NO. PERMOHONAN J20230102

PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 20/03/2023

NEGERI DIPOHON : KELANTAN JENIS SEKOLAH DIPOHON : SMK

PPD YANG DIPOHON : PPD MACHANG
NEGERI DIPOHON 2 : TERENGGANU PPD YANG DIPOHON 2 : PPD BESUT
NEGERI DIPOHON 3 : PAHANG PPD YANG DIPOHON 3 : PPD KUANTAN

ADAKAH PASANGAN ANDA

JIKA TIADA KEKOSONGAN, BERSETUJUKAH
BERSETUJU UNTUK BERTUKAR KE
ANDA DITUKARKAN KE NEGERI PILIHAN : SETUJU : SETUJU
NEGERI YANG DIMOHON OLEH
KEDUA DAN KETIGA?
ANDA?
SESI KELULUSAN : SEMUA PENGGAL PERSEKOLAHAN 2023

*Penempatan ke PPD yang dipohon tertakluk kepada keperluan perkhidmatan

A. MAKLUMAT SEKOLAH
NAMA SEKOLAH : SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN SUNGAI TIRAM
POSKOD : 81800 BANDAR : JOHOR BAHRU NEGERI : JOHOR
LOKASI
KOD SEKOLAH : JEA1094 GRED SEKOLAH : B : LUAR BANDAR
SEKOLAH
SESI SEKOLAH : PAGI DAN PETANG KOD PPD/PPG/PPDK : PPD PASIR GUDANG
NO. TELEFON SEKOLAH : 078631978 NO. FAX SEKOLAH : 078631849
JENIS SEKOLAH : SMK

B. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

NAMA : NOOR FAZIRA BINTI MOHD ALI
NO. KAD PENGENALAN LAMA : BARU : 840703035296
NO. FAIL DIRI JPN : A-45912 JANTINA : PEREMPUAN
BANGSA : MELAYU AGAMA : ISLAM
UMUR : 39 TAHUN STATUS PERKAHWINAN : BERKAHWIN
NEGERI KELAHIRAN : KELANTAN

Muka surat 1
 NO. PERMOHONAN J20230102
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 20/03/2023

C. MAKLUMAT AKADEMIK DAN IKHTISAS PEMOHON

AKADEMIK
KELULUSAN IJAZAH PERTAMA : IJAZAH SARJANA MUDA (B.A.,B.Ec.,B.Sc.,B.Ed.)/ DIPLOMA LANJUTAN YANG SETARAF DAN DIIKTIRAF OLEH KERAJAAN MALAYSIA
PENGKHUSUSAN DIP : TIADA PENGKHUSUSAN ISL : TIADA
PENGKHUSUSAN ISM : SENI PENGKHUSUSAN PHD : TIADA
IKHTISAS
KELULUSAN IKHTISAS : DIPLOMA PENDIDIKAN
KATEGORI GURU : GURU AKADEMIK BIASA
OPSYEN 1 : PENDIDIKAN SENI / SENI HALUS
OPSYEN 2 : TIADA
CONVERSION : 000 BIDANG GURU CEMERLANG :
OPSYEN DOMINAN : PENDIDIKAN SENI/SENI VISUAL BIDANG GURU T6 :

D. MAKLUMAT PERKHIDMATAN
TAHUN TAMAT IKHTISAS :
TARIKH PENEMPATAN PERTAMA SEBAGAI GURU TERLATIH : 27/09/2010
LAMA BERKHIDMAT SEKARANG
: 150 BULAN
HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU 20/03/2023
TARIKH MULA BERTUGAS DI NEGERI SEKARANG : 01/01/2012
LAMA BERTUGAS DI NEGERI SEKARANG
: 135 BULAN
HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU 20/03/2023
TARIKH MULA BERTUGAS DI SEKOLAH SEKARANG : 01/01/2012
LAMA BERTUGAS DI SEKOLAH SEKARANG : 135 BULAN
TARIKH MULA BERTUGAS DI DAERAH SEKARANG : 01/01/2012
LAMA BERTUGAS DI DAERAH SEKARANG : 135 BULAN
TARAF PERKHIDMATAN : TETAP DAN BERPENCEN
GRED JAWATAN (SSM/SSB/JKK) : DG44
TARIKH KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG TARIKH
: TARIKH AKHIR :
SEDANG DIIKUTI MULA :
TUGAS DI SEKOLAH : 1. GTT -GURU TINGKATAN/TAHUN
2. -
3. -
JAWATAN UTAMA DI SEKOLAH : GURU AKADEMIK BIASA/GURU PENOLONG

BERSETUJU UNTUK MEMOHON TUNTUTAN PERTUKARAN? : YA

SUBJEK DIAJAR SELAIN DARIPADA SUBJEK OPSYEN : 1. PENDIDIKAN SENI VISUAL
2. PENDIDIKAN JASMANI DAN PENDIDIKAN KESIHATAN

Muka surat 2
 NO. PERMOHONAN J20230102
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 20/03/2023

PENGALAMAN MENGAJAR SEBAGAI GURU TERLATIH

Tarikh
Bil. Nama dan alamat sekolah sejak mula berkhidmat hingga sekarang Subjek Diajar Tingkatan / Tahun Tempoh
Dari Hingga
SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN SUNGAI TIRAM
BATU 16, JALAN AHMAD DASUKI
1 SUNGAI TIRAM PENDIDIKAN SENI VISUAL 3, 4 DAN 5 01/01/2012 04/01/2023 132 BULAN
ULU TIRAM
81800 Johor
SEKOLAH MENENGAH PALONG SEBELAS (F)
FELDA PALONG SEBELAS
PENDIDIKAN SENI VISUAL,
2 GEMAS 1,3 DAN 4 27/09/2010 30/11/2011 14 BULAN
BAHASA MELAYU
73400 Negeri Sembilan

Muka surat 3
 NO. PERMOHONAN J20230102
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 20/03/2023

E. MAKLUMAT SUAMI / ISTERI

NAMA SUAMI / ISTERI : AHMAD FAIZ BIN ABDUL MANAN
NO. KP PASANGAN : 850406035547
TARIKH PERKAHWINAN : 03/05/2011
PEKERJAAN / JAWATAN DISANDANG OLEH
: GURU
SUAMI / ISTERI
SEKTOR PEKERJAAN SUAMI / ISTERI : GURU / WARGA PENDIDIKAN
ALAMAT TEMPAT KERJA SUAMI / ISTERI : SK ULU TIRAM
78A JALAN SUNGAI TIRAM
KAMPUNG ULU TIRAM
81800 JOHOR
NO. TELEFON : 0139551196
TARIKH SUAMI / ISTERI MULA BERKHIDMAT
:
DI NEGERI YANG DIPOHON
TARIKH SUAMI / ISTERI TINGGAL BERASINGAN
:
DI NEGERI YANG DIPOHON
LAMA TINGGAL BERASINGAN DI NEGERI SEKARANG
: BULAN
HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU 20/03/2023

LENGKAPKAN MAKLUMAT BERIKUT JIKA SUAMI / ISTERI SEORANG GURU DAN MEMOHON TUKAR BERSAMA
KATEGORI GURU
: GURU AKADEMIK BIASA

NEGERI YANG DIPOHON OLEH SUAMI/ISTERI : KELANTAN

KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG SEDANG DIIKUTI TARIKH MULA : TARIKH TAMAT :

F. SEBAB MEMOHON TUKAR

SEBAB MEMOHON TUKAR : IKUT SUAMI/ISTERI : PERMOHONAN BERSAMA
LAMPIRAN :
SAYA SANGAT BERHARAP EGTUKAR KALI INI DILULUSKAN TANPA SYARAT MEMANDANGKAN SAYA SUDAH HAMPIR 22
TAHUN MENJADI PERANTAU, BERJAUHAN DENGAN IBU BAPA SEAWAL USIA 17 TAHUN. NEGERI JOHOR TERLALU JAUH
UNTUK SAYA BERULANG ALIK SEKIRANYA IBU BAPA SAYA, MAHUPUN MENTUA SAYA SAKIT. SAYA MENJADI ORANG
JIKA LAIN - LAIN (Nyatakan) :
TERAKHIR SAMPAI DI KAMPUNG APABILA ADA KECEMASAN. TAHUN INI MERUPAKAN TAHUN KE-12 SAYA BERKHIDMAT
SEBAGAI GURU DI JOHOR. SUDAH TIBA MASANYA, BERILAH SAYA PELUANG UNTUK BERBAKTI DI NEGERI KELAHIRAN
SAYA PULA.

Muka surat 4
 NO. PERMOHONAN J20230102
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 20/03/2023

G. PENGAKUAN PEMOHON
SAYA MENGAKU BAHAWA SEMUA KETERANGAN YANG DIBERIKAN ADALAH BENAR. SAYA JUGA MENGAKU BAHAWA SEMUA SALINAN DOKUMEN YANG TELAH DISAHKAN SEPERTI
BERTANDA DALAM SENARAI DIBAWAH AKAN DISERAHKAN DALAM BENTUK CETAKAN UNTUK SIMPANAN PIHAK SEKOLAH.

1) SIJIL NIKAH / PENDAFTARAN PERKAHWINAN

SEKIRANYA MAKLUMAT YANG SAYA KEMUKAKAN DIDAPATI TIDAK BENAR, PIHAK KPM BERHAK UNTUK MEMBATALKAN KELULUSAN KEPUTUSAN PERTUKARAN INI.

LOT 1860
ALAMAT RUMAH DI NEGERI TAMAN SRI JIAS
:
YANG DIPOHON 17000 PASIR MAS
KELANTAN
NO. TELEFON YANG BOLEH DIHUBUNGI : 0193990632
NAMA : NOOR FAZIRA BINTI MOHD ALI
NO. K/P : 840703035296
SEKOLAH ASAL : SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN SUNGAI TIRAM
ALASAN : IKUT SUAMI/ISTERI : PERMOHONAN BERSAMA
TARIKH MOHON PINDAH : 07/01/2023
TEMPOH TARIKH PERMOHONAN TAMAT : 06/01/2024

Semua dokumen yang disenaraikan seperti di bawah hendaklah diserahkan kepada pihak sekolah
untuk pengesahan dan tindakan selanjutnya :

1) SIJIL NIKAH / PENDAFTARAN PERKAHWINAN

Tandatangan Pemohon Tandatangan Pengesah

_________________________ _________________________
Nama : Nama :

Tarikh: Tarikh:

Muka surat 5