TRAUMA EKSTREMITAS

Identitas Klien

Nama : Tn. X

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 42 tahun

Alamat :-

Pekerjaan :-

Data Subyektif

1. Keluhan utama
Klien mengeluh nyeri pada lengan bawah kiri, tidak bisa diangkat dan nyeri
bila digerakkan setelah mengalami kecelakaan, nyerinya bersifat panas.
2. Mekanisme kejadian
Seorang laki laki berusia 42 tahun datang ke IGD pukul 18.45 dengan
keluhan nyeri pada lengan bawah kiri, tidak bisa diangkat dan nyeri bila di
gerakkan setelah mengalami kecelakaan, nyerinya bersifat panas. Menurut
pasien kejadian kecelakaanya adalah ketika pasien mengendarai sepeda
motor dengan kecepatan 30Km/jam klien akan belok kanan namun di tabrak
mobil dari belakang, kemudian jatuh ke kiri dengan posisi tangan menumpu.
3. SAMPLE
- Sign and sypmtoms
Klien mengeluh nyeri pada lengan bawah kiri, tidak bisa diangkat dan
nyeri bila digerakkan setelah mengalami kecelakaan, nyerinya bersifat
panas. RR 20x/menit, nadi 80x/menit, tekanan darah 130/90mmHg,
akral hangat, CRT <2 detik, GCS 456.
- Alergi
Klien tidak memiliki alegi
- Medikasi
Infus RL 20 tetes/menit, injeksi 1 ampul IV dan injeksi ketorolac 30mg
IV
- Pertinent medical history
 Tidak mengomsumsi obat-obatan, tidak memiliki darah tinggi, DM atau
- Last meal
Pasien terakhir makan pada jam 17.00
sesak
- Events
(tidak terkaji)

Data Obyektif

1. Airway
Jalan nafas bebas dan tidak sesak nafas
2. Breathing
Normal, RR 20x/menit dan saturasi oksigen 98%
3. Circulation
Normal, nadi 80x/menit, TD 130/90, akral hangat dan CRT <2 detik, GCS 456
dan nadi pada bagian distal cidera teraba
4. Disability
Pasien mengeluh tidak bisa mengangkat dan nyeri bila digerakkan pada
lengan bawah kiri
5. Exposure
Didapatkan luka abrasi pada lengan kiri, bagian 1/3 distal lengan kiri bengkak
dan mengalami deformitas
6. Full vital sign-five intervention-family presence
a. Tanda-tanda vital : RR 20x/menit, nadi 80x/menit, tekanan darah
130/90mmHg, akral hangat, CRT <2 detik, GCS 456
b. Pulse oksimetri : saturasi oksigen 98%
c. Aritmia jantung
(tidak terkaji)
d. Pemeriksaan lab
(tidak terkaji)
e. Gambaran pada hasil
(tidak terkaji)
7. Give comfort
(tidak terkaji)
 8. History-head to toe examination
- Kepala
(tidak terkaji)
- Leher
(tidak terkaji)
- Dada
(tidak terkaji)
- Perut
(tidak terkaji)
- Ekstremitas
Didapatkan luka abrasi pada lengan kiri, bagian 1/3 distal lengan kiri
bengkak dan mengalami deformitas. Pasien masih bisa menggerakan
jari tangan kiri dan tidak ada rasa kesemutan.
9. Inspect posterior surface
(tidak terkaji)

Analisa Data

Data Etiologi Masalah

keperawatan
DS: Kecelakaan Resiko infeksi
DO: ↓
- Didapatkan luka Trauma pada
abrasi pada ekstremitas
lengan kiri, ↓
bagian 1/3 distal Fraktur terbuka
lengan kiri ↓

bengkak dan Masuknya

mengalami mikroorganisme

deformitas kedalam jaringan

↓
Resiko Infeksi
DS: Kecelakaan Nyeri akut
keluhan nyeri pada ↓
lengan bawah kiri, tidak Trauma mekanik
bisa diangkat dan nyeri ↓
bila di gerakkan setelah Diskontinuitas jaringan
mengalami kecelakaan, pada area trauma
nyerinya bersifat panas. ↓
DO: Stimulus noxious
- TD 130/90 jaringan
- RR 20 x/menit ↓
- Nadi 80 x/menit Pengeluaran histamin,
bradikinin, dan
kalium
↓
Stimulus nosiseptor
↓
Aktivasi
reseptor/transduksi
↓
Potensial aksi (+)
↓
Transmisi impuls dari
neuron aferen
primer ke kornu
dorsalis medula
spinalis
↓
Modulasi sinyal pada
kornu dorsalis
medula spinalis
↓
Neurotransmitter
↓
 Thalamus
↓
Otak (area limbik)
↓
Timbul persepsi
↓
Nyeri akut
DS: Kecelakaan Kerusakan integritas
DO: ↓ jaringan
- Nadi 80x/menit Trauma pada
- TD 130/90x/menit ekstremitas
- Akral hangat ↓

- CRT <2 detik Fraktur terbuka

- Didapatkan luka ↓
abrasi pada lengan Abrasi
kiri, bagian 1/3 ↓
distal lengan kiri Kerusakan fragmen
bengkak dan tulang dan cedera
mengalami jaringan lunak
deformitas ↓
- Kerusakan integritas
jaringan

Daftar Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Akut berhubungan dengan diskontinuitas jaringan dan spasme otot

sekunder terhadap luka trauma mekanik (kecelakaaan)
2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan cedera yang
menyebabkan perubahan lpada tekstur dan ketebalan jaringan
3. Resiko infeksi berhubungan dengan terganggunya keutuhan kulit, luka
terkontaminasi dan perfusi jaringan terganggu.
Rencana Asuhan Keperawatan

Dx 1 : Nyeri Akut berhubungan dengan diskontinuitas jaringan dan spasme

otot sekunder terhadap luka trauma mekanik (kecelakaaan)

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam,

diharapkan skala nyeri berkurang

Kriteria Hasil : Sesuai dengan indikator NOC

NOC 1 : tingkat nyeri

No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Nyeri yang dilaporkan
2 Mengerang dan menangis
3 Ekspresi nyeri wajah
NOC 2 : keparahan cedera fisik

No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Luka gores
2 Memar
3 Perdarahan

NIC 1 : Manajemen Nyeri

1. Lakukan pengkajian nyeri, komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
2. Observasi adanya petunjuk non verbal mengenai ketidaknyamanan
3. Pastikan pemberian analgesik bagi pasien dengan pemantauan ketat
4. Tentukan akibat dari pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup pasien (misal
tidur, nafsu makan, pengertian perasaan dll)
5. Pilih dan implementasikan tindakan yang beragam, misal farmakologi, non
farmakologi dan interpersonal untuk memfasilitasi penurunan nyeri sesuai
dengan kebutuhan.

NIC 2 : Pemberian analgesik

 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan keparahan nyeri sebelum
mengamati pasien
2. Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis dan frekuensi obat analgesik
yang diresepkan
3. Cek adanya riwayat alergi obat
4. Pilih analgesik atau kombinasi analgesik yang sesuai ketika lebih dari 1 yang
diberikan
5. Monitor tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik

Dx 2 : Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan cedera yang

menyebabkan perubahan lpada tekstur dan ketebalan jaringan

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7x24, diharapkan

jaringan dapat membaik

Kriteria Hasil : Sesuai dengan indikator NOC

NOC 1 : Tissue Integrity: Skin and Mucous Membrane

No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Tekstur jaringan
2 Ketebalan jaringan
3 Perfusi jaringan
4 Pengelupasan kulitt

NOC 2 : Penyembuhan Luka: Sekunder

No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Granulasi
2 Pembentukan bekas luka
3 Ukuran luka berkurang

NIC 1 : Perawatan Luka

1. Ukur luas luka yang sesuai

2. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka
3. Pertahankan teknik balutan steril ketika melakukan perawatan
 4. Ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat dan drainase
5. Periksa luka setiap kali perubahan balutan
6. Dokumentasikan lokasi luka, ukuran dan tampilan

NIC 2 : Pressure management, skin care : topical treatment, lower extremity

monitoring

1. Kenakan pasien pakaian yang tidak terlalu ketat

2. Tempatkan pasien pada posisi tempat tdur yang nyaman
3. Elevasi bagian yang cedera
4. Ubah posisi pasien dalam 2 jam sekali
5. Monitor aktivitas pasien
6. Monitor tekanan yang bisa melukai jaringan yang cedera
7. Bersihkan luka dengan antibakterial
8. Berikan lubrikan pada jaringan mukosa yg luka
9. Pijat pada area sekitar luka
10. Berikan obat antiinflamasi sesuai kebutuhan
11. Berikan antifungi topical di area sekitar luka
12. Dokumentasi perubahan warna kulit

Dx 3 : Resiko infeksi berhubungan dengan terganggunya keutuhan kulit,

luka terkontaminasi dan perfusi jaringan terganggu.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam, diharapkan

infeksi dapat teratasi.

Kriteria Hasil : Sesuai dengan indikator NOC

NOC : Kontrol Resiko : proses infeksi

No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Mencari informasi terkait kontrol infeksi
2 Mengidentifikasi tanda dan gejala
infeksi
3 Mengidentifikasi faktor resiko infeksi
444 Memonitor faktor dilingkungan terkait
 dengan resiko infeksi
5 Memonitor perubahan status kesehatan

NIC : perlindungan infeksi

1. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

2. Monitor kerentanan terhadap infeksi
3. Monitor hitung mutlak granulosit, WBC, dan hasil-hasil diferensial
4. Berikan perawatan yang tepat
5. Instruksikan pasien untuk meminum analgesik yang diinstruksikan
6. Jaga penggunaan antibiotik dengan bijaksana