AZ ORVOSI

MIKROBIOLÓGIA
TANKÖNYVE
2. átdolgozott kiadás

PÁL TIBOR
 AZ ORVOSI
MIKROBIOLÓGIA
tankönyve
 AZ ORVOSI
MIKROBIOLÓGIA
tankönyve

Szerkesztette
PÁL TIBOR

2. átdolgozott kiadás

MEDICINA KÖNYVKIADÓ ZRT. BUDAPEST, 2013

Lektorálta: Emődy Levente professor emeritus

© Pál Tibor, szerzők, 2012-2013

2. átdolgozott kiadás.

E könyv szövege, ábraanyaga és mindenféle tartozéka szerzői jogi oltalom és a kizárólagos kiadói felhasználási
jog védelme alatt áll. Csak a szerzői jog tulajdonosának és a könyv kiadójának előzetes írásbeli engedélye alapján
jogszerű a mű egészének vagy bármely részének felhasználása, illetve többszörözése akár mechanikai, akár fotó-,
akár elektronikus úton. Ezen engedélyek hiányában mind a másolatkészítés, mind a sugárzás vagy a vezeték útján
a nyilvánossághoz való közvetítés, mind a digitalizált formában való tárolás, mind a számítógépes hálózaton átvitt
mű anyagi formában való megjelenítése jogszerűtlen.

ISBN 978 963 226 463 9

MEDICINA

A kiadásért felel a Medicina Könyvkiadó Zrt. igazgatója

Felelős szerkesztő: dr. Bánki Judit

Tipográfia és borítóterv: Bede Tamásné
Az ábrákat rajzolta: dr. Bodor Zoltán
Műszaki szerkesztő: Hajósi Lajosné
Terjedelem: 70 (A/5) ív
Azonossági szám: 3219

Nyomta és kötötte: Pauker Nyomdaipari Kft.

Felelős vezető: Vértes Gábor ügyvezető igazgató
ELŐSZÓ
Az elmúlt évek, évtizedek hazai és külföldi Orvosi
mikrobiológiai tankönyvei eltérő mértékben hang­
súlyozták a tárgy mikrobiológiai, laboratóriumi-diag­
nosztikai és klinikai aspektusait. Bár igyekeztünk
megtartani e tankönyvek hagyományos célját, azaz
mikrobiológiai alapokat kívántunk nyújtani a medi­
kusnak, hogy későbbi tanulmányai során megértse
a fertőző betegségek klinikumát, járványtanát, a ke­
zelési és megelőzési lehetőségek (vagy azok hiányá­
nak) miértjét, szándékunk a hangsúlynak az utóbbi
terület, a klinikum felé való eltolása volt. Miután ma­
napság egyre elfogadottabb itthon is, hogy az etio-
lógiai diagnózis, a kezelési terv a klinikus és mikro­
biológus együttműködésének eredménye, ebben is
szerettünk volna segítséget nyújtani a jövő gyakorló
orvosainak (és - mivel e könyv szerzőinek többsége
és szerkesztője gyakorló klinikai mikrobiológus - sa­
ját magunknak is). Igyekeztünk tehát a fenti célokat
úgy elérni, hogy az egyes kórokozók tárgyalásakor
azokat az ismereteket hangsúlyozzuk, illetve az in­
formációkat arra korlátozzuk, amiket a klinikus-mik­
robiológus konzultációk során szerzett saját tapasz­
talataink alapján „valóban jó, ha a klinikus kolléga
tud" (pl. Mit várhat el - és mit nem - a klinikus a
labortól? Milyen adatokra van a laboratóriumnak
szüksége? Mi a vizsgálatok időigénye? Azok meny­
nyire megbízhatóak? Stb.). Ennek érdekében mini­
málisra csökkentettük a kórokozók azonosításához
szükséges specifikus bélyegek ismertetését (ezeket
általában elég, ha a mikrobiológus ismeri). Viszont a
célt segítendő, a könyv végére került egy, a legfon­
tosabb fertőző betegségek klinikai mikrobiológiáját
tárgyaló fejezet.
E könyv célközönsége egyértelműen az orvos-
tanhallgatók, a jövő orvosgenerációjának tagjai.
Reményeink szerint néhány év múlva, már végzett,
gyakorló orvosokként ők igazolják majd szándékunk
helyességét.
Köszönetünket szeretnénk kifejezni a Medicina
Könyvkiadó Zrt.-nek a munka során nyújtott támo­
gatásukért. Külön köszönet Dr. Bodor Zoltánnak az
ábrákért, Hajósi Lajosnénak a könyv tördeléséért és
dr. Bánki Judit felelős szerkesztőnek hozzáértő se­
gítségéért (és e könyv szerkesztőjével szemben ta­
núsított végtelen türelméért, annak a magyar nyel­
vű szakmai helyesírás szabályaival folytatott - vélhe­
tően megnyerhetetlen - küzdelme során). Végül, de
nem utolsó sorban köszönjük Farkasvölgyi Frigyesné
igazgatónőnek, hogy a csúszások, leállások idején is
hitt ebben a könyvben.
Már végéhez közeledtek e kötet szerkesztési
munkálatai, mikor hírét vettük Kétyi Iván professzor
úr, a Pécsi Orvostudományi Egyetem Orvosi Mikro­
biológiai Intézete igazgatója halálának. Kétyi pro­
fesszor úr, amellett, hogy maga is szerkesztője és
szerzője volt egy korábbi, több kiadást megért Or­
vosi Mikrobiológia tankönyvnek, e jelen könyv több
szerzőjének, szakmai lektorának és szerkesztőjének
pályafutásában, mikrobiológussá válásában megha­
tározó szerepet játszott.
Az Ő emlékének ajánljuk tisztelettel és köszönet­
tel e könyvet.
Pál Tibor
5
V
TARTALOMJEGYZÉK

1. BEVEZETÉS

1.1. A MIKROBIOLÓGIA TÖRTÉNETE (Pál Tibor)............................................................................................................. 17

1.2. A MIKROBIOLÓGIA, AZ ORVOSI ÉS A KLINIKAI MIKROBIOLÓGIA TÁRGYA (Pál Tibor).............. 21

2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA

2.1. A MIKROBÁK............................................................................................................................................... 25
A fertőző ágensek rendszertana (Pál Tibor)................................................................................................................... 25
A prionok (Fűzi Miklós)............................................................................................................................................................. 27
A vírusok - általános virológia............................................................................................................................................... 28
A vírusok szerkezete (Beck Zoltán).............................................................................................................................. 28
A vírusok szaporodása (Beck Zoltán)........................................................................................................................... 31
A vírusok genetikája (Kónya József)........................................................................................................................... 35
A baktériumok - általános bakteriológia (Pál Tibor).................................................................................................. 37
A baktériumsejt alakja és alkotórészei......................................................................................................................... 37
A baktériumsejt anatómiája............................................................................................................................................ 38
A baktériumok energiatermelése, tápanyagigénye és növekedése.............................................................. 51
A baktériumok genetikája ............................................................................................................................................... 57
A gombák - általános mikológia (Simon Gyula).......................................................................................................... 73
A protozoonok és férgek - általános parazitológia (Pusztai Rozália)................................................................. 77

2.2. A MIKROBÁK ÉS A GAZDASZERVEZET KÖLCSÖNHATÁSAI(Pál Tibor)..................................................... 81

A normál flóra tagjai, a kórokozók és a fertőzés ........................................................................................................ 81
Patogenitás és virulencia, virulenciafaktorok................................................................................................................... 87

2.3. IMMUNITÁS (Szekeres Júlia).................................................................................................................................................. 96

Az immunrendszer működése............................................................................................................................................... 96
Az antigén....................................................................................................................................................... ......................... 96
Természetes immunitás....................................................................................................................................................... 97
Az adaptív immunválasz..................................................................................................................................................... 99
Mucosalis immunitás....................................................................................................................................................... ... 102
Immunológiai védekezés a fertőzésekkel szemben..................................................................................................... 103
Immunológiai védekezés extracelluláris baktériumokkal szemben................................................................. 103
Immunológiai védekezés intracelluláris baktériumokkal szemben................................................................. 104
Immunológiai védekezés gombákkal szemben........................................................................................................ 105
Immunológiai védekezés a vírusfertőzésekkel szemben.................................................................................... 105
Paraziták elleni immunológiai védekezés................................................................................................................... 106
A fertőzésekkel szemben kialakuló immunválasz patogenetikai szerepe............................................................ 107
A gyulladás....................................................................................................................................................... ......................... 107
Autoimmunitás....................................................................................................................................................... ................. 111

7
TARTALOMJEGYZÉK

2.4. DIAGNOSZTIKA, TERÁPIA, MEGELŐZÉS............................................................................................... 114

Klinikai mikrobiológiai vizsgálatok (Pál Tibor)................................................................................................................ 114
Antibiotikumok és kemoterápiás szerek........................................................................................................................... 128
A vírusok ellen ható szerek (Kónya József)............................................................................................................. 128
A baktériumok ellen ható szerek (Pál Tibor)............................................................................................................. 136
A gombák ellen ható szerek (Simon Gyula)............................................................................................................. 152
Parazitaellenes szerek (Pusztai Rozália)...................................................................................................................... 155
Sterilizálás és dezinficiálás (Pál Tibor)................................................................................................................................. 157
A tisztítás ....................................................................................................................................................... ......................... 157
A sterilizálás módszerei....................................................................................................................................................... 158
A dezinficiálás, fertőtlenítés módszerei..................................................................................................................... 158
Védőoltások, immunprofilaxis, immunterápia (Pál Tibor).......................................................................................... 160
Aktív immunizálás....................................................................................................................................................... ............ 161
Passzív immunizálás....................................................................................................................................................... ...... 164
A védőoltások alkalmazásának rendje........................................................................................................................ 165

3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA

3.1. PRIONBETEGSÉGEK (Fűz/M/Ws)...................................................................................................................................... 169

3.2. RÉSZLETES VIROLÓGIA............................................................................................................................. 171

DNS-vírusok ....................................................................................................................................................... ............................ 171
Poxvírusok (Kónya József).................................................................................................................................................. 171
Humán herpesvírusok (Kónya József)........................................................................................................................ 173
Adenovírusok (Kónya József......................................................................................................................................... 182
Humán papillomavírusok (Kónya József)................................................................................................................... 184
Polyomavírusok (Szűcs György)...................................................................................................................................... 186
Hepatitis B- és D-vírus (Kónya József)........................................................................................................................... 188
Parvovírusok (Kónya József)............................................................................................................................................ 191
RNS vírusok....................................................................................................................................................... ............................... 193
Reoviridae család (Bányai Krisztián).............................................................................................................................. 193
Togavírusok - a rubeolavírus és az alphavírusok (Megyeri Klára)................................................................. 196
Flavivírusok, hepatits C- és G-vírus (Megyeri Klára, Mándi Yvette)................................................................ 202
Coronavírusok (Megyeri Klára)....................................................................................................................................... 210
Paramyxovírusok (Mándi Yvette).................................................................................................................................... 213
Rhabdovírusok (Nagy Károly)......................................................................................................................................... 2Y7
Filovírusok (Jakab Ferenc).................................................................................................................................................. 221
Orthomyxovírusok (Reuter Gábor)................................................................................................................................. 223
Bunyavírusok (Jakab Ferenc)............................................................................................................................................ 228
Arenavírusok (Jakab Ferenc)............................................................................................................................................ 231
Retrovírusok (Nagy Károly)............................................................................................................................................... 233
Picornavírusok (Mándi Yvette)......................................................................................................................................... 247
Calicivírusok és egyéb gastroenteritist okozó vírusok (Reuter Gábor)........................................................ 253
Hepatitis E-vírus (Reuter Gábor)...................................................................................................................................... 255

3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA.................................................................................................................... 257

Gennykeltő baktériumok (Pál Tibor).................................................................................................................................... 257
Staphylococcus....................................................................................................................................................... ................. 257
Streptococcusok és Enterococcusok............................................. ;.............................................................................. 264
Egyéb kataláz negatív Gram-pozitív coccusok................................. 277
Neisseria....................................................................................................................................................... ............................... 278
Enterobacteriaceae család, a „bélbaktériumok" (Pál Tibor).................................................................................... 284
Az Escherichia és Shigella genusok.............................................................................................................................. 284
A Salmonella genus....................................................................................................................................................... ...... 293

8
 TARTALOMJEGYZÉK

A Yersinia genus....................................................................................................................................................... .............. 297

Az Enterobacteriaceae család egyéb genusai........................................................................................................... 301
A Vibrio és Aeromonas genusok (Pál Tibor)................................................................................................................... 303
A Vibrio genus....................................................................................................................................................... ................. 303
Az Aeromonas genus....................................................................................................................................................... ... 307
Helicobacter és Campylobacter (Mándi Yvette)............................................................................................................. 307
Helicobacter pylori....................................................................................................................................................... ......... 307
Campylobacter ....................................................................................................................................................... .............. 311
Parvobacteriumok (Pál Tibor).................................................................................................................................................. 314
A Haemophilus genus....................................................................................................................................................... ... 314
A Pasteurella genus....................................................................................................................................................... ...... 317
A Brucella genus....................................................................................................................................................... .............. 317
A Francisella genus....................................................................................................................................................... ......... 319
A Bordetella genus....................................................................................................................................................... ......... 321
Nem fermentáló Gram-negatív baktériumok (Pál Tibor)............................................................................................. 324
Pseudomonas aeruginosa.................................................................................................................................................. 324
Egyéb nem fermentáló Gram-negatív baktériumok............................................................................................. 327
Egyéb Gram-negatív baktériumok (Pál Tibor)................................................................................................................ 329
Legionellaceae....................................................................................................................................................... ................. 329
Bartonella és egyéb Gram-negatív baktériumok (Deák Judit, Pál Tibor)..................................................... 332
Spórát nem képező aerob Gram-pozitív pálcák és egyéb baktériumok (Mándi Yvette)............................ 335
Listeria és Erysipelothrix..................................................................................................................................................... 335
Corynebacterium és egyéb „coryneform" baktériumok.................................................................................... 338
Mérsékelten saválló Gram-pozitív baktériumok - Nocardiák és Rhodococcusok..................................... 343
Aerob spórás baktériumok (Mándi Yvette)...................................................................................................................... 345
A Bacillus genus....................................................................................................................................................... .............. 345
Anaerob baktériumok (Nagy Erzsébet).............................................................................................................................. 350
Spóraképző anaerobok, Clostridiumok...................................................................................................................... 353
Spórát nem képező anaerob baktériumok ............................................................................................................. 361
Spirális mikrobák (Nagy Károly)............................................................................................................................................ 366
Treponema....................................................................................................................................................... ......................... 366
Borrelia....................................................................................................................................................... .................................. 373
Leptospira....................................................................................................................................................... ............................ 376
Spirillum....................................................................................................................................................... ............................... 378
Mycobacteriumok (Mándi Yvette)...................................................................................................................................... 378
A Mycobacterium tuberculosis komplex...................................................................................................................... 380
Nem tuberculosist okozó Mycobacteriumok (NTM), atípusos Mycobacteriumok.................................. 385
Mycobacterium leprae....................................................................................................................................................... 386
Obiigát intracelluláris baktériumok (Deák Judit).......................................................................................................... 387
Rickettsia és Orientia....................................................................................................................................................... ...... 388
Ehrlichia, Anaplasma és Coxiella.................................................................................................................................... 391
Chlamydia és Chlamydophila............................................................................................................................................ 394
Sejtfal nélküli baktériumok (Deák Judit)........................................................................................................................... 399

3.4. RÉSZLETES MIKOLÓGIA (Simon Gyula)......................................................................................................................... 403

A humán patológiai szempontból fontos gombák osztályozása............................................................................ 403
Dermatophytonok....................................................................................................................................................... ........... 405
Dimorf gombák....................................................................................................................................................... .............. 405
Sarjadzógombák....................................................................................................................................................... .............. 405
Penészek....................................................................................................................................................... ............................ 406
Felszíni bőrmycosisok....................................................................................................................................................... ........... 406
Dermatophytosisok....................................................................................................................................................... ......... 406
Dermatomycosisok....................................................................................................................................................... ......... 410
Subcutan mycosisok....................................................................................................................................................... ........... 413
Sporotrichosis....................................................................................................................................................... .................... 414

9
TARTALOMJEGYZÉK

Chromoblastomycosis....................................................................................................................................................... ... 415

Phaeohyphomycosis....................................................................................................................................................... ...... 415
Hyalohyphomycosis....................................................................................................................................................... ......... 415
Gombás (eumycotikus) mycetoma................................................................................................................................. 416
Subcutan zygomycosis....................................................................................................................................................... 416
A subcutan mycosisok laboratóriumi diagnosztikája és kezelése................................................................... 417
Szisztémás, dimorf kórokozók által létrehozott fertőzések.............................................................................. 417
Blastomycosis....................................................................................................................................................... .................... 418
Histoplasmosis....................................................................................................................................................... ................. 418
Coccidioidomycosis....................................................................................................................................................... ......... 420
Paracoccioidomycosis....................................................................................................................................................... ... 421
A szisztémás dimorf mycosisok laboratóriumi diagnosztikája és kezelése................................................ 421
Opportunista (fakultatív pathogének okozta) szisztémás mycosisok................................................................ 422
A Candida genus okozta szisztémás fertőzések..................................................................................................... 422
Az Aspergillus genus okozta szisztémás fertőzések............................................................................................ 425
Cryptococcosis....................................................................................................................................................... ................. 427
Pneumocystosis....................................................................................................................................................... .............. 428
Egyéb opportunista fertőzések...................................................................................................................................... 428

3.5. RÉSZLETES PARAZITOLÓGIA (Pusztai Rozália).......................................................................................................... 429

Protozoológia....................................................................................................................................................... .......................... 429
Testüregi protozoonok....................................................................................................................................................... 429
Szöveti protozoonok....................................................................................................................................................... ...... 439
Helminthologia....................................................................................................................................................... ....................... 451
Testüregekben, elsősorban a béltraktusban élő férgek....................................................................................... 451
Szöveti férgek....................................................................................................................................................... .................... 473

4. BEVEZETÉS A KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁBA

4.1. A HÚGYÚTI FERTŐZÉSEK KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁJA (Sonnevend Ágnes)..................................... 481

Epidemiológia, patogenezis.................................................................................................................................................... 481
Kórokozók....................................................................................................................................................... .................................. 481
Klinikum....................................................................................................................................................... ..................................... 482
Mintavétel és laboratóriumi diagnózis................................................................................................................................. 482
Terápia....................................................................................................................................................... ........................................ 483
Prostatitis....................................................................................................................................................... ..................................... 484

4.2. LÉGÚTI FERTŐZÉSEK KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁJA (Deák Judit).............................................................. 485

A légutak normál flórája....................................................................................................................................................... ... 485
A fertőzés terjedése....................................................................................................................................................... .............. 486
Felső légúti fertőzések....................................................................................................................................................... ......... 486
Felső légúti fertőzések laboratóriumi diagnosztikája.................................................................................................. 487
Alsó légúti fertőzések....................................................................................................................................................... ......... 488
Az alsó légúti fertőzések laboratóriumi diagnosztikája............................................................................................ 490
A leggyakoribb légúti fertőzések kezelésének alapvető kérdései......................................................................... 492

4.3. AZ ENTERÁLIS KÓRKÉPEK KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁJA (Pál Tibor)..................................................... 493

A leggyakoribb kórokozók...................................................................... <............................................................................ 493
Klinikai kép, patogenezis.................................................................................... 493
Az enterális fertőzések laboratóriumi diagnosztikája.................................................................................................. 493
Az enterális fertőzések megelőzése és kezelése.......................................................................................................... 498

10
 TARTALOMJEGYZÉK

4.4. A KÖZPONTI IDEGRENDSZER FERTŐZÉSEINEK KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁJA

(Sonnevend Ágnes) ................................................................................................................................................................... 499
Kórokozók, patogenezis és klinikai kép.............................................................................................................................. 499
Meningitis....................................................................................................................................................... .................................. 499
Encephalitis....................................................................................................................................................... ............................... 501
Agytályog, subdurális empyema és epidurális tályog, vénás sinus fertőzések................................................ 501
A központi idegrendszer fertőzéseinek laboratórumi diagnosztikája................................................................. 502
Megelőzés és terápia............................................................................................................. /.................................................. 503

4.5. A BŐR, AZ IZOMZAT ÉS A VÁZRENDSZER FERTŐZÉSEINEK KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁJA

(Kónya József)................................................................................................................................................................................ 505
A bőr természetes védelme és rezidens flórája............................................................................................................. 505
A bőrre és lágyrészekre lokalizálódó fertőzések.......................................................................................................... 505
Az ízületek és csontok fertőzései......................................................................................................................................... 507
A bőr, lágyrész és vázfertőzések laboratóriumi diagnosztikájának és kezelésének alapjai...................... 508

4.6. SZEXUÁLIS ÚTON TERJEDŐ BETEGSÉGEK KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁJA (Nagy Károly)........... 509
Járványtani jellemzők....................................................................................................................................................... ............ 509
A nemi érintkezéssel terjedő betegségeket okozó kórokozók kölcsönhatásai................................................ 511
A nemi érintkezéssel terjedő fertőzések kimutatása.................................................................................................. 512

4.7. SZEPSZIS KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁJA (Nagy Erzsébet)................................................................................. 514

A szepszis etiológiája....................................................................................................................................................... ............ 515
Mintavétel, laboratóriumi diagnózis.................................................................................................................................... 516
Speciális megfontolások endocarditis mikrobiológiai diagnosztikájában........................................................... 517
Speciális megfontolások kanül eredetű szepszis mikrobiológiai diagnosztikájában..................................... 518

4.8. CSÖKKENT VÉDEKEZŐKÉPESSÉGŰ BETEGEK INFEKCIÓINAK KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁJA

(Hajdú Edit, Nagy Erzsébet)..................................................................................................................................................... 520
A természetes védekező rendszer károsodásai............................................................................................................. 520
Az adaptív védekező rendszer károsodásai...................................................................................................................... 521
Splenectomizált betegek fertőzései.................................................................................................................................... 522
Hematológiai és csontvelőtranszplantált betegek infekciói............................................................................... 522
Szervtranszplantált betegek infekciói........................................................................................................................... 523
Szerzett immunhiányos megbetegedés (AIDS)........................................................................................................ 523
A mikrobiológiai diagnosztika elvei csökkent védekezőképességű beteg infekciója esetén.................... 524

4.9. A HASŰRI INFEKCIÓK KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁJA (Nagy Erzsébet)..................................................... 525

Peritonitis....................................................................................................................................................... .................................. 525
Intraabdominális tályogok....................................................................................................................................................... 526
Hasi szervekben kialakuló tályogok...................................................................................................................................... 527
Cholecystitis és cholangitis....................................................................................................................................................... 527
Diverticulitis....................................................................................................................................................... ............................... 527
Perforált peptikus fekély....................................................................................................................................................... ...... 528
Mikrobiológiai diagnózis....................................................................................................................................................... ... 528

4.10. FOGÁSZATI FERTŐZÉSEK KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁJA (Kónya József)................................................ 529

A fogak mikrobiológiája....................................................................................................................................................... ...... 529
Biofilm kialakulása a zománcfelszínen......................................................................................................................... 529
A dentális plakk....................................................................................................................................................... .............. 530
A caries (fogszuvasodás).................................................................................................................................................... 530
Parodontális megbetegedések............................................................................................................................................... 530
Endogén fertőzések következtében kialakuló szekunder megbetegedések.................................................. 531
A fogászati fertőzések laboratóriumi diagnosztikája és kezelésük...................................................................... 532

Tárgymutató........................................................................................................................................................ 533

11
V
SZERZŐK
Bányai Krisztián, PhD
Beck Zoltán, PhD,
egyetemi adjunktus
Deák Judit, PhD
egyetemi tanár
Fűzi Miklós, PhD
egyetemi docens
Hajdú Edit, PhD
egyetemi docens
Jakab Ferenc, PhD
egyetemi adjunktus
Kónya József, PhD
intézetvezető egyetemi docens
Mándi Yvette, az MTA doktora
intézetvezető egyetemi tanár
Megyeri Klára, PhD
egyetemi docens
Nagy Erzsébet, az MTA doktora
egyetemi tanár
Nagy Károly, PhD
intézetvezető egyetemi tanár
Pál Tibor, az MTA doktora
egyetemi tanár
Pusztai Rozália, PhD
egyetemi tanár
Reuter Gábor, PhD
osztályvezető-helyettes
Simon Gyula, PhD
ügyvezető igazgató
Sonnevend Ágnes, PhD
egyetemi adjunktus
Szekeres Júlia, az MTA doktora
intézetvezető egyetemi tanár
Szűcs György, PhD
egyetemi docens
Magyar Tudományos Akadémia
Állatorvos-tudományi Kutatóintézete, Budapest
Debreceni Egyetem
Orvosi Mikrobiológiai Intézet, Debrecen
Szegedi Tudományegyetem
Klinikai Mikrobiológiai Diagnosztikai Intézet, Szeged
Semmelweis Egyetem
Orvosi Mikrobiológiai Intézet, Budapest
Szegedi Tudományegyetem
l.sz. Belgyógyászati Klinika Infektológiai Osztály, Szeged
Pécsi Tudományegyetem
Biológiai Intézet, Pécs
Debreceni Egyetem
Orvosi Mikrobiológiai Intézet, Debrecen
Szegedi Tudományegyetem
Orvosi Mikrobiológiai és Immunbiológiai Intézet, Szeged
Szegedi Tudományegyetem
Orvosi Mikrobiológiai és Immunbiológiai Intézet, Szeged
Szegedi Tudományegyetem
Klinikai Mikrobiológiai Diagnosztikai Intézet, Szeged
Semmelweis Egyetem
Orvosi Mikrobiológiai Intézet, Budapest
Egyesült Arab Emirátusok Egyeteme
Mikrobiológiai és Immunológiai Intézet, Al Ain, UAE
Szegedi Tudományegyetem
Orvosi Mikrobiológiai és Immunbiológiai Intézet, Szeged
ÁNTSZ Dél-Dunántúli Regionális Intézete
Regionális Virológiái Laboratórium, Pécs
MikroMikoMed Kft, Budapest
Egyesült Arab Emirátusok Egyeteme
Mikrobiológiai és Immunológiai Intézet, Al Ain, UAE
Pécsi Tudományegyetem
Orvosi Mikrobiológiai és Immunitástani Intézet, Pécs
Kuwaiti Egyetem
Orvosi Mikrobiológiai és Immunológiai Intézet, Kuwait
13
V
1. BEVEZETÉS
V
1.1. A MIKROBIOLÓGIA TÖRTÉNETE
PÁL TIBOR
Egy tudományág története - függően attól, hogy a
hangsúlyokat hova szeretnénk helyezni - többfélekép­
pen is szakaszokra osztható. E tankönyvben megkísé­
reljük - kissé talán önkényesen - a fertőző betegségek
lehetséges etiológiájával foglalkozó területek rendkívül
izgalmas történetét három nagy, egyenlőtlen szakaszra
osztani.
A megsejtések időszaka
A kezdetektől a XIX. század utolsó harmadáig
Tapasztalati megfigyelések alapján sejthető volt, hogy
egyes betegségek összefügghetnek a betegekkel ki­
alakított kapcsolattal, azok „elkaphatóak", mégha a
közvetítő vehikulum teljesen ismeretlen volt is. Termé­
szetesen nagyon kevés pontos ismerettel rendelkezünk
e korai esetleges feltételezésekről. Vitatott, hogy az
amúgy rendkívül alacsony kontagiozitású leprás bete­
gek elkerülése, a közösségből való kizárása vajon en­
nek, vagy a betegség taszító megjelenési formáinak
volt-e köszönhető. Ugyanígy kérdéses, hogy bizonyos
étkezési tilalmak, pl. a sertéshús, vagy a „tenger gyü­
mölcseinek", egyes ragadozók, rágcsálók húsának nem
ritka fogyasztási tilalma minek volt betudható; egyes
feltételezések szerint nem zárható ki ezek „veszélyessé­
gének", „romlandóságának" felismerése sem.
Az „é/ó ragályanyag" avagy „contagium vivum" el­
képzelésének első igazi tudós képviselője a XVI. szá­
zadban a járványtan (epidemiológia) megalapítójaként
számontartott Girolamo Fracastoro volt. De Conta-
gione című művében (1546) leírja, hogy a ragályanyag
milyensége dönti el az okozott kór jellegét. Bár a be­
tegségek terjedésének több módját (közvetlen érintke­
zés, a tárgyak által közvetített, és a légúti) felismerte,
pontosan nem tudjuk, hogy milyennek, valóban élőnek
képzelte-e el a fertőző anyagot.
A késő középkori nagy pestisjárvány a bölcs meg­
figyelőkben megerősítette a kórkép „terjedő" jellegéről
alkotott elképzeléseket. Ez, amellett, hogy olyan fontos
művek megszületését eredményezte, mint Boccaccio
Dekameronja, legalább olyan fontos járványtani intéz­
kedések - mint pl. a karantén intézménye - bevezeté­
séhez is elvezetett. Sajnos számos alternatív magyará­
zat is termékeny talajra lelt, aminek szomorú eredmé­
nye volt egyes népcsoportok tömeges üldözése.
A XVII. században Kircher már nagyítóval kereste
pestises betegek vérében az „apró férgeket", sőt -
tévesen - látni is vélte azokat. Erre alkalmas eszköz­
re azonban még a század végéig várni kellett. Ekkor
a delfti Nagytekintélyű Bírák Tanácsának kamarása,
képesített földmérő, posztó és rövidárú kereskedő, a
város hivatalos borkóstolója, de főleg lelkes amatőr op­
tikus, Anton van Leeuwenhoek megszerkesztette az el­
ső mikroszkópot. Ezzel aztán mindent meg is vizsgált,
amihez csak hozzáfért. Saját fog ka parókában szépen
le is írta, le is rajzolta a „vidáman mozgó kis állatokat"
- az első, ember látta baktériumokat. Jóllehet vizsgála­
tai felkeltették a figyelmet, a „nagy összekapcsolásra",
e kis lények és a betegségek közötti kapcsolat felisme­
résére még sokat kellett várni.
Szerencsére zseniális megfigyeléseknek, következ­
tetéseknek nem voltunk híján, melyek értékét csak nö­
veli, hogy a mikrobák és a fertőzések megléte közötti
ok-okozati összefüggés ismerete nélkül került rájuk sor.
A XIX. század közepén John Snow a londoni kolera
esetek feltérképezésből vonta le azt a következtetést,
hogy a fertőzések a szennyezett ivóvíz fogyasztásához
köthetőek. A XVIII. század vége és a XIX. század köze­
pe között három szülészorvos, a skót Alexander Gor­
don, az amerikai Olivér Wendell Holmes és a magyar
Semmelweis Ignác egymástól függetlenül vonták le
szinte ugyanazt a következtetést: a gyermekágyi lázas
anyák szenvedései, halála és a kezelő orvos személye
között szoros kapcsolat van. A legmesszebb Semmel­
weis ment - kezdetben gyakran tragikusan kevés siker­
rel, de később bizonyítva igazát - mikor klórvizes kéz­
mosásra buzdította kollégáit. Hogy mi volt a kezekről
eltávolítandó anyag, annak felismerésére még néhány
évet várni kellett.
Az előrelépésben nagy szerepe volt egy ősi, az ös-
nemzés körül folyó vitának, azaz annak, hogy képződ­
het-e élet az élettelenből, az élet nélkül. Az elméletet
végül Louis Pasteur cáfolta kísérletesen, mikor igazolta,
hogy a sterilen tartott táptalaj nem zavarosodik meg.
Valójában az eredetileg vegyész Pasteurt-t tekinthetjük
a mikrobiológia megalapítójának. A francia szőlősgaz­
dák megbízásából a borok savanyodását tanulmányoz­
17
1. BEVEZETÉS
va jutott arra a következtetésre, hogy a fermentációt
baktériumok és gombák okozzák. Ez az angol Joseph
Listernek adott ötletet, aki feltételezte, hogy a sebészi
praxisában megfigyelt sebgennyedés valami hasonló
folyamat lehet, amit aztán a karbolsavas fertőtlenítés­
sel sikeresen akadályozott meg.
A biztos tudás kora
A XIX. század utolsó harmadától az 1970-es,
80-as évekig
És ezzel el is érkeztünk a mikrobiológia második nagy
korszakához, a sikerekben gazdag „aranykorhoz", az
etiológia, megelőzés és kezelés területén tett óriási fel­
fedezésekhez. Bár a XIX. század közepén Augustino
Bassi, illetve Davaine és Pollander (1850) már tettek
fontos megfigyeléseket a gombás és bakteriális fertő­
zések terén, a valódi nagy lépést a német Róbert Koch
tette meg 1876-ban, aki a lépfene kis pálcikáit már nö­
vekedés közben figyelte meg steril szérumban, át tud­
ta oltani (azaz fent tudta tartani) a tenyészeteket, és
egereket tudott megfertőzni velük. Ezen kísérletei so­
rán fogalmazta meg - Jacob Henle korábbi elméletét
módosítva - híres posztulátumait, amelyeket a patoge-
nitással kapcsolatos fejezetben ismertetünk.
Ezt aztán hihetetlen gyorsasággal követte szá­
mos kórkozó felfedezése. 1874-ben Hansen a lepra,
1879-ben Neisser a gonorrhoea kórokozóit, 1881-ben
Ogston a staphylococcusokat, 1882-ben Koch a tuber­
kulózist, majd 1883-ban a kolerát, 1884-ben Loeffler a
torokgyíkot okozó baktériumot, 1884-ben Nicolaier
a tetanus okozóját, 1886-ban Frankéi a pneumococ-
cust, 1887-ben Bruce a máltai láz kórokozóját, 1905-
ben Schaudin és Hoffman a vérbajt okozó spirochetát
írta le. Roux és Yersin 1888-ban fedezték fel a dyph-
teria toxint, a betegség kialakulásáért felelős megha­
tározó tényezőt. Laveran 1880-ban írta le a malária
kórokozóját.
Veszettséggel folytatott vizsgálatai során Pasteur
már feltételezte, hogy a kórokozó, melyet nem tudott
izolálni, túl kicsi ahhoz, hogy mikroszkóppal látni lehes­
sen. 1892-ben Ivanovszkij a dohány mozaik-betegséget
tudta egészséges növényre átvinni beteg növény előző­
leg baktériummentesre szűrt nedvével. Hasonló ered­
ménnyel járt Loeffler és Frosch (1898) a száj és köröm­
fájás kórokozóját vizsgálva. Az első emberi megbete­
gedések, melynek szubmikroszkópos (ma már tudjuk,
vírus) etiológiáját igazolták, a sárgaláz (Walter Reed és
munkatársai, 1902-ben), majd a gyermekbénulás volt
(Landsteriner és Popper, 1909). Twort (1915) és tőle
függetlenül d'Herelle (1917) fedezte fel a baktériumok
vírusait, a phagokat.
18
Bár már a XVIII. század végén Edward Jenner tehén­
himlővel végzett oltásai is jelentős eredményekkel jár­
tak a himlő megelőzése terén, a kórképek etiológiájá-
nak tisztázását gyorsan követte a modern vakcinológia
fejlődése is. Pasteur szisztematikus kísérletei vezettek
el a kórokozók mesterséges gyengítésének, attenuálá-
sának alkalmazásához, és a csirke kolera, majd később
lépfene és veszettség elleni oltások kidolgozásához.
Ennek egyenes folytatása volt számos további kóroko­
zó elleni hatásos védőoltás kifejlesztése, mely elveze­
tett a rettegett himlő - az emberi történelemben első
fertőző betegségként - teljes eradikáláshoz.
A XX. század első harmada után e fejlődésnek
újabb lökést adott a kemoterápia kialakulása és elter­
jedése. Az első tudományos alapon kifejlesztett anti-
bakteriális szer a vérbaj kezelésére szolgáló Salvarsan
(arsphenamin) volt (Ehrlich és Hata, 1909). Ezt követ­
te a Domagk nevéhez fűződő Prontosil felfedezése,
a sulfonamidok elődje, 1935-ben. 1929-ben Flem-
ming felfedezte, hogy egyes Penicillium gombafajok
bizonyos baktériumokkal szemben hatásos anyagot
termelnek. Évekig tartott azonban, míg a hatóanyag
ipari méretű termelése és tisztítása megvalósult, és
Florey és kollégái munkája nyomán a penicillin - mint
az első igazi antibiotikum - klinikai alkalmazása meg­
kezdődhetett a '40-es évek közepén. 1944-ben Waks-
man izolált egy antibakteriális szert (a streptomycint)
egy, a talajban élő streptomyces fajból, és ezzel aztán
kezdetét is vette az azóta is tartó verseny a gyógyszer-
gyártó cégek között az újabb és újabb antibiotikumok
előállítására.
Ezekben az években, évtizedekben hazánkban is je­
lentős eredmények születtek a mikrobiológia és a fer­
tőző betegségek járványtana területén. Fodor József,
amellett, hogy Markusovszky Lajossal megszervezte az
Országos Közegészségügyi Egyesületet, fontos meg­
figyeléseket tett a hastífusz terjedésével és a szérum
baktériumölő képességével kapcsolatban. Hőgyes End­
re továbbfejlesztette a veszettség elleni oltóanyag elő­
állítása során alkalmazott, eredetileg Pasteur által kidol­
gozott attenuálási eljárást. Neki és Aujeszky Aladárnak
köszönhető, hogy az oltás bevezetésére Magyarorszá­
gon igen korán és jól szervezetten került sor. Aujesz­
ky emellett leírta az állatok nyúltagyvelő bénulásos
megbetegedését, és izolálta a róla elnevezett kóroko­
zó vírust. Hutyra Ferenc, Marék József és Preisz Hugó
számos más terület mellett a sertéspestis kóroktana,
és prevenciója területén alkottak maradandót. Preisz is­
merte fel a Bacillus anthracis tokjának virulencia faktor
szerepét, míg annak poli-D-glutaminsav tartalmát szin­
tén magyar kutatók, Tomcsik, Ivánovics és Bruckner
tisztázták. Idősebb és ifjabb Jancsó Miklós a malária
plasmodium fejlődési ciklusának tanulmányozásával,

illetve a protozoonellenes terápia lehetőségeinek kuta­
tásaival szerzett elismerést.
Kiemelkedő szervező munkája mellett az állatorvosi
bakteriológia, virológia és parazitológia számos terüle­
tén alkotott maradandót Manninger Rezső, akinek a
Magyar Mikrobiológiai Társaság által adományozható
legmagasabb szakmai elismerést jelentő emlékérem is
viseli nevét. Jelentős részben Takátsy Gyula és Farkas
Elek vakcina fejlesztő munkájának köszönhető a kiüté­
ses tífusz hazai eradikálása, és az előző kutató nevéhez
fűződik a mikrotitrátor rendszer kidolgozása is. Bár itt­
hon e mikrolemezeket a nyugdíj felé közelítő generáció
még „Takátsy-lemezekként", a hígító kacsokat Takátsy-
kacsként" ismeri, ma már csak kevesen tudják, hogy a
világot meghódított ELISA lemezeket kezünkbe véve lé­
nyegében magyar találmánnyal dolgozunk.
A közelmúlt számos kiváló hazai mikrobiológusa kö­
zül megemlítjük Ráüss Károlyt, aki a bélbaktériumok
antigénszerkezeti sémájának, illetve a vérhas ellenes ol­
tás lehetőségeinek vizsgálatával tett szert nemzetközi
hírnévre. Váczi Lajos a modern orvosi virológia hazai
meghonosításához, míg Lányi Béla a korszerű mikro­
biológiai laboratóriumi hálózat megszervezéséhez já­
rult hozzá alapvetően.
Ezek az évtizedek tehát a szinte töretlen fejlődés,
az optimizmus idejét jelentették. A fertőző betegsé­
gek etiológiája a legtöbb esetben ismert volt, számos
betegség a védőoltások révén megelőzhető volt, és
amelyek nem, azokat általában uralni tudtuk az anti­
biotikumokkal. Vége volt a hosszú első korszak kiszol­
gáltatottságának - legalábbis látszólag.
A józan jelen
A 70-es, 80-as évektől ki tudja, meddig
És ezzel el is értünk a talán 70-es, 80-as évekkel kez­
dődött, a mai napig tartó harmadik szakaszhoz, amit
talán kicsit drámaian, de sajnos reálisan a kijózanodás
korszakának nevezhetnénk. Nem arról volt szó, hogy
tévedtünk a XIX. és a XX. század utolsó harmadai kö­
zött eltelt időszak eredményeinek megítélésében. Arról
van szó, hogy az eredmények tartósságának megítélé­
sében tévedtünk.
Ez két, részben összefüggő jelenségcsoportnak kö­
szönhető: az új és újra támadó fertőzések („Emerging
infections") széles körű megjelenésének, másrészt a
antimikrobás szerek elleni rezisztencia terjedésének.
A mikrobák és a gazdaszervezet közötti dinamikus
kapcsolat fejlődése során új fertőző ágensek mindig je­
lentek meg az emberiség történelme alatt és terjed­
tek el különböző mértékben. Ezt egyrészt a mikrobák
hihetetlen mértékű változékonysága, másrész az em­
1.1. A MIKROBIOLÓGIA TÖRTÉNETE
beri viselkedés, környezetűnk változása teszi lehetővé.
A mikrobák mindig változtak, de saját környezetünket,
viselkedésünket most lényegesen gyorsabban, intenzí­
vebben és mélyrehatóbban változtatjuk, mint korábban
tettük bármikor. És mindez új humán patogének meg­
jelenését (nem ritkán egy állati fajról az emberre való
átugrással, ezt hívjuk „species jump"-nak) teszi lehető­
vé. Gondoljunk csak az eredetileg elsősorban állati kór­
okozóként ismert prionok marhahússal való terjedésé­
re, számos haemorrhagiás láz vírusos kórokozójára, de
tulajdonképpen ide sorolható minden bizonnyal a HÍV
is. Élelmiszer-termelésünk során alapvetően beavatko­
zunk a természetes táplálkozási láncba, aminek a vége
mi vagyunk: békés növényevőket teszünk carnivorrá, a
csirkéket halliszttel, a szarvasmarhákat juhok belsősé­
geiből készült táppal etetjük/etettük. Az eredmény a
szaporodó emberi salmonellosis, a kergemarha-kór vol­
tak, és a példák hosszan sorolhatóak.
Korábban feltehetően már létező mikrobáknak sok­
kal inkább kitesszük magunkat mint régen, amire példa
lehet a légkondicionálók terjedésével szaporodó legio-
nellosis. Környezetünk megváltoztatásával alapvetően
befolyásoljuk állati rezervoárok, vektorok életterét, sok­
szor korábban soha nem látott szintre növelve a velük
való találkozás lehetőségét, és így az emberi fertőzések
kialakulását.
De talán még mindezeknél is nagyobb hatással va­
gyunk e fertőzések terjedésére. A mai utazási gyakori­
ság és sebesség, a globális kereskedelem mellett bármi­
lyen kórokozó órák alatt eljuthat a Föld bármely pont­
jára, gyakorlatilag megszűntetve a fejlett világ számára
oly kényelmes és biztonságos „exotikus betegség" ka­
tegóriát, azaz ma már bármi bárhol előfordulhat. Csak
a közelmúltban olyan nevek váltak mindennapi életünk
részéve, mint a SARS, a madár és sertés influenza, a
„hamburger-bug", a „kergemarha-kór". Az fel sem be­
csülhető, hogy e kórképek, járványok megelőzésre tett
nemzetközi erőfeszítések milyen iszonyatos forrásokat
emésztenek fel - nem beszélve némelyik esetén a halá­
los áldozatok számáról.
Egy adott fertőzésnek korábban hosszú ideje nem
kitett, attól elzárt populációban óriási pusztítást végez­
het az áruszállítás „melléktermékeként" oda eljuttatott
kórokozó, mint azt a 90-es években a dél-amerikai ko­
lerajárvány kapcsán láttuk. Megváltozott a járványok
jellege is. Míg korábban, az otthoni főzések idején egy
ételmérgezés robbanásszerűen kialakuló, térben jól kö­
rülírható volt, és az exponáltak nagy részét érintette,
egy mai járvány kapcsán, az élelmiszerek ipari szintű
előállítása és terjesztése miatt nem ritka a több ezres
esetszámú, óriási területen szétszórt, az alacsony csíra­
szám miatt az exponáltaknak csak kis részében tünete­
ket okozó epidémia.
19
1. BEVEZETÉS
Mindeközben hihetetlenül megnöveltük a különbö­
ző fertőzésekkel szemben fokozottan érzékeny popu­
láció arányát. Egyre tovább élünk, egyre több betegsé­
get élünk túl, igaz sokszor annak árán, hogy közben
a betegség vagy kezelések révén immunkompromittál-
takká válunk egyre többen. Az orvostudomány egyre
invazívabb, egyre több betegbe ültetünk implantátu-
mokat, és vezetünk minden elképzelhető testnyílásba,
érbe hosszabb-rövidebb időre csöveket, kanülöket,
katétereket - mind-mind kiváló hídfőállásai a fertőzé­
seknek. Tesszük mindezt egy olyan környezetben, a
kórházban, mely „úszik" az antibiotikumokban, részint
azért, mert a fenti fertőzések miatt használnunk kell
őket, részint azért, mert meggondolatlanul használjuk
azokat. Utóbbi nem csak a kórházakra igaz: gondol­
junk csak a háziorvosi gyakorlatban a vírusok okozta
nátha rendszeres antibiotikummal történő kezelésé­
re. De az egészségügyön kívül is ugyanez a helyzet:
a mezőgazdaságban - túl az állatorvosi gyakorlaton
- hozamnövelőként óriási mennyiségben alkalmazunk,
egyes esetekben alkalmaztunk antibiotikumokat.
Mindennek következménye napjaink mikrobiológiá­
jának, infektológiájának másik, valójában meghatáro­
zó, és félő, hogy nem megoldható problémája: az anti­
biotikum-rezisztencia .
20
A WHO 2000-ben fogalmazta meg az azóta sokat
idézett figyelmeztetését: „Drug resistance threatens to
reverse medical progress" (Press Release WHO/4112,
June 2000). Ma már tudjuk, nem alaptalanul tette ezt.
Az orvostudomány minden területe fejlődik, némelyik
lassabban, némelyik gyorsabban, de visszalépés sehol
nincs. Olyan nincs, hogy valamit korábban meg tud­
tunk gyógyítani, de ma már nem tudjuk, hogy valami­
re volt korábban gyógyszerünk, de ma már nincs - a
fertőző betegségek kivételével. A kialakuló, terjedő re­
zisztencia miatt ma már reális lehetőség olyan Pseudo-
monas, Enterococcus, Acinetobacter, Staphylococcus
aureus vagy Mycobacterium tuberculosis törzzsel talál­
kozni, ami rezisztenciája okán megoldhatatlan feladat
elé állítja a klinikust - jóllehet e kórokozók még néhány
évtizede is (amikor a mai antibiotikumaink többsége
már rendelkezésre állt!) még érzékenyek voltak.
Nehéz megjósolni, hogy a folyamat megfordítha­
tó-e. Az remélhető, hogy a fertőző ágensek, mikrobák
alapos ismeretével talán lassítható, kézben tartható
a folyamat. Ehhez kíván e tankönyv a jelen mediku­
sainak, a jövő orvosainak segítséget nyújtani bízván
abban, hogy az ő munkájuk eredményeként a mikro­
biológia és fertőző betegségek történetének elkövetke­
ző fejezetei ismét több optimizmusra adnak majd okot.
1.2. A MIKROBIOLÓGIA, AZ ORVOSI ÉS A KLINIKAI
MIKROBIOLÓGIA TÁRGYA
PÁL TIBOR
A mikrobiológia szó az apró, „mikroszkópos" életfor­
mák tudományát jelenti. E méreteken alapuló meg­
határozás alapján a mikrobák világa a prokaryotákat
{baktériumok és archeak, illetve az eukaryoták közül
a protozoonokat és mikroszkopikus gombákat foglalja
magában.
A mikrobák alkalmazkodóképessége, metabolikus
és energiaszolgáltató folyamatainak változatossága te­
szi lehetővé, hogy környezetünkben, ahol az élet va­
lamilyen formája egyáltalán lehetséges, ott mikrobiális
élet biztosan létezzék. Nem ritkán az élet egyedüli kép­
viselői a mikrobák: akár teljesen anaerob környezetben,
akár hőforrások 100 °C feletti hőmérsékletén. A Földön
az életnek mintegy 3,5 milliárd évvel ezelőtt kialakult
első formái feltehetően anaerob prokaryoták voltak, és
a különböző mikrobák voltak az elkövetkező mintegy
2 milliárd év alatt a Föld kizárólagos lakói. Azonban ez­
alatt óriási fejlődésen mentek keresztül, kialakultak és
elterjedtek a fotoszintetizáló, oxigéntermelő mikrobák
döntően megváltoztatva a Föld légkörét, illetve lehető­
vé téve az aerob organizmusok kialakulását.
Egyes számítások szerint a mikrobák tömege mint­
egy 5-25-ször haladhatja meg a Földön fellelhető álla­
tok össztömegét, míg mások azon a véleményen van­
nak, hogy a földi élő anyag akár 90%-át is mikrobák al­
kothatják. Minden valószínűség szerint a Földön jelen­
lévő mikrobáknak csak töredékét ismerjük. A jelenleg
nyilvántartott baktériumfajok száma jóval tízezer alatt
van, ugyanakkor a közelmúlt genetikai módszerekkel
végzett vizsgálatai már egy liter tengervízben is mint­
egy húszezer faj jelenlétét valószínűsítették. A bakté­
riumfajok lehetséges számára vonatkozó becslések a
tízezres nagyságrendtől a milliósig változnak. Annyit
biztosan állíthatunk, hogy a mikrobiális élet a Földön
fellelhetőnek igen fontos, sok szempontból döntő for­
mája, és hogy a Földön lezajló kémiai reakciók többsé­
géért így vagy úgy mikrobák a felelősek.
A talajba került szerves anyagokat mikrobák bont­
ják le, és alakítják nitrogéntartalmukat ammóniává. Jó­
részt baktériumok (Nitrosomonas és Nitrobacter fajok)
felelősek az ammónia nitritekké és nitrátokká való oxi-
dálásáért (ezt a folyamatot nevezzük nitrifikálásnak),
mely aztán a növények fő nitrogénforrásául szolgál.
Számos talajlakó baktérium ennek a folyamatnak az el­
lentétét, az úgynevezett denitirifikálást végzi, melynek
végterméke nitrogén és ammónia. Hasonlóan megha­
tározó a mikrobák szerepe a szén-dioxid, kén és foszfor
körforgásában is, úgyhogy bátran állíthatjuk, a mikro­
bák nélkül a földön az élet más formái sem alakulhat­
tak volna ki, vagy létezhetnének jelenleg.
Bár összességében ezek vannak kisebbségben, a
mikrobák között több olyan is található, melyek egy
érzékeny gazdaszervezettel kölcsönhatásba kerülve ab­
ban kóros elváltozásokat, fertőzéseket hozhatnak létre.
Tekintve azonban, hogy erre képesek olyan kórokozók
is, melyek szigorúan véve nem tekinthetőek „mikrosz­
kopikus élőlényeknek", a mikrobiológia orvosi ága,
az orvosi mikrobiológia (hasonlóan az állatorvosi és
növénykórtani mikrobiológiához) vizsgálja a mikrobá­
kénál jóval egyszerűbb szerveződésű vírusokat, priono-
kat, illetve a makroszkópos méretű parazita férgeket is,
melyek petéinek, lárváinak kimutatása szintén mikrosz­
kópos módszereket igényel.
Az orvosi mikrobiológia tehát a fertőző betegségek
kórokozóit, illetve az emberi test normál flóráját alkotó
organizmusokat tanulmányozza. Vizsgálja a gazda és
a fertőző ágens kölcsönhatásainak részleteit, módját,
progresszióját, genetikai és molekuláris alapjait, az elle­
nük való védekezés, megelőzés lehetőségeit. Az orvosi
mikrobiológián belül a klinikai mikrobiológia a fertőzé­
sek laboratóriumi diagnosztikájával, az infekciós kór­
képek etiológiájának tisztásával foglalkozik, mintegy
a kórokozók felől közelítve a fertőző betegségekhez,
közvetlenül kapcsolódva így az infektológiához. A jár-
ványtani mikrobiológia az epidemiológiai munkához
biztosítja a laboratóriumi hátteret a járványosán terje­
dő betegségek kórokozóinak kimutatásával és részletes
vizsgálatával, tipizálásával.
21
V
 2.
ÁLTALÁNOS ORVOSI
MIKROBIOLÓGIA
V
2.1. A MIKROBÁK
A fertőző ágensek rendszertana
PÁL TIBOR
Az élőlények rendszerbe foglalásával a rendszertan
(taxonómia) tudománya foglalkozik, mely az osztályo­
zásból (classificatio), azaz az élőlények csoportosításá­
ból, a nevezéktanból (nomenclatura), meghatározott
szabályok szerinti elnevezésükből, és az azonosításuk­
ból (identificatio), egy adott példány rendszerben el­
foglalt helyének megállapításából tevődik össze.
Az orvosi mikrobiológia által vizsgált fertőző ágen­
sek elhelyezése az élőlények rendszerében nem problé­
mamentes. Eleve gondot jelent, hogy egyes ágensek,
pl. a vírusok, élő mivolta megkérdőjelezhető, és a vita
- hogy helyük van-e az Életfán - a mai napig tart. Tény,
hogy számos, általánosan elfogadott életjelenséget
nem mutatnak, és csak a megfertőzött sejtek segítsé­
gével tudják önmagukat reprodukáltatni. Ugyanakkor
gyakorta hangoztatott érv, hogy az élő rendszerekre
jellemző, az átörökítő anyag változékonyságán alapuló
Az élőlények filogenetikai leszármazása
Cári Woese (1990) nyomán
baktériumok archeák
zöld nemkénes
spirochaeták baktériumok
proteobaktériumok
cianobaktériumok
Planctomyces
Bacteroides
Cytophaga
Thermotoga
Aquifex
2.1.1. ábra. Az élőlények „három dómén" rendszere
fejlődés, evolúció a vírusok esetében is megfigyelhető,
illetve, hogy természetes körülmények között gyakor­
latilag minden élő rendszer másokkal áll kölcsönhatás­
ban, ha nem is olyan mértékben, mint a vírusok. Bár a
vita még távolról sem zárult le, jelenleg a vírusokat és
prionokat nem tartalmazza az élővilág rendszertana.
A közelmúltig elterjedt volt R. H. Whittakernek, az
élőlényeket a sejtmag jelenléte, az egy-, vagy többsej­
tű szerveződés, és az energiatermelés, illetve táplálék
szerzés módja alapján öt „királyságra" (kingdom) fel­
osztó rendszere. A Monérák jelentették gyakorlatilag a
prokaryotákat, a Protisták az egyszerű, egy vagy több­
sejtű, de szöveteket nem képező eukaryotákat, illetve a
további három csoport voltak a Gombák, Növények és
Állatok. A genetikai módszerek alkalmazása, elsősor­
ban a riboszomális RNS gének szekvenciájának össze­
hasonlítása révén ezt váltotta fel a jelenleg leginkább
elfogadott ún. három dómén rendszer (2.1.1. ábra).
Ez a prokaryotákat két nagy doménre osztja: a bak­
tériumokra és archeákra, míg az eukaryoták jelentik
a harmadik domént, magukba foglalva a protistákat,
eukaryoták
Entamoeba állatok
gombák
gombák
növények
csillósok
ostorosok
Trichomonadida
Microsporidia
Diplomonadida
25
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
gombákat, növényeket és állatokat mint „országokat"
(regnum).
A baktériumok között számos orvosi szempontból
fontos kórokozót találunk, csakúgy, mint az eukaryota
protisták (pl. protozoonok) és állatok (férgek) között.
Az archeák prokaryoták, de a baktériumoktól például
riboszomális RNS-ük bázissorrendje alapján világo­
san elkülöníthetőek. Érdekes, hogy sejtösszetételüket,
transzkripciós és transzlációs rendszerüket tekintve
néhány szempontból az eukaryotákra emlékeztetnek.
Bár kórokozót nem ismerünk közöttük, a bioszférában
rendkívül elterjedtek, számos képviselőjük „extremo-
fil", azaz extrém körülmények között, sőt, esetleg csak
azok között életképes.
A biológiai rendszerezés során a fajt tekintjük a
rendszer alegységének, melyek aztán nemeket (genus),
nemzetségeket, családokat, rendeket, osztályokat, tör­
zseket és országokat alkotva rendeződnek a domének-
be. Bár a faj meghatározása a szexuális úton szaporodó
élőlények között sem teljesen problémamentes, ott a
gyakorlatban jól bevált megközelítés szerint két egyedet
azonos fajhoz tartozónak tekintünk, ha azok egymással
természetes körülmények között párosodnak, és nem­
zőképes utódot tudnak létrehozni. Ez a megközelítés
azonban az osztódással szaporodó baktériumokra ter­
mészetesen nem alkalmazható. Esetükben akkor tekin­
tünk két egyedet egy fajba tartozónak, ha azok „kellően
hasonlóak egymáshoz". Természetesen a kérdés az,
hogy mit tekintünk meghatározónak, az összehasonlítás
alapjának, és milyen mértékű hasonlóságot fogadunk el
határértéknek. Tovább bonyolítja a helyzetet, hogy míg
a magasabb rendüeknél egy-egy egyedet vizsgálunk, a
baktériumoknál mindig sejtek tömegével, azaz egy po­
pulációval állunk szemben. Végül az ideális, evolúciós is­
mereteken alapuló bakteriális rendszertan létrehozását
nagymértékben gátolja a fosszilis leletek hiánya.
A baktériumfajok meghatározáskor kezdetben gya­
korlatilag kizárólag fenotípusos bélyegeket használtak.
Két módszer alakult ki: Az úgynevezett filogenetikai
osztályozás során bizonyos konzervált tulajdonságok
(pl. a sejtfal szerkezete, spóraképzés) kiemelt jelentősé­
gét kapnak, és ezt követi a változékonyabb tulajdonsá­
gok, pl. különböző szénhidrátok fermentálásának vizs­
gálata. Az izolált kórokozók mindennapi azonosítása
során általában ezt a megközelítést alkalmazzuk.
A fenetikus osztályozásnál minden vizsgált tulaj­
donság egyformán esik a latba. A módszer annál pon­
tosabb, minél nagyobb számú (esetleg száz feletti) tu­
lajdonságot vizsgálunk. Tekintve, hogy az egyes reak­
ciókban kapott eredmények nem súlyozottak, és po­
zitívak vagy negatívak lehetnek, az értékelés könnyen
bízható számítógépre. Két törzs összehasonlításakor
számolhatunk ún. hasonlósági együtthatót (similarity
26
coefficient), azaz a mindkét törzs által mutatott pozitív
eredmények arányát, vagy az ún. találati együtthatót
(matching coefficent), amikor is úgy a pozitív, mind a
negatív eredményeket figyelembe vesszük, ha mindkét
törzsben azonosak voltak. Az eredmények grafikusan
hasonlósági mátrixok vagy dendrogramok (fa görö­
gül: dendron) formájában ábrázolhatóak. Durva köze­
lítéssel azt mondhatjuk, hogy kb. 65%-os együttható
esetén a két törzs azonos genusba, 80% felett azonos
fajba tartozik. A könnyű „matematizálhatóság" miatt
kapta a módszer újabban alkalmazott nevét is: nume­
rikus rendszertan.
Bár nagyon sok változást hoztak, a molekuláris, ge­
netikai módszerek elterjedése során talán inkább még­
is az volt a meglepő, hogy milyen gyakran igazolták a
fenotípusos módszerek szolgáltatta korábbi besorolá­
sok helyességét. A legelterjedtebb genetikai módszer
a vizsgált törzsek teljes genomjának standard paramé­
terek mellett, DNS-DNS hibridizációval történő össze­
hasonlítása. A fenotípus alapú rendszertan eredmé­
nyeivel történő összehasonlítás alapján általában akkor
tekintünk két egyedet egy fajba tartozónak, ha DNS-ük
legalább 70%-os kapcsolódást mutat, és olvadási, de-
naturálódási hőmérsékletük (melting temperature, Tm)
között 5%-nál kisebb a különbség.
Az utóbbi húsz évben e módszert egészíti ki a 16S
riboszomális RNS gének szekvenciájának vizsgálata.
A közös fajba tartozás feltétele általában e gének szek­
venciájának minimum 97%-os azonossága. A két ge­
netikai módszer egymással nem helyettesíthető, de jól
kiegészítik egymást, amellett, hogy a végső besorolás­
hoz az alapvető fenotípusos bélyegeket változatlanul
figyelembe veszik. Előfordul az is, hogy gyakorlati meg­
fontolások alapján egyes, amúgy genetikailag egy faj­
nak minősülő mikrobákat a meggyökeresedett klinikai
hagyomány, az okozott kórképek különbözősége miatt
változatlanul külön fajként tartunk nyilván (például:
Neisseria gonorrhoeae és N. meningitidis vagy Esche-
richia coli és a shigellák). A baktériumok rendszertani
besorolásakor változatlanul meglévő bizonytalanságok
adják a magyarázatát, hogy az olvasó e tankönyvben
is számos utalást talál egyes kórokozók taxonómiai he­
lyének változásaira.
Jelenleg, ahogy a nukleotid szekvencia meghatá­
rozása egyre egyszerűbbé válik, a rendszertani mun­
kában nagy reményeket fűznek a faj több (általában
minimum 7) háztartási, tehát meglehetősen konzervált
gén szekvenciájának összehasonlításán alapuló megha­
tározásához,' az ún. multi locus szekvencia analízishez
(ML5A), illetve hosszabb távon a teljes genom szekven­
ciák vizsgálatához.
Egyes fajok tagjait a kifejezett antigének, illetve bio­
kémiai tulajdonságaik alapján tovább osztjuk szero-,

és/vagy biotípusokra. Ennek gyakran van jelentősége a
járványok követésében, sőt nemritkán az egyes szero-,
és biotípusok eltérő kórokozó képességgel, járványtani
tulajdonságokkal is rendelkeznek (lásd pl. a kolera kór­
okozóját vagy a salmonellákat).
A fajok elnevezése során a XVIII. századi svéd bo­
tanikus, Cári von Linné által kidolgozott binominális el­
nevezést használjuk, ahol az első név a genust (nem),
a második a fajt (species) jelöli, pl. Staphylococcus au-
reus. A nevek megválasztására nincs szigorú szabály.
Az első név utalhat a baktérium valamely tulajdonsá­
gára (Proteus - 'változékony' - az átváltozó képesség
fortélyait ismerő görög isten neve után), alakjára {Bacil­
lus - 'pálcika alakú'), vagy egy személyre (Escherichia
- Theodor Escherich). A fajt jelölő elnevezésből szintén
gyakran következtethetünk a mikroba valamilyen tulaj­
donságára (aureus - 'aranysárga' színű telepet képe­
ző), a gazdaállatra (suis - 'sertés'), a felfedezőre (flex-
neri - Simon Flexner) vagy az okozott kórképre (tetani
- tetanusz). A teljes nevet aláhúzással jelezzük, vagy
nyomtatásban dőlt betűkkel szedjük. Ha a szövegben
egyszer már szerepelt teljes kiírással, ezt követően a
faj nevét a genus kezdőbetűjének rövidítésével írjuk ki,
pl. S. flexneri, vagy Staphylococcus aureus - S. aureus.
A genus neve mindig nagybetűvel, a fajé mindig kicsi­
vel kezdődik. Ezek, hasonlóan az esetlegesen külön
névvel jelölt szerotípusok nevéhez, mindig egybe íran-
dóak, még akkor is, ha ez a latin helyesírás szabályai­
nak egyébként ellentmond, pl. a salmonellák esetén a
Typhimurium, azaz az egerek tífuszát okozó salmonella
szerotípus. A külön névvel jelölt szerotípus neve egyéb­
ként normál nyomdai szedéssel és nagybetűvel írandó.
Számos mikrobának a mindennapi életben haszná­
latos, és a klinikusok által gyakran jobban elfogadott
neve is van. Ilyen például a Streptococcus pneumoniae
helyett a pneumococcus, a Neisseria gonorrhoeae he­
lyett a gonococcus, vagy a Neisseria meningitidis helyett
a meningococcus elnevezés. Bár ezek az elnevezések
nem felelnek meg a tudományos nevezéktan elveinek,
a gyakorlatban általában kevés problémát jelentenek,
sőt a rendszertani név után zárójelben megtaláljuk őket
sok szakkönyv címszavai között is.
Az egy adott forrásból, egy adott alkalommal izo­
lált, azonos fajú baktérium populációt törzsnek nevez­
zük. Az izolálást végző személy joga a törzset a saját
ízlése szerint valamilyen betű- és/vagy számkóddal el­
látni (pl. LT2, M90T stb.). Ismételt átoltások vagy tá­
rolás után is a törzs jelölését mindaddig megtartjuk,
míg a törzset szándékosan meg nem változtattuk (pl.
mutagenizáltuk), vagy benne valamilyen spontán válto­
zást nem észleltünk. Ilyenkor célszerű a megváltozott
származékot index számmal/betűvel ellátni, pontosan
nyilvántartva eredetét, „családfáját".
2.1. A MIKROBÁK
A klón egy eredetileg egyetlen sejtből származó
baktériumpopuláció. Gyakorlatilag minden mikrobio­
lógiai munkát klónokkal végzünk, hiszen így adódik a
legtöbb esély arra, hogy - figyelembe véve a mikrobák
nagyfokú változékonyságát - viszonylag homogén sejt­
tömeggel dolgozzunk.
A prionok
FŰZI MIKLÓS
A prionok fehérje természetű kórokozók, amelyek egy
embereket és számos állatfajt érintő degeneratív köz­
ponti idegrendszeri betegségcsoport, a spongiform
encephalopathiák (lásd 3.1. fejezet) kialakulásáért
felelősek. Bár e kórképek régóta ismertek, a fertőző­
képesség igazolása, valamint a kórokozó azonosítása
hosszú ideig váratott magára. A betegségcsoport pro­
totípusa a birkák surlókórja, a scrapie. Az 1980-as évek
elején Stanley B. Prusiner amerikai kutató bizonyította
be, hogy a spongiform encephalopathiák kórokozói
fehérje természetűek, és megjelölésükre a prion elne­
vezést javasolta. Később ugyancsak az ő laboratóriu­
ma igazolta, hogy az ágens egy, a központi idegrend­
szerben normálisan is megtalálható sejtfelszíni fehérje,
a celluláris prion protein (PrP/ kóros konformációjú
alakjának (PrP^ - scrapie like prion protein) felel meg.
A PrPc fiziológiás szerepe a központi idegrendszerben
egyelőre nem teljesen tisztázott. Az eddigi kísérleti
eredmények arra utalnak, hogy a memóriaképzésben,
valamint az alvási ritmus fenntartásában lehet jelen­
tősége.
Fiziológiás körülmények között a globuláris PrPc
protein döntően a-helikális konformációt ölt, de bizo­
nyos külső behatásokra ez megváltozhat és a fi-lemez
szerkezet aránya a molekulán belül megnövekedhet.
Ezek a már PrPSc molekulák összecsapódnak, aggre-
gálódnak és egyes fehérjebontó enzimekkel szembeni
rezisztenciájuk is megnövekszik. A módosult konformá­
ciójú, aggregálódott PrPSc amyloidként viselkedik: Kon­
gó vörössel történt festést követően polarizált fényben
kettős fénytörést mutat. Fiziko-kémiai tulajdonságai is
jelentősen megváltoznak. Rendkívül ellenálló lesz hő­
vel, savas pH-val, nem ionizáló detergensekkel, a fertőt­
lenítőszerek többségével és különböző sugárzásokkal
szemben. Éppen ezért hatástalanítására speciális eljá­
rásokat kell alkalmazni. A hővel történő sterilizálás kizá­
rólag autoklávban végezhető, 134°C, 1 atm, 30 percig.
A szokásos fertőtlenítőszerek helyett a nátrium-hidroxid
1N töménységű oldata alkalmazható, legalább 1 órás
behatással. Mindez jelentős gondot jelent az idegsebé­
szeti műszerek sterilizálása kapcsán.
27
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
Ma már általánosan elfogadott, hogy a kóros kon­
formációid PrPSc fertőző ágensnek, patogénnek tekin­
tendő. E sokáig hihetetlennek tartott feltételezés (ne
felejtsük el, egy „egyszerű fehérjéről" van szó) elfoga­
dását a következő bizonyítékok segítették:
• a spongiform encephalopathiák - a vírus etiológiát
kizárandó - kémiailag nukleinsav mentessé tett,
tisztított, patológiás konformációjú PrPSc-t tartalma­
zó agykivonattal érzékeny állatra átvihetők,
• PrP gént nem hordozó transzgenikus egereket nem
lehet spongiform encephalopathiával megfertőzni,
• in vitro szintetizált különböző PrP fragmentekkel a
betegségekhez igen hasonló kórképeket lehet elő­
idézni kísérleti állatokon.
A PrPSc fehérje természetű kórokozóként viselke­
dik: a fertőzés során kívülről a szervezetbe kerülve és a
normál variánshoz kötődve megváltoztatja annak kon­
formációját, azt is PrPSc-vé alakítva. Ezután az átalakult
molekulák, mintegy lánc-reakcióként, újabb és újabb
normál konformációjú molekulákhoz tapadnak, és így a
kóros konformációjú PrPSc mennyisége az agyszövetben
rohamosan növekszik (2.1.2. ábra). Feltételezik, hogy
a klinikai tünetek kialakulását az így keletkező fehérje­
aggregátumok neuronok általi felvétele, azokban való
lerakódása idézi elő.
A külső fertőzés által létrejövő prion betegség mel­
lett létezik a kórképeknek genetikus eredetű formája
is. Amennyiben ugyanis a PrP génben olyan mutációk
találhatók, amelyek a molekula másodlagos szerkeze­
tét destabilizálják, a konformációváltozás spontán is
bekövetkezhet. Az így kialakult genetikai eredetű be­
tegség ugyanúgy fertőző, mint a külső infekcióval lét­
rehozott kórkép.
A kórokozónak jól definiált törzsei különböztethe­
tők meg, amelyek eltérő inkubációs idővel és egymástól
némileg eltérő patológiai képpel okoznak betegséget.
Feltételezik, hogy az egyes prion törzsek a PrP harmad-
2.1.2. ábra. A prionfertőzések patogenezise
28
lagos szerkezetében különböznek egymástól, és a PrPc-t
így saját képükre alakítják. A prion betegség gyakran
átterjed (illetve átvihető) egyik fajról a másikra; a transz-
missziós képességet azonban nagymértékben befolyá­
solják a fertőzést előidéző prion törzsek tulajdonságai.
Egyes törzsek jobban, mások kevésbé hajlamosak az
ilyen faji határokat nem tisztelő ugrásra. Amikor a kór­
okozó az egyik fajról egy másikra kerül át, az inkubációs
idő valamennyi törzs esetében kezdetben hosszabb,
majd az újabb, már az új fajon belüli átvitelek során fo­
kozatosan rövidül és bizonyos idő után állandósul.
A vírusok - általános virológia
A vírusok szerkezete
BECK ZOLTÁN
A vírusok a legkisebb, génekkel rendelkező fertőző ágen­
sek. A sejten kívüli fertőző vírusrészecskét virionnak ne­
vezzük. A vírusok nem rendelkeznek olyan génekkel,
melyek szükségesek lennének az energiatermeléshez
vagy a fehérjeszintézishez. A vírusok (virionok) nem nö­
vekednek, nem osztódnak. A vírusok inért módon vi­
selkednek az extracelluláris környezetben. Csak élő sej­
tekben képesek szaporodni, azok genetikai parazitái.
A vírusok a nukleinsavuk által hordozott információ se­
gítségével „átprogramozzák" a fertőzött gazdasejtet,
és arra késztetik, hogy vírus-specifikus makromoleku­
lákat szintetizáljon. Ezért a vírusokat úgy is definiálhat­
juk, mint „fertőző genetikai információ".
A vírusok átmérője 20 nm-től 300 nm-ig terjed.
A virion nukleinsavból - vagy DNS-ből, vagy RNS-ből
(de sohasem mindkettőből) - és az azt körülvevő, vé­
dő szerepet is betöltő, fehérje természetű kapszidból
épül fel. Néhány vírus egy további, lipoproteinekben
dús membránnal, az úgynevezett burokkal (peplon) is
rendelkezik.
A virális genom
A vírus nukleinsava kódolja mindazt a genetikai informá­
ciót, amely a vírus replikációjához szükséges. A genom
lehet egyszálú és kétszálú, cirkulárisán zárt vagy lineá­
ris, szegmentált vagy nem szegmentált. Csak a vírusok
genomjactartalmaz egyszálú DNS-t vagy egyszálú, illetve
kettős szátú RNS-t. Az egyszálú RNS-vírusoknak két cso­
portját különböztetjük meg. Az olyan RNS-vírusok, me­
lyek genomja mRNS-molekulaként működik, az úgyne­
vezett pozitív (vagy plusz) szálú RNS-vírusok csoportjába
tartoznak. Ezeknek a pozitív szálú vírusoknak a genomi
 2.1. A MIKROBÁK

RNS-molekulái fertőzőképesek. A negatív (vagy mínusz) > vwvww W')'V>vyp

szálú RNS-vírusok nukleinsava nem képes az mRNS funk­ ^nnmTrnnmrrrnTfnrrtrmiTrrrTTitirrniTTTriTinrnTmTrrnTnnnTirnmTrnTniv
ciót betölteni, ezért az ilyen vírusokból izolált RNS-mo-
2.1.3. ábra. Afiiovírusok burokkal fedett helikális
lekulák önmagukban nem fertőzőképesek, a virionban
kapszid szerkezete
mindig megtalálható mellettük a virális polimeráz.

Vírusfehérjék

A vírusokat felépítő (struktúr-) fehérjéknek több fontos

szerepük is van. A legfőbb cél, hogy elősegítsék a nuk-
leinsav egyik sejtből a másikba történő bejutását. Ezt
egyrészt a vírusgenom nukleázok által történő inaktivá­
lásának megakadályozásával, másrészt a víruspartiku­
lák fogékony sejtekhez történő kapcsolódásának előse­
gítésével éri el. A kapszidfehérje meghatározza a vírus
antigenitását, és kialakítja a vírus partikulaszerkezetét,
szimmetriáját. A nukleinsavat körülvevő fehérjeburkot,
amely nem összetévesztendő a vírus lipoproteinburká-
val, kapszidnak nevezzük, mely kapszomer alegységek­
ből épül fel. A kapszomerek elrendeződése alakítja ki a 2.1.4. ábra. Binális szimmetria
vírus szerkezetét és a geometriai szimmetriáját. Négy
szimmetriaformát különböztetünk meg a vírus kapszid-
ja alapján.
Helikális szimmetria. Ebben az esetben a kapszo­ Néhány vírus saját enzimmel is rendelkezik, ezek a
merek egyenként épülnek össze a helikális formában virionon belül találhatók. Ezek az enzimek nagyon kis
hajlott vírusnukleinsavval úgy, hogy ez utóbbi mintegy mennyiségben fordulnak elő, de nélkülözhetetlenek
a kapszomereken keresztül halad át. Az így felépült a vírus replikációs ciklusának elindításához, amikor a
nukleokapszidszálból végső fokon egy csőszerű szerke­ virion a gazdasejtbe jut. A negatív egyszálú vagy két-
zetjön létre, amelyben a szerkezeti egységek egy spirá­ szálú RNS-vírusoknak RNS-függő RNS-polimeráz enzim­
lis vonal mentén {hélix) helyezkednek el (2.1.3. ábra). jük van, amely szükséges az első mRNS kópia szinté­
A hélix egyaránt lehet merev (rigid) vagy hajlékony ziséhez. A reverztranszkriptáz-aktivitással rendelkező
(flexibilis). A rigid helikális szerkezet leginkább bot­ enzimek a retrovírusokra és a pararetrovírusokra jel­
formára, a flexibilis nukleokapszid gömbformára emlé­ lemzőek. A reverztranszkriptázok DNS-t szintetizálnak
keztet. RNS-templátról, ami az egyik kulcslépése ezen vírusok
Kubikális (ikozahedrális) szimmetria. Ebben replikációjának. A poxvírusok „mag" {core) -régiója leg­
a szimmetriatípusban a kapszomerek ikozaédert ké­ alább 15 különböző enzimet tartalmaz, amelyek kö­
peznek, amely 20 egyforma oldalból (egyenlő oldalú zött található DNS-függő RNS-polimeráz írja át a vírus
háromszögből) és 12 csúcsból áll. Ezek a kapszidok is genomiális DNS-ét RNS-sé.
gömbölyűnek látszanak alacsony energiával készített
elektronmikroszkópos felvételeken.
Binális (kettős) szimmetria. Néhány bacteriophag
rendelkezik ezzel a szimmetriával, amely mind az iko­
zahedrális {fejrész), mind a helikális {farokrész) szerke­
zetet hordozza (2.1.4. ábra). A binális phagok teljes
nukleinsava a fejrészben található, a farokrész a gazda­
sejthez történő tapadásért felelős.
Összetett (komplex) szerkezet. A komplex víru­
soknak összetett, többrétegű kapszidja van a nuklein-
sav körül. A poxvírusoknak tégla vagy óvóid alakú vi-
rionja van, jellemzőek a babapiskóta alakú nukleokap­
szid két oldalán elhelyezkedő laterális testek (2.1.5.
ábra). 2.1.5. ábra. A poxvírusok összetett szimmetriája

29
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
Burok
A kapszidfehérjék mellett lehetnek egyéb proteinek is
a virionban. Ezek a vírus burkához (a továbbiakban a
„burok" elnevezést kizárólag a vírus lipoproteinburkára
alkalmazzuk) kapcsolódva találhatók. A burok (peplon)
lipoproteinekben gazdag membrán. A lipid komponen­
se a lefűződés során a sejt valamelyik membránjából
kerül a vírusra, a fehérje része vírusspecifikus. Gyakran
glikoprotein-„tüskék" vannak a felszínen, melyek a gaz­
dasejt receptoraihoz kötődnek a vírus gazdasejtbe tör­
ténő belépése során. További fehérjék a mátrix (vagy
tegument) proteinek, melyek elősegítik a kapszidfehér­
jék és a burok kapcsolódását. A burkos vírusok általá­
ban érzékenyebbek a hőre, detergensekre és lipidoldó
szerekre, mint a burokkal nem rendelkező vírusok. A ví­
rus felszíni fehérjéi, akár a kapszidfehérjék, akár a bu­
rok glikoproteinek fontos antigének, a gazdaszervezet
immunválaszát váltják ki.
Az orvosi szempontból fontosabb vírusok
osztályozása
A vírusok osztályozása a nukleinsav kémiai és morfoló­
giai tulajdonságai, a szimmetria típusa, a burok meg­
léte vagy hiánya, specifikus enzimek jelenléte és a repli-
káció típusa alapján történik. (A replikációs stratégiákat
a következő fejezetben tárgyaljuk.) A vírus szerkezetén
alapuló osztályozási sémát a 2.1.1. és 2.1. 2. tábláza­
tok mutatják be.
DNS vírusok
Parvovírusok. Nagyon kicsi (20 nm átmérőjű), burok­
kal nem rendelkező, ikozahedrális, egyszálú lineáris
DNS-sel bíró vírusok.
2.1.1. táblázat. A DNS-vírusok osztályozása
CSALÁD DNS SZERKEZET
Parvoviridae Ss, lineáris
Papillomaviridae Ds, cirkuláris
Polyomaviridae Ds, cirkuláris
Adenoviridae Ds, lineáris
Hepadnaviridae Ds, cirkuláris
Herpesviridae Ds, lineáris
Poxviridae Ds, lineáris
Rövidítések: Ss: egyszálú, Ds: kétszálú
30
Papillomavírusok. 55 nm átmérőjű, ikozahedrá­
lis vírusok dupla szálú cirkuláris DNS-sel. Burokkal nem
rendelkeznek.
Polyomavírusok. Kicsi (40 nm), dupla szálú cirkulá­
ris DNS-t tartalmazó, ikozahedrális szimmetriát mutató,
burokkal nem rendelkező vírusok.
Adenovírusok. Burokkal nem rendelkező, ikoza­
hedrális vírusok. 80 nm átmérővel és dupla szálú lineá­
ris DNS-sel bírnak.
Hepadnavírusok. Kicsi (40nm) vírusok ikozahedrá­
lis kapsziddal, melyet burok vesz körbe. A kettős szálú
DNS szerkezete szokatlan, a vírus jellegzetessége, hogy
egy teljes negatív szálat és egy rövidebb, (átlagosan
25%-kal rövidebb) pozitív szálat tartalmaz. A vírus to­
vábbi érdekes tulajdonsága, hogy a teljes genom hosz-
szúságú mRNS-ről reverz transzkripcióval replikálódik a
DNS genom (pararetrovírus).
Herpesvírusok. Burkos vírusok. A 150-200 nm
nagyságú vírusok dupla szálú lineáris DNS-sel, ikoza­
hedrális kapsziddal és burokkal rendelkeznek. Az akut
szakasz után életre szóló látens fertőzéseket okoznak.
Poxvírusok. A legnagyobb vírusok (200x400 nm).
Duplaszálú lineáris DNS, komplex kapszid-szimmetria,
különleges burok megléte jellemzi. A vírusok több sa­
ját enzimet is hordoznak a virionban, többek között a
DNS-függő RNS polimerázt.
RNS-vírusok
Reovírusok. Közepes méretű (70 nm) vírusok, melyek
szegmentált dupla szálú RNS-t tartalmaznak ikozahed­
rális kapszidba zárva. Burokkal nem rendelkeznek.
Picornavírusok. A legkisebb (25 nm) RNS vírusok.
Egyszálú, lineáris, nem szegmentált, pozitív RNS-t tar­
talmaznak a nem burkos ikozahedronban.
Calicivírusok. Kissé nagyobbak (35 nm), mint a pi­
cornavírusok. Ikozahedrális kapszidjuk nincs burokkal
KAPSZID SZIMMETRIA BUROK
Ikozahedrális Nincs
Ikozahedrális Nincs
Ikozahedrális Nincs
Ikozahedrális Nincs
Ikozahedrális Van
Ikozahedrális Van
Komplex Van
 2.1. A MIKROBÁK

2.1.2. táblázat. Az RNS-vírusok osztályozása

CSALÁD RNS SZERKEZET KAPSZID SZIMMETRIA BUROK

Reoviridae Ds, lineáris Ikozahedrális Nincs

Picornaviridae Póz, Ss, lineáris Ikozahedrális Nincs

Caliciviridae Póz, Ss, lineáris Ikozahedrális Nincs

Flaviviridae Póz, Ss, lineáris Ikozahedrális Van

Togaviridae Póz, Ss, lineáris Ikozahedrális Van

Coronaviridae Póz, Ss, lineáris Helikális Van

Retroviridae Póz, Ss, lineáris Ikozahedrális Van

Orthomyxoviridae Neg, Ss, lineáris Helikális Van

Paramyxoviridae Neg, Ss, lineáris Helikális Van

Rhabdoviridae Neg, Ss, lineáris Helikális Van

Filoviridae Neg, Ss, lineáris Helikális Van

Bunyaviridae Neg, Ss, cirkuláris Helikális Van

Arenaviridae Ss, cirkuláris, pleomorf Helikális Van

Rövidítések: Ss: egyszálú, Ds: kétszálú, Póz: pozitív szál, Neg: negatív szál

körülvéve. A genomot egyszálú, lineáris, nem szeg­
mentált, pozitív polaritású RNS építi fel.
Flavivírusok. A virion egyszálú, lineáris, nem szeg­
mentált, +polaritású RNS-sel rendelkezik. Burkos víru­
sok ikozahedrális kapsziddal. A burokkal együtt a virion
mérete 50 nm.
Togavírusok. A virion egyszálú, lineáris, nem szeg­
mentált, pozitív polaritású RNS-sel rendelkezik. Burkos
vírusok ikozahedrális kapsziddal. A Flavivírusoknál kissé
nagyobbak, 60-70 nm átmérőjűek.
Coronavírusok. A burok helikális kapszidot és egy­
szálú, lineáris, nem szegmentált + polaritású RNS-t ölel
körül. A burkos virion mérete mintegy 100 nm.
Retrovírusok. Ezek a burkos vírusok (100 nm) iko­
zahedrális kapszidszimmetriával rendelkeznek. A ge­
nom két kópiában található meg, egyszálú, lineáris,
nem szegmentált, pozitív polaritású RNS formájában.
A virion reverz transzkriptáz enzimet hordoz. A vírus
RNS-genomja a gazdasejt genomjába beépült provirális
DNS-ről (provírus) szintetizálódik.
Orthomyxovírusok. Burkos vírusok. Helikális kap-
szidjuk és 8 szegmentből álló egyszálú, lineáris, negatív
polaritású RNS-ük van. 100 nm átmérőjűek.
Paramyxovírusok. Burkos vírusok helikális kapszid­
dal és egyszálú, lineáris, nem szegmentált, negatív po­
laritású RNS-sel. 150 nm méretűek.
Rhabdovírusok. Lövedék formájú, 70x180 nm
nagyságú burkos vírusok. A helikális kapszid egyszálú,
lineáris, nem szegmentált, negatív polaritású RNS-t tar­
talmaz. Nevük, alakjuk után a görögül pálcát jelentő
„rhabdos" szóból származik.
Filovírusok. Ezek a burkos vírusok helikális kapszid­
dal bírnak. A genom egyszálú, lineáris, nem szegmen­
tált, negatív polaritású RNS-ből épül fel. Hosszú fila-
mentáris vírusok, melyek átmérője 80 nm körül, hossza
pedig több száz nm körül mozog. A „filo" elnevezés
alakjukra utal.
Bunyavírusok. A burok helikális kapszidot és 3
szegmentből álló egyszálú, cirkuláris, negatív RNS-t zár
körül. A virion 100 nm nagyságú.
Arenavírusok. Burok, helikális kapszid, egyszálú,
cirkuláris, 2 szegmentből álló, ambiszensz RNS jelen­
léte jellemzi. Az ambiszensz jelző azt jelenti, hogy a
genomiális RNS egyrészt negatív, másrészt pozitív pola­
ritással bír. Ezért saját polimerázt kell a fertőzött sejtbe
juttatnia. A virion átmérője 120 nm körül mozog.
A vírusok szaporodása
BECK ZOLTÁN
A vírusok csak élő sejtekben képesek szaporodni.
A gazdasejt szolgáltatja az energiát, a kis molekulasú­
lyú prekurzorokat és a szintetizáló gépezetét a vírus­
fehérjék és nukleinsavak szintézise számára. A fertőzés

31
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
kezdetén a vírus a fogékony sejtbe juttatja genetikai
anyagát és - bizonyos vírusoknál - a szaporodáshoz
szükséges enzim(ek)et. A vírusok által kódolt fehérjék
részt vesznek a replikációban, a virion felépítésében és
a fertőzött sejtek működésének megváltoztatásában.
Bár a vírusoknak különböző stratégiái vannak a szapo­
rodásuk megvalósítására, az alapvető folyamatok meg­
egyeznek.
A szaporodási ciklus szakaszai
A vírusszaporodási folyamat 6 fő szakaszból áll. Ezek az
adszorpció, penetráció, dekapszidáció, szintetikus sza­
kasz, összeépülés és kiszabadulás.
Adszorpció. Ahhoz, hogy egy vírus bejuthasson a
sejtbe, először sejtfelszíni receptorhoz kell kötődnie.
A vírus kötődéséhez szükséges receptor jelenléte ha­
tározza meg leggyakrabban az adott vírus faj- és sejt-
specifitást. A poliomyelitisvírus csak főemlősöket képes
megfertőzni, mivel a kötődéséhez szükséges Pvr-mole-
kuiát más állatok sejtjei nem hordozzák. A veszettség
(lyssa, rabies) vírusának receptora a nikotinerg acetil-
kolin receptor. A sejtspecifitást determináló receptor
is lehet általánosan elterjedt vagy speciális molekula.
Előbbire az influenzavírusok által használt sziálsav le­
het példa. Specifikus molekula a humán immunodefi-
ciencia-vírus (HÍV) receptoraként szolgáló CD4 receptor
vagy az Epstein-Barr-vírus (EBV) kötődéséhez szüksé­
ges CD21 (CR2) komplementreceptor. Érdekességként
megemlíthető, hogy egyes bacteriophagok szexfimb-
riákhoz kötődnek a baktérium felszínén. Vannak olyan,
burokkal rendelkező vírusok, melyek a főreceptoron
kívül még koreceptort is igényelnek. Ilyen szerepet töl­
tenek be egyes chemokin-receptorok, melyeket a HÍV
használ koreceptorként. A koreceptorok a virion burka
és a gazdasejt citoplazmamembránja között létrejövő
fúzióhoz szükségesek.
Penetráció. A penetráció mechanizmusának 3 fő tí­
pusa különböztethető meg. A penetráció „leglátványo­
sabban" a bacteriophagok esetében zajlik. Itt a kapszid
kontrakciója „fecskendezi be" a baktériumba a vírus nuk-
leinsavát. A virion többi komponense a sejten kívül ma­
rad. A növényi vírusok nem rendelkeznek a penetrációt
elősegítő mechanizmusokkal. A fertőzés általában ízelt­
lábú vektorok által történő közvetlen beoltás, ritkábban
mechanikus sérülések útján jön létre. Az állati vírusokat
a gazdasejt penetrációt elősegítő mechanizmusai juttat­
ják be a sejtbe. Az állati vírusok bejutása a gazdasejtbe
membránfúzióval vagy endocytosyssal történhet.
Membránfúzióra csak burokkal rendelkező vírusok
képesek. Ilyen penetrációs mechanizmus jellemző a
32
paramyxo-, retro- és herpesvírusokra. A fúzió a virion
lipidburka és a sejt plazmamembránja között megy
végbe. A lipidrétegek összeolvadásának eredménye­
ként a virion burka eltűnik, és csak az így felszabaduló
nukleokapszid jut be a virionból a sejtbe. A HÍV penet­
rációjában elengedhetetlenül fontos szerepe van a ko-
receptoroknak. A vírus felszíni antigénje egy 160 kDa
molekulatömegü glikoprotein, mely két részből (gp120
és gp41) áll. A gp 120 először a CD4 molekulához kötő­
dik. Az ennek következtében létrejövő konformációvál­
tozás teszi lehetővé, hogy a gp120 a koreceptorhoz is
hozzákötődjön. Ezáltal egy további konformációválto­
zás következik be, mely a gp41 és egy sejtfelszíni fúziós
protein közötti kötődés előfeltétele. A paramyxovíru-
soknál a hemagglutinin-neuraminidáz (HN) antigének
kötődése hoz létre olyan konformációváltozást, amely
lehetővé teszi, hogy a fúziós (F) vírusfehérje is kötőd­
hessen sejtfelszíni receptorához.
A burokkal rendelkező vírusok másik csoportja és a
burok nélküli vírusok endocytosyssal\utnak be a sejtek­
be. A burokkal nem rendelkező vírusok számára ez az
egyetlen lehetőség a penetrációra. Az endocytosys so­
rán egy betüremkedés jön létre a citoplazma membrán­
ban, amely a viriont magába zárja, és lefűződését köve­
tően bejuttatja a sejtbe. Az endocytotikus vezikulum-
ból a vírusok a pH-csökkenés hatására szabadulnak ki.
A burokkal rendelkező vírusok esetében ezt egy memb­
ránfúziós folyamat teszi lehetővé, mely a virion burka
és a vezikulum fala között megy végbe. Az influenzaví­
rusoknál a fúziós folyamat eredményeként felszabadul
a virion nukleokapszidja. A burokkal rendelkező víru­
sok penetrációja során tehát minden esetben lezajlik
egy fúziós folyamat a vírus burkának részvételével, de
ez - a bejutás mechanizmusától függően - extra- vagy
intracellulárisan megy végbe. A burok nélküli vírusok
esetében az alacsony pH olyan felszíni vírusfehérjéket
aktivál, melyek - az aktiválást követően - képessé vál­
nak az endoszómális membrán lebontására.
Dekapszidáció. Rendkívül találó a folyamat angol
neve (uncoating), mivel ebben a szakaszban valóban
a nukleinsav „levetkőztetése" történik meg. Az uncoa-
ting a dekapszidáció elnevezéssel ellentétben azt a le­
hetőséget is nyitva hagyja, hogy a kapszid eltávolítása
esetleg csak részlegesen történik meg. A dekapszidáció
a replikációs ciklus bármely korábbi szakaszában, sőt
az adszorpciót megelőzően is megkezdődhet. Részben
ezzel függ össze az a sajátosság, hogy a dekapszidá­
ció szub'celluláris lokalizációja is többféle lehet. A reo-
vírusok részleges dekapszidációja már az adszorpció
előtt megtörténik, mivel a bélben található proteázok
teszik a viriont fertőzőképessé. Hasonló a helyzet az
enterovírusoknál, melyeknél a VP4 kapszidfehérje eltá-

volítása fokozza a virion infektivitását. Az endoszomális
vezikulumokban végbemenő dekapszidációban fontos
szerepe van a kapszid és a burok között elhelyezkedő
mátrix fehérjék által létrehozott protongradiensnek.
A DNS-vírusok kapszidjának eltávolítása a maghártya
pórusainál történik meg. Teljes mértékű a dekapszidá­
ció a DNS-vírusok mindegyikénél, és egyes RNS-vírusok
(picorna-, tóga-, flavi- és coronavírusok) esetében. Rész­
leges dekapszidácló jellemző az RNS-vírusok többségé­
re. A részleges dekapszidáció jelentősége abban van,
hogy egyes kapszidfehérjék stabilizálják a templátként
szolgáló genomiális RNS-t, míg mások a replikációban
elengedhetetlenül szükséges enzimek.
Szintetikus szakasz. Ebben a szakaszban történik
meg az új virionokat felépítő nukleinsavak és fehérjék
szintézise. Eddig a replikációs ciklus egyes szakaszai
elektronmikroszkóppal jól követhetők, a dekapszidáció
befejezésével azonban a virion „eltűnik". Erre utal a szin­
tetikus szakasz görög eredetű neve, az eclipsis (elho-
mályosodás). A szintetikus szakasz időben két fő rész­
re, korai (early) és késői (laté) fázisra osztható. A kettő
között a nukleinsav-szintézis képez határt. A nuklein-
sav-replikációt megelőzően zajlik a korai transzkripció
és korai transzláció, a genomiális nukleinsav szintézisét
pedig a késői transzkripció és késői transzláció követi.
A korai fehérjék részben a nukleinsav-szintézishez szük­
séges polimerázok és egyéb fehérjék, részben regulátor
proteinek. A regulátor fehérjék több fontos funkciót lát­
nak el: transzaktiválják a késői fehérjéket kódoló gének
promotereit, szabályozzák a vírusspecifikus mRNS-ek
extranukleáris transzportját, és átprogramozzák a gaz­
dasejt nukleinsav- és fehérjeszintézisét. A késői fehér­
jék a virionokat felépítő struktúr-proteinek. A nagyobb
és több gént tartalmazó vírusok, így a herpesvírusok
esetében a szintetikus szakasz összetettebb, és három
fázisa különíthető el: nagyon korai (immediate-early),
korai és késői. A vírusgenom jellege határozza meg a
genomiális nukleinsav és mRNS szintézisének mecha­
nizmusát, melyet a vírusok replikációs stratégiájának
nevezünk. Ezt a következő alfejezetben tárgyaljuk.
Összeépülés. A virionok összeépülésének időtar­
tama rendkívül különböző. A kisebb, egyszerűbb felé­
pítésű vírusok összeszerelődése általában gyorsabban
történik, mint a nagyobb, bonyolultabb szerkezetű vi-
rionoké. Az ikozahedrális kapszid önállóan is összeépül,
míg a helikális szerkezet kialakulásához a nukleinsav és
a kapszomerek együttes jelenléte szükséges. Ez a he­
likális struktúra sajátosságaiból adódik. A vírusfehérjék
összeillesztését, „hajtogatását" virális és celluláris cha-
peronok végzik. Általában vírusfehérjék biztosítják a
nukleinsav bejutását az ikozahedrális kapszidba. Ezt
2.1. A MIKROBÁK
bepakolásnak (packaging) nevezzük. A burokkal rendel­
kező vírusok különböző celluláris membránokon szerzik
meg a burkot. Ez történhet a citoplazma membránon
(orthomyxo-, paramyxo-, rhabdo-, retro- és togavírusok),
az endoplazmatikus retikulumban és/vagy Golgi-appa-
rátusban (corona-, bunya- és hepadnavírusok), vagy a
maghártyán (herpesvírusok). Sokáig egymás szinonimá­
iként használták az összeépülés (assembly) és maturá-
ció (maturation) kifejezéseket. Ez alapvetően helytelen.
A maturáció az a folyamat, melynek során a prekurzor
vírusfehérjék átalakítása történik meg. A prekurzorok
olyan poliproteinek, melyeket vírusspecifikus vagy cel­
luláris proteázok hasítanak kisebb egységekre. Ezáltal
válnak az éretlen, nem infektív virionok érett, fertőző­
képes víruspartikulákká. A poliomyelitisvírus prekurzor
kapszidfehérjéjének hasítása a citoplazmában, a retro-
vírusok kapszidprekurzorának vágása a sejtből történő
távozás során, míg az influenzavírusok hemagglutinin-
jének átalakítása az extracelluláris térben történik. Ezek
alapján érthető, hogy a maturáció időben nem különít­
hető el az összeépülés és kiszabadulás szakaszától.
Kiszabadulás. A bakteriális sejtfalon „átbújni" le­
hetetlen, ezért a bacteriophagok lízissel jutnak ki a
baktériumból. Elektronmikroszkópos felvételen jól lát­
ható, hogy a vírussal fertőzött baktériumok egy adott
pillanatban szinte „felrobbannak". Az állati vírusok, és
ezen belül a humán vírusok számára fokozatos ürülést
is lehetővé tesz a sejtfal hiánya. Ezek a vírusok három
különböző módon távozhatnak a sejtből. A burok nél­
küli vírusok és a peplonnal rendelkező vírusok közül a
poxvírusok a sejt lízise során kerülnek ki az extracellulá­
ris térbe. A burokkal rendelkező vírusok nagy többsége
lefűződéssel (budding) távozik a sejtből. E vírusok kö­
zött vannak erősen citolitikusak (paramyxo-, rhabdo-és
togavírusok) és litikus hatást nem okozók (retrovírusok)
is. A sejtből való kijutás harmadik lehetőségét a her­
pesvírusok képviselik. Ezek a citoplazmában képződő
vezikulumokba zárva érik el a sejthártyát, ahol a ve-
zikulum és citoplazmamembrán fúziója után a virion
exocytosissal ki a sejtből. A teljesség kedvéért meg
kell jegyezni, hogy exocitózisra a poxvírusok is képesek
lehetnek. A növényi vírusok sejtről sejtre való terjedése
intercelluláris plazmahidakon át történik.
A vírusok replikációs stratégiája
A vírusok replikációs stratégiáját alapvetően a genom
jellege szabja meg. A genomiális nukleinsav és az
mRNS-szintézis eltérő típusainak megértéséhez még a
gazdasejt két jellemzőjét kell figyelembe venni. A gaz­
dasejt nem rendelkezik olyan enzimekkel, melyek az
33
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
RNS-vírus-genomról mRNS-t tudnának átírni, vagy a
DNS-vírus-genomot a citoplazmában mRNS-re fordíta­
nák át. Szintén fontos körülmény, hogy az eukaryota
sejt általában a monocisztronos üzenetek leolvasására
képes. Ezért a vírusoknak vagy minden vírusgénről kü­
lön mRNS-t kell szintetizálniuk, vagy az mRNS több gén
átírásából keletkezik, és így prekurzor poliproteinek
jönnek létre, melyeket később több részre kell vágni.
A replikációs stratégia határozza meg az eukaryota
sejtekben a vírusszaporodás szubcelluláris lokalizáció­
ját. Vannak a sejtmagban, a citoplazmában, valamint a
sejtmagban és citoplazmában szaporodó vírusok. Mivel
a prokaryota sejtek magállománya és citoplazmája nem
különül el egymástól, a bacteriophagok szaporodásá­
nál nem beszélhetünk szubcelluláris lokalizációról.
DNS-vírusok
A DNS-vírusok replikációs stratégiájának 4 típusát kü­
lönböztetjük meg.
Egyszálú DNS-vírusok. Ebbe a csoportba tartoz­
nak a parvovírusok. A parvovírusok kicsiny genomja
nem kódolja a DNS szintéziséhez szükséges enzimeket,
replikációjukhoz celluláris DNS-polimerázokat igényel­
nek. Ebből következik, hogy a parvovírusok replikációja
csak szaporodó sejtekben lehetséges, mivel a gazda­
sejt DNS-szintetizáló rendszere csak az S fázisban mű­
ködik. A DNS replikációja során átmenetileg kétszálú
DNS-intermedier keletkezik, és ebből válik le a geno­
miális egyszálú DNS. Az újonnan szintetizált virionokba
vagy pozitív, vagy negatív egyszálú DNS épül be. A két­
féle virion aránya a különböző parvovírusoknál nagyon
eltérő. A genomban foglalt információ mRNSre törté­
nő átírását a gazdasejt RNS-polimeráz II. enzime végzi.
A parvovírusok a sejtmagban épülnek össze.
Kétszálú DNS-vírusok többsége. Ebbe a csoportba
sorolható a pox- és pararetrovírusok kivételével az összes
többi kétszálú DNS-vírus. Ezek a vírusok nyugvó sejteket
megfertőzve is képesek szaporodni; vagy azért, mert ko­
rai fehérjéikkel a sejteket az S fázisba juttatják (adeno-,
papilloma-és polyomavírusok), vagy azért, mert képesek
a DNS-szintézishez szükséges teljes enzimkészlet és más
fehérjék szintézisét kódolni (herpesvírusok). Az mRNS
szintézisét a celluláris RNS-polimeráz II. enzim végzi.
Pararetrovírusok. A pararetrovírusok közé tartoz­
nak a Hepadnaviridae család tagjai. A hepadnavírusok
jól ismert reprezentánsa a humán hepatitis B vírus (HBV).
A pararetrovírusok genomja részlegesen kétszálú DNS,
a hepadnavírusoknál a pozitív szál inkomplett. A rep­
likációs ciklus sajátos vonása az, hogy a DNS-genom
34
szintézise RNS-intermedierről történik reverz transz­
kripcióval. A pararetrovírusok nukleinsav-polimeráz en­
zime DNS-polimerázként és reverz transzkriptázként is
képes működni. Az adszorpció után a dekapszidációt
követően a részben kétszálú DNS a sejtmagban a virá­
lis nukleinsav-polimeráz és a gazdasejt DNS-szintetizáló
enzimjeinek közreműködésével kiegészül. A kétszálú
DNS-templátról a gazdasejt RNS-polimeráz II. enzimje
RNS-molekulákat szintetizál. A különböző mRNSek mel­
lett egy olyan RNS is átíródik, mely a teljes genomot
lefedi. Ez az ún. pregenomiális RNS vagy pregenom.
A pregenomiális RNS az újonnan szintetizálódott kap-
szidba kerül, ahol róla a reverztranszkriptázként műkö­
dő nukleinsavpolimeráz DNS-t szintetizál. Ezt követően
az endoplazmatikus retikulumban a virion burka is ki­
alakul. A pararetrovírusok replikációja tehát a sejtmag­
ban kezdődik, a genomiális DNS szintézise és a virion
összeépülése viszont a citoplazmában történik meg.
Poxvírusok. A Poxviridae család tagjai olyan, két­
szálú DNS-genommal rendelkező vírusok, melyek a
nukleinsav replikációhoz és transzkripcióhoz szükséges
összes fehérjét kódolni képesek, ezért szaporodásuk
minden lépése a sejtek citoplazmájában megy végbe.
RNS-vírusok
Az RNS-vírusok genomja változatosabb felépítésű, mint
a DNS-vírusoké, ezért replikációs stratégiájuknak is több
típusa van. Egyes szerzők szerint az RNS-vírusok ebből
a szempontból 8 csoportba sorolhatók. Ha a pozitív és
negatív egyszálú RNS-t tartalmazó vírusok csoportjain
belüli különbségeket nem tekintjük fő szempontnak,
akkor a replikációs stratégia 6 típusa lehetséges. Mi ezt
az utóbbi felosztást követjük.
Pozitív egyszálú RNS-vírusok. A pozitív polaritású
genomiális RNS mRNS-ként is képes funkcionálni. A (+)
virális RNS-ről a gazdasejt riboszómái szintetizálnak
fehérjét. Az mRNS jellege alapján a pozitív egyszálú
RNS-vírusok replikációjának két altípusát különböztet­
jük meg. Ha a vírus egyetlen, a genommal megegyező
méretű mRNS-t kódol (picorna- és flavivírusok), akkor
a transzláció terméke egy olyan poliprotein, melyet ké­
sőbb fel kell szabdalni. A több mRNS-t kódoló vírusok­
nál (tóga-, corona- és calicivírusok) a korai transzláció
terméke egy RNS-dependens RNS-polimeráz, a struk-
túrfehérjék'csak később jelennek meg a fertőzött sejt­
ben. A pozitív egyszálú RNS-vírusok mindegyikére érvé­
nyes, hogy a vírusgenom által kódolt RNS-dependens
RNS-polimeráz a fertőzött sejtekben de novo szinteti-
zálódik, és nem struktúrkomponense a virionnak. Ez az

enzim (-) RNS-intermedieren keresztül szintetizálja a ví­
russpecifikus (+) RNS-t. A nukleinsav-szintézis során egy
kétszálú replikatív intermedier RNS jön létre, melyről a
negatív szál később leemésztődik. A pozitív egyszálú
RNS-vírusok a citoplazmában szaporodnak.
Negatív egyszálú RNS-vírusok. Az mRNS-sel
komplementer negatív egyszálú RNS-t a gazdasejt nem
tudja mRNS-ként elfogadni, sem pozitív RNS-re átírni,
csak a virionban jelenlévő vírus-specifikus RNS-depen-
dens RNS-polimeráz enzim, mely bejut a gazdasejtbe a
fertőzés során. Ez az enzim írja át a genomiális RNS-t
mRNS-re, majd a replikáció egy későbbi fázisában nuk-
leinsav-polimerázként működik. A kettős funkció ellá­
tását az teszi lehetővé, hogy a virális RNS-polimeráz
több alegységből áll, és a különböző alegységek válto­
zóan játszanak szerepet a transzkripcióban és nuklein-
sav-replikációban. Az influenzavírusok RNS-polimeráz
enzimje például három alegységből áll. Az orthomy-
xo- és bunyavírusok nem képesek az mRNS 5' végén
lévő 8-18 nukleotidot szintetizálni, hanem ezeket a
gazdasejt mRNS-ről „lopják el". Míg a bunyavírusok
a citoplazmában lévő mRNS-molekulákat is képesek
erre a célra használni, addig az orthomyxovírusoknak
az újonnan szintetizált mRNS-re van szükségük. Ezért
az orthomyxovírusok szaporodási ciklusának több sza­
kasza (transzkripció, nukleinsav-replikáció és részben a
nukleokapszid összeépülése) a sejtmagban megy vég­
be. Az összes többi negatív egyszálú RNS-vírus repliká-
ciójának minden szakasza a citoplazmában zajlik.
Ambiszensz RNS-vírusok. Részben pozitív, rész­
ben negatív (ambiszensz) egyszálú RNS-ből áll az are­
navírusok és egyes bunyavírusok genomja. A genomnál
kisebb méretű mRNS transzkripcióját egy virion polime-
ráz végzi, az ebből származó polimeráz pedig a teljes
méretű genomiális RNS szintéziséért felelős. Ezeknél a
vírusoknál tehát két RNS-dependens RNS-polimeráz ját­
szik szerepet a replikációban. A virion struktúrkompo-
nenseként jelen levő enzim az mRNS szintézisét végzi
(transzkriptáz), míg a másik de novo szintetizált enzim
replikáz (nukleinsav-polimeráz) funkciót lát el. Az ambi­
szensz RNS-vírusok a fertőzött sejtek citoplazmájában
szaporodnak.
Kétszálú RNS-vírusok. Ebbe a csoportba tartoznak
- többek között - a reovírusok. Mivel a kétszálú RNS
sem szerepelhet mRNS-ként, ezeknek a vírusoknak is
rendelkezniük kell preformált RNS-dependens RNS-po-
limerázzal, mely az RNS negatív száláról szintetizálja
az mRNS-t. A reovírusoknál a transzkripció eredménye­
ként RNS-ek egyben templátként szolgálnak a kétszálú
RNS-genom szintézisében. Az mRNS és genomiális RNS
2.1. A MIKROBÁK
szintézisét valószínűleg ugyanaz az enzim végzi. A két­
szálú RNS-vírusok az eukaryota sejtek citoplazmájában
szaporodnak.
Retrovírusok. A retrovírusok genomja pozitív egy­
szálú RNS, de replikációs stratégiájuk egészen speciá­
lis. Ez azzal függ össze, hogy a virion három enzimet
(reverz transzkriptáz, inte.gráz és proteáz) tartalmaz.
A dekapszidációt követően a genomiális RNS-t a re­
verz transzkriptáz írja át DNS-re a citoplazmában. Az
RNS-genom DNS-kópiáját provirális DNS-nek vagy pro-
vírusnak nevezzük, melyet az integráz épít be a gazda­
sejt genomjába. A provirális DNS-ről a genomiális RNS-t
és az mRNS-eket a celluláris RNS-polimeráz II. írja át a
sejtmagban. A vírusfehérjék szintézise és a nukleokap­
szid összeépülése a citoplazmában történik, majd a vi­
rion a sejtből történő lefűződés során szerzi meg a bur­
kot. A proteáz enzimnek a maturációban van szerepe.
Ez az enzim vágja fel a prekurzor kapszid poliproteint
kisebb egységekre. A reverz transzkripció fontos jellem­
zője, hogy eredményeként a genomiális RNS terminális
szekvenciái megduplázódnak. Ezeket a szekvenciákat
tartalmazó régió neve long terminál repeat (LTR).
Hepatitis D (delta) vírus. A hepatitis D vírus (HDV)
több szempontból is különleges. Genomja cirkuláris ne­
gatív egyszálú RNS, mely egyetlen kapszidfehérjét kó­
dol. Önmagában a HDV nem fertőzőképes, csak akkor
keletkezik infektív partikula, ha a HDV a hepatitis B ví­
russal (HBV) együtt ugyanabban a sejtben szaporodik.
Az infektivitáshoz szükséges felszíni antigént a HBV ter­
meli a HDV számára. Ezt a kapcsolatot úgy jellemezhet­
jük, hogy a HDV defektív vírus, melynek helper (segítő)
vírusa a HBV. Még különösebb az, hogy a HDV-geno-
mot a celluláris RNS-polimeráz II. enzim szintetizálja. Ez
a sajátosság arra utal, hogy a HDV a növényeket meg-
betegítő viroidokkal és viruszoidokkal rokon. Egyelő­
re rejtély, hogy a DNS transzkripciójára „szakosodott"
RNS-polimeráz II. enzimet hogyan tudják „rávenni" ezek
a szubvirális fertőző ágensek az RNS szaporítására.
A vírusok genetikája
KÓNYA JÓZSEF
A vírusokra is érvényesek az alapvető genetikai törvény­
szerűségek, mivel a vírusok tulajdonságait nukleinsav
genom kódolja. A vírusok genetikai változékonyságát
az alábbi tényezők határozzák meg:
A virális genom replikációjának pontatlansága el­
térő a vírusok különböző csoportjai között. A legtöbb
DNS vírus replikációját a gazdasejt DNS-polimerázai
35
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
végzik, amelyek nagy pontossággal másolnak, ami sta­
bil antigénszerkezetet és vírustörzseket eredményez.
Az RNS genom replikációját azonban a vírus által kó­
dolt polimerázok végzik (a hepatitis D vírus kivételével).
A virális polimerázoknak nincs visszaellenőrző (proof-
reading) képessége, ezért pontatlanul dolgoznak, az
amúgy is nagyszámban képződő új vírusgenom-kópia
között sok lesz a mutáns genom. Szintén pontatlan a
HÍV- és hepatitis B vírusokra jellemző reverz transzkrip­
ción alapuló genomreplikáció.
Az adott vírus fenotípusos változatosságát fokoz­
za a gazdaszervezet immunvédekezése miatt kialakult
szelekciós nyomás. Az immunrendszer a vírusfertőzé­
seket leghatékonyabban az adszorpciós szakaszban
tudja gátolni a vírus felszínén elhelyezkedő receptoro­
kat felismerő ellenanyagokkal, amelyeket neutralizáló
(értsd: fertőzést semlegesítő) ellenanyagoknak nevez­
nek. Amennyiben a vírus felszínén elhelyezkedő recep­
tornak számos szerotípusa (antigén variánsa) van, ak­
kor a fertőzést követően csak az adott szerotípussal
szemben alakul ki védelem, a többivel szemben nem,
vagy csak részlegesen lesz védett a gazdaszervezet.
A részleges védettség ilyen esetekben az egyéb, nem
változékony vírusfehérjékkel szemben kialakult, komp­
lement médiáit és celluláris immunmechanizmusoknak
köszönhető.
A fenotípusos változatosságnak határt szab a funk­
cionalitás, azaz a szaporodó- és fertőzőképesség meg­
őrzése. Ezért még a változékony vírusokban is vannak
konzervatív nukleinsav-szekvenciák. Sok vírusnak van­
nak olyan nukleinsav szakaszai, amelyek több gén át­
fedő részére esnek úgy, hogy sokszor a bázishármasok
leolvasó kerete sem ugyanaz az átfedő génekben. Eze­
ken a szakaszokon bekövetkező egyedi nukleotid mutá­
ciók több gén funkcionalitását is érinthetik.
Adaptív genetikai változást eredményezhet az anti-
virális terápiára kialakuló rezisztencia, amikor a terápiás
célpontként szolgáló vírusfehérje megváltozik. A gyor­
san kifejlődő antivirális rezisztenciára példa az influenza-
és a HIV-vírus. Az adaptációt célzottan, mesterségesen
is létrehozhatjuk az adott vírust mindig ugyanolyan kö­
rülmények között mesterségesen szaporítva. Az adaptá­
ció során csökkenhet a vírus virulenciája, aminek antivi­
rális vakcinák kifejlesztésében lehet szerepe.
Mind a DNS, mind az RNS vírusok között előfor­
dulnak nagyszámú szero-, és genotípussal rendelkező
fajok. A stabil DNS vírusokban (pl. humán papillomaví-
rusok) ez a genetikai változatosság az emberiség evolú­
ciójával szinkronban alakult ki, és a jelenleg előforduló
genotípusok stabilak, jól definiálhatóak. Ezzel szemben
az olyan RNS vírusoknál, mint az enterovírusok, rotaví-
rus, influenzavírus, HÍV, az antigénváltozás dinamikája
gyors, akár évről évre jelentkezhetnek újabb varián­
36
sok, amelyek részlegesen vagy teljesen megváltozott
sejtfelszíni antigénnel rendelkeznek. Azt a részleges
antigén-változáson átesett variánst, amelyiket gyen­
gébben, de még felismernek a szülői törzsre specifikus
ellenanyagok, de már szülőitől eltérő, újabb epitópok
is jellemeznek, „guasispeciesnek" nevezik. A quasispe-
ciesek azonosításának járványügyi és prevenciós jelen­
tősége van.
Genetikai interakciók vírusok között
Két különböző vírusgenom között a genetikai anyag
kicserélődés csak gazdasejtben történhet meg. Ritka
esemény, hogy ugyanazt a sejtet az adott vírusnak két
különböző törzse fertőzi meg, és még ritkább, hogy
két különböző vírus fertőzze ugyanazt a sejtet. A ket­
tősszálú DNS vírusok között létrejöhet homológ re­
kombináció, míg az egyéb vírusok között nem. A szeg­
mentált RNS genomban (influenza A vírus, rotavírus)
reasszortáció következhet be, ami a szülői genomszeg-
mensek kombinációinak véletlenszerű becsomagolódá-
sát jelenti az újonnan képződő virionokba. Ha a reasz-
szortáció egy emberi és egy állati vírustörzs között jön
létre, akkor, ugrásszerűen (antigén shift) alakulhat ki
egy olyan új variáns, amelyikkel szemben az emberi po­
puláció védtelen.
Génterápiás vírusvektorok
A virionok ideális struktúrák nukleinsav-szekvenciák
sejtbe juttatására és expressziójára, hiszen az evolú­
ció során erre specializálódtak. ígéretes rendszereket
dolgoztak ki módosított adenovírusokkal, vaccinia ví­
russal és retrovírusokkal. Ezen vírusoknak a genomja
elég nagy ahhoz, hogy egyes virális géneket kicse­
réljék a bejuttatni kívánt génnel vagy cDNS-sel. A ki­
iktatott vírusgének miatt az adenovírus és retrovírus
vektorok detektívek lesznek, az emberi szervezetben
a vektor nem szaporodik és nem jelent infekciós ve­
szélyt a gazdaszervezetre és környezetére. A vaccinia
vírus citolítikus vírus, alkalmazása leginkább immuni­
zálásra képzelhető el. A replikáció-defektív adenoví­
rus már hosszabban fennmarad a sejtben és kifejezi
a bejuttatott fehérjét, azonban nem követi a sejtosz­
tódást, ami miatt az adenovírus vektort hordozó sej­
tek fokozatosan eltűnnek a szervezetből. A retrovírus
vektorok-integrálódnak a gazdasejt kromoszómájába,
aminek előnye és hátránya is van. Előny, hogy az erős
retrovírus promoter (LTR) hatására a bevitt gén tartó­
san kifejeződik. Nagy hátrány viszont, hogy a beépült
retrovírus (provirus) mindkét végén található LTR közül
 2.1. A MIKROBÁK

a 3' pozícióban lévő a szomszédos humán géneket ak­
tiválja. Ha véletlenül önkogének mellé épül be, akkor
rosszindulatú daganatot okoz a retrovírus vektor, ezért
alkalmazása csak letális genetikai defektusok kezelé­
sére képzelhető el. Minden vírusvektornak hátránya,
hogy maga a vektor is immunogén, ezért egy gazda-
szervezetben valószínűleg csak egyszer lehet alkalmaz­
ni egy-egy vektorkonstrukciót.
A baktériumok -
általános bakteriológia
PÁL TIBOR
A baktériumsejt alakja és alkotórészei
A baktériumok, hasonlóan az archeákhoz, prokaryo-
ták, azaz a sejtmaghártya hiánya miatt nem rendelkez­
nek valódi sejtmaggal. A pro-, és eukaryota sejtek kö­
zött az elnevezés alapjául szolgáló különbség mellett
azonban számos más eltérés is található, melyek közül
a legfontosabbakat (a baktériumokra vonatkozóan) a
2.1.3. táblázat foglalja össze.
Szemben az eukaryotákkal, melyeknél a nagymér­
tékben kompartmentalizált sejtet viszonylag egyszerű
membránburok veszi körül, a prokaryotákban a kevés­
sé strukturált citoplazmát relatíve komplex rétegek,
membránok, sejtfal, esetleg tok határolják el a külvilág­
tól. Ez teszi lehetővé, hogy számos olyan funkció, mely
az eukaryotáknál a sejten belül zajlik, a prokaryotáknál
a sejtburok egyes részeihez kötődjön.
A baktériumok a legkisebb élő sejtek, az önálló, füg­
getlen szaporodásra még képes szervezet alsó méret­
beli határát jelentik. Méretük néhány tized és néhány
mikron között van általában, tehát lényegesen elmarad
a legtöbb eukaryota sejtétől. A 20-40 mikront elérő
baktériumfajok sejtjei már valódi óriásoknak számíta­
nak, ők már nagyobbak, mint a legkisebb eukaryota
sejtek. A baktériumsejt alakjának variációi elmaradnak
a közöttük egyébként sok tekintetben megszokott
bámulatos változatosságtól. Morfológiájuk alapján
mindössze néhány nagy csoportba sorolhatóak, igaz,
ezeken belül még egy adott törzs sejtjeinek alakja is
mutathat változatosságot függően a rendelkezésre ál­
ló tápanyagoktól, a szaporodás körülményeitől, annak
fázisától vagy éppen a mikrobát érő stresszektől (pl.
antibiotikus kezelés) (2.1.6. ábra).

2.1.3. táblázat. A prokaryota baktériumok és az eukaryota sejtek összehasonlítása

TULADONSÁG PROKARYOTA (Baktérium) EUKARYOTA

Sejtmag membrán Nincs (Nincs valódi sejtmag) Van (valódi sejtmag)

Sejtmagvacska nincs van

Sejtmembrán Van, de nincsenek benne szterolok* Van, szterolokat tartalmaz

Sejtfal Van, fő alkotója a peptidoglikán* Lehet. Ha van, kitint vagy cellulózt,

és nem peptidoglikánt tartalmaz

Ploiditás Haploid Lehet poliploid

Kromoszóma Egy, körkörös DNS Több, lineáris

Citoplazma kompartmentalizáció Nincs Van

(mitokondriumok, Golgi,
endoplazmás retikulum)

Átírás és átolvasás Folyamatos Nem folyamatos, az átírás a magban,

az átolvasás a citoplazmában történik

Hisztonok Hiszton-szerű fehérjék Valódi hisztonok

Riboszómák 70S (50S+30S) 80S (60S+40S)

Szaporodás Aszexuális, bináris osztódással Szexuális szaporodás lehetséges

Energiatermelés A légzési lánc a sejtmembránhoz kötött A légzési lánc a mitokondriumokhoz

kötött

*A mycoplasmáknak nincs sejtfala (így peptidoglikánja sem), viszont sejtmembránjuk tartalmaz szteránvázas molekulákat

37
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA

nak szabály szerinti váltakozása vezet a tetrádok, vagy

COCCUSOK
az átkötött csomaghoz hasonló nyolcas alak (sarcina)
© coccus staphylococcus
kialakulásához.
oo A pálcika alakú mikrobák a bacillusok (baculus: bot,
CD diplococcus OOOCCOO streptococcus pálca). Ezek lehetnek nagyobbak, 5-8 mikron hosszúak
(pl. Bacillus anthracis - a lépfene kórokozója), vagy
egészen aprók, ún. coccobacillusok (pl. Haemophilus
PÁLCÁK
influenzáé - többek között a középfülgyulladásért fele­
czo bacillus Láá vibrio, comma
lős). A hajlott pálcákat vibrionak (a név az ilyen fajok ál­
, streptobacillus coccobacillus tal gyakran mutatott „vibráló" mozgásból származik -
fusiform pálca elágazódó pálcák pl. a kolera kórokozója), vagy commanak, vessző alak­
V (actinomyces) nak nevezzük. Egyes pálcák jellemzően téglaszerűek
(pl. Bacillus anthracis), mások vége elnyúlt, hegyes (ún.
SPIRÁLIS FORMÁK fusiform). Egyes baktériumok (pl. Actinomycetes) el­
ágazó, gombaszerű filamentumokat hoznak létre, me­
lyek gyakran sugárszerű képet mutatnak a fertőzött
szövetekben, innen a nevük: sugár-gomba (actis: su­
gár, mykes: gomba).
2.1.6. ábra. A baktériumok főbb morfológiai típusai
A csavart, spirális baktériumok alkotják a harmadik
nagy csoportot. Nagy a változatosság köztük az álta­
lában hosszú sejtek (akár 40 mikron) hajlékonysága, a
Alapvetően gömb, pálcika és spirális alakú baktériu­ csavarulatok amplitúdójának nagysága tekintetében.
mokat különítünk el. A gömb alakú coccusok (kokkos: A hajlékonyakat spirochetáknak nevezzük (pl. a vérbaj
bogyó) leánysejtjei az osztódás után szétválhatnak, vagy a Lyme-betegség kórokozói), köztük több jellegze­
vagy hosszabb-rövidebb ideig összetapadva marad­ tes mozgásszervvel, a tengelyfonallal mozog (lásd ké­
hatnak. Amennyiben két sejt marad együtt, diplococ- sőbb). A merevebb, kisebb amplitúdóval rendelkezőek
cusokról beszélünk (pl. a tüdőgyulladást okozó Strep­ a spirillumok.
tococcus pneumoniae, az agyhártyagyulladást, vagy A mycoplasmáknak - sejtfal híján (lásd később) -
gonorrheát okozó neisseria fajok). Több sejt együtt nincs meghatározott alakjuk, általában energetikai
maradásakor az egymást követő osztódások síkjától okokból gömb alakot vesznek fel.
függően különböző csoportosulások jöhetnek létre.
Ha az osztódás síkja mindig párhuzamos az előzőével,
gyöngyfüzér szerű streptococcusokat (pl. S. pyogenes A baktériumsejt anatómiája
- többek között a mandulagyulladás, a vörheny és az
orbánc okozója), ha a sík random, szőlőfürthöz hasonló A baktériumsejt alkotórészeit szokás nélkülözhetetlen
staphylococcusokat kapunk (pl. Staphylococcus aureus (maganyag, citoplazma és a sejtmembrán), és járulé­
számos gennyes gyulladás kiváltója). Az osztódás síkjá­ kos sejtalkotó részekre osztani (2.1.7. ábra).

., , maganyaq
riboszomak 7 3

plazmid

tok

a sejtmembrán kapcsolódása 2.1.7. ábra. A baktériumsejt főbb

a maganyaghoz szerkezeti elemei

38

A nélkülözhetetlen sejtalkotók minden sejtben meg­
találhatóak, nélkülük az élet in vitro sem lehetséges.
A járulékos sejtalkotók a sejtburok citoplazma-membrá-
non kívüli elemei, azaz a sejtfal és a külső membrán, a
tok, a fimbriák, a csiliók és spórák. Meglétük vagy hiá­
nyuk jellemző a genusra vagy fajra, vizsgálatuk fontos
része a diagnosztikának. Jóllehet e sejtalkotók „csak"
járulékosak, ez azonban nem jelenti, hogy nem fonto­
sak, ugyanis ezek általában „virulencia-" vagy „fitness
faktorok". Ez azt jelenti, hogy amennyiben valamelyi­
kük megléte jellemző egy adott fajra, az azt valamely
genetikai változás miatt expresszálni nem tudó sejtek
in vivő jelentős hátrányban vannak a többi (úgyneve­
zett „vad típusú") baktériumsejttel szemben.
Az esszenciális sejtalkotók
A maganyag
Tekintve, hogy baktériumok örökítő anyaga a maghár­
tya révén nem határolódik el a citoplazmától, esetük­
ben nem valódi magról, nukleuszról, hanem nukleoid-
ról, maganyagról beszélünk, melyet gyakran a bakté­
rium kormoszómájának is nevezünk. Ez egyetlen, ket­
tős fonalú, az esetek döntő többségében cirkuláris DNS
molekulából áll (a ritka kivételek közé pl. a Lyme-be-
tegség kórokozójának, a Borrelia burgdorferinek, vagy
egyes streptomycesek lineáris kromoszómája tartozik).
Egy Escherichia coli sejt kör alakú kromoszómája „ki­
teregetve" mintegy 1-1,3 mm hosszú lenne. A kromo­
szóma nem feltétlenül reprezentálja a teljes genomot,
a sejtben jelentős mennyiségű extrakromoszomális ge­
netikai információ lehet jelen phagok, illetve plazmidok
formájában, akár magas kópiaszámban is (lásd később,
a Bakteriális genetika fejezetben). A prokaryota DNS
bár hisztonokat nem, de ún. hisztonszerű fehérjéket
tartalmaz, melyek fontos regulációs szerepet játszanak.
A maganyag DNS-e a citoplazma membrán betü-
remkedéséhez kapcsolódik. Feltételezik, hogy ennek
a sejtosztódás során (az eukaryoták mitotikus appará­
tusának analógiájára) a megkettőződött kromoszóma
szétválasztásában lenne szerepe. A sejtben, különösen
az aktívan osztódó sejtben, több kromoszómakópia is
jelen lehet. (Ez természetesen nem jelenti azt, hogy a
baktériumok ne lennének hapolid sejtek, tekintve, hogy
e kromoszómák egymás kópiái, nem pedig különböző,
„anyai és apai" eredetűek).
A citoplazma
A prokaryoták citoplazmája lényegesen egyszerűbb,
illetve kevésbé tagolt, „kompartmentalizált", mint az
eukaryotáké. Alapállományát egy hidratált, viszkózus
halmazállapotú közeg képezi, melynek mintegy 80%-a
víz. Nem találhatóak meg benne a sejtmembrántól füg­
2.1. A MIKROBÁK
getlen lamelláris membránszerkezetek, mint az endo-
plazmás retikulum, a Golgi, a kloroplasztok vagy a mi-
tokondriumok. (E két utóbbi valószínűleg a kezdetleges
eukaryotákat megfertőző, és velük tartós szimbiózist
kialakított baktériumokból alakult ki!!) Ugyanakkor,
szemben a korábban feltételezettel, a baktériumok is
rendelkeznek az eukaryota sejtek mikrofilament rend­
szerét alkotó molekulák analógjaival. Egyre több bizo­
nyíték áll rendelkezésre, hogy ezek kontraktilis filamen-
tumokká rendeződhetnek, jóllehet funkcióik még ke­
vésbé világosak, mint a magasabb rendűek sejtjeiben.
A maganyag, illetve a kromoszómától részben füg­
getlenül replikálódó plazmidok (lásd később) mellett a
citoplazmában foglalnak helyet a riboszómák, melyek a
prokaryoták gyorsabb növekedése miatt sokkal nagyobb
mennyiségben (sejtenként több tízezres számban) talál­
hatóak. Szemben az eukaryota sejt 80S (60S + 40S) mé­
retű riboszómájával, a prokaryotáké 70S, mely egy 505
és egy 30S alegységből áll. Bár funkciója gyakorlatilag
megegyezik a prokaryotáknál található riboszómákéval,
a különbség mégis elég nagy ahhoz, hogy szelektív tá­
madáspontot biztosítson számos antibiotikum számára,
így a prokaryoták nagyobb riboszomális alegységén hat,
pl. a chloramphenicol, a lincomycin és erythromycin, a
kis alegységén a tetracyclinek, a streptomycin és a spec-
tinomycin.
A riboszómák jelentős része a mRNS-hez kötődik,
és az úgynevezett poliszómák alkotásában vész részt.
A maghártya hiányának köszönhetően a baktériumok­
nál a transzkripció és transzláció szorosan kapcsolt, az­
az a még éppen átíródó mRNS-hez már hozzákapcso­
lódnak a riboszómák és már folyik a kész szakaszon az
„átolvasás", azaz a fehérjék szintézise.
Egyes fajokra jellemző lehet vakuolumok, szervetlen
szemcsék, tároló granulumok (pl. glikogén, keményí­
tő) jelenléte. Orvosi, pontosabban diagnosztikai szem­
pontból csak a torokgyík kórokozójában, a Corynebac-
terium diphtheriae-óen Albert-, vagy Neisser-festéssel
kimutatható ún. volutin szemcséknek van jelentősége.
A metakromáziás festődésű volutin szemcsék, azaz Ba-
bes-Ernst szemcsék (Victor Babes sokáig Budapesten
tanító, kiváló román mikrobiológus volt) valószínűleg a
foszfát tárolásában játszanak szerepet.
A citoplazmamembrán
A bakteriális citoplazma membrán hasonló az euka-
ryotáknál megismerthez, azaz lényegében egy fosz-
folipidekből és fehérjékből álló kettős hártya. Fehérje-
tartalma azonban sokkal magasabb, mint a magasabb
rendűek membránjaié, és szemben ez utóbbiakéval,
nem tartalmaz szterolokat. Ez alól a sejtfalat (lásd ké­
sőbb) nem képező mycoplasmák a kivételek, melyek
külső forrásból szterolokat építenek be membránjuk­
39
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
ba, így némileg pótolva a sejtfal által nyújtott stabili­
tást. A szterolok hiányának gyakorlati következménye,
hogy a szterol-támadáspontú gombaellenes szerek a
baktériumokra nem hatnak. A maganyag, különösen
a sejt osztódásakor, kapcsolódik a sejtmembránhoz.
A membránban számos receptormolekula, permeáz,
hordozó, a szekrécióban szerepet játszó molekula fog­
lal helyet, így nem meglepő, hogy fehérjetartalma a
70%-ot is elérheti. Számos kemotaktikus receptor he­
lye, illetve dezinficiens hatású vegyület (pl. detergens
hatásúak) és antibakteriális szer (pl. polymyxinek) tá­
madáspontja a sejtmembrán.
Járulékos sejtalkotók
A sejtfal (sejtburok, envelop)
Szűkebb (főleg korábban elterjedt) értelmezésben a
sejtfal kizárólag a prokaryotákra jellemző szilárd pep-
tidoglikán réteget jelenti. Ez a Gram-pozitívok esetén
többé-kevésbé meg is felel a valóságnak, tekintve, hogy
esetükben ez adja a sejtet körülvevő anyag túlnyomó
többségét. Hogy a kifejezés a bonyolultabb szerkezetű
Gram-negatívokra is vonatkozhassék, melyeknél a pepti-
doglikán aránya lényegesen kisebb, az elnevezést újab­
ban gyakran kiterjesztik mindazon rétegekre, amelyek a
citoplazma membrán és az esetleg jelenlévő tok között
helyezkedik el. E rétegeket együttesen újabban a sejt­
burok (envelop) névvel illetik. Jóllehet léteznek a termé­
szetben sejtfal nélküli mikrobák is, a legtöbb baktérium
esetén a sejtburok több elemének elvesztése in vivő hát­
rányt jelent az organizmus számára. A sejt a teljes sejtfal
elvesztése után is életben tartható (tehát szigorúan vé­
ve nem esszenciális elem), igaz, ehhez már különleges
laboratóriumi körülmények szükségesek (lásd később).
Az evolúció során a sejt mechanikai védelmére,
alakjának az óriási (5-20 atm) belső ozmotikus nyo­
mással szemben való fenntartására, a károsító anyagok
távoltartására, a táplálékfelvétel és szekréció biztosítá­
sára, egyáltalán, a környezettel való kapcsolat-tartásra
a baktériumok sejtburkának két alapvető szerkezeti
változata alakult ki, a Gram-pozitív és a Gram-negatív
„megoldás" (2.1.8. ábra, a és b).
2.1.1. szövegdoboz. A peptidoglikán szintézis
Első lépésként a citoplazmában szintetizálódott
NAM egy UTP (uridil trifoszfát) felhasználásával ak­
tiválódik és UDP-NAM keletkezik (1), melyhez egy
terminálisán két D-alanint tartalmazó pentapeptid
kapcsolódik (2). Az aktivált NAM-peptid komplex egy
UMP leadása révén a membránhoz kötött hordozó
40
Az elnevezés egy festési eljárásra, a Gram-festésre
utal, melyet részleteiben a Diagnosztika fejezetben is­
mertetünk.
Az egyszerűbb szerkezetű Gram-pozitív sejtfal fő
komponensei a peptidoglikán (másnéven mukopeptid
vagy murein), a teikolsav, továbbá némi szénhidrát és
fehérje.
A peptidoglikán alapvetően hasonló szerkezeti el­
vek szerint épül fel minden baktériumban: az N-ace-
til-glükozamin (NAG) és N-acetil-muraminsav (NAM
- az N-acetil-glükózamin tejsavval alkotott észtere)
molekulákból álló láncot a muraminsavhoz kapcsolt oli-
gopeptid hidak kötik össze egy háromdimenziós rend­
szerré (2.1.8. ábra, c). Az így térhálósított peptidogli­
kán, mint egy egybefüggő, meglehetősen merev zsák
(murién zsák vagy sacculus), veszi körül a sejtet. A zsák
porózus: mintegy 10 000 dalion molekula tömegig az
anyagok szabadon diffundálhatnak rajta keresztül.
A NAM-NAG láncokat összekötő oligopeptid hi­
dak összetétele tekintetében jelentős a változatosság.
A Gram-pozitív coccusokban a NAM-hoz kötődő tetra-
peptid harmadik aminosavjaként L-lizin taláható, ami
egy további oligopeptid híddal (staphylococcusokban
egy penta-glicin híddal) kötődik a szomszéd lánc tet-
rapeptidjénak utolsó, D-alanin molekulájához (lizin-tí-
pusú peptidoglikán, 2.1.8. ábra, d). A Gram-nega­
tív baktériumokban és a Gram-pozitív pálcákban a
NAM-hoz kötődő tetrapeptid harmadik aminosava
a lizin helyett diamino-pimelinsav (DAP, DAP-típu-
sú peptidoglikán), mely a közbeiktatott penta-glicin
nélkül, közvetlenül kapcsolódik egy másik NAG-NAM
lánc tetrapeptidjénak utolsó, D-alanin molekulájához
(2.1.8. ábra, e). A láncok közötti keresztkötések sűrű­
sége lényegesen nagyobb (a fal erősebb) a Gram-pozi­
tív mikrobák esetén, amire szükség is van, hiszen ezek
belső ozmotikus nyomása általában magasabb, mint
a Gram-negatívoké.
Tekintve, hogy a peptidoglikán specifikus a proka­
ryotákra, a termeléséhez vezető bioszintetikus folya­
matok is csak baktériumokban találhatóak meg. Ezek
ismerete azért fontos, mert több antibiotikum ezen lé­
pések valamelyikén hatva fejti ki anti-mikrobás hatását
(2.1.9. ábra).
molekulához (foszfo-baktoprenol) kötődik (3), majd
ehhez kapcsolódik a szintén aktivált NAG is (4).
A lizin típusú peptidoglikánoknál ilyenkor kapcsolód­
nak az egyéb keresztkötő pepiid hidak (pl. a penta-gli­
cin) is az egységhez (5). A diszacharid-peptid komplex
a carrier molekulához kötve jut át a citoplazma memb-
 2.1. A MIKROBÁK

GRAM-POZITÍV GRAM-NEGATIV
SEJT SEJT

külső
sejtfelszíni membrán
fehérjék
cukrok

lipoteikólsav

teikólsav

I
L-ALa L-ALa
I I
D-Glut D-Glut
I I
L-Lys - Gly-Gly-Gly-Gly-Gly -D-Ala DAP - D-Ala
I
D-Ala L-Lys D-Ala L-Lys
I !
D-Glut D-Glut
L-Ala L-Ala

NAG NAM NAG MÁM NAG NAM HÁG NÁM - NAG NAM NAG NAM NAG NAM NAG -

2.1.8. ábra. A Gram-pozitív és Gram-negatív sejt szerkezetének összehasonlítása (a-e)

41
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
2.1.9. ábra. A peptidoglikán szintézise. Az ábra magyarázatát lásd a 2.1.1. szövegdobozban
rán külső felszínére (6). Ott, felhasználva a felbomló,
azt a hordozóhoz kapcsoló kötés energiáját, az új
NAM-NAG-peptid egység a már meglévő - NAM-NAG
- polimer lánchoz kötődik (7). A leváló baktoprenol
hordozó molekula pirofoszfát kötésének felbomlásá­
val foszfo-baktoprenolként jut vissza a membrán bel­
ső felszínére újabb cukorpeptid-egységekért. Ezt a lé­
pést gátolja a bacitracin antibiotikum (8).
A láncok közötti peptidkötés létrehozásához
az alegységhez kapcsolódó pentapeptid terminális
két D-alaninja közötti kötés felbomlásából szárma­
zó energia „cserélődik be", tehát a NAM-NAG lánc­
hoz közvetlenül kötődve csak négy aminosav marad.
A D-ala-D-ala kapcsolatot DD-carboxipeptidázok old­
ják fel (9). A NAM-NAG láncok között transzpeptidáz
enzimek hozzák létre a peptid hidakat, a DAP típusú
peptidoglikánokban tehát közvetlenül, a lizin-típusú-
akban, mint láttuk, egy további oligopeptid közbeik­
42
tatásával. A carboxipeptidázokat és transzpeptidázo-
kat együttesen penicillin kötő fehérjéknek (PBP, Pe­
nicillin Binding Proteins) nevezzük. Ezekből minden
baktérium többfélével rendelkezik: például másokat
használ a sejt a peptidoglikán lánc hosszabbításához,
másokat a sejtosztódás során a leánysejteket elvá­
lasztó szeptum szintéziséhez. A penicillin (és egyéb
béta-laktám antibiotikumok, lásd később) szerkezeti
hasonlóságot mutatnak ezen enzimek természetes
szubsztrátjain található D-ala-D-ala struktúrával. Ha
a szubsztrát helyett ezek kötődnek az enzimekhez,
meggátolják a sejtfal szintézisét. Ez egyben azt is ért­
hetővé teszi, miért hatnak a penicillinek csak a sejt­
falat akítvan szintetizáló, növekvő sejtekre (10). Egy
másik, szintén a sejtfal szintézisét gátló antibiotikum
csoport, a glycopeptidek, az alegységek D-ala-D-ala
terminális aminsavjaihoz kötődve gátolják meg azok­
nak a már kész lánchoz történő kapcsolódását (11).

Amellett, hogy a peptidoglikán számos alkotórésze
(pl. a muraminsav, számos D-aminosav, a diaminopi-
melin sav) csak prokaryotákban található meg, maga a
polimer szerkezet egésze is jellemző a baktériumokra.
Ennek egyik fontos következménye, hogy a peptidogli­
kán egyike a fontos, a szervezet natív, természetes im­
munitása által felismert struktúráknak (azaz úgyneve­
zett PAMP - Pathogen Associated Molecular Patterns).
A másik következmény, hogy a peptidoglikán nagyfokú
biológiai stabilitással rendelkezik: Az emlősök általában
nem termelnek a peptidoglikánt emészteni tudó enzi­
met. Gyakorlatilag az egyetlen kivétel a szekrétumokban
(pl. könny) található lizozim, mely a NAG-NAM közötti
kötések hasításával a szervezet fontos természetes vé­
dekező funkcióját jelenti. Ezzel szemben a baktériumok
maguk, számos mureinbontó hidrolázt tartalmaznak,
melyeknek a sejtosztódás során, a sejtfal szükségszerű
„bővítésénél" van szerepe. Amennyiben ezek az en­
zimek pl. egyes antibiotikumok hatására kikerülnek a
kontroll alól, az a sejt feloldásához, autolíziséhez vezet.
A Gram-pozitív sejtfalra jellemző másik, esetleg an­
nak 50%-át is elérő komponens, a glicerol-foszfát vagy
ribitol-foszfát polimerjéből álló teikolsav (2.1.8. ábra, a),
melyhez különböző cukrok, aminocukrok kapcsolód­
nak. Egyes teikolsav molekulák kovalensen kötődnek
a peptidoglikán NAM komponenséhez. Amennyiben a
teikolsav a peptidoglikán alatt levő citoplazmamemb-
ránhoz kapcsolódik, lipoteikolsavról beszélünk, mely­
nek fontos szerepe van a sejtfal sejtmembránhoz való
rögzítésében. A teikolsav molekulák a Gram-pozitív
baktériumok egyik fontos felszíni antigénjét jelentik
(pl. a Staphylococcus aureus ún. A poliszacharidája tei­
kolsav, míg az Enterococcus faecalis D antigénje lipo-
teikolsav). A felszíni lipoteikolsavnak szerepe lehet az
adhézióban is, pl. Streptococcus pyogenes esetén a
baktérium M fehérjéjével mikrofibrillumokat alkotva se­
gíti a baktérium sejthez való tapadását (2.1.8. ábra, a).
A Gram-pozitív sejtfalhoz ezen kívül még szénhid­
rátok (pl. a streptococcusok csoport-specifikus antigén­
jei), vagy fehérjék (mint pl. a fentebb említett 5. pyo­
genes M proteinje) kapcsolódnak, melyek egyrészt
kolonizációs szerepet játszanak, másrészt elősegítik a
baktériumok szerológiai osztályozását.
A Gram-negatív sejtfal a viszonylag egyszerű
Gram-pozitívhoz képest lényegesen összetettebb, szin­
te barokkosán cizellált (2.1.8. ábra, b). A citoplazma és
a később tárgyalandó külső membrán között található
az ún. periplazmikus tér. Ez valójában nem is annyi­
ra tér, mint inkább egy, a Gram-negatív baktériumok
vékony peptidoglikán rétegét is tartalmazó, részben
az által alkotott gél. A murein zsák itt csak egy-két
rétegből áll (szemben a Gram-pozitívaknál látott akár
40 réteggel), és a keresztkötések száma is jóval ala­
2.1. A MIKROBÁK
csonyabb, de még így is felelős a baktérium alakjáért.
A periplazmikus gél igen fontos a Gram-negatív mikro­
bák szempontjából. Számos oldott fehérje, hidrolázok,
antibiotikum-degradáló enzimek, toxikus nehézféme­
ket hatástalanító anyagok, a kemotaxisban, transzport­
ban szerepet játszó hordozó fehérjék, éppen transzpor­
tálódó molekulák találhatóak benne. Egyes bakteriális
toxinok (pl. koleratoxin) alegységei itt halmozódnak fel
és épülnek össze teljes toxin molekulává, mielőtt szek-
retálódnának a baktériumból. A sejt oligoszacharidákat
képes a periplazmába szekretálni, mely így ozmotikus
pufferként szolgál a sejt és a külvilág között.
A periplazmatikus gél külső határa az ún. külső
membrán (outer membráné, OM). A citoplazma memb­
ránhoz hasonlóan ez is egy foszfolipid kettős réteg, azon­
ban külső lemeze eltér a korábban megismert membrán
struktúrákétól. Ezt a szokásos membrán-lipidek helyett
egy jellegzetes, komplex molekula, a lipopoliszacharida
(LPS), pontosabban annak legbelső eleme, az ún. lipid
A alkotja (2.1.8. ábra, b, és 2.1.10. ábra).
A lipid A egy speciális foszfolipid, szinte minden
Gram-negatív baktériumban azonos, vagy nagyon ha­
sonló. Igen toxikus (hatásait lásd később), és mivel a
sejtből aktívan nem szekretálódik, hanem a sejthez
kapcsolt, endotoxinnak hívjuk.
Kifelé haladva az LPS következő egysége, az ún.
R mag (core), melynek a lipid A felé eső belső, nagyfok­
ban konzervált részét korábban „gerinc" néven különí­
tették el. A külső R mag néhány cukormolekulából áll,
eddig öt különféle magszerkezetet ismerünk. A mag az
R jelzőt onnan kapta, hogy ha a baktérium az LPS et­
től distalis elemeit nem szintetizálja (ezek az ún. R mu­
tánsok), azaz a legkülső a core régió marad, akkor ez
a baktériumsejtnek hidrofób, a telepnek pedig rögös
(R, angolul rough) jelleget ad. Az ilyen R mutánsok pa-
togén képességüket elveszítik.
Az R maghoz kapcsolódik az LPS legkülső része, az
ún. O-specifikus oldallánc, mely a Gram-negatív baktériu­
mok fő felszíni antigénjét, az ún. sejtfal (bélbaktériumok
esetén O-nak nevezett) antigénjét adja. Az 0 specifikus
oldallánc 3-5 cukormolekulából álló egységek polimerje.
Igen nagy kémiai, és ennek következtében antigenitás-
beli változatosságot mutat, így a legtöbb Gram-negatív
baktérium szerológiai csoportosításának alapját képezi.
A hosszú poliszacharida oldalláncok a sejt felszínének
kifejezett hidrofil tulajdonságot biztosítanak. E telepek
általában S telepek, sima felszínűek (5 - smooth).
Néhány Gram-negatív genus, pl. neisseriak, hae-
mophilusok oldallánca sokkal rövidebb, gyakran elága­
zó szerkezetű. Ezeket lipooligoszacbaridáknak (LOS)
nevezzük. Jellegzetességük, hogy igen nagy változé­
konyságot mutatnak még az adott törzsön belül is, így
erősen megnehezítik a megtámadott gazdaszervezet-
43
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
külső membrán
a külső
membrán
belső lemeze a külső membrán kölső lemeze, az LPS (lipopoliszacharid)
/-- A—\ /—■— --------------------------- *--------------------------
| KDOl ketodeoxioktonsav
0 heptóz
<(P-etarn> foszfoetanolamin
OOa
★o
különböző monoszacharidok,
‘ szénhidrátok
2.1.10. ábra. A lipopoliszacharid (LPS) szerkezete. A fotón az O-specifikus oldalláncot mutáció révén
gyakran veszítő törzs S és R telepei láthatóak
ben immunmechanizmusok révén történő eliminálásu­
kat. Ezt még fokozza, hogy egyes fajokban, különösen
a nemibetegséget okozó H. ducreyi vagy a N. gonorr­
hoeae, vagy a gennyes agyhártyagyulladásért felelős N.
meningitidis esetén a LOS molekulák könnyen vesznek
fel egy sziálsav maradékot, így nagymértékben hason­
lóvá válnak a szervezet számos saját antigénjéhez.
Az LPS réteg elvileg minden szerves molekula sejtbe
történő bejutását képes megnehezíteni. A külső, hidro­
fil O-specifikus oldallánc a hidrofób molekulák - köztük
sok antibiotikum - behatolását akadályozza, míg az LPS
belső, hidrofób része a hidrofil molekuláknak szab gá­
tat. Az LPS molekulákat kétértékű kationok erősítik egy­
máshoz, melyek kelátorokkal (pl. EDTA) való megkötése,
vagy polikation tulajdonságú antibiotikumokkal való he­
lyettesítése a membránt meggyengíti, átjárhatóvá teszi.
Természetesen ez a nagyon hatásos barrier funkció
a sejt számára nélkülözhetetlen molekulák bejutását
is megakadályozná. Ez részben a később tárgyalandó
aktív transzport révén valósul meg, részint pedig a kül­
ső membránban található pórusokon keresztül. Ezeket
a pórusokat, pontosabban a külső membrán mindkét
rétegén áthaladó, és a periplazmikus térbe vezető csa­
tornákat a külső membránban levő ún. porin fehérjék
44
R-mag O-specifikus oldallánc
V------A----- y------ ------ A------------- \
(oQO<J) j
n=
rögös (rough),
R telep
sima (smooth),
S telep
alkotják. Némelyek, mint pl. az OmpC (Outer memb­
ráné protein C), D, vagy F által létrehozottak kevéssé
fajlagosak, gyakorlatilag minden E. coli esetén kb. 700
daltonnál kisebb hidrofil molekula (cukrok, aminosavak
stb.) átdiffundál rajtuk. Némelyik külső membrán fehér­
je ennél specifikusabb transzportfunkciót lát el, mint
pl. a maltóz szállításában szerepet játszó LamB (nevét
onnan kapta, hogy egyben a lambda phag receptora is).
A külső membrán permeabilitása nagymértékben vál­
tozik a fajtól függően. Az antibiotikumokra gyakran
igen rezisztens pseudomonasoké például jóval kevésbé
átjárható, mint az általában jóval érzékenyebb E. coli-é.
Ugyanakkor e membrán ellenkező irányban is barrier
funkciót tölt be például azzal, hogy megakadályozza a
periplazmikus fehérjék „szivárgását".
A külső membránban nagy tömegben megtalálható
fehérjéket fő külső membrán fehérjéknek (major OMP)
nevezzük. Emellett számos egyéb fehérje is található
benne, receptorok, transzport fehérjék, sőt olyanok is,
melyek a sejtek adhéziójában játszanak szerepet. A kül­
ső membrán legnagyobb mennyiségben jelenlévő fe­
hérjéje az ún. Braun-féle lipoprotein, mely kovalensen
kapcsolódik mind a külső membrán lipidjeihez, mind
pedig a peptidoglikánhoz.

A membrán belső rétege esetenként „befelé fordulva"
a citoplazma membrán külső rétegébe megy át. Ezek­
nek az ún. adhéziós zónáknak a funkciója nem ismert.
A külső membrán fehérjéknek a kórokozó képes­
ségben betöltött szerepéről a későbbiekben lesz szó.
Fontos azonban már itt megemlíteni, hogy sok eset­
ben nem konstitutive jelennek meg, hanem bizonyos
környezeti vagy gazdaszervezeti stressz hatására szin-
tetizálódnak, genetikai információjuk pedig nem ritkán
extrakromoszomális eredetű. Példaként említhetjük - a
stressz és az extrakromoszomális információ szempont­
jából is - a vaslimitáció hatására képződő aerobactin
sziderofor receptorokat, vagy a gazdaszervezeti hőmér­
séklet indukálta Yersinia és Shigella OMP-okat.
Sejtfal nélküli baktériumok
Az eubactériumok közül az mycoplasmáknak nincs
sejtfaluk, csak a citoplazmamembrán határolja őket,
melybe viszont képesek külső forrásból származó szte­
rolokat beépíteni. Sejtfal híján a mycoplasmák alakja
változékony, és igen érzékenyek a környezeti hatások­
kal szemben.
Ha egy egyébként sejtfallal rendelkező baktériumról
a sejtfalat eltávolítjuk, a nagy belső ozmotikus nyomás
miatt a sejt kipukkad, hacsak nem helyezzük hiper-
ozmotikus folyadékba, pl. cukor oldatba. Ha - főleg
Gram-pozitív sejtekről - lizozim hatására sikerül a pep-
tidoglikánt teljesen leemésztenünk, vagy szintézisét pe­
nicillinnel megakadályoznunk, ún. protoplasztokat ka­
punk. A Gram-negatív baktériumok esetén ez nem lesz
teljes, mindig marad valamennyi peptidoglikán és külső
membrán. Ezeket a képleteket hívjuk szferoplasztok-
nak. Ezen utóbbiak néha még osztódni is képesek, sőt,
a sejtfalmentes állapotot előidéző noxa megszűnése
után visszaalakulhatnak vegetatív sejtekké.
2.1.11. ábra. A bakteriális tok. a: Immunfluoreszcenciával láthatóvá tett bakteriális tok (Public Health Image Library (PHIL),
Centers fór Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, USA. No. 1888. Larry Stauffer, Oregon State Public Health Labo-
ratory, felvétele), b: tokos baktérium nyákos telepei
2.1. A MIKROBÁK
Stabil sejtfal nélküli formák egyes fajok esetén spon­
tán is kialakulhatnak. Ezeket a londoni Lister Intézet ne­
ve után, ahol először figyelték meg őket, L-formáknak
nevezzük. Elképzelhető, hogy a mycoplasmák is így
alakultak ki valamilyen ismeretlen őssejtből, bár újabb,
genetikai vizsgálatok megkérdőjelezik ezt a hipotézist.
Jelentőségüket az a feltételezés adja, hogy elsősor­
ban a sejtfal szintézisét, gátló antibiotikumokkal foly­
tatott kezelés alatt a szervezetben létrejöhetnek ilyen
sejtfalmentes formák, melyek így már nem érzékenyek
az adott szerrel szemben. Ezek a később esetleg ve­
getatív formákká visszaalakuló alakok egyes krónikus
infekciók, pl. a vesék gyulladásának fenntartásában
játszhatnak szerepet.
A tok
Számos baktérium termel egy, a sejtet körülvevő hid­
rofil gélt. Ezt a réteget - meglehetősen szubjektív mó­
don -, ha fénymikroszkóppal (tok-, vagy negatív festés
után) jól látható, toknak nevezzük (2.1.11. ábra, a).
Ha a tok vastagsága a fénymikroszkóppal való lát­
hatóságot nem éri el, mikrokapszuláról beszélünk.
Amennyiben a tok anyaga a sejttel nincs szorosabb
kapcsolatban, csak körülötte lazább, amorfnak tűnő
anyagként helyezkedik el, extracelluláris nyáknak, ha
fibrilláris szerkezetet is mutat, glikokalixnak hívjuk.
A baktériumok többsége termel valamilyen extracellu­
láris nyákot, és a különböző formák közötti különbség
nem feltétlenül éles. Az identifikálás szempontjából
tokosnak a valódi tokot és mikrokapszulát képező tör­
zseket tekintjük. Egy törzs termelhet egyszerre valódi
tokot és lazább nyákot is. A nagy mennyiségű tok­
anyagot képező törzsek telepei általában fényes, mű­
kőid kinézetűek (2.1.11. ábra, b), sőt gyakran kaccsal
45
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
megérintve kifejezetten ragacsos-nyákosak. A tok­
anyag mennyisége függ a környezeti, tenyésztési fel­
tételektől (tápanyagok, szén-dioxid tenzió, hőmérsék­
let). Anyaga az esetek döntő többségében valamilyen
hidrofil poliszacharid. Ritka (és magyar vonatkozású)
kivétel a lépfenét okozó Bacillus anthracisnak az Ivá-
novics és Bruckner által azonosított poli-D glutamin-
sav tartalmú tokja.
A tok sokrétű funkciókat lát el. Legfontosabb fel­
adata, elsősorban hidrofil jellegénél fogva, hogy a
részben hidrofób interakciókon alapuló phagocytosist
gátolja, különösen a fertőzés kezdetén, az opszonizá-
ló antitestek megjelenése előtt. Nem véletlen tehát,
hogy számos, invaziv fertőzést okozó mikroba tokos.
Védi a sejtet különböző, a baktériumra nézve káros
anyagtól, pl. lizozimtól, bacteriophagoktól, bakterio-
cinektől, komplementtől. Közrejátszhat az adhézió­
ban, azaz a baktériumnak a kolonizálandó felületen
való megtapadásában. Erre jó példa a Streptococcus
mutáns által termelt tokanyag, mely elősegíti a fog
felszínéhez való tapadást, és így a plakk kialakulását.
Egyes mikrobák esetén (pl. Salmonella Typhi), a tok­
nak fontos maszkírozó szerepe van, a tokszerű Vi
antigén szinte elrejti a tífusz baktérium LPS-ét a gaz­
da-szervezet elől (lásd a Salmonella fejezetben). Több
baktérium esetén szerepe meghatározó az ún. mole­
kuláris mimikriben, mikor a gazdaszervezet saját anti­
génjeivel megegyező tok-epitópok révén megzavarja
a saját-idegen megkülönböztetést. Az E. coli K1, a
Neisseria meningitidis B tok antigénjei, vagy a Strep­
tococcus pyogenes hialuronsav tokja sorolhatóak eb­
be a csoportba (lásd az egyes mikrobákat tárgyaló fe­
jezetekben).
A tok tehát az egyik legfontosabb virulencia fak­
tor, a tokjukat veszített mutánsok általában virulenciá-
jukat is elveszítik. Ugyanakkor a tok - a mikroba szem­
pontjából - kétélű fegyver. Tekintve, hogy az esetek
többségében a tok jó antigén, ellene erős antitest
válasz jön létre. A tokos mikrobák által létrehozott,
különösen szisztémás fertőzések esetén ez gyakran
az egyik meghatározó védekező mechanizmus: a tok­
ra fajlagos antitestek a mikrobát opszonizálva segítik
annak phagocytosisát, illetve a komplement rendszer
általi elpusztítását. Ezt természetesen azt is jelenti,
hogy számos fertőzés megelőzésében a tok antigén­
ből készült védőoltás hatásosan alkalmazható (pl. Ha-
emophilus influenzáé b, Neisseria meningitidis, nem
B-típusú tok antigének, Streptococcus pneumoniae).
A tok antigenitása a diagnosztikában is kihasznál­
ható: a tok anitgenitásán alapulva szerotipizálhatjuk
a mikrobákat. Több gyorsteszt elve, hogy a klinikai
mintából a tok antigént, és nem a teljes mikrobát mu­
46
tatjuk ki. Ilyen módszerek pl. az agy-gerincvelői folya­
dékból végzett, a különböző meningitist okozó bakté­
riumok és gombák tok antigénjeit megcélzó tesztek.
Végül lehetőség van egyes esetekben (pl. hastífusz)
a tok ellen létrejött antitestválasz mérésére is, retros-
pektíve igazolandó a feltételezett etiológiai ágens sze­
repét.
A sejtközötti anyag terápiás alkalmazást is nyer a
plazmapótlás gyakorlatában. A Leuconostoc mesente-
roides nevű baktérium által termelt dextrán infúziós ol­
datok összetevőjeként szerepel.
A csillók, a baktériumok mozgása
Nem minden baktérium sejt mozog, azonban az arra
képesek között a mozgásnak általában nagy jelentő­
sége van. Az intenzíven mozgó mikrobák gyorsabban
tudják elhagyni a gyomor-béltraktus kedvezőtlen pH-val
rendelkező területeit (pl. salmonellák, vibriók, campylo-
bacterek), könnyebben haladnak felfelé a húgyútakban
(pl. E. coli, Proteus mirabilis), illetve jutnak át a nyálka­
hártyát borító mucus rétegen (pl. vibriók, Helicobacter
pylori).
A legtöbb, az orvosi mikrobiológia szempontjából is
jelentőséggel bíró motilis baktérium csillókkal mozog.
A csillók egy fehérje (flagellin) polimerjéből álló hosszú,
keskeny, hajlékony nyúlványok.
A fajra jellemzően lehet a csiliókból sejtenként
egy az egyik póluson (monotrich, trichos = haj), több
ugyanazon a póluson (lophotrich,), egy-egy mindkét
póluson (amphitrich), egy-egy csomó mindkét oldalon
(amphi-lophotrich) vagy több, körben a sejtfelszínen
(peritrich) ( 2.1.12. ábra, a). A baktérium csillók moz­
gása rotáló (tehát eltérően a magasabb rendű egy­
sejtűek csilióitól, nem csapkodó), melyhez az energiát
proton gradiens biztosítja. Ha több csiliója van a bak­
tériumnak, azok az egyenes irányú haladás idejére egy
köteggé állnak össze. A csillók mindkét irányban - de
mindig szinkronizáltan - rotálhatnak. Egyenes irányú
haladás akkor jön létre, ha a forgás az óra járásával el­
lentétes irányba történik. Az óra járásával megegyező
forgás esetén a baktérium egy helyben „totyog", buk­
fencezik (tumble). A mikrobiális mozgás iránya általá­
ban nem random: bizonyos attraktánsok (pl. táplálék,
fény stb.) felé közelít, vagy másoktól, a repellensektől
(pl. toxikus anyagok) távolodik, azaz pozitív vagy ne­
gatív taxist mutat. A mozgás a bukfencezések végén
kialakuló véfetlenszerű irányba induló egyenes haladás
és a totyogások váltakozó fázisaiból áll. Ha a sejt ha­
ladása véletlenül a helyes irányba indul (az attraktáns
felé vagy a repellenstől távolodóan), akkor a csilló egye-

2.1.12. ábra. A baktériumok csiliója. a: a csillók elhelyezkedése, b: rajzás a táptalaj felszínén (Proteus mirabilis)
nes mozgását biztosító, az óra járásával ellentétes for­
gása időben tovább tart, mintha az irány rossz lenne.
Ennek következtében a baktérium később kezd el ismét
bukfencezni kitéve magát az újabb random irányváltás
lehetőségének.
A csillómozgás elsősorban folyékony közegben
való előrehaladást tesz lehetővé. Ez az oka annak,
hogy az egyébként mozgásra képes baktériumok
többsége az olyan relatíve szilárd felszíneken, mint a
közönséges agar táptalaj (1,5-1,7% agar-agar kon­
centrációval) nem mozog, azokon telepeket képez.
Az agar koncentráció csökkentésével már megindul
a tényleges mozgás, a motilis baktériumok e „híg
agarral" töltött csöveket a pontszerű beoltás után
2.1.2. szövegdoboz. A csilló - a baktériumok „propellere"
A szerkezet három nagyobb alegységből áll: a csilló fila-
mentumból, a bazális testből, melynek különböző gyű­
rű alakú fehérjéi az egész szerkezetet a sejtburok kü­
lönböző elemeihez kötik, és amely egyben tartalmazza
a „forgórészt" is, és a kettőt összekötő, a tengely irá­
nyának megtörést biztosító kampóból (2.1.13. ábra).
A rendszerhez alulról egy ún. III. típusú, a csillók fehér­
jéire fajlagos szekréciós rendszer elemei kapcsolódnak,
melynek a csillók szintézisében van szerepe. A mozgás
során az attraktánsok és repellensek koncentrációjára
válaszként foszforilálódik egy regulátor fehérje (CheY),
mely csak ebben a formában tud kötődni a kapcsoló
proteinhez (FliM). Ennek hiányában a csilló forgása az
óra járásával megegyező, ami bukfencezéshez vezet.
2.1. A MIKROBÁK
megzavarosítják - ez a csillómozgásra való képesség
legegyszerűbb vizsgálati módja. Egyes, különlegesen
aktívan mozgó mikrobák (pl. proteusok) még a kö­
zönséges agar lemezek felszínén is képesek haladni,
annak felszínén növekedésükkel egy hártyát hoznak
létre: rajzanak (2.1.12. ábra, b) A bélbaktériumok
csilló antigénjeit ezért, utalásként e leheletvékony
hártyára (a német dér Hauch leheletet jelent) H anti­
génnek nevezzük.
A csillók rotáló mozgását egy, a sejtmembránban
elhelyezkedő, mintegy 30 kromoszomális gén össze­
hangolt kifejeződését igénylő szerkezet teszi lehetővé,
mely talán az egyik legösszetettebb bakteriális struk­
túra.
Függetlenül a kérdésben elfoglalt személyes állás­
pontunktól a szerkezet bonyolultságát mindenképen
jelzi, hogy az élővilág kialakulásával és fejlődésével
kapcsolatos vitákban az ún. Értelmes Tervezés (In-
telligent Design) elméletének követői gyakran hoz­
zák fel ezt példaként, mint olyan komplex struktúrát,
melynek minden eleme szükséges a működéshez, és
amelyről emiatt nehezen elképzelhető, hogy lépé­
senként, alkotórészenként, a természetes szelekció
útján fejlődött volna ki. (Az elmélet ellenzői szerint
ugyanakkor számos példa hozható a rendszer egyes
összetevőinek létező analógjaira, melyek viszont iga­
zolnák az evolúció révén történő kialakulás lehető­
ségét).
47
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
csilló
. filamentum
kampó
külső
membrán.............
peptidoglikán --
citoplazma
membrán
a III. típusú szekréciós
rendszer részei
A csillófehérjék elleni immunválasz hozzájárulhat a
szervezet védelméhez. Nem véletlen, hogy egyes kór­
okozók képesek csillóik antigenitását megváltoztatni.
A legtöbb salmonella szerovariáns csiliója két, eltérő
antigenitású ún. „fázisban" létezik egymással alter­
náló módon. A csillófehérjék antigenitásának meg­
határozása része a motilis bélbaktériumok szerológiai
tipizálásának, illetve a H antigén elleni immunválasz
detektálása segíthet az etiológia tisztázásában (pl.
hastífusz).
A csilló nélküli mozgásformák között a legjelen­
tősebb a spirális baktériumok által mutatott csavar­
mozgás, melynek morfológiai alapjai a baktérium
periplazmikus terében, tehát nem a felszínükön el­
helyezkedő, a hossztengely mentén a mikrobára fel­
csavarodó ún. endoflagellumok, melyekről részlete­
sebben az e kórokozókat tárgyaló fejezetben olvas­
hatunk.
A csilló nélküli mozgásnak számos további formá­
ja alakult ki. Egyre növekvő számú organizmusról de­
rül ki, hogy sejtjeik képesek szilárd felszíneken csúszó
mozgásra (gliding). Ma már tudjuk, hogy nem egy­
séges mozgásformáról van szó. Az ún. rángatódzó
(„twitching") mozgás során, melyet többek között
egyes Pseudomonas aeruginosa, N. meningitidis és
Clostridium perfringens törzseknél is megfigyelhe­
tünk, a sejtekből polárisán, ún. IV típusú pilusok nyúl­
nak ki, tapadnak a felszínhez, majd visszahúzódva
mozgatják a sejtet. Érdekes, hogy ez a mozgásforma
48
2.1.13. ábra.
A baktériumok csiliójának
szerkezete
................L gyűrű
P gyűrű
bazálistest
MS gyűrű
C gyűrű
akkor a leghatékonyabb, ha a baktériumsejtek cso­
portosan, kommunákat alkotva helyezkednek el. Más
fajok sejtjei egyik pólusukon a felszínhez tapadva,
mintegy lehorgonyozva a sejt hossztengelyét rotálnak
így tolva a sejtet előre. Ismét mások esetén felmerült,
hogy képesek a sejt egyik pólusán hidratált szénhid­
rátokat szekretálni, és ezen mintegy magukat előre
nyomni. A sejtfal nélküli mycoplasmák csúszó moz­
gása során felvetették „molekuláris lábacskák" meg­
létét, melyek a felszínhez való tapadás után létrejövő
konformáció változás révén „lépegetnének". Szintén
ennél a fajnál feltételezik, hogy a sejt egyik pólusán
azt a felszínhez horgonyzó, illetve onnan leváló ad-
hezineken húzná magát a sejt előre kontraktilis cy-
toskeletonja révén. Bár e mozgásformák - szemben
a korábbi vélekedéssel - meglehetősen elterjedtek,
és rámutatnak, (a korábbi elképzelésekkel szemben)
több baktériumsejt poláris jellegére, jelentőségük,
különösen a betegséget okozó képesség tekinteté­
ben még nem tisztázott.
Különös, és a virulenciát meghatározó formája a
mozgásnak egyes fakultatív intracelluláris, tehát bizo­
nyos célsejteket megfertőzni képes baktériumok (shi-
geWák,d-istena monocytogenes) intracelluláris hala­
dása. E* mikrobasejtek az egyik pólusukon elhelyez­
kedő felszíni fehérjéik révén polarizálják a gazdasejt
aktinját, mintegy üstökös szerű „polarizált aktin farkat"
alkotva, mely a hígabb környezetben előre felé löki a
mikrobát.

Fimbriák, pilusok
A baktériumok szilárd felszínekhez történő tapadásá­
ban, adhéziójában több sejtalkotó (tok, külső memb­
rán fehérjék, esetleg csilló) játszhatnak szerepet, de e
tekintetben a legfontosabbak az ún. fimbriák vagy pilu­
sok. Ezek vékony, csak elektronmikroszkóppal látható,
kevés kivételtől eltekintve rigid, szőrszerű nyúlványok,
melyek az adott fimbriára jellemző pitin alegységíeéér-
jék polimerjéből állnak (2.1.14. ábra).
Nem ritka, hogy a fimbria végén néhány kisebb
alegység helyezkedik el, melynek komformációja biz­
tosítja a tényleges kapcsolódást a különböző recepto­
rokhoz, azaz meghatározza a fimbria receptor-speci-
fitását. Ennek jelentőségét nehéz lenne túlbecsülni,
hiszen ez határozza meg, hogy a baktérium milyen
receptorokhoz, azaz milyen sejtekhez tud kapcso­
lódni eldöntve gyakorlatilag a mikroba által oko­
zott fertőzés faj, szerv vagy éppen korspecifitását.
A receptorspecifikus kapcsolódás mellett a fimbriák
alakjának (a sejt felszínéből messze kinyúló „pálca")
is jelentősége van: segítségével áthidalható az egyes
sejtek (azaz a baktérium és a célsejt) között esetleg
fennálló fizikokémiai erőkön alapuló taszítás. Az így a
sejt közvetlen közelébe kerülő baktérium már esetleg
nem fimbriaszerű adhezinjeivel is tud a sejt recepto­
raihoz kapcsolódni.
A fimbriák genetikai információja lehet kromoszo-
mális és plazmid eredetű. Egy baktérium többféle
fimbriát is kifejezhet, nem ritkán váltogatva azokat
az éppen aktuális környezeti ingerek szerint. A fimb­
riák osztályozását, nevezéktanát tekintve meglehetős
káosz uralkodik. Létezik elektronmikroszkópos morfo­
lógia alapján történő besorolás, receptor szerinti osz­
tályozás, funkciók szerinti kategorizálás - sok esetben
egymástól függetlenül. Az első, valóban jól tanulmá­
nyozott, és nagyszámú fajon megtalálható fimbriák
2.1.14. ábra. Fimbriák. Escherichia coli sejt transzmissziós
elektronmikroszkópos képe. A fehér nyíl a sejtet körülvevő
rigid fimbriákat mutatja. A fekete nyíl egy monotrich csillót
jelez. Prof. Emődy Levente felvétele
2.1. A MIKROBÁK
mannóz rezidiuumokat tartalmazó receptorokhoz kap­
csolódtak. Elterjedtségük okán ezeket ma is „közön­
séges", common, I. típusú, vagy - tekintve, hogy re­
ceptorhoz való kapcsolódásuk mannózzal gátolható -
mannózérzékeny fimbriáknak nevezzük. Gyakran meg­
találhatóak nem kórokozó mikrobákon is, de ugyan­
akkor több patogén betegséget okozó képességét elő­
segítik. Mára kiderült, hogy számos altípusuk ismert,
melyek képesek különböző mannóztartalmú struktúra
között különbséget tenni, így lehetséges, hogy egyes
fajtáik fontos szerepet játszanak pl. az E. coli által oko­
zott húgyúti fertőzések kezdetén (lásd ott), míg mások
inkább a normál flóra tapadását segítik.
Kezdetben az összes többi fimbriát „mannóz re-
zisztensnek" neveztük, mivel receptoruk nem mannóz
volt. Ma már e fimbriák száma igen nagy, rendkívül
változatos specifitással. Közülük több a mikroba meg-
betegítő képessége szempontjából döntő fontosságú
kolonizációs faktor, ami meghatározhatja a gazda-
fajlagosságot és a szervrendszer-fajlagosságot is. Ilyen
pl. az emberi húgyúti fertőzéseket okozó E. coli tör­
zseken fellelhető, az uroepithelen is kifejeződő P vér­
csoport antigént felismerő P fimbria, az enterotoxikus
E. coli törzsek kolonizációs faktorai (K88 malacban,
K99 borjúban, CFA-fimbriák emberben) vagy a N. go­
norrhoeae pilusai.
Különleges morfológiájú fimbriák az ún. curli fimb­
riák, melyek erősen göndörödő sűrű hajhoz hasonlóak,
a baktériumnak rendkívül hidrofób jelleget biztosíta­
nak. Szerepük lehet több kórokozó biofilm képzésében
(lásd később). Érdekes, hogy egyes mikrobák esetén
csak jóval a testhőmérséklet alatt fejeződnek ki, felvet­
ve szerepüket a környezetben való túlélésben.
Bár elektronmikroszkóppal jól láthatóak és szero-
lógiailag is kimutathatóak, a fimbriák jelenléte legegy­
szerűbben az ún. hemagglutinációval vizsgálható. Ha a
baktériumot olyan fajtól származó, illetve vércsoportú
vörösvérsejt szuszpenzióval keverjük, ahol a sejtek fel­
színén a fimbria receptorának megfelelő kémiai szer­
kezet, cukor megtálalható, a baktériumok a vörösvér-
sejtekhez is hozzátapadnak, egy szabad szemmel is
látható térhálót, hemagglutinációt hozva létre.
A fimbriák általában jó antigének. Tekintve adhé­
zióban betöltött, így a fertőzések patogenezisében
meghatározó szerepüket, érthető, hogy miért tartal­
maz számos kísérleti vakcina fimbria alegységeket.
Az adhéziós fimbriákhoz hasonló morfológiával
rendelkeznek egyes baktériumoknál a tévesen sex pi-
lusoknak nevezett fimbriák. Ezek a genetikai anyag
egyik sejtből a másikba történő átvitelének egy speciá­
lis módja, az ún. konjugáció során biztosítják két sejt
között a kapcsolatot (részletesebben lásd a Genetikai
fejezetet).
49
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
Endospórák
Néhány, az orvosi gyakorlatban fontos Gram-pozitív
mikroba, a Bacillus és Clostridium fajok képesek egy
jellegzetes „átmeneti túlélési életforma", a spóra kiala­
kítására. Szemben a gombáknál ismert szaporító spó­
rákkal, a baktériumok spórái a sejten belül keletkeznek,
ezért endospóráknak hívjuk őket (2.1,15. ábra).
Fontos, hogy az endospórák nem a reprodukciót,
hanem a sejt, a faj túlélését szolgálják kedvezőtlen
környezeti körülmények között. Orvosi jelentőségüket
egyrészt az adja, hogy a spórák rendkívül fertőző képe­
sek, általában sokkal inkább azok, mint az adott fajok
vegetatív sejtjei. Másrészt ellenálló képességük révén
sokszor állítják nehéz feladat elé a fertőtlenítést végző
szakembereket.
Amennyiben az ún. vegetatív sejt számára a kör­
nyezetben megfogyatkoznak a tápanyagok (az expo­
nenciális növekedés végén, illetve a stacioner fázis
a val (hő, UV sugár, kiszáradás), illetve a táplálékhiány-
I a nukleinsavak és fehérjék szintézise, a növekedés, az­
b £
'* V , . >
• * . ) V
2*»
2.1.15. ábra. Baktériumspórák, a: subterminálisan
elhelyezkedő, ovális, a sejtet nem kidudorító spóra,
b: terminális, a sejtet jelentősen deformáló ovális spóra
50
elején, lásd később), beindul a sporuláció. Bonyolult
regulációs mechanizmusok eredményként megindul
a spóraképzés, mely kezdetben némileg hasonlít a
sejtosztódás során létrejövő szeptum kialakulására.
A kromoszóma teljes megkettőződése után a fajra jel­
lemező helyen (centrálisán vagy a sejt egyik végén)
a sejt egy része mintegy lefüződik úgy, hogy a kro­
moszómát és némi citoplazmaállományt számos réteg
vesz körül. A belső állomány gyorsan dehidrálódik, be­
lőle alakul ki a „mag", mely tartalmazza a kromoszó­
mát, a fehérje szintetizáló, és a glikolízishez szüksé­
ges enzimrendszert. Vízben nagyon szegény és nagy
mennyiségben tartalmaz Ca-dipikolinátot. A magot
számos védőréteg veszi körül. Belülről kifelé haladva
a sejt membrán, a spóra fala, a peptidoglikán tartal­
mú kéreg, a külső membrán (nem tévesztendő össze
a Gram-negatívok hasonló nevű szerkezeti elemével),
egy fehérje burok és az ún. exosporium. Mindeme
rétegek megléte, a mag alacsony víztartalma, illetve
a spórák minimális metabolikus aktivitása biztosítják
rendkívüli ellenálló képességüket a környezet hatásai­
nyal szemben. Több faj spórája még a főzést is elviseli
néhány percig, a Bacillus anthracis spórája pedig a
talajban évtizedekig, egyes feltételezések szerint év­
századokig életképes marad.
Amennyiben a külső feltételek ismét kedvezővé
válnak a mikroba számára, megindul az egy spórá­
ból egyetlen vegetatív sejt kialakulásához vezető ger-
mináció. A germinációs szignálokat kevéssé ismerjük,
szerepe lehet pl. egyes aminosavak környezetben való
jelenlétének. A spóra elveszíti hőrezisztenciáját, védő­
burkai hidrolizálódnak, a spóra rehidrálódik. Komplex
regulációs mechanizmusok eredményeként indul meg
az a vegetatív sejtté alakulás, majd a szaporodás (out-
growth). Ez a folyamat zajlik le a spórákkal szennyezett
sebekben a tetanus vagy gázödéma kialakulásakor,
vagy az emésztőtraktusban a csecsemőkori botulizmus
létrejötte során. A spórával szennyezett élelmiszerben
kialakuló vegetatív alakok toxintermelése okozza a fel­
nőttkori botulizmust.
Diagnosztika szempontjából fontos bélyeg a spóra­
termelés kimutatása, a spóra alaki és elhelyezkedési
tulajdonságainak figyelembevétele. A vegetatív sejt­
ben már éppen megjelent, képződő spóra a szoká­
sos festések során a sejtben nem festődő területként
megfigyelhető (lásd fent 2.1.15. ábra), illetve speciális
spórafestéssel tehető láthatóvá. A fajra jellemzően a
spóra alakja lehet gömb vagy ovális alakú, a vegetatív
sejtben elhelyezkedhet centrálisán (clostridium - orsó),
terminálisán (plectridium - dob verő) vagy szubtermi-

nálisan. A bacillusok spórái általában nem deformálják
a sejtet, míg a clostridium sejteket a nagyobb spóra
kidomborítja.
A legellenállóbb spórák (Bacillus stearothermophi-
lus) felhasználhatók sterilezési eljárások (pl. autoklávo-
zás) hatásosságának ellenőrzésére.
A baktériumok energiatermelése,
tápanyagigénye és növekedése
Az élőlények a katabolikus reakcióik révén termelik el­
sősorban ATP formájában tárolt energiájukat, illetve a
termelt energia felhasználásával, az anabolikus folya­
matok során, saját sejtalkotóikat építik fel. A kataboli­
kus és anabolikus reakciók együtt jelentik a metaboliz-
mus egészét.
Az energia termelése a fototróf baktériumokban
fényenergia felhasználásával, míg a kemotróf élőlé­
nyekben kémiai anyag oxidálása révén történik. Az eh­
hez szükséges elektron donor lehet szervetlen (ezek
az élőlények a litotrófok), vagy szerves anyag (ezek az
organotrófok). Amennyiben a tápanyagként szüksé­
ges szénforrás szervetlen, azaz a sejtek saját komplex
molekuláikat képesek CO2-ből kiindulva szintetizálni,
autotróf organizmusokról beszélünk, míg másoknak
ehhez eleve szerves széntartalmú molekulákra van
szükségük (heterotróf sejtek). Az orvosi szempont­
ból fontos mikrobák kemoorganotróf-heterotróf, az­
az energiájukat szerves anyagok oxidálásával termelő,
szerves szénforrást igénylő sejtek, így a továbbiakban
velük foglalkozunk. Ezek egy alcsoportját képezik a
paratróf mikrobák, melyek egyes metabolikus folya­
mataikat tekintve valamely gazdasejt reakcióira van­
nak utalva, tehát szaporodni csak e sejt citoplazmájá­
ban tudnak. Ezen obiigát intracelluláris mikrobák kö­
zött számos fontos kórokozó található (pl. rickettsiák,
chlamydiák).
A molekulák bejutása a sejtbe
/\ táplálékkal felveendő makromolekulák lebontása a
termelt enzimek révén már a sejten kívül megkezdő­
dik, a sejtmembránon keresztül csak kisebb moleku­
lák jutnak át. E molekulák felvételének számos mód­
ja lehetséges. Egyszerű diffúzióval gyakorlatilag csak
a szén-dioxid, víz és oxigén jut be a baktériumsejtbe.
A facilitált diffúzió során a sejt membránjában helyet
foglaló, a bejuttatandó molekulára specifikus hordozó
fehérje (carrier) viszi a szubsztrátot a membrán egyik
oldaláról a másikra. Ezen a módon juthat be például a
2.1. A MIKROBÁK
glicerin az E. coli sejtbe, de a facilitált diffúziónak főleg
az anaerob baktériumok (lásd később) bizonyos táplá­
lékainak felvétele, és a keletkezett fermentációs termé­
kek sejtből való eltávolítása során is jelentős szerepe
van. A folyamat nem igényel energiát, így csak a kon­
centráció gradiensnek megfelelő irányban haladhat.
Az aktív transzportban szintén egy hordozó molekula
játszik szerepet, azonban itt a transzport koncentráció
gradiens ellenében is mehet, amihez természetesen
már az ATP hidrolíziséből vagy egy proton grádiensből
származó energia is szükséges. Az aerob (lásd később)
baktériumok között ez a leggyakoribb transzport me­
chanizmus. A két membránnal is rendelkező Gram-ne­
gatív baktériumok esetén a folyamat rendkívül össze­
tett. Ha a külső membrán porinok alkotta csatornáin át
is diffundál a molekula, számos esetben már a periplaz­
mikus téren való átjutáshoz is hordozó molekulára van
szükség, melytől azt aztán a belső membrán transzport
fehérjéje veszi azt át és juttatja végül a citoplazmába.
A csoportáthelyezés főként oxigén hiányában gyako­
ri módja a transzportnak. Ennek során a szállítandó
molekulák (pl. a glükóz) kémiai változáson esnek át,
foszforilálódnak, és a citoplazmába már a foszforilált
származék kerül.
Bizonyos fémionok - orvosi szempontból főleg a
vas bír jelentőséggel - szállítása különleges módon tör­
ténik. A baktériumok számára, bár igen kis mennyiség­
ben, de szükség van Fe3+ ionokra, ami a környezetben
többnyire rendelkezésre is áll. A gazdaszervezeten belül
viszont általában olyan kicsi a különböző vaskötő fehér­
jék (traszferrin, laktoferrin) miatt a szabad Fe3+ koncent­
rációja, hogy az nem elegendő a mikrobák szaporodá­
sához. Azok a baktériumok, melyek ilyen körülmények
között is képesek szaporodni, olyan vas-kelát képzőket
(ún. szideroforokat) termelnek, melyek affinitása a vas­
hoz még ezen fehérjékénél is nagyobb, így „lelopják"
a vasat e fehérjékről. Ezután a vasat megkötött szide­
rofor molekula a baktérium specifikus külső membrán
receptoraihoz kötődve juttatja a vasat a sejten belülre.
A két legjobban ismert sziderofor, az aerobaktin és en-
terokelin virulencia faktorok.
A baktériumok katabolizmusa
A zsírok, fehérjék, poliszacharidok lebontásából szárma­
zó kisebb molekulák egyaránt képesek belépni a kata­
bolikus rendszerbe. Az energiatermelés szempontjából
a legnagyobb jelentősége a cukrok lebontásának van,
mely részben másként, és jelentősen eltérő energia ter­
meléssel történik aerob és anaerob körülmények kö­
zött 2.1.3. szövegdoboz.
51
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA

2.1.3. szövegdoboz. Energiatermelés a baktériumokban

Az első lépés, azaz a glükóz piruvátig történő lebon­
tása a baktériumokban úgy oxigén jelenlétében, mint
anélkül végbemehet (2.1.16. ábra).
Ez a glikolízisnek nevezett folyamat a mikrobák
többségében általában az Embden-Mayerhof-Parnas
úton történik, melynek során nettó 2 ATP molekula
és 2 NADH molekula termelődik glükózonként. Egyes
mikrobákban e folyamat mellett (vagy helyett) más
lebontási utak is léteznek, így a glükóz-piruvát átala­
kulás során mindössze 1 ATP molekulát eredményező
ún. Entner-Doudoroff, illetve a pentózfoszfát útvo­
nal. Utóbbi jelentősége, hogy ennek révén nagymeny-
nyiségben képződnek a bioszintetikus folyamatokban
fontos pentózok, illetve NADPH.
A képződött piruvát sorsa jelentős mértékben
függ a mikroba oxigénhez való viszonyától, illetve az
oxigén jelenlététől. Oxigén hiányában, (amennyiben
a mikroba képes oxigén nélkül létezni, tehát nem ob­
iigát aerob), a fentiek jelentik az energia nyerésének
legfontosabb útját. Ahhoz azonban, hogy a glikolízis
folyamatosan végbemehessen, az annak során ter­
melődött NADH-nak vissza kell oxidálódnia NAD-dá.
Ez a fermentáció lépései során történik meg, melynek
révén a piruvátból a legkülönbözőbb, iparilag hasz­
nos, illetve a mikrobák azonosítására is felhasználható
végtermékek keletkeznek. Az alkoholos erjedés ter­
mékei a különböző alkoholok, de keletkezhet tejsav
(pl. streptococcusok, több lactobacillus), vajsav (pl.
clostridiumok), propionsav (propionibacteriumok), illet­
ve többféle sav (tej-, ecet-, borostyánkősav), etanol,
H2 és CO2 számos bélbaktérium (Escherichia, Salmo­
nella, Shigella) esetén.

fehérjék
erjeK ponsZdCndriciOK
poliszacharidok iipiu
lipidek

aminósavak
r monoszacharidok
L i
glicerol + zsírsavak

Embden-Mayerhof-Parnas-út
AEROB (glikolízis)
glükóz
(Entner-Doudoroff-séma)
1
ANAEROB NAI3 (pentózfoszfát ciklus)

2 ATP - 2 ATP - - 2 ATP

+
r— 2 NADH 2 NADH

— 2NADH *......................................................

acetil CoA
2GTP fermentáció
I (alkoholok, savak stb.)
(=2ATP)
citrátkör
bioszintézis
6 NADH
2 FADH2 12 ATP

aerob anaerob
respiráció respiráció
(elektron (elektron
34ATP transzport) transzport)

I 38 ATP A végső e_ akceptor A végsőé akceptor

az oxigén rtemaz oxigén

AEROB ANAEROB
2.1.16. ábra. A baktériumok energiatermelése

52

Vannak a fermentációnak olyan formái is, melyek
nem kapcsolódnak a glikolízishez. Egyes clostridium
fajok és más anaerob mikrobák képesek energiát ter­
melni a proteolízis révén keletkező aminosavak, vagy
szerves savak fermentálásával is, jóllehet, ezek ener­
gia hozadéka elmarad a piruvát oxigén jelenlétében
történő átalakításáétól.
Oxigén jelenlétében az arra alkalmas mikrobákban
(tehát melyek oxigén jelenlétében (is) képesek ener­
giát termelni) a piruvát acetil-CoA-vá alakul (glükózon­
ként 2 NADH keletkezése mellett). Az acetil-CoA egy­
részt bioszintetikus folyamatok szubsztrátja, másrészt
belép a citrátkörbe (Krebs-ciklus, vagy méltatlanul rit­
kán említett nevén Szentgyörgyi-Krebs-ciklus). A cik­
lus során, egy glükóz molekulára számítva 2 ATP-vel
egyenértékű 2 GTP, 6 NADH és 2 FADH2 képződik,
melyek további oxidációja jelenti az energiatermelés
leghatékonyabb módját.
A glikolízis, acetil-CoA termelés és a citrátkörben
keletkezett NADH és FADH2 molekulák oxidálása során
az elektronok egy transzport láncon haladnak végig,
miközben szabad energiájuk csökken. A végső elekt-
A baktériumok és az oxigén
Azokat a mikrobákat, melyek csak az aerob respiráció-
ra képesek strikt, vagy obiigát, azaz szigorúan aerob
baktériumoknak nevezzük. Ilyen, az orvosi gyakorlat­
ban fontos kórokozók pl. a Mycobacterium tuberculo­
sis vagy a Pseudomonas aeruginosa.
A mikrobák többsége (pl. E. coli) ún. fakultatív
anaerob, azaz képes energiatermelésre mind az oxi­
gén jelenlétében, mind annak hiányában. Esetükben,
oxigén jelenléte nélkül, a glikolízis/fermentáció jelenti
a legfontosabb energianyerési formát. Tekintve, hogy
ez kevésbé hatékony energiatermelés, mint a légzés,
a fakultatív anaerob baktériumok lényegesen jobban
növekednek oxigén jelenlétében, mint annak hiányá­
ban. A diagnosztikai munkában fontos teszt az ún. oxi-
dáció/fermentáció vizsgálata (az O/F teszt) az aerob
módon is szaporodó mikrobák esetén. Ennek során
aerob és anaerob módon inkubált, glükóz tartalmú
tápfolyadékban vizsgáljuk a mikroba szaporodását,
azaz azt, hogy a két energianyerési forma közül me­
lyikre, vagy mindkettőre képes-e a törzs elkülönítve a
fakultaív anaerobokat az ún. nem fermentáló, obiigát
aeroboktól.
Az ún. mikro-aerofil baktériumok (pl. Campylobacter
jejuni) képesek ugyan oxigén nélkül növekedni, számuk­
ra azonban a csökkent oxigéntenzió az ideális, általában
megnövelt szén-dioxid koncentráció jelenlétében.
2.1. A MIKROBÁK
ronakceptor a légköri oxigén. Az így felszabaduló ener­
gia a membrán két oldalán egy proton gradienst, illetve
elektromos potenciálkülönbséget hoz létre, melynek a
kiegyenlítődése révén felszabaduló energiát alakítja az
ATP-szintáz enzim ATP-vé. A terminális oxidáció vagy
elektrontarnszporthoz kötött oxidatív foszforiláció
révén 34 további ATP molekula termelődik, összessé­
gében tehát a glikolízis 2; és a citrátkör 2 szubsztrát
szintű foszforilálódás során termelődő molekulájával
az aerob légzés, respiráció nettó energia hozadéka
glükóz molekulánként 38 ATP molekula, szemben az
anaerob glikolízis/fermentáció 2 ATP-jével. E sok lép­
csős folyamat enzimjei (pl. flavoproteinek, citokrómok
stb.) a baktérium sejt sejtmembránjához, eukaryoták-
ban a mitokondrium membránhoz kötöttek.
Megjegyzendő, hogy hasonló, elektronok transz­
portján alapuló energiatermelés oxigén hiányában is
létrejöhet, de ilyenkor a végső elektron akceptor nem
az oxigén, hanem egyéb külső forrásból származó
molekula, pl. szén-dioxid, szulfát vagy nitrát. Ilyenkor
anaerob respirációról beszélünk, de ennek energia
hozadéka elmarad az aerob folyamatétól.
Az aerob energiatermelésre nem képes mikrobákat
anaeroboknak hívjuk. Többségük glikolízis/fermentá­
ció révén nyeri energiáját, bár számos közülük képes
az anaerob respirációra is. Az ún. strikt vagy obiigát
anaerobok (pl. Clostridium botulinum) nem csak hogy
képesek oxigén nélkül élni, hanem az oxigén, a reaktív
oxigén gyökök jelenléte egyenesen toxikus számukra.
Ezek az aerob respiráció, illetve egyéb oxidatív folyama­
tok során állandóan képződnek a sejtben. Az aerob,
fakultatív anaerob és aerotoleráns mikrobák képesek
ezeket semlegesíteni a 2.1.4.17. ábrán látható, az
identifikálásban kiemelten fontos reakciók révén, míg
az obiigát anaerobok nem rendelkeznek szuperoxid
dizmutáz és kataláz, illetve peroxidáz enzimekkel.
Az obiigát anaerobok oxigénérzékenységének gya­
korlati jelentősége, hogy abban az esetben, ha gya­
núnk van arra, hogy a vizsgálati anyag ilyen kórokozót
tartalmaz, külön gondot kell fordítanunk a minta be-
szuperoxid
dizmutáz
2 o2~ + 2 H+ O2 + h2o2
kataláz
2H2°2 2 H2O + O2
peroxidáz
h2o2 + h2r 2 H2O +R
2.1.17. ábra. A reaktív oxigéngyökök semlegesítése
53
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
küldése és feldolgozása során a légköri oxigén távol­
tartására. Ellenkező esetben az oxigén az érzékeny mik­
robákat néhány perc alatt elölheti, meggátolva a helyes
diagnózis felállítását.
Néhány baktérium ún. aerotoleráns (pl. a Strepto­
coccus pyogenes), melyek, aerob respirációra képtele­
nek lévén, oxigén jelenlétében is fermentálnak. Ezek
tehát aerob módon is növekszenek (a gyakorlatban ál­
talában így is tenyésztjük őket).
A baktériumok anabolizmusa
Bár a bioszintetikus, anabolikus folyamatok nagymér­
tékben hasonlóak minden baktériumban (lényegében
minden élő sejtben), a baktériumfajok között fontos
és jelentős különbségek vannak az egyes folyamatok
megléte, illetve teljessége vonatkozásában. Miután
mindazokat az élethez elengedhetetlen komponense­
ket, melyeket a sejt önmaga nem tud előállítani a külvi­
lágból kell felvennie, a fajra jellemző anabolikus képes­
ségek határozzák meg a mikroba - azonosításukban
remekül felhasználható - tápanyagigényét.
A szénforrás alapján történő osztályozásról (autó-,
illetve heterotrófok) már esett szó e fejezetben. A leg­
több orvosi szempontból fontos mikroba nitrogénfor­
rásul képes szervetlen, elsősorban a környezeti ammó­
niából, vagy ammónium sókból származó nitrogént
felhasználni, azonban általában arra is képesek, hogy
komplex, szerves nitrogénforrásokat deamináljanak.
Elsősorban a pillangósvirágúak gyökerein élő nitrogén-
kötő baktériumokra jellemző, hogy a légköri nitrogént
képesek ammóniává redukálni.
A szervetlen anyagok közül a baktériumok foszfát-
és szulfát-, nátrium-, kálium-, kalcium-, magnézium- és
mangánszükségletüket általában szervetlen sók formá­
jában fedezik. Egyesekre, pl. a kobaltra csak nyomok­
ban van szükség, míg a minimális, de igen lényeges vas­
szükséglet fedezésének módjáról már ejtettünk szót.
Bizonyos szerves metabolitok szintézisére egyes bak­
tériumfajok vagy törzsek képtelenek, azokat környeze­
tükből kell felvenniük. Ezek lehetnek aminosavak, nuk-
leotidok, kofaktorok. Amennyiben az igény a fajra jel­
lemző, az jól kihasználható a diagnosztikai munkában
is (pl. a Haemophilus influenzáé NAD- és hemigénye).
Számos kofaktorra, illetve vitaminra csak igen kis meny-
nyiségben van szükség, ezeket növekedési faktoroknak
nevezzük (pl. a nikotinsav, a B csoport vitaminjai stb.).
Az igény, azaz az adott komponens bioszintézisére
való képtelenség lehet friss mutáció eredménye is, ilyen­
kor, szemben az eredeti, vad, ún. prototróf törzzsel, az
új igénnyel fellépő mutánst az adott tápanyagra nézve
auxotrófnak hívjuk (pl. metionin auxotróf).
54
A baktériumok szaporodása, a populáció
növekedése
A baktériumok szaporodása szinte kivétel nélkül osz­
tódással, két leánysejtté történő szétválással, ún. bi­
náris hasadással történik. Bár a sejt osztódása előtt
annak tömege, volumene némileg megnövekszik, a
„baktériumok növekedése” kifejezés alatt általában
a sejtek számának emelkedését, a tenyészet, a popu­
láció „növekedését" értjük. Az osztódást tehát meg­
előzi a sejt növekedése, és a kromoszóma membrán­
hoz kötött replikálódása (lásd a következő, Genetika
alfejezetben). A sejt közepén egy, a hossztengelyére
merőlegesen körbefutó, speciális fehérje komplexből
álló gyűrű által kijelölt helyen indul meg az osztódási
szeptum képződése. Értelemszerűen ehhez a sejtet ha­
tároló rétegek, a membrán, a peptidoglikán aktív szin­
tézise szükséges, mely utóbbi speciális, tehát a normál
peptidoglikán szintézistől eltérő transzpeptidázokat,
penicillin kötő fehérjéket (PBP) igényel. így alakul ki a
két, majdan szétváló leánysejtet elhatároló, két réteg
membránból és két réteg peptidoglikánból álló szep­
tum: tehát mindkét leánysejthez tartozik egy-egy réteg.
Mint a baktériumok alakjának tárgyalásakor láttuk, az
ismételten kialakuló szeptumok egymáshoz viszonyí­
tott síkja határozza meg a szét nem váló leánysejtek ál­
tal alkotott csoportok elrendeződését (staphylococcus,
streptococcus).
Folyékony tenyészetbe oltva a mikrobák elszapo­
rodásával jelenlétük előbb-utóbb szabad szemmel is
láthatóvá válik, a folyadék zavarossá válik. Az opaci-
tás általában egyenletes, de az idő múlásával a sejtek
ülepedni kezdhetnek, a nagyon hidrofób felszínű sej­
tek látható módon aggregálódhatnak, vagy a levegőt
igénylők esetleg a folydék-levegő határon az edény fa­
lához tapadnak, egyesek azon biofilmet (lásd később)
képeznek. Szilárd táptalajon a szaporodás eredménye
a telepek megjelenése.
A baktériumpopuláció szaporodása fázisokban
zajlik. A folyamat elsősorban a folyékony táptalajokat
egyenletesen zavarosító mikrobák esetén követhető jól
az optikai denzitás mérésével (2.1.4. szövegdoboz).
Amennyiben egy frissen beoltott folyékony tenyé­
szetet vizsgálva a sejtszámot az idő függvényében áb­
rázoljuk, az ún. növekedési görbét kapjuk (2.1.19. áb­
ra). A növekedési görbe négy, jól elkülöníthető fázisra
tagolódik.
Lag yagy adaptációs fázis során a baktérium sej­
tek „felkészülnek" az osztódásra. Érzékelik az adott
környezetben rendelkezésre álló tápanyagokat, a je­
lenlévő fizikai paramétereket és metabolikus rendsze­
rükben be-, illetve kikapcsolják az adott körülmények
között szükséges géneket, megindul a szükséges en-
 2.1. A MIKROBÁK

2.1.4. szövegdoboz. A baktérium sejtszám meghatározása

Egy mikrobapopuláció mindig tartalmaz élő és elpusz­ ábra, CFUx). Az optikai denzitási értékek függenek a
tult sejteket, és az utóbbiak szintén hatással vannak fajtól, sőt, a fajon belül a törzstől is. A legtöbb bakté­
a szuszpenzió turbiditására. Az ossz (élő és elhalt) rium esetében folyadékban, szabad szemmel mintegy
sejtek számát az optikai denzitás (turbiditás) mérése 106sejt/ml koncentrációt már észreveszünk (azaz egy
mellett mikroszkóposán, számláló kamrában, esetleg folyadékban alig kevesebb, mint egymillió baktérium­
automata sejtszámlálóval határozhatjuk meg. A jelen­ sejt jelen lehet milliliterenként, és azt még mindig kris­
lévő élő sejtek számát, a csíraszámot, az ún. telepkép­ tálytisztának látjuk).
ző egységek (gyakori angol névvel: colony forming
units, c.f.u.) számának megadásával fejezzük ki. A te­
nyészet megfelelő hígítása után meghatározott tér­
fogatot (pl. 100 mikrolitert) szilárd táptalaj felszínén
egyenletesen eloszlatva, inkubáció után megszámol­
juk a keletkezett telepeket, majd az értéket a hígítás
mértékével megszorozva megkapjuk a tenyészet élő
csíraszámát. A mindennapi laboratóriumi gyakorlat­
ban általában az optikai denzitási értékeket (melyek
tehát a teljes sejtszámot reprezentálják) (2.1.18. áb­
ra, OD1-OD2 stb.) a telepképző egységek (tehát az élő
sejteket jelentő értékek) függvényében (2.1.18. ábra,
CFU1, CFU2 stb.) ábrázoljuk fél-logaritmusos koordi­
náta rendszerben. Az ismeretlen szuszpenzió denzi-
tását mérve (2.1.18. ábra, ODx) a standard görbéről
2.1.18. ábra. Optikai denzitás és telepképző egységek
olvashatjuk le a sejtszámot mely, legalábbis a növe­ száma - standard görbe. OD = Optikai dezitás, CFU =
kedés elején, még kevés elpusztult sejt jelenlétében, Colony Forming Units (telepkézö egységek, élő sejtek
gyakorlatilag döntően az élő sejteket jelenti (2.1.18. száma/ml)

zimek termelése. Ha a sejt genetikai lehetőségei az
adott körülmények között erre nem adnak lehetősé­
get (hiányoznak a szükséges gének) a sejt nem indul
szaporodásnak.
Logaritmusos, lóg vagy exponenciális fázis alatt a
sejtszám állandó mértékben, az idő és a sejtszám lo­
garitmusa között lineáris összefüggést mutatva növek-
szik. Ez a leggyorsabb szaporodás ideje, a két osztódás
között eltelő idő ilyenkor a legrövidebb. A generációs
idő a két osztódás között eltelt átlagos időt jelenti. Bár
jelentősen függ a körülményektől, a generációs idő
többé-kevésbé jellemző a fajra. A legtöbb orvosi szem­
pontból fontos mikroba esetén ez, ideális feltételeket
biztosítva, 20-40 perc. Vannak ennél sokkal hosszabb

2.1.19. ábra. A baktérium­

tenyészet növekedési görbéje idő

55
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
generációs idejű fajok is, pl. a tuberkulózis kórokozó­
ja, ahol a két osztódás között eltelt idő mintegy 20
óra. Ennek gyakorlati következménye, hogy az ilyen
kórokozók diagnosztikus célú kitenyésztéséhez lénye­
gesen hosszabb idő, hetek kellenek, szemben a többi
baktérium 18-24 órás idejével. A logaritmusos növe­
kedés szinte hihetetlen „élőanyag" növekedést jelent.
Ezt szokták illusztrálni az E. coli sejt példájával: egyet­
len sejtből, ha folyamatosan szabadon osztódhatna
20-25 percenként, 3 nap alatt a Föld tömegénél na­
gyobb baktérium tömeg jönne létre. Ez természetesen
a gyakorlatban nem történhet meg, hiszen a tenyészet
előbb-utóbb eléri a következő fázist.
A lóg fázis során a tenyészetből a tápanyagok el­
használódnak, a mikroba számára toxikus, a növeke­
dést gátló termékek szaporodnak fel, illetve fizikoké-
miai változások (pl. pH-csökkenés) jönnek létre. Ezért
a stacioner fázisban a generációs idő megnyúlik, a
növekedés lelassul, és elér egy olyan szintet, ahol az
osztódás már csak a pusztulás mértékével tart egyen­
súlyt. Ennek következtében a teljes csiraszám (élő és
elpusztult sejtek) esetleges kismértékű növekedése
mellett az élő sejtszám állandó. A sejtek többsége
azonban egy bizonyos átmeneti állapotba kerül, bár
él, és így telepképző, de nem osztódik. Úgynevezett
endogén metabolizmus zajlik bennük, mely az élő álla­
pot fenntartásához, esetleg bizonyos, a fajra jellemző
biológiai aktivitáshoz elegendő, de a sejtek nem osz­
tódnak. A sejtek morfológiája gyakran változik, főleg a
Gram-pozitívok esetén a festődés bizonytalanná válik,
és ennek a szakasznak az elején indul be az arra képes
fajokban a spóraképződés is. A sejtekben intracellulá-
risan tápláléktároló polimerek halmozódhatnak fel. Ez
alatt a fázis alatt termelődnek az ún. másodlagos me-
tabolitok, melyek között számos antibiotikumot vagy
egyes toxinokat találunk.
A hanyatló, deklinációs fázisban az osztódás mérté­
ke már egyértelműen alacsonyabb a pusztulás mértéké­
nél, így az élő sejtek száma csökken. Az össz-sejtszám
lehet állandó (élő+elhalt sejtek, az utóbbi arányának
növekedésével), de csökkenhet is az elpusztult sejtek
feloldódása miatt, amennyiben a fajra jellemző az ún.
autolízis, azaz az elhalt sejteket feloldó enzimek indu-
kálása.
A fenti fázisok egy zárt tenyészetre jellemzőek,
melyet beoltás után magára hagyunk. Amennyiben
az egyes táplálékkomponenseket folyamatosan pótol­
juk, esetleg a gátló anyagcseretermékeket eltávolítjuk,
vagy éppen az elszaporodott sejteket folyamatosan ki­
nyerjük, ún. folyamatos tenyészeteket hozunk létre.
Ezek ipari méretű megvalósítása - megtévesztő kife­
jezéssel - a fermentáció, mely fermentorokban, ke-
56
mosztatokban történik. Ezek célja vagy a mikrobák,
vagy valamely mikrobiális termék ipari méretekben
történő előállítása. A paraméterek gondos megválasz­
tásával, változtatásával a célnak megfelelően lehető­
ség van a tenyészet különböző, lóg vagy stacioner fá­
zisban való tartására.
In vivő, a szervezet normál flóráját képező, vagy
éppen azt fertőző mikrobák állapota egy, a táplálék-
forrás, és a szervezet védekező mechanizmusai által
bizonyos fokig limitált, gyakran egymással kompetíci-
óban álló mikrobákból álló folyamatos tenyészetnek
tekinthető.
2.1.5. szövegdoboz.
Élő, de nem tenyészthető állapot
Az utóbbi évek egyik érdekes felfedezése volt szá­
mos faj esetén az ún. élő, de nem tenyészthető ál­
lapot (VBNC - Viable Bút Non-Culturable) leírása.
Bizonyos környezeti hatásokra egyes baktériumok
olyan - különböző módszerekkel igazoltan élő - ál­
lapotba kerülhetnek, melyben ugyan in vitro körül­
mények között nem tenyészthetőek, de fertőzőké­
pességüket megőrizhetik. (A jelenségnek semmi kö­
ze a spóraképzéshez!). Bár a megfigyelés, és a vele
kapcsolatos elméletek nem mentesek még az ellent­
mondásoktól, jelentősége, főleg járványtani szem­
pontból óriási lehet. Ilyen állapotban levő pl. kole­
ra vibriokkal szennyezett vízminták a hagyományos
módszerekkel vizsgálva mikrobamentesnek minősül­
hetnek, míg fertőzést változatlanul okozhatnak.
A mikrobiális szaporodás fizikai feltételei
A tápanyagigényen kívül a mikrobiális növekedésnek fi­
zikai feltételei is vannak. Az aerob/anaerob növekedés
tárgyalásakor már említettük az O2, illetve CO2 igényt.
Az anaerobok tenyésztésénél a táptalaj alacsony redox-
potenciálját kell biztosítanunk. Erre lehetőség van redu­
káló ágenseknek (pl. tioglikolát) a táptalajhoz adásával,
illetve a mikrobák oxigénmentes miliőben, ún. anae-
rosztátokban való inkubálása révén (E módszerekről
a Diagnosztika és az anaerob baktériumokat leíró fe­
jezetekben olvashatunk részletesebben). Amennyiben
a tenyészteni kívánt organizmus az atmoszférás szint­
nél magasabb CO2 koncentrációt (pl. 5-10%), igényel
(Campylőbácter, Brucella) azt számára biztosítanunk
kell. Az aerob - fakultatív anaerob baktériumok oxigén­
igényének pótlásáról folyékony kultúrában általában a
táptalaj levegőztetésével gondoskodunk, amit legegy­

szerűbben a tenyészet folyamatos rázogatásával, ún.
rázóinkubátorokban érünk el.
A legtöbb, orvosi szempontból fontos mikroba op­
timális tenyésztési hőmérséklete 37 °C körül van, ami
nem meglepő, hiszen ezen kórokozók a melegvérű
gazdaszervezet parazitáivá fejlődtek az evolúció során.
Ennek alapján ezeket az ún. mezofil mikrobák közé so­
roljuk, melyek optimális növekedést 25 és 40°C között
mutatnak. 5°C alatt csak viszonylag kevés patogén
szaporodik, igaz ezekben az esetekben ezt azonosí­
tásukra, kimutatásukra fel lehet használni (ez az ún.
hidegdúsítás pl. Listeria, Yersinia esetén), illetve ezen
képességüknek járványtani következményei lehetnek
(lásd hűtött ételben való növekedés).
Az optimális növekedést 20 °C alatt mutató bakté­
riumok az ún. psychrophilek, melyek elsősorban víz- és
talajlakó mikrobák. Közöttük humán megbetegedést
okozókat nem találunk, jelentőségük inkább gazdasá­
gi, hiszen a hűtött ételeket szennyezve azok megrom­
lását okozhatják. A thermofilek - szintén kevés orvo­
si jelentőséggel bíró mikrobák - a magasabb, 50 °C
feletti hőmérsékletet preferálják. A termofil Thermus
aquaticus terméke, a Taq polimeráz viszont a polime­
ráz láncreakción alapuló DNS diagnosztikai eljárások
miatt széles körű alkalmazást nyert a mikrobiológiai la­
boratóriumokban is.
Ami a környezet savasságát-lúgosságát illeti, a leg­
több baktérium a minimálisan bázikus (pH 7.2-7.6)
viszonyokat kedveli. Kivételt képeznek a kifejezetten
savas értéket igénylő acidofil mikrobák, pl. a hüvely
normál flórájaként a savas miliőt fenntartó Lactoba-
cillusok, vagy az igen sav-érzékeny, alkalikus közeget
kedvelő Vibrio cholerae.
A mikrobák különböző mértékben tűrik a kiszára­
dást. A gyakorlatban azonban a közönséges inkubáto­
rokban rendelkezésre álló páratartalom elegendő, így
külön párásításra legfeljebb csak hosszabb inkubációk
során, a szilárd táptalajok kiszáradását megakadályo­
zandó lehet szükség. Kifejezetten igényli tenyésztése­
kor a nedves közeget a Helicobacter pylori.
Az ozmotikus viszonyokkal szemben - sejtfaluk
védőhatása miatt - a legtöbb mikroba meglehetősen
toleráns, és 5% NaCI koncentrációt is elvisel. A sótű­
rés mértéke (halofilia) jellemző a fajra, felhasználhat­
juk pl. különböző Vibrio fajok azonosítására, vagy a
halofil Staphylococcus aureus szelektív kitenyésztésé­
re. Vannak extrém halofil organizmusok, melyek bár
nem patogének, a sóval tartósított ételek megromlá­
sát, vagy nyers bőrök elszíneződését és állagromlását
okozhatják.
Ritkán a fény is szerephez jut a bakteriológiai
diagnosztikában Az ún. fotokromogén mycobacte-
2.1. A MIKROBÁK
riumok - szemben a scotokromogénekkel - a fajra
jellemző, diagnosztikus értékű pigmentet csak folya­
matos fényexpozíció hatására termelik.
A baktériumok genetikája
A baktériumok haploid organizmusok, azaz mindösz-
sze egy génkészlettel rendelkeznek, bár az egyidejűleg
több azonos kópiában is jelen lehet a sejtben. A teljes
genetikai információ, a genotípus kizárólagos hordozó­
ja lehet a kromoszóma, de azt gyakran extrakromoszo­
mális DNS-e\emeken (plazmidokon, bacteriophagokon
- lásd később) hordozott gének egészítik ki. A geno­
típus által meghatározott lehetőségek keretei között
bonyolult regulációs mechanizmusok határozzák meg,
hogy abból ténylegesen mi fejeződik ki, azaz, hogy mi
a sejt fenotípusa.
A bakteriális kromoszóma
Néhány ritka kivételtől eltekintve (pl. egyes borre-
liák) a legtöbb baktériumfaj kromoszómája kova­
lensen zárt, cirkuláris, kettős láncú DNS-molekula.
Mérete fajtól függően 0,6 és 10 megabázispár (mbp,
millió bázispár). A legkisebb kromoszómák egyike a
mycoplasmákban található, mintegy 0,6 mbp, mely
kevesebb, mint 500 gént kódol. Ezzel szemben egy
átlagos E. coli K-12 törzs genomja mintegy 4,6 mbp,
közel 4600 génnel. (Összehasonlításul: az emberi
genom mérete kb. 3300 mbp, és több mint 20 000
gént tartalmaz). A bakteriális kromoszóma a sejten
belül szorosan „összepakolva", a kettős DNS-spirál
szuperhelikális formát felvéve helyezkedik el: az 1-3
mikron hosszú sejtbe mintegy 1,3 mm DNS-fonal (ez
egy E. coli kromoszóma „kiteregetett hossza") talál­
ható. A szuperhélixeknek fontos szerepe van a rep­
likáció és transzkripció, és így a gének expressziójá­
nak szabályozásában, a DNS más molekulákkal való
kölcsönhatásában. Az ezt létrehozó enzimek (topo-
izomerázok') egyes antibakteriális szerek (quinolo-
nok) támadáspontjai. A DNS-hez ún. hisztonszerű
fehérjék kapcsolódnak, szintén regulációs feladattal.
A kromoszómát - prokaryotáknál értelemszerűen -
nem veszi körül maghártya, így azok nem sejtmag­
gal, hanem maganyaggal rendelkeznek, és nincs sejt-
magvacskájuk.
A kromoszóma teljes replikációja (2.1.6. szöveg­
doboz) E. coli sejtben mintegy 40 percet igényel, azaz
ennyi idő alatt találkoznak a két félkör megtétele után
a replikációs villák.
57
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
2.1.6. szövegdoboz. A bakteriális kromoszóma replikációja
A cirkuláris kromoszóma replikációja az ún. őri locus-
nál (£. co/Ában or/'C) kezdődik (2.1.20. ábra, a).
Egy enzim (helikáz) felnyitja a hélixet, majd a ket­
tős spirál szálai helyileg szétválnak, és indul - egyszer­
re két irányban, a két replikációs villában - a DNS
megkettőződése. Tekintve, hogy a DNS-függő DNS
polimeráz működésének megkezdéséhez egy rövid
primert igényel, a primáz enzim egy rövid RNS sza­
kaszt szintetizál, majd megkezdődik a komplementer
DNS-szálak szintézise. Lényeges, hogy a bakteriális
DNS-polimerázok rendelkeznek a hibás átírást javító
(proofreading) képességgel csökkentve a mutációk
lehetőségét (nem úgy, mint az RNS polimeráz pl. az
A 40 perc mintegy kétszer olyan hosszú idő, mint
az E. coli sejt gyors osztódáskor a generációs idő.
A replikáció azonban az or/'-nál újrakezdődik, mielőtt
az első kör befejeződne, így végül megfelelő kromo-
szóma-kópiaszám áll rendelkezésre minden leánysejt
számára. A többszöri replikációkezdés következménye
az is, hogy a or/'-hoz közel eső gének nagyobb össz-
kópiaszámban vannak egyszerre jelen a sejtben. Nem
véletlen, hogy számos olyan gén (pl. rRNS gének) ta­
2.1.7. szövegdoboz. Transcriptio és translatio a baktériumokban
A bakteriális promóterek két, az átírás start kódja előtt
-10 és -35 bp távolságra található rövid szekvenciából
állnak, és egy konszenzus bázis sorrend variációit képvi­
selik. E promótereket ismerik fel az ún. szigma (o) fak­
58
RNS vírusokban - lásd ezek rendkívül magas mutációs
rátáját). A két replikációs villa mindegyikében a szin­
tézis mind a két templát szálon 5'->3' irányban folyik.
Az ún. vezér vagy vezető szálon (leading strand) a
komplementer szál folyamatosan, míg a visszamara­
dó szálon (lagging strand) rövid fragmentumok (az
Okazaki-fragmentek) formájában szintetizálódik, me­
lyeket aztán egy DNS-ligáz köt össze folyamatos szállá
(2.20. ábra, b).
Tekintve, hogy nagy felbontású elektronmikro­
szkópos képen a köztes termék képe a görög théta
(0) betűre emlékeztet, ezt a típusú kromoszóma meg­
kettőződést Théta típusnak nevezzük.
2.1.20. ábra. A bakteriális
kromoszóma replikációja.
A piros nyilak a két replikációs
villát jelölik. Magyarázatot
lásd a szövegben
lálhatók az őri közelében, melyek termékeire nagy tö­
megben van a sejtnek szüksége. Megtörténhet az is,
hogy a replikáció gyorsabb, mint a sejtosztódás, ilyen­
kor több, kettő-négy kromoszóma kópiával rendelkező
sejtek jöhetnek létre.
Bár a mRNS szintézise, illetve a fehérjeszintézis
alapelveiket tekintve azonosan zajlanak az eukaryoták-
nál megismertekkel, adódnak fontos eltérések (2.1.7.
szövegdoboz).
torok, melyek a „core" RNS polimerázhoz kapcsolódva
egészítik azt ki teljes, „holo" enzimmé meghatározva,
hogy hol kell az enzimnek a DNS szálhoz kapcsolódnia
a sikeres átírás érdekében (2.1.21. ábra).

-35 -10
promóter
2.1.21. ábra. Az átírás és átolvasás kapcsolata baktériumokban. Magyarázatot lásd a szövegben
A kapcsolódás erősségét a promóter „ereje", az­
az bázis sorrendje határozza meg; egy erősebb, az
enzimet jobban kötő promóterről sikeresebb az át­
írás. A baktériumokban többféle o faktor is van (lásd
később), a legelterjedtebb a 70 kdal molekula töme­
gű o70. Röviddel a mRNS szintézis megkezdése után
a o faktor leválik a core enzimről, amely ezt követő­
en már egyedül is képes folytatni az átírást egészen
a gén végéig. Az átírás befejezéséhez egyes gének­
nél szükség van egy terminátor fehérjére, a rhó (p)
faktorra, míg másoknál, ún. rhó-independens termi­
náció történik. Ebben az esetben egy, a mRNS-ben
szintetizálódó és hurokképzésre hajlamos szekvencia
váltja ki a DNS-RNS polimeráz-mRNS komplex felbon­
tását.
Míg az eukaryotáknál általában egy génről (annak
intronjairól és exonjairól) készül egy mRNS, a prokary­
otáknál gyakori, hogy egyszerre több, folytatólagosan
elhelyezkedő gén íródik át egy folyamatos mRNS szál­
Extrakromoszomális elemek
A baktériumok citoplazmájában jelen lehetnek ex-
tarkromoszomális, genetikai információt hordozó
DNS-molekulák, ún. episzómák. Ez lehet bacterio-
phag nukleinsav, de legfontosabb képvislőik az ún.
plazmidok. Döntő többségük, hasonlóan a kromoszó­
mához, kovalensen zárt, körkörös, kettős láncú DNS
molekula, bár ritkán, pl. borreliákban, előfordulnak
lineáris plazmidok is. Méretük igen széles határok,
1- >1000 kbp között változhat, azaz a legnagyobbak
2.1. A MIKROBÁK
♦ riboszóma kötőhely * polipeptid
riboszóma - mRNS
ra, azaz ún. policisztronos mRNS képződik. A fehérjé­
ket kódoló szekvenciák, a gének a prokaryoták döntő
többségében folyamatosak, azaz a kódoló szakaszo­
kat nem szakítják meg az eukaryotáknál megismert
nem kódoló intronok. Ezek hiányában természetesen
a szintetizálódott mRNS -nek sem kell egy érési folya­
maton átmennie, hogy a kivágott exonokból összeáll­
jon az átolvasásra kész gén. A mRNS „vándorlására"
sincs szükség, hiszen a maganyag, azaz az átírás he­
lye nincs a maghártyával elválasztva a fehérjeszintézis
helyétől. Sőt, e két folyamat a baktériumokban kap­
csolt a még szintetizálódó mRNS „kész végén" már
folyik a transzláció. Ráadásul ugyanahhoz a mRNS
szálhoz egyszerre több riboszóma komplex is kapcso­
lódhat poliszómákat hozva létre, egyszerre több azo­
nos fehérjeláncot szintetizálva (2.1.21. ábra). Mind­
ezek a fehérjék nagy tömegben való gyors szintézisét
teszik lehetővé, ami a baktériumokra jellemző gyors
adaptáció elengedhetetlen feltétele.
már meghaladják a legkisebb bakteriális kromoszó­
mák méretét. Az orvosi mikrobiológiában fontos kór­
okozók legnagyobb plazmidjai 100-300 kbp tarto­
mányba esnek.
Túl azon, hogy a plazmidok a baktérium számára hasz­
nos vagy egyenesen szükséges információt hordozhat­
nak, jelentőségüket az adja, hogy a genetikai informá­
ció horizontális terjedésének egyik alapját képezik. Az
ún. konjugáció során (lásd később) átjuthatnak egyik
sejtből egy másik, arra fogékony sejtbe azt új genetikai
információval gazdagítva.
59
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
2.1.8. szövegdoboz. A plazmidok replikációja
A plazmidok normálisan a kör alakú kromoszómá­
nál megismert „Theta-típusú" módon replikálódnak
(a konjugáció során mutatott, ettől eltérő repliká-
ciójukat lásd később). Ennek során a megkettőző­
dés az ún. „replikációs origo" szekvenciánál kezdő­
dik, melynek számos változata létezik. Az azonos
origóval rendelkező plazmidok ugyanazon sejtben
nem tudnak replikálódni: inkompatibilisek, más szó­
val azonos inkompatibilitási csoportba tartoznak.
Különböző inkompatibilitási csoportokba tartozó
plazmidokból többféle is jelen lehet egyazon sejt­
ben. A plazmidok egy része ún. szigorúan, „strin-
gent" módon reguláit replikációjú plazmid, melyek
megkettőződése többé-kevésbé kötött a kromoszó­
ma duplikációjához. Ennek megfelelően e plazmidok
sejtenkénti kópiaszáma alacsony (néhány vagy né­
hány tucat). A nagyobb méretű plazmidoknak álta­
lában alacsonyabb a kópiaszáma, a nagyon nagyo­
ké közel áll a kromoszóma kópiaszámához. Főleg a
kisebb plazmidok között sok ún. relaxáltan reguláit
plazmidot találunk, melyek a kromoszómától telje­
sen függetlenül replikálódnak. Ennek következtében
sejtenkénti számuk a néhány százat is elérheti. Ha
a plazmid replikációja lassúbb a kromoszóma repli-
kációjánál, fokozatosan „kihígul" a leánysejtekből, a
plazmid elvesz. Erre különösen a törzsek mestersé­
ges körülmények között való tenyésztésekor kerül­
het sor, mikor nem biztosítunk a plazmidot hordozó
sejtek számára szelekciós előnyt. A plazmidvesztés
arányát fokozni lehet az ún. plazmidtörlő anyagok­
kal. Ezek mutagén anyagok, mint pl. az ethidium
bromid vagy az akridin festékek.
A legtöbb plazmid funkciója nem ismert (de ez nem
jelenti, hogy ne lenne fontos a sejt számára), ezeket
kriptikus plazmidoknak nevezzük. Az ismert funkciójú,
és orvosi jelentőséggel bíró plazmidok közül a legfon­
tosabbak a virulenciaplazmidok és a rezisztenciaplaz-
midok.
A virulenciaplazmidok. A legkülönbözőbb pato-
génekre gyakorta jellemző, hogy fontos, akár a leg­
fontosabb virulenciafaktoraik génjei mobilis genetikai
elemeken, gyakran plazmidokon helyezkednek el. Szá­
mos adhéziós és inváziós faktor, toxin génjei találha­
tóak plazmidokon. Egyes esetekben olyan rendkívül
komplex, több virulenciafaktor koordinált kifejeződését
igénylő fenotípus, mint pl. a shigellák hámsejt inváziós
képességének információja teljes egészében plazmidon
foglal helyet. Természetesen az e plazmidokat „elveszí­
tett" sejtek aviruelensekké válnak. Bár laboratóriumi
60
körülmények között életben tarthatóak, természetes
környezetükben, a gazdaszervezetben nem képesek
megmaradni.
A rezisztencia (R) plazmidok. Orvosi szempont­
ból kiemelkedő fontossággal bírnak az antimikrobás
szerekkel, dezinficiensekkel, nehezfémsókkal szembeni
ellenállást kódoló R plazmidok. Jelentőségüket az adja,
hogy egyrészt a patogén mikrobák könnyen át tudják
venni ezeket a plazmidokat egymástól, vagy az apato-
gén flóra tagjaitól, esetenként akár más genusba tar­
tozó fajtól is. Másrészt gyakori, hogy az R plazmidok
egyszerre több antibiotikummal szembeni rezisztenciát
is kódolnak, így egy genetikai történés, a plazmid fel­
vétele, alapvetően megváltoztathatja a kórokozó érzé­
kenységét, és így a fertőzés kezelhetőségét.
A plazmidok egyszerűen láthatóvá tehetőek a sej­
tek lizátumát agaróz gél elektroforézissel szeparálva.
Az elektromos erőtérben a plazmidok molekulatöme­
gükkel fordítottan arányos sebességgel vándorolnak,
és így egymástól szétválaszthatóak. A módszer alkal­
mas egy adott sejtben található plazmidok számának
és molekulatömegének tanulmányozására, az ún. plaz-
mid-profil meghatározására, pl. azonos fajba tartozó
izolátumok járványtani kapcsolatának vizsgálatára.
A plazmidoknak a molekuláris biológiai munkában be­
töltött, nehezen túlbecsülhető szerepét (lásd különbö­
ző vektorok, klónozás, expressziós vektorok) a korábbi,
biológiai, biokémiai tanulmányaink során már megis­
mertük.
A genotípus változása
Minden élőlényben, így a baktériumokban is, a fajra,
illetve a törzsre jellemző genotípus egy folyamatos fej­
lődés, evolúciós folyamat eredménye. Igaz ez annak el­
lenére, hogy a sejt normális működése során számos
olyan képességgel rendelkezik (pl. mutációkat javító
mechanizmusok, restrikciós enzimek), melyek a válto­
zások ellen, a már „bevált" állapot, genetikai készlet
fenntartása irányában hatnak. Erre azért van szükség,
mert e változások többsége előnytelen, teher vagy
egyenesen letális a mikroba számára. Ennek következ­
tében az új változat csak akkor (és ott) tud tartósan
fennmaradni, ha (és ahol) szelekciós előnnyel rendelke­
zik a populáció többi tagjával szemben. Az előny-hát­
rány kérdés lehet egyértelmű, de az is lehet, hogy egy,
az adott.környezetben előnyös tulajdonságnak „ára
van, ami mégis megéri": például egyes antibiotikum
rezisztencia mechanizmusok lassúbb növekedéssel jár­
nak.
A genotípus változása létrejöhet mutációk révén és
nagy ugrásokban, új gén vagy géncsomagok felvéte­

le, a gének horizontális átvitele útján. A mutációk ön­
magukban nem lennének elegendőek az élővilágban
tapasztalt változatok létrehozásához. Nehéz elképzel­
ni, hogy egy komplex, több gén által kódolt rendszer
kizárólag ilyen apró lépesek útján jönne létre, akkor,
ha minden közbülső lépés eredménye csak akkor sta­
bilizálódhat, ha egyrészt már önmaga is funkcionális
terméket kódol, másrészt az jelent is némi előnyt (vagy
legalábbis nem hátrányos, nem csak teher). Ugyan­
akkor a két folyamat nem független egymástól. A fel­
vett új gének, ha előnyösek az új gazda számára (pl. új
adhéziós lehetőségeket teremtenek, vagy a környezet
előnyös megváltoztatását teszik lehetővé egy új toxin
által) azonnal működésre készek és stabilizálódnak,
átörökítődnek. Lényeges, hogy egy újólag felvett gén
terméke az új gazdában, a recipiensben nem feltétle­
nül kell, hogy tökéletesen ugyanazt a funkciót töltse
be, mint amivel az régiben annak előnyt biztosított.
Például egy talajban élő mikrobától felvett gén által
kódolt anyag az eredeti gazda környezetében hathat
elsősorban az ott jelenlévő egyéb mikrobákra, de egy
másik (új) baktérium által termelve, annak jellemző
környezetében már a megfertőzött gazdaszervezetre
gyakorolt hatása miatt lehet előnyös. Egy adhezin a
donorsejtben egészen más, az annak környezetében
(pl. az állati szervezetben) jelenlévő struktúrákhoz kö­
tődhet, míg egy új mikrobagazdában már az emberi
sejt hasonló epitópokat tartalmazó receptoraihoz való
tapadást segítheti. Gyakori, hogy egy antibiotikumot
bontó enzimet kódoló gén egy környezeti baktérium­
ban a talajban élő mikrobák által termelt vegyületeket
bontja, míg bekerülve egy embereket kolonizálni képes
fajba, az eredeti vegyületnek már a gyógyászatban is
felhasznált változatai (azaz az antibiotikumok) ellen
hat. A gének felvételét, a „nagy ugrást" követően már
mutációk végzik, végezhetik a „finom hangolást": a fel­
vett géneknek új, az új gazda környezetének jobban
megfelelő változatait létrehozva, melyek aztán rögzül­
nek, átörökítődnek. Ily módon fokozódhat egy enzim
affinitása (új) szubsztrátjához, vagy például egy adhe­
zin kapcsolódása (új) receptorához.
A genotípus megváltozásra jellemző, hogy mindig
egyetlen sejtet érint, ha előnyős, öröklődik, és ritka ki­
vételektől eltekintve (pl. egy pontmutáció reverziója)
nem megfordítható. Természetesen az előnyös tulaj­
donságokkal rendelkező változat általában túlnövi az
eredeti típust, előbb-utóbb akár a teljes populáció az
új változat leánysejtjeiből áll majd. Fontos, hogy egy
adott genotípus változás létrejötte független a környe­
zettől és a mikroba „igényétől": nem azért történik
meg, mert a környezet „kikényszeríti", vagy mert a mik­
roba számára előnyös. Létrejönni létrejön - ritkán és
véletlenszerűen. Megmaradását, stabilizálódását dönti
2.1. A MIKROBÁK
el az, hogy nyújt-e szelekciós előnyt az új gazdának az
adott környezetben. A környezetnek tehát nem a vál­
tozat keletkezésében van szerepe, hanem annak meg­
maradásában, igaz, abban viszont döntő.
Mutáció
A DNS bázissorrendjét érintő változások a mutációk
(2.1.9. szövegdoboz)
A mutációk lehetnek spontán és indukált mutá­
ciók. A spontán mutációk a replikáció alatt jelentke­
ző véletlen hibák következményei. A DNS replikáció
során meglepően nagy frekvenciával történnek hibák
(minden 100.-1000. bázispárosodás téves), melyeket
azonban a DNS replikációját végző DNS polimeráz
enzimek (proofreading), illetve utólagos mechaniz­
musok többségében korrigálnak. Ennek eredménye,
hogy a genom egy megkettőződésére (gyakorlatilag
egy sejtosztódásra) számítva egy adott gén mutációjá­
nak valószínűsége 10'4 -10'10, átlagosan kb. 10'7. Más
szavakkal, mintegy 10z— 101° sejt között valószínűleg
található egy adott génre nézve mutáns sejt. (Össze­
hasonlításul, egy baktérium telepben nagyságrendileg
kb. 109csíra van).
A mutációk frekvenciája nagymértékben fokozható
mutagén ágensekkel. Az így létrehozott mutációk az
indukált mutációk. A mutagén ágenseket hatásmódjuk
alapján osztályozhatjuk. A bázisanalógok (pl. a timin
analóg 5-bromuracil) a megfelelő bázis helyett épülnek
be, de attól eltérő párképzésük révén hozzák létre a mu­
tációt (ebben az esetben A helyett G -vei). A bázismó­
dosítók a bázisok szerkezetét megváltoztatva okoznak
hibás párképzést (pl. nitrosoguanidin). Az akridin festé­
kek egyes bázisok beszúrását segítik elő. Az UV-sugár-
zás, különösen a DNS elnyelési maximumának megfe­
lelő hullámhossznál (254 nm) timin-dimérek képződé­
séhez vezet. Ennek letális hatásán alapulnak a felszínek
sterilizálására alkalmazott UV-lámpák.
A mutagén ágensek által létrehozott hibák korri­
gálására kiterjedt javító (repair) rendszerek állnak a
mikrobák rendelkezésére. Az idetartozó mintegy 30
gén többsége része a mikroba ún. SOS-válasz rend­
szerének.
A baktériumokat érintő mutációkat osztályozhatjuk
az érintett fenotípus alapján is: fenotípusosan a mu­
tációk létrehozhatják a sejt valamely szerkezeti elemé­
nek megváltozását, elvesztését. Ilyenek pl. a Strepto­
coccus pneumoniae törzsek tok nélküli mutánsai, vagy
a Gram-negatív baktériumoknál az LPS szintézisének
zavarát jelentő R (rögös teleptípust eredményező -
lásd Morfológia fejezet) mutációk. Létrejöhetnek a
baktérium anyagcseréjét érintő mutációk is. A fermen-
61
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
2.1.9. szövegdoboz. A mutációk és reverzió
A nukleinsav szerkezetében keletkezhetnek egy (vagy
csak néhány) bázist érintő mutációk, azaz pontmu­
tációk. A mutációk lehetnek bázis-szubsztitúciók, mi­
kor egy bázis helyett egy oda nem illő kerül a komp­
lementer láncba. Ha a pontmutáció révén a kódon
úgy változik, hogy a fehérje-végtermékbe egy másik
aminosav épül be, misszensz mutációról beszélünk.
Ha a megváltozott bázistriplet nem kódol aminosa-
vat, nonszensz mutációról beszélünk. A génben lét­
rehozott egymástól független különböző mutációkat
számozzuk, pl. pro-58, pro-79.
Tekintve, hogy a prokaryotáknál gyakori, hogy
egyszerre több, folytatólagos gén íródik át ugyanarra
a mRNS-re, egy nonszensz kódon megállíthatja a mu­
tációtól lefelé elhelyezkedő többi, de a mutáció által
közvetlenül tulajdonképpen nem érintett gén átírását
is. Ilyenkor a mutáció poláris hatásáról beszélünk.
A mikrodeléció és mikroinzerció egy-két bázis ki­
esését, illetve beszúrását jelenti. Ezek a mutációk,
amennyiben a kiesés, vagy beszúrás hárommal nem
osztható számú bázissal történő változást hoz létre, a
leolvasási keret eltolódását, az ún. frame-shift mutációt
eredményezik. Ilyenkor teljesen hibás aminosavakból
álló polipeptid lánc szintetizálódik, mindaddig, míg az
eltolt leolvasási keret egy nonszensz tripletet nem ér el.
A deléciónak és inzerciónak ismertek „makro" formái
is, melyek hosszabb szekvenciák kiesését, beszúrását
tációs mutánsok képtelenné válnak egy, a vad típus
által lebontható cukor felhasználására. Ilyenek pl. az
egyébként laktóz pozitív E. coli laktózt bontani képte­
len mutánsai. Amennyiben a mutáció eredményeként
elvész valamely szubsztrát (pl. aminosav) előállításának
képessége, és azt külső forrásból kell pótolni, auxotróf
mutánsokról beszélünk, szemben a vad, prototróf tí­
pussal. Nagyon fontos csoportját képezik a mutánsok­
nak a rezisztencia mutánsok (pl. StrR - streptomycin
rezisztens), melyek például az antibiotikum cél-moleku­
lájának megváltozása következtében válhatnak érzé­
ketlenné egyes drogokkal szemben.
A gyakorlatban a különböző anyagok karcinogén -
gyakorlatilag mutagén - hatását azok reverziót, szup-
ressziót indukáló hatása alapján vizsgáljuk. A leírójáról
Ames tesztnek nevezett eljárásban a Salmonella Typhi­
murium legkülönbözőbb mutációk által létrehozott
törzseit olyan táptalajra oltjuk, melyben csak minimális
szén (glükóz), szervetlen nitrogén forrás és ionok van­
nak. Szemben az eredetei, prototróf „vad" törzzsel, az
auxotróf mutánsok ezen nem tudnak növekedni, mivel
számos molekulát (pl. aminosavakat, vitaminokat) mu-
62
jelentik. Evolúciós szempontból igen jelentős a gének,
szekvenciák megkettőződését jelentő duplikáció, a
szekvencia megfordulása (inverzió), vagy a genom
más helyére való átugrása (transzlokáció). Ezekről a
genom szerveződését tárgyaló résznél szólunk.
A reverzió a mutált gén visszaalakulása a mutá-
latlan, vad típusú alléllá. Ennek valódi létrejötte, pl.
egy pontmutáció esetén a megváltozott bázis ere­
detivé való visszacserélődése inkább csak elvi lehető­
ség. A gén funkciója azonban visszaállhat enélkül is.
A cisztronon belül létrejöhet egy második mutáció,
melynek során egy, pl. delécióval létrejött frame-shift
mutáció eltolt leolvasó keretét egy ugyanennyi bá­
zist érintő inzerció helyrehozhatja. Amennyiben a két
történés közötti génszakaszról változatlanul hibásan
szintetizálódó polipeptid lánc a termék funkcióját nem
befolyásolja, ismét a vad fenotípus nyilvánul meg.
Abban az esetben, ha a reverzió a mutált gén ciszt-
ronján kívül történő események révén valósul meg, az
eredeti mutáció hatásának gátlásáról, szupresszióról
beszélünk. Ennek egyik lehetséges módja például, ha
a második mutáció olyan, hibás antikódonnal rendel­
kező tRNS -t hoz létre, mely az első mutáció révén ki­
alakult nonszensz kódont mégis felismeri, mégpedig
úgy, hogy a vad típusban szereplő, vagy valamilyen
más, de a géntermék funkcinalitását megengedő ami-
nosavat épít be a polipeptid láncba.
tációik miatt nem tudnak előállítani. Amennyiben egy
ágens hatására a törzsből az e táptalajon ismét növe­
kedni képes változatok száma a kezeletlen tenyészeté­
hez képest megnövekszik, ez igazolja az anyag muta­
gén (karcinogén) hatását.
Horizontális génátvitel
Már az eddigiek során is többször rámutattunk a ge­
netikai információ horizontális, egy sejtből egy másik­
ra történő terjedésének lehetőségére, illetve annak
jelentőségére. Szemben a magasabb rendű, nem
haploid organizmusokkal, itt ez semmilyen formában
nem kötődik a reprodukcióhoz, új leánysejtek létre­
hozásához. (Következményesen minden erre utaló,
elterjedt elnevezésről, pl. sex pilus, ha meg is tartjuk
őket, tud'hunk kell, hogy hibás). Szerepe, hogy lehető­
séget teremt új variációk létrehozására, illetve a mutá­
ciós finomhangolással kiegészülve a változás, fejlődés
alapját képezi. A felvett nukleinsav integrálódhat a
kromoszómába, de az arra képes mobilis elemek ön­

állóan is replikálódhatnak a citoplazmában (pl. plazmi­
dok, egyes phagok).
A genetikai anyag horizontális terjedésének három
lehetséges módja van: a transzformáció, a konjugáció,
és a transzdukció. Bár mindegyik nagyobb valószínű­
séggel történik meg azonos faj sejtjeinek részvételével,
előfordulhat az átvitel akár rendszertanilag meglehető­
sen távoli speciesek között is.
Transzformáció
A transzformáció során a sejt a környezetéből vesz fel
és integrál oda más sejtek degradációja során került,
vagy mesterségesen odajuttatott DNS-t (2.1.22. ábra).
A mechanizmusokról, mellyel a nukleinsav felvé­
tele megtörténik, illetve az új DNS a restrikciós en­
zimekkel történő hasítást elkerüli, keveset tudunk.
Annyi bizonyos, hogy a különböző fajokban ezekért
eltérő mechanizmusok lehetnek felelősek. Több faj
természetes körülmények között nem képes transz­
formálódni, bár egyesekben, pl. az E. coliban, ezt
mesterségesen (só és hősokkal, elektromos sokkal -
ez utóbbi az elektroporáció) létre lehet hozni. Ilyen
mesterséges körülmények között nem csak DNS-frag-
mentumok, hanem ott replikálódni tudó plazmidok
is a sejtbe juttathatóak. A módszert kiterjedten alkal­
mazzák a molekuláris biológiai munkában. A geneti­
ka történetében mérföldkőnek számított a transzfor­
máció jelenségének Griffith által történt felismerése:
S. pneumoniae tokvesztett, avirulens mutánsát sike­
rült tokos, virulens származékká transzformálnia. Ezt
követően tudták Avery, MacLeod és McCarty a DNS
átörökítő szerepét igazolni.
széteső DNS kompetens
sejt fragmentumok sejt
2.1.22. ábra. A baktériumok transzfomációja. Egyes fajok (pl. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzáé) sejtjei
bizonyos környezeti hatásokra természetes körülmények között is az ún. kompetencia állapotába kerülhetnek, azaz nuklein-
savat tudnak felvenni (1). A felvett fragmentum, megfelelő szintű homológia esetén rekombinálódhat a recipiens genomjával
(2), és a gén kifejeződése esetén új tulajdonság jelenhet meg (3)
2.1. A MIKROBÁK
Transzdukció, a bacteriophagok
A transzdukció a baktériumok vírusai, azaz bacterio­
phagok (röviden phagok) által közvetített nukleinsav
átvitel. A phag virion a phag genomjából, és az azt „be­
csomagoló" fehérje kapszidból áll. A phag nukleinsav
lehet DNS vagy RNS, de sohasem mindkettő. Vannak
összetett szerkezetű phagok, melyek a fehérje kapszi-
don kívül még bonyolult burkokkal, strukturelemekkel
rendelkeznek. A phagok, hasonlóan az egyéb vírusok­
hoz, szaporodásukat a gazdasejtjüket - esetükben az
érzékeny baktérium sejtet - megfertőzve biztosítják.
A virion adszorbeálódik a baktérium felszínén található
struktúrákhoz. A tapadáshoz receptorul szolgáló szer­
kezeti elemek lehetnek membrán fehérjék, fimbriák,
LPS vagy a tok. A phag megtapadását követően nuk­
leinsav tartalmát injektálja a sejtbe
Az ezt követő lehetséges történéseket a 2.1.23. áb­
rán mutatjuk be.
Az ábrán az ún. virulens phagok esetén (a) a sejt­
be került nukleinsavról (a, 1) átíródnak a phag-gének,
a gazdasejt szintetikus képességét, energiáját felhasz­
nálva megszintetizálódnak a teljes phag termeléséhez
szükséges enzimek, majd a phag szerkezeti elemei is
(a, 2). Az „alkatrészekből" automatikusan összeépül­
nek a phag részecskék, azaz a phag nukleinsav becso-
magolódik (a, 3), majd - általában a gazdasejt felol­
dása mellett (a, 4) - kiszabadulnak a virionok, készen
új gazdasejtek megfertőzésére (a, 5). Ezt a folyamatot
hívjuk lítikus ciklusnak.
Az ún. temperált phagok (b) nukleinsavja a sejtbejut­
va általában nem indukál lítikus ciklust, hanem részévé
válik a bakteriális genomnak. A phagnak ezt a bakteriális
utódsejtekbe is öröklődő, „csendes" állapotát prophag-
rekombináció, új, eredetileg
integráció a donor kromoszómán
kódolt fenotípus
63
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
0
jlIO'
(o . (o Ol
0 AA VJ
\0>
2.1.23. ábra. Virulens (a) és temperált (b) bacteriophagok. Magyarázatot lásd a szövegben
nak nevezzük (b, 1-3). A prophag állapot során a phag
DNS általában integrálódik a kromoszómába annak spe­
cifikus pontjainál. Egyes phagok képesek a citoplazmá­
ban cirkularizálódni, és a kromoszómától függetlenül -
gyakorlatilag plazmidként, episzómaként - replikálódni.
Bizonyos stimulusok (UV, hőmérséklet shock) hatására,
vagy esetleg spontán a prophag aktivizálódhat, az integ­
rálódott phag nukleinsav kivágódik (b, 4), és lezajlik a
litikus ciklus elpusztítva a gazdasejtet, új virionokat ered­
ményezve (b, 5). A baktériumsejtnek azt az állapotát,
mikor prophagot hordoz genomjában, lizogén - azaz
potenciálisan lízisre képes - állapotnak nevezzük.
A phagok, így a temperált phag részecskék is tar­
talmazhatnak valamelyik korábbi bakteriális gazdasejt­
2.1.10. szövegdoboz. Specifikus és generalizált transzdukció
A specifikus transzdukcióra (2.1.24. ábra, a) képes
phagok csak meghatározott géneket tudnak transz­
dukálni. Ennek oka, hogy e phagok csak a kromoszó­
ma szigorúan meghatározott pontjain tudnak pro-
64
0 0
Oi O .
1®
©
. 1J
ből származó nukleinsav darabokat is. A transzdukció
ezeknek a nem phag eredetű géneknek phagfertőzés
révén az új gazdasejtbe történő horizontális átvitelét
jelenti. Az ilyen gének által kódolt új tulajdonság meg­
jelenése a lizogén sejtben a lizogén konverzió. Szá­
mos kórokozó virulencia faktorának kifejeződése, pl.
a torokgyík (Corynebacterium diphtheriae), a skarlát
(Streptococcus pyogenes) vagy a vérzéses colitis (E. coli
0157) kórokozóinak toxintermelése, vagy a shigellák,
salmonellák LPS-ében egyes immundomináns epitópok
szintézise lizogén konverzió eredménye.
Függően a módtól, hogy a phag hogyan „tesz szert"
a bakteriális eredetű szekvenciákra, a transzdukció le­
het specifikus és generalizált (2.1.10. szövegdoboz).
phagként integrálódni, például az E. coli Á phagja a
gal és bio gének közé, és így a phag csak ezeket
a géneket tudja átvinni. Amennyiben ugyanis beindul
a litikus ciklus és a phag nukleinsav kivágódik a kro-

moszómából, mintegy 10-5- 10 6 frekvenciával kivá­
gási hiba történik (a, 1). Ennek során a phag DNS
nem pontosan vágódik ki, hanem „felkap" egyik vagy
másik oldalán a gazdasejt kromoszómájából szárma­
zó szekvenciákat is. Ha az így „megnőtt" hibrid DNS
nagysága nem haladja meg a fehérje burok befogadó
képességét, az becsomagolódik (a, 2) és virionként
kiszabadul a sejtből (a, 3). Ez a partikulum egy újabb
sejtet fertőzve és lizogenizálva már átviszi oda, transz­
dukálja a donor génjeit, Á phag esetén a gal vagy bio
géneket (a, 4, 5).
A Á phagnál vannak kevésbé szigorú megkötések­
kel integrálódó phagok is, sőt vannak, melyek gyakor­
latilag random integrálódnak (mint pl. az E. coli Mu
phagja), és a kivágási hiba révén számos gén átvite­
lére képesek.
A generalizált, általános transzdukció alapja (b),
hogy a sejt által szintetizált phag nukleinsavnak a
phagfejbe való csomagolása aspecifikus, automatikus
folyamat. Oda elvileg bármilyen, például a gazdasejt
kromoszómájának replikációja során keletkező megfe­
lelő méretű fragmentumok, pl. Okazaki fragmentek -
a új, eredetileg
2.1.24. ábra. Specifikus (a) és generalizált (b) transzdukció. Magyarázatot lásd a szövegben
Konjugáció
A donor sejt saját génjei (pontosabban az által hor­
dozott, átvihető plazmid génjei) által vezérelt génátvi­
telt konjugációnak nevezzük. A konjugáció során egy
2.1. A MIKROBÁK
csomagolási hiba révén - bekerülhetnek. Az így kelet­
kezett részecskék az úgynevezett álvirionok, pseudo-
virionok (b, 1, 2). Bármilyen genomrészt tartalmozó
fragmentumnak egyenlő esélye van bekerülni a pseu-
dovirion kapszidjába, az így átvihető információ tehát
nem specifikus a phag esetleges integrációs pontja
körüli génekre. Az egyik jól ismert általános transzdu­
káló phag az E. coli P1 phagja, mely általában a kro­
moszómától független episzómaként replikálódik a ci­
toplazmában. A litikus ciklus során keletkező phagré-
szecskék közül kb. minden 1000. virion pseudovirion.
Tekintve, hogy a kromoszóma mintegy 1-2%-a fér el a
P1 phagban, kb. minden 105 — 108 phagrészecske kö­
zött található egy adott kromoszomális gént transz­
dukálni képes partikulum (b, 3). A nukleinsav az új
gazdasejtbe kerülve vagy degradálódik, vagy - meg­
lévő homológia esetén - rekombinálódik a genomba
(b. 4). Két gén együttes, ún. co-transzdukciója, azaz
mindkettő megjelenése az új gazdában azt jelenti,
hogy a kromoszómán viszonylag közel helyezkednek
el. így a generalizált transzdukció fontos módja gének
kromoszómán való lokalizálásának, térképezésüknek.
a donor kromoszómán
kódolt fenotípus
új, eredetileg
a donor kromoszómán
kódolt fenotípus
plazmahíd jön létre a donor és a recipiens sejt között.
A bélbaktériumoknál ennek morfológiai megfelelője a
korábban már említett sex pilus. E folyamatra azok
a plazmidok képesek, melyek rendelkeznek a szüksé­
ges génekkel, elsősorban a tra - transzfer és mob -
65
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
mobilitás génekkel. Ezek kódolják a plazmahíd, sex pi-
lus kialakulásához, illetve a transzformáció során tör­
ténő speciális DNS replikációhoz szükséges fehérjéket.
Ezek a plazmidok az ún. konjugatív plazmidok. Rit­
kán résztvehetnek konjugációban ún. nem konjugatív
plazmidok is, de ilyenkor ezek vagy integrálódnak arra
képes plazmidokkal, vagy még kevéssé ismert módon
felhasználhatják azok megfelelő géntermékeit. A leg­
egyszerűbb plazmidot, amely semmilyen más infor­
mációt nem hordoz, mint ami saját átvitelének ké­
pességéhez kell, fertilitási vagy F faktornak nevezzük.
2.1.11. szövegdoboz. A konjugáció menete
A konjugációval történő plazmid átvitel, és a plazmi­
dok által létrehozott kromoszóma-gén transzfer folya­
mata vázlatosan a 2.1.25. ábrán látható.
Az ábra (a) részén egy konjugatív rezisztencia
plazmid átvitele látható. A konjugáció során nem a
kettős szálú, teljes plazmid molekula jut át. A plazma­
híd kialakulása után a plazmid kettős lánca annak egy
meghatározott pontján, az or/T locusnál felnyílik, és
csak az egyik szál halad át a plazmahídon, miközben
úgy azon, mint a donorban maradó másik szálon fo­
lyamatosan történik a komplementer szál szintézise
(a, 1). A maradó, változatlanul cirkuláris szál mintegy
donor recipiens
rezisztens érzékeny
, új, eredetileg
® a donor kromoszómán
2.1.25. ábra. Plazmid (a) és kromoszomális gének (b) átvitele konjugációval. A magyarázatot lásd a szövegben
66
E plazmid felvételével mindössze donor tulajdonságot
nyer az új gazdasejt. A plazmidok döntő többsége
azonban, mint láttuk, másféle információt (virulencia
faktor géneket, rezisztencia géneket) is hordozhat, és
ezek kifejeződhetnek a recipiensben is. Egyes plazmi­
dok, pl. az F faktor, linearizálódva integrálódhatnak
is a kromoszómába annak maghatározott, homológ
szekvenciákat (pl. IS elemeket, lásd később) hordo­
zó pontjain, ami elősegítheti a konjugáció révén nem
csak plazmid, de kromoszómális gének átvitelét.
(2.1.11. szövegdoboz).
gördül az átjutó, felnyílt szálon. Emiatt, elkülönítendő
a 0 típusú replikációtól, ezt a konjugációhoz kötött
DNS megkettőződést „gördülő gyűrű", rolling circle
replikációnak nevezzük (a, 2). Ez teszi lehetővé, hogy
amellett, hogy a recipiens szert tesz a plazmid egy
kópiájára, abból a donorban is marad egy. Természe­
tesen a folyamat révén a recipiensből is potenciális do­
nor lesz (a, 3).
Egy konjugatív plazmid kromoszómába történő in­
tegrációja (b, 1) során nem veszíti el a donor képes­
séget kódoló tulajdonságát. Az integrálódott plazmid
egyik szála a már fent leírt módon felnyílhat, és a gör-
donor donor
rezisztens rezisztens
donor nem donor
\________
kódolt fenotípus

dűlő gyűrűmodell szerint replikálódva megkezdheti a
recipiensbe történő átjutást. Tekintve azonban, hogy
ez már nem egy önálló plazmid, most mintegy húzza
maga után a kromoszóma vele folytatólagos szálát is,
mintha az vele együtt egy hatalmas plazmidot képezne
(b,2). így a donorból, a plazmid segítségével kromoszó-
mális gének juthatnak át a recipiensbe és integrálódhat­
nak annak kromoszómájába (b, 3). Azokat a törzseket,
melyek integrált plazmiddal rendelkezvén át tudnak vin­
ni egy donorba kromoszómális géneket, Hfr - High fre-
quency (of chromosomal gene transfer) - törzseknek,
ezt a fajta konjugációt Hfr konjugációnak nevezzük.
A genom szerveződése
A genomban nem csak a különböző gének, változata­
ik jelenléte, de azok egymáshoz viszonyított elrende­
ződése is folyamatosan tartó evolúciós folyamat ered­
ménye. Gyakori, hogy az azonos funkcióhoz tartozó,
azonos ingerekre válaszul átíródó, kifejeződő gének
egymás közelében, vagy éppen folytatólagosan, egy
közös promoter után, egy operonban helyezkednek el
(lásd pl. a laktóz operon génjeit).
Egy adott fajban a gének kerülhetnek egymás kö­
zelébe a fajban létrejövő belső átrendeződés útján. Ezt
nagymértékben megkönnyítik a genomban (magasabb
rendűek genomjában is) szétszórtan elhelyezkedő, oda
inzertálódni, áthelyeződni, transzponálódni képes szek­
venciák, az ún. transzpozonok. Legegyszerűbb formáik
az IS elemek (insertion sequence), melyek mindössze a
transzpozicióhoz szükséges transzpozáz enzim génjét
hordozzák két végükön egy-egy azonos, ismétlődő, de
bázis sorrendjében fordított rövid szakasszal (inverted
repeat) (2.1.26. ábra, a).
IS elem
a A B C D
transzpozon
b |^> IS
2.1.26. ábra.
Inzerciós szekvenciák (IS elemek)
és transzpozonok.
inverted repeats
Magyarázatot lásd a szövegben
2.1. A MIKROBÁK
A recipiens akkor nyer donortulajdonságot, ha a
teljes plazmid átjut. Azonban az integrált plazmid fel­
nyílásakor annak szála mintegy félbevágódott, a két
fél között Hfr törzsekben a teljes kromoszóma helyez­
kedik el. Tehát a teljes plazmid átjutásához a teljes -
közbülső - kromoszóma átjutása is szükséges. Ehhez
a konjugáció megkezdésétől E. coli esetén mintegy
100 percre van szükség. Ez magyarázza, hogy a teljes
bakteriális kromoszómatérképeken az egyes gének
helyét, egymástól mért távolságát percben fejezzük
ki: hány perc különbséggel jelenik meg két gén a re­
cipiensben.
Az ún. összetett transzpozonok (gyakran ezeket hív­
juk egyszerűen csak transzpozonoknak), valódi „ugráló
gének" (jumping genes). Ezek, mint nevük is mutatja, a
transzpozícióhoz szükséges gének mellett valamilyen más
gént vagy géneket (leggyakrabban antibiotikum reziszten­
cia, esetleg toxin géneket) is tartalmaznak két végükön
egy-egy IS elemmel vagy ismétlődő szekvenciákkal (direct
repeats) (2.1.26. ábra, b). Úgy az IS elemeknek, mint a
transzpozonoknak több osztálya, változata ismert.
Tekintve, hogy e szekvenciák több példányban lehet­
nek jelen a genomban, a közöttük, tehát azonos szek­
venciák között létrejövő rekombináció lehetővé teszi a
közrefogott szakaszok delécióját, megkettőződését, in­
verzióját, áthelyeződést. Mivel azonos IS elemek, transz­
pozonok nem csak a kromoszómában, hanem extra-
kromoszomális elemeken, plazmidokon, bacteriophag
DNS-ben is elhelyezkedhetnek, rajtuk keresztül ezek rész­
ben vagy egészben integrálódhatnak a kromoszómába.
Az IS elemek és transzpozonok számos egyéb mó­
don is befolyásolhatják gének kifejeződését. Inzerciójuk-
kal mutációt hozhatnak létre a génekben, a promoter és
............. > 'S <...............
F tnp (transzpozáz) F E D C B A
antibiotikum rezisztencia vagy toxin gén IS
67
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA

a gén közé kerülve megakadályozhatják annak átírását,
vagy éppen ellenkezőleg, egy erős promóter „bevitelé­
vel" teszik lehetővé gyenge saját promóterrel rendelke­
ző gének (pl. egyes béta-laktám antibiotikumokat bontó
enzimek) kifejeződését. Az IS elemeknek a genom plasz-
ticitásában viselt jelentőségét indirekt módon mutatja,
hogy úgy tűnik, a patogén fajok, illetve a fajon belüli
virulensebb törzsek genomjában nagyobb az IS elemek
és transzpozonok száma és változatossága, mint az apa-
togen vagy a környezetben élő típusokéban.

2.1.12. szövegdoboz. Integronok és genomiális szigetek

Az utóbbi időben felfedezett, rezisztenciagének egy­
máshoz rendeződést és egyben kifejeződést szolgáló
struktúrák az ún. integronok. Úgy működnek, mint
egy, a vagonokat (önálló promóterrel nem rendelke­
ző, cirkuláris olvasási kereteket, az ún. kazettákat) egy
mozdony (a promoter) mögé szép sorban összekap­
csoló, és így azokból vonatot (kifejeződni képes gé­
neket) összeállító rendező pályaudvar. Könnyű belátni
ennek jelentőségét: Túl azon, hogy saját promoter hi­
ányában nem átíródó olvasási keretek válnak így funk­
cionális génné, az egymás mögé felfűzött különböző
rezisztenciagének értelemszerűen multi-rezisztenciát
okoznak. Gyakori, hogy transzpozonokhoz kapcsol­
tak, illetve gyakran transzferábilis plazmidokon he­
lyezkednek el (ezek az ún. mobil integronok), ami biz­
tosítja horizontális terjedésüket. Számos típusuk közül
a legelterjedtebbek az ún. 1 ,-es osztályú integronok
(2.1.27. ábra)

promóter
P offl
A
integráz konzervált szekvencia

attC

promóter
r

integráz Rí konzervált szekvencia

.. .. fordított szekvenciák
(„inverted repeats")
V
Ri_4 rezisztencia gének

2.1.27. ábra. Az 1-es osztályú integronok működése. Az integronok rendelkeznek egy kapcsolódó szekvenciával (attl) (a).
Ezen keresztül az inti által kódolt integrázuk a saját promóter nélküli cirkuláris, antibiotikumrezisztencia géneket hordozó
kazettákat (R,) - amennyiben rendelkeznek komplementer attC szekvenciával - integrálni tudja (b). A folyamat több génnel is
megismétlődhet, multidrog rezisztens törzseket hozva létre (c)

68
 2.1. A MIKROBÁK

kromoszóma
vagy plazmid

>+< >* IS elemek integráz gén

„direct repeat"szekvenciák tRNS gén

o szigeten kívüli gének A B C D E specifikus„sziget" gének

2.1.28. ábra. A genomiális szigetek vázlatos szerkezete. Magyarázatot lásd a szövegben

Amellett, hogy, mint láttuk, a genomban adott
az evolúció során a gének áthelyeződésének lehe­
tősége, a genetikai anyag horizontális átvitele során
a baktériumok kész, már egymás mellé rendezett
géncsomagokat is felvehetnek. Ezeket a genom töb­
bi részétől szigetszerűen elkülönülő, 10-200 kbp
nagyságú géncsoportokat genomiális szigeteknek
nevezzük. Szigetszerűségüket az adja, hogy bázisaik
G+C aránya eltér a gazdafaj genomjára jellemzőtől
igazolva ezzel, hogy eredetileg valamilyen más faj­
ból származnak. A genomba történő integrációs he­
lyük gyakran egy tRNS gén mellett van, feltehetően,
mivel ezek meglehetősen konzerváltak a különböző
fajokban. Gyakori, hogy ismétlődő rövid szekvenciák
(direct repeats) határolják a szigetet, illetve, hogy a
szigetben található gének között egyéb, integráci­
óra képes mobilis elemek, teljes vagy inkomplet IS
elemek helyezkednek el. A szigetben elhelyezkedő
néhány, vagy akár több tucat gén egy adott „na­
gyobb, összetett feladat" elemei. Ilyenek lehetnek
például egy komplex metabolikus folyamat génjei
(metabolikus szigetek) vagy valamely anyag lebontá­
sához szükséges gének (degradációs szigetek). Or­
vosi szempontból a legnagyobb jelentősége a több
antibiotikummal, fémionnal szembeni rezisztenciát
kódoló szigeteknek (rezisztenciaszigetek), és külö­
nösen a betegség okozó képességgel összefüggő
virulenciafaktorokat (adhezinek, toxinok, transzport
rendszerek) kódoló patogenitási szigeteknek van
(2.1.28. ábra). Az első felfedezett genomszigetek
patogenitási szigetek voltak, és ma már tudjuk, hogy
ezek rendkívül elterjedtek a kórokozók között.

69
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
Fenotípusos változások
- modifikáció - génreguláció
A genotípus által kódolt tulajdonságok közül adott kö­
rülmények között kifejeződő tulajdonságok jelentik a
fenotípust. A génekhez hasonlóan a fenotípust is há­
rom betűs, de normál, nem dőlt betűkkel jelöljük (pl. a
funkcionális pro gén hiányában (pro) megjelenő feno­
típus a Pro', azaz a mikroba nem képes prolint szinteti­
zálni, vagy a blaAMP béta-laktamáz gén jelenléte miatt a
mikroba Ampr, azaz ampicillinre rezisztens.
Azokat az eseteket, amikor a fenotípus alakulását
nem a genotípus változása (mutáció vagy gén felvétel),
hanem egy gén kifejeződésének megváltozása okozza,
modifikációnak nevezzük. A modifikációs képesség je­
lentőségét nehéz lenne túlbecsülni. A genotípus által
tartalmazott információnak ugyanis csak egy kis része
szükséges mindig, minden növekedési körülmény kö­
zött. Ezek az ún. háztartási gének, de még az ezek
termékeire sincs mindig ugyanolyan mennyiségben
szükség. Számos termék folyamatos szintetizálása fe­
lesleges terhet, és így hátrányt jelentene a baktérium
számára. A siker (túlélés) érdekében elengedhetetlen,
hogy e gének kifejeződését a mikroba szabályozni, a
megfelelő időben (azaz helyen, környezetben) ki-, vagy
bekapcsolni, esetleg finoman szabályozni tudja. Ezen
adaptív válasz során az információt a környezetről szig­
nálok hozzák, melyek érzékelését, a jel átvitelét, a gé­
nek be-, és kikapcsolásának (átírásának), illetve a fehér­
jék szintetizálásának lehetőségét bonyolult regulációs
mechanizmusok biztosítják.
A fentiekből érthető, hogy a fenotípus modifiká­
ció útján történő megváltozása - szemben a genotí­
pus változásával - mindig az egész populációt érinti
2.1.13. szövegdoboz. Operonok és regulonok
Az operonba rendezett gének folyamatosan he­
lyezkednek el a DNS szálon és egy közös promoter
szabályozása alatt álnak (2.1.29. ábra). A promoter
közelében elhelyezkedő operátor szakaszhoz a regu-
látorfehérje kapcsolódik, ami lehet egy represszor (az­
az gátolja az átírást) (2.1.29. ábra, a) vagy aktivátor
(azaz elősegíti azt) (2.1.29. ábra, b).
Az operon klasszikus példája az E. coli laktóz fel-
használásához szükséges három gént tartalmazó
laktóz operon (2.1.30. ábra), melynél számos, lé­
nyegesen összetettebb működésű operont is isme­
rünk.
A laktóz operon által kódolt gének termékeire
két feltétel teljesülése esetén van szükség: ha jelen
van laktóz, és ha nincs jelen glükóz, ami sokkal gaz-
70
és reverzibilis, a mikroba átmeneti, a megváltozott kö­
rülményeknek megfelelő, rövidebb távú adaptációját
szolgálja.
Egy funkcionális fehérje termelését a baktériumok
több szinten szabályozhatják. A transzkripciós szintű
reguláció befolyásolja, hogy átíródik-e, illetve milyen
gyakran íródik át a mRNS. A transzlációs szintű sza­
bályozás a fehérje szintézisét tartja kontrol alatt: mi­
lyen gyakran történik meg az átolvasás a már elkészült
mRNS szálról. Végül lehetőség van „végtermék-szintű"
szabályozásra is, azaz mindkét folyamat végterméke, a
mRNS és a fehérjék is megváltoztathatóak úgy, hogy
miután megszintetizálódtak, eredeti funkciójukat - vég­
legesen vagy időlegesen - nem, kevésbé vagy jobban
képesek betölteni. A termékek degradációja mellett
ilyen változás lehet pl. az RNS metilációja, térszerkeze­
tének megváltoztatása, vagy a fehérjék foszforilálása.
A szabályozásnak ezeket a szintjeit poszt-transzkripci­
ós, illetve poszttranszlációs szabályozásnak nevezzük.
Egy adott, komplex folyamat szabályozása során a kü­
lönböző regulációs mechanizmusok szinteket alkothat­
nak: pl. egy transzkripciós aktivátor termelésének sza­
bályozása történhet poszttranszkripciós szinten.
Feltehetően, miután ez a leggazdaságosabb, a bak­
tériumokban a szabályozás általában - de nem kivétel
nélkül - a transzkripció szintjén történik „megspórolva"
ezzel úgy a felesleges átíráshoz, mint a fehérje szinté­
zishez szükséges energiát. Tekintve, hogy ez a leggya­
koribb - és leginkább tanulmányozott - mechanizmus,
az alábbiakban erre hozunk néhány példát.
Egy környezeti ingerekre adott válasz általában
komplex folyamatok összessége, és több gén össze­
hangolt átírását igényeli. E gének rendeződhetnek egy
operonba vagy egy regulonba (2.1.13. szövegdoboz).
daságosabban felhasználható a baktérium számára.
A két feltételhez két regulációs kör tartozik. A gének
átírása laktóz hiányában egy represszor fehérjének a
regulátor szekvenciához való kötődése miatt gátolt.
Ha a laktóz rendelkezésre áll, az allolaktóz formájá­
ban az kapcsolódik a represszorhoz, mely ezután már
nem tud az operátorhoz kötődni - tovább már nem
fogja gátolni a három gén policisztronos mRNS-é tör­
ténő átírását. Ez tehát megtörténik ugyan, de ha a
sokkal jobban hasznosítható glükóz is jelen van, csak
kis hatékonysággal (a). Az alacsony átírási frekven­
ciának az a magyarázata, hogy a laktóz operon pro-
mótere önmagában nem egy „erős" promoter, ehhez
az RNS polimeráz-o70 holoenzim csak gyengén kap­
csolódik. Ezt jelentősen elő tudja segíteni, ha a pro-
 2.1. A MIKROBÁK

represszor P promóter 0 operátor

aktivátor R regulátor gén G gének

2.1.29. ábra. Az operon szerkezete. Magyarázatot lásd a szövegben

í
a #
$
represszor P promóter 0 operátor katabolíkus aktivátor fehérje

aktivátor G gének cAMP cAMP

2.1.30. ábra. A laktóz operon. Magyarázatot lásd a szövegben

• 0G2 0G3
RNS RNS rzX-] RNS
polimerá; polimeráz o32J> polimeráz o32 /
mRNS

b2

ZÁ recA P promóter

egy-szálú DNS G gének

2.1.31. ábra. A regulonok működése. Magyarázatot lásd a szövegben

71
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
móter elé egy, cAMP-ből és egy katabolikus aktiváló
fehérjéből (CAP - catabolic activator protein) álló
komplex kötődik. Ha azonban glükóz is rendelkezésre
áll, ez alacsony cAMP-szinthez, következményesen a
cAMP-CAP komplex hiányához, az átírás fokozásának
elmaradásához vezet. Ha viszont csökken a glükóz­
szint, emelkedik a cAMP, a képződő nagy mennyiségű
cAMP-CAP komplex már lehetővé teszi az RNS polime­
ráz kötődését. Ha a laktóz jelenléte miatt a represszió
egyidejűleg megszűnt, az operon génjei most már
hatékonyan íródnak át (b). A magas glükózszint által
gyakorolt gátló, több operont is érintő hatást katabo­
likus repressziónak nevezzük, jóllehet inkább az ala­
csony glükózkoncentráció által kiváltott aktiválásról
van szó.
Az azonos szignálra adott válaszként átírandó gé­
nek nem minden esetben helyezkednek el fizikailag
egymás szomszédságában, egy közös promoterről
policisztronos mRNS-sé átíródva. Azt a regulációs egy­
séget, mely egymástól távol elhelyezkedő, saját, de
azonos promóterrel rendelkező, illetve azonos szabá­
lyozásra átíródó génekből áll, regulonnak nevezzük.
Nem ritka, hogy a baktériumot érő ún. globális inge­
rekre adott rendkívül összetett válaszokhoz szükséges
gének rendeződnek ilyen ún. globális regulációs háló­
zatot alkotó regulonokba (2.1.31. ábra).
A regulonok egyik klasszikus példája a hősokkra
adott válasz (a). Hő hatására a fehérjék konformáci­
ójukat megváltoztatják, mely fiziológiás működésü­
ket gátolja. A baktériumsejt (és gyakorlatilag bármely
más sejt) ezt oly módon próbálja, és egy ideig tudja
is kompenzálni, hogy a konformációjukat megváltoz­
Felmerül persze a kérdés, hogy hogyan érzékelik
a sejtek a környezet megváltozását, azt, hogy egyes
gének be vagy kikapcsolására szükség van? A bakté­
riumok között ennek legelterjedtebb módja a jel át­
vitele ún. két komponensű regulációs rendszerekkel.
A rendszer érzékelő része egy, valamilyen specifikus
ingerre (pl. egy tápanyag jelenlétére, hőmérsékletre,
ozmotikus nyomásra, a vas hiányára) az ATP terhére
egyik hisztidin reziduumán autofoszforilációra képes, a
sejt membránjában elhelyezkedő hisztidin-kináz. Ez a
foszforilálódott szenzor adja át foszfát csoportját a vá­
laszt reguláié fehérje egyik aszparaginsavjának. Ennek
foszforilációja olyan konformációs változásokat indu­
kál, mely megváltoztatja a regulátor más, a gének ki­
fejeződéshez szükséges molekulákkal (DNS, RNS vagy
fehérjék) lérehozandó kapcsolatát, így befolyásolva az
érintett gének kifejeződését (2.1.32. ábra).
72
tatott fehérjéket lebontó speciális proteázokat, illetve
ún. kaperon fehérjéket termel. Ezen utóbbiak a sérült
proteinhez kötődve próbálják azok hibás térszerkeze­
tét megszüntetni. Ezen ún. hősokk fehérjék génjei­
nek egyidőben, a hősokk hatására létrejövő átírását
az teszi lehetővé, hogy speciális promótereikhez nem
a „szokásos" a70, hanem a o32 faktor biztosítja az RNS
polimeráz kötődését. Ha a o32 rendelkezésre áll, e
gének, helyezkedjenek el bárhol a kromoszómában,
átíródnak. Ismét csak a különböző regulációs szinték
kapcsolódására példa, hogy a o32génje, az rpoH kons­
titutive átíródik minden hőmérsékleten, de egyrészt
ennek hatékony átolvasása o32 termékké már csak
emelkedett hőmérsékleten történik meg, azaz transz­
lációs szinten szabályozódik, illetve a hőérzékeny a32
is csak emelkedett hőmérsékleten stabil, tehát a sza­
bályozásnak van poszttranszlációs szintje is.
Egy másik, globálisan reguláit történéssorozat az
ún. SOS válasz, a sejt reakciója „nagy baj" esetén
(b). A „nagy bajt" a normálisan kettős szálú DNS
sérülése, az egyszálú fragmentumok felszaporodása
jelzi és jelenti. A sejt osztódásának meg kell állnia,
hogy a sérült kromoszóma ne kerülhessen át az utód
sejtekbe, illetve azt reparációs enzimeknek ki kell ja­
vítaniuk. Az ehhez szükséges gének átírását normáli­
san egy, a promotereik közelében a DNS-hez kapcso­
lódó fehérje, a LexA gátolja (b, 1). Azonban ha az
egyes szálú DNS mennyisége emelkedik a sejtben, az
az ún. RecA fehérjével komplexet képez, amely így
a LexA-hoz kapcsolódva annak autolízisét indukálja,
mintegy szabaddá téve az utat az SOS gének átírása
előtt (b, 2).
* * génexpresszió
szabályozás
2.1.32. ábra. Kétkomponensű regulációs rendszerek.
Magyarázatot lásd a szövegben
 2.1. A MIKROBÁK

A gombák - Általános mikológia A sejtfal a gombák speciális képlete, mely elkülöníti

őket az állatvilágtól. Ugyanakkor - szemben a növény­
SIMON GYULA világgal - sejtfaluk fő építőeleme nem a cellulóz, ha­
nem a kitin. A magasabb rendű gombáknál a kitin vagy
A „gomba", mint élőlény nehezen definiálható foga­ glükán, vagy mannán társaságában található. A gom­
lom. Polifiietikus szerveződésű - azaz a törzsfejlődés bák egy része különböző heteropoliszacharidokat ter­
során számos zsákutcát, még több előremutató evo­ mel, melyek tokot alkotnak, és szerepet játszhatnak a
lúciós jegyet hordozó - nevezéktanilag és rendszerta­ gazdaszervezet felszíneivel történő kapcsolat kialakí­
nig is heterogén eukaryota élőlények, azok között is tásában. Egyes gombacsoportoknál hasonló feladatot
önálló „országot" {„regnum") alkotva. Meglepő tény, lát el a sejtfal melanin polimerje. E két sejtfalalkotó a
hogy evolúciós szempontból a rDNS szekvenciatérké­ gombacsoportok fontos virulenciafaktora.
pük alapján sokkal közelebb állnak az állatvilághoz, Az endoplazmatikus retikulum és a riboszómák a
mint a növényekhez. A több mint százezer ismert gom­ gombasejtek fehérjeszintézisében játszanak alapve­
bafaj természetesen rendkívül változatos morfológiájú. tő szerepet. A gombasejtek vázát, az ún. citoszkele-
Ez különösen igaz az ún. „kalapos gombákra", melyek ton-rendszert mikrotubulusok, mikrofilamentumok és
látható része a gombák szexuális termötestje. Ugyan­ a hozzájuk kapcsolódó motor proteinek alkotják. A tu-
akkor a mikroszkopikus gombák is számtalan morfo­ buláris rendszer fuőu//nfehérjékből épül fel, a mikro-
lógiai sajátságot mutatnak, ez a későbbiekben tárgya­ filamentumokat aktin, a motoros proteineket főként
landó azonosításuk alapja is. Változatosságuk az oka, miozin alkotja. A gomba tubulinok benzimidazol érzé­
hogy „gombasejtről", mint egységes sejttípusról nem kenyek, és mivel ez a molekula sem a növényi, sem az
is beszélhetünk. A gombák morfológiai alapegységét,
a gombasejtet leginkább a magasabb rendű, ún. való­
di gombák szerveződésén keresztül ismertetjük, annak
előrebocsátásával, hogy egyes gombacsoportok speciá­
lis tulajdonságokkal rendelkeznek.
A gombák heterotróf élőlények, szerves szénfor­
rást igényelnek. Enzimjeik segítségével szubsztrátju-
kat a sejten kívül feloldják, és sejtfalukon át az emész­
tett összetevőket folyamatosan veszik fel. A legtöbb
gomba mitokondriumai segítségével oxidatív energia-
termelést folytat. Anaerob életmódra a gombáknak
viszonylag kis hányada képes. Ezek azonban - ún. fa­
kultatív parazita életmódjuk révén - rendkívül fontos
tagjai az orvosi mikológia látókörébe került gombák­
nak. Parazita létük alapja éppen az anaerob oxidatív
energiatermelés.

A gombák morfológiája

A gombasejt eukaryota jellege egyértelmű: genom-

juk valódi sejtmagba szerveződik, melyet membrán
vesz körül. A sejtmagok száma különböző gomba­
csoportokban eltérő, sőt akár ugyanazon faj fonál­
sejtjeiben is változhat, mivel a gombasejtek közötti
pórusokon át a sejtmagok vándorlása is lehetséges
(lásd később). A sejtmagot kétrétegű magmembrán
veszi körül, amely elhatárolja a magot a citoplazmá-
tól. Rajta viszonylag nagyméretű pórusok találha­
tók, melyeken az anyagvándorlás a citoplazma és a
sejtmag között biztosított. Ugyanez teszi lehetővé a
nagy molekulájú mRNS-ek gyors eljutását a riboszó- 2.1.33. ábra. A gombák telepmorfológiája.
mákhoz. a: fonalas gomba, b: sarjadzógomba

73
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
állati sejtekre nem hat, tulajdonképpen a gombaellenes
terápia kulcsmolekulájának tekinthető. A további fő
sejtalkotók a mitokondriumok, vakuólumok, lipidtestek
és egyéb raktározó, kiválasztó és sejtméreg-eltávolító
elemek.
Mikro-, és makroszkópos megjelenésük alapján
a gombákat sarjadzó (élesztő) és fonalas (penész)
gombákra, illetve a környezeti körülményektől füg­
gően mindkét formát felvenni képes dimorf gombák­
ra osztjuk. A gombák morfológiáját tekintve célszerű
a gombatelep felépítéséből kiindulni. A telep (tallusz)
a gombák szabad szemmel is látható képlete, mely a
táptalajon és a penészes élelmiszeren, vagy a fürdőszo­
ba „bepenészedett" sarkában, de kinn az erdőben is a
termőtest és a hozzá kapcsolódó fonálzat formájában
észlelhető (2.1.33. ábra).
A fonalas gombákra jellemző fonálzat (mycelium)
(2.1.34. ábra) a gombafonalak és a rajtuk képződő
aszexuális szaporító képletek, a conidiumok kusza szö­
vevénye. Építőelemei a gombafonalak (hyphák). Ezek
általában a fajra jellemzően szeptáltak (2.1.34. ábra, a)
henger alakú, megnyúlt sejtek láncolatából állóak. Kül­
ső faluk folyamatos, és a sejteket elválasztó szeptumon
pórusok találhatók, melyeken át a sejtalkotók és a ge­
netikai állomány a sejtek között kicserélődhet. A mikro­
szkopikus gombák egy része (pl. az ún. járomspórás
gombák, Zygomycota, lásd később) nem, vagy nagyon
ritkán képez szeptumot, ezáltal olyan fonalrendszert
hoz létre, mely egyetlen sejthalmaznak felel meg
(2.1.34. ábra, b).
A fonalas gombákra a polarizált, egy irányba törté­
nő növekedés jellemző. Ez eredményezi azt, hogy szi­
lárd táptalajon a telep építőelemei, a fonalak azonos
növekedést mutatva, körkörösen egyre nagyobb tele­
peket hoznak létre. A természetben ennek megfelelő-
® HL. -. ©
©^
w © w ©
Xp Xp *£)
2.1.34. ábra. A gombafonalak.
a: szépiáit hifa, b: nem szépiáit hifa, c: pszeudohifa
74
je a fonálszövedéken kialakuló „kalapok", azaz termő­
testek kialakulása, ún. boszorkánygyürü formájában.
Mindehhez természetesen szükséges a gombafonalak
elágazási képessége. A szeptumok határán az elága-
zódások multipolárisak, ráadásul mind a párhuzamo­
san futó hyphák, mind pedig az azonos hyphából ki­
induló oldalágak anasztomózisa is növeli a gombamy-
celium növekedési képességét. Ugyanakkor a gombák
harmadik dimenzióban is nőnek: a táptalajról, vagy az
élelmiszerről a felszíntől kiindulva, légmyceliumokat
képezve, „felfelé" is növekednek, vegetatív szaporító
képleteket képezve. Mindez szilárd felszínen, táptala­
jon növekedve eredményezi az e gombákra általában
jellemző szétterülő, bársonyos, „szőrős" kinézetű te­
lepeket (2.1.33. ábra, a). Az ún. vegetatív hypháik
a táptalajba hatolva a táplálék felvételében játszanak
szerepet.
A sarjadzógombák jelentős része folyadékközeg­
ben, levegőtől elzárva él, és a morfológiai szempont­
ból legoptimálisabb alakzatot, a gömbszerű formát
alakította ki az evolúció során. A sejtek csak lazán
kapcsolódnak egymáshoz. A „sarjadzás" mint asze­
xuális szaporodási mód éppen erre a sajátságra utal:
az anyasejt utódsejteket, blastoconidiumokat termel,
melyek sarjadzással képződnek, majd leválnak az
anyasejtről. A sarjadzógombák is létrehozhatnak a
gombafonalakhoz hasonló, de csak látszólag hason­
ló struktúrákat: az álfonalakat vagy pseudohyphákat.
Az álfonalak tulajdonképpen megnyúlt, szét nem vált
sarjadzósejtek, melyek láncolatot alkotnak. Szemben
a valódi hyphákkal, az álfonállánc tagjai csak csúcsuk­
kal érintkeznek, külső faluk nem folyamatos, a sejtek
egymástól könnyen elválnak (2.1.34. ábra, c). A sar­
jadzógombák mikrobiológiai táptalajokon általában a
baktériumokhoz hasonló, kompakt telepeket hoznak
létre (2.1.33. ábra, b).
A gombák szaporodása
A gombagenom információs anyaga kettős szálú DNS,
kromoszomális tagoltsággal. A genom mérete a nö­
vény- és állatvilághoz képest kicsiny, de fajonként jelen­
tős eltérést mutat. A kromoszómaszám is változatos.
A sejtmagállomány a vegetatív szaporodás fázisában
- néhány kivételtől eltekintve - haploid. A diploid fá­
zis rövid, gyakran csak egyetlen sejtre, a zigótára kor-
látozódika szexuális ciklusban. A zygota fázist azonnal
meiozis követi, haploid spórák létrejöttével, sőt, mint
említettük, a gombák egy részénél az evolúció során
a szexuális reprodukció lehetősége teljesen elveszett.
Ez tulajdonképpen a parazita életmód kialakulásának
„mellékterméke".

A gombák szaporodása lehet ivaros és/vagy ivarta­
lan (szexuális és/vagy aszexuális). A szexuális szaporo­
dást mutató telepet teleomorfnak, az aszexuálisan rep­
rodukálódó telepet anamorfnak, a mindkét sajátságot
mutató telepet holomorfnak nevezzük. Hogy még bo­
nyolultabb legyen a képlet, egyes gombák holomorfjá-
hoz két vagy több anamorf is tartozik; ezeket nevezzük
szinanamorfoknak. Életciklusuk elvben az ivaros és ivar­
talan ciklus váltakozásából („nemzedékváltakozásból")
állna. A szexuális szaporodás gyakorlatilag a genetikai
diverzitást szolgálja, míg az aszexuális szaporodás szin­
te konzerválja a genetikai állományt. Az ivaros és ivar­
talan fázisok váltakozása rendkívül környezetfüggő, a
környezeti adottságok megakadályozhatják a szexuális
ciklus kialakulását (pl. száraz, forró időben az erdei „ka­
2.1.35. ábra. A gombák aszexuális és szexuális szaporodása. Magyarázatot lásd a szövegben
2.1. A MIKROBÁK
lapos" gombák megjelenését). Az evolúció során bizo­
nyos gombák el is veszítették a szexuális szaporodás
képességét.
A spórák és conidiumok fogalma rendszeresen össze­
keveredik a mikológiában és a köztudatban is. A „laikus"
szemlélet a mindennapi szóhasználat alapján csak spórát
ismer, a szakirodalom ennél sokkal változatosabb - és ka­
otikusabb. Szinte minden tankönyv egyenlőségjelet tesz a
spóra és a conidium közé. Ennek tradicionális oka, hogy
a mikroszkóp alatt egy-másfél évszázaddal ezelőtt nem
tudtak morfológiai különbségeket tenni reprodukciós kép­
letek között. E fejezet nem titkolt célja, hogy ezt a ne-
vezéktani káoszt lehetőség szerint oldja. A mai megítélés
szerint az aszexuális (vegetatív) reprodukció szerve a coni­
dium (2.1.35. ábra), a szexuálisé pedig a spóra.
mycelium ►
75
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA

d
2.1.36. ábra. A gombák conidiumai. a: Blastoconidium képzés sarjadzás, bimbózás, b: hasadás során,
c: Arthroconidium-képzés a hypha fragmentálódása révén, d: Sporangiospóra- és conidiospóra-termelés

2.1.14. szövegdoboz. A gombák ivaros és ivartalan szaporodása

Az ivartalan szaporodás során (2.1.35. ábra, a)
nem történik sejtmagegyesülés és meiosis.
A különböző gombafajok között ennek több for­
mája is ismert. Már említettük az élesztőgombák „sar-
jadzását”, mikor egy kisebb leánysejt „bimbózik" és
válik le az eredeti sejtből blastoconídiumokat eredmé­
nyezve (2.1.36. ábra, a). Ehhez hasonló a látszólag
a baktériumoknál látottakra emlékeztető, két, közel
azonos méretű leánysejtet eredményező osztódás
(2.1.36. ábra, b). A fonalas gombák aszexuális sza­
porodása, egyes fajokra jellemző módon történhet a
hyphák töredezésével, mikor ún. arthroconidiumok
jönnek létre (2.1.36. ábra, c). Az aszexuális spórák,
azaz a conidiumok kialkuIhatnak egyes fajok légmyce-
liumain elhelyezkedő speciális struktúrákon is, melyek
alakja, szerkezete a gombák mikroszkópos azonosítá­
sának lényeges támpontjai. Ilyen conidiumok az ún.
sporangiosporák is (2.1.36. ábra, d).
A szexuális szaporodás során (2.1.35. ábra, b)
két, azonos fajhoz tartozó, de genetikailag különböző
haploid sejt citoplazmája az ún. plasmogamia során
fúziónál átmenetileg két különböző magot tartalma­
zó (heterokaryotikus) állapotot hozva létre. A magok
egyesülése, a karyogamia révén alakul ki a diploid
sejt, a zygota, melyből a meiosis révén jönnek létre a
szexuális (valódi) haploid spórák.

A gombák rendszertana A közelmúltban még hat gombacsoportot (diví­

A klasszikus taxonómia alapja a szexuális reprodukció
módja, azonban az orvosi mikológiában ez a rendsze­
rezés csak korlátozottan alkalmazható. Utóbbiban az
elsősorban az anamorf képleteken alapuló, mestersé­
ges besorolás érvényes.
ziót) különböztettek meg a taxonómusok. A molekulá­
ris filogenetikai térképezés alapján néhány, korábban a
gombák közé sorolt csoportot átsoroltak a prokaryoták
közé, míg más - előzőleg másutt számon tartott or­
ganizmust, pl. a Pneumocystis jirovecii-t (korábban P.
carinii') - a gombák közé emeltek át. Ez természetesen

76

azzal a hátrányos körülménnyel jár, hogy ezek a mikro­
bák „idegenek" a régi és új irányzatok között.
A klasszikus taxonómia az Eumycotina (valódi
gombák) divízión belül jelenleg négy csoportot különít
el, szexuális reprodukciójuk alapján. Az olyan elneve­
zések, mint „álgombák", „félgombák" stb. csoportok
még évtizedekig munkát (és megélhetést) biztosítanak
az elméleti mikológusok számára, ám a gyakorlati mi­
kológiát csak nehezíti a sok átsorolás, mivel nemcsak
gombák, hanem betegségek is elsikkadnak az elmé­
leti tudományok útvesztőjében. Ugyanakkor a klinikai
szereppel bíró gombák száma exponenciálisan növek­
szik, ezért azokra a csoportokra is szeretnénk felhívni
a figyelmet, melyek inkább a jövő kihívásai közé tar­
toznak.
A gombák taxonómiai csoportosítása
1. Chytridiomycota. A telepek többnyire kicsinyek,
gyakran egysejtűek. A fajok legtöbbje nedves környe­
zethez, álló- vagy folyóvízhez köthető. Feltehetőleg az
algákhoz legközelebb álló valódi gombák. Aszexuális
reprodukciójukban az ivarsejtek egyesülésében a flagel-
lumok játszanak szerepet. Állatorvosi szempontból van
jelentőségük: kétéltűek, halak, emlősök zoonózisában
írták le kóroki szerepüket.
2. Zygomycota. Az ún. „járomspórás" gombák
jellegzetes szexuális szaporodási módjukról kapták ne­
vüket. Többnyire „primitív", a valódi gombák alacso­
nyabb régióiba sorolt fajokat foglalnak magukba. Fo­
nalaik gyakran szeptum-nélküliek, vagy kevés szeptum-
mal tagoltak. Szaporító sejtjük a sporangium, amely
számos sejtmaggal rendelkezik, ezek mindegyike ún.
sporangiospórát képez, a citoplazmából való kiszaba­
dulás után. A „szülő" sejtek egymástól morfológiailag
megkülönböztethetetlenek, a sejtfúzió pedig zygospó-
ra (járomspóra) kialakulásához vezet. Ez egy morfoló­
giailag elkülöníthető megvastagodott falú képlet, mely
a divízión belüli elkülönítéshez nyújt segítséget. Orvosi
szempontból azonban ennek csekély jelentősége van:
részben „primitívebb" szerveződése, részben pedig ter-
motoleranciája és gyors szöveti szaporodása révén rit­
ka, igaz, akkor gyakran fatális kimenetelű fertőzések
okozója lehet e csoport bármely tagja. Ez elsősorban
immunkárosodott betegeknél fordul elő. A leggyako­
ribb kórokozók a Mucorales, Mortierellales, Entomph-
thorales rendbe tartoznak. A „zygomycosis" gyűjtőnév
magába foglalja a korábbi „mucormycosist" és egyéb,
járomspórás gombák okozta fertőzéseket.
3. Ascomycota. Az aszkuszos gombák szexuális
szaporodása rendkívül változatos morfológiájú. Or­
vosi mikológiái szempontból az egyetlen jelentősége,
2.1. A MIKROBÁK
hogy nagyfokú morfológiai diverzitást tesz lehetővé a
„hím" és „női" - morfológiailag külsőleg megegyező,
de genetikailag eltérő - telepek genetikai állományá­
ban. Az orvosi szempontból fontos gombák anamorfjai
többnyire ebbe a csoportba tartoznak. A Penicilliumok,
Aspergillusok, az ún. dimorf gombák közül a Histo-
plasma, Coccidioides kórokozók, továbbá a bőrgom­
bák (dermatophytonok), melyeket manapság a köröm-
gomba-ellenes terápiát hirdető cégek egyszerűen kö­
römgombának neveznek, mind ide tartoznak. Számos
egyéb gombaanamorffal együtt ritka, de éppen ezért
az orvosi mikológia szempontjából fontos fajok teleo-
morfjai is ascusos, azaz tömlősgombák.
4. Basidiomycota. A basidiumos gombák szexuá­
lis szaporítószerveinek nincs olyan egyértelmű gyűjtő­
neve, mint a tömlősgombákénak. Ennek elsődleges
oka, hogy a basidiumos gombák a legmagasabb szer­
veződésű, többnyire a szabad természetben található
gombák. Pontosan ezért, talán kevésbé alkalmasak
magasabb rendű - emlős-, szárnyas stb. - gerincesek
„parazitáiként" élni. Jellemző azonban, hogy a morfo­
lógiailag „sarjadzógombák" közé sorolt egyik basidiu­
mos gombacsoport anamorf képviselője, a Cryptococ-
cus neoformans az egyik legveszélyesebb kórokozó az
immunszupprimált szervezetekben, pl. HlV-fertőzöttek-
ben is. Ugyanez a gomba Ausztráliában egyes euka­
liptuszfajokon, és az azokon „lakmározó" koalafajok
székletében nagy mennyiségben található. Közép-Eu-
rópában viszont ez a gomba a szárnyasok, elsősorban
a városi, domesztikált galambok székletében található
meg, fokozott veszélyt jelentve a galambokat etető,
idős lakosság számára.
A gombák klinikai, patogenitási szempontból törté­
nő csoportosításával a részletes mikológia fejezetben
ismerkedünk meg.
A protozoonok és férgek
- általános parazitológia
PUSZTAI ROZÁLIA
Az állati élősködőkkel, parazitákkal foglalkozó tudo­
mány a parazitológia magába foglalja, a protozooló-
giát (véglények tana), a helmintológiát (féregtan), és
az entomológiát (rovartan).
A paraziták táplálkozás céljából - nevüknek megfe­
lelően - rendszerint egy magasabb rendű szervezetben
tartózkodnak, és azt különböző mértékben károsítják.
Ezen fejezetben az orvosi szempontból jelentős parazi­
tákat, az emberben élősködő egysejtű protozoonokat
(protozoa) és a többsejtű férgeket (metazoa) ismertet­
jük. Bár az entomológia tárgyal a fertőző betegségek
77
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA

szempontjából fontos vektorokat, illetve terjedni képes
élősködőket (pl. fejtető), az előbbiekkel az egyes fertő­
zések kapcsán foglalkozunk, míg az utóbbiakat elsősor­
ban majd a bőrgyógyászati tanulmányok során fogjuk
megismerni.
A protozoonok biológiája
Osztályozás és morfológia
A protozoonok eukaryoták, maggal, magvacskával és
citoplazmával rendelkező egysejtű lények. A rendkívül
nagyszámú protozoon faj közül csak néhány okoz em­
berben betegséget. Ezek a patogén fajok négy osztály­
ba tartoznak: Lobosea (amoebák), Zoomastigophora
(flagelláták, ostorosok), Sporozoa (spórások), Ciliata
(csillósok) (2.1.4. táblázat).
Az emberben élősködő protozoonok nagysága 2
pm-tól 100 pm-ig terjed. Egyes esetekben a nagyság
fajon belül is változhat. Sok protozoonfajnak két meg­
jelenési formája van (2.1.37. ábra).
A vegetatív forma a trophozoita, mely táplálkozik,
mozog, szaporodik. Citoplazmája külső (ektoplazma)
és belső (endoplazma) részre különül el, benne szem­
csés vakuolák láthatók. Az optimális életkörülmények
megszűnésekor (táplálékhiány, hőmérséklet-, pH-válto-
zás), vagy különböző kémiai anyagok hatására a pro­
tozoon egy vastag, ellenálló burkot képez, és kialakul
a nyugalmi alak, a cysta. A folyamatot encisztációnak

érett cysta megjelenési formái

2.1.4. táblázat. Az orvosi szempontból fontos protozoonok rendszertani csoportosítása

Subregnum Protozoa

Osztály Lobosea Zoomastigophora Sporozoa Ciliata

(iebenyes állábúak) (ostorosok) (spórások) (csillósok)

Nem (genus) Entamoeba Chilomastix Isospora Balantidium

Neagleria Giardia Cryptosporidium
Acanthamoeba Dientamoeba Cyclospora
Trichomonas Plasmodium
Trypanosoma Toxoplasma
Leishmania Babesia

78

nevezzük. A cystában tartalék tápanyag és több mag
található. A cystáknak fontos szerepük van a protozoo-
nos betegségek terjesztésében. A környezeti viszonyok
optimálissá válásakor a cysta vizet vesz fel, és bekövet­
kezik az excisztáció, kialakul a vegetatív alak.
Egyes protozoonok mozgása speciális organellu-
mokkal {álláb, ostor, csilló) történik.
Táplálkozás
A legtöbb protozoon táplálékát - eltérően a prokaryo­
ta egysejtűektől - szilárd formában kebelezi be. Egyes
protozoonok szájnyílással, a cytostomával rendelkez­
nek. A táplálékot elsősorban baktériumok, algák, más
protozoonok jelentik. A bekebelezés után a táplálék va-
kuolába kerül, ahol enzimek hatására oldható anyaggá
bomlik. A közelmúlt izgalmas felfedezése, hogy vannak
ezt túlélni képes baktériumok (pl. a legionellák), me­
lyek az egysejtüekben egyenesen búvóhelyet találnak a
külvilág rájuk nézve káros hatásai elől (lásd a Részletes
Bakteriológia fejezetben).
Az oldott táplálék a citoplazmába jutva részint ener­
giaforrást jelent a sejt számára, részint a sejt anyagai­
nak szintézisére szolgál. Az emésztetlen anyagok vagy
eltávoznak az anális póruson, a cytopygen (pl. a cilia-
ták esetén), vagy a felszínhez közel kerülve a vacuola
megreped és a szabadba ürülnek (pl. az amoebaknál).
A protozoonok közül a spórások nem képesek szilárd
táplálékfelvételére, így ezek a baktériumokhoz hason­
lóan táplálkoznak.
Szaporodás
A protozoonok mind aszexuálisan, mind szexuálisan
szaporodnak. Az aszexuális szaporodás során a szülő­
sejt osztódik, és egy vagy több utód képződik. Az asze­
xuális szaporodás leggyakoribb formája az osztódás.
A többszörös osztódás vagy schizogonia során először
több magvú organizmus képződik, majd a citoplazma
is osztódik és nagyszámú, egy magot tartalmazó sejt
keletkezik.
A szexuális szaporodás két különnemű gameta
egyesülésével, syngamiájával kezdődik. Az azonos ala­
kú és nagyságú gameták az isogameták, az isogamia
a ciliatak szaporodási módja. Az isogameták a meg­
termékenyítés érdekében ideiglenesen összeolvadnak.
A jelenséget konjugációnak nevezzük.
Az egymástól jelentősen különböző ivarsejtek, ga-
méták az anisogameták: a hím egyedek a microga-
meták, a nőstények pedig a macrogameták. Az ani-
sogamia a sporozoákra jellemző szaporodási mód. Az
2.1. A MIKROBÁK
egyesült két különnemű gametából zygota képződik,
amely burokba zárva (oocysta) akár a külvilágban, akár
valamely alkalmas szervezetben sokszoros osztódás út­
ján új egyedeket, a sporozoitákat hozza létre. Ez a fo­
lyamat a sporogonia.
A sporozoák szaporodási ciklusa vegyes, amely sok­
szor gazdacserével is kapcsolatos. A köztigazdában az
aszexuális szaporodás zajlik, míg a végső gazda az,
amelyben a szexuális szaporodás megy végbe.
Rezisztencia
A protozoonok ellenállása a különböző fizikai behatások­
kal szemben általában hasonló az egyéb egysejtű orga­
nizmusokéhoz. A kiszáradást és a magasabb hőmérsék­
letet rosszul tűrik, a cysta is órákon belül elpusztul. Ned­
ves közegben, szobahőmérsékleten 8-10 napig, vízben
3-4 hétig, alacsonyabb hőmérsékleten pedig akár több
hónapon át fertőzőképesek. Vegyszerekkel szemben a
protozoonok rezisztenciája általában fokozottabb, mint
a baktériumoké, és különösen rezisztensek a cysták: a
szokványosán használt fertőtlenítőszerek nagy része
nem károsítja őket. A szappanos-krezol készítményekkel
szemben a legérzékenyebbek, amelyeknek 4-5%-os ol­
data 5-10 perc alatt a cystákat is elpusztítja.
A férgek biológiája
A humán patogén férgek osztályozását a 2.1.5. táblá­
zat mutatja.
A férgek soksejtű organizmusok, egyesek jól fejlett,
differenciált szervekkel rendelkeznek. Számos képvise­
lőjük élősködik a bélben, egyesek eljutnak a májba, tü­
dőbe, vérbe, a bőralatti kötőszövetbe vagy az agyba.
Rendszerint szabad szemmel is láthatók (< 1mm-től 1
vagy több m hosszúak is lehetnek), azonban a fertő-
zöttség kimutatása mikroszkópos vizsgálatot igényel:
jellegzetes petéiket így lehet identifikálni.
Táplálékukat a gazdaszervezet testnedveiből, emész­
tett szöveteiből vagy béltartalmából nyerik. Számos fé­
reg izomműködéséhez jelentős energiát igényel. A fér­
gek élettartalma hetek, hónapok, de egyesek, mint a
horgasféreg, évtizedekig is élhetnek a gazdában.
A laposférgek (Platyhelminthes) a legprimití­
vebb férgek, nincsen emésztőrendszerük, vagy csak
csökevényes. Laposak, alakjuk levélhez, vagy mérősza­
laghoz hasonlít, a legtöbb esetben hímnősek (herma-
froditák). Sok féreg életciklusa bonyolult, és fejlődésük
során gazdacserét igényelnek. Az ember rendszerint a
végső gazda, míg a lárvastádiumban állatok a közti­
gazdák.
79
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
2.1.5. táblázat. Az orvosi szempontból fontos férgek rendszertani csoportosítása
Subregnum
Törzs Platyhelminthes
(laposférgek)
Osztály Trematoda Cestoda
(mételyek) (szalagférgek)
Nem (genus) Fasciola Diphyllobotrium
Schistosoma Hymenolepis
Paragonimus Taenia
Echinococcus
Dipylidium
A szalagférgek (Cestoda) rendszerint hosszúak,
ízekből (proglottis) állnak. A fejen (sco/ex) szívókák
vagy szívógödrök találhatók. A scolex elülső mellső
végén gyakran kúp, vagy más alakú, tasakba vissza­
húzható kisebb-nagyobb képlet az ún. rostellum ta­
lálható. Ezen fajok fején gyakran 1-2, esetleg több
sorban horgok találhatók, melyek alakja, nagysága
a fajokra jellemző. A scolexet a nyak köti az éretlen
proglottisokhoz. Az érett proglottisok hím és nőstény
ivarszervekkel rendelkeznek. Ezekben találhatók a
megtermékenyített peték. Az érett ízek a féregről le­
válnak, és a külvilágba jutnak. Egyes fajok embrionális
fejlődése az ízekben, másoké a talajba, vagy a vízbe
jutott petékben folytatódik. A posztembrionális fejlő­
dés egy vagy több köztigazda szervezetében megy
végbe, ahol különféle felépítésű lárvaformák alakul­
nak ki.
A mételyek (Trematoda) alakja megnyúlt levél-,
lándzsaszerű. Két szívókorongjuk van, egyik a szájnyí­
lás körül, a másik lejjebb a hasi oldalon, mellyel a fé­
reg a gazda szöveteihez tapad. Életciklusuk bonyolult,
a legtöbb hermafrodita. A petéből a csillés lárva, a
miracidium kel ki. Alkalmas köztigazdába (pl. csiga)
fúródva egyszerű hosszú, zsákszerű lárvává, a spo-
rocystává alakul át. A sporocysta a csiga májszöve­
tébe vándorol, benne a csírasejtek száma növekszik.
A schistosomák kivételével a többi faj sporocystáiban
morfológiai változás következik be. Kialakulnak a re-
diák (szájjal és emésztőtraktussal rendelkező lárvák).
Ezekből képződnek a végső lárva alakok, a cercariák.
Ezek a fertőzőképes formák farki nyúlványaikkal élén­
ken mozognak. A schistosomák sporocystáiban vég­
bemenő aszexuális szaporodás eredménye a mozgó
cercaria. A cercariák a vízben lévő végső gazda ép
80
Metazoa
Nematoda
(fonalférgek)
Secernentea Adenophorea
(érzékpálcásak) (érzékpálca nélküliek)
Enterobius Trichinella
Ascaris Trichuris
Toxocara
Ancylostoma
Necator
Stronglyloides
Wuchereria
Loa
Oncocerca
Dracunculus
Dirofilaria
bőrén aktívan átjutnak (pl. schistosomák), vagy a sza­
badban (pl. Fasciola), vagy újabb köztigazdában en-
cisztálódnak (pl. Paragonimus). A két utóbbi esetben
a végső gazda az encisztálódott, és nyersen elfogyasz­
tott metacercariák révén fertőződik. A végső gazdá­
ba jutott cercaria farkát elveszti és ivarérett féreggé
fejlődik.
Fonálférgek (Nematoda). A törzs osztályai kö­
zül humán patológiai szempontból a Secernentea és
az Adenophorea osztálynak van jelentősége (2.1.5.
táblázat). Fonál vagy orsó alakúak, hosszúságuk és
vastagságuk változatos. Rendszerint jól fejlett emész­
tőtraktussal és ivarszervekkel rendelkező férgek. Kevés
kivétellel váltivarúak. A hímek rendszerint rövidebbek
a nőstényeknél. A hímek farki vége bekunkorodott, a
nőstényeké egyenes.
Fejlődésükbe két, biológiailag elkülöníthető sza­
kaszt különböztetünk meg. Az embrionális fejlődés a
fajra jellemző módon indul el. Aszerint, hogy a baráz­
dálódás hol kezdődik és fejeződik be, illetve a lerakott
pete az embrionális fejlődés milyen szakaszát érte el a
fonalférgeket három csoportba osztjuk :
• oviparok, nőstényeik nem barázdálódott petéket
raknak (pl. A. lumblicoides),
ovoviviparok, nőstényeik a barázdálódás bizonyos
szakaszában lévő petéket raknak (pl. E. vermicula-
ris)
• viviparok, nőstényeik eleven lárvákat szülnek (pl.
T. spirális).
Fejlődésük második szakaszában a posztembrioná­
lis fejlődés általában két részre oszlik, az első a lárva
második vedlésének befejezéséig, a második pedig
újabb két vedlés után az ivarérettség eléréséig tart.
2.2. A MIKROBÁK ÉS A GAZDASZERVEZET
KÖLCSÖNHATÁSAI
PÁL TIBOR
A normál flóra tagjai, a kórokozók
és a fertőzés
Egy mikroba és az egészséges védekező képességgel
bíró gazdaszervezet egymásra hatásának, együtt­
élésének három alapvető formáját különítjük el.
A mutualizmus mindkét fél számára előnyös, a kom-
menszalizmus esetén a gazda számára közömbös a
mikroba jelenléte, míg a parazitizmus esetén a gaz-
daszervezeten/-ben szaporodó mikroba kifejezetten
káros.
orr-garat: streptococcusok,
neisseriák, corynebacteriumok
anaerobok, az orrüregben
gyakran S. aureus
szájüreg, garat: számos
anaerob, lactobacillusok,
spirochaeták, mycoplasmák,
streptococcusok,
staphylococcusok, neisseriák,
corynebactériumok, gombák
vékonybél: proximalisan kevés
baktérium (CFU 101-3/ml), ami a
vastagbél felé egyre gazdagabb
lesz (CFU 104-7/ml)
anaerobok, streptococcusok,
esetleg bélbaktériumok
húgyutak, hüvely: A húgyutaknak nincs
saját normál flórájuk, a húgycső külső
nyílásának környéke kolonizált bőr és
bélbaktériumokkal. A hüvely jellegzetes
flórájában a lactobacillusok a
meghatározóak
2.2.1. ábra. Az emberi test normál flórája
A normál flóra (mikrobiota)
Az emberi test számos része, gyakorlatilag a külvilág­
gal érintkező minden szerv, szervrendszer rendelkezik
saját, ún. normál flórával, mikrobiotával (2.2.1. ábra).
Összességében a „velünk" élő mikrobasejtek mint­
egy tízszeresen haladják meg saját sejtjeink (kb. 1013)
számát. A fenti szervrendszerekkel szemben az agy-ge­
rincvelői folyadék, a hasüreg és a keringési rendszer
fiziológiásán mikrobamentes, mégha az utóbbiban
rendszeresen elő is fordul pár perc időtartamra a min­
dennapi nyálkahártya-sérülések (pl. fogmosás, étkezés)
kötőhártya: staphylococcusok,
neisseriák, corynebacteriumok
bőr: a testtájéktól függően
staphylococcusok, akár S. aureus,
-- corynebacteriumok,
propionibacteriumok, acinetobacter,
gombák
alsó légutak: saját normál
flórájuk nincs, de nem steril az
átmenetileg ottlévő belélegzett
mikrobák miatt
gyomor: esetleg kevés
lactobacillus, fusobacterium
(CFU 101-3/ml)
vastagbél: döntően anaerob flóra,
(bifidobacteriumok, clostridiumok,
bacteroidesek - több száz faj), ezen felül
bélbaktériumok, enterococcusok,
streptococcusok, gombák,
összesen kb. 10l2CFU/ml
81
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
révén oda bejutó néhány csíra. A normál flórát alkotó
több száz faj, illetve törzs között találunk rezidenseket,
melyek folyamatosan jelen vannak, illetve tranziense­
ket, melyek hosszabb időre nem tudnak a flóra részévé
válni. E flóra tagjai kolonizálják a gazda egyes szerveit,
azaz a hosszabb-rövidebb megtelepedés során nem
hoznak ott létre kóros elváltozásokat.
A normál flóra tagjaival mutuális-kommenzális kap­
csolatban élünk. Bár a határt a kettő között nehéz
megvonni, a normál flóra egészét tekintve annak je­
lenléte feltétlenül előnyös a számunkra. Metabolikus
funkcióit tekintve a bél normál flórája számos, a gazda
által felvett vitamint (K, B12) termel, részt vesz a táplá­
lékkal bekerült karcinogének, illetve egyébként emészt­
hetetlen metabolitok lebontásában. Szerepet játszik az
immunrendszer fejlődésében, a Peyer-plakkok, a muco­
salis lymphoid szövetek kialakulásában. Az antigénjei
ellen termelt ellenanyagok jelentik az ún. természetes
ellenanyagok többségét. Legfontosabb szerepe azon­
ban mindenképpen a behatoló fertőző ágensek távol­
tartása. Ennek alapja egyrészt a tápanyagokért, illetve
a gazdaszervezet felszínein kötőhelyet biztosító recep­
torokért való vetélkedés, másrészt a normál flóra tagjai
által termelt antimikrobás anyagok, ún. bacteriocinek,
és metabolitok (pl. tejsav) hatása. E védőhatás jelen­
tősége nehezen túlértékelhető a klinikai gyakorlatban.
A gyakori vaginális candidiosis mögött általában a hü­
vely lactobacillus flórájának eltűnése áll. Ennél is súlyo­
sabb következménnyel járhat a vastagbélflóra antibio-
tikus kezelést követő ritkulása után beálló Clostridium
difficile túlsúly a következményes hasmenéssel, esetleg
halálos kimenetelű vérzéses colitisszel (lásd a clostridiu­
mok tárgyalásánál). Mindezen pozitív hatások adják az
alapját a gyógyászatban és a kereskedelemben is tért
hódító ún. probiotikumok alkalmazásának.
A kórokozók
A normál flóra tagjai számára a gazdaszervezet védeke­
ző mechanizmusai, anatómiai határai korlátokat szab­
nak. Ezzel szemben a kórokozók a gazdaszervezettel
kialakított kölcsönhatásuk során sikerrel vetélkednek e
flóra tagjaival. Képesek a mechanikus és funkcionális
határokat áttörni és ezeken így, vagy sérülések révén
túljutva, már a normál flórával való vetélkedés kénysze­
re nélkül, de a szervezet védekező mechanizmusainak
sikeresen ellenállva, szaporodni. Mindeközben a gaz­
daszervezet funkcionális és/vagy anatómia integritása
sérül, azaz fertőzés alakul ki. Ugyanakkor számos kór­
okozó akár hosszú időre is része lehet a normál flórá­
nak és csak a körülmények minimális megváltozása in­
dítja el az invazív fertőzéseket, aminek során a mikroba
82
teljes patogén képessége érvényre juthat. így például
az orr-garat flórának nem ritkán része a Neisseria me­
ningitidis, a Streptococcus pneumoniae, vagy a bőrön,
orr-üregben a Staphylococcus aureus, melyek adott
esetben mind súlyos invazív fertőzésekért lehetnek fe­
lelősek (a részleteket lásd az egyes kórokozók tárgya­
lásánál).
A fertőzés kialakulásának feltételei,
opportunista kórokozók
Az, hogy egy mikrobával való találkozáskor létrejön-e
ténylegesen fertőzés, több tényezőtől függ. A mikroba
betegségokozó képességéről, azaz a patogenitásról és
a fertőző törzs tényleges virulenciájáról a későbbiek­
ben részletesen lesz szó. Fontos az is, hogy hány fer­
tőző csírával találkozunk. A fertőzés létrehozásához
szükséges fertőző dózis tekintetében rendkívül nagy az
eltérés az egyes kórokozók között. Míg néhány száz,
esetleg akár néhány tucat shigella képes enterális fer­
tőzést (vérhast) létrehozni, a salmonella gastroenteritis-
hez néhány százezer, a kolerához több millió mikroba
szükséges. Természetesen e tények alapvetően befolyá­
solják az egyes kórokozók terjedési módját, járványta­
nát. Végül a fertőzés létrejöttét jelentősen befolyásolja
a gazdaszervezet érzékenysége is. Ez két részből tevő­
dik össze: a genetikai adottságokból, illetve a védeke­
zőképesség aktuális állapotától.
Számos olyan genetikai konstellációt, illetve defek­
tust ismerünk, melyek az egyes fertőzésekkel szembeni
érzékenységet befolyásolják. A sarlósejtes anaemia, a
thalassaemia, a glükóz-6-főszfát dehidrogenáz defek­
tus csökkenti a maláriával szembeni érzékenységet.
Egyes chemokin receptorok genetikus hiánya HIV-vírus­
sal szembeni rezisztenciát okoz. A P vércsoport anti­
génre negatív személyek húgyúti hámsejtjein a galak-
tóztartalmú receptorokra specifikus P fimbria adhezin-
nel rendelkező E. coli sejtek nem tudnak megtapadni,
így bennük sokkal ritkábbak a húgyúti fertőzések.
Genetikai tényezők, betegségek, sőt a kezelés ma­
ga is befolyásolhatja a beteg akut védekező képessé­
gét. Az ún. opportunista („a lehetőséget kihasználó")
kórokozók invazivitását a szervezet mechanikai és funk­
cionális határai fiziológiás körülmények között sikeresen
meggátolják, illetve a normális immunmechanizmusok
sikeresen védik meg ellenük a gazdaszervezetet. Ha
azonban a határok integritásában, illetve a védekező
mechanizmusokban sérülés, zavar áll elő, e mikrobák
„élve a lehetőséggel", súlyos, életveszélyes fertőzéseket
tudnak létrehozni. E betegeket hívjuk immunkompromit-
táltaknak, tágabb értelemben ide sorolva nem csak az
adaptív immunitás, de a természetes, akár mechanikus

védelem sérüléseit is - pl. égettek, katéterezettek. Nem
ritkán e fertőzések endogén eredetűek, azaz a beteg
saját normál flórájából származnak (pl. koaguláz negatív
staphylococcusok), de lehetnek exogének is, környeze­
ti, amúgy egészségesekre általában nem veszélyes mik­
robák is. Az opportunista kórokozók között gyakori a
széles körű természetes és szerzett antibiotikum-rezisz­
tencia (lásd később). Számos képviselőjük meglehetősen
igénytelen, ellenálló, tehát a környezetben remekül túlél.
E tulajdonságaik teszik érthetővé, hogy több közülük ve­
zető helyen szerepel a nosocomialis (azaz a kórházban
szerzett) fertőzések okozói között.
Endogén és exogén fertőzések,
a fertőzés forrása, rezervoárja
A fertőzések forrásukat tekintve lehetnek belső, endo­
gén és külső, exogén fertőzések. Az endogén fertő­
zések kórokozói a szervezet saját, pl. bőr, bél, garat
flórájából származnak. Az opportunista infekciók egy
része mellett ez igaz néhány olyan kórokozóra is, me­
lyek kifejezett szerv-specifitással rendelkeznek. A húgy­
úti infekciók túlnyomó többségét a bélflórából szárma­
zó kórokozók, az aspirációs tüdőgyulladást a szájflóra
tagjai, a katéterhez kötött véráram fertőzéseket a bőr­
flóra rezidensei hozzák létre, melyek eredeti helyükön
semmilyen tünetet nem okoznak. Bár az endogén fer­
tőzéseket nem szoktuk járványosán terjedő infekciók­
nak tekinteni, ez a nézet az utóbbi időben módosulni
látszik. Feltételezhető, és egyes esetekben igazolt is,
hogy a normál flóra komponensei is egyénről egyénre
terjednek. Ennek gyakorlati következménye pl. a kór­
házakban a személyzet és a betegek normál flórája
részeként terjedő, majd nosocomialis járványokat oko­
zó mikrobák jelenléte (pl. MRSA, Acinetobacter bau-
mannii, Clostridium difficile).
Az exogén fertőzések kórokozói kívülről érik el
a szervezetet. A fertőzés forrása az az élőlény, vagy
élettelen tárgy, dolog ahonnan a fertőző ágens köz­
vetlenül átkerül a következő érzékeny gazdára. Étel,
víz, tárgyak, állatok, és gyakran emberek szerepelnek
a fertőzés forrásaiként. Emberek minden olyan esetben
szóba jöhetnek, amikor ürítik a fertőzésre képes mikro­
bákat, azaz az inkubáció, a betegség, és a lábadozás,
illetve a hordozás során. A hordozás az a tünetmentes
állapot, mely létrejöhet a kórokozóval való találkozás­
kor a betegség kialakulás nélkül, vagy a fertőzés után
(egyes infekciókra, pl. salmonellózis, jellemző módon),
mikor a gazda a klinikai gyógyulás után nem szabadul
meg a kórokozótól, azzal egy kommenzális kapcsola­
tot kialakítva krónikus ürítővé válik. Természetesen a
legveszélyesebbek a kórokozót az inkubációs idő alatt,
2.2. A MIKROBÁK ÉS A GAZDASZERVEZET KÖLCSÖNHATÁSAI
illetve a tünetmentes hordozás során ürítők, hiszen ők,
lévén tünetmentesek, „gyanún felül állnak".
A fertőző ágens rezervoárja az a környezet, mely a
mikroba megfertőzött szervezeten kívüli túlélését álta­
lában biztosítja. A rezervoár és a forrás lehet, de nem
feltétlenül azonos. Amennyiben egy fertőző ágens
élő rezervoárral rendelkezik, tehát közvetve vagy köz­
vetlenül egy, általában meghatározott fajról terjed az
emberre, zoonozisról beszélünk. Értelemszerűen álla­
tokkal foglalkozók különösen veszélyeztetettek zoonó-
zisok tekintetében. Az állati rezervoárokban élő mikro­
bák emberhez történő adaptálódása az új, most kelet­
kező humán patogének jelentős forrása.
A fertőző ciklus
Ahhoz, hogy egy kórokozó faj sikeresen fennmarad­
jon több, részben ciklusosán ismétlődő feladatnak kell
megfelelnie. A szervezeten kívül a mikrobának túl kell
élnie és terjednie kell, sikeresen be kell hatolnia az érzé­
keny gazdába, a gazdán belül meg kell tapadnia, táplá­
lékot kell szereznie, ellen kell állnia a szervezet védeke­
zőmechanizmusaival szemben, és végül kellő számban
kell elhagynia a gazdát, hogy sikeresen el tudja érni a
következő érzékeny szervezetet (2.2.2. ábra).
Természetesen az endogén fertőzések ágenseinek
csak a szervezeten belüli lépéseket kell megoldaniuk,
illetve a természetes környezetükből (pl. bélcsatorna) a
szervezeten belül a fertőzés helyére (pl. húgyutak) jut­
niuk. A megoldási módok tekintetében jelentkező kü­
lönbségek határozzák meg az egyes kórképek járvány­
tani sajátosságait és tünettanát. Nem minden embere­
ket érintő fertőzés esetén vagyunk „normális körülmé­
nyek között" részei e ciklusnak. Ha mégis fogékonyak
vagyunk ilyen kórokozókkal szemben, előfordul, hogy
az ember a végső állomás, és a fertőzés emberről em­
berre nem, vagy csak ritkán terjed tovább. E kórokozók
(pl. leptospirák) természetben való fennmaradását az
embertől független gazdák biztosítják.
A köznapi értelemben a fertőző betegségek „ter­
jedése" alatt az ún. horizontális terjedést értjük, azaz
az ágens átvitelét egyik érzékeny gazdáról a másikra.
A terjedés egy speciális formája a vertikális terjedés,
mikor az anya in utero adja át a fertőzését magzatának
(pl. syphilis, rubeola).
Túlélés és terjedés a környezetben
Az evolúció során e feladatok megoldására egy-egy
kórokozó esetén gyakran (bár nem feltétlenül) egy­
mással összefüggő megoldások fejlődtek ki. A leg-
83
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
több tényleges exogén fertőzést okozó mikrobának
a környezetben hosszabb-rövidebb ideig túl kell élnie.
A környezet hatásaival (beszáradás, UV-sugárzás, táp­
anyag hiány) szemben mutatott ellenállás tekinteté­
ben jelentős a fertőző ágensek közötti különbség. Az
erre nem, vagy csak nagyon rövid ideig képes mikro­
bák terjedése általában valamilyen közvetlen, nyálka­
hártyáról nyálkahártyára történő átvitelt (pl. szexuális
úton terjedő betegségek), valamilyen köztes gazdát
vagy vektort (lásd később) feltételez. Egyes kóroko­
zók ugyanakkor hosszú ideig képesek a környezetben
életben maradni (pl. mycobacteriumok). Ennek ext­
rém példáját látjuk a spóraképző baktériumok esetén,
melyek közül néhány faj spórái több évtizedig, egyes
becslések szerint több évszázadig életképesek marad­
hatnak a szervezeten kívül.
A kórokozók levegő, kontaktus, közvetítő eszközök
és vektorok útján terjednek. Az egyes átviteli, terjedési
módok gyakorlatilag meghatározzák, hogy mi a teen­
dő a fertőzések terjedésének megelőzése érdekében,
és milyen hatásfokkal tehetjük azt.
A levegő révén a mikrobák 1-5 p nagyságú vála­
dékcseppecskékhez, ún. csepp magvakhoz (droplet
nuclei), esetleg apró szemcsékhez tapadva jutnak át az
egyik gazdaszervezetről a másikra. Ezen apró cseppecs­
kék hosszú időre a levegőben maradnak, akár nagy
távolságokat is képesek megtenni, és egészen a bron-
chiolusokig jutnak. Ez a tuberkulózis jellemző terjedési
módja. A megelőzés nagyon nehéz, tekintve, hogy az
84
2.2.2. ábra. A fertőző ciklus
lépései. A részletes magyarázatot
lásd a szövegben
elkülönítés mellett csak a korlátozottan hatékony masz­
kok, arckendők jönnek szóba.
A kontakt terjedés direkt, közvetlen módja során
test a testre viszi át a fertőzést. Számos bőrbetegség,
és a nemi úton terjedő betegségek, állati harapások
okozta fertőzések tartoznak ide. Amennyiben a fer­
tőzés nem közvetlenül a forrástól, illetve rezervoártól
terjed a fogékony szervezetre, hanem azt valami élet­
telen tárggyal (pl. használati eszközökkel, sztetoszkóp­
pal) létrejött érintkezés biztosítja, indirekt kontaktusról
beszélünk. Tulajdonképpen ide tartozik az enterális
fertőzések azon része is, ahol a fertőzés kiváltásához
szükséges rendkívül alacsony csíraszám lehetővé teszi,
hogy a fekáliával szennyezett tárgyak, kéz elegendő
mikrobát hordozzon a betegség kiváltásához. Ezeket
hívjuk „piszkos kéz betegségeknek" (pl. vérhas), az át­
viteli módot pedig feko-orális terjedésnek. Úgy a direkt,
mint indirekt kontakt átvitelnek általában is nagyon
nagy a jelentősége, de különösen az a kórházban terje­
dő fertőzéseknél. Megelőzésüknek viszonylag egysze­
rű, hatásos, de gyakran elmulasztott módja a személyi
(kézfertőtlenítés!), tárgyi és környezeti higiénia fenn­
tartása.
A kontakt terjedés harmadik, speciális formája a
cseppfertőzés (nem összekeverendő a légúti terjedés­
sel, bár sok az átfedés!), melynek során a köhögéssel,
tüsszögéssel „útnak indított", de csak kis távolságra
(1-1,5 m) eljutó nagy cseppek terjesztik a kórokozót.
A távolságtartás, szájkendő sokat segíthet e kórképek

(pl. nátha, influenza, meningitis, streptococcus torok-
gyulladás, tüdőpestis) megelőzésében. Ugyanakkor a
cseppek tárgyakra ülepedve kontaminálhatják azokat
megteremtve a további, indirekt kontaktus útján törté­
nő terjedés lehetőségét.
Az ún. közös közvetítőkkel terjedő fertőzések na­
gyon vegyes csoportot képviselnek. A hangsúly a „kö­
zös" szón van, azaz egy közös élettelen elem (víz, étel,
párologtató párája, vér, szennyezett oldat, infúziós ké­
szítmény) révén több személy is fertőződhet. Természe­
tesen e fertőzések járványtani szempontból, megelő­
zésük és megelőzhetőségük tekintetében - a terjesztő
vehikulumtól függően - rendkívül eltérőek.
A vektorok olyan ízeltlábúak, melyek fertőző be­
tegségek kórokozóit (vírusokat, baktériumokat, proto­
zoonokat, férgeket) terjesztik. A mikroba és a vektor
kapcsolata rendkívül sokféle lehet. Egyes esetekben a
kórokozó életciklusának elengedhetetlen része a vektor
szervezetében sorrakerülő fejlődés (pl. malária plasmo-
dium), más esetekben a vektor nem feltétlenül szüksé­
ges a mikroba életben maradásához, illetve terjedésé­
hez (pl. a pestis és pestisbolha kapcsolata). A tényleges
vektorok általában nemcsak a mikroba túlélésében és
terjesztésében, de az érzékeny szervezetbe való beju­
tásban (csípés, vérszívás) is fontos szerepet játszanak.
légutak: köhögés, tüsszögés,
nyák áramlás, csillómozgás,
lizozim, phagocyták
száj, gastrointestinum: gyomorsav,
normál flóra, perisztaltika
urogenitális traktus: folyadékáramlás,
vizelet pH, lizozim, hüvelyflóra
2.2.3. ábra. A kórokozók behatolási kapui és az ott meglévő védekező mechanizmusok
2.2. A MIKROBÁK ÉS A GAZDASZERVEZET KÖLCSÖNHATÁSAI
Ezzel szemben az ún. passzív vektorok (pl. a vérhas kór­
okozója esetén a légy) a testfelszínükhöz tapadva ter­
jesztik a mikrobákat. A vektor útján terjedő betegségek
megelőzésében meghatározó a vektor irtása (moszkitó
irtás), illetve az azzal való kapcsolat megakadályozása
(pl. kullancscsípés elkerülése).
Behatolás a szervezetbe, behatolási
kapuk
A behatolási kapuk alatt azt a szervrendszert, illetve
annak felszíneit értjük, mellyel a mikroba először talál­
kozik a fertőzés során. A behatolás az esetek többsé­
gében komoly feladat elé állítja a mikrobákat, lévén,
hogy ezek többsége számos természetes védekező me­
chanizmussal rendelkezik. Ezek bármelyikében beálló
anatómiai vagy funkcionális zavar jelentősen növeli a
fertőzés esélyét (pl. száraz, vagy gyulladt kötőhártya,
köhögési képtelenség, gyomorsav hiánya, felázott bőr)
(2.2.3. ábra).
Az alsó és felső légutak nyálkahártyája elsősorban
a légúti, míg a száj, illetve gastrointestinum az ente­
rális fertőzések számára szolgálnak behatolási kapu­
ként. A húgyivarszervek értelemszerűen a húgyúti és
kötőhártya: pislogás, könny, lizozim
bőr: mechanikus határ, izzadság,
faggyú, szerves savak, lizozim,
normál flóra
85
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
szexuális úton átvihető betegségek esetén szolgálnak
bejutási pontként, bár utóbbiak esetében számítani kell
bármelyik más, fizikailag elérhető nyálkahártyafelszínre
is. A kötőhártya a behatolási helye például a conjuncti-
vitis és a trachoma kórokozóinak. Az ép bőrfelszín elvi­
leg megfelelő védelmet nyújt a legtöbb mikroba ellen,
de általában mindig vannak rajta olyan mikrosérülések,
melyeken a kórokozók átjutnak. Természetesen min­
den sérülés (valódi trauma, harapás, vektorok csípése,
orvosi beavatkozások stb.) ezt a védőréteget áthatolva
eleve a szövetekbe juttatja a kórokozókat.
A behatolás nem jelent feltétlenül szöveti inváziót is,
több olyan kórokozót ismerünk, melyek egyáltalán nem
mutatnak inváziós készséget (pl. a kolera kórokozója).
A behatolási kapukat jelentős mértékben meghatároz­
za a mikroba terjedési módja, és jellemzőek a mikro­
bára. Vannak kórokozók, melyek a szervezetbe külön­
böző pontokon tudnak behatolni eltérő klinikai képet
hozva létre (pl. Staphylococcus aureus - bőr, lágyrész,
alsó légúti és szisztémás fertőzések).
2.2.1. szövegdoboz. A kórokozók hatása a gazdaszervezetre
A patogén mikrobák gazdaszervezettel történő köl­
csönhatása változatos formákat ölthet (2.2.4. ábra).
(1) Felszíni fertőzés. A tünetek kialakulásában
elsősorban a helyileg termelt toxinoknak van sze­
repe, melyek a sejtek működésével interferálnak
(pl. kolera), esetleg károsítják azokat (pl. torokgyík).
(2) Szöveti invázió. A szöveti invázió lehet egészen
korlátozott, lokális (pl. impetigo), maradhat lehatá­
rolt (pl. egy 5. aureus okozta tályog), de lehet gyor­
san terjedő is (pl. S. pyogenes által okozott orbánc,
vagy C. perfringens által okozott gázödéma). (3) Vér­
áramfertőzés, szisztémás fertőzés A mikroba
betörhet a véráramba is szepszist okozva. (4) Foká-
lis fertőzés. A véráram révén a mikrobák külön­
böző szervekben megtelepedve fokális fertőzése­
ket, gócokat, tályogokat hozhatnak létre. A szervi
lokalizáció lehet jellemző a kórokozóra, pl. viridans
streptococcusok - szívbillentyűk, endocardium, de
számos kórokozó hozhat így létre tüdő- vagy agy­
tályogot. (5) Lokálisan termelt toxin távolhatása.
Egyes mikrobák egyáltalán nem invazívak, szaporo­
dás közben helyileg termelt toxinjuk azonban, az
esetleges lokális hatás mellett, más szervekbe jutva
hoz létre, akár az egész szervezetet érintő hatást.
Pl. Corynebacterium diphtheriae - toxin lokális és
távol (szív, idegek) hatása, Clostridium tetani - ideg­
86
Megtapadás, táplálékszerzés, ellenállás
a gazdaszervezeten belül, a szervezet
elhagyása
E szervezeten belüli rendkívül összetett folyamatok
során jön létre az a dinamikus kapcsolat a kórokozó
és a gazdaszervezet között, melynek során az előb­
bi biztosítja rövidebb-hosszabb túlélését az utóbbin
belül, de - eltérően a normál flóra tagjaitól - olyan
módon, hogy a gazdaszervezet morfológiai és/vagy
funkcionális integritása eközben sérül. E patológiás
folyamatok alapja lehet a kórokozók szaporodása
vagy toxinjaik hatása következtében beálló sejt- vagy
szövetpusztulás, a gazdaszervezet fiziológiás folya­
matainak átalakítása, vagy a szervezet részéről bein­
duló, de kontrolálhatatlanná váló válaszreakció, ami
megnyilvánulhat akár eltúlzott gyulladásos reakció­
ban, akár autoagresszív, autoimmun folyamatokban
(2.2.1. szövegdoboz).
rendszeri szinapszisok, enterohaemorrhagias E. coli
- a toxin lokális és távol (vese) hatása. A toxin terje­
dése történhet a véráram útján (pl. diphtheria, ente-
roheamorrhagias E. coli), vagy pl. az idegek mentén
(tetanus toxin). (6) A szuperantigén jellegű toxi-
nok lokális termelése, akár a kórokozó invazivitá-
sa nélkül (pl. S. aureus fertőzések, hüvelytampon
kolonizációja), vagy (7) a kórokozó által kiváltott
invazív fertőzéshez kapcsoltan (pl. S. pyogens nek-
rotizáló lágyrészfertőzések) beindíthat egy kontrol
nélküli gyulladásos reakciót, mely többszervi elég­
telenséghez, toxikus shock szimdrómához vezethet.
(8) Intoxikáció. Ez tulajdonképpen nem fertőzés, a
szervezetbe - általában étel útján - az abban meg­
termelt mikrobiális toxinok kerülnek (pl. Staphylo­
coccus aureus vagy Bacillus cereus enterotoxinok,
botulinus toxin). (9) Fertőzés utáni - autoimmun
- kórképek. Ezek közös jellemzője, hogy az ere­
deti fertőzés hatására, a kórokozó antigénjei ellen,
akár a mikroba eliminálása után létrejött immunvá­
lasz a mikroba antigénjeivel azonos, vagy azokhoz
hasonló antigéneket hordozó szervek ellen hat. Pl.
post-strQptococcális reumás láz és glomerulonephri-
tis, campylőbácter fertőzést követő Reiter-kór vagy
Guillain-Barré-szindróma, enterális fertőzések (pl.
yersiniozis) utáni reaktív arthritis.
 2.2. A MIKROBÁK ÉS A GAZDASZERVEZET KÖLCSÖNHATÁSAI

1. OOtOO
2. O-rO 3. oTo 4. Q-rO
go’OT 2o’o go’Q
yTooT °
/7TO®
ooTv o° / OO o o /
To 9 I o T°~
7 k?
o O

tT. O^O
aoao
ow o
8. I

**J o
T T
y

’ EZ

9 mikroba

<A
kóros elváltozás
a*
• szerv

TAS toxin, antigén, szuperantigén

Y Y “ vi
a lymphocyta, immunglobulin,
immunválasz

Lpj vérpálya

V többszervi elégtelenség

2.2.4. ábra. A kórokozó-gazdaszervezet kölcsönhatásának főbb típusai

Mindeközben a kórokozónak vetélkednie kell a nor­
mál flórával a megtapadását biztosító receptorokért, a
gazdaszervezetben rendelkezésre álló, általában meg­
lepően szűkös tápanyagokból fenn kell magát tartania.
Ezt megkönnyítendő számos kórokozó a gazda szöve­
teit, sejtjeit, molekuláit pl. enzimjei, toxinjai révén úgy
alakítja át, bontja le, hogy abból tápanyagokhoz jusson.
Mindezt egy kifejezetten „ellenséges" környezetben te­
szi, ahol vagy el kell rejtőznie a szervezet védekezőme­
chanizmusai elől, vagy ellen kell állnia azoknak. Végül, a
faj fennmaradás érdekében külön feladat lehet a követ­
kező érzékeny gazdaszervezethez való eljutás. Ez egyes
esetekben csak a mikroba egy új környezetben, pl. egy
vektorban, való túlélő képességét igényli, de számos pa­
togén saját maga biztosítja, hogy kellően nagy számban
hagyja el a fertőzött organizmust, és jusson át az új gaz­
dára (pl. hasmenést, köhögést, tüsszögést kiváltó gyulla­
dás és/vagy toxinok termelése révén).
E kóros folyamatok kiváltásának képességét a pato­
genitás és virulencia fogalmaival írjuk le, és a következő
fejezetben tárgyaljuk részleteiben.
Patogenitás és virulencia,
virulen cia faktorok
A kórokozóképesség jellemzésére két kifejezést is hasz­
nálunk, a patogenitási és virulenciát. A patogenitás,
egy adott faj azon általános tulajdonságát jelenti, hogy
a másik, meghatározott faj (a gazda) egyébként egész­
séges egyebeiben (esetenként csak egy meghatározott
szervében, lásd később) egy bizonyos betegséget létre
tud hozni: pl. a Salmonella Typhi emberben hastífuszt
okoz. Más szavakkal: a 5. Typhi a hastífusz kórokozója.
Egy adott mikrobafaj és egy meghatározott gazdában
kiváltott kórkép között meglévő kóroktani kapcsolat

87
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
a b
1. A kérdéses mikrobának
rendszeresen jelen kell
lennie a faj beteg, de nem
az egészséges egyedeiben
A betegekből a mikrobát
tiszta tenyészet formájában
kell izolálni...
..., mellyel egészségeseket
oltva az eredeti betegség­
nek megfelelő kóros elvál­
tozást kell tudni kiváltani
4. A megbetegedett egye-
dekből az eredeti mikrobát
izolálni kell
2.2.5. ábra. A Koch-posztulátumok (a) és a molekuláris Koch-posztulátumok (b)
igazolásához Koch fogalmazta meg híres posztulátu-
mait (2.2.5. ábra, a).
A feltételrendszernek jelentős korlátái vannak. Egy­
részt, mint korábban már említettük, akár kórokozók
is jelen lehetnek egészségesek normál flórájában.
Másrészt, talán még fontosabb, hogy a kísérleti álla­
tok használatán alapuló feltételrendszer csak közvetve
alkalmazható humán, esetleg kizárólag emberre speci­
fikus fertőzésekre. Mindezek ellenére Koch posztulátu-
mai nagy szolgálatokat tettek (és tesznek) az újonnan
felfedezett mikrobák kórokozó szerepének tisztázásá­
ban.
A patogenitással szemben a virulencia a kórokozó­
képességnek egy pontosan meghatározott törzsre (em­
bernél azt mondanánk: „személyre") vonatkoztatott
mennyiségi kifejezése: egy patogén faj A törzse lehet
virulensebb a B törzsnél. A virulencia mértékének kife­
jezésére azt a csíraszámot használjuk, ami ahhoz szük­
séges, hogy a fertőzött, érzékeny gazdaállatok 50%-át
megbetegítse (JD50 - infektív dózis 50) vagy elpusztítsa
(LD50 - letális dózis 50). Értelemszerűen: ha ehhez ke­
vesebb csíra kell A törzsből, az A törzs virulensebb.
De mitől függ egy adott fajon belül a virulencia
mértéke? Mint tanulmányaink során látni fogjuk, a mik­
roba-gazda kölcsönhatásban számos mikrobiális faktor
vesz rész, több faktor járul hozzá azokhoz a komplex
mechanizmusokhoz, melyek végeredményeként a kór­
okozó a szervezet integritását megbontva (azaz kóros
elváltozásokat létrehozva) biztosítja saját szaporodását.
E virulenciafaktorok (pl. adhezinek, invazinok, toxinok,
enzimek, tok stb., lásd később) egyes törzsekben ter­
melt mennyisége, fajon belüli változatai, fellelhető kom­
88
A kérdéses faktornak, illetve
génjének a genus patogén
fajaiban, vagy egy faj virulens
törzseiben jelen kell lennie,
míg az apatogénekből, illetve
az avirulensekből hiányzik.
2. A kérdéses gén inaktiválása
(mutagenezise) egy adott
törzsben a virulencia mér­
hető csökkenésével kell,
hogy járjon.
A mutált gén ép a Móljával
komplementálva a törzset
(a gént a mutánsba klónozva)
a virulenciának újból mérhe­
tően növekednie kell, legalább
megközelítve a vad típus szint­
jét.
binációik határozzák meg a virulencia mértékét. A vi­
rulenciafaktorok plazmid vesztés vagy mutáció miatt
történő elvesztése a virulencia csökkenéséhez, esetleg
teljes elvesztéséhez vezet. Ennek mesterséges úton tör­
ténő előidézése az ún. attenuálás, melyet kiterjedten
alkalmaznak az élő, attenuált (azaz már nem virulens)
vakcina törzsek (lásd később) előállítása során. Ehhez
természetesen ismerni kell, hogy mik egy kórokozó
virulencia faktorai, illetve azok génjei. Egy virulencia
faktor (illetve gén)-jelöltről a Stanley Falkow amerikai
mikrobiológus által megfogalmazott molekuláris Koch
posztulátumok segítségével igazolhatjuk a kórokozóké­
pességgel fennálló kapcsolatát (2.2.5. ábra, b).
Számos, a virulencia faktorokkal analóg funkciót
betöltő elemmel a normál flóra tagjai is rendelkeznek,
melyek a szervezetet kolonizálni nem képes mikrobák­
tól elkülönítik őket. Bár ezek szerepüket tekintve (pl.
adhezinek) nem feltétlenül különböznek a kórokozók
faktoraitól, a végeredmény (ártalmatlan kolonizálás, il­
letve fertőzés) különbözősége miatt ezeket nem tekint­
jük virulenciafaktoroknak.
A virulenciafaktorok nagy csoportjai az adhezinek,
invazinok, toxinok, a szervezet védekező rendszerei el­
len ható és egyéb faktorok.
Adhezinek
V.
A szervezetben - ellenállva a rendkívül hatásos tisztító
mechnizmusoknak (lég-, és folydékáramlás, perisztalzis
stb.) - a mikrobának biztosítani keli fizikai helyben ma­
radását, ráadásul gyakran ezt a normál flóra tagjaival

kompetícióban kell tennie. Ebben az adhézióban, mely
gyakran különböző mechanizmusok által létrehozott
szekvenciális interakció eredménye, szerepet játszhat­
nak a mikroba és a gazdszervezet sejtjei, felszínei kö­
zötti aspecifikus, hidrofób erők (nem véletlen, hogy
a virulens mikrobák egy részének felszíne jóval vízta-
szítóbb, mint az avirulenseké). Igaz, ez adott esetben
hátrány is lehet: e mikrobák a phagocytákhoz is job­
ban tapadhatnak. Az esetek többségében azonban az
adhézió specifikus ligand-recepetor kapcsolaton ala­
pul. Ennek jelentősége óriási: egy fertőző ágens faj-,
és szervspecifitását az határozza meg, hogy a mikroba
rendelkezésre álló adhezinjeivel hova tud kapcsolódni.
Az adhezinek ligand-epitópjai lehetnek a sejtfal, a külső
membrán, a tok részei, de leggyakrabban a különbö­
ző fimbriák végén helyezkednek el (ezek leírását lásd a
baktérium sejt alkotórészeiről szóló fejezetben). E me­
rev pilusok az adhézió során mintegy áthidalják a két
partikulum, a mikroba és a receptort hordozó felszín
között esetleg fellépő fizikai taszító erőket. E tekintet­
ben némileg emlékeztetnek a vírusok hasonló funkciójú
tüskéire, hemagglutininjeire.
A receptorok a gazdaszervezet legváltozatosabb
felszínein fellelhető - egyébként más, a gazda számára
fiziológiás célra kifejlődött - struktúrák. A sejtmemb­
rán, a sejt közötti kötőszövet, a bazálmembrán mind
hordozhatnak ilyen doméneket. Vannak esetek, amikor
a mikroba biztosítja saját maga számára a receptort,
azt ún. III. típusú szekréciós rendszerével (lásd később)
a sejtmembránba injektálva (pl. enteropatogén E. coli
Tir receptora).
Egyes kórokozók (és számos nem kórokozó) esetén
különböző élő és élettelen felszínhez történő adhéziót
követően egy intenzív exopoliszacharid-termelés révén
alakul ki az ún. biofilm (2.2.6. ábra).
Ebben a vastag, rendkívül vizes szénhidrátrétegben
helyezkednek el a, sokszor több fajból álló mikroba
populáció ún. szesszilis sejtjei, míg abból leszakadva,
más területekre jutva az ún. planktonikus sejtek viszik
tovább a tenyészetet. A mindennapi életben (pl. víz­
i —i
r .ja i Z3(~33
i---- 1 planktonikus sejt
rr szesszilis sejt
2.2.6. ábra. A biofilm. Magyarázatot lásd a szövegben
2.2. A MIKROBÁK ÉS A GAZDASZERVEZET KÖLCSÖNHATÁSAI
vezetékek) csakúgy, mint szervezetünkben gyakoriak a
biofilmek: a normál flóra jelentős része biofilm formá­
ban kolonizálja a felszíneket. Ugyanakkor számos kór­
okozó, opportunista kórokozó is kiváló biofilmképző
(pl. Candida albicans, Pseudomonas aeruginosa, több
staphylococcus faj). Ezek a szervezetbe beültetett inért
felszíneket (pl. katéterek, implantátumok) megfertőzve
súlyos problémát okoznak. A biofilmben élő mikrorga-
nizmusok ugyanis nem csak a szervezet immunrend­
szerétől védettek, de a legtöbb antibiotikum sem ké­
pes egykönnyen e struktúrába behatolni. így gyakran
az egyetlen megoldás a katéter, implantátum eltávo­
lítása.
Invazinok
Speciális esetei az adhéziónak, amikor a mikrobiális li-
gand a célsejt citoszkeleton rendszerével funkcionális
kapcsolatban álló felszíni receptorokhoz (pl. integri-
nek) kapcsolódik. Ez esetben az adhézió olyan átren­
deződéseket indíthat meg a citoszkeleton rendszerbe,
ami a mikroba bekebelezéséhez, sejtinvázióhoz vezet.
A sejtinvázióra képes mikrobák lehetnek obiigát intra­
celluláris patogének, melyek a gazdasejten kívül nem
tudnak szaporodni (pl. vírusok, rickettsiák, coxiella,
chlamydiák). A fakultatív intracelluláris kórokozók ezzel
szemben bár képesek egyes sejtekbe behatolni és ott
életben maradni, de ez nem feltétlenül szükséges - leg­
alább is in vitro - életben maradásukhoz (pl. mycobac­
teriumok, salmonellák, shigellák). A célsejtek lehetnek
professzionális phagocyták (pl. macrophagok), és alap­
vetően nem erre specializálódott sejtek (pl. hám- vagy
endothelsejtek).
Az inváziót kiváltani képes mikrobiális ligandokat, vi­
rulencia faktorokat invazinoknak hívjuk. Természetesen
a folyamatban szerepet játszó ligandoknak és specifikus
receptoraiknak, végül is az aktivált citoszkeleton kompo­
nenseknek megfelelően a mikroba felvételének tényle­
ges mechanizmusa a fajra jellemző. Ennek megfelelően
89
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA

a mikroba felvétele történhet például phagocytosissze-
rű, a ligandok és receptoraik szekvenciális kapcsolódá­
sát jelentő „zippzár" mechanizmussal, a makropino-
cytosisra emlékeztető bekebelezéssel, ligand vezérelte
endocitosissal vagy a pl. legionellákra jellemző „coiling"
phagocytosissal. A bekebelezés után a phagosomában
található környezet, pH, illetve a lysosomával történő
egyesülés után annak enzimjei a legtöbb mikrobát ké­
pesek elpusztítani. Egyes intracelluláris kórokozók (pl.
shigellák, Listeria monocytogenes) néhány perc alatt
kiszabadulnak a phagosomából, és szabadon repliká-
lódnak a citoplazmában. Mások (toxoplasma, légionel-
lák, salmonellák, mycobacteriumok) életben maradásuk
érdekében képesek úgy befolyásolni a sejt működését,
hogy elmarad a phagosoma savanyodása, a lysosomá­
val történő fúziója. Ismét mások (pl. neisseriák) csak a
sejtréteg alatti szövetekbe jutás, azaz a transzcytosis
idejére tartózkodnak a célsejtekben.
Az intracelluláris lét, a tápanyagok jelenléte, a rela­
tív védettség a szervezet immunmechanizmusaival, fő­
leg a humorális oldallal szemben, egyfajta biztonságot
nyújt a mikroba számára. Nagy általánosságban igaz,
hogy az intracelluláris mikrobák által okozott fertő­
zések esetén, mégha termelődnek is specifikus ellen­
anyagok, a sejtmediált válasz a hatékonyabb. Végül
ilyen fertőzések esetén figyelembe kell venni, hogy a
sejtekbe behatolni képtelen antibiotikumok, legalábbis
önmagukban, gyakran hatástalanok.
szekréció révén jutnak ki a sejtből, melynek során a
molekula egy lépésben egy, a belső és külső membránt
áthidaló három fehérjéből álló csatornán jut a sejten
kívülre. Mások, pl. a koleratoxin vagy a diphteriatoxin
a ll-es típusú szekréció során eltérő, egymástól részben
független mechanizmusokkal transzportálódnak a két
bakteriális membránon keresztül. Számos bakteriális vi­
rulencia faktor szekréciója történik a lll-as típusú rend­
szeren keresztül, mely érdekes módon evolúciós rokon­
ságot mutat a baktériumok rendkívül összetett csillói-
val. E komplex úgy működik, mint egy, a mikroba és a
célsejt között létrejött adhézió által aktivált inkjekció
(„injectosome"-nak is nevezik). Ennek oka, hogy nem
csak a két bakteriális membránon juttatja át a szekre-
tálandó faktort, hanem a célsejt membránján is, azaz
közvetlenül a célsejtbe juttatva azt. Ilyen toxinok pél­
dául a yersiniák phagocytosist gátló Yop fehérjéi, de a
toxinok mellett hasonló mechanizmussal jutnak a cél­
sejtbe a shigellák invazinjai, vagy az Enteropatogén
Escherichia co//adhéziót biztosító receptora, a Tir. A IV-es
típusú szekréciós rendszer elemei szintén mindhárom
membránon átjuttatják a toxinokat. Sok tekintetben
emlékeztetnek a sejt-sejt közötti kapcsolatot biztosí-
2.2.1. táblázat. A bakteriális endo-, és exotoxinok
összehasonlítása
Endotoxin Exotoxinok

Minden Gram-negatív típusú Számos Gram-negatív

Mikrobiális toxinok sejtfallal rendelkező baktérium és Gram-pozitív
baktérium

A mikrobák, elsősorban a baktériumok számos, specifi­ A külső membrán LPS-ének A környezetbe

kus farmakológiai hatással rendelkező anyagot termel­ lipid A része szekretált molekulák
nek, amelyeket, amennyiben patológiás elváltozásokat
Lipid Fehérje
okoznak a gazdaszervezetben, toxinoknak nevezünk.
Szerepük a kórokozó szempontjából is változatos: a
Hőstabil Döntő többsége
sejtek, szövetek oldásával elősegíthetik a mikroba táp­
hőérzékeny*
lálékszerzését, szövetekben történő terjedését, mások
leukocid hatásuknál fogva vagy a ciliáris mozgást gátol­ Proteázstabil Proteázérzékeny
va akadályozhatják a természetes és fajlagos védekező­
mechanizmusok működését, vagy éppen elősegíthetik Toxoiddá nem alakítható Döntő többség
a mikroba új gazdára való terjedését (pl. a köhögést toxoiddá alakítható
vagy hasmenést indukáló toxinok). Fajtól függetlenül hozzávetőleg Fajlagos hatás
Hagyományosan, függően attól, hogy a mikroba azonos hatás
aktívan hozzájárul-e a toxin sejtből történő kijutásához,
Tisztítva - az oldékonyság Tisztítva fajlagos
szokás a toxinok két nagy csoportját elkülöníteni: az
csökkenése miatt - csökken toxicitása növekszik
endotoxint és az exotoxinokat (2.2.1. táblázat). a toxicitá$
Míg az endotoxin a Gram-negatív külső membrán
Gyenge immunogén, Ellene antitoxikus
része, az exotoxinokat a termelő mikroba szekretál-
a specifikus ellenanyagok ellenanyagok
ja a sejtből. Ennek részletei sokkal jobban ismertek a védőképessége korlátozott termelhetőek
Gram-negatív, mint a Gram-pozitív sejtek esetén. Egyes
toxinok (pl. az E. coli alfa-haemolysin) az ún. 1-es típusú * Kivétel pl. E. coli vagy S. aureus enterotoxin

90

tó bakteriális konjugációs rendszerre. Ezen a módon
szekretálódik pl. a pertussis toxin, a Helicobacter pylori
CagA toxinja, illetve több, a célsejt organellumok sejten
belüli mozgását befolyásoló légionéba toxin.
Számos exotoxin molekula alegységekből épül fel.
Az I és II szekréciós rendszerek által szekretált exotoxi-
nok döntő többsége ún. A-B toxin, azaz rendelkezik Ak­
tív (A) és a célsejtje felszínén a receptort felismerő kötő
(Binding - B) doménnel. A két egység aránya lehet 1:1
(pl. diphteria toxin), de gyakori a 1:5 arány is (pl. a kolera­
toxin öt B alegységgel rendelkezik). Vannak toxinok, pl. a
lépfene kórokozójának toxinja, melynél egy B egységhez
két eltérő funkciójú A1 (adenil cikláz, ödéma faktor) és
A2 (proteáz, letális faktor) dómén kapcsolódik.
Az exotoxinok termelését a fajra jellemző stimulu­
sok váltják ki. Egyesek a logaritmusos fázisban, mások
a stacioner fázisban, vagy éppen a sporuláció során
termelődnek. Gyakori, hogy az alacsony vastartalom
(„éhezés") indítja el citotoxinok termelését (pl. diphte­
ria toxin, Shiga toxin).
Célszerű a mikrobiális toxinokat a hatás helye, cél­
szövetei, sejtjei alapján csoportosítani. A bakteriális to­
xinok hathatnak a sejt közötti állományra, hathatnak a
sejt felszínén, anélkül, hogy abba bejutnának, de leg­
több toxin a célsejten belül fejti ki hatását.
A sejtközötti szövetekre ható toxinok
Ezek általában enzimek, melyek az extracelluláris kom­
ponensek lebontása révén segítik a kórokozó terjedé­
sét a szövetekben. Ilyen enzimek például a Streptococ­
cus pyogenes vagy Staphylococcus aureus hialuronidá-
za, a 5. pyogenes dezoxiribonukleáza, a plazminogén
aktivátor hatással rendelkező, és ezáltal a fibrint felol­
dó streptokináz (S. pyogenes), illetve a Yersinia pestis
plazminogén aktivátora, a Clostridium perfringens ál­
tal termelt kollagenáz, elasztáz vagy a Vibrio cholerae
által termelt, a bélhám elérését elősegítő mucináz.
A sejt felszínén ható toxinok
A sejtmembránt károsító toxinok, az endotoxin és a
szuperantigének nem hatolnak a sejtekbe, hatásukat
receptoraikhoz történő kapcsolódásuk révén fejtik ki.
A sejtmembránt károsító toxinok
Ezek egy része, pl. a Clostridium perfringens lecitiná-
za, a membránt egyszerűen feloldja. E toxinok másik
csoportja, az ún. pórus formáló toxinok, a membránba
2.2. A MIKROBÁK ÉS A GAZDASZERVEZET KÖLCSÖNHATÁSAI
könnyen átjárható lyukakat, pórusokat képezve hoz­
zák lére a sejt ionháztartásának zavarát, illetve egye­
sek a sejt feloldódását. Ilyen toxinok a haemolysinek, a
S. aureus cx-toxinja, a streptolisin 0. Patológiás hatásuk
természetesen a károsított, feloldott célsejttől (pl. VVT,
leukocyta) függ.
Az endotoxin, azaz a lipid A
Minden Gram-negatív sejtfallal rendelkező mikroba kül­
ső membránjának LPS-ében, mint annak legbelső kom­
ponense megtalálható az endotoxin (lásd a baktériu­
mok morfológiájáról szóló fejezetet). Bár hasonló bioló­
giai hatású molekulákat más mikrobák is termelnek (pl.
mycobacterumok a lipoarabinomannant, élesztők a zy-
mosant, plasmodiumok az exoantigén foszfolipideket),
endotoxin névvel csak az LPS-hez kötött lipidet illetjük.
Jóllehet a toxin a poliszacharidától megtisztítható, in vivő
azzal komplexben fordul elő. Ezért van, hogy gyakran
az LPS és endotoxin kifejezéseket felváltva használjuk.
Ez, bár szigorúan véve nem helyes, de elfogadható,
hiszen a tisztított lipid A rossz oldékonyságánál fogva
kevésbé hatásos. Bár a toxin, illetve az LPS a sejthez
kötött, és a baktérium nem szekretálja azt, a mikroba
osztódása során mindig válnak le LPS molekulák, illet­
ve az elpusztult sejtek szétesése révén kerül a tenyé­
szetbe, a sejtek környezetébe szabad endotoxin. Ennek
következtében, minden olyan környezet, folyadék, ami­
ben Gram-negatív mikrobák szaporodtak, endotoxinnal
szennyezett.
Az LPS egyike az ún. kórokozóhoz kötött moleku­
láris mintázatoknak (PAMPs - Pathogen Associated
Molecular Patterns), melynek révén a szervezet natív
immunrendszere a mikrobákat „általánosságban" fel­
ismeri. Az endotoxint a szérum LPS kötő fehérje {LPS
Binding Protein, LBP) szállítja célsejtjeihez: a mono­
nukleáris phagocyta rendszer sejtjeihez, a neutrophil
granulocytákhoz, B lymphocytákhoz és vérlemezkék-
hez. Az endotoxin a felszínükön található TLR4 és
CD14 receptorokhoz kötődve aktiválja a macrophago-
kat, IL-1, IL-6, és TNF-a termelést, illetve következmé­
nyesen másodlagos mediátorok termelését váltva ki.
E komplex válaszreakció (2.2.2. táblázat) kimenetele
döntően függ a szervezetet stimuláló LPS mennyisé­
gétől.
Nagyon kis mennyiség, mint ami pl. a bél normál
flórájából fiziológiásán éri el a szervezetet, hozzájá­
rul az immunrendszer „fittségének" fenntartásához.
A lokális fertőzések során felszaporodó kis mennyi­
ség a natív immunrendszeren keresztül gyulladásos
„alarm" reakciót indít be, ami a fertőzés demarkálá-
sához, az ágens elimináláshoz, illetve a fajlagos vá-
91
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA

2.2.2. táblázat. Az endotoxin hatásai

Cél sejt/rendszer Hatás Következmény

Macrophagok TNF-a, IL-1, IL-6 termelés,
másodlagos mediátorok (PAF, NO)
termelésének beindítása
Macrophag aktiválás, lysosomalis enzimek termelésének
fokozása, a természetes védekező rendszer gyulladásos
reakciójának beindítása, láz
Nagy mennyiség esetén akutfázis-fehérjék termelésének
fokozása, vasodilatatio, vérnyomás esés, perfúziós zavar,

B lymphocyták Fokozott osztódás lg termelés fokozása (adjuváns hatás)

Neutrofil leukocyták Adhéziós molekulák fokozott Extravastio, fokozott mikroba ellenes aktivitás
kifejeződése Nagy mennyiség esetén szövetkárosítás, thrombusok
Degranuláció stabilizációja
Fibrin stabilizáló mediátorok
szekréciója

Endothel sejtek Intercelluláris Adhéziós Molekulák Fokozott trombóziskészség

(ICÁM) fokozott kifejeződése
Tissue Factor Pathway Inhibitor (TFPI)
és thrombomodulin szintézis csökkenés

Vérlemezkék Vérlemezkék feloldása Alvadást fokozó mediátorok kibocsájtása,

Komplement Aktiválás alternatív úton Membrán Attack Complex (MAC) képzés

C3b opszinizáló hatása - hatásosabb phagocytosis
Leukocyta kemotaxis fokozása
Nagy mennyiség esetén: Anafilatoxinok (C3a, C5a)
termelésének fokozása, kapilláris permeabilitás fokozása,
leukocyta degranuláció

Véralvadási Nagy mennyiség esetén Fokozott alvadás, Disseminált Intravasculáris Coagulatio

rendszer Haegemann-faktor aktiválás (DIC)

Megjegyzés: Tekintve, hogy az endotoxin számos sejtre, rendszerre úgy közvetlenül, mint mást sejtek (pl. macrophagok)
által termelt cytokineken keresztül is hat, a táblázatban az egyszerűség kedvéért nem teszünk különbséget e közvetlen
és közvetett hatások között

lasz beindításhoz vezet. Nagyobb mennyiség hatásá­
ra már megjelennek a szisztémás hatások, a láz, az
akutfázis-fehérjék emelkedése. Nagyon nagy meny-
nyiség hatására, mint ami pl. Gram-negatív szepszis
vagy endotoxinnal kontaminált folyadék infúziója kap­
csán kerül a szervezetbe, az amúgy a gazda védelmét
szolgáló gyulladásos reakciók szisztémássá és kont-
rolálhatatlanná válnak. Az óriási cytokinfelszabadulás
következménye a vasodilatatio, a vérnyomás esése,
a csökkenő perfúzió. Metabolikus acidózis áll be, a
véralvadási rendszer „túlműködése" miatt disseminált
intravasculáris coagulatio (DIC) jön létre. Mindennek
a következménye a többszervi elégtelenség, shock,
ún. endotoxin shock.
Néhány rendkívül invazív mikroorganizmus (pl. Yer­
sinia pestis, francisellák) az LPS által beindított termé­
szetes védekező mechanizmust megakadályozandó
olyan LPS-t termel, ami ugyan kevésbé toxikus (a pestis­
baktérium esetén ráadásul még az O-oldallánc is hiány­
zik), de sokkal kevésbé aktív a natív immunrendszer sti-
mulálását tekintve, mint egyéb LPS-ek.
A szepszis során létrejövő szisztémás gyulladásos
válasz (SIRS) kialakulásában betöltött meghatározó
szerepe miatt felmerül az endotoxinellenes antitestek
terápiás alkalmazásának lehetősége is.
Tekintve, hogy egy oldat sterilizálása nem jelent en-
dotoxin-mentességet, a toxin kimutatása nagyon fontos.
Ez történhet különböző kromogén reakciókkal, vagy az
endotoxin azon hatásán alapulva, hogy a sarkantyúrák
(Limulus polyphemus) amoebocytáinak lizátumát az
endotoxin megakasztja (ez az ún. limulus teszt).
A szuperantigének
A szuperantigének a sejt felszínén ható toxinok külön­
leges csoportját képezik. Az antigén prezentáló sejtek
MHC II reeéptora és a T-sejt receptor között hoznak
létre a fiziológiás antigén közvetítette felismeréstől el­
térő kapcsolatot, mely azonban szintén a T-sejtek ak­
tiválásához vezet. Míg a normális antigén-közvetítette
aktiválás csak a T-sejtek egy igen kis hányadát érinti,

92

a szuperantigének a T-sejt populáció mintegy 20%-át
képesek stimulálni. Ez olyan mértékű cytokinkiáram-
lást eredményez, ami - némileg az endotoxin hatásnál
leírtakra emlékeztető módon - a keringés összeomlá­
sához, toxikus shock szindrómához vezethet. A legfon­
tosabb bakteriális szuperantigének a 5. aureus Toxic
Shock Syndrom Toxinja (TSST-1), több enterotoxinja, és
a S. pyogenes pyrogén exotoxinok.
A sejten belül ható toxinok
E csoportba tartozik a legtöbb exotoxin. Ezek egy ré­
szét, mint láttuk, a lll-as vagy IV-es szekréciós mecha­
nizmusok juttatják a célsejtbe. Többségük azonban ti­
pikus A-B toxin, melyek receptorhoz való kötődése után
a sejt azokat receptor médiáit endocytosissal veszi fel
- általában az B alegységgel együtt. Ez az endoszóma
érése (savanyodása) során lehasítódik az aktív (A) do-
ménről ezáltal aktiválva azt, mely aztán kikerül a cyto-
solba. E toxinok fajlagos hatását egyrészt hatásmecha­
nizmusuk, másrészt célsejtjeik határozzák meg.
Számos toxin A alegysége rendelkezik ADP ribozil-
transzferáz hatással, azaz a NAD-ról egy ADP-ribozil cso­
portot transzferál különböző célmolekulákra. így működik
például a diphteriatoxin, a koleratoxin, a Pseudomonas
aeruginosa exotoxin A-ja. A különböző patofiziológiás kö­
vetkezmények magyarázata az eltérő sejtek és eltérő
célmolekulák. A diphteriatoxin az elongációs faktor 2-t
(EF-2) ADP-ribozilálja blokkolva a célsejtek fehérjeszintézi­
sét azok pusztulását okozva. A koleratoxin a vékonybél
hámsejtek G-fehérjéjére visz át egy ADP-ribozil csoportot a
sejten belüli cAMP-szintet növelve a következményes, súlyos
hasmenést eredményező fokozott só- és vízszekrécióval.
A tetanus- és botulinustoxinok proteáz aktivitással ren­
delkező A-B típusú neurotoxinok. A közös bennük, hogy
gátolják különböző neurotranszmittereket tartalmazó int­
racelluláris vezikulomok sejtmembránnal történő fúzióját,
megakadályozva e mediátorok felszabadulását. A botuli-
nustoxin a perifériás idegvégződéseknél akadályozza így a
serkentő transzmitterek kiáramlását, ezzel petyhüdt bénu­
lást okozva. A tetanustoxin az idegsejtek közötti szinapszi­
soknál akadályozza a gátló mediátorok felszabadulását,
aminek spasztikus bénulás a következménye.
A szervezet védekező rendszerei ellen
ható faktorok
A kórokozónak az érzékeny gazdaszervezetben törté­
nő megtelepedése, illetve túlélése során annak mecha­
nikus, natív és adaptív védekező mechanizmusai ellen
2.2. A MIKROBÁK ÉS A GAZDASZERVEZET KÖLCSÖNHATÁSAI
sikerrel kell felvennie a harcot. Egyes mikrobák túlélé­
sük érdekében megpróbálják ezt legalábbis részben
elkerülni vastag biofilm rétegben, vagy nem professzio­
nális phagocytákban szaporodva. Mások a különböző
effektor mechanizmusokkal szemben többé-kevésbé
hatásos védelmet fejlesztettek ki.
A mechanikai eltávolítás meggátlása
A szamárköhögés kórokozójának tracheális citotoxin-
ja sikerrel blokkolja a légúti hengerhám csillószőreinek
mozgását.
A természetes immunválasz
beindításának gátlása
A mikrobák által kiváltott természetes válasz beindításá­
ban kulcsszerepet játszik a PAMP-ok különböző sejtek
TLR-jeihez (Toll-like receptors) való kötődése. E struk­
túrák (pl. a Gram-negatívok LPS-ének, a Gram-pozitív
sejtek teikólsavjának) elrejtése, elfedése egy vastag,
hidrofil tok révén csökkenti a válasz erejét. Ennek látjuk
példáját pl. a Salmonella Typhi fertőzés esetén, ahol a
tokszerű Vi antigén jelenléte miatt meglehetősen gyen­
ge natív válasz alakul ki, különösen ha összehasonlítjuk
a tok nélküli egyéb salmonellák által okozott sziszté­
más fertőzésekkel (lásd a salmonella fejezetet). Ide so­
rolhatjuk azokat a rendkívül invazív fertőzéseket is (pl.
francisellák), ahol a kórokozó endotoxinja némileg el­
tér a megszokottól, kevésbé toxikus, sőt esetleg az LPS
poliszacharid oldallánca is hiányzik (pl. Yersinia pestis).
Mindezeknek szintén az erős natív válasz elmaradása a
következményük.
Komplement aktiválás, lízis
és opszonizáció elkerülése
E mechanizmusokat szokás együttesen szérumrezisz­
tenciának nevezni. Néhány mikroba képes sziálsavat
kötni a felszínére, LPS-ébe (pl. Neisseria gonorrhoeae),
mely gátolja a komplement rendszer aktiválását.
A Neisseria meningitidis komplement aktiválásra kép­
telen IgA-t köt, amivel megelőzi egyéb, e tekintetben
aktív lg osztályok kötődését. Több bélbaktérium (pl.
salmonellák) képes az LPS O-specifikus oldallánc hosz-
szának szabályozására. A hosszú oldallánc megaka­
dályozza a komplement kaszkád végeredményeként
képződő MAC (Membrán Attack Complex) sikeres in-
zertálódását.
93
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
A phagocytosis gátlása
A komplement aktiválás elmaradása eleve a kemotakti­
kus molekulák felszabadulásának elmaradásához, illet­
ve az opszonizáció csökkenéséhez vezet. A Bordetella
pertussis adenil cikláza a cAMP-szint emelésével akadá­
lyozza a leukocyta migrációt. A S. pyogenes C5a pep-
tidáza a fehérvérsejtekre ható kemotaktikus faktorokat
emészti.
Több mikroba termel a fehérvérsejteket elpuszító
leukocidineket, például 5. aureus, 5. pyogenes, P. ae-
ruginosa, C. perfringens. Mások, pl. a shigellák, a mac-
rophagok által felvéve, azokban szaporodva képesek
azokat elpusztítani.
A phagocytosis meggátlásában kiemelkedő jelentő­
sége van a bakteriális toknak, ez talán a tok legfon­
tosabb szerepe. Fontos azonban megértenünk, hogy
ez az anti-phagocyter hatás a természetes válasz során
jelentkező, specifikus elemeket nem tartalmazó phago-
cytosisra érvényes csak. Amennyiben a gazdaszervezet
már tok-specifikus ellenanyagokat termel, azok a tok­
hoz való kapcsolódásukkal rendkívül hatásosan opszo-
nizálják a mikrobákat. Nem véletlen, hogy a tokos mik­
robák elleni védőoltások gyakran tartalmaznak tok poli-
szacharidot (pl. Haemophilus influenzáé, Neisseria me­
ningitidis, Streptococcus pneumoniae). Az antitestek
opszonizáló hatását és ezáltal a phagocytosist csökkeni
a 5. aureus által termelt Protein A. Ez „rossz végén",
az Fc doménnél fogva köti a baktérium felszínéhez az
immunglobulin molekulákat, így annak opszonizáló ha­
tása elmarad.
Túlélés a phagocytákban
A phagocyták mikroba pusztító hatásához a phago-
somának a lysosomával fúzionálnia kell. Ezt számos
mikroba képes megakadályozni, pl. a Mycobacterium
tuberculosis, Legionella pneumophila, Toxoplasma
gondii. E kórokozók feltehetően a phagosoma memb­
ránt képesek úgy megváltoztatni, hogy annak normá­
lis sejten belüli mozgása, sorsa változik meg. A túlélés
másik hatásos módja, ha a mikroba egyszerűen képes
túlélni a lysosomális enzimek hatását - feltehetően a
környezet módosításával, illetve az enzimek gátlásával.
Ezt figyelték meg salmonellák, mycobactériumok, leish-
maniak esetén. A L. pneumophila a neutrofil sejtekben
annak metabolizmusát képes úgy befolyásolni, hogy a
mikrobát elölni hivatott oxidatív mechanizmusok haté­
konysága jelentősen csökken. A 5. aureus nagy meny-
nyiségben termelt kataláza révén bontja le a toxikus
H2O2-t. Egyes intracelluláris baktériumok egyszerűen
feloldják a phagosoma membránt és kiszabadulnak a
94
citoplazmába (pl. shigellák, Listeria monocytogenes,
rickettsiák). Szaporodásuk a shigellák esetén a phago­
cyta pusztulásához vezet.
Az immunválasz hatásainak elkerülése
Több mikroba rendelkezik olyan mechanizmusokkal,
melyek a specifikus immunválasz kialakulását akadá­
lyozzák, illetve egyes effektoraikkal interferálnak. Nem
csak a közismerten ilyen hatású HÍV, de a kanyaróvírus
is okoz, általában átmeneti, immunszupresziót. Felte­
hető, hogy a szuperantigének termelésének is ez az
előnye a mikroba szempontjából: az önmagában is
anti-mikrobás hatású gyulladásos mechanizmusok ki­
merítése a még hatásosabb specifikus választól vonja
el az immunrendszer kapacitásait.
Az antigenitás változtatása
Több mikroorganizmus tudja - általában mozaik gé­
nek átrendezésével - egyes antigénjeinek epitópjait
úgy megváltoztatni, hogy ezzel a már kialakult válasz
hatásosságát csökkentse. A legtöbb salmonella csil-
lója két, antigenitását tekintve különböző „fázisban"
kerülhet kifejezésre. A Trypanosoma brucei felszíni
glikoproteinjének, vagy a Borrelia recurrentis külső
membrán fehérjéinek antigenitása a fertőzés során
akár többször is megváltozik. Utóbbi esetében az im­
munválasz átmeneti, majd periodikusan megszűnő
hatásosságával magyarázható a jellegzetes „vissza­
térő láz". A Neisseria gonorrhoeae fimbriák antigén­
jeinek változatossága mindezideig hatásosan akadá­
lyozta meg sikeres vakcina előállítását, és rendszere­
sen megszenvedjük az influenzavírus antigenitásának
változó képességét is.
Mimikri
Számos mikroba rendelkezik olyan epitópokkal, me­
lyek keresztreakciót mutatnak a gazdaszervezet saját
antigénjeivel. Úgy a Neisseria meningitidis B, mint az
E. coli K1 tokantigénjei ebbe a kategóriába tartoznak,
a szervezet nem ismeri fel őket idegennek. (Nem vé­
letlen, hogy nem is sikerült mindeddig B tok antigént
tartalmazó vakcinát előállítani). Egyes esetekben ezt a
hatást a mikrobák a gazda saját molekuláit a felszínük­
höz kötve érik el, mitegy „gazdának álcázva magukat".
Ilyen hatása is lehet a már említett protein A-nak, de
számos kórokozó képes a felszínéhez kötni fibrinmo-
lekulákat is.

Egyéb faktorok
Ureázok. Az ureáz enzim hatására a karbamidból a
környezet pH-ját emelő ammónia jön létre. Ezt hasz­
nálják ki a proteusok a vizelet lúgosítására - aminek
káros mellékhatása a struvit kövek kialakulása. Hason­
lóan, a gyomornyálkahártyán uralkodó extrémen savas
miliőt teszi a Helicobacter pylori számára elviselhetővé
annak hasonló, rendkívül nagy mennyiségben termelt
enzimje.
Sziderofórok. A baktériumoknak növekedésük­
höz nagyon kis mennyiségben, de szükségük van vas­
ra, általában ferri ionok formájában. Bár a szervezet­
ben nagyon sok vas található, az gyakorlatilag mind
valamilyen fehérjéhez (pl. transzferrinhez, ferritinhez,
2.2. A MIKROBÁK ÉS A GAZDASZERVEZET KÖLCSÖNHATÁSAI
laktoferrinhez, hemoglobinhoz) erősen kötött, a mik­
roba számára közvetlenül nem hozzáférhető formá­
ban található (nem véletlen, hogy a szervezetben a
mikroba által észlelt „vashiány" több virulencia faktor
expressziójának ingere, azaz jelzi, hogy a kórokozó a
gazdaszervezeten „belül" van). A sziderofórok kis, a
mikroba által szekretált molekulák, melyek affinitá­
sa a vashoz még nagyobb, mint e fehérjéké. Ennek
következtében a fehérjékről, az egyébként a kötés
irányában eltolt egyensúly szerint rendkívül kis meny-
nyiségben folyamatosan disszociáló fémionokat meg­
kötik, mintegy lelopva onnan a vasat. Számos kóroko­
zó rendelkezik e sziderofór-vas komplexeket megkötő
felszíni receptorokkal, melyeken keresztül a vasat ké­
pesek felvenni.
95
2.3. IMMUNITÁS
SZEKERES JÚLIA
Az immunrendszer működése
Az antigén
Definíciószerűen antigénnek tekinthető minden olyan
molekula, amely a T-, illetve a B-lymphocyták antigénfel­
ismerő receptoraival kölcsönhatásba lépve immunválaszt
vagy toleranciát vált ki. Az epitop, vagy antigén determi­
náns csoport a makromolekulának azon része, mely a B,
illetve a T-sejt receptorával kapcsolódni képes. A B-sejtek
antigénfelismerő receptora az antigén konformációját,
míg a T-sejtek receptora az alkotóelemek szekvenciáját
ismeri fel.
Az antigénitást befolyásoló tényezők
Egy adott molekula antigenitását számos tényező be­
folyásolja. Az antigenitás mértéke függ az anyag kémi­
ai természetétől. A fémektől (pl. nikkel) a fehérjékig a
legváltozatosabb kémiai csoportokba tartozó moleku­
lák rendelkeznek antigén tulajdonsággal. A legerősebb
immunválaszt kiváltó antigének a fehérjék (szérumfe­
hérjék, bakteriális exotoxinok, enzimek) és a szénhidrá­
tok (bakteriális sejtfal antigének). Gyengébb antigének
a lipoproteinek (sejtmembrán fehérjék), glikoproteinek
(vércsoport antigének), polipeptidek (pl. inzulin). Anti­
genitás szempontjából a sor végén helyezkednek el a
nukleoproteinek, RNS és DNS (Le faktor), melyek gyak­
ran autoantigénként viselkednek.
Az antigénitást befolyásolják a molekula fizikai tu­
lajdonságai, így annak tömege, konformációja, az an­
tigén-determináns molekulán belüli elhelyezkedése, a
molekula rigiditása és katabolizálhatósága. Kis mole­
kulasúlyú antigén általában magában nem, nagyobb
hordozó molekulához kapcsolódva azonban képes az
immunválasz kiváltására és a képződött ellenanyaggal
carrier nélkül is reakcióba lép.
Az antigén-determináns csoport molekulán belüli
elhelyezkedése meghatározza az epitóp hozzáférhető­
ségét.
A flexibilis molekulák általában nem jó antigének.
A zselatin annak ellenére, hogy nagy molekula, nem
immunogén, ha azonban poli-L tirozin beépítésével ri-
giddé tesszük, jó antigénné válik.
96
Az antigenitás szempontjából fontos a molekula
katabolizálhatósága, mert az antigén-felismerő recep­
torok csak az antigént prezentáló sejt által megfelelő
méretű darabokra lebontott antigén fragmentumokkal
képesek kapcsolódni.
Az „immunogenitás" komplexebb fogalom, mely a
válaszoló szervezet sajátságait is figyelembe véve azt
fejezi ki, hogy az antigén milyen választ vált ki egy
adott szervezetben.
Az antigén szempontjából az immunogenitást be­
folyásolja az antigén forrása, pontosabban, a válaszoló
szervezettől való idegenségének mértéke. Minél távo­
labb áll az antigén immunológiai szempontból a vála­
szoló szervezettől, annál nagyobb immunválasz várha­
tó. Emberben a mikrobiális (xeno) antigének, vagy akár
az emberi faj más egyedéből származó alloantigének
erős immunválaszt váltanak ki, míg az azonos geneti­
kai állományú egyén antigénjei (syngenek), vagy a sa­
ját (autó) antigének gyenge választ indukálnak.
Az antigén tisztasága meghatározza az immun­
válasz specifitását. A humán szérummal immunizált
nyúlóan termelődött ellenanyag a szérum minden kom­
ponensével reagál, míg a tisztított humán albuminnal
immunizált nyúl csak albuminspecifikus ellenanyagokat
termel.
A kialakuló immunválasz szempontjából fontos az
antigén komplexitása, illetve a bejutás módja. A köz­
vetlenül az érpályába jutó anyagok általában IgM, majd
IgG termelést, a bőrön keresztül bejutó antigének késői
túlérzékenységi reakciót, a nyálkahártyákon át bejutó
antigének pedig elsősorban IgA termelést váltanak ki.
Lényeges a kiváltott immunválasz szempontjából az
antigén dózisa is. Extrém nagy, illetve kis dózisban be­
jutó antigén immunválasz helyett toleranciát vált ki.
Az antigén bejutása óta eltelt időtől függ a termelt
ellenanyagok mennyisége, továbbá az, hogy mely osz­
tályba tartozó ellenanyagok szintetizálódnak. Az emlé­
keztető oltások száma befolyásolja a válasz megjelené­
sének sebességét és mértékét.
A válaszoló szervezet részéről meghatározó annak
fiziológiai állapota (kiállt vírusfertőzés, stressz, immun-
szuppresszió), illetve a genetikai konstitúció, melynek
megnyilvánulása az egyes antigénekkel szembeni high-
vagy low responder viselkedés lehet.

Természetes immunitás
Az idegen antigének felismerése és eliminálása az
immunrendszer két különálló, de egymást kiegészítő
funkcionális egységének együttműködése folytán jön
létre. Az evolúció során korábban kialakult természe­
tes- vagy veleszületett immunitás azonnal reagál, és ke­
retek között tartja az infekciók terjedését, mialatt a ki­
finomultabb mechanizmusokat felvonultató specifikus
vagy adaptív immunitás felkészül a feladat átvételére.
Patogén asszociált molekuláris
min táza tok, mintáza t felismerő
receptorok
A természetes immunitás alapvető feladata a saját és
a (fertőző) idegen megkülönböztetése. A felismerés a
monocyták, macrophagok, neutrophil granulocyták,
dendritikus sejtek felszínén található mintázatfelismerő
receptorok és a kórokozó feszínén található patogén
asszociált molekuláris mintázat (PAMP) interakciójának
eredménye. Ezek az emlős sejtekből hiányzó moleku­
láris mintázatok a kórokozókra jellemző, gyakran élet-
fontosságú, ezért konzervált struktúrák részei, mint pl. a
Gram-negatív baktériumok sejtfalának LPS-e, a Gram-po­
zitív baktériumok sejtfalában található peptidoglikán, a
lipoteikólsav, valamint a flagellin és egy, a baktériumok­
ra jellemző aminosav, az N-formilmethionin. Patogének-
re specifikus molekuláris mintázatot mutatnak továbbá
az emberi nukleinsavtól eltérően kevés metilált cito-
zin-guanin dinukleotidot tartalmazó bakteriális és virális
nukleinsav, illetve a mikrobák glikoproteinjeiben és gli-
i dc
LPS
peptidoglikán Q
lipoprotein
\ \
I i
1
TLR1
TLR2
TLR4
2.3.1. ábra. Toll-like receptorok és azok ligandjai
2.3. IMMUNITÁS
kolipidjeiben gyakran, a hasonló emberi molekulákban
viszont ritkán előforduló, mannózban gazdag glikánok.
Tekintve, hogy a mintázatot adó molekulák változatlan­
sága elengedhetetlen a mikroba életfunkciói szempont­
jából, ezen struktúrák mutációja révén a kórokozó nem
tudja elkerülni az immunológiai felismerést. Ezalól mind­
össze néhány, rendkívül invazív kórokozó a szabályt erő­
sítő kivétel. A pestis, a hastífusz, a tularaemia kórokozói,
(lásd a Részletes bakteriológia fejezetet) részben szerke­
zetileg némileg eltérő PAMP-okkal rendelkeznek, esetleg
azoknak, elsősorban LPS-üknek, kifejeződését csökken­
teni tudják vagy azt maszkírozzák. Mindennek következ­
ménye a természetes immunválasz csökkenése lehetővé
téve jelentős invazivitásukat.
Ezeket a kórokozók széles köre által expresszált, de
a gazda molekuláitól különböző struktúrákat a phago­
cyták által hordozott ősi, konzervált mintázatfelismerő
receptorok, köztük az ún. Toll-like receptorok ismerik
fel (2.3.1. ábra). A felismerést követően fokozódik az
endocytosis, másrészt olyan jelátviteli utak aktiválód­
nak, melyek a patogének eltávolításában résztvevő cy-
tokinek termelődését eredményezik.
A phagocyták felszínén expresszálódó endocytosis-
sal asszociált Toll-like receptorok elősegítik a kórokozók
megtapadását és bekebelezését. Ilyenek a mikrobiális
glikoproteinek mannóz és fukóz csoportjait felismerő
mannóz receptorok, továbbá az LPS-t, peptidoglikánt, és
teikólsavat kötő ún. scavenger („eltakarító") receptorok.
A Toll-like receptorok másik csoportját alkotó jelátvi­
vő receptorok különböző sejttípusokon jellemző kombi­
nációkat adó párokban jelennek meg. Ezen receptorok
ligand kötése jelátviteli folyamatokat indít el, melyek
cytokin géneket (IL-2 TNF-a, IL-8) aktiválnak.
a ír lipoprotein
flagellin
/
TLR6 TLR2
CpGDNS
TLR5 dsRNS ssRNS
TLR3
TLR7 TLR8
97
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
A természetes immunitás sejtes elemei
A természetes immunitás sejtes alkotóelemei a granu­
locyták, monocyták, macrophagok, dendritikus sejtek
és az NK sejtek.
A macrophagok és granulocyták fagocitálják, majd
elpusztítják a kórokozókat, egyben a macrophag anti­
génprezentáló funkciója az adaptív immunválasz ki­
alakulásának feltétele. A mucosalis felszíneken elhe­
lyezkedő éretlen dendritikus sejtek az immunrendszer
őrszemei. Mintázatfelismerő receptoraikkal felismerik
a sajáttól eltérő szerkezeteket, majd a nyirokcsomókba
vándorolva riadóztatják az adaptív immunválasz sejtjeit.
Az NK-sejtek nagy granulált lymphocyták, melyek elő­
zetes szenzibilizálódás nélkül felismerik és azonnal elpusz­
títják az idegen antigént hordozó sejtet. T-sejt receptort
nem expresszálnak, Fc receptoruk (CD 16) szerepet játszik
az NK-sejtek egyik effektor funkciójának megvalósulásá­
ban. Az antitestfüggő celluláris citotoxicitás (ADCC) so­
rán a sejtfelszínen kifejeződő antigénre specifikus ellen­
anyag Fc régiójával az NK-sejt FcRIIIA receptorához kap­
csolódva hidat képez az antigént expresszáló sejt és az
NK-sejt között, aktiválva az utóbbi citotoxikus funkcióit.
Az NK-sejtek által leggyakrabban használt effektor
mechanizmusok a perforin/granzyme útvonal, illetve
a TNF-családba tartozó ligandok által médiáit apop-
tózis segítségével megvalósuló természetes citotoxici­
tás. Előbbi esetben, a célsejt felismerését követően az
NK-sejt citotoxikus granulumaiból a membránkárosító
perforin és a szerin proteázok csoportjába tartozó gran-
zym az NK-sejt és a célsejt közt kialakult immunológiai
szinapszisba ürül. A perforin monomerek beépülnek
célsejt membránjába, ahol pórusképző aggregátumok­
ká polimerizálódnak. A granzyme és a granulumokban
szintén jelenlevő granulizin a pórusokon át bejut a sejt-
2.3.3. ábra. A CD8+ T-sejt, illetve az idegen antigént felismerő NK-sejt Fás ligandja kapcsolódik
a célsejt felszínén levő Fás molekulával. A Fás ligandkötése a célsejt apoptózisát indukálja
98
perforin monomer
sejtmembrán
2.3.2. ábra. A perforin csatornákat képez a célsejt
membránjában, amelyen keresztül az egyéb citotoxikus
molekulák, granzyme és granulysin bejutnak a sejtbe,
és apoptózist indukálnak
be, és annak lízisét, illetve a sejtmembránba beépülve a
sejt apoptózisát eredményezi (2.3.2. ábra).
Az NK-sejtek által használt - a célsejtek apoptózi­
sát eredményező mechanizmus megvalósulásában a
TNF receptor családhoz tartozó receptorok játszanak
szerepet. A humán NK-sejtek konstitutívan expresszál-
ják a TNF-családhoz tartozó ligandokat; az ún. TNF-re-
lated apoptosis-inducing ligandot (TRAIL), illetve egy II.
típusú transzmembrán fehérjét a Fás ligandot (FasL),
melyek a célsejt által hordozott receptormolekulával
interakcióba lépve a célsejt apoptózisához vezető folya­
matokat indukálnak (2.3.3. ábra).
Az NK-sejtek citotoxikus aktivitása az aktiváló, il­
letve gátló receptorok ligandkötéséből származó jelek
eredője.
Három NK receptor család ismeretes; a természe­
tes citotoxicitási receptorok, a killer immunoglobulin
like (KIR) receptorcsalád tagjai, melyek klasszikus első
osztályú MHC molekulákat-, valamint a C típusú lektin
receptor család tagjai, melyek nem klasszikus MHC mo­
lekulákat ismernek fel.
 2.3. IMMUNITÁS

A KIR-ek funkcióját citoplazmáris régiójuk hossza válja a komplementrendszert. A rendszer aktiválódása

határozza meg. Az immunoreceptor tirozin-based inhi­
bitor motívumot (ITIM) tartalmazó hosszú citoplazmá­
ris régióval rendelkező receptorok gátló jeleket közve­
títenek, míg a rövid citoplazmáris résszel rendelkező
receptorok immunoreceptor tyrosine-based activating
motifs (ITAM)-a\ rendelkező adaptor proteinekkel áll­
nak kapcsolatban, és aktiváló jeleket közvetítenek.
A nem klasszikus MHC molekulákat felismerő C-típusú
lektin receptorok az NKG2 elnevezésű C típusú lektinből
és egy közös alegységből (CD94) állnak, előbbi határozza
meg a receptor gátló vagy aktiváló sajátságát. Az NKG2D
aktiváló C-típusú lektin receptor kivételként homodimer.
Ligandjai olyan veszélyt jelző peptidek, melyek normális
sejteken nem expresszálódnak, de stressz hatás alatt álló,
vagy tumorosán transzformált sejteken megjelennek.
A természetes citotoxicitási receptorok a tumor­
sejtek felismerésében és lízisében játszanak szerepet.
Három ilyen receptor ismert. Az NKp46-t és a NKp30-t
minden perifériás NK-sejt konstitutívan expresszálja,
míg a NKp44 csak IL-2 aktivált NK-sejteken van jelen.
A komplementrendszer
azonban ellenanyagok nélkül is létrejön {alternatív és
lektin utak). A három különböző aktivációs út közös
pontja a C3, melynek aktivációja funkcionális változá­
sokat eredményez (2.3.4. ábra).
A komplementaktiváció alapvető lépése a C3 kon-
vertáz képződése, amely a C3 molekulát egy nagyobb
C3b és egy kisebb C3a fragmentumra hasítja.
A komplement aktiválódás alternatív útját, a bak­
teriális LPS, a gombák zimozánja, illetve az IgA ellen­
anyagok aktiválják. Ezután három faktor, az ún. initia-
ting factor, factor B és Factor D interakciója létrehozza
a C3bBb-t amely C3 konvertázként működik.
Az emlőssejtektől eltérően a bakteriális felszín gyak­
ran expresszál mannózt. A mannose binding lectin
(MBL) ezzel reagálva indítja el a komplementaktiváló­
dás lektin útvonalát. Ennek során aktiválódnak a
MASP-1 és MASP2 proteázok, melyek a C4 és C2 hasí­
tása útján aktiválják a C4b3a C3 konvertáz enzimet.
Klasszikus úton aktiválódik a komplementrendszer,
ha az ellenanyagok, az antigénnel való reakció hatására
megváltozott térszerkezetű Fc régiójukkal megkötik a
C1-t, és elindítják a C9-ig tartó láncreakciót.

A veleszületett immunválasz fontos tényezője a komp­ Az adaptív immunválasz

lementrendszer, amely egymást láncreakciószerűen ak­
tiváló enzimek összessége. A szérum nagy mennyiség­
ben tartalmazza az inaktív állapotban levő elemeket, és
megfelelő stimulus hatására elindul a láncreakció, mely­
nek végterméke egy, a perforinéhoz hasonló funkciójú
struktúra, az ún. membrán attack complex (MAC). Az
antigén-ellenanyag kapcsolódás a klasszikus úton akti­
Antigénbemutatás és felismerés
A szervezetbe bejutó komplex antigéneket a macro-
phagok bekebelezik, majd a T-sejt receptor által kezelhe­
tő méretű peptidekre bontják, és a sejt felszínén MHCII
molekulával együtt bemutatják az antigénfelismerő re­

lektin klasszikus altenatív

MBL Cl C3 mikrobiális
---------- baktérium sejtfal
sejtfelszíni
*----------- MASP1,2 C1-INH Ag-Ab komponensek
Cl-like complex C3b
Cl —► C2 I

C2b Bb
properdin factor d
\ l I
C2a C3bBbP factor b
I
Ca
z
C4b C4b2a
l
C3a C3a

C3 C3b L C3

C4b2a3b C3bBb3b
C5
2.3.4. ábra.
A komplement-kaszkád
klasszikus, lektinmediálta
p
C5a
,C5b

és alternatív úton történő C6-C9

aktiválódása MAC

99
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
ceptorok számára. Az antigénprezentálás az immun­
válasz talán legfontosabb eseménye, mert a bemutatás
módjától függ, hogy az adott antigénnel szemben mi­
lyen minőségű és mértékű immunválasz alakul ki.
Mivel a legtöbb, a szervezetbe bejutó antigén szá­
mos antigéndetermináns csoportot hordoz, a kiválasz­
tott epitóp szempontjából minden immunválaszt „za­
varó zajok" kísérnek, így fennáll a poliklonális aktiváció
lehetősége. Az immunrendszer egyik feladata, hogy az
inputot értelmessé tegye, kiszűrje a felesleges zajokat,
és az antigén kezelhető részére koncentráljon.
Az immunrendszer további feladata a válasz meg­
tervezése. Az antigén értelmét az határozza meg,
hogy milyen összefüggésben jelenik meg. A fertőzés­
sel asszociált epitópot az immunrendszernek meg kell
támadnia és el kell távolítania, míg ugyanazt az epitó­
pot, ha nem veszélyes környezetben jelenik meg, cél­
szerű tolerálni. Attól függően, hogy az antigén milyen
kontextusban jelenik meg, az antigénprezentáló sejtek
módosíthatják a sejt interakciós molekulák, az MHC
molekulák és az adhéziós molekulák kifejeződését,
meghatározva, hogy a T-sejtek hogyan fogadják majd
a szignált.
Az adaptív immunitás az immunsejtek azon ké­
pességén alapul, hogy képesek a sajátot az idegentől
megkülönböztetni. A sajátra jellemző fehérjéket kódo­
ló fő hisztokompatibilitási (MHC) komplex a humán 6.
kromoszómán helyezkedik el. Ennek a génkomplexnek
3 régiója kódolja az első-, másod- és harmadosztályú
antigéneket. Az a- és (3-láncból ((3-2-microglobulin) ál­
ló /. osztályú MHC antigének minden magvas sejten
jelen vannak, míg a szintén heterodimer II osztályú an­
tigéneket csak az antigénprezentáló sejtek expresszál-
ják. A III. osztályú gének komplement komponenseket,
egyes cytokineket és hősokkfehérjéket kódolnak.
Emberben az MHC I és MHC II gének által kódolt
fehérjéket humán leukocyta (HLA) antigéneknek ne­
vezik. A sejtmembránhoz horgonyzott HLA molekulák
saját, vagy idegen rövid polipeptideket kötnek meg és
mutatnak be a T-sejtek receptorai számára. Az I. osz­
tályú HLA antigének által bemutatott antigéneket a
CD8+ T-sejtek, a másodosztályú MHC antigénekkel pre­
zentált antigéneket pedig a CD4+ T-sejtek ismerik fel.
A CD8+ (citotoxikus) T-sejtek antigén­
felismerése
A naiv CD8+ (citotoxikus) T-sejtek receptora és a
MHC-peptid komplex közötti erős interakció aktiválja
a T-sejtet. Az aktivált T-sejt proliferálni kezd, melynek
során nagyszámú aktivált citotoxikus T-sejt keletkezik.
Ezek aztán bejutva a keringésbe a szervezet legtávo­
100
labbi helyein is megtalálják és elpusztítják azokat a
sejteket, melyek a megfelelő pepiidet expresszálják.
A megfelelő antigén felismerése után az NK-sejtekkel
azonos módon az effektor citotoxikus T-sejtek perfo­
rint és granulizint bocsátanak ki granulumaikból. Ezek
a molekulák csatornákat képeznek a célsejtek memb­
ránjában, amelyeken keresztül víz és ionok vándorolnak
a sejtbe, annak lízisét idézve elő. A T-sejt által szekretált
granzyme a csatornákon bejutva a célsejt apoptózisát
idézi elő. A túlméretezett reakció elkerülése érdekében
a citotoxikus T-sejtek aktiválódása szoros kontroll alatt
áll. Nem csupán igen erős antigén jel, de a CD4+ T hel­
per sejtek által termelt cytokinek hatása is szükséges a
kiváltásához.
A CD4+ (helper) T-sejtek antigén felismerése
A CD4+ (helper) T-sejtek nem képesek közvetlenül el­
pusztítani a fertőzött sejteket, hanem más sejtek aktivi­
tását befolyásolva segítik elő azok eliminálását. A naív
T helper sejt receptora másodosztályú MHC molekulá­
val kapcsolt antigéneket ismer fel. Ezután a sejt aktivá­
lódik és cytokineket termel, amelyek más sejtek, többek
közt az antigénprezentáló sejtek, citotoxikus T-sejtek és
B-sejtek aktivitását befolyásolják. A termelt cytokinek
minősége szerint a Th-sejteket Th1 és Th2 kategóriák­
ra osztjuk. A Thl választ IFNy termelés jellemzi. Ez a
cytokin fokozza a macrophagok baktericid aktivitását,
a B-sejtek opszonizáló ellenanyagtermelését és a cito­
toxikus T-sejtek aktivitását, együttesen a sejt közvetí­
tette immunválasz fokozódását eredményezve. A Th2
válasz jellemzője a fokozott IL-4 termelés, amely a B-sej-
tek neutralizáló ellenanyag-termelését és a humorális
immunválasz erősödését segíti elő. Az antigén eltávo­
lítása után mind a citotoxikus, mind a helper T-sejtek
többsége elpusztul, az antigén képét megőrző hosszú
életű memóriasejtek azonban sokáig fennmaradnak.
Regulátor T-sejtek
A T-sejtek egy szubpopulációja a regulator T-sejtek, me­
lyek fő feladata az immunválasz kontrollja az aberráns,
saját antigének elleni immunválasz elkerülése céljából.
A y/Ő T-sejtek
A perifériás T-sejtek 3-5%-a a konvencionális T-sejtek-
től eltérő, y- és ö-láncokból álló receptorral rendelkezik.
Ez a fajta receptor a törzsfejlődés során korábban ala­
kult ki, mint az a/(3 T sejt receptor és kevésbé polimorf,
 2.3. IMMUNITÁS

így a y/6 T-sejtek antigénrepertoárja nem olyan széles,

mint az a/p T sejteké. További, az a/p sejtektől eltérő
tulajdonságuk, hogy MHC restrikció nélkül képesek -
többnyire lipid, foszfatid vagy szénhidrát - antigének
felismerésére. A felismerés cytokintermeléssel, vagy a
citotoxikus funkció aktiválódásával jár. A y/ö T-sejtek a
mucosalis felszíneken lényegesen nagyobb számban
vannak jelen, mint a perifériás vérben. Köztes helyet
B-SEJT
foglalnak el a veleszületett és adaptív immunrendszer
között, mert bár memóriasejteket is képeznek, rövid
időn (órákon belül) reagálnak közös mikrobiális idegen
2.3.5. ábra. A B-sejt-aktiválódás T-independens módja.
antigének, illetve a sejteken megjelenő stressz szigná­ A szabályosan ismétlődő epitopokat expresszáló óriásmole­
lok jelenlétére. kula egyszerre kapcsolódik a B-sejt felszínén expresszálódó
receptorokhoz

A B-sejtek antigén felismerése, T-dependens

és T-independens antigének egy baktérium okozta fertőzéssel szemben, számtalan
B-sejt által termelt, különböző specifitású monoklonális
Az antigénfelismerés nem kevésbé fontos módja az, ellenanyag keveréke.
amely a B-sejtek immunglobulin természetű antigén fel­ A B-sejtek által termelt immunglobulinok hatásai­
ismerő receptorain (BCR) keresztül valósul meg. A T-sejt nak összessége alkotja a humorális immunitást, amely­
receptorral ellentétben a B-sejt receptor az antigént nek segítségével az immunrendszer képes idegen an­
külső segítség, MHC restrikció nélkül képes felismerni, tigének felismerésére és neutralizálására. Emlősökben
azonban aktiválódásához szükség van ugyanazon an­ ötféle immunglobulin osztály ismert IgA, IgD, IgE, IgG,
tigént MHC ll-vel kapcsolatban felismerő T-sejtek által és IgM, amelyek mind molekulatömegük, mind funk­
termelt cytokinekre. A B-sejt aktiválódás ritkább mód­ cionális sajátságaik tekintetében különböznek egymás­
ja T-sejtek részvétele nélkül, ún. T-independens módon tól, azonban mindegyikük egy adott antigénre specifi­
valósul meg, olyan nagy molekulájú, szabályosan ismét­ kus. Az Y alakú, IgG molekula valamennyi egyéb osz-
lődő epitopokat kifejező antigének hatására, amelyek
képesek a sejtfelszíni B-sejt receptorok keresztkötésére
(2.3.5. ábra).
A B-sejt aktiválás T-dependens módja során az anti­
gén lebontását követően a macrophag kifejezi annak
egyetlen antigéndetermináns csoportját. A T-sejt az
MHC II- vei együtt bemutatott antigén szekvenciáját, a
B-sejt pedig az antigén konformációját ismeri fel. A fel­
ismerés hatására aktiválódó T-sejt cytokineket kezd ter­
melni, amelyek a B sejtre hatva annak proliferáciöját,
rövid életű (2-3 nap) plazmasejtté való differenciálódá­
sát és az adott epitópra specifikus ellenanyag terme­
lését indítják el (2.3.6. ábra). A plazmasejtek mintegy
10%-a hosszú életű memóriasejtté alakul. A B-sejt, illet­
ve utódai egész életük során az adott epitópra specifi­
kus monoclonalis ellenanyagot termelnek.
A komplex antigén számos kópiáját egyidejűleg
számos macrophag kebelezi be, bontja le, és vélet­
lenszerűen minden egyes macrophagon az antigén
más-más determináns csoportja expresszálódik, melyek
mindegyikét felismeri egy CD4+ T-sejt és egy B-sejt. Sta­ 2.3.6. ábra. A B-sejt-aktiválódás T-sejt-dependens útja.
A CD4+ T sejt felismeri az antigénprezentáló sejt által MHC
tisztikai valószínűség szerint az antigén minden egyes
ll-vel bemutatott antigént, és egyidejűleg a B-sejten expresz-
epitópja kifejeződik egy macrophagon, így monokloná- szált MHC II molekulát, majd cytokintermeléssel segíti az
lis ellenanyagok formájában az egész komplex antigén elkötelezett B-sejt plazmasejtté történő differenciálódását
leképeződik. Az ellenanyag, amely védelmet nyújt pl. (APC - antigén prezentáló sejt)

101
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
tályba tartozó lg prototípusa. Az IgM osztályba tartozó
antitestek 5 IgG molekulából épülnek fel, és a két fenti
osztályba tartozó ellenanyag a szérumban keringve a
szisztémás immunitásért felelős. Az IgA molekula az
IgG dimerje, a nyálkahártyákon szekretálódva és ott
magas koncentrációt elérve a lokális immunitás haté­
kony eszköze. Az IgE osztályba tartozó ellenanyagok
a bazofil sejteken található Fc receptorokhoz nagy affi­
nitással kötődve az anafilaxiás reakció kiváltásában ját­
szanak szerepet.
A biztonság és megbízhatóság kedvéért az immun-
rendszer párhuzamos feldolgozást használ. Minden, az
immunrendszerrel interakcióba lépő antigéncsomagot
párhuzamosan különböző hálózatrendszerek dolgoz­
nak fel. A veleszületett immunitás elemei (NK-sejtek,
komplement rendszer, antigén prezentáló sejtek), a
B-sejtek és T-sejtek az antigén más és más jellemzőit
analizálják, és kiválasztják a számukra szükséges spe­
ciális információt. Ezek a párhuzamos csatornák kap­
csolatban állnak egymással. A B-sejt receptor az anti­
génmolekulát a konformációjáról ismeri fel, de nem
aktiválódik, amíg a T-sejt meg nem erősíti, hogy fel­
ismerte az antigén aminosavszekvenciáját. Az eredmé­
nyes immunválasz kialakulásának feltétele tehát, hogy
a B-sejt és a T-sejt egyidejűleg felismerje ugyanannak
az antigénnek más-más tulajdonságát, ami fokozza a
rendszer biztonságát, és csökkenti a hibás válasz kiala­
kulásának esélyét.
Mucosalis immunitás
Az antigének túlnyomó része a mucosalis felszíneken
jut be a szervezetbe. Az emberi szervezetben a nyálka­
hártyák felülete összességében mintegy 400 négyzet-
méterre tehető. A nyálkahártyák nyirokszövete (muco-
sa associated lymphoid tissue, MALT) a legnagyobb ki­
terjedésű lymphoid szerv. Legfontosabb részei, a bron-
chusokkal asszociált, (BALT) és a bélrendszerrel társult
(gut associated lymphoid tissue, GÁLT) lymphoid szö­
vet. Az emberi immunrendszer 80%-a a gasztrointeszti-
nalis mucosában helyezkedik el. Morfológiai egységei a
lamina propriában taláható diffúz lymphoid szövet, az
egyes lymphoid folliculusok, a Peyer plakkok, a féreg­
nyúlvány lymphoid szövetei, valamint a mesenterialis
nyirokcsomók.
Az antigénekkel először érintkező mucosalis im­
munrendszer fontos szerepet játszik a kórokozók nagy
részének kiszűrésében. A táplálékból, a bél normál fló­
rájából, illetve a kórokozókból származó antigének a
bél nyálkahártyáján keresztül jutnak be a szervezetbe.
A bél lumenéből az antigént az enterocyták veszik fel
részben pynocytosissal, részben receptormediált endo-
102
INDUKTÍV OLDAL EFFEKTOR OLDAL
antigén
SlgA
regionális nyirokcsomó
Peyer-plakk
2.3.7. ábra. A mucosalis immunválasz induktív és effektor
fázisa
cytosissal (pl. koleratoxin). Az antigén bejuttatásában
fontos szerepet játszanak a Peyer-plakkok boltozatán
a mucosa hengerhámsejtjei közé ékelt MHC II negatív
M (membranosus) sejtek, melyek csatornaként szol­
gálva, felveszik és transzcitózis útján továbbítják
a szolubilis vagy partikulált antigént az epitheliumon
keresztül. Számos enteroinvazív kórokozó (pl shigellák)
e sejteket használja - mintegy trójai falóként - arra,
hogy a bél nyálkahártyáján keresztüljusson.
A bejutott antigént a mucosalis dendritikus sejtek
feldolgozzák, és bemutatják a T-sejteknek. A MALT-ban
található T-sejtek mintegy 50%-a CD4- CD8-, illetve
CD8+ y/ő T-sejt. A y/ő T-sejtek receptor repertoárja limi­
tált, és az a/(3 T-sejtekkel szemben nem konvencionális
MHC molekulákkal együtt bemutatott antigéneket is­
mernek fel. Ezen sejtek egy csoportja a y/ő T-sejt re­
ceptor mellett olyan aktiváló NK receptort is hordoz,
amellyel a felismeri a fertőzött sejteken kifejeződő
MHC-szerű MIC-A és MIC-B antigéneket, majd elpusz­
títja a fertőzött sejtet. A y/ő T-sejtek egy másik csoport­
ja a szintén MHC-szerű, CD1 molekula által prezentált
lipid, és glikolipid antigénekkel való kapcsolódás hatá­
sára nagy mennyiségű y IFN-t termel és a lokális cytokin
millió megváltoztatásával Th1 irányban polarizálja a je­
len levő a/|3 T-sejteket.
A konvencionális <x/|3 T-sejtek és a B-lymphocyták
közti kooperáció a szisztémás immunválaszhoz hason­
ló módon zajlik, azzal a különbséggel, hogy túlnyomó-
részt IgA termelődik.
Az aktív B sejt osztódása affinitás érése és az
IgA termelésre való átkapcsolása a Peyer-plakkok ger-
minatív centrumában történik. (2.3.7. ábra).
Ezután a lymphocyták az afferens nyirokereken el­
hagyják a mucosát, és a regionális nyirokcsomókba jut­
va plazmasejtté differenciálódnak, majd visszavándorol­
 2.3. IMMUNITÁS

nak a MALT lamina propriájába (homing). Itt kezdenek Az adaptív immunválasz irányát meghatározza,
a plazmasejtek monomer IgA-t és J láncot termelni. Az hogy az antigén MHC I vagy MHC II antigénnel együtt
IgA a bélhámsejtek bazolaterális végén a poli-lg recep­ kerül bemutatásra, ezért minőségileg más jellegű vá­
torhoz kötődve átjut az epithelen, majd a receptor egy lasz alakul ki a professzionális antigén prezentáló sejtek
részét magával vive (szekretoros komponens) bekerül a által bemutatott extracelluláris baktériumokkal, és az
lumenbe. A szekretoros darab anti-proteolítikus hatású, intracelluláris (vírusok, intracelluláris baktériumok) kór­
így az IgA viszonylag hosszú ideig nem bomlik le. Magas okozókkal szemben.
koncentrációt ér el a bél lumenében, és hatékony védel­
met nyújt az enterális kórokozókkal szemben.
Immunológiai védekezés extracelluláris
baktériumokkal szemben
Immunológiai védekezés
a fertőzésekkel szemben A fizikai határokon való átjutás után az extracellulá­
ris baktériumok bekerülnek a mélyebb szövetekbe,
A fertőzés első lépéseként a bejutott kórokozók ko­ ahol a sejteken kívül szaporodnak. Ebben a fázisban
lonizálják az epithel felszíneket, esetleg enzimjeikkel, a természetes immunitás egyes elemei (phagocytosis,
toxinjaikkal már itt károsítják a szervezetet. Egyesek komplement rendszer és a gyulladásos immunválasz)
áthatolnak a testfelszíneken és extra- vagy intracellu­ kontrollálják a fertőzés kimenetelét. A bakteriális endo-
lárisan szaporodnak, lokális sejt- és szövetpusztulást toxinok stimulálják a macrophagok cytokintermelését.
okozva. Végül betörhetnek a véráramba, távoli szer­ A Gram-pozitív baktériumok peptidoglikánja ellenanya­
vekbe is eljuthatnak és megtelepedhetnek. Az egyes gok részvétele nélkül, direkt módon aktiválja az alterna­
baktériumok által termelt exotoxinok, illetve endotoxi- tív komplement utat.
nok távoli szervek károsodását is okozhatják, illetve az A komplement rendszer aktiválódásának termékei
egész szervezet működését befolyásoló káros reakció­ több ponton is antibakteriális hatást fejtenek ki. Op­
kat válthatnak ki. szonizáló hatásukkal elősegítik a phagocytosist, kemo-
Az immunrendszer feladata, hogy megakadályozza taktikus hatásuk révén hozzájárulnak a gyulladásban
a kórokozó behatolását a szervezetbe, és gátolja a be­ részt vevő sejtek felhalmozódásához, az aktivácó vég­
jutott kórokozó szaporodását. Az immunválasz - szá­ termékeként képződő MAC pedig a baktériumok lízisét
mos esetben fontos patogenetikai tényezőként - részt eredményezi.
vesz a betegség klinikai képének alakításában. Felelős Az extracelluláris baktériumok elleni specifikus im­
a betegség gyógyulásáért, és legtöbb esetben tartós munválasz kialakulásának feltétele az antigén MHC-vel
védettséget biztosít. történő bemutatása (2.3.8. ábra).
A védekezés első vonala a kórokozók behatolásá­
nak gátlása, amely nem szoros értelemben vett im­
munológiai mechanizmusok segítségével valósul meg.
Jelentős szerepet játszanak ebben a felszíni fizikai és
kémiai határok, mint pl. a bőr elszarusodó laphámja,
savanyú pH-ja, a verejtékmirigyek váladéka, a nyálka­
hártyák csillószőreinek mozgása, a bélmotilitás, a ki­
választott váladék áramlása (a húgyutakban a vizelet
áramlása kimossa a bejutott kórokozókat), vegyhatása
(a gyomor savas pH-ja számos kórokozót elpusztít), il­
letve enzimtartalma (pl. vékonybél vagy könny és nyál
lizozimje). A normál kolonizáló flóra tagjai tápanyagel­
vonás, a felszíni receptorok elfoglalása, illetve bakteri­
cid hatású anyagok kiválasztása révén gátolják a bejutó
kórokozók szaporodását.
Ha a kórokozók sikeresen áttörték a felszíni gáta­
kat és bejutnak a mélyebb szöveti rétegekbe, szemben
találják magukat a phagocytáló sejtekkel, és miközben
egy részük közvetlenül a phagocytosis során elpusztul,
a lebontott antigének prezentálása révén megindul a
specifikus immunválasz folyamata.

103
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
Az antigenprezentáló sejt lebontja a phagocytált
antigént és másodosztályú MHC antigénnel együtt
megjeleníti azt a felszínén. A CD4+ T-sejt felismeri az
MHC ll-vel együtt megjelenő antigént, és az általa ter­
mel cytokinek hatására az antigénnel kapcsolódott,
elkötelezett B-sejt aktiválódik, majd proliferálni kezd
és ellenanyag termelő plazmasejtté differenciálódik.
A termelődött ellenanyagok opszonizáló tulajdonsá­
guk révén elősegítik a phagocytosist, komplement akti­
váló és kemotaktikus hatásuk pedig hozzájárul a lokális
gyulladás kialakulásához. Elsősorban az IgM osztályba
tartozó ellenanyagok, de az IgG is, kifejtenek direkt
baktericid hatást, melyre a Gram-negatív baktériumok
érzékenyebbek, mint a Gram-pozitívak. Az ellenanya­
gok antibakteriális hatásának részét képezi toxin neut­
ralizáló képességük, illetve a fimbria specifickus ellen­
anyagok révén a bakteriális adhézió, így a kolonizáció
megakadályozása.
A különböző osztályokba tartozó immunglobulinok
anti-bakteriális szerepe más és más. A sok valenciával
rendelkező IgM jól agglutinál, aktív a lízisben, opszo-
nizációban. A kisebb molekulatömegü, diffuzibilis IgG
hatékony toxin neutralizáló ellenanyag. A szekretált,
lokálisan magas koncentrációt elérő IgA a helyi fertő­
zések (légzőrendszer, gasztrointesztinális rendszer) ha­
tékony ellenszere.
A baktériumok poliszacharid antigénjei erős IgM
választ eredményező T-independens B-sejt aktiválódást
okoznak. Egyes bakteriális toxinok (staphylococcus en-
terotoxinok, illetve toxicus shock syndroma toxin) termé­
szetes T-sejt mitogénként viselkedve nagyszámú CD4+
T-sejtet stimulálnak. A T-sejt válasz a TCR V|3 láncától
függ. Minden egyes enterotoxinra csak az adott moleku­
lát specifikusan felismerni képes T-sejt receptorral rendel­
kező T-sejtek válaszolnak, ezért ezek az enterotoxinok
antigénnek tekinthetők. Mivel azonban az enteroto-
xin-reszponzív T-sejtek frekvenciája lényegesen nagyobb,
mint a konvencionális antigénekeket felismerő T-sejteké,
az ilyen antigéneket szuperantigénnek nevezzük.
Extracelluláris baktériumok
immunválaszt megkerülő stratégiái
Az exogen antigéneket az antigenprezentáló sejtek
phagocytálják, melynek során a kórokozók nagy része
elpusztul. Az extracellulárisan szaporodó kórokozók vi-
rulenciájában fontos szerepet játszanak phagocytosist
és a phagocyták baktericid mechanizmusait gátó fak­
torok.
A tokos baktériumok a tok védő hatása miatt ne­
hezen phagocytálhatók, kivéve, ha a tok antigénre faj­
104
lagos ellenanyagok, az antigénnel való reakcióval egy­
idejűleg Fc részükkel a macrophagok Fc receptorához
kötődve (opsonizáció) megkönnyítik a baktérium beke­
belezését.
A phagolysosomában végbemenő sejtpusztító ha­
tásban szerepet játszanak a reaktív macrophag által
termelt oxigén intermedierek szuperoxid anion és a
hidrogénperoxid.
Számos baktérium, pl. a staphylococcusok katalázt
termelnek, amely a hidrogenperoxidot vízre és oxigénre
bontja, hatástalanítja. A streptococcusok által termel
streptolizin feloldja a lysosomák membránját. A staphy­
lococcusok leukocidinje szintén bír hasonló hatással, a
protein A pedig blokkolja az ellenanyag Fc régióját, így
gátolja az opszonizált phagocytosist. A Bacillus anthra-
cis toxinja szintén fehérvérsejt ölő tulajdonsággal ren­
delkezik.
Az extracelluláris kórokozók immunválaszt kijátszó
stratégiáinak egyike a komplementrendszer gátlása
vagy a komplement termékek inaktiválása. A 5. pyoge­
nes fontos virulencia faktora a felszíni M protein, amely
a komplement aktiváció során keletkező C3b mellé köt­
ve inaktiválja azt.
A felszíni antigének genetikus variációját, mely az
eredeti antigénszerkezet ellen kialakult immunválaszt
céltalanná teszi, a baktériumok ritkábban használják,
mint a vírusok.
Immunológiai védekezés intracelluláris
baktériumokkal szemben
Az intracelluláris baktériumok képesek megfertőzni a
professzionális, illetve a nem professzionális phagocy-
tákat és azokban jelentős mértékben képesek túlélni.
Amellett, hogy ez a stratégia egy tápanyagban viszony­
lag gazdag, kompetició-mentes környezetbe juttatja
ezeket a mikrobákat, egyben jelentős védelmet nyújt a
humorális immunitás effektor mechanizmusaival szem­
ben is. Az intracelluláris baktériumok eliminálásában, a
velük szemben kialakuló védelemben meghatározó
a sejt közvetítette válasz jelentősége.
Az intracelluláris kórokozók elleni védelem legfon­
tosabb mechanizmusai az aktivált macrophagoknak, a
cytotoxikus CD8+ T, NK- és K-sejteknek, illetve cytoki­
nek a mikrobák és az általuk megfertőzött sejtek elleni
hatásain alapulnak. A CD4+ sejtek az antigén prezen­
táció során az intracelluláris mikrobák epitópjaival való
találkozás hatására elsősorban TH1 irányba differenciá­
lódnak. E sejtek nagy mennyiségű IL12-t, TNFa-t és IFy-t
termelnek. Ezek hatására a macrophagok aktiválódnak,
aminek következtében mikrobaölő képességük jelentő­

sen megváltozik: fokozódik reaktív nitrogén-, és oxigén
intermedier termelésük, toxikus kationos fehérjéik és
hidrolitikus enzimjeik koncentrációja is megnövekszik.
Mindennek eredménye, hogy az addig e funkcióknak
sikerrel ellenálló intracelluláris mikrobákat képesek lesz­
nek elpusztítani: azaz ettől kezdve a fertőzés kimenete­
le a fertőző dózis és e védekező mechanizmusok hatá­
sosságának eredője lesz. Hozzájárulhat a védelemhez
e cytokinek (TNFa) apoptozist gerjesztő hatása is: az
elpusztuló macrophagokból újra szabaddá, „hozzáfér­
hetővé" válnak a mikrobák a különböző antimikrobás
effektor mechanizmusok számára. Tekintve, hogy min­
den magvas sejt expresszál MHC I molekulákat, a fer­
tőzött sejt képes arra, hogy a bakteriális antigéneket
a CD8+ T-sejtek számára prezentálja, és azok citoto-
xikus effektor molekuláik segítségével elpusztíthassák
a fertőzött sejtet. Az NK-sejtek megtámadják az ide­
gen (bakteriális) antigént bemutató sejteket, ha gátló
receptoraik számára nem felismerhető a fertőzött sejt
„saját" volta. A fertőzött sejtek gyakran elvesztik vagy
elrejtik MHC antigénjeiket, így az NK-aktivitás érzékeny
célpontjaivá válnak.
Az intracelluláris kórokozók ellen is termelődnek
specifikus antitestek, hiszen egyrészt a fertőzött pro­
fesszionális phagocyták MHCII-hez kapcsolva bemutat­
hatják a bakteriális antigéneket a B-sejteknek és a CD4+
T-sejteknek, másrészt a fertőzött sejt elpusztulása so­
rán a mikrobák átmenetileg szabaddá- és phagocytál-
hatóvá válnak, ami megnyitja az utat az ellenanyagok
termeléséhez. Az antitestek vizsgálata gyakran hozzá­
járul a diagnózis felállításához (pl. hastífusz, brucelló­
zis). Természetesen az antitestek is hozzájárulhatnak
a védelemhez, hatásuk azonban csak a sejtpusztulás
révén átmenetileg szabaddá váló kórokozókon érvé­
nyesül.
Az intracelluláris baktériumok által
használt immunválaszt megkerülő
stratégiák
E stratégiák elsősorban a macrophagokon belüli túl­
élést célozzák. Egyes kórokozók, pl. a Mycobacterium
tuberculosis képes a macrophagok IFy által történő
aktiválását némileg gátolni. Ezen túlmenően, hason­
lóan pl. a legionellákhoz, chlamydiákhoz, gátolják a
phagosoma-lysosoma fúziót, illetve jelentős mértékben
ellenállnak (a coxiellákhoz, salmonellákhoz, leishma-
niákhoz hasonlóan) a lysosomalis enzimek hatásainak.
A shigellák, listeriák, egyes rickettsiák feloldják a pha­
gosoma membránját és szabadon replikálódnak a cito­
plazmában.
2.3. IMMUNITÁS
Immunológiai védekezés gombákkal
szemben
Bár egyes esetekben (pl. Cryptococcus fertőzések, mu-
cormycosis) a neutrofil leukocyták és az opszonizáció
révén az antitestek szerepe igen jelentős lehet, a gom­
bafertőzésekkel szembeni védelem sok hasonlóságot
mutat az intracelluláris fertőzések esetén elmondot­
takkal. Ennek megfelelően a legtöbb gomba kórokozó
elleni védelem a TH1-médiáit válaszon, az aktivált mac­
rophagok gombaölő képességén alapul. Ez magyaráz­
za a sejt közvetítette válaszadás képességét tekintve
legyengült szervezet (pl. AIDS-betegek) fokozott érzé­
kenységét gombafertőzésekkel szemben.
Immunológiai védekezés a vírus-
fertőzésekkel szemben
A vírusok obiigát intracelluláris paraziták, a sejten belü­
li szaporodás fázisában az ellenanyagok számára nem
elérhetők, ezért a vírusfertőzés elleni immunológiai
védekezés hatékony módja a vírussal fertőzött sejt el­
pusztítása, az elpusztult sejtekből kiszabaduló infektiv
virionok neutralizálása, illetve azok újabb érzékeny sejt­
be való bejutásának megakadályozása.
A fertőzés első lépéseként a vírus sejtfelszíni recep­
torához kötődik, majd a virális nukleinsav bejuttatása
után a sejtben megkezdődik a vírusfehérjék terme­
lése. A vírus cytopathiás hatásának következtében a
sejt elpusztul, a fertőzőképes virionok kiszabadulnak
és készen állnak a környező sejtek fertőzésére. Ennek
megakadályozásában fontos szerepet játszanak az in­
terferonok, amelyek a vírus jelenlétét jelző kétszálú
RNS jelenlétében, transzlációt gátló antivirális fehérjék
indukciója révén gátolják a vírusreplikációt az újonnan
fertőzött sejtekben. Az a és |3 interferont a vírussal fer­
tőzött lymphociták, illetve fibroblastok termelik. A y in­
terferon az aktivált T-sejtek és az NK-sejtek terméke, és
ellentétben az előbbiekkel cytokinként működik, azaz
az immunrendszer sejtjei közti interakciókban játszik
szerepet.
Az vírusfertőzések elleni első védelmi vonal az
NK-sejtek citotoxikus hatása. A vírusfertőzött sejtekben
gyakran zavart szenved az NK-sejtek gátló receptorai
számára ligandként szolgáló MHC molekulák expresz-
sziója, így az NK-sejtek aktiváló receptoraik által felis­
merve a vírusantigent, elpusztítják a fertőzött sejtet.
A vírusantigenre specifikus ellenanyagok megjelenése
után ugyanezek a sejtek antitest függő celluláris cito-
toxicitással pusztítják el a fertőzött sejteket. Fontos
szerepet játszanak az antivirális védekezésben a cyto-
105
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
^-4
A láris citotoxicitást indukálhatnak, illetve a macrophagok
vírus
2.3.9. ábra. Intracelluláris antigének bemutatása
(v - virális)
kinek. A monocyták által termelt IL-12 fokozza az NK
aktivitást, az NK-sejtek által termelt IFNy pedig elősegíti
az MHC expressziót, így az antigenprezentálást, és a
T-sejtek aktiválódását.
A fertőzött sejtben termelődött vírusfehérjék a lyso-
somákban peptidekre hasítódnak, majd a sejten belül
található MHC molekulákhoz kapcsolódva kihelyeződ­
nek a sejt felszínére (2.3.9. ábra).
Tekintve, hogy minden magvas sejt expresszál
MHC I molekulákat, és a vírusok minden olyan sejtet
képesek megfertőzni, amely rendelkezik a megfelelő
receptorral, lényegesen nagyobb annak a statisztikai
valószínűsége, hogy a vírusantigén MHC l-el, mint
hogy MHC ll-vel kerüljön bemutatásra. Az első osztá­
lyú MHC molekulával kapcsoltan megjelenő vírusanti­
gént felismerik CD8+ T sejtek, és direkt citotoxikus
mechanizmus segítségével elpusztítják a fertőzött
sejtet.
Ha a vírust, vagy az elpusztult sejt vírusantigént
kifejező membránját antigénprezentáló sejt phagocy-
tálja és másodosztályú MHC antigénnel együtt mutat­
ja be, a B-sejtek a CD4+ T-sejtek közreműködésével
az adott vírusantigenre specifikus ellenanyagokat ter­
melnek.
Az ellenanyagok megakadályozhatják a vírus recep­
torához való kapcsolódását, következésképpen a sejt­
be való bejutását, a sejtfelszínen expresszált antigén­
hez kötődve aktiválhatják a komplementrendszert, az
106
NK sejtek Fc receptorához kötődve antitestfűggő cellu­
Fc receptorához kötve fokozzák a phagocytosist.
A vírusok által használt immunválaszt
megkerülő stratégiák
Intracelluláris perzisztencia. Maga a tény, hogy a ví­
rusok életciklusuk nagy részében a sejten belül tartóz­
kodnak, megnehezíti az immunválasz egyes formáinak
érvényesülését. Egyes vírusok, pl. a HSV sejtről-sejtre
terjedve az immunrendszer elől elrejtve szaporodnak.
Antigén variáció. Egyes vírusok (influenza, rhinovi-
rusok, HÍV) gyakran változtatják antigénszerkezetüket,
így az eredeti antigénekkel szemben kialakult immun­
válasz hatástalan a megváltozott struktúrákkal szem­
ben. Abban az időszakban, amely az új struktúra elleni
specifikus válasz kialakulásához szükséges, a vírus kont­
roll nélkül szaporodhat.
Az immunválasz gátlása a vírusok legváltoza­
tosabb menekülési stratégiája. A HÍV az immunkom­
petens sejtek fertőzése, és az antigenprezentáló sej­
tek funkciójának károsítása révén akadályozza a vele
szemben kialakuló választ. Számos vírus beavatkozik a
cytokintermelés folyamatába, vagy módosítja a cytoki­
nek hatását. A vaccinia vírus által kódolt szolubilis IL-1
receptor megköti a cytokint, amely így nem képes sejt-
felszíni receptorához kapcsolódni és hatását kifejteni.
Egyes vírusok interferálnak az interferonok intracellu­
láris hatásaival, vagy szecernált szolubilis interferon­
receptorok révén gátolják az interferonok kötődését
a sejtfelszínen expresszált interferonreceptorokhoz. Az
Epstein-Barr-vírus génje homológ az IL-10 génjével, így
a vírus szaporodása Th2 domináns választ indukál, ami
megnehezíti a fertőzés eliminálását.
A vacciniavírus VCP proteinje a C4b fragmenthez
kötődve, a HSV c-1 glikoproteinje pedig a C3b frag­
menthez kötődve gátolja a komplementrendszer akti­
válódását, a MAC képződését és a fertőzött sejt lízisét.
CMV UL 18 génje egy MHC homolog molekulát kódol,
amely az NK sejtek inhibitor receptorai számára ligand-
ként szolgálva megvédi a fertőzött sejtet az NK me-
diálta lízistől.
Paraziták elleni immunológiai védekezés
é
Tekintve, Kegy a paraziták rendkívül heterogén csopor­
tot alkotnak, az immunrendszer a kórokozó jellegétől
függően más-más mechanizmust használ.
Nem specifikus védekezési mechanizmusok pa­
raziták ellen. A nem phagocytálható férgek esetében

különösen nagy jelentőségűek a nem szoros értelemben
vett immunológiai mechanizmusok, mint pl. a gazda­
szervezet egyes génjeinek mutációja következtében ki­
alakuló, a parazita életkörülményei számára kedvezőt­
len változások. Ilyenek pl. a parazita megtapadásához
szükséges receptort kódoló gén mutációja, vagy a lokális
pH-t, O2 tenziót vagy egyes metabolitok koncentrációját
befolyásoló mutációk. A nem specifikus immunválasz ré­
szei a parazitában is jelenlevő konzervált struktúrákkal
reagáló természetes ellenanyagok. A parazita felszíni
struktúrái képesek direkt módon aktiválni az alternatív
komplement utat, illetve a macrophagokat.
Specifikus védekezési mechanizmusok parazi­
ták ellen. Attól függően, hogy a parazita extra- vagy
intracellulárisan helyezkedik el, az ellene való védeke­
zésben a humorális vagy a celluláris immunválasz ele­
mei dominálnak.
Az intracellulárisan replikálódó protozoonok (pl. ma­
lária), specifikus citotoxikus í-se/'f választ váltanak ki.
A specifikus ellenanyagok a komplementrendszer
aktiválása, a parazita célsejtekhez való kötődésének
gátlása révén, továbbá opszonizáló hatásukkal, illet­
ve az antitest dependens celluláris citotoxicitásban va­
ló részvételükkel járulnak hozzá a paraziták elleni vá­
laszhoz. A férgeken megjelenő antigének elsősorban
Th2 kiónokat stimulálnak, ezért heliminthiasisokban
gyakran figyelhető meg fokozott IL-4, és specificus
IgE termelés, valamint eosinophilia. A férgek elleni im­
munválasz fontos eleme az IgE függő citotoxicitás. Az
IgE ellenanyagok az eosinofilek felszínén található Fc
receptorohoz kötődve a sejtek degranulálódását ered­
ményezik, és a kiszabaduló un. major bázikus protein
feloldja a féreg kültakaróját. Az eosinophil granulu-
mokból egyéb farmakológiailag aktív anyagok is kisza­
badulnak, amelyek neutrofil granulocytákat és egyéb
leukocytákat vonzanak, fokozzák a killer aktivitást, lo­
kális gyulladást okoznak.
Egyes paraziták, illetve termékeik granulomás reak­
ciókat és következményes f/őróz/sf idéznek elő. Ilyen pl.
a Schistosoma mansoni petéi által aktivált macropha­
gok révén a peték körül képzett granuloma.
Fontos szerepet játszanak a paraziták eliminálásá­
ban a cytokinek. Leishmania major fertőzéssel szem­
beni rezisztencia IFNy és TNFa termeléssel jár, míg az
exacerbációt az IL-4 termelés fokozódása kíséri.
A paraziták immunválaszt megkerülő
mechanizmusai
A paraziták változatos megjelenésüknek megfelelően
változatos mechanizmusokat fejlesztettek ki az immun­
válasz elkerülése céljából.
2.3. IMMUNITÁS
Anatómiai sequestralódás. A toxoplasma, és a
malaria sejten belül replikálódnak, így fejlődésük egy
szakaszában az immunrendszer számára hozzáférhe­
tetlenek. Az Entamoeba histolytica és a Trichinella cys­
tákat képez maga körül, amelyek rezisztensek az im­
munrendszer effektor mechanizmusaival szemben.
Egyes paraziták a gazdaszervezet fehérjéiből álló
burkot építenek maguk körül, amely elfedi a parazita
saját antigénjeit.
Életciklusa során a parazita rezisztenssé válhat az
immun-effector mechanizmusokkal szemben. így pl.
a schistosoma tüdőben tartózkodó lárvái burkot fej­
lesztenek ki, amely rezisztens az ellenanyag és komp-
lement-mediálta lízissel szemben. Más paraziták olyan
ektoenzimeket termelnek, amelyek képesek a meg­
kötött ellenanyagok elbontására. A Leishmania major
igen gyorsan lebontaja a membrán attack complexet,
a Toxoplasma gondii gátolja a phagolysosomák fúzió­
ját, a Trypanosoma cruzi pedig feloldja a phagosomák
membránját.
További, immunválaszt elkerülő mechanizmus a fel­
színi antigének változtatása a parazita életciklusa folya­
mán, így az érett szöveti forma antigénszerkezete más
lehet, mint a parazita fertőző formájáé. Más paraziták,
pl. a trypanosomák folyamatosan változtatják fő felszí­
ni antigénjeiket.
Az immunválasz elkerülésének hatékony módja, mi­
kor a paraziták spontán, vagy fajlagos ellenanyagok ha­
tására levedlik antigén expresszáló burkukat.
Végül, egyes parazitás fertőzések generalizált im-
munszuppressziót, vagy a cytokintermelés rendellenes­
ségét okozva teszik lehetetlenné az ellenük irányuló
immunválasz kialakulását.
A fertőzésekkel szemben kialakuló
immunválasz patogenetikai szerepe
A gyulladás
Gyulladás, szisztémás gyulladásos reakció
A fertőző betegségek többségében a klinikai tünete­
kért felelős legfontosabb tényező a gyulladás, melynek
célja a kórokozó szaporodása által okozott sejt és szö­
vetpusztulás eltávolítása. A baktériumok kemotaktikus
hatása sejteket vonz a gyulladás helyszínére, neutrophil
szaporulat jön létre, aktiválódik a komplementrendszer,
fokozódik a kapillárisok permeabilitása, ödéma alakul
ki, enzimek aktiválódnak, vazoaktív anyagok szabadul­
nak fel, fokozódik a helyi vérárámlás. Mindezek együt­
tesen okozzák a duzzadást, melegséget és fájdalmat,
a gyulladás jellegzetes tüneteit. Az aktiválódó sejtek ál­
107
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
tál termelt cytokinek idegrendszeri hatásai felelősek az
általános tünetekért, a lázért, és az aluszékonyságért.
Gyorsan szaporodó kórokozók áttörhetik a védeke­
zőrendszert és eláraszthatják a szervezetet (bacteriae-
mia). A Gram-negatív baktériumok által okozott szep-
szis nagymértékű endotoxin-felszabadulással jár, amely
az ún. endotoxin shock kialakulásához vezethet. Az
LPS hatására fokozódik a makrophagok TNFa. és IL-1
termelése. Aktiválódik a komplementrendszer, proteo-
litikus enzimek aktiválódnak, arahidonsav metabolitok
szabadulnak fel.
A szepszis hatására kialakuló generalizált, heves
immunválasz nagymértékű cytokintermelést válthat ki,
amely szisztémás gyulladáshoz vezethet (Systemic Inf-
lammatory Response Syndrome, SIRS). A felszabaduló
TNFa fokozza az IL-1, IL-6 és IL-8 termelődését. Az IL-1 a
hipotalamusz hőérzékeny neuronjaira hatva lázat okoz.
A keringésbe jutó cytokinek további szisztémás hatáso­
kat, keringési zavart, hipotenziót, a szervek perfúziójá­
nak zavarát, súlyos esetben szeptikus shockot, végső so­
ron többszervi működési elégtelenséget (MODS - Multi
Organ Dysfunction Syndrome) váltanak ki.
Toxikus shock szindróma, szuperantigének
A bakteriális szupernatigenek poliklonális T-sejt ak­
tiváló hatására toxikus shock szindróma jöhet létre.
Ezt leggyakrabban toxikus shock szindróma toxin 1-et
(TSST-1) termelő Staphylococcus aureus törzsek okozta
fertőzéseknél látjuk, de egyéb bakteriális antigének (pl.
a Staphylococus aureus ABC enterotoxinja, a Strepto­
coccus pyogenes ABC toxinja, valamint az erythrogen
b proteáz gátlók és komplement komponensek termelé­
a-lánc |3-lánc
- Ag
MHCII
APC
2.3.10. ábra. A szuperantigének. A II. osztályú MHC mo­
lekulával bemutatott konvencionális antigéneket a T-sejt
receptor két lánca együttesen ismeri fel (a). A szuperanti­
gének T-sejt-kötő régiójukkal a T-sejt receptor V(3 láncához
kapcsolódnak (b). (APC - antigén prezentáló sejt)
108
toxin) is rendelkeznek szuperantigén tulajdonsággal.
A szuperantigének először a másodosztályú MHC mo­
lekulához kapcsolódnak, majd pedig T-sejt kötő régió­
jukkal a T-sejt receptor V(3 láncához (2.3.10. ábra).
Tekintve, hogy a humán V(3 repertoár csupán 50
különböző V(3 láncot tartalmaz, egy adott szuperanti­
gén a lymphocyták nagy részét képes aktiválni. Kon­
vencionális, antigén indukálta T-sejt válasz során a sej­
tek 0.001-0.0001 %-a aktiválódik, míg a szuperantigén
képes a sejtek 20%-ának aktiválására. A poliklonális
T-sejt-aktiváció nagymértékű cytokintermeléssel jár,
ami SIRS kialakulásához vezet. A vezető klinikai tünetek
a hirtelen kezdődő magas láz, kiütés, hámlás, kötőhár­
tya gyulladás, hipotenzió. Gastrointestinalis tünetek,
izomfájdalom, máj- és vesekárosodás, mentális zavar,
légzészavar jelentkezhetnek.
Akutfázis-reakció
Ha a szervezet integritása fertőzés, endotoxinhatás,
égés vagy bármilyen egyéb stresszhatás következtében
megbomlik, az immunrendszer aktiválódik, és eliminál-
ja a stressz forrását. Az aktivációt számos olyan, az an­
tigén eltávolítása céljából fontos reakció kíséri, melyek
a kiváltó ok megszűnése után feleslegessé válnak, és
további működésük magát a szervezetet károsíthatja.
Szükség van ezért olyan mechanizmusra, amely ezeket
leállítani, és az eredeti állapotot helyreállítani képes.
Ezt a funkciót tölti be az akut fázis reakció (APR), amely
komplex biokémiai, immunológiai és neuroendokrin
mechanizmusokon keresztül helyreállítja a megbomlott
homeosztázist.
Kezdetben az antigénbehatolás helyén lokális throm-
bocyta aggregáció, véralvadás, phagocyta toborzás,
se következik be, majd a felszaporodott sejtek cytoki-
neket kezdenek termelni. A cytokinek láncreakciósze­
rűen további sejteket aktiválva adják át az információt
és a folyamat generalizálódik. A cytokinek egy része, a
pro-inflammatorikus cytokinek (IL-1, IL-11, TNFa, IL-8)
a gyulladás fenntartása irányában hatnak, míg az an-
ti-inflammatorikus cytokinek (TGFa, IL-6, IL-10, IL-4) a
gyulladás lecsendesedését segítik elő. A cytokinek ha­
tására láz, leukocytosis, továbbá fokozott ACTH és glu-
kokortikoid termelés következik be. A kotrikoszteroidok
gátolják az inflammatorikus cytokinek szintézisét és fo­
kozzák az JL-6 receptorának szintézisét, így fokozva az
IL-6 hatását; Az információ végül cytokinek révén eljut
a májhoz, melynek fehérjetermelése ennek hatására
megváltozik. A proteáz gátlók feladata a gyulladásos
sejtek által termelt proteolítikus enzimek inaktiválása,
a komplement komponensek elősegítik a baktériumok

phagocytosisát, a gyökcsapdák neutralizálják a szabad
oxigengyököket, a C reaktív protein opszonizálja a bak­
tériumokat és aktiválja a komplement rendszert. Mind­
ezek a hatások együttvéve segítenek a homeosztázis
helyreállításában.
Túlérzékenységi reakciók
A fertőzések elleni immunológiai védekezés elsőrendű
célja az idegen fertőző antigén eltávolítása. A túlzott,
illetve nem megfelelő irányultságú immunválasz azon­
ban maga is hozzájárulhat a patológiához. Az előbbiek­
ben leírt gyulladásos reakciókon kívül az immunválasz
patogenetikai szerepe túlérzékenységi (allergiás) reak­
ciók, és a fertőzések kiváltotta autoimmun reakciók ki­
alakulásában nyilvánul meg.
Az allergiás reakciók két csoportja az azonnali és
a késői típusú reakciók. Előbbiek kialakulásáért a ke­
ringésben már jelenlevő, gyorsan mobilizálható ellen­
anyagok hatása felelős, míg a késői típusú reakciók pa-
tomechanizmusában sejtek játszanak szerepet, melyek
aktiválódása időigényes folyamat.
Az azonnali típusú reakciók három, a mechanizmus
szerint elkülönülő csoportja, az anafilaxiás-, a citotoxi­
kus- és az immunkomplexek talaján létrejövő túlérzé­
kenység.
szenzitizáló antigén
• • •
2.3.11. ábra. Az anafilaxiás reakció mechanizmusa
2.3. IMMUNITÁS
Anafilaxiás reakció
Bár a legtöbb allergén nem mikrobiális eredetű, kapcso­
lat mutatható ki az allergiás megbetegedések és a fertő­
zések között. A parazitás fertőzések gyakran társulnak
allergiával, pl. Ascaris lumbricoides tüdőbeli stádiumában
súlyos asztmás rohamot, echinocuccus ciszta meg-
repedése anafilaxiás sokkot idézhet elő. A légúti víru­
sinfekciók egyes tünetei szintén anafilaxiás eredetűek.
Az allergia „higiéniai elmélete" szerint összefüggés
mutatható ki a kisgyermekkori fertőzések és az allergia
későbbi életkorban való megjelenése között. Túlzottan
steril körülmények közt felnövő gyermekek később haj­
lamosabbak lesznek allergiára.
Az anafilaxiás reakció kialakulása során az első íz­
ben bejutó allergén IgE osztályba tartozó ellenanyagok
keletkezését indukálja. Ezek Fc része nagy affinitással
kötődik a keringő basophil és a szöveti hízósejtekhez,
melyeken sejtenként akár 10 000-40 000 IgE molekula
is elhelyezkedhet. A sejthez kötődött molekulák száma
határozza meg a sejtek antigénnel szembeni érzékeny­
ségét. Az antigén következő bejutása alkalmával felke­
resi az ellene képződött ellenanyagokat, melyekkel a
sejt felszínén reakcióba lép. A reakció következtében
a sejtek degranulálódnak és a granulumokból kiszaba­
duló biológiai aktivitással bíró anyagok hozzák létre az
anafilaxia jellegzetes tüneteit (2.3.11. ábra).
vazoaktív anyagok kiszabadulása
109
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
A reakció korai fázisában hisztamin, heparin és
szerotonin, valamint arachidonsav szabadul fel. Az
arachidonsavból a továbbiakban prosztaglandinok
és leukotriének képződnek, melyek a később kiala­
kuló gyulladásos reakciókért felelősek. Az akut fázist
azonnali simaizom kontrakció vagy dilatáció jellemzi.
Az arteriolák simaizmai a hisztamin és a H-2 recep­
tor interakciójának hatására dilatálnak, míg a bron-
chusok és a gasztrointesztinális rendszer simaizmai
a hisztamin H-1 receptorokra gyakorolt hatása miatt
kontrahálnak. A késői reakció az antigén-expozíció
után 6-12 órával következik be, és neutrophil, eosi­
nophil valamint basophil, lymphocyta és macrophag
infiltráció jellemzi.
A tünetek jellege attól függ, hogy az antigén mi­
lyen úton jutott be a szervezetbe. A légutakon át beju­
tott antigének szénanáthát, asthmát provokálhatnak,
a táplálékkal bejutó allergének gasztrointesztinális tü­
neteket, urticariát okoznak. A legsúlyosabb reakció,
az anafilaxiás shock, akkor alakul ki, ha az antigén
közvetlenül a keringésbe kerül (pl. méhcsípés, iatro-
gén ártalom). A szisztémás reakció során fokozódik
a simaizom kontraktilitása, megnő a kapillárisok per­
meabilitása, csökken a testhőmérséklet, hipotenzió,
bradicardia és csökkent szérum komplement szintek
alakulnak ki, ami végül keringési shockot eredményez­
het. A fokozott kapilláris permeabilitás a laza szöve­
tekben ödémát okoz. A gége ödémája fulladáshoz
vezethet.
A diagnosztikus módszerek direkt vagy indirekt mó­
don, minden esetben az IgE kimutatását célozzák.
Nyitott kérdés, hogy az allergia a válaszoló szer­
vezet, vagy az antigén sajátsága-e. Az előbbi mellett
szól az allergiás hajlam családi halmozódása. Az al­
lergia kialakulásának „higiéniai elmélete" az allergiák
gyakoribbá válását a megváltozott bélflórával járó
fejlett nyugati életforma elterjedésével magyarázza.
A csökkent- vagy hiányzó gasztrointesztinális mikro-
flóra veszélyezteti az orális tolerancia kialakulását és
elősegítheti szisztémás atópiás allergia kialakulását.
A gasztrointesztinális traktus rekolonizálása gyakran
az allergiás tünetek javulását eredményezi. Az élet­
mód és az allergia előfordulási gyakoriságának egy­
értelmű összefüggését bizonyítja két szomszédos
északi populáció összehasonlítása. Az észt gyermekek
normál bélflórája változatosabb és gazdagabb, mint a
hasonló korú svéd gyermekeké, és köztük lényegesen
ritkábban fordul elő allergiás megbetegedés, mint a
svéd gyermekek között.
Anafilaxiás egyének cytokintermelése Th2 túlsúlyt
mutat, melynek hatására az aktiválódott B sejtek IgE
termelő plazmasejtekké differenciálódnak. Az anti­
gének meghatározott csoportja, melyek normális im­
110
munválasz helyett túlérzékenységet váltanak ki, Th2
dominanciájú cytokintermelést indukálnak. Utóbbi arra
enged következtetni, hogy az allergiás hajlam mellett
az antigén sajátságai is fontos szerepet játszanak a túl­
érzékenység kialakulásában.
Citotoxikus reakció
Az ilyen mechanizmus alapján létrejövő túlérzékenysé­
gi reakció során IgM vagy IgG osztályba tartozó ellen­
anyagok reagálnak a sejtfelszínen megjelenő antigén­
nel. Az antigén-ellenanyag reakció a sejt komplement
mediálta lízisét eredményezheti, vagy az ellenanyagod
által aktivált NK-sejtek kiváltotta antitest dependens
celluláris citotoxicitás következtében pusztul el az anti­
gént hordozó sejt (2.3.12. ábra).
Ilyen mechanizmussal jön létre az inkompatibilis
transzfúzió során az idegen vörösvértestek lízise. Cito­
toxikus reakció a gyógyszerallergiák egy része is. Kis
molekulák (gyógyszerek) sejtfelszínhez kötődve hap-
ténként viselkedhetnek, megváltoztathatják a sejtfel­
szín antigenitását, ellenanyagok termelését válthatják
ki, amelyek a sejt felszínén reagálva az antigénnel, az
említett mechanizmusok közreműködésével a sejt lízi­
sét eredményezik.
célsejt célsejt K-sejt
ADCC
2.3.12. ábra. A citotoxikus allergiás reakció.
(C' - komplement, K - killer sejt, ADCC - Antitest Dependens
Celluláris Citotoxicitás)
Immunkomplex reakciók
A patológiáért a keringő immunkomplexek szövetek­
ben történő lerakódása felelős. Olyankor alakul ki,
ha olyan nagy mennyiségű antigén kerül a szerve­
zetbe, hogy az immunkomplexek eliminálásának se­
bessége ríémtud lépést tartani azok keletkezésének
mértékével. A keringő immunkomplexek a kapillári­
sok falában lerakódva komplement aktiválódást, és
kemotaktikus faktorok termelését váltják ki, sejtes
elemeket vonzanak a lerakódás helyére és lokális

2.3.13. ábra. III. típusú túlérzékenységi reakció - antigén­
antitest komplexek (C'- Komplement)
gyulladásos reakciót idéznek elő (2.3.13. ábra). Az
immunkomplexek lerakódásának jellegzetes helye a
vese glomerulusai.
Késői típusú túlérzékenységi reakció
A reakció kialakulása az előbb leírtaknál hosszabb időt
vesz igénybe, mert kialakulásában aktivált sejtek vesz­
nek részt.
Az (intracelluláris) antigén hatására specifikus, cyto-
kintermelő Th1 sejtek proliferálnak. Az általuk termelt
cytokinek részben lokális gyulladást váltanak ki, részben
monocytákat, macrophagokat vonzanak a gyulladásos
területre. Ideális esetben az aktivált macrophagok el­
pusztítják a kórokozót, ha ez nem sikerül, macrophagok-
ból és T-sejtekből álló granuloma alakul ki. Ilyen mecha­
nizmus alapján jön létre a tuberculin allergia.
Autoimmunitás
Immuntolerancia és autoimmunitás
Az immuntolerancia fogalmán egy adott antigénnel
szembeni immunválasz képtelenséget értjük, az egyéb
antigénekkel szembeni megtartott immunválasz mel­
lett. Idegen antigének immunválaszt váltanak ki, míg
normális esetben a saját antigénekkel szemben nem
alakul ki immunválasz.
Klonális elimináció, klonális energia
Burnet elmélete szerint az egyénnek az a képessége,
hogy egy immunogént felismerjen, a reaktív sejt kiónok­
tól függ. Minden egyes reaktív sejt egyetlen epitópot is-
2.3. IMMUNITÁS
mer fel. A foetalis életben, illetve speciális helyzetekben a
felnőttkorban a reaktív sejt és az immunogén találkozása
a reaktív sejt eliminálódását eredményezi, és így kialakul
a sajáttal szembeni tolerancia. Medawar kutatásai tették
világossá, hogy ha egy potenciális antigén az intrauterin
élet során találkozik először az immunrendszerrel, vele
szemben specifikus immuntolerancia alakul ki, és az anti­
génnel való későbbi találkozás során sem ellenanyagok,
sem szenzitizált sejtek nem keletkeznek. Ennek következ­
tében a saját antigénekkel szembeni tolerancia az intrau­
terin életben, a lymphoid sejtek érése során jön létre.
Felnőtt állatban is létrehozható szerzett tolerancia.
Ennek kialakulása függ az állat korától és immunstátu­
szától, genetikai adottságaitól, az antigénnel való elő­
zetes találkozásainak számától, illetve az antigén dózi­
sától, bejutásának módjától.
Szekvesztrált antigének
Bizonyos ektodermális vagy endodermális eredetű szö­
vetféleségek (a szemlencse antigénjei, a pajzsmirigy an­
tigének és a spermium antigének), amelyek igen gyak­
ran az autoimmun betegségek célszerveit alkotják, az
immunrendszertől elzártan fejlődnek, így nem kerülnek
kapcsolatba az éretlen immunsejtekkel. Normális körül­
mények között a vér-szövet gát megakadályozza, hogy
ezek a rejtve fejlődő struktúrák az extrauterin élet során
kapcsolatba kerüljenek az immunrendszerrel. Azonban
ha sérülés, fertőzés vagy egyéb körülmény miatt még­
is megjelennek a keringésben, az immunkompetens
sejtek idegenként ismerik fel őket és ellenük immun­
választ produkálnak. Ilyen mechanizmus alapján alakul
ki a sympathiás ophthalmia, mikor az egyik szemlencse
sérülése miatt a keringésbe került lencsefehérjék ellen­
anyagtermelést indukálnak, melyek aztán az érintetlen
szemlencse fehérjéivel reakcióba lépve az ép szem lá­
táskárosodását idézik elő.
A mumps fertőzések egy részében kialakuló ste­
rilitás ugyanezen folyamat következménye. Vírusfer­
tőzések sejtkárosító hatása olyan saját antigén deter­
minánsokat tárhat fel, amelyekkel az immunrendszer
az embrionális élet során nem találkozott, vagy olyan
strukturális változásokat idézhet elő a sejt molekulái­
ban, aminek következtében új, az immunrendszer szá­
mára idegen antigén determinánsok jelennek meg.
Keresztreagáló antigének
Ha fertőzés következtében egy - saját struktúrához
véletlenszerűen hasonlító szerkezetű - idegen antigén
sokáig tartózkodik a szervezetben, az ellene képződött
111
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
ellenanyagok keresztreagálhatnak a szervezet saját
szöveteivel. Ilyen folyamat eredménye a reumás láz.
A betegséget az okozza, hogy az A csoportba tartozó
streptococcusok M proteinje ellen termelődő ellenanya­
gok keresztreagálnak a szívizomrostok sarcolemmájá-
val és gyulladásos szövetdestrukciót, végül gyakran bil­
lentyűelégtelenséget eredményeznek. Autoimmunitást
indukáló keresztreakció mutatható ki az adenovírusok
és az ct gliadin, a klebsiella és a HLA B27, a treponema
és a cardiolipin, a Campylobacter jejuni és perifériás
gangliozidok között is.
Szuppresszor funkciójú sejtek
Toleráns állatok szuppresszor funkciójú sejtjeivel a to­
lerancia átvihető. A toleráns állatban a szuppresszor
sejtek úgy működhetnek, mint az antitestképzést vagy
a celluláris válasz kialakulását meggátló elsődleges
mechanizmusok. Gátolhatják az antigén bemutatást,
blokkolhatják a B-sejtek funkcióját, azok plazmasejtek­
ké történő differenciálódását, illetve határt szabhatnak
más T-sejtek működésének is. Ha a szuppresszor hatás­
sal rendelkező sejtek egy adott antigénre specifikusak,
a más antigénekre adott immunválasz normális lehet.
A szuppresszor funkció hiánya vagy megkerülése au-
toimmunitast eredményezhet.
A B-sejt proliferációjához és a plazmasejtekké törté­
nő differenciálódáshoz T-sejtek közreműködése szüksé­
ges. Minden olyan mechanizmus, amely kikapcsolja a
T-sejt részvétel szükségességét (pl. a B-sejtek mitogé-
nekkel történő poliklonális aktiválása vagy a Th-sejtek
direkt aktiválása) autoreaktívT-, illetve B-sejtek aktiváló­
dását is eredményezheti.
112
Az Epstein-Barr-vírus a B-lymphocytákat fertőzi és egy­
ben aktiválja. A nagyszámú fertőzött sejt poliklonálisan
aktiválódik, melynek során termelődő sokféle antitest
között autoantitestek, pl. thrombocyta, illetve vörös­
vértest ellenes antitestek is keletkeznek, melyek szö­
vődményeket okoznak. Poliklonális aktivációt okozhat
a Gram-negatív baktériumok sejtfalában található LPS,
az előbb említett módon az EBV, valamint a hepatitis C
vírus, a paraziták közül pedig a malária plasmodiumok
és a trypanosomák egyes antigénjei.
A szuppresszor funkcióval bíró sejtek rövid éle­
tűek, és az élet előrehaladtával számuk csökkenhet,
így egyéb sejtek felszabadulhatnak a gátlás alól, és a
saját antigénekkel szembeni immunválasz alakulhat ki.
Az autoantitestek előfordulási gyakorisága az öregedés
során nő, aminek az oka feltehetően az öregedéssel
kapcsolatos tímusz involúció és így a szupresszor funk­
ció csökkenése.
Blokkoló ellenanyagok, idiotipus hálózat
Minden ellenanyag variábilis régiója egyben antigén
is, amely antiidiotípus ellenanyagtermelést indukál
(2.3.14. ábra).
Jerne elmélete szerint az antigénspecifikus ellen­
anyag antiidiotípus ellenanyagok képződését váltja ki,
majd az antiidiotípus antitest ellen is termelődik ellen­
anyag, és így az előző ellenanyagot neutralizáló ellen­
anyagok hálózata a feladatát már betöltött immunvá­
lasz lassú lecsengését eredményezi.
Az antiidiotípus ellenanyagok hasonlítanak magára
az eredeti antigén determinánsra, így az egyedfejlődés
során az immunrendszer anti-idiotípus ellenanyagok

formájában összeállítja a környezetben található anti­
gének képének adatbázisát.
Az indokolatlanul gyakori antibiotikumkezelés a
kórokozó gyors eliminálásával megakadályozza, vagy
legalábbis hiányossá teszi ennek az adatbázisnak a ki­
alakulását, ami zavart okozhat az immunológiai funk­
ciók szabályozásában, és hozzájárulhat az autoimmun
folyamatok kialakulásához.
Természetes autoimmunitás
A klónszelekciós elmélet szerint az autoimmunitás el­
kerülése céljából tilos a saját felismerése, és az auto­
immunitás csak a lymphocyta receptor véletlenszerű
mutációjának eredményeképpen alakulhat ki. Ezzel
szemben Cohen felvetése szerint az autoimmunitás
nem aberráció, hanem az egészséges immunrendszer
sajátsága, melynek célja az alapvető fontosságú bioló­
giai rendszerek működésének védelme.
A természetben széles körben fordulnak elő olyan, bio­
lógiai funkciók szempontjából általános jellegű, alapvető
fontosságú struktúrák, amelyek az élethez elengedhe­
tetlenek lévén, az evolúció során változatlan formában
maradtak fenn. Ez egyben azt jelenti, hogy pl. egy bakte­
2.3. IMMUNITÁS
riális fertőzés során a bakteriális antigén részeként olyan
konzervált struktúrák kerülnek be a szervezetbe, melyek
a sajátnak is részei. Ha az immunrendszer nem tudna
különbséget tenni a kizárólag a baktériumra jellemző, és
a sajátban is fellelhető konzervált antigén között, a fer­
tőző ágens eliminálásával egyidejűleg kóros autoimmun
reakciók is létrejönnének. Az immunrendszernek tehát
rendelkeznie kell egy, a saját struktúrák korai felismerése
révén kialakult adattárral (immunológiai homunculus),
amely T-sejt receptorokban tárolja valamennyi, a szerve­
zetben előforduló antigén negatív képét. Mikor tehát a
szervezetben is jelen levő konzervált antigén egy fertőző
ágens részeként jelenik meg, az immunrendszer szétvá­
lasztja, és eltérően kezeli a fertőző idegen, és a sajátra
is jellemző konzervált struktúrát. Utóbbival szemben a
CD5+ B-sejtek alacsony aviditású, nem neutralizáló ellen­
anyagokat termelnek, melyek nem károsítják, hanem kí­
méletesen befedik a saját antigént expresszáló sejtet. Ez­
zel egyidejűleg az antigén idegen része a hagyományos
módon, neutralizáló ellenanyagok termelődését váltja ki.
Az immunrendszer fentiekben leírt képessége, mely
alkalmassá teszi a komplex antigénen belül az idegen
és „saját" struktúrák megkülönböztetésére biztosítja,
hogy az antimikrobás immmunválasz ne idézzen elő
autoimmun reakciót.
113
2.4. DIAGNOSZTIKA, TERÁPIA, MEGELŐZÉS
Klinikai mikrobiológiai vizsgálatok
PÁL TIBOR
A klinikai mikrobiológiai vizsgálatok célja segítséget
nyújtani a klinikusnak, hogy tisztázza a beteg tüne­
teinek esetleges fertőzéses eredetét és a kezelés lehe­
tőségeit, azaz azonosítsa az etiológiai ágenst, illetve
meghatározza annak antimikrobás szerekkel szemben
mutatott érzékenységét.
A vizsgálati minta származhat olyan testtájékról,
mely rendelkezik saját normál flórával (pl. bőr, felső-
légutak, hüvely, vastagbél), illetve olyan helyről, melyek
normálisan sterilek: pl. vér, liquor, punktátumok. Az
alsó légútak és a húgyutak nem rendelkeznek ugyan
saját normál flórával, de az innen származó minták tar­
talmazhatnak kis mennyiségben kontamináló mikrobá­
kat. Egy adott mikroba jelenléte a vizsgálati anyagban
2.4.1. ábra. Mikrobiológiai lelet - Mikrobiológiai diagnózis - Klinikai diagnózis. Magyarázatot lásd a szövegben
114
azonban még nem feltétlenül igazolja annak etiológiai
szerepét. Mint majd az egyes kórokozók tárgyalásá­
nál látni fogjuk, akár patogén organizmusok is jelen
lehetnek bizonyos testtájakról származó mintákban a
normál flóra részeként (pl. (pl. Staphylococcus aureus,
Streptococcus pneumoniae, Neisseria meninigitidis a
felső légutakban). Sőt, még egyébként normálisan ste­
ril mintákban is találhatunk oda a minta szennyezése
révén került mikrobákat (pl. a bőr flórájával szennye­
zett vérminta). Az in vitro laboratóriumi vizsgálatok le­
letei tehát nem azonosak a mikrobiológiai diagnózissal
(2.4.1.ábra).
A leletek interpretálása révén, melyhez szükség van
a klinikai adatok mellett az eredmények esetenkénti
kvantitatív értékelésére is, születik meg a mikrobioló­
giai diagnózis, melyet a klinikus kézhez kap. Ez vezeti
el a klinikust, a beteg anamnézise, tünetei, állapota,
egyéb leletei összevetésével a klinikai diagnózis felállí­

tásához. A leletek interpretálásától a klinikai diagnózis
felállításáig a folyamat hatékonyságának és megbízha­
tóságának elengedhetetlen feltétele a gyakorló orvos
és a laboratórium közti folyamatos kapcsolat, kom­
munikáció, adataik, információik kicserélése. Ehhez,
miként a mikrobiológusnak is ismernie kell a klinikum
alapjait, a vizsgálatokat kérő klinikusnak is nagy vona­
lakban tisztában kell lennie a laboratórium lehetőségei­
vel és korlátáival. Ezt elősegítendő, ebben a fejezetben
röviden áttekintjük (a technikai részletek mellőzésével)
a mikrobiológiai laboratórium által követett diagnoszti­
kai megközelítéseket.
A minta vétele és beküldése
A klinikai mikrobiológia vizsgálatok sikerét a helyes
mintavétel, a minta beküldésének módja és az ahhoz
mellékelt információk alapvetően befolyásolják. A kü­
lönböző mintavételi eljárásokat az egyes szervrendsze­
rek fertőzéseit összefoglaló fejezetekben, illetve a mik­
robiológiai gyakorlatok során tárgyaljuk. A minta bekül­
désénél alapvető, hogy egyrészt elkerüljük az érzékeny
mikrobák elpusztulását, másrészt a kevésbé érzékenyek
túlszaporodását. Ezt részben a laboratóriumba történő
gyors szállítással, részben a megfelelő szállítási hőmér­
séklettel, illetve szükség esetén transzport közegek al­
kalmazásával érhetjük el.
Ha a minta 2 órán belül a laboratóriumba juttat­
ható, általában nem igényel mást, mint gyorsaságot.
Hosszabb szállítás esetén a vizeletmintát hűteni kell,
a tenyésztésre szánt tupfereket transzport közegben
célszerű szállítani. Ezek, (pl. Stuart, Amies, Cary-Blair
médiumok) többnyire félfolyékony, nagy pufferkapaci-
tású közegek, melyek tápanyagot általában nem tar­
talmaznak, ami megelőzi a kórokozónál esetleg gyor­
sabban növekvő normál flóra tagok elszaporodását.
Némelyik aktív szenet tartalmaz, a mintában fellelhető
antimikrobiális anyagok megkötésére. Gyakran találha­
tók bennük az anaerobok életben maradását segítő, a
redoxpotenciált csökkentő komponensek, pl. tiogliko­
lát. A hemokultúra-, illetve liquorm\r\Xákat nem szabad
hűteni, mivel ezekben az alacsony hőmérsékletre érzé­
keny mikrobák lehetnek. Esetükben már csak a klinikai
diagnózis miatt is - szepszis, meningitis gyanú - a min­
ta beküldésének gyorsasága létkérdés lehet. Azoknál a
mintáknál, ahol nagy valószínűséggel számítani lehet
anaerob mikroba jelenlétére (pl. punktátumok, sebvá­
ladékok), biztosítani kell, hogy a minta ne exponálódjék
levegővel. Erre a legegyszerűbb, ha a mintát légmen­
tesített, lezárt fecskendőbe, vagy anaerob transzport
közegben szállítjuk. Különös gondot kell fordítani a
molekuláris vizsgálatok céljából küldött mintákra. Ezek
2.4. DIAGNOSZTIKA, TERÁPIA, MEGELŐZÉS
általában speciális tupfert, tartályt, közeget igényelnek
elkerülendő a minta kontaminációját, a nukleinsavak le­
bomlását, és a majdani reakciót gátló anyagokkal tör­
ténő szennyezést.
A virológia vizsgálatra küldött mintáknál speciális,
fehérjét, puffért, antibakteriális és antimikotikus szere­
ket tartalmazó transzportközeget alkalmazunk. Szük­
ség esetén maximum egy napig ebben a közegben
4 °C-on tárolható, szállítható a minta, de egyes vírusok
(pl. RSV) károsodhatnak. -80 °C-on a vírusok megőr­
zik aktivitásukat a minta feldolgozásáig. A molekuláris
vizsgálatok céljára küldött minták vételéhez nem hasz­
nálhatóak a közönséges vattapálcák, mert egyrészt a
vatta maga tartalmaz az amplifikációt gátló anyagokat,
másrészt ezek nem RN-áz és DN-áz mentesek. Ilyen
vizsgálati anyagok vétele vagy tupfer nélkül (pl garat­
mosó folyadék, liquor) vagy kizárólag speciálisan erre
a célra gyártott pálcával történhet (pl. méhnyak, orr).
A közönséges mikrobiológiai transzport táptalajok sem
használhatóak ilyenkor.
A mintát kísérő vizsgálatot kérő lap hivatalos do­
kumentum, melyet csak a vizsgálatot elrendelő orvos
tölthet ki, írhat alá és pecsételhet le. Ő egy személyben
felel a beteg adatainak helyes feltüntetéséért, illetve a
laboratórium felé a szükséges információk szolgáltatá­
sáért. A hiányos kérőlapot, mely alapján a minta és/
vagy a beteg nem azonosítható egyértelműen, a labo­
ratórium köteles visszautasítani. Amennyiben a betegre
vonatkozó egyéb adatok (diagnózis, korábbi kezelés,
feltételezett diagnózis) hiányosak, az nagymértékben
csökkenti a helyes mikrobiológiai, és ennek következ­
tében később a klinikai diagnózis felállításának esélyét.
A vizsgálatot kérő gyakorló orvosnak tisztában kell
lennie azzal, hogy az adott mintából melyek azok a kór­
okozók, melyeket a laboratórium „rutinszerűen", külön
kérés nélkül keres. Minden esetben, ha az anamnézis
és a tünetek alapján olyan kórokozó lehetséges szere­
pe merül fel, melynek tenyésztése, kimutatása túlmegy
e napi rutin keretein (pl. meghosszabbított tenyésztési
idő igény, más, rutin szerűen nem használt táptalajok,
módszerek szükségessége), azt a vizsgálatkérő lapon
jelezni kell: pl. „Brucella?”. Amennyiben a klinikusnak
e tekintetben kétségei vannak, a rutinszerűen alkalma­
zott módszerekről, illetve egy etiológiai ágens felisme­
résének helyi lehetőségeiről minden laboratórium kész­
séggel ad felvilágosítást.
Vizsgálati módszerek
A gazdaszervezet és egy potenciális kórokozó közöt­
ti találkozás bekövetkeztét (ami tehát nem feltétle­
nül jelent még etiológiai szerepet) direkt és indirekt
115
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
módon igazolhatjuk. A direkt megközelítések során
a mikrobának a vizsgálati anyagban való tényleges je­
lenlétét próbáljuk kimutatni annak mikroszkópos lát­
hatóvá tételével, antigénjei, specifikus génjei, esetleg
virulenciafaktorai kimutatásával, illetve a mintából
történő kitenyésztésével. Az indirekt eljárás során a
szervezetnek a fertőzésre adott, a lehetséges kóroko­
zóra fajlagos immunválaszát detektáljuk feltételezve,
hogy azt valóban a kórokozóval történt találkozás vál­
totta ki. Az alábbiakban a leggyakrabban alkalmazott
eljárások inkább a diagnosztikában betöltött szere­
pét, előnyeit és hátrányait, mint technikai részleteit
tekintjük át. Utóbbiak vonatkozásában utalunk a ko­
rábbi tanulmányokra, illetve a mikrobiológiai gyakor­
latok anyagára.
Direkt eljárások
Mikroszkópia
A mikroorganizmusok vizsgálati anyagban történő di­
rekt láthatóvá tétele gyors, módszertől függően né­
hány percet vagy néhány órát igényel. Fajlagossága
függ a módszertől (pl. az immun-festéseket alkalma­
zó eljárások meglehetősen specifikusak), és a kóroko­
zótól is. Míg a legtöbb baktérium faj mikroszkóppal
nem azonosítható, paraziták, férgek jellegzetes alakú
petéinek kimutatása székletben, vagy egy nagyon jel­
legzetes morfológiájú kórokozó jelenléte bizonyos min­
tákban - pl. Gram-negatív diplococcusok húgycsővála­
dékban {Neisseria gonorrhoeae) - nagyon valószínűvé
tehetik a diagnózist. A fajlagosság gyakori hiánya elle­
nére a mikroszkópia rendkívül fontos a mikrobiológia
munkában. Általában ez az első vizsgálat, mely irány-
mutatást adhat a mikrobiológusnak a további vizsgála­
tok tekintetében. Sokszor a klinikus is számára is döntő
és gyors (!) információt jelent egy mikroszkópos lelet
(pl. agyhártyagyulladás esetén a liquor mintában látott
mikroorganizmusok morfológiája). Gyakran a már ki­
tenyészett mikrobák azonosításának is a mikroszkópos
vizsgálat az első lépése.
A natív fénymikroszkópiának, tekintve, hogy a bak­
tériumok kis mérete és magas víztartalma miatt csak ne­
hezen, részletszegényen láthatóak, a bakteriológiában
inkább csak kiegészítő szerepe van. Erre példa lehet,
hogy sóoldatba szuszpendált székletben nagyszámban
mozgó, hajlott pálcák vibriók vagy campylobacter je­
lenlétének gyanúját kelthetik. A módszer sokkal fonto­
sabb a parazitológiában: az amoebák, trophozoit ala­
kok, cysták, peték felismerhetőek, egyesek jellegzetes
alakjuk miatt akár azonosíthatóak is. Egy minta sejtes
elemeinek KOH-dal történő feloldása után az esetleg
116
jelenlévő, a kezelésnek ellenálló gombafonalak festés
nélkül is jól láthatóak.
Az ún. sötét Iá tóté rés mikroszkópia során a sötét
térben lévő mikrobákat egy speciális kondenzor úgy
világítja meg, hogy a fény szóródik róluk, ami azt a
látszatot kelti, mintha a tárgy (a mikroba) maga bo-
csájtana ki fényt sötét háttér előtt. A rendkívül nagy
kontraszt megnövekedett feloldóképesség illúzióját ad­
ja (gondoljunk az ablakon sötét szobába betűző napsu­
gár által felvillantott porszemekre, az ún. Tyndall-jelen-
ségre). A módszer lehetővé teszi olyan élő, mozgó mik­
robák megfigyelését is, melyeket egyébként, egyszerű
fénymikroszkóppal nem látnánk. A sötét látóteres mik­
roszkópiát elsősorban a hosszú, de rendkívül keskeny
spirocheták (pl. a vérbajt okozó Treponema pallidum)
vizsgálatára használjuk.
Natív készítményben élő baktériumok, gombafo­
nalak, féregpeték, cysták viszonylag jól vizsgálhatóak
fázis-kontraszt mikroszkóppal, bár e módszer haszná­
lata is messze elmarad a különböző festési eljárások
alkalmazása mögött.
A legtöbb esetben a festett készítményeket a fes­
tékek alkalmazása előtt fixálni kell (pl. hővel vagy me­
tanollal), ami természetesen a sejt elhalásával, eset­
leg alakjának megváltozásával jár. Egyes eljárások
során előzetes fixálás nélkül, a nedves készítményhez
vagy szuszpenzióhoz keverjük a festéket. Ilyen pél­
dául a székletminta szuszpenziójából készült jódos
{Lugol oldatos) preparátum, ahol a jód a cysták és
peték részleteit teszi jobban megfigyelhetővé, vagy
a nedves készítményhez adott laktofenol-gyapotkék
oldat a gombaelemek megfestésére. Szintén fixálás
nélkül alkalmazható eljárás az ún. háttér vagy nega­
tív festés, amit esetenként a festéket fel nem vevő
tok kimutatására szoktunk használni, pl. agy-gerinc­
velői folyadékban Cryptococcus neoformans látható­
vá tételére.
Az egyszerű festéseket azért alkalmazunk, hogy
gyakorlatilag bármilyen baktériumot vagy gombát, illet­
ve a mintában lévő egyéb sejtes elemeket láthatóvá
tegyünk. Metilénkék, fukszin alkalmazhatóak e célra.
Előnyük, hogy a mikrobák alakja jobban megítélhető,
mint az összetett festésekkel (pl. hogy egy diplococcus
vese alakú, gömb vagy megnyúlt sejtekből áll).
Az összetett festési eljárások célja lehet az, hogy
valamely sejtalkotót (pl. a spórákat, vagy a dyphteria
kórokozójának jellegzetes szemcséit - utóbbi az Albert-
vagy Neisser-festés) fessünk meg. Sokkal gyakoribb,
hogy az összetett festésekkel a mikroba sejtek között
teszünk - festődési tulajdonságaik alapján - különb­
séget. Ezek közül a differenciáló festések közül a leg­
gyakrabban alkalmazott a Gram-festés (2.4.1. szöveg­
doboz).

2.4.1. szövegdoboz. A Gram-festés
A módszer alapjait Hans Christian Gram dán patoló-
gus dolgozta ki, hogy az emberi szövetektől elkülönül­
ten tegye láthatóvá a pneumoniában elhaltak tüdejé­
ben a mikrobákat. Később derült ki, hogy az eljárás
alapvetően két nagy csoportra osztja a sejtfallal ren­
delkező eubaktériumokat: Gram szerint festhetőekre,
azaz pozitívokra és nem festhetőekre, Gram-negaf/-
vokra. A különbség alapja a sejtfal kémiai szerkezete
(lásd a Morfológia fejezetet), ami, mint később látni
fogjuk, fontos biológiai, klinikai, terápiás következmé­
nyekkel is jár (2.4.2. ábra).
A festés során először valamilyen bázikus anilin
festékkel (kristály - ibolya, gentiana ibolya), majd hí­
gított jódoldattal kezeljük a sejtet, melynek során a
festék-jód komplex bejut a sejtbe, és megfesti azt.
Az alkohollal vagy acetonos alkohollal történő ún. dif­
Gram-pozitív
-
kristályibolya,
majd jód
etanol
fukszin
ü az elszíntelenedett Gram-
2.4.2. ábra.
A Gram-festés
2.4. DIAGNOSZTIKA, TERÁPIA, MEGELŐZÉS
ferenciálás során az oldószer a Gram-negatív sejtből
kivonja a festéket, míg erre a Gram-pozitívak esetén
a rendelkezésre álló rövid idő alatt nem képes, azok
megőrzik a komplex sötét lila színét. Hogy az elszín-
telenedett Gram-negatívokat is láthatóvá tegyük, a
preparátumot végül vizes fukszinnal vagy szafranin-
nal festjük. Ez a Gram-pozitívak már amúgy is sötét
színén nem változtat, míg a Gram-negatívak rózsaszí­
nűek lesznek.
Tekintve, hogy a festésbéli különbség alapja, hogy
a Gram-negatív sejtek falán keresztül a festék-komp­
lex a sejtből alkohollal kioldható, minden olyan ok (pl.
öregedő sejtek, sejtfal károsító antibiotikumok jelen­
léte), ami a Gram-pozitívak sejtfalának áteresztő ké­
pességét növeli - hamisan - Gram-negatív-szerűvé
teheti őket.
Gram-negatív
Hans Christian Gram
sötétkék komplex
differenciálás,
a Gram-negatív sejtekből
a festék kioldódik
negatív sejtek fukszinnal
rózsaszínűre festődnek
117
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
Gyakorlatilag minden eubaktérium beosztható
Gram szerint. A sejtfallal nem rendelkező mycoplasmák
Gram-negatívan festődnek. A Gram szerint nem festhe­
tő néhány kivétel a mycobacteriumok, melyek sejtfaluk
szerkezete szerint inkább Gram-pozitívok, de magas
zsírtartalmuk miatt nem veszik fel a festéket. A spiro-
chéták (pl. a Treponema pallidum) sejtfala a Gram-ne-
gatívokénak felel meg, de a sejt olyan keskeny, hogy
egyszerű fénymikroszkóppal általában nem látható.
A másik gyakran használt differenciáló festés a
Ziehl és Neelsen által kidolgozott eljárás. Alapja, hogy
egyes, ún. saválló baktériumok sejtfaluk igen magas
lipidtartalma miatt a festékeket bár nagyon nehezen
veszik fel, de ha felvették, azt erős savak vagy lúgok
hatására sem adják le. A saválló festéseket csak az ilyen
kórokozók által okozott fertőzés gyanúja esetén hasz­
náljuk. Az eredeti eljárás szerint a sejteket forró fenolos
fukszinnal kezelve festjük, majd savas alkohollal próbál­
juk meg elszínteleníteni őket. E mikrobák, pl. mycobac­
teriumok, esetén ez nem sikerül, míg az egyéb bakté­
riumok és eukaryota sejtek leadják a festéket, teljesen
elszíntelenednek. Ezeket metilénkékkel festve a készít­
ménynek kék hátteret adunk, melyben a savállók piros
színben tűnnek fel (lásd 3.3.79. ábra). Fokozhatjuk az
eljárás érzékenységét, ha fukszin helyett fluoreszkáló
festéket (pl. auramin-rhodamint) próbálunk a sejtek­
ből kioldani, természetesen ilyenkor UV-mikroszkópot
kell használnunk. Vannak ún. „gyengén saválló" mikro­
bák (pl. nocardiák, cryptosporidiumok), melyek ugyan
a mycobactériumoknál alkalmazott erős sav hatására
leadják a festéket, de gyengébb savval színtelenítve a
preparátumot, még megtartják azt.
A keresett kórokozóra specifikus fluoreszkáló fes­
tékkel jelölt antitestekkel, a normál flóra mellett vi­
szonylag gyorsan kimutathatóak olyan kórokozók, mint
pl. a szamárköhögés kórokozója, a Bordetella pertus-
sis, vagy a lépfenét okozó Bacillus anthracis. E direkt
immunofluoreszcens eljárások előnye fajlagosságuk,
illetve az, hogy sokféle baktériumot tartalmazó mintá­
ból közvetlenül, gyorsan kimutatható a keresett pato­
gén. Hátrányuk alacsony érzékenységük (egy negatív
vizsgálatra nem lehet biztosan negatív végeredményt
alapozni), eszköz- (UV-mikroszkóp) és - mint minden
fluoreszcens mikroszkópos eljárásnak - jelentős gya­
korlatigényük.
A különböző szövettani mintákban kimutathatóak
baktériumok, gombák, paraziták vagy szövettani festé­
seket (pl. hematoxilin-eozin, PÁS, Giemsa) vagy célzot­
tan „mikrobiológiai" festéseket, pl. Ziehl-Neelsen, vagy
akár immunhisztológiai eljárásokat használva. Ezeket a
vizsgálatok általában hisztopatológiai laboratóriumok
végzik, és hátrányuk, hogy jelentős időt igényelhetnek
a minta szövettani vizsgálatra való előkészítése miatt.
118
Elektronmikroszkópot a mindennapi diagnosztikai
munkában kivételesen használunk. A ritka alkalmazá­
sokra példa lehet a jellegzetes morfológiájú rotavírusok
székletből történő kimutatása, bár erre is rendelkezésre
állnak más, sokkal hozzáférhetőbb eljárások.
A kórokozók antigénjeinek kimutatása
Számos esetben a vizsgálati mintákban a jelenlévő mik­
robák száma nem éri el a mikroszkópban láthatót, vagy
olyan alacsony, hogy a tenyésztéshez ténylegesen be­
oltott térfogat nem tartalmaz élő mikrobát. Az is elő­
fordul, hogy a mintában lévő kórokozó már elpusztult,
sejtjei szétestek, akár a szervezet védekező mechaniz­
musai, akár az alkalmazott kezelés következtében, akár
a minta túl hosszú tárolása során. Ilyenkor egyes kór­
okozók antigénjei még kimutathatóak lehetnek a min­
tában, elsősorban a fertőzés helyén (pl. számos tokos
mikroba poliszacharid tok antigénje a liquorban, eset­
leg a szérumban). Virális antigének jelenléte a fertő­
zött sejteken/sejtekben szintén igazolhatja a tüneteket
etiológiáját. A szérumban megjelenő mikrobiális anti­
gének általában a szisztémás fertőzés irányába mutat­
nak elkülönítve azt egyes testtájak kolonizációjától: ezt
szolgálja pl. a mannan vagy galaktomannan kimutatás
invazív candida, illetve aspergillus infekciók esetén.
Antigének megjelenhetnek az eredeti fertőzés helyétől
távoli mintákban is, mint például a legionella fertőzés
során a vizeletben kimutatható, oldható antigének.
Az antigéneket antitestekkel mutatjuk ki, és ezek
döntően befolyásolják az eljárások specifitását és érzé­
kenységét. Az alkalmazott módszerek, bár szintén ha­
tással lehetnek az előbbiekre, elsősorban a tesztek idő-,
és felszereltség igényét határozzák meg.
Egyes esetekben a gyorsaság döntő lehet. Például
meningitis esetén egy adott kórokozó liquorból kimu­
tatott tok antigénje néhány perc alatt fontos segítséget
jelenthet az antibiotikum-kezelés irányát tekintve. Erre
a célra általában a leggyakoribb lehetséges kórokozók
antigénjei ellenes antitestekkel borított latex szem­
csék szuszpenziójából készült kitet használjuk. A minta
egy-egy cseppjét ezekkel tárgylemezen egyenként ösz-
szekeverve a kicsapódás, a latex-agglutináció jelzi egy
adott antigén jelenlétét.
Sokszor a gyorsaság mellett az egyszerű, akár az
orvosi rendelőben való kivitelezhetőség a döntő, mint
pl. az A csoportú streptococcus antigének felső légúti
váladékból; -vagy chlamydia antigének nemi szervek
váladékaiból történő kimutatása esetén. E célokra szá­
mos módszert alkalmaznak (latex agglutináció, optikai
immunassay, kromatográfiás immunassay). Ezek fajla-
gossága általában kielégítő, így a pozitív eredmény va­

lóban értékes lelet. A módszerek viszonylag alacsony
érzékenysége miatt azonban a negatív eredmény más,
érzékenyebb módszerekkel megerősítendő.
A legkülönbözőbb mikrobiális antigének labora­
tóriumban történő kimutatására a leggyakrabban az
enzim kötésű immun assay (ELISA) módszer változa­
tait használjuk. Ezek előnye, hogy viszonylag gyorsak,
mindössze néhány órát és viszonylag kis felszereltséget
igényelnek, nagy mintaszám esetén rendkívül jól auto-
matizálhatóak, akár zárt rendszerben is müködtethe-
tőek a személyzet fertőzését csökkentendő, és kvantál-
hatóak. Alkalmazására példa lehet a Clostridium diffici­
le toxinjainak, vagy rotavírusok kimutatása székletből.
Egyes mikrobákra jellemző antigéneket kimutatha­
tunk azok kitenyésztése után is, így igazolva azonosí­
tásukat vagy éppen kórokozó természetüket. Ide tar­
toznak a különböző, általában tárgylemez agglutiná­
lóval vagy latex agglutinációval végzett szerotipizálási
eljárások. Ezek során a specifikus antitesteket hígítva,
vagy latex szemcsék felületére kötve adjuk a vizsgált
mikroba szuszpenziójához. A szabad szemmel is látha­
tó agglutináció jelzi az antitestnek megfelelő antigén,
pl. sejtfal, tok vagy csilló antigén jelenlétét. A sejthez
nem kötött antigének, pl. toxin antigének tenyészetből
történő kimutatására, hasonlóan közvetlenül a mintá­
ból történő kimutatásukhoz, elsősorban ELISA mód­
szert használunk.
A kórokozókra specifikus gének kimutatása
Ez a diagnosztikának talán a leggyorsabban fejlődő
ága, melynek során abból a feltételezésből indulunk ki,
hogy a kórokozóra specifikus szekvenciák jelenléte iga­
zolja az organizmus aktuális (vagy korábbi) jelenlétét.
Bármilyen formáját alkalmazzuk e módszereknek, min­
den esetben az ismert, keresett szekvenciával komple­
menter oligonukleotidokat használunk akár próbaként
(hibridizációs eljárások) akár primerként (amplifikációs
eljárások). Ez természetesen, legalábbis elvileg, szabad
kezet ad a fajlagosság megválasztása tekintetében: a
próba vagy a primerek lehetnek klón-, típus-, faj-, ge­
nus-specifikusak, vagy ha éppen általában, bármilyen
mikroba jelenlétének kimutatása a cél, baktériumspeci­
fikusak attól függően, hogy mennyire konzervált gén­
szakaszt célzunk meg az eljárás során.
A különböző hibridizációs teszteknél egy jelölt oligo-
nukleotid szekvenciának a vizsgált mintához való kötő­
dése révén igazoljuk a keresett mikroba (pontosabban
az által hordozott komplementer szekvencia) jelenlétét.
Az eredetileg egyeduralkodó izotópos jelölést egyre in­
kább kiszorítják a kromogén anyagok. Ez néhány eset­
ben már oly mértékben egyszerűsíti az eljárást, hogy az
2.4. DIAGNOSZTIKA, TERÁPIA, MEGELŐZÉS
akár egy jól felszerelt orvosi rendelőben is elvégezhető.
A vizsgálati anyag lehet maga a beküldött minta, egy
előtenyésztett kultúra üledéke, egy megfertőzött sejt­
tenyészet, vagy azonosítás céljából a már kitenyésztett
mikrobából készült szuszpenzió. A teszt végezhető mak­
roszkóposán, ún. spot(folt) feszt formájában, de lehető­
ség van a mintán belül a kórokozóra fajlagos szekvencia
mikroszkópos lokalizációjára is, azaz in situ hibridizáció­
ra. Ennek során alkalmazhatunk - akár hisztológiai fes­
tésekkel kombinálva - kromogén jelölést, pl. szövetta­
ni készítményben vagy kenetben vírusok által fertőzött
sejtek kimutatására. Újabban terjed az UV-mikroszkópot
igénylő, UV-fényben gerjedő festékkel jelölt oligonukleo-
tid próbákat alkalmazó fluoreszcens in situ hibridizáció,
a FISH módszer. Egyes hibridizációs módszerek lehetősé­
get adnak semikvantitatív kiértékelésre.
Jelenleg már számos, a cél-szekvencia megsokszo­
rozásán alapuló, amplifikációs eljárás ismeretes, de a
legelterjedtebb még minding a hagyományos PCR, és
annak különböző változatai. Ezek érzékenysége általá­
ban jelentősen meghaladja a hibridizációs módszere­
két, több teszttel akár 1-2 sejt jelenléte is detektálható
lehet a mintában. Ez lehet óriási előny, de hátrány is:
nem minden esetben bír az alacsony csíraszám klini­
kai relevanciával. Az amplifikációs módszerek előnye,
hogy velük, több primer párt, ún. multiplex rendsze­
reket használva, több fertőző ágens jelenlétét tudjuk
egyidejűleg vizsgálni.
A módszerek relatíve gyorsak, maguk a tesztek rit­
kán igényelnek néhány óránál több időt. E tekintetben
azonban figyelembe kell venni, hogy ez akkor igaz, ha
a tesztek tényleges megkezdésétől mért időt számítjuk.
Legtöbb laboratórium az igényelt vizsgálatokat össze­
várja, és nem minden molekuláris tesztet futtat min­
den nap. Részint a vizsgálati idő lerövidítése, részint a
mennyiségi értékelés lehetősége miatt volt nagy jelen­
tőségű az olyan kvantitatív eljárások, mint a valós idejű
(reál time) PCR bevezetése. Ezekkel az utóbbi időben
egyes betegségek döntő, máshogy nem, vagy csak ne­
hezen vizsgálható aspektusairól kaphatunk a kezelést,
prognózist meghatározó információkat (pl. „virus-load"
vizsgálatok HÍV-vagy hepatitis C-fertőzésben).
Úgy a hibridizációs, mint az amplifikációs eljárások
egyre jobban automatizálhatóak. Hátrányuk még min­
dig jelentős költségük, eszköz és speciális („nuklein-
sav-mentes") helyiség igényük. A szakirodalmat olvas­
va úgy tűnhet, hogy gyakorlatilag minden elképzelhető
mikroorganizmusra rendelkezésre áll már molekuláris
detektáló módszer. Figyelembe kell azonban venni,
hogy ezek többsége egyelőre „csak" tudományos köz­
leményben leírt, nem validált, „házi" eljárás. Ezeknek
csak egy töredéke kapható a kereskedelmi forgalom­
ban (azaz legalább egy cég belső minősítésén már „át­
119
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
ment"), és még sokkal kevesebb azok száma, melyek
rendelkeznek valamely mérvadó, független egészség­
ügy hatóság (pl. az USA Food and Drug Administra-
tion, FDA) nagy mintaszámon alapuló jóváhagyásával.
Mindezzel együtt nem nehéz megjósolni, hogy a már
jelenleg is széles körű alkalmazás mellett is a molekulá­
ris módszerek a jövő egyik fontos, ha nem a legfonto­
sabb útját jelentik.
Virulenda-(faktor) kimutatás
E vizsgálatok során valamely virulenciafaktor (általában
toxin) tényleges aktivitását mutatjuk ki élő célsejteken
vagy kísérleti állatokban (pl. Clostridium difficile to­
xin aktivitás kimutatása széklet szuszpenziójából vagy
Clostridium botulinum toxin kimutatása vérsavóból
és ételmintából). A módszerek kellő fajlagosságát az­
zal tudjuk biztosítani, hogy az észlelt toxikus hatást
- párhuzamos tesztben - specifikus antitestekkel gá­
tolni tudjuk. Természetesen e módszerek elsősorban
referencia laboratóriumok eszköztárában telhetőek fel,
egyéb laboratóriumok igyekeznek alternatív (pl. anti­
gén detektáláson alapuló) eljárásokat alkalmazni e fer­
tőzések diagnosztikájában.
Tenyésztés
Számos, az orvosi gyakorlatban előforduló kórokozó
(a baktériumok többsége) tenyészthető. A „tenyészt­
hető" kifejezést általában az in vitro, táptalajon(-ban)
szaporodó mikrobákra használjuk. A csak élő sejtekben,
sejttenyészetekben, esetleg kísérleti állatokban szaporo­
dó vírusok, illetve obiigát intracelluláris baktériumok (pl.
chlamydiák, rickettsiák) által okozott fertőzések felisme­
résére, tekintve az eljárások állat-, sejt- és berendezésigé­
nyét, a legtöbb laboratórium ha csak lehet más, (moleku­
láris, immunológiai vagy szerológiai) módszert alkalmaz.
Egyes, egyébként tenyészthető mikrobák rutinszerű sza­
porítását különösen veszélyes voltuk miatt próbáljuk el­
kerülni alternatív diagnosztikai eljárások alkalmazásával
(pl. francisellák, coxiella, számos vírus). A tenyésztést rit­
kán alkalmazzuk a parazitológiában (pl. a Trichomonas
vaginalis, amőbák szaporíthatóak in vitro). Ugyanakkor
a legtöbb bakteriális és gombás fertőzés igazolásában
a tenyésztés, egyéb módszerekkel kiegészítve, még ma
is a leggyakrabban alkalmazott diagnosztikai módszer.
Mindenképpen a tenyésztés jelenti egy adott mik­
roba vizsgálati anyagban való jelenlétének legegyértel­
műbb igazolását', „ha kitenyészett, ott volt" (ha csak
nem szennyezés történt - nem ritka dilemma a diag­
nosztikai munkában). Előnye, hogy módot nyújt kvanti-
120
2.4.3. ábra. A baktériumtelepek morfológiája.
a: vegyes tenyészet, különböző morfológiájú telepek
tatív interpretálásra (egy feltételezett kórokozó aránya
a normál flóra többi tagjához viszonyítva - pl. egy felső
légúti minta esetén, vagy éppen abszolút értékben: pl.
mekkora a csíraszám a vizeletmintában). Gyakorlatilag
ez az egyetlen eljárás, mely után lehetőség van az anti­
biotikum-érzékenység vizsgálatára és a járványügyi cél­
ból történő tipizálásra.
A tenyésztés időigénye a mikroba típusától, fajá­
tól függően jelentősen változik. A legtöbb baktérium
esetén ez minimum egy napot, azonosításuk és anti­
biotikum érzékenységi vizsgálatuk szerencsés esetben
további egy napot igényel csak, bár vannak ettől sokkal
hosszabb, napokig, akár hetekig tartó inkubálást igény­
lő mikrobák is (pl. brucellák, több gomba faj, számos
Mycobacterium faj). Természetesen, ha a klinikusnak
ilyen kórokozóra van gyanúja, azt a laboratóriummal
meg kell osztani a túl rövid inkubációs idő által okozott
álnegatív eredményt elkerülendő.
A táptalajok (idegen szóval médiumok) hivatottak a
mikrobák tápanyagigényét in vitro kielégíteni. Lehetnek
folyékonyak, szilárdak, és ún. félkemény (szemiszolid)
táptalajok. A szaporodó mikrobák a folyékony táptalajt
fátyolossá, zavarossá teszik, míg szilárd médiumokon
a baktériumok, élesztőszerű gombák telepek formájá­
ban növekednek. A telepek morfológiája jellemző lehet
a genusra vagy fajra, így az az azonosítás egyik fontos
tényezője (2.4.3. ábra).
A telep sejtjei egyetlen sejtből származó populációt
képviselnek, egy faj azonosítására csak ilyen homogén
populáció sejtjeit lehet felhasználni. Egy vegyes, azaz
több faj reprezentánsait tartalmazó tenyészetből (pl.
széklet, felső- légúti váladék) tehát először a „kóroko­
zó-gyanús" telepeket továbboltva „tiszta" tenyészetet
kell létrehozni az identifikáláshoz - ez természetesen
megnyújthatja az eredmény kiadásának idejét (2.4.2.
szövegdoboz).

2.4.3. ábra. b: alfa haemolysis, c: béta haemolysis
2.4.2. szövegdoboz. A táptalajok fajtái
Eltekintve a főleg tudományos vizsgálatokban hasz­
nált, pontosan ismert szén- és nitrogénforrást, pl. glü­
kózt és N-tartalmú sókat, esetleg aminosavakat és vi­
taminokat tartalmazó táptalajoktól {definiált táptala­
jok, minimál táptalajok) a diagnosztikai gyakorlatban
azok alapja valamilyen komplex szerves anyag - pl.
hús - kivonata, főzete: gyakorlatilag valamilyen „hús­
leves", angolul nutrient broth. Ez természetesen ki­
egészíthető az igényesebb mikrobák számára egyéb,
különleges tápanyagokat tartalmazó szervek, pl. állati
agy főzetével, élesztő kivonatával, fehérje hidrolizá-
tumokkal vagy vitaminokkal, növekedési faktorokkal.
Ma már nem az alapanyagokból főzzük ezeket a táp­
talajokat, a kereskedelmi forgalomban porított formá­
ban kaphatóak.
A folyékony táptalajokat az agar-agar (röviden
„agar") tengeri moszatból kivont poliszacharidokkal
szilárdíthatjuk meg. Ennek 1,5-1,7% koncentrációja
által biztosított szilárdság már a legtöbb baktérium
esetén elegendő a telepképzéshez. A mindennapi
laboratóriumi szóhasználatban a szilárd táptalajt ál­
talában „lemeznek", a megszilárdított húslevest tar­
talmazót „agar lemeznek" hívjuk - jóllehet maga az
agar-agar önmagában nem bír tápértékkel. Mint azt
már a Morfológia fejezetben a csillók tárgyalásakor
említettük, egyes, rendkívül aktív mozgásra képes fa­
jok, mint pl. a Proteus mirabilis, még ezen a táptala­
jon is képes a mozgásra, az ún. rajzásra (lásd 2.1.12.
ábra, B). A legtöbb csillós faj mozgásához azonban
ún. félkemény, 0,5-07% agar koncentrációjú táptalaj
kell, a gyakorlatban ezt használjuk a mozgás, csilló-
képzés fenotípusos kimutatására.
A táptalajok tovább gazdagíthatóak pl. 5-10%
natív vér (általában birka, esetleg ló, nyúl vagy embe­
2.4. DIAGNOSZTIKA, TERÁPIA, MEGELŐZÉS
ri vér) hozzáadásával. Az ún. véres agar lehetővé te­
szi a különböző haemolyticus aktivitással rendelkező
anyagok termelésének kimutatását. A telepek körüli
teljes vér-oldást béta haemolysisnek (2.4.3. ábra, c)
nevezzük, míg a hemoglobin lebontásából származó
zöldesen pigmentált zóna a telepek körül az alfa hae­
molysis (2.4.3. ábra, b). (Nehezen érthető okokból
szokták a hemolízis hiányát gamma típusú hemolízis-
nek is nevezni). A főzött vért tartalmazó, tápanyagok­
ban még gazdagabb táptalaj a csokoládé agar.
A táptalajokat kiegészíthetjük a baktériumok kö­
zött különböző biokémiai reakcióik, képességeik alap­
ján különbséget tevő szubsztrátokkal, indikátorokkal,
melyek általában a telepek ilyen-olyan elszíneződését
eredményezik. Ezeket az ún. differenciáló táptalajo­
kat kiterjedten alkalmazzuk a vizsgálati anyagok fel­
dolgozása során, tekintve, hogy lehetőséget terem­
tenek a megjelenő telepek egy-két biokémiai bélyeg
(pl. laktóz bontás képessége) alapján történő előzetes
szűrésére.
Vegyes flórát tartalmazó minták, elsősorban szék­
let feldolgozása során gyakran ún. szelektív táptalajo­
kat használunk. Folyékony formában ezeket szelekítv
dúsító médiumoknak nevezzük. Céljuk, hogy a nor­
mál, kísérő flóra gátlása mellett a keresett kórokozó
növekedését ne gátolják, annak feldúsulását okozva.
A szelektivitás alapja általában valamilyen olyan vegy­
szerjelenléte pl. epesav vagy sói, melyekre a kórokozó
pl. salmonellák sokkal kevésbé érzékeny, mint a kísérő
flóra tagjai. Hasonló okokból szokás a koleragyanús
mintát lúgos peptonvízben előinkubálni („dúsítani")
elősegítendő a magas pH-t jól toleráló Vibrio cholerae
szelektív növekedését. A néhány órán át dúsított min­
tákat oltjuk ki differenciáló, illetve szelektív differen­
121
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
ciáló táptalajokra, mely utóbbiak a differenciálás alap­
jául szolgáló szubsztrátok mellett szintén tartalmaz­
nak a normál flórát gátló anyagokat. Antibiotikumok
hozzáadásával is tehetünk táptalajokat szelektívvé.
E módon elérhető a Gram-negatív vagy Gram-pozitív
flóra szelektív visszaszorítása, vagy pl. csak egy relatí­
ve szűk csoport (pl. MRSA) kitenyésztése.
Gyakran fordul elő, hogy a mintában az előre nem
ismert potenciális kórokozó(k) csíraszáma akár olyan
alacsony is lehet, hogy egy egyszerű leoltás (ilyenkor
a néhány 10-100 pl-ben lévő baktériumokat fogjuk
csak kitenyészteni) nem hozna eredményt. Ilyenkor
a mintát először (vagy a közvetlen szilárd táptalajok­
ra oltással párhuzamosan) tápanyagokban rendkívül
gazdag, folyékony dúsító táptalajokba oltjuk. Termé­
szetesen ennek csak olyan minták feldolgozása esetén
van értelme, ahol a kórokozó mellett várhatóan nincs
kísérő, normál flóra. A várható kórokozótól függően
hosszabb-rövidebb dúsítás után e táptalajokból kísé­
2.4.3. szövegdoboz. A vírusok tenyésztése
A vírusokat gyakran in vitro tenyésztett sejteken sza­
porítjuk. A sejtkultúrák több formáját használhatjuk.
A primer tenyészetek állati szövetekből, humán emb­
rióból indíthatóak, és korlátozott osztódás számig
tarthatóak fent. Előnyük, hogy a sejtek fiziológiás
tulajdonságaikat megtartják. Például a HÍV tenyészt­
hető perifériás vér mononukleáris sejtjeiből indított
tenyészetben. A diploid sejtvonalak mintegy 50-60
osztódásig fenntartható, általában fibroblaszt jelle­
gű sejtek, melyek embrionális tüdőből, tonsillából,
bőrből indíthatóak. Igen sokféle vírus tenyésztésére
alkalmasak. A folyamatos sejtvonalak változatos em­
beri és állati, általában tumoros eredetű immortalizált
sejtekből állnak. A Verő majomveséből, a HEp-2 em­
beri gégerákból, a HeLa humán cervix carcinomából,
a CHO kínai aranyhörcsög ováriumból származik. Van­
nak olyan sejtvonalak (pl. MDCK - kutya vese, T84
- emberi colon adenocarcinoma), melyek megfelelő
körülmények között tenyésztve képesek differenciá­
lódni, polarizálódni elősegítve egyes ezt igénylő víru­
sok tapadását.
A tenyészetek beoltása előtt a mintában lévő bak­
tériumokat, gombákat antibiotikumokkal, esetleg éte­
res kezeléssel pusztítjuk el, bár az utóbbi eljárás a bu­
rokkal rendelkező vírusokat is inaktiválhatja.
Azon vírusok esetén, melyek citopátiás hatással
rendelkeznek, a tenyészetben létrejövő alaki változá­
sok, óriás sejtek, többmagvú sejtek, zárványok, sync-
122
reljük meg lemezekre oltva a patogén kitenyésztését.
A vérmintákat minden esetben dúsítjuk (ezt nevezzük
hemokultúrának), és a sebváladékok, punktátumok
többségénél is az előzetes (szilárd táptalaj előtti) dúsí­
tás növeli a „találati valószínűséget".
A mikrobák azonosításában felhasznált biokémiai
markerek vizsgálatához is, az esetek többségében, a
sejtek osztódása, aktív metabolizmusok szükséges.
Amennyiben a táptalajt arra használjuk, hogy benne
vagy rajta egy már kitenyésztett mikrobának valami­
lyen biokémia tulajdonságát vizsgáljuk (pl. cukorbon­
tás) indikátor, vagy „biokémiai" táptalajról beszélünk.
Ha egy táptalajon több biokémiai tulajdonság is vizs­
gálható, azt politróp táptalajnak nevezzük (pl. a TSI
- Triple sugar-iron agar). A mikrobák identifikálása
a gyakorlatban e reakciók sorozata alapján történik.
Ma már ezek egyrészt panelek formájában kaphatóak
(pl. API rendszer), illetve jól automatizálhatóak (pl. Vi-
tek-rendszer).
titium képzés a gyakorlott vizsgáló számára már ko­
moly útmutatást jelentenek. Hasonlóképpen iránymu­
tató a sejtpusztulás, annak dinamikája, morfológiája.
A vírus sejtekben történő kimutatása, pontos azo­
nosítása antigénjeinek vagy nukleinsavjának detektá­
lásán alapul. Speciális eljárás a hemagglutininjeiket a
fertőzött sejt felszínére transzportáló vírusok (pl. pa-
ramyxo-, és orthomyxovírusok) esetén azok kimutatá­
sa megfelelő vörösvérsejtek segítségével. Ezek az ún.
haemadsorptio során a fertőzött sejtek felszínéhez
tapadnak.
A sejttenyészetek mellett egyes esetekben még
ma is szükség van állatoltásra, a vírus álaltokban való
tenyésztésére. Ilyen pl. a rhabdovírusok, enterovíru­
sok esetén a szopósegerek oltása, illetve alkalmazá­
suk a Coxsackie A és B vírusok elkülönítésére.
A 7-12 napos embrionált tojást már kiterjedteb­
ben alkalmazzák. Egyszerűbb dolgozni vele, mint ál­
latokkal, immunológiailag inaktív, saját flórával nem
rendelkezik. A szaporítandó vírustól függően a minta
oltható a chorioallantois membránra (pl. herpes simp-
lex, poxvírusok), ahol ezek jellegzetes foltot, „kiütést",
„pock"-ot képeznek. Olthatunk az amnionzsákba (inf­
luenza-, és Röumpsvírus), de e vírusok a tojáshoz történt
adaptálódásűk’után az allantoisba is olthatóak. Maga
az embrió is felhasználható pl. a sárgalázvírus szapo­
rítására. Az embrionált tojás alkalmazása az influenza
A vírus vakcina tömegtermelésében a legelterjedtebb.

Minden olyan mintát, melyben anaerob kórokozók
jelenlétére (is) számítani lehet (sebváladékok, punk­
tátumok, általában vér), anaerob módon, speciális
táptalajokon is fel kell dolgozni, esetleg dúsítani. Az
oxigénmentes környezetet légmentesen lezárt, az
oxigént kémiailag megkötő vegyszereket tartalmazó
dobozokban („anaerob jár"), esetleg az egész munka­
folyamat számára légmentes környezetet lehetővé te­
vő anaerostatokban biztosítjuk. Az anaerob tenyész­
tés, identifikálás gyakran hosszabb időt vesz igénybe,
mint az legtöbb aerob mikroba azonosítása. Nem rit­
ka, hogy a végleges, anaerob tenyésztés eredményét
is tartalmazó mikrobiológiai diagnózist csak napokkal
az előzetes, „aerob lelet" után kapja kézhez a klinikus.
A vírusok tenyésztéséhez élő sejtre van szükségünk.
Természetesen e módszerek legegyszerűbbjeihez is fel­
készült virológiái laboratóriumra van szükség (2.4.3.
szövegdoboz).
Indirekt módszerek - Az immunválasz
vizsgálata
Az indirekt módszerek során a szervezetnek a kóroko­
zókkal való találkozáskor kiváltott specifikus immun­
válaszát vizsgáljuk, és ennek kimutatása révén követ­
keztetünk a mikroba korábbi vagy aktuális jelenlétére.
E diagnosztikai megközelítésnek számos hátránya van
a direkt eljárásokkal szemben - nem véletlen, hogy
nem ritkán kényszerből, „jobb híján" alkalmazzuk őket.
Ilyen kényszer lehet például, ha a kórokozó egyáltalán
nem tenyészthető, vagy ha tenyésztése sokkal körül­
ményesebb, mint az immunválasz mérése (pl. számos
vírusbetegség esetén). Jelentős hátránya e módszerek­
nek, hogy a specifikus válasz kifejlődése időigényes,
egy akut fertőzés során a válasz még nem feltétlenül
éri el a detektálható, vagy szignifikáns szintet. Igaz, ez
a késedelem előny is lehet: a különböző, a mikrobák
által kiváltott immunválasszal összefüggő ún. „utóbe­
tegségek", mint pl. a Streptococcus pyogenes fertőzés
utáni reumás láz, vagy a több enterális fertőzés után
létrejövő reaktív arthritis esetén a tünetek észlelésekor
az eredeti felsőlégúti, illetve enterális fertőzés már le­
zajlott. Ilyenkor a mikroba általában már nem, csak a
kiváltott immunválasz detektálható.
Magas titerű, azaz intenzív válasz önmagában még
nem jelent aktuálisan zajló fertőzést: az történhetett
a régmúltban. Ennek eldöntésében segítséget jelent­
het a humorális válasz vizsgálatakor, ha az alkalmazott
módszer lehetővé teszi annak a különböző lg osztá­
lyokban történő elkülönített vizsgálatát. A magas IgM
titer általában akut fertőzésre utal, míg annak hiánya
magas IgG jelenlétében inkább egy korábbi fertőzés
2.4. DIAGNOSZTIKA, TERÁPIA, MEGELŐZÉS
mellett szól. Az akut fertőzés igazi bizonyítéka a ti­
ter minimum négyszeres emelkedésének kimutatása:
igaz, ehhez 7-10 nap időközzel levett minták összeha­
sonlító vizsgálata szükséges. Természetesen akut be­
tegségben és döntéshelyzetben az eredmény inkább
csak utólag erősíti meg vagy cáfolja a megkezdett ke­
zelés helyességét - bár ennek értékét sem szabad alá­
becsülnünk.
További hátrányt jelent, hogy nehéz megbízhatón
elkülöníteni a tényleges fertőzés, az esetleges védőol­
tás és a más, esetleg rendszertanilag távoli mikrobákon
jelenlévő hasonló, keresztkapcsolatokat mutató, ún.
heterofil antigének által kiváltott válaszokat. A vakcina
zavaró hatására példa lehet bizonyos típusú hastífusz
elleni oltásokat követő szerológiai vizsgálat, vagy a tu­
berkulózis elleni vakcina után végzett bőrpróba. Bél­
baktériumok gyakran hordoznak heterofil antigéneket
melyek, a beteget kolonizálása során a későbbi (pl. bru-
cella vagy rickettsia fertőzés gyanúja esetén végzendő)
szerológiai vizsgálatban reakciót adó ellenanyagok ter­
melését válthatják ki.
Kétségtelen előnyük e módszereknek, hogy reme­
kül alkalmazhatóak egy populáció adott kórokozóval
történt „átfertőzöttségének" megállapítására, az ún.
szeroepidemiológiai vizsgála tokra.
A celluláris válasz vizsgálata
Ennek in vitro vizsgálatára a technikai nehézségek mi­
att rutin szerűen ritkábban kerül sor, mint az antitestek
vizsgálatára. Mindemellett pl. a tuberkulózis diagnosz­
tikájában egyre gyakrabban alkalmazzuk a vizsgált sze­
mély lymphocytáinak antigén stimulus utáni interferon
gamma termelését mérő eljárásokat (IGRA - Interferon
Gamma Release Assay, pl. a Quantiferon teszt). A spe­
cifikus T-sejtes válasz jelenlétét vizsgálhatjuk in vivő is.
Ennek során a kórokozóval való találkozást a késői túl­
érzékenység kimutatásával, bőrpróbával (pl. tuberkuló­
zis esetén a tuberkulin vagy Mantoux-teszt, lepra ese­
tén a lepromin teszt) valószínűsítjük.
A humorális immunválasz vizsgálata
Ezeket nevezzük szerológiai vizsgálatoknak. E tesztek
többsége lényegesen egyszerűbb, mint a T-sejtes vá­
lasz méréséé. Tekintve, hogy a humorális válasz néhány
olyan fertőzésben is kifejlődik, ahol a védekezés szem­
pontjából sokkal hatékonyabb a celluláris oldal (pl. bru-
cella vagy Salmonella Typhi fertőzések, számos vírus in­
fekció), a szerológiai eljárások ezek diagnosztizálására
is felhasználhatóak. Az eljárások során a beteg szérum
123
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
mintájának általában sorozathigításait vizsgáljuk. A leg­
nagyobb hígítás, ahol még - módszertől függő mó­
don - észleljük a keresett reakciót, adja a minta titerét.
Térhálót eredményező módszerek
Az alkalmazott módszerek többsége két nagy csoport­
ba sorolható. Az első csoportba azok az eljárások tar­
toznak, ahol a pozitív reakciót az antigén és az ellen­
anyag között kialakuló térháló jelenti. Természetesen
ehhez úgy az antigénnek, mint az antitestnek legalább
két kötőhellyel kell rendelkezni, ami némileg behatárolja
az alkalmazási területüket. Az eljárásokkal korlátozottan
tudunk csak az egyes lg osztályok között különbséget
tenni: ma már alig használt eljárás a szérum merkaptoe-
tanol kezelése, amivel az IgM reaktivitása eliminálható
az IgG-é megtartása mellett. E reakciók általában mutat­
ják az ún. „zóna jelenséget" is, azaz előfordulhat, hogy
a beteg savójában olyan sok a fajlagos ellenanyag, hogy
hígítatlanul, vagy alacsony hígításokban még nem ideális
az antigén: ellenanyag arány, így itt reakciót nem látunk.
Ha tehát csak alacsony szérum hígításokat vizsgálunk
(pl. spórolás miatt), tévesen azt a következtetést vonhat­
juk le, hogy a beteg nem rendelkezik ellenanyagokkal,
jóllehet épp az ellenkezője igaz, a szérum mintát tovább
hígítva a reakció pozitívvá válna.
Vizes közegben, ha az egyik komponens legalább
„sejtnyi méretű", a térháló megjelenését szabad szem­
mel látható agglutináció formájában észleljük. Az agg­
lutináció alkalmazásáról korábban volt már szó a sze-
rotipizálásnál. A módszer kvantitatív változata a cső
agglutináció: A beteg szérumának csövekben történő
sorozathígításaihoz adjuk a vizsgálandó antigént (pl. 0,
K vagy H antigént) hordozó mikroba sejtek szuszpen­
zióját, majd inkubálás után azt vizsgáljuk, hogy melyik
az a legnagyobb hígítás, amelyben még látható agg­
lutináció. A róla elnevezett eljárást eredetileg F. Widal
alkalmazta a XIX. század végén hastífuszos betegek
specifikus antitestjeinek vizsgálatára, de a Widal-típusú
csőagglutinációt számos más kórkép felismerésére is
használunk, illetve használtunk a múltban (pl. yersinio­
zis, brucellózis, rickettsia fertőzések).
Ha olyan ellenanyag mennyiségét kívánjuk vizsgál­
ni, mely nem korpuszkuláris méretű antigénre fajlagos,
az antigént előzetesen „sejtnyi méretűvé növeljük"
azáltal, hogy valamilyen nagyobb objektum, pl. vörös­
vértest felszínére kötjük. Az ilyenkor létrejövő reakciót
hemagglutinációként, pontosabban ún. indirekt hem-
agglutinációként észleljük. Indirektnek azért nevezzük,
mert a VVT agglutinációja nem saját epitópjai, hanem
egy rákötött idegen antigén miatt jön létre. Az eljárás
mikro változatát kiterjedten használjuk a szifilisz diag­
124
nosztikájában (lásd TPHA - Treponema Pallidum Hae-
magglutination teszt).
A térháló géles közegben (pl. agar vagy agaróz
gélben) nem korpuszkuláris komponensek (antigén
és antitest) között precipitátum formájában alakul ki.
E gél-precipitációs eljárásokat a szerológiában már egy­
re kevésbé alkalmazzuk.
Második antitest alkalmazásán alapuló
módszerek
A reakciók másik nagy csoportjánál az antigén és a be­
teg szérumából származó antitest között kialakult kap­
csolatot (azaz a specifikus antitestek jelenlétét) azok
antigén természetét kihasználva, egy rájuk fajlagos, va­
lamilyen módon megjelölt második antitesttel tesszük
észlelhetővé. A jelölés lehet izotópos, kromogén vagy
fluoreszcens. A reakció során az egyik komponens, sze-
rológiai vizsgálatoknál az antigén, egy szilárd fázishoz
(műanyag lemezhez vagy gyöngyhöz, tárgylemezhez,
sejttenyészethez, szűrőpapírhoz stb) kötött, ami lehe­
tővé teszi a nem kötött antitestek egyszerű eltávolítá­
sát, kimosását. Az antigént tartalmazó szilárd fázishoz
adjuk a beteg szérumának hígításait. E módszerek elő­
nye, hogy akár monovalens komponensek is résztve-
hetnek a reakcióban, nincs zóna jelenség, a legtöbb
módszer érzékeny, jól kvantálható és több közülük jól
automatizálható is. Talán legfontosabb előnyük, hogy a
második, tehát a beteg antigénhez kötött antitestjével
reagáló antitest helyes megválasztásával kényelmesen
tudjuk elkülöníteni a különböző lg osztályokban, akár
alosztályokban megjelenő válaszokat.
Úgy az izotópos, mint a fluoreszcens jelölésű immu­
nológiai módszereket sokkal kiterjedtebben használjuk
antigének kimutatására, mint az immunválasz mérésére.
Alkalmazásuknak határt szab az izotópok esetén speciá­
lis laboratórium igényük, illetve a fluoreszcens eljárások
nehezebb kvantálhatósága, a némileg szubjektív értéke­
lés és a jelentős gyakorlat-igény. Az immunfluoreszcencián
alapuló szerológiai eljárásokat máig használjuk egyes ví­
rus fertőzések elleni válasz mérésére, a vírussal fertőzött
sejttenyészetekhez adva a beteg hígított savóját.
A kromogén rendszereknél a jelölés olyan enzim­
mel (általában tormagyökér peroxidázzal vagy alkali-
kus foszfatázzal) történik, melyek képesek valamilyen
színváltozással járó reakciót katalizálni, aminek inten­
zitása fotométerrel mérhető. Az ELISA-n alapuló sze­
rológiai módszerek során a lemezeket közvetlenül,
vagy egy antitest segítségével adszorbeált antigénnel
érzékenyítjük, és ezen vizsgáljuk a beteg szérumának
hígításait. Egyszerűsíthető és gyorsítható a módszer
(az ár csökkentéséről nem beszélve), ha előre kalibrált

módon csak egyetlen hígítást vizsgálva az azzal kapott
színreakció intenzitásából következtetünk az antitestek
mennyiségére. Egyre terjednek azok a tesztek, ahol a
titer pontos meghatározására helyett, vizsgálandó lg
osztályonként egyetlen hígításból kapunk „pozitív",
„negatív" és „köztes" eredményt.
Az ELISA módszernek számos bonyolult változata
is ismert (pl. a kompetitív ELISA-k, az antigén-antitest
kapcsolat erősségét, illetve az ellenanyag aviditását mé­
rő rendszerek) melyek tárgyalása meghaladja e fejezet
kereteit.
A western-blot reakcióknál a szilárd fázis egy elő­
zetesen elektroforézissel alkotórészeire csíkok formá­
jában szétválasztott antigén keverék speciális szűrőpa­
pírra másolva. A beteg savójával ezen végzett immun­
reakcióval pontosan megállapítható, hogy az antigén
keverékből annak mely komponenseivel szemben ren­
delkezik a beteg ellenanyaggal. A módszert gyakran
használjuk ELISA-val végzett szűrővizsgálatok során po­
zitívnak talált mintáknál az eredmény megerősítésére
(pl. HÍV vagy Treponema pallidum fertőzés gyanúja).
Egyéb szerológiai módszerek
Vannak szerológiai reakciók, melyek nem sorolhatóak
be az előző két nagy csoportba. Technikai igényessé­
gük, az átlagos vizsgálatokét meghaladó pontosságigé­
nyük miatt, ha csak lehet (nem mindig lehet), ma már
más alternatív módszereket (elsősorban ELISA-t) hasz­
nálnak helyettük. Ebbe a csoportba sorolható például
a komplement kötési reakció. Ennek során a beteg szé­
rumában jelenlévő specifikus antitestek az antigénnel
az ún. „fő reakcióban" reagálva felhasználják a rend­
szerhez adott komplementet, aminek következtében
abból nem marad az ún. „indikátor reakció" számára:
a specifikus ellenanyagokkal előzetesen érzékenytett
vörösvértestek feloldásához. A beteg savójának adott
hígításánál a hemolysis elmaradása azt jelzi tehát, hogy
abban még a vizsgált antigén ellen volt ellenanyag.
A módszer alkalmas számos vírus, vagy pl. a mycoplas-
mák elleni válasz vizsgálatára.
Az ún. neutralizációs tesztek közé tartoznak a vírus
hemagglutináció gátlás tesztek. Olyan vírusok esetén
alkalmazható (pl. influenza, rubeola), ahol a vírus cél­
sejthez való kötődése modellezhető annak VVT-khez
való kötődésével, és a vérsejtek következményes ösz-
szecsapódásával. A teszt során ezt a modellt próbáljuk
gátolni a beteg savóinak hígításaival. Előnye, tekintve
a reakcióban szereplő virális antigéneknek (adhezinek)
a fertőzésben betöltött kulcsszerepét, hogy az ellenük
termelt ellenanyagok jelenléte nem csak a fertőzés té­
nyét igazolja, de a védettséget is valószínűsíti.
2.4. DIAGNOSZTIKA, TERÁPIA, MEGELŐZÉS
Az antimikrobás szerek elleni érzékenység
vizsgálata
A gyakorlatban ezt majdnem minden, tenyésztéssel
igazolt bakteriális fertőzés esetén megkíséreljük, és
egyre gyakrabban tesszük (nem utolsó sorban a terjedő
rezisztencia miatt) szisztémás gombás fertőzéseknél is.
Vírusok esetén, a tenyésztés igénye, és a rendelkezésre
álló szerek korlátozott volta miatt erre csak esetenként,
speciális laboratóriumokban kerül sor.
A baktériumok antibiotikum érzékenységének vizs­
gálatára az esetek többségében a korong diffúzión ala­
puló, semikvantitatív módszerrel kerül sor, mely általá­
ban az „érzékeny - mérsékelten érzékeny - rezisztens"
eredmények kiadását teszi lehetővé (2.4.4. ábra, a).
Lehetőség van egyes szerekkel szemben a kvanti­
tatív vizsgálatokra is. Néhány esetben ennek klinikai
relevanciája is van, lásd pl. a Streptococcus pneumo­
niae penicillin érzékenységét különböző kórképekben.
A kérdéses antibiotikumból csőben, mikrotiter lemez
lyukaiban (2.4.4. ábra, b) vagy szilárd táptalajban vé­
gezhető a sorozathígítás, melyhez a vizsgálandó bak­
térium pontosan meghatározott csíraszámát adjuk.
A legkisebb koncentráció (pg/ml vagy újabban mg/L),
mely még gátolja a mikroba növekedését az ún. mi­
nimális gátló koncentráció (Minimum Inhibitory Con-
centration, MIC). Jelentősen egyszerűsíti a vizsgálatot
(és növeli a költségeket) a hossztengelye mentén pon­
tosan titrált, növekvő koncentrációjú antibiotikumot
tartalmazó E-tesztek (2.4.4. ábra, c), illetve a MIC ér­
téket meghatározó automaták alkalmazása. Mindezen
módszerek technikai részleteit illetően lásd a mikrobio­
lógiai gyakorlatok anyagát.
Mint majd látni fogjuk, egy mikroba sok esetben
többféle, különböző hatékonyságú mechanizmussal le­
het rezisztens egy szerrel szemben. A mechanizmusra
esetleg (közel sem mindig) lehet következtetni a több
hasonló szerrel szemben mutatott rezisztenciák össze­
hasonlítása vagy a MIC értékek alapján. Sok esetben
azonban ehhez speciális (általában még több időt igény­
lő) vizsgálatok szükségesek. Az igazi gondot az jelen­
ti, hogy számos esetben az egyszerű szemikvantitatív,
de néha még a mennyiségi módszerek sem fedik fel
a tényleges rezisztenciát, mint azt gyakran látjuk pl. a
különböző, különösen az újabban terjedő, béta-laktám
rezisztencia mechanizmusok esetén (lásd később). Saj­
nos a rezisztenciavizsgálatok során meglehetősen egy­
szerűsített in vitro vizsgálatok eredményeiből próbálunk
következtetések levonni egy antibiotikummal szemben
mutatott in vivő rezicsztenciára, annak klinikai alkal­
mazhatóságára nézve. Ma már tudjuk, hogy esetenként
ettől el kell tekintenünk, és a laboratórium a kapott re­
zisztencia eredményeket nem csak mechanikusan közli
125
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA

2.4.4. ábra. Az antimikrobás szerek elleni érzékenység vizsgálatának módszerei. A (b) és (c) panelen a sárga nyíl az
antibiotikum koncentráció csökkenésének irányát, a piros a MIC értéket mutatja. Magyarázatot lásd a szövegben

a klinikussal, hanem interpretálnia kell azokat. Gyakori,
hogy a laboratórium egy izolátum esetében az adott
antibiotikumcsoporttal szemben in vitro mutatott, eset­
leg félrevezető érzékenységi eredmény közlése helyett a
klinikust egy rezisztenciamechanizmus meglétéről tájé­
koztatja. Ércé ma már mindennapi példa, hogy függetle­
nül attól, hogy az adott izolátum in vitro érzékenységet
mutatott-e vagy sem egyes béta-laktámokkal szemben,
a klinikus felé azt közöljük, hogy a törzs az ezeket bon­
tani képes enzimeket termel (ESBL - extended spectrum

126
 2.4. DIAGNOSZTIKA, TERÁPIA, MEGELŐZÉS

beta-lactamase - lásd később) vagy ezek hatékonyságát
meggátló mutációval rendelkezik (pl. Methicillin Rezisz­
tens Staphylococcus aureus, MRSA).
A mikrobiológiai diagnosztika időigénye
és a kezelés megkezdése
Az e fejezetben ismertetett eljárások leggyakoribb sor­
rendjét, időigényét és az antibiotikum kezeléshez való
viszonyát a 2.4.5. ábra, a része foglalja össze.
Látható, hogy az antibiotikumokkal szemben muta­
tott érzékenységre vonatkozó, annak tényleges vizsgá­
latán alapuló információ általában az utolsó, ami ren­
delkezésre áll, minimum 2 nappal (de esetenként akár
lényegesen többel) a minta beküldése után. Ugyan­
akkor az antimikrobás kezelés megindításával nem
várhatjuk meg a végleges mikrobiológiai eredményt.
A legtöbb fertőzés esetén a kezelést a beteg észlelé­
sekor azonnal meg kell kezdeni „empirikusan", azaz a
tapasztalat alapján. Az esetek jelentős részében dön­
tő, esetleg élet-halál kérdése lehet az ilyenkor helye­
sen megkezdett („eltalált") kezelés. Tekintve azonban,
hogy ekkor még az adott izolátum tényleges in vitro ér­
zékenységi adatai nem állnak rendelkezésre, a kezelés
szempontjából ez egy bizonytalan, szürke zóna. Ekkor
a kezelő orvosnak, és a vele igény esetén konzultáló
mikrobiológusnak két kérdésre kell választ adnia: „Mik
az adott kórkép legvalószínűbb kórokozói?, illetve "Mi
e kórokozók legvalószínűbb antibiotikum érzékenysé­
ge?". Az első kérdés megválaszolása elsősorban a ta­
nult ismereteken alapul, a második esetén ehhez járul
a tapasztalat, ahol a helyi tapasztalat szerepét is fontos
hangsúlyozni. Ismernünk kell az adott kórház, terület,
ország jellemző rezisztenciaadatait, hogy a helyes dön­
tést meghozzuk. A helyes döntések meghozatalában
pótolhatatlan segítséget nyújthatnak egy-egy életet ve­
szélyeztető, a kezdeti terápiás tévedésre rendkívül ér­
zékeny kórkép esetén (pl. meningitis, szepszis) a gyors,
előzetes, később még megerősítést igénylő részered­
mények, mint pl. a mikroszkópiáé, antigén kimutatási
gyorsteszteké, esetleg a molekuláris módszereké.
Az ábra b paneljén az egyes vizsgálati minták esetén
a teljes pozitív eredményhez, illetve a negatív vizsgálati
eredményhez szükséges minimális időt tüntettük fel.

therápiás „szürke zóna"

a identifikálás,
antibiotikum-érzékenység

tenyésztés

szerológia

M molekuláris tesztek,
I antigénkimutatás
N mikroszkópia,
T antigén
A gyorstesztek
---- ,----- --------- 1----- ,-----!-----!-----!-----!-----!-----!---- ►--------- }------,----- ,----- ,----- ,----- ,----- ,----- ,--- ►
30 60 12345678 23453789
perc nap hét
vizelet,
felső légúti
váladék

t
sebváladék,
punctátum,
alsó légúti váladék,
széklet
t
hemokultúra

lassan növő mikrobák,

(mycobactériumok, actinomycesek,
brucellák, egyes gombák)

2.4.5. ábra. A mikrobiológiai vizsgálatok időigénye, a: a leggyakrabban használt módszerek időigénye, b: a leggyakoribb
vizsgálati anyagok esetén a végleges mikrobiológiai diagnózishoz szükséges minimális idő. A színes nyilak az adott minta ese­
tén a negatív eredmény kiadásához szükséges minimális időt jelzik. (Az adatok tájékoztató jellegűek, ettől egyes kórokozók
vagy laboratóriumok esetén lehetséges akár jelentős eltérés is)

127
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
2.4.4. szövegdoboz. Jarvanytani, tipizáló vizsgálatok
Bár e vizsgálatokat általában nem a klinikai mikrobio­
lógiai laboratóriumok végzik, eredményeik eljuthat­
nak a gyakorló orvoshoz is, illetve közvetlen hatással
lehetnek munkájára, így röviden megemlékezünk ró­
luk. Céljuk, hogy általában egy azonos fajhoz tartozó
kórokozó törzsei, izolátumai közötti hasonlóság vizs­
gálata (azaz tipizálása) alapján valószínűsítsük vagy
kizárjuk a közöttük lévő járványtani kapcsolatot. En­
nek értelmében, ha a törzsek azonosak vagy nagyon
hasonlóak, származhatnak közös forrásból. Ha vi­
szont nagyon különbözőek, biztosan nincs szármázási
helyük (pl. beteg, vélt hordozó, élelmiszer, élettelen
tárgy stb.) között kapcsolat. Ily módon igazolhatjuk
pl., hogy egy osztályon előforduló MRSA fertőzése­
ket azonos törzs okozta-e és megtalálhatjuk forrását
(hogy elimináljuk azt), vagy az esetek egymástól füg­
getlen, sporadikus törzsek által okozottak. Választ
kaphatunk olyan kérdésekre, hogy például az adott
időintervallumban észlelt salmonellás esetek mind
azonos forrásból fertőződtek-e, és honnan. Virulens,
antibiotikum-rezisztens kiónok követhetőek így nyo­
mon akár kontinenseken át.
A fenotípusos vizsgáló módszereket (pl. biotípus,
antibiotikum rezisztencia), melyek előzetes eredmény­
ként akár egy gondos klinikai labor (vagy klinikus) fi­
gyelmét is felhívhatják hasonló törzsek halmozódásá­
ra, egyre inkább felváltják a molekuláris módszerek.
Fontos előnyük, hogy lényegében azonos módsze­
Antibiotikumok és kemoterápiás
szerek
A vírusok ellen ható szerek
KÓNYA JÓZSEF
A vírusellenes hatóanyagok a vírusreplikáció különböző
lépéseire hatnak. Szükebb értelemben a jól meghatáro­
zott kémiai struktúrával rendelkező szerves molekulá­
kat, esetleg egyszerű fehérjéket tekintjük hatóanyag­
nak. Tágabb értelemben ide soroljuk az antivirális im­
munglobulin-készítményeket, amelyek elsősorban az
infektív virionok neutralizálásával gátolják a vírusfertő­
zés terjedését a szervezetben. A vírusellenes hatóanya­
gok kifejlesztését jelentősen hátráltatta az a tény, hogy
a vírusok - a baktériumokkal ellentétben - a szaporo­
dásuk során többé-kevésbé a gazdasejt bioszintetikus
folyamataira vannak utalva, azaz korlátozott azoknak a
lépéseknek a száma, amelyeket a résztvevő vírusfehér­
128
rekkel bármilyen mikroba vizsgálható. Ezek mind a
genom bázissorredjének vizsgálatán alapulnak. Vizs­
gálhatjuk ezt indirekt módon, pl. különböző prime-
reknek a genom-templáthoz történő kapcsolódása
során keletkező PCR termékek amplikon-hosszai által
adott elektroforetikus minták összehasonlításával.
Ugyancsak indirekt eljárás, amikor restrikciós enzimek
hasítási helyeinek gyakoriságát, azaz a Restriction
Fragment Length Polymorphismot (RFLP) vizsgáljuk.
Ez történhet kiválasztott, PCR-rel amplifikált szaka­
szokon (PCR-RFLP), de történhet a teljes genomon is.
Tekintve, hogy utóbbi eljárás nagyon nagy fragmen-
teket eredményez, elválasztásukhoz speciális elektro-
forézis, az ún. pulzáltatott mezejű (Pulsed Field Gél
Electrophoresis) kell, mely nevének rövidítése (PFGE)
az egész tipizáló módszerre „ráragadt". A fenti eljárá­
sok által eredményezett elektroforetikus minták ösz-
szehasonlítását számítógép végzi és határozza meg
ez alapján a törzsek hasonlóságának mértékét.
A direkt eljárások során a mikrobiális (virális, bak­
teriális stb.) genom szekvenciáinak közvetlen számí­
tógépes összehasonlítása történik. Ezt is végezhetjük
csak egy génre korlátozottan, de egyre terjed az ún.
Multi Locus Szekvencia Tipizálás, az MLST. Baktériu­
mok esetén ilyenkor általában 7 ún. háztartási (tehát
a baktérium metabolizmus szempontjából fontos,
nagy változásoknak kevésbé kitett) gén mintegy 500
bp szekvenciáit hasonlítjuk össze.
jéken keresztül szelektíven lehet gátolni. Ebből követke­
zik, hogy minél egyszerűbb egy vírus felépítése, szapo­
rodási folyamata, annál kisebb az esély a hatékony an­
tivirális kemoterápia kialakítására. A jelenleg ismert,
klinikailag hatékony antivirális szerek a bonyolultabb
felépítésű vagy életciklusú víruscsaládok (Herpesviri-
dae, Retroviridae, Orthomyxoviridae) egyes fajaira hat­
nak. Az antivirális hatóanyagok fejlesztése szempontjá­
ból további nehézséget jelent az, hogy a hatásos kon­
centrációt minden esetben intracellulárisan, azaz a ví­
russzaporodás helyén kell elérni.
A klinikai hatékonysággal rendelkező szerek a vírus­
szaporodási folyamat következő szakaszaira hatnak:
• Penetráció gátlása
• Deka^szidáció gátlása
• Virális'-polimerázok gátlása
• Virális fehérjeszintézis gátlása
• Poszttranszlációs gátlás, virionok összeszerelődésé-
nek gátlása
• Infektív virionok kiszabadulásának gátlása
 2.4. DIAGNOSZTIKA, TERÁPIA, MEGELŐZÉS

Penetráció (membránfúzió) gátlása

Maraviroc. A CCR5 chemokin receptor és a HÍV gp 120

közötti kölcsönhatást gátolja. Alkalmazási lehetőségét
korlátozza, hogy a CXCR4 HÍV variánsokra nem hat.
Enfuvirtid. Szerkezetileg a HÍV gp41 36 aminosav
hosszú fragmentje, mely gátolja a virion és a gazdasejt
membránjának fúzióját. A gp41 kódoló HlV-szekven-
ciák mutációi miatt könnyen kialakulhat rezisztencia a
szerrel szemben.

amantadin rimantadin

Dekapszidáció gátlása 2.4.6. ábra. Az amantadin és a rimantadin kémiai

Amantadin, rimantadin. Alapszerkezetüket egyedi,
10 C-atomból álló, többszörösen egymásba fonódó
gyűrűrendszer jellemzi (2.4.6. ábra).
Csak az influenza A vírusra hatnak, az M2 mátrix
fehérjét gátolva. Az M2 protein kationcsatornát képez
az influenza A vírus burkában. A penetráció után az
influenzavírus bekerül az endoszómákba, ahol a savas
vegyhatásra (pH~5) az M2 csatornák aktiválódnak, és
protonokat engednek be a virion belsejébe. Ennek ha­
tására a virális genomot hordozó ribonukleoprotein
(vRNP) komplexről leválik az M1 mátrix fehérje, ami
viszont a virion struktúra felbomlása után lehetővé te­
szi a vRNP akadálytalan bejutását a gazdasejt mag­
jába. A vírusburokban rögzülő M2 proteint csak az
A vírus képez, az influenza B vírusról azt feltételezik,
hogy ennek a funkciónak az ellátására egy másik RNS
szerkezete
szegmens által kódolt NB fehérje specializálódott,
amelynek működésére valószínűleg nem hatnak a fen­
ti szerek. Az amantadinnal és rimantadinnal szemben
az M2 protein egyetlen pontmutációjával rezisztencia
alakul ki.
Virális polimerázok gátlása
Ide tartozik a legtöbb ismert antivirális szer, amelyek
kémiai felépítésük szerint lehetnek nukleozid analógok
és nem nukleozid típusú hatóanyagok. A polimerázgát-
ló hatóanyagok általános hatásmechanizmusát a 2.4.7.
ábrán és a következő pontokban foglalhatjuk össze.

nem nukleozid
típusú
polimerázgátló

kompetitív gátlás
fiziológiás

virális
NDP — NTP - POL nukleinsav
szintézis

f
N*DP N*TP
Np*P Np*PP

1. kompetitív gátlás
2. alternatív szubsztrát

2.4.7. ábra. Virális polimerázok gátlása (Pol - polimeráz)

129
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
Ha tásmechanizm us
A nem nukleozid típusú polimerázgátló szerek a sejt­
be lépés után közvetlenül kapcsolódnak a megfelelő
polimerázhoz és kompetitív antagonistaként gátolják
a polimeráz aktivitást. Szelektivitásuk alapja, hogy szig­
nifikánsan magasabb az affinitásuk a virális polimer­
ázhoz, mint a gazdasejtéhez.
A nukleozid analóg szerek fiziológiás körül­
mények között csak nukleozid formában jutnak be
a sejtekbe. Ha nukleotid formában adnánk őket a
sejtekhez, akkor is a felvétel előtt defoszforiláció-
val visszaalakulnának nukleoziddá. A gátlószer aktív
formája viszont a nukleozidanalóg-trifoszfát (N*TP).
A nukleozid analógok sejten belüli foszforilációját
ugyanazon enzimek végzik, mint a fiziológiás nuk-
leozidokét. Az első foszforiláció a limitáló (szabály­
zóit) lépés, a résztvevő emzimek az 5'nukleotidáz,
a citidin-kináz valamint a timidin-kináz. Az utóbbi
lehet gazdasejt eredetű vagy az a-herpeszvírusok
által fertőzött sejtekben vírus eredetű. A követke­
ző foszforilációs lépést a gazdasejt dAMP-, dCMP-,
dGMP- ill. dTMP-kinázai katalizálják, majd dNDP-ki-
náz alakítja ki a szintézishez szükséges nagy ener­
giájú dNTP-t.
Ettől részben eltérő az acikliklus nukleozid-fosz-
fonátok (Np*) aktiválása. Ezek a vegyületek szerke­
zetileg nukleozid monofoszfátoknak (NMP=nukleotid)
felelnek meg. A nukleozid-foszfonátok a defoszfori-
lációval szemben stabilak és jó hatásfokkal jutnak be
az intracelluláris térbe. így elkerülik a limitáló lépés­
nek számító első foszforilációt, közvetlen szubsztrátjai
a gazdasejt redundáns dNMP-kináz majd dNDP-kináz
aktivitásának, amelyek végül aktív dNTP analóggá
(Np*PP) alakítják.
Az aktív forma kialakulásával a nukleozid analóg
antivirális szerek kettős hatást fejtenek ki a nuklein­
savak szintézisére vírussal fertőzött sejtben: kom-
petitíven gátolják a polimeráz enzimaktivitást, illetve
alternatív szubsztrátként beépülnek. Az utóbbi ha­
tásnak kétféle következménye lehet: Egyrészt a mó­
dosított bázisok miatt instabil DNS molekula alakul
ki. A bázispárképződés sérül, ami a DNS genom to­
vábbi replikációját és transzkripcióját akadályozza.
Másrészt láncterminációt okoz az, hogy egyes nuk­
leozid analógok beépülésével lehetetlenné válik a
nukleotidlánc további 5'-3' irányú szintézise, mert az
ilyen nukleozid analógoknak nincs 3'OH csoportjuk.
130
A dideoxi-nukleozidok csak abban térnek el a termé­
szetes nukleozidoktól, hogy a C3 atomhoz nem kap­
csolódik OH csoport. (A láncterminációs elven alapu­
ló nukleinsav-szekvenálás szintén 2,3 dideoxi-nukleo-
tidokkal történik.)
A másik megoldást egyes aciklikus nukleozid analó­
gok képviselik, amelyekben a cukorgyürű hiányzik (ezért
aciklikus). Helyette olyan szerves oldallánc található,
amelynek konformációja a dezoxiribóz C'-O-C4-C5-OH
részéhez szerkezetileg hasonló. Ha a szerves oldallán­
con nincsen alkoholos OH csoport a dezoxiribóz 3'OH
csoportjának megfelelő helyzetben (pl. acyclovir, adefo-
vir), akkor láncterminációt okoznak.
A nukleozid analóg antivirális szerek szelek­
tivitása két alapvető mechanizmuson alapulhat: ha­
sonlóan a nem nukleozid típusú antivirális szerekhez,
szignifikánsan magasabb az affinitásuk a virális poli-
merázokhoz. Azonban már terápiás dózisban is kis­
mértékben hatnak az egészséges sejtek DNS-polimer-
ázaira is, ami miatt az antivirális szer fajtájától és az
egyéb gyógyszereléstől függően több-kevesebb gya­
korisággal toxikus mellékhatások (pl. vesekárosodás,
csontvelőkárosodás, demyelinisatio) léphetnek fel. Az
acyclovir (lásd később) hatásmechanizmusú vegyüle­
tek szelektivitását tovább javítja, hogy nemcsak a vi­
rális DNS-polimerázhoz nagyobb az affinitásuk mint
a gazdasejtéhez, hanem még az első foszforilációs
lépést is csak víruseredetű kinázok végzik. A gazda-
szervezetben azok a sejtek pusztulnak el a DNS szinté­
zis blokkolása miatt, amelyekben a vírusszaporodás el­
kezdődött, míg a vírussal nem fertőzött sejtekben az
acyclovir nem alakul át aktív formává. Ezért az acyc­
lovir kezelés viszonylag ritkán jár mellékhatásokkal és
azok sem toxikus mellékhatások.
Orvosbiológiai jelentőség
Az ide tartozó hatóanyagok többsége vagy berpesví-
rusokkal vagy retrovírusokkal (és pararetrovírusokkal)
szemben hatásos. Biológiai hatásukról általánosságban
azt lehet elmondani, hogy egy-egy hatóanyag több ví­
rus polimerázát is gátolhatja, azonban ez a gátlás kü­
lönböző erősségű lehet az egyes vírusok vonatkozásá­
ban. Részben ezért, részben az egyéb farmakológiai
jellemzők miatt az egyes hatóanyagoknak többnyire jól
körülhatárolt indikációs területe alakult ki (2.4.1. táb­
lázat).
V-
 2.4. DIAGNOSZTIKA, TERÁPIA, MEGELŐZÉS

2.4.1. táblázat. Polimerázgátló antivirális hatóanyagok terápiás alkalmazásai

a-herpes- (3-herpes- Hepatitis B HÍV Egyéb

vírusok vírusok vírus

Foscarnet + +

NNRTI +

Pirimidin nukleozid +
analógok

Vidarabin +

Ribavirin hepatitis C vírus,

parainfluenzavírus,
Lassa és Hantaan vírus

NRTI

AZT, DDC, D4T, DDI, ABC: +

Lamivudin (3TC) + +
Emricitabin

Aciklikus nukleozid analógok:

Acydovir +

Pencyclovir +

Gancyclovir

Adefovir + +

Cidofovir + + adeno-, pox- és papillomavírus

Tenofovir + +

NRTI: nukleozid típusú reverztranszkriptáz inhibitor, NNRTI: nem nukleozid típusú reverztranszkriptáz inhibitor

2.4.5. szövegdoboz. A virális polimerázgátlók kémiai csoportosítása

Nem nukleozid típusú polimerázgátló szerek Nevirapin, Delavirdin, Efavirenz. Csak a HIV-1 el­
len hatásosak. Nem nukleozid típusú reverz transz-
Foscarnet (Na-foszfonoformiát). Kémiailag piro­
kriptáz inhibitorok (NNRTI), a reverz transzkriptázon a
foszfát analógnak felel meg (2.4.8. ábra) gátló ha­
dNTP-kötő hely közvetlen közelébe kapcsolódnak be.
tását a virális DNS-polimeráz pirofoszfát helyéhez kö­
Gyorsan kialakul velük szemben rezisztencia, ezért
tődve fejti ki. Minden humán herpesvírusra hat, de fő
csak más HIV-ellenes szerekkel kombinációban alkal­
indikációs területe az immundeficienciák talaján kiala­
mazzák. A felsorolt szerek között gyakorlatilag teljes
kuló cytomegalovírus fertőzés és az acydovir rezisz­
keresztrezisztencia alakul ki. A rezisztenciához vezető
tens a-herpesvírusok által okozott szisztémás fertőzé­
reverztranszkriptáz mutációkat részletesen feltérké­
sek kezelése. A virális DNS-polimeráz megváltozásával
pezték (2.4.2. táblázat).
alakulhat ki ellene rezisztencia.

Nukleozid analóg polimerázgátló szerek

Pirimidin nukleozid analógok

Idoxuridin (IDU), trifluridin (TFT), brivudin (BVDU).
A timin bázis kritikus 5-metil csoportjának halogéne­
2.4.8. ábra. A Foscarnet (Na-foszfonoformiát) kémiai zett szubsztituensei kapcsolódnak a dezoxiribózhoz
szerkezete (2.4.9. ábra).

131
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA

2.4.2. táblázat.
A HÍV szaporodását gátló hatóanyagok iránti rezisztenciát eredményező leggyakoribb mutációk

Inhibitor Mutált kodon

Primer mutáció Szekunder mutáció

Nukleozid RT inhibitor

Zidovudin 70., 215. 41., 67., 219.

Didanozin 74. 65., 69., 184.

Zalcitabin nem ismert 65., 69., 184.

Lamivudin 184. nem ismert

Stavudin 65., 74. 74.

Abacavir 184. 65., 74., 115.

Multinukleozid 151. 68.-71.

Nem nukleozid RT inhibitor

Delavirdin 103., 181. 236.

Nevirapin 103., 106., 181. nem ismert

Efavirenz 103., 108. 188., 190.

PR inhibitor

Saquinavir 48., 90. 63., 71., 84.

Ritonavir 82. 63., 71., 84.

Indinavir 46., 82. 63., 71., 84.

Nelfinavir 30. 63., 71., 84.

Amprenavir 50. 46., 47., 84.

RT: reverz transzkriptáz; PR: proteáz

CF-

HO^ /O

brivuridin vidarabin
IDU TFT BVDU Ara-A

2.4.9. ábra. Pirimidin és purin nukleozid típusú polimerázgátlók kémiai szerkezete

132

Szelektív toxicitásuk csekély, ezért lokális keze­
lésekre (szemcsepp, kenőcs) használják. A BVDU-t
korábban néhány országban szisztémás kezelésre is
alkalmazták. Az a-herpesvírusok által okozott meg­
betegedésekben hatásosak.
Parin nukleozid analógok
Vidarabin (adenin-arabinozid). A molekulában a
dezoxiribózt arabinózra, a ribóz egyik izomerjére cse­
rélték (2.4.9. ábra), amelynek 3'OH csoportjáról szté-
rikus okból nem folytatódhat az elongáció, tehát lánc-
terminátorként működik. Azonban a gazdaszervezet
biokémiai folyamataiban több ponton is folyik adeno-
zinkonjugáció, amit szintén befolyásol, ezért relatíve
toxikus. Az a-herpesvírusokra hat.
Ribavirin. Olyan guanozin-analóg, amelyben rész­
leges puringyűrű található. Pleiotrop hatású, több
celluláris és virális biokémiai folyamatot is befolyásol.
A gazdasejt inozin-5-foszfát dehidrogenáz enzimjén
keresztül gátolja a GMP (GTP) szintézist. Ribavirin-tri-
foszfát formában gátolja a virális mRNS sapka- (cap)
struktúrájának kialakulását és az elongációját. RNS
vírusokkal szemben széles spektrumú az aktivitása.
Parainfluenzavírus, respiratory syncytial vírus és influ­
enzavírus fertőzésekben aerosol formában alkalmaz­
ható. Szisztémásán adva hepatitis C vírusfertőzésben
és egyes haemorrhagiás lázat okozó fertőzésekben
(Hantaan-vírus, Lassa-vírus) hatékony.
zalcitabin zidovudin
DDC AZT
didanozin
3TC DDI
2.4.10. ábra. Dideoxinukleozid típusú polimerázgátlók kémiai szerkezete
2.4. DIAGNOSZTIKA, TERÁPIA, MEGELŐZÉS
Pirimidin dideoxinukleozid analógok
Zidovudin (AZT, azidotimidin), Zalcitabin (DDC,
dideoxicitidin), Stavudine (D4T, didehidro-dideo-
xitimidin), Lamivudin (3TC, 2'deoxi-3'tiacitidin),
Emricitabin. A HÍV reverztranszkriptáz enzimét gátol­
ják (2.4.10. ábra).
A nukleozid típusú reverztranszkriptáz gátló
(NRTI) szerek láncterminációs mechanizmussal gá­
tolnak. Rezisztens HIV-variánsok általában lassab­
ban szelektálódnak ki, mint a nem nukleozid típusú
HIV-reverz-transzkriptáz gátlók ellen. Az egyes NRTI
hatóanyagok között többnyire mérsékelt vagy el­
enyésző a keresztrezisztencia, egyes hatóanyagok
(pl. AZT+DDC) szinergista módon hatnak. Sajnála­
tos módon, kombinált alkalmazásuk esetén a mono­
terápiában jelentkező mutációktól eltérő, multinuk-
leozid rezisztenciamutációk alakulhatnak ki (2.4.2.
táblázat).
A lamivudin és az emricitabin mind a hepatitis B,
mind a HIV-vírusokkal szemben hatékony.
Purin dideoxinukleozid analógok
Didanosin (DDI dideoxinozin), Abacavir (ABC,
carbociklikus guanozin származék). NRTI típusú
HÍV ellenes szerek (2.4.10. ábra). A DDI-t az első fosz­
foriláció (DDI-monofoszfát) után a gazdasejt átalakítja
dideoxi-AMP-vé majd végül dideoxi-ATP lesz az aktív
gátló vegyület. Az abacavir egy másik dideoxinukleo-
stavudin
D4T
abacavir
ABC
133
 2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
zid analógnak, a carbovirnak az alternatív elővegyü-
lete (= profarmakon = prodrug). A carbovirban a cu­
korgyűrűt 5 C-atomos telítetlen gyűrűre cserélték ki.
A carbovir első foszforilációs lépését a többi nukleozid
analóghoz hasonlóan celluláris nukleozid kinázok vég­
zik, amelyek enzimaktivitását szigorú celluláris szabá­
lyozás korlátozza (lásd feljebb a nukleozid analógok
hatásmechanizmusánál). Az abacavir foszforilációja
viszont többlépcsős kerülő úton történik, majd az
abacavir-monofoszfát dezaminációs reakcióban car-
bovir-monofoszfáttá alakul, ami viszont tovább alakul
carbovir-trifoszfát aktív gátló vegyületté.
Az entecavir szintén purin- (guanin-) analóg, első­
sorban hepatitis B ellen hatékony. Rezisztencia lassan
alakul ki vele szemben.
Aciklikus nukleozid analógok
Acyclovir, valacyclovir (acydovir-L-valin észter).
Az aciklikus nukleozid analógok fő jellemzője, hogy a
dezoxiribóz cukorgyűrűjét, egyéb nem gyűrűs (acik­
likus) szerves oldallánccal helyettesítették (2.4.11.
ábra).
Az acyclovir megjelenése nagy áttörést jelentett
az antivirális terápiában, mert ez volt az első olyan
szer, amelyet kevés mellékhatása miatt jóval biztonsá­
gosabban lehetett alkalmazni, mint korábbi toxikus
szereket (lásd Hatásmechanizmus). A valacyclovir elő­
)
acyclovir
ACV
HPMPC
2.4.11. ábra. Az aciklikus nukleozid/nukleotid analógok kémiai szerkezete
134
nye, hogy szájon át adva jól felszívódik, felszívódás
után szétválik acyclovirra és valinra. Az első foszforilá­
ciós lépés gyakorlatilag csak a vírussal fertőzött sejt­
ben megy végbe, de ott is csak akkor, ha a vírus timi-
din-kinázt vagy hasonló hatású foszfokinázt termel.
Elsőként választandó szer a-herpesvírus fertőzések­
ben, különösen az újszülöttkori fertőzésekben.
Hatásmechanizmusát tekintve láncterminátor. A vi­
rális rezisztencia kialakulásának mechanizmusai: virális
timidin-kináz hiánya vagy csökkent termelődése, a vi­
rális timidin-kináz vagy a virális DNS-polimeráz meg­
változott szubsztrát specificitása.
Pencyclovir, famcyclovir. a-herpeszvírus ellenes
hatásuk van. A famcyclovir, a pencyclovimek a szájon
át is felszívódó észterszármazéka, felszívódás után a
famcyclovir visszaalakul pencyclovirrá. A pencyclovir
foszforilációja az acyclovirhoz hasonlóan megy végbe,
de a pencyclovirt a virális timidin-kináz jóval hatéko­
nyabban foszforilálja, mint az acyclovirt és a pencyc-
lovir-trifoszfát lassabban bomlik le a gazdasejtben,
mint az acyclovir-trifoszfát. Nem okoz lánctermináci-
ót. A virális rezisztencia az acyclovirhoz hasonló me­
chanizmussal alakul ki, de a timidin-kináz szubsztrát
specifitását érintő mutációk szintjén nincs keresztre­
zisztencia az acyclovir és a pencyclovir között, ezért a
pencyclovir egyes acyclovirrezisztens a-herpesvírusok-
ra is hat.
PMEA

Gancyclovir. Fő indikációs területe az aktív cytome-
galovírus fertőzés kezelése. A vírusgenom által kódolt
foszfokináz (protein-kináz) alakítja gancyclovir-mono-
foszfáttá, majd a csoport többi tagjához hasonlóan
gancyclovir-trifoszfáttá alakítva gátolja a virális DNS-po-
limerázt. Rezisztencia kialakulhat a foszfokináz és a
DNS-polimeráz gének mutációja miatt. Szerkezetéből
következően nem láncterminátor, ennek ellenére a ví­
russal fertőzött és gancyclovirral kezelt sejt csak rövid
DNS-fragmentumok szintézisére képes.
Aciklikus nukleozid foszfonátok (aciklikus nukleotid
analógok)
Adefovir, cidofovir, tenofovir. Nukleozid monofosz­
fát (nukleotid) analógok, közvetlen szubsztrátjai a gaz­
Virális fehérjeszintézis gátlása
Fomivirsen. A fomivirsen antiszenz oligonukleotid,
amely intraocularisan alkalmazható CMV retinitisóen.
Az mRNS-hez kötődve megakadályozza CMV immedia-
te early 2 protein transzlációját.
Methisazon. Ma már inkább történeti jelentősé­
ge van, a poxvírusok késői mRNS szintézisét gátolja.
A feketehimlő felszámolásakor elsősorban profilakti-
kus céllal alkalmazták a fertőzés veszélyének kitett
kontakt személyekben. Azóta szövődményes vacci­
nia oltás vagy fertőzés kezelésében jöhet szóba al­
kalmazása.
Poszttranszlációs gátlás, virionok
összeszerelődésének gátlása
HÍV proteáz inhibitorok
Saquinavir, ritonavir, indinavir, nelfinavir, ampre-
navir. A HÍV vírus proteáz enzime a Gag, illetve Gag-Pol
poliproteineket szabdalja fel struktúrfehérjékre és aktív
enzimekre. A szubsztrát primer szerkezete (aminosav-
sorrend) alapján nem lehet megjósolni a hasítási he­
lyeket. A proteázgátló szerek kifejlesztését nagyban
elősegítette az enzim szerkezetének röntgen-krisztal-
lográfiás meghatározása és a gátlóvegyületek tudatos
kémiai tervezése a szubsztrátkötő hely térszerkezeté­
nek a figyelembe vételével. A kezelés hatására kiala­
kuló rezisztencia mutációkban szinte teljes a kereszt­
rezisztencia, kivételt az amprenavir jelent, amelynek a
többivel szemben csak részleges keresztrezisztenciája
alakul ki (2.4.2. táblázat).
2.4. DIAGNOSZTIKA, TERÁPIA, MEGELŐZÉS
dasejt dNMP-kinázainak, tehát függetlenek a celluláris
vagy virális timindin-, vagy egyéb nukleozid-kináz ak­
tivitástól. Széles spektrumú DNS-vírusellenes hatással
rendelkeznek, hatékonyak az összes herpesvírusra (az
acyclovirrezisztens a-herpesvírusokra és a gancyclovir-
rezisztens cytomegalovírusokra is) valamint a hepatitis
B vírusra. Az adefovir láncterminátor, míg a cidofovir
nem okoz láncterminációt. Az utóbbi a herpes- és he­
padnavírusok mellett még hatásos lehet adeno-, pox-
és papillomavírusokra. A tenofovir elsősorban HÍV el­
len hatékony.
HÍV vírus kromoszomális integrációjának gátlása
Raltegravir. A HIV-genom replikációjában a re­
verz transzkripció után következő lépést, a vírus által
kódolt integrázt gátolja a raltegravir.
Itt említjük meg a kombinált antiretrovirális terápia
alapelveit.
Amennyiben egyszerre több ponton is támadjuk a
vírus replikációját, akkor nagyon lecsökken a replikáció
mértéke. Az új variánsok megjelenése a replikáció mér­
tékével és a mutációs rátával van egyenes arányban,
tehát a visszaszorított vírusreplikáció nemcsak alacso­
nyabb sejtpusztulással jár, hanem a rezisztenciamutáci­
ók kialakulásának esélyét is csökkenti. A kombinációkba
olyan hatóanyagokat kell összeválogatni, amelyek között
minimális keresztrezisztencia létezik. A jelenleg elterjed-
ten alkalmazott HÍV ellenes kombinált terápia 2 reverz
transzkriptázt gátló és I proteázt gátló (Pl) gyógyszerből
áll. A kombinációban szereplő 2 reverz transzkriptáz in­
hibitor egyike mindig nukleozid analóg (NRTI), a másik
inhibitor vagy NRTI vagy nem nukleozid típusú (NNRTI),
azaz a kombinált antiretrovirális terápia egyszerű képlete:
1. NRTI + NRTI + Pl
2. NRTI + NNRTI + Pl
(nem alakul ki multinukleozid rezisztencia)
A kezelés során rendszeresen végeznek reziszten­
ciavizsgálatot. Ilyen módon állapították meg, hogy a
különböző hatóanyagoknál a rezisztencia mutációk
megjelenési sorrendjüket tekintve primer és szekunder
csoportba oszthatók (2.4.2. táblázat). A különböző,
nem nukleozid típusú reverz transzkriptáz inhibitorok
(NNRTI) esetén már a primer mutáció szintjén lényeges
keresztrezisztencia észlelhető. A proteáz inhibitorok el­
len a szekunder mutációk szintjén alakul ki a kereszt­
rezisztencia. A keresztrezisztenciák szempontjából a
nukleozid analóg reverz transzkriptáz inhibitorok (NRTI)
alkotják a legheterogénebb csoportot.
135
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
Infektív virionok kiszabadulásának
gátlása
Oseltamivir, zanamivir. Az influenzavírus neuraminidá-
zát gátolják. A sejtfelszíni poliszacharidok terminális hely­
zetű sziálsav komponense az influenza vírus receptora. Az
influenzavírus burka a fertőzött sejt citoplazma membrán­
jából alakul ki, tehát a vírus maga is hordozná saját recep­
torát, ha a neuraminidáz nem bontaná el. Nem megfelelő
neuraminidáz aktivitás esetén a virionok és a sejttörmelék
egymáshoz tapadnak, az aggregátumokból a legtöbb vi­
rion nem lesz képes újabb sejtet fertőzni, illetve az aero­
szol képződéssel járó vírusürítés is gátlódik.
Az oseltamivir és zanamivir specifikusan gátolja az
influenzavírus neuraminidázát. Ha a tünetek jelentke­
zésekor kezdik adagolásukat, jelentősen csökkentik a
tünetek súlyosságát és időbeli lefolyását. Járványos idő­
szakban, széles körben alkalmazva akadályozhatják a
járvány terjedését. Alkalmazásuknak azonban határt
szab, hogy feltehetően gyorsan alakul ki rezisztencia
velük szemben.
Interferon, interferon induktorok
Interferon-alfa. Az interferonok a veleszületett vé­
dekezés egyik elemét alkotják. Részletes hatásmecha­
nizmusukat más fejezet tárgyalja. A gyógyászatban
alkalmazott interferon-alfát rekombináns úton állítják
elő, kis mértékben különbözik a fertőzött sejtek által
termelt természetes interferon-alfa molekuláktól, de
antivirális hatása megegyezik azokkal. Természetes kö­
rülmények között, a fertőzött sejt által termelt inter­
feronok csak a közvetlen környezetben fejtik ki hatá­
sukat. Terápiás céllal azonban csak szisztémásán lehet
adagolni, ezért mellékhatások lépnek fel.
Jelenleg fő indikációs területe a krónikus hepatitis
C vírus (HCV) fertőzés. Az esetek jelentős része reagál
a kezelésre, amit a perifériás vérben mért HCV kópia­
számmal lehet követni. Azonban az esetek kisebb ré­
szében a HCV fertőzés nem reagál az interferon-alfa
kezelésre. Hatásos lehet még a humán herpesvírus 8
ellen Kaposi-sarcomában és krónikus aggresszív hepa­
titis B vírus fertőzések egy részében.
Imiquimod (imidazo-kinolinamin származék).
Stimulálja az interferon-alfának és több proinflammato-
rikus cytokinnek a szekrécióját. Előnye az interferon-alfá­
val szemben, hogy bőrön, illetve nyálkahártyákon krém
formában alkalmazva lokálisan felszívódik, a cytokinszek-
réció lokális, nincsenek szisztémás mellékhatások. Fő in­
dikációs területe a humán papillomavírusok által okozott
hámelváltozások. A szövettanilag jóindulatú, de klinikai-
lag makacs, gyakran recidiváló esetekben alkalmazzák.
136
A baktériumok ellen ható szerek
PÁL TIBOR
Alapfogalmak
Kemoterápiás szereknek nevezzük azokat a gyógysze­
reket, melyekkel a szervezeten belül a mikrobák szapo­
rodását meggátolni, illetve őket elpusztítani próbáljuk.
Az antibiotikumok olyan kemoterápiás gyógyszerek,
melyeket valamely élő szervezet, gomba vagy bakté­
rium termel. Feltételezik, hogy az antibiotikumtermelés
az azonos környezetet lakó fajok közötti vetélkedés so­
rán biztosít előnyöket az azt szekretáló sejtek számára.
Erre utal, hogy számos, mára a humán kórokozók kö­
zött is elterjedt antibiotikum-rezisztencia gén származik
környezeti mikrobákból (pl. számos béta-laktamáz gén,
lásd később).
A kemoterápiás szerek és az antibiotikumok között
a különbség ma már nem éles: vannak olyan szerek
(pl. a chloramphenicol), melyeket eredetileg fermentá­
ciós termékként állítottunk elő, de ma már az olcsóbb,
kémiailag szintetizált változatát használjuk. A legtöbb,
gyakorlatban alkalmazott szer valójában félszintetikus:
a biogén úton termelt alapvegyületet módosítjuk ké­
miai eljárásokkal a hatásfok, hatásspektrum, illetve a
farmako-kinetikai tulajdonságok javítása céljából. Ezért
az elfogadott gyakorlatnak megfelelően a továbbiak­
ban a két fogalmat szinonimaként használjuk.
Az antibiotikumok lehetnek baktericid szerek, me­
lyek a mikroba pusztulását okozzák, és bakterioszta-
tikusak, melyek a sejt osztódását gátolják, állítják le.
Utóbbiak kuratív hatásához feltétlenül szükség van az
ép immunrendszer működéséhez, azaz bakteriosztati-
kus szereket immunkompromittált betegeknek lehető­
leg nem adunk.
Egy szer egy adott törzzsel szemben mutatott ha­
tékonyságát az ún. Minimális Gátló Koncentráció (Mi­
nimum Inhibitory Concentration, MIC) fejezi ki. A MIC
a szer azon legkisebb koncentrációja, mely az adott
törzs növekedését gátolja. Meghatározása kettős cső-,
mikrolemez-, vagy agarlemez-hígítással, E-teszttel vagy
automatákkal történik (lásd a Klinikai mikrobiológiai
vizsgálatok fejezetet). A növekedés elmaradása takar­
hat valódi baktericid hatást, de sztatikus hatást is. Az a
minimális koncentráció, amely a sejtek 99,9%-át elöli,
a Minimális Baktericid Koncentráció (MBC). Míg egyes
szerek egyáltalán nem képesek elölni a mikrobákat, né­
hány szer-esetén a két érték között csak dóziskülönb­
ség van. Az antibiotikumok többsége azonban, leg­
alábbis a terápiásán alkalmazható dózistartományban
vagy bakteriosztatikus vagy baktericid. Tekintve, hogy
MIC értéke minden hatásos szernek van, a gyakor­

latban ezt szoktuk meghatározni. Korábban ezt csak
szelektált esetekben tettük (pl. a Streptococcus pneu­
moniae szisztémás fertőzésből vagy meningitisből szár­
mazó izolátuma esetén a penicillin, illetve béta-laktám
MIC ismeretének terápiás következménye lehet - lásd
a Streptococcus fejezetet). Ma már, az automaták el­
terjedésével, sokkal gyakrabban végezzük e vizsgála­
tot, hiszen a pontos értékek felhívhatják a figyelmet a
korongdiffúziós módszerrel nem feltétlenül észlelhető
rezisztencia mechanizmusok meglétére (pl. ESBL-ter-
melés, lásd később).
Az antibiotikumok mellékhatásai
Jóllehet az antibiotikumok alkalmazásakor a cél a fer­
tőző organizmus elpusztítása, de legalábbis szaporodá­
sának leállítása, azok egyszerre két élő organizmusra
hatnak: a mikrobára és a gazdaszervezetre. A pro-, és
eukaryota sejtek közötti szerkezeti és funkcionális kü­
lönbségek lehetőséget teremtenek arra, hogy a hatás a
kettőre eltérő mértékű legyen. Eltérő mértékű ugyan,
de nem minden határon túl: a legtöbb antibiotikum az
alkalmazott dózistól függően rendelkezik a gazdaszer­
vezetre gyakorolt mellékhatásokkal. A kemoterápiás
index, azaz a gazdaszervezet által még tolerálható,
és a mikrobával szemben már hatásos dózis aránya je­
lentősen eltérő az egyes szerek esetén. Biztonságosan
magas a béta-laktám szerek esetén, de már a szintén
a sejtfal szintézisre ható glycopeptideknél vagy a fehér­
jeszintézist gátló aminoglikozidoknál olyan alacsony,
hogy ezek szisztémás alkalmazásakor, különösen vese­
DNS replikáció: quinolonok mRNS szintézis: rifampicin
fehérjeszintézis: aminoglycosidok,
tetracyclinek, chloramphenicol,
macrolidok, lincosamidok
2.4.12. ábra. Az antibiotikumok támadáspontjai. Magyarázatot lásd a szövegben
2.4. DIAGNOSZTIKA, TERÁPIA, MEGELŐZÉS
betegeknél, gyakran szükség van vérszintjük folyama­
tos ellenőrzésére.
Az antibiotikumok gazdaszervezetre gyakorolt, hatás-
mechanizmusukkal általában összefüggő direkt hatása
mellett számolnunk kell az allergiás reakciók lehetőségé­
vel, mely pl. a béta-laktám szerek esetén meglehetősen
gyakori. Előfordulhat, hogy magának a mikrobára gyako­
rolt hatásnak lehetnek a gazdára nézve negatív következ­
ményei: a széteső mikrobákból toxinok, toxikus anyagok
szabadulhatnak fel: ez az alapja a több spirális mikroba
által okozott fertőzés kezelésekor tapasztalható, lázzal
járó ún. Jarisch-Herxheimer-reakciónak, és emiatt nem
javasolt pl. a súlyos enterohaemorrhagiás Escherichia co­
li fertőzések antibiotikus kezelése. Az utóbbi években
egyre fokozottabban ismerjük fel, és vesszük figyelem­
be e szereknek a normál flóra tagjaira gyakorolt (mellék)
hatását. E flóra kiirtása, egyensúlyának megbomlása a
kívánt terápiás hatása esetleges elérése mellett, súlyos,
akár életveszélyes állapotokat is létrehozhat (pl. haemor-
rhagiás colitis az antibiotikus kezelés hatására a bélben
kialakuló toxin-termelő Clostridium difficile túlsúly okán).
Az antibiotikumok támadáspontja
Az antibiotikumokat általában támadáspontjuk alapján
csoportosítjuk (2.4.12. ábra). Hathatnak szerkezeti ele­
mekre (pl. sejtmembrán), interferálhatnak azok szinté­
zisével (pl. sejtfal szintézist gátló szerek), befolyásolhat­
ják a DNS replikációt, a mRNS szintézist, a fehérjeszin­
tézis különböző lépéseit és gátolhatnak metabolikus
folyamatokat (pl. folsav szintézis).
folsavszintézis: sulfonamidok,
trimethoprim
137
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
Látható, hogy a peptidoglikán („sejtfal") szintézis­
től és a folsav szintézistől eltekintve olyan célpontokról
van szó, aminek megfelelői, mégha nem is teljesen a
prokaryota változatnak megfelelő formában, de meg­
találhatóak a humán sejtekben is.
Az antibiotikum-rezisztencia
Az antibiotikumokkal szemben a mikroorganizmusok
rendelkezhetnek természetes, primér rezisztenciával.
Ez a faj vagy genus sajátja, ennek alapján minden oda
tartozó törzs ellenálló az adott szerrel szemben. Alap­
ja lehet valamilyen strukturális sajátosság. Erre példa
a pseudomonasok külső membránja, mely kevésbé
átjárható számos antibiotikumra nézve, mint a többi
Gram-negatív baktériumé. Lehet élettani tulajdonság,
például az anaerobok nem rendelkeznek az oxidatív
energianyeréshez kapcsolt olyan transzport folyama­
tokkal, melyek az aminoglycosidok felvételéhez szük­
ségesek, vagy az enterococcusok nem szintetizálnak
folsavat, így az azzal interferáló sulfonamidok nem hat­
nak rájuk).
Bár a természetes rezisztencia megléte is sok gon­
dot jelenthet a beteg kezelése során, a másodlagos,
szerzett rezisztencia az, mely az utóbbi évtizedek talán
a legnagyobb új kihívást jelenti a medicina számára. Ki­
alakulására két mód van: mutációk, és rezisztencia gé­
nek horizontális gén-átvitellel történő felvétele révén.
Ez utóbbiak során a mikroba gyakran tesz szert egy
lépésben multirezisztenciára, lévén, hogy a mobilis ele­
mek (pl. R plazmidok) gyakran több rezisztencia gént
is hordoznak (lásd a Genetika fejezetet). Megfelelő, an­
tibiotikumban gazdag körülmények között tehát nem
csak az egyes rezisztens kiónok terjednek, hanem az
azt kódoló gének is. E jelenséget szokás újabban az R
gének járványának, az R plazmidok epidemiológiájá­
nak nevezni.
Az antibiotikumok spektrumát a mikrobák azon
csoportja alkotja, melyben az adott szerrel szemben
nincs természetes rezisztencia. Ettől függetlenül a szer­
zett ellenállás miatt mára már a törzsek többsége is
rezisztens lehet, akár teljesen ki is zárva az adott anti­
biotikum fajjal szemben való alkalmazhatóságát. Ennek
alapján például a staphylococcusok bennefoglaltatnak
a penicillin hatásspektrumába, de mára már ritka a pe­
nicillinérzékeny törzs. Elkülönítünk szűk spektrumú sze­
reket (pl. a penicillin), melyek általában csak Gram-po­
zitív vagy csak Gram-negatív sejtekkel szemben hatáso­
sak, sőt, általában a csoporton belül sem minden fajjal,
genusszal szemben. A széles spektrumú antibiotiku­
mok számos fajra, genusra hatásosak a mindkét sejt­
fal típust hordozó csoportból. Fontos azonban, hogy a
138
terjedő rezisztencia miatt számos, amúgy széles spekt­
rumúként nyilvántartott szer klinikai alkalmazhatósága
mára csökkent (pl. tetracyclinek).
A gyakorlatban, ha csak lehet (azaz a biztos mik­
robiológiai diagnózis és érzékenységi minta ismereté­
ben), a szűk spektrumú szereket előnyben részesítjük.
Ennek két oka van: egyrészt korlátozott alkalmazásuk­
kal csökkenthetjük az ellenük kialakuló rezisztenciát.
Másrészt a széles spektrumú szerek alkalmazásakor na­
gyobb az esély a normál flóra egyensúlynak megbontá­
sára - annak minden negatív következményével.
Számos olyan mechanizmust ismerünk, melyek ré­
vén a mikrobák sikerrel állnak ellen az antibiotikumok­
nak. Ezek legfontosabb csoportjait a 2.4.13. ábra mu­
tatja.
Számos baktérium termel a különböző antibiotiku­
mokat lebontó enzimeket. Ezek közül kétség kívül a
legnagyobb jelentősége, az érintett antibiotikum család
kiterjedt alkalmazása miatt, a béta-laktamázoknak van,
de jelentősek pl. az aminoglycosidokat, chloramphe-
nicolt hatástalanító enzimek is. A legtöbb ilyen enzim
a környezetben élő mikrobákból származik, mobilis ele­
meken terjed, de gyakoriak a kromoszómán található,
abba (már) integrált változatok is. Gyakori, hogy az új,
humán kórokozó háttérben sorozatos mutációk bizto­
sítják, hogy az enzim hatásossága megmaradjon, illet­
ve növekedjen az eredeti antibiotikum gyógyszeripar
által kifejlesztett újabb és újabb változatai ellen is.
A permeabilitási korlát, az antibiotikumot kizáró
mechanizmus jelentkezhet Gram-negatívok csak meg­
határozott tulajdonságú (kis, hidrofil) molekulákat át­
eresztő külső membránja szintjén, mint természetes re­
zisztencia mechanizmus. E mikrobákat ez eleve ellenál­
lóvá teszi a nagyobb, hidrofób szerekkel (pl. glykopep-
tidek) szemben. A porin fehérjék mutáció révén való
csökkenése, eltűnése további szerzett rezisztenciához
vezethet. Permeabilitási korlátot jelenthet a sejtmemb­
rán is: az aminoglycosidokat meghatározott transzport
mechnizmusokkal eleve nem rendelkező mikrobák nem
tudják felvenni. E rezisztencia mechanizmus kialakulhat
mutáció révén is, de tekintve, hogy e transzportfolya­
matokra a sejtnek ténylegesen szüksége van, az így
keletkezett rezisztens mutánsok szaporodó képessége
csökkent.
Az utóbbi években egyre nagyobb jelentőséget tu­
lajdonítunk az ún. multi-drog efflux pumpáknak. E me­
chanizmusok fiziológiás szerepe a mikroba sejtbe ter­
mészetes .környezetében (pl. a bélben) bejutó toxikus
anyagok fph -epesavak) eltávolítása. Tekintve azonban,
hogy e pumpák fajlagossága korlátozott, számos pum­
parendszer akár többféle antibiotikumot is képes így
eltávolítani a sejtből a több antibiotikummal szembeni
ellenállás {Multi Drog Rezisztencia, MDR) egyik fontos
 2.4. DIAGNOSZTIKA, TERÁPIA, MEGELŐZÉS

2. az antibiotikum
eltávolítása, efflux pumpa
2. az antibiotikum
kizárása, permeabilitási
korlát 4. a célmolekula
megváltoztatása

o o
5. a célmolekula
1, az antibiotikum védelme
enzimatikus meg­ 1 1
változtatása,
A—>B A—>B
lebontása

A—►B A/+B A—>B

í í í

7. a célreakció 6. a célmolekula
megkerülése túltermelése

az enzimet a antibiotikumot
az A—>B reakciót a
antibiotikum bontó enzim
< enzim katalizálja

A/+B
gátolja
o uj enzim

2.4.13. ábra. A legfontosabb antibiotikum rezisztencia mechanizmusok egy hipotetikus A -> B fiziológiás
reakció segítségével szemléltetve. Magyarázatot lásd a szövegben

mechanizmusaként. Előfordul, hogy egy-egy pumpa
önmagában nem okoz magas fokú rezisztenciát, de
elősegíti a klinikailag már jelentős mértékű ellenállás
más mechanizmusokkal történő kialakulását (pl. fluoro-
quinolonok esetén). A Gram-negatívokban ez a tetra-
cyclin rezisztencia legelterjedtebb mechanizmusa.
Az antibiotikum célmolekulájának megváltoztatása
az egyik legfontosabb rezisztencia mechanizmus. Lét­
rejöhet az antibiotikumot kötő hely aminosav sorrend­
jének mutáció okozta megváltozása révén (pl. a peni­
cillinkötő fehérjék megváltozása a S. pneumoniaeban,
vagy különböző mikrobák giráz enzimjének változatai
a quinolon rezisztencia esetén). Felvehet a baktérium
olyan gént is, mely az antibiotikumot a továbbiakban
nem kötő változatot kódol (pl. a PBP2a -t kódoló gén
felvétele a Meticillin Rezisztens Staphylococcus aureus,
MRSA törzsekben). Előfordul, hogy az antibiotikum a
célmolekula enzimatikus megváltoztatása miatt nem
kötődik (pl. a riboszomális kötőhelyek metilációja mac-
rolid vagy aminoglycosid rezisztenciát eredményez,
vagy a sejtfal prekurzorok terminális -D-ala-D-ala végé­
nek megváltoztatása glycopeptid rezisztenciát okoz).
A célmolekula védelme viszonylag újabban felfe­
dezett rezisztencia mechanizmus. A mikroba olyan fe­
hérjét termel, melynek jelenlétében az antibiotikum
nem fér a célmolekulához. A mechanizmus ismert,
mint a tetracyclin rezisztencia egyik lehetséges me­
chanizmusa, de az utóbbi években, mint plazmid-kó-
dolt kinolon rezisztenciamechanizmus kapott különös
figyelmet (lásd ott).
Tekintve, hogy a szervezetbejuttatott antibiotikum­
dózis csak korlátozott mennyiségű célmolekulával tud
kapcsolatba lépni, a célmolekula túltermelése egyes
esetekben hatásos rezisztenciamechanizmusnak bizo­
nyul, mint azt a sulfonamid- és trimethoprim reziszten­
cia esetén látjuk.
Egyes esetekben a mikroba az antibiotikum által gá­
tolt reakciót megkerüli, a feladatot másként végzi el.
Előfordul, hogy ezt olyan új (általában plazmid kódolt)
enzim termelése révén éri el, mely nem érzékeny a szer
hatására. Ez történik egyes sulfonamid és trimethorpim
rezisztens organizmusok esetén a folsavszintézist érin­
tő enzimekkel. Lényegében hasonló eset az is, amikor
- a természetes rezisztencia megnyilvánulásaként -

139
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
a gátolt reakcióra nincs is szükség, mint a folsavat nem
szintetizáló, így a folyamatot gátló sulfonamidokra nem
érzékeny enterococcusoknál.
A klinikailag releváns szintű (kellően magas MIC ér­
tékű) rezisztencia függően az organizmustól, a szertől
és a rezisztencia mechanizmusától kialakulhat egy lé­
pésben (akár mutáció, akár génfelvétel révén), de lehet
több, egyenként alacsonyabb szintű ellenállást biztosí­
tó rezisztencia mechanizmus fokozatos akkumuláció­
jának eredménye is. Nem ritka, hogy az egy törzsben
összegyűlő ilyen mechanizmusok teljesen eltérő geneti­
kai háttérrel (plazmid és mutáció) rendelkeznek, eltérő
mechanizmusokat kódolva (pl. a fluoroquinolonok ese­
tén a plazmid kódolt célmolekulát védő mechanizmus,
vagy egy efflux pumpa jelenléte mellett a célmolekula
megváltozását előidéző pontmutáció(k)).
A folsav szintézisre ható antimetabolitok
Tekintve, hogy szemben a legtöbb baktériummal, az
emberi szervezet nem szintetizálja a purin és pirimidin
bázisok, illetve aminosavak előállításában kofaktor-
ként közreműködő folsavat, minden olyan szer, mely
para-amino benzoesav
folsav
purinok aminosavak
pirimidinek
140
a bakteriális folsavszintézist gátolja, szelektíve toxikus
a mikrobákra. A 30-as évek elején figyelték meg, hogy
egy festék, a Prontozil bomlástermékének, a para-ami-
nobenzol sulfonamidnak az antibakteriális hatását ez
magyarázza. Azóta e vegyület sok származékát, a sul­
fonamidok és sulfonok több változatát állították elő.
Bakteriosztatikus hatásuk alapja, hogy a folsavszintézis
egy korai lépése során a reakció egyik szubsztrátjával,
a para-aminobenzoesavval (PABA) mutatott szerkezeti
hasonlóságuk miatt kompetitíven gátolják az azt katali­
záló dihidropteroát-szintáz enzimet (2.4.14. ábra).
A legtöbb streptococcus, a staphylococcusok és bél­
baktériumok eredetileg érzékenyek voltak a sulfonami-
dokkal szemben, de a szerzett rezisztencia mára rend­
kívül elterjedt. Ennek részint mutáció lehet az oka, mely
a PABA-termelést oly mértékben fokozza, hogy a szer
alulmarad az enzim kötőhelyéért folyó vetélkedésben,
részint olyan enzimváltozat termelése, mely nagyobb
affinitást mutat a PABA-hoz. Plazmidhoz kötött rezisz­
tenciamechanizmus a szert hatástalanító acetiltransz-
feráz termelése.
A sulfonamidok a baktériumok mellett hatnak a to-
xoplasmákra, malária plasmodiumokra, sőt a gombák
közül a pneumocystisre is. Az enterococcusok, melyek
2.4.14. ábra. A folsav antagonisták hatása.
Magyarázatot lásd a szövegben
 2.4. DIAGNOSZTIKA, TERÁPIA, MEGELŐZÉS

folsavigényüket felvétel útján elégítik ki, természetes re­
zisztenciával rendelkeznek a sulfonamidokkal szemben.
Ma elsősorban nem komplikált húgyúti fertőzések orá­
lis kezelésére használjuk e szereket.
A folsavszintézis egy másik lépését blokkolja a tri-
methoprim (2.4.14. ábra). A szer a dihidrofolsavból tör­
ténő tetrahidrofolsav előállítást katalizáló enzim, a di-
hidrofolát reduktáz működését gátolja. Amellett, hogy
hatása baktericid, és önmagában is jóval hatékonyabb,
mint a sulfonamidok, a két szer szinergista módon hat.
A trimethoprim-sulfametoxazol (elterjedt rövidítéssel
TMP-SMX) keverék, melyben arányuk 1:5, rendkívül jó
baktericid hatású szer. Jóllehet hatástalan az anaero­
bok és pseudomonasok ellen, számos Gram-negatív és
Gram-pozitív organizmus megtartotta érzékenységét.
A húgyúti fertőzések mellett otitisek, sinusitisek, pros­
tatitis kezelésében lehet jelentős szerepe, és értékes
szer a chlamydia, nocardia fertőzések, illetve a Pneu­
mocystis jiroveci okozta tüdőgyulladás kezelésében is.
A Stenotrophomonas maltophilia törzsek általában ér­
zékenyek, ami életmentő lehet az amúgy multirezisz­
tenciára hajlamos kórokozó által okozott fertőzések
esetén. Korábban kiterjedten alkalmaztuk enterális fer­
tőzések kezelésére, de a salmonella és shigella törzsek
között a rezisztencia mára már rendkívül elterjedt. A re­
zisztencia egyaránt előfordul kromoszomális és plazmid
által kódolt módon is. Leggyakoribb mechanizmusai a
cél-enzim túltermelése, illetve a trimethoprimhoz mu­
tatott affinitásának csökkenése.
A sejtfal szintézisre ható antibiotikumok
A rendkívül összetett folyamat az antibiotikumok több
csoportjának támadáspontja (2.4.15. ábra).
Ide tartoznak a legkiterjedtebben használt antibio­
tikumok, a béta-laktámok, a főleg MDR törzsekkel
szemben alkalmazott glycopeptidek, a viszonylag rit­
kábban használt bacitracin és fosfomycin és a tuber­
kulózis kezelésében alkalmanként szerephez jutó cyclo-
szerin. A sejtfal szintézis elméletileg rendkívül kedvező
célpont az antibiotikumok szelektív toxicitása szem­
pontjából, hiszen a gazdaszervezet nem rendelkezik
peptidoglikánnal. Ez általában igaz a béta-laktám anti­
biotikumokra, melyek az esetleges allergiás reakcióktól
eltekintve a legbiztonságosabb antibiotikumok közé
tartoznak. Ugyanakkor a glycopeptidek rendelkeznek
bizonyos toxicitással.

SEJTMEMBRÁN

CITOPLAZMA SEJTFAL

foszfoenol-
NAG
piruvát \ NAG

fosfomycin NAM A-A-A-D-ala-D-ala

NAM

D-ala-D-ala-A-A-A NAG

nam A-A-A-D-ala-D-ala glycopeptidek

(giy)c
I <9iy)s
D-ala
NAG
-ala-D-ala

T
NAM A-A-A-D-ala
D-ala
NAG (gly)5
NAM A-A-A-D-ala NAG

cycloserin NAG (gly)5

D-ala-A-A-A NÁM
(gly)5 @
NAM A-A-A-D-ala

\
I
D-ala-A-A-A NAM
(giy)5 I
(giy)5

béta-laktámok
bacitracin

2.4.15. ábra. A sejtfal szintézisre ható antibiotikumok támadáspontjai. Magyarázatot lásd a szövegben

141
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
Béta-laktám antibiotikumok
A béta-laktám antibiotikumok, azaz a penicillinek, ce-
falosporinok, carbapenemek és monobactamok közös
szerkezeti eleme a béta-laktám gyűrű (2.4.16. ábra).
Hatásmechanizmusok alapja, hogy a sejtfal szintézise
során a peptidoglikán alegységek közötti peptidkötést
létrehozó transzpeptidáz enzimhez (azaz a penicillinkö­
tő fehérjékhez, PBP) kötődve gátolják azok működését
(2.4.15. ábra, illetve 2.1.9. ábra a Morfológia fejezet­
ben).
A béta-laktámok baktericid szerek. A peptidogli­
kán szintézis gátlása következtében a sejtfal szerkezete
gyengül, autolítikus enzimek szabadulnak fel. Elsősor­
ban ezek miatt, illetve a belső nagy ozmotikus nyomás­
nak a továbbiakban ellenállni nem képes sérült sejtfal
miatt a sejt feloldódik. E hatásmechanizmus természe­
tesen azt jelenti, hogy a béta-laktámok csak osztódó
sejtekre hatnak, azaz nem kombinálhatjuk őket szta­
tikus szerekkel. Ugyanakkor „sejtfalgyengítő" hatásuk
jól kihasználható más antibiotikumokkal, aminoglycozi-
dokkal való kombinálásuk során például az utóbbiakat
nehezen felvevő enterococcusok által okozott infekciók
kezelésében is. Természetesen peptidoglikánnal nem
rendelkező sejtekre (pl. mycoplasmák) hatástalanok.
Mellékhatásaik közül a legfontosabb a túlérzékenység.
klavulánsav
2.4.16. ábra. A béta-laktám antibiotikumok szerkezete. (A kék színnel jelzett struktúra a béta-laktám gyűrű,
a piros nyíl a béta-laktamázok hasítási helyét mutatja)
142
A csoporton belül nem teljes a kereszt-allergia, a peni­
cillinérzékeny emberek mintegy 10%-a érzékeny a ce-
phalosporinokra is.
A penicillinek
Alexander Flemming 20-as évek végi felfedezésének
eredményeként az első valódi antibiotikum a 40-es
években használatba kerülő penicillin volt. A béta-lak­
tám és tiazolidin gyűrűhöz kapcsolt benzol gyűrűből
álló benzil-penicillinnel (penicillin G) (2.16. ábra) drá­
mai hatás volt elérhető számos Gram-pozitiv mikroba
(streptococcusok, 5. aureus, több anaerob), a Gram-ne­
gatív neisseriák és a szifilisz kórokozója, a Treponema
pallidum okozta infekciók kezelésében. Mindemellett
alkalmazásának korlátái korán nyilvánvalóvá váltak.
Egyrészt a szer savérzékeny, így csak parenterálisan
adható. Másrészt számos kórokozó természetes rezisz­
tenciával rendelkezik ellene, de talán még ennél is fon­
tosabb, hogy több fontos patogén (pl. S. aureus) na­
gyon könnyen tesz szert szerzett rezisztenciára a béta-
laktám gyűrűt hasító penicillinázt kódoló plazmid fel­
vételével. A sav-, és penicillináz érzékenység és a szűk
spektrum egyértelműen megszabták a következő évek,
évtizedek kutatási irányát. Mindemellett az eredeti szer
a mai napig megtartotta hatékonyságát a S. pyogenes
és a T. pallidum, és jelentős mértékben a N. menin-

gitidis ellen. Biztos laboratóriumi diagnózis birtokában
a penicillin változatlanul alkalmazható az e kórokozók
által okozott fertőzések kezelésében.
A savstabil penicillinek jelentős eredményt jelentet­
tek az orális adagolás lehetővé tételével. Ennek a cso­
portnak a tagjai a penicillin V, illetve a magyar fejlesz­
tésű Maripen.
A penicillinázzal szembeni ellenálláshoz már kémia­
ilag, szintetikus úton kellett az eredeti fermentációs ter­
méket megváltoztatni létrehozva a félszintetikus szár­
mazékokat. A meticillin, a nafcillin, illetve az egyben
savrezisztens oxacillin, dicloxacillin, bár hatás-spektru­
muk semmivel nem szélesebb, mint az eredeti vegyüle-
té, óriási lépést jelentettek: hatásosak voltak a rendkí­
vül elterjedt penicillináz termelő 5. aureus törzsek ellen
(„staphylococcus ellenes penicillinek").
A spektrum kiszélesítése tekintetében az első sike­
reket a szintén félszintetikus, szájon át is adható ampi-
cillin, és a még jobb farmakokinetikai tulajdonságokkal
bíró amoxicillin jelentették. E szerek nagy jelentősége
az volt, hogy a penicillinázt nem termelő Gram-pozitív
organizmusok - ideértve az enterococcusokat is - mel­
lett jól hatottak számos Gram-negatív kórokozóra (pl.
bélbaktériumok, haemophilusok) is, igaz, csak a béta-
laktamázt nem termelő törzsekre. Bélbaktérium-elle-
nes hatásuk azért is volt szerencsés, mert a vizeletben
nagyon magas koncentrációt lehetett velük orális ada­
golás mellett is elérni, így igen jól beváltak a húgyúti
fertőzések terápiájában. Azonban a pseudomonasok-
kal szemben ezek az ún. aminopenicillinek még hatás­
talanok voltak.
Az első pseudomonas ellenes béta-laktámok a car-
boxypenicillinek, az eredeti benzil-pencillin molekula
karboxilált változatai (pl. carbenicillin) voltak. E hatá­
suk későbbi változataikban (pl. ticarcillin) még erősebb
volt, sőt az utóbbi hatott a Gram-negatív anaerobokra
is. Igaz, mindennek ára a carboxypenicillinekre általá­
ban jellemző gyengébb Gram-pozitív ellenes hatás volt.
Parenterális adagolás után is magas koncentrációt ér­
tek el a vizeletben különösen alkalmassá téve őket a
húgyúti fertőzések kezelésére.
Az ampicillinmolekula -ureido származékai, az urei-
dopencillinek (azlocillin, mezlocillin, piperacillin) igen
jelentős anti-pseudomonas hatásuk mellett szintén
hatnak a Gram-negatív anaerobokra, sőt az enterococ-
cusokra is. Ezzel szemben savérzékenyek (csak paren-
terálisan adhatóak), és úgy a Gram-pozitívok, mint a
Gram-negatívok béta-laktamázai hatásosak ellenük.
A cephalosporinok és cephamycinek
A különböző cephalosporinok (2.4.16. ábra) és a közeli
rokon cephamycinek szerkezete - az adott molekulától
jelentősen függő mértékben - megakadályozza, hogy
2.4. DIAGNOSZTIKA, TERÁPIA, MEGELŐZÉS
a staphylococcusok és/vagy a Gram-negatív bélbak­
tériumok, haemophilusok „egyszerű" béta-laktamázai
hozzáférjenek és hasítsák a béta-laktám gyűrűt. Hatás-
spektrumuk (és kifejlesztésük időbeni sorrendje) alap­
ján szokás őket generációkba sorolni. A generációk
során általánosságban jellemző a hatásspektrum tágu­
lása a Gram-negatívok felé, esetenként a Gram-pozitív
oldalon mutatott hatásosság csökkenésével. A még ke­
véssé elterjedt V. generáció viszont jelentős spektrum­
szélesedést jelent az MRSA törzsek felé. Az egész cso­
portra érvényes, hogy az enterococcusok és a Listeria
monocytogenes ellen hatástalanok.
Az első generációs cefalosporinok (pl. cefazolin,
cefalotin, és az orálisan is adható cefalexin) az entero-
coccusoktól eltekintve kiváló Gram-pozitív ellenes hatás­
sal rendelkeznek. Ellenállnak a staphylococcusok által
termelt béta laktamáznak, de érzékenyek a Gram-ne-
gatívak hasonló enzimjeire, így tehát a bélbaktériumok,
haemophilusok közül csak az enzimet nem termelő tör­
zsekre hatnak. A célzott Gram-pozitív ellenes kezelés
mellett elsősorban kevésbé súlyos lágyrészfertőzések
terápiájában alkalmazzuk őket. Változatlanul szerepük
van a pre-, és perioperatív kemoprofilaxisban.
A második generáció kifejlesztésekor a cél olyan
szerek előállítása volt, melyek hatásosak a béta lakta-
mázt termelő Gram-negatívok ellen is. Az eredmény
egy olyan heterogén csoport lett (pl. cefamandol, cefu-
roxim, illetve az orálisan is adagolható cefaclor, cefuro-
xim-axetil), melyek megtartották (igaz, nem tágították)
Gram-pozitív ellenes hatásukat, de ellenállnak számos
(nem minden) bélbaktérium és a H. influenzáé által ter­
melt béta-laktamáznak is. Változatlanul nem hatnak
azonban az enterococcusokra és pseudomonasokra.
A csoport tagjait mind a mai napig kiterjedten használ­
juk lágyrész fertőzések, felsőlégúti, közösségben szer­
zett alsó légúti fertőzések kezelésében, sebészi profila­
xisban. A szintén ide tartozó cephamycinek, a cefoxitin
és cefotetan hatásosak az anaerob B. fragilis legtöbb
törzsével szemben is, ami hasznossá teszi őket kevert,
anaerob komponenst is tartalmazó, pl. intraabdominá-
lis fertőzések kezelésében.
A Gram-negatívok irányába a spektrum igazi ki-
szélesítését a harmadik generáció jelentette. Ennek
megfelelően e szerek gyakran használt neve a kiter­
jedt spektrumú (Extended Spectrum-) cefalosporinok.
A fokozott Gram-negatív ellenes hatás ugyanakkor je­
lentős aktivitás csökkenéssel járt a Gram-pozitív olda­
lon. A cefotaxim, ceftriaxon, cefoperazon és ceftazi­
dim, illetve az orálisan is adható cefixim, ceftibuten ma
a súlyos, életet veszélyeztető Gram-negatív fertőzések
kezelésének kiemelkedően fontos szerei. A cefopera­
zon és a ceftazidim emellett hat a pseudomonasokra is
lehetőséget adva a súlyos nozokómiális fertőzésekben
143
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
való alkalmazásukra. Főleg immunkompromittált bete­
gek esetén gyakran kombináljuk a harmadik generá­
ciós szereket aminoglycozidokkal. Több harmadik ge­
nerációs szer jó hatásfokkal penetrál a liquor térbe is.
Ez különösen a ceftriaxon esetén fontos, hiszen az,
amellett, hogy rendkívül hatásos a N. meningitidis el­
len, hat a csökkent penicillin érzékenységű S. pneumo­
niae törzsek ellen is, azaz a meningitis két leggyakoribb
kórokozója ellen. Emellett a harmadik generációs szere­
ket széles körben használjuk súlyos alsó légúti fertőzé­
sek, endocarditisek, komplikált húgyúti fertőzések, go-
norrhaea kezelésére. Az utóbbi két évtizedben (sokszor
túlzottan) széles körű alkalmazásuk jelentősen hozzá­
járult a velük szemben is hatásos ún. kiterjedt spektru­
mú béta-laktamázok (Extended Spectrum Béta Lacta-
mases, ESBL) által okozott, mára aggasztó méreteket
öltő rezisztencia elterjedéséhez.
A negyedik generációs szerek (cefepim, cefpi-
rom) amellett, hogy streptococcus, staphylococcus
és pseudomonas ellenes hatékonyágukból nem veszí­
tettek, kiváló külső membránt penetráló képességük
miatt jobban hatnak az olyan kórokozók ellen, mint az
Enterobacter, Citrobacter. Gyakran ötödik generáci­
ósnak tekintik a ceftaroline-t és ceftobiprolt. Főleg az
előző tűnik ígéretesnek, mint az első olyan cefalospo-
rin, mely jól kötődik az MRSA törzsek PBP2a-jához is,
így hatásos ezekkel a törzsekkel szemben is.
A monobactámok
A monobactámok (aztreonarri) monociklusos vegyületek
(2.4.16. ábra). Kizárólag Gram-negatív baktériumokra
(bélbaktériumok, pseudomonasok, haemophilusok, neis­
seriak) hatnak, a Gram-pozitívok és anaerobok PBP-jéhez
nem kötődnek, ellenük hatástalanok. A közönséges bé­
ta-laktamázok nem, de az ESBL-ek bontják őket. Viszony­
lag szűk hatásspektrumok egyben előny is lehet: alkalma­
zásukkor kevésbé kell számolni a normál flóra megboly-
gatásával, mint pl. a cefalosporinok esetén.
A carbapenemek
A carbapenemek (imipenem, meropenem, ertapenem,
doripenem) a legszélesebb spektrummal rendelkező bé­
ta-laktámok. Hatásosak a Gram-negatív pálcákra (bele­
értve - az ertapenem kivételével - a pseudomonasokat
és acinetobaktereket is), Gram-pozitív baktériumokra (az
MRSA és az enterococcusok kivételével) és anaerobok­
ra is. Ennek következtében a súlyos, életet veszélyezte­
tő, ismeretlen etiológiájú, vagy ismeretlen rezisztencia
spektrumú fertőzések kezelésében mára a legfontosabb
szerekké váltak. Az imipenemet a vesetubulusok dihidro-
peptidáza lebontja, így a szert az azt gátló cilasztatinnal
kombináljuk, erre a meropenem esetén nincs szükség.
Jó szöveti penetrációs képességgel rendelkeznek. Az imi-
144
penem túl gyors infúziója során idegrendszeri görcsök,
esetleg gasztrointesztinális tünetek, bőrkiütések léphet­
nek fel, a meropenem kevésbé hajlamos ilyen mellék­
hatásokat okozni. Az ertapenem hasonló spektrummal
rendelkezik, azzal a fontos megszorítással, hogy pseu­
domonasok és acinetobacterek ellen kevésbé hatásos,
mint a másik két karbapenem. Mint az várható volt, az
utóbbi tíz évben jelentősen elterjedt a főleg béta-lakta-
mázokon, carbapenemázokon, illetve a porinokat érintő
mutációkon alapuló carbapenem rezisztencia nem egy­
szer az utolsó fegyvert véve ki a kezelőorvos kezéből.
A béta-laktamáz gátlók
A béta-laktamáz gátlók (klavulánsav [2.16. ábra], sul-
bactám, tazobactárri) olyan béta-laktámok, melyek „sa­
ját jogon" is rendelkeznek némi sejtfalszintézis-gátló ha­
tással, azaz kötődnek a PBP-khez. Ezt csak kivételes ese­
tekben használjuk ki a gyakorlatban: például egyébként
semmire nem reagáló multirezisztens Acinetobacter
baumannii fertőzések esetén számoltak be sikeres sul-
bactámkezelésekről. Fő szerepük, hogy egyéb béta-lak-
támokkal kombinálva, affinitásuk révén telítenek egyes -
sajnos nem minden - béta-laktamázt. így meggátolják,
hogy ezek az enzimek hatásukat a valóban aktív, bakteri­
cid szeren fejtsék ki. A gyakorlatban bevált kombinációk
az amoxicillin/klavulánsav, ampicillin/sulbactám, a tikar-
cillin/klavulánsav, és a piperacillin/tazobactám.
A béta-laktámok elleni rezisztenciában a két legfon­
tosabb mechanizmus, a béta-laktamáz termelés és a cél­
molekula (a PBP-k) megváltoztatása mellé társulhat a
permeabilitás csökkenése és a fokozott efflux is. Ezekről
részletesebben a 2.4.6. szövegdobozban olvashatunk.
A glycopeptidek
A glycopeptidek az osztódó Gram-pozitív sejtekre ható
baktericid szerek. Legfontosabb képviselőik a vanco-
mycin és teicoplanin. A peptidoglikán egységek lánc­
ba történő beépülését gátolják a kötésben résztvevő
egyik doménhez, a -D-ala-D-ala szerkezethez kapcso­
lódva, ezzel szterikusan gátolva a csoport részvételét
a reakcióban (2.4.15. ábra). Az normálisan ettől a di-
peptidtől eltérő struktúrákhoz (-D-ala-D-laktát, illetve
D-ala-D-ser) a glycopeptidek nem tudnak kötődni, ez
ilyeneket tartalmazó mikrobák - pl. Lactobacillus, Pe-
diococcus, Erysipelothrix és egyes Enterococcus fajok -
természetes glycopeptid rezisztenciával rendelkeznek.
Nagy méretük miatt a Gram-negatívok külső membrán­
ján a glycopeptidek nem tudnak keresztül hatolni, így
azokra hatástalanok. A béta-laktámoknál toxikusabb
szerek, különösen vesebetegekben szükség lehet a vér­
szint ellenőrzésére.

2.4.6. szövegdoboz. A béta-laktám-rezisztencia
Az első felismert béta-laktamáz a staphylococcusok
által indukáltam termelt, plazmid kódolt, szekretált
penicillináz volt, melyre „válaszként" születtek a pe­
nicillináz rezisztens „staphylococcus ellenes penicilli­
nek", mint pl. a meticillin. Ezzel szemben a Gram-ne-
gatívok béta-laktamázai a periplazmikus térben
fejtik ki aktivitásukat. Lényegében a 2. generációs
cefalosporinok megjelenéséig nem rendelkeztünk
önmagában a Gram-negatív béta-laktamázoknak
ellenálló béta-laktámokkal: az egyetlen lehetőség a
béta laktamáz gátlók alkalmazása volt. A második,
és a 3. generációs, ún. kiterjedt spektrumú cepha-
losporinok használata során hamarosan megjelen­
tek az ezeket is bontani képes kiterjed spektrumú
(Extended Spectrum) béta-laktamázok, az ESBL en­
zimek. Ezek a 3. generációs szerek mellett szinte
minden, ezeket megelőző béta-laktámot bontanak
a cephamycinek kivételével. Mára több csoportba
soroltan (pl. TEM, SHV, CTX), több száz fajtáját is­
merjük az ESBL enzimeknek. Többségükben plazmid
által kódoltak, melyeken gyakran egyéb rezisztencia
génekkel együtt fordulnak elő. In vitro a béta lakta­
máz gátlók gátolják őket, ennek in vivő alkalmazá­
sával, bár nem terjedt el, egyes országokban folynak
kísérletek. Túlzás nélkül állíthatjuk, hogy az ESBL-ek
elterjedése napjaink infektológiájának egyik legége­
tőbb problémája. Részben a tény, hogy az ESBL-ek
a carbapenemekre nem hatnak, hozzájárult az utób­
biak fokozott használatához. És ennek volt egyenes
következménye a carbapenem ellenes rezisztencia
terjedése - még tovább növelve a problémát. Egyre
terjednek ugyanis úgy a pseudomonasok és acineto-
bacterek, mint a valódi kórokozó bélbaktériumok kö­
zött a carbapenemekkel szemben is hatásos, kromo­
szomális, illetve plazmidon kódolt carbapenemázok,
mint pl. a KPC (Klebsiella pneumoniae carbapene-
mase), az OXA típusú enzimek, a divalens kationo­
kat igénylő metallo-béta-laktamázok. Ezen utóbbiak
közé tartoznak az IMI és VIM típusú enzimek, de
ide tartozik a 2010 nyara óta óriási média-figyelmet
és pánikot okozó New Delhi metallo-béta-laktamáz,
az NDM-negatív is. Korábban már említettük, hogy
ahhoz, hogy egy Gram-nagtív mikroorganizmussal
szemben egy béta-laktám hatásos legyen, a külső
Az eltérő hatásmechanizmus miatt a béta-lak­
támokkal nincs keresztrezisztencia. Ennek megfele­
lően elsősorban a béta-laktámokkal nem kezelhető
Gram-pozitív (pl. MRSA, rezisztens enterococcus)
véráram, endocarditis, csont- és lágyrész-, tüdőfertő­
2.4. DIAGNOSZTIKA, TERÁPIA, MEGELŐZÉS
membránon keresztül be kell jutnia a periplazmikus
térbe, lényegében a peptidoglikánhoz. De ugyanez,
a periplazmába jutás a feltétele annak is, hogy az
ott lévő béta-laktamázok hidrolizálni, közömbösíte­
ni tudják a szert. Jó penetráció, azaz a periplazma
nagy antibiotikumterhelése mellett az antibiotikum
telítheti a bontó enzimet, a sejt érzékeny marad.
De már egy, az adott antibiotikum, pl. carbapenem
ellen kevésbé hatásos béta-laktamáz (esetleg foko­
zott) termelése is eredményezhet rezisztenciát, ha
csak kevés antibiotikum jut be a periplazmába a kül­
ső membrán fokozott szűrő hatása miatt. Ezt látjuk
a Gram-negatív pálcák egyes carbapenem rezisztens
törzseiben. Bár önmagukban nem okoznak klini­
kailag is jelentős carbapenem rezisztenciát, egyes
bélbaktériumokban (pl. Klebsiella, Serratia, Entero-
bacter) az ESBL, a plazmid-kódolt AmpC vagy a kro­
moszomális AmpC túltermelése, amennyiben külső
membrán porinok mutáció okozta elvesztésével, így
az antibiotikum csökkent felvételével párosul, már
okozhatja a carbapenem kezelés kudarcát. A porin
mutációk P. aeruginosa esetén önmagukban is ele­
gendőek lehetnek az imipenem rezisztenciához. E
mikroba ugyancsak képes fokozott efflux mechaniz­
mussal oly mértékben eltávolítani a béta-laktámo-
kat, ami már klinikailag is jelentős rezisztenciához
vezet.
A célmolekula (a PBP-k) megváltozásán alapuló
béta laktám rezisztencia elsősorban a Gram-pozitív
organizmusokra jellemző. A „staphylococcus ellenes
penicillinek" bevezetése után nem sokkal már meg­
jelentek azok a törzsek, melyek egy lépésben nem
csak ezekkel, de gyakorlatilag minden béta-laktám-
mal szemben rezisztenssé váltak. Ezeket a törzseket
hívjuk meticillin rezisztens S. aureus-nak, MRSA-nak.
A rezisztencia alapja egy megváltozott PBP, a PBP2a
termelését kódoló gén kazetta felvétele volt (lásd a
Staphylococcus fejezetet). Ezzel szemben a 5. pneu-
moniae-ban a célmolekula változása sorozatos mutá­
ciók révén, lépésenként történik. Függően attól, hogy
a mutációk a PBP-kben milyen mértékű, a béta-laktá­
mokkal szembeni affinitásváltozást hoztak létre, a tör­
zsek pencillinnel szemben mutatott rezisztenciájának
mértéke is változatos.
zések kezelésében, illetve olyan az életet veszélyezte­
tő kórképek empirikus terápiájában használjuk őket,
ahol (és ameddig) az ilyen kórokozók szerepét a mik­
robiológiai diagnózis hiányában nem tudjuk kizárni.
Bár a gyomorból nem szívódnak fel, lokális hatásukat
145
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
használjuk ki C. difficile által okozott vérzéses vastag­
bélgyulladás kezelésekor.
Sajnos a két legfontosabb cél-organizmusban már
megjelent a rezisztencia. Az enterococcusok több olyan
plazmid-kódolt enzimmel is rendelkezhetnek, melyek a
glycopeptidek támadáspontját jelentő -D-ala-D-ala szer­
kezet helyett olyan struktúrát (pl. -D-ala-D-laktát) szinte­
tizálnak, melyhez a glycopeptidek nem tudnak kötődni.
Ezeket a különböző van operonok kódolják. A gyakorlat­
ban legnagyobb jelentősége az E. faeciumban található,
vancomycin és teicoplanin rezisztenciát egyaránt kódoló
vanA operonnak, és a csak teicoplanin rezisztenciát
meghatározó vanB operonnak van. Ezek a vancomycin
rezisztens enterococcus törzsek (VRE) egyre nagyobb je­
lentőségre tesznek szert a klinikai gyakorlatban. Ráadá­
sul e plazmidok, illetve a rezisztenciagéneket hordozó
transzpozonok átkerültek a 5. aureusba is, sőt ezt kö­
vetően olyan, eredetileg már staphylococcus plazmidba
integrálódtak, mely egyben más antibiotikumok elleni
rezisztenciát is kódol. Az eredmény a VRSA, a vancomy­
cin rezisztens 5. aureus, egy valóban polirezisztens kór­
okozó. Szerencsére ezen törzsek előfordulása még igen
korlátozott. Sokkal gyakoribbak a vancomycinnel szem­
ben köztes, intermedier rezisztenciát mutató törzsek
(VISA - vancomycin intermedier S. aureus'). Ezekben a
mérsékelt érzékenységért elsősorban a sejtfal, a pepti­
doglikán réteg megvastagodása, túltermelése a felelős.
Bacitracin
A Gram-pozitív mikrobákra ható polipeptid, melynek leg­
fontosabb hatása a sejtfal szintézisének gátlása az alegy­
ségeket a sejtmembránon átszállító hordozó molekula
recirkulációjának meggátlása révén (2.4.15. és 2.1.9. áb­
ra). Mindemellett hat a sejtmembránra és a transzkrip­
ciót is gátolja. Baktericid, de toxicitása miatt elsősorban
felszíni bőrfertőzések kezelésében használatos.
Fosfomycin
A fosfomycin egy foszfoenol-piruvát analóg, mely a sejt­
falszintézis korai lépésében gátolja a foszfoenol-piruvát-
ból és N-acetil glükózaminból az N-acetil galaktózamin
szintézisét (2.4.15. ábra). Egyes sói szájon át is jól ada-
golhatóak és magas aktivitás érhető el velük a vizelet­
ben. Hatásos az E. colival és enterococcusokkal szem­
ben, ami különösen alkalmassá teszi nem komplikált
cystitisek kezelésére. Ma is ez a fő indikációs területe,
melynek további hangsúlyt ad az ilyen fertőzésket oko­
zó E5BL termelő bélbaktériumok terjedése. E kórokozók
esetén szisztémás alkalmazásának lehetősége is felmerül
146
Cydoserin
A cydoserin szintén a sejtfal szintézis egy korai lépé­
sét gátolja. A D-alaninnal meglévő szerkezeti hasonló­
sága alapján gátolja a D-ala-D-ala - dipeptid kialaku­
lását, mely a peptidoglikán lánc peptid oldalláncának
része (2.4.15. ábra). Kizárólag a tbc kezelésében hasz­
náljuk.
A fehérjeszintézist gátló antibiotikumok
A hatásukat a bakteriális fehérjeszintézis gátlása révén
kifejtő antibiotikumok szelektivitását a pro-, és euka­
ryota sejtek riboszómái között meglévő különbségek
teszik lehetővé. Az ide tartozó antibiotikumok közül a
30S alegységen hatnak az aminoglycosidok, tetracyc-
linek és glycylcyclinek, míg az 50S alegységhez kap­
csolódnak a chloramphenicol, macrolidok és ketolidok,
lincosamidok, streptograminok, oxazolidinonok. A leg­
fontosabb fehérjeszintézist gátló szerek hatáspontját a
2.4.17. ábra mutatja.
Aminoglikozidok
Az aminoglikozidok közé számos, a klinikai gyakorlat­
ban használt szer tartozik. A streptomycin, neomycin,
kanamycin, tobramycin és gentamicin valódi fermentá­
ciós termékek, míg az amikacin és netilmycin félszin­
tetikus származékok. Támadáspontjuk a 30S riboszo-
mális alegység, de feltételezik, hogy az újabb szerek
már az 50S alegységen is rendelkeznek kötőhelyekkel.
Egyrészt megakadályozzák a 30S és 50S alegységek­
ből és a mRNS-ből álló iniciációs komplex kialakulá­
sát, másrészt az egész riboszóma-mRNS kapcsolatot
labilissá téve félreolvasásokat, illetve a mRNS korai le­
válást okozzák. A fehérjeszintézis gátlása végül is a
membrán károsodásához vezet, ami baktericid hatá­
suk alapja. Különböző mértékben bár, de toxikusak
a vesére, a hallóidegre és a vesztibuláris rendszerre,
így - különösen vesebetegekben - vérszintjüket ellen­
őrizni kell.
A gentamicin, tobramycin, amikacin, netilmicin ha­
tásos, elsősorban a Gram-negatív pálcák, bélbaktériu­
mok, pseudomonasok, acinetobacterek okozta súlyos
fertőzések kezelésében alkalmazott szerek, melyeket
általában más antibiotikumokkal kombináltan haszná­
lunk. Számos Gram-pozitív organizmus sejtfala gátolja
felvételüket, amin szintén a sejtfalszintézist gátló bé-
ta-laktámokkal történő kombináció segíthet, pl. ente­
rococcus okozta fertőzések kezelésében. A Gram-ne­
gatívok külső membránján átjutnak, de a citoplazma

aminoglycosidok: A 30S alegységhez chloramphenicol: Az SOS alegység­
kötődnek. Gátolják az iniciációs hez kötődve gátolja az aminósavak
komplex kialakulását, destabilizálják közötti peptid kötés kialakulását
a riboszómát, hibás olvasást okoznak.
2.4.17. ábra. A legfontosabb fehérjeszintézist gátló antibiotikumok támadáspontja. Magyarázatot lásd a szövegben
membránon való átjutásuk oxidatív folyamatokhoz kö­
tött energiaigényes folyamat. Ennek megfelelően nem
hatnak az anaerobokra, sem az anaerob környezetben
(pl. tályogok bennéke) lévő egyéb, egyébként érzékeny
mikrobákra. Az eukaryota sejtek membránján nem, il­
letve csak pinocytosissal jutnak át, így intracellulárisan
elhelyezkedő mikrobákkal szemben hatásuk nincs, vagy
igen korlátozott.
A bélből nem szívódnak fel, így csak parenterálisan
adhatóak. Az ép vér-agy gátat nem penetrálják, bár a
gyulladt gáton átjutnak, és ezért esetenként, egyéb le­
hetőségek híján, bevethetőek a meningitis kezelésében.
A streptomycint és kanamicint ma már szinte kizá­
rólag egyéb szerekkel kombinálva a különböző myco-
bacteriális fertőzések, esetleg súlyos, invazív infekciók
kezelésében (pestis, Frandsella fertőzések) használjuk.
A neomycin a legtoxikusabb az aminoglikozidok közül,
csak helyi kezelésre (pl. szemcsepp) alkalmazzuk. Egyes
helyeken sebészi beavatkozás előtt bél-dekontamináci-
óra használják.
A leggyakoribb rezisztencia mechanizmus plazmi­
dokon kódolt aminoglikozidok foszfo-, adenil-, és ace-
tiltranszferázok működésén alapuló hatástalanítása.
A különböző szerek érzékenysége az enzimekkel szem­
ben különböző, így a keresztrezisztencia nem teljes.
Általában minden aminoglikozid hatását befolyásolja a
célmolekula gyakran plazmid által kódolt metilációja,
vagy mutációk révén történő megváltozása. A csök­
kent felvétel elsősorban pseudomonasokban vezethet
rezisztenciához és alacsony fokú ellenállást leírtak eff­
lux pumpák működése kapcsán is.
2.4. DIAGNOSZTIKA, TERÁPIA, MEGELŐZÉS
macrolidok: Az 50S alegységhez
kötődve gátolják a tRNS aminosav
kötő helyről (A) a peptid kötő helyre
(P) történő áthelyeződését
tetracyclinek: A 30S alegységhez
kötődve gátolják a következő
aminoacil tRNS kötődését
A tetracyclinek
A tetracyclinek számos Gram-pozitív és -negatív mikro­
organizmussal (beleértve a mycoplasmákat, az intracel­
luláris chlamydiákat és rickettsiákat is) szemben hatásos,
széles spektrumú antibiotikumok. A 30S alegységhez
reverzibilisen kötődve gátolják a polipeptid szintézisben
a „következő" aminosavat szállító aminoacil tRNS ribo-
szómához való kötődését. Hatásuk bakteriosztatikus.
Az eredeti fermentációs termékek, a klór-, és oxitetra-
ciklin helyett ma már a félszintetikus, jobb farmakoki-
netikai tulajdonságokkal rendelkező, hosszabb felezési
idejű származékokat, a doxycydint és minocyclint hasz­
náljuk. A tetracyclinek orálisan is jól adagolható szerek.
Magas koncentrációt érnek el az emlős sejtekben, ami
jól kihasználható a fent említett intracelluláris kóroko­
zók elpusztításában. A gyakorlatban ma már elsősorban
az ilyen fertőzések kezelésére használjuk. Tekintve szé­
les hatásspektrumát, adagolásakor nem ritka a bélflóra
normál egyensúlyának megbomlása, a hasi óiszkomfort,
hasmenés. Intravénásán adva érgyulladást okozhat. Kü­
lönösen terhes nőkben májkárásodást, vesebetegekben
vesekárosodást válthat ki. A csontokban lerakódik, gyer­
mekekben tartós adagolása csontfejlődési zavarokhoz
és a fogak elszíneződéséhez vezethet. Mindezek miatt
adása terheseknek és gyermekeknek kontraindikált.
A Gram-negatív baktériumokban a gyakori rezisztencia
legelterjedtebb oka a multi-drog efflux pumpák működé­
se. Emellett előfordul a porinokat érintő mutációk miatti
csökkent felvétel, az antibiotikum enzimatikus hatásta­
lanítása, illetve a riboszomális kötőhely megváltozása is.
147
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
A glycylcyclinek
Általában új antibiotikum osztályként említik, de valójá­
ban a minocyclin félszintetikus származéka (tigecyclin),
és hatásmechanizmusa is megegyezik a tetracyclinével.
Viszont az efflux pumpáknak sokkal kevésbé szubszt-
rátja, mint azok, így kevésbé távolítódik el a sejtből. Rá­
adásul a 30S alegységhez is erősebben kötődik, aminek
az az eredménye, hogy a Gram-pozitív és Gram-negatív
kórokozók széles köre ellen hatásos. Bár a proteusok
és pseudomonasok ellen hatástalan, az A. baumannii
törzsek jelentős része (egyenlőre) érzékeny. Azonban
tekintve, hogy bakteriosztatikus szer, alkalmazása az
e mikrobák által gyakran érintett immunkompromittált
betegek esetén nem optimális.
A chloramphenicol
A chloramphenicolt eredetileg fermentációs úton ál­
lították elő, de ezt ma már az olcsó szintetikus eljá­
rás váltotta fel. Tulajdonképpen ez volt az első igaz
széles spektrumú szer, melynek történelmi jelentősé­
gét nehéz lenne túlbecsülni. Jól hat a Gram-pozitív és
Gram-neagtív organizmusok többségére, beleértve az
Intracelluláris és anaerob kórokozókat is. Sokáig ját­
szott vezető szerepet olyan súlyos infekciók kezelésé­
ben, mint a hastífusz vagy a rickettsiózisok. Tekintve,
hogy az agyhártyagyulladás leggyakoribb kórokozói,
a N. meningitidis, 5. pneumoniae, és a H. influenzáé
egyaránt érzékenyek voltak rá, kiválóan alkalmas volt
a mikrobiológiai diagnózis kézhezvétele előtt a keze­
lés megkezdésére. Ezt remek farmakokinetikai tulaj­
donságai is lehetővé tették, szöveti eloszlása jó, átjut
a vér-agy gáton, helyileg, orálisan, szisztémásán egy­
aránt adagolható.
A chloramphenicol a riboszóma 505 alegységéhez
kötődve gátolja a peptidiltranszferáz működését, az­
az az aminosavak közötti peptidkötések kialakulását.
Hatása bakteriosztatikus. Jelenlegi használata erősen
korlátozott, aminek csak részben oka az antibioti­
kum-rezisztencia. A kezelés, különösen a nagy dózis­
sal történő tartós kezelések során súlyos mellékhatá­
sok is előfordulhatnak. Egyrészt - feltehetően a szin­
tén 50S riboszóma alegységgel rendelkező mitokond-
riumokban is gátolva a fehérje szintézist - reverzibilis
csontvelő depléciót, agranulocytosist okoz. Ennél is
súlyosabb, a dózistól független és irreverzibilis követ­
kezmény lehet az aplasztikus anaemia. Tekintve, hogy
a chloramphenikol lebontásához szükséges glukuronil
transzferáz enzim működése csecsemőkben még nem
megfelelő, bennük a hányással, shockkal, és jellegze­
148
tes szürkés bőrrszínnel járó „szürke baba", „gray ba-
by" szindróma alakulhat ki. Ennek veszélye miatt ter­
mészetesen ebben a korcsoportban a szer egyáltalán
nem használható. További mellékhatása, széles spekt­
ruma miatt, a normál bélflóra gyakori megzavarása.
Mindezek miatt ma szinte kizárólag olyan sürgősségi
helyzetekben alkalmazzuk, igaz, akkor általában siker­
rel, amikor a kevesebb mellékhatással rendelkező sze­
rek valamiért nem adhatóak (pl. a beteg béta-laktám
allergiája, vagy a mikroba rezisztenciája). A fejlődő
országokban, ahol a szer alacsony ára döntő szem­
pont, ma is sikerrel és igen kiterjedten használják.
A leggyakrabban előforduló rezisztenciamechanizmus
alapja a plazmid által kódolt, az szert inaktiváló ace-
til-transzferáz termelése. Mindemellett előfordulnak
porinmutánsok is, melyekben lényegesen csökkent a
szer felvétele.
A macrolidok
A bakteriosztatikus macrolidok közé tartozik az eryth­
romycin, illetve a szélesebb spektrumú, hosszabb felezési
idejű azithromycin és clarithromycin. Az 505 alegység
235 rRN5-éhez kötődve gátolják meg a tRN5-nek a
riboszómán belül az aminosavkötő helyről (A) a pep-
tidkötő helyre (P) történő átlépését, és így a peptid-
lánc szintézisét. Amellett, hogy általában „béta-laktám
helyettesítő szernek" tekintjük (pl. allergia esetén) a
Gram-pozitív fertőzések kezelésében, hat a Gram-nega-
tívokra is. Az újabb származékok jó penetrációja miatt
eredményes intracelluláris patogének (pl. Legionella,
Chlamydia) ellen, de hatásos Mycoplasma, Corynebac-
terium, sőt Campylobacter fertőzések kezelésében is.
További előnyük, hogy viszonylag ritkák a mellékhatá­
sok: főleg az erythromycin okoz emésztőszervi pana­
szokat. Sajnos rezisztencia több mechanizmussal is ki­
alakulhat. Számos faj képes a 235 rRN5 erm gén által
kódolt metilálásával megakadályozni a macrolidok kö­
tését. Hasonló eredményre vezet az rRNS gének mu­
tációja is. Ugyancsak elterjedt, főleg streptococcusok
között, a macrolidok efflux útján történő eltávolítása
(mefgén - macrolid efflux).
A ketolidok
Általában új osztályba sorolják őket, de lényegében az
erythromycin származékai a ketolidok. A klinikai gya­
korlatba^ alkalmazott szer a telitromycin. Jelentősége,
hogy a macrolidrezisztens pneumococcusok ellen is
hatásos, ami különösen alkalmassá teszi közösségben
szerzett tüdőgyulladások kezelésére.

A lincosamidok
A lincomycin és clindamycin a macrolidokkal szerke­
zetileg nem rokon, de azokkal egyező hatásmecha­
nizmusú szerek. Szűk spektrummal rendelkeznek,
Gram-pozitívokra és anaerob mikrobákra hatnak. A
clindamycin részint anaerob ellenes hatását, részint
egészen ritka, még a csontokat is érintő penetrációs
képességét szoktuk kihasználni rezisztens Gram-po­
zitív fertőzések, anaerob komponenst is tartalmazó
kevert infekciók kezelésében. Használjuk olyankor is,
mikor a béta-laktámok indukálta bakteriolysis révén ki­
szabaduló toxinok káros hatását akarjuk elkerülni (pl.
5. pyogenes okozta necrotizáló fasciitis kezelésekor).
A 23S rRNS metilálása által kiváltott macrolidreziszten-
cia egyben a lincosamidok elleni ellenállást is okozza.
A streptograminok
A két streptogramin, a quinupristin és a dalfopristin
állandó kombinációban használatos, bár egyenként
bakteriosztatikusak, de a kombinált gyógyszer bakte­
ricid. Az 505 alegységhez különböző helyeken kötődve
a növekvő peptid lánc idő előtti leválását idézik elő.
Gyakorlatilag kizárólag a rezisztens Gram-pozitív fertő­
zések (MRSA, VRE - E. faecium, de nem az E. faecalis,
mely rezisztens) kezelésére használjuk
Az oxazolidinonok
A linezolid által reprezentált, viszonylag új antibioti­
kumcsoport az 50S alegységhez kötődve gátolja az
iniciációs komplex kialakulását. Bár spektruma szűk,
más szerekkel nincs keresztrezisztencia. Hasonlóan
az előző csoporthoz, ennek alkalmazása is elsősor­
ban a rezisztens Gram-pozitív coccusok, MRSA, VRE,
esetleg pneumococcus által okozott fertőzések ese­
tén jön szóba.
Mupirocin
Önálló csoportot képviselő szűk spektrumú, csak a
Gram-pozitív coccusokra ható szer, mely a következő
aminosav polipeptid láncba történő beépülését gátol­
ja. Tekintve, hogy a szervezetben gyorsan lebomlik,
csak helyileg, kenőcsök formájában alkalmazható.
Igen hasznos az MRSA nazális hordozásának meg­
szüntetésében, bár ritkán előfordulnak rezisztens mu­
tánsok.
2.4. DIAGNOSZTIKA, TERÁPIA, MEGELŐZÉS
A nukleinsavakra, illetve szintézisükre
ható antibiotikumok
A quinolonok és fluoroquinolonok
A quinolonok és fluorinált származékaik, a fluoroquino­
lonok a DNS replikáció és átírás során a DNS szuperheli-
kális konformációját szabályozó és biztosító girázhoz és
a IV-es topizomerázhoz kötődő, azok működését gátló
baktericid szerek. A Gram-negatív sejtekben elsősor­
ban a girázhoz, a Gram-pozitívakban a IV-es topoizo-
merázhoz kapcsolódnak. Általában jól tolerált szerek,
bár alkalmazásuk során kiütések, fotofóbia, emésztő­
szervi tünetek néha előfordulnak. Tekintve, hogy egyes
állatkísérletek során, kölyökállatokban az ízületekben a
porc normális beépülését gátolták, inkább óvatosság­
ból, mint humán adatokkal alátámasztva terheseknek,
kisgyermekeknek adása nem javasolt. Szájon át jól
adagolhatóak, egyes fluoroquinolonok esetén a paren­
terális adagolás is lehetséges. Szöveti eloszlásuk jó, a
sejtekbe behatolnak.
A quinolonok (elterjedt képviselőjük a nalidixsav) ma
már, az igen elterjedt rezisztencia miatt, kizárólag nem
komplikált húgyúti fertőzések kezelésében jönnek szá­
mításba. Bár eredetileg hatékonyak voltak a Gram-ne­
gatív pálcák ellen, a P. aeruginosával és a Gram-pozitív
coccusokkal szemben nem voltak alkalmazhatóak.
A fluorinált származékok első csoportja (ciproflo-
xacin, ofloxacin, levofloxacin) a bélbaktérium ellenes
hatás megtartása, sőt fokozása mellett jól hat a pseu­
domonasokra is, sőt esetenként a staphylococcusokra,
chlamydiákra is. Bár a rezisztencia terjed, és így vakon
történő adásuk súlyos fertőzések során kockázatos
lehet, a biztos diagnózis birtokában, amennyiben az
ezt lehetővé teszi, a klinikai gyakorlat változatlanul
fontos gyógyszerei. A legújabb származékok (gatif-
loxacin, moxifloxacin, trovafloxacin) spektruma főleg
a Gram-pozitív coccusok és az anaerob Bacteroides
fragilis felé tágult, igaz, hatékonyságuk ezzel párhu­
zamosan a pseudomonasokkal szemben jelentősen
csökkent.
A rezisztenciát leggyakrabban a célmolekulák
mutációk, esetleg sorozatos mutációk révén történő
megváltozása okozza. Az egyéb mechanizmusok (pl. a
felvétel porin mutációk miatti csökkenése, efflux, vagy
az újabban felismert, az ún. qnr plazmidok által kódolt
célmolekula védelem) által kiváltott alacsonyabb fokú
rezisztencia lehetőséget teremt az akár egy lépéses,
már klinikailag is releváns ellenállás kialakulásához. En­
nek megfelelően gyakori, hogy a rezisztencia multifak-
toriális. A fluoroquinolonok közti keresztrezisztencia,
bár nem teljes, de jelentős és kevés kivételtől eltekintve
149
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
quinolon rezisztenciát is jelent. (Ez fordítva nem fel­
tétlenül igaz, számos quinolonrezisztens mutáns még
lehet fluroquinolon érzékeny). Az egyes fajok esetén
kiábrándítóan magas rezisztencia kialakulásához a sze­
rek gyakran kontroll nélküli humán orvosi alkalmazá­
sa mellett jelentősen hozzájárult a hasonló állatorvosi
gyakorlat, sőt az állattenyésztésben a mára már több
helyen betiltott hozamnövelőként való alkalmazás.
Rifampicin
A Gram-pozitív baktériumokra és a mycobacteriumok-
ra, de csak néhány Gram-negatív kórokozóra (Neisse­
ria meningitidis, Haemophilus influenzáé) ható rifam­
picin a DNS-dependens RNS polimeráz működésének
gátlásával az RNS szintézist gátolja. Rezisztencia a
kapcsolódási helyét érintő egy lépéses mutációval
könnyen kialakul, így csak egyéb antibiotikumokkal
együtt adható. A gyakorlatban elsősorban a TBC és a
lepra kezelésénél alkalmazott kombinációban használ­
juk. Másik fontos alkalmazási területe a neisseria vagy
haemophilus meningitiszes beteg közvetlen környeze­
tében alkalmazott kemoprofilaxis. A félszintetikus rifa-
butint a TBC és egyéb, atípusos mycobactériumok által
okozott kórképek kezelésében alkalmazzuk, különösen
AIDS-betegek esetén.
Metronidazol
A metornidazol számos protozoon mellett az anaerob
baktériumokra is hat. Hatásmechanizmusa nem telje­
sen tisztázott. Egyrészt az elektronok elvonásával a sejt
redukáló kapacitását csökkenti. Mindeközben a mole­
kula gyűrűje felhasad, és a termék közvetlenül toxikus
a DNS-re. Feltehetően emellett közvetlenül is gátolja
a DNS-szintézist. Hatása baktericid. Anti-protozoon
hatása mellett a gyakorlatban súlyos anaerob fertőzé­
sek kezelésében használjuk. A növekvő rezisztencia a
B. fragilis és C. difficile izolátumok között egyre több
aggodalomra ad okot.
Nitrofuránok
A nitrofurantoin kizárólag nem komplikált húgyúti
fertőzések, hólyag gyulladások kezelésére használa­
tos, orálisan adagolható szer. Szisztémás alkalmazá­
sát meggátolja, hogy a szövetekben gyorsan lebomlik.
Hatásmechanizmusa nem ismert, de feltételezhetően
a baktériumsejten belüli bomlásterméke károsítja a
DNS-t. A legtöbb húgyúti kórokozó ellen jól hat, a re­
150
zisztencia - a proteusok és pseudomonasok kivételé­
vel - relatíve ritka. Értékes szer közösségben szerzett,
de ESBL-termelő bélbaktériumok által okozott cystitisek
kezelésében, különösen mivel meghatározott feltételek
mellett terheseknek is adható.
A sejtmembránra ható antibiotikumok
Polipeptidek
A polymyxinek ciklusos, kationos polipeptidek, me­
lyek detergens molekulákként inzertálódnak a sejtek
membránjába tönkretéve az aktív transzportot és az
ozmotikus barrier funkciót. Baktericid hatású szerek,
a legtöbb Gram-negatív organizmussal szemben ha­
tásosak (fontos kivételek a proteusok), de a Gram-po-
zitívakkal szemben nem aktívak. A polymyxin B és E
(utóbbi colistin néven ismert) szisztémás adagolása
során számolni kell vesetoxicitásukkal, ezért az utóbbi
időben alkalmazásuk elsősorban helyi kezelésekre (fül-
cseppek, égett sebek kezelése) korlátozódott. A poly­
myxin B, melynek szulfát sója igen rosszul szívódik
fel, orális adagolás után szóba jön bélműtéteket meg­
előző dekontaminációban. Az utóbbi időben, egyéb
megoldás híján, egyre többször kényszerülünk a co-
lisztin alkalmazására köszönhetően a polirezisztens
Gram-negatív kórokozók (P. aeruginosa, A. bauman­
nii, esetleg bélbaktériumok) elterjedésének. Az álta­
luk okozott tüdőgyulladásban - általában nosocomia-
lis, lélegeztetett betegekben, vagy cystás fibrosisban
szenvedőkben - a colistin jól bevált belélegeztetett,
esetleg szisztémásán adagolt szerként, bár reziszten­
cia e szerrel szemben is ismert.
Lipopeptidek
A daptomycin viszonylag új, ciklikus lipopeptid, mely
a Gram-pozitív sejtek membránjára hat. Bár toxikus
szer (myopathiát okozhat), az terjedő multidrog re­
zisztens Gram-pozitív organizmusok (MRSA, VRE)
szükségessé teszik esetenként alkalmazását sziszté­
más infekciókban, endocarditisben és súlyos lágy­
részfertőzésekben.
Kizárólag a tuberkulózis kezelésében
alkalmazott szerek
A mycobacterium fertőzések kezelésében többnyire
olyan szereket használunk, melyeket egyéb mikrobák
ellen nem, vagy alig veszünk igénybe - ez indokolja

külön alfejezetbe gyűjtésüket. Az anti-tuberkulotiku-
mokat első és második vonalbeli szerekre osztjuk.
A kezelést „normál esetben" mindig első vonalbeli
szerek kombinációjával végezzük, a sokkal bizonytala­
nabb hatású második vonal béli szereket a rezisztens
törzseknek tartjuk fent. A legelterjedtebb séma szerint
a kezelés 6 hónapig adandó isonicotinsav hydrazidból
és rifampicinból áll, melyet az első két hónapban pyra-
zinamiddal és etbambutollal egészítünk ki. A kezelés
mindig kombinált és hosszantartó. Ennek okaival, a ke­
zelés alapelveivel a Részletes Mikrobiológia fejezetben
foglalkozunk.
Az isonicotinsav hidrazid (INH vagy Isoniazid) a
mycobactériumok sejtfalára jellemző mikólsav szinté­
zisét gátló, baktericid szer. A baktérium sejt kataláza
hatására alakul ki belőle a hatásos származék. Szöve­
ti eloszlása nagyon jó, elsősorban a tüdőben aktívan
szaporodó sejtekre hat, de hatásos a macrophagokban
lévő mycobactériumokra is. Olcsó, és viszonylag jól to­
lerálható szer. Tekintve, hogy a piridoxin metabolizmus-
sal interferál, a következményes neuritist elkerülendő
az INH-vai a vitamint együtt kell adni.
A rifampicinről a nukleinsav szintézist gátló szerek­
nél már ejtettünk szót. Az INH -hoz hasonlóan hatásos
az aerob jól szaporodó sejtekkel szemben, de egyben
hatásos csökkent aktivitású, sőt kis mértékben, egyet­
len szerként, az elsajtosodott közegben „alvó" myco-
bacteriumokkal szemben is.
A pyrazinamid (PZA) a mikólsav előállításához
szükséges zsírsav szintézist gátló baktericid szer. Elő­
nye, hogy savas közegben is jó az intracelluláris és a
kevésbé szaporodó baktériumok ellen is.
Az ethambutol mycobactériumok sejtfalában talál­
ható arabinogalaktán szintézist gátló bakteriosztatikus
szer.
A streptomycint az aminoglycosidok között már
tárgyaltuk. A tbc kezelsében, mint az ethambutol alter­
natívája jön szóba.
A második vonal szerei hat osztályba sorolhatóak.
Ezek az aminoglycosidok, polipeptidek, fluoroquinolo-
nok, tioamidok, szerin analógok, és a para-amino sza­
licilsav. Mint a felsorolásból látszik, ezek között több
nem „mycobacterium-specifikus" szer is található.
Ezen felül felhasználhatóak még a sejtfalszintézist
gátlók között már említett cycloserin, egyes macroli­
dok vagy a linezolid.
A törzseket multi-drog rezisztensnek (MDR) tekint­
jük, ha INH és rifampicin rezisztensek. Extenziven drog
rezisztensnek (XDR) korábban akkor tekintettük az izo-
látumot, ha mindemellett még legalább három máso­
dik vonalbeli osztály képviselői ellen is rezisztens volt.
Ez - gyakorlati megfontolásokból - változott az utóbbi
időben: XDR a törzs ha az INH és rifampicin mellett a
2.4. DIAGNOSZTIKA, TERÁPIA, MEGELŐZÉS
fluoroquinolonokkal és a három injektálható szer közül
(amikacin, kanamycin, capreomycin) legalább eggyel
szemben ellenálló.
Az antibiotikus kezelés gyakorlata
Az antibiotikumokat az esetek többségében a fertőző
betegségek kezelésére, terápiás célból használjuk. Ese­
teként az egyébként egészséges személy által hordozott
mikroba eradikálását is e szerekkel kíséreljük meg (pl.
MRSA eradikálása az orrból, vagy a salmonella hordo­
zók esetén a kórokozótól való megszabadítás kísérlete).
Végül alkalmazhatjuk őket a kemoprofilaxis során. Egyes
fertőző betegségek esetén (pl. N. meningitidis fertőzés
kapcsán) a beteggel közvetlenül és rendszeresen érint­
kezőket részesíthetjük ilyen védelemben. Más esetekben
pl. tartós béta-laktám adagolással próbáljuk megelőzni
a már többször S. pyogenes fertőzésen átesett, az is­
mételt reumás láz kialakulása miatt károsodott szívbil­
lentyűvel rendelkező betegek újbóli fertőzését. Egyes
műtéti beavatkozások esetén (pl. bélműtétek) előzetes
és/vagy perioperatív antibiotikum adagolással kíséreljük
meg a fertőzés kialakulását meggátolni. Végül, különö­
sen veszélyeztetett betegcsoportoknál, pl. bizonyos imp-
lantátumokkal rendelkezőknél, vagy szívbillentyű-káro­
sodottaknál már banális műtéti beavatkozások (pl. fog­
húzás) esetén is érdemes a kemoprofilaxist alkalmazni
elkerülendő az óhatatlanul a véráramba jutó kisszámú
mikroba e helyeken történő megtelepedését.
Az antibiotikum megválasztása, különösen a mik­
robiológiai diagnózis előtt, nehéz feladat. Mint azt a
Diagnosztikáról szóló fejezetben már láttuk, a minta
beküldése és a rezisztencia vizsgálatok eredményét is
tartalmazó végleges mikrobiológiai diagnózis között
napok telhetnek el. Az antibiotikum kezelés az esetek
többségében haladéktalanul megkezdendő. Hogy mi­
vel, az függ a klinikai tünetektől, a kép súlyosságától, a
fertőzés lokalizációjától, a feltételezett kórokozótól és
annak vélhető antibiotikum rezisztenciájától.
Enyhébb kórkép, klinikai tünetek esetén a várható
kórokozó és rezisztencia minta alapján vállalhatunk, sőt
vállalnunk is kell némi kockázatot: ilyenkor nem helyes
a lehető legszélesebb spektrumú kezelést választani, az
esetleg még nagyobb kockázatot jelent mellékhatásai,
illetve a rezisztencia kialakulásának lehetősége miatt.
Ilyenkor (pl. nem komplikált húgyhólyag gyulladás, kö­
zépfül gyulladás esetén), egy szűkebb spektrumú, de
feltehetően hatásos szer alkalmazása a helyes meg­
oldás, mégha elvileg elképzelhető is, hogy tévedünk.
Amennyiben a tünetek nem javulnak, illetve az időköz­
ben megérkező mikrobiológia eredmények a várttól el­
térő kórokozót és/vagy rezisztencia mintát igazolnak,
megváltoztatjuk a kezelést.
151
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
Súlyos, életet veszélyeztető állapotban nincs helye
a kockázat vállalásának: a vélhető kórokozók és gyako­
ri rezisztencia mintájuk alapján széles spektrumú, nem
ritkán kombinált kezelést kell haladéktalanul alkalmaz­
nunk. Bár a klinikai gyakorlat szerint a kombinált keze­
lés nem jelent minden esetben feltétlenül jobb ered­
ményt, mint egy a megfelelően megválasztott széles
spektrumú szer használata, legalábbis elvileg vannak
előnyei. Egyrészt általában a kombinált szerek különbö­
ző antibiotikum osztályok képviselői, így az egy sejtben
meglévő, vagy a kezelés során azonos sejtben egyszer­
re kialakuló rezisztencia lehetősége kisebb. Ezen túlme­
nően két szer hathat szinergisztikusan is, erre jó példa
a béta-laktámok és aminoglikozidok együtt-adása.
Szeptikus, meningitiszes betegek túlélési esélyét
egyértelműen meghatározza, hogy a tünetek jelentke­
zése után mennyi idővel kapták az első hatásos anti­
biotikumot - és itt nem órák, de szó szerint percek
számíthatnak! A széles lefedés után viszont, amennyi­
ben a mikrobiológia vizsgálatok egyértelműen igazol­
ják, hogy erre nincs szükség, meg kell gondolnunk a
szűkebb spektrumú szerre való váltás lehetőségét, a
kezelést deeszkalálnunk kell. Ez különösen igaz a na­
gyon széles spektrumú szereknél, például carbapene-
mek, glycopeptidek, esetén. Általában ez az a lépés,
amitől a klinikusok félnek (lásd még „sikeres csapaton
ne változtass"). Azonban egyértelmű, hogy adott eset­
ben egy széles lefedést biztosító, de esetleg toxikus és
drága szer (pl. vancomycin) semmi előnyt nem jelent
a szűkebb spektrumú szerekkel folytatott kezeléssel
szemben, ha pl. az izolált 5. aureus törzs azokra is érzé­
2.4.18. ábra. A gombaellenes szerek felfedezése
152
keny. Ugyanígy felesleges lehet egy Gram-negatív szep­
szis kezelését carbapenemekkel folytatni, ha azt igazol­
tan egy érzékeny E. coli törzs okozta. A deeszkalálás
elmulasztása igazoltan hozzájárul a széles spektrumú,
„életmentő" antibiotikumok elleni rezisztencia terjedé­
séhez, az elképesztő költségeiről nem is beszélve.
A gombák ellen ható szerek
SIMON GYULA
A gombaellenes szerek köre sokkal szűkebb, mint pl.
a baktériumellenes készítmények tárháza. Ennek alap­
vető oka, hogy a gombák eukaryoták, hasonlóan az
emberi szervezet sejtjeihez. Éppen ezért a gombaelle­
nes szerek jelentős része az emberi szervezetet is ká­
rosítja. Az ún. „hagyományos" szerek többnyire nem
specifikus fertőtlenítő és antimikrobás készítmények.
A modern antimikotikumokat néhány molekulából fej­
lesztették ki, főként támadási pontjuk alapján (2.4.18.
ábra). Természetesen új molekulák tesztelése is folya­
matosan történik. Egyúttal természetes hatóanyagok,
növényi kivonatok gombaellenes hatását is vizsgálják a
szakemberek, sőt ma már pl. a gombás körmök lézeres
kezelése is egyre inkább teret nyer.
Ennél is fontosabb azonban, hogy elkülönítsük
a népbetegség számba menő, szinte mindennapos
gombás fertőzések kezelésére szóló és a szerencsé­
re ritka, de életveszélyes, többnyire immunszuppri-
mált betegek kezelésére alkalmas szereket. Előbbiek

elsősorban a nagy populációnál alkalmazható, kevés
mellékhatással és viszonylag szűk interakció-spekt­
rummal rendelkező szereket jelentik, utóbbiaknál
pedig az akár nagyobb kockázattal járó, de gyakran
életmentő szereket is figyelembe kell venni. Rendkí­
vül fontos, hogy e molekulák jelentős része szoros
rokonságban áll egymással. Ennek iskolapéldája a
fluconazol: a molekula eredetileg az életet veszé­
lyeztető szisztémás candidosis terápiáját szolgálta,
majd a HIV-fertőzöttek visszatérő oropharyngeális
candidosisának profilaxisát biztosította. Később a
hüvelyi fertőzések kezelésében, majd a körömgom­
básodások gyógyszereként is engedélyezték ezt a
molekulát. Több éves kutatás eredményeként, sok­
milliós költséggel kifejlesztett hatóanyagról van szó,
melynek megtérülését nyilván nem néhány száz vagy
ezer beteg gyógyulása biztosítja. Ez a molekula más
szempontból is példaértékű: egyrészt rávilágított a
MIC-értékek átértékelésének fontosságára (magas
MIC-értékek mellett is jó in vivő hatékonysága), más­
részt pedig olyan fogalmak létjogosultságára, mint a
dózisfüggő érzékenység.
A ma valódi antimikotikumnak nevezhető szerek
többsége (a korábbi általános „anti-parazita" szerek­
kel szemben) lényegében a gomba sejtmembránjának
fő alkotójával, az ergoszterollal, vagy sejtfalával lép­
nek kapcsolatba. Más szerek a gomba DNS-szintézisét,
vagy a sejtosztódást gátolják. Napjainkban az antimi-
kotikumok 5 csoportját különböztetjük meg, bár ezek
is nagyrészt mesterséges csoportosítás eredményei.
Ezek:
• azolok
• allilaminok
® echinocandinok
• poliének
® egyéb szerek (pl. griseofulvin és flucitozin /5-FC,
5-fluorocitozin/).
Ma már elsősorban az azol származékokkal kezdő­
dik minden tankönyv, hiszen ezek a széleskörűen alkal­
mazott készítmények mind a felszínes, mind pedig az
életet veszélyeztető mikózisokban.
Azolok
E szerek elsődlegesen a gomba citokróm P450-függő
14-a-demetilázát, az ergoszterol bioszintézisét gátol­
ják. Az imidazolok (ketoconazol, miconazol, clotrima-
zol, econazoí) és rokon vegyületeik ma már szinte ki­
zárólag lokális kezelésben használatosak, noha pl. a
mikonazol egyes szisztémás betegségekben életmentő
lehet. Ugyanakkor a triazolok (fluconazol, itraconazol,
2.4. DIAGNOSZTIKA, TERÁPIA, MEGELŐZÉS
voriconazol, pozaconazol) sokkal nagyobb affinitással
rendelkeznek a gomba-, mint az emlős sejtek citokróm
P450 enzimjei felé, ezért biztonságosságuk felülmúlja
a hagyományos imidazolokét. Ma már a triazolokat is
„első és második generációs" csoportokra osztjuk, és
ezek mind a felszínes, mind az invaziv gombás fertőzé­
sek kezelésében szerepet játszanak.
Első generációs triazolok
A fluconazol megfelelő aktivitással rendelkezik általában
a Candida-fajokkal és a Cryptococcus neoformanssza\
szemben. Ugyanakkor jól ismert, hogy egyes Candi-
da-fajok (C. krusei, C. glabrata) természetes reziszten­
ciával bírnak a fluconazollal szemben. Fungisztatikus
szer. Orális és IV formában is elérhető. Fontos jellemző­
je, hogy vízoldékony, orálisan alkalmazva felszívódása
jó, biohasznosulása 90% körüli. A központi idegrend­
szerbe jól penetrál, húgyúti fertőzésekben is jól alkal­
mazható. A vizelettel ürül.
Az itraconazol sarjadzógombák, dermatofitonok
és számos penész ellen is hatékony, többek között az
Aspergillus fajok individuális törzsei ellen is. Dermatofi­
tonok egy részével szemben fungicid, más gombákkal
szemben fungisztatikus hatású. Vízben nem oldódik,
lipofil karakterű. Ma már számos formában (kapszu­
la, infúzió, orális szuszpenzió) elérhető, előnyei mel­
lett azonban részben farmakokinetikai, részben egyéb
hátrányai vannak: pl. a táplálkozás, az italfogyasztás
jelentősen befolyásolja a szer biológiai hasznosulását.
A májban metabolizálódik és a széklettel ürül.
Második generációs triazolok
A voriconazol szélesebb antifungális aktivitással ren­
delkezik pl. fluconazol-rezisztens Canó/'c/a-törzsekkel
szemben, bár a keresztreziztencia gyakran megfigyel­
hető. Bizonyos penész (Aspergillus-, Scedosporium
és Fusarium) törzsek ellen is hatékony lehet, de ezt
mindig in vitro tesztekkel kell ellenőrizni. A pozaco­
nazol jelenlegi ismereteink szerint a legszélesebb in
vitro gombaellenes aktivitással rendelkezik. Kereszt­
rezisztenciája a fluconazollal rendkívül ritka, és ez az
egyetlen triazol, mely megfelelő aktivitással rendelke­
zik a már korábban említett, egyébként rendkívül terá-
piarezisztens, járomspórás (Zygomycota) gombákkal
szemben. E két szer mellékhatásai - esetleges hepa-
totoxicitás, a máj egyéb citokróm P 450 enzimrend­
szerhez kötődő metabolizmusok - valamint egyéb
keresztreakciók ellenjavallják pl. a rifampicin egyidejű
adagolását.
153
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
Allilaminok
Az ergoszterolszintézis gátlása az allilaminoknál a
szkvalén-epoxidáz szintjén érvényesül. A terbinafin
és a naftifin a két, gyakorlatban használatos allilamin
származék. A naftifin csak lokálisan alkalmazható, a
terbinafin orálisan is. Széles gombaellenes aktivitással
rendelkeznek, dermatofitonokkal szemben többnyire
fungicidek. A terbinafin gyakorlatilag a dermatomikoló-
gia leghatékonyabb készítménye. Orálisan alkalmazva
70-80%-ban szívódik fel, lipofil vegyület. A táplálkozás
- ellentétben pl. az itraconazollal - nem befolyásolja
felszívódását. Túlnyomóan vizelettel, kisebb részben a
széklettel távozik. Bizonyos invazív, penészek okozta
fertőzésekben mono- vagy kombinált terápiában leír­
ták hatékonyságát, ezek azonban sporadikus adatok.
Mellékhatása elsősorban gastrointestinális, átmeneti
májenzimérték-emelkedést okozhat. Krónikus májbete­
geknél csak alacsonyabb dózisban alkalmazható.
Echinocandinok
A csoportnak három gyakorlati jelentőségű tagja van:
a caspofungin, a mikafungin és az anidulafungin. Can­
dida és Aspergillus fajok ellen egyaránt hatékonyak,
de Cryptococcus neoformans és nem aspergillus pe­
nészek ellen nem hatásosak. Szisztémás candidosisban
hatékonyságuk megegyezik az amphotericin B-vel, as­
pergillosisban azonban még kevés velük a tapasztalat.
Toxicitásuk alacsony, mivel specifikusan a gomba sejtfa­
lát támadják, az emberi szervezetben pedig nincs glü-
kán. Nem a CytP450 rendszer révén metabolizálódnak,
ezért más szerekkel interakciójuk minimális. A cyclospo-
rin azonban kivétel ebből a szempontból.
Poliének
Az amphotericin B és a polién antimikotikumok az ergosz-
terolhoz kötődve a már kialakult sejtmembrán permeábilitá-
sát fokozzák, ionkiáramlás révén pusztítva el a gombasejtet.
A nystatin és pimarycin vízben minimálisan oldód­
nak. Lényegében fungisztatikus szerek. Hatásspektru­
mukban elsődlegesek a sarjadzógombák. Rendkívül
fontos, hogy a gyomor-béltraktiisból nem szívódnak
fel, a széklettel ürülnek. Lényegében a gastrointestiná­
lis fertőzések kezelésében van jelentőségük, bár inha-
láció révén bronchopulmonáris fertőzésekben is értek
el eredményeket. Lokális kezelésben nyálkahártya-can-
didosis az elsődleges célterület.
A hagyományos amphotericin B évtizedek óta hasz­
nált szer az invazív gombás fertőzések kezelésében.
154
Számos sarjadzógomba- és penész okozta fertőzés­
ben alkalmazzák. A mai szigorú toxicitás- és mellékha­
tás-vizsgálatok mellett gyakorlatilag nem lenne engedé­
lyezett a használata, de bizonyos betegségekben mind
a mai napig nélkülözhetetlen. Ráadásul, sok esetben
nem is bizonyított más készítmények klinikai prioritása
ezzel az „ósdi" molekulával szemben.
Az amphotericin B vagy AMB dezoxikolát nagy hát­
ránya, hogy toxikus, csak intravénásán adagolható, és
nephrotoxikus hatása a terápiás dózistól függ. Az in­
fúzióhoz kötődő mellékhatások és a következményes
thrombophlebitis a preventív intézkedések ellenére is
gyakran előfordulnak.
Az amphotericin B lipid-asszociált készítményei mel­
lékhatásaikat tekintve sokkal előnyösebbek, hatékonysá­
guk szempontjából azonban nem nyújtanak szignifikáns
előnyt a kezelés során. E modern szerek azonban több­
szörösébe kerülnek az eredeti molekulának. Hogy melyik
szer élvez prioritást a kezelés során, függ az izolált kór­
okozótól és főként a klinikai lefolyástól. A készítmények
adagolása lassú IV infúzióban történik. A hagyományos
amphotericin B erőteljesebben csökkenti a szérum K
szintet, vesetoxicitása, anaemizáló hatása is sokkal kife­
jezettebb, mint az amphotericin B lipid komplexé, vagy a
liposzómás amphotericin B-é. A primer rezisztencia csak
szűk körben ismert e szerrel szemben, de szekunder re­
zisztencia az elhúzódó kezelés során kialakulhat.
Egyéb szerek
Antimetabolitok
A flucytosin (5-fluorocitozin) gombaellenes hatásspekt­
ruma viszonylag szűk, azonban szisztémás candidosis­
ban és gyakran aspergillosisban is jól használható. Nagy
hátránya, hogy szekunder rezisztencia gyakran alakul ki
vele szemben. Éppen ezért monoterápiában nem alkal­
mazzák, amphotericin B-vel kombinálva gyakran sziner­
gista hatású. Ma már kevésbé használatos készítmény.
Antimikotikus antibiotikumok
A griseofulvin az egyik legkorábban alkalmazott szer,
melyet a Penicillium griseofulvum gombából izoláltak.
Kizárólag dermatofiton gombákkal szemben hatásos.
A mitózis gátlása révén fejti ki fungisztatikus hatását.
Gyakori rhellékhatásai miatt Európában ritkán alkalma­
zott szer.
Számos új vegyülettel, illetve ismert vegyületek mó­
dosításával folynak biztató kísérletek. Ezek azonban
csak évek múlva jutnak el a felhasználókhoz.

Lokálisan alkalmazható készítmények
A festékek és festék/fém komplexek, a halogénezett
fenol/benzol származékok és kénvegyületek mellett
jódvegyületeket, alkoholokat, aldehideket, kvaterner
ammóniumvegyületeket is alkalmaz még az orvosi mi­
kológia. Ezek jelentősége azonban erőteljesen csökkent,
részben esetleges színük, szaguk, irritáló tulajdonságaik
miatt. Ugyanakkor a cyclopiroxol-amin viszonylag újabb
készítmény, lokálisan alkalmazható számos kórokozó­
csoport ellen. Körömlakk formájában a körömgombá­
sodás kezelésének is kiegészítője lehet. Ez utóbbi vo­
natkozik az amorolfinra is, mely az egyetlen morfolin-
származék antimikotikum.
Parazitaellenes szerek
PUSZTAI ROZÁLIA
A paraziták okozta fertőzések kezelésére alkalmas
gyógyszerek csak korlátozott számban állnak rendel­
kezésre. Ennek oka részben, hogy a protozoonok és
férgek igen különböző felépítésűek, életciklusuk spe­
ciális, szaporodásuk során egyesek több fázison men­
nek keresztül. Ezen túlmenően rendszertanilag is sok­
kal közelebb állnak a magasabb rendűekhez, mint pl.
a baktériumok, így a szelektív toxicitás elérése sokkal
nehezebb. Ráadásul e fertőzések természeténél fogva
gyakori, hogy a szereket hosszantartóan kell adagolni,
növelve a toxicitás lehetőségét. Mindeközben gyakori,
hogy kompromisszumra kényszerülünk, és - szemben
a bakteriális fertőzések kezelésével, ahol kötelező a kór­
okozó eliminációja - egyes parazitás fertőzések esetén
néha, kényszerből megelégszünk a parazitaszám csök­
kentésével. Ez természetesen, reményeink szerint, meg­
előzi a szisztémás, krónikus fertőzések kialakulását.
Protozoonellenes szerek
A protozoonfertőzések kezelése a férgekénél jobban
emlékeztet a baktériumoknál megismertekre. Itt is álta­
lában metabolikusan aktív, szaporodó formákra próbá­
lunk hatni a készítményekkel.
Nehézfémionok. Az arzén- (melarsoprol) és an-
timontada\mú szerek a paraziták metabolizmusában
fontos szerepet játszó enzimek szulfhidril csoportjait
oxidálva okozzák elsősorban az energiatermelés zava­
rát. Bár a parazita sejtek jobban veszik fel őket, mint a
gazdaszervezet sejtjei, meglehetősen toxikusak. A me­
larsoprol átmegy a vér-agy gáton, és hatásos a trypano-
somiázis minden fázisában. Az antimon tartalmú szere­
ket elsősorban a leishmaniázis kezelésében használjuk.
2.4. DIAGNOSZTIKA, TERÁPIA, MEGELŐZÉS
Kinolin és aminokinolin analógok. Ide tartoznak
az antimaláriás hatású kinolon (quinin, quinidin, quin-
akrin), illetve az aminokinolin analógok (chloroquin, pri-
maquin, mefloquin). A paraziták által fertőzött vörös-
vértestekben feldúsulnak. Hatásuk összetett, gátolják a
fehérjeszintézist, a fertőzött VVT-kben toxikus bomlás-
termékek felszabadulását okozzák. A kinin, chloroquin,
és mefloquin hatásos az erythrociter alakokkal szem­
ben, így alkalmas mind profilaktikusan, mind terápiás
célra, az akut szakasz kezelésére. Sajnos nem hatnak a
P. vivax és P. ovale hypnozoitákra a májban. A prima-
quin ezzel szemben az extraerythrociter alakokra hat,
ami az eradikáció feltétele.
A chloroquin rezisztencia, különösen a P. falcipa­
rum, kisebb mértékben a P. v/'vax törzsek között terjed,
jelentősen korlátozva e kiváló, olcsó, jól tolerálható szer
alkalmazhatóságát. Rezisztens esetekben a kinin, akár
szisztémásán is, alkalmazható sulfonamidokkal, tetra-
cyclinekkel kombinálva. Chloroquin-rezisztens endé­
miás területre utazóknál profilaxisként, illetve az esetek
kezelésében mefloquin használható.
Folsav antagonisták. A protozoonok nem képe­
sek folsavat külső forrásból felvenni, azt maguk szinte­
tizálják. Ezt - az antibakteriális szereknél elmondottak
szerint - tudjuk gátolni antagonistákkal, pirimethamin-
nal, trimethoprimmal, sulfonamidokkal. A trimethop-
rim-sulfamethoxazol hatásos toxoplasmaellenes szer, a
pirimethamin sulfonamidokkal kombinálva a malária és
a toxoplasmosis kezelésében használható.
Fehérje szintézis gátlók. Elsősorban a clindamy­
cin, spiramycin, tetracyclinek használhatóak Entamoe­
ba, Babesia, és Plasmodium fertőzések kezelésére. Az
utóbbi szer alkalmas cloroquin-rezisztens falciparum
maláriaellenes profilaxisra is. A clindamycin rendkívül jó
szöveti terjedését a központi idegrendszer toxoplazma
fertőzésének kezelésekor használhatjuk ki. A bélből fel
nem szívódó paromomycint amoeó\as\s és giardiasis ke­
zelésében alkalmazzuk.
Diamidinek. E polikation természetű szerek (pen-
tamidin) hatása feltehetően a DNS-sel létrehozott kap­
csolatukon alapszik. Elsősorban a visceralis leishmania-
sis és a korai, a központi idegrendszert még nem érintő
trypanosomiasis kezelésére alkalmasak.
Nitroimidazolok. A metronidazolról az antibak­
teriális szerek között már esett szó. A trichomoniasis,
giardiasis kezelése mellett, kiváló penetráló képessége
miatt jól használható az invazív amoebiasis kezelésé­
ben is.
Sesquiterpének (pl. artemisin). A hemmel reagálva
okozza toxikus szabadgyökök felszabadulását és ezál­
tal rendkívül jó antimaláriás szer. Mind a P. vivax, mind
a P. falciparum törzsek schizontáira hat, mefloquinnal
kombinálva hatásos a rezisztens törzsekkel szemben is.
155
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA

Macrolidok. A macrolid antibiotikumok közül a
spiramycint terhesek toxoplasmosisának kezelésében
használjuk.
Féregellenes szerek
E fertőzések természeténél fogva nem ritka, hogy a
megcélzott kórokozó metabolikusan kevésbé aktív,
mint a protoozonfertőzések esetén az elpusztítandó
Fenolok. A fenol gyűrűt tartalmazó, bélből fel nem
szívódó szerek közül a niclosamid fö\eg a bél szalagfér­
geire hat gátolva azok energiatermelését és így moz­
gását.
A protozoonok és férgek okozta fertőzések keze­
lésére leggyakrabban alkalmazott gyógyszereket az
2.4.3, és 2.4.4. táblázat foglalja össze.
2.4.3. táblázat. Az ember patogén protozoonok elleni
legfontosabb gyógyszerek

kórokozók. A kezelés gyakori stratégiája, hogy a kifej­

Protozoon Gyógyszer
lett férget próbáljuk bénítani, így érve el a szervezetből
történő eltávozását. Entamoeba histolytica metronidazol
Benzimidazolok (mebendazol, albendazol, tia­ emetin

bendazol). Hatásukban meghatározó, hogy részben a Giardia lamblia metronidazol

férgek energiatermelésével, részben sejtjeik mikrotu-
Trichomonas vaginalis metronidazol
bulusaival interferálnak. Mindennek következtében a
kórokozó motilitása gátolódik. Igazi széles spektrumú Cryptosporidium parvum spiramycin
féregellenes (és egyes protozoonokra is ható) szerek.
Trypanosoma brucei ssp suramin
Számos fonalféreg (Ascaris, Trichuris, Necator, Ancylos­ gambiense és rhodesiense melarsoprol
toma) és szalagféreg (Taenia, Hymenolepis, Echinococ-
Trypanosoma cruzi nifurtimox
cus) ellen hatásosak. A tiabendazol a bőrben migráló
lárvákra is hat. Az albendazolt a giardiasis, illetve im­ Leishmania fajok antimonkészítmények
munkompromittáltak microsporidium okozta bélfertő­ amphotericin B
zéseinek kezelésében használjuk.
Plasmodium fajok chloroquin
Tetrahydropirimidinek (pirantel, oxantel). A cho- kinin
linerg receptorokhoz kötődve okozzák a fonalférgek pirimetamin
izomrendszerének bénulását, a féreg bélből való kilö­ proguanil
kődését. Hatásosak az Enterobius, Ascaris, Ancylosto­ primaquin
mefloquin
ma, Tr/chur/s fertőzésekben.
halofantrin
Piperazinok (piperazin, diethylcarbamazin). A fé­ artemisin és származéka
reg izmainak hiperpolarizációja révén hozzák létre an­
Toxoplasma gondii pirimetamin +
nak petyhüdt bénulását. Feltehetően emellett fokozzák
sulfonamid
a microfilariákat fagocitáló sejtek aktivitását is. Hatáso­
spiramycin
sak az Ascaris, Enterobius, Onchocerca fertőzésekben,
a nyirokrendszer filariázisában. Sajnos a szer hatására
növekedhet a filariákból az antigén kiszabadulás, fo­ 2.4.4. táblázat. A legfontosabb féregellenes
gyógyszerek hatásspektruma
kozva a szövetroncsoló gyulladásos reakciót.
Avermectinek. A nematodák GABA-erg recepto­
Gyógyszer Hatásspektrum
raira hatva az ivermectin gátolja a klór-csatornák mű­
ködését bénulást okozva. Hatásspektruma magában benzimidazolok* bélben élő nematodák
foglalja a Strongyloides, Ascaris, Trichuris, Enterobius niklozamid cestodák
genusokat.
praziquantel trematodák
Pyrazino-isoquinolinok. A praziquantel elsősor­
cestodák
ban a mételyekre és szalagférgekre hat. A hatása révén
kialakuló emelkedett intracelluláris kálcium szint foko­ diethilcarbamazin filáriák
zott kontrakciókat és a tegumentum szétesését ered­
ivermectin Oncocerca volvulus
ményezi. Az utóbbi teszi lehetővé, hogy a szervezet egyéb filáriák
v.
immunrendszerének effektor mechanizmusai a koráb­
levamisol Ascaris lumbricoides
ban kevésbé elérhető antigénekhez is hozzáférjenek: a
Ancylostoma duodenale
parazitaellenes hatás végül is a szer és az immunrend­ Necator americanus
szer együttműködésének eredménye. Rendkívül széles
spektrumú szer. * mebendazol, tiabendazol és albendazol

156
 2.4. DIAGNOSZTIKA, TERÁPIA, MEGELŐZÉS

Sterilizálás és dezinficiálás
PÁL TIBOR

A sterilizálás és dezinficiálás (fertőtlenítés) a mikrobák

számának különböző mértékű csökkentését jelentik a
fertőzések megelőzése céljából, függően a mikroba­
mentesség elvárt fokától (2.4.5. táblázat).
A mikrobák különböző módszerekkel történő el­
pusztításának dinamikáját tanulmányozva azt látjuk,
hogy egy adott dózis (koncentráció vagy hőmérséklet)
esetén az alapvetően exponenciális: adott idő alatt a
még életben lévő sejteknek mindig azonos hányada
pusztul el (2.4.19. ábra). Ettől a dinamikától azonban
akár jelentős eltérés is előfordulhat. Kevert mikrobiális
flóra esetén a görbe kezdete, és főleg vége jelentősen a behatás időtartama (min)
ellaposodhat megnövelt expozíciós időt igényelve a kí­
2.4.19. ábra. A mikrobák „ölési görbéje". Magyarázatot
vánt hatás eléréséhez.
lásd a szövegben
A különböző eljárások hatékonyságát az alkalmazott
dózis és behatási idő mellett jelentősen befolyásolják az
elpusztítandó mikrobák tulajdonságai és a környezet.
A spórák nagyon ellenállóak a legtöbb behatással szem­ A tisztítás
ben, általában a mycobactériumok, gombák jellegzetes
sejtfaluk okán jóval rezisztensebbek, mint a baktériumok A sterilezés és dezinficiálás során gyakran elfelejtke­
vegetatív sejtjei. Jelentős különbség van a vírusok között zünk az előzetes tisztítás fontosságáról. Pedig erre
is, míg a prionok általában nagyon ellenállóak. A környe­ több szempontból is szükség van. Egyrészt, amint az
zet pH-ja, esetleg ionok jelenléte közömbösítheti az alkal­ a fenti 2.4.19. ábrán látható, a kiindulási csíraszám
mazott szerek hatását (pl. szappanok, azaz anionos deter- döntő hatással van az adott dózissal, adott ideig vég­
gensek hatástalanná tehetik a kationos detergenseket). zett eljárás után még életben maradó csírák abszolút
A különböző eljárások tekintetében, ha csak lehet, számára (más szóval: ha kevesebbről indulunk, ke­
előnybe részesítjük a hőt. Olcsó, rendkívül jól dozíroz- vesebb marad). Legalább ennyire fontos, különösen
ható, nem toxikus és nem fejlődik ki ellene fokozott a vegyszerekkel végzett eljárások során, hogy ezek
rezisztencia a kezelés során. többségének hatásfoka drámaian csökken, főleg szer­

2.4.5. táblázat. A sterilizálás és dezinficiálás definíciója és rizikó csoportok szerinti alkalmazásuk

Definíció Alkalmazási terület Példák a módszerekre

(Rizikócsoport)

Sterilizálás Az (elméletileg) összes Kritikus Autokláv, etilén oxid gáz,

mikroba elpusztítása fizikai
és kémiai módszerekkel
Minden eszköz, ami steril UV- és gammasugárzás
szövettel, a keringési rendszerrel
kapcsolatba kerül
(pl. implantátumok, tűk, sebészi
eszközök)

Magas fokú dezin­ A mikroorganizmusok Félig kritikus Főzés, hidrogén-peroxid, klór,

ficiálás elpusztítása a spórák Minden, ami a nyálkahártyákkal, glutáraldehid
kivételével illetve sérült bőrrel kapcsolatba
kerül. (pl. endoszkópok)

Alacsony fokú dezin­ A legtöbb vegetatív
ficiálás baktérium és vírus
elpusztítása
Nem kritikus Alkohol, quaterner ammónium
Minden, ami csak az ép bőrrel ke­ vegyületek
rül kontaktusba
(pl. ágynemű, sztetoszkóp,
lázmérő)

157
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
vés szennyező anyagok, pl. vér jelenléte esetén. Ezek
előzetes lemosása szükséges a kívánt dezinficiens ha­
tás eléréséhez.
A sterilizálás módszerei
A sterilizálás mindig élettelen tárgyak csíramentesítést
jelenti, saját flórával rendelkező élő szöveteket nem le­
het sterilizálni a szövetek életképességének megtartása
mellett. (A sebészi bemosakodás nem jelent steril bőr­
felszínt!)
Fizikai módszerek
Száraz hő. A leégetés hatásos módja a mikroba men­
tesítésnek. Kiterjedten alkalmazzuk a laboratóriumi
gyakorlatban pl. a bakteriológiai oltókacsok leégeté-
sekor. Sürgősségi helyzetekben (kizárólag akkor) alkal­
mazható pl. pengék sterilizálására. Ipari méretekben
kórházi hulladék égetése az incineráció. Az ún. hő-
légszekrényekben 2 óra hosszat 160 °C-on, a levegő
folyamatos keverésével csíramentesíthetőek üvegáruk,
fémeszközök, porok (pl. hintőpor).
Nedves hő. A nedves hő általában hatásosabb,
mint a száraz, tekintve, hogy a reaktív vízmolekulák
hatásosan denaturálják a fehérjéket. Megbízhatóan
ezt az ún. autoklávokban végezhetjük. Ezek tulajdon­
képpen olyan kuktafazékszerü szekrények, melyekbe
a levegő előzetes teljes kiszivattyúzása után 1 atm
túlnyomás segítségével 121 °C-ra melegített vízgőzt
eresztünk. A gőznek telítettnek és száraznak kell len­
nie, azaz a lehetséges maximális mennyiségű vízgőzt
kell tartalmaznia, de nem tartalmazhat vízcseppeket.
Amennyiben biztosítjuk, hogy a gőz a sterilizálandó
anyag minden részével kontaktusba kerüljön, 15 perc
expozíciós idő elegendő a sterilitás eléréséhez. Ennek
megtörténtét a fejlett autoklávokba beépített monito­
rok mellett az autoklávozandó anyagra ragasztott, a
megfelelő hőhatás után színt váltó „autokláv szalagok­
kal" ellenőrizhetjük. Alkalmanként az autoklávok hatás­
fokát még ma is szokás biológiai próbával eWenőhzdi. a
megfelelően autoklávozott Bacillus stearothermophilus
spórák elpusztulnak az eljárás során, belőlük a vegeta­
tív sejt nem tenyészthető. Az eljárást sebészi textíliák,
folyadékok sterilizálásra használjuk elsősorban.
Főleg a sürgősségi ellátásban van jelentősége az
ún. „flasb-autoklávoknak", melyek 3 atm túlnyomá­
son előállított 134 °C-os vízgőzt használnak mindösz-
sze 3 percig. A rövid expozíciós idő miatt az eljárás
különösen érzékeny a technikai paraméterek be nem
tartására.
158
Gáz. Az etilén oxid gáz egy alkiláló ágens, melyet
50-60 °C-on, 30% páratartalom mellett alkalmazunk.
A gáz gyúlékony, robbanékony és daganatkeltő, alkal­
mazása után a sterilizált eszközöket, a berendezést
órákig szellőzetni kell. Mindezek ellenére, megfelelő
körülmények között, alkalmazható hőérzékenységük
miatt nem autoklávozható tárgyak, műanyag eszközök
sterilizálására. Nagyobb kórházak ma már rendelkez­
nek saját gázsterilizálóval. A béta-propiolakton hatáso­
sabb az etilén-oxidnál, de hátránya, hogy rákkeltő hatá­
sa fokozottabb, és hogy kevésbé hatol át a csomagoló
anyagokon.
Az etilén-oxid kedvezőtlen hatásai miatt egyre ter­
jed a H2O2 pára (30%, 60 °C) és a plazma állapotú,
ionizált H2O2 gőz alkalmazása, az utóbbi elsősorban a
hőérzékeny endoszkópok csíramentesítésére. Mindket­
tő hatása a peroxidból felszabaduló rendkívül reaktív
naszcens oxigén hatásán alapul.
Sugárzás. A Co60-ból származó gammasugárzás
hatásos sterilizáló eljárás, egyszer használatos mű­
anyag eszközeink (pl. fecskendők) többségét így sterili­
záljuk ipari méretekben. Az ionozáló sugárzás egyrészt
a DNS-ben hoz létre mutációkat, másrészt a sejten
belüli vízből szabadít fel reakcióképes, toxikus szabad
gyököket és hidrogén-peroxidot. Az UV-sugárzás, a
DNS elnyelési maximumánál, a 240-280 nm hullám­
hossz tartományban a timin dimérek létrehozása révén
fejti ki hatását. Bár elvileg képes sterilizálásra, alkalmaz­
hatóságának jelentős korlátot szab rendkívül alacsony
penetrációs képessége. Ennek következtében sterilizá­
ló hatása csak a sugárforrás közvetlen közelében érvé­
nyesül. Alkalmazható inkubátorok, műtők levegőjének
mikrobamentesítésére, bár a távolságok miatt ezeket
nem sterilizálja, inkább dezinficiálja.
Kémiai sterilizálás
Egyes tankönyvek a perecetsavat és a 2% glutáralde-
hid oldatot sorolják ide, de ezek inkább magas fokban
dezinficiáló szereknek tekinthetőek.
A dezinficiálás, fertőtlenítés módszerei
Fizikai módszerek
Szűrés. .Néha szokás a szűrést sterilizáló fizikai eljá-
K
rásnak tekinteni, de ez legfeljebb csak a baktérium­
mentesítés tekintetében igaz. A gyakorlatban használt
szűrőkön a vírusok, prionok, de még egyes apróbb
baktériumok (pl. mycoplasmák) is átmehetnek. Ennek
ellenére a szűrőket - ma már szinte kizárólag a gyártás

során pontosan beállítható pórus méretű cellulóz ész­
ter membrán filtereket - kiterjedten alkalmazzuk a gya­
korlatban, szemben a korábban használt kolloid, üveg,
és azbeszt (Seitz) szűrőkkel. Baktériummentesítésre a
0,47 p, de még inkább a 0,2 p pórusméret a megfelelő
(az előbbieken a mycoplasmák „átcsúszhatnak").
Nedves hő. Tekintve, hogy a víz normál nyomáson
történő forralásával csak 100 °C érhető el, a vegetatív
sejtek megbízható elpusztítására minimum 20 percre
van szükség, de a spórák így is túlélhetnek.
A pasztőrözés élelmiszerek relatíve alacsony hő­
fokon (55-65 °C) történő kezelését jelenti általában
30 percig. A spórák biztosan, de a mycobactériumok
is túlélhetik az eljárást. Az eljárás alkalmazható inha-
lációs berendezések fertőtlenítésére is. A pasztőrözés
terén számos, elsősorban az élelmiszertechnikában
alkalmazott fejlesztés történt. A HT5T (High Tempera­
ture Short Time) eljárás 72 °C-on 15-20 másodpercig,
a UHT (Ultra High Temperature) módszer pedig 135
°C-on 2 másodpercig tart.
Kémiai eljárások
Az elsősorban élettelen felszíneken használt vegyszere­
ket fertőtlenítő, dezinficiens szereknek nevezzük, míg
a bőrfelszínen, esetleg nyálkahártyákon alkalmazottak
az antiszeptikumok (mindennek ellenére a „bőr fertőt­
lenítése", „dezinficiálása" elfogadott kifejezések).
Az alkoholok közül elsősorban az etilalkoholt és az
izopropil alkoholt használjuk, az előbbit 70-95% -os,
az utóbbit 90-95%-os koncentrációban. A víz feltétle­
nül szükséges a hatás eléréséhez, így a 100%-os oldat
lényegesen kevésbé hatékony. Míg a spórák és számos
vírus ellen hatástalanok, meglehetősen gyorsan elpusz­
títják a vegetatív sejteket, mycobacteriumokat, és a li-
pidtartalmú vírusokat. Mindennek ellenére hatásukhoz
idő kell: a bőrfelszínre vérvétel vagy injekció előtt felvitt
alkoholnak legalább egy perc hatásidőre szüksége van.
Az alkoholokat kiterjedten használjuk kéz, és bőrdezin-
ficiálásra, hatását sokszorosára fokozhatjuk jodofórok
vagy klórhexidin (lásd később) hozzáadásával. Egysze­
rű eszközök, pl. hőmérők fertőtlenítésére is alkalmas.
A halogének közül a rendkívül hatásos, oxidáló,
illetve fehérjedenaturáló hatású jódot régebben ún.
tinktúra formájában (2% jód 50%-os alkoholban) hasz­
náltuk elsősorban bőr, sebek környékének, műtéti terü­
letek fertőtlenítésre. Rendkívül hatásos, jelentős sporo-
cid hatással is rendelkezik. Hátránya, hogy irritáló, erős
festék és nem ritka a vele szemben kialakuló túlérzé­
kenységi reakció sem. Ma már inkább hordozókkal (pl.
polivinil pirrolidonnal - povidon jód) vagy nem ionos
detergensekkel kombinálva (ezek a jodofórok) használ­
2.4. DIAGNOSZTIKA, TERÁPIA, MEGELŐZÉS
juk. A hatásosság megtartása mellett a jód fenti mel­
lékhatásai így kevésbé érvényesülnek, bár túlérzékenye-
ken nem alkalmazhatóak ezek sem.
A klór szintén rendkívül hatásos és olcsó dezinfi­
ciens. Vizes oldatában a klór elsősorban a fehérjék
szulfhidril (-SH) csoportjait roncsoló oxidáló szer, míg
a hipokloritok elsősorban a sejt metabolizmusát blok­
kolják. Alkalmas a vegetatív sejtek és a legtöbb vírus,
a hepatitis B vírus elpusztítására is, de a spórák és a
protozoon cysták ellenállnak neki. Használjuk ivó- és
fürdővizek tisztítása során, illetve felszínek fertőtleníté­
sére. Viszonylag széles, a savas tartományba eső pH-ha-
tárok között működik, azonban lúgok, illetve szerves
szennyezések könnyen inaktiválják. Olcsó, tömény for­
mában vagy tablettázva sokáig eltartható, de feloldás
után gyorsan veszít hatékonyságából. A textíliákat ki­
fehéríti.
A hidrogén peroxid, pontosabban a belőle felszaba­
duló hidroxil gyök rendkívül erős oxidáló szer. 3-6%-os
vizes oldata hatásos a vegetatív sejtek ellen, de 10-25%-
os oldata a spórákat is elpusztítja. Különböző beülteten­
dő műanyag eszközök, kontaktlencsék kezelésére alkal­
mas. Főleg régebben hatásosan alkalmazták anaerob
mikrobákkal feltehetően szennyezett sebek átöblítésére,
kihasználva a felszabaduló oxigén azokra toxikus hatá­
sát. Természetesen a jelentős kataláztermeléssel bíró
baktériumokkal szemben kevésbé hatásos.
Felületaktív anyagok. Ezek hidrofil és hidrofób
csoporttal egyaránt rendelkező vegyületek. Az anionos
detergensek (pl. szappanok) hatásos tisztító szerek,
bár direkt antibakteriális hatásuk nincs. Rendkívül fon­
tos, hogy jelentősen csökkenthetik az utánuk alkalma­
zott kationos detergensek, pl. a kvaterner ammónium
vegyületek hatását. Ennek megfelelően a szappanos
kézmosás után azt gondosan le kell öblíteni, mielőtt
az utóbbiakkal fertőtlenítenének kezünket. A kvaterner
ammónium vegyületek, pl. a benzalkónium klorid, per-
meabilizálják a legtöbb baktérium sejtmembránját, bár
a spórák és a legtöbb vírus ellen nem hatnak. Sajnos
hatástalanok a mycobactériumok, sőt egyes Pseudo­
monas és Acinetobacter törzsek e\\en is. Hatásosságuk
a koncentráció emelésével fokozható, de ekkor már
nem alkalmazhatóak bőrön vagy nyálkahártyákon, ha­
nem kizárólag élettelen felületeken.
Fenolok. A fenol egyike a legrégebb óta használt
dezificienseknek, azok hatásosságát mind a mai napig
a fenoléhoz (=1) hasonlítjuk. Ez az ún. fenol koefficiens.
Származékai általában kiváló felületi dezinficiensek, ke­
vésbé érzékenyek szerves anyagok jelenlétére, mint a
legtöbb fertőtlenítő szer. A sejtmembránra hatnak, és
szappanokkal kombinálva jelentősen növelhető tisztító
hatásuk. A bőrre közvetlenül nem használjuk, de száj
és toroköblögető szerek részeiként beváltak.
159
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
A bőrre is jól használhatóak a difenil származékok.
Hexaklorofémtartalmú szappanok rendszeres használa­
tával a Gram-pozitív fertőzések ellen hatásos, többé-ke­
vésbé tartós védelem alakítható ki. Alkalmazásának
korlátot szab, hogy beszámoltak a szer felszívódásának
tulajdonított neurotoxikus esetekről, elsősorban éretlen
csecsemőkben. Ezzel szemben a klórhexidin nem toxi­
kus, hatékonyabb, és szemben az előzővel, kifejezet­
ten baktericid hatású és a Gram-negatív mikrobákkal
szemben is van némi hatása. Kationos természetű, így
szappanok hatástalanítják, viszont kiválóan használha­
tó alkoholos kézfertőtlenítőkben.
Aldehidek. A formaldehid és glutáraldehid alkilá-
ló szerek, koncentrációtól függően minden mikrobát
képesek elpusztítani, ezért egyesek a sterilizáló szerek
közé sorolják őket. Az előbbi 37%-os vizes oldata a for­
maiin. 20%-os töménységben előbb-utóbb már min­
den mikrobát elöl, mely 70% alkohol hozzáadásával
tovább fokozható. Felhasználását erősen korlátozza,
hogy a bőrön, nyálkahártyákon keresztül toxikus, irri-
tatív. Ma szinte kizárólag gőz formájában helyiségek
dekontaminálására használjuk, mely után a rendkívül
intenzív szellőztetés kötelező. A glutárladehid oldat
nagyon hatékony dezinficiens és kevésbé irritáló. Al­
kalmas olyan eszközök, endoszkópok baktériummen­
tesítésére, melyek a fizikai behatásoktól (pl. hő) tönk­
remennének.
A sterilizálás, dezinficiálás jelentőségét az orvosi
gyakorlatban nem lehet túlbecsülni. A tapasztalatok
szerint a napi kórházi gyakorlatban nem a kritikus vagy
félig kritikus alkalmazási területeken (Intenzív osztály,
műtők) tanúsított nem kellő fegyelem jelenti a legna­
gyobb problémát - bár természetesen ez is rendkívül
fontos. Ha egyetlen tényezőt kell megneveznünk a
kórházi nosocomiális, antibiotikumrezisztens kóroko­
zók terjedésének megakadályozására, a leghatáso­
sabb kétség kívül az egészségügy minden területén
a rendszeres fertőtlenítő kézmosás. Különösen Sem­
melweis Ignác hazájában ez minden egészségügyben
dolgozó számára megszívlelendő, betartandó szabály
kell, hogy legyen.
\ A védettség hosszabb távú
Védőoltások, immunprofilaxis,
immunterápia
PÁL TIBOR
A fertőző betegségek többségére szervezetünk spe­
cifikus immunválasszal reagál, mely általában jelen­
tős szerepet játszik a gyógyulásban. Megfelelő im­
munológiai memória kialakulása esetén megelőzheti
160
a hasonló antigenitású mikrobával létrejövő ismételt
fertőzést, de legalábbis enyhítheti annak klinikai meg­
nyilvánulásait. Ezt a folyamatot természetes, azaz a
fertőzés során kialakuló aktív immunizálásnak nevez­
zük. Természetes, miután nem külső emberi beavat­
kozás indítja el, és aktív azért, mert ennek során a
gazdaszervezet saját maga aktiválja és tartja fent a
védelemhez szükséges effektor mechanizmusokai;.
A folyamat mesterségesen is létrehozható, amennyi­
ben a megfelelő antigént a megfelelő úton a szerve­
zetbejuttatjuk a mesterséges aktív immunizálás, azaz
a védőoltás során.
Hatásosságának feltétele, hogy a válasz vagy sike­
resen pusztítsa el a mikrobát (intracelluláris kórokozó
esetén esetleg az azt tartalmazó sejtekkel együtt) és/
vagy olyan antigének, virulencia faktor(ok) működé­
sét gátolja, melyek a mikrobagazdán belüli túléléséhez
szükségesek (pl. adhezinek, invazinok), illetve a patoló­
giás hatás kialakításában központi szerepet játszanak
(pl. toxinok). Ezeket az antigéneket szokás „protektív
antigéneknek" nevezni.
Mód van arra is, hogy a gyorsaság érdekében, vagy
az arra képtelen szervezet esetén „átvegyük a válasz
feladatát" a szervezettől, közvetlenül a szervezetbe
juttatva a specifikus ellenanyagokat. Ezt mesterséges
passzív immunizálásnak nevezzük, hiszen ebben a gaz­
daszervezet aktívan nem vesz részt. Ennek természetes
módja, mikor a magzat a placentán keresztül, illetve a
születés után az újszülött a kolosztrum és anyatej ré­
vén kap IgG, illetve az utóbbiakban főleg IgA immun­
globulinokat.
Az aktív és passzív immunizálás legfontosabb tulaj­
donságait a 2.4.6. táblázat mutatja.
2.4.6. táblázat. Aktív és passzív immunizálás
Aktív immunizálás Passzív immunizálás
Antigént tartalmaz Ellenanyagot tartalmaz
A hatás napok / hetek alatt Azonnali hatása van
fejlődik ki
A védettség rövid távú
Memória nem alakul ki
Memória kialakul
Szükséges hozzá az immun­ Nem szükséges az immun­
válaszra való képesség válaszra való képesség
s
Általá&ah'profilaktikus célt Több esetben terápiásán
szolgál (is) alkalmazható
B- és T-sejtes válasz is Csak a humorális védelmet
kiváltható segíti

Aktív immunizálás
Tekintve, hogy az immunválasz kifejlődéséhez idő kell,
az aktív immunizálást szinte kizárólag profilaktikus céllal,
a kórokozóval történő várható expozíció előtt végezzük.
Ez alól ritka kivétel az olyan lassú kifejlődésü betegséget
okozó kórokozóval történt fertőzés, mint a veszettség
vírusa. Lényegében itt is megelőzésről, de az expozíciót
követő profilaxisról van szó, hiszen azonnali oltással még
jó eséllyel kialakítható a tünetek kialakulását (és gyakor­
latilag a fatális kimenetet) megelőző védettség.
Az aktív immunizálás során különböző típusú an­
tigéneket használhatunk. Ezeket alapvetően két nagy
csoportra oszthatjuk: az élő baktériumsejteket, illetve
aktív vírus partikulumokat tartalmazó, „élő" vakcinák­
ra, és a csak különböző formájú antigéneket tartalma­
zó védőoltások vegyes csoportjára. Mindkét vakcina­
típus rendelkezik előnyökkel és hátrányokkal (2.4.7.
táblázat).
Élő vakcinák
Tekintve, hogy az élő vakcinák általában a természe­
tes fertőzésnek megfelelő módon kerülnek a szerve­
zetbe, illetve a gazdával való kölcsönhatásuk a virulens
2.4.7. táblázat. Az élő, illetve inaktivált és alegység vakcinák összehasonlítása
Élő vakcinák
A beadás módja általában a természetes utat
követi
Általában egy dózis elegendő
Adjuvánst nem igényel
Hosszan tartó védettséget biztosít
IgG, nyálkahártya expozíció
esetén IgA is termelődik
Egyes fajtái természetes úton terjednek,
így az oltottak arányát növelhetik
Sejt közvetített válasz is létrejön
Interferencia előfordul
Reverzió veszélye egyes vakcináknál előfordul
A hőérzékenység, eltarthatóság gondot jelent
A sejtek pusztulás miatt a dozirozás nehezebb
Immunkompromittáltaknak, terheseknek
nem mindegyik oltás adható
A kék mezők relatív előnyöket, a sárgák hátrányos tulajdonságokat jelölnek
2.4. DIAGNOSZTIKA, TERÁPIA, MEGELŐZÉS
mikroorganizmusét utánozza, az általuk létrehozott
válasz emlékeztet a valódi fertőzés során kialakultra
(különösen fontos ez a döntően sejtközvetített válasz
által biztosított védettség esetén). A gazdaszervezet­
ben szaporodnak, hosszabb ideig jelen vannak, így az
immunrendszer számára kellően elhúzódó stimulust\e-
lentenek az erős válasz és a memória kialakulásához.
Egyes vakcinák (pl. orális polio vakcina, OPV) esetén
ennek további következménye, hogy emberről em­
berre terjedhetnek növelve a populáció átoltottságát.
A nyálkahártyákon át behatoló kórokozók elleni véde­
lem szempontjából meghatározó jelentőségű, hogy a
mucosális választ hoznak létre.
Hátrányaik szintén „élő" mivoltukból származnak.
Egyrészt egyes vakcináknál az egészségesekre is ve­
szélyes revertánsok előfordultak (pl. OPV). Másrészt
egészséges szervezettel szemben mutatott csökkent
betegségokozó képességük még alkalmassá teheti őket
immunkompromittáltak megbetegítésére. Egyes aktív
vírust tartalmazó vakcinák hatása csökkenhet a szerve­
zetben egyébként jelenlévő egyéb vírusokkal való inter­
ferencia miatt.
Ma már csak történelmi jelentősége van magának
a virulens kórokozónak az alkalmazására. A varioláció
során az ókori Kínában, Indiában, Kis-Ázsiában, illetve
az Újkorban az angolszász országokban enyhébb lefo-
Inaktivált és alegység vakcinák
A beadás módja az esetek többségében
parenterális injekció
Általában ismétlést igényel
Gyakran igényel adjuvánst
A védettség rövidebb tartamú
A nyálkahártya védettség parenterális
oltás esetén hiányzik
Nincs terjedés
A sejtközvetített válasz gyenge
Interferencia nincs
Reverzióra nincs esély
Az eltarthatóság egyszerűbb
A dozirozás egyszerű
Immunkompromittáltak és terheseknek
általában adható oltások
161
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
lyású himlős esetekből vett váladékkal oltottak egész­
ségeseket - természetesen jelentős veszélynek kitéve
őket. A betegség eradikációjában a közelmúltig köte­
lező oltásként szerepet játszó himlőoltás során a te­
hén himlővírusát, a vaccinia vírust használtuk (lásd a
jól ismert történetet Edward Jenner híres kísérletéről).
Tekintve, hogy az eredeti gazdától, a szarvasmarhától
eltérő fajra, az emberre ez az állati vírus eleve kevés­
bé patogén, bennünk a humán vírus által kiváltottnál
lényegesen enyhébb lefolyású betegséget hoz létre, de
védettséget okoz az ellen is.
Az élő oltóanyagok többsége attenuált kórokozót
tartalmaz (2.4.7. szövegdoboz).
2.4.7. szövegdoboz. Az attenuálás
Az attenuálás („virulenciacsökkentés") során a kór­
okozó általában virulenciafaktorai kifejeződésében
olyan mértékben szenved kárt, hogy kórokozó képes­
sége a még eltűrhető mértékre csökken, de a protek-
f/V ant/gének antigenitása megmarad. Gyakran meg­
marad az attenuált mikroba azon képessége is, hogy
a gazdaszervezettel létrejövő kölcsönhatása az erede­
ti fertőzésnek megfelelő behatolási kapun keresztül
jöjjön létre, annak lefolyását követve (pl. orális fertő­
zés esetén szájon át adható, légúti fertőzés esetén a
légutak nyálkahártyáján keresztül, spray formájában
adható oltás).
Az attenuált baktériumsejtek egy másik csoport­
jánál a mutáció vagy deléció nem kifejezett viru-
lenciafaktort, hanem olyan metabolikus folyamatot
érint, mely a fertőzés során befolyásolja a mikroba
valamely specifikus környezetben való túlélését. Erre
példák a shigella- és salmonellafertőzések megelő­
zésre alkalmazott auxotróf mutánsok, melyek aro­
más aminosavszintézisük folyamataiban fellépő de­
fektusaik miatt nem képesek intracelluláris miliőben
(ahol ezen aminósavak nem állnak rendelkezésre)
szaporodni.
Az attenuálás létrejöhet a kórokozó természetes,
in vivő környezetétől eltérő in vitro passzázsa, „átol-
togatása" során, azaz spontán módon. Ennek alapja,
hogy szemben az in vivő környezettel, in vitro nincs
szelekciós nyomás a virulencia faktorok génjein, az
ezekben beálló spontán mutációk nem jelentenek
e természetellenes környezetbe hátrányt. Tekint­
162
Inaktivált és alegységvakcinák
E vakcinák gyakran ismételt, általában parenterális
oltásokat igényelnek, és a mucosalis, illetve sejtköz­
vetített válasz esetén kevésbé hatékonyak. Ugyan­
akkor számos rendkívül hatásos vakcina található e
csoportban, és előnyeik közül kiemelendő, hogy nem
kell számolni a reverzió veszélyével, az interferencia
lehetőségével. Természetesen e vakcinák sokkal na­
gyobb biztonsággal adhatóak immunkompromittál-
taknak is.
Adagolásuk gyakran igényli adjuvánsok alkalmazá­
sát (2.4.8. szövegdoboz).
ve, hogy gyakran a virulenciafaktorok termelésének
„energetikai ára van", ha nincs rájuk szükség, az azo­
kat nem termelők egyenesen előnyt is élvezhetnek,
a tenyészetben feldúsulhatnak. így hozták létre Cal-
mette és Guérin a tuberkulózis megelőzésére haszná­
latos, róluk elnevezett BGG-törzset (Bacillus Calmette
és Guérin) egy M. bovis törzsből mely a 13 éves (!)
átoltogatás során több deléciót szenvedett. (A ma
használatos BCG-törzsek, oltások, nem egységesek.
A egyes országokban az eredeti törzs fenntartása so­
rán kialakultak a jelentős eltéréseket mutató „helyi"
változatok, melyek hatásosságukat tekintve külön­
böznek). Hasonlóképpen, többszörös passzázs ered­
ménye a Sabin által létrehozott orális polio vakcina
(OPV), mely a vad törzs majomvesesejteken történő
sorozatos tenyésztése során jött létre. Hasonlóan so­
rozatos sejtkultúra és/vagy embrionált tojásban vég­
zett passzások eredményezték a mumpsz-, a kanyaró­
éi a ruőeo/aoltások során használt vírustörzseket is.
Ma már egyre inkább arra törekszünk, hogy a vak­
cinák kifejlesztése során pontosan ismert mutációkat,
deléciókat hozzunk létre (ahelyett, hogy a sokáig is­
meretlen okból attenuált spontán mutánsokról utóla­
gos genom szekvenálással próbáljuk kideríteni annak
okát). Ehhez természetesen ismernünk kell a virulen­
cia faktorokat, génjeiket (lásd molekuláris Koch-posz­
tulátumok a Patogenitás fejezetben), szerepüket.
Mindezek birtokában jelentősen csökkenthető, sőt
kizárható a reverzió, azaz a virulens vad típussá való
visszaalakulás veszélye.

2.4.8. szövegdoboz. Az adjuvánsok
Az adjuvánsok önmagukban antigén tulajdonsággal
nem rendelkező anyagok, melyek jelentősen növelik
a humorális és celluláris immunválasz intenzitását.
Hatásuk összetett, és e tekintetben jelentős eltéré­
sek vannak a különböző szerek között. Általában
rendelkeznek depó hatással, azaz az antigénfelszí­
vódás elhúzódását okozva növelik az antigéninger
időbeni tartamát. Elősegítik a phagocyták, különö­
sen dendritikus sejtek antigén felvételét, több kö­
zülük képes a TLR-ekhez kötődni, fokozva ezzel a
kezdeti gyulladásos reakciót, a válaszban résztve­
Inaktivált oltóanyagként korábban kiterjedten alkal­
maztunk elölt, teljes baktériumsejteket. Ezek közül
a legjobban beváltak a közelmúltig a szamárköhögés,
illetve a hastífusz megelőzésére használt teljes sejtes
vakcinák voltak. Mindkettőt az utóbbi években, elsősor­
ban fájdalmas, lázkeltő mellékhatásaik miatt acelluláris
oltóanyagok váltották, illetve váltják fel. A számos or­
szágban a kötelező oltási séma részeként alkalmazott
acelluláris pertussis vakcina több változata is létezik,
melyek az inatktivált pertussis toxin mellett a filamen-
tózus hemagglutinin, pertactin, és fimbria adhezineket
és LPS-t tartalmaznak különböző kombinációkban.
Számos vírusbetegség elleni oltásunk tartalmaz in­
aktivált víruspartikulumokat. Ilyenek például az in­
aktivált polio (Salk) vakcina, az influenza, a hepatitis
A, veszettség, a vírusos agyhártyagyulladások elleni
oltások.
A nem teljes sejtet vagy vírus partikulumot tartal­
mazó alegységvakcinák egyik leghatásosabb cso­
portja a toxoid vakcinák. A toxoid kémiai úton detoxi-
fikált, de antigenitását megtartott exotoxin molekula.
Tekintve, hogy ezek igen jó antigének, rendkívül ha­
tásos védettség hozható létre alkalmazásukkal. Ezen
az elven alapulnak a tetanus és a diftéria elleni oltá­
sok. Egyes esetekben poliszacharid alegységvakcinák
hordozó fehérjéiként is számításba jöhet alkalmazásuk
a megfelelő T-helper válasz biztosítása céljából (lásd
alább).
Jelentős eredményeket hoztak az invazív, magas
mortalitással járó betegségek megelőzésében a tisz­
tított tok poliszacharidot tartalmazó védőoltások.
A tok ellenes antitestek elsősorban a baktérium op-
szonizációjában játszanak szerepet, illetve baktericid
hatással rendelkeznek. Gondot jelentett, hogy a tisztí­
tott poliszacharid polimerek ún. T-independens antig-
nek (lásd az Immunológia fejezetet), így - különösen
2.4. DIAGNOSZTIKA, TERÁPIA, MEGELŐZÉS
vő sejtek aktiválását. A szervetlen adjuvánsok kö­
zül kiterjedten használjuk az aluminium-hidroxidot,
alumínium-foszfátot. A „víz-az-olajban" emulziók
egyik példája a Freund-féle inkomplet adjuváns.
Ez kiegészítve elölt mycobacteriumokkal a komplet
Freund-adjuváns - egyike a leghatásosabb adjuván-
soknak, mely azonban reaktivitása miatt emberben
nem alkalmazható. Jelenleg lipszómákkal, a lipid
A módosított változataival, a szervezetben lebomló
olajokkal folynak a humán alkalmazás céljából kísér­
letek.
kisgyermekekben - nagyon gyenge, illetve csak IgM-re
korlátozódó választ váltottak ki, és nem indukáltak me­
móriát. A problémát a poliszacharid antigénfehérje
hordozóhoz való kapcsolásával sikerült megoldani diph-
teria toxoidot vagy külső membránfehérjéket használva
e célra. E konjugált védőoltások ma már csecsemőkben
is alkalmazhatóak. Ennek különösen a Haemophilus
influenzáé b toktípusa elleni oltásnál van jelentősége,
hiszen az anyai természetes védelem csökkenése (6-12
hónap után) a csecsemők, kisgyermekek 3-4 éves koru­
kig az oltás (HIB vakcina) nélkül csak csekély védettség­
gel rendelkeznének az invazív fertőzések, elsősorban
a haemophilus meningitis ellen. Tekintve, hogy a má­
sik két tokos kórokozó, mellyel szemben rendelkezünk
ilyen típusú védőoltással nem csak erre a fiatal populá­
cióra veszélyes, esetükben - felnőttek részére - rendel­
kezésre áll az oltás nem konjugált, míg kisgyermekek
részére a fehérjéhez konjugált változata. A Streptococ­
cus pneumoniae 23 leggyakoribb toktípusát tartalmazó
védőoltással (Pneumovac) különösen idősek, lépirtot-
tak, sarló sejtes anémiában szenvedők vakcinálása ja­
vasolt elsősorban a tüdőgyulladás megelőzése céljából.
Kisgyermekek számára jelenleg a 7-, 10-, illetve 13-va-
lens konjugált forma áll rendelkezésre.
Először a Neisseria meningitidis ellen is csak a fel­
nőttek számára volt adható az A+C vagy A+C+W135-
+Y tisztított tokantigéneket tartalmazó védőoltás. A B
tokcsoport poliszacharidját, lévén a humán antigének­
kel olyan fokú hasonlóságot mutat, hogy a szervezet
nem ismeri fel idegennek, nem tartalmazza a vakcina.
Bár ez utóbbi problémát máig sem sikerült megoldani
(alternatív antigénekkel, főleg külső membránfehér­
jéket tartalmazó vakcinákkal előrehaladott kísérletek
folynak), ma már rendelkezésre áll a nem B tok polisza-
charida antigént tartalmazó konjugált, csecsemőknek
is adható változat.
163
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
Az egyéb alegységvakcinák olyan mikrobiális kom­
ponenseket tartalmaznak, melyeket ma már általában
élesztőbe klónozva, abban expresszálva állítanak elő.
Ennek példái a HBsAg-t tartalmazó Hepatitis B vak­
cina, és a 16 és 18-as típus ellen védő divalens, és a
6,11,16,18-as típusok ellen hatásos tetravalens Humán
Papilloma Vírus (HPV) ellenes vakcinák.
Új, illetve kísérleti stádiumban lévő
vakcinák
Nem minden kórokozót sikerül az immunogenitás
megtartása mellett kellő mértékben attenuálni, illetve
az elölt, inaktív kórokozót tartalmazó, vagy jelenleg
már bevált módszerekkel készített alegységvakcinák
nem minden patogén esetben eredményezik a kellő
védettséget. Szükség lehet arra is, hogy egy adott
kórokozó számos típusa, pl. szerotípusa ellen érjünk
el egy oltással védettséget, amire a jelenlegi vakcinák
nem mind alkalmasak. Éppen ezért intenzív kutatás
folyik egyrészt a kórokozók protektív antigénjeinek
feltárására, másrészt új, biztonságos védőoltástípusok
kidolgozására.
A hibrid vakcinák egy eleve apatogén (pl. vacci­
nia vírus), vagy már sikeresen attenuált törzsbe (pl. ret­
rovírusok, adenovírusok, Salmonella Typhi Ty21a) kló­
nozott, egyébként valamilyen oknál fogva avirulenssé
nem tehető fajból származó antigéneket tartalmaznak.
Jelenleg több ilyen kísérleti virális és bakteriális védő­
oltás áll kifejlesztés alatt. Előnyük egyrészt, hogy - füg­
gően a klónozott antigénektől - elvileg akár több kór­
okozó, vagy típus ellen létrehozható velük védettség,
másrészt az, hogy a hordozó törzs több különböző vak­
cina alapjául szolgálhat, azaz - ismét csak elméletileg
- csak egyszer kell egy jól működő avirulens hordozót
kifejleszteni.
Az antiidiotípus vakcinák elve, hogy a mikrobiális
antigént felismerő antitest (idiotípus) variábilis régiója
ellen termelődött antitest (az anti-idiotípus) lényegé­
ben az eredeti antigént képezi le (annak belső képe)
(lásd 2.3.14. ábra). Ezzel immunizálva az eredeti mikro­
biális antigén elleni válasz váltható ki.
A DNS-vakcinák lényegében az oltott szervezettel
szintetizáltatják az antigént. A protektív antigén génjét
egy eukaryota sejtekben expresszálódni képes plazmid-
ba klónozva magával, a tisztított DNS-sel vakcinálunk
bőrbe vagy izomba oltva. A sejtek felveszik a DNS-t,
a gén expresszálódik, az antigén megtermelődik, és a
sejtek felszínén prezentálódik a T-sejtek számára - im­
munválaszt eredményezve.
A fentiek közül egyes hibrid vakcinák állnak a leg­
közelebb a tényleges, gyakorlati bevezetéshez
164
Passzív immunizálás
Tekintve, hogy az ellenanyagok hatása szinte azonnali,
a passzív immunizálást használhatjuk a feltételezett ex­
pozíció után a fertőzés, a tünetek megelőzése céljából
(pl. sérüléssel kapcsolatos Hepatitis B prevenció), de le­
hetséges a terápiás célú felhasználása is (pl. toxinok
okozta tünetek kezelésére). Tekintve, hogy hatásossá­
ga nem igényeli az aktív immunválasz képességét, al­
kalmazható súlyosan immunkompromittáltakban is.
A passzív immunizálás céljára használhatunk immu­
nizált állatokból (pl. lóból) nyert szérumot. Ilyenek pl.
a torokgyík estén alkalmazott antitoxin, vagy a Clostri­
dium botulinum toxinjával, illetve a gázödémát okozó
clostridiumok toxinjaival történő intoxikáció kezelése.
Természetesen az eljárás veszélye a fajidegen immun­
globulinok által kiváltott esetleges allergiás reakció, a
szérumbetegség. A reakció általában az azonos fajból
származó immunglubulin második (tehát egy korábbi
szenzitizáló) oltása utáni alkalmazása után jön létre.
Jelentkezhet l-es típusú túlérézkenységi reakcióként,
mint azonnali anafilaxiás reakció, illetve követheti a
lll-ik típusú, immunkomplexek képzésén alapuló reak­
ciók lefolyását, pár nappal a második oltás alkalmazá­
sa után, korai reakcióként. Amennyiben az oltás során
olyan nagy mennyiségű immunglobulint alkalmazunk,
aminek elhúzódó kiürülése, lebomlása miatt az érzé-
kenyítést követően a „maradék" antigénnel már szinte
egy második antigén expozícó jön létre, már az első
oltást 10-12 nappal követően kialakulhat ez a kórkép.
Végül előfordulhat, hogy az adott állat fehérjéivel ol­
tástól független jön létre érzékenyítés (pl. étkezési fe­
hérjék, foglalkozással összefüggő expozíció), és már az
első oltást egy azonnali anafilaxiás reakció követi. Ezt
hívjuk atópiás vagy primér szérum sbocknak.
A kórkép veszélye miatt az állati immunglobulinnal
való oltást mindenképpen meg kell előznie túlérzékeny­
ségi próbának. Az oltóanyag 10-szeres fiziológiás só­
oldatos hígításából 0,1 mL-t adunk a bőrbe az egyik
alkarba és a reakciót a csak sóval oltott másik kar reak­
ciójával hasonlítjuk. Amennyiben a beteg érzékeny, le­
hetőleg másik fajból származó készítménnyel kell - az
érzékenységi próba elvégzése után - próbálkozni. Te­
kintve, hogy erre ritkán van lehetőség, és az antitoxikus
kezelés alkalmazásának felmerülése azt jelenti, hogy
arra életmentő okból van szükség, megkísérelhetjük a
beteg deszenzitizálását. A magyar orvosi gyakorlatban
„bezredkázásnak" nevezett eljárás során a szérumot
hosszabb-idő alatt, emelkedő dózisban adjuk, először
csak szubkután, majd később i.m. Az eljárás kizárólag
az akut anafilaxiás reakcióra úgy farmakológiai, mint
intenzív terápiás szempontból felkészült háttér biztosí­
tása esetén alkalmazható csak.
 2.4. DIAGNOSZTIKA, TERÁPIA, MEGELŐZÉS

A humán szérum immunglobulin készítmények A magyarországi életkorhoz kötött kötelező védő­

nagyszámú egészséges ember összegyűjtött, összeke­
vert plazmájából készül. Az átlag populáció által (nagy
valószínűséggel) akár tünetmentesen is átvészelt be­
tegségek ellen tartalmaz ellenanyagokat. Ma gyakorla­
tilag csak hepatitis A-s, illetve kanyarós beteg környeze­
tében lévő aktívan nem immunizáltak, illetve betegsé­
gen át nem esettek védelmére használjuk.
A specifikus humán immunglobulinok hiperi im­
munizáltak plazmájából kerülnek előállításra. Jelenleg
tetanus toxin (TÉTIG), varicella-zooster (VZIG), hepati­
tis B, veszettség és pertussis elleni készítmények állnak
rendelkezésre.
4 védőoltások alkalmazásának rendje
Az egyes országok egészségügyi hatóságai törvényi
úton szabályozzák, hogy melyek a járványok megelő­
zése érdekében az adott országban - a kizáró okok­
tól eltekintve - mindenki számára kötelezően adandó,
életkorhoz kötött, a megbetegedési veszély esetén és
bizonyos foglalkozásokhoz kötötten kötelezően adan­
dó védőoltások. Az országok előírhatják azt is, hogy
adott területekre való utazáskor, vagy onnan érkezés­
kor milyen oltással kell rendelkezni. Mindezek mellett
számos oltás csak ajánlott, akár utazáshoz kötötten,
akár csak a fertőzés általános elkerülése céljából.
oltások rendjét a 2.4.8. táblázat mutatja. Ezeket az ol­
tásokat részint folyamatosan, a gyermekorvosi hálózaton
keresztül, részint kampányszerűen, az iskola orvosi háló­
zaton keresztül adják be. Az utóbbi évek jelentős változá­
sai a hazai oltási rendben az aktív vírust tartalmazó orális
polio vakcina (OPV) felváltása a parenterális, inaktivált
változattal (IPV) az előbbi esetén fennálló reverzió lehe­
tősége miatt, illetve a teljes sejtes, elölt pertussis vakcina
reaktivitása miatti lecserélése az acelluláris változattal.
A megbetegedés veszélye esetén kötelező vé­
dőoltások adandóak a hastífuszos, diftériás, pertusz-
szisos, kanyarós, rubeolás, mumpszos beteg környe­
zetében lévő veszélyeztetetteknek, azaz a nem oltot-
takat, illetve egyes kórképek esetén az azon még át
nem esetteket a vonatkozó rendszabályok szerint aktív
immunizálásban kell részesíteni. Ugyancsak aktív vé­
delemben részesítendőek a veszettség expozíciónak
kitettek, illetve a hepatitis A-s beteg környezetében a
veszélyeztetettek. A megfelelő passzív immunizálásban
részesítendőek a Hepatitis A-s, illetve kanyarós beteg
környezetében az aktívan nem immunizáltak és a be­
tegségen át nem esettek.
A megelőző aktív védőoltás meglétét, annak idejét,
illetve a sérülés jellegét (pl. roncsolt, kiterjedt, földdel
szennyezett) figyelembe véve aktív vagy aktív és pasz-
sziv tetanusz elleni védelemben részesítendő a sérültek
meghatározott köre.

2.4.8. táblázat. A 2013. évi magyar oltási naptár

Oltás Életkor Megjegyzés

Folyamatos oltások

Kötelező Önkéntes

BCG 0-6 hét Szülészeti intézményben

DTPa + IPV + Hib PCV-13 2 hónap

DTPa + IPV + Hib 3 hónap

DTPa + IPV + Hib PCV-13 4 hónap

MMR PCV-13 15 hónap

DTPa + IPV + Hib 18 hónap

DTPa + IPV 6 év

Kampányoltások

dTap emlékeztető 11 év VI. osztály, szeptember

MMR reva kei náció 11 év VI. osztály, október

Hepatitis B 13 illetve 14 év 1. és 2. oltás, VII. és Vili. osztály, szeptember

BCG - Bacillus Calmette-Guérin (élő attenuált TBC-vakcina); DTPa - Diphteria és tetanus toxoid és acelluláris pertussis komponens;
IPV - inaktivált polio vakcina; Hib - Haemophilus influenzáé b konjugált tok poliszacharid; MMR - Morbilli (kanyaró), mumps és
rubeola attenuált vírusokat tartalmazó oltás; dTap - Diphteria és tetanusz toxoid és acelluláris pertussis komponens - újraoltásra

165
2. ÁLTALÁNOS ORVOSI MIKROBIOLÓGIA
A foglalkozáshoz kötötten egyes munkakö­
rökben az expozíció veszélye miatt kötelezővé te­
hetőek, esetleg ajánlhatóak, ingyenesen nyújtottak
egyes oltások. Ilyenek a hastífusz (csatorna munkások,
mikrobiológusok, infektológusok), kullancs-encephali-
tis (erdőgazdasági dolgozók), hepatitis (egészségügyi
dolgozók szűkebb (A), illetve tágabb (B) köre), veszett­
ség (pl. állatorvosok), diphteria (emlékeztető oltás, pl.
infektológusok), tetanusz (emlékeztető oltás), menin­
gococcus meningitisz (mikrobiológusok), influenza
(egészségügyi dolgozók) elleni vakcinák.
Az utazáshoz kötött oltások közül, nemzetközi
megállapodások szerint, az endémiás területre utazók
166
számára kötelező a sárgaláz elleni oltás. Egyes orszá­
gok ezen felül a beutazóktól, közegészségügyi meg­
fontolásokból, megkövetelhetnek további oltásokat.
Ezt teszi pl. Szaud-Arábia a mekkai zarándoklatra ér­
kezőktől a meningococcus vakcina vonatkozásában.
Emellett számos olyan oltás van, pl. tífusz, kolera, per­
tussis és diphteria, polio revakcináció, hepatits A, me­
lyek endémiás területre utazóknak ajánlottak.
A megbetegedés elkerülése érdekében egyéni
döntés alapján igénybe vehető oltások pl. a kullan-
csencephalitis, a hepatitis A, az influenza, a pneumo­
coccus, a HPV, a rotavírus, vagy a bárányhimlő-ellenes
aktív védőoltások
r

3. RÉSZLETES
MIKROBIOLÓGIA
V
3.1. PRIONBETEGSÉGEK
FŰZI MIKLÓS

A prionbetegségek, más néven spongiform encephalo­
pathiák számos emlősfajban előfordulnak (3.1.1. táb­
lázat). A prionok természetével, a kórkép patogenezi-
sével az Általános mikrobiológia című fejezetben (2.1.)
már megismerkedtünk.
A fertőzések valamennyi klinikai megjelenés formájára
jellemző a hasonló degeneratív, gyulladásmentes patoló­
giai kép, amely az idegsejtek nagyfokú pusztulásának kö­
vetkezménye. A neuronok elhalásával párhuzamosan az
asztrociták felszaporodása figyelhető meg. Makroszkó­
posán az agy szivacsos (spongiform) tapintatúvá válik. Az
első tünetek igen hosszú inkubáció után alakulnak ki, ezt
követően azonban a folyamat gyorsan és feltartóztatha­
tatlanul progrediál és minden esetben halálhoz vezet.
A humán kórképek
A Creutzfeldt-Jakob-betegség (CJD) a legfonto
sabb emberi prionbetegség, az egész világon elő­
fordul; incidenciája 0,5-2 eset/1 millió lakos/év. Az
inkubáció változatos, de általában rendkívül hosszú,
néhány évtől több évtizedig is terjedhet. A tünetek
kezdetben nem specifikusak: álmatlanság, szoron­
gás, súlyvesztés figyelhető meg. Ezt követően alakul
ki a jellegzetes memóriavesztés, amely egy idő után
dezorientáltsághoz vezet. A betegség előrehaladtával
afázia, illetve apraxia fejlődhet ki, ezen kívül külön­
böző szemtünetek, rigiditáshoz vezető pyramidális,
valamint extrapyramidális szimptómák is előfordul­
hatnak. Az átlagos lefolyási idő 6 hónap. A diagnózis
felállítását segíti, hogy az EEG-n általában jellegzetes
kiugrások (spike-ok) láthatók. A biztos diagnózis csak
a halál beállta után az agyszövetből a kóros PrPSc im-
munohisztokémiával vagy Western blottal történő ki­
mutatásával állítható fel.
A Creutzfeldt-Jakob-kór eseteinek mintegy 80%-
a elszórtan {sporadikusan) jelentkezik, és eredete is­
meretlen. Felmerül, hogy az esetek egy részéért, a
kóros PrPSc konformáció megjelenéséért esetleg az
élet során akkumulálódó szomatikus mutációk len­
nének felelősek. Valószínű azonban, hogy az esetek

3.1.1. táblázat. Humán és állatok között előforduló prionbetegségek

Gazdaszervezet Betegség Terjedési mód

Humán kórképek Creutzfeldt-Jakob-betegség - ismeretlen

- öröklődő
- nosocomialis
- per os (fertőzött szarvasmarha
belsőség fogyasztása)

Gerstmann-StraussIer-Scheinker-kór - öröklődő
- ismeretlen

Fatális familiáris insomnia - öröklődő

- ismeretlen

Kuru - per os

Állati betegségek Scrapie (surlókór) - kontakt

Bovin spongiform encephalopathia - per os

Nyércek spongiform encephalopathiája - per os

Macskák spongiform encephalopathiája - per os

Krónikus senyvesztő betegség - kontakt

(szarvasfajták)

169
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
jelentős részét a PrPc spontán hibás konformáció vál­
tása okozza, ami aztán már a többi fehérjemolekulát
is érintő önfenntartó folyamattá alakul (lásd 2.1. fe­
jezet).
Hogy az erre való hajlamot egyéb genetikai fakto­
rok mennyiben befolyásolják, illetve, hogy külső té­
nyezőknek milyen szerepe lehet a sporadikus meg­
betegedések kialakulásában, jelenleg a prionológia
intenzíven kutatott területei. A megbetegedések továb­
bi 10-15%-a genetikus eredetű. Ezek a betegek PrP
génjükben különböző örökölt mutációkat hordoznak,
aminek következtében a betegség jelentkezése minden
esetben familiáris. A megbetegedések fennmaradó ré­
sze nosocomialis infekció következménye. Leírtak kór­
házi Creutzfeldt-Jakob-fertőzést cornea, valamint dura
mater transzplantáció következtében, különböző ha­
lottból kivont hormonokkal történő kezelés után, nem
megfelelően sterilizált agysebészeti eszközök haszná­
lata során és transzfúzióhoz kapcsolódóan. Ezen kívül
többen feltételezik, hogy a betegség szemnyomásmé­
rés alkalmával is átterjedhet.
A Creutzfeldt-Jakob-betegség speciális formája a
variáns Creutzfeldt-Jakob-kór (vCJD), amely bizonyí­
tottan prionbetegségben szenvedő szarvasmarhák
fertőzött szöveteinek (elsősorban agyának vagy agy­
szövettel szennyezett hústermékeinek) fogyasztása ré­
vén alakul ki. Az esetek elsősorban Nagy-Britanniában
jelentkeztek, ahol az 1980-90-es években hatalmas
prionbetegség-járvány zajlott a szarvasmarhák között.
A variáns Creutzfeldt-Jakob-betegség - egyelőre isme­
retlen okból - döntően fiatalok körében jelentkezett,
lefolyása az átlagosnál hosszabb, és patológiai képe is
eltér a sporadikus megbetegedéstől.
A Gerstmann-StraussIer-Scheinker-kór a Creutz­
feldt-Jakob-betegség különleges formájának tekinthe­
tő. Az esetek döntő többségében öröklődő, de ritkán
előfordul sporadikus formája is. Mivel a betegség első­
sorban a kisagyat érinti, a jellemző tünet az ataxia.
A fatális familiáris insomia ugyancsak a Creutz­
feldt-Jakob-betegség egy döntően öröklődő, ritka vál­
tozatának számít, amelyben a vezető tünet az alvás­
zavar.
A kuru. Az új-guineai bennszülöttek között az
1950-es, 60-as években több ezer személyt érintő pri­
onbetegség-járvány zajlott le. A kórképet a helyiek szó-
használatát átvéve „kuru"-nak nevezték el. A betegség
bizonyítottan rituális kannibalizmussal terjedt és tünet­
együttese ugyancsak közel állt a Creutzfeldt-Jakob-be-
tegséghez.
170
Az állatok között előforduló
kórképek
Ezek közül két nagyon fontos betegséget kell kiemelni:
a szarvasmarhák bovin spongiform encephalopa-
thiáját (BSE) és a juhok között előforduló surlókórt,
a scrapie-t.
A Nagy Britanniában lezajlott BSE-járvány mintegy
180.000 állatot érintett, és igen komoly gazdasági kárt
okozott. A betegség kizárólag élelmiszer útján terjedt:
a szarvasmarhákat különböző kérődző fajok belsősé­
geiből előállított energiadús táppal etették, amelynek
készítéséhez feltehetően prionbetegségben elpusztult
állatok (pl. juhok) szerveit is felhasználták. A tápok ké­
szítése során a számos fiziko-kémiai behatással szem­
ben ellenálló kórokozó „életben", azaz fertőzőképes
állapotban maradhatott. Mint említettük a BSE humán
megbetegedéseket is okozott, amelyek a beteg állatok
belsőségeinek fogyasztása révén alakultak ki. Fentiek
alapján valószínűsíthető a prion terjedése a juh - szar­
vasmarha - ember vonalon.
A scrapie, magyar nevén súrlókór feltehetőleg az
egész világon előfordul. A BSE-vel, a humán prion be­
tegségekkel, és számos más emlősfajnál megfigyelt
prionbetegséggel ellentétben kontakt úton terjed.
A kontakt terjedés mechanizmusa egyelőre ismeretlen,
egyesek feltételezése szerint az átvitelben valamilyen
vektor játszhat szerepet. A betegség mind angol, mind
magyar elnevezése az állatok jellegzetes mozgására
utal. A központi idegrendszer érintettségének követ­
keztében a beteg állatok erős viszketést éreznek, ami­
nek enyhítésére testüket a kerítéshez, vagy az istálló
falához dörzsölik. A scrapie emberre történő átterjedé­
sének lehetősége egyelőre nem bizonyított, de nem is
zárható ki.
Diagnózis és terápia
Jelenleg egyszerű módszer nem áll rendelkezésre a fer­
tőzések in vivő igazolására, a diagnózis elsősorban az
anamnézisen és a klinikai tüneteken alapul. A feltéte­
lezés igazolható a proteináz K rezisztens PrP Western
blottal, PrP-specifikus ellenanyagokkal történő kimuta­
tásával mandulabiopsziából. A biztos diagnózis post
mortem állítható fel az agy szövettani, immunhisztoló-
giai feldolgozása során. Jelenleg oki kezelést nem is­
merünk?. ■ -
3.2. RÉSZLETES VIROLÓGIA

DNS vírusok humán fertőzéseket okozhatnak, amelyek differenciál­

diagnosztikája és a variolafertőzés kizárása alapvető
közegészségügyi érdek.
Poxvírusok
KÓNYA JÓZSEF
A n tigénszerkeze t
Szerkezet
A gerinceseket megbetegítő poxvírusokban közös
A poxvírusok (Poxviridae család) a legnagyobb mé­ nukleoprotein antigén fordul elő. Nemzetségen belül
retű és legösszetettebb vírusok. Lineáris kettős szálú a burokantigének között is jelentős keresztreaktivitás
O/VS-genommal, komplex kapszidszimmetriával, burok­ áll fenn, aminek a védőoltások kifejlesztésében volt ki­
kal rendelkező vírusok. A virionban a burok és a nuk­ emelt szerepe.
leokapszid között ismeretlen funkciójú laterális testek
helyezkednek el (2.1.5. ábra).
A Poxviridae családba embereket és állatokat meg- Variola vírus
betegítő vírusok tartoznak. Az orvosi jelentőségű pox­
vírusok taxonómiailag négy nemzetségbe tartoznak A magas halálozással járó feketehimlő (variola vera)
(3.2.1. táblázat). kórokozója volt. A fertőzés behatolási kapuja a felső
Az emberiség történelmének egyik rettegett be­ légúti nyálkahártya volt. A gazdaszervezetben a fertő­
tegsége volt a variola vírus által okozott fekete himlő, zés terjedése sorrendben a következő területeket érin­
amelyet a XX. században sikeresen eradikáltak a Föld­ tette:
ről, de az illegálisan fenntartott laboratóriumi törzsek • a regionális nyirokszerveket,
még ma is a bioterrorizmus lehetséges eszközeiként • tranziens viraemia révén a retikuloendoteliális rend­
jönnek szóba. Egyes állati poxvírusok akcidentálisan szert,
• szekunder viraemia révén a zsigeri szerveket (gene­
ralizált fertőzés), a szájüreg és a felsőlégutak nyál­
kahártyáját, valamint a bőrt.
3.2.1. táblázat. Az orvosi szempontból fontos poxvírusok
Az utóbbi szakaszban jelentek meg a jellegzetes ki­
NEMZETSÉG VÍRUS TERMÉSZETES ütések, amelyekből a vírus a külvilágba ürült, a beteg
GAZDA
ebben a szakaszban volt fertőző. A fertőzés kontagio-
Orthopox- variola vírus ember zitása magas volt, azaz a fertőző beteggel kontaktusba
vírus vaccinia vírus ? kerülő fogékony személy nagy valószínűséggel megfer­
majomhimlő vírus majom tőződött.
tehénhimlő vírus szarvasmarha
A kiütések a szekunder viraemia következtében a
Parapoxvírus orf vírus birka hámban kialakuló gócokból fejlődtek ki. A jellegzetes
pseudocowpox vírus szarvasmarha himlőkiütések hátterében álló patomechanizmus alap­
bovine papular szarvasmarha vetően megegyezik a többi poxvíruséval. Az infekciós
stomatitis vírus gócokban szövettanilag a stratum spinosum proliferá-
Molluscipox- Molluscum ember ciója figyelhető meg citoplazmatikus zárványtestekkel,
vírus contagiosum vírus amelyek a poxvírusokra jellemző citoplazmatikus repli-
kációra utalnak. A proliferáció a vírus által kódolt, az
Yatapoxvírus tanapox vírus majom
EGF és a TGF-alfa növekedési faktorokhoz hasonló vi­
yabapox vírus majom
rális növekedési faktorok következtében alakul ki. Ké-

171
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
3.2.1. ábra. Himlőben szenvedő beteg
(CDC, PHIL, USA, No. 10487. Dr. John Nobbe Jr. felvétele)
sőbb a stratum basale és a stratum spinosum sejtjei
megduzzadnak, ún. ballon degeneráción mennek át,
a lizálódó sejtek „összefolynak" és a helyükön vesicula
képződik (3.2.1. ábra), amelyikbe később fehérvérsej-
tes infiltráció, esetleg bakteriális felülfertőzés figyelhe­
tő meg. Végül az infekciós gócokban a bőr teljes vas­
tagságában nekrotizálódik, ami a későbbiekben heg-
képződéshez vezet.
A szövettani elváltozások makroszkóposán először
vöröses színű maculákban, majd éles széllel kiemelke­
dő papulákban, vesiculákban, nekrotizáló pustulák-
ban, végül pörkképződésben nyilvánulnak meg. A ve-
siculának, a pustulának a bennéke és a beszáradt pörk
erősen fertőző.
A feketehimlő eradikálása a Földről a fertőző beteg­
ségek elleni küzdelem legnagyobb fegyverténye volt.
Az embert megbetegítő kórokozók akkor irthatok ki a
Földről, ha - a variola vírushoz hasonlóan - kielégítik az
alábbi feltételeket:
• csak embert fertőz a kórokozó, nincs állati rezer­
voár,
• a fertőzött személy megbetegszik, sem tünetmen­
tes fertőzés, sem egészséges kórokozó-hordozás
nem jellemző,
• stabil antigénszerkezete van,
• rendelkezünk hatásos vakcinával.
Tehénhimlő vírus
A tehénhimlő szarvasmarhában a tőgyre lokalizált fer­
tőzést okoz. Kézi fejősnél a bőr mikrosérülésein keresz­
tül fertőz. Az inokuláció helyén kifejlődik a nekrotizáló
pustula, amelyhez láz, lymphadenitis társul. Edward
Jenner tette azt az eredeti megfigyelést, hogy a fer­
tőzésen átesett fejőnők nem betegedtek meg fekete
himlőben, és elsőként talált megoldást vakcina repro­
dukálható előállítására.
172
Vaccinia vírus
A vaccinia elnevezés a tehénből származó készítmény­
re utal, amelyet a fekete himlő megelőzésére használ­
tak több mint egy évszázadon keresztül. A vakcina és
a vakcinálás általánosan használt fogalmai a modern
orvostudomány első sikeres aktív védőoltására emlé­
keztetnek (a vakcina elnevezés Pasteur javaslatára a la­
tin vacca 'tehén' szóból származik). Ma már nem lehet
megállapítani, hogy a vaccinia vírus hogyan szelektáló­
dott ki a több évszázados mesterséges fenntartás alatt.
A vaccinia vírus - szemben a variola vírussal - számos
gazdafajt képes fertőzni. Érdekesség, hogy Indiában
a védőoltásra alkalmazott vaccinia vírus ráterjedt és
adaptálódott a bivalyokra, amelyekben a tehénhimlő­
höz hasonló elváltozásokat hoz létre.
A nemzetségen belül fennálló antigén rokonság tet­
te lehetővé, hogy vakcina vírussal történő (mesterséges)
fertőzés után ugyanúgy életre szóló védettség alakult ki,
mint a feketehimlőből történt felgyógyulás után. A vac­
cinia vírust a megsértett bőrfelszínen keresztül juttatták
be a szervezetbe, a jellegzetes himlőkiütés általában az
inokuláció helyén fejlődött ki. Bár a vaccinia oltás általá­
ban lokális fertőzést vált ki, ritkán életveszélyes generali­
zált fertőzést okozhat vagy távoli szervekbe (agy, szem,
ekzemás bőr) szóródva súlyos megbetegedést válthat ki.
A klinikai kipróbálás alatt lévő rekombináns vaccinia
vírusok hatékony vektorok olyan idegen fehérjék beju-
tatására a szervezetbe, amelyekkel immunizálni kíván­
nak. Főleg a tumorellenes immunizálásban játszhatnak
fontos szerepet.
Majomhimlö vírus
A főemlősökben endémiás majomhimlővírus természe­
tes fennmaradásában valószínűleg a rágcsálóknak is re­
zervoár szerepük van. Természetes körülmények között
a különböző főemlősökkel csak ritkán bekövetkező
érintkezés miatt csekély az emberi fertőződés valószí­
nűsége. Az ipari civilizáció által keltett igények, mint eg­
zotikus állatok fogva tartása, preparálása azonban utat
nyitottak az emberi fertőzések felé. A hasonló tünetek
miatt az elsőszámú járványügyi érdek a variola fertőzés
kizárása a majomhimlő vírus azonosításával. A megbe­
tegedés hasonló a fekete himlőhöz, nem vakcináltakban
halálos kimenetel is előfordul. A majomhimlővírus mér­
sékelt eséllyel emberről emberre is terjedhet.
Mollus&üm contagiosum vírus
A Molluscipoxvirus nemzetségbe tartozó humán kór­
okozó. Közvetlen kontaktussal, elsősorban szexuális
kontaktussal terjed. A fertőzött gócban más poxvíru-

sokhoz hasonlóan benignus hámburjánzást (papula)
okoz, amelyet azonban csak minimális sejtpusztulás
követ, a papu/ákon köldökszerű behúzódást okozva.
Testhajlatokban a lézió begyulladhat és kifekélyesed-
het, amit herpeszes elváltozásoktól kell megkülönböz­
tetni. A fertőzés több hónapig elhúzódik. AIDS-ben a
bőrléziók hajlamosak nagy számban és tartósan per-
zisztálni.
Poxvírusok laboratóriumi diagnosztikája
Minden fekete himlőre hasonlító megbetegedésből
el kell végezni a laboratóriumi diagnosztikát. A köz­
egészségügyi laboratóriumok útmutatása alapján
mintát kell venni a bőr elváltozásból. Direkt elektron­
mikroszkópos vizsgálattal rövid időn belül kimutatha­
tók a poxvírusok a betegmintában, de a morfológia
alapján csak a nemzetségek különíthetők el. Embrio­
nált tojásban a súlyos fertőzést okozó poxvírusok te­
nyészthetők, a chorioallantois membránon kialakuló
elváltozás (pock) morfológiája alapján a fajra lehet kö­
vetkeztetni. A virális DNS azonosítása PCR módszerrel
elvégezhető közvetlenül a betegmintában vagy te­
nyésztés után. Ellenanyag-vizsgálatokkal utólagosan
meg lehet erősíteni a diagnózist, de nem lehet a nem­
zetségen belül differenciálni vagy a fertőzést a védő­
oltástól megkülönböztetni.
Terápia
Vaccinia immunglobulin készíthető vaccinia-oltott do­
norok plazmájából. A fekete himlő eradikálásához hoz­
zájárult a methisazon, amely a megbetegedettek kon­
taktjainak profilaxisát biztosította. A cidofovir hatásos
lehet súlyos poxvírusfertőzésekben.
3.2.2. táblázat. Humán herpesvírusok
HAGYOMÁNYOS
Név
Alphaherpesvirinae herpes simplex vírus 1
herpes simplex vírus 2
varicella zoster vírus
Betaherpesvirinae cytomegalovírus
Gammaherpesvirinae Epstein-Barr-vírus
Kaposi-sarcoma herpesvírus
3.2. RÉSZLETES VIROLÓGIA
Humán herpesvírusok
KÓNYA JÓZSEF
A humán herpesvírusok az állatokat fertőző herpesvíru­
sok sokaságával együtt a Herpesviridae családba tartoz­
nak. A nyolc ismert humán herpesvírus faj 3 alcsalád, az
Alpha-, a Béta- és a Gammaherpesvirinae között oszlik
meg. A humán herpesvírusok hivatalos elnevezése (hu­
mán herpesvírus (HHV-1-8) taxonómiai alapon történik,
de az első öt fajnak inkább a hagyományos neveit hasz­
nálják (3.2.2. táblázat). A herpesvírusok természetes
körülmények között szigorúan gazdaspecifikusak, azaz
csak a saját gazdafaj fertőzött egyedeiből ürülnek olyan
módon, hogy a többi egyedet megfertőzzék. Az ember­
nek is természetes rezisztenciája van a többi gerinces és
gerinctelen faj herpesvírusával szemben, kivéve a ma­
jomharapással terjedő herpesvírus B-t, amellyel történő
fertőzés magas letalitású encephalitishez vezet.
A Herpesviridae családra jellemző morfológiai tulaj­
donság a kettős szálú, lineáris, nagyméretű (150-250
kb) DNS genom, a vírusburok (peplon), valamint az
ikozahedrális (kubikális) szimmetriájú nukleokapszid
és a burok között található amorf mátrixanyag, amely
szabálytalan külsőt kölcsönöz a virionnak. A családot
sajátos replikációs stratégia jellemzi. A DNS-genom a
fertőzött sejt magjába jut, ahol beindulhat a litikus,
azaz produktív vírusciklus, de látens fertőzés is kiala­
kulhat. A gazdaszervezet szintjén a herpesvírusokkal
történt primer fertőzések következtében életreszóló lá­
tencia alakul ki, azaz mindegyik herpesvírus faj a rá jel­
lemző szövetekben inaktív formában úgy marad fenn,
hogy közben genomja önállóan nem - legfeljebb csak
a gazdasejt genomjával szinkronban - replikálódik és
a látensen fertőzött gazdasejt rejtve marad az immun-
rendszer elől. A látensen fertőzött sejtben a vírus vélet­
lenszerűen reaktiválódhat, azaz átmehet litikus ciklusba
HIVATALOS
Rövidítés Név Rövidítés
HSV-1 humán herpesvírus 1 HHV-1
HSV-2 humán herpesvírus 2 HHV-2
VZV humán herpesvírus 3 HHV-3
CMV humán herpesvírus 5 HHV-5
humán herpesvírus 6 HHV-6
humán herpesvírus 7 HHV-7
EBV humán herpesvírus 4 HHV-4
KSHV humán herpesvírus 8 HHV-8
173
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
a fertőzés. A herpesvírusokkal szemben hatékony im­
munválasz alakul ki, amely megakadályozza, hogy a
gazdaszervezetet veszélyeztető szövetkárosodás ala­
kuljon ki a reaktiváció következtében. Akiknél viszont
természetes (pl. életkor) vagy szerzett (pl. HIV-vírus)
okból átmenetileg vagy tartósan legyengül az immun­
védekezés, azokban a humán herpesvírusok életet ve­
szélyeztető megbetegedéseket okoznak, akár primer,
akár reaktiválódó fertőzés következtében.
Ha a fertőzött sejtben beindul a lítikus ciklus, akkor
az egyes gének expressziója ütemezetten 3 lépcsőben
történik:
• Elsőként a nagyon korai (immediate early, IE) gének
fejeződnek ki, amelyek termékei részben a vírusge-
nom fennmaradását biztosítják a fertőzött sejtben,
részben a korai (early, E) fehérjék termelését indu­
kálják.
• A korai fehérjék általában a viriont alkotó makro­
molekulák szintézisében, érésében játszanak szere­
pet (pl. virális DNS polimeráz).
• A viriont felépítő struktúrfehérjék a késői (laté, L)
fázisban szintetizálódnak.
A nukleokapszid a sejtmagban szintetizálódik, a fo­
lyamat zárvány-testek kialakulásával járhat. A képződő
virionok burka főleg a maghártyából származik.
Herpes simplex vírusok
Szerkezet
Az Alphaherpesvirinae alcsaládba tartozó herpes simp­
lex vírus 1 (HSV-1, HHV-1) és herpes simplex vírus 2
(HSV-2, HHV-2) kettős szálú DNS genommal és burok­
kal rendelkezik. A nagy méretű vírusok közé tartoznak.
A burokban található glikoproteinek jó antigének, a
HSV-1 és HSV-2 antigénszerkezete nagymértékben ha­
sonló, a glikoprotein G alapján azonban a két vírus sze­
rológiai módszerekkel elkülöníthető.
Patogenezis
A herpes simplex vírusok in vivő a hám- és az idegsej­
teket fertőzik, de súlyos esetben a perivaszkuláris szö­
veteket is érintheti a fertőzés. A lítikus vírusciklus gyor­
san, 2-3 nap alatt lezajlik. A herpes simplex vírusok ci-
tolitikus hatásúak, a lítikus ciklus végén a fertőzött sejt
lízise során egyszerre szabadulnak ki nagy számban az
újonnan képződött virionok. A sejtpusztulás (necrosis)
és a kiváltott lokális gyulladásos reakció együttesen a
fertőzött szövet károsodásához vezet.
174
A primer fertőzés általában a behatolási kapuban
zajlik le, majd a vírus a perifériás idegek mentén eljut
az érzőganglionokba, ahol az érző idegek sejttestében
életreszóló látens fertőzést alakít ki. Az orofaciális fer­
tőzések következtében a gang Hon trigeminalében, ge-
nitális fertőzések következtében a ganglion sacralében
alakul ki a látencia. A látens vírusfertőzés időről időre
reaktiválódik és érzőidegek mentén a primer fertőzés
helyére vagy közelébe terjed. A reaktiválódott fertőzést
az immunrendszer kontrollálja. Az immunválasz haté­
konyságától függően a reaktiválódó fertőzés következ­
tében tünetmentes vírusürítés vagy jellegzetes herpe-
szes tünetekkel járó rekurrens megbetegedés alakulhat
ki. A reaktivációt elősegítheti láz, UV-fény, emocionális
hatások, míg az immunkontrollt hormonális változások,
trauma, stressz, kimerülés, immunszuppresszív kezelés
vagy fertőzés gyengítheti.
A bőrben és a nyálkahártyákon zajló primer vagy
rekurrens herpes simplex fertőzés következtében elő­
ször szerózus folyadékkal teli vesiculumok alakulnak ki
a hám rétegei között. A vesiculák alapján találhatók
azok a sejtek, amelyekben a vírus szaporodik, a hó-
lyagbennékben pedig a virionok és némi sejttörmelék
szaporodik fel. A vesiculumok felszakadásával a vírus a
környezetbe ürül, a vesiculum helyén fekély marad visz-
sza. A száraz környezetnek kitett kifekélyesedett bőr-
laesiókon pörk képződik.
Megbetegedések
Gingivostomatitis. Primer fertőzés következtében
alakulhat ki kisgyermekekben, de enyhébb formában
rekurrens fertőzés következményeként is megjelenhet.
A gingiván és a buccán hólyagos, kifekélyesedő kiüté­
sek jelennek meg. Fájdalommal, lázzal lokális oedemá-
val járó állapot.
Herpes labiális. A közismert ajakherpesz a tipikus
rekurrens formája az orofacialis régióban bekövetkező
- sokszor tünetmentes - pimer fertőzéseknek. A laesi-
ók általában az ajak-nyálkahártya és a bőr határán je­
lennek meg. A leggyakoribb herpeses megbetegedés,
egyes személyekben bizonyos hatásokra (pl. nagyobb
UV-sugárdózis, menstruáció) menetrendszerűen kiala­
kul, általában ugyanazon a helyen.
Keratoconjunctivitis. A conjunctiván és a corne-
án beszűrődések, majd kifekélyesedő laesiók jelennek
meg. A laesiók hegképződéssel gyógyulnak. Ha a pri­
mer keratoconjunctivitist később rendszeresen követik
a rekurrens fertőzések, a cornea egyre jobban kiterjedő
hegesedése vakságot okozhat.
Bőrfertőzések. Bőrsérüléseken keresztül is fertőz­
hetnek a herpes simplex vírusok. Amíg a gumikesztyű

használata nem volt általános, az egészségügyi dolgo­
zók, különösen a fogorvosok ki voltak téve a herpeszes
ujjgyulladásnak. Az ekzemás bőrterületek is szolgálhat­
nak behatolási kapuként ekzema herpeticum Kaposi
megbetegedést okozva.
Herpes genitalis. Az anogenitalis régióban fáj­
dalmas hólyagos, kifekélyesedő laesiók jelennek meg.
A rekurrens fertőzés tünetei enyhébbek, mint a primer
fertőzésé. A fertőzés nemi úton terjed, elsősorban
HSV-2, ritkábban HSV-1 okozza. A terhesség alatt je­
lentkező herpes genitalis komoly veszélyt jelent a mag­
zatra, illetve az újszülöttre, (lásd perinatalis HSV-fertő-
zés).
Központi idegrendszeri fertőzések. A herpes
simplex vírusok aszeptikus meningitist vagy igen súlyos
lefolyású encephalitist okozhatnak. Az utóbbit a tem-
porális lebenyben kialakuló nekrotikus gócok jellemzik,
és elsősorban HSV-1 okozza. Kezeletlen esetben igen
gyakran fatális kimenetelű a megbetegedés, de gyó­
gyulás esetén is súlyos mentális zavarok maradhatnak
vissza. A betegség gyorsan progrediál, a herpeszes en-
cephalitis gyanúja esetén az antivirális kezelést hala­
déktalanul meg kell kezdeni és a herpes etiológia kizá­
rásáig, vagy a gyógyulásig folytatni kell. Még az időben
elkezdett kezelés mellett is előfordul fatális kimenetel
vagy maradandó idegrendszeri károsodás.
A celluláris immunitás károsodása (pl. AIDS, hema­
tológiai malignomák) miatt az orofaciális és az ano-
genitális régióban kiterjedt herpeses laesiók fejlőd­
hetnek ki, és a laesiók megjelenhetnek a légző és az
emésztőszervek nyálkahártyáján is.
Perinatalis fertőzések. Leggyakrabban a szülő­
csatornában történik a fertőzés, ritkábban aszcendáló,
még ritkábban transzplacentáris méhűri fertőzés követ­
kezménye. A fertőzések döntő többségét HSV-2 okoz­
za. Minél fiatalabb magzatot érint a fertőzés, annál
nagyobb az esélye a méhen belüli elhalásnak. A HSV
fertőzés a harmadik trimeszterben koraszülést, ideg-
rendszeri károsodást, bőrlaesiókat, keratoconjunc-
tivitist okozhat. A szülőcsatornában intrapartum be­
következő fertőzés következtében súlyos és kevésbé
súlyos megbetegedések alakulhatnak ki.
Disszeminált perinatalis HSV fertőzésben muco-
cután laesiók mellett a központi idegrendszerben, máj­
ban, mellékvesékben keletkeznek súlyos károsodások.
Igen magas a letalitás, a túlélőkben súlyos idegrendsze­
ri károsodások maradnak vissza. Encephalitis izoláltan
is kialakulhat, kezeletlen esetben a letalitása magas, a
túlélőkben súlyos idegrendszeri károsodások maradnak
vissza. Keratoconjunctivitis következtében chorioreti-
nitis alakulhat ki. A bőr- és szájfertőzések többször is
kiújulhatnak, de egyéb súlyos következménnyel általá­
ban nem járnak.
3.2. RÉSZLETES VIROLÓGIA
Átvitel és epidemiológia
A fertőzőképes virionok ürülhetnek a bőr vagy a nyál­
kahártyák herpeses laesióiból vagy tünetmentesen a
nyálkahártyákból. Az ép bőrön keresztül nem képesek
a herpes simplex vírusok fertőzni és a bőrfelület száraz
környezetében hamar inkativálódnak. Az egyes nyálka­
hártyákra jellemző szekrétumokban (pl. nyál, genitális
váladék) közvetlen kontaktussal fogékony személyek­
be átjuthatnak a fertőző virionok. Ilyen környezetben
a virionok hosszabban megtartják fertőzőképességü­
ket, és nyákban passzív mozgással könnyen eljutnak
a mikrosérülésekbe, amelyek a fertőzés kapujaként
szolgálnak.
Az orofaciális fertőzésekben inkább a HSV-1, míg
a genitális fertőzésekben inkább a HSV-2 játszik sze­
repet, de az utóbbi évtizedekben a szexuális szokások
változása miatt egyre inkább elmosódnak a különb­
ségek a két herpes simplex vírus anatómiai lokalizáci­
ójában. Az emberi populáció átfertőzöttsége HSV-1
vírussal igen magas (>90%), de a fertőzöttek többsé­
gében vagy nem, vagy csak egy-két alkalommal alakul
ki herpeses megbetegedés egész életük során. A fertő­
zöttek egy kis részében viszont rendszeresen kialakul
rekurrens herpeses megbetegedés: elsősorban herpes
labiális, de vannak akikben herpes genitalis. Az egyéb
herpeses megbetegedések előfordulása sporadikus.
A primer HSV-1 fertőzés általában kisgyermekkorban
következik be, míg a HSV-2 fertőzés inkább a szexuáli­
san aktív életkorban történik. A látens vagy akár a re­
aktiválódó HSV-1 fertőzés nem véd a HSV-2 fertőzés
ellen. Azonban a rekurrens herpeses megbetegedések
többnyire abban a régióban ismétlődnek, amelyben az
első herpes simplex fertőzés következett be. Ily módon
a korai életkorban szerzett orofaciális HSV-1 fertőzés
után már kisebb az esélye, hogy más (pl. genitális) ré­
gióban szerzett HSV-2 fertőzés rendszeresen rekurrens
megbetegedést okozzon.
Immunitás
A herpes simplex vírusok szaporodására az immunrend­
szer határozott szisztémás válasszal reagál, amely mind
humorális, mind celluláris mechanizmusokat felölel. Va­
lószínűleg a celluláris immunválasz hatékonysága hatá­
rozza meg, hogy egyesekben miért alakul rendszeresen
rekurrens herpeszes megbetegedés, míg másokban
nem. Az ellenanyagok nem képesek megakadályozni
a reaktiválódó fertőzést. Immunkompetens szervezet­
ben a primer fertőzést követően a keringésben meg­
jelennek előbb az IgM, majd IgG vírusspecifikus ellen­
anyagok. A sorozatos szimptomás vagy tünetmentes
175
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
reaktiválódásból eredő antigéninger következtében
egyénenként is és időben is változatosan alakul a vírus­
specifikus IgG-szint. Az ellenanyagtermelő sejtek mind
nagyobb részében bekövetkezik az izotípusváltás, ezért
a késői reaktivációkban az IgM válasz elmaradhat.
Laboratóriumi diagnosztika
Az orofacialis herpeszes megbetegedések általában fi­
zikális vizsgálattal felismerhetők. A HSV által okozott
genitális fekélyek kóroki diagnózisa a fekély alapjáról
vett festett kenetből (Tzank-kenet) felállítható a jelleg­
zetes citopátiás jelek (pl. sokmagvú óriássejtek) alapján
(3.2.2. ábra).
A friss bőr- vagy nyálkahártya-léziókból a vírus köny-
nyen kitenyészthető. Ahogy a laesio öregszik, és egyre
inkább a gyulladásos komponens lesz a meghatározó,
úgy csökken a herpes simpex vírusok kitenyésztésének
az esélye. A vírus DNS kimutatásán alapuló érzékeny
laboratóriumi módszerek bármely herpeses megbete­
gedés diagnosztikájában alkalmazhatóak, azonban
legfontosabb indikációs területük a terhesség alatti ge­
nitális és a központi idegrendszeri fertőzések diagnosz­
tikája. Az utóbbiban csak a DNS amplifikációs (PCR)
módszerek elég érzékenyek ahhoz, hogy megbízható
eredményt nyújtsanak.
Az ellenanyagválasz diagnosztikus értéke a fen­
tebb leírtak alapján korlátozott. A szerológiai diag­
nosztikának a primer fertőzések azonosításában és
a HSV-1, HSV-2 fertőzések elkülönítésében lehet sze­
repe. Fő indikációs területe a terhességi és a perina-
talis herpes simplex fertőzések. A terhesség alatt a
3.2.2. ábra. HSV-2 citopátiás hatása Vero-sejteken.
M: morfológiailag ép sejtek, K: lekerekedett sejtek,
D: megduzzadt sejtek, F: sejtfúzióval létrejött több magvú
óriássejtek
176
primer és a rekurrens fertőzések elkülönítése terápiás
következményekkel jár. Az újszülöttben az IgM típusú
ellenanyagválasz alapján vagy szerológiai nyomonkö-
vetéssel - pl. az anyai anti-HSV IgG-re jellemző titer-
esés elmaradása alapján - is lehet igazolni a perinatá-
lis fertőzést.
Terápia
Az alfa-herpesvírusok által kódolt virális DNS polimeráz
és timidinkináz - amellett, hogy a vírusszaporodás ha­
tékonyságát fokozzák - kiváló célpontjai az antivirális
terápiának. A virális timidinkinázra „tervezett" acyc-
lovirnak, famcyclovirnak, valamint ezek per os adago­
lásra ajánlott észterszármazékainak, a valacyclovirnak,
illetve pencyclovirnak a hatóanyagai csak a vírussal fer­
tőzött sejtben foszforilálódnak és állítják le a DNS-szi-
nézist, ezért alig van mellékhatásuk. Hátrányuk, hogy
a timidinkináz elvesztésével rezisztenssé válik a vírus
velük szemben. Ha a rezisztencia gyanúja felmerül, ido­
xuridin, és a szisztémásán is alkalmazható vidarabin,
adefovir jelent terápiás alternatívát.
Varicella-zoster vírus (VZV)
Szerkezet
A bárányhimlő (varicella) és az övsömör (herpes zos­
ter) kórokozója, a varicella-zoster vírus (VZV, HHV-3)
az Alphaherpesvirinae alcsaládba tartozó kettős szálú
DA/5-genommal és burokkal rendelkező nagy méretű
vírus.
Patogenezis és átvitel
Citolitikus vírus, replikációs ciklusa és a szövetkároso­
dás üteme lassabb a herpes simplex vírusokénál. Álta­
lában cseppfertőzéssel terjed, de a bőrkiütés korai fázi­
sában képződő hólyagbennék is fertőző. A fertőzés be­
hatolási kapui a légutak vagya conjunctiva, ahol a vírus
elkezd szaporodni, majd a regionális nyirokcsomókra
terjed a fertőzés. Innen a véráramba kerül a vírus (pri­
mer viraemia), és eljut a májba, lépbe, ahonnan fertő­
zött mononukleáris sejtek (szekunder viraemia) révén a
bőrre terjed a fertőzés. Az endotél- majd az epitélsejtek
fertőződése következtében kialakul a jellegzetes bőr­
tünet, amelyet gyulladás, vesiculumképződés és fertő­
zött sejtek felpuffadása, lekerekedése, degenerációja
jellemez. A vesiculum szakadása után pörk képződik az
elváltozáson.

A virális látencia a dorzális érző ganglionokban ala­
kul ki, és általában évtizedekig nem okoz megbetege­
dést. Azonban az immunvédekezés involúciója követ­
keztében - rendszerint idős korban - reaktiválódhat
a látens VZV fertőzés. A reaktiválódott fertőzés egy
gang Honból agy dermatomban terjed, az érző ideg le­
futásának megfelelően a herpeszes laesiókra jellemző
hólyagképződéssel, lokális gyulladással járó, fájdalmas
bőrelváltozások alakulnak ki.
Megbetegedés
Varicella. A pimer fertőzés következtében alakul ki a
varicella, a báránybimlő. A betegség inkubációs ideje,
azaz az inokulációtól a bőrkiütésekig eltelt idő két hét.
A bőrkiütések megjelenésekor és az azt megelőző 1-2
napban a beteg nagy mennyiségben üríti a vírust, és
fertőzésveszélyt jelent a környezetére. A kiütések alap­
ján fizikális vizsgálattal felállítható a diagnózis. A be­
tegség leggyakoribb szövődménye a viszketés-vakaró-
zás következtében a kiütések másodlagos bakteriális
felülfertőzése, amely heggel gyógyul. Ritka, de súlyos
szövődménye lehet a varicellának az encephalitis. h va­
ricella fertőzések túlnyomó része kisgyermekkorban
történik. Akiknél későbbi életkorban következik be, azok
elhúzódóbb, súlyosabb lefolyásra, ismétlődő viraemiás
fázisokra számíthatnak. Felnőtt korban súlyos szövőd­
mény a pneumonia. Ha a primer fertőzés immunoló-
giailag károsodott szervezetet érint pl. gyermekkori
hematológiai megbetegedés miatt, pneumonia, dissze-
minált varicella alakulhat ki.
A terhesség alatt szerzett primer VZV fertőzés ki­
menetele a terhességi kortól függ. Korai terhességben
az embrió elhalása valószínű, de ritkán súlyos fejlődé­
si rendellenességek (congenitalis varicella syndroma) is
kialakulhatnak. Kritikus továbbá, ha az anyai varicella
a szülést megelőző 5 napon és a szülést követő 2 na­
pon belül manifesztálódik ugyanis ekkor az anyai viré-
mia miatt nagy valószínűséggel fertőződik az újszülött.
Mivel ebben az időszakban még nincs megfelelő anyai
ellenanyagválasz a vírusra, az anyai IgG védelem nél­
kül maradt újszülöttben progresszív neonatalis varicella
alakulhat ki, amelyet bevérző bőrkiütések, pneumonia,
hepatitis vagy a fertőzés disszeminálódása jellemez.
Herpes zoster (övsömör). A varicellával szemben
itt, a neuritis miatt, a fájdalom a vezető tünet, amely
sokszor a bőrelváltozások kialakulását is megelőzi, és
a bőrelváltozások gyógyulása után hónapokig fenn­
állhat (neuralgia). Az immunstátuszt befolyásoló meg­
betegedések, gyógykezelés következtében, valamint
idős életkorban alakulhat ki a fertőzés reaktivációja kö­
vetkeztében. A hólyagképződéssel, lokális gyulladással
3.2. RÉSZLETES VIROLÓGIA
3.2.3. ábra. Herpes zooster, övsömör
(CDC, PHIL, USA, No. 6886.)
járó, fájdalmas bőrelváltozások egy-egy dermatomban
alakulnak ki és egyoldaliak, nem lépik át a test közép­
vonalát (3.2.3. ábra). A bőrelváltozásokból fertőző ví­
rus ürül a környezetbe.
Immunitás
Életreszóló immunitás alakul ki a varicelláva\ szemben.
Mind celluláris immunválasz, mind neutralizáló ellen­
anyagok képződnek. A herpes zoster valószínűleg a
celluláris immunitás átmeneti vagy tartós gyengülése
következtében alakulhat ki.
Laboratóriumi diagnosztika
Tipikus, szövődménymentes lefolyás esetén laborató­
riumi háttér nélkül is felállítható a diagnózis. Differen­
ciáldiagnosztikai céllal szükség lehet a VZV fertőzés
megerősítésére vagy kizárására. A vesiculumok aljából
a vírus antigén kimutatható vagy a vírus kitenyészthe­
tő. A DNS alapú diagnosztikának a belső szervek fer­
tőzésekor van kiemelt jelentősége, encephalitisben a
liquorból kimutatható a virális DNS. Az IgM típusú VZV
ellenanyagok megjelenése, illetve az IgG típusúak titer-
emelkedése szintén diagnosztikus, bár súlyos lefolyású
szövődményes esetekben inkább csak retrospektív ér­
tékelésre ad lehetőséget.
Megelőzés
Élő attenuált vakcina van forgalomban, amelynek védő
hatása ugyan nem teljes, de a primer fertőzés súlyos
szövődményei ellen véd és csökkenti a herpes zoster
kialakulásának esélyét is.
177
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
Terápia
A szövődménymentes, primer fertőzés nem igényel
antivirális kezelést, míg a herpes zoster akut szakaszá­
ban az időben elkezdett gyulladáscsökkentő és antivi­
rális kezelés jelentősen mérsékli a fájdalmat. A VZV is
saját timidinkinázt kódol, az acyclovir, famcyclovir ha­
tóanyagú antivirális készítmények jól alkalmazhatók.
Az encephalitisnek már a gyanúja esetén is meg kell
kezdeni az antivirális terápiát. Az újszülöttek és immu­
nológiailag károsodott egyének varicellás megbetege­
désében a terápiát varicella-zoster immunglobulinnal
egészítik ki.
Epidemiológia
A \/7.\l világszerte okoz fertőzéseket. Azokban a popu­
lációkban, ahol a védőoltás nincs elterjedve, kisgyer­
mekkorban alakul ki a varicella, míg a herpes zoster
a felnőttek 10-20%-ában jelentkezik jellemzően 50 év
felett. A varicella a hideg évszakokban járványosán for­
dul elő, a herpes zoster előfordulása sporadikus. A vari­
cellás beteg elsősorban a légúti váladékkal üríti a vírust,
míg a zosteres beteg a bőrlaesiókból.
Cytomegalovírus
Szerkezet
A cytomegalovírus (CMV, HHV-5) a Betaherpesvirinae
alcsaládba tartozó kettős szálú DNS genommal és bu­
rokkal rendelkező nagy méretű vírus.
Patogenezis és átvitel
Cytopathiás hatású vírus, a replikációs ciklus hosszabb,
mint az alfa-herpesvírusoké, a fertőzött sejtből a vi­
rionok folyamatosan ürülnek, míg gazdasejt forrásai ki
nem merülnek és a sejt maga el nem pusztul. A fertő­
zött szövetekben gyulladás és funkcionális károsodás
alakul ki. A vírus a nevét arról kapta, hogy a fertőzött
sejt jelentősen megnagyobbodik. További jellegzetes
cytopathiás hatás, hogy a magzárványok mellett peri­
nukleáris citoplazmatikus zárványtest is kialakul, amit
„bagolyszem" (owl's eye) elváltozásnak neveznek a
szakirodalomban (3.2.4. ábra).
A CMV-fertőzés célsejtjei az exocrin mirigyek és
a vesetubulusok hámja, valamint a monocyták és az
endotélsejtek. Igazi látencia a monocytákban alakul
ki, amelyből a reaktiválódást a macrophaggá alakulás
178
•-
#4 $
3.2.4. ábra. „Bagoly szem" sejtek CMV-vel fertőzött tüdő
biopsziás mintájából. A nyilak néhány tipikus „bagoly szem"
sejtre mutatnak. CMV-vírusra specifikus immunhisztokémiai
festés (Dr. Gulfaraz Khan szívességéből, Department of Micro-
biology and Immunology, UAE University, UAE)
stimulálja. Az immunrendszer elől rejtett vesetubulus
hámsejtekben kismértékű tartós vírusszaporodás ma­
radhat fenn az akut fertőzési szakasz lezajlása után.
Ép immunrendszer mellett a fertőzés reaktivációja nem
okoz megbetegedést, de tünetmentes ürítés előfor­
dulhat. A fertőzés elsősorban nyállal terjed, de a ge­
nitális váladékban, anyatejben is ürülhet a CMV, azaz
szexuális úton, és anyáról újszülöttre is terjedhet a ví­
rus. A mononukleáris sejtek révén transzplacentárisan
anyáról magzatra, illetve transzfúzióval és szervtransz­
plantációval is átvihető a CMV-fertőzés.
Megbetegedések
Ép immunrendszer mellett a primer fertőzés lehet
tünetmentes vagy mononucleosis infectiosa alakulhat
ki, amelyben a heterofil agglutinációs teszt (lásd Eps­
tein-Barr-vírus) negatív, abnormális májfunkció, esetleg
enyhe hepatitis jellemzi.
Immunológiailag károsodott egyénekben, kü­
lönösen a celluláris immunitás gyengülése miatt mind
a primer, mind a reaktiválódó fertőzés súlyos megbe­
tegedést okozhat. A szervtranszplantációkat követő
antirejekciós terápia egyik leggyakoribb mellékhatása
a CMV pneumonitis. AIDS-ben inkább chorioretinitis,
colitis, encephalitis formájában jelentkezik a CMV-fer­
tőzés.
Congenitalis és perinatalis CMV-fertőzések.
A Ch/ÍVdnfekció a leggyakoribb congenitalis fertő­
zés. Elsősorban a terhesség alatt bekövetkező primer
CMV-fertőzés következtében alakul ki, de nagyon kis
eséllyel korábban megszerzett és a terhesség alatt
reaktiválódó CMV-fertőzés is fertőzheti a magzatot.

A congenitalisan fertőzött újszülöttek kb. 10%-ában fi­
gyelhetők meg a tünetek, és további kb. 15%-ukban
évek múlva fejlődhetnek ki rendellenességek. A szüle­
téskor tüneteket okozó congenitalis CMV-fertőzést cy-
tomegaliás zárványbetegségnek nevezik, melynek
tünetei az idegrendszerben microcephalia, mentális re­
tardáció, epilepsia, periventrikuláris kalcifikáció, szen-
zorineurális süketség, a szemben chorioretinítis, opti­
kus atrófia, a májban hepatosplenomegalia, hepatitis
(sárgaság), a tüdőben pneumonitis lehetnek, valamint
thrombocytopeniás purpurák, haemolyticus anaemia is
kialakulhat.
A születéskor tünetmentes congenitalis CMV-fer-
tőzés késői szövődményei halláskárosodás, mentális
károsodás lehetnek. A CMV-ürítés sajátosságai miatt
a fertőzés a szülés alatt, vagy nem sokkal utána is
bekövetkezhet. Érett újszülöttekben általában tünet­
mentesen zajlik mind az intranatalis mind a postnatalis
CMV-fertőzés, de pneumonitis is kialakulhat. Az intra­
natalis és a postnatalis CMV-fertőzést évekig elhúzódó
tartós vírusürítés követi.
Laboratóriumi diagnosztika
A mononucleosis infectiosa etiológiai diagnosztikája az
ellenanyagválaszon alapul. Atípusos hematológiai lelet
mellett IgM típusú CMV-ellenanyagok mutathatók ki.
Az életreszóló IgG-ellenanyagválasz az IgM után alakul
ki. A látens fertőzés reaktivációja szintén az IgM-ellen-
anyagok megjelenésével jár.
Az immunológiailag károsodott személyek CMV-fertő-
zéseiben az IgM-ellenanyagválasz elmaradhat, vagy ha
meg is jelenik, csak késéssel követi a gyors lefolyást,
ezért magát a vírust kell közvetlenül kimutatni. Az aktív
vírusszaporodásra utal, ha
• alvadásgátolt vérben kvantitatív PCR módszerrel
emelkedett vírusmennyiség mutatható ki,
a keringő fehérvérsejtekben CMV-struktúrfehérjék
akkumulációja található (CMV antigenemia),
vérplazmában, liquorban, biopsziás anyagban CMV
DNS található, ami PCR módszerrel mutatható ki.
A terhességi CMV-fertőzések igazolását nehezíti a nem
ritka álpozitív IgM válasz, ezért terhességben minden
anti-CMV IgM pozitív eredményt független módszerrel
meg kell erősíteni. A primer fertőzés alacsony aviditású
IgG ellenanyagok jelenlétével igazolható (az ellenanya­
gok affinitásérése több hónapot vesz igénybe, a primer
fertőzést követő kb. 3 hónapig még alacsony a kór­
okozóra specifikus ellenanyagok aviditása). A magzati
fertőzést az amnionfolyadékból kimutatott CMV DNS
alapján lehet igazolni.
3.2. RÉSZLETES VIROLÓGIA
Az újszülöttben IgM típusú ellenanyagok alapján,
vagy a szülést követő 3 napon belül vizeletben kimuta­
tott vírusürítés alapján lehet bizonyítani az intrauterin
fertőzést.
Megelőzés és terápia
Megelőzni csak egyes átviteli lehetőségeket lehet.
Transzfúziónál fehérvérsejtszűrőt lehet alkalmazni,
transzplantációnál pedig figyelembe kell venni a do­
nor és a recipiens CMV szerológiai státuszát. Antivi­
rális kezelésre az újszülöttek és az immunológiailag
károsodottak CMV-fertőzéseiben van szükség. Gan­
cyclovir, cidofovir, foscarnet hatásosak CMV-fertő-
zésben. CMV retinitisben lokálisan fomivirsen alkal­
mazható. Az immunglobulin terápia az utóbbi időben
visszaszorult.
Epidemiológia
A CMV-fertőzések rossz higiénés körülmények kö­
zött kisgyermekkorban és rendszerint tünetmentesen
lezajlanak. A jó higiénés körülmények elterjedésével
egyre későbbi életkorban következik be a fertőzés, a
terhes nőknek akár fele is még fogékony a primer fer­
tőzésre, amely a fő forrása a congenitalis CMV-fertő-
zéseknek.
Epstein-Barr-vírus
Szerkezet
Az Epstein-Barr-vírus (EBV, HHV-4) a Gammaherpesviri­
nae alcsaládba tartozó, kettős szálú DA/5-genommal és
burokkal rendelkező nagyméretű vírus.
Patogenezis
Az EBV célsejtjei a nyálkahártyák el nem szarusodó
hámja és a B-lymphocyták. Az utóbbiakban alakul ki
a virális látencia. A vírus receptora a célsejtek felszínén
a CD21 molekula. Transzformáló hatású vírus, a teljes
vírusciklus egy adott időben csak a fertőzött sejtek kis
hányadában megy végbe. A gének és géntermékek
a funkció és az időzítés alapján négy csoportba osz­
tályozhatók. A többi alcsaládhoz képest új csoportot
jelentenek a látencia géntermékek: Epstein-Barr-vírus
nukleáris antigének (EBNA1-6), látens membrán pro­
teinek (LMP) és fehérjét nem kódoló EBER RNS-ek.
179
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
Az EBNA-1 a látens EBV genomot kapcsolja a gazdasejt
kromatinállományához, míg a többi látens EBV fehér­
je a sejtciklust serkenti. Ily módon immortalizálhatja a
gazdasejtet és tumort indukálhat. Az ép celluláris im­
munitás elpusztítja azokat a sejteket, amelyekben az
EBNA-1-n kívül más látens EBV fehérje is termelődik,
károsodott celluláris immunitás mellett viszont érvénye­
sülhet az EBVonkogén tulajdonsága.
A látens állapotból történő reaktiválódást elindító
transzaktivátor proteinek funkcionálisan a többi her-
pesvírus nagyon korai (IE) fehérjéinek felelnek meg,
míg a korai (E) és késői (L) fehérjék szerepe hasonló a
többi herpesvírushoz, azzal a különbséggel, hogy köz­
tük gazdaszervezeti regulátor fehérjék (pl. IL-10) virális
homológjai is megtalálhatók.
Megbetegedések
A primer fertőzés lehet tünetmentes vagy mononuc-
leosis infectiosa alakulhat ki, amelyet magas láz, nyaki
lymphadenopathia, jelentősen megduzzadt, lepedékes
mandulák jellemeznek. A gazdaszervezet reakciója kö­
vetkeztében a keringésben nagy atípusos mononuc-
leáris sejtek jelennek meg, festett vérkenet alapján a
megbetegedés diagnosztizálható. A mononucleosis in­
fectiosa általában 2-4 hét alatt spontán gyógyul. A fer­
tőzés időről időre reaktiválódhat, ami tünetmentes víru­
sürítést eredményez elősorban a száj és garat területén.
Burkitt-lymphoma. Az afrikai típusú Burkitt-lym-
phoma EBV fertőzött B-lymphocytákból fejlődik ki. En­
démiás elterjedése egybeesik a maláriáéval, a malária­
mentesítés (a maláriaszúnyog élőhelyeinek a felszámo­
lásával) egyben a Burkitt-lymphoma endémiás jellegét
is megszünteti. Sporadikus formában a világon bárhol
előfordulhat a betegség, és a sporadikus eseteknek
csak töredéke hordoz EBV-t. Klinikai és epidemiológiai
adatok alapján a malária kofaktor szerepe abban nyil­
vánul meg, hogy a celluláris és a humorális immunitás
közötti egyensúlyt felborítja, és stimulálja a B-lympho-
cyták poliferációját. A csökkent celluláris védekezés az
immortalizálódott B-lymphocyták túlélését segíti elő, a
fokozott poliferációs stimuláció a Burkit-lymphomára
jellemző kromoszómaátrendeződések esélyét növeli.
Nasopharyngealis carcinoma. Dél-Kínában endé­
miás megbetegedés. Jellemző az IgA és az igen ma­
gas titerű IgG anti-EBV ellenanyagok jelenléte. Egyes
HLA haplotípusok (pl. A11) és T-lymphocyta epitópokat
érintő mutációk a virális DNS-ben fokozzák a betegség
kockázatát, ami arra utal, hogy a csökkent hatékonysá­
gú immunológiai felügyelet mellett jobban érvényesül
az EBV transzformáló, immortalizáló hatása. A naso­
pharyngealis carcinoma kialakulásában - a többi fej-nya-
180
ki régióban előforduló carcinomához hasonlóan - az
életvitelbeli és a környezeti tényezők jelentős szerepet
játszhatnak.
Lymphoproliferatív betegségek immunológiai-
lag károsodott egyénekben Szervtranszplantáltak-
ban és AIDS-ben szenvedő betegekben poliklonális
B-lymphocyta proliferáció alakulhat ki valószínűleg
transzformáló látens EBV proteinek hatására, amelye­
ket a legyengült celluláris immunitás nem tud haté­
konyan kontrollálni. Aggresszív monoklonális B-sejtes
lymphomák is kialakulhatnak.
Orális hajas leukoplakia. AIDS-ben szenvedő be
tegekben, ritkábban transzplantáltakban megjelenő
fehér hámszaporulat a nyelv laterális oldalán. A laesió-
ban az EBV minden esetben kimutatható. Szövettani­
lag jóindulatú, nem malignizálódik, de megjelenése az
alapbetegség prognózisa szemponjából kedvezőtlen.
Laboratóriumi diagnosztika
Az EBV-fertőzések laboratóriumi diagnosztikája első­
sorban az ellenanyagválaszon alapul. Az EBV által
okozott mononucleosis infectiosa alatt heterofil ellen­
anyagok termelődnek, a beteg széruma birka vagy ló vö-
rösvértesteket agglutinál (heterofil agglutináció, Paul-
Bunnel-reakció). A mononucleosis infectiosa gyorstesz­
tek ezen az elven alapulnak, a teszt megfelelő fajlagos-
sággal, de mérsékelt érzékenységgel jelzi a betegséget.
A víruskapszid antigénekkel (VCA) szemben IgM majd
IgG ellenanyagok jelennek meg. Az anti-EBNA-1 IgG
ellenanyagok típusosán a primer fertőzés után 3-4 hó­
nappal jelennek meg. Az említett három szerológiai
markerrel nagy biztonsággal lehet diagnosztizálni vagy
kizárni a primer EBV-fertőzést.
A legyengült immunvédekezés mellett kialakuló
EBV-betegségeket víruskapszid és a korai antigénekre
specifikus IgA és magas titerű IgG ellenanyagok je­
lenléte jelezheti. A lymphoproliferatív betegségek hát­
terét transzformáló látens géntermékek (EBNA-2, LMP)
kimutatásával lehet igazolni. Ennek az a jelentősé­
ge, hogy az immunszuppresszió csökkentésével (pl. a
transzplantáltak anti-rejekciós terápiájának módosításá­
val) a szervezet képes lehet spontán kilökni a lympho­
proliferatív sejteket.
Epidemiológia és átvitel
Az EBV-hordozó emberből rendszeresen ürül a vírus,
legnagyobb mennyiségben a nyállal. Az EBV-fertőzések
rossz higiénés körülmények között kisgyermekkorban
és rendszerint tünetmentesen lezajlanak. A jó higiénés

körülmények elterjedésével egyre későbbi életkorban
következik be a fertőzés, ami ilyenkor egyre jobban
megviseli a szervezetet. A fejlett társadalmakban a fer­
tőzések egyre nagyobb hányada esik egybe fiatalok a
szexuális érdeklődésének kialakulásával és az ezzel járó
csókolózással, amire a mononucleosis infectiosa egyik
elnevezése, a „kissing disease" is utal.
Humán herpesvírus 6
Szerkezet
A humán herpesvírus 6 (HHV-6) a Betaherpesvirinae al­
családba tartozó kettős szálú CWS-genommal és burok­
kal rendelkező nagyméretű vírus. Két klinikailag eltérő
viselkedésű altípusa van, a HHV-6A és a HHV-6B.
Patogenezis és megbetegedések
A humán herpesvírus 6 közvetlen kontaktussal - va­
lószínűleg nyállal - terjed. A HHV-6B által okozott pri­
mer fertőzés kisgyermekkorban a roseola infantum
(más néven exanthema subitum) kiütéses betegsé­
get okozza, míg a HHV-6A által okozott primer fertő­
zés tünetmentesen zajlik. A jelentős celluláris immun-
szuppresszió mellett reaktiválódó fertőzésből kialakuló
betegségeket jellemzően a HHV-6A okozza. Leginkább
AIDS-ben okoz problémát, a manifesztációk gyakorisá­
gi sorrendben encephalitis, chorioretinitis, pneumo­
nitis
A HHV-6 a gazdasejt CD46 receptorát ismeri fel. Fő
célsejtjei a CD4+ T-lymphocyták, látens fertőzés a mo-
nocitákban alakul ki. A HHV-6 és a HÍV vírusok együtte­
sen is fertőzhetnek, és egymást aktiválják, ami magya­
rázatot ad arra, hogy miért az AIDS-ben manifesztáló­
dik súlyos tünetekkel a reaktiválódó fertőzés.
Laboratóriumi diagnosztika
A primer fertőzés az ellenanyagválasz alapján diag­
nosztizálható, bár erre az enyhe lefolyás miatt alig van
igény. A immunológiailag károsodott betegekben PCR
módszerrel kell a vírust kimutatni.
Humán herpesvírus 7
A humán herpesvírus 7 (HHV-7) szintén a Betaherpes­
virinae alcsaládba tartozik, és nagyfokú hasonlósá­
got mutat a HHV-6-hoz. T-lymphotrop vírus, a CD4+
3.2. RÉSZLETES VIROLÓGIA
T-lymphocytákat fertőzi, de a közös célsejt ellenére sem
befolyásolja a HÍV szaporodását. Két-három éves korra
a populáció nagy része átesik a fertőzésen. A nyállal
ürülő HHV-7 patogén szerepe kevéssé ismert. Jelenleg
a pytiriasis rosea és roseola infantum egyik kóroko­
zójaként tartják számon.
Humán herpesvírus 8
Szerkezet
A humán herpesvírus 8 (HHV-8) a Gammaherpesviri-
nae alcsaládba tartozó kettős szálú DNS genommal és
burokkal rendelkező nagy méretű vírus.
Patogenezis
A vírusgenom szerveződése és a gének funkcionális cso­
portosítása nagyon hasonló az EBV-hez. Transzformáló
hatású vírus, a primer fertőzés tünetmentes. A látens
géntermékek részben tumorszuppresszor fehérjéket
(p53, Rb) inaktiválnak, részben a sejtciklust aktiválják.
Az EBV-hez hasonlóan az onkogén hatás a celluláris im­
munitás károsodása (HIV-fertőzés, szervtranszplantá­
ció) vagy időskori involúciója mellett érvényesülhet. Cél­
sejtjeik közül eddig a B-lymphocytákat azonosították.
Megbetegedések
A Kaposi-sarcoma angiogenetikus daganat. A keze­
letlen HIV-fertőzésben még viszonylag jó immunstátusz
mellett jelenik meg, megjelenése viszont a HlV-fertő-
zésre vonatkozóan rossz prognózist jelent. Történeti
érdekesség, hogy az AIDS tünetegyüttes felismerését
az indította el, hogy fiatal felnőtt (homoszexuális) fér­
fiakban szokatlanul halmozódni kezdtek a Kaposi-sar­
coma esetek. A megfelelő antiretrovirális terápiával a
HIV-hez kapcsolódó Kaposi-sarcoma is megelőzhető.
Okozhat primer effúziós lymphomát, amely jó eséllyel
infiltrál zsigeri szerveket, savós hártyákat, és okozhat
multicentrikus Gastleman-betegséget.
Laboratóriumi diagnosztika
A fertőzés az ellenanyagválasz vagy a virális DNS
PCR-rel történő kimutatása alapján diagnosztizálható.
Azonban a HHV-8 által okozott megbetegedések jelle­
ge és kezelési lehetőségei miatt a virológiái diagnózis­
nak inkább differenciáldiagnosztikai értéke van.
181
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
Epidemiológia és átvitel
A szubszaharai övezetben jelentős a populáció átfertő-
zöttsége, az ellenanyagstátusz alapján becsült preva-
lencia északra haladva egyre csökken, a legalacsonyabb
a skandináv országokban. Az endémiás területeken a
közvetlen kontaktus, illetve az anyáról gyermekre ter­
jedés az elsődleges átviteli mód, míg alacsony preva-
lenciájú populációkban inkább a szexuális átvitel játszik
szerepet a prevalencia fenntartásában.
Adenovírusok
KÓNYA JÓZSEF
Szerkezet
Az adenovírusok (Adenoviridae család) közepes mére­
tű (70-90 nm), kubikális kapszidszimmetriával, kettős
szálú lineáris DNS genommal rendelkező vírusok. Bu­
rokkal nem rendelkeznek. Az adenovírusok szerkeze­
te részleteibe menően ismert, a vírusok felépítésének,
szaporodásának számos általános törvényszerűségére
éppen az adenovírusok tanulmányozása révén derült
fény (3.2.5. ábra). Az adenovírusok 11 virionfehérjét
kódolnak, amelyek részben a kapszidot alkotják, rész­
ben a DNS genomot stabilizálják. Az ikozaéder alakú
kapszid lapjait és éleit alkotó kapszomer a hexon, a csú­
csokban elhelyezkedő kapszomer a penton. A penton-
csúcsból fiberantigének nyúlnak a külvilágba. A hexon
• is aktiválja, ami viszont az apoptotikus folyamatokat ak­
1 tivál. Magát a vírusszaporodást is gátolná a fertőzött
ÍRHl* wV * X
T terségesen megfertőzve viszont abortív fertőzés alakul
Adenovírus £
3.2.5. ábra. Az adenovírus szerkezete.
(Dr. Richard Feldmann komputergrafikája, National Cancer
Institute, USA, AV-8203-3130, public domain)
182
antigén csoportspecifikus, minden humán adenovírus-
ban ugyanaz a hexonantigén található meg. A fiberan-
tigén típusspecifikus, hozzávetőlegesen 50 különböző
humán szerotípust ismernek. A fiberantigének felelő­
sek az adenovírusok hemagglutináló tulajdonságáért,
ami lehetővé teszi a hemagglutináció gátlás módszeré­
vel történő szerotipizálást.
Patogenezis
Az adenovírusok elsődleges célsejtjei a légutak, az
emésztőszervek vagy a kötőhártya hámsejtéi. A fertő­
zés a regionális nyirokcsomókon rendszerint nem terjed
túl. Az adenovírus fertőzés ritkán perzisztálhat a tonsil-
lákban vagy az adenoid vegetációban. A vírus a nevét
is onnan kapta, hogy először adenoidból izolálták.
A virion a fiberen keresztül kapcsolódik a célsejten
található receptorokhoz (szerotípustól függően coxsac-
kie-adenovírus receptorhoz vagy egyéb receptorokhoz),
majd a penton lép kapcsolatba a sejtfelszíni integrinek-
kel és megkezdődik a penetráció. A virionok előbb az
endoszómákba, majd a citoplazmába kerülnek. Megkez­
dődik a dekapszidáció, ami a sejtmagban fejeződik be.
Először a korai vírusfehérjék szintetizálódnak, átprogra­
mozzák a gazdasejtet, és megtörténik a DNS-genom
replikációja. A fertőzés következő szakaszában szinte­
tizálódnak a késői vírusfehérjék és az üres kapszidok,
amelyekbe beépül az újonnan képződött vírusgenom.
Virális onkogének
A korai vírusfehérjék közül az E1A szükséges a többi
korai fehérje szintéziséhez, de ugyanakkor a sejtciklust
sejt apoptózisa, azonban az E1B korai vírus fehérje p53
inaktiválás révén felfüggeszti az apoptózist. Az E1A és
az E1B együttes hatására a sejt transzformálódhat.
A malignus transzformáció szerencsére nem fenyegeti
az adott adenovírus természetes gazdafaját, amelyben
produktív vírusfertőzés zajlik le, és a fertőzött sejtek a
virionok kiszabadulása után elpusztulnak. Más fajt mes­
ki, az abortívan fertőzött sejt a „csapdába esett" vírus
E1A és E1B fehérjéi hatására előbb vagy utóbb malig-
nusan transzformálódik. A humán adenovírusok em-
berbeh-nem, de egyes emlősökben, pl. rágcsálókban
daganatképződést indukálnak mesterséges beoltást
követően.

Génterápiás vírusvektor
Egyes korai vírusfehérjéket kódoló gének helyére rekom-
bináns úton más fehérjéket kódoló szekvenciákat lehet
beilleszteni. A rekombináns genomot hordozó virionok
ugyanúgy jutnak be a célsejtbe, mint a vad vírusok. A cél­
sejtben a beillesztett idegen génről fehérje szintetizálódik,
amelyik a célsejt genetikai defektusát kompenzálhatja.
Megbetegedések
Egy szerotípus többféle megbetegedést is tud okozni,
és egy megbetegedést több szerotípus is okozhat.
Légúti fertőzések
Tipikus tünetei a köhögés, orrdugulás, torokfájás, láz.
A légúti fertőzéseket az 1.-7., a 14. és a 21. szerotípu-
sok okozzák. Az alábbi légúti tünetegyüttesek alakul­
hatnak ki adenovírus-fertőzés következtében:
• Akut légúti betegség. Járványosán jelentkezik zárt
közösségekben pl. a hadseregben. Az általános lég­
úti tünetek mellett izomfájdalom, elesettség jellemzi.
• Akut lázas pharyngitis. Kisdedek és csecsemők eny­
he lefolyású megbetegedése.
• Pneumonia. Az előző megbetegedések szövődmé­
nyeként alakulhat ki a súlyos, akár életveszélyes tü­
dőgyulladás.
• Pertussis szindróma. Az 5. szerotípus okozza. Első­
sorban járványtani jelentősége van a kórokozó azo­
nosításának.
Szem fertőzések
• Pharyngoconjunctivális láz. Enyhe lefolyású, iskolás­
korú gyermekek között járványosán előforduló kö­
tőhártya-gyulladás, mely 1-2 hétig tart.
• Keratoconjuctivitis epidemica. Súlyosabb, a szaru­
hártyára is ráterjedhet, ami homályosodással gyó­
gyulhat.
• Akut haemorrhagiás conjunctivitis. A kötőhártnya
masszív egyenletes bevérzésével járó gyulladás,
amelynek gyógyhajlama jó.
Enterális fertőzések
Kisdedek és csecsemők gastroenetritisét leggyakrab­
ban a 40. és 41. szerotípus okozza, de más szerotípu-
sok is okozhatnak enteritist, mesenterialis lymphade-
nitist.
3.2. RÉSZLETES VIROLÓGIA
Egyéb fertőzések
• Akut haemorrhagiás cystitis. Elsősorban fiúgyerme­
keket érint. A vírus - többnyire a 11. és 21. szero­
típus - a vizeletből kimutatható.
• Genitális fertőzések.
9 Encephalitis.
• Myocarditis.
• Immunszupprimáltak adenovírus fertőzései. AIDS-
ben súlyos lefolyású gastroenteritist, szervtransz-
plantáltakban légúti fertőzést vagy a transz-
plantátum súlyos fertőzését okozhatják.
Immunitás
Mind a típusspecifikus fiberantigénnel, mind a cso­
portspecifikus antigénekkel szemben kialakul az ellen­
anyagválasz. Mivel az adszorpciós lépést a fiberantigén
mediálja, a fiberspecifikus ellenanyagok lesznek képe­
sek a fertőzést semlegesíteni, azaz neutralizálni. Ezért
típusspecifikus védettség fejlődik ki akár a természetes
fertőzés, akár a vakcinálás után. Az így szerzett ellen­
anyag közvetítette védettség tartós és hatékony.
A csoportspecifikus antigénekkel szemben képző­
dött ellenanyagválasz kimutatása a vírusfertőzés labo­
ratóriumi diagnosztikáját segíti. A celluláris immunitás
kevéssé hatékony, mert az E3 korai fehérje gátolja az
antigénprezentációt és kivédi a TNF-alfa hatását.
Laboratóriumi diagnosztika
Adenovírusok direkt kimutatása, tenyésztése
A fertőzött területről kell mintát venni. Vattapálcás min­
tavétel végezhető torokból, kötőhártyáról, végbélből.
A vírus kimutatható székletből és vizeletből. A vírus
jelenlétét antigén kimutatással (ELISA, immunkromato­
gráfiás gyorstesztek) vagy DNS technikával (PCR, hibri­
dizáció) lehet igazolni. A tenyésztést humán hámsejtvo­
nalakon lehet végezni, ami után hemagglutináció gát­
lással vagy vírusneutralizációval szerotipizálható a vírus.
Szerológia
A csoportspecifikus ellenanyagválasz komplementköté­
si, immun fluoreszcens vagy ELISA módszerekkel mutat­
ható ki. A fertőzés savópárból kimutatott titeremelke-
déssel igazolható. Az IgM-kimutatás érzékenysége ala­
csony, az eredménye csak tájékoztató jellegű, amit IgG
titeremelkedéssel vagy szerokonverzióval úgyis meg kell
erősíteni.
183
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
Epidemiológia és átvitel
Humán adenovírusok az egész világon elterjedtek, köz­
vetlen kontaktussal, fekál-orál úton, cseppfertőzéssel,
szennyezett tárgyakkal terjednek. A fertőzések egész
évben egyenletesen oszlanak el, nincs szezonalitás.
Zárt közösségekben a légúti megbetegedések járvá­
nyosán jelentkezhetnek.
Megelőzés
Élő attenuált vakcinával sikeresen megelőzhető az akut
légúti megbetegedés zárt közösségekben. A közvetlen
kontaktussal, szennyezett tárgyakkal vagy fekális-orális
úton terjedés megelőzhető gondos kézfertőtlenítéssel,
papírtörülközők alkalmazásával, úszómedencék klóro­
zásával, orvosi eszközök megfelelő sterilezésével.
Humán papillomavírusok
KÓNYA JÓZSEF
Szerkezet
A humán papillomavírusok (HPV) az állatokat fertőző pa-
pillomavírusokkal együtt a Papillomaviridae családba tar­
toznak. Kisméretű, burokkal nem rendelkező, kettősszá­
lú cirkuláris DNS genomot hordozó virionok, a kapszid
kubikális szerkezetű. A papillomavírusok osztályozása a
genom DNS szekvenciája alapján történik. Az osztályozás
alapja a gazdaspecificitás és a sorszámmal jelzett típus (pl
humán papillomavírus 16). Egy-egy típus mind egy-egy
genotípusnak, mind egy-egy antigéntípusnak megfelel.
Patogenezis
A papillomavírusok a többrétegű hámok bazális sejtjeit
fertőzik, a produktív vírusciklus a hám differenciálódá­
sához kötődik. A HPV-k 6 korai (E: early) és 2 késői
(L: laté) fehérjét kódolnak. Az előbbiek a gazdasejtet
programozzák át, az utóbbiak a víruskapszidot alkot­
ják. Az újonnan képződött virionok a felső réteg pusz­
tuló sejttörmelékével ürülnek a külvilágba.
A papillomavírus genom replikációjának nagyobb
része a stratum granulosumban történik, ahol fizioló­
giásán már nincs sejtosztódás, DNS-szintézis. A papillo­
mavírusok egyedi orvosi jelentősége abból származik,
hogy a gazdasejt DNS szintetizáló rendszerét a sejt­
ciklus indukálásával aktiválják. A HPV E7 fehérje a reti-
noblastoma család tagjainak megkötésével indukálja a
184
sejtciklust, a HPV E6 fehérje a p53 megkötésével kikap­
csolja az apoptotikus védelmet. Mind az E6, mind az E7
fehérjék aminosavszekvenciái és biológiai tulajdonságai
különböznek a különböző típusokban. A sejtciklusra
erősebb hatást kifejtő típusok jóval nagyobb eséllyel
indukálnak malignus transzformációt a gazdasejtben,
mint a többi típus, ezért onkológiai szempontból ma­
gas onkogén kockázatú és alacsony kockázatú cso­
portokba lehet sorolni a típusokat. A malignus transz-
formáció a fertőzött sejtek töredékében bekövetkező
véletlen esemény, amely nemcsak a gazdaszervezetnek
káros, hanem a vírus számára is zsákutcát jelent, mivel
a transzformált sejt elveszti differenciálódási képessé­
gét, ami miatt a produktív vírusciklus is félbeszakad.
Az osztályozás további szempontja, hogy bőr el-
szarusodó laphámját vagy a nyálkahártyák el nem sza-
rusodó laphámját fertőzi-e a vizsgált típus. Az el nem
szarusodó laphámot fertőző (mucosotrop) típusok leg­
többször az anogenitális régióban fordulnak elő, de ké­
pesek a szájüreg és a felső légutak laphám területeit is
fertőzni. A kután típusok a bőrt fertőzik, az EV típusok
pedig egy ritka örökletes betegségben az epidermo-
dysplasia verruciformisóan okoznak malignizációra haj­
lamos bőrelváltozásokat (3.2.3. táblázat).
Megbetegedések
Mucosotrop genotípusok
A fertőzések nagy része tünetmentesen vagy szubklini-
kus formában zajlik le. Az alacsony kockázatú típusok
(pl. HPV6, HPV11) jóindulatú hámburjánzást, enyhe fo­
kú laphámsejtes intraepithelialis laesiót (low-grade squa-
mous intarepithelial lesion, LSIL) vagy condyloma acumi-
natumot okoznak. Az alacsony kockázatú HPV-fertőzé-
sekben nem várható a malignus elfajulás. Az alacsony
kockázatú típusok a szülés alatt anyáról újszülöttre ter­
jedve laryngealis papillomatosist okozhatnak.
A magas onkogén kockázatú típusok (elsősor­
ban a HPV16 és HPV18) súlyos laphámsejtes intraepi­
thelialis laesiót (high-grade squamous intarepithelial
lesion, HSIL) okozhatnak, amely rákmegelőző elválto­
zás. Elvileg az anogenitális régióban bárhol kialakul­
hat HPV indukált tumor, messze a legnagyobb eséllyel
mégis a méhnyak transzformációs zónájában követke­
zik ez be, ahol az ectocervix többrétegű laphámja át­
megy az endocervix egyrétegű hengerhámjába. Ahol
nincs nőgyógyászati szűrés, ott a méhnyakrák a nők
egyik leggyakoribb malignus daganata, a HPV pedig a
legtöbb malignus daganatot okozó humán tumorvírus.
HPV indukált malignus daganatok kialakulhatnak még
a vulván, penisen, nyelvgyökön, tonsillán, gégében.
 3.2. RÉSZLETES VIROLÓGIA

3.2.3. táblázat. Humán papillomavírusok taxonómiai és biológiai osztályozása

NEMZETSÉG FAJ** HPV GENOTÍPUS ORIENTÁCIÓ ONKOGENITÁS

Alfa-papillomavírus ál 32, 42 mucosotrop

3, 10, 28, 29, 77, 78, 94 cutan
a3 61, 62, 72, 81,83, 84, 86, 87, 89 mucosotrop
a4 2, 27, 57 cutan
a5 26, 51, 69, 82 mucosotrop +
a6 30, 53, 56, 66 mucosotrop +
a7 18, 39, 45, 59, 68, 70, 85 mucosotrop ++
a8 7, 40, 43, 91 cutan
<x9 16, 31, 33, 35, 52, 58, 67 mucosotrop ++
cdO 6, 11, 13, 44, 55, 74 mucosotrop
all 34, 73 mucosotrop
al2 nincs humán genotípus
al3 54 mucosotrop
al4 90
al5 71 mucosotrop
Béta-papillomavírus Pl 5, 8, 14, 20, 47 EV* +
12, 19, 21, 24, 25, 36, 93 cutan
p2 9, 15, 17, 22, 23, 38, 80 cutan
p3 49, 75, 76 cutan
(34 92 cutan
(35 95 cutan
Gamma-papillomavírus yl 4, 65, 95 cutan
y2 50 cutan
y3 48 cutan
V4 60 cutan

Y5 88 cutan
Mu-papillomavirus pl 1 cutan
p2 63 cutan
Nu-papillomavirus vl 41 mucosotrop

*EV: epidermodysplasia verruciformishoz asszociált genotípusok

**Didaktikai okokból egy korábbi fajnevezéktant alkalmaz a táblázat, de ez nem érinti a típusok besorolását

HIV-fertőzött nőkben a méhnyakrák és a rákmegelőző
elváltozások előfordulási aránya jelentősen megnő, a
HIV-fertőzött homoszexuális férfiakban az anális közö­
sülés miatt az - egyébként ritka - analis laphámsejtes
carcinoma válik gyakorivá.
anogenitalis magas onkogén kockázatú típusok (pl.
HPV16) genetikai, illetve környezeti kofaktorok hatásá­
ra planocellularis carcinomát okozhatnak a bőrön.
Immunitás

Cutan genotípusok A hámra korlátozódó szaporodás és a csekély antigén­

A cutan genotípusok (pl. HPV1) jellemzően tünetmen­
tesek vagy szemölcsöt (verruca vulgáris, verruca plan-
taris, verruca plana) okoznak, amely jóindulatú hám­
burjánzás. Az EV típusok (pl. HPV5, HPV8) és egyes
inger következtében az immunválasz nagyon lassan
(hosszú hónapok után) alakul ki a papillomavírusokkal
szemben. A HPV fertőzést a celluláris immunválasz ké­
pes eradikálni. Az ellenanyagok csak az azonos típus­
sal bekövetkező újabb fertőzés ellen képesek védeni.

185
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
Ha hatékony (celluláris) immunválasz alakul ki, akkor
a fertőzés tranziens (átmeneti) lesz, ami a HPV vonat­
kozásában azt jelenti hogy ~1 év után a fertőzés meg­
szűnik. Minél idősebb életkorban történik a fertőzés,
annál nagyobb az esélye annak, hogy tartósan perzisz-
táló fertőzés alakul ki, amelyben 2-3 év alatt megnő az
esély arra, hogy szabályozatlanul szaporodó sejtcsopor-
tok szelektálódjanak ki, és rákmegelőző elváltozásokat
alakítsanak ki.
Laboratóriumi diagnosztika
A HPV-fertőzés DNS amplifikációs módszerekkel (PCR)
mutatható ki a fertőzött területről eltávolított (exfo-
liált) hámsejtekből. Önmagában a magas kockázatú
HPV-fertőzés diagnosztizálása csak a megnövekedett
onkológiai kockázatot jelzi, és nem az onkológiai meg­
betegedést, valamint nem tesz különbséget az onkoló-
gai szempontból veszélytelen tranziens és az onkológai
szempontból veszélyes perzisztens fertőzések között.
Ezért a HPV eredményt csak a nőgyógyászati onko-
citológiai és a kolposzkópos vizsgálat eredményeivel
együtt szabad és kell értékelni!
Epidemiológia és átvitel
h humán papillomavírusok világszerte elterjedtek.
A fertőzés átvitele közvetlen kontaktussal, az anogeni-
tális típusoké elsősorban szexuális kontaktussal, kisebb
részben a szülés alatt történik. Világszerte a leggya­
koribb alacsony kockázatú típusok a HPV6 és HPV11,
a leggyakoribb magas onkogén kockázatú típusok a
HPV16 és HPV18.
3.2.6. ábra. BK humán polyomavírus. a: BK vírus elektronmikroszkópos képe, b: BK vírus zárványok vizeletüledékből nyert
sejtekben (Papanicoloau festés, 600 x)
186
Megelőzés
Az anogenitális HPV-fertőzések megelőzésének van ki­
emelt jelentősége. A gumióvszer használat nagymér­
tékben csökkenti az átvitelt, de teljesen nem küszöböli
ki, mert a szőrtüszőkből is ürülhetnek ezek a típusok.
Az anogenitális HPV-fertőzések következményeit rend­
szeres nőgyógyászati rákszűréssel lehet megelőzni, mi­
vel még rákmegelőző állapotban fel lehet ismerni, és
lehet kezelni a folyamatot.
Rekombináns úton előállított víruskapszid vakciná­
val egyes típusok (6, 11, 16, 18) által okozott fertőzé­
seket lehet megelőzni. A vakcina akkor megbízható,
ha a HPV-fertőzés előtt, azaz a szexuális élet meg­
kezdése előtt adják. A későbbiekben végzett vakcin-
álásnak csökken a hatékonysága. A vakcina néhány
további HPV típus ellen részlegesen véd. Bár a vak­
cinálás rövid távon megelőzi a rákmegelőző elváltozá­
sok kialakulását, legalább egy évtizedre lesz szükség
annak igazolására, hogy az invazív méhnyakrákot is
megelőzi-e. Addig is minden szexuális életet élő nő­
nek - akár részesült vakcinálásban, akár nem - rend­
szeresen részt kell venni nőgyógyászati rákszűrésen.
Polyomavírusok
SZŰCS GYÖRGY
A jelenleg ismert 12 humán polyomavírus (HPyV; poly=
sok, oma=daganat) a Polyomaviridae család Orthopolyo-
mavírus és Wukipolyomavírus nemzetségébe tartozik. Az
első két HPyV-t (BK vírus (BKV) (3.2.6. ábra, a) és JC vírus
(JCV)) 1971-ben izolálták. Ezt követően molekuláris mód­
szerekkel 2007-től még tíz újabbat, a KI vírust (KIPyV), a

WU vírust (WUPyV), az MC és TS vírusokat (MCPyV és
TSPyV), és hat további HPyV-t (HPyV6-7, HPyV9-12) fe­
deztek fel. Klinikai fontosságú ismereteink jelenleg csak a
BK, JC és MC vírusokkal kapcsolatban vannak.
A BK és JC vírusok elnevezése a betegek nevének
kezdőbetűi alapján történt, míg a KI és WU vírusok ne­
ve első leírásuk helyére utal. A Merkel-sejt carcinomából
és a Trichodysplasia Spinulosa bőrbetegségből kimuta­
tott MC és TS polyomavírus elnevezés a tumorsejtes
eredetet jelzi. Noha a fenti vírusok egymástól jól elkü­
lönülnek, a BK és JC vírusok mégis közeli filogenetikai
rokonságban vannak egymással, és mindkettő hasonlít
a macacus majmok SV40 jelű polyomavírusára. Az egy­
máshoz szintén közel álló KI és WU vírusok a fenti ví­
rusoktól elkülönülő filogenetikai ágon helyezkednek el.
A BK és JC vírusok fiatal rágcsálókban daganatot okoz­
nak, de emberben onkogén szerepük vitatott. Viszont
az MC és TS vírusok onkogenitása emberben valószínű.
Szerkezet, szaporodás
Kis ikozahedrális, burok nélküli, kapsziddal, duplaszá­
lú DNS genommal rendelkező vírusok. Világszerte sok
emlősben és madárban találtak polyomavírusokat. Gaz­
daspektrumuk szűk; néhány nagyon közeli rokon fajt
kivéve más élőlényt produktív formában nem fertőznek
meg. Perzisztens fertőzést okoznak, onkogén potenci­
állal rendelkeznek. A genom korai régiójáról kódolt fe­
hérjék a sejtek tumor-szuppresszor fehérjéihez kötődve
azok funkcióját gátolni képesek. A genom késői régiója
a kapszid-fehérjéket kódolja. Az inaktivációs behatások­
nak jól ellenállnak.
A BK és JC vírusok
Patogenezis, klinikai kép
h pontos fertőzési út és az elsődleges fertőzés helye
nem ismert. A korai életkorban bekövetkező tünetmen­
tes fertőződés valószínűleg légúti szekrécióval vagy fe-
ko-orális úton történik. A vírusfertőzést követően a po­
lyomavírusok élethosszán tartó latens fertőzést hoznak
létre, elsősorban a vesékben, de a JC vírus esetében a
B-lymphocytákban és a központi idegrendszerben is. A
vesékben történő perzisztens replikációt igazolja, hogy
a JC vírus, és ritkábban a BK vírus is egészséges egyé­
nek vizeletéből kimutatható. A BK vírust gyermekek
székletében is megtalálták. A két vírussal a fertőződés
minden földrészen általános, és a 20. életév előtt a la­
kosság 70-95%-a már ellenanyaggal rendelkezik.
A BK és JC vírusoknak klinikai jelentősége az immu-
noszupprimált, illetve immunodeficiens állapotokban
3.2. RÉSZLETES VIROLÓGIA
fellépő, főleg reaktivációjukból fakadó következmények
miatt van. A JC vírus az agy fehér állományának többgó-
cú demyelinizációját okozza, ahol a gócokban vírusokat
tartalmazó zárványokat találunk a dendrocitákban. A
fellépő kórkép neve progresszív multifokális leukoen-
cephalopathia (PML), ami az AIDS egyik gyakori szö­
vődménye. A BK vírus reaktivációja csontvelő-transzpa-
lantációk után haemorrhagiás cystitist okozhat, illetve
vesetranszplantációk után az úgynevezett BK vírussal
kapcsolatos nephropathia (BK virus-associated neph-
ropathy vagy polyomavirus-associated nephropat-
hy; BKAN vagy PVAN) szövődményének az oka.
Laboratóriumi diagnózis
A PML diagnózisának laboratóriumi megerősítése a li­
quor PCR vizsgálatán, agybiopsziás vagy post mortem
szövetmintán végzett immunohistokémiai, in situ hib­
ridizációs, illetve PCR vizsgálatokon alapulhat. BKAN
gyanúja esetén vizelet-cytológiai sorozat-vizsgálattal
basofil nukleáris víruszárványokat kell keresni a vizelet­
ben ürülő sejtekben (3.2.6. ábra, b), és pozitív esetben
a vizeletből és a plazmából kvantitatív PCR-rel a vírus­
mennyiséget kell meghatározni.
Terápia
Egyik vírusfertőzésben sincs jelenleg specifikus antivirá­
lis kezelési, illetve preventív lehetőség. Pozitív vizelet-ci­
tológiai lelet és ismételten magas kópiaszám esetén
(>104/ml vérben, >107/ml vizeletben) az immunoszupp-
resszió fokát kell csökkenteni a vírusmennyiség rend­
szeres meghatározása alapján, illetve vesebiopsziát kell
végezni a BKAN/PVAN igazolására.
Egyéb polyomavírusok
A simian vírus 40 (SV40) emberben való előfordulásá­
ról is vannak közlemények. A vírus a majomvesesejtek-
ben előállított korai poliovakcinák kontaminációjaként
került be az emberi populációba. A nagyon ritkán ki­
mutatott SV40-szerű vírusok előfordulását önmagában
azonban ezzel a ténnyel nem sikerült igazolni. Találtak
SV40 genom-szekvenciákat humán malignus mesothe-
lioma tumorokban is, de ezek szerepét is vitatják a da­
ganatok kialakulásában.
A KI és WU vírusokat légúti mintákból mutatták ki,
de klinikai jelentőségüket jelenleg még nem ismerjük.
Ez igaz a bőrmintákból kimutatott HPyV6, HPyV7 és
HPyV9 típusokra is. Az MC vírus szerepe a ritka, de
187
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
aggresszív Merkei-sejtes bőrrákban valószínű; bennük
80%-ban kimutatható. TS vírust 4%-ban találtak immu-
noszuppresszáltaknál kialakult Trichodysplasia Spinulo-
sa bőrbetegségben, de szeroprevalenciája a lakosság­
ban igen magas (~70 %).
Hepatitis B- és D-vírus
KÓNYA JÓZSEF
Hepatitis B-vírus (HBV)
Szerkezet
A Hepadnaviridae családba tartozó hepatitis B-vírus ku­
bikális kapszidszimmetriájú, burokkal rendelkező vírus,
amelynek genomja részlegesen kettősszálú cirkuláris
DNS. A virionban található core antigén (HBcAg) a kap­
szidot alkotja, míg a felületi antigén, a HBsAg a burok­
ban található és a gazdasejten történő megtapadást
(adszorpció') szolgálja. A HBV egyike a környezeti hatá­
soknak legjobban ellenálló vírusoknak. Megbízhatóan
elölni csak autoklávban vagy hőlégsterilizátorban lehet.
Patogenezis
A HBV-fertőzés célsejtjei a hepatocyták. A fertőzött
sejtben a részlegesen kettősszálú cirkuláris genom tel­
jes hosszában kettős szálúvá egészül ki, a sejtmagba
jut, és megkezdődik az mRNS-szintézise a vírusgenom
egymást átfedő génrégióiról. A C- régióról 2 fehérje
képződik, a HBeAg és a már említett, virionhoz kötött
HBcAg. A HBV egy transzaktivátor proteint (X) is kódol,
amely a virális expresszió szabályozása mellett mitoti-
kus jelátviteli folyamatokat is aktivál és a p53 fehérjét-
köti meg. A HBsAg-t az S régió kódolja.
A HBV saját virális polimerázt kódol (P), amely reverz
transzkriptázként működik. A replikációhoz szükséges
vírusfehérjék szintézisét követően teljes genom hosz-
szúságú RNS íródik át és a virális polimerázzal együtt a
citoplazmában összeszerelődő üres kapszidba csomago-
lódik. Itt a genomi RNS-ről a P polimeráz elkezd cDNS-t
szintetizálni, előbb a komplementer szálat, majd az RNS
templát lebontása után a másik DNS szálat is, amely vi­
szont csak részben készül el a virion kiszabadulásáig.
A reverz transzkripció következménye, hogy egyes
reverz transzkriptázgátló antivirális szerek a HBV terá­
piájában is használhatók. Azonban a reverz transzkrip­
ció pontatlansága miatt könnyen szelektálódnak rezisz­
tens mutánsok.
Az összeszerelődött kapszid magára ölti a HBsAg-t
tartalmazó burkot, és folyamatosan ürül a fertőzött máj­
188
sejtből. A genomi RNS kapszidba csomagolásának haté­
konysága alacsony, ezért üres (genomot nem hordozó) ví­
ruspartikulák is nagy mennyiségben ürülnek a keringésbe.
A HBV önmagában nem citotoxikus vírus, viszont
a fertőzött májsejtek ellen kialakuló immunválasz kö­
vetkeztében jelentős sejtpusztulás következik be, ami
a májfunkciók zavarával, sárgasággal jár. Ilyenkor a
HBeAg is nagy mennyiségben kijut a keringésbe.
Megbetegedés
A HBV által okozott betegséget szérumhepatitisnek ne­
vezik, mert felfedezésekor a HBV-fertőzések elsősorban
vérrel, vérkészítményekkel, nem megfelelően sterilezett
orvosi eszközökkel terjedtek. A fertőzés inkubációs ideje
hosszú, 30-180 nap. Az akut szakasz lefolyhat szubklini-
kus formában vagy megnyilvánulhat akut hepatitisben.
HBV-fertőzésben fennáll a magas halálozással járó akut
fulmináns hepatitis kialakulásának a veszélye is.
A fertőzés akut szakasza után a gazdaszervezet
vagy eradikálja a vírust és a beteg meggyógyul, vagy a
HBV-fertőzés krónikussá válik. A krónikus HBV-fertőzés
megnyilvánulhat krónikus perzisztáló hepatitisben,
amely egy tünetmentes vagy szubklinikus vírushordo­
zó állapot, de kialakulhat krónikus aktív hepatitis is,
amelyet lassú, de progresszív májkárosodás és folyama­
tos gyulladás jellemez. A tartós gyulladás következtében
májcirrhosis alakul ki, amely végül májelégtelenséghez,
halálhoz vezet. A krónikus HBV-fertőzés következménye
lehet a hepatocellularis carcinoma, amelynek kialaku­
lásában részben a virális transzaktivátor (X) gazdasejtre
kifejtett hatása, részben a májsejtpusztulás által kiváltott
regeneráció, azaz a fokozott májsejtosztódás játszik sze­
repet. HBV endémiás területeken (Nyugat-Afrika) az As­
pergillus flavus által szennyezett élelmiszerben felhalmo­
zódó aflatoxin szinergista módon tovább növeli a HBV
indukált hepatocellularis carcinoma kockázatát.
Átvitel
A HBV-fertőzések parenterális úton terjednek: vérrel,
szexuális úton vagy perinatalisan. A fertőzött szemé­
lyek keringésében igen nagy mennyiségben van jelen
a fertőzőképes vírus (akár 101°/ml), így kicsi, szemmel
nem látható vérszennyezések is szolgálhatnak fertőző­
forrásként, ha közvetlen kapcsolatba kerülnek bőr-vagy
nyálkahártya sérülésekkel. Az egészségügyi felhaszná­
lású vérkészítmények, illetve a donorok HBV-szűrésével,
egyszer használatos eszközök alkalmazásával, valamint
az orvosi eszközök szabályos sterilezésével a iatrogén
átvitel teljes mértékben megelőzhető.
 3.2. RÉSZLETES VIROLÓGIA

Fokozott veszélynek vannak kitéve viszont az intra­
vénás kábítószerélvezők a közös tű és fecskendő hasz­
nálata miatt. A HBV vérrel történő átvitele a civilizáció
terméke. Természetes körülmények között a vírus fő
terjedési módja valószínűleg a szexuális terjedés, bár
endémiás területen rossz higiénés és zsúfolt lakókö­
rülmények között a környezetbe került vér és genitális
váladék eredetű HBV sokáig fertözőképes marad, és sé­
rüléseken keresztül másokat is fertőzhet. A perinatalis
átvitel elsősorban szülés alatt következik be.
Immunitás
A felszíni antigénnel (HBsAg) szemben kialakuló ellen­
anyagoknak (anti-HBs) neutralizáló hatása van, meg­
akadályozza a virion adszorpcióját a gazdasejthez.
Amíg a HBV replikálódik a gazdaszervezetben, olyan
nagy mennyiségben képződik HBsAg, hogy nem marad
kimutatható mennyiségű szabad anti-HBs ellenanyag a
keringésben. A HBV-fertőzés sikeres eradikálása után az
anti-HBs ellenanyagtermelés hosszan, akár életreszóló-
an is fennmarad. Anti-HBs ellenanyag-termelést vált ki a
védőoltás is. Az anti-HBs ellenanyagok jelenléte a kerin­
gésben tehát azt jelenti, hogy HBV expozíció esetén a
gazdaszervezet védve van a fertőzéstől. A HBsAg-nek 4
fő (major) szerotípusa van (adr, adw, ayr, ayw), amelyek
mellett további 5 minor szerotípust is azonosítottak. Az
„a" epitóp stabil volta miatt az egyik szerotípus által ki­
váltott anti-HBs ellenanyagválasz a többi szerotípus el­
len is véd. Újabb keletű probléma az olyan HBsAg mu­
tánsok megjelenése, melyeket az anti-HBs ellenanyagok
nem ismernek fel. Ezen mutánsok oltott egyénekben is
okozhatnak HBV-fertőzést és a mutáns HBsAg-eket a la­
boratóriumi tesztek sem ismerik fel minden esetben.
A HBV-fertőzött májsejtet a celluláris és a komple­
ment médiáit immunválasz támadja, amelyek lokális
gyulladást okoznak. A gyulladás következtében rész­
ben direkt módon, részben az elfolyásban akadályozott
epe hatására sejtduzzadás és necrosis alakul ki.
Laboratóriumi diagnosztika
A szérumhepatitis laboratóriumi diagnosztikája el­
sősorban szerológiai, a keringésbe jutó két antigén
{HBsAg, HBeAg) és a vírusfehérjék ellen termelődött
háromféle ellenanyag (anti-HBs, anti-HBc és anti-HBe)
kimutatásán alapul. Ezek közül az anti-HBs, anti-HBc
ellenanyagokkal, valamint a HBsAg-nel lehet diag­
nosztizálni, hogy megtörtént-e a fertőzés, és melyik
szakaszban tart (3.2.7. ábra). A fertőzés akut szaka­

HBsAg + - - + +

fertőzésveszély ++ + - ++ +

anti-HBc-lgM + + - +

anti-HBc.IgG - + + - +

anti-HBs - - +

3.2.7. ábra. Az akut és krónikus HBV-fertőzés lefolyása és laboratóriumi diagnózisa

189
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
szát nagymértékű vírusszaporodás és fertőzésveszély
jellemzi, és ebben a szakaszban még nem lehet tudni,
hogy meggyógyul-e a beteg vagy krónikussá válik a
fertőzés.
Gyógyulás esetén először a keringő HBsAg szintje
esik a kimutathatósági határ alá, de ekkor a fertőzés-
veszély még fennáll. Az ún. ablak periódus a HBsAg el­
tűnésétől az anti-HBs ellenanyagok megjelenéséig tart.
Ezen szakaszban a legfontosabb az anti-HBc-lgM vagy
az össz-anti-HBc ellenanyagok kimutatása, mert enél­
kül tévesen nem fertőzőnek értékelhetnénk a beteget.
A gyógyulást és a fertőzésveszély elmúlását az anti-HBs
ellenanyagok megjelenése jelzi. Ezzel szemben a kró­
nikus fertőzést a HBsAg perzisztálása az anti-HBc-IgG
ellenanyagok jelenléte, valamint a szabad anti-HBs
ellenanyagok hiánya alapján lehet diagnosztizálni szé­
rumból.
Kiegészítő laboratóriumi vizsgálatok. Az akut
szakaszban HBeAg is kimutatható a keringésben, ami
a nagymértékű vírusreplikációt és a beteg fokozott fer­
tőzőképességét jelzi. Jó prognosztikai jel, ha a HBeAg
eltűnik a keringésből, és megjelenik az anti-HBe ellen­
anyag. Krónikus fertőzésben a HBeAg jelenléte a szé­
rumban a rosszabb, míg az anti-HBe ellenanyag a jobb
kórformát prognosztizálja.
A vírus DNS kimutatását használhatják pozitív
HBsAg eredmény megerősítésére vagy szérumtól kü­
lönböző mintában, pl. biopsziában a fertőzés kimuta­
tására. Kvantitaív PCR módszerrel az antivirális terápia
hatékonyságát lehet követni. A virális DNS szekvencia
analízisével a rezisztencia mutációkat lehet az adott be­
teg vonatkozásában feltárni, illetve a genotípusok és
szerológiai alcsoportok epidemiológiáját vizsgálni.
Megelőzés
A HBV terjedési módjai lehetőséget teremtenek olyan
hatékony, nem specifikus megelőző tevékenységek tu­
datos alkalmazására, mint a donorok szűrése, orvosi és
kozmetikai eszközök megfelelő sterilezése, mechanikus
védekezés alkalmi szexuális partner esetén, vérző be­
teg ellátása gumikesztyűben.
Specifikus megelőzésre teremt lehetőséget a re­
kombináns HBsAg vakcina és az anti-hepatitis B hiper-
immunglobulin. Mivel a HBV tumorvírus és onkogén
hatású vírusfehérjét kódol, alegység típusú vakcinát
alkalmaznak, amelyik csak a védőválaszt kiváltó anti­
gént tartalmazza. Az alapimmunizálás háromszori dó­
zisból áll, utána 5 évenként az anti-HBs ellenanyagszint
monitorozásával kell követni, hogy a védettség bizto­
san fennáll-e még. Ha az anti-HBs ellenanyagszint nem
elégséges, emlékeztető oltást kell adni.
190
Ha fogékony (nem vakcináit) személy fertőződik,
akkor a feltételezett fertőzést követő 48 órán belül hi-
perimmunglobulinnal passzív immunizálást keli végezni
és lehetőség szerint minél rövidebb időn belül megkez­
deni a vakcinálást. HBsAg hordozó anyák újszülöttjeit
szintén ellenanyag-védelemben kell részesíteni.
Antivirális terápia
A fejlett világban a megelőzési lehetőségek tudatos al­
kalmazása jelentősen csökkentette a HBV fertőzések elő­
fordulását. Terápiás beavatkozásra leginkább a krónikus
aggresszív fertőzésben van szükség, interferon, entecavir
vagy a HIV-terápiában is használt lamivudin alkalmazha­
tó. Az utóbbival szemben könnyen kialakul a rezisztencia.
Hepatitis D-vírus (HDV)
Jóllehet, a HDV RNS vírus, azaz RNS genomja van, a
HBV-vel való speciális kapcsolata miatt itt tárgyaljuk.
Szerkezet
A hepatitis D-vírus (HDV) negatív egyszálú cirkuláris
RNS-vírus. Burokkal rendelkezik, amelyet a hepatitis
B-vírus által kódolt HBsAg alkot. A HDV detektív vírus,
csak hepatitis B-vírussal fertőzött humán májsejtben
szaporodik, azaz a hepatitis B helper vírusa a HDV-nek.
Patogenezis
A HDV és a hepatitis B-vírus az azonos HBsAg burok­
nak köszönhetően hasonló módon fertőznek. Mindkét
vírus májsejtkárosító hatása indirekt, a gazdaszervezet
válaszreakciója következtében alakul ki. A HDV számos
tulajdonságában eltér a többi humán vírustól:
• A legkisebb méretű genommal (1,7 kb) rendelkező
humán vírus, egy génje van, amelyik a kapszidot al­
kotó delta antigént kódolja.
• A cirkuláris RNS genom jelentős része önmagával
komplementer, emiatt fonalszerű szerkezetet vesz
fel a két végén egy-egy hurokkal. A gördülőkerék
mechanizmussal replikálódó vírus RNS-nek ribozim
aktivitása van, katalizálja saját maga hasítását az
egyik hurok melletti ribozim hasító helyen.
• Az'egyetlen humán RNS vírus, amely nem kódol sa­
ját nukleinsav polimerázt. Replikációját valószínűleg
a humán RNS-polimeráz II végzi.
• A helper vírus a detektív vírus egyik struktúrfehérjé-
jét (a burokantigént) kódolja.

Megbetegedések
A fertőzés forrása csak olyan személy lehet, aki mind
HBV-, mind HDV-vírussal fertőzött. A fertőzés vagy
koinfekció vagy szuperinfekció formájában történik.
Koinfekció, azaz a helper és a detektív vírussal egy-
időben történő fertőzés akkor következhet be, ha
a recipiens még fogékony a HBV-fertőzésre. A koin­
fekció következtében kialakult hepatitisre a kétfázi­
sú lefolyás jellemző, a májfunkció átmeneti javulása
után a HDV replikáció felfutása miatt ismét fokozó­
dik a májkárosodás. A HBV monoinfekcióhoz képest
koinfekcióban a krónikus szövődmények nem gyako­
ribbak, de fokozódik a súlyos, akut fulmináns lefolyás
kockázata. Szuperinfekció, azaz felülfertőződés króni­
kus HBV-fertőzésben szenvedő recipiensben követke­
zik be általában. A HDV szuperinfekció súlyosbítja a
fennálló krónikus HBV-fertőzést, súlyos szövődménye
lehet magas letalitású, fulmináns hepatitis. A krónikus
HBV-fertőzés mellett a HDV-fertőzés lefolyhat akut
fertőzésként is, de krónikussá is válhat. A krónikus
HDV-fertőzés prognózisa szintén rossz, néhány éven
belül májcirrhosishoz vezet.
Epidemiológia és átvitel
A HDV elterjedtsége a helper HBV elterjedtségétől
függ, endémiás előfordulásuk és terjedésük megegye­
zik, bár a szexuális átvitel a HDV terjedésében kisebb
szerepet játszik, mint a HBV-víruséban. Nem endémiás
területeken az intravénás kábítószerélvezők vannak ki­
téve HDV-fertőzésnek.
Laboratóriumi diagnosztika
HDV-fertőzésben a delta antigén (HD-Ag) kimutatható
a keringésből. A fertőzés akut szakaszában IgM típusú
anti-HDV ellenanyagok mutathatók ki, később megje­
lennek az IgG típusúak is. Az anti-HDV IgG titer a fer­
tőzés lezajlása után fokozatosan csökken, és gyakran el
is tűnik. A HDV szerológiai markerek klinikai interpretá­
lását csak a HBV szerológiai markerekkel együtt szabad
végezni.
Megelőzés
A HBV vakcina alkalmas koinfekciós HDV-fertőzés
megelőzésére az egyén szintjén. Populációs szinten,
a HBV-vakcinálás a helper vírus eradikálásával a HDV
terjedését is megelőzheti. Azonban akut vagy krónikus
3.2. RÉSZLETES VIROLÓGIA
HBV-fertőzésben szenvedő szervezet HBV-vakcinálás
után sem képes szabad anti-HBs ellenanyagot termelni,
ezért ilyen esetben a HDV-szuperinfekció sem előzhető
meg a HBV vakcinával.
Parvovírusok
KÓNYA JÓZSEF
Szerkezet
A Parvoviridae családba tartozó vírusok kisméretű,
egyszálú DNS-t tartalmazó kubikális kapszidszimmet­
riájú vírusok. Burokkal nem rendelkeznek. A virionok
viszonylag ellenállóak környezeti hatásokkal és hőha­
tással szemben. Az egyszálú DNS a virionok egy ré­
szében negatív szál, más részében pozitív. A Parvovi­
ridae családba tartozó vírusok különböző gerinceseket
és gerincteleneket fertőznek. Humán fertőzéseket az
Erythrovírus nemzetségbe tartozó parvovírus B19, a
Bocavírus nemzetségbe tartozó humán bocavírus és
a Dependovírus nemzetségbe tartozó adenoasszociált
vírusok képesek okozni. Az adenoasszociált vírusok ún.
replikáció defektív vírusok. Adenovírussal vagy herpes-
vírussal együtt fertőzve tudnak hatékonyan szaporod­
ni, de speciális körülmények között helper vírus nélkül
is történhet némi vírus replikáció. Az adenoasszociált
vírusok patogén szerepét eddig nem sikerült igazolni,
és sajátos replikációs tulajdonságaik miatt potenciális
génterápiás vírusvektorok.
Parvovírus B19
Patogenezis
Számos más DNS-vírussal szemben nem képes a sejt­
ciklus beindítására, és DNS-polimerázt sem kódol, ezért
csak aktívan osztódó gazdasejtben képes replikálódni.
A parvovírus B19 receptora a P vércsoport antigén, a
citolitikus vírus az aktívan osztódó erythroid progeni-
tor sejtekben szaporodik. Parvovírus B19 fertőzésben
a progenitor sejtek lízise miatt a vörösvértestképzés
gyakorlatilag leáll. Ép immunrendszer mellett a fertő­
zés egy-két héten belül lezajlik. Ilyenkor a fertőzés előtt
képződött egészséges vörösvértestek 120 napos élet­
tartama biztosítja a vér megfelelő oxigénszállító kapaci­
tását. Azonban az immunrendszer elégtelensége miatt
elhúzódó, perzisztáló parvovírusfertőzés mellett vagy
krónikus haemolyticus anaemiás betegekben a csök­
kent élettartamú vörösvértestek miatt súlyos anaemia
alakulhat ki.
191
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
Megbetegedések
Erythema infectiosum. Bőrkiütéssel járó, enyhe le­
folyású, jellemzően gyermekkori fertőző betegség,
mely kétfázisban zajlik. Az első fázisban fejlődik ki a
viraemia: influenzaszerű, nem specifikus tünetek je­
lentkeznek és a felső légutakból vírust ürít a beteg.
Az első fázisban a reticulocyták eltűnnek a keringés­
ből, amelyhez leukocytopenia és thrombopenia társul­
hat. A második fázisban már nem ürít vírust a beteg,
viszont ekkor jelentkeznek a jellegzetes bőrkiütések.
A második fázis tüneteit immunkomplexeknek tulaj­
donítják. Először az arcon szimmetrikus pillangó ala­
kú bőrpír jelenik meg, ami alapján az angol nyelvű
szakirodalom pofoncsapott gyermek (slapped cheek)
szindrómának is nevezi a megbetegedést. A későb­
biekben a törzsön, végtagokon jelenhetnek meg
nagyméretű vándorló kiütések, amelyeknek köszön­
hető a betegség másik elnevezése a megalerythe-
ma. A német szakirodalomban „gyűrűs rubeolának"
is nevezik, ami a törzsön jelentkező jellegzetes bőr­
tünetekre utal. A kiütések 2-4 nap alatt eltűnnek, a
megbetegedés leggyakoribb szövődményei, az arth-
ralgia, arthritis hosszabban fennállhatnak, és inkább a
felnőttkori fertőzésekben fordulnak elő.
Aplasztikus krízis. A parvovírus B19 átmeneti ap­
lasztikus krízist okozhat, amelyre jellemző az erythroid
progenitor sejtek eltűnése csontvelőből, ami krónikus
haemolyticus anaemiás {sarlós sejtes anaemia, thalas-
saemiák stb.) betegekben az anaemia gyors romlását
eredményezi. A tünetek az első, azaz a viraemiás fázis­
ban jelentkeznek.
Perzisztens fertőzés. Veleszületett immundefi-
cienciákban, HIV-fertőzésben, szervtranszplantáltak-
ban krónikus anaemiával járó perzisztáló B19 fertőzés
alakulhat ki. Az anaemia súlyos, tünetileg lehet kezelni
rendszeres vértranszfúzióval.
Congenitalis fertőzés. Terhes nők parvovírus B19
primer fertőzése transzplacentárisan ráterjedhet a
magzatra. Az intrauterin fertőzés az első trimeszter-
ben többnyire spontán abortuszhoz vezet. Későbbi
terhességben az intrauterin magzatkárosodás domi­
nál. Először a kompenzatórikus elváltozások jelennek
meg: hepatosplenomegalia, keringő erythroblastok
{erythroblastosis foetalis), cardiomegalia, kongesztív
szívelégtelenség, majd a hypoxiás károsodások {agyi
ischaemia, generalizált oedema, ascites, hemosidero-
sis, maeconium peritonitis) alakulnak ki, és vezetnek
hydrops foetalishoz. A congenitalis parvovírus B19 fer­
tőzés nem fejlődési rendellenességeket okoz, hanem
hypoxiás magzatkárosodást.
192
Epidemiológia és átvitel
A parvovírus B19 elsősorban légúti fertőzéssel terjed,
de a viraemiás szakaszban vérrel, vérkészítményekkel
is terjedhet. A felnőttkorra a populáció jelentős része
átesik a fertőzésen, amit a keringő anti-BI 9 IgG ellen­
anyagok jeleznek. Az erythema infectiosum jelentkezé­
sekor a beteg már nem fertőz, elkülönítése nem szük­
séges, viszont a megelőző 1-2 héten a beteggel kon­
taktusba került terhes anyákat szűrni kell a fertőzésre.
Az aplasztikus krízisben vagy perzisztens fertőzésben a
beteg fertőzőnek tekintendő.
Laboratóriumi diagnosztika
A friss fertőzést követően 2-3 hónapig mutathatók ki
IgM típusú anti-BI9 ellenanyagok. A virális DNS-t szé­
rumból, légúti mintából, biopsziából PCR módszerrel le­
het kimutatni. Magzati szövetekben és csontvelőbiop-
sziában magas titerű fertőzést immunhisztokémiával is
ki lehet mutatni.
Terápia
Transzfúziókkal tüneti terápia, humán immunglobulin
adásával antivirális terápia végezhető. Az utóbbi alap­
jául az szolgál, hogy a véradók jelentős részének van­
nak neutralizáló ellenanyagai.
Humán Bocavírus
Előzmény
A kórházi kezelést igénylő légúti fertőzések egy ré­
szében nem lehetett és mind a mai napig nem lehet
kimutatni egyik igazoltan légúti kórokozó jelenlétét
sem. Ezekből az ismeretlen etiológiájú fertőzésekből
újabb és újabb mikrobákat próbálnak azonosítani.
Az egyén élete során leginkább kisdedkorban hal­
mozódnak a légúti fertőzések. Ekkor a kórokozókkal
szembeni általános fogékonyság és a sajátos anató­
miai viszonyok miatt a légúti fertőzések lényegesen
gyakrabban igényelnek kórházi kezelést, mint más
korosztályokban. Az utóbbi években legalább 5 új ví­
rust azonosítottak légúti megbetegedésekben, ame­
lyek kézül az egyik a parvovírusok családjába tartozó
humán Bocavírus.
 3.2. RÉSZLETES VIROLÓGIA

Előfordulás gően 18,5-29 Kbp nagyságú. Az egyes szegmenseken

A humán Bocavírust először a DNS-genom alapján azo­
nosították légúti mintákból és a vírus kimutatása azóta
is PCR módszerrel történik. Eddig világszerte észlelték
szórványos előfordulását. Obstruktív alsó légúti beteg­
ségekben, bronchiolitisben, asthma bronchiale akut exa-
cerbációjában mutatták ki humán Bocavírus jelenlétét.
A humán Bocavírus epidemiológiai sajátosságai azon­
ban erősen hátráltatják a vírus kórokozó szerepének iga­
zolását. Az ismeretlen etiológiájú légúti fertőzéseknek
csak a töredékében mutatható ki humán Bocavírus, és
még ezen esetek egy részében is valamely más vírussal
együtt fertőzve fordul elő. Járványszerű halmozódás va­
lószínűleg nem jellemző a humán Bocavírusra. Az ellen­
anyagválaszra alapozott szeroepidemiológiai vizsgálatok
lefolytatása és kiértékelése még várat magára.
kódolt fehérjék száma egy és három közötti, leggyakrab­
ban egy. A virion átmérője általában 70-90 nm és több,
koncentrikusan egymásra épülő fehérjerétegből áll. Az
érett víruspartikulát nem fedi lipidburok. A virion szerke­
zetében felismerhető az ikozaéderes szimmetria.
Rotavírusok
A rotavírus genom 7 7 duplaszálú RNS szegmensből áll.
A nukleokapszid körül két fehérjeréteg található, a bel­
ső rétegben egy (VP6), a külső, felszíni rétegben két
(VP4 és VP7) fehérjével. A VP6 virionon belüli elrende­
ződése elektronmikroszkópos felvételen küllős kerékre
emlékeztető megjelenést kölcsönöz a vírusnak (3.2.8.
ábra); innen ered a nevük is (rota = lat. kerék). A rota-

RNS-VÍRUSOK

Reoviridae család
BÁNYAI KRISZTIÁN

A reovírusok családjába (Reoviridae) tartozó vírusnem­

zetségek közül ötnek van orvosi szempontból jelentő­
sége (3.2.4. táblázat).
A Reoviridae család vírusainak genomja szegmentált,
duplaszálú RNS, a genomszegmensek száma 10-12.
Genetikai kompatibilitás fennállása esetén bármely nem­
zetségen belül az egymással közeli rokonságban levő
vírustörzsek képesek lehetnek az egymás közötti gén- 3.2.8. ábra. Rotavírus partikulák elektronmikroszkópos
szegmenscserére (reasszortáció), ami fontos motorja e felvételen. A vonalmérték 100 nm-nek felel meg. (A felvételt
vírusok evolúciójának. A teljes genom nemzetségtől füg­ Charles D. Humphrey, CDC, Atlanta, GA, készítette)

3.2.4. táblázat. A Reoviridae család humán patogén vírusnemzetségei

VÍRUS TÍPUS FAJ GENOM TERJEDÉS BETEGSÉG ELŐFORDULÁS

NEMZETSÉG SZEGMENSEK
SZÁMA

Rotavírus A, B és C csoportú 11 Feko-orális Gastroenteritis Világszerte*

rotavírusok

Orthoreovírus Emlős 10 Feko-orális Enyhe felső légúti és Világszerte

reovírusok Aeroszol enterális megbetegedés

Orbivírus Kemerovo vírus 10 ízeltlábúak Lázas megbetegedések, Vírustól függ; főleg

(pl. csípő- meningo-encephalitis trópusi, szubtrópusi
szúnyogok) területeken

Coltivírus Colorado kullancs 12 Kullancsok Influenzaszerű betegség, Észak-Amerika,

lázvírus neuropathiák Európa

Seadornavírus Bánná vírus 12 Csípő Encephalitis Délkelet-Ázsia

szúnyogok

*B csoportú rotavírusokat emberben eddig csak Dél- és Kelet-Ázsiában azonosítottak

193
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
vírusokat (szero)csoportokba és szerotípusokba sorol­
juk. A csoport determináns antigén a VP6; a szerotípus
specificitást a felszíni fehérjék, a VP4 (P típus) és VP7
(G típus) adják. Megbetegedést emberben elsősorban
az A csoportú, kisebb részben a B és C csoportú rota­
vírusok okoznak.
Patogenezis és kórképek
A hasmenéssel, hányással és lázzal járó betegség
a fertőzést követő 48-72 órán belül alakul ki és 5-7
napig tart. A napi székletürítések száma gyakran 7-10,
a hányásoké 3-4. Immunhiányos állapotokban a be­
tegség és a vírusürítés hónapokig elhúzódhat. A folya­
dékvesztés gyors és olykor irreverzibilis dehidrációhoz
vezethet. Számos klinikai megfigyelés társítja a rota-
vírus-fertőzést extraintesztinális manifesztációkka\ (pl.
légúti- és idegrendszeri tünetekkel, esetenként emel­
kedett májenzimszinttel), amiben szerepet játszhat a
csak nemrég felismert viraemiás állapot a fertőzés akut
szakaszában.
A rotavírus-fertőzést kísérő intenzív hasmenés pa-
tofiziológiai hátterében több mechanizmust feltételez­
nek. A vírus a vékonybélbolyhok csúcsán elhelyezkedő
érett enterocytákat fertőzi meg. A fertőzés következ­
ményeként az endoplazmatikus retikulum ciszternái ki­
tágulnak, a mikrofilamentáris rendszer szétdarabolódik
és ezzel együtt a mikrovillus régió elpusztul, a szoros
sejtkapcsolatok feloldódnak, a szomszédos sejtek kö­
zött hézagok keletkeznek, végül a sejtek leválnak a ba-
zális membránról, f\z enterocyták pusztulása másodla­
gosan maiabszorpciót okoz. A szövettani elváltozáso­
kat tekintve a bélbolyhok megrövidülése, mononukleá­
ris sejtek lamina propriába történő beszűrődése, és a
csökkent diszaccharidáz szint említendők meg. A bél
epitheliális felszínének pótlása éretlen, crypta erede­
tű, szekretoros sejtekkel történik, ami a vékonybél ab­
szorpciós-szekréciós fiziológiás egyensúlyát a szekréció
irányába tolja el.
Jellemző, hogy a kórszövettani elváltozások gyak­
ran hiányoznak vagy nem olyan mértékűek, amelyek­
kel magyarázni lehetne az olykor igen súlyos hasme­
nést, ráadásul a hasmenés már gyakran az intenzív ví­
rusreplikáció előtt kialakul. A jelenség megértéséhez
a kulcsot az egyik vírusfehérje, az NSP4 toxikus hatá­
sának felismerése adta. Ez a fehérje a szekretoros sej­
tekben Ca+T függő Cl' szekréciót (és következményes
vízvesztést) idéz elő, és gátolja a vízreszorpcióban
szerepet játszó Na+-D-glükóz symporter aktivitást.
Már ez a két hatás is jelentős mértékben hozzájárul
a folyadék béllumenben történő felhalmozódásához.
Ezenkívül az NSP4 mikrotubulus-kötő aktivitása ré­
194
vén akadályozza az endoplazmatikus retikulumból a
Golgi-apparátusba irányuló transzportot, ami meg­
magyarázhatja a kefeszegély diszacharidázszintjé-
nek csökkenését. Újabb felismerés az, hogy a rota-
vírus-fertőzés az enterális idegrendszer szekretoros
reflexeinek aktiválásával további jelentős folyadék­
veszteséget okoz, ami egyes nézetek szerint - mégha
csak közvetve is, de - szintén az NSP4 által kiváltott
hatásokon alapszik.
Immunválasz
Az immunitás legfontosabb jellemzője, hogy az újra-
fertőződés ellen nem véd tökéletesen, a fertőzést kí­
sérő súlyos klinikai tünetek kialakulásával szemben vi­
szont már a 2.-3. epizód után hatékony védelem alakul
ki. Az anyai eredetű ellenanyagok 3-4 hónapos korig
védelmet nyújtanak a rotavírus okozta betegség kivé­
désében; a rotavírus-fertőzés ebben a korban általá­
ban inapparens formában zajlik. Később a csecsemők
fogékonnyá válnak a klinikailag manifeszt fertőzéssel
szemben. Súlyos lefolyású eseteket leginkább a 6-24
hónapos korú gyermekeknél lehet látni.
Az aktív védelem alapját a mucosalis lg/\ adja. A fer­
tőzést követően IgM, IgG és IgA osztályú ellenanyagok
is megjelennek a vérben. A szérum IgA- és IgG-szintje
jól korrelál a védelem hatékonyságával. A primer fer­
tőzés során kialakuló immunválasz döntően szerotípus
specifikus (homotípusos), míg a soron következő fertő­
zések szerotípustól független, keresztvédelmet nyújtó
(heterotípusos) ellenanyagokat is indukálnak.
A T-sejtek szerepéről keveset tudunk. A citotoxikus
T-sejtek a vírussal fertőzött enterocyták elpusztítása ré­
vén részt vesznek a vírus clearance-ében. A CD4+ T sej­
tek támogatják a humorális oldalt, de szerepük - úgy
tűnik - nem esszenciális.
Diagnózis
Klinikai megjelenés alapján nem lehet a rotavírus-fer­
tőzést más vírus etiológiájú gastroenterális fertőzéstől
elkülöníteni. Egyértelműen csak laboratóriumi vizsgá­
lattal alátámasztva mondható ki a végső diagnózis.
A legtöbb humán rotavírus törzs nem, vagy csak ne­
hezen tenyészthető szövetkultúrán. A székletprepará­
tum elektronmikroszkópos diagnosztikája a rotavírus
partikula jellegzetes morfológiáján alapszik (3.2.8.
ábra).
A vírus örökítőanyagának gélelektroforetikus elválasz­
tásán alapuló laboratóriumi diagnosztika szintén nagy
specificitású módszer (3.2.9. ábra).

3.2.9. ábra. „A" csoportú rotavírusok genom mintázata
poliakrilamid gélben. A genommintázat-elemzés molekuláris
epidemiológiai vizsgálatokban is felhasználható; segítségével
jól nyomon követhető az egyes törzsek terjedése. (Domonkos
Gertrud [ÁNTSZ, Pécs] felvétele)
Mára azonban ezeket kiszorították az antigén-anti­
test kapcsolódáson alapuló, kereskedelmi forgalomban
kapható, kis eszközigényű, antigénkimutatásra kifej­
lesztett tesztek, úm EIA, latex-agglutináció, és immun-
kromatográfia.
Terápia
A rotavírus-fertőzés terápiája az orális rehidrációs fo­
lyadékra épül. Intravénás folyadék- és elektrolitpótlásra
van szükség akkor, ha a beteg sokkos állapotban van,
hány, vagy más okból nem alkalmazható, esetleg nem
eredményes az orális folyadékpótlás. A beteg táplálásá­
nak folytatása indokolt, azonban az esetenként fellépő
laktózintolerancia miatt mellőzni kell a laktóztartalmú
élelmiszerek adását. Egyes adatok szerint immunkáro­
sodott, immunhiányos állapotban anyatej, immunsavó
orális alkalmazása gyorsíthatja a gyógyulást és a vírus­
ürítés megszűnését.
3.2. RÉSZLETES VIROLÓGIA
Megelőzés
A hagyományos járványügyi megelőzés a mindennapi
életben nem elég hatásos, hiszen a fertőzésen 5 éves
koráig mindenki átesik. 2006-tól, illetve 2007-től két,
élő, attenuált, szájon át adható vakcina kapható a
nemzetközi oltóanyagpiacon, így Magyarországon is.
Az egyik egy pentavalens - azaz öt humán szerotípust
tartalmazó (G1, G2, G3, G4 és P1 A[8]) - vakcina; ennek
kifejlesztését úgy oldották meg, hogy az ember számá­
ra természeténél fogva attenuált, szarvasmarhából izo­
lált rotavírus törzs 11 génszegmense közül a felszíni
antigéneket (VP4 és VP7) kódoló génszegmenseket
humán rotavírus törzsek megfelelő génszegmenseivel
helyettesítették. A másik vakcina monovalens, amit egy
eredetileg virulens humán G1P1 A[8] szerotípusú törzs
szövettenyészeten történő attenuálásával állítottak elő.
Járványtan
A rotavírusok ubiquiter előfordulásúak. Adott terüle­
ten egyidőben több rotavírus törzs is keringhet. A ma
uralkodó szerotípusok (G1P1 A[8], G2P1 [4], G3P1A[8],
G4P1A[8] és G9P1 A[8]) mutathatók ki a súlyos lefolyá­
sú rotavírus-fertőzések ~90%-ából.
A rotavírus terjedése feko-orális úton történik,
melyben elsődleges közvetítő szerepe a személyes
kontaktusnak és a közös használatban levő tárgyak­
nak van. Az élelmiszer és víz eredetű rotavírus fertőzé­
sek nagyságrendje nem ismert, de valószínűleg nem
számottevő. Bár a rotavírusok gazdaspecifikus kóroko­
zók, időnként állatról emberre való átjutás (zoonózis)
is előfordul. A vírus jól ellenáll a fizikai hatásoknak,
így környezetünkben (pl. tárgyak felszínére jutva) he­
tekig, hónapokig megőrizheti fertőzőképességét. Ez
részben oka lehet a gyakori és sokszor elhúzódó kór­
házi járványoknak is.
Három-öt éves korára mindenki átesik legalább
egy rotavírus-fertőzésen. E fertőzések az esetek nagy
hányadában enyhe lefolyásúak, azonban világszerte
évi 500 ezer gyermek haláláért a rotavírusok tehetők
felelőssé. Az iskolás kor kezdetétől a rotavírus-fertő­
zések típusosán enyhék vagy teljesen tünetmentesek,
idős korban azonban nem ritkák a súlyos lefolyású fer­
tőzések.
Az esetek a mérsékelt éghajlaton tipikusan szezo­
nális előfordulásúak, és minden évben visszatérnek.
A vakcinák bevezetése előtti időszakban jellemző volt,
hogy a téli, kora tavasz/járványcsúcsok idején az akut,
kisgyermekkori, kórházi ápolást igénylő gastroenteri-
tisek 70-80%-ának kóroki hátterében a rotavírusok
álltak. Azokban az országokban, ahol az oltóanyagot
195
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
2006-2007-ben beillesztették a gyermekkori oltási
programba, 2008-2009-ben már 65-80%-os csökke­
nést tapasztaltak a rotavírus-fertőzéssel kapcsolatos
kórházi felvételek számában.
Egyéb reovírusok
Az Orthoreovírus genusba sorolt vírusok genomja 10
szegmensből áll. Emberben három szerotípusukat is­
merjük; ezek mindegyike alacsony patogenitású vírus,
amelyek enyhe felsőlégúti és bélrendszeri megbetege­
désekkel hozhatók kapcsolatba, elsősorban gyermek­
korban. Az orthoreovírusok terjedése feko-orális úton
(és valószínűleg levegőben, aeroszollal) történik. Világ­
szerte előforduló vírusok; antitestek mindhárom típus
ellen kimutathatók a serdülőkor vége felé.
Az orbivírusok, coltivírusok, és seadornavírusok kü­
lön nemzetségekbe sorolt kórokozók, melyek közös
tulajdonsága, hogy ízeltlábúak terjesztik őket (arthro-
pod-borne vírusok vagy arbovírusok).
Az orbivírusokat szerológiai keresztreakciók alap­
ján szerocsoportokba sorolják, melyek közül néhány
(pl. a bluetongue (= kéknyelv) vírus) időnként komoly
veszteségeket okoz az állattenyésztés egyes terüle­
tein. Jelenlegi ismereteink szerint humán orvosi szem­
pontból az orbivírusok jelentősége elhanyagolható.
Egyes orbivírusok emberben lázas megbetegedést
okozhatnak, illetve a Kemerovo vírust meningoen-
cephalitisszel hozták összefüggésbe. E vírusok több­
ségét trópusi, szubtrópusi országokból ismerjük; ter­
jesztésükben kétszárnyúak (csípőszúnyogok, lepke­
szúnyogok, szakállas szúnyogok) és kullancsok játsza­
nak szerepet.
A coltivírusok a Colorado kullancs láz (Colora­
do tick fever) vírusáról kapták nevüket. Genomjuk 12
szegmensből áll. Ez a vírus elsősorban Észak-Amerika
nyugati részén 1500 m feletti magasságban endémiás,
ahol egyes kullancsfajok, valamint rágcsálók és patá-
sok jelentik a vírus természetes ökológiai közegét. Az
ember csak véletlenül kerül bele ebbe a körforgásba
(pl. foglalkozás, szabaidőtevékenység végzése közben).
A Colorado kullancs láz vírusa jellemzően többfázisú
lázas betegséget okoz, leukopeniaval és trombocito-
peniaval. Szövődményként encephalitis, myocarditis,
vérzés léphet fel. Súlyos lefolyású betegség általában
csak gyermekkorban alakul ki. Európában is előfordul­
nak coltivírusok, ezek prototípusa az Eyach vírus. Az
Eyach vírust eredetileg kullancsokból izolálták, majd
idegrendszeri megbetegedésekkel (encephalitis, poly-
radiculoneuritis) hozták őket összefüggésbe.
A seadornavírusoknak ugyanúgy 12 génszeg­
mensből álló genomjuk van, mint a coltivírusoknak,
196
azonban genetikai kapcsolataik alapján indokolttá
vált külön kezelni a két csoportot. Ezenkívül a sea-
dornavírusokat szúnyogok terjesztik. A Bánná vírus a
csoport egyik típustörzse, melyet encephalitises be­
tegekből izoláltak. Előfordulásuk Dél-kelet Ázsia, ne­
vük is erre utal (Southeast Asian dodeca RNA víruses;
Dél-kelet Ázsiai 12 RNS szegmenssel rendelkező (reo)
vírusok).
Togavírusok - a rubeolavírus és az alpha-
vírusok
MEGYERI KLÁRA
A Togaviridae családba kisméretű, burokkal rendelke­
ző, pozitív egyszálú RNS-t tartalmazó vírusokat soro­
lunk. A „togavírus" név a latin „tóga" szóból szárma­
zik, ami köpönyeget, palástot jelent és a virion burkára
utal. A Togaviridae családba két genus, a Rubivírus és
az Alphavírus tartozik. A Rubivírus genus egyetlen tag­
ja a rubeolavírus. A rubeolavírus egyedüli gazdája az
ember és a vírus légúti infekció révén terjed. Az Alpha­
vírus genus tagjai arbovírusok. Az alphavírusok ízeltlá­
bú vektorai szúnyogok, rezervoárjai madarak, rágcsá­
lók és egyéb állatok. Az Alphavírus genusba 28 species
tartozik, közülük legnagyobb orvosi jelentőséggel a ke­
leti lóencephalitis vírus, a nyugati lóencephalitis vírus, a
venezuelai lóencephalitis vírus, a Chikungunya-vírus, az
O'nyong-nyong-vírus, a Mayaro-vírus, a Sindbis-vírus, a
Semliki Forest vírus, a Ross River vírus és a Barmah Fo-
rest vírus rendelkezik.
Rubeolavírus
A virion szerkezete és szaporodása
A virion gömb alakú, átmérője 60-70 nm. A rubeo­
lavírus genomja pozitív, egyszálú RNS. A kapszid iko­
zahedrális szimmetriájú, amelyet a kapszid protein (C
protein) épít fel. A virion burokkal rendelkezik, amely­
ből glikoprotein tüskék emelkednek ki. A tüskéket a
virion E1 és E2 glikoproteinjei alkotják. Az E1 és E2 he-
terodimert képez, amelyet diszulfid-híd kapcsol össze.
A rubeolavírusnak egy szerotípusa van. Két fő antigén
komponessel rendelkezik. Az egyik a C protein, a másik
az E1/E2 heterodimer, melyek számos B-sejt és T-sejt
epitópot-hordoznak. A virion antigénjei hemagglutiná-
ló, komplementkötő és precipitáló aktivitást mutatnak.
Hemagglutináló hatása az E1/E2 heterodimernek van,
mely csirke, galamb és emberi 0-típusú vörösvérsejteket
agglutinál.

Patogenezis
A rubeolavírus szaporodásának jellegzetes tulajdonsá­
ga, hogy lassú, aszinkronitás jellemzi és intracelluláris
membránokhoz kötötten zajlik. A vírus replikáció cito-
morfológiai változásokat eredményez, befolyásolja a
durvafelszínű endoplazmatikus retikulum, a mitokond-
riumok és a citoszkeleton működését, valamint kromo­
szóma törések kialakulását idézi elő. Egyik nem-struktúr
proteinje (p90) kölcsönhatásba lép a sejtciklust szabá­
lyozó retinoblastoma proteinnel (pRb) és a cytokinesist
szabályozó citron-kinázzal (CK). A p90/pRb és p90/CK
interakció gátolja a sejtosztódás folyamatát. Bizonyos
szövettani típusú sejtekben rubeolavírus fertőzés ha­
tására apoptotikus sejtpusztulás jön létre, melyben
p53-dependens és p53-independens folyamatok játsza­
nak szerepet.
Kórképek
A rubeolavírus postnatalis és intrauterin fertőzéseket
okoz (3.2.10. ábra). A postnatalis fertőzés általában
enyhe lefolyású, kiütéssel, lázzal és lymphadenopathiá-
val járó megbetegedés. Az intrauterin fertőzés rend­
kívül súlyos fejlődési rendellenességek kialakulásához
vezethet, ami a rubeolavírust a legerősebb teratogén
(magzatkárosító) ágensek közé emeli.
viraemia
3.2.10. ábra. A rubeola patogenezise és a fertőzés formái
3.2. RÉSZLETES VIROLÓGIA
Postnatalis rubeolavírus fertőzés („rózsahim­
lő"). A vírus cseppfertőzéssel ]ut a felső légutakon át a
szervezetbe, onnan a regionális nyirokcsomókba, majd
pedig a véráramba. A primer viraemia után a vírus a
RÉS sejtekben szaporodik, és ismét bekerül a vérbe.
A szekunder viraemia révén a fertőzés szétterjed a
szervezetben.
A primer fertőzés rendszerint gyermekkorban zaj­
lik le. A betegség tünetei általában enyhék, sok a tü­
netmentes fertőzés. A rubeola lappangási ideje 14-21
nap. A betegség során először az arcon, majd a tör­
zsön, később pedig a végtagokon pár milliméter nagy­
ságú maculopapularis exanthemák jelennek meg. Ezzel
egy időben lymphadenopathia lép fel, amely legkifeje-
zettebb a suboccipitalis, retroauricularis és a cervicalis
nyirokcsomókon. További jellemző tünet a láz. Arthritis
és arthralgia is kialakulhat, különösen serdülő és felnőtt
nőbetegeken. A betegség szövődménye ritkán throm-
bocytopenia, illetve encephalitis lehet. A beteg már 1
héttel a kiütések megjelenése előtt és még 7-10 nap­
pal utána is fertőző. A vírus a betegek légúti váladékai­
ban, székletében és vizeletében is kimutatható; a fertő­
zés a légúti váladékokkal terjed (3.2.11. ábra).
Congenitalis rubeola szindróma. Terhes anyák
primer rubeola fertőzése során a vírus megfertőzheti
a placentát, és átjuthat a magzatba. A magzatban ge­
neralizált, perzisztens fertőzés alakul ki, ami gátolja a
sejtek osztódási folyamatát, apoptotikus és nekrotikus
congenitalis rubeola
197
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA

a fertőzés követő idő (nap)

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
__ t_____ I_____ I______|______|______|______ |______L_____ I______I________I____ I_______ I____ I______l
neut. + HÁG Ea
szerológia

specifikus IgM

specifikus IgG

kiütés
klinikai tünetek

39 °C -
láz 38 °C -
37 X - -
arthalgia

lymphadenopathia

torok
vírus izolálás

vér

széklet

vizelet
I..................................... ............................................................................ ................................................................. ...................
1 1 i í i i-------1------ 1 ( l I I I I l
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30

3.2.11. ábra. A postnatalis rubeola jellemzői és lefolyása (Neut. + HÁG Ea: neutralizáló és hemagglutinációt gátló ellen­
anyagok)

3.2.5. táblázat. A congenitális rubeola szindróma jellegzetes tünetei

ÉRZÉKSZERVEK TÜNETEK

ÁLLANDÓ/ szem Chorioretinítis, retinopathia

FEJLŐDÉSI RENDELLENESSÉG Cataracta
Microphthalmia
Strabismus
Nystagmus

fül Senzorineurális süketség

szív Ductus arteriosus Botalli persistens

Pitvari szeptum defektus
Kamrai szeptum defektus
Artéria pulmonalis stenosis

kir Microcephalia
Mentális retardáció

egyéb Diabetes mellitus

Cryptorchidismus
Hernia inguinalis

ÁTMENETI TÜNETEK Alacsony születési súly

Thrombocytopenia
Hepatosplenomegalia
Meningoencephalitis
k Csont laesiók

RITKA TÜNETEK Generalizált lymphadenopathia, haemolyticus anaemia,

pneumonitis, hepatitis, thyreoiditis, myopia, glaucoma,
myocarditis, progresszív rubeola panencephalitis

KIR: központi idegrendszer

198

sejtpusztulást idéz elő. Ennek következtében az embrió
intrauterin fejlődése lelassul, és mélyreható zavar lép
fel a foetalis szervek ontogenezisének folyamatában.
A magzati fertőzés hatására létrejövő fejlődési rend­
ellenességeket és átmeneti szervi eltéréseket együtte­
sen congenitalis rubeola syndromának (CR5) nevezzük.
A teratogén hatás mértéke és a CRS súlyossága főleg
a magzati rubeolafertőzés időpontjától függ. Mivel a
magzati szervek fejlődése a 12. gesztációs héten zárul
le, az első trimeszterben bekövetkezett fertőzés a leg­
veszélyesebb. A terhesség első 6 hetében fertőződött
anyák magzatai 75-100%-ban szenvedhetnek fejlődé­
si rendellenességben, míg a 7.-12. gesztációs héten
80%-ban, a 13.-16. héten 45-50%-ban, a 17.-20. hé­
ten pedig 6%-ban mutatkoznak a CRS tünetei. A 20.
gesztációs hét után a CRS kialakulásának kockázata
rendkívül csekély.
A CRS következménye lehet koraszülés vagy halva­
szülés. A fejlődési rendellenességek a szívet és az érzék­
szerveket érintik. A magzati rubeolavírus-fertőzés hatá­
sára látáskárosodás (cataracta, glaucoma, retinitis),
halláskárosodás (sensorineuralis süketség), congeni­
talis vitium (ductus arteriosus Botalli persistens, pitva­
ri- kamrai- septum defectus, artéria pulmonalis stenosis)
és mentális retardatio jöhetnek létre. Ezek a fejlődési
rendellenességek kombináltan is jelentkezhetnek. Jel­
lemző a kis születési súly. A fejlődési rendellenességeket
egyéb szervi eltérések, így diabetes mellitus, throm­
bocytopenia és csontelváltozások kísérhetik. A fer­
tőzést követően ritkán progresszív postrubeolás pa­
nencephalitis léphet fel (3.2.5. táblázat).
A veleszületett fertőzés következtében az újszülöt­
tek vírusürítők és fertőzés forrásai lehetnek az extraute-
rin életben. A CR szindrómás újszülöttek vérében IgM
mutatható ki, mely még az intrauterin élet során kép­
ződött. A csecsemőkben a harmadik hónaptól kezdve
indul meg az IgG osztályba tartozó ellenanyagok kép­
ződése.
Laboratóriumi diagnózis
A vírus kimutatása nasopharyngeális váladékból, eset­
leg székletből, vizeletből és amniális folyadékból tör­
ténhet. A rubeolavírus tenyésztésére fogékony sejt­
kultúrákat használnak: a vírus majom- (BSC-1, Verő),
nyúl- (RK-13, SIRC) vagy hörcsög- (BHK-21) veséből
származó sejtvonalakban, valamint primer majomvese
sejtkultúrában tenyészthető. A folyamatos sejtvonalak
fertőzése kismértékű citopátiás hatást, azaz lekereke­
dett, mazsolaszerűen összetöpörödött sejteket ered­
ményez, melyek egy része rátapad az egyrétegű sejt­
kultúrára, többi része pedig leúszik a tenyésztőedény
3.2. RÉSZLETES VIROLÓGIA
faláról. Primer sejtkultúrákban a rubeolavírus nem okoz
cytopathiás hatást, így jelenléte csak egyéb módsze­
rek, interferencia, illetve immunfluoreszcencia alkalma­
zásával mutatható ki. Az interferencia vizsgálathoz a
Coxsackie A9 vagy az echovírus 11 típusát használják.
A rubeolavírus gátolja a Coxsackie A9 és az echovírus
11 szaporodását, és ily módon az enterovírusok cyto­
pathiás hatása nem jelenik meg rubeolavírussal előze­
tesen megfertőzött sejteken.
A vírus kimutatása végezhető reverz transzkripció­
val kombinált polimeráz láncreakció segítségével is.
A szerológiai próbák közül a rubeola diagnosztiká­
jában a hemagglutináció gátlási próbát, az ELISA-t, az
IgG-capture RIA-t és a Western biot analízist alkalmaz­
zák.
A postnatalis rubeola diagnózisának felállításához
két savómintában kell meghatározni a rubeolavírus-spe-
cifikus IgM- és IgG-szintet. Az első vérmintáknak az ex­
pozíciót követő 7 napon belüli, illetve rubeolagyanús
esetekben a kiütés megjelenését követő 3 napon be­
lüli időpontból kell származnia. A második vérmintát
ezt követően 10-14 nap múlva kell levenni. Ha az első
vérmintában nincs ellenanyag vagy titere nagyon ala­
csony, viszont a másodikban már kimutatható és leg­
alább négyszeres a titeremelkedés, akkor bizonyítottan
friss rubeolavírus-fertőzés zajlott le. Ha az első vérminta
levétele nem történik meg röviddel a fertőződést kö­
vetően és csak későbbi időpontból származó minta áll
rendelkezésre, a primer fertőzés és a reinfekció elkülö­
nítése rendkívül nehéz, mivel ebben a stádiumban az
IgG-szint már nem változik. Ekkor az IgG aviditásának
meghatározása nyújthat segítséget. Az alacsony avidi­
tású IgG jelenléte primer fertőzésre utal, míg a magas
aviditású IgG kimutatása azt bizonyítja, hogy reinfekció
történt. A primer infekció tisztázása terhes nő esetében
alapvetően fontos.
A CRS diagnózisának felállításához elengedhetetlen
a vírus izolálása vagy RT-PCR-rel történő kimutatása, és
rubeolavírus-specifikus IgM jelenlétének igazolása az
újszülöttből származó klinikai vizsgálati anyagokban.
A CRS diagnózisát alátámasztja perzisztáló rubeolaví­
rus-specifikus IgG, mely akkor is kimutatható, amikor
az anyai IgG szintje már nem detektálható az újszülött­
ben (8 hónapos kor után).
Kezelés, megelőzés
A postnatalis rubeola általában enyhe lefolyású beteg­
ség, mely speciális kezelést nem igényel. A CR szindró­
más betegek kezelése tüneti. A rubeola megelőzésére
életkorhoz kötött kötelező védőoltást alkalmaznak.
A trivalens vakcina élő, attenuált mumps-, morbilli-
199
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA

és rubeolavírust tartalmaz (MMR vakcina), először 15 Az Alphavírusok szúnyogcsípéssel közvetlenül a

hónapos korban adják. A revakcinációt 11 éves korban
végzik.
Járványtan
A rubeolavírus cseppfertőzéssel, közvetlen érintkezés­
sel, ritkábban a beteg váladékaival frissen szennyezett
tárgyak révén terjed. A postnatalis rubeolában szenve­
dő beteg 1 héttel a kiütések megjelenése előtt és még
7-10 nappal utána is nasopharyngeális váladékával
üríti a kórokozót. A congenitális rubeolában szenvedő
újszülöttek hónapokig üríthetik a vírust, és fertőzőké­
pesek lehetnek. A betegeket oltatlan gyermekektől és
terhes nőktől távol kell tartani.
Alphavírusok
Patogenezis
Az Alphavírusok által okozott fertőzések (3.2.6. táb­
lázat) a zoonózisokhoz tartoznak, melyek meghatáro­
zott földrajzi környezetben fordulnak elő.
véráramba kerülnek és primer viraemiát alakítanak ki.
Sokféle szövettani típusú sejtet megfertőznek, így sza­
porodnak az endothelsejtekben, macrophagokban,
izomsejtekben, hepatocytákban, a lépben és a nyirok­
csomókban. Ezt követően szekunder viraemiát hoznak
létre, és számos szervbe eljutva szisztémás fertőzést
okoznak. Az alphavírus infekciók - a venezuelai lóen-
cephalitis vírus, a Chikungunya-vírus és a Ross River vírus
kivételével - emberről emberre szúnyogcsípéssel nem
terjednek, mivel az emberben nem alakul ki a fertőzés
továbbviteléhez szükséges, magas titerű viraemia.
Encephalitist okozó alphavírusok
A keleti lóencephalitis vírus (Eastern equine encephali­
tis vírus (EEEV)) a természetes környezetben madarakat
fertőz. A madarak között a fertőzést Culiseta szúnyo­
gok tartják fenn. A madár rezervoárokból a fertőzés
lovakra és emberekre más szúnyog fajok (un. „híd vek­
torok") közvetítésével jut. Az EEEV-fertőzés lappangási
ideje 4-10 nap. Ezt követően láz, fejfájás, szédülés, há­
nyás, lethargia, tarkókötöttség és zavartság alakul ki.
Számos esetben a beteg állapota fokozatosan romlik,

3.2.6. táblázat. Az alphavírusok és az általuk okozott fertőzések

VÍRUS VEKTOR GAZDA ELŐFORDULÁS BETEGSÉG

Keleti Culiseta Madarak Észak-, Dél- és Közép- Szisztémás betegség;

lóencephalitis Ameríka encephalitis

Nyugati számos szúnyogfajta Madarak Észak-, Dél- és Közép- Szisztémás betegség;

lóencephalitis Amerika encephalitis

Venezuelai számos szúnyogfajta Rágcsálók, madarak Észak-, Dél- és Közép- Szisztémás betegség;
lóencephalitis Amerika encephalitis

Chikungunya Aedes Emberek, majmok Afrika, Ázsia, Európa Láz, arthritis/arthralgia

exanthema

O'nyong-nyong Anopheles Emberek, majmok Afrika, Ázsia Láz, arthritis/arthralgia

exanthema

Mayaro Haemagogus Emberek, majmok Közép- és Dél- Amerika Láz, arthritis/arthralgia

exanthema

Sindbis számos szúnyogfajta Madarak Európa, Ázsia, Afrika, Láz, arthritis/arthralgia

Ausztrália exanthema

Semliki Forest számos szúnyogfajta Madarak Afrika, Ázsia Láz, arthritis/arthralgia

exanthema

Ross River számos szúnyogfajta Emberek, házi- és vad- Ausztrália Láz, arthritis/arthralgia
állatok (kenguru, nyúl, exanthema
róka, egér, oposszum)

Barmah Forest számos szúnyogfajta Emberek, állatok Ausztrália Láz, arthritis/arthralgia

(kenguru) exanthema

200

delirium és végül coma lép fel. A betegséget neurológiai
eltérések széles skálája jellemzi, így kóros reflexek, spas-
ticitás, paralysis és craniális idegbénulások észlelhetők.
Az EEEV fertőzés súlyos, maradandó központi idegrend­
szeri károsodással jár, halálozása közelítőleg 33%.
A nyugati lóencephalitis vírus (Western equine en­
cephalitis vírus (WEEV)) a természetes környezetben
madarakat, rágcsálókat és emlősállatokat fertőz. A re-
zervoárokból a fertőzés lovakra és emberekre számos
szúnyogfaj közvetítésével juthat át. A WEEV-fertőzések
többsége tünetmentes, vagy enyhe, lázzal, fejfájással
és fáradékonysággal járó megbetegedés formájában
zajlik. A WEEV által okozott encephalitis tünetei az
EEEV-fertőzéshez hasonlóak, azonban a halálozási arány
kisebb, átlag 4%.
A venezuelai lóencephalitis vírus (Venezuelán equi­
ne encephalitis vírus (VEEV)) a természetes környezet­
ben rágcsálókat fertőz, és számos szúnyog faj közvetí­
tésével jut át lovakra, sertésekre és emberekre. A lo­
vakat megbetegítő VEEV törzsek az állatokban magas
titerű viraemiát okoznak, ami az emberi fertőzések
kialakulásának kockázatát nagymértékben fokozza.
A VEEV fertőzések többsége enyhe, lázzal, levertség­
gel, fejfájással, hányással és hasmenéssel járó megbe­
tegedés formájában zajlik. A betegek egy részénél sú­
lyos központi idegrendszeri és belszervi eltérések
alakulnak ki. Necrosis, oedema, vérzések és vasculi-
tis lép fel az agyban, a gastrointestinális traktusban, a
tüdőkben, a májban, a nyirokcsomókban és a lépben.
Az encephalitis mellett interstitialis pneumonia, hepa-
tocelluláris degeneráció és gastrointestinális tünetek
észlelhetők. A betegség halálozása átlag 0,5%. A VE­
EV teratogén hatású, terhes nők fertőződése magzati
halálozáshoz vezethet.
Lázat, polyarthritist és exanthemát
okozó alphavírusok
A Chikungunya-vírus (CHIKV), az O'nyong-nyong-ví­
rus (ONNV) és a Mayaro-vírus (MAYV) közeli rokon­
ságban állnak egymással. A chikungunya szó szuahéli
nyelven azt jelenti, hogy „az, aki kétrét görnyedve
jár". Az o'nyong-nyong kifejezés jelentése acholi nyel­
ven „ízülettörő". Mindkét elnevezés a CHIKV és az
ONNV által okozott megbetegedés legmarkánsabb
tünetére, a kínzó ízületi fájdalomra utal. A CHIKV
vektorai az Aedes, az ONNV terjesztői pedig az Anop-
heles szúnyogok. A CHIKV-fertőzés lappangási ideje
2-4 nap. A megbetegedés során láz, morbilliform
exanthemák és arthritis lép fel. Az ízületi gyulladás
a metakarpophalangeális, csukló, könyök, váll, térd,
boka és metatarzális ízületeket érinti. Az arthritis és
3.2. RÉSZLETES VIROLÓGIA
az ízületi fájdalom hónapokig is fennállhat és sú­
lyos mozgáskorlátozottságot okoz. A CHIKV-fertő-
zést egyéb tünetek, így fejfájás, myalgia, anorexia,
conjunctivitis és obstipáció kísérhetik. A fertőzés
előfordulására afrikai és ázsiai országokon kívül az
európai mediterrán országokban is számítani lehet.
Az ONNV-fertőzés afrikai országokra korlátozódik,
klinikai tünetei megegyeznek a CHIKV által okozott
betegségével. A MAYV szintén lázzal, hidegrázással,
fejfájással, myalgiával, arthritisszel és maculopapulá-
ris exanthemával járó kórképet idéz elő.
A Sindbis-vírus (SINV) természetes környezetében
madarakat fertőz, számos szúnyogfaj terjeszti. A SINV
vírusnak számos altípusa létezik, az általuk okozott
betegséget Svédországban és Norvégiában ockelbo-
betegségnek, Finnországban pogosta-betegségnek,
Oroszországban pedig Karelian-betegségnek neve­
zik. A SINV-fertőzések többsége tünetmentes, vagy
enyhe, lázzal, kiütéssel és arthritis-szel járó megbete­
gedés formájában zajlik.
A Semliki Forest vírus (SFV) többnyire tünetmentes
fertőzést vagy enyhe, lázzal, ízületi fájdalmmal járó be­
tegséget okoz.
A Ross River vírus (RRV) és a Barmah Forest vírus
(BFV) különféle házi- és vadállatokat fertőz, számos
szúnyogfaj terjeszti. A két vírus által okozott betegség
klinikai tünetei hasonlóak. A fertőzések során láz, ma-
culopapuláris vagy vesicularis exanthemák, és arthritis
alakul ki. Az arthralgia a kéz és a láb kisízületeit érinti,
perzisztál és akár egy évvel a fertőződés után is relap-
szus léphet fel. Fejfájás, fotofóbia, anorexia és lympha-
denopathia is társulhat a vezető tünetekhez.
Laboratóriumi diagnózis
A diagnózis felállítható a vírus izolálásával és a Wus-sge-
cifikus IgM, illetve IgG kimutatásával. A szerodiagnózis-
hoz ELISA, komplement kötési reakció, neutralizációs
próba és hemagglutináció gátlási próba alkalmazható.
Megelőzés
Az emberi alphavírus fertőzések megelőzésére vak­
cina nem áll rendelkezésre. A lovak oltására használt
elölt EEEV, elölt WEEV és élő attenuált VEEV vakcinák
alkalmazásával nemcsak a fertőzések által okozott
gazdasági kár mérsékelhető, hanem az emberi meg­
betegedések kialakulásának kockázata is csökkenthető.
Az alphavírus-fertőzések megelőzésében fontos sze­
repe van a szervezett szúnyogirtásnak és a csípéssel
szembeni személyes védekezési módszereknek.
201
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
Flavivírusok, hepatits C- és G-vírus
MEGYERI KLÁRA, MÁNDI YVETTE
A Flaviviridae családba kisméretű, burokkal rendelkező,
pozitív egyszálú RNS-t tartalmazó vírusokat sorolunk.
A családba a Flavivírus, a Pestivírus és a Hepacivírus
genusok és a hepatitis G-vírus tartoznak. A Pestivírus
genus nem tartalmaz jelentős emberi kórokozót.
Flavivírus
A Flavivírus genus majdnem 70 fajt számlál, melyből
közelítőleg 50 arbovírus, azaz ízeltlábúak által tetsze­
tett vírus. A Flavivírusok gömb alakú, 40-60 nm átmé­
rőjű mikroorganizmusok. Genomjuk 3 szerkezeti fehér­
jét (C, M és E) és 7 nemstrukturális (NS1, NS2A, NS2B,
NS3, NS4A, NS4B és NS5) proteint kódol. A C protein
építi fel a kapszidot, az M fehérje a vírus érésében ját­
szik szerepet. Az E protein a burokban helyezkedik el,
a receptorhoz való kötődésért felelős, mutációja befo­
lyásolja a virulenciát. Az E proteinnel szemben terme­
lődő ellenanyagok neutralizáló hatással rendelkeznek,
jelenlétük protektív hatású. A nem strukturális fehérjék
a virális gének transzkripciójában és a genom repliká-
cójában vesznek részt, valamint gátolják a szervezet
antivirális védekező mechanizmusainak működését.
A Flavivírus genus 3 csoportba sorolható: (1) a szú­
dzsungel sárgaláz
SZÚNYOG
MAJOM
Haemagogus spp.
Aedes africanus
SZÚNYOG
Haemagogus spp. MAJOM
Aedes africanus
3.2.12. ábra. A dzsungel sárgaláz és a városi sárgaláz járványtani jellemzői
202
nyogok terjesztette flavivírusok, (2) a kullancsok ter­
jesztette flavivírusok és (3) azok a flavivírusok, melyek
vektora ismeretlen.
Szúnyogok által terjesztett flavivírusok
Sárgaláz vírus
A virion szerkezete, antigenitása, szaporodása
A burokkal rendelkező virion gömb alakú, átmérője
45-55 nm. A vírus a gazdasejt citoplazmájában sza­
porodik és bimbózással kerül ki a sejtből. A sárgaláz
vírusnak egy szerotípusa van.
Patogenezis, kórképek
A sárgaláznak járványtanilag két formája van, a dzsun­
gel sárgaláz és a városi sárgaláz, melyeknek eltérőek
a vektorai és a rezervoárjai. A dzsungel sárgaláz a maj­
mok betegsége, melyet Dél-Amerikában a Haemago­
gus szúnyogfajok, míg Afrikában az Aedes szúnyogok
terjesztenek. Az emberek sporadikusan fertőződhet­
nek, ha olyan szúnyog csípi meg őket, ami előzőleg fer­
tőzött majom vérével táplálkozott. A városi sárgaláz az
emberek betegsége, vektora az Aedes aegypti (3.2.12.
ábra).
A sárgaláz vírus a szúnyog csípésével a bőrbe és
közvetlenül a véráramba kerül. Először a regionális nyi­
rokcsomókban szaporodik, majd számos belső szerv­
>- EMBER SZÚNYOG
Aedes aegypti
SZÚNYOG
EMBER
Aedes aegypti
 3.2. RÉSZLETES VIROLÓGIA

a fertőzés szakasza ,intoxikáció" szakasza a rekonovaleszcencia

3-6 nap 3-8 nap szakasza
«o
(viraemia) N ÍS fX5
in
2-4 hét
vn N
<U N
u 71 (N
I,

ro

láz GYÓGYULÁS

klinikai fejfájás fejfájás \

tünetek myalgia epigastrialis fájdalom j,
lumbosacralis fájdalom vomitus HALÁL
szédülés gyengeség
gyengeség icterus
nausea oliguria---- * anuria
conjunctivitis hypotensio ---- ► shock
relatív bradycardia stupor ---- ► coma
hypothermia
vérzések
convulsiók
a fertőzés és VIRAEMIA ellenanyagok, cytotoxicus T-lymphocyták
az immunitás

3.2.13. ábra. A sárgaláz lefolyásának fontosabb klinikai, virológiái és immunológiai jellemzői

be, így a májba, a vesébe, a csontvelőbe, a lépbe és
a nyirokcsomókba is eljut. A vírus megfertőzi a máj
Kupffer-sejtjeit és más szöveti macrophagokat, vala­
mint hatékonyan szaporodik a hepatocytákban, a vese
epithelsejtjeiben és az immunrendszer sejtes elemeiben
is. A generalizált fertőzés hatására viraemia jön létre.
Az infekció aktiválja a természetes és az adaptív im­
munválaszt, ami megszünteti a viraemiát és eliminálja
a vírussal fertőzött sejteket. A vírus cythopathiás hatása
és az immunválasz együttesen jelentős mértékű sejt­
pusztulást és súlyos funkciózavart eredményez számos
szervben, főleg a májban, a vesékben és a vascularis
rendszerben.
A sárgaláz lappangási ideje 3-6 nap, lefolyása bi-
fázisos. A betegséget hirtelen kezdet jellemzi, mely
lázzal, hidegrázással, fejfájással, derékfájással, myal-
giával, gyengeséggel, szédüléssel, hányingerrel és
conjunctivitissel jelentkezik. Ez a periódus a „fertőzés"
szakasza, melynek során a vírus elárasztja a szerveze­
tet, és számos szervben, így a májban, a vesékben, a
nyirokcsomókban, a lépben és a szívben szaporodik.
Ilyenkor magas titerű (105— 106 fertőző virion/ml) virae­
mia áll fenn. Ezt követően, az ún. „remissziós"szakban
rövid időre mérséklődik a láz, és a tünetek enyhülnek.
Ekkor a specifikus immunválasz hatására megszűnik a
viraemia, nem fertőző immunkomplexek mutathatók
ki a vérből. Majd, a fertőzöttek 15-20%-ában, a be­
tegség rendkívül súlyos formában visszatér. Ezt a pe­
riódust az „intoxikáció" szakaszának nevezzük, mely­
nek tünetei a magas láz, hányás, epigastriális fájda­
lom, icterus, veseelégtelenség és haemorrhagiás
diathesisek. Az icterus a sárgaláz egyik legjellegze­
tesebb tünete, ahogyan ez a betegség nevében is
tükröződik. A szérum transzamináz értékek és a di­
rekt bilirubin jelentősen emelkedettek, arányosan a
betegség súlyosságával. A vesefunkció romlása pro-
teinuriához és oliguriához vezet. A haemorrhagiás
tünetek petechia, ecchymosis, epistaxis, fogínyvérzés,
haematemesis, melaena vagy metrorrhagia formájá­
ban jelentkezhetnek. A véralvadási zavar multifakto-
riális, kialakulásában egyaránt fontos szerepet játszik
az alvadási faktorok csökkent szintézise, consumptiós
coagulopathia és thrombocyta dysfunctio. A betegek
20-50%-ánál a tünetek továbbsúlyosbodnak, shock,
hypothermia és coma alakul ki, majd beáll a halál.
A neurológiai tüneteket nem az agyszövet sárgaláz
vírussal történő fertőződése hozza létre, hanem agy
oedema. A sárgaláz vírus nagyon ritkán okoz encepha-
litist, kivéve a csecsemőkorban elszenvedett fertőzése­
ket. Az „intoxikáció" szakaszában észlelhető tüneteket
a vírus sejtkárosító hatása és a specifikus immunválasz
okozza. A rekonvaleszcencia hetekig tart, a máj és a
vese szövetei végül hegképződés nélkül gyógyulnak
(3.2.13. ábra).
203
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
Laboratóriumi diagnózis
A vírus vérből mutatható ki, sejtkultúrák fertőzésével
vagy reverz transzkripcióval kombinált polimeráz lánc­
reakció segítségével. A vírus tenyésztésére szúnyog
(AP61) és emlős (Verő, SW13, BHK-21) sejtkultúrák
egyaránt alkalmasak. A szerológiai próbák közül, a
sárgaláz diagnosztikájában az ELISA-t, a hemagglutiná­
ció gátlási próbát, a neutralizációs próbát és a komple­
ment kötési reakciót alkalmazzák.
Epidemiológia, kezelés, megelőzés
Járványok Afrika trópusi területein és Dél-Amerikában
fordulnak elő. A megelőzésre élő, attenuált sárgaláz
vírust tartalmazó vakcina (17D) áll rendelkezésre. Az
endémiás területre utazóknak a védőoltás kötelező és
10 évig érvényes. A vakcina 6 hónapos kor alatt kont­
raindikált, 6-9 hónapos korban pedig nem ajánlott,
mivel csecsemőkorban encephalitis léphet fel a vakciná-
ció szövődményeként. A sárgaláz vírus fertőzések meg­
előzésében fontos szerepe van a szervezett szúnyog-
irtásnak és a csípéssel szembeni személyes védekezési
módszereknek is.
Dengue láz vírusa
A virion szerkezete, antigénszerkezete,
szaporodása
A burokkal rendelkező virion gömb alakú, átmérője
25-30 nm. A dengue vírusnak 4 szerotípusa van, így
életünk során négyszer fertőződhetünk. A dengue láz
vírus receptormediált endocytosissal jut be a sejtekbe.
A vírus elsődleges célpontjai a dendritikus sejtek, a mo-
nocyták/macrophagok, B-lymphocyták, T-lymphocyták
és az endothelsejtek, de szaporodik a hepatocytákban
és a neuronokbán is.
Patogenezis, kórképek
A dengue-láz vírus rezervoárja az ember, vektora az
Aedes szúnyog. A fertőzés legfőbb terjesztője az Ae­
des aegypti, de az Ae. albopictus, az Ae. polynesien-
sis és az Ae. scutellaris is továbbviheti a vírust. A den­
gue vírus a szúnyog csípésével közvetlenül a bőrbe és
a véráramba kerül, számos szervbe eljutva szaporodik,
magas titerű viraemiát és generalizált fertőzést hoz lét­
re. A dengue vírus okozhat enyhe lefolyású, lázzal já­
ró megbetegedést, a dengue lázat (DF) és rendkívül
súlyos kórképet, a dengue haemorrhagiás láz/den-
gue shock syndroma (DHF/DSS) néven ismert tünet­
együttest. A DHF/DSS-t jellemző haemorrhagiás tüne­
teket fokozott érfalpermeabilitás idézi elő. A DHF/DSS
súlyosságát a fertőzött egyén genetikai adottságai (pl.
bizonyos cytokin gének polimorfizmusa), a vírus szero­
204
típusa, illetve genotípusa, valamint az esetleges koráb­
bi dengue-vírus-infekcióból származó ellenanyagok és
memória T-sejtek jelenléte is befolyásolja. A DHF/DSS
gyakrabban lép fel szekunder dengue-vírus-fertőzés-
kor, mint primer infekció során.
Az elsődleges fertőzést kialakító dengue vírus sze­
rotípus hatására kialakuló humorális és celluláris im­
munválasz nem tudja megakadályozni a másodlagos
fertőzést, viszont módosítja a reinfekció sajátosságait,
és valójában súlyosbítja a lefolyását. A primer fertő­
zés során keresztreagáló ellenanyagok termelődnek,
melyek a szekunder fertőzést okozó dengue szerotí-
pushoz kötődnek, majd Fc receptort hordozó sejtekkel
lépnek interakcióba. Az Fc receptorhoz kötődő vírus/
ellenanyag komplex felvételével megfertőződnek a
macrophagok, ami már az infekció kezdeti szakaszán
magas titerű viraemiát eredményez. A keresztreagáló
ellenanyagok a fertőzött endothelsejtek membránján
megjelenő virális antigénekhez is kapcsolódhatnak,
ezáltal a komplement rendszer aktiválódását és az
endothel sejtek feloldását idézik elő. Az endothelium
károsodása fontos szerepet játszik a shock és a vér­
zések patogenezisében. Ezen folyamatokon kívül, a
szekunder infekció során a korábbról meglévő CD4+
és CD8+ memória T-sejtek rendkívül gyors és hatékony
aktiválódása is bekövetkezik, ami masszív cytokin és
chemokin termeléssel, valamint egyéb mediátorok (nit-
rogén-monoxid) felszabadulásával jár együtt. A DHF/
D5S betegek szérumában, illetve szöveteiben TNF-ct,
IFN-a, IFN-p, IFN-y, IL-1, IL-6, IL-10, IL-15, IL-18, CCL2
(MCP-1), CCL5 (RANTES), CXCL8 (IL-8), és MIF mutat­
ható ki. A nitrogén-monoxid és a TNF-a a shock létre­
jöttét segíti elő. Egy második dengue vírus szerotípus
által kiváltott fertőzés során tehát az első szerotípus
hatására létrejövő anamnesticus immunválasz túl ko­
rai, intenzív és nem kellően specifikus aktiválódása
komplex módon vezet a DHF/DSS-re jellemző fokozott
vascularis permeabilitás, haemorrhagiás diathesisek és
shock kialakulásához.
A klasszikus DF 4-6 nap lappangási idő után inf­
luenzához hasonló tünetekkel jelentkezik. Láz, fejfá­
jás, ízületi- és izomfájdalmak valamint maculopapularis
exanthemák lépnek fel. A kiütések először a törzsön
jelentkeznek, majd a végtagokon és az arcon is megje­
lennek. Lymphadenopathia is gyakran társul a tünetek­
hez. A klasszikus DF igen kellemetlen megbetegedés,
de ritkán halálos. Ezzel szemben a DHF/DSS súlyos hae­
morrhagiás tünetekkel járó kórkép. Kezdetben hasonlít
a DF-héz; -de később vérzések, keringési elégtelenség
és shock alakul ki. A leggyakoribb haemorrhagiás ma-
nifestatiók a bőr-, a fogíny- és a gastrointestinális vérzé­
sek, valamint az epistaxis és a haematuria. DHF/DSS
halálozása elérheti a 20-40%-ot.

Laboratóriumi diagnózis
A DF és a DHF/DSS virológiái diagnózisa a vírus izolálá­
sával, reverz transzkripcióval kombinált polimeráz lánc­
reakcióval és szerológiai próbákkal állítható fel. A be­
teg kezelése során a klinikai laboratóriumi vizsgálatok
eredménye a mérvadó.
Epidemiológia, kezelés, megelőzés
A dengue-vírus-fertőzés Ázsia, Afrika és Amerika több
mint 100 országában fordul elő, elsősorban a trópusi
vidékeken. Sem antivirális terápia, sem vakcina nem áll
rendelkezésre. A megelőzésben fontos szerepe van a
szervezett szúnyogirtásnak és a csípéssel szembeni sze­
mélyes védekezési módszereknek is.
West Nile vírus
A West Nile vírust (WNV) 1937-ben izolálták először
Uganda West Nile nevű területén, erre utal a vírus ne­
ve. A WNV-nek két genotípusa van. Az l-es genotípus
világszerte súlyos járványokat okoz, míg a ll-es genotí­
pus emberekben csak sporadikus fertőzéseket idéz elő,
és előfordulása Afrika bizonyos részeire korlátozódik.
Patogenezis, kórképek
A WNV a természetes környezetben madarakat fertőz,
és számos szúnyogfaj közvetítésével jut át emberekre
és különféle állatokra. A Corvidae (varjúszerűek) és a
Passeridae (verébszerüek) családjába tartozó madarak,
így varjak, hollók, csókák, szajkók, szarkák, verebek és
egyéb fajok fogékonyak a fertőzésre, de több mint 150
madárfajból izolálták már a vírust. Az l-es genotípus ál­
tal okozott fertőzés hatására a madarak megbetegsze­
nek, az elhullás jelentős mértékű. Bár eddig legalább
40 szúnyogfajból és kullancsokból is kimutatták a ví­
rust, terjesztésében a Culex szúnyog játszik elsődleges
szerepet. A szúnyogcsípés után a vírus először a bőr
Langerhans-sejtjeiben, majd a regionális nyirokcsomók­
ban és más nyirokszervekben szaporodik. Ezt követően
alacsonyszintű, átmenet/'viraemia alakul ki. A fertőzés
során a vírus TNF-a termelést indukál és stimulálja a
Toll-like receptorokat, ami fokozza a vér-agy gát per-
meabilitását és elősegíti a központi idegrendszer fer­
tőződését. h viraemia során a vírus áthatol a vér-agy
gáton. A WNV elsődleges célpontjai a neuronok. A ví­
rus szaporodik a basalganglionokban, valamint a corti-
calis-, az agytörzsi- és a gerincvelői idegsejtekben, ami
akár halálhoz vezető neurológiai kórképek kialakulását
eredményezi.
A WNV által okozott fertőzés gyakran tünetmen­
tes. A fertőzöttek 20%-ánál alakul ki betegség. A WNV
3.2. RÉSZLETES VIROLÓGIA
okozhat enyhe lefolyású, lázzal járó megbetegedést, a
West Nile lázat (WN-láz) és rendkívül súlyos neurológiai
kórképeket. A WN-láz 6-7 nap lappangási idő után inf­
luenzához hasonló tünetekkel jelentkezik. Láz, fejfájás,
lymphadenopathia, gastrointestinalis tünetek, ízületi és
izomfájdalmak valamint maculopapularis exanthemák
észlelhetők. A WN-láz súlyos eseteiben ritkán izom­
gyengeség, a koncentrációkészség romlása, hepatitis,
pancreatitis, myocarditis, rhabdomyolysis, orchitis
és chorioretinitis léphet fel. A neuroinvazív kórforma
a fertőzöttek ^1%-ában fordul elő, és asepticus me­
ningitis, encephalitis, meningoencephalitis, illetve
acut flaccid paralysis formájában játszódhat le, halá­
lozása 10-15%. Míg a meningitis és a flaccid paralysis
minden korcsoportban egyformán előfordul, idős korú
betegeknél lényegesen gyakoribb az encephalitis, ek­
kor a halálozás elérheti a 35%-ot.
A WNV praenatalis infekciót is okozhat, mivel a ví­
rus képes megfertőzni a placentát és átjutni a mag­
zatba. A WNV néhány egyéb módon is terjedhet, így
anyatejes táplálással, vértranszfúzióval és szervtransz­
plantációval is.
Laboratóriumi diagnózis
A vírus kimutatása sejtkultúrák fertőzésével vagy re­
verz transzkripcióval kombinált polimeráz láncreakció
segítségével végezhető vér, illetve liquor cerebrospina-
lis mintákból. A vírus tenyésztésére szúnyog és emlős
sejtkultúrák egyaránt alkalmasak. A szerológiai próbák
közül, a WNV-specifikus IgM ELISA-val történő kimuta­
tását és a neutralizációs próbát alkalmazzák.
Epidemiológia, kezelés, megelőzés
Az 1990-ig terjedő időszakban a WNV sporadikus ese­
teket és járványokat okozott Afrikában, Közép-Keleten,
Ázsia nyugati részén és Ausztráliában. Ezt követően
a vírus felbukkant és elterjedt Európa és Észak-Ameri-
ka számos országában. A WNV fertőzés az újonnan
felbukkanó infekciók csoportjába tartozik. Valószínű­
síthető, hogy térhódítása súlyos orvosi, állatorvosi és
gazdasági problémákat fog okozni az elkövetkezendő
évtizedekben.
Az emberi WNV fertőzések megelőzésére sem an­
tivirális terápia, sem vakcina nem áll rendelkezésre.
A ribavirin és az IFN-a klinikai kipróbálása folyamatban
van. A madarak széklete és egyéb váladékai is tartal­
mazzák a vírust, így a vírus terjedésében és a fertőzés
fenntartásában fontos szerepet játszanak. A szervezett
szúnyogirtás ezért fontos, de nem elégséges módja a
WNV terjedésének megakadályozásában. A szúnyog­
csípéssel szembeni személyes védekezési módszerek
alkalmazása feltétlenül szükséges.
205
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
Japán encephalitis vírus
A Japán encephalitis vírus (JEV) encephalitist, asepti-
cus meningitist, illetve acut flaccid paralysist okoz,
Ázsia dél-keleti országaiban fordul elő. 1935-ben izolál­
ták először Japánban.
Patogenezis, kórképek
A JEV rezervoárjai a vízimadarak és a sertések. A fertő­
zés legfőbb vektorai a Culex szúnyogfajok. A szúnyog­
csípés után a vírus lokálisan a bőrben és a regionális
nyirokcsomókban szaporodik, majd alacsonyszintű, át­
meneti viraemiát okoz. A viraemia során a vírus áthatol
a vér-agy gáton és a thalamus, substantia nigra, cerebel-
lum, agykéreg és gerincvelő idegsejtjeiben szaporodik.
A vírusreplikáció az idegsejtek pusztulását eredményezi.
A JEV által okozott fertőzés lappangási ideje 5-14
nap. A betegség hirtelen fellépő lázzal, fejfájással és
hányással kezdődik. Az encephalitis kialakulását tu­
dati befolyásoltság, góctünetek, agyi izgalmi tünetek
(epilepsiás roham), és a fokozott koponyaűri nyomás
tünetei jelzik. Az esetek 10-30%-ában a beteg állapo­
ta romlik, és halálhoz vezető coma alakul ki. A túlélők
30%-ában a fertőzés súlyos, maradandó központi ideg-
rendszeri károsodással jár.
Laboratóriumi diagnózis
A vírus kimutatása sejtkultúrák (Verő, AP61) fertőzé­
sével végezhető vér, illetve liquor cerebrospinalis min­
tákból. A vírust immunfluoreszcenciával azonosítják.
A szerológiai próbák közül, az ELISA-t, a komplement
kötési reakciót, a neutralizációs próbát és a hemagglu­
tináció gátlási próbát alkalmazzák.
Kezelés, megelőzés
A JEV encephalitisnek specifikus antivirális terápiája
nincs. A fertőzés aktív immunizálással megelőzhető.
Japánban, Koreában, Tajvanban és Thaiföldön elölt ví­
rust tartalmazó vakcinát használnak, míg Kínában élő
attenuált vírust tartalmazó vakcinát alkalmaznak.
St. Louis encephalitis vírus
A St. Louis encephalitis vírus (SLEV) az amerikai konti­
nensen fordul elő. 1933-ban izolálták először az Ameri­
kai Egyesült Államokban, Saint Louisban. A SLEV a ter­
mészetes környezetben vadmadarakat fertőz. A madár
rezervoárokból a fertőzés emberekre Culex szúnyog
fajok közvetítésével jut. A SLEV által okozott fertőzés
gyakran tünetmentes. A fertőzés során a kezdeti tü­
netek nem jellegzetesek. Később encephalitis, asepti-
cus meningitis, illetve acut flaccid paralysis léphet fel.
A központi idegrendszeri érintettség kialakulásának
206
kockázata az életkor előrehaladtával nő. A SLEV ence­
phalitis halálozása 5-20%. Sem antivirális terápia, sem
vakcina nem áll rendelkezésre.
Kullancsok terjesztette flavivírusok
Kullancsencephalitis vírus
A kullancsencephalitis vírus speciesbe különféle vírus tör­
zsek tartoznak, melyeket jelenleg 3 alcsoportba, illetve
genotípusba sorolnak: (1) európai, (2) távol-keleti és (3)
szibériai. Bár az alcsoportok közötti különbség kicsi, ami-
nosavszinten nem haladja meg a 2,2%-ot, befolyásolja
az antigénszerkezetet, a virulenciát és a betegség súlyos­
ságát. Korábban a különböző földrajzi területen előfor­
duló kórokozókat és megbetegedéseket különböző elne­
vezésekkel jelölték. A közép-európai kullancsencephalitis
vírus megfelel az európai alcsoportnak, az orosz tava­
szi-nyári kullancsencephalitis kórokozója pedig azonos a
távol-keleti alcsoporttal. A kullancsencephalitis vírus ar-
bovírus, ami meghatározott természeti gócokban fordul
elő, vagyis olyan körülírt földrajzi tájegységekben, ahol
stabil kapcsolat alakult ki a vírus, a kullancs és a vadon
élő gerinces gazdaállatok között. A kullancsencephalitis
vírus vektorai különböző kullancsfajok, rezervoárjai pe­
dig vadon élő rágcsálók, de más vad- és háziállatok, így
a rókák, őzek, kutyák, kecskék, juhok és szarvasmarhák
is megfertőződhetnek.
A kullancsencephalitis vírus európai alcsoportját el­
sősorban az Ixodes ricinus terjeszti, míg a másik két
alcsoport vektora az Ixodes persulcatus. A kullancsok
a vírust transovariálisan átörökítik utódaikra, így nem­
csak vektorok, hanem rezervoárok is. Az emberek a
kullancscsípés során a bőrön keresztül, illetve fertőzött
kecskék nem pasztőrözött tejének fogyasztása útján,
per os fertőződhetnek.
Patogenezis
A kullancscsípés után a vírus először a bőr Langer-
hans-sejtjeiben, majd a regionális nyirokcsomókban és
más nyirokszervekben szaporodik. Ezt követően virae­
mia alakul ki. A kullancsencephalitis vírust nagy mértékű
neuroinvazivitás és a neurovirulencia jellemzi. A virae­
mia során áthatol a vér-agy gáton. A központi idegrend­
szerben megfertőzi az agyi-, a kisagyi-, az agytörzsi- és
a gerincvelői idegsejteket, de más szövettani típusú sej­
tekben is szaporodik. A vírus legsebezhetőbb célpontjai
a gerincvelői motoneuronok. A vírus sejtkárosító hatása
súlyos Neurológiai tünetek kialakulását eredményezi.
A kullancsencephalitis vírus európai altípusa által
okozott fertőzés gyakran tünetmentes. A fertőzöttek
10—30%-ánál alakul ki betegség, melynek lefolyása bi-
fázisos. A betegség első, viraemiás szakasza enyhe,

nemspecifikus tünetekkel jár, mint láz, fejfájás, hányin­
ger és gyengeség. Átmeneti, közelítőleg 1 hétig tartó
remissziót követően, a fertőzöttek 10-30%-ában kiala­
kul a betegség neurológiai szakasza. Ekkor láz, fejfájás,
hányás, tarkókötöttség, paresis vagy paralysis lép fel.
A betegség asepticus meningitis, meningoencephalitis,
illetve meningoencephalomyelitis formájában játszódhat
le, halálozása 0,5-2%. A túlélőknél gyakran jelentkező
a post-encephalitises szindróma részeként számos neu-
ro-psychiátriai reziduális tünet észlelhető. A betegség
akut szakát követően hónapokig, sőt évekig súlyos fej­
fájás, memória zavar, depressio, ataxia, tremor és pare­
sis állhat fenn. A kullancsencephalitis ezen formájának
prognózisa gyermekekben jobb, mint felnőttekben.
A kullancsencephalitis vírus távol-keleti altípusa által
okozott fertőzés lefolyása monofázisos, a neurológiai
tünetek a fertőződést követően gyorsan kialakulnak.
A tünetek súlyosabbak és a halálozási arány magasabb
(20%), mint az európai altípus által okozott fertőzés
során. A kullancsencephalitis ezen formájának prognó­
zisa gyermekekben rosszabb, mint felnőttekben.
A kullancsencephalitis vírus szibériai altípusa által
okozott encephalitis halálozása 6-8%. Sok esetben a
fertőzés krónikus formában zajlik. Hosszabb lappangá­
si idő után, fokozatosan különféle neurológai tünetek
lépnek fel és a betegség végül paralysishez, dementiá-
hoz és halálhoz vezet.
A fertőzött kecsketej fogyasztásával kialakuló fertő­
zés lefolyása bifázisos, a tünetek hasonlóak az európai
altípus által okozott betegségéhez, de általában eny­
hébbek és soha nem alakul ki paresis vagy paralysis.
A gyógyulás általában teljes, reziduális neurológiai tü­
netek nélkül következik be.
Louping ill vírus. A skóciai louping ill kórképért
(birkák fertőző encephalomyelitise, az elnevezés a
beteg állatok bukdácsoló mozgására utal) felelős lou­
ping ill vírus önálló species, mely szoros rokonságban
áll a kullancsencephalitis vírussal. A louping ill vírus
Nagy-Britanniában fordul elő, és a kullancsencepha­
litis vírus európai altípusa által okozott kórképhez
hasonló megbetegedést okoz. Vektora az Ixodes ri­
cinus, rezervoárjai rágcsálók, őzek és madarak, de
számos egyéb állatot is megbetegít. Az ismert em­
beri fertőzések jelentős része laboratóriumi eset volt.
Más esetekben a vírus beteg juhok környezetében,
kullancscsípés révén jutott át vágóhídi munkásokra
illetve állatorvosokra.
Epidemiológia, kezelés, megelőzés
A kullancsencephalitis vírus európai altípusa Európa szá­
mos országában, így Magyarországon is előfordul. A tá­
vol-keleti és a szibériai altípus Ázsiában, főleg Oroszor­
szágban és a Távol-Keleten okoz járványokat. A megelő­
3.2. RÉSZLETES VIROLÓGIA
zésre elölt vírust tartalmazó vakcina áll rendelkezésre. Az
alapimmunizálást három oltás biztosítja. A hosszantartó
védettség biztosítása érdekében 3 évenként emlékez­
tető oltás szükséges. Az oltásokat a várható expozíció
előtt kell elvégezni. Passzív immunizálásra is lehetőség
van, melyet legkésőbb a csípéstől számított négy napon
belül kell alkalmazni. A megelőzésben fontos szerepe
van a szervezett kullancsirtásnak és a csípéssel szembeni
személyes védekezési módszereknek is.
Hepatitis C-vírus
A Hepatitis C-vírust (HCV) 1989-ben fedezték fel, mint
a posttranszfúziós, non-A non-B hepatitis kórokozóját.
Azóta a megfelelő, elsősorban szerológiai szűrővizsgá­
latoknak köszönhetően a transzfúzióval terjedő hepati­
tisnek ez a formája is megelőzhető.
A vírus terjedése elsősorban vérrel történik, ezért a
rizikó csoportok közül előtérbe kerültek az intravénás
droghasználók. HCV-fertőzés igen nagy százalékban
perzisztens, és így a hepatocelluláris carcinoma és a
cirrhosis fontos aetiológiai tényezője. A hepatitis C-fer-
tőzés kezelése és egy hatékony védőoltás kidolgozása
ma is intenzív kutatások tárgya.
A virion szerkezet és replikációja
A HCV a Flavivíridae család Hepacivírus genusába tar­
tozik, melynek egyetlen tagja. Pozitív szálú RNS tartal­
mú, aránylag kicsi (60 nm), burokkal rendelkező vírus.
Az RNS genom 9.4 kb, melynek 80%-a proteineket kó­
doló szekvencia. A transzláció általában egy blokkban
történik, majd a prekurzorokat proteázok összesen 10
érett proteinné hasítják. Ezek részben a vírus replikáció­
ban vesznek részt ( NS1, NS2, NS3,NS4A, NS4B, NS5A,
NS5B), részben a vírus partikula struktúrális elemei (co­
re, E1, E2). (3.2.14. ábra) Az E1 lés E2 glikoprotein
azért is jelentős, mert a kódoló gének hipervariábilis
régióinak változásával más-más variánsok fordulhatnak
elő világszerte.
3.2.14. ábra. A HCV-szerkezet és kódolt fehérjéi
207
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
A vírus sejtbe jutásának feltétele a CD81 (tetraspa-
nin) molekula expressziója a célsejten. A sejtbe jutás
után megtörténik a transzláció; az RNS replikációhoz
szükséges a fent említettek közül az NS5B, NS5A és
NS3 enzim aktivitása. A genomiális RNS átírása után a
negatív szálú RNS templátként szolgál további pozitív
szálú RNS kópiák elkészítéséhez. Mindezt a transzkrip­
ció, és a vírus proteinek termelése követi. A negatív és a
pozitív szálak szintéziét reguláló faktorok ismerete még
hiányos. A HCV glikoproteinek transzlációja az endo-
plazmás retikulummal összefüggő membrán rendszer­
ben történik.
Patogenezis
A HCV csak embert és csimpánzokat fertőz, a fertőzés
parenterális úton történik. A vírus elsősorban a hepato­
cytákban replikálódik, de képes haemopoetikus sejtek­
ben, mint pl. a csontvelő őssejtjeiben és B lymphocyták-
ban is szaporodni. Fehérjéi gátolják a célsejt apoptózi­
sát lehetővé téve a perzisztens fertőzés kialakulását.
A vírus hosszú időn át a sejtekben maradhat, ami máj­
károsodáshoz vezet.
A vírus proteinek közül az E2 protein a T-sejtek
számára co-stimulációs molekulaként funkcionál. Az
intenzív Th1 -es immunválasszal rendelkező betegek­
ben nagyobb eséllyel történik meg a vírus kiürülése a
szervezetből. Az antivirális immunválasz elindításában
a dendritikus sejteknek és az IL-12, valamint az IFN-y
termelésnek jelentős szerepe van. Gyengébb T-sejtes
immunválasz viszont a vírus perzisztálásához vezet.
Ilyenkor megfigyelték a regulatorikus T-sejtek (Treg)
aktivitásának növekedését is, ami hozzájárulhat a Th1
akut HCV-fertőzés
15%
gyógyulás, cirrhosis
vírus clearance rapid kezdettel
májkárosodás
3.2.15. ábra. Hepatitis C-fertőzés következményei
208
immunválasz és az IFN-y termelés csökkenéséhez, elő­
segítve a fertőzés krónikussá válását.
Krónikus HCV-fertőzés esetében a gyulladásos és a
meginduló regenerációs, fibrotikus folyamatok elvezet­
hetnek a primer hepatocelluláris carcinomához. A HCV
ellen termelődő ellenanyagok nem protektívek, inkább
diagnosztikus jelentőségük van. Ellentmondásosnak
tűnhet, hogy míg az akut fázist követően azokban az
esetekben, ahol intenzív CD4+ és CD8+ T-sejtes immun­
válasz indul el, nagyobb a gyógyulás és a vírus clea-
rence esélye, ugyanakkor a szöveti károsodásért első­
sorban szintén a sejtes immunválasz, ezen belül is a
citotoxikus T-sejtek reakciója a felelős. A májbiopsziás
mintákban megfigyelhető lymphocyta infiltráció, a
gyulladás, a portális és periportális fibrosis mind ennek
a következménye, és az elváltozás a betegség súlyossá­
gával arányos.
Egyes vírusfehérjék poliklonális B-sejt aktivá torok; va­
lószínűleg ennek következménye a HCV fertőzött egyé­
nek egy részében megfigyelhető cryoglobulinaemia.
Klinikai kép
A HCV fertőzés lassan előrehaladó, progresszív meg­
betegedést okoz, mely a dekompenzált májbetegség,
illetve hepatocelluláris carcinoma megjelenéséig tünet­
mentes maradhat (3.2.15. ábra).
Akut hepatitis. A HCV gyakran okoz akut tüne­
tek nélküli fertőzést, melynek krónikus vírushordozás
(carrier státusz) lehet a következménye. Az esetek
másik részében a fertőzést követően kb. 8 hét múl­
va jelennek meg a kóros májfunkciós markerek (ala-
nin aminotransferase - ALT), azt megelőzően már ki­
50-70%
perzisztens
fertőzés
| 40%
tünetmentes
1
krónikus hepatitis
hepatocelluláris
cirrhosis
carcinoma

alakul a viraemia. Amennyiben kialakul a hepatitis,
ennek tünetei nem különülnek el más vírus hepatitis
tünetektől. Fáradság, anorexia, hányinger társulhat
a sárgasághoz. A szerokonverzió később, hetekkel
vagy hónapokkal követi csak a sárgaság megjelené­
sét. A fertőzött egyéneknek kb. 1 5%-ánál figyelhető
meg spontán gyógyulás, melyben a megfelelő T-sejtes
immunválasznak és Th1-es cytokin aktivációnak döntő
szerepe van. A fertőzöttek nagyobbik százaléka azon­
ban nem tudja a fertőzést leküzdeni, és a betegség
krónikus stádiumba megy át.
Krónikus hepatitis. A krónikus állapot a fertőzé­
sek mintegy 50-70%-ában alakul ki. A perzisztáló fertő­
zés általában progresszív hepatitishez vezet, állandóan,
vagy fluktuálóan magas ALT értékekkel. A májban kóros
szövettani elváltozások alakulnak ki: periportalis gyulla­
dás, ductus károsodás, lobuláris hepatitis, lymphoid in­
filtráció a sinusoidokban, illetve a hepatocyták körül.
Megkülönböztetjük a krónikus perzisztáló, és a kró­
nikus aktív hepatitist, cirrhozissal vagy anélkül. A fo­
lyamat általában 10 év után vezet cirrhosishoz, mely
együtt járhat a máj súlyos károsodásával (dekompenzált
cirrhosis), sárgasággal, portális hypertensióval, varix vér­
zésekkel. A hepatocelluláris carcinoma a HCV-fertőzést
követően általában 15 év múlva alakul ki.
Diagnózis
A szűréseket antigénként rekombináns proteineket
használó szerológiai módszerekkel végezzük. A koráb­
bi diagnosztikumok a genom N53 és NS4A régiói által
kódolt antigéneket tartalmazták, újabban az NS5 ré­
giók által kódolt fehérjéket is tartalmazzák a szenzitivi-
tás és fajlagosság növelése céljából. A szűrés általában
két lépcsős: először ELISA módszerrel tesztelik a vér­
adók vagy szervdonorok szérumait. A pozitív eredmé­
nyek megerősítése Western blottal történik.
A klinikai diagnózis érdekében a direkt kimutatási
módszerek a vírus RNS detektálásán alapulnak, reverz
transzkriptáz PCR-rel. Erre nemcsak rendkívüli érzékeny­
sége és specificitása miatt van szükség, hanem azért is,
mert a fertőzés és a detektálható ellenanyagok megjele­
nése között van egy ún. „ablak"periódus, mikor a szero­
lógia tévesen negatív eredményre vezethet. Ugyancsak
ez a megbízható eljárás immunszuppresszált betegek
esetén is. Lehetőség van a HCV core protein kimutatá­
sára is ELISA módszerrel, illetve újabban a plazmából
történő együttes antigén-antitest meghatározásra.
A direkt víruskimutatás a választandó módszer az
antivirális terápia nyomon követésére is. A májfunkciók
helyreállása ugyanis nem minden esetben jelenti a vírus
kiürülését is a szervezetből. Manapság a vírus genom
3.2. RÉSZLETES VIROLÓGIA
mennyiségének meghatározása quantitatív PCR mód­
szerrel a legmegbízhatóbb eljárás az antivirális kezelés
ellenőrzésére.
Terápia
A HCV által okozott krónikus hepatitis kezelésére az
a-interferon - legújabban az ún. pegilált, azaz polieti­
lén glikollal kezelt - interferon-a és a ribavirin kombi­
nációja ajánlott. A kezelés 6-12 hónapig is eltarthat.
Az interferon hatása nemcsak az antivirális aktivitásán
alapszik, hanem immunmoduláns hatása is számotte­
vő. A kezelés sikere a vírus genotípusától is függ. így a
betegek 20-40%-ában a kezelés ellenére fennmarad­
hat a magas ALT szint és a vírus RNS teszt is pozitív
marad. A többi beteg esetében viszont a vírushordozás
megszűnik és az ALT szint normalizálódik. Sajnos ez
utóbbiak egy részében a terápia abbahagyása után re-
lapszusok jelentkezhetnek.
A jövőben a HCV-ra specifikus antivirális szerek
valószínűleg helyettesítik majd az inteferont. A virális
NS3/4B proteáz gátló és az RNS polimeráz gátló sze­
rekhez nagy reményeket fűznek. Az antivirális szerekkel
szemben sajnos rezisztencia alakulhat ki az NS3, illetve
az NS5B proteinek megváltozása miatt. Az eltérő ge­
notípusok kezelésre adott eltérő válasza azon alapszik,
hogy pl. a proteáz gátlók és az RNS polimeráz gátlók
nagyobb affinitással kötődnek az 1-es genotípusú vírus
enzimeihez, mint más genotipusuakéhoz.
A dekompenzált, cirrhotikus betegek számára a
májtranszplantáció a lehetséges terápiás eljárás, és
ugyanez jöhet szóba HCV eredetű májcarcinoma eseté­
ben. Sajnos azonban a transzplantáció nem gyógyítja
meg a HCV-fertőzést, és a graft reinfekciója nem kizárt.
Megelőzés
A HCV védőoltás kidolgozását több körülmény gátolja.
A vírus genetikai változatosságán túl gond, hogy nincs
megfelelő állat modell - a HCV-fertőzésre egyedül a
csimpánzok fogékonyak. Rekombináns proteinekkel
(E1 és E2 burok fehérjékkel) rövid idejű immunválaszt
tudtak már indukálni csimpánzokban. A megelőzést
egyelőre az átviteli lehetőségek csökkentése jelenti,
melyet a korszerű diagnózis és szűrés tesz lehetővé.
A HCV érzékeny kloroformra, éterre és más szerves
oldószerekre. A vírus inaktiválás rendkívül fontos volt,
amikor megfelelő szűrés bevezetése előtt állítottak elő
humán plazmából Vili és IX faktor koncentrátumokat.
A HCV infektivitása megszüntethető 80 °C-on száraz,
illetve 60 °C-on nedves hővel.
209
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
Járványtan
1991 előtt, azaz mielőtt a véradók szűrését bevezették,
a vértranszfúzió szerepelt elsődleges terjesztő okként.
Nem megfelelő szűrési program esetében veszélyezte­
tettnek tekinthetők a plazmakészítmények felhasználói
is, a transzplantáltak, a hemodialízisre szorulók, egész­
ségügyi dolgozók, de ide sorolhatók a nem megfelelő
sterilitással végzett akupunkturás kezelés célszemélyei
is. Nem véletlen, hogy a HIV-fertőzöttek igen nagy szá­
zaléka egyben HCV-fertőzött is. A szexuális kontaktus
útján való terjedés nem bizonyított. Fertőzött anyáról a
szülési procedúra során kerülhet át a vírus vérrel az új­
szülöttre. A drogfogyasztók közötti terjedésben jelen­
tős szerepet játszik a közös tű használata. Súlyosbítja
a helyzetet, hogy a HCV-fertőzés eredménye gyakran
krónikus tünetmentes hordozás, ami a terjedést meg­
könnyíti. A hepatocelluláris carcinomák 60-90%-ában
HCV fertőzést figyeltek meg.
A HCV különböző genotípusos variánsainak jelleg­
zetes földrajzi előfordulását figyelték meg. Ez ideig hat
fő genotípust és ezen belül több altípust különítettek
el. Az eltérő genotípusok antigenitásukban és a terá­
piára adott válaszban is eltérőek. A 1a, 2a, 2b genotí­
pusok világszerte elterjedtek, míg mások - pl. 5a, 6a -
csak egyes földrajzi területen gyakoriak (pl. Dél-Afrika,
Dél-Ázsia). Dél- és Kelet-Európábán igen gyakori az 1b
genotípus. Ezek a genotípusok jól elkülöníthetők PCR
módszerrel
Hepatitis G-vírus
A HGV is a Flavivíridae családba tartozik, szintén vérrel
terjedő vírus. A fertőzés leggyakrabban krónikus, tü­
netmentes hordozáshoz vezet. Kimutatása a vírus RNS
detektálásán alapszik.
Coronavírusok
MEGYERI KLÁRA
A Coronaviridae családba két genus, a Coronavírus
és a Torovírus tartozik. A Coronavírus genus 4 cso­
portot és 24 speciest foglal magába. A Torovírus
genusba egyetlen humánpatogén vírus, a humán
torovírus tartozik. A Coronavírus genus tagjai közül
orvosi jelentőséggel a „severe acute respiratory synd­
rome"- coronavírus (SARS-CoV), a humán coronaví­
rus 229E, (HCoV-229E), a HCoV-NL63, a HCoV-OC43,
HCoV-HKUI és a humán enterális coronavírus (HE-
CoV) rendelkezik.
210
A vírusok jellemzői
A virion szerkezete
A humán coronavírusok burokkal rendelkező, pozitív
egyszálú RNS-t tartalmazó vírusok. A virion gömb ala­
kú vagy elliptikus, jellemző rá a pleomorfizmus, át­
mérője 80-160 nm. A kapszid helikális szimmetriájú,
melyet a nukleokapszid (N) protein épít fel. A virion
burkában helyezkednek el az 5 (spike), az M (memb­
rán) és az E proteinek. Az S protein 20 nm hosszúsá­
gú nyúlványokat képez, melyek a virionnak jellegzetes
napkoronára emlékeztető képet nyújtanak (3.2.16.
ábra), ahogyan ez a víruscsalád nevében is tükröző­
dik. Az S protein felelős a sejtfelszíni receptorhoz való
kötődésért.
A II. csoportba tartozó coronavírusok peplonja egy
hemagglutinin-észteráz (HE) glikoproteint is hordoz.
Szaporodás, patogenezis
A coronavírusok receptor-mediált endocytosissal jut­
nak a fogékony sejtbe, és a citoplazmában szapo­
rodnak. A fertőzés első lépéseként a vírusok sejtfel­
színi receptoraikhoz kötődnek. Eddig a SARS-CoV, az
NL63, a 229E és az OC43 receptorát azonosították.
A SARS-CoV és az NL63 receptora az angiotenzin-kon-
vertáló enzim 2 (ACE2). Az ACE2, a renin-angioten-
zin-aldoszteron rendszer negatív szabályozó eleme.
A szervezeten belül az ACE2 az alveoláris epithelsejte-
ken a tüdőben, az enterocytákon a bélben, a tubuláris
epithelsejteken a vesékben és az endothelsejteken az
erekben található. A vírus koreceptorként használja
az L-SIGN/CD209L (liver/lymph-node-specific intercel-
3.2.16. ábra. Coronavírus partikulumok transzmissziós
elektronmikroszkópos képe.
(CDC, PHIL, USA, No. 4814. Dr. Fred Murphy felvétele)

lular adhesion molecule-grabbing nonintegrin) adhézi­
ós molekulát.
A sejtekbe való bejutáshoz a SARS-CoV még egy
további, nagyon érdekes, ún. transz-fertőzési mó­
dot is alkalmaz, melynek során a DC-SIGN (dendritic
cell-SIGN) adhéziós molekulához kötődik. A SARS-CoV/
DC-SIGN interakció azonban nem a dendritikus sejt, ha­
nem az azzal kapcsolatba lépő egyéb sejtek fertőződé­
sét eredményezi. A SARS-CoV hatékonyan replikálódik
különféle szövettani típusú sejtekben, így a tüdő-, a
bél- és a vese epithelsejtjeiben, az endothelsejtekben,
a T-lymphocytákban, a dendritikus sejtekben valamint
a macrophagokban.
A HCoV-229E vírus receptora a CD 13, más néven
aminopeptidáz N. A HCoV-OC43 sziálsavat tartalmazó
glikoproteinekhez kötődik.
A replikáció során az RNS diszkontinuus módon író­
dik le, így a coronavírusok, bár genomjuk nem szeg­
mentált, képesek rekombinációra. A virionok érése
és összeszerelődése az endoplazmatikus retikulum és
a Golgi-apparátus membránjához kötötten zajlik. Az
érett virionokat vesiculák szállítják a sejten kívüli térbe.
A SARS-CoV és az NL63 cytopathiás hatást okoz, míg a
többi humán coronavírus replikációja cytopathiás hatás
és sejtlízis nélkül megy végbe.
Kórképek
A humán coronavírusok légúti és gastrointestinalis fer­
tőzéseket okoznak.
Légúti fertőzések. A 229E, az NL63, az OC43
és a HKU1 enyhe lefolyású felső légúti fertőzést idéz
elő gyermekekben és felnőttekben egyaránt. A víru­
sok cseppfertőzéssel jutnak a felső légutakba, a csillós
hámsejtekben szaporodnak, és a hám foltos destruk­
cióját idézik elő. A betegség legtöbbször láz nélkül,
náthás tünetekkel zajlik le. Ritkábban alsó légúti gyulla­
dás, laryngotracheitis, bronchiolitis és pneumonia is ki­
alakulhat, főleg csecsemőknél, idős korban és immun-
szuppresszált egyéneknél.
SARS. A SARS-CoV idézi elő a SARS (súlyos akut
légúti szindróma=severe acute respiratory syndrome)
néven ismert kórképet. A SARS-CoV cseppfertőzés­
sel kerül a légutakba, megfertőzi a pneumocytákat,
az alveoláris macrophagokat, a dendritikus sejteket
és a T-lymphocytákat. A tüdőben szaporodó vírus a
véráramba kerülve viraemiát hoz létre. A SARS-CoV
a vérben keringő monocytákban és T-lymphocytákban
is kimutatható. A nyirokszervek fertőződése és a vi­
raemia révén a fertőzés generalizálódik. A SARS-CoV
extrapulmonalisan is szaporodik a gastrointestiná-
lis traktusban, a húgyúti rendszerben és a központi
3.2. RÉSZLETES VIROLÓGIA
idegrendszerben. A fertőzés hatására azonban je­
lentős szöveti károsodás csak a tüdőben és a lép fe­
hér pulpájában jön létre. A SARS progresszív légzési
elégtelenséghez vezető atípusos pneumonia formá­
jában zajlik le. A betegség patogenezisében a vírus
cytopathiás hatása, a nagymértékű citokinfelszabadu-
lás, és az ACE2 expresszió csökkenése játszik fontos
szerepet. A betegek szérumában, illetve tüdőszöve­
tében IL-1, IL-6, TGF-P, CC-chemokinek [CCL2 (MCP-
1), CCL3 (MIP-1a), CCL4 (MIP-1 (3), CCL5 (RANTES),
CCL20 (LARC), CCL22 (MDC), CCL25 (TECK) és CCL27
(ESkine)] és CXC-chemokinek [CXCL8 (IL-8), CXCL9
(MÍG) és CXCL10 (IP10)] mutathatók ki. Ugyanakkor
a SARS-CoV fertőzés során az IFN-ct, -(3, -y, a TNF-a,
az IL-2, az IL-4, az IL-10 és az IL-12 termelődése csök­
kent mértékű.
Az antivirális hatású interferonok hiányában a vírus
szaporodása a tüdőben rendkívül gyors és hatékony,
ami a légúti hámsejtek pusztulásához vezet. A CC- és
CXC-chemokinek hatására monocyta- és limphocyta in-
filtrációval járó súlyos pneumonia jön létre a tüdő szö­
vetében. A cytokin mintázat sajátosságaival magyaráz­
ható az is, hogy a betegség során az adaptív immunvá­
lasz aktiválódása elégtelen. A SARS-CoV hatására a fer­
tőzött sejtekben csökken az ACE2 expressziója. A csök­
kent ACE2 szint a SARS-ra jellemző súlyos progresszív
tüdőkárosodás kialakulásának egyik jelentős tényezője.
Az ACE2 hiányában a tüdőben fokozódik a vascularis
permeabilitás, romlik a légzésfunkció és alveolaris exsu-
datum képződés lép fel (3.2.17. ábra).
A betegség lappangási ideje 2-10 nap, kezdeti tü­
netei a magas láz (>38°C), hidegrázás, fejfájás, myalgia
és gyengeség. Napokkal később száraz köhögés, rhini-
tis, dyspnoe, hányinger, hányás, hasmenés és súlyos,
bilaterális pneumonia alakul ki. Az esetek ~20%-ában
a beteg állapota tovább romlik, légzési elégtelenség,
hypoxia és ARDS (acute respiratory distress syndrome)
lép fel. Néha pneumomediastinum és pneumothorax
kialakulása is előfordul. A betegség súlyossága gyak­
ran intenzív terápiás ellátást tesz szükségessé, a hypo-
xiát oxigén inhalációval, illetve respirátor segítségével
kezelik. A SARS halálozása átlag 11%, gyermekekben
rendkívül alacsony, míg a 65 évesnél idősebb korosz­
tályban elérheti akár az 50%-ot is. A vírus a betegek
légúti váladékaiban, székletében és vizeletében is ki­
mutatható. A fertőzés elsősorban légúti váladékokkal
terjed, de a széklettel szennyezett kéz, illetve tárgyak,
valamint a kórokozót tartalmazó aerosol is közvetítheti
a fertőzést.
Gastroenteritis. A humán coronavírusok és a to-
rovírus gastrointestinalis fertőzéseket is okozhatnak, a
betegek székletében a víruspartikulák kimutathatóak.
A coronavírusok és a torovírus hányással, hasmenéssel
211
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
VIRAEMIA
fertőzött leukocytáka keringésben
fokozott vascularis permeabilitás és dilatáció,
generalizált fertőzés
r
az immunsejtek pusztulása
3.2.17. ábra. A SARS patogenezise
járó gastroenteritist váltanak ki, mely általában enyhe
lefolyású. A humán torovírus azonban újszülöttkorban
necrotisaló enterocolitist is előidézhet.
Laboratóriumi diagnózis
A SARS-CoV és az NL63 kivételével a humán coronavíru-
sok rendkívül nehezen tenyészthetők. Egyes törzsek emb­
rionális trachea szervkultúrán, valamint embrionális bél­
hám-, illetve vesesejtkultúrán szaporíthatok. A SARS-CoV
és az NL63 jól szaporodik különféle sejtvonalakon, a
vírusok izolálására majomvese (LLC-MK2, Verő) és he­
patocelluláris carcinoma (Huh-7) sejtek alkalmazhatók.
A SARS-CoV kimutatása sejtkultúrák fertőzésével vagy
reverz transzkripcióval kombinált polimeráz láncreakció
segítségével (RT-PCR) végezhető nasopharyngealis vá­
ladékból, székletből, vizeletből és vérből. A sejtkultú­
rán izolált vírus azonosítására immunfluoreszcencia és
RT-PCR alkalmazható (3.2.18. ábra). Mivel a vizsgálati
anyagokban levő vírus koncentrációja alacsony, negatív
lelet nem zárja ki a fertőzöttség lehetőségét.
A tenyésztési nehézségek miatt a diagnózis szeroló­
giai próbákkal (komplement kötési reakció, hemagglu­
212
vírusreplikáció és
cytopathiás hatás
ACE2 expresszió l
a természetes immunitás
elemeinek aktiválódása:
• chemokinekí
• gyulladásos cytokinek í
leukocyta infiltráció,
szövet destrukció
atípusos pneumonia,
acute respiratory distress syndrome,
légzési elégtelenség
tináció gátlási próba) igazolható. A szerológiai próbák
közül, a SARS diagnosztikájában az immunfluoreszcen­
cia, az ELISA, a Western biot analízis és a neutralizációs
próba alkalmazható. A betegség akut szakában a SARS
diagnózisa jelenleg a klinikai és az epidemiológiai ada­
tokra épül.
Epidemiológia
A coronavírusok által okozott légúti fertőzések csepp­
fertőzéssel terjednek, a téli hónapokban fordulnak elő.
A felső légúti vírusfertőzések 15-30%-át okozzák a
coronavírusok. A populáció átfertőződése széles körű,
mivel a felnőttektől vett szérumminták > 90%-ában mu­
tatható ki vírus elleni antitest. Az enterális coronavírus
fertőzések járványtana jórészt ismeretlen. A SARS-CoV
új patogén, mely 2002 őszén jelentkezett először. Az
első SARS-járvány a Kína dél-keleti részén levő Guang-
dongSartományban lépett fel, majd átterjedt a környe­
ző területekre, végül 30 országban észlelték a fertőzés
előfordulását. E járvány során 8098 megbetegedés for­
dult elő, melyből a halálos áldozatok száma 774 volt. Az
esetek zöme (7729 megbetegedés) Délkelet-Ázsiában

3.2.18. ábra. A SARS-CoV fertőzés lefolyásának fontosabb virológiái
és immunológiai történései
(Kína, Hong Kong, Vietnam, Szingapúr és Tajvan) for­
dult elő. Néhány hónappal a járvány kitörését követően
kitenyésztették a kórokozót, elektronmikroszkópiával
tanulmányozták a virion morfológiai tulajdonságait, és
meghatározták az RNS genom szekvenciáját. Ezen ada­
tok alapján állapították meg, hogy a SARS-járványért
egy új coronavírus felelős. Rendkívül szigorú járványügyi
szabályokat vezettek be, a betegeket és a betegekkel
érintkezett személyeket járványügyi zárlat (karantén)
alá helyezték, és korlátozásokat vezettek be a légi köz­
lekedésben. Egy nagyméretű pandémia kialakulását
gyors és hatékony járványügyi intézkedésekkel, nemzet­
közi összefogással sikerült megakadályozni. Vizsgálták a
SARS-járvány felbukkanásának okait is. Megállapították,
hogy a SARS-CoV bizonyos vadonélő állatokban, így a
cibetmacskában, a nyestkutyában és a pézsmaborz-
nyestben mutatható ki. Ezen állatokból Kínában emberi
fogyasztásra szánt ételeket készítenek. Feltehetőleg az
állatok csapdába ejtése, tartása és húsuk feldolgozása
során történhetett az emberek fertőződése és a járvány
elindulása. Feltételezik, hogy a patkósorrú denevérek a
SARS-CoV-nak szintén vadon élő rezervoárjai lehetnek.
Kezelés, megelőzés
A coronavírusok és a torovírus által okozott enyhe lég­
úti fertőzések és gastroenteritis általában nem igényel
specifikus terápiás beavatkozást. A SARS kezelésében
a 2002/2003-as járvány tapasztalatai szerint antivirális,
immunszuppresszív és tüneti terápiával enyhíthetőek a
3.2. RÉSZLETES VIROLÓGIA
a fertőzést követő idő (nap)
beteg panaszai, és javítható a prognózis. A vírus szapo­
rodásának gátlására a nukleozid analóg ribavirin, a ne­
uraminidáz gátló oseltamivir, a lopinavir/ritonavir pro­
teáz inhibitor kombináció és az IFN-ok, főleg az IFN-fi
alkalmazható. A betegség során fellépő cytokin- és che­
mokin termelés gátlására és a túlzott mértékű immun­
válasz fékezésére kortikoszteroidok (metilprednizolon,
prednizolon) adhatóak. A szekunder bakteriális fertő­
zések kezelése levofloxacinnal és clarithromycinnel vé­
gezhető. Vakcina nem áll rendelkezésre.
Paramyxovírusok
MÁNDI YVETTE
A Paramyxoviridae családba a Paramyxovírus, a Morbilli
és a Pneumovírus genus tagjai, illetve újabb, külön ge­
nusba sorolva a Nipah- és a Hendra-vírusok tartoznak
(3.2.7. táblázat).
3.2.7. táblázat.
A Paramyxovírusok humán kórokozó tagjai
GENUS HUMÁN PATOGÉN VÍRUSOK
Morbilli Kanyaró (Measles, „morbilli") vírus
Paramyxovírus Parainfluenza vírusok (1,2,3,4a,4b)
Mumps vírus
Pneumovírus Respiratory Syncytial Vírus (RSV)
Humán metapneumovírus (hMPV)
Henipavirus Hendra vírus, Nipah vírus
213
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
A vírusok jellemzői
Szerkezet
A Paramyxovírusok negatív egyszálú genommal rendel­
kező vírusok, de az RNS nem szegmentált, így antigén
szerkezetük nem változik. A szabálytalan, pleomorf ví­
rus partikula nagysága 100-700 nm között váltakozik.
Legfontosabb strukturális fehérjéi a NP (nukleoprotein),
a P (polimeráz foszfoprotein), a L (large) protein, és
a M (mátrix) protein. A vírusburok felszínén glikopro­
tein nyúlványok találhatóak, melyek hemagglutinin
és neuraminidáz aktivitással (HN) rendelkeznek. Az F
proteinek - fúziós fehérjék - a gazdasejtmembrán és
a vírusburok fúziójáért felelősek. Ugyancsak felszíni
struktúrák a G proteinek, pl. a morbillivirus esetében.
A paramyxovírusok által indukált sejtmembránfúzió jel­
legzetes hatása az óriássejt (syncytium) képzés.
Replikáció
A paramyxovírusok a HN (hemagglutinin-neuramini­
dáz), H (hemagglutinin), vagy a G protein segítségé­
vel a sejtek felszínén levő sziálsav molekulákhoz kap­
csolódnak. Emellett a morbillivírusok számára a CD46
molekula - mely ún. membrán kofaktor proteinként a
komplement hatástól védi meg az egészséges sejteket
- is receptorként szolgál. Ugyancsak a morbillivirus re­
ceptora a CD 150, mely az aktivált T- és B-sejtek felszí­
nén jelenik meg.
A sejtmembrán és a vírusburok fúzióját követően a
vírus nukleokapszid bejut a fertőzött sejtbe, és a nega­
tív szálú RNS-ről megtörténik a mRNS átírása, illetve a
vírus genom replikációja a vírus eredetű polimeráz enzi­
mek segítségével. A nukleokapszid összeépülése a cito­
plazmában történik. Az M proteinek összekapcsolják a
nukleokapszidot a vírusburokkal, majd a vírusok „bim­
bózással" (budding) jutnak ki a sejtből. A fertőzött sej­
tek többmagvú óriássejteket, syncytiumokat alkotnak.
Kanyaró (Measles „morbilli") vírus
A kanyaró jellegzetes, maculopapulozus kiütésekkel já­
ró (3.2.19. ábra), elsősorban gyermekkori betegség,
melynek előfordulása a védőoltás bevezetése óta drasz­
tikusan csökkent.
A kanyaróvírusnak csak egy szerotípusa van, ezért a
betegség átvészelése, vagy az aktív immunizálás követ­
keztében életre szóló immunitás alakul ki. A kanyaró­
vírus felszínén csak a neuraminidáz, valamint a fúziós F
protein található, hemagglutininja nincs.
214
3.2.19. ábra. Jellegzetes kanyarós bőrkiütések
(CDC, PHIL, USA, No. 4497)
Patogenezis
A morbillivirus természetes gazdája az ember. A vírus
először a légutak epithelialis sejtjeit fertőzi. A regioná­
lis nyirokcsomókban elszaporodva az elsődleges virae­
mia juttatja a reticuloendothelialis rendszer sejtjeibe a
vírust. Innen, további szaporodást követően a másodla­
gos viraemia révén jön létre a generalizált fertőzés, és a
vírus eljut a bőr, conjunctiva, légutak, húgyutak, a nyi­
rokrendszer, valamint az erek és esetleg az idegrendszer
sejtjeibe. A kiütésekért a kapillárisok falában található
fertőzött sejtekkel szemben kialakuló T-sejtes válasz a fe­
lelős. Ennek megfelelően T-sejt deficiens gyermekekben
a fertőzés atípusos fromában folyhat le, kiütések nélkül.
A vírus kifejezett immunszuppressziót okoz,
többféle mechanizmussal. Egyrészt megfertőzi a T-
és B-sejteket és a monocytákat, másrészt hatására
a cytokinek termelése TH1 helyett TH2 irányába to­
lódik el. A központi idegrendszert érintve jöhetnek
létre a morbilli szövődményei, a posztinfekciós en­
cephalitis vagy az S5PE, a szubakut sclerotizáló pa-
nencephalitis.
Kórképek
A kanyaró cseppfertőzéssel terjedő betegség, igen
magas kontagiozitással. Lappangási ideje 7-13 nap, a
prodromális tünetek magas lázzal, köhögéssel, nátha­
szerű állapottal, conjunctivitisszel kezdődnek, és jellem­
ző lehet a photophobia is. Két nap múlva megjelennek
az úti.-Koplik-foítok a buccális nyálkahártyán. Ezek a
nyálkahártyában a vírusfertőzés hatására kialakult óriás­
sejtekből álló, gyulladásos udvarral körülvett kis fe­
hér foltok, melyek mintegy 24-48 órán át láthatóak.
A Koplik foltok megjelenését követően 12-24 óra múl­

va kialakulnak a maculopapulózus kiütések (3.2.19. áb­
ra) először általában a fülek mögött, majd testszerte.
A kiütések sokszor összefolynak. Ebben az időben a
legmagasabb a láz.
Bár az esetek túlnyomó többsége gyógyul, néha az
akut szakot súlyos szövődmények követhetik.
A posztinfekciós encephalitis rendszerint a be­
tegség kezdete után 7-10 nappal jelentkezik, és a
neuronok degenerációjával jár. Feltehetően nem az
idegrendszer fertőzéséről van szó, kialakulásában au­
toimmun mechanizmusokat tételeznek fel. Szintén
közvetlenül a betegség után jelentkezik a közpon­
ti idegrendszer fertőzéseként az akut progresszív
encephalitis, elsősorban immunszuprimáltakban.
Szintén immundeficines gyermekekben jelentkezik az
óriássejtes penumonia, és előfordulhatnak az akut
szakban bakteriális felülfertőzések, tüdőgyulladás, kö­
zépfülgyulladás.
Jellegzetes formája a késői szövődményeknek a
szubakut sclerotizáló panencephalitis (SSPE). Lét­
rehozásában az agyszövetben található, nem replikáló­
dó defektív vírus partikulumok, vírus antigének vesznek
részt. A kórkép több évvel (átlagosan 7 év) az akut fer­
tőzés után jelentkezik, tipikus ún. „lassú v/rus "-fertőzés.
Fő tünetei a progrediáló személyiségváltozás, majd me­
móriazavarok, esetleg vakság, görcsök. Szerencsére a
vakcináció elterjedésével ez a kórforma is lényegesen
ritkábban fordul elő.
Laboratóriumi diagnózis
A betegség a klinikai tünetek alapján aránylag könnyen
diagnosztizálható. Immunszuppresszált betegekben vi­
szont kiütés nélküli, ún. atípusos kanyaró formájában,
jelenhet meg, ami sokkal nehezebben ismerhető fel.
A laboratóriumi diagnózis felállítása céljából a vizsgálati
anyag a légúti váladékon kívül akár a vizelet, vér lehet.
Az antigén kimutatás immunfluoreszcens eljárással le­
hetséges. A vírusgenomot RT-PCR segítségével lehet
azonosítani. A morbillivirus primer humán fibroblaszt,
vagy majom primer sejtkultúrákban is szaporítható,
ahol a diagnózis a tipikus ór/ássey'f-képződés alapján
már gyanítható. Azonosítása a tenyészetben a vírus­
antigének kimutatásával történhet. Szerológiai vizs­
gálatokkal IgM ellenanyagok mutathatók ki a kiütések
megjelenésével egyidőben.
Prevenció
A védőoltás elterjedése jelentősen csökkentette a
morbilli előfordulását a fejlett országban. A kanyaró
3.2. RÉSZLETES VIROLÓGIA
kontagiozitása viszont igen nagy, tehát a jól szerve­
zett védőoltási program hiányában bárhol felütheti
fejét fogékony egyéneket fertőzve. Fejlődő országok­
ban, Afrika egyes területein ma is problémát jelent
elsősorban az 1 és 5 éves gyermekek között. A vak­
cina a Morbilli-Mumps-Rubeola trivalens oltás része­
ként élő, attenuált vírus törzset tartalmaz. Általában
2 éves kor alatt, Magyarországon 15 hónapos korban
kapják a gyerekek, de az iskolás korban „emlékezte­
tő" oltásra is szükség van. Specifikus antivirális terá­
piája nincs.
Parainfluenza vírusok
A parainfluenza vírusoknak 4 szerotípusa létezik, de
csak három okoz humán fertőzéseket. A parainfluen­
za vírusok a felelősek a légúti vírusfertőzések mintegy
6-9% -áért.
Patogenezis, klinikai kép
A vírus elsősorban cseppfertőzéssel, esetleg a fer­
tőzött váladékkal közvetlenül létrejövő kontaktus
útján terjed. A felső légutak hámsejtjeiben szaporo­
dik, replikációs ideje meglehetősen gyors. Viraemiát
nem okoz. A cseppfertőzést vagy akár a kontakt fer­
tőzést követően, 3-6 nap inkubáció után jelentkez­
nek a náthás tünetek, és ezt pharyngitis, tracheitis,
laryngitis követheti. Az álhártyás croup, azaz a laryn-
gotracheobronchitis már súlyosabb következménye
a fertőzésnek. Jellemző rá a főleg éjszaka jelentkező
kínzó „ugató" köhögés, hörgés. Fontos elkülöníteni a
Haemophilus influenzáé által okozott epiglottitistől!
A parainfluenza vírusok bronchiolitist is okozhatnak,
elsősorban csecsemőkben. Az anyai ellenanyagok
nem protektívek, de enyhíthetik a tüneteket. A fertő­
zés kiállása után az immunitás rövid ideig tart, így az
újrafertőződés gyakori.
Diagnózis
A diagnózist elsősorban gyors tesztek teszik lehetővé;
a nyálkahártyákról vett mintákban levő sejtekből a vírus
antigén kimutatására van lehetőség. A vírus tenyész­
tése során a vírus hemagglutininek jelenléte miatt he-
madszorpció mutatható ki, a szerotípus pedig a meg­
felelő specifikus ellenanyag hatására a haemadsorptio
gátlási próba segítségével azonosítható. RT-PCR tech­
nikával is identifikálható a vírus. A szerológia nem ad
megbízható eredményt.
215
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
Terápia
Az enyhébb esetek kezelést nem igényelnek, álhártyás
laryngotracheitis esetén a tüneti kezelése a légzés elő­
segítéséből (pl. párásítás) áll, ritkán intubációra is szük­
ség lehet. Megfelelő antivirális gyógyszerrel nem ren­
delkezünk. Nincs védőoltás a betegség megelőzésére.
Mumps vírus
A mumpsz a nyálmirigy fájdalmas akut gyulladásával,
parotitisszel járó betegség, melynek előfordulása az
aktív immunizálás következtében jelentős mértékben
csökkent. A mumpsz vírusnak csak egyetlen szerotípu­
sa ismert.
Patogenezis, kórképek
A mumps vírus cseppfertőzéssel terjed. A fertőzés igen
nagy kontagiozitású; a védőoltás bevezetése előtt a po­
puláció 90%-a átesett a fertőzésen a pubertás korig.
A vírus a felső légutak epitheliális sejtjeiben szaporodik,
majd a nyálmirigyek ductalis epitheliális sejtjeire terjed,
részint közvetlenül, részben viraemia folytán. Mintegy
kéthetes inkubációs idő után influenzaszerű tünetek
jelentkeznek, ezt követően a nyálmirigyek - fültőmiri-
gyek - általában szimmetrikus, fájdalmas gyulladása és
megnagyobbodása következik be. A fájdalom és a duz­
zanat oka többek között az elvezető nyálutak elzáródá­
sa, ezért a nyálelválasztás is igen fájdalmas. E szak lefo­
lyása 4-5 nap. A viraemia következtében a vírus eljuthat
a herékbe, ováriumba, pancreasba is. Amennyiben a
fertőzés a pubertás kor után következik be, az orchitis,
oophoritis a szerv atrofiájához vezethet, de sterilitást
csak kétoldali fertőzés esetében okoz. A legsúlyosabb
komplikáció a központi idegrendszer érintettsége (me­
ningitis, meningoencephalitis). A betegség átvészelése
életre szóló immunitással jár. A maternális ellenanya­
gok az élet első hónapjaiban védik az újszülöttet, így
a fertőzés fél éves kor alatt ritka. Érdekes, hogy felme­
rült, hogy a mumps vírus által okozott pancreatitis és
az I. típusú diabetes között lehet-e összefüggés.
Diagnózis
A klinikai tünetek általában nagyban megkönnyítik a
diagnózist. A beteg a nyálával, vizeletével üríti a vírust;
a vírus a garatból, illetve komplikáció esetén a liquorból
is kimutatható. A vírust majomvese sejtkultúrán is lehet
tenyészteni, ahol az óriássejt-képzés, és haemadsorptio
216
a jellegzetes cytopathiás hatás. A szerológiai diagnózis
az ellenanyag titer négyszeres emelkedésével állítható fel,
ami ELISA, komplement kötési reakció, immunfluoresz­
cencia, hemagglutináció gátlás alapján mutatható ki.
Védőoltás
Az aktív immunizálást élő, attenuált vírust tartalmazó
oltással végezzük. Az MMR (morbilli, mumpsz, rubeo­
la) trivalens vakcina tartalmazza a mumpsz törzset is.
Magyarországon 15 hónapos korban adandó, kötelező
védőoltásként. Specifikus antivirális terápia nem isme­
retes.
Respiratory syncytial vírus (RSV)
Az RSV a Pneumovírus genus tagja, 1956-ban izolálták
először. A többi paramyxovírustól eltérően sem hae-
magglutininnel, sem neuraminidázzal nem rendelke­
zik. A megtámadott sejtekhez felszíni G lipoproteinje
révén kapcsolódik. A syncytiumképzést az F protein
kapcsolódása útján indítja el. A két éves kor alatti gyer­
mekek leggyakoribb légúti fertőzést okozó vírusa, mely
nem ritkán akár fatális kimenettel is járhat.
Patogenezis
Mint a vírus neve is jelzi, a légutakban szaporodik, és
a megtámadott sejteken syncytiumképződést okoz. Vi­
raemia nem alakul ki. A légutakban kialakuló sejtkáro­
sító hatáshoz immunológiai mechanizmusok is hozzá­
járulnak. A sejtnecrosis, a gyulladás és f/br/'n kiválasztás
folyamán a bronchiolusok elzáródhatnak. Minél kisebb
gyermeket érint a fertőzés, a szűk légutak annál köny-
nyebben elzáródnak. Az immunológiai reakció részvé­
telét a folyamatban az is bizonyítja, hogy a korábban
elölt vaccinákkal való próbálkozások csak súlyosbítot­
ták a klinikai képet.
Kórképek
A gyermekek többsége az első két életévben fertőző­
dik a vírussal, de csak a fertőzöttek egynegyede-har-
mada esetében kerül sor alsó légúti manifesztációra.
Elsősorban a téli hónapokban terjed, igen nagy konta-
giozitással. Kiemelendő, hogy nemcsak a cseppfertő­
zéssel vihető át, pl. az ápoló személyzet indirekt úton,
kontaktussal is közvetítheti a vírust csecsemőosztályo­
kon, illetve idős emberek között, pl. idősotthonokban.

Az inkubációs idő 4-5 nap. A betegség tünetei az
egyszerű náthától az életet veszélyeztető pneumoniáig
és bronchiolitisig terjedhetnek. Az enyhébb betegség
a relatíve idősebb gyermekekben jelenik meg, viszont
a bronchiolitis és a pneumonia kissúlyú újszülöttek, ko­
raszülöttek esetén életveszélyes állapotot idéz elő. Kü­
lönösen veszélyes az RSV fertőzés egyéb pulmonaris
vagy cardialis problémák fennállása esetén. Az ún. SIDS
(sudden infant death syndroma) egyik etiológiai ténye­
zőjének tartják.
Diagnózis
Az orrüregi és nasopharyngealis mosófolyadékból le­
hetséges a vírus RNS kimutatása RT-PCR technikával,
vagy az antigénkimutatás immunfluoreszcens mód­
szerrel. A vírus tenyésztése meglehetősen nehézkes, de
a legmegbízhatóbb eljárás. A szerológiai diagnózis epi­
demiológiai szempontból lehet fontos.
Terápia, prevenció
Enyhébb esetekben a légzésfunkciók javítása, oxigeni-
záció lehet hatásos. Veszélyeztetett csecsemők eseté­
ben Ribavirin adása ajánlott, inhalációval. Súlyos eset­
ben passzív immunizálás is szóba jöhet, hiperimmun
anti-RSV immunglobulinnal, esetleg humanizált mo­
noklonális ellenanyaggal. Fontos a csecsemőosztályo­
kon a higiénés szabályok betartása, gyakori, fertőtlení­
tő kézmosás, maszk, kesztyű váltása az ápoló személy­
zet részéről, mivel a vírus közvetve is átvihető. Aktív
immunizálás nincs, a korábbi vakcinálási próbálkozások
inkább rontották a kórképet, ami az immunkárosodá­
sok szerepét bizonyítja a patomechanizmusban.
Humán metapneumovírus
Számtalan vírusfertőzés esetében sokáig nem sikerült
a megfelelő etiológiai ágenst azonosítani. Ezek közé
tarozott az RSV-hez hasonló vírus, melyet 2001-ben
Humán Metapneumovírusként (hMPV) identifikáltak.
Egyszálú, negatív RNS vírus, genetikailag is eltérő az
RSV-től. A laboratóriumi diagnózis is molekuláris bio­
lógiai módszerekkel történik. A fertőzés hasonló be­
tegségeket idéz elő, mint az RSV, elsősorban kisgyer­
mekekben. Az egyszerű, náthaszerű betegségtől a
súlyosabb bronchiolitisig különféle megjelenési formái
ismeretesek, főleg az 5 év alatti korosztályt érintve.
Igen magas, 39 °C feletti lázzal, crepitatióval. A vírus
régóta cirkulál a populációban, amit szeroepidemioló-
3.2. RÉSZLETES VIROLÓGIA
giai vizsgálatok bizonyítanak. Jelenleg sem specifikus
terápia, sem védőoltás nem ismeretes, csupán tüneti
kezelése lehetséges.
Nipah- és Hendra-vírusok
Bár mindkét vírus a paramyxovírusokhoz tartozik, ge­
netikai eltérésük miatt külön genusba sorolhatók.
A Nipah-vírust, mint újonnan felfedezett paramyxoví-
rust 1998-ban izolálták Malaysiában és Szingapúrban,
magas halálozási aránnyal járó encephalitis esetekből
Bangladeshben 2001-ben bizonyítottak Nipah vírusfer­
tőzést. Egy másik, hasonló vírust, a Hendra-vírust Auszt­
ráliában izolálták, 1994-ben. Közös tulajdonságuk,
hogy állati rezervoárról (sertés, ló, egyes ausztráliai
denevér fajok) kerülnek emberre, ahol fatális megbete­
gedéseket okoznak. A betegség ugyan influenzaszerű
tünetekkel kezdődik, de a kép progresszíve súlyosbo­
dik, a betegek kómába esnek. Felfedezésük az újonnan
megismert vírusok veszélyére hívja fel a figyelmet.
Rhabdovírusok
NAGY KÁROLY
A Rhabdoviridae család (nevük a görög „rhabdos" -
pálca szóból ered) emlősök, madarak, halak és növé­
nyek patogén vírusait foglalja magába. A természetben
rendkívül elterjedtek. A gerinces állatokat megbetegítő
legfontosabb vírusok a Vesiculovirus és Lyssavirus ge­
nusba tartoznak. A Vesiculovirus genusba tartozó ve­
sicularis stomatitis vírus (VSV), sertések hólyagos száj­
gyulladását okozza. ízeltlábú vektorok közvetítésével
terjedhet állatról emberre, ahol influenzaszerű tüne­
teket vált ki. A legjelentősebb patogén rhabdovírus a
Lyssavirus genusba tartozó lyssavirus, vagy rabies vírus,
amely akut, fatális kimenetelű központi idegrendszeri
megbetegedést (lyssa, rabies, veszettség) okoz. Amíg
Pasteur ki nem fejlesztette az inaktivált rabies vakcinát,
a „veszett" kutya harapása mindig a jellegzetes hyd-
rophobia (víziszony) tüneteivel és gyakran halállal járt.
Vesicularis stomatitis vírus (VSV)
A VSV a Rhabdoviridae család Vesiculovirus genusába
tartozik. A genus 35 szerológiailag különböző vírust
tartalmaz, közöttük a legfontosabb a VSV Indiana és
VSV New Jersey törzs. A VSV átmérője 7-10 mikron,
17-20 mikron hosszú, és nagy peplomerekből álló bu­
rokkal rendelkezik, amelyen belül a helikálisan felcsa-
217
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
3.2.20. ábra. Vesicular stomatitis vírus immun-elektron­
mikroszkópos képe. A vírusrészecskék a G protein ellen
termelt kolloidális aranyszemcsékhez kötött ellenanyag
segítségével azonosíthatók (Dr. Nagy Károly felvétele)
varodott nukleokapszid található. Ez adja a vírusnak a
jellegzetes lövedék vagy kónikus alakot (3.2.20. ábra).
A genom negatív szálú, egyszálú RNS (11-15 kb mé­
retű). A vírusreplikáció kizárólag a sejtcitoplazmában
történik. Az inkubációs idő akár 21 nap is lehet. A VSV
erős cytopathiás hatással rendelkezik. A VSV fontos la­
boratóriumi vírus, sokféle sejtet fertőz, és a fehérjeszin­
tézis modellje.
A VSV hólyagos gyulladást vált ki lovakban, marhák­
ban, sertésekben, kecskékben, birkákban és számos va­
don élő állatban is, komoly gazdasági károkat okozva.
Az ember is fogékony a VSV fertőzésre. ízeltlábú vek­
torok közvetítésével a fertőzés a nyálkahártyákon és a
bőrön keresztül történik. A természetes fertőzésben bi­
zonyos szezonalitás tapasztalható. A patogenitás nem
tisztázott, a keletkezett ellenanyagok nem védő jelle­
gűek. A mérsékelt égöv alatt 5-10 évenként nagyobb
kiterjedésű járványok keletkeznek.
3.2.21. ábra. A rhabdovírusok szerkezeti felépítése
218
Lyssavírus
Morfológia és replikáció
A lyssavírusok 70 x 200 pm méretű, egyszálú, negatív
szálú RNS genomot tartalmazó, burokkal rendelkező,
jellegzetes lövedék alakú virionok. A vírus burok heli­
kális nukleokapszidja szimmetrikus hengeres szerkezet­
be van felcsavarodva, amely barázdált bordázatot köl­
csönöz a vírusnak. A rhabdovírusok egyszerű vírusok,
mindössze öt fehérjét kódolnak. A nukleokapszid az
RNS genomot, a nukleoproteint (N), és az RNS függő
RNS polymeráz enzimet (L és NS proteinek) tartalmaz­
za. A mátrix fehérje (M) a nukleokapszid és a burok
között helyezkedik el. A vírus fő szerkezeti fehérjéje az
N protein. Ez megvédi az RNS-t a ribonukleázoktól és
fenntartja a transzkripcióhoz szükséges RNS konfigu­
rációt.
A vírus felszínét glikoprotein trimerekbe épült fel­
színi nyúlványok borítják (3.2.21. ábra). Ez a víruskötő
fehérje, a G protein neutralizáló ellenanyagtem\e\ést
vált ki. A lyssavírusnak egy szerotípusa ismeretes.
A fertőzés során a vírus endocytosissal]uX a sejtbe.
A vírusreplikáció a citoplazmában megy végbe. A virion
összeszerelődése két lépésben történik: (1) a nukleo­
kapszid összeépülése a citoplazmában és (2) a burokkal
való beborítódás és a sejtplazma membránjánál való
kibocsátódás. A vírus ezt követően a plazmamemb­
ránon keresztül való bimbózással („budding") kerül ki
a sejtből, mihelyst a teljes nukleokapszidot beborítja
a vírusburok. A legtöbb rhabdovírus fertőzés és vírus
szaporodás a sejt feloldódásával és elpusztulásával jár
(cytopathiás hatás), a lyssa vírus szaporodása azonban
csak kismértékű sejtkárosodást okoz.
A vírus a természetben meglehetősen stabil, fő­
leg, ha a pH alkalikus, de érzékeny a hőmérsékletre, a
napsugárzásra és az UV-besugárzásra. Detergensekkel
könnyen inaktiválható.
Patogenezis és immunitás
A rabies vírussal történő fertőződés legtöbbször ve­
szett állat harapásának következménye (3.2.22. ábra).
A vírus a beteg állat nyálában, vizeletében, vérében,
tejében és idegrendszerében található meg. Ez elősegí­
ti az agresszív viselkedést (veszett kutya), ami további
vírusterjesztéshez vezet.
Fertőzés vírus tartalmú aeroszol belélegzésével is
előfordul (pl. denevérek lakta barlangokban), fertőzött
átültetett szövetekkel (pl. cornea) és ép nyálkahár­
tya-membránokon keresztül is. A vírus képes közvetle­
nül fertőzni az idegvégződéseket azáltal, hogy kötődik

a neuronok vagy izmok nikotin-acetilkolin vagy ganglio-
zid receptoraihoz a behatolási kapuban. Ezeken a he­
lyeken a vírus akár hónapokig is megmaradhat, mielőtt
a központi idegrendszer érintett lenne. A veszettség
vírusa az idegsejtek plazmájában jut el a dorsális gang-
lionok gyökereihez és a gerincvelőbe. Mihelyt a vírus
bekerül a gerincvelőbe az agy is hamarosan fertőződik
(hippocampus, az agyvelő, az agyalapi magvak gang-
lion sejtjei és a kisagy Purkinje-sejtjei).
Ezt követően a vírus a központi idegrendszerből
az afferens neuronokon keresztül terjed tova a gazda­
gon beidegzett területekre, amilyenek a fej és a nyak
bőre, a nyálmirigy, a retina, cornea, orrnyálkahártya,
mellékvese, a veseparenchyma és a hasnyálmirigy aci-
nus sejtjei. Miután a vírus elárasztotta az agyat és a
gerincvelőt, agyvelőgyulladás és idegsejt elfajulás fej­
lődik ki. Jellemző a fehérállomány demyelinizációja és
az axonok degenerációja. A gerincvelőben a neurode-
generáció a hátsó szarvakban a legsúlyosabb, főleg a
sérülésnek megfelelő oldali szegmentumban. Annak
3.2.22. ábra. A lyssavírus-fertőzés patogenezise. 1. lyssa­
vírussal fertőzött állat, 2. a vírus a veszett állat harapásával
bejut a szervezetbe, 3. a vírus az izmokban replikálódik,
4. a virionok a perifériás idegekbe jutnak, 5. a dorsális gang-
lionokban replikálódnak, 6. a gerincvelőben felfelé haladnak,
7. fertőzik az agyvelőt és a nyúltvelőt, 8. az idegsejtek mentén
descendáló fertőzéssel bejutnak a szembe, nyálmirigybe és
más szervekbe
3.2. RÉSZLETES VIROLÓGIA
3.2.23. ábra. Negri test lyssavírussal fertőzött idegsejt
citoplazmájában (CDC, PHIL, USA, No. 3377)
ellenére, hogy a központi idegrendszernagymértékben
érintett és funkciója károsodott, az érintett szövetek­
ben csak igen kismértékű szövetpatológiai elváltozá­
sok figyelhetők meg. Ilyenek az idegsejtekben előfor­
duló citoplazmazárványok, a Negri-testek kifejlődése.
(3.2.23. ábra) Ezek 2-10 pm átmérőjű, ovális, eozinofil
zárványok, bazofil festődésű szemcsékkel. A zárványok
virionokat nem tartalmaznak. Hiányuk nem zárja ki a
lyssa diagnózisát.
Klinikai tünetek
A veszettség oltás nélkül szinte mindig halálos. Hosz-
szú, de erősen változó időtartamú inkubáció után a
veszettség 2-4 napig tartó prodromális fázisa kö­
vetkezik be. A tünetek: láz, rossz közérzet, fejfájás,
gastrointestinális tünetek. A szenzoros fázisban már
a lyssa gyanúját felvető tünetek - viszketés, zsibba­
dás, égő érzés, paresthesia a harapás helyén - jelent­
keznek. Az excitációs fázist fokozott nyál- és könnyel­
választás, pupillatágulat vezeti be. A nyelőizmokban
fokozott görcskészség fejlődik ki, a nyelés erős fáj­
dalommal jár. Ennek következtében a beteg folyadé­
kot nyelni nem tud, sőt a fájdalmas görcsöt már a
víz meglátása vagy csepegésének hallása is kiválthatja
(víziszony, hydrophobia). Fokális és generalizált gör­
csök, dezorintáció és hallucinációk lépnek fel. Az ex­
citációs fázist rövid ideig tartó paralitikus fázis követi.
A bénulás légzési elégtelenséghez is vezethet. Ez a
fázis szinte általánosan halálhoz vezet az idegrendsze­
ri és a légzőszervi komplikációk miatt.
Ha a klinikai tünetek már megjelentek a veszettség
kevés kivétellel halálos. A lappangási idő hosszát befo­
lyásolja: (1) a vírus koncentrációja az inoculumban, (2)
a sebzés távolsága az agytól, (3) a sebzés súlyossága,
(4) a gazda kora és (5) immunstátusza.
219
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
A veszettség, ellentétben más vírusos encephalitis
szindrómákkal, ritkán okoz gyulladásos elváltozásokat.
A neutralizáló ellenanyagok csak a klinikai betegség ki­
alakulása után termelődnek. Kevés antigén szabadul fel
és a fertőzés így rejtett marad az immunrendszer szá­
mára. A sejt-közvetítette immunválasznak kis szerepe
van a veszettség vírusával történő fertőzéssel szembeni
védekezésben.
Az ellenanyagok képesek megakadályozni a vírus
terjedését a központi idegrendszerbe és az agyba,
hogyha az inkubációs idő alatt képződnek vagy alkal­
mazzuk őket. A lappangási idő általában elég hosszú
ahhoz, hogy védő hatású ellenanyagválasz jöjjön létre
az elölt rabies vakcinával történő aktív immunizálást kö­
vetően.
Laboratóriumi diagnózis
A veszettség diagnózisa általában az állat által megha­
rapott emberben kialakuló idegrendszeri tünetek alap­
ján állítható fel. Mivel a fertőzést bizonyító ellenanya­
gok csak akkor jelennek meg, amikor már túl késő a
beavatkozáshoz, laborteszteket csak a diagnózis meg­
erősítése céljából végeznek, legtöbbször post mortem.
A diagnózis része a vírus antigének kimutatása a köz­
ponti idegrendszerben vagy a bőrben, a vírus izolálás,
a vírus genom kimutatása vagy szerológia. A vírus pri­
mer csirkeembrió fibroblastokon és különböző emlős­
fajok primer vese-sejtkultúráiban szaporítható. Vírus
izolálásra a legmegfelelőbb módszer szopós egerek int-
racerebrális oltása agy- vagy nyálmirigy szuszpenzióval,
mivel ezekben fejlődnek ki legrövidebb lappangási idő
(1-2 hét) után a lyssa tünetei. Az antigének direkt IF
módszerrel való kimutatása vagy a genom detektálása
RT-PCR-el gyors és érzékeny módszerek és egyre inkább
elterjednek. A vizsgálandó minták: nyál, szérum, ge­
rincvelői folyadék, bőr biopsziás anyag a tarkó tájékról,
agy biopszás vagy boncolási anyag, corneális epitheliális
sejt minta.
A veszettség vírusa ellen termelt ellenanyagokat a
szérumban vagy a gerincvelői folyadékban elsősorban
ELISA-val mutathatjuk ki. Az ellenanyagok legtöbbször
azonban csak a betegség késői fázisában válnak kimu-
tathatóvá. Specifikus diagnosztikai lelet Negri-testek ki­
mutatása az érintett idegsejtekben.
Kezelés és megelőzés
A tünetes veszettség kezelés nélkül halálos. A tünetek
megjelenése után már csak szupportív gondozás nyújt­
ható.
220
3.2.1. szövegdoboz.
Pasteur volt az első, aki nyulakban végzett sorozatos
intracerebrális átoltásokkal módosította a vad (más
néven utcai) vírus patogenitási spektrumát. A soro­
zatos passzázsokkal olyan variánst szelektált, amely
a kutyákat subcután oltással már nem betegítette
meg (fix vírus). Pasteur a fix vírus virulenciáját úgy
próbálta tovább csökkenteni, hogy a fix vírussal fer­
tőzött nyulak gerincvelejét különböző ideig szárítot­
ta szobahőn. Hőgyes Endre mutatott rá, hogy Pas­
teur eljárásában valóban nem a virulencia, hanem az
aktívan maradt vírus mennyiségének csökkenéséről
van szó. Ezért ajánlotta Hőgyes a sokkal pontosabb
higításos eljárást. A posztexpozíciós immunizálást
hosszú ideig ezzel a módszerrel végezték. Miután
kiderült, hogy a fix vírus nem tökéletesen attenuált,
áttértek az elölt fix vírust tartalmazó vakcinák hasz­
nálatára. Kezdetben a vakcinához szükséges vírust
birkaagyban termelték. Ez a típusú oltóanyag azon­
ban - az agyszövet-kontamináció miatt - eseten­
ként autoimmun encephalitist okozott.
A lyssavirus elleni immunitásban a vírusneutralizá-
ló ellenanyagoknak van döntő szerepük. Emberek ol­
tására jelenleg a sejttenyészetben szaporított, elölt fix
vírust tartalmazó vakcinát használnak. Ilyen a humán
diploid-sejt vakcina (HDCV). Az oltóanyagot izom­
ba kell adni, a teljes kezelés 6 oltásból áll. Különösen
veszélyes esetekben humán rabies immunoglobulin
(HRIG) adható.
Megelőző oltást kell alkalmazni mindazoknál, akiket
állat harapott meg, vagy veszettségre gyanús állatok
nyálával, agyszövetével szennyeződhetett a bőrfelszín
vagy a nyálkahártya.
Az első védőintézkedés a seb megfelelő helyi ke­
zelése. A veszettség profilaxisa magában foglalja a
kutyák kötelező, évenkénti védőoltását, a fertőzési
források felszámolását és a veszett vagy arra gyanús
állatok által megmart emberek aktív immunizálását.
A preexpozíciós vakcinációt kell végezni állatokkal fog­
lalkozóknál, laboratóriumban dolgozóknál, akik poten­
ciálisan fertőzött szövetekkel kerülhetnek kapcsolatba,
és a potenciálisan rabies endemiás területekre utazók
esetében. HDCV adás i.m. vagy intradermálisan 3 dó­
zisban ajánlott és 2 éves védelmet nyújt.
Az emberi veszettség megelőzése a házi és vadál­
latokban'található rabies hatékony kontrolijától függ.
Hazánkban a fő veszélyforrást a vírussal fertőzött ró­
kák jelentik. A rókaállomány vírusmentesítésére olyan
rekombináns vaccinia vírust alkalmaznak, amely a lyssa-
vírus felszíni glikoprotein antigénjeit fejezi ki. Ezeket a

vadak ételébe keverve, a terepre kihelyezett csalik for­
májában alkalmazzák. A kutyák oltására embrionált to­
jásban termelt élő fix vírust használnak.
Epidemiológia
A veszettség klasszikus zoonózis, állatról embere csak­
nem mindig harapással terjed. Endémiásan fordul elő
számos állatban az egész világon, kivéve Ausztráliát.
A leggyakoribb fertőző források a kutyák, rókák, far­
kasok. Ezen kívül a vírus rezervoárja lehet vadmacska,
mosómedve, sakál, mongúz, bűzborz és vérszívó dene­
vérek. Ez utóbbiak veszélyessége nemcsak életmódjuk­
ból fakad, hanem abból is, hogy nyáluk hónapokkal a
megbetegedés előtt is tartalmazhat vírust. Hazánkban
a kutyák kötelező oltásának és a kóbor kutyák rend­
szeres irtásának eredményeként nem a kutya, hanem
a róka jelent veszélyt. A róka fertőzheti a háziállatokat
(macskákat, teheneket, birkákat, sertést, baromfifélé­
ket), és a szelídnek tűnő veszett rókák megjelenhet­
nek a falvakban, és megmarhatják az őket simogató
gyermekeket. A tünetmentes fertőzött haszonállatok
feldolgozóit megfertőzheti a kezükre került nyál, és
idegszövet. A vírus emberről emberre történő átvitele
nagyon ritka.
A veszettség kétféle módon terjed és maradhat
fenn: a városi veszettségben a kutyák az elsődleges át­
vivők, a sylvaticus (erdei) veszettségben több fajta va­
don élő állat képes közvetíteni a betegséget. A fejlett
országokban a városi veszettséget sikerrel megelőző
kitűnő oltási programok nyomán az erdei veszettség
felelős az esetek legnagyobb részéért.
Az emberi veszettség elterjedtsége az állati esetek
megoszlását követi. Évente több mint 40 000 haláleset
történik, közöttük 25 000 Indiában, ahol a vírust az
esetek 96 százalékában kutyák terjesztik. 1977-1990
között hivatalosan Európában 14 országban 108 ve­
szettség esetet regisztráltak emberen. Magyarorszá­
gon 1950 óta 7 honi eredetű és 1 importált humán
rabies esetet közöltek.
Filovírusok
JAKAB FERENC
A filovírusok családjának (Filoviridae) tagjai a Mono-
negavirales rendbe tartoznak. A Filoviridae család
két nemre osztható: „Ebola-szerű vírusok" és a „Mar-
burg-szerű vírusok". Jelenleg mindkét nembe egy-egy
kórokozó tartozik, ezek az Ebola-, illetve a Marburg-ví-
rusok. Az Ebola-vírusnak négy - Zaire, Sudan, Reston,
3.2. RÉSZLETES VIROLÓGIA
3.2.24. ábra. Ebola vírus transzmissziós elektronmikro­
szkópos képe (CDC ,PHIL, USA, No1832. Dr. Cynthia Gold-
smith felvétele)
Cote d'lvore -, míg a Marburg-vírusnak csak egy típusa
ismert. A víruscsalád nevét jellegzetes fonalszerű struk­
túrájáról kapta, ami könnyen és gyorsan felismerhetővé
teszi a kórokozókat az elektronmikroszkópos felvétele­
ken (3.2.24. ábra).
A vírusok jellemzői
Szerkezet, szaporodás
Afiiovírusok hozzávetőlegesen 80 nm átmérőjű, hosz-
szúkás vírusok. Átlagos hosszúságuk nagyon változó
lehet, a Marburg-vírus 790-860 nm míg az Ebola-ví-
rus 970-1200 nm. Az 50 nm átmérőjű, helikális nuk­
leokapszidot egy felszíni tüskékkel borított lipidburok
veszi körül. Örökítőanyaguk körülbelül 19 kb hosz-
szúságú, egyszálú, negatív, nem szegmentált RNS
genom, ami hét, egymást követő gént tartalmaz.
A kódolt virális fehérjék két csoportba sorolhatók (1)
ribonukleoprotein (RNP) komplex fehérjéi, (2) lipid-
burokhoz kapcsolt fehérjék. Az RNP komplex fehér­
jéi a nukleokapszid felépítésében, a transzkripcióban,
illetve a genom replikációban vesznek részt, míg a
lipidburokhoz kapcsolt fehérjéknek a virion összeszer-
elődésében, a vírus-receptor komplex kialakulásában,
illetve a vírus sejtbe történő bejutásában van jelentős
szerepük.
Patogenezis
A vírusok elsődleges célpontjai a mononukleáris pha-
gocytarendszer sejtjei (macrophagok, monocyták),
melynek két fontos következménye van. Egyrészt, a ví­
rusok a macrophagokban képesek nagy mennyiségben
szaporodni, és így már a betegség korai szakaszában
könnyedén eljutni létfontosságú parenchymás szervek­
hez (tüdő, máj, lép), másrészt a fertőzött macropha-
gokból felszabaduló cytokinek (pl. TNFa.) mennyisége
221
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
és megjelenésük időbeni változása nagyban befolyásol­
ják a szervezet védekezési mechanizmusát a vírusfertő­
zéssel szemben (pl. antitestválasz kialakulása). A későn
megjelenő, magas cytokinszint az esetek jelentős részé­
ben rossz prognózist jelent. Fatális esetekben kiterjedt
necrosis látható az elhunytak számos szervében (máj,
vese, ivarmirigyek) és a nyirokszervekben. Az hogy a
vascularis permeabilitás kialakulásáért a vírus endothel
sejtekre gyakorolt direkt károsító hatása vagy az endot­
hel cytokinfüggő reakciója játszik-e fontosabb szerepet
még nem teljesen tisztázott.
A vírusok okozta betegségek
Klinikai kép
Az Ebola-Reston kivételével mind a három típus (Zaire,
Sudan, Cote d'lvore) tünetekkel járó, súlyos fertőzést
okoz majmokban és emberekben egyaránt. A filovírus-
fertőzés átlagos inkubációs ideje 4-10 nap (2-től 21 na­
pig). A betegség hirtelen kezdődő magas lázzal, erős
fejfájással és izomfájdalommal kezdődik. Hányinger,
hányás, hasmenés, hasi és mellkasi fájdalom, köhö­
gés és pharyngitis társulhatnak a kezdeti tünetekhez.
Gyakran előfordulhat még photophobia, lymphadeno­
pathia, conjunctivitis, sárgaság és pancreatitis is. Az 5.
3.2.8. táblázat. A filovírus-fertőzések legfontosabb jellemzői
EBOLA-/ MARBURG-VÍRUS
Rendszertani besorolás
Gazdaszervezet
Vírusvektor
Terjedési mód
Inkubációs idő
Vizsgálati minta
Legfontosabb klinikai tünetek
Alkalmazott terápia
Vírus kimutatásának lehetőségei
Szerológiai vizsgálatok
Szükséges bio-biztonsági szint (BSL)
222
nap körül a betegen maculopapularis kiütések jelennek
meg testszerte, majd fokozatosan kialakulnak az egyre
súlyosbodó vérzéses tünetek, melyek elsősorban vér­
hányás, véres széklet, kiterjedt bőr alatti vérzések és
nyálkahártyavérzések lehetnek. Fatális esetekben a má­
sodik héten több szervet érintő funkcióvesztés, máj- és
veseelégtelenség, DIC, majd vérzéses shock alakul ki,
ami gyakran idegrendszeri tünetekkel is párosul. A túl­
élők vérében ezzel egyidőben jelennek meg a specifi­
kus antitestek. A lábadozás elhúzódó lehet, amit töb­
bek között ízületi gyulladás, a gonádok gyulladása és
neurológiai tünetek kísérhetnek. A halálozási arány
Ebola-Zaire típusnál 70-90% is lehet, míg ez Ebola-Su-
dan, illetve Marburg-vírus esetén alacsonyabb. Epide­
miológiai tanulmányok igazolták, hogy a tünetmentes
fertőzések aránya igen alacsony, habár a normál popu­
láció néhány százaléka rendelkezik a vírus ellen terme­
lődött antitestekkel.
Laboratóriumi diagnózis
A fertőzés akut fázisában elsősorban vírusizolálást, an­
tigén, illetve virális nukleinsav kimutatást (RT-PCR mód­
szerrel) érdemes végezni. A vírusfertőzés szerológiai
igazolását jelentő vírusspecifikus IgM típusú antitestek
kimutatása nem célravezető a betegségnek ebben a
Arenaviridae család, Arenavírus genus
gyümölcsevő denevérek lehetnek
nincs / nem ismert
közvetlen kontaktus, testváladékok,
szennyezett tű vagy fecskendő
4-10, illetve 5-7 nap
vérszérum, szövetek (máj, lép)
láz, fejfájás, izomfájdalom, gastroenteralis tünetek,
maculopapularis kiütések, súlyos nyálkahártyavérzések
csak tüneti kezelés
vírus izolálása sejtkultúrán, virális nukleinsav kimutatása
RT-PCR vizsgálattal, direkt antigén kimutatás
ELISA mócfezerrel
IgM antitestek kimutatása ELISA módszerrel
(lábadozás időszakában - a betegség utólagos igazolása)
szigorúan csak BSL-4
 3.2. RÉSZLETES VIROLÓGIA

fázisban, mivel a betegek jelentős része meghal mire Orthomyxovírusok

ezek az antitestek a vérben megjelennek. Az IgM anti­
REUTER GÁBOR
testek kimutatása ELISA módszerrel a lábadozás korai
szakaszában azonban megerősítheti az előzetes vizs­
gálati eredményeket. A filovírusfertőzés lehetőségével A „myxovírus" elnevezés eredetileg egy RNS genomot
minden esetben számolni kell akkor, ha a beteg a tüne­ tartalmazó, burkos víruscsoport mucin (nyálka) iránti
tek megjelenése előtti időszakban (3-4 hét) endémiás affinitására utalt. Ma két, egymástól tulajdonságaiban
területen tartózkodott és/vagy érintkezésbe kerül be­ jelentősen különböző víruscsalád elnevezésében is szere­
teg emberekkel és/vagy elhullott majmokkal, illetve a pel: Orthomyxoviridae és Paramyxoviridae. Utóbbiakat a
fertőzés lehetőségét laboratóriumi eredményei és kez­ Paramyxovírusok című alfejezetben már tárgyaltuk.
deti tünetei is alátámasztják. A legfontosabb klinikai is­ Az Orthomyxoviridae család három legfontosabb
mereteket a 3.2.8. táblázat foglalja össze. nemzetsége az influenza A, B és a 0 vírus. Az A típus
antigénszerkezete állandóan változik, a B típus kevés­
bé változékony, a C típus az antigenitás szempontjá­
Terápia és megelőzés ból stabil. Bár már Hippocrates is írt „influenzaszerű"
megbetegedésről i.e. 412-ben, az első emberi influen­
A folyamatos kutatások ellenére jelenleg hatékony vak­ zavírust csak 1933-ban azonosították. Az influenzavírus
cina nem áll rendelkezésre a filovírusfertőzés megelő­ mind a mai napig megőrizte jelentőségét, és az egyik
zésére. Az egyetlen eredményes védekezés a betegek legfontosabb tényező minden évben a morbiditási és a
szigorú elkülönítése, a megfelelő óvintézkedések és mortalitási statisztikákban világszerte.
higiéniás követelmények betartása. Kerülni kell a fer­
tőzés miatt megbetegedett vagy elhullott majmokkal
való érintkezést. Mivel a betegek testváladékai is po­ A vírusok jellemzői
tenciális forrásai a fertőzésnek, egészségügyi dolgozók
körében a fertőzött beteg ápolásakor szükséges meg­ Szerkezet
felelő védőruházat használata kötelező! Antivirális terá­
pia nem alkalmazható, a vírussal fertőződött személyek Az influenzavírusok pleiomorf vírusok, körülbelül 100
kezelése csak tüneti. nm átmérőjű gömb vagy hosszúkás alakot is felvehet­
nek (3.2.25. ábra).
A kapszid helikális szimmetriájú. Genomja egyszálú,
Epidemiológia negatív RNS, mely 8 szegmentből áll (a C típusú influen­
zavírus csak 7 szegmentet tartalmaz). A szegmentált
A filovírusok rezervoárja a mai napig ismeretlen. Az ed­ genom lehetőséget ad a mutáció egy speciális formá­
digi kutatások már számos faj szerepét vizsgálták, de jára a reasszortációra. A virionban a nukleoprotein (NP)
egyértelmű bizonyítékot a vírus hordozására nem talál­
tak. A denevéreknél ugyan leírtak hosszú ideig fenn­
álló fertőzést, a vírus hordozásában játszott tényleges
szerepük tisztázására azonban még további vizsgálatok
szükségesek. Eddigi ismereteink szerint a vírus egyedüli
ismert célpontjai a főemlősök (ember és majom). Az el­
ső ismert Marburg-vírus-fertőzés 1967-ben volt, amikor
orvosi kutatások céljára vírussal fertőzött afrikai zöld
majmokat importáltak Ugandából európai laborató­
riumokba (Marburgba és Belgrádba). A vírus gyorsan
átterjedt a laboratórium dolgozóira, összesen 31 meg­
betegedést és 7 halálos kimenetelű fertőzést okozva.
Az Ebola-vírust 1976-ban Zairéban és Szudánban kitört
járvány során fedezték fel, amikor legalább 600 ember
fertőződött és közülük több mint 400-an belehaltak a
fertőzésbe. A filovírusok elsősorban direkt kontaktus,
3.2.25. ábra. Az influenzavírus (A/H3N2) negatív-festésű
illetve vírussal szennyezett testváladékok útján terjed­ elektronmikroszkópos képe. A felszínen a hemagglutinin
nek, bár laboratóriumi majmok esetében a vírusok ae­ (HA) és neuraminidáz (NA) tüskék láthatók. A skála hossza
roszollal történő átvitelét is igazolták. 100 nm (a szerző felvétele)

223
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA

NP (nukleokapszid fehérje) 3.2.26. ábra. Az influenzavírus A típusának

felépítése

„Jipidburok

M2 (ioncsatorna)

'"NA (neuraminidáz)

Ml (mátrixfehérje)

■ HA (hemagglutilin)

NS1A (fertőzött sejtfehérje)

PB1, PB2, PA (polimeráz)

mellett a virális nukleinsavval asszociáltan találhatók a
PB1, PB2 és PA fehérjék (az RNS-polimeráz komplex ele­
mei), melyek a transzkripcióban és a replikációban vesz­
nek rész. A nukleáris állományt az M1 mátrix fehérje,
ezt pedig a lipid tartalmú burok veszi körbe. A mátrix
fehérjébe és a burokba ágyazva helyezkedik el az M2
ioncsatorna fehérje és a két fontos, a felszínből kinyúló
glikoprotein tüske a hosszabb hemagglutinin (HA) és a
rövidebb neuraminidáz (NA) (3.2.26. ábra).
Osztályozás, antigénszerkezet
Az influenzavírusokat az NP és M fehérjék alapján sorol­
juk A, B és C típusba. Az influenza A típusát a felszíni
glikoproteinek (HA és NA) variációi szerint további szub-
típusokba osztjuk. Az influenzavírus-törzsek jelölésekor
meg kell adni a típust, a gazdaszervezetet (ha nem hu­
mán), a földrajzi eredetet, a törzsszámot és a kimutatás
évét, majd zárójelben a szubtípus jelét. Ennek megfele­
lően egy emberből kimutatott influenzavírus szabályos
neve: A/Hong-Kong/1/68(H3N2); egy állatból kimuta­
tott vírusé pedig: A/sertés/lowa/15/30(H1N1).
Az influenzavírus antigenitását, antigénvariációit és
a gazdaszervezet immunitását a két felszíni glikopro­
tein (HA és NA) határozza meg.
Hemagglutinin (HA vagy H). Nevét onnan kapta,
hogy egyes állati vörösvértesteket képes agglutinálni. Je­
lenleg 16 (H1-H16) szubtípusa ismert. Ez teszi lehetővé
a vírus kapcsolódását a fogékony sejt N-acetilneuramin-
sav-tartalmú receptorához; elősegíti a vírus sejtplazmá­
ba jutását; és mint fő antigén, a nagyfokú variabilitás
miatt folyamatosan új törzsek kialakulását segíti elő.
A HA glikoprotein szerkezetileg 3 monomerből álló tri-
mer. A monomerek 2 része (HA1 és HA2) egymáshoz
diszulfid-kötéssel kapcsolódik. A HA molekula HA1 része
az antigén-variációkért felelős epitópok helye és a mole­
kula csúcsi részén helyezkedik el (ez egyben a neutrali­
záló antitestek kötődésének helye is). A HA2 része ala­
csony pH-n (az endocytotikus vakuólumban) válik aktívvá
és elősegíti az endoszómamembrán és a vírus fúzióját.
Neuraminidáz (NA vagy N). A neuraminidáz egy
szialidáz enzim, melynek a keletkezett víruspartikulák
sejtből való kiszabadulásában és a vírusok aggregáci-
ójának gátlásában van szerepe. Szerkezetileg 4 mo­
nomer fehérje molekulából álló tetramer. Jelenleg 9
(N1-N9) szubtípusa ismert.
A HA és NA antigén változásai hozzák létre az
influenzajárványokat. A kisfokú antigénváltozást „anti­
gén drift"-nek (antigén-sodródás), a nagyfokú, új szub­
típus megjelenésével járó változást „antigén shift"-nek
(antigén-csuszamlás) nevezzük. Az antigén drift oka a
nukleinsavban létrejövő pontmutációk, melyek amino-
3.2.27. ábra. Az antigén-sodródás (drift) és az anti­
gén-csuszamlás (shift) létrejöttének sematikus ábrája
nukleinsavszinten influenzavírus esetén

224

sav-változással, így antigén-változással is együtt járnak,
ezáltal a vírus a szelekció során elkerülheti a gazda­
szervezet immunrendszere általi felismerést. A pont­
mutációk felhalmozódása (-0,5-1% aminosav-változás
évente) általában 2-3 év alatt vezet influenzaepidémia
kialakulásához. Az antigén shift ennél nagyobb fokú
antigén-változást jelent, amikor genetikai reasszortá­
ció jön létre kétféle influenzatörzs között egy adott
gazdaszervezet ugyanazon időpontban megfertőzött
sejtjében. Antigén shift során a génszegmentek cseré­
je következik be, és ha ez a csere a HA és NA géneket
is érinti, új influenza szubtípus kialakulásával számolha­
tunk (3.2.27. ábra).
Patogenezis
A vírus emberről-emberre cseppfertőzéssel, közvetlen
vagy közvetett kontaktussal terjed (a H5 és H7 szub-
típusok emberről-emberre jelenleg nem terjednek, az
átvitel a fertőzött szárnyasokkal való szoros kontak­
tussal, zoonózis útján; a madarak között fekális-orális
úton történik). Emberben a vírus a légutak epitheliális
sejtjeiben szaporodik, melyeket a sejtkárosító hatás ré­
vén elpusztít, így fogékonnyá teszi a légutakat a má­
sodlagos bakteriális fertőzésekre. A „humanizálódott"
influenzavírusok azokat a sejteket fertőzik meg, ahol
a sziálsavtartalmú receptoron (N-acetilneuraminsav) a
galaktóz u.2,6 kötésben szerepel ellentétben a mada­
rak influenzavírusaival, melyek a a2,3 kötésű galaktózt
tartalmazó receptorhoz tudnak nagyobb affinitással
kapcsolódni.
Az influenzavírus endocytosissal kerül a sejtplaz­
mába, majd a vírusburok és az endocytoticus vezikula
membránja a savas pH hatására fúziónál. A virális M2
ioncsatorna fehérjén keresztül protonok áramlanak be a
virion belsejében, így a savas pH lehetőséget terem a vi­
rális ribonukleoprotein kiszabadulásához is. A virális RNS
- az RNS nukleinsavtartalmú vírusokra nem jellemző
módon - ezután a sejtmagba kerül, ahol a transzkripció
történik. A receptorhoz való kapcsolódástól a transzk­
ripció elindulásáig a vírusnak mindössze 30 percre van
szüksége. A vírusürítés a klinikai tünetek előtt 1 nappal
kezdődik, 2-3 napig nagyfokú, majd csökken.
A vírusok okozta betegségek
Klinikai kép
Komplikáció nélküli influenza. Az inkubációs idő rö­
vid, 1-4 nap. A betegség hirtelen kezdődik, fejfájással,
hidegrázással, száraz köhögéssel jár, melyet gyorsan
3.2. RÉSZLETES VIROLÓGIA
követ a magas láz (38-40 °C), a rossz közérzet, az
izomfájdalom és a gastroenterális tünetek. A láz és a
szisztémás tünetek 3-4 napig, a köhögés és a gyenge­
ség több hétig is eltarthat. A H7 szubtípusú influenza
fertőzés esetén kifejezett conjunctivitis is jelentkezik.
A C típusú influenzavírus-fertőzés enyhébb lefolyású.
Megjegyezzük, hogy a patogenezisben és a klinikai tü­
netek hátterében az influenzavírus közvetlen hatása
mellett a szervezet válaszreakciója, a gyulladásos cyto­
kinek (IL-6, IFN-a, IFN-p, TNF-a stb.) túltermelésének is
fontos szerepe van.
Sző vödmények
Influenza-fertőzést számos komplikáció kísérheti.
Pneumónia. A fertőzésnek ez a leggyakoribb, gyor­
san kialakuló komplikációja, melyet az influenzavírus
maga is okozhat, (legsúlyosabb formája a vérzéses tü­
dőgyulladás), de gyakrabban bakteriális felülfertőzéssel
(Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzáé) társul. Leggyakrabban idős,
krónikus kardiopulmonális alap-betegségben szenve­
dőkben alakul ki, pandémia esetén azonban minden
korosztályt, különösen a középkorúakat érinti. A halá­
lozási arány magas.
Gyakrabban előforduló kórképek gyermekekben inf­
luenzafertőzés kapcsán: lázas konvulzió, otitis média,
laryngeo-tracheobronchitis (croup), pneumonia, myo-
sitis.
Reye-szindróma. A máj zsíros degenerációjával
társuló encephalitis, mely elsősorban gyermek- és ser­
dülőkorban fordul elő. Az etiológia nem tisztázott, fel­
tételezik, hogy a kezelés során alkalmazott szalicilátok
hozzájárulnak a betegség kialakulásához. Ezért gyer­
mekek influenzaszerű megbetegedéseiben az aszpirin­
tartalmú gyógyszerek adását kerülni kell.
Laboratóriumi diagnózis
A virális eredetű légúti fertőzések etiológiai diagnosz­
tikája - a hasonló tünettan miatt - csak laboratóriumi
módszerekkel lehetséges. Klasszikus módszernek te­
kinthető a betegség elején vett orr- vagy garatmosó fo­
lyadékból a vírus izolálása embrionált tojás amnionhó-
lyagjában vagy kutyavese (MDCK) sejtkultúrában, majd
a vírus jelenlétének kimutatása hemagglutinációval.
Hemagglutináció-gátlással (HÁG) a vírus szubtípusa is
megállapítható. A virális antigéneket immunfluoresz-
cenciás módszerrel is kimutathatjuk. A járványügyi di­
agnosztikában felhasználhatók az immunkromatográ­
fiás gyorstesztek, melyek néhány percen belül előzetes
225
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
eredményt adhatnak az orr- vagy garatmosó folyadék­
ból. Az influenza vírus korszerű diagnosztikájában, a
genetikai változások azonosításában és a járványügyi
nyomon követésben a molekuláris módszereknek, így
az RT-PCR-nek, real-time PCR-nek és a genetikai elem­
zésnek alapvető szerepe van. Az influenzavírus-fertőzés
szerológiai diagnosztikája másodlagos jelentőségű.
Kezelés
Az adamantán származékok, az amantadin és riman­
tadin egyes A típusú influenza vírusok M2 ioncsator­
na fehérjéjének gátlásával gátolják a virális nukleinsav
kapszidból való kiszabadulását és sejtmagba kerülését.
A mellékhatások jelentősek, és rezisztencia is gyorsan
kialakul ellene. A neuraminidáz gátlók (pl: oseltami-
vir, zanamivir) - amint az a nevükből következik - az
influenzavírus neuraminidáz enzim (NA) gátlása révén
gátolják az új virionok elszakadását a sejtmembránról,
és elősegítik az influenzavírusok összecsapzódását. Az
A és B vírusra is hatnak. A megfelelő hatás (enyhébb és
rövidebb ideig tartó tünetek) érdekében az antivirális
szerek szedését mielőbb, a tünetek megjelenését köve­
tő 24-36 órán belül el kell kezdeni. A szerek a terápiás
kezelés mellett indokolt esetben profilaktikusan is alkal­
mazhatók. Idővel azonban számítani lehet az oseltami-
vir-rezisztencia kialakulására is.
Megelőzés
A HA és NA antigének gyors változása miatt az oltó­
anyag tartalma évente és a Föld féltekék szerint is vál­
tozhat. Az előző szezonban kimutatott influenzavírusok
genetikai elemzése és epidemiológiai adatok alapján az
Egészségügyi Világszervezet (WHO) minden év elején
meghatározza a következő szezonra ajánlott oltóanyag
összetételét. A jelenleg használatos szezonális vakcinák
trivalens összetételüek, két A típusú (H3N2 és Hl NI
szubtípus) és egy B típusú elölt influenza vírustörzset
tartalmaznak. Az adott szezonra vonatkozó, megfele­
lő szintű védelem kialakulása azonban csak az időben
és az adott populációban cirkuláló vad influenzavírussal
egyező vagy „közel" egyező antigénkészletet tartalma­
zó oltóanyagtól várható. A veszélyeztetett csoportok
(65 év felettiek, krónikus tüdő-, szív- és érrendszeri be­
tegek életkortól függetlenül, egészségügyi dolgozók,
újabban a „madárinfluenza'' miatt az állattartók) oltása
évente ajánlott. Az új influenza törzsek korai felismeré­
se igen fontos a járvány kitörése előtt, hogy az új törzs
HA és NA antigénjeit tartalmazó vakcina előállítása és a
vakcináció mielőbb megtörténhessen. Minden évben a
226
szezonális influenza kezdete előtt az egyes országok jár­
ványügyi szolgálatait megerősítik és összekötik. Hazánk­
ban minden év 40. hetétől (a következő év 20. hetéig)
„influenza-figyelőszolgálatot", járványos influenzaszerű
megbetegedések jelentkezése esetén pedig „influen­
za-jelentőszolgálatot" rendel el az országos tisztifőor­
vos, amelyeknek a betegekkel elsőként találkozó házi­
orvosok az elsődleges, aktív tagjai. Az epidemiológiai
és virológiái adatok hazai összegzése mellett, hetente
minden földrész, így az európai kontinens jelentett ada­
tai is elemzésre és mindenki számára elérhetően nyilvá­
nosságra kerülnek (http://www.euroflu.org/index.php),
melyek elsődleges forrásként fontos visszajelzést adnak
az aktuális influenzavírus cirkulációról.
Epidemiológia
Az influenzavírusok elsődleges gazdaszervezetei a va­
don élő víziszárnyasok, elsősorban a vadkacsák, melyek
tünetmentesen hordozzák és ürítik a vírust. Mind a 16
HA és a 9 NA szubtípus jelen van madarakban. Fogéko­
nyak a fertőzésre a madarak mellett a \ovak, a fókák és
a sertés is (3.2.28. ábra).
Emberi járványokból eddig 3 HA (H1, H2 és H3) és
2 NA (N1, N2) antigénvariáns mutattak ki. Szórványos,
zoonózissal, közvetlenül állatról emberre átvitt emberi
fertőzésekben a H5, H7, H9, H10 és N7 szubtípusok is
előfordultak.
Az influenza A-törzsek antigén shiftje valószínűleg
úgy jön létre, hogy madár influenzatörzsek a vízima­
darak (pl. vadkacsák) béltraktusában szaporodva a
természetes vizek szennyeződésén keresztül fertőzik a
házi szárnyasokat, és közvetve vagy közvetlenül a ser­
téseket is. A sertésekben a madár és a humán influen­
zavírus is szaporodik (a sertések az N-acetilneuramin-
sav mindkét galaktóz kötéstípusú receptorával rendel­
keznek). A reasszortáció így valószínűleg sertésekben
jöhet létre, az így „humanizálódott" influenzavírus pe­
dig már az embert is eredményesen megfertőzheti. Új
megfigyelés, hogy bizonyos esetekben a madárinfluen-
za-vírus az embert közvetlenül is meg tudja fertőzni (az
alsó légutak alveoláris hámsejtjein emberben is vannak
galaktóz cc2,3 kötésű N-acetilneuraminsav receptorok),
így elméletileg az ezzel egyidőben bekövetkező humán
influenzavírussal való találkozást és a reasszortáció le­
hetőségét emberben sem lehet kizárni.
Az antigén shiften alapuló pandémiák az elmúlt
120 év-tapasztalatai alapján 10-40 évenként jelentkez­
tek az emberi populációban. Időrendi sorrendben ilyen
pandémia volt 1889-ben (H2N2?), 1900-ban (H3N2?),
1918-ban (H1N1), 1957-ben (H2N2), 1968-ban (H3N2)
és 1977-ben (H1N1).
 3.2. RÉSZLETES VIROLÓGIA

3.2.2. szövegdoboz. Antigén shiften alapuló pandémiák

Az 1918-as pandémia, melyet „spanyolnáthának" ne­ fékezni a járványt. Ugyanakkor 1999-től a H5N1 szub­
veztek - bár a vírus az USA-ból, illetve azt megelő­ típus új változatai (drift) jelentek meg Dél-Ázsiában,
zően Ázsiából származhatott - 30-40 millió áldozatot melyek a százmilliós számú háziszárnyas állományok
követelt, többet, mint az I. világháború veszteségei megfertőzésén keresztül közvetlen kontaktussal és
(3.2.29. ábra). a szárnyasok levágása, elfogyasztása révén emberi
Az 1957-es H2N2 járvány az „ázsiai influenza", az megbetegedéseket is okoznak napjainkban. A H5N1
1968-as H3N2 járvány a „Hong-Kong-i influenza" és madár influenzavírus, elsősorban a vadon élő ma­
a járványszerűen ismételten megjelent 1977-es H1N1 darak vándorlásával Ázsiát követően Európába (így
járványt „orosz influenzádnak nevezték el. Mindhá­ Magyarországra) és Afrikába is eljutott, és mindkét
rom epidémia földrajzi kiindulási pontja valószínűleg földrészen a fertőzés a háziszárnyasokra is átterjedt.
Kína déli része volt ezen belül az ott lévő „influen-
za-epicentrum"-ot alkotó vízimadarak lehettek. A két
utolsó pandémia eredményeként napjainkban a H3N2
és a H1N1 influenza A vírusok együttesen cirkulálnak
a humán populációban az antigén-drift jelensége se­
gítségével. A legutóbbi pandémia több mint 30 évvel
ezelőtt tört ki, ezért az Egészségügyi Világszervezet
(WHO) koordinálásával nagy figyelem fordul az új,
emberi influenzatörzsek megjelenésének korai felis­
merésére és követésére.
1997-ben Hong-Kongban 18 ember betegedett
meg (közülük 6-an meghaltak) egy H5N1 szubtípusú
influenza A vírusfertőzés következtében. Ezzel egy­
3.2.29. ábra. Szükségkórház a „spanyolnátha" idején
időben a Hong Kong környékén lévő baromfifarmo­ (Camp Funston, Kansas, USA). A Nemzeti Egészségügyi
kon észleltek nagyfokú elhullással járó H5N1 járványt. és Orvosi Múzem (Fegyveres Erők Patológiai Intézete,
A baromfiállomány teljes kipusztításával sikerült meg­ Washington DC, USA) engedélyével (NCP 1603)

227
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA

Délkelet-Ázsián kívül emberi megbetegedések történ­
tek többek között Törökországban és Egyiptomban
is (2009. szeptember közepéig összesen 442 ismert
fertőzött emberből 262-en haltak meg - a letalitás:
-60%). A H5N1 influenzavírus az elhullott madara­
kat elfogyasztó macskaféléket (tigris, leopárd, házi
macska) is magas halálozási aránnyal betegíti meg.
(Hasonló, de kisebb publicitást kapott esemény volt
1998/1999-ben a H9N2 influenzavírus terjedése a há­
ziszárnyasokon keresztül a sertésekbe, majd a vírus
kimutatása néhány emberi megbetegedésben Délke-
let-Ázsiában.)
2009 tavaszán egy új, Hl Ni szubtípusú influen­
za vírus megjelenését észlelték az emberi populáció­
ban az Egyesült Államokban (Kalifornia). A Mexikóból
indult influenzavírus - A(H1N1)v - többszörös reasz-
szortációt (madár, humán, sertés) követően sertésről
került át az emberre és néhány hét alatt a Föld min­
den országába eljutott, sikeresen és gyorsan terjedve
emberről-emberre is. A WHO ezért 2009. júniusában
kihirdette a XXI. század első influenzapandémás idő­
szakát. Becslések szerint 2009. október végéig több
millió emberi fertőzés történhetett, melyek közül
6200 halálos kimenetelű volt.

Bunyavírusok Az öt genus közül négy - a Bunyavírus, Hantavírus,

JAKAB FERENC
A Bunyaviridae család első képviselőit már az 1940-es
években leírták, de a család tényleges létrehozása csak
az 1975-ben történt meg, azzal a céllal, hogy össze-
gyűjtsék az addig megismert hasonló morfológiai, ge­
netikai és antigén szerkezetű vírusokat. A Bunyaviridae
családon belül jelenleg öt genust különböztetünk meg.
Nairovírus és a Pblebovírus genusok - tagjai állatokat,
illetve embereket is egyaránt fertőznek, míg a Tospoví-
rus genusba tartozó vírusok növénykórokozók. A fon­
tosabb Bunyavírusok főbb jellemzői a 3.2.9. táblázat­
ban láthatók.
A 82-120 nm átmérőjű virionok általában gömbö­
lyűek, lipid kettősréteggel borítottak, felszínükön spe­
ciális glikoprotein nyúlványok helyezkednek el. A virális
genom hozzávetőlegesen 11-19 kilobázis hosszúságú,

3.2.9. táblázat. A legfontosabb bunyavírusok által okozott kórképek

HANTAVÍRUS (ÓVILÁGI) KRÍMI-KONGÓI VÉRZÉSES LÁZ

Rendszertani besorolás Bunyaviridae család, Hantavírus genus Bunyaviridae család, Nairovírus genus

Gazdaszervezet rágcsálók (pl.: Apodemus sp., Clethrionomys sp., mezei nyúl, birka, kecske, madarak
Rattus sp.)

Vírusvektor nincs kullancsok (legfontosabb: Hyalomma sp.)

Terjedési mód rágcsálók exkrétumaival (vizelet, széklet, nyál) kullancscsípéssel, a fertőzött állat húsával,
vérével történő közvetlen kontaktussal, il­
letve kezeletlen tej fogyasztásával

Inkubációs idő 12-21 nap 2-12 nap

Vizsgálati minta vérszérum vérszérum, liquor, máj, vese

Legfontosabb klinikai tü­ láz, fejfájás, izomfájdalom, oliguria, anuria, láz, fejfájás, thrombocytopenia, photo­
netek thrombocytopenia, vérzéses tünetek phobia, hasi- és izomfájdalom, petechia,
nyálkahártya vérzések

Alkalmazott terápia csak tüneti kezelés, akut haemodialysis kezelés Ribavirin terápia

Vírus kimutatásának virális nukleinsav kimutatása RT-PCR módszerrel a a vírus izolálása sejtkultúrában, a virális
lehetőségei betegség korai szakaszában vett mintákból nukleinsav kimutatása RT-PCR módszerrel

Szerológiai vizsgálatok IgM és IgG antitestek kimutatása ELISA,IFA mód­ IgM és IgG antitestek kimutatása ELISA,
szerrel IFA módszerrel

Szükséges bio-biztonsági BSL-3 kizárólag BSL-4

szint (BSL)

228

amely három, gyűrűvé záródott, egymástól elkülönülő
negatív-szálú RNS molekulából épül fel. A három RNS
molekulát méretük alapján különböztetjük meg, me­
lyek az S (rövid-small), M (közepes-medium) és L (hosz-
szú-large) szegmensek. Az S szegmens a nukleokapszid
fehérjét, az M szegmens a glikoproteineket, míg az L
szegmens a virális polimerázt kódoló gént tartalmazza.
A hantavírusok kivételével, melyek a vírusgazda rágcsá­
lók váladékaival terjednek, a legtöbb Bunyavírus átvi­
telében ízeltlábú vektorok (leggyakrabban szúnyogok,
lepkeszúnyogok és kullancsok) játszanak szerepet.
Krími-kongói vérzéses láz vírusa (KKVL)
Patogenezis és klinikai kép
Kísérleti eredmények azt igazolták, hogy kullancscsípést
követően a vírus viszonylag rövid idő után (birka eseté­
ben akár 1-4 nap) és igen nagy mennyiségben jelenik
meg a vérben. Ezt követően a kórokozó jelenléte a fer­
tőzés utáni 5-10. napon igazolható a zsigeri szerekben,
elsősorban a lépben, májban és a vesékben, míg a KKVL
specifikus antitestek a 7-10. napon mutathatók ki a fer­
tőzött szervezetekben.
Az inkubációs idő kullancscsípés esetén 2-7 nap,
míg vírussal kontaminált vérrel vagy szövettel történő
közvetlen kontaktus esetén 7-12 nap is lehet. A tü­
netek hirtelen kezdődnek, általában erős fejfájással,
lázzal, hidegrázással, szédüléssel, fényérzékenységgel,
hányással és hasmenéssel, valamint nyaki- és hasi fájda­
lommal. Jellemző lehet még erős izomfájdalom, rossz
közérzet és jelentős májmegnagyobbodás. Az első hae­
morrhagiás tünetek a 3-6. nap környékén jelentkezhet­
nek a törzsön és a végtagokon megjelenő apró pont­
szerű bőrvérzések (petechia) formájában. Súlyosabb
esetben nyálkahártyavérzések, kiterjedt bőrvérzések,
máj- és vesefunkciós zavarok előfordulhatnak a be­
tegség kezdetétől számított 5-7. napon. A halálozási
arány közel 30%, amely általában a betegség kezdeté­
től számított 5-14. napon következik be.
Laboratóriumi diagnosztika
A betegség korai szakaszában a vírus szaporítható
szövetkultúrán és szopós egerekben, a vírus antigén
kimutatható ELISA vizsgálattal, illetve a virális nuklein­
sav azonosítható RT-PCR módszerrel. A betegség korai
fázisában az IgM típusú antitestek kimutatása nem cél­
ravezető, hiszen a specifikus antitestek megjelenése a
tünetek kezdetétől számított 5-14. napra tehető. Ab­
ban az esetben, ha a beteg túléli a fertőzést, a sze­
3.2. RÉSZLETES VIROLÓGIA
rológiai tesztek diagnosztikai értékűek lehetnek, vagy
a már előzetesen elvégzett vizsgálatok eredményeinek
megerősítésére szolgálhatnak.
Terápia és megelőzés
A fertőzés megelőzésének leghatékonyabb módjai egy­
részt a kullancscsípés elkerülése, másrészt tartózkodás
a potenciálisan fertőzött állatok húsával, vérével törté­
nő érintkezéstől, kezeletlen tejük fogyasztásától. Fertő­
zés esetén a betegek tüneti kezelése lehetséges, illet­
ve a betegség korai stádiumában ribavirin hatékonyan
alkalmazható. Vakcina jelenleg nem áll rendelkezésre.
Járványtan
A krími-kongói vérzéses láz vírusa (KKVL) a Nairovírus
genus egyik legfontosabb képviselője. Habár a vírust
már az 1940-es években, vérzéses lázban szenvedő
betegek körében azonosították a Krími-félsziget terü­
letén, csak 1956-ban sikerült először izolálni a Kongói
Demokratikus Köztársaságban. A vírus képes a kullan­
csokban, madarakban, rágcsálókban, de akár haszon-
és vadállatokban (juh, kecske, vadnyúl) is szaporodni.
Eddig több mint 30 kullancsfajt azonosítottak, amelyek
a kórokozó terjesztésében játszanak szerepet, de kö­
zülük a Hyalomma genus fajai a legfogékonyabbak a
vírusra. Az ember vagy kullancscsípéssel vagy a fertő­
zött állat húsával történő közvetlen kontaktussal fertő­
ződhet. Fontos megjegyezni, hogy a nem megfelelően
előkezelt tej szintén lehet a fertőzés forrása. A vírus
képes emberről-emberre is terjedni testnedvek közve­
títésével. Hazánkban már az 1970-es években leírták a
vírus jelenlétét, de az első emberi megbetegedést csak
2004-ben diagnosztizálták, Pécsett.
Hantavírusok
A hantavírusok (HNTV) a Hantavírus genus kórokozói,
melyeket jelenleg rendszertanilag két nagy csoportba so­
rolunk. Az Ázsiában és Európában cirkuláló óvilági hanta­
vírusok legfontosabb képviselői a Hantaan, Seoul, Dobra-
va-Belgrade és Puumala vírusok, míg az amerikai konti­
nensen előforduló újvilági hantavírusok csoportja számos
genetikailag elkülöníthető típust foglal magába (pl. New
York, Andes, Sin Nombre). Annak ellenére, hogy az ó-
világi hantavírusok már az 1950-es években is súlyos jár­
ványokat okoztak, a vírust először csak az 1970-es évek
elején azonosították. Az újvilági hantavírusok első leírása
még ennél is későbben, 1993-ban történt meg.
229
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
Patogenezis és klinikai kép
A fertőzött állatok váladékaival történt expozíciót
követően a viraemiás szakasz rövid. A fertőzés jel­
legétől függően a vírus elsődleges célpontja a tüdő
vagy a vese edoth elsejtjei, de súlyos esetben bármely
endothelialis sejtrétegben képes szaporodni testszer­
te. Bár a vírus sejtkárosító hatása jelentős, úgy tűnik
a klinikai tünetek kialakulásában az immunológiai fo­
lyamatok is fontos szerepet játszanak. A lokális cy-
tokintermelés fontos szerepet játszik a tüdőödéma
kialakulásában. A vesét érintő fertőzések esetében
kialakuló funkciózavar eredete még nem teljesen tisz­
tázott.
Jelenleg a hantavírus fertőzések okozta klinikai tü­
netek három típusa ismert: a hantavírus cardiopul-
monaris szindróma (HCPS), az akut veseelégtelen­
séggel járó haemorrhagiás láz (HLVS), valamint a
nephropathia epidemica (NE) nevű kórkép.
A HCPS súlyos tüdővérzéssel, tüdőödémával járó
kórkép, amely a fertőzést követő 2-3 hét inkubációs
idő után kezdődik influenzaszerű tünetekkel, magas
lázzal és gyakran gastroenterális tünetekkel. A halálo­
zási arány elérheti az 50%-ot is, amely általában a kór­
házi felvételt követő 1-3. napon következik be. HLVS
esetében az inkubációs idő szintén 2-3 hét. A beteg­
ség öt elkülöníthető szakaszra bontható. Az első sza­
kasz a lázas fázis, ami erős fejfájással, magas lázzal
ízületi és izomfájdalmakkal, gastroenterális tünetek­
kel és esetenként homályos, illetve kettős látással jár.
Ezt követi egy rövidebb periódus, melyre leginkább
hirtelen vérnyomásesés, szapora pulzus, thrombocy­
topenia, pontszerű bőrvérzések (elsősorban az arcon
és a törzsön), valamint lágyszájpadi és conjuctivális
vérzések kialakulása jellemző. A harmadik szakaszban
a vesefunkció részleges vagy teljes beszűkülése miatt
kialakuló anuria, illetve oliguria figyelhető meg, és to­
vábbi vérzések jelenhetnek meg testszerte, valamint a
gastrointestinumban. Az utolsó előtti fázis, a poliuria
szakasza, amit a hosszú lábadozási periódus követ.
A halálozási arány a fertőzést okozó vírus típusától
függően 5-15% lehet. A Puumala vírus okozta NE
nagyon hasonlít a HLVS kórképhez, de annál enyhébb
tüneteket produkál, és a halálozási arány is jóval ala­
csonyabb (<1 %).
Laboratóriumi diagnózis
A fertőzések klinikai diagnózisa, főleg a HLVS eseté­
ben nehéz, elsősorban a korai, nem specifikus tünetek
miatt. A fertőzés igazolását minden esetben laborató­
riumi vizsgálatokkal kell alátámasztani! Mivel a virális
230
nukleinsav (RNS) vérből történő kimutatása molekulá­
ris vizsgálatokkal (RT-PCR) csak a betegség korai szaka­
szában - a specifikus tünetek megjelenése előtt - és
csak néhány napig lehetséges, így a diagnosztikában
elsősorban a vírus ellen termelődött antitestek (IgM és
IgG) azonosítása használatos, ELISA vagy IFA vizsgála­
tok alkalmazásával.
Megelőzés, terápia
A megelőzés leghatékonyabb módszere a rágcsálókkal
történő közvetlen kontaktus kerülése. Mivel a vírus a
szálló porral is terjed, hétvégi házak, vadászházak taka­
rításakor ajánlott a padló fertőtlenítőszeres vízzel törté­
nő enyhe feliocsolása, illetve a légutakat elfedő kendő,
szájkendő használata. Fertőzés esetén a betegek tüneti
kezelése lehetséges. Súlyosabb esetben, az oligo-anu-
riás fázisban akut haemodialysis kezelés, esetleg ribavi­
rin alkalmazható.
Epidemiológia
A hantavírusok gazdái különböző rágcsálók (pl.: Apo­
demus, Myodes, Peromyscus fajok), melyek testváladé­
kaikkal (elsősorban vizelet, nyál, széklet) képesek hosz-
szú ideig, akár életük végéig üríteni a vírust. A fertőzés
általában a légutakon keresztül történik a vírustartal­
mú vizeltből beszáradással képződött por által. Európá­
ban, így hazánkban is a Dobrava-Beldrade és Puumala
típusoknak van jelentős kóroki szerepük. Hazánkban
évente 25-30 súlyos, kórházi ápolást igénylő megbe­
tegedés igazolható, de egyes becslések, és a hazai rág­
csáló állomány vírushordozásának vizsgálati eredmé­
nyei alapján a fertőzések tényleges száma ennél jóval
magasabb lehet.
Kaliforniai encephalitis
A Kaliforniai encephalitis vírus az Orthobunyavírus
genusba tartozó kórokozó, melyet először 1941-ben
izoláltak Kaliforniában. A vírus terjesztői szúnyogok,
elsősorban az Aedes nemzetségbe tartozó fajok. Az
ember a szúnyog csípésével fertőződhet. A kórokozó
patomechanizmusát egér modellen vizsgálták részlete­
sen. A vírus először a bejutás helyének közelében lévő
vázizomzatban szaporodik, majd a véráram útján eljut
egyéb vázizmokhoz, illetve a szívizomzathoz is, ahol
további szaporodás figyelhető meg. Az ezt követő vi-
rémiás szakasz révén a vírus a központi idegrendszerig
húzódik, aminek következtében idegrendszeri tünetek
 3.2. RÉSZLETES VIROLÓGIA

jelentkezhetnek. A 3-7 napos inkubációs idő után hir­
telen kezdődő magas láz, fejfájás, hányinger és nyakfá­
jás lehetséges. Körülbelül a betegek 65%-ánál meningi­
tis is kialakulhat. A legfontosabb szövődménye a fertő­
zésnek az epilepszia megjelenése, amely a gyermekek
10-15%-ánál, míg a felnőttek esetében csak a súlyos
lefolyású fertőzéseknél jelentkezik.
Rift-völgyi láz
A Rift-völgyi láz vírusa a Phlebovírus genus egyik kép­
viselője. A vírus Afrika jelentős részén előfordul, és
elsősorban állatokat (juhokat, kecskéket, szarvasmar­
hákat, lovakat) fertőz. A kórokozó terjesztésében az
Aedes és Culex nemzetségbe tartozó szúnyogfajok
játszanak jelentős szerepet. Az ember vagy a szú­
nyog közvetlen csípése által, vagy a fertőzött állat
húsával, vérével történő érintkezés útján fertőződhet.
A rövid, 2-6 napos inkubációs periódus után hirte­
len kezdődő magas láz, hidegrázás, rossz közérzet,
fejfájás, ízületi és izomfájdalom, valamint esetenként
photophobia jellemzi a betegséget. Az általában
enyhe, influenzaszerű tünetek ellenére az esetek közel
1%-ában súlyos vérzéses tünetek vagy encephalitis is
kialakulhat. A halálozási arány kevesebb mint 1%.
Sandfly láz vírusa
A Phlebovírus genus másik képviselője a sandfly láz ví­
rusa, melyet Szicíliában és Nápoly területén mutatták
ki az 1940-es évek elején. A vírust a Phlebotomus pa­
pa tasii nevű lepkeszúnyog terjeszti, amely gyakori faj
a mediterrán területek országaiban. A lepkeszúnyog
vérszívás útján fertőződik, és ugyancsak csípéssel adja
tovább a vírust. A 2-6 napig tartó inkubációs idő után
a betegség hirtelen magas lázzal, fejfájással kezdődik,
amit ízületi és izomfájdalmak, hányinger, esetenként
photophobia és gyengeség követ. A betegek általában
gyorsan, 2-4 nap alatt szövődmény nélkül gyógyulnak.
Arenavírusok
JAKAB FERENC
Az Arenaviridae családba tartozó egyetlen eddig ismert
Arenavírus genus 22 vírust foglal magába. Szerológiai
vizsgálatok alapján, a genuson belül két jól elkülöníthe­
tő antigén csoportot ismerünk, az óvilági (LCMV/Lassa
komplex vírusai) és az újvilági (Tacaribe komplex víru­
sai) arenavírusokat. A Tacaribe komplex vírusait elsősor­
ban az amerikai kontinensen előforduló rágcsálók ter­

3.2.10. táblázat. Az arenavírus-fertőzések jellemzői

LCMV LASSA VÍRUS

Rendszertani besorolás Arenaviridae család, Arenavírus genus Arenaviridae család, Arenavírus genus

Gazdaszervezet házi egér, (tengeri malac, hörcsög, majom) Mastomys fajok

Vírusvektor nincs nincs

Terjedési mód rágcsálók exkrétumaival (vizelet, széklet, rágcsálók és fertőzött személyek exkrétumaival
nyál) (vizelet, széklet, nyál)

Inkubációs idő 5-10 nap 5-21 nap

Vizsgálati minta vérszérum, liquor, torokmosó folyadék vérszérum, torokmosó folyadék, testfolyadékok,
máj, vese

Legfontosabb klinikai láz, fejfájás, izomfájdalom, photophobia, láz, torokfájás, fejfájás, köhögés, mandulán
tünetek pharingitis, meningitis, encephalitis megjelenő fehér foltok, tüdőödéma, nyálka­
hártyavérzések

Alkalmazott terápia csak tüneti kezelés Ribavirin

Vírus kimutatásának vírus izolálása egéragyban, virális nuklein­ a vírus izolálása sejtkultúrában, a virális nuklein­
lehetőségei sav kimutatása RT-PCR módszerrel sav kimutatása RT-PCR módszerrel

Szerológiai vizsgálatok IgM és IgG antitestek kimutatása ELISA, IgM és IgG antitestek kimutatása ELISA, IFA
IFA módszerrel módszerrel

Szükséges bio-biztonsági BSL-3 kizárólag BSL-4

szint (BSL)

231
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
jesztik (Muridae család, Sigmodontinae alcsalád), míg
az LCMV/Lassa komplex tagjainak elsődleges hordozói
óvilági egerek (Muridae család, Murinae alcsalád). Az
arenavírusok krónikus, perzisztáló fertőzést okoznak
Európában, Afrikában és Amerikában előforduló rág­
csálópopulációkban. A tünetmentes rágcsálók gyakran
vándorolnak a lakosság által sűrűn lakott területekre,
ahol a fertőzött állatok kontaktusba kerülhetnek a la­
kossággal is. Az első arenavírust, a lymphocytás cho-
riomeningitis vírust (LCMV) 1933-ban fedezték fel, és
azonosították, mint az aszeptikus meningitis és menin­
goencephalitis egyik kórokozóját. Azóta számos Afriká­
ban és Dél-Amerikában előforduló arenavírust (Junin,
Machupo, Guanarito, Sabia) írtak le, amelyek egy része
súlyos vérzéses lázat okoz. Az arenavírus-fertőzések jel­
lemzőit a 3.2.10. táblázat foglalja össze.
Az arenavírusok kerek, ovális vagy pleomorf, lipid-
burokkal rendelkező, átlagosan 110-130 nm átmérő­
jű struktúrák. A virion felszínén 6-10 nm hosszúságú
glikoprotein tüskék találhatók, míg belsejében válto­
zó mennyiségű szemcsék láthatók, amelyek gazdasejt
eredetű riboszómáknak felelnek meg. Az arenavírusok
két egymástól elkülönült negatívszálú, gyűrűt formáló
RNS genommal rendelkeznek, amelyeket méretük alap­
ján különböztetünk meg. Az S (rövid-small) szegmens
a nukleoprotein (NP) és a glikoprotein prekurzor (GPC)
gént kódolja, míg az L (hosszú-large) szegmens a virá­
lis polimerázt és az úgynevezett Z-fehérjét kódoló gént
tartalmazza.
Lymphocytás choriomeningitis vírus
(LCMV)
Patogenezis és kórképek
A fertőzés patomechanizmusát intrakraniálisan oltott
felnőtt egerekben vizsgálták részletesen. A fertőzést
követő néhány nap elteltével a vírus intenzív szapo­
rodást mutatott (> 107 pfu/gm) a lágy agyhártyában,
illetve a plexus choroideusokban, CD8+ T-lymphocy­
ták által kiváltott gyulladásos folyamatokat indukálva.
A fertőzés előrehaladtával a replikáció elsősorban a
lágy agyhártyákra és az ependyma területére lokalizá-
lódott. Immunszupresszióban a betegség nem alakul
ki, de a vírus szaporodása folyamatos perzisztens fertő­
zést eredményez.
Az inkubációs idő igen változó lehet, de a legtöbb
estben 5-10 napra tehető. A betegségre jellemző a két
lázas fázis. Az első fázisra hirtelen kezdődő láz, izom-
fájdalom, fejfájás, levertség, gastrointestinalis tünetek
és bizonyos estekben a herék, illetve a nyálmirigyek
gyulladása a legjellemzőbb. Köhögés, mellkasi fájda­
232
lom, torokfájás előfordulhat, de pontszerű kiütéseket,
ízületi fájdalmat, illetve gyulladást is észleltek már a be­
tegség ezen szakaszában. Leukopenia, thrombocytope­
nia, illetve az emelkedett enzimértékek (AST és LDH)
szintén jellegzetesek lehetnek. A betegség első fázisa
2-3 hétig is elhúzódhat, és ez idő alatt jellemző a virae­
mia is. A második, neurológiai fázis 1-4 hétig tarthat,
amely szintén magas lázzal, fejfájással és esetenként
tudatzavarral járhat együtt. Habár az LCMV fertőzést a
virális meningitisek, illteve meningoencephalitisek egyik
kórokozójaként tartják számon, súlyos neurológiai ma-
nifesztációk legfeljebb az esetek 10%-ában alakulhat­
nak ki. Encephalitist a kórházi ápolást igénylő LCMV
fertőzések 5-34%-ában írtak le. A betegek általában
szövődmények nélkül gyógyulnak, bár előfordult halá­
los kimenetelű fertőzés is.
Diagnosztikai lehetőségek
A betegség első lázas fázisában a vírus a vérből, míg
a második neurológiai szakaszban a liquorból mutat­
ható ki. A legérzékenyebb teszt a vírus kimutatására
fiatal, felnőtt egerek intracerebralis oltása, amely az ál­
lat elpusztulásával járó heveny choriomeningitist okoz.
A virális nukleinsav kimutatható reverz tranzkriptáz-po-
limeráz láncreakció (RT-PCR) módszerrel, míg a vírus el­
len termelődött IgM típusú antitestek kimutatására az
ELISA és IFA vizsgálatok széles körben elterjedtek.
Megelőzés, terápia
LCM vírus esetében az elsődleges védekezés lehet a há­
zi egerek kiirtása a lakóhelyről, illetve annak környéké­
ről, ezzel csökkentve az állattal és váladékaival történő
érintkezés esélyét. A különböző rágcsálók háziállatként
tartása, illetve az egyre népszerűbb hüllők etetéséhez
nevelt egerek otthoni szaporítása szintén növelik a ví­
russal történő találkozás lehetőségét. Jelenleg haté­
kony vakcina nem áll rendelkezésre.
Járványtan
Annak ellenére, hogy az LCMV fertőzés világszerte elő­
fordulhat, humán megbetegedéseket eddig csak Eu­
rópából és Amerikából jelentettek. Ezek a fertőzések
főleg "olyan területekre koncentrálódtak, ahol a vírus
elsődleges hordozója, a közönséges házi egér (Mus
musculus, Mus domesticus) populációinak denzitása
magas volt. A humán megbetegedések elsősorban az
őszi hónapokban gyakoriak, amikor az egerek száma

jelentősen megnő, illetve a rágcsálók házakba, pajták­
ba, istállókba húzódnak a hideg idő elöl. A kísérleti
eredmények és az epidemiológiai tanulmányok egyér­
telműen azt mutatják, hogy a vírus átvihető emberre a
fertőzött állatok testváladékaival történő direkt kontak­
tussal vagy ezek aeroszoljának belélegzésével. A fertő­
zés harapás útján, illetve kontaminált élelmiszer elfo­
gyasztásával is bejuthat az emberi szervezetbe.
Lassa-vírus
Patogenezis és klinikai kép
Mivel a vírus számos, sejttípusban képes szaporodni a
fertőzés több szervet érintő, súlyos kórképhez vezet.
A vírus feltételezhetően már a behatolás helyén fer­
tőzi a dendritikus és endothel sejteket, majd szétter­
jedve a szervezetben változó mértékű nekrózist okoz
elsősorban a májban, a lépben és a mellékvesékben.
A fertőzés következében kialakuló vascularis rendelle­
nességeket részben a vírus endothel sejtekre gyakorolt
közvetlen hatásával, részben pedig a fertőzött mac­
rophagok által kibocsátott cytokinek jelenlétével ma­
gyarázzák.
A betegség hozzávetőlegesen 10 napos (5-21 nap)
inkubációs idő után lázzal, fejfájással, gyengeséggel,
ízületi és izomfájdalommal, hányással, hasmenéssel,
valamint gyakran mellkasi és hasi fájdalmakkal kezdő­
dik. Jellemző még a betegségre a köhögés, torokfájás,
illetve gyulladás, amit a mandulákon megjelenő fehér
foltok kísérnek. Súlyosabb esetekben oedema (gége,
tüdő), nyálkahártyavérzések, hypotensió, majd vérzé­
ses shock alakul ki. A neurológiai tünetek ritkák, de
aszeptikus meningitis, encephalitis, görcsökkel járó ro­
hamok előfordulnak, és rossz prognózist jelentenek.
A laboratóriumi eredmények segíthetnek a diagnózis
felállításában. Thrombocytopenia nem jellemző vagy
csak igen kismértékű, ezzel szemben az ALT enyhén,
míg az AST jelentősen emelkedhet. Ez utóbbi nagymér­
tékű emelkedése szintén rossz prognózist jelent. A kór­
házi ápolást igénylő betegeknél körülbelül 15-25% a
halálozási arány.
Laboratóriumi diagnózis
A Lassa-vírus könnyen izolálható vérből a betegség el­
ső napjaiban, megfelelő sejtkultúrák alkalmazásával.
Bizonyos esetekben a torokmosó folyadék illetve a vi­
zelet is tartalmazhat vírust. A virális RNS vérből történő
kimutatása RT-PCR módszerrel szintén jól használható
diagnosztikai célokra, míg a vírus ellen termelődött
3.2. RÉSZLETES VIROLÓGIA
IgM típusú antitestek vérből történő kimutatására az
ELISA és IFA vizsgálatok a leggyakrabban használandó
technikák.
Megelőzés, terápia
A vírus rezervoárja, a Mastomys genusba tartozó rág­
csálók igen elterjedtek Nyugat-Afrika egész területén,
és gyakran nagy számban jelennek meg a házakban,
otthonokban is. A lakosság ily módon folyamatosan
kontaktusba kerülhet az állatok testváladékaival. A pat­
kányok ilyen nagymértékű elterjedése miatt egy átfogó
rágcsálóirtás elképzelhetetlen lenne. Egyetlen védeke­
zési lehetőség az élelmiszerek gondos elzárása, meg­
óvása. A végleges megoldást egy vakcina jelentené,
de jelenleg ez nem áll rendelkezésre. A betegek tüneti
kezelése lehetséges, illetve ribavirin alkalmazása a be­
tegség korai stádiumában csökkentheti a halálos kime­
netelű fertőzés esélyét.
Epidemiológia
A Lassa-vírus elsősorban Nyugat-Afrika területén for­
dul elő, de a nemzetközi utazások fokozódása miatt a
világon bárhol megjelenhet, mint behurcolt betegség.
A vírus elsődleges gazdái a Mastomys genusba tartozó
patkányok (M. huberti, M. erythroleucus és M. nata-
lensis), amelyek testváladékaikkal nagy mennyiségben
ürítik a vírust. A legtöbb Lassa-vírus okozta járvány a
száraz évszakban (január és április között) fordul elő,
de sporadikus esetek az év bármely szakában felbuk­
kanhatnak. A vírus emberre is könnyen terjed, főleg a
fertőzött állatok testváladékainak aeroszoljával, direkt
kontaktus vagy szennyezett élelmiszer útján. Lassa-ví­
rus esetében az emberről emberre történő fertőzés is
lehetséges, így a beteg elkülönítésére, illetve vérével és
testváladékaival történő érintkezésére és kezelésére vo­
natkozó szabályok szigorú betartása szükséges.
Retrovírusok
NAGY KÁROLY
A retrovírusok borítékkal rendelkező, pozitív szálú RNS
genomot tartalmazó, sajátságos morfológiával és rep­
likációs mechanizmussal rendelkező vírusok. Jellemző­
jük, hogy RNS-függő DNS polimeráz enzimet, reverz
transzkriptázt (RT) tartalmaznak (innen ered nevük is),
amely az RNS genomot DNS-sé írja át. A vírusreplikáció
során ez a provirális DNS vagy provírus egy másik virá-
233
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
lis enzim, az integráz segítségével beépül a gazdasejt
kromoszomális DNS-ébe.
Baltimore és Temin 1970-ben mutatták ki a reverz
transzkriptáz enzimet, és bizonyították szerepét a ret­
rovírus replikációban. Ez a felfedezés, amelyért 1975-
ben orvosi Nobel-díjat kaptak, megdöntötte a genetika
centrális dogmáját, miszerint a genetikai információ
csak DNS-RNS-fehérje irányban haladhat. A retrovíru-
sokban az RT segítségével RNS-ről mint templátról ké­
szül DNS-kópia.
A vírusok jellemzői
Az első retrovírust, a Rous sarcoma vírust (RSV) a XX.
sz. elején csirkék szolid daganatából, sarcomájából mu­
tatták ki. Ezt követően számos más állatból is izoláltak
rákkeltő vírusokat, s egységesen RNS tumorvírusoknak
vagy oncorna vírusoknak nevezték el őket. Daganatkel­
tő hatásuk a vírus replikáció során a provirális DNS-nek
a gazdasejt DNS-ébe való integrációján alapul. Számos
retrovírus azáltal változtatja meg a sejtek szaporodását,
hogy oncogénjeik (a sejtnövekedést szabályozó gének
analógjai) termékeit expresszálják. Emberi megbetege­
déshez társuló humán retrovírusokat csak az 1980-as
évek elején sikerült azonosítani. Az első ilyen vírus a
3.2.11. táblázat. A retrovírusok osztályozása
GENUS FAJ
Alpharetrovírus Avian leukosis vírus (ALV)
Rous sarcoma vírus (RSV)
Béta retrovírus Mouse mammary tumor vírus (MMTV)
Mason-Pfizer monkey vírus (MPMV)
Gammaretro- Murine leukaemia víruses (MuLV)
vírus Feline leukaemia vírus (FeLV)
Gibbon ape leukaemia vírus (GaLV)
Reticuloendotheliosis vírus (RevT)
Deltaretrovírus Humán T-lymphotropic vírus (HTLV)-1, -2
Bovine leukémia vírus (BLV)
Simian T-lymphotropíc vírus (STLV9-1,-2,-3)
Walleye dermal sarcoma
Walleye epidermal hyperplasia vírus 1
Lentivírus Humán immunodeficiency vírus (HIV)-1,-2
Simian immunodeficiency vírus (SIV)
Equine infectious anaemia vírus (EIAV)
Feline immunodeficiency vírus (FIV)
Caprine arthritis encephalitis vírus (CAEV)
Visna/maedi vírus
Spumavírus Humán foamy vírus
Vastag betűvel a legfontosabb humán kórokozók szerepelnek a táblázatban
234
HTLV-1 volt, amelyet felnőttkori T-sejtes leukaemiás
esetből izoláltak. Nem sokkal később mutatták ki ha­
jas sejtes leukémiából a kevésbé jelentős HTLV-2 vírust.
Ugyanerre az időre esett a szerzett immunhiányos tü­
net együttes, az egész világra kiterjedő AIDS kialakulá­
sáért felelős humán immundeficiencia vírus (HIV-1) és
az elsősorban Nyugat-Afrikában elterjedt HIV-2 kimuta­
tása. Ma ez a négy vírus alkotja a humán retrovírusok
csoportját.
A retrovírusok osztályozása
A retrovírusokat a virion szerkezetének morfológiai sa­
játosságai, az általuk kiváltott betegségek, a sejt/szö-
vet tropizmusuk, gazdasejt igényük és genetikai össze­
tettségük alapján osztályozzuk (3.2.11. táblázat).
A daganatos és neurológiai elváltozásokhoz társuló
retrovírusok képesek immortalizálni (folyamatosan osz­
tódóvá tenni) vagy transzformálni (rosszindulatúan át­
alakítani) a célsejteket. A vírusmag és a kapszid alapján
A,B,C és D típusokra oszthatók. Az A típusú morfológia
az éretlen formának felel meg, a B típusú érett virio-
nokban a gömb alakú nucleocapsid excentrikus, a C
típusúakban centrális elhelyezkedésű, míg a D típusok­
ban henger alakú.
MAGYAR NÉV MORFOLÓGIA
Szárnyas fehérvérűség vírus C-típus
Rous szarkóma vírus
Egéremlőtumor vírus B-típus
Mason-Pfizer majom vírus D-típus
Egér fehérvérűség vírus
Macskafélék fehérvérűség vírusa
Gibbon fehérvérűség vírus
Emberi T nyiroksejt vírus C-típus
Marha fehérvérűség vírus
Majom T nyiroksejt vírus
Emberi immunelégtelenség vírus Csonka kúp
Majom immunelégtelenség vírus
Ló fertőző vérszegénység vírus
Macska immunelégtelenség vírus
Kecske ízületi/ agyvelőgyulladás ví­
rus
Emberi tajték vírus éretlen
 3.2. RÉSZLETES VIROLÓGIA

A lentivirusok olyan lassú vírusok, amelyek ideg-

rendszeri és immunhiányos betegségekhez társulnak,
míg a spumavírusok, mint pl. az emberi tajtékvírus (hu­
mán foamy vírus) cythopathiás hatásúak, de nem köt­
hetők egyértelműen betegségekhez.

A virion szerkezete

A retrovírusok gömb alakú, 80-120 nm átmérő­

jű, burokkal rendelkező vírusok. Az ikozahedrális vírus
kapszid két azonos pozitív, egyszálú RNS genomot
tartalmaz. A kapszidot vírusburok veszi körűi, amely­
nek felszínén glikoprotein nyúlványok helyezkednek el,
amelyeknek a fogékony sejtekhez való kötődésben van
szerepük. A virion funkcióképes reverztranszkriptáz, in­
tegráz és proteináz enzimeket is tartalmaz. A vírus mag
elektronmikroszkópos morfológiája az egyes retrovíru-
sokban különböző lehet, ez osztályozásuk egyik alapja.
A HTLV C típusú virionjaiban a mag centrális elhelyezke­
désű, míg a HIV-virion magja csonka kúp alakú (3.2.30.
és 3.2.31. ábra).
Az egyszerű retrovírusok genomja három génből
áll, amelyek a vírus szerkezeti fehérjéit és enzimeket
kódolnak. Ezek: a gag gén (a csoportspecifikus anti­
géneket, a kapszid fehérjét, a mátrix fehérjét és a
nu kiéin sav-kötő fehérjéket kódolja); a pol gén (a vi­ 3.2.30. ábra. Humán retrovírusok elektronmikroszkópos
rális polimeráz [reverz transzkriptáz], a proteáz és in­ morfológiája, a: humán T lymphotrop vírus (HTLV): Jellegzetes
C típusú morfológia, a nukleokapszid centrális, szimmetrikus
tegráz enzimeket kódolja); az env gén (a vírus burok
elhelyezkedésű - fotó, b: humán immundeficiencia vírus (HÍV).
glikoproteinjeit kódolja). A reverztranszkripció során a Az újonnan képződő virionok bimbózással hagyják el a sejtet.
vírusgenom mindkét végén lévő szekvenciák megdup­ Az érett részecskék csonka kúp alakú nukleokapsziddal rendel­
lázódnak (5' és 3' terminális szekvenciák), kialakítva a keznek (Nagy Károly, saját felvételek)

vírus env fehérje (gp 120)

kapszid

transzmembrán fehérje, gp41

nukleokapszid
mátrix

integráz enzim

reverz transzkriptáz
vírus membrán

3.2.31. ábra.
A humán immundeficiencia
vírus (HÍV) szerkezeti proteáz
felépítése Vif, Vpr, Nef és p7

235
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA

HTLV-1

p11 p66 p32 vPr

a transzaktiváló a virion expressziót egyéb szabályozó

szerkezeti gének
fehérjék génje szabályozó gének gének

3.2.32. ábra. A HTLV-1, HIV-1 és HIV-2 vírusok genom szerveződése. Vastagon szedett, dőlt betűs: virális szerkezeti,
szabályozó és kiegészítő gének; kisbetűvel: a géntermék fehérjék (kilodalton)

provirális DNS mindkét végén lévő, azonos irányultságú 3.2.12. táblázat. HIV-gének és az általuk kódolt
ún. „long terminál repeat" (LTR) szekvenciákat. Az LTR fehérjék funkciói
szekvenciák promotereket, enhancereket és kötőhelye­
GÉN FEHÉRJETERMÉKEK FUNKCIÓI
ket tartalmaznak sejt transzkripciós faktorok számára.
A daganatképző retrovírusok genomja sejtosztódást 5' LTR U3: kötőhely gazdasejt transzkripciós faktorai
szabályozó oncogéneket is tartalmazhat. Az összetett számára, (R)epeat: TAR elem, U5
retrovírusok, mint pl. a HTLV és a lentivírusok (köztük a nucleokapszid fehérjék
gag
HÍV) genomja (3.2.32. ábra) számos szabályozó gén­
pol enzimek: RT, proteáz, integráz, ribonukleáz
nel is rendelkezik (3.2.12. táblázat), amelyek a komp­
lex transzkripcióhoz szükséges szabályozó fehérjéket vrf elősegíti a virion fertőzőképességét
kódolják (lásd az egyes vírusok leírásánál).
vpr gyenge transzkripciós aktivátor
Az env gén kódolta poliproteinek enzimatikus hasí­
tás révén nyerik el végleges méretüket és formájukat, s vpu a vírus bimbózáshoz szükséges
együttesen alkotják a vírus burok glikoproteinjeit. Ezek tat transzaktivációs transzkripció
mérete vírusonként változik. Általában egy transzmemb­
rán és egy felszíni egységből állnak, ez utóbbiak hurkot rév a gag-pol-env citoplazmába vándorlásában vesz
részt
formáló trimer egységekként részt vesznek a vírusnak
a sejtfelszíni receptorokhoz való kapcsolódásában. Ezek env vírus burok fehérjéit (gp120, gp41) kódolja
határozzák meg elsődlegesen, hogy a vírus milyen sej­
3' LTR a gazdasejt DNS-hez kötődik
teket képes fertőzni (sejt-tropizmus'), és a neutralizáló
ellenanyagok is ezeket a képleteket ismerik fel először.
A kisebb, transzmembrán egységek a sejtfúzióban vesz­
nek részt. A HIV-burok felszíni egysége a gp120 fehérje Szaporodás és az oncogenezis mechanizmusa
rendkívül nagymértékben glikozilált, így ezek antigén
tulajdonságai és receptor specificitása nagymértékben A humán retrovírusok (HTLV és HÍV) replikációja so­
változhat a krónikus HIV-fertőzés során, megnehezítve rán az első lépés a vírusburok (gp120,gp41) glikopro­
az immunrendszer számára a vírus eliminálását. tein nyúlványainak a fogékony sejtek felszínén lévő

236

vírus-specifikus kötőhelyekhez (receptorok) való kap­
csolódása.
A HÍV esetében ez az elsődleges receptor a CD4 fe­
hérje, amelyet elsősorban macrophagok, dendritikus
sejtek, mikroglia sejtek és a T-lymphocyták közül a segí­
tő ún. helper T-sejtek expresszálnak. A kezdeti fertőzés­
ben a macrophag-tróp (M-tróp) HIV-vírusok vesznek
részt. A produktív fertőzéshez azonban másodlagos
sejt receptorok is szükségesek, ezek a chemokin recep­
tor család tagjai. A chemokinek a gyulladásos folyama­
tokban és kemotaxisban résztvevő, kis molekulasúlyú
szabályozó fehérjék, amelyek fiziológiásán a chemokin
receptorok ligandjai. Az M-tróp HÍV vírusok a macropha­
gok és aktivált T-sejtek felszínén lévő CCR5 chemokin
receptort használják. A fertőzés és a betegség lefolyásá­
nak későbbi szakaszában a vírusok mutálódnak, és a
virális gp 120 molekulák a CD4 receptorok mellett továb­
bi chemokin receptorokat vesznek igénybe, elsősorban
a naiv- és más helper T-sejtek felszínén lévő CXCR4-et,
így T-sejt-tróp vírusok válnak uralkodóvá. A populáció
egy kis része genetikailag hibás chemokin receptorokat
termel, így ezek az emberek a másodlagos vírus recep­
tor funkció kiesése révén bizonyos természetes védett­
séggel rendelkeznek a HIV-fertőzéssel szemben.
A chemokin receptorokhoz való kötődés során a ví­
rus burok és a sejtplazmamembrán közel kerül egymás­
hoz, és a virális gp41 transzmembrán fehérje segíti elő a
két membrán egybeolvadását. E fúzió gátlása az egyik
támadáspontja bizonyos antivirális gyógyszereknek.
A membrán fúzió után csak a vírus magja kerül be a sejt
citoplazmájába, amivel a vírus replikáció korai szakasza
veszi kezdetét. Ennek során a pol gén által kódolt reverz
transzkriptáz enzim virális tRNS-t primerként használva
a virális RNS genomról egy komplementer negatív szálú
DNS molekulát szintetizál. A reverz transzkriptáz ribo-
nukleáz H enzim aktivitással is rendelkezik, elbontja az
RNS genomot, és felépíti a kiegészítő pozitív szálú DNS-t
(cDNS). A reverztranszkriptáz gátlók az egyik legfonto­
sabb HÍV elleni gyógyszerek csoportját alkotják.
A virális DNS molekula (provírus) szintézise során a
genom mindkét végéről származó szekvenciák (U3 és
U5) megkettőződnek (LTR szakaszok). Ez a folyamat
olyan szakaszokat hoz létre, amelyek az integrációhoz
szükségesek, és a transzkripciót szabályozó enhancer
és promoter szekvenciákat tartalmazzák. Ezért a ge­
nom DNS másolata nagyobb mint az eredeti RNS.
A retrovirális reverztranszkripció sok átíródási hi­
bával jár. A HÍV esetében 2000 bázis páronként (bp)
fordul elő egy hiba, vagyis a 9000 bp hosszú genom
átírásakor átlagosan 5 hiba történik. A HÍV e genetikai
instabilitása újabb és újabb vírus generációk létrejöttét
segíti elő a megfertőzött emberben a betegség lefo­
lyása során, amelyek a vírus patogenitását befolyásol­
3.2. RÉSZLETES VIROLÓGIA
ják, és hozzájárulnak ahhoz, hogy a vírus elkerülje az
immunrendszer védekező mechanizmusait.
A létrejövő kétszálú vírus DNS ezután a sejtmagba
vándorol, és véletlenszerűen beépül a sejt kromoszo­
mális DNS-ébe a virális integráz enzim segítségével.
Ez az integráció sejtosztódást igényel, de a retrovirális
DNS fennmaradhat a sejtmagban és a citoplazmában
nem integrált cirkuláris,DNS formában is, amíg a sejt
aktivált állapotban van.
Az integrációval kezdődik a retrovirális replikáció
késői szakasza, a virális információt tartalmazó integ­
rálódott provirális DNS sejt génként viselkedik, és a
sejtosztódáskor az utódsejtek mindegyikébe átkerül.
A virális DNS-ről a gazdasejt RNS polymeráz II enzimje
készít teljes hosszúságú RNS-t, majd erről az egyszerű
retrovírusok esetében a gag, gag-pol és env géneknek
megfelelő mRNS szintetizálódik. Ezt követően épül fel
az új vírus RNS genomja. A stimulált sejt cytokineken
és mitogéneken keresztül olyan transzkripciós faktoro­
kat termel amelyek az LTR-hez kötődnek, és aktiválják
a vírus transzkripcióját. Ha a vírus oncogéneket is tar­
talmaz, ezek kiváltják a sejtszaporodást, stimulálják a
transzkripciót és így a vírus replikációját is.
A HTLV és a HÍV komplex retrovírusok. A HTLV-1 két
olyan fehérjét kódol (tax és rex) amelyek a vírus repliká­
ciót szabályozzák. Eltérően a többi virális mRNS-től, a
tax és rex mRNS több lépcsőben képződik. A rex gén
által kódolt fehérjék a virális mRNS szerkezetéhez kö­
tődnek, ezáltal megakadályozzák a további összeépü-
lést és elősegítik a mRNS transzportot a citoplazmába.
A több lépcsőben összeépülő tax/rex mRNS korán exp-
resszálódik, míg a szerkezeti fehérjék későn. A fertőzés
késői szakaszában a rex olyan, egy lépcsőben keletke­
zett szerkezeti gének kifejeződését fokozza szelektí­
ven, amelyek nagy mennyiségben szükségesek. A tax
fehérje transzkripciós aktivátor, és a vírus genom átíró-
dását fokozza, az 5' LTR-ben lévő génszakaszokról.
A tax más géneket is aktivál, közöttük az interleukin-2
(IL-2), IL-3 , granulocyta-macrophag-kolónia-stimuláló
faktor (GM-CSF), és az IL-2 receptor génjeit. E gének
aktivációja elősegíti a fertőzött T-sejtek szaporodását.
A HÍV replikáció szabályozásában hat társult gén, il­
letve géntermék vesz részt. A tat, a tax-hoz hasonlóan
a virális és sejt gének transzkripciós aktivátora. A rév a
rex fehérjéhez hasonlóan szabályozza és elősegíti a vi­
rális mRNS transzportját a citoplazmába. A nef fehérje
csökkenti a sejtfelszíni CD4 és a fő hisztokompatibilitá-
si I (MHC I) molekulák expresszióját, megváltoztatja a
T-sejtek szignalizációs pályáit, a vírus cytotoxikus hatását
szabályozza, és szükséges a magas vírus terhelés fenn­
tartásához. A nef fehérje alapvető fontosságú ahhoz,
hogy a fertőzés AIDS-be torkolljon. A v/Tfehérje az érési
és összeépülési folyamatokat segíti elő, és egy antivirális
237
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
sejtfehérjéhez kötődve meggátolja a virális cDNS hiper-
mutációját, és segíti a vírus replikálódását a myeloid és
egyéb sejtekben. A vpu csökkenti a felszíni CD4 expresz-
sziót, és fokozza a virion kibocsátást. A vpr ( a HIV-2-ben
a vpx) a cDNS nukleáris transzportjában játszik szerepet,
és a vírus replikációban a nem szaporodó sejtekben,
mint pl. a macrophagok. A vpr a G2 fázisba fagyasztja
be a sejtosztódási ciklust, amely optimális a HlV-repliká-
cióhoz (lásd 3.2.12. táblázat). A sejt szintén szabályozza
a HIV-replikációt, és a T-sejtek mitogének és antigének
általi aktivációja fokozza a vírus replikációt.
A gag, gag-pol és env mRNS-ek transzlációja polipro-
teineket eredményez, amelyek csak az érési folyamat vé­
gén nyerik el végleges méretüket. A virális glikoproteinek
az endoplazmatikus retikulumban és a Golgi-ban szinte­
tizálódnak, glikolizálódnak, és mint a vírus burok transz-
membrán- és felszíni fehérjéi a sejtmembrán közelében
halmozódnak fel. Itt történik meg a gag-pol poliprotei-
nekkel együtt virionokká történő összeépülésük. A két
azonos kópia RNS genom beépülése elősegíti a vírusnak
a sejtfelszínről való leválását, amit bimbózásnak (bud-
ding) nevezünk (lásd a 3.2.30. ábrát). Csak miután a ví­
rus elhagyja a sejtet, történik meg a virális poliproteinek
funkcióképes végleges méretű fehérjékké való hasítása a
virális proteináz enzim által, és ekkor válik fertőzőképes­
sé az újonnan termelődött virion. A HÍV proteáz gátló
anyagok ezért a korszerű antiretrovirális kezelés alap­
gyógyszerei. A retrovírusok kiszabadulása a sejtfelszínen
3.2.33. ábra. A HÍV citopatogén hatása. HIV-fertőzés
után kialakuló bizarr alakú sejtek, többmagvú óriássej­
tek (syncytiumok), és felfújt óriássejtek. Fáziskontraszt felvé­
tel (280 x). (Eredeti felvételek, Nagy Károly)
238
történik. A vírus replikáció és a bimbózás azonban nem
szükségszerűen vezet a sejt pusztulásához, a vírusterme­
lés folyamatos maradhat. A HÍV közvetlenül sejtről sejtre
is terjedhet, ilyenkor sokmagú óriás sejtek, syncytiumok
jönnek létre. Ezek nagyon sérülékenyek, hamar elpusz­
tulnak, és fokozzák a vírus közvetlen citolitikus aktivitá­
sát (3.2.33. ábra).
Onkogén retrovírusok és a humán
T-lymphotrop vírus (HTLV)
Az RNS daganat vírusok (Oncovirinae) állatokban leu-
kaemiák, sarcomák, lymphomák kialakulásához tár­
sulnak. E vírus család tagjait sejttranszformációs me­
chanizmusuk sajátságai és a fertőzéstől a betegség ki­
alakulásáig eltelt látenciaperiódus hossza különbözteti
meg. Az onkogén retrovírusok daganatképző mecha­
nizmusait a 3.2.34. ábra szemlélteti.
A sarcoma és akut leukaemia vírusok genomja
olyan módosult celluláris géneket (protooncogének)
tartalmaz, amely a sejtek szaporodását ellenőrző fak­
torokat kódolnak (v-onc). Ezek a gének növekedési
hormonokat, növekedési hormon receptorokat, protein
kinázokat, nukleáris DNS-kötő fehérjéket kódolnak. E a
vírusok magas onkogenitásúak, gyorsan transzformál­
ják a sejteket. Közöttük nem ismerünk emberi megbe­
tegedést okozó vírust (3.2.34. ábra, a).
A sejttranszformáció a sejt szaporodást stimuláló
oncogén termékek túltermelésének vagy megváltozott
aktivitásának eredménye. A fokozott sejtosztódás ez­
után elősegíti a transzkripciót, amely a fokozott vírus
replikációhoz vezet. A krónikus leukaemiavírusok integ­
rációja a sejt genomban lévő protooncogének aktiválá­
sához vezethet (c/s aktiváció, 3.2.34. ábra, b). Számos
vírusban az oncogén beépülése a gag, pol vagy env
gének kódoló szekvenciáinak megváltoztatásával jár,
ezért e vírusok nagy része defektív, replikációra képte­
len, s szaporodásukhoz segítő (helper) vírusokat vesz­
nek igénybe. Legtöbbször azonban endogén vírusként
a sejtgenomba épülve az utódsejtekbe adódik át az ál­
latok szaporodása során.
A leukaemiavírusok - közöttük a humán T-lympho­
trop vírus (HTLV-1, korábbi nevén humán T-sejtes leukae-
mia/lymphoma virus) - morfológiailag a C típusú alfa
és delta retrovírusok csoportjába tartoznak, önállóan
képesek replikálódni, de nem transzformáinak sejteket
in vitro. A rosszindulatú elváltozások általában hosszú
látencia idő (legalább 30 nap) múlva alakulnak ki. A leu­
kaemiavírusok az akutan transzformáló oncogént hordo­
zó vírusokétól eltérő módon fokozzák a sejtszaporodást.
Először egy transzkripciót szabályozó fehérje (tax) terme­
lődik, s ez aktiválja az LTR szekvenciákban lévő promó-
 3.2. RÉSZLETES VIROLÓGIA

Patogenezis és klinikai kép

A HTLV-1 a felnőttkori T-sejtes lymphocytás leukaemia

(ATLL) és a vírusfertőzéshez társult myelopathia, és egy
krónikus neurodegeneratív szindróma, a trópusi spas-
tikus paraparézis kialakulásában játszik szerepet. Ez
utóbbi előidézésében autoimmun mechanizmusoknak
tulajdonítanak szerepet.
A HTLV-1 sejtekhez társult vírus, és vértranszfúzi-
óval, szexuális úton és anyatejjel terjedhet. A vírus a
véráramba lépve a CD4 helper T-sejteket fertőzi meg.
Ezek a sejtek legtöbbször a bőrben találhatók és hoz­
zájárulnak a klinikai tünetekhez. Neuronok is expresz-
szálnak HTLV-1 receptorokat. A HTLV replikáció kompe­
tens vírus, a gag, pol és env gének átíródnak, transzlá-
lódnak és a fehérjék expresszálódnak (a HTLV genom
szerveződését lásd a 3.2.32. ábrán). A tax fehérje
transzaktiválja a T-sejt növekedési faktor (TGF), az IL-2
és receptor (IL-2R) génjeit, amelyek a fertőzött sejtek
fokozott sejtszaporodásához vezetnek. A vírus hosszú
ideig látens maradhat, vagy nagyon lassan replikálódik
éveken keresztül és egyes T-sejt csoportok klonális sza­
porodását idézheti elő (3.2.34. ábra C). A klinikai tü­
netek, a leukaemia sok esetben csak 30-40 év múlva
manifesztálódnak.
A HTLV-1 által kiváltott felnőttkori leukaemia álta­
lában monoklonális. Kromoszóma aberrációk, T-sejt
receptor gén átrendeződés felhalmozódhat a HTLV fer­
tőzte sejtekben, és sokszor ez a leukaemiás fázisba való
átmenet előzménye.
A fertőzés általában tünetmentes, és csak az ese­
tek mintegy 20%-ában fejlődik ki az ATLL. Az ATLL

3.2.34. ábra. Onkogén retrovírusok daganatképző

3.2.13. táblázat.
mechanizmusai, a: akut leukaemia vírusok: oncogénjük
A HTLV-vel összefüggésbe hozható betegségek
transzformáló fehérjéket kódol, b: krónikus leukaemia
vírusok: a vírus genom integrációja sejtgének (proto-onc)
HTLV-1 • Felnőttkori T-sejtes leukaemia/lymphoma
aktiválásához vezet (cis aktiváció), c: delta retovírusok
(HTLV/STLV/BLV csoport): transzaktivációs transzkripció. (ATLL): érett T-sejtes proliferáció lympha-
A Tax fehérje a sejt genom távolabbi területén lévő denopathiával
szaporodásfokozó gének (GPG) expresszióját aktiválja • HTLV-vel társult myelopathia (HAM, TSP)
krónikus progresszív demyelinizációval járó
auotimmun neurológiai betegség
• Cutan lymphoma, CD30+
tereket és a sejt DNS távolabbi részén lévő speciális sejt • T-sejtes non-Hodgkin lymphoma
géneket (cytokin gének, IL-2, GM-CSF) (transz-aktiváció). • Sezary syndroma
Ugyanakkor ezek a vírusok a sejtszaporodást kontrolláló • Mycosis fungoides
• T-prolymphocytás leukaemia
gének közelébe integrálódva képesek a virális LTR-ben
• Kis-sejtes carcinoma
kódolt enhancer és promoter szekvenciák segítségé­
• Nagy granulumos lymphocytás leukaemia
vel kiváltani a sejtosztódást fokozó fehérjék termelését • Atípusos hairy cell leukaemia
(3.2.34. ábra, c). A kontroll nélküli sejtszaporodás neo-
HTLV-2 • Lymphocytás proliferáció
plasztikus sejt transzformációhoz vezet, és hosszú távon
• Mycosis fungoides
más genetikai eltérések is létrejöhetnek.

239
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
a CD4 helper T-sejtek HTLV-1 fertőzés következtében
létrejött neoplasztikus elváltozása, amely lehet akut
és krónikus. A malignus vérsejtek pleiomorfak, lebe-
nyezett maggal rendelkeznek. A megemelkedett fe­
hérvérsejt szám mellett jellegzetes leukaemiás bőrtü­
netek találhatók ATLL-ben, hasonlóan a Sezary-szind-
rómához. Kezelés nélkül az ATLL az esetek nagy részé­
ben halálhoz vezet a diagnózis felállítást követő egy
éven belül. A HTLV-1 fertőzés a celluláris immunfunk­
ciók csökkenésével, immunszupresszióval jár (3.2.13.
táblázat).
A HTLV-2 sokkal ritkább, és elsősorban hajas sejtes
leukaemiához társul. Néhány közép- és dél-amerikai in­
dián közösségben endémiásan is előfordul.
Laboratóriumi diagnózis
A HTLV-1 fertőzés a vírus elleni ellenanyagok kimuta­
tásával diagnosztizálható. Ellenanyagok elsősorban a
vírus gp46 és p25 fehérjéi ellen termelődnek. Ezeket
ELISA-val, indirekt immunfluorszcens eljárással mutat­
hatjuk ki a vérsavóból. A vírus RNS RT-PCR-a\, a vérben
lévő vírus antigének ELISA-val detektálhatok.
Kezelés, megelőzés
ATLL-ben azidothymidine (AZT) és interferon-alfa kom­
binációja néhány esetben hatásos. A HTLV-1 fertőzés
kezelésére azonban nincsen általánosan elfogadott
irányelv.
A megelőzést segítik mindazok az intézkedések,
amelyekkel a vírus átadódás csökkenthető: a promisz-
kuitás elkerülése, a vértranszfúziók ellenőrzése. Az
anyáról csecsemőre való terjedés megakadályozása
azonban nehezen megoldható.
Járványtan
A HTLV-1 fertőzés endémiás Japán déli részén, a Ka­
rib tenger térségében, és Közép-Afrikában, illetve az
Egyesült Államok délkeleti részének fekete bőrű la­
kosságában. Japánban a gyerekek elsősorban anya­
tejjel fertőződnek, felnőttkorban inkább a szexuális
átadódás a jellemző. Japán egyes részein (Okinawa,
Kyushu) a lakosság 25-30%-a szeropozitív, és a leu­
kaemiás halálozás kétszerese az ország többi részé­
hez viszonyítva. Az intravénás kábítószer használat
több más országban is elősegítette a HTLV fertőzést.
Hazánkban eddig nem mutattak ki egyértelmű HTLV
fertőzést.
240
Endogén retrovírusok
A retrovírusok egy része az emberi és állati sejtek ge-
nomjába integrálódik, és ott látens módon a kromo­
szomális DNS részévé válhat. Az emberi genom több
mint 8%-át retrovírus szekvenciák alkotják. Ezek olyan
génszekvenciák, amelyek az exogén vírusok egyes sza­
kaszaival mutatnak rokonságot: HTLV, egér emlő tumor
vírus, és egyéb retrovírusok. Ezeket a vírusokat endo­
gén retrovírusoknak nevezzük. Az endogén vírusok
általában képtelenek a replikációra, mivel csak részle­
ges, hiányos vagy defektív genom szekvenciák, vagy
transzkripciójuk nagyon szegényes.
Lentivírusok és a humán immun­
deficiencia vírus
A lentivírusok a Retroviridae víruscsalád Lentivirus ge­
nusát képezik (lásd 3.2.11. táblázat). A lentivírusok
számos állatfajban és az emberben képesek betegsé­
get okozni. A tipikus lentivírus fertőzést krónikus be­
tegséglefolyás, hosszú klinikai látenciaidő, perzisztens
vírusreplikáció és a központi idegrendszeri érintettség
jellemzi. A V/sna-fertőzés juhokban, a majmok immun-
defficiencia vírus (SIV) fertőzése vagy a macskafélék
immundefficiencia vírus (FIV) fertőzése tipikus lentiví­
rus fertőzések. A lentivírus fertőzés életre szóló, a meg­
fertőződött gazdaszervezetből a lentivírusok nem távo­
líthatók el. Humán szempontból olyan rendkívül fontos
vírus tartozik ide, mint a szerzett immunhiányos szind­
róma, az AIDS kialakulásáért felelős humán immunde­
ficiencia vírus, a HÍV.
A HÍV patogenezise és az immunitás
A HÍV által okozott betegség pathogenezisének alapja
a vírusnak a CD4 pozitív T sejtek és macrophagok irán­
ti tropizmusa. A HÍV által kiváltott immunszuppresszió
(az AIDS) a CD4 T sejtszám csökkenésének eredménye,
amely megtizedeli a T helper sejteket, és tönkreteszi az
immunrendszer késői típusú hiperszenzitivitási (DTH)
funkcióját. A HIV-1 a nemi szervek nyálkahártyáinak
epitheliális, Langerhans és dentritikus sejtjeit fertőzi,
amelyek aztán a nyirokcsomókba vándorolnak, ahol
a vírusok közvetlenül a dentritikus sejtekből a CD4 T
lympjnocytákba kerülnek. Az analis szex azért jelent fo­
kozod kockázatot, mivel a megfelelő koreceptorokkal
rendelkező fogékony T-sejteket a vastagbél sejtjeitől
csak egy vékony sejtréteg választja el. A vírusnak injek­
cióval való vérbe juttatásakor a vírus elsősorban dend­
ritikus és más monocyta-macrophag sejteket fertőz
 3.2. RÉSZLETES VIROLÓGIA

meg. A macrophag sejtek CCR5 és CXCR4 chemokin
receptorokat expresszálnak, így M-tróp és T-tróp HIV-1
vírusokkal is megfertőződhetnek. A macrophagok va­
lószínűleg a HÍV legfőbb rezervoárjai. A folyamatos,
gyors vírusreplikáció során mutációk alakulnak ki az
env gp120 molekulában, és ez eltolja a vírus tropizmu-
sát a macrophagokról a T-sejtekre. A vírus folyamatos
replikációja a nyirokcsomókban történik, ezt követi a
vírus és a fertőzött T-sejtek vérbe történő kiáramlása.
A CD4 T-sejtek számának a csökkenése a HÍV indukál­
ta közvetlen cytopathiás hatás, a cytotoxikus T-sejtek
immun citolizésének és annak a krónikus aktivációnak
a következménye, amely során a nagymennyiségű HÍV
antigén hatására T-sejt terminális differenciálódás és
T-sejt pusztulás alakul ki.
A fokozott vírustermelés hatására a vérben a CD4
sejtek száma csökken, ez közvetlen összefüggésben
van az AIDS tünetek kialakulásával. A T-sejtek fokozott
pusztulásához vezet továbbá a nem integrált, cirkulá­
ris genomiális DNS kópiák felhalmozódása, a plazma­
membrán fokozott permeábilitása, syncytium képző­
dés és apoptózis kiváltása. A vírus cytopathiás hatása
közvetlen összefüggésben van a célsejtek által exp-
resszált CD4 mennyiségével. A macrophagok kevésbé
érintettek a HÍV citolitikus hatásától, mivel kevesebb
CD4 receptort expresszálnak. A HÍV kiegészítő fehér­
jéi, mint pl. a nef fehérje alapvető jelentőségű a HÍV
fertőzés és AIDS progresszió elősegítésében. (A HÍV
genomiális szerveződését lásd a 3.2.31. ábrán). Azok
az egyének, akik a HÍV nef mutánsaival fertőződtek,
várható élettartamuknál jóval tovább éltek (non-prog-
resszorok).
A HÍV fertőzésre történő immunválasz a vírusra kor­
látozódik, de a pathogenezis része is. A netutralizáló
ellenanyagok a gp120 ellen termelődnek és részt vesz­
nek az ellenanyag függő sejt-közvetítette cytotoxikus
válaszban. Az ellenanyaggal körülvett vírus fertőző, és
a macrophagok kebelezik be. A CD8 T-sejteknek saját­
ságos szerepe van a HÍV betegség előrehaladásának
ellenőrzésében. A CD8 T-sejtek a fertőzött sejteket köz­
vetlen citotoxicitással, és a vírus replikációt visszaszo­
rító faktorok termelésével pusztíthatják el. Ezek közé
tartoznak a chemokinek, amelyek gátolják a vírusnak
a koreceptorhoz való kötődését. Mivel CD8 T-sejtek a
CD4 T sejtek aktivációját igénylik, a CD8 T sejtek száma
csökken a CD4 T-sejtek pusztulása következtében, és
a csökkenésük összefügg az AIDS betegség progresz-
sziójával.

3.2.35. ábra. A HIV-fertőzés lefolyása és klinikai stádiumai. A kezdeti akut fázisban a vérben a vírusmennyiség erősen
emelkedik (viraemia), a CD4 sejtszám átmenetileg csökken. 1-3 hét múlva (ablak periódus) a viraemia megszűnik, és megje­
lennek a vírus elleni ellenanyagok. A klinikai tünetmentes szakaszban a CD4 és CD8 sejtek száma fokozatosan csökkent,
az immunfunkciók erősen károsodnak, megjelennek az opportunista fertőzések (Ol) és daganatok. A kifejlett AIDS-szakaszt
az immunfunkciók teljes hiánya, igen alacsony CD4 sejtszám jellemzi

241
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
A HÍV sokféle módon kerüli el az immunrendszer
ellenőrzését. Legjelentősebb ezek közül a mutációra
való képessége, ezáltal megváltoztatja antigenitását,
és elkerüli az ellenanyagok általi neutralizációt. Azáltal,
hogy megfertőzi a CD4 T-sejteket, amelyek más T-sej-
teket, B-sejtek, macrophagok cytokintermelését kont­
rollálják, a HÍV tönkreteszi a teljes immunrendszert.
A macrophagok és a CD4 T-sejtek folyamatos fertőző­
dése tartja fenn a vírust az immunrendszer számára ke­
vésbé elérhető sejtekben, illetve szövetekben is, mint
pl. a központi idegrendszer és a genitáliák.
A HIV-betegség lefolyása párhuzamos a CD4 T-sejt
szám csökkenéssel és a vér vírus szintjével. A kezdeti
akut fázist nagy mennyiségű vírusszaporodás (107 ré-
szecske/ml plazma) és viraemia jellemzi. A T-sejt pro­
liferáció a lymphoid és myeloid sejtek fertőződését kö­
vető immunválasz mononukleózis szerű tüneteket vált
ki. A klinikailag látens periódus alatt a vér vírus szintje
csökken, de a vírus replikáció folytatódik a nyirokcso­
mókban. A vírus látens marad a macrophagokban és
a nyugvó T-sejtekben. A betegség késői fázisában a ví­
rus szintje emelkedik, a CD4 T-sejtszám szignifikánsan
csökken, a nyirokcsomók szerkezete elpusztul és a be­
teg immunszuppresszálttá válik.
A CD4 T-sejtek pusztulása nyomán alakulnak ki az
AIDS-re jellemző opportunista fertőzések és daganatok
A HIV-fertőzés lefolyását, az immunkopetens sejtek szá­
mának változását, a vírusellenes ellenanyagok kialaku­
lását és a klinikai fázisokat a 3.2.35. ábra szemlélteti.
Az immunkárosodások mellett a HÍV neurológiai el­
téréseket is okoz. A központi idegrendszer sejtjei közül
a HÍV elsősorban a mikroglia sejteket és a macropha­
gokat fertőzi, de a neuronok és a glia sejtek is fertő­
ződhetnek. A fertőzött monocyták és mikroglia sejtek
neurotoxikus vagy kemotaktikus anyagokat termelnek,
amelyek gyulladásos folyamatokat indíthatnak el az
agyban. A vírus közvetlen cytopathiás hatása a neuro-
nokra szintén előfordul.
Klinikai tünetek
Az AIDS egyike a legsúlyosabb járványoknak, amit va­
laha is feljegyeztek. A legtöbb HIV-fertőzött emberben
kezelés nélkül kialakulnak a jellegzetes klinikai tünetek,
és a betegség néhány éven belül halálhoz vezet. A HIV-
betegség a tünetmentes fertőzésből súlyos immun-
szuppresszióvá fejlődik, ezt az állapotot nevezzük szer­
zett immunhiányos tünetegyüttesnek, AIDS-nek.
Az AIDS-hez opportunista betegségek, daganatok és
a HÍV által közvetlen kiváltott központi idegrendszeri
eltérések társulnak. Ritkán vannak hosszan túlélő ese­
tek. Ezek némelyike annak következménye, hogy olyan
242
HIV-törzsekkel fertőződtek, amelyikből hiányzik a nef
fehérjéje. A vírussal szembeni ellenállás összefüggést
mutat a vírus chemokin koreceptor expresszió részle­
ges vagy teljes hiányával is.
A HIV-fertőzést követő kezdeti tünetek {akut fázis,
2-4 héttel a fertőzés után) az influenza vagy mononuk­
leózis tüneteihez hasonlíthat: hőemelkedés, de nem láz,
megnagyobbodott, fájdalmatlan nyirokcsomók, végtag­
fájdalmak, gyengeségérzés, torokfájás, bőrkiütések, éj­
szakai izzadás. A tünetek az immunrendszer válaszának
tekinthetők a vérben és nyirokcsomókban történő nagy­
fokú vírusszaporodásra. Ezek a tünetek spontán módon
elhalványulnak 2-3 hét múlva, és a klinikailag tünetmen­
tes fertőzési periódus következik, vagy egy állandó fo­
lyamatos generalizált lymphadenopathia, amely több
évig tarthat. Ez alatt a periódus alatt a vírusszaporodás
a nyirokcsomókban és a szervek nyiroksejtjeiben tovább
folytatódik. Az immunrendszer pusztulását az oppor­
tunista kórokozók iránti fokozott fogékonyság jelzi,
(élesztők, herpesvírusok, intracelluláris baktériumok).
A tünetek kialakulásával a CD4 sejtszám 450/mikroliter
alá csökken, a vér vírustartalma és p24 antigén szint­
je ismét emelkedik, (ezek laboratóriumi módszerekkel:
áramlási cytometria, ELISA, PCR, mennyiségileg kimu­
tathatók). Teljesen kifejlődött AIDS következik be ha a
CD4 T sejt szám 200/ mikroliter alá esik, és különböző
daganatok, parazitás, gombás fertőzések, súlyos oppor­
tunista betegségek jelennek meg (lásd lejjebb).
Lymphadenopátia és láz
Lymphadenopátia és láz klinikai tüneteinek kombiná­
cióját AIDS-hez társult komplexnek (ARC) nevezzük.
Alattomosan fejlődik ki, súlycsökkenés és súlyos elesett­
ség kísérheti. Ezek a tünetek folyamatosan állhatnak
fenn, vagy progrediálódhatnak.
Opportunista fertőzések
Az opportunista fertőzések olyan fertőzések, amelyek
normálisan működő immunrendszer mellett nem jelen­
tenek veszélyt, de csökkent immunfunkciók esetében
súlyos, akár halálhoz vezető megbetegedéseket okoz­
nak. Olyan ágensek tartoznak ide, mint pl. Candida albi­
cans vagy egyéb gombák, DNS vírusok amelyek képesek
rekurrens betegségeket okozni, paraziták és intracellulá­
ris baktériumok, amelyek súlyos betegséget okozhatnak
a HÍV által okozott CD4 T-sejt depléció következtében.
A Pneumocystis jiroveci (korábbi nevén Pneumocystis
carinii) álatal kiváltott tüdőgyulladás (PCP) az AIDS egyik
fő tünete. Orális és nyelőcső candidiázis, cerebrális to-
 3.2. RÉSZLETES VIROLÓGIA

xoplasmózis és cryptococcus meningitis szintén gyakran
következik be, ugyanúgy, mint herpeszvírusok által oko­
zott elhúzódó, súlyos fertőzések, (pl. herpes simplex;
varicella-zoster vírus; Epstein-Barr-vírusfertőzések; a száj
hajas leukoplakiája, EBV-hez társult lymphomák; cyto­
megalovírus fertőzések, retinitis, pneumonia és bélbe­
tegségek). Gyakoriak a papova vírusok, JC vírusfertőzés,
amelyik pogresszív multifokális leukoencephalopátiát
okoz. A tuberkulózis és más mycobakteriális betegsé­
gek és a változatos (salmonella, shigella, campylobacter
fajok) kórokozók által kiváltott, ismétlődő hasmenés,
illetve számos más ágens (cryptosporidium, mycobac-
3.2.14. táblázat. A leggyakoribb opportunista
fertőzések és társult betegségek AIDS-ben
teriumok, amoeba fajok) okozta fertőzések szintén gya­
kori, folyamatos problémát jelentenek e betegek életé­
ben. Az AIDS-ben leggyakoribb opportunista fertőzések
kórokozóit a 3.2.14. táblázat foglalja össze.
AIDS-hez társult daganatok
A leggyakoribb daganat, amely az AIDS-es betegekben
kifejlődik a HHV-8-hoz társult Kaposi-sarcoma (3.2.36.
ábra), egy ritka és egyébkén nem rosszindulatú bőrrák,
amely szóródik és a belső szerveket is érint az immun-
deficiens betegben.
Non-Hodgkin lymphomák és EBV-hez társult lym­
phomák is gyakoriak, (lásd 3.2.14. táblázat).

Bakteriális Mycobacterium Avium Complex AIDS-hez társuló demencia

fertőzések salmonella szepszis
extrapulmonális tuberculosis
listeriosis Az AIDS-hez társuló elbutulást, a demenciát okozhatja
opportunista fertőzés, vagy a mikroglia sejtek és az agy
Gombás aspergillosis
neuronjainak HÍV fertőzése. A betegek intellektuális ké­
fertőzések candidiasis : nyelőcső, légcső, tüdő
pességei és más neurológiai funkciók lassú hanyatláson
coccidiomycosis
cryptococcus meningitis mennek keresztül, hasonlóan a korai stádiumú Alzhei-
histoplasmosis mer betegséghez. Az idegi leépülést okozhatja valame­
lyik opportunista fertőzés is.
Protozoa cryptosporidiosis
fertőzések isosporiasis
microsporidiosis
Pneumocystis Carinii Pneumonia (PCP)
toxoplasmosis

Vírus- cytomegalovírus
fertőzések hepatitis
herpes simplex vírus (genitalis herpesz)
herpes zoster
HHV-8
humán papilloma vírus
molluscum contagiosum
EBV órai hairy leukoplakia
JC progresszív multifokális leuko-
encephalopathia

Daganatok lymphomák
Non-Hodgkin-lymphoma
Kaposi-sarcoma
primer központi idegrendszeri lymphoma
primer effúziós lymphoma
immunoblastos lymphoma
Castleman-betegség

Neurológiai AIDS Dementia Complex (ADC)

elváltozások perifériás neuropathia
nyálkahártya afták

Egyéb depresszió
komplikációk hasmenés
thrombocytopenia 3.2.36. ábra. AIDS-hez társult Kaposi-sarcoma
a felkaron és a törzsön. (Eredeti felvétel az OBNI beteg­
erős fogyás
anyagából)

243
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
Labratóriumi diagnosztika
HIV-teszt három okból végezhető: (1) fertőzöttek fel­
ismerése, annak érdekében, hogy a vírus ellenes ke­
zelést elkezdhessék, (2) a vírushordozók azonosítása,
akik átadhatják a fertőzést másoknak (különösen vér
és szerv donorok, terhes nők, nemi partnerek), vagy (3)
a betegség kórlefolyásának követése és az AIDS diag­
nózis igazolása. A HÍV fertőzés kimutatásának alapja
a vírus ellenes ellenanyagok kimutatása. Közvetlen ví­
rusizolálást csak ritkán végeznek, és a vírusok tenyész­
tése sejtkultúrákon nehézkes. A vírus ellenes ellenanya­
gok kimutatható mennyiségben a vírusfertőzést követő
3.2.15. táblázat. A HIV-fertőzés kezelésére alkalmazott
leggyakoribb gyógyszerek
Nukleozid analóg Retrovir (zidovudin,AZT)
reverz transzkriptáz Epivir (lamivudine,3TC)
gátlók Combivir (AZT+3TC)
Hivid (zalcitabine,ddC)
Videx (didanosine,ddl)
Zerit (stavudine,d4T)
Ziagen (abacavir)
Trizivir(abacavir,AZT,3TC)
Coviracil ( emtricitabine)
Viread T (DAPD)
Tenofovir (PMPA)
Nem nukleozid Viramun (navirapine)
analóg reverz Rescriptor (delaviridine)
transzkriptáz gátlók Sustiva (efavirenz)
Capravirine (AG1549)
Emivirine (MKC442)
Calanolide A
GW420867
Proteináz gátlók Fortovase (saquinavir)
Invirase (saquinavir)
Norvir (ritonavir)
Crixivan (indinavir)
Viracept (nelfinavir)
Agenerase (amprenavir)
Kaletra (lopinavir+ritonavir)
Tipranavir (non-peptidic)
DMP-450
Koreceptor gátlók CCR5 antagonisták:
TAK 779, ScheringC, ScheringD
CXCR4 antagonisták:
AMD3100,ALX4cT22
Fúzió gátlók T20, Enfuviritide, T21
Integráz gátlók
Ceramid gátlók
244
10-30 napban jelennek meg (ez az ún. ablak periódus)
ami alatt szerológiai módszerekkel nem igazolható a
fertőzés (3.2.35. ábra).
Ilyenkor a vírusgenom (RNS) vagy a vírus specifikus
antigének kimutatására kerülhet sor. Az antivirális keze­
lés hatékonyságának monitorozására is használhatók e
molekuláris biológiai módszerek.
Szerológia. A szűrővizsgálatokhoz ELISA, immun-
fluorescens vagy agglutinációs módszerek használha­
tók. Az ELISA ritkán álpozitív eredményt adhat és nem
mutatja ki a korai fertőzést. Ezért az ELISA-val kapott
pozitív szerológiai eredményeket más specifikusabb el­
járásokkal, mint pl. a Western biot analízis, meg kell
erősíteni (verifikálás). A Western biot eljárással ugyan­
akkor a virális antigénekkel (p24) és glikoproteinekkel
(gp41, gp120/160) szembeni ellenanyagok külön-kü-
lön kimutathatók és meghatározhatók. A HÍV elleni
ellenanyagok a fertőzöttek kb. 5%-ában hosszabb idő
(több mint 6 hónap) alatt fejlődik ki.
Molekuláris diagnosztikai eljárások. A friss fer­
tőzés vagy a betegség késői stádiumát jelzi a virális p24
vírus antigén jelenléte, az RT enzim vagy nagy meny-
nyiségű vírus RNS a vérmintában (3.2.35. ábra). A ví­
rus antigének kimutatására ELISA-t használnak. A vírus
RNS szintje (RNS kópia szám) RT-PCR-el detektálható
(reál time PCR, NASBA módszer, branched DNS teszt).
A vírus RNS vérszintjének monitorozása lehetővé teszi
a betegség lefolyásának és az antivirális kezelés haté­
konyságának követését, ellenőrzését.
Immunológia. A HIV-fertőzés stádiuma a T-sejt al­
csoportok elemzésével meghatározható. A CD4 T-lym-
phocyta abszolút számából következtethetünk a be­
tegség progressziójára. A CD4 helper-inducer és a cito­
toxikus CD8 T sejtek (CD4/CD8) aránya abnormálisán
alacsony a HIV-fertőzötteknél.
Kezelés, megelőzés, ellenőrzés
Az egész világon komoly erőfeszítéseket tesznek vírus
ellenes gyógyszerek és oltóanyagok fejlesztésére. Ma
már számos engedélyezett gyógyszer létezik a HÍV fer­
tőzés kezelésére, amelyeket legtöbbször kombinációk­
ban használnak (3.2.15. táblázat).
Ezek a fúziógátló és vírus belépést gátló gyógysze­
rek, nukleozid és nem nukleozid analóg RT gátlók, pro­
teáz inhibitorok, koreceptor antagonisták. A kezdeti
vírusburok - sejtmembrán fúzió gátlása egy pepiiddel
történhet (T-20, Enfuviritide) amely gátolja a gp41 mo­
lekula- hatását. A RT gátlása meggátolja a vírus repli­
kációt a cDNS szintézis megakadályozásával. Az AZT
(a HIV-fertőzésre legelőször engedélyezett gyógyszer),
a dideoxi inozin (DDI), a dideoxi cytidin (DDC) és más
nukleotid analógok sejtenzimek által foszforilálódnak,
 3.2. RÉSZLETES VIROLÓGIA

3.2.16. táblázat. HIV-prototípus vakcinák általános tulajdonságai

VAKCINA TÍPUS TULAJDONSÁG PÉLDÁK

Bakteriális vektorok Genetikailag manipulált baktériumok, amelyek egy vagy több teljes Salmonella Typhi,
vagy részleges HIV-gént expresszálnak shigella, BCG

DNS Genetikailag manipulált kétszálú bakteriális plazmid DNS, Bakteriális plazmid

amely egy vagy több HIV-proteint expresszál emlős gén promoter kont­
rollja alatt

Élő, attenuált HÍV Genetikailag manipulált HÍV, amely nem okoz AIDS-t HÍV Anef
(jelenleg teoretikus)

Peptidek Egy vagy több kiválasztott HIV-protein régió amely az immunválasz ha­ gp120 V3, gp120,
tására sérülékeny HIV-komponensek ellen stimulál sejtes vagy C4-V3
humorális immunválaszt

Részecske vakcina Olyan rekombináns HIV-partikulák, amelyek szinte az összes HIV- Pseudovirionok
proteint tartalmazzák, de nem fertőzőek

Rekombináns proteinek Genetikailag manipulált HÍV proteinek: gp210, gp160, p24,

gp120 envelop, gp160 precurzor, amely gp120-ra és gp41-re p55
hasítódik, p55 prekurzor, amely a p24 core proteinné hasítódik

Replikonok Vírusszerű részecskék, amelyek az eredeti vírus számos tulajdonságát VEE replikonok
megtartják, de néhány saját protein helyett HIV-proteint expresszálnak

Rekombináns vírus Genetikailag manipulált rekombináns vírusok, amelyek egy vagy több Vaccinia, canary pox,
vektorok HÍV proteint expresszálnak adenovírus, poliovírus

Elölt HÍV Felnövesztett és többlépcsős folyamatban inaktivált, elölt vírusrészecskék,

amelyek nem fertőzőek, de fontos szerkezeti részeiket megtartják

és beépülnek a cDNS-be DNS lánc terminátorként.
A NNRT gátlók (Nevirapine) más mechanizmus révén
gátolja az RT enzimet. Proteináz gátlók a virion morp-
hogenezisét gátolják, a gag és gag-pol poliproteinek
hasításának gátlása által, ami nem fertőző virionokat
eredményez. Az egyéb anti HIV-gyógyszerek közé tar­
toznak a koreceptor antgonisták, CD4 és gp120 ana­
lógok, tat funkció gátlók ( Ro-24 7429), glikoprotein
glikoziláció gátlók, INF ás INF-indukáló molekulák, anti-
szenz RNS molekulák.
AZT profilaxisban részesülnek a fertőzött terhes
nők, hogy csökkentsék a vírus átadásának lehetősé­
gét a magzatra. A HIV-ellenes gyógyszereknek komoly
mellékhatásaik vannak (csontvelő és idegrendszeri ká­
rosodások, lipodisztrófia). A HÍV nagy mutációs rátája
elősegíti e gyógyszerekkel szembeni rezisztencia gyors
kialakulását. A hatékony aktív antiretrovirális terápia
(HAART) eltérő hatásmechanizmusú gyógyszerek kom­
binációjából áll, ami a rezisztencia kialakulásának lehe­
tőségét is jelentősen csökkenti. A kombinációs kezelés
során a vírus vérszintjét alacsony marad, és csökken a
megbetegedés progressziója és a halálozás. A HAART
hatására a magas halálozással járó, akut HIV-betegség
kézben tartható, krónikus betegséggé vált, és sok be­
teg visszatérhet a normális életvitelhez alkalmazásával.
Oltóanyag kifejlesztése. A számos kísérlet elle­
nére jelenleg nem létezik hatékony HÍV elleni vakcina.
A sikeres vakcina megelőzné a vírus bekerülését felnőt­
tekben, és a vírus átadását HÍV pozitív anyák magzatjai­
ba és megállítaná a betegség progresszióját is. Kísérle­
tek folynak terápiás vakcinák előállítására is. A HlV-vak-
cinák lehetséges változatait a 3.2.16. táblázat foglalja
össze.
Egy HIV-elleni vakcina kifejlesztése számos prob­
lémát vet fel, ami a vírus egyediségén alapul. A korai
védelem igényli a szekretoros IgA ellenanyagok ter­
melődését, abból a célból, hogy megelőzze a szexuá­
lis átadódást. Mind az ellenanyagon alapuló, mind a
celluláris immunitás kiváltása szükséges a HlV-fertő-
zéssel szembeni védelemhez. Bár egy élő, gyengített
vakcina lenne az ideális, pl. a nef gén deléciójával,
ezeknek a vírusoknak mégis marad bizonyos virulen-
ciájuk majmokon végzett kísérletek alapján. A védő
ellenanyagokat nehéz előállítani, mivel a gp120 kü­
lönbözik az egyes HÍV altípusokban, és gyakran vál­
tozik a különböző mutációk során az egyénben való
szaporodáskor. További probléma, hogy a vírus syncy­
tiumok által is terjed, így rejtőzve el az ellenanyagok
elől. A HÍV emellett az immunválasz kiváltódásához
szükséges sejteket fertőzi meg és pusztítja el. A vakci­

245
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
na kipróbálása is nagy probléma, mivel a HÍV emberi
betegség, és hosszú távú követés szükséges a vakcina
hatékonyságának ellenőrzéséhez.
Járványtan
Az AIDS-et először az 1980-a évek elején homoszexuá­
lis férfiakban figyelték meg az Egyesült Államok néhány
nagyvárosában. Azóta közel 40 millióan fertőződtek
meg a vírussal, 2011-ben becslések szerint 4-6 millió
új HIV-fertőzés történt s évente 3 millió haláleset tu­
lajdonítható az AIDS-nek a WHO és az UNAIDS adatai
alapján. Hazánkban 1985 és 2012 vége között 2334
HIV-fertőzés és 703 AIDS-t ismertek fel.
A humán immundeficiencia vírusnak két változata
van: a HIV-1 és a HIV-2. A HIV-1 vírusok többsége az M
(major) szerocsoportba tartozik, és az env és gag gé­
nek szekvenciái alapján 11 vírus altípusát (A-K) ismer­
jük, ezek okozzák a jelenlegi világjárványt. Az altípusok
eltérő földrajzi eloszlással rendelkeznek (3.2.37. ábra).
E mellett megkülönböztetjük az N (nem erősen patho-
gén) és az 0 (nulla, vagy „outliner" - nem tipikus) sze-
rotípusokat. A HIV-2 8 alcsoportra (A-H) osztható.
Jelenlegi ismereteink szerint a HIV-fertőzés és az
AIDS zoonózis, majmoktól ered. A HIV-1 a csimpánz
SIV-ből származik, azonban e vírus sem egységes, mert
a vörös fejd mangabék és a nagy foltos-orrú majom
immundeficiencia vírusainak rekombinációjával alakult
3.2.37. ábra. A fő HIV-1 alcsoportok (A-E) földrajzi eloszlása, és arányuk az összes HIV-1 fertőzésen belül
246
ki. A HIV-2 őse a kormos mangábe SIV vírusa lehetett.
A kezdeti emberi fertőződések (majomhús fogyasztás,
törzsi rituálék, majomvadászat során szerzett harapá­
sok, sebzések során) az 1930-as években Afrika távoli
területein történtek, így nem keltettek nagy figyelmet.
A vidéki területekről az emberek beáramlása a váro­
sokba, helyi háborúk az 1960-as évektől elterjesztették
a vírust a sűrűbben lakott területekre, és a prostitúció
kulturális elfogadottsága lehetővé tette a vírus elterje­
dését a szélesebb populációban.
A HÍV jelen van a fertőzött emberek vérében, on­
dójában és vaginális váladékaiban a fertőzés hosszú tü­
netmentes szakasza alatt is, ezért a fertőzés döntően
nemi kapcsolatokon keresztül és fertőzött vértermékek
révén történik. A vírus átadódhat perinatálisan is az új­
szülöttekre. Ugyanakkor a HÍV nem terjed, érintéssel,
öleléssel, köhögéssel, tüsszentéssel, rovarcsípéssel, víz,
étel, használati eszközök, WC, uszoda révén.
A HIV-fertőzés kockázatának leginkább a szexuá­
lisan aktív promiszkuus életmódot folytató homo- és
heteroszexuális egyének, intravénás droghasználók és
nemi partnereik, és a HIV-pozitív anyáktól született új­
szülöttek vannak kitéve. Az anális közösülés mellett
- amely a hatékony módja a vírus átadódásának - a he­
teroszexuális átadás és az intravénás drog használat
(közös fecskendő) vált a HIV-fertőzés széles populáció­
ban való terjedésének elsődleges útvonalaivá. 1985
előtt a HIV-fertőzés veszélyének leginkább a vérátöm­
lesztésben, vagy szervátültetésben részesülő emberek
 3.2. RÉSZLETES VIROLÓGIA

voltak kitéve és azok a hemofiliások, akik olyan véralva­ 3.2.17. táblázat. Picornavírusok
dási faktor készítményeket kaptak, amelyek kevert (fer­
tőzött) vérből készültek. A vérkészítmények és a donor GENUS VÍRUS SZEROTÍPUS

szervek megfelelő szűrése gyakorlatilag megszűntette Enterovírusok Poliovírus 1,2,3

e fertőzési kockázatokat. Coxsackie A vírus 1-22 és 24
A HÍV sok országban az egészségügyi személyzet Coxsackie B vírus 1-6
Echovírus 1-9, 11-27,
által terjed, azáltal, hogy nem kellően sterilizált eszkö­
és 29-34
zöket és többször használt fecskendőket használnak.
Enterovírus 68-71,
Az egészségügyi dolgozók HIV-fertőzés kockázatának 72-115
vannak kitéve véletlenszerű tűszúrások, vágások, sérült
Hepatovírus Hepatitis A-vírus (HAV) 1
bőr és nyálkahártya membránok vérrel történő szeny-
(korábban enterovírus 72)
nyeződése, fertőzése révén. Szerencsére a tűszúrásos
esetek tanulmányai azt mutatják, hogy szerokonverzió Rhinovirus Rhinovirus 1-100
a HIV-pozitív vérnek kitettek kevesebb, mint 1%-ánál Cardiovírus* Encephalomyocarditis vírus 1
következik be. A tetováló tűk és a fertőzött festék a
HÍV terjesztésének további lehetőségei. Aphtovirus* Száj-, és körömfájás vírus 7

A HIV-fertőzés és az AIDS az egész világra kiterjedő *elsősorban állati kórokozók

társadalmi probléma. Megelőzésében fontos szerepe
van a HIV-fertőzés terjedési módjával kapcsolatos fel­
világosításnak, oktató programoknak, a diszkriminá­
ció megszűntetésének és mindazon intézkedéseknek,
amelyek megakadályozhatják a vírus terjedését. Ilye­
nek a szexuális tanácsadás, a monogám kapcsolatok,
biztonságos szex gyakorlata, óvszer használat. Az int­
ravénás kábítószer használóknál a közös tűhasznála­
tot meg kell szüntetni. A vér és szervdonorokat szűrni
kell mielőtt vért vagy szövetet vesznek tőlük. HIV-po-
zitívak nem adhatnak vért. A fertőzés ellenőrzésének
eszközei ugyan olyanok, mint hepatitis B-vírus esetén.
Ezek közé tartozik a vér és testnedvekkel való érintke­
zés során az óvatosság, védő ruházat viselete (kesz­
tyű, maszk, köpeny) és más intézkedések, amelyekkel
elkerülhetők vagy megelőzhetők a vér termékekkel va­
ló expozíció. Fecskendőket és műtéti felszereléseket
nem szabad újra felhasználni, hacsak nincsenek gon­
dosan fertőtlenítve. A szennyezett felszíneket 10%-os
háztartási klórral, 70% alkohollal vagy izopropanollal,
2% glutáraldehiddel, 4% formaldehioddel, vagy 6%-
os hidrogén peroxiddal kell fertőtleníteni. A szennyes
mosása forró vízben, detergenssel, elegendő a HÍV in­
aktiválásához.
Picornavírusok
MÁNDI YVETTE
A picornavírusok neve a pico (kicsiny) és RNA (ribo­
nukleinsav) szavakból tevődik össze. A picornavírusok
népes családjába számos genus tartozik, ezek közül a
fontosabb humán kórokozók az enterovírusok, rhino-
virusok, Hepatovírus, Cardiovírus, Aphtovírus (3.2.17.
táblázat).
A picornavírusok jellemzői
Szerkezet, replikáció
Pozitív szálú RNS vírusok, ikozahedrális kapsziddal ren­
delkeznek, ami 12 pentamerből áll. Átmérőjük 27-30
nm. Burokkal nem rendelkeznek. A vírusra jellemző
proteinek, a VP1, VP2, VP3, VP4 polipeptidek. A vírus­
genom a kapszid proteineken kívül legalább két prote­
ázt is kódol, valamint az RNS dependens RNS polimer­
ázt. A poliovírusok pl. olyan proteázt termelnek, mely
az eukaryota gazdasejt transzlációs folyamatait gátolja.
A vírusok szöveti tropizmusa a különböző sejttípuso­
kon megtalálható receptorokhoz való kötődési képes­
ségükön alapszik. A receptorokhoz a VP1 protein kap­
csolódik, pontosabban ennek mélyedésébe illeszkedik
be a sejtfelszíni receptor. Az e fehérjén bekövetkező
konformációváltozás gátolhatja a vírus nukleinsav sejt­
bejutását („uncoating"), ezen alapszik egyes antivirális
anyagok hatásmechanizmusa.
A poliovírusok, egyes Coxsackie-vírusok és a rhi-
novírusok proteinjei az immunoglobulin szupercsalád
tagjai közé tartoznak. Éppen ezért kötődnek az inter-
celluláris adhéziós molekulákhoz, az ICAM-1 recep­
torokhoz, melyek epitheliális sejtek, fibroblastok és
endothel sejtek felszínén expresszálódnak. Az echo-
vírusok és más enterovírusok a komplement rendszer
regulációval kapcsolatos CD55 (decay accelerating fac-
tor) molekulához képesek kapcsolódni. A receptorhoz
való kötődés után kiszabadul a virion VP4 peptidje,
majd pedig a VP1 protein segítségével a sejtmemb­
ránon egy csatornát, pórust „fúrva" bejuttatja a vírus
genomot a sejtbe. A nukleinsav közvetlen a riboszó-
mához kötődik mely, tekintve, hogy a vírus RNS tartal-

247
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
máz olyan hurkokat, mely emlékeztet egyes celluláris
mRNS-ekre, „felismeri" azt. így a fertőzést követő 10-
15 percen belül megszintetizálódik a vírusra jellemző
valamennyi protein. A virális RNS-dependens RNS poli­
meráz segítségével elkészül a negatív szálú RNS, mely­
ről újabb mRNS szintetizálódik. Sejtenként akár 400
000 virális RNS is képződhet. A picornavírusok meg­
gátolják a gazdasejt RNS és fehérje szintézisét, aminek
egyik következménye a cytopathiás hatás megjelené­
se. Ugyanakkor sejtenként akár 100 000 új virion is
képződhet, ami sejtlízishez vezet. Az egész replikációs
ciklus mindössze 3-4 órát vesz igénybe.
A fertőzések kezelése általában tüneti, de a Pleco-
naril terápiához reményeket fűznek az enterovírus- és
rhinovírusfertőzések esetében. A gyógyszer a vírus re­
ceptorhoz kötést és a vírusgenom sejtbe jutását gá­
tolhatja.
Enterovírusok
Patogenezis és immunválasz
Az enterovírusok, nevük ellenére általában nem ente­
rális betegségeket okoznak, viszont enterálisan terjed­
nek, a bélben szaporodnak, és megjelennek a széklet­
3.2.18. táblázat. Enterovírusok által okozott kórképek
KÓRKÉP POLIOVÍRUSOK
Paralysis + +
Encephalitis, meningitis + +
Carditis
Újszülöttkori betegség
Pleurodynia
Herpangina
Kiütés
Akut hemorrhagiás conjuntivitis
Légúti fertőzés + +
Láz + +
Gastrointestinalis megbetegedés
Diabetes, pancreatitis
Orchitis
Congenitalis fertőzés
248
ben, mely terjesztésükben meghatározó. A fertőzés a
szájon át történik, a behatolási kapu a felső légutak,
garat és a bélrendszer. Utóbbit megkönnyíti, hogy e
vírusok - eltérően a rhinovírusoktól - meglehetősen
ellenállóak a gyomor- és epesavakkal, illetve proteázok-
kal szemben. A Coxsackie és az Echovírus aerosol út­
ján, a légutakon keresztül is bejuthatnak a szervezetbe.
Szaporodásuk először a tonsillák és a garat lymphoid
szöveteiben indul, majd megfertőzik a Peyer-plakkokat
is. Az ezt követő elsődleges viraemia juttatja el a víru­
sokat a célsejtjeiknek megfelelő szervekbe, szövetekbe,
a nyirokcsomókba, a lépbe és a májba. Az egyes en­
terovírusok különböző szöveti tropizmusa magyarázza
az eltérő klinikai megjelenési formákat (3.2.18. táblá­
zat). E szervekben szaporodva jön létre a másodlagos,
szekunder viraemia (3.2.38. ábra). Az enterovírusok
cytolitikusak, így szaporodásuk a célsejtek pusztulását
okozza.
Az enetrovírusokkal szembeni védelem alapja a
humorális immunválasz. Az oropharynxban elindu­
ló, illetve a béltraktusban zajló fertőzés leküzdésében
igen nagy szerepe van a szekretoros ellenanyagoknak.
A celluláris immunválasz nem játszik védőszerepet az
enterovírus okozta fertőzésekkel szemben (a közeli ro­
konságot mutató hepatitis A-vírus-fertőzés esetén meg
egyenesen a patológiai elváltozások alapját jelenti).
COXSACKIE A COXSACKIE B ECHOVÍRUSOK
VÍRUSOK VÍRUSOK
+ +
+ +
+ + +
+ +
+
+
+ + +
+
+ +
+ +
+
v.
+
+
+ +

Epidemiológia
Az enterovírusok kizárólag emberi kórokozók, terjedé­
sükben nagy szerepe van a zsúfoltságnak, rossz higiénés
körülményeknek. A nyári hónapok különösen kedveznek
az járványok kialakulásának. Viszonylag rezisztensek a
külvilág behatásaival, szárazsággal, folyóvizekben akár
hónapokig is fertőzőképesek maradnak. Detergensek­
kel szemben ellenállóak, de 50-55 °C-on elpusztulnak.
Sósav, hipokloritok hatásosasak de szerves anyagok (pl.
uszodákban) ezek hatását meggátolhatják.
Az enterovírusok diagnosztikájában, napjainkban a
tenyésztési eljárásokat a megfelelő, specifikus primerek
alkalmazásán alapuló RT-PCR diagnosztika váltja fel. En­
nek (a gyors diagnózisnak) különösen a meningitisek
esetében van óriási jelentősége.
3.2. RÉSZLETES VIROLÓGIA
echo,
Coxsackie,
polio,
entero
Poliovírusok
Kórképek
A poliovírusok jellemző tulajdonsága az idegrendszer­
hez való affinitás. A vírus 3 típusa ismert, melyek an­
tigenitásukban különböznek. Az 1-es típus okozza a
legtöbb járványt.
A fertőzés az esetek mintegy 90%-ban asympto-
matikus, azaz a vírus replikációja a garatüregre és a
bélrendszerre korlátozódik. Az abortív poliomyelitis
az esetek 5%-ában alakul ki, a fertőzést követő enyhe
betegségként, lázzal, fejfájással, torokgyulladással, és
hányással. Az inkubációs idő 3-4 nap.
Az ún. nonparalyticus poliomyelitis, vagy asep­
ticus meningitis a poliovírusal fertőzöttek 1-2%-ában
249
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
fordul elő. Ilyenkor a vírus eljut a központi idegrend­
szerbe, és izomspazmust, hátfájást okoz a fenti tüne­
tekhez társulva. A betegek általában 10 napon belül
gyógyulnak.
A paralyticus polio (a gyermekbénulás vagy
Heine-Medin-kór) a betegség a legsúlyosabb formá­
ja, mely 0,1-2% gyakorisággal fordul elő. Lefolyása
két fázisú: Az enyhe tünetek lecsengését követően
3-4 nap múlva jelentkeznek a súlyos tünetek. Ilyen­
kor a vírus a vérből a gerincvelő elülső szarvába kerül,
ahol cytolyticus hatása révén a motoroneuronok pusz­
tulását hozza létre. Hasonló folyamat mehet végbe
az agyi motoros cortexben is. Az idegek innervációs
területe, illetve érintettségük mértéke határozza meg
a bénulásos tünetek kiterjedtségét. A spinális paraly­
sis egy vagy több végtagizmot érinthet, míg a bulba-
ris (craniális) paralysis az agyi idegeket vagy a légző
központot támadja meg. A végtagbénulás általában
egyoldali, és a szenzoros /óegeket nem érinti. A kime­
net változó; előfordulhat lassú gyógyulás, de a bénu­
lás gyakran végleges, sőt lehet fatális is. A vakcináció
elterjedése előtt a bulbaris poliomyelitis esetében a
betegek 75%-a a pharynx, a hangszalagok innerváci-
ójának érintettsége mellett légzésbénulás miatt halt
meg, vagy kényszerült ún. vastüdőben élni az 50-es
években. A paralyticus poliofertőzések 85%-át az 1-es
típusú vírus okozza.
A postpolio szindróma a vírusfertőzést követően
30-40 év múlva jelentkezhet az esetek 20-80%-ában.
A korábban érintett izmok funkció kiesése következ­
het be, a neuronok késői, de ismeretlen okból történő
pusztulása miatt.
Diagnózis
Asepticus meningitis esetén a liquorban annak típusos,
nem kórokozó-specifikus képét látjuk (lymphocytosis,
pleocytosis 25-500 sejt/mm3 sejtszámmal, a glükóz­
szint normális vagy kissé alacsony, és granulocyták nin­
csenek). A pozitív mintát a betegség kezdetén a ga­
ratváladék, majd később a széklet jelenti. A vírus jól
szaporítható majomvese sejtkultúrákban.
Megelőzés
A gyermekbénulás megelőzése az orvostudomány
egyik legnagyobb vívmánya. Az Egészségügyi Világ-
szervezet programjában szerepel, hogy a fekete himlő
után a belátható jövőben a poliomyelitis kórokozójának
eradikációja is megtörténjen. A sikeres vakcinálási prog­
250
ram a poliovírust csaknem kiszorította a fejlett orszá­
gokból. Bénulással járó fertőzések azonban még ma is
előfordulnak Afrikában, Afganisztánban, Pakisztánban,
Indiában, Nigériában, illetve ahol az oltási program
akadályokba ütközik, esetleg vallási okokból van tiltva.
A poliovírus vakcina 2 formája ismeretes. Az inakti­
vált (IPV), azaz Salk-vakcina, és az élő attenuált ví­
rust tartalmazó orális polio vaccina (OPV), a Sabin
vakcina. Mindkét oltás 3 poliovírus törzset tartalmaz.
Az IPV oltást 1956-ban vezették be. Lévén parente­
rális oltás, ez szekretoros IgA választ nem indukál.
Más oltásokkal jól kombinálható. OPV hosszabb és
hatékonyabb immunitást biztosít. Ezek az ún. „Sa-
bin-cseppek", melyeket 1962 óta alkalmaznak. Az
OPV attenuálását humán vagy majomsejtvonalon te­
nyésztve érik el. Az attenuált törzs a garatban és a
bélban szaporodik, de nem jut el az idegrendszerbe,
nincs neurovirulenciája. Ráadásul a széklettel ürül­
ve az esetleges székletszóródással a kontakt szemé­
lyek is „immunizálódnak", így gyakorlatilag tömeges
immunizálás valósul meg. Az OPV nagy előnye az
IgA immunválasz, a védettség életreszóló. Veszélye,
hogy nem immunkompetens személyben, vagy ha a
vakcinatörzs virulenciája megváltozik, revertál, még
egyébként egészségesben is bénulás lehet az oltás
szövődménye. Ennek arány 1:4 millió, ami még to­
vább csökkenthető, ha az első két oltás IPV-vel törté­
nik, és ezt követi az OPV. Mindennek ellenére, főleg
biztonsági okokból, egyre több ország tér át (vissza)
az IPV kizárólagos alkalmazására - így hazánk is (lásd
2.4.8. tábla). Poliomyelitis diagnosztizálása esetén a
kontakt személyeket ajánlott orális oltásban részesí­
teni, függetlenül oltási előzményeiktől.
Trópusi országokban az OPV alkalmazásának szá­
mos gyakorlati és biológiai akadálya van, így pl. a vak­
cina hűtött tárolása nem mindig megoldott. Számos
endémiás enterális fertőzés, vagy alultápláltság akadá­
lyozhatja a szerokonverziót. A teljes eradikáció elérésé­
hez a cél olyan attenuált vakcina előállítása, mely ese­
tén kizárt a neurovirulencia visszatérése.
Coxsackie-vírusok
Az elnevezés egy New York állambeli helység nevére
utal, ahol az első esetet leírták. A Coxsackie-vírusok
által okozott betegségek igen változatosak, a megje­
lenési forma függ attól is, hogy az A- vagy B-vírus a
kórokozó. Az A vírus elsősorban vesiculáris léziókat
okoz, míg a B-vírus főleg a szívet és a pleurát érinti.
(A Coxsackie A 23 vírust újabban az Echovírus 9-hez
sorolják).

Kórképek
Herpangina. Változatos szerotípusú Coxsackie-A-ví-
rusok okozzák a hólyagokkal, gyakran kifekélyesdő
hólyagokkal járó torokgyulladást, mely lázzal, étvágy­
talansággal, elesettséggel jár. Néha a folyamat a lágy
szájpadra is ráterjed. A betegség tüneti kezelés után
magától gyógyul.
Kéz-láb és száj betegség. A hólyagos kiütések a
kézen, lábon, szájon és a nyelven jelennek meg, fáj­
dalmas stomatitissel kísérve. Elsősorban a 16-os szero-
tipusú Coxsackie-A-vírus okozza. Közepes lázzal járó,
néhány nap alatt gyógyuló betegség.
Járványos pleurodynia - Bornholm-betegség.
(Először Bornholm szigetén írták le a betegséget). Hir­
telen lázzal kezdődő akut betegség, rendkívül kínzó,
gyakran csak egyoldali mellkasi fájdalommal. Mindezt
hányás, hasfájás, izomgyengeség kísérheti. A betegség
kb. négy napig tart, de néhány napi javulás után re-
lapsus következhet be. A kórokozó a Coxsackie-B-vírus.
Myocarditis, pericarditis. Ugyancsak a Coxsac­
kie-B-vírus okozza, elsősorban újszülöttekre veszélyes.
Ilyen esetekben a lázas újszülöttben megmagyarázhatat­
lan hirtelen szívelégtelenség alakul ki. Cyanozis, tachycar-
dia, cardiomegalia, hepatomegalia alakulhat ki. Az EKG-le-
letek myocarditisre utalnak. Érintett lehet a máj, pancreas
és az agy is. Másik megjelenési forma a benignus pericar­
ditis, fiatal felnőttekben vagy öregek esetében. A tünetek
myocardialis infarktusra hasonlítanak, de lázzal járnak.
Asepticus meningitis. A vírusos meningitis akutan
kezdődő lázas állapot fejfájással, tarkómerevséggel,
ezen kívül petechiák, kiütések jelentkeznek. Rendsze­
rint nyom nélkül gyógyul, hacsak nem komplikálódik
encephalitissel (meningoencephalitis), vagy ha 1 éves
kor alatt jelentkezik. A Coxsackie-B-vírus által okozott
aseptikus meningitis tünetei nem különböznek az ente­
rovírusok által okozott meningitis tüneteitől.
Lázas, kiütéses, hurutos betegség. A náthás tü­
netekhez maculopapulozus bőrelváltozások társulnak,
melyekből petechiák, esetleg vesiculák alakulhatnak ki.
Differenciáldiagnosztikai problémát nem okozhat elkü­
lönítése a meningococcális eredetű petechiáktól, bár
utóbbi esetében a gyermekek elesettebb állapotban
vannak. A Coxsackie-A-virus 21 és 24-es törzsei rhinoví-
rus-fertőzéshez hasonló tüneteket okozhatnak.
Acut haemorrhagiás conjunctivitis. A Coxsac-
kie-vírus A 24 törzs különösen nagy contagiozitású con-
junctivitist okoz. A lappangási idő 24 óra, a betegség
1-2 hétig tart.
Pancreatitis. A Coxsackie-B-vírus által okozott
pancreatitist a Langerhans-szigetek destrukciója miatt
etiológiai tényezőnek tartják az insulin dependens dia­
betes kialakulásában.
3.2. RÉSZLETES VIROLÓGIA
Laboratóriumi diagnózis, kezelés
A Coxsackie-vírusok a garatból, székletből, liquorból
mutathatók ki. A B vírus majom, vagy emberi eredetű
vese sejtvonalon tenyészthető, szemben az A vírussal,
mely inkább szopós egérben szaporítható. Az A és B
vírus elkülönítésére szintén felhasználható ez az állat-
modell: A Coxsackie-A-vírusok (1-24) szopós egerekben
petyhüdt, izomnecrosis okozta paralízist hoznak létre,
míg a B vírusok (1-6) az encephalitis következtében
spasztikus bénulást. Ezt a módszert egyre inkább az
RT- PCR váltja fel a kétféle vírus elkülönítésére.
A terápia tüneti, védőoltás nincs.
Echovírusok
A több mint 30 szerotípusba tartozó vírusokat emberi
székletből izolálták, szövetkultúrákon tenyésztve, me­
lyekben cythopathiás hatást vált ki. Innen származik
neve is: Enteric Cytopathic Humán Orphan vírus. Elne­
vezése azt is jelzi, hogy kórokozó képessége sem fajla­
gos: okozhat aseptikus meningitist, bénulást, kiütése­
ket, és légúti megbetegedéseket. A fertőzések gyak­
ran közösségben élő gyerekek körében jelentkeznek.
Az inkubációs idő 3-5 nap, a tünetek: láz, felső légúti
tünetek, hasmenés, kiütések. Ezt követheti a meningi-
tises tünetek hirtelen kialakulás. Általában nyom nélkül
gyógyul, bár ritkán (pl. echovírus 4 fertőzés után) bé­
nulások maradhatnak vissza. Elsősorban a 4, 6, 9, 16,
20, 28 és 30-as típusok okoznak járványokat. Bizonyos
szerotípusok okozhatnak csak légúti, vagy csak emész­
tőszervi tüneteket. A terápia tüneti, vakcináció nincs.
Enterovírus 68-71
Közel 40 éve az újabban izolált enterovírusokat csak
számmal jelölik. E vírusok a fent tárgyalt mechanizmu­
sok szerint a 3.2.19. táblázatban felsorolt kórképeket
okozzák.
3.2.19. táblázat. Az Enterovírus 68-71 típusai által
okozott betegségek
ENTEROVÍRUS TÍPUS BETEGSÉG
68 Pneumonia és bronchitis
70 Akut haemorrhagias conjunctivitis
70, 71 Paralysis, meningo-encephalitis
71 Kéz-láb-száj betegség
251
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
Hepatitis A-vírus (HAV)
Korábban, a HAV-ot mint a 72-es típusú enterovírust
tartották nyilván, jelenleg egy önálló genus egyetlen
vírusa. A hepatitis A-vírus az infekciós hepatitis kóroko­
zója. Számos tulajdonságát tekintve hasonlít az ente-
rovírusokhoz, emlős sejtkultúrákban szaporítható. Kül­
ső behatásokkal, savakkal, detergensekkel szemben a
többi picornavírusnál ellenállóbb. Egyetlen szerotípusa
ismert.
Patogenezis
A fertőzés fekális-orális úton terjed, elsősorban rossz
higiénés körülmények között. Terjedhet étellel, egyes
országokban különösen szennyvízzel fertőzött tengeri
ételekkel (kagylók stb). A vírus a külvilágban akár hó­
napokig életképes maradhat. Szaporodása hasonló a
többi picornavíruséhoz; a fertőzés a gastrointestinális
traktusból indul, majd a vérárammal a HAV a májba
jut, ahol a hepatocytákat és Kupffer-sejteket fertőzi. El­
térően a többi picornavírustól, hatása nem citolitikus
és a sejtből exocitózissal szabadul ki. A hisztológiai kép
hasonlatos a hepatitis B által okozott elváltozásokhoz,
periportális necrosis, és mononukleáris infiltráció látha­
tó. A vírus antigének kimutathatók a hepatocytákból, a
vírust a beteg a vizeletével is üríti. A sárgaság akkor je­
lenik meg, amikor a celluláris immunválasz (T-sejtek és
NK-sejtek révén), valamint az ellenanyag válasz (ADCC
252
reakció!) kialakul. A humorális immunitás életre szóló.
A májsejtek károsodása a hepatitis B-fertőzéshez ha­
sonló: inkább immunpatológiai alapon következik be,
mint a vírus direkt sejtkárosító hatása miatt. Ugyanak­
kor a HAV fertőzés után krónikus hepatitis, májcarci-
noma nem alakul ki. A vírus az epével a bélbe, illet­
ve a székletbe jut. A betegek a lappangási időben, a
sárgaság megjelenését megelőző 10 napban már nagy
mennyiségben ürítik a vírust.
Kórképek
Az akut vírusos hepatitis 3-6 hetes inkubációs idő
után alakul ki. A rosszulléttel, gyengeséggel, fejfájással,
izomfájdalommal kezdődő betegség tünetei a sárgaság
megjelenésével csökkennek. Figyelmeztető jel a sötét
vizelet (bilirubinuria) és a halványsárga széklet. A be­
tegség időtartama 2-4 hét. Számos esetben a fertőzés
szubklinikai, ugyanakkor a viszonylag ritka fulmináns
hepatitis halálozási aránya 80% lehet.
Diagnózis
Bár a vírus szövetkultúrában tenyészthető, ez nem a
rutin diagnosztika része. Ez sokkal inkább a specifikus
IgM ellenanyag kimutatásán alapszik, mely akár 2-6
hónappal a fertőzés után is kimutatható. Az IgG ellen­
anyagok pedig évekig perzisztálhatnak (3.2.39. ábra).
3.2.39. ábra.
A hepatitis A progressziója

Megelőzés
Fontos az alapvető higiénés szabályok betartása, az
ételek, az ivóvíz minőségének ellenőrzése. Az ivóvíz
klórozása is segíthet. Az aktív immunizálást 1991 óta
vezették be, formaldehiddel inaktívált, elölt vírust tar­
talmazó vakcinával, ami feltétlenül javasolt endémiás
területre utazóknak. A neutralizáló ellenanyagok hatá­
sa 10 évre tehető. Az oltás sikeréhez hozzájárul, hogy
csak egy szerotípusa van a vírusnak. A passzív immuni­
zálás humán immunglobulinnal valósítható meg, és ak­
kor eredményes, ha az inkubációs idő előtt, vagy annak
kezdetén adják. Hatására a fertőzés szubklinikai formá­
ban zajlik, ami tartós immunválaszt hoz létre.
Rhinovírusok
A közönséges nátha leggyakoribb kórokozói, több mint
100 szerotípusuk ismert. Az enterovírusokkal ellentét­
ben nem szaporodnak a gastrointestinális traktusban.
Savas pH-ra érzékenyek, replikációjuk 33 °C körül a
legintenzívebb. Nem véletlen, hogy a nazális mucosa
alacsonyabb hőmérsékletű közegében képesek multip-
likálódni. Már egyetlen vírus partikulum is elindíthatja
a fertőzést. 20-37 °C között relatíve stabilak, a környe­
zetben, így pl. akár kilincseken (!) igen sokáig, napokig,
fertőzőképesek maradnak. A kiszáradást jól tűrik, és a
detergensek egy részére is rezisztensek, viszont aldehi­
dekre és hipokloridokra érzékenyek.
Patogenezis
A vírus a csillószőrös nasalis epitheliális sejtekben szapo­
rodik A csillószőrök mozgása megszűnik, illetve mind a
csillószőrök, mind maguk a sejtek degenerálódnak a ví­
rus replikáció következtében. A betegség csúcspontján
akár 500-1000 infektív virion található 1 milliliter vála­
dékban. A fertőzött sejtek bradykinint és hisztamint ter­
melnek, ami a tipikus orrfolyási tünetekért felelős. A to­
vábbi vírusszaporodásnak az interferon termelés vethet
gátat. Ez azonban kétélű fegyver, hiszen a termelődő
cytokinek elősegítik a vírusok terjedését, mivel fokozzák
a vírus receptorként funkcionáló ICAM-1 expressziót.
A lokális IgA és a szérum IgG kb. egy héten belül
kimutatható, azonban a rhinovírusokkal szemben kiala­
kuló immunitás rövid ideig tart, és típus specifikus. Ez
magyarázza, hogy a nagyszámú, több mint 100 szero-
típusú nátha vírusa miért okozhat oly sokszor megbe­
tegedést ugyanabban az egyénben. A vírus genomban
az influenza vírushoz hasonlóan mutáció, antigén drift
is bekövetkezhet.
L__
3.2. RÉSZLETES VIROLÓGIA
Klinikai tünetek
A terjedés légúti váladékkal, aerosollal, vagyaz azzal
szennyezett tárgyakkal, kézzel történik. Az orron, szá­
jon, szemen át bejutó vírusok a felső légutakban okoz­
nak fertőzést, a tipikus nátha tüneteit. Az orrfolyást
orrdugulás követheti. Enyhe torokgyulladás is előfor­
dulhat, gyengeséggel, rossz közérzettel, a magas láz
viszont ritka. Az akut szakasz 3-4 nap alatt lezajlik,
de köhögés követheti akár 7-10 napig. A fertőzöttek
mintegy fele tünetmentes, akik szintén terjesztik a fer­
tőzést.
Diagnózis
A tünetek meglehetősen egyértelműek, bár néha nehe­
zen különíthetők el egyes enterovírusok, parainfluenza
vírusok, coronavírusok által előidézett tünetektől. Orr­
mosó folyadékból izolálható a vírus, mely diploid fib-
roblast sejteken legjobban 33 °C-on tenyészthető. Sze-
rotipizálás általában nem szükséges, de neutralizációs
próbával kivitelezhető.
Terápia és megelőzés
Jelenleg specifikus kezelés nincs. Számos, a vírus ad-
hézióval, illetve RNS polimerázával interferáló szerrel
folynak terápiás kísérletek. A nagyszámú szerotípus és
a vírus változékonysga miatt a védőoltás kidolgozására
az esélyek korlátozottak. A legfontosabb a kézmosás,
a fertőtlenítés, esetleg a citromsavval impregnált száj­
kendők viselete.
Calicivírusok és egyéb gastroenteritist
okozó vírusok
REUTER GÁBOR
A rotavírusokon kívül a humán calicivírusok, az astroví-
rusok és az enterális adenovírusok a legfontosabb gast-
roenteritis megbetegedést okozó vírusok emberben.
Humán calicivírusok
(norovírus és sapovírus)
A Caliciviridae családnak öt nemzetsége van. Két nem­
zetség - a norovírus és a sapovírus - igen fontos szere­
pet játszik az emberi gastroenteritisek etiológiai ágen­
seként.
253
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
Taxonómia és szerkezet
Az 1972-ben az USA-ban felfedezett kicsi (27-35 nm),
kerek, strukturált szerkezetű norovírusokat (korábban
„Norwalk-szerű vírusok", Norwalk amerikai városról el­
nevezve) az 1976-ban Japánban felfedezett - kehely-
re, kupára (= calix, calices; latin) emlékeztető felszíni
morfológiát mutató - sapovírusoktói (korábban „Sap-
poro-szerű vírusok") az eltérő elektronmikroszkópos
tulajdonságaik miatt kezdetben még külön kezelték.
A molekuláris genetikai vizsgálatok eredményei alapján
azonban 1998-ban a Caliciviridae családba egyesítet­
ték őket. A calicivírusok 7,3-7,7 kilobázis hosszúságú,
pozitív, egyszálú RNS örökítő anyagot tartalmazó, bu­
rok nélküli vírusok. Genetikailag rendkívül változatosak
(„kvázispecies", számtalan genotípus) és változéko­
nyak, rekombinációra is képesek. A szerotípusok száma
nem ismert.
Patogenezis és klinikai kép
Az inkubációs idő rövid, átlag 24-48 óra (mely függ
a fertőző dózis nagyságától). Kevés, 20 fertőző vírus­
partikula is elég a megbetegedéshez. (Összehason­
lításképpen, 1 mL székletben 1 millió vírus is lehet).
A rotavírusokhoz hasonlóan a humán calicivírusok is
a vékonybélbolyhok és sejtjeinek morfológiai és funk­
cionális károsodását okozzák. A patogenezisben egyes
vércsoportok szerepe látszik fontosnak. Különböző no-
rovírusok eltérő erősségű kötődést mutatnak például
az ABO vércsoport-antigénekhez (melyek a bélrendszer
sejtjein is megtalálhatók). Az immunitás mechanizmu­
sa kevéssé ismert.
A megbetegedés (heveny gastroenteritis) eny­
he-középsúlyos erősségű gyomor-bélrendszeri tünetek­
kel jár. Vezető tünetek a hirtelen kezdődő hányás, a
nem véres hasmenés, a testhőmérséklet emelkedése és
a görcsös hasi fájdalom. További tünetek a hányinger,
émelygés, gyengeség, fej- és izomfájdalom. Gyermekek
esetén a hányás (akár hasmenés nélkül), felnőttek köré­
ben a hasmenés (akár hányás nélkül) gyakoribb. A fertő­
zés lefolyási ideje rövid, 2-4 nap. Súlyosabb só- és folya­
dékveszteség esetén kórházi ellátásra is szükség lehet.
Laboratóriumi diagnosztika
A humán calicivírusok hagyományos virológiái módsze­
rekkel (pl.: tenyésztés) nem vizsgálhatók. A molekulá­
ris módszerek megjelenése viszont áttörést hozott e
vírusok diagnosztikájában. A humán calicivírusok ge­
netikai alapú kimutatása és szekvencia-meghatározása
254
járványügyi szempontból (molekuláris epidemiológia)
hasznos. A beteg székletmintájából a virális antigén ki­
mutatása (ELISA, immunkromatográfiás gyorsteszt) is
lehetséges.
Kezelés, megelőzés
Antivirális kezelés nincs. Súlyosabb só- és folyadékvesz­
teség esetén azonban kórházi ellátásra, orális vagy int­
ravénás só- és folyadékpótlásra van szükség.
A megelőzés a klasszikus higiénés és közegészség-
ügyi rendszabályokra épül, kiemelve, hogy a calicivíru­
sok a szokásosnál ellenállóbbak az általánosan alkal­
mazott fertőtlenítő szerekkel szemben és csak igen szi­
gorú - akár az adott kórház működését is akadályozó
-járványügyi eszközökkel lehet a már kialakult járványt
megfékezni. Vakcina jelenleg még nincs ellenük, de
számos érdekes vakcinafejlesztést megalapozó kísérlet
folyik (pl.: a gyomor-béltraktus mucosális immunitását
elérni kívánó, szájon át adható vírusszerü partikulák,
vagy az ugyanezen partikulákat tartalmazó transzgeni-
kus növények - pl. burgonya - használata).
Járványtan
A norovírusok a szórványos (endémiás), heveny gastro­
enteritis megbetegedések mellett világszerte kiemelke­
dő - és Magyarországon vezető - szerepet játszanak a
gastroenteritis járványokban. Epidémiát és pandémiát
is okozhatnak. A szórványos kisgyermekkori bélfertőzé­
sek 20%-át, a nem bakteriális gastroenteritis járványok­
nak pedig akár a 70-90%-át is okozhatják. A járványok
leggyakrabban időlegesen zárt vagy félig zárt emberi
közösségekben fordulnak elő (pl.: kórház, egészség-
ügyi és szociális intézmény, öregek otthonai, óvoda,
iskola, gyermektábor, kollégium, laktanya, szálloda, ét­
terem, kirándulóhajó, hadihajó, óceánjáró stb.). A kór­
házi, egészségügyi, szociális és idős otthonokban kitört
járványok rendszerint nosocomiális járványok. A né­
hány tíz főt érintő megbetegedések mellett a több ezer
embert érintő járványok kialakulására is van - hazai -
példa. A megbetegedések egész évben előfordulnak,
de a mérsékelt égövön erős téli-kora tavaszi halmozó­
dást mutatnak („winter vomiting disease"). A noroví­
rusok „demokratikusak", minden életkorban képesek
megbetegedést kiváltani. Nagyon fertőzőek, széklettel
fekális-orális úton terjednek („piszkos kezek"), de fon­
tos szerepe van az átvitelben a széklettel szennyezett
élelmiszernek, víznek, illetve az explozív hányás során
keletkező aeroszolnak is. Egy járványban akár 50% fe­
lett is lehet a másodlagos fertőződések aránya.

A sapovírusok epidemiológiája kevéssé ismert. Jár­
ványok okozójaként ritkán mutatták ki őket, és csak
kisebb mértékben tartjuk felelősnek a szórványos gast-
roenteritisek okaként is csecsemők, kisgyermekek és
idősek körében. A gyermekkori, kórházi ellátást igénylő
gastroenteritisek 5-10%-át okozhatja.
Humán astrovírusok
1975-ben Angliában csecsemőket érintő gastroenteri­
tis járványból gyűjtött székletmintákból elektronmikro­
szkóppal csillagszerű {astron = csillag; görög) szerke­
zettel rendelkező vírust mutattak ki. Az Astroviridae
családba, ezen belül az emlősök mamastrovírus nem­
zetségébe tartozó emberi astrovírusok 27-30 nm át­
mérőjű, ikozahedrális szimmetriájú, burok nélküli par­
tikulák, melyek pozitív, egyszálú RNS genomot tartal­
maz. Több humán szerotípus ismert. Az astrovírusok a
környezeti hatásoknak jól ellenállnak.
Szórványos és járványos gastroenteritisek 2-20%-
nak okozói elsősorban csecsemők, kisgyermekek és
gyermekközösségek, valamint idősek és immunkáro­
sodottak körében. A vírus magasabb prevalenciáját a
fejlődő országokban lehet megfigyelni. Széklettel feká-
lis-orális úton terjednek.
Az inkubáció idő 1 -4 nap. A vírus a vékonybél hám­
sejtjeiben szaporodik. A heveny vizes hasmenés mel­
lett a hányinger, a hányás, a hasi fájdalom és a testhő­
mérséklet emelkedése jellemzi a kórképet. A tünetek
rendszerint enyhébbek, mint rotavírus fertőzés esetén.
A tünetek 2-3 napig tartanak.
A székletből a virális antigén (immunkromatográfiás
gyorsteszt, ELISA) vagy a virális nukleinsav (RT-PCR) is
kimutatható. Antivirális kezelés nincs. Súlyosabb só- és
folyadékveszteség esetén azonban kórházi ellátásra, orá­
lis vagy intravénás só- és folyadékpótlásra van szükség.
Enterális adenovírus
Az adenovírusokról a 3.2. fejezet harmadik alfejezeté-
ben már részletesen szóltunk, de - noha DNS vírusok
- a hasmenéses betegségek etiológiájaként betöltött
szerepük miatt itt is megemlítjük őket. A gastroente-
rális kórképekben az adenovírusok széklettel terjedő
F szubcsoportjába (F= fastidious; finnyás, utalva arra,
hogy ennek az adenovírus csoportnak a tenyésztése
nehézkesebb) tartozó 40-es és 41-es szerotípusú ví­
rusok játszanak elsődlegesen szerepet. A kisgyer­
mekkori (2 év alatti) virális eredetű gastroenteritisek
4-15%-áért lehetnek felelősek. A szezonalitás nem
jellemző. Viszont hosszabb inkubációs idő (7-10 nap)
3.2. RÉSZLETES VIROLÓGIA
és elhúzódóbb idejű (3-11 nap) klinikai tünetek (has­
menés, hányás, láz) jellemzik, összehasonlítva a rota,
calici- és astrovírus fertőzésekkel. A megbetegedés az
appendicitis klinikai képét is utánozhatja. Komplikáció­
ként laktózintolerancia és a mesenteriális nyirokcsomók
megnagyobbodása miatt invagináció is kialakulhat.
A virális hexon antigén kimutatása gyorsdiagnosztikai
módszerekkel (pl. latex agglutináció) akár a betegágy
mellett is megtörténhet a székletből. A tipizáláshoz
molekuláris biológiai módszerek szükségesek.
Feltételezetten gastroenteritist okozó
egyéb vírusok
Számos további, különböző víruscsaládba tartozó vírus
szerepe merült fel kóroki tényezőként az emberi gast­
roenteritis megbetegedésekben. Ezek a torovírus {Co­
ronaviridae), az Aichi vírus {Picornaviridae), a parecho-
vírus egyes típusai {Picornaviridae) és a picobirnavírus
{Birnaviridae). Jelentőségük és epidemiológiai szerepük
úgy a gastroenteritisekben, mint esetlegesen egyéb
kórképekben még kevéssé ismert, molekuláris epide­
miológiai vizsgálatuk folyamatban vannak.
Hepatitis E-vírus
REUTER GÁBOR
A hepatitis E-vírus (HÉV) 2004 óta az újonnan kialakí­
tott Hepeviridae családon belül a Hepevírus nemzet­
ségbe tartozik.
Szerkezet
Kisméretű, 27-34 nm átmérőjű, kerek, burok nélküli,
pozitív, egyszálú RNS-tartalmú vírus. Genomja három
nyílt leolvasó keretet (ORF) tartalmaz, melyek közül az
ORF2 a virális kapszid fehérjét kódolja. A hepatitis E-ví­
rus genetikailag rendkívül sokszínű, jelenleg 4 genotí­
pusát (1-4) különböztetik meg.
Patogenezis és klinikai kép
Enterális úton kerül a szervezetbe. A vírus a terhesség
során átjut a placentán és vérkészítményekkel is átvi­
hető. Elsősorban a májban, kismértékben a bélhuzam
sejtjeiben szaporodik.
Az inkubációs idő hosszú, 4-6 hét. Valószínűleg tü­
netmentes fertőzés is előfordul. Nagyobb fertőző dózis
255
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
3.2.40. ábra. A hepatitis E-vírus átviteli útjai
esetén nagyobb az esély a tünetekkel járó fertőzésre és
rövidebb az inkubációs idő is. A heveny hepatitis kez­
deti tünetei a fáradékonyság, az émelygés, az étvágy­
talanság, a hányinger és a hányás majd sárgaság lép­
het fel. A tünetek lefolyása 4-6 hét. Fulmináns fertőzés
0,5-4%-ban fordul elő. Terhes nők esetén - különösen
a 3. trimeszterben történt fertőzésnél - azonban a fer­
tőzés igen súlyos, a letalitás elérheti a 20-30%-ot; en­
nek oka azonban nem ismert.
Laboratóriumi diagnózis
A laboratóriumi diagnosztika a fertőzés heveny sza­
kában a vírus-specifikus IgM és IgG antitestek vagy a
virális RNS vérszérumból és/vagy székletből RT-PCR-rel
történő kimutatásával lehetséges.
Kezelés és megelőzés
A terápia tüneti, specifikus kezelési lehetőség jelenleg
nincs. A higiénés szabályokat be kell tartani a trópu­
si utazásoknál. Kerülni kell a nyers, vagy nem kellően
hőkezelt húsok fogyasztását. A megbetegedés bejelen­
tésre kötelezett. Rekombináns úton előállított vakcina
klinikai kipróbálás alatt áll.
256
Epidemiológia
A hepatitis E-vírust először emberben fedezték fel
(1983-ban), de 1997-ben kiderült, hogy a sertések en­
démiás formában, tünetmentesen esnek át a fertőzé­
sen. A házi sertések mellett a HÉV fertőzésre fogéko­
nyak a vaddisznók, az őzek, a rágcsálók (patkány, egér)
és más állatok is, melyet a hazai vizsgálatok is meg­
erősítenek. A fertőzésre fogékony állatok ismert köre
még nem teljes. A HÉV cirkulációjának fenntartásában
az állatok rezervoár szerepe ma egyre valószínűbb. Em­
berben mind a 4 genotípus előfordul, állatokból eddig
csak a 3-as és a 4-es genotípusú HEV-et mutatták ki.
A trópusi országokban nagyon gyakori a fertőzés, a
széklettel szennyezett ivóvíz a fertőzések fő forrása ivó­
vízjárványok formájában. A fejlett országokban zoonó­
zis útján, illetve a nem kellően hőkezelt, hepatitis E ví­
russal fertőzött állati húskészítményekkel (sertésmáj,
disznótoros, vadhús), élelmiszer-fertőzéssel történik a
fertőződés (3.2.40. ábra).
A trópusokon a vírus endémiás, járványos vagy szór­
ványos formában jelentkezik, a fertőződés 15-40 éves
korban fordul elő, és a kórokozó az 1-es genotípusba
tartozó HÉV. A fejlett országokban - így hazánkban
is - a megbetegedés idősebb korban (>60 év), spora­
dikus formában jelentkezik és a 3-as genotípus okozza.
Élelmiszer eredetű fertőzés esetén egyidejűleg többen
is fertőződhetnek. Immunkárosodottaknál (transzplan­
táció; HÍV) a HEV-fertőzés hónapokig is elhúzódhat.
3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA
Gennykeltő baktériumok
PÁL TIBOR
A lágyrészfertőzések során gyakorlatilag minden bak­
térium, mely kiváltja a gyulladással, fehérvérsejt oda-
áramlással, phagocytosissal, sejt és szövetpusztulással,
azaz gennyedéssel járó természetes immunválaszt,
tulajdonképpen „gennykeltő". Ennek ellenére a gya­
korlatban fenntartjuk ezt az elnevezést arra a néhány
genusra, melyeknél ez a válasz általában meghatároz­
za, dominálja a klinikai képet. Ez magyarázza, hogy az
egyébként számos eltérő tulajdonsággal rendelkező
Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus és Neis­
seria genusokat egymás után ismertetjük.
Staphylococcus
A Staphylococcus több tucat fajt és alfajt tartalmazó
genus, melynek tagjai változó mértékű gazdaspecifi-
tást mutatnak (3.3.1. táblázat).
Morfológia és biológiai tulajdonságok
Gram-pozitív, 0,5-1,5 pm átmérőjű coccusok, melyek
önállóan, párokban, tetrádokban, de a legtöbb faj ese­
tén -jellemzően - szőlőfürtszerű csoportokban helyez­
3.3.1. táblázat. A legfontosabb staphylococcusok
KÓROKOZÓ NORMÁL FLÓRA
S. aureus
Koaguláz negatív staphylococcus kültakaró
(CNS) felső légutak
S. epidermidis (leggyakoribb) emésztő traktus
S. lugdunensis
S. haemolyticus stb.
S. saprophyticus
kednek el (3.3.1. ábra, a). Innen származik a genus
neve is: „staphylé" görögül szőlőfürtöt jelent. Néhány
valódi anaerobtól eltekintve a legtöbb faj fakultatív
anaerob, kataláz enzimet termel (e reakciót gyakran al­
kalmazzuk a hasonló morfológiájú, de kataláz negatív
streptococcusoktól való elkülönítésre), és jól növekszik
magas, akár 10% NaCI koncentráció mellett.
A határozott kórokozóképességgel rendelkező 5.
aureust a koaguláz reakció pozitivitása különíti el a ge­
nus többi tagjától, melyeket együttesen koaguláz ne­
gatív staphylococcusnak (az angol rövidítés után CNS)
nevezünk. Ezek között nagy jelentőségű opportunista
patogének is találhatóak.
Staphylococcus aureus
A kültakaró és a felsőlégutak flórájában is gyakorta
fellelhető S. aureus az egyik legváltozatosabb, „legsok­
oldalúbb" ismert kórokozó, a nosocomiális fertőzések
leggyakoribb okozója. Gyakran okoz lágyrészfertőzé­
seket, és súlyos, esetleg halálos végű invaziv fertőzé­
sekért, toxikózisokért is nem ritkán felelőssé tehető.
A S. aureus által okozott változatos kórképeket a viru-
lenciafaktorok jelentős száma, és változatos kombiná­
ciókban való kifejeződésük magyarázza. Mikroszkópos
megjelenésében tipikus staphylococcus, nevét a tenyé­
szetekben gyakran megfigyelhető aranysárga pigment­
je után kapta (3.3.1. ábra, b, 1).
KLINIKAI KÉP EGYÉB JELENTŐSÉG
Változatos lokális és szisztémás
fertőzések, toxicosisok
Főleg opportunista fertőzések, Gyakori szennyezés
bacteraemia, endocarditis, különböző mintákban,
sebfertőzések, katéter és egyéb elsősorban hemokultúrában
beültetett eszköz fertőzések
Felnőtt nők húgyúti fertőzése
257
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
Virulenciafaktorok, patogenezis,
immunválasz
A S. aureus virulenciafaktorait három nagy csoportba
oszthatjuk: a sejt felszínéhez kötött elemek, extracellu­
láris enzimek és végül szekretált toxinok és szuperanti­
gének (3.3.2. ábra).
A sejt felszínéhez kötött faktorok fontos szerepe
az adhézió biztosítása. Emellett, tekintve, hogy a gaz­
daszervezet saját molekuláit képesek a mikroba felszí­
nén megkötni, azt mintegy elrejtik az immunredszer
elől. Végül szerepük van a phagocytosis gátlásában is.
Az adhezinek széles skálája teszi lehetővé a kóroko­
zó változatos biológiai-, és abiogén felszínekhez való
tapadását. A sejtfal peptidoglikánja önmagában endo-
toxinszerü aktivitással bír (lévén Gram-pozitív sejt, nincs
benne igazi endotoxin!): lázkeltő, aktiválja a komple­
mentet, IL-1 termelésre serkenti a monocytákat, kemo-
taktikus faktorok termelését indukálva, illetve a fehér­
vérsejt migrációt gátolva hozzájárul a tályogképzéshez,
aggregálja és oldja a vérlemezkéket. A peptidoglikán­
hoz kötött teikólsav és a citoplazmamembránhoz kö­
tött lipoteikólsav a szöveti fibronektinhez való kapcso­
lódás révén tölt be adhezin szerepet. Emellett a törzsek
számos fibronektinhez és más mátrix fehérjéhez való
tapadást biztosító felszíni adhezinnel is rendelkeznek
(pl. kollagénkötő fehérje, fibrinogénkötő fehérje, fibro-
nectinkötő fehérje).
A S. aureus-ra jellemző, és a törzsek döntő többsé­
gében megtalálható két jellegzetes felszíni molekula a
Protein A és az ún. clumping faktor, vagyis a „sejthez
kötött koaguláz". Az előbbi a molekula annak Fc fe­
lén (tehát nem az antigén kötő részén) kapcsolódik az
IgG -hez megakadályozva így az immunglobulin helyes
258
3.3.1. ábra. Staphlyococcusok.
a: mikroszkópos morfológia,
Gram-festés, csoportosan elhelyezkedő
coccusok
b: véres agar tenyészet.
1.S. aureus telep. Sárgán pigmentált,
béta-haemolyticus telepek
2. Koaguláz negatív staphylococcus
porcellán fehér telepe
orientációban történő kapcsolódását. A clumping fak­
tor a fibrinogénhez kapcsolódva azt fibrinné alakítja.
In vitro, a kérdéses tenyészetet egy csepp plazmába
keverve ez néhány másodperc után a sejtek agglutiná-
ciószerü összecsapódását (clumping) okozza.
A törzsek gyakran rendelkeznek tokkal, mely pha-
gocytosisellenes hatással bír. A kórokozónak közel tu­
catnyi toktípusa ismert. Számos törzs termel a sejtfel­
színnel laza kapcsolatban lévő poliszacharidot, (PIA,
Polysaccahride Intercellular Adhesin) mely az abiogén
felszíneken (pl. katéterek, inplantátumok felszínén) lét­
rejövő biofilm képzés jelentős faktora.
A S. aureus törzsek több extracelluláris enzimet,
enzim aktivátort termelnek. Bár tényleges szerepe a
patogenezisben nem tisztázott, a diagnosztikai gyakor­
latban a legfontosabb a koaguláz, mely a fibrinogén
- fibrin átalakulást elősegítve megakasztja a plazmát.
Emellett a törzsek többsége termel lipázokat, hőstabil
nukleázt, hialuronidázt, proteázokat, fibrinolizint, me­
lyek a kórokozó szöveti terjedését segítik.
A 5. aureus toxinjai közül egyesek valódi toxinok,
mások biológiai hatásukat superantigén természetük­
nek (is) köszönhetik.
Az alfa-, béta-, gamma-, és delta-toxinok a hae­
molysis mellett különböző mértékű sejt-specifitással,
fehérvérsejt ellenes hatással is rendelkeznek. Különö­
sen a törzsek többsége által termelt alfa-toxinnak tulaj­
donítanak pathogenetikai szerepet, elsősorban dermo-
nekrotikus hatása révén. Az ún. Panton-Valentine-leu-
kocickPt (PVL) csak a törzsek mintegy 5%-a termeli. Bár
valódi patogenetikai szerepe kérdéses, a súlyos légúti
és lágyrész fertőzéseket okozó, az ún. közösségben
szerzett MRSA-törzsek (community acquired MRSA,
CA-MRSA,) PVL pozitívak (3.3.1. szövegdoboz).

adhezinek...
fibronektin-, kollagén-, és egyéb mátrix
kötő fehérjék
sejtfelszíni protein A
faktorok clumping faktor
fibrinogén
extracelluláris
enzimek...
szövetoldó lipáz, hialuronodáz, nukleáz M
stb., koaguláz
sejtetoldó toxinok, haemolysinek,
leukocidinek (pl. alfa toxin,
PLV)
toxinok...
3.3.2. ábra. Staphlyococcus aureus virulenciafaktorai. Magyarázatot lásd a szövegben
3.3.1.szövegdoboz. Pánton Valentiné Leukocidin és a CA-MRSA
A 5. aureus törzsek által termelt, fehérvérsejteket
feloldó anyagot már 1894-ben leírta Van deVelde.
Pánton és Valentiné voltak, akik e toxint bőr- és lágy­
rész-fertőzésekkel hozták összefüggésbe 1932-ben.
A Pánton- Valentine-Leukocidin (PVL) alegységeit két
gén, a lukS-PV és lukF-PV kódolja, melyek a phiSLT
phag integrálódása révén kerülnek a kromoszómá­
ba. A két alegység a neutrofil leukocyták felszínén
polimerizálódik heptamerré, és oldja fel a fehérvér­
sejteket gyakran vezetve kimondott leukopeniához.
Bár állatkísérletekben a PVL dermonekrotikus hatása
kimutatható, máig kérdéses, hogy mi a valós szere­
pe az emberi megbetegedésekben. Tény, hogy egyre
gyakrabban izolálnak PVL+ törzseket súlyos, nekroti-
Az izolátumok 5-10%-ában előforduló epidermoly-
tikus, exfoliatív toxinok (ETA és ETB) a bőr rétegeinek
egymástól való elválását, a nagy területű hámlást (az
un „leforrázott bőr szindrómát", lásd később) okozzák,
és szerepük lehet a lokális fertőzések során látott impe-
tigós bulla képzésében is (lásd később).
3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA
IL-1,-2, -6
INF-y
TNF-a
és szuperantigének
záló, invazív fertőzésekből, főleg olyanokból, melyek
nem nosocomialis, hanem közösségben szerzett fer­
tőzések voltak. Az is kiderült, hogy e törzsek gyak­
ran MRSA-törzsek. E közösségi eredetű (community
acquired, CA-MRSA) izolátumok tehát, szemben a
kórházi (hospital-acquired, HA-MRSA) törzsekkel,
gyakran PVL+-ak (feltehetően ezért gyakran virulen-
sebbek), a kisebb SSCmecA kazetták valamelyikét (ál­
talában IV, ritkábban V-ös típus) hordozzák és szem­
ben a HA-MRSA izolátumok többségével, általában
érzékenyek a nem beta-laktám antibiotikumokkal
szemben. Az utóbbi években egyre gyakrabban ke­
rülnek CA-MRSA típusú törzsek nosocomiális fertőzé­
sekből is izolálásra.
A törzsek különböző arányban és kombinációban
szekretálják a közel tíz staphylococcus enterotoxin
valamelyikét (SE A-E, G-l, K-M). E toxinok, ellentétben
a legtöbb fehérje természetű exotoxinnal, hőstabilak,
a 100 °C-os melegítést akár fél óra hosszat is kibírják,
és viszonylag ellenállóak a gyomor és bélnedvekkel,
259
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
enzimekkel szemben is. Az emésztő traktusban lo­
kális gyulladást okoznak, és hatnak a központi ideg-
rendszerben található hányásközpontra is. Az sta­
phylococcus enterotoxinok emellett szuperantigének
is, hasonlóan a Toxikus Shock Szindróma Toxin-1
(TSST-1) -hez.
A virulenciafaktorok kifejeződése több komplex re­
gulációs kör hatása alatt áll, melyek közül a legjelentő­
sebb az agr rendszer. Ez elsősorban a sejtek sűrűségé­
re, denzitására reagál (ezt hívjuk quorum-sensing -nek).
A fertőzés elején, gyorsan szaporodó, még alacsony
denzitású populáció esetén a sejthez kötött adhezinek
kifejeződése az erősebb, míg később, magas lokális sejt
sűrűségnél, stacioner fázisban inkább a szekretált fak­
toroké.
A S. aureus fertőzés elleni védekezésben meghatá­
rozó a phagocytosis szerepe, ami érthetővé teszi, hogy
a phagocytaszám jelentős csökkenésével (szerzett és
örökletes neutropeniák, pl. Chédiak-Higashi-beteg-
ség), vagy a különböző phagocyta funkciók elégtelen­
ségével (krónikus granulomatózis betegség, leukocyta
adhézió deficineciák stb.) járó kórképekben a S. aureus
lágyrész fertőzések gyakran ismétlődnek, illetve köny-
nyen válnak invazivvá.
Klinikai kép
A 5. aureus által okozott kórképeket érdemes több
nagy csoportra osztani: bőr és lágyrészi gyulladásos,
gennyedő fertőzések, egyéb szervi fertőzések és végül
toxinok által okozott, gyakran szisztémás tünetek által
dominált intoxikációk.
3.3.3. ábra. Staphylococcus aureus okozta gyakori fertőzések, a: Impetigo bullosa.
(Hana Jedlickova, MD, 7. Bőrgyógyászati Intézet; Masaryk Egyetem, Brno, Csehország, felvétele. J. Feit, H. Jedlickova,
D. Dobrosavljevic et al: Hypertext Atlas of Dermatopathology (www.muni.cz/atlases), 1998 - 2010. No. 769, b: Karbunkulus.
Brúnó Coignard, M.; Jeff Hageman, M.H.S felvétele (CDC, PHIL, USA, No. 7826.)
260
Bőr- és lágyrészfertőzések
A faj számos, változó súlyosságú, a bőrfelszínre, illetve
lágyrészekre lokalizált fertőzést okoz, melyekre - leg­
alábbis a streptococcusok által okozott gennyedésekkel
összehasonlítva - a viszonylagos lokálizáltság, demarkált-
ság a jellemző.
A főleg csecsemőket, kisgyermekeket érintő impe-
tigo felszínes, gyakran gennyel telt hólyagos bőrfertő­
zés, melyből a S. aureus mellett nem ritkán Streptococ­
cus pyogenes is kitenyészthető (3.3.3. ábra, a). A nagy
területre kiterjedő pörkösödés révén gyakran ijesztő
látványt nyújtó kép ellenére a betegség helyi kezelés
(és a highiénés szabályok betartása mellett) általában
hegesedés nélkül gyógyul. Magas kontagiozitású, gyer­
mekközösségekben közvetlen kontaktus vagy tárgyak
révén könnyen terjedő fertőzés.
A folliculitis a szőrtüszőknek általában a bőr saját
flórájából eredő gennyes gyulladása, a szempillákra lokali­
zált formáját árpának nevezzük. Afurunkulus általában
a folliculitisből kialakuló apróbb-nagyobb tályog, mely fel­
színi kivezető nyílással rendelkezik. Ennek még mélyebb­
re, a szubkutiszba terjedő, több rekeszes, több kivezető­
vel rendelkező formája a karbunkulus (3.3.3. ábra, b).
Szintén ebbe a csoportba tartoznak a, pl. injekció,
traumák után kialakuló tályogok, a különböző, a bőr
flórájából eredő sebfertőzések vagy a sebészeti var-
ratgennyedések. A 5. aureus gyakori társkórokozója,
társfenntartója cukorbetegekben a lokális keringési
zavarok miatt létrejövő, krónikus, nem ritkán terápia-
rezisztens multibakteriális fertőzésnek, az ún. diabe-
teses lábnak. A lágyrészfertőzések különösen súlyos
formáit írták le eredetileg közösségben szerzett, PVL
pozitív törzsek által kiváltva.

Szervfertőzések
E fertőzések okozójaként a S. aureus az egyik leggyako­
ribb nosocomialis patogén. A véráram fertőzéseinek
forrása általában valamilyen ismert (vagy ismeretlen,
esetleg banális) góc, melyek között jelentős helyet fog­
lalnak el a szervezetbe beültetett, fertőzött eszközök,
pl. i.v. katéterek. A bacteriemia gyakran vezet - álta­
lában a bal szívfélben - a szívbelhártya gyulladásá­
hoz. A kórkép önmagában is, de különösen, ha a peri­
férián szeptikus embolizáció követi, magas halálozás­
sá! jár. Könnyen a tüdő embolizációjához vezethet az
elsősorban vénás oldalt, a jobb szívfelet érintő hasonló
kórkép maguknak fertőzött tűvel intravénás drogokat
adagolók között.
A 5. aureus tüdőgyulladás, következményes em-
pyemával vagy anélkül, súlyos kórkép akár a kontami-
nált nyál, étel aspirációja (csecsemők, idősek, eszmé­
letlenek), akár a véráram fertőzésének következmé­
nyeként alakul ki. Az influenza fertőzést követő ha­
lálozás közvetlen oka gyakran 5. aureus pneumonia.
Különösen súlyos formája a betegségnek a főleg PV
leukocidint termelő törzsek által kiváltott nekrotizáló
kórforma.
A lokális fertőzés, trauma, sebészi beavatkozás
mellett hematogén szóródás következménye is lehet
a csontvelőgyulladás. Ezen utóbbi forma gyerme­
kekben főleg a hosszú csontok metafizisére, felnőttek
esetén nem ritkán a csigolyákra lokalizálódik. A trau­
ma következtében (pl. fertőzött nyílt törés) kialakuló
hosszúcsontos, típusosán felszínre drenáló osteomy-
lelitis nehezen gyógyuló kórforma. A szintén traumás
eredetű, sebészi beavatkozást követő, vagy hematogén
szórás miatt létrejövő szeptikus arthritis általában fél­
oldali és a nagyobb ízületekre lokalizált.
Toxin médiáit betegségek, intoxikációk
Exfoliativ toxintermelő törzs által, főleg csecsemőkben
létrehozott, esetleg nem is nyilvánvaló, banális fertő­
zés során alakulhat ki az ún. Staphylococcus leforrá­
zott bőr szindróma (Staphyococcal Scalded Skin
Syndrome (SSSS) vagy Ritter-betegség) (3.3.4. áb­
ra). A toxin bőr stratum garnulosumában a sejtközötti
dezmoszómák felbomlását idézi elő, így annak felszíni
rétege elválik alapjától (mesterségesen, enyhe nyomás­
sal elmozdítható: ez az ún. Nikolsky-tünef). Ennek kö­
vetkeztében gyulladás-, és baktériummentes áttetsző
folyadékot tartalmazó, később általában nyom nélkül
gyógyuló, a test nagy részére kiterjedő bullák alakulnak
ki. A halálozási ráta alacsony.
3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA
3.3.4. ábra. Staphylococcus leforrázott bőr szindróma.
Danijela Dobrosavljevic, MD. Orvostudományi Kar;
Belgrádi Egyetem, Béig rád, Szerbia felvétele (J. Feit,
H. Jedlickova, D. Dobrosavljevic et al: Hypertext Atlas of
Dermatopathology, www.muni.cz/atlases, 1998-2010.)
No. 3957.
Eredetileg egészséges, menstruációjuk során tam­
pont használó nők között figyelték meg a többszervi
elégtelenséggel, shockkal járó, gyakran halálos kimene­
telű toxikus shock szindrómát. Mint kiderült, a nor­
mál bőr-, és hüvelyflórából az akkor még a mikrobák
növekedését gátló anyag nélkül gyártott tamponba
kerülő és ott elszaporodó törzsek TSST-1-et termeltek.
Ennek a szuperantigénnek a felszívódását követő gene­
ralizált gyulladásos válasz, és nem a közvetlen fertőzés,
bacteriaemia a shock alapja. A kórkép természetesen
bármilyen lokalizációjú fertőzést követően kialakulhat,
amennyiben a törzs TSST-1, vagy valamilyen szuperanti­
gén természetű enterotoxint, elsősorban B vagy C tí­
pust termel.
A staphylococcus ételmérgezések esetén a bakté­
rium az ételt készítő személy normál flórájából (pl. orr,
bőr) vagy apróbb sérüléseiből (pl. kézfertőzések, kö­
römágygyulladás) kerül az ételbe. A mikroba ott elsza­
porodik, termeli az enterotoxinok valamelyikét, melyek
relatíve rezisztensek a hőkezeléssel szemben. A kórkép
tehát valódi intoxikáció, nem fertőzés. Tekintve, hogy
a toxint a baktérium nem a bélben, hanem „előre" az
ételben termeli, a tünetek nagyon gyorsan jelentkez­
nek'. az inkubációs idő mindössze néhány óra. Jellem­
zően, inkább a hányás, mint a hasmenés dominál, bár
ez utóbbi sem zárható ki. A staphyloccus enterotoxi­
nok emetikus hatásukat a központi idegrendszeren
keresztül fejtik ki. Tekintve, hogy a toxin hányadékból,
ételmaradékból való kimutatását csak ritkán kíséreljük
meg, valószínűleg a kórkép sokkalta gyakoribb, mint az
igazolt esetek száma.
261
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
Koaguláznegatív staphylococcussok
(CNS vagy CONS)
Számos staphylococcus faj része az emberi, részben a
felsőlégutak, de elsősorban a kúltakaró normál flórá­
jának. E fajok közül, főleg a faggyú és izzadságmiri­
gyeket, szőrtüszőket tartalmazó testtájakon, illetve a
testnyílások környékén található nyálkahártyákon a leg­
gyakoribb a 5. epidermidis. Erősen kolonizált testtájak
a hónalj, ágyék, a nők melle alatti bőrterület. A hajas
fejbőrön gyakran megtalálható a 5. hominis, 5. hae­
molyticus, S. capitis.
A klinikai gyakorlatban nem ritkán találkozunk az
emberi testtájak normál flórájához tartozó fajokkal
(leggyakrabban S. epidermidis). Míg e fajok gyakran
szerepelnek vizsgálati mintákat szennyező mikroba­
ként (pl. hemokultúrák), az igazi gondot az jelenti,
hogy közöttük több opportunista kórokozóként is is­
mert. Varratfertőzések, implantátum, i.v. katéter vagy
shunt fertőzésekben fontos szerepe van a törzsek bio­
film alkotó képességének. Természetesen ezek a gócok
bacteriaemia, endocarditis forrásai is lehetnek. A már
említett hemokultúra-kontamináció lehetősége sokszor
állítja nehéz feladat elé a mikrobiológust és klinikust:
el kell dönteni, hogy a lázas beteg véréből izolált CNS
szennyezés, vagy az adott kórképben (pl. lázas állapot,
szepszis) etiológiai szerepe van.
A S. saprophyticus elsősorban fiatal, felnőtt nők
húgyúti fertőzéseit okozza.
A staphylococcus fertőzések laboratóriumi
diagnózisa
S. aureus fertőzés gyanújakor a vizsgálati anyag a kór­
képtől függően bármilyen váladék, testnedv, vér lehet.
Az előbbiekben gyakran láthatóak a szőlőfürt szerűen
elhelyezkedő Gram-pozitív coccusok. A staphylococcu­
sok könnyen, néhány anaerob fajtól eltekintve aerob
módon jól tenyészthető, viszonylag igénytelen bakté­
riumok. Szelektív tenyésztésekor sótürő képességét, és
a mannitolt fermentáló képességét használjuk ki, mely
utóbbi a legtöbb más staphylococcus fajtól elkülöníti. Az
egyéb, emberi mintákból gyakrabban izolált fajok (azaz
a koaguláz negatív staphylococcusok) telepei általában
fehérek, szürkések. Néhány faj, köztük a S. aureus tele­
pei, véres táptalajon gyakran mutatnak több-kevesebb
béta-típusú haemolysist (3.3.1. ábra, b). Ez utóbbi faj te­
nyészetében előfordulhatnak kis telepet képező varián­
sok (small colony vara int, 5CV), melyek lassúbb növeke­
dését az elektron transzport rendszerben bekövetkezett
defektus okozza. A változat gyakran reverzibilis. Az elekt­
rontranszport rendszer zavara rendszerint együtt jár az
262
aminoglycosidok, pl. gentamicin csökkent felvételével,
tehát a szerrel szemben mutatott csökkent érzékenység­
gel. Egyes elképzelések szerint e variánsoknak szerepe
lehet a kórokozónak az aminoglycosidkezelés, esetleg
az aminoglycosidok által amúgy sem hozzáférhető en­
dothel sejtekben, intracellulárisan történő „túlélésében",
majd a kezelés megszűnte után a már revertált „vad"
változatnak a fertőzés kiújulásában.
A 5. aureus-ra gyanús izolátum esetén mindenkép­
pen igazolni kell a faji hovatartozást. Ez az esetek több­
ségében a koaguláz teszttel történik, de további meg­
erősítésül szolgálhat a clumping faktor vagy a protein
A kimutatása is. A CNS-en belül a legtöbb diagnosztikai
laboratórium nem differenciál, a mindennapi klinikai igé­
nyeket - a 5. saprophyticus vizeletből történő izolálásá­
tól eltekintve - ez kielégíti. Az utóbbi kórokozó a többi
fajtól novobiocin rezisztenciája alapján különíthető el.
A toxikus shock szindróma esetén, a patogenezisnek
megfelelően, bár a tünetek emlékeztetnek a súlyos szep-
szisére, (láz, vérnyomás esés, diffúz bőrpír, tenyerek,
talpak hámlása, többszervi elégtelenség) a hemokultú-
ravizsgálat gyakran negatív, a diagnózis a klinikai kép
alapján valószínűsíthető. Ételmérgezés esetén megkísé­
relhető a toxinok kimutatása, elsősorban antigenitésuk
alapján ELISA-val, az ételmaradékból vagy hányadékból.
Az antibiotikum rezisztencia vizsgálata során kötele­
zően ellenőrizendő, hogy a törzs nem MRSA-e. Ezt ko­
rábban oxacillin koronggal vizsgáltuk, ma már, jobb meg­
bízhatósága miatt, inkább cefoxitint használunk. Tekint­
ve, hogy ezek fenotípusos tesztek, az MRSA jelleg egy­
értelmű igazolását csak a mecA gén kimutatása jelenti.
Halmozódó, főleg MRSA esetek kivizsgálásánál,
az esetek összefüggésének elemzésénél szükség van
a törzsek tipizálására is. Ez korábban phagtipizálással
történt, manapság főleg a kromoszóma makrorestrikci-
ós emésztését követő pulzáló mezejű elektroforézissel
végzik a járványügyi szolgálat laboratóriumai.
Terápia és megelőzés
A ma már a törzsek döntő többsége által termelt, plaz-
midkódolt penicillináz miatt, csak a penicillináz rezisz­
tens, félszintetikus béta-laktámok (methicillin, cloxa-
cillin, oxacillin) jöhetnek szóba a S. aureus fertőzések
kezelésében, a penicillin G nem. Sajnos, az elmúlt mint­
egy 25 évben a béta-laktámok támadáspontjának szá­
mítóba sejtfal szintézisben résztvevő, ún. penicillin kötő
fehérjéknek (penicillin binding protein, PBP) egy, a béta
laktámok felé jelentősen csökkent affinitású variánsa,
a PBP 2a terjed a törzsek között, melyet a mecA gén
kódol (3.3.2. szövegdoboz). E törzsek tehát reziszten­
sek a penicillinázrezisztens béta-laktámokra is (innen

a nevük: MRSA, meticillin rezisztens S. aureus), sőt
minden béta-laktámra, általában a cephalosporinokra
és carbapenemekre is (MRSA lelet esetén a klinikus­
nak tudnia kell tehát, hogy e szerek nem adhatóak!).
Súlyos jövőbeni gondok árnyékát vetíti előre az ilyen
esetekben alternatívaként alkalmazható glycopeptid
antibiotikumokkal (vancomycin, teicoplanin) szemben
már megjelent csökkent érzékenység (VISA - vancomy­
cin intermediate resistant S. aurues), sőt rezisztencia
(VRSA - vancomycin intermediate resistant S. aurues).
A sejtfalra ható antibiotikumok mellett gyakorlatilag
minden szerrel szemben előfordulhat rezisztencia, így
az érzékenység vizsgálata kötelező. ígéretes, viszonylag
új szerek az MRSA-fertőzések kezelésében a linezolid,
a quinupristin-dalfopristin, a daptomycin, a tigecyclin,
de már megjelentek az ezekkel szemben is rezisztens
törzsek is. Új fejlemény, hogy piacra kerültek az első, az
MRSA ellen is hatásos, ún. 5. generációs cephalospori-
nok, a ceftobiprol és a ceftaroline.
3.3.2.szövegdoboz. SSCmecA
A PBP2a-t kódoló mecA gén egy kazettán foglal
helyet, melyet mecA hordozó Staphylococcus Chro-
mosomális Cazettnak, SSCmecA-nak hívunk. Ez,
ma még pontosan nem ismert mechanizmussal, de
a genuson belül a törzsek között átvihető génsza­
kasz. Jelenleg több ilyen kazettát ismerünk, amelyek
amellett, hogy tartalmazzák a mecA gént, tehát kó­
dolják az MRSA jelleget, egyéb géneket, pl. más re­
zisztenciagéneket is hordoznak. Ennek megfelelően
az ötféle kazetta eltérő szerkezetű és méretű. Az l-lll
típusok inkább kórházi törzsekre jellemzőek, míg a
kisebb IV és V típus található a közösségben szer­
zett MRSA izolátumokban (CA-MRSA).
A CNS törzsek között még a 5. aureusnál is gya­
koribb a rezisztencia, nem ritkán multi-rezisztencia. Az
azonos genetikai háttér (a mecA gén jelenléte) a ma­
gyarázata a közöttük is gyakorta megfigyelhető met-
hicillin (azaz teljes körű) béta-laktám rezisztenciának.
A zártabb jellegű fertőzések (pl. karbunkulus, tá­
lyog, osteomyelitis) sebészi beavatkozás nélkül, csak
antibiotikummal nem gyógyíthatóak. Hasonlóképen
gyakran kényszerülünk a fertőzött eszköz, implantá­
tum eltávolítására is.
A toxikus shock szindróma intenzív, tüneti kezelést
igényel elsősorban, de a góc kiirtása céljból ezt általá­
ban antibiotikus terápiával kombinálják. Az ételmérge­
zés kezelése tüneti, só- és folyadékpótláson alapul.
A nosocomiális, elsősorban MRSA-fertőzések meg­
előzésének alapja a megbízható infekció kontrol mun­
3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA
ka, a személyzet, a hordozók szűrése, fertőzöttek el­
különítése, szükség esetén a felvétel előtti szűrés el­
rendelése. Komoly problémát jelenthet a hordozók (pl.
orrüregi hordozók) dekontaminálása, amiben a mupi-
rocin kenőcs alkalmazása jelenthet segítséget.
A S. aureus fertőzéseket megelőző védőoltás óriási
jelentőséggel bírna elsősorban a egészségi állapotuk­
nál (dializáltak, sérültek, égettek, diabetesek, immun­
kompromittált betegek) vagy szakmájuknál (katonák,
tűzoltók) fogva fokozott fertőzésveszélynek kitettek
között. Kiterjedt, részben már klinikai vizsgálatok foly­
nak különböző antigéneket (tok, adhezinek, toxinok)
tartalmazó vakcinákkal, bár jelenleg engedélyezett vé­
dőoltás még nincs forgalomban.
Epidemiológia
Elsősorban a testhajlati tájékok bőrfelszíne mellett a 5.
aureus (és néhány egyéb staphylococcus) hordozása
szempontjából kitüntetett jelentőséggel bír az orrüreg
distális része, a orrnyílások belső oldala. A felnőtt né­
pességnek mintegy 20%-a folyamatosan, 60 %-a ese­
tenként hordozza a 5. aureus-t. A nazális hordozást
(feltehetően) genetikai faktorok (részben még ismeret­
len sejtfelszíni receptorok megléte vagy hiánya), szer­
zett immunitás, illetve az ott jelenlévő, a staphylococ-
cusokkal vetélkedő egyéb flóra jelenléte befolyásolja.
Tekintve, hogy a hordozásnak járványtani jelentősége
lehet, szűrővizsgálatok során elsősorban e területről
(esetleg a garat és széklet mellett) kell mintát venni.
A bőr- és lágyrészfertőzések jelentős része kontakt
úton terjed, melyben a testkontaktus mellett a külön­
böző tárgyaknak is kitüntetett szerepe van. Különö­
sen kórházi körülmények között ezek megakadályo­
zásában nem lehet eléggé hangsúlyozni a személyzet
kéz-dezinficiálásának szerepét, de ugyanígy a beteggel
rendszeresen kapcsolatban kerülő tárgyak, pl. sztetosz­
kóp dezinficiálást.
Járványtani szempontból kiemelt jelentőséggel bír­
nak a béta-laktámokkal szemben rezisztens, MRSA-
törzsek. E súlyos terápiás gondot okozó törzsek ará­
nya országonként változó, az USA-ban, Angliában
40-50%, de hazánkban is eléri a S. aureus izolátumok
20-30%-át. Sokáig úgy tűnt, hogy az MRSA-törzsek né­
hány világszerte domináns kiónja elsősorban mint kór­
házában szerzett (hospital acqiured, HA-MRSA) törzs
okoz problémát. Említettük már, hogy az utóbbi évek­
ben egyre gyakrabban okoznak kórházi járványokat ko­
rábban közösségi típusúnak tartott CA-MRSA törzsek
is. A kórházi MRSA-járványok akár osztályok bezárásá­
hoz is vezethetnek. A járványok csak a kórház-higiénés
rendszabályok rendkívül szigorú betartásával kerülhe-
263
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA

tőek el. Az egészségügyi személyzet rendszeres, illetve

egyes kritikus - pl. intenzív, hematológiai, transzplan­
/ í /
tációs - osztályok betegeinek felvétel előtti MRSA-szű-
rése, a hordozók elkülönítése, a hordozott kórokozó
eradikálása szükségessé válhat.

Streptococcusok és Enterococcusok

A Streptococcus genusba több, az orvosi mikrobiológia

szempontjából fontos faj tartozik. Számos streptococcus
faj az emberi, állati nyálkahártyák, fogfelszínek normál
flórájának része. E rezidens fajok steril testüregekbe jut­
va, vagy immunkompromittált betegekben súlyos fertő­
zéseket eredményezhetnek. Néhány faj valódi kórokozó,
melyek változatos, nem ritkán súlyos, halálos kórképeket
okozhatnak. Sokáig ide sorolták az egyre nagyobb jelen­
tőségre szert tévő enterococcusokat is, de ma már külön
genust alkotnak. Tekintve a streptococcusokkal mutatott
közeli rokonságot, e fejezeten belül együtt tárgyaljuk
őket és az egyéb, kataláz negatív coccusokat is.

Streptococcus

Általános morfológia és biológiai

tulajdonságok
A streptococcusok Gram-pozitív coccusok, melyek ál­
talában hosszabb-rövidebb láncokba (3.3.5. ábra, a),
egyes fajoknál jellemzően kettesével - diplococcus
alakzatba (lásd 3.3.10. ábra, a) - rendeződnek. Anae­
rob módon fermentáló baktériumok, melyek azonban
aerotoleránsak, azaz oxigén jelenlétében is osztódnak,
bár általában igénylik a CO2 jelenlétét. A kataláz reak­
ció hiánya alapján egyszerűen elkülöníthetőek a sta-
phylococcusoktól.
A fajokat kezdetben biokémiai és haemolyticus tu­
lajdonságaik alapján különítették el, míg a 30-as évek­
ben, Rebecca Lancfield kidolgozta a sejtfal szénhidrát
antigénjén alapuló, azóta róla elnevezett szerológiai
csoportbeosztást. E különböző osztályozási rendszerek
részben átfedést mutatnak (3.3.2. táblázat).
Némi egyszerűsítéssel azt mondhatjuk, hogy az ún.
gennykeltő streptococcusok rendelkeznek valamilyen
Lancfield-féle csoport antigénnel, hasonlóan a ma már
külön genusba sorolt enterococcusokhoz. A Lancfield
szerint nem besorolható fajok az általában csoport
antigén és tok nélküli ún. viridians, zöldítő, tehát alfa
haemolysaló streptococcusok. Tulajdonságait tekintve
ezekhez nagyon közel áll, de jelentőségénél fogva álta­
lában külön tárgyalt faj a szénhidrát tokkal rendelkező
S. pneumoniae.
3.3.5. ábra. A Streptococcus pyogenes mikroszkópos
és telepmorfológiája, a: Streptococcus sejtek láncokban,
Gram-festés, b: Béta haemolysaló 5. pyogenes telepek.
(A vér oldása a táptalajban teljes, az írás a Petri-csésze
hátoldalán jól olvastható)
Streptococcus pyogenes
A S. pyogenes az egyik leggyakrabban izolált kóroko­
zó. A felső légúti nyálkahártyák, a bőr és a lágyrészek
gennyes gyulladása mellett, toxinok és szuperantigé­
nek által kiváltott kórképeket, illetve késői, autoimmun
szövődményeket okoz.
Lancfield féle „A" típusú csoport antigént hordozó,
béta haemolysaló faj (3.3.5. ábra, b). Az „A csoportú
streptococcus", „group A strep" - „GAS" kifejezése­
ket gyakran a faj névének szinonimájaként használják,
mely - bár nem áll ki minden rendszertani kritikát -
főleg az angolszász országokban elterjed gyakorlat.
Az A szerocsoporton belüli, a kórokozó képességgel
is összefüggő szerotípus meghatározója a több mint
100 Különböző specifitást mutató M protein (3.3.3.
táblázat; 3.3.3. szövegdoboz). Főleg járványtani ti­
pizálás során határozzuk meg a T (tripszin rezisztens)
antigént. Bár a törzsek rendelkeznek tokkal, az sze-
rológiailag egységes.

264
 3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA

3.3.2. táblázat. A legfontosabb streptococcusok - egyszerűsített csoportbeosztás

FAJ CSOPORT HEMOLYSIS KÓRKÉP

S. pyogenes
ANTIGÉN

A P • pharyngitis,
• pyogen fertőzések,
• késői szövődmények

5. agalactiae

5. dysgalactiae (és mások)

B

C, G P
P (néha y) • újszülöttkori fertőzések

• Mint az A csoport, de ritkábban

(Reumás láz soha)

S. anguinosus csoport F, A, C, G p (néha a vagy y) • pyogen fertőzések

vagy - • agytályog

S. bovis D a (néha (3 vagy y) • endocarditis

(colon tumor jelző)

Viridans streptococcusok a • caries, (S. mutáns)

• endocarditis
• tályogok

5. pneumoniae - a • otitis média

• sinusitis
• tüdőgyulladás
• meningitis

3.3.3. táblázat. Az M-fehérje funkciói

FUNKCIÓ MEGJEGYZÉS

Antigenitás A szerotipizálás alapja M típusok

A protektív immunitás alapja Anti-adhezinek (IgA)
Védőoltás alapja Opszonizáló antitestek
Antigén mimikri Késői szövődmények

Virulenciafaktor Adhezin/invazin Invazív izolátumok

Plazminogén kötés Fibrin és fibrinogén kötés révén
Opszonizáció és komplement H faktor kötése révén
aktiválás gátlása

3.3. 3. szövegdoboz. Az M protein és virulencia

Az M protein a 5. pyogenes talán legfontosabb sejt­
alkotója. Két, egymással spirált képező, önmagában
is helikális polipeptid láncból áll, melynek konzervált,
C terminális része a sejtmembránhoz kötött.
A sejt felszínére fibrillumok formájában kinyúló,
legkülső, N terminális rész a variábilis, szerotípust
meghatározó dómén. Az N és C terminális között
több, részben a virulenciában fontos funkciókkal
rendelkező, részben különböző emberi antigénekkel
keresztreagáló epitópokat tartalmazó régió találha­
tó (ennek jelentőségét lásd az autoimmun szövőd­
ményeknél). Feltételezik, hogy a hiperakut, invazív,
nekrotizáló fertőzéseket okozó „húsevő" törzsek (lásd
később) M fehérjéje jobban köti a plazminogént, így
a mikroba által termelt streptokináz nagyobb meny-
nyiségben tudja a széles proteolítikus hatással rendel­
kező plazmint előállítani, hozzájárulva a gyors terje­
déshez.

Virulenciafaktorok, patogenezis, delkezésre áll. A faktorok lehetnek adhezinek (esetleg

immunválasz
A S. pyogenes virulenciafaktorai nem ritkán több funk­
ciót is ellátnak (pl. M protein), és gyakran ugyanarra,
vagy hasonló funkcióra (pl. adhézió) több faktor is ren­
invazinok), a phagocytosist, opszonizációt gátló fakto­
rok, extracelluláris enzimek és toxinok, és szuperanti­
gének. (3.3.6. ábra).
Úgy a felső légutak nyálkahártyáján, mint a bőrön
és lágyrészeken a kolonizáció első fázisa a S. pyogenes

265
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
adhezinek
invazinok
M protein
lipoteikolsav '
egyéb felszíni adhezinek
tok-"*
extracelluláris
enzimek...
szövetoldó streptokináz,
hialuronodáz, DNáz
citotoxinok,
haemolysinek
(streptolizin S,
streptolizin O)
toxinok...
3.3.6. ábra. A Streptococcus pyogenes virulenciafaktorai. Magyarázatot lásd a szövegben
megtapadása. Ez két lépésben történik, ahol az első,
gyengébb adhéziót a gazdaszervezet fibronektinjéhez
kötődve, a baktérium sejtfalában található lipoteikol­
sav biztosítja. A második, már stabilabb kötődésben a
döntő szerep az M proteiné (lásd 3.3.3. szövegdoboz),
de emellett - vélhetően az anatómiai helytől, szövettől
függően - számos egyéb adhezin, pl. az F protein, az
ún. M-szerű felszíni fehérje, a fibronektinkötő fehérje
szintén jelentőséggel bírhat. Adhéziós szerepe van a
törzsek hialuronsavból álló tokjának is, mely a felsőlég­
utak hámsejtjein a CD44 receptorhoz kötődik. A bőr­
ben, a baktérium keratinocytákhoz történő tapadása
IL-1 és prosztaglandintermelést indukál hozzájárulva a
lokális gyulladás kialakulásához.
Az M protein és a fibronektin-kötő fehérjék által lét­
rehozott adhézió hatására a hámsejtek bekebelezhetik
a baktériumot, azaz sejtinvázió történhet. Nem tudjuk
azonban, hogy ez minden 5. pyogenes törzsre igaz-e,
továbbá hogy a sejtinváziónak pontosan mi a szerepe a
lokális, illetve invaziv fertőzések kialakulásában. Bár az
invázió bizonyos védelmet nyújthat a baktérium számára
az alkalmazott antibiotikumokkal szemben, és elősegít­
heti perzisztálását a szervezetben, a S. pyogenest inkább
extracelluláris, mint intracelluláris kórokozónak tekintjük.
266
antiphagocyter és
komplement-gátló
faktorok
szuperantigének
Streptococcus pyogenes
exotoxinok
(„erythrogen toxin")
IL-1,-2,-6
INF-y
TNF-a
A 5. pyogenes számos antiphagocyter, opszonizáció
ellenes faktorral rendelkezik. A hialuronsav tok mellett,
melyet az invazív fertőzésekből izolált törzseken kife­
jezetten nagy mennyiségben látunk, ebben is fontos
szerep jut M proteinnek. Ez egyrészt a fibrinnek és fib-
rinogénnek a sejt felszínére való kötése által, másrészt
a komplement rendszer egyik regulátor elemének, a H
faktornak a lokális megkötése révén gátolja az opszo-
nizációt, illetve a komplement alternatív úton történő
aktiválását. A phagocytosissal szembeni védelemben
további fontos faktor a sejtfelszínhez kötött C5a pep-
tidáz, mely a helyileg képződött, a neutrofil granulocy­
ták számára fontos kemoattraktánsként működő C5a
komplement faktort bontja le.
A citotoxinok és extracelluláris enzimek közül a
streptolizin S egy sejthez kötött, a törzsek jellegzetes
béta haemolysisét okozó, a vörösvértestek mellett a fe­
hérvérsejtekre és vérlemezkékre is mérgező toxin. Szin­
tén széles cél-sejt spektrummal rendelkező citotoxin az
oxigén-, -és koleszterol-érzékeny streptolizin O, mely a
felsőlégúti fertőzések esetén erős antitest választ vált ki
(lásd anti-streptolizin O, ASO titer). A plazminogénből
a fibrint és fibrinogént hasító plazmint előállító strepto­
kináz, illetve a DNáz szintén jó antigének. Ezek, a tok

anyagát tekintve talán meglepő módon termelt hialu-
ronidázzal együtt elősegítik a kórokozónak a lágy szö­
vetekben való gyors terjedését, illetve a 5. pyogenes
fertőzésekre jellemző - a 5. aureus fertőzéseknél látot­
takkal szemben - folyós, híg genny kialakulását.
A streptococcus pyrogén exotoxinok ( SPE A, B, C
és F), korábbi nevükön erythrogen toxinok szuperanti­
gének, melyek közül az A és C lizogén konverzió ered­
ményeként termelődik. A kapillárisokra gyakorolt direkt
toxinhatás és/vagy az ellenük fellépő túlérzékenyég
következménye a skarlát (vörheny) során látott bőrpír.
Szisztémás hatásukat tekintve fokozzák a késői túlérzé­
kenységi reakciót, gátolják az antitest választ, potenci-
álják az endotoxin hatását, és mindenekelőtt drámaian
fokozzák az IL-1, IL-2, IL-6, TNF-a, és -(3 illetve az IF-y
termelését, melyek shockhoz, többszervi elégtelenség­
hez vezetnek.
Bár definíció szerint nem virulenciafaktorok, az ún.
késői utóbetegségek kialakulásában meghatározó sze­
reppel bírnak a gazdaszervezet antigénjeivel rokonsá­
got mutató, az antigén mimikri alapjául szolgáló mik­
robiális epitópok. A különböző szívszöveti, synoviális,
esetleg vese glomerulus bazálmembrán antigénekkel
keresztreagáló epitópok többsége egyes, meghatáro­
zott szerotípus specifitást mutató M fehérjékhez kö­
tött, bár más bakteriális struktúrák szerepe sem zár­
ható ki.
A fertőzés során a kórokozó számos antigénje el­
len keletkezik antitest válasz. Bár védő hatásuk nincs,
diagnosztikai szempontból különösen jelentősek az an-
ti-streptolizin 0 (ASO), anti-DNáz B és az anti-hialuroni-
dáz antitestek. A streptoiizin 0 koleszterol és zsírsav ér­
zékenysége miatt nem várható ASO válasz lágyrész-, kü­
lönösen bőr fertőzések esetén, ez csak a felsőlégúti in­
fekciókat követően jellemző. A fertőzése leküzdésében,
a szigorúan típusspecifikus védelem kialakulásában az
M fehérjére fajlagos antitesteknek jut vezető szerep. Az
M protein-specifikus szekretoros IgA adhéziógátló hatá­
sú. Ennél is fontosabb, hogy az M fehérjére specifikus
antitestek opszonizálnak, és így elősegítik a kórokozó
immunphagocytosisát (míg a természetes immunitás
során fellépő - tehát nem immun - phagocytosist e
fehérje gátolja, lásd fentebb!). Természetesen a gazda-
szervezettel rokon M fehérje epitópok ellen termelt anti­
testeknek, és az azokra fajlagos citotoxikus T-sejteknek
a késői utóbetegségek kialakulásában van szerepük.
Klinikai kép
A különböző, cseppfertőzéssel átvitt infekciók forrása a
torok-képletek nyálkahártyáján a kórokozót tünetmen­
tesen hordozó, vagy felső légúti fertőzésben szenvedő
3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA
beteg. A kórokozó emellett terjedhet a bőrfelszínről,
tárgyakról (melyeken hosszú ideig túlél) közvetlen kon­
taktus révén is; e terjedési mód értelemszerűen főleg a
bőr és lágyrész fertőzések esetén gyakori.
A 5. pyogenes a felső légutak nyálkahártyáján, a
bőrben és lágyrészekben okoz esetenként lokális, álta­
lában gyorsan terjedő gennyedéseket, melyekből akár
szisztémás fertőzések is kialakulhatnak. E gyulladások­
hoz, a termelt toxinok hatásaként, kiütéses tünetek
társulhatnak (vörheny), vagy a szuperantigének miatt
shock, többszervi elégtelenség állhat elő. A kórokozó­
nak a gazdaszervezettel rokonságot mutató antigénjei
révén a kiállt kórképeket kései, autoimmun szövődmé­
nyek követhetik
Gennyes gyulladások
A 5. pyogenes a bakteriális torokgyulladás leggya­
koribb kórokozója (3.3.7. ábra). Ez általában, bár nem
kizárólag, iskoláskorú gyermekek betegsége, mely
cseppfertőzéssel terjed. Jellemző a halmozott tél-ta­
vaszi előfordulás. Egyes M típusok kifejezetten „pha­
ryngitis típusok", pl. az 1,3,5,6,14,18,19 és 24. Bár a
5. pyogenes nem tekinthető a normál flóra részének,
a tünetmentes hordozás, főleg ebben a korcsoportban
nem ritka. Az általában magas lázzal járó betegség so­
rán a belövellt torok és garat képletek mellett gyakori
a mandulákon látható, kisebb-nagyobb follicularis tá­
lyogok jelenléte. A törzsek pirogén (erythrogen) toxin
termelése esetén a fertőzéssel együtt járhat a skarlát
(vörheny) kialakulása, a jellegzetes málnanyelvvel, a
bőrpírral, mely jellemzően hiányzik a száj környékén,
a tenyerek és a talpak bőrén. A kórkép lokális szövőd­
ményeként jelentkezhet a peritonsilláris tályog, illetve
kései következményként az akut reumás láz, illetve az
akut glomerulonephritis (lásd később).
A bőr gyulladásait a „pharyngitis típusokétól elté­
rő M-típusok okozzák. A kórképek közül legenyhébb
az elsősorban arcon, esetleg végtagokon jelentkező,
közvetlen kontaktussal, szennyezett tárgyakkal terje­
dő impetigo (lásd 3.3.3. a ábra). Ez a bőr legfelü­
letesebb rétegeit érintő gyulladás, mely hasonlóan a
S. aureus által okozott kórképhez, hólyagossá válhat.
Nem ritka, hogy mindkét kórokozó izolálható az elvál­
tozásból. A hólyagok gennyel telnek meg, helyük va-
rasodik, de általában nyom nélkül gyógyulnak. A sze­
mélyi higiéné alacsonyabb foka, a zsúfoltság elősegíti
a terjedést, mely főleg gyermekközösségekben, első­
sorban a melegebb hónapok során, járványos képet
ölthet.
Általában hasonló lokalizációt mutat (arc, végta­
gok) a 3.3.7. b ábrán látható, magas lázzal járó orbánc
(erysipelas), mely a bőr felső rétegeinek gyorsan terje­
dő, de az éptől jól elhatárolódó gyulladása. Diffúzabb,
267
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
3.3.7. ábra. Streptococcus pyogenes fertőzések, a: Strepto­
coccus torokgyulladás (CDC, PHIL, USA, No. 6323), b: erysipe-
las (Hana Jedlickova, MD, 7. Bőrgyógyászati Intézet; Masaryk
Egyetem, Bmo, Csehország, felvétele), c: cellulitis (Danijela
Dobrosavljevic, MD. Orvostudományi Kar; Belgrádi Egyetem,
Belgrád, Szerbia felvétele; B és C: J. Feit, H. Jedlickova, D. Dob­
rosavljevic et al.: Hypertext Atlas of Dermatopathology (www.
muni.cz/atlases), 1998-2010., I, No. 729 és No. 3731)
268
és a mélyebb, subcután szövetekre is terjedő, súlyos
kórkép a cellulitis 3.3.7. ábra c, míg a lágyrészfertő­
zések legveszélyesebb, az életet akutan veszélyeztető
formája a nekrotizáló fascitis vagy streptococcus
gangréna. Ezesetben a fertőzés már a bőnye lemezek
mentén, mélyen terjed, kifejezett izom-, és zsírszövet-
roncsolással jár (lásd a mindig találékony médiák „hús­
evő baktérium" kifejezését). A jelentős médiafigyelem
oka - a sokszor csonkolással, halállal végződő drámai
kimenetel mellett - az, hogy a mikrobákat a szövetek­
be juttató kezdeti fertőzés sokszor banális, és a kórkép
nem ritkán érint egyébként egészséges, aktívan sporto­
ló fiatalokat akár néhány nap alatt a beteg halálához
vezetve. A kórkép kialakulásában az egyéni prediszpo-
zíció szerepe nem zárható ki, amellett azonban tény,
hogy a leggyakrabban izolált törzsek az M3 és M1 cso­
portba tartoznak (3.3.3. szövegdoboz).
Szisztémás és egyéb szervi fertőzések
A 5. pyogenes bacteraemia, tüdőgyulladás, menin­
gitis bármely típusú szuppuratív fertőzéshez társulhat,
természetesen minél invazívabb az eredeti kórkép, an­
nál gyakrabban. Általánosságban ezek előfordulása
csökken a fejlett országokban, de még mindig aggasz­
tó problémát jelentenek a harmadik világban. Speciális
esete e fertőzéseknek a szülést követő, szepszissel járó
endometritis, a gyermekágyi láz.
Szuperantigénekhez köthető betegségek
Szuperantigén jellegű toxin, elsősorban a SpeA és SpeC
termelése esetén elvileg bármilyen fertőzés kiválthatja
a streptococcus toxikus shock szindrómát, mégis,
gyakrabban fordul elő amúgy is masszív, szisztémás, in­
vazív, nekrotizáló fertőzésekhez kapcsolódva, leromlott
betegeknél. Klinikailag a kép nagyon hasonló a staphy­
lococcusok által kiváltott hasonló betegséghez.
Késői - autoimmun - szövődmények
Az akut reumás láz gyakorisága, a fejlődő országok­
ban mindig is tapasztalt magas előfordulás mellett, az
utóbbi években számos fejlett országokban újra emel­
kedőben van. Kizárólag a torokképletek fertőzése (te­
hát lágyrész fertőzések nem!) vezet e szövődményhez,
mely meghatározza az elsősorban érintett korcsopor­
tot, azaz a kisiskolásokat. A kórkép létrejöttének fel­
tétele az immunválasz. Ennek hiányában akkor sem
alakul ki akut reumás láz, ha klinikailag nyilvánvaló a
fertőzés, viszont olyan tünetmentes hordozókban is ki­
alakulhat, akik immunválasszal reagálnak a kórokozó
jelenlétére. Annak fényében, hogy a felső légúti fertő­
zésekben szenvedőknek mindössze néhány százaléká­
ban alakul ki e szövődmény, nem meglepő, hogy egyes
MHC II allélok sokkal gyakoribbak az akut reumás lázas

betegek között, mint a kontrol csoportban, utalva az
egyéni, genetikai érzékenység szerepére.
A kórkép az eredeti fertőzést 1-5 héttel követi.
A láz, gyulladásra utaló laboratórium jelek mellett a
főbb megjelenési formák a carditis, a vándorló, több­
ízületi arthritis, a kontrolálhatatlan mozgásokkal járó
chorea, a subcután csomók és a jellegzetes bőrpír, az
erythema marginatum. Ritka, hogy mind az öt forma
egyszerre együtt van, kettő jelenléte már diagnosztikus
értékű. A leggyakoribb az arthritis, de ez is, mint a car-
ditistől eltekintve a többi, általában reverzibilis. A cardi­
tis viszont súlyos következményekkel járhat, krónikus,
progresszív szívizom-, szívbelhártya-elégtelenség és
főleg billentyükárosodás alakulhat ki (nem véletlen az
angol mondás "it bites the heart and licks the joints").
Különösen nagy ennek a veszélye ismételt fertőzés ese­
tén, amire - egy, az eredeti M típustól eltérő, de szin­
tén „reumatogén" típussal - megvan a lehetőség. Ezen
túlmenően az akut reumás láz a szivet mintegy „érzé-
kenyíti" egy későbbi bakteriális endocarditisszel szem­
ben feltehetően a billentyűket borító endocardium sé­
rülése, a későbbi baktérium-letapadasát elősegítő fibrin
és vérlemezke lerakódás kialakulása révén.
Az autoagressziv patomechanizmus immunológiai
alapját elsősorban az M fehérjének a szív szövetekben,
endocardiumban meglévő molekuláival (miozin, tropo-
miozin, vimentin, keratin, aktin, laminin) keresztreagá­
ló epitópjai, az ellenük termelt autoreaktív antitestek
adják. Feltételezik, hogy ezek mellett egyéb strep­
tococcus antigének, az A csoport antigén, esetleg a
hialuronsav tok gazdaszervezeti epitópokkal mutatott
hasonlósága is szerepet játszik. A szív szöveti antigé­
nekkel keresztreagáló epitópok mellett találtak az M
fehérjén a synoviummal, idegrendszeri struktúrákkal ro­
kon doméneket is, melyek magyarázatul szolgálhatnak
a kórkép egyéb szervi manifesztációira is. Az utóbbi
időben egyre több adat jelzi, hogy az antitestek mel­
lett a bakteriális antigének által stimulált autoagressziv
citotoxikus T-lymphocytáknak is jelentős, (ha nem meg­
határozó) szerepe van, főleg a krónikusan progrediáló
billentyű károsodások kialakulásában.
Az akut poststreptococcalis glomerulonephri-
tis úgy felső légúti (1,4, 12 M típusok), mint bőr- és
lágyrészfertőzések (2, 49, 42 M típusok) után kialakuló
szövődmény, mely a „nefritogen" típusokkal történő in­
fekciókat az esetek mintegy 10%-ban követi. Szezoná­
lis megoszlásában igazodik az eredeti fertőzésekhez:
a főleg iskoláskorúakra jellemző, ritkább pharyngo-ton-
sillitist követő forma a hidegebb hónapokban, míg az
egyébként is gyakoribb, főleg kisebb gyerekeket érintő,
pyodermát követő változat a melegebb időszakokban
jellemző. Az ödémával, vér-, és fehérje vizeléssel, ma­
gas vérnyomással járó kórkép az eredeti fertőzés után
3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA
1-4 héttel jelentkezik. A szérumkomplement-szint ala­
csony, a szerológiai tesztek (pl. anti-DNázB) általában
pozitívak, természetesen a bőrfertőzést követő ese­
tekben az ASO kivételével. Gyermekekben a gyógyu­
lás általában teljes, inkább felnőttekben várható tartós
vesekárosodás, magas vérnyomás kialakulása. Eltérően
az akut reumás láztól, a kórkép ismétlődésére kicsi az
esély.
A patogenezist tekintve számos elképzelés alakult
ki: (1) A legelfogadottabb magyarázat szerint a strep-
tococcalis antigénekkel immunkomplexet képező anti­
testek szűrődnek ki a glomerulosokban és a komple­
ment helyi aktiválása révén ez vezet a bazális membrán
károsodásához. (2) Elképzelhető az is, hogy bakteriális
antigének „akadnak fent" a glomeruláris szűrőn, majd
az ezekhez utólag kötődő immunglobulinok váltják ki
a fenti hatást. (3) Kifejezett autoimmun mechnizmust
sugal az az elképzelés, mely a streptococcalis antigé­
nekkel való kapcsolódás révén a bazális membrán epi-
tópjainak olyan változását tételezi fel, mely már au­
toagressziv immunválaszt indukálna a szervezetben.
(4) Valószínű, hogy a „nefritogén M típusok" esetén a
saját antigénekkel keresztreagáló bakteriális epitópok
„mimikrije" is szerepet játszik.
Laboratóriumi diagnózis
A mintavétel az esetek többségében vattapálcával tör­
ténik, sebváladék esetén a teljes genny beküldésétől
jobb eredmény várható. Természetesen magas láz ese­
tén a vér vizsgálata is kötelező. Különösen igaz ez a
toxikus shock esetekre, ahol - szemben a hasonló kli­
nikai képet produkáló staphylococcus etiológiájú ese­
tekkel - a kórokozó gyakran kitenyészthető. Tekintve a
szájüreg rezidens flórájában jelenlévő sokféle, hason­
ló morfológiájú streptococcust, mikroszkópos vizsgá­
latnak bőr- és lágyrészgennyedések esetén van csak
értelme, melynek során Gram-pozitív coccusokat lá­
tunk általában rövidebb-hosszabb láncokba rendeződ­
ve a gennysejtek környezetében (lásd 3.3.5. ábra, a).
A S. pyogenes meglehetősen tápanyagigényes. A le­
mezeket CO2 jelenlétében inkubáljuk. Véres agaron
növekedve apró, pontszerű, még sűrű tenyészet ese­
tén sem összefolyó telepeket alkot, melyeket széles bé­
ta haemolyticus zóna vesz körül (lásd 3.3.5. ábra, b).
A fenti telepmorfológia mellett is igazolni kell az izo­
látum A csoportba tartozását: ezt általában latexhez
kötött specifikus antitestekkel végzett agglutinációval
végezzük. Egynapos további inkubáció árán igazolhat­
juk a faj jellegzetes bacitracin érzékenységét is, mely
elkülöníti a ritkán izolált egyéb, szintén A csoport anti­
gént hordozó fajoktól.
269
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
A minél előbb elkezdendő antibiotikum kezelés igé­
nye hozta létre a torokból tupfer segítségével vett min­
tából végezhető gyorsteszteket. Az A csoport antigén
detektálásán alapuló módszerek (latex agglutináció
vagy enzim immuné assay) egy része akár a háziorvosi
rendelőben is kivitelezhető. Ezek fajlagossága megfele­
lő, de érzékenysége még nem, azaz a pozitív eredmény
diagnosztikai értékű, míg a negatív nem zárja ki a kór­
okozó jelenlétét, az tenyésztéssel igazolandó. Terjed­
nek a nukleinsav alapú eljárások is (PCR).
A kórjelző antitestek megjelenésére sokkal inkább
támaszkodhatunk a késői szövődményeknek, mint
az akut betegségek diagnózisa során. Ennek azért is
nagy a jelentősége, mert ilyenkorra már az eredeti,
gyakran gyógyult fertőzés helyéről (pl. a torok, bőr) a
kórokozó csak ritkán mutatható ki. A leggyakrabban
alkalmazott szerológiai eljárás az ASO titer vizsgálata,
melynek eredményét ún. Todd-egységekben fejezzük
ki. A diagnosztikus érték életkor (és laboratórium) füg­
gő. Emelkedésre viszont csak légúti fertőzést követően
számíthatunk (tehát gyakorlatilag minden akut reumás
láz esetében), míg a DNazB vagy hialuronidáz ellenes
antitestek minden fertőzés után megjelennek.
Terápia és megelőzés
A 5. pyogenes egyike a penicillinre még megbízhatóan
érzékeny néhány kórokozónak. A beteg béta-laktámok-
kal szemben mutatott allergiája esetén a választandó
szer az erythromycin. A faj érzékenysége ellenére a
nekrotizáló gangrénás esetek nem reagálnak jól penicil­
linkezelésre, még az ilyen esetekben kötelező agresszív
sebészi feltárás, esetleg amputáció mellett sem. Felte­
hetően a nagy tömegben jelenlévő, stacioner fázisban
lévő mikrobára nem hat az aktív sejtosztódást igénylő
penicillin. E betegeknek nagy dózisban, fehérjeszinté­
zist gátló clindamycint (is) kell adni.
Előrehaladott kísérletek folynak a kórokozó, elsősor­
ban „reumatogén M típusai" ellenes, M fehérje alapú
védőoltások kidolgozására.
A késői szövődmények megelőzésének alapja az
elsődleges kemoprofilaxis, ami az eredeti fertőzések
megfelelő kezelését jelenti. Ez a felső légutak fertőzé­
se esetén általában 10 napos orális penicillinkezelést
jelent - függetlenül a klinikai tünetek esetleg gyors,
drámai javulásától. Tekintve, hogy e szövődmény is­
mételten kialakulhat, az akut reumás lázas betegeket
másodlagos kemoprofilaxisba is kell részesítenünk, az­
az felnőtt korig, vagy akár élethosszig tartó rendszeres
beta-laktám adagolására szorulnak. Erre az akut glome-
rulonephritises esetekben nincs szükség. Fontos továb­
bá, hogy miután az akut reumás láz fogékonnyá tesz a
270
rezidens streptococcusok által okozott bakteriális endo-
carditisre, e betegek invazív fogászati beavatkozások,
illetve műtétek előtt antibiotikum profilaxist kell, hogy
kapjanak (lásd „viridans" streptococcusok).
S. agalactiae (B csoportú streptococcus)
A 5. agalactiaet. a hordozott csoport antigén alapján
B csoportú streptococcusként (Group B Strep, GBS)
is szokták említeni. A törzsek többsége (3, egyesek a
típusú haemolysist okoznak. A törzsek a tok antigén
alapján további, l-VIII, szerotípusokba és altípusokba
oszthatóak. Hosszabb-rövidebb ideig jelenlévő kolonizá­
ló fajként része lehet a vastagbél, illetve a hüvely flórá­
jának, a terhes nők között a hordozás aránya 20-30%
lehet. Felnőttekben ritkán okoz megbetegedést, bár
előfordulhat - főleg nők - húgyúti fertőzésének, chorio-
amnionitisnek, endometritisnek, fokális szervi fertőzé­
seknek, sepsisnek a kórokozójaként. Igazi jelentőségét
azonban az újszülöttekben okozott fertőzések adják.
Kórképek, epidemiológia
Az neonatális fertőzéseket két nagy csoportra oszt­
juk. A korai fertőzések a születést követő első héten,
többnyire az első három napon belül manifesztálódnak,
pneumonia, sepsis, esetleg meningitis formájában.
A csecsemők fertőződésének túlnyomó többsége a
korai burokrepedés révén, illetve a szülés során, a ko­
lonizált hüvelyen áthaladva történik. A kórokozó újszü­
löttre történő átvitelének (nem a betegségnek!) való­
színűsége kolonizált anya esetén mintegy 50%. Az új­
szülöttben kialakuló fertőzés esélyét növeli a koraszülés,
elhúzódó szülés, az anya lázas állapota, illetve terhesség
alatti 5. agalactiae által okozott húgyúti fertőzése. Ez a
típusú fertőzés császármetszés után elvétve alakul ki.
A késői fertőzések a szülést követő 7-90. nap kö­
zött alakulnak ki. A fertőzés kontakt úton terjed a cse­
csemőre a szülőről vagy az ellátó személyzetről, tehát
nem ritkán higiénés problémákra vezethető vissza. En­
nek megfelelően az összefüggés az anya hüvelyi vagy
béltraktus kolonizáltságával minimális. A klinikai képre
inkább jellemző a sepsis mellett a meningitis, bár a ha­
lálozás alacsonyabb, mint a korai forma esetén.
Diagnózis, terápia, megelőzés
A laboratóriumi vizsgálati anyag újszülöttek esetén a
kórképnek megfelelő, vér, liquor, esetleg légúti váladék,
felnőttek fertőzésének gyanúja esetén általában vizelet.

A kórokozó jól tenyészthető e célra kifejlesztett szelek­
tív táptalajokon vagy véres agaron. Itt a S. aureus-sza\
együtt tenyésztve annak haemolyticus zónáját egy, a
5. agalactiae által termelt anyag kiszélesíti. Ez a szerzői
nevek rövidítése okán CAMP-tesztnek (Christie, Atkins,
Munch-Petersen teszt) hívott vizsgálat elkülöníti a fajt
az egyéb |3-haemolysaló streptococcusoktól (3.3.8. ábra).
A tenyészet gyors azonosítását teszi lehetővé a B
csoport antigén latex agglutinációval történő kimuta­
tása.
A törzsek érzékenyek penicillinre és a többi béta-lak­
tám ra, de jellemezőén rezisztensek aminoglycosidokra.
A korai csecsemőkori fertőzések és az anyai kolo-
nizáltság közötti szoros kapcsolat felveti a megelőzés,
úgy a kemoprofilaxis, mint a védőoltás lehetőségét.
Az ún. „rizikó alapú" startégia szerint, mikrobiológiai
szűrés nélkül a szülés előtti órákban minden olyan
anyát, aki nagyobb kockázattal rendelkezik (koraszü­
lés, korai burokrepedés, lázas állapot stb), hogy át­
adja az esetleg hordozott kórokozót az újszülöttnek
kemopropyhlaxisba részesítenek. Ez a gyakorlatban
penicillint, allergia esetén erythromycint vagy clinda-
mycint jelent, bár utóbbi kettővel szemben növekszik
a rezisztencia.
Ennél jobb hatásfokú az eredetileg az USA-ban pre­
ferált, remélhetőleg hazánkban is egyre terjedő, szű­
résen alapuló megközelítés. Az anyákat a terhesség
35-37 hetében szűrik a kórokozó hüvelyi és rektális
hordozására. Ez általában szelektív táptalajon való te­
nyésztéssel történik, bár számos gyors teszt, PCR, FISH,
latex agglutináció kipróbálás alatt van. Függetlenül a
rizikó csoporttól, minden hordozót kemoprofilaxisban
részesítenek a szülés alatt. Fontos, hogy a kemoprofila-
3.3. 8. ábra. CAMP-teszt
3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA
xis célja nem az anyai hordozás megszüntetése, hanem
az újszülött védelme. Nem terhes nő tünetmentes hor­
dozása nem kezelendő.
Előrehaladott kísérletek folynak az anyának adandó
különböző vakcinákkal is, amelyek, a transzplacentári-
san átjutó immunglobulinok révén védelmet nyújtaná­
nak az élet első heteiben a magzatnak is. A legígérete­
sebb eredmények a fehérjéhez konjugált tok polisza-
chariddal vannak, bár itt gondot jelenthet a területen­
ként különböző típusok elterjedtsége.
Egyéb gennykeltő streptococcusok
(C, F, 6 csoportok)
E fajok az esetek többségében szintén (3-haemolysist
okoznak. Bár telepmorfológiailag némileg eltérhetnek
a 5. pyogenes-tő\, azonosításuk - a csoportantigén
meghatározásának hiányában - nem egyszerű. A dol­
got nehezíti, hogy a S. anginosus csoportba tartozó
egyes fajok hordozhatnak A csoport antigént is, így a
5. pyogenestő\ való elkülönítésük csak részletes vizsgá­
lattal lehetséges. A S. anginosus, 5. intermedius első­
sorban tályogokat okoznak, míg a C vagy G antigént
hordozó S. dysgalactiae-t főleg a S. pyogeneshez ha­
sonló felső légúti kórképekből izoláljuk, amelyet akár
glomerulonephritis is követhet, de reumás láz soha.
Viridans és egyéb Lancfield szerint nem
besorolható streptococcusok
Viszonylag korlátozott kórokozó képességgel rendelke­
ző, általában a-haemolysaló fajok (viridis = zöld, „zöl-
dítő streptococcusok") tartoznak ide, bár néhány faj
esetén a haemolysis hiányozhat. A besorolásuk nem
egységes, általában követelmény a Lancfield-fé\e cso­
port antigén hiánya, de vannak fajok, melyek reagálnak
csoport antigén specifikus savókkal, és vannak szerzők,
akik a D csoport antigén hordozó S. bovis-t is a zöldítők
csoportjába sorolják. A tokkal rendelkező S. pneumo­
niae is joggal lehetne itt említhető, de a csoport többi
tagját meghaladó patogén képessége okán mi is külön
tárgyaljuk.
A viridans streptococcusok tovább csoportosítha-
tóak, a csoportokat általában egy típusos fajról pl.
5. mitis, S. mutáns, S. salivarius csoportok, nevezik el.
A szájüreg és a garat normál flórájának fontos alkotói,
emellett megtalálhatóak a bélcsatornában, és a húgy-
utak kivezető nyílásában. E lokalizációk meghatározzák
azokat a kórképeket is, amelyekből a leggyakrabban
kerülnek kitenyésztésre. Egyrészt hasűri gennyedések-
ben, az ehhez kapcsolódó, vagy éppen immunkomp-
271
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
q torokgyulladás
béta haemolysaló
Streptococcus pyogenes
gyulladás szűkület, steril fibrin és
vérlemezke lerakódás
reumás láz
3.3.9. ábra. A reumás láz és a subacut bacteriális endocarditis összefügése
romittált betegek véráram fertőzéseiben nem ritka le­
let a „zöldítő streptococcusok". Érdemes megjegyezni,
hogy a S. bovis szepszis gyakran társul a vastagbél rosz-
szindulatú daganataihoz, akár lehet annak első jele is.
A fogszuvasodás kialakulásában egyéb fajok mel­
lett elsősorban a 5. mutáns csoport tagjai vesznek
részt. A kórokozó a foglepedékben található glikopro­
tein receptorokhoz tapad, ahol az elsősorban táplálék­
ból származó szénhidrátokból fruktózt és glükózt ké­
pez. Ezekből szintetizálja azokat a vízben oldhatatlan
glukánokat, melyekhez tapadva a fog felszínén aggre-
gálódik, biofilmet képez. Az ezt alkotó baktériumsejtek
a szintén a dietáris szénhidrátokból nagy mennyiségű
tejsavat képeznek, mely a fog állományát deminerali-
zálja, plakkhoz, szúvasodáshoz vezetve.
A szájüregben található zöldítő streptococcusok
normális körülmények között is, rendszeresen, könnyen
bejutnak a véráramba. Ehhez elég egy alapos fogmo­
sás vagy kemény ételdarabra való harapás, a fogászati
beavatkozásokról nem is beszélve. Az egészséges szer­
vezet védekező mechanizmusai az alacsony virulenciájú
272
q normál szájflóra
alfa haemolysaló
„viridans" streptococcusok
endocarditis
törzsek által okozott bakteremiával „elbírnak", a mikro­
bák 15-30 perc után eltűnnek a véráramból. Azonban,
ha a szervezetben valahol a megtapadásukat elsegítő
hely van, a helyzet már más. Ilyen felszín lehet például
egy műbillentyű, vagy a sérült szívbelhártya, elsősorban
a billentyűk felszínén. A bármilyen okból (congenitális
maiformáció, reumás láz okozta billentyű szűkület stb.
3.3.9. ábra) létrejövő hemodinamikai változás, turbu­
lencia (ún.y'eí) előbb-utóbb lokális fibrin és vérlemezke
lerakódáshoz vezet. Ez a felszín ideális az átmeneti bak-
teriaemia során odakerülő mikrobák megtagadásához,
elszaporodáséhoz, biofilm szerű vegetációk kialakulá­
sához. A viszonylag alacsony virulenciájú viridans strep­
tococcusok esetén a kórkép kialakulása elhúzódó, az
esetek többségé subakut bakteriális endocarditis for­
májában jelentkezik.
A zöldítő streptococcusok tenyésztése véres agaron
nern-okoz problémát. A csoporton belüli fajmeghatá­
rozás sokat egyszerűsödött az automata identifikáló
rendszerek elterjedésével. Ezek hiányában a speciációt
nem minden laboratórium végzi el.

A penicillinnel szemben csökkenő érzékenység ter­
jed a törzsek között, de általában a béta laktám-amino-
glycosid szinergizmus jól kihasználható a therápiában.
Kritikus esetekben 3. generációs cephalosporinokra,
esetleg vancomycinre is szükség lehet.
Streptococcus pneumoniae
A Streptococcus pneumoniae, „nem hivatalos", de el­
terjedt nevén pneumococcus egyaránt gyakori okozó­
ja nyálkahártya fertőzéseknek (otitis média, sinusitis,
pneumonia), és invaziv, steril testtájékokat elérő inva­
zív infekcióknak (sepsis, menigitis). Világszerte, évente
mintegy 1,6 millió halálesetért tehető felelőssé a kór­
okozó, és még a fejlett országokban is a kórházi el­
látást igénylő, közösségben szerzett tüdőgyulladások
legalább egyharmadát a pneumococcus okozza. Kü­
lönösen a 2 év feletti gyermekek és idősek veszélyez­
tettek.
Morfológia és biológiai tulajdonságok
A 5. pneumoniae általában tokos, megnyúlt lángnyelv
vagy dárdahegyszerű diplococcusokként jelenik meg
a vizsgálati anyagokban. (3.3.10. ábra, a). A tok anti-
genitása alapján a törzseket több mint 90 szerotípus-
ba soroljuk. A fertőzések túlnyomó többségét keve­
sebb, mint 30 szerocsoport okozza, a leggyakrabban
előfordulók az 1,3,4,5,6,7,9,14,18,19,és 23. A C po-
liszacharida ribitol-teikolsav cukor polimer, mely min­
den törzsben egységesen megtalálható. Ezt precipitál-
ja, és erről kapta nevét a szérum akutfázis-fehérjéinek
egyike, a C-reaktív protein (CRP), melynek emelkedé­
se a szervezetben zajló gyulladás egyik indikátora.
3.3.10. ábra. A Streptococcus pneumoniae mikroszkópos és telepmorfológiája, a: megnyúlt streptococcus sejtek
kettesével, Gram-festés, b: S. pneumoniae telepek véres agaron (Jól megfigyelhető a telepek közepén az autolízis miatt
kialakult köldökszerű behúzódás. A telepek körül gyenge alfa-haemolysis figyelhető meg)
3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA
A pneumococcus sok tekintetben hasonló a viridans
streptococcusok „mitis" csoportjának tagjaihoz: szin­
tén az emberi orr-garat nyálkahártya flórájának gyakori
komponense, de kifejezett kórokozó képességgel. A faj
számos tulajdonságát (antibiotikum rezisztenciáját, pa­
togén képességét) alapvetően meghatározza, hogy ter­
mészetes kompetenciával rendelkezik az idegen DNS
transzformációval történő felvételére.
A S. pneumoniae alfa haemolysaló, a tok mennyi­
ségétől függően kisebb-nagyobb, kompaktabb vagy ki­
fejezetten nyákos telepeket képez. Idősebb tenyészet­
ben a telepek közepe az autolízis miatt köldökszerüen
besüpped (3.3.10. ábra, b).
Virulenciafaktorok, patogenezis és immunválasz
A S. pneumoniae tipikus extracelluláris kórokozó.
A fertőzés tüneteiért sokkal inkább a kialakuló gyul­
ladásos reakció, mintsem a mikroba invazivitása, vagy
a termelt toxinjai révén létrejövő közvetlen szövet-
roncsolás a felelős. A betegség általában - közvetle­
nül - endogén fertőzés eredménye, azaz az orr-garat
nyálkahártyát hosszabb-rövidebb ideig tünetmente­
sen kolonizáló mikrobák kerülnek steril, vagy részben
baktériummentes testtájékokra, ahonnan a szervezet
nem tudja azokat eliminálni és ott gyulladást okoz­
nak. A kórképek kialakulása tehát - kicsit egyszerűsít­
ve - a kolonizáció - szervezeten belüli terjedés - gyul­
ladás indukálása - az immunválasz, elsősorban az
opszonizáció, phagocytosis elkerülése sémával írható
le. Számos sejtkomponens több fázisban is szerepet
kap, azaz több funkcióval rendelkezik, és az egyes
funkciók ellátásában különböző sejtalkotók, termékek
bírnak azonos vagy szinergista szereppel (3.3.4. szö­
vegdoboz).
273
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
3.3.4. szövegdoboz. A pneumococcus fertőzés patogenezise
A 5. pneumoniae cseppfertőzéssel jut át egyik em­
berről a másikra, majd az orr-garat nyálkahártyát ko­
lonizálja (3.3.11. ábra, 1). A tünetmentes hordozók
aránya gyerekekben és a hidegebb hónapokban na­
gyobb, elérheti az 50-60%-ot. Egyes szerotípusok, pl.
a 6, 9, 14, 19 és 23 gyakrabban fordulnak elő, mint
mások.
A mikrobának a nyálkahártya hámsejtek szénhid­
rát receptoraihoz történő tapadását elsősorban egy
kolint kötő fehérje, a PsaA (pneumococcal surface
adhesin A) biztosítja. A receptorokat elfedő felszíni
nyák eltávolításában a baktérium által termelt, eset­
leg virális eredetű (pl. influenza vírus) neuramidáz-
nak fontos szerepe van (3.3.11. ábra, 2). Az IgAl
proteáz, mely amellett, hogy a mukozális védelem­
ben meghatározó immunglobulin típust hasítja, a
baktériumsejt felszíni töltését neutralizálva elősegíti
a mikroba-hámsejt kapcsolódást. Ebben a fázisban
a bakteriális tokra kevésbé van szükség, sőt az egye­
nesen elfedheti az adhezineket. Ezek kifejeződésének
szabályozása - kicsit egyszerűsítve - fordított, azaz
a kevesebb tok poliszacharida jelenléte az adhezinek
fokozottabb expressziójával párosul - ezt látjuk a ko­
lonizáció során. A baktérium által termelt enzimek, a
neuramidáz, IgAl proteáz, csökkentik a mikrobákat
körbefogó, azokat csapdába ejtő nyák viszkozitását,
megnehezítve így azok köhögés révén történő eltá­
volítását. A baktérium pneumolizinje citotoxikus, és
gátolja a légúti hám csilióinak mozgását, jelentősen
károsítva az alsó légutak természetes tisztító mecha­
nizmusait. Önmagában nem szekretálódik, az auto-
lizinek által létrehozott sejtoldódás révén szabadul ki
a mikrobából.
A baktérium az orr-garat nyálkahártyáról a vér­
áram útján jut a központi idegrendszerbe. A helyi
A fertőzés kezdetén vagy immunválaszra képtelen
szervezetben, specifikus immunglobulinok hiányában,
a tok opszonizációt, phagocytosis, gátló szerepe meg­
határozó. Egyrészt fizikailag elfedi a sejtfal egyéb, a
komplement alternatív úton történő aktiválódását ki­
váltó komponenseit, másrészt gátolja a mikrobához
már lekötött C3b és a phagocyta sejt közötti kapcsolat
kialakulását. E funkciók tekintetében sok múlik a ter­
melt tok poliszacharida mennyiségén, de még több
annak kémiai összetételén, következményesen antige-
nitásán. Nem véletlen tehát, hogy egyes szerotípusok
virulensebbek, mint mások.
Egyes kolinkötő fehérjéknek is szerepük van az op-
szonizálás gátlásában. A pneumococcus felületi (sur-
274
felső légúti gyulladás (pl. vírusfertőzés) hatására a
hámsejtek receptor expressziójában mennyiségi és
minőségi változások jönnek létre (3.3.11. ábra, 3).
Megjelennek, illetve megszaporodnak az olyan recep­
torok, melyek esetében a ligand kötődése a moleku­
la, vagy az azt tartalmazó részecske (jelen esetbe a
baktérium) felvételét és transcytosisát eredményezik
(3.3.11. ábra, 4). Ilyen receptor a hámsejteken a poli­
mer lg (plg), és a vérlemezke (piatelet) aktiváló faktor
(PAF) receptor, melyekhez a pneumococcus PsaA és
foszfokolin (ChoP) adhezinjeivel kapcsolódik.
A transcytosis révén a mikroba a subepithelialis ré­
gióba, illetve a véráramba jut. A hám alatt a baktérium
terjedését a hialuronsavat bontó enzim segíti (3.3.11.
ábra, 5, 6). E fázisban előny az opszonizációt, pha­
gocytosist gátló nagymennyiségű tokanyag jelenléte.
A véráramban túlélő pneumococcusok transcytosissal
jutnak át a vér-agy gátat határoló sejteken is, feltehe­
tően a korábban már leírtakhoz hasonló, elsősorban
a PAF receptor - PsaA és ChoP adhezin kapcsolódása
révén. E lépésnél is előnyt élveznek a tok termelését
átmenetileg csökkentő, az adhezinekét növelő sejtek,
majd átjutva e határon, a liquortérben ismét a foko­
zott tokexpresszió a jellemző (3.3.11. ábra, 7-10).
A 5. pneumoniae sejt jellegzetes autolízise révén
kiszabaduló peptidoglikán, lipoteikolsav, elsősorban
a TLR2 receptoron keresztül, együtt a szintén kisza­
baduló pneumolizinnel, illetve a bakteriális DNS frag­
mentumokkal vezetnek az immunrendszer aktivá­
láshoz, a nyálkahártyákon, az alveolusokban, illetve
liquorban a TNFa, IL 1(3 és IL6 szint megemelkedé­
séhez. E gyulladásos reakció, és a következményesen
beáramló fehérvérsejtekből kiszabaduló szövetet ron­
csoló enzimek fontos szerepet játszanak a pneumo­
coccus fertőzések klinikai tüneteinek kialakulásában.
face) protein A (PspA) a C3b felületi lerakódását, míg
a PspC a kaszkád aktiválódását gátolja. E komplex, op­
szonizációt megelőző mechanizmusokhoz járul, hogy a
sejthez kötött pneumolizin specifikus immunglobulinok
hiányában is (tehát „szabálytalanul") képes a komple­
ment kaszkádot a klasszikus úton aktiválni, feltehetően
tovább csökkentve a szérum opszonizáló kapacitását.
Az agykamrai folyadékban az opszonizálni képes
komplement, illetve a tokspecifikus lg koncentrációja
eleve-alacsony, így a mikroba ott viszonylag könnyen
szaporodhat, még az odaérkező neutrofil phagocyták
jelenlétében is.
A specifikus tokellenes antitestek meglétekor (pl. elő­
zetes védőoltás), illetve megjelenéskor a helyzet alapve-

3.3.11. ábra. A Streptococcus pneumoniae fertőzések
patogenezise. Magyarázatot lásd a szövegben
tőén megváltozik. Az immungobulinok nélküli opszonizá-
ciót oly hatásosan gátló tokra fajlagos ellenanyagok ered­
ményesen opszonizálnak, elősegítve a phagocytosist, a
mikroba eliminálást. A tokellenes antitestek termelése,
az általuk létrehozott opszonizádó/phagocytosis az in­
vaziv 5. pneumoniae fertőzések elleni védelem alapja.
3.3.12. ábra. A Streptococcus pneumoniae által okozott kórképek. Magyarázatot lásd a szövegben
3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA
A védekezőképesség fenti jellegzetességei miatt ért­
hető, hogy minden olyan csoport, (pl. lépirtott bete­
gek, sarlósejtes anémiások, tumoros betegek) ahol
az opszonizáló, illetve fagocitáló képesség csökkent,
illetve kisgyermekek és idősek, fokozottan veszélyez­
tetettek.
Kórképek
A 5. pneumoniae által okozott kórképek kapcsolatát a
3.3.12. ábra mutatja.
A pneumococcus a bakteriális középfül- és mel-
léküreg-gyulladások mintegy feléért tehető felelőssé.
A köhögés, tüsszögés, orrfújás révén keletkező nyomás
az orr-garat üreget kolonizáló mikrobákat bejuttatja a
normálisan steril középfülbe és sinusokba. Párhuzamos
vírusfertőzés, allergia vagy a baktérium okozta gyulla­
dás révén megduzzadt nyálkahártya az üregek kiveze­
tését elzárja, tisztulásukat gátolja: a következmény a
középfülgyulladás és/vagy sinusitis.
A S. pneumoniae a közösségben szerzett bakteriá­
lis tüdőgyulladások egyik leggyakoribb, a kórházi ellá­
tást is igénylő esetek leggyakoribb okozója. A mikroba
általában aspiráció révén jut az alveolusokba, így nem
véletlen a gyakori lobáris, főleg alsó lebenyes lokalizá­
ció. Minden olyan állapot, ami ezt elősegíti, illetve az
275
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
alsó légutak tisztulását akadályozza, fokozza a kórkép
kialakulásának valószínűségét. A pneumococcus az al-
veolusokban felszabaduló sejtkomponensei révén lo­
kális gyulladást, folyadékfelszaporodást indukál, mely
gyakran véres (innen a gyakran meglévő „rozsdás kö­
pet"). Az alveolusokat természetesen elárasztják a ne­
utrofil fehérvérsejtek (köpetmikroszkópial). Specifikus
immunoglobulinok hiányában ma sem ritka a fatális ki­
menet. Amennyibe a szervezet, különösen antibiotikus
támogatással, sikeresen vette fel a harcot a mikroba
ellen, a macrophagok beáramlását követően a tüdő­
szövet szerkezete idővel helyreáll.
A tüdő gyulladása közben a pleura is érintett lehet:
fájdalmas steril gyulladása, vagy éppen empyema ala­
kulhat ki.
A pneumococcus a 6 évnél idősebb gyermekek és
a felnőttek bakteriális meningitisének leggyakoribb
okozója.
Természetesen a baktériumok a véráram révén el­
juthatnak más szervekhez is arthritist, endocarditist
okozva.
Jellegzetes, akár vakságot is eredményező kórkép
az ulcus serpens corneae, a szaruhártya kúszó fekélye,
melyet kizárólag a pneumococcus okoz.
Laboratóriumi diagnózis
Otitis vagy sinusitis esetén csak a punctátum tekint­
hető megfelelő mintának, tekintve, hogy az orr-garat
váladék tartalmazhatja a tünetmentesen ott jelenlévő
mikrobát. Tüdőgyulladásnál a valódi, mélyről jövő kö­
pet (nem nyál!) a megfelelő, a „tisztább" alsó légúti
minták (pl. bronchioalveoláris mosófolyadék) természe­
tesen jobbak, de vételük körülményesebb.
Az alsó légúti minta és az agy-gerincvelői folyadék
esetén egy gyors Gram-festés sokat segíthet a korai
diagnózis valószínűsítésében. Nagyszámú szegmen­
tált magvú leukocytát és Gram-pozitív, megnyúlt dip-
lococcusokat látva, esetleg a tokkal, mint a festéket
fel nem vett réteggel körülvéve, az etilógia, a meg­
felelő klinikai tünetek mellett, valószínű. Liquor esetén
további megerősítésül szolgálhat a tok antigén jelen­
létét kimutató valamilyen - latex vagy coagglutinációs
- gyorsteszt. Sajnos az invazív fertőzések során a vi­
zeletből a tok poliszacharidát kimutató reakciók nem
bizonyultak elég érzékenynek. A végleges diagnózist
természetesen a kórokozó kitenyésztése jelenti. Fon­
tos, hogy úgy az alsólégúti, mint központi idegrend­
szeri fertőzések esetén a S. pneumoniae gyakran izo­
lálható a vérből is, sőt, nem ritkán csak onnan. Ennek
megfelelően a vér bakteriológiai vizsgálata mindkét
kórképben kötelező.
Azonosítása gyakori (bár nem 100%-os) optochin
érzékenységén, illetve autolizáló képességén alapul.
276
melyet a telepekre cseppentett epesav oldattal vált­
hatunk ki. A szerotipizálás elég körülményes, az ún.
tokduzzadási próbán (Quellung reakció) alapul, ami­
nek során a specifikus antitestek jelenlétében - mikro­
szkóppal figyelve - a sejt körülötti tok láthatóan kiszé­
lesedik, megduzzad.
Terápia és megelőzés
A S. pneumoniae fertőzések kezelésében, hagyomá­
nyosan, a béta-laktám antibiotikumok, elsősorban a
penicillin, cephalosporinok, allergia esetén pedig a
macrolidek, az újabb fluoroquinolonok, rezisztens
törzs által okozott súlyos fertőzése esetén a vanco­
mycin játszák a vezető szerepet. A gyakrabban izolált
szerocsoportok képviselői általában rezisztensebbek.
Különösen a penicillinnel szemben azonban egyre gya­
koribb a csökkent érzékenység - igaz, jelentős földraj­
zi eltéréseket mutatva. A penicillinrezisztencia oka, az
esetek túlnyomó többségében, a törzsek PBP-jének a
béta-laktámokkal szemben mutatott csökkent affini­
tása. Ezt részint a PBP-t érintő mutáció, részint transz-
formációval felvett idegen DNS integrációja okozza.
Az érintett PBP, illetve a fehérjében bekövetkezett
változás határozza meg az érzékenység csökkenésé­
nek mértékét. Tekintve, hogy ennek gyakorlati, klini­
kai jelentősége is van, súlyos fertőzésekből származó
izolátumok esetén kötelező a penicillinérzékenység
mennyiségi meghatározása. Mérsékelten érzékeny
törzs (MIC 0,1-1,0 mg/L) által okozott, nem invaziv
fertőzés, tüdőgyulladás kezelhető megemelt dózisú
béta laktámmal, elsősorban 3. generációs cefalospo-
rinnal, de invaziv, a központi idegrendszert érintő in­
fekció már nem.
Jelenleg egy, 23 különböző tok-poliszacharidot
tartalmazó vakcina, és 7, 10 és 13 valens, a tokpo-
liszacharidát fehérjéhez konjugáltan tartalmazó vak­
cinák vannak forgalomban. Tekintve, hogy a T-inde­
pendens antigénekre (mint pl. a poliszacharid) a 2 év
alattiak csak gyengén reagálnak, a 23-valens vakcina
csak ezen életkor felett, elsősorban veszélyeztetett
felnőtteknek javasolt. Sajnos nem ritka, hogy ebben
a csoportban (aspleniások, hematológiai betegek,
HIV-fertőzöttek) a vakcina hatékonysága nem éri el a
normál populációban tapasztaltat. A fehérjéhez kon­
jugált formulák már sikeresen alkalmazhatóak 2 éves
kor alatt is. Nagy előnye ennek a vakcinának, hogy a
lefedett szerocsoportok által létrehozott kolonizációt
is gátolja és így jelentős hordavédettséget hoz létre a
nem-0Kottákban is. A védőoltás hatására e gyakori,
magasabb fokú rezisztenciát mutató és virulensebb-
nek tartott törzsek helyét más, antibiotikumokkal
szemben - egyenlőre - érzékenyebb csoportok ve­
hetik át.

Enterococcusok
Az enterocoocusokat, jóllehet rendelkeznek a strepto-
coccusoknál megismert csoport antigénnel, jelesül a D
antigénnel, mégis tulajdonságaik, elsősorban jelentős
ellenálló képességük miatt (6,5% só, vagy 40% epesav
jelenlétében, akár pH 9-en, 10 és 45 °C között képesek
növekedni) ma már külön genusba, a több mint 20 fajt
tartalmazó Enterococcus genusba soroljuk.
Az enterococcusok - nevüknek megfelelően - első­
sorban a bélcsatorna normál flórájának tagjaiként for­
dulnak elő, de fellelhetőek a genitourethrális traktus
elején is. A genus két legfontosabb faja az E. faecalis és
E. faecium, tipikus opportunista kórokozók. Kifejezett
virulenciafaktorokkal alig rendelkeznek, adhezinjeiknek,
extracelluláris enzimjeiknek, bakteriocinjeiknek feltehe­
tően elsősorban a kommenzalizmus fenntartásában van
szerepe. Az, hogy mégis az egyik legjelentősebb nozo-
komiális kórokozó csoportról van szó, az a már említett,
a különböző környezeti hatásokkal szembeni ellenálló
képességükkel és nagyfokú természetes és szerzett anti­
biotikum-rezisztenciájukkal magyarázható.
Kórképek
Az esetek nagyobb részében a E. faecalis, kisebb rész­
ben E. faecium által okozott infekciók kialakulását elő­
segíti a hosszan tartó kórházi ápolás, intenzív antibio-
tikus kezelés, az immunvédekezés csökkenése, a vénás
vagy húgyúti katéter, beültetett szívbillentyűk jelenléte.
A fertőzések általában endogén fertőzések, de nem
zárható ki, pl. a betegápolás során, a közvetlen kontak­
tus, vagy tárgyak közvetítette átvitel sem.
A nem ritka enterococcus által okozott húgyúti in­
fekció mellett életet veszélyeztető az akutan vagy el­
húzódó formában jelentkező endocarditis, véráram
fertőzés, sebfertőzés, és az általában hasi traumás
eredetű vagy műtéti sérüléshez társuló, polimikrobás
peritonitis vagy intraabdominális tályog.
Diagnózis, antibiotikum-rezisztencia
Az enterococcusok tenyésztése egyszerű. Szelektív
tenyésztésükre, elsősorban VRE (lásd később) szűrés
esetén, jól kihasználható só- és epesavtűrésük. Véres
táptalajon apró, szürkés, nem, vagy alfa-, ritkán béta-tí­
pusú hemolízist mutató telepeket képeznek. Azonosí­
tásuk a D csoport antigén jelenlétén, illetve biokémiai
reakcióikon alapul.
Az enterococcus fertőzések jelentőségét, gyako­
riságukon és nem ritkán súlyosságukon túl, az adja,
3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA
hogy a törzsek gyakran antibiotikumokkal szemben
igen ellenállóak. Penicillinkötő fehérjéik alacsony affi­
nitása révén a béta-laktámokkal, cephalosporinokkal,
míg a csökkent aktív transzport miatt az aminogly-
cosidokkal szemben eleve viszonylag alacsony érzé­
kenységet mutatnak. Szemben a streptococcusokkal, a
penicillin velük szemben nem baktericid, hanem csak
bakteriosztatikus hatású. Mindezek ellenére a béta-lak­
tám (általában ampicillin) és aminoglycosid (általában
gentamicin) kombináció jó szinergista hatást mutat a
törzsek többségével szemben, miután a penicillin sejt­
falszintézist gátló hatása elősegíti az aminoglycosidok
sejtbe jutását. Természetesen, ha a törzs (mint azt egy­
re gyakrabban tapasztaljuk) egyéb rezisztencia mecha­
nizmusokkal is rendelkezik (pl. plazmid által kódolt bé­
ta-laktamázt, vagy az aminoglycosidokat módosító en­
zimet termel, vagy éppen ezen utóbbiak riboszomális
támadáspontját érintő mutációt szenved) e kombináció
is hatástalan lesz. Ráadásul egyre gyakoribbak, elsősor­
ban az Egyesült Államokban, de egyre inkább Európá­
ban is, főleg az E. faecium törzsek között, a glycopepti-
dekkel szemben rezisztens izolátumok is (VRE - vanco-
mycin rezisztens enterococcus). A transposonon, tehát
egy mobilis elemen kódolt ún. uanA-típusú rezisztencia
a vancomycin és teikoplanin ellen is magas fokú ellen­
állást biztosít, míg a vanfi-típus csak az előző ellen. Az
egyéb glycopeptid rezisztencia mechanizmusok a ge­
nus más, nem kórokozó fajaiban fordulnak elő. Sajnos
a VRE törzsek esetén rövid ideig némi reményt nyújtó
újabb szerekkel, pl. a főleg E. faecium ellen hatásos
quinupristin-dalfopristinnel, csakúgy, mint a linezoliddal
szemben írtak már le, az előbbinél átvihető, az utóbbi
esetében akár a kezelés során kialakuló rezisztenciát.
Tekintve, hogy egy-egy ilyen izolátum gyakorlatilag
minden rendelkezésre álló szerrel szemben rezisztens
lehet, nem véletlen, hogy számos egészségügyi intéz­
mény (pl. intenzív, vagy onkohematológiai osztályaira
való felvétel előtt) szűri a betegek székletét VRE-re és
a hordozókat szigorúan elkülönítve kezeli az infekció-
kontroll-szabályok szigorú betartása mellett.
Egyéb kataláz negatív Gram-pozitív
coccusok
A streptococcusok és enterococcusok mellett számos
egyéb kataláz negatív Gram-pozitív coccus kerülhet
esetenként izolálásra (pl. Abiotrophia, Granulicatella,
Leuconostoc, Lactococcus, Aerococcus, Pediococcus).
Ezek azonosítása és így felismerése elsősorban akkor
történik, ha a minta olyan helyről származik ahonnan
csak „a" kórokozó kitenyésztésére számítunk (leggyak­
rabban vér, esetleg liquor vagy punctatum), vagy az
277
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
adott helyről színtenyészetben, főleg ha ismételten izo­
láljuk azt (pl. genitourethrális vagy szem fertőzések).
Tekintve e fajok alacsony virulenciáját, elsősorban op­
portunista kórokozóknak tekinthetőek.
Az újabban Abiotrophia és Granulicatella közé so­
rolt fajokat a legtöbb laboratórium ma is „növekedési
faktort igénylő streptoccusként" jelentik - már ha izo­
lálja, elsősorban a vérből. Kitenyésztésükhöz ugyanis a
táptalajt Bő-vitaminnal (pyridoxal) kell kiegészíteni, és
ha a laboratórium a klinikai tünetek megléte, de ismé­
telten negatív hemokultúra eredmények mellett nem
gondol e lehetőségre, az könnyen vezet tévesen nega­
tív eredményre.
Számos genus tagjai lehetnek rezisztensek, akár
vancomycinre is, ami e viszonylag ritka fertőzések ese­
tén is komoly terápiás gondot jelenthet.
Neisseria
A Neisseriaceae család klinikai szempontból legfonto­
sabb tagjai a Neisseria és a sokkal ritkábban izolálásra
kerülő Eikenella és Kingella genusok. Utóbbi kettőbe
olyan ritka opportunista kórokozók, mint az E. corro-
dens és K. kingae tartoznak, melyeket majd a Bartonel-
la és egyéb Gram-negatív baktériumok című fejezetben
ismertetünk. E fejezetben a Neisseria genust tárgyaljuk,
melynek két, orvosi szempontból kiemelkedő jelentő­
séggel bíró faja a N. gonorrhoeae és N. meningitidis.
E két faj nagymértékben hasonlatos egymáshoz, valójá­
ban egy genospecies tagjainak tekinthetőek.
Morfológia és biológiai tulajdonságok
Gram-negatív, vese alakú diplococcusok, (3.3.13. áb­
ra) meglehetősen tápanyagigényesek és növekedésük
során igénylik a CO2 jelenlétét.
Általában rosszul (bár különböző mértékben rosz-
szul) tűrik a gazdaszervezetben található miliőtől elté­
rő környezeti hatásokat, a környezetben nem élnek túl.
Mindkettő kizárólagos emberi kórokozó, elsősorban a
nyálkahártyák csilló nélküli kolumnáris hámsejtjeit ké­
pesek megfertőzni, illetve azokon átjutni. Sejtfal anti­
génjük nem tartalmaz O-specifikus oldallánc polimert,
az nem lipopoliszacharid (LPS), hanem lipooligoszacha-
rid (LOS), viszont endotoxinjuk rendkívül toxikus. A va­
sat nem sziderofórokkal, hanem a szervezet vastartal­
mú vegyületeinek közvetlen megkötése révén veszik
fel, számos homológ virulencia faktorral rendelkeznek,
és jelentős mértékben túlélnek a neutrophil phagocy-
tákban. Mindkét faj elleni védettség döntően a szérum
baktericid képességén, illetve komplement hatáson
278
3.3.13. ábra. Neisseria sejtek fénymikroszkópos képe.
Gonorreás férfibeteg húgycsőváladékának Gram szerint festett
kenete. Tipikus lelet: „nagyszámú szegmentált magvú fehér­
vérsejt Gram-negatív diplococcusokkal extra-, és intracellulá­
risan". (CDC, PHIL, No. 1948. Dr. Norman Jacobs felvétele)
múlik. Bár a leggyakrabban kiváltott kórképek (urethri-
tis/cervicitis, illetve szepszis/meningitis) és a tipikus át­
viteli mód (szexuális, illetve légúti) tekintetében külön­
böznek, a megfelelő nyálkahártyákra kerülve egyaránt
képesek a másik fajra jellemző fertőzéseket is - igaz,
sokkal ritkábban - létrehozni.
Neisseria gonorrhoeae
A N. gonorrhoeae (orvosi szlengben gonococcus, gya­
kori rövidítése GC) a gonorrhea (tripper, kankó) okozó­
ja. Kizárólag humán kórokozó. Tápanyagszükségletét
tekintve rendkívül igényes, és a környezeti hatásokra
nagyon érzékeny kórokozó, ami magyarázza a döntő­
en szexuális úton (azaz nyálkahártyáról nyálkahártyára
közvetlenül) történő átvitel majdnem kizárólagosságát.
Tok nélküli baktérium, felszíni, rendkívül változékony
antigénjei elsősorban fimbriákhoz és külső membrán
fehérjékhez köthetőek.
Virulencia faktorok és patogenezis
A baktérium a nyálkahártya nem csillós hengerhám­
jához kezdetben lazábban fimbriái, majd a telepek
opacitását okozó Opa külső membrán fehérje révén,
biofilmszerüen tapad (3.3.14. ábra, 1). Az adhezinek
nagyszámú antigén variánsa tehető részben felelőssé a
hatásos vakcina hiányáért.
Az adhézió eredményként a baktériumot a sejtek
ún. parazita-irányította endocytosis során felveszik (2).
A baktérium transcytosis révén átjut a hámsejten, majd
a subepitheliális régióban szaporodik (3). Eközben kül­
ső membránjáról apró membrán-hólyagok (blebs) for-

3.3.14. ábra. A Neisseria gonorrhoeae fertőzés
patogenezise. Magyarázatot lásd a szövegben
májában nagymennyiségű LOS kerül a környezetbe,
ami rendkívül intenzív gyulladásos reakciót indukál
(4). A felszabaduló TNF-a tehető elsősorban felelőssé
a nyálkahártya sérülésekért, amihez jelentősen hozzá­
járul a sérült sejtekből kiáramló enzimek hatása is (5).
A macrophagok és az odaáramló neutrophil leukocy­
ták bekebelezik a baktériumokat, de az utóbbiakban a
baktérium intracellulárisan életben marad. Ebben felte­
hetően a neutrophiiek dreganulációját megakadályozó,
a szintén nagy antigén variabilitással rendelkező porin
(Por) fehérjéknek van szerepe (6). Szaporodása közben
a baktérium a hemoglobin, transzferrin és laktoferrin
megkötése révén biztosítja vas szükségletét. E tekintet­
ben a kórokozó a humán molekulákra specifikus, ami
megmagyarázza kizárólagos emberi patogén termé­
szetét. A nyálkahártyákon termelt IgA -t IgA proteáza
révén eredményesen hasítja. Az intenzív gyulladás ma­
gyarázza az exudátumra jellemző mikroszkópos képet:
„nagyszámú fehérvérsejt Gram-negatív diplococcusok-
kal extra-, és intracellulárisan" (7) (3.3.13. ábra).
Tekintve, hogy a szisztémás fertőzés esetén a bak­
tériumnak a véráramban túl kell élnie, ez elsősorban a
komplement rendszer valamilyen veleszületett rendel­
lenessége, vagy fokozottan szérumrezisztens törzzsel
történt fertőzés esetén jöhet létre. A szérumreziszten­
3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA
cia oka, hogy a baktérium Rmp külső membrán fehérjé­
je elleni antitestek blokkolják a Por és LOS ellenes bak­
tericid antitestek hatását. Ehhez járul, hogy a LOS ké­
pes a gazdaszervezet sziálsavát megkötni, ami ugyan
csökkenti a fertőzés kezdeti szakasza során szükséges
invazivitást, de jelentősen fokozza a később szükséges
szérumrezisztenciát (8).
Klinikai kép
Az akut gonorrhoeás fertőzés (kankó, tripper)
helye férfiban elsősorban a húgycső, nőben a cervix
(3.3.15. ábra. a és b), de az inokuláció helyétől füg­
gően lehet a szájüreg, a végbélnyílás és a kötőhár­
tya is. Férfiaknál az akut urethritis az esetek közel
100%-ában tünetekkel is jár: égő érzés, gennyes vála­
dékozás a jellemző. Nőknél a kialakuló cervicitis csak
az esetek mintegy felében okoz tüneteket. Nők fertő­
zése esetén méhnyaki, de akár hüvelyi váladékozás is
előfordulhat, jóllehet a gyulladás felnőtt nőkben nem
a hüvelynyálkahártyára lokalizálódik. A prepubertás
korban vaginitis előfordulhat, tekintve, hogy ekkor
az ösztrogén hatásnak még ki nem tett hüvelyhám
érzékeny a fertőzésre.
A végbélgyulladás közvetlen inokuláció vagy - kü­
lönösen nőkben - a genitális fertőzésről történő ter­
jedés, autoinokuláció következménye lehet. A bakté­
rium közvetlen terjedés útján férfiakban prostatitist,
orchitist vagy epididimydist hozhat létre. Nőkben az
esetek 10-20%-ában a felszálló fertőzés a kismedencei
képletekre terjed, salpingitis, oophoritis, krónikus gyul­
ladás, a kismedencei gyulladásos betegség (Pelvic Inf-
lammatory Disease, PID) jön létre. Ez amellett, hogy
akut és/vagy krónikus fájdalmakkal jár, a reprodukciós
szervek gyulladása, hegesedése folytán a fogamzás,
esetleg a terhesség kihordásának képtelenségéhez ve­
zethet.
A primér fertőzés különleges formája az újszülöt­
tek gennyes szemgyulladása, az ophthalmia neona-
torum, mely a kolonizált szülőutakon való áthaladás
során történő fertőződés eredménye (3.3.15. ábra, c).
Az esetek mintegy 1%-ában a helyi infekció szisz­
témássá válik, szepszissel, bőrtünetekkel, fokális fer­
tőzésekkel. A legkülönbözőbb szervi manifesztációk
előfordulhatnak (pl. meningitis, endocarditis), a leg­
gyakoribb az elsősorban nagy ízületeket érintő geny-
nyes arthritis.
Bár úgy a nyálkahártya váladékban, mint a szérum­
ban számos antigén ellen mutathatók ki antitestek,
a védettség a különböző antigének nagyfokú variabi­
litása miatt törzsspecifikus, és pontos mechanizmusa
sem ismert. A purulens váladékot elárasztó neutrophil
279
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
3.3.15. ábra. Gonorrhoea. a: mintavétel gonorrheás
férfibeteg húgycsőváladékából, b: gonorrheás méhnyak
gyulladás kolposzkópos képe, c: ophthalmia neonatorum.
(CDC, PHIL, USA, No. 3725. Renelle Woodall felvétele,
No. 6383, No. 3766. J. Pledger felvétele)
leukocyták bekebelezik ugyan a neisseriákat, de ben­
nük számos baktérium sejt képes túlélni. A mucosalis
antitestek szerepe kérdéses, a fertőzés leküzdésében
elsősorban a komplementnek, és szisztémás fertőzés
során, a szérum baktériumölő képességének van je­
lentősége. Ezt támasztja alá, hogy komplementhiányos
egyének sokkal hajlamosabbak a szisztémás progresz-
szióra.
280
Laboratóriumi diagnózis
Tekintve, hogy a kórokozó nagyon rosszul tűri a szá­
radást, a minta vételére különös gondot kell fordítani.
Bár speciális transzport táptalajok rendelkezésre állnak,
a legjobb mégis, ha a mintavétel és a táptalajra oltás
között minél rövidebb idő telik el (3.3.15. ábra, a).
A minta fajtája logikusan következik a fertőzés helyé­
ből: húgycső vagy cervix (nem hüvelyi!) váladék, ízü­
leti aspiratum, vér stb. A genitális mintáktól eltekint­
ve, ahol ezt a laboratórium automatikus megteszi, az
egyéb mintáknál (pl. vér, aspirátum) célszerű jelezni a
N. gonorrhoea fertőzés gyanúját a megfelelő táptala­
jok alkalmazását biztosítandó.
Férfiakban az akut tünetek mellett a húgycső vála­
dék festett (Gram- vagy Giemsa-) kenetében látott jel­
legzetes morfológiájú, részben a neutrophil leukocyták-
ban, intracellulárisan elhelyezkedő, vese alakú diplococ-
cusok gyakorlatilag 100%-ban diagnózist eredményez­
nek (lásd fent 3.3.13. ábra). Közel ilyen jó eredményt
ad az ízület punctátum vizsgálata is. Nőknél, még a
tünetekkel járó cervicitis esetén is, a kenet már sokkal
kevésbé érzékeny, és hasonlóképpen nem megbízható
az eljárás proctitis vagy a szájképletek fertőzése esetén
sem.
A baktérium CO2 jelenlétében tenyészthető csokolá­
dé agaron, de a különböző nyálkahártyákon megtalál­
ható kísérő flóra miatt a mintát párhuzamosan mindig
leoltjuk szelektív táptalajra is (pl. Thayer-Martin agar).
A mikroba jó eredménnyel tenyészthető húgycsővála­
dékból és ízületi aspirátumból, vér esetén gondot je­
lenthet, hogy a mintavétel során alkalmazott antikoa-
gulánsokra a kórokozó érzékeny lehet. Nők gonorrhea
fertőzése esetén érdemes a tenyésztést a végbélnyílás­
ról is megkísérleni, az autoinokulció folytán nem ritka,
hogy ez, és nem a cervicalis minta hoz pozitív ered­
ményt.
A vizsgálat érzékenységét jelentősen növelte a nuk­
leinsav amplifikáción alapuló különböző módszerek
megjelenése. Ezek előnye egyrészt, hogy sokkal érzé­
kenyebbek, még tünetmentes esetekben is, továbbá
gyakran kombináltak a részben hasonló tüneteket oko­
zó, de sokkal nehezebben diagnosztizálható Chlamydia
trachomatis-ra specifikus vizsgálattal. Több, kereskedel­
mi forgalomban lévő teszt működik, még nők esetén is,
vizeletből, ami lényegesen egyszerűsíti a mintavételt.
Terápia és megelőzés
Az antibiotikum rezisztencia terjedése jelentős válto­
zásokat hozott a gonorrheae kezelésében. A penicillin
már régóta nem hatásos, a sokáig jónak tartott fluro-
 3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA

quinolonokkal szembeni ellenállás is drámaian növek­

szik. Jelenleg az egy dózisú 3. generációs cephalospo-
rin (ceftriaxon) a javasolt kezelés. Tekintve, hogy a go­
norrhea diagnózis ténye jelentősen növeli az esélyt a
chlamydia fertőzés meglétre is, amennyiben az utóbbi
biztosan nem zártható ki, célszerű azt eleve feltéte­
lezni, és a kezelést azythromicinnel kiegészíteni. Ter­
mészetesen a kezelésnek csak a partner kezelésével
együtt van értelme.
A kórokozó egyébként protektív antigénjeinek va­
riabilitása okán eddig nem sikerült hatásos védőoltást
előállítani. A megelőzésben meghatározó a monogám
szexuális kapcsolat, az óvszer használat, a tünetmen­
tes hordozók és a fertőzöttek szexuális partnereinek
felderítése és kezelése. Az újszülöttek szemfertőzés­
nek megelőzésében a kemoprofilaxis a döntő: szüle­
tés után közvetlenül, korábban ezüst sók (nitrát, ké­
sőbb acetát - ez volt a Credé eljárás), újabban tet­
racyclin vagy macrolid cseppek vagy szem kenőcsök
formájában alkalmazzuk.

Epidemiológia

A speciális esetektől eltekintve (pl. újszülöttek szemfer­

tőzése) gyakorlatilag kizárólag szexuális úton terjedő
fertőzés. Hazánkban évente közel 1000 eset fordul elő.

Neisseria meningitidis

A N. meninigitidis (nem hivatalosan meningococ­

cus) a járványos meningitis, meningitis epidemica
kórokozója. Alig valamivel kevésbé tápanyagigényes,
illetve a környezeti hatásokkal szemben alig ellenál-
lóbb, mint a gonococcus, a hideget, hűtést jellem­
zően rosszul tűri. Sejtszerkezetét, virulencia faktorait
tekintve nagyon hasonló a N. gonorrhoeae-hez, azzal
a rendkívül jelentős különbséggel, hogy a meningo-
coccus tokos baktérium. A tok antigenitása alapján
a törzseket 12 szerocsoportba osztjuk, melyek közül
a fertőzések döntő többségét az A, B, C, Y és W135
csoportok okozzák.
Virulenciafaktorok és patogenezis
A klinikai tünetek kialakulását minden esetben meg­
előzi az orrgarat nyálkahártya hosszabb- rövidebb ideig
tartó kolonizációja (3.3.1.6. ábra).
A fertőzés kezdeti lépései rendkívül hasonlóak a
gonococcusnál megismertekhez. Kezdetben a mikro­
ba ún. IV. típusú fimbriái segítségével a hengerhám
3.3.16. ábra. A meningococcus fertőzés patogenezise.
Magyarázatot lásd a szövegben
sejtjein lévő CD46 receptorhoz kötődik (1), majd a pi­
lusok rövidülése, retrakciója révén a mikroba közvetle­
nül a sejtfelszín közelébe kerül (2). Ebben a fázisban
a fimbriák és a tok expressziója csökken elősegítve e
sejtfelszíni adhezinek felszíni expozícióját. A célsejt fel­
színén lévő heparán-szulfát proteoglikánokhoz, a fib-
ronektinhez és integrinekhez, illetve a CEA-szerű sejt
adhéziós molekulákhoz (CEA-CAM) történő szorosabb
kapcsolódást elsősorban az Opa és Opc (opacitással
összefüggő) fehérjék és egyéb adhezinek (pl. Adhéziós
és Penetrációs Protein, App, Neisseria Adhesin, NadA)
biztosítják. Ezen fehérjék szinte mindegyike nagyfokú

281
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
fázisvariációs képességet, antigén variabilitást mutat,
ami megnehezíti egy széles spektrumú, nem tok anti­
gén alapú vakcina előállítását. Az adhézió a mikroba
saját bekebelezését indítja el (3), melynek következté­
ben, a transcytosis során, a baktérium a submucosán
keresztül (4) a keringésbe jut. A vérben szaporodó bak­
tériumból vesiculumok (blebs) formájában felszabadu­
ló peptidoglikán, LOS és porin fehérjék a TLR-2 és TLR-4
receptorokon keresztül intenzív gyulladást provokálnak
a szérum TNF-a, IF-y, IL-1, IL-6 és IL-8 szintjének emel­
kedésével, szepszishez, gyakran szeptikus shock kiala­
kulásához vezetve (5).
A vér-agy gáton való keresztülhatolás mechaniz­
musa kevéssé ismert. Az agyi microvasculáris epithel
sejteken (BMEC) való átjutásban (6) a mikroba Opc fe­
hérjéje és gazdasejt integrinjéhez rögzített fibronektin
között kialakuló kapcsolatnak van szerepe. Emellett
nem kizárható, hogy a folyamathoz a fimbria-CD46
kapcsolat és a bakteriális LOS, mint ligand is hozzájárul.
Az agyhártyákon, a liquor térben létrehozott gyulladás
helyileg indukált, független a váráramban kialakulttól
és elsősorban a meningeális sejtek proinflammatorikus
cytokin termelésén alapul (7).
Klinikai kép
Minden klinikailag megnyilvánuló N. meningitidis fer­
tőzés része a bacteriaemia, meningococcaemia, még
akkor is, ha az adott esetben nem a szepszis, hanem a
mikrobának a vér-agy gáton való átjutása után a me­
ningitis tünetei dominálnak: a mikroba a nasopha-
ryngxból ugyanis közvetlenül nem terjed a központi
idegrendszerre. A bacteriaemia során szisztémás gyul­
ladásos reakció alakul ki. Nem ritkán a súlyos szepsis
minden tünete megtalálható, hypotensioval, intravascu-
laris coagulpathiaval. A gyakoriak - enyhébb esetekben
is - a nyomásra el nem halványuló petechiák, purpurák
a bőrön illetve subconjunctiválisan. Súlyos esetekben
kiterjedt necrotikus vérzések alakulhatnak ki (3.3.17.
ábra). Vannak rendkívül súlyos, igen magas vér-csíra-
számmal járó esetek (fulmináns meningococcus sep-
ticaemia) esetleg a központi idegrendszer érintettsége
nélkül. Ritkán, a legkülönbözőbb fokális fertőzések,
pl. endocarditis, arthritis, pneumonia, urethritis alakul­
hatnak ki. A mellékvese kéreg kétoldali necrosisa az
életet súlyosan veszélyeztető, az endokrin homeostasis
összeomlásával járó Waterhouse-Friderichsen-szind-
róma.
A fertőzés elleni védelem meghatározó tényezője a
szérum komplement rendszer épsége és az elsősorban
tok-, részben egyéb sejtfal antigénekre fajlagos bakteri-
282
3.3.17. ábra. Meningococcus sepsis.
A bőrön láthatóak a nyomásra el nem halványuló petechiák,
bőrvérzések és a kézen a nekrotikus, gangrénás elváltozások.
(Immunization Action Coalition, eredeti felvételek: CDC,
Atlanta, USA)
cid antitestek jelenléte. Ezt támasztja alá, hogy az anyai
antitestek szintjének csökkenése, azaz 3-6 hónapos
kor után jelentősen nő a fertőzés gyakorisága, illetve,
hogy a késői komplement komponensek veleszületett
hiánya drámaian növeli a súlyos, szisztémás fertőzések
valószínűségét.
Laboratóriumi diagnózis
A minta elsősorban az agygerincvelői folyadék, esetleg
bőr-biopsia, ízületi vagy légúti váladék. Itt is, mint min­
den meningitis gyanú esetén kötelező a hemokultúra.
Ez utóbbi számos olyan esetben adhat pozitív ered­
ményt, mikor a liquor vizsgálata negatív, nem beszél­
ve az olyan esetekről, mikor a liquor vizsgálatára nincs
mód (pl. magas agy-gerincvelői nyomás). A mikroba
hidegérzékenysége miatt a mintát tilos hűteni, azt sür­
gősséggel kell a laboratóriumba juttatni. A liquor álta­
lában mutatja a tipikus gennyes meningitisre jellemző
paramétereket: magas fehérje- és alacsony cukorérték,
neutrophil fehérvérsejtek tömeges jelenléte mellett.
A centrifugált liquor üledékéből végzett Gram-festés
eredménye (Gram-negatív diplococcusok döntően int­
racellulárisan neutrophil leukocytákban - 3.3.18. ábra)
gyors segítséget jelent a klinikusnak. Majdnem ilyen
gyors eredménnyel járhat a tok antigén liquorból tör­
ténő kimutatása is latex agglutinációval, ami különösen
egy negatív mikroszkópos lelet (nem ritka előzetes anti-
mikróbás kezelés után) mellett értékes. A kórokozó vé­
res, de főleg csokoládé agaron, emelt CO2 tenzió mel­
lett tenyészthető. Elsősorban járványtani szempontból

'■ -L ajéépM’
3.3.18. ábra. Meningococcusok liquor mintában. Gram-
festés. Gram-negatív, kicsit lapos, vese vagy zsemle alakú
Gram-negatív diplococcusok (nyíl) elsősorban intracellulárisan,
polimorfonukleáris leukocytákban. (Dr. Joan Barenfanger fel­
vétele, Memóriái Medical Center, Springfield IL, USA, a szerző
engedélyével
jelentős a kitenyészetett törzs tok antigén típusának
meghatározása.
Bár léteznek DNS amplifikáción alapuló molekulá­
ris eljárások, ezek egyelőre széles körben nem terjed­
tek el.
Terápia és megelőzés
A N. meningitidis, bár csökkent érzékenységű törzsek
előfordulnak, mind a mai napig jól reagál a penicillin-
kezelésre. Lényeges azonban, hogy a monoterápiát,
a gyakorlatban azt is általában ceftriaxonnal, csak a
pontos etiológia biztos ismeretében szabad megkísé­
relni (A kombinált kezelés elveit lásd a 4.4. fejezetben).
Tekintve, hogy a kórkép igen gyors lefolyású lehet, a
kezelés megkezdése már a gyanú felmerülésekor kö­
telező.
A beteg közvetlen környezetében élő kontaktokat
(pl. közvetlen családtagokat) a hordozást megszünte­
tő rifampicin, esetleg ciprofloxacin vagy ceftriaxon ke­
moprofilaxisban részesítjük. A rezisztencia kialakulásá­
nak veszélye miatt azonban a kemoprofilaxis ezen a
közvetlen körön kívül nem javasolt.
A tisztított tok poliszacharid bivalens (A+C), illetve
tetravelans (A+C+W135+Y) parenterális oltóanyagként
2 éves kor felettiek oltására alkalmas. A védettség 3-5
éves, immunológiai memóriát nem indukál és az orr-ga­
rat hordozást nem szünteti meg. Két éves kor alattiak
oltására a 4-valens poliszacharid fehérjével való konju­
gált formáját használjuk, mely már indukál memóriát,
és a hordozást is csökkenti, amiben része lehet a hor­
3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA
da-immunitás kialakulásának is. A B szerocsoport ellen
jelenleg nem rendelkezünk vakcinával, aminek oka,
hogy a B antigén poli-sziálsavat tartalmazó struktúrái
hasonlóságot mutatnak humán antigénekhez, így an­
nak az immunrendszer által történő idegenkénti felis­
merése korlátozott. A B csoport LOS-ával, illetve külső
membrán fehérjéivel végzett kísérletek során eddig a
járványoknak csak törzsspecifikus korlátozását sikerült
elérni. Bár a védőoltás mindenki számára javasolt, külö­
nösen az komplement deficienciában, haemoglobino-
pathiakban, lép funkció zavarokban szenvedők, illetve
lépirtottak esetén.
Epidemiológia
Hazánkba a mikrobiológiailag igazolt esetszám évek
óta 50 alatt van, a tényleges valamivel magasabb le­
het. A mikroba cseppfertőzéssel terjed, a kórokozó
kolonizálja az orr-garat nyálkahártyáját. Az egészsége­
sek között az átmeneti, hetekig, hónapokig tartó, de
tünetmentes hordozás aránya, kortól (főleg iskolásko­
rúak és fiatal felnőttek) és földrajzi területtől függően
1-20%, járványos időszakban, a betegek környezeté­
ben ennél lényegesen magasabb is lehet. A fertőzésre
a legérzékenyebbek, a passzív anyai védettség meg­
szűnésével, a 3-6 hónapos kor után, néhány éves kor
alatt a csecsemők. A fertőzések a téli hónapokban,
a járványok elsősorban a zsúfoltságban (laktanyák,
iskolák) élők között gyakoribbak. Bár a kolonizáció
többnyire nem vezet betegséghez, gyakorisága (pl.
zsúfoltság esetén) már csak statisztikai okok miatt is
növeli a fertőzés felé történő progresszió gyakorisá­
gát is. Ezen felül minden olyan állapot, mely egyrészt
a nyálkahártya integritását krónikusan sérti (pl. kiszá­
radás, dohányzás), vagy gyulladás révén (egyéb akut,
pl. felsőlégúti vírusfertőzés, lásd téli halmozódás, zsú­
foltság) az adhézióban és penetrációban szerepet ját­
szó receptorok (pl. CEA-CAM) kifejeződést fokozza,
elősegíti a betegség kialakulását.
A fejlett országokban a B, C és Y, míg - a járványo­
kat is gyakrabban okozó - A és W135 szerocsoport
inkább a fejlődő világban gyakori. A Földnek vannak
különösen sújtott területei, pl. a szubszaharai Afriká­
ban a kontinensen áthúzódó „meningitis őv".
Egyéb neisseriák
A N. sicca és N. mucosa a garat normál flórájának ré­
szei, ritkán alsó és felső légúti fertőzések, endocarditis
okozóiként fordulhatnak elő.
283
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
Enterobacteriaceae család,
a „bélbaktériumok"
PÁL TIBOR
Az Enterobacteriaceae család több tucat genusán belül
száznál is több fajt különítünk el, melyek közül orvosi
jelentősége mintegy húsznak van. Ezek a mindennapi
gyakorlatban a leggyakrabban izolált baktériumok kö­
zé tartoznak. A család magyar neve félrevezető lehet,
hiszen nem csak a bélbaktériumok élnek a bélben, és
nem minden rendszertanilag ide sorolható faj él a bél­
traktusban. Számos faj található a környezetben, vizek­
ben, növényeken, sőt, több fontos növényi kórokozó is
található köztük. Kétség kívül azonban több idetartozó
genus része az állati és emberi normál bélflórának, illet­
ve okoz a bélben és/vagy a bélrendszeren kívüli megbe­
tegedéseket. A valódi kórokozók mellett szép számmal
találunk a család tagjai között opportunista patogéne-
ket is. A fentiek tükrében különösen figyelemre méltó,
hogy az utóbbi évtizedekben aggasztó mértéket ölt a
család tagjainak az antibiotikumokkal szemben muta­
tott ellenállása.
A bélbaktériumok általános jellemzése
Az Enterobacteriaceae család tagjai Gram-negatív, 1-5
pm nagyságú, spórát nem képező pálcák. Fakultatív
anaerobok, a gyakorlatban általában aerob módon te­
nyésztjük őket. Nem igényes mikrobák, a közönséges
táptalajokon jól szaporodnak, egyes csoportok, pl. a
salmonellák jelentős ellenállással bírnak epesavakkal
szemben. A családon belül a genusok és fajok bioké­
miai tulajdonságaik, illetve részben antigénjeik alapján
különíthetőek el. A legfontosabb antigének a sejtfal
(O, LPS), a tok (K), illetve a csilló (H) antigén. Az LPS
minden sejtben megtalálható, hordozva a változatos
antigenitású, a szerocsoportot meghatározó O-specifi­
kus oldalláncot (ritka kivétel a Yersinia pestis, lásd ott).
A K és H antigének megléte részben faj, részben törzs­
függő. Csillós törzs esetén az 0 és a H antigének (O:H),
esetleg a K, tok antigénnel kiegészítve (O:K:H) adják a
törzs szerotípusát.
Az Escherichia és Shigella genusok
A két genus együttes tárgyalásának oka, hogy az
Escherichia genuson belüli legfontosabb faj, az E. coli
és a Shigella genus tagjainak (5. dysenteriae, S. flex-
neri, S. boydii, S. sonneí) elkülönítése ma már inkább
a hagyományon, mint valódi genetikai különbségeken
284
alapul. Az Escherichia genus az E. coli-n kívül még hat
fajt tartalmaz, melyeket (pl. E. albertii, E. vulneris) vi­
szonylag ritkán izolálnak.
Escherichia coli
Az E. coli az ember után minden bizonnyal a legrészle­
tesebben tanulmányozott élőlény. Egyszerű tenyészthe-
tősége mellett ennek oka, hogy az emberi és állati bél­
csatornában szinte mindig megtalálható a normál flóra
részeként, illetve hogy a legkülönbözőbb extrainteszti-
nális és enterális kórképek egyik leggyakoribb okozója.
Mint a bélbaktériumok többsége, könnyen tenyészhe­
tő, az epesavakkal szemben általában viszonylag érzé­
keny. A törzsek döntő többsége bontja a tejcukrot, az­
az laktóz pozitív. O, K és H antigénekkel rendelkezik,
bár egyes törzsek lehetnek tok- és csillómentesek is.
A kórképek lokalizációja alapján a törzseket pato­
genitási csoportokba (Extraintesztinális patogén E. coli
(EXPEC), illetve hasmenést, diarrhoeát okozó (Diarr-
hoea-causing E. coli, DCEC) osztjuk. Ezeken belül a ki­
váltott kórképek patogenezise alapján az izolátumok
patotípusokba sorolhatóak (3.3.19. ábra).
A változatos tünetekért a virulenciafaktorok sora,
illetve azok kombinációi a felelősek (3.3.4. táblázat).
A virulenciafaktorok génjei nem ritkán a kromoszó­
mán, horizontális génátvitelre utaló patogenitási szige­
teken csoportosan, illetve mobilis genetikai elemeken
(plazmidokon, phagokon) helyezkednek el. Ez teszi ért­
hetővé, hogy bár a virulenciafaktorok némelyike egy­
értelműen meghatároz egy-egy patotípust, számos fak­
tor több típus esetén is fellelhető.
A normál flóra tagjai (NormEC)
Viszonylag kevéssé ismert, hogy milyen tulajdonsága­
ik, faktoraik alapján lesznek E. coli törzsek már órákkal
a születés után részei a vastagbél normál flórájának.
Egyes törzsek permanensen megtapadnak, míg mások
csak átmenetileg mutathatóak ki a béltartalomban.
Feltehetően különböző adhezineknek, illetve olyan
metabolikus képességnek lehet ebben szerepe, mely
a vastagbél flórában meglévő óriási vetélkedés mellett
biztosítja e törzsek megtapadását és táplálékhoz jutá­
sát. E „normál E. coli" törzsek betegséget, opportunis­
ta kórokozóként, csak súlyosan immunkompromitált
betegekben, illetve akkor okoznak, ha egyébként steril
környezetbe jutnak (pl. peritonitis a bélfal mechanikus
sérülése, vagy kóros „áteresztése" folytán). Mint alább
látni fogjuk, a virulenciafaktorokat nem hordozó tör­
zsek mellett az EXPEC képviselői is gyakran részei a bél­
csatorna normál flórájának.
 3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA

EMBEREK
r ’ (Bármelyik EC) .............................. '«
ÁLATOK . .....................,
(NormEC, APEC, * j
EXPEC, EHEC)
Az EXPEC közvetlen terjedése
(pl. kontaktus)

* t
Extraintesztinális fertőzések
BÉLRENDSZER immunkompetens és
Extraintesztinális A bélrendszert kolonizáló, immunkompromittált
fertőzések NormEC ott tüneteket betegekben
EXPEC
immunkompromittált nem okozó típusok
betegekben (NornEC, EXPEC) ÚTI
Szepszis
Egyesekben tüneteket okozó Újszülöttkori meningitis
típusok, gyakori tünetmentes
Pneumonia
hordozás
(EAEC, DAEC) Sebfertőzések

Általában tüneteket
okozó típusok
(EPEC, EIEC, EHEC, ETEC)

J
■ gyakori ritka

3.3.19. ábra. Az Escherichia coli patogenitási csoportok és patotípusok kapcsolata. A rövidítéseket és a magyarázatot
lásd a szövegben

Extraintesztinális patogén E. coli (EXPEC) 3.3.5. szövegdoboz. Az EXPEC törzsek eredete

Az utóbbi évek érdekes elmélete, hogy a bélcsator­

Az EXPEC meglehetősen heterogén csoport, melyet a
nában fellelhető EXPEC törzsek, legalább is részben,
kiváltott legfontosabb kórképek alapján osztunk húgy­
állati eredetűek lennének (lásd 3.3.20. ábra). Ezt lát­
úti fertőzéseket (uropatogén E. coli, UPEC), szepszist
szik igazolni, hogy pl. a szárnyasok szepszisét, légúti
(szepszis-asszociált E. coli SAECJ, illetve csecsemőkori
fertőzéseit okozó madár (avian) patogén (APEC) tör­
meningitist (neonatal meningitis E. coli, NMEC) oko­
zsek virulenciafaktoraik alapján nem különíthetőek
zó patotípusokra. Emellett EXPEC törzsek nem ritkán
el az EXPEC-től.
izolálhatóak mesterséges lélegeztetéssel összefüggő
A bélen kívüli fertőzések a mikroba számára álta­
tüdőgyulladásból, vegyes sebfertőzésekből is.
lában a „végállomást" jelentik, innen az új gazdára
Bár egyes virulenciafaktorok határozott statisz­
történő terjedés esélye viszonylag alacsony, a mikro­
tikai halmozódást mutatnak a különböző kórképek­
bának tehát „nem éri meg" ilyen fertőzéseket létre­
ből izolált törzsek esetén, jelenleg nem ismerünk az
hozni. Ez alapján feltételezik, hogy az „extrainteszti­
EXPEC törzsek patotípusait egyértelműen elkülönítő
nális virulenciafaktoroknak" legalábbis egy része tulaj­
faktorokat (lásd 3.3.3. táblázat). Ez nem meglepő,
donképpen a bélben történő megtapadást, túlélést, a
tekintve, hogy e kórképek között is van átfedés: a
kommenszalizmust segíti elő, az evolúció során erre
húgyúti fertőzéseket követheti szepszis, illetve a bac­
szelektálódott. Valóban, a normál flóra tagjai között
teriaemia gyakorlatilag előfeltétele a csecsemőkori
jelentős arányban találunk EXPEC faktorokat hordozó
meningitisnek.
izolátumokat (pl. P fimbriákat, lásd később), természe­
tesen anélkül, hogy itt bármilyen tünetet, gyulladást
AZ EXPEC fertőzések patogenezise, kórképek
vagy hasmenést okoznának. Amikor aztán e törzsek
Az extraintesztinális fertőzések forrása általában a be­
véletlenül új, általában baktériummentes környezetbe,
teg saját - elsősorban bél - flórája, de esetenként,
testtájékra kerülnek, ugyanezek a faktorok már ottani
főleg újszülöttkori meningitis esetén az anyai flóra,
megtagadásukat, túlélésüket is segítik, de itt már a
illetve a környezeti eredet sem zárható ki (3.3.5. szö­
szervezet integritását sértve, betegséget okozva.
vegdoboz).

285
l
286

EIEC
EPEC

ETEC
SAEC
UPEC

EHEC

EAEC
DCEC

DAEC
PATOTÍPUSOK

MNEC
EXPEC

Shigella
NormEC

í 11 Előfordul
1-es típusú fimbria

P fimbria

S fimbria
ADHEZINEK

F1C fimbria

a Gyakori
Dr adhezin

a-haemo lysin

Citotoxiku s nekrotizáló faktor (Cnf)

TOXINOK

Citotoxikus disztendá ló toxin (Cdt)

Aerob actin

Enterokelin

Yersinioba ktin
SZIDEROFÓROK

L J Típusmeghatározó bélyeg
3.3.4. táblázat. Az Escherichia coli patotípusok leggyakoribb virulenciafaktorai

-ÓZ
£

K1 tok
ELSŐSORBAN EXTARINTESZTINÁLIS VIRULENCIAFAKTOROK

E
i—

O
CL
EGYEBEK

Szérum rezisztencia

Agyi endothel adhezin

Intimin (eae)

Bundle forming pilus (b/p)

Aggr egatív adhere ncia fimbriák (AA Fs)

ADHEZINEK

Kolonizáció s fakto r antig ének (CFAs)

Shiga toxin 1 és/vagy 2 (stx )

Enterohem olizin

Shigella enterotoxin 1 (S he tl)

TOXINOK

Enteroag gregative ST (EAS T1)

Hőlabilis és hőstabil enterotoxin (LT, ST)

Inváziós plasmid / invazinok

Diszperzin
ELSŐSORBAN INTESZTINÁLIS VIRULENCIA FAKTOROK

EGYEBEK

Aggre gativ regulator (agrR )

3. RÉSZL ETES MIK ROB IOLO GIA


A húgyúti infekciókat okozó UPEC törzsek tehe­
tőek felelőssé a közösségben szerzett húgyúti fertőzé­
sek elöntő többségéért (70-90%), és a kórházi fertőzé­
sek mintegy feléért. A fertőzés módja leggyakrabban a
felszálló mód, azaz a mikroba a széklet flórával szeny-
nyezett perianális, periuretrális tájékról jut be a húgy­
csőbe. Ez, illetve az anatómiai viszonyok magyarázzák,
3.3.6. szövegdoboz. A húgyúti fertőzések patogenezise
A külvilágból a húgyútakba kerülve (3.3.20. ábra, 1)
az ott állandóan jelenlévő folyadékáramlás teszi ért­
hetővé, hogy az UPEC csoport talán legfontosabb
virulenciafaktorai a különböző, az adott mikrokörnye­
zetnek megfelelően kifejeződő adhezinek.
A fertőzés kezdeti szakaszában (cystitis) a mikroba
az /. típusú (közönséges) fimbriák révén kötődik a hó­
lyag hámsejtjeinek felszínét borító uroplakin molekulák
mono-mannóz-tartalmú struktúráihoz (2). A nyálka­
hártyához történő tapadás - elsősorban az LPS-TLR4
kapcsolaton keresztül - gyulladásos reakciót, leukocyta
bevándorlást („gennysejtek" a vizeletben, pyuria!) pro­
vokál, mely a húgyúti fertőzések elleni védelem meg­
határozó tényezője (3). Az /. típusú fimbriák által lét­
rehozott adhézió további fontos következménye, hogy
a felszíni hámsejtek felveszik a mikrobákat, melyek
azokban gyorsan elszaporodva a sejtek pusztulását,
leválását okozzák (hámsejtek a vizeletben!). A leváló
sejtek alatt hozzáférhetővé válnak a még éretlen hám-
3.3.20. ábra. Az Escherichia coli által okozott húgyúti
fertőzések patogenezise. Magyarázatot lásd a szövegben
3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA
hogy az élet első hónapjaitól eltekintve miért sokkal
gyakoribb nőknél a húgyúti fertőzés: úgy becsülik,
hogy egyébként egészséges nők 40-50%-ának életé­
ben legalább egyszer van - többségében E. coli által
okozott - húgyúti fertőzése. Az UPEC virulenciafaktor
génjeinek többsége patogenitási szigetekbe rendező­
dik (3.3.6. szövegdoboz)
sejtek is. Ezekben a baktériumok kevésbé képesek sza­
porodni, de ennek következtében az antibiotikumok is
kevésbé hatnak rájuk, és így itt intracellulárisan meg­
lapulva később szerepük lehet a fertőzés kiújulásában
(4). A mikroba szempontjából a közönséges fimbriák
kétélű fegyvert jelentenek: segítik a baktérium fehér­
vérsejtekhez való tapadását, és így a phagocytosist is,
illetve az ún. Tamm-Horsfall fehérjéhez való kapcsoló­
dást, ami szintén a mikroba vizelettel való ürülésének
kedvez (5).
A csilló révén biztosított mozgás, a tok által nyúj­
tott phagocytosis elleni relatív védettség, a vas-sze­
gény környezetben a ferri ionokat biztosító különböző
sziderofórok termelése jelentősen hozzájárul a hólyag­
ból a vesébe történő felszálló fertőzések, a veseme-
dence-gyulladás kialakulásához (6, 7). Bár a hólyag
hámsejtjeihez történő adhézióban az I. típusú pilu­
sok mellett szerepet játszhatnak az UPEC-re jellemző
P, S, F1C és Dr adhezinek is, ezeknek, meghatározó
szerepe a fertőzéseknek e későbbi fázisában van (8).
Legfontosabb képviselőik a di-galaktóz elemeket fel­
ismerő P fimbriák (nevüket a hasonló struktúrákat tar­
talmazó P vércsoport antigénről kapták). Az UPEC tör­
zsek gyakran termelnek a sejtekre és fehérvérsejtekre
toxikus alfa-haemolysint, esetenként citotoxikus nek-
rotizáló faktort (CNF) és/vagy citotoxikus disztendáló
toxint (CDT). Az alfa-haemolysin in vitro számos sejt­
féleségre toxikus, így szerepe lehet a szöveti destruk­
cióban, a következményes lokális tápanyag- és vas-fel­
szabadításban, és a fehérvérsejtek elölésében (9).
A tünetmentes, asymptomatikus bakteriuria
(ABU) során a vizelet esetleg hónapokon, éveken ke­
resztül minden tünet, gyulladás nélkül akár magas csí­
raszámban tartalmaz mikrobákat. Mai elképzelésünk
szerint ezek az izolátumok a virulens törzseknek olyan
mutánsai, melyek egy, a normál bélflórához hasonló
kommenszalizmust hoztak létre a hólyagban: jelleg­
zetes UPEC adhezinjeiket nem fejezik ki, viszont foko­
zott ö/öf/'/mképzésre és a vizeletben való gyors növe­
kedésre képesek, azaz úgy képesek a perzisztálásra,
hogy közben nem indukálnak önmagukra, illetve rész­
ben a gazdaszervezetre is káros gyulladásos reakciót.
287
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
A szepszisből izolált E. co//törzsek (SAEC) gyak­
ran tokosak, haemolysálnak, számos sziderofórt ter­
melnek. Mindezen faktorok elsősorban a véráramban
való túlélést biztosítják. Főleg a pyelonephritis követ­
keztében létrejött szepszisből izolált törzsek gyakran
kifejezik az UPEC adhezinjeit is.
A fentiek jellemzőek a neonatalis meningitist
okozó (NMEC) törzsekre is, azzal a megkötéssel, hogy
esetükben a tok igen gyakran KI típusú (gyakorlatilag
megegyezik a Neisseria meningitidis B tok antigénjével
és mint ilyen, rendkívül hasonló számos, a gazdában
fellelhető epitophoz - lásd ott). Az újszülöttek fertőzé­
se egyrészt az anyai enterális vagy hüvelyflórából, más­
részt a saját székletflórából történhet. Az idegrendszer
fertőzésének, a mikroba vér-agy gáton való sikeres át-
jutásának feltétele (hasonlóan gyakorlatilag minden
bakteriális meningitis fertőzéshez) a megelőző magas
csíraszámú véráramfertőzés. A mikroba I. típusú fimb­
riái, ompA fehérjéje, lipoproteinjei és feltehetően
S. fimbriái révén tapad a vér-agy gát microvasculáris
endothel sejtjeinek receptoraihoz úgy, hogy a kötődés
a mikroba felvételét eredményezi. Ehhez, a citoszkele-
ton átrendeződését elősegítve, hozzájárul a NMEC tör­
zsek által gyakran termelt citotoxikus nekrotizáló faktor
I (CNF 1) is. A sejten belül, különösen a K1 tok antigén
hordozó törzsek elkerülik a lizoszómával való fúziót.
Bár intracellulárisan nem szaporodnak, transcytosis ré­
vén átjutnak az endothel sejteken a liquor-térbe, és ott
elszaporodva a központi idegrendszer gyulladását
okozzák.
Az EXPEC fertőzések diagnosztikája
és kezelésük
A vizeletből, vérből, agygerincvelői folyadékból, tehát
gyakorlatilag steril helyekről származó mintákból az
E. coli kitenyésztése nem okoz gondot, azonosítása
pedig biokémiai módszerekkel egyszerű. A kitenyész­
tett törzsek részletes vizsgálatának, virulenciafaktorai
kimutatásának sok klinikai jelentősége nincs. Egyedül
a véres agaron jelentkező haemolysist szoktuk a labo­
ratórium eredményben említeni („haemolysaló E. coli),
de ennek megléte vagy hiánya sem befolyásolja a ke­
zelést. Meningitis esetén megkísérelhető a tok antigén
(K1) liquorból történő kimutatása latex agglutinációval.
Nem komplikált, közösségben szerzett hólyaggyul­
ladás kezelésére, a helyi törzsek érzékenységétől füg­
gően nitrofurantoin, trimethoprim-sulfamethoxazol,
amoxicillin-klavulánsav, esetleg fluoroquinolonok jön­
nek elsősorban számításba, a vizeletben nagy koncentrá­
ciót elérő ampicillin a gyakori rezisztencia miatt sajnos
már alig. Még a kórházon kívüli törzsek esetén is (a no-
288
socomiálisokról nem is beszélve) egyre gyakoribb a fluo-
roquinlon rezisztencia. A gyakran ezzel együtt előfordu­
ló, ESBL-termelés következtében fellépő béta-laktám és
3. generációs cephalosporin rezisztencia is komoly, egy­
re terjedő gondot jelent.
Pyelonephritis, különsen invaziv EXPEC-fertőzés ke­
zelésére, ESBL-t nem termelő törzs esetén, jól beválnak
a parenterális 3. generciós cephalosporinok. Az etioló­
gia tisztázása előtt újszülöttkori menigitis kezelésében
is e szereknek, általában a ceftriaxonnak, fontos helye
van. Szepszisben, súlyos pyelonephritisben a cephalo-
sporionok előnyösen kombinálhatóak aminoglycosidok-
kal. Az ESBL-termelő törzsek nehéz helyzet elé állítják a
klinikust, és bár megkísérelhető a béta-laktamáz gátlót
tartalmazó kombináció alkalmazása (pl. piperacillin/ta-
zobactam), súlyos fertőzések, vagy immunkompromit­
tált beteg esetén - más szerekkel (pl. fluoroquinolo­
nok, aminoglycosidok) szemben mutatott rezisztencia
mellett - nem nagyon marad más választás, mint a
carbapenemek.
Hasmenést okozó törzsek
(Diarrhea-causing E. coli, DCEC)
A hasmenést okozó E. coli törzsek virulenciafaktoraik,
illetve az általuk meghatározott, az enterális tüneteket
kiváltó mechanizmus szerint patotípusokba soroljuk
(lásd 3.3.3. táblázat). Az egyes patotípusokat változó
mértékű klonalitás, illetve egyes szerocsoportokkal,
szerotípusokkal való kapcsolódás jellemzi: vannak, me­
lyek között csak néhány, vagy néhány tucat szerocso­
port fordul elő, de van olyan patotípus, ahol a szero­
típusok száma több mint száz lehet.
Enteropatogén E. coli (EPEC) - (főleg a német
és magyar szaknyelvben még fel-feltűnik a régi „dys-
pepsia coli” elnevezés). Az EPEC törzsek többsége 6-8
szerocsoport valamelyikébe (pl. 026, 055, 086, 0111,
0119) sorolható. Bár az EPEC által okozott megbete­
gedések száma a 60-as évek óta a fejlett országokban
csökkent, az elmaradottabb országokban ma is jelentős
csecsemőhalálozást okoznak. Az EPEC elsősorban cse­
csemők hasmenését okozza, 3-4 éves kor után ritkán
fordul elő. A gyulladásos kórképet egy több lépésben
kialakuló speciális adhézió jellemzi (3.3.7. szövegdo­
boz), melynek során a vékonybél hámsejtek felszínén a
megtapadó mikroba egy kiemelkedést hoz létre, mely
körül a mikrovillusok eltűnnek (tapadó-lesímító - atta-
chiríg-effacing - hatás) (3.3.21. ábra). Az esetenként
súlyos hasmenés feltehetően több mechanizmus ered­
ménye: aktív ion szekréció, gyulladás, a hámsejt réteg
megnövekedett áteresztőképessége, a felszívó felület­
nek a mikrovillusok eltűnése miatti csökkenése.
 3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA

Bfp mediálta kezdeti kapcsolat

és az intimin révén kiváltott
tapadó-lesimító adhézió,
tapadó-lesimító adhézió
Shiga toxin termelés révén
vérzéses colitis, HÚS

tapadás kolonizációs faktorok aggregatív adhézió, biofilm képzés, diffúz adhézió, sejtnyúlványok
révén, LT és ST enterotoxinok entero- és citotoxinok kialakulása
által kiváltott szekretoros
hasmenés

gyulladás és fekélyképződés

3.3.21. ábra. A hasmenést okozó Escherichia co//fertőzések patogenezise. Magyarázatot lásd a szövegben

289
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
3.3.7. szövegdoboz. Az EPEC törzsek adhéziója
Az EPEC fertőzés első lépéseként a kórokozó még
nem pontosan ismert adhezinjei révén tapad a
vékonybél hámsejtjeihez (3.3.21. ábra). Szerepet
játszhat ebben a kórokozó plazmidja által kódolt,
kötegesen elhelyezkedő, szinte „varkocsba fogott"
képet nyújtó ún. Bundle forming pilus-a (Bfp), bár
valószínű, hogy ez elsősorban a baktérium sejtek
egymáshoz történő tapadását segíti. Ezt követően,
a második lépésben egy szorosabb, összetett kap­
csolat jön létre az EPEC és a gazdasejt között, mely­
hez a szükséges mikrobiális faktorok többsége egy
kromoszómális patogenitási szigeten, az ún. LEE-on
(locus of enterocyte effacement) helyezkedik el.
E gének jelentős része egy lll-as típusú szekréciós
rendszert kódol, de itt található a sejtek jellegzetes
külső membrán fehérje adhezinjének, az intiminnek
a génje (eae), sőt annak receptoráé, a Tir fehérjéé
(translocated intimin receptor) is. A Tir a gazdasejt
membránjába inzertálódik, és a mikroba ehhez ta­
pad intiminje révén (mintha a vendégségbe magunk­
nak kellene vinni a széket, amire ülünk). A Tir, illetve
a lll-as típusú szekréciós rendszer által a gazdasejtbe
juttatott effektor fehérjéknek rendkívül összetett a
hatása. A célsejt cytoskeletális fehérjéi a baktérium
tapadása alatt koncentrálódnak és az aktin lokálisan
polimerizálódik. Mindennek következménye, hogy
az EPEC tapadása helyén a sejtfelszín síkjából kiemel­
kedő, a mikrobát hordozó „dobogó" jön létre, míg
a bélhámsejt mikrovillusai eltűnnek, a sejt felszíne
lelapul. Emiatt ezt a jellegzetes, intimin közvetítette
tapadást tapadó-lesímító (attaching-effacing) hatás­
nak nevezzük. A sejtek közötti tapadás gyengül, a
permeabilitás növekszik, gyulladásos válasz jön lét­
re, fehérvérsejtek jelennek meg a székletben.
Enterohaemorrhagiás E. coli (EHEC). A nyolcva­
nas évek elején izoláltak először nem kellően átsütött
hamburger által terjesztett járványok kapcsán hasme­
nésben, véres hasmenésben (haemorrhagiás colitis),
illetve néha halálos kimenetelű, haemolyticus uraemias
szindrómában szenvedő betegek székletéből egy ko­
rábban ritkán előforduló szerotípusba (O157:H7) tarto­
zó, ún. Shiga toxint termelő E. coli törzseket. Az 0157
mellett a leggyakoribb EHEC csoportok az 026, 0103,
0111, 0145 and 0118. Az EHEC törzsek többsége az
EPEC törzsekére sokban emlékeztető, de általában az
ileumra lokalizálódó tapadó-lesímító hatással rendelke­
zik. Feltételezik, hogy ezek eredetileg az EPEC tör­
zsekből fejlődtek ki a Shiga toxin génjének valamelyik
(vagy mindkét, stxl, stx2) változatát hordozó phag ál­
tal történő lizogenizálás révén (3.3.22. ábra). A phag
290
eredete minden bizonnyal a Shigella dysenteriae 1 volt
(lásd később). Elsősorban az 0157 törzsek kromoszo­
mális virulenciagénjeik mellett hordoznak egy virulen-
ciaplazmidot is, mely feltételezett adhezinek mellett a
EXPEC haemolysinjéhez hasonló ún. enterohaemolysin
génjét is hordozza.
Önmagában a Shiga toxin termelést több, mint száz
E. coli szerotípuson belül leírtak, az esetek többségé­
ben ezek a törzsek feltehetően az adhézió hiánya miatt
nem okoznak emberi betegséget (ezeket Shiga toxin
termelő, STEC törzseknek nevezzük).
A felnőtt állatok (leggyakrabban szarvasmarha, kecs­
ke, juh) bélcsatornájában a STEC és EHEC törzsek gya­
korta megtalálhatóak, ott tüneteket nem okoznak. Az
emberi fertőzések egyik gyakori módja a széklettel szeny-
nyezett (pl. vágóhídi feldolgozás során), nem kellően
hőkezelt élelmiszer fogyasztása, tehát a fertőzés joggal
tekinthető zoonozisnak. Emellett ivóvíz, fertőzött vízzel
öntözött zöldség, gyümölcs konzervek is terjeszthetik
az EHEC-et. Az alacsony fertőző dózis (kb. 1000 csíra)
magyarázza, hogy közvetlen emberi vagy állati kontak­
tus (állatok simogatása), sőt, egyes feltételezések szerint
akár levegő útján való átvitel is felelős lehet a terjedésért.
A bélcsatornában megtapadó mikrobák által termelt
Shiga toxin toxikus a bélhámsejtekre, illetve a nyálkahár­
tya kapillárisok endotheljére. Bár nem pontosan ismert,
hogy a fertőzés során a hasmenést mi váltja ki (valószí­
nűleg hasonló lehet, mint az EPEC esetén), tény, hogy az
a toxin hatása miatt gyakran társul intenzív bélvérzéssel:
a széklet nagymennyiségű véri tartalmaz. A toxin leuko-
cid hatásának következményeként kevés a székletben a
fehérvérsejt (ez a szintén fájdalmas, véres széklettel járó
vérhastól - lásd később - elkülönítő jel lehet). A toxin a
véráramba jutva elsősorban a vesében okoz elváltozá­
sokat. Egyrészt a capillárisok endothéljének károsítása,
másrészt a vese sejtjeire gyakorolt közvetlen toxikus ha­
tása, illetve a helyi cytokintermelés kiváltotta vesegyulla­
dás révén alakul ki az akár halálos kimenetelű haemoly-
sissel, thrombocytopeniával párosuló veseelégtelenség,
azaz a haemolyticus uraemias szindróma (HÚS).
Ritkább, elsősorban felnőttekben előforduló, részben a
központi idegrendszert érintő kórkép a thromboticus,
thrombocytopeniás purpura (TTP).
Enterotoxint termelő E. coli (ETEC) (3.3.22. áb­
ra). Az ETEC törzsek elsősorban a fejlődő országokban
fordulnak elő, az ott élők a gyakori, ismételt gyerekkori
fertőzések kiállása után rendelkeznek bizonyos immu­
nitással. Ez azonban általában hiányzik az oda látoga­
tókban-, így nem véletlen, hogy az ETEC az úgynevezett
utazók hasmenésének egyik leggyakoribb kórokozója.
Az ETEC törzsek enterotoxin termelésük révén okoznak
vizes, sokszor igen súlyos, gyermekekben, megfelelő
ellátás hiányában akár halálos kimenetelű hasmenést.

Az ún. hőlabilis toxin (LT) egy aktív (A) és öt, a vékonybél
hámsejtek GM1 gangliozidjához kötődő B alegységből
áll, és hatását tekintve megegyezik a Vibrio cholerae
toxinjáéval. A toxinhatás eredménye a szekretoros has­
menés folyadék- és sóvesztéssel, hypokalaemiával, me­
tabolikus acidózissal. A törzsek egy része az LT helyett,
egyes esetekben amellett egy másik, egy pepiidből álló,
hőstabil toxint is termel (ST), mely a cGMP rendszer ak­
tuálsán keresztül okoz folyadék és elektrolit szekréciót.
A toxinhatás érvényesülésének feltétele a mikroba bél­
ben történő megtapadása. Több, mint húsz fimbriális és
afimbriális humán ETEC adhezint írtak már le, melyek
közül a legfontosabbak az ún. kolonizációs faktor anti­
gének, a CFA/I, CFA/II, CFA/IV. Bár az emberi törzsek
LT és ST toxinjaihoz nagyon hasonló toxinokat termelő
törzsek állatokban is előfordulnak és okoznak bennük
súlyos hasmenést, az ETEC fertőzés mégsem zoonózis.
Az állati bélcsatornában történő adhézióért ugyanis más
adhezinek felelősek (pl. K88, K99, P987), melyek a hu­
mán bélcsatornában képtelenek megtapadni.
Enteroaggregatív E. coli (EAEC) (3.3.22. ábra).
E törzsek nevüket jellegzetes, farakásszerű adhezió-
jukról kapták. A bélnyálkahártyán aggregálódott sej­
tekből álló vastag, laza szerkezetű biofilmet képez­
nek. Számos, elsősorban plazmid álta kódol adhezint
írtak el esetükben (aggregatív adherencia fimbriák,
AAF l-IV), de egyikük sem található meg minden izolá-
tumon. Hasonló a helyzet a részben kromoszómálisan,
részben plazmid által kódolt toxinokkal is: a EAEC hő-
stabil enterotoxinjával (EAST), a Shigella hőlabilis ente-
rotoxinnal (ShET 1), az autotransporter toxinnal (Pét).
EAEC törzsek kétség kívül gyakran izolálhatóak elsősor­
ban gyermekek, főleg elhúzódó hasmenéséből, de
nem ritkán megtaláljuk őket egészségesek székletében
is. Ennek alapján feltételezik, hogy az EAEC típusú ad­
héziót mutató, illetve e fenti faktorok különböző kom­
binációit kifejező törzsek között fellelhetőek virulens és
avirulens törzsek is. A két csoportot elkülönítő bélyeg­
nek a sejtek bélnyálkahártya felszínen való terjedését
anti-aggregatív hatása révén elősegítő diszperzint, illet­
ve a globális regulátor AggR molekulát, illetve génjei­
ket tekintik.
Diffúzán adheráló E. coli (DAEC): Az EAEC-től
markánsan eltérő, a célsejtek felszínén diffúz adhéziót
mutató törzsek elsősorban egy éves kor felett okoznak
megbetegedést. Ebben a csoportban is számos adhe­
zint írtak le, melyek közül a legfontosabb az F1845 el­
nevezésű, az adhezinek ún. Dr családjába tartozó fimb-
da. Ez a célsejteknek felszínén az ún. DAF fehérjéhez
kötődve a receptorok csoportosulását, hosszú, a tapa­
dó mikrobákat átkaroló sejtnyúlványok kialakulását idé­
zi elő. Pontosan nem ismert, hogy e látványos cytho­
pathiás hatásnak mi a szerepe hasmenés létrejöttében.
3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA
Enteroinvazív E. coli (EIEC). Az EIEC törzsek által
okozott klinikai kép (bakteriális vérhas) gyakorlatilag
megegyezik a shigellák által létrehozottal. Ugyanakkor
egyes adatok azt mutatják, hogy EIEC esetén a fertőző
dózis valamivel nagyobb lehet, és a tünetek általában
kevésbé súlyosak (inkább jellemző a hasmenés, mint a
véres széklet), mint a „valódi" shigellák esetén. A tör­
zsek általában fenotípusosan is hasonlítanak a shigel-
lákra, gyakori, ha nem is kizárólagos közöttük a csilló
és tok nélküli, laktóznegatív törzs. Hasonlóan a shigel-
lákhoz (és eltérően a több E. coli törzstől), a törzsek
nem dekarboxilálják a lizint. Enteroinvazív képességet
több mint két tucat szerocsoport esetén leírtak már
(pl. 0124, 0143, O28ac), ezek 0 antigénjei esetén gya­
kori a „valódi" shigellák sejtfal antigénjével mutatott
antigén rokonság. Az okozott kórképek patomechaniz-
musát a shigelláknál tárgyaljuk.
A DCEC fertőzések diagnosztikája, kezelésük és
megelőzésük
Az enterális E. coli fertőzések sokszor megoldhatatlan
feladat elé állítják a kórokozó fajokat biokémiai, szero­
lógia tulajdonságaik alapján felismerő diagnosztikai la­
boratóriumokat, hiszen a normál bélflórát alkotó E. coli
törzsek között keressük ugyanazon faj kórokozó tör­
zseit. Az egyszerű fenotípusos bélyegekre alapuló felis­
merésük általában sem nem specifikus, sem nem elég
érzékeny. Ennek ellenére csecsemők székletében az
EPEC törzsek felismerését a legtöbb laboratórium ma is
a néhány jellegzetes O antigént hordozó izolátum kere­
sésével kíséreli meg, tárgylemez agglutinációval. Hason­
ló a helyzet az EHEC O157:H7 törzsekkel is, bár itt némi
segítséget jelenhet a törzsek között gyakori szorbitol
fermentáció hiányának kimutatása is. Mindezek persze
nem segítik elő a nem 0157 EHEC törzsek felismerését.
EIEC esetén, bár nem specifikus, de gyanúkeltő lehet
a „shigella szerű" (laktóz és lizin dekarboxiláz negatív,
nem mozgó) izolátum, melyet tovább erősíthet egy jel­
legzetes EIEC 0 antigén kimutatása.
Létezik néhány virulenciamarkert kimutató teszt, pl.
az ETEC LT-t és ST-t, a Shiga toxint vagy ez EIEC/Shigella
invazint kimutató ELISA, de széleskörű bevezetésük se­
hol nem történt meg, inkább kutatási célra használják
őket. Jó megoldás (lenne) a virulencia-specifikus géne­
ket hordozó törzsek keresése molekuláris módszerekkel
(pl. PCR), de ez a legtöbb kórházi laboratórium számára
még nem hozzáférhető. Ennek megfelelően e fertőzé­
sek nagy részének etiológiai háttere nem tisztázódik.
A hasmenéssel járó kórképek kezelésében mindenek­
előtt a legfontosabb a folyadékpótlás. Vérhas esetén,
EPEC és ETEC fertőzés során a gyógyulást segíti a megfe­
291
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA

lelő antibiotikummal történő kezelés. Itt azonban hason­ tartalmazza a sejtfal antigén szintéziséért felelős gének
ló problémával állunk szemben, mint az EXPEC esetén: a jó részét is. Ennek következtében, ha a S. sonnei elve­
növekvő rezisztencia okán számos, korábban „biztosan szíti plazmidját, nem csak egyéb virulenciafaktorainak
jónak" számító szer (pl. trimethoprim-sulfamethoxazol, génjeit veszíti el, hanem a sejtfal antigén szintézisének
ampicillin, nalidixsav) hatása bizonytalanná vált. Az EHEC képességét is: a törzs rögössé, R-ré válik, amit ebben a
fertőzések antibiotikus kezelése viszont nem javasolt: az fajban, szemben a vad, I. fázissal, II fázisnak nevezünk.
antibiotikum hatására széteső mikrobákból kiszabaduló
Shiga toxin fokozza a HÚS kialakulásának esélyét. Patogenezis és klinikai kép
Utazók hasmenésének megelőzése kapcsán me­
rül fel a kemoprofilaxis lehetősége. Noha doxycycline shigella (és EIEC) törzsek invaziv, fakultatív intracel­
vagy trimethorpim-sulfamethoxazol, újabban fluoroqui- luláris baktériumok. A vastagbél hámsejtjeiben szapo­
nolon vagy rifamixin profilaxis jelentősen csökkentheti rodva, azokban horizontálisan terjedve hozzák létre a
a kórkép kialakulásának valószínűségét, ezt, kivételes nyálkahártya felszínes, fájdalmas fekélyeit (3.3.8. szö­
esetektől eltekintve (immunkompromittált beteg, VIP vegdoboz).
utazó) nem javasoljuk a rezisztencia kialakulásának ve­
szélye, illetve az elhúzódó antibiotikumok kezelés lehet­
séges mellékhatásai okán. Célszerűbb néhány alapvető 3.3.8. szövegdoboz. A shigella és EIEC törzsek
szabály betartásával megelőzni a fertőzéseket: „Ha invazivitása
nem tudod megfőzni, megsütni vagy meghámozni, ne
A vastagbél nyálkahártya sejtjeit a shigellák és EIEC
edd meg!". Emellett, minden patotípus esetén a meg­
törzsek nem tudják lumen felőli felszínükön megfer­
előzést szolgálja az alapvető személyi (kézmosás), illet­
tőzni, viszont a sejtek között elhelyezkedő ún. M sej­
ve víz-, és élelmiszer higiéniai szabályok betartása (pl.
teken keresztül jutva könnyen a hám alatti rétegbe
élelmiszerek alapos hőkezelése).
kerülnek (lásd 3.3.21. ábra). Az M sejtektől a mikro­
ígéretes eredmények vannak különböző toxin-recep-
bákat felvevő macrophagokban apoptozist indukál­
tor analógokkal, pl. az LT, illetve Shiga toxin receptorok­
va szabaddá válnak, és hozzáférnek a bélhámsejtek
kal analóg molekulák terápiás alkalmazásával, csakúgy,
bazális oldalához. Itt, az inváziós plazmid által kó­
mint az ETEC fertőzéseket megelőző LT B alegységet
dolt III típusú szekréciós rendszer a célsejtbe számos
tartalmazó vakcinával.
ún. inváziós fehérjét juttat, amelyek ott rendkívül
összetett jelátviteli folyamatokat indítanak el. Ennek
eredményeképpen a cytoskeleton fehérjéiben olyan
Shigella genus
változások jönnek létre, ami a mikroba bekebelezé­
séhez vezet. A phagosoma membránját a baktérium
Mint korábban már említettük, az E. coli és a Shigella
néhány perc alatt feloldja, és szabadon szaporodik
genus tagjainak mind a mai napig érvényben lévő rend­
a tápanyagokban gazdag citolpazmában. Mind­
szertani szétválasztását inkább a hagyomány, mint ge­
eközben egy, a baktériumsejt egyik végén, polárisán
netikai ismereteink indokolják. A Shigella genus tagjai
elhelyezkedő fehérjéje révén a citoplazma aktinját
valójában olyan E. coli törzsek, melyek néhány, nem
lokálisan polimerizálja, mely így a baktérium sej­
különösebben jelentős biokémiai tulajdonságukban el­
tet mintegy előrefelé löki, azaz a mikroba mozog
térnek a faj legtöbb izolátumától, és jellegzetes beteg­
a sejtben (hasonlóan a rendszertanilag távoleső lis-
ség okozó képességgel rendelkeznek.
teriákhoz). Előbb-utóbb így eléri a sejt membránját,
azt a szomszédos sejt felé betüremítve abba átjut,
Szerkezeti, biológiai jellegzetességek a kettős membránt ismét felodja, az új sejtben is­
mét szaporodik, azaz a hámrétegben horizontálisan
A Shigella genusba négy faj, a S. dysenteriae, 5. flexne­
terjed. A citoplazmában szaporodó mikrobák termé­
ri, S. boydii és 5. sonnei tartoznak. Az első három fajon
szetesen elpusztítják a felszínes hámsejteket, ami­
belül a sejtfal antigén alapján számos szerocsoportot
nek révén a szomszédos sejtek laterális, fertőzésre
különítünk el, míg a 5. sonne/'-nek egy szerocsoport-
már érzékeny felszíne is szabaddá válik, gyorsítva a
ja van, az ún. I. fázis. A shigella törzsek nem tokosak,
mikrobáknak a vastagbél nyálkahártyájában történő
nincs csillójuk, és laktóz és lizin dekarboxiláz negatívak.
terjedését. A kialakuló intenzív gyulladásos reakció
Úgy a shigella, mint az EIEC törzsek legfontosabb viru­
részint a neutrophil leukocyták tömeges megjelené­
lenciafaktorai egy nagy, 220 kb nagyságú ún. inváziós
séhez, részint a nyálkahártya további pusztulásához,
plazmidon helyezkednek el. Ez alól a S. sonnei az egyet­
kifekélyezödéséhez vezet.
len kivétel, ahol ez a plazmid egy kicsit kisebb, viszont

292

A fertőzés során a hasmenés általában csak kez­
detben van jelen, akkor sem feltétlenül. Sokkal inkább
a kis mennyiségű, véres, nyákos, gennysejteket tartal­
mazó széklet fájdalmas, görcsös ürítése, a tenezmus, a
bakteriális vérhasbetegség kialakulása a jellegzetes.
Folyadékvesztés itt is kialakulhat, de az elsősorban a
gyulladás következtében létrejövő érpermeabilitás-fo-
kozódásnak, a sérült nyálkahártya áteresztőképessége
növekedésének tudható be. Ez teszi érthetővé a súlyos
esetekben, főként gyermekekben kialakuló fehérje­
vesztést. Érdekes, hogy a kórokozó nagyon ritkán ter­
jed csak a lamina proprián túl, véráramba jutása szin­
tén ritka.
Bár a szabály nem abszolút érvényű, a S. sonnei tör­
zsek okozta fertőzések általában enyhébb lefolyásúak,
mint a 5. flexneri törzsek által létrehozott kórképek. Az
elsősorban a fejlődő országokban előforduló S. dysente­
riae 7 fertőzéseket súlyosbítja, hogy e szerocsoport tör­
zsei az EHEC-nél már megismert Shiga toxint is termelik,
így érthető, hogy ezen esetek egy részében a vérhas
tüneteihez még az életveszélyes HÚS is társulhat.
Laboratórium diagnózis, terápia, megelőzés
A diagnózis alapja a szelektív és differenciáló táptalajo­
kon történő tenyésztés. A „gyanús" (pl. laktóz negatív)
telepeket néhány biokémiai reakció után antigenitásuk
alapján azonosítjuk. A pontos faj és szerotípus meg­
határozásnak inkább diagnosztikai és járványtani, mint
klinikai jelentősége van: a kezelés szempontjából nincs.
Ezalól csak a Shiga toxint termelő 5. dysenteriae 7 a ki­
vétel, itt a szerotípus ismerete elengedhetetlen.
Bár számos PCR eljárást kidolgoztak a shigellák ki­
mutatására, azonosítására, ezeknek elsősorban a ku­
tatási céllal végzett járványtani vizsgálatok esetén van
jelentőségük, a mindennapi gyakorlatban még nem
terjedtek el.
Az enyhe hasmenéses esetektől eltekintve vérhas­
ban az antibiotikum-kezelés indokolt, jótékony hatá­
sú, enyhíti a tüneteket, rövidíti a kórlefolyást. Jelentős
probléma - főleg a fejlődő országokban - az antibioti­
kum-rezisztencia. A hagyományosan alkalmazott szerek
(ampicillin, trimethoprim-sulfamethoxsazol, nalidixsav)
már csak nagyon korlátozottan alkalmazhatóak, és egy­
re szaporodik a fluoroquinolon rezisztens törzsek száma
is. A Shiga toxint termelő S. dysenteriae 7 törzsek által
okozott fertőzés során, a felszabaduló toxin miatt az
antibiotikum-kezelésnek komoly kockázatai vannak.
Jelenleg megbízható védőoltással, az intenzív kuta­
tások ellenére, nem rendelkezünk. A megelőzés hatá­
sos módja a higiénés rendszabályok betartása.
3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA
Epidemiológia
A shigellák és EIEC törzsek kizárólag humán kórokozók
(bár fogságban tartott majmok hordozhatják azokat,
illetve az emberi dózis többszörösével meg is betegít-
hetőek). A shigellák fertőző dózisa rendkívül alacsony,
néhány száz csíra. Az alacsony dózis következménye,
hogy a bakteriális vérhas tipikus „piszkos kéz" beteg­
ség, könnyen terjed emberről emberre közvetlenül,
vagy tárgyak, legyek közvetítésével. Természetesen
nem ritkák az élelmiszer, de főleg a víz-járványok sem.
Szintén e tulajdonsággal magyarázható, hogy minden
olyan esetben, amikor a megfelelő személyi higiénés
viszonyok nem, vagy csak nehezen tarthatóak fent (pl.
katonai és fogolytáborok, börtönök, idősek otthonai,
bölcsődék) a fertőzések, járványok veszélye nagyobb.
Ez magyarázza, hogy a vérhasbetegség gyakorisága
egy ország egyik fontos, alapvető közegészségügyi in­
dikátorának is tekinthető: az esetek száma egyszerű
személyi, víz és élelmezés higiénét érintő intézkedé­
sekkel csökkenthető (szemben például a salmonello-
sisokkal vagy camyplobacteriosisokkal). Ez alapján ör­
vendetes, hogy hazánkban a vérhasbetegség előfordu­
lása az elmúlt évtizedekben igen jelentősen csökkent,
a bejelentett esetek száma az utóbbi időben száz alatt
van évente.
A Salmonella genus
A Salmonella genus tagjai tipikus bélbaktériumok, te­
nyésztő etőségükét tekintve meglehetősen igénytele­
nek, az epesavakkal szemben jelentős ellenállással bír­
nak. Számos állatfaj hordoz, nem ritkán tünetek nélkül,
salmonellákat, de több, akár magas halálozással járó
salmonellák által okozott állatorvosi kórkép is ismere­
tes. Emberben a fertőzés elsősorban enterális kórképe­
ket okoz, de előfordulhat szisztémás fertőzés is, míg a
baktérium egyes fajtáira kifejezetten ez utóbbi a jellem­
ző (pl. hastífusz).
Rendszertan, antigének
Több évtizedes rendszertani vita után a Salmonel­
la genus tagjait jelenleg két, a Salmonella bongori és
S. enterica fajokba soroljuk. Utóbbinak hat alfaja van,
melyek közül az első, a S. enterica subsp. enterica tar­
talmazza a humán orvosi szempontból fontos salmo­
nellák döntő többségét. Az alfajokon belül a további
osztályozást a szerotipizálás, az 0 (sejtfal) és H (csilló)
antigén (ritka esetekben egy tokszerű antigén) megha-
293
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
3.3.9. szövegdoboz. A salmonellák szerotipizálása
Az óriási szerotípus számot részben a salmonellák 0
antigénje többségének mozaik jellege magyarázza.
Az 0 antigének több, arab számokkal jelölt faktorból,
tulajdonképpen poliszacharid epitópból tevődnek ösz-
sze, melyek mozaikszerűen kombinálódhatnak. Van­
nak domináns faktorok, epitópok, melyek megléte
alapján a szerotípusokat csoportokba soroljuk, pl. az
0:2 antigént hordozók az A, az 0:4 antigént hordo­
zók a B, az 0:9 antigént hordozók pedig a D csopor­
tot alkotják. Az emberi fertőzések többségét az A,
B, C, D és E csoportokba tartozó típusok okozzák.
tározása teszi lehetővé (3.3.9. szövegdoboz). A 5. en-
terica subsp. enterica alfajon belül a szerotípusok szá­
ma meghaladja a 2000-et. A szerotípusokat korábban
külön fajnak tekintették, és azokat gyakran a jellemző
állati gazda, vagy az abban okozott betegség után,
esetleg az első izolálás helyéről fajként neveztek el: pl.
S. typhimurium (az egerek tífuszát - is - okozó típus)
vagy S. budapest. E nevek oly mértékben elterjedtek a
gyakorlatban, hogy a mai nevezéktan is részben meg­
tartotta őket: a „szabályos" név tehát pl. S. enterica
subsp. enterica serovar. Typhimurium lenne. Természe­
tesen ez a napi gyakorlat számára túl hosszú, így rövi­
dítünk: Salmonella Typhimurium, 5. Budapest, ahol az
írásmóddal (a genus hagyományos, nagy kezdőbetűs,
dőlt betűs írását követően a faj-szerű második, specifi­
kus név nagy kezdőbetűjével és normál, nem dőlt be­
tűjével) jelezzük, hogy a fajszerü elnevezés valójában
szerotípust jelöl.
Patogenezis és klinikai kép
A salmonellák invazív, fakultatív intracelluláris kóroko­
zók. Patogenetikai szempontból három nagy csoportra
oszthatóak.
Az első, legnagyobb csoportba tartozik a szero­
típusok nagy része, melyek az emberi gastroenteri­
tis esetek többségéért felelősek. E szerotípusoknak
nincs szigorúan meghatározott gazdája, számos fajt
képesek megfertőzni, igaz, a megjelenési forma a kü­
lönböző gazdákban - a tünetmentes hordozástól a
hasmenésen át a toxikus, szisztémás fertőzésig - el­
térőek lehet. Ennek megfelelően az e csoport tagjai
által kiváltott emberi fertőzések általában zoonozisok,
terjesztőik leggyakrabban állati fekáliával szennyezett
élelmiszerek, pl. tojásos termékek. Természetesen az
élelmiszerek szennyeződhetnek hordozó vagy beteg
294
A szerotípusok számát tovább növeli a csilló anti­
gének változatossága. A legtöbb csilló antigén két
fázisban fordul elő, más szóval a mikroba kétféle an­
tigenitású csiliót tud - felváltva - expresszálni. Ennek
feltehetően a kialakult immunválasz elleni védekezés­
ben lehet szerepe. Ezek az antigének gyakran szintén
mozaik természetűek, ahol is az egyes faktorokat, fe­
hérje epitópokat kis betűkkel, illetve arab számokkal
jelöljük. Néhány igen fontos típus ezek mellett még
tokszerű antigént is tartalmazhat (pl. a 5. Typhi Vi
antigénje).
ember székletével is. Egyébként egészséges emberben
e törzsek általában enteritist, hasmenést okoznak
(3.3.10. szövegdoboz), bár már eleve legyengült szer­
vezetben, immunhiányos kórképekben előfordulhat
szepszis, szisztémás fertőzés is. Ez, szemben a hastí­
fusszal (lásd ott), tipikus Gram-negatív szepszis, a szisz­
témás gyulladásos reakció tünetegyüttes (SIRS) minden
ismérvével, magas neutrofil számmal, súlyos esetben
hypotensióval, coagulopathiával, shockkal.
A leggyakoribb ilyen szerotípusok a S. Typhimurium,
S. Enteritidis.
A második, lényegesen kisebb csoportot a jelentős
fajspecifitással rendelkező típusok képezik (pl. S. Cho-
leraesuiss, 5. Dublin). Ezek eredeti gazdáikban (serté­
sek, szarvasmarhák) gyakran súlyos, invazív kórképeket
okoznak és emberben is, nem ritkán csecsemőkben,
inkább ezek a szisztémás véráram fertőzések, fokális
infekciók a jellemzőek, mint a hasmenés.
A harmadik csoportot a szigorú humán specifitás-
sal rendelkező néhány szerotípus alkotja, mint pl. a S.
Typhi, 5. Paratyphi. E fertőzések forrása tehát minden
esetben az ember, illetve emberi széklettel fertőzött
élelmiszer, víz. A fertőző dózis igen alacsony, néhány
száz csíra, így gyakori a kontakt terjedés is. A kórképre
nem jellemző a hasmenés, sokkal inkább az enterá­
lis láznak vagy hastífusznak nevezett, súlyos, akár
az életet is veszélyeztető szisztémás fertőzés (3.3.11.
szövegdoboz).
Laboratóriumi diagnózis
A salmonellák könnyen tenyészhető mikrobák, a labo­
ratóriumban jól kihasználható, hogy epesavakkal, egyes
vegyszerekkel szemben jobban ellenállnak, mint a nor­
mál bélflórát alkotó mikrobák többsége. Tekintve, hogy
akár alacsony csíraszámban való jelenlétük is diagnosz-

3.3.10. szövegdoboz. A salmonella gastroenteritis patogenezise (3.3.22. ábra, a)
Minden humán kórokozó 5. enterica alfajban meg­
található két patogenitási sziget, az SPI-1 és SPI-2,
melyek egy lll-as típusú szekréciós rendszert és effek­
tor fehérjéket kódolnak. A hámsejteken megtapadó,
gastroenteritist okozó salmonellák az SPI-1 által kó­
dolt szekréciós rendszer által a célsejtbe juttatatott
invazinjaik révén abban olyan, a cytoskeletont érintő
változásokat hoznak létre, aminek eredményeként a
sejt felszínéből hatalmas, a tapadó baktériumot át­
karoló nyúlványok emelkednek ki bekebelezve a mik­
robákat (1). A hámsejteken átvezető transcytosis (2)
mellett mikrobák juthatnak a szubepitheliális régióba
M sejtek által történő felvétel (3), esetleg a hámsejtek
közötti passzás révén is (4). A hámsejteken belüli, il­
letve a szubmucosában a baktériumokat felvevő mac­
rophagokban való túlélésért jelentős részben az SPI-2
régióban elhelyezkedő gének a felelősek. A szub­
mucosában a fertőzés intenzív gyulladásos reakciót
vált ki (5). A kialakuló hasmenés, illetve a felszínes
nyálkahártya pusztulása jelentős részben e gyulladás­
3.3.11. A hastífusz patogenezise (3.3.22. ábra, b)
A S. Typhi a bélnyálkahártyát a terminális ileum tá­
jékán, a Peyer-plakkokban fertőzi, elsősorban az M
sejteken keresztül (1). A S. Typhi azonban sokkal ke­
vésbé indukál lokális gyulladásos választ, illetve az in­
kább interstitialis, mint exudatív jellegű (2). Bár nem
rendelkezik az egyéb salmonelláknál gyakori virulen­
cia plazmiddal, a tífusz baktérium rendkívül invazív.
A megfertőzött, részben apotosisnak áldozatul eső
macrophagok által a baktériumok gyorsan eljutnak a
regionális nyirokcsomókhoz (3), majd a véráram révén
{elsődleges bacteriaemia, 4) a lép, és főleg a máj szö­
veti macrophagjaiba, a Kupffer sejtekbe (5). E korai,
alacsony csíraszámú véráram fertőzés még általában
nem jár súlyos tünetekkel, legfeljebb rossz közérzet a
jellemző. A szöveti macrophagok ideális környezetet
biztosítanak a 5. Typhi szaporodásához, és az innen a
véráramba visszajutó baktériumok már súlyos tünete­
ket, magas lázat, ködös („tifózus") állapotot hoznak
létre. E másodlagos bacteriaemia (6) révén fertőződ­
hetnek a különböző szervek, a kórokozó megjelenhet
a vizeletben. A máj és epeutak közvetítésével nagy
tömegű baktérium jut vissza a bélrendszerbe (7). Az
itt, elsősorban a Peyer-plakkokban szaporodó mikro­
bák fekélyeket, bél-perforációt hozhatnak létre, mely
könnyen vezethet peritonitishez (8). A gyógyult ese­
tek mintegy 10%-a még hetekig ürítheti a kórokozót,
3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA
nak tudható be, a székletben neutrofil granulocyták
jelennek meg (6). Mindemellett a hasmenésnek szek­
retoros komponense is van: a szintén SPI-1 szigeten
kódolt és a gazdasejtbe jutatott SopB fehérje a klo-
rid csatornák zárásával interferálva klorid és folyadék
vesztéshez vezet.
Bár e csoport tagjaira elsősorban a gastroenteritis
a jellemző, főleg idősekben, immunkompromittált be­
tegekben előfordul magas lázzal járó véráram fertő­
zés is a lokális nyirokcsomókon keresztül (7, 8).
A szerotípusok többsége tartalmaz egy 50-100
kb nagyságú virulencia plazmidot is. Az ezen elhe­
lyezkedő spv (salmonella virulencia plazmid) gének­
nek szerepe az emberi gastroenteritis létrehozásában
kérdéses. Feltételezik, hogy e szerotípus specifikus
gének biztosítják a bekebelezett mikrobák túlélést
azon gazdaszervezetek monocyta-eredetű macro-
phagjaiban, amelyekben az adott szerotípus jellem­
zően invazív fertőzést hoz létre (pl. S. Typhimurium
egérben).
és néhány százalékuk krónikus, egy éven túli ürítővé
válik, komoly közegészségügyi veszélyt jelentve.
A S. Typhi nagyfokú invazivitását, illetve a tünetek
egy részét az magyarázza, hogy a kórokozó részben
maszkírozza saját magát megakadályozva - szem­
ben az egyéb salmonelláknál látottakkal -, hogy a
természetes immunrendszer a kórokozó jellegzetes
bakteriális szerkezeti elemei révén felismerje azt és
hatásoson aktiválódjék. Az egyik ilyen fontos, a gazda
által felismert szerkezeti elemet, az LPS-t a S. Typhi
tok jellegű szénhidrát burka, az ún. Vi antigén révén
„elrejti" a TLR4 receptor elől, míg a másik fontos, a
TLR5 által felismert antigén, a csilló antigén kifejező­
dését a gazdaszervezeten belül jelentősen csökkenti.
Az ehhez a maszkírozáshoz szükséges szerkezeti és
regulátor gének a S. Typhi SPI-7 patogenitési szige­
tén találhatóak. Míg tehát a nemtyphoid salmonel­
lák, a természetes immunrendszert aktiválva gyulla­
dásos eredetű hasmenést, illetve szisztémás fertőzés
esetén tipikus, a szisztémás gyulladásos reakció által
jellemzett Gram-negatív szepszist okoznak, tífusz so­
rán sokkal kisebb mértékű a gyulladásos reakció és a
neutrophil leukocyták aktiválódása. A hasmenés nem
jellemző, a székletben inkább lymphocyták vannak je­
len, és a szisztémás fertőzéshez relatív lymphocytosis
társul.
295
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
tikus értékű, a közvetlen, szelektív, epesav tartalmú
lemezekre való oltás mellett a székletmintát néhány
órára „dúsítjuk" is, azaz olyan folyékony táptalajba olt­
juk, ami a kisérő flórát gátolja, a salmonellákat nem.
Innen aztán szelektív lemezekre oltva nagyobb az esé­
lyünk, hogy a mintában megtaláljuk a salmonellát.
A szelektív lemezek egyben általában differenciáló
képességgel is bírnak, melyeken a „gyanús" telepeket
részletes biokémiai vizsgálatoknak alávetve azonosít­
juk a genust. Mindezt segíti és gyorsítja az 0 antigé­
nek vizsgálata. A klinikai gyakorlat számára elegendő,
ha ez alapján igazoljuk a genusba való tartozást, illetve
specifikus 0 és H, esetleg Vi savókkal kötelezően ki­
zárjuk a „kiemelten invazív" típusokat (pl. S. Typhi, Pa-
ratyphi, esetleg Choleraesuis, Dublin). Természetesen
járványtani szempontból szükség lehet a szerotípus
teljes meghatározására, melyre azonban csak az er­
re felkészült laboratórium vállalkozhat a vizsgálatokat
nem ritkán phagtipizálással, molekuláris tipizálással té­
ve teljessé.
296
A salmonella gastroenteritis során a baktérium
biztonsággal megtalálhatóak a székletben, a tífusz
esetén ez csak a fertőzés késői szakaszára jellemző -
igaz, korábban az enterális tünetek híján ritka a szék­
let vizsgálata. A másodlagos véráram fertőzés idején
már jó eséllyel mutatható ki a mikroba hemokultúra
vizsgálattal is. A hemokultúra automaták elterjedése
előtt jó eredményeket értek el alvadásban nem gá­
tolt vér tenyésztésével, és szintén nagy biztonsággal
tenyészthető a S. Typhi csontvelő punktátumból. Elő­
fordul, hogy a kórokozó a vizeletben is megjelenik.
Tekintve, hogy a hastífusz kezdetben gyakran „isme­
retlen eredetű lázként" jelentkezik, endémiás terüle­
teken ezek kivizsgálásának része - a kötelező hemo­
kultúra mellett - a széklet leoltás, de főleg a tífusz
szerológia is.
Szerológiai vizsgálatok a betegség korai szaka­
szában sajnos sok segítséget nem nyújtanak. A mind­
máig legelterjedtebb módszer az 0 és H antigének
elleni ellenanyagok mennyiségét (titerét) vizsgáló

Widal-csőagglutinációs teszt. Igazi diagnosztikus ér­
tékkel a titer egy hét-tíz nap alatt beálló, minimum
négyszeres emelkedése bír, tovább nyújtva a kórisme
felállításához szükséges időt. A gyakorlatban az egy­
szeri 1:50 - 1:100-as 0 titer értékeket már gyanús­
nak tekintjük, igaz, ezt korábbi tífusz vagy hasonló
epitópokat hordozó salmonellával történő fertőzés,
védőoltás is okozhatja. A szerológiai vizsgálatok ér­
zékenységének és fajlagosságának jelentős növeke­
dése várható az egyre terjedő ELISA tesztektől. A Vi
antigénellenes antitestek megléte vizsgálatának első­
sorban a tünetmentes hordozók felismerésében van
jelentősége.
Terápia és megelőzés
A salmonella gastroenteritis esetek általában spontán
gyógyulnak, tüneti kezelést igényelnek csak. Átlagos
esetekben antibiotikum adása nem javasolt, tekintve,
hogy pozitív hatása nincs, sőt növeli az elhúzódó ürí­
tés valószínűségét. Természetesen amennyiben sziszté­
más fertőzésre utaló jel (ez leggyakrabban a magas láz)
van, antibiotikumot kell adni. Ez áll a S. choleraesuis és
5. dublin esetek többségére, és minden enterális láz
esetre. Fluoroquinolonok, 3. generációs cephalospori-
nok a leggyakrabban alkalmazott szerek. Bár a fejlett
országokban túlzott rizikónak minősül, tífusz-endémi-
ás, szegény országokban kiterjedten alkalmazzák az ol­
csó chloramphenicolt. Sajnos a salmonellák között sem
ritka az antibiotikum rezisztencia. Úgy a 5. Typhimu-
riumra, mint a S. Enteritidisre jellemző a hagyományos
antibiotiumokra rezisztens kiónok globális terjedése, sőt
egyre gyakoribbak a fluoroquinolon rezisztens és/vagy
ESBL termelő törzsek is. Komoly problémát jelent a tü­
netmentes hordozók esetén a kórokozó eradikálása. Ez
néha hosszú anntibiotikus kezelést igényel a biztos si­
ker garanciája nélkül.
A salmonella fertőzések megelőzésében az élelme­
zés és vízhígienes rendszabályok betartását nem lehet
túlértékelni. Állatgyógyászati célra a legkülönbözőbb
típusok elleni védőoltások vannak kidolgozás alatt.
A humán medicina céljaira néhány S. Typhi ellenes vak­
cina áll rendelkezésre. Az első hatásos, de fájdalmas és
sok mellékhatással bíró vakcina az acetonnal elölt, tel­
jes sejtet tartalmazó intramuscularis oltás volt. Komoly
előrelépést jelentett a biztonságosabb, tisztított Vi tok
poliszacharidot tartalmazó, szintén parenterális oltás.
Bár mindkettő jó védelmet nyújtott - parenterális oltá­
sok lévén - a mucosális immunitást nem hoztak létre,
illetve ismételt oltás során elmaradt a „booster" hatás.
Ez utóbbi problémát sikerült áthidalni a T-independens
3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA
Vi poliszacharidának egy T-dependens horodozó mole­
kulához való kötése révén. Kereskedelmi forgalomban
van egy, a Ty21a törzset tartalmazó élő, attenuált vak­
cina is, mely jelentős nyálkahártya védelmet indukál.
A törzs, számos egyéb spontán mutáció mellett egy
galE mutáns, azaz az LPS-be a galaktóz molekulát csak
a tenyésztés során külsőleg hozzáadott galaktóz for­
rásból tudja beépíteni, a gazdaszervezeten belül ennek
hiányában R típusú, avirulens.
Epidemiológia
Míg hastífusz esetén a fertőzés forrása mindig a be­
teg vagy tünetmentes hordozó ember, a gastroenteri­
tist okozó salmonellák által okozott fertőzések jelentős
része állati eredetű. A fertőzések túlnyomó többségét
élelmiszer, esetleg víz közvetíti. Ez általában állati szék­
lettel való kontaminációt jelent, de vannak kivételek is.
Az utóbbi évtized egyik jelentős „salmonella-problémá-
ját" jelentik azok a 5. Enteritidis törzsek, melyek képe­
sek transovariálisan a tojásokat megfertőzni. A fertőzés
így a tojások felszínnek dezinficiálásával nem előzhető
meg, a tojások pedig feltörve sem tűnnek feltétlenül
romlottnak jelentős csíraszám mellett sem. A gastroen­
teritis esetek közvetlen kontaktus révén történő átvite­
le a magas fertőző dózis miatt kivételes, míg a sokkal
kisebb fertőző dózis igénylő hastífusznál előfordul. En­
nek megfelelően a hastífusz esetek számának csökken­
tése elsősorban a hordozók szűrésén, kezelésén és a hi­
giénés rendszabályok betartásán alapul. A salmonella
gastroenteritis kontrollja sokkal komplexebb feladat, és
a fentiek mellett az állategészségügyi szervekkel folyta­
tott szoros együttműködést igényel.
Hazánkban az igazolt salmonella gastroenteritis
esetek száma megközelíti az évi 10000-et, a tényleges
esetszám valószínűleg ennek többszöröse. Bár Magyar-
országon évente csak néhány, többnyire behurcolt has­
tífusz eset fordul elő (a hazai közegészségügy nehe­
zen túlértékelhető eredményeként), világszerte évente
több mint 20 millió eset fordul elő közel negyed millió
halálesetet okozva.
A Yersinia genus
A Yersinia genus mintegy tucatnyi faja közül emberi meg­
betegedést három okoz. A Y. enterocolitica és Y. pseu-
dotuberculosis elsősorban enterális fertőzéseket, illetve
mesenteriális nyirokcsomó-gyulladást hoz léte, míg a
Y. pestis a pestis kórokozója. Mindhárom faj elsősorban
állati kórokozó, az emberi fertőzések zoonozisok.
297
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
Y. enterocolitica és Y. pseudo-
tuberculosis
A genus enterális megbetegedést okozó képviselői a Y.
enterocolitica és a X pseudotuberculosis hosszabb-rö­
videbb ideig a környezetben is képesek túlélni. Számos
állatfaj hordozza őket, a Y. enterocoliticát általában
sertés, a Y. pseudotuberculosist a legkülönfélébb há­
zi- és vadállatok. 0 antigénjeik alapján mindkét faj több
szerocsoportra osztható, mely csoportok elterjedése je­
lentős földrajzi eltéréseket (egyesek szerint virulencia-
beli különbségeket is) mutat.
Az enteropatogén fajok kifejezett nyirokszövet
tropizmussal rendelkező fakultatív intracelluláris kór­
okozók. A bélnyálkahártyát a Peyer-plakkok M sejtje­
in keresztül fertőzik. Ebben a kromoszomálisan kó­
dolt, az M sejtek luminális felszínén megtalálható in-
tegrin molekulákhoz kötődő invazin fehérjének van
kitüntetett szerepe (3.3.12. szövegdoboz). A Pey­
er-plakkok fertőzése után a mikroba a submucosalis
macrophagokban, illetve elsősorban extracellulári-
san, a lokális lymphoid szövetekben szaporodik,
melyhez a szükséges ferri ionokat a minden humán
kórokozó yersiniában fellelhető yersiniabactin vaskö­
tő rendszer biztosítja. A mesenteriális nyirokcsomók
gyulladása mellett nem ritkán enterális tüneteket
(főleg a Y. enterocolitica), illetve néha szisztémás in­
fekciót (elsősorban a Y. pseudotuberculosis) okoz­
nak. A hasmenés mechanizmusa tisztázatlan, entero-
toxikus termékek szerepe, bár többször felmerült,
3.3.12. szövegdoboz.
A yersinia virulencia plazmid (pYV)
Jóllehet a yersiniák képesek túlélni és szaporodni a
macrophagokban, a neutrofil leukocyták elpusztítják
őket. Nem meglepő tehát, hogy a minden humán
patogén yersiniában megtalálható yersinia virulen­
cia plazmid (pYV) faktorok arzenálját kódolja, me­
lyek gátolják a természetes, illetve adaptív immun­
választ. A YadA fehérje amellett, hogy számos mát­
rix fehérjéhez képes kötődni, a gazda defensinjeitől
és komplementjétől is védi a mikrobát. A yersinia
külső membrán fehérjék (Yopok), melyeket egy lll-as
típusú szekréciós rendszer injektál a macrophagok-
ba, neutrophil leukocytákba és dendritikus sejtekbe,
a sejtek fagocitáló képességét, proinflammatoricus
cytokin termelését gátolják, bennük apoptozist indu­
kálnak. A szintén plazmid által kódolt, és az extra­
celluláris térbe szekretált LcrV fehérje a TLR-2 recep­
toron hatva gátolja a természetes immunrendszer
aktiválódását.
298
kérdéses. Hetekkel a fertőzést követően nem ritka,
elsősorban a HLA-B27 antigénnel rendelkezők kö­
zött, a feltehetően autoimmun mechanizmussal létre­
jövő reaktív ízületi gyulladás
Y. pestis
A kórokozó „fiatal", mindössze néhány tízezer évvel ez­
előtt fejlődött ki a Y pseudotubeculosis-bó\. A jelentős
méretékü genetikai változások révén a mikroba képes­
sé vált a vektorban (bolha) való szaporodásra, a gazda-
szervezet subcutan úton (bolhacsípés) történő fertő­
zésére és invazivitása is jelentősen tovább fokozódott.
A pYV mellé másik két plazmidot is felvett a kórokozó,
illetve a Y. pseudotubeculosis számos kromoszomális
génje elveszett, illetve inaktiválódott. Ennek következ­
tében a Y. pestis nem szintetizál 0 specifikus oldallán­
cot, így a kórokozó - ritka kivételként - természetes R
mutánsnak tekinthető.
A Y. pestis rágcsálók és bolháik révén enzootikus
módon (azaz az állatok között) marad fent (3.3.23. áb­
ra). Az állatok közötti ciklust természeti, erdei, sylvati-
kus ciklusnak hívjuk. A bolhák révén az ember közvet­
len környezetében élő patkányok is fertőződhetnek, és
közöttük a városi ciklus során él túl a kórokozó. A pat­
kányról a zsúfoltság, rossz közegészségügyi viszonyok
által elősegítve a fertőzött bolha könnyen jut át az em­
berre, megfertőzve azt. Ritkán, emberi fertőzés létrejö­
het közvetlen, elhullott állatok tetemével való közvet­
len kontaktus útján is (3.3.23. ábra).
A bolhacsípés révén létrejött subcután fertőzés
után a kórokozó gyorsan eljut a regionális nyirokcso­
mókba, májba, lépbe, ahol főleg extracellulárisan, illet­
ve részben a macrophagokban, intenzíven szaporodik
(3.3.13. szövegdoboz). A bubók az elősorban a hón­
aljban, lágyékban, nyakon tojásnyira megnövekedett,
fájdalmas, közepükön nekrotikus nyirokcsomók
(3.3.24. ábra, a), ez a búbópestis. Néhány nap alatt
általában súlyos szepszis alakul ki, melynek következ­
ménye perifériás necrosis (3.3.24. ábra, b), meningitis,
másodlagos tüdőgyulladás lehet (3.3.24. ábra, c).
A betegség ez utóbbi formája - légúti átvitellel -
már vektor nélkül is képes terjedni a közel 100%-os ha­
lálozással járó primer tüdőpestist hozva létre (3.3.23.
ábra).
Laboratóriumi diagnózis
Az enteropatogén yersiniák célzott keresésére, jóllehet
kis szerencsével és gyakorlattal felismerhetőek az en­
terális mikrobiológiában rutinszerűen használatos táp-
 3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA

----------- ► jellemző, a járványos terjedésben ----------- » ritka átviteli mód

szerepet játszó átviteli mód

3.3.23. ábra. A Yersinia pestis terjedési módjai. Magyarázatot lásd a szövegben

talajokon, rendelkezésre állnak speciális, szelektív táp­
talajok is. A vizsgálat során kihasználhatjuk a yersiniák
különleges szaporodó képességét is a minta alacsony
hőmérsékleten történő inkubálásával, az ún. hidegdúsí­
tással. A hasmenés nélküli, mesenteriális lymphadenitis
(esetleg vakbélgyulladást utánzó) tünetei esetén sajnos
ritkán kerül sor a széklet vizsgálatára. Szisztémás fertő­
zés során a vérből általában gond nélkül tenyészthetők
a yersiniák.
Az O-specifikus antitestek csőagglutinációval törté­
nő kimutatása elsősorban a reaktív arthritis etiológiájá­
nak utólagos igazolására szolgáló nem különösebben
érzékeny eljárás. A lassan elterjedő, a pYV által kódolt
fehérjék elleni választ a különböző lg osztályokban vizs­
gáló ELISA és Western biot sokkal fajlagosabb, érzéke­
nyebb - és költségesebb - módszerek.
A Y. pestis gennyből, biopsziás mintából, szöveti as-
pirátumból, vérből kitenyészhető, igaz, nem meglepő
módon, a Y. pseudotuberculsistó\ nem mindig könnyű
a hagyományos módszerekkel elkülöníteni. Ebben egy
speciális phaggal szemben mutatott érzékenysége, il­
letve az F1 tok antigént kimutató immunofluoreszcens
eljárás jelent segítséget. PCR-ral elsősorban a plazmino­
gén aktivátor gén mutatható ki eredményesen és kel­
lő érzékenységgel. Ezek azonban, hasonlóan a passzív
hemagglutináción vagy ELISA-n alapuló F1 tok antigén
ellenes antitestek kimutatásához, speciális laboratóriu­
mok feladatai.

299
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
3.3.24. ábra. A pestis klinikai formái, a: bubó pestis (jól
megfigyelhető az óriásira megnőtt inguinális nyirokcsomó),
b: szeptikus forma, perifériás necrosis, c: tüdőpestis. (PHIL,
CDC, Atlanta USA, No. 2045, 4137 és 4079. Utóbbi kettő
Dr. Jack Poland felvétele)
Terápia, megelőzés
Az enterális yersinia fertőzések, invazív hajlamuk okán
gyakran igényelnek antibiotikus kezelést. A pestis keze­
lésében döntő az időfaktor, már néhány órás késleke­
dés is halálos következményekkel járhat. A leginkább
300
3.3.13. szövegdoboz.
A pestis patogenezise (3.3.25. ábra)
A bolhacsípéssel a fertőzött vér a bolha emésztő­
rendszerébe kerül, amelyet a mikrobák biofilm for­
májában kolonizálnak, ott szaporodnak és eltömik
azt. Ehhez részint a kromoszómálisan kódolt, 37 °C
alatt, tehát a bolha testhőmérsékletén kifejeződő
hemin tárolással összefüggő, illetve egy, a Y. pestis­
re jellemző plazmid (pFra) által kódolt foszfolipázt
kódoló gének szükségesek (1). Az elzáródott táp­
csatorna miatt a bolha éhezik, vérszívási gyakorisága
fokozódik. Az időközben elhullott állatról a bolha új
gazdára, esetleg emberre vált. A vérszívás során a
bolha az elzáródott tápcsatornájából baktériumokat
regurgitál az új gazda bőr alatti szöveteibe (2).
A Y. pestis másik plazmidja, a pPst egy plasmino-
gén aktivátort kódol. Ez részint a lamininhoz és he-
parán-szulfáthoz történő tapadása, részint a fimb-
rin, illetve számos bazál membrán fehérje hasítása
révén hatékonyan segíti a szöveti invazivitást. Ezt a
baktérium felszínén kifejeződő aktivitást az LPS 0
specifikus oldallánca meggátolná, ami megmagya­
rázza a Y. pestis természetes R jellegét. A fertőzés e
korai szakaszában a baktérium a szöveti macro­
phagokban is szaporodik (3), melyek gyorsan a re­
gionális nyirokcsomókba szállítják a kórokozót (4).
A yersiniákat hatásosan pusztító neutrophil leukocy­
ták taxisát, a phagocytosist, illetve a természetes im­
munrendszer aktiválódást részben az enteropato­
gén yersiniáknál megismert Yop fehérjék phagocyta
célsejtekbe jutattása révén a Y. pestis is gátolja. Ezen
túlmenően azonban, a macrophagok phagosomájá-
ban növekedve a kórokozó egy antiphagocyter ha­
tással bíró pH6 fimbriális antigént, illetve a phagocy­
tosist igen hatásosan gátló, a pFra plasmid által kó­
dolt, FI tok antigént is termel (5). így a macro­
phagok apoptózisa után a kiszabaduló, extracellulá­
ris kórokozó már védett a neutrophil phagocytosissal
szemben. A gazda védekezőképességének további
csökkenését eredményezi, hogy a szervezetben 37
°C-on szaporodó pestisbaktérium R LPS-ében találha­
tó endotoxin kevésbé toxikus, kevésbé stimulálja a
természetes immunrendszert. Mindezek eredménye­
ként a szervezetben egy olyan rendkívül invazív mik­
roba szaporodik és árasztja azt el, amely eközben
jelentősen gátolja a természetes és adaptív immun­
válasz kialakulását is (6).
V.
bevált szer a nagy dózisú streptomycin, esetleg gen-
tamicin. A pestis megelőzésére a veszélyeztetetteknek
parenterálisan adott, rövid hatásidejü, sok mellékhatás-

3.3.25. ábra. A pestis patogenezise. Magyarázatot lásd a szövegben
sál járó elölt, teljes sejt vakcina áll rendelkezésre, mely
azonban, érthetően, nem véd a primer légúti fertőzés­
től. Előrehaladott kísérletek vannak a légúti fertőzés el­
len is védő F1 és LcrV antigéneket tartalmazó alegység
vakcinával.
Epidemiológia
Az emberi enterális yersinia fertőzések leggyakrabban
sertéshús, hentesáruk fogyasztásával hozhatóak ösz-
szefüggésbe. Fontos járványtani faktor a hidegben,
4 °C-on, azaz hűtőszekrény hőmérsékleten való szapo­
rodóképesség. Az esetek döntő többsége a mérsékelt
és hidegebb égöv alatt fordul elő. Tekintve, hogy te­
nyésztésük, felismerésük körülményesebb a többi bél­
baktériumnál, a hazánkban évente bejelentett néhány
tucat eset valószínűleg sokszorosan elmarad a tényle­
ges fertőzések számától.
A Y. pestis eddig három pandémiát okozott: a Justi-
nianus császár idejére eső ókori, a középkori (ez volt a
„Fekete Halál"), és a XIX. század végi járványokat.
A kórkép máig endémiás Dél-, és Észak-Amerika, a Tá­
vol-Kelet és Afrika egyes területein, elsősorban a vadon,
főleg földalatti üregekben élő rágcsálók között. Évente
néhány ezer emberi fertőzés fordul elő, az észlelés ide­
jétől és az ellátás módjától függően máig jelentős halá­
lozással.
Az Enterobacteriaceae család egyéb
genusai
A Klebsiella genus
A Klebsiella genusban számos emberi megbetege­
dést okozó kórokozó található, legfontosabb közü­
lük a K. pneumoniae. Laktózpozitív, ureáz enzimet
3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA
termelő baktérium, melynek telepei gyakran nyáko-
sak (lásd 2.1.11. ábra, b) a nagymennyiségű, több­
féle antigenitású változatban megjelenő poliszacha-
rida toktól.
K. pneumoniae
A K. pneumoniae valódi humán patogén. Nevét a sú­
lyos, elsősorban a felső lebenyeket érintő, gyakran tá-
lyogos lobáris tüdőgyulladásról, az ún. Friendlánder
pneumoniáról kapta. Emellett előfordul közösségben
szerzett húgyúti infekciókban is, igazi jelentőségét
azonban nosocomialis, gyakran legyengült ellenálló
képességű betegekben okozott fertőzései: kórházi
tüdőgyulladások, húgyúti, seb, katéter- és vér­
ára mfertőzések adják. Kórokozó képességét elsősor­
ban fo/rjának tulajdonítják, mely hatásosan gátolja a
phagocytosist. A húgyutakban ureáz enzimje révén lú-
gosítja a vizeletet, melynek vesekövek kialakulásában
lehet szerepe.
Egyéb Klebsiellák
A K. pneumoniaehez hasonló fertőzésekből kerül,
igaz, lényegesen ritkábban, izolálásra a K. oxytoca is.
A K. ozaenae-t és a K. rhinoscleromatis-t korábban kü­
lön fájóként, ma a K. pneumoniae biokémiai alapon
elkülönített alfajainak tekintjük. Az előbbi az orr-garat
üreget kolonizálja, szerepe a krónikus atrófiás rhini-
tisben (ennek neve az ozena) felmerült bár, de két­
séges. Időnként a felső légutak üregeit érintő gyulla­
dásból, húgyúti és /ágyrészfertőzésekből izolálják, bár
immunkompromittált betegekben szisztémás fertőzé­
seket is okozhat.
A K. rhinoscleromatis az orrüreg (esetleg mélyebb
légutak) krónikus granulomatosus gyulladását, a rhi-
301
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
noscleromát okozza. A betegség elsősorban a fejlődő
országokban fordul elő.
Hasonló földrajzi elterjedtséget mutat az obiigát
intracelluáris K. granulomatis (korábban Calymma-
tobacterium granulomatis) által okozott granuloma
inguinale is. Ezt az elsősorban szexuális úton terjedő
krónikus, a regionális nyirokcsomók kifekélyeződésével
járó betegséget ma is gyakran említik régi nevén, do-
novanózisként.
Laboratóriumi diagnózis és terápia
A legtöbb Klebsiella könnyen tenyészhető, tipikus bél­
baktérium. A K. penumoniae azonosítása, telepei nyá­
kos jellege, laktózfermentálása és ureáztermelése ré­
vén egyszerű. A K. granulomatis obiigát intracelluláris
mikroba, így tenyésztése csak sejtkultúrán lehetséges.
Segítséget jelent a biopsiás mintában Giemsa festéssel,
vagy immunfluorescens eljárással láthatóvá tett, intra­
celluláris „Donovan testek" kimutatása.
A K. pneumoniae kromoszómális ampC génje révén
„definíció szerint" rezisztens az ampicillinnel szemben.
Emellett, napjainkban, elsősorban a kórházi törzsek,
a legváltozatosabb antibiotikumokkal szemben mu­
tatnak ellenállást. Az izolátumok gyakran hordoznak
multi-rezisztenciát kódoló plazmidokat. Az utóbbi évek
fejleménye a K. pneumoniae gyakori ESBL termelése.
Különösen aggasztó, lévén valódi, nem „csak" oppor­
tunista kórokozóról szó, hogy megjelent már köztük
a carbapenem rezisztencia is, melynek génjei nemegy­
szer szintén mobilis elemeken helyezkednek el. Ennek
alapján nem nehéz megjósolni, hogy várhatóan a már
eddig is sok terápiás gondot okozó mikroba a jövőben
egyre gyakrabban állítja majd nehéz helyzetek elé a kli­
nikust.
A granuloma inguinale kezelésére az elhúzódó
streptomycin vagy tetracyclin kezelést ajánlják.
A Proteus, Providencia és Morganella
genusok
A Proteus, Providencia és Morganella genusokba tar­
tozó mikrobák laktóznegatív, csillós, egymáshoz meg­
lehetősen hasonló baktériumok.
A klinikai gyakorlatban leggyakrabban a Proteus vul­
gáris és P. mirabilis törzsekkel találkozunk, ezek „min­
dennapi" izolátumoknak számítanak. Intenzív moz­
gásuk révén, növekedésük közben képesek a szilárd táp­
talajok felszínét is elborítani, amit rajzásnak nevezünk
(lásd 2.1.12. ábra, C). E képességüknek feltehetően
szerepe van a gyakori közösségi és kórházi húgyúti
infekcióban is, illetve abban, hogy e fertőzések gyak­
302
ran vezetnek a magasabb húgyutak érintettségéhez,
pyelonephritishez, következményes szepszishez.
A kórházi fertőzések különösen gyakoriak húgyúti ka­
tétert viselő betegekben. Intenzív ureáztermelésük a
lúgosított vizeletben struvit kövek kialakulásáért tehe­
tő felelőssé. Emellett a legváltozatosabb nosocomialis
fertőzésekből kerülnek a Proteus genus képviselői izo­
lálásra kórokozóként vagy kolonizáló organizmusként,
elsősorban, bár nem kizárólag, immunhiányos betegek
esetén.
A Proteus rettgeri, Providencia stuartii, és Morga­
nella morganii bár ritkábban fordulnak elő, az okozott
kórképek tekintetében hasonlóak a fenti két proteus
fajhoz.
E genusok tagjainak tenyésztése egyszerű. Sokszor az
okoz inkább gondot, hogy a jól rajzó, és nem ritkán
csak kolonizáló proteusok elfedik a mintából kitenyé­
sző egyéb, esetleg az adott kórképben valódi etiológiai
tényezőként szereplő kórokozó telepeit. A fajok azo­
nosítása néhány jellegzetes biokémiai reakció alapján
(pl. fenilalanin deamináz) nem jelent gondot. Bár ele­
ve rezisztenciára hajlamos fajoknak számítottak, ezt a
proteusok között is megjelenő és terjedő ESBL termelés
tovább súlyosbította.
Enterobacter, Pantoea, Serratia,
és Citrobacter genusok
Az e genusokban található fajok hasonló klinikai, jár­
ványtani tulajdonságai és antibiotikum érzékenységük
indokolja együttes tárgyalásukat. Mindez semmikép­
pen nem jelenti, hogy kevéssé fontos mikrobákról
lenne szó: számos olyan opportunista kórokozó és
gyakran multi-drog rezisztens törzs található közöt­
tük, melyek nemegyszer járványos megjelenése a kli­
nikust, a kórház higiénés szolgálatokat nehéz feladat
elé állítja.
Lévén opportunista kórokozók, az általuk okozott
fertőzések túlnyomó többsége nosocomialis infekciók
formájában kerül észlelésre. Húgyúti fertőzések, ka­
téterekkel kapcsolatos fertőzések, sebfertőzések,
véráramfertőzések és különösen intenzív osztályo­
kon ápolt, főleg lélegeztetett betegek tüdőgyulla­
dása a fertőzések leggyakoribb formái. Ezen utóbbi
csoportban nem ritka, különösen a C. freundii ese­
tén, hogy a törzsek a mesterséges ventiláció beren­
delései által biztosított ideális környezetet kolonizáló
mikrobaként jelennek meg. Ezt a fertőzéstől (tekintve
annak mindig fennálló lehetőségét) nem könnyű el­
különíteni. A csoport tagjai között gyakori antibioti­
kum rezisztencia miatt a fertőzések különösen sűrűn

fordulnak elő korábban már antibiotikus, különösen
széles spektrumú antibiotikus terápiában részesített
betegek között.
Az E. cloacae, E. aerogenes, and E. sakazakii tör­
zsek gyakran részei a normál flórának, így a fertő­
zések gyakran endogén, míg a P. agglomerans, S.
marcescens és S. liquefaciens fertőzések általában
exogén eredetűek. Ezt segíti, hogy a serratia törzsek
jelentős ellenállást mutatnak fertőtlenítő szerekkel
szemben.
Könnyen tenyészhető bélbaktériumokról van szó,
melyek biokémiai tulajdonságaik alapján jól azonosít­
hatóak. A kolonizáció és fertőzés elkülönítése csak
a klinikus és a mikrobiológus együttműködése, a kli­
nikai adatok, egyéb vizsgálati eredmények ismerete
(pl. rtg, egyéb labor) alapján lehetséges. A S. marces­
cens azonosításában segít, hogy a törzsek egy része
szobahőn vörös pigmentet termel (3.3.14. szöveg­
doboz)
3.3.14. szövegdoboz. Ereklyék és serratiák
Egyes feltételezések szerint e környezetben is jól túl­
élő mikroba vízoldékony vörös pigmenttermelése le­
het az alapja a vér tárgyakon, ereklyéken való csodás
megjelenésével kapcsolatos, szinte minden kultúrá­
ban elterjedt hiedelmeknek (lásd például Rafaelló-
nak a Bolsenai csodát ábrázoló freskóját a Vatikán­
ban). A környezeti pára a tárgyakon elszaporodott,
szobahőn pigmentet termelő mikrobából kioldhatja
a festéket, mely „vérszerű" vörös cseppekként jelen­
het meg.
A törzsek a kromoszomális indukálható ampC gén
által kódolt (3-laktamáz termelésük miatt eleve rezisz­
tensek az ampicillinnel és az 1. és 2. generációs cepha-
losporinokkal szemben. A gént konstitutívan expresszá-
ló, már a 3. generációs cephalosporinokkal szemben is
rezisztenciát eredményező enzimmennyiséget termelő
mutánsok kialakulása az ez utóbbi szerekkel folytatott
kezelés során jól ismert jelenség. Erre a lehetőségre e
kórokozók izolálása esetén a klinikusnak, még egy, ere­
detileg a nem mutáns, tehát érzékeny törzzsel végzett
rezisztenciaeredmény birtokában is, különösen súlyos
fertőzések esetén, figyelemmel kell lennie. A helyzetet
tovább rontja, hogy különösen az Enterobacter genus
tagjai hajlamosak több antibiotikummal szembeni re­
zisztenciát és ESBL termelés kódoló plazmidokat felven­
ni. Az utóbbi években egyre terjednek a carbapenem
rezisztens törzsek is.
3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA
A Hafnia genus
A bélcsatornában fellelhető fajt a H. alveit, a Hafnia
genus egyetlen tagját, a legkülönfélébb, főleg immun­
kompromittált betegekben előforduló fertőzéssel hoz­
ták már kapcsolatba. Klinikai jelentősége elsősorban,
nem gyakori, enterális kórokozóként van, igaz, a has­
menés pathomechanizmusa ismeretlen.
A Vibrio és Aeromonas genusok
PÁL TIBOR
Bár jelenleg a két genus nem csak külön családba, de
külön rendbe is tartozik, hagyományosan egymás mel­
lett szokás őket tárgyalni. Néhány közös morfológiai
(Gram-negatív, poláris csilióval rendelkező pálcák), illet­
ve biokémiai (fakultatív anaerobok, citokróm oxidázzal
rendelkeznek) tulajdonságukon túl elsősorban az teszi
őket hasonlóvá, hogy az okozott kórképek járványtaná­
ban a fertőzött víznek kitüntetett szerepe van, illetve a
leggyakoribb (bár nem egyetlen) klinikai manifesztáció
a hasmenés.
A Vibrio genus
Morfológia és biológiai tulajdonságok
A több mint félszáz fajból álló genus tagjai közül, rit­
ka esetektől eltekintve, klinikai jelentősége háromnak
van: a V. cholerae-nak, a V. parahaemolyticus-nak és
a V. vulnificus-nak. Morfológiájuk jellegzetes, hajlott
pálca alakúak, és folyékony közegben poláris csiliójuk
révén rendkívül intenzíven mozognak. A különböző
fajok, illetve az adott fajokon belül a törzsek között
a toktermelés változó. Érdekes, hogy a V. cholerae és
a V. parahaemolyticus génjei két kör alakú kromoszó­
mán helyezkednek el. Tekintve, hogy elsődlegesen a
különböző vizek élőlényeinek baktériumai és ezek te­
kinthetők rezervoárjaiknak, érthető, hogy viszonylag
széles hőmérsékleti határok között (14°C-40°C) képe­
sek szaporodni, illetve, hogy tápanyagigényük is kor­
látozott. Ugyancsak ez magyarázza, hogy a legtöbb
mikrobánál magasabb sókoncentrációt viselnek el, sőt
egyesek kimondottan igénylik ezt növekedésükhöz
(azaz halofilok). Több faj széles pH-határok között túl­
él, sőt szaporodik is (pH 6,5-9), a V. cholerae a legtöbb
baktériumnál sokkal jobban tűri az enyhén lúgos kör­
nyezetet.
303
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA

Vibrio cholerae melynek expressziója hasonló környezeti ingerekre (hő­

mérséklet, pH, ozmolaritás) reagál, minta koleratoxiné.
A V. cholerae a genus legfontosabb faja, az „ázsiai" Feltehetően nem ez az egyetlen adhéziós faktora, szá­
kolera okozója. mos „hemagglutinin"-t írtak már le, vélhetően hasonló
funkcióval.
A kolera toxin (CT) (3.3.15. szövegdoboz) ADP-ri-
Szero-, és biotípusok boziláló, tipikus A-B toxin, melynek hatására a hám-

0 antigénje alapján közel 150 szerocsoportot különí­

tünk el. Noha ezek közül több esetén írtak le hasme- 3.3.15. szövegdoboz. A kolera toxin hatása
néses kórképet, ezek általában sporadikusak. Súlyos, és (3.3.26. ábra)
főleg járványosán jelentkező, valódi kolerát csak két sze­
rocsoport tagjai, az 07 és újabban az 0139 okoznak.
A koleratoxin 5 B alegysége révén tapad a hámsejt­
membrán GM1 gangliozidjához (1), majd az A al­
Az 01 csoportot az ún. „A" antigén határozza meg.
Ezen belül „nevesített" szerotípusokat különítünk el az egység két részre hasad. Az aktív A1 alegység inter-
nalizálódik (2), majd a NAD -ról egy ADP-ribóz cso­
A melletti B antigén (Ogawa), C antigén (Inaba) vagy
portot (ADPR) juttat a Gs regulátor fehérjére (3). Fi­
mindkettő (Hikojima) jelenléte alapján. A csilló antige­
ziológiásán a Gs regulátor fehérje a GTP-vel együtt a
nitását tekintve egységes. Az 0139 típus az 01-ből, a
sejtmembrán adenil-ciklázához kötődve aktiválja azt
sejtfal antigén megváltozása, illetve a toktermelés meg­
(4). Ez normálisan csak rövid életű, mivel a komplex­
jelenése révén alakult ki, feltehetően a közelmúltban.
ről a G, regulátor fehérje a GTP-t gyorsan leválasztja
Az 01 szerocsoport tagjai biológiai, biokémiai tulaj­
inaktiválva ezzel az enzimet (5). Azonban ha a kole­
donságai alapján két biotípusba, a Klasszikus és El Tor
biotípusba sorolhatóak ratoxin hatására a Gs fehérje ADP-ribozilálódott, az
inaktiválás nem jön létre, az adenil cikláz folyama­
tosan „bekapcsolt" állapotban marad (6). Hatására
az intracelluláris cAMP koncentráció nagyon magas
Patogenezis
lesz (7), aminek elsősorban a Cl', majd a létrejött
ozmotikus és elektromos gradiensnek megfelelően
A vízzel, táplálékkal a szervezetbe jutott kolerabakté­
víz és egyéb ionok bélbe történő szekréciója lesz a
rium a gyomorsavnak nem (ezért kell a nagy fertőző
dózis), de a vékonybélben az epének meglehetősen következménye (8).
Az aminosav sorrendjét tekintve ezzel csaknem
ellenáll. A vékonybélben megtapadva, toxinja(i) révén
megegyező E. coli LT ugyanígy működik. Az okozott
hoz létre súlyos, szekretoros típusú hasmenést. Muci-
kórképek súlyossága közötti különbséget valószí­
náza és neuramidáza segítségével fellazítja a mucust,
nűleg az magyarázza, hogy míg az LT elsősorban a
melyben csillója segítségével, a kemotaxis révén eléri a
hámsejteket. Ezekhez elsősorban ún. Toxin Co-regulált
baktérium periplazmájában marad, a koleratoxin na­
gyobb hatásfokkal szekretálódik.
Pilusa (TCP) révén tapad, azaz egy olyan adhezinnel,
)

3.3.26. ábra. A kolera toxin hatása. Magyarázatot lásd a szövegben

304

3.3.27. ábra. A kolera tünetei, a: „rizsié" szerű széklet. Világos, nem különösebben büdös, rendkívül híg széklet. A tartály
álján megfigyelhetőek a leülepedett mucuspelyhek, b: súlyosan dehidrált kolerás beteg. A bőr turgora jelentősen csökkent,
ún. „mosónő kezek" láthatóak (PHIL, USA, CDC, No. 5299 és 1939)
sejtek víz-, klór- és egyéb ionszekréciója jelentősen
megnövekszik, hatalmas izotóniás folyadékvesztést
eredményezve. Bár egyéb, folyadékvesztéshez vezető
toxinokat is találtak V. cholerae törzsekben (Zof - zo-
nula occludens toxin, Ace - akcesszórikus kolera ente­
rotoxin), szerepük a CT mellett másodlagos. A mikroba
CT, Zot és Ace termelése a CTX<í> phággal történt lizo­
gén konverzió eredménye.
Klinikai kép és védettség
A klinikai képet elsősorban az akutan fellépő, a fertőzést
követően fél-két nappal követő, hányással járó intenzív
hasmenés jellemzi. A béltartalommal ürülő nagy meny-
nyiségü folyadék és mucus miatt ez nem valódi széklet,
hanem „rizsié" szerű folyadék (3.3.27. ábra, a). A folya­
dékvesztés mértéke változó, de az esetek többségében
rendkívül súlyos: akár néhány óra alatt kiszáradáshoz ve­
zethet, aminek hypovolaemiás shock, a vesetubulusok
nekrózisa miatt uraemia a velejárója (3.3.27. ábra, b).
Mindezt súlyosbítják a bikarbonátvesztés miatt lét­
rejött metabolikus acidózis, illetve a káliumhiány okoz­
ta szívpumpazavarok. A spontán gyógyulás esélye az
eset súlyosságától és a beteg előzetes állapotától függ
(kisgyermekek különösen veszélyeztetettek). A beteg­
ség kiállása néhány évig tartó védettséghez vezet,
melynek alapja feltehetően az elsősorban mucosalis,
részint a baktériumsejt, részint a koleratoxin-ellenes hu­
morális immunitás. Endémiás területen a csecsemők
védelmében óriási jelentősége van az anyatej révén
szerzett passziv immunitásnak.
3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA
Laboratóriumi diagnózis
Bár a legtöbb, a rutin enterális diganosztikában haszná­
latos táptalajon a V. cholerae így-úgy kitenyészik, ezek­
ről megbízható módon nem ismerhető fel. Kitenyész­
tésére, azonosítására Tioszulfát-citrát-epesavas lemezt
(TCBS) használunk. A sikeres tenyésztés esélyét növeli,
ha - kihasználva a V. cholerae lúgtűrését - a mintát a
lemezre történő oltás előtt néhány óráig lúgos pepton-
vízben előinkubáljuk. A TCBS lemezről a gyanús telepek
azonosítása egyszerű biokémiai reakciókkal, illetve az
0 antigénekre (01 és 0139) specifikus savókkal törté­
nő agglutinációval történik. A nem 01 és nem 0139
V. cholereae törzsek az ún. „nem agglutináló vibriók",
ezek inkább csak sporadikus, mint járványos hasme­
nést okoznak.
Gyors eljárás a kolerás széklet egy cseppjében mik­
roszkóppal látható, nagyszámú, aktívan mozgó vibrió
mozgásának gátlása egy csepp O-specifikus ellenanyag
hozzáadásával, mely elöli a mikrobát. Ugyancsak gyors
diagnózishoz vezet a székletből végzett direkt immu-
noflureszcenciás vizsgálat jelzett, sejtfal antigén speci­
fikus savókkal. Természetesen ezeket a tenyésztési és
gyorsdiagnosztikai eljárásokat rutinszerűen csak en­
démiás területen használják. Éppen ezért nem endé­
miás területen, így hazánkban is, ha a klinikai kép és
az anamnesztikus adatok indokolják, a diagnózis gya­
núját azonnal közölni kell a laboratóriummal, illetve a
minta beküldése előtt tisztázni, hogy melyik regionális
intézmény felkészült a kolerabaktérium tenyésztésére,
azonosítására. A betegség természetesen azonnal je­
lentendő.
305
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
Terápia és megelőzés
A kezelés alapja a folyadékpótlás. Kórházi körülmények
között ez általában parenterális, de a halálozás csökke­
néséhez jelentősen hozzájárult az utóbbi évtizedekben
(a WHO és UNICEF talán egyik legnagyobb sikereként)
az egyszerű sókat (NaCI, KCI és bikarbonátot) és glü­
kózt tartalmazó, a szakellátás megkezdése előtt is már
alkalmazható orális rehidrációs oldat. A kezelést ered­
ményesen egészíti ki a tetracyclin adagolása. Különö­
sen Afrikában egyre terjednek az antibiotikumrezisz­
tens törzsek.
A megbízhatatlan hatású, de igen fájdalmas parente­
rális, elölt, teljes baktériumot tartalmazó koleraellenes ol­
tást már nem használjuk. A különböző alegységvakcinák
orális és parenterális adásával pedig változóak az ered­
mények. Némelyik az ETEC elleni védettség elérését is
megcélozza a CT-LT hasonlóság alapján, több-kevesebb
sikerrel. Jelenleg leginkább az élő attenuált orális vakci­
na vált be, mely a koleratoxin B alegységét is tartalmaz­
za. Ha nem is 100 százalékos, de elfogadható biztonság­
gal nyújt védettséget kb. fél éves időtartamra.
Epidemiológia
Ismereteink a kolera járványtanát tekintve sokat változ­
tak az elmúlt időben. A betegség terjedése feko-orális
úton, a magas fertőző dózis miatt elsősorban szennye­
zett víz, ritkábban szennyezett élelmiszer útján törté­
nik. Bár az ivóvíz szerepét már a XIX. század közepén
ismerték (lásd John Snow és a londoni Broad streeti kút
történetét), csak az elmúlt időszakban vált világossá,
3.3.16. szövegdoboz. Régi és jelenlegi pandémiák
A kolera története a múltba vész, biztos leírása nem
több, mint 200 éves. Jellemzőek rá a pandémiák, vi­
lágjárványok: ismert története során eddig hat pandé­
miát jegyeztek fel, jelenleg a hetediket éljük. Az első
nagy járványok okozói valószínűleg a Klasszikus bio­
típusú 01 törzsek voltak. Bár az El Tor biotípust már
a XX. század elején leírták (egyébként egészséges,
Mecca felé tartó zarándokok székletében, egy El Tor
nevű karantén táborban), ezt sokáig nem tekintették
a Klasszikus biotípussal egyenértékű valódi kóroko­
zónak. A 60-as évek elején azonban hatalmas El Tor
járvány tört ki a Fülöp-szigeteken és Hong Kongban,
majd elterjedt világszerte.
Ez a mostani, a 7. pandémia feltehetően Ázsiából
jött, és kereskedelmi hajók szennyezett ballasztvize ál­
306
hogy a víz több, mint egyszerű hordozója a fertőzés­
nek. Mivel természetes körülmények között kizárólag
az ember szenved e betegségtől, kérdés volt, hogy a
kórokozó hol él túl a járványok szünetében. Kiderült,
hogy a többi vibrióhoz hasonlóan a V. cholerae termé­
szetes élőhelye is elsősorban a különböző felszíni, édes
és sós vizek. Az abban élő legkülönbözőbb élőlények,
elsősorban fito és zooplanktonok (de olyan „különle­
gességek" is, mint az édesvizek árvaszúnyogjainak tojá­
sai) jelentik természetes rezervoárjait. Amellett, hogy e
vizekben a kórokozó sejtjei akár az ún. „élő, de nem te­
nyészthető" állapotba is kerülhetnek, egyes esetekben
aktív metabolizmussal is rendelkezhetnek: pl. egyes
zooplanktonok kitin páncélját kitinázukkal emésztve
képesek táplálékhoz jutni. Tény, hogy a járványok ki­
törésének szezonalitása gyakran esik egybe az adott
területen, főleg az édes és sós vizek keveredésének
helyén, a torkolatoknál az algák, egyéb planktonok el­
szaporodásával, a vizek „virágzásával". A járvány kirob­
banása után aztán a betegek, a tünetmentes, és a nem
túl gyakori konvaleszcens ürítők által történő víz-szeny-
nyezésnek, és a rossz higiénés viszonyoknak már meg­
határozó szerepük van az epidémia fenntartásában.
A kolera megelőzésében a közegészségügyi helyzet,
ivóvízellátás javítása a döntő. Az emberi megbetege­
dés kizárólagosságára alapozott korábbi, a kórokozó
teljes eliminálását célzó elképzelések optimizmusa, a ví­
zi élőlények rezervoár szerepének felismerése tükrében
legalábbis megkérdőjelezhető.
Az El Tor biotípus több olyan biológiai tulajdonság­
gal rendelkezik, melyek magyarázzák, hogy a jelenlegi
pandémia során miért tudta a Klasszikus biotípust ki­
szorítani (lásd 3.3.16. szövegdoboz). Az El Tor estén
tál közvetítve a 90-es évek elején elérte Dél-Amerikát.
Ez azért fontos, mert ott több mint 100 éve nem jelent
meg a betegség - a lakosság semmi védettséggel nem
rendelkezett. Mindez több mint egy millió megbetege­
dést és - a viszonylag jó ellátás ellenére - közel 10000
halálesetet eredményezett. Hogy a megfelelő ellátás
hiányának mi lehet a következménye, azt drámaian mu­
tatták a 90-es évek végén a ruandai menekültek között
dühöngő járvány rendkívül magas halálozási statisztikái.
Az 0139 szerotípust 1992-ben izolálták először
(az^lső, és mindezideig egytelen nem-01 „kolera sze-
rocsoport"-ként, a Bengáli Öbölben, innen a becene­
ve: „Bengál típus"). Többen feltételezik, hogy ez lehet
majd a következő, 8. pandémia okozója, bár a Bengál
törzs egyelőre nem terjedt Délkelet-Ázsián túl.

egy klinikai esetre jóval több (30-100) tünetmentes
(tehát fertőző, de nehezen felfedezhető) hordozó jut,
mint a Klasszikus biotípus esetén, ahol ez az érték 2-3.
A fertőzés után a felépült betegek hosszabb ideig ürítik
az El Tor biotípust, továbbá feltételezik, hogy környeze­
ti túlélő képessége is jobb, mint a Klasszikus biotípusú
törzseké.
Évente több mint százezer eset fordul elő a világon,
a döntő többség Afrikában. A halálos végű esetek szá­
ma néhány ezer. Hazánkban a kórkép nem fordul elő,
de behurcolt esetekre mindig számítani kell.
Vibrio parahaemolyticus
A Távol-Keleten, Japánban az ételmérgezések egyik
leggyakoribb okozója. Mintegy tucatnyi 0 szerocso-
portja van. A fertőzés forrása gyakorlatilag minden
esetben nem kellően hőkezelt, esetleg nyers, nóta be-
ne élő, tengeri állatok, kagylók fogyasztása. A mikroba
legfontosabb virulenciafaktora egy enterotoxin (az ún.
Kanagawa haemolysin), mely a sejten belüli kalcium­
koncentráció növelése által fokozza a szekréciót. A kli­
nikai kép szekretoros típusú vizes hasmenés. A V pa-
rahaemolyitcus ritkán, tengervízzel történő expozíció
után lágyrészfertőzéseket, esetleg véráramfertőzést is
okozhat.
Vibrio vulnificus
Tokos baktérium, mely szintén víz által közvetített be­
tegségeket okoz. Bár enterális kórképek itt is előfor­
dulhatnak, sokkal jelentősebbek a súlyos lágyrészfer­
tőzések, sebfertőzések, cellulitis, szepszis. Különösen
veszélyeztettek a májbetegek, vastárolási betegségben
szenvedők, alkoholisták. A halálozás nagyon magas,
akár 50%-os is lehet az azonnal megkezdett kezelés
hiányában.
A V. parahaemolyticus és V. vulnificus ugyan­
csak a TCBS táptalajról izolálható a legeredménye­
sebben. A V parahaemolyticus esetén vizsgálandó
a törzs virulenciája, azaz az emberi VVT-ket igen, de
a birka VVT-ket nem haemolysaló Kanagawa-toxin je­
lenléte.
A V. parahaemolyticus gastroenteritis antibiotikus
kezelést nem igényel, viszont a V. vulnificus lágyrész-,
és szisztémás infekciók azonnali, nagy dózisú, általá­
ban minocyclin+fluoroquinolon vagy cephalosporin ke­
zelésre reagál csak.
A „tenger gyümölcsei" által terjesztett enterális fer­
tőzések megelőzése egyértelmű: a csábító ínyencségek
kellő hőkezelése.
3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA
Az Aeromonas genus
A vizekben élő környezeti baktériumok, legfontosabb
képviselőjük az A. hydrophila. Gram-negatív, általában
egyenes pálca, növekedési tulajdonságait tekintve is
emlékeztet a bélbaktériumokra. A bélcsatornában va­
ló hordozása előfordul. A fertőzés leggyakoribb klinikai
megjelenése az enterális tünetek különböző súlyos­
ságú formái. Ez az egyszerű vizes hasmenéstől, súlyos
esetben a véres, dizentériaszerű tünetekig terjedhet.
Ritkán, egyébként egészségesekben, szintén vízzel tör­
ténő fertőzést követően sebfertőzések jöhetnek létre.
Esetleg az enterális vagy seb fertőzésekből, immukomp-
romittált, malignus betegségben szenvedőknél súlyos,
szisztémás fertőzések alakulhatnak ki. Az egyszerű
enterális kórképek nem, de a gyulladásos, vérhassze-
rűek, a seb- és véráram fertőzések antibiotikus kezelést
igényelnek. A terjedő rezisztencia mellett e célra eddig
a fluoroquinolonok, aminoglycosidok, a sulfonamidok
váltak be e legjobban.
Helicobacter és Campylobacter
MÁNDI YVETTE
Ezek a baktériumok filogenetikailag egymáshoz közel
álló, Gram-negatív, csavarodott, S alakú pálcák, me­
lyek élénk mozgásukat poláris csilióknak köszönhetik.
A gastrointestinális traktus különböző részeinek nyálka­
hártyájához magasfokban adaptálódott, microaerofil
kórokozók.
Helicobacter
A Helicobacter genuson belül ma 22 faj ismert; de szá­
muk egyre növekszik. Helicobactereket izoláltak álla­
tokból is, így kutyákból, macskákból, egérből, patkány­
ból és szárnyasokból. A humán patogén Helicobacter
fajok felsorolását a 3.3.5. táblázat tartalmazza, me­
lyek közül messze legnagyobb jelentősége a H. pylo-
rinak van. Ez tipikus „gastrikus" helicobacter, azaz a
gyomor nyálkahártyájában perzisztál, illetve okoz fertő­
zést, míg a csoport többi tagjai ún. „enterohepatikus"
helicobacterek.
Helicobacter pylori
A baktériumot 1983-ban sikerült két kutatónak (War-
ren és Marshall) izolálni gastritises betegek gyomrából.
A kórokozónak a gyomornyálkahártya kóros elváltozá-
307
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA

3.3.5. táblázat. Emberi megbetegedest okozó Helicobacter fajok

FAJ GAZDASZERVEZET HUMÁN BETEGSÉG ELŐFORDULÁS

H. pylori ember, sertés gastritis, fekély, gyakori

gyomor adenocarcinoma

H. cinaedi ember gastroenteritis, septicaemia, ritka

proctocolitis, cellulitis

H. fennelliae ember gastroenteritis, septicaemia, ritka

proctocolitis

H. canadiensis ember gastroenteritis kivételes

H. canis kutya gastroenteritis kivételes

H. pullorum baromfi gastroenteritis kivételes

sai patogenezisében betöltött (kezdetben a tudomá­
nyos közvélemény által meglehetős kétkedéssel foga­
dott) szerepe igazolásáért 2005-ben orvosi Nobel-díjat
kaptak. Az eredetileg Campylobacter pyloridisnek ne­
vezett baktériumot később - legalább nyelvtanilag he­
lyesen - C. pylori-nak hívták. Ma már, elsősorban az
eltérő 16S RNS szekvenciák alapján, külön genusba
sorolják. A mikroba gastritisben és gyomorfekélyben
játszott etiológiai szerepe mellett „karcinogén" bakté­
riumként kóroki tényező a gyomor egyes malignus be­
tegségeiben is.
(3.3.28. ábra), bár klinikai mintákban előfordulnak
coccoid alakok is. Szerkezetét tekintve tipikus Gram-ne­
gatív mikroba, de LPS-ének toxicitása elmarad az át­
lagostól. Rendkívül igényes, in vitro tenyésztéséhez
tápanyagokban gazdag, pl. vért, szérumot keményítőt
tartalmazó táptalajt és microaerophil környezetet igé­
nyel. Még ilyenkor is lassan növekszik, tenyésztése 3-5
napig tart. Fontos, a diagnosztikában is kihasznált ké­
pessége az ureáztermelés, mely termelt fehérjéinek je­
lentős részét teszi ki.

Morfológiai és biológiai jellemzői
A H. pylori több (4-8) unipoláris csilióval rendelkezik,
melyekkel aktívan, dugóhúzószerűen mozog. 0,3-0,9
pm széles, 3 pm hosszú, jellegzetes S alakú baktérium
3.3.28. ábra. Helicobacter pylori. Elektronmikroszkópos
felvétel, prof. Yutaka Tsutsumi (Japán) felvétele
Patogenezis A
A baktérium magas fokban adaptálódott a gyomor
nyálkahártyájához, és csak e sejtek közelében él.
A fertőzés az esetek túlnyomó többségében oráli­
sán történik. A baktérium aktív csillós mozgása révén
gyorsan átjut a mucus rétegen, és változatos adhe­
zinjei (pl. a külsőmembrán OipA fehérje) révén ta­
pad a fundus- és antrumtájék nyálkahártyasejtjeihez
(3.3.29. ábra)
Itt az óriási mennyiségben termelt ureáza a jelen­
lévő karbamidot ammóniára és szén-dioxidra bontja,
ez a pH-t lokálisan jelentősen megemeli. E neutralizált
mikrokörnyezetben a baktérium szaporodik, fontos en­
zimeket, toxinokat termel. Mucináza fellazítja, elbontja
a nyákot, így az alatta lévő hám fokozottan lesz kitéve
a gyomorsav és enzimek hatásának. A VacA protein,
egy szekretált vakuolizáló citotoxin a hámsejtek vakuo-
lizárióval járó degenerációját okozza. Az ún. cagA (cy-
totoxin asszociált gén A) egy, a H. pylorira jellemző
patogenitási szigeten helyezkedik el. A patogenitási
sziget által kódolt IV-es típusú szekréciós rendszer in­
jektálja a CagA fehérjét a gazdasejtbe, ahol az a cytos-

308

urea + H2O •CO2+ nh3-
• ureáz VacA CagA
3.3.29. ábra. A gyomornyálkahártya gyulladásának pathogenezise Helicobacter pylori fertőzésben.
A magyarázatot lásd a szövegben
keleton szerkezetet károsítja. Emellett IL-1 és IL-8 ter­
melést indukál, melynek intenzív gyulladás, neutrophil
leukocytabeáramlás a következménye. A gyulladás, a
fehérvérsejtek kibocsájtott enzimei tovább károsítják a
hámot. A CagA pozitív izolátumok sokkal nagyobb va­
lószínűséggel okoznak fekélybetegséget, atrofiás gast-
ritist és gyomorcarcinomát, mint az e génre negatív
törzsek.
A H. pylori emeli a gyomor savtartalmát is (mégha
saját mikrokörnyeztében „mindent el is követ" annak
közömbösítésére). Gátolja a somatostatin termelést
és fokozza a parietális sejtek gastrin szekrécióját. Az
ennek következtében létrejövő fokozott savtermelés
révén alakul(hat) ki a gastrikus metaplázia a duode-
numban, ami előfeltétele H.pylori megtelepedésének,
tekintve, hogy a duodenális sejtekhez a baktérium nem
tud tapadni.
Annak ellenére, hogy a H.pylori erős gyulladásos
választ vált ki, az immunválasz nem jár a kórokozó
eliminációjával, miután a mikroba valószínűleg képes
az immunrendszer „megkerülésére". A VacA protein
károsítja az antigén prezentációt, így csökkentve a T-sej­
tes immunválaszt. A baktérium elleni immunvédekezést
tovább gyengíti a Lewis antigén epitópok jelenléte az
LPS-en. Ezzel az antigén mimikrivel - a vörösvérteste-
ken is meglévő antigént hordozva - az immunrendszer
ezt a struktúrát sajátnak ismeri fel.
3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA
PH|
cytokinek
proteázok
Kórképek
A fertőzést követően feltehetően mindig kialakul akut
gastritis teltségérzéssel, hányingerrel, fájdalommal.
Az akut gyulladás, a mikroba eliminációja nélkül gyó­
gyulhat, és átmehet tünetmentes állapotba, vagy
évekig tartó enyhébb-súlyosabb, visszatérő tüneteket
okozó krónikus gyulladásba (3.3.30. ábra, a). Ez
elsősorban a kevesebb savtermelő sejtet tartalmazó
antrális régióra lokalizálódik, de ha a beteg savhiányos,
érintheti a teljes gyomrot is. A duodenumban való el­
szaporodását a hiperaciditás következtében kialakuló
gastricus metaplázia segíti elő. A krónikus gastritises
betegek mintegy 10-15%-ában, az intenzív gyulladá­
sok helyén (a gyomorban főleg a corpus és az antrum
között, illetve a proximalis duodenumban), fekély ala­
kul ki (3.3.30. ábra, b).
Az esetek egy részében, elsősorban a cagA pozitív
törzsekkel történő fertőzés után, a krónikus gastritis
következménye lehet az atrophiás gastritis. Az emiatt
létrejövő hámpusztulás, és gyulladás folyamatos sejt-
proliferációt eredményez, aminek következményeként
gyomor adenocarcinoma alakulhat ki. A H. pylori in­
filtrálhatja a lokális lymphoid szöveteket is, ennek kö­
vetkeztében, ritkán, a mucosa asszociált lymphoid szö­
vetekben B-sejt-proliferáció, MALT lymphoma (MAL-
Toma) alakulhat ki.
309
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
3.3.30. ábra. Helicobacter pylori fertőzés, a: Chronikus
gastritis. (Milana Sachlová, MUDr. PhD.Masaryk Onkológiai
Intézet, Bmo, Cseh Köztársaság felvétele), b: Peptikus fekély.
(Jeff Cao, MD, prof. Patológiai Intézet; Loma Linda Egyetem,
California, Loma Linda, USA felvétele; J. Feit: Hypertext Atlas
of Pathologyv. 1.7. (www.muni.cz/atlases) No. 72225 és No.
70077. a szerkesztő engedélyével)
310
Laboratórium diagnózis
A diagnózisnak ún. invazív és nem invazív módjai le­
hetségesek. Mivel a baktérium a gyomor, illetve a duo-
denum nyálkahártyájában szaporodik, mikrobiológiai
kimutatása csak az invazív, azaz gastroszkópiát igény­
lő módszerrel, biopszás mintákból lehetséges. Ilyenkor
természetesen elvégezhetőek a szükséges szövettani
vizsgálatok is. A mintát megfestve (hematoxilin-eozin,
Gram, ezüst-festés) általában jól megfigyelhetőek a jel­
legzetes alakú baktériumok. Lehetőség van a mikroba
tenyésztésére is, de ezt viszonylag kevés laboratórium
végzi rutinszerűen. Előnye, hogy ez az egyetlen eljárás,
aminek révén felvilágosítást kaphatunk a törzs antibio­
tikum-rezisztenciájáról. Ez minden esetben ajánlott te­
hát, ha a beteg, igazolt fertőzés esetén, nem reagál a
kezelésre.
A baktérium kimutatására alkalmas módszer a PCR
is, mely elsősorban a virulens törzsekben jelenlévő cagA
gént célozza.
A biopsziás mintából akár a kezelőorvos által is elvé­
gezhető gyors eljárás a nevében még a campylobacter
rokonságra utaló (Campylobacter Like Organism) CLO
teszt, vagy gyors ureáz teszt. Ennek során a mintát egy
ureumot és indikátort tartalmazó kis tartályba helyez­
zük. A baktérium nagymértékű ureáztermelése miatt a
pH emelkedik, a diagnózist, mintegy két órán belül, az
indikátor színváltozása jelzi.
A nem invazív módszerek „arany standard" vizs­
gálata az urea kilégzési teszt (UBT, Urea Breath Test)
(3.3.31. ábra), mely szintén a baktérium intenzív ureáz-
termelésén alapszik. A C13-mal jelzett karbamidot tartal­
3.3.31. ábra. Az urea
kilégzési teszt elve

mazó koktél lenyelése után a kilélegzett levegőben csak
akkor jelenik meg jelzett CO2, ha a karbamidot valami
(ez nem lehet más, mint a gyomorban lévő H. pylori) el­
bontotta. A kilélegzett jelzett CO2 az arra alkalmas mű­
szerrel detektálható.
Helicobacter antigén kimutatása székletből ígé­
retes új szűrővizsgálati módszernek tűnik. Ugyancsak
nem invazív, szűrésre is alkalmas a szerológia. Hátrá­
nya, hogy az IgA és IgG titerek évekig perzisztálnak,
velük az akut vagy korábbi fertőzés között nem tehető
különbség. A titerértékek nem korrelálnak a fertőzés
súlyosságával.
Kezelés
A H. pylon eradikáció hármas kombináción alapszik:
két antibiotikum és egy protonpumpa gátló (omepra-
zole, lansoprazole) alkalmazása szükséges. Jelenleg a
legjobbnak az amoxicillin és a clarythromycin kombiná­
ciója tűnik. A korábban széles körben alkalmazott Met-
ronidazol a magas százalékban kialakuló rezisztencia
miatt háttérbe szorult. Védőoltással jelenleg nem ren­
delkezünk.
Epidemiológia
A H. pylori fertőzés minden valószínűség szerint az
egyik, ha nem a leggyakoribb bakteriális fertőzés.
Földrajzi területenként némileg eltérő módon a fel­
nőtt populáció 50-90% lehet fertőzött. Bár ezt be­
folyásolhatják genetikus eltérések is, döntő hatása
valószínűleg az adott területen uralkodó általános hi­
giénés viszonyoknak van. Szintén ezzel magyarázha­
tó, hogy rosszabb közegészségügyi viszonyok között
általában alacsonyabb életkorban jön létre az első
fertőzés is.
A terjedés feltehetően kizárólag emberről emberre
történik (bár rendszeresen felbukkan az esetenkénti,
főleg más Helicobacter fajt érintő zoonotikus átvitel le­
hetőségének gondolata is) feko-orális úton. A kóroko­
zó a felelős a gyomorfekélyek 85, a duodenális ulcusok
95%-áért. Malignitásokkal mutatott etiológai kapcsola­
ta miatt a WHO besorolása szerint ma karcinogén bak­
tériumként tartjuk számon.
Egyéb Helicobacter fajok
Bár a 3.3.5. táblázatban felsorolt ún. „enterohepati-
kus" fajok mindegyikéről igazolták az esetenkénti hu­
mán kórképekben való szerepüket, a megbetegedés
3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA
általában immunkompromittált betegekben kialakult
gastroenteris, esetleg szisztémás fertőzés, kivételesen
lágyrészfertőzés volt.
Campylobacter
A campylobacterek felfedezését követő néhány év­
tized alatt kiderült, hogy legfontosabb képviselőjük,
a C. jejuni, a gastroenteritis egyik leggyakoribb bak­
teriális kórokozója. Etiológiai szerepének jelentősé­
gét viszonylag későn ismerték fel, ami gyakorisága
fényében meglepő. A késedelem oka minden bizony­
nyal a különleges szaporodási körülmények iránti igé­
nyükben keresendő: microaerophil baktériumok, azaz
növekedésük csak csökkent oxigén, (5-7%) és maga­
sabb szintű hidrogén és széndioxid (5-10%) jelenlété­
ben lehetséges.
A Campylobacter genus tagjai kisméretű (0,2-0,5
pm), görbült vessző alakú, Gram-negatív pálcák (cam-
pylos = görbült, bacter = pálca) (3.3.32. ábra).
Mikroszkópos készítményben némileg a távolban
repülő sirályok sziluettjére emlékeztetnek. Poláris csil-
lóval rendelkeznek, mellyel intenzív mozgásra képesek.
Alapvetően a Gram-negatív baktériumokra jellemző
sejtfalszerkezettel rendelkeznek, bár O antigénjük de­
terminánsai részben lipooligoszacharidokhoz (LOS) kö­
töttek. A hőstabil O antigén mellett a törzsek rendel­
keznek hőlabilis antigénnel is. Csillójuk szintén jó anti­
gén. A genuson belül közel 20 faj ismert, ezek közül a
fontosabb emberi kórokozókat a 3.3.6. táblázatban
tüntettük fel.
Egyes fajok, feltehetően természetes gazdájuk ma­
gasabb testhőmérséklete miatt 42 °C-on jobban szapo­
rodnak, ezek, pl. a C. jejuni, a thermophil campylobac­
terek.
3.3.32. ábra. A Campylobacterek mikroszkópos
morfológiája. Campylobacter fetus, Gram-festés.
Jól megfigyelhetőek a hajlott pálcák. A hosszú spirálnak
tűnő képletek szét nem vált pálcák (CDC, PHIL, No. 6657)
311
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
3.3.6. táblázat. Emberi megbetegedést okozó Campylobacter fajok
FAJ GAZDASZERVEZET
C. jejuni baromfi, sertés, kutya, macska, nyúl,
nyérc, madarak
C. coli sertés, baromfi, birka, madarak
C. upsaliensis kutya, macska
C. fetus szarvasmarha, birka
C. concisus ember
C. sputorum subsp. ember, szarvasmarha, sertés
sputorum
C. curvus ember
C. rectus ember
C. showae ember
Patogenezis és kórképek
A fertőzés szájon át történik a fertőzött élelmiszer, rit­
kábban víz révén. Érdekes, hogy a nem különösebben
sav-, és epeálló baktériumokból viszonylag kevés csíra
(<1000) elegendő a fertőzés létrehozásához. Termé­
szetesen - mint szinte minden enterális infekciónál - a
savhiány fokozza az egyéni érzékenységet. Összeha­
sonlítva az egyéb enterális kórokozó baktériumokkal,
nagyon keveset tudunk a fertőzés mechanizmusáról,
az is szinte kizárólag a C. jejunira vonatkozik.
A vékonybélbe jutva a baktérium megfertőzi a
hámréteget, illetve átjut azon. Feltehetően e transcy-
tosisban többféle mechanizmusnak is szerepe lehet
(3.3.33. ábra, a). A submucosában intenzív gyulladás
jön lére, melynek önmagában szerepe lehet a hasme­
nés létrejöttében. A regionális nyirokcsomók is érin­
tettek, fájdalmasak lehetnek. Nem ritka, hogy a nyál­
kahártya kifekélyesedik, a széklet vérrel festenyzett
lehet. A hámsejt pusztulás különösen intenzív lehet
a bélbolyhok csúcsán, míg a kriptákban a baktérium
által termelt citoletális disztendáló toxin (CDT) gátol­
hatja az utánpótló sejtek szaporodását (3.3.33. ábra,
b). Mindez, a folyadékfelszívó felület csökkenése ré­
vén, szintén folyadékvesztéshez vezet. Elvileg bármely
faj betörhet a véráramba, és okozhat szepszist, távo­
li fokális fertőzéseket. Mégis, ez az esetek túlnyomó
többségében a C. fetus törzsekkel történt fertőzéshez
társul, feltehetően azért, mert ez a faj, tokszerű S fe­
hérje burka miatt, rezisztens a szérum baktériumölő
312
JELLEMZŐ KÓRKÉP ELŐFORDULÁS
gastroenteritis, gyakori
Utóbetegségként Guillain-Barré-
szindróma, reaktív arthritis
gastroenteritis ritka
gastroenteritis, septicaemia, tályog ritka (?)
septicaemia, gastroenteritis, spontán ritka
abortusz, meningitis
periodontosis, gastroenteritis kivételes
tályog, gastroenteritis kivételes
periodontosis, gastroenteritis kivételes
periodontosis kivételes
periodontosis kivételes
képességével szemben, míg a többi campylobacter faj
nem az.
Az inkubáció általában 3-7 nap - hosszabb, mint
a salmonella fertőzéseknél. A tünetek ezután hasfájás­
sal, hasmenéssel kezdődnek, lázzal, akár hidegrázás­
sal, izzadással. Az esetek egy részében salmonellafer-
tőzés-szerű vizes hasmenés fordul elő, de jellemzőbb
az intenzív fájdalom, mely akár görcsös, tenesmusos,
vérhasszerű is lehet. Tekintve, hogy ilyenkor kifejezet­
tebb a nyálkahártya kifekélyesedése, nem csoda, hogy
a székletben vér is megjelenhet az általában jelenlévő
fehérvérsejtek mellett. A fertőzés különösen fájdalmas
a nyirokcsomók kiterjedt érintettsége esetén, e bete­
gek néha vakbélgyulladás gyanújával kerülnek orvos­
hoz. A fertőzés szisztémássá válását elsősorban a
lázkiugrás jelzi. Az esetleges fokális fertőzések (pl. me­
ningitis, tályogok) tünetei az érintett szervrendszernek
megfelelőek.
Késői komplikációk. A betegség kiállása után 1-2
héttel az esetek 1-2%-ában reaktív arthritis alakul­
hat ki főként a végtagok nagyobb ízületeit érintve. Ili
típusú, az antigén-ellenanyag komplexek deponálódá-
sa révén kialakuló túlérzékenységi reakció a legvalószí­
nűbb magyarázat a kórképre. Súlyosabb komplikáció
az autoimmun mechanizmussal létrejövő Guillain-Bar-
ré-szindróma (perifériás polyneuropathia). Bizonyos
szerotípusok, elsősorban a C. jejuni 019 LOS-a a mye-
lin burok gangliozidjaival rokon epitópokat tartalmaz.
A campylobacterellenes antitestek feltehetően ezekkel
reagálva idézik elő a demyelinisatiót.

invázió
transzcelluláris
1 laboratórium végzi, nem megfelelő a campylobacte­
IL-8 termelés, gyulladás
boholycsúcs
nekrózis,
felszívódás
utánpótlás jelentő
sejtszaporodást
3.3.33. ábra. A Campylobacter jejuni fertőzés
patogenezise. Magyarázatot lásd a szövegben
Laboratóriumi diagnózis
A diagnózis elsősorban a széklet, szisztémás fertőzés
esetén a vér, tenyésztésén alapul. Ritkán alkalmazott,
de gyors eljárás a széklet natív mikroszkópia: a vizes
mintában szaporán mozgó nagyszámú hajlott pálca
mindenképpen gyanúkeltő lehet, különösen ha fehér­
vérsejtek társaságában látjuk őket. A széklet saját fló­
rája miatt szelektív „campylobacter" táptalajt haszná­
lunk. Ez olyan antibiotikumokat tartalmaz, melyekkel
szemben a leggyakoribb C. jejuni természetes rezisz­
tenciával rendelkezik. Sajnos ez néhány egyéb faj növe­
kedését is gátolja, e tekintetben különösen fájdalmas,
hogy ez a C. upsaliensist is érinti. Különösen invazív fer­
tőzés gyanújakor a tenyésztést célszerű a normál flórát
3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA
szintén gátló 42 °C mellett 37 °C-on is elvégezni, mely
a C. fetus preferált növekedési hőmérséklete. Növelhet­
jük az izolálás valószínűségét, ha a vizes mintát memb­
ránfilteren átszűrjük: ez a „normál" mikrobák többsé­
gét fenntartja, de az apró, „fürge" campylobacterek
átjuthatnak. A tenyésztést természetesen mikroaerofil
környezetben végezzük.
A szerológia vizsgálatoknak az akut esetek vizsgá­
latánál nincs sok szerepe. Jelentősége esetleg az ízü­
leti, illetve idegrendszeri szövődmények etiológiájának
retrospektív valószínűsítésében lehet. Gondot jelent e
kórokozók antibiotikum-érzékenység vizsgálata: a ha­
gyományos „korongdiffúziós" módszer, bár számos
rek esetén, a megfelelő lemezhigításos módszer pedig
munkaigényes, költséges.
Terápia, megelőzés
f\z enyhébb esetek antibiotikus kezelést nem igényel­
nek, a súlyosabbak esetén viszont sokat segít. Keze­
lés esetén a választandó szerek a macrolidok, ellenük
a rezisztencia meglehetősen alacsony (bár előfordul,
sőt növekszik). A hasmenés esetén empirikusan al­
kalmazott fluoroquinolonok elleni rezisztencia mára
már olyan elterjedt, hogy alkalmazásuk esetén, még a
székletben elérhető igen magas koncentráció mellett
is, a klinikai sikertelenség gyakori. Védőoltás nincs, a
megelőzés elsősorban az állatállomány mentesítésén,
az élelmiszer és személyes higiéné, illetve a helyes
konyhatechnika (kellően átsütött élelmiszer) betartá­
sán alapul.
Epidemiológia
A campylobacter fertőzések világszerte a bakteriális
hasmenéses esetek leggyakoribb, egyes országokban
a salmonellózisok után a második leggyakoribb okozói.
Hazánkban 2007-ben közel 6000 esetet regisztráltak
szemben a közel 7000 salmonellózis esettel. A campy­
lobacterek a fejlődő országokban is rendkívül elterjed­
tek, így váltak az utazók hasmenésének egyik leggya­
koribb kiváltóivá.
A campylobacteriosis zoonozis, azaz a fertőzés for­
rása leggyakrabban a fertőzött állat (főként baromfi)
nem kellően átsütött húsa. Emberről emberre történő
terjedés létezik, valódi gyakorisága ismeretlen. Az ál­
latállomány - általában tünetmentes - fertőzöttsége
jelentős, a kereskedelmi forgalomban kapható barom­
fihús gyakran tartalmaz campylobactereket. A külön­
böző fajok rezervoirjait a 3.3.5. táblázat tartalmazza
313
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
az előző alfejezetben. Nem tisztázott az oka, de tény,
hogy a kórokozó kevésbé hajlamos nagy járványokat
okozni (bár azért előfordulnak ilyenek), mint a salmo­
nellák.
A gastroenteritist okozó campylobacterek közül az
esetek túlnyomó többségében a C. jejuni az etiológia
tényező, a C. coli a fertőzések néhány százalékáért le­
het felelős. Tekintve, hogy a C. upsaliensis a hagyomá­
nyos szelektív lemezeken nem tenyészik, ennek valós
gyakoriságát nem ismerjük. A becslések 10% körüli ér­
tékeket feltételeznek.
Az antibiotikum, különösen a fluoroquinolon rezisz­
tencia kialakulásáért, a humán medicinában történt
meggondolatlan alkalmazásuk mellett, a mezőgazda-
sági felhasználás a felelős. Az állatorvosi kuratív alkal­
mazás mellett a hozamnövelőként, tápkiegészítőként
történő adagolás vezetett az állatokat kolonizáló re­
zisztens törzsek szelektálódásához, majd a következ­
ményes emberi fertőzésekhez. A skandináv országok­
ban, ahol erre kevesebb lehetőség volt, illetve szigorú
ellenőrzést vezettek be, a probléma lényegesen kisebb,
míg Ausztráliában, ahol e gyakorlat soha nem volt en­
gedélyezett, a törzsek változatlanul érzékenyek. Félő,
hogy a világ számos részén azóta bevezetett tilalom a
trended nem fogja megfordítani.
Parvobacteriumok
PÁL TIBOR
A „parvobactérium" nem rendszertani kategória, mégis
meglehetősen elterjedt kifejezés. Apró, Gram-negatív
coccobacillusokat foglal magába, melyek egyéb tulaj­
donságaikat, kórokozó képességüket tekintve jelentős
eltéréseket mutatnak. E kategórián belül tárgyaljuk a
haemophilusokat és pasteurellákat, illetve a bordetellá-
kat, brucellákat és francisellákat.
A Haemophilus genus
E mikrobák a Pasteurellaceae család tagjai, legfon­
tosabb képviselőik a haemophilusok és pasteurellák.
A szintén a családba tartozó actinobacillusokat - didak­
tikai okokból - a velük közösen az ún. HACEK csopor­
tot alkotó egyéb mikrobákkal együtt ismertetjük (lásd
3.3. fejezet, Bartonella és egyéb Gram-negatív bakté­
riumok című alfejezet). A genus tagjai között számos
lokális, illetve invazív fertőzést kiváltó kórokozó találha­
tó, de több faj egyben a légutak normál flórájának is
alkotórésze. A haemophilusok nem mozgó, általában
apró coccobacillusok, bár a tenyésztési körülményektől
314
függően jelentős pleomorfizmusra képesek. A „hae­
mophilus" név az egyes fajok elkülönítésében is felhasz­
nálható extra tápanyagigényre utal.
Haemophilus influenzáé
Morfológiai és biológiai tulajdonságok
A genus legfontosabb, kizárólag humán patogén tag­
ja. Neve arra a korábbi - téves - feltételezésre utal,
hogy ez a mikroba lenne az influenza kórokozója. A H.
influenzáé két növekedési faktort igényel: a V faktort,
mely a NAD-dal azonos, illetve aerob növekedése estén
az X faktort, a haem-et.
A haemophilus törzsek többsége tok nélküli, úgyne­
vezett - tok antigénje alapján legalábbis - nem tipizál­
ható törzs. Ezek az egészségesek 70-80%-ának felső
légútjaiban rendszeresen megtalálhatóak és nagymér­
tékű variabilitást mutatnak. A tokos törzsek között leg­
nagyobb jelentősége a poliribitol foszfátból álló ún. „b"
toktípusnak van. A Hib-vakcina (lásd később) bevezeté­
se előtt ennek légúti hordozási aránya néhány százalék
volt, ma már 1% alatti (3.3.7. táblázat).
Patogenezis, klinikai kép, immunitás
A légúti nyálkahártyák flórájának szinte állandó tag­
jaként a nem tipizálható haemophilusok elsősorban e
testtájak nem invazív fertőzéseit okozzák. A nyálkahár­
tya sejtjeihez, illetve az azt borító mucinhoz változa­
tos, fibrilláris adhezinjeik, külsőmembrán fehérjéik és
LPS-ük révén tapadnak. Elsősorban kisgyermekek felső
légútjaiból - részben a tüsszögés, köhögés révén meg­
emelkedett nyomás által hajtva - közvetlenül terjednek
a középfülbe az Eustach-kürtön keresztül, illetve a sinu­
sokba, ahol lokális gyulladást, otitis médiát, sinusitist
provokálnak, annak a Streptococcus pneumoniae utáni
második leggyakoribb kórokozóiként. Szintén elsősor­
ban gyerekekben fordul elő, akár járványosán, a geny-
nyes kötőhártya-gyulladás.
Felnőttekben, a tok nélküli törzsek a krónikus
obstruktív tüdőbetegségben (chronic obstructiv pul-
monary disease, COPD) és cystás fibrosisban szenve­
dők alsó légutait is gyakran kolonizálják. Általában új
kolonizáló törzs megjelenése vezet a kórkép akut fel­
lángolásához, exacerbációjához. Idősekben, immun-
korÁpromittált betegekben, illetve a fejlődő országok
gyermekei között a közösségben szerzett tüdőgyul­
ladás fontos kórokozói.
A nem tipizálható törzsek adhezinjei, különösen a
külső membrán fehérjéi nagyon könnyen változnak fe-

3.3.7. táblázat. Nem tipizálható és „b" toktípusú haemophilusok
TULAJDONSÁG NEM TIPIZÁLHATÓ TÖRZSEK
Hordozás a felsőlégutakban 30-80%
Tok Nincs
Fertőzés típusa Általában lokális, nyálkahártya-fertőzések
Klinikai kép Középfül- és melléküreg-gyulladás, COPD
fellángolása
Populáció Rendkívül változatos
Protektív antitestek specifitása Külső membrán fehérjék, felszíni adhezinek
Védőoltás Nincs
lületi doménjeiket érintő pontmutációk révén, akár a
gazdaszervezet kolonizációja vagy fertőzése során is.
Ez magyarázza, hogy az általuk létrehozott fertőzés so­
rán kialakuló, a baktericid antitestek jelenlétén alapuló
védettség csak igen szűk spektrumú, más törzsekkel
szemben nem hatásos.
A tokos, „b" H. influenzáé törzsekre az invazív fer­
tőzések a jellemzőek. A védőoltás bevezetése előtt az
elsősorban veszélyeztetett korosztály a 3-4 hónapos
kor és 4 éves kor közötti volt. A fertőzés forrása a fel-
sőlégutakat kolonizáló, jellemzően magas fokú klona-
litást mutató törzsek voltak. Az általában felső légúti
fertőzést követő meningitist túlélők között gyakori
volt a maradandó idegrendszeri károsodás. Az epig-
lottis akut gyulladása könnyen vezethet fulladásos
halálhoz a megduzzadt nyálkahártya miatt. A tüdő-
gyulladás és empyema, cellulitis, arthritis, illetve a
lokális fertőzés nélkül megjelenő bacteriaemia szintén
elsősorban ezt a korosztályt veszélyeztették, illetve a
nem oltottakat veszélyeztetik.
A „b" törzsek okozta fertőzések jellegzetes korspe-
cifitásának az oka, hogy a védettség alapja elsősorban
a tok antigén ellen termelt opsonizáló, illetve baktericid
antitestek megléte. Néhány hónapos korig ezt az anyai
eredetű immunglobulinok biztosítják, de ennek mérté­
ke 3-4 hónapos kor után már nem elegendő. Négy éves
kor körül az ismételt expozíció, illetve más mikrobák anti­
génjeivel mutatott keresztkapcsolatok révén a gyermek
általában már kielégítő saját védettségre tesz szert.
Haemophilus influenzáé biogroup Aegyptius
A korábban önálló fajnak tekintett H. aegyptius-ró\ ma
már tudjuk, a H. influenzáé egy biotípusa. Az eredeti­
leg elsősorban kötőhártya gyulladásos esetekért fele­
3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA
„b" TOKTÍPUSÚ TÖRZSEK
<1% vakcináltakban
2-4% nem oltottakban
Polyribitol-foszfát
Invazív fertőzések
Meningitis, epiglottitis, tüdőgyulladás,
arthritis főleg 4 hónap - 4 életév között
Klonális
Tok poliszacharid
Conjugált tok poliszacharida (Hib) vakcina
lősnek tartott típus komoly figyelmet egy igen magas
mortalitással (70%) járó, fulmináns, bőrvérzéseket oko­
zó szisztémás fertőzés formájában megjelenő járvány
kapcsán kapott (brazíliai vérzéses láz), ahol a bete­
gek véréből rendszeresen izolálták. Jóllehet a törzsek
egy kiónt képviselnek, virulencia faktorai ma sem ismer­
tek. Érdekes, hogy a szisztémás megjelenés ellenére e
törzsek nem termelnek tokot.
Haemophilus ducreyi
A H. ducreyi a fájdalmas lágyfekély, ulcus molle,
sankroid kórokozója (elkülönítendő a szifiliszes ke­
mény alapú, kevésbé érzékeny fekélytől: ulcus durum,
sanker) (3.3.34. ábra). A fejlődő országokban egyike
a legjelentősebb, a nemi szervek kifekélyeződésével
3.3.34. ábra. Lágyfekély, sankroid. A képen jól meg­
figyelhetőek a nemi szerveken megjelenő (fájdalmas, puha)
fekélyek, és a megnagyobbodott, fisztula képzésre hajlamos
lágyéki nyirokcsomók. (PHIL, CDC, USA, No. 4419, J. Pledger
felvétele)
315
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA

járó szexuális úton terjedő kórképeknek, a fejlett or­

szágokban inkább sporadikusan fordul elő. A kórkép
patogeneziséről keveset tudunk. A baktérium elsősor­
ban extracelluláris, a phagocyták nem kebelezik be, a
fertőzés - úgy tűnik - nem hagy maga után protektív
immunitást. A könnyen vérző, fájdalmas, de jellemző­
en gyulladásos reakciótól mentes környezetű fekélyek
mellé gyakran társul ágyéki nyirokcsomó gyulladása, a
nyirokcsomók fájdalmas megnagyobbodásával, bealva-
dásuk után nem ritkán spontán kifakadásával. Mint a
fekélyes nemi szervi betegségek általában, a lágyfekély
jelentősen növeli a HIV-átvitel lehetőségét.

Egyéb haemophilusok

E fajok, pl. H. aphrophilus, H. paraphrophilus, (újab­

ban Aggregatibacter aphrophilus és A. paraphrophi­
lus), H. haemolyticus, H. parahaemolyticus és külö­
nösen a H. parainfluenzae gyakori kolonizálói a felső
légutaknak. A legkülönbözőbb lokális is szisztémás
fertőzések ritka kórokozóiként leírták már őket. Jelen­
tőségüket elsősorban az adja, hogy ún. HACEK csoport
(Haemophilus, Actinobacillus (újabban Aggregatibac­
ter), Cardiobacterium, Eikenella, Kingella) tagjaiként
szívbelhártya-gyulladást okozhatnak.
Laboratóriumi diagnózis
A Gram-festés gyakorlatilag egyébként steril mintából
(vér, liquor, esetleg tympanocentézissel vett középfül
váladék, ízületi váladék) adhat csak értékelhető ered­
ményt: az apró Gram-negatív coccobacillusok jelenléte
utalhat a haemophilus etiológiára. Hasonló a helyzet
a tenyésztéssel is: míg az a steril helyekről diagnoszti­
kus értékű, a felső légutak gyakori kolonizáltsága miatt
a torokváladékból, vagy akár a köpetből kitenyésztett
haemophilus eredmény értékelése nagy körültekintést
igényel. Tenyésztésre elsősorban az X és V faktort is tar­
talmazó csokoládé agart használjuk. A fajok elkülöníté­
sében fontos a jellemző növekedési faktor igény meg­
határozása. A H. influenzáé mindkét faktort igényli, így
agar táptalajon történő növekedéséhez e két kompo­
nenst külön kell biztosítani a táptalajra helyezett, azok­
kal átitatott korongok révén (3.3.35. ábra, a). A véres
táptalajban a haem eleve jelen van, a NAD-ot pedig a le­
mezre csík formájában beoltott Staphylococcus aureus
biztosítja. Ennek következtében a staphylococcus tenyé­
szet, különösen annak telepei körül, mint apró bolygók
a Nap körül helyezkednek el a haemophilus telepek -
innen a jelenség neve: szatellitizmus (3.3.35. ábra, b).
A kitenyésztett törzsek tok antigénjének kimutatá­
sa általában tárgylemez agglutinációval történik. A „b"
3.3.35. ábra. A Haemophilus influenzáé növekedési
faktor igénye, a: növekedés agar táptalajon. Tekintve, hogy
a H. influenzáé úgy az X (NAD), mint a V (haem) faktort
igényli, növekedés csak az XV korong körül látható (nyíl),
b: szatellitizmus. A haemet tartalmazó véres táptalajon a
NAD-ot a Staphylococcus aureus biztosítja. Annak növekedé­
se mellett az apró haemophilus telepek is kitenyésznek
típusú törzsek által létrehozott invazív fertőzések (me­
ningitis, szepszis) gyors felismerésében segítséget je­
lenthet a tok antigénnek a liquorból, vérből, esetleg
vizeletből latex agglutinációval, ELISA-val történő kimu­
tatása.
Különösen a H. ducreyi által okozott fertőzések
diagnosztikájában van nagy szerepe a PCR-nak, tekint­
ve e törzsek lassú növekedését. A kitenyésztett törzs
esetén, különösen szisztémás fertőzés esetén, meg
kell határozni az antibiotikum érzékenységet. Gyors
tájékoztatást nyújthat a béta-laktamáz termelés kimu­
tatása: ennek pozitivitása kizárja az egyszerű béta-lak­
támok gátlószer nélküli alkalmazhatóságát.
Terápia és megelőzése
A H. influenzáé által okozott nyálkahártya-fertőzések
(otitis média, sinusitis, COPD fellángolása) esetén első­
sorban az orális béta-laktámok, pl. ampicillin, amoxi-

316

cillin váltak be, feltéve, ha a törzs nem béta-laktamáz
termelő. Utóbbi esetben az amoxillin-klavulán sav kom­
bináció a választandó szer. Tekintve, hogy az ilyen ese­
tekben gyakori a mikrobiológiai vizsgálat nélküli, empi­
rikus kezelés, figyelembe kell venni a regióra jellemző
viszonyokat: azaz, hogy helyileg milyen gyakoriak a
béta-laktamáz termelő törzsek. Arra is gondolni kell,
hogy a szernek aktívnak kell lennie a középfül és arc­
üreggyulladás egyéb lehetséges kórokozóival (pl. Mo-
raxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae) szem­
ben is. Béta-laktám rezisztencia vagy a beteg allergiája
esetén a macrolidok, esetleg fluoroquinolonok jönnek
számításba. Szisztémás fertőzés során a választandó
szerek a harmadik generációs cephalosporinok, menin­
gitis esetén gyakran kortikoszteroidokkal kombinálva,
epiglottitis esetén - a fulladás veszélye miatt - pedig
szigorúan az átjárható légutak biztosítása után. A H.
ducreyi jól reagál egyszeri nagy dózisú orális azithromy-
cinre, vagy intramusculáris ceftriaxonra.
Tekintve, hogy az invazív kórképek, elsősorban me­
ningitis elleni védelem döntően a „b" típusú tok anti­
génre fajlagos ellenanyagok jelenlétén alapul, a tokpo-
liszacharidát tartalmazó vakcinával hatásosan előzhe­
tő meg a betegség. Miután az elsődleges célcsoport
(azaz a néhány hónapos gyermekek) a T-independens
antigénnek minősülő poliszacharid antigénre nem rea­
gálnak kellően, azt fehérjéhez (gyártótól függően teta­
nus toxoid, atoxikus diphtheria toxin molekula vagy a
Neisseria meningitidis B típus külső membrán fehérjéje)
kapcsolják, konjugálják: innen a név: konjugált vakci­
nák. Hazánkban a Hib (H. influenzáé b) oltás a köte­
lező oltási séma része, a DTPa oltásokkal együtt adott
2,3,4 és 18 hónapos korban. Jelentőségét nem lehet
túlhangsúlyozni: amellett, hogy már a „b" törzsek hor­
dozását is jelentősen csökkenti, a haemophilus menin­
gitisek előfordulási gyakoriságéban drámai csökkenést
okozott - mindenhol, ahol használják. Sajnos a fejlődő
országokban még ma sem általánosan elterjedt. Me-
ningitises beteg közvetlen környezetében élő, befeje­
zett immunizálási sémával nem rendelkezőket rifampi­
cin kemoprofilaxisba célszerű részesíteni.
3.3.8. táblázat. A legfontosabb humán patogén brucellafajok
FAJ JELLEMZŐ GAZDAÁLLAT
fi. melitensis Kecske, juh, teve
B. abortus Szarvasmarha, teve
B. suis Sertés, egyes biotípusok esetén vadon élő
állatok
B. canis Kutya
3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA
A Pasteurella genus
A pasterurellák apró Gram-negatív coccobacillusok, az
állatok szájüregében találhatóak. A legfontosabb em­
beri kórokozók a P. múltoddá, ritkábban a P. canis.
Az emberi fertőzések többsége állati kontaktushoz,
harapáshoz, karmoláshoz kapcsolódnak és cellulitis,
lymphadentis formájában zajlanak, mely immunhiá­
nyos vagy májelégtelenségben szenvedők között akár
szisztémás megjelenést is ölthet. Ritka kórforma a kró­
nikus légúti betegségek akut fellángolása, mely kialaku­
lásánál feltételezhető, hogy azt a beteg szájüregének
előzetes kolonizációja előzi meg.
A pasteurellák jól nőnek véres vagy csokoládé aga­
ron, telepei zsírosak, jellegzetes, kissé dohos szaguk
van. A fertőzések kezelésében elsősorban a penicillin,
esetleg a széles spektrumú cephalosporinok váltak be.
A Brucella genus
A brucellák a világ nagy részén jelentős gazdasági ká­
rokat okoznak az állatállomány fertőzésével és egyben
az egyik legfontosabb humán zoonózis (brucellosis,
máltai láz, Bang betegség, unduláló láz) kiváltói is. Bár
az nem mindenben felel meg a közelmúlt genetikai
vizsgálatai eredményeinek, hagyományosan a genus
tagjainak fajokba sorolása a jellemző gazdaállat és a
patogén képesség alapján történik. A legfontosabb hu­
mán kórokozó fajokat a 3.3.8. táblázat mutatja. Az
utóbbi évek váratlan felfedezése volt új brucellafajok
leírása tengeri emlősökben (fókák, delfinek) is, melyek­
hez már egy-egy humán megbetegedés is köthető volt.
Morfológia és biológiai tulajdonságok
A brucellák apró, lassan növekvő, aerob Gram-negatív
coccobacillusok melyek nem rendelkeznek sem csilió­
val, sem tokkal. Nincsenek plazmidjaik, viszont génjeik
két különböző kromoszómába rendeződnek. A fontos
AZ EMBERI MEGBETEGEDÉS JELLEMZŐI
A legsúlyosabb, általában akut kórképek
Viszonylag enyhe, inkább elhúzódó, krónikus fertőzések
Nem minden biotípus humán kórokozó, ezek hajlamosak
krónikus, destruktív, fokális fertőzések létrehozására
Ritkán, viszonylag enyhe emberi betegséget okoz
317
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
humán patogén fajok külső membránja teljes LPS mo­
lekulával rendelkezik, igaz, ezek szerkezete jelentősen
eltér a többi Gram-negatív mikrobáétól. A sima, S típu­
sú LPS-sel rendelkező fajoknál az oldallánc mindössze
két eltérő 0 antigén entitást (A és M) reprezentál. Az
S törzsek spontán R mutánsainak virulenciája jelentő­
sen csökkent. Érdekes, hogy egyes fajok (pl. B. canis,
B. ovis) 0 specifikus oldallánc nélküli természetes R vál­
tozatok.
Patogenezis, immunitás
Bár számos brucella faj egyértelműen emberi kóroko­
zónak tekinthető, nem rendelkeznek szinte semmilyen,
egyéb patogénekre jellemző virulencia faktorral (ismert
adhezin, invazin, toxin stb.) vagy azok génjeivel. A gaz-
daspecifictás és patogenitás tekintetében jelentős elté­
rés lehet a fajokon belüli biotípusok között is.
A fertőzés az esetek túlnyomó többségében en­
terális (kontaminált étel fogyasztása). Az emberben e
fakultatív intracelluláris kórokozónak nincs jellegzetes
szervi lokalizációja: amellett, hogy főként a reticuloen-
dotheliális rendszer macrophagjaiban, illetve dendriti­
kus sejtekben szaporodik, változatos szerveket érinthet
A szervezetbe jutva a mikrobákat lokálisan bekebelező
3.3.17. szövegdoboz.
Brucella - gazdasejt kölcsönhatások
A macrophagok, dendritikus sejtek által bekebelezve
- némileg hasonlóan a legionellákhoz - a brucellák
egy jellegzetes vakuolumot hoznak létre (BCV - Bru­
cella Containing Vacuole) melynek falát részben a
durva endoplazmatikus retikulum membránja ké­
pezi. Ezzel sikeresen akadályozzák meg a phagoso-
ma-lysosoma fúziót, és e vakuolumban a mikrobák
szabadon osztódnak. A macrophagokban és dend­
ritikus sejtekben szaporodva gátolják azok antigén
prezentáló képességét mintegy elrejtve e fertőzött
sejteket a szervezet immunrendszerétől. Mindemel­
lett gátolják a fertőzött sejtek apoptózisát is, hoz­
zájárulva a fertőzés elhúzódó, krónikus jellegéhez.
Szerkezeténél fogva a brucella LPS sokkal kevésbe in­
dukálja a TLR4 receptorokon keresztül a természetes
immunválasz kialakulását, pro-inflammatorikus cyto­
kinek termelését, mint az egyéb Gram-negatív orga­
nizmusokból származó hasonló molekulák. LPS-sük
nem indítja el a komplement rendszer alternatív
úton történő aktiválódását, kevésbé antigén termé­
szetű egyéb LPS molekuláknál és a brucella endoto­
xin hatása is jelentősen elmarad azokétól.
318
macrophagok, neutrophil garnulocyták révén, illetve
részben extracelluláris sejtekként a véráram közvetíté­
sével jutnak a regionális nyirokcsomókba, lépbe, máj­
ba, csontvelőbe. Patogenitása, krónikus fertőzések
létrehozására való hajlama két, részben összefüggő tu­
lajdonságával magyarázható: egyrészt képes a profesz-
szionális phagocytákban szaporodni, másrészt jelentős
mértékben képes a szervezet védekező mechanizmu­
sainak, elsősorban a természetes immunmechanizmu­
soknak az aktiválását elkerülni. (3.3.17. szövegdoboz)
Az adaptív immunválasz során termelődött specifi­
kus IgM és IgG immunglobulinok elsősorban a komp­
lement rendszer klasszikus úton történő aktiválásához
kapcsolható baktericid hatással rendelkeznek az extra-
cellulárisan elhelyezkedő baktériumsejtekkel szemben.
Tekintve azonban, hogy a kórokozó döntően a sejteken
belül szaporodik, ennek jelentősége messze elmarad
a celluláris immunválasz hatásától, mely a védekezés
döntő mechanizmusa. A celluláris válasz hatására késői
típusú túlérzékenység is kialakul, és ezzel függ össze a
szövettani készítményeken látható (mikro)granuloma-
tózus léziók megléte is.
Klinikai kép
A szerv-specifitás hiánya teszi érthetővé, hogy az em­
beri brucellosis egyike a nagy imitárotoknak, nincsenek
jelemző tünetei. A gyanút a lehetséges expozíció (nem
pasztőrözött tej fogyasztása, állatokkal való rendszeres
kapcsolat, esetleg utazás) keltheti fel. A betegek több­
sége hetekig tartó, hullámzó, „unduláló" lázmenettel
járó bizonytalan tünetekre, fejfájásra, éjszakai izzadás-
ra, esetleg testsúlyvesztésre panaszkodva jelentkezik.
Jellemző a máj- és lépmegnagyobbodás. Mindezekhez,
a különböző szervi érintettségnek megfelelően, ízületi
fájdalmak, neurológiai tünetek, anaemia, bőrkiütések,
veseelégtelenség társulhatnak. Súlyos szövődmények
lehetnek a központi idegrendszert érintő neurobrucel-
losis, a destruktív fokális fertőzések (pl. csigolyákban),
illetve a nem ritkán halálos kimenetelű, elsősorban aor­
tabillentyűre lokalizálódó endocarditis.
Laboratóriumi diagnózis
A diagnózis alapja a tenyésztés vérből, esetleg csont-
véig aspirátumból, azonban - különösen a krónikus
esetekben - nem ritka a negatív eredmény. Rendkívül
fontos, hogy a kórokozó lassan növekszik, így ha a le­
hetséges diagnózissal kapcsolatos gyanúnkat a minta
beküldésekor nem osztjuk meg a laboratóriummal, a
hemokultúrák szokásos 6-7 napos inkubációja után hi­

bás negatív eredményt kaphatunk. Nem ritka, hogy a
brucellák akár 2-3 hetes inkubációs időt is igényelnek.
Ennek következtében, fontos szerep hárul a szerológiai
diagnózisra. Ennek számos technikai módozata ismert,
a legfontosabb mind a mai napig a hagyományos cső­
agglutinációs teszt, a „Standard Tűbe agglutination
Test", vagy SAT. A szérum minták merkaptoetanolos
kezelése lehetővé teszi az IgG titer IgM -tői függet­
len meghatározását is, ami jobb indikátora a fertőzés­
nek és jobban változik a kezelés hatására is. Valódi
diagnosztikus értéke a jelentős titeremelkedésnek van,
egyetlen magasabb érték interpretálása, különösen en­
démiás területen, óvatosságot igényel. További gondot
jelent, hogy a brucella sejtfal antigének számos ke­
resztkapcsolatot mutatnak egyéb mikrobák (pl. egyes
E. coli, V. cholerae, Yersinia és Frandsella) antigénjeivel
így az ezekkel létrejött fertőzés látszólagos antibrucel-
la titeremelkedést okozhat. Az utóbbi években egyre
terjednek az ELISA-val történő szerológiai vizsgálatok.
Bár rutin eljárásnak még nem tekinthetőek, a PCR ala­
pú mikrobakimutatás igen érzékeny és fajlagos módja
a diagnosztikai vizsgálatoknak. A késői típusú túlérzé­
kenység meglétét kimutató bőrpróbát, a brucellin tesz­
tet, a humán gyógyászatban nem használjuk.
Terápia és megelőzés
A hetekig tartó kezelés során doxycydint kombinálunk
rifampicinnel vagy streptomycinnel. A humán esetek
megelőzésének alapja a fertőzés mentes állatállomány
és a pasztőrözött tejfogyasztását propagáló egészség-
ügyi felvilágosítás. Míg az utóbbi során számos meg­
rögzött, sokszor mélyen gyökerező szokást kell meg­
változatni, az előbbi elérésének alapja a rendelkezésre
álló, B. melitensis és B. abortus ellenes védőoltás. A B.
suis elleni vakcina kidolgozására intenzív erőfeszítések
történnek.
Epidemiológia
Egy faj vagy biotípus nem csak a jellemző gazdaállatot
betegítheti meg, de a nem tipikus gazdákban (minden
brucella faj tekintetében ilyen az ember is) a kórokozó
a fertőzött egyedek között (azaz emberről emberre)
általában nem terjed. Az állatokban a kórokozó első­
sorban a reproduktív szervekben, a trophoblast sej­
tekben szaporodik, gyakran vetélést, és így hatalmas
gazdasági károkat okozva. A gyakori tünetmentes,
de fertőzőképes hordozás jelentősen megnehezíti az
állatállomány érintettségének felmérést. A hazai ál­
lategészségügy eredménye, hogy a szarvasmarha- és
3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA
sertésállományunk, Nyugat- és Közép-Európa jelentős
részéhez hasonlóan brucellamentes, aminek következ­
tében mindössze 1-1 behurcolt emberi eset fordul elő.
A mediterrán égöv alatt, továbbá Afrikában, Ázsiában
és az Amerikák jelentős területein a betegség endé­
miás. Ennek következtében a betegségre utazások
kapcsán is számítani kell. Fontos, hogy a brucellák elő­
kelő helyen szerepelnek a lehetséges biológiai fegyver
listán is. Jóllehet az emberi fertőzés elvileg bármilyen
nyálkahártyán (pl. a légutakon vagy a kötőhártyán), sőt
akár a bőrön keresztül is létrejöhet, az esetek túlnyomó
többségében ez jellemzően fertőzött étel, elsősorban
nem pasztörizált tejfogyasztása útján történik.
A Frandsella genus
A Frandsella genus három fajt tartalmaz, melyek közül
az opportunista korokozó F. philomiragia és F. novicida
jelentősége eltörpül a tularaemiát okozó F. tularensisé
mellett. Ez utóbbi (elnevezése a kaliforniai Tulare me­
gyére utal) alfajai közül a legfontosabbak a F. tularensis
subsp. tularensis (ezt gyakran A típusnak hívjuk) és a
F. tularensis subsp. holarctica, azaz nem hivatalos, de
elterjedt nevén a B típus.
Morfológia és biológiai tulajdonságok
A francisellák rendkívül apró, néhány tized mikron mé­
retű Gram-negatív, csilló nélküli coccobacillusok, melye­
ket tok vesz körül. Lassan növekvő, tápanyagigényes,
aerob mikrobák.
Patogenezis
A francisellák kórokozó képessége sok tekintetben em­
lékeztet a brucellákéra. Bár rendkívül invazív, fakultatív
intracelluláris mikrobáról van szó, a F. tularensis esetén
sem sikerült hagyományos értelemben vett virulencia
faktorokat azonosítani. Kórokozó képességének alap­
ja - feltehetően - a különböző sejtekben, szervekben
tapasztalható intenzív szaporodása. Erre egyrészt a
neutrophil phagocyták baktériumölő képességével
szemben mutatott ellenállása ad lehetőséget. Másrészt
a mikroba jelentős mértékben mintegy rejtve marad a
gazdaszervezet azt leküzdeni hivatott mechanizmusai
elől részint intracelluláris szaporodása, részint a gyulla­
dásos reakciók csökkentése miatt.
A szervezetbejutott baktérium sejteket macrophagok
kebelezik be, és juttatják el a regionális nyirokcsomókba.
A macrophagokban a kórokozó sejtjei különös pályát fut­
319
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
nak be. A phagosoma átmeneti, közel sem teljes sava­
nyodása után a mikroba abból kiszabadul, és szabadon
osztódik a citoplazmában. Érdekes módon azonban egy
idő után a megszaporodott baktériumsejteket ismét egy
kettős burok veszi körül. A sejtekből végül azok apop-
tózis révén beálló pusztulás során szabadulnak ki, újabb
célsejtek, professzionális és non-professzionális phagocy­
ták (hám és endothel sejtek) fertőzésére készen.
A fertőzés szervezeten belüli terjedésében jelentős
szerepe van annak, hogy a kezdeti intenzív gyulladá­
sos válasz nem teljesedik ki. Ennek oka feltehetően a
francisellák sajátos LPS szerkezetében keresendő, mely
nem kapcsolódik a szervezet LPS kötő fehérjéihez, nem
hoz létre jelátvitelt a TLR receptorokon keresztül, és li-
pidA részének toxikussága is jelentősen elmarad egyéb
Gram-negatív mikrobák LPS-étől. A gyógyuló esetekben
a fertőzés terjedésének megfékezésében elsősorban a
sejt közvetítette immunválasznak van szerepe.
Klinikai kép
Az első tünetek, fáradtság, láz, fejfájás, a fertőzést kö­
vetően 3-5 napos inkubációs idő után jelentkeznek.
A klinikai megjelenés formáit a kórokozó virulenciája
mellett elsősorban a behatolás kapuja határozza meg.
A leggyakoribb a bőrön, nyálkahártyán keresztül, kul­
lancscsípés révén vagy anélkül, közvetlen kontaktus
után kialakuló ulceroglanduláris forma (3.3.36. áb­
ra). A fertőzés helyén egy hetek alatt spontán gyógyu­
ló, viszonylag kevéssé fájdalmas fekély alakul ki, majd
hamarosan a regionális nyirokcsomók megnagyobbod­
nak, fájdalmasak, bealvadnak. Előfordulnak fekély nél­
küli, aglanduláris formák is. Amennyiben a fertőzése
a kötőhártyán át történik, ún. oculoglanduláris képről
beszélünk a nyaki nyirokcsomók érintettségével. A B tí­
pussal létrejött légúti fertőzés általában nem halálos,
3.3.36. ábra. A tularaemia klinikai megjelenési formái.
Tularaemiás laesio a kézen (PHIL, CDC, USA No. 2032,
Dr. Brachman felvétele)
320
szemben az A által okozott, magas mortalitással járó
pneumoniával. Az alimentáris fertőzés oropharyn-
geális nyálkahártya-laesiót, súlyos enterális kór­
képeket eredményez. A fertőző ágens virulenciájától
és a gazdaszervezet védekező képességétől függően
bármelyik forma átmehet súlyos, tífuszszerű, sziszté­
más fertőzésbe. A gyulladásos válasz részben csökkent
volta magyarázza, hogy a releváns paraméterek, pl.
C-reaktív protein emelkedés, általában elmaradnak a
kórkép súlyossága alapján várttól.
Laboratóriumi diagnózis
Már a mintavétel során ügyelni kell a mikroba rendkívü­
li fertőző képességére (kesztyű, védőruha, maszk), és a
gyanús anyag feldolgozása csak arra felkészült labora­
tóriumban történhet, ott is csak arra alkalmas bizton­
sági kabinetben. A fekélyekből, nyirokcsomókból nyert
aspirátum mikroszkópos vizsgálata során - a francisel­
lák apró mérete miatt - elsősorban a fluorescens fes­
tés vezethet eredményre. A kórokozó tenyésztésre a
ciszteinnel kiegészített, a legionella diagnosztikában is
használt BCYE (buffered charcoal yeast extrád) mé­
dium az alkalmas. Ez, illetve a hemokultúra is hosszú,
8-W napos inkubációt igényel, ami nyilvánvalóan je­
lenti, hogy a klinikusnak a diagnózissal kapcsolatos gya­
núját feltétlenül meg kell osztania a laboratóriummal.
E nehézségek magyarázzák, hogy a diagnózis általá­
ban a cső agglutinációs szerológia vizsgálat eredmé­
nyén alapul. Gondot jelent, hogy a korábbi expozíció
révén létrejött titer sokáig maradhat olyan magas, ami
egy későbbi eredmény értelmezését zavarhatja, illetve,
hogy számos egyén mikrobával (pl. Salmonella, Brucel­
la, Yersinia, Legionella) létrejött fertőzés eredményez­
het zavaró kereszt reakciót. A molekuláris módszerek
várhatóan egyszerűsítik majd a diagnosztikát, de széles
körben még nem terjedtek el.
Terápia és megelőzés
A kezelésben elsősorban az aminoglycosidok, strepto­
mycin, gentamicin, esetleg tetracyclin, chlorampheni­
col játszanak szerepet. Nem kis mértékben potenciális
biológiai fegyver jellegénél fogva intenzív kutatás folyik
hatékony tularaemia vakcina kidolgozására. A jelenleg
rendelkezésre álló, élő, attenuált vakcina (LVS - Live
Váccine Strain) nem előzi meg a betegséget, de meg­
gátolja a súlyos, szisztémás forma kialakulását. A meg­
előzésben jelentős szerepe van az - elsősorban foglal­
kozáshoz (pl. erdészek) köthető - expozíció kivédésé­
nek (pl. kullancscsípés elkerülése).

Epidemiológia
A francisellák az Északi félteke mikrobái. A kevésbé virulens
B típus Eurázsiában és Észak-Amerikában is megtalálható,
a rendkívül virulens A típus csak az utóbbiban. Hazánk­
ban évente 20-150 eset kerül felismerésre. A F. tularensis
a legkülönfélébb állatokat képes megfertőzni, rágcsáló­
kat, nyulakat, nagyobb vadállatokat, a fertőzés terjesz­
tésében nem ritkán szerepet játszó kullancsokat is. A be­
tegség sporadikusan, de járványszerüen is jelentkezhet,
nem világos, hogy milyen tényezők vezetnek a járványok
kialakulásához. A fertőzés változatos módon történhet: a
mikroba, pl. elhullott állat tetemével való kontaktus után,
képes a szervezetbe hatolni a nyálkahártyákon, de apró
méreténél fogva akár az intakt bőrön keresztül is, amit
természetesen szintén létrehozhat fertőzött kullancs csí­
pése is. Az ezúton történő fertőzéshez mindössze 10 csíra
elegendő. Szintén nagyon alacsony a fertőző dózisa a lég­
úti fertőzésnek, mely állati vizelet, széklet vagy tetemek
által fertőzött növényekkel folytatott munka (pl. kaszálás,
szénagyűjtés) során képződő aerosol belégzése útján jön
létre. Az alimentáris infekcióhoz nagyobb csíraszámmal
kontaminált étel fogyasztása szükséges. Alacsony fertőző
dózisa és patogén képessége okán a francisellákkal való
munka 3. biztonsági fokozatú laboratóriumot igényel, de
még így is az egyik leggyakoribb, súlyos laboratóriumi fer­
tőzéseket okozó mikroba hírében áll.
A genus iránti érdeklődés, a betegség gyakoriságá­
nak a XX. század közepe után történő csökkenése kö­
vetkeztében, egy ideig némileg hanyatlott. Ez később
jelentős fordulatot vett elsősorban annak köszönhe­
tően, hogy kiderült, a francisellák egyike a „legígére­
tesebb" biológiai fegyvereknek. A közelmúltban, Skan­
dináviában és Dél-Európában újra fellángoló járványok
adtak további lökést a kutatásoknak.
A Bordetella genus
A Bordetella genus három humán patogén kóroko­
zót tartalmaz, melyek külön fajba sorolását az utóbbi
évek genetikai vizsgálatai ugyan még nem változtatták
meg, de már határozottan megkérdőjelezték. A genus
legfontosabb képviselője a B. pertussis, a szamárkö­
högés kórokozója. A B. parapertussis, és a B. bron­
chiseptica általában a szamárköhögéshez hasonló, de
enyhébb lefolyású kórképeket okoznak.
Mor fológia és biológiai tulajdonságok
A bordetellák apró, Gram-negatív aerob coccobacillu-
sok, a B. pertussis és a B. parapertussis nem mozgó,
míg a B. bronchiseptica csillós. Meglehetősen igényte­
3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA
lenek, bár külsőleg adagolt nikotinsav szükséges a te­
nyésztésükhöz. Izolálásukat a táptalajokban felgyülem­
lő toxikus metabolitokkal szembeni érzékenységük és
lassú növekedésük bonyolítja.
Bordetella pertussis
A B. pertussis egy minimális invazivitással rendelkező,
tipikus „mucosális" kórokozó, mely a védőoltás beveze­
tése előtt jelentős járványokat okozott.
Patogenezis, védettség
A kórokozó számos adhezinje és toxinja (3.3.9. táb­
lázat) segítségével rendkívül összetett kölcsönhatásba
lép a légutak nyálkahártyájával, melynek eredménye
azok természetes és fajlagos védő funkcióinak gátlása,
fokozott nyáktermelés, gyulladás, nyálkahártya-sérülés
és a jellegzetes fuldokló, görcsös köhögési rohamok
(3.3.18. szövegdoboz).
3.3.18. szövegdoboz. A fi. pertussis kölcsön­
hatása a légutak nyálkahártyájával
A kórokozó pertaktinja, filamentózus hemagglu-
tininje és fimbria szerű adhezinjei révén a légutak
csillószőrös hámsejtjeihez tapad, és elsősorban azok
felszínén, helyileg szaporodik (3.3.37. ábra, 1), a
mélyebb szöveteket nem fertőzi meg, szisztémás
fertőzést nem okoz. A pertaktin és filamentózus
hemagglutinin a macrophagok C3 receptorához is
kötődik, mely a mikroba bekebelezéséhez vezet (2).
A termelt toxinok hatása miatt azonban ez nem jár
együtt annak az elpusztításával (lásd később): a bak­
térium így részben védetten, intracellulárisan is sza­
porodik (3).
A sejtinváziót segíti, hogy a pertussis toxin S3 al­
egysége a phagocyták membránjához kötődve tovább
fokozza a C3 receptor kifejeződését (4). A toxin S1
alegysége tipikus ADP-riboziláló toxin. Az intracellu­
láris adenil cikláz enzimet gátló G proteint inaktivál­
ja, ami cAMP felszaporodást, a légúti nyák szekré­
ció nagymértékű fokozódását okozza (5). Részben
hasonló az adenil cikláz hatása is, amihez e toxin
fehérvérsejt migráció, phagocytosist és az intracel­
luláris baktériumok elölését gátló hatása is társul
(3). Mindezeknek meghatározó jelentősége van a
fertőzés kezdetekor a mikroba védelmében. In vitro
e toxin felelős a törzsek haemolysiséért. A dermonek-
rotikus toxin nevét az egérkísérletekben mutatott
hatása alapján kapta. Humán fertőzések során szere-
321
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA

3.3.9. táblázat. A Bordetella pertussis virulenciafaktorai

ADHEZINEK RECEPTOR FUNKCIÓ

Pertaktin Hámsejtek integrinje Adhézió

Macrophagok C3 receptora Phagocytosis

Filamentózus hemagglutinin Hámsejtek integrinje Adhézió

Macrophagok C3 receptora Phagocytosis

Fimbria Számos Kolonizáció

Pertussis toxin S3 alegység Macrophag membrán C3 receptor kifejeződés fokozása

TOXINOK HATÁS KÖVETKEZMÉNY

Pertussis toxin Blokkolja a regulátor G fehérjét, Nyák szekréció fokozódás

cAMP felszaporodást okozva

Adenil cikláz cAMP felszaporodás Nyák szekréció fokozódás

Fehérvérsejt funkciók gátlása

Dermonekrotikus toxin Immunválasz modulálás, nyálkahártya sejtek Nyálkahártya sérülés, lymphocyta

morfológiai változása migráció

Tracheális citotoxin Csillók mozgásának gátlása, nyálkahártya sejtek Mechanikus védelem hiánya,
károsítása, IL-1 termelés fokozódása láz

• •

3.3.37. ábra. A szamárköhögés patogenezise. Magyarázatot lásd a szövegben

A mikroba a szérum baktericid hatásával szemben

pe feltehetően az immunválasz modulálásában (6),
érzékeny, feltehetően ez akadályozza invazív fertőzé­
esetleg a helyi, légúti nyálkahártya laesiók létreho­
sek létrehozásában. Jelenleg egyértelműen nem tisztá­
zásában van (7). A tracheális citotoxin a csillószőrös
zott, hogy mely antigének elleni immunválasznak van
hámsejtekre toxikus, kezdetben a csilló mozgását,
ténylegesen védő szerepe, feltehetően ebben szerepet
így védő, a légutakat tisztító funkciójukat gátolja (8),
játszik úgy a különböző adhezinek, toxinok, mint az
később azonban pusztulásukat okozza hozzájárulva
LPS elleni válasz is.
a nyálkahártya léziók kialakulásához. Mindemellett
a IL-1 termelés fokozása révén kifejezetten lázkeltő
hatású. A B. pertussis egyedi módon két különféle Klinikai kép
LPS-t, illetve endotoxin aktivitással rendelkező mole­
A szamárköhögés 7-10 napos inkubáció után az ún.
kulát (lipid A és Lipid X) termel. Ezek lázkeltő, piro­
catarrhalis fázissal kezdődik, mely tünetei alapján nem
gén hatása elmarad a hagyományos LPS-étől, szere­
különíthető el más felső légúti infekcióktól. A 2-4 hé­
pe a kórkép létrehozásába nem ismert. Mindezen
tig tartó paroxysmusos fázisban mutatkoznak a kórkép
hatások eredményeként a sérült nyálkahártya me­
jellegzetes tünetei: a légúti nyák, orrváladék hiperpro­
chanikus és természetes védekező mechanizmusai
dukciója mellett naponta akár 40-50-szer jelentkező,
nem működnek megfelelően, a gyulladás, imitáció
fuldokló köhögési rohamok, melyek a szamárüvöltésre
és fokozott nyáktermelés pedig kiváltja a görcsös
(innen a betegség magyar neve) emlékeztető belégzés-
köhögési rohamokat.
sel oldódnak (3.3.38. ábra).

322

3.3.38. ábra. Szamárköhögésben szenvedő kisgyermek
(Immunization Action Coalition, felvétel: CDC, USA)
Az állapotot jellemzően lymphocytosis kíséri, az
erőlködéstől a beteg kimerül, a hányás gyakori. A kór­
kép hetekig tartó konvaleszcens fázis során gyógyul.
A szamárköhögés komplikációi részben a gyengült csil-
lófunkció miatt másodlagos felső és alsó légúti fertő­
zések, részben az erőlködés miatt bőr, nyálkahártya és
kötőhártya vérzések, esetleg köldök vagy lágyéksérv,
illetve agyi vérzések esetén átmeneti vagy akár mara­
dandó idegrendszeri károsodások lehetnek. A tünetek
lényegesen enyhébbek, kevésbe jellegzetesek lehetnek
részleges vagy maradék immunitással rendelkezők, pl.
korábban oltott felnőttek között.
Laboratóriumi diagnózis
A vizsgálatokhoz nasopharyngeális mintára van szük­
ség. A mintavételhez annak a kórokozóra toxikus zsír­
savtartalma miatt nem szabad vatta tupfert használni.
Úgy a tenyésztésre, mint a molekuláris vizsgálatok cél­
jára a Ca-alginát vagy Dacron tupfer a megfelelő. Te­
kintve, hogy a mikroba nagyon érzékeny a kiszáradás­
ra, sikeres tenyésztésre elsősorban akkor van remény,
ha a mintát vagy azonnal megfelelő táptalajra oltjuk,
vagy esetleg megfelelő transzport táptalajban azonnal
a laborba juttatjuk.
A mintából Gram-festésnek nincs értelme, viszont
a direkt immunofluroeszcens vizsgálat egyszerű és
gyors, mégha úgy érzékenysége, mint fajlagossága
3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA
messze is van a 100%-ostól. A tenyésztéshez speciá­
lis véres táptalajra van szükség, mely a toxikus meta-
bolitokat megkötő keményítőt (pl. a Bordet-Gengou-
lemez) vagy újabban aktív szenet tartalmaz a normál
flóra növekedését gátló cephalexin mellett. Az apró te­
lepek 3-4 nap után jelennek meg, az inkubációt egy
hétig kell folytatni. A PCR bevezetése jelentős lépés volt
a szamárköhögés diagnosztikájában, az alkalmazott pri­
merek lehetővé teszik a három humán kórokozó borde­
tella együttes kimutatását, de egyben elkülönítésüket is.
A filamentózus hemagglutinin és pertussis toxin ellenes
antitestek ELISA-val történő kimutatásának inkább sze­
roepidemiológiai, mint diagnosztikai jelentősége van.
Kezelés és megelőzés
Jelentősége elsősorban, különösen a rohamok idején
a szupportív kezelésnek van. Az általában alkalmazott
macrolidek enyhíthetik a tüneteket, rövidíthetik a kór­
lefolyást, illetve feltehetően hozzájárulnak a fertőzőké­
pesség idejének csökkentéséhez - feltéve, ha a klinikai
gyanú idejekorán, már a catarrhalis fázisban megvan.
A sokáig széles körben alkalmazott inaktivált, teljes sejt
vakcina számos, valóban gyakran jelentkező (fájdalom,
láz) és szintén az oltásnak tulajdonított (idegrendszeri
tünetek, encephalopathia) mellékhatása miatt egyre
több ország váltott a szintén a diphtheria és tetanus
toxoidokkal együtt adott sejtmentes, acelluláris védő­
oltásra. Ennek több változata is kapható kereskedelmi
forgalomban, melyek az inatktivált pertussis toxin mel­
lett az adhezineket (filamentózus hemagglutinin, per­
tactin, fimbria) és LPS-t tartalmazzák különböző kom­
binációkban. A jelenlegi hazai séma (diphtheria és te­
tanus toxoiddal kombinált acelluláris vakcina 2, 3, 4 18
hónapos, majd 6 és 11 éves korban) szerint adott oltás
megbízható védelmet nyújt a gyermekkorban, de a fia­
tal felnőtt korra már ismét számítani kell a fertőzéssel
szembeni, legalábbis korlátozott, érzékenységre.
Epidemiológia
A szamárköhögés előfordulása a védőoltás bevezeté­
se óta jelentősen csökkent, hazánkban évente néhány
tucat, részben behurcolt eset fordul elő. A fertőzéssel
szemben a nem, vagy részlegesen immunizáltak, illet­
ve a védettséget már elveszítettek érzékenyek elsősor­
ban. A fejlett országokban ez utóbbi csoport, azaz a
valaha oltott, de az életkor előrehaladtával gyengülő
fajlagos immunitással rendelkező felnőttek megbetege­
dései egyre nagyobb részét teszik ki az észlelt esetek­
nek. Ehhez járul még, hogy e betegekben a maradék
immunitás miatt a kórkép gyakran nem típusos formá­
ban zajlik, így a mikrobiológiai megerősítés általában
323
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA

elmarad. Ennek megfelelően a B. pertussis fertőzések A Pseudomonas aeruginosa

előfordulása, különösen a felnőttek, fiatal felnőttek
között az atípusos esetek miatt lényegesen nagyobb
lehet a felderített esetek számánál. Olyan területeken,
ahol nem teljes az oltási fegyelem vagy lehetőség, a
megbetegedés változatlanul elsősorban a gyermekkor­
ban jelentkezik.
A szamárköhögés rendkívül fertőző, könnyen terjed
a kontaminált aerosol belélegzése útján. A kórokozó­
nak természetes állati rezervoirja nincs, és a környezet­
ben való túlélése is erősen korlátozott. A fertőzés for­
rása szinte kizárólag a mikrobát a felső légutaiban hor­
dozó beteg, köhögő ember. A tünetmentes hordozás
(és így fertőző képesség) jóllehet létezik, nem jellemző.
A genusba nagyon sok faj tartozik, melyek többsége
környezeti, egyesek növény-patogén mikrobák. Klinikai
szempontból a legnagyobb jelentőséggel a P. aerugino­
sa bír, mely önmagában a kórházi fertőzések legalább
10%-áért tehető felelőssé: az egyik legsűrűbben izolált,
gyakori rezisztenciája miatt igazi „probléma kórokozó".
Az egyéb fajok közül a P. fluorescens, P. alkaligenes,
P. putida és P. stutzeri kerül alkalmanként izolálásra im­
munhiányos betegek különböző fertőzéseiből.
Morfológiai és biológiai tulajdonságok

A P. aeruginosa Gram-negatív, intenzíven mozgó csillós

pálca, gyakran termel alginátból álló nyákot. Gyakori a
A Bordetella parapertussis és Bordetella
pigmenttermelése, a fluoroeszkáló pyoverdin és a ké­
bronchiseptica
kes pyocianin miatt a telepek a zöld különböző árnya­
latait mutatják (3.3.39. ábra). A tenyészeteknek nem
Mindkét kórokozó hordozza a B. pertussis számos
ritkán intenzív aromás illatuk van, melyet szokás a hárs­
virulencia génjét, igaz, nem mindegyiket fejezik ki.
fáéhoz hasonlítani.
Általában a szamárköhögésre emlékeztető, de eny­
Metabolikus alkalmazkodó képessége rendkívüli,
hébb lefolyású megbetegedést, esetenként, immun­
a tápanyagok és a növekedési hőmérséklet (42 °C-on
kompromittált betegekben súlyos légúti infekciókat
is szaporodik) tekintetében figyelemre méltó igényte­
okoznak. Tekintve, hogy a B. bronchiseptica elsősor­
lenséggel rendelkezik: „mindenütt megél". Számos
ban állati kórokozó, az általa okozott emberi megbe­
dezinficienssel és antibiotikummal szemben ellenálló.
tegedésekre főleg állatokkal kontaktusban lévőknél
E tulajdonságai adnak magyarázatot természetes kör­
lehet számítani.
nyezetén kívüli (pl. a kórházak) elterjedtségére.

Nem fermentáló Gram-negatív Patogenezis, védelem

baktériumok Jóllehet tipikus opportunista kórokozó, nagyszámú vi­
PÁL TIBOR rulenciafaktora (3.3.10. táblázat) lehetővé teszi, hogy
gyakorlatilag bármilyen szervet megfertőzzön kihasz-
E fejezetben a Pseudomonas genus tagjai mellett olyan
baktériumokat tárgyalunk (Burkholderia, Stenotropho­
monas, Acinetobacter, Moraxella), melyek egyrészt
viszonylag közeli rokonságot mutatnak a pseudomo-
nasokkal, másrészt az okozott kórképek, illetve egyes
járványtani jellemzőik indokolják azt.
Az egész csoportra jellemző, hogy Gram-negatív,
aerob baktériumok, és általában nem képesek (ha­
csak más elektron akceptor nincs jelen a rendszerben)
oxigén nélkül energiát termelni, azaz fermentálni: in­
nen a laboratóriumban gyakran használt nevük: nem
fermentálók. A Pseudomonas, Stenotrophomonas,
Acinetobacter, és a Burkholderia fajok többsége anti­
biotikumokkal szemben gyakorta rezisztens opportu­
nista kórokozó, a fertőzések többnyire kórházakban
3.3.39. ábra. Pseudomonas aeruginosa tenyészet. A törzs
fordulnak elő, nemritkán járványszerüen. A moraxel- által termelt zöldes pigment megfesti a táptalajt is. A telepek
lák gyakran izolált felső, és alsó légúti opportunista meglehetősen szabálytalanok, kissé nyákosak, körülöttük
patogének. „szoknya"-képződés (gyenge rajzásszerű növekedés) látható

324

nálva a védekező rendszerben lévő legkisebb lokális
vagy szisztémás zavart is. A fertőzések forrása általá­
ban a környezet, tárgyak, de lehet a beteg saját flórája
is. A normál flóra részeként (bőr, felsőlégutak, béltrak­
tus) sokkal gyakrabban fordul elő kórházi betegek és a
személyzet között, mint kórházon kívüli közösségben
élők esetén. A kolonizációban feltehetően elsősorban
pilusai, a fibronektint lebontó, és ezzel további rece-
torokhoz való hozzáférést lehetővé tevő proteáz, elasz­
táz enzimje játszanak szerepet. Alginát nyákja révén a
P. aeruginosa tapad a légutak mucinjához. Abiogén fe­
lületek (pl. katéterek), illetve egyes specifikus kórképek­
ben (pl. cystikus fibrózis (lásd alább 3.3.19. szöveg­
doboz) a légutak kolonizálásában a biofilmképzésnek
van jelentős szerepe.
A mikroba szöveti invázióját kezdetben elsősorban
a felszíni védőrétegek maceráltsága, felszínes vagy mély
membrán- és hámsérülések, áthatoló traumák, beülte­
tett eszközök, pl. katéterek, endotracheális tubus stb.
teszik lehetővé. Ezt követően már a mikroba vaskötő
sziderofórjai, extracelluláris enzimjei és toxinjai tartják
fent a fertőzést, illetve biztosítják terjedését. A bakteriá­
lis elasztáz a kollagént, IgG-t, IgA-t, fibronektint hasítja,
és hatásosan gátolja a mikrobát eltávolító csillószőrök
mozgását, míg az alkalikus proteáz a fibrin képzését gá­
3.3.10. táblázat. A Pseudomonas aeruginosa legfontosabb virulencia faktorai
FAKTOROK
KOLONIZÁCIÓBAN
ADHEZINEK
Pilus Adhézió
Alginát nyák, tok Biofilm képzés
ENZIMEK, TOXINOK
Fibronektin bontás
Elasztáz
Receptor expozíció
Foszfolipáz C
Alkalikus proteáz
Lecitináz
Leukocidin
Pyocianin
Exoenzim S
Exotoxin A
EGYEBEK
Sziderofórok
3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA
tolja, illetve azt oldja. Két haemolysinje (a foszfolipáz C
és a lecitináz) szinergista módon hatva emésztik a sejtek
membránját, hozzájárulva a mikroba terjedéséhez.
Citotoxinja (eredeti nevén leukocidin) a legtöbb
eukaryota sejt membránjában képes pórusokat lét­
rehozni és így azokat feloldani, míg kék pigmentje, a
pyocianin a csillószőrök mozgásának gátlása mellett a
légúti hámsejteket is károsítja és önmagában kifejezett
gyulladáskeltő hatása is van. Két ADP-riboziláló toxint
is termel a P. aeruginosa. Különösen égett betegek
fertőzéseiből izolált törzsek között gyakori a számos
a phagocytafunkciót gátoló az exoenzim S termelése.
A diphteria toxinnal analóg módon, az elongációs fak­
tor 2-n hatva a sejtek fehérje szintézisét gátolja az exo­
toxin A. Hatására lokálisan a kolonizációt segítő bőr-,
és nyálkahártya nekrózis jön létre. Az exotoxin A-t ter­
melő törzsek által létrehozott kórképek (pl. tüdőgyulla­
dás) súlyosabb lefolyásúak, ebben szerepe lehet a toxin
immunszupressziv hatásának is. A túlélés esélye hatá­
rozottam növekszik, ha a beteg magas titerű exotoxin
A ellenes antitestekkel rendelkezik.
A szisztémás fertőzés kialakulását minden, elsősor­
ban a phagocyta funkciókat és a humorális immunitást
érintő kórkép, állapot jelentősen elősegíti. A legtöbb P.
aeruginosa törzs ugyan ellenáll a szérum komple­
SZEREP A
SZÖVETI INVÁZIÓBAN VÉDELEMBEN
Phagocytosis és ellen­
anyagok elleni védelem
Kollagén hastítás IgG, IgA hasítás
Csillószőr bénítás
Sejtmembrán oldás
Fibrin oldás
Sejtmembrán oldás
Sejtmembrán oldás Leukocyta membrán oldás
Csillószőrök mozgásának
gátlása, gyulladáskeltő
Phagocyta gátlás
Szöveti nekrózis Immunszupresszió
Vaskötés
325
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
ment-mediálta baktériumölő képességének, sőt jelen­
tős mértékben a phagocytosisnak is, az azt mégis beke­
belező neutrofil leukocyták azonban elpusztítják a mik­
robát. A phagocytosist természetesen az opszinizáló
antitestek jelentősen elősegítik, a védettség tehát első­
sorban ezen, illetve az antitoxikus antitestek jelenlétén
alapul. A nyákos tokot termelő, vagy éppen biofilmet
alkotó törzsek azonban már jelentős mértékben védet­
tek a phagocytosis, illetve az opszonizáció ellen, amel­
lett, hogy a mikroba számos enzimje képes az antites­
teket emészteni. A mikroba ellenállása szempontjából
jelentős szerepe van a phagocytákra (is) ható, fentebb
már leírt bakteriális toxinoknak is.
Klinikai kép
A kültakaró P. aeruginosa fertőzései általában valami­
lyen sérüléséhez, egyéb fertőzéséhez kapcsolódnak, és
általában közösségben szerzettek. A rendszeres úszás,
pezsgőfürdőzés által kipállott bőr fertőzésének követ­
kezménye az uszoda folliculitis, dermatitis, otitis ex-
terna. Különösen diabetesek hajlamosak a krónikus,
„rosszindulatú" otitis externa kialakulására. Sportolók
lábán a bőrgyulladás lokalizációját, csakúgy, mint a
csecsemők „pelenka gyulladását" a mikroba által első­
sorban kedvelt nedves környezet magyarázza. A bőr­
fertőzések különleges formája a nekrotizáló ecthy-
ma gangrenosum mely elsősorban szepszishez társul.
A mikroba a bakteriális keratitis leggyakoribb okozója,
mely előszeretettel társul helytelenül kezelt kontaktlen­
cse viseléséhez.
A különböző szervfertőzések között fontos a sérü­
lésekhez társultan, de hematogén úton is kialakuló és
nehezen kezelhető, gyakran multibakteriális ízületi és
csontvelőfertőzések. Égett betegek különösen ve­
szélyeztetettek a súlyos, gyakran halálos kimenetelű
lágyrészgyulladások tekintetében.
A P. aeruginosa okozta húgyúti infekciók nem rit­
kán permanens katéterek viseléséhez, sebészi beavat­
kozásokhoz társulnak, és sokkal gyakrabban vezetnek
bakteriemiához, mint az E. coli által okozott esetek.
Primer tüdőgyulladást szinte minden esetben
eleve krónikus légzési és/vagy keringési elégtelenség­
ben szenvedőkben látunk, míg súlyosan immunkomp­
romittált neutropéniás betegekben, kemoterápiában
részesülőkben a szisztémás fertőzés hematogén úton
másodlagos tüdőgyulladást okozhat. Kiemelt jelentő­
séggel bír a mesterséges lélegeztetésben részesülők,
illetve a cystás fibrosisos (mucoviscidosis) betegek
(3.3.19. szövegdoboz) tüdőgyulladása. Mindkét be­
tegcsoportnál a halálozásban a P. aeruginosa fertőzés­
nek meghatározó szerepe van.
326
3.3.19. szövegdoboz. Mucoviscidosisos betegek
pseudomonas fertőzései
E betegek légútjai számos olyan változást szenved­
nek, melyek megkönnyítik a különböző kórokozók
(S. aureus, H. influenzáé, B. cepacea, S. maltophilia
és különösen a P. aeruginosa) által létrehozott kolo­
nizációt. A betegség alapját jelentő mutáció követ­
keztében egyrészt a légutak nyálkahártyáján a nyák
koncentrációja megnövekszik, besűrüsödik, akadá­
lyozva annak áramlását és a hámcsillók mozgását,
azaz a mikrobák eltávolítását. Ehhez járul a gazda
leukocytáiban, macrophagjaiban és hámsejtjeiban a
indukálható nitrogén-monoxid szintáz (iNOS) csök­
kent expressziója a baktericid hatás következményes
elégtelenségével. Nem kizárt, hogy a mutáns sejtek
felszínén a P. aeruginosa pilusainak receptor mole­
kulái is nagyobb mennyiségben expresszálódnak, de
ennél valószínűleg jelentősebb, hogy a baktériumról
leváló molekulák, struktúrák (csilló, LPS) a sűrű nyák
csapdájában fokozottan késztetik gyulladásra a nyál­
kahártyát. Egyelőre vitatott, hogy az intenzív reak­
cióban van-e szerepe a betegséggel esetleg együtt
járó fokozott helyi gyulladáskészségnek is.
Mindehhez hozzájárul a P. aeruginosa „legen­
dás" változékonyságai fertőzés során létrejött mu­
tációk révén a megváltozott mikrokörnyezethez
adaptált változatok jönnek létre. A kolonizáció kez­
detén az izolátumok, a környezeti izolátumokhoz
hasonlóan csillósak, 0 antigénjük kifejezett. A már
kolonizált légutakban, a sűrű mucin jelenlétében
biofilmet képező törzsekre jellemzőbbek a csilló ex­
presszióját lecsökkenteti, vaskötő sziderofórokat
termelő, 0 specifikus oldallánccal nem rendelkező,
tehát a komplementet kevésbé kötő, viszont alginát
nyákot termelő törzsek. A biofilm eleve jelentős vé­
delmet biztosít az antitestek és phagocyták ellen,
ráadásul az alginátellenes antitestek nem opszoni­
zálnak, bár immunkomplexek létrehozása révén fo­
kozzák a szöveti károsodást.
A légutakat kolonizáló törzsek bármikor képesek
ismételt, a légúti funkciókat kimerítő, előbb-utóbb
akár halálos kimenetelű akut exacerbációk létreho­
zására.
A pseudomonas szepszis főleg súlyosan immun­
kompromittált, hematológiai betegségekben szenvedő,
neüTropéniás betegek kórképe, általában igen rossz kli­
nikai prognózissal. Főleg a kültakaró súlyos fertőzései
(égettek), tüdőgyulladás, húgyúti fertőzések jelentik a
véráram fertőzésének forrását. Endocarditis főleg az
intravénás drogok alkalmazói között fordul elő.
r
Laboratóriumi diagnózis
A P. aeruginosa a legkülönbözőbb mintákból könnyen,
gyorsan tenyészthető, azonosítható. A gyanús telepek
pontos identifikálása egyszerű biokémiai reakciókkal ál­
talában rutin feladat. A törzsek további tipizálása 0 és
H antigénjeik, phag érzékenységük és bakteriocin (pyo-
cin) termelésük alapján, illetve molekuláris módszerek­
kel járványtani vizsgálatok esetén indokolt.
Terápia és megelőzés
A P. aeruginosa, elsősorban külső membránjának a bél­
baktériumoknál kevésbé átjárható volta miatt számos
antibiotikummal, egyszerű béta-lakátmokkal szemben
természetes rezisztenciával rendelkezik. Amennyiben
az adott törzs bizonyítottan érzékeny, anti-pseudomo-
nas béta-laktámok (pl. piperacillin, ticarcillin esetleg
béta-laktamáz gátlókkal, tazobactámmal, klavulán-
savval kombinálva) és fluroquinolonok használhatóak.
A laboratóriumi eredmény érkezése előtt, súlyos fertő­
zés esetén aminoglycosidokkal kombinálva ceftazidim
esetleg carbapenemek a javasoltak. Sajnos a rezisz­
tencia egyre gyakoribb e béta-laktámokkal szemben is
elsősorban a különböző, részben kromoszomális, rész­
ben plazmidkódolt, gyorsan terjedő béta-laktamázok
(ESBL, metallo béta-laktamáz, carbapenemáz) miatt.
A helyzetet tovább rontja a gyorsan kifejlődő fluoro­
quinolon rezisztencia, illetve a pseudomonasok között
gyakori efflux pumpák kifejeződése is hozzájárulva az
aminoglycosidokkal, tetracyclinekkel szemben mutatott
ellenálláshoz. Mindennek egyre gyakrabban a minden
kezelésnek ellenálló multi-, illetve pan-drog rezisztens
törzsek megjelenése a következménye.
A mucoviscidosisos betegek fenntartó, illetve akut
exacerbáció során alkalmazandó kezelése súlyos gon­
dot jelent. A fenntartó kezelésre elsősorban nagydózi-
sú aminoglycosidokkal vagy polymyxinekkel, újabban
macrolidokkal végzett inhalációs terápia az alkalmas -
sajnos az elimináció korlátozott reményével. A kezelés
gyakran vezet multirezisztencia kialakulásához megne­
hezítve az akut fellángolások kezelését.
Az okozott betegségek elterjedtsége és súlyossága
magyarázza, hogy kevés olyan kórokozó van, mely el­
len oly sokféle vakcinát (elölt teljes sejt, élő attenuált, a
legkülönbözőbb alegység - fimbria, tok poliszacharida,
külső membrán, LPS vakcinák) kipróbáltak volna, mint
a P. aeruginosa ellen. És bár ezek közül több már a
klinikai kipróbálás fázisában van, kereskedelmi forga­
lomban még egy sem hozzáférhető. A célpopuláció
egyrészt a mucoviscidózisos betegek, másrészt a sérü­
lés, égés veszélynek kitettek (pl. katonaság), illetve az
L
3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA
immunkompromittáltak. Az eredményességet termé­
szetesen jelentősen befolyásolja e csoportok egy részé­
nek korlátozott válaszadó képessége. Jelen pillanatban
az egyén fertőzésének és a járványok megelőzésének
legeredményesebb módja a vasszigorral betartott in­
fekciókontrol I.
Egyéb nem fermentáló Gram-negatív
baktériumok
A Burkholderia genus
A genus legjelentősebb képviselője a B. cepacia, mely
tulajdonképpen egy több, nagyon hasonló fajból álló
komplex. A pseudomonasokhoz hasonlóan szintén kör­
nyezeti mikroba, a hagyma rothadás kórokozójaként
írták le először, igaz, akkor még pseudomonasként.
Opportunista kórokozó, a P. aeruginosa által kiváltott
kórképek bármelyikét okozhatja, bár sokkal kisebb gya­
korisággal. Leggyakrabban mucoviscidosisos betegek
légúti váladékaiból kerül izolálásra. A betegség során
talán egy kicsit később kolonizálja a légutakat, mint a P.
aeruginosa, viszont hajlamosabb a betegek közötti lég­
úti átvitelre, és exacerbációk általában az előbbinél is
fulminánsabbak, nem ritka a nekrotizáló tüdőgyulla­
dás kialakulása. Az antibiotikum rezisztencia tekinteté­
ben hasonló a helyzet a pseudomonasoknál leírtakhoz:
több, mucoviscidosisos betegek között járványokat
okozó, rezisztens kiónt írtak már le.
A B. mailei a malleus, a takonykor okozója, való­
di patogén. Elsősorban állatok, főleg lovak súlyos lég­
úti betegsége elsősorban a trópusi országokban és a
Közel-Keleten. Az ember az állatok légúti váladékával
azt belélegezve, ritkábban közvetlen kontaktus útján
fertőződik. Klinikailag tüdőtályogokkal, szepszissel
súlyosbított pneumonia a leggyakoribb megjelenési
forma, de a legkülönbözőbb bőr- és lágyrészfertőzések
is előfordulhatnak. Hazánkban évek óta nem fordult
elő, diagnózis esetén nem csak az ÁNTSZ-t, de az Or­
szágos Epidemiológiai Központot és a körzeti állator­
vost is értesíteni kell.
Súlyos esetben klinikailag akár hasonló megje­
lenést is mutathat, de jelentősen eltérő járványtani
tulajdonságokkal rendelkezik a B. pseudomallei által
okozott, Dél-Kelet Ázsiában és Ausztráliában előfor­
duló melioidosis. A baktérium a legkülönfélébb ál­
latok kórokozója, a talajt, az elárasztott rizsföldeket,
felszíni vizeket szennyezik. Bár terjedhet az emberre
cseppfertőzéssel is, gyakoribb a bőr sérülésein ke­
resztül (pl. rizsföldeken mezítláb dolgozók) létrejött
infekció. A klinikai kép az évekig látens krónikus fer­
tőzéstől a súlyos /ágyrészfertőzéseken át a fulmináns,
327
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
szeptikus tüdőgyulladásig terjed, a kórképnek meg­
felelően változó mortalitással.
A kórokozók vérből, légúti váladékból, esetleg seb­
váladékból tenyészhetőek ki. Az antibiotikus kezelés
nélkül magas mortalitássl járó kórképek esetén hosz-
szantartó, elsősorban carbapenem vagy ceftazidim ke­
zelés jön számításba esetleg trimethoprim-sulfametho-
xazollal vagy aminoglycosidokkal kombinálva.
Stenotrophomonas maltophilia
Erre az opportunista kórokozóra is szinte minden áll,
amit a P. aeruiginosa -ról elmondtunk az okozott kór­
képek tekintetében, beleértve a mucoviscidózisos bete­
gek infekcióit is, néhány különbséggel. Bár lényegesen
ritkábban fordul elő, mint a pseudomonas, a S. mal­
tophilia különösen gyakran köthető különböző orvosi
eszközökkel, katéterekkel, lélegeztető csövekkel és tu­
busokkal kapcsolatos fertőzésekhez, nem ritkán kórhá­
zi járványokhoz. Diagnosztikai nehézséget jelent, hogy
ugyanakkor gyakran kolonizálja is ezeket, illetve a kör­
nyezetükben lévő testtájakat, míg a beteg tüneteiért
esetleg egy másik kórokozó a felelős: az infekció vagy
kolonizáció eldöntése sokszor nem egyszerű feladat.
Antibiotikumrezisztenciáját tekintve is eltér némileg a
többi nem fermentáló baktériumtól: a carbapenem-
mekkel szemben természetes rezisztenciával rendel­
kezik, és ceftazidim érzékenysége is változó. Érdekes,
hogy a törzsek nagy többsége viszont érzékeny trime-
thoprim-sulfamethoxazollal szemben, általában ez a
választandó szer.
A Moraxella és Acinetobacter genusok
Ezen apró, sokszor pleomorf Gram-negatív coccobacil-
lusok, diplococcusok igencsak megszenvedték az utób­
bi idők taxonómia viharait, amit jelentős variabilitásuk
magyaráz. Bár sok tekintetben a neisseriákra hasonlí­
tanak, ma inkább a pseudomonasok közelébe soroljuk
őket. Bizonytalan helyzetük nem csökkenti sajnálatosan
egyre növekvő jelentőségüket.
A M. catarrhalis gyakorta megtalálható a felsőlég­
utak nyálkahártyájának normál flórájában. Innen, első­
sorban infekciók, gyulladások által kiváltott tüsszögés
(nyomásfokozódás!) és a romló ventilláció miatt a mel­
léküregekbe és a középfülbejutva azok gyulladásá­
nak gyakori okozója - e tekintetben valódi kórokozó­
nak tekinthető. Opportunista patogénként, elsősorban
krónikus tüdőbetegségben szenvedőkben, idősekben
gyakran okoz bronchitist, bronchopneumoniát.
328
A törzsek a legtöbb antibiotikummal szemben ér­
zékenyek, viszont béta-laktamázuk az egyszerűbb bé-
ta-laktámokat hasítja. A fertőzések kezelésében így a
macrolidek, fluoroquinolonok, doxycyclin mellett a bé­
ta-laktamáz gátlóval kombinált amoxicillin kezelés jön
elsősorban szóba.
Az acinetobacterek tipikus környezeti szaprofiták,
melynek különböző fajai néha a bőr, a nyálkahártyák,
esetleg a bél normál flórájában tűnhetnek fel. Egy faj,
az A. baumannii (egész pontosan ez, és a vele rokon
fajok, az ún. A. baumannii-A. calcoaceticus komplex)
elsősorban a kórházban fekvő betegeket, a személyze­
tet, a kórházi környezetet kolonizálja és vált az utóbbi
10-15 évben a viszonylagos ismeretlenségből az egyik
legaggasztóbban terjedő multi-rezisztens opportunis­
ta, elsősorban (de nem kizárólag!) nosocomiális kór­
okozóvá. Az okozott kórképek skálája széles: gyakorla­
tilag minden szerv fertőzését - talán az enterális kór­
képek kivételével - létrehozhatja. Gyakoriak a húgyúti
fertőzések, seb- és sebészeti, idegsebészeti, és
véráram fertőzések, de talán a legjellegzetesebb az
alsó légúti manifesztáció, elsősorban mesterségesen
lélegeztetett betegek között, igen magas mortalitás­
sal. Nem ritkák e fertőzések előzetesen súlyos traumá­
kat, politraumákat szenvedők esetén. Érdekes, hogy
míg a hasonló eseteket okozó P. aeruginosa virulencia
faktorairól, a fertőzések patogeneziséről sokat tudunk,
ilyen jellegű adatok az A. baumannii tekintetében gya­
korlatilag teljesen hiányoznak.
Sporadikus esetek előfordulnak, ezeket elsősorban
az antibiotikumokkal (3. generációs cephalosporinok,
carbapenemek, fluoroquinolonok, aminoglycosidok)
szemben érzékeny törzsek okozzák. Az A. baumannii
jellegzetessége jelentős mértékű klonalitása: a világon
előforduló, egyre szaporodó, robbanásszerű vagy elhú­
zódó kórházi járványokért az esetek többségében né­
hány klón tehető felelőssé, melyek azonban már mul-
ti-rezisztensek. Klinikai szempontból legnagyobb jelen­
tősege a fluoroquinolon- és aminoglycosid-rezisztencia
mellett a béta-laktámokkal szembeni ellenállásnak van.
Ez az esetek döntő többségében a különböző béta-lak­
tamázok (kromoszomális ampC, oxacillináz típusú,
sokszor plazmid kódolt carbapenemázok, metallo bé­
ta-laktamázok) termelésén alapul. Sokszor a kezelésre
nincs más lehetőség, mint a viszonylag újnak számító
tigecyclin, vagy a meglehetősen toxikus polymyxin, co-
listin az utóbbi gyakran aerosol fomájában. Sajnos, már
mindkét szerrel szemben megjelentek rezisztens mu­
tánsok.- Megoldást csak a kórházi higiénés szabályok
szigorú betartása jelenthet. Ezt nehezíti, hogy nem rit­
kák az egyes alkoholtartalmú, és egyéb dezinficiensek­
kel szemben jelentős ellenállással rendelkező törzsek.
 3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA

Egyéb Gram-negatív baktériumok

Legionellaceae
PÁL TIBOR

Az Amerikai Légió veteránjainak 1976-ban egy phila­

delphiai szállodában tartott gyűlése után a résztvevők
között kirobbant, magas morbiditással és számos halál­
esettel járó járvány egy új mikrobacsalád (Legionella­
ceae), és egy új genus {Legionella) leírásához vezetett.
A genusnak több tucat tagja van, ezek közül vagy 20
fajt írtak már le kórokozóként. Az emberi legionellosis
esetek többségét a L. pneumophila okozza, a többi faj
(pl. L. longbeachae, L. bozemanii, L. micdadei), első­
sorban immunkompromittált betegekben okoz meg­
betegedést.

Morfológia és biológiai tulajdonságok

A legionellák pleomorf, csillós, Gram-negatív pálcák,

a mintától, illetve tenyésztési körülményektől függően
méretük és alakjuk a 0,5 pm-től (coccobacillus, főleg
klinikai mintákban) 20 pm-ig (filamentumszerű, első­
sorban tenyészetben) terjedhet. 0 antigénjük alapján
a L. pneumophila törzsek 14 szerocsoportba osztha­
tóak, klinikai anyagból főleg az 1, illetve 6 szerocspor-
tu törzsek kerülnek izolálásra. Obiigát aerob mikrobák,
energiatermelésükhöz a szénforrást aminosavakból fe­
dezik. Növekedésükhöz L-ciszteinre, a-ketoglutársavra
és oldott vasra van szükségük. Meglehetősen ellenál­
lóak, nedves környezetben széles határok közötti (0 és
68 °C) hőmérsékletet túlélnek, és jelentősen ellenállnak
a klórtartalmú dezinficiálásnak is.
A legionellák elsősorban a környezetben, különbö­ 3.3.40. ábra. A Legionella pneumophila és protozoonok
ző természetes (tavak, folyók, mocsarak) és mestersé­ szimbiózisa, a: Hartmannella vermiformis amőba nyúlvá­
ges (víztárolók, medencék, szökőkutak, hűtőtornyok, nyával elkap egy legionella sejtet. Mesterségesen színezett
elektronmikroszkópos felvétel, b: Tetrahymena pyriformis
vízellátó rendszerek) vizekben élnek, részint szabadon,
protozoonban láncszerű fontatot képezve szaporodó L. pneu-
illetve biofilmkolóniák tagjaként, elsősorban azonban mophila. (PHIL, CDC, USA., a: Dr. Barry S. Fields felvétele,
az e vizekben élő amoebákkal (Acanthamoeba, Hart- No. 6640., b: Dr. Don Howard felvétele, No. 6632)
manella és Naeglaria fajok) szimbiózisban, intracellulá­
risan 3.3.40. ábra).

Patogenezis képesek túlélni (3.3.20. szövegdoboz). E túlélés, sőt

Feltételezik, hogy a mikrobának az evolúció során ki­
alakult, az amőbákban való túlélést biztosító faktorai a
felelősek azért, hogy amennyiben véletlenül egy új gaz­
dába (ember) jutnak, annak az amőbákhoz némileg
hasonló sejtjeiben, azaz alveoláris macrophagjaiban is
az e sejtekben való elszaporodás vezet a klinikai tü­
netek kialakulásához. A legionellák kimutathatóak az
alveoláris hámsejtekben is. A folyamat intenzív gyulla­
dásos reakciót provokál. Bár antitestek megjelennek, a
hatásos védelmet elsősorban a sejtközvetített válasz
jelenti.

329
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
3.3.19. szövegdoboz. A legionellák és macrophagok kölcsönhatása
Az ember megbetegedése e fertőzött vizek (3.3.41.
ábra, 1) aerosoljának belélegzése révén történik (2).
Az aerosollal bejutott baktériumokat a bronchusok al-
veoláris macrophagjai veszik fel (3).
Ez - a Legionella fajtól, illetve törzstől függően -
két mechanizmus valamelyikével történik: egyrészt
hagyományos phagocytosissal (ábra 4), másrészt a
phagocytosis egy különleges formájával, melynek
során a célsejt nyúlványa bejgliszerüen a baktérium
köré tekeredik (coiling phagocytosis 5). A hagyomá­
nyos phagocytosist, törzsenként eltérő mértékben,
segítheti a mikroba komplement által történő opszo-
nizációja a baktérium és a sejtfelszíni komplement re­
ceptorok közötti kapcsolat létrehozásával. A phagocy­
3.3.41. ábra A légionárius betegség patogenezise. Magyarázatot lásd a szövegben
Klinikai kép
A fertőzés két klinikai kép formájában jelentkezik:
Pontiac-lázként, illetve légionárius betegségnek, le-
gionellosisnak nevezett tüdőgyulladásként. A szeroe-
330
tosist követően a baktérium szekretoros rendszerein
keresztül a célsejtbe juttatott fehérjéi révén szinte át­
programozza annak mikrobaölő rendszerét. Egyrészt
megakadályozza a phagosoma-lysosoma fúziót (6),
másrészt a durva szemcsés endoplazmás retikulum­
ból membrándarabokat nyerve egy különleges vezi-
kulumot hoz létre, melyben intenzív szaporodásnak
indul (7). A folyamat során a fertőzött sejtből moz­
gó, csillós baktériumok szabadulnak ki (8), illetve a
kezdetben apoptózis, majd nekrózis révén pusztuló
macrophagokból akár teljes, baktériumokkal telt va-
kuolumok is szabaddá válhatnak. E baktériumokat to­
vábbi macrophagok veszik fel a fertőzés progresszió­
ját eredményezve.
pidémíologia vizsgálatok során kimutatott antitestek
alapján jelentős lehet a mikrobával való tünetmentes
találkozások száma, amit magyarázhat a mikroba re­
latíve alacsony patogenitása, a fertőzéshez szükséges
magas csíraszám.
 3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA

A Pontiac-láz az expozíciót követően rövid, fél,

egy napos inkubáció után jelentkező enyhe, spontán
gyógyuló, influenzaszerű megbetegedés. Tekintve az
enyhe lefolyást, a betegek többsége valószínűleg nem
is fordul orvoshoz, az eseteket elsősorban járványos
megjelenés esetén ismerik fel, ha az aerosol expozíció
lehetősége felmerül. Ma sem ismert, hogy mi az oka
az egyébként súlyos betegséget is okozni képes bak­
térium által kiváltott enyhe tüneteknek, mindezidáig
csökkent virulenciájú törzsek szerepét nem sikerült iga­
zolni. Felmerült, hogy az enyhe tünetek és a rövid in­
kubációs idő magyarázata tulajdonképpen nem az élő
baktériummal létrejött fertőzés, hanem a belélegzett
elpusztult (legionella és akár nem legionella) sejtek­
ből felszabaduló endotoxin hatása lenne. Kétségtelen
azonban, hogy néhány járvány esetén utólag, szeroló­
giai módszerekkel igazolható volt a betegeknél a leg­
ionella expozíció.
A légionárius betegség, a legionellosis súlyos
tüdőgyulladás, mely klinikailag nem különíthető el egy­
értelműen az egyéb ágensek által (pl. 5. penumoniae)
okozott pneumoniától (3.3.42. ábra).
Gyanúkeltő lehet, ha hiányzik a nagymennyiségű
köpet, illetve ha a tüdő fertőzöttségének jeleihez szisz­
témás tünetek (hasmenés, felfájás, esetleg neurológiai
jelek, vesefunkciós zavarok) társulnak, bár ezek hiánya,
3.3.42. ábra. Legionellosis. a: legionellosisban szenvedő
illetve megléte sem specifikus a legionellosisra. A mik­ beteg tüdőbiopsziás mintája. Módosított Dieterle ezüst
roba egészségeseket is képes meg beteg íteni, felnőtt, impregnáció. Az alveoláris exudátum sejtjeiben nagyszámú
respirációs funkcióikban eleve korlátozott betegek, im­ intra-, és extracelluláris baktérium látható, b: kétoldali tüdő-
munkompromittáltak fokozottabban veszélyeztetettek, infiltrátum légionárius betegségben. (PHIL, CDC, USA.
és esetükben a kimenetel súlyosabb. A halálozás mérté­ a: Dr. William Cherry felvétele, No. 6628, b: No. 5156)

ke változó, általában 15-20%, de a fertőzöttek eredeti

egészségi állapotától függően akár 70-80% is lehet.

felmerülő gyanúnkat a laboratóriummal megosszuk. Az

Laboratóriumi diagnózis
Tekintve, hogy a legionellák Gram szerint csak nehe­
zen festhetőek, egy gennysejtekben gazdag köpet lát­
ható baktériumok nélkül gyanúkeltő lehet. Az ilyenkor
megnyújtott idejű fukszin expozícióval megismételt
Gram-festés során „megjelenő" Gram-negatív pálcák
már nem egy legionellosis eset felismeréséhez vezettek.
A kórokozó köpetben való kimutatására rendelkezésre
áll közvetlen immunfluoreszcenciás eljárás is, de amel­
lett, hogy érzékenysége alacsony, nyilvánvalóan csak
az alkalmazott antitesteknek megfelelő szerocsoportú
ágenseket mutatja ki. A tenyésztésre BGYE (Buffered
Gharcoal Yeast Extract) lemezeket használunk, melyet
az oldott vas-sók és L-cisztein mellett esetleg antibioti­
kumokkal kiegészítve tehetünk szelektívvé. A BCYE táp­
talajt csak célzottan alkalmazzuk, ezért elengedhetet­
len, hogy a klinikai kép vagy járványtani helyzet alapján
inkubációs idő 7 (egyes fajok esetén 10) nap.
A legionella sejtfal (LPS) antigén a fertőzés első nap­
jaitól hetekig, hónapokig kimutatható a vizeletben lehe­
tőséget adva egy gyors, és érzékeny diagnosztikus el­
járásra (aminek egyetlen korlátja, hogy csak a célzottan
keresett szerocsoportokra - általában 1 és 6 - fajlagos).
Az alkalmazott módszer legtöbbször az ELISA, az agg-
lutináción alapuló módszerek nem kellően érzékenyek.
A PCR módszerek érzékenyek és fajlagosak, de szé­
les körben még nem terjedtek el. A légúti minták mel­
lett különösen alkalmasak környezeti, vízminták vizsgá­
latára is.
A kialakult antitest választ kezdetben indirekt fluo­
reszcens antitest (IFA) módszerrel, ma már egyre in­
kább ELISA-val vizsgáljuk. A módszer jól alkalmazható
szeroepidemiológiai vizsgálatokban. Hátránya, hogy ér­
tékelhető titer emelkedés csak hetek alatt jön létre, így
a kezelés elindításánál ritkán van segítségünkre.

331
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
Terápia
A Pontiac lázas esetek nem, de a legionellosis aktív an­
tibiotikus kezelést igényel, melyben elsősorban a tüdő­
ben magas koncentrációt elérő és intracellulárisan beju­
tó szereknek (elsősorban újabb macrolidok, fluoroqui­
nolonok, esetleg tetracyclyn, rifampicin) van szerepe.
Epidemiológia
A kórokozó gyakorlatilag bármilyen természetes és
mesterséges vízben megél. A fertőzés bármilyen ae-
rosolt előállító rendszer segítségével létrejöhet, gya­
koriak a légkondicionáló rendszerekhez, zuhanyhoz,
szökőkutakhoz, fürdőmedencékhez kapcsolódó ese­
tek. Ezek lehetnek sporadikusak és járványosak is, a
közösségben előfordulóak vagy kórházban szerzettek.
Utóbbiak gyakoriságát növeli az ottani, eleve védekező
képességükben gyengült potenciális gazdák nagyobb
száma. A fertőzés emberről emberre nem terjed. Szin­
te külön üzletág települt intézmények, szállodák, kór­
házak stb. vízellátó rendszerének rendszeres ellenőr­
zésére és dekontaminálására, ami a legionellák hővel
és klórozással szembeni jelentős ellenállása miatt nem
egyszerű (és nem olcsó) műszaki feladat. A cél általá­
ban a mikrobák számának „elfogadható" szintre való
csökkentése, tekintve, hogy a fertőzéshez magas csíra­
szám szükséges.
Hazánkban évente egy-két tucat legionellosis ese­
tet diagnosztizálnak, illetve jelentenek be, a fertőzések
tényleges száma valószínűleg ennél jóval nagyobb.
Bartonella és egyéb Gram-negatív
baktériumok
DEÁK JUDIT ÉS PÁL TIBOR
E fejezetben az egymással nem sok rendszertani kap­
csolatban lévő, de máshova nem sorolható Gram-nega­
tív organizmusokat tárgyaljuk.
A Bartonella genus
A ma ismert 23 bartonella speciest korábban a rickett-
siákhoz sorolták, ma azonban már az önálló Barto-
nellaceae családot alkotják. Szemben a rickettsiákkal,
hosszú, akár több hetes inkubáció során táptalajon is
tenyészthetőek, tehát nem obiigát intracelluláris bakté­
riumok. A fertőzések akut megbetegedés formájában
kezdődnek, és krónikussá válhatnak, gócos bőr, vagy
332
3.3.11. táblázat. A legfontosabb humán kórokozó
Bartonella fajok
FAJ BETEGSÉG TERJEDÉS
B. bacilliformis Carrion-betegség homoklégy
Oroya-láz
Perui szemölcs
(Verruga peruana)
B. quintana Lövészárok láz tetű
Bacillaris angiomatosis
Subacut endocarditis
B. henselae Bacillaris angiomatosis bolha
Subacut endocarditis
Macskakarmolási betegség
szervekre lokalizálódó, szintén gócos elváltozásokat
okoznak.
A genus három legfontosabb kórokozójának, a B.
bacilliformisnak, B. benselaenek és B. quintananak a
főbb jellemzőit a 3.3.11. táblázatban foglaljuk össze.
Bartonella bacilliformis
A Dél-Amerikában, az Andok hegyei között endémiás
Carrion-betegség kórokozója. Az elnevezés egy
XIX. századi perui orvostanhallgatónak, Dániel Alci-
des Carrionnak állít emléket, aki a betegség két for­
májának, illetve stádiumának közös eredetét igazolta
halálos végű önkísérletével. A fertőzést a bomoklégy
(Lutzomyia verrucarum) terjeszti. A kórokozó a vörös-
vértesteket fertőzi meg, a fertőzött, deformált sejte­
ket a reticuloendotheliális rendszer kivonja a kerin­
gésből. Ennek megfelelően az akut stádiumot magas
láz és súlyos, gyakran halálos végű anaemia jellemzi
(Oroya-láz). A betegség krónikus formájára, a pe­
rui szemölcsre a bőrön jelentkező angioproliferatív
csomók hónapokig tartó perzisztálása a jellemző.
A betegség akut stádiuma Dél-Amerika (Kolumbia,
Equador, Peru) őslakosai között már az inka kor előtt
ismert volt, művészi terrakotta szobraikon gyakran
ábrázolják az ulcerálódott haemorrhagiás bőrcsomó­
kat (3.3.43. ábra). A betegség ma is endémiás az
említett országokban, de járványokat nem endémiás
területeken is leírtak.
Bartonella quintana
A B. quintana a lövészárokláz, vagy ötödnapos láz
kórokozója. Nagyon rossz higiénés körülmények kö­
zött, a világháborúk lövészárkaiban, manapság a

3.3.43. ábra. Bartonella bacilliformis fertőzés, a: perui szemölcs (verruga peruana), b: a tünetek egy ~1500 éves
terrakotta szobor arcán
nagyvárosok hajléktalanjai között a tetűvel terjed.
Bár a fertőzés maradhat tünetmentes, nem ritka a
csontfájdalmakkal, ötödnaponként visszatérő lázzal,
nagyon rossz közérzetettel járó kórforma. Immun­
kompromittált betegek között gyakori, hogy ismét­
lődő bakteriaemiával, fokozatosan romló állapottal
járó kórforma alakul ki, mely előbb-utóbb endocardi-
tishez vezet. E betegek bőrén, csontjában nem ritka,
hogy a vasculáris proliferáció következményeként vér­
rel, erekkel töltött csomók alakulnak ki: ez a baciilaris
angiomatosis.
Bartonella henselae
A mikrobát macskakölykök, de felnőtt macskák is
hordozzák felső légutaikban, a kórokozó elsősorban
a macskák váladékaival, karmolásával, illetve bolháik­
kal terjed. A macska karmolása, harapása, bolhájának
csípése után a bőr felszínén papula, pustula alakul ki
a regionális nyirokcsomók megnagyobbodásával. Az
esetek többségében a fertőzés nem terjed tovább, és
2-4 hónapon belül spontán gyógyul. Ez a macska-
karmolási betegség. Ritkán súlyosabb kórformák is
kialakulhatnak. Leggyakrabban granulomatosus con­
junctivitis, oculoglanduláris szindróma, tonsillitis,
visceralis granulomatosus betegség, encephalitis,
és cerebrális arteritis fordul elő. Immunhiányos bete­
3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA
gekben a B. henselae is létrehozhat subacut endocar-
ditist, illetve baciilaris angiomatosist. Utóbbinak szer­
veket is érintő formája a máj vagy lép peliosis.
Laboratóriumi diagnózis
A tenyésztés rendkívül hosszú ideig tart és kompli­
kált, a gyakorlatban nem végezzük. Megkísérelhetjük
biopsziás mintából a kórokozó szövettani kimutatását
Warthin-Starry ezüstfestéssel. A szerológiai vizsgála­
tokat mikro-immunofluoreszcens (MIF) módszerrel vé­
gezhetjük. Az eredmény pozitív, ha akut megbetege­
désben >1:64 szérum IgG és s1:20 IgM-titer értékeket
kaptunk. A B. hensleae és a B. quintana között jelentős
mértékű IgG típusú keresztreaktivitás mutatható ki. Az
IgM válasz species-specifikus. Egészséges egyének vér­
mintáiban ritkán mutathatók ki bartonella antitestek.
Terápia
A kezelés tetracyclinekkel, chloramphenicollal történik.
Hatásos lehet az azithromycin is, hatását igazolja, hogy
az AIDS-betegek kezelésénél alkalmazott, a Mycobac­
terium avium fertőzések megelőzése céljából adott
macrolid profilaxis a bartonella fertőzések gyakoriságát
is csökkenti.
333
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
Egyéb Gram-negatív baktériumok
E meglehetősen heterogén csoport tagjai között több
olyat találunk, melyek az emberi (és/vagy állati) száj­
üreg és garat flórájához tartoznak, így több közülük
harapott sérülésekkel kapcsolatos fertőzések kiváltója.
Többükre jellemező ugyanakkor, hogy a szájüregből
endogén fertőzések révén (is), a véráramba jutva hoz­
nak létre, nem ritkán a már eleve sérült billentyű bel-
hártyán megtapadva, szubakut endocarditist. Tekint­
ve, hogy a szájüregi manipulációk, fogászati beavatko­
zások nagymértékben elősegítik e mikrobák véráram­
ba jutását (hasonlóan a viridans streptococcusoknál
elmondottakhoz), sérült billentyűvel élő betegnél (pl.
akut reumás láz után) fontos e beavatkozásokat anti­
biotikum védelemben végezni. A csoport több tagját a
Haemophilus aphrophilussal együtt az endocarditist
okozó, de általában nehezen tenyészthető vagy inden-
tifikálható ún. HACEK csoportba (Haemophilus aph-
rophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Car-
diobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella
kingae) soroljuk.
Aggregatibacter
(korábban Actinobacillus)
A genus apró, fakultatív anaerob tagjai közül elsősor­
ban az A. actinomycetemcomitans bír humán patoló­
giai jelentőséggel. A haemophilusokra sokban emlé­
keztető mikroba az emberi és állati szájüreg lakója, je­
lentős szerepet játszik a periodontitis kialakulásában.
Harapások révén, illetve a szájüregből endogén módon
a véráramba kerülve hozhat létre endocarditist. Ez
utóbbi mód lehetőségére hívja fel a figyelmet, hogy az
endocarditises esetek gyakran, a beteg már eleve sérült
billentyűje mellett, rossz szájhigiénével, periodontitissel
párosulnak.
A mikroba jól tenyészthető, telepei véres agaron jel­
legzetesen tapadóak. A fertőzéseket főleg cephalospo­
rin kezelésre reagálnak.
Cardiobacterium
A C. hominis fakultatív anaerob, pleomorf Gram-nega­
tív coccobacillus. Az endocarditis ritka, de ismert oko­
zója. Hasonlóan az A. actinomycetemcomitans-hoz, az
endocarditis kialakulását szájüregi folyamatok, esetleg
334
fogászati manipuláció elősegítik. Rendkívül lassan nö­
vekszik, hemokulturából tenyésztéséhez akár 2 hétre is
szükség lehet. Kezelése hetekig adott penicillinnel vagy
ampicillinnel történik.
Eikenella és Kingella
A felső légutak normál flórájához tartoznak a nehezen
tenyészthető, a neisseriákkal rokon Eikenella corrodens
és Kingella kingae is. Ezek, az esetenként leírt legkülön­
bözőbb fertőzések (meningitis, sinusitis, emberi hara­
pás sebei) mellett elsősorban szívbetegek között okoz­
nak szubakut bakteriális endocarditist.
Capnocytophaga
E Gram-negatív filamentózus mikroba egyes törzsei
az emberi szájüreget kolonizálva, ahol a periodontitis
egyik kóroki tényezői, endogén fertőzés útján endo­
carditist okozhatnak. Más törzsek elsősorban állatok
szájában találhatóak, ezek harapott sebek fertőzé­
seiért tehetőek felelőssé. Természetesen, mint a cso­
port minden tagja esetén, az immunkompromittáltak,
a capnocytophagak esetén különösen a lépirtott vagy
májelégtelenségben szenvedők az elsősorban veszé­
lyeztetettek. A terápia penicillinnel, cephalosporinokkal
történik.
Streptobacillus
A S. moniliformis a patkányharapási betegség oko­
zója. A mikroba hosszú, vékony Gram-negatív pálcákat
formáz. A rágcsálók szájüregében él. Az állatok hara­
pását követő kb. egy hetes inkubáció után kezdetben
rossz közérzet, láz, bizonytalan tünetek a jellemzőek
melyet maculopapuláris kiütések, a szisztémás fertőzés
jelei, esetleg carditis, meningitis, tüdőgyulladás követ­
het. A diagnózis felállításában nagy jelentősége van az
anamnézis által felkeltett gyanúnak. A mikroba vérből,
izületi folyadékból történő tenyésztéséhez különlege­
sen gazdag táptalajra van szükség, tehát a lehetőségre
a laboratórium figyelmét fel kell hívni. A szerológia se­
gíthet, de a vizsgálatot kizárólag referencia laboratóriu­
mok végzik. A kórokozó pontos azonosítása molekulá-
ris módszerekkel történik. Az esetek agresszív kezelésé-
berra'penicillin vált be.

Spórát nem képező aerob
Gram-pozitív pálcák és egyéb
baktériumok
MÁNDI YVETTE
Listeria és Erysipelothrix
E két aerob, spóra nélküli Gram-pozitív pálcára a vi­
szonylag stabil, rövidebb-hosszabb pálcika alakú mor­
fológia a jellemző.
A Listeria genus 6 speciest foglal magába, melyek közül
a Listeria monocytogenes és kivételesen a Listeria iva-
novi szerepel emberi fertőzések okozójaként.
Listeria monocytogenes
Morfológia, biológiai tulajdosnágok
A L. monocytogenes Gram-pozitív, rövid (0,5-2 p)
fakultatív anaerob pálca. Peritrich csiliókkal rendel­
kezik, de mozgása hőmérsékletfüggő: elsősorban
szobahőn kifejezett, motilitását 37 °C-on elveszíti.
Széles hőmérsékleti skálán (1 °C-tól 45 °C fokig, így
hűtőszekrényben is!) képes növekedni és a magas
sókoncentrációt is elviselni, a pasztörizálás viszont el­
pusztítja. Véres agaron tenyésztve (3-hemolysist mu­
tat. A L. monocytogenesnek mintegy tucatnyi sze­
rotípusa ismeretes; a legtöbb humán fertőzést a 4b
típus okozza.
3.3.44. ábra. A Listeria monocyto­
genes fertőzések patogenezise.
Magyarázatot lásd a szövegben
3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA
Patogenezis, immunválasz
kórokozó az esetek túlnyomó többségében konta-
minált élelmiszerrel, orális fertőzés révén kerül a szer­
vezetbe. Ennek ellenére a fertőzések többsége sziszté­
más jellegű. Fakultatív intracelluláris baktérium; mono­
cytákban, epithel sejtekben egyaránt képes növekedni
(3.3.21. szövegdoboz)
3.3.21. szövegdoboz. A Listeria monocytogenes
és célsejtjeinek kölcsönhatása
A táplálékkal a szervezetbe jutott kórokozó a bél­
nyálkahártya enterocytáit közvetlenül is képes meg­
fertőzni (3.3.44. ábra, 1), de a nyálkahártyába jutás­
ban nagy szerepe van annak is, hogy a Peyer-plakkok
M sejtjei felveszik (2).
Invázióját az internalin fehérjék (pl. InlA, InlB,
InIC, stb), lényegébe adhezinek segítik elő, melyek a
gazdasejt glikoprotein receptoraihoz kapcsolódnak.
Az adhézió által kiváltott cytoskeleton átrendezés ré­
vén a sejt endocytosissal felveszi az így a phagosomá-
ba kerülő baktériumokat. A lysosomával való egyesü­
lést elkerülendő, a phagosoma pH-jának csökkenése
hatására aktiválódik a baktérium exotoxinja (listerio-
lizin O), valamint két foszfolipáz C enzimje. Ezek fel­
oldják a phagosoma membránját és a bakériumok a
citoplazmába jutnak, ahol szabadon replikálódnak
(3). Mindeközben a mikroba egyik pólusán elhelyez­
kedő fehérje (ActA) polimerizálja a gazdasejt aktin­
ját a sejt mögött mintegy kompakt csóvát képezve,
mely előrefelé löki a baktériumot (4). így mozogva jut
335
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
el a kórkozó - belülről - a sejtmembránhoz, amit a
szomszédos sejt felé betüremít, sőt, most már mind­
két sejt membránja által körülvett vakuólumban, át is
jut abba (5). Képes ezt a kettős membránt is felolda­
ni, és innentől kezdve az egész folyamat ismétlődik.
Hasonló mechanizmussal jut be a kórokozó a mac-
rophagokba is (6), de egy részük azokban is képes a
phagosoma membrán feloldásával túlélni. A macrop­
hagok közvetítésével a béltraktusból eljutnak a lépbe,
májba, illetve disszeminált fertőzéshez vezetnek (7).
Érdemes megemlíteni, hogy a fentebb leírt cel­
luláris szintű történések, a phagosoma membrán
feloldása és az aktin polimerizálásán alapuló moz­
gás egyéb mikrobáknál is megfigyelhető. Ugyanez
az intracelluláris túlélési stratégia fejlődött ki - egy­
mástól függetlenül, a konvergens evolúció egy szép
példájaként - a listeriákban és a shigellákban, még­
ha utóbbi esetén elsősorban az enterális, és nem a
szisztémás tünetek dominálnak is.
A listeriózisban kialakuló antitestválasznak sok jelen­
tősége nincs, tekintve, hogy a kórokozó a sejteken belül
nem elérhető az immunglobulinok számára. A védekezés­
ben szerepe a sejtmediált válasznak van, ami érthetővé
teszi, hogy a fertőzés iránt elsősorban azok érzékenyek,
akiknél a celluláris immunválasz-kézség nem megfelelő,
így a rizikócsoportok az újszülöttek, öregek, terhes nők
mellett elsősorban az immunkompromittáltak, hematoló­
giai malignitásban szenvedők, a transzplantáltak.
Klinikai kép
Felnőttkori listeriosis. A kontaminált élelmiszer-fo­
gyasztását követően egészséges immunrendszerrel
rendelkező felnőttekben a fertőzés általában tünet­
3.3.12. táblázat. L. monocytogenes által okozott újszülöttkori fertőzések
KORAI
Tünetek a szülés után < 2 nap
Az anya fertőzése rendszeres
Fertőzés forrása intrauterin fertőzés
Tünetek disszeminált fertőzés,
hepatosplenomegalia
Pozitív minták eredete vér, amnion folyadék
Halálozás 30-60%
336
mentes vagy influenza-szerű, esetleg enyhe gasztroin­
tesztinális tünetekkel jár. A fertőzése után maradhat
fent tünetmentes ürítés. Idősekben, immunszuppresz-
száltakban azonban az alimentáris expozíció, akár
gastrointestinális tünetek nélkül, gyakran vezet szisz­
témás fertőzéshez, melynek leggyakoribb megnyilvá­
nulási formái a meningitis, szepszis, endocarditis.
A tünetek nem különböznek egyéb bakteriális menin­
gitis, szisztémás fertőzés tüneteitől, de ilyen betegek
esetén mindig fel kell, hogy merüljön L. monocytoge­
nes lehetséges etiológiai szerepének gondolata. Ez for­
dítva is igaz: a kórokozó szisztémás fertőzésből törté­
nő izolálása fel kell, hogy vesse egy, a háttérben lévő
immunkompromittáló betegség lehetőségét. A ritkáb­
ban előforduló manifesztációk az arthritis, hepatitis,
endophthalmitis.
A terhes anyák szintén fokozottan érzékenyek a
fertőzéssel szemben. Az étellel történő fertőzés után
általában náluk is viszonylag enyhe tünetek jelentkez­
nek: hidegrázás, láz, torokgyulladás, fejfájás, esetleg
hasmenés, de előfordulnak tünetmentes esetek is.
A fertőzés in utero átterjedhet a magzatra is, aminek
magzatelhalás, abortus, koraszülés lehet a következ­
ménye.
Az újszülöttek listeriosisa (3.3.12. táblázat)
létrejöhet a méhen belül történő fertőzés eredménye­
ként. Ilyenkor a tünetek a szülést követően 48 órán be­
lül nyilvánvalóak, ez a korai újszülöttkori listeriosis
A generalizált, több szervet érintő fertőzés a magas le­
talitású granulomatosis infantiseptica.
Az újszülött fertőződhet az élet első napjaiban is,
melyben a fertőzés forrása az anya, illetve az ellátó
egészségügyi személyzet. A tünetek a születés utá­
ni első hetekben jelentkeznek elsősorban meningitis,
szepszis formájában. Ez a késői újszülöttkori liste­
riosis.
KÉSŐI
> 5 nap
ritka
hospitalizációs,
ellátással kapcsolatos
fertőzés
meningitis, sepsis
liquor, vér
10-12%

Diagnózis
A vizsgálati anyag általában a vér, liquor. A mikroszkó­
pos vizsgálat gyakran negatív, a kórokozó általában
túl alacsony csíraszámban van jelen az agy-gerincvelői
folyadékban, hogy így észlelhető legyen. Amennyiben
látjuk a baktériumokat, a rövid, nem ritkán párosán,
esetleg rövid láncokba rendezett pálcák streptococcu-
sokra emlékeztethetnek. Felnőttek liquor mintája ese­
tén ezt Streptococcus pneumoniae-tó\, újszülöttkorban
a S. agalactiaetól kell elkülöníteni. Vegyes vizsgálati
anyagban a kórokozó arányát a minta hidegben törté­
nő előinkubálásával, „hidegdúsításával" növelni lehet.
Könnyen tenyészthető baktérium, bár nem biztos,
hogy 1 nap után a telepek jól láthatóak. Telepmorfoló­
giája, jellegzetes, hőmérséklet-függő mozgása, hemo-
lízise, mely Staphylococcus aureus mellett növekedve
erősebb (ez az ún. CAMP - Christie, Atkins, Munch-
Petersen - teszt, mely tehát a korábban már tárgyalt
5. agalactiae mellett (lásd 3.3.8 ábra), e kórokozó ese­
tén is pozitív) és néhány biokémiai reakció segítségével
azonosítása általában nem jelent gondot.
Terápia
Nagyon lényeges, hogy a meningitisek empirikus keze­
lésében széles körben alkalmazott cephalosporinokkal
szemben a listeriák természetes rezisztenciával rendel­
keznek, viszont érzékenyek az ampicillinnel szemben.
Éppen ezért a mikrobiológia diagnózis előtt a rizikó-
csoportokban (pl. idősek, immunkompromittáltak, új­
szülöttek) a meningitises, szisztémás fertőzésben szen­
vedő beteg antibiotikus kezelését javasolt kiegészíteni
az ampicillin+aminoglycosid kombinációval. Penicillinal­
lergia esetében a macrolidok jönnek szóba, általában
hatásos a trimethoprim-sulphamethoxazol.
Epidemiológia
A listeriák ubiquiter, mindenütt előforduló baktériu­
mok, számos állat nagy gyakorisággal hordozza őket.
Az egészséges emberek néhány százalékának székle­
tében szintén jelen vannak. A kórokozó földben, rot­
hadó növényzeten, vizekben sokáig túlél. Elsősorban
kontaminált tejtermék, különösen lágy sajtok, illetve
fertőzött hús (marhahús, pulyka) fogyasztása vezethet
L. monocytogenes fertőzéshez. Töltött hentesárúk is
lehetnek fertőzés forrásai, ez ipari méretű előállításuk
okán nagy tömegeket érinthet. Az ilyen esetektől el­
tekintve a fertőzések túlnyomó többsége sporadikus.
3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA
Hazánkban a bejelentett évenkénti esetszám egy-két
tucat körül mozog.
Jelentős tényező, hogy a baktérium alacsony hőmér­
sékleten is képes szaporodni, tehát a hűtőszekrényben
tárolt ételekben is. Immunszuppresszált egyénekben a
L. monocytogenes eredetű fertőzések mortalitása akár
20-30% is lehet, ami az élelmiszer eredetű fertőzések
között a legmagasabb.
Erysipelothrix rhusiopathiae
A genus tagjai microaerophil, Gram-pozitív pálcák.
A genus tagjai általában a háziállatok betegségét okoz­
zak. Az emberre is patogén E. rhusiopathiae is első­
sorban a disznók, pulykák komoly gazdasági károkat ki­
váltó kórokozója, de számos egyéb vad és háziállatban
is megtalálható. Ennek megfelelően az emberi fertőzés
zoonozis, mely viszonylag ritka, elsősorban foglalkozás­
hoz (állatgondozók, hentesek, állatorvosok) kötötten
fordul elő.
Karcsú, rövid pálcák, melyek gyakran összecsapód­
va hajfonat szerű képet mutatnak. Bár Gram-pozitív,
kenetben viszonylag könnyű elszínteleníteni, hamisan
Gram-negatív szerű képet eredményezve. Apró, alfa
haemolysaló telepei 2-3 nap alatt fejlődnek ki.
A fertőzés általában apró sérülések révén a bőr­
be, lágyrészekbe történő direkt inokuláció révén tör­
ténik. Virulencia faktorairól keveset tudunk, hialuroni-
dázának, neuraminidázának tulajdonítanak szerepet.
A fertőzés lokalizált formája az erysipeloid (sertés-
orbánc). Általában a végtagokon, ujjakon (a sérülés
helyén) jelentkező, kiemelkedő, fájdalmas, viszkető,
lassan növekvő laesio, melyet a gyorsan terjedő gyulla­
dás hiánya jól elkülönít a valódi, Streptococcus pyoge­
nes által okozott orbánctól. Az elváltozás antibiotikus
kezelésre jól reagál.
Ritkán szisztémás fertőzés is kialakulhat, sepsis-
sel, endocarditisszel.
A kórokozó kimutatható laesiókból vett biopsziá­
ból (egyszerű vatta-tamponos mintavétel általában
nem megfelelő), szisztémás fertőzés esetén vérből. Ha
Gram-festéssel látunk mikrobákat, az a hajfonat sze­
rű elrendeződés miatt gyanúkeltő lehet, de e vizsgá­
lat gyakran negatív. Két-három nap alatt, mikroaerofil
körülmények között a kórokozó kitenyészthető. A hosz-
szabb tenyésztési időigény miatt a gyanút a laborató­
riummal közölni kell. Penicillinre, egyéb béta-laktámok-
ra, macrolidokra jól reagál. A sertések oltására van le­
hetőség, mely jelentősen csökkenti a humán infekciók
lehetőségét is.
337
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA

Corynebacterium és egyéb „coryneform"

baktériumok

A Corynebacterium genus tagjai aerob, spórát nem

képző, Gram-pozitív, egyik végükön gyakran megvas­
tagodott (kory görögül bunkó-szerű') pálcák. Sejtfaluk
speciális, a Gram-pozitívokra jellemző szerkezethez
számos szénhidrát, és rövid láncú mikolsav molekulák
csatlakoznak. Ennek ellenére, szemben a hosszabb mi­
kolsav molekulákkal rendelkező baktériumokkal (pl. my­
cobacteriumok), a corynebacteriumok nem savállóak.
Festődésük egyenetlen, citoplazmájukban jellegzetes,
tápanyagtartalékul szolgáló granulumok, szemcsék ta­
lálhatóak. Ezek a megfelelő festési eljárással (pl. Albert
vagy Neisser festések) ún. metakromáziásan, azaz a
festék színétől eltérő színűre festődnek. Szokás a sej­
teket kiszórt, össze-vissza elhelyezkedő gyufaszálakhoz
hasonlítani. •.
A genus mintegy 100 fajból áll, melyek túlnyomó
3.3.45. ábra. Corynebacterium diphtheriae. Neisser-
többsége nem patogén, míg számos faj opportunista
festés, a pálcák végén jól láthatóak a metakromáziásan
kórokozó. E két csoport tagjai a növényeken, állatok­ festődő polimetafoszfát granulumok, a Babes-Ernst-
ban, illetve minden olyan szervünkben megtalálható, szemcsék (A SOTE Mikrobiológiai Intézetének anyagából)
amely rendelkezik normál flórával (3.3.13. táblázat).

Corynebacterium diphtheriae nevezzük (3.3.45. ábra). A fajon belül biokémiai reak­

cióik és telepmorfológiájuk alapján négy biotípust külö­
A genus legfontosabb faja. Morfológiája megfelel a nítünk el (gravis, mitis, intermedius, belfanti), melyek
többi corynebacteriuménak, esetében a jellegzetes közül az emberi megbetegedések többségét az első
metakromáziás szemcséket Babes-Ernst-szemcséknek kettő okozza (3.3.46. ábra).

3.3.13. táblázat. A legfontosabb humán patogén Corynebacteriumok

BAKTÉRIUM DIPHTHERIA TOXIN KÓRKÉP ANTIBIOTIKUM

REZISZTENCIA

C. diphtheriae + Diphtheria, pharyngitis, endocarditis, neuropathia

C. ulcerans + Exudatív pharyngitis,

ritkán diphtheria

C. pseudotuberculosis + Lymphadenitis, ulceratív lymphangitis, abscessusok

C. jeikeium (JK) Sepsis, endocarditis, sebfertőzés, katéterfertőzés MDR*

C. urealyticum (D2) Húgyúti fertőzés, sztruvit kövek, sebfertőzés, MDR

endocarditis, sepsis

C. amycolatum Bőrfertőzések, lágyrész, tüdőfertőzés MDR

C. glucuronolyticum Utrehritis, prostalitis

C. minutissimus Erythrasma

*MDR - hajlam a multidrog-rezisztenciára

338
 3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA

3.3.46. ábra. A Corynebacterium diphtheriae telep­

típusai. Clauberg táptalaj, a: gravis, b: intermedius c: mitis.
(A SZTE Orvosi Mikrobiológiai és Immunbiológai Intézete
anyagából)

Patogenezis

A fertőzés alapvetően két formában jelentkezik: a lég­

utakat, illetve a bőrt és nyálkahártyákat érintő infekci­
óként. Mindkét esetben a kórokozó csak lokálisan sza­
porodik, de a kórlefolyás központi részévé válhatnak
a helyileg termelt toxin által létrehozott távolhatások.
A kórokozó meghatározó virulencia faktora exotoxin-
ja, a fehérje szintézist gátló diphtheria toxin (3.3.22.
szövegdoboz).

3.3.22. szövegdoboz. A diphtheria toxin hatása

A diphtheria toxin tipikus A-B toxin, azaz egy, a recep­
torhoz kötődő (fi - Binding) és egy aktív (A) elegy-
séggel rendelkezik. A toxintermelés képessége a toxin
gént hordozó ún. ^-phaggal történt lizogén konverzió
eredménye. A toxin egyike a szabad vas hiányában ter­
melődő virulencia faktoroknak, ugyanis az emelkedett
ferri ion koncentráció aktiválja a toxin termelését gátló
represszor (DTxR) kifejeződését. A B alegység a leg­
különbözőbb sejtek felszínén fellelhető Heparin-kötő
epidermális Növekedési Faktorhoz kapcsolódik, ami a
sejtben endocytosist indukál (3.3.47. ábra, 1). A to­
xint tartalmazó endoszóma savanyodik (2), aminek ha­
tására a toxinmolekulában konformáció változás jön
létre (3). A molekula ún. transzlokációs régiója az en­
doszóma membránjába inzertálódik (4), ami lehetővé
teszi az A alegység kijutását a citoplazmába (5). Itt az
a fehérjeszintézis során a peptidlánc hosszabbodásá­
hoz szükséges elongációs faktor 2-t (EF-2) ADP-ribo-
zilálja és így inaktiválja azt (6). Tekintve, hogy a sejtben
az EF-2 csak korlátozottan áll rendelkezésre és pótlása
lassú, akár egyetlen felvett toxinmolekula képes a sejt
teljes fehérje szintézisét leállítani.

339
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA

légcsőre. Az alapjáról leváló álhártya az alsó légutakba

jutva elzáródást, fulladást okozhat. A beteg lázas, in­
tenzív torokfájás, rekedtség, nehézlégzés jellemzi a lég­
úti tüneteket. A submandibuláris nyirokcsomók meg­
nagyobbodása, az oedema miatt kialakul a jellegzetes
„bika-nyak" „bull-neck" ábrázat.
A véráram révén a toxin eljut a szívizomhoz, ahol,
általában a felsőlégúti tünetek enyhülése idején, a kór­
lefolyás 2. hetében, szívizomgyulladást, degenerá­
ciót, akut dilatációt vált ki. Az álhártya okozta gége­
lezáródás mellett a szívizom-degeneráció a halálozás
legfőbb oka. Súlyos esetekben a toxin az idegsejteket

3.3.47. ábra. A diphtheria toxin hatása. Magyarázatot

lásd a szövegben

Kórképek

A felsőlégúti infekció cseppfertőzés eredménye.

A baktérium a garatképletek nyálkahártyáján szaporo­
dik. Megfelelő specifikus védettséggel rendelkezőkben
a fertőzés, a mikroba hordozása tünetmentes lehet.
Csökkent védettségűekben felső légúti tünetek for­
májában folyhat le a fertőzése, míg specifikus védett­
ség hiányában kialakul az akár életet is veszélyeztető
diphtheria, a torokgyík. A garatképleteken a mikro­
ba szaporodása, illetve a nyálkahártya sejtjeinek fehér­
jeszintézisét gátló toxin helyi termélése hozza létre a
fibrinből, elhalt fehérvérsejtekből, vörösvértestekből,
baktériumokból és elpusztult sejtekből álló álhártyát
(3.3.48. ábra, a). Ez olyan erősen tapad a nyálkahártya
3.3.48. ábra A diphtheria klinikai megjelenési formái.
felszínhez, hogy jellemző módon, ha egy vattapálcával a: torokdiphtheria. A képen jól megfigyelhetőek a légutakat
megpróbáljuk elmozdítani, alatta vérzéses laesio látha­ beszűkítő álhártyával fedett garatképletek, b: bőrdiphtheria
tó. A folyamat ráterjedhet az orrgaratra, epiglottisra, (Immunization Action Coalition, eredeti felvételek: CDC, USA)

340

is érinti. Ennek következményeként elsődlegesen a fi­
nom innervációjú izmok (szájpad, gége, szemmozgató
izmok) érintettek, de perifériás neuropathia is kiala­
kulhat.
A bőr- és nyálkahártya-fertőzés váladékkal szeny-
nyezett bőrrel létrejövő kontaktussal terjed, a mikroba
a hám sérülésein át jut a bőrbe, szövetekbe. Az ered­
mény a gyakran más baktériumokkal felülfertőzött,
krónikus, nem gyógyuló fekély (3.3.48. ábra, b).
Különleges, ma már ritka, elsősorban a fejlődő orszá­
gokban előforduló formája a kórképnek az újszülöttek
köldöksebén kialakuló köldökdiphtheria. Nagy veszé­
lye, hogy az esetleg nem vakcináit anyától antitesteket
nem kapott újszülöttben a szaporodó baktérium által
termelt toxin halálos intoxikációt okozhat.
A fertőzés kiállása antitoxikus ellenanyagokon ala­
puló védettséget hagy maga után.
A toxint nem termelő, tehát nem lizogenizált C.
diphtheriae törzsek sem tekinthetőek teljesen aviru-
lensnek. Ritkán, különösen immunkompromittáltak­
ban, a legkülönbözőbb fertőzés (ízületi, csont és lágy­
rész fertőzések, esetleg szepszis) létrehozói lehetnek.
Laboratóriumi diagnózis
A diagnózis felállítása elsősorban a klinikai kép alapján
történik, a mielőbbi, késedelem nélküli terápia megkez­
dése érdekében. A mintavétel az álhártyás területről
történik. Nagyon kell azonban vigyázni, nehogy azt a
légutakba sodorva fulladást idézzünk elő. A mintából
végezhetünk közvetlen festést, de ennek értéke kor­
diphteria antitoxinnal átitatott
szűrőpapír esik,
3.3.49. ábra. Az Elek-teszt.
A vizsgálandó baktériumokat a
táptalajra oltjuk csíkok formájában,
majd, még az inkubáció előtt,
keresztbe fektetünk rajtuk egy
diphtheria antitoxinnal átitatott
szűröpapírcsíkot. Az inkubáció
során az antitoxin, és amennyiben
a törzs toxintermelő, a szaporodó
mikrobák által termel toxin a táp­
talajba diffundál. Ahol a toxin
és antitoxin arány megfelelő,
precipitációs csík jön létre
3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA
látozott. Festésre általában a Neisser vagy Albert fes­
tést használjuk, melyek segítségével megfigyelhetőek a
sejtek szemcséi (lásd 3.3.45. ábra). A szemcsék sokkal
jobban láthatóak előzetes, alvasztott savót tartalmazó,
ún. Löffler-táptalajon történt tenyésztés után.
A normál flórát is tartalmazó mintából a baktérium
speciális kitenyésztése szelektív lemezeken történik,
ilyen a tellúr tartalmú Clauberg, vagy az antibiotikum­
mal szelektívvé tett Tinsdale táptalaj. A faj meghatáro­
zása biokémiai reakciók segítségével történik.
Alapvető fontosságú a törzs toxintermelésének
igazolása. Ennek hagyományos módszere az ún. Elek
teszt, egy gélprecipitációs eljárás (3.3.49. ábra). Az
eljárást ma már egyre több laboratóriumban váltja fel
az ELISA, illetve a mikroba toxingénjének kimutatása
PCR-ral. Fentiekből látható, hogy a laboratóriumi eljárá­
sok a szokásos rutinétól eltérő táptalajokat, módszere­
ket igényelnek (nem is minden laboratórium felkészült
a vizsgálatokra). Ennek megfelelően, túl azon, hogy
már a betegség gyanúja is bejelentendő, a laboratóriu­
mot is értesíteni kell a vélt diagnózisról.
A védettség igazolására használatos, a keringő anti­
toxikus ellenanyagok kimutatásán alapuló bőrpróba a
Magyarországról elszármazott Schick Béla által kidol­
gozott „Schick teszt". A vizsgált személy bőrébe kis
mennyiségű toxint injektálva a védelem híján induráció
keletkezik, míg ennek elmaradása az antitoxin jelenlét
igazolja. (Ez tehát nem allergiás bőrpróba hanem in vi­
vő toxin neutralizáció). Napjainkban már inkább törté­
nelmi jelentősége van a valaha igen fontos eljárásnak,
tekintve, hogy ma a specifikus ellenanyagok mennyisé­
ge in vitro, pl. ELISA-val könnyen mérhető.
a szűrőpapírb6|
diffundáló
341
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
Terápia
Amennyiben diphtheria gyanúja felmerül, a kezelést a
klinikai kép alapján, még a mikrobiológiai eredmény
megérkezése előtt, azonnal el kell kezdeni. A terápia
kettős: egyrészt azonnal antitoxint kell alkalmazni a
keringő toxin lekötése céljából. A gyorsaság döntő, az
egyszer már a receptorához kötött toxinmolekula, te­
kintve, hogy endocytosist indukál, nem hozzáférhető
többé az ellenanyag számára. Lovakban termelt ellen­
anyag áll rendelkezésre. Megemlítjük, hogy a XIX. szá­
zad végén a von Behring és Kitasato nevéhez fűződő,
a diphtheria-antitoxin terápiás alkalmazása volt az első
eset, hogy egy fertőző betegséget specifikusan gyógyí­
tani lehetett. Emellett haladéktalanul meg kell kezde­
ni a betegek antibiotikus, kezelését pencillinnel vagy
macrolidokkal. Az igazolt esetek kontaktjait szűrni kell
a baktérium jelenlétére, és pencillin vagy erythromycin
kemoprofilaxisban kell részesíteni. A teljes oltási prog­
ramon még át nem esetteket, vagy akik régen voltak
oltva, ismétlő oltásban kell részesíteni.
Védőoltás
A diphtheria elleni védőoltásunk az egyik leghatáso­
sabb vakcina. Formalinnal hatástalanított toxint, azaz
toxoidot tartalmaz, mely a diphtheria-pertussis-tetanus
kombinált kötelező védőoltás része (lásd 2.4.5. táblá­
zat)
Epidemiológia
Szemben más corynebacteriumokkal, a C. diphtheriae
egyetlen hordozója az ember. A védőoltások bevezeté­
se a fejlett országokban a betegség előfordulását mini­
málisra csökkentette, hazánkban évek óta nem fordult
elő eset. Figyelmeztető jel, hogy a Szovjetunió utódál­
lamaiban, feltehetően az ország szétesése miatt a köz­
egészségügyi rendszerben, a vakcinálási fegyelemben
bekövetkező hiányosságok miatt 1990 és 1996 között
mintegy 50 000 esetről számoltak be. Ez mindenkép­
pen felhívja a figyelmet arra, hogy a populációban vi­
rulens törzsek jelen lehetnek permanensen, hordozók­
ban vagy behurcolt törzsek formájában, legfeljebb a
megfelelő vakcinációs program hatására a klinikailag
manifeszt betegség nem alakul ki. Ez érthető, hiszen a
vakcina által létrehozott védettség antitoxikus, és nem
antibakteriális, azaz a hordozást, a kolonizációt nem
gátolja, mégha a fertőzött, kolonizált egyént hatáso­
san védi is. A védettség a gyermekkori vakcináció után
nem életre szóló. Ha az utolsó oltás 10 évnél korábbi,
342
a kontaktokat kötelezően, az olyan országokba utazó­
kat, ahol a betegség endémiás ajánlottan re-vakcináció-
ban kell részesíteni. Természetesen a betegség gyanúja
is bejelentendő.
Egyéb Corynebacteriumok
A magyar orvosok nagy része napjainkban már nem­
igen találkozik klasszikus, C. diphtheriae által okozott
diphtheriával (bár behurcolt esetekre mindig számítani
kell), de egyre nagyobb számban fordulnak elő egyéb
corynebactériumok (lásd 3.3.13. táblázat) által kivál­
tott megbetegedések, melyek ismerete differenciál­
diagnosztikai és terápiás szempontból is szükséges.
A C. ulcerans fertőzés zoonosis, azaz állatról em­
berre terjed. A fertőzött állatok teje vagy más terméke
lehet a fertőzés forrása, de ugyanúgy háziállatok, be­
teg kutyák, macskák is közvetíthetik a fertőzést. A be­
tegség exudatív pharyngitis, ritkán lágyrészfertőzések,
esetenként a diphtheriához hasonló formában zajlik,
bár valamivel enyhébb lefolyású, mint a C. diphtheriae
okozta infekció. A faj diphtheria toxint termel, mely né­
hány aminosavnyi eltérést mutat a C. diphtheriae toxin-
jához képest. A klinikai kép, az álhártyás gyulladás és
a légzési nehézség, valamint a bakteriológiai eredmé­
nyek, az igazolt toxin termelés alapján állítható fel a
pontos diagnózis. Az antibiotikus kezelés megegyezik
a diphtheria terápiával, amit súlyos esetben antitoxin
alkalmazásával is kiegészíthetünk.
A C. pseudotuberculosis elsősorban állatok kóroko­
zója kifekélyesedő lymphadenitist okoz birkákban,
kecskékben, és innen terjedhet emberre. A humán
infekciók szubakut vagy krónikus, granulomatózus
lymphadenitis formájában zajlanak esetleg társuló pne-
umoniával. Noha egyes törzsei termelnek diphtheria
toxint, torokgyíkszerű megbetegedést nem okoz, a kli­
nikai kép inkább emlékeztethet tuberkulózisra. A hosz-
szantartó antibiotikus kezelés mellett gyakran sebészi
beavatkozásra is szükség van.
A C. jeikeium (nevét a korábban elterjedt, az
USA Betegség Ellenőrzési Központja [CDC] által hasz­
nált házi elnevezésből kapta: „CDC coryneform cso­
port JK") hospitalizált betegek elsősorban hónalji, lá-
gyéki, valamint a perianális tájéka bőrflórájának tagja.
A közösségben élők bőrén sokkal ritkábban fordul elő.
Ennek, és relatíve alacsony patogén képességének
megfelelően szinte kizárólag nosocomialis fertőzé­
sekét okoz. Részint bármilyen beültetett implantátum,
intravénás kanülök, műbillentyűk fertőzését okozhat­
ja, részint ezek kolonizálásából kiindulva hozhat létre
generalizált vagy fokális fertőzéseket. A hosszantartó
kórházi tartózkodás, széles spektrumú antibiotikus ke-
r_ zelés a legfontosabb rizikó faktorok a C. jeikeium in­
fekciók tekintetében. A törzsek többsége rezisztens a
béta-laktámokkal, macrolidokkal, aminoglycosidokkal
szemben. Súlyos esetek kezelésében leginkább a glyco­
peptidek (vancomycin) váltak be.
A C. urealyticum (korábban CDC D2 csoport) szin­
tén a kórházban fekvők bőrflórájának gyakori kom­
ponense. Elsősorban húgyúti infekciókat, akár pyelo-
nephritist is okozhat, melyet tovább komplikálhatnak
az intenzív ureáz termelés miatt lúgosított vizeletben
keletkezett sztruvit kövek. A szisztémás fertőzés ritka,
de előfordulhat. C. urealyticum esetében szintén gya­
kori a széleskörű antibiotikum rezisztencia, szükség le­
het glycopeptidek alkalmazására.
A C. amycolatum nevét onnan kapta, hogy sejtfalá­
ból hiányoznak a rövid láncú mikolsav molekulák. A ru­
tinszerű fajmeghatározás hiányosságai miatt csak va­
lószínűsíteni lehet, hogy ez a bőrön gyakran fellelhető
faj a leggyakrabban izolált opportunista, magasfokban
antibiotikum rezisztens corynebacterium. Gyakorlatilag
bármilyen szisztémás vagy sebfertőzésben előfordul­
hat. Biztosan csak a glycopeptidekre érzékeny.
A C. glucuronolyticum (C. seminale) férfiak húgy­
csőgyulladását, és különösen prostatitisét okozza. Anti­
biotikumokra viszonylag érzékeny.
A C. minutissimum az erythrasma, a testhajlatok
(lágyék, hónalj, könyökhajlat, mell alatti, nagy lábujj
melletti terület) bőrének barnás elszíneződését oko­
zó, a stratum corneumra lokalizálódó hámló bőrfertő­
zés okozója (3.3.50. ábra). Az elváltozások sötétben,
UV-fény hatására korallvörös fluroreszcenciát mutat­
nak. Nagyon gyakori fertőzés, a populáció 2-4% érin­
tett. A kórkép jól reagál erythromycinre, pencillinre.
3.3.50. ábra. Erythrasma - Corynebacterium minutis­
simum fertőzés. Spasoje Radovanovic, MD. Nyangabgwe
Kórház, Francistown, Botswana felvétele (J. Feit, H. Jedlickova,
D. Dobrosavljevic et al.'Hypertext Atlas of Dermatopathology;
www.muni.cz/atlases, 1998- 2010. No. 2925.)
L
„Coryneform" baktériumok
3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA
A corynebactériumokhoz hasonló, a laboratóriumi gya­
korlatban nem ritkán észlelt mikrobák (Arcanobacte-
rium, Brevibacterium, Rothia) többsége a festő légutak,
bőr flórájához tartoznak, azonban különösen immun-
kopromittáltakban okozhatnak szisztémás, implantá-
tum- vagy katéterfertőzéseket, endocarditis, lágyrész­
fertőzéseket. Az Arcanobacter skarlát szerű kiütésekkel
járó torokgyulladást okozhat.
A Tropheryma whipplei, ez a mindmáig megbízha­
tóan nem tenyészthető mikroba a Whipple-kór kór­
okozója. Az általában elhúzódó klinikai tünetek (ízületi
fájdalmak, hasmenés, hasi fájdalmak, láz, lymphadeno­
pathia, súlyvesztés, bőr pigmentáció) és szövettani jelek
(a vékonybél lamina propriát infiltráló habos szerkeze­
tű, PÁS pozitív zárványokat tartalmazó macrophagok)
alapján diagnoztizát kórkép esetén molekuláris módsze­
rekkel igazolták a kórokozó jelenlétét. Bár a T. whipp­
lei meglehetős nehézségek árán szaporítható in vitro
sejtkultúrákban, kimutatása ma is a biopsziás mintában
fellelhető, a mikrobára jellemző 16S riboszomális gén
szekvencia detektálásán alapul. A kezelés kezdeti paren­
terális penicillin+streptomycin kombinációból, majd orá­
lis trimethoprim-sulphamethoxazolból áll.
Mérsékelten saválló Gram-pozitív
baktériumok - Nocardiák
és Rhodococcusok
Gram-pozitív, szigorúan aerob, esetenként elágazódó
pálcák. Sejtfalszerkezetük sok tekintetben hasonló a
gyorsan növekedő mycobacteriumokéhoz, ugyanis az
egyébként Gram-pozitívokra jellemző struktúra köze­
pes hosszúságú mikolsav molekulákat tartalmaz. Mind­
ezek miatt bár festhetőek Gram szerint, de nehezeb­
ben, mint a többi baktérium, és jellemzően rendelkez­
nek némi savállósággal is, ha nem is olyan mértékben,
mint a hosszú láncú mikolsav tartalmú mycobacteriu­
mok. Fakultatív, intracelluláris kórokozók, melyek első­
sorban, de egyáltalán nem kizárólag, immunkompro­
mittált betegek fertőzéseit okozzák.
Nocardia
Morfológia és biológiai tulajdonságok
A nocardiák a környezetben, talajban szaprofitaként
élő mikroorganizmusok. A rendszertant tekintve a ge­
nuson belül még a bakteriológiában egyébként meg­
szokottnál is több a bizonytalanság: a jelenlegi fajok
343
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
3.3.51. ábra. Nocardia filamentumok köpetben.
Gram-festés. (Dr. Mohamed Al Kaabi szívességéből,
Tawam Kórház, Al Ain, Egyesült Arab Emírségek)
száma száz körül van. A leggyakoribbak a Nocardia as­
teroides, N. brasiliensis, N. farcink:; az emberi fertőzé­
sek többségéért a N. asteroides a felelős (bár a pontos
fajmeghatározás nehézségei miatt a legtöbb laborató­
rium megelégszik a genus szintű azonosítással).
Általában hosszú, elágazódó, gombafonalakra vagy
actinomycesekre emlékeztető filamentumokat alkot­
nak. Mikolsavtartalmú sejtfaluk miatt jellemző a töké­
letlen Gram-festés: gyakori, hogy hosszú, Gram-pozitív
gyöngysoroknak tűnnek (3.3.51. ábra). Természetesen
e sejtfalszerkezet miatt gyengén savállóak. Táptalajon
tenyésztve 3-5 nap alatt (egyes fajoknál még hosszabb
idő alatt) alakulnak ki az általában krétafehér, esetleg
viaszos sárgás telepek, melyeken - ismét csak a gom­
bákra emlékeztető bélyegként - levegő hyphakat látunk.
Patogenezis
A nocardiozisok exogén eredetű, légúti, vagy a bőr­
be közvetlenül apró sérülések révén inokulált fertőzés
eredményei. A fajok fakultatív intracelluláris kórokozók.
Virulenciájuk egyrészt annak köszönhető, hogy ellenáll­
nak a phagocytákon belül az antimikrobiális oxidációs
hatásoknak: kataláz és szuperoxid dizmutáz enzimjeik
sikeresen semlegesítik e reaktív termékeket. Másrészt
a macrophagokban képes szaporodni: a phagoso-
ma-lysosoma fúzió gátlásával elkerüli utóbbi mikrobicid
enzimjeinek hatását. A fúzió meggátlásában a mikroba
- mycobakteriumokra emlékeztető - ún. Cord-faktorá-
nak van szerepe.
344
Klinikai kép
Fertőzés, ritkán, kialakulhat immunkompetens sze­
mélyben is, bár a primer tüdőfertőzésnél itt is gya­
kori a krónikus bornchitises, emphysemas, asthmas
előzmény. E betegek esetén általában lokális tüdő­
fertőzésről van szó. Sokkal gyakoribbak, és súlyosabb
lefolyásúak a nocardia fertőzések immunvédekezé­
sükben, elsősorban a T-sejtes funkciókban sérült be­
tegekben. A légúti fertőzésre jellemző az általában
lassú progresszió, mely gyakran okoz cavernaképzést,
cavitatiót, pleura érintettséget, lágyrészgócokat. E be­
tegekben a fertőzés jellemzően terjed, gyakori (20-
30%) a központi idegrendszer érintettsége, az agy­
tályog.
A bőr- és lágyrészfertőzések részben (micro)trau-
más eredetűek, részben a primer tüdőfertőzésekről ter­
jednek a lágyrészekre. Klinikailag sok tekintetben emlé­
keztetnek a subcután mycosisokra. A primer fertőzések
földrajzi megoszlása egyenetlen, gyakoribbak Afriká­
ban, Észak és Dél-Amerikában, mint Európában. A kró­
nikus, több sipollyal rendelkező, fájdalmatlan, kiterjed
subcután, a kötőszövetekre és csontokra is ráterjedő
gyulladás a mycetoma, melynek leggyakoribb okozója
a N. brasiliensis. Ennek súlyos, Afrikában, Indiában elő­
forduló, csontdeformitásokhoz, esetleg amputációhoz
vezető formája a Madura láb. Emellett krónikus feké­
lyek, tályogok, esetleg cellulitis, a nyirokrendszer gyul­
ladása jellemezhetik a fertőzést.
Laboratóriumi diagnózis
Tüdő nocardiosis esetén a köpet közvetlen mikroszkó­
pos vizsgálata informatív lehet. A nagyszámú fehér­
vérsejt, sok lymphocyta és macrophag társaságában
hosszú, egyenlőtlen festődésű Gram-pozitív pálcákat
látunk. Az esetenként hasonló képet mutató actino-
mycesektől a nocardiák enyhén saválló (tehát híg sa­
vaknak ellenálló) festődésük alapján különíthetőek el.
Bár a szükséges tápanyagok tekintetében nem külö­
nösebben igényesek, a gyakorlatban jól bevált szelek­
tív táptalaj a legionellosis diagnosztikájában alkalma­
zott BCYA (Buffered Charoal Yeast Extract) táptalaj.
Tekintve hogy ennek alkalmazása, illetve a hosszú
tenyésztési idő (3-5 nap) nem része a légúti minták
feldolgozása során alkalmazott rutinnak, a gyanút
(pl. immunkompromittált beteg krónikus, különösen
kaviféló. légúti fertőzése esetén) a laboratóriummal
meg kell osztani.
Pontos fajmeghatározásra ritkán kerül sor. Fontos
az antibiotikum érzékenység vizsgálata. A súlyos fer­
tőzések esetén a carbapenem (esetleg széles spekt­

rumú cephalosporin) - aminoglycosid kombináció
hosszantartó alkalmazása vezethet eredményre, bár
rezisztencia előfordul. A fajok/törzsek többsége érzé­
keny sulfonamidokra.
Rhodococcus
Gram-pozitív, a nocardiákhoz hasonlóan enyhén sav­
álló, de azoknál lényegesen kevésbé elágazó, gyakran
coccoid baktérium. Eredetileg szinte kizárólag állati
kórokozóknak, illetve esetenként foglalkozáshoz kö­
tött, elsősorban lágyrészfertőzések okozóinak gondol­
ták őket. Az immunkompromittált betegek számának
növekedésével azonban a genus legfontosabb tagja, a
R. equi egyre gyakrabban kerül izolálásra.
A R.equi a macrophagokban túlélő fakultatív int­
racelluláris mikroba mely granulomatózus, bealvadó,
tályogképzésre hajlamos gyulladásokat, invazív tüdő-
gyulladást, esetleg meningitist, szisztémás fertőzést
képes a különösen T-sejtes immunitásban károsodott
betegekben okozni. A tüdőfolyamatok tuberculosis-
tól való elkülönítése klinikai alapon nem mindig le­
hetséges.
Tenyésztése alsó légúti váladékból, bronchoszkópos
mintából, liquorból, vérből lágyrész mintából inkább
idő, mint tápanyag igényes: 3-4 nap alatt jelennek
meg a kis műkőid telepek a nem szelektív lemezeken.
Mérsékelten saválló festődése segít az azonosításban.
A fertőzések kezelése nem egyszerű, a szisztémás ese­
teknél általában parenterális vancomycinre vagy imipe-
nemre van szükség, melyet az akut tünetek elmúlása
után hetekig tartó orális fluoroquinolon vagy macrolid
fenntartó kezelés követ.
Aerob spórás baktériumok
MÁNDI YVETTE
A Bacillus genus
Az aerob spóraképző baktériumok a Bacillaceae család
Bacillus genusába tartoznak. A genusnak mintegy 200
tagja van, melyek többsége a környezetben, talajban
rendkívül elterjedt. Humán kórokozó képességgel csak
néhányuk rendelkezik: a lépfene kórokozója, a Bacillus
anthracis, illetve az ételmérgezéseket, ritkán szem- és
egyéb szervfertőzéseket okozó a B.cereus. E nagy vas­
kos, hosszú Gram-pozitív pálcák közös jellemzője -
mint nevük is mutatja - a spóraképzés. Ovális spóráik
általában centrálisán helyezkednek el, átmérőjük nem
haladja meg a sejt átmérőjét (3.3.52. ábra, a).
3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA
Bacillus anthracis
Morfológia, biológiai tulajdonságok
Nagyméretű (8 pm) Gram-pozitív, spóraképző bakté­
rium. Mikroszkópos képére jellemző a kettesével, eset­
leg rövid láncokba való elrendeződés. A spórák 2-3 nap
alatt alakulnak ki a mikroba számára szuboptimális
környezetben, így az akut fertőzés során klinikai min­
tában nem láthatóak (legfeljebb a kórlefolyás termi­
nális állapotában). A fajra jellemző, hogy tokot képez.
A tok nem poliszacharidból, hanem D-glutaminsavból
álló, minden törzsben egységes antigenitású polipep­
tid, melynek kémiai mibenlétét a magyar Ivánovics és
Bruckner tárták fel. Csiliója - szemben számos egyéb
Bacillussal - nincs.
A baktérium fakultatív anaerob, széles hőmérsék­
let határok között (12-45 °C) jól szaporodik. Telepei
nagyok, laposak, szabálytalan szélűek, nem haemoly-
salóak. A telepekből kinyúló rövid kinövések a régi mik­
robiológusokat a Perzeusz által levágott fejű, kígyóhajú
Medúzára emlékeztették, innen a máig megtartott le­
írás: „Medúza-fő telepek" (3.3.52. b ábra).
A B. anthracis tudománytörténeti jelentősége, hogy
mikor Róbert Koch először izolálta elhullott állatok vé­
réből, ennek kapcsán állította fel - egy mikroba etio­
lógiai szerepét igazolandó - híres posztulátumait (lásd
a 2.2. fejezet második alfejezetét). Az anthraxkutatás
másik jelentős eredménye, hogy Pasteur állatok anth-
raxfertőzését megelőzendő használt először attenuált
organizmust aktív immunizálás céljára.
Patogenezis
Az anthrax vadonélő és háziállatok betegsége. Az em­
ber bőrön át, a spórákat belélegezve vagy alimentá-
risan fertőződhet. A vegetatív sejtek infektivitása,
különösen a légúti fertőzést tekintve elhanyagolha­
tó a spórákéhoz képest. A sejteket és spórákat mac­
rophagok phagocytálják, majd a vegetatív baktériumo­
kat hordozó macrophagok a regionális nyirokcsomókba
jutnak. A fertőzés hatására a macrophagok egy része
elpusztul, és a kijutó baktériumok a nyirokcsomókban
szaporodva haemorrhagiás lymphadenitist okoznak.
A véráramba kerülve tovább szaporodnak, számuk akár
108/ml csíraszámot is elérhet a vérben.
A megfelelő testhőmérséklet és a szervezetben le­
vő CO2-tartalom kiváló feltételeket biztosít a tokot és
a toxinokat kódoló gének transzkripciójához. Ezek a
kórokozó legfontosabb virulenciafaktorai, melyek gén­
jei plazmidokon helyezkednek el. A pXO2 plazmidon
találhatóak a törzsek poli-D-glutaminsav tokjának gén-
345
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
jei. A gének csak in vivő fejeződnek ki, táptalajon te­
nyésztve a toktermelés lecsökken, illetve hiányzik, ha­
csak nem biztosítunk megfelelően magas CO2-tartalmú
miliőt. A tok legfontosabb szerepe, hogy a phagocyto­
sist gátolja (3.3.52. ábra, c).
Egy másik plazmid, a pX01, kódolja a B. antharcis
két toxinját, illetve velük együtt a sejtbe jutásukat szol­
gáló ún. protektív antigént (PA). A protektív antigén az
ún. oedema faktorral (OF) együtt alkotja az oedema
toxint (OT), míg a letális faktorral (LF) együtt a letális
toxint (LT). Az EF és az LF önmagukban nem toxikusak
(csak „faktorok"), egyedül ugyanis nem képesek bejut­
ni a sejtbe. Ennek mechanizmusát a 3.3.23. szöveg­
dobozban mutatjuk be.
Úgy az OT, mint az LT A-B típusú toxinok, az aktív
alegységek az OF és LF, míg a receptorhoz kötő B al­
egység a PA. Utóbbi nevét - „protektív" - onnan kapta,
346
3.3.52. ábra.
Bacillusok mikroszkópos és telepmorfológiája,
a: Bacillus sejtek és Gram-negatív pálcák vegyes
tenyészetben. Gram-festés. A nyilak a sejtette! egyező
átmérőjű ovális, szubterminálisan elhelyezkedő spórákra
mutatnak.
b: Bacillus anthracis telepek véres agaron.
A száraz, „csiszolt üveg" szerű telepek egyenetlen szélűek,
belőlük apró nyúlványok indúlnak, „Medúzafő-szerűek".
Bacillus anthracis avirulens Pasteur törzs.
(CDC, USA, PHIL, No. 1897. Larry Stauffer, Oregon State
Public Health Laboratory felvétele),
c: Bacillus anthracisszal oltott egér lépkenete.
Intraperitoneális oltás, Gram-festés. A vaskos pálcák
egyesével-kettesével helyezkedek el. Spórát nem látunk,
viszont festődési hiányként jól megfigyelhető a sejteket
körülvevő vastag tok.
(A PTE ÁOK Orvosi Mikrobiológiai és Immunitástani
Intézetének anyagából)
hogy az ellene termelt ellenanyagok értelemszerűen
meggátolják e toxinok hatását.
Az intenzív baktériumszaporodás következtében ki­
alakuló szisztémás fertőzés, szepszis önmagában is éle­
tet veszélyeztető állapot, de azt a toxinok hatása még
súlyosabbá teszi.
Klinikai kép
A fertőzés hatására kialakuló klinikai kép a behatolási
kapunak felel meg, bár végül bármelyik kórforma prog-
redíaJhat szisztémás fertőzéssé, lépfenévé. Ebben a
stádiumban, függetlenül az eredeti fertőzési kaputól,
a szepszis, hypovolaemiás shock a jellemző.
A bőrön keresztül történő inokuláció hatására
jellegzetes, kezdetben fájdalmatlan, közepén gyorsan

3.3.23. szövegdoboz. Az anthrax toxin hatása
A Protektv antigén (PA) specifikusan kötődik a sejt-
felszíni receptoraihoz, az anthrax toxin receptorok­
hoz (ATR) (3.3.53. ábra, 1). Ezek a receptorok (pl. a
tumor endothel marker 8 (TEM8), illetve a capillaris
morphogenesis protein2 (CMG2) majdnem minden
sejtféleségen megtalálhatók, ami megmagyarázza az
anthraxtoxin által érintett szervek széles skáláját (szív,
tüdő, bél, lép, máj, vese, izom, bőr).
Miután a PA kapcsolódik a receptorokhoz, pro­
teázok hasítják (2), majd hét egységből álló recep-
tor-PA konglomerátumok alakulnak ki (3). E hepta-
merekhez összesen három B alegység, azaz a Letális
faktor (LF) és/vagy Oedema toxin (OF) képes kötődni
(4). A kötődés endocytosist indukál (5), majd intracel­
lulárisan az endosoma savanyodik (6). A pH csökke­
nés hatására konformáció változás alakul ki a moleku­
lában, melynek révén a PA mintegy pórust formálva
az endosoma mebránban lehetővé teszi a B alegy­
fekélyesedő, nekrotizáló varral, kívül hólyagokkal kö­
rülvett elváltozás alakul ki. Láttató régi magyar neve
a pokolvar (3.3.54. ábra). A fertőzés mértékétől, a
beteg ellenállóképességétől függően a fertőzés terjed­
het, fájdalmas lymphadenopathia, szisztémás fertőzés
3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA
ségek (LF és/vagy OF) kijutását a citoplazmába (7).
A citoplazmában kijutott oedema faktor a calmodu-
linnal komplexet képezve hatásos adenil cikláz és az
intracelluláris cAMP szintet emeli, aminek a sejt víz és
ionháztartás megbomlása, oedema, hypovolaemiás
shock lesz az eredménye (8). Növeli az IL-6 és csök­
kenti a TNF a termelését, gátolja a neutrophil leuko­
cyta funkciókat.
A fatális kimenetelért kétségkívül a letális fak­
tor a felelős. A LF mint cink-metalloproteáz hasítja
a mitogén aktivált protein kinázt (MAPK) és ezzel
számos folyamatot gátol (9). Zavart szenved az im­
munválaszban nélkülözhetetlen cytokin gének át­
írása, alapvető sejtfunkciók esnek ki, melynek ered­
ményeképpen apoptotikus sejtpusztulás következik
be. Alapvetően gátolja a dendritikus sejtek antigén
prezentációját, a neutrophil funkciókat, károsítja az
endothel sejteket.
ö anthraxtoxin receptor
9 protektív antigén
oedema faktor
letális faktor
o calmodulin
3.3.53. ábra. Az anthrax toxin endocytosisa.
Magyarázatot lásd a szövegben
jöhet létre. Kezelés nélkül még e legenyhébb forma ha­
lálozása is közelít a 20%-hoz.
A fertőzött állatok húsának fogyasztása vezet a
gastrointestinális anthraxhoz. A primer fertőzések
a gastrointestinum teljes hosszában kialakulhatnak a
347
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
3.3.54. ábra. Bőranthrax (pokolvar).
(CDC, USA, PHIL, No. 1933)
szájüregtől a nyelőcsövön át a coecum-tájig, természe­
tesen a regionális nyirokcsomók érintettségével. Vérzé­
ses hasmenés, hányás, görcsök, magas láz jellemzik.
A fertőzés nagyon gyorsan szisztémássá válik, az azon­
nal megkezdett kezelés némileg javíthatja a beteg esé­
lyeit, enélkül a betegség gyakorlatilag biztosan halálos.
A tüdőanthrax a spórák belégzése után alakul ki.
Érdekes, hogy az inkubációs idő nagyon változó lehet, a
spórák megbújhatnak a felső légutakban, orrüregben.
Amennyiben megtörénik a fertőzés, kezdeti bizonyta­
lan tünetek után a progresszió rendkívül gyors. Nem
klasszikus pneumonia, inkább vérzéses tüdőszövet
pusztulás alakul ki, a mediastinális képletek gyulladásá­
val, kiszélesedésével. A mikroba gyorsan a véráramba
tör, a fertőzés szisztémás lesz. Gyakori komplikáció a
vérzéses meningitis. Kezelés nélkül a kórkép halálos.
Laboratóriumi diagnózis
A minta a klinikai megjelenési formától függ. Bőranth­
rax esetén a fekély közepéről nem biztos, hogy tudunk
mintát venni, inkább az azt körülvevő vezikulumok szol­
gálhatnak hasznos mintával. Egyébként köpet, széklet
és elsősorban vér lehet a vizsgálati anyag.
A mikroszkópos vizsgálat iránymutató lehet, akár a
vérben is létrejöhet olyan baktériumszám, hogy a kór­
kozó mikroszkóppal látható legyen. A szövetekben jel­
lemző a tok jelenléte (lásd 3.3.52. ábra, c) (ez az egyik
fontos elkülönítő bélyeg az egyéb Bacillusoktól), melyet
akár közvetlen immunfluoreszcenciás eljárással, vagy
az ún. McFadyean-festéssel is kimutathatunk.
A tenyésztés során a jellegzetes medúza-fő szerű,
nem haemolysáló, nem mozgó telepek (3.3.52. b ábra)
fel kell, hogy hívják a figyelmet a kórokozóra. A meg­
erősítést általában speciális laboratóriumok végzik phag-
oldás alapján, immunfluoreszcens eljárásokkal, illetve
egyre terjedően molekuláris módszerekkel.
348
Terápia és védőoltás
A törzsek érzékenyek penicillinre, fluoroquinolonokra,
doxycyclinre. A kezelésben meghatározó az idő: min­
den perc késlekedés jelentősen rontja a beteg túlélési
esélyeit. Feltételezett fertőzés, feltételezett expozíció
esetén az érintetteket e szerekkel kemoprofilaxisban
kell részesíteni.
Endémiás területen, ahol az anthrax enzootikus, el­
engedhetetlen a háziállatok oltása. Erre a célra atte­
nuált, illetve attenuált spóravakcinák állnak rendelke­
zésre, ezek emberi oltásra azonban nem alkalmasak.
Jelenleg a veszélyeztetettek vakcinálására egy tok- és
letális faktormentes törzs tenyészetének szűrletéből,
alumínium-hidroxidhoz adszorbeált oltóanyag áll ren­
delkezésre. A hatásos komponens elsősorban a protek­
tív antigén. Számos egyéb alegység vakcina van jelen­
leg is fejlesztés alatt. A fejlett országokban jelentősen
csökkent a köre azoknak, akiknek az oltást javasolják,
tekintve, hogy a humán fertőzések gyakorisága egyér­
telműen az állatállomány fertőzöttségével arányos.
Epidemiológia
Az anthrax vad és háziasított emlősállatok betegsége
igen nagy állategészségügyi jelentőséggel. Legfogéko­
nyabbak a fertőzésre a kérődzők. Az ember fertőzése -
a szándékolt infekcióktól eltekintve - tehát tipikus zoo­
nosis. Az állatok ürülékével, oszló tetemével a kórokozó
kikerül a külvilágba. Érdekes, hogy a már terminális fá­
zisban lévő beteg állatban, illetve a tetemben már meg­
kezdődik a spóraképzés. A spórák hosszú évekig, év­
tizedekig, egyes becslések szerint akár még hosszabb
ideig is életképesek maradnak. Az kísérletileg is igazolt,
hogy a skóciai Gruinard szigetén 1942-ben mestersé­
gesen előidézett anthrax kontamináció után még negy­
ven évvel később is formaldehides permetezésre, a talaj
felső rétegének elégetésére volt szükség ahhoz, hogy a
szigetet anthraxmentesnek tekinthessék.
Az állatok általában a fertőzött területen legelve
(ezek a népnyelv „elátkozott legelői") a füvön, növé­
nyeken, talajban lévő spórákkal fertőződnek. Az elhul­
lott állatok tetemei is évekig fertőzőek; a spórák évekig
a földben maradhatnak, így a dekontaminálás rendkí­
vül nehéz. Sokkal egyszerűbb az állatállomány oltásá­
val a betegséget visszaszorítani, így a kört megállítani.
A beteg állatok számának csökkentésével előzhetőek
meg-a -leghatásosabban a humán esetek is.
Az emberi fertőzések elsősorban foglalkozáshoz
kötöttek. Állatgondozók, állatorvosok az elsősorban
a veszélyeztetettek. Speciális formája a betegségnek a
„wool-sorter's disease": lényegében az állati gyapjúkat

válogatók között a szennyezett gyapjúban található
spórák által kiváltott tüdőanthrax.
A betegek elkülönítése, bár általában megtörténik,
igazából nem szükséges: emberről emberre történő
átvitel gyakorlatilag nem fordul elő. Ennek oka, hogy
a - legalábbis légúti módon - fertőző forma a spóra.
Természetesen a betegség bejelentendő úgy a humán,
mint az állatorvosi közegészségügyi szolgálat felé.
Az anthrax (spórák) magasfokú infektivitása, a kór­
kép súlyos lefolyása teret enged egy speciális felhasz­
nálásnak, akár államok, akár terrorista csoportok által
biológiai fegyverként való alkalmazásnak. A kórokozó
könnyen tenyészthető, legnagyobb, de nem megold­
hatatlan technikai problémát a szárított spórák kellő fo­
kú diszpergálása jelenti. Ehhez kapcsolódik a közelmúlt
egyik legtragikusabb balesete is: 1979-ben, Szverd-
lovszkban egy biológia fegyvergyárban bekövetkezett
baleset okán a levegőbe kikerülő spórák 69 ember ha­
lálát okozták. Bár vannak kétségek atekintetben, hogy
a kormányok mennyire tartják be önként vállalt ezirá-
nyú moratóriumukat, további aggodalomra ad okot,
hogy a spórákból hatásos fegyver kisüzemi módszerek­
kel is előállítható. Ezt igazolták 2001-ben, az USA-ban
történt, halálos áldozatokat is követelő, levélben kül­
dött „fehér por" (azaz lépfene spórák) által elkövetett
merényletek. Aggasztó, hogy az ilyen irányú kutatások
egyik feltételezhető célja ezt a mindezidáig relatíve ér­
zékeny kórokozót multirezisztenssé tenni.
Egyéb Bacillus speciesek
A Bacillus genus többi tagja alapvetően opportunista
fertőzéseket okoz; megtalálhatók a környezetben, ta­
lajban, vizekben, növényzeten. E mikrobák közül leg­
nagyobb jelentősége a B. cereusnak van.
Bacillus cereus
A B. cereus sejt morfológiája hasonló a B. anthracisé-
hoz: spóraképző nagy Gram-pozitív pálca. Az elkülöní­
tést lehetővé teszi azonban, hogy szemben a lépfene
kórokozójával, e mikroba nem haemolysal, tokot nem
képez, viszont csillós, mozog.
Patogenezis és klinikai kép
A kórokozó elsősorban ételmérgezések - minden való­
színűség szerint - gyakori kórokozója. Kétféle betegsé­
get okoz. Az ún. emetikus típusú betegség nem fer­
tőzés, hanem intoxikáció. Az élelmiszerben, elsősorban
3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA
gabonafélékben és főleg rizsben elszaporodott, abban
igen magas csíraszámot is elérni képes baktérium spó­
rái a főzés során túlélnek. A kész, fel nem használt étel­
ben megindul a germináció, és eközben a vegetatív
sejtek egy toxint, az ún. emetikus toxint termelik, mely
hörezisztens. Ennek következtében az étel fogyasztás
előtti újramelegítését kibírja, és az étel elfogyasztását
követően nagyon rövid, néhány órás inkubáció után
tüneteket okoz. Ezt elsősorban a hányás jellemzi, a tü­
netek néhány óra múlva általában maguktól elmúlnak.
A másik kórkép a hasmenéses forma, valódi fer­
tőzés, a baktérium a kontaminált étellel a szervezetbe
kerülve termeli hőérzékeny enterotoxinját, mely a sejt
cAMP szintjének növelése révén okoz fokozott folya­
dék és só-szekréció által kiváltott hasmenést. Természe­
tesen, mivel a toxin termeléséhez idő kell, az inkubációs
idő, hasonlóan a legtöbb bakteriális gastroenteritishez,
elérheti a fél-másfél napot is.
Súlyos, de szerencsére ritka formája a B. cereus fer­
tőzéseknek a szem szöveteit rapid módon roncsoló, fe-
lehetően mikro-traumás eredetű panophthalmitis.
Hasonlóan egyéb Bacillusokhoz, immunkompromit­
tált betegek esetén a B. cereus is szerepelhet eszkö­
zökhöz, implantátumokhoz kötött lokális és szisztémás
fertőzések kiváltójaként.
Laboratóriumi diagnózis és kezelés
A mikroba tenyésztése könnyű, elkülöníteni elsősorban
a B. anthracistól kell, a fentebb már tárgyaltak szerint.
Ennek ellenére az ételmérgezéseknek valószínűleg sok­
kal gyakoribb kiváltója, mint az a valóságban vizsgálat­
ra és igazolásra kerül.
Az ételmérgezések általában enyhe lefolyásúak, 24
órán belül megszűnnek a tünetek, antibiotikum keze­
lést nem igényelnek. A B. cereus rezisztens penicillinre,
az esetenként előforduló egyéb fertőzések kezelésé­
ben elsősorban a glycopeptidek, clindamycin, fluoro­
quinolonok, aminoglycosidok jönnek szóba.
Az ételmérgezések elkerülése végett a potenciáli­
san B. cereus-sa\ ferőződött ételeket (tészták, rizs) nem
tanácsos 10 °C felett tárolni.
A Bacillus subtilis, Bacillus megaterium, Bacillus
pumilis, Bacillus licheniformis általában kontamináns-
ként fordulnak izolálásra, mivel a környezetben igen
elterjedtek, és spóráik hosszú időn át fennmaradnak a
külvilágban. Nagy mennyiségben szintén képesek étel-
mérgezést okozni, de toxint nem termelnek. Ritkábban
égési sérülések, sebek felülfertőződését okozhatják,
különösen immunszupprimált betegekben.
A Bacillus stearotermophilus spórái 121 °C-on 12
percig kezelve még fertőzőképesek, ezért kiválóan al­
349
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA

kalmasak az autoklávok és más, túlnyomással és ma­
gas hőmérséklettel működő sterilizáló berendezések
hatásfokának ellenőrzésére. Nem véletlen, hogy a gáz­
sterilizálás és az ionizáló sugárral történő sterilizálás ha­
tásfokának ellenőrzésére is spórás baktériumokat, pl. a
B. globigiit, és a B. pumilist használják.
Anaerob baktériumok
NAGY ERZSÉBET
Az anaerob baktériumok részint a normál flóra meg­
határozó komponenseiként, részint kórokozóként
rendkívüli jelentőséggel bírnak az orvosi mikrobiológiá­
ban. E tény felismerésének, értékelésének sokáig gátat
szabtak az e fajok biológiai tulajdonságaiból, anaerob
mivoltukból eredő, tenyésztésükkel, azonosításukkal
kapcsolatos technikai nehézségek. Ennek megfelelően,
különösen a nem spórás fajok különböző kórképekben
játszott szerepének felismerésére akkor került csak sor,
amikor a laboratóriumi technika fejlődése lehetővé tet­
te, hogy egyes vizsgálati anyagokat szilárd táptalajok
felszínén az oxigén teljes kizárásával tudjunk tenyész­
teni. Az anaerob mikrobák tárgyalásakor használt alap­
fogalmakat a 3.3.14. táblázatban foglaljuk össze.
Az anaerob baktériumok nem képesek szaporod­
ni az oxigén jelenlétében, illetve rövidebb-hosszabb
idő alatt elpusztulnak a légköri oxigén hatására az oxi­
gén metabolizmusa során keletkező toxikus anyagok
felhalmozódása miatt. Az oxigén metabolizmusában
számos enzimrendszer vesz részt (lásd 2.1.17. ábra)
melyek teljesen (citokrómrendszer), vagy részben (szu-
per-oxid-dizmutáz, kataláz, peroxidáz) hiányoznak az
anaerob baktériumokból. Lényeges különbség figyelhe­
tő meg az egyes humán patogén anaerob baktériumok
között atekintetben, hogy az oxigén milyen mértékben
toxikus a számukra, gátolja szaporodásukat vagy pusz­
títja el őket. Az egyik legfontosabb anaerob humán pa­
togén baktérium csoport tagjai, a Bacteroides genusba
tartozó törzsek legtöbbje például képes kis mennyiség­
ben termelni a katalázt és a szuperoxid dizmutázt, így
túlélésük hosszabb a levett vizsgálati anyagban, mint
más anaerob fajoké. A környezet pH-ja szintén befolyá­
solja az anaerob baktériumok túlélését és szaporodá­
sát. A Clostridium perfringens például pH 6-os környe­
zetben (savanyú vegyhatás mellett, pl. tályogban) ma­
gasabb oxigenizáltság mellett képes szaporodni, mint
a pH 7,8-as környezetben.
Az anaerob baktériumok jelentős részét képezik a
test normál flórájának, mennyiségük a legtöbb testtá­
jon jelentősen meghaladja az aerob, illetve fakultatív
anaerob baktériumok számát (3.3.15. táblázat).
Az anaerob baktériumok legnagyobb számban a
vastagbélben találhatók meg, a különböző fajok száma
a 300-400-at is eléri. így nem véletlen, hogy egy, a pe-
rianalis régióban - bármely ok miatt - kialakuló tályog
esetén gondolni kell az anaerob baktériumok jelenlé­
tére. Szerepet játszanak a K- és B-vitamin termelésével
a gazdaszervezet szükségleteinek kielégítésében, az
epesavak bélben történő átalakításában és a kolonizá-
ciós rezisztencia fenntartásában azáltal, hogy gátolják
a potenciálisan patogén baktériumok megtelepedését
és invázióját. Az aerob és anaerob baktériumok egyen­
súlyának megbomlása számos kórkép kialakulásához
vezethet. Az anaerobok számának megszaporodása a
szájüregben és a hüvelyben komoly problémákat okoz
(parodontitis, illetve bacterialis vaginosis kialakulása),
melyeknek nem csak helyi hatása lehet, hanem az
anaerob baktériumok transzlokációja révén azok nem
szokványos kórképekben is megjelenhetnek (koraszü­
lés, endocarditis stb.). Arányuk lecsökkenése, ugyan-

3.3.14. táblázat. Alapfogalmak

FOGALOM MEGHATÁROZÁS

Aerob baktériumok Szaporodásuk során oxigént igényelnek, mint végső elektronfelvevő és nem szaporodnak anaerob
körülmények között (azaz oxigén jelenléte nélkül). Néhány mikroorganizmus, mint például
a Nocardia asteroides, obiigát aerob, túléléséhez oxigénnek jelen kell lennie a környezetben.

Anaerob baktériumok Nem használnak oxigént a növekedésükhöz és a metabolizmusokhoz az energiát fermentatív fo­
lyamatokból nyerik. A gyakorlati megfogalmazás szerint az anaerobok csökkentett oxigéntenziót
igényelnek szaporodásukhoz, azaz nem képesek szaporodni szilárd táptalaj felszínén 10% CO2
és levegő (18% oxigén) jelenlétében.

Kapnofil baktériumok Emelt CO2 mennyiséget igényelnek szaporodásukhoz.

Fakultatív anaerob Oxidatív és fermentatív úton is képesek energiát nyerni. Számos humán patogén baktérium tar­
baktériumok tozik ebbe a csoportba, mint pl. az Enterobacteriaceae csoport tagjai (pl. Escherichia coli).
Miután általában így tenyésztjük őket, gyakran - tévesen - a fakultatív anaerob baktériumokat
is „aeroboknak" nevezik.

350
 3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA

3.3.15. táblázat. Anaerob mikrobák a szervezet normál flórájában

ANAEROB BAKTÉRIUMOK BŐR SZÁJÜREG VASTAGBÉL HÜVELY

aerob : anaerob 10:1 1:10 1:1000-10 000 1:10-1:100

Gram-pozitív pákák

Actinomyces - + + +

Bifidobacterium - + + +

Clostridium - - + +

Eubacterium - + + +

Lactobacillus - + + +

Propionibacterium + + + +

Gram-pozitív coccusok

Coprococcus - - + -

Gaffkya - - + -

Peptococcus + - + +

Peptostreptococcus + + + +

Ruminococcus - - + -

Sarcina - - + +

Microaerophil

Streptococcus + + + +

Gram-negatív pálcák

Bacteroides - + + +

Porphyromonas - + + -

Prevotella - - + +

Butyrivibrio - - + -

Desulfonomas - - + -

Fusobacterium - + + +

Leptotrichia - + + -

Selenomonas - + (?) -

Succinimonas - - + -

Succinivibrio - - + -

Wolinella - + + -

Gram-negatív coccusok

Acidaminacoccus - - + +

Megasphera - - + -

Veillonella - + + +

Spirochaeták

Treponema - + (?) +

Egyéb spirochaeták - (?) + (?)

351

3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
akkor jelentős hatással van az egyes testtájékok ún.
kolonizációs rezisztenciájára, kórokozókkal szemben
mutatott ellenállására.
Az anaerob baktériumok által okozott kórképek két
csoportra oszthatók. Az ún. klasszikus anaerob kór­
képeket spórás Gram-pozitív anaerob pálcák, a clostri­
diumok okozzák. Az infekció legtöbbször exogén úton
jön létre és sokszor a diagnózis klinikai diagnózis. Ez­
zel szemben a nem spórás anaerob baktériumok által
kiváltott kórképek általában endogén infekciók, több
különböző aerob és anaerob speciesbe tartozó bakté­
rium együttesen hozza létre a fertőzést. Ezen vegyes in­
fekciók kialakulását elősegítheti minden olyan tényező,
mely során a nyálkahártyákon normál flóraként jelen
levő anaerob baktériumok számukra kedvező, alacsony
oxigenizáltságú, devitalizált szövetek közé kerülnek.
Az ilyen fertőzésekben jelenlévő aerob baktériumok
felhasználva az infekció helyén a maradék oxigént, szi­
nergista módon elősegítik az anaerob baktériumok el­
szaporodását.
Anaerob baktériumok okozta infekciók
laboratóriumi diagnózisának általános
szabályai
Tekintve, hogy az anaerob organizmusok számára a le­
vegő oxigénje toxikus lehet, laboratóriumi vizsgálatuk
során létezik néhány olyan alapszabály, mely függetle­
nül a fajtól mindegyikük esetén érvényes. Ezeket tekint­
jük most át röviden, míg az egyes fajok esetén csak a
speciális eljárásokra utalunk.
A mintavétel során különösen ügyelni kell arra,
hogy a test különböző régióiban normál flóraként je­
lenlevő anaerob baktériumokkal a mintavétel során ne
szennyeződjön a vizsgálati anyag. Mivel gyakran poli-
mikrobiális infekcióról van szó fontos, hogy a vizsgá­
lati anyag mielőbb a laboratóriumba jusson, hiszen a
gyorsabban szaporodó fakultatív anaerob baktériumok
túlnőhetik az oxigénérzékeny, és még anaerob körül­
mények között is lassan osztódó, szigorúan anaerob
fajokat. A vizsgálat sikerének alapfeltétele, hogy a kli­
nikus a mintavétel során nyert váladékot anaerob kö­
rülmények között (megfelelő transzportközeg) küldje a
laboratóriumba (3.3.55. abra, a). A sima steril csőben
beküldött vizsgálati anyag anaerob vizsgálatra nem al­
kalmas, a laboratórium ilyen mintából anaerob vizsgá­
latot nem végez.
A direkt Gram-festett kenet vizsgálata utalhat anae­
rob infekcióra, ha a kenetben jellegzetes morfológiá­
jú anaerob baktériumok láthatók (clostridiumok) vagy
vegyes Gram-pozitív, Gram-negatív pálcák, coccusok
együttes előfordulását találjuk. A tenyésztést megfelelő
352
’l
összetételű véres és szelektív (az aerob baktériumok
szaporodását gátló) táptalajokon, anaerob légtérben
végezzük (3.3.55. ábra, b és c). A biokémiai próbák
mellett a rövid szénláncú zsírsavak gázkromatográfiás
analízise segítheti a species meghatározást. Mivel az
anaerob speciesek között nagy különbségek lehetnek
a szaporodás gyorsaságában, sokszor 4-7 napig is in-
kubálni kell az eredeti lemezeket ahhoz, hogy egyes,
lassan növő speciesek telepei megjelenjenek a táptalaj
felszínén.
Az anaerob baktériumok klasszikus besorolása
fenotípusos tulajdonságaikon (morfológia, biokémiai
reakciók, az általuk termelt rövidszénláncú zsírsavak
gázkromatográfiás kimutatása) alapszik. Ezeket a fe­
notípusos tulajdonságokat az alapvetően lassabban
szaporodó és speciális légköri viszonyokat igénylő
anaerob baktériumok esetén a tenyésztés körülmé­
nyei még jobban befolyásolják, mint az aerob és fa­
kultatív anaerob baktériumokét. így nem csodálkoz­
hatunk, hogy a molekuláris genetikai módszerek tér­
hódításával számos taxonómiai változásra, új genusok
és speciesek bevezetésére került sor. Jelen tankönyv­
ben a klinikum által is már elfogadott baktériumneve­
ket használjuk.
A fakultatív anaerob baktériumok esetében rutin­
szerűen használt automatizált identifikáló rendszerek
legfeljebb a gyorsan növő anaerob baktériumok (clost­
ridiumok, B. fragilis és rokon törzsek) esetében adnak
használható eredményt. Az anaerob baktériumok anti­
biotikum rezisztencia vizsgálata során a szemikvantita-
tív korongdiffúziós módszer használata nem ajánlott,
az antibiotikum érzékenységet E-teszt módszerrel, a
minimális gátló koncentráció megadásával határozzuk
meg. A laboratóriumi diagnózis eredménye súlyos, éle­
tet veszélyeztető anaerob infekciók esetén legtöbbször
nem várható meg, az empirikus antibiotikum terápia
elindítása indokolt.
Bár az anaerob baktériumok körében az antibioti­
kum rezisztencia terjedése nem olyan mértékű, mint
a fakultatív anaerob vagy aerob baktériumok között,
a klinikusnak tudatában kell lenni, hogy nem minden
antibiotikum használható az anaerob infekciók terá­
piájában. Az aminoglycosidok nem hatnak az anaerob
kórokozókra, mert a sejtbe jutásuk oxigénigényes ak­
tív transzport útján történik. Az aminopenicillinek és a
tetracyclinek nem minden anaerob baktériumra hatnak
(a törzsek egy jelentős része termel p-laktamáz enzimet
ésfca tetracyclin szerzett rezisztencia is igen elterjedt az
anaerob baktériumok között). A fluoroquinolonok kö­
zül csak a legújabb vegyületeknek (moxifloxacin, gatif-
loxacin) van anti-anaerob hatása. Fontos, hogy a nem
spórás anaerob baktériumok által okozott vegyes infek­
ciókban olyan antibiotikumot válasszon a klinikus, mely
 3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA

3.3.55. ábra. Anaerob mintavétel és tenyésztés.

a: a fecskendőbe szívott genny oxigénmentesen juttat­
ható a transzportközeg felszínére. A légtér szintén nem
tartalmaz oxigént (1). A tamponnal nyert vizsgálati anya­
got mélyen a cső aljára juttatjuk, ahol a transzportközeg
oxidoredukciós potenciálja (oxigenizáltsága) elég alacsony
az anaerob baktériumok túlélésére. A rózsaszín gyűrű az
oxigéndiffúzió mértékét mutatja (2), b: a légmentesen le­
zárt tartályban a gázfejlesztő tasak víz hozzáadásával és
katalizátor segítségével oxigénmentes környezetet hoz lét­
re, melyet az alufóliába csomagolt redoxindikátorral (reza-
zurin) átitatott szűrőpapír elszíntelenedése jelez. A tartály­
ban lévő táptalajok anaerob környezetben inkubálódnak,
c: teljesen légmenetes környezetben manipulációt is lehető­
vé tévő anaerob szekrény

egyedül (carbapenemek), vagy kombinációban (pl. a
klasszikus kombináció: aminoglycosid és clindamycin)
lefedi a folyamatban szerepet játszó különböző fakulta­
tív és strikt anaerob és aerob kórokozókat is.
Spóraképző anaerobok, Clostridiumok
Történetileg mindazokat a Gram-pozitív anaerob bak­
tériumokat, melyek spórát képeznek a Clostridium
genusba sorolták az alapján hogy (1) endospórát ké­
peznek, (2) szigorúan anaerob metabolizmussal ren­
delkeznek, (3) a szulfát - szulfitté történő redukciójára
nem képesek és (4) Gram-pozitív sejtfal struktúrával
rendelkeznek. Mindezek alapján azonban néhány fon­
tos humán patogén Clostridium besorolása nehézzé
válhat, hiszen vannak speciesek, melyek csak igen rit­
kán képeznek spórát (C. perfringens, C. ramosum),
vannak amelyek aerotoleránsak, azaz képesek oxigén
jelenlétében is szaporodni (C. tertium, C. histolyticum)
és néhány Clostridium következetesen Gram-negatívan
festődik (C. ramosum, C. clostridiforme). A gén szekve-
nálási módszereket alkalmazva így ebben a baktérium
genusban is számos változás történt.
A clostridiumok természetes előfordulási helye a ter­
mőtalaj, ahová trágyával jutnak. Mind az állatok, mind
az ember bélflórájában előfordulnak, mint a normál
flóra tagjai. A gazdaszervezet halála után a bélflóra
egyéb tagjaival együtt elárasztják a szöveteket és el­
sődleges szerepük van a test rothadásában. A széklet­
tel vagy a bomló állati tetemmel a földbe jutó bak­
tériumok spórát képezve túlélnek, így az élőlények
gyomrába visszakerülve elterjedésükre igen sok lehe­
tőség adódik. Legtöbb species szaprofita, de vannak

353
 1
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA

3.3.16. táblázat. Humán-patogén clostridiumok

SPECIES KÓRKÉP ELŐFORDULÁS

C. difficile Antibiotikum adását követő hasmenés, gyakori

pseudomemberanos enterocolitis

C. perfringens • lágyrész infekciók (pl. cellulitis, gyakori

suppurativ myonecrosis, gázgangraena)
• ételmérgezés,
• enteritis necrotisans,
• sepsis

C. septicum gázgangraena nem gyakori

C. botulinum botulizmus nem gyakori

C. tetani tetanus nem gyakori

C. tertium opportunista fertőzések nem gyakori

C. baratii botulizmus ritka

C. butyricum botulizmus ritka

C. clostridioforme opportunista fertőzések ritka

C. histolyticum gázgangraena ritka

C. innocuum opportunista fertőzések ritka

C. novyi gázgangraena ritka

C. sordelii gázgangraena ritka

C. sporogenes opportunista fertőzések ritka

Vastag betűvel a legfontosabb fajok neve szerepel

régóta jól ismert humán patogén speciesek (3.3.16.
táblázat).
A hisztotoxikus clostridiumok elsősorban kiterjedt
szövetroncsolás útján fejtik ki hatásukat (gázgangrae-
na clostridiumok: C. perfringens, C. novyi, C. septicum,
C. histolyticum). A neurotoxikus clostridiumok a teta­
nus (C. tetani) és a botulizmus (C. botulinum, C. bara­
tii, C. butyricum) kórokozói. A C. difficile nemrégiben
felfedezett enterális patogén, nosocomialis terjedése
bizonyított kórházi körülmények között és az antibioti­
kum adását követően kialakuló enteritis és colitis („anti-
biotic-associated enteritis, pseudomembranous colitis")
leggyakoribb kórokozója.
kidomborítják. Vizsgálati anyagból vagy tenyészetből
készült kenetben ritkán látunk spórás alakokat. Szilárd
táptalaj felszínén (véres agar) vaskos, sima felszínű, el­
terülő telepeket képez, melyeket kettős haemolyticus
zóna vesz körül. (3.3.56. ábra, a). Az egyik leggyorsab­
ban szaporodó anaerob baktérium. Főtt húst és dext-
rózt tartalmazó anaerob levesben jól nő és egyenletes
zavarosodás mellett igen nagy mennyiségű bűzös gázt
fejleszt. Ez az oka, hogy a gázgangraena esetén a szö­
vetekben krepitáció észlelhető.
Virulenciafaktorok és patogenezis

A C. perfringens különböző törzsei igen erős, nekroti­

Clostridium perfringens
Morfológia és biológiai tulajdonságok
A C. perfringens rövid, vaskos, csilló nélküli, polisza­
charid tokkal rendelkező Gram-pozitív pálca. Többnyire
egyesével vagy párokban helyezkedik el. Spórái ováli­
sak, centrálisán helyezkednek el és baktérium testét
záló és haemolysáló hatású toxinokat, enzimeket ter­
melnek. Ez alapján a törzseket A, B, C, D és E típusokra
osztjuk (3.3.17. táblázat). Valamennyi típus termeli az
a-toxint, de legnagyobb mennyiségben az A típus. Az
a-toxin egy lecitináz, mely a roncsolja a sejtek, a vörös-,
és fehérvérsejtek membránját, feloldja azokat. Terme­
lése a Nagler-reakcióval mutatható ki (3.3.56. ábra, b).
A C. perfringens többi toxinja haemolysáló, nekrotizáló

354
 3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA

3.3.56. ábra. Clostridium perfringens. a: C. perfringens tenyészet véres agar táptalajon. Jól megfigyelhető a telepeket
körülvevő kettős haemolysis, b: pozitív Nagler-teszt, mely a kórokozó egyik legfontosabb virulencia faktorát, a lecitinázt (a-to-
xin) mutatja ki tojássárgáját tartalmazó táptalajon. A lemez felső részén jól látszik az enzim hatása, melyet az alsó részen
specifikus ellenanyaggal gátoltunk

és kardiotoxikus hatású (3.3.16. táblázat). További en­
zimjei közül a legfontosabbak a kollagenáz, a hialuroni-
dáz és a dezoxiribonukleáz. Hőstabil tok antigénje po­
liszacharid természetű, a szerológiai csoportosításnak
nincs jelentősége.
A fertőzés az estek többségében exogén, roncsolt
sérülések földdel történő kontaminációja révén törté­
nik. Ritkábban endogén infekcióként jön létre a fer­
tőzés, a bél normál flórájaként jelenlévő Clostridium
törzsek a perforáló appendicitis vagy bélruptúra kö­
vetkeztében kerülnek a hasüregbe, majd a devitalizált
szövetek közé. Szeptikus abortus során is fennáll a gáz-
gangréna kialakulásának veszélye.
A csökkent perfúziójú, devitalizált szövetek közé ke­
rült kórokozó gyorsan szaporodik, enzimjei, toxinjai ré­
vén rendkívül invaziv, nekrotizáló hatású, gyorsan terjed.
Az A típusú törzsek egy része sporulációjuk közben
(ami gyakran történik a viszonylag magas pH-jú vékony­
bélben) bőlabilis enterotoxint termel, melynek aktivitá­
sát a tripszines emésztés jelentősen növeli. A vékony­
bél hámsejtek membránjához kötődve hoz létre fo­
lyadék- és sókiáramlást. Az enterotoxin szuperantigén
tulajdonsággal rendelkezik.
Klinikai kép
A tünetek legtöbbször a traumát vagy a kontaminá­
ciót okozó műtétet követő egy héttel jelentkeznek
erős fájdalommal. A C. perfringens által okozott lágy­
rész infekció lehet cellulitis, fascitis, suppurativ myosi-
tis, myonecrosis vagy gázgangraena. A C. perfringens

3.3.17. táblázat. A C. perfringens törzsek típusai a letális toxin termelése alapján

LETÁLIS TOXIN

TÍPUS ALFA BÉTA EPSZILON IÓTA

A + - - -

B + + + -

C + + - -

D + - + -

E + - - +

HATÁS Lecitináz hatás Bélmotilitási zavar Tripszin aktiválja Necrosis

sejtoldás, haemolysis Nyálkahártya necrosis Ér permeabilitás Ér permeabilitás
necrosis Tripszin inaktiválja fokozódás fokozódás
bradycardia
vérnyomásesés

355
 3. RÉSZLETES MIKROBIOLOGIA
L
mellett más Clostridium speciesek (C. septicum, C. no-
vyi, C. histo/yticum) is okozhatják e kórképeket (lásd
3.3.16. táblázat). A gázgangréna lehet polimikrobiális
folyamat is. A C. perfringens mellett más Clostridium
speciesek, valamint pyogen infekciót okozó aerob bak­
tériumok is jelen lehetnek a folyamatban. A celluli-
tisre a rendkívül gyors terjedés és a bőr alatti kötő­
szövetben a mikroba metabolizmusa során képződött
gáz felszaporodása a jellemző. Ennek következménye
a krepitáció, a „lószőr párna" tapintat, esetleg a bőr
alatti bullák megjelenése.
A suppuratív myositis során genny jelenik meg
a izomszövet rései között necrosis és általános tüne­
tek nélkül. A clostridiumok által okozott myonecro-
sis - gázgangréna életet veszélyeztető súlyos infek­
ció. Utóbbi régi szép magyar neve a „sercegő üszők".
A sebészi beavatkozás során ejtett metszéskor a szöve­
tek mikrobiális „feloldása" miatt azokból „húslé" vagy
körömlakkszerű folyadék távozik. A kialakuló shock és
veseelégtelenség gyakran igen hamar, akár 2-3 napon
belül halálhoz vezet. Érdekes, hogy bár egyértelműen
kórokozókról van szó, nem ritka, hogy a különböző
sebváladékokból gázödéma clostridium törzseket izo­
lálunk a sebet kolonizáló flóraként, a jellemző klinikai
tünetek nélkül. Az adott izolátum jelentősége csak a
klinikus és a laboratórium közötti konzultáció során
dönthető el.
A C. perfringens egyes törzsei halmozott vagy
sporadikus ételmérgezést is okozhatnak. Az entero­
toxint termelő A-típusú C. perfringens hő rezisztens
spórái szennyezik az ételt, főleg húskészítményeket.
A spórák túlélhetnek a nagy tömegben hőkezelt ké­
szítmények belsejében, és a lehűlés periódusában sza­
porodásnak indulhatnak. A béltraktusba kerülve az ott
termelt toxin hatását a tripszin fokozza. A kórképre jel­
lemző, hogy rövid inkubációs idő után jelentkeznek a
tünetek (hasi görcsök, vizes hasmenés, láz és hányás
nélkül). A klinikai tünetek 24-48 óra múlva maguktól
elmúlnak, az esetleges folyadékpótlás mellett nincs
szükség terápiára. A kórkép valószínűleg nagyságren­
dekkel gyakrabban fordul elő, mint amennyi ténylege­
sen igazolódik.
A nekrotizáló enteritis („pig-bel") az új-guineai
bennszülötteknél megfigyelt kórkép. Sporadikus ese­
tek más országokban is előfordulhatnak, elsősorban
olyanok között, akiknél a tripszintermelést lecsökken-
tő hosszú éhezés után hirtelen nagy terhelés éri a bél­
csatornát. A kórképért a C. perfringens C-típusa által
termelt fi-toxin a felelős. A hőrezisztens spórákkal fer­
tőzött, nem megfelelően hőkezelt disznóhússal kerül
be a baktérium a gyomor-bél traktusba. A húst a benn­
szülöttek édes burgonyával fogyasztják, mely egy hőre­
zisztens tripszin inhibitort tartalmaz, mely meggátolja
356
a |3-toxin tripszin által történő inaktiválását. A kórkép
kialakulását elősegíti az alultápláltság is. A tünetek aku-
tan lépnek fel hasfájás, hányás, véres széklet kíséreté­
ben. A jejunumra lokalizálódó necrosis és fekélyképző­
dés peritonitishez és shockhoz vezethet.
A C. perfringes, illetve más Clostridium species vér­
ből történő izolálása, ha lágyrész fertőzésekhez tár­
sul, rossz prognosztikai jel. Ezek hiányában, nem ritkán
csak átmeneti bacteriaemiát lehet bizonyítani.
Laboratóriumi diagnózis
A vizsgálati anyag általában sebváladék, melyben a
nagyszámú vaskos Gram-pozitív pálca, illetve a fehér­
vérsejtek hiánya (a clostridiumok által termelt toxinok
litikus hatásának következtében) a jellemző. Könnyen,
gyorsan tenyészthető baktériumok, felismerésük jelleg­
zetes telepmorfológiájuk (lásd 3.3.56. ábra, a) alapján
egyszerű.
Terápia és megelőzés
A C. perfringens és egyéb clostridiumok által okozott
lágyrészinfekciók esetén elsődleges a megfelelő sebel­
látás, a devitalizált szövetek sebészi eltávolítása, a seb
nyitott kezelése mellett a mielőbbi nagy dózisú antibio­
tikus terápia indítása. A penicillin mellett (a Clostridium
törzsek penicillin érzékenyek) - vegyes fertőzés lehe­
tőségére is gondolva - aminoglycosid és clindamycin
kombináció vagy carbapenem terápia indokolt lehet.
A betegek hiperbarikus oxigénkezelése csökkentheti a
radikális sebészi beavatkozások szükségességét. Meg­
előzés szempontjából a megfelelő sebellátás és a meg­
gondolt antibiotikumprofilaxis a megoldás.
Clostridium tetani
A C. tetani emberek és állatok (főleg lovak) bélcsator­
nájában fordul elő. Az állati széklettel szennyezett ter­
mőföld, por közvetíti a fertőzést.
Morfológia és biológiai tulajdonságok
A baktérium 2-5 pm hosszú, karcsú, Gram-pozitív spó­
rás',-csillós pálca. A spórák terminálisán helyezkednek
el, erősen deformálva a pálca végét jellegzetes dobverő
alakot kölcsönözve a spórás alakoknak (3.3.57. ábra).
Peritrich csilióval rendelkező, obiigát anaerob bakté­
rium. A szilárd vértartalmú táptalaj felszínén csak akkor
 3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA

körül. Az oxigén labilis haemolysin (tetanolysin) és fib-

rinolysin termelésének nincs jelentősége a patogenitás
szempontjából. A plazmidon kódolt hőstabil, fehérje
természetű exotoxin (mely minden törzsben azonos)
neurotoxin, a tetanospazmin.

Patogenezis

A C. tetani baktérium, de főleg a spórái a szervezet­

3.3.57. ábra. Clostridium tetani spórák.
Jól megfigyelhetőek a sejtet kidomborító, terminális,
a mikrobának a jellegzetes dobverő alakot kölcsönző spórák
(CDC, PHIL, USA, No. 6372)
képes szaporodni, ha teljesen oxigénmentes környeze­
tet tudunk biztosítani a számára. Növekedés közben
finom lepedőket képez a táptalaj felszínén a rajzás kö­
vetkeztében. Véres táptalajon haemolyticus udvar veszi
be sérüléseken, égési sebeken, újszülötteknél a köldök­
csonkon keresztül juthatnak be. Ha a sérülés roncsolt
vagy mély szúrt, lőtt seb, ahol a devitalizált szövetek
között anaerob körülmények alakulnak ki, a baktérium
szaporodásnak indul. Tetanus kialakulhat egészen ap­
ró, keskeny bejáratú sebből (pl. tövis szúrás) is. Maga
a baktérium nem invazív, kizárólag a fertőzés helyén
szaporodik.
A tetanospasmin, a kórokozó fő virulencia faktora,
a mikrobasejt feloldódásával szabadul ki. Tipikus A-B to­
xin. Részben a vérárammal, részben lymphatikus úton,

kortikospinális
preszinaptikus neuron
gátló interneuron

izomgörcs

0 acetilkolin © tetanospasmin 3.3.58. ábra. A Clostridium neurotoxinok

hatásának vázlatos ábrázolása.
© GABA botulinus toxin
a: Tetanus toxin, b: Botulinus toxin.
Magyarázatot lásd a szövegben

357
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
de főleg és jellemzően a perifériás neurononok által fel­
véve, azokban retrográd axonális transzporttal jut el a
gerincvelő első szarvában a szinapszisokig. Itt az aktív,
A alegység, mely egy cink-endopeptidáz, a gátló neu-
ronokból történő, gátló hatású neurotranszmitterek, a
glicin és y-aminovajsav (GABA) felszabadulását gátolja
meg. így, a „gátlás gátlása” révén a felszaporodó acetil-
kolin egy folyamatos aktiválást hoz létre, aminek ered­
ménye a spasztikus, görcsös bénulás (3.3.58. ábra, a).
Klinikai kép
Az inkubációs idő jelentős mértékben függ a sérülés
és a központi idegrendszer távolságától, néhány nap­
tól hetekig tarthat. A retrográd axonális transzporttal a
toxin naponta mintegy 7-25 cm-t tud megtenni. A vér­
áramba került nagy mennyiségű toxin esetén a szállítás
gyorsabb, a tünetek gyorsan generalizálttá válhatnak.
A generalizált tetanus során az izomgörcs első
tünetei a száj körüli izmokat érinti trismust (szájzár),
illetve a faciális izomzat bénulása miatt „kaján", ún. sar-
donikus mosolyt (risus sardonicus) okozva. A spazmus
lefelé haladva az egész testre kiterjedhet a hátizmok
súlyos, a testet íjszerűen meghajlító, akár gerinctörés­
hez vezető görcse (opistotonus) (3.3.59. ábra). A be­
teg rendkívül irritábilis, a legkisebb ingerre generalizált
görcsökkel reagál. A halál a légzőizmok görcse és a ke­
ringési elégtelenség miatt következik be.
A lokalizált tetanus esetén a folyamat a primér
infekció közvetlen környezetében lévő izmokra terjed
csak ki. Ennek egy formája, ha a sérülés a fejre lokali­
zálódik, a folyamat progressziója igen gyors és gyakran
vezet halálhoz. Az újszülöttkori tetanuszt elsősorban
a harmadik világ országaiban észlelik. Itt a baktérium
behatolási kapuja a köldökcsonk, a folyamat gyorsan
progrediál és az esetek 90%-a halállal végződik. Ebben,
3.3.59. ábra. A tetanus klinikai tünetei. Jól megfigyelhe­
tő a paravertebrális izomzat testet meggörbítő görcse, az
opistotonus (CDC, PHIL, USA, No. 6373)
358
a rossz higiénés viszonyok mellett jelentős szerepe van
az anyai vakcináció elmaradása miatt hiányzó transzp-
lacentáris antitesteknek is.
Laboratóriumi diagnózis
A diagnózis elsősorban klinikai, a kórokozót ritkán sike­
rül kitenyészteni.
Terápia és megelőzés
A tetanus gyanúja esetén elsődleges a sérült szövetek
sebészi úton történő eltávolítása, a megfelelő sebtoa­
lett. A sérülés jellegétől, szennyezettségétől, a sérült
oltási anamnézisétől függően kell eldöntenünk, hogy
a beteget nem kell oltásban részesítenünk (tiszta, eny­
he sérülés, és a beteg megkapta mind a három aktív
immunizáló dózist kevesebb mint 10 éve), vagy aktív
emlékeztető oltásban részesítjük, ha az utolsó oltás 10
évnél korábban történt. Nagymértékben szennyezett,
tetanusra fokozottan gyanús sérülés esetén passzív im­
munizálásban kell részesíteni a sérültet a Humán Teta­
nus Immunglobulinnal (TÉTIG). Amennyiben az utolsó
aktív immunizálás 10 évnél régebben történt, aktív,
toxoidot tartalmazó oltást is kell adni a TÉTIG oltás­
tól eltérő helyre. Penicillin (napi 24 millió egység) vagy
metronidazol adása indokolt lehet a C. tetani esetleges
szaporodásának megakadályozása céljából.
A már kifejlődött kórkép esetén intenzív terápiás
ápolás, izomgörcsoldók adagolása mellett mesterséges
lélegeztetés jön szóba. Hazánkban az évenként beje­
lentett esetszám 10 alatti.
A megelőzés leghatékonyabb módszere az aktív
immunizálás tetanus toxoiddal az aktuális oltási séma
alapján. Az aktív immunizálás hatásának időtartama
10-15 év. Emlékeztető oltás adása tetanusfertőzés
gyanúja esetén, illetve időskorban indokolt. Egyes or­
szágokban a 10 évenkénti emlékeztető oltás adását ja­
vasolják az alapimmunizálást követően.
Clostridium botulinum
A kórokozó neve a latin botulus (hurka) szóból szárma­
zik, mely egyrészt utalhat alakjára, másrészt a terjesz­
tésében gyakran szerepet játszó élelmiszerek egyikére.
A tünetekért a kórokozó hasonló hatású, de különböző
antigenitású toxinjai a felelősek, melyek közül néhányat
más fajok (pl. C. butyricum, C. baratii, C. argentinense)
is termelhetnek, melyek esetenként emberi megbete­
gedésekért is felelősek.

Morfológiai és biológiai tulajdonságok
A C. botulinum a botulizmus kórokozója egy meglehe­
tősen heterogén morfológiát mutató oxigénérzékeny,
különböző hosszúságú (3-20 pm) Gram-pozitív anae­
rob baktérium. Egyes törzsei nem csak 35 °C-on, de
akár 1-5 °C-on is képesek osztódni és toxint termel­
ni. Megtalálhatók a talajban, zöldségféléken, tengeri
iszapban, állatok bélcsatornájában. Spórái subtermi­
nálisan vagy centrálisán helyezkednek el, és külső be­
hatásokkal, hővel, dezinficiensekkel szemben is igen
ellenállóak A táptalaj felszínén szabálytalan szemcsés
telepeket alkotnak. Exotoxinja, a lizogén konverzió
eredményeként termelt botulinus toxin vagy botuloto-
xin hét, antigén szerkezetileg különböző változatban
ismert (A-G), melyek közül az A, B, E és F toxint írták le
emberi megbetegedésekben.
A törzsek közös O-antigénnel és különböző H-anti-
génnel rendelkeznek. Bár ezek alapján a törzsek osztá­
lyozhatók, de ennél fontosabb a törzsek által termelt
exotoxinok alapján történő megkülönböztetésük.
Patogenezis
A kórkép minden tünetéért, függetlenül attól, hogy
a szervezetbe a már preformált toxin kerül-e be (klasz-
szikus ételmérgezés), vagy a szervezetben esetleg sza­
porodó mikroba által termelt toxin hatásáról van-e szó
(csecsemőkori és seb-botulizmus) a tünetekért a botu­
linus toxin a felelős. A botulinus toxin igen erős méreg.
Szemben az egyéb toxinokkal, a bélcsatorna fehérje-
bontó enzimjei nem hidrolizálják, de hőlabilis, így az
élelmiszer megfelelő hőkezelése (80 °C-on 10 perc) in­
aktiválja azt.
Sok tekintetben hasonló a tetanus toxinhoz, szintén
A-B típusú cink-endopeptidáz. Azonban a botulinus to­
xin, miután a neuromusculáris junctiókban endocytosis­
sal bejut az idegvégződésbe, eltérően a tetanustoxintól,
nem vándorol retrográd módon az idegsejt felé. Helyi­
leg, a preszinaptikus neuronban hasítja az acetilkolin
felszabaduláshoz szükséges fehérjét. Az acetilkolin fel-
szabadulás így elmarad, a neurotranszmitter hiányában
petyhüdt bénulás ]ön létre (lásd 3.3.58. ábra, B.)
Klinikai kép
A klasszikus botulizmus nem valódi fertőző beteg­
ség, sokkal inkább ételmérgezés. A nem megfelelően
kezelt füstölt vagy pácolt hentesáruban, hús, hal vagy
zöldség konzervekben a baktérium szennyeződésként
bejutott spórái túlélnek, a vegetatív sejtek elszapo­
3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA
rodnak, és toxint termelnek. A toxintartalmú étel el­
fogyasztása után jelentkeznek a tünetek, de csak ak­
kor, ha az élelmiszert nem főzik meg fogyasztás előtt.
A házilagosan készült hús, konzervek esetén az A és B
toxint, a halkonzervek esetén az E toxint termelő tör­
zsek a gyakoribb etiológiai ágensek. Az élelmiszer nem
tűnik romlottnak, és már kis mennyiség elfogyasztása
is súlyos intoxikációhoz vezethet.
A lappangási idő az elfogyasztott toxin mennyiség­
től függően néhány órától 1-2 napig terjedhet. Az el­
ső tünetek a nagyon finom innervációval rendelkező
izmok (szemmozgató izmok, gége és garat izmok)
bénulásával függ össze: kettős látás fixált, kitágult pu­
pillákkal, rekedtség, nyelési zavarok. Később jelentkez­
het székrekedés, hasi fájdalom. A petyhüdt bénulásos
tünetek felszálló módon jelentkeznek, és végül légzés­
bénulás és szívelégtelenség vezet a halálhoz.
A csecsemőkori botulizmust először 1976-ban ír­
ták le. Szemben a klasszikus ételmérgezéssel, itt a kolo­
nizációs rezisztenciával még nem rendelkező, legtöbb­
ször 6 hónapos kornál fiatalabb csecsemő bélcsatorná­
jába bekerülő C. botulinum spórák a bélcsatornában
indulnak szaporodásnak és ezzel párhuzamosan indul
meg a toxintermelés. Az esetek többségében szeny-
nyezett méz, tejpor szerepel a spórák terjesztőjeként.
A tünetek igen változatosak lehetnek, kezdetben szék­
rekedés, gyönge sírás, a fejlődés elmaradása, illetve a
bénulásoktól a hirtelen csecsemőhalálig tarthat.
A sebbotulizmus jellemzően egy sebfertőzési fo­
lyamat és bár a tünetek megegyeznek a klasszikus étel-
mérgezés formájában zajló botulizmussal, az inkubá­
ciós idő legtöbbször hosszabb (4 vagy akár több nap).
Az inhalációs botulizmus lehetőségére a bioter­
rorizmus irányította a figyelmet. A botulinus toxin kon­
centrálható és aerosolként történő alkalmazása csábító
megoldás lehet az ilyen felhasználásra kaphatók sze­
mében. A kialakuló mérgezés várhatóan gyorsan fel­
lép, és valószínűleg igen nagy mortalitással jár.
Laboratóriumi diagnózis
A beteg mintái mellett mindenképpen vizsgálni kell a
gyanúba hozható élelmiszert is. A tenyésztés elsősor­
ban ez utóbbiakból, illetve csecsemő- és sebbotulizmus
esetén a székletből és sebváladékból kísérelhető meg.
A kísérő flórát célszerű a minta előzetes hőkezelésével
(10 perc, 80 °C) elpusztítani, tekintve, hogy a C. botu­
linum által igényelt gazdag táptalajban azok könnyen
túlnőhetik a kórokozót.
Megbízhatóbb a toxin kimutatása állatoltással. Vér­
ből, székletből, élelmiszer mintákból készült kivonattal
oltunk i.p. egereket, míg egy párhuzamos csoportnál a
359
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA

hatást a mintához kevert polivalens toxin-specifikus ellen­

anyaggal próbáljuk kivédeni. Amennyiben az állatok csak
az első csoportban pusztulnak el, ez igazolja az etiológiát.

Terápia, megelőzés

Elsődleges feladat a még fel nem szívódott toxin el­

távolítása a gyomorból és a béltraktusból az esetleg
ott replikálódó sejtek miatt penicillin és metronidazol
terápia mellett. A még le nem kötődött toxint minél
előbb közömbösíteni kell megfelelő polivalens (A, B, E,)
antitoxint tartalmazó savó adásával. Fokozott intenzív
terápia, lélegeztetés segítheti a beteg túlélését.
A házilagosan előállított élelmiszerek megfelelő ke­
zelésével, étkezés előtti forralásával lehet megelőzni a
botulizmus kialakulását. A csecsemőkori botulizmus el­
kerülhető, ha a csecsemők 1 éves korukig nem fogyasz­
tanak mézet. Magyarországon minden évben előfordul
néhány eset.

Clostridium difficile

Az 1970-es évekig a C. difficile klinikai jelentősége nem

volt ismert. Miután rendszeresen izolálták egészségesek
székletmintáiból is, szerepe humán megbetegedések­ 3.3.60. ábra. A Clostridium difficile. a: Jellegzetes telepek
ben sokáig kérdéses maradt: neve is a dilemmával kap­ véres agar felszínén, b: Telepek cycloserint és cefoxitin
csolatos hajdani nehézségekre utal. Mára jelentőségét tartalmazó szelektív táptalajon
jól mutatja, hogy egyike lett a médiák által érthetően
felkapott „superbug"-nak, amit elsősorban laikus körök­ a fehérvérsejtek beáramlását, a helyi gyulladásos reak­
ben elterjedt becenevének megjelenése (C.diff. - „szí- ciót. A B-toxin egy citotoxin, mely az intracelluláris aktin
diff") is mutat. depolimerizálása révén a sejtek cytoskeletonját károsítja,
a szövetkultúrában a sejtek lekerekedését hozza létre.
A két toxin szinergista módon hat a kórkép kialakításá­
Morfológia és biológiai tulajdonságok
ban, azonban úgy tűnik, hogy az A-toxin negatív tör­
zsek is képesek megbetegedést, sőt kórházi járványokat
A C. difficile Gram-pozitív, mozgó, spórás anaerob pál­
is okozni. A harmadik toxin az ún. „bináris toxin". Bár
ca, melyben a spóra többnyire centrálisán helyezkedik
e toxin pontos hatásmódja nem ismert, felismerésére
el. A szilárd táptalaj felszínén jellegzetes telepeket ké­
egy, a világ több országában, az utóbbi években kór­
pező baktérium a székletből csak a normál székletflórát
házi környezetben terjedő hiper-virulens kiónban (027
gátló szelektív táptalajon, szigorúan anaerob körülmé­
ribo-típus) került sor. E klón az A és B toxinokat is sokkal
nyek között izolálható (3.3.60. ábra). Gyakran fordul
nagyobb mennyiségben termeli, mint a többi törzs.
elő tünetmentes újszülöttek és csecsemők székletében
(40-70%), ez a hordozás jelentősen csökken a normál
bélflóra kialakulását követően. Felnőttkorban a hordo­
Klinikai kép
zás gyakorisága 1-2%.

A baktérium része lehet a normál bélflórának. Ameny-

Patogenezis
A C. difficile által okozott kórképek tüneteiért exotoxin-
jai a felelősek. Az A-toxin egy enterotoxin, melynek ha­
tására a bélhám sejtek közötti kapcsolat sérülése miatt
folyadék-kiáramlás, hasmenés jön létre. Emellett fokozza
nyiben annak egyensúlyát antibiotikus kezelés (elvileg
bármi; -de leggyakrabban clindamycin, amoxicillin/kla­
vulánsav, cephalosporinok, esetleg citosztatikumok)
megbontja, a C. difficile elszaporodhat, illetve a be­
teg fokozottan érzékennyé válik az exogén fertőzéssel
szemben.

360

A kép változatos: a gastrointestinális diszkomforttól
az enyhe, spontán gyógyuló hasmenésen át (antibio­
tikumhoz kapcsolódó hasmenés - Antibiotic Asso­
ciated Diarrhea) egészen a rendkívül fájdalmas, véres
hasmenéssel, a vastagbélben álhártya képződéssel
járó, életet veszélyeztető pseudomembrános entero-
colitisig terjed.
Laboratóriumi diagnózis
A kórokozó szelektív táptalajon kitenyészthető, de ez
csak a kolonizáció tényét igazolja, a törzs toxintermelését
bizonyítani kell. Ennek megfelelően a diagnózis alapja a
toxinkimutatás, amit végezhetünk közvetlenül a széklet­
mintából is. Erre a hagyományos módszer a sejtkultúra
alkalmazása a hatás specifikus ellenanyaggal történő
gátlásával kombinálva. Az eljárás rendkívül körülményes,
a gyakorlati diagnosztikában nem alkalmazzuk. Erre a
célra számos immunassay áll rendelkezésre - meglehe­
tősen eltérő teljesítménnyel. Tekintve az A toxint nem
termelő törzseket, mindenképpen úgy az A, mint a B
toxin kimutatását meg kell kísérelni. Az utóbbi időben az
A és B toxin gének kimutatására közvetlenül a széklet­
mintából vagy baktérium tenyészetéből gyári molekulá­
ris genetikai módszert használó kitteket is kifejlesztettek.
Terápia
Az antibiotikum elhagyása az enyhe tünetekkel járó en-
teritisek esetében gyógyuláshoz vezet. A súlyos hasme­
néssel járó esetekben specifikus terápia (orális metro­
nidazol, vagy vancomycin) adása szükséges. Relapszus
alakulhat ki az esetek 20-30%-ában, mert csak a vege­
tatív C. difficile alakok érzékenyek az antibiotikumra, a
spórák túlélhetik a terápiát. Ilyenkor egy második kúra
segíthet. Súlyos presudomembranas colitis esetén se­
bészi beavatkozás is szükséges.
Epidemiológia
A C. difficile ma elfogadottan a leggyakoribb nosoco-
mialis enterális patogén. A pseudomembrános entero-
colitis esetén gyakorlatilag ez az egyedüli kórokozó és az
antibiotikum adását követő kórházi hasmenések jelen­
tős részében is ez a baktérium felelős a tünetekért. Ha
a tünetek a kórházi bennfekvést követő 3. nap után je­
lentkeznek a székletvizsgálat során a laboratóriumnak el­
sődlegesen a C. difficile A és B toxin és/vagy a C. difficile
kimutatását kell megkísérelnie. A tünetek sokszor nem
a kórházi bennfekvés során, hanem már azt követően,
3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA
otthoni környezetben, vagy krónikus ápolási osztályon
jelentkeznek. Egyre több esetben írják le a C. difficile
okozta hasmenést otthon szerzett infekció során, ami­
kor megelőző kórházi ápolást nem lehet igazolni.
A kórházi környezetben igen fontos a C. difficile
hasmenésben szenvedő betegek elkülönítése, a szék­
let szóródás megakadályozása, a higiénés szabályok
betartása. A C. difficile spórák hónapokig életben ma­
radhatnak kórházi környezetben és újabb nosocomiális
járványok kialakulását teszik lehetővé.
Egyéb clostridiumok
Számos egyéb clostridium faj szerepel esetenként em­
beri kórképek etiológiai tényezőjeként. Talán a két
legfontosabb a C. septicum és C. sordellii. Az előbbi
a vastagbél nyálkahártyájának bármi okból létrejövő ká­
rosodása (pl. tumor) következtében onnan kiszabadul­
va hozhat létre invazív, necrosissal, gázképződéssel járó
súlyos, gyakran halállal végződő fertőzést. A C. sordellii
elsősorban szüléssel, abortusszal kapcsolatban hozhat
létre szintén magas letalitású toxikus shockot.
Spórát nem képező anaerob
baktériumok
A nem spórás anaerob baktériumok okozta fertőzések
döntő többségükben polimikrobiális fertőzések, több
aerob és anaerob species együttesen hozza létre a kór­
képet, és sokszor nehéz megítélni, hogy melyik kóroko­
zónak van nagyobb szerepe a kórkép kialakításában
(3.3.61. ábra).
3.3.61. ábra. Vegyes anaerob tenyészet. Gangraenás
appendicitis során kialakult hashártyagyulladás műtéti
megoldása során vett minta 48 órás anaerob tenyésztési
eredménye (különböző telepmorfológiájú fakultatív anaerob
és szigorúan anaerob baktériumok vegyes tenyészete)
361
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA

Az egyes fajok előfordulási gyakorisága függ az in­ Gram-negatív anaerob pálcák

fekció helyétől. Minden olyan esetben számítani kell
anaerob baktériumok jelenlétére, amikor a folyamat A hasi, nőgyógyászati, szájsebészeti műtéteket követő
olyan nyálkahártyák sérülésével hozható összefüg­ vegyes infekciókban, aspirációs pneumoniában, agy­
gésbe, ahol az anaerob baktériumok a normál flóra tályogban gyakran, vagy éppen a leggyakrabban elő­
alkotórészei. Ha szövetek oxigenizáltsága csökken (pl. forduló anaerob baktériumok a Gram-negatív anaerob
diabetes mellitus, shock, angiopathia esetén, illetve pálcák és coccusok. Normál flóraként mind a szájüreg­
aspiraciós pneumoniánál), az anaerob baktériumok ben, mind a bélflórában, egyes tagjaik a hüvelyben is
számára ideális körülmények teremtődnek. A has- megtalálhatók. Az öt genus, melyek a legfontosabb
üri, nőgyógyászati, szájsebészeti műtéteket követően patogén Gram-negatív anaerob pálcákat tartalmazzák
kialakuló infekcióknál nagy százalékban találjuk meg a a Bacteroides, Porphyromonas, Prevotella, Fusobacte-
nem spórás anaerob kórokozókat (3.3.18. táblázat). rium és Leptotrichia (3.3.19. táblázat).
A nem spórás anaerob baktériumok által kiváltott ve­
gyes infekciók során kialakuló genny, váladék gyak­
ran igen bűzös. Az anaerob baktériumok által termelt Bacteroides
illő, rövid szénláncú zsírsavak adják ezt a kellemetlen
szagot. A Bacteroides, Porphyromonas, Prevotella törzseket
korábban egy genusba sorolták, ma cukorbontásuk
alapján különítjük el őket. Gram-negatív apró, sok
3.3.18. táblázat. Anaerob baktériumok előfordulási esetben igen polimorf pálcák. A Bacteroides genus­
gyakorisága különböző kórképekben
ba tartozó fajok epe rezisztensek, azaz 20% epét tar­
(Finegold, S. M. szerint, 1977)
talmazó levesben is képesek szaporodni. A csoport
KÓRKÉP % leggyakrabban izolálásra kerülő faja a B. fragilis, mely
Bakteriaemia 5-10 poliszacharid tokkal rendelkezik. Számos Bacteroides
Fej-nyaki régió infekciói faj gyakran izolálható egyéb anaerob baktériumokkal
Agytályog 89 együtt, elsősorban hasűri folyamatokból. Egyes fajok
Subduralis empyema 10 patogén szerepe ép immunrendszerű egyénekben
Krónikus sinusitis 52 kérdéses (fí. caccae, B. merdae és B. stercoris), gya­
Krónikus otitis média 33-52 korlatilag csak mint a normál székletflóra része for­
Fej-nyak műtét utáni sebfertőzés 95
dulnak elő.
Peritonsilláris tályog 76-94
Mellkasi infekciók
Aspiratiós pneumonia 93
Prevotella
Tüdőtályog 95
Bronchiectasia 17-56
Empyema 76 A Prevotella genusba sorolt fajok közepes cukorbon­
tást mutatnak. Egy részük hosszabb inkubálás után
Hasi infekciók
Abdominalis infekció (műtétet követően) 93 a véres táptalaj felszínén fekete vagy sötétbarna, pig­
Májtályog 50-100 mentált telepeket képez. Többségük a szájüregben a
Appendicitis, peritonitis 96 normál flóra tagja, ezek különböző szájüregi műtéteket
Epeúti infekciók 41-56 követő tályogképződésben, periodontitisben játszanak
Szülészeti-nőgyógyászati infekciók szerepet Fusobacterium nucleatummal és anaerob coc­
Septicus abortus 63-69 cusokkal együtt. A P. bivia és P. disiens a hüvely normál
Vulvovaginalis tályog 74 flórájához tartozik, de kismedencei gyulladásos folya­
Kismedencei tályog 92
matokból is gyakran izolálhatok.
Endometritis 73
Bakteriális vaginosis 100
Bőr, kötő- és lágyszöveti infekciók
Porphyromonas
Harapott sebek fertőzései
Kutyaharapás 30-41
Emberi harapás 50-56 A Porphyromonas fajok gyenge cukorbontók és szin­
Diabeteses lábfekély 95 tén pigmentált telepeket képeznek hosszabb inkubálás
Kötő- és lágyszöveti tályog 60 után, véres táptalaj felszínén. Elsősorban szájüregi in­
Decubitus fekély 63 fekciókban van kóroki szerepük.

362
 3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA

3.3.19. táblázat. A leggyakoribb Gram-negatív anaerob ható, összefüggésbe hozzák nekrotizáló ulcerativ gin-
pálcák givitisszel. A folyamat során legtöbbször Treponema,
GENUS/SPECIES ELŐFORDULÁS, Porphyromonas és Fusobacterium speciesekkel együtt
JELLEMZŐ TULAJDONSÁG fordul elő.
Bacteroides erősen cukorbontó speciesek
eperezisztencia
B. fragilis gyakori klinikai izolátum Gram-negatív anaerob coccusok
B. distasonis gyakori klinikai izolátum
B. óva tus gyakori klinikai izolátum A Gram-negatív anaerob coccusok közül az Acida-
B. thetaiotaomicron gyakori klinikai izolátum minococcus és a Megasphaera mellett (melyek el­
B. vuIga tus gyakori klinikai izolátum sősorban a normál flóra tagjaiként fordulnak elő) a
Veillonella parvula kórokozóként is szerepelhet. Főleg
B. caccae csak székletben
nőgyógyászati és szájsebészeti műtétet követő infek­
B. merdae csak székletben
ciókból izolálják.
B. stercolis csak székletben
Prevotella közepesen cukorbontó speciesek
P. melaninogenica pigmentképzés, főleg szájüregben Gram-negativ anaerob baktériumok okozta
P. in térmédia pigmentképzés, főleg szájüregben kórképek terápiája, megelőzése
P. denticola pigment képzés, főleg szájüregben
P. loescheii pigmentképzés, főleg szájüregben A Gram-negatív anaerob baktériumok egyöntetűen érzé­
P. disiens hüvelyben gyakori kenyek metronidazollal, chloramphenicollal, amoxicillin/
P. bivia hüvelyben gyakori klavulánsawal és carbapenemekkel szemben. A törzsek
P. buccae szájüregben gyakori egy része béta-laktamáz-termelő, így a penicillinekkel
szemben rezisztens törzsek fordulnak elő. Clindamycin
P. buccalis szájüregben gyakori
és cefoxitin rezisztencia elsősorban B. fragilis törzsek kö­
Porphyromonas gyengén cukorbontó speciesek
zött figyelhető meg. Az anaerob hatású antibiotikumok
P. endodontalis pigmentképzés, főleg szájüregben
mellett, ha a folyamat tályogképződéssel jár, sebészi be­
P. gingivalis pigmentképzés, főleg szájüregben avatkozásra is szükség van a devitalizált szövetek és tá­
Fusobacterium lyogok eltávolítása és a tályogok drenálása céljából.
F. nucleatum főleg szájüregben
F. perodonticum főleg szájüregben
F. mortiferum főleg béltraktusban, hüvelyben Gram-pozitív anaerob pálcák
F. necrophorum főleg béltraktusban, hüvelyben
Annak ellenére, hogy a Gram-pozitív nem spórás anae­
F varium főleg béltraktusban, hüvelyben
rob pálcák különböző genusaiba tartozó törzsek köz­
Leptotrichia buccalis főleg szájüregben
ismerten jelen vannak a test normál flóráját képező
anaerob baktériumok között, patogén szerepük jelen
Fusobacteriumok ismereteink szerint messze elmarad a többi anaerob
baktériumokétól. Közöttük szigorúan anaerob, mikro­
A fusobacteriumok közül a F. nucleatum és F. pero- aerofil és fakultatív anaerob speciesek is megtalálha­
donticum a szájüregben, a többi faj a béltraktusban és tók, elsődleges izolálásukra azonban legtöbbször az
a hüvelyben fordul elő. A F. nucleatum igen jellegze­ anaerob körülmények között inkubált táptalajokon ke­
tes hosszú, mindkét végén kihegyezett Gram-negatív rül sor. Az egyes genusok egymástól való elkülönítésé­
karcsú pálca. A többi species mikroszkópos képe igen ben a sejtek morfológiája mellett a glükóz fermentáció
polimorf. A F. nucleatum szájüregi folyamatokban, a végtermékeként jelentkező rövid szénláncú zsírsavak
F. necrophorum és F. mortiferum a hasüregi műtétek analízise segít (3.3.20. táblázat).
után kialakuló infekciókban játszik szerepet

Leptotrichia buccalis Actinomyces

A L. buccalis egyetlen faja ennek a genusnak, sok te­ Mikroszkópos morfológiáját tekintve (elágazó Gram-po­
kintetben hasonlít az F. nucleatum sejtjeihez, azonban zitív, gombaszerű - innen a név, Sugárgomba - fona­
kicsit vaskosabbak a hosszú pálcák. Szájüregből izolál­ lak) az actimomycesek emlékeztetnek a nocardiákra,

363
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA

3.3.20. táblázat. Nem spórás anaerob Gram-pozitív pálcák

GENUS ELŐFORDULÁS JELLEMZŐ ZSÍRSAVTERMELÉS

Propionibacterium bőr, szájüreg, bél, hüvely propionsav

Bifidobacterium bőr, szájüreg, hüvely ecetsav, tejsav

Lactobacillus szájüreg, bél, hüvely tejsav

Actinomyces szájüreg, bél, hüvely borostyánkősav, tejsav, ecetsav

Eubacterium szájüreg, bél, hüvely vajsav és egyéb zsírsavak

Mobiluncus bél, hüvely ecetsav

de sejtjei nem savállóak (3.3.62. ábra). Nem szigorúan

*<
3.3.62. ábra. Actinomyces mikroszkópos képe.
Az elágazódó, összefonódó nyúlványok gombára, nocardiára
emlékeztethetnek. Gram-festés
anaerob baktérium, azonban a vizsgálati anyagból tör­
ténő első izolálásakor jobban szaporodik anaerob kö­
rülmények között.
Az Actinomyces genus tagjai hozzátartoznak a fel­
ső légutak, bélrendszer, női genitális apparátus normál
flórájához. Néhány faj mérsékelt kórokozó képességgel
rendelkezik, melyek közül a leggyakrabban izolált az
A. israelii. Szövetekbe jutásához általában szükség van
a bőr vagy a nyálkahártyák sérülésére.
A fertőzés endogén eredetű, nem ritka a polimikro-
bás infekció. Az actinomycosis leggyakoribb formája a
szájflóra által kiváltott fertőzés az arcon, nyakon külö­
nösen rossz szájhigiéné esetén (3.3.63. ábra).
A mellkas fertőzései általában aspirációhoz, a has­
falé, hasüregé műtétekhez kapcsolódnak. A kismeden-
ce fertőzései hüvelyi eredetű, súlyos kórképek, nem
ritkán intrauterin eszközök használatával hozhatóak
összefüggésbe. A leggyakoribb idegrendszeri manifesz­
táció az agytályog. A fertőzésre lassan kialakuló, vagy
akutan kezdődő, de krónikussá váló, granulomatózus,
gennyes gyulladás a jellemző. A keletkező tályogok
gyakran kapcsolódnak egymással, illetve a felszín felé
sipolyoznak. A gennyben gyakran láthatóak apró, kö-
lesnyi, sárga, a mikroba konglomerátumai, telepei által
alkotott „tőkék", „kén granulumok".
A diagnózis általában a klinikai kép alapján történik.
A gyanút, tekintve a speciális, hosszú ideig tartó inku­
bációt, a laboratóriummal mindenképpen közölni kell.
Tenyésztésük időigényes, akár két hétig is eltarthat.
Gondot jelent, hogy a mintában jelenlévő klinikailag
szignifikáns, illetve a normál flórához tartozó actino-
mycesek elkülönítése a tenyésztés eredménye alapján,
a klinikai háttér ismerete nélkül lehetetlen. Nagy segít-

V.

3.3.63. ábra. Actinomycosis. Jól megfigyelhető az arcon a

felszínre törő fisztulával rendelkező tályog (PHIL, CDC, USA,
No. 2856, Dr. Thomas F. Sellers/Emory University felvétele)

364
 3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA

séget jelent a gennyben a tőkék kimutatása. Gram-fes- sorolják, számos élelmiszerben megtalálhatók. Kóroko­
téssel a középső rész Gram-pozitívan, a szélen látható zó szerepüket feltételezik fogszuvasodásban, izolálták
bunkós képletek Gram-negatívan festődnek. már endocarditíses beteg műbillentyűjéről, sebváladék­
Kezelése sebészi feltárást igényel, melyet hónapo­ ból, hemokultúrából, liquorból. Az eddigi vizsgálatok
kig tartó antibiotikus terápiával (penicillin, carbapene­ alapján úgy tűnik, hogy a lactobacillusok okozta fertő­
mek, macrolidok, clindamycin) kell kiegészteni. zések - valamely immunkárosodás, illetve immunhiá­
nyos állapot esetén - a saját normál flórából indulnak
ki. A Z.actoőac/7/us-izolátumoknak minden táptalajon
Egyéb nem spórás Gram-pozitív anaerob jellegzetes, enyhén savanykás, „kefir" szaguk van. Sza­
pálcák porodásukhoz alacsony, 4,5-5 pH-t igényelnek, lúgos
közegben hamar elpusztulnak.
E heterogén csoport kórokozó szerepe a legtöbb eset­ A mobiluncusok mozgó, anaerob, hajlított pálcák,
ben kérdéses. Dominálják a normál flórát a nyálkahár­ obiigát anaerob baktériumok. Bár festődésük sokszor
tyák felszínén, és csupán egy-egy esetben bizonyítható Gram-variábilis, esetleg Gram-negatív, sejtfalszerkeze-
patogén folyamatban játszott szerepük.
A Propionibacterium acnes amellett hogy a nor­
mál bőrflóra tagja, az acne kórokozója, de izolálták
már endocarditisből is. Izolálásuk anaerob hemokultúra
palackból legtöbb esetben helytelen mintavételre utal,
hasonlóan az ugyancsak normál bőrflóra tagjaiként is­
mert koaguláz-negatív staphylococcusokkal vagy Cory­
nebacterium speciesekkel szennyezet vérmintához.
Az Eubacterium fajokat intrauterin fogamzásgátló
eszközökhöz társuló fertőzésekben actinomycesszel
együtt írták le, illetve megtalálták periodontitises bete­
gek vizsgálati anyagaiban. A bifidobacteriumok a nor­
mál bélflóra egyensúlyának fenntartásában játszanak
szerepet.
Bár a Lactobacillus fajok többsége mikroaerofil
baktérium, az emberi normál flórából izolálható tör­
zsek közel 20%-a csak anaerob körülmények között
képes szaporodni. A leggyakrabban izolált speciesek
a L. acidophilus, L. fermentum, L. casei, L. cellobio-
sus, L. delbrueckii. Egyes lactobacillusok antibakteriális
anyagokat termelnek (lactocidin, acidophilin, acidolin),
melyek révén a nyálkahártyák, különösen a hüvely öko­
lógiai egyensúlyának fenntartásában (3.3.64. ábra, a)
játszanak meghatározó szerepet.
A speciális nőgyógyászati kórkép, a bakteriális vagi­
nosis esetén a szokványos körülmények közölt a hüvely
normál flóráját domináló Lactobacillus flóra eltűnik, és
igen magas csíraszámmal egy vegyes anaerob flóra vá­
lik uralkodóvá (3.3.64. ábra, b). A hüvely pH-ja meg­
emelkedik, és jellegzetes bűzös (a rothadó hal szagára
emlékeztető) folyás kíséri a flóraváltozást. A hüvelymin­
tából ilyenkor nagy számban izolálhatok a Gram-ne­
gatív és Gram-pozitív különböző speciesekbe tartozó
anaerob baktériumok.
A lactobacillusok preventív, illetve terápiás hatásáról
3.3.64. ábra. Hüvelykenet mikroszkópos képe.
számoltak be gyomor- és bélhurut, székrekedés, gyo-
a: egészséges hüvely kenete. A laphámsejtek mellett Lacto­
morsavtúltengés, hasmenés, visszatérő, álhártyás ente­ bacillusok láthatóak (PHIL, CDC, USA. No. 1048, Dr. Mike
rocolitis, bélflóra-eltolódás esetén. Kedvező élettani ha­ Miller felvétele), b: bacteriális vaginosis, vegyes flóra, lacto­
tásuk miatt a lactobacillusokat a probiotikumok közé bacillusok nem láthatóak

365
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA

tűk a Gram-pozitív baktériumokéhoz hasonló, csupán a Spirális mikrobák

peptidoglikán-réteg vékonyabb, mint más Gram-pozitív
baktériumoknál. A Mobiluncus speciesek (M. mulie-
ris és M curtisii) normál előfordulási helye az emberek
hüvelyváladéka, végbele. Míg a normál Lactobacillus
flórával rendelkező nők hüvelyváladékában csak ritkán
találhatók meg, addig a bakteriális vaginosis jellegze­
tes klinikai tüneteivel rendelkezők 50-60%-ában lehet
a hüvely váladékából megfelelő tenyésztési körülmé­
nyeket biztosítva izolálni a Mobiluncus törzseket a ve­
gyes anaerob flóra tagjaként. Jellegzetes mikroszkópos
megjelenésük a bakteriális vaginózis diagnózisának fel­
állításában bizonyító erejű, bár patogenitásban játszott
valódi szerepük kérdéses (3.3.64. ábra, b).
Gram-pozitív anaerob coccusok
A szigorúan anaerob Gram-pozitív coccusok taxonó­
miai besorolása még mindig folyamatban van. Sokszor
nehéz elkülöníteni őket a mikroaerofil, illetve fakultatív
anaerob Gram-pozitív coccusoktól, melyek igen jó nö­
vekedést mutathatnak az anaerob körülmények között
inkubált lemezek felszínén. A két legfontosabb genus a
Peptococcus, jelenleg egyetlen speciessel (P. niger) és a
Peptostreptococcus, mely jelenleg 2 speciest tartalmaz.
Biokémiailag kevésbé aktív baktériumok tartoznak ide.
A Gram-pozitív anaerob coccusok a test különböző te­
rületein, a normál flóra tagjaiként élnek, azonban vegyes
fertőzésben, elsősorban nőgyógyászati műtétet követő
infekciókban, szájüregi folyamatokban, agytályogban is
szerepet játszanak. A Gram-pozitív anaerob coccusok
érzékenyek az anti-anaerob hatású szerekre (pl. metro-
nidazol, clindamycin, chloramphenicol, amoxicillin/klavu-
lánsav, penicillinek, cefoxitin, carbapenemek).
NAGY KÁROLY
A Spirocbaetales rendjébe tartozó baktériumok dugóhú-
zószerűen felcsavarodott, vékony hosszú, (0,1-0,5 x 5-20
mikron), helikális, spirális mikroorganizmusok. A többi
baktériumtól megkülönbözteti őket, hogy olyan endo-
flagellumokkal rendelkeznek, amelyek a sejtfal és a kül­
ső burok között, a periplazmatikus térben helyezked­
nek el. Számuk a fajra jellemzően változó és a spiroche-
ták élénk mozgását biztosítják (tengely körüli forgás,
hajladozás, haladó mozgás). Natív készítményben fény-
mikroszkóppal nem, csak sötétlátóteres mikroszkóppal
láthatók. Gram szerint nehezen festődnek, kimutatá­
sukra ezüst impregnáció használható.
A Spirochaetales rendje 3 családra és 13 genusra
oszlik, amelyek között nagyszámban találhatók a felszí­
ni és szennyvizekben élő szaprofiták, illetve a különbö­
ző nyálkahártyák normál flórájának tagjai (pl. szájüregi
treponemák).
A humán patogén spirocheták a Spirochaetaceae
család Treponema és Borrelia genusaiba, illetve a Lep-
tospiraceae család Leptospira genusába tartoznak. Itt
tárgyaljuk a Spirillaceae család Spirillum genusába tar­
tozó humánpatogén 5. minus baktériumot is (3.3.21.
táblázat).
Treponema
Az emberi megbetegedésekért felelős két treponema
faj a Treponema pallidum (három alfajjal) és a Trepo­
nema carateum. Morfológiailag azonosak, ugyanazt

3.3.21. táblázat. Emberpatogén spirális baktériumok

KÓROKOZÓ
BETEGSÉG
Család Genus Faj

Spirocha e tacea e Treponema T. pallidum ssp. pallidum syphilis

T. pallidum ssp. endemicum endémiás syphilis
T. pallidum ssp. pertenue framboesia, yaws
T. carateum pinta

Borrelia B.recurrentis epidémiás visszatérő láz

egyéb Borrelia fajok endémiás visszatérő láz
B. burgdorferi Lyme-kór
B. garinii .
B. afzelii

Leptospiraceae Leptospira L.interrogans szerovariánsok leptospirosis

Spirillaceae Spirillum S. minus patkányharapásos láz

366
 3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA

3.3.22. táblázat. A treponema fertőzések járványtana és klinikuma

Treponema pallidum subspecies Treponema

pallidum pertenue endemicum carateum

JÁRVÁNYTAN

Prevalencia Világszerte Forró, nedves trópusok Forró, száraz sivatagok Közép- és Dél-Amerika

Érintett korosztály Felnőtt Gyermek, serdülő Gyermek és felnőtt Gyermek

Terjedés 5TD Bőrön keresztül Nyálkahártyán keresztül Bőrön keresztül

Veleszületett forma Van Nincs Ritkán van Nincs

KLINIKUM

Betegség neve Venereális syphilis Yaws, framboesia, pián Endémiás syphilis, bejei Pinta, carate

Inkubációs idő 10-90 nap 14-28 nap ? 2-6 hónap

Invazivitás Magas Közepes Közepes Alacsony

Érintett szövetek Minden Bőr, csont, lágyrészek Nyálkahártya, bőr, izom, Bőr
csont

Jellemző infiltráció Lymphocyták Főleg plazmasejtek Lymphocyták és plazma­ Főleg lymphocyták

és plazmasejtek sejtek

Destruktív lézió

Granuloma Van Van Van Nincs

Condyloma latum

a szerológiai választ váltják ki emberben, és egyaránt
penicillinérzékenyek. Epidemiológiai sajátságaik és kli­
nikai megjelenésük alapján különböztetjük meg őket.
A T. pallidum ssp. pallidum a syphilis nemi betegség
kórokozója; a T. pallidum ssp. endemicum endémiás
syphilist okoz {bejei); a T. pallidum ssp. pertenue a
framboesiasist, a T. carateum a pintát okozza. A bejei,
a framboesiasis és a pinta nem nemi úton terjedő be­
tegségek. (3.3.22. táblázat).
Morfológiai és biológiai tulajdonságok
A treponemák helikális, dugóhúzó alakú 6-15 mik­
ron hosszú, 0,1-0,2 mikron széles spirális baktériu­
mok hegyes egyenes végződésekkel. Anilin festékek­
kel (Gram, Giemsa) nehezen festődnek, szövetekben
ezüst impregnációval mutathatóak ki. A vékony bakté-
riumsejtek csak sötét látóterű mikroszkóppal tanulmá-
nyozhatóak (3.3.65. ábra), vagy fluorszceinnel jelölt
specifikus treponema ellenanyagok segítségével tehe­
tőek láthatóvá.
A treponemák citoplazma- és külső membránnal
is rendelkeznek, amelyek azonban lényegesen külön­
böznek az enterális Gram-negatív baktériumokétól.
A sejtfal peptidoglikántartalmú, ez az alapja penicillin­
érzékenységüknek. Három periplazmatikus flagellum
(endoflagellum) ered a baktérium mindkét végéből,
amelyek a baktérium közepe felé csavarodnak a peri­
plazmatikus térben (3.3.66. ábra).
A treponemák sejtjeinek szárazanyaga 70% fe­
hérjét, 20% lipidet és 5% szénhidrátot tartalmaz.
Ilyen magas lipidtartalom szokatlan a baktériumok
között, és elsősorban foszfolipidekből, mint pl. cardi-
olipin, és a lipopoliszacharidoktól eltérő glikolipidek-
ből áll. A treponemák osztódásának optimális pH-ja
7,2-7,4, 30-37 °C-on szaporodnak. Érzékeny szerve­
zetek: enyhe melegítés, hűtés, kiszáradás és fertőtle-

367
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
3.3.65. ábra. A Treponem pallidum morfológiája,
a: sötétlátóteres mikroszkópos kép, b: elektronmikrosz­
kópos morfológia (Seattle STD/HIV Prevention Training
Center, University of Washington)
3.3.66. ábra. Treponema pallidum keresztmetszete
az endoflagellumokkal
368
nítők hatására hamar inaktiválódnak. Microaerofilek
(korábban a spirochetákat szigorúan anaeroboknak
tartották, de valójában képesek a glukózt oxidatív
módon hasznosítani). Haránthasadással szaporod­
nak, megkettőződési idejük viszonylag hosszú (30
óra). Mesterséges táptalajokon nem, csak nyúlheré-
be oltva szaporíthatok. Korlátozott növekedés érhe­
tő el nyúl epitheliális sejtkultúrában, de a replikáció
lassú, és csak néhány generáción át tartható fenn a
baktérium.
A fertőzés során a szervezetben a treponemák szá­
mos antigénje, elsősorban a lipoproteinek és a flagellu-
mok ellen termelődnek ellenanyagok.
Treponema pallidum
Patogenezis és immunitás
A treponemák erősen invazív baktériumok, a fertőzés
után gyorsan disszeminálódnak. A sejt nem rendelkezik
a klasszikus endotoxin tartalmú lipopoliszacharid mo­
lekulával (LPS), de lipoproteineket termelnek, amelyek
gyulladásos folyamatokat indukálnak.
Patogén faktorainak kimutatását erősen korlátoz­
za, hogy nehezen tenyészthetők nagy mennyiségben
in vitro. A T. pallidum teljes genomiális szekvenciája és
azok fehérje termékei ismertek. Sok gént hoztak ösz-
szefüggésbe virulencia tulajdonságokkal, de patogene­
tikai szerepük még nem tisztázott. A külső membrán
fehérjék a gazdasejtek felszínéhez való kötődésben ját­
szanak szerepet. A virulens spirocheták hialuronidázt
termelnek, amely elősegíti a perivasculáris infiltrációt
és a hematogén szóródást. Felszínük gazdasejt eredetű
fibronektint tartalmaz, ami a phagocytosis ellen nyújt
védelmet.
A treponema fertőzés legjellemzőbb hisztológiai
tünete a perivaszkuláris gyulladás és az endothel sej­
tek proliferációja. A baktérium nem termel toxinokat,
a szövetpusztulás a gyulladásos válaszreakció eredmé­
nye. Lipoproteinjeik képesek aktiválni az immunrend­
szer effektor sejtjeit: a macrophagokat és endothel
sejteket. A perzisztens fertőzés létrejöttének alapja az
immunrendszer sejtes és humorális immunválaszának
elkerülése. Ezt szolgálja az, hogy a treponemák felü­
letén igen kevés fehérje található, így nem váltanak
ki erőteljes immunválaszt, ellenanyag-termelést, illet­
ve ezek jelenlétében is képesek szóródni. A képződött
ellenanyagok nem neutralizálóak, de diagnosztikai je­
lentőségük van.

Klinikai kép
A treponemák által okozott betegségek klinikumát
és járványtanát a fenti 3.3.22. táblázat foglalja össze.
A T. pallidum spp pallidum (továbbiakban T. pallidum')
fertőzés elsősorban szexuális kontaktus útján terjed.
A mikroba a nyálkahártyákon, vagy a bőr apró sérü­
lésein keresztül hatol be a szervezetbe. Már 10 bakté­
rium is képes fertőzés létrehozására. A syphilis klinikai
lefolyása három fázisban zajlik
Elsődleges syphilis. A kezdeti vagy primer fázist
egy vagy több nyálkahártyalaesio jellemzi a spirocheta
behatolási helyén. A laesio papulaként kezdődik, majd
erodálódik, és fájdalmatlan kemény alapú fekély ala­
kul ki felhányt szélekkel {ulcus durum, sanker) (3.3.67.
ábra). A kezdeti laesiók elsősorban a genitális tájékon
alakulnak ki, de extragenitálisan is megjelenhetnek.
A fekély polimorfonukleáris leukocytákkal és macrop-
hagokkal infiltrált, szövettani vizsgálata endarteritist és
periarteritist mutat, nagy mennyiségű treponemát tartal­
maz, és erősen fertőző. A treponemák a fertőzés után a
nyirok utakon és a véráram segítségével terjednek szét a
beteg egész szervezetében. A fekély 2-6 hét alatt spon­
tán gyógyul, ami a betegnek téves biztonságiérzetet ad.
3.3.67. ábra Akut syphilis fertőzést követően kialakuló
primer fekély (sanker). A fekély alapja kemény, fájdalmatlan
(az OBNI anyagából)
3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA
3.3.68. ábra. A tenyeret is érintő disszeminált bőr­
kiütések szekunder syphilisben (az OBNI anyagából)
A szerológiai vizsgálatok a klinikai tünetek után
válhatnak pozitívvá, ezért „syphilis I szeronegatív" és
„syphilis I szeropozitív” szakaszokról beszélhetünk.
Szekunder syphilis. A fertőzést követő 2-12 hét
múlva az esetek felében kialakul a szekunder syphilis,
amelyben a betegség szétterjedésének klinikai jelei mu­
tatkoznak. A treponemák számos szövetben szaporod­
nak, a nyirokcsomók megduzzadnak, majd néhány nap
múlva roseolák, maculopapulák jelennek meg bőrön.
A disszeminált bőrkiütések az egész testfelszínt érintik,
beleértve a tenyereket és talpakat is, (3.3.68. ábra) és
csak lassan, hetek hónapok alatt múlnak el. Az ano­
genitális területeken condylomák is megjelenhetnek.
A szekunder syphilis bőr- és nyálkahártya elváltozásai
erősen fertőzőek. A kiütés és a tünetek fokozatosan,
spontán módon megszűnnek.
A kezeletlen esetek negyedében egy vagy több év
múlva a szekunder syphilis tünetei ismét megjelenhet­
nek. A betegek egyharmada meggyógyul, kétharma­
dukban a treponemák évekig látensen jelen vannak.
A fertőzéstől számított 2 éven belüli, klinikai tünetek
nélküli, szeropozitív eseteket „syphilis latens recens­
nek” nevezzük. Ez a korai látens syphilis szakasz, míg a
2-5 év közötti esetek a késői látens syphilis fázisának
felelnek meg.
Tercier (késői) syphilis. Az esetek kis részében
5-20 éven belül kialakuló késői syphilisre jellemző a dif­
fúz krónikus gyulladás, és szinte az összes szervet érin­
tő nagyfokú szövet pusztulás, nekrotizáló granulómák
(gummák) vascularis károsodások (aortitis, aorta aneu-
risma), idegrendszeri tünetek (tabes dorsális, paralysis
progressiva). A késői syphilis tüneteivel ma már ritkán
369
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
3.3.69. ábra. A syphilis klinikai lefolyásának szakaszai és a T. pallidum kimutathatósága a vérből
találkozunk, mivel a legtöbb eset még a korábbi stá­
diumokban kezeiére kerül. A kezelés ellenére a neuro-
syphilis esetek száma emelkedett AIDS-es betegekben.
Veleszületett syphilis. A magzat az anyától
transzplacentárisan fertőződhet, amely súlyosan érint­
heti a terhesség kimenetelét és károsíthatja a magza­
tot. Az esetek felében a congenitális syphilis halvaszü­
letéssel jár, a többi esetben jellegzetes elváltozások
alakulnak ki: két éves kor előtt lép fel a hosszú csontok
osteochondritise, anaemia, hepato-splenomegalia. Két
éves kor után intersticiális keratitis, vakság, fogdefor­
mitások, süketség, neurosyphilis, rhagadok, cardiovas-
cularis laesiók, csont deformitások (nyeregorr), és más
súlyos elváltozások alakulnak ki. A késői congenitális
syphilisben jellemző a Hutchinson triász ( keratitis, fél­
hold metszésű fogak, süketség). A congenitális syphilis
megelőzhető a terhes penicillin kezelésével. A syphilis
szakaszait és a treponema fertőzés kimutathatóságát a
3.3.69. ábra foglalja össze.
Laboratóriumi diagnózis
A syphilis diagnózisa a jellegzetes klinikai tünetek, a tre-
ponemáknak a laesiókból való kimutatása és a szeroló­
giai adatok alapján állítható fel.
Mikroszkópos kimutatás. A primer, szekunder
vagy congenitális syphilis diagnózisa gyorsan felállítha­
370
tó a bőr laesiók exudátumának sötét látóteres mikro­
szkópos vizsgálatával. A teszt azonban nagy gyakorla­
tot igényel, és csak akkor megbízható, ha az aktívan
mozgó spirochetákat tartalmazó klinikai anyagot azon­
nal a mintavétel után vizsgáljuk. A spirocheták nem élik
túl a laboratóriumba való szállítást, és a szövettörmelék
gyakran összetéveszthető a spirochetákkal. Orális és
rektális laesiókból gyűjtött anyag nem alkalmas sötét
látóteres vizsgálatra, mivel nem patogén spirochetákat
tartalmazhatnak. A T. pallidum hatékonyabban mutat­
ható ki fluoreszcens festéssel, melynek során FITC-el jel­
zett specifikus ellenanyagokat használunk a baktérium
azonosítására. A teszt a patogén treponemákra speci­
fikus, ezért ezzel orális és rektális minták is vizsgálha­
tók. A nem mozgó spirocheták is megfestődnek, ezért
a mintákat nem szükséges azonnal a mintavétel után
vizsgálni. Szövetmintákban ezüst festékek alkalmazha­
tók a treponemák kimutatására.
Tenyésztés. A T. pallidum nem szaporodik mester­
séges tenyészetekben. Erre a célra nyúlherébe történő
oltást alkalmazhatunk.
Szerológia. A tünetmentes esetekben a szeroló­
giai eljárás az egyetlen lehetőség a fertőzés igazolá­
sára. A treponema szerológiai tesztek két csoportba
oszthatók:
(1) A nem specifikus szerológiai eljárásokkal
a lipid antigének, elsősorban a szövetkárosodás során
felszabaduló cardiolipin elleni ellenanyagokat (ezek a
 3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA

„reaginok") mutatjuk ki. A reagin reakcióba lép a nor­

mál emberi és állati szövetekből készült kivonatokkal is.
Kimutatására a VDRL (Venereal Disease Research La­
boratory) vagy az RPR (Rapid Plasma Reagin) reakciók
szolgálnak. Ezek csapadékos, gyors, néhány perc alatt
elvégezhető eljárások, így alkalmasak szűrővizsgálatok­
ra. A reakció primer és szekunder syphilisben is általá­
ban pozitív.
(2) Specifikus szerológiai eljárások. A T. pal­
lidum immobilizáció (TPI) vagy Nelson-teszt során a
treponema-specifikus „immobilizin ellenanyag” komp­
lement jelenlétében a friss laesiókból származó trepo­
nemák mozgását megszűnteti.
A T. pallidum hemagglutinációs próba (TPHA) so­
rán a treponema specifikus savó agglutinálja a vörös­
vérsejteket, amelyek felszínére előzőleg treponema an­
tigéneket adszorbeáltak. 3.3.70. ábra. T. pallidum-spectfikus ellenanyagok
A fluoreszcens treponema ellenanyag abszorbciós kimutatása Western biot reakcióval (a szerző anyagából)
(FTA-Abs) tesztben az apatogén T. reiteri törzsből ké­
szített antigénnel a beteg szérumát először kimerítik
(azaz lekötik az apatogén treponemákra fajlagos el­
lenanyagokat), majd elölt T. pallidummal hozzák ösz- kusabbak és érzékenyebbek mint a nem treponemális
sze azt. A pozitív esetben létrejövő antigén-ellenanyag tesztek. Bár a treponema tesztek általában pozitívak
komplexet fluoreszceinnel jelölt antihumán IgG-vel te­ maradnak a syphilises beteg egész életében, a nega­
szik láthatóvá UV-mikroszkóppal. tív teszt eredmény megbízhatatlan AIDS-es betegek
Rekombináns ELISA tesztek-ben a T. pallidum re­ esetén.
kombináns fehérjéit (pN15, pN45, pN47 sejtfal és fla- A congenitális syphilis tünetmentes esetekben ne­
gellum antigének) használva mutathatók ki a T. pal- hezen diagnosztizálható az újszülöttben lévő, a tesz­
//óum-specifikus IgG és IgM ellenanyagok, és mennyisé­ tekkel reagáló anyai ellenanyagok miatt. Negatív eset­
gük. Ugyanerre szolgálnak a T. pallidum Western biot ben ezek titere 6 hónapon belül lecsökken. Ellenkező
eljárások, és az ún. Line immunoassayk, amelyekkel a esetben a csecsemőt kezelni kell syphilis ellen.
beteg savójában a T. pallidum különböző antigénjei el­
len képződött ellenanyagok egyenként mutathatók ki
(3.3.70. ábra). Kezelés és megelőzés
Molekuláris módszerek. A legérzékenyebb el­
járások közé tartoznak a T. pallidum genom egyes A syphilis kezelésére a mai napig is penicillint hasz­
szakaszainak molekuláris felerősítésén alapuló PCR-el- nálunk: ellentétben a gonorrheaval, még nem ta­
járások. Előnyük, hogy igen korai esetben, illetve keze­ pasztaltak penicillinrezisztens T. pallidum törzseket.
lés utáni esetekben is képesek kimutatni a T. pallidum Általában 2,4 ME benzatin-penicillin G-t adnak intra-
DNS jelenlétét. Az eljárás hátránya, hogy nem tud kü­ muscularisan, mely 10 napig tartja fenn a megfelelő
lönbséget tenni az élő, virulens és a már elpusztult penicillin szintet a vérben. Hosszabb ideje tartó, vagy
mikroba között. látens syphilis esetén intravénás penicillin adandó két
A nem specifikus és treponema specifikus tesztek hétig. Penicillinallergia esetén tetracyclin vagy eryth­
érzékenysége a betegség stádiumaival változik. A ha­ romycin alkalmazható. A kezelés megkezdése után
tásos kezelés után a reagin szint csökken, szemben ritkán fejfájással, hidegrázással izomfájdalmakkal járó
a specifikus ellenanyagokkal, amelyek perzisztálnak. Jarisch-Herxheimer-reakció léphet fel az elpusztult,
A reagin tesztek során álpozitív reakciók fordulhat­ széteső treponemákból felszabadult toxikus termékek
nak elő: terhességben, HBV-fertőzésben, fertőző hatására.
mononucleosisban, tbc-ben, leprában, maláriában, A specifikus és nem specifikus treponema ellenanya­
daganatos és autoimmun betegségekben. Ezért szük­ gok még a kezelés után is hosszú ideig fennmaradnak.
séges a nem specifikus tesztek pozitív eredményeit Titerük csökkenése a nem specifikus treponema tesz­
megerősíteni, verifikálni specifikus szerológiai pró­ tekkel követhető. Általában kb. egy évvel a megfelelő
bákkal. A treponema tesztek általában sokkal specifi- kezelés után válnak negatívvá.

371
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
Epidemiológia
A syphilis az egész világon elterjedt, a chlamydia és
gonococcus fertőzések után a harmadik leggyakoribb
bakteriális nemi betegség. A betegség incidenciája
csökkent a penicillin kezelés bevezetése után az 1940-
es években, bár periodikus emelkedések voltak a válto­
zó szexuális gyakorlatoknak megfelelően (pl. az 1960-
as években a fogamzásgátló tabletták bevezetése, a
népszerű fürdőházak az 1970-es években, fokozódó
prostitúció az 1980-as években). A XXI. század elején
a fejlett országok nagyvárosi homoszexuális közössé­
geiben törtek ki lokális járványok az AIDS-hez társul­
tan. A syphilis a HÍV kofaktorának tekinthető, mindkét
betegségre jellemző a sejtközvetítette immunválasz
csökkenése. Számos fertőzést nem jelentenek, ami
hozzájárul a betegség valódi incidenciájának alábecs­
léséhez.
A természetes syphilis kizárólag az ember beteg­
sége, a kórokozónak nincs más ismert természetes
gazdája. T. pallidum rendkívül érzékeny, nem éli túl
a kiszáradást vagy a fertőtlenítő szerek hatását, ezért
a syphilis nem terjed tárgyakkal. A leggyakoribb terje­
dési út a közvetlen szexuális kontaktus. A betegséget
congenitálisan, vagy fertőzött vér transzfúziójával is
meg lehet szerezni. A syphilis nem nagyon ragályos, a
fertőződés kockázata egyszeri nemi kontaktus során
kb. 30%. Ugyanakkora fertőzőképességet befolyásol­
ja a fertőző személy betegségének stádiuma. A spiro­
cheták nem tudnak túlélni a száraz bőrfelszíneken, így
a T. pallidum elsősorban a betegség korai stádiumá­
ban adódik át, amikor sok mikroba van jelen a ned­
ves bőrön, illetve mucosális régiókban. A betegség
korai stádiumában a beteg bacteriaemiás lesz, és ha
a betegséget nem kezelik, a bacteriaemia nyolc évig
is fennállhat. A congenitális átadás anyáról a foetusba
bármikor bekövetkezhet ezen időszak alatt. Nyolc év
után a betegség még aktív maradhat, de ekkor már
nincs bacteraemia.
A hatékony antimikrobás kezelés bevezetésével
a késői (tercier) syphilis incidenciája jelentősen csök­
kent. Bár az antibiotikum-terápia a fertőzőképesség
idejét csökkenti a fertőzött személyekben, a primer
és szekunder syphilis incidenciája magas maradt a
szexuális szokások miatt, melyet különösen a drog­
használathoz kapcsolódó fokozódó prostitúció segít
elő.
A syphilis megelőzésére fokozott erőfeszítések tör­
ténnek. A szexuális úton való terjedésnek az óvszerek
mellett a felvilágosítás, a kockázatos életvitel csökken­
tése, a prostitúció ellenőrzése lehetnek az eszközei.
A transzfúzióra levett véreket T. pallidum fertőzésre
is kötelezően ellenőrzik. A congenitális syphilis meg­
372
előzhető megfelelő terhesgondozással. A járványtani
intézkedések fontos eleme a kontaktkutatás és a nemi
partnerek profilaktikus kezelése.
Egyéb treponemák
Három egyéb, nem venerális treponema betegség tar­
tozik ide: a bejei, a framboesia vagy yaws és a pinta
(3.3.22. táblázat). Ezeket a betegségeket elsősorban
szegénysorú gyerekekben figyelték meg.
Treponema pallidum ssp. endemicum felelős az en­
démiás syphilisért (bejei). A betegség főként gyerekek
között, fertőzött használati tárgyak, evőeszközök ré­
vén terjed. A kezdeti orális laesiokat ritkán veszik észre.
A másodlagos laesiók orális papulák és nyálkahártya
foltok formájában jelentkeznek, míg a bőr, csont és a
nasopharynx gummái késői manifesztációk. A syphilis
szerológiai próbák pozitívak. A betegség Afrikában,
Ázsiában és Ausztráliában van jelen.
A Treponema pallidum ssp. pertenue a fram­
boesia, (polypapilloma tropicum, jaws) etiológiai
ágense. Ez egy granulomatózus betegség, mely a fer­
tőzött bőr-laesiókkal való közvetlen kontaktus révén
terjed. A kezdeti szakaszt bőr laesiók jellemzik, majd
később alakulnak ki a bőr, a nyirokcsomók és cson­
tok destruktív elváltozásai. A betegség Dél-Amerika,
Közép-Afrika és Délkelet-Ázsia elmaradott trópusi te­
rületein endémiás.
A Treponema carateum felelős a pinta kiváltásáért,
amely elsősorban a bőrt érinti. Kis, viszkető papulák fej­
lődnek ki a bőrfelszínen, 1-3 hét inkubációs periódus
után. A laesiók megnagyobbodnak, és hónapoktól éve­
kig fennállhatnak, mielőtt eltűnnek. Disszeminált, visz-
szatérő hypopigmentált laesiók fejlődhetnek ki az évek
során, hegesedést és deformitásokat okozva. A pinta
Közép- és Dél-Amerikában van jelen és a fertőzött lae­
siók direkt kontaktusával terjed.
A bejei, yaws és pinta betegségeket a tipikus klini­
kai manifesztációjuk alapján diagnosztizálják az endé­
miás területeken. A yaws és pinta diagnózisát a bőr
laesiókból vett mintákban talált spirocheták alapján
sötét látóterű mikroszkóppal igazoljuk, de ezt a tesz­
tet nem lehet felhasználni a bejei orális laesiói estében.
Mindhárom betegség esetén a syphilis szerológiai teszt
eredmények is pozitívak.
Penicillin, tetracyclin és chloramphenicol használha­
tó kezelésükre.
X' -Treponema vincentii főként a szájüregben és
egyéb nyálkahártyákon fordul elő, és fusobaktériumok­
kái együtt helyi fertőzéseket (gingivitis, Plaut-Vin-
cent angina, fekélyek) okoz. Táptalajon tenyészthető
treponema.

Borrelia
A Spirochaetaceae család Borrelia genusának tagjai két
fontos betegség, a visszatérő láz (febris recurrens) és a
Lyme-betegség okozói (3.3.23. táblázat).
Morfológia és biológia tulajdonságok
A borreliák rendkívül mozgékony, dugóhúzó alakú,
5-25 pm hosszú és 0,2-0,5 pm széles mikroorganiz­
musok. Valamennyi borreliára jellemző a többrétegű
burok jelenléte. A protoplazmás cilinder peptidogli-
kán-rétegből, sejtmembránból és a sejtplazma tartal­
mából tevődik össze. Jellemzők a periplazmatikus csü­
lök, melyek a külső burok és a protoplazmás cilinder
között találhatók. Külső burok veszi körül a csiliókat és
a protoplazma-hüvelyt. A csiliók (mindkét végen 7-20
darab) szerkezete azonos a többi csillós baktérium csil-
lójával, de nem a sejtfelszínen, hanem a külső memb­
rán alatt, a periplazmikus térben találhatók és a mikro­
ba csavarodott mozgásáért felelősek.
A borreliák Giemsa- vagy Wright-festéssel festőd­
nek, (3.3.71. ábra) jól láthatók fénymikroszkóppal a
visszatérő lázban szenvedők perifériás véréből vett min­
tákban. Microaerophilek, komplex tápanyag igényük
van (pl. n-acetil-glükózaminokat és telítetlen zsírsavakat
igényelnek) és generációs idejük hosszú, több mint 18
óra. Mindezek alapján tenyésztésük általában nehézkes.
A borreliák által okozott betegségek diagnózisa elsősor­
ban a mikroszkópos kimutatáson (visszatérő láz), vagy a
pozitív szerológia teszteken alapul (Lyme-kór).
Patogenezis
A kórokozó fertőzött ízeltlábúak csípése után a vérrel
jut el a különböző szervekhez. A genus tagjai nem ter­
melnek ismert toxinokat. A visszatérő láz periodikus
3.3.23. táblázat. A Borrelia-fertőzések felosztása
FERTŐZÉS KÓROKOZÓ REZERVOÁR
Epidémiás B. recurrentis ember
visszatérő láz
Endémiás B. persica Rágcsálók
visszatérő láz B. hermsii Ornithodorus kullancsfajok
B. carteri
Lyme-kór B. burgdorferi rágcsálók, szarvas, háziállatok
B. garinii
B. afzelli
3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA
3.3.71. ábra. Borreliák vérkenetben. Giemsa-festés
(www.sciencephoto.com M200/179)
lázas és lázmentes ciklusai a borreliák antigenitásának
változásait tükrözik (3.3.72. ábra). A specifikus IgM el­
lenanyagok megjelenésekor a komplement közvetítette
agglutinációs lízis révén a baktériumok gyorsan eltűn­
nek a vérből. Ugyanakkor a belső szövetekbe kerülő
mikrobák gén átrendeződés útján megváltoztathatják
a szerotipus-specikfikus burok fehérjéiket, és mint elté­
rő antigenitású mikroorganizmusok szaporodnak ismét
el. A visszatérő láz klinikai megjelenési formái részben
válaszreakciók a szervezet részéről a mikroba által ki­
bocsátott endotoxinokra.
Lyme-kórt több borrelia faj okozhat, amelyek közül
a legfontosabb a 6. burgdorferi.
A B. burgdorferi sejtjei kis mennyiségben vannak
jelen a bőrben, amikor az erythema (chronicum) mig-
rans (3.3.73. ábra) kifejlődik. Ez a mikrobák bőrlaesiók-
ból való tenyésztésével, vagy a bakteriális nukleinsavak
PCR amplifikációjával igazolható. A spirocheták ritkán
detektálhatóak klinikai anyagból a betegség késői stá­
diumában. Nem tisztázott, hogy a betegség késői ma-
nifesztációit az élő mikroorganizmusok okozzák-e, vagy
azok elsősorban a borrelia antigénekkel szembeni im-
VEKTOR
ruhatetü
(Pediculus humánus)
Ornithodorus kullancsfajok
Ixodes kullancsfajok
373
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
specifikus
munválasz eredményei. Az elsődleges bőr laesiók kifej­
lődésének idejében még alacsony az ellenanyag-terme­
lődés, de ezt követően hónapokon, éveken keresztül
folytatódik, s végül ennek következtében válnak kimu-
tathatatlanná a mikrobák a szervezetből.
Klinikai tünetek
Visszatérő láz. Az epidémiás, ruhatetü által, és az
endémiás, kullancs közvetítette visszatérő láz klinikai
megnyilvánulása hasonló. Egyhetes inkubációs perió-
3.3.73. ábra. Erythema migrans B.burgdorferi fertőzés
nyomán kialakuló Lyme-kórban (PHIL, CDC, No. 9874,
James Gathany felvétele)
374
specifikus specifikus
dús után a betegség előjelei a hirtelen fellépő hideg­
rázások, láz, izomfájdalmak és fejfájás. A lép és máj
megnagyobbodása általános. Ezek a tünetek a bacte-
riaemiás fázisnak feleinek meg, és 3-7 nap alatt meg­
szűnnek, amikor a borreliák eltűnnek a vérből. Egyhe­
tes lázmentes periódus után a bacteriaemia és a láz
visszatér. A klinikai tünetek általában enyhébbek és ez
alkalommal rövidebb ideig tartanak az ezt követő lá­
zas periódusok során is. Egyszeri visszaesés jellemző az
epidémiás ruhatetü közvetítette betegségre és ismételt
relapszusok általánosak az endémiás, kullancs közve­
títette betegség esetén. Az epidémiás visszatérő láz
klinikai lefolyása és kimenetele súlyosabb, mint az en­
démiás betegség esetén: az endémiás betegség mor­
talitása <5%, a tetű közvetítette járványos betegségé
akár 40% is lehet. A halál oka szívelégtelenség, máj
nekrózis vagy agyvérzés.
Lyme-kór. A Lyme-kór klinikai diagnózisát nehe­
zítik a betegség változatos megjelenési formái és a
megbízható diagnosztikus teszt hiánya. A borrelia fer­
tőzés nyomán 3-30 napos inkubációs periódus után
egy vagy több bőrlaesio jelenik meg a kullancscsípés
helyén. A laesio (erythema [chronicum] migrans) (lásd
3.3.73. ábra) makula vagy papula formájában kezdő­
dik,, és hetek alatt több 10 cm átmérőjűvé fejlődhet.
Jellémző a lehet a körkörös, céltábla szerű megjelenés.
A laesio lapos, vörös határral rendelkezik, közepén és
centrális feltisztulás alakul ki, ugyanakkor erythema,
hólyagképződés, centrális nekrózis is jelen lehet. Az el-
r változás hetek alatt halványul és eltűnik, bár új átme­
r
neti laesiók is megjelenhetnek. Korai tünetek a rossz
közérzet, gyengeség, súlyos fáradtság, fejfájás, láz, hi­
degrázás, vázizom fájdalmak, myalgiák és lympadeno-
patia. Ezek a tünetek átlagosan 4 hétig tartanak.
A primer fertőzés után hematogén szóródás kö­
vetkezik be a kezeletlen betegekben. A klinikai képet
a szisztémás jelek határozzák meg: súlyos fáradtság,
fejfájás, láz, rossz közérzet, ízületi fájdalmak, izom fáj­
dalmak, erythemás bőrkiütések, szívpanaszok, myo-
pericarditis, neurológiai jelek, mint pl. arcidegbénulás,
meningitis, encephalitis. Az ízületi gyulladás intermittá-
lóan egy vagy több ízületet érinthet. A krónikus bőrel­
változások elszíneződéssel és duzzadásokkal járhatnak
(acrodermatitis chronica atrophicans).
Laboratóriumi diagnózis
Mikroszkópos kimutatás. A visszatérő lázat okozó
borreliák relatíve nagy méretük miatt Giemsa vagy
Wright szerint festett vérmintákban mikroszkóppal jól
láthatóak. Ez a legérzékenyebb módszer a visszatérő
láz diagnosztizálására. A fertőzött betegek vérével ol­
tott egerek vérvizsgálata hozzájárulhat a teszt ered­
ményének megerősítéséhez. A Lyme-kóros betegek
vér és szövetmintáinak mikroszkópos elemzése nem
ajánlott, mivel a B. burgdorferi ritkán látható klinikai
mintákban.
Tenyésztés. A borreliák tenyésztése általában ne­
hézkes, növekedésük lassú, albumint, marhahúskivo­
natot, tioglikolátot, dextrózt tartalmazó mesterséges
táptalajon (Kelly, MPM) lehetséges.
Molekuláris diagnosztika. A Lyme kór diagnózisa
során a nukleinsav amplifikációs technikák alkalmazá­
sát nehezíti, hogy a beteg szöveteiben és testfolyadé­
kaiban relatíve kevés mikroorganizmus van jelen.
Szerológia. A visszatérő láz diagnosztizálására, te­
kintve, hogy az ezt okozó borreliák antigén-fázis válto­
zásokon mennek keresztül, a szerológiai tesztek nem
használhatóak. Lyme-kór gyanús esetekben a szeroló­
giai teszteknek diagnosztikus jelentőségük van. Legál­
talánosabban az immunfluoreszcens és ELISA tesztek
használatosak. A szerológiai tesztek azonban nem kel­
lően érzékenyek a betegség korai, akut fázisában. A ke­
zeletlen betegekben IgM ellenanyagok jelennek meg
az erythema migrans megjelenése után 2-4 héttel, és
az ellenanyag szint a betegség 6-8. hetében éri el a
maximumot, 4-6 hónap után normalizálódik. Az IgM
szint magas maradhat perzisztáló fertőzésben. Az IgG
ellenanyagok később jelennek meg, szintjük a beteg­
ség 4-6 hónapjában éri el a maximumot és a betegség
3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA
késői fázisában is magas marad. A legtöbb késői komp­
likációval rendelkező Lyme-kóros betegnek kimutatha­
tó ellenanyagai vannak B. burgdorferi ellen, bár ezt az
antibiotikum kezelés megszüntetheti. Az ellenanyagok
kimutatása a cerebrospinális folyadékban a neurobor-
reliózis bizonyítéka.
A keresztreakciók nem gyakoriak, de a pozitív sze­
rológiai eredményeket óvatosan kell interpretálni, kü­
lönösen, ha a titerek alacsonyak. A legtöbb ál-pozitív
reakció syphilises betegek mintáiban látható, melyek
a syphilis esetén használt nem treponema specifikus
teszt elvégzésével zárhatóak ki. A pozitív ELISA reakció
megerősítésére Western biot eljárást használnak.
Kezelés, megelőzés
A visszatérő láz leghatékonyabban tetracyclinekkel ke­
zelhető, de ez terheseknél és fiatal gyerekeknél kont­
raindikált. Alternatív szerként az erythromycin jöhet
szóba. A Lyme-kór korai tünetei hatékonyan kezel­
hetők szájon át adható amoxicillinnel, doxycyclinnel
vagy cefuroximmal, az antibiotikus kezelés csökkenti
a késői komplikációk súlyosságának valószínűségét.
Lyme arthritis kezelésére ceftriaxon, doxycyclin vagy
amoxicillin használandó. Neurológiai és musculosce-
letális tüneteknél elnyújtott iv. penicillin G vagy ceft­
riaxon adandó. A kezelést követő néhány órán belül
Jarisch-Herxheimer reakció (sokk szerű elváltozás,
görcsök, leukopenia, hőemelkedés, vérnyomás csök­
kenés) következhet be, mely a borreliák korai gyors
pusztulásával és a toxikus termékek (pl. endotoxin) fel-
szabadulásával függ össze.
A kullancs közvetítette borrelia betegségek meg­
előzése közé tartozik a kullancsok és természetes kör­
nyezetük kerülése; zárt öltözet viselése, riasztók hasz­
nálata. A rágcsálókontroll szintén fontos az endémiás
visszatérő láz megelőzésében. A ruhatetű közvetítette
betegségek tetűirtó sprayk alkalmazásával és a higié­
nés körülmények javításával előzhetők meg.
Oltóanyagok nincsenek a visszatérő láz megelőzé­
sére. A B. burgdorferi OspA antigénje ellen termelt re­
kombináns vakcina (Lymerix) nem vált be, és kivonták a
piacról. Jelenleg kísérletek folynak megfelelő oltóanya­
gok kifejlesztésére.
Epidemiológia
A ruhatetű által közvetített epidemiás visszatérő láz
etiológiai ágense a B. reccurrentis. A vektor a ruha­
tetű, az emberek a kizárólagos rezervoárok. A tetű a
375
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA

fertőzött személyen való táplálkozással válik fertőzővé. Morfológia és biológiai tulajdonságok

A tetőben a mikroorganizmusok átjutnak a bélfalon
és a haemolymphában szaporodnak, de disszeminált A L. interrogans 20 pm hosszú, 0.1 pm vékony, egyik
betegség nem fordul elő bennük. Az emberi fertőző­ vagy mindkét végén horogszerűen meghajtott véggel
dés akkor következik be, amikor az ember a vérét szívó rendelkező baktérium (3.3.74. ábra). Motilitásukat a
tetveket összenyomja, a bőrfelszínt vakarással felsérti. baktérium teljes hosszán végignyúló két periplazmati­
Mivel a fertőzött tetvek csak 1-2 hónapig élnek, a be­ kus flagella biztosítja. A sejtfalat egy lipopoliszacharid-
tegség fenntartása zsúfolt, egészségtelen körülménye­ ban gazdag burok veszi körül, a szerovariánsok szerinti
ket igényel, ami lehetővé teszi fertőzött tetvek gyakori osztályozás e burok antigenitása alapján történik. Az
kontaktusát emberekkel (háborús körülmények, termé­ egyes szerovariánsok nemcsak antigénszerkezetükben,
szeti katasztrófák). A világháborúk alatt Európában is hanem patogenitásukban is különböznek. A leptospi-
gyakori volt a betegség, ma csak Etiópiára, Ruandára és rák obiigát aerobok, optimális szaporodásuk 28-30
az Andok térségére korlátozódik. fokon történik. Hosszú szénláncú zsírsavakat, vitamino­
A kullancs közvetítette endémiás visszatérő láz zoo­ kat és ammóniumsókat is tartalmazó, speciális tápol­
nózis, amelynek a fő rezervoárjai rágcsálók, kis emlő­ datban szaporíthatok. Ennek a gyakorlati jelentősége,
sök és puhatestü kullancsok. A betegségért sokfajta hogy e spirális mikrobák tenyészthetők a fertőzött be­
borrelia faj a felelős. A tetü közvetítette fertőzésektől tegektől gyűjtött klinikai mintákból. Ellentétben a többi
eltérően azok a borreliák, amelyek endémiás betegsé­ patogén spirochaetával, a kórokozó az élő szervezeten
get okoznak disszeminált fertőzéseket okoznak a kul­ kívül is, talajban, folyóban, tavakban hetekig-hónapo-
lancsokban. Az ízeltlábúak túlélhetnek, sőt transzova- kig életben marad.
riálisan átadhatják utódaikban a baktériumot, fenntart­
va azt. A kórokozó a kullancsok nyálában, ürülékükben
van jelen, az ember a vérszívás során fertőződik. Az
Ornithodoros kullancsok elterjedésének megfelelően a
betegség világszerte előfordul.
A Lyme-kór története 1977-ben kezdődött, ami­
kor gyermekek között arthritises esetek szokatlan
halmozódását észlelték a Connecticut állambeli Lyme
városában. 1982-ben IV. Burgdorfer azonosította a
fertőzésért felelős spirocheta baktériumot. A bakté­
rium rezervoárjai rágcsálók, vadon élő (őz, szarvas) és
házi állatok, míg vektorai kemény testű kullancsfajok
{Ixodes ricinus Európában, /. dammini és /. pacificus
az USA-ban). A betegség az egész világon elterjedt,
gyakorisága drámaian emelkedet az utolsó negyed év­
században: ma már a Lyme-kór az egyik leggyakoribb
vektor terjesztette betegség. A legtöbb beteg má­
jus-augusztus között fertőződik, de a kór egész évben
előfordul.

Leptospira

A leptospirózis hidegrázással, magas lázzal kezdődő,

serosus meningitisszel, esetenként halálhoz vezető,
máj- és veseelégtelenséggel járó fertőzés.
A Leptospira genusba két faj tartozik: a L. inter-
rogans és a L. biflexa. Mindkét species sok szeroló­
giai változatot tartalmaz. A L. interrogans vadon élő
és házi állatokban és emberben okoz megbetegedése­ 3.3.74. ábra. Leptospira interrogans.
ket, a L. biflexa szaprofita, apatogén, nem okoz beteg­ a: fénymikroszkópos, b: elektronmikroszkópos kép
séget. (CDC, PHIL, USA. No. 1220. Janice Haney Carr felvétele)

376
 3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA

Patogenezis és immunitás

A leptospirák vékony, mozgékony mikrobák, a bőr kis

vágásain, mikro sérülésein, intakt nyálkahártya memb­
ránokon keresztül hatolnak be a szervezetbe. Előfordul­
hat kontaminált étel vagy víz útján történő fertőzés is.
A szervezetbe jutva a véren keresztül az összes szerv­
be eljuthatnak, beleértve a központi idegrendszert is.
A L. interrogans gyorsan szaporodik, a kis vérerek
endotheliumát károsítja, ennek következményei a klini­
kai tünetek: meningitis, máj és vese diszfunkciók, vérzé­
sek. A mikroorganizmusok megtalálhatók a vérben és a
liquorban, a betegség késői stádiumában a vizeletben
is. A spirocheták megtelepedhetnek a vesetubulusok-
ban és nagy számban találhatók az állatok lúgos vizele­
tében. A fertőzött állatok vizeletével kontamináiódott
talaj, növényzet, természetes vizek az emberi fertőzé­
sek leggyakoribb forrásai.

Klinikai kép

A patogén leptospirák által okozott fertőzés legtöbb­ Laboratóriumi diagnózis

ször tünetmentes, és csak a specifikus ellenanyagok
kimutatása jelzi a fertőzést. A tünetek a fertőzést kö­
vető 1-2 hetes inkubáció után jelentkeznek két fázis­
ban. A kezdeti fázis influenzaszerű, lázzal és izomfáj­
dalommal jár. A kórképnek ebben a fázisában jellemző
a bacteriaemia, és a mikrobák gyakran kimutathatók
a cerebrospinális folyadékból, bár a vizsgálatra álta­
lában nem kerül sor, miután nincsenek meningeális
tünetek. A láz és izomfájdalom egy-két héten belül ol­
dódik, vagy a második fázisba megy át a betegség,
amit hirtelen fellépő fejfájás, myalgia, hidegrázás, hasi
fájdalom, kötőhártya beszűrődés (a szem vörösödése)
jellemez. A központi idegrendszert érintő leptospirózis
összetéveszthető az „aszeptikus" (virális) meningi-
tisszel, a betegség lefolyása általában nem komplikált
és alacsony a halálozási rátája. A tenyésztés a cereb­
rospinális folyadékból általában negatív a második stá­
diumban.
A betegség súlyosabb formája, amikor vasculáris
kollapszus, thrombocytopenia, hemorrhagia, máj és
vese elégtelenség alakulhat ki. E generalizált beteg­
ség (az össze tünetekkel járó eset mintegy 10%-a),
az icterusos forma, a Weil-betegség, halálozása
10-15% körüli. Bár a sárgasággal járó májérintettség
ijesztő, súlyos, a leptospirosisos betegeknél májnecro-
sis nem fordul elő, és ha a beteg túléli az akut szakot,
maradandó májkárosodás nem alakul ki, és a vese­
funkció is helyreáll (3.3.75. ábra). A betegség átvé­
szelése után típusspecifikus immunitás marad vissza.
Mikroszkópos kimutatás. A hosszú, de nagyon vé­
kony leptospirák nem könnyen észlelhetők mikrosz­
kóppal. Sem a Gram-festés, sem az ezüst festés nem
megbízható leptosirák detektálására, a sötét látóterű
mikroszkóp sem ad specifikus eredményt. A kórokozó
FITC-el jelzett ellenanyagokkal kimutatható, de ez az
eljárás legtöbb klinikai laboratóriumban nem, csak re­
ferencia laboratóriumokban hozzáférhető.
Tenyésztés. A leptospirák mesterséges tápközeg­
ben tenyészthetők (Fletcher, Korthof táptalajok). A be­
tegség két fázisának megfelelően a fertőzés első 10
napja alatt leptospirák vannak jelen a vérben és az
agy-gerincvelői folyadékban, és később vizeletben. Mivel
a mikrobák koncentrációja alacsony, sok mintát kell gyűj­
teni, vizeletet koncentrálni kell és pH-ját semlegesíteni.
Szerológia. Az esetek többségében a diagnózis az
ellenanyagok kimutatásán alapul. A leptospira specifi­
kus ellenanyagok agglutináció-lízis próbával muthatók
ki. A beteg savójának hígításaihoz adott leptospirák
agglutinálódnak, majd feloldódnak. Ez a reakció sötét­
látóteres mikroszkóppal követhető. Újabban leptospira
specifikus ELISA tesztek is megjelentek.
Kezelés, megelőzés
A leptospirosis, az icterusos formától eltekintve, általá­
ban nem halálos. A betegeket intarvénásan adott pe­
nicillinnel vagy doxycyclinnel keil kezelni. A betegség

377
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
megelőzésére doxycyclin használandó olyan személyek­
nél, akik fertőzött állatokkal kerültek kapcsolatba, vagy
vizelettel kontaminált vízzel exponálódtak. A leptospi-
rosist nehéz eradikálni, mert a betegség nagymérték­
ben elterjedt a vad- és háziállatokban. Ugyanakkor a
háziállatok és kedvtelésből tartott állatok oltása hasz­
nos a betegség előfordulásának csökkentésében, így az
emberi megbetegedések száma is csökkenthető. A rág­
csálókontroll szintén hatékony módja a megelőzésnek.
Epidemiológia
A leptospirosis az egész világon elterjedt. A patogén
leptospirák két típusú gazdát fertőznek meg: a rezer-
voárt és az eseti gazdát. Természetes rezervoárjaik a
vadon élő kisemlősök, rágcsálók, amelyekben általában
tünetmentes, krónikus fertőzést okoznak, kolonizálják
a vese tubulosokat és nagy mennyiségben ürülnek a
vizeletbe. Patakok, folyók, állóvizek és a nedves föld
szennyeződhet a fertőzött állatok vizeletével, ahol e
mikrobák akár 6 hétig is túlélhetnek. Innen kerülhetnek
át más állatfajokra, így háziállatokra is (eseti gazdák).
Az emberi leptospirafertőzés a kontaminált vizektől
származik, vagy fertőzött állatokkal való foglalkozási
ártalomként alakul ki (farmerek, vágóhídi munkások,
laboratóriumi állatgondozók, állatorvosok). A legtöbb
emberi fertőzés a nyári hónapokban történik. A beteg­
ség emberről emberre nem terjed.
Spirillum
A Spirillaceae családba tartozó Spirillumok általában
10-60 pm hosszú, 1,4-1,7 pm átmérőjű, hajlított pál­
ca alakú spirális baktériumok, mindkét végükön bojtos
ostorokkal. Magányos baktériumok, nem alkotnak lán­
cot vagy csomókat. Obiigát microaerofilek, helikális szer­
kezettel. A spirillumok abban különböznek a spiroche-
táktól, hogy a Gram-negatív sejtfallal és külső csillókkal
rendelkeznek. Számos szaprofita, apatogén spirillum is­
mert, mint pl. a S. pleimorphum és a S. volutans, ezek
nagyméretű baktériumok. Egyetlen species, a Spirillum
minus emberi kórokozó, mely a Streptobacillus monili-
formis (lásd 3.3.7.2.) által okozott, szintén patkányok
harapása által terjesztett betegség mellett a patkányha-
rapásos lázak egyik formájának etiológiai ágense.
Szemben a genus apatogén fajaival, a Spirillum mi­
nus rövidebb, spirális, 0,2-0,5 x 3-5 mikron méretű
Gram-negatív pálca, 2-3 kanyarulattal és bipoláris os­
torbojtokkal. Mesterséges táptalajon még nem sikerült
tenyészteni.
378
A patkányharapásos láz elsősorban a vadonélő rág­
csálók betegsége. Az emberi fertőzések a rágcsáló,
vagy rágcsálót elfogyasztott egyéb állat harapásának
következményei. Két hét inkubációs idő után a harapás
helye begyullad, fájdalmassá válik, és sankerszerűen
kifekélyesedik. Gyulladásos tünetek, a környéki nyirok­
erek és nyirokcsomók megnagyobbodása, láz, fejfájás,
és a sebzéstől körkörösen terjedő bőrpír keletkezik, a
kiütéses tünetek 48 óráig tartanak. Kezeletlen esetek­
ben a tünetek elhalványulnak, de 3-9 napon belül is­
mételten megjelennek. Ez a visszatérő láz hetekig, hó­
napokig tarthat. Mivel kevés eset ismert, a patogenezis
nem tisztázott.
A diagnózis az S.minus sötétlátóteres kimutatása
alapján állítható fel a sérülésből, a szomszédos nyirok­
csomók exudátumából vett mintából vagy a vérből. Ha
ez nem ad választ, állatoltás is használható. A beteg­
ség sikeresen kezelhető penicillinnel. A fertőzés védő
ellenanyagok termelését váltja ki. A patkányharapásos
láz megelőzésében legfontosabb a rágcsálóirtás, és a
velük való kapcsolat minimalizálása.
Mycobactériumok
MÁNDI YVETTE
A Mycobacterium genus több mint 100 fajt tartalmaz,
melyek többsége emberi kórokozó képességgel nem,
vagy csak nagyon korlátozottan rendelkező, a környe­
zetben élő mikroba. Néhányuk azonban az emberisé­
get évezredek óta érintő olyan ősi betegségek kóroko­
zói, mint a lepra vagy a tuberculosis. Utóbbi, ideértve
a rezisztens törzseket is, az elért átmeneti jelentős sike­
rek után, ismét terjed a világ számos területén. Egyéb
fajok szintén emelkedő számban okoznak fertőzéseket,
elsősorban a fokozottan immunhiányos populáció nö­
vekedése miatt.
Azokat a mycobacteriumokat, melyek emberben
vagy más emlősben tuberculosist okoznak, a Mycobac­
terium tuberculosis komplexbe soroljuk. Az egyéb le­
hetséges humán patogéneket atípusos, Nem-Tubercu-
losis Mycobactériumok (NTM) vagy MOTT (Mycobacte-
ria Other Than Tuberculosis) néven gyűjtjük csoportba.
Utóbbiakon belül további osztályozást jelent az ún. Ru-
nyon-féle beosztás, mely a fajokat növekedési gyorsa­
ságuk, sárgás, karotinoid pigmenttermelésük, illetve az
ahhoz -szükséges fényexpozíció alapján osztja további
négy csoportba. A szintén emberi kórokozó M. leprae
a leprát okozza és általában külön csoportba osztjuk
(3.3.24. táblázat).
 3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA

3.3.24. táblázat. A legfontosabb emberi lipoarabinomannán

porin
megbetegedéseket okozó Mycobacteriumok
felületi glokolipidek

FAJ PATOGENITÁS

A Mycobacterium tuberculosis complex human-

pathogen tagjai
mikolsav
M. tuberculosis • feltétlen patogén

M. bovis • feltétlen patogén

M. africanum • feltétlen patogén

M. canetti • feltétlen patogén arabinogalaktán

M. microti • azonos a BCG-vel
peptidoglikán
Atypusos mycobacteriumok - Runyon féle beosztás

Lassan növő photochromogenek sejtmembrán

M. kansasii • potenciálisan patogén 3.3.76. ábra. A mycobacteriumok sejtfalának

M. marinum • potenciálisan patogén szerkezete

M. simiae • potenciálisan patogén

Lassan növő scotochromogenek

rendelkeznek (bár Gram szerint nem festődnek), az­
M. szulgai • potenciálisan patogén az nincs külső membránjuk és vastag peptidoglikán
M. scrofulaceum • ritkán patogén réteg található a citoplazma membránon kívül. Azon­
ban a megszokott szerkezettől lényeges eltérések lát­
M. xenopi • ritkán patogén
hatóak (3.3.76. ábra). A sejtmembránhoz kötötten
Lassan növő non-chromogenek némileg a Gram-negatívok LPS-ére emlékeztető lipoa-
M. avium complex • potenciálisan patogén rabinomannan (LÁM) található. A peptidoglikánhoz
elágazódó arabinogalaktán molekulák kapcsolódnak.
M. genavense • potenciálisan patogén
Ezek terminális részéhez kapcsolódik észter kötéssel
M. haemophilum • potenciálisan patogén
a nagymolekula tömegű, hidrofób mikolsav, melyhez
M. malmoense • potenciálisan patogén további, a felszínen megjelenő glikolipid molekulák
M. ulcerans • potenciálisan patogén
csatlakoznak. Emellett számos felszíni fehérje kötődik
e szerkezethez, illetve az anyag transzportot bizto­
Gyorsan növekvő mycobacteriumok
sító, a Gram-negatívak pórusaira emlékeztető porin
M. abscessus • ritkán patogén csatornák haladnak át rajta. Mindezek következtében
M. chelonae • ritkán patogén a mycobacteriumok sejtfala lipidekben sokkal gazda­
gabb a többi baktériuménál, ezek a sejt szárazanyag
M. fortuitum • ritkán patogén
tartalmának 30%-át is meghaladják (összehasonlítá­
M. mucogenicum • ritkán patogén sul, a Gram-negatívak esetén ez kb. 3, a Gram-po-
Egyéb mycobacteriumok zitívaknál 0,5%). Ennek következtében a baktérium
felszíne hidrofób, a sejt pedig szinte minden külső be­
M. leprae • feltétlen patogén
hatásnak sokkal jobban ellenáll, mint az egyéb bakté­
riumok. Ezzel magyarázható jellegzetes festődési tu­
lajdonsága, „sav (és alkohol) állósága" is: a festékek
nagyon nehezen hatolnak át a falán, de ha egyszer a
Szerkezet és biológiai tulajdonságok sejt felvette azokat, savak és alkoholok sem képesek
kioldani őket.
A mycobacteriumok spórát, tokot nem képező, nem A fajok többsége lassan szaporodik, a generációs
mozgó baktériumok. Hosszabb-rövidebb pálcákat al­ idő akár 24 óra is lehet. Még az amúgy „gyorsan nö­
kotnak, melyek néha elágazódhatnak. Ez, illetve a vekvőnek" (3.3.24. táblázat) tekintett csoport osztó­
sejtek összecsapzódása miatt kialakuló kép emlékez­ dási gyakorisága is elmarad a legtöbb baktériumétól,
tethet a gombafonalakra, innen a genus nevében a csak a mycobactériumok között számítanak viszonylag
„myco-" tag. Alapvetően Gram-pozitív típusú sejtfallal gyakran osztódóknak.

379
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
A Mycobacterium tuberculosis komplex
A Mycobacterium tuberculosis komplexbe tartoznak a
gumókor, a tuberculosis okozói. Egyértelműen pato­
gén mikrobák, az egyébként egészséges szervezetet is
képesek megbetegíteni. Aerob, szaporodásukhoz leve­
gőt igénylő baktériumok. Az emberi gümőkór okozója
a M. tuberculosis, illetve Afrika egyes vidékein a M. af-
ricanum. A M. bovis a szarvasmarhák tuberculosisát
okozza, de az állattól, elsősorban annak tejével, az em­
ber is megfertőződhet, így a betegségnek ez a fajtája
zoonozis. M. bovis emberről emberre terjedése elsősor­
ban súlyosan immunkompromittáltak, AIDS-esek kö­
zött fordul elő. A kórokozó bármely szervet megfertőz­
heti, a behatolási kapunak megfelelően a leggyakoribb
a pulmonáris, a M. bovis esetén az alimentáris infekció.
A M. m/crof/'állatpatogén, emberben kórkozó képessé­
ge a BCG vakcina törzzsel közel azonos.
A csoport tagjaira jellemző, hogy mikroszkópos ké­
szítményben gyakran láthatóak összecsapódva, jelleg­
zetes „lófarokszerű", ún. „cord" formációt mutatva.
3.3.24. szövegdoboz. A Mycobacterium tuberculosis és az immunrendszer kölcsönhatása
A baktérium mannóztartalmú glikolipidjei révén ta­
pad az alveoláris macrophagokhoz és dendritikus sej­
tekhez, melyek phagocytálják (3.3.77. ábra, 1).
A M. tuberculosis úgy biztosítja túlélését a mac­
rophagokban, hogy megakadályozza a pbagosoma
és lysosoma fúzióját. Ugyanakkor egyéb vakuolumok-
kal megtörténik a fúzió, ami a baktériumot tápanya­
gokhoz juttatja. Ebben a korai fázisban a baktérium
a sejtekben szaporodik, a fertőzött sejtekkel a vérára­
mon keresztül szóródhat (2).
Eközben a mikrobát felvett dendritikus sejtek a
lokális nyirokcsomókba vándorolva prezentálják a my­
cobacterium antigéneket, aminek hatására a fertőzést
követően kb. 10 nap múlva a bekövetkezik a specifi­
kus T-sejtek klonális felszaporodása. A fertőzött mac­
rophagok által történő IL-12 termelés a T-sejt diffe­
renciálódást Th1 irányba tolja (3). A T-sejtek tüdőbe
történő recirkulációját az IL-17 és az IL-23 nagyban
elősegítik. Mindennek hatására kialakul a késői (IV-es)
típusú túlérzékenység, a fertőzött személy a fertőzést
követő 3-6. héten tuberkulin pozitívvá válik (4).
Ugyanezeknek az immunológiai történéseknek
másik következménye a baktériumellenes válasz, a
mycobactericid reakciók aktiválása (5). A mikrobá­
val történő találkozás kimenetelét innentől e válasz
erőssége, hatékonysága, illetve az elpusztítandó kór­
okozók száma határozza meg. A Th 1 típusú cytokinek
380
Patogenezis és kórképek
A mikrobával létrejött első találkozáskor, amennyiben a
természetes védekező mechanizmusok képesek a mik­
robát eliminálni a specifikus immunrendszer aktiválása
nélkül, nem jön létre tünetekkel járó fertőzése. Az ese­
tek túlnyomó részében azonban a fertőzés fékentartá-
sához szükség van az utóbbira. Az esetek többségében
a fertőzés pulmonális. Ahol a szarvasmarha-állomány
gümőkórmentes, az alimentáris, főleg M. bovis okoz­
ta fertőzés ritka. A belégzés során a kórokozó az ap­
ró, 1-5 mikron méretű, egészen az alveolusokig lejutó
csepp-magvakhoz tapadva jut a tüdőbe, ahol a mac­
rophagok és dendritikus sejtek phagocytálják (3.3.24.
szövegdoboz). A phagocytált baktériumok egy része
eljut a hiláris nyirokcsomókba; a fertőzött góc és a hi-
lusi nyirokcsomó képezi az ún. primer komplexet. Orá­
lis, elsősorban M. bovis-szal történt fertőzés esetén a
primer komplex a tonsillákra, a nyaki nyirokcsomókra
lokalizálódik, illetve érintheti az ileocoecalis régiót vagy
a mesenteriális nyirokcsomókat.
közül az IF-y aktiválja a monocytákat és a macropha­
gokat. Ennek eredményeként egyrészt azok már képe­
sek lesznek elpusztítani a mycobacteriumokat, mivel
az aktivált sejtekben a baktérium nem tudja megaka­
dályozni a phagosoma-lysosoma fúziót. Másrészt az
aktivált sejt nagy mennyiségben termel nitrogén oxi-
dot, szabad gyököket, amik jelentősen hozzájárulnak
a kórokozó intracelluláris elöléséhez. Az aktivált mac­
rophag által termelt TNFa hatására monocyták, NK
sejtek, T-sejtek gyűlnek a fertőzött területre (6). A sej­
tes immunválaszban a specifikus CD8 T-sejtek, a yó
T-sejtek, valamint a NKT-sejtek vesznek részt. Utóbbi­
ak jelentősége a sejtfalat is alkotó glikolipid antigének
felismerése CD1 prezentáción keresztül. Az aktivált
monocytákat mikroszkópos képük alapján itt epithe-
loid sejteknek is nevezzük, ezek később óriás sejtekké
fúzionálnak. A fertőzött macrophagok és specifikus
T-sejtek közötti reakció következménye a granuloma
képződés (7). Később a granuloma közepe nekrotizál,
benne elpusztult monocyták találhatók, ez alkotja a
granuloma elsajtosodott centrális részét (8). A granu-
lomákban a fertőzés lokalizálódik, majd a környező
fibroblastok révén begszövet alakul ki, ami elmesze-
sedhet? A granuloma belsejében a baktériumok egy
része „alvó", ún. „dormans" formában hosszú évekig
életben maradhat. Ez bármilyen szervben kialakulhat,
leggyakoribb a tüdőben.

mycobactericid hatás
3.3.77. ábra. A Mycobacterium tuberculosissal létrejövő első találkozás.
Magyarázatot lásd a szövegben. DTH: Késői típusú (IV) túlérzékenység (Delayed type hypersensitivity)
A primer komplex kialakulásának több klinikai ki­
menete lehetséges (3.3.78. ábra).
A fertőzés maradhat lokalizált primer tuberculo­
sis (A). Amennyiben egy immunkompetens szervezet
fertőzése alacsony csíraszámmal történt, a fenti fo­
lyamatok a mikroba teljes eliminációját eredményez­
hetik (B), és a találkozásra csak a pozitív tuberkulin
teszt, illetve némi elmeszesedett heg emlékeztet majd.
A másik véglet, nagy dózissal történő fertőzése ese­
tén, különösen az immunválasz képességét tekintve
gyengült szervezetben, hogy nem sikerül a mikroba
szaporodását kontrollálni. A fertőzés akutan a májba,
lépbe, belső szervekbe, csontokba esetleg az menin-
xekre szóródik, szisztémássá válik. Ezt a fulmináns, az
életet veszélyeztető kórformát hívjuk miliáris tubercu-
losisnak, az agy érintettségét meningitis basilaris tu-
berculosanak (C). Az esetek többsége a középút: a
granuloma kialakul, a mikrobák benne, minden klinikai
tünet nélkül, évekig, évtizedekig megbújhatnak (D).
Az ilyen esetek többségében soha nem alakul ki tuber­
culosis (E).
A szekunder tuberculosis (F) hónapokkal, ál­
talában évekkel, esetleg évtizedekkel a kórokozóval
történt első találkozás után, a fertőzöttek mintegy
10%-ában jön létre. Bár a védettség szintje idővel
mindenképpen csökken, a kórkép kialakulását nagy­
mértékben elősegíti az immunrendszer válaszkészsé­
gének további időleges vagy tartós zavara. A fertőzés
lehet exogén, azaz egy kívülről jövő második fertőzés
érintheti a korábban már érzékenyített szervezetet.
3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA
granuloma
® tuberkulin pozitivitás (DTH)
De lehet endogén eredetű is, amikor az „alvó" bakté­
riumok reaktiválódnak.
A reaktivácót, vagy a reinfekciót követően a tubercu­
losis általában a tüdő felső lebenyében alakul ki - e cso­
portba tartozik a klinikai gyakorlatban észlelt „Tbc-s"
esetek döntő többsége (F). A granulomákban fokozó­
dik a nekrosis és az elsajtosodás. Üregek, kavernák ala­
kulnak ki, az elváltozások gyakran erodálják a bronchu-
sokat. Az így jól átszellőzött kavernákban az aerob kór­
okozó intenzíven szaporodik, és nagyszámú baktérium
ürül a köpette!, amely gyakran vérrel festenyzett. A be­
teg ilyenkor rendkívüli módon fertőző. A baktériumok
a bronchusokon keresztül a tüdő alsóbb lebenyeibe is
eljuthatnak. A szekunder tuberculosis, bár a tüdőmani-
fesztáció a leggyakoribb, bármely szervet érinthet, pl.
vese a húgyhólyag és a mellékherék, csontok stb. A tü­
netek változatosak lehetnek, a tüdőmanifesztációra ál­
talában jellemző a hetekig tartó hőemelkedés, éjszakai
izzadás, fogyás, gyakran produktív köhögés.
Tuberculosis kialakulhat a bőrben is. Részint bel­
sőszervi (tüdő, csont, gastrointestinum) gócok által
éritnett nyirokcsomók fertőzése törhet a felszínre, ez
a scrofuloderma, de a bőr maga is lehet a fertőzés ka­
puja. A primér bőrfertőzés az ún. TBC-s fekélyt, san-
kert eredményezi. A bőr és lágyrész fertőzés krónikus,
a fejlődő országokban gyakori formája a lupus vulgáris,
mely kezelés nélkül lassan progrediálva, deformitáso­
kat okozó elváltozásokhoz vezet. A már érzékenyített
szervezet bőrfertőzése a verruca cutis tuberculosához
vezethet.
381
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
B A
Amennyiben a beteg súlyosan immunkompromit­
tált, a másodlagos tuberculosis is jelentkezhet fulmi­
náns formában (G).
Laboratóriumi diagnózis
A vizsgálati anyag a kórkép manifesztációjának megfe­
lelő, leggyakrabban köpet, vagy bronchus mosó folya­
dék, egyes esetekben liquor, vizelet. Az első lépés álta­
lában a mikroszkópos vizsgálat, amit valamilyen saválló
festéssel végzünk. Mind a mai napig a leggyakrabban
használt eljárás a Ziehl-Neelsen-fQsXés, melynek során
a sejtes elemek által felvett karbolos fukszint a myco­
bacterium sejtektől eltekintve savas alkohollal minden­
ből kioldjuk (azokat elszíntelenítjük). A kórokozó sejtjei
változatlanul pirosak maradnak, míg a háttér, a töb­
bi sejtes elem a metilénkékes utánfestéstől kék színt
382
C
kap (3.3.79. ábra). Az eljárás nem érzékeny, de töb­
bé-kevésbé korrelál a klinikai képpel: egy pozitív köpet
mindenképpen aktív TBC-s, fertőző beteget jelent. Az
eljárás érzékenysége növelhető fluoreszkáló festék al­
kalmazásával, mely szintén jól használható szövettani
minták esetén is. Természetesen a mikroszkópos eljárás
nem tesz különbséget az egyes mycobacterium fajok
között.
Tekintve, hogy a leggyakrabban vizsgált légúti min­
ták jelentős kontamináló normál flórával rendelkez­
hetnek, a tenyésztés előtt a mintát általában dekon-
tamináljuk. A mycobacteriumok fokozott lúgtürését
kihasználva általában 2%-os nátronlúggal pusztítjuk el
a kísérő flórát.
A központi idegrendszer fertőzésének vizsgálatakor
nyert liquor képe eltér az általában bakteriális meningi-
tisekre jellemzőtől: a sejtek között a lymphocyták do­
minálnak, a glükóz nem, vagy csak kevésbé csökken.

3.3.79. ábra. Mycobacterium tuberculosis
Ziehl-Neelsen-festéssel
Tenyésztésre korábban a Löwenstein-Jensen (LJ) és
Middlebrook-táptalajok voltak használatosak, mely ese­
tekben a tenyésztési idő 4-6 hét is lehetett a jellegze­
tes halványsárga, karfiol szerű telepek megjelenéséig.
A folyékony táptalajok elterjedése ezt jelentősen, 2-3
hétre rövidítette. A fokozatosan terjedő automatákkal
még ez is tovább rövidíthető.
A mikrobák azonosításában, esetleg közvetlenül a
vizsgálati anyagból történő kimutatásában nagy sze­
repe van a molekuláris eljárásoknak, melyek lehetővé
teszik egyes atípusos fajok párhuzamos felismerését
is. Ez különösen az e fajok tüdőre lokalizált fertőzései
esetén, differenciál diagnosztikai szempontból fontos.
A megcélzott szekvenciák általában a 16S riboszomális
RNS gének különböző mértékben konzervált szakaszai,
illetve a komplex fajaiban elterjedt IS6110 inzerciós
szekvencia.
Gondot jelent a törzsek antibiotikum érzékenységi
vizsgálata, mely a lassú növekedés miatt szintén időigé­
nyes. Itt is eredményes a folyékony táptalajok haszná­
lata a kórokozót szövettenyésztő lemezek különböző
antimikrobás szereket tartalmazó lyukaiban tenyésztve.
A növekedés gátlását mikroszkóposán figyeljük meg.
Az eljárás gyorsítása érdekében lehetőség van a lyu­
kaknak közvetlenül a dekontaminált mintával történő
beoltására is. A molekuláris módszerek a döntő fon­
tosságú rifampicin-rezisztencia kimutatásában nyújthat­
nak gyors segítséget és számos izoniazid rezisztencia
mutáció is detektálható már.
Az immunválasz vizsgálata
A tuberculosis diagnosztikájában jelentős szerep hárul
a kórokozó jelenléte indirekt kimutatásának, a specifi­
3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA
kus immunválasz vizsgálatának. Ez nem laboratórium­
ban, hanem a gyakorló orvos által történik ún. allergiás
bőrpróbák segítségével.
A M. tuberculosis hőkezelt szűrlete - melyet Ró­
bert Koch után „Alt tuberculinnak" neveznek - kísérleti
állatba intradermálisan oltva gyulladással járó szöveti
nekrózist okoz. A szürlet, Koch várakozásával ellentét­
ben védettséget nem indukált, de alapját képezte a je­
lenleg is használatos ún. tuberkulin próba során hasz­
nált antigénnek. Mivel a baktérium szűrlete számtalan
aspecifikus reakciót is kiválthat, ma már sokkal tisztább
formáját, az ún. purifiedprotein derivate-ot (PPD) hasz­
náljuk. Intracután vagy epicután oltása lokálisan aller­
giás bőrreakciót (késői, IV-es típusú allergiás reakció)
vált ki olyanokban, akik korábban már találkoztak a
kórokozóval akár egy régebbi primer fertőzés kapcsán,
akár jelenleg folyó aktív fertőzés révén, akár a védő­
oltás által érzékenyítve.
A próbának különböző formái ismeretesek; az int­
racután adott PPD a Mantoux-próba, de létezik bőr­
tapaszként előállított formája is. A PPD biológiai aktivi­
tását nemzetközi egységben adják meg, általában 10
egységet injektálunk intracutan. Feltételezhető aktív
betegség esetén ennek 10 x hígított formáját alkalmaz­
zák az esetleges hiperergiás reakció elkerülése miatt.
A reakció intenzitását (a belövellt terület átmérőjét)
az oltást követő 48 óra múlva értékeljük. Az értéke­
léskor figyelembe kell venni, hogy segítségével nem
határozható meg egyértelműen az antigén expozíció
ideje (korábbi vagy mostani), illetve forrása (fertőzés
vagy védőoltás). Ennek következtében természetesen
az eljárás csak korlátozott értékkel rendelkezik olyan
országokban, ahol rendszeresen oltanak a kórokozó
ellen. Fulmináns esetekben nem ritka az álnegatív reak­
ció - ez érthetően rossz prognosztikai jel. Az immun­
kompromittált betegek reakcióképessége általában ele­
ve csökkent lehet. Egyes atípusos mycobacterium fertő­
zésekben (pl. M. kansasii), illetve egyes immunológiai
kórképekben a reakció - általában gyengén - álpozitív
lehet.
Jelentős előrelépés e területen az ún. Interferon
Gamma Release Assay (IGRA) módszerek terjedése.
Ezen in vitro, laboratóriumi módszerek lényege, hogy
a kórokozóval történt első találkozás által érzékenyí-
tett perifériás lymphocytákból az antigénnel történő
ismételt stimulus interferon y termelést vált ki, ami­
nek mennyisége mérhető. A módszer újabb válto­
zatainak előnye, hogy az in vitro stimulushoz olyan
antigéneket használ, melyek nem találhatóak meg a
védőoltáshoz használt törzsön, így az oltás és a fertő­
zés révén létrehozott érzékenyítődés elkülöníthetőek
egymástól.
383
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
Terápia
A tuberculosis lefolyása során a mikroba és a gazda-
szervezet egy rendkívül összetett kapcsolatot alakít ki
egymással, melynek során a kórokozó, akár egyidőben
is, több mikrokörnyezetben is jelen lehet. Aktívan osz­
tódhat a jól szellőző kavernákban, csökkent aktivitással
élhet, vagy akár teljesen „alvó", inaktív állapotba ke­
rülhet az alacsony oxigenizáltságú sérült szövetekben,
vagy a gyakorlatilag anaerob elsajtosodásokban, végül
ismét csak jól szaporodik intracellulárisan. Mindezt fi­
gyelembe kell venni a kezelés megtervezésekor, hiszen
az eradikációhoz minden környezetben el kell pusztítani
a mikrobát. Ráadásul mindezt úgy kell elérnünk, hogy
eközben megakadályozzuk a rezisztens organizmusok
kiszelektálódását. Éppen ezért, némileg kényszerből,
némileg szándékosan is ezt a megközelítést választva
a tuberculosis ellenes kezelésnek minden esetben kom­
binált, többszörösen kombinált kezelésnek kell lennie.
Tekintve, hogy az antibiotikumok elsősorban az aktívan
osztódó, metabolizáló sejtekre hatnak, a csökkent akti­
vitású, pláne „alvó" sejtek elpusztítása nagyon hosszú
antibiotikum expozíciót igényel. A tuberculosis kezelés
másik jellemzője tehát a hosszantartó terápia, melyet
még tovább nyújthat a speciális lokalizáció (pl. csontok,
esetleg idegrendszer).
A kezelés az ún. elsövonalbéli szerekkel történik
(lásd az 2.4.fejezetben az Antibiotikumokról szóló al-
fejezetet). Az első két hónapban izonikotinsav-hidra-
zidból (INH), rifampicinből, pyrazinamidból és etham-
butollból álló négyes kombinációval kezeljük a bete­
get, majd ezt követi további, általában négyhónapos
terápia az első két szerrel. Az INH és a rifampicin igen
hatásos a kavernákban gyorsan szaporodó sejtekkel
szemben - a kezelés hatására néhány hét alatt a beteg
fertőzőképessége jelentősen csökken (a köpet „Ziehl-
Neelsen-negatívvá" válik). A pyrazinamid az intracellu­
láris mikrobákkal szemben effektív, a csökken replikáci-
óval rendelkező baktériumokra főleg a rifampicin hat a
tartós adagolás alatt.
Amennyiben rezisztens kórokozóval történt a fertő­
zés, a másodvonalbeli szerekkel kezelünk.
Napjaink egyik jelentős problémája a multidrog re­
zisztens (MDR, INH és rifampicin rezisztens) és az ex-
tenzíven drog rezisztens (XDR, MDR + fluorquinolon
+ a három injektálható szer közül - amikacin, kana-
mycin, capreomycin - legalább eggyel szemben rezisz­
tens) kórokozó. A rezisztencia szinte minden esetben
a kezelés szabályait (hosszantartó, kombinált) be nem
tartó terápia során alakul ki, ez az ún. másodlagos re­
zisztencia. Természetesen a kezelésben korábban még
nem részesült beteg fertőzése történhet már rezisztens
kórokozóval is, ezt hívjuk elsődleges rezisztenciának.
384
Védőoltás
Védőoltásként a BCG (Bacille Calmette - Guérin) tör­
zset használjuk, mely élő, attenuált M. bovis baktériu­
mokat tartalmaz. Az oltás hazánkban a kötelező oltá­
si séma része, a csecsemők az oltást általában még
a szülészeti osztályokon megkapják. Alkalmazása im-
munszupprimált állapotban ellenjavalt. A BCG védő­
oltás kötelező bevezetése a helyi járványtani helyzet
ismeretében általában a kormányzatok döntése. Az
oltás semmiképpen nem jelent garanciát a tuberculo­
sis elleni teljes védettségre. Hatásos a gyermekkori Tbc
megakadályozásában, különösen a fulmináns lefolyású
Tbc-s mengitis megelőzésében. A felnőttkorban mani­
fesztálódó szekunder esetek ellen a gyermekkori oltás
teljes védettséget nem nyújt. Természetesen az oltás
csökkenti a tuberkulin teszt értékelhetőségét. Újabb,
intenzív T-sejt választ provokáló alegység vakcinák ki­
dolgozása folyamatban van.
Epidemiológia
Becslések szerint a Föld népességének egyharmada fer­
tőzött, azaz tuberkulin pozitív. Ebből évente mintegy 9
millió új, klinikailag manifeszt eset származik, mintegy
2 millió halálozással. Hazánkban az évenkénti új esetek
száma az utóbbi néhány évben 2000 alatt van. A vi­
lág számos területén (pl. Dél-Kelet-Ázsia, Afrika, a volt
Szovjetunió országai) ennél sokkal rosszabb a helyzet.
Nem véletlen, hogy a leginkább érintett területek, leg­
alábbis részben, átfedést mutatnak az AIDS-es sújtott
területekkel: a mindkét betegségnek kedvező társadal­
mi környezet mellett az immunhiányos állapot tbc-vel
szemben érzékenyítő hatása e tekintetben jelentős fak­
tor. E területek gazdasági elmaradottsága fontos szere­
pet játszik abban, hogy az MDR és újabban az XDR tör­
zsek, ha nem is kizárólag e populációkban, terjednek.
Miután ezek kezelése az érzékeny törzsekkel történt
fertőzésekének sokszorosába kerül és nem ritkán siker­
telen, ezek az esetek gyakran hosszantartó hospitalizá-
ciót, elkülönítést igényelnek. A cél tehát mindenekelőtt
a másodlagos rezisztencia kialakulásának megakadá­
lyozása, azaz a még érzékeny esetek megfelelő keze­
lése. Ez csak részben anyagi kérdés, bár annak sem el­
hanyagolható (biztosítani, hozzáférhetővé kell tenni a
gyógyszereket). Ugyanakkor jelentős logisztikai feladat
is: gondoskodni kell arról, hogy a rendkívül hosszú, kel-
leróetlen kezelés alatt a beteg együttműködjön, ami
különösen nehéz az elsősorban érintett populációk­
ban (nagyvárosok nyomornegyedeiben, hajléktalanok,
drog-függők között, vagy éppen a városoktól távoleső
vidékeken). Ezt csak a mindennapi gyógyszeradag be-

vétele során egészségügyi dolgozói felügyeletet és el­
lenőrzései biztosító DÓT (Directly Observed Therapy)
módszer biztosítja.
Nem tuberculosist okozó
mycobacteriumok (NTM),
atípusos mycobactériumok
E mycobacteriumok többnyire a környezetben, föld­
ből, vízből izolálhatok, és közös tulajdonságuk, hogy
elsősorban opportunista fertőzéseket okoznak. Je­
lentőségük viszont egyre nő, mivel az immunszupp-
resszióval járó állapotok - transzplantáció, immuno-
szuppresszív gyógyszerek elterjedése, de leginkább
a HIV-fertőzések - rohamos növekedése megfelelő
alapját képezik az NTM törzsek által okozott betegsé­
gek egyre aggasztóbb mértékű elterjedésének. A Ru-
nyon-féle csoportosítás (lásd 3.3.24. táblázat) ma már
inkább csak a felosztás logikáját célozza; a modern,
molekuláris diagnosztikai eljárások alkalmazásával
az olyan fenotípusos bélyegek diagnosztikus értéke,
mint a pigment képzés, ha nem is szűnik meg, egyre
inkább háttérbe szorul.
Mycbacterium avium Complex (MAC)
A komplexen belüli fajok száma, beosztása ma is kuta­
tások tárgya és feltehetően még nem végleges. Mint a
név is mutatja, a komplex egyes tagjai madarak meg­
betegedését okozzák, úgy tűnik az emberi betegséget
okozó alfajok ezektől eltérőek. Még ma is előfordul,
hogy a szintén e csoportba tartozó M. intracellulare
okán az „Avium-lntracellulare complex” elnevezést hasz­
nálják.
Jóllehet alapvetően opportunista kórokozónak te­
kintjük, a MAC képes immunkompetens emberekben
akár súlyos légúti betegségeket is okozni. Elsősorban
dohányosokban, krónikus obstruktív tüdőbetegségben
szenvedőkben a tuberculosisra emlékeztető, kaver-
nákhoz vezető betegséget hoz létre. A másik kórforma
a súlyos bronchiectasiahoz, tüdőtáguláshoz vezető,
foltos gyulladással járó betegség, mely egyaránt veszé­
lyeztet dohányosokat és nem dohányosokat. A beteg­
ségnek ez az idős nőbetegekben előforduló különös
formája a Lady Windermere szindróma (Oscar Wilde
hőse nyomán). A köhögésüket krónikusan visszatartó
betegben az emiatt kialakuló nem specifikus gyulladás
talaján létrejövő fertőzésről van szó. A harmadik, im­
munkompetensekben létrejövő kórforma a tüdő soli-
ter noduláris elváltozása.
3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA
A kép egészen más immunhiányos betegekben, fő­
ként AIDS-esekben. E csoportban a MAC fertőzés igen
gyakori, és szinte kivétel nélkül szisztémás, a vérára­
mot, több - bármely - szervet érinthet. Megjelenése
az immunhiány előrehaladását tekintve rossz prognó­
zist jelent. Érdekes, hogy e fertőzések többsége alimen­
táris, nem légúti eredetű. Emberről emberre történő
terjedése kétséges.
Egyéb lassan növő atípusos
Mycobateriumok
Ezek valódi opportunista kórokozók, ennek megfele­
lően jelentőségük egyre növekszik. Egyesek képesek
tbc szerű betegséget létrehozni (pl. M. kansasi), má­
sok elsősorban a bőr és lymphaticus szövetek fer­
tőzést okozzák (M. scrofulaceum). Szintén lágyrész
fertőzésekért felelős a M. xenopi, M. marinum („fish
tank granuloma"). A környezetből, növényekről, víz­
ből a bőrbe, lágyrészekbe kerülő, ott elszaporodó
M. ulcerans nekrotikus fekélyeket hoz lére, ez a Buruli-
fekély, mely rendkívül elterjedt elsősorban a trópusi
országokban.
Gyorsan növő mycobacteriumok
E csoport kórokozó képessége valóban alacsony, fertő­
zést az esetek többségében csak a lágyrészekbe való
közvetlen beoltás után okoznak. Ez történhet trauma
során, de egyre szaporodik az invazív orvosi eljárások
során létrehozott iatrogén esetek száma. Ide tartoznak
a M. fortuitum, M. chelonae, M. abscessus.
Laboratóriumi diagnózis és kezelés
E mikrobák szintén savállóak, a mikroszkópos megjele­
nés alapján nem különíthetőek el a M. tuberculosistól.
Az ennél a kórokozónál leírt táptalajokon tenyészthe­
tőek és különíthetőek el a növekedés sebessége és fe­
notípusos bélyegeik alapján. Ma már egyre terjednek
a különböző, akár multiplex molekuláris kimutatási és
azonosítási eljárások.
Számos atípusos faj kezelésében nem használható­
ak az anti-tuberculoticumok, illetve kombinálnunk kell
őket elsősorban az újabb macrolid szerekkel. A gyor­
san növekvők érzékenysége jobban hasonlít az egyéb
baktériumokéra, ellenük a macrolidok mellett az ami­
noglycosidok, carbapenemek, sulfonamidok használ­
hatóak.
385
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA

TUBERCULOID (TT) BT BB BL LEPROMATOSUS (LL) 3.3.80. ábra. A lepra

különböző megjelenési
formái. B - borderline
Th1 Th2 (határeset, átmeneti)
CD4+ CD8+
IL-2 IL-4 K
IF-y IL-10 3
lymphocyták kevés lymphocyta >
Langerhans-sejtek gyenge lepromin válasz □
erős lepromin válasz nagy számú baktérium
kevés baktérium deformitások ®
érzéskíesések fertőző 3
X
granulómák
alacsony fertőzőképesség

Mycobacterium leprae A beteg fertőzőképessége alacsony. Ezt a formát hív­

A baktérium rendkívül lassan szaporodó, elhúzódó,
krónikus fertőzést okozó kórokozó. Obiigát intracellu­
láris baktérium, in vitro nem tenyészthető, mivel több,
a metabolizmushoz nélkülözhetetlen génje hiányzik.
A fertőzést követő, nagyon lassan kialakuló klinikai kép
a szervezet immunválaszának mértékétől, illetve típu­
sától függ.
juk tuberculoid leprának (TT), az immunrendszer a
betegséget többé-kevésbé kontroll alatt tartja.
Amennyiben a válaszban a CD8+ sejtek, a 2-es típu­
sú cytokinek (IL-4, IL-10) termelése a meghatározó egy
védelmet nem nyújtó, humorális válasz lesz a jellemző.

Patogenezis, klinikai kép

A fertőzés belégzés, légúti, illetve sebváladékokkal

szennyezett bőrfelülettel történt kontaktus révén jön
létre. A baktérium a bőr histiocytáiban, az endot­
hel sejtekben, macrophagokban, a perifériás idegek
Schwann-sejtjeiben szaporodik. Jellemző a jelenléte az
orr nyálkahártya sejtjeiben. Az idegek károsodása miatt
következik be kezdetben az érzéskiesés, később a bé­
nulások, míg a lágyrészek fertőzése vezet a súlyos de­
formitások kialakulásához.
A betegség klinikai megjelenési formáit a két ext­
rém végpont és a közöttük elhelyezkedő változatok
jelentik. Amennyiben az immunválaszt a CD4+ sejtek
dominanciája, az 1-es típusú cytokinek (IL-2, IF-y) ter­
melése jellemzi, ez erős, hatásos sejtes választ eredmé­
nyez (3.3.80. ábra) Ennek következtében a tuberkulin
teszthez hasonló késői típusú túlérzékenységi teszt, a
lepromin teszt pozitív. Klinikailag jellemző a bőr foltos
hipopigmentációja, a lokális érzéskiesések, szöveti gra-
nulomák (3.3.81. ábra, a). A biopsziás mintákban bak­
térium alig található („paucibacilláris" forma), viszont 3.3.81. ábra. A lepra megjelenési formái.
nagyszámú lymphocyta, Langerhans-sejtek láthatóak. a: Tuberucloid lepra (www.sciencephoto.com No. M200/171

386

3.3.81. ábra. b: Lepromatózus lepra
(http://commons.wikimedia.Org/wiki/File:Leprosy.jpg)
A baktérium gyakorlatilag szabadon szaporodik („mul-
tibacilláris forma"), kiterjedt, deformáló bőr és lágyrész
laesiokat hozva létre (3.3.81. ábra, b). Ennek szélsősé­
ges klinikai megnyilvánulási formája az „oroszlánarc", a
facies leonina. A biopsziás mintákban habos macrop­
hagok láthatóak tele baktériumokkal, lymphocyták alig
találhatóak, a Langerhans sejtek hiányoznak. A lepro-
min teszt negatív. Ez a lepromatózus lepra (LL). A be­
tegek nagymértékben fertőzőek. A két véglet között
átmeneti formák (BT - BB - BL - B=borderline, határe­
set, átmeneti) gyakoriak.
Laboratóriumi diagnózis
A diagnózis során a laesiókból vett kaparék, biopsziás
anyag vizsgálható. Egyszerű, szűrővizsgálatra is alkal­
mas minta az orrnyálkahártya kaparék. Ziehl-Neelsen
festéssel ezekből közvetlenül kimutathatóak a saválló
pálcák, újabban PCR technikával detektálható a kór­
okozó.
Tenyésztésre nincs lehetőség, a kórokozó egértalp­
ba oltva tartható fent.
A késői típusú túlérzékenység vizsgálatára alkalmas
a lepromin teszt. A lepromin a hővel elölt baktérium
szűrlete.
3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA
Terápia és védőoltás
A tuberculoid formánál minimum 6 hónapos rifampi­
cin + dapsone kúra a választandó, míg a lepromatózus
eseteknél ezt clofaziminnel egészítik ki a kezelés idejét
minimum egy évre megnyújtva.
Jelenleg általánosan elfogadott védőoltás nincs.
A BCG oltás hatékonysága önmagában kérdéses, elölt
M. Ieprea-ve\, illetve M. avium alapú oltásokkal folynak
előrehaladott kísérletek.
Epidemiológia
Az emberiség egész történelme alatt jelenlévő, kul­
túrtörténetünket jelentősen befolyásoló és az egész
világon elterjedt lepra esetek száma a hatásos kam­
pánynak köszönhetően drámain csökkent. Jelenleg a
legtöbb megbetegedés Brazíliában, néhány kelet-afri­
kai országban, Nepálban található. Az emberen kívül
a dél-amerikai övesállat, az armadillo (tatu) érzékeny a
fertőzésre.
Obiigát intracelluláris baktériumok
DEÁK JUDIT
Az obiigát intracelluláris baktériumok akár azért, mert
egyes metabolitokat nem tudnak önmaguk előállítani,
akár mert energiatermelésüket tekintve szorulnak más
organizmusokra csak egy arra érzékeny gazdasejtben
képesek szaporodni. Ennek megfelelően in vitro táp­
talajokon nem, kizárólag sejttenyészetekben, embrio­
nált tojásban, vagy kísérleti állatban tarthatóak fent.
Tekintve, hogy jellegzetes, a vírusokéra emlékeztető
„életstílusuk" mellett általában apró mikrobákról van
szó, többüket korábban - tévesen - vírusoknak hitték.
Az elképzelés alapvetően hibás, hiszen többé-kevésbé
teljes, a Gram-negatív baktériumokénak megfelelő sejt­
burokkal rendelkeznek, van RNS-ük és DNS-ük is, és az
antibiotikumok is hatnak rájuk. Miután a tenyésztésük
nehézkes, azt általában referencialaboratóriumok vég­
zik csak. A mindennapi diagnosztika főleg a kórokozó
immun-, vagy molekuláris detektálásán, illetve szeroló-
gián alapul.
Az elmúlt időszakban rendszertani besorolásuk je­
lentősen megváltozott. Korábban e mikrobák több­
ségét, elsősorban a fenti hasonlóságok alapján, egy­
máshoz nagyon közelállónak tartották. A részletesebb
vizsgálatok jelentősen átalakították e képet. A Rickett-
siales rendhez ma már csak két, az Anaplasmataceae
és Rickettsiaceae család tartozik. A Bartonellaceae
387
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA

család és a Coxiellaceae család kikerült a rendből, és

független családként a Gammaproteobacteria-hoz tar­
toznak. Ebben a fejezetben a Rickettsiaceae család két
genusával, a Rickettsia és Orientia genusokkal foglal­
kozunk. A következő fejezetben tárgyaljuk az Anaplas-
mataceae és Coxiella család tagjait. A Chlamydiaceae
család egyértelműen eltérő biológiai tulajdonságokkal,
szaporodási ciklussal rendelkezik, képviselőikkel később
foglalkozunk. Végül a nem valódi obiigát intracelluláris
bartonellák ismertetése az „Egyéb Gram-negatív bakté­
riumok" között történik.

Rickettsia és Orientia

Rickettsiaceae család tagjai ízeltlábú vektorok által

terjesztett, zoonosisokat okozó kórokozók. Tekintve,
hogy elterjedésüket, járványtani tulajdonságaikat egy­
értelműen meghatározzák a vektorok, azok ismerete
elengedhetetlen. E vektorok sokszor, ha utódaiknak
transzovariálisan átadják a mikrobát, egyben rezer­
voár szerepet is betölthetnek. A kórokozókat hagyo­
mányosan szokás az okozott kórképek, epidemiológiai
tulajdonságok alapján „kiütéses tífusz", „foltos láz" és
bozótláz" csoportokba osztani. A rendbe tartozó genu­
sokat, fajokat, a terjesztő vektorokat, az okozott kórké­
peket és a kórokozók elterjedtségét a 3.3.25. táblázat
mutatja.

Morfológia és biológiai tulajdonságok

A Rickettsia genus tagjai pálca alakú, kicsi, 0,8-2,0 pm

hosszú, 0,3-0,5 pm átmérőjű baktériumok. Gram-nega­
tív sejtfal szerkezettel rendelkeznek, van peptidoglikán-

3.3.82. ábra. A rickettsiák mikroszkópos morfológiája.

Intracelluláris Rickettsia rickettsii baktériumok.
Mesterségesen fertőzött tojásból készült kenet, Gimenez-
festés (PHIL, CDC, USA, No. 10953. Billie Ruth Bírd felvétele)

388

juk (igaz, nagyon vékony) és LPS-ük, melynek endotoxin
aktivitása elmarad az egyéb mikrobákétól. Számos faj
LPS-e kereszt-reagál egyes bélbaktériumok, elsősorban
proteusok 0 antigénjével, melyet jól ki lehetett használ­
ni a régebbi szerológiai reakciók során (lásd később). Az
Orientia baktériumsejteknek sem peptidoglikánjuk, sem
LPS-ük nincs. Sejtfelépítésük ellenére Gram szerint alig,
inkább Giemsa- vagy Gimenez-festéssel tehetőek látha­
tóvá (3.3.82. ábra).
Aerob baktériumok, metabolikus és bioszintetikus
képességeik jelentősen korlátozottak. Ez obiigát intra­
celluláris életformájuknak a magyarázata: szénhidrát
(glükóz) metabolizmusukat, lipid-, nukleotid-, és amino-
sav-szintézisüket, coenzim A és NAD igényüket tekintve
jelentős mértékben a gazdasejtre vannak utalva. Bár
ATP-t képesek szintetizálni, a gazdasejtét is képesek fel­
használni.
Patogenezis
Célsejtjeik az endothel sejtek, ennek megfelelően a ri-
ckettsi a fertőzéseket a kiserek gyulladása, a vasculitis
jellemzi (3.3.83. ábra).
E sejtekhez elsősorban külsőmembrán-fehérjéik se­
gítségével hozzátapadva indukálják saját felvételüket.
Foszfolipázukkal néhány percen belül feloldják a pha-
gosoma membránt, és szabadon replikálódnak a ci­
toplazmában, illetve az Orientia és foltos láz csoport
3.3.83. ábra. Az endothel sejtek fertőzése.
Orientia tsutsugamushi sejtek szabadon az endothel sejt
citoplazmájában. Egéragy kapilláris keresztmetszete.
Elektronmikroszkópos felvétel (PHIL, CDC, USA, No. 929.
Dr. Edwin P. Ewing, Jr. felvétele)
3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA
tagjai egyben a sejtmagban is. A foltos láz rickettsiák
- hasonlóan a rendszertanilag nagyon távol eső liste-
riákhoz és shigellákhoz - képesek a gazdasejt intracel­
luláris aktinját polimerizálva a sejten belül mozogni, a
szomszédos sejteket így megfertőzni. E kórokozók és
az orientiák megnyúlt filopodiumokon keresztül folya­
matosan jutnak ki a fertőzött sejtekből, míg a kiütéses
tífusz kórokozói feloldják a gazdasejteket. A fertőzés
protektív celluláris és humorális komponenssel is ren­
delkező immunválaszt vált ki. A gyulladásos reakció
egyben a tünetek (elsősorban a bőrtünetek) kialakulá­
sában is szerepet játszik.
Klinikai kép
Tífusz csoport
A csoport két fontos humán kórokozója a R. prowa-
zekii, a járványos, kiütéses („flekk") tífusz okozója,
és a R. typhi, mely az endemiás egértífuszért felelős
(lásd 3.3.25. táblázat). A kórképek elnevezésére figyel­
ni kell: a magyar nyelvben a „tífusz" a hastífusz, me­
lyet a Salmonella Typhi okozza, angolban a „typhus"
a kiütéses tífuszt jelenti, míg az enterális kórkép angol
neve „typhoid" vagy „enteric fever".
A kiütéses tífusz kórokozója az egyetlen olyan
rickettsia, melynek rezervoárja az ember, melyről a
ruhatetü (Pediculus humánus), ritkábban a fejtetű
(Pediculus capitis) terjeszti azt a következő érzékeny
gazdára. A tetű a lázas, fertőzött ember vérének szí­
vása következtében fertőződik, és rövid időn belül el
is pusztul (ennek megfelelően önmaga nem képes a
kórokozó túlélését biztosítani, azaz nem rezervoár).
A kórokozó a tetű tápcsatornájának hámsejtjeiben
szaporodik, és a tetű székletével ürül. Az ember szer­
vezetébe a mikroba a tetű csípését követő vakaró-
dzással (tehát nem a tetű csípésével, direkt inokuláció-
val), esetleg kontaminált por belégzésével kerül. A tet-
vetlenített ember nem fertőző, a kórokozó azonban
hónapokig fennmaradhat a tetű száraz ürülékében,
megőrizve fertőzőképességét.
Az általában egyhetes inkubációs idő utolsó nap­
jaiban prodromális tünetek, bágyadtság, hőemelkedés,
rossz közérzet jelentkezhet. A betegség legtöbbször
hirtelen kezdődik intenzív fejfájással, elesettséggel, hi­
degrázással. A láz a betegség első három napján remit-
táló, ezt követően kontinua típusú, és 39-40°C körüli
marad a betegség végéig, a 12-16. napig. A kiütések
az axilláris hajlatban és a törzs felső részén kezdődnek,
nem confluensek, macularis jellegűek, majd centrifugá-
lisan, azaz a végtagok felé terjednek. Néhány nap múl­
va a kiütések maculopapularis jellegűek, petechiásak és
389
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
confluensekké válnak, megkímélik az arcot, tenyeret és
talpat. Egyre elhatalmasodnak a szisztémás tünetek, a
tüdő érintettsége gyakori. Kábultság, stupor, delírium
alakulhat ki, mely a halált megelőző állapotban comá-
ba megy át. Keringési zavarok léphetnek fel, melyek
sokáig megmaradnak. A halálozás, különösen hogy
az érintett populáció körülményei folytán általában le­
gyengült, nagyon magas lehet.
A Brill-Zinsser-betegség a kiütéses tífusz klinikai
gyógyulása után a szervezetben fennmaradó R. pro-
wazekii kórokozók reaktiválódásának következtében
létrejött tünetegyüttes. A kiújulás olykor évtizedek
múlva is bekövetkezhet. A klinikai tünetek enyhe le­
folyású kiütéses tífusz tüneteihez hasonlóak. Az inku­
bációs idő nem ismert, a láz 38-39 °C, kiütés ritkán
látható. A kiütéses tífuszra jellemző szerológiai tesztek
negatívak lehetnek. A beteg tetves környezetben jár­
vány forrása lehet.
Az endémiás egértífusz kórokozójának, a R. typhi-
nek gazdái a patkányok és egerek. Az enzootikus (em­
ber nélküli ciklus, a természetben történő) terjedésben
a vektor a bolha (Xenopsylla cheopis), mely transovaria-
lisan (vertikálisan) is átadja a kórokozókat, így egyben
rezervoár is lehet. A macska és annak bolhája is szere­
pet játszhat a kórkép terjesztésében. Az inkubációs idő
1-2 hét, a tüneteket láz, fejfájás, izomfájdalom és nem
produktív köhögés uralja. A betegek 60-80%-ában a
kiütések centripetálisan terjednek és a mellkason, ha­
son láthatóak. Kezdetben maculáris jellegűek, később
maculopapularissá válnak és 4-8 napig láthatóak. Lé­
nyegesen alacsonyabb halálozással jár, mint a kiütéses
tífusz.
Foltos láz csoport
E csoport tagjaira jellemző, hogy vektoraik, a kémény­
testei kullancsok, egyben az elsődleges rezervoárok is.
Ennek megfelelően a kórokozók vertikálisan az utódok­
ra is átterjednek. Számos faj képes hasonló tünetek­
kel járó megbetegedést okozni, melyek földrajzi elter­
jedtségét általában az azokat terjesztő kullancs faj(ok)
elterjedtsége határozza meg (lásd 3.3.25. táblázat).
A csoport „prototípusa" a R. rickettsii által okozott
sziklás-hegységi láz.
A fertőzés tünetei láz, fejfájás, izomfájdalom. Az
inkubációs idő 2-14 nap, függ a szervezetbe jutott
rickettsiák számától. A foltok megjelenése előtt jelent­
kezhetnek gastrointestinális tünetek, hányinger, hányás
és diarrhoea. A foltok rendszerint a 3. napon jelennek
meg és 3-5 napig láthatóak a csuklón, bokán, majd a
törzsön (3.3.84. ábra). Fokális neurológiai tünetek is
390
3.3.84. ábra. Sziklás-hegységi lázra jellemző kiütések
(CDC, PHIL, USA, No. 1962)
jelentkezhetnek (meningismus, fotofóbia, meningitis,
meningoencephalitis). A kiserek érintettsége révén jön
létre a szövetekbe történő plazma-vesztés, súlyos eset­
ben hypovolaemia, hypoproteinaemia, perfúziós zava­
rok alakulnak ki. Előfordulhat vese- (azotemia), tüdő-
(köhögés, alveoláris infiltráció, interstitialis pneumonia,
pulmonalis oedema) és szívérintettség (myocardialis
dysfunctio) is. Az egyébként is súlyos, életet veszélyez­
tető kórkép különösen fulmináns lefolyású lehet afrikai
származású, glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz hiányos be­
tegeknél.
A rickettsia himlőt a R. akari okozza, esetében
a vektor egy egératka. A betegség inkubációs ideje
9-14 nap. A betegség fájdalmatlan papulák megje­
lenésével kezdődik, melyek ulcerálódhatnak, pörkök
képződhetnek, regionális nyirokcsomók megnagyob­
bodhatnak. Láz, fejfájás, izomfájdalom, fotofóbia, hi­
degrázás, izzadás jelentkezhet. Ritka a kompliká­
ciókkal járó, halálos kimenetelű megbetegedés. Első­
sorban városokban, egerek által megszállt környezet­
ben fordul elő.
Bozótláz
A Délkelet-Ázsiában előforduló fertőzések gazdái a
patkányok és rágcsálók. Ezek atkáinak lárvái terjesz­
tik az 0. tsutsugamushi fertőzést (japánul a veszélyes:
tsutsuga, az atka/rovar: mushi). Az inkubációs idő
6-18 nap. A tünetek magas lázzal, fejfájással, izom-
fájdalommal, a csípésnek megfelelő regionális nyirok­
csomók megnagyobbodásával kezdődnek. A kórkép
generalizálttá válhat, lépmegnagyobbodás, köhögés,
apátia alakulhat ki. A maculáris és papuláris jellegű
kiütések a törzsön jelentkeznek, majd a végtagok irá­
nyába terjednek.

Laboratóriumi diagnózis
A kórokozó kimutatására alkalmas minta a szövetbiop-
szia, esetleg vér. A rickettsiák tenyésztése, bár sejt­
vonalakon és embrionált tojásban is szaporíthatóak,
körülményes és veszélyes eljárás. Alkalmazása csak
speciálisan erre kialakított laboratóriumokban 3. szintű
biztonsági feltételek (BSL 3 - Biosafety Level 3) mellett
lehetséges.
Egyszerű festésekkel a kórokozó kimutatása nem
megbízható. Szövettani mintákból a kórokozó im-
munfestéses detektálása megkísérelhető. Általában az
amplifikációs molekuláris módszerek bár fajlagosak, in­
kább biopsiás, mint vérminta esetén rendelkeznek kellő
érzékenységgel.
A gyakorlati diagnosztika alapja a szerológia. So­
káig ennek meghatározó módszere az ún. Weil-Felix
reakció volt. Ennek alapja, hogy a rickettsiák kereszt­
reakciót adnak egyes proteus törzsek (0X19, 0X2,
OXK) O-antigénjeivel, így a betegek savója agglutinálja
a bélbaktérium sejtjeit. A proteus antigénekkel szembe­
ni antitestek későn, a megbetegedés második hetében
jelennek meg, ezért az akut szakban a vizsgálat nem
informatív. Bár a módszert néha még ma is használják,
nem érzékeny és nem fajlagos.
Sokkal megbízhatóbb módszer a mikroimmunfluo-
reszcenciás (MIF) eljárás, melyet elsősorban a R. ric-
kettsii fertőzés igazolására használhatunk. Ez egyaránt
detektálja az LPS és OMP ellenes antitesteket. Az egyes
fajokra specifikus választ szelektív módon Western biot
módszerrel lehet kimutatni. Újabban terjednek a tech­
nikailag könnyebben kivitelezhető ELISA módszerek.
Megbízható eredmény csak a savópár vizsgálatá­
tól várható. Hazánkban a vérmintát előírás szerinti
csomagolásban az Országos Epidemiológiai Központ­
ba (OEK) kell küldeni, ahol e szerológiai vizsgálatokat
végzik.
Terápia, megelőzés
Minden rickettsia fertőzés alapvető gyógyszere a doxy­
cyclin. A kezelést a fertőzés gyanújának felmerülésekor
haladéktalanul meg kell kezdeni, mivel a késlekedés,
különösen a foltos láz csoportban és kiütéses tífusz
esetén, jelentősen csökkenti a beteg túlélési esélyeit.
Ha csak lehet, ez az antibiotikum a választandó, még
az olyan csoportoknál is, mint a terhesek, kisgyerme­
kek. Ennek oka, hogy a fertőzés következményei súlyo­
sabbak, mint a kezelés kockázata.
Védőoltás egyedül a flekktífusz ellen áll rendel­
kezésre, mely formaldehiddel elölt sejteket tartalmaz.
3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA
Rizikócsoportok (pl. laboratóriumi dolgozók, ilyen be­
tegeket ellátó egészségügyi személyzet) számára ja­
vasolt.
Epidemiológia
A kiütéses tífusz egyike volt a világot megtizedelő
járványos betegségeknek, tömegméretű előfordulása
együtt járt háborúkkal és éhínséggel. Ennek alapján
úgy tartják, a R. prowazekii egyike volt az igazi „tör­
ténelemformáló" mikrobáknak. Amellett, hogy hábo­
rúkat, hadjáratokat döntött el, súlyosan tizedelte a
fogolytáborokban szenvedőket. Hazánkban is járvá­
nyos volt az 1950-es évek közepéig. Ma már kizáró­
lag rossz higiénés körülmények között élő populáci­
ókban fordul elő elsősorban a fejlődő országokban.
Természetesen a közegészségügyi helyzet átmeneti
romlásával (pl. katasztrófák) bárhol felütheti újra a
fejét. Ilyen körülmények között megjelenése a zsú­
foltság elkerülésével, folyamatos tetvetlenítéssel előz­
hető meg.
A Brill—Zinsser-betegség halmozódására a II. világ-
háborús koncentrációs táborokból szabadult, ott az
akut megfertőzést túlélők között került sor a háború
után 10-20 évvel.
A többi rickettsiózis elterjedését a vektor eloszlása
határozza meg. A rickettsiózisok be- és kijelentésre kö­
telezett betegségek. Alacsony fertőző dózisuk miatt
e kórokozó csoport szomorú jelentőségét adja, hogy
több tagját alkalmasnak tartják biológiai fegyvernek.
Ehrlichia, Anaplasma és Coxiella
Ehrlichia, Anaplasma
Az Anaplasmataceae családba tartozó Ehrlichia, Anap­
lasma, és Neorickettsia genusok humán patológiai
szempontból fontos tagjait a 3.3.26. táblázatban so­
roljuk fel. A szintén e családba tartozó Wolbachia ge­
nus tagjai elsősorban különböző rovarokkal, egyes fér­
gekkel élnek endoszimbiózisban.
Morfológia, biológiai tulajdonságok
és patogenezis
Az Ehrlichia és Anaplasma genusok tagjainak sejt­
szerkezete emlékeztet a Gram-negatív sejtekéhez, de
peptidoglikánjuk, LPS-ük nincs. Számos antigénjük
keresztreagál a genuson, családon belül, de azon kí-
391
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA

3.3.26. táblázat. Az Anaplasmataceae család humán patogén tagjai

KÓROKOZÓ EMLŐS GAZDA CÉLSEJT TERJEDÉS ELŐFORDULÁS

Ehrlichia chaffeensis Ember, szarvas, Monocyták Kullancsok {Amblyomma, Észak- és Közép-Európa,

kutya Macrophagok Dermacentor és Ixodes USA
fajok)

Ehrlichia ewingii Ember, szarvas, Granulocyták Kullancsok {Amblyomma, Észak- és Közép-Európa,

kutya Dermacentor fajok) USA

Anaplasma phagocyto- Ember, rágcsálók, Granulocyták Kullancsok Észak- és Közép-Európa,

philum számos nagy emlős {Ixodes fajok) USA

Neorickettsia sennetsu Emberek Monocyták Nyers hal fogyasztása Japán, Malaysia

Macrophagok

A Neorickettsia sejtek morfológiájáról, életéről na­

gyon keveset tudunk. Terjedésében nem vektorok, ha­
nem a nyers halhús (a Távol-Keleten kedvelt) fogyasztá­
sa játszik szerepet.

Klinikai kép

A humán monocytás ehrlichiosis tünetei a kullancs

3.3.85. ábra. Ehrlichia morulák liquorban.
Kutyatenyésztő beteg liquormintájának üledéke
May-Grünwald-Giemsa-festéssel. Jól láthatóak
az intracellulárisan, gyöngyfüzérszerűen elhelyezkedő
szederszerű zárványok, az Ehrlichia morulák.
(Dr. Guseo András főorvos felvétele, Székesfehérvár)
vül is. A kórokozók a fajtól függően különböző vér­
sejteket fertőznek meg. Két morfológiai megjelené­
sük van: az apró, fél mikronnál is kisebb elemi test,
és a nagyobb, mintegy egy mikron méretű retikuláris
test (Nem tévesztendők össze a Chlamydiales rend
hasonló elnevezésű objektumaival!). A sejtek fertőzé­
sét követően a phagosomában maradnak, megaka­
dályozzák a phagolysosoma kialakulását. A sejteken
belül nyalábokat képeznek, zárványszerű megjelenés­
sel. Ezeket moruláknak (a szeder latin neve) nevez­
zük, és fontos diagnosztikus értékkel bírnak (3.3. 85.
ábra).
A kórokozók emlős rezervoárjaikban élnek, az em­
berre - véletlenül - kullancsok csípése révén terjed­
nek.
csípése után 1-3 héttel jelentkeznek náthaszerű tü­
netekkel. Az esetek kevesebb, mint felében jelentkez­
nek bőrkiütések. Leukopenia, thrombocytopenia, a
májenzimek emelkedése a jellemző. A fertőzés befo­
lyásolja a mononukleáris sejtek phagocyta funkcióit,
sőt a gyulladásos választ is, ami feltehetően hozzá­
járul a tünetekhez. Bár a felépülés lassú, a halálozás
alacsony (2-3%).
A granulocytás ehrlichiosis és granulocytás
anaplasmosis az előzőtől klinikai alapon nem különít­
hetőek el.
Szerológiai vizsgálatok alapján derült ki, hogy a fer­
tőzés lehet tünetmentes és a fertőzések gyakoriak le­
hetnek.
A Neorickettsia sennetsu által okozott sennetsu
láz klinikailag leginkább a mononukleózis tüneteire
emlékeztet, szisztémás tünetekkel, nyirokcsomó meg­
nagyobbodással, kezdetben leukopeniával, később
lymphocytosissal, számos atípusos sejttel.
Laboratóriumi diagnózis
Bár a.megfelelő célsejtekben a morulák a perifériás ke­
netben megfigyelhetőek, a módszer nem érzékeny. Kü­
lönböző sejtvonalakon a kórokozók ugyan tenyészthe­
tőek, ezt a gyakorlatban, rutinszerűen nem végezzük.

392

Szerológiai vizsgálatokra van lehetőség, de figyelembe
kell venni a rendkívül gyakori keresztreakciókat. A leg­
megbízhatóbbak a molekuláris vizsgálatok.
Terápia
Gyanú esetén azonnal meg kell kezdeni a doxycyclin
kezelést. Ennek alternatívája lehet a rifampicin.
Coxiella burnetii
A Coxiella genus, a legújabb rendszertani besorolás
szerint független a rickettsiáktól, az anaplasmáktól és
a chlamydiáktól. (Érdekes, hogy mutat némi hasonló­
ságot a legionellákkal). Szigorúan intracelluláris bak­
tériumok, melyek úgy vektorokkal (kullancsok), mint
vektorok nélkül terjedhetnek. Egy faja bír orvosi jelen­
tőséggel, a C. burnetii. Minden valószínűség szerint je­
lentősen aluldiagnosztizált kórokozóról van szó.
Morfológia, biológiai tulajdonságok
és patogenezis
A C. burnetii Gram-negatív típusú sejtfal szerkezettel
rendelkezik, LPS fázisvariációra képes. A kórokozónak
két formája van. A kis sejtes variáns (Small Cell Variant,
SCV) rendkívül ellenálló, a környezetben hosszú ideig
életképes, fertőző forma. Ennek LPS-e a viszonylag
gyenge antigenitású ún. I. fázisú antigént fejezi ki, és
megakadályozza az immunrendszer interakcióját a fel­
színi fehérjékkel. A szervezetbe kerülő SCV sejtek a
monocyta-macrophag rendszer sejtjeit fertőzik. Nem
akadályozzák meg a phagolysosoma kialakulását, sőt,
annak savanyodása hatására alakulna ki az SCV-ből az
osztódásra képes nagy sejtes variánsok (Large Cell Va­
riant, LCV). A sejt szaporodása közben az l.-es fázisú
antigén fázisvariáción megy át, és kialakul a II. fázisú
antigén. A sejten belüli osztódás során az LCV-ből új­
ra SCV lesz, melyek a sejt lízise során a környezetbe
kerülnek.
Klinikai kép
Az Ausztráliában, 1935-ben, vágóhídi munkások köré­
ben észlelt járványt, Derrick E. nevezte el ismeretlen Q
(Query)-láznak, A baktérium a legkülönbözőbb álla­
tokat képes megfertőzni, melyek között az átvitel te­
kintetében a kullancsok fontos szerepet játszanak. Az
3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA
3.3.86. ábra. Coxiella burnetii placentasejtekben.
Nagyszámú coxiella sejt az intracelluláris vakuólumban.
Mesterségesen színezett elektronmikroszkópos kép
(www.sciencephoto.com No. B220/339)
állati rezervoárokban (juh, kecske, marha) különösen a
placentában szaporodik fel (3.3.86. ábra).
A szülést követően a baktériumokban gazdag méh­
lepény, illetve az állatok egyéb váladékai szennyezik a
környezetet, ahol hónapokig, évekig túlélnek. Az em­
beri fertőzés elsősorban az így képződött aerosol be-
légzésével, esetleg nem pasztörizált tej fogyasztásával,
vagy a kötőhártyán keresztül történik. Az ember fertő­
zésében, a kórokozó állatok közötti terjesztésében oly
fontos kullancsok valószínűleg nem jelentősek.
A fertőzés az esetek döntő többségében tünetmen­
tes, esetleg enyhe nátha formájában zajlik. Az ese­
tek mintegy 5%-ában azonban súlyos tüdőgyulladás,
granulomás hepatitis, szisztémás fertőzés alakulhat ki.
A kórkép hónapokkal az akut fertőzés után hajlamos
krónikus formába átmenni, melyre - különösen im­
munhiányos egyénekben, billentyűzavarral élőkben -
a szívbelhártya-gyulladás, carditis lehet jellemző.
Kezelés nélkül a krónikus forma halálozása 50% feletti.
Laboratóriumi diagnózis
Bár sejtvonalakon (BSL 3 biztonsági szint mellett) te­
nyészthető a kórokozó, ez - csakúgy, mint a PCR - el­
sősorban a referencia laboratóriumokban használt eljá­
rások. A gyakorlatban a leggyakrabban alkalmazottak
a szerológiai módszerek (pl. ELISA, mikroagglutináció,
immunfluoreszcencia).
Az akut fázisban elsősorban a II. fázisú (jó) antigén
ellen mutatható ki IgM és IgG válasz. A krónikus fer­
tőzés esetén az I. fázisú (kevésbé jó) antigén ellen is
megjelenik a válasz, sőt ez ellen a magasabb. Nehezíti
a diagnózist, hogy a bartonellosis során keresztreagáló
antitestek termelődhetnek.
393
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA

Terápia, megelőzés is megmutatjuk. Az utóbbi tíz évben számos egyéb

A kezelés alapja a doxycyclin, de ezt célszerű, súlyos
kórkép, krónikus fertőzés esetén kötelező kombinál­
ni rifampicinnel, vagy fluoroquinolonokkal. Krónikus
fertőzés esetén a kezelés hosszú hónapokig, évekig
tarthat.
Teljes elölt sejtes, I. fázisú és alegység vakcina is ren­
delkezésre áll, igaz, csak néhány országban (pl. Auszt­
rália) alkalmazzák a veszélyeztetettek (pl. állatorvosok,
állatgondozók) oltására. Tekintve, hogy a kórokozó
antigénjeivel korábban már találkozott szervezet vá­
laszreakciója igen vehemens lehet, az oltás előtt sze­
rológiai vizsgálatnak kell igazolnia az oltandó „naiv"
voltát. Hasonló okból nem adnak „emlékeztető" oltást.
Az állatállomány oltásával csökkenthető annak átfertő-
zöttsége.
Chlamydia és Chlamydophila
A molekuláris genetikai vizsgáló módszereknek kö­
szönhetően a genomszekvencia meghatározások és
a filogenetikai analízisek eredményeként a Chlamy-
diales rend folyamatosan átrendeződött (3.3.27. táb­
lázat).
A rend Chlamydiaceae családjának két genusa
van, a Chlamydia és a Chlamydophila. A Chlamydia
genusnak egy humán patogén faja ismert, a Chlamy­
dia trachomatis. A Chlamydophila genusba sorolt fa­
jok közül a humán légúti fertőzéseket okozó Chlamy­
dophila pneumoniae, az atípusos pneumoniák egyik
fontos kórokozója. Másik fontos species a Chlamy­
dophila psittaci, mely madarak légúti kórokozója, de
mint zoonosis, emberi légúti megbetegedést is okoz­
hat. Tekintve, hogy a klinikai gyakorlatban a régi taxo­
nómia elnevezései is jelen vannak, a táblázatban ezt
fajt írtak le, melyek rendszertani besorolása folyamat­
ban van.
Morfológia és biológiai tulajdonságok
A család tagjai Gram-negatív, coccoid, nem mozgó eu-
baktériumok. Kis méretük miatt a 0,45 p,-os szűrőkön
is átjutnak, ez volt egyik oka, hogy sokáig - tévesen,
hiszen valódi baktériumok - vírusnak gondolták őket.
Sejtfaluk külső és belső membránból áll, és így rendel­
keznek - igaz, mérsékeltebb endotoxin aktivitást hor­
dozó - LPS-sel, viszont a sejtekből hiányzik a merev
peptidoglikán réteg. Két nagy külső membrán fehérjé­
jük közül az 0MP2 a család minden tagjára jellemző,
míg a MOMP antigenitása alapján a C. trachomatis és
C. psittaci serovariánsokra osztható, a C. pneumoniae
törzsek viszont e tekintetben egységesek.
A Chlamydiaceae család tagjai saját makromoleku­
láikat képesek szintetizálni, de obiigát inrtacelluláris ún.
„energia-paraziták". Ennek oka, hogy hiányoznak oxi-
datív enzimjeik, a flavoproteinek, a cytochromok, ezért
nem képesek ATP szintézisre, így a gazdasejt ATP-jét
használják fel. Ennek megfelelően táptalajokon nem,
csak élő sejttenyészetben szaporíthatóak. A baktériu­
mokhoz való tartozásukat igazolja az is, hogy számos
antibiotikummal szemben érzékenyek.
Minden más prokariótától eltérő, a gazdasejtben
történő intracelluláris szaporodási ciklus jellemző rájuk
(3.3.87. ábra). Életciklusuk során két különböző mor­
fológiai megjelenési formájuk van: a fertőző, 300 nm
átmérőjű elemi test (ET) és a metabolikusan aktív, osz­
tódó, 1000 nm átmérőjű retikuláris test (RT). Utóbbi
az érzékeny sejtben elszaporodva hozza létre a mikro­
szkóppal is jól megfigyelhető zárványokat, zárványtes­
teket (inclusions) (3.3.25. szövegdoboz).

3.3.27. táblázat. A Chlamydiák rendszertana és a fajok tipikus gazdái

JELENLEGI TAXONÓMIA TIPIKUS RÉGI TAXONÓMIA

CSALÁD GENUS FAJ GAZDA FAJ GENUS

Chlamydophila C. abortus Emlősök Chlamydia psittaci

C. psittaci Madarak
C. felis Macskák
C. caviae Tengerimalac
Chlamydiaceae C. pecorum Emlősök Chlamydia pecorum Chlamydia
C. pneumoniae Ember Chlamydia pneumoniae

Chlamydia C. trachomatis Ember Chlamydia trachomatis

C. suis Sertés
C. muridarum Egér, hörcsög

A humán patológiában jelentős fajok neve vastag betűvel szedetten látható

394

elsődleges differenciálódás
et —Rt
exocytosis (C. pneumoniae, C. trachomatis)
vagy sejtlízis (C. psittaci)
3.3.87. ábra. A Chlamydia trachomatis fertőző ciklusa. Magyarázatot lásd a szövegben
3.3.25. szövegdoboz. A chlamydiák intracelluláris szaporodása
Az elemi testek a gazdasejt mikrovillusaihoz tapadnak,
majd aktív penetrációval jutnak a sejtbe. Megakadályoz­
zák a phagosoma-lysosoma fúziót, ami intracelluláris
túlélésüket biztosítja. Az elsődleges differenciálódás so­
rán az elemi testek retikuláris testté alakulnak és aktívan
osztódnak. A Chlamydia trachomatis esetén 48-72 óra,
a Chlamydophila pneumoniae esetén 72-96 óra szük­
séges az érett zárványtest kialakulásához. A másodla­
gos differenciálódás során alakulnak ki ismét a fertőző
elemi testek, melyek a fajtól függően exocytosissal vagy
a sejt feloldódása révén jutnak ki az extracelluláris térbe
készen újabb gazdasejtek megfertőzésére.
A Chlamydia trachomatis perzisztens fertőzést
okozó tulajdonságára az aszimptomatikus fertőzések
Chlamydia trachomatis
A Chlamydia speciesen belül három biovariánst külön­
böztetünk meg, melyek, illetve szerovaránsaik és az
általuk okozott kórképek a 3.3.28. táblázatban látha­
tóak.
3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA
szabálytalan sejtciklus,
korlátozott növekedés
és osztódás
aberráns chlamydia
RT-kialakulása
késleltetett fejlődés = perzisztencia (?),
a nem fejlődőképes, de élő formák
hosszú ideig fennmaradhatnak
9 elemi test (ET)
retikuláris test (RT)
(lásd később) irányították a figyelmet. Bár a perzisz­
tencia kialakulásában szerepet játszhat a nem bak­
tericid hatású antibiotikumokkal folytatott kezelés, a
túlélés azonban nem az antibiotikum rezisztens mu­
tánsok szelektálódását jelenti. A perzisztens infekció
során életképes, atípusos retikuláris testeket mutat­
tak ki a legkülönbözőbb sejtekben, fibroblastokban,
macrophagokban, a gentiális traktus sejtjeiben. Felte­
hetően az ezekből kialakuló elemi testek attenuáltak,
nem fertőzőképesek.
A chlamydiafertőzés után humorális és celluláris
antitestek termelődnek a gazdaszervezetben, ame­
lyek azonban hosszú ideig tartó védelmet a reinfek-
ciókkal szemben nem nyújtanak.
Patogenezis és klinikai kép
A C. trachomatis célsejtjei a csilló nélküli hengerhám-,
kuboidális és átmeneti hámsejtek, melyek a fertőzés
szervi lokalizációját is meghatározzák. A húgycső, méh­
nyak, a belső női nemiszervek, az anorectális nyálkahár-
395
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
3.3.28. táblázat. A Chlamydia trachomatis által okozott
fertőzések
BIO­ SZERO- EMBERI
VARIÁNSOK VARIÁNSOK KÓRKÉPEK
TRIC A, B, Ba, C Trachoma
D-K Inclusiós conjunctivitis
Genitális fertőzések
Újszülöttkori szem­
fertőzés
Újszülöttkori pneumonia
LGV L1, L2 Lymphogranuloma
(L2a, L2b), L3 venereum
MoPn nincs
TRIC: Trachoma - Inclusion conjunctivitis, LGV: Lympho­
granuloma venereum, MoPn: Mouse (egér) pneumonia
tya, a kötőhártya és a légutak érzékenyek a kórokozó­
val szemben. Az LGV biovariáns képes a mononukleáris
phagocyta rendszer sejtjeiben is replikálódni, ez magya­
rázza e fertőzések invazívabb jellegét. Az akut fertőzés
általában intenzív gyulladásos választ hoz létre, mely
meghatározza a tüneteket (amennyiben vannak), és
hozzájárul a sejtekben osztódó, azokat elpusztító mik­
robák által létrehozott szövetkárosításhoz. Tartós immu­
nitás nem marad hátra a fertőzés után, a reinfekciók
által kiváltott gyulladásos reakció gyakran még vehe­
mensebb, még több szövetkárosítást okoz. A krónikus
fertőzésekre jellemző a hegképződés, fibrosis, mely
gyakran felelős e fertőzések klinikai következményeiért.
A trachoma krónikus follicularis conjunctivitissel
kezdődik, amely hegesedésekhez vezet. Hosszú évek
során progrediáló betegségről van szó, melynek során
előbb-utóbb a szemhéj deformálódik, a cornea követ­
kezményes imitációja annak hegesedéséhez, kifekélye-
sedéséhez, pannus képződéshez vezet, aminek követ­
kezménye a vakság.
A Chlamydia trachomatis TRIC biovariánsának D-K
szerotípusai a leggyakoribb szexuális úton átvihető pa-
togen baktériumok: évente 90 millió új megbetegedést
okoznak. Férfiaknál a nem gonorrhoeás urethritisek
30%-át okozzák, esetükben a fertőzés általában tüne­
teket okoz. A vezető tünet a húgycső mucopurulens
váladékozása, de előfordulhat epididymitis, prosta­
titis, urethra stricturák és reactiv arthritis. A proc-
titis főleg homoszexuálisak körében fordul elő.
Nőknél az akut urethralis szindróma és a muco­
purulens cervicitis {tehát nem vaginitis'.) fordul elő
leggyakrabban, bár esetükben a tünetmentes hordozás
(a fertőzőképesség megtartása mellett) az 50-70%-ot
396
is elérheti. A cervix ascendaló fertőzése következmé­
nyeként kismedencei gyulladás, következményes hege-
sedésekkel, (PID - pelvic inflammatory disease), tu­
ba eredetű infertilitás, ectopiás terhesség, bartholinitis
és perihepatitis alakulhat ki. A Chlamydia trachomatis
mindkét nem részleges, vagy teljes meddőségét okoz­
hatja, mely a tünetmentes hordozás következménye­
ként is kialakulhat.
Mindkét nemben ugyanezek a szerovariánsok - el­
sősorban a nemi szervek váladékával létrejövő auto­
inokuláció révén - az ún. zárványtestes (inklúziós)
conjunctivitist okozhatják. Az esetek többségében a
folyamat nem okoz trachomaszerü vakságot, bár a fer­
tőzés válhat krónikussá.
Szintén a szexuális úton átvihető szerotípusok okoz­
zák újszülöttek zárványtestes conjunctivitisét, az oph­
thalmia neonatorumot, a szülőcsatornán áthaladó
újszülött fertőződése révén. Súlyos esetben a fertőzés
invazív kórképpé, pneumoniává progrediálhat.
A csecsemőkori pneumonia a születés után né­
hány héttel vagy néhány hónappal alakul ki.
A Reiter-kórt („reaktív arthritis") (urethritis, con­
junctivitis, polyarthritis, mucocutan léziók) feltehetően
egy eredetileg genitális C. tarchomatis fertőzés hozza
létre. Mechanizmusa nem ismert, tény, hogy Reiter-kó-
ros betegek synoviális sejtjeiből is mutattak ki atípusos
retikuláris testek által létrehozott inklúziós testeket.
A lymphogranuloma venereum (LGV) megbe­
tegedést az LGV1-LGV3 szerotípusok okozzák. A „ne-
gyedik nemibetegség"-nek nevezett tünetcsoport kli­
nikai lefolyásában három stádiumot különböztetünk
meg. Az inkubációs idő után 3-30 napig tartó első
stádiumban a fertőzés helyén fájdalmatlan papulák,
erosiok, és herpeszszerű elváltozások fordulhatnak
elő extragenitálisan. A második stádiumban, sziszté­
más tünetek mellett (láz, izom és ízületi fájdalmak)
néhány héttel később lymphadenopathia alakul ki, a
regionális, elsősorban ingvinalis nyirokcsomók fájdal­
masan megnagyobbodnak, ún. bubók jelennek meg.
Kezeletlen esetben nedvedző csomók, fistulák ala­
kulnak ki. A lymphadenopathia évekig perzisztálhat.
A harmadik stádiumban elsősorban a közvetlen ter­
jedés révén proctitis, rectovaginalis fistulák és ureth­
ra destrukciók jelentkezhetnek, melyek kezelés nélkül
szintén évekig fennállhatnak.
Laboratóriumi diagnózis
Tekintve, hogy a kórokozó a gazda sejtjeiben él, a
diagnózis érdekében a mintavételnek ezek jelenlétét
biztosítani kell. Nők esetében ez elsősorban az en-
docervix csatorna hengerhám sejtjeit jelenti. Nagyon
 3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA

3.3.29. táblázat. Chlamydia trachomatis antigén és/vagy nukleinsav kimutatására ajánlott

módszerek

MINTA TENYÉSZTÉS DIF ELISA NAT

Cervix tampon + + + +

Vizelet - - + +

Urethra tampon + + + +

Rectalis tampon + + - -

Pharyngealis + + - -
tampon

Conjunctiva tampon + - + +

DIF direkt immunfluoreszcencia, NAT nukleinsav amplifikáción alapuló technikák

lényeges, hogy a vagina vestibulumának többrétegű Az aszimptomatikus C. trachomatis fertőzések ese­

hámjában a kórokozó nem szaporodik, ezért az in­
nen gyűjtött minta nem megfelelő. A mintavétel előtt
a gennyet és váladékot el kell távolítani az endocer-
vixből. A tampont az endocervix csatornába vezet­
jük. A mintavétel 15-30 mp-ig egy irányban történő
rotáló mozdulattal történik. Vörösvértestek jelenléte
zavarhat egyes laboratóriumi módszereket. Endomet-
rium minta vétele a cervixen keresztül lehetséges, bár
fennáll a veszély, hogy az alsó genitális traktusból kór­
okozók jutnak a felső genitális traktusba a mintavéte­
lezéssel. Ez a mintavételi módszer ezért nem ajánlott.
A nők vaginából történő önmintázásának sikerességé­
ről többen beszámoltak.
A férfi genitális traktus endourethralis mintavétele­
zése jó módszer, de nem minden férfi járul hozzá, ezért
előnyben részesítik a friss vizelet minta küldését.
Napjainkban a „gold standard"-nak minősülő nuk­
leinsav amplifikáláson alapuló módszerek Magyaror­
szágon jelenleg csak szűk körben (IVF programban
résztvevő párok) alkalmazhatóak, ezért a kórokozó
antigénjének kimutatására elsősorban az ELISA és a
direkt immunfluoreszcens (IF) módszerek közül vá­
laszthatunk. Ezek érzékenysége azonban nem éri el
a molekuláris módszerekét, ezért a tünetmentes és
perzisztens chlamydiafertőzések többségét nem diag­
nosztizálják.
A kórokozó tenyésztése arra érzékeny sejtvonala­
kon fajlagos, de nem különösebben érzékeny eljárás.
Tekintve, hogy a módszerhez élő chlamydiára van szük­
ség, eredménye nagymértékben függ a mintavétel és
szállítás körülményeitől.
A C. trachomatis ellenes antitestek kimutatásának
diagnosztikai értéke - a kismedencei gyulladások vizs­
gálatától eltekintve - csekély, ezért csak epidemiológiai
vizsgálatok céljából használjuk őket.
tén, a mintában előforduló alacsony baktériumszám
miatt kiemelten fontos a magas érzékenységű, NAT-on
alapuló módszerek alkalmazása.
A leggyakrabban alkalmazott diagnosztikai eljárá­
sokat, illetve az azokhoz megfelelő mintákat a 3.3.29.
táblázatban foglaltuk össze.
LGV esetén a korábban említett minták mellett a
nyirokcsomóból vett aspirátum is alkalmas a a kóroko­
zó amplifikációs módszerekkel történő kimutatására.
Terápia és megelőzés
A leggyakrabban használt antibiotikumok a nem komp­
likált chlamydia fertőzés eradikálására a tetracyclinek.
A macrolid és quinolon antibiotikumok is alkalmasak
a kezelésre. Akut kismedencei gyulladás esetén intra­
vénás antibiotikum-kezelés szükséges (doxycyclin vagy
tetracyclin). Az antibiotikum terápia az egyidejűleg je­
len lévő Mycoplasma sp-ket és Ureaplasma urealyticum
fertőzéseket is szanálja. A macrolid antibiotikumok
(azithromycin, erythromycin) szintén hatékonyak. Az
azithromycin egyidejűleg egy dózisban (4 x 250 mg) is
adható. Várandós asszonyok és 12 év alatti gyermekek
kezelésére erythromycin adása javasolt.
A trachoma fertőzés létrejöttének megelőzésében
a higiénés körülmények javításának van szerepe. Reáli­
sabb cél a már létrejött fertőzés korai, vakságot meg­
akadályozó kezelése. A nemi úton terjedő fertőzések
megelőzésében a biztonságos szexuális magatartás és
technikák (elsősorban a „barrier protection" módsze­
rek, kondom használata) nyújtanak védelmet. Az oph­
thalmia neonatorum a természetes úton lezajlott szüle­
tés után azonnal alkalmazott antibiotikum szemcsepp
alkalmazásával védhető ki.

397
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
Epidemiológia
Időszámításunk előtt 2700 évvel az ókori kínaiak már
ismerték a trachomát, leírása az i.e. 1500 évvel írt Eb-
ers papiruszokban is megtalálható. A C. trachomatis
trachomát okozó biovariánsát a megelőzhető vakság
kórokozójának is nevezik. Ez a fertőzéses eredetű vak­
ság leggyakoribb okozója, mintegy 1,3 millió ember
vakságát, és további 1,8 millió csökkent látását okoz­
za. Hozzávetőleg 50 országban endémiás (3.3.88. áb­
ra). Az 1960-as évekig Magyarországon is előfordult
a fertőzés. A trachoma az egyetlen C. trachomatis
okozta megbetegedés, melynek transzmissziójában
nem csak a direkt emberi kontaktus, közösen hasz­
nált tárgyak, törülköző, de passzív vektorként rova­
rok, főként legyek (Musca sorbens és M. domestica)
is közvetíthetik a fertőzést. Terjedésében ennek meg­
felelően meghatározó szerepet játszanak a rossz hi­
giénés körülmények.
A C. trachomatis TRIC biovariánsának D-K szerotí-
pusai évente 90 millió új megbetegedést okoznak, így
ezek a leggyakoribb szexuális úton átvihető patogén
baktériumok. Hazánkban a tünetmentes hordozó nők
között, a populáció összetételétől, életkortól és az al­
■ trachoma endémiás terület
I I adatok híján feltételezetten endémiás terület
I I trachomamentes terület
3.3.88. ábra. A trachoma előfordulása
398
kalmazott módszertől függően a hordozás gyakorisága
5-20% között változik.
A lymphogranuloma venereum főleg a trópusokon
fordul elő, de 2003-ban homoszexuális férfiak köré­
ben Európa több országában is megjelent. Hazánkban
egyelőre nem regisztráltak LGV-t.
Chlamydophila pneumoniae
DNS homológiája alapján eltérést mutat a C. trachoma-
tisXó\, ezért külön genusba (Chlamydophila) sorolták
(lásd 3.3.27. táblázat). A világon mindenütt előfordu­
ló humán kórokozó, állati gazdája nem ismert. A fer­
tőzés a légúti váladékokkal terjed, a felsőlégúti meg­
betegedések mellett bronchitist, pneumoniát okoz.
A fertőzés az eseteknek akár 90%-ában is tünetmentes
maradhat. A legjellemzőbb, legalábbis a diagnosztizá­
lásra kerülő kórképek között az atípusos pneumonia.
A megbetegedés jelentkezhet sporadikusan, de kiter­
jedt járványokat is leírtak. Nagyobb járványok tízéven­
ként fordulnak elő. A kórokozót etiológiai kapcsolatba
hozzák asthmával, myocardiális infarktussal és ar-
teriosderosissal is. Utóbbi esetében feltételezik, hogy

a krónikus fertőzés által kiváltott gyulladásos reakció
lenne a felelős az endothelium falában a plakk-képző-
dést elindító folyamatért. Bár ilyen plakkokból többször
mutattak már ki C. pneumoniae-t, szerepének direkt,
közvetlen bizonyítéka még várat magára.
A kórokozó tenyésztése lehetséges, de körülmé­
nyes, a gyakorlatban nem végezzük. A legmegbízha­
tóbbak a PCR alapú molekuláris tesztek: akut fertőzés
kimutatására nasopharyngealis tamponnal vett mintá­
ból, vagy nasopharyngealis mosófolyadékból végezhet­
jük. Acut cardiovascularis megbetegedés esetén a cir­
kuláló perifériás mononukleáris sejtekből megkísérelhe­
tő a C. pneumoniae nukleinsav kimutatása. A C. pneu-
znon/ae-specifikus IgM és IgG antitestek kimutatása
ELISA és MIF (mikroimmunfluoreszcens) módszerekkel
diagnosztikus és epidemiológiai vizsgálatok kivitelezé­
sére is alkalmas. Szemben az IgG-vel, IgM esetén egy
magas titer érték már kórjelző lehet, IgG esetén kötele­
ző a titeremelkedés igazolása. Utóbbi esetén a szeroló­
gia gyakran csak retrospekítv eredményt ad, több hét
kell ugyanis az IgG titer emelkedéséhez.
Kezelésében elsősorban a macrolidoknak, tetracycli-
neknek, fluoroquinolonoknak van szerepük.
Chlamydophila psittad
Bár a kórokozó elsődleges hordozói a szárnyasok, szá­
mos nagy emlős fajt, így az embert is megfertőzheti pl.
macskafélék pneumonitisét, szarvasmarhák abor-
tusát okozva. Az emberi kórkép neve „papagájkor"
(psittacosist, ornithosist). A madarak lehetnek bete­
gek vagy egészségesek. A mikroba légúti váladékaikkal,
székletükkel ürül, mely kontaminálhatja a környezetet,
ahol a kórokozó hónapokig életképes maradhat. Ezek
aerosolizált formájával fertőződik az ember: a humán
megbetegedések tehát zoonozisok.
Az inkubációs idő 7-14 nap. A tüdőből szóródik
a kórokozó, a májban, lépben, a retikuloendotheliális
szövetek sejtjeiben szaporodik. Feltehetően nem ritkák
a szubklinikus infekciók, esetleg náthaszerü, vagy influ­
enzaszerű tünetekkel járó enyhe kórképek. Ugyanakkor
előfordulhatnak súlyos pneumonitis, illetve az atípu­
sos pneumonia esetek erős limphocytás beszűrődés-
sel. A kísérő tünetek láz, fejfájás, nem produktív köhö­
gés. Röntgenfelvételen kiterjedt pneumonia elváltozás
látható. Ritkábban hepatosplenomegalia is kialakul. Az
emberről emberre terjedő fertőzés ritka. Szövődmény­
ként meningoencephalitis, myocarditis és hepatitis
jelentkezhet.
Laboratóriumi vizsgálatok céljára a legalkalmasabb
minták a köpet, biopszia és vérminta. A diagnosztiká­
ban leggyakrabban alkalmazott eljárás a PCR és a szero­
3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA
lógia: komplementkötési eljárás vagy mikroimmunfluo-
reszcencia alklamazható. A tenyésztéshez a mintákat
transzport folyadékban kell a laboratóriumba juttatni,
mely antibiotikumot tartalmaz az egyéb bakteriális kon­
tamináció eliminálására. A C. psittaci izolálása szövet­
kultúrában és embrionált tojásban lehetséges. A szö­
vetkultúra festésére, a zárványok kimutatására Giemsa
vagy FITC-jelölt monoklonális ellenanyag alkalmazható.
Laboratóriumi munka során az aerosol képződés veszé­
lye miatt, különösen a tenyésztés potenciális veszélyt
jelent, ezért védőfelszerelés ajánlott a klinikai minták
feldolgozása során.
A kórkép doxycyclinnel, macrolidokkal kezelhető.
A faj jellemzően rezisztens sulfonamidokkal szemben.
A megelőzés tekintetében fontos a veszélyeztetettek
aerosollal történő expozíciójának csökkentése, az im­
portált állatok kemoprofilaxisa.
A sejtfal nélküli baktériumok
DEÁK JUDIT
A XIX. század végén, szarvasmarhák pleuropneumonia
megbetegedéséből izolálták az első mycoplasma fajt.
Tekintve az ezzel mutatott hasonlóságot, az első izo-
látumokat APLO-nak (plueropneumonia-like organism)
nevezték. A humán atípusos pneumoniát okozó első
mycoplasmát köpetmintából izolálták szövetkultúrá­
ban, és leírójáról Eaton-ágensnek nevezték el.
A Mollicutes („puhabőrnek") rendjébe több család
és majd 200 faj tartozik, ebből 15 faj humán eredetű, a
további specieseket állatokból, növényekből és rovarok­
ból izolálták. Ezek közül a Mycoplasma és Ureaplasma
genusoknak mindössze néhány tagja rendelkezik kór­
okozó képességgel. A humán megbetegedések leggya­
koribb kórokozói a Mycoplasma pneumoniae, Myco­
plasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma
urealyticum, U. parvum, melyek azonban gyakran meg­
találhatóak tünetmentes hordozókban is. Néhány faj a
normál flóra tagja, melyek a felső légutakat kolonizál­
ják: Mycoplasma orale, Mycoplasma salivarium.
Morfológia és biológiai tulajdonságok
A legkisebb, változó alakú, pleomorf baktériumok. Coc­
coid formában néhány tized mikron méretűek, de 1-2
pm hosszú orsó alakot is ölthetnek. Pilusokkal, csillók­
kal nem rendelkeznek. Sejtfaluk nincs, a sejtnek némi
stabilitást speciális sejtmembránjukban, a baktériumok
között egyedi módon jelenlévő szteránvázas molekulák
biztosítanak. Ezeket azonban önmaguk nem tudják fel-
399
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA

telep keresztmetszet

1 2

o i

a telep perifériája a te'ep középső,

o az agar felszínén a9arba süllyesztett része

b
3.3.89. ábra. Ureaplasma és mycoplasma telepek, a: ureaplasma (1) és mycoplasma (2) telepek
(CDC, PHIL, No. 11021. Dr. E. Árum; Dr. N. Jacobs felvétele), b: a mycoplasma telepek centrális része
mélyen belesüpped a táptalajba, ezért sötétebb színűre festődik, a perifériás részek vékonyabbak,
világos színűre festődnek

építeni, külső forrásokra vannak utalva. A sejtfalhiány
következménye, hogy fő antigénjeik a membránfehér­
jék, glikolipidek.
Nem csak méretük, genomjuk is kicsi, törzstől füg­
gően 0,6-0,8 Mbp méretű, mely mindössze 500-700
fehérjét kódol (Az E. coli ennek közel tízszeresét). A kis
genomméret és a limitált bioszintetizáló képesség mi­
att nehezen tenyészthető, igényes baktériumok.
Tenyésztésükhöz a táptalajokat fehérjékkel, ascitesz-
szel vagy ló, illetve nyúlsavóval, peptonnal, élesztőkivo­
nattal kell kiegészíteni. Telepeik gyakran jellegzetes, a
táptalajba süppedőek, tükörtojás alakúak(3.3.89. ábra).
Tekintve, hogy az ureaplazmák energiaigényüket az
ureum hidrolíziséből elégítik ki, esetükben a táptalaj­
nak - erős pufferolás mellett - ezt is tartalmaznia kell.
A mycoplasmák bináris hasadással szaporodnak.
Esetenként a sejtek nem válnak szét, gyöngyszerű kép­
ződményeket figyelhetünk meg. Az osztódása olykor
nem tökéletes, ebben az esetben fonalszerű, gombafo­
nalakra emlékeztető alakok jönnek létre, elnevezésük­
ben a „Myco-„ előtag is erre utal (3.3.90. ábra).
Alapvetően extracelluláris kórokozók, bár egyes fa­
jok képesek a sejtekbe behatolni.
Mycoplasma pneumoniae
A kórokozó a primer atípusos pneumonia egyik leggya­
koribb kórokozója. A humán patogén mycoplasmák kö­
zül az egyetlen szigorúan aerob organizmus.
Patogenezis
A kórokozó a sejten polárisán elhelyezkedő Pl adhezin­
je révén tapad a légutak csillószőrös hámjához, a csil­
iók között elhelyezkedő sziálsavtartalmú receptorokhoz
(3.3.91. ábra).

3.3.90. ábra. A mycoplasma sejt osztódása 3.3.91. ábra. A Mycoplasma pneumoniae adhéziója

400

Ez gátolja a csillók mozgását, a légutak termé­
szetes tisztulása károsodik, növekszik az alsó légutak
szennyeződése, ami folyamatos köhögéshez vezet.
Előbb-utóbb csilló-destrukció, sejtpusztulás jön létre.
A P1 antigén szuperantigén természetű, stimulálja a
gyulladásos sejtek migrációját és pro-inflammatorikus
cytokineket (TNF-a, IL-1, IL-6) szabadít fel. Ez részint
szerepet játszik a kórokozó elleni védelemben, de egy­
ben a tünetekhez is hozzájárul.
Klinikai kép
A fertőzés a légúti váladékok cseppecskéivel történik.
Az expozíciót követően leggyakoribb a tünetmentes
hordozás, melynek során a mikroba az orrüreget, ga­
ratot kolonizálja. A leggyakoribb klinikai forma a tra-
cheobronchitis. Az inkubációs idő 1-4 hét. A tünetek
leggyakrabban az expozíciót követően 2 héttel jelent­
keznek fejfájással, lázzal, gyengeséggel, torokfájással
és köhögéssel. Előfordulhat a tünetek kimondottan fel­
sőlégúti lokalizációja (pharyngitis). Fenti formák prog-
rediálhatnak atípusos pneumoniává, bronchopneu-
moniává. Radiológiai vizsgálat során általában félolda­
li pneumonia észlelhető, mely az alsó tüdőlebenyekre
lokalizálódik. Jellegzetes, hogy a betegség radiológiai
megjelenése sokkal súlyosabb képet mutat, mint az
a klinikai tünetek alapján észlelhető - innen a kórkép
neve az orvosi zsargonban: „sétáló pneumonia". A M.
pneumoniae fertőzés extrapulmonális manifesztációi,
illetve következményei között neurológiai, véráram,
kardiológiai, dermatológiai, urogenitális és ízületi meg­
betegedések ismertek.
Urogenitális fertőzések kórokozói
A Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium,
Ureaplasma urealyticum fordulnak elő leggyakrabban
férfiak és nők genitális traktusában. A mycoplasma és
ureaplasma-fertőzések szexuális úton terjednek. Mint
minden más szexuális úton átvihető fertőzésnél, a fia­
tal korban megkezdett szexuális élet, a gyakori partner-
csere rizikófaktornak számít.
Egyaránt jellemző rájuk, hogy egyrészt gyakran
megtalálhatóak a férfi és női genitális traktusban min­
den tünet nélkül, másrész gyakran hozhatóak össze­
függésbe különböző genitális és magzati kórképekkel.
Ennek oka nem ismert, az egyéni predisponáló ténye­
zők szerepe mellett felmerül, hogy a törzsek patogén
képessége, virulenciája között lennének ma még fel
nem ismert különbségek.
3.3. RÉSZLETES BAKTERIOLÓGIA
Az ún. nem gonococcus eredetű urethritisének
(NGU), illetve nem gonococcus, nem chlamydia ere­
detű (NCNGU) urethritisek jelentős százalékáért e
kórokozók a felelősek. Nőknél cervicitis, urethritis en-
dometritist és kismedencei gyulladást (Pelvic Inf-
lammatory Disease, PID) okozhatnak. Az anyai fer­
tőzés eredményezhet koraszülést, kissúlyú újszülöttet,
ectopiás terhességet, abortust, halvaszületést. Szülés
és abortusz utáni láz hátterében, újszülöttek con-
junctivitise és légúti megbetegedései esetén igazolt
szerepük.
Laboratóriumi diagnózis
A M. pneumoniae estén a különböző légúti minták
mikroszkópos vizsgálata, illetve a közvetlen antigén
kimutatási eljárások érzékenysége nem éri el a kívánt
szintet. Bár technikailag tenyészthető a mikroba, de
ez, amellett, hogy speciális táptalajokat igényel, hosszú
ideig tart, így az akut diagnózis felállításában sok se­
gítséget nem nyújt: a laboratóriumok általában nem is
végzik. Számos molekuláris módszer áll rendelkezésre,
ezek általában rendkívül érzékenyek, de fajlagosságuk
- a mintákban gyakran jelenlévő kommenzális myco­
plasmák miatt - még nem teljesen tisztázott.
A M. pneumoniae mindennapi diagnosztikájában
a legfontosabb a szerológia. Ma már nem használ­
juk az ún. hideg agglutininek kimutatását, a betegek
vérében megjelenő olyan IgM detektálását, melyek
4 °C-on a humán VVT-ket agglutinálják. A mód­
szer sem nem kellően érzékeny, sem nem fajlagos.
A komplement kötési eljárást egyre inkább felváltják
a fajlagosabb, érzékenyebb, technikailag könnyeb­
ben kivitelezhető és az immunglobulin alosztályokat
szelektíven vizsgáló eljárások, elsősorban az ELISA.
Ideális esetben a PCR és/vagy RT-PCR kombinációja a
baktériumspecifikus IgM ELISA-val a leghatékonyabb,
különösen gyermekek légúti infekciói esetén. Tapasz­
talatok alapján idősebbek esetében az IgA meghatá­
rozásnak van jelentősége.
A genitális mycoplasma és ureaplasma fertőzések
diagnosztikája kevésbé kidolgozott. A klinikai minták
között nőknél vagina, cervix, urethra, vizelet, vér, endo-
metrium, biopszia, placenta és foetális, férfiaknál vize­
let, urethra- és spermaminták alkalmasak tenyésztésre.
A hagyományos tenyésztés mellett a Mycoplasma ho­
minis és az Ureaplasma spp-k egyidejűleg történő ki­
mutatására rövid tenyésztési idővel kivitelezhető mód­
szerek állnak rendelkezésre, melyek 48 órás inkubációs
idő után species szintű meghatározást és antibiotikum
érzékenység vizsgálatot is lehetővé tesznek.
401
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
A tenyésztés mellett esetleg - kereskedelmi forga­
lomban még nem elterjedt - molekuláris teszteknek le­
het jelentőségük, bár mindkét esetben a klinikai relevan­
cia eldöntése a gyakori hordozás miatt problémát jelent.
Terápia és megelőzés
A M. pneumon/ae-fertőzések kezelésében a macro­
lidok és tetracyclinek váltak be. Utóbbiak adása 8 év
alatt nem ajánlott, mert a fogak elszíneződését okoz­
hatja. Profilaktikus (intézményben kialakult járvány ese­
tén) és újabban terápiás céllal is az azithromycin aján­
lott. Japánban már számos macrolidrezisztens esetről
számoltak be. A M. genitalium törzsek általában érzé­
kenyek a fenti antibiotikumokkal szemben, de a M. ho­
minis és U. urealyticum törzsek között gyakori a mac-
roiid- és tetracyclinrezisztencia. Ezekben az esetekben a
clindamycinkezelés jöhet szóba.
Védőoltás a mycoplasma fertőzések megelőzésére
nem áll rendelkezésre. A légúti fertőzések esetén a szo­
402
kásos prevenciós eljárások (szájkendő, zsúfoltság csök­
kentése) mellett zárt közösségekben felmerül a mac­
rolid kemoprofilaxis. A gentiális fertőzések esetén az
ilyen típusú infekciók elkerülésének általános szabályai
(stabil partner, óvszer) az érvényesek.
Epidemiológia
Kizárólagosan emberi kórokozó, csak emberről em­
berre terjed. Közel sem teljes, de valamilyen mértékű
védettség kialakul az életkorral, feltehetően ennek
tudható be, hogy a fertőzés a kisiskolások és fiatal fel­
nőttek között a leggyakoribb. Szezonalitást - szemben
a legtöbb légúti fertőzéssel - nem mutat. Járványok
4-7 évenként fordulnak elő, melyeknek kialakulásához
a zsúfolt intézményi környezet (kórház, kollégium és
laktanya) jelentősen hozzájárul.
A genitális fertőzések tényleges gyakorisága a diag­
nosztikai nehézségek okán pontosan nem ismert, való­
színűleg magas.
3.4. RÉSZLETES MIKOLÓGIA
SIMON GYULA
A humán patológiai szempontból
fontos gombák osztályozása
A gombák tárgyalásakor általában nem a klasszikus
rendszertani szabályokat, hanem egy tulajdonképpen
kettős, mesterséges osztályozást alkalmazunk. Ez egy­
részt az egyes fajok kórokozó képességét, másrészt az
okozott leggyakoribb kórképeket, klinikai csoportokat
veszi figyelembe (3.4.1. táblázat).
Bár az orvosi céloknak ez jobban megfelel, mint a
meglehetősen bonyolult rendszertanon (lásd 2.1. fe­
jezet, A gombák) alapuló megközelítés, tudnunk kell,
hogy a mycosisok ilyen osztályozása teljességgel mes­
terséges rendszer. Ráadásul a csoportok között - nem
meglepő módon - átmenetek, átfedések vannak: pl.
egy adott gomba lehet egyes kórképek obiigát kór­
okozója, míg más fertőzéseket okoz immunkompro­
mittáltakban. Egészséges immunrendszerü egyének­
ben is képes pl. a Candida albicans felszínes bőr-, vagy
nyálkahártya-fertőzéseket okozni, míg immunkompro­
mittáltakban súlyos szisztémás infekciókért (is) felelős
lehet. A „felszínes" - a szakirodalomban egyértelműen
superficialisként említett - mycosisok között is elkülöní­
tünk olyan - dermatophytonok okozta - fertőzéseket,
melyek a cutis alsóbb rétegeibe vagy a subcutisba is
terjedhetnek, míg a subcután mycosisok egy része a
3.4.1. táblázat. A gombák és az okozott kórképek osztályozása
AZ OSZTÁLYOZÁS ALAPJA
KÓROKOZÓKÉPESSÉG
OBLIGÁT PARAZITA FAKULTATÍV PARAZITA
Dermatophytonok • Dimorf gombák • Sarjadzó gombák
bőrfelszínen (is) megnyilvánul. Ennél sokkal komolyabb
probléma, hogy az ún. opportunista (fakultatív pato­
gén) mycosisok jelentős része átmenetet képez a szisz­
témás mycosisok felé. E kórokozók ugyanis nem tesz­
nek különbséget a szöveti invázió szintjén, hanem a
szervezet immunállapotától függően fejtik ki patogén
képességüket.
A hajlamosító tényezők nagyban függnek a kóroko­
zók patogenitásától (obiigát vagy opportunista, fakul­
tatív kórokozó jellegétől), valamint a gombák ubiquiter
vagy endémiás előfordulásától. Ezért más pl. a kóroko­
zó-spektrum körömgombásodásban az európai és az
észak- vagy dél-amerikai populációban, de eltérés lehet
akár egy kontinensen belül is. A hajlamosító tényezők
hatását a 3.4.1. ábrán, míg az egyes kórokozócsopor­
tok esetén leggyakrabban ható tényezőket a 3.4.2.
táblázatban foglaljuk össze.
Az ISHAM (International Society fór Humán and
Animál Mycology) nevezéktani bizottsága 20 évvel ez­
előtt adta ki utolsó hivatalos útmutatóját, hangsúlyoz­
va, hogy ez inkább csak a sokszor zavaros fogalmak
között igyekszik rendet tenni, másrészt elismerve, hogy
mindennapos változások vannak mind a betegségek,
mind a kórokozók nevezéktanában. Jelen fejezetben az
elavult vagy helytelenül alkalmazott neveket nem hasz­
náljuk, ugyanakkor figyelembe vesszük a gyakorlati cso­
portosítás szempontjait.
KORKÉP
• Penészek • Felszíni (bőr-, vagy nyálkahártya)
mycosisok
• Subcután mycosisok
Szisztémás (egy adott szervet, vagy
szervrendszert érintő) mycosisok
• Poliszisztémás, opportunista
(az egész szervezetet érintő, gyakran
fatális kimenetelű) mycosisok
403
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA

3.4.1. ábra. A gombás fertőzések

hajlamosító tényezőinek hatása

rizi kótényezők

kóros fokális szisztémás

kolonizáció fertőzés mycosis

oropharynx oesophagitis candidaemia

oesophagus sebfertőzés meningitis
gyomor cystitis endophthalmitis
seb carditis
vizelet légúti infekció

3.4.2. táblázat. A kórokozók és a hajlamosító tényezők kapcsolata

KÓROKOZÓK HAJLAMOSÍTÓ TÉNYEZŐK

Dermatophytonok • Fertőzőforrás (antropofil, zoofil, geofil)

• Ruházat, foglalkozás
• Életkor
• Alultápláltság, túlsúly
• Férfi dominancia

Sarjadzógombák • A fiziológiás állapot megváltozása (terhesség)

• Fertőzőforrás (nosocomiális fertőzések, Cryptococcus a galambszékletben stb.)
• Széles spektrumú antibiotikumok
• Kortikoszteroid kezelés
• Trauma
• Endocrinopathiák (diabetes mellitus!)
• Immundeficiencia, immunszuppresszió
• Kábítószer-élvezet
• Katéterek, drének
• Malignus haematológiai betegségek, neutropenia
• Phagocyta-funkció zavara vagy gyógyszeres csökkentése
• Korábbi, vagy jelenlegi vírusos vagy bakteriális fertőzés
• Sugárterápia
• Szervtranszplantáció (csontvelő + „solid organ" - vese-, máj-, hasnyálmirigy stb.)
• Abdominális vagy szív-érrendszeri műtét

Dimorf gombák • Endémiás földrajzi terület

• Életkor
• Alultápláltság
• A sejtes immunitás zavara
• A phagocyta-funkció zavara
• Trauma

Penészek • Neutropenia
• Immunszuppresszió
• Transzplantációs sebészet
• Fertőzőforrás (nosocomiális fertőzések)^
• Krónikus granulomatosus betegség
• Endocrinopathiák (diabetes mellitus!)
• Trauma, égés
• IV kábítószer-fogyasztás
• A sejtes immunitás zavara

404

Dermatophytonok
A dermatophytonok képviselői, a Microsporum, Tri-
chophyton és Epidermophyton nemzetség tagjai, gya­
korlatilag kizárólag bőrfertőzéseket okoznak. A derma-
tophyton gyűjtőnév eredete nem tisztázott, de a XIX.
századig nyúlik vissza, amikor a gombákat a növények
közé sorolták, és mivel bőrön találták meg őket, „bőr-
növényeknek" nevezték el őket. Az evolúció során a
többi fonalas penész közül fokozott keratinázaktivitá-
suk révén szelektálódtak. Obiigát patogén és obiigát
parazita gombák. Két csoportjuknak - az anamorf Mic-
rosporumoak és Trichophytonnak - ismert teleomorfja
az aszkuszos Arthroderma nemzetség. Jellemző, hogy
a Microsporumok neve onnan származik, hogy a haj­
szálakon „mikrospórákat" képeztek, a Trichophytonoké
pedig, hogy „szőrszálakat meg beteg ítő növényként”
írták le őket. A harmadik nemzetség egyetlen képvi­
selőjének, az Epidermophyton floccosumnak (epider­
miszt megbetegítő növény) teleomorfja nem ismert.
Tenyészetben a Microsporumok vastag és rücskös falú
macroconidiumokat és microconidiumokat képeznek
(3.4.2. ábra, a). A Trichophytonok macroconidiuma vé­
kony és sima falú (3.4.2. ábra, b). Az Epidermophyton
floccosum nem képez microconidiumokat.
Dimorf gombák
Obiigát patogén, de nem obiigát parazita élőlények.
Elnevezésük alapja, hogy más morfológiát mutatnak
szobahőmérsékleten, mint 37 °C-on. Teleomorfjaik a
dermatophytonok közeli rokonai. A talajlakó gomba-
partikulumokat belélegző emberek gyakran válnak
tünetmentes hordozóvá, ugyanakkor e gombák a kli­
nikai tünetek széles skáláját is okozhatják. Belszervi
a
3.4.2. ábra. Dermatophytonok conidiumai. a: Microsporumcanis, b: Trichophyton equinum.
(Laktofenol-gyapotkék festés, a szerző felvételei)
3.4. RÉSZLETES MIKOLÓGIA
inváziójuk 37 °C-on mutatott élesztőszerű szaporodá­
suknak köszönhető. Az invazív fertőzéseket okozó His-
toplasma, Blastomyces, Coccidioides, Paracoccidioides
nemzetségek jellegzetes földrajzi eloszlást mutatnak,
ezek hazánkba csak import, migráció révén kerülnek
be. Az elsősorban subcutan mycosist okozó Sporothrix
schenckii hazánkban is előfordul.
Sarjadzógombák
Fakultatív parazita (opportunista) kórokozók. A nor­
mál emberi szervezetben, vagy annak környezetében
élnek, fiziológiás körülmények között a nyálkahártyák
és a széklet normál flórájában gyakran kimutathatók.
Hajlamosító tényezők hatására kolonizációjuk kórossá
válhat, és klinikai tüneteket okozó felszínes, vagy in­
vazív mycosisokat okozhatnak. Ezek kialakulásában a
kórokozó patogén képessége mellett a gazdaszervezet
csökkent védekezésének is alapvető szerepe van.
Legismertebb képviselőjük a Candida albicans, de
számos más Candida-fa], sőt más nemzetségek tagjai
is lehetnek patogének. Ennek jellemző példája, hogy
a pékélesztő (Saccharomyces cerevisiae) is válthat ki
klinikai tüneteket, többnyire a hüvely-nyálkahártyán.
Candidosis gyűjtőnéven a Candida spp. és néhány, tő­
lük nehezen elkülöníthető sarjadzógomba által okozott
fertőzéseket foglaljuk össze (a németajkú orvosi hagyo­
mányokat követő országokban a „candidosis", az an­
gol nyelvterületen a „candidiasis" kifejezést használják,
nyelvtanilag mindkettő helyes). A leggyakoribb kóroko­
zó a C. albicans, mely viszonylag jól reagál lokális és
orális gombaellenes szerekre. Más candida fajok azon­
ban természetes, vagy szerzett rezisztenciát mutathat­
nak e szerek ellen, ezért a laboratóriumi identifikálás
és érzékenységi vizsgálat ma már alapvető jelentőségű.
ti* b
405
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
Penészek
A fonalas mikroszkopikus gombák nem obiigát pato­
gén tagjait tartalmazza ez a rendkívül heterogén mes­
terséges csoport. Egyes tagjai fakultatív paraziták.
Többségük normál körülmények között nem betegíti
meg az emberi szervezetet. Inhaláció, bőrsérülés lehet
az invazív fertőzések kiváltója, sokszor súlyos predisz-
pozíció (szervátültetés, neutropenia stb.) talaján. Kö­
römgombásodásban is szerepet játszanak, egészséges
immunitású egyéneknél is. Kóroki szerepük bizonyítá­
sa gyakran nehéz, mivel környezetünk állandó lakói és
csak ismételt tenyésztéses és mikroszkópos vizsgálattal
lehet a kontaminációt a fertőzéstől elkülöníteni. A fer­
tőzés általában a spórával vagy fonaltöredékkel törté­
nik, de időnként az is megfigyelhető, hogy egy penész
szexuális termőtestje telepszik meg a köröm alatt, és
az így létrejött aszexuális (vegetatív) képletek fertőzik a
körömlemezt (3.4.3. ábra).
3.4.3. ábra. Penészgombák mikroszkópos képe köröm-
kaparékban. a: a penész szexuális termőtestében aszkuszok
képződnek a körömmintában, b: az érett aszkuszokból
kiszabadulnak az aszkospórák és indítják a mycosist kiváltó
vegetatív szaporodást (KOH-s preparátumok, a szerző
anyagából)
406
Egyes nemzetségek nagyobb, mások gyengébb af­
finitással rendelkeznek a humán szervezethez. Elmé­
letileg bármely penészgomba okozhat mycosist, még­
is viszonylag jól körülhatárolható azon gombák köre,
melyek kóroki szerepe bizonyítottnak tekinthető. Mi­
vel a kórokozó fajok száma állandóan szaporodik, két
gyűjtőfogalom alakult ki: a hialohifomycosis kórokozói
hialintartalmú (áttetsző falú) penészek (pl. Fusarium-,
Aspergillus stb. fajok), míg a feohifomycosis okozói pig­
mentált (többnyire melanoid festékanyagot tartalmazó
falú) penészek (pl. Alternaria spp.).
A felszíni bőrmycosisok
A bőrfelszín és járulékos alkotóinak, a köröm és haj­
szál, a szőrszálak fertőzéseit célszerű aetiológiai szem­
pontból két nagy csoportra osztani: a keratinhaszno­
sító, illetve -bontó obiigát patogén dermatophytonok
okozta dermatophytosisokra, és a fakultatív pato­
gén sarjadzó- és penészgombák által kiváltott, álta­
lában előzetes kolonizáció, vagy traumás inokuláció
révén kialakuló, általában felszínes, esetleg a subcu-
tisra is terjedő dermatomycosisokra. Ez alól kivétel
a láb- és kézkörömgombásodás (onychomycosis),
melyet bármelyik kórokozócsoport okozhat. Ennek
részletezésére az onychomycosisok tárgyalásakor visz-
szatérünk.
Derma tophytosisok
A dermatophyton fajok által okozott kórképek gyakori­
sága határozott földrajzi különbségeket mutat. A kór­
okozók egy része elsősorban állati patogén, számos
faj azonban jelentősen adaptálódott az emberhez.
Terjedésükben a közvetlen kontaktus, a fertőzött kera­
tint tartalmazó bőr, hám, szőr szövetrészek játszanak
szerepet. A fertőzések létrejöttéhez hozzásegít a bőr
integritásának apró, jelentéktelennek tűnő megválto­
zása is. Keratinbontó képességük révén a hyphák az
újonnan képződő keratinba „belenőnek". A hyphák
elágazódóak, melyek gyakran töredeznek arthroconi-
dium-láncokká.
Egyes fertőzések esetén a gyulladásos reakció gyen­
ge, de főleg a zoophil fajok által okozott kórképekben
erősebb reakciót látunk. A bőrfertőzések során gyakori
a gyulladásos széllel körkörösen terjedő forma. A nek-
rózls, szövetdestrukció nem jellemző. A kokárdaszerű
elváltozás a helyi immunválaszt követő ismételt gomba­
expanzió következménye, amikor a fertőző forrás „le­
győzi" a lokális immunvédekezést. Jellemző tünete a
viszkető, égő érzés.

Hazánkban a leggyakoribb kórokozó a Trichophy­
ton rubrum, amely elsősorban antropofil karakterének
köszönhetően a körmök, a kéz és láb, a piheszőrös
bőrfelszínek fertőzéseinek okozója. Ez a kórokozó a
köröm- és bőrfertőzések mintegy 80%-át okozza.
A T. interdigitale főként a láb gombás fertőzéseiért
felelős. A T. mentagrophytes zoofil organizmus, mely­
nek a gazdaállattól függően több variánsát ismerjük.
Gyermekeknél a hajas fejbőr és a piheszőrös területek
fertőzéseit okozza, míg felnőtteknél csak a piheszőrös
területeket támadja. A másik nemzetség, a Microspo-
rum jellegzetes képviselője a zoophil M. canis, a hajas
fejbőr- és piheszőrös területek fertőzéseit okozza gyer­
mekeknél, míg felnőtteknél szinte kizárólag mycosis
corporis esetekért felelős. Az Epidermophyton nem­
zetségnek egyetlen patogén képviselőjét ismerjük,
az antropophil E. floccosum gyakorlatilag csak pihe­
szőrös területek fertőzését, vagy hajlati gombás fer­
tőzéseket okoz felnőtteknél. Ritkán egyéb kórokozók
(L tonsurans, M. gypseum, T. verrucosum és egyéb
dermatophytonok) is kitenyészthetők dermatophyito-
sisokból. A T. tonsurans az afro-amerikai populáción
belüli leggyakoribb kórokozó, mely gyakran tünetmen­
tes hordozás révén családokon belül terjed. A T. con-
centricum az ázsiai kontinens szigetvilágában a „tinea
imbricata”-nak nevezett, többszörös koncentrikus bőr­
tüneteket okozó elváltozás kórokozója.
A dermatophytosisok klinikai formái
E fertőzéseket gyakran és helytelenül „f/nea'/-knak ne­
vezzük (3.4.1. szövegdoboz).
Mycosis capitis. A hajas fejbőr gombás fertőzése,
melyet a Microsporum vagy a Trichophyton nemzetség­
be tartozó gombák okoznak. A hajszálak egyenletes
3.4.4. ábra. A hajszál fertőzései, a: ectothrix fertőzés,
b: endothrix fertőzés
3.4. RÉSZLETES MIKOLÓGIA
3.4.1. szövegdoboz.
Molyok, tineák és mycosisok
Sajnos nem példa nélkül álló, hogy egy helytelen
kifejezést, különösen, ha az az angolszász iroda­
lomban is elterjedt, a hazai orvosi nyelv is átvesz.
Ilyen a „tinea", mely angolszász kifejezést az óko­
ri klasszikus szóból vették át, és eredeti jelentése
a moly által ruhába rágott lyuk. Sok gombás fer­
tőzés valóban hasonlít ehhez a képhez, de pl. a
köröm esetében hogyan lehet alkalmazni a tinea
unguium kifejezést? Sajnos a BNO is ezt a szót
használja, így konzerválva egy elavult terminoló­
giát. E fejezetben a tinea helyett konzekvensen
a „mycosis" kifejezést használjuk, mely megfelel a
nemzetközi tendenciának, valamint mind latinul,
mind magyarra fordítva (gombás fertőzés) hasz­
nálható, értelmezhető.
magasságban (microsporia), vagy különböző magas­
ságban (trichophytia) törnek el. Ez a bőrgyógyászati
gyakorlatban a „jól kaszált mező" - microsporia, illetve,
„rosszul kaszált mező" - trichophytia - képének felel
meg. A laboratórium számára fontos információ, hogy
ectothrix (a hajszálat spórahüvely-szerűen körülvevő)
vagy endothrix (a hajszálakat „dióval töltött zsák" for­
májában kitöltő) gombaelemeket találunk (3.4.4. áb­
ra). A hajhiányos területen a bőr többnyire hámló,
„libabőrös". A gyulladásos, mély folyamat (kerion Cel-
si - „Celsus darázsfészke") gyakran szteroid önkezelés
után alakul ki egy enyhébb formájú mycosisból (3.4.5.
ábra).
Mycosis barbae (3.4.6. ábra). Férfiak szakáll- vagy
bajusztáji, a szőrtüszők gennyedésével és részleges
szőrvesztéssel jellemezhető folyamata, melyet állat-
gondozóknál zoofil Trichophyton fajok okoznak. Régen
borbélybetegségnek nevezték, mert a borotválás során
a fertőzést továbbvitték. Napjainkban a higiénés hely­
zet javulása miatt egyre ritkább.
Mycosis corporis (3.4.7., 3.4.8. ábra). Az arc­
szőrzet- és hajmentes területek valamennyi gombás
fertőzése ide sorolható. Speciális lokalizációi a myco­
sis manuum, valamint a mycosis pedis. A hajlati redők
fertőzése (mycosis intertriginosa) szintén ebbe a cso­
portba sorolható. A kórokozók bármely dermatophy-
ton nemzetségbe tartozhatnak. A zoofil fertőzéseket
főként M. canis és T. mentagrophytes okozza, míg a
leggyakoribb antropofil kórokozó a T. rubrum. A zoofil
és antropofil fertőzések klinikai formája részben eltér
egymástól. A házi kisemlősök zoofil gombái elsősorban
a ruhával nem fedett területeken (nyak, mellkas, karok)
okoznak fertőzéseket, ahol a gazdaállat és főként a
407
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA

3.4.5. ábra. Mycosis capitis. a: Mycosis captis superficialis, b: a KOH-os preparátumban endothrix módon
elhelyezkedő konídium-tömeg látható, (hajszál-invázió jelei), c: Trichophyton mentagrophytes tenyészet, fehér,
szemcsés felszínű telep, d: Kerion Celsi („Celsus darázsfészke"). A kórokozó Microsporum canis (a szerző felvételei)

3.4.6. ábra. Mycosis barbae („szakállmérgezés", „borbélybetegség"), a: gennycsapokkal, pörkökkel fedett, gyulladt
elváltozás. A szőrszálak csipesszel könnyen kihúzhatok, b: Trichophytdh_rubrum. A telepek gyakran bíborvörös pigmentet
termelnek (a szerző anyagából)

408
 3.4. RÉSZLETES MIKOLÓGIA

3.4.7. ábra. Mycosis corporis. a: 55 éves férfi, gluteális és inguinális lokalizációban térképszerű
rajzolatot mutató, folyamatosan terjedő, viszkető bőrfolyamata b: KOH-os mikroszkópos preparátum -
elágazó, szépiáit fonalak, c: Epidermophyton floccosum. A gombatelep homokszínű vagy olívabarna,
helyenként fehéres fonalszakaszokkal (a szerző anyagából)

3.4.8. ábra. Mycosis corporis II. a: Microsporum canis fertőzés Streptococcus pyogenes felülfertőzéssel, b: Trichophyton
equinum fertőzés, (a szerző anyagából)

gyermekek közvetlen kontaktusa bizonyítható. Az ant-
ropofil kórokozók inkább térképszerű, multiplex vagy
egyedi, karéjos szélű, gyulladt szegélyű, nagy kiterjedé­
sű plakkokat hozhatnak létre.
A láb gombás fertőzése, a mycosis pedis ma már
népbetegség (3.4.9. ábra). Leggyakrabban antropofil
Trichophyton fajok, ritkán Epidermophyton floccosum
okozzák. A lábujjközi eróziót, vagy hámlást az angol
irodalom többnyire „atléta-lábként" emlegeti. A talpak
és a lábhát érintettsége hámlásban nyilvánul meg, ill.
kialakulhatnak hólyagcsák, gennyes csomók is. Közis­
mert neve a „mokasszin-láb", mivel a bőrtünetek sze-

409
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA

3.4.9. ábra. Láb és kéz mycosis. a: interdigitális miycosis,

b: mokasszinláb. A kórokozó T. rubrum, c: száraz hámlás
a tenyéren. A kórokozó T. rubrum (a szerző anyagából)

gélye a mokaszinvonalig húzódik. Gyakran társul hozzá

körömmycosis, melyet azonban nem csak dermatofito-
nok okoznak. Erre az onychomycosis tárgyalásakor visz-
szatérünk. A kéz gombás fertőzése ritkább, többnyire
tenyéri hámlás formájában jelentkezik (3.4.9. ábra, c).

Derma tomycosisok

Sarjadzógombák okozta dermato­

mycosisok

A legfontosabb kórokozó a Candida albicans. A gomba

részletesebb mikrobiológiai jellemzőit az opportunista
mycosisokról szóló fejezetben ismertetjük. A bőr és a
nyálkahártyák candidosisának létrejöttében fontos sze­
repet játszanak a környezeti tényezők (izzadás, műszá­
las fehérneműk stb.) és bizonyos fiziológiás állapotok
(csecsemő- és időskor). A gomba fő rezervoárja maga
az emberi szervezet emésztőtraktusa.

Felszínes candidosisok

Candidosis oris (3.4.10. ábra, a). Főként csecsemők­

nél (soor oris, „szájpenész") és idős egyéneknél, vala­
mint immunológiai betegségben szenvedőknél a száj­
nyálkahártyán, nyelven, szájzugban kialakuló fertőzés.
Az akut, álhártyás folyamat a nyelven spatulával letöröl­
hető, vérzékeny alappal visszamaradó kórforma, mely
a HIV-fertőzöttek nyálkahártya-tünetei között szinte in­
dikátor jellegű. A bucca belövelltségével, gyulladásával
járó, ismételten kialakuló tünetcsoport fennállta esetén
a HIV-teszt elvégzése indokolt. Bizonyos gastrointes­
tinalis betegségek - reflux, alkohol- és nikotinabúzus
kísérőtünetei - szintén lehetnek másodlagos fertőzés
alapjai (lingua nigra pilosa, „fekete szőrös nyelv", lin-
gua geographica, „térképrajzolatú nyelv") diagnózisa­
kor a primer belgyógyászati ok felderítése és gyógyítá­
sa alapvető fontosságú.
Vulvovaginitis (WC) és balanitis (3.4.10. áb­
ra, b). A nemi szervek fertőződése a nőknél sokkal
gyakoribb, melynek elsősorban anatómiai okai vannak.
Alapvetően két formáját különítjük el: a ritkán jelent­
kező, könnyen kezelhető és a gyakran ismétlődő, terá­
piás nehézséget okozó tünetegyüttest. Mivel a folyás
nem specifikus tünete a betegségnek, mikrobiológiai
vizsgálat minden esetben indokolt. Az előbbi kórforma

410

3.4.10. ábra. Candidosis. a: Orális candidosis. Nyelvlapoccal a nyelvet megsimítva a lepedék egy része leválik, alatta vérző
területek képződnek, b: vulvovaginális candidosis. A hüvelyváladék Grammal festett kenetében a laphám és fehérvérsejetek,
illetve a normál flórához tartozó Gram-pozitív pálcák mellett sarjadzósejtek, álfonalak láthatóak, c: candidosis cutis (pelenka-
dermatitis. (A szerző anyagából.)
korábbi neve akut, utóbbié a krónikus, rekurráló WC
volt. A CDC új csoportosítása szerint ezeket a kompli­
kációmentes (terápiás szempontból könnyen uralható)
és komplikált (terápiás szempontból számos problémát
okozó) WC-ként különítjük el. A férfiak fitymájának
bellemezén, makkján általában gyulladás alakul ki, a
folyamat többnyire erősen viszket. Ma már nem egy­
értelmű az a korábbi nézet, hogy a tünetmentes, de
kórokozó-hordozó férfiak visszafertőzték partnerüket.
Krónikus paronychia. A gombák okozta köröm­
ágygyulladás klinikailag nem különíthető el a baktériu­
mok okozta fertőzéstől, ezért a mikrobiológiai vizsgálat
indokolt. Gyakran foglalkozási ártalom (széklet- és vize­
letkontamináció az egészségügyben, vagy a családban,
magas cukortartalmú anyagokkal való foglalkozás, pl.
vendéglátó- és élelmiszeripar), máskor helytelen mani-
kűrözés a fő kiváltó ok. A fertőzés a körömre is átter­
jedhet.
A bőr felszínes candidosisa. A nedves, izzadt
bőrfelületek, összefekvő bőrredők, szélsőségesen pá­
rás környezet, túlsúly, diabetes mellitus lehetőséget
teremtenek a sarjadzógombák elszaporodására. Több­
nyire szimmetrikus, az azonos lokalizációjú területek
mindkét oldalán jelentkező fertőzés. A csecsemők „pe-
lenka-dermatitise" a bőrcandidosis speciális formája
(3.4.10. ábra, c).
Krónikus mucocutan candidosis (CMC). A nyál­
kahártya- és bőrtünetekkel egyaránt jelentkező, szeren­
csére ritka betegség hátterében immundeficiencia (a
T-sejtes védekezés zavara), vagy endokrin betegség áll.
Korábban többnyire halálos volt, ma már nagy eséllyel
kezelhető. Nevéből adódóan nyálkahártya- és bőrtüne­
tek is jellemzik.
3.4. RÉSZLETES MIKOLÓGIA
Egyéb sarjadzógomba okozta dermato-
mycosisok
Pityriasis versicolor. Kórokozója a, korábban a ge­
nus egyetlen képviselőjének gondolt, Malassezia fur-
fur, egy lipofil sarjadzógomba. Ma már tudjuk, hogy
a genus valójában nem egységes. Fő rezervoárja a
hajas fejbőr és a faggyúmirigyekkel bőven ellátott
arcbőr. Bár fiziológiásán is megtalálható a bőrön, an­
nak pigmentképzési rendellenességért, illetve gyul­
ladásos folyamatokért is felelős. Az általa kiváltott
leggyakoribb fertőzés, mely a köznyelvben „napgom­
básodásként" ismert, a pityriasis versicolor. A nyak,
váll, mellkas, hát, felkar területén felszínes, csoporto­
san elhelyezkedő, vagy összefolyó 0,5-1 cm átmérő­
jű, enyhén hámló, mérsékelten viszkető foltok jellem­
zik. Nevéből adódóan „változó színű", a folyamatok
kezdetben hiperpigmentált, később hipopigmentált
tünetekkel jelentkezik. Recidivára hajlamos fertőzés
(3.4.11. ábra).
Onychomycosis
Az onychomycosis tulajdonképpen a körömlemez gom­
ba általi krónikus károsodását jelenti. A sokszor azonos
kórokozók miatt célszerű e kórképeket a felszíni myco-
sisokkal együtt tárgyalni. A fertőzéseket dermatophy­
ton, sarjadzógomba és penészgomba is okozhatja. Leg­
gyakoribb kórokozói lábkörmökön dermatophytonok
(I rubrum és T. mentagrophytes) (3.4.12. ábra), de
kézkörmökön a Candida nemzetség és egyéb sarjadzó­
gombák dominálnak. A penészek közül Európában a
411
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA

I
a
3.4.11. ábra. Pityriasis versicolor. a: hiperpigmentált
forma, b: hipopigmentált forma, c: a metilénkékkel festett
cellux-preparátumban sarjadzósejtek, álfonalak
láthatók (a szerző anyagából)

Scopulariopsis brevicaulisnak van kiemelt jelentősége.

Az Aspergillus nemzetség tagjai főként opportunista
kórokozóként légzőszervi és szisztémás betegségekért
felelősek (lásd az opportunista fertőzéseknél), a leg­
több penészhez hasonlóan azonban körömgombáso­
dást is okozhatnak (3.4.13. ábra). Kevert fertőzések is
megfigyelhetők.
Változatos klinikai formákban nyilvánul meg, a lai­
kus tájékoztatásban fokozottan hangsúlyozzák a gom­
bák kóroki szerepét a körömelváltozásokban. Ugyanak­
kor más etiológiájú körömbetegségek ugyanolyan klini­
kai tüneteket hozhatnak létre, mint az onychomycosis.
Ezért a kezelést megelőzően a laboratóriumi diagnosz­
tikának kiemelt jelentősége van. Noha számos klinikai

3.4.12. ábra. Onychomycosis pedis - Trichophyton rubrum fertőzés, a: a körömlemez disztálisan elemelkedett, alatta
törmelék látható, b: a KOH-os preparátumban részben gombafonalak, részben azok feltöredezéséből képződött ún.
artrokonídium-láncok láthatók (a szerző anyagából)

412
 3.4. RÉSZLETES MIKOLÓGIA

A felszínes gombás fertőzések

laboratóriumi diagnózisa és kezelése

A laboratóriumi vizsgálathoz bőrkaparék, szőr, haj az

3.4.13. ábra. Aspergillus niger körömfertőzés.
a: a hallux körme részlegesen feketén elszínezett
b: a KOH-os vizsgálat nagy tömegben, kerekded gomba­
töredékeket, rövid fonalakat mutat (a szerző anyagából)
felosztása van, a nemzetközileg legelfogadottabb a
distális-laterális, a proximalis, a fehér felszínes és az en-
donix körömfertőzés elkülönítése. Gyakran megkülön­
böztetik az ún. totális disztrófiás onychomycosist, mely
azonban bármely előbbi forma végső, erősen destruált
képe. Ugyanígy helytelen a candida-onychomycosis
elkülönítése, mely kiragad egy opportunista kóroko­
zó-csoportot, annak ellenére, hogy bármely kórformát
dermatophytonok és sarjadzógombák - ritkábban pe­
nészek is - okozhatják.
alkalmas minta. Tekintve, hogy egyes dermatophyton
fajok UV hatására fluoreszkálnak, a mintát érdemes
így megvizsgálni. A közvetlen mikroszkópos vizsgála­
tot általában a humán keratint feloldó, a gombaeleme­
ket azonban épségben megőrző, 10-30%-os KOH-val
emésztett mintán végezzük. A tenyésztést szobahőn és
37 °C-n egyaránt meg kell kísérelni, egyes fajoknál a nö­
vekedés akár több hetet is igénybe vehet. Pityriasis ver-
sicolor esetén - lévén a kórokozó lipophil, a táptalajt a
Tweennel és lipid adalékokkal kell kiegészíteni. A fajok
azonosítása a növekedés, a mikroszkópos morfológia
és biokémiai reakciók alapján történik.
A felszínes gombás fertőzések kezelési irányelveit
3.4.3. táblázat foglalja össze.
Subcutan mycosisok
Bár egyes, az előző fejezetben tárgyalt cutan fertőzé­
sek is megjelenhetnek mélyebbre hatoló formában, a
„valódi" subcután mycosisok több olyan közös tulaj­
donsággal rendelkeznek, melyek általában elkülönítik
őket a felszínes fertőzésektől.

3.4.3. táblázat. A felszínes gombás fertőzések kezelési irányelvei

KÓRKÉP KÓROKOZÓ KEZELÉSI JAVASLAT

Mycosis capitis Microsporum és Trichophyton Orális terbinafin, esetleg triazol, + lokális szerek. Indokolt
fajok a fertőzött terület antimikotikus samponnal történő mosása,
a haj esetleges rövidre nyírása

Mycosis corporis Dermatophytonok Lokalizációtól és klinikai súlyosságtól függően lokális szerek

(terbinafin, azolok), indokolt esetben orális terbinafin, esetleg
triazolok

Onychomycosis Dermatophytonok, A kórokozó függvényében orális terbinafin, itraconazol,

sarjadzógombák, penészek esetleg fluconazol. Kombinált kezelés: fenti szerek mellett
gombaellenes körömlakk. Laboratóriumi vizsgálat szükséges.

Cutan sarjadzógombás Többnyire Candida spp. Lokális azolok, súlyosabb formában orális triazollal
fertőzések

Hüvelycandidosis Többnyire Candida spp. Könnyen kezelhető forma: lokális azolok, orális rövid triazol
kúra. Komplikált kezelésű forma: ismételt fluconazol vagy
itraconazol orális sémák, lokális nystatin applikációk

Candidosis oris Többnyire Candida spp. Lokális nystatin, orális fluconazol. Krónikus recidiváló
esetben, ill. immunkárosodott egyéneknél: orális fluconazol
(HIV-fertőzöttek profilaxisára ma már nem ajánlott!)

Pityriasis versicolor Malassezia furfur és egyéb Lokális szerek + gombaellenes samponok. Gyakori recidíva
Malassezia fajok esetén orális itraconazol

413
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
E fertőzéseket számos dimorf gomba és penész
okozza. A kórokozók jellegzetes földrajzi eloszlást mu­
tatnak, többnyire a nedves, meleg éghajlatot kedvelik.
Jellemző rájuk, hogy a kórokozó a környezetben, ta­
lajban, növényeken élő gomba, mely általában valami­
lyen, sokszor csak apró sérülés (pl. tövisszúrás) révén
jut a subcutisba, önmaguktól erre képtelenek. Ennek
megfelelően nem ritka, hogy a fertőzések egyes fog­
lalkozások esetén gyakoribbak (pl. földművesek, kerté­
szek). A folyamat lassan kezdődő, krónikus lefolyású,
nem ritkán destruktív, a subcutis mellett érintheti az
izmokat, akár a csontokat is. Belszervi manifesztáció-
juk elsősorban a légzőrendszert, ritkábban a központi
idegrendszert érinti. A fertőzést intenzív gyulladásos
reakcióval kíséri és jelentősen ellenáll a kezelésnek.
414
Sporotrichosis
A kórokozó a dimorf Sporothrix schenckii. Trópusi-szub­
trópusi területeken sokkal gyakoribb, de sporadikusan
Magyarországon is előfordul. Két alapvető típusa van. Az
ún. primer szoliter lézió ritkább, bármely más cutan-sub-
cutan fertőzéssel összetéveszthető. Gyakoribb formája a
nyirokutak mentén cutan, subcután laesiók formájában
terjed, melyek esetleg sipolyozhatnak, kifekélyeződhet-
nek (3.4.14. ábra). Mint minden subcután mycosisra,
erre is jellemző, hogy észlelésekor a klinikailag hasonló
atípusos bőrfolyamatok (actinomycosis, tuberculosis cu­
tis, idegen test reakciók stb.) szerepelnek elsődleges diag­
nózisként, ezért a laboratóriumi diagnosztikának különle­
ges jelentősége van az etiológia tisztázásában.
3.4.14. ábra.
Sporotrichois - Sporothrix schenckii fertőzés.
a: súlyos sporotrichozis. Kezdetben fájdalmatlan, a nyirok­
utak mentén elhelyezkedő csomókként jelentkező, majd
kifekélyződő, elváltozások, b és c: a dimorf gomba élesztő
szenti.formája, 37 °C -on tenyésztve (így a szervezetben is)
sarjadzó gomba alakot látunk, d és e: penészszerű forma.
Szobahőn tenyésztve a fonalas, penész alak a jellemző
(PHIL, CDC, No. 3940, 3944, 3201, 4208 és 3943.,
a, b és e: Dr. Lucille K. Georg, c: Dr. William Káplán,
d: Dr. Liberó Ajello felvételei)
 3.4. RÉSZLETES MIKOLÓGIA

Chromoblastomycosis

Trópusi betegség, melyet több, sötéten pigmentált

gomba faj képes kiváltani (3.4.15. ábra). Klinikailag
a lassan növő és terjedő verrucosus elváltozások a jel­
lemzőek rá. A szövettani preparátumban gyakran ún.
szklerotikus testek figyelhetők meg.

Phaeohyphomycosis

Bármely földrészen előforduló ritka, több mint egy tu­

cat faj által létrehozott fertőzések (3.4.16. ábra). A be­
hatolási kapu általában bőrsérülés, a veszélyeztetett
betegek gyakran vese-, máj-, szívátültetettek. Jellemző
rájuk a lassan növő, kezdetben soliter subcután cysták,
granulomák megléte, melyek felett a bőr esetleg nor­
málisnak tűnhet. Súlyos, invazív fertőzések is kialakul­
hatnak. A szövettani preparátumban esetleg melanin
tartalmú fonalak láthatók melyeket néha csak speciális
festéssel lehet a hialin típusú gombaelemektől elkülö­
níteni.

3.4.15. ábra. Chromoblastomyocosis.

Hyalohyph omycosis
Szintén „hisztológiai" gombacsoport, azaz a hasonló,
a sporotrichosisra, phaeohyphomycosisra emlékeztető
fertőzésekben a szövettani mintából, illetve izolátu-
a: pigmentált gombaképletek egy indiai beteg szövet­
mintáiban (Dr. Liberó Ajello felvétele), b: a Chromoblasto­
myocosis egy lehetséges kórokozójának, a Cladophialophora
4 hetes tenyészete. Jól megfigyelhető a gomba pigment
termelése (Dr. Lucille K. Georg felvétele. PHIL, CDC, No.
10542 és 3059)

3.4.16. ábra.
Phaeohyphomycosis -
Alternaria alternata
fertőzés, a: 63 éves SLE-ben
szenvedő nőbeteg rózsa-
tövis-szúrás után kialakuló
verrucosus bőrelváltozása,
b: melanintartalmú gomba­
elemek a kaparék KOH-os
vizsgálatával, c: a szövettani
minta PÁS festésével látható­
vá tett gombaelemek,
d: a kitenyészett szürkés­
feketén pigmentált penész­
gomba, e: a tenyészet
mikroszkópos képe (a szerző
anyagából)

415
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA

3.4.17. ábra. Hyalohyphomycosis - Pseudallescheria

boydii fertőzés, a: myeloblastos monocytás leukaemiás,
alkoholista beteg lábszárán jelentkező, multiplex, a nyirok-
utak mentén terjedő, sporotrichosisra emlékeztető kifekélye-
sedett csomók, b: Pseudallescheria boydii tenyészet,
c és d: a faj jellegzetessége, hogy kétféle anamorfja van.
(Az a kép Prof. Török László felvétel, a b-d képek a szerző
anyagából)

mokból nem lehet melanint kimutatni. A kórokozók

köre rendkívül széles, elterjedésük ubiquiter (3.4.17.
ábra).

Gombás (eumycotikus) mycetoma

A mycetomák krónikus, garnulómás fertőzések, me­

lyeket gombák („eumycotikus" formák), de actinomy­
cesek, nocardiák, tehát baktériumok is okozhatnak
(lásd 3.3. fejezet). Természetesen az etiológiák (és a
gyógyszeres kezelés következményes eltérő módjai)
eleve hangsúlyozzák a laboratóriumi vizsgálat szüksé­
gességét.
A folyamat általában a lábon, kézen jelentkezik, jel­
lemző a duzzanat, a sipolyozás és gyakran az izmo­
kat, sőt a csontokat is érinti a folyamat (3.4.18. ábra).
A mycetomát okozó nagyszámú gomba többsége ubi­
quiter, de főként termofil karakterüknél fogva inkább a
trópusokon fordulnak elő. A fertőzést létrehozó trau­
más inokuláció leggyakoribb formája a növényi részek,
tövisek által okozott, általában kis, jelentéktelennek tű­
nő sérülés.

Subcutan zygomycosis

A járomspórás gombák által okozott fertőzés leginkább

rendkívül gyors terjedéséről ismert. A szövetekben gyor­
san penetrál, leggyakrabban a rhinocerebralis régiót
támadja meg. Inváziója, különösen cukorbetegekben,
illetve a legkülönbözőbb immunhiányos állapotokban,
rendkívül látványos és többnyire tragikus kimenetelű.
Igazán hatékony gyógyszer e kórokozócsoport ellen
még nincs, bár egyes esetekben sikerekről számoltak
be. A legfőbb probléma, hogy mire diagnosztizálják a
kórokozót, a kezelés többnyire már hatástalan. Hazánk­
ban is ismertek sporadikus esetek. Korábban gyakran

V.

3.4.18. ábra. Eumycetoma - Madura láb. a: makro­

szkópos kép, b: röntgenfelvétel (Haitham Alfalah felvétele,
King Saud Medical Complex, Riyadh, Saudi Arabia,
http://commons.wikimedia.org)

416

3.4.19. ábra. Zygomycosis.
a: öblös, változó vastagságú
gombatömeg. Gömöri-
Grocott festés, b: telep­
morfológia. A gyorsan
növekvő gombatelep „fel­
emeli" a Petri-csésze tetejét,
c: mikromorfológia. Absidia
sp. Laktofenol-gyapotkék
festés (a szerző anyagából)
mucormycosisként nevezték e folyamatokat, mivel a
járomspórás gombák legkarakterisztikusabb családja
a Mucoraceae (3.4.19. ábra).
A subcutan mycosisok laboratóriumi
diagnosztikája és kezelése
A laboratóriumi diagnózis alapja a minta natív mikro­
szkópos, illetve szövettani vizsgálata, valamint a te­
nyésztés. A mycetómák esetén az ürülő gennyben, szö­
vettani mintában keresni kell az akár makroszkóposán
is felfedezhető granulumokat, tőkéket. Ezek, Grammal
festve általában elágazódó fonalak halmazát mutatják,
de KOH-ba szuszpendálva a bakteriális etiológia általá­
ban kizárható: gombás fertőzés esetén a hyphák bizarr
gomolyagát látjuk (3.4.20. ábra).
Mivel ritka, főként trópusi-szubtrópusi területeken
endémiás gombák a kórokozók, nagy betegszámon el­
végzett klinikai vizsgálatok eredményei nem állnak ren­
delkezésre. Nagy általánosságban elmondható, hogy
a fertőzött területek minél mélyebbre hatoló sebészi,
kémiai stb. módszerekkel történő gomba-eltávolítása
3.4.20. ábra. Mycetoma granulumok szövettani képe.
Acremonium falciforme mycetoma, Gömöri és Haematoxylin-
Eosin festés. (PHIL, CDC, No. 10998)
3.4. RÉSZLETES MIKOLÓGIA
szükséges. Hazai tapasztalatok sporotrichosisban mind
az itraconazol, mind a terbinafin hatékonyságát igazol­
ták már, a pigmentált és hialin-falú penészek okozta
subcutan mycosisban szenvedő betegek egy részét el­
vesztettük, de nem a sikertelen gombaellenes kezelés,
hanem alapbetegségük miatt. Mycetómák esetén sok­
szor a sebészi feltárás sem eredményes, és a gyógy­
szeres kezelés is csak lassítja a folyamatot. Tekintve,
hogy lassan progrediáló fertőzésről van szó, ez némi
időnyerést jelenthet az időnként elkerülhetetlenné váló
amputáció előtt.
Szisztémás, dimorf kórokozók által
létrehozott fertőzések
Szisztémás mycosisnak tekintünk bármely gomba által
okozott, egy vagy több belső szervet érintő fertőzést,
mely azonban nem foglalja magába a nyálkahártyákat,
így pl. a belszervi nyálkahártyákat sem (a gombás gast­
ritis, cystitis stb. tehát nem tartozik ebbe a kategóriá­
ba). Disszeminált fertőzésről akkor beszélünk, ha több
szerv vagy szervrendszer igazoltan érintett. Ez gyakran
a fungaemia előszobája, ugyanakkor utóbbi fontos
szerepet játszhat a fertőzések szóródásában. Gyakori,
hogy a véráram fertőzés hatására kialakulnak a szep­
szis, szisztémás gyulladásos jelei.
Bár a jelen fejezetben tárgyalt, dimorf gombák ál­
tal okozott szisztémás fertőzések, és a következő feje­
zetben ismertetett „Opportunista (fakultatív patogén)
mycosisok" között vannak átfedések, hasonlóságok,
mégis indokolt külön fejezetbe való sorolásuk. Először
is az e csoportba tartozó minden obiigát kórokozó di­
morf, azaz a környezetben, illetve a laboratóriumban,
szobahőn tenyésztve fonalas gomba alakot, a szerve­
zetben, illetve gazdag (pl. véres) táptalajon, 37 °C-on
inkubálva élesztő alakot ölt. Mindegyikükre jellemző a
jól körülhatárolható földrajzi elterjedtség, ezért szoktuk
őket „endémiás szisztémás mycosisoknak" is nevezni.
417
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
Tekintve azonban, hogy a fertőzések gyakran lassú,
krónikus lefolyásúak, az adott területek lakosai, vagy
az ott jártak által behurcolt esetekre számítani lehet.
A fertőzés az esetek döntő többségében a spórák,
gombapartikulumok belégzésével történik. A legtöbb
kórokozó esetén a kontaktus általában következmény
nélküli, vagy enyhe légúti tünetekkel lezajlik. Az esetek
egy részében azonban az alsó légutak súlyos érintett­
sége, még ritkábban szisztémás fertőzés is kialakulhat,
jelentős halálozással. Az invazív formáknál nem ritka
418
a bőrmanifesztáció sem. A szisztémás fertőzések egy­
általán nem korlátozódnak immunkompromittált bete­
gekre, bár köztük kétség kívül gyakoribbak.
Blastomycosis
Az USA közép-nyugati, Kanada és Afrika egyes, általá­
ban hűvös, nedvesebb területein endémiás, feltehetően
a talajban, rothadó növényeken élő gomba a Blastomy-
3.4.21. ábra.
A blastomycosis patogenezise.
a: A környezetben jellemző fonalas
forma - Conidiumok a gobafonalakon,
b: nagy, széles alapon bimbózó sarjadzó
forma biopsziás mintában. Methenamine
ezüst festés (PHIL, CDC, USA. No. 494.
Dr. Liberó Ajello felvétele)
3.4.22. ábra. A blastomycosis klinikai megnyilvánulásai.
a: a tüdő fertőzöttsége, b: noduláris, részben bullózus
bőrlaesio. (PHIL, CDC, USA. No. 5801 és 492. a: Dr. Hardin
felvétele)

ces dermatitidis. A környezetben a myceliumokból kép­
ződő conidiumokkal elsősorban inhaláció útján fertőző­
dik az ember, noha primer cutan fertőzés is előfordul.
Bár a sporadikus megjelenés a jellemző, járványok is elő­
fordulnak. A kutyák különösen érzékenyek a blastomyco-
sissal szemben, a fertőzés emberről-emberre nem terjed.
A szervezetben alakul ki a sarjadzó forma, melyre a
vizsgálati anyagban látható, széles alapon sarjadzó, bim­
bózó sejtek a jellemzőek (3.4.21. ábra). A tüdő fertő­
zések ismeretlen hányada feltehetően általában enyhe,
de az esetek egy részében akut tüdőgyulladás alakul ki
(3.4.22. ábra, a), mely lehet rendkívül fulmináns lefolyá­
sú, de lehet krónikus, klinikailag, radiológiailag a TBC-re
emlékeztető is. A primér tüdőfolyamatból hematogén
szórás útján alakulhat ki a bőrt, esetenként a csontokat
érintő krónikus, a tályogokat, garnulomatózus laesiókat
eredményező forma (3.4.22. ábra, b). A klinikailag ma-
nifeszt, krónikus fertőzés bár lassú progressziójú, de ke­
zelés nélkül klinikailag rossz prognózissal rendelkezik.
Histoplasmosis
A fakultatív intracelluláris Histoplasma capsulatum az
USA közép-nyugati részein és Latin-Amerikában okoz
elsősorban tüdő és szisztémás infekciókat, míg a na­
gyon hasonló (feltehetően inkább variáns, mint külön
3.4.23. ábra.
A histoplasmosis patogenezise.
a: a Histoplasma capsulatum jellegzetes
dudoros microconidiumai (PHIL, CDC,
USA. No. 4023. Dr. Liberó Ajello
felvétele), b: a H. capsulatum élesztő
sejtjeit tartalmazó histiocyta szövetkenet,
Giemsa-festés (PHIL, CDC, USA.
No. 453. Dr. D. T. McClenan felvétele)
3.4. RÉSZLETES MIKOLÓGIA
faj) H. duboisii Afrikában endémiás bőr és csontfertő­
zésekért felelős. A gomba fonalas alakja a madarak,
denevérek guanójával szennyezett talajban él, mely­
ben a növekedéshez szükséges magas N tartalmat az
állatok ürüléke biztosítja. Az ember fertőzése a mic-
roconidiumok, hyphatöredékek belégzése útján törté­
nik. Természetesen mindazok, akik ilyen port tartal­
mazó aerosol belégzésének kitettetek (barlangászok,
biológusok, öreg épületeket bontó építő munkások)
fokozottan veszélyeztetettek. A microcondiumokat a
tüdő macrophagjai phagocytálják és azok intracellu­
lárisan alakulnak át sarjadzó formává, melyek a sej­
tekből kiszabadulva újabb macrophagokat fertőznek
(3.4.23. ábra).
Az esetek többsége enyhe lefolyású, spontán
módon, apró tüdő-meszesedéseket hátrahagyva gyó­
gyul. Kialakulhat progresszív, krónikus tüdőfertőzés
(3.4.24. ábra, a) granulóma-, esetleg kaverna-képzés-
sel, mely emlékeztethet a TBC-re. Haematogén vagy
lymphogén úton történő disszamináció elsősorban
(bár nem kizárólag) idősekben és immunkompro-
mittáltakban fordul elő. A fertőzés szóródása lehet
fulmináns, az akut fertőzést követően (elsősorban
gyermekekben), de lehet elhúzódó, krónikus is a leg­
különbözőbb szervek érintettségével (3.4.24. ábra,
b). A kezelés hiányában a disszeminált esetek a beteg
elvesztését eredményezik.
419
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
3.4.24. ábra. A histoplasmosis klinikai megnyilvánulásai, a: a tüdő fertőzöttsége, b: a felsőajak fertőzése.
(PHIL, CDC, USA. No. 2942 és 6840. Dr. Lucille K. Georg és Susan Lindsley, VD felvétele)
A H. duboisii okozta „afrikai forma" esetén ritka a
légúti manifesztáció. A krónikus bőr és csontfertőzé­
sekhez szintén társulhat a kórokozó szóródása.
Coccidioidomycosis
A Coccidioides immitis Észak-Amerika dél-nyugati és
Mexikó egyes területein endémiás. E területeken a la­
kosság többsége - a bőr-tesztek tanúsága szerint -
420
exponálódott a fertőzéssel. Az elsősorban száraz te­
rületeken a talajban élő fonalas gomba hordó alakú,
letöredező, a levegővel messze szálló arthroconidiu-
mait belélegezve jön létre a fertőzés. A tüdőben ezek­
ből nagy (30-60 pm) spherulák jönnek létre, melyek
nagyszámú endospórát tartalmaznak. A spherulákból
kiszabadulva a spórákból újabb spherulák jönnek lére
(3.4.25. ábra). Az esetek egy részében a tüdő szövet­
tani mintáiban a spherulák mellett elágazó gombafo­
nalak is láthatóak.
3.4.25. ábra. A coccidioidomycosis
patogenezise. a: Coccidioides immitis
arthroconidiumai (PHIL, CDC, USA.
No. 476. Dr. Hardin felvétele),
b: C. immitis érett spherulái endospó-
rákkal, tüdőszövetben (PHIL, CDC, USA.
No. 480. Dr. Lucille K. Georg felvétele)

A C. immitis fertőző dózisa nagyon alacsony, már
néhány arthrocononidium képes a fertőzés létrehozá­
sára. Ennek ellenére az expozíció következménye ez
esetben is általában tünetmentes vagy enyhe lefolyású,
spontán gyógyuló kórkép. Ugyanakkor akár akut, akár
krónikus, üreget, granulómákat létrehozó krónikus fo­
lyamat is létrejöhet. Az esetek mintegy 1%-ában jön
létre disszeminált fertőzés, immunkompromittáltakban
az arány ettől magasabb. Ez bármilyen szövetet, szer­
vet érinthet, a prognózisa kedvezőtlen.
Paracoccidioidomycosis
A Paracoccidioides brasiliensis Közép és Dél-Ameriká­
ban endémiás. Feltehetően talajlakó saprobion, bár
valódi természetéről keveset tudunk. Földrajzi elosz­
lása alapján kedveli a nedves, vegetációban gazdag
(pl. Amazónia) területeket. A fertőzés a conidiumok
belégzése, illetve a nyálkahártyán, bőrön történő trau­
más behatolás révén történik (3.4.26. ábra). A primer
fertőzés általában, főleg fiatalokban, enyhe lefolyású,
önmagától gyógyul. Jellemző, hogy a folyamat évek
múlva reaktiválódik progresszív tüdőfolyamatot, eset­
leg szisztémás fertőzést eredményezve. Idősekben gya­
kori, hogy a primer tüdőfertőzés is súlyos formát ölt. Az
esetek több mint felében a száj, fej nyálkahártyáit illet­
ve bőrét érintő krónikus lágyrész-manifesztációt látunk.
3.4.26. ábra. A paracoccidioidomycosis
patogenezise. Paracoccidioides brasiliensis
többszörös bimbót tartalmazó sarjadzó sejtje
klinikai mintában (PHIL, CDC, USA. No. 527.
Dr. Lucille K. Georg felvétele)
3.4. RÉSZLETES MIKOLÓGIA
A szisztémás dimorf mycosisok
laboratóriumi diagnosztikája és kezelése
Tekintve e dimorf gombák magas infektivitását, a kór­
képek potenciálisan súlyos, akár életet veszélyeztető
voltát a minták feldolgozásához BLS 3 szintű labora­
tórium a javasolt. A tenyésztéshez - elkerülendő a ki­
tenyészett fonalas alakokból elszabaduló spórák által
okozott fertőzést - nem Petri-csészékbe, hanem lezárt
kémcsövekbe öntött táptalajokat használunk.
A diagnosztika fontos része a köpet, váladékok, bi­
opsziás minta mikroszkópos vizsgálata, ahol általában
jól megfigyelhetőek a jellegzetes sarjadzó alakok. A te­
nyésztést általában szobahőn kíséreljük meg (ez több,
akár 4-6 hetet is igénybe vehet). Az így kitenyészett
fonalas alak makroszkópos és mikroszkópos morfo­
lógiájának vizsgálata mellett azt 37 °C-on tenyésztve
a fajnak megfelelő sarjadzó alakot kell kapni. Egyes
fajok esetén nagy jelentőségű a szerológiai (pl. cocci-
dioidomycosis, histoplasmosis, paracoccidioidomyco­
sis) vizsgálat, precipitáció, komplement kötés, újabban
ELISA módszereket alkalmazva. Ma már a molekuláris
technikákra épülő módszerek egyre elterjedtebbek.
A késői típusú túlérzékenységi reakciót kimutató bőr­
teszt a megfelelő gomba kivonattal elsősorban cocci-
dioidomycosisban és histoplamosis esetén használható,
igaz, a reakció a korábban kiállt és akut fertőzés között
421
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
nem differenciál. Ez hátrány, mivel az endémiás terü­
leteken az átfertőzöttség jelentős lehet. A képalkotó
eljárások fontos, bár nem specifikus diagnosztikai mód­
szerek, elsősorban tüdőmanifesztáció esetén.
A kezelés alapja a parenterális amphotericin B, de
orális intraconazol és ketoconazol is szóba jöhet.
Opportunista (fakultatív patogének
okozta) szisztémás mycosisok
Bár a védekező rendszerek károsodása gyakorlatilag
minden gombás fertőzés kialakulását, súlyosabb klini­
kai formák megjelenését elősegíti, e fejezetben azo­
kat a fertőzéseket taglaljuk, melyek egészségesekben
szisztémás fertőzést nem, immunkompromittáltak-
ban viszont súlyos disszeminált, sokszor a véráramot
is érintő infekciókat okoznak. E szisztémás fertőzések
vonatkozásában tehát ezek opportunista kórokozók
(még akkor is, ha egyes képviselőik felszínes fertőzé­
seket egészségesekben is okozhatnak pl. candida vagy
aspergillus fajok által kiváltott felszínes bőr és köröm­
fertőzések).
Az utóbbi évtizedekben a gombás nosocomialis
fertőzések gyakorisága és halálozási aránya jelentősen
nőtt. A hajlamosító tényezők megegyeznek az egyéb
fertőző ágensek esetében leírtakkal. Szemben az elő­
3.4.27. ábra. Candidasejtek mikroszkópos morfológiája.
a: sarjadzó sejtek, b: blastoconidiumok és pseudohyphak, c: csíratömlők (PHIL, CDC, 1214,
Dr. Lucille K. Georg felvétele), d: Clamydospora-képzés rizs táptalajon. Laktofenol-gyapot-
kék festés (a szerző anyagából)
422
ző fejezetben tárgyalt dimorf obiigát kórokozókkal,
e fertőzések bármilyen földrajzi területen előfordulnak,
opportunista jellegüknél fogva gyakori a nosocomialis
megjelenés.
A fertőzést - dermatophytonok kivételével - bár­
mely csoportba tartozó gomba okozhatja. A minden­
napi gyakorlatban legfontosabbak a candida, aspergil­
lus, cryptococcus és pneumocystis infekciók. Tekintve,
hogy ezek közül főleg a candida és aspergillus fajok a
normál flórában, illetve a környezetben is gyakran meg­
találhatóak, e fertőzések diagnosztikája meglehetősen
nehéz. Az egyébként nem mikrobamentes helyekről
(húgyutak, alsó és felső légutak) származó mintákban
a kórokozó jelenlétének értékelése nagy körültekintést
igényel. A fertőzés egyértelmű bizonyítékát az egyéb­
ként steril helyekről (biopszia, vér, liquor) származó
minták pozitivitása adja.
A Candida genus okozta szisztémás
fertőzések
A több mint 100 Candida faj közül mindössze néhány
izolálható humán fertőzésekből, igaz, ezek nagyon fon­
tosak, mindennapi leletek a laboratóriumban. A koráb­
ban tárgyalt bőr és felszíni nyálkahártya-fertőzéseket
főként a C. albicans okozza, míg e kórokozó a felelős

a szisztémás infekciók többségéért is, de itt már (kü­
lönösen a véráram fertőzések esetén) a C. glabrata,
C. parapsilosis, C. tropicalis, C. krusei és még néhány
ritkább faj mellett. A fajmeghatározás a szisztémás fer­
tőzések esetén ma már gyakorlatilag kötelező néhány
faj természetes és gyakori szerzett antimycotikus rezisz­
tenciája miatt (pl. C. glabrata, C. krusei).
Morfológiai és biológiai tulajdonságok
A mikroba tipikus sarjadzó gomba jellegzetes bimbó­
zó blastocondiumokkal szaporodva (3.4.27. ábra, a).
A C. glabrata kivételével a legtöbb faj, jellemzően a
C. albicans, főleg klinikai mintában pseudohyphákat,
valódi hyphákat is képez (3.4.27. ábra, b). A C. albi­
cans jellemző bélyege az ún. csíratömlő (germ tűbe)
képzés (3.427. ábra, c) (lásd később). A clamydospo-
ra-képzés mintegy 95%-os gyakorisággal a C. albicans
azonosítási lehetősége (3.4.27. ábra, d). A fajok élesz­
tőgomba jellegüknél fogva a baktériumokéra emlékez­
tető, matt, vagy fényes, fehéres színű telepeket képez­
nek, de a telepmorfológiát tekintve igen nagy a vál­
tozatok száma. Asszimilációs és erjesztési spektrumuk
a fajok nagy részére jellemző, ez lehet gyorstesztek
formájában azonosításuk alapja. A leggyakoribb fajok
azonosítására kromogén szubsztráton mutatott eltérő
színük is alkalmazható, bizonyos korlátokkal és techni­
kai hibalehetőségekkel.
A legfontosabb klinikai megjelenési
formák
A szisztémás fertőzések szinte mindig endogén erede­
tűek, a gastrointestinális traktust eleve kolonizáló tör­
zsekből származnak. A hajlamosító tényezők hatására
általában e helyeken a gomba aránya megnövekszik, a
normál flóra egyéb tagjaihoz képest „túlnő", sőt gyako­
ri, hogy kiterjedt felszíni bőr és nyálkahártya fertőzések
előzik meg a szisztémás terjedést.
A hajlamosító tényezők között előkelő helyet fog­
lal el a nagyon alacsony vagy magas életkor, és gya­
korlatilag bármilyen, a természetes (pl. égettek, katé-
terezettek) és adaptív immunitást csökkentő tényező.
Különösen veszélyeztetettek a T-lymphocyta depléciós,
a neutropenias betegek, csontvelő transzplantáltak, he­
matológiai malignitásokban szenvedőek, hemodializál-
tak, diabetesesek.
A gastrointestinalis candidosis akut leukémiás,
vagy más hematológiai betegségben szenvedő egyé­
neknél számos ulcerációval jelentkezik a gyomorban,
ritkábban a vékonybélben. A perforáció peritonitishez,
3.4. RÉSZLETES MIKOLÓGIA
hematogén szóródáshoz vezethet a máj, lép és egyéb
szervek felé, mely a továbbiakban szepszist okozhat. Az
érintettek életminőségét és állapotát jelentősen rontja
a kiterjedt nyelőcső candidosis (3.4.28. ábra, a).
A pulmonális candidosis hematogén szóródás
részeként, vagy az oropharyngealis candidosis mélybe
terjedéseként alakul ki. Aspiráció révén szintén leírták
kialakulását. Diagnosztizálása nehéz, mivel a tenyész­
tés során nehéz elkülöníteni a fiziológiás jelenlétet az
inváziótól, radiológiai vagy egyéb képalkotó eljárás
nem specifikus, ugyanez vonatkozik a bronchoalveola-
ris mosófolyadékra, a lavage-ra is. A hemokultúra szin­
tén nem nyújt kellő érzékenységet, gyakori az álnegatív
eredmény. A hisztopatológiai diagnózis adja a legbizto­
sabb támpontot, de az invazív mintavétel gyakran nem
lehetséges.
A candida-peritonitis többnyire intraperitonealis
dialízis, vagy gastrointestinalis candidosis következmé­
nyeként alakul ki. Szerencsére többnyire lokalizált for­
mában jelentkezik.
A húgyúti candidosis gyakran hosszan tartó, szé­
les spektrumú antibiotikum-, vagy kortikoszteroid ke­
zelést követően jelentkezik. A legveszélyeztetettebbek
azok, akiknél emellett hosszantartó katéter bevezetése
is szükségessé vált. Az átmeneti, tünetmentes candidu-
ria kapcsolatban lehet a gastrointestinalis traktus és a
genitáliák felől történő sarjadzógomba-kolonizációval.
A vesecandidosis vagy a fenti kolonizáció tovaterjedé­
sével, vagy - többnyire - hematogén szóródás követ­
keztében alakul ki. A diagnózisa nehéz, tekintve, hogy
a vizelet-tenyésztés nem mindig nyújt segítséget.
A candida-meningitis ritka és nehezen diagnosz­
tizálható kórkép. Kis súlyú koraszülötteknél szeptiké-
mia, vagy malignus betegségek, illetve agyi sebészi
beavatkozások, shuntök behelyezése következtében
alakulhat ki.
A máj- és lépcandidosis főként súlyos hematoló­
giai betegségek, elsősorban akut leukémia mellett jön
létre. A hemokultúra többnyire negatív, a hisztopatoló­
giai diagnózis lenne a legbiztosabb, ez azonban érthe­
tő korlátokba ütközik.
Az endocarditis, myocarditis, pericarditis (3.4.28.
ábra, b) hajlamosító tényezői a szívsebészeti beavat­
kozások, műbillentyű-beültetés, intravénás katéterezés,
továbbá a hozzájuk társuló széles spektrumú antibioti­
kum-kezelés. A hemokultúra gyakran pozitív, a szívult­
rahang és a gombaszerológia is jelentős diagnosztikai
segítséget nyújt.
A candidaemia és candida szepszis a nosocomia-
lis fertőzések akár 15%-át is jelenthetik. E fertőzések­
ben a non-albicans candida kórokozók aránya lényege­
sen magasabb, mint a szuperficiális nyálkahártya-fer­
tőzésekben. Természetesen a véráram fertőzéseihez a
423
|_j. részletes mikrobiológia
3.4.28. ábra. Szisztémás candidafertőzések.
a: Candida oesophagitis (SciencePhoto C009/6165 Rights
Managed), b: Candida albicans endocarditis histopatológiai
képe. (PHIL, CDC, No. 2926, Sherry Brinkman felvétele),
c: májtranszplantált 16 éves nőbeteg Klebsiella—Candida
szepszise során kialakult pustulák, melyekből C. glabrata
tenyészett ki

legkülönbözőbb fokális, szervi fertőzések társulhatnak

(3.4.28. ábra, c) melyek közül kiemelendő az egyéb
etiológiájú kórképek esetén relatíve ritka, az azonnali
radikális szemészeti beavatkozást igénylő candida en-
dophtalmitis. A szeptikémia mikrobiológiai igazolása
sokszor nehéz, de az alapbetegség, a klinikai tünetek
és főként az antibakteriális szerekre nem reagáló lázas
állapot indikálják a mielőbb kezdendő gombaellenes
kezelést.

A candidosis laboratóriumi
diagnosztikája

A legkülönbözőbb minták KOH kezelés utáni vagy fes­

tett készítmények közvetlen mikroszkópos vizsgálata
felfedheti a sarjadzó, gyakran hyphakat, pseudohypha-
kát képező sejteket. E tekintetben kiemelt értéke a
biopsziás mintáknak van. A minták leoltása után álta­
lában a baktérium telepekre emlékeztető kolóniákat
látunk. A fajok azonosítása biokémiai módszerekkel
lehetséges. Mint említettük, ma már rendelkezésre áll
olyan táptalaj, melyen a legfontosabb fajok telepei el­
térő színű telepeket képeznek. A C. albicans gyors azo­
nosítására ad lehetőséget a csíra tömlő teszt (3.4.27.
ábra, c): a tenyészetet szérumba szuszpendálva az
élesztő sejtekből tömlő szerű képletek nyúlnak ki. Ol­
csó és fajlagos módszer a faj clamydospora-képzésének
kimutatása, mely szemianaerob körülmények között fi­
gyelhető meg (3.4.27. ábra, d).
A véráram fertőzésének igazolásakor számítani
kell arra, hogy a gombás fertőzések hosszabb inkubá­
ciós időt igényelhetnek, bár a candidaemia - ha a vizs­
gálat pozitív - gyakran nem igényel hosszabb tenyész­
tési időt, mint a legtöbb baktérium. A haemokultúra
sokkal megbízhatóbban jelzi a candidaemiát a szív, és
érrendszer fertőzésekor (pl. endocarditis, kanül ere­
detű fertőzés), mint egyéb fokális szerv- fertőzések­
hez társuló véráram fertőzés esetén. Ilyenkor segíthet
a vérből a candida sejtre jellemző sejtfal mannan és
egyéb antigének kimutatása. A szerológiai vizsgálat
értéke legalábbis kérdéses. A molekuláris vizsgálatok
értékéről jelenleg még nem alakult ki egyértelmű vé­
lemény.

424
 3.4. RÉSZLETES MIKOLÓGIA

A gombák antimikrobás szerekkel szemben muta­

tott érzékenység vizsgálata kevésbé kidolgozott, mint a
baktériumok esetén. Csak a kvantitatív vizsgálat a meg­
bízható, amire különösen a rezisztenciára hajlamos fa­
jok esetén van szükség.

Terápia és megelőzés

A kezelés alapja az intravénás (hagyományos vagy

lipid-asszociált) amphotericin B, intravénás vagy orá­
lis fluconazol. Az utóbbira rezisztens C. glabrata és
C. krusei törzsek esetén az amphotericin mellett a
caspofungin jöhet szóba. A voriconazol nem elsőd­
leges terápiás választás, de gyakran sikeresen alkal­
mazható.
Egyértelműen (és kizárólag) kiemelt rizikóval rendel­
kezőknél (csontvelő és májtranszplantáltak), javasolt az
orális fluconazol profilaxis.
Nagyon fontos hangsúlyozni, hogy a média-indu-
kálta „candidosis" szerepe szinte soha nem igazolható,
annak ellenére, hogy a kolonizációs helyekről (szájüreg,
széklet, vizelet) a gomba kitenyészthető. Az erre épí­
tett paramedicinális ipar sokszor gátlástalanul kihasz­
nálja a lakosság félreinformáltságát.

Az Aspergillus genus okozta szisztémás

fertőzések

Az Aspergillus genus több tucat faja közül mintegy

húsz okoz humán megbetegedéseket, de az esetek túl­
nyomó többségéért az A. fumigatus, kisebb mértékben
a A. flavus, A. niger, A. nidulans és A. terreus a felelős.
A genus tagjai igazi ubiquiter gombák, gyakorlatilag a
környezetben mindenütt előfordulnak. Számos megbe­
tegedés típusért lehet felelős: toxinjai révén alimentáris
toxikózist, allergizáló hatása révén a pollenallergiához
hasonló tüneteket válthatnak ki a korábban tárgyalt
lokális, felszínes, illetve opportunista kórokozóként a
jelen fejezetben ismertetett pulmonáris és invazív, disz-
szeminált fertőzések mellett.
Morfológia és biológiai tulajdonságok
A kórokozó tipikus penészgomba, seprűszerűen elága­
zó, szépiáit fonalakat képez, melyeken jól láthatóak a
fejecskékhez hasonló, egy, vagy két sorban elhelyezke­
dő conidiumtartót viselő képletek (vesiculumok), a raj­
tuk képződő lefűződő conidium-láncokkal (3.4.29. áb­
ra, a). Táptalajon a penésztelepek változatos színűek
lehetnek (3.4.29. ábra, b).
3.4.29. ábra. Az aspergillusok mikro-, és makroszkópos
morfológiája, a: aszexuális conidiospórák. (European
Aspergillus PCR initiative (EAPCRI), http://www.eapcri.eu/),
b: Aspergillus telepek (http://commons.wikimedia.org,
Adrián J. Hunter felvétele)
A legfontosabb klinikai megjelenési
formák
Az exogén forrásból belélegzés útján az aspergillus co­
nidiumok főként az orr-melléküregekbe, a felső és alsó
légúti traktusba jutnak. A klinikai manifesztáció mely a
tünetmentes kolonizációtól az akut invazív aspergillo-
sisig, majd onnan az aspergillus-szepszisig terjedhet a
beteg immunstátuszától, illetve a fertőző faj patogeni-
tásától, a törzs virulenciájától függ.
Az allergiás, bronchopulmonális aspergillosis
nem tekinthető invazív megbetegedésnek, és a felső
(pl. allergiás sinusitis) és alsólégúti túlérzékenység (pl.
asztma) legkülönfélébb klinikai formáival jelentkezhet.

425
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
b ahol a minta nem steril helyről származik, tekintve az
3.4.30. ábra. Az aspergillus fertőzés klinikai formái.
a: a jobb felső tüdölebeny aspergillomája. (PHIL, CDC,
No. 3955, M. Renz felvétele), b: invazív tüdőaspergillózis.
Grocott féle methenamine ezüst festés
(http://commons.wikimedia.org, KGH felvétele)
Bár az asztmások 10-20%-a reagál aspergillus antigé­
nekre, a tisztán aspergillus-provokálta tünetcsoport rit­
kán igazolható.
Az aspergilloma (3.4.30. ábra, a) régóta ismert,
a tüdő bizonyos előzetesen képződött (korábbi sar-
coidosishoz vagy TBC-hez kapcsolható) üregeiben
kialakuló kolonizáció, amely azonban érintheti a kör­
426
nyező szöveteket is. Ilyen szempontból akár nem is
tekinthetnénk invazív fertőzésnek, hiszen „fungus
ball", gomba-labdacs formájában akár évtizedekig is
perzisztálhat. Bizonyos tényezők hatására azonban a
gomba kitörhet ebből az üregből, és invazív fertőzés
kialakítója lehet. Ezzel némileg rokon a bronchialis
obstructiv aspergillosis, mely különösen cystikus
fibrózisos, bronchiectásiás betegekben fordul elő.
A kórképet a myceliumokból, nyákos anyagból álló, a
bronchusokat elzáró apró dugók, cylinderek megléte
jellemzi, melyek felköhögéskör, a köpetben diagnosz­
tikus értékűek.
Az akut invazív tüdőaspergillosis (3.4.30. áb­
ra, b) főként neutropéniás, csontvelő-transzplantált,
hosszan tartó corticosteroid vagy citotoxikus kemote­
rápiában részesült betegekben alakulhat ki. A tünetek
többnyire a bakteriális eredetű pneumoniával meg­
egyezően A többé-kevésbé aspecifikus klinikai tünetek
mellett a szérumból történő galaktomannán-antigén
kimutatás nyújthat segítséget az aetiológia tisztázásá­
ban. A bronchoalveaolaris lavage hisztopatológiai és
tenyésztéses vizsgálata szintén alátámaszthatja a diag­
nózist. Gondot jelent az idővel való harc: az invazív as­
pergillosis kifejezetten rossz prognózisú, főként, mivel
immunológiailag és fizikálisán is legyengült egyéneknél
jelentkezik.
A disszeminált aspergillosis elsősorban hemato­
gén szóródás következménye. Szinte bármely szervben
okozhat abszcesszusokat, a cerebrális aspergillosistól
az endocarditisen át a vese és csont-érintettségig rend­
kívül széles klinikai tünet-spektrumot mutathat. A para-
nazális sinusokból kiindulva rhinocerebralis aspergillosis
is kialakulhat.
Az aspergillosis laboratóriumi
diagnosztikája
A fertőzés felismerése minden olyan esetben nehéz,
aspergillusok gyakori környezeti előfordulását, illetve
a tünetmentes kolonizációt. A diagnosztika alapja a
mikroszkópos vizsgálat és tenyésztés. E leletek értéke­
lésekor mindenképpen figyelembe kell venni az egyéb
klinikai adatokat és különösen a képalkotó vizsgála­
tok eredményeit. Az invazív fertőzések igazolásában,
tekintve hogy a hemokultúra alacsony szenzitivitású,
nem ritkán negatív, sokat segíthet a vérből az asper-
gillús-specifikus galactomannan, illetve a fi-1-3-glucan
kimutatása. A PCR a jövőben várhatóan szintén jelentő­
sen hozzájárul majd a diagnosztikához.
Az allergiás megbetegedés igazolásában a túlérzé­
kenységi bőrtesztnek van szerepe.
 3.4. RÉSZLETES MIKOLÓGIA

Terápia és megelőzés

A kezelés alapja a hagyományos vagy lipid-asszociált

formájú amphotericin B. Sajnos létezik, igaz, vizsony-
lag ritkán előforduló, a szer ellen természetes rezisz­
tenciával rendelkező faj (A. terreus). A voriconazol al­
ternatív és kevésbé toxikus kezelési lehetőséget kínál.
A terápia rezisztens eseteknél caspofungin kezelés jö­
het szóba.
Bár egyébként nem immunszupprimáltakban nem
mindig indokolt és nem veszélytelen, súlyos légzésza­
varok, vérköpés esetén, immunszupresszált betegeknél
az aspergilloma sebészi eltávolítása válhat szükségessé.
A különösen veszélyeztettek (pl. csontvelőtranszplan-
táltak) esetén az elkülönítés, steril belégzett levegő bizto­
sítása alapkövetelmény a megelőzés szempontjából.

Cryptococcosis

A Cryptococcus neoformans egy vastag tokkal rendel­

kező sarjadzógomba, mely főként tüdő-, meningeális
és disszeminált fertőzéseket okoz. Négy szerotípusa
ismert, melyek két (egyesek szerint három) variánsba
(var. neoformans, var. grubii,és var. gattii) sorolhatóak.
A beosztásnak elsősorban járványtani jelentősége van:
a C. neoformans var. neoformans (és a var. grubiij az
egész világon előfordul, és elsősorban a madarak, fő­
leg galambok ürülékével szennyezett por belégzésével
terjed. Ezért is veszélyes az idős, főként városi lakos­
3.4.31. ábra. Cryptococcosis.
ság kedvenc időtöltése, a galambok etetése. A C. neo­ a: invazív cryptococcosisban szenvedő 9 éves immun­
formans var. gattii az eukaliptusz fákhoz kötődik, így kompromittált beteg nyirokcsomójában látható gomba­
elterjedtsége annak eloszlásához igazodik. Az okozott sejtek. Krutsay-festés (a szerző anyagából), b: C. neoformans
kórképek minden variáns esetén azonosak. sejtek hígított tussal festve. A sejtek körül jól látható a vas­
tag tok. (PHIL, CDC, No. 3771, Dr. Leanor Haley felvétele),
A legveszélyeztetettebbek a T sejtes válaszkészség­
c: mucicarmin festéssel a gombasejt csillagszerű képlet,
ben károsodottak, AIDS betegek, Hodgkin lymphoma-
körülötte a nem festődő tok látható (a szerző anyagából),
sok, sarcoidosisos betegek, kollagén betegségekben d: C. neoformans tipikus élesztő szerű telepei.
szenvedők. (PHIL, CDC, No. 3771, Dr. William Káplán felvétele)

427
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
A gomba sejtjei, basidiosporái kicsik, belélegezve a
tüdőben mélyre jutnak. A légúti tünetek - egyébként
egészségesekben - általában enyhék, a kórkép önma­
gától gyógyul. Akut tüdőgyulladás, vagy krónikus
légúti forma általában csak immunkompromittált
betegek esetén fordul elő, náluk ez az idegrendsze­
ri terjedés fő kiindulási pontja. Az egészségügy látó­
körébe kerülő leggyakoribb klinikai forma a központi
idegrendszer fertőzése. A C. neoformans a gomba
eredetű meningitis leggyakoribb okozója. A HIV-po-
zitívak világszerte 7-10%-ban fertőzöttek, az AIDS-be-
tegek az összes cryptococcosisban szenvedő páciens
mintegy 50%-át jelentik. A klinikai kép lehet akut vagy
elhúzódó, krónikus, az estek mintegy 10%-ában a me­
ningitis encephalitissel is társul. Súlyosan immunkomp­
romittált betegekben fordul elő a szisztémás forma
a legkülönbözőbb szervek érintettségével (3.4.31. áb­
ra, a). Kezelés nélkül a szisztémás cryptococcosis ha­
lálos betegség.
A különböző tokfestési eljárásokkal, vagy negatív
tusfestéssel a vastag tokkal körülvett sarjadzó sejtek
egyszerűen kimutathatók, a meningitises betegek
több, mint 60%-ának liquorjában jól láthatóak e kép­
letek (3.4.31. ábra, b). A liquor általában a tuber­
culosisra emlékeztető sejtes képet mutatja (azaz fő­
leg lymphocyták és nem neutrophil sejtek láthatóak).
A legmegbízhatóbb, gyors eredményt a tok antigén
kimutatása jelenti latex agglutinációval, ELISA-val.
Látványos és könnyen felismerhető a gombasejt csil­
lag alakú zsugorodása mucicarmin festés hatására
(3.4.31. ábra, c). A tenyésztés nem feltétlenül vezet
eredményre. A mintát, bár pozitív esetben általában
pár nap alatt megjelennek a telepek, akár 3 hétig
is inkubálni kell (3.4.31. ábra, d). Thermophil karak­
terének megfelelően a 37 °C-on történő tenyésztés
rendkívül fontos.
Immunkompromittált betegek terápiája két hetes
ív. Amphotericin B és flucytosin kezelést követő 8 hetes
orális fluconazol kezelésből áll. A kezelés hatásosságát
ismételt tenyésztéssel kell igazolni. AIDS-betegek ese­
tén felmerül a folyamatos fluconazol vagy itraconazol
profilaxis szükségessége is, bár ezt a HAART-terápia be­
vezetésével sokan indokolatlannak tartják.
Pneumocystosis
A Pneumocystis jiroveci (korábbi nevén P. carinii) rend­
szertani besorolása nem mentes a bizonytalanságok­
tól. Sokáig protozoonnak tartották, ma egyértelműen
a gombák közé sorolják. Környezeti rezervoirjáról, sze­
xuális és aszexuális elemeket is tartalmazó életciklusá­
ról mindmáig keveset tudunk.
428
v 4
•« >
3.4.32. ábra. Pneumocystis jiroveci fertőzés.
Tüdölenyomat Giemsa festéssel. A nyíl egy kerek cystát
mutat benne nyolc sejtmaggal. A cysta körül kiszabadult
trophosoit alakok láthatóak. (PHIL, CDC, No. 10165,
Dr. Mea Melvin felvétele)
Szerológiai és molekuláris vizsgálatok alapján a mik­
robával való találkozás nem ritka, a populáció többsége
feltehetően - tünetmentesen - fertőződött. Klinikai tü­
neteket kizárólag súlyosan immunkompromitáltakban
látunk: az AIDS betegek egyik leggyakoribb fertőzése
a pneumocystis pneumonia, és az egyéb okból súlyo­
san immunkompromittáltak esetén is 10-40% közötti
a magas mortalitással járó fertőzés aránya.
A fertőzés légúti, a leggyakoribb klinikai kép a mo-
nonucleáris sejtinvázióval kísért interstitiális penumo-
nitis. AIDS-betegekben a legkülönbözőbb szervi érin­
tettséggel extrapulmonáris manifesztációk is előfordúl-
hatnak.
A laboratóriumi diagnózis alapja a különböző alsó
légúti mintákban (elsősorban BAL, biopszia) a kóroko­
zó mikroszkópos kimutatása (3.4.32. ábra). A kezelés
és megelőző kemoprofilaxis alapja a trimethoprim-sul­
famethoxazol (pedig gombáról van szól!) kezelés. A te­
rápiában alternatív szernek számító pentamidin törté­
neti jelentősége, hogy ennek megnövekedett fogyása
volt az első jele az akkor még nem ismert és definiált
AIDS-esetek szaporodásának.
Egyéb opportunista fertőzések
Számos más gomba {Pseudallescheria boydii, a hialohi-
fomycosis és a feohifomycosis kórokozói, járomspórás
gombák) az aspergillosissal megegyező tüneteket okoz-
hathak,-bár előfordulásuk sokkal ritkább. Ezek a fertőzé­
sek azonban fokozott kihívást jelentenek a laboratórium
és a kezelőorvos számára egyaránt, mivel diagnosztiká­
juk még az előbbieknél is nehezebb, a kezelésben alkal­
mazható szerek száma pedig rendkívül szűk.
3.5. RÉSZLETES PARAZITOLÓGIA
PUSZTAI ROZÁLIA
Protozoológia
A protozoonok által okozott betegségek tárgyalásakor
- a hagyományoknak és gyakorlati meggondolásoknak
megfelelően - a klinikai és rendszertani csoportosítás
keverékét használjuk. Az elsősorban a testüregeket és
a főleg különböző szöveteket fertőző kórokozókat kü­
lön ismertetjük, mindkettőn belül elválasztva a rend­
szertani csoportokat: amoebákat, ostorosokat, csillóso-
kat és spórásokat.
Testüregi protozoonok
Amoeba
Az amoebák a természetben rendkívül elterjedtek, szá­
mos gerinctelen és gerinces állat parazitái. Állábakkal
(pseudopodium) mozognak, és bekebelezik tápláléku­
kat. A vegetatív, aktív forma a trophozoita, mely a hő­
mérséklet és/vagy páratartalom csökkenésével, általá­
ban kedvezőtlen körülmények között inaktív, de fertő­
zőképes cystává alakul. A sejtek nem rendelkeznek or-
ganellumokkal. Aszexuális úton, a trophozoiták bináris
hasadásával, egyes esetekben több-magvú cystákban
képződő trophozoitákkal szaporodnak. Az emberben
előforduló amoebák többsége (Entamoeba coli, E. dis-
par, E. hartmanni, E. gingivalis, E. moshkowski, Endoli-
3.5.1. ábra. Entamoeba histolytica székletben, a: jól megfigyelhető a trophozoita erősen vacuolizált citoplazmája,
b: a két (gyakran 4) sejtmagot tartalmazó cysta (PHIL, CDC, 607 és 585. Dr. L.L.A. Moore, Jr felvétele)
max nana) commensalis. Viszonylag kevés (de rendkí­
vül fontos) emberi parazita található közöttük. Kettő,
az E. histolytica és a Dientamoeba fragilis a bélrendszer
kórokozói, míg a Naegleria és Acanthamoeba fajok el­
sősorban szöveti, opportunista patogének.
Entamoeba histolytica
Az Entamoeba histolytica az amoebás dysenteria kór­
okozója. A morfológiailag azonos E. dispar és E. mosh­
kowski nem okoznak tüneteket.
Morfológia és biológiai tulajdonságok
Az E. hystoliticának vegetatív és cystás alakját külön­
böztetjük meg. A vegetatív trophozoita (3.5.1. ábra,
a) nagysága 10-50 pm, endoplazmájában szemcsék,
bekebelezett baktériumok, vörösvértestek és sejttör­
melék láthatók. A sejtmagban a magvacska általában
centrálisán helyezkedik el, a maghártya mentén kroma-
tinszemcsék találhatók. A cysta (3.5.1. ábra, b) kerek,
6-25 pm nagyságú képlet, fala kettősen fénytörő, ben­
ne egy, kettő vagy négy mag látható. A cystában gyak­
ran található ún. cromatoid test.
Patogenezis
A fertőzés forrása az E. histolyticava\ fertőzött ember.
A bekebelezett cysta a duodenumban trophozoitává
alakul az excystatio során, majd ezek megtelepszenek
429
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
a coecumban és a cotonban (3.5.2. ábra). A trophozoi-
ták a bélhám galaktóztartalmú receptorához kötődve
histolyticus enzimjeik segtségével behatolnak a colon
hámjába és kiterjedt elhalást hoznak létre. A folyamat
előrehaladtával kialakulnak a jellegzetes „könnycsepp"
alakú fekélyek gyulladással, vérzéssel és másodlagos
bakteriális fertőzéssel. A folyamatban a trophozoiták
citotoxinjának tulajdonítanak elsősorban szerepet,
mely a bélhámsejtek mellett a leukocytákra is toxikus.
Az elpusztult neutrophil sejtekből kiszabaduló enzimek
hozzájárulnak a szövetpusztuláshoz.
Az esetek nagy részében az amoeba a bélben ma­
rad, a fertőzés nem terjed tovább. Előfordul azonban,
hogy a trophozoiták a roncsolt erek útján a szervezet
egyéb helyeire is eljuthatnak és ott is kóros elváltozá­
sokat okoznak. Elsődlegesen a májban, ritkábban a tü­
dőben, esetleg az agyban alakulhat ki amoebás tályog.
Ezek főleg trópusi amoebás fertőzések során észlelhe­
tők, a mérsékelt égöv alatt található törzsek ilyen kór­
képet ritkábban okoznak.
Klinikai kép
Nálunk az amoebiasis szokásos formája a tünetmen­
tes cystaürítés. Az esetek egy része feltehetően a
morfológiailag nem elkülöníthető apatogén fajoknak
(F. dispar, E. moshkowski) tudható be, de feltehetően
E. histolytica okozta esetek is előfordulnak. A szerve­
430
3.5.2. ábra. Az Entamoeba histolytica
fertőzési ciklusa. Magyarázatot lásd
a szövegben
zet ellenállóképességének csökkenése, táplálkozási za­
varok, vagy bakteriális bélfertőzések azonban klinikai
tünetekkel járó amoebiasist idézhetnek elő.
Krónikus amoebiasis esetén a tünetek enyhék.
Időnként hasmenés, testsúlyvesztés és gyengeség ész­
lelhető. A mi éghajlati viszonyaink között fertőzöttek
döntő többsége a krónikus hordozó, cysta ürítő cso­
portba tartozik.
Akut amoebás dysenteria (3.5.3. ábra). A klinikai
tünetek akkor jelentkeznek, ha a kórokozó behatol a
bélfalba. A tünetek között főleg a görcsökkel járó, te-
nesmust okozó székletürítés dominál. A nyálkás, geny-
nyes székletben nem ritkán vér, véres foszlányok is ta­
lálhatók.
Amoebás tályog. A leggyakoribb szervi lokalizá­
ció a májtályog, mely májtájéki fájdalommal, testsúly-
vesztéssel, lázzal, feszülő, megnagyobbodott májjal
jár. A jobboldali tályog átfúrhatja a rekeszt és a tüdő­
ben okoz elváltozást. Ritkán az agyban is kialakulhat
tályog.
Különleges formák. A krónikus amoebiasis egyik
szövődménye az amoebás granulóma vagy amoebo-
marókrecidivák következtében a bélfal körülírtan meg­
vastagodik, és klinikailag a vastagbéltumor tüneteit
mutatja. A másik különleges forma a bőramoebiasis,
ahol a felszíni fekély lehet áttéti vagy sipoly következ­
ménye.

Laboratóriumi diagnózis
Mikroszkópos vizsgálattal a trophozoiták és/vagy cysták
mutathatóak ki a vizsgálati anyagból, amely lehet szék­
let, váladék vagy biopsziás anyag. Hasmenés esetén a
trophozoita sikeres kimutatásának feltétele, hogy a vizs­
gálat a székletürítést követő 1 órán belül megtörténjék.
A módszer nem különösebben érzékeny, és fajlagossá-
gát rontja, hogy az egyéb, apatogén amoebáktól való
elkülönítés gyakorlatot igényel, illetve esetenként nem is
lehetséges (E. dispar, E. moshkowskí). Fontos diagnosz­
tikus jel, ha a trophozoitákban vörösvértestek találha­
tók, tekintve, hogy a bélben élősködő egyéb amoebákra
nem jellemző az erythrophagocytosis.
A cysták ürülése intermittáló, így legalább három
alkalommal szükséges a székletvizsgálat. Az extraintes-
tinális amoebiasisban szenvedő betegek kb. felénél a
széklet negatív. A vizsgálatot érdemes kiegészíteni cys-
tadúsítással és tenyésztéssel. Biopszia esetén törekedni
kell a tályog bennék helyett a tályog falából származó
minta nyerésére, a trophozoitok ott találhatóak.
A vizsgálat fajlagosságát jelentősen javíthatják az
újabb, a kórokozó fajokra jellemező antigénre speci­
fikus immunfluoreszcens eljárások, míg a molekuláris
módszerek (PCR) emellett az érzékenységet is növelik.
Invazív és extraintestinalis amoebiasisban szenve­
dőknél az indirekt haemagglutinatiós próbával vagy
3.5.3. ábra. Amoebás vérhas. a: számos nyálkahártyalaesio, fekély a vastagbél nyálkahártyáján, b: nagyszámú trophozoita
a vastagbél nyálkahártyájában (PHIL,CDC, USA, No. 6634 és 623)
3.5. RÉSZLETES PARAZITOLÓGIA
ELISA-val végzett szerológiai vizsgálat rendszerint po­
zitív, míg a cystaürítő, tünetmentes egyéneknél ne­
gatív.
Terápia és megelőzés
A kezelés alapja a metronidazol, vagy tinidazol, amit
általában egy, a lumenben ható szerrel (pl. paromomy-
cin) egészítünk ki. Utóbbi alkalmas a tünetmentes hor­
dozás kezelésére is. Extraintestinális kórképekben az
emetin a választandó szer.
A megelőzés alapja az általános higiénés rendsza­
bályok betartása. Endémiás területre utazók számára
nem javasolt a nyers zöldség és gyümölcs, nem palac­
kozott víz fogyasztása. A cystákat a vizek szokásos kló­
rozása nem pusztítja el, csak a forralás.
Epidemiológia
Az E. histolytica világszerte előforduló protozoon, mely
különösen gyakori Dél- és Nyugat-Afrikában, Délke­
let-Ázsiában, Mexikóban és Latin-Amerika nyugati part­
ján. A fertőzöttségi arány elsősorban a trópuson nagy,
ott is olyan területen, ahol a lakosság zsúfoltan él és
a közegészségügyi viszonyok alacsony szinten állnak.
Évente 40000-I00000 ember hal meg amoebás vérhas­
ban. Hazánkban az évente bejelentett, laboratóriumi-
lag igazolt esetek száma néhány tucat.
431
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
* val nagyobb, mint az E. histolyticáé, 15-30 pm, a magok
a
3.5.4. ábra. Entamoeba coli és E. histolytica cysták.
a: Entamoeba coli cysta, b: Entamoeba histolytica cysta
(PHIL, CDC, USA, 442. Dr. Dr. Mae Melvin felvétele)
A fertőzés direkt kontaktus útján, a fertőzött víz,
zöldségfélék és gyümölcsök közvetítésével terjed. Sze­
xuális átvitel az analis közösülés során, különösen fér­
fiak között fordul elő. A kórokozó szóródásában a cys-
taürítők játsszák a legnagyobb szerepet. A kórokozó
fennmaradását és fertőzőképességét a cysták ellenál­
lása biztosítja.
Entamoeba coli és egyéb intestinalis
amoebák
Az apatogén, vastagbélben élő amoebak közül gyakori­
sága okán az E. coli a legfontosabb, mely gyakrabban ta­
lálható a székletben, mint az E. histolytica. Ismerete diffe­
renciáldiagnosztikai szempontból fontos, mivel könnyen
összetéveszthető az E. histolyticáva\, méginkább annak
cystáival. Natív vagy festett készítményekben található
3.5.5. ábra. Giardia lamblia székletben, a: Trophozoita. b: Cysta. Jódfestés (PHIL, CDC, USA, 3904. Dr. Mae Melvin
felvétele és 3742)
432
trophozoiták és cysták alapos vizsgálatával állítható fel a
helyes diagnózis. Az E. co//trophozoita 20-40 pm nagy,
a magban durva kromatinszemcsék találhatók, a cito­
plazmában vörösvértestek sohasem láthatók. A cysta jó­
száma is több, leginkább nyolc (3.5.4. ábra).
Flagellata
A Zoomastigophora osztályba tartozó ostorosok (Fla­
gellata) nevüket jellegzetes mozgásszervükről (ostor,
flagellum) kapták. Ezek száma változó, a fajokra jel­
lemző. A flagellumok a blepharoplastnak nevezett
mozgatócentrumból indulnak ki, és szabadon nyúlnak
ki a protozoon testéből, vagy unduláló hártya köti őket
a testhez. Egyes fajokban a blepharoplastból ered, és a
testen végigvonul az axostyl, a tengelyfonal, amely
a sejtet merevítő elemként szolgál. A blepharoplast kö­
zelében az ún. parabasalis fest található, a kettő együtt
alkotja a kinetoplastot. Egyes fajoknak két magjuk van.
Minden ostoros hosszanti hasadással szaporodik.
A bélben található ostorosok közül klinikailag a Giar­
dia lamblia, és a Trichomonas hominis és a neve ellenére
ide tartozó Dientamoeba fragilis a jelentősek. A Chilo-
mastix mesnili enterális commenzális protozoon.
Az intestinalis ostoros protozoonok nem, vagy csak
korlátozott invazivitással rendelkeznek. Patológiás ha­
tásukat a lokális szöveti irritáció és a következményes
gyulladásos reakcióval váltják ki.
Giardia lamblia
Morfológia és biológiai tulajdonságok
A trophozoita körte alakú, 10-18 pm hosszú kép­
let. Két magja a protozoon szélesebb részében egy­
más mellett helyezkedik el, köztük húzódik az axostyl.
b

3.5.6. ábra. Giardia lamblia fertőzés
patogenezise. Magyarázatot lásd
a szövegben
A protozoon mozgását négy pár ostor biztosítja.
A test alsó harmadában a parabasalis test látható
(3.5.5. ábra, a). A protozoon mellső felszínén szívóko­
rong található, ezzel tapad a vékonybél hámsejtjeihez.
A vastagfalú cysta 10 pm nagyságú, négy magja van,
és az axostyl maradványaként egy hosszanti irányban
végighúzódó képlet és sarló alakú parabasalis test van
(3.5.5. ábra, b).
Patogenezis
A fertőződés a szájon át a cystával szennyezett étellel,
vagy vízzel történik. Az excystatio, a gyomorsav hatásá­
ra a duodenumban következik be (3.5.6. ábra). A tro­
phozoita itt és a vékonybél kezdeti szakaszán élőskö-
dik, a duodenum és a vékonybél hámsejtjeire tapadva
súlyos felszívódási zavart okoz. A fertőzést korlátozott
mértékű gyulladás követi, de a szöveti invázió kivételes.
Klinikai kép
Gyakori a tünetmentes fertőződés, de a fertőzés után
7-30 nappal kialakulhatnak a tünetek: legtöbbször bű­
zös, zöldes színű lágy zsírszékletet ürít a beteg. A be­
tegség krónikus formájában a felszívódás akadályo-
zottsága miatt fáradtság, étvágytalanság, hányinger,
hasi görcsök és testsúlyvesztés észlelhető. A gyógyulás
általában kezelés nélkül is bekövetkezik, de a visszaesés
gyakori.
3.5. RÉSZLETES PARAZITOLÓGIA
Laboratóriumi diagnózis
Cysta vagy trophozoita mikroszkópos vizsgálattal ki­
mutatható a székletből, bár ehhez gyakran, az inter-
mittáló ürítés miatt, legalább háromszor ismételt vizs­
gálatra van szükség. Jobb érzékenységgel rendelkezik
a dudenális nedv vagy a duodenum/vékonybél biopszia
vizsgálata. Újabban terjed a fekális giardia antigének
detektálása különböző módszerekkel.
Terápia
A gyógyszeres kezelésben a legfontosabb a metronida-
zol vagy tinidazol. A tünetmentes ürítők is mindenkép­
pen kezelendőek az eradikáció céljából.
Epidemiológia
A protozoon világszerte megtalálható. A 200 millió
fertőzött egyén fele tünetmentes hordozó, akik éve­
kig ürítik a cystákat és a fertőzés terjesztésében meg­
határozóak. A hazai bejelentett esetek száma évente
100 körüli. A kórokozó gyakrabban okoz betegséget
IgA-hiányban szenvedőkben és gyerekekben. Giardio-
sis endemiásan felléphet, ha a szennyezett víz bejut az
ivóvízhálózatba. Az ivóvíz klórozása nem pusztítja el a
cystákat. Természetjárók, akik patakból forralatlan vi­
zet isznak fertőződhetnek, ugyanis a cystákat ürítő ál­
latok (hód, pézsmapatkány, szarvas) és emberek szeny-
nyezhetik a vizet. A betegség az oralis-analis szexuális
433
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
praktikák révén is terjed. A fertőzés gyakori gyermek­
közösségekben és elmegyógyintézetekben. Személyi
és környezeti higiéné betartásával megelőzhető a fer­
tőzés. Endémiás területen forralt, szűrt víz fogyasztása
a javasolt.
Trichomonas vaginalis
Morfológia és biológiai tulajdonságok
Centrális maggal és négy szabad ostorral rendelkező
körte alakú, 5-20 pm átlagos nagyságú protozoon. Az
ötödik ostort unduláló hártya köti a testhez. Az axostyl
a testen kívül folytatódik (3.5.7. ábra). Cystát nem ké­
pez, csak vegetatív formája van. Bináris hasadással sza­
porodik.
Patogenezis, klinikai kép és járványtan
A betegség szexuális érintkezés útján terjed, de szere­
pet játszhat a protozoon terjedésében a közös fürdő­
víz, törölköző stb. A T. vaginalis szigorúan az urogeni­
tális traktus parazitája. A vagina és a prostata az elsőd­
leges megtelepedési helye.
A nők fertőzöttsége gyakran tünetmentes. A fer­
tőzés lokalizációja a hüvely és a húgycső. A fertőzés
jellegzetes klinikai tünete a bőséges váladék ürülése a
gyulladt hüvelyből. Ehhez társul a külső nemi szerv te­
rületén égő érzés és viszketés, valamint fájdalmas vize­
letürítés. A férfiak fertőzése rendszerint tünetmentes,
ők a fertőzés rezervoárjai. Megnyilvánuló tünetek ese-
3.5.7. ábra. Trichomonas vaginalis trophozoita. Hüvely-
váladék-kenet, Giemsa-festés. Division of Parasitic Diseases,
Parasite Image Library (PIL), CDC, Atlanta, USA
434
tén az urethritis a jellemző, a fertőzés szövődménye
prostatitis lehet.
A trichomoniasis világszerte előforduló fertőzés,
talán a leggyakoribb a szexuálisan terjedő betegségek
csoportjában. A női hordozás gyakorisága elérheti a
5-20%-ot is egyes csoportokban, férfiak között ennek
mintegy fele.
Laboratóriumi diagnózis, kezelés és megelőzés
Hüvely-, húgycső-, vagy prostataváladék natív vagy fes­
tett mikroszkópos vizsgálata a leggyakrabban használt
eljárás. A módszer ézékenysége növelhető immunfluo­
reszcens mikroszkópiával vagy nukleinsav hibridizáció­
val. A protozoon tenyészthető, ez ma a legérzékenyebb
eljárás.
Kezelésében a választandó szer a metronidazol. Ke­
zelésre nem reagáló esetek előfordulnak, ilyenkor a dó­
zis emelésével általában sikerrel járunk. Alternatív szer­
ként tinidazol \öhet szóba. A szexuális partner, illetve a
tünetmentes hordozók kezelése elengedhetetlen.
Egyéb testüregi ostorosok
A Trichomonas hominis és Chilomastix mesnili a vastag­
bélben élősködő nem patogén flagelláták. A bélmiliő
megváltozása esetén elszaporodnak és enteritist, co-
litist okozhatnak. T. hominis körte alakú, egymagvú,
axostyllal és három-öt ostorral rendelkező flagelláta.
Cystája nincs. A C. mesnilinek három ostora van, ten­
gelyfonala nincs. A cysta citrom alakú.
A cysták, illetve a trophozoitok székletből történő
kimutatása mikroszkópos vizsgálattal történik. Igazolt
etiológia szerep esetén a kezelés metronidazollal tör­
ténik.
Dientamoeba fragilis
A világszerte előforduló D. fragilist morfológiai tulaj­
donsága alapján az orvosi szakirodalom korábban az
amoebák között tárgyalta, de a részletes vizsgálatok
az ostorosok közé sorolták. Jellemzője, hogy csak ve­
getatív alakja van, nincs cysta formája. A legkisebb bél-
amoeba, a kétmagvú trophozoita 2-12 pm nagyságú.
Az amoeba a vastagbél kriptáiban telepszik meg, és
hasadással szaporodik. A fertőzések többsége tünet­
mentes. Az esetek egy részében a bél nyálkahártyáját
izgátja, aminek hatására a nyáktemelés fokozódik, hasi
diszkomfort, fájdalom, teltség, flatulencia, hasmenés,
súlycsökkenés jöhet létre.
Terjedéséről keveset tudunk. Tekintve, hogy a tro-
phozoitákat a gyomornedv elpusztítja, feltételezik, hogy
 4*

3.5. RÉSZLETES PARAZITOLÓGIA

az D. fragilis terjedésében a cérnagiliszta petéi vagy lár­

vái szerepet játszanak. A fertőzés leggyakrabban gye­
rekekben fordul elő.
A fertőzés a többször ismételt vizsgálat során a
székletből készített natív vagy festett készítményben
látható két magvú trophozoiták jelenlétével igazolha­
tó. A kezeléshez választandó szer a metronidazol.

Ciliata

A ciliatákra jellemző, hogy testüket rövid csiliók borít­

ják, melyekkel igen gyorsan mozognak folyékony kö­
zegben. A csiliók a szájnyílás körül hosszabbak, funk­
ciójuk a táplálékrészecskék odaterelésére, míg a csöke-
vényes analis pórus az anyagcseretermékek leadására
szolgál. A legtöbb idetartozó protozoon haránt hasa­
dással szaporodik. Két magjuk van: macronucleus bab
alakú, a test közepén foglal helyet, a micronucleus a
macronucleus mélyedésben helyezkedik el. Ezek a leg­
magasabb rendű protozoonok.

Balantidium coli

Morfológia és biológiai tulajdonságok

A protozoonok közül a legnagyobb, 40-100 pm átmé­
rőjű trophozoita felszíne csillókkal borított, testének
elülső végén kezdetleges tölcsérszerű szájnyílás, a cy-
tostoma látható (3.5.8. ábra, a). A protozoonnak két,
egy nagyobb és egy kisebb magja van. A test közepén
nagy vacuola látható, amelyet a test hátsó végén lévő b
kezdetleges analis nyílással, a cytopygével csatorna köt
össze. Mozgása élénk. Cystái 50-60 pm nagyok, kerek- 3.5.8. ábra. Balantidium coli. a: a hatalmas trophozoita
dedek, két magjuk van (3.5.8. ábra, b). peremén jól megfigyelhetőek a csillók. A nyíl a cytostomat
mutatja, b: a cysta jóval ritkábban látható a székletmintában.
(PIL, CDC, USA)
Patogenezis, klinikai kép és járványtan
A világon mindenütt előforduló protozoon, de leg­
gyakoribb a déli Távol-Keleten, a Fülöp-szigeteken
és Indokínában. Legfontosabb rezervoárja a sertés. Laboratóriumi diagnózis, kezelés és megelőzés
A fertőződés fekális-orális úton történik, rendszerint A diagnózis a széklet mikroszkópos vizsgálatával, cysta-
vágóhídi dolgozók vagy sertéssel foglalkozók köré­ dúsítási eljárással, esetleg tenyésztéssel történik. Metro­
ben. Valódi szövetparazita; proteolitikus enzimeket nidazol, esetleg tetracyclinek alkalmazhatóak a kezelés­
és citotoxikus faktorokat termel. A vastagbél, coe- ben. A megelőzés lényege a megfelelő személyi higiéné
cum és a terminális vékonybél falába hatol és - ha­ és a sertés faecessel történő szennyeződés elkerülése.
sonlóan az E. histolyticahoz - szövetkárosodást, fe­
kélyeket okoz. Szemben az amoebaval azonban, a B.
coli extraintestinalis invazivitással gyakorlatilag nem Sporozoa
rendelkezik.
A fertőzések többsége tünetmentes marad. Tüne­ A sporozoáknak nincs mozgásszervük. Szaporodási cik­
tek esetén a krónikus vagy akut hasmenés, amelyre lusukra jellemző, hogy aszexuálisan (schizogonia) és
a hasfájás, hasi érzékenység, tenesmus, hányás, gyen­ szexuálisan (gametogonia) is szaporodnak, mely fázi­
geség, híg, véres, gennyes székletürítés a jellemző. sok esetleg azonos gazdában (főleg a testüregi spo-

435
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA

rozoák esetén, lásd alább) vagy különböző gazdákban

(főleg a szöveti fertőzések okozói esetén, pl. Plasmo­
diumok, lásd később) játszódnak le.

Cryptosporidium fajok

A cryptosporidium fajok emberekben és a legkülönbö­

zőbb állatokban (háziállatokban is) egyaránt megtalál­
hatók. A számos faj közül emberi megbetegedést első­
sorban a C. parvum és C. hominis okoznak. A fokozott
figyelmet a genusra az utóbbi időben előforduló több
százezer embert érintő vízjárványok (pl. Milwaukee,
USA, 1993) és az a tény fordította, hogy a kórokozó
AIDS-es betegekben rendkívül súlyos és hosszantartó
hasmenések gyakori okozója.

Morfológiai és biológiai tulajdonságok

Schizogoniára és gametogoniára egyaránt ugyanabban
a gazdában képes kórokozó. Oocystái 4-5 mikron át-
mérőjűek, különösen az aktív fertőzés során saválló fes-
tődésűek (3.5.9. ábra).
3.5.9. ábra. Cryptosporidium sp. Oocysta. A saválló
képletek átmérője 4-5 pm (PIL, CDC, USA). A felvétel az
Oregon Állami Közegészségügyi Laboratóriumban készült

Patogenezis és epidemiológia vábbi trophozoitákká alakulnak, részint micro és mac-

A fertőzés az oocystával történik (3.5.10. ábra), mely­
ből az excystatio során a vékonybélben szabadulnak
ki a sporozoiták. Ezek a bél hámsejtjeihez tapadnak,
illetve be is hatolnak a sejtbe, de a sejtfelszín közvetlen
közelében maradnak. Az aszexuális szaporodás során
létrejövő merozoitok részint újabb sejteket fertőzve to-
rogamétákká differenciálódnak. Ez utóbbiak egyesülé­
sének, azaz a szexuális szaporodásnak az eredménye
az oocysta. Ezek - mintegy autoinokulációként, főleg
immunszuppresszált betegekben - részben excystalód-
nak újrakezdve a ciklust ugyanabban a gazdában, rész­
ben a székletben fertőzőképes oocystaként ürülnek.

merozoita merozoita
schizonta
gameták
vékonybél Ö*

SOI fflli

f f j o epithelsejtek

széklet

3.5.10. ábra.
Cryptosporidium sp. fertőzési ciklusa.
Magyarázatot lásd a szövegben

436

Inhalációs fertőzés során a folyamat a tüdőben,
illetve a légúti hámsejtekben játszódik le, ilyenkor az
oocysta a légúti váladékokkal ürül.
Klinikai kép
Immunkompetens betegekben a fertőzés lehet tünet­
mentes, de járhat különböző súlyosságé, általában
enyhe hasmenéssel. Dehidráció elsősorban kisgyer­
mekekben fordul elő. Immunszuppresszáltakban, főleg
AIDS-betegekben ezzel szemben a fertőzés rendkívül sú­
lyos, hosszan, akár hónapokig tartó hasmenést eredmé­
nyez, melynek nyálkahártya-atrophia, malnutritio a kö­
vetkezménye. Ritkán szisztémás szóródás is kialakulhat.
Laboratóriumi diagnózis
A nagyszámú oocystát ürítő immunszuppresszált be­
tegek esetén azok a székletben könnyebben észreve-
hetőek különösen, ha immun fluoreszcens vagy saválló
festést használunk. Egészségesekben egyenlőtlenebb
lehet a cysták ürítése, így ismételt mintavételre van
szükség. Jelentős előrelépés a székletből történő anti­
gén kimutatás lehetősége.
Terápia
Egyébként egészséges egyénnél rendszerint szükség­
telen a gyógyszeres kezelés, eltekintve - főleg gyere­
keknél - a folyadék és só pótlásról. Az immunkomp­
romittált betegek súlyos fertőzéseinek kezelése nem
megoldott. AIDS-es betegeknél a spiramycin, esetleg
az azithromycin vagy paromomycin átmenetileg hatá­
sos lehet.
Epidemiológia
A kórokozó világszerte előfordul, a fertőzés forrása
a beteg vagy hordozó ember vagy állat székletével,
esetleg váladékaival fertőzött élelmiszer, víz. Terjeszté­
sében, főleg járványok létrehozásában a fertőzött víz­
nek kiemelt szerepe van. Ennek magyarázata, hogy a
kórokozó a szokásos klórozásnak ellenáll. Előfordulhat
közvetlen feco-orális, illetve oralis-analis szexuális prak­
tikák során létrejövő fertőzés is, sőt fennáll az inhalá­
ciós infekció lehetősége is.
Hazánkban 2007-ben 10 alatt volt az igazolt, be­
jelentett esetszám.
Isospora belli
Az egész világon előforduló, de a mi égövünkön vi­
szonylag ritka protozoon. A fertőzést egyre gyakrabban
ismerik fel immunkompromittált, elsősorban AIDS-bete­
gek között. Mind a szexuális, mind az aszexuális szapo­
rodási fázis ugyanabban a gazdában történik.
3.5. RÉSZLETES PARAZITOLÓGIA
3.5.11. ábra. Isospora belli oocysta. A széklettel ürülő
éretlen oocysta egy sporoblastot tartalmaz (PIL, CDC, USA)
Az orális fertőzés az emberi vagy állati széklettel ürí­
tett, az ún. sporocystákat tartalmazó oocystával törté­
nik. A vékonybélben a sporocystából kiszabadulnak a
sporozoiták, melyek behatolnak a hámsejtekbe, tehát
a fertőzés e fázisában intracelluláris kórokozónak te­
kinthető. Ezzel veszi kezdetét az aszexuális szaporodás,
a schizogonia. Az ennek során több lépésben kialakuló
micro és macrogaméták egyesülése (gametogonia) ré­
vén alakulnak ki a széklettel ürülő éretlen, egy (3.5.11.
ábra) sporoblastot tartalmazó oocysták. Az ürített
székletben a sporoblast egyszeri osztódásával, majd
azok sporocystává alakulásával történik meg az oocys­
ta fertőzőképessé érése.
A fertőzés gyakran tünetmentes, klinikai megnyilvá­
nulásai az enyhe hasmenéstől a giardiázisra emlékezte­
tő bűzös, habos diarrhoeán át a krónikus felszívódási
zavarokig terjed.
A laboratóriumi diagnózis alapja a koncentrált szék­
letmintából vagy esetleg bélbiopsziából végzett oocys­
ta kimutatás. A kezelés trimethoprim-suphamethoxa-
zollal történik.
Cyclospora cayetanensis
Az Isospora és Cryptosporidium fajokra sok tekintetben
emlékeztető intracelluláris protozoon. Az egész világon
előfordul, egyes fejlődő országokban a populáció akár
10%-a is fertőzött lehet, de becslések szerint az át-
fertőzöttség a fejlett országokban is elérheti a 0,5%-os
437
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA

3.5.12. ábra. Cyclospora cayetanensis oocysta. A széklettel ürülő oocysta a: testetlen

készítmény, b: saválló festéssel (figyeljük meg, hogy a négy közül csak egy oocysta festődött),
c: UV-fényben. (PIL, CDC, USA, Oregon és Arizona Államok Közegészségügyi Laboratóriumainak
felvételei)

szintet. Számos állat hordozhatja a kórokozót, az em­ tukat igazolják, és rendszertanilag többen a gombák
beri fertőzések fertőzött víz, vagy az azzal locsolt nö­ közé sorolják már őket, a legtöbb tankönyv változatla­
vények, gyümölcsök révén következnek be. Mindezt nul a protozoonok között tárgyalja e kórokozókat - mi
elősegíti, hogy oocystái ellenállnak a víz klórozásának. is így teszünk.
Az érett oocystával történő fertőzést követően a je- A hét ismert genus (Encepbalitozoon, Pleistophora,
junum hámsejtjeit fertőzve a nyálkahártya gyulladását, Nosema, Vittaforma, Tracbipleistophora, Brachiola, En-
a villusok atrophiáját és a kripták hyperplasiáját hozza terocytozoon) több száz, feltehetően több ezer fajt tar­
létre. A szexuális szaporodás során kialakuló oocysta - talmaz, melyek különböző képviselői, általában faj-spe­
hasonlóan az I. belli-bez - éretlenül ürül, fertőzőképes, cifikus módon, az állatvilág legkülönbözőbb tagjait, a
sporozoitokat tartalmazó, két sporocystával rendelkező
érett, fertőzőképes oocytává a székletben érik. A fertő­
zés tünetei a cryptosporidióziséhoz hasonlítanak (eny­
he, esetleg elhúzódó hasmenés), de immunkompromit­
tált betegekben ez is súlyos, visszatérő tüneteket okoz.
Diagnosztikája kevésbé kidolgozott, mint a többi
sporozoitáé: felismerése elsősorban a székletben ürí­
tett (nem immunkompromittáltakban gyakran intermit-
tálóan ürített) oocysták kimutatásán alapul. Ezek na­
gyobbak (8-10 pm), mint a cryptosporidium oocystái,
de jóval kisebbek, mint az isospora eliptikus képletei.
Jellemző, hogy a cyclospora oocysták bár festhetőek
saválló eljárásokkal, de ez sokkal egyenlőtlenebb, mint
újabb sejtek vagy a külvilágon kersztül újabb
a cryptosporidium esetén. UV-fényben oocystái fluo­ gazda fertőzése
reszkálnak (3.5.12. ábra).
A fertőzés kezelésében leginkább a trimethop-
rim-sulphamethoxzazol vált be, bár AIDS-betegeknél,
ahol erre a legnagyobb szükség lenne, legfeljebb csak
a tünetek kiújulásának esélyét csökkenti.

Microsporidia

A világszerte előforduló microsporidiumok mind a mai

napig bizonytalan rendszertani besorolású, a többi eu-
karyotához képest primitív, mitokondriumokkal, Golgi-
val nem rendelkező, rezisztens spórát képező, obiigát
intracelluláris mikroorganizmusok. Bár újabb vizsgála­
tok a gombákkal mutatott szoros evolúciós kapcsola­
3.5.13. ábra. Microsporidium fertőzés, a: A fertőzés
patogenezise. Magyarázatot lásd a szövegben, b: Eukaryota
célsejtbe inzertálódott poláris csövecske. (PIL, CDC, USA)
Dr. Massimo Scaglia, University-IRCCS San Matteo, Pavia,
Olaszország felvétele

438

legprimitívebbektől az emberig képesek megfertőzni.
Az utóbbi években irántuk mutatott megnövekedett
érdeklődés magyarázata elsősorban az AIDS-betegek-
ben több képviselőjük által okozott súlyos, krónikus
kórképek.
A microsporidiumok fertőző alakja a fajra jellemző
alakú és méretű, a külvilág hatásaival szemben jelen­
tősen ellenálló, hosszú ideig túlélni képes, a fertőzött
állatok, emberek székletével, vizeletével ürülő saválló
spóra (3.5.13. ábra). A következő érzékeny gazda által
bekebelezett spóra jellegzetes képletén, a poláris csö­
vecskén (mely morfológiailag emlékeztethet egy csilió­
ra, de nem az!) keresztül injektálja a célsejtekbe, álta­
lában a vékonybél hámsejtjeibe a sporoplasmát. Ez a
sejten belül egyes fajoknál szabadon a citoplazmában,
másoknál egy speciális vakuolumban osztódik. A spo-
rogonium, azaz a spórák maturációja során kialakulnak
az érett, vastag falú spórák. Ezek a sejtmembrán kisza­
kadásával szabadulnak ki a sejtből, készen újabb sejtek
fertőzésére, illetve a külvilágba történő ürülésre.
A fertőzés klinikai tüneteket elsősorban súlyosan
immunkompromittált betegekben (pl. AIDS-esekben)
okoz. A legjellemzőbb a súlyos, elhúzódó hasmenés,
de egyes fajok hepatitist, myositist, peritonitist,
szisztémás fertőzéseket is okozhatnak. Egyes micros-
popridium fajok esetén keratitist is leírtak.
A kórokozó apró, 1-2 pm-es spóráinak felismerése
a székletben, vizeletben vagy liquorban nehéz, még ha
a saválló és immunfestések segíthetnek is. Az esetek
kezelése nehéz, leginkább az albendazol és a sulfona­
midok váltak be.
3.5.14. ábra. Naegleria és Acanthamoeba fertőzések, a: Naegleria fowleri agygerincvelői folyadékban. HE festés.
Jól megfigyelhetőek a protozoon vegetatív, trophozoita alakja mellett a gennyes meningitisre jellemző polymorphonucleáris
sejtek, b: Acanthamoeba spp. cystája agyszövetben. (PIL, CDC, USA)
3.5. RÉSZLETES PARAZITOLÓGIA
Szöveti protozoonok
Amoeba
Naegleria és Acanthamoeba fajok
A Naegleria és az Acanthamoeba genusok tagjai szabad­
ban, főleg a talajban és az azzal kontaminált vizekben
élő amoebák. Elsősorban immunkompromittált betegek­
ben okoznak súlyos központi idegrendszeri fertőzéseket.
Naegleria fowleri
A genus tagjai közül leggyakoribb Naegleria fowleri -
nek a cysta és vegetatív trophozoita alakjai mellett lé­
tezik egy, az utóbbiból kialakuló és abba visszaalakulni
képes ostoros formája is. A fertőzés a szennyezett víz­
zel (pl. uszodák vize), vagy belégzés útján az orr nyálka­
hártyára kerülő vegetatív alakokkal történik. Bár a kór­
okozó itt tünetmentesen megtelepedhet, fertőzheti az
orrnyálkahártyát és a fertőzés elérheti az agyállományt,
súlyos, életveszélyes amoebás meningoencephalitist
okozva. A kórkép rendkívül súlyos, magas halálozással
jár, az akut bakteriális meningitisre jellemző klinikai és
laboratóriumi (a liquorban a gennyes gyulladás jelei)
tünetekkel. Tekintve az orrnyálkahártya érintettségét
korai jel lehet a szaglás, esetleg ízérzés csökkenése.
A szervezetben, elsősorban az agyban, liquorban ki­
zárólag vegetatív alakokat látunk, cystát nem (3.5.14.
ábra, a).
439
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
Acanthamoeba
Az Acanthamoeba fajoknak csak cysta és trophozoita
alakjai ismeretesek, és ezek egyaránt képesek a szerve­
zetbe hatolni. Esetükben a behatolási kapu - szemben
a Naegleriaákkal - az orrnyálkahártya mellett a bőr és
a cornea apró sérülései. E kórokozókra is jellemzőek a
központi idegrendszer fertőzései, de esetükben az el­
sősorban szubakutan kialakuló granulomás encepha­
litis a jellemző. Emellett noduláris bőr és lágyrész­
fertőzések és keratitis a jellemző klinikai megnyilvá­
nulás formák, utóbbiak kialakulásában a nem megfele­
lően tartott, tisztított kontaktlencséknek is szerepük
van. A naegleriáktól eltérően, a szervezeten belül a ve­
getatív trophozoiták mellett jellemző a cysták jelenléte
is (3.5.14. ábra, b).
Mindkét genus eseten a vizsgálati anyag az agy-ge­
rincvelői folyadék, orrváladék, keratitis esetén a corneá-
lis kaparék. Az amoebák jelenléte, különösen az egyéb­
ként steril mintákban, illetve a szövettani biopsziás
anyagban talált vegetatív alak (acanthamoebák esetén
a vegetatív és cysta forma egyaránt) diagnosztikus ér­
tékű. A kórokozók tenyészthetőek is: baktériumokkal
beoltott táptalajokra oltva a mintát a baktériumokkal
táplálkozó amoebák azon szaporodni képesek. E tény
alapján merült fel, hogy e fajok, különösen az acantha­
moebák cystái egyes bekebelezett kórokozó baktériu­
mokat (pl. MRSA sejteket) nem pusztítanak el teljesen,
így azok terjesztésében szerepet játszhatnak.
A fertőzések kezelésére sajnos nincs biztos mód­
szer: a legjobb (erősen korlátozott) eredmény naegle-
riák esetén az amphotericin B, miconazol, rifampicin
kombinációtól, míg acanthamoeba esetén a pentami-
din, ketaconazol, flucystin kombinációktól várható.
Flagellata
Trypanosoma fajok
A Trypanosoma genushoz három fontos humán kór­
okozó szöveti ostoros tartozik: az afrikai álomkór kü­
lönböző formáit okozó Trypanosoma brucei gambiense
3.5.1. táblázat. Emberi kórokozó trypanosomák
KÓROKOZÓ REZERVOÁR
T. brucei gambiense ember
T. brucei rhodesiense vad és háziállatok
T. cruzi vad és háziállatok
440
és Trypanosoma brucei rhodesiense, illetve az amerikai
kontinensen elterjed Trypanosoma cruzi, a Chagas-be-
tegség kiváltója. A fajok jelentősen eltérnek egymástól
rezervoárjuk és a terjesztésükben résztvevő vektorok
tekintetében (3.5.1. táblázat).
Morfológia és patogenezis
Az álomkort okozó két T. brucei változat morfológiai­
lag és életciklusokat tekintve nagyon hasonlóak egy­
máshoz. A cecelégy vektor vérszívása során nyálával
a szervezetbe az ún. trypomastigoták jutnak. Ezek
10-40 pm, hosszú, keskeny képletek, testük két vége
elvékonyodott, hegyes. Egyetlen ostoruk van, az ostor
túlér a testen. A sejtet teljes egészében körbefutó un­
duláló hártya veszi körül. A vérben, nyirokban, eset­
leg a liquorban - mindig extracellulárisan - hosszanti
irányban történő hasadással osztódónak (3.5.15. áb­
ra). Az újabb vektor vérszívásakor e trypomastigoták
jutnak annak bélcsatornájába, ahol osztódva a hártyá­
val csak részben körülvett ún. epimastigoták jönnek
létre. Ezek vándorolnak a légy nyálmirigyeibe, ahol
további osztódások révén fertőzőképes trypomastigo-
tákká alakulnak. E folyamathoz, azaz a légy fertőző­
képessé válásához a vérszívástól számított mintegy 3
hétre van szükség.
A Chagas-kórt okozó T. cruzi esetén a fertőzés
a vérszívó rablópoloska székletével történik. A try­
pomastigoták vérbejutását elősegíti a csípés helyét
vakaró gazda is, bár a fertőzés létrejöhet nyálkahár­
tyán, pl. kötőhártyán keresztül is. Szemben az álom­
kor kórokozóival, a szervezetbe jutott T. cruzi trypo-
mastigóták a fertőzés helyén megfertőzik a sejteket,
azaz intracellulárisan szaporodva ún. amastigótákká
alakulnak (3.5.16. ábra). Ezek osztódásuk révén el­
pusztítják a sejteket, illetve újra trypomastigótákká
alakulnak, melyek egyrészt további sejtek fertőzésre
képesek, másrészt fertőzik a vért szívó újabb polos­
kát. Ennek középbelében epimastigota alakban osz­
tódik a kórokozó, majd a vektor székletét tartalmazó
hátsó béltraktusba vándorolva újra fertőzőképes try-
pomastigotává fejlődik.
VEKTOR KÓRKÉP
^ecelégy nyugat-afrikai álomkór
cecelégy kelet-afrikai álomkór
rablópoloska Chagas-kór
(Dél-amerikai trypanosomiasis)

3.5.15. ábra. Az álomkór patogenezise.
a: Trypanosoma brucei gambiense és rhodesiense fertőzési
ciklus. Magyarázatot lásd a szövegben, b: Trypanosoma
brucei spp. Trypomastigoták vérkenetben. Giemsa-festés.
(PIL, CDC, USA)
Klinikai kép
A T. brucei változatai által okozott betegség az álom­
kor, mely félrevezetőén jóindulatúnak hangzó neve el­
lenére súlyos, halálos betegség (Afrikában elterjedt ne­
ve a „leghalálosabb betegség"). Az inkubációs idő vál­
tozó, néhány naptól több hét is lehet. A betegség akut
szakaszában a legkorábbi tünet a légycsípés helyén
kialakult fekély. A helyileg elszaporodó trypanosomák
a nyirokcsomókba jutnak, amelyek megnagyobbod­
nak. Láz, izom- és ízületi fájdalmak jelentkezhetnek.
A betegség krónikussá válásával a központi idegrend­
szer károsodásának következtében letargia, reszketés,
meningoencephalitis, elbutulás és általános leromlás
észlelhető. A betegség végső szakaszában görcsök,
féloldali bénulás, incontinentia lép fel, majd a beteg
komába esik. A halál oka a központi idegrendszer ká­
rosodása. T. brucei rhodesiense gyorsabb lefolyású be-
3.5. RÉSZLETES PARAZITOLÓGIA
3.5.16. ábra. A Chagas kór patogenezise.
a: A Trypanosoma cruz/'fertőzési ciklus. A magyarázatot lásd
a szövegben, b: Trypanosoma cruz/amastigota szívizom­
ban. HE festés. (PIL, CDC, USA)
tegséget okoz, mint a T. brucei gambiense. Az előző
által okozott fertőzés kezeletlen áldozatai rendszerint
9-10 hónapon belül meghalnak.
A T. cruzi a dél-amerikai trypanosomiásist, a Cha-
gas-kórt okozza, amely lehet tünetmentes, akut és
krónikus lefolyású. A poloskacsípés helyén (ez a leg­
gyakoribb az arcon) kialakuló duzzanat a chagoma.
A klinikai lefolyása általában súlyosabb gyerekekben,
különösen az élet első egy-két évében. Esetükben
gyakori a központi idegrendszer érintettségével járó
akut lefolyás. Az akut szakaszt követően kialakulhat
az elhúzódóbb kórforma a szív, máj, lép agy érintett­
ségével. Ez akár néhány hét alatt is halálhoz vezethet,
de jól ismert az akut tünetek nélkül kialakuló, eleve
krónikus, elhúzódó, hepatosplenomegáliával, myo-
carditissel, a belső szervek az agy granulómás elválto­
zásaival krónikus forma. A halál általában az érintett
441
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
létfontosságú szervekben kialakuló szövetroncsolás
miatt lép fel a szerveknek megfelelő, változatos tüne­
tek kíséretében.
Laboratóriumi diagnózis
A trypanosomákat a betegség korai szakaszában a
vérből Giemsa-oldattal festett készítményben lehet
kimutatni (3.5.15. ábra, a.). A szerológiai módsze­
rek a T. brucei gambiense és T. cruzi esetén segítik a
diagnózis felállítását, a T. brucei rhodesiense felszíni
antigénjei túlságosan változékonyak ehhez. A Cha-
gas-kór diagnózisában szóba jön a kórokozó tenyész­
tése az eredetileg nem fertőzött vektorban - ezt
hívjuk xenodiagnózisnak. A vektorral vért szívatnak
a betegtől, majd - 30-60 nap után - a poloska szék­
letéből történik a kórokozó azonosítása. Megkísérel­
hető biopsziás mintában az amastigóták kimutatása
is (3.5.16. ábra, b.).
Terápia
Az álomkórban az encephalitis kifejlődése előtt sura-
min, majd a központi idegrendszeri tünetek jelentke­
zésekor az arzéntartalmú melarsoprol jön számításba.
Chagas-kórban a nifurtimox (nitrofuranszármazék)
csökkenti az akut betegség súlyosságát, azonban kró­
nikus fertőzésben hatástalan.
Epidemiológia
Évente néhány tízezer álomkóros eset kerül diagnoszti­
zálásra Afrikában, de becslések szerint az új fertőzések
száma elérheti a 300 000-t is. A legnagyobb esetszá­
mok a Kongói Demokratikus Köztársaságban, Szudán­
ban, Angolában fordulnak elő. A Kelet-Afrikában en­
démiás és a cecelégy által terjeszett álomkór (I bruci
rhodesiense) kontrollja - lévén, hogy ez számos állati
rezervoárral is rendelkezik (3.5.1. táblázat) sokkal ne­
hezebb.
Dél és Közép-Amerikában a T. cruzi-va\ a becslések
szerint 10-15 millió ember fertőzött, a betegség - sok­
kal kisebb arányban -, Észak-Amerikában is jelen van.
3.5.2. táblázat. A legfontosabb Leishmania fajok jellemzői
KÓROKOZÓ REZERVOÁR
L. donovani róka, macska, kutya, majom, rágcsáló
L. tropica apró rágcsálók, kutya, róka
L. brasiliensis vadon élő kutyák és rágcsálók
442
A tyrpanosmiasis mindkét formája esetén az alap­
vető megelőzési mód a megfelelő vektorok (a cecelégy,
illetve a poloska) kontrollja.
Leishmania fajok
A genus számos, részben eltérő földrajzi eloszlást mu­
tató, faja képes a viszonylag jól körülhatárolható hu­
mán kórképek (bőr, nyálkahártya és szervi leishma-
niasis, ez utóbbi a kala-azar) valamelyikét létrehozni.
A három legjelentősebb Leishmania faj a L. donovani,
L. tropica és a L. braziliensis (3.5.2. táblázat). Fontos
azonban megjegyezni, hogy olykor ritkább Leishmania
speciesek is okozhatják ezeket a kórképeket, valamint
ugyanaz a kórokozó - szintén ritkán - többféle kórkép­
ben is szerepelhet etiológiai tényezőként.
A betegség átvitelében a lepkeszúnyogokhoz tarto­
zó Phlebotomus (homoki légy) fajok szerepelnek.
Morfológia és patogenezis
A különböző leishmania fajok esetén a járványtani jel­
lemzőket meghatározó rezervoárok, a földrajzi elter­
jedtség, illetve az érintett szervek (és így a klinikai kép)
tekintetében jelentős különbségeket látunk. Ennek fé­
nyében meglepő, hogy a különböző fajok fertőzési cik­
lusa és morfológiája nagyon hasonló (3.5.17. ábra).
A nőstény lepkeszúnyog vektor nyálával kerülnek
az ostorral rendelkező promastigota alakok a szerve­
zetbe. Ezek a gazdaszervezetben az ostor elvesztése
révén alakulnak amastigótává, melyek megfertőzik
a reticuloendotheliális rendszer sejtjeit, melyekben,
elsősorban a macrophagokban, intracellulárisan sza­
porodnak. A kórokozó felszíni antigénjeinek megvál­
tozása, illetve a macrophagok jelátviteli rendszereinek
befolyásolása fontos szerepet játszanak a fertőzés pa­
togenezisében. A sejtek elpusztítása, illetve a fajokra
jellemző célszövetek, szervek következményes roncso­
lása vezetnek a klinikai tünetekhez. A vektor is a sej­
tekből kiszabaduló amastigota alakokkal fertőződik,
VEKTOR KÓRKÉP
kala-azar
(visceralis leishmaniasis)
v.
Különböző Phlebotomus
leishmaniasis cutanea
(homoki légy) fajok
leishmaniasis cutanomucosa
(espundia)
 3.5. RÉSZLETES PARAZITOLÓGIA

macrophagx^^,
RES-sejt

fertőzőképes
promastigota vektor

bél amastigota
promastigota
\\ szaporodás

promastigota

3.5.17. ábra. A leishmaniasis patogenezise. a: Leishmaniák fertőzési ciklusa, b: Leishmania tropica

amastigoták bőrbiopszia lenyomatában látható macrophagban. Giemsa-festés (PIL, CDC, USA),
c: Leishmania spp. promastigoták tenyészetben. Prof. Yutaka Tsutsumi, Department of Pathology, Fujita
Health University School of Medicine Japan felvétele. Wikimedia Commons

melyekből annak belében, ismételt osztódások révén A L. braziliensis (és rokon fajok) a Közép- és Dél-
alakulnak ki az új fertőzést létrehozni képes promas- Amerikában előforduló nyálkahártya leishmaniasis,
tigóták. az espundia kórokozói. A vektor csípése helyén pa­
pula képződik, majd a kórkép megjelenése hasonló a
Klinikai kép bőr-leishmaniasishoz, de érinti a nyálkahártyákat is, el­
A L. donovani (egyes területeken a L. infantum), a sősorban a száj és orrnyálkahártyát. A folyamat általá­
visceralis leishmaniasis (kala-azar, másnéven ban lassan progrediál, mind a spontán gyógyulás, mind
dum-dum láz, az előbbi hindiül „fekete lázat" jelent) a fatális kimenet ritka.
okozója. A kala-azar a RÉS betegsége. A lepkeszúnyo­ Komoly gondot jelent az AIDS-es betegek infekció­
gok csípése után bizonytalan panaszokkal (intermittáló ja, akikben a fertőzés sokkal súlyosabb, atípusos for­
láz, gyengeség, súlyvesztés) járó lappangási idő után mákban jelentkezhet.
lépduzzanat, máj- és csontvelő-elváltozások észlelhe­
tők. A betegség évekig elhúzódhat és a súlyos bete­
gek rendszerint másodlagos fertőzés következtében
halnak meg, de lehet rapid lefolyású, akutan halálos
betegség is. A fertőzés krónikus formáiban különböző
hypo-, és hyperpigmentált bőrleváltozások alakulhat­
nak ki, melyek közül az utóbbiak rendkívül gazdagok
a kórokozóban, így e betegek annak rezervoárjaként
szolgálnak.
L. tropica a cutan leishmaniasis, a „keleti fe­
kély" okozója. A vektor csípése helyén kialakuló kez­
deti viszkető papula fekélyesedik ki (3.5.18. ábra).
A folyamatot gyakran komplikálja bakteriális felülfer-
tőzés. A gyógyulás hosszadalmas, általában hegese-
déssel járó. Egyes esetekben szervi fertőzések is kiala­
kulhatnak. A klinikai kép ismeretében nem meglepő, 3.5.18. ábra. Cutan leishmaniasis. Közép-amerikai beteg
hogy a fertőzés e formája vektor nélkül, kontakt úton kezén látható leishmaniás fekély. (PHIL, CDC, USA, No. 352,
is terjedhet. Dr. D.S. Martin felvétele)

443
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA

Laboratóriumi diagnózis voirként. A fertőzés terjesztésében a vektorok a meg­

A diaganózis laboratórium igazolása visceralis leishma-
niasis esetén a lép, a sternum és a felszínes nyirokcso­
mók punctatumának mikroszkópos vizsgálatával törté­
nik. Bőr- és nyálkahártya-leishmaniasisnál az elváltozás­
ból nyert kaparék a vizsgálati anyag. A mikroszkópos
vizsgálat során a szövetekben fellelhető amastigota
alakokat keressük. A promastigota forma tenyésztése
segíti a diagnózis felállítását. Belsőszervi leishmaniasis-
ban a kórokozó antigénjei kimutathatóak lehetnek a
vizeletben. A molekuláris vizsgálatok, pl. PCR, a diag­
nózis felállítása mellett a fajmeghatározásban is fontos.
A bőrteszt (Montenegro-próba) bármelyik Leishmania
fajjal történő fertőzés után pozitív marad.
Terápia
Antimonkészítmények y-IFN-nal kombinálva. Az anti-
monkészítménnyel szemben gyakran rezisztens visce-
rális leishmaniasist a toxikusabb pentamidinnel vagy
amphotericin B-vel kezelik.
Epidemiológia és megelőzés
A leishmaniasist sokan a leginkább elhanyagolt trópu­
si betegségnek tartják. Mintegy 12 millió ember fertő­
zött, évente minimum 2 millió új esetet ismernek fel, és
mintegy 350 millió embert tekinthetünk veszélyeztetett­
nek. A viscerális megbetegedés legnagyobb góca Délke­
let-Ázsia, de Kelet-Afrikában és Közép-Amerikában is je­
lentős problémát jelent. A mucocutan forma elsősorban
Közép- és Dél-Amerikában fordul elő, míg a bőr-leishma-
niasis mindezek mellett a Közel-Keleten is gyakori.
Az esetek többsége az állati rezervoárokról az em­
berre terjedő zoonozis, az ember is szerepelhet rezer-
határozóak, de a kifekélyesedő sebekről közvetlenül is
átvihető a kór.
A megelőzés alapja a vektorok és rezervoárok ir­
tása. Járványos területen tanácsos szúnyogháló alatt
aludni. A leishmaniasis elleni vakcina kifejlesztése a pro-
tozoológia egyik legintenzívebben kutatott területe.
Sporozoa
Plasmodium fajok
Az emberiség egyik legjelentősebb, mind a mai na­
pig számtalan megoldatlan problémát okozó, magas
morbiditással és letalitással járó járványos betegsége,
a malária különböző formáit négy Plasmodium faj, a
P. vivax, P. ovale, P. malariae és a P. falciparum okozza
(3.5.3. táblázat).
A plasmodiumok vektora és végső gazdája a nős­
tény Anopheles szúnyog, míg az ember a köztigazda.
Tekintve, hogy az emberben a kórokozó elsősorban a
vérben található, a fertőzés átvitele a vektor közvetíté­
se nélkül, közvetlenül vérrel (transzfúzió, vérrel szeny-
nyezett tűk használata, esetleg transplacentárisan) is
lehetséges.
Fejlődési ciklus és patogenezis
A plasmodiumok életciklusa kétszakaszos: a szexuális
ciklus (sporogonia) során a szúnyogban alakulnak ki
az embert megfertőzni képes sporozoiták, míg az em­
berben zajló aszexuális ciklus (schizogonia) eredmé­
nyezi a majd újra a szúnyogba kerülve egyesülő gamé-

3.5.3. táblázat. Az emberi kórokozó plasmodiumok jellemzői

P. vivax P. ovale P. malariae P. falciparum

Földrajzi India Trópusi Afrika Trópusi Afrika, Nyugat-, Kelet- és Közép-

előfordulás Észak- és Kelet-Afrika, Távol-Kelet, India Afrika, Közép- és Távol-
Távol- Kelet Kelet, Dél-Amerika

Betegség jóindulatú harmad­ harmadnapos láz negyednapos láz malignus harmadnapos láz
napos láz

Exo-erythrocytaer 12-17 nap 9-18 nap 13-40 nap 6-14 nap

szakasz időtartama (3 évig relapsus (ritkán relapsus)
(inkubáció) előfordulhat)

Erythrocytaer 48 óra 48 óra 72 óra 48 óra

szakasz időtartama V.
Szövődmények nephrosis syndroma cerebrális malária, anaemia
hypoglykaemia, sárgaság
tüdőoedema
shock

444

exoerythrocytaer
schizogonia (máj)
schizonta
hypnozoita
í
♦
I hónapok,
évek
; P. vivax
! P. ovale
gyomorfal
3.5.19. ábra. A plasmodiumok életciklusa. Magyarázatot lásd a szövegben
tákat (3.5.19. ábra). E schizogonia két részre osztha­
tó: a fertőzés kezdetén a máj parenchymális sejtjeiben
zajló exoerythrocyter fázisra, majd az ennek során ki­
alakuló merozoiták által megfertőzött vörösvértestek-
ben zajló, a már azokban képződött merozoiták által
ciklusosán fenntartott erythrocyter szakaszra.
A fertőző sporozoiták a szúnyog nyálával kerül­
nek az emberbe, és igen rövid időn belül bejutnak a
hepatocytákba. A fajtól függően 6-40 napig tart az
exoerythrocytaer schizogonia, majd a keletkező szöve­
ti merozoiták a májsejtekből kiszabadulva fertőzik meg
az érzékeny vörösvérsejteket. A P. vivax és P. ovale ese­
tén a májsejtekben a kórokozó látens alakjai, az ún.
hypnozoiták is kialakulhatnak. Ezek „reaktiválódása" a
felelős az e fajok által okozott fertőzésekre jellemző,
kései (akár a fertőzés és „sikeres" kezelés után évekkel)
bekövetkező relapsusokért.
Az erythrocytaer szakaszban a fertőzött VVT-kben
gyűrűalakok (lényegében éretlen trophozoiták), majd
érett trophozoiták képződnek. Ezekből alakul aztán ki
a merozoitákkal teli schizonta, melyekből kiszabadulva
azok újabb erythrocytákat fertőznek. Ez a ciklus a fa­
3.5. RÉSZLETES PARAZITOLÓGIA
erythrocytaer
sporogonia
jokra jellemző ideig tart (3.5.3. táblázat) és felelős a
jellemző időközönként, periodikusan visszatérő, a me­
rozoiták kiszabadulásával egybeeső tünetekért. Ebből a
körkörös ciklusból egyes vörösvértestekben a kórokozó
„kilép", és ezekből alakulnak ki a hím (micro-) és nős­
tény macrogametocyták.
Az újabb vektor vérszívásakor e gametocyták
jutnak be az Anopheles szúnyog gyomrába, ahol a
macro-, és microgameta további fejlődés után egye­
sül. A megtermékenyítés után a diploid zygota, majd
ebből a mozgó ookineta alakul ki, mely eljut és be­
ágyazódik a gyomorfalba. Itt oocystává alakul, ami­
ben számos haploid sporozoita képződik. Ezek kisza­
badulva vándorolnak a vektor nyálmirigyébe készen
a következő vérszívás alkalmával az ember megfer­
tőzésére.
A fertőzés során kialakuló kóros elváltozások, illet­
ve a klinikai tünetek a vörösvértestek károsodásának,
az azokból, illetve a kórokozóból kiszabaduló toxikus
anyagoknak, illetve a VVT-k és kórokozók aggregál-
ódása által a különböző szervekben létrehozott capillá-
ris-elzáródásnak a következményei.
445
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
Plasmodium vivax és P. ovale
A két kórokozó számos közös tulajdonsággal rendel­
kezik. Mindkettő a fiatal, éretlen VVT alakokat fertőzi
meg. E sejtek még kevésbé merev membránja az oka
annak, hogy a trophozoita és shizonta alakok nagyob­
bak, mint a nem fertőzött sejtek. Gyakoriak bennük
különböző pigmentszemcsék, granulumok jelenléte
(3.5.20. ábra).
A klinikai kép a jóindulatú, benignus harmadna­
pos, tertian láz. A fertőzés után az inkubáció 10-17
napig tart bizonytalan, influenzaszerű tünetekkel. A jel­
lemző láz, hidegrázás rohamokban, 48 óránként jelent­
kezik. A tünetek általában viszonylag enyhék, bár P. vi­
vax fertőzés esetén súlyos rohamok is előfordulhatnak.
Éretlen trophozoita Trophozoita
(gyűrű alak)
3.5.20. ábra. A különböző plasmodiumok jellemző morfológiai típusai. Magyarázatot lásd a szövegben. (A mozaikábra
elemei a PHIL, CDC , USA anyagából származnak)
446
Főleg ez utóbbi kórokozó esetén a kezeletlen fertőzé­
sek krónikussá válhatnak, ami a capillárisok elzáródása
révén az évek során agyi, belsőszervi károsodásokhoz
vezethet.
Tekintve, hogy a vivax és ovale plasmodiumok a
májsejtekben képesek látens, hypnozoita alakokat lét­
rehozni (3.5.19. ábra), jellemző az évek után létrejövő
relapsus, visszaesés.
Plasmodium malariae
E plasmodium a már érett sejteket fertőzi, melyek mé­
retüket már nem tudják változtatni. Ennek következ­
ménye, hogy a vérben látható alakok nem nagyobbak,
Schizonta Gametocyta

mint a nem fertőzött sejtek, viszont az intracelluláris
kórokozó bizarr, a sejtet csaknem kitöltő, bunkószerű
formákat ölt. Az inkubációs periódus változó, 18-40
nap között változhat. Az erythrocyter ciklus egy nappal
hosszabb, mint a vivax és ovale malária esetén, így a
kialakuló tüneteket a negyednapos, quartan láz jel­
lemzi. Szövődményként nephrosis syndroma alkuihat
ki. Tekintve, hogy e fajnál hypnozoiták nem alakulnak
ki, nincs „gyógyulás" utáni relapsus.
Plasmodium falciparum
A legsúlyosabb formát okozó faj jellemzője, hogy a
VVT-k bármely érési fázisában képes azokat megfer­
tőzni, illetve, hogy egy sejtet több merozoita is fertőz­
het. Ennek következménye a változó morfológia, illetve
a jellemző, több gyűrű jelenléte egy vörösvértestben.
A trophozita és schizonta alakok általában hiányoznak
a vérkenetből, viszont a gametocyta alak jellemzően
megnyúlt, gyakran félhold alakú.
Az inkubációs idő rövid, 7-10 napos, naponta je­
lentkező lázzal, hányással, hasmenéssel. A periodiku­
san jelentkező rohamokra általában a harmadnapos
ciklus a jellemző, de ez kevésbé szabályos, 36-48 órán­
ként jelentkezik. A hepato-, és splenomegália szinte
törvényszerű. A parazitaemia igen magas fokú, a tüne­
tek sokkal súlyosabbak, mint a másik három faj esetén.
A rohamok alatt is jellemzőek a súlyos gastrointestinális
tünetek, hányás, hasmenés. Innen az elterjedt elneve­
zés: rosszindulatú harmadnapos, tertian malária.
Kezelés nélkül e formára a legjellemzőbb a magas
halálozási arány. Ennek okai itt is a különböző szervek­
ben létrejövő capillaris elzáródások. Az agy (cerebrá­
lis malária) érintettsége különösen súlyos. A fokozott
haemolysis okozta haemoglobinuria tubuláris necrosis-
hoz, akut veseelégtelenséghez, nephrotikus sysndro-
mához vezethet. A kórforma elterjedt nevét („black-
water fever") a jellemzően sötétszínű vizeletnek kö­
szönheti. A májsejtek pusztulása májelégtelenséghez,
súlyos hasmenéshez vezethet.
Immunitás, rezisztencia
Az endemiás területeken az immunitás fokozatosan fej­
lődik ki. A gyerekek, ha túlélik a korai maláriás roha­
mot, 5 éves korukra jelentős ellenállásra tesznek szert,
főleg a súlyos kórformákkal szemben. A vérben a para­
zitaszint progresszíven esik felnőtt korig, esetleg meg
is szűnik. A relatív védettség fenntartásában az állan­
dó expozíciónak jelentős szerepe van: akár rövid ideig
(mintegy 1 évig) való távoliét az endémiás területtől
3.5. RÉSZLETES PARAZITOLÓGIA
elégséges, hogy az immunitás megszűnjön. Valószínű,
hogy mind humorális, mind celluláris immunitás szere­
pet játszik a malária elleni védelemben.
A sarlósejtes anaemiában szenvedők védettek a
malaria plasmodiumokkal szemben, mivel a vörösvér­
testek ATPase aktivitása alacsony, és így ezek nem ter­
melnek elég energiát a paraziták szaporodásához.
Laboratóriumi diagnózis
Giemsával festett vastagcsepp készítmény és a vér­
kenet mikroszkópos vizsgálata a leggyakrabban alkal­
mazott módszerek. A diagnózis és az alkalmazandó
gyógyszerek szempontjából fontos fajmeghatározás
alapja a különböző intracelluláris fejlődési alakok fen­
tebb említett (3.5.20. ábra), és az e tankönyv kereteit
meghaladó, de a szakemberek által jól ismert morfo­
lógiai bélyegek keresése. A parazitaemia foka változó
lehet, a lázas állapotban szükség lehet ismételt min­
tavételekre is. Endémiás területen nem ritkák a kevert
fertőzések, ilyenkor minden résztvevő fajra jellemző
alakok megtalálhatóak a kenetben.
Főleg epidemiológiai és szűrővizsgálatokra (pl. vér­
adók, bevándorlók) alkalmasak a szerológiai módsze­
rek.
Terápia
A chloroquin a legjobb szer az akut malária kezelésére,
illetve kemoprofilaxis formájában megelőzésre - ha a
plasmodium érzékeny a szerre. A chloroquin, a kinin,
a mefloquin és az artemisin elöli a vér merozoitákat,
azonban nem hat a P. vivax és a P. ovale hypnozoitákra
a májban. Az exoerythrocitaer alakok, ideértve a hyp-
nozoitákat is, primaquinnel pusztíthatok el. A progua-
nil és a primaquin a gametocytákat károsítja.
A chloroquin-rezisztens P. falciparum törzsek okozta
malária kezelésére kinin és fansidar (sulfadoxin és py-
rimethamin) kombinációja, esetleg kinin tetracyclinnel,
vagy clindamycinnel kombinálva alkalmazható. Malá­
riás területre utazók fertőzésének kemoprofilaxisára,
P. falciparum esetén mefloquin, más plasmodium spe­
ciesek esetén pedig chloroquin alkalmazását javasolják.
A gyógyszer szedését két héttel az endémiás területre
érkezés előtt kell megkezdeni, és 6 héttel e terület el­
hagyása után lehet abbahagyni.
Epidemiológia és megelőzés
A WHO adatai szerint 2008-ban közel 250 millió ma­
lária eset fordult elő világszerte több mint 850 ezer
halálesetet okozva (bár egyes becsült adatok ezen ér­
tékek minimum kétszeresével számolnak - feltehetően
helyesen). A Föld lakosságának mintegy fele veszélyez­
tetett. Az elsősorban érintett területek Afrika, Közép-,
és Dél-Amerika, Ázsia. A helyzet különösen Afrikában
447
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA

súlyos, ahol gyermekkori halálesetek mintegy ötödé

közvetve vagy közvetlenül a maláriához köthető.
A legelterjedtebb a P. vivax, bár Afrika egyes te­
rületein inkább a P. ovale dominál. Súlyos gondot je­
lentenek a P. falciparum és a HÍV együttes fertőzései,
melyek kölcsönösen súlyosbítják a másik által kiváltott
tüneteket. Chloroquin rezisztens P. falciparum ma már
gyakorlatilag minden endémiás körzetben előfordul.
A megelőzésben a vektor irtása, a szúnyog tenyész-
helyeként szolgáló mocsaras állóvizek lecsapolása, a
betegek kezelésével az átvitel megelőzése a megha­
tározó. Az endémiás területeken az egyéni védekezés
fontos, indokolt szúnyogháló felszerelése és megfele­
lő védőruházat viselése. Jelenleg vakcina még nem áll
rendelkezésre, de rendkívül intenzív ezirányú kutatások
folynak világszerte.
Kevéssé ismert, hogy Magyarország is malária en­
démiás területnek számított: a II. világháborút meg­ 3.5.21. ábra. Babesiosis. Intracelluláris Babesia sp.
előzően évente több tízezer eset fordult elő. A már vérkenetben (Giemsa-festés). (PIL, CDC, USA)
a háború előtt megkezdett diagnosztikai és terápiás
intézkedések, illetve a háború után bevezetett DDT-s
szúnyogirtás eredménye, hogy az ötvenes évek köze­ eredetű fertőzések során a haemolysis következtében
pe óta hazánkban csak behurcolt esetek fordulnak elő: anaemia, veseelégtelenség, hepato- és splenomegalia
minden évben felismernek néhány ilyen esetet. alakulhat ki. A kórlefolyás különösen súlyos anatómiai
vagy funkcionális asplenia, HIV-fertőzés esetén.
A diagnózis alapja a vérkenet vizsgálata. Gyakorla­
Babesia fajok tot igényel az intracelluláris alakoknak elsősorban a fal­
ciparum maláriától való elkülönítése. Babesiosis esetén
A Babesia fajok világszerte elterjedt, a vörösvértesteket hiányoznak a maláriára jellemző granulumok, illetve
fertőző intracelluláris, a plasmodiumokkal rokon pro­ az egyéb fejlődési formák, gematocyták, és a gyakran
tozoonok. A babesiosis elsősorban különböző vad és vakuolizált kórokozó sokkal változatosabb morfológiá­
kedvtelésből tartott állatok infekciói (pl. a fertőzés jól jú mint a plasmodiumok gyűrű alakjai (3.5.21. ábra).
ismert a kutyabarátok között). Az ember véletlenül fer­ Rendelkezésre állnak szerológiai módszerek, illetve a
tőződik a vektorként szereplő kullancs csípése által. mintával olthatóak a rendkívül érzékeny hörcsögök.
A kullancs által a vérbe juttatott trophozoiták a
VVT-ket fertőzik, melyekben osztódva a sejtet feloldják.
A kiszabaduló merozoiták készek újabb sejtek fertőzé­ Toxoplasma gondii
sére. A kullancs a protozoont tartalmazó sejtek felvéte­
lével fertőződik, de a kórokozó az utódokba vertikáli­ A Toxoplasma gondii a macskák (és számos macskafé­
san, transovariálisan is átkerül. le) belében, mint elsődleges rezervoirban, illetve végső
A genus képviselői világszerte előfordulnak. A ko­ gazdában élősködő obiigát intracelluláris protozoon.
rábban elsősorban az észak-amerikai kontinensre jel­ Jóllehet definitív gazdája a macska, számos más állat­
lemző, elsősorban a különböző kis rágcsálókról kul­ fajt és az embert is, mint köztigazdát képes megfertőz­
lancsaik révén az emberre is átterjedő B. microti már ni akár tünetmentesen, akár súlyos, a legkülönbözőbb
hazánkban is okozott humán fertőzést. Európában el­ szöveteket, szerveket érintő betegséget létrehozva.
sősorban a bovin eredetű babesia okozza a klinikailag A toxoplasmosis világszerte előfordul, a populáció át-
súlyosabb emberi megbetegedéseket. fertőzöttsége magas.
A fertőzést követően néhány hét múlva alakulnak ki
a lázas, a maláriától eltérően periodicitást nem mutató Fejfödési ciklus és patogenezis
tünetek. A kórlefolyás általában enyhe, különösen a be­ A kórokozó fejlődési ciklusa bonyolult, még ma sem
tegség észak-amerikai formájában nem ritkán spontán minden részletében tisztázott (3.5.22. ábra). A macs­
gyógyulás. Endemiás területen gyakori lehet a tünet­ ka bélcsatornájában az ott lezajló szexuális szaporodás
mentes fertőzés. Egyes esetekben, különösen a bovin révén kialakult spóra nélküli oocysták az állat székle-

448
 3.5. RÉSZLETES PARAZITOLÓGIA

szöveti

3.5.22. ábra. A toxoplasmafertőzés módjai. A piros nyilak az ember fertőződésének lehetséges módjait jelölik.
A részletes magyarázatot lásd a szövegben

tével ürülnek. Ezek a környezetben néhány nap alatt (egér, madarak) szerveiben kifejlődő cystákkal. Belőlük
sporulálódnak, fertőzőképes, 9-13 pm átmérőjű, két fejlődnek ki a macska belében a gematocyták, melyek
sporocystát, bennük 4-4 sporozoitát tartalmazó oocys- egyesülésével, az oocysták kialakulásával záródik a kór­
tává fejlődnek (3.5.23. ábra). A köztigazda állatok (és okozó fejlődési ciklusa. Ez a szexuális szaporodás csak
az ember), illetve újabb érzékeny macskák egyrészt a macskafélék belében zajlik.
ezen oocystákat tartalmazó vízzel, élelmiszerrel fertő­
ződnek. A köztigazda állatokban, illetve az emberben
az oocysták megnyúlt, 4-7 pm hosszú félhold alakú,
gyorsan szaporodó tachyzoitokká alakulva a legkülön­
bözőbb szerveket, izmokat, macrophagokat fertőzik.
Ez a lépés felelős a kezdeti tünetekért, szövetroncso-
lásért. Egyes sejtek e szövetekben cystákat képező ún.
bradyzoitákká alakulnak. A cysta 5-100 pm vagy na­
gyobb, aggregálódott toxoplasma bradyzoitákból és a
paraziták termelte membránból áll (3.5.23. ábra).
A szöveti cysták szintén fertőzőképesek. A sertés,
a kérődzők nem kellően hőkezelt, szöveti cystákat tar­
talmazó húsával az ember is fertőződhet. Fertőződhet­
nek így a macskák is, azaz fertőzött táplálékállataik

3.5.23. ábra. A Toxoplasma gondii megjelenési formái.

a: Spóra nélküli oocysta, b: spórás, érett, fertőzőképes, kép
sporocystát tartalmazó oocysta, c: Tachyzoiták, d: szöveti
cysta agyszövetben. (PIL, CDC, USA)

449
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
Az ember további, tehát az oocysták és szöve­
ti cysták melletti fertőződési lehetőségei a transpla-
centáris, és ritkán a transzfúzióval létrejött infekció
(3.5.22. ábra).
Klinikai kép
A vékonybél epitheliumfertőzését követően a protozo­
on más szervekbe, elsősorban az agyba, tüdőbe, máj­
ba, lymphoid szervekbe és szembe terjed. A súlyosabb
klinikai kép kialakulásának általában gátat vet az ép
immunrendszer, melyben a fő szerepet a sejtközvetí­
tette oldal játssza. A keringő ellenanyagok feltehetően
fokozzák a protozoon elpusztítását. A legtöbb esetben
a fertőzés kezdete tünetmentes. Az akut fertőzés bi­
zonytalan, leginkább a mononucleosisra jellemző tü­
netekkel (láz, myalgia, lymphadenitis) jár. A krónikus
forma tünetei az érintett szervektől függenek: lympha­
denitis, hepatitis, encephalomyelitis, myocarditis.
A fertőzés után a kórokozó tünetmentesen látens
állapotban maradhat. E látens állapot reaktiválódá-
sa gyakran fordul elő immunkompromittált, elsősorban
AIDS-betegekben. Bennük nem ritkák a szervi tünetek
különösen súlyos manifesztációi, különösen jellemző a
toxoplasma okozta encephalitis.
A magzatra való átvitel, a congenitalis fertőzés
szempontjából az anyának közvetlenül a terhesség
előtti vagy a terhesség alatti, különösen az első trimesz­
terben bekövetkezett fertőzése a veszélyes. Következ­
ményei abortus, koraszülés, súlyos fejlődési rendelle­
nességek lehetnek. Utóbbiak között a legjellemzőbbek
a különböző, központi idegrendszert érintő mentális
és motoros károsodások, micro-, és hydrocephalia,
vakság, anaemia, máj és vesebetegségek. A fertőzött
anyák kb. egyharmada szül fertőzött csecsemőt, akik­
nek csak 10%-ában figyelhetők meg e súlyos klinikai
tünetek. A születéskor tünetmentes újszülöttekben
chorioretinitis vagy hónapokkal, évekkel később szelle­
mi visszamaradottság alakulhat ki.
A T. gonó//fertőzés világszerte előfordul. Mivel igen
sok hús- és növényevő emlős, valamint madár hordoz­
za a toxoplasmát, ezért az állatok és emberek jelentős
hányada fertőződik T. gondii-ve\.
Laboratóriumi diagnózis
A diagnózis alapja a szerológiai vizsgálat. A magas -
gyakran tünetmentes - átfertőzöttség és így a populá­
cióban meglévő jelentős ellenanyag titerértékek szük­
ségessé teszik a részletes vizsgálatot, melynek a titer
emelkedésre, a különböző immunglobulin osztályokra
is ki kell terjednie. A korábbi és akut fertőzés elkülö­
nítésére ideális esetben több módszerrel is elvégzett
450
vizsgálatokra van szükség. Ezt célozza a T. gondii sze­
rológia profil (TSP) meghatározása. Ennek során a faj­
lagos IgG, IgA, IgM és IgE antitestek különböző agg­
lutinációs reakciókon alapuló tesztekkel és ELISA-val
kerülnek meghatározásra, illetve az ún. Sabin-Feldman
festékkizárásos tesztben a beteg szérumában talál­
ható protozoocid IgG ellenanyagokat mutatjuk ki.
A komplex panel hiányában az akut és congenitalis
fertőzések esetén az IgM ellenanyag kimutatása im-
munfluorescens vizsgálattal történik. A fertőzés után
az IgM ellenanyagok hosszú ideig, akár egy évig is je­
len lehetnek, tehát egy magas IgM titer önmagában
nem jelent akut fertőzést. Az IgG évekig magas ma­
radhat. Az emelkedett IgG titer hiánya akut fertőzés
ellen szól, utóbbinak legbiztosabb jele az emelkedő
fajlagos ellenanyagszint.
Biopsziás anyagból, különböző testüregi folyadé­
kokból megkísérelhető a kórokozó kimutatása, ennek
során az immunfluoreszcens vizsgálatok váltak be első­
sorban. A magzat fertőzése az amniocentézises mintá­
ból végzett PCR-ral, az újszülötté PCR-ral vagy szeroló-
giával igazoltható (utóbbi esetben elsősorban az IgM
ellenanyagokra hagyatkozhatunk). A T. gondii egér pe-
ritoneumba oltva tenyészhető is.
Terápia
Egészséges egyénekben az akut toxoplasmosis rend­
szerint kezelés nélkül gyógyul. A congenitalis toxoplas­
mosis sulfonamid és pyrimethamin kombinált alkalma­
zásával, vagy spiramycinnel gyógyítható. Ez a kezelés
alkalmazható disseminalt toxoplasmosis esetén is im-
mundeficiens betegekben és várandós anyák akut és
kiújult fertőzésekor. A pyrimethamin teratogén, így a
terhesség első harmadában a kezelés spiramycinnel
történik. HIV-fertőzöttek esetén a pyrimethamin + sul-
fadiazine kezelés, illetve a folyamatosan fenntartott ke­
moprofilaxis a javasolt.
Járványtan és megelőzés
Hazánkban a laboratóriumilag igazolt, klinikai tünetek­
kel járó esetszám évi 100 körüli. A szöveti cystákkal
történő fertőzést elkerülendő a legfontosabb a meg­
felelően hőkezelt hús fogyasztása. Az oocysta által át­
vitt infekció a macskák székletével való kontaktus kerü­
lésével védhető ki. A macskákat lehetőleg ne etessük
nyers hússal. Az állat ürülékében az oocysták 48 óra
alatt válnak fertőzőképessé. Ezért nagyon fontos, hogy
a lakásból minden nap biztonságos módon eltávolítsuk
a macskaürüléket. Fogamzó korban lévő és különösen
terhes nők kerüljék a nyers, vagy félig főtt hús fogyasz­
tását, valamint a kontaktust macskákkal.
 3.5. RÉSZLETES PARAZITOLÓGIA

Helminthologia
Testüregekben, elsősorban
a béltraktusban élő férgek

Ne ma tóda

A nematodák, a fonálférgek nagyságuk és alakjuk

miatt a legkönnyebben felismerhető bélparaziták. Az
ivarérett férgek rendszerint a bélben találhatók és a fer­
tőzés a széklettel ürülő jellegzetes pete kimutatásával
igazolható. Az orvosi szempontból jelentős nemato-
dákat a 3.5.4. táblázat tartalmazza. Megjegyezzük,
hogy elsősorban a trópusi országokban elterjedtek a
szöveti nematodák, a filaria férgek, melyeket a 3.5. fe­
jezet Szöveti férgek című alfejezetében ismertetünk.

Enterobius vermicularis

Az enterobiasis (oxyuriasis, cérnagiliszta-beteg-

ség) okozója. Világszerte előfordul, de leggyakoribb a
mérsékelt égövön. A becsült esetek száma: 500 millió.

Morfológia
A peték vékony héjú, 50-60 x 20-30 pm nagyságú,
ovális alakúak és egyik oldalon lapítottak, bennük a lár­
vák fejlődése rendszerint előrehaladott. A kifejlett fé­
reg 2-13 mm nagyságú (3.5.24. ábra). A hím féreg
hossza mintegy fele a nőstényének, és igen ritkán ész­
leljük, mivel a kopuláció után röviddel elpusztul. A hím
farki vége görbült, a nőstényé egyenes.
3.5.24. ábra. Az Enterobius vermicularis morfológiája.
a: A féregpeték natív mikroszkópiával, b: felnőtt féreg
kis nagyítású mikroszkópos képe. (PIL, CDC, USA)
3.5.4. táblázat. Bélben előforduló nematodák
és az általuk okozott betegségek
Életciklus, patogenezis és klinikai kép
NEMATODA BETEGSÉG
A bekebelezett, megtermékenyített petéből a lárva a
Enterobius vermicularis oxyuriasis, enterobiasis, duodenumban bújik ki, és a vastagbélbe vándorol, ahol
cérnagiliszta-betegség 2-6 hét alatt ivarérett féreggé fejlődik (3.5.25. ábra).
A megtermékenyített nőstény a béltartalommal sodró­
Trichuris trichiura trichuriasis, ostorférgesség
dik, és az anuson kijutva több ezer petét ürít a perianá­
Ascaris lumbricoides ascariasis, orsóférgesség lis redőkbe. Hat órán belül a petében kifejlődik a lárva.
Gyakran következik be autoinfekció, mivel a viszkető
Toxocara fajok
anális tájék vakarása során a peték az ujjakra és innen
T. canis kutya toxocariasis
T. cati macska toxocariasis a szájba juthatnak. Nagy mennyiségű petét tartalmazó
por belégzésével is létrejöhet a fertőzés, ha a petéket
Ancylostoma duodenale bányászaszály, horogférgesség lenyelik. Ritka extraenteralis maninfesztáció a vaginális
Necator americanus necatoriasis, horogférgesség
fertőzés. Ennek során a nőstény féreg a tuba uterinán
keresztül egészen a hasüregig elvándorolhat, ahol be-
Strongyloides stercoralis strongiloidosis tokozódik.
A fertőzött gyermekek és felnőttek közül sok a tü­
Trichinella spirális trichinosis
netmentes hordozó. Az éjszakai órákban jelentkező

451
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA

3.5.25. ábra.
érett, felnőtt férgek
ember Az Enterobius vermicularis életciklusa
a coecumban

kikelő lárvák a nőstény a perianalis

a vékonybélben területre vándorolva
rakja le a petéit

embrionálatlan pete
a perianális redőkben
(diagnosztikus alak)

embryonált pete
(fertőző alak)

rövid peteérés a környezetben

vagy a perianális redőkben
környezet

végbéltáji viszketés a legenyhébb klinikai tünet. Masz-
szív fertőzés esetén neurotikus panaszok is jelentkez­
hetnek. Ilyenkor gyakori szövődmény az appendicitis.
Az anus környékén, a vakarás következtében a sértett
bőrön másodlagos bakteriális fertőzés alakulhat ki.
Laboratóriumi diagnózis
A peték a székletben esetenként ugyan láthatóak, de
megbízható kimutatásuk a perianalis területről történik.
A mikroszkópos vizsgálathoz közvetlenül felkelés után
cellux ragasztócsíkkal vagy celofánsapkás törlővel érde­
mes anyagot venni az anus körüli redőkből. A mintavé­
telt célszerű három egymást követő napon ismételni.
peték citromalakúak, két végükön jellegzetes, kettősen
fénytörő nyák dugasszal. A féreg 30-50 mm hosszú,
ostorszerű (3.5.26. ábra).
Életciklus, patogenezis és klinikai kép
A fertőzés a lárváit petékkel történik. A lenyelt peték­
ből a lárva a vékonybélben bújik ki, a kialakult féreg a
vastagbélbe vándorol, és ivaréretté válásához 1-3 hó­
nap szükséges (3.5.27. ábra). A féreg elülső vékony
végével befúródik a bél nyálkahártyába. A betegség tü­
netei a férgek számától függnek. Okozhat hasfájást,
hasmenést, appendicitist, de a legtöbb fertőzés tünet­
mentes. A nőstény több ezer megtermékenyített petét

Megelőzés és terápia
Személyi higiéné, körmök rövidre vágása, ágynemű ala­
pos mosása és a fertőzött személy gyógyszeres kezelé­
se jelentik a megelőzés legfontosabb elemeit. Csökken­
ti a peték belégzésének lehetőségét, ha az alapos por­
talanítás nedves ruhával történik a lakásban. A kezelés­
ben a legfontosabb a mebendazol és az albendazol.

Járványtan
A fertőzést közvetlen érintkezés, a petékkel szennye­
zett kéz, étel, használati tárgyak útján terjed, forrása a
petéket ürítő ember. Különösen a gyermekközösségek
zsúfoltsága kedvez a terjedésnek. A peték hosszú ideig
életképesek (szobahőn 1-2 hétig, porban 7-12 napig).
Gyakori az ab ano ad os autoinfekció.

Trichuris trichiura

Morfológia 3.5.26. ábra. A Trichuris trichiura pete morfológiája.

A trichuriasis, a kórokozó alakja miatt ostorférges- A féreg petéje testetlen készítményben. Jól megfigyelhető
ségnek is nevezett betegség okozója. Az 50 x 20 pm-es a pete két végén a nyákdugasz. (PIL, CDC, USA)

452
 3.5. RÉSZLETES PARAZITOLÓGIA

3.5.27. ábra.
A Trichuris trichiura életciklusa ember
érett, felnőtt férgek
kikelő lárvák
a coecumban és a
a vékonybélben
vastagbélben

embryonálatlan pete
a székletben
embryonált pete (diagnosztikus alak)
(fertőző alak)

környezet, talaj

ürít naponta, amelyek a bélből a széklettel távoznak. Ascaris lumbricoides

Meleg, nedves talajban 5-6 hét alatt kialakul az emb­
rionált, fertőzőképes pete, azaz a T. trichiura egy geo-
helminth.
Laboratóriumi diagnózis, megelőzés és kezelés
A diagnózis a megnyúlt citromalakú peték széklet­
ben történő kimutatásán alapul. A megelőzésben az
általános személyi és táplálkozáshigiéniai szabályok a
legfontosabbak. Az emberi ürülék trágyaként való fel-
használása kerülendő. Kezelésre albendazolt vagy me­
bendazol használhatunk.
Morfológia
A kórokozó az ascariasis (orsóférgesség) kórokozója.
A székletben megtermékenyített és nem megterméke­
nyített peték egyaránt ürülnek. A még meg nem termé­
kenyített pete hosszúkás, 80-90 pm nagyságú, fehér­
jeburka göröngyös, belső szerkezet nem látható, míg
a fertőzőképes alak kisebb, ovális, a petetok három
rétegű, benne a csíraplazma differenciálatlan állapot­
ban van. A kifejlett féreg 15-25 cm hosszú, a hím farki
vége bekunkorodott (3.5.28. ábra).

Epidemiológia Életciklus, patogenezis és klinikai kép

Ostorféreg-fertőzéseket világszerte észlelnek. Több
mint 500 millió a féreggel fertőzött egyén. Nálunk el­
sősorban a gyermekek között gyakori. A fertőzés az
embrionált petéket tartalmazó talajszemcsékkel, vagy
azokkal szennyezétt élelmiszerekkel terjed. A fertőzés
forrása a T. trichiuráva\ fertőzött ember.
A nem megtermékenyített peték nem fertőzőek. A le­
nyelt embrionált petéből a lárvák a vékonybélben búj­
nak ki, és a bélfalon keresztül a vérkeringésbe kerülnek,
majd a tüdőbe vándorolnak. Itt rövid további érés után
alveolusokból a bronchusokba, a tracheába, majd az
oesophagusba jutnak. A lenyelt lárvák a vékonybélben

3.5.28. ábra. Az Ascaris lumbricoides morfológiája, a: Nem megtermékenyített pete, testetlen

készítmény, 200X nagyítás, b: megtermékenyített pete, testetlen készítmény, 200X nagyítás, c: felnőtt
nőstény féreg. (PIL, CDC, USA)

453
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
ember portális és szisztémás
a vékonybélben fejlődnek ki
keringés a felnőtt férgek, ahol a
I
tüdő
I
bronchusok, trachea
I
bél
lárvák a vékonybél
falában
peteérés a talajban
érett, megtermé
kenyített pete meg nem termékenyített
(fertőző alak) pete a székletben
(diagnosztikus alak)
környezet, talaj
fejlődnek ivarérett féreggé. Ez a féreg a legnagyobb bél­
ben előforduló nematoda. A nőstények több ezer petét
ürítenek naponta, amelyek a széklettel távoznak. As As­
caris geohelminth, a meleg, nedves talajban 10-14 nap
alatt kialakulnak a petékben az embriók (3.5.29. ábra).
A felnőtt férgek táplálékukat az emésztett ételből
nyerik, így a fertőzött egyénben, különösen gyermekek­
ben, az alultápláltság tünetei jelentkezhetnek. A leg­
több fertőzés azonban tünetmentes. A lárva vándorlá­
sakor, különösen akkor, ha a fertőzés masszív, a tüdő­
ben gyulladás alakulhat ki. A pneumonia lázzal, köhö­
géssel és eosinophiliával jár. Nagyszámú féreg jelenléte
a bélben hasi fájdalmat, esetleg bélelzáródást okozhat.
Laboratóriumi diagnózis, megelőzés és kezelés
A diagnózis a székletben a jellegzetes peték kimutatá­
sával, vagy az ürült féreg identifikálásával állítható fel.
A megelőzésben a székletszóródás megakadályozása
és a személyi higiéné szabályainak következetes be­
tartása alapvető. A kezelés az intestinalis ascariasisban
levamizol, mebendazol, a migrációs szakaszban pedig
tiabendazol.
Járványtan
Az ascarisfertőzés világszerte, így hazánkban is az egyik
leggyakoribb bélférgesség. A fertőzőképes pete a föld­
del vagy a petével szennyezett, nyersen fogyasztott gyü­
mölccsel és zöldségfélével jut be az emberi szervezetbe.
Toxocara fajok
A toxocariasis, a visceralis (illetve idegrendszeri és
a szemet érintő) larva migrans szindróma okozói.
Elsősorban állati, kutyákat, macskákat fertőző parazi­
454
3.5.29. ábra.
Az Ascaris lumbricoides életciklusa
ták. Az emberben nem tud a féreg teljes fejlődési cik­
lusa zárulni, így a megfertőzött ember nem terjeszti
a fertőzést. A leggyakrabban a Toxocara canis, de a
macskában előforduló T. cati és számos rokon nemato­
da is okozhatja a betegséget.
Morfológia
A féreg 10-18 mm hosszú a hím farki vége bekunko-
rodott. A kerek, recés felszínü peték belsejében a csí­
raplazma barázdálatlan állapotban van (3.5.30. ábra).
Életciklus, patogenezis és klinikai kép
A nőstény toxocara az állat (a fajnak megfelelően kutya
vagy macska) belébe üríti a petéket, amelyek a széklet­
tel a talajba kerülnek. Itt, lévén geohelminthek, 3-4 hét
alatt válnak lárváit, fertőzőképes petévé. Amennyiben
ezekkel a megfelelő gazdaállat fertőződik ismét, a fej­
lődési ciklus újra indul, lárvák, a tüdőn és nyelőcsövön
keresztül a bélbe kerülve felnőtt férgekké alakulnak, il­
letve különböző szövetekben encystalódnak. Az anya­
állat transplacentárisan és tejével is át tudja adni a fer­
tőzést, a kölyökállatok belében kifejlődő érett férgek
széklettel ürített petéi az emberi fertőzés leggyakoribb
forrásai.
Amennyiben a petékkel nem a megfelelő faj fertő­
ződik, a lárvák nem tudnak érett férgekké fejlődni. Ván­
dorlásuk során (innen a név: larva migrans) különböző
szervekbe; különösen a májba, az agyba és a szembe
jutnak, ahol a szövetekben lokális reakciót váltanak ki
(3.5.30. és 31. ábra). Az így fertőzött állat (pl. nyúl)
szerveinek, húsának fogyasztása is átviheti a fertőzést.
Ennek - a petékkel történő infekcióhoz hasonlóan - a
megfelelő gazdában a teljes ciklus, a nem természetes
gazdákban csak a lárvaállapotig végbemenő fejlődés
az eredménye.
 3.5. RÉSZLETES PARAZITOLÓGIA

3.5.30. ábra. A Toxocara fajok morfológiája, a: Toxocara faj petéje (A New Jersey State Public Health Laboratory anyagából),
b: Toxocara faj lárvája májban (Haematoxylin-Eozin festés). (PIL, CDC,USA)

Emberben a patológiás elváltozás granulomához tek a láz, hepatomegalia és a nagyfokú eosinophilia.

hasonló. A granulóma a lárvák körül alakul ki, a lárva
fehérjéivel szemben fellépő késői túlérzékenységi reak­
ció következményeként. A toxocara fertőzés az esetek
többségében tünetmentes. A klinikai tünetekkel járó
toxocariasisnak ocularis és visceralis típusát különböz­
tetjük meg. Az ocularis forma legsúlyosabb következ­
ménye a vakság. A viscerális kórképre jellemző tüne­
A myocarditis, az encephalitis, valamint a pneumonia
halálhoz vezethet.
Laboratóriumi diagnózis
A fertőzés igazolása szerológiai reakciókkal történik.
A lárva kimutatása a szövetekben (3.5.30. ábra, b) iga­
zolja a diagnózist, amelyet a megfigyelt hypergamma-

nem természetes gazda

a lárva nem fejlődik
féreggé, a szövetekbe
vándorol, alkalmassá
a lárva vándorlása téve a különböző
után petéket rakó, érett szerveket a fertőzés

455
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
globulinaemia és eosinophilia valószínűsít. Miután az
ember petét nem ürít, azok kimutatásának esetleg csak
a gyanúba keveredett kutya vagy macska székletében
van jelentősége.
Megelőzés és kezelés
Elsőrendű a házi kedvencek rendszeres féreghajtása, il­
letve a velük való érintkezés során a személyi higiéné
betartása. A kialakult kórképek kezelésére a tiabenda­
zol szolgál.
Epidemiológia
A kutyák toxocariasisa világszerte nagyon elterjedt fé­
regfertőzés. Az emberi fertőzés forrása a fertőzött ku­
tya vagy macska. A fertőzésnek leggyakrabban a gye­
rekek vannak kitéve. A peték geophagiával, petékkel
szennyezett játékokról, esetleg szennyezett élelmisze­
rekkel kerülnek a szervezetbe.
Strongyloides stercoralis
Morfológia
A strongiloidosist okozó kifejlett féreg 2 mm, a peté­
ből a bélben kikerülő rhabditiform lárva 200-300 pm,
míg a fertőzőképes filariform lárva 500-700 pm hosszú
(3.5.32. ábra).
Életciklus, patogenezis és klinikai kép
A S. stercoralisnak két életciklusa van: egyik az em­
berben (parazita ciklus), a másik pedig a szabadban,
a talajban zajlik le (szabadon élő ciklus) (3.5.33. áb­
ra). A parazita ciklus végén a széklettel a nem fertő-
.0
r
* dosis fennállásának kizárása. A kezelésre tiabendazolt
3 b
3.5.32. ábra. A Strongyloides stercoralis morfológiája.
a: Rhabditiform lárva székletben (testetlen készítmény,
128 x-os nagyítás), b: fertőzőképes filariform lárva (testetlen
készítmény, 100 x-os nagyítás). (PHIL, CDC, USA, No. 899 és
1432. Dr. Mae Melvin, CDC felvételei)
456
zőképes, rhabditiform lárvák ürülnek, melyek a két
ciklus kapcsolódási pontját jelentik. Egyrészt köz­
vetlenül továbbfejlődhetnek fertőzőképes, filariform
lárvákká, melyek a bőrön keresztül jutva megfertőz­
hetik az embert. Másrészt a szabadban élő felnőtt
alakokká fejlődnek, melyek petéiből a talajban (geo-
helminth) újabb rhabditiform lárvák alakulásával zá­
rul ez a ciklus.
Az emberben zajló parazita ciklus, a fertőzés a fi­
lariform lárváknak a bőrön való átjutásával kezdődik.
A lárvák a tüdőbe vándorolnak, majd a bronchusokon,
a tracheán és a nyelőcsövön keresztül a vékonybélbe
kerülnek. Itt féreggé alakul, amely befúrja magát a
nyálkahártyába, a petékből fejlődő rhabditiform lárvák
a széklettel ürülnek. Néhány lárva azonban a bélben
vedlés után filariform lárvává alakul és átjutva a bél­
falon a tüdőbe vándorol (autoinfekció). Ez elsősorban
T-sejt-deficienciában szenvedőkben vagy alultápláltak­
ban következhet be.
A legtöbb beteg tünetmentes, különösen azok,
akikben kevés féreg van. A lárva behatolása helyén bőr­
viszketés jelentkezhet. A vékonybél falában megtelepe­
dett nőstény férgek gyulladást okozhatnak, amelynek
hasmenés a következménye. A tüdőben lévő lárvák
pneumonitist idézhetnek elő, azonban több szervbe is
eljuthatnak, és az így kialakuló masszív fertőzés akár a
beteg halálához is vezethet.
Laboratóriumi diagnózis
A frissen ürített, három napon át ismételt székletmin­
ták koncentrálása után a lárva kimutatása szolgáltatja
a diagnózist. Szóba jöhet még duodenális aspirátum is,
és masszív fertőzés esetén a lárvák megjelenhetnek a
köpetben is. Kiegészítő vagy szűrővizsgálatként lehető­
ség van a féregellenes antitestek kimutatására. A bete­
gekben kifejezett eosinophilia észlelhető.
Megelőzés és kezelés
A beteg környezetében alapvető a székletszóródás
megakadályozása és a higiénés rendszabályok szigorú
betartása. Tünetmentes strongiloidosis esetén az im-
munszuppresszív kezelés masszív reinfekciót eredmé­
nyezhet, ezért az ilyen terápia megkezdése előtt - kü­
lönösen eosinophilia esetén - szükséges a strongiloi­
használunk.
Epidemiológia
A strongiloidosis elsősorban a trópuson, különösen
Délkelet-Ázsiában gyakori. A mérsékelt égövön spora­
dikusan fordul elő. Endémiás, járványos megjelenését
hazánkban is észlelik, évente néhány bejelentett eset­
ről tudunk. A fertőzés forrása a fertőzött ember. A köz-

3.5.33. ábra. A Strongyloides stercoralis életciklusa
vetlen kontaktus (közös fürdő) vagy a széklettel szeny-
nyezett tárgyak (pl. törülköző, pelenka), élelmiszerek
közvetítette terjedési mód fordulhat elő nálunk.
Ancylostoma duodenale és Necator
americanus
A két féreg biológiája és az általuk okozott betegség,
a horogférgesség megegyezik, elkülönítésük morfoló­
giai tulajdonságuk alapján lehetséges. Jellemző földraj­
zi elterjedésük alapján szokás az A. duodenalet Óvilági,
míg a N. americanust Újvilági horogféregnek nevezni.
Morfológia
A féreg 7-15 mm hosszú, a Necator testének elülső
nyílásában horogszerű, míg az Ancylostoma fogszerü
képleteket tartalmaz. A pete ovális, tokja áttűnő, ürü-
léskor 2-8 sejtes csíraplazmát tartalmaz (3.5.34. ábra).
Életciklus, patogenezis és klinikai kép
A nedves talajban lévő fertőzőképes filariform lárva
percutan, rendszerint a láb vagy lábszár bőrén keresz­
tül fertőzi az embert (3.5.35. ábra). A vérrel a tüdőbe
3.5. RÉSZLETES PARAZITOLÓGIA
jut, és az alveolusokba vándorol, majd a bronchusokon,
tracheán át a garatba kerül. A lenyelt lárva a vékony­
bélben alakul ivarérett féreggé, és a bélfalba kapasz­
kodik. Tápláléka a bélbolyhok capillarisaiból nyert vér.
Naponta több ezer pete ürül a széklettel. A talajban
a petékből először nem fertőző, rhabditiform, majd a
fertőzőképes, filariform lárva fejlődik.
A bélfalba kapaszkodó férgek nagyfokú vérvesztést
okozhatnak, amelynek hypochrom microciter anae­
mia, gyengeség, sápadtság a következménye. Ezek a
tünetek főleg az eleve alultáplált betegekben jelentkez­
nek. A lárva behatolása helyén viszkető papula vagy ve­
sicula látható. A lárva vándorlásakor pneumonia léphet
fel, amelyet eosinophilia kísér. A kifejlett férgek horgai
és fogai által sértett bélnyálkahártya másodlagosan el­
fertőződhet.
Laboratóriumi diagnózis
A diagnózis alapja a peték székletből történő kimuta­
tása. A különböző fajok petéi azonos morfológiájúak.
A friss székletben lárvák nem láthatóak. A mintát né­
hány napig szobahőn állva hagyva kifejlődnek a lár­
vák, azok feji vége, alakja alapján különíthetőek el a
fajok.
457
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA

b
3.5.34. ábra. Az Ancylostoma duodenale morfológiája, a: Pete (kb. 70x40 pm), b: Rhabditiform lárva (250-300 pm),
c: Filariform lárva (500-600 pm), d: felnőtt féreg (teljes hossz 10-15 mm) elülső vége a fogakkal (PIL, CDC, USA)

ember a vékonybélben felnőtt,

petét ürítő féreggé fejlődik
a lárva a véráramon,
a tüdőn, a légcsövön és
a nyelőcsövön keresztül
juta vékonybélbe

a fertőzés során a
filariform lárva
áthatol a bőrön a peték a széklettel
(elsősorban a ürülnek
lábszár bőrén)

a talajban a petéből rhabditiform, 3.5.35. ábra.

majd fertőzőképes filariform lárva fejlődik Az Ancylostoma duodenale élet­
talaj
ciklusa

Terápia
A specifikus kezelés alapja a levamizol, mebendazol
vagy tiabendazol. Az anaemiát is kezelni kell: enyhe
esetben vaspótlással, de súlyosabb esetben szükség le­
het transzfúzióra.
Epidemiológia
A fertőzés forrása a fertőzött ember. A horgasfejű fé­
reg világszerte előfordul, de különösen a trópusokon
okoz megbetegedést, minthogy a fertőzőképes filari­
form lárva kialakulásához 25-35 °C talajhőmérséklet

458
 3.5. RÉSZLETES PARAZITOLÓGIA

szükséges. Mérsékelt éghajlatú vidéken ez a mikroklí­

ma főleg bányákban adott, innen a kórkép régi ma­
gyar neve: bányaférgesség. Hazánkban évente néhány
esetet ismernek fel.

Trichinella spirális

Morfológia
A trichinosis vagy trichinellosis kórokozójának kifej­
lett féreg alakja 1-3 mm, a lárvák 100 pm hosszúak.
A encystálódott lárvák spirálszerűen helyezkednek el a
30-40 pm citrom alakú tokban (3.5.36. ábra). E faj 3.5.36. ábra. Encystálódott Trichinella lárvák emberi
izomszövetben. (PHIL, CDC, USA, No. 5234)
mellett esetenként hasonló mechanizmussal számos
egyéb Trichinella faj okozhat emberi megbetegedést.

Életciklus, patogenezis és klinikai kép a formában évekig életképesek és fertőzőképesek ma­

A trichinella legfontosabb rezervoárja a sertés vagy
vaddisznó, bár bármelyik húsevő emlősállat (pl. pat­
kány) fertőződhet. A kifejlett féreg a duodenumban
és jejunumban él. A nőstények elevenszülők, lárvákat
ürítenek. A lárvák a véráram útján különböző szervek­
be juthatnak, azonban csak a jó vérellátású, állandóan
működő harántcsíkolt izomban telepednek meg. Itt en­
cystálódnak, ún. izomtrichinellává alakulnak, és ebben
radnak (3.5.37. ábra).
Az ember a nyers, vagy nem megfelelően hőkezelt
húsban lévő encystálódott lárvákkal fertőződik. A lár­
va az emésztőnedvek hatására excystálódik, és a vé­
konybél nyálkahártyájában fejlődik ki az ivarérett féreg,
melynek lárvái - a rezervoárhoz hasonlóan - a haránt­
csíkolt izmokban encystálódnak. Gyakran érintettek a
szem, a nyelv, a mellkas izmai és a rekesz.

ember

Az encystálódott lárvát tartalmazó hús elfogyasztása után, a gazdaszervezettől

függetlenül a lárvák kiszabadulnak, a bélben érett férgekké válnak, melyek
lárvákat ürítenek. Ezek a véráram útján jutnak el az izmokba, ahol encystálódnak.

3.5.37. ábra. A Trichinella spirális életciklusa

459
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA

A betegség súlyossága az elfogyasztott húsban lévő
lárvák számától függ, gyakori a tünetmentesség, de a
masszív fertőzés akár halálos is lehet. Néhány nappal
a nem megfelelően hőkezelt hús elfogyasztása után
gastroenteritis jelentkezik, amelyet 1-2 hét múlva láz,
izomfájdalom, periorbitalis oedema és eosinophilia kö­
vet. A negyedik héttől kezdve gyakoriak a szív és a köz­
ponti idegrendszeri tünetek. A generalizált vaséulitist a
nagyszámú migráló lárva toxikus anyagai okozzák.
ország egyes részein. Az ember a fertőzött állat (sertés
vagy vad) nem kellően hőkezelt húsának fogyasztása­
kor fertőződik. A természetben a parazita a rezervoá­
rokban marad fenn, elsősorban a sertésekben és a pat­
kányokban. Magyarországon évente néhány, részben
importált esetet jelentenek be.
Cestoda

Laboratóriumi diagnózis A cestodák vagy galandférgek lapos, szalaghoz hason­

A diagnózis elsősorban klinikai. A lárva kimutatása
izombiopsziából emésztéses vagy kompressziós vizsgá­
lati eljárással történik. A szerológiai reakciók 3 héttel a
fertőzés után pozitívak.
Terápia és megelőzés
A mebendazol, tiabendazol vagy albendazol hatásos
a fertőzés korai szakaszában a bélben lévő férgekre.
A szöveti, encystalódott lárvákkal szemben nem ren­
delkezünk megnyugtatóan hatásos szerrel. Súlyos fer­
tőzéskor a szöveti lárvák pusztulása veszélyes túlérzé­
kenységi reakciót válthat ki.
A megelőzést tekintve a legfontosabb az állattartási,
állategészségügyi, patkánymentesítési, élelmiszer-ellen­
őrzési és konyhatechnikai szabályok szigorú betartása.
Epidemiológia
A trichinosis világszerte előforduló betegség. A kóroko­
zó átvitelében a fertőzött dögöt evő patkányok fontos
szerepet játszanak, mivel tőlük, azokat elfogyasztva a
sertések fertőződnek. Nálunk az emberi fertőzések téli
szezonalitást mutatnak, és gócosan fordulnak elő az
ló férgek. A legtöbb kifejlett féregként a végső gazda
belében élő cestoda életciklusa összetett, kifejlődésük­
höz a lárvákat hordozó köztigazdára is szükség van.
Előfordulhat, hogy ember a köztigazda. Az extraintesti­
nális lárvák sokszor súlyosabb megbetegedést (cisticer-
cosis, echinococcosis) okoznak, mint a kifejlett férgek a
bélben. Az orvosi szempontból legfontosabb cestodá-
kat a 3.5.5. táblázat foglalja össze. A fejen, a scolexen
általában horgos tapadó szervek találhatóak. Az érett
féreg hím-nős, azaz a kifejlett féreg ízein, a proglottiso-
kon mindkét nem ivarszervei megtalálhatóak.
Diphyllobothrium latum
Morfológia
A kórokozó a diphyllobothriasis, azaz a hal-galand-
férgesség kórokozója. A D. latum a leghosszabb la­
posféreg, akár 13 m hosszú is lehet. Két szívógödrével
kapaszkodik a bélfalba. Eltérően a többi galandféreg-
től, a scolexén nem található horog. A peték oválisak,
fedelesek (3.5.38. ábra).

3.5.5. táblázat. Bélben előforduló cestodák és az általuk okozott betegségek

CESTODA KÖZTIGAZDA VÉGSŐ GAZDA BETEGSÉG

Diphyllobothrium latum rák, majd hal ember, kutya, macska, hal-galandférgesség

medve

Hymenolepis nana esetleg bolha, egyéb rovarok ember törpe-galandférgesség

Taenia fajok
T. ságina ta szarvasmarha ember galandférgesség
T. solium sertés, ember cysticercosis

Echinococcus fajok
E. granulosus juh, szarvasmarha, sertés kutya echinococcosis
ember
v.
E. multilocularis rágcsálók róka
ember

Dipylidium caninum bolha kutya, macska kutya-, macska-galand-

férgesség

460
 3.5. RÉSZLETES PARAZITOLÓGIA

3.5.38. ábra. A Diphyllobotrium latum morfológiája.

a: Peték testetlen készítményben, b: érett féreg prog-
lottisainak egy része (a teljes féreg több méter lehet),
c: proglottisok kis nagyítású mikroszkópos képe.
A proglottisok közepén a sötét képletek az uterusok.
(a: PIL, CDC, USA, b és c: a Florida State Public Health
Laboratory anyagából)

3.5.39. ábra. A Diphyllobotrium latum életciklusa

végső gazda (ember)

a vékonybélben alakulnak ki az a székletben féregdarabok,
érett férgek, melyek petéket raknak proglottisok, scolex és a ciklust
záró éretlen peték ürülnek

az ember a hal
húsával fertőződik

rákot megevő halban alakulnak ki

a plerocercoid lárvák, melyek a hal
izomzatába vándorolnak
a petéket bekebelező rákban
fejlődnek ki a procercoid lárvák

másodlagos köztigazda (hal) víz és elsődleges köztigazda (rák)

461
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA

Életciklus, patogenezis és klinikai kép

Az ember fertőződése a fertőzött halban található lár­
vákkal történik. A vékonybélben a lárvák a bélfalhoz
kapaszkodnak és kifejlődik a féreg. A proglottisokból
távozó megtermékenyített peték a széklettel ürülnek.
A vízbe került petéből kialakuló embryonált formát az el­
ső köztigazda, a néhány mm-es evezőlábú rákok (Cope-
poda) valamely faja kebelezi be. Ebben további fejlődés
megy vége, és kialakul az ún. procercoid lárva. A rákot
elfogyasztó, általában apró halakban, a második köz­
tigazdában fejlődik ki a plerocercoid lárva, mely a hal
bélfalán átjutva annak izomzatába kerül. A hal (gyak­
rabban ezt a kishalat elfogyasztó, és így megfertőződő
nagyobb hal) kellően át nem sütött húsának ember általi
elfogyasztásával záródik a fertőzési ciklus (3.5.39. ábra).
A legtöbb beteg tünetmentes, azonban hasi fájda­
lom vagy hasmenés jelentkezhet. A D.latum a vékony­
belet kevéssé károsítja, azonban az esetek egy részé­
ben B12-vitamin-hiány következtében megaloblastos
anaemia jöhet létre.

Laboratóriumi diagnózis
Az etiológia igazolásához a jellegzetes peték, eseten­
ként az ürülő proglottisok székletben történő kimuta­
tása szükséges.

Megelőzés, terápia
A kórkép a nyers vagy nem kellően átsütött halhús fo­
gyasztásának elkerülésével előzhető meg. Kezelése nic-
losamiddal vagy praziquantellel történik. Anaemia ese­
tén indokolt B12-vitamin parenterális adása.

Epidemiológia
A betegség világszerte előfordul, és azokon a területe­
ken, ahol a nyers hal fogyasztása szokásos, mint Skan­
dinávia, Észak-Oroszország, Japán, Kanada endémiás.

Hymenolepis nana

Morfológia
A hymenolepidosis, a törpegalandférgesség oko
zójának petéje 30-50 pm átmérőjű, belső membrán­
ján jellegzetes horgok és poláris filamentumok helyez­
kednek el a belső és külső membrán között. A kifejlett
laposféreg 3-5 cm hosszú. A scolex rövid gömbszerű
rostellumán 20-24 horogból álló horogkoszorú van
(3.5.40. ábra). 3.5.40. ábra. A Hymenolepis nana morfológiája.
a: Péték testetlen készítményben. Megfigyelhetőek
a horgok és filamentumok, b: kifejlett férgek, c: Scolex
Életciklus, patogenezis és klinikai kép
testetlenül, nagy nagyítással. Megfigyelhetőek a szívók
Jelentősen különbözik az egyéb laposférgektől abban, és a rostellum horgai, (a: PIL, CDC, USA; b: a Georgia
hogy fejlődéséhez, terjedéséhez köztigazdára nincs fel­ Department of Public Health anyagából, c: Dr. Dávid
tétlenül szükség-, az ember fertőzése létrejöhet az ürí- Bruckner felvétele)

462

3.5.41. ábra. A Hymenolepis nana
életciklusa
ízeltlábú köztigazda
tett petékkel. A lenyelt peték a duodenumban kikelnek,
és a vékonybél nyálkahártyában cysticercoiddá, majd
féreggé alakulnak. A proglottisok leválnak a féregről,
szétesnek és a fertőzőképes peték kiszabadulnak. Ezek
a széklettel ürülnek, de a vékonybél reinfekciója is be­
következhet. A H. nana rendelkezik egy köztigazdát
igénylő életciklussal is: ennek során ízeltlábúakban (bol­
hák, egyéb rovarok) fejlődik ki a cysticercoid (3.5.41.
ábra). Az ember esetlegesen a gabonamagvak kö­
zött előforduló Tribolium fajok révén fertőződhet. Míg
egyéb laposférgesség esetén csak egy féreg található
az emberben, a H. nana féregből több száz is előfor­
dulhat.
A legtöbb fertőzött egyén tünetmentes. Masszív
fertőzés esetén hasmenés, fájdalom, rossz közérzet jel­
lemzi a fertőzést.
Laboratóriumi diagnózis
A diagnózis a peték székletben történő kimutatásával
állítható fel.
Terápia és megelőzés
A féreg világszerte megtalálható, azonban a trópuson
gyakori. Tekintve, hogy a fertőzés közvetlen kontaktus­
sal (piszkos kézzel), élelmiszerek, tárgyak közvetítésével
történik, a megelőzés alapja ezek megakadályozása.
A kezelés niclosamiddal vagy praziquantellel történhet.
3.5. RÉSZLETES PARAZITOLÓGIA
kialakulnak a cysticercoid lárvák, melyek
megfertőzhetik az embert vagy a rágcsálókat
Taenia saginata és T. solium
Morfológia
A T. saginata, azaz az ember simafejű galandférgé-
nek hossza 3-10 méter. A horgasfejű galandféreg, a
T. solium fejlett alakja 2-5 m hosszú. A simafejű féreg
scolexén 4 szívókorong, a horgasfejű férgén ezen felül
a névadó horgok két sorban helyezkednek el. 30-35
pm-es petéik morfológiája azonos, jellemző a külső ré­
teg sugaras szerkezete (3.5.42. ábra).
Életciklus, patogenezis és klinikai kép
Az esetek többségében az ember a kórokozó lárvái­
val, azaz a köztigazdák borsókákat tartalmazó, nem
kellően hőkezelt húsával fertőződik. A szarvasmarhát
fertőző T. saginata esetén a borsókát cysticercus bo-
v/'snak, a sertés köztigazdát fertőző T. solium esetén
cysticercus cellulosaenak nevezzük. A lárvák az em­
ber, azaz a végső gazda vékonybélben a bélfalhoz
kapaszkodnak és kb. három hónap alatt féreggé fej­
lődnek. Ezek petéket tartalmazó proglottisai leválnak,
és a széklettel ürülnek, mely a talajt, vizeket szeny-
nyezi. A proglottisok jelenlétét a beteg észreveheti a
székletben. A fajra jellemző köztigazda (sertés vagy
szarvasmarha) ezek révén fertőződik. Benne a kifejlődő
lárva befúrja magát a bél vénáiba, és a vérárammal az
izmokba jut. Itt encystálódik, kifejlődik a cysticercus,
463
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA

3.5.42. ábra. A Taeniák morfológiája, a: Taenia faj petéje

(30-35 pm). Jól megfigyelhető a perem sugaras mintázata,
b: T. saginata kifejlett féreg, c: T. solium proglottisok
tusfestéssel. Az elágazódó képletek a méh nyúlványai,
d: T. solium scolex a négy szívókoronggal és a két sorban
elhelyezkedő horgokkal, (a: PIL, CDC, USA, b, c és d: PHIL,
CDC, USA, No. 5260, 5261 és 5262)

és így záródik a fertőző ciklus (3.5.43. ábra). A tae-

niasis általában tünetmentes, esetleg hasmenés, hasi
diszkomfort jelentkezhet.
a A T. solium esetén egy, a fentitől eltérő fertőzési
mechanizmusra is lehetőség van, mely súlyos kórkép,
a cysticercosis kialakulásához vezethet. Amennyiben
az ember közvetlenül a petékkel fertőződik (széklettel
szennyezett talaj, élelmiszer, víz vagy autoinfekció révén)
e faj esetén az emberben is lezajlódhat az egyébként
köztigazdákra jellemző folyamat. Ennek során a peték
a vékonybélben kikelnek és a lárvák átjutva a bélfalon
a vérerekbe kerülnek, innen a szervekbe, különösen a
szembe és az agyba kerülnek, ahol encystálódnak és ki­
alakulnak a cysticercusok, a borsókák (3.5.43. ábra).
A cyticercosis klinikai tünetei az érintett szervtől
függenek. Az agy/cysf/cercos/s fejfájással, hányással és
görcsökkel jár. A szemben a cysticercosis uveitist, réti-
nitist okoz.

Laboratóriumi diagnózis
A legfontosabb a jellegzetes proglottisok székletben tör­
ténő kimutatása. Cysticercosis esetén a borsókák a biop­
sziás mintában szövettani módszerekkel azonosíthatóak.

Megelőzés, terápia
E tekintetben legfontosabb a vágásra kerülő állatok ha­
tósági húsvizsgálata, illetve a húsok, különösen a ser­
téshús kellő hőkezelése. A kezelés praziquantel vagy
niclosamiddal történik.

Epidemiológia
A fertőzés világszerte előfordul, gyakoriságát a húsvizs­
gálatok szigorúsága jelentősen befolyásolja. Hazánk­
ban egy-egy esetet jelentenek be évente.

Echinococcus fajok

Az echinococcosis kórokozói néhány ízből álló galand-

férgek. A legfontosabb emberi kórokozók, az Echino­
coccus granulosus és az E. multilocularis életciklusában
az ember nem játszik szerepet, véletlen gazda, a fertő­
d
zést tovább nem terjeszti.

464

ember
Az ember által elfogyasztott fertőzött
húsban lévő cysticercusokból a vékony­
bélben kifejlődik a féreg. A széklettel
peték, proglottisok, esetleg féregdara­
bok ürülnek.
sertés
3.5.43. ábra. A Taeniák életciklusa
Morfológia
A kutya galandférge, az E. granulosus 3-6 mm hosz-
szú. Három proglottisa van, a scolexen 4 szívótárcsa
és kétsoros horogkoszorú található. A E. multilocularis
1,2-3,7 mm hosszú és a proglottisainak száma négy.
Petéik kerekek vagy oválisak, vastag barna burokkal.
Belsejükben 6 horog látható. Morfológiailag gyakorlati­
lag nem különíthetőek el a Taenia petéktől.
Életciklus, patogenezis és klinikai kép
Az E. granulosus legfontosabb végső gazdája a ku­
tya, míg az E. multilocularisé a róka, kutya. Az ezek
vékonybelében élő féreg széklettel ürülő petéi az al­
kalmas természetes köztigazdát (E. granulosus esetén
hasított körmü és patás állatok: a juh, szarvasmarha,
sertés, E. multilocularis esetén rágcsálók) orálisan fer­
tőzik. Bennük, több fejlődési fázis után alakulnak ki a
oncospherák, melyek az állat bélfalán átjutva a kerin­
géssel különböző szervekbe, főleg a májba, tüdőbe
jutnak el. A végső gazdaállat e szervek elfogyasztása
után fertőződik, és a bélcsatornájában a fejlett férgek
kialakulásával zárul az Echinococcusok fejlődési ciklusa
(3.5.44. ábra).
3.5. RÉSZLETES PARAZITOLÓGIA
A T. solium petékkel történő közvetlen
fertőzés során az emberben történik
a lárvák, és a különböző szervekben a
cysticercusok kialakulása. Ez a
cysticercosis.
T. solium
A sertés, illetve marha köztigazda
a petékkel fertőződik. A bennük
kialakuló lárvák az izmokba vándo­
rolnak, és cysticercusokká alakulnak.
talaj
Az ember mint véletlen köztigazda ugyancsak a
kutyák, rókák székletében található petékkel fertőző­
dik. A oncospherák az emberben is kialakulnak, és a
véráram révén a különböző szervekbe, májba, tüdőbe,
agyba, csontokba jutva létrejönnek a cysták (3.5.45.
ábra). Az E. granulosus fertőzőképes lárvái folyadékkal
teli, ún. hydatid cystájában fejlődnek, melyben több
ezer scolex, valamint sok ún. leánytömlő található.
A cysta külső borítéka a gazda által termelt fibrosus
szövet. Az E. multilocularis, ún. alveoláris hydatid cystá­
ja szivacsszerü. Gyakran található a májban, nyúlványai
behatolnak a szövetközti hézagokba. A cysta folyadé­
kában található parazita antigének szenzitizálják a gaz­
dát. Ha a cysta spontán vagy trauma hatására meg­
reped, a fertőzés továbbterjedhet, de a kiszabaduló
antigének az érzékenyített szervezetben életveszélyes
anaphylaxiás shockot is okozhatnak.
A legtöbb betegben a hydatid cysta nem okoz tüne­
teket, illetve a fertőzés után - a cysta lassú növekedése
miatt - csak hosszú évek után. A tünetek jellege és
súlyossága az érintett szervtől, a cysta méretétől füg­
genek. Ezek különösen súlyosak, ha a cysta a májban
található. Epe vagy portalis elzáródást okozhat, portális
465
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA

kutya (végső gazda) ember (véletlen köztigazda)

A végső gazda a köztigazda
hydatid cystákat tartalmazó
szerveit elfogyasztva fertőződik,
majd - több lépés után - a
vékonybélben fejlődnek ki a

A végső gazda féregpetét

tartalmazó székletével fetőződő
emberben kialakulnak a
szervekben a hydatid cysták.

A petével fertőzött köztigazdában,

többlépcsős fejlődés után
alakulnak ki a szervekben a
köztigazda hydatid cysták.

3.5.44. ábra. Az Echinococcusok életciklusa

felállításában, a daganattól való elkülönítésben. A leg­

gyakrabban alkalmazott módszer a komplementkötési
reakció. A E. granulosus hydatid cystái tartalmaznak
ún. hydatid homokot, de a biopszia általában nem ja­
vasolt az anaphylaxiás reakció veszélye miatt.

Megelőzés és terápia
A legfontosabb a kutyák rendszeres féregtelenítése.
A cysta sebészileg távolítandó el (vigyázva a cystafal
sérülésének, a következményes allergiás reakciónak az
elkerülésére). A nem operálható esetekben hatásos le­
het a mebendazol.

3.5.45. ábra. Emberi tüdőből származó hydatid cysta.
(PHIL, CDC, USA, No. 2865. Dr. Kagan felvétele)
hypertensio alakulhat ki. A térimé mérete, illetve nö­
vekedése miatt a kórkép tumorra emlékeztethet. A tü­
dőben lévő cysta erodálhatja a bronchusokat, ilyenkor
véres köpet figyelhető meg. Agyi cysta esetén fejfájás
és idegrendszeri tünetek észlelhetők.
Laboratóriumi diagnózis
A klinikai tüneteket és képalkotó eljárásokat kiegészí­
tő szerológiai vizsgálatoknak van szerepe a diagnózis
Epidemiológia
A féreg világszerte, de elsődlegesen juhtenyésztő or­
szágokban fordul elő. Hazánkban az egyik jelentős
problémát okozó féregfertőzés, az évente bejelentett
esetek száma kb. egy tucatnyi. A köztigazda sertések,
lárvális átfertőzöttsége magas.
Dipylidium caninum
A kórokozó a kutya- és a macska-galandférgesség
kórokozója. A kutya és macska egyik leggyakoribb élős­
ködője, ritkán emberben, elsősorban kisgyermekekben
is megtalálható.

466
 3.5. RÉSZLETES PARAZITOLÓGIA

Morfológia Életciklus, patogenezis és klinikai kép

A féreg átlagos hosszúsága 15 cm, de elérheti a 80
cm-t is. A scolexnek 4 szívókorongja van és a rostellu-
mon kicsi hurok látható. Az érett proglottisok, esetleg
petezsákok megtalálhatók a székletben vagy a periana­
lis területen (3.5.46. ábra).
A végső gazda kutyák, macskák és fertőzött embe­
rek vékonybelében élősködő féregből levált proglot­
tisok igen aktívan mozognak, és a végbélnyíláshoz
vándorolnak. A székletében ezek a petezsákokkal telt
proglottisok ürülnek. Ez fertőzi meg a köztigazdát,

a b

3.5.46. ábra. A Dipylidium caninum morfológiája, a: Nyolc, 35-40 pm átmérőjű petét tartalmazó petezsák, b: rizsszemre
emlékeztető alakú és méretű proglottis. (PIL, CDC, USA)

kutya, macska (végső gazda) ember (véletlen gazda)

A lárvából az állat és az ember
vékonybelében alakul ki a kifejlett
féreg, melynek petékkel teli
<•=?§) proglottisai ürülnek a széklettel.

A bolha lárvája a proglottisokból kiszabaduló petecsomagok

elfogyasztása révén fertőződik. A petéből több fejlődési
stádiumon kersztül alakul ki a cysticercoid lárva, mely az
bolha (köztigazda) időközben kifejlett bolhát fertőzőképessé teszi.

3.5.47. ábra. A Dipylidium caninum életciklusa

467
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA

a kutya és macska bolhájának lárváját. Ezek belében
a petezsákokból kiszabaduló oncospherák átjutva a
bolhalárva bélfalán annak testüregében fertőzőképes
cysticercoid lárvává alakulnak. A végső gazdák és az
ember az időközben kifejlődött fertőzött bolhával fer­
tőződik a bolha véletlen lenyelése révén. Az így meg­
fertőzött állat vagy ember belében alakul ki a fejlett
féreg, melynek ürülő proglottisaival záródik a ciklus
(3.5.47. ábra).
Az enyhe fertőzések tünetmentesek, azonban ha­
si fájdalmak, hasmenés és végbéltáji viszketés előfor­
dulhat.
való higiénikus bánásmód a megelőzés alapja. Keze­
lésként niclosamidot, esetleg praziquantelt használha­
tunk.
Trematodák
A trematodák, a mételyek általában lapos, húsos, le­
vél alakú férgek. A schistosomák kivételével hermaph-
roditák. Kifejlődéséhez legalább egy, néha több közti­
gazdára van szükség. Az orvosi szempontból jelentős
trematodákat a 5.3.6. táblázatban foglaljuk össze.

Laboratóriumi diagnózis Fasciola hepatica és Fasciolopsis buski

A diagnózis a székletben látható proglottisok, esetleg
petezsákok kimutatásával állítható fel.
Megelőzés és terápia
Az ember fertőzése a kutya és macska bolhával törté­
nik. A betegség rendszerint kisgyermekekben fordul
elő, akik csókolgatják, vagy nyalogatják kedvenc álla­
taikat és lenyelik a cysticercoid lárvát hordozó bolhát.
A házi kedvencek bolhamentessége, illetve a velük
Morfológia
A májmételykór (F. hepatica) és bélmételykór (F. bus­
ki) kórokozói a lapos, levél alakú hermaphrodita métely­
férgek. Az előző kifejlett példányai 20-30 mm hosszúak
és 8-13 mm szélesek, az utóbbié néha kétszer ilyen
hosszú is lehet. Különösen a májmételynek vannak jól
fejlett feji és hasi szívókája. Petéik (140 x 70 pm) fedele­
sek (3.5.48. ábra).

3.5.6. táblázat. Orvosi szempontból jelentős trematodák és az általuk okozott betegségek

TREMATODA KÖZTIGAZDA VÉGSŐ GAZDA BETEGSÉG

Fasciola fajok
F. hepatica vízicsiga növényevő állatok vagy ember májmételykór
F. buski sertés, kutya, nyúl ember bélmételykór

Schistosoma fajok vízicsiga ember schistosomiasis,

S. mansoni bilharziasis
S. japonicum
S. haematobium

Parogonimus westermani vízicsiga majd rák ember, házi és vadállatok paragonimiasis,

tüdőmételykór

3.5.48. ábra. A Fasciola hepatica morfológiája.

a: F. hepatica pete (140 x 170 pm), b: formaiinnal fixált féreg.
(PIL, CDC, USA)

468
 3.5. RÉSZLETES PARAZITOLÓGIA

ember (végső, véletlen gazda)

A vékonybélben excystálódó metacercariák

a bélfalon és a hasüregen keresztül a végső
gazda májába, epevezetékeibe jutnak, ahol
a kifejtett felnőtt férgek,megtelepszenek.

szarvasmarha, juh (végső gazda)

A végső gazda székletével peték ürülnek, melyek a vízbe kerülve több lépcsőben
a köztigazdát megfertőző miracidiumokká alakulnak. A csigában több lépcsőben
fejlődnek ki a cercaria lárvák, melyek ismét a vízbejutva a vízinövények fejszínén
metacercariákká encystalódnak. A végső gazdák e cysták elfogyasztásával fertőződnek

vízinövény

víz csiga (köztigazda)

3.5.49. ábra. A Fasciola hepatica életciklusa

Életciklus, patogenezis és klinikai kép Laboratóriumi diagnózis

A májmétely csillós lárvája (a miracidium) a végső gaz­
da székletével ürített petéből az édesvízben képződik,
amely a vizicsigába (köztigazda) kerül, lárvává (cerca­
ria) alakul majd a vízi növényzeten, füvön encystálódik.
A legelő növényevő állatokba vagy véletlenül az em­
berbe (végső gazda) jutva a duodenumban excystalo-
dó metacercariák átjutnak a bélfalon, megtelepszenek
a májban, és itt alakul ki a hermaphrodita féreg, mely
befejezve a fejlődési ciklust az epevezetékbe üríti a pe­
téket (3.5.49. ábra).
Az életciklusát tekintve hasonló F. buski köztigazdái
a sertés, kutya, nyúl. A végső gazdában, így az ember­
ben a vékonybélben telepszik meg, a májat és epeuta-
kat nem érinti.
A májmételykór klinikai tüneteiért az epecsatorná­
ban található férgek felelősek. A fertőzés korai szaka­
szában májtáji fájdalom, láz és hepatomegalia észlelhe­
tő, azonban a legtöbb fertőzés tünetmentes. Hónapok­
kal, évekkel később májnecrosis, elzáródásos sárgaság
léphet fel. A bélmételykórra elsősorban a béltünetek,
hasmenés, fájdalom, a nyálkahártya kifekélyező-
dése a jellemző.
A diagnózis a peték székletből történő kimutatásával
állítható fel. Miután a két faj petéi morfológiai alapon
nem különíthetőek el, kimutatásuk az epében a máj­
métely jelenlétét igazolja.
Megelőzés és terápia
Az egyes kultúrákban népszerű vízinövény fogyasztás
korlátozása, illetve higiénikus módja mellett a vizek
széklettel való szennyezésének megakadályozása a leg­
fontosabb. A kezelést minél előbb meg kell kezdeni a
fertőzés progressziójának megakadályozása céljából.
A F. buski fertőzés jól reagál a praziquantel kezelésre,
míg a F. hepatica kevésbé érzékeny. Ezekben az ese­
tekben a bithionol vagy a triclabendazol lehetnek ha­
tásosak.
Epidemiológia
A juhok májmételye világszerte elterjedt, de Latin-Ame-
rikában, Afrikában, Európában és Kínában a F. hepati­
ca más állatokban is előfordul. A betegség e területe­
ken emberekre elsősorban a lárvával fertőzött vízinö­
vények, vagy fertőzött patakok vizének fogyasztásával

469
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA

terjed. Az ember nyers birkamáj fogyasztásával is meg­

fertőződhet. A F. buski elsősorban a Távol-Keleten el­
terjedt.

Schistosoma fajok

A schistosomák a bilharziasis, (csiga-láz, snail fever)

kórokozói. Három fajnak van az emberi patológiában
jelentősége: a Schistosoma mansoni és a S. japonicum
a gastrointestinális rendszerben, míg a S.haematobium
a húgyutakban okoz betegséget.

Morfológia és biológiai tulajdonságok

Eltérően a többi mételytől a schistosomák vált ivarúak,
a hím árokszerűen körülveszi a nőstényt, és a peték
megtermékenyítése folyamatosan történik. A három
speciest a peték mikroszkópos képe alapján lehet meg­
különböztetni. A S. mansoni pete oldalán nagy oldalsó
tüske található, míg 5. japonicum petén igen kicsi ol­
dalsó tüske látható. A S. haematobium petének végálló
tüskéje van (3.5.50. ábra).

Életciklus, patogenezis
A peték, a kórokozó fajától függően a végső gazda
székletével vagy vizeletével ürülnek és a vízben, érés
után, kiszabadulnak belőlük a miracidiumok. Ezek fer­
tőzik meg a köztigazda csigát, melyben több lépcsős
fejlődés után, sporocysta alakok kialakulása után létre­
jönnek, és a csigából kiszabadulnak a cercariák. Ezek
a vízben úszva, az ember bőrén áthatolva fertőznek.
A végső gazdában, számos szöveti fejlődési lépés során
alakulnak ki az érett, felnőtt férgek, amelyek az apró
vénákban helyezkednek el a fajra némileg jellemző lo­
kalizációval. A S. japonicum férgei általában a vékony­
bélhez kapcsolódó mesenteriális vénákban található,
míg a S. mansoni elsősorban a vastagbél mesenteriális
vénás elvezetését fertőzi. A S. haematobium jellem­
ző lokalizációja a húgyhólyag, ritkábban a végbél vé­
nás elvezetése. A nőstény petéit a kis vénákba rakja
le, melyek innen az erek endotheliumát átfúrva a bél
(S. mansoni és 5. japonicum), illetve a hólyag (S. hae­
matobium) üregébe vándorolva ürülnek a széklettel
vagy vizelettel (3.5.51. ábra).

3.5.50. ábra. A Schistosoma fajok petéi.

a: S. marisom pete (114-180 x 45-70 pm). Jól látható
a laterális tüske (Wisconsin State Laboratory of Hygiene
felvétele), b: S. japonicum pete (70-100 x 55-64 pm).
A nyíl az apró oldalsó tüskét mutatja, c: S. haematobium
(110-170 x 40-70 pm). A petén terminális, poláris tüske
látható. (PIL, CDC, USA)

470
 3.5. RÉSZLETES PARAZITOLÓGIA

ember és egyéb emlősök (végső gazda)

Az ember a bőrén átjutó cercariákkal fertőződik. Ezekből több szöveti köztes alak után
alakulnak ki a kis vénákban élő kifejlett férgek. Lerakott petéik az erek falán áthatolva
a fajra jellemző szervek (belek, hólyag) falába be, illetve azon átjutva ürülnek a széklettel
és a vizelettel.

S. mansoni, japonicum és haematobium

peték

A végső gazda székletével peték ürülnek, melyek a vízbe kerülve

több lépcsőben a köztigazdát megfertőző miracidiumokká
alakulnak. A csigában több lépcsőben, a sporocysta alakon
keresztül fejlődnek ki a cercaria lárvák, melyek ismét a vízbe
jutva abban szabadon úsznak.

VÍZ csiga (köztigazda)

3.5.51. ábra. A Schistosoma fajok életciklusa

Klinikai kép nyelőcső varicositás, akár halálos kimenetelű vérzés je­

A betegség lefolyásában három fázist különíthetünk
el. A fertőzés maradhat tünetmentes, de akár halálos
végű komplikációk is kialakulhatnak. Kezdetben a cer­
cariák bőrön történő áthatolását allergiás gyulladás kí­
séri, ami viszketésben, a bőr kivörösödésében nyilvánul
meg. Ezt követik az akut szakban első súlyos tünetek
kialakulása a férgek a vénákban történő kifejlődé­
sükkor, melyek összességét Katayama-szindrómának
hívjuk. Láz, hidegrázás, köhögés, urticaria, arthralgia,
lymphadenopathia, splenomegalia és hasi fájdalom
jellemzik leukocytosissal, eosinophiliával, polyclonális
gammopathiával. A tünetekért feltehetően a féreg an­
tigénjeivel létrehozott immuncomplexek tehetőek fele­
lőssé.
A krónikus fázis tüneteiért a szervek falában (bél,
hólyag) lévő peték által kiváltott granulómaképzőóés,
gyulladás, fibrosis, hegesedés, azaz a szervezet peték­
re adott válaszreakciója a felelős. A S. mansoni és S. ja­
ponicum fertőzés esetén a máj és a béltraktus érintett­
sége a jellemző. Hasi fájdalom, hasmenés, véres szék­
let, a petéknek a vénás keringés révén a májba jutása
esetén periportális fibrosis, portális magas vérnyomás,
lentkezhet. A hepatocyták rendszerint nem károsodnak
és a májfunkció is normális marad. A máj hatalmasra
nőtt, granulomákkal lehet teli, a portális vénákat vas­
tag reaktív fibrotikus szövet veheti körbe. A hasüreg­
ben nagymennyiségű ascites lehet jelen. A peték elér­
hetik a gerincvelőt, agyat, tüdőket is súlyos neurológiai
tüneteket okozva.
A krónikus 5. haematobium fertőzés során a hó­
lyag érintettségének megfelelően a vérvizelés, dysu-
ria, gyakori vizelési kényszer a jellemzőek. Nem rit­
ka a bakteriális húgyúti infekció. A hólyag falában
lerakodott peték súlyos hegesedéseket okoznak, ami
előbb-utóbb vizelési zavarokhoz, elzáródáshoz vezet­
het. A krónikus fertőzés következménye hólyagcarci-
noma lehet.
Laboratóriumi diagnózis
A diagnózis alapja a jellegzetes peték kimutatása a
székletben vagy vizeletben, esetleg végbél- vagy hó-
lyagbiopsziában. A jelenleg rendelkezésre álló szeroló­
giai módszereknek elsősorban a járványtani munkában
van jelentősége.

471
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
Megelőzés és terápia
Elsősorban az expozíció megelőzése lenne a cél. Ez, el­
vileg, viszonylag egyszerű a tudottan fertőzött vizek­
ben a fürdés megtiltásával, de már sokkal nehezebb
az elárasztott termőföldeken dolgozók esetén. Intenzív
kutatások folynak védőoltás kidolgozása céljából. A ke­
zelés praziquantellel történik, amely természetesen a
már kialakult szöveti elváltozásokat, hegesedéseket
nem befolyásolja.
Epidemiológia
A becslések szerint Afrikában, Ázsiában és Latin-Ame-
rikában 200 millió ember fertőzött. Az egyes fajok el­
terjedtségét a jellemző köztigazda csigafajok elterjedt­
sége határozza meg. A legelterjedtebb a S. mansoni,
megtalálható a Közel-Keleten, Afrikában, Közép-, Dél-
és Észak-Amerika egyes részein. A S. japonicum a Tá­
vol-Keleten fordul elő, míg a 5. haematobium Afrikában,
Kis-Ázsiában, Dél-Európában és Indiában endémiás.
Paragonimus westermani
Morfológia
A paragonimiasis, a tüdőmételykór kórokozója, 1 cm
hosszú és 0,5 cm széles, hímnős métely, petéje fedeles
(3.5.52. ábra).
Életciklus, patogenezis és klinikai kép
A tüdőmétely két köztigazdával rendelkező tipikus
métely. A bronchiolusokban élő féreg által ürített pe­
téket a beteg felköhögve köpetével, esetleg lenyelve a
székletével üríti. A vízbejutott peték embrionálódnak,
majd a miracidiumok az elsődleges köztigazdába, a
3.5.52. ábra. A Paragonimus westermani morfológiája, a: Peték (80-120 x 45-70 pm), b: kifejlett féreg.
(PIL, CDC, USA)
472
csigába jutva számos fejlődési szakaszon, sporocysta
állapoton keresztül fejlődik a csigát elhagyó cercariá-
vá. Ez a második köztigazdában, a rákban encystáló­
dik, és az így kialakuló fertőző metarcercariák a rák
húsának elfogyasztása során fertőzik az embert. Az
excystálódás a duodenumben történik, majd a bélfa­
lon és a hasüregből a rekeszizmon átjutva a tüdőbe
kerülő féregből itt alakul ki a betokozódó érett alak.
Esetenként a féreg eljuthat az agyba, harántcsíkolt
izomba is de, mivel innen a peték nem tudnak távoz­
ni, a fertőző ciklus csak a tüdőbe kerülő férgekkel vá­
lik teljessé.
A tüdőben a férgek fibrotikus tokban találhatók,
amely kapcsolatban van a bronchiolusokkal. Krónikus
esetben a tüdőben cavitatio jön létre, ezek másodla­
gos bakteriális fertőzése gyakori. Fő tünet a krónikus
köhögés, véres köpet, nehéz légzés, oldalfájás. Az
évek során a tüdőszövet fibrotikus átalakulása indul­
hat meg. A tüdőn kívüli formák közül a legfontosabb
a súlyos neurológiai problémákkal járó agyi paragoni­
miasis.
Laboratóriumi diagnózis
Peték kimutatása a köpetben, illetve a székletben a
diagnózis alapja.
Megelőzés és terápia
A kórkép a rákhús fogyasztás előtti hőkezelésével előz­
hető meg. A kórkép praziquantellel vagy bithionollal
kezelhető.
Epidemiológia
A paragonimiasis a Távol-Keleten, Afrikában és Dél-
Amerikában endémiás.

Szöveti férgek
Nematodák
A különböző filaria-férgek a filariasist, a malária plas­
modiumok után a trópusokon és szubtrópuson legelter­
jedtebb kórképet okozzák. A filariasisnak több formá­
ját ismerjük, de közös jellemzőjük - szemben az előző
alfejezet elején tárgyalt testüregi nematódákkal, hogy
mindegyiket szúnyog, esetleg légyvektorok terjesztik,
melyek egyben köztigazdáik is (3.5.7. táblázat). A fér­
gek a nyirokcsomókban vagy a kötőszövetekben élnek.
A keringésbe jutó élve szült lárvákat microfilariáknak
nevezik.
A dracunculiasis, bár szintén a szövetekre kiterje­
dő fertőzés, eltér a többi szöveti nematoda infekció­
tól. Kórokozójának microfilaria alakjai nem jelennek
meg a testnedvekben, a vérben és nyirokban, illetve
köztigazdái nem ízeltlábúak, terjesztésében ezek nem
vesznek részt.
Wuchereria bancrofti
A wuchereriasis (elephantiasis) kórokozója néhány cm
hosszú féreg, a microfilária pedig 200-300 pm hosszú,
tok-szerü hüvelyben helyezkedik el (3.5.53. ábra, a).
Életciklus, patogenezis és klinikai kép
A köztigazda nőstény szúnyog (Culex, Anopheles, Aedes
fajok) a fertőzött embertől, a végső gazdától törté­
nő vérszívás során a microfiláriákkal fertőződik. Ezek­
ből alakulnak ki a moszkitó izmaiban, több lépcsőben,
mintegy 10-12 nap alatt a fertőzőképes lárvák. A szú­
nyog következő vérszívásával ezek jutnak be az ember
vérkeringésébe. A lárva a nyirokcsomókban telepszik
meg, és egy év alatt kifejlődik az érett, megterméke-
3.5.7. táblázat. Szövetekben előforduló férgek és az általuk okozott betegségek
FILARIA KÖZTIGAZDA
Wuchereria bancrofti nőstény szúnyog (Anopheles-, Aedes- és Culex fajok)
Loa loa légy (Chrysops fajok)
Oncocerca volvulus nőstény szúnyog (Simulium fajok)
Dirofilaria repens
szúnyog (Anopheles-, Aedes- és Culex fajok)
Dirofilaria immitis
Dracunculus medinensis rák (Cyclops fajok)
3.5. RÉSZLETES PARAZITOLÓGIA
3.5.53. ábra. Wuchereria bancrofti microfilaria
és elephantiasis. a: Microfilaria Giemsával festett vér­
kenetben, b: elephantiasis. (a: Dr. Mae Melvin felvétele,
b: PHIL, CDC, USA, No. 3008)
nyített féreg. Ez hozza létre a microfilariákat, melyek
éjszakánként a nyirok-, és vérerekben vándorolnak, cir-
kulálnak és fertőzik a következő táplálkozó szúnyogot
(3.5.54. ábra).
A féreg a nyirokcsomókban gyulladást okoz, amely­
nek következménye a nyirokerek elzáródása. A fertő­
zésnek nincsenek korai tünetei. Később láz, lymphade-
nitis és cellulitis fejlődik ki. A fokozódó nyirokér-elzá-
ródás a lábon és a genitáliákon oedemához vezet. Az
elephantiasisnak nevezett kórkép az ismétlődő fertő­
zések következménye (3.5.53. ábra, b).
Laboratóriumi diagnózis
A betegtől éjszaka vett vérből készült Giemsával fes­
tett (esetleg testetlen) kenetben lehet a microfilariakat
kimutatni. A natív vér vizsgálatánál biztosabb a fehér­
vérsejt koncentrátumok (buffy coat) vizsgálata. Refe­
rencia-laboratóriumokban szerológia módszerek is ren­
delkezésre állnak. Az eosinophilia jellemző.
BETEGSÉG
wuchereriasis, elephantiasis
loiasis
oncocerciasis
bőr (subcután) és szem dirofilariasis
Tüdő és szív dirofilariasis („szívférgesség
dracunculiasis
473
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA

3.5.54. ábra. A Wuchereria bancrofti

ember és egyéb emlősök (végső gazda) életciklusa

A vérbe kerülő lárvákból fejlődnek ki a nyirokcsomókban

a felnőtt férgek, melyek a keringésben és a nyirokutakban
vándorló mirofilariákat hozzák létre.

A szúnyog vérszíváskor a microfilariákkal fertőződik. Benne több

lárvafejlődési alakon keresztül alakul ki a fertőzőképes lárva, mely
az ismételt vérszíváskor fertőzi az embert.

nőstény szúnyog (köztigazda)

Megelőzés és terápia itteni mozgásuk okozza a klinikai tüneteket (viszketés,

A megelőzés a vektorok (köztigazdák) irtása, a csípés oedema - ez ún. Calabar duzzanat). Legjellemzőbb
megelőzése. A kezelésre mebendazol és diethylcarba- tünete a férgek megjelenése a conjunctivák látható ré­
mazin alkalmasak. szén. Eltérően a Wuchereriától, a L. loa microfilariák
napközben találhatóak a véráramban.
Epidemiológia
A betegség a trópusokon rendkívül elterjedt, kb. 200-
300 millió ember fertőzött.

Loa loa

Morfológia
A loiasis kórokozójának filáriái 30-70 mm, a microfila-
riák 250-300 um hosszúak (3.5.55. ábra).

Életciklus, patogenezis és klinikai kép

A kórokozó életciklusának főbb pontjai megegyeznek
a W. bancroftiéval (3.5.54. ábra), azzal a különbség­
gel, hogy a köztigazda a Crysops nevű légyfajta (ba-
gócs), az ember ennek csípésekor fertőződik. A fertő­
zőképes lárva a csípés helyén aktív mozgással jut be
a szervezetbe és vándorolva fejlődik ki a féreg. A bőr­
alatti kötőszövetben élő nőstény a microfilariákat nap­
pal üríti a vérbe. A microfilariák csípéssel a légybe jut­
nak, és ezekben fejlődik ki a fertőzőképes lárva. A fel­ 3.5.55. ábra. Loa loa microfilariák koncentrált vér­
nőtt férgek a bőralatti kötőszövetben élnek. Ez, illetve mintában. 100 x-os nagyítás. (PIL, CDC, USA)

474

Laboratóriumi diagnózis
Microfilariák kimutatása a vérben mikroszkópos vizsgá­
lattal történik, melyhez a mintát nappal kell venni.
Megelőzés és terápia
A diethilcarbamazin elpusztítja a microfiláriákat és va­
lószínűleg a férgeket is. A szemből a férgeket sebészi
úton kell eltávolítani. A kórkép terjedése a vektorok ir­
tásával korlátozható.
Epidemiológia
A betegség csak a trópusi Közép- és Nyugat-Afrikában
fordul elő. Tekintve, hogy majmok is fertőződnek, ezek
a kórokozó fontos rezervoárjai.
Oncocerca volvulus
Morfológia
Az oncocerciasis, a folyómenti vakság kórokozójá­
nak híméi 3-4 cm, a nőstények 25-40 cm hosszúak.
Többszörösen összetekeredve, 1-2 cm átmérőjű fibro-
sus csomóban helyezkednek el. A microfilariák 300 pm
hosszúak, hüvelyszerű borítékuk nincs (3.5.56. ábra).
Életciklus, patogenezis és klinikai kép
A kórokozó életciklusának fázisai alapvetően meg­
egyeznek a többi filariáéval (3.5.54. ábra). A köztigaz­
dák, a Simulium fajhoz tartozó nőstény szúnyogok csí­
péskor a végső gazda (ember) szövetnedvei közvetíté-
3.5.56. ábra. Oncherca volvulus microfilariák fibrosus
csomókból vett biopsziában. (PIL, CDC, USA)
3.5. RÉSZLETES PARAZITOLÓGIA
sével a microfilariákkal fertőződnek. Az emberi infekció
a szúnyogban kifejlődő lárvákkal jön létre egy későbbi
vérszívás alkalmával. A lárvákból a bőralatti kötőszö­
vetben vándorolva alakulnak ki a microfilariákat szülő
férgek.
A tünetek a bőrt, bőr alatti kötőszövetet, nyirokcso­
mókat, a szemeket érintik. Ezekért jelentős részben a
féreg antigénjeivel szembeni gyulladás, illetve allergiás
reakció tehető felelőssé. A fertőzés előrehaladásával,
az érett férgek kialakulásával fibrosus csomók (volvu-
lusok) jönnek létre a különböző szervekben bőr alatti
kötőszövetben. A microfilariák a bőralatti kötőszövet­
ben vándorolva végül a szembe jutnak, mivel nagy a
vonzódásuk a fényhez. A conjunctivában és a corneá-
ban nagy tömegben találhatók meg és végül vakságot
okoznak. A lágyéktáj érintettsége esetén jellemző meg­
jelenési forma lehet a herezacskó hatalmasra növeke­
désével járó elephantiasisos forma.
Laboratóriumi diagnózis
Az érintett bőrből (főleg a lapockák közti és gluteális
tájékról) nyert biopsziában a microfilaria kimutatása.
Újabban lehetőség van e mintákból a kórokozó PCR-rel
történő kimutatására is. A diagnózist támogathatja a
szerológiai vizsgálat.
Megelőzés és terápia
A megelőzésben a csípések megelőzése (védőöltözet,
repellensek) a legfontosabb. Ivermectin hatásos a mic-
rofilariákra.
Epidemiológia
Több millió ember fertőzött Afrikában és Közép-Ameri-
kában. Az endemiás területeken a fertőzési arány több
mint 80%. A Simulium fajok főleg gyors folyású folyók
mentén találhatók, innen a betegség folyók menti el­
terjedése.
Dirofilaria genus
A Dirofilaria genus tagjai számos végső gazdát képesek
megfertőzni és több fajuk számára az ember is szere­
pelhet véletlen gazdaként. Ezek közül Európában leg­
fontosabbak az egyébként elsősorban kutyákat, macs­
kákat, erdei ragadozókat, rágcsálókat megbetegítő
D. repens és D. immitis.
Morfológia
A kifejlett D. repens férgek esetén a nőstény 100-170
mm, a hím 50-70 mm hosszú, a D. immitis egyedei
akár kétszer ekkorák is lehetnek (3.5.57. ábra).
475
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA

bert. A lárvák végső gazdán belüli migrációja a fajra

lllllllllli llilllll 1 ; i i I )11 LLlil ill1
MCTRIC l( SYSr'íM 2 3 akár súlyos keringési zavarokat is okozhat. Nem ritka,
3.5.57. ábra. Kifejlett Dirofilaria féreg. Egy beteg
szeméből eltávolított Dirofilaria féregfaj. (PIL, CDC, USA)
jellemző: D. repens esetén a subcutist, esetleg a kötő­
hártya alatti szöveteket érinti, míg a D. immitis a tüdő­
artériákba, időnként a jobb szívfélbe jut. Az itt kialaku­
ló kifejlett férgek microfilaria ürítésével zárul a fertőző
ciklus. Az emberben mint véletlen gazdában a féreg
már teljes kifejlődése előtt elpusztul (3.5.58. ábra),
így a fertőzött ember a kórkép további terjesztésében
nem vesz részt.
A fertőzések gyakran tünetmentesek, illetve a lae­
siók lokalizációjától függően okoznak tüneteket. A bőr
fertőzése esetén (D. repens) subcutan csomók lehet­
nek jelen, míg a tüdő és szív érintettsége (D. immitis)
hogy a tüdő érintettségét a kialakuló granulóma rönt­
gen képen megjelenő, soliter, pénzérme szerű árnyéka
(coin lesion) jelzi.

Életciklus, patogenezis és klinikai kép
A kifejlett férgek a végső gazdában, a féreg fajára jel­
lemző lokalizációban teljes életük (mintegy 10 év) alatt
ürítik a microfilariákat, melyek a véráramba jutnak.
A köztigazda és egyben vektor szúnyog a vérvételkor
fertőződik. Ennek tápcsatornájában a microfilariák lár­
vákká alakulnak, amelyek egy több lépcsős fejlődési
folyamat végén az állat szívószervébe kerülnek. A kö­
vetkező vérvételkor ezen érett lárvák fertőzik meg a
természetes végső gazdát, illetve esetenként az em­
Laboratóriumi diagnózis
A diagnózis biztosan a biopsziás mintában kimutatott
kórokozóval igazolható. Kísérleti stádiumban vannak
különböző szerológiai és molekuláris eljárások.
Megelőzés, terápia és epidemiológia
Az betegség legbiztosabban a szúnyogcsípés elkerülé­
sével, illetve a házi kedvencek (kutyák, macskák) fer­
tőzésének felismerésével, kezelésével előzhető meg.
Kezelésére az ivermectin és a diethylcarbamazone al­
kalmazható.

kutya (végső gazda) ember (véletlen gazda)

A természetes végső gazdában A véletlen gazda emberben
a lárva migrációja során érett, nem teljesedik ki a féreg érése.
microfilariákat ürítő féreg alakul ki.

A microfilariákkal fertőzött szúnyogban több lárvafejlődési

szakasz során alakulnak ki a fertőzőképes lárvák.

szúnyog (köztigazda és vektor) 3.5.58. ábra. A Dirofilaria fajok élet­

ciklusa

476
 3.5. RÉSZLETES PARAZITOLÓGIA

A genus különböző fajai az egész világon elterjed­

tek, Európában - az emberi megbetegedések szem­
pontjából - a két tárgyalt faj a legjelentősebb. Az el­
múlt években hazánkban is előfordult néhány tucat
D. repens fertőzés - további előfordulására, illetve a
másik faj megjelenésére feltehetően számítani lehet.

Dracunculus medinensis

Morfológia
Szinte a történetírás kezdeteitől ismert betegség, a dra­
cunculiasis kórokozójának hímje 2-3 cm, a megtermé­
kenyítés után elpusztul. A nőstény 30-35 cm hosszú;
uterusát több millió microfilaria tölti ki (3.5.59. ábra).

Életciklus, patogenezis és klinikai kép

Az emberek az apró, lárvákat hordozó Cyc/ops-fajhoz
tartozó rákokkal fertőzött víz ivásakor fertőződnek.
A fertőzőképes lárvák a gyomornedv hatására szaba­
dulnak ki, átjutva a gyomor és bélfalon a hasüregbe és
a retroperitoneumba jutnak. Eltérően az egyéb szöve­
ti férgekétől ezek nem microfilariák, és nem jelennek
meg a vérben és testnedvekben. A retroperitoneum-
ban mintegy 9-12 hónap alatt ivarérett férgekké fej­
3.5.59. ábra. Dracunculus medinensis.
lődnek. Kopuláció után a hím elpusztul, a nőstények a: Lárvák, b: guineai féreg (Guinea worm) eltávolítása.
megközelítik a bőr felszínét, kibocsájtott toxinjuk ha­ (PHIL, CDC, USA, No. 663 és 1342. Dr. Mae Melvin
tására a bőrön hólyagok, fekélyek képződnek. Vízben felvétele)

ember (végső gazda)

A lárvák bélből a retroperitoneumba és

a hasüregbejutnak. Az itt kifejlődő felnőtt
férgek megtermékenyített nősténye a bőr
Az ember a fertőző felszíne felé vándorol, majd annak felszínére jut.
lárvaalakokat tar-
tartalamazó rákkal
szennyezett víz
ivásakor fertőződik.

A vízzel érintkező féregből

szabadulnak ki a lárva fejletlen
alakjai, melyek a vízbe kerülnek.

A kezdeti lárva alakokat az apró rákok

elfogyasztják, és bennük a lárvák
fertőzőképes lárva alakká fejlődnek.

3.5.60. ábra. Dracunculus medinensis VÍZ köztigazda (rák)

életciklusa

477
3. RÉSZLETES MIKROBIOLÓGIA
a hólyag elpattan, és a féreg a vízbe kerül, amelynek
hatására az uterus szétrobban, és a lárvák bejutnak a
vízbe. A köztigazda rákok megeszik a lárvákat, amelyek
azután fertőzőképes lárvává válnak a rákok testüregé­
ben (3.5.60. ábra).
A bőrtünetek fájdalmasak, viszketőek, kifekélyesed-
hetnek, a fekélyek alapján a féreg gyakran láthatóvá
válik. A féreg, például sikertelen eltávolítási kísérlet ha­
tására létrejövő sérülése allergiás reakciót okozhat. Az
elpusztult féreg elmeszesedik, csomók képződhetnek.
Laboratóriumi diagnózis
Laboratóriumi megerősítés rendszerint nem szükséges,
tekintve, hogy a kórkép endémiás területen a klinikai
kép alapján felismerhető. A fekélyeket egy időre vízzel
478
fedve a kiszabaduló lárvák mikroszkóppal felismerhe­
tőek (lásd 3.5.59. ábra, a).
Megelőzés és terápia
A kezelés alapja a féreg eltávolítása. Ez történhet se­
bészi úton, vagy hagyományosan, a féreg lassú felcsa­
varásával (lásd 3.5.59. ábra, b). A vizek védelme, a fer­
tőzött felszíni vizek elkerülése, illetve a betegek gyors
kezelése egyaránt fontosak.
Epidemiológia
A betegség Afrika trópusi területein, Közép-Keleten és
Indiában fordul elő, terjesztői a Cyclops fajhoz tartozó
rákok. Az eradikációját megcélzó erőfeszítések jelentős
sikerei ellenére még mintegy 10 millió ember fertőzött.
 BEVEZETES
A KLINIKAI
MIKROBIOLÓGIÁBA
V
4.1. A HÚGYÚTI FERTŐZÉSEK KLINIKAI
MIKROBIOLÓGIÁJA
SONNEVEND ÁGNES
Epidemiológia, patogenezis
A húgyúti fertőzések az orvosi gyakorlatban előforduló
egyik leggyakoribb infekciós etiológiájú megbetegedé­
sek. Az élet első hónapjai után, amikor mindkét nem­
ben közel egyforma gyakorisággal fordul elő a beteg­
ség, a húgyúti fertőzések incidenciája erős eltolódást
mutat a női nem felé. Bár az egyes felmérések jelentős
variációt mutatnak, kislányok 4-5%-ának van tünetektől
függetlenül baktérium a vizeletében, míg a felnőtt nők
mintegy 20%-a élete során legalább egyszer szenved
tüneteket is okozó húgyúti fertőzéstől. Ötven éves kor
felett, elsősorban a megnövekedett prostata által oko­
zott szűkület miatt a két nem közti arány közelít egy­
máshoz, de még idős korban is kétszerié gyakoribb a
fertőzés nőknél, mint férfiaknál.
A fertőzés az esetek túlnyomó többségében fel­
szálló módon történik. A húgycső kimeneti nyílása kö­
rüli területet, a gát tájékot, a vulvát a bélflóra részét
alkotó mikrobák kolonizálják, és ezek rendszeresen be­
jutnak az alsó húgyútakba. A végbélnyílás és a húgycső
kimenet közelsége, illetve a nők rövidebb, egyenesebb
húgycsővé magyarázza elsősorban a fertőzés nemek kö­
zötti aránytalanságát. A vizeletelvezető rendszer védel­
me, elsősorban a folyadékáramlás, könnyen eltávolítja
mindazokat a mikrobákat, melyek nem rendelkeznek a
a katéter és az elvezető cső
közötti kapcsolódásnál
a katéter körül
a húgycső nyílásánál
az elvezető cső és a gyűjtőzacskó
kapcsolódásnál, visszafolyás a zacskóból
4.1. ábra. Mintavétel állandó katéteres betegtől, a: A fertőzés lehetséges behatolási kapui, b: mintavétel állandó
katéter esetén.
húgyutak kolonizációjára, illetve megfertőzésére képes­
sé tevő virulencia faktorokkal. Azok a törzsek azonban,
melyek rendelkeznek ezekkel, elsősorban adhezinekkel,
a húgyúti rendszer alsó szakaszán, a hólyagban meg­
tapadhatnak. Ennek esélyét nagymértékben növeli, ha
a vizeletelvezető rendszerben bármilyen tartós vagy át­
meneti funkcionális vagy anatómia eltérés (pl. innervá-
ciós zavar, reflux, kiöblösödés, megtörés, szűkület - pl.
terhesség, idegen test stb.) található. Nagyon fontos
rizikófaktor a katéterezés, különösen a tartós katéter
megléte. A fertőzés létrejöhet a katéter lumene, illetve
külső felszíne mentén is, melyeken számos kórokozó (pl.
P. aeruginosa, staphylococcusok, Candida) képes tartós
biofilmet képezni. A lumenfertőzések általában a katé­
ter és az elvezető cső, illetve a cső és a gyűjtőzsák csat­
lakozásánál, a külső infekciók pedig a katéternek a húgy­
csőbe való behatolásánál jönnek létre (4.1. ábra, a).
A felszálló fertőzés mellett a vese érintettsége ki­
alakulhat a hematogén fertőzés következtében is, de
ennek gyakorisága eltörpül az ascendáló módé mellett.
Kórokozók
A húgyutakat érintő fertőzések túlnyomó többsége
bakteriális. Vérzéses hólyaggyulladás esetén az adeno
és BK-vírus aetiológia csak nagyon ritkán igazolódik.
b
481
4. BEVEZETÉS A KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁBA
A haemorrhagiás lázakhoz (pl. hanta láz) kapcsolódó
fehérje és vérvizeléssel járó veseérintettséget elsősor­
ban mint szisztémás és nem mint húgyúti infekciót vizs­
gáljuk ki. A Trichomonas vaginalis okozta húgycsőgyul­
ladás járhat a húgyúti fertőzésekre jellemző tünetekkel.
A világ számos részén óriási gondot okozó Schistosma
hólyagfertőzések nálunk behurcolt esetként fordulnak
elő.
Ami a bakteriális kórokozókat illeti, a speciális viru­
lenciafaktorok szükségessége, illetve a fertőző ágensek
bélflórával való kapcsolata teszi érthetővé azok faj sze­
rinti megoszlását is. A közösségben szerzett fertőzések
túlnyomó többségét, mintegy 70-90%-át Escherichia
coli okozza. Emellett nem ritkán találkozhatunk a Pro­
teus genus képviselőivel, enterococcusokkal, fiatal nők
esetén Staphylococcus saprophyticussza\. A kórházban
szerzett fertőzések okozói között is az E. coli áll az
első helyen. Itt már jelentős szerepet játszanak azon­
ban a gyakorta antibiotikum-rezisztens Pseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter, Enterobacter, Serratia, Cit-
robacter, esetleg S. epidermidis törzsek is. A gombák
közül a legnagyobb jelentősége, főleg katéterezett be­
tegeknél, a Candida genus tagjainak van. A klasszikus
gennykeltő mikrobák, pl. a 5. aureus, Streptococcus
pyogenes, vagy a szisztémás fertőzések okozói, pl. a
salmonellák, elsősorban hematogén módon a vesékre
terjedő infekciók során kerülnek a vizeletből izolálásra.
Anaerob mikrobák okozhatnak húgyúti fertőzéseket,
de feltehetően ritkán. Igaz, a mindennapi gyakorlatban
nem próbáljuk őket tenyészteni, így valódi gyakoriságu­
kat csak becsülni tudjuk. Előfordul a húgyutak polimik-
robás fertőzése is, elsősorban súlyos vizeleti pangáshoz,
a hólyag vagy a vese malignus folyamataihoz társultan.
E diagnózishoz azonban minden esetben gondosan ki
kell zárni a minta szennyezésének lehetőségét.
Klinikum
A fertőzéseket klinikai szempontból szokás alsó húgy­
úti fertőzésekre (ez a gyakorlatban a hólyaggyulladást
jelenti) és felső húgyúti fertőzésekre, azaz vesemeden­
ce gyulladásra felosztani. Az előbbire jellemző a gyako­
ri, sürgető vizelési kényszer, égető érzés, míg az utób­
biakra - a cystitis tünetei mellett vagy annak hiányá­
ban - a láz, deréktáji fájdalom. Diagnosztikus és terá­
piás következményei miatt a hólyagfertőzéseket nem
komplikált és komplikált esetekre különítjük el. Az első
csoportba egyébként egészséges, tehát ismert funk­
cionális vagy anatómia eltéréssel a húgyutakban nem
rendelkező, nem diabeteses, nem immunkompromit­
tált, nem terhes, nem idős felnőtt nők nem recidiváló,
közösségben szerzett hólyagfertőzései tartoznak. Az ő
482
esetükben a legvalószínűbb az antibiotikumokra rela­
tíve érzékeny E. coli törzzsel történő fertőzés, illetve a
jó kezelhetőség. Minden egyéb eset, gyerekek, férfiak,
idősek, terhesek, bármilyen húgyúti rendellenességtől
szenvedők „komplikált" esetnek számítanak.
Mintavétel és laboratóriumi
diagnózis
A mikrobiológiai diagnózis a vizelet alakos elemeinek
(elsősorban a fehérvérsejteknek) vizsgálatán és a kvan­
titatív tenyésztést követő antibiotikum érzékenységi
vizsgálaton alapul. Ettől nem komplikált esetben (de
csak akkor!) el lehet tekinteni, a kezelést tapasztalati
alapon elkezdeni. Célszerű azonban a klinikai diagnó­
zist ilyenkor is megerősíteni a vizeletben a fehérvérsej­
tek kimutatásával. Ennek hiánya, hasonló tünetek mel­
lett, colpitisre utalhat, ami nőgyógyászati vizsgálatot
tesz szükségessé.
A vizelet tenyésztésének csak mennyiségi módon
végezve van értelme. Erre elsősorban az amúgy nor­
málisan steril húgyútak külső bejáratát kolonizáló mik­
robák által okozott szennyeződéstől való elkülönítés
miatt van szükség. Ezt a célt szolgálja az is, hogy a
minta vételekor igyekeznünk kell a szennyezést el­
kerülni. Ennek legegyszerűbb, leggyakoribb (és a gon­
datlanság okán legtöbb gondot okozó) módja az ún.
„toalettes, középsugaras" vizelet vétele. A legjobb a
reggeli első vizelet, de legalább 3 óra teljen el az utolsó
vizeletürítés után. A beteg a mintavétel előtt tartózkod­
jon a nagy mennyiségű folyadék bevitelétől. A „toalett"
nőknél a szeméremtájék, a férfiaknál a glans ismételt
szappanos, vizes lemosását jelenti. A vizelet ürítése
közben a nők a nagy és kisajkakat ujjúkkal széttárják,
a férfiaknál a fitymát hátra kell húzni. A vizelet első ré­
szét hagyni keli kiürülni (ez mossa ki a húgycső külső
nyílását kolonizáló mikrobákat), majd a vizelet folyását
nem megszakítva a középső sugárból mintegy 5 ml-t
kell úgy felfogni a kellően széles szájú gyűjtő edénybe,
hogy ahhoz semmi ne érjen. Az eljárás komplikáltabb,
mint a betegek által általában spontán („ebbe a tar­
tályba pisiljen belel") alkalmazott módszer, de ennek
hiányában a végzett vizsgálat esetleg nem értékelhető,
vagy téves diagnózishoz, döntéshez, kezeléshez vagy
éppen annak elmaradásához vezet. Az orvos, illetve a
megfelelően kiképzett egészségügyi személyzet felada­
ta a beteget ezekkel az útmutatásokkal ellátni, szükség
esetein a-helyes mintavételben segítséget nyújtani.
Ha az azonnali feldolgozás nem biztosítható, a min­
tavétel történhet tartósítószert (p. bórsavat) tartalma­
zó edénybe is. Alapszabályként a mintát 2 órán belül
fel kell dolgozni, tartósítószer nélkül 4 °C-on tárolva,

vagy tartósítószerrel szobahőn ez az idő maximum 24
óráig nyújtható. Ellenkező esetben részint egyes mik­
robák pusztulása, illetve mások elszaporodása úgy a
kvantitatív, mint a kvalitatív eredményt meghamisítja.
A fertőzés magas kockázata miatt a diagnosztikus
vizeletnyerés céljából végzett hólyagkatéterezés általá­
ban nem javasolt. Alkalmazását nagyon gondosan mér­
legelni kell, csakúgy, mint az uretherek szelektív katéte­
rezése során történő mintavételt.
A symphysis felett végzett hólyagpunkcióval rend­
kívül jó minőségű, biztosan nem kontaminált vizelet
nyerhető. Elsősorban a tiszta mintavétel szempontjából
különösen problematikus csecsemőknél szokták alkal­
mazni, ha egyértelműen tisztázni kell egy komplikált
etiológiát (pl. vegyes fertőzés igazolása). Náluk amúgy
a húgycsőnyílás környékére ragasztott tapadózacskó,
kisfiúknál kis kondom-katéter jelenthet segítséget, de a
dolog így sem egyszerű.
Az állandó katéterrel rendelkező beteg esetén a
legfontosabb szabály, hogy a gyűjtőzacskóból nem ve­
szünk vizeletmintát. A katétert lehetőleg ki kell cserélni
a mintavétel előtt, majd felszínének fertőtlenítése után,
a levezető csővel való csatlakozás előtt azt a megfelelő
membránnál steril tűvel átszúrva a mintát fecskendőbe
szívjuk (4.1. ábra, B).
A vizeletben lévő fehérvérsejtek számolhatók cent-
rifugálatlan vizeletben, Bürker kamrában. Gennyvizelés
áll fenn, ha a fehérvérsejt szám meghaladja a 10-et milli­
literenként. Gyakoribb, hogy centrifugált (5 perc, 2000
fordulat) vizelet üledékét vizsgáljuk. E módszernél nagy
nagyítással a látóterenként 5 vagy több fehérvérsejt je­
lent pyuriát. A módszer alkalmas az egyéb alakos elemek
(WT, cilinderek) vizsgálatára is, de ezeknek inkább a
húgyutak, vesék egyéb betegségei felismerésében, mint
a fertőzések diagnosztikájában van szerepe. Különösen
az alapellátásban terjedtek el a különböző csíktesztek,
melyek alkalmasak a fehérvérsejt észteráz kimutatása
alapján a pyuria észlelésére, bár érzékenységük nem éri
el a mikroszkópos módszerét. A különböző automaták
széles körű alkalmazásának korlátot szab magas áruk.
A baktériumok kimutatása történhet mikroszkópos
vizsgálattal, az üledék Gram-festésével. Azonban e
módszer érzékenysége alacsony, sem a mikroba azono­
sítását, sem antibiotikum érzékenységének vizsgálatát
nem teszi lehetővé. Egyes automata módszerek rend­
kívüli pontossággal jelzik a csíraszámot, de ezek is igen
költséges berendezések. A lemezes-tenyésztőtartályos
(dip-slide) módszer során egy vékony rétegben táptalajt
tartalmazó kis lemezt merítünk a vizeletbe. Ez akár tör­
ténhet az alapellátást nyújtó rendelőben is. A beoltott
lemezt be is küldhetjük a laboratóriumba, de ha mód
van rá, akár helyileg, 37 °C-on inkubálhatjuk is. Más­
nap, a mellékelt útmutató alapján a kitenyészett faj, és
4.1. A HÚGYÚTI FERTŐZÉSEK KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁJA
a közelítő csíraszám megbecsülhető. Természetesen a
módszer megbízhatósága elmarad a szabályos tenyész­
tésétől, nem beszélve a rezisztenciavizsgálat hiányáról.
A tenyésztés a mindennapi gyakorlatban szemi­
kvantitatív módon történik. A táptalajra oltást egy ka­
librált, általában 10 pl mintát felvevő kaccsal végezzük,
és így a kitenyészett telepek közelítő számát megszo­
rozva százzal kapjuk a csíraszám/ml értéket. A leoltást
általában valamilyen, a bélbaktériumok (pl. Eozin meti­
lénkék, vagy MacConkey lemez) és az igényesebb mik­
robák kimutatását szolgáló lemezre (véres agar) is elvé­
gezzük. Az utóbbi időben ezzel a hagyománnyal szakít
a leggyakoribb kórokozók mindegyikének felismerését
lehetővé tevő táptalajok, pl. a CLED használata. Bár a
gombák, elsősorban a candidák, e lemezek legtöbbjén
kinőnek, kifejezett gyanú estén célszerű speciális gom­
batáptalajt (pl. Sabouraud-lemezt) is alkalmazni.
Történjék a leoltás bármire, az eredmény értékelé­
se mennyiségi kell, hogy legyen. Első közelítésben azt
mondjuk, hogy amennyiben a mintavétel, anyagbekül­
dés és feldolgozás megfelelő volt, 105CFU/ml (CFU - Co­
lony Forming Unit, telepképző egység), vagy ennél több
azonos fajú mikroba jelenléte esetén valószínűtlen, hogy
ilyen tömegben az szennyezés eredménye legyen: ez
esetben valószínűleg valódi fertőzésről van szó. Általá­
ban ezt, illetve az e feletti értéket nevezzük „szignifikáns
baktériumának". Fontos tudni azonban, hogy a helyzet
fordítva már kevésbé biztos: az ez alatti érték nem bizo­
nyos, hogy szennyezés eredménye. A szignifikancia ha­
tárértéke lényegesen alacsonyabb, akár 102-103 CFU/
ml is lehet, pláne klinikai tünetek esetén, pl. dysuriaban,
általában férfiak esetén, gyerekeknél, nem beszélve a
sterilen, suprapubikus punkcióval vett mintákról, ahol
akár 1-2 telep kórjelző lehet. Az értékelést tovább bo­
nyolítja, ha egyszerre több mikrobát tenyésztünk ki. Bár
ez mindig gyanús szennyezésre, a megismételt vizsgálat
segít akár az alacsony csíraszámú mikrobaürítés, akár a
polimikrobás etiológia tisztázásában.
A tenyésztést és a valószínűsíthető kórokozó(k) azo­
nosítását követően minden esetben el kell végezni az
antibiotikum-érzékenység vizsgálatát.
Terápia
A kezelés nem komplikált hólyagfertőzés esetén (te­
hát rizikó faktor nélküli nem terhes felnőtt nők esetén)
megkísérelhető tapasztalati alapon, az ún. rövid (3-5
napos) protokolok egyike alapján. Természetesen eh­
hez szükséges, hogy tisztában legyünk a helyi, a közös­
ségben jelenlevő E. coli törzsek (mint legvalószínűbb
kórokozó) rezisztencia adataival. Amennyiben ezen
adatok ezt megengedik, 3 napos fluoroquinolon (első­
483
4. BEVEZETÉS A KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁBA
sorban norfloxacin) vagy trimethoprim-sulfamethoxa-
zol, esetleg 5 napos cefalexin, amoxicillin-klavulánsav
vagy nitrofurantoin kezelés jöhet szóba. Eredményte­
lenség esetén természetesen azonnal vizelettenyész­
tést és rezisztenciavizsgálatot kell végezni.
Nem gyógyuló vagy visszatérő fertőzés esetén az an­
tibiotikum érzékenységnek megfelelő, akár több hetes
kezelésre is szükség lehet. Egyre növekvő gondot jelent a
már a közösségben is terjedő ESBL-termelő törzsek keze­
lése, különösen, hogy ezekben gyakran a fluoroquinolon,
sőt egyéb szerekkel szembeni rezisztencia is jelen van.
A gyógyulás után a tünetek 14 napon belüli kiújulá-
sát relapsusnak tekintjük, melyért az eredeti fertőzést
okozó törzs a felelős. Oka lehet a kezelés során kiala­
kuló rezisztencia. A tünetek két hét utáni megjelenés
általában újrafertőzés eredménye. Ennek rendszeres
ismétlődése fel kell, hogy hívja a figyelmet a húgyutak
esetleges funkcionális vagy anatómiai rendellenességé­
re. A kezelés, ezek hiányában is, gyakran szükséges­
sé teszi a klinikus, nőgyógyász, mikrobiológus szoros
együttműködését.
A vesemedence-gyulladás gyakran kórházi ellá­
tást, parenterális kezelést igényel. Ennek során, az ér­
zékenységnek megfelelően, a fluoroquinolonok, har­
madik generációs cephalosporinok, aminoglycosidok,
végső esetben carbapenemek, esetleg az előbbiekkel
kombinálva jöhetnek szóba. Sajnos az egyes mikrobák
(Pseudomonas, Acinetobacter, Klebsiella) között terje­
dő carbapenem rezisztencia nehéz feladat elé állíthatja
a klinikust.
Speciális értékelést igényel az általában véletlen le­
letként felismerésre kerülő tünetmentes baktérium-
vizelés. Ez az egyébként panaszmentes személy vize­
letében ismételt vizsgálattal igazolt azonos baktérium
faj (illetve, bár ennek pontos igazolása a gyakorlatban
ritkán történik meg: azonos törzs) jelenlétét jelenti. Te­
kintve, hogy ez az állapot gyermekkorban, és terhes
nőknél magában hordja az ismételt, tünetekkel is járó
fertőzés veszélyét, náluk ezt minden esetben kezelni
kell. Felnőtteknél, különösen időseknél azonban általá­
ban nem jelent különösebb kockázatot, mindenképpen
kisebbet, mint az esetleg alkalmazandó antibiotikus te­
rápia, így ettől eltekinthetünk.
484
Prostatitis
Tekintve, hogy a vizsgálati minta általában a vizelet, a
dülmirigy gyulladását is itt említjük. Az akut esetek
kórokozója többnyire az E. coli, mely gyakran kapcsoló­
dik felnőtt férfiak alsó húgyúti gyulladásaihoz. A húgy­
úti fertőzés tüneteihez ilyenkor, a fájdalom és esetle­
ges láz mellett gyakran társul a vizeletürítés zavara is.
Pyuria általában, mikroszkópos vérvizelés gyakran ta­
pasztalható, a kórokozó a vizeletből rendszeresen ki­
mutatható. A diagnózist ezek, és a rektális vizsgálattal
tapintott rendkívül érzékeny, duzzadt prostata megléte
igazolják. Prostatamasszázst a fertőzés terjesztésének
veszélye és a rendkívüli fájdalom miatt nem végzünk.
A fertőzés általában jól reagál a masszív, hosszantartó,
gyakorta parenterális flurokinolon, 3. generációs ce­
phalosporin- és/vagy aminoglycosid-kezelésre.
A krónikus prostatitis tünetei kevésbé drámaiak,
ami nem jelenti, hogy hosszú távon a betegség ne
okozna jelentős életminőség romlást. Az etiológia té­
nyezők szélesebb skálán mozognak, mint akut esetek­
ben. A vizelet üledék vizsgálat eredménye is kevésbé
egyértelmű lehet. A diagnózist jelentősen segítheti az
úgynevezett három pohár próba. Az ürített első, kb. 10
ml vizeletet a húgycsőben jelenlévő mikrobákat repre-
zentálónak tekintjük, míg az ezt követő, a hólyag ürí­
téséig tartó minta a hólyag vizeletet mintázza. Ezt a
prosztata masszázsa követi, az ennek hatására ürülő
minta a prosztata szekrétuma. Szintén ezt képviseli a
masszázs után ürített, a harmadik pohárban felfogott
vizeletminta. A szekrétumban, illetve a masszást köve­
tő vizeletmintában jelenlévő fehérvérsejtek és mikro­
bák (különösen, ha hiányoznak az első két mintából) a
düllmirigy gyulladását jelzik. A kezelés a tenyészett mik­
roba érzékenyéségének megfelelő hetekig tartó anti­
biotikum adagolásból áll, figyelembe véve, hogy a mac­
rolidok, a trimethoprim-sulfamethoxsazol, a rifampicin,
a fluoroquinolonok jobban penetrálnak a prosztata
szöveteibe, mint az aminoglycosidok vagy béta-laktá­
mok. Általában hónapokig tartó kezelésre van szükség,
a gyógyulás esélye még így is elmarad az akut fertőzés
esetén tapasztaltaktól.
4.2. LÉGÚTI FERTŐZÉSEK KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁJA
DEÁK JUDIT

Az légúti fertőzések különböző formái a klinikai gya­ daként említhetjük a Streptococcus pneumoniae, Neis­
korlatban előforduló leggyakoribb infekciók közé tar­ seria meningitidis, Haemophilus influenzáé hordozását
toznak. Az alsó és felső légutak a külvilággal közvet­ a garatban, orrgaratban, illetve S. aureus hordozást az
len kapcsolatban lévő, egymással folytonos egységet orrban. Ezen kórokozók közül ugyanakkor a S. pneu­
alkotnak. Ennek egyrészt az a következménye, hogy moniae, H. influenzáé, S. aureus középfülgyulladást
a légúti kórokozók többsége a külvilágból származik, és alsó légúti fertőzéseket okoz, míg a N. meningitidis
exogén eredetű. Másrészt a két anatómiai részegy­ központi idegrendszeri és véráram, illetve a 5. aureus
ség, azaz az alsó és felső légutak kórokozói között véráram és egyéb változatos gennyes fertőzések oka.
bár távolról sem teljes, de jelentős áffec/ésf találunk. Ritkán előfordulhat egyes kórokozók tünetmentes hor­
Harmadrészt a felső légutak rendkívül gazdag nor­ dozása az egyébként kiváltott klinikai tünetek jellemző
mál flórával rendelkeznek, ami a légutakból történő helyén is (pl. S. pyogenes hordozása a garatban).
„tiszta" mintavételt teszi nehézzé. Végül tekintve, Az alsó légutak, noha oda állandóan levegő áram­
hogy a normál flóra tagjai között nem ritkán poten­ lik be a külvilágból, és így mikrobiológiai értelemben
ciálisan kórokozó fajok is fellelhetőek, a légúti mik­ nem tekinthetőek sterilnek, állandó saját flórával nem
robiológiai leletek értékelése különös körültekintést rendelkeznek.
igényel.
A légúti fertőzések egy része primer, elsődleges,
azaz egy adott kórokozóval való találkozás (illetve az
ennek következtében kialakuló gyulladásos válasz) 4.2.1. táblázat. A felső légutakat kolonizáló
mikroorganizmusok
hozza létre a jellegzetes tüneteket. A legtöbb vírus-
fertőzés, a streptococcus torokfertőzés, a torokgyík,
JELLEMZŐ ELŐFORDUL
a szamárköhögés, a típusos tüdőgyulladások jelentős
része tartozik ebbe a kategóriába. Emellett gyakoriak Orális (viridans) strepto­ Streptococcus pyogenes
a másodlagos fertőzések, amikor egy kialakult - gyak­ coccusok
Streptococcus pneumoniae
ran virális - fertőzés, esetleg steril gyulladás vagy al­ Neisseria fajok
Bélbaktériumok, ideértve
lergiás reakció okozta gyulladás talaján jön létre egy Coagulase negatív Staphylo­ a Klebsiella pneumoniae-t
másodlagos - általában bakteriális - infekció. Gyakran coccus fajok
Pseudomonasa aeruginosa
másodlagos fertőzés például a bakteriális középfülgyul­ Haemophilus influenzáé
Neisseria meningitidis
ladás vagy a vírusfertőzésekhez (pl. influenza) társuló
Haemophilus parainfluenzae
súlyos, általában Staphylococcus aureus által okozott Neisseria gonorrhoeae
Moraxella fajok
tüdőgyulladás. Corynebacterium
Corynebacterium fajok diphtheriae
(„diphtheroidok")

A légutak normál flórája Bacteorides fajok Candida albicans

Anaerob coccusok
A felső légutakban vegyes normál baktérium flóra, mic- (Veilonella) Entamoeba
robiota él, mely különösen a szájüregben rendkívül gaz­ Pép tostrep tococcus Trichomonas
dag és változatos (4.2.1. táblázat). Fusiform baktériumok
Ennek tagjai között változó gyakorisággal potenciá­ Treponema fajok
CMV*
lis kórokozók is megtalálhatóak. A tünetmentes hordo­ EBV*
Mycoplasma fajok
zás mellett ezek gyakran kóroki szerepet is játszanak. HSV*
Igaz, általában nem a jellemzően kolonizált részeken
okoznak fertőzéseket, hanem a légutak egyéb területei­ * Latens formában a nyirokcsomók, nyálmirigyek sejtjeiben,
re vagy a légutaktól független szervekbe jutva. Erre pél­ idegsejtekben

485
r

4. BEVEZETÉS A KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁBA

A fertőzés terjedése te mellett a fertőzés kialakulásának valószínűségét a

A légúti infekciók jelentős része szennyezett aeroszol
belégzésével alakul ki. A köhögéssel, tüsszögéssel vagy
egyéb módon (pl. párásítók) a levegőbe kerülő aero­
szolban lévő cseppek mérete változó (4.2.1. ábra).
Egy 100 pm átmérőjű partikula néhány másod­
perc után lehull a szoba padlójára, a 10 pm körüliek
mintegy 20 percig, az ennél kisebbek még tovább le­
begnek a levegőben - tehát különösen alkalmasak a
kórokozók továbbítására. A 6 pm átmérőjű, vagy ennél
nagyobb méretű partikulák megtapadnak az orrkagyló
nyálkahártyáján, a kisebbek viszont közvetlenül az alsó
légutakig jutnak, így légúti, főleg alsó légúti fertőzést
elsősorban ezek okoznak. Az aeroszol cseppek mére-
4.2.1. ábra. A cseppfertőzés. (PHIL, CDC, USA, No. 11162.
James Gathany felvétele)
kórokozók kiszáradással, UV-fénnyel szembeni ellen­
állókészsége, illetve végső soron a szervezetbe kerülő
kórokozók száma, virulenciája befolyásolja. Jellemzően
endogén etiológiájúak a vegyes, száj-garat flóra tagjai
által kiváltott aspirációs pneumonia esetek. Egyes lég­
úti kórokozók a szennyezett kézről is bejuthatnak a
szájba, orrba így ezek közvetlen, kéz-kéz, vagy élette­
len tárgy-kéz kontaktussal is átvihetőek.
Felső légúti fertőzések
A leggyakoribb felső légúti fertőzést, a náthát az ese­
tek többségében vírusok okozzák (4.2.2. táblázat).
A vírusfertőzések antibiotikum-kezelése a tünetek eny­
hüléséhez nem járul hozzá, azonban óriási szerepe van
az antibiotikum-rezisztencia kialakulásában.
A garatképletek gyulladása is gyakrabban víru­
sos eredetű, mint bakteriális. A kórokozó vírusok rész­
ben megegyeznek a nátha okozóival, részben eltérnek
azoktól (pl. EBV, CMV). Utóbbi fertőzések emlékeztet­
hetnek a streptococcusok okozta gennyes mandula­
gyulladásra is, és az általuk okozott fertőzés gyanúját
nem ritkán az antibiotikum-kezelés hatástalansága kelti
fel (természetesen az egyéb, szisztémás tünetek és la­
boratóriumi leletek - szerológia, vérkép - mellett). Kli­
nikailag a vírusos és bakteriális kórképek nem különít­
hetőek el biztonsággal, bár a vírusfertőzések általában
enyhébb lefolyásúak, kevesebb váladékozással járnak.

4.2.2. táblázat. A felső légúti fertőzések legfontosabb kórokozói

MEGBETEGEDÉS VÍRUSOK BAKTÉRIUMOK ÉS GOMBÁK

Nátha Rhino-, corona-, adeno-, parainfluenza-, Ritka

influenza-, RSV, humán metapneumovírus,
néhány Coxsackie A vírus

Pharyngitis, Adeno-, influenza-, rhino-, S. pyogenes, C és G csoportú streptococcusok,

tonsillitis* Coxsackie A, ritkábban B vírusok, Arcanobacterium haemolyticum, C. diphteriae,
EBV, parainfluenza vírus 1-3 típus, CMV, C. ulcerans, B. pertussis, N. gonorrhoeae,
HSV, HÍV T. pallidum, Borrelia vincenti, C. pneumoniae,
M. pneumoniae, fusiform bacillusok, spirochaeták

Peritonsillaris S. pyogenes, S. aureus

és retropharyngealis H. influenzáé (főleg csecsemőknél és kisdedeknél)
tályog orális anaerobok, Fusobacterium fajok

Epiglottitis Influenza B vírus H. influenzáé, S. pneumoniae

N. meningitidis, S. pyogenes
S.taureus

Otitis média, RSV, egyéb felső légúti vírusok S. pneumoniae, H. influenzáé (toknélküli),
sinusitis M. catarrhalis
anaerobok, gombák

*Az esetek egyharmadában nincs kimutatható etiológiai ágens. Bőid kiemeléssel a leggyakoribb ágensek szerepelnek

486

Fontos, hogy bár nem ritka izolátumok, a S. aureust,
illetve a H. influenzáét általában nem tekintjük a torok-
gyulladás kóroki tényezőinek. A védőoltások bevezeté­
se óta a garatképletek ritka fertőzése a torokgyík. Orá­
lis szexet folytatók között előfordulhat a gonorrhoeás
pharyngitis, bár az is, hogy a kórokozó a garatképle­
teket tünetmentesen kolonizálja. Egyes feltételezések
szerint ennek komoly szerepe lehet az itt fokozott anti­
biotikum-hatásnak kitett kórokozónál a rezisztencia ki­
alakulásában.
A peritonsillaris, a retrotonsillaris és a retropha-
ryngealis tályog relatíve ritkán előforduló kórképek,
melyeket döntően pyogen coccusok, illetve anaerob
mikrobák okoznak.
Az akut epiglottitis halaszthatatlan kezelést igé­
nyel, tekintve, hogy a gyulladt, vizenyős szövetek a lég­
utak elzáródásához, légzési elégtelenséghez, pár óra
alatt fulladáshoz vezethetnek. A Hib vakcina bevezeté­
se előtt a kórkép általában a 2-4 éves korcsoportban
fordult elő, az esetek többségében a kórokozó a H. inf­
luenzáé b szerotípusa volt. Az említettnél idősebb kor­
csoportban előfordulnak S. pneumoniae által okozott
esetek is.
A felső légutakkal meglévő közvetlen anatómiai
kapcsolat, illetve a hasonló kórokozóspektrum miatt a
felső légúti fertőzések között szokás tárgyalni a mel­
léküregek és a középfül infekcióit is. A középfül akut
gyulladása elsősorban a kisgyermekkorra jellemző. Az
esetek legalább fele priméren vírusos, a kórokozó fő­
ként az RSV, de számos egyéb vírus is szerepet játsz­
hat. Nem ritka, hogy e fertőzések miatt gyulladt nyálka­
hártya másodlagos bakteriális infekciónak nyújt alapot.
Ehhez az is hozzájárul, hogy a felső légúti fertőzések
következtében kialakuló tüsszögés, köhögés által lét­
rehozott nyomásnövekedés elősegíti a régió flórájának
a középfülbe (illetve a sinusokba) való jutását. A leg­
gyakoribb kórokozók a S. pneumoniae, a H. influenzáé
(nem b csoportú, illetve tok nélküli törzsek) és a Mora­
xella catarrhalis. A sinusok, illetve a középfül krónikus
gyulladásaiban számos egyéb kórokozó etiológiai
szerepe is felmerül, ideértve az anaerob baktériumokat
és gombákat is.
Felső légúti fertőzések
la bora toriumi diagn osztikája
A felső légúti infekciók egy részénél (pl. nátha) az etio­
lógia (vírus) a klinikai kép alapján valószínűsíthető, ezért
terápiás következmény hiányában a diagnózis laborató­
riumi megerősítésére nincs szükség. Ez alól kivétel, ha
- főleg kisgyermekeknél - a fertőzés mélyebbre terjed
(pl. RSV). Természetesen, ha a baktériumok kóroki sze­
4.2. LÉGÚTI FERTŐZÉSEK KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁJA
repe felmerül, szükségessé válhat azok kimutatása, il­
letve tenyésztése. Ez a kései szövődmények elkerülése
miatt különösen igaz az olyan kórképekre (pl. torok és
mandulagyulladás), ahol a S. pyogenes szerepe való­
színű.
Az akut epiglottitis etiológiájának mikrobiológiai
igazolására tett kísérlet - hacsak nem a vérből történik
- kimondottan ellenjavallt: az amúgy is légzési problé­
mákkal küzdő, életveszélyben lévő betegnél a gyulladt,
vizenyős epiglottis tupferes érintése reflexes légzési za­
varokat, görcsöt válthat ki.
Az orrváladék tenyésztése elsősorban a S. aureus
hordozás kimutatására, tehát járványügyi vizsgálatok
során indokolt. A mintavétel során mindkét orrüreg el­
ső harmadának nyálkahártyáját steril fiziológiás oldat­
tal nedvesített tamponnal áttöröljük, majd a mintave­
vőt transzport közegbe helyezzük.
Torokváladék vételére, a 5. pyogenes tenyészté­
sére vattatamponnal vett minta alkalmas. A spatulával
lenyomjuk a nyelvet, és a beteget folyamatos „e" hang
kiadására kérjük. Eközben áttöröljük a kóros elválto­
zást mutató mandulákat (mandulacsonkot) és a hátsó
garatívet. Kerüljük a tampon szájnyálkahártyával, nyál­
lal, fogakkal történő kontaminálódását. A mintavevőt
transzportközegbe helyezzük. Amennyiben a feltéte­
lezett diagnózis torokgyík, a legideálisabb az álhártya
alatti területről mintát venni, azonban nagyon vigyáz­
va, mert a lelökött, laza membrán az alsó légutakba
kerülve fulladást okozhat.
A tamponnal vett minta a bakteriológiai leoltás mel­
lett alkalmas különböző immunológiai módszerekkel a
kórokozók (leggyakrabban S. pyogenes) antigénjének
kimutatására is. A különböző, ún. gyorstesztek (pl.
agglutinációs tesztek) - bár fajlagosak - viszonylag
alacsony érzékenységűek (a pozitív eredmény bizonyí­
tó értékű, a negatív lelet nem zárja ki az etiológiát,
így a tenyésztés változatlanul szükséges). Ezért ezek a
tesztek inkább az orvosi rendelőkbe, mint a laborató­
riumba valók. Általában érzékenyebbek a mikrobiális
antigének (pl. pertussis, diphtheria, különböző vírusok)
kimutatására szolgáló valódi laboratórium tesztek, az
immunfluoreszcencia és ELISA.
Amennyiben felmerül az anaerob etiológia (pl. tá­
lyogok, krónikus sinusitis, otitis média), gondoskodni
kell a mintának (punctátum, sebváladék) késedelem
nélkül a laboratóriumba való juttatásáról. A torokgyul­
ladás vírus-etiológiájának (pl. EBV, CMV) tisztázásá­
ban az egyéb jellemző klinikai tünetek (pl. generalizált
lymphadenopathia) mellett a szerológiai, hematológiai
vizsgálatok is segítenek.
Nasopharyngeális mintát hajlítható, vékony fém­
szárú tamponnal (nasopharyngeális tampon) vehe­
tünk. Akkor járunk a nasopharyngeális üregben meg­
487
4. BEVEZETÉS A KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁBA
felelő mélységben, ha tüsszentési ingert sikerült kivál­
tanunk a mintavétellel. Erre a célra (úgy tenyésztésre,
mint molekuláris vizsgálatokra) a legalkalmasabbak a
Dacron tamponok, tekintve, hogy vattából készültek,
egyes mikrobák növekedését gátolhatják. A nasopha­
ryngeális minta különösen alkalmas N. meningitidis és
5. pneumoniae hordozás, illetve Bordetella pertussis és
Corynebacterium diphtheriae fertőzés vagy hordozás
kimutatására. Természetesen az utóbbi két kórokozó
irányába történő vizsgálat nem tartozik a rutin eljá­
rások közé, a gyanút feltétlenül közölni kell a labora­
tóriummal, hogy az a megfelelő táptalajokat (pl. Bor-
det-Gengou, illetve Loeffler és egyéb speciális szelektív
médiumok), vagy az antigén és/vagy gén-detektáló el­
járásokat alkalmazza.
A nasopharyngeális üregbe fecskendezett, majd a
fecskendőbe gyűjtött PBS-oldat {nasopharyngeális mo­
sófolyadék), illetve a nasopharyngeális aspirátum víru­
sok (pl. influenza, RSV), illetve a B. pertussis és C. diph­
theriae antigénjei, valamint génjeik kimutatására meg­
felelő minta.
Középfülfertőzéseknél az etiológia pontos tisztá­
zása nem egyszerű, tekintve, hogy a külső hallójárat
- ahova egy esetleges dobhártya ruptura vagy tympa-
nocentézis után a váladék jut, saját flórával rendelke­
zik. A „másik oldal felől", azaz a felső légutak felől sem
egyszerűbb a helyzet, mivel ennek flórájában, mint lát­
tuk, gyakoriak a középfülgyulladás leggyakoribb bak­
teriális ágensei. Tekintve, hogy az akut esetek leggya­
koribb bakteriális kórokozói jó eséllyel feltételezhetőek,
ezek többségében mikrobiológiai diagnózis nélküli anti­
biotikum-kezelésre (pl. amoxicillin) kerül sor - általában
jó eredménnyel. Laboratóriumi vizsgálatra a kezelésre
nem reagáló, illetve krónikus esetekben van különösen
szükség. Mikrobiológiai szempontból - a tympanocen-
tesissel szemben - a vacutaineres, tehát a vérminták
vételére szolgáló eszközzel végzett mintavétel részesí­
tendő előnyben a kontamináció kisebb valószínűsége
miatt. Ez a minta, gyors feldolgozás esetén, anaerob
tenyésztésre is alkalmas.
Sinus aspiratum minták vizsgálatára szintén első­
sorban kezelésrefrakter és krónikus esetekben kerül sor.
E célra gyakorlatilag csak az aspirátumok, sebészi vagy
endoszkópos átöblítéssel vett minták az alkalmasak, de
a felső légúti kontamináció így sem zárható ki. Termé­
szetesen e minták anaerob módon is feldolgozhatóak.
Különböző felső légúti vírusfertőzés gyanúja
eseten a mintákat a tünetek megjelenésétől számított
3-5 napon belül érdemes levenni. A torokváladékot a
bakteriológiai mintavételhez hasonlóan fém, fa, vagy
műanyag pálca (pl.: diftériapálca) végére erősített steril
vattatamponnal vehetjük, melyről aztán 5-10 másod­
percig tartó alapos forgatással a levett váladékot és
488
sejteket a Vírus Transzport Médiumot (VTM) tartalma­
zó csőbe mossuk, majd a mintavevő eszközt eltávolít­
juk. Ugyancsak alkalmas minták vírusok tenyésztésére
a toroköblítő folyadék, a gargarizátum, az orrból, az
alsóbb légutakból leszívott váladék. A mintákat hűtve
kell tárolni, de fagyasztani tilos.
A felső légúti fertőzések diagnosztikájában a sze­
rológiai vizsgálatok szerepe korlátozott. Az AST is
inkább a streptococcus utóbetegségek esetén egy ko­
rábbi fertőzés igazolására, mint az akut fertőzése ae-
tiológiájának megerősítésére szolgál.
Alsó légúti fertőzések
A larynxot, tracheát érintő infekciók átmenetet képez­
nek az alsó és felső légúti fertőzések között. Célszerű
azonban a mélyebbre hatoló fertőzések közé sorol­
ni őket, hiszen nem ritkán a bronchusokig terjednek
tracheobronchitist okozva. A gége fertőzéseinek
leggyakoribb kórokozói vírusok (parainfluenza, eset­
leg RSV, influenza vagy adenovírusok), de szokványos
légúti patogén baktériumok mellett Mycobacterium
tuberculosis, B. pertussis és C. diphtheriae is lehet etio­
lógiai ágens (4.2.3. táblázat).
Az akut bronchitisek 60%-át légúti vírusok (rhi-
no-, corona, influenza és adenovírusok) okozzák.
A fennmaradó 40% bakteriális etiológiájú, melyeket el­
sősorban Mycoplasma pneumoniae, illetve nem ritkán
másodlagos fertőzésként a 5. pneumoniae, H. influen­
záé b típusa, a M. catarrhalis, esetleg a Chlamydophila
pneumoniae baktériumok egyike okozza. Köhögés és
purulens köpet ürítése a vezető tünetek.
A krónikus bronchitis, illetve az obstruktív pul-
monaris betegség (COPD) patológiai alapjainak létre­
hozásáért nem elsősorban mikroorganizmusok a fele­
lősek (hanem pl. dohányzás és egyéb tényezők), de az
idült állapot fenntartásához hozzájárulnak. Meghatá­
rozó szerepük van viszont az akut exacerbatiókban,
melyek mintegy felét vírusok (pl. influenza), másik felét
baktériumok, leggyakrabban 5. pneumoniae, illetve tok
nélküli H. influenzáé okozzák.
A bronchiolitis, azaz az alveolusokat megelőző
legkisebb légjáratok gyulladása jellemzően a kisgyer­
mekkor (általában 2 éves kor alatt) betegsége, mely e
légutakról a tüdő interstitiumára terjedhet súlyos légzé­
si elégtelenséget okozva. Az esetek legalább háromne­
gyed részéért az RSV a felelős, emellett egyéb vírusok,
esetlég -M. pneumoniae szerepe jöhet szóba.
Az akut pneumonia az alveoláris tér, interstitium,
és bronchiolusok kórokozókkal történő inváziója által
alakul ki. A fertőzés általában inhaláció, ritkábban a fel­
ső légúti flóra aspirációja révén jön létre, esetleg a fer-
 4.2. LÉGÚTI FERTŐZÉSEK KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁJA

4.2.3. táblázat. A gyakoribb alsó légúti fertőzések legfontosabb kórokozói

MEGBETEGEDÉS VÍRUSOK BAKTÉRIUMOK ÉS GOMBÁK

Laryngitis, tracheitis, Adeno-, parainfluenza-, influenzavírus, S. pneumoniae, H. influenzáé b,

tracheobronchitis RSV M. pneumoniae, C. pneumoniae, M. catarrhalis

Acut bronchitis Adeno-, influenza-, rhino-, para­ S. pneumoniae, H. influenzáé b,

influenza-, coronavírusok M. pneumoniae, C. pneumoniae, M. catarrhalis

Bronchiolitis RSV M. pneumoniae

Chronicus bronchitis Influenza-, parainfluenza-, coronavírusok, H. influenzáé, S. pneumoniae, M. catarrhalis,

acut exacerbatio RSV M. pneumoniae, C. pneumoniae, E. coli,
K. pneumoniae, P. aeruginosa,

Közösségben szerzett S. pneumoniae, H. influenzáé, M. catarrhalis,

típusos pneumonia K. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes,

Közösségben szerzett RSV, parainfluenza 3, 1, 2 típusok, C. pneumoniae, M. pneumoniae, L. pneumo­

atípusos pneumonia influenza-, adeno-, cytomegalo-, HSV, phila, C. psittaci, C. burnetii
VZV, humán metapneumo-, morbilli vírus

Kórházban szerzett S. aureus, bélbaktériumok, P. aeruginosa,

tüdőgyulladás A. baumannii, S. maltophilia, L. pneumophila

Aspirációs pneumonia Vegyes flóra, anaerobok

Mucoviscidosisos betegek P. aeruginosa, B. cepacia, 5. maltophilia,

tüdőgyulladása S. aureus, H. influenzáé

Bőid kiemeléssel a leggyakoribb ágensek szerepelnek

tőzés a környező szövetekből közvetlenül vagy hema­
togén úton terjedhet az alsó légutakra.
A lobáris pneumonia a tüdő egy vagy néhány le­
benyét érinti, a bronchopneumonia ennél diffúzabb
képet mutat. Jóllehet a klasszikus lobáris pneumoniát
elsősorban a S. pneumoniae és a K. pneumoniae (az ún.
Friedlánder pneumonia) okozzák, azt más kórokozók is
kiválthatják, illetve ezek esetében sem ez a kizárólagos
megjelenési forma. Az interstitiális pneumonia az inter-
alveoláris septumok, peribronchiális szövetek főleg ví­
rusok okozta diffúz gyulladása, míg a tüdőtályogokkal,
kavitációval járó nekrotizáló tüdőgyulladás döntően
bakteriális eredetű fertőzés.
A közösségben szerzett felnőttkori típusos tüdő-
gyulladások többségét 5. pneumoniae és H. influenzáé
(b típus, de „nem tipizálható" törzsek is gyakoriak) és
M. catarrhalis, ritkábban K. pneumoniae okozzák. Az
atípusos pneumonia kevésbé hirtelen alakul ki, jellem­
zően „szárazabb", kevesebb köpette! jár, tünetei eny­
hébbek, gyakori a hospitalizációt nem igénylő „walking
pneumonia" forma. Kórokozói a leggyakrabban M.
pneumoniae, C. pneumoniae, illetve Legionella pneu­
mophila, C. psittaci, Coxiella burnetii. A vírusos tüdő-
gyulladások ritkábbak (pl. influenza A és B, adenovírus,
ritkán, de súlyos klinikai képpel a kanyaróvírus), egy­
részt elsődleges fertőzés formájában zajlanak, más­
részt (pl. influenza A) súlyos másodlagos, pl. 5. aureus
okozta, fertőzésekhez vezethetnek.
Gyermekkorban jellemzőbb a vírusok (RSV, para­
influenza, humán metapneumovírus) által okozott atí­
pusos forma, bakteriális fertőzések főleg másodlagos
infekcióként alakulnak ki vírusfertőzést (pl. kanyaró)
követően. A szülés során megfertőzött újszülöttekben
alakulhat ki a C. trachomatis által kiváltott súlyos inter­
stitialis tüdőgyulladás.
Nem ritka, hogy a pneumonia során a gyulladás
ráterjed a mellhártyára is. így nem meglepő, hogy a
keletkezett gyulladásos exsudatum fertőzése révén ki­
alakuló empyema kórokozói megegyeznek a tüdőgyul­
ladáséival.
A kórházban szerzett, nosocomiális tüdőgyulladá­
sok kórokozói a S. aureus (gyakran MRSA) mellett első­
sorban Gram-negatív fajok jellemzően antibiotikum-re­
zisztens törzsei. A bélbaktériumok mellett, különösen
mesterségesen lélegeztetett betegek között súlyos
gondot jelentenek a multidrog-rezisztens Pseudomo­
nas aeruginosa és Acinetobacter baumannii törzsek,
míg a csecsemő intenzív osztályokra különösen jellem­
zőek a Stenotrophomonas maltophilia izolátumok.
Az aspirációs pneumonia értelemszerűen nyelési za­
varokkal rendelkezők, eszméletüket vesztettek, lélegez-
tetettek között alakul ki. Kórokozói a felső légutak fló­

489
4. BEVEZETÉS A KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁBA
rájából származnak, igya közösségben (pl. alkoholisták
esetén) elsősorban Gram-pozitív organizmusok fordul­
nak elő, míg kórházi eseteknél gyakoriak a Gram-nega­
tív törzsek. Mindkét esetben jellemző a vegyes flóra és
az anaerob mikrobák jelenléte, ami a jellegzetes rossz,
„rothadásszagú" leheletért felelős. Jellemző a tályogok
kialakulása.
Sajátos problémát, nem ritkán a halál közvetlen
okát jelenti a mucoviscidosisos (cystás fibrosis) bete­
gek tüdőgyulladása. Esetükben a sok nyákot termelő,
rezisztens P. aeruginosa törzsek, a Burkbolderia cepa-
cia, 5. maltophilia, S. aureus, H. influenzáé a jellemző
kórokozók, melyek az ismétlődő akut fellángolásokat
okozzák.
A különböző immunhiányos betegségekben szen­
vedők között a kórokozók széles skálája hozhat létre
súlyos alsó légúti fertőzéseket: pl. atípusos mycobac­
teriumok (pl. a M. avium-intracellulare komplex), CMV,
Toxoplasma gondii, és számos gombafaj: Aspergillus,
Zygomycetes, Cryptococcus neoformans, Pneumocys­
tis jirovecii.
A fenti, hazánkban is rendszeresen előforduló fer­
tőzések mellett számos vírus-, (pl. a hantavírus, SARS,
hendra, nipah) és gomba (Histoplasma capsulatum,
Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Paracoc­
cidioides brasiliensis, Cryptococcus neoformans, Spo­
rothrix schenckii) okozhat súlyos alsó légúti fertőzése­
ket. Ezekre Európában elsősorban mint behurcolt fertő­
zésre kell számolni. Az alsó légutak parazitás infekciói
viszonylag ritkán fordulnak elő. A paraziták különböző
fejlődési alakjai vándorlásuk során, vagy felnőtt féreg­
ként rendszeresen vagy esetenként áthaladnak (Asca­
ris, Strongyloides) vagy megtelepülnek (Paragonimus
westermani) az alsó légutakban, illetve cystát képez­
hetnek azokban (Echinococcus granulosus).
Az alsó légúti fertőzések
la bora tóriumi diagnosztikája
Nyomatékosan kell hangsúlyozni, hogy a „tüdőgyulla­
dás" klinikai és nem mikrobiológiai diagnózis. A mikro­
biológia csak az aetiológia tisztázásában segít, a diag­
nózis felállításában a klinikai és radiológiai leletek az
elsődlegesek.
Súlyos, hospitalizációt igénylő pneumonia esetén
kötelező a hemokultúra függetlenül a légúti minták
vizsgálatától.
Az alsó légúti fertőzések során leggyakrabban labo­
ratóriumi vizsgálatra küldött minta a köpet. Tekintve,
hogy ez a talán leggyakrabban hibásan vett mikrobio­
lógiai vizsgálati anyag, nem lehet eléggé hangsúlyozni,
hogy csak a mélyről jött, gyulladásos exsudátum alkal­
490
mas a feldolgozásra, a száj és a felső légutak flórájával
szennyezett nyál nem. Legmegfelelőbb a kora reggeli
köpet, a kontaminációt csökkenti a megelőző fogmo­
sás és nem antibakteriális folyadékkal végzett gargari-
zálás. Amennyiben a beteg nem tud egyedül köpetet
üríteni, antibakteriális szert nem tartalmazó sóoldat
párájának belégzése, esetleg fizikoterapeuta segíthet.
A beérkező minta minőségét a laboratórium mik­
roszkóposán ellenőrzi. Az elsősorban laphámsejteket
(gyakran alkalmazott határérték a > 25 laphámsejt /
kisnagyítású látótér), és nem a gyulladásos exsudátu-
mot jellemző polymorphonucleáris fehérvérsejteket
tartalmazó mintát (azaz tulajdonképpen nyálat) a la­
boratórium feldolgozásra alkalmatlannak minősíti, és új
mintát kér (4.2.2. ábra). Fontos, hogy ez a kritérium
elsősorban a típusos bakteriális alsó légúti fertőzések
esetén alkalmazható, az atípusos esetekre, vírus és
egyes gombafertőzésekre, Legionella és Mycobacté-
rium infekciókra kevésbé jellemző a neutrophil sejtekkel
elárasztott köpet.
Speciális mintavételi eljárás a beteg közvetlenül a
táptalajra való köhögtetése. Elsősorban szamárköhö-
géses, diphteriás illetve mucoviscidosisos betegek al­
só légúti fertőzéseinek diagnosztikájában használható
módszer.
Tracheaváladék, endotracheális aspirátum, a merev
bronchoszkóp ellenőrzése mellett leszívott minták a
köpette! azonos megítélés alá esnek, mivel nem men­
tesek a normál flórával történt szennyezéstől. Napjaink­
ban ilyen mintát elsősorban meglévő endotracheális tu­
buson keresztül veszünk, tekintve, hogy ez az eljárás
a beteget alaposan megterheli. Értékelésében, a klini­
kailag releváns kórokozónak a tubusokat, a tubus kör­
nyékét gyakran kolonizáló flórától való elkülönítésben
segíthet a minta kvantitatív feldolgozása, a csíraszámo­
lás. E minták anaerob feldolgozásra nem alkalmasak.
A bronchoalveolaris lavage (BAL) során a mély lég­
utakba levezetett flexibilis bronchoszkópon át 20-50
ml steril fiziológiás sóoldatot juttatunk a légutakba,
majd azt visszaszívjuk. Bár a minta nem tökéletesen
mentes a kontaminációtól, sokkal jobb minőségű, mint
a köpet vagy az aspirátum. A BAL minta alkalmas anae­
rob feldolgozásra is. Csíraszámolást végezve belőle a
104 CFU/mL határértéknél nagyobb számú kórokozó
(egyes laboratóriumok 103, mások 105 CFU/mL értéket
használnak) jelenléte, különösen a festett készítmény­
ben phagocytált, intracelluláris mikrobák esetén, hatá­
rozott jele az izolátum etiológiai szerepének.
A szintén fiberoszkóppal végzett tüdőbiopszia,
illetve védett kosaras biopszia kiváló minőségű, szeny-
nyezéstől mentes mintát szolgáltat, mely anaerob fel­
dolgozásra is alkalmas, csakúgy, mint mikrobiológiai
vizsgálat céljából ritkán végzett transcutan biopszia.
 4.2. LÉGÚTI FERTŐZÉSEK KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁJA

4.2.2. ábra. Nyál és köpet mikroszkópos képe. a: Feldolgozásra alkalmatlan nyál. (Gram-festés,
20 x objektív), a': Immerziós nagyítással jól láthatóak a normál szájflóra képviselői, b: feldolgozásra
alkalmas, valódi köpet (Gram-festés, 20 x objektív), b': ebben a kenetben mindössze néhány baktérium­
sejt látható (sárga nyíl). (Dr. Sonnevend Ágnes anyagából)

A pleuraváladék esetén a mintát punkcióval nyerjük
(5-20 ml). Tekintve, hogy a pleuraváladékban gyakran
igen alacsony a kórokozók csíraszáma, a tamponnal
vett minta vizsgálatra nem alkalmas. Ha csak tenyész­
tésre kerül sor, vehetjük a mintát hemokultúra palack­
ba is, de ilyenkor mikroszkópos és molekuláris vizsgála­
tokra nincs lehetőség.
Az alsó légúti minták feldolgozása során a mikrosz­
kópia - a köpetminta alkalmasságának minősítése mel­
lett - értékes információkkal szolgálhat. A kísérő flórá­
tól mentes minta esetén a domináló morfotípus utalhat
pneumococcusra, haemophilusra, Gram-negatív pálcák
által okozott fertőzésre, aminek - egyéb klinikai adatok
mellett - hatása van a megkezdendő antibiotikum-ke­
zelésre. Egyes fertőzések (pl. szamárköhögés, legionel­
losis, chlamydia/chlamydophila és vírusfertőzések) gya­
núja esetén lehetőség van célzott, immunfluoreszcen-
ciás, illetve immunhisztokémiai vizsgálatokra, valamint
a minták szövettani feldolgozására. E szövettani vizs­
gálatoknak különösen mycobacterium- és vírusfertőzé­
sekben (pl. CMV), gombák, esetleg paraziták okozta
infekciókban van jelentősége.
A gombasejtek és fonalak felismerését megkönnyíti
az egyéb képleteket feloldó 10% KOH kezelést köve­
tő natív mikroszkópia. Hasonlóan a tenyésztési ered­
ményekhez, a mikroszkópos vizsgálatnak is sokkal na­
gyobb a bizonyító ereje, ha tiszta, mélyről vett mintá­
ból végezzük.
A diagnosztika fontos része a tenyésztés. Minden,
az alsó légúti fertőzések „szokásostól" (pyogen coccu­
sok, Haemophilus, bélbaktériumok, nem fermentálók)
eltérő etiológiájával kapcsolatos gyanút a laborató­
riummal meg kell osztani, különben az nem vizsgálja
a mintát pl. szamárköhögés, mycobactériumok és az
atípusos pneumoniát kiváltó kórokozók irányába. Ezek
vizsgálatához olyan táptalajokra, eljárásokra (pl. anti­

491
4. BEVEZETÉS A KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁBA
gén és/vagy géndetektálás) van szükség, melyek nem
részei a rutin eljárásoknak.
Különösen az atípusos pneumoniák esetén jelentős
szerepe van a kiegészítő vizsgálatoknak. Ezek közül a
legfontosabbak szerológiai tesztek, melyeket kiterjed­
ten alkalmazunk Mycoplasma, Chlamydia/Chlamydop-
hila, Coxiella fertőzések igazolására. Természetesen
ezek indirekt eljárások, így gyanúkeltő elsősorban az
akut szakban mért magas IgM titer, bizonyítékot a titer
legalább négyszeres emelkedése jelent. Egyes kórké­
peknél lehetőség van a kórokozó antigénjeinek a vize­
letből való kimutatására is (pl. legionellosis).
A leggyakoribb légúti fertőzések
kezelésének alapvető kérdései
A vírusok által okozott felső légúti fertőzések, és ezek
jelentik az infekciók többségét, antibiotikum kezelést
nem igényelnek. A torok/mandulagyulladás bakte­
riális (azaz elsősorban 5. pyogenes) etiológiája, illetve
annak alapos gyanúja esetén a beteget orális, illetve
parenterális béta-laktám kezelésben kell részesíteni 10
napig, amire a szűk spektrumú, de az e kórokozóval
szemben változatlanul hatásos penicillin a legalkalma­
sabb. Béta-laktám allergia esetén macrolidok adása
javasolt. Ennek elmulasztása jelentősen növeli a post-
streptococcalis szövődmények (rheumás láz, glomeru­
lonephritis) kialakulásának veszélyét.
A bakteriális középfülgyulladások kezelésében
elsősorban az amoxicillin vált be, bár sok múlik a leg­
gyakoribb kórokozók helyi rezisztencia viszonyain. A ke­
zelés általában hatásos még mérsékelten béta-laktám
rezisztens pneumococcus törzsek esetén is, de nem
hat a béta-laktamázt termelő haemophilus törzsekre.
Esetükben elsősorban az amoxicillin-klavulánsav kombi­
náció lehet hatásos. A középfülgyulladás sebészi keze­
lésének (tympanocentesis) indikációjáról megoszlanak,
és változnak, a vélemények, ennek tárgyalása a gyer­
mekgyógyászat, fül-orr-gégészet tárgykörébe tartozik.
A krónikus otitis média, sinusitis esetek kezelése, tekint­
ve változatos aetiológiájukat, sokkal nehezebb, nem rit­
kán igényel üregi átöblítést, sebészi beavatkozást.
Az epiglottitis kezelésében a légutak átjárhatósá­
gának biztosítása az elsődleges, amit általában paren­
terális antibiotikum (pl. 3. generációs cephalosporin,
allergia esetén chloramphenicol) kezeléssel egészíte­
nek ki.
Az akut, nem komplikált bronchitis önmagában
általában nem igényel antibiotikum-kezelést. Pertussis
492
gyanúja, illetve annak igazolása esetén macrolid keze­
lés javasolt. Súlyos influenza kezelésére a „vírus uncoa-
ting"-ot gátló amantadin és rimantadin mellékhatásai
és korai rezisztencia kialakulás miatt ma már ritkán
használt szerek. A virus-release inhibitorok (zanamivir
és oseltamivir) az új influenza és a szezonális influenza
kezelésére is alkalmasak és javasoltak. A ribavirin DNS
és RNS vírusfertőzések kezelésére is alkalmas. A légúti
infekciók közül az RSV okozta pneumonitis kezelésére
vezették be.
A krónikus folyamatok akut fellángolása alkal­
mával elsősorban amoxicillin, amoxicillin-klavulánsav,
doxycyclin, újabb macrolidok, súlyos esetben az újabb
fluoroquinolonok (moxifloxacin, levofloxacin) a szóba
jöhető szerek.
Közösségben szerzett, egyébként egészséges
ember tüdőgyulladása esetén, tekintve az atípusos
esetek gyanúját, elsősorban doxycyclin vagy újabb
azythromycin, clarythromycin, egyéb betegségek (pl.
COPD, diabetes) meglétekor moxifloxacin, levofloxa­
cin a javasolt, és ezek, esetleg a harmadik generációs
cephalosporinok az elsősorban választandó szerek,
amennyiben a beteg állapota hospitalizációt indokol.
Fontos, hogy szemben a központi idegrendszer fertő­
zéseivel, a béta-laktámokkal szemben csak mérsékelten
érzékeny S. pneumoniae törzsek által okozott fertőzé­
sek kezelhetőek e szerekkel.
Aspirációs pneumonia esetén a kezelésnek min­
denképpen ki kell terjednie az anaerob mikrobák irá­
nyába, amire a clindamycin a legalkalmasabb.
A kórházban szerzett tüdőgyulladások kezelé­
se, a gyakori rezisztencia és a gyakran meglévő súlyos
comorbiditás miatt általában nehéz. Az empirikus ke­
zelés a várható kórokozótól, a multidrog rezisztencia
helyi valószínűségétől függ. Általában parenterális har­
madik generációs cephalosporin, esetleg aminoglyco­
sidokkal kombinálva, fluroquinolon önmagában vagy
béta-laktámokkal együtt a választandók. ESBL termelők
valószínűsége esetén akár kezdetben is felmerülhet car­
bapenemek adása akár önállóan akár kombinációban,
míg MRSA veszély esetén vancomycin, illetve linezolid a
választandó szerek. Multidrog rezisztens nem fermen­
tálók (pl. Acinetobacter, Pseudomonas) által okozott
fertőzések kezelésére újra használatba kerültek a ko­
rábban toxicitásuk miatt mellőzött polipeptidek (pl. co­
listin), melyek parenterális adagolásuk mellett aerosol-
ként belélegeztetve is hatásosak. Természetesen biztos
mikrobiológiai diagnózis birtokában az eredeti, empi­
rikus kezelés spektrumát minden esetben a lehetőség
szerint szűkíteni kell.
4.3. AZ ENTERÁLIS KORKÉPEK
KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁJA
PÁL TIBOR
A béltraktus mikrobák által okozott megbetegedései
mind a mai napig világszerte az egyik legjelentősebb
morbiditási, a fejlődő országokban egyben mortali­
tási tényezők. Jelentőségüket fokozza, hogy gyakran
jelentkeznek járványos formában. A társadalmi fejlő­
dés egyrészt képes korlátozni e járványok kialakulását,
azonban egyben új lehetőségeket is teremt számukra
a kiterjedt élelmiszer-kereskedelem, nagyüzemi állattar­
tás és élelmiszeripar, a tömegétkeztetés terjedésével.
Nem minden orálisan a szervezetbe jutó mikroba
vált ki gastrointestinális tüneteket. Vannak, melyek el­
sősorban szisztémás megbetegedéseket okoznak az
enterális fertőzésre utaló tünetek akár teljes hiánya
mellett. Tekintve, hogy ezek (pl. listeriosis, brucellosis,
hepatitis A-fertőzés) diagnosztikája lényegesen eltér a
hagyományos, hányást, hasmenést okozó betegsége­
kétől, ezeket itt nem tárgyaljuk. Hasonlóképpen nem
tárgyaljuk a tünettanukat tekintve speciális Helicobac­
ter infekciókat, illetve a botulizmust sem, melyekről
részletes leírás található e tankönyv megfelelő fejeze­
teiben.
A leggyakoribb kórokozók
Az enterális tüneteket kiváltó leggyakoribb mikrobák a
4.3.1. táblázatban láthatóak. Lényeges, hogy a sta­
tisztikák csak az egészségügy látóterébe került (azaz
orvosi segítséget igénylő, laboratóriumi vizsgálattal iga­
zolt és be is jelentett) eseteket tartalmazzák. Becslések
szerint az egyes kórokozók által kiváltott fertőzések
tényleges gyakorisága, a kórkép jellegétől, a tünetek
súlyosságától, vagy éppen a diagnosztikai lehetőségek­
től függően 2-40-szer magasabb lehet a statisztikák­
ban szereplő esetszámoknál.
Klinikai kép, patogenezis
A kiváltott gastrointestinális tünetek az esetek többsé­
gében tényleges infekciók következményei: a szájon át
bejutott ágens (vírus, baktérium, protozoon vagy fé­
reg) a szervezetben elszaporodva, a bélnyálkahártyával
közvetlenül kapcsolatba kerülve, esetleg termelt toxin­
jai révén hozza létre azokat. A másik lehetőség, hogy
a szervezetbe az ételben elszaporodott mikrobák által
termelt toxinok jutnak be, és ezek a felelősek a tünete­
kért. Jóllehet a laikus köznyelvben gyakran használjuk
az „ételmérgezés" kifejezést minden fajta, az étel fo­
gyasztása után kialakult akut gastrointestinális beteg­
ségre, valójában csak ezek az intoxikációk tekinthetőek
annak, szemben a valódi fertőzésekkel.
Bár a hasmenés definíciója nem egységes, általában
a napi három vagy több laza székletet tekintjük annak.
Akut hasmenésről beszélünk, ha a kórkép két héten
belül lezajlik, az ezt meghaladó eseteket krónikusnak
tekintjük. Nosocomiális a betegség, ha az a kórházi fel­
vételt követő 3. nap után alakul ki. Az enterális kórké­
peket tünettanuk, illetve az ezzel részben összhangot
mutató patogenezisük alapján szokás csoportosítani
(4.3.2. táblázat). Azonban a csoportok, a lehetséges
kórokozók között jelentős átfedés van. Például a shigel­
lák, salmonellák, campylobacterek, yersiniák egyaránt
okozhatnak vizes hasmenést, de gyulladásos, akár vér-
hasszerü tüneteket is, sőt az utóbbi három kórokozó
esetén szisztémás fertőzések is előfordulhatnak.
Az enterális fertőzések
laboratóriumi diagnosztikája
Tekintve, hogy az enterális fertőzések jelentős része
spontán gyógyuló, enyhe lefolyású, illetve az etiológia
pontos tisztázása nem jár tényleges terápiás következ­
ménnyel, nem minden hasmenéses esetnél gazdaságos
a széklet mikrobiológiai vizsgálata. A mindenképpen
vizsgálatot igénylő klinikai helyzeteket a 4.3.3. táb­
lázatban ismertetjük. Meg kell azonban jegyeznünk,
hogy a fenti korlátozások elsősorban anyagi megfon­
tolásokon alapulnak, és hozzájárulnak a sporadikus
esetek etiológiájával, illetve a kórokozók antibiotikum
rezisztenciájával kapcsolatos ismereteink korlátozott
voltához. Nosocomiális hasmenések esetén, ha csak
nem járványosán jelentkeznek az esetek, számos labo­
ratórium a csak C. difficile irányában végez vizsgálato­
kat, egyéb etiológia irányában nem.
A vizsgálat igénylésekor tisztában kell lennünk az­
zal, hogy mi az adott laboratórium „enterális rutinja",
493
4. BEVEZETÉS A KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁBA

4.3.1. táblázat. Az enterális megbetegedések leggyakoribb kórokozói

KÓROKOZÓ/BETEGSÉG HAZAI ÉVES ESETSZÁM*

Baktériumok/bakteriális megbetegedések

Salmonellosis 7000

Campylobacteriosis 5500

Yersiniosis 50

Shigellák/Bakteriális vérhas 80

Enteropathogen E. coli fertőzés/ dyspepsia coli 40

Egyéb E. coli okozta enterális fertőzések 30

Hastífusz és paratífusz 1-1 importált eset

Clostridium ó/Wc/7e/antibotikum asszociált hasmenés

Clostridium perfringens
NA
Staphylococcus aureus ételmérgezés Feltehetően gyakori

Bacillus cereus fertőzés és ételmérgezés

Vibrio cholerae nincs

Egyéb vibriók
NA
Aeromonas
Feltehetően ritka
Plesiomonas

Vírusfertőzések

Rotavírus NA
Calicivírus Becslések szerint a gyermekkori, kórházi ellátást igénylő
hasmenések 10-70%-a
Adenovírusok

Protozoonok

Giardia lamblia 140

Entamoeba histolytica 30

Balantidium coli NA

Cryptosporidium parvum 10

Isospora belli NA

Férgek

Ascaris lumbricoides NA

Ancylostoma doudenale 1

Strongyloides stercoralis 3

Taenia saginata 3

Enterobius vermicularis NA

Trichuris trichiura NA

Az Országos Epidemiológiai Központ 2008-as adataiból kerekítve. NA - nincs adat

494
 4.3.2. táblázat. Az enterális kórképek leggyakoribb típusai

VALÓDI FERTŐZÉS
INTOXIKÁCIÓ
NEM GYULLLADÁSOS GYULLADÁSOS SZISZTÉMÁS KRÓNIKUS

TÜNETEK • Elsősorban hányás, • Vizes hasmenés • Jelentős görcsök • Szisztémás, szeptikus • Enyhe hasmenés, laza
hányinger • láz tünetek széklet,
• esetleg görcsök • vérhas szindróma • Tífusz • Gyakori a zsíros széklet
• esetleg vizes hasmenés • hasmenés vagy tenezmus, • Enterális tünetek a kór­ • Alultápláltság
• rövid inkubáció • véres és/vagy nyákos okozótól függően jelen • Fejlődésben való
széklet lehetnek elmaradás

MECHANIZMUS • Ételben felszaporodó • Enterotoxin hatás
hő-rezisztens entero­ • Attaching/effacing adhézió
toxinok felszívódva • Bélhámsejtek vírusszaporodás
a központi ideg- miatti pusztulása
rendszerben hatnak • Paraziták tapadása
• Mérsékelt gyulladásos reakció
• Szövetinvázió nincs
• Sejtpusztulás csak a vírus-
fertőzéseknél
• A cytotoxin hatás és/vagy • Hámsejt és nyálkahártya • Általában a bélnyálka
a sejtek inváziója jelentős invázió hártyához történő
gyulladást vált ki • Terjedés a nyirokrendszeren permanens adhézió
• A hasmenés oka cyto- keresztül a véráramba
és/vagy enterotoxin hatás,
és/vagy adhézió és/vagy
a sejtek inváziója által
gyulladás
• Jellemző a nyálkahártya

4.3 . AZ ENTERÁLIS KÓRK ÉPEK KLINIKAI MIK ROB IOLÓGIÁJA

pusztulása

VÉR A SZÉKLETBEN Nem jellemző Nem jellemző Jellemző, lehet nyomokban Jelen lehet, de nem kritérium Nem jellemző
vagy nagy mennyiségben

FEHÉRVÉRSEJTEK Nem jellemző Nem jellemző vagy kevés Polymorphonucleáris leuko­ Tífusz esetén lymphocyták, Nem jellemző
A SZÉKLETBEN (pl. EPEC) cyták egyébként főleg polymorpho­
nucleáris leukocyták

PÉLDÁK Staphylococcus aureus Vibrio cholerae Shigella 5. Typhi és Paratyphi, Különböző parazitás
Bacillus cereus Enterotoxikus E. coli Enteroinvazív E. coli S. Choleraesuis esetleg egyéb fertőzések
Bacillus cereus Campylobacter salmonellák Enteroaggregatív E. coli
Salmonella Yersinia C. fetus esetleg egyéb campylo­
Salmonella bacterek
Enterohaemorrhagiás E. coli Y. pseudotuberculosis, esetleg
C. difficile egyéb yersiniák
Entamoeba histolytica
495
4. BEVEZETÉS A KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁBA
4.3.3. táblázat. A széklet mikrobiológiai vizsgálatának
indikációi*
SZÉKLETVIZSGÁLAT INDOKOLT
• a hasmenéses betegek 38,5 °C feletti láza esetén
• dysenteria szindróma esetén
• elhúzódó hasmenésben
• antibiotikum adása után kialakult colitisben
• csökkent védekező képességű betegek hasmenésében
• idősek és újszülöttek hasmenésében
• valamely alapbetegséggel rendelkező beteg hasmenése
esetén
• csecsemőosztályon, öregek otthonában fellépő
hasmenések esetén
• esethalmozódás, járványgyanú esetén
* Az Orvosi Mikrobiológiai Szakmai Kollégium ajánlása alapján
azaz milyen kórokozók irányába terjednek ki vizsgálatai
külön kérés nélkül. Ez Magyarországon általában a sal-
monella-shigella-campylobacter triászt jelenti esetleg a
yersiniákkal, csecsemők esetén az EPEC-cel kiegészítve.
Minden egyéb etiológiai gyanút (egyéb baktériumok,
vírusok, paraziták) a laboratóriummal meg kell osztani
a szükséges módszerek alkalmazása céljából. E tekin­
tetben a tünettan mellett segíthetnek az anamneszti-
kus adatok, a közelmúlt külföldi utazásainak, illetve a
beteg környezetében vagy az azonos ételt fogyasztot­
tak között jelentkező hasonló tünetek ismerete.
A vizsgálati anyag az esetek túlnyomó többségé­
ben a széklet. Egy-két gramm széklet megfelelő szék­
lettartályban a laboratóriumba küldve, 4°C-on tartva 24
órán belül feldolgozandó, hűtés nélkül ez az idő 4 órá­
ra rövidül. Bakteriológia tenyésztés céljára elfogadha­
tó a széklet-tupfer, amennyiben megfelelő transzport
táptalajban (Stuart vagy Cary-Blair táptalajok) érkezik.
A rectális tupfer inkább csak szűrővizsgálatra (pl. shi­
gella hordozás) alkalmas, a kórkép diagnosztizálására
kevésbé.
Bár számos laboratórium nem végzi rutinszerűen,
a minta makroszkópos értékelése (vizes, véres, nyá­
kos) után sok információt ad a széklet mikroszkópos
vizsgálata a vörösvértestek, fehérvérsejtek kimutatása
révén. Ezt néhány laboratórium gyulladásos markerek
(pl. laktoferrin) detektálásával helyettesíti. A natív mik­
roszkópia esetleg segítséget nyújthat a további vizsgá­
lat irányát tekintve: a nagytömegű, gyorsan mozgó,
hajlott pálcák pl. campylobacterek vagy vibriók jelen­
létére hívhatják fel a figyelmet.
496
A leggyakoribb enterális bakteriológiai vizsgálatok
kórokozó genusok vagy fajok, esetleg szerotípu­
sok (pl. salmonellák) kimutatására, kitenyésztésére
irányul. A kitenyészett Salmonella, Shigella, Yersinia,
Campylobacter, illetve a kórokozó Vibrio fajok/szero-
csoportok diagnosztikus értékkel bírnak. Esetükben, a
normál flóra hátterében történő felismerésüket meg­
könnyítendő különböző szelektív dúsító és szelektív
differenciáló eljárásokat, táptalajokat használunk. Az
ezen módszerekkel észlelt „gyanús" telepek biokémiai
és/vagy szerológiai azonosítása, esetleges antibioti­
kum érzékenységi vizsgálata után alakul ki a végleges
lelet. E vizsgálatok természetesen a szükséges időt akár
3-4 napra is megnyújthatják, azaz általában ennyi idő
után adható ki a negatív lelet. A különböző kórokozó
genusok és fajok eltérő biológiai tulajdonságai magya­
rázzák, hogy a rendelkezésre álló, illetve a gyakorlatban
elterjedt tenyésztési módszerek nem egyformán meg­
bízhatóak a különböző kórokozók esetén. Míg a salmo­
nellák és shigellák nagy biztonsággal tenyészthetőek ki
a mintákból, a Campylobacter, de főleg a Yersinia fer­
tőzések valószínűleg aluldiagnosztizáltak maradnak.
A kórokozók másik csoportja esetén egy adott
fajon belül keressük a kórokozó törzseket, azaz
esetükben a fenti genus/faj-meghatározáson alapuló
diagnosztika nem alkalmazható. Ezekre a kórokozókra
példák a különböző hasmenést okozó E. coli patotípu-
sok és a toxint termelő C. difficile törzsek. Az előző kór­
okozócsoportnál az egyszerű fenotípusos vizsgálatok
(pl. EPEC szerocsoportok, vagy EHEC O157:H7 megha­
tározása) anyagi kényszerből elfogadhatóak lehetnek,
de tudnunk kell, hogy - főleg az EHEC esetén - így
eleve lemondunk az egyéb szerocsoportú törzsek fel­
ismeréséről. A megoldást a virulencia-génekre fajlagos
molekuláris módszerek elterjedése jelenthetné, ezek
hiányában a legtöbb laboratórium hasmenést okozó
E. coli irányában, a fenti kivételektől eltekintve, nem
végez vizsgálatokat. A C. difficile fertőzés gyanúja (pl.
antibiotikum szedését követő esetleg véres hasmenés)
esetén a cél az A és B toxin termelés igazolása akár
a kitenyésztett izolátumból, akár közvetlenül a széklet­
mintából.
Az ételfertőzéseket okozó egyéb bakteriális ágense­
ket (pl. B. cereus, C. perfringens) vélhető tényleges gya­
koriságuknál ritkábban ismerjük fel, részint mivel nem
gondolunk rájuk, részint mivel diagnosztikájuk kevésbe
kidolgozott, elterjedt. Ugyanez áll az ételmérgezésekre
(S. aureus, B. cereus toxikózisok) is. Esetükben a vizs-
gálaíi-ányag elsősorban az ételmaradék, hányadék. Bár
ma már rendelkezésre állnak eljárások az e mintákból
történő közvetlen, vagy az izolált törzsből sorra kerülő
toxin kimutatására, e módszereket elsősorban közpon­
ti referencialaboratóriumok végzik, és így - különösen

a sporadikus esetekben játszott - szerepük általában
nem válik ismertté.
Sokat vitatott kérdés egyes mikroorganizmusok szo­
kásosnál nagyobb arányban való jelenlétének, a bélfló­
ra egyszerűen vizsgálható (elsősorban aerob) részében
az arányok megváltozásának interpretálása. Ennek gya­
korlati példája, amikor - például antibiotikus kezelést
követően - esetleges néhány teleppel való reprezen­
táltságuk helyett és akár a coliform flóra teljes eltűné­
se mellett nagy tömegben látunk Candida albicanst,
Pseudomonas aeruginosat vagy 5. aureust. E mikro­
organizmusok hasmenésben betöltött közvetlen szere­
pével kapcsolatban megoszlanak a nézetek, de domi­
nanciájuk mindenképpen a bélflóra arányainak kóros
felborulását, „dysbacteriosist" jelent, ami feltehetően
önmagában is eredményezhet hasmenést. Természete­
sen, különösen antibiotikus kezelést követő esetekben,
a mintát C. difficile toxinok irányában vizsgálni kell.
Minden olyan esetben, amikor gyanú van egy en­
terális fertőzés (pl. salmonella gastroenteritis) sziszté­
mássá válására, aminek leggyakoribb jele az általános
tünetek mellett a kiugró láz, hemokultúra vizsgálatot
kell végezni. Amikor gyanú van jellemzően szisztémás
fertőzést okozó enterális kórokozó szerepére (pl. has­
tífusz), a vér akár ismételt vizsgálata eleve kötelező. Ál­
talános tapasztalat, hogy tífuszban a csontvelő puncta-
tum tenyésztése még a vérnél is gyakrabban szolgáltat
pozitív eredményt.
Az akut bakteriális enterális fertőzések diagnoszti­
kájában a szerológiának korlátozott szerepe van. Ez
alól talán a hastífusz a kivétel, melyet viszont általában
nem enterális tünetekkel, hanem ismeretlen eredetű
lázként észlelünk először. Endémiás területeken a tí-
fuszszerológia (ez hagyományosan a csőagglutináción
alapuló Widal-teszt, újabban különböző ELISA-tesztek)
része a lázas betegségek diagnosztikájának. Természe­
tesen behurcolt esetekre itthon is számítani kell. Fon­
tos tudni, hogy egy magas titerérték nem ritkán ko­
rábbi fertőzés vagy oltás eredménye is lehet. Biztos
eredményt - igaz, nem az akut szakban - az ismételt
vizsgálat során látott titeremelkedés jelenthet. Az akut
Y. enterocolitica és Y. pseudotuberculosis fertőzések
felismerésében nem sok segítséget jelentenek a sok
keresztreakciót mutató, érzéketlen csőagglutinációs
módszerek. Szerepük lehet a postinfekciós kórképek,
(Reiter-kór, ízületi gyulladások) etiológiájának utólagos
tisztázásában. Sokkal érzékenyebbek a kórokozó Yop
fehérjéire fajlagos ELISA és Western biot eljárások, me­
lyek magas költsége egyelőre megakadályozza elterje­
désüket.
A virális hasmenések etiológiájának tisztázására
- a rotavírus-fertőzések kivételével, elsősorban anyagi
és módszertani okok miatt - általában csak járványos
4.3. AZ ENTERÁLIS KÓRKÉPEK KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁJA
megbetegedések esetén történik kísérlet. Bár érzékeny­
ségük nem éri el az alkalmazható molekuláris amplifi­
kációs eljárásokét, nemcsak a rotavírusok, de a calici-,
astro-, és adenovírusok esetén is rendelkezésre állnak
már a székletből a virális antigéneket kimutató mód­
szerek (pl. latex agglutináció, ELISA). Ezek várható el­
terjedésével reálisabb képet fogunk kapni e fertőzések
gyakoriságáról.
Számos parazitás betegség esetén jellemző az
eosinophilia- és/vagy az IgE-szint emelkedése, melyek
megléte segíthet a helyes diagnosztikai lépések megvá­
lasztásában. Alapvető szabály, hogy az esetek többsé­
gében ismételt, legalább három, de akár több széklet­
vizsgálatra van szükség. Ügyelni kell arra, hogy egyes
gyógyszerek szedése, a vizelettel, a WC öblítőjével
történő keveredés a trophozoita alakokat nagyon gyor­
san elöli. Ezen alakok kimutatására nagyon rövid idő
áll rendelkezésre: hasmenéses székletet 30, lágy székle­
tet 60 percen belül az ürítés után vizsgálni kell. Szilárd
székletnél a feldolgozásra több idő (max. 24 óra) van,
de ebben elsősorban cysták jelenléte várható. A minta
különböző fixáló-tartósító szerekkel történő keverése
segítséget nyújthat azokban az esetekben, ha a minta
nem juttatható azonnal a laboratóriumba. Az általuk
preferált szerek alkalmazásról a laboratóriumok kész­
séggel nyújtanak felvilágosítást.
Amoebiasis esetén, főleg alapos gyanú és ismételt
negatív székletvizsgálat után, szóba jöhet a biopsziás
minta vizsgálata. Giardiasis felismeréséhez segítsé­
get jelent a dudodenum aspirátum, vagy az ún. fonal
(string) teszt, melynek során egy, a beteg által lenyelt
kapszulával a duodénumba juttatott, majd pár óra után
onnan visszahúzott fonálra ragadt bélnedv a vizsgálati
anyag. Speciális mintavételi eljárás enterobiasis esetén
a végbélredőkből cellux szalaggal vett minta a peték
kimutatására.
Egyes esetekben az ürülő férgek, féregdarabok már
a makroszkópos vizsgálattal is diagnózist szolgáltat­
hatnak. Ezek is, de a trophoziták, cysták, lárvák, peték
közvetlen mikroszkópiával, vizsgálhatóak. Párhuzamo­
san készített, jóddal festett készítményben a képletek
belső szerkezete jobban megfigyelhető. Amoebiasis-
ban, az egyéb apatogén amoebáktól való elkülönítés­
ben jelentős segítséget nyújt az immunfluoreszcens
vizsgálat, mely szintén jól alkalmazható immunszuppri-
máltak hasmenése esetén a Cryptosporidium oocysták
vagy a Microsporidium spórák kimutatásánál. Mindkét
esetben a minta saválló festése is hozzájárulhat a vizs­
gálatok sikeréhez. A Cyclospora oocysták UV-fényben
létrejövő fluoreszcenciája növeli felismerésük valószínű­
ségét.
A vizsgálat érzékenységét jelentősen növeli a dúsí­
tás, melynek során a mintát alacsonyabb vagy ritkáb-
497
4. BEVEZETÉS A KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁBA
bán magasabb fajsúlyú oldatba szuszpendálva centri-
fugálással a peték ülepedését vagy a felülúszóban való
koncentrálódását érjük el.
A molekuláris módszereket számos protozoon ki­
mutatására kidolgoztak, legkiterjedtebben - hasonlóan
a szerológiához - az amoebás vérhas diagnosztikájá­
ban alkalmazzuk őket.
Az enterális fertőzések megelőzése
és kezelése
Mindössze néhány enterális fertőzés ellen (rotavírus
fertőzések, hastífusz) rendelkezünk jelenleg hatásos
védőoltással. A kolera elleni oltás rendkívül rövid ideig
hat csak, és egyenlőre fejlesztés alatt vannak az ETEC
és shigella ellenes oltások is. Megelőzésükben döntő
szerepe van a higiénés rendszabályok betartásának.
A kemoprofilaxis elsősorban utazók hasmenése (ETEC,
Campylobacter, Shigella mellett vírusok, paraziták) ese­
tén merül fel korlátozott indikációval (immunkompro­
mittáltak, VIP személyek), de széles körű alkalmazása
semmiképpen nem javasolt.
A kezelésben elsődleges a só és víz pótlás, a beteg
állapotától függően enterális vagy parenterális úton.
Igazolt parazitás fertőzés esetén természetesen azt spe­
498
cifikus módon kezelni kell. Bakteriális kórokozónál egy­
szerű vizes hasmenések nem igényelnek antibiotikus
kezelést, salmonella gastroenteritis esetén kifejezetten
ártalmas is lehet, mivel hozzájárulhat a krónikus hordo­
zó állapot kialakulásához. Ez alól a kolera a kivétel, ott
általában javasolt a specifikus kezelés. Gyulladásos tü­
netek esetén (fehérvérsejtek és/vagy vér a székletben
- pl. tipikus shigellosis, campylobacteriosis) jó hatásúak
az antibiotikumok, és minden esetben kötelezőek, ha
szisztémás fertőzés gyanúja merül fel (pl. hastífusz),
vagy ebbe az irányába progrediál a kórkép (pl. kiugró
láz salmonella gastroenteritist követően). Éppen ezért
számos laboratórium követi azt az eljárást, hogy pl. ki­
tenyésztett nem-tífusz salmonella esetén ugyan elvégzi
az antibiotikum érzékenységi vizsgálatot, de azt csak
feljegyzi, a klinikussal azt csak külön kérésre (pl. kiug­
ró láz észlelése után) közli. A véres hasmenések közül
speciális megítélés alá esik az EHEC törzsek okozta hae­
morrhagiás colitis, mivel ez esetben a hatásos antibioti­
kum alkalmazása a széteső baktériumsejtekből további
Shiga toxin kiszabadulást eredményezhet fokozva a
HÚS kialakulásának veszélyét.
A hasmenéses megbetegedések kezelésében, meg­
előzésében, a bélflóra egyensúlyának fenntartásában
és visszaállításában jó hatású kiegészítők lehetnek a
probiotikus készítmények illetve élelmiszerek.
4.4. A KÖZPONTI IDEGRENDSZER FERTŐZÉSEINEK
KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁJA
SONNEVEND ÁGNES
A központi idegrendszer fertőzései közül a leggyako­
ribbak a meningitis, encephalitis, (gyakran együttes
érintettségükkel, meningoencephalitis formában), és
az agytályogok. A diagnosztikus és részben klinikai ha­
sonlóságok alapján ide soroljuk a központi idegrend­
szer közvetlen környékét érintő, a dura mater és az
arachnoidea között kialakuló a subdurális empyemát,
a kemény agyhártyán kívül lévő epidurális tályogokat,
és a vénás sinusokat érintő fertőzéseket is. Jóllehet e
kórképek nem mindegyike jelentkezik minden esetben
acut, fulmináns formában, mindegyik esetben súlyos,
életet veszélyeztető fertőzésről van szó.
Kórokozók, patogenezis
és klinikai kép
A központi idegrendszer fertőzéseit baktériumok, gom­
bák, vírusok és paraziták egyaránt kiválthatják. A fertő­
zés az esetek többségében a véráram útján éri el a köz­
ponti idegrendszert. E tényből fakad, hogy a bakteriális
meningitis eseteket szinte minden esetben megelőzi
vagy kíséri a bacteriaemia. A leggyakoribb bakteriális
kórokozók (pl. Streptococcus pneumoniae, Neisseria
meningitidis, Haemophilus influenzáé) légúti módon
terjednek és hosszabb-rövidebb ideig tünetmentesen
kolonizálják a felső légutakat, elsősorban az orrgarat
nyálkahártyáját. A védekezőképesség akár átmeneti
csökkenése, egy felsőlégúti vírusfertőzés vagy allergiás
gyulladás miatt kialakuló helyi gyulladás, feltehetően a
hámsejtek felszíni receptorai megváltoztatása által, se­
gítheti elő e mikrobák véráramba jutását. E fajok tokjuk
és egyéb virulencia faktoraik révén jelentős ellenállással
bírnak a nem-immun szervezet védekező mechanizmu­
saival szemben.
A meningo-encephalitis és agytályog esetén a kór­
okozónak át kell jutnia a vér-agy gáton, míg a perifé­
riás lokalizációk esetén erre nincs szükség. Nem vélet­
len, hogy a sub- és epidurális gennyedések kialakulása
gyakran tudható be környező fertőzési gócokról (otitis
média, sinusitis, mastoiditis, trauma) történő közvetlen
terjedésnek. A fertőzés terjedésének speciális módja a
retrográd axonális transport, amit herpes simplex, vari-
cella-zooster és rabies vírusoknál látunk.
Meningitis
A kórkép legfontosabb kórokozóit a 4.4.1. táblázat­
ban soroltuk fel. Az agyhártyák gyulladásának leg­
valószínűbb bakteriális kórokozói jellegzetes életkori
eloszlást mutatnak, melynek ismerete fontos a specifi­
kus kezelés haladéktalan megkezdése szempontjából.
Újszülöttkorban jellemzőek az Escherichia coli (első­
sorban a K1 toktípus) (és egyéb bélbaktériumok), a
Streptococcus agalactiae (B csoportú streptococcus) és
a Listeria monocytogenes. Különösen a 5. agalactiae-
ra jellemző, hogy a szülőcsatornán történő áthaladás
során létrejött contaminatio eredményeként a kórkép
megjelenhet közvetlenül a szülést követően, de az el­
ső hét után is, mikor az elsősorban a környezetből, az
ápolószemélyzettől (anya, nővérek) származik. A Hae­
mophilus influenzáé b toktípus, a védőoltásban nem
részesült populációkban, a 4-6 hónapos és 4-6 éves
kor között (volt) gyakori. A N. meningitidis minden élet­
korban előfordul, csakúgy, mint a 5. pneumoniae, mely
a felnőttkori meningitis leggyakoribb kórokozója. Idős
korban újra gyakoribbá válnak az újszülöttkor kóroko­
zói, elsősorban a bélbaktériumok és a listeria. Utóbbi,
a gombákkal, nem fermentáló mikroorganizmusokkal
(pl. Pseudomonas, Acinetobacter, Stenotrophomonas),
coagulase negatív staphlyococcusokkal együtt gyako­
ri okozója immunkompromittált, traumás vagy operált
betegek meningitisének.
Egészséges immunrendszerű betegekben ritka a
gombás meningitis: a Cryptococcus neoformans mel­
lett, a jellegzetes földrajzi elterjedtségének megfele­
lően, elsősorban a Coccidioides immitis jön szóba kór­
okozóként, a Candida fajok viszonylag ritkák.
A paraziták, amőbák okozta kórképek közül a leg­
fontosabbak a Naegleria fajok (elsősorban a N. fowleri)
által, akár immunológiailag kompetens egyénekben is
létrehozott necrotizáló meningoencephalitis, illetve az
elsősorban immunkompromittáltak között jelentkező,
gyakran krónikussá váló lefolyású Acanthamoeba okoz­
ta granulomatosus kórkép.
A virális ok gyakoribb, mint a bakteriális, de a diag­
nosztikai nehézségek okán az esetek csak egy részé­
ben születik pontos etiológiai diagnózis. Klinikailag a
legtöbb eset meningoencephalitis formájában zajlik.
499
4. BEVEZETÉS A KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁBA

4.4.1. táblázat. A meningitis és meningoencephalitis legfontosabb kórokozói

KÓRKÉP KÓROKOZÓ MEGJEGYZÉS

BAKTÉRIUM
Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis
Haemophilus influenzáé Hib vakcinával nem oltottak között
Escherichia coli Újszülöttek, idősek, és immunkompromittáltak
Listeria monocytogenes
Streptococcus agalactiae
Bélbaktériumok Traumás esetek nosocomiális fertőzések, immunkompromittáltak
Nem fermentálók
Gennykeltő coccusok
Mycobacterium tuberculosis Elsősorban BCG-vel nem oltottak között
VÍRUS
Enterovírusok
echovirusok Az esetek többségét okozzák orális vagy légúti terjedést követően
Coxsackievírusok
poliovírus Védőoltásban nem részesítettek
enterovírus 70, 71
Arbovírusok
kullancs encephalitis vírus
tr> West Nile vírus Kullancs- vagy moszkitócsípés által terjesztve
St. Louis encephalitis vírus
Japán encephalitis vírus
számos egyéb arbovírus
Z Paramyxovírusok
LLI
Mumpsz vírus Egyes MMR vakcinák után is, főleg fiatal felnőttekben
2
Herpesvírusok
HSV-1 Gyakran encephalitissel társulva
HSV-2 A leggyakoribb a családból, nem ritkán genitális fertőzést követően
EBV
CMV Főleg immunkompromittáltakban
VZV Inkább felnőttekben
Arenavírusok
LCMV Rágcsálókról
Egyéb vírusok
Adenovírusok Főleg immunkompromittáltakban
Kanyaró vírus
HÍV
Rabies vírus
GOMBA
Cryptococcus neoformans Immunkompromittáltakban gyakoribb
Coccidioides immitis
PARAZITA
Naegleria fowleri
Acanthamoeba spp
BAKTÉRIUM
Treponema pallidum
IZ1 Borrelia burgdorferi
O ÍZ Mycoplasma pneumoniae
O -i VÍRUS
z <
- X GOMBA Lásd a meningitis kórokozóit
Z Q.
LU LU Cryptococcus neoformans
5 U
z
PARAZITA
LU
Plasmodium falciparum
Trypanosoma spp.
Toxoplasma gondii

Bőid kiemeléssel a leggyakoribb kórokozók neve látható

500
 4.4. A KÖZPONTI IDEGRENDSZER FERTŐZÉSEINEK KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁJA

A leggyakoribbak a különböző enterovírusok (főleg emelkedése és általában mérsékelten csökkent glükóz­

echo-, Coxsackie-, poliovírusok), de arbovírusok, alpha-
vírusok, lymphocytás choriomeningitis vírus is előfordul­
hatnak. A hüvelyi szülés során történő fertőzés révén
a HSV 2-es típusa okozhat újszülöttekben súlyos me­
ningitist.
A meningitis kezdődhet hiperakut módon, és le­
folyása (pl. a N. meningitidis fertőzéseknél) drámaian
gyors lehet. Más esetekben kezdetben influenzaszerü
tüneteket követően jelennek meg a nyaki kötöttség,
esetleg zavartság, a nyomásfokozódás jelei. Egyes ese­
tekben ezek (hányinger, hányás, zavartság) akár króni­
kus módon is jelen lehetnek megnehezítve az infekciós
etiológia feltételezését.
Az agyhártyagyulladást klinikai megjelenése alap­
ján, mely jelentős egybeesést mutat a kóroktani cso­
portosítással, szokás szeptikus (elsősorban bakteriális
és egyes gombás) és aszeptikus esetekre felosztani.
Ez azért hasznos, mert az időigényes mikrobiológiai
lelet ismerete előtt már rendelkezésre álló adatokra
épül, és így a kezelés korai megindításához ad tám­
pontot (4.4.2. táblázat). Természetesen lényegesek a
kivételek: az etiológia ellenére a leptospirák, mycobac­
tériumok, a treponémák, és a C. neoformans okozta
fertőzések a szeptikus formától eltérő képben jelen­
hetnek meg. Az esetek felében, főleg 4 éves kor alatt
a TBCs meningitis miliáris szóródáshoz kapcsolódva
akut betegségként jelentkezik, de nem ritka, esetleg
egy meglévő góchoz kapcsoltan, főleg felnőttekben
az elhúzódó forma sem. A ma már ritkán látott ideg-
rendszeri treponema fertőzésekre is inkább a lassan
progrediáló, krónikus lefolyás, míg a C. neoformans
esetén a szubakut kép a jellemző. Mindezen esetek­
ben a laboratóriumi leletek közül legfeltűnőbb talán
a polymorphonucleáris fehérvérsejtek hiánya vagy ala­
csony száma a liquorban a lymphocyta szám esetleges
értékek mellett: azaz a kép, legalábbis részben, aszep­
tikus etiológiára utal.
Encephalitis
Mint már említettük, gyakori, hogy az encephalitis-
hez a lágy agyhártyák gyulladása is társul meningoen­
cephalitis formában, így a két kórforma között a határ
nem mindig éles. A néha akár járványszerűen jelentke­
ző esetek többségét vírusok okozzák (4.4.1. táblázat).
Ezek többsége általában diffúz fertőzést okoz, tüneteik
alapján egymástól nem különíthetőek el. A poliovírus
esetek számát természetesen a védőoltás jelentősen
csökkentette. Mumpsz esetén nem ritka az általában
enyhe lefolyású agyi érintettség.
„Endogén" eredetűnek tekinthető a szagló ideg
mentén az agyba jutó és jellemzően a temporális le­
benyeket érintő, gyakran nekrotizáló folyamatot kivál­
tó HSV 1, illetve a nervus trigeminus mentén terjedő
VZV. Szintén retrográd terjedés eredményeként éri el
az agyat a kialakult fertőzés esetén gyakorlatilag min­
den esetben halálos veszettség is.
A vírusokhoz képest a bakteriális és parazitás etioló­
gia ritka.
Agytályog, subdurális empyema
és epidurális tályog, vénás sinus
fertőzések
E kórképek esetén, bár a haematogén terjedés előfor­
dul, különösen endocarditis következtében, legalább
ilyen gyakori a közvetlen terjedés a környező fertőzé-

4.4.2. táblázat. A szeptikus és nem szeptikus meningitis jellemzői

PARAMÉTEREK SZEPTIKUS NEM SZEPTIKUS MEGJEGYZÉS

A LIQUORBAN
(normál értékek) MENINGITIS

Sejtek 200-20 000 /pl 100-10 000/pl A gombafertőzésekben általában a poly­

(< 5/ pl) (főleg polymorpho­ (főleg lymphocyták) morphonucleáris sejtek a jellemzőek,
nucleáris sejtek) de C. neoformans esetében hiányozhatnak

Glükóz < 40 mg/dl Vírusok esetén normál Mycobacterium, Leptospira és gombák

(40-70 mg/dL (< 2,2 mmol/l) esetén enyhén csökkent
(2,2-3,9 mmol/l)

Glükóz liquor/ <0,31 > 0,6 Az arány figyelembevételére az esetleges

szérum arány kóros vércukorszintek miatt van szükség

Fehérje > 100 mg/dl 50-100 mg/dl

(< 40 mg/dl)

501
4. BEVEZETÉS A KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁBA

4.4.3. táblázat. Az egyéb központi idegrendszeri fertőzések legfontosabb kórokozói

KÓRKÉP KÓROKOZÓ MEGJEGYZÉS

AGYTÁLYOG BAKTÉRIUM Gyakori a kevert fertőzés

Anaerob streptococcusok
Porphyromonas spp.
Bacteroides spp.
Fusobacterium nucleatum
Propionibacterium acnes
Streptococcus spp.
S. milleri
Staphylococcus aureus
Bélbaktériumok
Nem fermentáló Gram-negatívok
Nocardia spp.
Actinomyces spp.
Mycobacterium tuberculosis

GOMBA
Blastomyces dermatitidis
Cladosporium spp.
Zygomyces spp.

PARAZITA
Acanthamoeba spp.
Taenia solium Cysticercosis
Toxoplasma gondii
Toxocara spp. Agyi granulóma
Echinococcus granulosus Agyi cysták

SUBDURÁLIS EMPYEMA BAKTÉRIUM

ÉS EPIDURÁLIS TÁLYOG Staphylococcus aureus
Coagulase negatív staphylococcusok
Streptococcus spp.
Bélbaktériumok
Anaerobok

VÉNÁS SINUSOK BAKTÉRIUM

GYULLADÁSA Staphylococcus aureus
Coagulase negatív staphylococcusok.
Streptococcus spp.
Bélbaktériumok
Anaerobok

Bőid kiemeléssel a leggyakoribb kórokozók neve látható

sekből, gócokból. A leggyakoribb kórokozókat a 4.4.3.
táblázat mutatja. Fontos, hogy e fertőzések, különö­
sen az agytályogok, gyakran polimikrobásak, és na­
gyon gyakori az anaerob komponens.
A központi idegrendszer
fertőzéseinek laboratórumi
diagnosztikája
Tekintve, hogy az esetek jelentős részében életet veszé­
lyeztető, esetleg fulmináns lefolyású kórképpel állunk
szemben, lényeges a klinikus és a laboratórium folya­
matos kapcsolattartása. Csak ez biztosíthatja, hogy
ahogy a különböző időigényű vizsgálati eljárások ered­
ményei a rendelkezésre állnak, a kezelés annak meg­
felelően legyen haladéktalanul elindítható, esetleg mó­
dosítható.
A vizsgálati anyag a liquor, esetleg sebészi úton
nyert biopszia vagy tályogaspirátum. Az agy-gerincve­
lői folyadékot az esetek többségében gerinc-, esetleg
agykamracsapolással nyerjük. Természetesen lumbál-
punkció csak*ábban az esetben végezhető, amennyi­
ben meggyőződtünk arról (pl. fundus vizsgálattal vagy
képalkotó eljárások segítségével), hogy nem áll fenn
oly mértékű nyomásfokozódás, ami csapolás esetén in-
vaginációt okozhatna.

502
 4.4. A KÖZPONTI IDEGRENDSZER FERTŐZÉSEINEK KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁJA
A vizsgálatokhoz ideális esetben legalább 6-7 ml
liquorra van szükség. A mintavétel során a vérrel va­
ló keveredést el kell kerülni, tekintve, hogy az számos
fontos vizsgálatot gyakorlatilag értékelhetetlenné tesz.
A mintát haladéktalanul kell az előre értesített labora­
tóriumba juttatni, ahol azt azonnal fel kell dolgozni.
Függetlenül attól, hogy sikerült-e a betegtől agy-ge­
rincvelői folyadékot venni, minden akut meningitises
betegnél kötelező az észleléskor azonnali, szükség ese­
tén ismételt hemokultúra vizsgálat.
A liquorból a teljes sejtszám, a fehérvérsejt fajták
megoszlása, az alapvető laboratóriumi paraméterek,
mint a glükóz és fehérje tartalom a klinikai kép mel­
lett segíthet a bakteriális vagy egyéb etiológia eldön­
tésében. A liquor üledékből végzett Gram- és metilén-
kék festés további segítséget jelenthet e tekintetben.
Érdemes mindkét festést elvégezni, mivel Gram-nega­
tív fertőzés esetén a baktériumsejtek sokszor jobban
észrevehetőek metilénkékkel, mint Gram szerint fest­
ve, viszont ez utóbbi értelemszerűen további értékes
információt szolgáltathat a festési tulajdonságok alap­
ján. A festés nem különösebben érzékeny, legalább
10 000-100 000 sejtnek kell ml-enként jelen lennie a
pozitív lelethez.
Speciális festési eljárásokat egyes speciális kórképek
gyanúja esetén végzünk, pl. saválló festést tuberculo­
sis, vagy tusfestést cryptococcosis felmerülése esetén.
Rendelkezésre állnak a leggyakoribb bakteriális kór­
okozók (S. pneumoniae, H. influenzáé, N. meningiti­
dis, E. coli, 5. agalactiae) tok antigénjeit kimutató latex
agglutinációs tesztek is. Ma már kevésbé ajánlottak,
mivel elsősorban érzékenységükkel van gond. Ha a la­
boratórium elvégzi őket, a negatív leletet semmikép­
pen nem tekinthetjük végleges eredménynek, igaz, egy
erős pozitív reakció sokat segíthet a gyors diagnózis­
ban. Sokkal jobb a helyzet a C. neoformans tokanti­
génjét megcélzó gyorsteszttel, ennek mindenképpen
célszerű rendelkezésre állnia.
A fenti vizsgálatok eredményei ideális esetben
30-90 percen belül a eljutnak a klinikushoz. Ma már
kaphatók kereskedelmi forgalomban a leggyakoribb
kórokozókat megcélzó molekuláris tesztek is. Ezek
időigénye, ha a laboratórium folyamatosan készen áll
elvégzésükre, 1-3 óra, így szintén korai segítséget je­
lenthetnek. Különösen a nem-bakteriális (elsősorban vi­
rális) etiológia pontos tisztázásban hozhatnak jelentős
előrelépést.
Tenyésztést szinte kizárólag a bakteriális, illetve
esetleg gomba etiológia tisztázására végzünk. Ehhez
minimum 5-6 ml mintára van szükség, aminek több la­
boratórium az üledékét tenyészti. A tenyésztést min­
den esetben össze kell kötni dúsítással, amiben jó
szolgálatot nyújtanak a hemokultúra rendszerek. A leg­
különbözőbb tápanyagigényű mikroorganizmusokra is
számítani kell, így a pl. csokoládé és véresagarok hasz­
nálata kötelező általában többféle módon (aerob, CO2,
anaerob) inkubálva. Számítani kell lassan növő (pl. Bru­
cella, actinomycesek, nocardiák, gombák) mikroorga­
nizmusok jelenlétére is, aminek a negatív lelet kiadása
szempontjából lehet jelentősége. Sokat segít, ha ezirá­
nyú gyanúját a klinikus közli a laboratóriummal.
A szerológia szerepe korlátozott a bakteriális etioló­
gia tisztázásában. Ez alól a liquorból végezhető VDRL a
syphilis, illetve a központi idegrendszer érintettségével
járó Lyme-betegség és a leptospirosis szérum-szeroló-
giai vizsgálatai a legfontosabb kivételek. Több szerep
jut e módszernek a virális etiológia tisztázásában, pl. a
West-Nile és számos ízeltlábúak terjesztette vírus okoz­
ta infekciók esetén.
Megelőzés és terápia
A polio- és a kullancsok által terjesztett virális encepha-
litisek, a H. influenzáé b, a B tokcsoporttól eltekintve a
N. meningitidis által okozott meningitisek védőoltással
megelőzhetőek. Feltehetően hasonlóan hatásosak a 5.
pneumoniae ellenes konjugált és nem konjugált vakci­
nák is. A BCG oltás, bár teljes mértékben nem szünteti
meg minden esetben a tuberculosissal szembeni fogé­
konyságot, a miliáris forma és a meningitis ellen jelen­
tős védelmet biztosít.
Akut kórképek esetén a kezelésnek minden esetben
fontos része a supportiv terápia, mely sokszor intenzív
osztályos ellátást igényel. Tályogok esetén szükség le­
het sebészi beavatkozásra is. Azonban amennyiben ar­
ra lehetőség van (herpesvírus fertőzések, gomba, para­
zita és bakteriális infekciók) a kezelés alapja a specifikus
antimikrobiális kezelés. Ennek már a kezdetben törté­
nő helyes megválasztása, tekintve az életet közvetle­
nül veszélyeztető állapotot szeptikus meningitisben a
legfontosabb. Ilyenkor már 30-60 perces késlekedés is
jelentősen ronthatja a beteg esélyeit. Éppen ezért ilyen
eset észlelésekor, már az észlelő orvosnak meg kell kez­
denie a kezelést, akár még a kórházba érkezés előtt.
A kezelés megválasztásában a tünetek, az anamnézis,
a beteg életkora alapján feltételezett legvalószínűbb
kórokozók, illetve azok vélhető helyi rezisztenciaviszo­
nyainak ismerete lehetnek segítségünkre.
Az etiológia ismerete nélküli, empirikus kezelés ese­
tén leggyakrabban javasolt vancomycin + ceftriaxon
kombinációt így újszülöttek, idősek, immunkompro­
mittáltak esetén a L. monocytogenes lehetősége miatt
ampicillinnel kell kiegészteni. Béta-laktám allergia ese­
tén jó szolgálatot tehet a chloramphenicol vancomycin-
nel, és esetleg a jól penetráló rifampicinnel kombinálva.
503
4. BEVEZETÉS A KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁBA
Kórházban kialakuló fertőzéseknél, ahol számítani kell
multirezisztens Gram-negatív törzsekre ceftazidim vagy
cefepim, esetleg meropenem aminoglycosidokkal kom­
binálva jöhet számításba, MRSA veszély esetén vanco-
mycinnel együtt. E szerek közül több normálisan csak
nehezen jut át a vér-agy gáton, de a gyulladás meg­
könnyíti azt. Amennyiben az etiológia és a kórokozó ér­
zékenysége tisztázódik, a kezelést annak megfelelően
módosítani kell. Igazolt N. meningitidis fertőzés kezel­
504
hető penicillinnel is (bár a gyakorlatban a 3. generációs
cephalosporin az elterjedtebb). A kitenyésztett S. pneu­
moniae törzzsel mindenképpen kvantitatív érzékenysé­
gi vizsgálatot kell végezni a béta-laktámok alkalmazása
előtt. Szemben az egyéb pneumococcus fertőzésekkel
(pl. tüdőgyulladás), csak teljes mértékben érzékeny
törzs által okozott meningitis kezelhető béta-laktámok­
kal, és akkor is inkább a 3. generációs cephalosporinok
javasoltak.
4.5. A BŐR, AZ IZOMZAT ÉS A VÁZRENDSZER
FERTŐZÉSEINEK KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁJA
KÓNYA JÓZSEF
A bőr, az izom-, és a vázrendszer fertőzéses eredetű
megbetegedései lehetnek direkt infekció következmé­
nyei, de érintettek lehetnek más lokalizációjú fertőzés
kórokozója által termelt toxin hatása (pl. skarlát, sta­
phylococcus leforrázott bőr szindróma, toxikus shock
szindróma), vagy korábbi fertőzések által indukált auto­
immun folyamatok révén is (pl. reaktív arthritis ente­
rális fertőzéseket követően). Jelen fejezetben a direkt
fertőzéseket tárgyaljuk vázlatosan.
A bőr, a lágyrészek, vázelemek fertőzései kialakul­
hatnak közvetlenül, amikor egy mikro-, vagy makrosé-
rülés megszakítja azok integritását, de érintettségük
szisztémás fertőzés részeként is létrejöhet a véráram
által odajuttatott kórokozók révén.
A bőr természetes védelme
és rezidens flórája
Bőrünk a külvilággal közvetlen kapcsolatban lévő, tö­
megét tekintve legnagyobb szervünk. Mélyebb réte­
geit, illetve az alatta elhelyezkedő szöveteket a me­
chanikai behatásoktól a felszínt borító szaruréteg védi.
A szaruréteg fizikai és biológiai védelmét segíti a fagy-
gyúmirigyekből kiválasztott faggyú. Ennek komponen­
seit a rezidens baktérium flóra egyes tagjai, pl a pro-
pionibacteriumok hasítják. Az így keletkező zsírsavak
savas kémhatást (pH~5) biztosítanak a bőrfelszínen,
ami gátolja patogén baktériumok megtelepedését.
A bőrfelszín száraz volta és 37 °C-nál alacsonyabb hő­
mérséklete, valamint rezidens baktériumflórája mind a
kórokozók megtelepedése ellen hatnak. Ugyanakkor a
bőr túlzott kiszáradása, repedezettsége a mikrosérü­
lések miatt fokozza a fertőzések kialakulásának lehe­
tőségét. Az izzadságmirigyek váladéka mechanikusan
tisztítja a szőrtüszők nyílásait és lysozim tartalma révén
antibakteriális hatású.
A bőr rezidens flórája a különböző anatómiai régi­
ókat tekintve nem egységes, bár általában jellemző rá
az anaerobok viszonylag alacsony, kb. 1:10-es aránya.
A külvilágnak közvetlenül kitett nagy, száraz felülete­
ken elsősorban a Gram pozitv mikrobák (staphylococ­
cusok, corynebacteriumok, alfa haemolizáló strepto­
coccusok) dominálnak. A nedvesebb, melegebb, egy­
másra fekvő területeken (hónalj, lágyék, mellek alatti
terület) a csíraszám magasabb, és a fentiek mellett már
nagyobb számban találhatóak különböző Gram-nega­
tív organizmusok is. A viszonylag aerotoleráns anaerob
propionibacteriumok úgy a bőr felszínén, mint a szőr­
tüszőkben megtalálhatóak.
A bőr normál flórájának alkotói, melyek között több
opportunista kórokozót találunk, fontos szerepet ját­
szanak a gyakorlati mikrobiológiában, tekintve, hogy a
nem szabályosan vett haemokultúrák gyakori kontami-
nánsai.
A bőrre és lágyrészekre
lokalizálódó fertőzések
A mindennapi gyakorlatban e fertőzések jelentős ré­
szét baktériumok okozzák. A bőr legfelszínesebb réte­
geinek gyakori megbetegedés az impetigo, egy vesi-
culo-pustulosus elváltozás, amelyen hamar pörk képző­
dik. A betegség rendkívül fertőző, óvodás közösségek­
ben gyakori járványszerű terjedése. A bőr más terüle­
teire vakarózással maga a beteg terjeszti a fertőzést.
A kórokozó leggyakrabban A csoportú Streptococcus
vagy Staphylococcus aureus, de a két kórokozó egy­
szerre is állhat a háttérben.
Elsősorban a fokozott androgén termeléshez kötődő
erős faggyútermelés, illetve a faggyúmirigyek eldugulá­
sa vezet az azokban normálisan is megtalálható mikro­
bák (főleg P. acnes, de ezenfelül micrococcusok, staphy­
lococcusok, esetleg élesztő gombák) elszaporodásához.
A faggyúból általuk létrehozott zsírsavak, peptidek gyul­
ladásos reakciót váltanak ki létrehozva az acnét. A fol­
liculitis a szőrtüszők gyulladása. Jellemző kórokozója a
S. aureus, melynek egyik gyakori megjelenési formája
a nem kellően hygienikus borotvák használatával ösz-
szefüggő „szakáll folliculitis". Klinikailag hasonló képet
mutat a közfürdők, uszodák látogatása után jelentkező
Pseudomonas aeruginosa okozta „uszoda folliculitis",
illetve a Malessezia furfur okozta gombás folliculitis.
Afurunculus általában a folliculitisből kialakuló, perifol-
licularis tályog, míg a carbunculus a szomszédos szőr­
tüszők összeolvadó és a subcutisba terjedő furunculusa.
A kórokozó leggyakrabban 5. aureus.
505
4. BEVEZETÉS A KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁBA
A cutist és a subcutist is érintő, a szövetek között
lap szerint terjedő, lázzal járó akut gyulladás a celluli­
tis, mely nem ritkán felszínes fekélyek, sebek környeze­
téről indul ki. Leggyakoribb okozói az A, esetleg G és
C csoportú streptococcusok, S. aureus, P. aeruginosa,
kisgyermekekben esetleg a Haemophilus influenzáé b
csoportú törzsei. Jellemző, hogy az ép és gyulladt terü­
let nem határolódik el élesen egymástól. E tekintetben
különbözik tőle a kórkép egy speciális formája, az or-
bánc vagy erysipelas amelyet nyirokerek mentén ter­
jedő, azok gyulladását (lymphangitis) okozó, lángnyelv
alakú, vörös, ödémás, az éptől jól elkülönülő elválto­
zás. A fertőzés gyakori lokalizációja a végtagok és az
arc, a kórokozó leggyakrabban S. pyogenes. Halászok,
hentesek foglalkozással összefüggő fertőzése lehet az
erysipeloid (sertésorbánc), amelyet az Erysipeloth­
rix rhusiopathiae okoz. Tengervízből bőrsérüléseken
át fertőzhet, és okozhat cellulitist a Vibrio vulnificus.
Édesvízből az Aeromonas hydrophila okozhat hasonló
fertőzést. A cellulitis minden formája sürgősségi eset­
nek tekintendő. A Mycobacterium tuberculosis és M.
leprae által kiváltott bőr és lágyrész fertőzések mellett
számos atípusos Mycobacterium okoz a cutist és sub-
cutist érintő infekciót.
Több betegség jár jellegzetes fekélyképződéssel.
A tularaemia, a lépfene, egyes Mycobacterium fertő­
zések, syphilis, lágyfekély vagy a granuloma inguinale
esetén az etiológia meghatározott kórokozókhoz köt­
hető. Ezzel szemben a mindennapi klinikai gyakorlat­
ban rendkívül gyakori felfekvéses fekélyek, a diabetese-
sek lábán kialakuló ulcerációk tenyésztése szinte kivétel
nélkül multibakteriális (bélbaktériumok, nem fermentá­
lók, pyogen coccusok, bőrflóra tagok, és szinte minden
esetben anaerobok) eredményt ad. Gyakran szinte le­
hetetlen eldönteni, hogy az egyes fajok milyen mérték­
ben játszanak szerepet a kórkép fenntartásában.
A mélyebb szövetekbe hatoló sérülés (pl. szúrt se­
bek, kontaminált injekciós tü) során alakulnak ki a kö­
rülhatárolt, a külvilág felé rendszerint nem közlekedő
idült gennyes tályogok. Domináns kórokozó a S. aureus,
de a fertőzés nem ritkán kevert, anaerobok és bélbak­
tériumok is jelen lehetnek.
A necrotizáló fasciitisek a subcutis, a bőr alat­
ti zsírszövet és fasciák, esetenként az izomszövetet
is érintő, kiterjedt szövetpusztulással járó gyulladása.
Szokás három típusát elkülöníteni. Az ún. 1-es típus
elsősorban sérülésekhez, műtétekhez kapcsolódik, és
jellemzője a vegyes mikrobiális flóra (staphylococcu­
sok, haemophilusok, vibriók, bélbaktériumok) szinte
törvényszerű anaerob jelenléttel. A 2-es típus okozója a
S. pyogenes. Bár gyakrabban figyelték meg cukorbete­
geknél, elhízottaknál, immunhiányos betegeknél vagy
gyulladáscsökkentő kezelésben részesülőknél, kisgyer­
506
mekeknél bárányhimlőhöz kapcsoltan, nem ritka, hogy
minden ismert rizikó faktortól mentes emberekben ala­
kul ki akár banális sérüléseket követően. Bár a kórképet
kiváltó törzsek speciális virulenciafaktorai nem ismer­
tek, a képet gyakran tovább súlyosbítja a szuperanti­
gén toxinok termelése révén létrejövő többszervi elég­
telenség, toxikus shock. A gyors terjedés és a kialakuló
súlyos szövetnekrózis miatt akasztotta a bulvársajtó a
kórokozóra a „húsfaló baktérium" nevet. A 3-as típusú
nekrotizáló lágyrész fertőzéseket a gázoedema clost­
ridiumok, elsősorban a C. perfringens hozza létre, ki­
terjedt, roncsolt sérülések, műtéti fertőzések nyomán.
Fontos tudni azonban, hogy a necrotizáló fasciitisek
kórokozóit egyéb bőr- és sebfertőzésekből is ki lehet
tenyészteni, azaz a mikrobiológiai tenyésztés eredmé­
nye csak a klinikai manifesztációval együtt értékelve
jelenti ennek a súlyos kórformának az etiológiai diag­
nózisát.
A bőr legfelszínesebb, elszarusodó rétegeit, illet­
ve a bőr képleteit (szőr, haj) érintő fertőzések a ke-
ratinophil és keratinolytikus gombák, a Microsporum,
Trichophyton és Epidermophyton fajok által okozott
dermatophytosisok (nem minden kritikát kiálló, de
elterjedt elnevezésük a „tinea"). Részben a fertőzés,
részben a gyulladásos reakció miatt a közvetlenül
az elszarusodó hám alatti bőr-rétegeket is érintik az
egyéb, pl. Candida albicans által okozott felszínes
dermatomycosisok, intertrigo, paronychia, vagy
a Malessezia furfur által kiváltott pytiriasis versico­
lor. A dimorf gombák és penészek által kiváltott, ha­
zánkban viszonylag ritka subcutan mycosisok során
a klinikai kép egyértelműen jelzi a mélyebb szövetek
érintettségét.
Számos vírusbetegség jár többé-kevésbé jellegze­
tes bőrtünetekkel. Ezek egy része kifejezetten a bőrre
lokalizálódó fertőzés, mint pl. a papilloma vírusok okoz­
ta szemölcsök vagy a poxvírus által kiváltott molluscum
contagiousum. Mások a bőr érintettsége mellett szisz­
témás vagy egyéb szervekre is terjedő infekciót hoznak
létre. Ilyenek pl. a herpes simplex, a varicella-zoster, a
kanyaró, a rubeola, a humán parvovírus B19 (erythro-
virus), a exanthema subitumot okozó humán herpes-
virus 6, egyes Coxsackie vírusok, és számos Ízeltlábú
vektor által terjesztett vírus.
Több vírus által létrehozott fertőzés jár izomfájda­
lommal. Ezek közül a legmindennaposabb az influen­
za. A szívizomzat mellett a vázizomzat érintettségé­
vel jár a coxsackievírus (elsősorban B) fertőzés. Ennek
gyakran járványos megjelenése a Bornholm-betegség.
Több parazita behatolási kapuja a bőr, illetve okoz­
nak bőrtünetekkel is járó fertőzéseket. Ide tartoznak
a cutan leishmaniasis, a Schistosoma, Ancylostoma és
Necator lárvák bőr-penetrációját kísérő dermatitis, az
 4.5. A BŐR, AZ IZOMZAT ÉS A VÁZRENDSZER FERTŐZÉSEINEK KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁJA
szőrtüsző
faggyúmirigy
szaruréteg
hám c
irha
subcutis
izom
fascia
4.5.1. ábra. A leggyakoribb bőrfertőzések lokalizációja
egyes Ancylostoma fajokra jellemző bőrben történő
migráció, vagy az Onchocerca antigénre adott túlérzé­
kenységi válasz. Az ember parazitás vázizomfertőzései
ritkák. Elsősorban a Taenia solium és Trichinella spirá­
lis lárvák képesek, egyéb szervek mellett, az izomzatot
fertőzni, az előző esetében elmeszesedő falú cystákat,
utóbbi esetében gyulladásos reakciót kiváltó fertőző
fejlődési alakokat létrehozva.
Az ízületek és csontok fertőzései
Az ízületek egyrészt közvetlen fertőzés révén, másrészt
másodlagosan, az infekciók által kiváltott autoimmun
mechanizmusok következtében lehetnek érintettek. Az
ízületek fertőzése egyrészt lehet az ízületbe hatoló sé­
rülés, távoli gócból haematogén szóródás, illetve köz­
vetlen terjedés következménye. A gennyes arthritis
leggyakoribb oka a S. aureus, de emellett egyéb pyo­
gen coccusok, H. influenzáé, Neisseria gonorrhoea is
szóbajöhetnek. Ezek elsősorban a nagyobb ízületeket
érintik, és a haematogen szóródás következtében nem
ritka a többízületi gyulladás. Az ízületek traumás vagy
egyéb, krónikus okból bekövetkező előzetes sérülése
elősegíti a keringő mikrobák megtelepedését. A köz­
vetlen ízületre terjedő gennyedések gyakran polimikro-
keratinophyl
dermatophytosisok
impetigo, felszínes mycosisok
''' és vírusfertőzések
orbánc
cellulitis
necrotizáló fascitis
myositis, mély tályogok
básak. Az ízületek érintettsége jellemző a Lyme-beteg­
ség késői szakaszában is.
Egyes fertőzéseket, különösen HLA B27 humán leu­
kocyta antigént hordozók között, meglehetős gyako­
risággal követ reactiv arthritis, melynek feltételezett
alapja a mikrobák és a beteg szöveteinek antigénjei
között meglévő hasonlóság. A kórképet enterális fer­
tőzések (pl. campylobacteriosis, Yersinia, Salmonella
és Shigella infekciók) utóbetegségeként észleljük a leg­
gyakrabban, de előfordul Chlamydia trachomatis fertő­
zést (Reiter-szindróma) vagy Klebsiella infekciót köve­
tően (spondylarthritis ankylopoeticaj
Az ízületek közvetlen virális gyulladása nem gyakori,
bár ízületi fájdalmak számos vírusbetegséghez társul­
hatnak.
Az ízületek fertőzéseihez hasonlóan a csont és
csontvelő gyulladása kialakulhat haematogén szó­
ródás, trauma és közvetlen terjedés következtében.
A hematogén osteomyelitis leggyakoribb kórokozói a
S. aureus, streptococcusok és az Enterobacteriaceae
család tagjai. Tekintve, hogy a mikrobákat a keringés
szállítja a csontokhoz, az akut fertőzések jellemzően a
leginkább capillarizált területeken, a csontvégeken, az
epiphysis növekedési lemezeihez közel helyezkednek el.
A fenti kórokozók mellett speciális diagnosztikai és
kezelési problémát jelentenek az olyan kórképek, mint
507
4. BEVEZETÉS A KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁBA
a brucellák okozta osteomyelitis. Súlyos következményei
miatt meg kell említeni a krónikus lefolyású osteomye­
litis tuberculosát
Mély, fertőzött sebekből, decubitusbó\, krónikus
fekélyekből a fertőzés ráterjedhet a csontokra. A leg­
gyakoribb kórokozók itt is a hematogén osteomyelitis-
nél említett baktériumok, valamint az enterococcusok
és az anaerob baktériumok. A perifériás érbetegségek
(pl. diabeteses angiopathia) következtében létrejövő
ischaemiás bőrlaesiók, krónikus fekélyek állandó fer­
tőzés veszélyt jelentenek az amúgy is csökkent kerin­
gései szövetekre. A perifériás érbetegség következté­
ben kialakult osteomyelitis mikrobiológiájáról ugyanaz
mondható el, mint a közvetlen ráterjedésnél, azzal a
különbséggel, hogy az anaerob fertőzések aránya jó­
val magasabb.
Traumák, keringési zavarok hozzásegítenek a kór­
kép krónikussá válásához. Az fertőzött területeken
meglévő, keletkező elhalt szövettörmelékek hozzájárul­
nak a sokszor évekig elhúzódó folyamat fenntartásá­
hoz állandó fertőző forrást biztosítva.
A bőr, lágyrész és vázfertőzések
laboratóriumi diagnosztikájának
és kezelésének alapjai
A bőr számos felszínes fertőzésének kezelésére (pl.
impetigo, felszínes gomba fertőzések) gyakran kerül
sor az etiologia pontos tisztázása nélkül. A vizsgálati
anyag a felszín dezinficálás után nyert bulla váladék,
esetleg tupferrel vett felszíni minta lehet. Lázas állapot­
ban mindenképpen indokolt a hemokultúra vizsgálat.
Tekintve, hogy a felszínes minták gyakran kísérő fló­
rával szennyezettek, a vér vizsgálata segíthet a valódi
kórokozó(k) azonosításában is. Az egyébként sterilen,
kontamináció menetesen vehető vizsgálati anyag (pl.
punctatumok) az alacsony csíraszámban jelenlévő kór­
okozók kimutatása céljából szintén feldolgozhatóak,
dúsíthatóak, haemokultúrás palackokban is.
A bakteriális kórképek gyakran javulnak lokális de­
zinficiens kezelés hatására is. Ha antibiotikumra van
szükség, mikrobiológiai lelet hiányában gondolni kell az
esetleges penicillin-, vagy még kiterjedtebb béta-laktám
rezisztenciát mutató 5. aureus (MRSA) lehetőségére
508
is. A gomba etiológia gyanúja esetén a legjobb min­
ta a leváló, lekaparható bőrlemezkék, a körömkaparék,
melyek natív, illetve festett mikroszkópos vizsgálata, te­
nyésztése vezethet el a diagnózishoz. Helyi antifungális
szerek jelentik a kezelés alapját.
A vírus eredetű bőrléziók egy részénél (pl. papillo­
ma vírus okozta szemölcsök, HSV-fertőzések) a klini­
kai kép már sugallja a diagnózist. Másoknál, (pl. VZV,
Erythrovirus B19) a szerológiai módszerek mellett az
elváltozásokból vett hólyagbennék, kaparék, esetleg
biopszia szolgálhat a vírus antigénjeit, génjeit detektá­
ló eljárásokhoz mintául.
A mélyebb lágyrészeket, ízületeket, érintő fertőzé­
sek során punctátum, incisiós minta, biopszia jöhetnek
szóba vizsgálati anyagként. Utóbbi, amellett, hogy a
„legtisztább" (azaz a felszín flórájával nem szennye­
zett) minta, különösen értékes mély gombafertőzések
felismerésében. A szövetekben látható gombafonalak
tényleges etiológiai szerepre utalnak. E fertőzéseknél
a felszínes vattapálcás mintavétel gyakran negatív vagy
félrevezetőén vegyes eredményt ad. Tekintve, hogy
e fertőzések során gyakori az anaerob komponens, a
vizsgálati anyag vételénél, beküldésénél és feldolgozá­
sánál erre mindig figyelemmel kell lenni. Lázas állapot
esetén itt is mindenképen szükséges a hemokultúra
vizsgálat.
A mély szövetek fertőzései általában masszív, nem
ritkán parenterális és helyi antimikrobás kezelést igé­
nyelnek szinte minden esetben alapos sebészi feltá­
rással, seb-toalettel, ha szükséges, az elhalt szövetek
- akár ismételt - eltávolításával. Különösen a nekro­
tizáló folyamatok, keringési zavarokhoz kapcsolódó
ostemyelitisek esetén máig kérdés, hogy érdemes-e a
vélhetően nagyszámú izolált potenciális kórokozó ak­
tuális érzékenysége alapján folytatni a kezelést, vagy
bevált, eleve széles lefedettséget (anaerobokat is) biz­
tosító kombinációkat alkalmazni.
A fertőzések különleges, ritkább etiológiáját (pl.
mycobacteriumok, subcután fertőzést kiváltó dimorf
gombák) igazoló speciális vizsgálatok szükségességére
gyakran az egyéb, „mindennapi" kórokozók hiánya, a
kórkép hagyományos szerekkel szembeni ellenállása,
illetve az anamnézis (pl. immunhiányos állapot, egyes
esetekben jellegzetes földrajzi eloszlás) hívhatják fel a
figyelmet.
v.
4.6. SZEXUÁLIS ÚTON TERJEDŐ BETEGSÉGEK
KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁJA
NAGY KÁROLY
A szexuális úton terjedő betegségek (5TO - sexually
transmitted diseases) és az egyre inkább használatos
STI (sexually transmitted infections) kifejezés - amit
leghelyesebb a „nemi érintkezéssel terjedő fertőzések"
értelemben használni - a korábbi klasszikus nemibe­
tegségek fogalomkörének kiterjesztését jelentik a nem
feltétlenül a nemiszerveken jelentkező tünetekkel járó
betegségek (pl. hepatitis, egyes enterális fertőzések)
irányába. Miden olyan fertőzést ide sorolunk, mely sze­
xuális aktus révén terjed, függetlenül annak módjától
(pl. orális, anális közösülés), még akkor is, ha a laikus
közvélemény meglepően magas százaléka ezeket, té­
vesen, nem tekinti szexuális interakcióknak.
Az STI-k a fertőző betegségek sajátos csoportja,
amelyek fő jellemzői:
• az emberről emberre való terjedés sajátságos módja;
• az így közvetített kórokozók sokfélesége;
• a fertőzések egyént és társadalmat egyaránt veszé­
lyeztető volta;
• ezeknek a fertőzéseknek a társadalmi meghatáro­
zottsága.
Több mint 20 kórokozó által okozott fertőzés tarto­
zik ide, amelyek között baktériumokat, vírusokat, gom­
bákat, egysejtűeket és élősködőket egyaránt találunk
(4.6.1. táblázat). Vannak olyanok, amelyek csak az
egyént betegítik meg, és nincs társadalmat veszélyez­
tető következményük, de olyanok is, melyek terjedése
össztársadalmi probléma. A könnyebben gyógyítható,
következményeiben kevésbé súlyos fertőzések mellet
vannak olyanok, amelyek krónikus lefolyásúak, és adott
esetben az életet veszélyeztethetik (hepatitisz B, hepa­
titisz C, HIV/AIDS, kismedencei gyulladások). E kóroko­
zók egy része vertikálisan is fertőzhet, azaz az utódra
is veszélyt jelenthet, a magzat egészsége károsodhat.
Járványtani jellemzők
Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) évi 250 millió­
ra becsüli a nemi érintkezéssel terjedő fertőzések (STI)
számát. Az első menstruáció és a házasság közötti idő
világszerte kitolódik, ami a szexuális aktivitás fokozódá­
sával elősegíti a STI-k évről évre történő egyre nagyobb
számú előfordulását (4.6.1. ábra). A tünetmentes STI-k
száma nem ismert, illetve nagy részben alábecsült, és
ez a rezervoár elősegíti a szülőről az újszülöttre való
terjedést.
A nagyközönség körében tapasztalható az STI-k
közegészségügyi jelentőségének fokozott felismerése.
A bejelentés, a partnerkutatás, az STI-k kezelése jogi
szabályozás alatt áll a legtöbb Európai országban, így
a fertőzések előfordulása változó. A fertőzés feltárása,
a tanácsadás, a fertőzött személyek és szexuális part­
nereik kezelése nagyon fontos lépései a szexuálisan
átvitt fertőzések terjedésének csökkentésére. Jelenleg
számos gyógyszer létezik, amelyek klinikailag és mik-
robiológiailag is képesek a legtöbb bakteriális, gomba,
protozoon és ectoparazita által okozott STI fertőzés
gyógyítására. Ez azonban nem áll a vírusfertőzésekre: a
klinikai tünetek csökkenthetők, sőt néhány estben gyó­
gyíthatók is, de a vírusok eradikálása nem lehetséges
antivirális gyógyszereléssel. A vakcinákkal megelőzhető
STI-k esetében a kockázatnak kitett személyek fertőzés
előtti (preexpozíciós) oltása feltétlenül ajánlott a vírus-
fertőzések csökkentése érdekében.
Mindezeket figyelembe véve nem vitatható e be­
tegségekben a szűrővizsgálatok járványtani fontossá­
ga. Mivel azonban a kötelező szűrővizsgálat gyakran
ütközik a személyiségi jogok mai értelmezésével, ezért
ez nehezen kivitelezhető.
4.6.1. ábra. A leggyakoribb nemi úton közvetített
fertőzések (WHO Bulletin 2000)
509
4. BEVEZETÉS A KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁBA

4.6.1. táblázat. Nemi érintkezéssel terjedő kórokozók és az általuk kiváltott legfontosabb betegségek

KÓROKOZÓ KÓRKÉP

Baktériumok

Neisseria gonorrhoeae * gonorrhea, cervicitis, PID

Treponema pallidum * syphilisz, vérbaj, luesz, condyloma latum

Haemophilus ducreyi* chancroid, genitális „lágy" fekélyek

Calymmatobacterium granulomatis * granuloma inguinale, Donovanosis

Chlamydia trachomatis serovar L1-3 lymphgogranuloma venerum

serovar D-K

Mycoplasma hominis és genitalium hüvely- és húgycsőgyulladások, NGU, PID

Ureaplasma urealyticum

Gardnerella vaginalis bakteriális vaginosis

Bacteroides fajok vaginitis, vaginosis

Streptococcus B-csoport urethritisek

Haemophilus influenzáé et parainfluenzae urethritisek

Vírusok

Herpes simplex vírus (HSV-1,HSV-2) genitális herpes

Cytomegalovírus cytomegália vírusfertőzések

Hepatitis B-vírus
fertőzéses májgyulladás
Hepatitis C-vírus

Humán papilloma vírus genitális szemölcs, condyloma acuminatum

Molluscum contagiosum vírus (poxvírus) molluscum contagiosum, uszodaszemölcs

Humán immundeficiencia vírus (HÍV) HIV-betegség, AIDS

Humán lymphotrop vírus (HTLV) leukaemia, lymphoma, myelopatia

Protozoonok

Trichomonas vaginalis vaginitis, vaginosis

Entamoeba histolytica amoebiasis, bél-, májgyulladás

Giardia lamblia giardiasis, bélgyulladás, hasmenés

Sarjadzógombák

Candida albicans

Candida glabrata

Candida parapsilosis gombás hüvelygyulladások

Candida krusei

Saccharomyces cervisiae

Ektoparaziták

Phthirus pubis pediculosis pubis, lapostetvesség

Sarcoptes scabiei scabies, rühesség

* „Klasszikus" nemibetegségek
NGU - Nem gonorrheás urethritis, PID-Pelvic Inflammatory Diseases (kismedencei gyulladás)

510
 4.6. SZEXUÁLIS ÚTON TERJEDŐ BETEGSÉGEK KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁJA
A nemi érintkezéssel terjedő fertőzések járványtani
sajátosságai több elemükben is eltérnek a fertőző be­
tegségek többségétől:
• Fontos sajátosságuk a népességben való folyama­
tosjelenlét. Ezen belül a gyakoriság (incidencia) vál­
tozhat hullámzó módon, de a folyamatos, követke­
zetes növekedés a jellemzőbb.
• Egyaránt kimutatható növekedésük a gazdagabb,
fejlett egészségügyi rendszerrel rendelkező és az el­
maradott vagy fejlődő országokban.
• Nem számolhatók fel (nem eradikálhatók).
• A társadalmi mozgásokra sokkal érzékenyebbek,
mint egyéb fertőző ágensek. Ez jelzi, hogy a társa­
dalmi meghatározottságuk sokkal erősebb, mint az
egyéb fertőző betegségek többségének.
• A rizikócsoportok pontosabban meghatározhatók.
Az adott időpontban meghatározott "csoportspeci-
fitás" meglehetősen állandó, de lassan változhat is.
• Gyakoriak a többszörös és társfertőzések. Az em­
ber ugyanazon kapcsolatból párhuzamosan több
kórokozóval is fertőződhet.
• A fertőzések döntő többsége - elvileg - egyszerűen
megelőzhető (rendezett párkapcsolat, „barrier pro­
tection" azaz óvszer használata) a megfelelő isme­
retek és szándék birtokában, illetve ezek megléte
esetén az őket annulláló kényszer (pl. erőszak) hiá­
nyában
Ezen járványtani sajátosságok hátterében az STD
kórokozók általános biológiai tulajdonságai is szerepet
játszanak. A fertőzést hosszú tünetmentes időszak kö­
veti (szifilisz:- 3-6 hét, AIDS: 6-8 év, HPV: 25 hónap).
Az egyre gyakoribb nemi aktushoz vezető kapcsolatok
a fertőzések számának folyamatos emelkedését ered­
ményezik. Hosszú ideig maga a fertőzőforrás sem tudja
magáról, hogy fertőz. Az anatómiai viszonyok is ked­
veznek a vélt tünetmentességnek, elsősorban a nők
esetében. Az első klinikai megnyilvánulások egyébként
is eléggé tünetszegényen zajlanak, aminek eredménye
gyakran a késve felállított diagnózis. A kórokozók egy
része fakultatív parazita. Ez azt jelenti, hogy csak bi­
zonyos körülmények között, a gazdaszervezettel kiala­
kított egyensúly megbomlásakor okoznak tüneteket,
a tünetmentes hordozók a kórokozót azonban továb­
bíthatják. Erről lehet szó a sarjadzó gomba- (Candida
albicans) fertőzések esetében: a gomba a férfiaknál
gyakran tünetmentesen található meg, míg a nőpart­
nerek esetében hüvelygyulladást okozhat. Az STD kór­
okozók többsége nem alakít ki tartós immunitást. így
az újra fertőződés mindennapos a veszélyeztetettek kö­
zött. Végül a legtöbb STD kórokozóra jellemző a kör­
nyezeti hatásokkal szemben meglévő érzékenység, a
környezetben való túlélés képtelensége. Ez magyaráz­
za a jellemző, nyálkahártyáról nyálkahártyára való átvi­
tel szükségességét, illetve számos kórokozóval történő
környezeti átvitelétől pl. HIV-uszodák vizével) való féle­
lem alaptalanságát.
A nemi érintkezéssel terjedő
betegségeket okozó kórokozók
kölcsönhatásai
A nemi érintkezéssel terjedő fertőzések növekedése
fontos közegészségügyi és demográfiai problé­
mákat vet fel. A nyálkahártyákon hámsérüléssel járó
STI-k fokozzák a HIV-fertőzés veszélyét. Ezek a syphi­
lis, a lágyfekély (a szubtrópusi, trópusi országokban) és
a genitális herpesz. A hámhiányok statisztikailag érté­
kelhető módon növelik a fertőzés kockázatát. A termé­
ketlenség mint az STI-k következménye egészségügyi
és politikai kérdés is. A heveny vagy krónikus gyulladá­
sok okozta lenövések nőknél és férfiaknál is ide vezet­
hetnek. (Pl.: Chlamydia trachomatis- és gonorrhoea-fer-
tőzések.) Vannak olyan fertőzések is, amelyek a sper­
miumszám átmeneti vagy állandó csökkenését okozzák
(baktériumok, herpeszvírus). Az STD betegségek szülés
körüli szövődményei közé tartozik a méhen kívüli ter­
hesség, a gyermekágyi láz vagy a koraszülés. Néhány
szexuális érintkezéssel közvetített vírus tumort generál­
hat. A leggyakoribb a HPV-fertőzés okozta méhnyak­
rák, melynek száma fiatal nők között drámaian emelke­
dik. Egyéb tumorok keletkezésében is szerepelhetnek
STD kórokozók: a herpesz 8-as vírus szerepet játszik a
Kaposi-szarkóma kialakulásában, a HTLV-1 pedig a lim-
phoma kiváltásában felelős.
A szexuális úton a szervezetbe került vírusok élet­
hossziglan lappanghatnak, időnként aktiválódhatnak, s
egymással, valamint a szervezetbe más módon bekerült
vírusokkal kölcsönhatásba kerülhetnek. A kapcsolat le­
het egyoldalú, amikor is az egyik vírus a másiknak a
szaporodását vagy valamilyen biológiai hatását serkenti
(aktiválás, transzaktiválás), ritkábban gátolja (interfe­
rencia, transzrepresszió). Más esetekben a hatás köl­
csönösen serkentő vagy gátló. Serkentő hatás esetén
a serkentő vírust kofaktornak nevezzük, megkülönböz-
tetendő egyes retrovírus komplexekben vagy egy vírus
fennmaradásához feltétlenül szükséges kölcsönhatás­
ban a mutációt szenvedett vírus szaporodását lehető­
vé tévő másik kisegítő (helper) vírustól. A kölcsönhatás
kialakulhat molekuláris-, sejt vagy a szervezet szintjén.
A kölcsönhatásban álló vírusok közül egyesek kór­
okozó képessége dominálhat, s a többnyire immun-
szuppresszióval járó súlyos betegség talaján a másik,
esetenként több vírus is egyszerre a rá jellemző tünete­
511
4. BEVEZETÉS A KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁBA
két váltja ki, de igen súlyos és szokatlan formában. Ez
utóbbiak az opportunista vírusfertőzések. Ugyanaz a
vírus lehet transzaktiváló hatású egy másik vírus számá­
ra, ugyanakkor az utóbbi által kiváltott betegségben az
előbbi vírus opportunista fertőzést is létrehozhat. A két
folyamat egymást erősítve zajlik, melynek kimenetele
kezelés nélkül vagy annak ellenére is halálos kimenete­
lűvé válhat.
A különböző vírusok szerepe nemi betegségek és
opportunista fertőzések kiváltásában, valamint a köl­
csönhatásban igen eltérő lehet. A különböző vírusok
kölcsönhatásának tanulmányozása akkor került a fi­
gyelem középpontjába, amikor kiderült, hogy a HIV-1
és az eleinte AIDS-betegekből nyert HHV-6 ugyanazo­
kat a CD4 pozitív immunsejteket fertőzi. Teljesen jo­
gosan merült fel a kérdés, hogy a két vírus esetleges
kölcsönhatása súlyosbíthatja a betegség lefolyását. Az
azóta eltelt másfél évtizedben számos más vírus pár
kölcsönhatásának klinikai következményeit és részle­
tes molekuláris mechanizmusát feltárták. In vivő a köl­
csönhatásban álló vírusok elleni antitestek típusának és
mennyiségének együttes előfordulását, a vírusoknak
a szervezetben, illetve az érintett szervekben mérhe­
tő mennyiségét (pl. kópiaszám), eloszlását hasonlítják
össze a klinikai állapot változásával. Sok esetben meg­
határozták a két vírus vagy génjeik közti molekuláris
kapcsolatot is, pl. nukleáris transzkripciós faktorok köz­
reműködését, ezen utóbbiak kötőhelyeit stb. Néhány
kivételtől eltekintve, a kölcsönhatás a vírusgenom teljes
vagy részleges kifejeződéséhez kötött. A sejtszint fölöt­
ti kölcsönhatásokban interleukinek és más mediátorok,
sejtfelszíni receptorok, antitestek vehetnek részt. Az
együttműködő vagy gátló vírusgének kifejeződése mo­
lekuláris kölcsönhatásának vizsgálata az egyes kórké­
pek progressziója során még kezdeti szakaszban van.
Valószínűleg a gén-array technikák elterjedése fogja
ezeket a vizsgálatokat felgyorsítani.
A nemi érintkezéssel terjedő
fertőzések kimutatása
Hat olyan eljárással rendelkezünk, amelyek alapvetők
a nemi érintkezéssel terjedő fertőzések diagnosztikájá­
ban. Ezek a mikroszkópia, tenyésztés, szerológia, en-
zymek/metabolitok mérése, antigén és nukleinsav ki­
mutatása. E metodikák közül többet jelenlegi vagy más
formájukban már 120 éve alkalmazzuk. Az 1880-1910
közötti 30 évben a mikroszkópos megfigyelések hoz­
zájárultak a T. pallidum, N. gonorrhoeae, H. ducreyi,
calymmatobaktériumok, T. vaginalis azonosításához,
ekkor vált tenyészthetővé a gonococcus, és ekkor dol­
gozták ki a szifiliszszerológiát. A következő 30 évben a
512
mikroszkópiát és a szerológiát egyre érzékenyebbé tet­
te az immunfluoreszcencia, a gátlási eljárások, az ad­
herencia és az agglutináció bevezetése, és egyre több
baktérium vált tenyészthetővé. 1940-1970 között sejt­
tenyésztési módszerek jelentek meg a legtöbb vírusra,
a chlamydiákra és a genitális mycoplasmákra. 1970 óta
a diagnosztikai eljárások robbanásszerű fejlődését éljük
át. Ez az antigén detektálási eljárásokkal (EIA, ELISA,
DFA) kezdődött (C. trachomatis), majd olyan moleku­
láris metodikákkal folytatódott, mint a nukleinsav hib­
ridizáció és amplifikáció (LIPA, PCR, RT-PCR, NASBA,
branch-DNA assay, quantitatív PCR). Napjainkban már
molekuláris eljárásokkal detektáljuk a C. trahomatis,
N. gonorrhoeae, T. pallidum, HSV, H. ducrey, T. vagina­
lis, Mycoplasma, sarjadzógomba (Candida), HBV-, HPV-
és HIV-fertőzéseket.
Az STI-k modern diagnosztikájában ma már olyan
tényezőket is figyelembe kell venni, mint a tünetmentes
fertőzések nagy száma, a kezeletlen alsó genitális trak­
tus fertőzések következményei, a szexuális kapcsolatok
szabadossága, az antibiotikumok szerepe, a nem inva­
zív mintavétel, életveszélyes fertőzések stb. A moleku­
láris diagnosztikai assayk előnyei a nagy érzékenység, a
magasfokú fajlagosság, a tünetmentes fertőzések szű­
résének és a nem invazív detektálásnak a lehetősége, a
gyors eredményközlés, a mintaszállítás stabilitása, tere­
pen (a helyszínen) való használhatóság, a költségkímé­
lés, és annak lehetősége, hogy egy mintából egyszerre
egy időben több patogén is kimutathatóvá válik.
A nemi kapcsolat révén átvitt fertőzések etiológiá­
jának tisztázásához választandó laboratóriumi vizsgála­
tok tekintetében a tünetek (kiegészítve az anamneszti­
kus adatokkal) jelentős segítséget nyújtanak. A fertő­
zés feltételezett helyén (nemi szervek, száj és garat­
képletek, anális régió) jól látható kóros elváltozások
(fekélyek, kinövések) és azok jellege (fájdalmas vagy
fájdalmatlan, nedvedző vagy száraz, kemény vagy lágy
tapintatú) az elvégzendő vizsgálatokat - függően a he­
lyi epidemiológiai, incidencia adatoktól - elsősorban a
syphilis, a lágyfekély, a lymphogarnuloma venereum,
a donovanosis, illetve a HSV, HPV, molluscum contagio­
sum irányába terelik.
Hasonlóképpen, urethritis vagy a méhnyak gyulla­
dása esetén elsősorban a N. gonorrhoeaet, illetve a kü­
lönböző NGU kórokozókat (Chlamydia, Mycoplasma,
Ureaplasma) célozzuk meg vizsgálatainkkal. Lényeges,
hogy e fertőzések nőkben nagyon gyakran tünetmen­
tesek, és sokkal inkább érintik a méhnyak, mint a hü­
vely nyálkahártyáját, így a hüvelyi folyás, bár jelen le­
het, nem jellemző. Mindennek következménye, hogy a
mintavétel nem a hüvelyből, hanem a méhnyak nyálka­
hártyájáról kell, hogy történjen. Bár e szigorú szabályon
a nagyon nagy érzékenységű molekuláris módszerek
 4.6. SZEXUÁLIS ÚTON TERJEDŐ BETEGSÉGEK KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁJA
némileg enyhítettek, változatlanul igaz minden nőknél
végzett, az e kórokozókat célzó mikroszkópos és anti­
gén detektálási vizsgálat céljára történő mintavétel ese­
tén. Említettük már, hogy egy adott genitális fertőzés
megléte növeli egy másik kórokozó által okozott fertő­
zés meglétének valószínűségét részint a nyálkahártya
ellenállásának csökkentése révén, részint azáltal, hogy
az STI-k gyakorisága összefüggést mutat az életvitellel
(gyakori szexuális partner váltogatás). Ennek gyakorla­
ti következménye, hogy általában javasolt megerősített
gonorrhoea diagnózis esetén a nehezebben igazolható
Chlamydia fertőzést is feltételezni és kezelni.
A kifejezett hüvelyi váladékozást eredményező leg­
gyakoribb fertőzések okozói a Candida albicans, a Tri­
chomonas vaginalis és a bakteriális vaginosis kóroko­
zói (Gardnerella vaginalis, Mobiluncus sp, Prevotella
sp. esetleg Mycoplasma hominis). Különbségek már
a klinikai tünetekben is lehetnek: a gombás folyamat
általában sűrű folyást eredményez, a vulva gyulladt; tri-
chomoniázisban a folyás erős, kevésbé sűrű, gyakran
tartalmaz buborékokat, míg bakteriális fertőzésben, fő­
leg G. vaginalis esetén jellemző az intenzív, kellemetlen
szag, mely KOH hozzáadására fokozódik, és a váladék
5 feletti pH-ja. Már egy natív vagy Gram szerint festett
mikroszkópos készítmény vizsgálata is vezethet diagnó­
zishoz a protozoon, a gomba vagy a jellegzetesen meg­
változott baktériumflóra (3.3.66. ábra, b) kimutatásá­
val. A gombaképletek különösen jól láthatók az egyéb
sejetek KOH -dal történő feloldása után.
A HIV-fertőzés szűrésére negyedik generációs ELI­
SA tesztek szolgálnak, amelyek a vírus ellen képződött
ellenanyagokat már a fertőzést követő 10-14 napon
képesek detektálni. Ezek az immunoassayk HlV-anti-
gén kimutatásával kombináltak (tehát egyszerre céloz­
zák az antigén és antitest detektálását), ami a még
koraibb diagnózist szolgálja. Az immunassay-k eredmé­
nyét Western biot eljárással erősítik meg, konfirmálják.
A vérplazma vírus RNS koncentrációjának (ún. kópiaszá­
mának) meghatározásra specifikus cél-eljárásokat (ha­
zánkban a NASBA módszert) alkalmaznak. A HlV-fer-
tőzés laboratóriumi diagnosztikájában nem terjedt el
a kórokozó PCR-al való kimutatása, mely elsősorban
lymphocytákban történő víruskimutatásra használható.
Nagyérzékenységű molekuláris technikákat (DNS hibri­
dizáció, rekombináns deléciós mutánsok) használnak
viszont a HÍV gyógyszer-reziszencia kimutatására és a
hatékony aktív antiretrovirális terápia (HAART) haté­
konyságának ellenőrzésére.
Annak, hogy a molekuláris diagnosztikai eljárások
ma még nem váltak széles körben elterjedné számos
oka van. Hátrányuk az esetleges inhibitorok jelenléte,
nem képesek az antibiotikum-érzékenység (reziszten­
cia) tesztelésére, nem alkalmasak gyógyításra, nem
képesek a viabilitás meghatározására, sokszor hiányza­
nak ugyannak a diagnosztikai tesztnek a megerősítő,
konfirmáló eljárásai, és a kis mennyiségű génmintából
eredő kimutathatósági határértékek még nincsenek
meghatározva.
Mindezek ellenére az elkövetkező évtizedben a
molekuláris technikákon alapuló diagnosztikai tesztek
- amellett hogy a klinikai előírásokban és a laborató­
riumi mindennapi gyakorlatban egyre elterjedtebbé
válnak - további fejlődése várható, beleértve a micro-
assay-ket, a proteomikát, az automatizálást, a mennyi­
ségi meghatározások lehetőségét és a genetikai anti­
biotikum-rezisztencia meghatározását.
513
4J. SZEPSZIS KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁJA
NAGY ERZSÉBET
A szepszis a szervezetnek súlyos infekciókra adott vá­
laszreakciója, mely során a kezdetben lokálisan szapo­
rodó kórokozó maga (legtöbbször baktérium, de lehet
gomba, portozoon vagy vírus is), és/vagy a mikroor­
ganizmusok felépítésében szerepet játszó sejtalkotók
(pl. lipopoliszacharida, peptidoglycan vagy a candidák
mannán antigénje), illetve exotoxinok jutnak be a kerin­
gésbe. Az esetek egy részében az eredeti, lokális infek­
ció helye nem deríthető ki.
A baktériumok jelenlétét a vérpályában bacteriae-
miának, a gombákét fungaemiának nevezzük. Ez jár­
hat a szepszis klinikai tünetei nélkül is, ekkor átmeneti
bacteriaemiáról van szó. Rövid ideig tartó átmeneti, fő­
leg viridans streptococcusok által kiváltott bacteriaemia
jön létre például a száj nyálkahártyáját érintő minden­
napos (fogmosás, étkezés) apró sérülések, illetve fogá­
szati beavatkozások során. Ezek normálisan nem vál­
tanak ki szepszist, kóroktani jelentőségüket azonban
a szubakut bakteriális endocarditis kialakulásánál (3.3.
fejezet, 3.3.9. ábra) már tárgyaltuk.
A szepszis a szervezet szisztémás gyulladásos vá­
laszreakciójával jár, amit az angolszász irodalomban
trauma
égés
SIRS
steril gyulladás
(pl. akut
pancreatitis)
különböző
stresszek
4.7.1. ábra. Összefüggés a SIRS, a szepszis és az infekció között.
SIRS - Systemic Inflammatory Resposne (R.C. Boné és munkatársai szerint)
514
SIRS -nek, Systemic Inflammatory Response Syndro-
me-nak neveznek (4.7.1. ábra). Ez felelős a szeptikus
beteg tüneteinek döntő többségéért. Tekintve, hogy
a SIRS nem specifikus a fertőzéses aetilógiájára, azt,
így a szepszissel azonos klinikai tüneteket is, más klini­
kai szituációk, ártalmak (pl. trauma, égés, pancreatitis,
stb.) is kiválthatják.
A szepszis (illetve a SIRS) klinikai tüneteiért (4.7.1.
táblázat) az endogén mediátorok (TNF-a, IL-1, IL-6,
IL-8, stb.) fokozott termelése, azok hatása a felelős.
A szepszis során általában láz, a pulzusszám és a lég­
zésszám emelkedés mellett a fehérvérsejt szám emel­
kedése figyelhető meg. Előfordul azonban, hogy a láz
és fehérvérsejt szám emelkedés nélkül áll fenn a szep­
szis klinikai képe. Súlyosabbnak tekinthető a beteg
állapota, ha hypotenzió és/vagy fehérvérsejt szám
kóros csökkenése áll fenn. Súlyos szepszis esetén az
endogén mediátorok csökkentik a szívizom kontrak-
ciós erejét, tönkreteszik a kisvénák endotheljét, test­
szerte vazodilatációt okoznak, és elindítják a véralva­
dást az érpályán belül. A betegek vagy a befolyásolha­
tatlan hypotensio és/vagy az életfontosságú szervek
bacteriaemia

4.7.1. táblázat. A szepszis tünetei
GYAKORI TÜNETEK
Láz, hidegrázás, izomfájdalom
Tachycardia
Tachypnoe (respiratorikus alkalosis)
Hypoxaemia
Proteinuria
Leukocytosis (balra tolt vérkép)
Eosinopenia
Alacsony szérumvasszint
Irritabilitás, lethargia
Enyhe májfunkciós eltérések
Hypoglyaemia diabetesben
ARDS= Acut Respiratory Distress Syndrome = Heveny légzési elégtelenség
DIC = Disseminated Intravascular Coagulation = disszeminált vérpályán belüli alvadás
működési elégtelensége miatt halnak meg, ha nem
kezdik meg kellő időben az antimikrobás, illetve az
intenzív terápiát.
A szepszis etiológiája
A szepszis oka legtöbbször bakteriális infekció, azon­
ban bizonyos alapbetegséggel rendelkező betegek ese­
tén (pl. hematológiai malignitás, szervtranszplantáció,
diabetes) elsősorban gombák okozta szepszissel is szá­
molni kell. Diagnosztikai szempontból a vírusok és a
paraziták okozta szepszis teljesen más megközelítést
igényel.
A korábbi évtizedekben, az antibiotikum éra előtt
a szepszis eredendően egyébként egészségesekben
alakult ki, és elsősorban kimondottan patogén Gram-
pozitív baktériumok (S. pneumoniae, S. pyogenes, S.
aureus) okozták, melyek számos virulenciafaktorral
rendelkeznek. A XX. század közepétől, arányukat te­
kintve a kórházban szerzett esetek egyre növekedtek.
Az 1950-es évektől az 1980-as évekig ezek hátterében
70-80%-ban Gram-negatív baktériumok fordultak elő.
Napjainkra jelentősen megváltozott a szepszis által el­
sősorban érintett populáció demográfiai összetétele:
4.7. SZEPSZIS KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁJA
KEVÉSBÉ GYAKORI, FŐLEG SÚLYOS
SZEPSZISBEN JELENTKEZŐ TÜNETEK
Hypothermia
Shock
Tejsavas acidosis
ARDS
Azotemia, oliguria
Leukopenia, leokemoid reakció
Thrombocytopenia
DIC
Anaemia
Kábultság, coma
Gyomor-béltraktusi vérzés
Bőr elváltozások
Szemfenéken észlelt laesiók
Hypoglykaemia
főként kora- és újszülöttek, idősek, csökkent védekező-
képességűek érintettek. Ehhez járul, hogy a diagnoszti­
kai és terápiás beavatkozások invazívakká, „agresszívek­
ké" váltak, ami szintén komoly veszélyt jelent a szepszis
kialakulása tekintetében. Az antibiotikum-használat
elmúlt 60 évében a szelekciós nyomás következtében
olyan multirezisztens kórokozók terjedtek el, melyek
szintén elősegítik elsősorban a nosocomiális szepszi-
sek kialakulását. Napjainkban a legtöbb terápiás ne­
hézséget a szepszis vonatkozásában a methicillin és
egyben multirezisztens S. aureus törzsek (MRSA), a
methicillin-rezisztens, koaguláz-negatív staphylococ­
cusok (CNS), a vancomycin rezisztens enterococcusok
(VRE) - tehát újra a Gram-pozitív kórokozók - okozzák,
az ESBL-termelő Enterobacteriacae, valamint a multire­
zisztens Pseudomonas törzsek mellett. A közösségben
kialakult szepszist (pl. 5. pneumoniae okozta pneumo­
niát vagy húgyúti infekciót követő szepszist) bármely
rezisztenciával rendelkező vagy érzékeny, invazív bak­
térium okozhat. Napjainkban a hemokultúrával igazolt
szepsziseket - vizsgálóhelyenként változóan 40-45%-
ban Gram-pozitív, 45-50%-ban Gram-negatív baktériu­
mok, 3-5%-ban sarjadzó gombák, kb. 10%-ban anae­
rob baktériumok okozzák. A szepszisek 10-20%-a po­
limikrobiális.
515
4. BEVEZETÉS A KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁBA
Mintavétel, laboratóriumi
diagnózis
A SIRS esetén a klinikus számára elengedhetetlen a
tüneteket kiváltó aetiológia fertőzéses vagy nem fer­
tőzéses természetének tisztázása. Tekintve, hogy a
véráramfertőzés, szepszis legfontosabb, bár sem nem
100%-ban érzékeny, sem nem teljesen fajlagos tünete
a láz, megemlítendő a klinikusok által jól ismert entitás,
az ismeretlen eredetű láz, FUO (Fever of Unknown Ori­
gin) vagy PUO (Pyrexia of Unknown Origin). Bár lázat
a véráram fertőzései mellett számos más kóros állapot
is okozhat, az ismeretlen eredetű láz okának felderíté­
sében a lehetséges véráraminfekciók vizsgálata kitünte­
tett szerepet kap.
A célzott mikrobiológiai vizsgálatok mellett az utób­
bi időben néhány olyan biomarker meghatározására
van lehetőség, melyek emelkedett szintje a fertőzés,
elsősorban bakteriális fertőzés kóroktani szerepe mel­
lett szól. Ezek közül a legelterjedtebb a szérum pro-
calcitonin meghatározás. A procalcitonin a kiterjedten
vizsgált C-reaktív proteinnél sokkal fajlagosabb a bak­
teriális aetiologiára, szintje jól korrelál a szepszis súlyos­
ságával, alkalmas a kezelés követésére, viszont meg­
határozása sajnos meglehetősen költséges.
A baktérium vagy gomba okozta szepszis legfon­
tosabb laboratóriumi diagnózisa a vér mikrobiológiai
vizsgálata (hemokultúra). A mintavétel időzítése szem­
pontjából fontos a bacteriaemia különböző formáinak
ismerete.
Átmeneti bacteriaemia jön létre nyálkahártya-fe­
lületeken végzett manipuláció után (pl. rágás, fogmo­
sás, szájtus használata, fogászati, urológiai, gastroines-
tinális eszközös beavatkozások). Ez esetben a bacteri­
aemia csak percekig tart (5-15 perc), sohasem órákig.
Átmeneti bacteriaemiát lokális infekciók is okozhatnak,
mint pl. pneumonia, meningitis, pyelonephritis. Az
átmeneti bacteriaemia súlyos problémát okozhat pl.
rheumás láz következtében sérült szívbillentyűvel vagy
műbillentyűt kapott betegnél, vagy bármely más mű­
téti protézist viselő egyéneknél, akiknél az átmenetileg
a vérpályában lévő baktérium megtapadhat a sérült
szövet vagy beültetett eszköz felszínén és ott biofilmet
képezve krónikus infekció kiindulópontja lehet.
Folyamatos bacteriaemiát látunk endocarditis­
ben, endarthritisben, intravascularis eszköz vagy arte-
rio-venousus shunt, esetleg szívbillentyű lokális fertő­
zése, abdominális abscessus esetén. Ilyenkor a minta­
vétel időpontja nem köthető a lázmenethez.
Szakaszos, intermittálló bacteriaemia alakul ki
általában műtéti sebfertőzés során, intermittálló obst-
rukció esetén a fertőzött húgy- és az epeutak területén.
Ebben az esetben a vérmintát a hidegrázás kezdetén, a
516
4.7.2. ábra. A mintavétel optimális időpontja
intermittálló lázmenet esetén
láz csúcsának kialakulása előtt kell venni. Amennyiben
a láz periodikusan, jellegzetes időpontban jelentkezik,
akkor a mintavételnek a láz várható időpontja előtt kell
történnie (4.7.2. ábra). Amennyiben a beteg már kap
antibiotikumot, a mintavételt a következő adag anti­
biotikum beadása előttre kell időzíteni.
„Breakthrough" vagy áttöréses bacteriaemiá-
ról akkor beszélünk, ha a látszólag megfelelő, azaz a
kórokozó in vitro érzékenységének megfelelően kez­
dett antibiotikum terápia mellett az újabb lázas állapot
során vett mintából a kórokozó újra kitenyészik. A je­
lenség előfordulhat intraabdominális tályog, diabetes
mellitushoz társuló infekciók esetén, kortikoszteroid
terápia során, vagy ha az antibiotikum adagolása nem
megfelelően történik. A jelenséget megfigyelhetjük he­
matológiai betegek gombaszepszise során is.
A bacteriaemia/fungaemia kimutatásának hagyo­
mányos laboratóriumi diagnosztikai módszere a vér­
minta tenyésztése. Tekintve, hogy ez ma már szinte
mindenütt haemokultúra automatákkal történik, a
mintavétel után a vért már az osztályokon a táptalajt
tartalmazó megfelelő (lásd később) palackokba osztják
szét, és azokat küldik a laboratóriumban (egyes rend­
szereknél a vérvétel közvetlenül a palackba történik).
Egyes kórképek esetén (pl. hastífusz) a tapasztalat sze­
rint az alvadt vér tenyésztése jó eredményeket ad.
Csak a kellő indikációval, megfelelő számban és
mennyiségben, steril körülmények között levett és jól
dokumentálfx/érienyésztés ad a klinikus számára is ér­
tékelhető eredményt. Mivel az élő baktériumok száma
felnőttek esetében igen alacsony a vérben (<1 CFU/ml
Gram-negatív szepszis esetén és 1-100 CFU/ml Gram-
pozitív baktériumok esetén), a sikeres tenyésztés érde­
kében mintavételenként 15-20 ml vér levétele aján-

lőtt szúrt vénából, és a mintavételt meg kell ismételni
W-60 percen belül. Az egy vérvétel során nyert vér­
mintát legalább két hemokultúra palackba kell elosz­
tani. A palackok megválasztása a fertőzés jellege alap­
ján történik. Leggyakrabban egy aerob és egy anaerob
baktériumok tenyésztésére szolgáló palackba történő
elosztás javasolt. Gombaszepszis esetén javasolt még
egy speciális gombapalackot is használni. Amennyiben
az első két vérvétel során beoltott palackok tenyészté­
se 24 órán belül negatív eredménnyel jár a következő
napon újabb mintavétel indokolt.
Újszülöttek, csecsemők szepszise során a baktériu­
mok száma a vérben általában jóval magasabb (>100
CFU/ml), kisebb mennyiségű vérminta (1-5 ml) vétele,
és egyetlen palackban (esetleg speciális kisebb meny-
nyiségű táptalajt tartalmazó „bébi" palackban) való be­
küldése is megfelelő. Amennyiben a beteg már antibio­
tikum-kezelést kap, javasolt az antibiotikumkötő adalé­
kot tartalmazó palackokat használni. Fontos azonban,
hogy a klinikus tájékozódjon a laboratóriumban hasz­
nált hemokultúra automata vagy egyéb a vér tenyész­
tésére szolgáló rendszerek által használt palackokról.
A hemokultúra automata a baktériumok növekedése
során automatikusan jelzést ad a pozitívvá válásról, azaz
a szaporodás megindulásáról. A valódi pozitív eseteknél
a jelzés néhány óra és < 24 óra közötti időre esik. Ez
alól kivételt képeznek a HACEK csoport tagjai, Brucella,
Mycobacterium, Candida speciesek és az anaerob bak­
tériumok egy része, melyek esetében hosszabb tenyész­
tési időre kell számítani. Egyes kórokozók (pl. pneumo­
coccus, 5. aureus, Candida) által okozott véráramfer­
tőzések gyors felismerésében segíthet a haemokultúra
felülúszójából végzett latex agglutináción alapuló mik­
robiális antigén detektálás. Hangsúlyozni kell azonban,
ennek értékét többen megkérdőjelezik: az eredményt
csak pozitív reakció esetén szabad figyelembe venni, ne­
gatív reakció nem zárja ki a kórokozó jelenlétét.
A hemokultúra-vizsgálatok során a pozitív jelzést
adó palackokból direkt Gram-festés készül. A mikro­
szkópos vizsgálat alapján előzetes diagnózis adható a
klinikusnak. A baktérium, vagy sarjadzó gomba izolálá­
sát követően hagyományos vagy automata identifiká­
lás és rezisztencia meghatározás történik, hogy segítse
a célzott antibiotikum kezelés elindítását, vagy a már
elindított empirikus kezelést alátámassza, illetve adatot
szolgáltasson a terápia megváltoztatására.
Az esetek többségében az inkubációt az automa­
tákban 5-7 napig folytatjuk, növekedés hiányában ek­
kor adjuk ki a negatív eredményt. Amennyiben a klini­
kusnak hosszabb növekedési idejű kórokozók valame­
lyikére (lásd fent) van gyanúja, azt a laboratóriummal a
vizsgálat kérésekor meg kell osztania a meghosszabbí­
tott vizsgálati idő érdekében.
4.7. SZEPSZIS KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁJA
Tekintve, hogy a mintavétel a nem steril bőrfelszí­
nen keresztül a mintavételi eszközöket (tű, palack
stb) manipulálva, rendkívül gazdag, dúsító táptalajok­
ban hosszú ideig történik, a kontamináció lehetősége
jelentős. Miután a szennyezésként gyakran előfordu­
ló mikrobák, általában a normál bőrflóra tagjai (pl.
CNS, corynebacteriumok), melyek esetenként (pl. im­
munkompromittáltak) kórokozóként is előfordulhat­
nak, a lelet klinikai jelentőségének eldöntése csak a
mikrobiológus és a klinikus konzultációja alapján tör­
ténhet. Ilyenkor a klinikai kép mellett olyan adatokat
veszünk figyelembe, hogy például hány beoltott pa­
lackból tenyészett ki a mikroba (egy esetén valószí­
nűbb a kontamináció), ismételten kitenyészett-e (en­
nek hiánya is a szennyezés mellett szól), illetve meny­
nyi idővel a beoltás után „jelzett" a palack (ha gyor­
san, az magasabb kezdeti csíraszámra utal, és valószí­
nűbb hogy a mikroba valóban a vérben volt). A kon­
tamináció elkerülése csak a steril vérvételi szabályok
pontos betartása mellett lehetséges (pl. az egyszer
már kellő ideig (!) dezinficiált területen már gumi­
kesztyűs ujjunkkal se keresgéljük a kidudorodó vé­
nát). Ennek legbiztosabb garanciája, ha azt minden
esetben az erre megfelelően kiképezett phlebotomi-
ás nővérek végzik.
A molekuláris genetikai vizsgálatok elterjedésével
a vér tenyésztése, mint „gold standard" mellett újabb
lehetőségek - a diagnosztikát gyorsító eljárások - is
elérhetőek a laboratóriumok számára. A pozitív jel­
zést adó palackok mikroszkópos (Gram-festett kenet)
vizsgálata mellett fluorescens in situ hybridizációval
sarjadzó gomba speciesek (pl. C. albicans, C. glabra­
ta), MRSA, vagy methicillin rezisztens koaguláz-nega-
tív Staphylococcus diagnózis adható ki fluoreszcens
mikroszkópos vizsgálattal. A „reál time" (valósidejű)
PCR alkalmazásával a pozitív hemokultúra palackból
vagy direkt vérmintából specifikus primerek alkalma­
zásával a leggyakoribb szepszis kórokozók kimutatása
válik lehetővé. A vér tenyésztéses vizsgálata azonban
továbbra is az alap vizsgálat marad az antibiotikum
rezisztencia meghatározás elengedhetetlen igénye
miatt.
Speciális megfontolások
endocarditis mikrobiológiai
diagnosztikájában
Az infektív endocarditis a szívbelhártya fertőzése, mely
leggyakrabban a billentyűket érinti. A mikrobiológiai
diagnosztika, valamint a kórokozók szerepének megíté­
lése szempontjából fontos, hogy natív billentyű endo-
517
4. BEVEZETÉS A KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁBA
carditisről vagy műbillentyű endocarditisről van-e szó,
fontos, hogy akut vagy szubakut lefolyású-e az infekció,
hogy a beteg esetleg kábítószer élvező-e, vagy a kór­
előzményben szerepel-e intravasculáris eszköz alkalma­
zása vagy más invazív beavatkozás.
Az akut lefolyású natív billentyű endocarditisek
döntő többségét S. aureus okozza, emellett szóbajön
a S. pneumoniae, S. pyogenes egyéb streptococcusok
és Enterococcus speciesek szerepe. Bármely szervben
lezajló S. aureus infekció esetén felmerül az átmene­
ti bacteriaemia lehetősége és ennek következtében a
szívbillenttyű érintettsége. A szubakut lefolyású en­
docarditisek 60%-át az ct-haemolysaló (viridans) strep­
tococcusok (S. mitis, S. sanguis, 5. intermedius és 5. bo­
vis) okozzák. Bár az a-haemolysaló streptococcusok
facultatív anaerob baktériumok, első izolálásuk során
jobban nőnek - gyorsabban szaporodnak - anaerob
körülmények között. Ez is igazolja az anaerob hemokul­
túra palackok használatának hasznosságát, még olyan
esetekben is, amikor nem várjuk szigorúan anaerob
baktériumok jelenlétét a szeptikus folyamatban.
Műbillentyű-endocarditis esetén enterococcusok,
koaguláz-negatív staphylococcusok szerepére kell szá­
mítani. Kábítószer élvezők esetében az endocarditist
S. aureus, Pseudomonas vagy Candida speciesek okoz­
zák. Szívműtétet követő, első két hónapban jelentke­
ző ún. korai műbillentyű-endocarditiseket nosocomiális
kórokozók: methicillin rezisztens 5. aureus vagy koa­
guláz-negatív staphylococcusok, Gram-negatív pálcák,
vagy sarjadzó gombák okozzák.
A klinikai tünetek nem mindig egyértelműek. Az
echocardiographiás jelek mellett a diagnosztikában
elsődleges szerepe van a vér bakteriológiai tenyész­
tésének. Az antibiotikum-feráp/'a megkezdése előtt 3,
perifériás vénából 1-2 órán belül vett legalább 20 ml
vérminta 2-2 palackba (aerob/anaerob) elosztva ke­
rül a laboratóriumba. Az esetek 90%-ban az első két
4.7.3. ábra. A kanül eredetű fertőzések. Magyarázatot lásd a szövegben
518
vérvétel hemokultúra palackjainak valamelyike pozitív
eredményt ad. Negatív esetben a következő nap a vér­
vételeket meg kell ismételni. Ha a betegnél már indult
antibiotikum-terápia a mintavételekkel meg kell vár­
ni az antibiotikum kiürülését. Amennyiben az infektív
endocarditis gyanújával beküldött vérmintákat 5 nap
inkubáció után a laboratórium negatívnak találja, to­
vábbi 3 hétig inkubálja azokat lassan növő endocarditis
kórokozók (pl. HACEK csoport tagjai) kimutatása cél­
jából. Miután az endocarditisben a bőr normál flórájá­
ban megtalálható koaguláz-negatív staphylococcusok
is etiológiai tényezőként szerepelnek, a több párhuza­
mos palack tenyésztése segít a kontamináció esetének
kizárásában (több vérmintából izolált, azonos species­
be tartozó törzs azonos rezisztenciával, nagy valószínű­
séggel kizárja a kontamináció esélyét).
Speciális megfontolások kanül
eredetű szepszis mikrobiológiai
diagnosztikájában
Az intravénás, ritkábban intraarteriás kanülök alkalma­
zása elengedhetetlenné vált a súlyos betegek kórházi
kezelése során. Ezeknek az eszközöknek az alkalmazá­
sa számos infekció kiinduló pontja lehet (4.7.3. ábra).
A becslések szerint a nosocomiális bacteriaemiák és
endocarditisek 60%-áért az intravasculáris eszközök te­
hetők felelőssé. Az infekció létrejöhet lokálisan a kanül
bemeneti nyílása körül erythéma és purulens váladéko­
zás kíséretében a behelyezés során nem megfelelően
kivitelezett aseptikus eljárás miatt, illetve kialakulhat
a szúrcsatorna felől később bevándorló baktériumok
révén. Ebben az esetben a kanül behelyezését követő
1 héten belül észlelhetők a fertőzés tünetei. Kialakul­
hat a szepszis fertőzött intravénás oldatok útján, vagy

a csatlakozó szelep nem megfelelő kezelése révén.
Mindezeken túlmenően bármely ok folytán meglévő
bacteriaemia során a kórokozók megtapadhatnak a
kanül felszínén. Különösen hajlamosak a kanül fertő­
zéseire a súlyos alapbetegségben szenvedők, akiknek
hosszantartó folyadék kezelésre (gyógyszerelésre) van
szükségük. A kanül szepszis és az egyszerűbb lokális
kanül eredetű infekciók egyik leggyakoribb kórokozói
a koaguláz-negatív staphylococcusok, a 5. aureus és a
bőr normál flórájában szintén megtalálható candidák.
E mikrobák általában kiváló biofilmképzők, és a kanül
falán létrejött biofilm fenntartója lehet a véráram fer­
tőzéseinek, illetve forrása távoli, fokális infekcióknak.
Ritkábban okoznak kanül eredetű szepszist a Gram-ne­
gatív baktériumok vagy a bőrflóra ritka, de sokszor
multirezisztens tagjai pl. a Corynebacterium jeikeium.
A kanül eredetű szepszis diagnózisának felállítására
a legegyszerűbb módszer a kanülön keresztül, és az
ezzel párhuzamosan egy szúrt vénából vett vérmin­
ták párhuzamos tenyésztése. Amennyiben a kanülön
4.7. SZEPSZIS KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁJA
keresztül vett minta hamarabb ad pozitív jelzést, mint
a szúrt vénából vett vérminta, ez azt igazolja, hogy a
baktériumok jelentősen nagyobb számban vanak jelen
a kanül felszínén, mint a teljes vérpályában. Az ered­
ménynek óriási a jelentősége annak eldöntésében,
hogy szükség van-e, egy esetleg szúrható vénával, érrel
már alig rendelkező beteg esetén, a kanül cseréjére.
A kanül eredetű szepszisek egy részét jól lehet kezelni
a kanül azonnali eltávolításával antibiotikum adása mel­
lett, vagy anélkül.
A kanül eredetű fertőzés mikrobiológiai diagnózisa
felállítható utólag is az eltávolított kanül szemi-kvan-
titatív mikrobiológiai vizsgálata révén. A kanülvég
5 cm-es darabját a táptalajon végig görgetve ameny-
nyiben a kitenyésztett telepek száma egy adott érté­
ket meghalad (általában 15-öt), a kanül külső felszínét
kolonizálnak tekintjük. A módszer - bár nem mentes
a szakmai kritikáktól - széles körben alkalmazott. Az
intraluminális kolonizáció kimutatásához a kanül átöb-
lítése szükséges, melyet csak kevés laboratórium vállal.
519
4.8. CSÖKKENT VÉDEKEZŐKÉPESSÉGŰ BETEGEK
INFEKCIÓINAK KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁJA
HAJDÚ EDIT, NAGY ERZSÉBET
A gazdaszervezet mikrobákkal szembeni védelmét
egyrészt a természetes, az adott mikrobára nem spe­
cifikus védekező mechanizmusok és határfelületek
(bőr, nyálkahártya), másrészt a magas fokban fajlagos
adaptív immunmechanizmusok biztosítják. Ezek bár­
melyikének átmeneti vagy tartós zavara a szervezetet
fokozottan érzékennyé teszi a mikrobákkal szemben.
Ennek eredményeként egyrészt a valódi kórokozók
könnyebben (pl. alacsonyabb csíraszámmal) hoznak
létre fertőzéseket, illetve a kórképek súlyosabbak és/
vagy elhúzódóbb lefolyásúk, mint ép védekező rend­
szer esetén. Másrészt a szervezet fogékonnyá válik az
egyébként alacsonyabb patogenitású (opportunista)
vagy akár apatogén mikrobákkal történő fertőzéssel
szemben is.
A „csökkent védekezőképességű beteg" (az angol­
szász szakmai irodalomban „immunocompromised
hőst") fogalma két módon értelmezhető. Szűkebb ér­
telemben azok az öröklött vagy szerzett (egyes meg­
határozások szerint kizárólag az öröklött) betegségek
tartoznak ide, melyek során a természetes vagy adaptív
immunrendszer elsődlegesen károsodik, azaz a véde­
kező rendszer primer betegségeiről van szó. Tágabb
értelemben a fenti szervrendszerek, határfelületek,
funkciók másodlagos károsodásai révén kialakuló álla­
potokat is idesoroljuk.
Az égés, trauma, nagyobb sebészi beavatkozás,
a különböző idegentestek (katéterek, kanülök stb.)
révén elsősorban a természetes védekező mechaniz­
musok sérülnek, míg az alultápláltság, egyes fertőzé­
sek (kanyaró, mumps, HÍV, congentális rubeola, EBV,
CMV, tuberculosis, lepra, brucellosis), neoplasia, su­
gárbetegség, kemoterápia, splenectomia főleg (bár
nem kizárólag) az adaptív válaszkészség gyengülését
idézik elő.
E betegcsoport fertőzéseinek ismerete nem csak
azért fontos, mert azok általában súlyos lefolyásúak,
gyakran e betegek életét veszélyeztetőek, hanem
azért is, mert nem ritkán ezek az egyébként szokatlan
kórokozók által létrehozott, vagy szokatlan lefolyású
infekciók jelentik egy kialakuló immundeficiencia első
jelét.
520
A természetes védekező rendszer
károsodásai
A natív védekező rendszer primer zavarai elsősorban a
phagocyta és komplement rendszert érintik. A phago­
cyta funkc/ó/c veleszületett károsodásának legismertebb
formája a krónikus granulomatózis, melynek során a
cytochrom b245 szintézis zavara a reaktív oxigéngyökök
termelésének elégtelenségéhez, a mikroba intracellulá­
ris elpusztításnak elmaradásához vezet. Ez, és a pha­
gocyta funkciók egyéb, ritkábban előforduló zavarai,
például a phagolysosoma fúzió elmaradásával járó Che-
diak-Higahsi-szindróma, a myeloperoxidase hiány,
a fehérvérsejt taxis és adhézió zavarai vagy a külön­
böző kongenitális hypogranulocytaemiák egyaránt
ismétlődő, elhúzódó, esetleg invazívvá váló gennyedé-
sekhez (pl. Staphylococcus aureus okozta kelések), tá­
lyogképzésre hajlamos légúti fertőzésekhez, gombás in­
fekciókhoz vezetnek általában csecsemőkortól kezdve.
A komplement rendszer kései komponensei­
nek, a membrán attack komplex kialakításában részt­
vevő C5, C6, C7 és C8 faktoroknak a hiánya az olyan
szisztémás Gram-negatív fertőzések ismétlődéseit,
relapsusait vonja maga után, mint a Neisseria menin­
gitidis vagy Haemophilus okozta infekciók, illetve elő­
segíti a N. gonorrhoeae fertőzések szisztémássá vá­
lását. A korai komponensek (C3, C3b, iC3b) fontos
opszoninok, így veleszületetten csökkent szintjük főleg
a Gram-pozitív kórokozók (S. aureus, S. pneumoniae)
kiváltotta meningitisszel, tüdőgyulladással, szepszissel
szemben teszi a beteget érzékennyé.
A különböző barrierek elsősorban szerzett, má­
sodlagos károsodása jelentősen emeli a fertőzések ki­
alakulásának veszélyét (4.8.1. táblázat). A nagyobb
kiterjedésű égés esetén a károsodott felület néhány
órán belül kolonizálódik a környezet baktériumaival.
A fertőzés kialakulásának nemcsak az kedvez, hogy a
károsodott szövetek kitűnő táptalajt jelentenek a bak­
tériumoknak,'hánem rontja a szervezet fertőzés elleni
védekezését a folyadék- és elektrolit-vesztés, a neutro­
phil granulocyták és az immunrendszer működésének
károsodása révén is. A felületi fertőzés a mélyebb szö-
 4.8. CSÖKKENT VÉDEKEZŐKÉPESSÉGÜ BETEGEK INFEKCIÓINAK KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁJA

4.8.1. táblázat. A természetes barrierek károsodása esetén kialakuló infekciók leggyakoribb kórokozói

-03
+■>
>
'n k. '+->
in ve
.<JJ
-Q fc. N c íö
4-»
KÓROKOZÓ (V -fO <ü +■* .2 in
N .0 o
izi
O k. 5 :!5'<0
03 ’P (ü
-Sí
Q. !3 TJ
+■>
*P '□ O
E fö> ro
E
:O in
□ re cn c .> ■o
O
CD 2 <v .<u N :□ ■re
.UJ F X > in

Staphylococcus aureus ++ ++ ++

Staphylococcus epidermidis ++ ++ ++

Egyéb staphylococcusok + + +

Streptococcus pyogenes ++

Egyéb streptococcusok +

Enterococcusok +

Corynebacteriumok +

Pseudomonas aeruginosa ++ ++

Gram-negatív baktériumok ++ +

Haemophilus influenzáé

Gombák + +

Propionibacterium + + +

vetek infekciójának és a szepszis kialakulásának a ve­
szélyével jár.
A különböző érbe vezetett kanülök, húgyhólyagba
felhelyezett katéterek közvetlen behatolási kaput jelen­
tenek, így a nagyon gondos használat mellett is fertő­
zés forrásai lehetnek. A beültetett idegen anyag, imp­
lantátum felületén könnyen megtapadhat olyan bak­
térium, amely ezt megelőzően átmeneti bacteriaemiát
okozott. Ilyen átmeneti bacteriaemia jöhet létre egy
erőteljesebb fogmosás, urológiai, gasztroenterológiai,
fogászati eszközös beavatkozás során fellépő nyálka­
hártya-sérülés esetén is.
A tüdő természetes tisztulási folyamata károsodik
a gépi lélegeztetés, illetve a sűrű nyáktermeléssel já­
ró cystás fibrosis fennálltakor. Mindkét esetben jellem­
zőek a multidrog rezisztens, opportunista mikrobák
okozta fertőzések.
Az adaptív védekező rendszer
károsodásai
Bár az adaptív immunrendszer defektusai érinthetik
a különböző effektor mechanizmusokat és faktorokat
szelektíven is, nem ritka, hogy ezek kombinált zavara a
jellemző. Ennek oka egyrészt, hogy a T sejtes oldal szá­
mos rendellenessége nem csak a sejt által közvetített
választ érinti, de hatással van a humorális válasz kiala­
kulására is. A „vegyes" kép előfordulhat veleszületett
betegségek részeként (pl. a SCID - Severe Combined
Immundeficiency - súlyos kombinált immundeficien­
cia különböző formái esetén), de létrejöhet másodla­
gosan is.
A veleszületett és a későbbi életkorban kialakuló
hypogammaglobulinaemiák, a különböző osztályo­
kat és típusokat érintő lg hiányok közül egyesek izolál­
tan, mások a védekező rendszer egyéb effektor részeit
is érintve fordulnak elő. A viszonylag gyakori IgA de-
ficiencia következményei az ismétlődő nyálkahártya,
elsősorban sinopulmonáris és bélfertőzések, és hason­
ló lehet a következménye egyes IgG alosztályokban
jelentkező szelektív hiányoknak is. Az IgG szint nagy­
fokú csökkenése esetén, különösen az anyai eredetű
ellenanyagok szintjének lecsökkenése után, az ismét­
lődő invaziv fertőzések (5. pneumoniae, H. influenzáé)
mellett gyakrabban fordulnak elő enterovírusok okozta
központ idegrendszeri fertőzések, és e betegekben bé­
nulások is előfordulhatnak élő polio vakcinával történő
oltást követően (4.8.2. táblázat).
A veleszületett T-sejt deficienciák viszonylag rit­
kák, sokkal gyakoribbak a sejtes vonal másodlagos
károsodásai. Önmagában a sejt médiáit immunválasz
elégtelensége elsősorban az intracelluláris kórokozók­
kal szembeni védettség csökkenését vonja maga után

521
4. BEVEZETÉS A KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁBA

4.8.2. táblázat. Gyakori fertőző ágensek az adaptív Hematológiai és csontvelőtranszplantált

immunrendszer zavaraiban
A HUMORÁLIS IMMUNRENDSZER KÁROSODÁSA
Vírusok Enterovírusok
Baktériumok Streptococcus pneumoniae
Haemophilis influenzáé
A CELLULÁRIS IMMUNRENDSZER KÁROSODÁSA
Vírusok Herpesvírusok
CMV
Légúti vírusok
Baktériumok Listeria monocytogenes
Nocardia spp
Mycobacterium tuberculosis
Atípusos Mycobacterium
Gombák Pneumocystis jeroveci
Aspergillus species
Cryptococcus species
Histoplasma capsulatum
Coccidioides species
Penicillium marneffei
Protozoonok Toxoplasma gondii
(4.8.2. táblázat). Ennek következtében súlyos, illetve
ismétlődő HSV, CMV, EBV, VZV fertőzésekkel kell az
ilyen betegeknél számolnunk. A baktériumok közül a
betegek infekciói
A rosszindulatú hematológiai folyamatokhoz, illetve a
csontvelő transzplantációhoz társuló fertőzések első­
sorban a cirkuláló neutrofil leukocyták hiánya miatt
alakulnak ki. A gyakorlatban általában külön névvel is
illetjük e klinikai szituációt: lázas neutropenia (4.8.3.
táblázat).
A neutropenia (< 0,5 G/l neutrophil szám) létrejö­
het a kezelésként alkalmazott indukciós kemoterápia
miatt, és ezt követően néhány naptól kezdve akár né­
hány hétig is fennállhat. A csontvelő transzplantáció
után szintén hosszú neutropeniás periódussal kell szá­
molni. A neutropenia fennállásának időtartama mutat
némi összefüggést a kialakuló infekció kórokozójával
4.8.3. táblázat. Lázas neutropeniás betegek
és szervtranszplantáltak infekciói során izolált
leggyakoribb opportunista patogének
Gram-pozitív Staphylococcus aureus
baktériumok coagulase-negatív staphylococcusok
streptococcusok
Listeria spp.

M. tuberculosis és a különböző atípusos mycobacte- Nocardia asteroides

riumok mellett e betegek gyakran szenvednek Listeria Mycobacterium tuberculosis
monocytogenes fertőzéstől, shigellosistól. Míg a fel­ Mycobacterium avium-intracellulare
színes mycosisok e betegcsoportnál nem gyakoribbak, Gram-negatív Enterobacteriaceae
a szisztémás gombafertőzések, nyelőcső candidiasis, baktériumok
Pseudomonas aeruginosa
histoplasmosis, cryptococcosis, a Pneumocystis jiroveci
Legionella spp.
fertőzések súlyos problémát jelentenek. Ugyancsak
gyakran látható e betegeknél a reaktiválódó toxoplas- Bacteroides spp.
mosis, súlyos cryptosporidiosis, súlyos lefolyású Isospo­ Gombák Candida spp.
ra és Strongyloides fertőzések. Aspergillus spp.
Tekintve, hogy egyes alapbetegségekhez, klinikai
Cryptococcus neoformans
helyzetekhez bizonyos fertőzések jellemzően társulnak,
Histoplasma capsulatum
ezek közül néhányat röviden ismertetünk.
Pneumocystis jiroveci
Paraziták Toxoplasma gondii
Speciális betegcsoportok fertőzései Strongyloides stercoralis
Vírusok Herpesvírusok pl. HSV, CMV, VZV, EBV,
Splenectomizált betegek fertőzései
HHV6, HHV7
Akár anatómiai (trauma vagy műtéti eltávolítás) akár hepatitis B
funkcionális (pl. sarló sejtes anaemia) oka van, az asplenia hepatitis C
fokozott sepsis és agyhártyagyulladás veszéllyel jár, külö­
polyomavírusok pl. BKV, JCV
nösen (de nem kizárólag) a gyermekekben. E betegek­
adenovírusok
nek fokozott az érzékenységük elsősorban a S. pneumo­
HÍV*
niae, H. influenzáé, N. meningitidis, E. coli fertőzésekkel
szemben, így a különböző etiológiájú bakteriális meningi- * amennyiben nem szűrt HIV-pozitív egyén szervével vagy
tiseket megelőző vakcinációjuk feltétlenül indokolt. vérével átkerül a vírus a recipiensbe

522
 4.8. CSÖKKENT VÉDEKEZŐKÉPESSÉGÜ BETEGEK INFEKCIÓINAK KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁJA
- pl. gomba infekcióval gyakrabban kell számolni, ha
a neutropenia hosszabb ideig áll fenn mint 21 nap.
A neutropenia korai szakaszában egyrészt a bélflórából
származó Gram-negatív baktériumok (£. coli, P. aerugi­
nosa vagy egyéb Gram-negatív baktérium) okozhatnak
septicaemiát, de igen gyakori a Gram-pozitív baktériu­
mok okozta szepszis (S. aureus, streptococcusok, en­
terococcusok), illetve a kanül eredetű szepszis esetén
kórokozó lehet a S. epidermidis is. Ezek mellett e be­
tegcsoportban számolni kell olyan, más betegek ese­
tében ritkán izolált, eredendően multirezisztens bak­
tériumokkal is, melyek esetleg éppen a profilaktikusan
használt antibiotikumok és antifungális szerek szelektív
nyomása révén kerülnek előnyös helyzetbe. A csont­
velő transzplantáltak esetében gyakori a súlyos CMV in­
fekció, de számos más opportunista mikroorganizmus
okozta infekció is kialakulhat.
Szervtranszplantált betegek infekciói
A szervtranszplantáción átesett betegek infekcióinak
legnagyobb része a beavatkozást követő 3-4 hónapon
belül lép fel. A beültetett szerv kilökődését a sejtes im­
munitás gyógyszerekkel történő szuppressziójával pró­
bálják megelőzni. A kezelés sokszor cytotoxikus hatással
is bír, mely a humorális immunválaszt is károsítja. A te­
rápia részeként nagy adagban adott kortikoszteroidok a
gyulladásos reakciókat gátolják megfelelő körülménye­
ket teremtve a szertranszplantáltakban (pl. vese, szív,
tüdő vagy máj) az infekciók kialakulására. Az, hogy mi­
lyen mikroorganizmus lesz az infekció okozója függ at­
tól, hogy milyen volt a beteg transzplantációt megelőző
általános állapota, milyen látens infekciói voltak, mely
szerv transzplantációjára került sor, milyen volt az im­
munszuppresszió mértéke, és milyen mikroorganizmu­
soknak volt a beteg kitéve a transzplantációt követően.
A vese transzplantáció után a korai szakaszban
(0-1 hónap) elsősorban nosocomiális infekciók (i.v. ka­
nül infekció, pneumonia, húgyúti infekció, sebfertőzés)
alakulnak ki. Ehhez társul a beteg korábbi, látens infek­
ciói reaktivációjának lehetősége (pl. CMV, Toxoplasma,
tuberculosis), illetve, a transzplantációt megelőző meg­
felelő szűrővizsgálatok elmaradása esetén az átültetett
szervvel átvitt infekciók (CMV, HSV, LCV, HÍV, Toxop­
lasma') manifesztálódása. A második periódusban (1-6
hónapig) az immuszuppresszió mértékétől függően
nem szokványos kórképek alakulhatnak ki (pl. mediasti-
nitis, mediasztinális empyema) és ritka vagy „exotikus"
kórokozók (pl. Rhodococcus equi) okoznak infekciót.
A transzplantációt követő 6. hónaptól a fertőzésre való
fogékonyság csökken, de a közösségben szerzett fer­
tőzések, a fonalas gomba és vírusok okozta infekciók
gyakoribbak. Az immunszuppresszió mértékének csök­
kenésével a kórokozók összetétele is kezd hasonlítani
az egyéb betegekben megszokottakhoz.
Szerzett immunhiányos megbetegedés
(AIDS)
Az új fertőzések mellett ebben a betegcsoportban gya­
kori a korábban átvészelt, intracelluláris kórokozók ál­
tal létrehozott fertőzések reaktivációi, ráadásul olyan
formában, amelyet más betegségekben csak ritkán
lehet észlelni. A vírusok okozta betegségek közül szá­
molnunk kell disszeminált CMV-fertőzéssel, amely érint­
heti a gyomor-bél rendszert, a retinát, a központi és a
perifériás idegrendszert. A HSV infekció reaktiválódása
során tüdő, gasztrointesztinális, bőr és központi ideg-
rendszeri tünetek léphetnek fel. Gyakori az EBV okozta
lymphoma és hajas-sejtes leukaemia, a HHV 6 gyakran
okoz halálos kimenetelű infekciót, de gyakoriak a JC
polyomavírus, a HBV és az adenovírus fertőzések is.
A baktériumok közül a mycobactériumok disszeminált,
extrapulmonáris fertőzései, a salmonellák visszatérő,
szepszist okozó infekciói gyakoriak és felhívhatják az
esetleg korábban nem diagnosztizált HÍV fertőzésre
a gyanút. A szokásos gennykeltő baktériumok, így a
Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Hae­
mophilus influenzáé okozta fertőzések is gyakoriak. Az
általuk okozott infekciók nem szokványos megjelené­
se - pneumonia, meningitis, osteomyelitis, arthritis,
multiplex, rekurráló fertőzés, szepszis - jellemző a HÍV
fertőzöttekre. Gyakran a száj és nyelőcső extrém candi-
diasisa a figyelemfelkeltő klinikai kép, amelyet leggyak­
rabban Candida albicans okoz. A gombafertőzések
közül számolnunk kell a normál immunállapotú em­
berre teljesen veszélytelen Pneumocystis jiroveci okoz­
ta pneumoniával is. Főként a trópusokon, vagy az ott
járt betegeknél fordul elő extrapulmonáris megjelenésű
histoplasmosis és coccidiomycosis. A parazitózisok kö­
zül súlyos hasmenést okozhat a Cryptosporidium vagy
az Isospora belli fertőzés. A disszeminált Toxoplasma
gondii fertőzés és a Cryptococcus neoformans okozta
meningitis gyakran halálos kimenetelű. A fentieken kí­
vül természetesen minden egyéb, a normál védekező
képességgel rendelkező embert megbetegítő kórokozó
is létrehozhat fertőzést, ami azonban súlyosabb vagy a
szokványostól eltérő tünetekkel jár.
Bár a HIV-fertőzés következtében kialakuló immun­
hiányos állapot világszerte óriási, és hazánkban is jelen­
tős, növekvő problémát jelent, az arányok tekintetében
reálisnak kell lennünk. Az AIDS-szel kapcsolatos rend­
kívüli média figyelem ellenére tudnunk kell, hogy az
immunhiányos állapot nem egyenlő az AIDS-szel. Jólle-
523
4. BEVEZETÉS A KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁBA
hét immunhiányos betegnél lehetőségként az AIDS-nek
mindig fel kell merülnie, de míg egy átlagos magyar
orvos napi szinten kerül szembe az egyéb, sokszor azo­
nos súlyosságú immunhiányt indukáló állapotokkal,
HIV-vírussal fertőzött beteggel - egyes speciális szak­
mák képviselőitől eltekintve - csak kivételesen.
A mikrobiológiai diagnosztika elvei
csökkent védekezőképességű
beteg infekciója esetén
A gyakorlatban a számos infekcióra hajlamosító folya­
mat közül leggyakrabban a rosszindulatú hematológiai
megbetegedések, a csontvelő és szerv transzplantáció,
rosszindulatú folyamat miatt indított kemoterápia, vala­
mint a szerzett immunhiányos megbetegedés, az AIDS
okozza a legtöbb problémát a mikrobiológiai diagnózis
és kezelés vonatkozásában, így ezek speciális klinikai
mikrobiológiájával röviden külön is foglalkozunk. Te­
kintve, hogy a különböző mikrobákkal szemben más
és más védekező mechanizmusok a hatásosak, az im-
munszuppresszió jellege, azaz hogy elsősorban mely
mechanizmusok sérültek, illetve annak időtartama
befolyásolja, hogy főként mely kórokozó csoportok­
kal szemben válik a szervezet fogékonnyá. A legtöbb
esetben azonban az aetiológiai ágens tisztázása érde­
kében a legkülönbözőbb mikrobiológiai diagnosztikai
módszereket kell párhuzamosan vagy megfelelő straté­
gia szerint alkalmazni.
A csökkent védekezőképességű betegek infekciói­
nak korrekt aetiológiai diagnosztikája és terápiája szük­
ségessé teszi a mikroorganizmusok patogenitásáról
alkotott klasszikus szemléletünk módosítását. E beteg
csoportban az egyes baktériumok a jól ismert szere­
pükön túl más típusú kórképekben is megjelenhetnek.
Például az a-haemolysaló streptococcusok, melyeket
elsősorban mint az infektív endocarditis kórokozóit
ismerjük, a malignus hematológiai betegek és csont-
velőtranszplantáltak esetében endocarditis nélkül zaj­
ló szepszist hoznak gyakran létre. Ennek megfelelően
egyéb endocarditisre utaló tünetek hiányában vérből
történő izolálásukkor a lázas neutropeniás betegek ese­
tében sokkal inkább gondolni kell kórokozó szerepük­
re, mint egyéb betegeknél, akiknél egy ilyen lelet ese­
tén inkább merül fel a kontamináció lehetősége.
Egyébként szigorúan apatogénnek vagy fakultatív
patogénnek tartott baktériumok (pl. koaguláz-negatív
staphylococcusok, Bacillus cereus, Stomatococcus mu-
cilagenosus, Corynebacterium jeikeium stb), egyéb
mikroorganizmusok (pl. Cryptosporidium parvum) a
csökkent védekezőképességű betegekben súlyos, nehe­
524
zen diagnosztizálható és gyógyítható kórfolyamatokat
okozhatnak. Míg az ép immunrendszerrel rendelkező
betegeknél ezek többségét elsősorban kontamináns-
nak tartjuk, immunkompromittáltaknál etiológiai szere­
pük komoly lehetőségként gondos mérlegelést igényel.
Speciális problémát jelentenek a korábban elsősorban
csak állati infekciókból ismert kórokozok (pl. Rhodococcus
equi), melyek szintén egyre sűrűbben jelennek meg a
csökkent védekezőképességű betegek infekcióiban
E betegeknél különösen fontos, hogy mielőbb klini­
kailag hasznosítható eredményhez jusson a laborató­
rium és ezt haladéktalanul közölje a klinikussal, hiszen
az empirikusan elkezdett antimikrobás terápia célzottá
tétele elsődleges fontosságú a beteg túlélése szem­
pontjából. Ehhez számos feltételnek kell teljesülnie:
• A szokásosan elvárható információn túl is tudnia
kell a laboratóriumnak a csökkent védekezőképes­
ségű beteggel kapcsolatos klinikai adatokat.
• Csak a kellő számú és megfelelő gondossággal vett
hemokultúra, illetve egyéb steril testtájakról (pl.
pleurális folyadék, ízületi folyadék vagy liquor stb.)
vett minta tenyésztési eredménye vezethet a beteg
infekcióját okozó mikroba azonosításához.
• Mélyben zajló infekció gyanúja esetén elsősorban
az invazív (kontaminációnak kevésbé kitett) minta­
vétel (pl. bronchoszkóppal vett mély légúti minta
vagy biopsziás minta a bőrből vagy belső szervek­
ből) segítheti a kórokozó megtalálását abban az
esetben, ha a beteg állapota (pl. trombocytopenia)
nem teszi kontraindikálttá az ilyen típusú mintavé­
telt.
• Nem szokványos mikroorganizmusok (pl. állat-pa-
togének, egyébként csak a környezetben megtalál­
ható mikrobák vagy a normál flóra tagjai) izolálása
esetén is gondolni kell azok esetleges kórokozó sze­
repére.
• Sokszor nem elegendő a legkülönbözőbb mikro­
biológiai diagnosztikai eljárások (tenyésztés, di­
rekt mikroszkópos eljárások, antigén kimutatás,
szerológiai módszerek, molekuláris diagnosztikai
eljárások) alkalmazása, szükség lehet a patológus-
sal való szoros együttműködésre is (pl. diabéteses
beteg életét is veszélyeztető invazív mucormycosis
tenyésztéssel történő kimutatása lehet sikertelen,
ugyanakkor a patológus az eltávolított szövetben
felismeri a jellegzetes gombafonalakat). A hemato­
lógiai betegek tüdő aspergillózisa sokszor csak post
mortem, ^patológiai, szövettani vizsgálatokkal iga­
zolható.
• A beteget kezelő klinikusok és a mikrobiológusok
együttgondolkodása ezen betegek esetén különö­
sen fontos lehet az infekciós kórkép etiológiájának
tisztázása és a beteg gyógyulása érdekében.
4.9. A HASÜRI INFEKCIÓK KLINIKAI
MIKROBIOLÓGIÁJA
NAGY ERZSÉBET

Az intraabdominális infekciók súlyossága, megjelenési A hasűri infekciókkal szembeni védekező mechaniz­

formái eltérőek lehetnek, de a megbetegedések száma musok között a phagocytosis, a fibrinkiválás, a bakté­
és magas letalitása miatt ma is a legproblematikusabb riumok nyirokkeringés útján történő eltávolítása elsőd­
sebészeti infekciók közé tartoznak. A fertőzés kórle­ leges szerepet játszanak. Emellett a cseplesz letapadási
folyása függ attól, hogy mely hasűri szerv az infekció készsége a sérült szerv területén egyrészt a hasüregbe
kiindulási pontja, függ továbbá a kórokozók típusától, került baktériumok lokalizálását, másrészt eliminációját
a folyamatban szerepet játszó baktériumok virulenciá- segíti elő. A mikroorganizmusok által kiváltott gyulla­
jától, a szervezet általános immunstátuszától és a vé­ dásos tünetek szintén a védekezést szolgálják. Bár a
dekező mechanizmusok működésétől. hasűri infekciók kórokozói kevés kivételtől eltekintve
a gastrointestinális traktus normál baktérium flórájá­
nak tagjaiból kerülnek ki, e rendkívül sok fajt tartal­
4.9.1. táblázat. Intraabdominális infekciók etiológiai mazó baktérium tömegből - a perforációt követően
felosztása - mindössze néhány patogén species szelektálódik ki a
migráció révén a peritoneális űrbe kerülve. Ennek ma­
Primer peritonitis
gyarázata, hogy a normál flóra tagjai, kevés kivételtől
Spontán peritonitis gyerekben
eltekintve csak a természetes előfordulási területükön,
Spontán peritonitis felnőttben
azaz a béltraktusban életképesek, ahol adottak a szá­
CAPD-hez társuló peritonitis
Tuberculosis okozta peritonitis mukra ideális körülmények, illetve ahol nem aktiválják a
szervezet védekező mechanizmusait. Ez különösen igaz
Secunder peritonitis
az obiigát anaerob baktériumokra, melyek előfordulási
Akut perforációs peritonitis
gyakorisága a bélflórában az aerobokhoz viszonyítva
gastrointestinalis tractus perforációit követően fellépő
1000-10000:1, míg az előfordulási gyakoriságuk a has­
bélfal necrosisát követően fellépő
kismedencei gyulladást követő űri infekciókban ennél lényegesen ritkább.
A hasűri infekciók felosztását az 4.9.1. táblázat
Postoperatív peritonitis
anastomosis elégtelenség
mutatja. A hasűri infekciók túlnyomó részét a szabad
varratelégtelenség hasüreg bakteriális, gombás jellegű fertőzései teszik ki,
csonkelégtelenség melyek mind a viscerális, mind a parietális peritoneu-
Posttraumás peritonitis mot érinthetik.
tompa ütést követő peritonitis
áthatoló hasi traumát követő peritonitis

Tertier peritonitis Peritonitis

Peritonitis kimutatható pathogen nélkül
Gombák okozta peritonitis
A peritonitisnél a hashártya diffúz vagy körülírt gyulla­
Alacsony patogenitású baktériumok okozta peritonitis dása figyelhető meg. A peritoneum gyulladását okoz­
hatják baktériumok és/vagy gombák által létrehozott
Intraabdominális tályogok
fertőzések, kémiai anyagok által kiváltott irritáció (pl.
Társulhat a primer, a secunder vagy a tertier peri­
epe, gyomor, vagy pankreas nedv) vagy mindkettő.
tonitishez
Primer (spontán, vagy idiopathiás) peritonitisről be­
Hasűri szervekben kialakuló tályogok szélünk, ha nem tisztázható az infekció elsődleges he­
Cholacystitis, cholangitis lye. Felnőttek esetében a primer peritonitist leggyak­
Diverticulitis rabban cirrhoticus betegek ascitesében fellépő fertőzés
okozza. A kórokozó legtöbbször Escherichia coli, vagy
Perforált pepticus fekély
Streptococcus pneumoniae, de számos más baktérium

525
4. BEVEZETÉS A KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁBA
okozta primer peritonitist is leírtak. Anaerob baktériu­
mok (clostridiumok, bacteroidesek) kórokozó szerepé­
vel ilyen esetben ritkán kell számolni. Néhány évtized­
del ezelőtt a gyermekkorban észlelt primer peritonitis
esetében a kórokozó szinte kizárólag S. pneumoniae,
vagy p-haemolysaló Streptococcus volt. Ma jóval gyak­
rabban találkozunk Gram-negatív bélbaktériumok és
staphylococcusok által okozott primer peritonitissel, fő­
leg nephrosis syndromában szenvedő gyerekeknél. Rit­
kán primer peritonitist okozhat a M. tuberculosis, hae-
matogen szóródás útján távoli, fel nem ismert gócból a
hasűrbe jutva. A N. gonorrhoeae, vagy C. trachomatis
nőknél haematogén terjedés útján, vagy közvetlenül a
petevezetéken át juthat a hasüregbe és okozhat peri­
hepatitist.
Az ambuláns peritoenális dialysis, CAPD (con-
tinous ambulatory peritoneal dialysis) kapcsán kiala­
kuló peritonitis során többnyire egyetlen baktérium
izolálható. A fertőzést a katéter kontaminációja indítja
el, leggyakoribb kórokozó az 5. epidermidis, vagy Co­
rynebacterium fajok. Ha a beteg az orrában hordozza
a S. aureust, gyakran megfigyelhető az általa okozott
peritonitis is ilyen betegekben. Sokszor a peritoneá-
lis dialysisen áteső betegek bőrflórája megváltozik és
Gram-negatív bélbaktériumok kolonizálják a bőrt és
esetleg a katétert is, ami peritonitishez vezethet. Anae­
rob baktériumok nem, vagy csak ritkán fordulnak elő.
Ritkán sarjadzó gombák pl. C. parapsilosis, által oko­
zott peritonitist is megfigyeltek CAPD-re szoruló bete­
geknél.
A secunder peritonitis kialakulásához számos té­
nyező vezethet (4.9.1. táblázat), így hasi szervek akut
perforációja, műtétet követően kialakuló infekció, il­
letve trauma (tompa ütés, vagy átható hasi sérülés)
B. fragilis
4.9.1. ábra. Hasi szerv perforációját követő hasűri
infekció lefolyásának kinetikája
526
következtében is létrejöhet. A szekunder peritonitis
típusos polimikrobás infekció, ahol számos aerob és
anaerob baktérium parallel jelenlétével kell számolni.
A bakteriális peritonitis kialakulását elősegíti minden,
a hasüregbe került idegen anyag, epe, vér, faeces,
nekrotikus szövet. A leggyakoribb aerob kórokozók
az E. coli és egyéb Enterobacteriaceae családba tar­
tozó baktériumok, Enterococcus fajok. Az anaerob
baktériumok közül a B. fragilis a leggyakoribb izolá­
tum, azonban esetenként egyéb Bacteroides spp.,
Prevotella spp., Porphyromonas spp., Clostridium spp.
és anaerob streptococcusok is izolálhatok. Gyakori
- könnyű tenyészthetőségénél fogva - hogy az E. coli
uralja az első időszakban a képet és csak kis szám­
ban találunk anaerob baktériumot (leggyarabban B.
fragilis-t) a vizsgálati anyagban. Amennyiben ilyenkor
az antibiotikum-terápia csak az aerob baktérium ellen
irányul (pl. aminoglycosid monoterápia) a kisszámú
anaerob baktérium - pl. a B. fragilis - elszaporodik, és
tályogképződés alakul ki a hasüregben (4.9.1. ábra)
A klasszikus antibiotikum kombináció ilyen esetben az
aminoglycosid (amikacin), mely jól hat az E. coli-ra, va­
lamint a metronidazol, melynek kifejezett antianaerob
hatása van.
A tertier peritonitis leggyakrabban hatékony an­
tibiotikum védelemben végzett ismételt műtéteket
követően, a szervezet védekező mechanizmusainak
elégtelensége miatt keletkezik. Ezeknél a betegeknél
a szepszis klinikai képe figyelhető meg anélkül, hogy
az infekció helye felderíthető lenne. Sokszor alacsony
patogenitású (opportunista) és az előzetesen alkalma­
zott antibiotikum terápia által kiszelektált rezisztens,
nosocomiális baktérium áll a folyamat mögött, mint pl.
multirezisztens koaguláz-negatív Staphylococcus, Pseu­
domonas vagy sarjadzó gomba. A célzott antimikrobás
terápia sikertelensége ezekben az esetekben az általá­
nos védekező mechanizmus súlyos defektusát jelzi.
Intraabdominális tályogok
A hasűri tályog letokolt, a szabad hasüregtől többé-ke­
vésbé elhatárolt gennygyülem, a lokális peritonitis kü­
lönleges formájának tekinthető. A peritonitis valameny-
nyi formájának következményeként a hasüregben bár­
hol képződhet tályog, leggyakrabban a subphrenicus,
subhepatikus, paracolicus területeken, periappendicu-
larisan, illetv^ kismedencében. A hasi szervek spontán
perforációját,'vágy műtéti beavatkozást követően kiala­
kult tályog a primer elváltozás helyét jelzi. A tályog min­
dig polimikrobás, mind aerob (£. coli, Klebsiella spp.,
Enterobacter spp., ritkábban S. aureus), mind anaerob
baktériumok (fí. fragilis, egyéb Bacteroides, Porphyro-

monas, Prevotella, Fusobacterium, anaerob coccusok)
jelenlétével kell számolni. Fontos, hogy a hasüregben
kialakuló esetleges többszörös tályogképződés eseté­
ben nem elegendő egy eltávolított tályogból mintát
venni mikrobiológiai tenyésztésre, hanem a fellelhető
és eltávolításra kerülő minden tályogból kell tenyészté­
ses vizsgálatot végezni.
Hasi szervekben kialakuló tályogok
A pancreas tályogok kialakulására a különböző ere­
detű (epe, alkohol, műtéti, poszttraumás) akut pancre­
atitis komplikációjaként kerül sor az esetek 3-9%-ában.
A pancreas pseudocysta másodlagos fertőződése is
vezethet pancreastályog kialakulásához. A pancreas-
tályog ritkán monobacteriális, ilyenkor legtöbbször 5.
aureus hematogén szóródása következtében jön létre.
Sokkal gyakoribbak a vegyes enterális flórát tartalma­
zó polimikrobás tályogok. A baktériumok valószínűleg
direkt bakteriális transzlokációval, hemotagén, lympha-
ticus úton, vagy a kontaminált epe refluxa útján érik el
a pancreast. Kezdetben az E. coli, egyéb Enterobac­
teriaceae családba tartozó törzsek, enterococcusok
és a-haemolysáló streptococcusok patogén szerepét
hangsúlyozták. Az anaerob tenyésztési technikák fejlő­
désével itt is tisztázódott, hogy az aerob baktériumok
mellett a vegyes anaerob flóra is izolálható - annak
minden terápiás következményével. Az utóbbi években
egyre gyakrabban figyelhető meg Candida spp. előfor­
dulása pancreas tályogban.
A májtályogok döntő többsége hematogén úton
történő szóródás útján jön létre az appendix és a vas­
tagbél fertőzéseiből, vagy különböző intraperitoneális
tályogokból. Cholangitis, illetve az epevezeték elzáró­
dása is vezethet májtályoghoz. Húgyúti infekció, pneu­
monia és endocarditis részjelenségeként is létrejöhet
májtályog. A tályog leggyakrabban a máj jobb lebenyé­
ben alakul ki. Az újabb vizsgálatok szerint a májtályo­
gok polymikrobás eredetűek, ahol az E. coli és egyéb
Gram-negatív fakultatív pálcák mellett anaerob coccu­
sok, B. fragilis, Fusobacterium, ritkán Actinomyces izo­
lálható. Szisztémás infekció részeként S. aureus okozta
mikrotályogok vagy Candida okozta máj- és léptályog
jöhet létre immunkárosodott betegekben (pl. akut leu­
kémia). Főleg a trópusokon fordul elő az Entamoeba
histolytica okozta infekció részjelenségeként az amoe­
bás májtályog.
A léptályogok kialakulása történhet bacteriaemia
következtében, mint az endocarditis komplikációja,
illetve immunszupresszált betegekben pl. hematoló­
giai betegség okozta lépinfarktus fertőződése útján.
Kialakulhat tompa hasi traumát követően, illetve gyak­
4.9. A HASÜRI INFEKCIÓK KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁJA
ran a környező szervek felöl terjed rá a fertőzés a lép-
re pl. akut pancreatitis során. A kórokozók elsősorban
Gram-negatív baktériumok, ritkábban Staphylococcus,
illetve Streptococcus spp. ezek mellett sarjadzó gomba
és Actinomyces fertőzés is előfordulhat. Leggyakoribb
anaerob izolátumként Bacteroides törzseket írtak le.
Szisztémás gombainfekció részeként candidák okozta
léptályog gyakran előfordul -nagydózisú corticosteroid
vagy tumorterápia során.
A retroperitoneális tályogok elsősorban a külön­
böző vesefolyamatok következtében kialakuló vesekö­
rüli tályogokat jelentik. A kórokozók döntő többsége
E. coli, Proteus, Enterobacter, Enterococcus, kisebb
százaléka anaerob baktériumok. A gerincre lokalizáló­
dó osteomyelitisnek a retroperitoneális térben történő
betörése is vezethet tályogképződéshez ezen a terüle­
ten. Ebben az esetben 5. aureus a leggyakoribb kóroko­
zó. Ritka kórkép a M. tuberculosis okozta osteomyelitis,
ahol szintén meg van az esélye annak, hogy a kórokozó
a retroperitoneális térbejusson.
Cholecystitis és cholangitis
Az epehólyag és az epevezetékek normálisan sterilek,
de kő, epeúti elzáródás következtében kolonizálódhat-
nak, gyulladásuk jöhet létre, akár az epehólyag empye-
mája is kialakulhat. A bélflóra baktériumai feltehetően
a duodenumból felfelé vándorolva kerülnek az epe-
utakba. Az anaerobok, rendszerint más baktériumok­
kal együtt elsősorban az idősebb betegekben fordul­
nak elő. Endoszkópos drenázst követően a Gram-ne­
gatív aerob és az anaerob baktériumok dominálnak,
perkután drenázs után a Gram-pozitív baktériumok
fordulnak elő gyakrabban. A Pseudomonas infekciókat
rendszerint szennyeződött endoszkóp, vagy öblítő ol­
dat okozza, míg a staphylococcusok, enterobacterek,
pseudomonasok és a gombák tartós belső őrénekkel
kapcsolatos nosocomiális infekciók okozói. Ha műtétre
kerül sor, a mintavétel és az epe bakteriológiai feldol­
gozása mindenképpen indokolt, mivel ez teszi lehetővé
az esetleg fellépő posztoperatív infekció célzott anti­
biotikum kezelését.
Diverticulitis
A vastagbélben található diverticulumok mintegy 15-
30%-ban fertőződnek. Mivel a diverticulum lumene a
nagy nyomás következtében viszonylag megnövekszik
a vastagbéllel kommunikáló csatornáéhoz képest, a
béltartalom bejut a diverticulum belsejében, de onnan
nem áramlik vissza. A széklettartalom megrekedése kö-
527
4. BEVEZETÉS A KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁBA
vetkeztében a vastagbél normál flórájának valamennyi
aerob és anaerob baktériuma eláraszthatja a bélnyálka­
hártyát, valamint a környező szöveteket és gyulladást
okozhat.
Perforált peptikus fekély
A perforált gyomorfekélynek csak mintegy fele bakte-
riológiailag pozitív, hiszen a hyperacid fekélybetegek
gyomrában és duodenumában csekély a baktérium­
szám. A perforált gyomor, vagy duodenum fekélyekből
izolált baktériumok nagy része aerob. Az achlorhydriás
gyomorfekélyes betegek gyomrát könnyen kolonizálják
a gombák.
Mikrobiológiai diagnózis
A hasűri infekciók kimenetele nagymértékben függ a
korai felismeréstől és a korrekt laboratóriumi vizsgálat
eredményétől. Kevés kivételtől eltekintve a kiváltó ok
sebészi megoldása az elsődleges kezelési mód. Történ­
jék a mintavétel akár perkután ultrahang, vagy CT ve­
zérelte aspirációval, akár a műtét közben, a vizsgálati
anyag beküldése és feldolgozása során mindig gondol­
ni kell anaerob baktériumok jelenlétére. A beküldésre
a gyári transzportközegek alkalmasak, bár a közvetlen
kenet ebben az esetben nehezebben értékelhető, vi­
szont a mintából az aerob/anaerob leoltás párhuza­
mosan elvégezhető. Amennyiben a hasűri folyamatból
528
akár műtét alatt, akár perkután punkcióval nagyobb
mennyiségű (1-3 ml) vizsgálati anyag vételére van le­
hetőség, érdemes azt egyszerhasználatos fecskendőbe
szívni, majd megfelelő anaerob transzport csőbe fecs­
kendezni és úgy beküldeni a laboratóriumba.
A Gram-festett közvetlen kenet vizsgálata előzete­
sen jelezheti a vegyes, vagy domináló anaerob bakté­
rium flóra jelenlétét, különösen negatív primer aerob
tenyésztési lelet mellett. A párhuzamos feldolgozás,
vagy sarjadzó gombák jelenlétének keresése közvetlen
kenetbe, illetve tenyésztéssel igen fontos lehet.
A szokványos tenyésztési idő mellett aerob/anaerob
negatív vizsgálati anyagok esetén érdemes az anaerob
dúsító folyadék további inkubálása (3-5 napig), majd fá­
ziskontraszt mikroszkópos vizsgálatot követően aerob/
anaerob kioltás elvégzése. Egyes anaerob izolátumok
(pl. Bilophila wadsworthia, illetve Prevotella, Porphyro­
monas törzsek) csak hosszabb dúsítás, illetve a primer
lemezek hosszabb inkubálása során izolálhatok.
A legtöbb esetben a súlyos hasűri infekciók során
érdemes hemokultúra vizsgálatot is végezni aerob/
anaerob palack szabályszerű beoltásával. Primer peri­
tonitis esetén fokozhatja a bakteriológiai lelet pozitivi-
tását, ha a steril körülmények között leszívott ascitest
aerob és anaerob hemokultúra palackba oltva küldik a
laboratóriumba. Amennyiben nem műtét során, vagy
percután aspirációval vett vizsgálati minta kerül a labo­
ratóriumba, hanem tartós belső őrénekből történik a
mintavétel, nehezen eldönthető, hogy az eredeti kór­
okozókat, vagy a kolonizáló, majd nosocomiális infek­
ciót okozó kórházi törzseket izolálja-e a laboratórium.
4.10. FOGÁSZATI FERTŐZÉSEK KLINIKAI
MIKROBIOLÓGIÁJA
KÓNYA JÓZSEF
Az evolúció során a szájüreg volt legjobban kitéve a
környezeti hatásoknak, így a környezetből származó
mikrobáknak. Ennek következtében alakult ki minden
gerinces szájüregében az igen komplex mikrobiális öko­
szisztéma, a szájüreg rezidens mikroftórája. A rezidens
mikroflóra összetételét részben a szájüregi környezet­
hez legjobban alkalmazkodott, részben a táplálkozási
szokásokat legjobban kihasználó baktériumok hatá­
rozzák meg. Kis csíraszámban gombák, főleg Candi­
da fajok és protozoonok (pl. Entamoeba gingivalis) is
megtalálhatók a száj rezidens flórájában. A mikroflóra
és gazdaszervezet között fiziológiás egyensúly alakul
ki, amelynek fenntartásában kiemelt jelentősége van
a szájüreg védekező mechanizmusainak. A mikrofló­
ra véd a külvilágból származó, azaz exogén kóroko­
zók megtelepedése ellen, de ugyanakkor a fiziológiás
egyensúly megbomlása endogén eredetű szájüregi fer­
tőzésekhez vezethet.
A szájüregi nyálkahártyának az infekciós vonatko­
zásai nagyon hasonlóak más nyálkahártya területeké­
hez, az itt jelentkező megbetegedéseket exogén vírus-
fertőzések vagy exogén gennykeltő baktériumok vagy
immunszuppresszió esetén akár endogén, akár exogén
opportunista gombás fertőzések okozzák. Sajátos hely­
zetet teremtenek viszont a szájüregben a rágóképletek,
a fogak és a fogágy. Jelen fejezet a fogak és a fogágy
mikrobiológiáját és fertőzések következtében kialakuló
primer és szekunder megbetegedéseket tárgyalja.
A fogak mikrobiológiája
A szervezetben a külvilág hatásainak kitett egyéb bio­
lógiai felszínekkel szemben a fogaké nem élő sejtekből
felépülő és nem megújuló felszín. A rágási igénybevé­
telnek megfelelő és a kopásnak ellenálló fogzománc
szervetlen anyagból, hidroxiapatitból, illetve fluoriapa-
titból épül fel. A zománc réteg alatt található dentinál-
iomány felépítésében a szervetlen kalcium sók mellett
már mikrobiális tápanyagforrásként is hasznosítható
szerves anyagok is részt vesznek. A fogak alakja, el­
helyezkedése szintén meghatározó a mikrobiális élőhe­
lyek kialakulásában. A sima zománcfelszínekhez képest
eltérő környezetet biztosítanak a rágófelszínen a fog­
barázdák (fissura) és a fogak érintkezésénél kialakuló
approximális felszínek.
Ismétlődő vagy tartósan fennálló fogágyi (parodon-
tális) betegségek következtében a gingiva sorvadhat,
visszahúzódhat, aminek következtében a foggyökér
felső része közvetlen kapcsolatba kerül a szájüreg rezi­
dens flórájával. A gyökerek felszínén a vékony cemen-
tum réteggel vagy ha ez már sérült, akkor közvetlenül
a dentinnel kerülnek kapcsolatba a szájüregi mikrobák.
Ha valaki kivehető állandó fogpótlásra szorul, az egy­
ben új felszíni tulajdonságok és mikrobiális változások
kialakulásával is jár.
Bio film kialakulása a zománcfelszínen
A szájüregi mikrobákból, mikrobiális termékekből és
gazdaszervezeti eredetű makromolekulákból és ás­
ványi anyagokból álló biofilm élettani képződmény,
amelynek kialakulását az összetett folyamatok biztosít­
ják. Az alaposan megtisztított zománc felszínen percek
alatt vékony réteg az ún. akvirált pellicula képződik a
nyálban található glikoproteinekből, ásványi anyagok­
ból és a sulcus gingivalisban (I. később) képződő fehér­
jében és immunglobulinokban dús folyadékból. A nyál
révén baktériumok kerülnek kapcsolatba az akvirált
pelliculával. Elsőként a viridans streptococcusok közé
tartozó 5. mitis, 5. orális, S. sanguis telepszik meg de
korai kolonizáló lehet a cariogén 5. mutáns is. A meg­
telepedett baktériumok a táplálkozási szénhidrátokból
részben saját energiaszükségletüket fedezik, részben
extracelluláris poliszacharidokat, glukánokat és fruktá-
nokat képeznek, amelyek lepelként borítják be az őket
termelő baktériumokat és a köztük szabadon maradt
zománcterületet. A glukánok egy része, különösen a
5. mutáns által termelt glukán vízben nem oldódó po­
limer, amely a biofilm szerkezeti stabilitását és további
mikrobák megtelepedését biztosítja.
Ahogy vastagszik a biofilm réteg úgy nyer teret a
baktériumok fermentatív energiatermelése és redukáló
környezet alakul ki. Ekkor tudnak tartósan megteleped­
ni sorrendben az Actinomyces fajok (anaerob Gram-po-
529
4. BEVEZETÉS A KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁBA
zitív pálca), a Veillonella fajok (anaerob Gram-negatív
coccus) majd Gram-negatív pálca alakú baktériumokat
képviselő kapnofil Capnocytophaga és anaerob Prevo­
tella fajok. A kolonizációban aktív szerepet játszanak
az adhéziós folyamatok. A különböző baktérium-fajok
egymáshoz tapadását co-aggregációnak, az akvirált
extracelluláris mátrixhoz tapadását coadhéziónak ne­
vezik.
A dentális plakk
A dentális plakk a fogak felszínét borító biofilm lokális
megvastagodása, amelyben a baktériumok anyagcsere
termékei felhalmozódnak és megváltozott környezet
újabb fajok megtelepedést teszi lehetővé. A biofilm
megvastagodása az alábbi mikrobiális változásokkal
jár: A biofilmet alkotó korai kolonizálok és a dentális
plakk kialakulásában szerepet játszó késői kolonizálok
között a hidat a Fusobacterium nucleatum (anaerob
Gram-negatív hosszú pálca) alkotja, a dentális plakk-
ban előforduló baktériumok többségével képes koagg-
regálni. A késői kolonizálok elsősorban Gram-negatív
anaerob baktériumok mint a Prevotella intermedia,
Porphyromonas gingivalis és az orális treponemák, de
a Gram-pozitív Eubacterium fajok és a fakultatív anae­
rob Gram-negatív Aggregatibacter (Actinobacillus) ac­
tinomycetemcomitans is megtelepedhet.
Az említett fajösszetétel a sima felszíni plakkra jel­
lemző. A fissura és az approximalis plakkban döntően
Gram pozitív baktériumok fordulnak elő Streptococcus
és Actinomyces fajok dominanciájával. A subgingivalis
plakkok összetételét a parodontális megbetegedések
kapcsán tekintjük át. A fogpótlásokon kialakuló plak­
kok S. mutáns, S. aureus és C.albicans megtelepedésé­
nek kedveznek.
Fogkő (calculus) alakul ki, ha nyálban kiválasztott
kalcium és foszfát lerakódik a dentális plakkban. A fog­
kő elhelyezkedésétől függően okozhat cariest vagy pa­
rodontális megbetegedéseket. Eltávolítása fogászati
beavatkozást igényel.
A caries (fogszuvasodás)
A caries endogén eredetű mikrobiális hatások követ­
keztében alakul ki. A dentális plakk bázisán felhalmozó­
dó szerves savak, elsősorban a tejsav hatására megkez­
dődik a szervetlen zománcréteg kémiai oldódása. A zo­
mánc integritását megszüntető üregképződés egyrészt
még rejtettebb, nehezebben tisztítható élőhelyet bizto­
sít a plakk baktériumai számára, másrészt megnyitja az
530
utat a kevésbé ellenálló dentin felé. A cariesképződés
multifaktoriális folyamat:
A fogak alakja, a zománc, a nyál összetétele meg­
határozza a car/esszel szembeni ellenálló képességet.
Életviteli tényezők közül a cukrok bevitele, különösen
a nassolással történő folyamatos fogyasztásuk jelent
állandó gyorsan fermentálható táplálékforrást a plakk
baktériumok számára. A caries szempontjából a legve­
szélyesebb a szacharóz (répacukor, nádcukor, kristály-
cukor), de a természetes monoszacharidokat (glükóz,
fruktóz) is jól tudják hasznosítani a plakk baktériumok.
A modern malom- és élelmiszeriparnak köszönhető fi­
nom pékáruk keményítő komponense megragadhat a
barázdákban, folyamatos szénhidrátforrást biztosítva.
Lényeges, hogy mennyi ideig áll fenn a bőséges táp­
lálékforrás, ebből következően milyen hosszan áll fenn
a fermentáció következtében kialakuló zománckárosító
savanyú közeg. Étkezés után fogmosással vagy a száj­
üreg savas vegyhatásának neutralizálásával lehet az
időfaktor szerepét lényegesen csökkenteni.
Meghatározó a plakk bakteriális összetétele. Há­
rom baktérium csoport (ezek a cariogén baktériu­
mok) játszik lényeges szerepet a caries kialakulásában.
A S. mutáns gyorsan metabolizálja a cukrokat szerves
savakká, elsősorban tejsavvá. Mivel a plakkban a diffú­
zió korlátozott a gyors savtermelés következtében ki­
alakuló lokális pH a zománckárosító küszöb alá csökken
és kémiailag megindul a zománc oldódása. Az anaerob
Lactobacillus casei és L. fermentum a már kialakult ca-
riesben dúsul fel, tejsavtermelés révén erősen savanyú
közeget hoz létre. Ezek elsősorban a caries progresz-
sziójában játszanak szerepet. Az Actinomyces fajok a
foggyökéren megtelepedve gyökércariest okozhatnak.
A fentiekkel ellentétes hatást fejtenek ki a plakkban ta­
lálható anticariogén Veillonella fajok a tejsav acetáttá
alakításával csökkentik a savanyú hatást és a caries koc­
kázatot.
Parodontális megbetegedések
Bár a parodontális fertőzések nagy többsége szintén
endogén eredetű, ritkán exogén kórokozók is okozhat­
nak gingivitist. Míg az endogén parodontális fertőzé­
sek multibakteriálisak, addig az exogén fertőzések spe­
cifikusak egy-egy mikrobára. A gingiva oedemás duz­
zanatával, gennyes álhártyaképződésvel járhat az orális
szex következtében szerzett, azaz exogén Neisseria
gonorrhoeae'fértőzés. Szintén gingivát érintő exogén
fertőzés lehet herpeszes gingivitis, gingivostomati­
tis, herpes zoster, illetve a szájüregi syphilises kifekély­
esedő és felülfertőződő laesio. Specifikus ínygyulladást

gombák, elsősorban Candida fajok is okozhatnak, ha a
háttérben immunszuppresszió áll. A gombás eredetű
lineáris gingivalis erythema HIV-fertőzöttekben ala­
kulhat ki.
A parodontális fertőzések kiinduló pontja a kb.
1 mm mélységű sulcus gingivalis, amelynek egyik falát
a fogzománc, alapját a dentogingivalis junctio, másik
falát az ínyszél (marginális gingiva) alkotja. A sulcus
gingivalis a maradandó fogakkal együtt jelenik meg.
A sulcus gingivalisban aktív védekező mechanizmusok
(immunglobulin szekréció, phagocyta sejtek) és az ál­
landóan ürülő sulcus folyadék biztosítják a gazdaszer­
vezet és a mikroflóra közötti egyensúlyt.
Sulcus gingivalis mikroflórája szintén összetett.
A zománcfelszínen S. mitis, S. orális, 5. sanguis és Ac­
tinomyces fajok telepednek meg. A sulcus gingivalis
rejtett elhelyezkedése elősegíti további anaerob flóra
feldúsulását. A fehérjedús közegben elsősorban a fe­
hérje táplálékforráshoz alkalmazkodott Prevotella, Por-
hyromonas és orális Treponema fajok szaporodnak fel,
de kisebb csíraszámban megtalálhatók Fusobacterium,
Peptostreptococcus, orális Campylobacter fajok vala­
mint Eikenella corrodens és Aggregatibacter (Actino­
bacillus) actinomycetemcomitans.
A sulcus mikroflórájának lokális felszaporodása kö­
vetkeztében alakul ki a subgingivalis plakk. A plakk
baktériumok felszaporodása és az általuk kiválasztott
extracelluláris proteázok közvetlenül károsak a szöve­
tekre, míg a szervezeti védekezés részét képező komp­
lement aktiválódás, elpusztuló phagocytákból kiszaba­
duló lizoszomális enzimek indirekt módon károsítják a
szöveteket. Minden egyes személyben és minden egyes
ponton létezik egy olyan mikrobiális küszöbérték, amit
meghaladva progresszív szövetkárosodás indul meg.
Ha a subgingivalis plakk fogkővé mineralizálódik, a ká­
ros mikrobiális hatások állandósulnak és fenntartják a
szövetkárosodást.
A krónikus marginális gingivitis kialakulásában
több stádium figyelhető meg. A kezdeti lézió klinikailag
akut gyulladás formájában jelentkezik, a mikroflórában
Gram-pozitív coccusok dominálnak. A korai lézió már
krónikus gingivitisnek felel meg, az Actinomyces és a
kapnofil Capnocytophaga fajok felszaporodása vala­
mint phagocyta infiltráció jellemzi. A kifejlett lézióban
plazmasejtes infiltráció látható, a bakteriális flórában
feldúsulnak az igazi parodontopatogén Gram-nega­
tív anaerobok, mint a Porphyromonas gingivalis és a
Prevotella intermedia. Ha ez a stádium tartósan fenn­
marad, a dentogingivalis junctio mélyebbre húzódik,
parodontális tasak képződik, a fertőzés ráterjed a
fogágyra és krónikus parodontitis alakul ki. A végső
szakasz az előrehaladott laesio, amelyet fogágy destruk­
4.10. FOGÁSZATI FERTŐZÉSEK KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁJA
tív elváltozásai, alveolaris resorbtio és az ebből eredő
fogmobilitás, fogvándorlás jellemez. A dentális plakk­
hoz társuló parodontális megbetegedések a fejlett
országokban a leggyakrabban előforduló (a cariest is
megelőző) fogászati megbetegedések.
Az aggresszív parodontitis hátterében az áll,
hogy a betegek leukocytái csökkent mértékben ké­
pesek aktiválódni. A betegségben az Aggregatibac­
ter (Actinobacillus) actinomycetemcomitans dominál,
amely leukotoxinja, endotoxinja és proteázai révén
gyorsan progrediáló parodontitist okoz. Másodlagosan
társulhatnak és folyamat progresszióját fokozhatják
Capnocytophaga fajok és a Porphyromonas gingivalis.
Az akut nekrotizáló gingivitis (ANUG - Acute
necrotising ulcerative gingivitis) és parodontitis
kilalkulását súlyos alultápláltság vagy immunszuppresz-
szió segíti elő. A vérzésre hajlamos nekrotikus álhártyá­
val fedett fekélyek nagyon fájdalmasak. Polimikrobás
fertőzés, Fusobacterium és orális Treponema fajok fu-
sospirochaetalis komplexet alkotnak, amely közvetlen
mikroszkópos vizsgálattal felismerhető.
Endogén fertőzések
következtében kialakuló
szekunder megbetegedések
A szekunder megbetegedések mikrobiális hátterét
a primer fertőzésben szerepet játszó mikrobák alkot­
ják. A parodontális abscessus a parodontális tasak
szájának elzáródása következtében alakul ki. Pulpitist
okozhat a pulpát elérő caries, a pulpa megnyílásával
járó trauma, illetve a foramen apicale felől betörő pa-
rodontalis fertőzés vagy ritkán hematogén úton is fer­
tőződhet a pulpa. A pulpitis többnyire akutan zajlik le,
heves kisugárzó fájdalommal jár és kezelés hiányában
pulpanecrosishoz vezet. Ha a fertőzés átterjed a gyö­
kércsúcs környéki szövetekre, periapicalis abscessus
alakul ki, amelynek szövődménye lehet periostitis,
osteomyelitis, Ludwig-angina, parapharyngealis
vagy retropharyngealis abscessus. A pulpába hae­
matogén úton érkező, ott lerakódó, esetleg cariest is
eredményező fertőzés az anachoresis. A Ludwig angi­
na a régió lágy szöveteinek cellulitise, amely ugyanúgy
életet veszélyeztető állapot, mint a parapharyngealis
vagy retropharyngealis abscessus. A fogászati eredetű
fertőzések gyakran szerepelnek más szervrendszerek
betegségeiben gyulladásos gócként. Ennek megfele­
lően a fogászati vizsgálat fontos lépés a „góckutatás"
során. A távolra szóródó fogeredetű infekciók követ­
keztében változatos fertőzések, pl. agytályog is kiala­
kulhat.
531
4. BEVEZETÉS A KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁBA
A fogászati fertőzések
la bora tóriumi diagn osztikája
és kezelésük
A mindennapos esetek kezelése elsősorban fogászati,
gyakran antibiotikus kezeléssel kombinálva. E kórképek
laboratóriumi diagnosztikáját alapvetően meghatároz­
za a szennyező szájflóra mindenkori jelenléte, a leg­
több kórkép esetén a nagy biztonsággal vélelmezhető
aetiológia és az anaerob komponensek szinte kötelező
532
jelenléte. Ennek megfelelően a mindennapi fogászati
gyakorlatban a kezelés elveit befolyásoló mikrobiológiai
vizsgálatra viszonylag ritkábban kerül sor, elsősorban a
szájüreg és a fogak körüli lágyabb szövetek fertőzései
esetén. Amennyiben ilyen vizsgálatot kérünk, mintavé­
tel során a kísérő flóra miatt a felszíni vattapálcás min­
tavételnek sok értelme nincs, előnybe kell részesíteni a
mélyebb, műtéti, esetleg biopsziás mintákat. A minta­
vételnél gondosan ügyelni kell az anaerobok életben
tartására, és ezt kell figyelembe venni a kezelés során
is, szinte függetlenül a tenyésztés eredményétől.
TÁRGYMUTATÓ
A alultápláltság 454, 495
abortus 401,450
- spontán 312
Acanthamoeba 439-440, 499, 500
Acinetobacter 328, 482, 484
- baumannii 489
Actinomyces 363, 364, 527, 529
actinomycosis 364, 414
acydovir 131, 134, 176, 178
adenil cikláz 321
Adenoviridae család 182
adenovírusok 30, 182-184, 489, 494
- enterális 255
adhezin 88-89, 258
aerob spórás baktériumok 345
Aeromonas 303-307, 494
agglutináció 124, 316
Aggregatibacter 334
agyhártyagyulladás 44
agyi cysták 502
agyi ischaemia 192
agyi paragonimiasis 472
agytályog 364, 366, 499, 501, 502
agyvelőgyulladás 219
AIDS 175, 180, 181, 183, 240, 242,
372, 512, 513, 380, 384, 427,
437, 511
- -beteg 150, 428, 438, 439, 443
~ -hez társuló demencia 243
- -hez társult daganatok 243
- -hez társult komplex ARC 242
-járványok 242, 246-47
- tünetek 242
albendazol 439, 452, 453, 460
Albert-festés 116, 341
aldehid 160
alkohol 52, 410
álláb 79
allergiás gyulladás 471
allergiás megbetegedés 426
allergiás reakció 475
allilaminok 154
álomkór 440-442
Alphaherpesvirinae alcsalád 176
alphavírusok 200-201
alsó légúti fertőzések 488-492
- diagnózis 490-492
- terápia 492
alsó légúti manifesztáció 328
alumínium-hidroxid 348
amikacin 146, 526
aminoglycosid 146, 151, 307, 337,
343, 345, 352, 356, 385, 320,
328, 504, 526
aminosav 44, 148, 304
ammónia 21
amnionzsák 122
amoeba 329, 429-440, 499
amoebás dysenteria 429, 430
amoebás meningoencephalitis 439
amoebás tályog 430
amoebiasis 155, 430
amoeboma 430
amoxicillin 144, 316-317, 363, 492
amoxicillin-klavulánsav 366, 484, 492
amphotericin B 422, 425, 427, 428,
440, 444
ampicillin 144, 293, 316, 337, 503
amplifikációs eljárás 119
amycolatum 343
anachoresis 531
anaemia 148, 370, 450, 458, 462
- sarlósejtes 447, 522
- megaloblastos 462
anaerob baktériumok 350-366, 485
anafilaxiás reakció 109, 466
anafilaxiás shock 109, 465
Anaplasmataceae család 388, 391
Anopheles szúnyog 444, 445
anthrax 345, 349
- bőr 348
- gastrointestinális 347
- tüdő 348
- -toxin 347
antibiotikum 128-156, 292, 384, 423
- -érzékenység 401, 513
- -kezelés 118, 293, 498
- mellékhatásai 137
- -profilaxis 270
--rezisztencia 20, 83, 138-152, 293,
297, 314, 360, 482
- szemcsepp 397
- támadáspontja 137
antigén 96, 111, 112, 154
aoritis 369
aorta aneurisma 369
appendicitis 361, 452
arachidonsav 110
archeák 21, 25
arcidegbénulás 37
arenavírusok 31, 231- 232
arteriosclerosis 398
arthralgia 471
arthritis 261, 276, 279, 282, 507
ascariasis (orsóférgesség) 453
ascites 192
ascomycota 77
aspergilloma 426
aspergillosis 154, 428
- allergiás bronchopulmonális 425
- diagnosztikája 426
Aspergillus 153, 154, 412, 422, 425, 490
asthma 193, 398
aszexuális ciklus (schizogonia) 444
aszexuális reprodukció 75, 79, 436
atrophiás gastritis 309
autoimmunitás 86, 111-113
autoinfekció 451,452, 456
azithromycin 317, 333, 397, 437
azolok 153
ázsiai influenza 227
B
Babes-Ernst szemcsék 39, 338
Babesia 448
babesiosis 448
Baciilaris angiomatosis 332, 333
Bacillus 27, 50, 345, 349
- anthracis 104, 118, 345-349
- burgdorferi 374
- cereus 349, 494, 495, 524
- globigii 350
- licheniformis 349
- megaterium 349
- pertussis 488
- pumilis 349, 350
- stearotermophilus 51, 349
- subtilis 349
bacteriaemia 268, 333, 362, 372, 499,
516, 521
bacteriuria 287
Bacterorides fajok 485, 528
bakteriális exotoxin 96
bakteriális meningitis 276
bakteriális tok 45, 94
baktériumok 21, 25, 37-72, 257-402
- anabolizmusa 54
533
TÁRGYMUTATÓ

baktériumok ellen ható szerek 136-152 bronchitis 328, 488, 492 Chlamydia trachomatis 280, 395, 395-
- energiatermelése, növekedése 51 bronchoalveaolaris lavage (BAL) 426, 397, 489, 511, 512
- főbb morfológiai típusai 38 490 Chlamydiaceae család 388, 394-399
- genetikája 57 bronchoszkóp 490, 524 Chlamydophila 394—399
- katabolizmusa 51-53 Brucella 318, 317-319, 320, 508, 517 - chlamydiales 392
- szaporodása 54-57 brucellin 319 - psittaci 399, 489
- transzfomációja 64 brucellosis 317 Chlamydophila 394
balanitis 410 B-sejt 100, 101, 102, 104, 105, 112, - pneumoniae 394, 398, 489
Balantidium coli 435, 494 1 13, 208, 309 - psittaci 394
Bang betegség 317 bunyavírusok 31, 228-231 chloramphenicol 146, 148, 320, 333,
bányaférgesség 458 Bunyaviridae 228 363, 366, 372, 297, 503
bárányhimlő (varicella) 176, 177 Burkitt-lymphoma 180 chloroquin 447
Bartonella 332 cholangitis, cholecystitis 525, 527
- bacilliformis 332 chorioretinitis 175, 178, 179, 181
C
- henselae 333 chromoblastomycosis 415
- quintana 332 Calabar duzzanat 474 chytridiomycota 77
bartonellosis 393 Caliciviriadae család 23, 254 cidofovir 179
Beataherpesvirinae 181 calicivírusok 30, 253-256, 494 Ciliata (csillós protozoonok) 435-450
behatolási kapuk 85-86 calicivírusok CAMP teszt 337 citidin-kináz 130
bélmételykór 468, 469 Campylobacter 46, 243, 307-314, citokromrendszer 350
benzatin-penicillin G-t 371 493, 496, 498 citolitikus vírus 176
benzimidazolok 156 -jejuni 112, 311-314 citoplazma 39-42, 292
béta-laktám 68, 148, 262, 263, 337, - upsaliensis 312-314 citoszkeleton-rendszer 73
343, 504 campylobacteriosis 293, 494 citotoxin 266, 430
-antibiotikumok 142-146 Candida 153, 405, 422, 481, 499, citrátkör 52
béta-laktamáz 145, 316, 328 517 Citrobacter 302, 482
béta-laktámok 141, 145, 484, 503 - albicans 403, 405, 410, 422, 497, clindamycin 155, 356, 365, 366, 447
bilharziasis 470 511, 513, 517 clofazimin 387
biofilm 49, 529 - endophthalmitís 424 Clostridium 50, 353-361
biológiai fegyver 321 - meningitis 423 - botulinum 120, 358, 359
biopszia 386, 399, 422, 428, 431, - onychomycosis 413 -difficile 119, 120, 360, 493, 494
433, 437, 442, 450, 460, 466, - peritonitis 423 - perfringens 48, 350, 354, 494
475, 476, 490, 502, 508, 532 candidaemia 424 - tetani 356, 357
bithionol 469, 472 - szepszis 423 cloxacillin 262
blastoconidium 74 candidiasis 405 CMV-fertőzés 523
Blastomyces dermatitis 490 candidosis 153, 405, 410, 411,423 coagulopathia 294
blastomycosis 418 carbapenem 144, 145, 302, 328, 363, Coccidioides 405
Blatomyces 405 365, 366, 385 - immitis 490, 499
blepharoplast 432 carboxipeptidáz 42 coccidioidomycosis 420
B-lymphocyta 102, 204, 179 carbunculus 505 coccobacillus 319
bocavírus 191, 193 Cardiobacterium 334 colitis 64, 178, 290, 498
Bordetella 321-324 cardiomegalia 192 Colorado kullancs láz 196
- bronchiseptica 324 cardiovascularis laesio 370 colpitis 482
- pertussis 118, 321-324, 488 Carrion-betegség 332 coma 203
- parapertussis 324 caspofungin 425, 427 congenitalis fertőzés 450
Bornholm-betegség Járványos pleuro­ Castleman-betegség 181 congenitalis rubeola szindróma 197
dynia) 251, 506 cefalexin 484 congenitalis varicella szindróma 177
Borrelia 373-376 cefoxitin 366 conidium 75, 421
- burgdorferi 39 ceftazidim 328 conjunctivitis 183, 222, 251, 333
- recurrentis 94 ceftriaxon 317, 503 COPD 314
botulizmus 359, 493 celluitis lymphadentis 317 Coronaviridae család 210
bovin spongiform encephalopathia cellulitis 268, 307, 344, 356, 506 coronavírusok 31, 210
(BSE)170 célmolekula 139, 145, 149 Corynebacterium 485
Bovine leukaemia vírus BLV 234 cephalosporin 143-144, 276, 281, - diphtheriae 64, 338, 342, 488
bozótláz 388, 390 317, 334, 336, 345 - jeikeium 342, 524
bőramoebiasis 430 cephamycin 143-144 coryneform baktériumok 343
bőrfertőzések 174, 175, 338, 341, cervicitis 279, 401 Coxiella 388, 391
344, 411,440, 362, 505, 508 Chagas-kór 440-442 - burnetii 393-394, 489
bőrmycosisok 406-417 Chediak-Higashi-szindróma 520 Coxiellaceae család 388
bőrpróba 123, 444 Chikungunya-vírus 201 Coxsackie 250-251, 506
Brill—Zinsser-betegség 390, 391 Chlamydia 148, 372, 394-399, 491, Coxsackie A vírus 247, 248, 250, 506
bronchiolitis 193, 488 512, 513 Coxsackie B vírus 247, 248, 250

534

Creutzfeldt-Jakob-betegség 169
Crynebacterium 338
cryptococcosis 427-428
Cryptococcus 105, 422
- neoformans 116, 153, 154, 427,
490, 499, 500, 523
cryptosporidiosis 438
Cryptosporidium 436-437, 497, 523,
524
CT 528
cukor 44, 411
cukorbeteg 416
cydoserin 146
Cyclospora cayetanensis 437
cyclosporin 154
cysta 429-440, 449, 459, 465, 466,
490, 497
cystás fibrosis 150, 521
cystaürítők 431, 433
cystitis 183, 187, 482
cytokin 101, 103, 108, 111
cytomegalovírus 178-179
CS
csecsemők hasmenése 288
csecsemőkori botulizmus 359
csecsemőkori pneumonia 396
csepp magvak 84
cseppfertőzés 84
csíktesztek 483
csilló 39, 46-48, 79, 304, 308, 324,
329, 349, 356, 373, 435, 439,
csillómozgás 47
csillószőr 325
csíraplazma 453
csíratömlő 423, 414
csontdeformitás 370
csontelváltozás 199
csontfertőzés 507, 508
csontvelő-elváltozás 443
csontvelőgyulladás 261, 507
csontvelőfertőzés 326, 507-508
csontvelőtranszplantáltak 425, 427,
522
csőagglutináció 124, 299
D ELISA (enzim kötésű immun assay)119,
DAF fehérje 291
daganatképződés 182
daptomycin 263
dekapszidáció 32, 33, 129
dendritikus 204, 318, 380
dendrogram 26
Dengue-láz vírusa 204
dependovírus 191
deréktáji fájdalom 482
dermatitis 326, 506
dermatomycosis 406, 410- 411, 506
dermatophytonok 403-405, 413
dermatophytosis 406
TÁRGYMUTATÓ
dezoxiribonukleáz 355 endospóra 50-56, 420
D-glutaminsav 345 endothel sejt 210, 389
diabetes mellitus 199 endotoxin 91-92, 103
diabeteses angiopathia 508 endotracheális aspirátum 490
diabeteses láb 260 enfuvirtid 129
diamidin 155 Entamoeba coli 432
diarrhoea 390 Entamoeba histolytica 107, 429-432,
Dientamoeba fragilis 432, 434-435 432, 435, 494, 527
diethylcarbamazone 476 enterális fertőzések 183
dimorf gombák 403, 404, 405, 414 Enterális kórképek 493-498
diphtheria 338, 340, 342 enterális láz 294
-toxin 93, 317, 339 enterális tünet 298, 307
diphyllobothriasis 460 enteritis 294, 356
Diphyllobothrium latum 460 Enterobacter 302, 482, 527
diplococcusok 38 Enterobacteriaceae család 284-303,
Dipylidium caninum 466 507, 515
Dirofilaria fajok 476 enterobiasis (oxyuriasis, cérna-
disszeminált aspergillosis 426 giliszta-betegség) 451, 497
diverticulitis 525, 527-528 Enterococcus 264, 277, 527
DNS 28, 29, 30, 33-35, 36, 39, 57, - faecalis 43
61, 96, 130, 176, 177, 179, 187, enterocyta 102
190, 193,233, 234, 236, 237, 239, enterovírus 68-71, 247-249, 251
241 Entner-Doudoroff útvonal 52
DNS-vírusok 171, 242 eosinophilia 455-457, 460, 473, 497
doxycyclin 147, 391,397, 492 Epidemophyton 405, 407, 409
dracunculiasis 477 epididymitis 279, 396
dum-dum láz (visceralis leishmaniasis) epilepsia 179
443 epismastigota 440
duodenális aspirátum 456 epithel sejt 210, 335
dysuria 471 Epstein-Barr-vírus (EBV) 32, 179-181,
dzsungel sárgaláz 202 243
erysipeloid (sertésorbánc) 337, 506
Erysipelothrix 335
E, É - rhusiopathiae 337
Ebola 221-223 erythema 374
Echinococcosis 464 - lineáris gingivalis 531
Echinococcus 465, 490 - infectiosum 192
echinokandinok 154 - marginatum 269
echovírus 247, 248, 251 - migrans 375
egératka 390 erythromycin 270, 342, 343, 371, 397
egértífusz 390 erythrovirus 191
égető érzés 406, 482 Escherichia 27, 284-292
éhínség 391 - coli 26, 39, 44, 46, 57, 58, 67, 152,
Ehrlichia anaplasma 391-393 284-292, 312, 314, 319, 443, 482,
Eikenella 334 483, 494, 496, 498, 527
Elek-teszt 341 ételmérgezés 261, 356, 359
elephantiasis 473, 475 ethambutol 151, 384
élesztőgomba 423 Eubacterium 365
eukaryota 21, 25, 26, 37, 58, 59, 73,
124, 125, 244, 299, 316, 319, 323, 118, 147,
331, 341, 375, 397, 401,421, 428, exacerbáció 326
450, 487, 497, 513 excystatio 432
empyema 489, 501 ezüst-festés 310
encephalitis 15, 177, 178, 181, 183,
201, 215, 233, 333, 375, 440, 450,
F
455
encephalopathia 28, 169 facies leonina 387
endocarditis 272, 276, 279, 282, 283, faggyúmirigy 411
326, 333-338, 423, 517, 518 fájdalom 463, 469
- subacut 332 famcyclovir 134, 178
endocytosis 32, 97, 102, 225, 335 fáradékonyság 256
endoflagellum 366 fáradtság 320, 375
535
TÁRGYMUTATÓ

Fasciola 468-470 fonalas gomba 74, 420 gazdaszervezet, patkány 233, 256,
- buski 468-470 fonalférgek (Nematodák) 80, 156, 298, 390, 459, 460
- hepatica 468-469 451-460 - poloska 442
fatális familiáris insomnia 169, 170 ~ Ancylostoma duodenale 451, 457, - rablópoloska 440
fehérje burok (tok) 312 494, 506 - rágcsáló 200, 321, 334, 390, 392,
fehérjeszintézis 58, 155 - Ascaris lumbricoides 451,453 442, 460, 465, 500
fehérvérsejt 483, 496, 482, 484 - Necator americanus 451, 457 - rák 460, 468, 472, 477
fejfájás 222, 229, 320, 375, 390, 464 - Strongyloides stercoralis 421,456, - róka 200, 442, 460, 465
fej-nyaki régió infekciói 362 494 - sertés 45, 217, 228, 308, 312, 317,
fejtetü 389 formaldehid 160 394, 460, 465, 256
fekális-orális 84, 306, 311, 435, 437 forralt, szűrt víz fogyasztása 434 - szarvas 392, 433
fekély 174, 309, 341, 369, 372, 430, foszfolipáz 335, 389 - szarvasmarha 290, 312, 317, 460,
477, 525, 528 foszfor 21 465
- Buruli- 385 framboesia 366, 372 - szúnyog 193, 200, 306, 442, 444,
- keleti 443 Frandsella 147, 319-321 448, 473, 475
- képződése 506 fungaemia 417 - tengerimalac 231, 394
- peptikus 525, 528 fungisztatikus szer 153, 154 -tetű 332, 333, 376
feketehimlő 171-173 furunkulus 260, 505 - teve 317
felső légutak 114 fusobacteriumok 363, 527 - vaddisznó 256, 459
felső légúti fertőzés 340, 486 - 488 genitális fekély 176
fenolok 156, 159 genitális fertőzés 183
G
fényérzékenység (photophobia) 222, genom szerveződése 67
229, 390 gairdiasis 155 genomiális sziget 68, 69
férgek 26, 77-80, 451-478 galaktóz 297 genotípus 70
- testüregekben élő 451-473 galandférgek (cestoda) 80, 460-468 génreguláció 70
- szöveti férgek 473-478 gammasugárzás 158 gentamicin 146, 320
féreghajtás, féregtelenítés 456, 466 gammopathia 471 gennykeltő baktérium 257
fertőzés 83, 153, 154, 183, 307, 338, gancyclovir 131, 179 geophagia 456
385, 397, 413, 417, 425, 523 gastritis 309 germináció 50
fertőző ciklus 83, 84 gastroenteritis 21 1, 253-256, 312, 314 Gerstmann-StrussIer-Scheinker-kór
filariasis 473 gatifloxacin 352 169, 170
filariform lárva 456, 457 gazdaszervezet 21,81-95, 171,231, Giardia lamblia 432, 494
Filoviridae család 221-223 295, 353, 407, 454, 438 giardiasis 497
filovírusok 31, 221-223 - baromfi 308, 312, gidofovir 131
- Ebola 221 - birka 312 Giemsa-festés 1 18, 280, 373, 375,
- Marburg- 221-222 - bolha 298, 300, 332, 460, 468 473
fimbria 39, 49, 291, 323 - delfin 317 Giemsa-oldat 442
Flagellata (ostoros protozoonok) 432- - denevér 217, 223, 419 gingivitis 372, 530
435, 440-444 - egér 200, 231, 234, 253, 390 gingivostomatitis 174, 530
flagellin 97 -fóka 317 glikoprotein 96
flavivírus 31, 202-207 - galamb 427 glomerulonephritis 269, 492
- hepatitis C- és G-vírus 202 - hal 460 glükóz 250, 306, 390
- szúnyogok által terjesztett flavivírusok - hód 433 glycopeptid 42, 141, 144
202- 206 - homoki légy 332, 442 glycylcyclin 146, 148
flekktifusz 389, 391 - hörcsög 231, 394, 448 Golgi-apparátus 33
fluconazol 153, 425 -juh 240, 290, 317, 460, 465, 469 gombafonalak 74, 420
flucystin 440 - kecske 234, 290, 317 gombák 73-80, 403-428
flucytosin 428 ~ kullancs 193, 206-207, 321, 375, - dermatophytonok 403-405, 406-
fluoroquinolon 149, 151, 276, 293, 376, 390, 392, 393 410, 413
307, 317, 332, 345, 348, 352, 394, ~ kutya 308, 312, 317, 342, 392, 419, - dimorf gombák 74, 403, 405
483, 484, 492 442, 454, 456, 460, 465 466, 468 - ellen ható szerek 152-155
- rezisztencia 297, 314 ~ ló 217, 234 - fonalas (penész) 74, 403, 406,
fogak mikrobiológiája 529 - macska 234, 312, 333, 342, 394, 420
fogászati fertőzések 529-532 442, 448-450, 454, 456, 460 - morfológiája 73
fogdeformitás 370 - macskafélék 234, 240, 399 - osztályozása 76, 403
fogkő 530 - madár 200, 228, 312, 419 - sarjadzó (élesztő) 73, 74, 405
fogszuvasodás 272, 530 - majom 246, 442 - szaporodása 74-76
fogzománc 529 - medve 460 gombaszerológia 423
folliculitis 260, 326, 505 - nyérc 312 gonococcus 372
folsav 140, 155 - nyestkutya 213 gonorrhoea 44
folyadékpótlás 291, 306 ~ nyúl 200, 312, 321, 468 görcs 233, 464
folyadékvesztés 305 - oposszum 200 ~ hasi 254, 356, 433

536
 TÁRGYMUTATÓ

Gram-festés 1 16, 117, 276, 280, 282, hányás 194, 222, 229, 256, 356, 390, histoplasmosis 419
310,311, 316, 323, 331, 337, 377, 447, 464, 495 hisztamin 110
483, 503, 528 hányinger 222, 254, 256, 390, 433 hisztonszerű fehérjék 39
Gram-negatív baktériumok 324-334 három pohár próba 484 HÍV (humán immunodeficiency vírus)
Gram-negatív coccusok 351, 363, 378 hasfájás 254, 356, 452, 471 122, 135, 235, 236, 238, 240-242,
Gram-negatív pálcák 362, 363, 378, hasi, hasűri infekciók 362, 525-528 245, 246, 372, 448, 513
527 hasmenés 194, 222, 229, 291, 293, - -fertőzésre alkalmazott gyógyszerek
Gram-pozitív baktériumok 25, 40, 43, 294, 298, 303, 305, 349, 435, 437, 244
335, 343-345, 490, 505 447, 452, 462, 463, 469, 471,493, - -fertőzött 153, 450, 509
Gram-pozitív coccusok 277-278, 351, 495 - prototípus vakcina 245
366 - antibiotikumhoz kapcsolódó 361 Hodgkin-lymphoma 427
Gram-pozitív pálcák 351, 354, 363, 365 - nosocomiális 493 hólyagbiopszia 471
granulocyta 250, 392 - súlyos 439, 447 hólyagcarcinoma 471
granulocytás anaplasmosis 392 - véres 498 hólyagfertőzés 483
granulocytás ehrlichiosis 392 -vizes 312, 356, 495 hólyagképződés 374
granuloma 302, 369, 381, 415, 430, hastífusz 97, 294, 295, 297, 494 hólyagpunkció 483
455, 476 házi és vadállatok 468 hólyaggyulladás 481,482
- inguinale 302 HCV fertőzés 210 hormonális változás 174
- képzés 419 Helicobacter 307-314, 493 hőkezelés 292, 464
- képződés 471 -pylori 46, 91,95, 307-311 HSV-fertőzés 175, 508, 512
granulomatosis 520 helminthologia 451-478 húgycső mucopurulens váladékozása
gray baby szindróma 148 helper (segítő) vírus 35 396
Guillain-Barré-szindróma 312 hemagglutináció 124, 182, 299 húgyúti candidosis 423
guineai féreg 477 - -gátlás 225 húgyúti fertőzés 153, 277, 301, 302,
- -s próba 371 326, 328, 481-484
hemagglutinin 224, 321 - diagnózis 482-483
GY
hematológiai vizsgálat 487 - közösségi és kórházi 302
gyakori vizelési kényszer 471 hematoxilin-eozin 310 - terápia 483
gyengeség 254 hemokultúra 115, 423, 490, 497, 503, - -t okozó UPEC törzsek 287
gyermekágyi láz 268 508, 515, 516, 524, 528 humán Bocavírus 192-193
gyomor adenocarcinoma 309 hepadnavírusok 30 humán calicivírusok 253
gyomornedv 434, 477 heparin 110 humán diploid-sejt vakcina (HDCV) 220
gyulladás 107-108, 298, 471, 475 hepatitis 179, 256, 393, 399, 439, 450 humán herpesvírusok 173-182
- A-vírus (HAV) 247, 252-253 - 6 181, 506
- B-vírus (HBV) 188-191, 509 - 7 181
H
- C-vírus 207-210, 509 -8 181
H1N1 227,228 - D-vírus 35, 188-191 humán metapneumovírus 217, 489
H3N2 227 - E-vírus 255-256 humán papillomavírusok 184-186
H5N1 227, 228 - G-vírus 210-213 humán T-lymphotrop vírus (HTLV) 234,
H9N2 228 hepatocelluláris carcinoma 188, 209 238
HAART-terápia 428 hepatocyta 471 - okozta betegségek 239
HACEK csoport 334, 518 hepatomegalia 455 HTLV-1 239
haematuria 204 hepatosplenomegalia 179, 192, 370 humorális immunitás 305
haematoxilin-eozin 118 Hepeviridae család 255 humorális immunválasz 123, 124
haemolysis 121 hermaphrodita féreg 468, 469 húsvizsgálat 464
haemolyticus uraemiás szindróma 290 herpangina 251 Hutchinson triász 370
Haemophilus 314-317, 491 Herpesviridae család 173 hüvely 114, 153
- aegyptius 315 herpesvírusok 30, 174-178, 503 HV-teszt 244
- aphrophilus 334 - genitális 175 hyalohyphomycosis 415
- influenzáé 46, 94, 150, 215, 225, - labiális 174 hydrocephalia 450
314, 485, 487, 488-490, 499, 503, -simplex 174, 176, 506 hymenolepidosis 462
507, 523 - zoster (övsömör) 176-178, 506 Hymenolepis nana 462
- parainfluenzae 485 herpeszes gingivitis 530 hypergamma-globulinaemia 455-456
hajas fejbőr 407 hialuronidáz 355 hyperplasia 438
hajszál fertőzései 407 hibridizáció 26, 119 hypertensio 466
halálozás 221, 223, 228, 229, 246, hidegrázás 229, 375, 390, 471 hypha 424
297, 301, 307, 422, 455, 456 hidrofil gél 45 hypochrom microciter anaemia 457
hal-galandférgesség 460 hidrogén-peroxid 159 hypoproteinaemia 390
halláskárosodás 199 higiénés rendszabályok 292, 297, 453, hypotensio 294
halogének 159 456, 498 hypothermia 203
hámlás 409 hipopigmentált tünet 411 hypovolaemia 390
hantavírusok 228-230 Histoplasma 405, 490 hypovolaemiás shock 346

537
TÁRGYMUTATÓ
I izonikotinsav-hidrazid (INH) 384
icterus 203
idegrendszeri károsodás 323
idegrendszeri tünet 466
idegsebészeti fertőzés 328
idegsejt elfajulás 219
idoxuridin 176
imipenem 345
immunfestés 391,439
immunglobulin osztályok 101
aktív immunizálás 161-166, 345,
358
passzív immunizálás 164-166, 358
immunkomplex reakció 110
immunkompromittált beteg (csökkent
védekezőképességű) 292, 428,
437, 498, 500, 520-524
immunológiai védekezés 103
- vírus fertőzések ellen 105
-gombákkal szemben 105
- paraziták ellen 106
immunprofilaxis 160-166
immunrendszer működése 96-103
immunszuppesszív kezelés 174
immunterápia 160-166
immuntolerancia 111
immunválasz vizsgálata 123-125
impetigo 260, 267, 505
implantátum 521
in vitro vizsgálatok 123, 125-127
in vivő vizsgálatok 123, 125, 126
incineráció 158
indentificatio 25
influenza A és B 489
influenzavírus-törzsek 224, 226
inhalációs botulizmus 359
inhalációs infekció 437
interferon 136
Interferon Gamma Release Assay
(IGRA) módszer 383
interferon-alfa 209
intersticiális keratitis 370
intestinalis amoeba 432
intoxikáció 86
intoxikációk 261
intraabdominális tályog 277
intracelluláris baktériumok 104
intraconazol 422
intrauterin fertőzés 192
invazív fertőzés 425, 426
inzulin 96
ipari civilizáció 173
Isospora belli 437, 494, 523
italfogyasztás 153
itraconasol 153, 417
ivermectin 476
ivóvíz 290
ivóvíz klórozása 433
ízeltlábú 376, 463
izomfájdalom 222, 390, 460
izomtrichinella 459
538
klamidospóra-képzés 424
ízületi fájdalom 201 klavulánsav 317, 363, 492
ízületi arthritis 269 Klebsiella 301, 302, 484
ízületi fertőzés 326, 507-508 - granulomatis 302
ízületi gyulladás, reaktív 298 - oxytoca 301
izzadás 390 - ozaenae 301
izzadságmirigyek 505 - pneumoniae 301, 302, 489
- rhinoscleromatis 301
klór 159
J
klórtartalmú dezinficiálás 329
japán encephalitis vírus 206 koaguláz-negatív staphylococcusok
Jarisch-Herxheimer-reakció 371 262, 518, 519
járomspórás gombák 153, 416, 417 Koch-posztulátumok 88
járvány (pandémia) 19, 83, 170, 178, kolera 304-307, 498
204, 207, 212, 223, 226, 227, kollagén betegség 427
293, 301, 306, 321, 329, 332, kollagenáz 355
398, 402, 437, 493 kolonizáció 326
komplement rendszer 99, 103, 106,
466
K
konjugáció 59, 65, 66
kala-azar (visceralis leishmaniasis) 442, kontaktlencse 440
443 kontaktus 84, 406, 486
kalciumkoncentráció 307 koraszülés 401, 450
Kaliforniai encephalitis 230-231 kortikoszteroid 423, 523
káliumhiány 305 köhögés 390, 471,472
kanamicin 147 köldökdiphtheria 341
kanül 518, 521 körömgombásodás 153, 410, 411
kanyaró 214, 206, 489 kötőhártya-gyulladás 183
kanyaróvírus 489 - gennyes 314, 315
Kaposi-sarcoma 136, 181 középfülgyulladás 275, 328, 485, 492
kapszid 28, 29 - akut 487
karbunkulus 260 - krónikus 487
karcinogén baktérium 311 központi idegrendszeri fertőzés 175,
kataláz 53, 350 499-504
Katayama-szindróma 471 köztigazda 460-462, 465, 467,
katéter 481, 483 471-474,
- -rel kapcsolatos fertőzés 301, 302, ~ bolha 460
338 - csiga 470, 472
kavernaképzés 419 -hal 460, 461
kecske 234, 290 - kutya 475, 476
- tej 207 - macska 475, 476
kemoprofilaxis 270, 271, 292, 317, - ragadozó 475
333, 342, 402, 450, 498 - rágcsáló 460, 475
kemoterápiás szerek 128-156 ~ rák 460, 461,473, 477, 478
kén 21 - sertés 460, 463, 466,468
keratitis 326, 439, 440 - szarvasmarha 460, 463
keratoconjunctivitis 174, 175, 183 - szúnyog 473, 476
keringési elégtelenség 110, 204 - vízicsiga 468, 469
ketaconazol 422, 440 közvetítő eszközök 84
ketolid 146, 148 Krebs-ciklus 53
kéz gombás fertőzése 410 Krími-kongói vérzéses láz 228, 229
kézfertőtlenítés 184 kromatográfiás immunassay 118
kéz-láb és szájbetegség 251 kromogén anyagok 119
kézmosás 292 kromogén rendszer 124
kinetoplast 432 krónikus ürítő 83
Kingella 334 kullancs 193, 206-207, 375, 376,
kinin 447 390, 392, 393, 375, 376, 390, 392,
kismedencei gyulladásos betegség 393
279, 401, 509 - csípés 206-207, 320, 321,448, 500
kitin 73 Kupffer-sejt 295
kiütés 390 kuru 169, 170
kiütéses tífusz 388, 391 kutya-galandférgesség 465, 466

L lymphocyta 123, 383, 386, 428
lábgomba 407, 409
Lactobacillus 52, 57, 365
Lady Windermere szindróma 385
lágyfekély 512
laktoferrin 51
lamina propria 102
Langerhans-sejtek 206, 386
lárva 454, 455, 459, 464, 465, 469,
473, 475, 477, 478
Lassa vírus 231, 233
látáskárosodás 199
immun-kromatográfia 195
láz 174, 183, 194, 222, 229, 230,
317, 320, 332, 356, 366, 375,
376, 390, 450, 471,482, 497
lecitináz 354
leforrázott bőr szindróma 505
légionárius betegség 330, 331
Legionella 148, 320, 330, 332, 490
~ fertőzés 118
~ pneumophila 94, 329, 489
Legionellaceae 329-332
legionellosis 329, 331, 332, 344, 491
légkondicionáló rendszer 332
légúti fertőzés 211, 394, 485
légúti megbetegedés 183, 401,
486-492
Leishmania 107, 442-444
leishmaniasis 155, 442-444, 506
lektin 99
lentivírusok 240-247
leoltás 483
lépfene 118, 345, 346, 349
lepra 123, 150, 378, 386-387
Leptospira 366, 376
leptospirosis 366, 376-378
Leptotrichia buccalis 363
leukaemia 238, 239
leukocyták 300, 430
leukocytosis 471
leukoencephalopathia 187
leukopenia 196, 392
levamisol 156, 458, 454
lincosamid 146, 149
lipoteikolsav 97, 258
liquor 114, 115
Listeria 335-337
~ ivanovi 335
~ monocytogenes 48, 90, 335-337
L. monocytogenes 336, 503
listeriák 335-337
listeriosis 336
loa loa 474
loiasis 474
Lyme-arthritis 375
Lyme-kór 39, 366, 373-376
lymphadenitis 342, 450
lymphadenopathia 222, 242, 244,
471,487
lymphangitis 338, 506
lymphocytosis 323
lymphoma 181, 309, 523
lysosoma 335, 380
lysozim 505
lyssavírus 218-220
M
macrogametocyta 445
macrolid 146, 148, 156, 276, 281,
317, 332, 333, 337, 342, 343,
345, 365, 385, 397, 484, 492
macrophag 99, 101, 103, 104, 111,
204, 241, 298, 318, 319, 330,
336, 344, 345, 380, 392, 295,
442
macska-galandférgesség 466
macskakarmolási betegség 332, 333
maeconium pritonitis 192
máj betegségei 188, 423, 443, 447,
450, 469
májtranszplantáció 209, 425
májmételykór 468, 469
majom 172, 200, 223, 231, 234, 240,
246, 250
makroszkópos vizsgálat 421,496, 497
malária 155, 447-448
mandulagyulladás 38
Mantoux-próba 123, 129, 383
Marburg-vírusok 221-223
másodlagos bakteriális fertőzés 452
May-Grünwald-Giemsa-festés 392
mebendazol 452-454, 458, 460, 466
mefloquin 447
megelőzhető vakság 398
melarsoprol 442
melioidosis 327
melléküreg-gyulladás 275, 328
mellkasi infekciók 362, 364
membránfúzió 32
meningitis 115,127,175, 207, 216,
233, 268, 279, 282, 298, 312, 317,
336, 337, 375, 376, 428, 499
~ asepticus meningitis 249, 251
~ virális meningitis 377
~ basilaris 381
meningococcaemia 282
Meningococcus 281, 282
meningoencephalitis 196, 207, 216,
399, 499
mentális retardáció 179, 199, 450
Merkel-sejt 187, 188
metabolikus acidózis 305
metabolikus szigetek 69
metacercaria 469
mételyek (trematodák) 80, 468-472
methicillin 262, 515
metronidazol 150, 360, 361, 363, 431,
433-435
micelium 74
miconazol 440
TÁRGYMUTATÓ
microcephalia 179, 450
microaerophilek 373
microfilaria 473-476
Microsporidia 438-439
Microsporum 405, 407, 506
Microsporum mikológia 403-428
mikolsav 338, 343, 344
mikrobák 25-95, 1 14, 1 17
mikroimmunfluoreszencia MIF 391
mikroszkópia 116-118, 512
mikroszkopikus gombák 21
mikroszkópos vizsgálat 370, 377, 382,
401, 421,424, 428, 431, 433, 434,
435, 444, 447, 452, 475, 483, 496,
491,497
mimikri 94
minocyclin 147
miracidium 470, 472
mitokondriumok 438
mobiluncus 365
mokasszin-láb 409
molekuláris módszerek PCR 431
molekuláris teszt 402
molekuláris vizsgálat 375, 444, 491,
498, 512
Mollicutes 399
Molluscipoxvirus nemzetség 172
Molluscum contagiosum vírus 172-173
monobactám 144
monocyta 106, 204, 380, 392, 258,
335
mononucleosis infectiosa 178-181
Moraxella 328, 485
~ catarrhalis 487, 489
morbiditás 329
morbilli (kanyaró) vírus 213-215
Morganella genus 302
mortalitás 337, 493
morula 392
moxifloxacin 352, 492
M protein 265, 269
MRSA sejtek 440
mucicarmin festés 428
mucináza 304
mucopurulens cervicitis 396
Mucoraceae 417
mucosalis immunitás 102-103
mucoviscidosis (cystás fibrosis) 326,
490
multi locus szekvencia analízis (MLSA)
26
multi-drog efflux pumpa 138, 147
multi-drog rezisztens 302, 384
mumps 111, 216
mupirocin 149
murein zsák 43
mutáció 61-62
műbillentyű-beültetés 423
műbillentyű-endocarditis 518
myalgia 375, 450
Mycbacterium avium Complex (MAC)
385
539
TÁRGYMUTATÓ

mycetoma 344, 417 nem palackozott víz 431 oldalfájás 472

- granulumok 417 nem produktív köhögés 390 oliguria 203
mycobacterium 118, mycobacteriumok Nematodák, szöveti 473 oltás (vakcináció) 160-166, 321, 323,
385 neomycin 147 342, 358, 383, 387, 391, 394, 402,
Mycobacterium 343, 378-387, 490, neonatalis fertőzés 270 444, 487
491, 508, 517 neonatalis meningitist 288 Oncocerca volvulus 475
~ atípusos 385 Neorickettsia 392 oncocerciasis (folyómenti vakság) 475
- avium-intracellulare 490 netilmicin 146 oncosphera 465
- bovis 380 neuralgia 177 onkogén retrovírusok 238
- leprae 386- 387 neuramidáza 304 onychomycosis 406, 411
- tuberculosis 94, 105, 378, 380-384, neuraminidáz NA 224 - pedis 412
527 neuritis 177 oocysta 436-438, 449, 450
Mycoplasma 37, 485, 512 neuropathia 338, 341 operonok 70, 71
- genitalium 401,402 neurotikus panaszok 452 ophthalmia neonatorum 279, 396
~ hominis 401 neutorphil sejtek 428, 430 opistotonus 358
- orale 399 ~ granulocyták 91, 520 opportunista fakultatív patogének
~ pneumoniae 400-402, 500 - phagocyták 319 szisztémás mycosisok 422-428
~ salivarium 399 neutropenia 406 opportunista fertőzések 242-243
mycosisok 406-428 N-formilmethionin 97 opportunista kórokozók 82-83, 302,
- barbae 407, 408 niclosamid 462, 464 422, 302
~bőr 406-413 nifurtimox 442 orbánc (erysipelas) 267, 506
- capitis 406-408 nikotin abuzus 410 orbivírus 196
~ corporis 407, 409 nikotin-acetilkolin 219 orchitis 279
~ subcután 405, 413-417, 506 Nipah- és Hendra-vírusok 217 Orientia 388
myeloperoxidase hiány 520 nitofurán 150 -tsutsugamushi 389, 390
myocardiális infarktus 398 nitrifikálás 21 ornithosis 399
myocarditis 183, 251, 399, 423, 450, Nitrobacter fajok 21 orofaciális fertőzés 174, 175
455 nitrofurantoin 484 oropharyngeális nyálkahártya lézió 320
myonecrosis - gázgangréna 356 nitrogén 21 orosz influenza 227
myopericarditis 375 nitroimidazol 155 Oroya-láz 332
myositis 439 Nitrosomonas 21 Orthomyxoviridae család 223
NK receptor (család) 98, 102 - influenza A, B, C vírus223-228
NK-sejtek 98, 105, 110 orthomyxovírusok 31, 130, 223-228
N
Nocardia 343-345 oseltamivir 136
N. mucosa 283 nonparalyticus poliomyelitis 249 osteochondritise 370
N. sicca 283 normál flóra 82, 114 osteomyelitis 507, 508, 531
Naegleria 439—440, 499 nosocomiális fertőzés 83, 301, 342, ostor 78, 432, 442
Naegleria fowleri 439, 499 422, 489, 493, 523 ostorférgesség 453
Nagler-reakció 354 nőgyógyászati műtétet követő infekció osztódás 78
nalidixsav 293 366 otitis externa 326
nasopharyngeális 487 nukleinsav amplifikálás 397 otitis média 314
- aspirátum 488 nukleinsav hibridizáció 434 oxacillin 262
- carcinoma 180 numerikus rendszertan 26 oxazolidinon 146, 149
- minta 487 oxigén 53
- mosófolyadék 488 oxigéngyökök 53
nátha 253, 393, 486, 487
Ny
ozena 301
necrosis 298 nyálkahártya-gyulladás 438
Negri-testek 220 nyálkahártya kifekélyeződése 292, 469
negyednapos (quartan láz) 447 nyálkahártya védelme 297
P
nehéz légzés 472 nyálkahártya-atrophia 437 pajzsmirigy antigének 111
nehézfémionok 155 nyálkahártya-candidosis 154 pancreatitis 222, 251
Neisser-festés 39, 116, 338, 341 nyers hal 392, 462 panophthalmitis 349
Neisseria 278-283, 485 nyers vagy félig főtt hús 450 Pantoea genus 302
- gonorrhoeae 26, 27, 94, 1 16, 278- nyers zöldség és gyümölcs 431 Pánton Valentiné Leukocidin 259
281, 512, 520 papagájkor 399
- meningitidis 26, 27, 46, 48, 94, 114, Papillomaviridae család 184
150, 281-283, 485, 487, 499, 504,
O, Ó
papillomavírusok 30, 506
520 obiigát intracelluláris baktériumok 387 Paracoccidioides 405
~~ B 94, 317 obstruktív pulmonaris betegség 488 - brasiliensis 421,490
nekrotizáló fascitis 268, 506 obstruktív tüdőbetegség 314 paracoccioidomycosis 421
nekrózis 330, 374 oculoglanduláris szindróma 333 paragonimiasis (tüdőmételykór) 472
Nelson-teszt 371 oculoglanduláris forma 320 Paragonimus westermani 490

540
 TÁRGYMUTATÓ

parainfluenza 489 phagocyták 91, 93, 97, 103, 104, 316, prionfertőzések patogenezise 28
parainfluenza vírusok 215 392 prionok 21, 27-28
paralysis progressiva 369 phagocytosis 46, 94, 104, 106, 258, pritonitis 277
paralyticus polio (gyermekbénulás, Hei­ 274, 300, 321, 326, 330 probiotikum 365, 498
ne—Medin-kór) 250 phagosoma 107, 292, 335, 380 proglottis 462, 465, 467, 468
Paramyxoviridae család 213 phagosoma-lysosoma 330, 344 prokaryoták 21, 25, 26, 37
paramyxovírusok 31, 213-218 pharyngitis 183, 342, 401 prokaryoták 40
paraziquantel 472 photophobia 222 Propionibacterium acnes 365
parazitaellenes szerek 155-156 picornavírusok 30, 49, 247-253 prostatitis 279, 338, 396, 434, 484
parazitaemia 447 ~ enterovírus 247 prostitúció 372
paraziták 21, 429-478, 499 ~ hepatovírus 247 prosztaglandinok 110
parodontális betegségek 530-531 ~ rhinovírus 247 proteinuria 203
parodontitis 531 ~ cardiovírus 247 Proteus 302, 527
paronychia 411, 506 ~ aphtovírus 247 ~ mirabilis 46, 121
parvobacteriumok 314-324 PID - pelvic inflammatory disease 396 protozoológia 429-450
parvovírusok 30, 191-193, 506 piperazinok 156 protozoonok 21, 26, 77-80, 429-450
Pasteruella genus 317 pirimidin 132 ~ amoeba 429-439
passzív immunitás, anyatej révén szer­ piruvát 52 ~ csillósok (Ciliata) 435-450
zett 305 pityriasis versicolor 411 ~ ostorosok (Flagellata 432-435
pasztörizálás 159, 335 planocellularis carcinoma 185 ~ spórások (Sporozoa) 435-450
patkányharapási betegség 334 Plasmodium 436, 444 - 448 ~ testüregi 429-439
patkányharapásos láz 366, 378 ~ falciparum 447-448 Providencia genus 302
patkánymentesítés 460 ~ malariae 446 Pseudallescheria boydii 428
paziquantel 464 ~ ovale 446 pseudohypha 424
PCR 323, 331 ~ vivax 446 pseudomembrános enterocolitis 361
pencyclovir 131, 134 Plaut-Vincent angina 372 Pseudomonas 484
penész plazmahíd 65 ~ aeruginosa 48, 93, 324-327, 481,
penészgomba 403, 406, 411,414, plazmidok 59, 60, 66 482, 489, 490, 497, 506
417, 425 plerocercoid lárva 462 pseudomonas sepsis 36
penésztelep 425 Plesiomonas 494 psittacosis 399
penetráció 32, 129 pleuraváladék 491 pulmonáris 425
penicillin 18, 42, 142-143, 270, 273, pneumococcus 274, 491, 517 pulpanecrosis 531
276, 280, 317, 334, 337, 342, 343, Pneumocystis jirovecii 428, 490, 522 purin 132
348, 356, 358, 360, 365, 366, 371, pneumocystosis 428 Purkinje-sejt 219
372, 492, 504 pneumonia 177, 183, 225, 282, 320, pyelonephritis 302
penicillináz 142, 143, 145, 262 327, 399, 455, 490 pyrazinamid 151, 384
Penicillium 18 ~ akut 488 pyrazino-isoquinolinok 156
pentamidin 428, 440, 444 ~ aspirációs 489, 492 pyrethamin + sulfadiazine 450
peplon 28, 30 ~ atípusos 399, 401 pyrimethamin 450
peptidoglikán 40, 97 ~ lobáris 301,489 pyrimethamin teratogén 450
Peptococcus 366 ~ óriássejtes 215 pyuria 484
Peptostreptococcus 485 pneumonitis 178, 179, 181, 428, 456
pericarditis 251, 423 pokolvarr 347
perinatalis fertőzés 175 polimerázgátlók 129-135 Q
periodontitis 334 poliovírusok 247, 249 Q (Query)-láz 393
periodontosis 312 polipeptid 150, 151 quartan láz 447
periportális fibrosis 471 poliszacharidok 52, 104, 136 quinolon 149, 397
peritonitis 295, 439, 525-526 poloskacsípés 441
periventrikuláris kalcifikáció 179 Polyomaviridae család 186
peroxidáz 53, 350 polyomavírusok 30, 186-188
R
pertaktin 321, 323 Pontiac-láz 330, 331, 332 radiológiai vagy egyéb képalkotó 423
pertussis szindróma 183 Porphyromonas 362, 528 ragasztócsík 452
perui szemölcs (verruga peruana) 332, postnatalis rubeola 197, 199 rákhús 472
333 postpolio szindróma 250 reactiv arthritis 312, 396, 507
pestis 97, 147 posztinfekciós encephalitis 215 Reiter-kór 396
pete 452, 453, 454, 456, 457, 463, Poxviriadae család 171 rendszertan (taxonómia) 25-27
464, 470-472 poxvírusok 30, 34, 171-174 Reoviridae család 193-196
~ tok 453 pörk 390 reovírusok 30
~ zsák 467, 468 praziquantel 462, 469, 471 Respiratory syncytial vírus (RSV) 216
Peyer-plakkok 102, 295 Prevotella 362, 528 retinitis 464
phaeohyphomycosis 415 primaquin 447 retopharyngealis tályog 487
phagok 18, 33, 39, 44, 63-67, 299 prionbetegségek 169-172 retrotonsillaris 487

541
TÁRGYMUTATÓ
Retroviridae víruscsalád 240
retrovírusok 31, 35, 233-247
reumás láz 272 akut reumás láz
268
reverztranszkriptáz-aktivitás 29
Reye-szindróma 225
rezervoár (gazdaszervezet) 83, 206,
217, 221, 389, 390, 434, 444,
459, 475,
rezisztenciaszigetek 69
rhabditiform lárva 456, 457
rhabdovírusok 31, 217- 221
rhagadok 370
rhinovírusok 253
Rhodococcus 343-345
ribavirin 131, 133, 217, 229, 233
riboszómák 38, 73
Rickettsia 388, 391
rickettsia himlő 390
rifampicin 150, 151, 317, 332, 384,
394, 440, 484, 503
- rezisztencia 383
- + dapsone 387
Rift-völgyi láz 231
Rikettsiaceae család 387, 388
rimantadin 129
risus sardonicus 358
RNS 25, 26, 28, 29, 33-36, 39, 96,
196, 223, 233, 244, 256
RNS-vírusok 30
roseola infantum 181
Ross River vírus RRV 201
rotavírusok 118, 193, 494
rubeolavírus 196-200, 506
ruhatetű 389
Runyon-féle beosztás 378
S
Sabin-Feldman-teszt 450
Salmonella 46, 243, 293-297, 320,
482, 493
- budapest 294
- gastroenteritis 295, 297, 497
- shigella yersinia 496
-typhi 93, 389
- typhimurium 62, 294
Salmonella-Shigella-Campylobacter
triász 496
salmonellosis 293, 313, 494
Sandfly láz 231
sarcoidosis 427
sarcoma 238
sárgaláz 202
sárgaság 222, 256, 469
sarjadzógomba 74, 154, 403-405,
410, 411, 413, 421, 423, 427
SARS 211
saválló baktérium 118
Schistosoma 470, 471, 506
- haematobium 470, 471
- japonicum 470
542
Schistosoma mansoni 470 Sporozoa (spórás protozoonok)
schizogonia 437 435-436, 444-450
SCID 521 St. Louis encephalitis vírus 206
scolex 462, 465 Staphylococcus 257-264, 481, 485
Scopulariopsis brevicaulis 412 - aureus 27, 38, 43, 57, 94, 108, 114,
scrapie 27, 169, 170 139, 146, 225, 257-262, 316, 485,
seadornavírus 196 482, 489, 490, 494, 496, 497, 502,
seb- és sebészeti fertőzés 260, 301, 506, 515, 517, 523, 527
302, 307, 328, 338 - epidermidis 482
sebbotulizmus 359 - saprophyticus 482
sebtoalett 508 Stenotrophomonas maltophilia 328,
sejtburok (envelop) 40 489, 490
sejtfal nélküli baktériumok 399-402 sterilizálás 157, 184
sejtmembrán 42 Streptobacillus 334
sejttranszformáció 238 Streptococcus 52, 264-276, 485
Semliki Forest vírus 201 - agalactiae 270-271, 499, 503
sennetsu láz 392 - anginosus 271
senyvesztő betegség 169 - bovis 272
septicaemia 312 - dysgalactiae 271
Serratia 302, 482 - gangréna 268
sesquiterpének 155 - intermedius 271
sex pilus 62 - mitis 271, 529
Shick teszt 341 - mutáns 46, 271, 529
Shiga toxin 290, 293, 498 - orális 529
Shigella 26, 45, 90, 243, 284, 291, - pneumoniae 27, 38, 46, 61, 94, 114,
292-293, 336, 493, 494 498 125, 142, 264-270, 273-275, 485,
- boydii 292 487-489, 492, 499, 500, 503, 515
- dysenteriae 292, 293 - pyogenes 38, 43, 54, 64, 151, 264-
- flexneri 292, 293 270, 482, 485, 487, 506, 515, 523
- sonnei 292, 293 - salivarius 271
shock 203, 204, 294, 305 - sanguis 529
simian vírus 187 - toxikus shock szindróma 268
Simulium 475 - viridans 271-273
Sindbis-vírus 201 streptogramin 146, 149
sinusitis 314 streptolizin 104
sipoly 416, 430 streptomycin 18, 147, 151, 300, 320,
skarlát (vörheny) 267, 505 343
só 306 stressz 174
solex 467 strongiloidosis 456
somatostatin 309 Strongyloides 490, 522
spanyolnátha 227 - stercoralis 456
spherula 420 subcután cysta 415
spirális mikrobák 366-378 subcután zygomycosis 416
- Borrelia 366 subcutan csomók 476
- Leptospira 366 sulfonamid 140, 307, 385, 439, 450
- Treponema 366 suppurativ myositis 356
spiramycin 450 súrlókór 27, 169, 170
Spirillaceae család 378 süketség 179, 370
Spirillum 366, 378 sympathiás opthalmia 111
spirochaeták 351 syphilis (vérbaj) 116, 366, 367, 369-
Spirochaetales 366 371, 51 1, 512, 375
splenectomizált betegek 522-524
splenomegalia 448, 471
spóra 39, 75, 349, 418, 420
sz
spóraképző anaerobok 353-361 száj- és körömfájás 247
spórát nem képző anaerob szájpenész 410
baktériumok 361-366 > szamárköhögés 93, 1 18, 321-323,
sporocysta 438, 470 485, 491
sporoplasma 439 szaruréteg 505
Sporothrix schenckii 405, 414, 490 széklet 294, 406, 433, 435, 454, 471,
sporotrichosis 414 486, 493
szemlencse antigénjei 111
 TÁRGYMUTATÓ

szemölcs 506, 508 tályog, máj, lép 527 transzpeptidáz 42

szén-dioxid 21 ~ retroperitoneális 527 traszferrin 51
Szentgyörgyi-Krebs-ciklus 53 táptalaj 120-122, 483, 496, 417, trauma 174
szepsis/sepsis 92, 115, 127, 294, 302, - agar121, 316 trematodák 468-472
307, 327, 336-338, 346, 514-519, ~ ~ csokoládé 121,317 Treponema 366-368, 485
520, 526 ~ ~ Thayer-Martin 280 ~ carateum 372
~ diagnózisa 516-519 ~~ véres 121, 272, 317, 334, 346, ~ pallidum 116, 368-372, 500
szeptikus embolizáció 261 362, 417, 483 Trichinella 107
szeptikus shock 108 ~ félkemény 120,121 ~ spirális, 458
szeroepidemiológiai vizsgálat 331 ~ Fletcher 377 trichinosis 459
szerológia 370, 375, 377, 391, 442, ~ folyékony! 20 Trichomonas hominis 432, 434
460, 476, 486, 487, 512 ~ Korthof táptalaj 377 Trichomonas vaginalis 120, 434, 482,
~ módszerek 393, 471,473, 448, 498 ~ szilárd 120 513
-vizsgálat 394, 421, 450, 466, 475, ~ szelektív 121 Trichophyton 405, 407, 409
488 tehénhimlő vírus 172 ~ interdigitale 407
szerotipizálási eljárások 119 teimethoprim-sulphamethoxazol 343 ~ mentagrophytes 407
szerotípus 26 telep (tallusz) 74 ~ rubrum 407
szerotonin 110 tenezmus 293 trichuriasis 452
szérumfehérjék 96 tenofovir 131 trichuris trichuira 452
szervátültetés 406, 515, 523 tenyésztés 120, 122, 353, 370, 375, triclabendazol 469
szexfimbriák 32 377, 383, 399, 400, 421,428, 434, trimethoprim 141
szexuális ciklus (sporogonia) 444 435, 483, 491,496, 512, 532 --sulfamethoxazol 293, 328, 428, 437,
szexuális élet 186, 369, 397, 401,434 terbinafin 417 438, 483, 484
szexuális reprodukció 75 terhes anyák 336 trophoblast sejt 319
szexuális úton terjedő betegségek 401, természetes immunválasz 93 trophozoita 43, 429, 431,434, 436,
434, 509-513 tertian láz 446 448
sziderofórok 95 testsúlyvesztés 433 Trypanosoma 440-442
sziklás-hegységi láz 390 tetanus 357, 358 - brucei 94, 441
szisztémás fertőzés 86, 280, 294, 298, ~ toxin 93 ~ - rhodesiense 441, 442
307, 325, 337, 346, 417-423, 439, tetracyclin 146, 147, 281, 306, 332, - cruzi 107
482 333, 371, 372, 397, 435, 352 trypanosomiasis 155
szívbelhártya-elégtelenség 269 tetrahydropirimidinek 156 trypomastigota 440
szívbelhártya-gyulladás 261, 393 thrombocytopenia 196, 199, 392, 524 T-sejt 96, 98-102, 105, 108, 111-113,
szívbillentyű-károsodott 151 ~ -ás purpur 290 194, 204, 208, 234, 237, 241,244,
szívizomgyulladás 340 Th-sejt 101, 112 344, 345, 380, 384, 411,456, 521
szívultrahang 423 tiabendazol 454, 456, 458, 460 tuberculin allergia 111
szöveti férgek 473—478 tífusz csoport 389 tuberculoid lepra 386
szúnyog 193, 200, 306, 444, 448, 473 timidin-kináz 130 tuberculosis (tbc) 150, 378, 380-384,
szúnyogháló 444 tinidazol 431, 433, 434 414, 419, 426
szuperantigén 92, 104 T-lymphocyta 204, 237, 269 - elleni szerek 150
szuperoxid-dízmutáz 53, 350 TNF-alfa 91, 105, 108, 205, 279, 380, - primer A 381
szülés 186 401 tuberkulin 123, 380, 383
szülés és abortus utáni láz 401 tobramycin 146 tularaemia 97, 319, 320
szülészeti-nőgyógyászati infekciók 362 Togaviridae 196 túlérzékenységi reakció (allergiás) 109
szűrés 209, 244, 456 togavírusok 31, 196-201 tüdő embolizációja 261
tok 45-46, 345, 354, 459 tüdő soliter noduláris elváltozása 385
tok nélkül törzsek 314 tüdőbiopszia 490
T
Toll-like receptorok 97 tüdőfertőzés 338, 344, 421, 261, 520
tabes dorsalis 369 torokgyulladás 267, 333, 492 tüdőgyulladás 268, 275, 298, 326, 385,
tachyzoitok 449 torokgyík 64, 340, 485, 487 393, 419, 428, 454, 485, 489, 504
Taenia 463-464 torokváladék 487 ~ közösségben szerzett 314, 492
~ pete 465 toxikus shock 361 ~ nekrotizáló 489
~ saginata 463, 494 toxikus shock szindróma 261, 505 - nosocomiális tüdőgyulladás 301, 489
~ solium 463, 464 toxocariasis 455, 456 tüdőmétely 472
taeniasis 464 Toxoplasma gondii 94, 107, 448-450, tüdőpestis 298
takonykor 327 500, 523 tüdőtályogok 327
tályog 260, 271, 312, 344, 364, 419, toxoplasmosis 448, 450
503,506 törpegalandférgesség 462
~ -aspirátum 502 tracheobronchitis 401,488
U, Ú
~ epidurális 499, 501 trachoma 398 újszülöttek listeriosisa 336
~ intraabdominális 525, 526-527 transzdukció 63, 64 újszülöttek conjunctivitise 401
~ pancreas 527 transzfúzió 450, 458 ultrahang 528

543
TÁRGYMUTATÓ

unduláló hártya 432 venezuelai lóencephalitis vírus 201 W

unduláló láz 317, 318 vér-agy gát 147
urea kilégzési teszt 310 véráramfertőzés 261,301,302, 307, 328 Warthin-Starry ezüstfestés 333
Ureaplasma urealyticum 401, 402, 512 vérhas 293, 312, 431, 494, 495 Waterhouse-Friderichsen-szindróma
ureázok 95 vérkép 486 282
ureáztermelés 310 vérköpés 427 Weil-betegség 377
urethra strictura 396 vérnyomás 471 Weil—Félix reakció 391
urethralis szindróma 396 vér-szövet gát 111 West Nile vírus 205, 500
urethritis 279, 282, 338, 434 vérvizelés 471 Western biot 125, 299, 513
~ endometritis 401 vesebetegség 450 Whipple-kór 343
urogenitális fertőzések kórokozói 401 vesecandidosis 423 WHO 311, 447
urticaria 471 veseelégtelenség 203, 448 Widal-csőagglutinációs teszt 297, 497
utazók hasmenése 290 vesemedence gyulladás 482, 484 wool-sorter's disease 348
UV-fény 174, 438, 497 Vesicularis stomtitis vírus VSV 217 Wright-festés 373, 375
UV-hatás413 vesiculumok 174, 425 Wuchereia 474
UV-mikroszkóp 118 veszettség 219-221 ~ bancrofti 473
UV-sugár(zás) 50, 61, 84, 218 Vibrio 46, 303-307, 496 wuchereriasis 473
~ cholerae 57, 303-307, 319, 494 Xenopsylla cheopis 390
~ parahaemolyticus 307
V
~ vulnificus 307, 506
Vaccinia vírus 172 vidarabin 131, 133, 176
X, Y
vaginítis, prepubertás korban 279 viraemia 205, 209 Xenopsylla cheopis 390
vajsav 52 virion 28, 33, 36, 63 yaws 372
vakság 370, 450, 475 virológia 115, 171-256 Yersinia 45, 297-301, 319, 320, 493
valacyclovir 134 virulenciafaktorok 87-88, 120, 278, ~ enterocolitica 298, 497
vancomycin 152, 343, 345, 361, 503, 281-282, 354 ~ pseudotuberculosis 298, 497
515 virulencia plazmid 295 ~ pestis 298
varicella 177 vírusfehérjék 29
varicella-zoster vírus 176-178 vírusok 21, vírusok 28-37, 171-256
variola vera 171 ~ ellen ható szerek 128-136
Z
vázizomfájdalmak 375 ~ szaporodása 31-35 zanamivir 136
végbéigyulladás 279 ~ szerkezete 28-31 zárvány 394, 399
vegetatív sejt 50 visceralis leishmaniasis (kala-azar) 443 zárványtestes inklúziós conjunctivitis
vékonybél epitheliumfertőzése 450 viscerális megbetegedés 333, 444 396
~ akut 450 Visna-fertőzés 240 Ziehl-Neelsen-festés 118, 382, 387
vektor 84, 85 vizelési kényszer gyakori sürgető 482 zoonosis 83, 290, 337, 342, 394, 388,
~ cecelégy 440, 442 vizelési zavarok 471 399, 444
~ homoki légy 442 vizelettenyésztés 482, 423 zoophil M. canis 407
~ kullancs 448 vizsgálatot kérő lap 115 Zygomycetes 490
~ nőstény lepkeszúnyog 442 voriconazol 425, 427 zygomycosis 417
vénás sinus fertőzések 501 vulvovaginitis 410 zygomycota 77

544