PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
UPTD PUSKESMAS ............
DENGAN
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN ..............

NOMOR : ......................
NOMOR : ......................

TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN REPRODUKSI BAGI CALON PENGANTIN

Pada hari ini Kamis tanggal Lima Belas bulan Maret tahun Dua Ribu Delapan Belas
bertempat di UPTD Puskesmas....../KUA Kecamatan........, Kabupaten/Kota……… para
pihak yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap dan Gelar
: Selaku Kepala UPTD Puskesmas…….. dalam hal
ini bertindak untuk dan atas nama UPTD
Puskesmas ………. Bertempat kedudukan di
alamat : ……….. Selanjutnya dalam perjanjian
disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama Lengkap dan Gelar
: Selaku Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan
......., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Kantor Urusan Agama Kecamatan...... Bertempat
kedudukan di alamat : .........
Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut PIHAK
KEDUA.

Dengan ini kedua belah pihak setuju dan bersepakat untuk menandatangani perjanjian
dan kerjasama pelayanan kesehatan reproduksi bagi calon pengantin (penyuluhan
kesehatan reproduksi dan pemeriksaan kesehatan pada calon pengantin), dengan
ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana ditetapkan dalam pasal-pasal berikut dibawah
ini:

PASAL 1
KETENTUAN UMUM
Pelayanan kesehatan diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada calon pengantin yang
dikelola oleh PIHAK KEDUA dengan ketentuan:
a. Antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat dan menandatangani
perjanjian kerjasama program kesehatan pada calon pengantin
b. Kriteria calon pengantin yang dilayani adalah calon pengantin yang ada di wilayah
Kecamatan…….
 c. Puskesmas adalah Puskesmas…… Kecamatan…Kabupaten….
d. KUA adalah KUA…… Kabupaten….
e. Calon pengantin adalah catin yang terdaftar di KUA……..

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
(1) Perjanjian ini dimaksudkan sebagai dasar pelaksanaan bersama kedua belah pihak
dalam pelaksanaan kerjasama pelayanan kesehatan bagi calon pengantin, di wilayah
kerja UPTD Puskesmas …..
(2) Perjanjian kerjasama ini adalah untuk meningkatkan pengetahuan calon pengantin
tentang kesehatan reproduksi, deteksi dini penyakit menular seksual, pencegahan
komplikasi kehamilan, persalinan dan perencanaan kesehatan keluarga.
(3) Tujuan dilakukannya kerjasama ini adalah:
a. Meningkatkan pengetahuan calon pengantin tentang kesehatan reproduksi,
deteksi dini penyakit menular seksual, pencegahan komplikasi kehamilan,
persalinan dan perencanaan kesehatan keluarga
b. Mendukung upaya penurunan Angka Kematian Ibu dan Angka Kematian Bayi
dengan cara meningkatkan pelayanan kesehatan reproduksi bagi calon pengantin,
dan membantu kesiapan para calon pengantin untuk memasuki persiapan
kehamilan, persalinan dan nifas yang sehat.
c. Menurunkan angka kesakitan penyakit menular seksual
d. Memberikan akses kemudahan pelayanan kesehatan pada calon pengantin.

PASAL 3
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup dalam perjanjian ini meliputi seluruh kegiatan pelayanan yang tersedia di
UPTD Puskesmas ...... dan KUA Kecamatan ........, yang diperlukan oleh Calon Pengantin
yang akan melangsungkan pernikahan. Jenis pelayanan yang diberikan meliputi :
a. Anamnenis
b. Pemeriksaan fisik
c. Pemeriksaan penunjang
d. Tata laksana (KIE, konseling, pelayanan gizi, skrining dan imunisasi tetanus,
pengobatan/terapi dan rujukan.

PASAL 4
KEWAJIBAN CALON PENGANTIN
(1) Setiap calon pengantin wajib memeriksa kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan.
(2) Calon pengantin sebagaimana dimaksud ayat (1) pasal ini tidak termasuk calon
pengantin yang salah satunya atau keduanya anggota TNI/POLRI.
(3) Kewajiban calon pengantin sebagaimana dimaksud pasal 2 ayat (1) adalah
perkawinan yang akan dicatat di Kantor Urusan Agama atau Kantor Catatan Sipil.
(4) Bukti Pemeriksaan Kesehatan Calon Pengantin merupakan syarat pelengkap surat
keterangan dari Kepala Kelurahan untuk melangsungkan perkawinan.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
(1) PIHAK PERTAMA berkewajiban memberikan arahan dan informasi mengenai
kesehatan reproduksi, deteksi dini penyakit menular seksual, pencegahan komplikasi
kehamilan, persalinan, dan perencanaan kesehatan keluarga, serta pemeriksaan HIV-
AIDS kepada calon pengantin (dengan tidak ada paksaan/bersifat sukarela dan
rahasia) yang direkomendasikan PIHAK KEDUA.
(2) PIHAK PERTAMA memberikan penyuluhan kesehatan reproduksi dan pemeriksaan
kesehatan pada calon pengantin yang meliputi pemeriksaan tinggi badan, berat
badan, tekanan darah, dan pemeriksaan HIV-AIDS, memberikan suntikan Td pada
calon pengantin wanita, yang telah direkomendasikan oleh PIHAK KEDUA.
(3) PIHAK PERTAMA memberikan keterangan telah diberikan pelayanan kesehatan
pada calon pengantin.
(4) PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan data jumlah pasangan calon pengantin.

PASAL 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan arahan dan informasi mengenai kegiatan
penyuluhan kesehatan reproduksi, deteksi dini penyakit menular seksual,
pencegahan komplikasi kehamilan, persalinan, dan perencanaan kesehatan keluarga,
serta pemeriksaan HIV-AIDS kepada calon pengantin (dengan tidak ada
paksaan/bersifat sukarela dan rahasia), yang akan diberikan oleh PIHAK PERTAMA.
(2) PIHAK KEDUA berhak menyusun penjadwalan kegiatan penyuluhan kesehatan
reproduksi dan pemeriksaan kesehatan pada calon pengantin, dan
merekomendasikan calon pengantin kepada PIHAK PERTAMA.
(3) PIHAK KEDUA berkewajiban mendata calon pengantin yang akan diberikan
pelayanan kesehatan untuk diberikan kepada PIHAK PERTAMA.
(4) PIHAK KEDUA menerima keterangan telah diberikan pelayanan kesehatan pada
calon pengantin sebagai persyaratan nikah bagi catin

PASAL 7
TATA CARA PELAYANAN
(1) Tata cara pelayanan kesehatan calon pengantin di Puskesmas/fasilitas pelayanan
kesehatan dan Kantor Urusan Agama dilaksanakan sesuai dengan Standar
Operasional Prosedur yang telah ditetapkan.
(2) Pemeriksaan kesehatan dilaksanakan oleh petugas kesehatan di Puskesmas/fasilitas
pelayanan kesehatan setelah calon pengantin menunjukan surat keterangan
pengantar Kepala Desa/KUA;
(3) Untuk mengetahui status kesehatan secara lengkap, maka dilakukan pemeriksaan
penunjang laboratorium yang terdiri dari: Golongan Darah, Hb, dan test kehamilan.
(4) Hasil pemeriksaan laboratorium, yang telah dilakukan, disampaikan oleh petugas
kesehatan pemeriksa kepada calon pengantin.
(5) Pemeriksaan kesehatan dilakukan paling lambat 15 (lima belas) hari sebelum tanggal
pelaksanaan perkawinan;

PASAL 8
SURAT KETERANGAN SEHAT KAWIN
(1) Setelah dilakukan pemeriksaan oleh petugas kesehatan/dokter dan pemeriksaan
laborat, petugas kesehatan memberikan surat keterangan sehat kawin, apabila calon
pengantin dinyatakan sehat.
(2) Calon pengantin wanita yang dinyatakan sehat diberikan imunisasi Td.
(3) Calon pengantin yang berdasarkan pemeriksaan dokter dinyatakan tidak sehat untuk
melangsungkan perkawinan, diwajibkan berobat sampai sembuh.
(4) Calon pengantin diberikan konseling kesehatan reproduksi.
(5) Surat Keterangan Sehat akan diberikan kepada calon pengantin, dilengkapi dengan
informasi tentang hasil test kehamilan dengan menggunakan kode khusus:
a. A : jika hasil test kehamilan negatif
b. B (+ ) (umur kehamilan/dalam bulan), apabila hasil test kehamilan positif.
(6) Biaya pengobatan dibebankan pada………
(7) Bentuk dan ukuran surat keterangan sehat untuk kawin sesuai dengan peraturan tata
naskah dinas yang berlaku.

PASAL 9
KONSELING
(1) Kegiatan konseling kesehatan reproduksi dilakukan oleh Bidan di Polikinik KIA, untuk
calon pengantin yang test kehamilannya positif langsung diberikan buku KIA dan
tercacat sebagai kunjungan I.
(2) Kegiatan konseling agama dilakukan oleh Petugas dari Kantor Urusan Agama
Kecamatan setelan calon pengantin menyerahkan surat keterangan sehat kawin dan
immunisasi Td.

PASAL 10
TEMPAT PELAYANAN
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di KUA maupun di Puskesmas sesuai dengan
sarana dan prasarana yang tersedia.

PASAL 11
WAKTU PELAYANAN
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PASAL 12
PEMBIAYAAN
Segala biaya tentang kesehatan reproduksi calon pengantin dan suntik Td catin
dibebankan kepada .......

PASAL 13
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN
(1) Setelah ditandatanganinya Perjanjian Kerjasama ini oleh kedua belah pihak, maka
masing-masing pihak saling mengevaluasi terhadap pelaksanaannya.
(2) PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA melalui Unit Kerja terkait melakukan
pengawasan dan pengendalian atas pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini.

PASAL 14
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
(1) Perjanjian Kerja Sama ini berlaku selama ..... tahun, mulai tanggal ..... Bulan
.....Tahun ……. sampai dengan tanggal ....... Bulan ...... Tahun …… dan dapat
diperbaharui apabila dikehendaki oleh kedua belah pihak.
(2) PIHAK KESATU atau PIHAK KEDUA tidak dibenarkan memutuskan kerjasama
secara sepihak.
(3) Perjanjian kerjasama ini dapat diperpanjang sesuai kesepakatan kedua belah pihak,
setelah adanya evaluasi kegiatan dengan perubahan pasal yang disepakati bersama;
sesuai dengan situasi dan kondisi yang ada.

PASAL 15
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Setiap perselisihan, pertentangan, dari perbedaan pendapat yang timbul sehubungan
dengan Perjanjian Kerjasama ini diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan
mufakat oleh kedua belah pihak.

PASAL 15
 ATURAN PERALIHAN
Apabila dalam pelaksanaan perjanjian kerja ini kedua belah pihak merasa perlu
melakukan perubahan, maka perubahan tersebut dilakukan atas kesepakatan kedua
belah pihak yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian dan merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

PASAL 16
PENUTUP
(1) Perjanjian kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, oleh kedua belah pihak
tanpa paksaan dari pihak manapun dan ditandatangani diatas materai secukupnya
serta memiliki kekuatan hukum yang sama dan dapat difotokopi sesuai kebutuhan
apabila diperlukan.
(2) Perjanjian Kerja sama ini dianggap sah/berlaku setelah ditandatangani oleh kedua
belah pihak.
(3) Perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di Kecamatan...... pada hari,
tanggal, bulan, dan tahun seperti tersebut pada awal perjanjian ini.
(4) Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat
dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
(5) Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan
kedua belah pihak

Demikianlah perjanjian ini diketahui oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

Dibuat dan ditandatangani di : ...........

Pada tanggal : ...........

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU/PERTAMA,

KEPALA KUA KECAMATAN ....... KEPALA UPTD PUSKESMAS ........

Nama Lengkap dan Gelar Nama Lengkap dan Gelar

NIP............................................ NIP.....................................................