LEMBAR MONITORING DAN ANALISA HASIL CAKUPAN UKP OLEH KEPALA PUSKESMAS DAN PENANGGUNG JAWAB UKP

KEPADA PELAKSANA KEGIATAN UPT PUSKESMAS GUNUNG SARI

PROGRAM : PELAYANAN PEMERIKSAAN UMUM & ANAK

BULAN/TAHUN :

1. INDIKATOR MUTU DAN KINERJA

TARGET CAPAIAN BULAN LALU CAPAIAN BULAN INI CAPAIAN s.d. BULAN INI
NO INDIKATOR MUTU
% % % %

1 Pemberi pelayanan adalah dokter 80

2 Catatan pelayanan medis terdokumentasi dalam rekam 80

medis

3 Catatan asuhan keperawatan terdokumentasi dalam rekam 30

medis

2. ANALISA

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. RENCANA TINDAK LANJUT

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. REKOMENDASI PENANGGUNG JAWAB

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. REKOMENDASI KEPALA PUSKESMAS

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Mengetahui, Cirebon,
Kepala UPT Puskesmas Gunung Sari Penanggung jawab UKP Pelaksana Program
     
     
     
     
dr. Wasilah Dinijati, MH Dr. Hj. Ajizah Pressy
NIP. 19710724 200604 2 011 NIP. 19710906 200604 2 007
 LEMBAR MONITORING DAN ANALISA HASIL CAKUPAN UKP OLEH KEPALA PUSKESMAS DAN PENANGGUNG JAWAB UKP

KEPADA PELAKSANA KEGIATAN UPT PUSKESMAS GUNUNG SARI

PROGRAM : KIA
BULAN/TAHUN :

1. INDIKATOR MUTU DAN KINERJA

TARGET CAPAIAN BULAN LALU CAPAIAN BULAN INI CAPAIAN s.d. BULAN INI
NO INDIKATOR MUTU
% % % %

1 Semua alat harus aman (steril) 100

2 Setiap tindakan memakai APD 100

2. ANALISA

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. RENCANA TINDAK LANJUT

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. REKOMENDASI PENANGGUNG JAWAB

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. REKOMENDASI KEPALA PUSKESMAS

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Mengetahui, Cirebon,
Kepala UPT Puskesmas Gunung Sari Penanggung jawab UKP Pelaksana Program
     
     
     
     
dr. Wasilah Dinijati, MH Dr. Hj. Ajizah Pressy
NIP. 19710724 200604 2 011 NIP. 19710906 200604 2 007
 LEMBAR MONITORING DAN ANALISA HASIL CAKUPAN UKP OLEH KEPALA PUSKESMAS DAN PENANGGUNG JAWAB UKP

KEPADA PELAKSANA KEGIATAN UPT PUSKESMAS GUNUNG SARI

PROGRAM : Farmasi
BULAN/TAHUN :

1. INDIKATOR MUTU DAN KINERJA

TARGET CAPAIAN BULAN LALU CAPAIAN BULAN INI CAPAIAN s.d. BULAN INI
NO INDIKATOR MUTU
% % % %
Waktu Pelayanan
1 a. Racikan ≤ 45 menit 80
b. Non Racikan ≤ 30 menit
2 Pemberian Informasi Obat 80

2. ANALISA

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. RENCANA TINDAK LANJUT

 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. REKOMENDASI PENANGGUNG JAWAB

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. REKOMENDASI KEPALA PUSKESMAS

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Mengetahui, Cirebon,
Kepala UPT Puskesmas Gunung Sari Penanggung jawab UKP Pelaksana Program
     
     
     
     
dr. Wasilah Dinijati, MH Dr. Hj. Ajizah Pressy
NIP. 19710724 200604 2 011 NIP. 19710906 200604 2 007
 LEMBAR MONITORING DAN ANALISA HASIL CAKUPAN UKP OLEH KEPALA PUSKESMAS DAN PENANGGUNG JAWAB UKP

KEPADA PELAKSANA KEGIATAN UPT PUSKESMAS GUNUNG SARI

PROGRAM : Pendaftaran
BULAN/TAHUN :

1. INDIKATOR MUTU DAN KINERJA

TARGET CAPAIAN BULAN LALU CAPAIAN BULAN INI CAPAIAN s.d. BULAN INI
NO INDIKATOR MUTU
% % % %
Jam buka pelayanan pukul 07.15-11.30 setiap hari kerja
1 kecuali Hari Jumat pukul 07.15-09.30 dan sabtu pukul 100
07.15-10.30

2 Mengerjakan secara manual dan tidak menunggu jika terjadi 100

error pada sistem

3 Semua pasien mendapatkan rekam medis 100

2. ANALISA

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. RENCANA TINDAK LANJUT

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. REKOMENDASI PENANGGUNG JAWAB

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. REKOMENDASI KEPALA PUSKESMAS

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Mengetahui, Cirebon,
Kepala UPT Puskesmas Gunung Sari Penanggung jawab UKP Pelaksana Program
     
     
     
     
dr. Wasilah Dinijati, MH Dr. Hj. Ajizah Pressy Ratu Yulia Gunawati
NIP. 19710724 200604 2 011 NIP. 19710906 200604 2 007 NIP. 19670709 198803 2 008