REKAPITULASI DETEKSI DINI

KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM

KABUPATEN/KOTA ……

Nama Provinsi/Kabupaten/Kota: …. Bulan : …. Tahun : 2

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER R

Puskesmas RS Puskesmas
No Kelompok Umur Diperiksa Kelainan Diperiksa
Tumor / Curiga Kanker IVA Curiga
Payudara
benjolan Kanker Payudara Positif Kanker
Lainnya
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10]
1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40- 50 thn
4 Usia > 50 thn
Total

Keterangan :
Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang
(…....% dari target 1 tahun)
DINI
HER RAHIM

….

il Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS
Kelainan Kanker Hari yg Hari yg Keterangan
Ginekologi Leher sama berbeda
Lainnya Rahim
[11] [12] [13] [14] [15]

………………….., …………
Kepala Dinas Kesehatan
Kota …….
 LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
UPTD PUSKESMAS ……………………………………..

BULAN JANUARI
JUMLAH KUNJUNGAN
KASUS BARU MENINGGAL
NO NAMA PENYAKIT ICD X < 1 Thn 1 - 4 Thn 5 - 14 Thn 15 - 19 Thn 20 - 44 Thn 45 - 54 Thn 55 - 59 Thn 60 - 69 Thn 70 + Thn
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 HIPERTENSI I10

2
PENYAKIT JANTUNG KORONER I24.0
3 GAGAL JANTUNG I50
4 DIABETES MILITUS E11
5 OBESITAS E66
6 PENYAKIT TIROID E00
7 STROKE I64
8 ASMA BRONCHIALE J45
9 SLE M32
10 THALASEMIA D56
11 PPOK J44
12 OSTEOPOROSIS M81
13 GINJAL KRONIK N00-N19
14 TUMOR PAYUDARA C50
15 RETINOBLASTOMA C69
16 LEUKEMIA C91-C95
17 KANKER CERVIK C53

18 CEDERA AKIBAT KECELAKAAN

LALULINTAS V01-V99

19 CEDERA AKIBAT KEKERASAN

DALAM RUMAH TANGGA X60-Y09
20 CEDERA AKIBAT LAIN W00-X59
21
22

JUMLAH
BULAN FEBUARI
JUMLAH KUNJUNGAN
KASUS BARU MENINGGAL
NO NAMA PENYAKIT ICD X < 1 Thn 1 - 4 Thn 5 - 14 Thn 15 - 19 Thn 20 - 44 Thn 45 - 54 Thn 55 - 59 Thn 60 - 69 Thn 70 + Thn
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 HIPERTENSI I10

2
PENYAKIT JANTUNG KORONER I24.0
3 GAGAL JANTUNG I50
4 DIABETES MILITUS E11
5 OBESITAS E66
6 PENYAKIT TIROID E00
7 STROKE I64
8 ASMA BRONCHIALE J45
9 SLE M32
10 THALASEMIA D56
11 PPOK J44
12 OSTEOPOROSIS M81
13 GINJAL KRONIK N00-N19
14 TUMOR PAYUDARA C50
15 RETINOBLASTOMA C69
16 LEUKEMIA C91-C95
17 KANKER CERVIK C53

18 CEDERA AKIBAT KECELAKAAN

LALULINTAS V01-V99

19 CEDERA AKIBAT KEKERASAN

DALAM RUMAH TANGGA X60-Y09
20 CEDERA AKIBAT LAIN W00-X59
21
22

JUMLAH

BULAN MARET
 JUMLAH KUNJUNGAN
KASUS BARU MENINGGAL
NO NAMA PENYAKIT ICD X < 1 Thn 1 - 4 Thn 5 - 14 Thn 15 - 19 Thn 20 - 44 Thn 45 - 54 Thn 55 - 59 Thn 60 - 69 Thn 70 + Thn
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 HIPERTENSI I10

2
PENYAKIT JANTUNG KORONER I24.0
3 GAGAL JANTUNG I50
4 DIABETES MILITUS E11
5 OBESITAS E66
6 PENYAKIT TIROID E00
7 STROKE I64
8 ASMA BRONCHIALE J45
9 SLE M32
10 THALASEMIA D56
11 PPOK J44
12 OSTEOPOROSIS M81
13 GINJAL KRONIK N00-N19
14 TUMOR PAYUDARA C50
15 RETINOBLASTOMA C69
16 LEUKEMIA C91-C95
17 KANKER CERVIK C53

18 CEDERA AKIBAT KECELAKAAN

LALULINTAS V01-V99

19 CEDERA AKIBAT KEKERASAN

DALAM RUMAH TANGGA X60-Y09
20 CEDERA AKIBAT LAIN W00-X59
21
22

JUMLAH

BULAN APRIL
JUMLAH KUNJUNGAN
KASUS BARU MENINGGAL
NO NAMA PENYAKIT ICD X < 1 Thn 1 - 4 Thn 5 - 14 Thn 15 - 19 Thn 20 - 44 Thn 45 - 54 Thn 55 - 59 Thn 60 - 69 Thn 70 + Thn
 NO NAMA PENYAKIT ICD X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 HIPERTENSI I10

2
PENYAKIT JANTUNG KORONER I24.0
3 GAGAL JANTUNG I50
4 DIABETES MILITUS E11
5 OBESITAS E66
6 PENYAKIT TIROID E00
7 STROKE I64
8 ASMA BRONCHIALE J45
9 SLE M32
10 THALASEMIA D56
11 PPOK J44
12 OSTEOPOROSIS M81
13 GINJAL KRONIK N00-N19
14 TUMOR PAYUDARA C50
15 RETINOBLASTOMA C69
16 LEUKEMIA C91-C95
17 KANKER CERVIK C53

18 CEDERA AKIBAT KECELAKAAN

LALULINTAS V01-V99

19 CEDERA AKIBAT KEKERASAN

DALAM RUMAH TANGGA X60-Y09
20 CEDERA AKIBAT LAIN W00-X59
21
22

JUMLAH

BULAN MEI
JUMLAH KUNJUNGAN
KASUS BARU MENINGGAL
NO NAMA PENYAKIT ICD X < 1 Thn 1 - 4 Thn 5 - 14 Thn 15 - 19 Thn 20 - 44 Thn 45 - 54 Thn 55 - 59 Thn 60 - 69 Thn 70 + Thn
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 HIPERTENSI I10
 2
PENYAKIT JANTUNG KORONER I24.0
3 GAGAL JANTUNG I50
4 DIABETES MILITUS E11
5 OBESITAS E66
6 PENYAKIT TIROID E00
7 STROKE I64
8 ASMA BRONCHIALE J45
9 SLE M32
10 THALASEMIA D56
11 PPOK J44
12 OSTEOPOROSIS M81
13 GINJAL KRONIK N00-N19
14 TUMOR PAYUDARA C50
15 RETINOBLASTOMA C69
16 LEUKEMIA C91-C95
17 KANKER CERVIK C53

18 CEDERA AKIBAT KECELAKAAN

LALULINTAS V01-V99

19 CEDERA AKIBAT KEKERASAN

DALAM RUMAH TANGGA X60-Y09
20 CEDERA AKIBAT LAIN W00-X59
21
22

JUMLAH

BULAN JUNI
JUMLAH KUNJUNGAN
KASUS BARU MENINGGAL
NO NAMA PENYAKIT ICD X < 1 Thn 1 - 4 Thn 5 - 14 Thn 15 - 19 Thn 20 - 44 Thn 45 - 54 Thn 55 - 59 Thn 60 - 69 Thn 70 + Thn
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 HIPERTENSI I10

2
PENYAKIT JANTUNG KORONER I24.0
3 GAGAL JANTUNG I50
 4 DIABETES MILITUS E11
5 OBESITAS E66
6 PENYAKIT TIROID E00
7 STROKE I64
8 ASMA BRONCHIALE J45
9 SLE M32
10 THALASEMIA D56
11 PPOK J44
12 OSTEOPOROSIS M81
13 GINJAL KRONIK N00-N19
14 TUMOR PAYUDARA C50
15 RETINOBLASTOMA C69
16 LEUKEMIA C91-C95
17 KANKER CERVIK C53

18 CEDERA AKIBAT KECELAKAAN

LALULINTAS V01-V99

19 CEDERA AKIBAT KEKERASAN

DALAM RUMAH TANGGA X60-Y09
20 CEDERA AKIBAT LAIN W00-X59
21
22

JUMLAH

BULAN JULI
JUMLAH KUNJUNGAN
KASUS BARU MENINGGAL
NO NAMA PENYAKIT ICD X < 1 Thn 1 - 4 Thn 5 - 14 Thn 15 - 19 Thn 20 - 44 Thn 45 - 54 Thn 55 - 59 Thn 60 - 69 Thn 70 + Thn
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 HIPERTENSI I10

2
PENYAKIT JANTUNG KORONER I24.0
3 GAGAL JANTUNG I50
4 DIABETES MILITUS E11
5 OBESITAS E66
 6 PENYAKIT TIROID E00
7 STROKE I64
8 ASMA BRONCHIALE J45
9 SLE M32
10 THALASEMIA D56
11 PPOK J44
12 OSTEOPOROSIS M81
13 GINJAL KRONIK N00-N19
14 TUMOR PAYUDARA C50
15 RETINOBLASTOMA C69
16 LEUKEMIA C91-C95
17 KANKER CERVIK C53

18 CEDERA AKIBAT KECELAKAAN

LALULINTAS V01-V99

19 CEDERA AKIBAT KEKERASAN

DALAM RUMAH TANGGA X60-Y09
20 CEDERA AKIBAT LAIN W00-X59
21
22

JUMLAH

BULAN AGUSTUS
JUMLAH KUNJUNGAN
KASUS BARU MENINGGAL
NO NAMA PENYAKIT ICD X < 1 Thn 1 - 4 Thn 5 - 14 Thn 15 - 19 Thn 20 - 44 Thn 45 - 54 Thn 55 - 59 Thn 60 - 69 Thn 70 + Thn
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 HIPERTENSI I10

2
PENYAKIT JANTUNG KORONER I24.0
3 GAGAL JANTUNG I50
4 DIABETES MILITUS E11
5 OBESITAS E66
6 PENYAKIT TIROID E00
7 STROKE I64
 8 ASMA BRONCHIALE J45
9 SLE M32
10 THALASEMIA D56
11 PPOK J44
12 OSTEOPOROSIS M81
13 GINJAL KRONIK N00-N19
14 TUMOR PAYUDARA C50
15 RETINOBLASTOMA C69
16 LEUKEMIA C91-C95
17 KANKER CERVIK C53

18 CEDERA AKIBAT KECELAKAAN

LALULINTAS V01-V99

19 CEDERA AKIBAT KEKERASAN

DALAM RUMAH TANGGA X60-Y09
20 CEDERA AKIBAT LAIN W00-X59
21
22

JUMLAH

BULAN SEPTEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN
KASUS BARU MENINGGAL
NO NAMA PENYAKIT ICD X < 1 Thn 1 - 4 Thn 5 - 14 Thn 15 - 19 Thn 20 - 44 Thn 45 - 54 Thn 55 - 59 Thn 60 - 69 Thn 70 + Thn
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 HIPERTENSI I10

2
PENYAKIT JANTUNG KORONER I24.0
3 GAGAL JANTUNG I50
4 DIABETES MILITUS E11
5 OBESITAS E66
6 PENYAKIT TIROID E00
7 STROKE I64
8 ASMA BRONCHIALE J45
9 SLE M32
 10 THALASEMIA D56
11 PPOK J44
12 OSTEOPOROSIS M81
13 GINJAL KRONIK N00-N19
14 TUMOR PAYUDARA C50
15 RETINOBLASTOMA C69
16 LEUKEMIA C91-C95
17 KANKER CERVIK C53

18 CEDERA AKIBAT KECELAKAAN

LALULINTAS V01-V99

19 CEDERA AKIBAT KEKERASAN

DALAM RUMAH TANGGA X60-Y09
20 CEDERA AKIBAT LAIN W00-X59
21
22

JUMLAH

BULAN OKTOBER
JUMLAH KUNJUNGAN
KASUS BARU MENINGGAL
NO NAMA PENYAKIT ICD X < 1 Thn 1 - 4 Thn 5 - 14 Thn 15 - 19 Thn 20 - 44 Thn 45 - 54 Thn 55 - 59 Thn 60 - 69 Thn 70 + Thn
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 HIPERTENSI I10

2
PENYAKIT JANTUNG KORONER I24.0
3 GAGAL JANTUNG I50
4 DIABETES MILITUS E11
5 OBESITAS E66
6 PENYAKIT TIROID E00
7 STROKE I64
8 ASMA BRONCHIALE J45
9 SLE M32
10 THALASEMIA D56
11 PPOK J44
 12 OSTEOPOROSIS M81
13 GINJAL KRONIK N00-N19
14 TUMOR PAYUDARA C50
15 RETINOBLASTOMA C69
16 LEUKEMIA C91-C95
17 KANKER CERVIK C53

18 CEDERA AKIBAT KECELAKAAN

LALULINTAS V01-V99

19 CEDERA AKIBAT KEKERASAN

DALAM RUMAH TANGGA X60-Y09
20 CEDERA AKIBAT LAIN W00-X59
21
22

JUMLAH

BULAN NOPEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN
KASUS BARU MENINGGAL
NO NAMA PENYAKIT ICD X < 1 Thn 1 - 4 Thn 5 - 14 Thn 15 - 19 Thn 20 - 44 Thn 45 - 54 Thn 55 - 59 Thn 60 - 69 Thn 70 + Thn
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 HIPERTENSI I10

2
PENYAKIT JANTUNG KORONER I24.0
3 GAGAL JANTUNG I50
4 DIABETES MILITUS E11
5 OBESITAS E66
6 PENYAKIT TIROID E00
7 STROKE I64
8 ASMA BRONCHIALE J45
9 SLE M32
10 THALASEMIA D56
11 PPOK J44
12 OSTEOPOROSIS M81
13 GINJAL KRONIK N00-N19
 14 TUMOR PAYUDARA C50
15 RETINOBLASTOMA C69
16 LEUKEMIA C91-C95
17 KANKER CERVIK C53

18 CEDERA AKIBAT KECELAKAAN

LALULINTAS V01-V99

19 CEDERA AKIBAT KEKERASAN

DALAM RUMAH TANGGA X60-Y09
20 CEDERA AKIBAT LAIN W00-X59
21
22

JUMLAH

BULAN DESEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN
KASUS BARU MENINGGAL
NO NAMA PENYAKIT ICD X < 1 Thn 1 - 4 Thn 5 - 14 Thn 15 - 19 Thn 20 - 44 Thn 45 - 54 Thn 55 - 59 Thn 60 - 69 Thn 70 + Thn
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 HIPERTENSI I10

2
PENYAKIT JANTUNG KORONER I24.0
3 GAGAL JANTUNG I50
4 DIABETES MILITUS E11
5 OBESITAS E66
6 PENYAKIT TIROID E00
7 STROKE I64
8 ASMA BRONCHIALE J45
9 SLE M32
10 THALASEMIA D56
11 PPOK J44
12 OSTEOPOROSIS M81
13 GINJAL KRONIK N00-N19
14 TUMOR PAYUDARA C50
15 RETINOBLASTOMA C69
 16 LEUKEMIA C91-C95
17 KANKER CERVIK C53

18 CEDERA AKIBAT KECELAKAAN

LALULINTAS V01-V99

19 CEDERA AKIBAT KEKERASAN

DALAM RUMAH TANGGA X60-Y09
20 CEDERA AKIBAT LAIN W00-X59
21
22

JUMLAH

KUMULATIP
JUMLAH KUNJUNGAN
KASUS BARU MENINGGAL
NO NAMA PENYAKIT ICD X < 1 Thn 1 - 4 Thn 5 - 14 Thn 15 - 19 Thn 20 - 44 Thn 45 - 54 Thn 55 - 59 Thn 60 - 69 Thn 70 + Thn
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 HIPERTENSI I10

2
PENYAKIT JANTUNG KORONER I24.0
3 GAGAL JANTUNG I50
4 DIABETES MILITUS E11
5 OBESITAS E66
6 PENYAKIT TIROID E00
7 STROKE I64
8 ASMA BRONCHIALE J45
9 SLE M32
10 THALASEMIA D56
11 PPOK J44
12 OSTEOPOROSIS M81
13 GINJAL KRONIK N00-N19
14 TUMOR PAYUDARA C50
15 RETINOBLASTOMA C69
16 LEUKEMIA C91-C95
17 KANKER CERVIK C53
18 CEDERA AKIBAT KECELAKAAN
LALULINTAS V01-V99

19 CEDERA AKIBAT KEKERASAN

DALAM RUMAH TANGGA X60-Y09
20 CEDERA AKIBAT LAIN W00-X59
21
22

JUMLAH
 PENGUKURAN TEKANAN DARAH PENDUDUK ≥ 18 TAHUN MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA CIANJUR
BULAN
TAHUN

DILAKUKAN PENGUKURAN TEKANAN DARAH HIPERTENSI/TEKANAN DARAH TINGGI

JUMLAH PENDUDUK ≥ 18 TAHUN LAKI-LAKI + LAKI-LAKI +
LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN
PEREMPUAN PEREMPUAN
NO PUSKESMASDESA LAKI-
LAKI- PEREMP LAKI +
LAKI UAN PEREMP
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
UAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
2 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
3 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
4 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
5 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
6 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
7 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
8 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
9 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
10 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
11 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
12 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
13 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
JUMLAH (KAB/KOTA) 775,361 722,018 ### 10,876 1.40 12,659 1.75 23,535 1.57 7,459 68.5822 8,020 63.3541 15,479 65.7701

Sumber: …………….. (sebutkan)

 PEMERIKSAAN OBESITAS MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA CIANJUR
BULAN
TAHUN

JUMLAH PENGUNJUNG DILAKUKAN PEMERIKSAAN OBESITAS OBESITAS

PUSKESMAS DAN
JARINGANNYA BERUSIA ≥ LAKI-LAKI PEREMPUAN
LAKI-LAKI + PEREMPUANLAKI-LAKI PEREMPUAN
LAKI-LAKI + PEREMPUAN
15 TAHUN
NO PUSKESMASDESA
LAKI-
LAKI- PEREMP LAKI +
LAKI UAN PEREMP
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
UAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Cianjurkota 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 Muka 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 Nagrak 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
2 Warungkondang 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
3 Gekbrong 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
4 Cibeber 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 Cibaregbeg 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
5 Sukasari 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
6 Ciranjang 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
7 Bojongpicung 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 Cikondang 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
8 Karangtengah 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 Ciherang 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
9 Mande 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 Kademangan 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
10 Sukaluyu 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
11 Cipendawa 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 Sukanagalih 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
12 Cipanas 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
 13 Cugenang 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

JUMLAH (KAB/KOTA) 9,365 12,765 22,130 325 3.47 652 5.11 977 4.41 75 23.0769 53 8.12883 128 13.1013

Sumber: …………….. (sebutkan)

 Formulir Pelayanan Skrining Kesehatan

Bulan:

Pemeriks
Tempat aan Pemeriks
Nama dilakukan
Jumlah Penduduk yg Penduduk Pengukur Pengukur Pengukur Pengukur Pemeriks Kemungki aan
UMUR Skrining:
berusia > 15 th an an an Kadar an Kadar aan IVA nan Ketajama
No DESA yang NO KTP PKM/Na TB BB IMT Lingkar Tekanan Gula dan Ganggua n
dilakukan ma Perut Darah Darah Kolesterol SADANIS n Mental Penglihat
skrining Posbindu dan an
PTM Perilaku
L P L P

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas ......
Pemeriks
aan Kurang
Ketajama Merokok < Aktifitas Makan Konsumsi
n Sayur&bu Alkohol
Pendenga ah
ran
 R

Bulan:

Jumlah Penduduk yg Jumlah Pendduduk Obesitas (IMT>25) Hypertensi

yg dilakukan atau Lingkar Perut
No Desa berusia > 15 th (>140/90)
Pemeriksaan L>90cm P>80cm

L P L P L P L P

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas ......
 Rekap Pelayanan Skrining Kesehatan Program P2PTM
Puskesmas……………..

Kolesterol >200 Gangguan Mental Gangguan

DM Benjolan
mg/dL IVA + dan Perilaku penglihatan
Payudara

L P L P L P L P
 Gangguan Kurang Makan
Merokok < Aktifitas Konsumsi Alkohol
pendengaran Sayur&Buah

L P L P L P L P L P

Cianjur,.................................
Pengelola Program P2PTM
 REKAPAN PENCATATA

Bulan:
Jumlah Penduduk yg Yang dilakukan Merokok Aktifitas
No Desa berusia > 15 th Pemeriksaan
L P L P L P L P

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas ......
REKAPAN PENCATATAN DAN PELAPORAN PROGRAM PPTM
PUSKESMAS …

Obesitas (IMT>25)
Sayur &* Buah < 5 Hypertensi
Konsumsi Alkohol atau Lingkar Perut Lingkar Perut
Porsi/Hari (>140/90) L>90cm P>80cm
L P L P L P L P L P
 GD > 20 mg/dl Benjolan IVA+

L P L P L P

Cianjur,.................................
Pengelola Program P2PTM
 LAPORAN BULANAN
PROGRAM KESEHATAN JIWA

Provinsi :
Kabupaten :
Bulan :

Tahun :

NO KEGIATAN JUMLAH KASUS / GOLONGAN UMUR

1 Th 1-4 Th 5-14 Th 15-44 Th 45-55 Th 56-64 65 Th
I PENEMUAN PENDERITA BARU L P L P L P L P L P L P L
1 Psikosis
2 Neurosa
3 Penyalahgunaan Obat/Napza
4 Retradasi Mental
5 Epilepsi
6 Gangguan Jiwa Lainnya
JUMLAH TOTAL
II PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN
1 Psikosis
2 Neurosa
3 Penyalahgunaan Obat/Napza
4 Retradasi Mental
5
JUMLAH TOTAL
III RUJUKAN DAN KONSULTASI
IV PENYULUHAN KHUSUS KESEHATAN JIWA

V KUNJUNGAN RUMAH (Untuk Evaluasi Sosial,

Lingkungan dan Pembinaan Keluarga)
VI JUMLAH KUNJUNGAN PASIEN UMUM
PUSKESMAS
VII CAKUPAN KESEHATAN JIWA (Point I + II) : Point
VI X 100%
MUR TOTAL
65 Th
P
 FORM DATA PASIEN DENGAN GANGGUAN JIWA

Puskesmas :
Desa :
Tahun :

NO NAMA NAMA KK UMUR L/P

JUMLAH
JUMLAH
FORM DATA PASIEN DENGAN GANGGUAN JIWA

Psikosis Neurosa Penyalahgunaan Retradasi

ALAMAT Epilepsi
Obat/Nafza Mental
 Gangguan KET
Jiwa Lainnya