You are on page 1of 1

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN TES HIV

Kode Klien : Tanggal : / /


LAPORAN LABORATORIUM
Nama tes Hasil
1.
Reaktif Non Reaktif

2.
Reaktif Non Reaktif

3.
Reaktif Non Reaktif

Hasil Akhir :
Reaktif Indeterminan

Non Reaktif

Sifilis Reaktif Non Reaktif


Tanda tangan yang berwenang

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN TES HIV

Kode Klien : Tanggal : / /


LAPORAN LABORATORIUM
Nama tes Hasil
1.
Reaktif Non Reaktif

2.
Reaktif Non Reaktif

3.
Reaktif Non Reaktif

Hasil Akhir :
Reaktif Indeterminan

Non Reaktif

Sifilis Reaktif Non Reaktif


Tanda tangan yang berwenang

You might also like