NO.

PERMOHONAN N20190806
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 10/06/2019

NEGERI PEMOHON : NEGERI SEMBILAN JENIS SEKOLAH : SMK

PPD YANG DIPOHON : PPD SEREMBAN
PPD YANG DIPOHON 2 :
NEA4110 - SEKOLAH MENENGAH
SEKOLAH YANG DIMOHON 1 :
KEBANGSAAN PANCHOR
NEA4102 - SEKOLAH MENENGAH
SEKOLAH YANG DIMOHON 2 :
KEBANGSAAN PENDETA ZA'BA
NEA4114 - SEKOLAH MENENGAH
SEKOLAH YANG DIMOHON 3 : KEBANGSAAN TAMAN FOREST
HEIGHTS
JIKA TIADA KEKOSONGAN, BERSETUJUKAH ANDA
: TIDAK SETUJU
DITUKARKAN SELAIN DARI PPD YANG DIPOHON
JIKA TIADA KEKOSONGAN, BERSETUJUKAH ANDA
DITUKARKAN SELAIN DARI SEKOLAH YANG : TIDAK SETUJU
DIPOHON
SESI KELULUSAN : SEMUA SESI 2019

*Penempatan ke PPD yang dipohon tertakluk kepada keperluan perkhidmatan

A. MAKLUMAT SEKOLAH
NAMA SEKOLAH : SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN DATUK UNDANG ABDUL MANAP
POSKOD : 73100 BANDAR : JOHOL NEGERI : NEGERI SEMBILAN
LOKASI
KOD SEKOLAH : NEE1088 GRED SEKOLAH : A : LUAR BANDAR
SEKOLAH
SESI SEKOLAH : PAGI SAHAJA KOD PPD/PPG/PPDK : PPD KUALA PILAH
NO. TELEFON SEKOLAH : 064367216 NO. FAX SEKOLAH : 064369699
JENIS SEKOLAH : SMK

B. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

NAMA : WAN RAFHAN ZURAIHI BIN SALLEH
NO. KAD PENGENALAN LAMA : BARU : 790927035487
NO. FAIL DIRI JPN : P/54722 JANTINA : LELAKI
BANGSA : MELAYU AGAMA : ISLAM
UMUR : 40 TAHUN STATUS PERKAHWINAN : BERKAHWIN
NEGERI KELAHIRAN : KELANTAN

Muka surat 1
 NO. PERMOHONAN N20190806
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 10/06/2019

C. MAKLUMAT AKADEMIK DAN IKHTISAS PEMOHON

AKADEMIK
KELULUSAN IJAZAH PERTAMA : IJAZAH SARJANA MUDA (B.A.,B.Ec.,B.Sc.,B.Ed.)/ DIPLOMA LANJUTAN YANG SETARAF DAN DIIKTIRAF OLEH KERAJAAN MALAYSIA
PENGKHUSUSAN DIP : TIADA PENGKHUSUSAN ISL : TIADA
PENGKHUSUSAN ISM : KEJURUTERAAN PEMBUATAN PENGKHUSUSAN PHD : TIADA
IKHTISAS
KELULUSAN IKHTISAS : DIPLOMA PERGURUAN MALAYSIA (KELUARAN KDPM)
KATEGORI GURU : GURU AKADEMIK BIASA
OPSYEN 1 : MATEMATIK / PENGAJIAN MATEMATIK
OPSYEN 2 : KEMAHIRAN HIDUP
CONVERSION : BIDANG GURU CEMERLANG :
OPSYEN DOMINAN : MATEMATIK BIDANG GURU T6 :

D. MAKLUMAT PERKHIDMATAN
TAHUN TAMAT IKHTISAS :
TARIKH PENEMPATAN PERTAMA SEBAGAI GURU TERLATIH : 03/01/2007
LAMA BERKHIDMAT SEKARANG
: 149 BULAN
HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU 10/06/2019
TARIKH MULA BERTUGAS DI NEGERI SEKARANG : 01/01/2011
LAMA BERTUGAS DI NEGERI SEKARANG
: 101 BULAN
HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU 10/06/2019
TARIKH MULA BERTUGAS DI SEKOLAH SEKARANG : 01/04/2015
LAMA BERTUGAS DI SEKOLAH SEKARANG : 47 BULAN
TARIKH MULA BERTUGAS DI DAERAH SEKARANG : 01/01/2011
LAMA BERTUGAS DI DAERAH SEKARANG : 98 BULAN
TARAF PERKHIDMATAN : TETAP DAN BERPENCEN
GRED JAWATAN (SSM/SSB/JKK) : DG44
TARIKH KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG TARIKH
: TARIKH AKHIR :
SEDANG DIIKUTI MULA :
TUGAS DI SEKOLAH : 1. GTT -GURU TINGKATAN/TAHUN
2. -
3. -
JAWATAN UTAMA DI SEKOLAH : GURU AKADEMIK BIASA/GURU PENOLONG

BERSETUJU UNTUK MEMOHON TUNTUTAN PERTUKARAN? : YA

SUBJEK DIAJAR SELAIN DARIPADA SUBJEK OPSYEN : 1. MATEMATIK

Muka surat 2
 NO. PERMOHONAN N20190806
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 10/06/2019

PENGALAMAN MENGAJAR SEBAGAI GURU TERLATIH

Tarikh
Bil. Nama dan alamat sekolah sejak mula berkhidmat hingga sekarang Subjek Diajar Tingkatan / Tahun Tempoh
Dari Hingga
SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN DATUK UNDANG ABDUL
MANAP
KM 3, PEKAN JOHOL
1 MATEMATIK 2, 4 DAN 5 03/03/2015 04/03/2019 48 BULAN

73100 Negeri Sembilan

SMK JELAI
KUALA PILAH
2 MATEMATIK DAN PJK 2, 4 DAN 5 03/01/2011 03/03/2015 50 BULAN

72100 Negeri Sembilan

Muka surat 3
 NO. PERMOHONAN N20190806
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 10/06/2019

E. MAKLUMAT SUAMI / ISTERI

NAMA SUAMI / ISTERI : AZRINDA BINTI BUNAIM
NO. KP PASANGAN : 820612016104
TARIKH PERKAHWINAN : 02/06/2007
PEKERJAAN / JAWATAN DISANDANG OLEH
: GURU
SUAMI / ISTERI
SEKTOR PEKERJAAN SUAMI / ISTERI : GURU / WARGA PENDIDIKAN
ALAMAT TEMPAT KERJA SUAMI / ISTERI : SMK TUNGKU MUHAMMAD

72000 NEGERI SEMBILAN

NO. TELEFON : 0127976445
TARIKH SUAMI / ISTERI MULA BERKHIDMAT
: 03/01/2011
DI NEGERI YANG DIPOHON
TARIKH SUAMI / ISTERI TINGGAL BERASINGAN
:
DI NEGERI YANG DIPOHON
LAMA TINGGAL BERASINGAN DI NEGERI SEKARANG
: BULAN
HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU 10/06/2019

LENGKAPKAN MAKLUMAT BERIKUT JIKA SUAMI / ISTERI SEORANG GURU DAN MEMOHON TUKAR BERSAMA
KATEGORI GURU
: GURU AKADEMIK BIASA

NEGERI YANG DIPOHON OLEH SUAMI/ISTERI : PAHANG

KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG SEDANG DIIKUTI TARIKH MULA : TARIKH TAMAT :

F. SEBAB MEMOHON TUKAR

SEBAB MEMOHON TUKAR : TEMPOH PERKHIDMATAN : LEBIH 4 TAHUN DI NEGERI/PPD/SEKOLAH SEMASA
LAMPIRAN :
SAYA DAH PENAT DAN BOSAN MENYEWA SERTA BERULANG ALIK DARI KUALA PILAH KE SEREMBAN. BOLEH
JIKA LAIN - LAIN (Nyatakan) :
MENYEBABKAN HILANG MINAT UNTUK TERUS BERADA DI SEKOLAH SEMASA.

Muka surat 4
 NO. PERMOHONAN N20190806
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 10/06/2019

G. PENGAKUAN PEMOHON
SAYA MENGAKU BAHAWA SEMUA KETERANGAN YANG DIBERIKAN ADALAH BENAR. SAYA JUGA MENGAKU BAHAWA SEMUA SALINAN DOKUMEN YANG TELAH DISAHKAN SEPERTI
BERTANDA DALAM SENARAI DIBAWAH AKAN DISERAHKAN DALAM BENTUK CETAKAN UNTUK SIMPANAN PIHAK SEKOLAH.

SEKIRANYA MAKLUMAT YANG SAYA KEMUKAKAN DIDAPATI TIDAK BENAR, PIHAK KPM BERHAK UNTUK MEMBATALKAN KELULUSAN KEPUTUSAN PERTUKARAN INI.

13356, JALAN LAVENDER 29

ALAMAT RUMAH DI PPD TAMAN LAVENDER HEIGHT
:
YANG DIPOHON 70450 SENAWANG
Negeri Sembilan
NO. TELEFON YANG BOLEH DIHUBUNGI : 0193503327

Muka surat 5
 NO. PERMOHONAN N20190806
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 10/06/2019

Nama : WAN RAFHAN ZURAIHI BIN SALLEH

No. K/P : 790927035487
Sekolah Asal : SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN DATUK UNDANG ABDUL MANAP
Alasan : TEMPOH PERKHIDMATAN : LEBIH 4 TAHUN DI NEGERI/PPD/SEKOLAH SEMASA

Semua dokumen yang disenaraikan seperti di bawah hendaklah diserahkan kepada pihak sekolah
untuk pengesahan dan tindakan selanjutnya :

Tandatangan Pemohon Tandatangan Pengesah

_________________________ _________________________
Nama : Nama :
Tarikh: Tarikh:

Muka surat 6