PROSEDUR PRAKTIKUM

PERAWATAN LUKA (BERSIH, BASAH DAN KERING)

A. Pengertian
Penyembuhan luka adalah respon tubuh terhadap berbagai cedera dengan proses
pemulihan yang kompleks dan dinamis yang menghasilkan pemulihan anatomi dan fungsi
secara terus menerus. Penyembuhan luka terkait dengan regenerasi sel sampai fungsi
organ tubuh kembali pulih, ditunjukkan dengan tanda-tanda dan respon yang berurutan
dimana sel secara bersama-sama berinteraksi, melakukan tugas dan berfungsi secara
normal. Idealnya luka yang sembuh kembali normal secara struktur anatomi, fungsi dan
penampilan.

Sedangkan perawatan luka adalah tindakan untuk merawat luka dan melakukan pembalut
dengan tujuan mencegah infeksi silang ( masuk melalui luka ) dan mempercepat prose
penyembuhan luka.

1. Tahap respon inflantasi akut terhadap cedera. Tahap ini dimulai saat terjadinya luka
2. Tahap destruktif, pada tahap ini terjadi pemberian jaringan yang mati oleh leukosit
polimer fenuklear dan makrofag
3. Tahap poliferatif, pada tahap ini pembuluh darah baru diperkuat oleh jaringa ikat dan
mengifultasi luka.
4. Tahap maturasi, pada tahap ini terjadi reepitalisasi, kontraksi luka dan organisasi
jaringan ikat

B. Tujuan
Perawatan luka bertujuan untuk meningkatakan proses penyembuhan jaringan dan
mencegah infeksi dan mempercepat proses penyembuhan luka.

PROSEDUR KEPERAWATAN DASAR PROFESI

NERS STIKES JAYAKARTA Page 1
C. Prosedur
PERAWATAN LUKA GANGREN /BASAH-KERING

NO TINDAKAN 0 1 2
BAHAN DAN ALAT
1 Kassa steril
2 Handscoon steril
3 Korentang
4 Kassa gulung
5 Pinset on
6 Pinset anatomis steril
7 Pinset cirurgis steril
8 Kom kecil
9 Gunting jaringan
10 Gunting verban
11 Micropore/verban coklat
12 Rivanol
13 NaCl
14 Handscoon on/disposible
15 Perlak dan alas
16 Bengkok
17 Folley kateter dan spuit untuk irigasi
Tahap Pre interaksi
1 Baca catatan medis dan keperawatan klien
2 Siapkan alat dan bahan
3 Cuci tangan
Tahap Orientasi
1 Sapa klien dengan nama
2 Jelaskan tindakan yang akan dilakukan
3 Jelaskan tujuan dan lama tindakan
Tahap Kerja
1 Beri kesempatan untuk klien untuk bertanya
2 Pastikan privacy klien terjaga
3 Atur posisi tubuh klien untuk memudahkan merawat luka klien
4 Alasi area luka klien dengan perlak dan alasnya
5 Dekatkan bengkok
6 Buka balutan luka dengan handscoon on dan atau pinset on
7 Amati dan observasi luka klien
8 Siapkan alat-alat dan bahan secara steril
9 Pakai handscoon steril
10 Bersihkan area luka dengan kassa NaCl dari dalam ke luar
11 Lakukan irigasi dengan cateter dan spuit jika perlu
12 Lakukan nekrotomi jika perlu
13 Bersihkan dengan kassa NaCl setelah nekrotomi
14 Kompres luka dengan kassa rivanol
15 Tutup dengan kassa steril

PROSEDUR KEPERAWATAN DASAR PROFESI

NERS STIKES JAYAKARTA Page 2
 16 Tutup dengan kassa gulung

Tahap Terminasi
1 Evaluasi secara subjektif dan objektif
2 Simpulkan hasil kegiatan
3 lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
4 Akhiri kegiatan
5 Bereskan alat dan cuci tangan
Dokumentasi
Catat hasil tindakan dalam catatan keperawatan

Keterangan :
0 : tidak dilakukan sama sekali
1 : dilakukan tapi tidak sempurna
2 : dilakukan dengan sempurna

Nilai : total nilai/54 * 100 = .......

Dosen Penguji

..............................

PROSEDUR KEPERAWATAN DASAR PROFESI

NERS STIKES JAYAKARTA Page 3
 PERAWATAN LUKA POST OPERASI/BERSIH (KERING-KERING)
NO TINDAKAN 0 1 2
BAHAN DAN ALAT
1 Kassa steril
2 Handscoon steril
3 Korentang
4 Kassa gulung
5 Pinset on
6 Pinset anatomis steril
7 Pinset cirurgis steril
8 Kom kecil
9 Gunting jaringan
10 Gunting verban
11 Micropore/verban coklat
12 NaCl
13 Handscoon on/disposible
14 Perlak dan alas
15 Bengkok
16 Folley kateter dan spuit untuk irigasi
Tahap Pre interaksi
1 Baca catatan medis dan keperawatan klien
2 Siapkan alat dan bahan
3 Cuci tangan
Tahap Orientasi
1 Sapa klien dengan nama
2 Jelaskan tindakan yang akan dilakukan
Tahap Kerja
1 Beri kesempatan untuk klien untuk bertanya
2 Pastikan privacy klien terjaga
3 Atur posisi tubuh klien untuk memudahkan merawat luka klien
4 Alasi area luka klien dengan perlak dan alasnya
5 Dekatkan bengkok
6 Buka balutan luka dengan handscoon on dan atau pinset on
7 Amati dan observasi luka klien
8 Siapkan alat-alat dan bahan secara steril
9 Pakai handscoon steril
10 Tutup luka dengan kassa yg dibasahi NaCl
Tahap Terminasi
1 Evaluasi secara subjektif dan objektif
2 Simpulkan hasil kegiatan
3 Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
4 Akhiri kegiatan
5 Bereskan alat dan cuci tangan
Dokumentasi
Catat hasil tindakan dalam catatan keperawatan

PROSEDUR KEPERAWATAN DASAR PROFESI

NERS STIKES JAYAKARTA Page 4
 DAFTAR PUSTAKA :

1. Brunner & Suddart: Smeltzer, Bare, Hinkle Cheever (2010), Text bok of Medical Surgical
Nursing 12th ed. Lippincott.
2. Black.M.J, Hokanson J.H,(2009) Medical Surgical Nursing, WB Saunders Co.
3. Doenges (2010).Nursing Care Plans. Davis Plus
4. Ganong, Wiliam F. 2001. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Penerbit Buku Kedokteran : EGC.
Jakarta.
5. Heitkemper & O’Brien (2007) Medical Surgical Nursing. Mosby

PROSEDUR KEPERAWATAN DASAR PROFESI

NERS STIKES JAYAKARTA Page 5
 PROSEDUR PEMASANGAN INFUS

Prosedur pemberian cairan melalui infus dengan memasukkan cairan melalui intravena dengan
bantuan set infus, yang bertujuan memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit dan sebagai
tindakan pengobatan serta pemberian makan.

B. Alat dan Bahan:

1. Standar infus.
2. Set infuse.
3. Cairan sesuai kebutuhan pasien.
4. Jarum infus/abocath dengan ukuran yang sesuai.
5. Alas.
6. Torniket/pembendung.
7. Kapas alkohol 70%.
8. Plester.
9. Gunting.
10. Kasa steril.
11. Spalic jika perlu
12. Betadin / tegaderm
13. Sarung tangan.

C. Prosedur kerja:
NO TINDAKAN 0 1 2
Tahap Pre interaksi
1 Baca catatan medis dan keperawatan klien
2 Siapkan alat dan bahan
3 Cuci tangan
Tahap Orientasi
1 Sapa klien dengan nama
2 Jelaskan tindakan yang akan dilakukan
Tahap Kerja
1. Cuci tangan.
2. Gunakan sarung tangan.
3. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan Hubungkan
cairan dan infus set dengan menusukkan spike ke botol
infus (cairan).
4. Isi cairan kedalam set infus dengan menekan bagian
ruang tetesan sampai ruangan tetesan terisi
sebagian,buka penutup sampai slang terisi dan udara
keluar.
5. Letakkan alas.
6. Atur posisi dengan tidur terlentang dan minta bantuan
untuk memegangi anak.
7. Lakukan pembendungan dengan torniket/pita karet.
8. Desinfeksi dengan alkohol swab daerah yang akan
ditusuk dengan gerakan sirkulasi.

PROSEDUR KEPERAWATAN DASAR PROFESI

NERS STIKES JAYAKARTA Page 6
 9. Lakukan penusukkan dengan lubang jarum ke arah
atas.
10. Periksalah apakah sudah masuk ke vena yang ditandai
keluarnya darah melalui jarum infus/abocath.
11. Tarik jarum infus dan hubungkan dengan slang infus.
12. Buka tetesan.
13. Lakukan dengan kasa steril/tegaderm.
14. Beri tanggal dan jam pelaksanaan infus pada
plester,serta inisial perawat yang melaksanakan
prosedur.
15. Cuci tangan.
16. Dokumentasikan

Tahap Terminasi
1 Evaluasi secara subjektif dan objektif
2 Simpulkan hasil kegiatan
3 Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
4 Akhiri kegiatan
Dokumentasi
Catat hasil tindakan dalam catatan keperawatan

Keterangan:
0 = tidak dilakukan sama sekali Jumlah nilai yang didapat
Nilai = x 100
1 = dilakukan tetapi tidak sempurna
50
2 = dilakukan dengan sempurna

Dosen Penguji

..............................

PROSEDUR KEPERAWATAN DASAR PROFESI

NERS STIKES JAYAKARTA Page 7
 Konsep Dasar NGT

1. Pengertian NGT
NGT atau Naso Gastrik atau NG tube adalah suatu selang yang dimasukan melalui
hidung sampai kelambung, sering digunakan untuk memberikan nutrisi dan obat-obatan
kepada seseorang yang tidak mampu untuk mengkonsumsi makanan cair dan obat-obatan
secara oral. juga dapat digunakan untuk mengeluarkan isi lambung dengan cara di sedot.
NGT sering digunakan untuk menghisap lambung juga digunakan untuk
memasukan obat-obatan dan makanan. NGT ini hanya digunakan dalam waktu yang
singkat (Metheny dan Titler.2001)
Memasang NGT adalah melakukan pemasangan selang (Tube) dari rongga hidung
kedalam lambung /gaster (Asmadi, 2008)
Nasogastric terdiri dari dua kata, dari bahasa yunani. Naso adalah suatu kata yang
berhubungan dengan hidung dan berasal dari bahasa latin “nasus” untuk hidung atau
moncong hidung. Gastric berasal dari bahasa yunani “Gaster” yang artinya the paunch
(perut gendut) atau yang berhubungan dengan perut. Istilah “nasogastric” bukan istilah
kuno melainkan sudah disebut pada tahun 1942 (Metheny dan titler, 2001).
Pada bayi baru lahir selang lambung dapat dipasang melalui suatu lubang hidung
atau dimulut. Pasang selang melalui hidung jika bayi bernafas secara teratur dengan
menggunakan selang terkecil yang tersedia. Pasang selang melalui mulut jika selang
dibutuhkan untuk drainase lambung untuk pemberian makan bayi yang mengalami
kesulitan bernafas, jika hanya tersedia selang yang ukurannya relatif besar.

2. Tujuan Pemasangan NGT

a. Memasukan makanan cair atau obat-obatan cair
b. Mengeluarkan cairan atau isi lambung dan gas yang terdapat pada lambung
c. Mengirigasi karena pendarahan untuk keracunan dalam lambung
d. Mencegah dan mengurangi nausea dan vomiting setelah pembedahan atau trauma
e. Mengambil spesimen pada lambung untuk pemeriksaan diagnostic
3. Indikasi Pemasangan NGT
a. Tidak sadar
b. Pasien dengan masalah saluran pencernaan atas misalnya stenosis esofagus
tumor mulut atau faring esofagus
c. Pasien yang tidak dapat makan melalui mulut
d. Pasien ileus atau peritonitis, trauma abdomen untuk dikompresi
e. Pasien perdarahan lambung atau bilas lambung
(Asmadi, 2008)

4. Komplikasi Pemasangan NGT

a. Komplikasi mekanis
1) Agar sonde tidak tersumbat, perawat atau pasien harus membersihkan sonde dengan
menyemprotkan air atau teh sedikitnya tiap 24 jam
2) Agar sonde tidak mengalami dislokasi, sonde harus dilekatkan dengan sempurna di
sayap hidung dengan plester yang baik tampa menimbulkan rasa sakit. Posisi kepala
harus lebih tinggi dari atas tempat tidur.
b. Komplikasi pulmonal : aspirasi
1) Kecepatan aliran nutrisi enteral tidak boleh terlalu tinggi

PROSEDUR KEPERAWATAN DASAR PROFESI

NERS STIKES JAYAKARTA Page 8
 2) Letak sonde mulai hidung sampai kelambung harus sempurna. Untuk mengontrol
letak sonde tepat dilambung, kita menggunakan stetoskop guna auskultasi lambung
sambil menyemprot udara melalui sonde.
c. Komplikasi yang disebabkan oleh tiadak sempurnanya kedudukan sonde
1) Sebelum sonde dimasukan, harus diukur dahulu secara individual pada setiap pasien.
Panjang sonde yang diperlukan, dari permukaan lubang hidung sampai keujung distal
sternum.
3) Sonde harus diberi tanda setinggi permukaan lubang hidung
4) Sonde harus diletakkan dengan sempurna di sayap hidung dengan plester yang
baik tampa menimbulkan rasa sakit
5) Perawat dengan pasien setiap kali mengontrol letaknya tanda disonde, apakah
masih tetap atau tidak berubah
d. Komplikasi yang disebabkan oleh zat nutrisi antara lain. Komplikasi yang terjadi di usus
adalah
1) Diare
2) Perut terasa penuh
3) enteral

DAFTAR PUSTAKA

Mami Kusuma Wardani (2011). Kepatuha Perawat Memasang

NGT.http://www.digilib.stikesmuhgombong.ac.id. Diakses 18 Januari 20121.

IDAI (2000). Buku Saku Manajemen Masalah Bayi Baru Lahir Untuk Dokter, Bidan, dan
Perawat di Rumah Sakit. Maternal Neonatal Health, Jakarta.

Asdi (2008). Tujuan Kepustakaan Kemitraan Gizi dan Perawat. Blogdrive.com/archive/1.html.

Diakses 4 Desember 2008

Asmadi (2008).Teknik Prosedural Keperawatan Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar

Klien.Salemba Medika , Jakarta

PROSEDUR KEPERAWATAN DASAR PROFESI

NERS STIKES JAYAKARTA Page 9
 CHECK LIST
PEMASANGAN NASOGASTRIC TUBE

A. PERSIAPAN ALAT
1. Nasogastric tube: adult, 14 to 18 French; child/infant, 5 to 10 French
2. Gel berbahan dasar air
3. Spuit 20-50 ml
4. Gelas berisi air atau butiran es batu
5. Tissue atau handuk
6. Tongue blade / spatel lidah
7. pH chemstrip
8. Stethoscope
9. Disposable gloves (non sterile), goggles, gown
10. Plester non alergenik
11. Penlight or flashlight

B. PERSIAPAN KLIEN
1. Jelaskan tujuan pemasangan NGT
2. Jelaskan bahwa prosedur ini menyebabkan rasa tidak nyaman
3. Minta klien untuk bekerjasama selama prosedur pemasangan

C. PROSEDUR
Langkah-langkah Skor
0 1 2
1. Siapkan dan dekatkan peralatan
2. Jaga privacy klien; atur posisi klien (naikkan kepala tempat tidur
pada posisi semi Fowler/45 derajat atau high Fowler/60-90 derajat)
3. Tutupi dada klien dengan handuk
4. Gunakan penlight untuk memeriksa nostril klien. Minta klien untuk
menghembuskan nafas melalui masing-masing nostril.
5. Pilih nostril yang hembusan nafasnya lemah untuk dipasang selang
NG
6. Cuci tangan dan pakai sarung tangan
7. Ukur selang NG dengan mengukur dari hidung ke cuping telinga
lalu ke processus xiphoideus dan tandai dengan plester
8. Tutup/klem selang NG
9. Lumuri ujung selang dengan gel
10. Masukkan selang NG ke hidung klien, bila ada tahanan minta klien
untuk menelan atau minum air
11. Observasi kerongkongan klien menggunakan spatel lidah
12. Lanjutkan pemasangan sampai batas plester
13. Cek ketepatan letak selang NG dengan:
a) Pemeriksaan x-ray
b) Auskultasi : Masukkan 10 – 15 cc udara kedalam selang NGT
dan auskultasi diatas lambung klien, apabila terdengar bunyi
udara maka letak selang benar

PROSEDUR KEPERAWATAN DASAR PROFESI

NERS STIKES JAYAKARTA Page 10
 c) Aspirasi pelan-pelan untuk mendapatkan isi lambung dengan
menggunakan spuit. Masukan ujung bagian luar selang NGT
kedalam mangkok yang berisi air. Jika ada gelembung udara,
berarti masuk kedalam paru-paru, jika tidak ada gelembung
udara, berarti masuk kedalam lambungUkur dan catat panjang
sisa selang NG yang tidak masuk kedalam lambung untuk
pendokumentasian
14. Amankan selang dengan menempelkan plester di hidung klien
15. Amankan pangkal selang NG dipakaian klien menggunakan
kancing/plester
16. Lepas sarung tangan, buang di tempat sampah dan cuci tangan
17. Dokumentasikan prosedur
Total

D. EVALUASI
1. Status nutrisi klien meningkat (ditandai dengan peningkatan BB, kekuatan fisik dan
status mental)
2. Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi
3. Jalan nafas klien paten (ditandai dengan tidak adanya aspirasi, tidak ada kesulitan
bernapas, tidak ada batuk)
4. Mukosa membrane mulut lembab dan intact
5. Klien mempertahankan volume cairan yang normal (ditandai dengan turgor kulit bagus,
tonus otot normal dan volume darah normal

Keterangan:
0 = tidak dilakukan sama sekali Jumlah nilai yang didapat
Nilai = x 100
1 = dilakukan tetapi tidak sempurna
36
2 = dilakukan dengan sempurna

Dosen Penguji

...............................

PROSEDUR KEPERAWATAN DASAR PROFESI

NERS STIKES JAYAKARTA Page 11