTERI SEORANG GURU DAN MEMOHON TUKAR BERSAMA
KATEGORI GURU
: GURU AKADEMIK BIASA

NEGERI YANG DIPOHON OLEH SUAMI/ISTERI : MELAKA

KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG SEDANG DIIKUTI TARIKH MULA : TARIKH TAMAT :

F. SEBAB MEMOHON TUKAR

SEBAB MEMOHON TUKAR : IKUT SUAMI/ISTERI : PERMOHONAN BERSAMA
LAMPIRAN :
ALASAN UTAMA ADALAH KERANA SAYA TELAH MEMPUNYAI TANAH DAN RUMAH DI NEGERI YANG DIPOHON. SAYA
SUDAH 7 TAHUN BERKHIDMAT DI JOHOR DAN INGIN PULANG KE NEGERI YANG DIPOHON.SAYA JUGA PERLU MENJAGA
JIKA LAIN - LAIN (Nyatakan) : IBU YANG MEMPUNYAI PENYAKIT JANTUNG SEJAK TAHUN 2018 DAN PERLU KE HOSPITAL ATAU KLINIK DI MELAKA
UNTUK MENGAMBIL UBAT PADA SETIAP BULAN. BAPA TELAH MENINGGAL DUNIA DAN IBU TINGGAL BERSENDIRIAN DI
NEGERI YANG DIPOHON.

Muka surat 4
NO. PERMOHONAN J20231360
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 06/06/2023

G. PENGAKUAN PEMOHON
SAYA MENGAKU BAHAWA SEMUA KETERANGAN YANG DIBERIKAN ADALAH BENAR. SAYA JUGA MENGAKU BAHAWA SEMUA SALINAN DOKUMEN YANG TELAH DISAHKAN SEPERTI
BERTANDA DALAM SENARAI DIBAWAH AKAN DISERAHKAN DALAM BENTUK CETAKAN UNTUK SIMPANAN PIHAK SEKOLAH.

1) SIJIL NIKAH / PENDAFTARAN PERKAHWINAN

2) LAPORAN DOKTOR PAKAR

SEKIRANYA MAKLUMAT YANG SAYA KEMUKAKAN DIDAPATI TIDAK BENAR, PIHAK KPM BERHAK UNTUK MEMBATALKAN KELULUSAN KEPUTUSAN PERTUKARAN INI.

KM 10, JALAN BENTENG/ MASJID

ALAMAT RUMAH DI NEGERI SOLOK GAUNG, BUKIT LINTANG
:
YANG DIPOHON 75460 MELAKA TENGAH
MELAKA
NO. TELEFON YANG BOLEH DIHUBUNGI : 0183800836
NAMA : MOHAMAD FAUZAN BIN RAMLI
NO. K/P : 920114035327
SEKOLAH ASAL : SEKOLAH KEBANGSAAN BUKIT MUTIARA
ALASAN : IKUT SUAMI/ISTERI : PERMOHONAN BERSAMA
TARIKH MOHON PINDAH : 07/03/2023
TEMPOH TARIKH PERMOHONAN TAMAT : 06/03/2024

Semua dokumen yang disenaraikan seperti di bawah hendaklah diserahkan kepada pihak sekolah
untuk pengesahan dan tindakan selanjutnya :

1) SIJIL NIKAH / PENDAFTARAN PERKAHWINAN

2) LAPORAN DOKTOR PAKAR

Tandatangan Pemohon Tandatangan Pengesah

_________________________ _________________________
Nama : Nama :

Tarikh: Tarikh:

Muka surat 5