PEMERINTAH KOTA JAYAPURA

D I N A S K E S E H A T A N
PUSKESMAS TWANO ENTROP PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
Jl. Raya Kepala Dua Depan PTC Entrop, Distrik Jayapura Selatan D I N A S K E S E H A T A N
KOTA JAYAPURA – PAPUA PUSKESMAS TWANO ENTROP
Jl. Raya Kepala Dua Depan PTC Entrop, Distrik Jayapura Selatan
KOTA JAYAPURA – PAPUA
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NAMA : ...................................... TANGGAL :........................... LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

UMUR : ..................................... JENIS KELAMIN :...........................
NO REG : .................................. ALAMAT : ……………… NAMA : ...................................... TANGGAL :...........................
NO JENIS PEMERIKSAAN INTERPRESTA HASIL UMUR : ..................................... JENIS KELAMIN :...........................
SI HASIL NO REG : .................................. ALAMAT : ………………
1 PEMERIKSAAN HIV NON REAKTIF NO JENIS PEMERIKSAAN INTERPRESTA HASIL
A. PEMERIKSAAN HIV I NON REAKTIF SI HASIL
REAKTIF 1 PEMERIKSAAN HIV NON REAKTIF
..................................................
A. PEMERIKSAAN HIV I NON REAKTIF
B. PEMERIKSAAN HIV II NON REAKTIF NON REAKTIF REAKTIF
REAKTIF ..................................................
..................................................
B. PEMERIKSAAN HIV II NON REAKTIF NON REAKTIF
C. PEMERIKSAAN HIV III NON REAKTIF NON REAKTIF REAKTIF
REAKTIF ..................................................
..................................................
C. PEMERIKSAAN HIV III NON REAKTIF NON REAKTIF
HASIL AKHIR NON REAKTIF NON REAKTIF REAKTIF
REAKTIF ..................................................
PEMERIKSAAN HIV
INDETERMINATE
HASIL AKHIR NON REAKTIF NON REAKTIF
2 PEMERIKSAAN SHIPILIS NON REAKTIF NON REAKTIF REAKTIF
A. RPR REAKTIF PEMERIKSAAN HIV
INDETERMINATE
2 PEMERIKSAAN SHIPILIS NON REAKTIF NON REAKTIF
B. TPHA NON REAKTIF NON REAKTIF A. RPR REAKTIF
REAKTIF
C. TITER - B. TPHA NON REAKTIF NON REAKTIF
3 PEMERIKSAAN HEPATITIS NON REAKTIF NON REAKTIF REAKTIF
..................................................... REAKTIF C. TITER -
3 PEMERIKSAAN HEPATITIS NON REAKTIF NON REAKTIF
4. DDR/ MALARIA ..................................................... REAKTIF
5. HB
4. DDR/ MALARIA
6. PEMERIKSAAN LAINNNYA
A. .......................................... A. 5. HB
B. .......................................... B. 6. PEMERIKSAAN LAINNNYA
C. .......................................... C. A. .......................................... A.
Mengetahui Pemeriksa B. .......................................... B.
C. .......................................... C
Penanggung jawab laboratorium
Mengetahui Pemeriksa
Penanggung jawab laboratorium
................................................. ........................................
................................................. ........................................
................................................. ........................................

PEMERINTAH KOTA JAYAPURA

D I N A S K E S E H A T A N PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
PUSKESMAS TWANO ENTROP D I N A S K E S E H A T A N
Jl. Raya Kepala Dua Depan PTC Entrop, Distrik Jayapura Selatan PUSKESMAS TWANO ENTROP
KOTA JAYAPURA – PAPUA Jl. Raya Kepala Dua Depan PTC Entrop, Distrik Jayapura Selatan
KOTA JAYAPURA – PAPUA

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
NAMA : ...................................... TANGGAL :...........................
UMUR : ..................................... JENIS KELAMIN :........................... NAMA : ...................................... TANGGAL :...........................
NO REG : .................................. ALAMAT : ……………… UMUR : ..................................... JENIS KELAMIN :...........................
NO JENIS PEMERIKSAAN INTERPRESTA HASIL NO REG : .................................. ALAMAT : ………………
SI HASIL NO JENIS PEMERIKSAAN INTERPRESTA HASIL
1 PEMERIKSAAN HIV NON REAKTIF SI HASIL
D. PEMERIKSAAN HIV I NON REAKTIF 1 PEMERIKSAAN HIV NON REAKTIF
REAKTIF NON REAKTIF
.................................................. D. PEMERIKSAAN HIV I
REAKTIF
E. PEMERIKSAAN HIV II NON REAKTIF NON REAKTIF ..................................................
REAKTIF E. PEMERIKSAAN HIV II NON REAKTIF NON REAKTIF
..................................................
REAKTIF
F. PEMERIKSAAN HIV III NON REAKTIF NON REAKTIF ..................................................
REAKTIF F. PEMERIKSAAN HIV III NON REAKTIF NON REAKTIF
..................................................
REAKTIF
HASIL AKHIR NON REAKTIF NON REAKTIF ..................................................
REAKTIF HASIL AKHIR NON REAKTIF NON REAKTIF
PEMERIKSAAN HIV
INDETERMINATE REAKTIF
2 PEMERIKSAAN SHIPILIS NON REAKTIF NON REAKTIF PEMERIKSAAN HIV
INDETERMINATE
D. RPR REAKTIF 2 PEMERIKSAAN SHIPILIS NON REAKTIF NON REAKTIF
D. RPR REAKTIF
E. TPHA NON REAKTIF NON REAKTIF
REAKTIF E. TPHA NON REAKTIF NON REAKTIF
F. TITER - REAKTIF
3 PEMERIKSAAN HEPATITIS NON REAKTIF NON REAKTIF F. TITER -
..................................................... REAKTIF 3 PEMERIKSAAN HEPATITIS NON REAKTIF NON REAKTIF
..................................................... REAKTIF
4. DDR/ MALARIA
5. HB 4. DDR/ MALARIA

6. PEMERIKSAAN LAINNNYA 5. HB
D. .......................................... A. 6. PEMERIKSAAN LAINNNYA
E. .......................................... B. D. .......................................... A.
F. .......................................... C. E. .......................................... B.
Mengetahui Pemeriksa F. .......................................... C
Penanggung jawab laboratorium Mengetahui Pemeriksa
Penanggung jawab laboratorium

................................................. ........................................