Belgyogyaszati Diagnosztika PDF

Belgyógyászati diagnosztika
Petrányi, Gyula
Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Petrányi, Gyula
Publication date 2009-09-01

Szerzői jog © 2009-09-01 Gyula, Petrányi; Szerzők
Kivonat
A propedeutika tantárgy keretében a hallgatónak meg kell tanulnia a beteggel való kapcsolatfelvételt, a
vizsgálómódszereket és ezek alkalmazását; tankönyvünk ehhez kíván segítséget nyújtani

Tartalom
Előszó ............................................................................................................................................ xxiii
1. A könyv szerzői .............................................................................................................................. 1
2. 1. FEJEZET – Bevezetés a diagnosztikába – Petrányi Gyula ......................................................... 7
1. Alapfogalmak ........................................................................................................................ 7
1.1. A diagnosztika főbb lépései ...................................................................................... 7
1.1.1. A diagnosztika folyamata egyszerű példákkal ............................................. 7
1.2. Panaszok és tünetek .................................................................................................. 8
1.2.1. Panaszok ...................................................................................................... 8
1.2.2. Tünetek ........................................................................................................ 8
1.2.3. Ellentmondás a panaszok és tünetek között ................................................. 8
1.3. A tünetek értékelése .................................................................................................. 9
1.4. A diagnózis ............................................................................................................... 9
1.5. Betegségtípusok, a betegségek lefolyása ................................................................ 10
2. Az orvosi szaknyelv ............................................................................................................ 11
2.1. Eredet ...................................................................................................................... 11
2.2. Az angolszász hatás ................................................................................................ 11
2.3. Helyesírás ............................................................................................................... 11
2.4. Kiejtés ..................................................................................................................... 12
2.5. Hibák, következetlenségek ..................................................................................... 12
2.6. Dokumentáció, közlemények, betegbemutatás ....................................................... 12
2.7. Szerzői nevek .......................................................................................................... 13
3. Az orvos-beteg kapcsolat .................................................................................................... 13
3.1. Az orvosi vizsgálat alkalmai .................................................................................. 13
3.1.1. Megbetegedéssel kapcsolatos vizsgálatok .................................................. 13
3.1.2. Megelőzés szempontjából végzett vizsgálatok ........................................... 14
3.2. Az orvos megjelenése ............................................................................................. 14
3.3. Találkozás a beteggel .............................................................................................. 14
3.3.1. A beteg felvilágosítása ............................................................................... 15
3.4. A vizsgálat körülményei ......................................................................................... 15
4. A betegvizsgálat menete ..................................................................................................... 16
4.1. Anamnézis (kórelőzmény) ...................................................................................... 16
4.1.1. Jelen panaszok ............................................................................................ 16
4.1.2. Előző betegségek ........................................................................................ 17
4.1.3. További kérdések ....................................................................................... 18
4.1.4. Gyógyszerek ............................................................................................... 18
4.1.5. Kommunikációs problémák ....................................................................... 19
5. Fizikális vizsgálat ................................................................................................................ 20
5.1. Megtekintés (inspectio) .......................................................................................... 22
5.2. Szaglás (olfactio) .................................................................................................... 23
5.3. Tapintás (palpatio) .................................................................................................. 24
5.4. Kopogtatás (percussio) ........................................................................................... 24
5.5. Hallgatódzás (auscultatio) ...................................................................................... 25
5.6. Az orvosi dokumentáció ......................................................................................... 26
5.6.1. Példa az anamnézis és a fizikális status rögzítésére ................................... 27
5.7. A vizsgálati technika gyakorlása ............................................................................ 28
6. A diagnosztika további lépései ............................................................................................ 29
6.1. A könyv további fejezeteiről .................................................................................. 29
3. 2. FEJEZET – A mellkas és a légzés – Böszörményi Nagy György ............................................ 30
1. Panaszok és tünetek ............................................................................................................. 30
1.1. Hypoxaemia ............................................................................................................ 30
1.2. Nehézlégzés (dyspnoe, légszomj) ........................................................................... 30
1.3. Cyanosis ................................................................................................................. 31
1.4. Légzőszervi betegség okozta szívelégtelenség (cor pulmonale) ............................. 31
1.5. Láz és a testsúlycsökkenés ...................................................................................... 32
1.6. Testsúlyváltozás ...................................................................................................... 32
1.6.1. Dobverőujj ................................................................................................. 32
iii
1.7. Horkolás ................................................................................................................. 32

1.8. Köhögés, köpetürítés .............................................................................................. 32
1.9. Mellkasi fájdalom ................................................................................................... 36
2. Fizikális vizsgálat ................................................................................................................ 36
2.1. Megtekintés ............................................................................................................ 36
2.1.1. A mellkas alakja ......................................................................................... 36
2.1.2. A légzés ...................................................................................................... 37
2.2. Tapintás .................................................................................................................. 38
2.2.1. Pectoral fremitus ........................................................................................ 38
2.3. Kopogtatás .............................................................................................................. 39
2.3.1. Kóros jelenségek ....................................................................................... 39
2.4. Hallgatódzás ........................................................................................................... 40
2.4.1. A légzési hangok típusai ............................................................................ 40
2.4.2. Légzési zörejek .......................................................................................... 41
2.5. Fizikális vizsgálattal megállapítható mellkasi szindrómák ..................................... 42
2.5.1. Infiltrátum-szindróma ................................................................................ 42
2.5.2. Mellkasi folyadékgyülem ........................................................................... 42
2.5.3. Légmell (pneumothorax, ptx) ..................................................................... 43
2.5.4. Atelectasia .................................................................................................. 43
2.5.5. Pleuracallus ................................................................................................ 43
2.5.6. Mediastinalis tumor szindróma .................................................................. 43
3. Képalkotó eljárások ............................................................................................................. 44
3.1. Röntgenfelvétel ....................................................................................................... 44
3.2. Komputer-tomographia (CT) .................................................................................. 45
3.3. Mágneses rezonanciás képalkotás (MRI) ............................................................... 46
3.4. Pulmonalis angiographia, digitális szubtrakciós angiographia (DSA) .................... 46
3.5. Perfusiós és ventilatiós/perfusiós tüdőscintigraphia ............................................... 46
3.6. Pozitronemissziós tomographia (PET) ................................................................... 46
3.7. Ultrahang-diagnosztika ........................................................................................... 46
4. Tüdőfunkciós vizsgálatok ................................................................................................... 47
4.1. Mérések és értékelés .............................................................................................. 47
4.1.1. Statikus tüdőtérfogatok .............................................................................. 47
4.1.2. Dinamikus tüdőtérfogatok .......................................................................... 47
4.1.3. A tüdő diffúziós kapacitásának mérése ...................................................... 48
4.1.4. A vizsgálatok értékelése ............................................................................. 49
4.1.5. A légzésfunkciós vizsgálatok célja ............................................................ 49
4.1.6. A légzésfunkciós módszerek diagnosztikus jelentősége ............................ 50
4.1.7. A ventilatiós zavarok felosztása ................................................................. 50
4.2. Vérgázelemzés ........................................................................................................ 50
4.2.1. Pulzusoximetria .......................................................................................... 51
5. Invazív diagnosztikai eljárások ........................................................................................... 51
5.1. Pleurapunkció ......................................................................................................... 51
5.2. Bronchofiberoscopia ............................................................................................... 52
5.3. A tüdő transcutan tűbiopsziája ................................................................................ 54
5.3.1. Pleurabiopszia, pleuroscopia ...................................................................... 54
6. Gyakori betegségek ............................................................................................................. 54
6.1. Tüdő'gyulladás (pneumonia) .................................................................................. 54
6.1.1. Otthon szerzett pneumonia (community acquired pneumonia, CAP) ........ 54
6.1.2. Nosocomialis pneumonia (kórházban szerzett, hospital-acquired pneumonia,
HAP) .................................................................................................................... 57
6.2. Tuberculosis (tbc) ................................................................................................... 58
6.2.1. Hajlamosító tényezők ................................................................................. 58
6.2.2. Panaszok és tünetek .................................................................................... 58
6.2.3. A diagnózis felállításához vagy megerősítéséhez szükséges vizsgálatok .. 59
6.2.4. Elkülönítő diagnosztika .............................................................................. 60
6.3. Krónikus obstructiv tüdő'betegség (COPD) ........................................................... 60
6.3.2. Műszeres vizsgálatok ................................................................................. 61
6.3.3. A COPD súlyosságának megítélése ........................................................... 62
6.4. Asthma bronchiale .................................................................................................. 63
iv
6.4.1. Fizikális vizsgálat ....................................................................................... 63

6.4.2. Légzésfunkciós vizsgálatok ........................................................................ 64
6.4.3. Allergológiai diagnosztika ......................................................................... 65
6.4.4. Elkülönítés asthmát utánzó kórképektől ..................................................... 65
6.5. Obstructiv alvási apnoe szindróma (obstructive sleep apnoea syndrome, OSAS) .. 65
6.5.1. Az obstructiv alvási apnoe formái .............................................................. 66
6.5.2. Az obstructiv alvási apnoe mérése és fokozatai ......................................... 66
6.5.3. Szövődmények ........................................................................................... 66
6.5.4. Vizsgálatok ................................................................................................. 66
6.6. Hörgőrák ................................................................................................................. 66
6.6.1. A tüdőrák kialakulásának kockázati tényezői ............................................ 67
6.6.3. Képalkotó eljárások .................................................................................... 68
6.7. Interstitialis tüdőbetegségek (ISTB) ....................................................................... 68
6.7.2. Képalkotó eljárások .................................................................................... 70
6.7.3. Laboratóriumi vizsgálatok ......................................................................... 71
6.7.4. Légzésfunkciós vizsgálatok ........................................................................ 71
6.7.5. Biopsziás módszerek .................................................................................. 71
6.8. Légmell (ptx) .......................................................................................................... 71
6.9. Gastrooesophagealis reflux (GERD) ...................................................................... 72
6.10. A rekesz betegségei .............................................................................................. 72
4. 3. FEJEZET – A szív .................................................................................................................... 74
1. Panaszok és tünetek – Czopf László, Tóth Kálmán ........................................................... 74
1.1. Cardiovascularis rizikófaktorok .............................................................................. 74
1.2. Angina pectoris (stenocardia) ................................................................................. 74
1.3. Dyspnoe (légszomj, fulladás, nehézlégzés) ............................................................ 75
1.4. Köhögés .................................................................................................................. 76
1.5. Palpitatio ................................................................................................................. 76
1.6. Megszédülés, eszméletvesztés ................................................................................ 76
1.7. Oedema ................................................................................................................... 77
2. Fizikális vizsgálat – Czopf László, Tóth Kálmán ............................................................... 77
2.1. Megtekintés ............................................................................................................ 77
2.2. Tapintás .................................................................................................................. 77
2.2.1. Szívcsúcslökés ........................................................................................... 77
2.2.2. Pulzus ......................................................................................................... 77
2.2.3. Perifériás oedema ....................................................................................... 78
2.2.4. A jugularis vénák vizsgálata ...................................................................... 78
2.3. Kopogtatás .............................................................................................................. 79
2.4. Hallgatódzás ........................................................................................................... 79
2.4.1. Szívhangok ................................................................................................ 79
2.4.2. Zörejek ....................................................................................................... 80
2.4.3. További rendellenességek .......................................................................... 80
3. Eszközös vizsgálatok .......................................................................................................... 81
3.1. Vérnyomásmérés – Barna István ............................................................................ 82
3.1.1. A vérnyomásmérés elve ............................................................................. 82
3.1.2. A vérnyomásmérés standard körülményei ................................................. 82
3.1.3. Értékelés ..................................................................................................... 83
3.1.4. Ambuláns vérnyomás-monitorozás (ABPM) ............................................. 84
3.1.5. A napszaki vérnyomás-ingadozás kóros eltérései ...................................... 85
3.2. Elektrokardiográfia – Késmárky Gábor, Tóth Kálmán ........................................... 85
3.2.1. Elvezetések ................................................................................................. 86
3.2.2. EKG-regisztrátum ...................................................................................... 86
3.2.3. Nómenklatúra ............................................................................................. 86
3.2.4. Az EKG-elemzés alapjai ............................................................................ 87
3.2.5. Szívfrekvencia ............................................................................................ 87
3.2.6. Holter-EKG ................................................................................................ 91
3.2.7. Terheléses vizsgálatok ............................................................................... 91
3.3. Echokardiográfia – Hegedűs Ida, Czuriga István, Édes István ............................... 93
3.3.1. Echokardiográfiával szerezhető információk ............................................ 93
v
3.3.2. Echokardiográfiás módszerek ................................................................... 94

3.3.3. Transoesophagealis echokardiográfia (TEE) ............................................. 97
3.3.4. Stressz-echokardiográfia ............................................................................ 97
3.3.5. Kontraszt-echokardiográfia ........................................................................ 97
3.4. Nukleáris vizsgálatok – Zámbó Katalin, Tóth Kálmán ........................................... 97
3.4.1. Szívizom-perfusio ...................................................................................... 98
3.4.2. A kamrafunkció vizsgálata, radionuklid- ventriculographia (RNV, MUGA) 98
3.4.3. First passage vizsgálat ................................................................................ 98
3.4.4. A szív pozitronemissziós tomographiája (PET) ......................................... 99
3.5. A szív röntgen- és CT-vizsgálata – Battyáni István, Tóth Kálmán ......................... 99
3.5.1. Röntgenvizsgálati módszerek ..................................................................... 99
3.5.2. Röntgenvizsgálatok indikációja ................................................................. 99
3.5.3. Mellkasi röntgenfelvétellel megítélhető szívbetegségek .......................... 100
3.5.4. CT-diagnosztika ....................................................................................... 101
3.5.5. MRI-vizsgálat – Simor Tamás ................................................................. 101
3.6. Szívkatéteres vizsgálatok – Kőszegi Zsolt ............................................................ 105
3.6.1. Coronarographia ....................................................................................... 105
3.7. Aortographia, ventriculographia, jobb szívfél katéterezés .................................... 109
3.8. Laboratóriumi vizsgálatok – Szabados Eszter, Tóth Kálmán ............................... 109
4. Gyakori szívbetegségek .................................................................................................... 110
4.1. Szívhibák (vitiumok) – Szabados Eszter, Tóth Kálmán ....................................... 110
4.1.1. Felnőttkorban is észlelhető szívfejlődési rendellenességek ..................... 110
4.1.2. Szerzett vitiumok ..................................................................................... 112
4.1.3. Insufficientia mitralis, mitralis regurgitatio (MR) .................................... 112
4.1.4. Mitralis billentyű prolapsus (mitralis prolapsus szindróma, MPS) .......... 113
4.1.5. Aortastenosis (AS) ................................................................................... 114
4.1.6. Aortaregurgitatio (AR) ............................................................................. 114
4.1.7. Stenosis ostii venosi dextri, tricuspidalis stenosis (TS) ............................ 115
4.1.8. Insufficientia tricuspidalis, tricuspidalis regurgitatio (TR) ...................... 115
4.1.9. Pulmonalis stenosis (PS) .......................................................................... 115
4.1.10. Pulmonalis regurgitatio (PR) .................................................................. 115
5. Ritmuszavarok – Késmárky Gábor, Tóth Kálmán ............................................................ 116
5.1. Panaszok és tünetek .............................................................................................. 116
5.2. Vizsgálatok ........................................................................................................... 116
5.2.1. EKG ......................................................................................................... 116
5.2.2. További vizsgálatok ................................................................................. 116
5.2.3. A szívritmuszavarok diagnosztizálása ...................................................... 117
6. Ischaemiás szívbetegségek – Czuriga István, Édes István ................................................ 119
6.1. Stabil (effort) angina pectoris .............................................................................. 119
6.1.1. Panaszok és tünetek .................................................................................. 119
6.1.2. Fizikális jelek ........................................................................................... 121
6.1.3. Laboratóriumi vizsgálatok ....................................................................... 121
6.1.4. EKG ......................................................................................................... 121
6.1.5. Képalkotó eljárások .................................................................................. 122
6.2. Variáns angina (Prinzmetal-angina) .................................................................... 122
6.2.2. Vizsgálatok ............................................................................................... 122
6.3. Microvascularis angina – cardialis X-szindróma .................................................. 122
6.4. Akut coronaria-szindróma (ACS) ......................................................................... 123
6.4.2. EKG ......................................................................................................... 123
6.4.3. Laboratóriumi vizsgálatok ....................................................................... 123
6.5. Szívizombetegségek – Czuriga István, Édes István .............................................. 124
6.6. Dilatativ cardiomyopathia (DCM) ........................................................................ 124
6.6.2. Vizsgálatok ............................................................................................... 124
6.7. Hypertrophiás cardiomyopathia (HCM) ............................................................... 125
6.7.2. Fizikális vizsgálat ..................................................................................... 125
6.7.3. EKG ......................................................................................................... 125
vi
6.7.4. Echokardiográfia ...................................................................................... 126

6.7.5. Szívkatéterezés és coronarographia ......................................................... 126
6.7.6. Családvizsgálat ......................................................................................... 126
6.8. Restrictiv cardiomyopathia (RCM) ...................................................................... 126
7. Szívelégtelenség – Czuriga István, Édes István ................................................................ 127
7.2. Fizikális vizsgálat ................................................................................................. 127
7.3. Laboratóriumi vizsgálatok .................................................................................... 129
7.4. EKG ...................................................................................................................... 129
7.5. Képalkotó és egyéb műszeres vizsgálatok ............................................................ 129
7.6. Diastolés szívelégtelenség .................................................................................... 130
7.7. Heveny szívelégtelenség ....................................................................................... 130
8. Pericarditis, pericardialis folyadékgyülem, szívtamponád – Szabados Eszter, Tóth Kálmán 132
9. Pulmonalis embolia – Szabados Eszter, Tóth Kálmán ...................................................... 133
10. Szívtumorok – Czuriga István, Édes István .................................................................... 133
5. 4. FEJEZET – A perifériás keringés – Pécsvárady Zsolt ............................................................ 135
1. Az artériás rendszer ........................................................................................................... 135
1.1. Anamnézis ............................................................................................................ 136
1.2. Fizikális vizsgálat ................................................................................................ 137
1.2.1. Megtekintés .............................................................................................. 137
1.2.2. Tapintás .................................................................................................... 138
1.2.3. Hallgatódzás ............................................................................................. 139
1.2.4. Artériás funkcionális próbák .................................................................... 139
1.3. Műszeres vizsgálatok ............................................................................................ 141
1.3.1. Folyamatos hullámú Doppler-készülék (continuous wave Doppler, CW Doppler)
141
1.3.2. Járópadló .................................................................................................. 142
1.3.3. Ultrahangos érvizsgáló módszerek ........................................................... 142
1.3.4. Angiographia ............................................................................................ 143
2. A vénás rendszer ............................................................................................................... 143
2.1. Anamnézis ............................................................................................................ 143
2.2.1. Megtekintés .............................................................................................. 144
2.2.2. Tapintás .................................................................................................... 144
2.2.3. Vénás funkcionális próbák ....................................................................... 145
2.3. Műszeres vizsgálatok ............................................................................................ 145
2.3.1. CW-Doppler-vizsgálat ............................................................................. 145
2.3.2. Color duplex ultrahangvizsgálat ............................................................... 145
2.3.3. Plethysmographia ..................................................................................... 146
2.3.4. Thermographia ......................................................................................... 146
2.3.5. Phlebographia ........................................................................................... 146
2.3.6. CT- és MR-vizsgálat ................................................................................ 146
3. A nyirokrendszer vizsgálata .............................................................................................. 146
4. A mikrocirkuláció és az atherosclerosis korai stádiumainak vizsgálata ............................ 147
4.1. Vizsgálómódszerek ............................................................................................... 147
4.1.1. Kapillármikroszkópia ............................................................................... 147
4.1.2. Lézer-Doppler .......................................................................................... 147
4.1.3. Transcutan oxigéntenzió-mérés ................................................................ 147
4.1.4. IMT (intima-media thickness) meghatározás ........................................... 148
4.1.5. Érfalmerevség-vizsgálat ........................................................................... 148
4.1.6. Az endotheldysfunctio vizsgálata ............................................................. 148
6. 5. FEJEZET – A tápcsatorna – Papp János ................................................................................. 149
1. Anamnézis ......................................................................................................................... 149
1.1. Családi anamnézis ................................................................................................ 149
1.2.1. Fájdalom .................................................................................................. 150
1.2.2. Hányinger, hányás .................................................................................... 150
1.2.3. Böfögés (eructatio) ................................................................................... 151
1.2.4. Gyomorégés (pyrosis) .............................................................................. 151
1.2.5. Fogyás, gyengeség, fáradékonyság .......................................................... 151
vii
1.2.6. Láz, hidegrázás ......................................................................................... 151

1.2.7. A nyelés elakadása, fájdalmas nyelés ....................................................... 151
1.2.8. Puffadás, teltségérzés ............................................................................... 152
1.2.9. Szelek távozása (flatulentia) .................................................................... 152
1.2.10. Hasmenés (diarrhoea) ............................................................................. 152
1.2.11. Tenesmus ............................................................................................... 152
1.2.12. Székrekedés (obstipatio) ........................................................................ 152
1.2.13. A székletrend megváltozása ................................................................... 152
1.2.14. Fokozott bélmozgás (enteralis hiperkinézis) .......................................... 153
1.2.15. Bőrviszketés (pruritus) ........................................................................... 153
1.2.16. Csuklás (singultus) ................................................................................. 153
1.2.17. Vérzésre utaló jelek ................................................................................ 153
2. Fizikális vizsgálat .............................................................................................................. 154
2.1. Megtekintés .......................................................................................................... 154
2.2. Tapintás ................................................................................................................ 154
2.3. Kopogtatás ............................................................................................................ 155
2.4. Hallgatódzás ......................................................................................................... 155
2.5. Műfogások ............................................................................................................ 156
2.6. Digitalis rectalis vizsgálat ..................................................................................... 156
3. Képalkotó eljárások ........................................................................................................... 156
3.1. Hasi ultrahangvizsgálat ......................................................................................... 156
3.2. Röntgen ................................................................................................................. 157
3.3. Kontrasztanyagos vizsgálatok .............................................................................. 157
3.4. CT, MRI ............................................................................................................... 158
3.5. Angiographia ........................................................................................................ 159
4. Endoszkópia ...................................................................................................................... 159
4.1. A felső endoszkópia indikációi ............................................................................. 159
4.2. Endoszkópos technikák ........................................................................................ 160
4.2.1. A vékonybél endoszkópos vizsgálata ....................................................... 160
4.2.2. Kapszula-endoszkópia .............................................................................. 160
4.2.3. Kettős ballonos enteroscopia .................................................................... 160
4.2.4. A vizsgálatok biztonsága .......................................................................... 160
4.2.5. A vastagbél endoszkópos vizsgálata ........................................................ 161
4.2.6. Endosonographia ...................................................................................... 161
5. Scintigraphia ..................................................................................................................... 161
6. Laboratóriumi vizsgálatok ................................................................................................ 162
7. Mikrobiológiai vizsgálatok ............................................................................................... 162
7.1. Helicobacter pylori kimutatása ............................................................................. 162
7.2. Genetikai vizsgálatok ........................................................................................... 163
8. Funkcionális vizsgálatok ................................................................................................... 163
9. A tápcsatorna gyakoribb betegségei .................................................................................. 163
9.1. Gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) ..................................................... 163
9.2. Nyelőcsőtumorok .................................................................................................. 164
9.3. Pepticus fekélybetegség (ulcus duodeni, ulcus ventriculi) ................................... 164
9.4. Gastritisek ............................................................................................................. 165
9.5. Funkcionális dyspepsia ......................................................................................... 165
9.6. Gyomordaganatok ................................................................................................ 166
9.7. Pylorusstenosis-szindróma ................................................................................... 166
9.8. Gastrointestinalis vérzés ....................................................................................... 166
9.9. Aranyeresség (nodi haemorrhoidales) .................................................................. 167
9.10. Coeliakia ............................................................................................................. 167
9.11. Laktózintolerancia .............................................................................................. 167
9.12. Körülírt vékonybélbetegségek ............................................................................ 167
9.13. Vakbélgyulladás (appendicitis acuta) ................................................................. 167
9.14. Bélelzáródás (ileus) ............................................................................................ 168
9.15. Perforatio ............................................................................................................ 169
9.16. Krónikus obstipatio ............................................................................................. 169
9.17. Irritábilis bél szindróma ...................................................................................... 169
9.18. Vastagbél-diverticulosis, diverticulitis ............................................................... 169
9.19. Infekciós colitisek ............................................................................................... 170
viii
9.20. Mesenterialis thrombosis, ischaemiás colitis ...................................................... 170

9.21. Gyulladásos bélbetegségek ................................................................................ 170
9.21.1. Ileitis terminális (Crohn-betegség) ......................................................... 170
9.21.2. Colitis ulcerosa ....................................................................................... 171
9.21.3. Pseudomembranosus colitis ................................................................... 171
9.22. A vastagbél jó- és rosszindulatú daganatai ........................................................ 171
9.22.1. Adenomák .............................................................................................. 171
9.22.2. Colorectalis carcinoma ........................................................................... 172
7. 6. FEJEZET – A máj, az epeutak és a hasnyálmirigy – Lonovics János .................................... 174
1. A máj és az epeutak vizsgálata .......................................................................................... 174
1.2. Anamnézis ............................................................................................................ 175
1.3.1. Megtekintés .............................................................................................. 175
1.3.2. Tapintás .................................................................................................... 176
1.3.3. Kopogtatás ............................................................................................... 179
1.3.4. Hallgatódzás ............................................................................................. 180
1.4. Képalkotó eljárások .............................................................................................. 180
1.4.1. Ultrahangvizsgálat ................................................................................... 180
1.4.2. Röntgenátvilágítás és -felvétel ................................................................. 182
1.4.3. Endoszkópos retrográd cholangiopancreatographia (ERCP) ................. 182
1.4.4. Endoszkópos Oddi-sphincter-manometria (ESOM) ................................. 183
1.5. Percutan transhepaticus cholangiographia (PTC) ................................................. 184
1.6. Komputer-tomographia (CT) ................................................................................ 184
1.7. Mágneses rezonancia (MR-) vizsgálat .................................................................. 185
1.8. Pozitronemissziós tomographia (PET) ................................................................. 186
1.9. Radioizotópos vizsgálatok ................................................................................... 186
1.9.1. Hepatobiliaris scintigraphia ...................................................................... 186
1.9.2. Szomatosztatinreceptor-scintigraphia ...................................................... 187
2.1. A májparenchyma integritása károsodásának megítélése ..................................... 187
2.2. A máj exkréciós zavarainak megítélése ................................................................ 187
2.3. A máj szintetizáló tevékenysége zavarainak megítélése ....................................... 188
2.4. Hepatotrop vírus markerek ................................................................................... 188
2.5. Immunológiai vizsgálatok .................................................................................... 188
2.6. A májat is érintő malignus folyamatok markerei .................................................. 188
2.7. Funkcionális és terheléses próbák ......................................................................... 189
2.8. Haspunkció és az ascites laboratóriumi vizsgálata ............................................... 189
3. Májbiopszia ....................................................................................................................... 189
4. A fontosabb máj- és epeúti szindrómák diagnosztikája .................................................... 189
4.1. Icterus ................................................................................................................... 189
4.1.1. Praehepaticus icterus ................................................................................ 190
4.1.2. Hepaticus vagy parenchymás icterus ....................................................... 190
4.1.3. Posthepaticus vagy obstructiós icterus szindróma ................................... 190
4.2. Májelégtelenség .................................................................................................... 191
5. A hasnyálmirigy vizsgálata ............................................................................................... 192
5.2.1. Megtekintés .............................................................................................. 193
5.2.2. Tapintás .................................................................................................... 193
5.2.3. Kopogtatás ............................................................................................... 193
5.2.4. Hallgatódzás ............................................................................................. 193
5.3.1. Pancreasenzimek vérszintje ..................................................................... 193
5.3.2. Tumormarkerek ........................................................................................ 193
5.3.3. Endokrin tumorok laboratóriumi vizsgálata ............................................. 194
5.3.4. A pancreas exokrin funkciójának vizsgálata ............................................ 194
5.4. Képalkotó módszerek .......................................................................................... 194
5.4.1. Röntgen-vizsgálóeljárások ....................................................................... 194
5.4.2. UH-vizsgálat ............................................................................................ 194
ix
5.4.3. CT-vizsgálat ............................................................................................. 195

5.4.4. ERCP-vizsgálat ........................................................................................ 195
5.4.5. MR- és MRCP-vizsgálat .......................................................................... 195
5.4.6. Octreoscan ................................................................................................ 196
5.4.7. PET-vizsgálat ........................................................................................... 196
8. 7. FEJEZET – A vizeletelválasztó rendszer – Nagy Judit, Kovács Tibor, Wittmann István ...... 197
1. A vizeletelválasztó rendszer vizsgálata ............................................................................. 197
1.1.1. Fejfájás ..................................................................................................... 197
1.1.2. Deréktáji fájdalom .................................................................................... 197
1.1.3. Oedema .................................................................................................... 197
1.1.4. A vizelet ................................................................................................... 197
1.2. Anamnézis ........................................................................................................... 200
1.2.1. Előző betegségek ...................................................................................... 200
1.2.2. Családi anamnézis .................................................................................... 201
1.2.3. Egyéb vesekárosító rizikófaktorok ........................................................... 201
1.3.1. Megtekintés .............................................................................................. 201
1.3.2. Tapintás .................................................................................................... 202
1.3.3. Hallgatódzás ............................................................................................. 203
1.3.4. A hólyag fizikális vizsgálata .................................................................... 203
1.3.5. Rectalis digitalis vizsgálat ........................................................................ 203
1.4.1. Vizeletvizsgálat ........................................................................................ 204
1.4.2. Vérvizsgálatok ......................................................................................... 209
1.4.3. A vese funkcionális állapotának vizsgálata .............................................. 210
1.5.2. Röntgenvizsgálatok .................................................................................. 214
1.5.3. Veseangiographia ..................................................................................... 214
1.5.4. CT ............................................................................................................ 215
1.5.5. MR és MR-angiographia .......................................................................... 215
1.5.6. Statikus és funkcionális izotópvizsgálatok ............................................... 215
1.6. Vesebiopszia ......................................................................................................... 215
2. A vizeletelválasztó rendszer gyakoribb betegségei ........................................................... 216
2.1. Glomerularis betegségek ...................................................................................... 216
2.1.1. Glomerulonephritisek ............................................................................... 216
2.2. Systemás betegségek veseszövődményei ............................................................. 219
2.2.1. SLE .......................................................................................................... 219
2.2.2. Diabetes mellitus ...................................................................................... 219
2.3. Tubulointerstitialis nephritisek (TIN) ................................................................... 220
2.3.1. Akut tubulointerstitialis nephritis ............................................................ 220
2.4. Húgyúti infekciók ................................................................................................. 222
2.4.1. Tünetek nélküli bacteriuria ...................................................................... 222
2.4.2. Cystitis ..................................................................................................... 222
2.4.3. Urethritis .................................................................................................. 223
2.4.4. Akut pyelonephritis .................................................................................. 223
2.4.5. Krónikus pyelonephritis ........................................................................... 223
2.5. Cystás vesebetegségek .......................................................................................... 223
2.6. Autoszomális domináns öröklődésű polycystás vesebetegség ............................. 223
2.7. Hypertonia és vese ................................................................................................ 224
2.8. Akut és krónikus veseelégtelenség ....................................................................... 224
2.8.1. Akut veseelégtelenség .............................................................................. 224
2.8.2. Krónikus veseelégtelenség ....................................................................... 224
9. 8. FEJEZET – A kültakaró – Kárpáti Sarolta ............................................................................. 225
1. Néhány fontosabb elemi bőrjelenség ................................................................................ 225
2. Részletes tünettan .............................................................................................................. 226
2.1. A bőr vörössége (erythema) .................................................................................. 226
2.1.1. A bőr rohamokban történő kipirulása (flush-reakció) .............................. 226
2.1.2. Erythema az arcon .................................................................................... 227
x
2.1.3. Egyéb elhelyezkedésű erythemák ........................................................... 231

2.1.4. Ertágulatok a bőrön .................................................................................. 233
2.1.5. Bevérzések – purpurák a bőrön ................................................................ 235
2.2. A pigmentatio változása ...................................................................................... 237
2.2.1. Pigmenthiány, fehér foltok a bőrön .......................................................... 237
2.2.2. Barnás foltos pigmentatio ....................................................................... 237
2.2.3. A bőr sárgás elszíneződése ....................................................................... 238
2.2.4. Egyéb bőrpigmentatiók ............................................................................ 238
2.2.5. Melanoma malignum ............................................................................... 239
2.3. Erysipelas (orbánc) ............................................................................................... 240
2.4. Hólyagképződés .................................................................................................... 241
2.4.1. Herpesvírus-fertőzés ................................................................................ 241
2.5. A körmök elváltozásai .......................................................................................... 241
2.5.1. A körömlemezek alaki eltérései ............................................................... 242
2.5.2. A körömlemez leválása ............................................................................ 242
2.5.3. A körömlemez felszíni eltérései ............................................................... 243
2.5.4. A körömlemezek elszíneződése .............................................................. 243
2.5.5. Körömgombásodás (onychomycosis) ...................................................... 245
2.6. A szőrzet rendellenességei .................................................................................... 245
2.7. Hypertrichosis (fokozott szőrnövekedés) ............................................................ 246
2.7.1. Generalizált hypertrichosis ....................................................................... 246
2.7.2. Körülírt hypertrichosisok ......................................................................... 246
2.8. Hirsutismus ........................................................................................................... 246
2.9. Hypotrichosis (csökkent szőrzet) .......................................................................... 247
2.10. A hajas fejbőr megbetegedései .......................................................................... 247
2.10.1. Alopecia areata és alopecia totális .......................................................... 247
2.10.2. Androgén alopecia ................................................................................. 247
2.10.3. Anagen effluvium .................................................................................. 248
10. 9. FEJEZET – A fej és a nyaki szervek – Jóri József ............................................................... 249
1. A fej vizsgálata .................................................................................................................. 249
1.1. Egyszerű eszközös vizsgálatok ............................................................................. 249
1.2. A szájüreg és a szájgarat ....................................................................................... 250
1.2.1. Panaszok és tünetek ................................................................................. 250
1.2.2. Fizikális vizsgálat .................................................................................... 251
1.2.3. Eszközös és egyéb vizsgálatok ................................................................ 252
1.2.4. Fizikális vizsgálattal felismerhető szájüregi és szájgarati kórképek ........ 253
1.3. Az orrfőüreg, az orrgarat és az orrmelléküregek vizsgálata ................................. 256
1.3.3. Egyéb műszeres és képalkotó vizsgálatok Endoszkópia .......................... 259
1.3.4. Funkcionális vizsgálatok ......................................................................... 259
1.3.5. Az orr és melléküregeinek gyakori betegségei ......................................... 260
1.4. A gége és a hypopharynx vizsgálata ..................................................................... 262
1.4.3. Egyéb műszeres és képalkotó vizsgálatok ............................................... 263
1.4.4. Funkcionális vizsgálatok ......................................................................... 264
1.4.5. A gége és hypopharynx gyakori betegségei ............................................ 265
1.5. A fül ...................................................................................................................... 266
1.5.3. Egyéb műszeres és képalkotó vizsgálatok ................................................ 268
1.5.4. Funkcionális vizsgálat – A hallás vizsgálata ............................................ 269
1.5.5. A vestibularis rendszer vizsgálata ............................................................ 270
1.5.6. A fül gyakori betegségei ......................................................................... 271
1.6. A nyak .................................................................................................................. 274
11. 10. FEJEZET. – A szem – Kolozsvári Lajos ............................................................................ 276
1. Panaszok ........................................................................................................................... 276
xi
2. A látás vizsgálata .............................................................................................................. 278

2.1. Visus ..................................................................................................................... 278
2.2. Fénytörési (refrakciós) hibák ................................................................................ 279
2.3. A színlátás vizsgálata ............................................................................................ 280
2.4. A látótér vizsgálata ............................................................................................... 280
2.4.1. A látótér konfrontális vizsgálata .............................................................. 280
2.4.2. Amsler-rács-vizsgálat ............................................................................... 280
2.5. A látótér defektusai ............................................................................................... 280
2.5.1. A látótérkiesések értékelése ..................................................................... 281
3. A szem vizsgálata .............................................................................................................. 283
3.1. A könnyszervek vizsgálata ................................................................................... 283
3.1.1. Schirmer-próba ......................................................................................... 283
3.2. A szem külső vizsgálata ........................................................................................ 283
3.2.1. A cornea vizsgálata .................................................................................. 286
3.2.2. A szemnyomás vizsgálata ........................................................................ 287
3.2.3. A pupilla vizsgálata .................................................................................. 289
3.2.4. Szemtükrözés (ophthalmoscopia) ............................................................ 289
3.3. Röntgenvizsgálat .................................................................................................. 291
3.3.1. Atrophia nervi optici ................................................................................ 291
3.4. Képalkotó eljárások a szem vizsgálatában ............................................................ 291
3.4.2. CT MR ..................................................................................................... 292
3.4.3. Fluoreszcein-angiographia ....................................................................... 292
3.5. Szemizom-bénulások agyidegkárosodásokban, szemmozgás- zavarok ................ 292
3.5.1. Nervus oculomotoricus bénulás ............................................................... 292
3.5.2. Nervus trochlearis bénulás ....................................................................... 292
3.5.3. Nervus abducens bénulás ......................................................................... 292
3.5.4. Myasthenia gravis .................................................................................... 292
3.5.5. Ophthalmoplegia internuclearis ............................................................... 293
3.5.6. Nystagmus ................................................................................................ 293
12. 11. FEJEZET – Az idegrendszer – Komoly Sámuel ................................................................ 294
1. Anamnézis ......................................................................................................................... 294
2.1. Megtekintés .......................................................................................................... 296
2.2. Tapintás ................................................................................................................ 297
2.3. Meningealis izgalmi jelek vizsgálata .................................................................... 297
2.4. Az agyidegek vizsgálata ....................................................................................... 297
2.4.1. I. Nervus olfactorius ................................................................................. 297
2.4.2. Nervus opticus, III. n. oculomotorius, IV. n. trochlearis, VI. n. abducens 298
2.4.3. V. Nervus trigeminus ............................................................................... 298
2.4.4. VII. Nervus facialis .................................................................................. 299
2.4.5. VIII. Nervus vestibulocochlearis .............................................................. 299
2.4.6. IX-X. Nervus glossopharyngeus, n. vagus ............................................... 300
2.4.7. IX. Nervus accessorius ............................................................................. 300
2.4.8. XII. Nervus hypoglossus .......................................................................... 300
2.5. Reflexek vizsgálata ............................................................................................... 300
2.5.1. Radialis reflex .......................................................................................... 300
2.5.2. Bicepsreflex ............................................................................................. 301
2.5.3. Tricepsreflex ............................................................................................ 301
2.5.4. Patellareflex ............................................................................................. 301
2.5.5. Achilles-ín-reflex ..................................................................................... 301
2.5.6. Jendrassik-műfogás .................................................................................. 301
2.5.7. Fokozott reflex ......................................................................................... 301
2.5.8. Clonus ...................................................................................................... 301
2.5.9. Babinski-jel .............................................................................................. 301
2.5.10. A reflexválaszok értékelése .................................................................... 302
2.6. Az érzőrendszer vizsgálata ................................................................................... 302
2.7. Az állás és a járás vizsgálata ................................................................................. 302
2.7.1. Romberg-próba ........................................................................................ 303
2.7.2. A tartási instabilitás vizsgálata ................................................................. 303
xii
2.7.3. A járás vizsgálata ..................................................................................... 303

2.7.4. Vakjárás vizsgálata ................................................................................... 303
2.7.5. A végtagataxia vizsgálata ......................................................................... 304
2.7.6. A sensoros (spinalis) ataxia vizsgálata ..................................................... 304
2.8. Tremor vizsgálata ................................................................................................. 304
2.9. Az izomerő vizsgálata .......................................................................................... 304
2.9.1. Bénulás (paresis, plegia) .......................................................................... 305
2.9.2. Az izomtónus vizsgálata .......................................................................... 306
2.10. Beszédzavarok .................................................................................................... 306
3. Pszichés status ................................................................................................................... 307
4. Liquorminta vétele ............................................................................................................ 308
4.1. Lumbálpunkció ..................................................................................................... 308
4.1.1. A lumbálpunkció kivitele ......................................................................... 308
4.1.2. Teendők véres liquor esetén ..................................................................... 309
4.1.3. A lumbálpunkció kontraindikációi ........................................................... 309
4.1.4. Cisternapunkció ....................................................................................... 309
5. Gyakoribb idegrendszeri betegségek ................................................................................. 309
5.1. Ischaemiás stroke (emollitio cerebri) .................................................................... 309
5.2. Vérzéses stroke (apoplexia cerebri) ...................................................................... 310
5.3. Benignus paroxysmalis pozícionális vertigo (BPPV) ........................................... 311
5.4. Sclerosis multiplex (SM) ...................................................................................... 311
5.5. Bell-paresis (perifériás facialis paresis) ................................................................ 312
5.6. Carpalis alagút szindróma ..................................................................................... 312
13. 12. FEJEZET – Az autonóm idegrendszer –Kempler Péter ..................................................... 313
1. Cardiovascularis autonóm neuropathia ............................................................................. 313
1.1. A cardiovascularis autonóm neuropathia klinikai jellegzetességei ....................... 313
1.1.1. Nyugalmi tachycardia .............................................................................. 313
1.1.2. A vérnyomás változásai .......................................................................... 313
1.1.3. Fájdalmatlan myocardialis ischaemia és infarctus ................................... 314
1.1.4. A bal kamra funkció károsodása .............................................................. 314
1.1.5. A QT-távolság megnyúlása ...................................................................... 314
1.1.6. Keringés- és légzésleállás ........................................................................ 314
1.1.7. Arteriovenosus shuntok kialakulása ......................................................... 314
1.2. A cardiovascularis autonóm neuropathia vizsgálómódszerei ............................... 315
1.2.1. Cardiovascularis reflexvizsgálatok .......................................................... 315
2. A pupilla működésének károsodása autonóm neuropathia következtében ........................ 316
3. Gastrointestinalis autonóm neuropathia ............................................................................ 316
3.1. Megnyúlt nyelési tranzitidő .................................................................................. 316
3.2. A gyomormotilitás zavara ..................................................................................... 316
3.3. Székrekedés (obstipatio) ....................................................................................... 317
3.4. Hasmenés (diarrhoea) ........................................................................................... 317
3.5. Az epehólyag kontraktilitászavara ........................................................................ 317
4. Urogenitalis autonóm neuropathia .................................................................................... 317
4.1. A vizeletürítés zavara ........................................................................................... 317
5. Erectilis dysfunctio ........................................................................................................... 317
6. Sudomotor-dysfunctio ....................................................................................................... 318
6.1. A láb hypo- vagy anhidrosisa ............................................................................... 318
6.2. Hyperhidrosis ....................................................................................................... 318
7. Autonóm neuropathia és hypoglykaemiaérzet .................................................................. 318
8. Obstructiv alvási apnoe szindróma ................................................................................... 319
14. 13. FEJEZET – A mozgásszervek – Szekanecz Zoltán ............................................................ 320
1. Betegvizsgálat ................................................................................................................... 320
1.1. Panaszok és tünetek ............................................................................................. 320
1.1.1. Fájdalom .................................................................................................. 320
1.2.1. Alapelvek ................................................................................................. 322
1.2.2. A mozgásszervi fizikális vizsgálat kivitele .............................................. 324
1.4. Képalkotó eljárások ............................................................................................. 332
1.4.1. Röntgenfelvétel ........................................................................................ 332
xiii
1.5. Komputer-tomográfia (CT) .................................................................................. 333

1.5.1. Mágneses rezonancia (MR) vizsgálat ....................................................... 333
1.5.2. Osteodensitometria ................................................................................... 333
1.5.4. Izotópos módszerek .................................................................................. 333
1.6. Egyéb műszeres vizsgálatok ................................................................................. 334
1.7. Biopszia ................................................................................................................ 334
2. Mozgásszervi betegségek .................................................................................................. 334
2.1. Gyulladásos ízületi kórképek (arthritisek) ............................................................ 334
2.1.1. Rheumatoid arthritis (RA) ........................................................................ 334
2.1.2. Spondylitis ankylopoetica (SPA) ............................................................. 335
2.1.3. Arthritis psoriatica (AP) ........................................................................... 336
2.1.4. Enteropathiás arthritisek ........................................................................... 336
2.1.5. Reaktív arthritisek, Reiter-szindróma ....................................................... 336
2.1.6. Juvenilis idiopathiás arthritis (JIA) .......................................................... 337
2.1.7. Kristály-arthropathiák .............................................................................. 337
2.1.8. Septicus arthritis ....................................................................................... 338
2.2. Degeneratív mozgásszervi megbetegedések ......................................................... 338
2.2.1. Osteoarthrosis (OA) ................................................................................. 338
2.2.2. Coxarthrosis ............................................................................................. 338
2.2.3. Térdarthrosis ............................................................................................ 338
2.2.4. Periarthritis humeroscapularis (PHS) ....................................................... 338
2.2.5. Spondylarthrosis (spondylosis), discopathia ............................................ 339
15. 14. FEJEZET – Az endokrin rendszer – Lakatos Péter ............................................................ 340
1. Anamnézis ......................................................................................................................... 340
2.1. Megtekintés .......................................................................................................... 340
2.2. A pajzsmirigy vizsgálata ....................................................................................... 344
2.3. Az emlő vizsgálata ................................................................................................ 345
2.4. A nemi szervek vizsgálata .................................................................................... 346
2.5. Testhőmérséklet .................................................................................................... 346
2.6. Látótérvizsgálat .................................................................................................... 346
4. Képalkotó eljárások ........................................................................................................... 347
4.1. Ultrahangvizsgálat ................................................................................................ 347
4.2. Röntgenvizsgálat .................................................................................................. 347
4.3. Osteodensitometria ............................................................................................... 347
4.4. Scintigraphia ......................................................................................................... 348
5. Biopszia ............................................................................................................................. 348
6. Gyakoribb endokrin kórképek ........................................................................................... 349
6.1. Pajzsmirigybetegségek ......................................................................................... 349
6.1.1. A pajzsmirigy göbös elváltozásai ............................................................. 350
6.1.2. Hypothyreosis .......................................................................................... 351
6.1.3. Hyperthyreosis ......................................................................................... 352
6.1.4. A pajzsmirigy daganatai ........................................................................... 353
6.2. Mellékpajzsmirigy-betegségek ............................................................................. 354
6.2.1. Hyperparathyreosis .................................................................................. 354
6.2.2. Hypoparathyreosis ................................................................................... 354
6.3. Mellékvese-betegségek ........................................................................................ 355
6.3.1. Mellékvesekéreg-túlműködés .................................................................. 355
6.4. Hypogonadismus .................................................................................................. 358
6.5. A csontanyagcsere zavarai ................................................................................... 358
6.5.1. Rachitis, osteomalacia .............................................................................. 358
6.5.2. Osteoporosis ............................................................................................. 359
6.6. Hypophysisbetegség ............................................................................................ 360
6.6.1. Hyperprolactinaemia, prolactinoma ......................................................... 360
6.6.2. Acromegalia, gigantismus ........................................................................ 360
6.6.3. Nanosomia ............................................................................................... 361
6.6.4. Hypopituitarismus (Simmonds-kór) ......................................................... 361
6.6.5. Diabetes insipidus .................................................................................... 362
xiv
6.7. Polycystás ovarium szindróma (PCOS) ................................................................ 362

16. 15. FEJEZET – Az anyagcsere – Paragh György ..................................................................... 364
1. A táplálkozás betegségei ................................................................................................... 364
1.1. Elhízás .................................................................................................................. 364
1.1.1. Az elhízás fogalma ................................................................................... 364
1.1.2. Az elhízás közvetlen következményei ..................................................... 365
1.1.3. Az elhízott beteg vizsgálata ...................................................................... 365
1.2. Soványság ............................................................................................................. 366
1.2.1. Anorexia nervosa ..................................................................................... 367
1.2.2. Bulimia nervosa ....................................................................................... 368
2. Metabolikus szindróma ..................................................................................................... 368
3. Cukorbetegség (diabetes mellitus) .................................................................................... 368
3.3. A cukorbetegség típusai ........................................................................................ 370
3.3.1. 1-es típusú diabetes mellitus .................................................................... 371
3.3.2. 2-es típusú diabetes mellitus .................................................................... 371
3.3.3. MODY-típusok ........................................................................................ 373
3.3.4. Pancreatogen diabetes .............................................................................. 373
3.3.5. Endokrin betegségekhez társuló diabetes ................................................. 373
3.3.6. Iatrogén diabetes ...................................................................................... 374
3.3.7. Gestatiós diabetes mellitus (GDM) .......................................................... 374
3.4. A cukorbetegség szövődményei ........................................................................... 374
3.4.1. Hyperglykaemiás krízisek ........................................................................ 374
3.4.2. Hypoglykaemia ........................................................................................ 375
3.4.3. Diabeteses nephropathia ........................................................................... 376
3.4.4. Neuropathia .............................................................................................. 376
3.4.5. Diabeteses láb .......................................................................................... 376
3.4.6. Retinopathia, szemszövődmények ........................................................... 377
4. A lipidanyagcsere zavarai ................................................................................................. 377
4.1. A hyperlipidaemiák felosztása .............................................................................. 378
5. Köszvény ........................................................................................................................... 379
6. Porphyriák ......................................................................................................................... 381
7. Hyperhomocysteinaemia ................................................................................................... 381
8. Vitaminok ......................................................................................................................... 381
8.1. Tiamin (B1-vitamin) ............................................................................................. 381
8.2. Riboflavin (B2-vitamin) ........................................................................................ 382
8.3. Niacin (B3-vitamin), nikotinsav ............................................................................ 382
8.3.1. Piridoxin (B6-vitamin) .............................................................................. 382
8.3.2. C-vitamin (aszkorbinsav) ......................................................................... 383
8.3.3. Biotin ........................................................................................................ 383
8.3.4. Pantoténsav .............................................................................................. 383
8.3.5. Kolin ........................................................................................................ 384
8.3.6. A-vitamin (retinol) ................................................................................... 384
8.3.7. E-vitamin (a-tokoferol) ............................................................................ 384
8.3.8. K-vitamin ................................................................................................. 385
9. Ásványi anyagok, elektrolitok, a sav-bázis anyagcsere .................................................... 385
9.1. Sav-bázis egyensúly ............................................................................................. 385
9.1.1. Vas ........................................................................................................... 386
9.1.2. Nyomelemek ............................................................................................ 387
17. 16. FEJEZET – A vérképző rendszer és a véralvadás – Udvardy Miklós ................................ 389
1. A vérképző sejtrendszerek ................................................................................................ 389
1.1. Myeloid differenciáció ......................................................................................... 389
1.1.1. Erythropoesis ........................................................................................... 389
1.1.2. Granulopoesis ........................................................................................... 390
1.1.3. Thrombopoesis ......................................................................................... 390
1.1.4. Lymphopoesis .......................................................................................... 391
2. Laboratóriumi és eszközös vizsgálatok ............................................................................. 391
2.1. A vérkép ............................................................................................................... 391
2.1.1. Perifériás vérkenet, kvalitatív vérkép ....................................................... 393
xv
2.2. A csontvelő vizsgálata .......................................................................................... 394

2.2.1. Csontvelő-aspiratio .................................................................................. 395
2.2.2. Csontvelő-biopszia ................................................................................... 396
2.2.3. A csontvelővizsgálat eredményének értékelése ....................................... 396
2.3. A véralvadás vizsgálata ........................................................................................ 397
2.3.1. A véralvadási rendszer vizsgálómódszerei ............................................... 398
2.4. Vércsoportvizsgálatok .......................................................................................... 399
3. A vérképző rendszer betegségeire utaló panaszok és tünetek ........................................... 400
4. A legfontosabb hematológiai szindrómák és betegségek .................................................. 400
4.1. Anaemiák .............................................................................................................. 400
4.1.1. Vashiány .................................................................................................. 402
4.1.2. Haemolysisek ........................................................................................... 406
4.1.3. Terhesség és anaemia ............................................................................... 408
4.2. A fehérvérsejtképzés betegségei ........................................................................... 408
4.2.1. Leukocytosis ............................................................................................ 408
4.2.2. Leukopenia ............................................................................................... 409
4.2.3. Agranulocytosis ....................................................................................... 409
4.2.4. Heveny csontvelői elégtelenség ............................................................... 410
4.2.5. Akut leukaemiák ..................................................................................... 410
4.2.6. Krónikus myeloproliferativ betegségek ................................................... 412
4.2.7. Lymphoproliferativ betegségek ................................................................ 415
4.2.8. A lép ......................................................................................................... 420
4.3. A haemostasis zavarai ......................................................................................... 422
4.3.1. Vérzékenység ........................................................................................... 422
4.3.2. Fokozott thrombosishajlam ...................................................................... 425
4.3.3. Örökletes thrombophilia ........................................................................... 425
4.3.4. Thromboticus microangiopathia .............................................................. 427
18. 17. fejezet – Az immunrendszer – Zeher Margit ...................................................................... 430
1. Immunhiányos állapotok ................................................................................................... 430
1.1. Átmeneti immundeficiencia .................................................................................. 430
1.2. Primer immunhiányos állapotok ........................................................................... 430
1.3. Szekunder immundefektusok ................................................................................ 433
1.4. Szerzett immunhiányos állapotok ......................................................................... 433
2. Allergiás/atopiás betegségek ............................................................................................. 434
2.1.1. In vivo diagnosztikai eljárások ................................................................. 434
2.2. Jellegzetes allergiás kórképek ............................................................................... 435
2.2.1. Rhinitis allergica (szénanátha) ................................................................. 435
2.2.2. Asthma bronchiale ................................................................................... 435
2.2.3. Anaphylaxia ............................................................................................. 435
2.2.4. Urticaria és angiooedema ......................................................................... 435
2.2.5. Atopiás dermatitis .................................................................................... 435
2.2.6. Ételallergiák ............................................................................................. 436
2.2.7. Gyógyszerallergia .................................................................................... 436
3. Systemás autoimmun betegségek ...................................................................................... 436
3.1. Kiváltó tényezők ................................................................................................... 436
3.2. Az autoimmun betegségek felosztása ................................................................... 437
3.3. Az autoimmun betegségek társulásai, overlap-szindrómák .................................. 438
4. Polysystemás autoimmun betegségek ............................................................................... 438
4.1. Nem differenciált collagenosis (NDC) ................................................................. 438
4.1.1. Systemás lupus erythematosus (SLE) ...................................................... 439
4.2.1. Laboratóriumi eltérések ........................................................................... 442
4.2.2. Diagnózis, differenciáldiagnózis .............................................................. 442
4.2.3. Rheumatoid arthritist (RA) ...................................................................... 442
4.2.4. Kevert kötőszöveti betegség .................................................................... 442
4.2.5. Polymyositis/dermatomyositis ................................................................. 446
4.2.6. Differenciáldiagnosztika .......................................................................... 447
4.2.7. Sjögren-szindróma ................................................................................... 447
xvi
4.2.8. Systemás sclerosis .................................................................................... 451

4.2.9. Vasculitisek .............................................................................................. 454
4.2.10. Henoch-Schönlein-purpura (HSP) ......................................................... 456
4.2.11. Urticaria-vasculitis (UV) ........................................................................ 457
4.2.12. A bőr leukocytoclasticus vasculitise (cutan leukocytoclasticus vasculitis, CLV)
457
4.2.13. Wegener-granulomatosis ........................................................................ 458
4.2.14. Churg-Strauss-szindróma (CSS) ............................................................ 459
4.2.15. Mikroszkopikus polyangiitis (MPA) ...................................................... 460
4.2.16. Polyarteritis nodosa (PAN) .................................................................... 460
4.2.17. Kawasaki-szindróma .............................................................................. 461
4.2.18. Óriássejtes arteritis és polymyalgia rheumatica ..................................... 462
4.2.19. Takayasu-arteritis ................................................................................... 462
4.2.20. Ritka vasculitises kórképek .................................................................... 463
19. 18. FEJEZET – Infektológia – Prinz Gyula .............................................................................. 464
1. Panaszok és tünetek ........................................................................................................... 464
1.1. Láz (febris), lázmérés, láztípusok ......................................................................... 466
2.1. Fertőzésre utaló eltérések ..................................................................................... 468
2.1.1. Hemokultúra ............................................................................................. 469
2.1.2. Steril testtájakról származó minták .......................................................... 470
2.1.3. Nem steril testtájakról származó minták .................................................. 470
3. Eszközös vizsgálatok ........................................................................................................ 470
4. A leggyakoribb fertőző betegségek ................................................................................... 471
4.1. Központi idegrendszeri fertőzések ........................................................................ 471
4.2. Infektív endocarditis ............................................................................................. 472
4.3. Légúti fertőzések .................................................................................................. 475
4.3.1. Tonsillopharyngitis .................................................................................. 475
4.3.2. Tüdőgyulladás .......................................................................................... 475
4.3.3. Influenza .................................................................................................. 476
4.4. Intraabdominalis fertőzések .................................................................................. 477
4.4.1. Hasmenések megközelítése ...................................................................... 477
4.4.2. Shigellosis ................................................................................................ 479
4.4.3. Salmonellosis ........................................................................................... 479
4.4.4. Clostridium difficile colitis ...................................................................... 479
4.4.5. Amoebiasis ............................................................................................... 479
4.4.6. Egyéb hasi fertőzések .............................................................................. 479
4.5. Nyirokcsomó-nagyobbodással járó kórképek ....................................................... 481
4.5.1. Mononucleosis infectiosa ......................................................................... 481
4.5.2. Toxoplasmosis ......................................................................................... 481
4.5.3. Macskakarmolási betegség ....................................................................... 482
4.5.4. Tularaemia ............................................................................................... 482
4.6. Zoonosisok ........................................................................................................... 482
4.7. A legfontosabb trópusi betegségek ....................................................................... 482
4.7.1. Enteralis láz .............................................................................................. 482
4.8. Kiütéses betegségek .............................................................................................. 483
4.8.1. Varicella (bárányhimlő) ........................................................................... 483
4.8.2. Herpes zoster (övsömör) .......................................................................... 483
4.8.3. Morbilli (kanyaró) .................................................................................... 483
4.9. Nozokomiális fertőzések ...................................................................................... 484
20. 19. fejezet – Nők és terhesek vizsgálata – Pajor Attila ............................................................. 485
1. Az emlő vizsgálata ............................................................................................................ 485
1.3. Képalkotó eljárások ............................................................................................. 485
1.3.1. Mammographia ........................................................................................ 485
1.3.2. Egyéb képalkotó vizsgálatok .................................................................... 485
1.4. Aspiratiós citológia és biopszia ............................................................................ 486
1.5. Az emlő fontosabb betegségei .............................................................................. 486
xvii
1.5.1. Mastopathia fibrosa cystica ...................................................................... 486

1.5.2. Galactorrhoea ........................................................................................... 486
1.5.3. Emlőrák .................................................................................................... 486
2. A női nemi szervek vizsgálata ........................................................................................... 486
2.1. Anamnézis ............................................................................................................ 487
2.2.1. Megtekintés .............................................................................................. 487
2.2.2. Bimanuális vizsgálat ................................................................................ 487
2.2.3. Rectalis vizsgálat ...................................................................................... 488
2.3. Eszközös vizsgálatok ........................................................................................... 488
2.3.1. Tükörvizsgálat .......................................................................................... 488
2.3.2. Kenetkészítés ........................................................................................... 488
2.3.3. Colposcopia .............................................................................................. 489
2.3.4. Schiller-féle jódpróba ............................................................................... 490
2.3.5. Ciklusdiagnosztika ................................................................................... 490
2.3.7. Invazív eszközös vizsgálatok .................................................................. 492
2.3.8. CT, MRI ................................................................................................... 493
2.3.9. Diagnosztikus curette ............................................................................... 493
2.3.10. Conisatio és excisio ................................................................................ 493
2.4. A női nemi szervek gyakoribb betegségei ............................................................ 493
2.4.1. A női nemi szervek gyulladásai .............................................................. 493
2.4.2. A női nemi szervek daganatai ................................................................. 498
2.4.3. A női nemi szervek működési zavarai ..................................................... 502
3. Terhes nők vizsgálata ........................................................................................................ 508
3.1. Szülészeti anamnézis ............................................................................................ 508
3.2. A terhesség jelei .................................................................................................... 508
3.2.1. Terhességi ultrahangvizsgálatok .............................................................. 508
3.2.2. Terhességi kor meghatározása ................................................................. 509
3.3. A várandós fizikális vizsgálata ............................................................................. 509
3.4. Magzati állapotdiagnosztika a terhesség második felében ................................... 510
4. A gyermekágyas vizsgálata ............................................................................................... 511
4.1. Mastitis puerperalis ............................................................................................... 512
4.2. Gyermekágyi láz ................................................................................................... 512
4.3. Vérzés a gyermekágyban ...................................................................................... 512
21. 20. FEJEZET – Gyermekek és serdülők vizsgálata – Barkai László ........................................ 513
1. A beteg gyermekkel és a szülővel való kapcsolat kialakítása ........................................... 513
2. Anamnézis ......................................................................................................................... 513
2.1. Családi anamnézis ................................................................................................ 514
2.2. Környezeti anamnézis ........................................................................................... 514
2.3. Anyai (terhességi) anamnézis ............................................................................... 514
2.4. Szülési anamnézis ................................................................................................. 514
2.5. Újszülöttkori anamnézis ....................................................................................... 515
2.6. Csecsemőkori anamnézis ...................................................................................... 515
2.7. Gyermek- és serdülőkori anamnézis ..................................................................... 515
2.8. Az aktuális betegségre vonatkozó anamnézis ....................................................... 516
3.1. Általános állapot ................................................................................................... 517
3.2. Bőr ........................................................................................................................ 517
3.3. Nyirokcsomók ...................................................................................................... 518
3.4. Fej ......................................................................................................................... 519
3.5. Nyak ..................................................................................................................... 523
3.6. Mellkas ................................................................................................................. 524
3.7. Has ........................................................................................................................ 532
3.8. Genitalia és végbél ................................................................................................ 533
3.9. Mozgásszervek ..................................................................................................... 534
3.10. Idegrendszer ....................................................................................................... 535
3.11. A növekedés, a nemi érés és a fejlődés megítélése ............................................. 537
3.11.1. A növekedés vizsgálata .......................................................................... 537
3.11.2. A nemi érés vizsgálata ........................................................................... 545
xviii
3.11.3. A fejlődés vizsgálata .............................................................................. 549

22. 21. FEJEZET – Laboratóriumi diagnosztika Kovács L. Gábor, Ludány Andrea ..................... 551
1. Laboratóriumi vizsgálatkérés ............................................................................................ 553
1.1. Szelektív (célzott) vizsgálatkérés .......................................................................... 553
1.2. Szűrő (screening) jellegű vizsgálatkérés ............................................................... 554
2. A beteg előkészítése laboratóriumi vizsgálatra ................................................................. 555
2.1. Befolyásolható biológiai faktorok ........................................................................ 555
2.1.1. Az orthostasis hatása ................................................................................ 555
2.1.2. A vénás kompresszió ................................................................................ 555
2.1.3. A vizsgálatot megelőző táplálékfelvétel ................................................... 555
2.1.4. Fizikai terhelés ......................................................................................... 555
2.1.5. Klinikai, diagnosztikus beavatkozások .................................................... 556
2.1.6. A mintavétel időpontja ............................................................................. 556
3. A mintavétel ...................................................................................................................... 556
3.1. A beteg és a minta azonosítása ............................................................................. 556
3.2. A vizsgálati anyagok ............................................................................................ 556
3.3. A biológiai minták kezelésének egészségügyi szempontjai .................................. 557
3.4. Vérminta ............................................................................................................... 557
3.4.1. A vérvétel eszközei .................................................................................. 557
3.4.2. A vénapunkció technikája ....................................................................... 558
3.5. Egyéb biológiai minták ........................................................................................ 560
3.5.1. Vizeletminták ........................................................................................... 560
3.5.2. Székletminták ........................................................................................... 560
3.5.3. Punkciós folyadékok, biopsziás anyagok, mikrobiológiai mintavétel ...... 561
4. A minta feldolgozását zavaró tényezők ............................................................................. 561
4.1. Elégtelen minta ..................................................................................................... 561
4.2. Elégtelen vagy hibás adatok miatt a minta és/vagy a beteg nem azonosítható ..... 561
4.3. A mintaszállítás során előforduló gyakoribb hibák .............................................. 561
5. A minták feldolgozása ....................................................................................................... 562
5.1. Betegközeli vizsgálatok ........................................................................................ 562
5.2. Sürgősséggel kérhető laboratóriumi vizsgálatok .................................................. 563
5.2.1. A sürgősségi orvosi laboratóriumi ellátás ................................................ 563
5.2.2. Mely vizsgálatok kérhetők sürgősséggel .................................................. 564
5.2.3. A laboratóriumi vizsgálat megismétlése .................................................. 564
5.2.4. Ugyanabból a mintavételből, adott paraméter ismételt mérése ................ 564
5.2.5. Ismételt mintavételből a korábbi paraméter újramérése ........................... 564
5.2.6. Monitorozás ............................................................................................. 564
5.3. Milyen gyakran vegyünk mintát ........................................................................... 565
6. A klinikum és a laboratórium szakmai kooperációja: a laboratóriumi konzílium ............. 565
7. A vizsgálati eredmények minőségi értékelése ................................................................... 566
7.1. Az eredményt befolyásoló analitikai szempontok ................................................ 566
7.2. Analitikai szenzitivitás és specificitás .................................................................. 567
7.3. Referenciatartomány ............................................................................................. 567
7.3.1. Analitikai szórás (SDA) ........................................................................... 567
7.3.2. Biológiai szórás (SDB) ............................................................................ 568
8. A laboratóriumi vizsgálati eredmény klinikai (diagnosztikai) értékelése ......................... 569
8.1. A kóros-nem kóros közötti határ meghúzása ........................................................ 570
8.2. A szempontjainknak legjobban megfelelő mérőmódszer kiválasztása ................. 572
23. 22. FEJEZET – Képalkotó eljárások – Palkó András ............................................................... 573
1. A képalkotó eljárások elve és technikai alapjai ................................................................. 573
1.1. Ultrahang (UH) ..................................................................................................... 573
1.2. Röntgenképalkotás ................................................................................................ 573
1.3. Komputer-tomographia (CT) ................................................................................ 574
1.4. Mágneses rezonancia képalkotás (MR) ................................................................ 574
1.5. Pozitronemissziós tomographia és komputer-tomographia (PET CT) ................. 574
1.6. Intervenciós radiológia ......................................................................................... 575
1.6.1. Extravascularis intervenciók .................................................................... 575
1.7. Kontrasztanyagok ................................................................................................. 575
1.7.1. Röntgen-kontrasztanyagok ....................................................................... 575
1.7.2. UH-kontrasztanyagok .............................................................................. 576
xix
1.7.3. MR-kontrasztanyagok .............................................................................. 576

1.7.4. Kontrasztanyag-szövődmények, mellékhatások ....................................... 576
2. A képalkotó eljárások áttekintése szervrendszerenkénti alkalmazásuk szerint ................. 576
2.1. Mellkasi szervek ................................................................................................... 576
2.1.1. Vizsgálómódszerek ................................................................................. 576
2.1.2. A mellkasi szervek betegségeinek radiológiai vizsgálata ........................ 577
2.2. Perifériás érrendszer ............................................................................................ 581
2.2.1. Vizsgálómódszerek .................................................................................. 581
2.3. Hasi szervek és szervrendszerek – Az oesophago-gastro-intestinalis traktus ....... 583
2.3.1. Vizsgálóeljárások ..................................................................................... 583
2.3.2. Az oesophago-gastro-intestinalis traktus betegségei ................................ 584
2.4. Hasi szervek és szervrendszerek – Máj, eperendszer, pancreas, lép ..................... 586
2.4.1. Vizsgálóeljárások ..................................................................................... 586
2.4.2. Betegségek és radiológiai kivizsgálásuk ................................................. 587
2.5. Vese, húgyutak ..................................................................................................... 589
2.6. Mellékvese ............................................................................................................ 591
2.7. Kismedencei szervek ........................................................................................... 591
2.8. Emlő ..................................................................................................................... 592
2.8.2. Az emlő betegségeinek radiológiai vizsgálata ......................................... 593
2.9. Neuroradiológia .................................................................................................... 593
2.9.1. Vizsgálómódszerek .................................................................................. 593
2.9.2. Az agy betegségeinek radiológiai vizsgálata ............................................ 594
2.9.3. A gerinc betegségeinek radiológiai vizsgálata ......................................... 595
2.10. Az arckoponya és a nyaki szervek ...................................................................... 595
2.10.1. Vizsgálómódszerek ................................................................................ 595
2.11. A fej-nyak régió betegségeinek radiológiai vizsgálata ...................................... 597
2.11.1. Közép- és belső fül ................................................................................. 597
2.11.2. Nyálmirigyek ......................................................................................... 597
2.12. Musculoskeletalis rendszer ................................................................................. 598
2.12.1. Vizsgálómódszerek ................................................................................ 598
2.12.2. A musculoskeletalis rendszer betegségei és radiológiai kivizsgálásuk .. 598
24. 23. FEJEZET –A halál – Édes István ....................................................................................... 601
1. Életveszélyes állapot ......................................................................................................... 601
2. Haldoklás (agónia) ............................................................................................................ 601
3. Klinikai (reverzibilis) halál ............................................................................................... 601
4. Irreverzibilis halál ............................................................................................................. 601
4.1. Az irreverzibilis halál beálltának külső jelei ......................................................... 602
4.2. Egyéb megfontolások ........................................................................................... 602
25. 24. FEJEZET – Szakkifejezések magyarázata – Petrányi Gyula .............................................. 604
xx
A táblázatok listája
3.1. 2/2. táblázat. A haemoptoéhoz társuló, az alapbetegségre utaló klinikai adatok ....................... 34
3.2. 2/3. táblázat. Haemoptoe okainak megtalálását pelősegítő mellkasröntgen-eltérések ............... 35
3.3. 2/4. táblázat. A fizikális vizsgálattal elkülöníthető mellkasi szindrómák típusos tünetei a csökkent
légzési kitérések oldalán ................................................................................................................... 41
3.4. 2/5. táblázat. A krónikus obstructiv tüdőbetegség (COPD) két fő fenotípusának tünetei .......... 61
3.5. 2/6. táblázat. A COPD I-IV. súlyosság szerinti beosztása hörgtágító inhalációja után mért FEV,-érték
alapján (GOLD, 2006) ...................................................................................................................... 62
3.6. 2/7. táblázat. Az asthma bronchiale exacerbatiójának súlyossági fokozatai .............................. 64
3.7. 2/8. táblázat. Interstitiialis tüdőbetegségek ............................................................................... 69
4.1. 3/1. táblázat. Az angina pectoris osztályozása súlyosság szerint (Canadian Cardiovascular Society,
CCS) ................................................................................................................................................. 75
4.2. 3/2. táblázat. Vérnyomásméréshez ajánlott mandzsettaméretek ................................................ 83
4.3. 3/3 táblázat. A normális és a kóros vérnyomás .......................................................................... 83
4.4. 3/4. táblázat. Az ABPM-vizsgálat lehetséges javallatai ............................................................. 84
4.5. 3/5. táblázat. A vérnyomás különböző módszerrel és napszakban mért normális értékei ......... 84
4.6. 3/6. táblázat. Coronariabetegség valószínűsége ......................................................................... 91
4.7. 3/7. táblázat. A szívritmuszavarok csoportosítása ................................................................... 118
4.8. 3/8. táblázat. Kamrai extrasystolia osztályozásai ..................................................................... 118
4.9. 3/9. táblázat. A mellkasi fájdalom leggyakoribb okai ............................................................. 120
4.10. 3/10. táblázat. A szívelégtelenség NYHA-stádiumai ............................................................. 128
4.11. 3/11. táblázat. A szívelégtelenség ACC/AHA stádiumai ....................................................... 128
4.12. 3/12. táblázat. Fizikális jelek szívelégtelenségben* ............................................................... 128
4.13. 3/13. táblázat. A Killip-féle klasszifikáció ............................................................................ 131
4.14. 3/14. táblázat. Heveny szívelégtelenségben elvégzendő laboratóriumi vizsgálatok .............. 131
5.1. 4/1. táblázat. Az artériák, a vénák és a mikrocirkuláció leggyakoribb műszeres vizsgálati lehetőségei
135
5.2. 4/2. táblázat. Folyamatos hullámú Doppler-készülék használata a vénás rendszer elégtelenségének
vizsgálatára ..................................................................................................................................... 145
6.1. 5/1. táblázat. A gastrooesophagealis reflux betegség endoszkópos stádiumbeosztása (Savary-Miller,
1977) ............................................................................................................................................... 163
6.2. 5/2. táblázat. A gastrooesophagealis reflux betegség Los Angeles-beosztása (1994) ............. 164
6.3. 5/3. táblázat. A gyomorvérzés aktivitásának megítélése endoszkópia során Forrest szerint ... 166
6.4. 5/4. táblázat. A Lynch-szindróma (hereditaer non-polyposisos colorectalis carcinoma, HNCC)
amsterdami kritériumai (1991) ....................................................................................................... 173
7.1. 6/1. táblázat. A májmegnagyobbodás és a tapintható máj leggyakoribb okai ......................... 177
7.2. 6/2. táblázat. A lépmegnagyobbodás leggyakoribb okai ......................................................... 178
8.1. 7/1. táblázat. A pigmenturia leggyakoribb okai ....................................................................... 199
8.2. 7/2. táblázat. A vizelettel ürített albumin mennyiségének méirési lehetőségei ........................ 206
8.3. 7/3. táblázat. A haematuria leggyakoribb okai ........................................................................ 208
8.4. 7/4. táblázat. Krónikus vesebetegségek stádiumai a GFR alapján ........................................... 212
8.5. 7/6. táblázat. A diabeteses nephropathia (DNP) időbeli lefolyása 1-es típusú diabetesben ..... 220
11.1. 10/1. táblázat. Gyakoribb rövidítések a szemészetben ........................................................... 276
11.2. 10/2. táblázat. A piros szem differenciáldiagnosztikája ......................................................... 286
12.1. 11/1. táblázat. Nyomásérzékeny pontok fibromyalgiában ..................................................... 297
12.2. 11/2. táblázat. A paresis fokozatai ......................................................................................... 305
12.3. 11/3. táblázat. A centrális és perifériás bénulás tünetei ......................................................... 305
13.1. 12/1. táblázat. A cardiovascularis reflextesztek értékelése .................................................... 315
13.2. 12/2. táblázat. Az EURODIAB IDDM Szövődmény Vizsgálat során az erectilis dysfunctio
megítélésére feltett kérdések ........................................................................................................... 318
16.1. 15/1. táblázat. A testtömegindex WHO szerinti osztályozása ............................................... 364
16.2. 15/2. táblázat. A diabetes mellitus etiológiai osztályozása .................................................... 371
16.3. ............................................................................................................................................... 373
16.4. 15/5. táblázat. A fontosabb primer hyperlipoproteinaemiák .................................................. 378
16.5. 15/6. táblázat. Szekunder hyperlipoproteinaemiátokozó fontosabb betegségekben észlelt
lipideltérések ................................................................................................................................... 379
17.1. 16/1. táblázat. A legfontosabb hematológiai paraméterek felnőttkori referenciatartománya . 392
xxi
17.2. 16/2. táblázat. A sejttípusok százalékos megoszlása egészséges csontvelőben ..................... 397
17.3. 16/3. táblázat. A perifériás vérkenet sajátságai és az anaemia jellemzése ............................. 401
17.4. 16/4. táblázat. Az anaemia okai ............................................................................................. 402
17.5. 16/5. táblázat. Avashiányos állapot fokozatai és laboratóriumi jellemzése ........................... 403
17.6. 16/6. táblázat. Anaemiával járó nem hematológiai betegségek ............................................. 407
17.7. 16/8. táblázat. A lymphadenopathiák áttekintése ................................................................... 416
17.8. 16/9. táblázat. A lymphoproliferativ betegségek egyszerűsített WHO-klasszifikációja ........ 417
17.9. 16/10. táblázat. A WHO lymphoma-entitások prognosztikus csoportosítása ........................ 419
17.10. 16/11. táblázat. A klasszikus Ann Arbor-i klinikai stádiumbeosztás ................................... 420
17.11. 16/12. táblázat. Fontosabb thrombophiliás állapotok és az általuk okozott thromboticus
kockázatnövekedés mértéke ........................................................................................................... 426
18.1. 17/1. táblázat. B-sejt-funkció – antitesthiány-szindrómák ..................................................... 430
18.2. 17/2. táblázat. A veleszületett komplementhiányok és klinikai következményeik ................ 431
18.3. 17/3. táblázat. Immunológiai szűrőtesztek immunhiányos állapot gyanúja esetén ................ 431
18.4. 17/4. táblázat. Az immunhiányos állapotban elvégzendő bizonyító jellegű immunológiai vizsgálatok
......................................................................................................................................................... 432
18.5. 17/5. táblázat. Az autoimmun betegségek csoportosítása ...................................................... 437
18.6. 17/6. táblázat. Az NDC diagnosztikus kritériumai ................................................................ 438
18.7. 17/7. táblázat. A lupus-nephritis szövettani klasszifiká- ciója a WHO ajánlása szerint ........ 441
18.8. 17/8. táblázat. Az SLE diagnosztikai kritériumai az Amerikai Reumatológiai Kollégium 1997-es
ajánlása szerint ................................................................................................................................ 442
18.9. 17/9. táblázat. Az MCTD kritériumtünetei ............................................................................ 443
18.10. 17/10. táblázat. A PM/DM klinikopatológia felosztása ....................................................... 446
18.11. 17/11. táblázat. A PM/DM diagnosztikus kritériumrendszere (Bohan és Peter, 1975) ....... 446
18.12. 17/12. táblázat. A Sjögren-szindróma európai-amerikai konszenzuskritériumai ................. 450
18.13. 17/13. táblázat. A primer systemás vasculitisek osztályozása (Chapel Hill, 1994) ............. 454
18.14. 17/14. táblázat. ANCA-antigének immunfluoreszcens mintázata human neutrophileken ... 457
18.15. 17/15. táblázat. ANCA-mintázat, antigénspecifitás és a betegségek asszociációja ............. 458
18.16. 17/16. táblázat. A Wegener-granulomatosis klinikai manifestatiói ..................................... 458
19.1. 18/1. táblázat. Ismeretlen eredetű láz (FUO) ......................................................................... 468
19.2. 18/2. táblázat. Az infektív endocarditis diagnosztikus kritériumai (Duke-kritériumok) ........ 473
19.3. 18/3. táblázat. Vizsgálatok fertőző hasmenésekben ............................................................... 478
21.1. 20/1. táblázat. Nyugalmi légzésszám születéstől 18 éves korig* ........................................... 524
21.2. 20/2. táblázat. Nyugalmi szívfrekvem cia-értékek születéstől 18 éves korig* ...................... 527
21.3. 20/3. táblázat a. 1-17 éves lányok vérnyomásértékei a testmagasság percentilisének függvényében*
528
21.4. 20/3. táblázat a. 1-17 éves fiúk vérnyomásértékei a testmagasság percentilisének függvényében*
530
21.5. 20/4. táblázat. Az ABPM gyermekkori normálértékei* ......................................................... 531
21.6. 20/5. táblázat. Az újszülöttkori és a posturalis reflexek kiválthatóságának megjelenése és eltűnése
életkor szerint* ............................................................................................................................... 536
21.7. meghatározásához 3 és 18 éves kor között (fiúk)* ................................................................ 544
21.8. 20/7. táblázat. Fogfejlődés ..................................................................................................... 545
21.9. 20/8. táblázat. Serdülési jelek fokozatainak megállapítása Tanner szerint* .......................... 546
21.10. 20/9. táblázat. Összefoglaló táblázat a gyermek fejlődéséről 5 éves korig* ........................ 548
21.11. 20/10. táblázat. A serdülőkor kognitív és pszichoszociális fejlődésének stádiumai és főbb
jellemzői* ....................................................................................................................................... 549
22.1. 21/1. táblázat. Példák szűrővizsgálati programokra ............................................................... 554
22.2. 21/2. táblázat. Példák a bevezetésre kerülő ismertebb betegközeli vizsgálatokra ................. 562
22.3. 21/3. táblázat. Analitikai és biológiai (intraindividuális) változékonyság ............................. 567
22.4. 21/4. táblázat. Fogalmak a vizsgálati eredmények klinikai (diagnosztikus) értékeléséhez .... 569
xxii
Előszó
Az orvostanhallgató a preklinikum folyamán kerül kapcsolatba a medicina igazi alanyával, a beteg emberrel. A
belgyógyászati tanszékeken oktatott propedeutikai félév előadásai és gyakorlatai során a hallgatónak meg kell
tanulnia a beteggel való kapcsolatfelvételt, az elemi vizsgálómódszereket és ezek gyakorlati alkalmazását.
Tankönyvünk ehhez kíván segítséget nyújtani.
A hallgató még nem ismeri a betegségek részletes patomechanizmusát, lefolyását, kezelését, ezért a szorosan
vett tünettanon kívül annak könnyebb megértése, az elkülönítő diagnosztikai gondolkozás kifejlesztése és a
számos klinikai szaktárgy nyelvezetébe való bepillantás érdekében a szervrendszeri fejezetekben dióhéjban
szerepelnek a leggyakrabban előforduló betegségek is.
Az orvoslás erőteljes specializálódása ellenére a medicina egységét kívánjuk hangsúlyozni. A félév során
megtanulandó elvek és módszerek a kiindulási alap nem csak a belgyógyászat, hanem minden további klinikai
tárgy tanulásához. E célból iktattunk be az előző kiadásokhoz képest több, részletesen majd más tanszékeken
oktatott fejezeteket is, hogy a szaktárgyak tanulásának megkezdéséig se okozzon gondot egy-egy nem-
belgyógyászati anamnesztikus adat, lelet, zárójelentés értelmezése.
A könyv a tudnivalók elméleti hátterét és a vizsgálómódszerek leírását tartalmazza, helyes alkalmazásukat

azonban csak a gyakorlatvezető irányításával, a tényleges betegvizsgálat kapcsán lehet elsajátítani. Ez is még
csak a kezdet, hiszen a kellő rutint sok-sok különböző korú, nemű személy vizsgálata során lehet megszerezni, a
differenciáldiagnosztikai gondolkozáshoz pedig az összes betegség ismerete szükséges, így tehát a folyamat
messze túlterjed a propedeutikai féléven, és még a diploma megszerzésével sem zárul le.
Az orvoskarokon oktatott medicina több ezer éves fejlődés eredménye. Az orvosi tevékenységet eleinte
egyszerű megfigyelésekre, majd egyre inkább a kísérletezésből is leszűrt tapasztalatokra alapozták, de
mindvégig nagy szerepet játszottak a hagyományok is. A tendencia azonban az, hogy csak tudományos
kritériumok alapján igazolható módszereket alkalmazzunk. A bizonyítékon alapuló orvoslásnak (evidence based
medicine) tevékenységünk minden területén, így a diagnosztikában is érvényesülnie kell, ez határolja el a
medicinát a csak feltételezésekre, hiedelmekre, spekulációra alapuló sarlatanizmustól, kuruzslástól. Az orvosi
ténykedésben – még a diagnosztika területén is – vannak olyan elemek, amelyeknek megbízható alapra
helyezése igencsak várat magára, vagy valódi hasznuk hiánya miatt éppen kiküszöbölésük lenne kívánatos, de
megszokásból mégis alkalmazzuk ezeket, és általános elterjedtségüknél fogva olykor még a betegek is
ragaszkodnak hozzájuk.
A hallgatónak megbízható, időtálló ismereteket kívánunk nyújtani. Az orvostörténeti vonatkozások közül csak a
maradandónak bizonyultakat és egyes szerzői névvel ellátott tüneteket-betegségeket említjük, amelyek egyúttal
színesítik, emberközbe hozzák a tananyagot, megkönnyítik annak elsajátítását.
A közvetlen betegvizsgálat alig változott az utóbbi évtizedekben, de rohamos a fejlődés az eszközös és a

laboratóriumi vizsgálatok terén, valamint a tünetek értelmezésében. A könyv korábbi kiadásai óta azonban más
is változott. A tömegkommunikáció fejlődése, az új tudományos eredmények megismerésének gyorsabbá és
egyszerűbbé válása, a szakmai összejövetelek, tanulmányutak könnyebb elérhetősége folytán a hazai
orvostudomány egyre inkább igazodik és kapcsolódik a nemzetközi tendenciákhoz. Sajátos kihívást jelent az
európai integráció miatti szabadabb szakemberáramlás, az idegenforgalom. Számos, korábban hazánkban sosem
látott kórkép, gyógyszer és idegen dokumentációval jelentkező, magyarul nem beszélő beteg bukkan fel, amire
fel kell készülni. A megváltozott viszonyokhoz az oktatásnak is adaptálódnia kell.
A klinikai tanulmányok izgalmas világába való bepillantáshoz bátorságot, szorgalmat és sok örömet kíván a
könyv szerzőgárdája.
A Belgyógyászati diagnosztika – az orvosi vizsgálat módszertana tankönyv korábbi kiadásait édesapám,

Petrányi Gyula professzor (1912-2000) szerkesztette. Nem sokkal halála előtt írt tudományos élet-
rajzában megjelent könyveinek felsorolásakor így emlékszik meg erről a sorozatról:
„Az Egészségügyi Minisztérium felkérésére szerkesztettem és írtam a belgyógyászati propedeutika tankönyvet a

harmadévesek számára, mely eltérően újszerű volt az addigi diagnosztikai könyvekhez képest, mert lényegében
a betegvizsgálat módszertanát adta.‖
xxiii
Előszó
Szerkesztésében a könyv 1961 és 1996 között nyolc kiadást ért meg. A stafétabotot átvéve az új kiadással
egyúttal tisztelettel adózom édesapám, a belgyógyászok generációit kinevelő tanítónk emlékének.
Ifj. Petrányi Gyula dr. a kilencedik kiadás szerkesztője
xxiv
1. fejezet - A könyv szerzői
Dr. Barkai László
Egyetemi tanár Debreceni Egyetem
Gyermekegészségügyi Továbbképző Intézet Miskolc
(Gyermekek és serdülők)
Dr. Barna István
Egyetemi docens
Semmelweis Egyetem
I. sz. Belgyógyászati Klinika Budapest
(vérnyomásmérés)
Dr. Battyáni István
Egyetemi docens
Pécsi Tudományegyetem
Radiológiai Klinika
Pécs
(szív)
Dr. Böszörményi Nagy György
Egyetemi tanár
Semmelweis Egyetem
Pulmonológiai Kihelyezett Tanszéki Csoport Budapest
(Mellkas és a légzés)
Dr. Czopf László
Egyetemi docens
I. sz. Belgyógyászati Klinika
Pécs
(szív)
Dr. Czuriga István
Egyetemi docens
Debreceni Egyetem
Kardiológiai Intézet Debrecen
(szív)
1
A könyv szerzői
Dr. Édes István
Egyetemi tanár
Debreceni Egyetem Kardiológiai Intézet Debrecen
(szív)
Dr. Hegedűs Ida
egyetemi docens
Debreceni Egyetem
(szív)
Dr. Jóri József
Egyetemi tanár
Szegedi Tudományegyetem
Fül-Orr-Gégészeti és Fej-Nyak-
sebészeti Klinika
szeged
(Fej és nyaki szervek)
Dr. Kárpáti Sarolta
Egyetemi tanár
Semmelweis Egyetem
Bőr- és Nemikórtani Klinika Budapest (Bőr)
Dr. Kempler Péter
Egyetemi tanár Semmelweis Egyetem
(Autonóm idegrendszer)
Dr. Késmárky Gábor
Egyetemi adjunktus
I. sz. Belgyógyászati Klinika Pécs
(szív)
Dr. Kolozsvári Lajos
Egyetemi tanár
szegedi Tudományegyetem
2
A könyv szerzői
szemészeti Klinika
szeged
(szem)
Dr. Komoly Sámuel
Egyetemi tanár
Pécsi Tudományegyetem Neurológiai Klinika Pécs
(Idegrendszer)
Dr. Kovács L. Gábor
Egyetemi tanár Pécsi Tudományegyetem
Laboratóriumi Medicina Intézet Pécs
(Laboratóriumi vizsgálatok)
Dr. Kovács Tibor
Egyetemi docens
Pécs
(vizeletelválasztó szervek)
Dr. Kőszegi Zsolt
Egyetemi adjunktus
Debreceni Egyetem
(szív)
Dr. Lakatos Péter
Egyetemi tanár Semmelweis Egyetem
(Endokrin szervek)
Dr. Lonovics János
Egyetemi tanár szegedi Tudományegyetem
I. sz. Belgyógyászati Klinika szeged
(Máj, epeutak, hasnyálmirigy)
Dr. Ludány Andrea
Egyetemi tanár
3
A könyv szerzői
Laboratóriumi Medicina Intézet Pécs
(Laboratóriumi vizsgálatok)
Dr. Nagy Judit Egyetemi tanár
II. sz. Belgyógyászati Klinika Pécs
Dr. Pajor Attila
Egyetemi tanár
Semmelweis Egyetem
II. sz. Nőgyógyászati Klinika
Budapest
(Nők és terhesek)
Dr. Palkó András
Egyetemi tanár szegedi
Tudományegyetem Radiológiai Klinika szeged
(Képalkotó eljárások)
Dr. Papp János
Egyetemi tanár
Semmelweis Egyetem
Budapest
(Tápcsatorna)
Dr. Paragh György
Egyetemi tanár
Debreceni Egyetem
I. sz. Belgyógyászati Klinika Debrecen (Anyagcsere)
Dr. Pécsvárady Zsolt
osztályvezető főorvos
Pest Megyei Flór Ferenc Kórház
II. Belgyógyászat Kistarcsa
(Perifériás keringés)
4
A könyv szerzői
Dr. Petrányi Gyula
Belgyógyász szakorvos
Iokaszté Betegellátó
Centrum Limasszol,
Ciprus (Bevezetés a diagnosztikába)
Dr. Prinz Gyula
osztályvezető főorvos
Fővárosi Szent László Kórház
IV. Fertőző Belgyógyászati
osztály
Budapest
(Infektológia)
Dr. Simor Tamás
Egyetemi docens
szívgyógyászati Klinika Pécs
(szív)
Dr. Szabados Eszter
Egyetemi adjunktus
I. sz. Belgyógyászati Klinika Pécs (szív)
Dr. Szekanecz Zoltán
Egyetemi tanár
Debreceni Egyetem
I.sz. Belgyógyászati Klinika
Debrecen
(Mozgásszervek)
Dr. Tóth Kálmán
Egyetemi tanár
(szív)
5
A könyv szerzői
Dr. Udvardy Miklós
Egyetemi tanár
Debreceni Egyetem
I. sz. Belgyógyászati Klinika Debrecen
(vérképző rendszer)
Dr. Wittmann István
Egyetemi docens
Dr. Zámbó Katalin
Egyetemi tanár
Nukleáris Medicina Intézet Pécs
(szív)
Dr. Zeher Margit Egyetemi tanár Debreceni Egyetem
II. sz. Belgyógyászati Klinika Debrecen (Immunrendszer)
6
2. fejezet - 1. FEJEZET – Bevezetés a
diagnosztikába – Petrányi Gyula
1. Alapfogalmak
A gyakorló orvos munkája a gyógyító-megelőző tevékenység, amelynek alapvető összetevői a diagnosztika, a
terápia, a beteggondozás és a megelőzés, azaz a betegség felismerése, kezelése és az egészség megőrzésére való
törekvés.
Á diagnosztika szó a betegvizsgálat módszertanát és folyamatát jelenti, amivel a betegségeket felismerjük.
Á vizsgált személy általános megjelölésére a beteg szót használjuk, jogi értelemben is, függetlenül attól, hogy a
folyamat eredményeképpen betegség igazolódik-e vagy sem. Á beteget mindig összes egészségügyi
problémájával együtt kell szemlélnünk, akkor is, ha csak egy-egy konkrét probléma miatt fordul orvoshoz. Ez a
szemlélet a betegellátás minden szintjére vonatkozik, specializáltságtól függetlenül.
Á vizsgálat eredménye a lelet, az azokból levont következtetés a diagnózis, ezek fajtáira később visszatérünk.
Az eredményes kezelés kulcsa a helyes diagnózis. Könyvünkben az orvosi vizsgálat módszertanát ismertetjük,
ami a diagnosztika alapja.
Á diagnosztikát csak az összes betegség részletes ismeretében tudjuk az ars medicinae szintjére emelni. Számos
technikai elemének elsajátítása hosszú időt és gyakorlást igényel. Á betegségek részletes tanulásakor kapjuk
meg az egyes betegségekre vonatkozó konkrét ismereteket, de az orvosi gyakorlatban a probléma fordítva
jelentkezik: a beteg panaszainak okát nekünk kell felderítenünk, és a találtak alapján kell kiválasztanunk és
bizonyítanunk azt a kórállapotot (vagy kórállapotokat), amely az adott betegre legjobban illik. Meg kell tehát
szokjuk, hogy a diagnosztikai gondolkozás logikája nem a betegségleírások rendszerét követi.
1.1. A diagnosztika főbb lépései

1. Á kórelőzmény (anamnézis) felvétele.
2. Fizikális vizsgálatok, ami az érzékszerveinkkel és néhány egyszerű segédeszköz igénybevételével végzett

vizsgálatok összefoglaló neve.
3. Kiegészítő vizsgálatok: eszközös vizsgálatok, mintavételek laboratóriumi feldolgozáshoz, képalkotó

eljárások.
Á diagnosztikát nem tudjuk teljességgel gépesíteni. Á tapasztalt orvos a beteg kikérdezése és fizikális vizsgálata
során sokkal gyorsabban képes megszabni a további vizsgálatok irányát, mint bármely program, amelybe előbb
be is kéne táplálni az adatokat a program által megérthető formában. ugyanakkor nem végezhetünk el minden
laboratóriumi és műszeres vizsgálatot minden betegen, hogy majd abból szűrjük ki a kóros eredményeket, mert
ez roppant idő- és költségigényes lenne, egyes vizsgálatok nem is veszélytelenek. Á tapasztalt orvos a beteg
megpillantása, az anamnézis felvétele és a fizikális vizsgálat során tett megállapításaival képes meghatározni a
sikeres gyógyító-megelőző tevékenységhez elegendően szükséges vizsgálatokat, és elkerüli a feleslegeseket.
Tevékenységét segítik az információ tárolását és feldolgozását megkönnyítő-felgyorsító technikai eszközök.
Számos betegségcsoporton belül a finomabb elkülönítéshez használunk diagnosztikai algoritmusokat is, melyek
folyamatábra segítségével egyes leletek alapján javasolják a következő diagnosztikai lépéseket, de az
alapinformációt ehhez is a klasszikus betegvizsgálati módszertan szolgáltatja.
1.1.1. A diagnosztika folyamata egyszerű példákkal

Az itt következő fiktív példák segítenek megvilágítani a diagnosztikus folyamat lényegét.
Első eset
Á beteg azt panaszolja, hogy az egyik térde fáj, megduzzadt, piros, és a fájdalom minden mozdulatra fokozódik.
Á beteg vizsgálatakor látjuk, hogy a panaszolt térd piros, duzzadt, kezünkkel érezzük, hogy ez a térde sokkal
melegebb, mint a másik, és a térdízület nyomására, mozgatására a beteg feljajdul. Á beteg panaszai és a
7
1. FEJEZET – Bevezetés a
vizsgálat alapján arra a következtetésre jutunk, hogy a betegnek térdízületi gyulladása van. Laboratóriumi és
képalkotó vizsgálómódszerekkel valószínűsítjük a baj okát, majd megkezdjük a beteg kezelését.
Második eset
Á beteg azzal jelentkezik, hogy járás közben fáj az egyik térde, más panasza nincs. Megvizsgálva ugyanazt
tapasztaljuk, mint az első betegnél: térde piros, duzzadt, meleg, nyomásra és a láb hajlítási kísérletére fájdalmas.
További vizsgálatainkkal mindenben ugyanazt találjuk, mint az előző esetben. Tanulság: ugyanaz a betegség
betegenként eltérő panaszokat okozott. Á beteg nem tett említést egyes, általa is észrevehető jelenségekről.
Harmadik eset
Az első esettel megegyező panaszokkal jelentkező betegen a közvetlen betegvizsgálattal is ugyanazt észleljük,
de a műszeres és laboratóriumi vizsgálatokkal más kórokot találunk. Tanulság: többféle betegség is jelentkezhet
hasonló tünetekkel.
Mindhárom betegnek térdízületi gyulladása volt, de a hasonló panaszok hátterében nem ugyanaz volt a kórok,
illetve ugyanazon betegség betegenként eltérő panaszokat okozott.
Az elváltozás anatómiai helye mindhárom esetben ugyanaz volt, és érzékszervi vizsgálattal mindhárom esetben
ugyanazt találtuk. Az észlelteket a betegek panaszaival egybevetve megkaptuk a gyulladás klasszikus
tünetegyüttesét: calor – dolor – rubor – tumor – functio laesa: hő – fájdalom – kipirulás – duzzanat –
funkciókárosodás. Az anatómiai lokalizációval egybevetve kijelentettük, hogy a betegnek térdízületi gyulladása
van, a további kiegészítő vizsgálatokkal derült ki a betegség kóroka (etiológia), amellyel a sokféle hasonló
betegségtől elkülönítettük (differenciálás).
Á panaszok között volt olyan, amit némelyik beteg nem említett, a panaszok más részét mi is a beteghez
hasonlóan észleltük. Egyes jelenségekről (nyugalmi fájdalom) viszont csak a beteg elmondásából szereztünk
tudomást, annak jogosságát provokációs vizsgálatunkkal valószínűsítettük. Számos további információhoz az
előzőekben nem részletezett műszeres-laboratóriumi vizsgálatok révén jutottunk.
Á példák a diagnosztikai tevékenység mindennapos problémáit illusztrálják. Á részletek jobb megértéséhez az

alapfogalmakat egyenként tárgyaljuk. Á szövegben meg nem magyarázott egyes terminus techni- cusokat a
könyv végén találhatjuk meg.
1.2. Panaszok és tünetek

Á kórfolyamatok megnyilvánulásaira alkalmazott fogalmak, melyek között átfedés és eltérések is találhatók.
1.2.1. Panaszok
Á panasz a beteg által kórosnak tartott jelenség. Ezek egy részét a vizsgáló is észlelheti a betegen, például
lábdagadás, duzzanat, színelváltozások, ezek a panaszok objektív (objektiválható) csoportja. Á panaszok
szubjektív csoportjába tartozókat a vizsgáló közvetlenül nem érzékeli, ilyenek például a fájdalom, a szédülés, a
rossz közérzet – ezekről csak a beteg elmondásából szerzünk tudomást.
1.2.2. Tünetek
Tünet (szimptóma, symptoma) a betegség bármely megnyilvánulása, függetlenül attól, hogy azt ki észleli.
Á tünetek tehát magukban foglalják a beteg panaszait, az azokból a vizsgáló által is tapasztalható jelenségeket,
továbbá mindazt, amit a kiegészítő (műszeres, laboratóriumi, képalkotó) vizsgálómódszerekkel találunk.
Á szubjektív panaszok csoportjának valós, kórjelző, betegségi tünet értékét csak az összes többi lelet birtokában,
azokkal egybevetve tudjuk mérlegelni, mert nem minden panasz hátterében találunk eltérést.
1.2.3. Ellentmondás a panaszok és tünetek között

Á beteg által felsorolt panaszok és a vizsgálat során észlelt tünetek között olykor fennálló ellentmondásnak
többféle oka lehet.
8
Saját szervezetünket, valamint szervezetünk és a külvilág felől érkező ingereket rendkívül változatos módon
éljük át és értékeljük. Néha a közhiedelem, néha az egyén a szomatikus jeleket nem úgy értékeli, mint az
orvostudomány. Például sok túlsúlyos személy nem tartja magát kövérnek, egyes népcsoportokban a kövérség a
testi-lelki-gazdasági jólét jele; vagy például az az elképzelés, hogy a terhes asszonynak kettő helyett kell ennie,
holott tudjuk, hogy a súlyfelesleg számos kórállapot vezető összetevője, oka vagy következménye. Á szervezet
automatikus működéseiről (légzés, szívműködés, emésztés) az agyba érkező impulzusok olykor rendellenesség
érzetét keltve tudatosulhatnak, másrészt valódi rendellenességek sem mindig jelentkeznek a beteg által is
észrevehető formában.
Á beteg a tünetekkel kapcsolatban lehet közömbös (indolens), azokat eltúlozhatja (aggravál), színlelheti
(szimulál) vagy éppen elleplezni igyekszik (disszimulál). Az aggraválás vagy a disszimulálás azonban nem
mindig szándékos vagy éppen megtévesztési szándékú, lehet a betegség sajátos megnyilvánulása is.
Gyakran a betegnek több panasza is van, mint amit elmond, de önkényesen szelektál, mert vagy nem tartja
lényegesnek, vagy egyes panaszokat nem hoz összefüggésbe azzal a problémával, amellyel orvoshoz fordul
(például bőrgyógyásznak nem beszél belszervi problémáiról), vagy egyszerűen elfelejti megemlíteni azokat.
Előfordul, hogy a beteg panaszát nem megfelelően adja elő, a vizsgáló mást ért az elmondottakon, mint a beteg.
Szédülés, fájdalom, láz, égés, nyilallás, fulladás, rossz közérzet, levertség említésekor gyakran bizonytalanok
vagyunk, hogy a beteg tulajdonképpen mit is akar kifejezni. Sok múlik a beteg intelligenciáján, iskolázottsági és
egészségügyi műveltségi szintjén, nyelvhasználatán, ugyanakkor az orvos leleményességén is, hogy a közölteket
hogyan tudja élettanipatológiai jelenségekkel azonosítani.
Á betegnek mindig igaza van, szokás mondani, értvén ezalatt, hogy ha a beteg panaszait vizsgálataink nem
igazolják (a panaszok hátterében objektív eltérést nem sikerül kimutatni), az még nem feltétlenül jelenti a beteg
érzékcsalódását vagy félrevezető szándékát.
1.3. A tünetek értékelése

Minden vizsgált jelenségnek megvan a maga jelentősége, akár pozitív (kóros, betegségre utaló), akár negatív
(normális, nem kóros). Az egészséghez a betegség hiányának megállapítása is hozzátartozik.
Ugyanabban a betegségben szenvedő számos egyén vizsgálati eredményének statisztikai értékeléséből tudjuk,
hogy az adott betegség mely panaszokat-tüneteket okoz leggyakrabban, melyek a ritkábbak, a kivételesek vagy
éppen az ellene szólók.
Égyes kórformáknak van jellemző fő (vezető, kardinális) tünete vagy tünetei, de vannak olyan betegségek is,
amelyekben a jellemző tünetek betegenként eltérő kombinációban jelentkeznek. Ilyen kórképek
diagnosztizálásához kritériumrendszert alkalmazunk, amely meghatározza, hogy a fontosabb (major) és a
kevésbé jellemző (minor) tünetekből mennyi szükséges a diagnózishoz.
1.4. A diagnózis
Á vizsgálat során tett megállapítás a diagnózis. Számos fajtája van, a betegvizsgálat fázisától függően.
Áz előbbi leegyszerűsített esetpéldákban a beteg meghallgatása, kikérdezése és vizsgálata után megállapítottuk a

betegség helyét (térdízület) – anatómiai diagnózis, jellegét (gyulladásos betegség) – patológiai diagnózis, a
kiegészítő vizsgálatokkal pedig a betegség patofiziológiai hátterét és kórokát – etiológiai diagnózis.
Megállapításainkkal fokozatosan közelebb jutunk a betegség lényegéhez, diagnózisaink egyre pontosabban
tükrözik a valós helyzetet. Á tudásszintünknek megfelelő összes ismeretet foglalja magában az etiopatogenetikai
diagnózis.
Á tudomány fejlődésével a régebbi elnevezéseket gyakran megváltozott jelentéssel vagy tartalommal tovább
használjuk, emiatt azok konkrét ismerettartalma a diagnózis felállításának időpontjától is függ.
Á beteggel való találkozás pillanataiban, szinte ránézésre, a jellegzetes tünetek felismerése folytán születhet a
blikk-diagnózis. Az anamnézis és a fizikális vizsgálatok számos tüneti diagnózist eredményeznek (mechanikus
icterus, láz, véres hasmenés). Á laboratóriumi, radiológiai, szövettani vizsgálatokra, szakvizsgálatra és orvosi
tanácskozásra (konzílium) a beteget feltételezett diagnózissal irányítjuk, a vizsgálati eredmények (leletek) adják
a laboratóriumi, szövettani, radiológiai diagnózist, a megkezdett vizsgálatok eredményének beérkezéséig
diagnózisunk viszont csak ideiglenes. Bizonytalan vagy feltételezett diagnózist írásban kérdőjellel jelöljünk.
9
Többféle kórfolyamat esetén megkülönböztetünk alap- és társuló betegségeket. Á betegséghez társuló,

következményes állapot a szövődmény (komplikáció). Á kezelés szempontjából a fő diagnózis a beteg életét
leginkább veszélyeztető, tehát legfontosabb, elsőként megoldandó, olykor sürgős beavatkozást igénylő állapot.
Á nem sürgősségi ellátást igénylő betegségek esetén a fontossági sorrendben a népegészségügyi szempontot is
figyelembe vesszük (fertőző betegségek).
Á betegséget megelőző időszak a prodroma, a kifejlődés során elkülöníthetők a betegség klinikai stádiumai, és
ugyanannak a betegségnek lehetnek különböző hisztopatológiai formái is.
1.5. Betegségtípusok, a betegségek lefolyása

Á különféle kórállapotokat betegségnek nevezzük, ez azonban tág fogalom és sokféle értelemben használjuk.
Á betegségeket feloszthatjuk etiopatogenetikai hátterük alapján, például fertőző betegségek, gyulladásos

betegségek, daganatos betegségek, traumák.
Örökletesség szempontjából vannak örökletes és nem örökletes betegségek; az utóbbiak lehetnek

veleszületettek, csecsemő- vagy gyermekkoriak, illetve később szerzettek.
Lefolyásuk szempontjából megkülönböztetünk akut (legfeljebb hat hétig tartó) és krónikus betegségeket
(hónapokon, éveken keresztül tartanak). Vannak akut betegségek, melyek újra meg újra kifejlődhetnek az élet
során, vannak, melyek gyakori ismétlődése krónikus betegséghez vezet.
Á krónikus betegségek többsége kiindulásától kezdve az (primer krónikus betegségek), egyesek csak akut
betegségek ismétlődése útján válnak azzá (szekunder krónikus betegségek).
Á betegség kezdődhet gyorsan (akutan) vagy szinte hirtelen (hiperakutan), máskor csak hosszas lappangás
(incubatio, latentia) után. Á még tünetszegény állapot a premorbid stádium. Á betegség kezdeti tüneteinek
időszaka a prodroma, egyes betegségekben olykor a beteg az általa is nehezen megfogalmazható módon
„megérzi‖ a betegség bekövetkezését (aura).
Á betegség lezajlása függ a terápiás beavatkozásoktól is, de vannak a nélkül is (spontán) gyógyuló betegségek.
Á betegség legkedvezőbb kimenetele a teljes gyógyulás (sanatio, restitutio ad integrum). Á gyógyulás
bekövetkezhet gyors felépüléssel (kritikus javulás) vagy a tünetek fokozatos abbamaradásával (lítikus oldódás),
a lábadozás időszaka a reconvalescentia. Korábbi betegségre emlékeztetnek a maradványtünetek (hegek,
torzulások, egyes szervek funkciócsökkenése). Á betegség vezethet a beteg halálához (mors, exitus lethalis).
Á betegség folyamán lehet javulási időszak (remissio) és visszaesés (relapsus), kiújulás (recidiva), a betegség
folyamán esetleges további kórállapotok, szövődmények fejlődnek ki (komplikáció).
Áz előfordulás gyakorisága szerint vannak népbetegségek, melyek a lakosság jelentős részét érintik. Á ritka
betegségek között lehetnek annyira ritkán előfordulók is, hogy a terület szakembere sem lát életében egyet sem
(irodalmi ritkaság). Egyes betegségek a jobb gyógymódok és a megelőzés hatására egyre ritkábbak, mások
például az egészségtelen életmód, a környezetszennyezés hatására terjedőben vannak. Sok betegség,
tünetegyüttes szemlélete annyira megváltozhat, hogy azokat vagy átértelmezzük, vagy már nem is említjük
korábbi nevükön, és a könyvek újabb kiadásaiban meg sem találjuk őket.
Az állapot romlása (a folyamat felerősödése) a progresszió, javulása a regresszió, visszatérése-kiúju- lása a

recidiva, recurráló folyamat.
Á betegség előjelzése a prognózis (kórjóslat). Más, hasonló tünetekkel járó betegségektől való elkülönítés
folyamata a differenciáldiagnosztika.
Á kezelést az összes rendelkezésünkre álló adatból megállapított diagnózis alapján kezdjük meg, de előfordul,
hogy a diagnózist a kezelésre adott válasz alapján megváltoztatjuk. Á kezelés eredményességéből való
visszakövetkeztetetés az ex iuvantibus diagnózis. Évvel vigyázzunk, mert a javulás nem feltétlenül az
alkalmazott beavatkozás következménye, lehet csupán időbeli egybeesés is, nem okozati viszony. ugyancsak
kevéssé lehetünk büszkék, ha a diagnózist csak a kórbonctani vagy az orvosszakértői vizsgálat állapítja meg.
Több tünet jellegzetes társulása a tünetegyüttes (szindróma). Ezek között vannak olyanok, amelyekre bukkanva
már nem vagyunk messze az etiopatológiai diagnózistól, például mellkasi infiltrátum szindróma jelenléte
10
leginkább pneumoniára utal. Sok szindróma patofiziológiája nem tisztázott, de a közös megnyilvánulások révén
összetartozónak tűnő kórállapotra nézve mégis diagnózis-ekvivalens (például metabolikus szindróma).
2. Az orvosi szaknyelv
2.1. Eredet
Á magyar orvosi nyelv az európai kultúrtörténet részeként a késő hellenisztikus és római kori munkákon
alapuló, a középkor latin nyelvű egyetemein használt terminus technicusokból fejlődött ki, amelybe más
klasszikus nyelvekből (szanszkrit, perzsa, héber) átvett szavak is kerültek, középkori latin írásmóddal és a latin
grammatika szerinti kapcsolásban. Ezekhez folyamatosan csatlakoztak főként ógörög és latin szavakból kreált,
gyakran hibrid műszavak, valamint a tudományokat fejlesztő országok nyelvéből átvett kifejezések is (arab,
francia, német, olasz, angol).
Áz orvostudomány élvonalát képviselő országokban használt írott és beszélt szaknyelv egyre kevésbé követi a
hagyományokat, egyre több bennük a nemzeti nyelvi elem. Ezeket más nyelvek többféleképpen veszik át: vagy
kialakítják a kifejezés „szabályos‖ latin formáját, vagy lefordítják a nemzeti nyelvre, vagy csak a kifejezés egyes
részeit igazítják a nemzeti nyelvhez a gördülékenyebb kiejtés végett, vagy meghagyják eredeti, idegen nyelvű
formájában. Ezzel párhuzamosan nyelvenként eltérő mértékben teremtenek vagy vesznek elő régebbi nemzeti
nyelvű szakkifejezéseket. Á terminus technicusok kiejtésbeli torzulásai lassanként visszahatnak azok
írásmódjára is.
Á magyar tudományos nyelvbe a szakterminológia a magyarországi latin nyelvművelés kezdeteitől sajátos

kiejtéssel és a jellegzetes magyar hangsúlyozással került át. Sok kifejezés beépült a köznyelvbe is, fonetikus
magyar átírásban. Á nyelvújítási kísérletekből kevés bizonyult maradandónak, de kezdett elterjedni az idegen
szavak magyaros írásmódja is. Á folyamat jelenleg is tart.
2.2. Az angolszász hatás

Á tudomány „angolszász‖ dominanciája korunk meghatározója. Á forrás sem egységes, az angol nyelvet
anyanyelvként használó országokban is sokféle a kiejtés, eltérő egyes szavak helyesírása és a kifejezések
használata. Alapvetően az USá (amerikai) és az Egyesült Királyság (brit) orvosi angol nyelvhasználatának
különbségeiről van szó.
Áz Európai Unió angol nyelvű dokumentációja a brit változatot alkalmazza, így az európai szakmai folyóiratok
és kongresszusok is. Vannak azonban európai székhelyű (többnyire multinacionális) kiadók, melyek az amerikai
írásmódot kedvezményezik. Az egyik jellemző helyesírási különbség az amerikai változatban a latin
kifejezésekben szereplő ae, oe kettős magánhangzók e-vel való helyettesítése. Ezt több európai ország is
szívesen veszi, leginkább, ahol az ö nem szerepel a nyelv hangzókészlete között (szlávok, illetve a franciák
kivételével a mediterrán népek).
2.3. Helyesírás
Az említett folyamatok eredményeképpen a hazai orvosi nyelvben számos kettősséggel, következetlenséggel
találkozunk, olykor egyenesen hibás vagy erősen kifogásolható jelenségeknek vagyunk tanúi, mind az írott
nyelvben, mind az élőbeszédben. Á görögös, latinos, angolos, magyaros formák keverednek, együtt él a
konvencionális és a fonetikus írásmód is (bronchitis acuta – akut bronchitis – akut hörghurut). Kikristályosodott
irányelvek hiányában még tankönyvünkön belül is találkozhattunk azonos kifejezések fejezetenként eltérő
írásmódjával: ischaemia – iszkémia.
Á brit angolságú gastro-oesophageal reflux disease, rövidítve GORD, az amerikai angolban gastro-eso- phageal
reflux disease, tehát GéRD. á legtöbb nyelv büszkén használja a saját nyelvű változatot: németül GÖRK,
franciául RGO. Magyarul gasztro-özofageális reflux betegségnek ejtjük ki, ebből a magyar rövidítés GÖRB
lenne, amellyel nemigen találkozunk, a betegségről kiadott gasztroenterológiai szakmai kollégiumi
állásfoglalásban viszont GORB szerepel.
Á szakkifejezések többségének fonetikusan átírt változata a középkortól megszokott kiejtés szerinti. Egyesekre
van akadémiai szótári ajánlás: hallucináció, kallusz, operábilis, konszenzus, páciens, reverzíbilis, reszekál (de:
rezidens, rezisztens), spontán, stabil (de: labilis), többségükre viszont nem, de sokan leírják így: dorzális,
viszcerális, vaszkularizált. Leggyakrabban mellékneveket használunk magyaros formában. Magyar
11
mondatokban a jelzett szó elé rakott idegen eredetű jelzőt nem egyeztetjük a jelzett szó nemével, ezek latinos
írása ezért is értelmetlen lenne: krónikus bronchitis (bronchitis chronica), krónikus fekély vagy krónikus ulcus
(ulcus chronicum). Á magyaros írásmód értelme még könnyebben átlátható az olyan jelzőknél, amelyek már
elvesztették eredeti végződésüket is: spontán abortusz, akut hasi katasztrófa – a „spon- tan‖ vagy „acut‖ írásmód
minden logikát nélkülöz.
Számos kifejezés megtalálható latin és görög eredetű változatban is, így például az anatómiai terminológiában:
intestinum crassum – colon. Á klinikumban az anatómiai-patológiai megjelölések esetében a latin, a tüneteknél,
diagnózisoknál a görög elem dominál: cal- culus renalis (vesekő), de nephrolithiasis (vesekőbetegség). Itt a
logika az, hogy a legtöbb betegségképző görög eredetű. Á -sis, -osis valamilyen szerv betegségére utal:
nephrosis, arthrosis; az -algia, -odynia a szerv fájdalmát jelenti. Így tehát a fej caput, a fejfájás cephalalgia,
nervus – neuralgia. Az -itis gyulladásra utal: a processus vermicularis gyulladása az appendicitis, hasonlóképpen
cor – carditis, ren – nephritis, ventricu- lus – gastritis. Á diagnózist le lehet írni szabályos latin- sággal
(inflammatio acuta processi vermicularis), de a görög változat általában sokkal rövidebb (appendicitis acuta),
ezért praktikusabb. Á közönséges tüdőgyulladás (pneumonia) ősibb eredete miatt lóg ki a sorból, a szabályosan
képzett pneumonitis szót különleges tüdőgyulladás-formákra alkalmazzuk.
2.4. Kiejtés
Maradjunk következetesek. Á szakkifejezések szabályos latin változatát az iskolában tanult latin kiejtéssel
mondjuk ki. Ne töprengjünk azon, hogy ezt a fajta kiejtést használták-e valaha a Római birodalom bármely
területén vagy időszakában, vagy hogy külföldön a latin kiejtés is más, és megint más Vatikánban. Az iskolai
latin kiejtést alkalmazzuk a görög eredetű orvosi szakkifejezések esetében is (ne az ún. erasmusi görög kiejtést),
mert ezeket a szavakat is a latin nyelvű oktatás révén örököltük.
Á szakkifejezéseket magyar mondatokba építve a gördülékenység érdekében használjuk a megszokott,

magyaros kiejtési formát, akármely nyelvből is erednek a szavak: katasztrófa, artrítisz, eutireózis, ödéma,
Ödipusz-komplexus, cianózis, hematóma, spondilózis. Á glyc-összetételű szavak a kémiában már eleve vagy
glikvagy gluk- összetételekké váltak (glicerin, glicin, glikoziláció, glukagon), ennek mintájára tehát a
hipoglikémia és glukóz jobban simul nyelvünk magánhangzórendszeréhez (könnyebb kimondani). Az ipszilon
ü-ként való ejtése a hypo- hyper- összetételekben is erőltetetten hangzik a sokkal kézenfekvőbb hipo- és
hiperejtéssel szemben.
Á furcsaságok, kettősségek között csak további példaként említem a már említett ischaemia – iszkémia
együttélést. Á latinos írásmódú változatot sokan németolasz hatásra isémiaként ejtik (v.ö. ischias – isiász),
ténylegesen ezek messze állnak bármilyen görög olvasattól.
Áz angol eredetű szavakat is a közelítő magyaros kiejtéssel és hangsúlyozással használjuk, „eredeti‖ kiejtéssel
való próbálkozás affektáló, tudálékosság benyomását kelti, és legtöbb esetben úgyis csak sikertelen kísérlet,
akár az amerikai vagy a brit angolságot közelítve próbálkozunk, a folyamatos beszédet pedig megtorpantja.
Idegen nyelvkörnyezetben viszont igyekezzünk mielőbb elsajátítani a szakkifejezések ott használatos formáját,
kiejtését és hangsúlyozását a kölcsönös megértés céljából (l. pneumonia, ami nagyon sok nyelvben meglepően
eltérően hangzik). Ne próbálkozzunk a Magyarországon tanított „hagyományos‖ latin kiejtéssel sem, mert sok
országban a restituált ejtést oktatják (l. curriculum vitae).
2.5. Hibák, következetlenségek

Szakkifejezéseink hemzsegnek a nyelvtani hibáktól, következetlenségektől. Gyakori a görög és latin elemek egy
szón belüli keveredése (hibrid műszavak). Ilyen például amikor az -itis képző latin szóhoz társul, például
tonsillitis (amygdalitis helyett). Gyakori az alul-, túl- vagy normális működést jelző görög hypo-, hyper-,
eukapcsolása latin szavakkal a sub-, super-, normoelőtagok helyett. Helyes tehát a hypo-, hyper és euthyreosis,
hypo-, hyper- és euglykaemia, a hypo- és hypertonia, de a szabályos forma gyakran együtt él a hibriddel, vagy
az utóbbi dominál: például a helyes hypo- és hypertonia mellett a helytelen hypo- és hypertensio (az utóbbi
például az angolban). Új kifejezések alkotásakor, átvételekor gondoljunk erre is.
Á görög eredetű colon szó (intestinum crassum) latin birtokos esete coli (l. Éscherichia coli), a colontos forma
(például „polyposis colontos‖) csak a magyar orvosi szakirodalomban fordul elő, téves.
2.6. Dokumentáció, közlemények, betegbemutatás
12
Az anatómiai fogalmakat is tartalmazó diagnózisokat általában a latin nyelvtan és helyesírás szerint adjuk meg,
a leggyakoribb, a már köznyelvbe is átment kifejezéseket pedig fonetikus magyar átírásban. Á betegségeket
megnevezhetjük a latin terminológia szerint: infarctus myocardii, vagy ennek magyar megfelelőjeként: heveny
miokardiális infarktus, vagy rövidítéssel: AMI. á rövidítéseket közlemények, előadások címében nem illik
alkalmazni.
Sok kifejezésben keverten szerepelnek idegen szavak idegen nyelvű írásos formában és magyaros kiej- téssel-
ragozással használt idegen szavak: bilaterális hiláris lymphadenopathia. Nem szerencsés, és az ilyen esetekben
mindig gondoljunk az előbb leírtakra.
Gyakran használjuk, leginkább statisztikai célokra az Egészségügyi Világszervezet (WHO) által rendszeresen
felújított, nemzeti nyelvekre lefordított kiadványában (Betegségek nemzetközi osztályozása, BNO) használt
diagnózisokat is azok kódszámaival.
Közlemények, előadási összefoglalók írásakor tanulmányozzuk és vegyük figyelembe a kiadók, kongresszusi

szervezők ajánlásait, ezek esetenként eltérőek.
Betegismertetéskor a vetített ábrákon rövid címszavakban adjuk meg a fontosabb szempontokat, gyakran
alkalmazunk közismert rövidítéseket, piktogramokat, például nő: 9, férfi: Ö, halálos kimenetel (exitus lethalis):
f, diagnózis: Dg., terápia: Th. Az utóbbiak az angolban sajátosak: a diagnózis: A (delta), terápia: Rx, vagy az R
lelógó szárán áthúzva.
Könyvünkben a Magyar Tudományos Akadémia érvényes helyesírási ajánlásait igyekeztünk figyelembe venni,
ami nem zárja ki a már említett kétféle helyesírás alkalmazását, de az egy szón belüli vegyes írásmód
használatát tiltja.
Á fejlődést nehéz rendeletekkel irányítani, de hogy az idegen kifejezésekből mi kerül be és marad meg orvosi
nyelvünkben, az az oktatók és szakírók szakmai tudásán túlmenő nyelvérzékén, rátermettségén és ötletességén
múlik.
2.7. Szerzői nevek

Sok tünetet, betegséget leírójáról elnevezve használunk (szerzői név): például Éllis-Damoiseaux-vonal, Homan-
jel, Bell-tünet, Crohn-betegség, de a név lehet akár regényhősé is: Pickwick-szindróma.
Á szerzői névvel ismert kórképeket is kétféleképpen használjuk: M. Cushing (morbus Cushing) vagy Cushing-
kór. Az angol orvoslásnak a szárazföldi európaitól sokáig elszigetelt fejlődése folytán olykor ugyanarra a
kórképre párhuzamos elnevezések születtek: Graves’ disease – Basedow-kór. Ezeket újabban egybevonjuk:
Basedow-Graves-kór. (A magyar helyesírási szabályok szerint a több szerző nevével jelzett kórképek esetében a
neveket hosszú kötőjellel választjuk el; a két vagy több tagból álló neveket az eredeti írásmód szerint írjuk,
külön vagy kötőjellel.)
A latin írású nyelvekből átkerült neveket eredeti formában illik írnunk: Behget-kór, Brown-Séquard- szindróma,
Chédiak-Higashi-szindróma, Kussmaullégzés, Laennec-cirrhosis, Münchhausen-szindróma. Ha nincs meg a
megfelelő idegen betű, a mellékjelet elhagyjuk vagy latinos formát választunk: Grafe – Graefe.
3. Az orvos-beteg kapcsolat
3.1. Az orvosi vizsgálat alkalmai
3.1.1. Megbetegedéssel kapcsolatos vizsgálatok
A beteg panaszaival orvoshoz fordul – ez a klasszikus felállás, de a gyógyító-megelőző tevékenységben számos
más forma is létezik.
Ellenőrző vizsgálatok. A korábbi kezelés eredményének, tartósságának megállapítására a beteget meghatározott

időpontban újra megvizsgáljuk.
A munkaképesség, keresőképesség vizsgálata. Bizonyos munkakörökhöz, illetve felépülés után ezek felmérése
is szükséges lehet. A dolgozó keresőképtelen, ha adott foglalkozásában nem munkaképes. Betegségek, balesetek
13
folytán a bármely foglakozás ellátására való alkalmasság, azaz a munkaképesség csökkenése is bekövetkezhet.
Ha az nem állítható vissza (a rehabilitáció sikertelen, a munkaképesség csökkenésének százalékban való
kifejezése miatti „leszázalékolás‖), a dolgozó más munkakörbeli alkalmasságát vagy átképzési lehetőségét kell
mérlegelni.
3.1.2. Megelőzés szempontjából végzett vizsgálatok

Alkalmassági vizsgálat. Számos foglalkozás megkezdéséhez illetve folyamatos végzéséhez szükséges a fizikai-
szellemi alkalmasság orvosi megállapítása: például búvárorvosi vizsgálat, katonai alkalmassági vizsgálat,
repülőorvosi vizsgálat.
Szűrővizsgálatok. Gyakoribb, korai stádiumban csak vizsgálattal kimutatható vagy népegészségügyi-

járványtani jelentőségük miatt fontos betegségek kimutatására végezzük. Fajtái országonként, időszakonként is
változnak. Lehet kötelező vagy ajánlott (önkéntes részvételű), korcsoport és nem szerinti, egyes területekre
korlátozott, folyamatos vagy kampányszerű, a lakosság egészét vagy csak veszélyeztetett csoportját érintő,
tudományos célt szolgáló (reprezentatív). Öröklődő betegségek esetén családszűrést végzünk.
Előfordul az is, hogy valaki panaszok hiányában is kéri bizonyos betegségek esetleges fennállásának vagy akár
konkrét elképzelés nélkül egészségi állapotának megállapítását.
3.2. Az orvos megjelenése

A diagnózishoz akkor jutunk a leggyorsabban, ha a betegtől a lehető legrövidebb idő alatt megkapjuk a
szükséges információt és a szakma szabályainak megfelelően meg tudjuk vizsgálni. Ennek egyik alapfeltétele,
hogy a beteg bizalmat és biztonságot érezzen az orvos iránt, érezze szakmai elhivatottságát, és így az olykor
szükséges intim részleteket sem vonakodik feltárni.
Az orvos megjelenésének, viselkedésének a beteg problémájának megértését és a megoldás iránti készségét kell
kifejeznie, amit empátiának nevezünk. Az orvos minden megnyilvánulásának hivatástudatát és az egészséges
életmódra való törekvést kell sugároznia. Ápolt külleme, tiszta ruházata, nyugodt, de határozott fellépése a
bizalom elnyerésének elemi feltétele.
Az öltözék és a hajviselet terén józan konzervativizmus, a szélsőséges divatirányzatoktól való tartózkodás a

legtöbb beteg és a felettesek számára is elfogadható, ezzel szemben extravagancia, feltűnően erős illatszerek,
kozmetika, ékszerkollekció a betegek többségében azt a benyomást kelti, hogy az orvos inkább önmagával
törődik, mintsem vele.
Kerülendő a politikai vagy csoportérdekek, vallási hovatartozás, szexuális orientáció tüntető kimutatása. Az
efféle megnyilvánulás az orvos-beteg kapcsolatban konfliktusforrásként negatívan befolyásolhatja a gyógyító-
megelőző tevékenységet.
Ahány ház, annyi szokás. Az egészségügyi személyzet országonként, de még intézményenként is változó, a
szakmától és beosztástól is függő, a fertőzésátvitelt csökkentő előírásoknak is megfelelő munkaruhát és
fehérneműt, fejfedőt, lábbelit visel. A fényképpel, névvel és a beosztás megjelölésével ellátott kitűző sok
felesleges kérdezgetésnek elejét veszi. Az orvostanhallgatóknál leggyakoribb a fehér köpeny használata, ami
legyen mindig tiszta és vasalt. A helyi szokásokat tapasztaljuk ki és tartsuk be.
3.3. Találkozás a beteggel

A beteget üdvözöljük korának, nemének figyelembevételével. Leghelyesebb a napszaknak megfelelő üdvözlés.
Hacsak más, például a gyakorlatvezető nem teszi meg helyettünk, mutatkozzunk be nevünkkel és
beosztásunkkal (a medikusévekben orvostanhallgatóként), és közöljük látogatásunk célját a kijelölt feladatnak
megfelelően: szeretnénk állapota felől érdeklődni, panaszait meghallgatni, vérnyomását megmérni,
megvizsgálni. A betegek gyakran doktornak címezik a hallgatót is, ami ellen nem szükséges tiltakozni, de ezzel
nem szabad visszaélni, hamis látszatot keltve.
A beteg is gyakorol benyomást a vizsgálóra. Olykor visszataszító külleme, elhanyagolt-mosdatlan állapota,

ellenszenves modora vagy viselkedése, más esetekben esetleg szexuálisan vonzó mivolta válthat ki belőlünk
érzelmi reakciókat, de ennek nem szabad visszatükröződnie az orvos viselkedésében. Különösen nem a
betegségből adódó visszataszító jelenségekkel szemben. Tanuljuk meg magunkat fegyelmezni, érzelmeinket
féken tartva a helyzet magaslatára emelkedni. A beteggel mindig udvariasan, de határozottan kell viselkedni.
14
Az orvosi tevékenység mottója: salus aegroti suprema lex, az orvosi etika szabályainak mindenkori betartásával.
Nem a mi dolgunk a beteg viselt dolgainak erkölcsi-jogi megítélése. A betegvizsgálat során a betegről
megtudottak az adatvédelmen túl az orvosi titoktartás kötelezettsége alá is tartoznak, de az empátia nem
alacsonyodhat cinkosság szintjére.
A megfelelő magatartás kialakításához, mint általában az orvosi tevékenység minden vonatkozásának

elsajátításához, sok tapasztalat és idő kell. A felmerülő problémákat beszéljük meg az oktatókkal.
3.3.1. A beteg felvilágosítása

A beteg aggodalommal várja a betegségével és kilátásaival kapcsolatos felvilágosítást. Ez nem az
orvostanhallgató feladata, ilyen irányú kérdést udvariasan hárítsunk el, de ez az orvosi tevékenység egyik
kényes pontja.
Az orvos köteles a beteget folyamatosan tájékoztatni állapotáról, a tervezett vizsgálatoknak a beteget terhelő
vonatkozásairól és az azoktól várható eredményekről. Egyes veszélyt is rejtő beavatkozások előtt a beteget
írásban is részletesen tájékoztatni kell a várható előnyökről és hátrányokról, aminek tudomásulvételét és a
beleegyezést a betegnek aláírásával kell igazolnia (informed consent).
A betegség természetére, kimenetelére vonatkozó tájékoztatás azonban sok helyen eltérő. Fejlett egészségügyi
kultúrájú országokban a betegek kifejezetten elvárják, de legalábbis természetesnek tartják és megértik, hogy a
jövőjüket befolyásoló vagy meghatározó információkat megkapják, amelyek, ha olykor sokkoló vagy lehangoló
hatásúak is, eloszlatják kételyeiket. Ezáltal az ismereteket magukban feldolgozva szabadon dönthetnek további
életvitelükről, rendelkeznek anyagi javaikról. A tájékoztatás a betegnek szól, aki az információt aztán szabad
belátása szerint közölheti hozzátartozóival, ismerőseivel.
Ez a hozzáállás meglehetősen szemben áll az egyes helyeken túlélő korábbi gyakorlattal, amely szerint a
végzetes vagy progresszíven súlyosbodó betegségben szenvedő betegségének természetéről (az orvosi
titoktartási kötelezettséggel ellentmondásban) csak a hozzátartozókat informálják, s éppen a leginkább érintett
fél, a beteg előtt titkolódznak, benne hamis reményt ébresztve. A helyzet fonáksága könnyen belátható, de a
gyakorlatban egyes korosztályok, népcsoportok egészségügyi kultúrájának alacsony szintje egyenesen
megköveteli ezt a színjátékot, amelyben sokszor még maga a beteg is részt vesz kilátástalan sorsának előbb-
utóbbi felismerése után is.
3.4. A vizsgálat körülményei

A betegvizsgálatot leghelyesebb a speciálisan erre a célra kialakított vizsgálóhelyiségben elvégezni, ahol a
vizsgálat zavartalan kivitelének alapfeltétele a kellő megvilágítás és hőmérséklet, a zajmentes környezet, a
vizsgálóeszközök elérhetősége. A színek megítélésére legjobb a nappali fény, a helyiség falainak fehér színe is
emiatt fontos. A fal mellett elhelyezett, de onnan könnyen kihúzható vagy eleve szabadon álló magas
vizsgálóasztal segítségével állva, egyenes derékkal, kényelmesen vizsgálhatjuk a beteget tetszőleges irányból. A
vizsgálóasztalon való elhelyezkedéshez a betegnek a kis lépcsőt kell igénybe vennie, segítsünk neki a fel- és
leszálláskor.
Betegágynál a vizsgálat ennél kényelmetlenebb, annak a vizsgálóasztalhoz képest alacsonyabb volta miatt
gyakran kénytelenek vagyunk a beteg mellé, az ágy szélére leülni.
A beteg otthonában való vizsgálata további nehézségekkel jár a megvilágítás elégtelensége, az alkalmatlan
bútorzat, zajforrások, érdeklődő jelenlevők miatt. Baleset vagy katasztrófa színhelyén, háborús körülmények
között az egyszerre vizsgálatra szorulók nagy száma, a szokásos vizsgálóeszközök hiánya is tovább fokozza a
körülmények okozta technikai nehézségeket.
Ha a helyszínen a probléma nem oldható meg, akkor a beteget az eset súlyosságától és típusától függően
megfelelő gyógyintézménybe kell szállíttatni vagy szállítani a további teendők ellátására, a fogadó intézményt
erről célszerű telefonon értesíteni. A fogadó ügyeletes orvos a kapott információ és a beteg vizsgálata alapján a
beteget a megfelelő vizsgálóhelyiségbe vagy betegosztályra irányítja, ahol a további vizsgálatokat elvégzik és az
ellátást biztosítják.
A betegvizsgálat egész ideje alatt legyen jelen legalább egy harmadik személy, leginkább egészségügyi dolgozó.
Legjobb, ha a jelenlevő neme a vizsgáltéval megegyező. Kiskorú vagy korlátozott szellemi képességű beteg
esetén a szülő vagy a gyám jelenléte is szükséges. Ez sok későbbi vitának, vádaskodásnak elejét veheti. Egyes
15
etnikai vagy vallási csoportokhoz tartozók nőbeteg vizsgálatát csak a férj vagy az apa jelenlétében engedélyezik.
Ilyen igényt nem szabad elutasítanunk.
A betegvizsgálat elveit a körülményektől függetlenül, legfeljebb azokhoz adaptálva mindig szem előtt kell
tartanunk. Minden betegség az ember egészét érinti kisebb-nagyobb mértékben, szomatikus és pszichés
vonatkozásokban egyaránt. A betegvizsgálat alapelvei minden orvosi szakmában azonosak: a kórelőzmény
tisztázása után következik a fizikális vizsgálat, majd a kiegészítő vizsgálatokra kerül sor.
4. A betegvizsgálat menete
4.1. Anamnézis (kórelőzmény)
Anamnézisen a beteg panaszainak és megelőző betegségeinek, egészségügyi szempontból minden fontos
adatának összességét értjük, amelyhez a beteggel való beszélgetés, a beteg alapos kikérdezése során jutunk: az
anamnézist felvesszük.
Szokjuk meg, hogy korábbi dokumentáció, más kollégáktól származó betegismertetés birtokában is a beteget
mindig személyesen kérdezzük ki. Ez nemcsak pszichológiai fogás érdeklődésünk kimutatására. A korábbi
vizsgálatok óta eltelt időszak alatt a beteg állapota változhatott, a betegnek is juthatnak eszébe újabb, lényeges
adatok, panaszait a korábbiakhoz képest máshogy előadva azokat helyesebben értelmezhetjük. Az előző
vizsgálatokba csúszhattak hibák is, vagy időközben az adott tünetek megítélése, értékelése is megváltozhatott.
A heteroanamnézis a betegre vonatkozó, de másoktól (szomszéd, gyermeknél általában a szülő, balesetnél a

tanuk) nyert anamnesztikus adatok együttese, ami részben a beteg kooperálókészségének bármely okból való
csökkenése-hiánya miatt (eszméletlenség, beszűkült tudatállapot, kiskorú, csökkent értelmi képességű), részben
az adatok további alátámasztása érdekében szükséges. Ide sorolhatjuk a beteg korábbi orvosi dokumentációját,
betegségi igazolásait, vizsgálati leleteit, kórházi zárójelentéseit, amit kérjünk el a betegtől tanulmányozás és
szükség szerint másolat készítése céljából.
Az anamnézis részei a jelen panaszok, az előző betegségek, majd minden egyéb, a beteg egészségi állapotával
kapcsolatos korábbi történés, még ha látszólag nincs is összefüggésben a jelenlegi problémával. A családi
anamnézis a közvetlen rokonságban előforduló betegségekre vonatkozik, öröklődő betegségek vagy
betegséghajlamok felvetésére. A foglalkozási, munkahelyi és szociális anamnézis a környezetből eredő
károsodások felderítését segíti.
A beteggel való első találkozáskor rögzíteni kell a beteg személyi adatait, betegbiztosítási módját, legközelebbi
hozzátartozójának nevét és elérhetőségét. Ezt sok esetben (kórház, rendelőintézet) az adminisztráció intézi, és a
beteget ellátja azonosító karszalaggal, de mindig ellenőrizzük az adatok hiánytalan meglétét.
Az anamnézis során nyert ismereteket majd kronológiai sorrendbe kell állítanunk, de az anamnézis felvételekor
nem ez a gyakorlati sorrend. Az itt ismertetett általános szempontokon túl a könyv további fejezeteiben
tárgyaljuk az egyes szervi-szervrendszeri betegségek felderítéséhez szükséges speciális kérdéseket és az
azokban előforduló panaszokat-tüneteket. Ezek összességének ismerete szükséges ahhoz, hogy az anamnézist
sikeresen tudjuk felvenni. A tanulmányok előrehaladása során e készség fejlesztésére folyamatosan kell
törekedni.
4.1.1. Jelen panaszok

A beteg aktuális problémáitól akar szabadulni, ezért az anamnézis felvételét az erre vonatkozó kérdésekkel
kezdjük, különben könnyen elveszítjük a beteg együttműködését.
A bemutatkozás után kérdezzük meg a betegtől, mi a problémája, miért fordult orvoshoz, miért jelentkezett
vizsgálatra, miért van a kórházban-klinikán. Mondja el saját szavaival mindazt, amit fontosnak érez, ezért
először hagyjuk szabadon beszélni. Eközben figyeljük viselkedését, mozdulatait, megjelenését, ruházatát,
ápoltságát is. Ezzel az anamnézis felvétele során máris további fontos adatokhoz jutunk.
A beteg kora, egészségi állapota, iskolázottsági foka, foglalkozása, műveltsége, de leginkább intelligenciaszintje
határozza meg, hogy panaszait érthetően, összefüggően és tömören adja-e elő. Vannak szűkszavú, zárkózott
vagy a folyamatos beszédhez nem szokott, esetleg gátlásos személyek, mások meg túlságosan bőbeszédűek
(logorrhoea), vagy a témától elkalandozva kóros meseszövésbe fognak (confabulatio). Nehezíti munkánkat a
16
tudálékos beteg is, aki orvosi szakkifejéseket kever beszédébe a tényleges panaszok elmondása helyett. E
tekintetben legrosszabb, ha a beteg maga is orvos, aki hajlamos azt hinni, hogy tisztában van saját
problémájával. A beteget panaszai megítélésében sok minden befolyásolja, önmagával szemben az orvos sem
objektív, még akkor sem, ha éppen az adott terület specialistája.
Ha a beteg előadásmódja nem kellően informatív, akkor udvariasan szakítsuk félbe, és ismételten kérdezzünk rá
a fő problémákra, majd ezek részleteire, kapcsolataira. Ne fogadjunk el csak szakkifejezéseket, s mint minden
bizonytalan, pontosan nem értelmezhető szóhasználat esetén, próbáljuk azt elmondatni más szavakkal.
A klinikai gyakorlatokon a kórházban fekvő betegek anamnézisének felvétele során a „jelen panaszok‖
lényegében a fekvőbeteg-osztályra kerülés előzményeire vonatkoznak. A gyakorlaton ugyanis a beteget elsőként
észlelő orvos feladatát imitáljuk, de emiatt ez a szituáció sok tekintetben nem reális. A beteg bennfekvése során
már sok mindent megtudott betegségéről, és medikusgyakorlaton, betegbemutatáson már részt vett beteg
előadása kevéssé nevezhető spontánnak. Az oktatásban erre is oda kell figyelni.
A panaszokat igyekezzünk bővülő betegségismereteinkhez hasonlítani, és az azokban előforduló, de nem

említett panaszokra is rákérdezni. Ne kötelezzük el magunkat rögtön az első, valószínűnek látszó lehetőség
mellett (például influenzajárvány esetén lázas betegnek lehet egészen más betegsége is), mindig gondoljunk más
lehetőségekre is. A betegnek többféle kórállapota is lehet egyidejűleg, amik megváltoztatják a betegségek
külön-külön előfordulásakor jelentkező tüneteket. A kezelés is módosítja ugyanezt. A szóba jövő problémák
valószínűségének mérlegeléséhez érdeklődjünk az azokra jellemző, de nem említett tünetek után.
A szubjektív panaszok valósághátterének kibogozása a legnehezebb: mit is ért a beteg azon. Szédülés, rossz
közérzet, elgyengülés, forróság-hidegség, fájdalom hallatán igyekezzünk a panasz jelentkezési módját,
időtartamát, anatómiai kiterjedését felderíteni. Láz említésekor kérdezzük meg, hogy hőmérőzéssel állapították-
e meg. A „belső láz‖ legtöbbször nem emelkedett testhőmérsékletet jelent.
A beteg anatómiai ismeretei gyakran kezdetlegesek, így testtájak, szervek említésekor mindig mutattassuk meg
a beteggel a panasz lokalizációját.
A jelen panaszok kimerítése után térjünk ki a már esetleg megkezdett kezelés részleteire, az alkalmazott
gyógyszerekre. Hosszabb betegségtörténetnél ez már átvezet az előző betegségek tisztázásához.
4.1.2. Előző betegségek

A jelen panaszokat megelőző események gyakran korábbi betegségekkel kapcsolatosak, ezekről is tudjunk meg
mindent kellő részletességgel. A betegnek egyszerre lehet többféle betegsége is, ami a jelen panaszokat
módosíthatja.
Ne fogadjunk el olyan kijelentéseket, hogy „szívpanaszok miatt kezeltek‖, „bélbántalmaim voltak‖, „ingadozó
vérnyomásom volt‖, „enyhe cukorbetegséget észleltek‖, „allergiám van‖, ezeket mindig konkretizáljuk.
Szomorú, ha efféle szakszerűtlen kifejezésekkel konzíliumi kérésen találkozunk.
Igyekezzünk minden említett betegség lényegét megtudni. A betegségek valódi jelentősége ugyanis nem a beteg
szubjektív megítélésén múlik. Az esetleges előzetes vizsgálatok és kezelés eredményeinek megismeréséhez a
beteg korábbi leleteinek, kórházi zárójelentéseinek tanulmányozása is hozzátartozik.
4.1.2.1. A leletek értékelése
A betegségek elnevezése, azok diagnosztikus kritériumai, a panaszok, tünetek értelmezése, a vizsgálómódszerek

és értékelésük idővel változik. Például a normálisként elfogadott vérnyomásérték, a vér lipid- és cukorszintje az
utóbbi években jelentősen szigorodott, ha tehát jelenleg kórosnak tartható értéket látunk régi leleteken, azt
annak kell tekintenünk akkor is, ha annakidején nem tartották kórosnak. Előfordul az is, hogy kóros lelet
ellenére arra annakidején nem terelődött kellő figyelem.
A kvantitatív vizsgálatok eredményénél mindig figyeljük meg a mértékegység megadási módját, és a

mértékszámot hasonlítsuk a megadott referenciatartományhoz. Általában Sí-egységeket használunk, de vannak
mérések, amelyeknél a mérési módszerből eredő, hagyományos egységet alkalmazzuk. Például az artériás
vérnyomást a klasszikus higanyoszlopos mérőeszközből adódó higanymilliméterben, a centrális vénás
vérnyomást a méréstechnikából adódó vízcentiméterben adjuk meg. Ezek a gyakorlatban azért nem okoznak
gondot, mert ezeket a nyomásértékeket egymáshoz úgysem hasonlítjuk. A különböző molekulatömegű
17
anyagokból álló keveréknél is g/l egységet alkalmazunk (szérumfehérje), de a hemoglobinkoncentrációt is így

adjuk meg. Ugyancsak metrikus, de nem SI-egységekben adjuk meg a vizeletfajsúlyt és a testhőmérsékletet.
Számos ország egyáltalán nem követi az SI-rendszert (néhány még az EU-n belül sem), de egyes vizsgálatoknál
(például hormonok) a hazai laboratóriumok is különféle egységeket adnak meg, ráadásul sok módszer
referenciatartománya is eljárásonként, akár még tesztcsomagsorozatonként is változó. Ezekről a problémákról
további részleteket találunk a laboratóriumi vizsgálatok fejezetében.
4.1.3. További kérdések

A jelen és korábbi betegségek tisztázása után egy sor egyéb dologra is ki kell térnünk, ha ezeket korábban még
nem tisztáztuk.
Érdeklődjünk a beteg születési körülményei, gyermekkori betegségei, védőoltásai felől, serdülőkori problémáit
jegyezzük fel. Nőknél az első menstruáció megjelenése, annak rendszeressége, terhességek és azok kimenetele,
szoptatás mind feltárandó.
Jobb- vagy balkezes-e, melyik kezével ír?
Ha nem hangzott panaszként, akkor is kérdezzünk rá a beteg testsúlyának esetleges jelentősebb változására,
étvágyára, alvására, vizelet- és székürítése rendszerességére, ezek esetleges rendellenességeire. Köhögés,
köpetürítés, hányinger, hányás előfordulására is kérdezzünk rá.
Műtéteken átesett-e? Mandulaműtét, vakbélgyulladás, sérvműtét, visszérműtét, plasztikai beavatkozások,

császármetszés meglehetősen gyakori késői következmények nélkül, így sokan hajlamosak ezekről
megfeledkezni. Volt-e a műtéttel kapcsolatos szövődménye (az előkészítés, altatás, sebgyógyulási periódust is
beleértve)?
Allergiás-e valamire, hiperszenzitív (anafilaxiás) reakció fordult-e elő (gyógyszer, étel, rovarcsípés, egyes
anyagokkal való érintkezés). Sok ember hord Medic Alert kar- vagy nyakláncot, egészségügyi kártyát egyes
betegségek feltüntetésével (például epilepsia, inzulinnal kezelt cukorbetegség, különböző allergiás betegségek);
ezt nézzük meg, és kérdezzük ki a beteget azok felől is.
Tart-e valamilyen diétát, miért és milyet, allergiás-e ételekre? A vegetáriánustól meg kell kérdeznünk, hogy a
hús mellett kerüli-e tojás vagy tejtermékek fogyasztását is?
Fizikai aktivitás: a foglalkozással járó és szabadidős tevékenységet is tisztázzuk. Ha az említett foglalkozást

nem ismerjük, kérdezzük meg, hogy valójában mit csinál, munkaidőben fejt-e ki fizikai aktivitást (például
tehergépkocsi-vezető részt vesz-e a rakodásban, építész maga is dolgozik-e vagy csak felügyel).
A családi állapot, a családban együtt élők száma, lakáskörülmények tisztázása (albérlő, ingázó, hajléktalan),
foglalkozása, beosztása, munkahelye is nyújt betegünk egészségi állapotával kapcsolatos információkat.
4.1.4. Gyógyszerek
A gyógyszerszedés tisztázásához legjobb, ha megkérjük a beteget, hogy mutassa meg szedett gyógyszereit.
Sokan nem ismerik a gyógyszerek nevét, pontos adagját, esetleg azt sem, hogy tulajdonképpen miért is
javasolták neki. A beteg nem feltétlenül azt érti gyógyszer alatt, amit mi. Tehát nemcsak az orvos által receptre
felírt gyógyszerek után érdeklődjünk, hanem kérdezzük meg azt is, hogy akárcsak alkalmilag is szed-e nem
vényköteles gyógyszert, vitaminokat, erősítőket, áthangolókat, növényi kivonatokat, táplálékkiegészítőket,
fogyasztószert, homeopátiás szereket, természetgyógyászok készítményeit, hajnövesztőt, öregedés elleni
csodaszereket, használ-e bőrápoló szereket, kenőcsöket, krémeket, szájöblítőt, hüvelyöblítőt, sebfertőtlenítőt – a
sor szinte végtelen, mert a legtöbb, valójában effektív hatóanyagokat is tartalmazó szert úgy reklámozzák, hogy
a laikus ne gondoljon arra, hogy valójában gyógyszert szed vagy ken magára. Testedzők, sportolók is
szedhetnek számos gyógyszert vagy tápszert, amitől a testi erőnlét vagy a teljesítmény fokozását remélik, ezek
egy része versenysportolóknak tiltott (doppinglista), java részük pedig nem feltétlenül biztonságos (igazolt
hatású), olykor tisztázatlan eredetű, és több kifejezetten egészségkárosító hatású. Ezekről a betegek ismerete
gyakran hiányos vagy alapvetően téves.
Gyógyszerelés esetén tehát rögzítenünk kell a készítmény gyári nevét is és a konkrét hatóanyagot (kombinált
készítménynél minden aktív hatóanyagot), a tényleges alkalmazás mennyiségét és gyakoriságát, az esetleges
mellékhatásokat. Öninjekciózó kezelésnél (például cukorbetegek) kérdezzünk rá a technikai részletekre is (és
18
majd tekintsük meg az injekcióbeadás helyeit a későbbi vizsgálat folyamán). Azt is igyekezzünk kideríteni,
hogy a beteg valóban az előírásnak megfelelően alkalmazza-e gyógyszerét (együttműködés, compliance),
betartja-e az előírt bevételi módot (éhgyomorra vagy evés után), az előírt gyakoriságot.
Vérátömlesztés, infúziós kezelés, injekciók, illetve minden műtét, véres beavatkozás ismerete fontos a vérrel
átvihető fertőzések (HIV, hepatitis), esetleges iatrogén eredet lehetősége szempontjából.
Kérdezzük meg, hogy a beteg használ-e önellenőrző módszereket: vérnyomásmérés, vércukormérés,

vizeletvizsgálat. Alkalmasint meg kell győződnünk arról is – leghelyesebb személyesen –, párhuzamos
méréssel, hogy ezeket helyesen használja-e, illetve a mérőműszer jó-e.
4.1.4.1. Élvezeti szerek, szokások, káros szenvedélyek
Sok minden tartozik ide, nem mindig a szer közvetlen károsító hatása miatt, hanem akár csak a hozzászokás
(habituáció) révén, alkalmazásuk átmeneti abbahagyása például megvonási tüneteket vált ki. Hozzászokás
gyakran nyugtatók, altatók szedésekor is kialakul, sőt, akárcsak a kábítószerekből, a dózis megszokása miatt
egyre többre lehet szükség ezekből (addikció).
A rágógumizó nem veszi észre, hogy szokását nem minden helyzetben fogadja el környezete (udvariasan kérjük
meg a beteget, hogy vegye ki a rágógumit a szájából). Ismert a munkanapokon sok kávét ivó hétvégi fejfájása,
amikor kevesebb kávét fogyaszt. További, látszólag ártatlan szenvedélyeknek – nassolás, napraforgó- vagy
egyéb magok rágcsálása, cukorka- szopogatás, körömrágás –, mindnek megvan a maga lehetséges káros
következménye.
A dohányosok kérdésünkre általában megmondják napi cigarettafogyasztásukat. Szivarozótól és pipázótól

érdemes megtudni, hogy a füstöt esetleg a cigarettázókhoz hasonlóan leszívja-e („letüdőzi‖, a beszívás után
folytatja a belégzést, és ezáltal a füst a mélyebb légutakba is lekerül).
A szeszesital-fogyasztásra vonatkozó válaszok nem mindig őszinték, a napi szeszesital-fogyasztás fajtáját és

mennyiségét természetesen a beteg elmondása szerint rögzítsük. Igen gyakran súlyos alkoholbetegek teljes
absztinenciát hangoztatnak.
A droghasználatot annak kriminális vonatkozásai miatt kevesen vallják be, információt gyakran csak a beteg
huzamos megfigyelése, esetleg közvetlen tünetek észlelése, injekciózási nyomok felfedezése vagy megvonási
tünetek jelentkezésekor nyerhetünk.
Meg kell ismernünk a beteg szexuális orientációját, szexuális szokásait, az ezzel való megelégedettséget vagy
gondokat, és a lezajlott vagy fennálló, szexuális úton szerzett betegségeket.
Droghasználat, nemi betegségek tagadása esetén a választ „negál‖ (tagad) formában rögzítsük, mert gyakori a
tények tudatos elhallgatása.
4.1.4.2. Családi anamnézis
A szülők, testvérek egészségi állapota, a családban előforduló öröklődő betegségek iránt érdeklődni kell. Ha
nem hangzott el, rá kell kérdezni, hogy cukorbetegség, magas vérnyomás, kövérség, vérzsírszintprobléma
(magas koleszterin- és/vagy trigliceridszint), epilepsia előfordult-e bármely családtagon, és kik az érintettek
(milyen rokonsági fokban állnak a vizsgált személlyel, milyen idősek). Ha a betegvizsgálat közben bukkanunk
örökletes betegség gyanúját keltő tünetre, akkor ezek családi előfordulását utólag kell tisztáznunk.
4.1.5. Kommunikációs problémák

Az anamnézis megbízhatóan, teljes részletességében csak a beteg anyanyelvén tisztázható, a különféle
dialektusok, tájnyelvi kifejezések még ezen belül is nehezíthetik a megértést. Még a beteg magas szintű
idegennyelvtudása is általában elégtelen a betegséggel kapcsolatos kifejezések, panaszok, belső érzések érthető
előadásához, mert a nyelvtanítás nemigen terjed ki a testi funkciók, betegségi tünetek kifejezéseire. Ha tehát az
orvos és a beteg anyanyelve nem azonos, leghelyesebb a beteggel azonos anyanyelvű tolmácsot igénybe venni,
ne hagyatkozzunk csak a beteg vagy saját nyelvtudásunkra, mert könnyen tévedhetünk. Ez természetesen
megnehezíti a munkát.
Ha a beteg nincs olyan állapotban, hogy panaszait elő tudná adni, akkor csak a heteroanamnézisre
támaszkodhatunk.
19
5. Fizikális vizsgálat
Az érzékszervekkel és néhány egyszerű eszköz segítségével végrehajtott vizsgálatok összességét nevezzük
fizikális vizsgálatoknak. Klasszikus összetevői a vizsgálat logikus sorrendjében: megtekintés, tapintás,
kopogtatás, hallgatódzás. Ez a hagyományos tetrád a szaglást ugyan nem tartalmazza, de azért a vele nyerhető
információkat sem hagyhatjuk ki, azokat a megtekintés után tárgyaljuk. A vizsgálatot valójában kombináltan
végezzük, a megtekintés közben ezzel párhuzamosan már alkalmazzuk a többi módszert is, mert amit látok,
megtapintom-kopogtatom-meghallgatom, értelemszerűen az adott testtájtól függően.
A fizikális módszerekben az orvoslás több évszázados tapasztalata halmozódott fel. Az anamnézis birtokában és
ezen egyszerű, gyakorlatilag bárhol és bármikor elvégezhető, szükség esetén korlátlanul ismételhető, ártalmatlan
vizsgálatokkal számos betegséget kellően meg tudunk közelíteni ahhoz, hogy a még szükséges kiegészítő
vizsgálatokat megtervezhessük, és a kezelést is megkezdhessük, sőt egyes esetekben egyúttal a szükséges
életmentő vagy a beteg állapotán enyhítő beavatkozásokat is megtehessük.
Ha ezeket a vizsgálatokat nem végezzük el vagy nem jól végezzük, nem tudjuk a további vizsgálatokat
ésszerűen megtervezni, és ebből kifolyólag nemcsak a kivizsgálás folyamata nyúlik meg és drágul a felesleges,
olykor kellemetlen, sőt nem is veszélytelen vizsgálatok beiktatásától, hanem az esetleg sürgős, életmentő
beavatkozást igénylő állapot észre nem vétele a megfelelő beavatkozást is késlelteti, amitől a beteg állapota
tovább súlyosbodhat.
Sürgős beavatkozás szüksége olykor indokoltan felboríthatja a megszokott vizsgálati sorrendet, de ahhoz az
életveszély elhárítása után vissza kell térnünk, a beteg vizsgálatát teljessé kell tegyük.
A megfelelő körültekintéssel végzett fizikális vizsgálat egyúttal az orvos-beteg viszonyt is pozitív irányban
befolyásolja. A beteg alapos megtekintése, testének érintése egyfajta intim kapcsolatot épít ki a vizsgáló és a
beteg között, a beteg közvetlenül érzékeli az orvos érdeklődését, és ezt a segítő szándék megnyilvánulásaként
értékeli.
A vizsgálattal nem csak betegségi tüneteket keresünk, azok hiánya (a normális állapot észlelése) is egyenlően
fontos, azt is regisztrálnunk kell. Sokszor bizonyos tünetek megléte mellett éppen mások hiánya segít a szóba
jövő kórállapotok elkülönítésében.
A szükséges segédeszközök: nyelvlapoc, zseblámpa, fonendoszkóp, reflexkalapács, másodpercmutatós óra,

centiméterszalag, hangvilla, mikrofilamentum, nagyító, fül- és szemtükör, üveglap, vérnyomásmérő, mérleg,
testmagasságmérő. Néhányat ezek közül az ábrákon láthatunk (1/1., 1/2., 1/3, 1/4, 1/5, 1/6, 1/7, 1/8. ábra).
20
1/1. ábra. Egyszer használatos nyelvlapocok fából és műanyagból
1/2. ábra. Littmann típusú, kombinált fejű fonendoszkóp
21
1/3. ábra. A fonendoszkóp membránja
A fertőzésátvitel lehetőségét csökkentik az egyszer használatos eszközök (nyelvlapoc, vizsgálókesztyű, a

vizsgálóágyra terített papírlepedő). Különleges, sürgősségi helyzetekben egyes eszközöket helyettesíthetünk
(nyelvlapoc helyett evőkanál nyelének használata, pulzus becslése saját pulzusunkhoz hasonlítással, vérnyomás
megítélése a pulzus elnyomhatóságából, láz érzékelése tenyerünkkel, hallgatódzás közvetlenül a testfelületre
helyezett füllel, reflexek kiváltása más tárggyal), de az így szerzett impressziókat az első adandó alkalommal a
megfelelő segédeszköz használatával meg kell erősítenünk.
5.1. Megtekintés (inspectio)

A betegvizsgálat már a beteg megpillantásakor megkezdődik. Külleméből, öltözködéséből, mozgásából,
járásából, viselkedéséből, beszédmódjából számos hasznos következtetést tudunk levonni.
Ne csak nézzünk, hanem lássunk – tanuljuk meg meglátni, észrevenni a normális és a kóros közötti különbséget.
Az átmenet gyakran folyamatos, a már kórosként értékelhető enyhe eltérések felfedezéséhez bizony sok
egészségeset kell látni.
A beteget megkérjük, hogy a vizsgálathoz vetkőzzön le meztelenre. Sokszor a vizsgálat első fázisában
alsónadrág levételéhez nem szükséges ragaszkodni, azt a más testrészek vizsgálata után is levetethetjük az altest
vizsgálatához.
Megfigyeljük a beteg testalkatát, testének arányait, testtartását, testi fejlettségét a kor viszonylatában, a
tápláltságát, nemi jellegét és fejlettségét, életkorát (a látszatéletkort a valódi életkorhoz hasonlítva). Számos
betegség jellegzetességeit találhatjuk meg így. Gyermekeknél a valódi életkorhoz képest mindkét irányban
eltérő látszatéletkorra fel kell figyelnünk.
Megtekintjük a kültakaró egészét, majd sorban az egyes testtájakat, és ezután a látható nyálkahártyákat: szemet,
szájat, orrot, fület – az utóbbiak vizsgálatához már segédeszközökre is szükség van. A további részleteket l. a
megfelelő fejezetekben.
22
1/4. ábra. A fonendoszkóp harangja
1/5. ábra. Tömör gumi reflexkalapács
1/6. ábra. 128 Hz-es talpas hangvilla hallás- és mélyérzés-vizsgálathoz
1/7. ábra. Mikrofilamentum érzésvizsgálathoz
5.2. Szaglás (olfactio)

A fizikális vizsgálatok klasszikus tetrádjában talán azért nem szerepel, mert sokak szaglása nem eléggé
érzékeny. A különféle kellemetlen szagok (odor, még kellemetlenebb a foetor) eredhetnek a beteg elhanyagolt
ruházatából, mosdatlanságából. A hagyma- és fokhagymaszag a leheleten ismételt fogmosás ellenére és az
izzadságon is hosszú ideig érezhető (tanulság a vizsgáló számára is). Könnyen felismerhető a leheleten az
alkoholos italok és a dohányzás okozta szag.
A gennyedő sebek, fekélyek, gangraenák putrid szaga orrfacsaró.
23
Vizeletelcsepegéstől a ruházatba ivódott, állott vizeletszagot érezhetünk prostatahypertrophiás, általában

idősebb férfiakon, hüvelyi descensusban szenvedő nőkön.
Bűzös lehelettel jár sok légzőszervi betegség, felső légúti fertőzések, ozaena, putrid bronchitis, tüdőtályog. A
szájszag (foetor ex ore) oka lehet rossz szájhi- giéne, carieses fogak, az említett légzőszervi betegségek és az
emésztőrendszer zavarai (anaciditás, gyomorcarcinoma) lepedékes nyelvvel vagy anélkül.
Kóros anyagcseretermékek mind a légzés, mind az izzadás útján kiválasztódva okozhatják a beteg jellegzetes
szagát. Az uraemiás beteg vizeletszagú. Acetonszag jelenik meg éhezésben, illetve rosszul beállított
cukorbetegen. Cukorbetegen az acetonszag szapora, nagy kiterjedésű légzéssel (Kussmaul-légzés) társulva az
anyagcsere súlyos kisiklását (ketoacidosis) jelzi.
Súlyos májelégtelenségben (coma hepaticum) friss májszagra emlékeztető a foetor hepaticus.
A hányadék szaga is lehet jellegzetes (bélsárszagú bélelzáródásban, „vérszagú‖ haematemesisben).
Halszagot eredményez egy ritka enzimzavar, a trimethylaminuria.
A lehelet szagát maga a beteg nem érzékeli, a szájszagtól való félelem viszont gyakran megalapozatlan.
5.3. Tapintás (palpatio)

Jobbkezes vizsgáló a betege jobb oldala, balkezes a bal oldala felől szeret leginkább vizsgálni.
Általában minden látható eltérést tapintással is megvizsgálunk. A tapintás szabad kézzel a legeredményesebb, de
bőrön át fertőző elváltozások, váladékozó területet, sebek, nyálkahártyával borított felszínek (a testüregekbe
való tapintás) tapintását csak vizsgálókesztyűben szabad végeznünk.
A kéz tenyéri oldalának bármely testtájra való ráhelyezésével érezzük annak hőmérsékletét, konzisztenciáját,
rugalmas-rugalmatlan voltát, a bőr nedvességtartalmát. Tapintással vizsgáljuk a látható bőrelváltozásokat,
deformációkat, duzzanatokat. Nyirokcsomókat keresünk, lokalizáljuk a fájdalmasnak jelzett területeket,
nyomással fájdalomérzést válthatunk ki, illetve megkeressük azt a pontot, ahol a fájdalom a legerősebb (a
fájdalom punctum maximuma). Az érintett terület fájdalmasságát a beteg reakciójából tudjuk megítélni akkor is,
ha azt korábban nem jelezte.
A szimmetrikus területeket egyszerre, két kézzel összehasonlítólag tudjuk vizsgálni, így például légvétel közben
a mellkaskitérés nagyságát.
A vizenyő (oedema) folyadékfelszaporodás a bőrben és a bőr alatti területben, tésztás tapintatú. Ujjbegyünket
rányomva a folyadékot átmenetileg kipréseljük a duzzadt területből, és az ujjbegy helye sokáig megmarad
besüppedés formájában (az ujjbenyomatot megtartja).
A tapintás során a hangjelenségek alacsony frekvenciájú komponensei okozta vibrációt is érzékeljük, ilyen
például a pleuralis dörzszörej, a pajzsmirigy fokozott véráramlásakor a surranás, csonttörés törvégeinek
elmozdulása okozta ropogás. A pectoral fremitust a mellkas vizsgálatánál részletezzük.
5.4. Kopogtatás (percussio)

Közvetlen és közvetett kopogtatást alkalmazunk.
Közvetlen kopogtatással fájdalmasságot keresünk, például tenyéréllel ütögetjük a lumbalis izomzatot kétoldalt,
összehasonlítólag annak vagy a vesetájék fájdalmasságának vizsgálatára, összezárt ököllel ütéseket mérünk a
csigolyák processus spinosusaira, vagy a közvetett kopogtatáshoz hasonlóan egy ujjal ütögetjük a felszínhez
közel lévő csontokat, például a kulcscsont, a bordák, a tibiaél, a koponya, fájdalmas helyek lokalizálására.
Közvetett kopogtatásnál kevésbé ügyes kezünk középső ujjának (plessimeter ujj) tenyéri felszínét lazán a
vizsgált területre helyezzük, a kéz többi része a bőrrel nem is érintkezik, miközben másik kezünk behajlított
középső ujjának begyével, laza csuklómozdulatotokkal enyhe koppintásokat mérünk a plessimeter ujj második
percére, középerősen. A kopogtatás közben a könyökízület maradjon mozdulatlanul! A kopogtatás közbeni
kéztartást mutatja be az 1/9. ábra.
24
1/9. ábra. Kéztartás kopogtatáskor
A kopogtatás közben megfigyeljük a keletkező hangot, és eközben plessimeter ujjunkkal is érzékeljük az alatta
lévő terület reakcióját. Ezt a mozgást sokáig kell gyakorolni, hogy azt egyenletesen, könnyeden, megfelelő
ütemben tudjuk végezni, és szükség szerint erősebben vagy gyengébben is kopogtassunk. A kopogtatást a
mozdulatok ütemének beidegzésére eleinte gyakorolhatjuk például asztallapon is.
A szokásos középerős kopogtatáshoz képest erős kopogtatáskor plessimeter ujjunk teljes tenyéri felszínét
ráhelyezzük a vizsgált testfelszínre, gyenge kopogtatáskor viszont a plessimeter ujjnak csak a körömperce
érintkezik a bőrrel, és a kopogtatást a körömre mért igen enyhe, szinte tapogatásszerű ütésekkel végezzük.
Ilyenkor hangot szinte alig hallunk, a plessimeter ujjbeggyel viszont érzékelhetjük a kopogtatási reakció
megváltozását.
Összehasonlító kopogtatással a mellkas két oldalát hasonlítjuk össze, topografikus kopogtatással más
hangjelenséget okozó terület határait állapítjuk meg. A plessimeter ujjas kezünket enyhén felemelve azt néhány
cm-rel arrébb a vizsgált testtájra tesszük újabb egy-két koppintás idejére, és így haladunk tovább. A mellkason a
kopogtatást a bordaközben, annak irányába helyezett plessimeter ujjal végezzük, és bordaközönként lépünk
tovább.
A kopogtatással a felszín alatt elhelyezkedő szervekről kapunk tájékoztatást. Azok légvagy folyadéktartalma
befolyásolja a kopogtatáskor keletkezett hangot és a plessimeter ujjal érzékelhető rezgéseket, amiket együttesen
értékelünk. Egészséges tüdő felett (bordaközben), középerősen kopogtatva a hang teljes, éles, nem dobos. A
combon kopogtatva tompa, a hason dobos kopogtatási hangot hallunk. Ha a vizsgált területen a vártnál tompább
hangot hallunk, azt tompulatnak nevezzük. Ugyancsak figyelemre méltó, ha a vártnál dobosabb kopogtatási
hangot hallunk.
Az egyes szervek kopogtatási technikáját a megfelelő fejezetben találjuk.
Az ínreflexek vizsgálata is a kopogtatás speciális formája. Reflexkalapács többféle kivitelben kapható. A

kalapács ütőfeje lehet gumigömbben végződő, vagy baltához hasonló, ívelt gumiéllel, vagy a nyélbe egy
háromszögletű gumidarab van foglalva, amelynek hegyét vagy élét is tudjuk használni (az 1/5. ábrán az utóbbi
szerepel). A nyelet ügyesebbik kezünkbe vesszük, és a kopogtatáshoz is használt könnyű csuklómozdulattal
ütünk könnyedén a vizsgált pontra. Néha nem közvetlenül az ín feletti bőrre, hanem az inat tapintó hüvelykvagy
mutatóujjunkra ütünk (a részleteket l. az idegrendszer fejezetben).
5.5. Hallgatódzás (auscultatio)

A fizikális vizsgálat közben odafigyelünk a légzés kiváltotta hangokra, annak normális vagy kóros voltára, az
emésztőtraktusból eredő hangokra, a fizikális vizsgálat során szándékosan kiváltott hangjelenségekre, a
hallgatódzás alatt azonban a test belső hangjelenségeinek vizsgálatát értjük, amit – bár a testfelületre szorított
füllel is megtehetünk, ennek kényelmetlensége miatt – gyakorlatilag csak hallgató(cső) segítségével végzünk.
Az eszköz fejrészét helyezzük a hallgatni kívánt testfelszínre, a hangot a hajlékony cső vezeti fülünkhöz a két
hajlított száron és a végükön elhelyezett olívákon keresztül.
25
Leginkább a Littmann típusú fonendoszkóp van használatban. A kombinált fejes változatnál a 4 cm-es átmérőjű
membrános oldal szükség esetén átfordítható a 3 cm átmérőjű nyílt harangra (ilyen látható az 1/2., 1/3., 1/4.
ábrán). Nagyobb és kisebb átmérőjű fejrészek is használatosak, csecsemőknél értelemszerűen kisebbre van
szükség. A fejrésztől kiinduló rugalmas műanyag cső Y-szerűen kettéoszlik és két szárban folytatódik,
amelyeket rugalmas acélpánt kapcsol össze. A hallgatócsövet magunk előtt szárainál tartva és a fejrészt
lelógatva a szárakat úgy kell beállítani, hogy azok saját frontális síkunkhoz képest mintegy 30°-kal előre
irányuljanak. A szárakat kissé széthúzva a szár végén lévő olívákat enyhe nyomással illesztjük hermetikusan
fülnyílásunkba, miközben számunkra a külvilág hangjai elhalkulnak. Vigyázzunk, hogy ekkor már a fejrész ne
koccanjon kemény tárgyhoz, a membránon ne doboljunk, ne kiabáljunk bele tréfából sem, mert fájdalmas
hangélményben lesz részünk. A fejrész aktuális állásáról a membrán megsimításával győződhetünk meg,
szükség esetén a fejrészt a megfelelő oldalra átfordítjuk. Leggyakrabban a membrános részt használjuk (a
legegyszerűbb modelleken csak ez van), mert a membrán bizonyos hangfrekvenciákra rezonálva azokat
felerősíti. Szőrös testfelületen súrlódva viszont arterficiális zörejeket hozhat létre. A nyílt harangrészt kisebb
átmérője miatt a hangjelenségek pontosabb lokalizálására, illetve hangminőségi különbségek megállapítására
használhatjuk.
A fejrészét könnyedén rátartjuk a hallgatni kívánt területre, hogy ne mozdulhasson el a hallgatódzás közben.
Más területre helyezéséhez kicsit emeljük el a bőrről, és tegyük át az új helyre, ne csúsztassuk, mert bántó zörejt
hallhatunk.
Az elektronikus hangerősítős fonendoszkóp drága, nem a mindennapi gyakorlat eszköze.
A különböző hallgatódzási helyeket és hallható hangokat, zörejeket a mellkas, a szív, az erek és a has fejezetben
tárgyaljuk.
5.6. Az orvosi dokumentáció

A vizsgálat során szerzett adatokat pontosan rögzíteni kell, nehogy feledésbe merüljenek. A beteg statusa idővel
változik, tudatállapotának romlása pedig sokszor az adatokra való visszatérést lehetetlenné teheti.
A beteg személyi adatairól már volt szó. Az anamnézist és a vizsgálat közben észlelteket mielőbb jegyezzük le,
nehogy azok a vizsgálat végére feledésbe merüljenek. Nem szerencsés a beteg kikérdezése közben írni, de ha a
sok adatot nem tudjuk észben tartani (amihez némi gyakorlat kell), írjuk fel azokat még a beteggel való
beszélgetés vagy a vizsgálat közben. Még mindig jobb, mintha ugyanazt a kérdést ismételten fel kellene tennünk
a válasz elfelejtése miatt. Törekedjünk azonban arra, hogy az adatrögzítés javát a vizsgálat befejezése utánra
hagyjuk.
Az adatokat írhatjuk papírra, elektronikus adattárolóba, bemondhatjuk diktafonba – a lényeg az, hogy el tudjuk
készíteni az eredmények teljes részletességgel kidolgozott formáját. Az adatok rögzítésének megvan a sajátos
nyelvezete, standard rövidítései. Hasznos az elváltozásokról készített sematikus ábra, látható eltérésekről a
digitális fénykép.
Az egészségügyi dokumentáció skálája a kézírásos feljegyzésektől a papír nélküli (csak digitális adatrög-
zítéssel-visszakereséssel működő) adatkezelés között igen széles, mindez az egészségügyi intézmény szintjétől
és technikai fejlettségétől is függ. A lényeg nem a konkrét technikai megoldás, hanem az adatok rögzítése és
visszakereshetősége.
A beteg adatait, vizsgálati leírásait, leleteit is tartalmazó adathalmaz, az olykor tetemes vastagságú dosszié
hagyományos neve kórlap. Mivel ez tartalmazza a beteg kórtörténetét (is), néhol a kórlapot is kórtörténetnek
nevezik.
A kórlap fejlap része tartalmazza a beteg biztos azonosításához és betegbiztosítási formájának megállapításához
szükséges adatokat és kódszámokat, lakcímét, elérhetőségét, a legközelebbi hozzátartozó adatait (akit szükség
szerint értesítenünk kell a beteg ügyében).
Ezek után következik az anamnézis, az első vizsgálatkor (betegfelvételkor) észleltek (jelen állapot: status
praesens), a vizsgálati terv, a kezelés és a további észlelés folyamán tett megállapítások és következtetések
(decursus), a műszeres, képalkotó és laboratóriumi vizsgálatok eredményei és értékelése, a más vizsgálók
bevonásával tartott megbeszélések (konzíliumok) eredménye.
26
A kivizsgálás, kezelés befejeztével készül az eseményeket összefoglaló epikrízis és az összes elvégzett vizsgálat
eredményét is tartalmazó, részletes további javaslatokkal ellátott zárójelentés (orvosi értesítés, elbocsátó). Ezek
gyakorlati formája, kivitele, elkészítésének módja intézményenként változó lehet.
Fekvőbeteg-intézetekben a betegkövetéshez a napi adatok rögzítésére használatos a lázlap. Helyenként ez

valóban csak a testhőmérséklet folyamatábrája, ilyenkor további, külön lapokat is használnak: a folyadéklap a
folyadékfelvétel és -leadás (vizeletürítés), a diétás lap a táplálékfelvétel, a terápiás lap a gyógyszerelés adatait
tartalmazza. Sok intézetben az egyetlen „lázlapra‖ kerül minden adat, ami a napi betegészleléssel kapcsolatos: a
vizeletürítés mennyisége, hányás vagy hasmenés előfordulása, a menstruáció napjai (piros M betűvel például), a
gyógyszerelés, sőt a laboratóriumi és egyéb leletek is.
A folyamatábrákon a testhőmérséklet, a pulzusszám, a vérnyomás, a légzésszám analóg skálán, a mérési

pontokat vonallal egybekötött „görbével‖ vagy számszerűleg jelölhető. A testhőmérsékletet a legtöbb helyen
piros, a pulzust kék színnel jelölik, de ez alól is vannak kivételek. A vérnyomást az analóg skála szerinti
nagyságú, felfelé mutató talpas nyilakkal is jelölhetjük (a hegy a systolés, a talp a diastolés vérnyomásérték
magasságában van), a fekvő és álló helyzetben mért vérnyomásértékeket közel egymáshoz rajzoljuk, az utóbbi
nyíl szára szaggatott. A pulzusgörbe pulzusdeficit esetén kettős vonalú, a felső (a magasabb frekvenciájú) a
szívhangok, az alsó a periférián mérhető pulzusszám. Ha megszűnik, a kettős vonal eggyé válik, kiújuláskor a
görbe kettéágazik.
Az egészségügyi dokumentációt a törvény szerint 30 évig, a zárójelentéseket 50 évig köteles az intézet

megőrizni.
A vizsgálat eredményeiről tanuljunk meg szabályosan beszámolni is (esetismertetés), amit néhány soros, a
lényeget tömören kifejező szöveges ábrával, sematikus rajzokkal, a látható elváltozásokról készített
fényképekkel illusztrálunk, az orvostovábbképző betegbemutatások mintájára.
5.6.1. Példa az anamnézis és a fizikális status rögzítésére

A betegvizsgálati eredmények leírását segíti az alábbi fiktív példa, egy gyakorlatilag egészséges személyről
készült kivizsgálás dokumentációja, a „negatív status‖, ami az észlelteket már nem a kikérdezés és a vizsgálati
sorrendjében adja meg. Helyi szokásoknak megfelelően azonban a végső sorrendben ettől eltérések is lehetnek.
A leírás itt szövegszerű, rövidítéseket vagy piktogramokat nem tartalmaz, mintha valaki felolvasná a kórlapból.
A kóros észleletek hiányának feltüntetése jelzi, hogy a beteget minden szempontból, felelősségteljesen
megvizsgáltuk. Ez a következtetések megalapozásán túl a későbbi összehasonlíthatóság miatt is fontos.
Anamnézis. Család. Apja 60 éves, anyja 55 éves, egészségesek. Két testvére van: az egy évvel idősebb bátyja és
a három évvel fiatalabb húga szintén egészséges; több testvére nem volt. A családban öröklött, halmozott, illetve
súlyosabb betegség nem fordult elő.
Menses. 13 éves korától rendszeresen, 26-28 naponként menstruál, az utolsó menstruáció két héttel ezelőtt volt.
25 éves korában ment férjhez. Három terhessége hüvelyi szüléssel végződött, gyermekeit 6-8 hónapon keresztül
szoptatta. Ötéves fia, három- és kétéves kislánya egészséges. Férje egészséges, nála négy évvel idősebb,
házaséletük kiegyensúlyozott.
Nem dohányzik, alkoholt, gyógyszert rendszeresen nem fogyaszt. Harmadik gyermekének szülése utáni 6.
hónaptól ... kombinált fogamzásgátló tablettát szed, panasz nélkül.
A foglalkozásában előírt szűrővizsgálatokon részt vett.
Szociális helyzet, környezet. A lakása kétszobás, fürdőszobás, a 3. emeleten, lift nincs.
Munkahelye: nyolc éve tanít ugyanabban az általános iskolában, környezete általában egészséges.
Körülményeivel nagyjából elégedett.
Régebbi betegségek: 9 éves korában bárányhimlő; 17 éves korában szúrást érzett a hátában, emiatt többször is
vizsgálták, nem találtak semmit, magától elmúlt néhány hét alatt.
Jelen panaszok. Határozott panasza nincs, de az utóbbi hetekben nagyon kimerült, valamennyit fogyott, igaz,
hogy többféle különmunkát vállalt, és emiatt sokat éjszakázott, rendszertelenül táplálkozott, de úgy véli, hogy ez
nem magyarázhatja a fogyást és kimerültségét. Az utóbbi időben ingerlékenyebb, idegesebb is. Az iskolai év
27
végi vizsgaidőszak is kimerítette, és most, mielőtt elmegy nyaralni, arról szeretne meggyőződni, hogy nincs-e
valamilyen kezdődő betegsége. Étvágya különben jó, széklete, vizelete rendben, feje sem szokott fájni, nem
köhög, alvása azonban nyugtalan, és reggel fáradtabban ébred, mint amikor megszakítás nélküli egész napi és
esti munka után későn lefekszik.
Status praesens. Középtermetű, jól fejlett, közepesen táplált nő, életkorának megfelelő külsővel. Bőre és látható
nyálkahártyái kóros eltérést nem mutatnak. A nyelv tiszta, a garatban kóros nem látható, a fogazat rendben
tartott. Bőr alatti vizenyő nincs. A haj és a szőrzet nemének megfelelő. A pajzsmirigy nincs megnagyobbodva,
benne göb nem tapintható. Nyirokcsomók nem tapinthatók. Emlők kissé petyhüdtek, csomó bennük nem
tapintható.
Mellkas. Részarányos, légzéskor a kitérések mko. egyformák. Tüdők felett teljes, éles, nem dobos kopogtatási
hang. Mindkét rekeszfél sóhajtásra jól kitér. Tompulat nincs. Puhasejtes alaplégzés. Zörej nem hallható. Szív. A
csúcslökés balra az 5. bordaközben a medioclavicularis vonalon belül 1 cm-rel. Tompulata jobbra nem haladja
meg a szegycsont jobb szélét, fent a 3. bordánál, balra a csúcslökés helyén. A szívhangok tiszták, zörej, ékeltség
nem hallható. Pulzus. ritmusos, ekvális, telt, közepesen elnyomható, frekv. 76/perc.
Has. A mellkas szintjében, puha, betapintható, nyomásérzékenységet nem jelez, kóros rezisztencia nem
található. Máj. Tompulata megtartott, széle mély belégzéskor sem tapintható. Lép. Tompulata a középső
hónaljvonalban a IX-XI. borda közt, alsó pólusa mély belégzéskor sem tapintható, átkopogtatható.
Nemi szervek. Külsőleg épek.
Mozgásszervek (csontok, ízületek, izmok). Mindkét láb hossz- és harántboltozata ellapult (mérsékelt lúdtalp),
egyébként alkatilag és működésileg épek.
Idegrendszer. Pupillák egyenlők, kerekek, centráltak, fényre egyformán és konszenzuálisan jól szűkülnek,
távolsághoz alkalmazkodnak. A szemmozgások szabadok, nystagmus nincs. Agyi és gerincvelői idegek jól
innerválnak, patella-, Achilles-, radius-, periostealis reflexek mko. egyformán jól kiválthatók, kóros reflex nincs.
Tremor nincs. Romberg és nehezített Romberg negatív.
Vérnyomás: 120/76 Hgmm. Hőmérséklet: 36,6 °C.
Testsúly: 63,2 kg. Magasság: 166 cm.
Epikrízis. Fizikális vizsgálattal kóros nem található. Panaszait valószínűleg túlhajtott munkája és ezzel
összefüggésben a rendszertelen életmódja okozza.
További vizsgálata jelenleg nem indokolt.
Diagnózis. Sine morbo interno.
5.7. A vizsgálati technika gyakorlása

A helyes technika elsajátításához türelem és hosszú idő szükséges, a klinikai propedeutikai kurzus ehhez csak az
alapokat adja meg. Hivatásunkhoz méltó professzionális szint eléréséhez éveken át tartó rendszeres gyakorlásra
van szükség.
Használjunk ki minden lehetőséget tudásunk, technikánk fejlesztésére. Akár az utcán járva, közlekedési
eszközökön, társaságban, strandon is (természetesen a feltűnést kerülve) próbáljuk megfigyelni az emberek
sokféleségét, a bőr és a nyálkahártya árnyalatait, szemet, arcot, kezet, testalkatot, mozgást, járást,
viselkedésüket, beszédmódjukat, és hasonlítsuk össze a tanultakkal. Ismerőseinken vegyük észre a látható
jelenségeket, azok változását. Rokonaink, ismerőseink körében, akik tudnak választott hivatásunkról, és
megengedik, négyszemközt érdeklődhetünk ismert vagy lezajlott betegségeikről, azok megnyilvánulásairól,
ezekből is sokat tanulhatunk. Keressünk környezetünkben olyanokat, akik megengedik, hogy rajtuk a fizikális
vizsgálatokat is gyakoroljuk. Eltérésekre bukkanva lapozzuk fel a szakkönyveket, kutassunk az interneten
hasonló elváltozások után, rendszeresen „vizsgáztassuk‖ önmagunkat és medikustársainkat.
Kórtermi viziteken figyeljünk oda, mi és hogyan hangzik el a betegről, és alkalmasint kérdezzünk is – az

érdeklődés szakszerű kielégítése az oktató személyzetnek örömteli kötelessége, ahogy ezt a klasszikus
hippokratészi eskü évezredek óta tanítja. Természetesen kérdezni is meg kell tanulni, ha kiderül, hogy
tudásszintünk elmarad az elvárhatótól, nem keltünk jó benyomást az oktatókban.
28
6. A diagnosztika további lépései

Az anamnézissel és a fizikális vizsgálattal szerzett adatokra építve dolgozzuk ki a vizsgálat további stratégiáját.
Vegyük számba a szóba jövő kórképeket és az azok bizonyításához szükséges további vizsgálatokat. A
végrehajtási sorrendhez egyszerre több, néha ellentétes szempontot is kell mérlegelnünk a szóba jövő
lehetőségek közül:
1. Mi a gyakoriság alapján legvalószínűbb kórkép?
2. A megfelelő beavatkozás időbeli elmaradása szempontjából mi a legsúlyosabb kórkép?
3. Mi a környezetre való ártalmasság szempontjából legfontosabb kórkép?
4. Melyek a legegyszerűbb, célravezető, esetleg általunk is elvégezhető (betegközeli) laboratóriumi

vizsgálatok?
5. A műszeres vagy képalkotó eljárások közül az adott esetben melyik hozza meg a kérdésre a legpontosabb
választ, az esetleges rizikótényezők, a vizsgálat földrajzi és időbeli elérhetőségének (előjegyzés)
figyelembevételével?
Az eltervezett vizsgálatokat logikus sorrendben végrehajtjuk vagy előkészítjük azokat. A befutó eredmények
alapján olykor revideáljuk álláspontunkat.
Az anamnézis és a fizikális vizsgálatok az ún. noninvazív beavatkozásokhoz tartoznak, mert kivitelezésük nem
károsítja a beteget. Viszont minden olyan beavatkozás, amely a test integritásában változást okoz, invazív
beavatkozásnak számít, amelynek lehetnek a szervezetre nézve káros hatásai, még olyan egyszerűnek látszó
esetekben is, mint egy vérvétel vagy húgyhólyag-katéterezés. Invazív beavatkozásokat csak akkor
alkalmazzunk, ha azokra feltétlenül szükség van, és a tőlük várt haszon meghaladja a beavatkozás kockázatát
(risk-benefit ratio). Ezek miatt az orvosi beavatkozásoknak (akár diagnosztikai, akár terápiás) van javallatuk
(indikáció) és ellenjavallatuk is (kontraindikáció). Az indikáció lehet abszolút: a beavatkozás elmaradása a
beteget veszélyezteti, vagy relatív: bizonyos körülmények figyelembevételével alkalmazható. Ugyanígy létezik
abszolút és relatív kontraindikáció is.
A non-invazív vizsgálatok elvégzése előtt is mérlegeljük, hogy elvégzésüktől előbbre jutunk-e, és hogy a
céljainknak megfelelő legolcsóbb beavatkozást válasszuk (költség-hatékonyság, cost-effectiveness).
Számos vizsgálat korlátozott elérhetősége miatt várakozási idővel jár, a vizsgálatok olykor igen drágák,
mérlegelnünk kell (néha komoly dilemmát okozva), hogy mit érdemes és mit kell elvégeznünk. A feleslegesen
végzett vizsgálatok nem szolgálják a beteg érdekét, időt vesznek el, költségkihatásuk van, és esetleg a beteg
ártalmára is lehetnek. Az indokolatlanul végzett vizsgálatokkal mások elől vesszük el a hozzáférés lehetőségét,
illetve kimerítjük a vizsgálatokra fordítható keretet.
6.1. A könyv további fejezeteiről

A további fejezetekben az ismertetett általános szempontok, alapelvek és vizsgálati módszerek szervek-
szervrendszerek-betegségtípusok szerinti alkalmazását találjuk, gyakori vagy jellemző betegségek rövid,
diagnosztikai szempontú ismertetésével. Ez ugyan egy kissé elébe vág a további szemeszterek anyagának, de az
általános tünettan és a vizsgálómódszerek konkrét értelmet nyerve könnyebben tanulhatóvá válnak.
A fizikális vizsgálatok elsajátítását, gyakorlását a mellkassal szokás kezdeni és nem a tulajdonképpeni és egyben
a regisztrálási sorrendben, a fejtől kezdve. A mellkas fejezet példázza, hogy egy sor egyszerű vizsgálattal
gyakran az etiopatogenetikai diagnózishoz is eljutunk, amit a kiegészítő képalkotó és laboratóriumi
vizsgálatokkal gyakran csak megerősítünk. A betegség alakulását is a fizikális vizsgálatok ismétlésével
követjük, mert az alkalmazott képalkotó módszerek (a tüdő vonatkozásában például a mellkas-rtg.) olykor egyes
tüneteket csak jelentős fáziskéséssel jeleznek.
A képalkotó eljárások fejezetében tájékoztatást kapunk azok fajtáiról, a tőlük várható eredményekről. A
laboratóriumi módszereknél a mintavételek konkrét technikai leírásán, a módszerek csoportosításán túlmenően
számos elméleti kérdés rövid tárgyalása segíti a (nemcsak a szorosan vett laboratóriumi) vizsgálatok
indikációinak és értékelésének reális megközelítését.
29
3. fejezet - 2. FEJEZET – A mellkas és
a légzés – Böszörményi Nagy György
1. Panaszok és tünetek
A beteg panaszainak meghallgatásakor a légzőrendszer betegségeire utaló jelenségek felderítésére vagy más
szervek kórfolyamatainak légzőszervi manifesztációival kapcsolatosan néhány speciális kérdést kell tisztáznunk:
• Légzőszervi betegségek előfordulása a családban.
• A beteg dohányzási szokásai.
• Atópiás hajlam.
• Munkahelyi expozíció (allergének, azbeszt, por, füst, vegyi anyagok).
• Ha horkol és túlsúlyos, a hálótársnál is tájékozódni kell a horkolás jellegéről (észlel-e légzésszünetet?).
• Fizikai terhelhetőség, a terhelés alatt fellépő légzészavar.
• Krónikus köhögés.
• Éjszakai fulladásos rohamok.
• Gastrooesophagealis reflux, szívbetegség lehetősége.
A tüdő a gázcsere szerve, így a légzőrendszer betegségeinek leggyakoribb általános tünetei az oxigénhiány
(hypoxaemia) és a szénsavfelesleg (hypercapnia) következményei.
1.1. Hypoxaemia
A szervezet csökkent oxigénellátottsága (hypoxaemia) más jellegzetes tünetek (dyspnoe, cyanosis) nélkül is
feltételezhető az összes súlyos tüdőbetegségben, amelynek tünetei: tachycardia (mély hypoxaemiában azonban
már bradycardia), nyugtalanság, ingerlékenység, zavart tudat. Ezek hátterét általában vérgázanalí- zissel lehet
tisztázni.
Hypoxaemia mellett a vér CO2-tartalma felszaporodik (hypercapnia). Kialakulásának sebessége és nem mértéke
határozza meg a tüneteket (fejfájás, zavart- ság, kézremegés, meleg, nyirkos bőr, belövellt conjunctiva,
papillaoedema). A gyors PaCO2-emelkedés és a respiratorikus acidosis görcsrohamokhoz, comá- hoz vezet, míg
a krónikus hypercapnia tünetmentes lehet mindaddig, amíg akut légúti infekció vagy oxigéntúladagolás nem
vezet akut PaCO2-emelkedéshez.
1.2. Nehézlégzés (dyspnoe, légszomj)

A szakkifejezés a légzési diszkomfortra utal. A nehezen körülírható, betegenként is változó formában jelentkező
tünet számos kórtani, pszichológiai, szociális és környezeti tényező hatására alakul ki. A légzőrendszer számos
helyéről érkező szenzoros impulzusok az agykéregben integrálódnak és a dyspnoe érzetét keltik. A
megfogalmazás finomabb részleteihez csak a beteg türelmes kikérdezésével juthatunk.
Az egészséges ember is észleli a légzés fizikai terhelésre fellépő fokozódását, de azt, hacsak nem extrém
mértékű, nem tartja különösebben kellemetlennek. Nagy magasságban is azt tapasztalja, amit a légszomjjal
küzdő beteg tengerszinten: a fizikai terheléshez képest aránytalanul szapora légvételeket, a mellkasi
kitérésekhez szükséges izommunka megnövekedésének tudatosulását, a légzőizmok kifáradásának érzését és a
megnyúlt kilégzést. Ez utóbbi olyan késztetést jelent, hogy még az exspirium befejezése előtt új belégzés
induljon, enyhítendő a légszomjat. Ugyanakkor a mellkas szűkösségének érzése is kínzó eleme a dyspnoénak.
A légszomj kialakulása alapján következtetni lehet a mögötte álló kórfolyamatra:
30
2. FEJEZET – A mellkas és a légzés
– Böszörményi Nagy György
• Hirtelen fellépő dyspnoe: spontán légmell, tüdőem- bolia, akut asthmás roham, idegentest-aspiratio, tü-
dőoedema, glottisgörcs, pánikbetegség jellemzője.
• Hetek vagy hónapok alatt kialakuló légszomj fejlődhet ki cardialis pangás, elhízás, terhesség, pleuritis
exsudativa, tumoros hörgőelzáródás, gümős szórás következtében.
• Évek alatt súlyosbodó légszomj: krónikus obstructiv bronchitis és emphysema, systemás sclerosis,
pneumoconiosis, neuromuscularis betegségek kísérője lehet.
A fekvő testhelyzetben fellépő légszomj, amely a beteget felülésre kényszeríti (orthopnoe), szívbetegségre utal.
Ha a dyspnoe hirtelen lép fel, a beteg úgy érzi, mintha a szobából elfogyott volna a levegő, ezért feltépi az
ablakot, és két kezével a párkányra támaszkodva próbál erősebben lélegezni (a légzési segédizmok
igénybevételével is), vagy az ágyban-ágy szélén ülve támaszkodik két kinyújtott kezére.
A fizikai terhelés hatására fellépő asthmás roham általában a fiatalkori atópiás asthma kísérője. Az asthma
cardiale sípoló légzési hanggal, hyperventilatióval, igen heves fulladással járó, bal kamra elégtelenség okozta
rosszullét (néha nehézséget okoz az asthma bronchialés rohamtól való elkülönítése). Trepopnoe a jobb vagy bal
oldalfekvésben fellépő dyspnoe, hátterében gyakran mellűri izzadmány áll.
Az asthmás betegek egy részénél a légzészavar érzékelése gyenge. Ez a körülmény a beteg szempontjából
veszélyes, mivel elégtelen fenntartó gyógyszeres kezeléshez, valamint akut exacerbatio vagy súlyos asth- más
roham esetén a légzési állapot hibás értékeléséhez, a beteg életének veszélyeztetéséhez vezet.
A dyspnoe mérésére egyszerű vizuális analóg skálát (VAS) használunk. A 10 cm hosszú skálán a két végpont
között (nehézlégzés nincs – maximális légszomj) a beteggel bejelöltetjük az általa megítélt súlyosságot. Ez a
módszer jól korrelál a légzésfunkciós vagy hemodinamikai mérési eredményekkel.
1.3. Cyanosis
A cyanosis a nyálkahártyák és a bőr kékes-szederjes elszíneződése a redukált hemoblobin felszaporodása
következtében. A cyanosis mértéke a hypoxaemia megbízhatatlan tünete: az oxihemoglobin disszo- ciációs
görbéje alakjából eredően a PaO2-nek 80 Hgmm (10,6 kPa) alá kell csökkennie ahhoz, hogy a hemoglobin O2-
telítettsége essék, és csak további (53 Hgmm, 7 kPa közeli) PaO 2-csökkenés eredményeként alakul ki észlelhető
cyanosis (SaO2 & 85%).
A cyanosis észrevehetővé válik, ha legalább 5 g/dl redukált hemoglobin van a kapilláris érterületen. Normális
hemoglobinszint mellett (15 g/dl, Ht & 0,45) ez a kritikus redukált hemoglobin szint csak 85% alatti artériás
oxigéntelítettség (PaO2 « 50 Hgmm) mellett alakul ki. Anaemiás beteg esetében például 9 g/dl he-
moblobinszinten a cyanosis megjelenéséhez az SaO2- nek 73%-ra (PaO2« 38 Hgmm) kell csökkennie, tehát
anaemiás betegen a cyanosis csak sokkal súlyosabb állapotban észlelhető.
A vörösvérsejtek felszaporodásával járó állapotokban a redukált hemoglobin szint is mindig magasabb, de a

cyanosis itt félrevezető: a primer, myeloproliferativ eredetű polycythaemia verában szenvedőknek általában
nincs légzészavara, az artériás oxigénszaturáció normális, míg a szekunder polycythaemiák többsége éppen
krónikus légzési elégtelenség miatt fejlődik ki.
Lelassult helyi keringés miatt normális oxigéntartalmú vérből a fokozott oxigénkivonás miatt perifériás cyanosis
alakul ki.
A cyanosis tüdőbetegség jeleként akkor értékelhető, ha napvilágnál is látszik, meleg testfelületen (például
nyelven, előmelegített kézfejen) észleljük, és oxigénpótlással megszüntethető (centrális cyanosis).
1.4. Légzőszervi betegség okozta szívelégtelenség (cor

pulmonale)
Cor pulmonaléhoz vezet krónikus tüdőbetegségekben a myocardium oxigénhiánya, a pulmonalis arte- riolák
hypoxaemia okozta szűkülete és a krónikus hypoxaemia miatt kialakuló szekunder polyglobulia (a
vérviszkozitás fokozódása révén). A sinus-tachycardia általános (krónikus obstructiv tüdőbetegségek súlyos
formáiban, részben iatrogén okból, a kaotikus pitvari tachycardia is gyakori), a jobb kamra hypertrophia,
illetve elégtelenség tüneteit észleljük (bal parasternalis pulsatio, III. szívhang a jobb kamra felett, a jugularis
vénák tágulata, hepatomegalia, perifériás oedema).
31
1.5. Láz és a testsúlycsökkenés

Lázat okoz az összes infekcióval járó tüdőbetegség: (tbc, pneumonia, krónikus obstructiv tüdőbetegség COPD)
akut exacerbatiója, pleuritis, tüdőtályog, bronchiectasia), de immunbetegségek (allergiás bronchopulmonalis
aspergillosis, Goodpasture-szindró- ma, autoimmun vasculitis) és rosszindulatú tumorok is. A lázat általában
fejfájás, izom- és háti fájdalom kíséri.
Hidegrázás, herpes labialis jelentkezhet peumococ- cus-, Streptococus-, meningococcus-fertőzés esetén.
1.6. Testsúlyváltozás
A gyors testsúlynövekedés lehet folyadékretenció következménye (pangásos szívelégtelenség, májcir- rhosis,
nephrosis), testsúlycsökkenést okozhat vízhajtó kezelés. Romló étvágy melletti fogyás oka a légzőszervi
betegségek közül leggyakrabban hörgőrák vagy kiterjedt tüdő-tbc.
1.6.1. Dobverőujj
Egy sor tüdőbetegségben az utolsó ujjpercek peri- osteuma megvastagszik, a körömágy kiszélesedik, „óraüveg-
köröm‖ alakul ki. Leggyakrabban hörgőrák, tüdőfibrosis (asbestosis, cryptogen fibrotizáló alveolitis), krónikus
pulmonalis infekciók (empyema, tüdőtályog, bronchiectasia) tünete. A hosszú csontok végén kialakuló, szintén
paraneoplasiás, periostealis burjánzás (hypertrophiás pulmonalis osteoarthropa- thia), következményes
arthritisszel kínzó csukló-, könyök- és térdfájdalmat okoz.
1.7. Horkolás
Felső légúti obstructio jele. Az alvás alatt jelentkező „szakaszos horkolás‖ gyakran súlyos légzészavar tünete,
mert a horkolás átmeneti szünetelése légzésszünetet (apnoét) takarhat.
1.8. Köhögés, köpetürítés

Egyike a leggyakoribb panaszoknak, amellyel a beteg orvosát felkeresi. A köhögés fontos védekező
mechanizmus, amely segít a nagy mennyiségű intrabronchialis váladék, illetve a légutakba került idegen
anyagok eltávolításában.
A köhögés mély belégzéssel kezdődik, amelynek nagysága elérheti a vitálkapacitás 50%-át is. Ezt kilégzési
erőfeszítés követi: a glottis kb. 0,2 s-ra bezárul, miközben az intrathoracalis nyomás akár 300 Hgmm- re is
megemelkedhet, majd a glottis megnyílása után a kilégzési áramlási sebesség 10-11 L/s-mal indul, amely aztán
a tüdőtérfogattal párhuzamosan csökken.
A köhögési reflexív a hörgők falában elhelyezkedő ún. gyorsan adaptálódó irritáló receptorokkal indul, amelyek
mechanikus és kémiai ingerekre egyaránt érzékenyek. A reflex afferens ága a n. vagus, majd az impulzusok a
medullában összegeződnek és kapcsolódnak át a n. phrenicus és más motoros spinalis idegeken keresztül a
légzőizomzatra. A n. vagus mellett a n. trigeminus, a n. glossopharyngeus és a n. phrenicus is szállít ingerületet
a pharynxban, a pericardiumban, az orrban és a paranasalis sinusokban elhelyezkedő köhögési receptorokból.
A betegeket általában a köhögés következményei (kimerültség, rekedtség, álmatlanság, izomfájdalom,

vizeletincontinentia) vezetik orvoshoz.
A köhögés időtartama szerint lehet akut és krónikus, eredményét tekintve pedig produktív és improduktív
(száraz).
Akut köhögés. 8 hétnél rövidebb ideig tart, leggyakoribb oka a közönséges hűlés.
Krónikus köhögés. 8 hétnél tovább tart. Leggyakoribb okai: postnasalis váladékcsorgás, asthma bronchiale és
gastroesophagealis reflux betegség (GERD), továbbá a krónikus obstructiv bronchitis állandó tünete. A 2/1.
táblázatban található még a krónikus köhögés sok egyéb, de az előbbieknél ritkábban előforduló oka is.
Improduktív (száraz) köhögés. A köhögés nem jár köpetürítéssel, vagy azért, mert a köhögési ingert nem
hörgőváladék okozza (például GERD), vagy az kevés (enyhébb légúti infekciókban), illetve annyira sűrű, hogy
nem tud távozni (asthma bronchialéban is előfordulhat). Az előbbiek miatt a produktív és improduktív köhögés
32
merev elkülönítése nem mindig helyes. A betegség lefolyása során beszélhetünk produktívvá váló (felszakadó
intrabronchialis váladék) köhögésről is.
Az általában felső légúti infekciókat követő, de akár hónapokig tartó, fokozatosan csökkenő intenzitású köhögés
(posztinfekciós köhögés) akár 4-6 hónapon át asthma-szindróma klinika képét utánozhatja.
Előzmények nélkül kezdődő, hónapokig tartó, fokozódó köhögés 40 év feletti, dohányzó beteg esetén felveti
bronchuscarcinoma gyanúját.
Angiotenzinkonvertáló enzim gátló (ACE-inhibitor) gyógyszer okozhat száraz köhögést-köhécselést a szedők

mintegy 10%-ában, az adagtól függetlenül. Kezdődhet a gyógyszer szedését követően órák múlva, de néha csak
hetek vagy akár hónapok múlva. Elhagyás után a panasz 4 héten belül megszűnik vagy jelentősen enyhül.
Gyakori okok
• postnasalis váladékcsorgás (38-87%)
• asthma bronchiale (14-43%)
• gastrooesophagealis reflux (10-40%)
• krónikus obstructiv bronchitis (7-12%)
Ritka okok
• bronchiectasia
• ACE-inhibitorok szedése
• bronchuscarcinoma
• interstitialis tüdőbetegség
• occult pulmonalis infekció
• occult bal kamra elégtelenség
• occult aspiratio
• tracheobronchialis idegentest
• orrpolyposis
• a következő szervek betegségei: külső hallójárat, pharynx, larynx, rekeszizom, pleura, pericardium, nyelőcső,
gyomor, pajzsmirigy
• pszichogén ok
A krónikus köhögés következménye inguinalis és femoralis hernialisatio, uterusprolapsus, vizeletelcsö- pögés

lehet. Heves köhögési rohamok akár bordatörést, syncopét, arra hajlamos egyénen spontán pneu- mothoraxot
okozhatnak.
Produktív köhögés során hörgőváladék ürül. Hogy valóban az, és nem a szájüregből származó nyál, regurgitált
gyomorbennék vagy hányadék kiköpéséről van szó, a köpet megtekintésével dönthetjük el.
A sárga köpet általában gennytől, tehát bakteriális fertőzéstől van, de eosinophil sejttömeg is okozhatja. A zöld,
gennyes köpet is bakteriális infekcióra utal, színét a verdoperoxidáz pigment okozza. Bronchialis asthmában is a
gennyessé váló köpet bakteriális fertőződés jele.
Nagy mennyiségű, gennyes köpetet ürít a bron- chiectasiás beteg. Amennyiben ez hirtelen, egyszeri alkalommal
jelentkezik, akkor tüdőabscessus rupturá- ja történhetett, vagy empyema tört a hörgőrendszerbe. Nagyobb, de
változó mennyiségű, gennyes köpetet üríthet a krónikus obstructiv bronchitises beteg is.
33
Híg, vizes, gyakran sós ízű köpet ürül a ritka, alveo- larsejtes carcinomás betegből.
3.1. táblázat - 2/2. táblázat. A haemoptoéhoz társuló, az alapbetegségre utaló klinikai

adatok
Kórelőzmény Alapbetegség
dohányzás, azbesztexpozíció bronchuscarcinoma
mellkasi trauma, vérzést okozó orvosi beavatkozás,
gyógyszer
az aspiratio valószínűsége nagy tüdőtályog
(alkoholizmus, kábítószer-fogyasztás, eszméletvesztés,
rekeszsérv)
Panaszok és tünetek
fogyás malformatio, tbc, tüdőtályog
rekedtség bronchuscarcinoma
láz pneumonia, bronchiectasia, tüdőtályog
pleurafájdalom pneumonia, pulmonalis embolia
paroxysmalis éjszakai dyspnoe, orthopnoe bal kamra elégtelenség, mitralis stenosis
lokalizált légzési hang csökkenés vagy sípolás bronchuscarcinoma, idegentest, broncholithiasis
pleuralis dörzszörej pleuritis, tüdőembolia
A köpet állaga is jellemző: sűrű, tapadós, nehezen felköhöghető, kiköphető nyák az akut asthma bron- chialét
jellemzi, ami a kis légutak elzáródása folytán asphyxiát is okoz, míg tüdőoedemában a híg, habos, véres köpet
okozza a fulladást. Sárgásbarna hörgőöntvények ürülhetnek bronchopulmonalis aspergillo- sisban.
Feltűnően bűzös köpet általában nem szellőző, elzárt tályogüregek megnyílásakor ürül, anaerob fertőzésre utal.
Vérköpés (haemoptoe, haemoptysis) vér- vagy véres expektorációt jelent, ha a vér nem a felső légutak- ból vagy
a gastrointestinalis tractusból származik (sokszor csak vizsgálattal dönthető el).
Az egyszerű haemoptoe rendszerint egy-két napig tart, kezdetben friss vér, majd alvadék ürül. Ismétlődő vagy
elhúzódó haemoptoe az egy hétnél tovább tartó vérköpés.
Akut légúti fertőzésekben vírusinfekciók, például influenza kiváltotta tracheobronchitis gyakori velejárója a
köhögéssel távozó kisebb vérmennyiség.
A krónikus obstructiv bronchitisben szenvedők kö- pete időről-időre, főként az akut exacerbatiók idején
tartalmazhat változó mennyiségű vért. E betegcsoport kivételével a haemoptoe többi formájában gondos
kivizsgálásnak kell követnie a haemoptoe jelentkezését.
Az egyszerű, illetve elhúzódó, de nem tömeges haemoptoét okozó betegségek a gyakoriság sorrendjében:
bronchiectasia, bronchuscarcinoma, pangásos szívbetegség, tüdőtuberculosis, COPD, bronchopneumonia,
tüdőinfarctus.
34
A vérköpésnek a kórelőzmény és a tünetek alapján feltételezhető kórokait sorolja fel a 2/2. táblázat.
Masszív haemoptoe esetén az egy nap alatt ürülő vér meghaladja a 100-600 ml-t. Jelentkezése általában súlyos
alapbetegség következménye, ugyanakkor a fenyegető asphyxia miatt az életet veszélyezteti.
A vérzés forrását gyakran nehéz azonosítani: például az epipharynx varixaiból tömeges vérzés indulhat, és a
klinikai kép megtévesztő lehet: mély légúti forrásra utal. A felső gastrointestinalis tractusból származó vért a
beteg aspirálhatja, felköhögheti. Ilyenkor a köpet gennytartalma, habos jellege, lúgos vegyhatá- sa segíthet a
differenciálásban, a gastrointestinalis vérzéstől való elkülönítésben.
A haemoptoe eredetét gyakran a mellkas-rtg. segítségével tudjuk megtalálni (2/3. táblázat).
3.2. táblázat - 2/3. táblázat. Haemoptoe okainak megtalálását pelősegítő

mellkasröntgen-eltérések
Röntgenelváltozások Betegségek
Gócok (kerekárnyékok) bronchuscarcinoma vagy egyéb malignus tüdődaganat

tüdőtályog
Wegener-granulomatosis gombás fertőzés amyloidosis
Atelectasia bronchuscarcinoma vagy más endobronchialis neo-

plasma
broncholithiasis
idegentest
Dilatált perifériás légutak bronchiectasia
Infiltrátumok pneumonia
bronchiolitis obliterans alveolaris haemorrhagia

pulmonalis contusio
Reticonodularis rajzolat sarcoidosis
amyloidosis
lymphangioleiomyomatosis lymphangitis
carcinomatosa
Üregképződés Mycobacterium vagy gomba
okozta infekció
mycetoma
tüdőtályog
bronchuscarcinoma
Hilaris/mediastinalis korábbi gümős vagy gombás
kalcifikáció fertőzés
broncholithiasis
35
1.9. Mellkasi fájdalom

A mellkasi fájdalom különböző formáinak értékelése kényes diagnosztikai feladat, a szívbetegségek,
mozgásszervi és gastrointestinalis okok elkülönítése fontos.
A cardialis eredetű (anginás) fájdalom erős, retrosternalis, „markoló‖ jellegű, a nyak, az állkapocs, a kar, a hát
felé sugárzik. A tüdőszövetből és a visceralis pleurából nem indul fájdalom, a légzőszervi betegségekben a
fájdalomérzet forrása a parietalis pleura, a nagy légutak, a mediastinum és a rekesz. A pericardium érzőidegei
a légzőszervekéhez hasonlóan a nyaki, felső háti gerincszakaszból származnak, ezért a myocardialis ischaemia
okozta fájdalom hasonló lehet a pleuritis, a tüdőembolia okozta fájdalomhoz. Mindezeket l. részletesen a szív
fejezetben.
A krónikusan köhögő vagy légszomjjal küzdő betegek általában mellkasi fájdalomra is panaszkodnak. Ennek
spektruma az enyhe mellkasi feszüléstől (amely az asthmás hiperinfláció jellegzetes tünete) a heves köhögési
roham okozta bordatörés, izomszakadás következményeként fellépő akut, erős fájdalomig terjed.
Kínzó, fokozatosan erősödő, tompa, lokális fájdalmat okozhat a mellkasfalat beszűrő hörgőrák vagy annak
bordametastasisa, a pleura malignus mesothelio- mája.
A tüdőcsúcs carcinomája (Pancoast-tumor) beszűrheti a brachialis plexust, és alig csillapítható, karba sugárzó
fájdalmat okoz.
A retrosternalis fájdalom differenciálása a cardialis eredetű anginától nem egyszerű. A tracheobronchialis

eredetű fájdalom gyakori légúti vírusinfekciókban (influenza), vagy toxikus, irritáló gázok belégzésekor
jelentkezik. A tracheobronchitis okozta fájdalmat a köhögés fokozza. A gastrooesophagealis reflux betegség
(GERD) retrosternalis, égő, gyakran a torokba sugárzó vagy ott érzett fájdalma is összetéveszthető anginával,
jelentkezhet fizikai terhelés kapcsán, étkezés után vagy fekvő testhelyzetben, gyakran hajnalban.
A pleuralis fájdalom heves, nyilalló fájdalom, amely mély belégzés, köhögés hatására fokozódik, szinte mindig
egyoldali, és az intrapleuralis izzad- mány megjelenésével enyhül. A kóros oldalon való fekvés enyhíti. A
diaphragmalis pleuritis fájdalma időnként a vállba, a hasba sugárzik. Erős mellkasi fájdalommal járnak a
spontán bordatörések, melyek főként a kortikoszteroidot szedő betegeken osteoporosis miatt fordulhatnak elő.
Spontán pneumothorax kialakulásakor is átmenetileg fájdalmat érez a beteg.
Igen heves, egyoldali, a bordaköz lefutásának megfelelő fájdalommal és hyperaesthesiával jár a herpes zoster
okozta intercostalis neuritis, ami a jellegzetes bőrelváltozás kifejlődését napokkal megelőzheti.
A sternocostalis ízületek körülírt chondritise, a Tietze-szindróma főként a III-V. borda magasságában gyakori, a
duzzadt ízületek tapinthatók, a fájdalom a sternum megnyomására fokozódik.
A továbbiakban először egyenként tárgyaljuk a fizikális vizsgálatokat, majd az ezek révén megállapítható
jellegzetes szindrómákat, melyek felismerése lényegesen megkönnyíti a további vizsgálatok megtervezését.
A mellkasi szerveket a beteg álló vagy ülő helyzetében vizsgálhatjuk kényelmesen. Fekvőbeteget, ha lehet, erre
az alkalomra ültessünk fel. Eszméletlen beteget oldalára fordítva vizsgáljunk, ha ez nem megengedett (például
gerincsérülés gyanúja esetén), akkor gyakorlatilag csak a mellkas szabaddá tehető részét vizsgálhatjuk.
2.1. Megtekintés
Figyeljük meg a mellkas alakját és a légzőmozgásokat.
2.1.1. A mellkas alakja

A mellkas alakját a gerinc, a bordák, a szegycsont, a légzőizomzat, valamint a tüdő és a pleura helyzete, állapota
határozza meg (például egy kiterjedt pleuracallus az érintett oldal jelentős restrictióját okozza).
36
A mellkas megtekintésével eldönthető, hogy restrictiv (szűk mellkas) vagy obstructiv (hordó alakú mellkas)
légzészavara van-e a betegnek, akinél egyszerű légzésfunkciós vizsgálat (spirometria) során a statikus és/vagy
dinamikus tüdőtérfogat-értékeket kórosan alacsonynak találjuk.
Mellkasdeformitások – mint a jelentős kyphosis, scoliosis, vagy kombinációjuk, a kyphoscoliosis – a

cardiorespiratorikus működést alapvetően korlátozzák. A lapos hát (egyenes hát, a fiziológiás háti kyphosis
hiánya) inkább háti fájdalommal jár.
A tölcsérmellkas vagy cipészmellkas (pectus excavatum) az elülső mellkasfal behorpadását jelenti a

középvonalban. Gyermekkorban csupán kozmetikai jelentőségű, de súlyos formái 30-40 éves korban
légzészavart is okozhatnak. A tyúkmellkas (pectus carinatum) a sternum kóros előboltosulását jelenti, gyakran
congenitalis vagy gyermekkori obstructiv légúti betegség következménye lehet.
2.1.2. A légzés
Egészséges személy légzését közelről sem hallani. Hallható légzés vagy igen magas légáramlási sebességre,
vagy nagylégúti turbulens áramlásra, bronchialis obstructióra utal.
2.1.2.1. Légzésfrekvencia
A légzés egyik egyszerűen mérhető paramétere. Felnőttek nyugalmi légzésszáma 12-20/min.
A légzési frekvencia csökkenése leggyakrabban centrális eredetű, a légzőközpontot befolyásoló betegségek,

mérgezések, gyógyszermellékhatások okozhatják.
Pszichogén hátterű az irreguláris légzési minta (a légzési frekvencia és a légvételek mélysége széles határok
között változik, időnként mély sóhajtás szakítja meg: sóhajtó nehézlégzés).
A légzési frekvencia fokozódása (tachypnoe). Fizikai terhelésre a légzési frekvencia és a légzési kitérések is
fokozódnak.
Fokozott légzési frekvenciával jár számos kóros körülmény is: láz, anaemia vagy egyéb okú hypoxiás állapot,
acidosis, gyógyszerhatás (például szalicilátok). A tachycardia mellett a légzési kitérések lehetnek a normálisnál
kisebbek vagy nagyobbak is.
Felületes légzés. Ha a légzési frekvencia magas, de a légzési kitérések kicsik, ennek az előbb felsoroltaktól
eltérő vagy azokhoz társuló további okai is lehetnek, például a légzőszervek csökkent tágulékonysága, a
légzőizmok erőtlensége, fibrotizáló alveolitis, tüdő- oedema, kiterjedt pneumonia, pneumothorax, az inspirium
fájdalmas volta pleuritisben.
A felületes légzéssel a holtterek átszellőztetésén túl csak kisebb mennyiségű levegő jut az alveolusokba, ami
energetikailag gazdaságtalan, kimerítő, a beteg állapotát tovább rontja.
A Kussmaul-légzés szapora és fokozott légzési kitérésekkel járó, hangos légzés. A kilégzést szünet nélkül
azonnal követi a belégzés. A metabolikus acidosisok jellemzője (diabeteses ketoacidosis, uraemia): a szervezet a
metabolikus acidosist légzési alkalosissal próbálja kompenzálni, eredménytelenül. Diabeteses ketoacidosisban
a lehelet acetonszagú, uraemiában vize- letszagú. Kevert állapot is előfordulhat.
A periodikus (Cheyne-Stokes-féle) légzés hyperpnoe és hypopnoe/apnoe váltakozása, cerebralis és

szívbetegségekben (stroke, dilatativ cardiomyopathia, bal kamra elégtelenség) gyakori, valamint a centrális
alvási apnoe szindróma jellemző megnyilvánulása.
A légzési segédizmok igénybevétele (m. sternocleidomastoideus, m. trapezius, m. serratus, m. pectoralis major
et minor, az orrszárnyak) általában súlyos légzészavarra utal: nagy kiterjedésű pneumonia vagy bronchialis
obstructio a tüdő túltágulásával és hyper- inflatiójával. Elhúzódó, súlyos asthmás rohamban szembetűnő a m.
sternocleidomastoideus görcsös összehúzódása (retractiója). A legtöbb beteg ilyenkor a belégzés
nehezítettségére panaszkodik, mert a mellkas a kilégzés után is a normálishoz képest magasabb légzési
középállásban van (volumen auctum pulmo- num), az innen induló, a belégzési segédizmok nagy erőfeszítését
igénylő inspirium tehát megterhelőbb, mint a passzív kilégzés nagy légúti áramlási ellenállással szemben.
37
A nagy intrathoracalis nyomásingadozás jele a bordaközök inspiratoricus behúzódása, valamint az ún.

thoracoabdominalis paradoxia: belégzés közben a hasfal behúzódik, mert a fáradt, tónustalan rekeszizmot a nagy
mellkasi szívóerő a thoraxba húzza (2/1. ábra).
A paradox pulzus (l. 85. old.) szintén a nagy amplitúdójú mellkasi nyomásváltozás eredménye: 20 Hgmm-t
meghaladó értéke fenyegető tünet.
2.2. Tapintás
A tapintással részben a megtekintéskor, kopogtatáskor, hallgatódzáskor talált eltéréseket vizsgáljuk azok jobb
megítélésére.
A légzéskitérések vizsgálatakor két kezünket a két mellkasfélre helyezve a kitérések nagyságbeli eltérését nem
csak látjuk, hanem kezünkkel is érezzük, így a két oldal kitérésének összehasonlítása is egyszerűbb. A kisebb
légzési kitérés jelzi a kóros oldalt.
Pleuritisben a pleuralis „dörzsölést‖ is gyakran érzékelhetjük tenyerünkkel.
A fájdalmas terület tapintásakor egy vagy több bordára lokalizálható fájdalomhoz kóros elmozdulást, esetleg
recsegést észlelve bordatörést valószínűsíthetünk.
A sternocostalis junctiók fájdalmas megvastagodá- sa található Tietze-szindrómában.
2.2.1. Pectoral fremitus

A kopogtatással és a hallgatódzással kórosnak talált területeken vizsgáljuk a fonáció közben keletkezett
mellkasfali rezgéseket. Mindkét kezünket tenyérrel felfelé fordítjuk és a tenyéréleket szimmetrikusan a
mellkasra helyezzük, majd felszólítjuk a beteget, hogy hangosan mondja azt, hogy „harminchárom‖. A
keletkező rezgéseket összehasonlítólag értékeljük, az eljárást a mellkas különböző magasságaiban
megismételve.
A hallgatódzásnál és a kopogtatásnál kórosnak talált területeken az ép oldalihoz képest a pectoral fremitus
lehet:
• Gyengült, mert a hangot pleuralis folyadékgyülem,
pleuracallus vagy a tüdőben elhelyezkedő masszív
szövetszaporulat (tumor, bevérzés) tompítja le.
• Erősödött, mert az alveolusokat a levegőnél a hangot jobban vezető infiltrátum tölti ki.
2/1. ábra. Normális légzőmozgás (a) és paradox thoracoabdominalis mozgás (b)
A pectoral fremitus normális viszonyok között magas beszédhang esetén (nőkön, gyermekeken) gyengébben
érzékelhető, az alveolusokban lévő infiltrátum miatti pectoral fremitus fokozódás viszont éppen a magasabb
hangúakon vehető észre könnyebben.
38
2.3. Kopogtatás
A mellkasi szervek változó intenzitással és hangminőséggel rezonálnak. Kopogtatással kb. 6-8 cm mélységig
tudjuk a rezonanciaeltéréseket értékelni. Ha gyengén, finoman kopogtatunk, még vékony intrapleuralis
folyadékot is fel tudunk deríteni.
Egészséges tüdő felett a kopogtatási hang teljes, éles, nem dobos. A tömör, nem légtartó szervek (szív, máj, lép,
izmok) kopogtatási hangja tompa.
A hátsó mellkasfal kopogtatásakor a beteg enyhén előregörnyedve, karjait elöl összefonva ül vagy áll. A
lateralis és az elülső mellkasfal kopogtatásakor karjait a feje fölé emeli, de az elülső mellkasfalat
legkényelmesebb fekvő testhelyzetében vizsgálni.
Legelőször a Krönig-terek szélességét határozzuk meg: a váll hátsó domborulatán függőleges plessimeter-ujj
tartással a váll felezővonalától jobbra, majd balra haladva keressük a tüdőcsúcsok szélét. A mintegy 6-8 cm
széles Krönig-terek normálisan az egészséges tüdő kopogtatási hangját adják, egyformák. Ez a kopogtatási
technika kényelmes, a beteget sem megterhelő módszer. Jelentősége akkor van, ha aszimmetriát észlelünk: a
szűkebb vagy tompa hangot adó tüdőcsúcsban kóros eltérés lehet.
Ezután az interscapularis vonalban felülről, plessimeter-ujjunkat a bordaközökbe helyezzük, a bordák irányába
mutatva, a két oldalt összehasonlítva kopogtatunk és haladunk lefelé bordaközönként.
A rekeszt elérve tompulatot kapunk, ez nyugalmi légzésnél kb. a rekesz légzési középállásának felel meg. A
hang nem hirtelen lesz tompa, és halk kopogtatással lejjebb találjuk a tompulatot, a domború rekesz miatt.
Erősebb kopogtatáskor a lefelé elvékonyodó alsó tüdőlebenyt átkopogtatva tompulatot kapunk, halk
kopogtatáskor pedig még a vékony tüdőrész hangját kapjuk. A rekesz a jobb oldalon, a bal rekesszel
összehasonlítva, kb. 2 cm-rel magasabban áll (alatta a májtompulat kopogtatható).
A kopogtatási észlelések helyét a mellkas jellemző vonalaiban, magasságukat a csigolyák, illetve a bordákhoz,
bordaközökhöz viszonyítva adjuk meg. A csigolyák azonosítását a vertebra prominensszel (C6) kezdjük, a
bordákat a második bordától (az angulus sternihez a második borda csatlakozik).
A rekeszhatárok (a tüdők kopogtatási alsó határai) a légzési középállásban a következők:
• A paravertebralis vonalban a D11 csigolya tövisnyúlványa.
• A scapularis vonalban a IX. borda.
• A középső hónaljvonalban a VIII. borda.
• A medioclavicularis vonalban a VI. borda (a máj- tompulat kezdete).
A parasternalis vonalban a bal oldalon a IV. borda alatt a szívtompulatot találjuk.
A rekeszkitérést mindkét oldalt a paravertebralis, a scapularis, a hátsó, középső és elülső hónaljvonalban

vizsgáljuk, topografikus kopogtatással: a beteget mély légvételre kérjük fel, eközben lefelé kopogtatunk, a
tompulat jelentkezési magasságát megjegyezzük, majd erőteljes kilégzésre felszólítva a beteget újra felülről
lefelé kopogtatva megállapítjuk a rekesz legmagasabb helyzetét.
A rekesz légzési kitérései a középső hónaljvonalban 10 cm, a scapularis vonalban 5-6 cm-esek.
A mellkas elülső részén a sternum mellett kétoldalt a IV. bordaközben egy-egy koppintással megállapítjuk a
szív oldaliságát (hogy a ritka situs inversus ne csapjon be). A kulcscsonttól a rekesz felé haladunk. Jobboldalt a
medioclavicularis vonalban meghatározzuk a májtompulat felső vonalát. Kezünket a bal mellkasfalra téve
próbáljuk a szívcsúcslökést felkeresni, melynek pontos helyét ujjbegyünkkel azonosítjuk. Bal oldalon elöl a
rekeszhatárt nem kopogtatjuk, mert itt a rekesz magasságának pontos meghatározását a gyomorléghólyag
kopogtatási hangja zavarja.
A szív kopogtatásának további részleteit l. a következő fejezetben.
2.3.1. Kóros jelenségek
39
2.3.1.1. A rekeszkitérések eltérései
Mély, szimmetrikus rekeszállás oka leggyakrabban a tüdők túltágulása: súlyos, obstructiv emphysemában a
rekeszkupola ellapul, belégzésben az izom összehúzódásakor az alsó bordák paradox módon behúzódnak.
Mélyen áll a rekesz asthmás rohamban is. Sovány embereken mellkasi betegség nélkül is előfordul mély
rekeszállás.
Magas rekeszállás. Szimmetrikus a has megnövekedésével járó folyamatok következtében: haspuffadás

(meteorismus), ascites, elhízás, terhesség, nagy hasi daganatok.
Féloldali magas rekeszállást találunk az azonos oldali n. phrenicus bénulása, a pleurát vagy a tüdőt zsugorító
folyamatok, rekesz alatti eltérések (nagy lép, nagy máj, subphrenicus abscessus) esetén.
Paradox rekeszkitérés. Belégzéskor felfelé, kilégzéskor lefelé mozgó rekeszt észlelünk kétoldali n. phrenicus
bénulás esetén.
Tompa, rövidült hangot észlelünk intrapleuralis iz- zadmány, pleuracallus, nagyobb, pleuraközeli intra-
pulmonalis daganat, gyulladás fennállásakor.
2.3.1.2. A kopogtatási hangok változatai
A tüdők normális (teljes, éles, nem dobos) kopogtatási hangjától eltérő hangot kaphatunk a tüdőkben lévő kóros
jelenségektől.
Tompa kopogtatási hang. A mellkasfallal érintkező tüdőrészekbe vagy a mellkasfal és a tüdő közé kerülő
tömörebb anyagok (gyulladásos infiltratio, folyadék, daganat), vagy a gázcserétől elzáródott tüdőterületek
alveolusaiból felszívódó levegő (kompressziós atelectasia) kopogtatási hangja tompább az ép tüdőrészekénél.
A tompább kopogtatási hangot adó területet tompulatnak nevezzük, amelynek a helye és a kiterjedése gyakran
jellegzetes.
Dobos kopogtatási hang észlelhető, ha a mellkasfal és a tüdő közé levegő jut (pneumothorax, ptx), vagy
nagyobb, légtartalmú tüdőüreg (caverna) felett, illetve rekeszsérv esetében, ha gáztartalmú hasi szerv (gyomor,
belek) nyomul a mellkasba.
Dobozos (hypersonor) kopogtatási hang hallható az egész mellkas felett emphysemában. Ez a hangjelenség a
normális tüdőhanghoz képest hangosabb és mélyebb színezetű, de nem éri el a dobos fokozatot.
2.4. Hallgatódzás
Az egészséges tüdő felett felnőtteken puha sejtes légzést hallunk (a hangfrekvencia 16-200 Hz). A beteget tátott
szájjal való mély légvételekre szólítjuk fel (ne „sóhajtassuk‖, mert egyesek ilyenkor ezt szó szerint véve hangot
is adnak ki). A be- és kilégzést végighallgatjuk mindkét oldalon, számos ponton, összehasonlítva: a Krönig-
terekben, majd lefelé haladunk az interscapularis vonalban, utána körben a rekesz korábban megállapított
középmagassága felett, oldalt a hónaljtól kezdve lefelé és elöl a kulcscsont alatt lefelé haladva. Figyeljük meg,
hogy a légzési hang hogyan változik ott, ahol kopogtatással eltérést találtunk.
2.4.1. A légzési hangok típusai

Sejtes (vesicularis) légzés. Halk, mély hangszínezetű „susogás‖, az egészséges tüdő legnagyobb része felett,
csak belégzésben hallható hang. Felnőtteken puha sejtes légzésnek nevezzük, szemben a kisgyermekkori
puerilis légzés erősebb hangjával.
A sejtes légzés az alveolusok légzés közbeni meg- rezdüléséből keletkezik. Ha kilégzéskor is hallunk hangot, az
nem az alveolusokból, hanem a bronchu- sokból származik.
A sejtes légzést erősíti az erőltetett légzés. Gyengíti emphysema, pleuracallus, pleuralis folyadékgyü- lem,
pneumothorax, tumor, nagy kiterjedésű atelectasia. Az utóbbiak esetében légzési hangot esetleg nem is
hallunk.
Bronchialis (hörgi) légzés. A bronchusokban keletkező légzési hang egészséges tüdő esetében csak a szegycsont
felett hallható, mert az alveolaris légzési hang elnyomja (a normális viszonyok között kilégzéskor esetleg
hallható hang is az alveolusok által letompított hörgi légzés).
40
A hörgi légzés a sejtes légzésnél erősebb és magasabb hang, kilégzésben néha kissé erősebb, mint be- légzésben.
Akkor juthat érvényre, ha az alveolusok nem vesznek részt a légzésben: légtelenség (atelectasia) esetén, vagy
ha a lument levegő helyett izzad- mány tölti ki, ami a hörgi légzési hangot a mellkasfalra átvezeti. Nagy
pleuralis folyadékgyülem tompula- tának szélén is hallhatjuk kompressziós atelectasia következtében.
Bronchovesicularis légzés. Intenzitását, mélységét tekintve a sejtes és bronchialis légzés közötti átmeneti hang,
be- és kilégzésben egyforma erősségű. Elöl a jobb oldalon a kulcscsont alatt, valamint a jobb interscapularis
térben, ahol a jobb főbronchus hangja át- hallatszik az alveolaris légzési hanggal. Ha másutt észleljük, kóros.
Érdes sejtes légzésnek nevezzük erősebb belégzési karaktere miatt bronchitisben.
Trachealis légzés. A légcső extrathoracalis szakaszán a nyakon, a mellkasbemenet felett hallható erős,
szimmetrikus, a ki- és belégzésben azonos intenzitású hang.
Amforás légzés. Nagyobb üvegpalack feletti fú- váskor keletkező hanghoz hasonlót hallunk, ha egy nagyobb
bronchus nagy, légtartalmú üreggel közlekedik (caverna, esetleg ventil-pneumothorax esetén).
2.4.2. Légzési zörejek

Járulékos légzési hangok, kóros körülményeket jeleznek. Száraz zörej a sípolás és a búgás, nedves zörej a
szörtyzörejek és a crepitatio különböző formái.
Emphysemában csupán erőltetett kilégzés alatt hallható sípoló légzési hang, amikor a centrális légutak
dinamikus kompressziója kialakul. Nyugodt légzés közben a túltágult tüdők nyelik el a légzési hangot, intrinsic
bronchialis obstructio (ellentétben az asthmá- val) itt nincs, és az intrabronchialis légáramlás alveolaris
sebessége is alacsony. Súlyos emphysemában már nyugalmi exspirium alatt is kialakul hörgőcollap- sus, melyet
a beteg ún. ajakfékes légzéssel (a szájnyílás szűkítésével), „torlónyomás‖ (pozitív végkilégzési nyomás)
létrehozásával próbál akadályozni.
Az asthmás rohamot már távolról is hallható hangos, sípoló, ziháló légzési hang jellemzi. A bronchialis
obstructio egyenetlen eloszlású, viszont a sípolás vezetett szűkületi légzési hang, ezért hallgatódzással nem
tudjuk az obstructio súlyosságát vagy helyét megállapítani. A főként kilégzési sípolás intenzitása az asthmás
roham súlyosságától függetlenül változhat. A sípolás halkulása jelentheti az obstructio csökkenését, de
ellenkezőleg, a légúti áramlás megszűnését is („néma tüdő‖).
3.3. táblázat - 2/4. táblázat. A fizikális vizsgálattal elkülöníthető mellkasi szindrómák

típusos tünetei a csökkent légzési kitérések oldalán
Szindróma Mellkasfél Kopogtatás Légzési hang Pectoral fremitus
Infiltrátum kijjebb állhat tompulat bronchialis, fokozott

crepitatio vagy
szörcsölés
Pleuralis kijjebb állhat tompulat gyengült gyengült

folyadékgyülem
Pleuracallus retrahált tompulat gyengült gyengült
Atelectasia retrahált tompulat gyengült gyengült
Pneumothorax kijjebb áll dobos* gyengült gyengült
*Túlnyomásos ptx-ben nem, sőt tompulat is lehet
Sípoló légzési hanggal járhat még a laryngitis acuta, a pertussis, az intratrachealis narcosist követően kialakult
tracheastrictura, a légcső daganatos obstructió- ja, az idegentest-aspiratio.
A szörtyzörejek ki- és belégzésben is hallhatók. Az intrabronchialis vagy intraalveolaris folyadékon átáramló

gáz okozza. A zörej frekvenciája függ a bronchus átmérőjétől, minél vékonyabb a bronchus, annál magasabb
41
színezetű a zörej. Ennek megfelelően apró- vagy nagyhólyagú szörtyzörejnek nevezzük. A nagyhólyagú
szörtyzörej akut tüdőoedema vagy bronchiectasia tünete. Apróhólyagú szörtyzörejt krónikus bal kamra
elégtelenség, pneumonia, interstitialis tüdőoedema okoz.
Crepitatio. Az összetapadt alveolusok megnyílási hangja, mely hóropogáshoz vagy az ujjaink közé fogott
hajtincs szálainak összedörzsölésekor kiváltott hanghoz hasonló. Csengő jellegű (fibrosus) crepitatio az
infiltrátum által összetapasztott bronchiolusok, alveolusok inspiratoricus megnyílásakor (szétpattanásakor)
keletkezik, melyet ismételt lélegzetvételkor is újra hallunk, mert a kilégzéskor az alveolusok fala az érintett
területen ismét összetapad a fibrines izzad- mánytól. Az egészséges, de átlégzetlen tüdőrészekben, leginkább a
tüdő basalis (gravitációnak kitett, „dependens‖) területein a testhelyzet változtatásakor vagy mély sóhajtásra
megnyíló alveolusok is crepitáló hangot adnak, de ez nem csengő jellegű, és ismételt légvételre már nem
jelentkezik.
Pleuralis dörzszörej. Száraz, súroló, csikorgó hangot hallunk ki- és belégzésben a mellhártya gyulladásos
felrakódása esetén, amelyet általában fibrin okoz. Néha ezt a mellkasfalra helyezett tenyerünkkel is érezhetjük,
vagy közelről szabad füllel is hallhatjuk. A hangjelenség a pleura két lemezét szétválasztó intrapleuralis
izzadmány megjelenésekor eltűnik.
2.5. Fizikális vizsgálattal megállapítható mellkasi szindrómák

A fizikális tünetek jellegzetes kombinációinak észlelése nagyban segíti a háttérben zajló folyamatok
felismerését, egyben a további diagnosztikus és terápiás lépések megtervezését és olykor – képalkotó eljárások
elérhetetlensége esetén – a sürgős beavatkozások elvégzését is.
A felsorolt szindrómák legjellemzőbb fizikális jeleinek összehasonlítását könnyíti meg a 2/4. táblázat. A szóba
jövő okokat a betegségeknél részletezzük.
2.5.1. Infiltrátum-szindróma
Nagyobb tüdőrész alveolusait kitöltő gyulladásos infiltrátum a következő fizikai eltéréseket okozhatja:
• Az érintett mellkasfél kijjebb áll, de a légzési kitérés elmarad az ép oldalhoz képest.
• A pectoral fremitus a kóros oldalon fokozott.
• Az infiltrátum területén kopogtatással tompulat észlelhető.
• A tompulat területén csengő jellegű crepitatio hallható. Ha az infitrátum nagy, akkor a crepitatio esetleg csak
a szélén hallható, a területén belül bronchialis légzést hallunk.
Tüdőgyulladás, tüdőinfarctus okozhatja. A légzésből kiesett tüdőrész miatt dyspnoe, a kísérő pleuritis miatt
pleuralis fájdalom, pleuralis dörzsölés társulhat hozzá. Köhögés, köpetürítés az infiltrátum eredete szerint lehet
nyákos-gennyes és véres is.
2.5.2. Mellkasi folyadékgyülem

Az intrapleuralis folyadék a mellhártyalemezeket szétválasztja, mennyiségétől és a beteg légzési tartalékától
függően jelentkeznek a panaszok: nehézlégzés, tompa mellkasi fájdalom, feszülés, légszomj.
Ülő betegben hátul, a costodiaphragmalis sinusban összegyűlő 300-500 ml folyadék már fizikális vizsgálattal is
kimutatható. Zárt, de a pleuraűrben szabadon terjengő folyadék a gravitációt követi. Ülő vagy álló helyzetben a
rekesz felett gyűlik össze, a mellkas formája, a mellűri nyomás- és a viszkozitási viszonyok alakítják; felfelé
keskenyedik, és felső határa ívelt vonalat alkot, melynek legmagasabb pontja a hátsó hónaljvonalban van, ettől
előre és hátrafelé lejt (Ellis— Damoiseaux-vonal). Nagy mennyiségű folyadékgyü- lem felső vonala átterjed a
gerinc másik oldalára is (Korányi-Grocco-Rauchfuss-háromszög).
Nagy folyadékgyülem oldalán a mellkasfél kijjebb áll, a légzőmozgásokban kevésbé vesz részt, területében a
pectoral fremitus csökkent. Az alsó, vastagabb folyadékrésznél kopogtatással masszív tompulatot kapunk,
légzési hangot nem hallunk, a pectoral fremitus csökkent. A keskenyebb folyadékrészen kevésbé kifejezettek az
elváltozások, a folyadék felső határát csak halk kopogtatással tudjuk megtalálni, és a széli területeken hörgi
légzés hallható, a pectoral fremitus erősödött.
42
Ha az intrapleuralis térbe levegő is kerül, például metapneumoniás pleuritis, empyema szövődményeként

kialakuló visceralis pleurasérülés miatt, akkor az a folyadék felett gyűlik össze, a folyadék (és ezáltal a
tompulat) felső határa vízszintes lesz, e vonal felett pedig dobos kopogtatási hangot kapunk.
A folyadék lehet savós (transsudatum), hidrosztatikus okok miatt (szívelégtelenség, constrictiv pericarditis,
dilatativ cardiomyopathia) vagy ozmotikus okból (hypalbuminaemia, cirrhosis hepatis, nephrosis-syndroma).
Gyulladásos folyadék (izzadmány, exsudatum) hátterében infektív (vírusos, bakteriális pneumonia), tumoros
(pleuritis tumorosa metastatica, malignus mesothelioma), vascularis (tüdőembolia és infarctus), autoimmun
(rheumatoid arthritis, lupus erythematosus disseminatus, Sjögren-szindróma) eredet egyaránt állhat. Az
intrapleuralis folyadék vizsgálatához mellkaspunkciót kell végeznünk (l. később).
2.5.3. Légmell (pneumothorax, ptx)

A pleurán keletkezett folytonossági hiány folytán levegő kerül a pleura két lemeze közé, a tüdőszövet
rugalmassága folytán collabál. Okozhatja a mellkasfal sérülése, bordatörés. A pleurát elgyengítő folyamat
következtében fellépő „spontán‖ ptx kialakulásakor a beteg szúró, „szögező‖ fájdalmat érez. A ptx mértékéttől
függően fulladást, köhögést vált ki.
Legalább 2-3 cm-es légköpeny szükséges ahhoz, hogy a légmellet fizikális vizsgálattal észleljük. Nagy
gázmennyiség esetén a beteg oldal kijjebb áll, légzési kitérései elmaradnak az ép oldaléihoz képest, a légzési
hang gyengült vagy nem hallható. A kopogtatási hang mély és hangos (hypersonor), nagy léggyülem esetén
dobos. A pectoral fremitus csökkent. A szív és a mediastinum képletei az ép oldal felé helyezettek.
Ventil-ptx esetén a túlnyomás miatt a kopogtatási hang elveszíti dobos karakterét, és az ellenoldali, comprimált
tüdőrész kopogtatási hangjához hasonlóvá válhat, ami diagnosztikai nehézséget okozhat. A ptx fizikális jeleit
befolyásolhatják a pleura összenövései is.
2.5.4. Atelectasia
Egy segment, lebeny vagy akár az egyik tüdő légtelenségét jelenti. Az alveolusfalak összefekszenek, légáramlás
a hörgőkben nincs. Leggyakoribb a resorptiós atelectasia, amikor egy hörgő elzáródása (tumor, idegentest,
nyákdugó miatt) után az ellátott tüdőterület alveolusaiból a gáz felszívódik, a tüdő „konszolidált collapsusa‖
alakul ki. A hörgőszűkület okozta atelectasia következtében progresszív tompulat alakul ki, a légzési hang egyre
halkabb, majd megszűnik. A mediastinum a beteg oldal felé húzódik, a rekesz magasabban áll.
Nagy intrapleuralis izzadmány, légmell is okozhat mögöttes atelectasiát. Ágyhoz kötött, idős betegnél vagy
nagy mellkasi, hasi műtétek után, monoton, kis légzési térfogat mellett kialakulhatnak atelectasiás „csíkok‖
következményes hypoxaemiával, főként a rekesz feletti tüdőterületeken. Ha a beteg sóhajt, a lég- telenség
oldódik, crepitatiót hallunk.
Ritkán akut-szubakut gyulladás vagy tüdőembolia okozhat lassan felszívódó légtelenséget a pneumoniás
infiltrátum mellett.
Fizikális vizsgálattal nagyobb atelectasiás terület esetén a kóros oldal légzési kitérésének elmaradását,
belégzéskor az intercostalis területek behúzódását, ko- pogtatási tompulatot, csökkent pectoral fremitust, a
légzési hangok hiányát észleljük.
2.5.5. Pleuracallus
Az összenőtt és zsugorodó peluralemezek a bordaközöket szűkítve a mellkast deformálják, súlyos esetben
kyphoscoliosishoz vezetve. A kóros oldalon a mellkasfél beljebb áll, a bordaközök keskenyek, a légzőmozgások
csökkentek. Tompulat észlelhető csökkent pectoral fremitusszal és csökkent légzési hangokkal.
2.5.6. Mediastinalis tumor szindróma

A mediastinumban keletkező térszűkítő folyamatok változatos tünetcsoportot adnak. Okozhatják valódi jó- és
rosszindulatú tumorok, aortaaneurysma, nagy substernalis struma, jelentős bal pitvari tágulat, pericardialis
folyadékgyülem vagy a pericardium zsugorodása (concretio pericardii). A v. cava superior comp- ressiója vagy
thrombosisa következtében észleljük a v. cava superior szindróma tüneteit: a vénás pangás miatt az arc, a nyak,
a felső végtagok oedemásak és cyanoticusak, a nyaki vénák kiteltek. A nyak körkörös oedemáját Stokes-
gallérnak nevezzük.
43
3. Képalkotó eljárások
3.1. Röntgenfelvétel
A mély légúti infekciók és intrapleuralis folyadék- gyülemek diagnosztikájához általában posteroanterior (PA)
irányban készült mellkasröngen-felvételeket használunk.
Az oldalfelvételeken a basalis posterior segmentumok és a hilusközeli területek eltérései jobban ábrázolódnak,
továbbá a rekeszkupola mögött megbúvó, akár 100-200 ml folyadék is felfedezhető.
A mellkasröntgen- (és a komputer-tomographiás) felvételeken a következő eltérések láthatók:
• Megelőző tüdőbetegség okozta elváltozások.
• Beszűrődés.
• Pulmonalis góc (gócos szórás).
• Reticularis rajzolat.
• Csíkárnyékok.
• Üregképződés.
• Atelectasia.
• Kalcifikáció.
• Lymphadenopathia.
• Elváltozások
• a pleurán,
• a mediastinumban,
• a rekeszen,
• a mellkasfalon.
Megelőző tüdőbetegségek. A beteg korábbi dokumentációja jelentős segítség, például előzetes betegségek
okozta heg- vagy üregképződés esetén a másodlagos infekciók gyakoribbak, gyógyult tbc-s beteg rezi- duális (a
volt gümős caverna helyén maradó) cystája aspergilloma kialakulásának nagy kockázatát jelenti, a
bronchiectasia környezetében pneumonia kialakulása gyakori.
A hazai mellkasi röntgenszűrő rendszer, bár egyre kevesebb beteg vesz részt a „kötelező‖ szűréseken, igen nagy
diagnosztikus segítség. A mellkasi röntgenszűrés értékéről világszerte vita folyik, de a korábbi elutasító
szemlélet változóban van, hiszen infektoló- giai vonatkozásban a megelőző rtg-status ismerete nagyban
megkönnyíti az értékelést.
Beszűrödés (infiltrátum). Az alveolaris levegő helyét ilyenkor folyadék (exsudatum vagy transsudatum),
esetleg szövettörmelék foglalja el (elhalt sejtek, tumor, a ritka alveolaris proteinosisban paraprotein).
Megjelenését tekintve a beszűrődés homogén vagy heterogén, egy-, kétoldali, lokális vagy diffúz lehet.
A pulmonalis infiltrátumok értékelésénél diagnosztikus jelentőségű a „levegő-bronchogramm‖ megjelenése.

Feltétele, hogy a bronchus légtartó, a környező alveolusok részben vagy teljesen légtelenek legyenek. Így a
gyulladás következtében létrejövő radiológiai kontraszt megjeleníti az egyébként nem ábrázolódó hörgőágakat.
Malignus folyamatokban a hörgők is elzáródnak, atelectasia alakul ki, ezért „levegő-bronchogramm‖ nincs,
miközben a pneumonia egyes formáiban gyakori. A beszűrődés fennállásának időtartama a kóreredetre utalhat:
gyorsan, órák alatt változó infiltrátum jellemzi a tüdőoedemát, az allergiás alveolitist, a lassan, hetek-hónapok
alatt kiterjedő konszolidáció tuberculosisra, hörgőcarcinomára jellemző.
44
Góc, gócos szórás. A góc nagyságát a források eltérő módon jelölik: az elváltozás éles határú, maximális
átmérője 3-6 cm. Szórásos kép esetén a gócok nagysága kb. 1 cm-es. Mindkét formát okozhatja infekció: a
Nocardia fertőzést fokális típusú góc jellemzi, multiplex gócképződéssel jár a cytomegalovirusinfekció.
Reticularis rajzolat. Vékony, lineáris, hálóra emlékeztető elrendezésben megjelenő kép. Az elváltozás
interstitialis abnormalitásra utal. Jellemző példa a Lan- gerhans-sejtes granulomatosis (histiocytosis X). Hasonló
képet ad időnként az AIDS-betegek P. carinii pneumoniája.
Csíkárnyék. Az elváltozás hátterében gyulladásos reziduumok (hegek, atelectasia), a hörgőfal megvasta- godása
(bronchiectasia, bronchiolitis, asthma, cystás fibrosis, lymphangitis carcinomatosa vagy tüdőoede- ma
következtében), mucoid impaktáció állhat.
Atelectasia. Míg gyermekkorban a légtelenség oka leggyakrabban pneumonia, felnőtt beteg esetében az ok
elsősorban bronchuscarcinoma. Légtelenséget okozhat intrapulmonalis szövetburjánzás vagy intrapleuralis
folyadék okozta hörgőcompressio is. Elzárhatja a hörgőt sajtos tbc-s nyirokcsomó betörése (ma ritkán észlelt
epituberculosis), de Hodgkin-kórban is előfordul légtelenséget okozó nyirokcsomó-betörés. Csíkatelectasiák
alakulhatnak ki mellkasi, hasi műtétek után a hypoventilatio következtében, tovább súlyosbítva a hypoxaemiát.
Üregképzödés. Üregnek nevezzük a tüdőben elhelyezkedő légtartalmú, általában kerek képződményt, mely
kapcsolatban áll a hörgőrendszerrel (tüdőtályog esetében a bronchialis összeköttetés hiányozhat). Az üregek fala
változó, de az 1 mm-nél vékonyabb falú üregeket bullának nevezzük. Az üreg (caverna) úgy jön létre, hogy a
többségében gyulladásos vagy tumoros góc centruma necrotizál, és az elhalt szövet a hörgőrendszerbe törve
kiürül.
Igen sokféle betegség jár üregképződéssel, és a röntgenmorfológia alapján csak ritkán lehet a kórokra
következtetni. Vastag falú a kezeletlen tüdőtályog, a tumoros caverna, a Wegener-granulomatosis, az asper-
gilloma, a mucormycosis. A gümős caverna fala kezdetben vastag, majd a kezelés alatt elvékonyodik.
Kaldfikáció. Koncentrikus, laminált kalcifikáció figyelhető meg tuberculosisban és histoplasmosisban (nagy

területen elszórt mészzárványok lehetnek gyógyult tbc-ben). A kerekárnyékban centrálisan elhelyezkedő
mészárnyék jellemzi a hamartomákat.
Lymphadenopathia. A pulmonalis infekciók hilusi és mediastinalis lymphadenopathiát okozhatnak reaktív

hyperplasia, illetve az infekció közvetlen terjedése útján. A primer tuberculosis egyedüli tünete lehet
megnagyobbodott nyirokcsomó. Az átnézeti mellkas- röntgen-felvétel – a komputer-tomographiával szemben –
kevéssé alkalmas a tüdőkapu és a mediastinum képleteinek ábrázolására.
A mellkasröntgen-felvétel segítségével igen sok esetben megtaláljuk például a haemoptoe okait (l. 2/3. táblázat).
3.2. Komputer-tomographia (CT)

A vékony rétegű CT-vizsgálat tisztázatlan eredetű láz miatt vizsgált neutropeniás betegnél már 5 nappal az
infiltrátum mellkasfelvételen való megjelenése előtt pozitív eredményt adhat: tejüvegszerű fedettség, jól
azonosítható gócok láthatók.
A CT jelentősége legnagyobb a tüdőgyógyászati onkológiában: minden egyes primer, rosszindulatú daganat

műtéti eltávolítása vagy a kemo- és sugárkezelés megkezdése előtt CT-vizsgálatot kell végezni. A CT előnye,
hogy nagy térbeli és kontrasztfelbontó, valamint szöveti karakterizációs képessége alapján egyszerre, nagy
felbontással lehet ábrázolni a tüdőpa- renchymát, a mediastinum képleteit, a hilusokat, a pleura- és
mellkasfalstruktúrát (kontrasztanyag alkalmazásával az ereket és a szívet). A multidetektoros spirál-CT 10 mm-
nél kisebb gócok kimutatására is képes. A CT alkalmazható műtét előtt a mediastinalis nyirokcsomó-
metastasisok kimutatására is (a negatív prediktív érték 85-90%). A mellkasi CT-vizsgálatokat a hörgődaganatok
stádiummeghatározásakor a felhasi szakaszra is ki kell terjeszteni: a tüdődaganatok áttéteinek predilekciós helye
a máj és a mellékvese, de nem ritkán a vesében, a pancreasban, a lépben is van malignus góc (a malignus és
benignus gócok elkülönítésében a PET-CT-vizsgálat eredménye az irányadó).
A nagy felbontású CT-vizsgálat (HRCT) elsősorban disseminált tüdőbetegségek (sarcoidosis, eosinophil

granuloma, lympangioleiomyomatosis, idiopathiás fibrosisok) diagnosztikájában javasolt módszer, és egyre
nagyobb teret hódít az emphysemás szövetdestrukció mértékének pontos megállapításában, illetve az
emphysema egyes típusainak elkülönítésében is. Különösen értékes immundeficiens állapotokban, amikor a
bronchoscopos biopsziát megelőzően a disseminált tüdőbetegség pontos eloszlását kell megállapítani.
45
Volumetriás mérésre is mód van, rövid légzésvisszatartás alatt. Virtuális bronchoscopia során a légúti rendszer
intraluminaris képét állíthatjuk elő, amely például a trachea és a nagyhörgők stenosisakor megkönnyíti az
endoscopos intervenció tervezését.
A bronchiectasiák diagnosztikájában a CT-vizsgá- lat a bronchographiával azonos értékű leletet ad (a sok

szövődménnyel járó bronchographiát ritkán, resectio előtt végzik).
A kontrasztanyag beadásával végzett spirál-CT- vizsgálatnak a nagyobb pulmonalis embolusok kimutatásában is

jelentősége van.
3.3. Mágneses rezonanciás képalkotás (MRI)

Tüdődaganatos betegeknél MR-vizsgálatot csak CT-vizsgálat után végzünk, ha nem egyértelmű a mediastinum
és a mellkasfal struktúráinak tumoros be- szűrődése, a nagyerek és a daganat viszonya, a bal pitvar vagy a
myocardium érintettsége. Az MR fontos kiegészítő módszer a plexus brachialis, rekeszközeli, valamint
paravertebralis tumorok resekálhatóságának megítélésében.
3.4. Pulmonalis angiographia, digitális szubtrakciós angiographia

(DSA)
A tüdőembolia diagnosztikájában a legmagasabb szenzitivitású és specificitású módszer. Közvetlen
diagnosztikus jelek az angiogrammon: komplett artéria- obstructio, telődési defektus. Közvetett jelek: a
kontrasztanyag lassú áramlása, regionális hypoperfusio. A szívkatéterezés során mért magas praecapillaris pul-
monalis nyomás a diagnózist megerősíti, a magas pulmonalis kapilláris éknyomás gyengíti.
3.5. Perfusiós és ventilatiós/perfusiós tüdőscintigraphia

Perfusiós tüdőscintigraphia során izotóppal (leggyakrabban 99mTc-mel) jelzett albuminpartikulumokat juttatnak a
vénás keringésbe, és így microembolisatiót hoznak létre a pulmonalis arteriolákban. Az ép tüdő felett a
radioaktivitás homogén (ülő, álló emberben az apextől a basis felé) a gravitáció okozta perfusiofoko- zódásnak
megfelelően enyhén nő. A statikus felvételek hat irányból készülnek, ily módon a tüdő összes segmentumának
keringési viszonyai megítélhetők legalább kétféle projekcióból.
A módszer a tüdőembolia diagnosztikájában fontos. A pulmonalis embolia jellemzően ék alakú, alapjával a

pleurához simuló aktivitáskiesést mutat, amely az esemény után már 8-10 nap múlva a scintigrammon is
értékelhetően csökkenhet.
A tüdőscintigramm értékeléséhez elengedhetetlen a kétirányú mellkasröntgen-felvétel ismerete, mivel az összes,

a tüdőparenchymát érintő lokális vagy diffúz elváltozás befolyásolja a perfusiót: tumor okozta ércompressio,
pleuracallus, pneumonia vagy multiplex, gócos aktivitáskiesés obstructiv légúti betegségekben.
A tüdőscintigraphia érzékeny módszer ugyan, de kevéssé specifikus. Ez javítható inhalációs ( 133xenon)

tüdőscintigraphiával. A perfusiós-ventilatiós tüdőscin- tigraphia (V/Q scan) az angiographiával egyenértékű a
pulmonalis embolia diagnosztikájában: multiplex segmentalis perfusiós defektus + negatív mellkas-rtg és
ventilatiós scintigramm esetén 87%-ban igazolható angiographiával az embolisatio.
A perfusiós tüdőscintigraphia egyéb indikációi: a légzőfelszínt csökkentő, resectiós tüdőműtétek előtt a

perfusiós tartalék megítélésére, a primer és thrombo- emboliás hátterű pulmonalis hypertonia
differenciáldiagnosztikájában (az előbbi formában a scintigramm normális).
3.6. Pozitronemissziós tomographia (PET)

A módszernek elsősorban az onkológiában nagy a jelentősége: nem kissejtes hörgőrák
stádiummeghatározásában (staging, restaging), recidiváló tumor esetén a terápia értékelésében, amikor az
anatómiai leképezés bizonytalan.
3.7. Ultrahang-diagnosztika
A módszer legfontosabb gyakorlati jelentősége az intrapleuralis izzadmány elhelyezkedésének
megállapításában, a punkciós hely kijelölésében, esetleg a beavatkozás vezetésében van. A pleuralemezek jól
46
ábrázolódnak ultrasonographiával, valamint a köztük megjelenő kevés folyadék is, ezért a pleurapunkció
nagyobb biztonsággal végezhető ultrahangvizsgálat támogatásával, mint anélkül. Az intrapleuralis árnyék
jellege (szabad vagy szervülő folyadék, fibrinben dús haemothorax vagy empyema) is jól becsülhető az
ultrahangkép alapján. Az intrapleuralis izzadmány „akusztikus ablakot‖ jelent, ezért a tüdőparenchymában
elhelyezkedő, pleuraközeli elváltozások is vizsgálhatók (például a légzőmozgást követő tüdődaganat is
detektálható). Mediastinalis képletek (például az aorta aneurysmája, dissectiója, lymphomák, thymomák,
nagyobb nyirokcsomók) is vizsgálhatók ultrahanggal. A módszer transoesophagealis, intrabronchialis
változatának fokozódó jelentősége van mediastinalis elhelyezkedésű, a CT-felvételeken bizonytalanul
megítélhető nyirokcsomó-metastasisok vizsgálatában, illetve transbronchialis biopszia vezetésében.
4. Tüdőfunkciós vizsgálatok
A funkcionális vizsgálatok, más szóval a légzésfunkciós módszerek a légzőrendszer egyes szerkezeti elemeinek
– hörgők, alveolusok, alveolocapillaris membrán – működését érzékelik. A mérések klinikai értékelésének
módja gyakran vita tárgya, mert egy konkrét eset, illetve vizsgálat többféle értelmezése lehetséges.
Az összes légzésmechanikai vizsgálómódszer a respiratorikus rendszer mechanikus „kimenetét‖ méri térfogat

és/vagy áramlási sebesség formájában, és a légzőrendszer legalább három különböző tulajdonságát tükrözi: a
nagyságát, a generált erőket és a respiratorikus rendszer specifikus jellemzőit.
4.1. Mérések és értékelés

4.1.1. Statikus tüdőtérfogatok
Vitálkapacitás (VC). A maximális exspirium és maximális inspirium közötti térfogatkülönbség, melyet a szájnál
mérünk hagyományos harangos („vízzá- ras‖) vagy elektronikus spirométerrel. A hagyományos spirogramm
idő-térfogat diagram, míg az elektronikus spirométerek áramlási sebességet mérnek (a momentán
sebességértékek idő szerinti integrálja a térfogat), így az idő-térfogat diagram mellett térfogatáramlási
hurokgörbe is készül (2/2. ábra).
Általában az inspiratoricus vitálkapacitást (IVC) vizsgáljuk: néhány nyugodt légvétel után lassú, maximális
kilégzésre, majd lassú, maximális belégzésre szólítjuk fel a beteget.
Funkcionális reziduális kapacitás (FRC). A normális kilégzés végén a tüdőben lévő levegő mennyisége.
Mérésére több légvételes héliumdilúció (FRCH), több légvételes nitrogénkimosás (FRCN) vagy test-
plethysmographiás mérés (FRCB) alkalmas. Míg az előbbi két módszer csak a szellőzésben részt vevő
tüdőtérfogatról ad felvilágosítást, a testplethysmogra- phia légzésmechanikai módszer, így a ventilatióból kizárt
intrathoracalis térfogatokat is méri (ptx, nagy intrapulmonalis bullák, gyomorléghólyag). Az utóbbi eljárás a
térfogatmérés mellett a hörgőrendszer áramlási ellenállásának (airway resistance, Raw) vagy
vezetőképességének (airway conductance, Gaw) meghatározására is alkalmas.
Reziduális térfogat (RV). A maximális kilégzés után a tüdőben maradó levegő mennyisége és az FRC
ismeretében egyszerűen kiszámítható.
Totálkapacitás (TLC). A VC és az RV összege.
4.1.2. Dinamikus tüdőtérfogatok

A dinamikus tüdőtérfogatok az erőltetett kilégzés és/vagy belégzés alatt mérhető térfogat- és/vagy áramlási
sebesség értékek. Egészséges személy a VC 70-80%-át képes az erőltetett kilégzés első másodpercében
kilélegezni (erőltetett kilégzési másodperctérfogat, FEV1). Hitelesített spirographokkal megbízhatóan mérhető,
az intraindividuális variabilitás « 4-5%.
47
2/2. ábra. Spirogrammból (idő-térfogat diagram) származtatott maximális kilégzési áramlási sebesség-térfogat
(MEFV) hurokregisztrátum
Az erőltetett kilégzési hurokregisztrátumról egyszerűen leolvasható a maximális kilégzési áramlás értéke (peak
expiratory flow, PEF). Az olcsó, beteg által is használható eszközökkel mért adatok bizonytalanok, rosszul
reprodukálhatók. A hurokregisztrá- tum leszálló, a reziduális térfogathoz közelítő ágán különböző
térfogatpontokon mérhető áramlási sebesség, az FVC 75, 50, 25%-ához tartozó maximális kilégzési
sebességértékek (MEF 75, 50, 25%) és ezek reprodukálhatósága jobb, mint a csúcsáramlásé (2/3. ábra).
2/3. ábra. Erőltetett kilégzési áramlási sebesség-térfogat regisztrátumok különböző légzészavarokban
4.1.3. A tüdő diffúziós kapacitásának mérése

Az oxigén és a szén-dioxid az alveolocapillaris membránon keresztül passzív diffúzióval mozog. A diffúziós
kapacitás (DL) vagy transzferfaktor (TL) értéke a diffundáló gáz tulajdonságaitól, a diffúziós felület
48
nagyságától, a membrán minőségétől, az oxigén és a szén-dioxid nyomásgradiensétől függ. Ha az alveolo-

capillaris fal interstitialis folyadék vagy szövetszaporulat (fibrosis) miatt megvastagszik, diffúziós akadályt
képez (például különböző interstitialis tüdőbetegségekben) vagy ephysemás szövetpusztulás miatt a diffúziós
felület csökken, kórosan alacsony DL- és TL-értéket mérünk.
A diffúziós kapacitás a spirographiás és légzésmechanikai mutatóktól „független változó‖, fizikai terhelés alatt
már nehézlégzést okozó emphysemában a statikus és dinamikus tüdőtérfogatok normálisak lehetnek, míg a
diffúziós kapacitás már csökkent.
4.1.4. A vizsgálatok értékelése

Az értékelésnek két lépése van.
A specifikus jellemzők izolálása. A mért értéket a testméret, a nem és az életkor által meghatározott
referenciaértékekhez hasonlítjuk. E módszer fő hátránya, hogy a 95%-os megbízhatósági határ legalább 20%-os
„normalitási ablakot‖ jelent, tehát a statikus és a dinamikus térfogatok vonatkozásában legalább 20%
csökkenés/emelkedés értékelhető érvényes változásként. Másik módszer szerint a térfogat- és áramlási sebesség
értékek testméret szerinti kompenzációja: ilyenkor két, ugyanannál a személynél egy időben mért értéket
egymással osztunk el: például RV/TLC, FEVj/VC%, vagy a specifikus Raw (Raw/FRC). Ilyenkor a testméret
befolyása azonos a számlálóban és a nevezőben, így a testméret hatása kiküszöbölhető.
A testméret légzésmechanikai teljesítményt befolyásoló hatását legegyszerűbben úgy közömbösíthetjük, ha a

panaszok súlyosbodásakor mért értékeket ugyanannak a személynek klinikai remissióban talált légzésfunkciós
értékeivel hasonlítjuk össze (önkont- rollos módszer). Ez főként asthma bronchiale vagy indukált hörgőgörcs
esetén alkalmazható, amikor a kóros működés általában teljesen reverzibilis.
A légzési erőfeszítés úgy standardizálható, hogy maximális ki- vagy belégzési erőfeszítés mellett regisztráljuk a
térfogat- vagy áramlási sebesség értékeket, illetve közvetett úton mérjük a pleuralis vagy alveolaris nyomást
(például testplethysmographban). Ismert, hogy erőltetett kilégzés alatt az erőfeszítés meglehetősen alacsony
szintjén a MEF értéke „erőfüggetlenné‖ válik. Az erőltetett kilégzési áramlási sebesség/térfogat mérés tehát
elméletileg légzésmechanikai regisztrátum. Sajnos az előbbi előnyt jórészt megszünteti a testméret-korrekció és
-kompenzáció tökéletlensége az ilyen típusú vizsgálatoknál (a „normalitási ablak‖ MEF50% esetén nagyobb
lehet 50%-nál). Ezért a MEF típusú mérések főként csoportok összehasonlítására alkalmasak, egy adott betegnél
főként önkontrollos vizsgálatsorozatban értékelhetők.
A funkcionális jellemzőkben mért változás kór- tani magyarázata. Funkcionális szempontból a légzőrendszer
légutakra (a hörgőfa összes ága a respiratorikus bronchiolusokig) és tüdőparenchymára (respiratorikus
bronchiolusok, alveolusok) osztható. A térfogatok (TLC, RV, VC) és a tágulékonysági együttható (pulmonalis
compliance) a parenchymát jellemzi, míg az erőltetett kilégzési áramlások (MEF, Raw) a légúti konduktivitást
mérik. Feltételezhetjük tehát, hogy a tüdőparenchymát jellemző mérések specifikusan érzékenyek a tüdőszövet
betegségeire, míg a bronchialis vezetőképesség mérése a légúti betegségek felderítésében segít. A feltételezés
figyelmen kívül hagyja azt a körülményt, hogy a légúti rendszer és környezete, a tüdőparenchyma között szoros
funkcionális kölcsönhatás van. E fontos kölcsönhatás, a parenchyma és hörgőfa közötti támogató-ellátó viszony
például azt jelenti, hogy az egyenlőtlen eloszlású légúti obstructio beszűkíti a szellőző tüdőparenchymát. A
másodlagos hatások tehát teljesen elfedhetik az elsődleges változást: „tiszta emphysemában‖ a légutak
anatómiai szempontból akár normálisak lehetnek, a parenchyma beteg, mégis a legsúlyosabb abnormalitások a
légúti funkcióban mutatkoznak.
Az összes légzésfunkciós vizsgálat változó mértékben polivalens, azaz többféle abnormalitásra érzékeny. Ez
korlátozza használhatóságukat egyes betegségek azonosításában, ugyanakkor emeli diagnosztikus értéküket a
légzőszervi (és keringési, mozgásszervi stb.) betegségek felderítésében. A krónikus tüdőbetegségek
leggyakoribb klinikai formái az intrinsic légúti betegség és a tüdőparenchyma rugalmasságváltozásának
kombinációi.
A légzésfunkciós mérések legtöbbje meglehetősen összetett légzési manőverek teljesítését kívánja meg egy
gyakorlatlan személytől, ezért a vizsgáló gyakorlata meghatározó a vizsgálat minősége szempontjából.
4.1.5. A légzésfunkciós vizsgálatok célja

Célok:
49
1. A légzészavar bizonyítása.
2. A betegség súlyosságának, a légzési tartalék csökkenés mértékének megállapítása.
3. Egy adott beteg légzésfunkció-változásának mérése.
Az előbbi célok – különösen a 3. – megbízható eszköz, standard mérési eljárás alkalmazását kívánják meg. A
legtöbb vizsgálat intrinsic variabilitása optimális körülmények között kb. 5%. 10%-nyi változás értékeléséhez
(ennyit javul a FEV1 kis adag P2-agonista in- halációja után asthmában, vagy ennyit emelkedik a VC disseminált
Boeck-sarcoidosis remissióba kerülésekor) kifogástalan laboratóriumi körülmények szükségesek.
4.1.6. A légzésfunkciós módszerek diagnosztikus jelentősége

Erőltetett kilégzési és belégzési spirogramm.
Az intrathoracalis és extrathoracalis (fix és dinamikus) obstructiók, a légzőizom-gyengeség detektálása, az

intrathoracalis obstructio lokalizációja. A kóros spirogramm általános kockázati markernek tekinthető:
megjelöli a COPD, a hörgőrák, a hypertonia, a szívin- farctus és a stroke által fenyegetett csoportokat.
Statikus tüdőtérfogatok és pulmonalis rugalmassági együttható (invazív, ritkán végzett eljárás). A TLC
csökkenését egy sor intrapulmonalis (pneumoectomia, gyulladás, tüdőoedema, fibrosis) és extrapulmonalis
(mellkasdeformitások, pleuracallus) betegség okozhatja. Az RV-emelkedést ugyanígy intrapulmonalis
(generalizált, különböző eredetű légúti obstructio, pulmonalis vascularis pangás, mitralis stenosis) és extra-
pulmonalis (myopathiák, gerincsérülés következtében kialakult exspiratoricus izomgyengeség) betegségek
egyaránt okozhatják.
Egyszeri kilégzési CO2-diffúziós kapacitás. Az emphysema korai diagnosztikájának rendkívül érzékeny

módszere (a betegség súlyosságának megítélésében a háromdimenziós CT-denzitometria valószínűleg
pontosabb), valamint interstitialis tüdőbetegségek, pangásos szívelégtelenség, tüdőembolia esetén is értékes
diagnosztikus módszer.
A mellkasfal és a légzőizmok működésének mérése. A TLC közelében mért maximális statikus exspiratoricus
nyomások alapján fel lehet ismerni a közepes vagy súlyos légzőizom-gyengeséget (ugyanerre utalhat az
erőltetett ki- és belégzési áramlási sebességek csökkenése is). A transdiaphragmalis nyomás mérése a
légzőizom-működés vizsgálatának érzékeny módszere, de invazív eljárás.
Terheléses vizsgálatok. Az igen összetett módszerek – az oxigénfogyasztás, a kilégzett O2 és CO2, az anaerob

küszöb, a systemás vérnyomás stb. változása – alapján az obstructiv és interstitialis tüdőbetegségek súlyosságát,
különböző légzésrehabilitációs programok hatását tudják minősíteni.
4.1.7. A ventilatiós zavarok felosztása

A 2/3. ábrán látható, hogy a különböző nagyságú, eltérő térfogat- és áramlási sebesség értékeket megjelenítő
hurokregisztrátumok az abszolút térfogattengelyen (totálkapacitás, TLC) különböző magasságban helyezkednek
el.
A restrictio TLC-re és nem a VC-re (vagy FVC-re) utal: egy súlyos, obstructiv emphysemás betegnek a
hurokregisztrátuma hasonlíthat az obstructiv légzészavarral szövődött fibrosiséhoz, de az utóbbi esetben a
reziduális térfogat töredéke az emphysemásénak.
Az obstructiv légzészavarokat a dinamikus tüdőtérfogatok (FEV1, MEF) csökkenése jellemzi. Tiszta formájában
a statikus térfogatok (VC, V) közel normálisak, de légúti szűkület általában a tüdő túltágulásával jár. Asth- ma
bronchialéban a kórosan fokozott bronchomotortó- nust kompenzálja a tüdő túltágulása: a magasabb légzési
középállás mellett a hörgőgörcsöt a magasabb intrapleuralis szívóerő képes kompenzálni (az obstructio
oldódásakor az FRC csökken). Emphysemában a hy- perinflatio nagyrészt irreverzibilis: a tüdőparenchy- mának
a szövetpusztulás miatt csökkenő rugalmassága csak magasabb térfogaton tart nyitott légutakat.
4.2. Vérgázelemzés
A tüdő a gázcsere szerve: a külső légzés eredménye a vénás vér oxigenizációja és a szén-dioxid-felesleg
eltávolítása. A vérben oldódó oxigén és szén-dioxid nyomásmérése a légzés hatékonyságát, légzési elégtelenség
50
fennállást vagy hiányát jelzi. Az artériás vér parciális oxigénnyomása (PaO 2) fiatal felnőttben « 95-100 Hgmm,
és ez az életkor előrehaladtával csökken:
PaO2 (Hgmm) = 103,5 – 0,42 x életkor (év)
A vérben az oxigén csak kb. 1,5%-a van oldott állapotban, túlnyomó többsége reverzibilisen kötődik a
hemoglobinhoz (az artériás vér oxigéntartalma 20 tér- fogat%).
A hemoglobin oxigéndisszociációs görbéje (a PaO2-SaO2 összefüggése) nem lineáris, „S‖ alakú lefutást mutat: a
magas, 60-95 Hgmm-es nyomástartományban az oxigéntelítettség alig változik, 60 Hgmm alatt meredeken
csökken. A testhőmérséklet emelkedése és az acidosis javítja az oxigénleadást (a disszo- ciációs görbét jobbra
tolja), míg az alkalosis előnytelen a szöveti oxigénkínálat szempontjából.
A kevert vénás vér oxigéntelítettsége 75% (oxigéntartalma 15 térfogat%).
Az artériás vér parciális szén-dioxid-nyomása (PaCO2) nem függ az életkortól, normális értéke « 40 Hgmm. Ha
az artériás vér pH 7,44 fölé emelkedik, alkalosisról, ha 7,36 alá csökken, acidosisról beszélünk.
A vér vegyhatását szénsavtartalma és a bikarbonát- pufferrendszer állapota befolyásolja, amit respiratorikus és
metabolikus hatások egyaránt befolyásolhatnak.
Súlyos, krónikus, légzészavart okozó tüdőbetegségek (elsősorban a COPD) klinikai remissióban meta-
bolikusan kompenzált respiratorikus acidosist mutatnak, ami akut exacerbatióban (a PaCO 2 emelkedésekor)
dekompenzált acidosisba fordul.
Főként a globális (hypoxaemia + hypercapnia) légzési elégtelenség klinikai tüneteit nehéz értékelni, ezért
vérgázanalízisre van szükség. Mintegy 100 pl mintából az artériás vér pH-, PaCO2-, PaO2-, SaO2-, aktuális
bikarbonát-, bázis hiány/többlet értékét percek alatt megkapjuk. Az a. radialisból, a. cubitalisból direkt
punkcióval nyert vagy az ujjbegyből, fülcimpából vett ún. arterializált kapilláris vérminta gyakorlatilag azonos
eredményt ad, kivéve ha a perifériás keringés zavart (például súlyos bal szívfél elégtelenségben).
4.2.1. Pulzusoximetria
A fülre vagy ujjbegyre helyezett oximéterek foto- metriás úton, a hemoglobin és az oxihemoglobin eltérő
abszorpciós spektruma alapján mérik a vér oxigéntelítettségét és a pulzusszámot. A módszer olcsó és
megbízható. Nem helyettesíti ugyan a teljes vérgáz- analízist, de légzészavarban szenvedő betegek folyamatos
észlelésére, alvásdiagnosztikai laboratóriumokban, bronchológiai rendelőkben, terheléses vizsgálatok alatt, gépi
lélegeztetett betegen nélkülözhetetlen.
5. Invazív diagnosztikai eljárások

5.1. Pleurapunkció
A mellkasi folyadék vizsgálatára, illetve tömeges intrapleuralis folyadék esetén a folyadék lebocsátása céljából
végezzük. A beavatkozás ultrahangvezérléssel biztonságosabb, különösen kisebb mennyiségű vagy letokolt
folyadék esetén. Ha ez nem áll rendelkezésre, akkor az alábbiak szerint járunk el:
A beteg lovaglóülésben a szék háttámlájára támaszkodik. A beszúrás helye a folyadék okozta tompulat
legmagasabb pontjának vonalában, az ép oldalon talált rekeszmagassághoz képest eggyel magasabb bordaköz (a
rekeszt a kóros oldalon a folyadék egyébként is lejjebb nyomja), a kiválasztott bordaközhöz tartozó alsó borda
felső széle felett (hogy a sulcus costaeban futó képleteket ne sértsük). Ha az izzadmány kevés, a tompulat felső
határa alatt 3-4 cm-rel célszerű beszúrni.
Helyi érzéstelenítővel töltött 2 ml-es fecskendőre illesztett vékony, de hosszú tűvel a kiválasztott ponton előbb a
bőrt, majd a bordaközti izmokat infiltráljuk,
1. 3 cm-es mélységben visszaszívással ellenőrizhetjük, hogy a peluraűrből tudunk-e folyadékot nyerni. A

fecskendőt kihúzva néhány perc elteltével ugyanott egy másik fecskendőre illesztett 21 G-s tűvel szúrunk be,
és mintát szívunk le a folyadékból biokémiai, citológiai, bakteriológiai vizsgálathoz.
51
Ha a folyadékot le is akarjuk bocsátani, akkor a helyi érzéstelenítés után vastagabb vénakanült (G12,
Pneumocath®, Pleuracan®) alkalmazunk, a fecskendő és a kanül közé háromállású csapot iktatva, hogy a
mintavételt és a lebocsátást a rendszer megbontása nélkül tudjuk végezni. A háromállású csap oldalsó
leágazásához átlátszó leeresztő csődarabot csatolunk, melyet gyűjtőzacskóba vezetünk. A folyadéklebocsá- tás
végén a beteg collabálhat, ezt megelőzendő, az intrapleuralis szívás ne haladja meg a 20 vízcm-t (ez csak
motoros szívásnál ellenőrizhető).
A mellkasi folyadék (hydrothorax), ha áttetsző, szalmasárga (savóhoz hasonló, serosus), lehet transsudatum
vagy exsudatum is. A megtört, zavaros folyadék exsudatum (kezdődő empyema, ritkán chylo- thorax). Véres
folyadék tumoros eredet mellett szólhat.
A transsudatum és exsudatum elkülönítése az intrapleuralis folyadékban, illetve a beteg szérumában mért
fehérje- és LDH-koncentráció viszonyán alapul. Exsudatum esetén a pleuralis folyadék és a szérum
fehérjetartalmának hányadosa >0,5 és/vagy az LDH hányados >0,6 (a peluralis folyadékban az LDH > 200 IU-
nál).
5.2. Bronchofiberoscopia
A bronchoscopia során a hörgőtükörrel (bronchoscoppal) legalább a segmenthörgők szájadékáig képesek
vagyunk a légúti rendszert megtekinteni, de a látótéren kívül, a tüdő perifériáján is tudunk manipulációkat
(például biopsziát) végezni.
A felnőtt-bronchofiberoscop külső átmérője 5-6 mm, amelyben a száloptika mellett egy kb. 2-3 mm belső
átmérőjű „munkacsatorna‖ fut, melybe a különböző mintavevő eszközök bevezethetők. Diagnosztikai célra az
előbbi eszköz megfelelő, de terápiás célra általában a merev hörgőtükröt használják, ez 8-10 mm
keresztmetszetű fémcső.
A diagnosztikus hörgőtükrözés indikációi:
• Daganat gyanúját keltő röntgenárnyékok a tüdőben.
• Kórosan megnagyobbodott nyirokcsomók a tüdőkapuban és a tüdőben.
• Nervus recurrens vagy n. phrenicus paresis.
• Disseminált tüdőelváltozás.
• Lassan gyógyuló (beolvadó, tályogképződést mutató) vagy ismétlődő pneumonia.
• Haemoptoe.
• Krónikus köhögés, stridor.
• Aspiratio gyanúja.
A diagnosztikus flexibilis bronchoscopiának nincs abszolút kontraindikációja. Biopsziás beavatkozások jelentős

véralvadási zavar (antikoaguláns kezelés, thrombocytopenia, fokozott INR) fennállásakor nem végezhetők, de a
bronchofiberoscopia általában ekkor is elvégezhető. Súlyos gázcserezavar (PaO 2« 50 Hgmm, PaCO2« 50
Hgmm) viszont ellenjavallata a hörgőtükrözésnek.
Bronchológiai rendelőben szükséges az altatás és reanimatio személyi és technikai feltételeinek megléte (EKG-
készülék, vérnyomásmérő, defibrillátor, lélegeztetőgép).
A vizsgálatra a beteg ülő vagy fekvő helyzetében, helyi érzéstelenítésben kerül sor (adható atropin,
köhögéscsillapító, anxiolitikum is).
Az indikációtól függően a következő módszereket használhatjuk: bronchoalveolaris mosás (bronchoalveo- lar

lavage, BAL), bronchusnyálkahártya- vagy transbronchialis excisio, kefebiopszia, öblítés citológiai
vizsgálatra, transbronchialis tűbiopszia, autofluoresz- cens bronchoscopia, mikrobiológiai, citológiai vagy
szöveti mintavétel. A mintavételi módszerek kombinálása sok esetben növeli az eredményességet.
52
A pontos tájékozódást két síkban működő (ún. C- karos) röntgenberendezések könnyítik meg, esetleg a
transthoracalis biopsziát CT-ellenőrzés mellett végzik.
A látható elváltozásokból biopsziás fogókkal 1-2 mm-es szövetdarabok csíphetők ki. A hörgőkefe a
hörgőnyálkahártya felszínéről sodor le citológiai vizsgálatra alkalmas sejtcsoportokat.
Látható endobronchialis daganat esetén az excisio malignitásra vonatkozó szenzitivitása & 74%, a kefe-
biopsziáé 59%, míg az önmagában ritkán pozitív bronchoalveolaris öblítésé 48%. Együttes alkalmazásukkal
88%-os szenzitivitás érhető el.
Perifériás, a segmenthörgőktől distalisan fekvő elváltozásoknál a hörgőkefe szenzitivitása 52%, az exci- sióé
46%, az öblítésé 43%; mindhármat alkalmazva 69%. A 2 cm-nél kisebb átmérőjű laesióknál azonban ez az
arány lényegesen szerényebb, mindössze 33%.
A transbronchialis tüdőbiopszia diffúz infiltratív tüdőbetegségekben is ajánlott (disseminált Boeck-

sarcoidosisban, lymphangiosis carcinomatosában az eredményesség 60-70%-os). A bevatkozás kontraindikált
azonban bullosus emphysema, légzési elégtelenség, vascularis malformatio, vérzékenység, uraemia, ellenoldali
roncstüdő vagy pulmonectomia fennállásakor, tehát minden olyan esetben, amikor egy kis, szövődményként
kialakuló légmell már életveszélyes légzészavart okozhat (az idiopathiás interstitialis pneu- moniák szöveti
diagnosztikájára a bronchoscopos tü- dőbiopszia alkalmatlan).
Transbronchialis tűaspirációs biopszia során az extrabronchialis nyirokcsomók pungálásakor leggyakrabban a

tüdőcarcinoma stádiumának meghatározását végezzük el. Ritkábban perifériás elváltozások diagnosztizálására is
használjuk. Segítségével a hörgőfal mögül, a nem látható területről nyerhetünk mintát.
A hörgőfalon való átszúrás után, szívás alatt a tűt mozgatva nyerünk megfelelő mennyiségű és minőségű mintát.
Mielőtt a tűt a hörgőfalból visszahúznánk, a vákuumot megszüntetjük. A leggyakoribb szövődmény: vérzés,
pneumothorax, pneumomedias- tinum. Nagyobb vérzés igen ritka, még ér punkciója esetén is.
Az autofluorescens bronchoscopia a szöveti auto- fluorescentia detektálásán alapul. Az autofluorescen- tia

viszonylag gyenge, a submucosában található fluo- rokrómok (elasztin, kollagén, porfirin, flavinok) arányától,
az epithelium vastagságától, a tumor hyperae- miájától függ. A korai stádiumú, preinvazív nyálkahártya-
károsodás esetén (dysplasia/carcinoma in situ) a módszer diagnosztikai segítséget nyújt: flexibilis
bronchoscoppal hagyományos fehér fénnyel való megvilágítás mellett kék színű excitatiós fényt alkalmazunk a
hörgők vizsgálatára. Az ép területek kék fénnyel megvilágítva zöldes, megtartott autofluores- centiát mutatnak,
míg a kóros területeken sötét barnásvöröses autofluorescentiacsökkenést látni. A kóros területről szövettani célra
anyagot vesznek (a módszer bronchuscarcinoma miatt végzett csonkoló műtét resectiós vonalának
meghatározására is alkalmas).
Az endobronchialis ultrahangvizsgálat a trachea és a hörgők falának és a közvetlen extraluminalis képletek

megítélésére alkalmas módszer, melyet a bronchoscop munkacsatornáján levezetett ultrahangszonda
segítségével végeznek. Az eljárást általában rosszindulatú tüdőfolyamatok pontos lokalizációjának, a me-
diastinum érintettségének vizsgálatára használják.
Szövödmények. A bronchofiberoscopia ritka és súlyos szövődményei: syncope, hypotensio, shock, akut

myocardialis infarctus, agyvérzés, légmell, hörgőgörcs, laryngospasmus, bronchopulmonalis vérzés
(gyakoriságuk 1-3%c). Enyhébbek: collapsus, hányás, enyhébb, átmeneti szívritmuszavarok.
A helyi érzéstelenítéskor adott lidocain túladagolása látászavart, hypotensiót, remegést, epileptiform görcsöket
okozhat (a lidocain maximális dózisa 8,2 mg/tskg, amelyet azonban májbetegeknél és szívelégtelenségben – a
lassult metabolisatio miatt – 5 mg/tskg maximalis dózisra kell csökkentenünk).
Bronchofiberoscopia kapcsán jelentősebb (50 ml-t meghaladó) vérzést csak ritkán, az esetek néhány ezrelékében
észlelünk, diffúz infiltrativ tüdőbetegségben végzett transbronchialis biopsziánál ez 1-5%-ban fordul elő.
Transbronchialis tüdőbiopsziát követően 2-5%-ban jelentkezik – sokszor tartós intrapleuralis szívókezelést

igénylő – légmell. A panaszok és a röntgeneltérések többnyire a vizsgálatot követően 1 órán belül jelentkeznek.
A fiberoptikás bronchoscop a trachea keresztmetszetét 10-20%-kal szűkíti, így a légúti áramlási ellenállást
növeli. A szedáció hypoventilatiót okozhat, és kifejezett hypoxia léphet fel, a bronchoalveolaris öblítés (lavage)
még nagyobb kockázatot jelent. Az oxige- nizáció ellenőrzése pulzusoximéterrel növeli a bronchoscopia
biztonságát.
53
5.3. A tüdő transcutan tűbiopsziája

Tisztázatlan szerkezetű, bronchofiberoscoppal megközelíthetetlen pulmonalis infiltrátumok, kerekárnyékok
röntgen- vagy CT-ellenőrzése mellett, a mellkasfalon keresztül megszúrhatóak, belőlük szövettani, citológiai
vagy mikrobiológiai vizsgálatra minta nyerhető. Ultrahangvezérelt biopszia végezhető, ha a képlet érinti a
pleurát.
A citológiai mintavételre alkalmas aspiratiós vagy 1 mm-nél vékonyabb szúró/vágó tűk (például Nor- denström)
mellett vékony, szövettani mintát adó ún. vágótűket is használhatunk.
Fokozott kockázattal jár a punkció rossz légzésfunkciós értékek (a FEV 1 referenciaértéke « 35%), pulmonalis
hypertonia, roncstüdő vagy véralvadászavar esetén. A vascularis laesiók, illetve az echinococcus-cysta CT-
vizsgálattal azonosítható, biopsziájuk kerülendő.
A tűbiopszia szenzitivitása benignus tumor esetén 10-50%, malignus daganatok esetében pedig 75-95%. A
vizsgálat mortalitása & 1,5%c, a halál oka súlyos haemoptoe, haemothorax, a tüdőparenchyma bevérzése, illetve
légembolia lehet. A légmell gyakoribb, kezelhető szövődmény (a betegek 3-15%-a szorul tartós szívókezelésre a
beavatkozás után). Átmeneti haemoptoe 1-5%-ban fordul elő.
5.3.1. Pleurabiopszia, pleuroscopia

Mellhártyabetegségek diagnosztikájában ajánlható még pleura-tűbiopszia (a Ramel-féle tű 2,5 mm vastag) vagy
trokár bevezetését követő pleuroscopia. A VATS (video-assisted thoracic surgery) intubatiós narkózist igényel,
és a pleurafelszínről való biopszia mellett subpleuralis képletek, bullák resectiójára, peri- cardiumfenestratióra,
mediastinalis nyirokcsomó-biop- sziára is lehetőséget ad.
A sebészi beavatkozások (Klassen-féle nyílt tüdő- biopszia disseminált tüdőbetegségek diagnosztikájában),

valamint a Carlens- és Stemmer-féle mediasti- noscopiás eljárások a paratrachealis és a bifurcatiós
nyirokcsomók vizsgálatát szolgálják.
6. Gyakori betegségek
6.1. Tüdő'gyulladás (pneumonia)
A pneumonia a terminális bronchiolustól distalisan elhelyezkedő tüdőszövet fertőzés okozta akut vagy krónikus
gyulladása. Eredete és lefolyása szerint is többféle formája van.
6.1.1. Otthon szerzett pneumonia (community acquired pneumonia, CAP)

Ez a beteg mindennapi (közösségi) életkörülményei között fellépő pneumonia. Két klinikai formájában
jelentkezik.
Típusos pneumonia. Hirtelen kezdet, hidegrázás, magas láz, pleuralis fájdalom, kezdetben száraz köhögés, majd
fokozódó mennyiségű, gennyes köpet jellemzi. Néha a köpet véres vagy pirosas, alvadékony (rubiginosus). A
leggyakoribb kórokozó: Streptococ- cus pneumoniae (egyéb, bakteriális kórokozók a gyakoriság sorrendjében:
Hemophilus influenzae, Staphy- lococcus aureus, idősek csoportjában Gram-negatív baktériumok).
Atípusos pneumonia. A panaszok fokozatosan súlyosbodnak: magas láz nincs, a köhögés improduktív, a
pleuralis fájdalom ritka, de izom- és ízületi fájdalmak és fejfájás rendszeres kísérői a betegségnek. A
leggyakoribb kórokozók: Mycoplasma pneumoniae, Chla- mydia pneumoniae.
Ha fizikális vizsgálattal infiltrátum-szindróma jeleit észleljük, az megkönnyíti a további diagnosztikai lépések

megválasztását.
A típusos forma olykor egy egész tüdőlebenyre kiterjed (lobaris pneumonia), ahol a gyulladásos folyamat az
érintett tüdőlebeny minden részén egyszerre alakul ki és folyik le. A kezdeti hidegrázást continua típusú láz
követi, a relatíve nagy tüdőterület érintettsége miatt dyspnoe is jellemző (légzési segédizmok igénybevétele,
orrszárnyi légzés). A betegség kezdetén a tompulat felett csengő jellegű crepitatio (crepitatio indux) a fibrindús
infiltrátum megalvadásakor megszűnik, crepitatiót csak a tompulat széli részén hallunk, a tompulat területén
belül hörgi légzést hallható. A folyamat gyógyuláskor a láz nagy izzadás közepette hirtelen megszűnik (kritikus
54
oldódás), a tompulat helyén ismét crepitatio jelenik meg (crepitatio redux), és a beteg kezdi magát jól érezni.
Ezt a lefolyást a gyakorlatban ritkán látjuk, mert a korán megkezdett antibiotikus kezelés elmossa a típusos
tüneteket, valamint a közösségben szerzett penumoniák többsége nem lobaris típusú, kisebb területre terjedő
bronchopneumonia, ahol a gyulladás az érintett bron- chusról terjed környezetére, ami miatt a tünetek lassabban,
fokozatosan fejlődnek ki, és gyulladás egyszerre több területen is lehet.
Ha az infiltrátum kicsi, a mellkas felszínétől távolabb vagy éppen a centrumban helyezkedik el, az in- filtrátum-
szindróma tüneteit nem is észleljük. Főként idős betegekben viszont, akik immunvédekezése gyenge, fontos
panaszok és tünetek is gyakran hiányozhatnak, a beteg láztalan, ugyanakkor a hypoxaemia miatt zavart.
Az anamnézis és a fizikális vizsgálat során légúti infekció gyanúja még a kevésbé típusos esetekben is felmerül
(láz, köhögés, köpetürítés, nehézlégzés), az infiltrátum-szindróma jeleinek észlelése pedig már mindenképpen
penumonia gyanúját kelti, amit további vizsgálatokkal kell alátámasztani, megerősíteni a további teendők helyes
megválasztása céljából.
Vért veszünk vérsejtsüllyedés és vérkép vizsgálatára, aminek eredményét egy óra múlva megtudjuk. A gyorsult
süllyedés, a fokozott fehérvérsejtszám és a fehérvérsejtek balra tolódása bakteriális fertőzés gyanúját támogatja.
A diagnózist és a lokalizációt a kétirányú mellkasröntgen-felvétel szolgáltatja az előzőkkel együtt. A klinikai
kép és a rtg-vizsgálattal észlelt kiterjedés között nem mindig van összhang.
Klinikai diagnózisunk van, meg kell kezdenünk a kezelést. Pontos etiopatogenetikai diagnózisunk azonban
nincs, mivel a rendelkezésre álló adatok birtokában a konkrét kórokozót csak feltételezhetjük.
A gondolatmenet folytatásához néhány további ismeretre van szükségünk.
6.1.1.1. A pneumonia kórokozói és a diagnosztikai eszközök alkalmazása
Szóba jövő kórokozók. Az otthon szerzett pneumo- niában leggyakoribb és egyben az általa okozott pneu-
monia potenciális súlyosságával is kiemelkedő jelentőségű kórokozó a Streptococcus pneumoniae.
Leggyakoribb gyermekkorban, idősekben, súlyos alapbetegségben szenvedőkben, valamint a hospitalizációt
igénylő otthon szerzett pneumoniákban (l. később). Fiatal felnőttkorban a Mycoplasma pneumoniae tűnik a
leggyakoribbnak, időskorban viszont a Chlamydia pneumoniae, anaerobok, Legionella pneumophila és Gram-
negatív pálcák (Haemophilus influenzae, E. coli, Klebsiella pneumoniae) is gyakoriak. Elsősorban időskorban
kell számolni az aspiratiós pneumonia előfordulásával is, bár ez alapbetegséghez társulva, fiatal felnőttkorban,
alkoholistákban is előfordul.
A kétirányú mellkasröntgen-felvétel felhasználása:
• Segít a pneumonia verifikálásában.
• Utal a folyamat kiterjedtségére.
• Információt adhat a kórokozóra vonatkozóan.
• Felderíthet alapfolyamatokat (például neoplasia).
• Kimutathat pleuralis folyadékot, abscessust.
• Alkalmas a folyamat radiológiai követésére.
A radiológiai és a klinikai kép különbözősége. Az infekció súlyossága és a radiológiai eltérések kiterjedése

között gyakran nincs szoros összefüggés, arra utaló klinikai kép ellenére a mellkasi röntgenfelvétel esetleg
„normális‖ is lehet, továbbá az infekció és a röntgeneltérések kiterjedésének maximuma is mutathat időbeli
eltérést: a kezdődő tüdőgyulladás 24-48 órán belül még sokszor nem ad radiológiai eltérést, de az meg is
előzheti a panaszok kezdetét.
A Staphyloccus aureus okozta felnőttkori bronchopneumonia vagy lobaris tüdőgyulladás gyakran bilaterális és
multiplex üreg-, illetve abscessusképző- désre hajlamosít. Bacteriaemia esetén kis gócos szórás boríthatja el
mindkét tüdőt. A Streptococcus pneumoniae ritkán okozza a jellemző lobaris tüdőgyulladás képét, aminek
magyarázata a korai antibiotikus kezelés, társbetegségek fennállása, megváltozott immunitás. A consolidatio
először a perifériás légtereket érinti, gyakran az alsó tüdőlebenyekből indul, innen terjed át más lebenyekre,
55
gyakran „levegő-bronchogramm‖ képét mutatva. Az üregképződés ritka, az infiltrátum felszívódása általában 2

hét alatt megtörténik, de idős beteg esetében elhúzódhat.
A tüdőgyulladás ritka kórokozójaként szereplő Streptococcus viridans gyakran okoz tüdőtályogot, empyemát.
A Mycoplasma pneumoniae interstitialis gyulladást okoz: miliaris jellegű micronodularis vagy diffúz reti-
culonodularis elváltozások peribronchialis megvasta- godással.
A Klebsiella pneumonia elsősorban férfiak betegsége, és krónikus tüdőbetegségek, diabetes mellitus,

alkoholizmus szövődménye. A pneumonia ezen formája kezdetben hasonlíthat a pneumococcus pneumo- niára,
de később gyakori az üregképződés, interlobaris, intrapleuralis folyadék megjelenése és végül empyema
kialakulása.
A Haemophilus influenzae szintén krónikus alapbetegségekhez társul (COPD, diabetes, asplenia). Gyerekben,
felnőttben gyakran okoz epiglottitist légúti obstructióval. A pneumonia gyakran bilaterális és basalis
elhelyezkedésű. Ritkán alakul ki üreg, de pleura- izzadmány gyakori.
A Pseudomonas aeruginosa pneumonia súlyos társbetegségekhez társul (bronchiectasia, cystás fibrosis,
kortikoszteroiddependencia), és emlékeztet a Staphylococcus pneumonia röntgenképére: az alsó tüdőlebenyek
kiterjedt érintettsége, tályogképződés, kiterjedt gócos szórás.
A Legionella pneumonia egyoldali, perifériás kezdetű, de néhány nap alatt igen kiterjedtté váló infiltrá- tum. Az
üregképződés és a bilaterális forma ritka.
Az anaerob tüdőfertőzés általában aspiratio következménye, így az elváltozás a tüdő „dependens területeit‖
érinti : az aspiratio alatti testhelyzettől függően az alsó vagy felső tüdőlebenyeket. A beszűrődés hetekig fennáll,
majd gyakran abscessusképződés, empyema a következmény.
A Fusobacterium necrophorum bacteriaemia mindkét tüdőfelet elborító multiplex üregképződéssel jár

(hasonlóan a haematogen Staphylococcus infekcióhoz).
A pulmonalis infekciók legtöbbje ráterjedhet a mellhártyára, a mediastinumra, a rekeszre vagy a mellkasfalra. A

pneumoniákhoz gyakran társul kevés intrapleuralis izzadmány, amely kezdetben steril és a pulmonalis
infiltrátummal együtt felszívódik, ritkán alakul át empyemává. Ez utóbbit a steril mellűri izzadmánytól
radiológiai módszerekkel nem lehet elkülöníteni. Fertőzött intrapleuralis izzadmányra utaló klinikai tünetek
esetén mellkaspunkciót kell végezni.
A szöveti határokon átterjedő fertőzés (mint az acti- nomycosis) először a tüdőben okoz gócot, majd a pleu-
raűrbe tör, a bordákon periostitist okoz, végül mellkasfali tályoggá alakul. Az infekció a pericardium felé
(például tbc-s pericarditis) vagy a mediastinum felé is terjedhet, igen rossz prognózisú mediastinitist okozva.
Törekvés a kórokozó azonosítására:
1. A köpet Gram-festése és tenyésztése. Alapfeltétel, hogy a váladékminta valóban az alsó légutakból

származzék, ennek eldöntésére szolgál a Gram-fes- tés: a vizsgálati minta akkor megfelelő, ha látóterenként
100-as nagyítással 25 fehérvérsejtnél több és 10 laphámsejtnél kevesebb van (immuncompe- tens betegben).
A tüdőgyulladás kórokozóinak egy része a nasopharynx normál flórájának tagja is lehet. Ezen túlmenően a
száj-garatban és krónikus tüdőbetegségek esetében az alsó légutakban is, állandóan találhatók átmenetileg
vagy tartósan megtelepedő – colonizáló – baktériumok, amelyek a szervezet védekezőképességének
csökkenésekor kórokozóvá válhatnak. A tenyésztés eredménye ennek megfelelően csak akkor utal
egyértelműen kórokozóra, ha olyan mikroorganizmust talál, ami normális körülmények között nem fordul elő
a lég- utakban (például Mycobacterium tuberculosis), az összes többi esetben a tenyésztés eredményét kellő
kritikával, a többi adat birtokában kell értékelni.
2. Alapvető diagnosztikai vizsgálat a haemocultura. A hospitalizált betegek esetében a minimálisan elvégzendő

diagnosztikai vizsgálatok közé tartozik, mert a kórokozók különböző gyakorisággal (10-12%-ban)
megjelenhetnek a vérben is.
3. Szerológiai vizsgálatok: közvetlen kimutatásra lehetőség van Streptococcus pneumoniae (szérum,

pleurapunktátum, vizelet), Legionella pneumophila (vizelet, köpet) diagnózisában (a Magyarországon
jelenleg elérhető vizelet Legionella-antigén vizsgálat csak a leggyakrabban előforduló 1. szerotípust mutatja
56
ki). A Chlamydia pneumoniae, Mycoplas- ma pneumoniae antitest kimutatása többnyire csak retrospektív
diagnózis megállapítására alkalmas.
Laboratóriumi vizsgálatok. A vérsejtsüllyedés, a fehérvérsejtszám és a kvalitatív vérkép, a C-reaktív protein

(CRP) vizsgálat a pneumonia súlyosságának, illetve a beteg általános állapotának megítélésében adhat
segítséget.
Az előbbi körülmények miatt a pontos bakteriális diagnózis és a célzott antibiotikumterápia ritka, általában
empirikus kezelés folyik. Kórházba utalásról a beteg életkora, esetleges társbetegségei és a tünetek súlyossága
alapján döntünk. Az antibiotikumválasztást esetenként a beteg életkorában leggyakrabban előforduló kórokozók
és azok helyi rezisztenciaviszonyaira alapuló irányelvek szabják meg.
Kimenetel. Megfelelő kezelés hatására az akut bakteriális pneumoniák többnyire 2-3 héten belül klinikai
szempontból meggyógyulnak, és a radiológiai javulás is jelentős. Időskorban és/vagy krónikus társbetegségek
fennállása esetén (például krónikus légúti vagy anyagcsere-betegségek, alkoholizmus) a gyógyulás akár 4-6
hónapig is elhúzódhat, ugyanez vonatkozik a légiósbetegségre és a necrotizáló pneumoniákra is.
Ha pneumonia klinikai tünetei egy hónapon túl is fennállnak, krónikus tüdőgyulladásról beszélünk, amit
legtöbbször Haemophilus influenzae vagy a-hae- molyzáló Streptococcus okoz. Ilyenkor kötelező a
bronchofiberoscopos (esetleg CT-) vizsgálat, mivel az elhúzódó gyógyulás hátterében tumor okozta hörgő-
obstructio állhat.
6.1.2. Nosocomialis pneumonia (kórházban szerzett, hospital-acquired

pneumonia, HAP)
A tüdőgyulladások másik formája a kórházban szerzett tüdőgyulladás, a leggyakrabban halált okozó infekció.
Igen súlyos formája a lélegeztetett betegek pneumoniája (ventilator-associated pneumonia, VAP).
Kórházban szerzett a pneumonia, ha a kórházi felvételt követően 48 órán túl alakul ki és elvethető, hogy a beteg
az inkubációs időszak alatt került kórházba (a VAP az intrachealis intubatiót követően 48 órával kezdődik).
A HAP kialakulásának leggyakoribb mechanizmusa a különböző patogének oropharyngealis colonisa- tióját

követő microaspiratio. Egészségesek felső lég- utaiban fiziológiásan is jelen lehetnek mély légúti gyulladást
okozó baktériumok (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae), de kórházban kezelt, mérsékelten
súlyos betegcsoportokban a felvételt követően 4-5 nappal a Gram-negatív bélbaktériumok 35-50%-ban már
kimutathatók az oropha- rynxból.
Egy sor diagnosztikai és terápiás intervenció rontja az alsó légutak mechanikus és immunológiai védekezését és
közvetlen inokulációhoz vezethet. A hosszú és váltott antibiotikumkúrák kiirtják a normális oropharyngealis
flórát és potenciális patogének megtelepedését segíthetik elő. A kortikoszteroidok és egyéb immunszuppressziót
okozó gyógyszerek rontják a neutrophil és macrophag sejtműködést és az immunvédekezést. Az altatók, a
szedatívumok főként idős betegek esetében növelik az aspiratio kockázatát.
A HAP kialakulásának kockázatát leginkább növelő beavatkozás az oro- vagy nasotrachealis intubáció és a gépi
lélegeztetés.
A HAP kóreredete gyakran polimikrobiális, a Gram-negatív kórokozók (Pseudomonas aeruginosa,

Acinetobacter baumanni, Klebsiella) dominanciája mellett Staphylococcus aureus és vírusok felelősek
kialakulásáért. Ritkábban előforduló kórokozói: Strep- tococcus pneumoniae, anaerobok, influenza A, RSV,
Legionella fajok. Vírus okozta HAP gyanúja járványszerű előfordulás esetén merülhet fel, főként olyankor,
amikor a lakosság körében is vírusepidémia zajlik.
A korai kezdetű, a kórházi felvételt követő első 5 napban kialakult pneumoniát könnyebben kezelhető, a CAP
spektrumát jelentő kórokozók okozzák.
Diagnózis: az a sztereotipia, hogy a pneumonia új vagy progrediáló pulmonalis infiltrátum, amely lázzal,
leukocytosissal, purulens tracheobronchialis váladékképződéssel jár, kevéssé képes irányítani az orvost HAP
esetében. Az előbbi tüneteket ugyanis pneumo- nián kívül egy sor más betegség (tüdőinfarctus, oedema,
malformatiók, atelectasia, purulens tracheobronchitis, pancreatitis stb.) is okozhatja, és ugyanígy félrevezető
lehet a mellkasi röntgenkép is.
A HAP diagnózisát valószínűsíti az alábbi eltérések együttes fennállása:
57
• Purulens köpet (látóterenként >25 polymorphonuc- learis leukocyta és kevesebb mint 10 hámsejt).
• A HAP kórokozójaként szóba jövő respiratiós pato- gén domináló jelenléte a Gram-festett kenetben.
• Leukocytosis (>10 G/l).
• Láz.
• Új, esetleg progrediáló pulmonalis infiltrátum, romló gázcsere.
• A köpet mennyiségének, gennytartalmának fokozódása.
6.2. Tuberculosis (tbc)

Krónikus fertőző betegség, kórokozói a Mycobac- terium tuberculosis complex tagjai (M. tuberculosis, M.
africanum, M. bovis, M. bovis BCG, M. microti,
M. canettii, M. caprae, M. pinnipedii), a Mycobacterium nemzetségen belül közeli rokonságban álló obligát
pato- gén kórokozók. A complex tagjai különböznek egymástól a gazdaszervezet, a fertőzés eredete, a földrajzi
elterjedés és a patogenitás tekintetében. Magyarországon az incidencia fokozatosan csökken (az új, aktív,
bakteroló- giailag igazolt esetek száma évente « 2000 beteg).
A tuberculosis legfontosabb terjedési módja a csepp- infekció. A fertőzés átvitelének valószínűségét

befolyásolja a köpetben található életképes baktériumok száma, a kórokozó virulenciája, az expozíció
időtartama, a helyiség szellőzése és a levegő páratartalma, hőmérséklete. A tbc-s betegeket potenciálisan
fertőzőnek kell tekinteni.
A tuberculosisfertőzés következményei meglehetősen széles változatosságot mutathatnak a teljesen tünetmentes

állapottól (latens tuberculosis) kezdve a végzetes kimenetelű, gyorsan progrediáló megbetegedésig (miliaris
tuberculosis). Ez a változatosság azt jelzi, hogy a tuberculosisban kialakuló immunválasz a fertőzés
leküzdéséhez és szöveti károsodás kialakulásához is vezethet.
6.2.1. Hajlamosító tényezők

A tuberculosis kialakulásában legnagyobb kockázati tényező a HIV-fertőzés, mert növeli a primer
megbetegedés és a reaktiváció előfordulását. A HIV-pozi- tív betegekben a HIV-negatív betegekhez képest
nagyobb arányban fordul elő az extrapulmonalis és a disseminált forma (átlagosan 30, illetve 15%).
További hajlamosító körülmények:
• Friss (két éven belüli) mély légúti fertőzés, különösen gyermekek esetében.
• Alkoholfüggőség.
• Kábítószer fogyasztás/függőség.
• Nem megfelelően kezelt tuberculosis a kórelőzményben.
• Diabetes mellitus, silicosis, szervtranszplantáció utáni állapot, kortikoszteroid- vagy egyéb immun-
szuppresszív kezelés, a fej és a nyak carcinomás betegsége, hematológiai megbetegedések, zsugorvese,
intestinalis bypass vagy gastrectomia utáni utáni állapot, krónikus malabsorptiós szindróma, leromlott
általános állapot.
6.2.2. Panaszok és tünetek

(Tüdő)tuberculosisra gyanús eset – akinél a klinikai és/vagy radiológiai tünetek felvetik a tuberculosis
lehetőségét. Tuberculosisra gyanúsnak kell azt a beteget tartani, akinek két héten túl elhúzódó légzőrendszeri
tünetei vannak és/vagy mellkas-röntgenvizsgálattal változást (javulást vagy rosszabbodást) mutató kóros
elváltozás látható, ami széles spektrumú antibiotikus kezelésre nem javul vagy nem tűnik el. Ezeket a betegeket
haladéktalanul tüdőgyógyászati intézménybe kell irányítani a tbc-diagnózis tisztázásához (megerősítéséhez vagy
kizárásához) szükséges vizsgálatok elvégzése céljából.
58
A klinikai tünetek nem specifikusak: enyhe kórformákban a beteg tünetmentes vagy legfeljebb éjszakai izzadás,
hőemelkedés, fáradékonyság jelentkezik. A kiterjedt, progrediáló tüdő-tbc jellemzői: magas láz, toxikus tünetek,
gyors súlyvesztés. A radiológiai kép sem specifikus (lásd a radiológiai fejezetet).
Latens tuberculosisfertőzés. Ebbe a csoportba tartoznak mindazok, akik tuberculosisfertőzésen estek át, de
szervezetükben betegség nem alakult ki. Ezeknek az egyéneknek fokozott a tuberculosismegbetege- dési
kockázatuk, életük során átlagosan 5-10%-ukban alakul ki klinikai tuberculosis. Ez a fokozott megbetegedési
kockázat preventív antituberculoticus kezeléssel csökkenthető. A latens tuberculosisfertőzés kimutatására a
tuberculin-bőrpróba szolgál. Mivel a tuber- culinpróbával a lezajlott tuberculosisfertőzés és a BCG-vakcináció
okozta reakció nem különíthető el biztonsággal, a tuberculinpróba erre a célra csak korlátozott értékű. A
közelmúltban leírt interferon-gamma-teszt alkalmas a tuberculosisfertőzés kimutatására, és ezzel a módszerrel
el lehet különíteni a M. tuberculosis, a BCG-oltás és az atípusos mycobacteriumok okozta tuberculinreakciót.
Immunszupprimált betegeken a módszer érzékenysége még nem kellően bizonyított.
A tuberculinpróba eredményétől függetlenül fertőzöttnek kell tekinteni – és preventív kezelésben kell részesíteni
– az aktív tbc-s betegek 5 évesnél fiatalabb, vagy HIV-pozitív, vagy immunszupprimált kontaktjait.
Korábban nem kezelt és korábban kezelt betegek. Krónikus tuberculosis. Korábban nem kezelt beteg: a beteg
korábban nem részesült egy hónapnál hosszabb ideig antituberculoticus kezelésben (ezt a csoportot régebben
első megbetegedésnek nevezték).
Krónikus tuberculosisban szenvednek azok a betegek, akiket korábban bizonyított tuberculosis miatt
sikertelenül kezeltek (bakteriológiai vizsgálattal pozitívak maradtak, vagy átmeneti negatívitás után ismét
pozitív bakteriológiai vizsgálati eredményük volt), vagy akik a kezelést önkényesen vagy egyéb okból (például
gyógyszer-intolerancia miatt) félbeszakították.
A tuberculosis diagnózisának felállításához vagy megerősítéséhez, valamint az elért gyógyeredmény

igazolásához elsősorban a M. tuberculosis kimutatását célzó vizsgálatokat kell végezni, egyéb vizsgálatok (rtg,
tuberculinpróba, laboratóriumi vizsgálatok, például We, enzimvizsgálatok, extrapulmonalis tuberculosis esetén
szövettani vizsgálat) mellett. A tuberculosis diagnózisa csak akkor tekinthető bizonyítottnak, ha a M.
tuberculosist a beteg testnedveiből (köpet, pleuralis folyadék, vizelet, hörgőmosó folyadék stb.) sikerült
tenyésztéssel vagy azzal egyenértékű vizsgálattal kimutatni. A beteg akkor tekinthető gyógyult- nak, ha a
kezelés alatt, illetve annak befejezése után megfelelő számú negatív tenyésztési lelettel igazolták, hogy a beteg
nem ürít baktériumot.
6.2.3. A diagnózis felállításához vagy megerősítéséhez szükséges vizsgálatok

Mellkas átnézeti röntgenfelvétel. Tuberculosis esetén CT készítése rutinszerűen nem indokolt, erre leginkább
differenciáldiagnosztikai célból lehet szükség.
A Myocobacterium tuberculosis okozta első fertőzés többségében gyermekkorban, primer komplexus

formájában jelentkezik: kis (maximum 10 mm átmérőjű) parenchymás góc a regionális nyirokcsomó
megnagyobbodásával. A primer góc gyógyhajlama jó, ezekből legfeljebb 5%-ban alakul ki aktív betegség. Az
immunvédekezés csökkenése vagy hiánya esetén azonban primer haematogen szóráshoz, primer caverna
kialakulásához vezethet.
A felnőttkori aktív tuberculosis vagy a primer fertőzés fellángolásából (endogén reinfekció), vagy masszív,
külső kórokozó-expozícióból (exogén reinfekció) ered. A tuberculosis általában apicocaudalis irányba, a caver-
nákból kivezető hörgőkön át, bronchogen szórással terjed. A felnőttkori exogén infekció viszont gyakran az alsó
tüdőlebenyekben okoz pneumoniára emlékeztető beszűrődést, és ebben fejlődhet ki a korai caverna. A
kórfejlődés hullámokban zajlik: nyugalmi, szinte panaszmentes időszakokat követ lázas, hurutos szak, amely a
friss szórás következménye. A miliaris tuberculosis haematogen disseminatio eredménye főként idős,
immunszupprimált személyekben. A Mycobac- terium kansasii és a Mycobacterium avium-intracellu- lare
okozta fertőzés radiológiai képe hasonló az előbb ismertetett gümős röntgenelváltozásokhoz (az utóbbi
formákban gyakoribbak a vékony falú üregek).
Bakteriológiai vizsgálatok. Mikroszkópos vizsgálat és tenyésztés, gyógyszer-érzékenységi vizsgálat.
A tuberculosis és az egyéb mycobacterialis fertőzések megbízható, pontos és főleg gyors mikrobiológiai

diagnosztikájának alapja a megfelelő mennyiségű, minőségű és kellő számú minta továbbítása a laboratórium
számára. A mintát a laboratóriumnak a mintavételt követően 24-48 órán belül kézhez kell kapnia.
59
Ha a beteg alkalmatlan értékelhető köpet adására, megpróbálkozhatunk hipertóniás (5-10%) sóoldattal való
inhaláltatást követően ún. indukált köpet gyűjtésével, illetve ébredés utáni, még az ágyban levett éh- gyomori
gyomorbennék-aspirátum (nem mosás) gyűjtésével.
A köpeten kívül a leggyakrabban beküldésre került minták a következők: bronchusmosó folyadék, bron-
choalveolaris lavage, pleuralis, pericardialis vagy as- citesfolyadék.
A BACTEC 40TB radioaktív respirometriás tenyésztési rendszer a mycobacteriumok kimutatásának

referenciamódszere. A nukleinsavamplifikációs módszerek közül a polimeráz-láncreakció (PCR) drága és
gyakran álpozitív eredményt ad (az elhalt baktériumot is kimutatja).
Minden olyan esetben, amikor a tenyésztést a tuberculosis diagnózisának felállítása/megerősítése céljából
végezték és M. tuberculosis tenyészett ki, el kell végezni a gyógyszerérzékenység meghatározását („kezdeti
gyógyszerérzékenység‖). Fokozottan érvényes ez a szabály a korábban már kezelt esetekre.
Tuberculinpróba. 5 TE PPD ic. az alkar hajlító oldalának felső és középső harmada határán. Értékelés 72 óra –
oltásban nem részesült személy esetében a 6 mm-nél nagyobb átmérőjű induratiót tekintik fertőzés okozta
reakciónak. BCG-oltott személyeken ez a határ 15 mm. Az ezeknél kisebb átmérőjű (< 6 mm, illetve < 5 mm)
tuberculinreakció nem zárja ki a M. tuberculosis fertőződést.
6.2.4. Elkülönítő diagnosztika

A tüdő-tbc radiológiai kép igen változatos, nem spicifikus, számos tüdőbetegséget utánozhat (tüdődaganatok,
tályogok, krónikus pneumonia stb.).
6.3. Krónikus obstructiv tüdő'betegség (COPD)

A krónikus obstructiv tüdőbetegség (chronic obstructive lung diasease, COPD) keretdiagnózis, az idült, nem-
asthmás légúti betegséget jelöli, klinikai fenotí- pusai – krónikus obstructiv bronchitis, emphysema, kislégúti
betegség – igen eltérőek.
A krónikus obstructiv bronchitis vezető tünete a legalább két egymást követő évben, évente legkevesebb három
hónapon át fennálló produktív köhögés, amely nem szív eredetű (bal kamra elégtelenség) vagy egyéb
tüdőbetegség (tüdődaganat, hörgőtágulat stb.) következménye.
Az emphysemát a terminális bronchiolustól distalisan elhelyezkedő légterek túltágulása és ezek falának
pusztulása (bullosus parenchymadegeneráció) jellemzi, és mindez nem tüdőfibrosis kísérő jelensége.
A kislégúti betegséget (vagy obstructiv bronchioli- tist) sok szerző külön fenotípusnak tartja: a 2 mm-nél
szűkebb perifériás légutak gyulladását és obstructióját jelenti.
Egy konkrét klinikai esetben legfeljebb az állapítható meg, hogy domináló elem-e az emphysema (tüdőtágulás),
vagy a bronchitis áll-e a kép előterében.
A COPD-t a lassan és fokozatosan súlyosbodó funkciózavar (emelkedő bronchialis áramlási ellenállás) jellemzi,
túlnyomóan irreverzibilis. A krónikus obstructiv bronchitis és emphysema kórfejlődése eltérő ugyan, de
általában egymáshoz társulnak, és egy adott betegben a bronchitises vagy emphysemás elem dominanciája
megállapítható. A tünetegyüttes időszakosan asthmás jellemzőket mutathat. A dohányzás a legfontosabb
kockázati tényező a COPD kialakulásában, de a genetikai prediszpozíció jelentőségére utal, hogy a COPD-ben
szenvedő betegek 10-15%-a nem dohányzott soha.
Olyan betegek esetében, akiknél a légúti funkciózavar megszüntethető, kizárható a COPD-diagnózis.

Ugyanakkor, a krónikus asthmás betegek egy részénél jelentős mértékű irreverzibilis obstructio alakul ki, amely
nem különíthető el a COPD-től.
Hiperszekréció, azaz produktív köhögés légúti funkciózavar nélkül is előfordulhat (egyszerű krónikus
bronchitis).
A 2/4. ábrán az emphysemás (A-típus) és a bronchitises (B-típus) jellemző megjelenése látható. E két
szélsőség a „pirosan szuszogó‖ emphysemás (pink puf- fer) és a „kéken fulladó‖ bronchitises (blue bloater)
beteg, akiknek a panaszai, életkilátásai is eltérőek.
60
2/4. ábra. A COPD kétféle megjelenése: emphysema (a), krónikus obstructiv bronchitis (b)

Az előzményekhez tartozik a dohányzás kezdete, mértéke, az esetleges leszokási kísérletek, a környezeti-
munkahelyi kockázati tényezők, a köhögés gyakorisága, jellege, a „sípoló‖ légzési hang, az akut légúti
betegségek gyakorisága, természete, a nehézlégzés szubjektív megítélése.
Súlyos emphysemában a mellkas tágult (hordó alakú), az inspiratoricus segédizmok igénybevétele, inspirium
végén az alsó bordaközök behúzódása figyelhető meg (az utóbbi a rekesz horizontális retractiója következtében.
A tüdők felett kopogtatással hangos, dobozos (hypersonor) hangot hallunk, mély rekeszállást találunk. A légzési
és a szívhangok halkak.
Légúti obstructio valószínűsíthető, amikor hallga- tódzással sípoló légzési hang hallható, vagy az erőltetett
kilégzés hossza meghaladja a 6 s-ot.
Obstructióra utaló sípoló hang – a hörgők dinamikus szűkülete miatt – csak exspiriumban hallható.
Jellemző tünet az ajkak szűkítő hatású csücsörítése a kilégzés alatt („pursed-lip breathing‖), hogy az intra-
bronchialis nyomás fokozása mérsékelje az obstructiót.
A COPD kétféle formájának tüneteit hasonlítja össze a 2/5. táblázat.
3.4. táblázat - 2/5. táblázat. A krónikus obstructiv tüdőbetegség (COPD) két fő

fenotípusának tünetei
Jellegzetesség Krónikus obstructiv bronchitis Emphysema
Megjelenés testes vékony
A panaszok kezdete (év) 40-50 50-75
Első tünet köhögés effort-dyspnoe
Cyanosis kifejezett alig/nincs
Köpet bőséges, purulens kevés/nincs
Légúti infekciók gyakoriak ritkák
Cor pulmonale általános csak exacer- batiók alatt,

terminálisan
6.3.2. Műszeres vizsgálatok
61
Mellkasröntgen. A röntgeneltérések a betegség késői tünetei, csak súlyos emphysema esetén diagnosztikus
értékűek, illetve a peribronchialis infiltrátumok, a tág pulmonalis vaszkulatúra utalhat idült obstructiv
bronchitisre. Nélkülözhetetlen azonban a mellkasröntgen más, krónikus, produktív köhögést okozó szív- és
tüdőbetegség kizárása szempontjából.
Spirometria (hörgtágító előtt és után). Nélkülözhetetlen a légúti obstructio megléte, súlyossága, reverzi- bilitása
mértékének megállapítása céljából, mivel a COPD súlyossági besorolása a hörgtágító aeroszol alkalmazása után
mért FEV1-értéken alapul.
RV, CO-diffúzió. Mérésük csak különleges körülmények fennállása esetén indokolt (nagy bullák láthatók a
tüdőben vagy például a légúti obstructio mértékével nem korreláló nehézlégzés fennállása esetén).
Vérgázanalízis. Enyhe formákban elvégzése szükségtelen, de a tartós oxigénterápia kezdeményezése csak a

PaO2, illetve PaCO2 ismeretén alapulhat.
a-antitripszin-vizsgálat. a1-antitripszin-hiány mutatható ki a COPD-esetek kevesebb mint 1%-ában. A vizsgálat

indokolt, ha COPD, basalis emphysema, terápiára rezisztens „asthma‖ vagy egyéb okkal nem magyarázható
májcirrhosis tünetei alakulnak ki 50 évesnél fiatalabb, nemdohányzó betegben.
6.3.3. A COPD súlyosságának megítélése

Az erőltetett kilégzési másodperctérfogat (FEV1) mérésén alapul a COPD diagnózisa, súlyosságának és
prognózisának megítélése is (2/6. táblázat).
3.5. táblázat - 2/6. táblázat. A COPD I-IV. súlyosság szerinti beosztása hörgtágító
inhalációja után mért FEV,-érték alapján (GOLD, 2006)
FEV1 > 80% 50% < FEV1 < 80% 30% < FEV1 < 50% FEV1 < 30%
vagy a FEV1 < 50% +
tünetmentes vagy panaszos krónikus légzési
vagy jobb szívfél

elégtelenség
I. enyhe II. középsúlyos III. súlyos IV. nagyon súlyos
Egyértelműen súlyos csoport a COPD-n belül az 1 L FEV1-érték alatti, többnyire középkorú férfiak köre.
A diagnosztikai irányelvek többsége szerint COPD-ben az inhalált P2-receptor-agonista hörgtágí- tók hatására
nincs értékelhető bronchialis obstructio csökkenés (azaz a kiindulási érték 12%-ánál és 200 ml-nél kisebb FEV1-
emelkedés), és inhalált metako- linnal, illetve hisztaminnal légúti hiperreaktivitás sem mérhető. Mindezt az
asthma bronchiale és a COPD elkülönítésére ajánlják. Azonban az előbbi funkcionális kritériumok alapján a két
betegcsoport között jelentős átfedés van: a COPD II., III. súlyossági csoportjaiban inhalált P2-
szimpatikomimetikum hatására a légúti obstructio a betegek 20-60%-ában reverzibilitást mutathat.
A COPD akut exacerbatiója a beteg állapotának elhúzódó (legalább két napja tartó) rosszabbodása, amely
hirtelen kezdődik, meghaladja a panaszok napi ingadozását, és az alapbetegség fenntartó kezelésének
megváltoztatását teszi szükségessé.
Vezető tünet a fokozott dyspnoe, a köpet gennytartalmának, illetve mennyiségének fokozódása.
A krónikus bronchitis akut exacerbatióinak oka összetett, vírusinfekció vagy a légszennyezés fokozódása
súlyosbíthatja a krónikus légúti gyulladást, és így megkönnyíti másodlagos bakteriális infekciók kialakulását
(amelyek forrása a felső és alsó légúti bakteriális colonisatio).
Az akut exacerbatiók kb. 50%-át tartjuk infekciós eredetűnek. Az esetek legalább 20-25%-a nem purulens,
hanem ún. mucoid exacerbatio, amelyeket nem infekció okoz.
62
Az akut exacerbatio tüneteit utánozhatja pneumonia, pneumothorax, bal kamra elégtelenség, tüdőem- bolia,
felső légúti obstructio, progrediáló bronchus- rák, altatószer-mérgezés, diabetes, éhezés, agyvérzés stb.
Az akut exacerbatio idején a mély légúti váladékmintákból kitenyészthető kórokozók a gyakoriság

sorrendjében: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae és Moraxella catarrhalis.
A COPD exacerbatióinak súlyos esetei kórházban kezelendők, a beutalás kritériumai a következők: a beteg
zavart, aluszékony, nyugalomban légszomja van, a légzésszám >25/perc, a pulzusszám >110/perc, mélyülő
cyanosis, az inspiratoricus segédizmok használata. A tudatzavar önmagában, míg a többi tünetből kettő megléte
indokol kórházi beutalást.
Kórházi kezelés ajánlott akkor is, ha a COPD exa- cerbatiójának súlyossága az előbbinél enyhébb ugyan, de a
beteg otthoni ápolása, felügyelete megoldhatatlan.
6.4. Asthma bronchiale

Az asthma bronchiale reverzibilis légúti obstructio, a légutak krónikus gyulladása következtében kialakuló
bronchialis hiperreaktivitás. A tünetek rohamokban, időszakosan jelentkeznek, a légúti gyulladás azonban
folyamatosan jelen van.
Jellemzők a köhögés, sípoló légzés, mellkasi feszülés, nehézlégzés ismétlődő epizódjai. Légzésfunkciós
vizsgálattal reverzibilis bronchialis obstructio igazolható, amelynek teljes vagy részleges oldódása spontán vagy
gyógyszeres kezelés hatására következik be.
A diagnózis felállításához igazolni kell a légúti obstructio okozta fulladásos epizódokat, és az obstructiv
funkciózavar legalább részleges reverzibilitását (15%-ot meghaladó javulás a spirogram dinamikus értékeiben).
Jellemző anamnesztikus adatok:
• Száraz vagy kevés, tapadós köpetürítéssel járó köhögés (gyakran éjszaka is).
• Visszatérő sípoló légzés (főként az exspiriumban),
mellkasi feszüléssel, fulladással.
• A panaszok éjszakai romlása.
• Kísérőbetegségként ekcéma, rhinitis.
• Családi halmozódás.
A tüneteket súlyosbító tényezők:
• Fizikai terhelés.
• Légúti vírusinfekció.
• Allergénexpozíció: állati szőr, házipor, atka, pollenek.
• Légúti irritánsok: dohányfüst, vegyszerek, levegőszennyezettség.
• Gyógyszerek: nem-szteroid gyulladásgátlók, P-receptor-blokkolók.
• Ételtartósító és -színező anyagok (szulfitok).
• Emocionális megnyilvánulások (sírás, nevetés).
• Időjárási tényezők: hőmérséklet-változás, hideg, száraz levegő.
6.4.1. Fizikális vizsgálat

A tüdő hallgatódzási lelete a beteg aktuális állapotától függ. Légúti obstructio esetén exspiratoricus sípolás,
búgás hallható, súlyos obstructio esetén a sípolás az inspiriumban is jelen van, életet veszélyeztető súlyos roham
63
idején a tüdő felett légzési hang nincs („néma tüdő‖). Keressünk az asthma jellegzetes kísérőbetegségeire
(rhinitis, atopiás dermatitis) utaló fizikális eltéréseket is.
A beteg szubjektív megítélése az asthmás roham súlyosságáról rendszerint megbízhatóbb, mint az orvosé, aki
csupán a fizikális tünetekre hagyatkozik. Ugyanakkor az asthmás betegek egy része – főként a súlyos
rohamokkal fenyegetett betegek – igen pontatlanul ítéli meg légzési tartalékát: még súlyos funkciócsökkenés
esetén is csupán enyhe légszomjról számol be. A valódi helyzet feltárása csak vérgázelemzéssel lehetséges,
ezért ennek elvégzése kötelező.
6.4.2. Légzésfunkciós vizsgálatok

Ezek célja az obstructiv légúti funkciózavar reverzi- bilitásának igazolása, illetve, normális tüdőfunkció esetén
az inhalációs provokációs vizsgálattal (például me- takolin, hisztamin, hypertoniás sóoldatok, fizikai terhelés) a
nem specifikus légúti túlérzékenység bizonyítása.
Az asthma bronchiale súlyosságát a FEV1 mérése alapján értékeljük (2/7. táblázat).
Reverzibilitási próbák. Akut reverzibilitási tesztnél inhalált P 2-agonista salbutamol aeroszolból 0,2-0,4 mg-ot
lélegezetetünk be, krónikus reverzibilitási teszt esetében négy hetes nagy dózisú inhalációs szteroid kezelés után
végezzük a mérést.
A kiindulási FEV1-értéket 15%-kal meghaladó, legalább 200 ml-es FEV1-növekedés értékelhető funkcionális
reverzibilitásként. Fontos hangsúlyozni itt, hogy az előbbi feltételt a COPD-s betegek jelentős része is teljesíti,
így a reverzibilitási próba eredményén az asthma diagnózisa nem alapulhat.
3.6. táblázat - 2/7. táblázat. Az asthma bronchiale exacerbatiójának súlyossági fokozatai
Nehézlégzés Enyhe Középsúlyos Súlyos Fenyegető
légzésleállás
A beteg testhelyzete képes fekvő ül előrehajolva, kezével

helyzetben maradni kitámaszkodva ül
Beszéd folyamatos szaggatott szavak
Éberség mérsékelt izgatottság nyugtalanság, aluszékonyság
izgatottság zavartság
Légzésszám nőtt nőtt >30/perc
Belégzési nem igen igen paradox thoracoabdo

segédizmok minalis mozgás
használata
Sípolás mérsékelt, gyakran hangos hangos „néma tüdő‖

csak a kilégzés
végén
Pulzusszám <100 100-120 >120 bradycardia
(percenként)
Pulsus paradoxus nincs lehet jellemző 25 Hgmm hiánya a légzőizmok

kifáradásának jele
0-25 Hgmm
64
Csúcsáramlás (PEF) >80% 60-80% <60% vagy <100

– a kívánt vagy a l/min
személyhez tartozó
legjobb érték %-a
PaO2 normál >60 Hgmm <60 Hgmm
PaCO2 <40 Hgmm <40 Hgmm >40 Hgmm
SaO2 >95% 91-95% <90%
6.4.3. Allergológiai diagnosztika

Az allergiás és nem allergiás kórformák elkülönítését, allergiás asthmában az allergén kimutatását célozza.
Kórelőzmény. Pozitív családi allergiás anamnézis, allergiás rhinitis, atopiás dermatitis egyidejű vagy korábbi
fennállása atopia mellett szól. Szezonális rhino- conjunctivitist kísérő légzési panaszok pollen-asth- mára
utalnak. Perenniális asthmás tüneteket leggyakrabban háziporatka, macska-, kutyaszőr, ritkábban penészgomba-
túlérzékenység okoz. Munkahelyhez kötött panaszokat okozhatnak foglalkozási allergének (liszt, fapor, pamut
stb.), de nem specifikus légúti irri- tánsok (savak, lakkok, festékek, illatszerek, dohányfüst stb.) is.
Bőrpróbák. Szenzitív és specifikus módszer inhala- tív allergének kimutatásához. A rutin bőrpróba-sor al-
lergénjei: atkák, toll, állati szőrök, pollenek (fák, pázsitfüvek, üröm, parlagfű), penészgombák.
In vitro immunglobulin-meghatározás (teljes és specifikus IgE). Akkor javasolt, ha a bőrpróba nem végezhető el
vagy ellenjavallt (kisgyermekkor, kiterjedt atopiás dermatitis). Specifikus allergénnel inhalációs provokációt
nem végzünk. Az immunterápia szűk indikációs körében (például rovarcsípés-allergiák) az al- lergént specifikus
IgE-meghatározással azonosítjuk.
6.4.4. Elkülönítés asthmát utánzó kórképektől

Gyermekkorban nagylégúti obstructiót okozhat: idegentest, laryngotracheomalacia, megnagyobbodott
nyirokcsomó, tumor, laryngitis, trachea- és bronchusstenosis. Nagy- és kislégúti obstructio jöhet létre vírusos
bronchiolitis, cystás fibrosis, obliterativ bronchiolitis, bronchopulmonalis dysplasia, aspiratio, nyelési dys-
functio vagy gastrooesophagealis reflux következtében.
Felnőttkorban az elkülönítéshez szóba jövő kórképek: a légutak tumor vagy idegentest okozta fixált obstructiója,
krónikus bronchitis, emphysema, pangásos szívbetegség, pulmonalis embolisatio, pulmonalis infiltrátum
eosinophiliával, gyógyszerek (P-blokkolók, ACE-inhibitorok) indukálta köhögés, gastrooesophagealis reflux.
6.5. Obstructiv alvási apnoe szindróma (obstructive sleep apnoea

syndrome, OSAS)
Alvási apnoénak a 10 másodpercet meghaladó légzésszünetet nevezzük. Az elhízott, állandóan álmos,
figyelmetlen, elszunyókáló és hangosan horkoló beteg, a szépirodalmi példát idéző Pickwick-szindróma,
lényegében az obstructiv alvási apnoe tünetegyüttese. A hálótárs megfigyelheti, hogy a beteg szakaszosan
horkol, a légzésszünet „hangos horkantással‖, gyakran heves testmozgással végződik. A mélyülő alvással
ismétlődnek az előbbi tünetek: 6-7 órás alvás alatt akár 300-400-szor is.
A betegség lényege, hogy alvás alatt periodikusan kórosan hosszú légzésszünetek jelentkeznek. Ennek oka a
felső légutak (a glottistól felfelé terjedő, porcos váz nélküli csőszakasz) inspiratoricus collapsusa. Alvás alatt az
előbbi működés megváltozik: a pharyngealis izomzat tonicus stimulusa csökken, a falának collapsushajlamát
ellensúlyozó reflexek gyengülnek. A kóros pharynx- működést éber állapotban a tágító izomzat kompenza-
torikus működése ellensúlyozza, de alvás alatt az obst- ructiót megakadályozni nem tudja. A felébredés (arou-
sal) kiváltásában részben a hypoxia és a hypercapnia, részben pedig a légzési erőfeszítés játszik szerepet.
A légúti záródás kialakulásának valószínűségét tovább fokozhatják helyi tényezők: vastag nyaki zsírréteg,
hypertrophiás nyelvgyök, lágy szájpad vagy ton- sillák, retrognathia, micrognathia, gátolt orrlégzés.
65
Magyarországon hozzávetőlegesen 200 000 beteggel számolunk, akik egytizede súlyos állapotban van, azonnali
kezelést igényelne, azonban csak a betegek kis töredékét ismerjük.
6.5.1. Az obstructiv alvási apnoe formái

1. Obstructiv apnoe. A hypopharynx záródása miatt a száj-, illetve orrnyílás előtt megszűnik a légáramlás, de a
légzési erőfeszítés folytatódik.
2. Centrális apnoe. A centrális légzési stimulus hiánya miatt sem légúti gázáramlás, sem légzési erőfeszítés
nincs.
3. Kevert apnoe. Kezdete centrális, majd obstructiv formát mutat. Ezek alapvetően obstructiv légzésszünetek,
de az apnoe kezdetén a légzési erőfeszítések gyakran észrevétlenek maradnak.
A kóros gyakoriságú centrális apnoe (az OSAS-sal szemben) ritka. Jelentkezhet gyermekkorban a légzőközpont
fejlődési hibái miatt vagy felnőttekben cerebrovascularis, illetve neuromuscularis betegségek fennállásakor,
leggyakrabban a Cheyne-Stokes-légzést kíséri előrehaladott szívelégtelenségben.
6.5.2. Az obstructiv alvási apnoe mérése és fokozatai

Az enyhe klinikai formákban az apnoe-hypopnoe index (AHI) óránként 5-15, középsúlyosban 15-30, súlyosban
>30.
Az OSAS gyakorisága középkorú férfiak csoportjában 2-4%, nők körében 1-2%. A különbség oka részben
hormonális: nőkön a prevalencia lényegesen alacsonyabb postmenopausában is, ha a beteg hormonpótlásban
részesül. A zsírszövet eloszlásában mutatkozó különbség is fontos (a nyaki zsírdepozíció főként a férfiakat
jellemzi).
6.5.3. Szövődmények
A hypoxia mértéke az apnoe hosszától, a tüdőtérfogattól és a vér nyugalmi légzés melletti oxigéntelítettségétől
függ. Tisztázatlan okú polyglobulia vagy jobb szívfél hypertrophia esetén alvásvizsgálat is indokolt.
Az oxigén-deszaturáció fokozott katekolaminki- áramlással is jár, ami a hypoxia és a reflex-braycardia mellett

ugyancsak aritmogén hatású: tehát tachycardia és bradycardia váltja egymást, a vérnyomás kontrakcióról
kontrakcióra más és más értéket mutat. A fiziológiás alvásszerkezet megváltozik: hiányzik a mély alvás (3-4.
stádium), valamint a gyors szemmozgással jellemzett szakaszok (rapid eye movement – REM) is rövidebbek. A
következmény: nappali aluszékonyság, koncentrációzavar, feledékenység.
Az apnoe-hypopnoe index (AHI) emelkedésével a közlekedési, munkahelyi baleseti kockázat egyre nagyobb.
Klinikai vizsgálatok alapján a cardiovascularis mortalitás magas OSAS-ban, amennyiben a beteg nem részesül
megfelelő kezelésben. A systemás hypertonia gyakorisága alvási apnoéban ≈ 30-60%.
6.5.4. Vizsgálatok
Az OSAS két jellemző tünete a hangos, szaggatott horkolás, valamint az excesszív nappali aluszékony- ság. E
tünetek alapján a közepesen súlyos-súlyos alvási apnoés betegek jelentős része kiemelhető. Megfelelő
kérdőívekkel tovább javítható a diagnosztikai pontosság (például Epworth álmossági skála, Berlin-kér- dőív,
társbetegségek, életmódbeli szokások ismerete).
Egy egyszerű éjszakai pulzoximetriás vizsgálat általában elég a középsúlyos-súlyos esetek kiszűréséhez.
Lényegében az előbbi méréssel egyenértékűek a 3–5 csatornás apnoemonitorok (az álpozitív esetek hátterében
leginkább krónikus obstructiv tüdőbetegség vagy elhízottak hypoventilatiója áll). Egyes neurológiai kórképek
elkülönítése, társbetegségek jelenléte, kutatási szempontok szükségessé tehetnek egyéb vizsgálatokat is: teljes
polysomnographiát, az artériás oxigéntelítettség, a pulzusszám, a légzési hang, az orr/száj előtti légáramlás, a
mellkasi/hasi légzési kitérések mérését, emellett az electroencephalogramm (EEG), az electromyogramm
(EMG), az electroocu- logramm (EOG), a végkilégzési szén-dioxid-nyomás, az oesophagus alsó harmadában
mért nyomás, az oesophagus-pH és a systemás vérnyomás regisztrálását is.
6.6. Hörgőrák
66
A hörgőrák a leggyakoribb rosszindulatú daganat, ezt követi gyakorisági sorrendben az emlő-, a vastagbél-, a
gyomor- és a májrák. Magyarországon a férfiak halálozási trendje néhány év óta stagnál, a nőké változatlanul
növekszik. A betegség kezelési lehetőségei szűkek: az 5 éves túlélés 10-15%.
6.6.1. A tüdőrák kialakulásának kockázati tényezői

Dohányzás. A dohányzással eltöltött évek száma, az elszívott cigaretták mennyisége, a cigaretta kátrány- és
egyéb rákkeltő anyag tartalma, valamint a tüdőrák előfordulása között bizonyított a szoros összefüggés.
Érvényes ez a megállapítás a passzív dohányzásra is. A tüdőrákos betegek 90-95%-a dohányzik vagy
dohányzott. A dohányosok tüdőrákkockázata 15- szörös a nemdohányzókéhoz képest. A dohányzás
megelőzésére és a leszokás támogatására irányuló programokat minden módon támogatni kell, még ha azok
eredménye csak évek, évtizedek elteltével lesz is mérhető.
Foglalkozási ártalmak. A dohányzástól függetlenül is, de dohányzással együtt hatványozottan növeli a tüdőrák
kockázatát az azbeszt, a radon, a policiklikus aromás szénhidrogének, a króm-, nikkel- és arzénvegyületek
inhalációja, illetve alimentaris expozíciója. Például a dohányzás és az azbesztexpozíció együtt 50- szeresre
növeli a kockázatot.
Obstructiv légzési betegségek. Azoknál a dohányosoknál, akiknél obstructiv légzőszervi betegség is kialakul, a
tüdőrák kockázata nagyobb, mint obstructio nélkül.
Nem és életkor. A férfi-nő arány 3 : 1. A betegség a 60-69. év között a leggyakoribb, kevesebb mint a 10%-uk
fiatalabb 45 évesnél.

Korai stádiumban a tüdőrákosok többségének nincs erre utaló panasza. A tüneteket a daganat progressziójakor
annak lokális hatása, a metastasisok, valamint a paraneoplasiás jelenségek váltják ki.
Köhögés jelentkezése, felerősödése, jellegének (hangjának) megváltozása, alapos gyanújelnek tekinthető,

különösen a magas kockázatú (középkorú, dohányzó) populációban.
Vérköpés a hörgőrákosok 20-30%-ában fordul elő. Bőséges, habos köpetürítés bronchioloalveolaris car-
cinomára hívhatja fel a figyelmet.
A mellkasi fájdalom a tüdőrákosok egynegyedénél- felénél fordul elő. Az egyik típusa intermittáló, azon az
oldalon jelentkezik, ahol a daganat van. A súlyos, állandó jellegű fájdalom arra utal, hogy a daganat ráterjedt a
mediastinumra, a pleurára vagy a mellkasfalra.
Stridor a trachea, belégzési sípolás a nagyhörgők tumoros szűkülete esetén észlelhető.
Azonos lokalizációban ismétlődő pneumonia mindaddig tüdőrák gyanúját kelti, ameddig azt nem sikerül
kizárni.
Nehézlégzés jelentkezik, ha a tumor elzárja a nagyhörgőket (pneumonitis, atelectasia), pleuralis folya-

dékgyülem, lymphangitis carcinomatosa, pericardialis folyadékgyülem alakul ki, általában előrehaladott
stádiumban. A rekedtség a n. recurrens tumoros involvá- ciója miatt fordulhat elő, a panasz miatt a beteg
orvoshoz fordul, viszont a n. phrenicus bántalma miatti rekeszbénulás gyakran csak fizikális vizsgálatkor vagy
rtg-vizsgálatkor tűnik fel.
Mellkasi folyadék leggyakrabban a daganat a ple- urára és a mellkasfalra terjedésének következménye, de a

tüdőrák mellett a nyirokkeringés zavara, reten- ciós pneumonia, tüdőinfarctus következtében is létrejöhet.
Pancoast-szindrómát általában nem kissejtes típusú, tüdőcsúcsi, a plexus brachialist, a CVII-ThI-II-t, a ganglion
stellatumot is involváló tumor okozza. Tüdő- csúcsi elhelyezkedésű tumor azonos oldali myosist, szemhéjptosist
és enophthalmust okoz (Horner- triász), amit a vállfájdalommal együtt Pancoast-szind- rómának nevezünk.
Mediastinalisan elhelyezkedő daganat okozhatja a vena cava superior syndromát: oedemás, plethorás arc, telt
nyaki vénák (Stokes-gallér), dyspnoe jellemzi.
67
A tüdőrák számos szervbe adhat távoli metastasisokat, melyek egy része sokáig panaszmentes vagy a szervek
károsodásának következményeiben nyilvánulhat meg, laboratóriumi eltéréseket okozva, illetve képalkotó
eljárásokkal figyelhetünk csak fel rájuk.
Egyes hörgőrákok változatos systemás tünetekkel járnak, melyeket nem magának a tumornak a térfoglaló
jellege vagy szövetroncsoló hatása okoz, hanem a tumorszövetből felszabaduló, biológiailag hatékony anyagok
(például hormonok, citokinek), ezeket nevezzük paraneoplasiás tüneteknek. Hörgőrákban elég gyakori például a
ráksejtek inzulintermeléséből fakadó hypoglykaemia. A paraneoplasticus tünetcsoport a tumor progressziójakor
súlyos, akár halálos szövődményt is okozhat.
6.6.3. Képalkotó eljárások

Mellkas-röntgenfelvétel – átvilágítás. A keménysugár-technika (120-160 kV) és a digitális radiographia
segítségével készített kétirányú mellkasfelvétel az elsőként választandó alapvizsgálat szűrés után vagy
diagnosztikus célból, ami átvilágítással kiegészítendő a szummálódott árnyékok elkülönítésére és a cardiores-
piratoricus mozgások értékelésére.
Mellkasi CT- és MR-vizsgálat. Ha mellkas-röntgenfelvételen felmerül a tüdőrák lehetősége, vagy bron-

choscopia a daganatot bizonyította, a diagnózis pontosítására és a tumor stádiummeghatározására CT-
vizsgálatot végzünk.
Idegrendszeri tünetek esetén vagy kissejtes és agresszív sejttípusú tüdődaganatoknál, metastasis gyanújakor a
koponya CT-vizsgálata a kontrasztanyagos mellkasi és felhasi vizsgálattal egy ülésben elvégezhető. Multiplex
agyi (micro)metastasisok kimutatásában a CT azonban jóval elmarad az MR mögött, ezért solitaer agyi
metastasis CT-diagnózisa esetén, műtét előtt kontrasztanyagos MR-vizsgálat indokolt.
A tüdődaganatos betegeknél az MR-vizsgálatot mint kiegészítő módszert kell alkalmazni, mindig csak elvégzett
mellkasi CT után, akkor ha nem egyértelmű a mediastinum és a mellkasfal struktúráinak tumoros infiltrációja, a
nagyerek és a daganat viszonya, a bal pitvar vagy a szívizom érintettsége.
Az agyi és gerincvelői áttétek megítélésében a legmagasabb találati aránnyal rendelkező vizsgálati technika az
MR (például: leptomeningealis áttétek stb.). Agyi micrometastasisok vagy multiplicitás bizonyítására
legalkalmasabb módszer a kontrasztanyagos MR- vizsgálat (microcellularis carcinoma, adenocarcinoma).
Sürgős sebészi vagy sugárkezelést igénylő gerincvelői harántlaesio esetében akut gerinc-MR-vizsgálat
elvégzése indokolt.
Teljestest- és csontscintigraphia. A tüdőrák csontokra való direkt ráterjedését mutatja ki, távoli áttétek
megjelenítésére szolgál, a panaszokat nem okozó korai metastasisok kimutatásában nagy érzékenységgel bír,
többnyire már hónapokkal a röntgentünetek megjelenése előtt ábrázolja az áttéteket. A vizsgálathoz használt
99m
Tc-foszfát-komplexek különböző mértékben akkumulálódnak a csontokban, a hyperaemiás vagy fokozott
osteoblasttevékenységet mutató területekben egyaránt. A csontmetastasisok többnyire körülírt
aktivitásfokozódásként ábrázolódnak. Hasonló mértékű halmozást az osteomyelitisek vagy a degeneratív
elváltozások is mutathatnak, de a radiofarmakon halmozási mintázata számos esetben típusos lehet.
A távoli metastasisok PET-CT-vizsgálattal kimutathatók.
Anyagvételi módszerek. A tüdőrák diagnózisa egyenlő a pathomorphologiai igazolással. Az anyagvételi

módszerek – a köpetcitológia kivételével – invazív beavatkozást jelentenek. A különböző mintavételi technikák
alkalmazása csak akkor indokolt, ha a pozitív eredménynek terápiás és prognosztikai következményei vannak.
6.7. Interstitialis tüdőbetegségek (ISTB)

A tüdő diffúz gyulladásos megbetegedéseinek közös tulajdonsága, hogy az interalveolaris septumok (alveolaris
hámszövet, kötőszöveti sejtek, kötőszöveti mátrix, kapillárisok) mellett érintik a perivascularis, a
perilymphaticus, később pedig a peribronchialis szöveteket is. Az esetek egy részében a gyulladásos folyamatok
tüdőfibrosishoz vezetnek. Az interstitialis tüdőbetegségek elnevezés nem fedi a kórkép valamennyi formáját, de
ez az elnevezés terjedt el.
A több mint 200 kórkép kivizsgálása, kezelése és prognózisa különböző, de néhány közös tulajdonság (klinikai-
radiológiai kép, az alveolitistől a tüdőfibrosisig vezető patogenetikai út) alapján a közös csoportba sorolás
indokolható (2/8. táblázat).
68

A tünetek nem jellemzőek. Hosszú tünetmentes időszak után száraz köhögés, nehézlégzés alakulhat ki,
kezdetben csak terheléskor, később nyugalomban is. A légszomj fokozatosan súlyosbodhat. Cyanosis,
gyengeség, étvágytalanság, subfebrilitas, láz, légzési elégtelenség jelentkezhet. Légmell alakulhat ki, pleuritis
jöhet létre. A rendszerbetegségekhez tartozó extrapulmonalis tünetegyüttesek sokféle formában
jelentkezhetnek.
3.7. táblázat - 2/8. táblázat. Interstitiialis tüdőbetegségek
Ismert etiológia
Infekció (baktériumok, gombák, vírusok, protozoonok)
Szervetlen anyagok
• silicosis
• asbestosis
• berylliosis
Szerves vegyületek (hypersensitiv pneumonitis) Gyógyszerek (bleomycin, amiodaron)
Toxikus gőzök, gázok (ózon, klór)
Sugárkezelés
Systemás toxikus anyagok (paraquat)
Más szervek betegségei
• hepatitis, cirrhosis
• bal kamra elégtelenség
• krónikus uraemia
• gyulladásos bélbetegségek
Ismeretlen etiológia I
diopathiás tüdőfibrosis
Rendszerbetegséghez társuló ISTB
Granulomatosus kórképek
• sarcoidosis
• Langerhans-sejtes histiocytosis
• vasculitisek
• Wegener-granulomatosis
• Goodpasture-szindróma
• Pulmonalis haemosiderosis
• Churg-Strauss-szindróma
69
Kötőszöveti betegségek
• systemás sclerosis
• rheumatoid arthritis
• polymyositis
• Behget-szindróma
• systemás lupus erythematosus
• Sjögren-szindróma
• spondylitis ankylopoetica
Öröklődő megbetegedések
• neurofibromatosis
• sclerosis tuberosa
Alveolaris proteinosis Amyloidosis
Lymphangioleiomyomatosis
Szerepe van a dohányzási szokásoknak, a munkahelyi körülményeknek, a szabadidős tevékenységnek, a

családban előforduló öröklődő megbetegedéseknek, a gyógyszerszedésnek, a korábbi megbetegedéseknek.
A tüdő hallgatódzási lelete nem jellegzetes, kialakult fibrosis esetén belégzésben ún. hóropogásszerű hangok
hallhatók.

Az ernyőfényképszürés előnyeit kihasználva megállapítható a tüdőelváltozás kialakulásának hozzávetőleges
ideje, az esetleges spontán regressio, illetve a progresszió gyorsasága.
Mellkas-röntgenfelvétel segítségével az esetek jelentős részében a tüdőelváltozások felfedezhetők. A

leggyakoribb eltérések közé sorolható alveolaris in- filtrátumok, tejüvegszerű homályok, miliaris szórás, in-
terstitialis elváltozások, nyirokcsomó-eltérések, pleuralis folyadék, pneumothorax stb. egyike sem tekinthető
kórképspecifikusnak. Negatív mellkas-röntgenfelvétel ellenére felvetődő interstitialis tüdőbetegség gyanú esetén
a HRCT vizsgálat elvégzése indokolt.
Magas felbontású CT (HRCT). Röntgenmorfológiai jellemzők:
• Reticularis (vonalas) rajzolat („interface jel‖ = hörgők, erek, pleurafelszínek mentén).
• Irregularis rajzolat (felszaporodott interstitium következtében).
• Nodularis (gócos) rajzolat (1-10 mm-es gócok).
• Tejüvegszerű fedettség (a hörgők és az erek jól követhetők).
• Beszűrődés (consolidatio) (az erek nem követhetők, a légutak folyadékkal, proteinnel, sejtekkel lehetnek
kitöltöttek, illetve levegő-bronchogramm).
• Csökkent denzitású elváltozás (cysták).
HRCT-vel jellegzetes képet mutató interstitialis tüdőbetegségek:
• Silicosis.
70
• Sarcoidosis.
• Szubakut hypersensitiv pneumonitis.
• BOOP (bronchiolitis obliterans organizing pneumonia).
• Idiopathiás tüdőfibrosis.
• Lymphangioleiomyomatosis.
• Langerhans-sejtes histiocytosis
6.7.3. Laboratóriumi vizsgálatok

A betegség felfedezésekor általában elvégzett „rutin‖ laboratóriumi vizsgálatok magukban foglalják a
kvantitatív vérképet, a süllyedést, a máj- és vesefunkciót. Hypersensitiv pneumonitis esetén a feltételezett
diagnózist megerősítheti a keringő ellenanyagok kimutatása. Autoimmun kórképek esetén anti-DNS
ellenanyagok, RF, ANCA, basalis membrán ellenes ellenanyag stb. vizsgálata indokolt. A szérum angiotensin-
konvertáló enzim (SACE) rutin vizsgálata sarcoidosis esetén nem ajánlott, mivel specificitása és szenzitivi- tása
alacsony. Ugyancsak alkalmatlan a SACE (a szé- rum-neopterinhez hasonlóan) a betegség lefolyásának
követésére vagy a terápia monitorozására.
6.7.4. Légzésfunkciós vizsgálatok

Az ISTB-hez sorolt heterogén megbetegedések esetén különböző mértékű restrictiv légzészavar mérhető. A
tüdőtérfogatok csökkennek (a FEV1/FVC arány megtartott lehet), a CO2-diffúziós kapacitás, a tüdő
rugalmassága csökken (kezdetben csak terheléskor, később nyugalomban is) és károsodik a gázcsere. Az esetek
egy részében (sarcoidosis, Langerhans-sejtes histiocytosis, ismeretlen eredetű tüdőfibrosis) légúti obstructio is
regisztrálható. A tüdőtérfogatok és a diffúziós kapacitás mérése jó közelítéssel felvilágosítást ad a megbetegedés
kiterjedéséről. Az előbbi vizsgálatok egyike sem tud különbséget tenni az aktív gyulladásos folyamatok, illetve
a fibrosis között.
A megbetegedés lefolyásának, illetve a terápia eredményének monitorozására a vitálkapacitás, a diffúziós

kapacitás megfelelő és egyszerű módszer. A légzésfunkciós vizsgálatok prediktív értéke alacsony.
6.7.5. Biopsziás módszerek

A módszer kiválasztását a diagnózis valószínűsége, a szakmai-technikai adottságok, a betegek általános állapota
befolyásolja. A biopszia helyét a képalkotó módszerek segítségével választjuk meg.
Bronchoalveolaris lavage (BAL). Malignus tüdőfolyamatok (például lymphangiitis carcinomatosa), anorganikus

por expozíció, graft versus host reakció esetén, egyes gyógyszer indukálta megbetegedéseknél és néhány ritka
kórképnél (alveolaris proteinosis, Lan- gerhans-sejtes histiocytosis) alkalmazhatjuk. Diagnosztikus értékű
obligát patogén kórokozók kimutatásához is (például Mycobacterium tuberculosis) vagy immunszupprimált
betegek infekciója esetén (például HIV-fertőzőtt betegek Pneumocystis carinii fertőzésekor 90%-os
diagnosztikus eredményesség is elérhető).
Egyéb kórképekben a BAL-ban lévő sejtek kisebb- nagyobb mértékben jellemezőek lehetnek az adott kórképre
(illetve azok egyes gyulladásos szakaszaira).
Bronchoscopos tüdőbiopszia. A diagnosztikus döntések közül a tüdőbiopszia és a szövettani mintavétel jelenti

az utolsó lépések egyikét. Indikálásakor mérlegelni kell várható diagnosztikus eredményességét, az általános
kockázatokat (a beteg általános állapota, kísérő betegségek stb.), valamint magának a beavatkozásnak a várható
szövődményeit.
Sebészi (nyitott) tüdőbiopszia. Mind a mai napig a legeredményesebb, legmegbízhatóbb mintavételi módszer.
6.8. Légmell (ptx)

A légmell levegő jelenléte a visceralis és parietalis pleuralemez között. Oka leggyakrabban a visceralis pleura
repedése (spontán ptx), de a thoraxnak a pleu- raűrt megnyitó sérülése vagy orvosi beavatkozás (tho- racoscopia,
71
túl mélyre hatoló intercostalis injekciók, centrális vénakanül behelyezése) is okozhatja (iatro- gén ptx). Az
ifjúkori, főként férfiaknál jelentkező spontán ptx kis, subpleuralis bullák megrepedésének következménye.
Idősebb korban szövődménye lehet krónikus obstructiv légúti betegségeknek, bronchuscarcinoma
pleuraáttéteinek.
Az intrapleuralis szívás csökkenése vagy megszűnése következtében a tüdőparenchyma saját rugalmassága

folytán az intrapleuralis levegő mennyiségének függvényében összehúzódik.
A ptx típusa a pleurasérülés sorsától függ: ha a levegő pleuraűrbe való behatolása után a ptx nyílása elzáródik, a
levegő mennyisége tovább nem nő (zárt ptx). Ha a sérülés továbbra is nyitva marad, a pleuraűrbe minden
légvételnél több levegő jut be, az intrapleuralis szívóerő megszűnik és intrapleuralis összenövések sincsenek, a
tüdő „ökölnyire‖ összeeshet (nyílt ptx). Igen súlyos, életveszélyes ptx-variáns, ha a visceralis pleura sérülése
szelepként viselkedik: belégzés alatt a szubatmoszfé- rás intrapleuralis nyomás következtében a légutakból
levegő áramlik az intrapleuralis térbe, de exspiriumban elhagyni ezt nem tudja (ventil- vagy tensiós pneumotho-
rax), a fokozódó nyomás a mediastinum szerveit az ép oldal felé nyomja, annak ventilatióját is rontva.
A spontán ptx kialakulásakor fájdalmas: a beteg szúró, „szögező‖ fájdalmat érez, gyakran fullad, köhög.
Utánozhatja angina pectoris, myocardialis infarctus, tüdőembolia, pleuritis sicca, herpes zoster, intercostalis
neuralgia tüneteit is.
Kis, 1-2 ujjnyi légmell spontán felszívódhat, a nagyobb intrapleuralis levegőgyülemet drenálni kell (a
beavatkozás tensiós ptx esetén életmentő). A reex- panziós tüdőoedema ritka és súlyos szövődmény: a napokon
át collabált tüdő hirtelen tágításakor fordul elő.
Fizikális vizsgálattal a légmell-szindróma tüneteit észleljük. Megtekintéskor a beteg oldal légzése elmarad az ép
oldaléhoz képest. Nagyobb, 1-2 ujjnyi légköpeny esetén, az ellenoldalival összehasonlítva, a pectoral fremitus
csökkent, gyengült légzést hallunk, vagy nincs légzési hang, a kopogtatási hang mély és hangos (nagy
léggyülem esetén dobos).
Rtg-vizsgálat. Kis léggyülem esetén csupán a csúcsban alakul ki a röntgenfelvételen is alig észrevehető ptx vagy
a csúcstól a rekeszig követhető 1-2 harántujjnyi légmell. Tensiós ptx esetén a kóros oldalon nincs tüdőrajzolat, a
középárnyék az ép oldal felé helyezett.
6.9. Gastrooesophagealis reflux (GERD)

Differenciáldiagnosztikai jelentősége miatt tárgyaljuk a mellkas betegségeinél.
Olykor retrosternalis, égő fájdalmat okoz, de ez nem sugárzik ki másfelé. Savas felböfögés, savanyú
gyomorbennék-regurgitatio, olykor hányás az emésztőrendszer szerepére irányítja a gyanút, de a tünetek sokszor
légzőszervi betegséget utánoznak. Gyakori a reggeli köhögés-köhécselés, de köpetürítés nem jellemző.
A légútinak vélt tünetek gyakran legintenzívebben éjszaka lépnek fel, megzavarják a beteg éjszakai nyugalmát,
gyakran felébresztik, különböző manőverekre (vízivásra, rendellenes testhelyzet felvételére) kényszerítik. A
panaszok azért is megtévesztők, mert például az asthmás légzészavar is előszeretettel jelentkezik az éjszakai-
hajnali órákban, másrészt az asthma bronchiale és a GERD gyakran társul. A panaszok egymástól nehezen
különíthetők el: a GERD gyomorégése rendszeresen jelentkezik az asthma bronchialés vagy obstructiv alvási
apnoe szindróma miatt éjszaka felriadó betegen. GERD jellemző tünetei nélküli asthmás betegeken
oesophagealis pH-méréssel 60%-ot meghaladó arányban reflux igazolható.
A GERD okozta köhögés asthma kiváltója is lehet. A nappal hatásos antiasthmaticus kezelés ellenére per-
zisztáló éjszakai légúti tünetek esetén refluxra kell gondolni.
6.10. A rekesz betegségei

Rekeszbénulás. Rekeszbénulás esetén a rekesz nem lefelé, hanem felfelé mozdul el. Lehet féloldali (azonos
oldali paradox mozgás), illetve kétoldali.
A rekeszbénulás és a rekeszizom-gyengeség okai: nyaki gerinc laesiók (gerincvelő-daganat, traumás

syringomyelia), elülső szarv laesiók (amyotrophiás lateralsclerosis, poliomyelitis), phrenicus-neuropathiák
(daganatok, trauma, herpes zoster, Guillain-Barré- szindróma), a neuromuscularis kapcsolat zavarai (myasthenia
gravis), myopathiák (dermatomyositis, Cushing- kór), mellkasi műtétek.
72
Rekeszsérv. Leggyakrabban veleszületett elváltozás. Méretétől függően, bal oldali rekeszsérv esetén a rekeszt
keresve dobos kopogtatási hangot és ebben a területben bélhangokat észlelhetünk. Röntgenfelvétel igazolja.
73
4. fejezet - 3. FEJEZET – A szív
1. Panaszok és tünetek – Czopf László, Tóth Kálmán
1.1. Cardiovascularis rizikófaktorok
Az atherosclerosis progressziójára, súlyos cardiovascularis szövődményeinek kialakulására hajlamosító
tényezők, melyek között megkülönböztethetünk klasszikus és új rizikófaktorokat. Klasszikus cardiovascularis
rizikófaktor az előrehaladott életkor, a férfi nem, a 2-es típusú diabetes mellitus, a dohányzás, a magas LDL-
koleszterin-szint, a hypertonia, a magas trigliceridszint, az alacsony HDL-koleszterin-szint, a jelentős obesitas, a
mozgásszegény életmód, a pozitív családi anamézis, az atherogen étrend, a túlzott alkoholfogyasztás, nőknél a
menopausa utáni állapot és a pszichés stressz. További rizikófaktorok a kóros he- moreológiai viszonyok
(fibrinogén, haematocrit, plazma- és teljes vér viszkozitás, fehérvérsejtszám), a hyperurikaemia, a
hyperhomocysteinaemia, a fertőzések, a microalbuminuria, a beszűkült vesefunkció (krónikus vesebetegségek),
a fokozott oxidatív stressz és a légszennyeződés.
Értelemszerűen megkülönböztetünk befolyásolható és nem befolyásolható (életkor, nem, családi előfordulás)

rizikótényezőket. A cardiovascularis rizikótényezők kapcsán szólni kell a metabolikus szindrómáról, mely a
rizikótényezők egymással összefüggő csoportja (hasi típusú elhízás, alacsony HDL-koleszterin- szint,
emelkedett trigliceridszint, hypertonia, szénhid- rátanyagcsere-zavar, a részleteket l. az anyagcsere fejezetben).
A metabolikus szindrómát a 2-es típusú diabetes mellitushoz hasonló jelentőségű rizikófaktornak tartjuk. A
rizikótényezők között összefüggések lehetnek (például mozgásszegény életmód, obesitas, emelkedett
trigliceridszint – vagy stressz, túlzott alkoholfogyasztás, emelkedett trigliceridszint). A rizikófaktorok közé
sorolnak gyakran olyan állapotokat, melyek cardiovascularis betegség szervi, esetleg csak műszeres
vizsgálatokkal tisztázható megnyilvánulásainak felelnek meg, például claudicatio intermittens, carotis intima-
media meg vastagodás, carotisatherosclerosis, lezajlott szívinfarctus. Ezeket helyesebb cardiovascularis
betegségként vagy szervkárosodásként kezelni. A cardiovascularis veszélyeztetettséget konkrét személy
esetében az anamnesztikusan és orvosi vizsgálattal feltárható rizikótényezők és a már meglévő car-
diovascularis betegségek, szervkárosodások súlyossági foka határozza meg. Cardiovascularis halálozás
szempontjából kis kockázatúnak tartunk valakit, ha 10 éven belüli szív-, érrendszeri halálozási valószínűsége
3% alatti, közepes rizikó esetén ez 3-4%, nagy ri- zikójúaknál 5% vagy magasabb. Extrémen magas a
cardiovascularis rizikó 15% feletti kockázat esetén (SCORE kockázatbecslés).
1.2. Angina pectoris (stenocardia)

A szívizom-ischaemia által okozott mellkasi fájdalom vagy kellemetlen mellkasi érzés (diszkomfort). Típusos
esetben retrosternalis vagy bal oldali nyomó, markoló, szorító vagy feszítő, esetleg égő érzés, melynek területe
egy ujjal rámutatva nem határozható meg. Kisugározhat a bal vállba, a bal karba, az egész bal felső végtag
ulnaris oldalába, a nyakba, a mandibulá- ba, az epigastriumba (főként a bal kamra inferior régiójára terjedő
ischaemia esetén), mindkét vállba, mindkét karba, ritkábban a hátba. Együtt járhat dyspnoéval, verejtékezéssel,
sápadtsággal, csendes szorongással, halálfélelemmel, palpitatióval, esetleg hányingerrel, hányással.
Testhelyzet-változtatás, sóhajtás és külső nyomás lényegesen nem módosítja (bár a beteg általában kerüli a bal
oldalán fekvést, és légszomja szubjektíven enyhülhet mély belégzésre), fizikai munkára vagy lelki
megterhelésre, kiadós étkezést követően, hideghatás esetén azonban provokálódik vagy romlik, pihenésre
általában javul vagy múlik. Az angina általában percekig tart, sublingualis nitrátra 5-10 perc alatt szűnik, de nem
reagál a szokványos fájdalomcsillapítókra vagy gyomorsavcsökkentőkre. Az egy-egy pillanatra jelentkező
mellkasi fájdalom extracardialis eredetű. A hosszabb ideig tartó és nitrátra nem reagáló mellkasi fájdalom
hátterében állhat extracardialis ok (különösen, ha több napig tart), de a myocardialis infarctus kialakulásának
veszélyével járó akut ischaemiás coronaria-szindróma is elhúzódó anginát okoz. A sublingualis nitrát ellenére
20-30 percnél hosszabb, folyamatos anginát, mely általában erősebb a korábbi angináknál, és nagyobb területre
terjed ki, „infarctusos‖ anginának is nevezzük.
Stabilnak nevezzük az anginát, ha kiszámíthatóan mindig ugyanazon hatás ugyanolyan intenzitása provokálja
(fizikai terhelés, stressz, étkezés stb.), és a kiváltott panasz is ugyanolyan.
Instabilnak nevezzük, ha új, ha jellege változik (erősödő = crescendo, szaporodó), a korábbiaktól eltérő (például
kisebb intenzitású vagy más fajtájú) kiváltó ingerre vagy nyugalomban jelentkezik. Az akut is- chaemiás
74
3. FEJEZET – A szív
coronaria-szindróma különböző típusai – így az instabil angina is – időjárási melegfront esetén halmozódnak.
Az instabil angina gyakran a hajnali és reggeli órákban lép fel. Komolyan kell értékelni, ha a mellkasi fájdalom
jellege megegyezik a beteg korábbi akut coronaria-szindrómája során észlelt panaszéval.
Anginaekvivalensek. A myocardialis ischaemia ritkábban a fájdalomtól és a nyomásérzéstől lényegesen

különböző jelenségekben nyilvánul meg: dyspnoe, bal kar nehézségérzés, gyengeség, hányinger, epigastrialis
diszkomfortérzés, általános rossz közérzet (l. később!).
Az angina súlyosság szerinti beosztását mutatja be a 3/1. táblázat.
4.1. táblázat - 3/1. táblázat. Az angina pectoris osztályozása súlyosság szerint (Canadian
Cardiovascular Society, CCS)
I. osztály (CCS-1)
• a szokásos fizikai tevékenység (például séta, lépcsőn járás) nem okoz panaszt
• szokásosnál nehezebb és tartósabb fizikai igénybevétel mellkasi fájdalmat vált ki
I. osztály (CCS-2)
• szokásos fizikai tevékenység enyhe fokban korlátozott
• sietés, lépcsőn járás, étkezés utáni fizikai aktivitás mellkasi fájdalmat vált ki
I. osztály (CCS-3)
• a szokásos fizikai tevékenység jelentős mértékben korlátozott
• séta, emelkedőre menet mellkasi fájdalmat vált ki
I. osztály (CCS-3)
• bármilyen fizikai aktivitás mellkasi fájdalmat vált ki, illetve a panasz nyugalomban is előfordul
A „silent‖ (néma, tünetmentes) myocardialis ischaemia gyakori jelenség, az egyébként anginás panaszokkal is
rendelkező személyek myocardialis ischae- miáinak 75%-a nem okoz panaszt, egyeseknél pedig minden
ischaemia, sőt a myocardialis infarctus is tünetmentes lehet (például diabeteses, l. az autonóm neuropathia
fejezetben).
A myocardialis ischaemián kívül a legtöbb szívbetegség fájdalmatlan. Néhány más, szívvel kapcsolatos
fájdalom: az akut pericarditis fájdalma égő, szúró, elő- redőléskor fokozódó, időben és mellkasi
elhelyezkedésében változékony fájdalom; az aortadissectio fájdalma igen erős, gyakran megsemmisítő, nem
szorongást, hanem nyugtalanságot, mozgáskényszert, agi- táltságot kelt a betegben, a dissectio
elhelyezkedésének megfelelően többféle lokalizációjú lehet, de kísérheti valódi angina pectoris is,
leggyakrabban a jobb coronaria szájadékának dissectio általi obstructiója miatt. A pulmonalis embolia mint
fontos differenciáldiagnosztikai probléma hirtelen kezdődő, szúró jellegű, erős mellkasi fájdalmat okoz, mely
légzésre, sóhajtásra hevesen fokozódik. A beteg az azonos oldali tüdőfél mozgásainak csökkentésére az érintett
oldalon fekszik. Gyakran kíséri pitvarfibrillatio.
1.3. Dyspnoe (légszomj, fulladás, nehézlégzés)

A szív eredetű légzési nehézség, légszomj, fulladásérzés leggyakrabban a bal szívfél visszaható elégtelensége,
kisvérköri pangás következtében jön létre, de, mint azt a korábbiakban leírtuk, előfordulhat
„anginaekvivalensként‖ is. Az anginához hasonlóan fizikai vagy lelki megterhelés provokálhatja, pihenésre
javul vagy megszűnik. Munkadyspnoénak (effort dyspnoe) nevezzük a csak fizikai terhelésre fellépő dyspnoét,
de a szív eredetű nyugalmi dyspnoe is mindig romlik munkavégzéskor. A munkadyspnoe mértékét jól jellemzi a
terhelési szint, ami kiváltja (emelkedőn, lépcsőn járáskor, sík talajon járáskor). A cardialis dyspnoe
inspiratoricus (elsősorban a belégzés nehezített), szemben az asthma bronchiale kilégzési nehezí- tettségével,
bár a betegek legtöbb esetben azt is légszomjként, a bevétel elégtelenségeként élik meg.
75
A bal kamra elégtelenség okozta dyspnoe ortho- pnoéval jár, a beteg ül, nem tud lefeküdni, mert fulladása fekve
fokozódik. A beteg „felpolcolva‖, több párnát használva alszik. A típusos, hajnalban jelentkező akut bal kamra
elégtelenség klinikai képe a paroxysmalis nocturnalis dyspnoe vagy asthma cardiale, melynek kapcsán az
álmából felriadó beteg az ágy szélén ül, légzési segédizmait is használva erőltetetten lélegzik, kezével az ágyba
kapaszkodik, ezzel is segítve a légzési segédizmokat, bőre sápadt, hűvös, aprócsep- pes verejtékes, halálfélelme
van, és arca szorongást tükröz. Ehhez fuldokló köhögés, bőséges rózsaszínű köpetürítés társulhat.
A szív eredetű dyspnoe általában még igen súlyos formáiban sem teljesen folyamatos, hanem intermittá- lóan
jelentkezik. Nem mutat évszaki szezonalitást, mint az allergiás eredetű bronchialis asthma, fizikai, lelki
megterhelés és időjárás-változás provokálhatja. A dyspnoe lehet pszichés eredetű is (például
pánikszindrómában), amire felhívhatja a figyelmet, hogy a beteg torkában gombócot érez, sóhajtási kényszere
van, hyperventilál, nyugtalan, mozgáskényszere van, vagy figyelmének elterelésével az addig megélt
légzészavar megszűnik (például folyamatosan tud beszélni a légszomj ellenére).
1.4. Köhögés
A kisvérköri pangás idült hörghurut képében is jelentkezhet, mely improduktív vagy csak kevés fehér habos
köpetürítéssel járó állandósult köhögést okozhat. Ez a köhögési hajlam fekvő testhelyzetben fokozódhat. A
dyspnoés beteg véres köpete (haemoptoe vagy haemoptysis) tüdőembolia vagy pangásos eredetű haemorrhagiás
tüdőinfarctus következménye lehet, de gondolni kell tüdőtumor, tüdőtuberculosis, antiko- aguláns-mellékhatás
vagy egyéb típusú vérzékenység lehetőségére is. Ha légzésszinkron fájdalom kíséri a hirtelen, akutan jelentkező
dyspnoét, mely haemoptoé- val jár, elsősorban pulmonalis emboliához társuló pleuralis izgalom valószínű.
1.5. Palpitatio
Kellemetlen szívdobogásérzés, „heves‖ szívdobogásérzés. A szívműködés tudatosulása és ennek esetleges
zavaró jellege függ az egyéni érzékenységtől.
A palpitatio nem minden esetben kóros. Egészségesekben fokozott érzékenység nélkül is előfordul fiziológiás
palpitatio, például fizikai megterhelés során vagy azt követően, hirtelen ijedségkor sinus-tachycardia vagy
vérnyomás-emelkedés következtében. Ugyanakkor akár életet veszélyeztető, hemodinamikai
következményekkel járó ritmuszavarok sem feltétlenül okoznak palpitatiót. Ritmuszavar által okozott
eszméletvesztést vagy hirtelen szívhalált megelőzően sem gyakori a palpitatioérzés.
A palpitatio mértéke és a szívritmuszavar vagy a szívbetegség súlyossága gyengén korrelál. Egyenletes, erős
szívdobogást okozhat hypertonia vagy hyper- tensiv állapot. Egyenletes szapora szívdobogás érzetét keltik a
különböző tachycardiák, melyek a sinus-tachycardia és a pitvarfibrillatiós tachyarrhythmia kivételével nem
csak hirtelen kezdődnek, de megszűnésük is hirtelen. Lehetőleg tisztázandó a pulzusszámra rákérdezéssel, hogy
a beteg mit tekint gyorsnak, mert egyesek számára a 80-90/perc szívfrekvencia is „gyors‖ szívverést jelent.
Rendszertelen szívdobogásérzést válthat ki a pitvarfibrillatio vagy a gyakori extrasystolia. Egy-egy nagy
szívdobbanásért vagy „kihagyásérzésért‖ általában veszélytelen extrasystolia felelős.
A szívritmuszavarok megítélésében fontos az esetlegesen háttérben álló organikus szívbetegség (súlyossági

fokkal együtt), valamint más társbetegségek (például anaemia, sav-bázis és elektrolitzavar, hyperthyreosis,
lázas állapot, áramütés, extracardialis súlyos betegség) és a gyógyszeres kezelés ismerete. A szívritmuszavarok
veszélye gyakran arányos a szervi szívbetegség súlyosságával, valamint extracardialis társbetegség esetén a
szervezet legyengültségének fokával. A fizikai megterhelés során provokálódó ritmuszavar, de még inkább az
eszméletvesztés súlyos szívbetegség (ischaemiás szívbetegség vagy cardiomyopathia) tünete lehet, de a
terhelésre fellépő palpitatiót leggyakrabban a terhelésre fiziológiás válaszként fellépő sinus-tachycardia
okozza. A fizikai megterhelést követően érezhető extrasystolia normálisan is fellépő jelenség. Az első észlelés, a
palpitatio gyakorisága és időtartama, a társuló tünetek fontosak lehetnek. A fiatal életkorban, szervi
szívbetegség nélkül kezdődött, rohamokban megjelenő, egyenletes, szapora szívdobogásérzés, melyet a beteg
akaratlagos köhögéssel, sóhajtással, Valsalva-manőverrel, a nyak nyomásával, a fej hideg vízbe merítésével meg
tud szüntetni, és amit gyakran bőséges vizelés követ, leggyakrabban AV-nodalis reentry tachycardia. A
megszédüléssel, sápadtsággal, vérnyomáseséssel, esetleg eszméletvesztéssel, összefoglalóan jelentős
hemodinamikai következménnyel járó palpitatiók hátterében nagyobb valószínűséggel áll súlyosabb betegség,
és kezelésük sürgető.
1.6. Megszédülés, eszméletvesztés
76
A megszédülések, eszméletvesztések hátterében állhat súlyos hemodinamikai következményt okozó

szívritmuszavar vagy szívelégtelenség. Jellemző, hogy nincs bevezető tünet (prodroma), és a rosszullé- tet
követően a beteg a valamelyes gyengeségtől eltekintve gyakran egészségesnek érzi magát. Az eszméletvesztést
kísérheti epilepsiás görcs, olykor enuresis, de a rosszullétet követően nem alakul ki ködös tudatállapot.
1.7. Oedema
A krónikus pangásos szívelégtelenség systemás oedemához (vizenyőhöz) vezet, mely a hidrosztatikai hatásnak
leginkább kitett alsó végtagokon (bokatájon, lábszárakon) észlelhető legkifejezettebben fennjáró betegnél.
Fekvő betegen a keresztcsont tájékán, az ágyból lelógó kézen találhatjuk. A cardialis eredetű oedema általában
szimmetrikus, estére kifejezettebb, reggelre csökken. Az oedemát nycturia kíséri: az éjszaka ürített
vizeletmennyiség meghaladja a nappalit (az egyéb, éjszakai vizeléssel is járó vizeletürítési rendellenességektől
való elkülönítést l. a vese fejezetben). Társulhat hozzá a hepatomegalia kialakulása miatt jobb bordaív alatti
feszülésérzés, valamint a haskörfo- gat ascites miatti megnagyobbodása. Az oedemakép- ződést a
folyadékfelhalmozódásnak megfelelő testsúlynövekedés kíséri. Nőknél meleg időjárás esetén a bokatájon észlelt
oedema vagy alsó végtagi feszülésérzés nem feltétlenül kóros jelenség. A szem körül megjelenő (periorbitalis)
oedema nem cardialis eredetű.
2. Fizikális vizsgálat – Czopf László, Tóth Kálmán

2.1. Megtekintés
Szívbetegségre utaló jel az ajkakon, a körmökön és a bőrön látható kékes, szederjes szín (cyanosis), a dob-
verőujj (a distalis ujjpercek csonthypertrophiája és rajtuk minden irányban erősen domború, óraüvegszerű
köröm), az arcon látható teleangiectasiák vagy mitralis pír (mitralis rózsa), a lábszár, láb oedemája.
Szívelégtelenségben, pericardialis tamponádban tág jugularis vénák láthatók. A mellkas deformitásaihoz (pec-
tus excavatum, pectus carinatum, kyphoscoliosis) is társulhatnak szívpanaszok.
Bal kamra elégtelenségre utal az orthopnoe (a beteg az ágy szélére támaszkodva ül és a légzési segédizmait is
használja), az orrszárnyi légzés, a szorongást-ha- lálfélelmet tükröző arc, a hűvös, sápadt, verejtékes bőr – ezek
valószínűsítik a diagnózist.
Fontos cardiovascularis rizikótényező a túlsúly, ezen belül elsősorban az abdominális típusú elhízás.
Szívfrekvenciával szinkron fejbólintásokat, fejmozgásokat látunk aortaregurgitatióban (Musset-tünet),
ugyanezen betegeknél a körmökön kapillárispulzáció állapítható meg.
2.2. Tapintás
2.2.1. Szívcsúcslökés
A mellkasra helyezett ujjainkkal normálisan a bal 5. bordaközben a medioclavicularis vonalon belül 1-2 cm- rel,
ujjbegynyi területre lokalizálhatjuk. Kóros esetben lehet emelő (tapintó ujjunkat emelgeti): bal kamra
hypertrophia, hiperkinetikus állapotok vagy szétterült: bal kamra dilatatio esetén. Helye is megváltozhat: jobbra
helyezett lehet astheniás alkat, „cseppszív‖ mediastinalis kóros folyamatok esetén, balra helyezett lehet jobb
vagy bal kamra dilatatio vagy hypertrophia esetén. Tüdőtágulat (pulmonalis emphysema) vagy jelentős obesitas
esetén a szívcsúcslökés gyakran nem tapintható.
Egyes szívzörejek kapcsán fellépő alacsony frekvenciájú rezgéskomponenseket a bőrfelszínen surra- násként
tapinthatunk.
2.2.2. Pulzus
Az artériás pulzációkat a végtagokon distalisan kezdve, mindig a két oldalt összehasonlítva vizsgáljuk. Az alsó
végtagokon az arteria dorsalis pedist és az arteria tibialis posteriort, a felső végtagokon pedig az arteria radialist
vizsgáljuk először, majd rendellenesség, pulzushiány esetén haladunk proximalis irányba. A szűkült artériák
felett a turbulens áramlás által keltett rezonanciát, a surranást tapinthatjuk. A carotisok tapintását az auscultatiót
követően és egyszerre mindig csak egy oldalon végezzük, és óvatosság szükséges az esetleges carotis sinus
hyperaesthesia, valamint a jelentős szűkülettel járó carotisatherosclerosis lehetősége miatt. Különleges
körültekintés és óvatosság szükséges a carotis sinus hyperaesthesia diagnosztikájában használt carotismasszázs
77
végzésekor. Elsősorban az alsó végtagi pulzusok vizsgálatakor fontos, hogy tapintó ujjbegyünkben érezhető
saját pulzusunktól elkülönítsük a vizsgált személy pulzusát. Erre lehetőséget ad saját pulzusunk egyidejű
tapintása. A perifériás erek részletes vizsgálatát l. a következő fejezetben.
A pulzus jellemzése a következő (pulzuskvalitások):
1. Szaporaság (frekvencia): Az egy perc alatti pulzusszám. Normálértéke 60-100/min. Tachycardia (pulsus
frequens) a 100/min feletti, bradycardia (pulsus rarus) a 60/min alatti pulzusszám. A 40-60/min közötti
bradycardia nem feltétlenül kóros.
2. Ritmusosság: ritmusos vagy arrhythmiás (regularis vagy irregularis).
3. Nagyság, amplitúdó: magas vagy alacsony hullámú (altus vagy parvus).
4. Gyorsaság: gyorsan emelkedő vagy lassan emelkedő (celer vagy tardus).
5. Teltség, elnyomhatóság: kemény vagy könnyen elnyomható (durus vagy mollis).
A különböző amplitúdójú pulzushullámokat inae- qualisnak mondjuk. A pulzus pitvarfibrillatióban teljesen

szabálytalan (arrhythmia absoluta: pulsus irregularis et inaequalis). Ilyenkor a szívfrekvencia gyakran
nagyobb, mint a pulzusszám, ezt pulzusdeficitnek nevezzük, ami az egy perc alatt a szív felett hallható
szívfrekvencia és a vele egyidejűleg tapintható radialis pulzusszám különbsége. A pulzusdeficit pontos
meghatározásához két személy szükséges. A szabályosan váltakozó amplitúdójú pulzushullámok (összesen
kétféle minőségű érlökés egyenként váltogatja egymást) esetén váltakozó pulzusról, pulsus alternansról
beszélünk, bal kamrai funkciózavar esetén lép fel. Ha belégzés során a pulzus gyengülését érezzük, a jelenséget
paradox pulzusnak nevezzük, és elsősorban constrictiv pericarditisben figyelhető meg. A belégzésre kissé
szaporodó, kilégzésre gyérülő légzési arrhythmia csak extrém fokban kóros. A gyors, magas hullámú (celer et
altus, peckelő) pulzus aortaregurgitatióban jellemző. Aortastenosisban lassú és alacsony amplitúdójú pulzus
észlelhető (tardus et parvus). A pulsus parvus, frequens et mollis együttvéve a filiformis („fonálszerű‖) pulzus,
mely a kevés keringő vérmennyiség jele (collapsusban, shockban).
Shocknak nevezzük a nagyvérköri szervek hypoperfusiójával és emiatt működészavarával járó kórosan alacsony
vérnyomást (systolés érték 80 Hgmm alatt) és az ehhez társuló tünetegyüttest: szédülés vagy más központi
idegrendszeri tünetek, gyengeség, sápadtság, cyanosis, verejtékezés, hűvös bőr, elnyomható, gyakran tachycard,
filiformis vagy kórosan brady- card pulzus, oliguria vagy anuria.
2.2.3. Perifériás oedema

Vizsgálatát elsősorban a hidrosztatikai nyomás hatásának leginkább kitett alsó testtájakon kell elvégezni. Járó
betegen a lábszáron-bokatájon, tartósan fekvő betegen pedig a praesacralis területen keressük az ujjbenyomatot
megtartó oedemát. A cardialis eredetű oedema általában normális vagy sápadt bőrszínnel és hűvös tapintattal
jár.
A krónikus pangásos szívelégtelenség miatt megduzzadt, lekerekített szélű, sima felszínű, a szívelégtelenség
fennállásának időtartamától függően tömött ta- pintatú, nem nyomásérzékeny májat a jobb bordaív alatt
tapinthatjuk. Lüktető májat tapinthatunk súlyos tricuspidalis insufficientiában.
2.2.4. A jugularis vénák vizsgálata

A vena jugularis interna ülő és álló testhelyzetben normálisan nem telt, fekve azonban megduzzad. Telt- sége
alapján a centrális vénás nyomás és ezen keresztül a jobb szívfél telődési viszonyai megítélhetők. Ülő
helyzetben telt jugularis vénák emelkedett centrális vénás nyomásra utalnak.
Hepatojugularis refluxnak nevezzük azt a jelenséget, amikor a májtájék nyomásakor a jugularis nyomás a
megnövekedett vénás visszaáramlás miatt emelkedik, az emelkedés időtartama legalább egy perc. Ez a jobb
szívfél telődési zavarának jele. Normálisan be- légzésben a jugularis nyomás csökken, ha belégzésre jugularis
nyomás növekedés alakul ki, az is jobb szívfél telődési zavarra utal (Kussmaul-jel) (constrictiv pericarditisben,
pericardialis tamponádban).
A jobb kamra és a jobb pitvar közti igen jelentős systolés regurgitatio esetén a jugularis vénákon egyetlen, nagy
amplitúdójú systolés felduzzadás látható (pozitív vénapulzus).
78
2.3. Kopogtatás
Ha a szívcsúcslökés nem tapintható, tájékozódó koppantással (4. bordaközben a sternum közelében) tisztázzuk a
szív elhelyezkedését a mellkasban (normális helyzet vagy esetleg situs inversus). Az abszolút szívtompulat a
szív tüdő által szabadon hagyott részét jelenti, melyet halk kopogtatással, plessimeter ujjpercünket mindig a
várható határral párhuzamosan tartva, bordaközben kopogtatunk. Ennek nagysága tüdő- emphysemában
csökken, cardiomegalia vagy pericardialis folyadék esetén nő. A valódi szívnagyságot (pontosabban a szív
elülső mellkasfali vetületének nagyságát) jellemzi a relatív szívtompulat, melyet középerős kopogtatással
vizsgálhatunk. A kopogtatást kívülről befelé haladva kell végezni, míg a teljes éles, nem dobos hang tompává
nem válik. A relatív szív- tompulat bal határa a szívcsúcslökés helyének felel meg, rendesen a bal
medioclavicularis vonalon belül 1-2 cm-rel, az 5. bordaközben, jobbra nem haladja meg a sternum jobb szélét,
felül pedig parasternalisan a 3. bordaközben található.
A szívtompulat balra megnagyobbodását okozhatja a bal kamra dilatatiója vagy hypertrophiája, de a jobb kamra
jelentősebb mértékű dilatatiója is általában a szívtompulat balra történő megnagyobbodásához vezet. A
szívtompulat megnagyobbodását okozza jelentős mértékű pericardialis folyadék is.
2.4. Hallgatódzás
A légzési hangok zavaró hatásának kivédéséhez lehetőleg légzésszünetben végzett hallgatódzás ajánlatos. A
normális hangjelenségeket szívhangoknak, a kórosakat zörejeknek nevezzük.
2.4.1. Szívhangok
2.4.1.1. A szívhangok keletkezése
I. szívhang (S1, systolés hang): a bi- és tricuspidalis billentyű csukódása.
II. szívhang (S2, diastolés hang): aorta és pulmonalis billentyű csukódása.
III. szívhang (S3, telődési hang): a diastole közepe táján, fiatalokon normálisan jelen lehet.
IV. szívhang (S4): praesystoléban, a pitvari kontrakció következménye.
2.4.1.2. A szív típusos hallgatódzási helyei
Szívcsúcs: mitralis area.
Bal 4. bordaköz parasternalisan (Erb-pont): mitralis area.
Jobb 2. bordaköz parasternalisan: aorta.
Bal 2. bordaköz parasternalisan: a. pulmonalis. Jobb 4. bordaköz parasternalisan: tricuspidalis billentyű.
A normális hallgatódzási lelet a szív felett: kellően ékelt, tiszta szívhangok, zörej nem hallható. A normális
szívhangok közül az első hang mélyebb és hosz- szabb, a második hang magasabb és rövidebb időtartamú („bú-
tup‖). Az első hangot követi általában a rö- videbb szünet, a második hang után hosszabb szünet következik. Az
első és második szívhang elkülönítésében hasznos a pulzus egyidejű tapintása (a pulzushullámot megelőző hang
az I., az azt követő a II. hang).
2.4.1.3. A szívhangok változatai
A systolés I. szívhang felerősödéséhez (dobbanó I. hang) vezethet a hiperkinetikus keringés (fizikai munka,
hyperthyreosis), illetve a bal kamra hirtelen összehúzódása extrasystole vagy mitralis stenosis kapcsán.
Gyengülhet, tompult az I. hang csökkent bal kamra funkció esetén, pulmonalis emphysemában, pericardialis
folyadék esetén és egyes esetekben obesitas kapcsán.
Normálisan az aorta és a pulmonalis artéria felett hallható II. hang intenzitása egyforma (az aortabillentyű ugyan
mélyebben fekszik, de az általa okozott hang hangosabb).
A II. diastolés szívhang erősödése az aortaszájadék felett (aorta II. ékelt) systemás hypertoniára, a pulmonalis
szájadék felett (pulmonalis II. ékelt) pulmonalis hypertoniára utal. A diastolés hang gyengülése leggyakrabban
79
hypotoniában fordul elő. Amennyiben az aorta- és a pulmonalis billentyű nem egyszerre záródik, hasadt,
nagyobb időkülönbség esetén kettőzött
I. hangot hallunk. A II. szívhang fiziológiás hasadtsága gyakran észlelhető belégzésben.
Galoppritmusnak nevezzük a lódobogásra emlékeztető jelenséget, mely felerősödött III. vagy IV. szívhang
esetén hallható („telődési galopp‖: S3, „presystolés-galopp‖: S4 vagy „szummációs galopp‖: S3+S4).
2.4.2. Zörejek
Szívzörej esetén annak pontos leírásához járulékos hallgatódzási pontok vizsgálata is szükséges. A mitralis
billentyű zörejei balra, a hónaljárok felé vezetődnek, az aortastenosis zöreje a carotisartériák felé, a coarctatio
aortae az epigastrium felett is jól hallható. A zörejek szívcikluson belüli időzítésének megítélésében különösen
tachycardia és abszolút arrhythmia esetén segítségünkre van a beteg egyidejűleg tapintott artériás pulzusa: a
pulzushullámmal egyidejű szívciklusrészlet a systole.
A szívzörejek keletkezésük helye szerint lehetnek extracardialisak vagy intracardialisak. Az extracardialis
zörejek közül jellegzetes a szívhangokat gyakran elfedő, a szívciklus szokásos határait nem tartó, há-
romosztatú, lokomotív zörej, a pericardialis dörzszö- rej. Pleuritis esetén a szív mozgásaival szinkron pleu-
rocardialis zörej jöhet létre. Pulmocardialis zörejnek nevezzük, ha a szív mozgásai tüdő eredetű zörejt (például
pneumonia esetén crepitatio) provokálnak.
Az intracardialis zörejek a szívciklusbeli időzítésük alapján lehetnek systolés vagy diastolés zörejek. Systolés
zörej előfordulhat egészséges személyekben is, a diastolés zörejek mindig organikus szívbetegség
következményei. Egészséges személyek systolés zörejét accidentalis zörejnek nevezzük. Ez előfordulhat lelki
izgalom, láz, anaemia, hyperthyreosis, terhesség esetében is.
Holosystolésnak mondjuk a zörejt, ha kitölti az I. és
I. szívhang közti időtartamot.
A szívzörejek leírása során meg kell határozni azt a hallgatódzási pontot, ahol a zörej leghangosabban hallható
(punctum maximum vagy p. m.), a szívciklusbeli időzítését (systolés vagy diastolés), a hangjelenség tartamát
(például protomesodiastolés), a zörej intenzitását, magasságát (magas vagy mély színezetű), a zörej jellegét
(fúvó vagy kaparó), az extracardialis pontok felé történő vezetődés irányát és a zörej változását testhelyzettől,
légzésfázistól függően.
2.4.2.1. A zörejek hangossági, intenzitási fokozatai
1/6: alig sejthetően halk.
2/6: halk, de biztosan hallható.
3/6: jól hallható.
4/6: hangos.
5/6: harsogó.
6/6: bőrről elemelt fonendoszkóppal is hallható.
2.4.3. További rendellenességek

Amennyiben kettőnél több szívhangot hallunk, ennek okai:
Systoléban hallható harmadik hangjelenség típusai:
Hasadt I. hang (második komponens 50 ms-on belül) (például bal Tawara-szár-blokkban). A systole első felében
ejekciós hang lehet hallható (például aortain- sufficientiában), protosystolés csattanás lehet észlelhető (például
pulmonalis valvularis stenosisban). A systole közepén vagy végén (meso- vagy telesystole) hallható a mitralis
prolapsus által okozott kattanás (click).
Diastoléban hallható harmadik hangjelenség típusai:
80
Hasadt II. hang (második komponens 50 ms-on belül) (például jobb Tawara-szár-blokkban). A kora dias-
toléban (a II. hang után 50-100 ms-on belül) hallható magas frekvenciájú hangjelenség a nyitási kattanás
(„opening snap‖ vagy o. s.), melyet gyakran mitralis stenosisban hallhatunk. A II. hang után több mint 100 ms-
mal a már említett III. és az I. hang előtt a IV. szívhangot hallhatjuk.
A II. hang hasadtsága belégzésre szélesedik. Ha nem változik, fixáltan hasadt II. hangról beszélünk (például
pitvari sövényhiány, atrialis septumdefektus, ASD esetén).
Ha belégzésben a pulmonalis szájadék felett hallható II. hang hasadtsága szűkül, akkor paradox hasadtságról
beszélünk (például ha extrém fokú kisvérköri hypertoniában a pulmonalis II. hang megelőzi az aorta II. hangot,
vagy ha a bal kamrai kiáramlás késik nagyfokú volumenterheltség miatt, például nyitva maradt Botallo-vezeték
esetén).
Systolodiastolés folyamatos zörejek lehetnek jelen arteriovenosus összeköttetések (AV-shunt) esetén (például
ductus Botalli persistens, aorticoatrialis fistula, ar- teriae és venae bronchiales közti kiterjedt összeköttetések,
arteria coronaria-sinus venosus fistula). Ezekre jellemző, hogy az I. hang után kis szünetet követően crescendo
jelleggel indulnak, majd a II. hangon át tovább folytatódva a diastoléban elhalkulva érnek véget.
Ha a systoléban és a diastoléban is keletkezik zörej, de ezek nem kontinuálisak (folyamatosak), akkor nem
helyes „systolodiastolésnak‖ nevezni, hanem inkább „systolés és diastolés‖ zörejnek.
Pericardialis eredetű kattanás a szívciklusban bárhol megjelenhet.
A mechanikus műbillentyűk záródáskor kemény anyagukra jellemző kattanó hangot adnak, a golyósszelep
típusúak nyitáskor is, gyakran közelről fonen- doszkóp nélkül is hallhatóan. A billentyűre jellegzetes hangok
elhalkulása problémára hívja fel a figyelmet. A beültetett biológiai billentyű hangja nem különbözik jellemző
módon a fiziológiás szívhangoktól.
Változó intenzitású I. hang észlelhető pitvarfibrillatio esetén, amikor a kamrai tevékenység irreguláris, és a
különböző diastole-időtartamok miatt a bal kamra te- lődése változó. Változó lehet az I. szívhang intenzitása
pitvar-kamrai dissociatio esetén, amikor a pitvari és kamrai kontrakciók egymástól függetlenek, emiatt a bal
kamra töltése változó. Olyan esetben, amikor a pitvari és kamrai kontrakció egy időben következik be, igen
hangos I. hang (ágyúdörejszerű hang) lehet hallható.
Magassága szerint a zörej lehet magas (például „vijjogó‖), közepes („fúvó‖), mély („görgő‖). A nem
holosystolés zörej lehet protosystolés, mesosystolés vagy telesystolés, attól függően, hogy a kora-, középvagy
végsystoléban hallatszik. Jellege szerint megkülönböztetünk elhalkuló (decrescendo), felerősödő (crescendo),
crescendo-decrescendo (orsózörej) és egyenletes intenzitású zörejeket.
A mitralis insufficientia zöreje holosystolés, mély színezetű, egyenletes intenzitású zörej a szívcsúcs felett, mely
a bal hónaljárok irányában vezetődik. A kamrai sövényhiány (ventricularis septumdefektus) I. hanggal induló,
crescendo-decrescendo systolés zörejt okoz, mely a sternum jobb oldala felé vezetődik. A mitralis prolapsus
zöreje meso- vagy telesystolés crescendo zörej, mely a bal hónaljárok irányába vezetődik.
A praesystolés crescendo zörej rendszerint dobbanó I. hanggal ér véget enyhe mitralis stenosisban, amennyiben
sinusritmus áll fenn. Ugyancsak ebben az esetben hallható egy decrescendo jellegű proto-meso- diastolés zörej
is.
A bal szívfélben keletkező zörejeket a jobb szívfélben keletkezettektől a punctum maximumon kívül légzési
vagy testhelyzeti műfogásokkal különítjük el: a vénás visszaáramlás fokozódását kiváltó próbák (be- légzés,
lefektetés) hatására erősödő zörejek a jobb szívfélben keletkeznek.
A II. hanggal induló, decrescendo, nagy frekvenciájú és legfeljebb 1/6-3/6 intenzitású zörej nagyérből történő
regurgitatióra jellemző (aortainsufficientia, pulmonalis valvularis insufficientia). Az I. hang után kis szünettel
induló, crescendo-decrescendo, kiáramlási (ejekciós) zörej nagyérszájadékban keletkezik, és terjedhet balra
pulmonalis stenosisban vagy jobbra felfelé a jobb 2. bordaközből a carotisok felé. A bal parasternalis 2.
bordaközben az ejekciós zörej lehet relatív is, ha túl nagy az átáramló vér sebessége (például fizikai terhelés,
izgalmi állapot hatására).
3. Eszközös vizsgálatok
81
3.1. Vérnyomásmérés – Barna István

A fizikális vizsgálat kiegészítője. A magas vérnyomás betegség gyakorisága miatt a diagnózis, kezelés, követés,
valamint az epidemiológiai és intervenciós vizsgálatok végrehajtásának alapja a vérnyomás pontos mérése,
amihez megfelelő vérnyomásmérő eszköz és helyes vérnyomásmérési technika szükséges.
3.1.1. A vérnyomásmérés elve

A higanyos vérnyomásmérővel végzett mérés ma is az „arany standard‖ 1 A felkarra helyezett, a systolés
nyomásérték fölé felfújt mandzsetta elszorítja az arteria brachialist, majd a mandzsettában uralkodó nyomást
fokozatosan csökkentve a vér lüktető áramlása ismét megindul, melyet a pulzus hangjának megjelenése, majd
eltűnése kísér. A hangot az artéria fölött, épp a mandzsetta alatt elhelyezett sztetoszkóp segítségével hallhatjuk
(Korotkov-hangok). Az első hallható hang a Korotkov I. fázis. A II. fázisban a hang kicsit erősődik, a III.
fázisban a hangok egyenletes erőssé- gűek, a IV. fázisban kezdenek halkulni, és a legutolsó hallható hang a
Korotkov V. fázis. A hangok a vér örvénylő áramlásából és az artéria falának rezgéséből származnak. A felkarra
helyezett mandzsettában akkora nyomást hozunk létre, mely elzárja a vizsgált artériában a keringést, majd a
nyomás csökkentésekor a pulzus hangjának megjelenése, majd teljes eltűnése jelzi a systolés és diastolés
vérnyomásértéket. A II., III. és IV. fázisnak nincs klinikai jelentősége.
Valójában az első megjelenő hang kezdete megfelel a systolés nyomásnak, bár kissé alá-, az V. fázis kissé
fölébecsüli az arterián belüli, direkt módon mérhető diastolés értéket, mindezek ellenére a Riva-Rocci- módszert
alkalmazzuk, innen ered a vérnyomásérték RR jelölése és higanymilliméterben (Hgmm) való megadása is.
Megbízhatóan nem határozható meg a hang teljes eltűnése, és a hang a mandzsetta teljes leengedése után is
hallható: terhességben, arteriovenosus fistulás betegekben vagy aortainsufficientiában.
3.1.2. A vérnyomásmérés standard körülményei

A higanyos vérnyomásmérő a vizsgálóhelyiségekben, betegágyaknál lehet a falra szerelve vagy kerekes
állványon, de leggyakrabban összecsukható dobozos kivitelben használatos, amit ha nem hordozunk, jobb, ha
nem csukunk össze, mert a higanyszál megszakadhat. Mérés előtt mindig ellenőrizzük az üvegcső függőleges
helyzetét és a higanyoszlop alapállását (0 Hgmm). A mandzsettából préseljük ki az esetleg benne maradt
levegőt.
A beteg a mérés előtt 30 percig nem fogyaszthat koffein-, illetve alkoholtartalmú italt, nem dohányozhat.
Legalább 5 percig nyugodt körülmények között kell lennie (hőmérséklet, zaj, izgalom szempontjából semleges
környezetben, kiürített hólyag). Se a beteg, se a vizsgáló ne beszéljen a mérés alatt.
Ülő helyzetben a beteg háta kényelmes székben legyen megtámasztva, izomzata legyen laza. Az alkar legyen
mindig a szív magasságában megtámasztva, a könyök enyhén behajlítva. Ülő helyzetben a dias- tolés érték 5
Hgmm-rel több, mint fekvő helyzetben.
Amikor a kar a jobb kamra magasságában van, a sys- tolés vérnyomás mind ülő, mind fekvő testhelyzetben 8
Hgmm-rel magasabb, mint álló helyzetben. Ha a hát nincs megtámasztva, a diastolés érték 6 Hgmm- rel
növekedhet. A lábak keresztezése a systolés nyomást 2-8 Hgmm-rel emelheti. A hidrosztatikus nyomásból
származó eltérések meghaladhatják a 10 Hgmm-t. A szív és a felkar szintjének eltérése 2,5 centiméterenként
(hüvelykenként) 2 Hgmm-es eltérést eredményezhet. Jelentős mértékben befolyásolhatja a mért érték
pontosságát a mérés közben végzett izommunka. Ha a kar feltartott állapotban van, az izommunka által a
vérnyomás emelkedik.
A mandzsettát a lemeztelenített felkar közepére helyezzük úgy, hogy alsó széle a könyökhajlat felett legyen 2-3
cm-rel. A mandzsetta felfújásakor először a radialis pulzus tapintásával meghatározzuk a sys- tolés vérnyomást,
s a mandzsettát ennél az értéknél 30 Hgmm-rel magasabb nyomásra fújjuk fel. A higanyszálat szemből és
szemmagasságból figyeljük.
A hallgatót lazán a könyökhajlatban az arteria cubi- talis felé helyezzük (a kar középvonalától kissé me-
dialisan, célszerű előbb kitapintani).
1
A higanyos műszereket, így a higanyos vérnyomásmérőket és hőmérőket az Európai Unió területén környezetvédelmi okból betiltották.
Magyarországon is megkezdik kivonásukat, a kereskedelemben már nem kaphatók. A meglevő higanyos műszerek további intézkedésig
még használhatók. (A szakmai szerkesztő megjegyzése)
82
A nyomást 2-3 Hgmm/s sebességgel csökkentjük. A legelső megjelenő, majd a legutolsó hangnál a
higanyoszlop állását 2 Hgmm-es pontossággal olvassuk le.
Egy alkalommal legalább 2-3-szor ismételjük meg a mérést, és számítsuk ki a mérések átlagát. A mérések
között legalább 5 perc teljék el. Akkor fejezzük be a mérést, ha a két mérés értéke között nincs 4-6 Hgmm-nél
nagyobb különbség.
A felsorolt szabályoktól kényszerűségből gyakran eltérünk: baleseti helyszínen, hirtelen rosszullét esetén, fel
nem ültethető fekvőbetegnél, műtét közben: ilyenkor a beteg adott testhelyzetében végezzük a mérést.
Azonos mandzsetta használata esetén a nagyobb körfogatú karon az artéria összenyomásához nagyobb nyomás
szükséges, ezért ekkor a valóságosnál magasabb vérnyomást mérünk. Túl keskeny vagy túl rövid mandzsetta
esetén 20-30 Hgmm-rel is nagyobb értéket mérhetünk. Az ajánlott mandzsettaméreteket a 3/2. táblázat
tartalmazza.
Egyes mandzsetták címkével vannak ellátva, melyen fel van tüntetve az a karkörfogat-tartomány, melyen a
mandzsetta alkalmazható. Extrém túlsúlyos betegben a nagyon nagy karkörfogat gyakran rövid karhosszúsággal
társul.
A betegek által is használható, részben vagy teljesen automatizált elektronikus vérnyomásmérők a mérés során a
mandzsettában a pulzushullámokkal párhuzamosan jelentkező nyomásváltozások (oszcillációk) amplitúdói
alapján, algoritmus segítségével számolják a vérnyomást. Oszcillometriás mérésre alkalmas a felkar és a csukló,
az ujjon mérő készülékek alkalmazása nem javasolt. A csuklón mérő készülékek pontossága jelentősen változik
a csukló jobb pitvarhoz viszonyított helyzetétől függően és a csukló flexiójára és extensiójára. Ritmuszavarok
esetén is hibás eredményt adhatnak. Ezek a műszerek a pulzusszámot is kijelzik.
4.2. táblázat - 3/2. táblázat. Vérnyomásméréshez ajánlott mandzsettaméretek
Végtagkörfogat Mandzsettaméret
22-26 cm 12 x 22 cm (kis felnőttméret)
27-34 cm 16 x 30 cm (normál felnőttméret)
35-44 cm 16 x 36 cm (nagy felnőttméret)
45-52 cm 16 x 42 cm (felnőtt-combméret)
További mérési mód az ultrahangos és a tonomet- riás vérnyomás-meghatározás, valamint a Penaz-féle ujj-
plethysmographia, ezek alkalmazása speciális klinikai területekre és a kutatásra korlátozódik.
3.1.3. Értékelés
A normális, illetve magas vérnyomás különböző fokozatainak kritériumait l. a 3/3. táblázaton.
A hypertonia megerősítésére első alkalommal mindkét karon, ülve, állva és fekve, valamint az alsó végtagokon
is meg kell mérni a vérnyomást, ez különösen fontos idős és diabeteses hypertoniás betegeknél. Ha a két karon
mért érték között több mint 14-16 Hgmm a különbség, akkor ennek tisztázására egyéb vizsgálatot is kell
végezni. A vérnyomást a továbbiakban a magasabb értéket mutató karon kell mérni, és a vérnyomás
jellemzésére a magasabb értéket kell használni. A vérnyomásmérést követően a kezelőorvosnak szóban és
írásban is tájékoztatnia kell betegét a mért és az elérendő vérnyomásértékről.
A fekvő helyzetből felállásra lecsökkenő vérnyomás (orthostaticus hypotonia) súlyos arteriosclerosis,

mellékvesekéreg-elégtelenség (Addison-kór), autonom neuropathia esetén észlelhető. A beteg felálláskor
rosszullétről panaszkodhat (szédülés, elgyengülés, a látás elhomályosodása), súlyos esetben rövid időre
eszméletét is vesztheti. A panaszok fekvő helyzetben elmúlnak.
4.3. táblázat - 3/3 táblázat. A normális és a kóros vérnyomás
83
Kategória Systolés vérnyomás Diastolés vérnyomás

(Hgmm) (Hgmm)
Optimális vérnyomás < 120 és < 80
Normális vérnyomás 120-130 és 80-85
Emelkedett-normális 130-139 és/vagy 85-89

vérnyomás
Kóros vérnyomás – 140-159 és/vagy 90-99

hypertonia – I. fokozat
(enyhe hypertonia)
- II. fokozat (középsúlyos 160-179 és/vagy 100-109

hypertonia)
- III. fokozat (súlyos >= 180 és/vagy >= 110

hypertonia)
Izolált systolés hypertonia >= 140 < 90

(ISH)
3.1.4. Ambuláns vérnyomás-monitorozás (ABPM)

Az ambuláns vérnyomás-monitorozást (ABPM) széles körben alkalmazzuk mind a hypertonia
diagnosztikájában, mind kezelésének megítélésében. Az ABPM non-invazív, teljesen automatikus technika,
melynek segítségével a vérnyomás hosszabb időn keresztül mérhető. A módszerrel tetszőleges gyakoriságú
méréssel meghatározható egy adott időszak (leggyakrabban 24 óra időtartam, nappal 20, éjszaka 30 percenként)
nappali és éjszakai vérnyomásátlaga, az ezekből származtatott paraméterek. A vérnyomásmonitorozást csak
nemzetközi előírásoknak megfelelően hitelesített mérőműszerrel szabad végezni. A monitorozásra ne
pihenőnapon kerüljön sor, a vizsgálat során a vizsgált egyén vezessen eseménynaplót.
4.4. táblázat - 3/4. táblázat. Az ABPM-vizsgálat lehetséges javallatai
Fehér köpeny hypertonia gyanúja
Éjszakai hypertonia gyanúja
Adiurnális ingadozás (dipper status) megítélése
Rezisztens hypertonia
Időskori hypertonia
Az antihypertensiv kezelés irányítása
Diabetes mellitus
Terhességi hypertonia
Autonom idegrendszeri elégtelenség (idiopathiás orthostaticus hypotensio)
4.5. táblázat - 3/5. táblázat. A vérnyomás különböző módszerrel és napszakban mért

normális értékei
84
Higanyos vérnyomásmérés (orvos/asszisztens)
normális vérnyomásértéke
- nappali érték < 140/90 Hgmm
Otthoni ön-vérnyomásmérés normális vérnyomásértéke
- nappali érték < 135/85 Hgmm
Ambuláns vérnyomás-monitorozással (ABPM-mel)
mért normális vérnyomásérték
- 24 órás átlagérték napi < 125/80 Hgmm
nappali < 130/85 Hgmm
éjszakai < 120/75 Hgmm
Az ABPM diagnosztikai, differenciáldiagnosztikai, prognosztikai és terápiás indikációit a 3/4. táblázatban

foglaljuk össze, a 3/5. táblázat tartalmazza a nappali, az éjszakai, valamint az egész napi normális és kóros
értékeket.
3.1.5. A napszaki vérnyomás-ingadozás kóros eltérései

A vérnyomásnak cirkadián ritmusa van: a vérnyomás az egyes betegekben eltérő mértékben, de általában
csökken az éjszakai órákban. A csökkenés mértéke alapján a betegeket dipper vagy non-dipper csoportba
soroljuk attól függően, hogy a nocturnalis vérnyomáscsökkenés meghaladja-e a nappali vérnyomásátlag 10%-át.
Az éjszakai vérnyomáscsökkenés hiánya a cardiovascularis mortalitás igen erős független rizikófaktora: az
éjszakai-nappali arány 5%-os növekedése, 20%-os mortalitásfokozódással járt. Bizonyos szekunder hypertoniák
hasznos, de nem specifikus jele lehet: diabetes, obstructiv alvási apnoe szindróma (OSAS), nephropathia,
praeecclampsia, primer aldosteronismus, Cushing-szindróma.
A vérnyomás gyorsan emelkedik az ébredés körüli időpontban. ABPM segítségével elkülöníthetünk olyan
betegeket, akiknél jelentős ébredés körüli vérnyomáskiugrás észlelhető.
3.2. Elektrokardiográfia – Késmárky Gábor, Tóth Kálmán

Az elektrokardiográfia egyszerű, széles körben elterjedt kardiológiai vizsgálóeljárás. Az elektrokardio- gram
(EKG) a szívizomrostok elektromos aktivitásának összegzése. A szívizom elektromos aktiválódása normálisan a
sinuscsomóból indul ki, és a pitvari szívizomrostokon végighaladva, majd az AV-csomón áthaladva, és végül
egy speciális szívizomrostokból álló vezetőrendszeren keresztül a kamrákba jutva aktiválja először a pitvari,
majd a kamrai izomrostokat. Az ingerületterjedést feszültségváltozások kísérik, amelyek a szívről a testfelszínre
(illetve a belső szervekre is) továbbterjednek. E feszültségváltozásokat legtöbbször a testfelszínről elvezetve és
felerősítve amplitúdó-idő függvény formájában rögzíteni tudjuk, és papíron vagy monitoron megjeleníthetjük.
Ezt az eljárást nevezzük elektrokardiográfiának, a kapott görbéket elektrokardiogramnak. Elvileg a testfelszín
bármely pontjáról elvezethetjük a szívben kialakuló feszültségváltozásokat. Attól függően, hogy a testfelszín
hány pontjáról, milyen módon vezetik el a potenciálváltozásokat, többfajta EKG-eljárást különböztetünk meg.
Amennyiben a potenciálváltozásokat a tér minden irányában, például a mellkas felszínén hálószerűen
elhelyezett elektródokkal vezetjük el, és az azonos feszültségű pontokat folytonos vonallal kötjük össze, akkor
testfelszíni EKG-térkép (surface mapping) jön létre. Ha a tér három dimenziójának egymásra merőleges
síkjaiban érzékelhető feszültségeket egymás függvényében ábrázoljuk, akkor az elektromos dipólus vektor a
szívnek egy elméleti izoelektromos központja körül körbeforog: az így keletkező vektorpalástot a tér három
síkjára levetítve egy vektorkardiogramot kapunk (Lissajous-hurkok). A mindennapi gyakorlatban a
testfelszínnek csak bizonyos, konvencionálisan meghatározott pontjairól vezetjük el a szívből kiinduló
elektromos potenciálváltozásokat. A frontális síkban a végtagi, Einthoven-féle bipoláris és Goldberger- féle
85
unipoláris, a horizontális síkban a mellkasi, Wilson-féle unipoláris elvezetéseket készítjük el. Ezekből jön létre a
legelterjedtebb 12 elvezetéses EKG.
3.2.1. Elvezetések
A rutin 12 elvezetéses EKG elkészítéséhez tíz elektródra van szükség. Használhatunk egyszer használatos,
öntapadós, elektródzselével bevont elektródokat vagy megfelelően rögzíthető, tisztítás mellett többször
használható fémelektródokat (amelyeknél szintén elektródzselét vagy vizes nedvesítést használunk a jobb
vezetőképesség biztosítására). Az elektródokat a következőképp helyezzük fel – a végtagi elektródokat
hagyományosan színekkel jelöljük: piros = jobb kar, sárga = bal kar, zöld = bal láb, fekete = jobb láb (számmal
jelölve: I.: jobb kar-bal kar, II.: jobb kar-bal láb, III.: bal kar-bal láb); az unipoláris (Gold- berger-,
„augmented‖) elvezetéseket mindenkor az egyik végtagi elektródról a két másik összekapcsolt elektródhoz
képest vezetjük el. Betűkkel jelölve: aVR jobb kar, aVL bal kar, aVF bal láb. A mellkasi elektródokat
következőképpen helyezzük el: V1 a 4. bordaközben a sternum jobb oldalán, V2 a 4. bordaközben a sternum bal
széle mellett, V3 a V2 és V4 között, V4 az 5. bordaközben a medioclavicularis vonalban, V5 a V4- gyel egy
szintben az elülső hónaljvonalban, V6 a V4- gyel egy szintben a középső hónaljvonalban. A mellkasi
elvezetéseket csak szőrzettől mentes bőrfelületre szabad felhelyezni, és amennyiben néhány napon belül több
EKG-t is készítünk páciensünkről, a mellkasi elektródok helyét dermográf tollal célszerű bejelölni.
E szokványos elvezetések orientációja a következő (másképpen fogalmazva az elektródok a szívnek,

pontosabban a fő izomtömeget adó bal kamrának az alábbi régióját „figyelik‖): V 2-V3 septalis, V1-V4 antero-
septalis, V5-V6 apicalis, I-aVL lateralis, V1-V6+I-aVL a teljes anterior fal, II-III-aVF inferior, továbbá „tü-
körkép‖-elváltozások V1-V3-ban posterior régió. Az előbbiekből látható, hogy a 12 elvezetéses EKG-val a
szívnek nem minden része vizsgálható egyformán jól, ezért speciális esetekben (például jobb kamrai vagy hátsó
fali szívizominfarctus gyanúja esetén) további elvezetéseket helyezünk fel, illetve a gyakorlatban a meglévő
elektródjainkat helyezzük át a mellkas más meghatározott pontjaira. A jobb kamra vizsgálatára a mellkasi
elvezetéseket tükörképszerűen felrakva az RV1-RV6 elvezetéseket kapjuk meg. A szív (lényegében a bal kamra)
hátsó falának vizsgálatához pedig három elektródot helyezünk fel a V 4 szintjében a háton a hátsó hónaljvonalban
(V7), a középső scapularis vonalban (V8) és paravertebralisan (V9).
3.2.2. EKG-regisztrátum
Az elvezetett elektromos jelet monitoron is megtekinthetjük, de a korrekt elemzéshez és az archiváláshoz
milliméterpapírra nyomtatott regisztrátumra van szükség.
Az EKG-regisztrátumon a következő alap adatoknak kell szerepelniük: beteg azonosítója, dátum, idő, az
elektromos jel erősítésének mértéke (többnyire 10 mm/mV – négyszögjellel megjelenítve), papírfutási sebesség
(többnyire 25 mm/s) és az elvezetések jelölése. Az elemzéshez elektromos zajtól és alapvonalhullámzástól
mentes EKG-ra van szükség. Az elemzés egyik alapvető tényezője az EKG-jelek időtartamának meghatározása:
25 mm/s papírfutási sebesség mellett 1 mm (egy kis négyzet) 0,04 s-nak (40 ms-nak), 5 mm (egy nagy négyzet)
0,20 s-nak (200 ms-nak) felel meg. A modern készülékek általában automatikusan időtartam- és egyéb adatokat,
valamint szöveges elemzést is megjelenítenek a regisztrátumon, amelyeket azonban csak tájékoztató jellegűnek
szabad tekinteni, az orvos által végzett analízist nem helyettesíthetik. Egyes készülékek nagy amplitúdójú jelek
esetén (például bal kamra hypertrophiánál) az erősítést automatikusan felezhetik.
3.2.3. Nómenklatúra
Az EKG-készülékek az elektród felé haladó feszültségváltozást pozitív, a távolodót negatív hullámként jelenítik
meg. Az egyes hullámokat Einthoven elnevezése óta hagyományosan P, Q, R, S, T, U betűkkel jelöljük (3/1.
ábra).
A pitvarizomzat depolarizációja az EKG P-hullá- maként jelenik meg. A kamrai depolarizációt a QRS-
komplexus reprezentálja. A pitvari repolarizáció a kamra depolarizációjának idejére esik, ami a kamrák
jelentősen nagyobb izomtömege és elektromos jele miatt a 12 elvezetéses EKG-n nem látható. A QRS- (qRs-)
komplexuson belül az első negatív hullámot q- hullámnak, az első pozitív hullámot R-hullámnak, az R-hullám
utáni negatív hullámot S-hullámnak nevezzük, minden további pozitív hullámot R’, R‖ stb. betűvel jelölünk. Ha
a QRS-komplexus csak negatív lengésből áll, QS-nek nevezzük. Kis kitérést kisbetűvel, nagy kitérést (>0,5 mV)
nagybetűvel írunk le. A Q-hul- lámot klinikai jelentőségétől függően is jelöljük kisvagy nagybetűvel. A P-
hullám kezdete és a QRS-komplexus kezdete közötti részt PR-szakasznak nevezzük.
86
3/1. ábra. Az EKG-görbe hullámainak és szakaszainak betűjelölése
A kamrai munkaizomzat repolarizációjának az ST-szakasz és a T-hullám felel meg. A QRS átmenetét az ST-
szakaszba a J-pont (junkció) jelöli. Az ST-szakasz folyamatosan megy át a T-hullámba. A QT-intervallum a
QRS-komplexus elejétől a T-hullám végéig tart, és az elektromos systolénak felel meg. A T-hullámot követheti
még egy alacsony amplitúdójú kitérés, az U-hul- lám, ami nem mindig látható, leginkább a mellkasi (V3-V5)
elvezetésekben figyelhető meg; eredete nem tisztázott, kamrai relaxációra, a Purkinje-rostok és a papillaris
izmok repolarizációjára vezetik vissza.
3.2.4. Az EKG-elemzés alapjai

Anatómiailag a szívnek négy, elektrofiziológiai szempontból csak két ürege van: az egyiket a két pitvar, a
másikat a két kamra alkotja. A két elektrofizio- lógiai üreg a szív bázisánál egymástól elektromosan elszigetelt,
fiziológiásan csak az AV-csomó teremt kapcsolatot közöttük. Normálisan az ingerület a sinuscsomóból indul ki,
és longitudinálisan, rostról rostra haladva éri el a pitvarok minden részét és az AV-cso- mót. A longitudinális
terjedés miatt értelmezhető a pitvarok dilatatiója az EKG-n. Az AV-csomót elérő ingerület a kamrák felé
speciális vezetőrendszeren halad tovább (His-köteg, jobb és bal Tawara-szár, bal Tawa- ra-szár elülső és hátulsó
fasciculusa, Purkinje-rostok). A kamrák depolarizációja a kamrai septum bal alsó részén kezdődik, és balról
jobbra, hátulról előre terjed a septumon. Ezt követően a depolarizáció szimultán transzverzálisan folytatódik a
kamrák szabad falain endo-epicardialis irányban. Ebből következik, hogy nagyobb kamrai izomtömeg nagyobb
elektromos potenciálváltozást okoz, ami az EKG-n nagyobb kitérésben (hullámban) nyilvánulhat meg. Ez
alapján diagnosztizálható a kamrai hypertrophia.
Az elemzés során először meghatározzuk a szívfrekvenciát és a szívritmust, majd jellemezzük a P- hullámot, a

PR-szakaszt, a QRS-tengelyt, a QRS- komplexust, az ST-szakaszt, a T-hullámot, a QT-intervallumot és az U-
hullámot. Az elemzésnél célszerű együtt értékelni az egyes régióknak megfelelő elvezetéseket (például II, III,
aVF).
3.2.5. Szívfrekvencia
A szívfrekvenciát szabályos szívműködés esetén az f = 60/t képlettel számolhatjuk (ahol t az R-R-időinter-
vallum s-ban). Egy kis gyakorlattal ennél könnyebben is meghatározhatjuk, illetve megbecsülhetjük a
szívfrekvenciát a papírfutási sebesség ismeretében. 25 mm/s esetén a milliméterpapíron az 5 mm-es – általában
vastagabban vonalazott – nagy négyzet 0,2 s-nak felel meg; ebből adódik, hogy két R-R közötti 1 nagy négyzet
esetén a szívfrekvencia 300/min, 2 nagy négyzetnyi távolságnál 150/min, 3-nál 100/min, 4-nél 75/min, 5-nél
60/min, 6-nál 50/min (vagyis 300 elosztva az R-R közötti nagy négyzetek számával). Pontosabb szívfrek-
vencia-meghatározást tesz lehetővé, ha 1500-at osztunk el az R-R közötti kis (1 mm-es) négyzetek számával. A
szívfrekvencia meghatározásában segítségünkre lehet egy EKG-vonalzó, vagy a fenti számolási módokhoz egy
milliméterbeosztású hagyományos vonalzó.
Normális szívfrekvenciának a 60-100/min értéket tartjuk (illetve frekvenciacsökkentő gyógyszerhatás mellett az

50-60/min frekvenciájú sinusritmus is elfogadható). Ez alatt bradycardiáról, felette tachycardiá- ról beszélünk.
Bizonyos esetekben, például AV-blokk esetén szükség van nem csak a kamrai, hanem a pitvari frekvencia
meghatározására is. Szabálytalan szívműködés (például pitvarfibrillatio esetén) pedig több R-R-intervallum
figyelembevételére és átlagolására van szükség.
3.2.5.1. Szívritmus
A szívritmus vizsgálatához alapvető a pitvari akti- vációt jelző P-hullám keresése, a QRS-komplexus esetében
az R-R-intervallumok szabályosságának vizsgálata, a QRS morfológiai vizsgálata, továbbá a P- hullám és a
87
QRS-komplexus közötti viszony meghatározása. Szabályos sinusritmus esetén a normális mor- fológiájú P-
hullámok ritmusosan követik egymást, és minden P-hullámot a hozzá tartozó QRS-komplexus követi állandó
PR-távolsággal.
3.2.5.2. P-hullám
A normális P-hullám tengelye: 0 – (+80°). Sinusritmus esetén a P-hullám mindig pozitív az I, II és aVF-
elvezetésben, általában pozitív IlI-ban és aVL-ben is, negatív a P-hullám az aVR-ben. aVR-ben pozitív P-
hullám biztosan nem sinuscsomó eredetű. A normális P-hullám amplitúdója 0,25 mV-ig, szélessége 0,10 s-ig
terjed.
Normálisnál nagyobb amplitúdójú P-hullám a II (III, aVF) elvezetésben a jobb pitvar dilatatiójára utal (P
pulmonale). Kiszélesedett P-hullám, ami Il-ben hasadt, V1/V2-ben bifázisos, s második fázisa nagy negatív
lengést (>0,04 s, >0,1 mV; „P terminal force‖) mutat, bal pitvar dilatatióra utal (P mitrale). Mindkét pitvar
túlterhelése, a jobb és a bal pitvar dilatatiója esetén a P-hullám amplitúdója az inferior elvezetésekben megnő
(>0,25 mV), valamint hasadt és széles (>0,10 s), V1/V2-ben a bifázisos P-hullám mindkét kitérése meghaladja a
0,1 mV-ot (P biatriale). Ha a ritmus nem sinus, a P-hullám identifikációja lehet az arrhythmia diagnózisának
kulcsa. Egyáltalán nem látható P-hul- lám, mivel nem keletkezik, pitvarleállásnál és pitvar- fibrillatióban
(pitvarremegésben), ez utóbbiban elvileg 350-600 Hz frekvenciájú „f‖-hullámok láthatók az alapvonal
remegéseként, illetve pitvari flutter (pitvarlebegés) esetén (250-350 Hz frekvenciájú fűrészfog alakú „F‖-
hullámok elsősorban az inferior elvezetésekben). Nem látható a P-hullám akkor sem (vagy nagyon nehezen
fedezhető fel), ha a QRS-ben vagy a T- hullámban van, ez például AV nodalis reentry tachycardia esetén
figyelhető meg; ilyenkor a pitvarok alulról felfelé aktiválódnak, azért a P-hullám II-III-aVF- ben negatív, aVR-
ben pozitív. Időnként nem látható P- hullám sinusütem kimaradása, sinoatrialis blokk vagy extrasystolia esetén.
Az ectopiás P-hullámok nem a sinuscsomó depolarizációjából indulnak ki, általában a vártnál korábban jönnek
létre a sinus P-től eltérő morfológiával és tengelyállással, és pitvari extrasystole- ként nyilvánulhatnak meg.
3.2.5.3. PR-távolság
A PR-távolság (más néven a PR-szakasz) hossza, valójában időtartama normálisan 0,12 és 0,20 s között van.
Rövid a PR-távolság (<0,12 s) Wolf-Parkin- son-White- (WPW-) és Lown-Ganong-Levine- (LGL-)
szindrómában (kamrai praeexcitatio) vagy ec- topiás pitvari ingerképzés esetén. A PR megnyúlik (>0,20 s) AV-
blokkokban.
3.2.5.4. QRS-tengely
A tengelyállás az adott EKG-hullám (P, QRS, T) eredő vektorának iránya a frontális síkban, amelyek közül a
mindennapi gyakorlatban a QRS tengelyének van jelentősége. A bipoláris Einthoven-elvezetések és az
unipoláris Goldberger-elvezetések egyesítésével egy hexaaxiális referenciarendszer, a Cabrera-kör alkotható
meg. A kört kétszer 180°-ra osztjuk be felfelé negatív, lefelé pozitív előjellel (3/2. ábra).
A QRS-tengely normálisan általában 0 – (+90)°, de egészséges embereké is lehet -30 és +110° között. Azonban
a 0 – (-30)° és (+90) – (+110)° csoportban kóros esetek is lehetnek. A tengely iránya megközelítőleg
párhuzamos és megegyező irányú azzal az elvezetéssel, ahol a QRS összegzett amplitúdója maximális és
pozitív. Továbbá megközelítőleg merőleges arra az elvezetésre, ahol a kitérések amplitúdója a legkisebb, illetve
a pozitív és negatív kitérések vektori összege 0. A frontális síkú tengelyállás meghatározásának gyakorlati
jelentősége főképpen a bal anterior és posterior fascicularis blokk diagnosztizálásánál van, az előbbire az extrém
bal (<-30°), az utóbbira az extrém jobb (>110°) tengelyállás jellemző. A szív hossztengely menti rotációja a
mellkasi elvezetésekben figyelhető meg. A szívcsúcs irányából nézve ho- rális (óramutató járásával megegyező)
és antihorális (óramutató járásával ellenkező) lehet.
88
3/2. ábra. Az EKG végtagi elvezetéseinek orientációja a Cabrera-körön; Einthoven-háromszög
Normálisan az R-hullám amplitúdója V1-től V6-ig fokozatosan nő, az S-hullámé pedig csökken. Az átmeneti
zóna, ahol az R-hullám és az S-hullám amplitúdója megegyező, a V3- vagy a V4-elvezetésben van. Horális
rotáció, azaz a V4-en túli elvezetésekben is rS-komplexus figyelhető meg jobb szívfél megnagyobbodás,
krónikus obstructiv tüdőbetegségek, emphysema esetén.
3.2.5.5. QRS-komplexus
A QRS-komplexus alakja (amplitúdója, polaritása) függ az elvezetéstől. A normális QRS-időtartam kisebb 0,10
s-nál. Egyértelműen széles QRS-ről 0,12 s felett beszélünk, ennek főbb okai:
• Szárblokkok.
• Kamrai extrasystole vagy kamrai pótritmus.
• Kamrai pacemaker.
• WPW-szindróma.
• Hyperkalaemia.
• Technikai: dupla papírsebesség.
A patológiás Q-hullám a szívizom lezajlott pusztulásának a jele, minimum 0,04 s széles és legalább 25%-a az őt
követő R-hullám magasságának. A Q- hullám értékelését a jobb Tawara-szár-blokk nem zavarja, de általában
értékelhetetlen bal Tawara-szár- blokk, WPW-szindróma, kamrai pacemakerritmus, kamrai extrasystolék és
kamrai pótritmus esetén. A patológiás Q-hullámon kívül az R-hullám redukciója (nem megfelelő R-hullám-
progresszió) is lehet lezajlott szívizomnecrosis jele. A jobb és bal Tawara- szár-blokk elkülönítésében alapvető a
kamrai aktivációs idő (ventricular activation time, VAT) meghatározása. Ez a QRS-komplexus elejétől az utolsó
R-hul- lám csúcsáig tart. Jobb Tawara-szár-blokknál V1/V2- ben meghaladja a 0,03 s-ot, bal Tawara-szár-
blokknál V5/V6-ban meghaladja a 0,05 s-ot. Ha emellett a QRS időtartama nagyobb 0,12 s-nál, komplett
szárblokkról, ellenkező esetben inkomplett szárblokkról beszélünk. Inkomplett vagy komplett jobb Tawara-szár-
blokk egészséges emberben is előfordulhat, míg a bal Tawa- ra-szár-blokk mindig valamilyen strukturális
szívizom-károsodásra utal. Kamrai extrasystoléra a kiszélesedett, szabálytalan alakú QRS jellemző, ami
korábban jön, szekunder ST-T-elváltozások kísérik, és általában kompenzációs pauza követi (az extrasystole
előtti és utáni idő összege megfelel két R-R-távolság- nak). A kamrai pótritmus és a kamrai pacemakerütés
morfológiája a kamrai extrasystoléra emlékeztet, az ütések szabályos rendben követik egymást. Teljesen bizarr
morfológiájú QRS-ek jellemzők a kaotikus kamrai tachycardiára és az összerendezett elektromos működés teljes
hiánya a kamrafibrillatióra. WPW- szindrómában a rövid PR-távolság mellett jellemző még a széles QRS, a
QRS-komplexus kezdetén pedig delta-hullámnak nevezett „megtöretés‖ látható. Elektromos alternansnak
nevezzük a két különböző amplitúdójú, alakú QRS szabályos váltakozását (R-R-idő- tartamok állandóak), mely
pericardialis folyadékra vagy bal kamra elégtelenségre utalhat.
3.2.5.6. ST-szakasz
Az ST-szakasz normálisan izoelektromos és felszálló jellege van. Az ST-szakasz analízisénél az eltérés irányát
(eleváció, depresszió), jellegét (konvex, konkáv; ascendáló, horizontális, descendáló, sajkaszerű) és az eltérés
89
mértékét kell jellemeznünk. Az ST-el- térés mértékét millivoltban (kevésbé precízen milliméterben) adjuk meg
a J-ponttól (a QRS és az ST kapcsolódási, junkcionális pontjától) 60 vagy 80 ms-ra – magas frekvenciánál az
előbbi használatos annak elkerülésére, hogy a vizsgált hely a T-hullámra essék. ST-eleváció az ST-szakasz
kitérése az alapvonal fölé. A konkáv ST-eleváció lehet normális („korai repolari- záció‖) vagy lehet pericarditis
következménye. A konvex ST-eleváció akut myocardialis infarctus, coronaria- spasmus, kamrai aneurysma
vagy széles QRS következménye. Az ST-depresszió az ST-szakasz kitérése az alapvonal alá. A junkcionális
(ascendáló jellegű) ST- depresszió általában normális (különösen tachycardia esetén). Descendáló az ST-
depresszió kamrai hypertrophia vagy digitalistúladagolás esetén (ezen esetekben a J-pont izoelektromos). J-
pont-depresszió horizontális vagy descendáló ST-szakasszal myocardialis ischaemia vagy kamrai feszülés
(strain) jele. A sajkaszerű ST digitalishatás jele.
3.2.5.7. T-hullám
A T-hullám a kamrai repolarizációt reprezentálja, mely epi-endocardialis. A T-hullám tengelye normálisan 0 –

(+90)°. A normális T-hullám lapos vagy pozitív az I, II, aVF-ben és negatív az aVR-ben. Negatív lehet III, aVL,
V1-ben és időnként a V2-V3-ban is. A normális T-hullám amplitúdója több mint 1 mm csaknem az összes végtagi
elvezetésben; pozitív, ha az R-hullám legalább 5 mm magas; meghaladja a társuló R-hullám magasságának
10%-át; kevesebb, mint 9 mm a végtagi elvezetésekben; és kevesebb, mint 13 mm a mellkasi elvezetésekben. A
T-hullám inverziója (az adott elvezetésben normálisan várhatóhoz képest ellentétes irányú T-hullám) primer
vagy szekunder lehet. Primer T-hullám-inverzió jön létre a szívizomban bekövetkező alapvető változások
esetén, fiziológiai, patológiai vagy metabolikus faktorok hatására: például ischaemia, infarctus, pericarditis,
myocarditis, acidosis, alkalosis, tachycardiát követően, kiadósabb étkezés után, jeges víz után, idegesség, láz,
hyperventilatio, gyógyszerek, infekciók, mitralis prolapsus szindróma. Mindebből látható, hogy a T-hul- lám-
eltérések az ST-szakasznál sokkal kevésbé specifikus jelek. A primer T-hullám-inverzió jellemzői:
szimmetrikus, hegyes T-hullám, izoelektromos vagy elevált J-pont. Szekunder T-hullám-inverzió abnormális
kamrai aktivációra (depolarizációra) utal. Jellemzői az aszimmetrikus T-hullám, konvex ST-dep- resszió, J-
pont-depresszió. okai: szárblokkok, hemi- blokkok, kamrai extrasystole vagy kamrai pótritmus, WPW-
szindróma, kamrai pacemaker, kamrai hypertrophia.
3.2.5.8. QT-távolság
Mint általános szabály, a QT-távolság kisebb, mint az R-R-távolság 50%-a, ha a szívfrekvencia 60 és 90/min
között van.
A QT-megnyúlás okai:
• Antiarrhythmiás gyógyszerek (chinidin, amiodaron, sotalol stb.).
• Pszichofarmakonok (major trankvillánsok).
• Myocardialis ischaemia vagy infarctus.
• Myocarditis.
• Mitralis prolapsus szindróma.
• Cerebrovascularis vagy intracranialis betegségek.
• Hypocalcaemia.
• Hypothermia.
• Technikai: dupla papírsebesség.
A rövid QT okai:
• Digitalishatás.
• Hypercalcaemia.
3.2.5.9. U-hullám
90
Az U-hullámról keveset tudunk, nem is mindig fedezhető fel. Hypokalaemiában prominenssé válhat, és
magassága meghaladhatja a T-hullámét, és ilyenkor tévesen megnyúlt QT-távolság merülhet fel, holott
valójában a QU-intervallumot láthatjuk.
3.2.6. Holter-EKG
E vizsgálómódszernél az EKG-t nem néhány másodpercig, hanem általában 24 (48) órán át regisztráljuk. A
kisméretű regisztrálóegységet a páciensre helyezzük, és a mellkasán elhelyezett, jól tapadó érintkezőket
hozzácsatlakoztatjuk. A készüléktől függően többnyire 2-3 csatornán regisztráljuk a szív elektromos
tevékenységét. Az így készült elvezetések nem felelnek meg pontosan a hagyományos EKG elvezetéseinek. A
készülék külön rögzíti a páciens által megjelölt időpontokat, amelyet egy gomb megnyomásával adhat meg. A
vizsgálati időszak alatt a páciens naplót vezet napi tevékenységéről és a közben előforduló rosszullétekről. A 24
órán keresztül felvett adatokat számítógép segítségével értékeljük ki. A Holter-EKG egyik fő alkalmazási
területe a ritmuszavarok felismerése, a páciens veszélyeztetettségének megállapítása és az antiarrhythmiás
kezelés hatékonyságának felmérése. Másik fő területe az ST-szakasz figyelésén keresztül a „silent‖ ischaemia
kimutatása, amelynek kimondásához 0,1 mV-ot meghaladó, 1 percnél tovább tartó ST-eltérésnek kell jelen
lennie. A harmadik alkalmazási terület a szívfrekvencia-variabilitás vizsgálata elsősorban szívelégtelenségben
szenvedő betegeknél, akiknél az alacsony variabilitás rossz prognózisra utal.
3.2.7. Terheléses vizsgálatok

A nyugalmi vizsgálatok gyakran nem adnak elegendő információt a szív funkcionális és strukturális állapotáról,
betegségeiről. A terheléses kardiológiai vizsgálatokkal kontrollált körülmények között a szív adaptációját a
fokozott igénybevételhez „modellezni‖ lehet, és megfelelő műszerekkel ezt regisztrálni. A terhelés formája lehet
fizikai vagy farmakológiai terhelés. A leképezés végezhető EKG-val, echokardiográ- fiával, izotópos képalkotó
eljárásokkal és mágneses magrezonancia képalkotással is.
A terheléses EKG-vizsgálat során növekvő dinamikus terhelés mellett folyamatosan nyomon követjük az EKG,
a vérnyomás, a szívfrekvencia változásait és a beteg panaszait. A vizsgálathoz szükséges fizikai terhelést
járószalag vagy kerékpár-ergométer segítségével hajtjuk végre. Az alkalmazott terhelés fő jellemzői: maximális,
többlépcsős, tünethatárolt. Leggyakrabban az ún. Bruce-protokollt használjuk. A vizsgálat alatt folyamatosan 12
elvezetéses EKG-t monitoro- zunk, és ebből időszakosan papírregisztrátumot készítünk. Provokációs tesztről
van szó, az alkalmazott terhelés fő jellemzőiből (maximális, tünethatárolt) is következik, hogy számolnunk kell
a páciens hirtelen rosszullétének lehetőségével; a hirtelen halál statisztikai kockázata 1:10 000. Ezért a
vizsgálóhelyiségben a vizsgálatot ténylegesen kivitelező technikus vagy szakasszisztens mellett kötelező orvos
jelenléte és resusci- tatiós felszerelés megléte.
4.6. táblázat - 3/6. táblázat. Coronariabetegség valószínűsége
Életkor Panaszmentes (%) Atípusos angina (%) Típusos angina (%)
férfi nő férfi nő férfi nő
a) Valószínűség az életkor, a nem és a panaszok alapján (%)
30-39 2 <1 22 4 70 26
40-49 6 1 46 13 87 55
50-59 10 3 59 32 92 79
60-69 12 8 67 54 94 91
b) Valószínűség az életkor, a nem, a panaszok és a terhelés során jelentkező szignifikáns (>0,1 mV) ST-
depresszió alapján
0-39 4 <1 38 9 83 42
91
40-49 11 2 64 25 94 72
50-59 19 7 75 50 96 89
60-69 23 15 81 72 97 95
A terheléses vizsgálat indikációi: ischaemiás szívbetegség diagnosztizálása olyan egyéneknél, akiknél a

betegség fennállásának valószínűsége közepes (50±20%) (3/6. táblázat), ismert koszorúérbeteg funkcionális
kapacitásának vizsgálata, koszorúérbeteg állapotváltozása, szívizominfarctus után a reziduális ischaemia
megítélése, a prognózis becslése, revascularisatio, illetve gyógyszeres kezelés eredményének le- mérése,
nyomon követése, munkaképesség vizsgálata, funkcionális kapacitás meghatározása szívtranszplantáció előtt,
„rate-responsive‖ pacemaker beállítása, terheléssel összefüggő ingerképzési zavarok vizsgálata. A diagnosztikus
célú vizsgálatnál az eredményt befolyásoló gyógyszereket a vizsgálat előtt megfelelő időben általában ki kell
hagyni (P-receptor-blokkoló, kalciumcsatorna-blokkoló, nitrát, trimetazidin, digitalis).
A terheléses vizsgálat megszakításának abszolút indikációi: a systolés vérnyomás 10 Hgmm-nél nagyobb

csökkenése a szívizom-ischaemia egyéb jeleivel, erős angina pectoris, központi idegrendszeri tünetek
megjelenése (szédülés, ataxia, fenyegető syncope), sápadtság, cyanosis, tartós kamrai tachycardia, több mint 1
mm-es ST-eleváció olyan elvezetésben, ahol nincs patológiás Q-hullám, a páciens kérése, a monitorozást
akadályozó technikai hiba.
A terheléses vizsgálat megszakításának relatív indikációi: a systolés vérnyomás 10 Hgmm-nél nagyobb

csökkenése, jelentős ST-depresszió (>2 mm), ingerképzési vagy ingerületvezetési zavarok, súlyos fulladás,
claudicatio, bal Tawara-szár-blokk, fokozódó mellkasi fájdalom, magas vérnyomás (>250/115 Hgmm).
A terheléses vizsgálat abszolút ellenjavallatai: friss szívizominfarctus, instabil angina pectoris, tüneteket okozó
ingerképzési vagy -vezetési zavar, tünetekkel és jelentős gradienssel járó aortastenosis, heveny szívelégtelenség,
pulmonalis embolia, myocarditis, akut pericarditis, aortadissectio.
A terheléses vizsgálat relatív ellenjavallatai: ismert coronariafőtörzs-szűkület, közepesen súlyos

billentyűbetegség, elektroliteltérés, súlyos hypertonia, tachyarrhythmia, bradyarrhythmia, magas fokú AV-
blokk, hypertrophiás obstructiv cardiomyopathia, láz, a kooperáció hiánya.
3.2.7.1. A terheléses vizsgálat értékelése
Ha a terheléses vizsgálatot nem kell a felsorolt okok miatt korán megszakítani, akkor lehetőleg a maximális, de
legalább az általában már kellő informati- vitást biztosító szubmaximális szívfrekvenciáig és kifáradásig
végeztetjük a vizsgálatot. A szubmaximális szívfrekvencia az életkori számított maximumfrekvencia (220-
életkor) 85%-a. A vizsgálat során elsősorban az ST-T-változásokat és az arrhythmiákat értékeljük. A terheléses
EKG-vizsgálatnál az egyes elvezetésekben megjelenő eltérésekből nem lehet egyértelműen következtetni a
szívizom-ischaemia lokalizációjára szemben a nyugalmi EKG-val.
Szívizom-ischaemia szempontjából pozitívnak értékeljük a vizsgálatot, ha a J ponttól 60 vagy 80 ms-ra (magas

frekvenciánál az előbbi használatos annak elkerülésére, hogy a vizsgált hely a T-hullámra essék) az ST-
depresszió mértéke több mint 1 mm az I, aVL, V1-6 elvezetésben, illetve több mint 2 mm a II, III, aVF
elvezetésben, és az ST-depresszió jellege horizontális vagy descendáló. Az ascendáló jellegű ST-depresszió
általában normális.
Pozitívnak tekintjük és megszakítjuk a terheléses vizsgálatot, ha legalább 1 mm-es ST-eleváció jelenik meg
olyan elvezetésben, ahol nincs patológiás Q-hul- lám. Emellett értékeljük a vérnyomásválaszt, a szív-
frekvencia-választ és a beteg panaszait, tüneteit.
A vizsgálati eredményből további paramétereket határozhatunk meg, mint a számított oxigénfogyasztást, a

MET-et (a terhelés során az anyagcsere energiaállapot-fokozódásának mértéke a nyugalmi helyzethez képest) és
a relatív aerob kapacitást (RAC%), és ezek alapján meg tudjuk adni a funkcionális stádiumot.
A végleges vélemény kialakításához gyakran elengedhetetlen a Bayes-törvény alkalmazása (l. 3/6. táblázat).
Például egy panaszmentes, 35 éves nőnél a koszorúér-betegség valószínűsége egy bármely okból elvégzett,
szignifikáns ST-eltérést mutató terheléses EKG-vizsgálat mellett is elhanyagolhatóan alacsony; ugyanakkor egy
típusos anginás panaszokkal jelentkező 55 éves férfinél a koszorúér-betegség valószínűsége terheléses EKG
92
elvégzése nélkül is 90% feletti, ilyenkor coronarographia elvégzése mindenképpen indokolt, de a terheléses
EKG természetesen ilyenkor is segít a funkcionális kapacitás felmérésében és a prognózisbecslésben.
Diagnosztikus értéke leginkább az atípusos mellkasi fájdalom differenciálásában van. Nagyon fontos, hogy a
végső kiértékelésnél szem előtt tartsuk a beteg komplex érrendszeri rizikóját.
3.2.7.2. Farmakológiás stressz-tesztek
A fizikai terheléssel összekötött terheléses EKG- vizsgálat nem mindig ad kellő információt vagy nem mindig
kivitelezhető. A szív megterhelését gyógyszer beadásával is előidézhetjük. A gyakrabban használt gyógyszerek
a következők:
• Dipiridamol. Vasodilatator, 2-3-szoros coronaria- áramlás-növekedést okoz az ép ágakban, amelynek révén

„steal‖-effektus lép fel a szűkült ágak rovására.
• Dobutamin. P-receptor-agonista, növeli a szívfrekvenciát és kis mértékben a vérnyomást, pozitív inotrop

hatású, tehát jelentősen növeli az oxigénigényt.
• Adenozin. A dipiridamolhoz hasonlóan alkalmazható.
Bár a farmakológiás stressz-teszteknél EKG-moni- torozás is zajlik, a szívizom-ischaemiát elsősorban

valamilyen képalkotó (echokardiográfia, izotópos szív- izom-perfusiós SPECT) eljárással végzik, amelyek a
következő fejezetekben kerülnek ismertetésre.
3.3. Echokardiográfia – Hegedűs Ida, Czuriga István, Édes István

Az echokardiográfia a leggyakrabban alkalmazott nem invazív vizsgálómódszer, mely a szívről morfológiai,
funkcionális és hemodinamikai információkat nyújt.
3.3.1. Echokardiográfiával szerezhető információk

3.3.1.1. Morfológiai vagy strukturális információk
Minden szívüreg, a nagyerek és a nagyvénák a hagyományos transthoracalis echokardiográfiával (TTE), illetve

transoesophagealis echokardiográfiá- val (TEE) leképezhetők. Pontosan mérhetők az egyes szívüregek méretei,
a falvastagság, vizualizálhatók a szívbillentyűk, a szívben lévő kóros képletek: thrombusok, meszesedések,
tumorok, vegetatio, a szívburok, az esetleg benne lévő folyadék vagy zsírszövet is.
3.3.1.2. Funkcionális adatok, hemodinamikai információk
A vizsgálat során jól megfigyelhetők a szívbillentyűk és működésük: a billentyű ép vagy meszes, deformált,
csökkent kitérésű, vagy ellenkezőleg, nagy amplitúdójú mozgást végez, esetleg leszakadt. A szívüregek
funkciójára is kapunk adatokat jó közelítéssel. Az M-mód görbén mért bal kamrai végsystolés és végdiastolés
átmérőből egyszerű képlettel megkapjuk a végsystolés és végdiastolés volument. A kettő különbsége
(végdiastolés volumen mínusz végsystolés volumen) a lökettérfogat (stroke volume, SV). A lökettérfogat és a
szívfrekvencia szorzata a perctérfogat (cardiac output), amelyet a testfelszínnel osztva kapjuk a szívindexet
(cardiac index).
A bal kamra funkció leggyakrabban használt mutatója az ejekciós frakció (EF), ami a lökettérfogatnak a
kiindulási (végdiastolés) volumenhez való viszonya (SV/végdiastolés volumen), azaz a (végdiastolés volumen –
végsystolés volumen)/végdiastolés volumen hányados. 100-zal szorozva %-ban is megadhatjuk.
Falmozgászavarok esetén a képlet kisebb korrekcióra szorul. A bal kamrai volumenek és az ejekciós frakció
legpontosabban háromdimenziós (3D) echokardiográ- fiával mérhető.
A bal kamra systolés funkciójának megítélése azért fontos, mert az határozza meg a beteg prognózisát, és ettől
függ életminősége. 50% alatti EF csökkent bal kamra funkciót jelent.
A diastolés funkciózavarok közül leggyakoribb a relaxációs zavar, amely csökkent kora-diastolés telődést jelent,
és hozzá erőteljesebb pitvari kontrakció társul. Ha a bal pitvari nyomás és a bal kamra végdiastolés nyomása is
megemelkedik, restrictiv funkciózavar alakul ki, ez a diastolés dysfunctio súlyosabb formája.
A Doppler-technikával végzett mérésekből további adatok származtathatók: a nyomásgradiensek (a

billentyűszűkület súlyosságát mutatják), a regurgitatio foka, a shuntáramlás nagysága, az egyes billentyűk
93
areája. Egyes esetekben ezzel a módszerrel is jól becsülhető például (mitralis regurgitatio jelenlétében) a bal
kamra végdiastolés nyomása, a bal pitvari nyomás, a jobb kamra systolés nyomása.
3.3.2. Echokardiográfiás módszerek

3.3.2.1. M-mód
Egydimenziós technika, mely a szívüregek egyes falainak, illetve a szívbillentyűknek (aorta, mitralis) ún. real-
time (időhelyes) mozgását képezi le. Az endocardium élesen ábrázolódik, a bal kamra vég, vég-átmérője
pontosan mérhető, ebből az ejekciós frakció kalkulálható. Pontosan mérhető a septum és a bal kamra hátsó
falának vastagsága is, ezekből a bal kamra tömeg, illetve tömegindex kiszámítható.
Jól látható a mitralis billentyű mozgása, melynek mellső vitorlája egészséges szíven M-betűhöz hasonlóan
mozog, a hátsó vitorla mozgása a mellsőhöz képest tükörszimmetrikus. Mitralis stenosisban a mellső vitorla
plató alakú mozgást mutat, lehet vaskos, meszes, a hátsó vitorla pedig párhuzamosan mozog a mellsővel. M-
móddal jól látható a mitralis mellső, hátsó vagy mindkét billentyű prolapsusa.
Jól látótérbe hozható az aortagyök és az aortabillentyű vitorlái. Egészséges aortabillentyű esetén systoléban,
amikor a billentyű kinyit, egy dobozszerű kép ábrázolódik, diastoléban, amikor a billentyűk bezárnak, egy vonal
látható. Mérhető a bal pitvar harántátmérője. Látszik, ha a pericardiumban folyadék van, sőt a
folyadékmennyiség kiszámítható.
Az M-mód képeket a kétdimenziós metszetekből, kontrolláltan származtatjuk, így a mért paraméterek

pontosabbak. A néhány gépen rendelkezésre álló „anatomical M-mode‖ technika lehetővé teszi a rossz
ultrahangablak miatt nem szabályos metszetek esetén a korrekciót.
3.3.2.2. Kétdimenziós echokardiográfia
Nemzetközi standard meszeteket alkalmazunk:
A. Parasternalis hossztengelyi metszet (PLAX). Jól látótérbe kerül a jobb kamra, a két kamra közti sövény, a bal
kamra. A bal kamrán belül ábrázolódik a hátsó papillaris izom, az innen a mitralis billentyűhöz húzódó
ínhúrok, a mitralis billentyű mindkét vitorlája, illetve ezek mozgása is jól elemezhető. Ugyancsak értékelhető
a bal kamra hátsó falának, illetve a kamrai septumnak a mozgása is.
Látótérbe kerül az aortagyök, az aorta ascendens egy szakasza, illetve az aortabillentyű is. Értékelhető a
billentyű mozgása és morfológiája. Az aortagyök alatt a bal pitvar ábrázolódik, illetve az aorta descendens kör
alakú metszete is sokszor látótérbe kerül. Ha van pericardialis folyadék, az is értékelhető.
A. Parasternalis rövid tengelyi metszetek (PSAX). Ezekből több készítése is javasolt.
B/1. A magas kerek metszetet az aortabillentyű síkjában készítjük. Ebben a metszetben a képernyő felső részén
a jobb kamra kiáramlási pályája, a pulmonalis billentyű, a truncus pulmonalis ábrázolódik (thrombus lehet
benne), illetve sok esetben jól látható annak oszlása bal és jobb oldali a. pulmonalisra. A képernyő középső
részén az aorta kerek metszete, benne az aortabillentyű három tasakja is ábrázolódik, mozgásuk is jól
leképezhető. Zárt állapotban a három tasak Merce- des-csillaghoz hasonló képet mutat. A congenitalis vi-
tiumként előforduló bicuspidalis aortabillentyűt is ebből a metszetből állapíthatjuk meg. Az aorta kerek metszete
mellett a képernyő bal oldalán ábrázolódik a jobb kamrát és pitvart elválasztó tricuspidalis billentyű. A
képernyő alsó részén a két pitvar, valamint a köztük lévő pitvari sövény hozható látótérbe.
B/2. Kerek metszet a mitralis billentyű szintjében. Látótérbe kerül a bal kamra harántmetszetben, közepén a
mitralis billentyű nyitása és zárása jól megfigyelhető. A jobb kamra félhold alakban simul a bal kamrához. A bal
kamra egészséges szíven kör alakú, minden segmentuma systoléban közép felé mozdul el. Ha a jobb kamra
nyomás- vagy volumenterhelt, a kamrai septum mozgása megváltozik, ennek eredményeképpen ún. D-jelet
láthatunk: a bal kamra D betű alakúvá válik a normális kör alakú helyett.
B/3. Kerek metszet a papillaris izmok szintjében. Ebben a metszetben a bal kamra, mindkét bal kamrai papil-
laris izom, a jobb kamra, a jobb pitvar és a tricuspidalis billentyű ábrázolódik, a falmozgások is megítélhetők.
B/4. Kerek metszet a szívcsúcs magasságában. Ezen a metszeten csak a bal kamra csúcsa ábrázolódik, a
falvastagság és a csúcsi falmozgás látható.
94
A. A szívcsúcsról készített metszetek.
C/1. Csúcsi négy üregi metszet. Mindkét kamra és pitvar ábrázolódik. Látható a két kamrát elválasztó kamrai
sövény és a két pitvart elválasztó pitvari sövény is. Leképezhető a bal kamra és pitvar közötti mitralis billentyű
mozgása, valamint a jobb kamra és pitvar közötti tricuspidalis billentyű mozgása is. A pitvari septumdefektus
egyes típusai ebben a metszetben jól ábrázolódnak, csakúgy mint a pars membranacea típusú, illetve a
muscularis típusú kamrai sövénydefektusok. A kamrai septum, a szívcsúcs, valamint a bal kamra laterális
falának mozgása jól értékelhető. Az ínhúrok mozgása, esetleges rupturája, az anteromedialis papillaris izom
anatómiája és funkciója is elemezhető. A bal pitvarba beszájadzó v. pulmonalisok közül legalább kettő az esetek
zömében látótérbe hozható. A jobb pitvarban sok esetben leképezhető a Chiarri network, illetve a v. cava
inferior beömlésénél az Eus- tach-billentyű (ezek nem kóros képletek), valamint a sinus coronarius jobb pitvarba
szájadzása. A jobb kamrában szinte minden betegen látható a moderator band – ez egy nagy trabecula, mely a
jobb kamra kiáramlási és beáramlási pályáját elválasztja.
C/2. Csúcsi két üregi metszet. Csak a bal szívfél áb- rázolódik: felül a bal kamra, alul a bal pitvar és a kettő
között a mitralis billentyű. A bal kamra inferior és anterior falának mozgása ábrázolható. Inferior infarctushoz
társuló akinesis, esetleg aneurysmaszerű tágulat, illetve a hátsó papillaris izom dysfunctiója vagy rupturája
esetén Dopplerrel mitralis regurgitatio ábrázolható.
C/3. Csúcsi három üregi metszet. A parasternalis hossztengelyi metszeten látható képletek ábrázolódnak, de a
bal kamra ezúttal nem vízszintesen helyezkedik el, hanem csaknem függőlegesen.
C/4. Csúcsi öt üregi metszet. A két pitvar és kamra mellett a monitor közepén megjelenik az aorta ascendens
egy rövid szakasza, jól leképezhető az aortabillentyű, esetleg a bal kamrai kiáramlási pályát beszűkítő vaskos
kamrai septum (hypertrophiás cardi- omyopathiában) vagy membrán, illetve muscularis ring, mely Dopplerrel
detektálható intraventricularis gradienst okozhat a bal kamrában.
A. Suprasternalis metszet. Az aorta ascendens, aortaív és aorta descendens, az aortaívből eredő nagyerek, az
aorta descendensen vagy az ív és descendens határán lévő coarctatio is ábrázolható.
B. Substernalis metszet. A rekeszen át a két pitvar és kamra, valamint a köztük lévő sövények ábrázolha- tók. A
pitvari sövény ebben a metszetben jól kiterül, így kis defektus, illetve foramen ovale apertum is látótérbe
hozható. Látható, ha van pericardialis folya- dékgyülem a rekeszi felszínen, a vena cava inferior átmérője
megmérhető, és megfigyelhető, hogy mély belégzésre collabál-e. Ha ez nem történik meg, az pericardialis
tamponádra utal. Ha a transzducer markerét 90°-kal elfordítjuk, akkor az aorta és a pulmonalis erek
képezhetők le.
3.3.2.3. Doppler-echokardiográfia
A Doppler-módszer a szív üregein és nagyerein belüli véráramlás leképezésére szolgál, alkalmas a véráramlás
iránynak és sebességének meghatározására. Intracardialisan a vérámlás sebessége 0,5-2 m/s közötti érték
egészséges szíven. Kóros körülmények között például, ha stenoticus billentyűn halad át a vér, vagy elégtelen
billentyűzárás miatt regurgitál, azaz a normális véráramlás irányával ellentétesen mozog, vagy ha shuntáramlás
észlelhető, akkor a véráramlás sebessége megnő, akár 7 m/s-os értékig. A sebességből kiszámítható a két
szívüreg nyomása közti különbség (gradiens), mely jól jellemzi a billentyűstenosis fokát. A gradiens mellett
matematikai képletek segítségével jó közelítéssel becsülhetők a billentyűareák, melyek méretének nagy
jelentősége van a műtéti indikáció felállításában. Alacsony intracardialis áramlási sebességeket mérhetünk
dilatativ cardiomyopathiás, rossz bal kamra funkciójú betegeknél, valamint pericardialis tamponád esetén.
3.3.2.4. Pulzatilis Doppler
Ezzel a módszerrel csak kis sebességű véráramlás mérhető, az egészséges szíven belüli áramlások jól de-
tektálhatók. A mitralis és a tricuspidalis Doppler-görbék formailag egymáshoz hasonlóak, ezek sebessége
általában 0,5-1 m/s. Az aorta és a pulmonalis Doppler-görbe spektruma szintén egymáshoz hasonló, sebességük
kb. 1,2-2 m/s közötti. A sebesség idősebb korban csökken. Jól detektálhatók általában a szívbe visszatérő
nagyvénák Doppler-görbéi is (v. pulmonalis, v. cava inferior stb), ezek sebessége 0,2-0,3 m/s.
3.3.2.5. Folyamatos hullámú Doppler
A turbulens áramlások irányát és sebességét lehet a módszerrel meghatározni. A szűkületen áthaladó vér
sebessége jelentősen megnő, a gradiens (nyomáskülönbség a két szívüreg között) 4 x V 2 képlet alkalmazásával
kalkulálható. A nagyerek tekintetében nemzetközi standard szerint az alapvonal alatt helyezkedik el a forward
95
flow (normális irányba való áramlás) görbe; ha nincs billentyűszűkület, akkor a sebesség 2 m/s alatti. Ha az
aortabillentyűn 4 m/s-os sebességű áramlást mérünk systoléban (ekkor jut a vér a bal kamrából az aortába), az
azt jelenti a 4 x V2 képlet alapján, hogy az aortabillentyűn 64 Hgmm-es csúcsgradiens van, vagyis a bal kamra
végnyomása 64 Hgmm-rel nagyobb a vérnyomás értékénél (súlyos aortastenosis).
Ha a mitralis billentyűn a véráramlás sebessége diastoléban 2 m/s, ez azt jelenti hogy a bal kamra és pitvar
között 16 Hgmm-es gradiens van, mely súlyos fokú mitralis stenosist jelent. A mitralis Doppler-görbe az
alapvonal felett található, spektruma jellemzően M betű formájú, egy-egy csúcsot képez a koratelődés és a
pitvarkontrakció. Hasonló, de általában kisebb sebességű a tricuspidalis Doppler-görbe is. Billentyűszűkület
esetén a Doppler-spektrum típusosan megváltozik, M betűszerű kép helyett plató látható. A plató „PHT‖
(pressure half time, vagy nyomásfelezési idő) értékével osztva a 220-at (tapasztalati szám) kapjuk a mitralis
billentyű areát.
A nagyerek felett a diastolés nagy sebességű (turbulens) áramlás regurgitatio esetén jelenik meg (aorta-,
pulmonalisregurgitatio). A mitralis és a tricuspidalis billentyű regurgitatiója systoléban észlelhető, szintén
jelentős áramlási sebesség növekedéssel jár. Az aorta és a pulmonalis billentyű regurgitatiójának
Dopplergörbéje az alapvonal felett, a mitralis és a tricuspidalis billentyűké pedig az alapvonal alatt
ábrázolódik.
Shuntáramlások esetén: a pitvari septumdefektus esetén, ha az bal-jobb shunttal jár, háromfázisú görbe
ábrázolódik az alapvonal felett. Kamrai septumdefektus esetén annak lokalizációjától és a shunt irányától
függően kapunk egy áramlás görbét.
Ha a tricuspidalisregurgitatio sebességéből gradienst számolunk az ismert matematikai formula segítségével,

megkapjuk a jobb kamra és jobb pitvar közötti nyomáskülönbséget. Mivel a jobb pitvar nyomása általában csak
5-10 Hgmm, ha ezt a számot a számított gradienshez hozzáadjuk, jó közelítéssel nem invazív úton becsülhetjük
a jobb kamra nyomását.
3.3.2.6. Color Doppler
A szinkódolt Doppler az előző két módszer előnyeit egyesíti. A transzducer felé tartó áramlás piros, az attól
távolodó a nemzetközi egyezmény alapján kék színű. A világosabb szín a nagyobb sebességet, a sötétebb a
kisebbet kódolja. Fiziológiás áramlási viszonyok esetén csak piros és kék szín látható a monitoron, ha nagy
sebességű turbulens áramlás (stenosis vagy regurgitatio) van, akkor ún. mozaikszín jelenik meg, így a kóros
áramlás egy pillanat alatt szembeötlik. A pontosabb analízisre folyamatos hullámú Doppler-görbét kell
készíteni, mellyel a sebesség mérhető, a gradiens kalkulálható, a regurgitatio foka kvantifikálható.
A színes Dopplerrel a regurgitatiók jól kvantifikál- hatóik, bár mindig figyelembe kell venni, hogy kétdimenziós
képen ábrázolunk három dimenzióban lejátszódó folyamatokat.
A PISA-formula alkalmazásával a regurgitáló volumen mennyisége, a regurgitatiós frakció és az effektív

regurgitáló orificium nagysága is kiszámítható.
Jól detektálhatók color Dopplerrel a shuntáramlá- sok is, a shunt iránya vizualizálható.
3.3.2.7. Szöveti vagy szívizom-Doppler
A Doppler Tissue / Myocardial Imaging technika segítségével a szív falainak mozgási sebessége mérhető
systoléban és diastoléban. A falmozgás sebessége is színkódolt, systoléban a segmentumok pirossal, dias-
toléban kékkel ábrázolódnak, kivéve a csúcsi segmentumokat, mivel azok a basalis segmentumokkal szemben
mozognak, így ellentétes színnel ábrázolódnak egészséges szíven is. Egészséges szíven longitudinális
sebességgradiens van a basalis és a csúcsi segmentumok között az előbbiek javára, valamint transmuralis
gradiens az epicardialis és az bendocardialis rétegek között, az utóbbiak javára.
A fal mozgási sebessége egyben kamrafunkciós paraméter, a 9 cm/s alatti sebesség csökkent kontraktilis erőre
utal. A kora- és késő-sebesség is mérhető, segítségükkel a funkció elemezhető. A globális bal kamra funkció
értékelésére a mitralis septalis vagy laterális anulus és diastolés sebességeit használjuk, de az egyes bal kamrai
segmentumokat külön-külön is vizsgálhatjuk. Ischaemiában a hypoxiás szívizom később húzódik össze, ún.
késő-vastagodás észlelhető. A mitralis Doppler-görbe E-hullámának és a mitralis anulus szívizom-pulzatilis
Doppler e-hullámának hányadosa jól jellemzi a bal pitvar nyomását. Az arány egészséges embernél 4-6 közötti
értéket ad, az ennél nagyobb érték emelkedett bal kamrai töltőnyomásra utal.
96
A strain és strain rate imaging elsősorban a bal kamrai ischaemia és necrosis kimutatását segíti.
3.3.3. Transoesophagealis echokardiográfia (TEE)

Az endoszkópba épített transzducert a nyelőcsőbe vezetjük, és mivel az közvetlenül a szív mögött helyezkedik
el, az ultrahangnak kisebb távolságot kell penet- rálnia, ezért nagyobb frekvenciájú ultrahangot alkalmazhatunk,
ezzel a felbontás javul. A módszerrel a TTE-n is látható képletek és áramlásviszonyok pontosabban látszanak, és
ezen kívül jól látótérbe hozhatók egyéb képletek is. Láthatók vegetatiók infektív endocarditisben a
szívbillentyűkön, melyek mindig regurgi- tatióval járnak. Látótérbe hozható a bal fülcse, illetve az esetleg benne
megbúvó thrombus, mely emboliafor- rás lehet. Más szívüregben lévő thrombusok is jól elemezhetők. Az aorta
ascendens, az aortaív és az aorta descendens tágulata, aneurysmája, dissectiója, a falban lévő plakkok, az
ezekhez tapadó thrombusok, az intramuralis haematomák is jól látótérbe hozhatók. A pitvari septumdefektus
pontos morfológiája jól értékelhető, elemezhető a v. pulmonalisok rendellenes beömlése. A truncus
pulmonalisban, illetve az a. pulmonalisban lévő thrombusok vizualizálása is egyszerű TEE-vel. Congenitalis
vitiumokban a pitvarok, a kamrák, a nagyerek konkordanciájának megítélése lehetséges.
A szív jó- és rosszindulatú daganatainak, más daganatok pericardialis metastasisának vizualizálása is egyszerű e
módszerrel.
3.3.4. Stressz-echokardiográfia
Vasodilatator vagy pozitív inotrop szer adásával ischaemiát provokálhatunk, mely hypo-akinesis vagy
dyskinesis kialakulásával jár. Tág bal kamra és rossz bal kamra systolés funkció esetén viabilitás megítélésére
használható a kis dózisban adott dobutamin, mely ha kamrafunkció-javulást eredményez, az életképes szívizmot
sejtet, revascularisatio javasolt.
A stressz-echocardiográfia szenzitivitása és specifi- tása igen magas, az izotópos módszerekével vetekszik. A

stressz-echocardiográfia kombinálása szívizom-Dopplerrel vagy strain rate imaginggel a kvantifikálást
jelentősen megkönnyíti.
3.3.5. Kontraszt-echokardiográfia
A rezonáló buborékokat tartalmazó, iv. beadott kontrasztanyag első fázisban a jobb szívfélbe, majd a második
fázisban a tüdőből a bal pitvarba és kamrába jut. A bal kamra opacifikálásával az endocardium élesen
ábrázolódik, a falmozgások leképezése javul. A harmadik fázisban a kontrasztbuborékok a szívizom
kapillárisaiban képeződnek le, így az izotópos technikákhoz hasonlóan a szívizom mikrocirkulációjáról
tájékoztatnak.
TTE-vel a koszorúerek egyes szakaszait is látótérbe hozhatjuk, sőt CABG után a graftok is vizualizálha- tók. A
koszorúerek és a graftok véráramlása pulzatilis Dopplerrel jellegzetes spektrumot ad. A koszorúerek
szűkületének kimutatására a vasodilatator hatására létrejött hyperaemiás/nyugalmi flow arányt határozzuk meg.
Ezt az arányt coronaria flow rezervnek (CFR) nevezzük, a 2 alatti érték kóros. A graftok esetén a
systolés/diastolés flow arány alapján jól jellemezhető a szűkület nagysága. Ez esetben a systoles flow aránya
megnő, a diastolés lecsökken, graftelzáródás esetén el is tűnik.
Az echokardiográfia alkalmas a dilatativ cardio- myopathiás betegek aszinkron működő bal kamra területeinek
analizálására, a biventricularis pacemakerterápiához a valószínűleg responder betegek kiválogatására, valamint
biventricularis pacemakerimplantáció után az interventicualris és az atrioventricularis késés optimalizálására, a
betegek követésére.
Az ultrahang bevonult a szívkatéteres és az elektro- fiziológiai laboratóriumokba is. Az intravascularis ultrahang

(IVUS) lehetővé teszi a koszorúerek falának vizsgálatát, az arterioscleroticus plakkok morfológiájának
elemzését, segít az intervenció során a döntéshozatalban, valamint azt követően az eredmény értékelésében. Az
intracardialis ultrahangos készülék pedig egy szívkatéterbe épített transzducer, melyet a v. femoralison vagy v.
jugularison vezethetünk a jobb szívfélbe. Elsősorban elektrofiziológiai műtőkben használják.
3.4. Nukleáris vizsgálatok – Zámbó Katalin, Tóth Kálmán

A nukleáris kardiológia noninvazív módszerek együttese, amelyekkel a szív funkcióját, a myocardium
perfusióját, életképességét, anyagcseréjét, beidegzését, valamint a cardiopulmonalis keringést vizsgáljuk
radioaktív izotóppal jelzett anyagok (radiofarmakonok) segítségével.
97
3.4.1. Szívizom-perfusio
A vizsgálathoz alkalmazott radiofarmakonok eloszlása a testben – intravénás beadás után – a vérellátással
arányos. A csökkent vérellátású területekre kevesebb radiofarmakon jut, és így a scintigraphiás képen csökkent
aktivitást vagy aktivitáshiányt látunk. A 201tallium-klorid (201TlCl) káliumanalóg ciklotrontermék, amely a
nátrium/kálium ATP-áz közreműködésével, aktív transzport révén jut a sejtekbe. A myocardium extrakciós
hányadosa kb. 90%. Az intra- és extracelluláris Tl-koncentráció dinamikus egyensúlyban van, kezdeti eloszlása
a regionális vérellátást tükrözi, később, 2-3 óra múlva, bekövetkezik a redisztri- búció, amely az élő
sejttömeggel arányos.
A 99meta-technécium (99mTc)-metoxiizobutil-izo- nitril (MIBI) és a 99mTc-etoxietil-foszfonát (tetrofosz- min)

kationos lipofil komplex, a sejtmembránon passzívan jut át, a mitokondriumokban dúsul. Rediszt- ribúciójuk
nincs. A 99mTc izotóp leképezési tulajdonságai előnyösebbek, mint a 201talliuméi.
A nyugalmi szívizom-perfusio vizsgálatához a radiofarmakon iv. beadása után SPECT (single photon emission
computer tomography) felvételt készítünk a szívről. Számítógépes képrekonstrukciós eljárással létrehozzuk a
bal kamra rövid tengelyi coronalis, illetve hossztengelyi sagittalis és transzverzális metszeteit. A szűkült
coronariaág ellátási területén a csökkent perfusio miatt alacsonyabb aktivitást látunk. Ha felvétel előtt fizikális
(kerékpár, járószalag) vagy gyógyszeres (dipiridamol, dobutamin) terhelést alkalmazunk, a myocardium
terhelésre bekövetkező vérellátási változásait vizsgálhatjuk, illetve összehasonlíthatjuk a nyugalmi perfusióval.
Ennek alapján nyilatkozhatunk tranziens vagy permanens ischaemiáról.
Az EKG-kapuzott szívizom-perfusio speciális felvételi technika. A szívciklust az R-hullám jele alapján 8-16
részre osztva végsystolétól a végdiastoléig SPECT- metszeti képeket kapunk, amelyekből az ejekciós frakció
pontosan számítható, és megítélhető az egyes falrészletek vastagodása. Ezzel a módszerrel a bal kamra
perfusiója és funkciója egyszerre vizsgálható.
A szívizom életképességének vizsgálatára 201Tl-ot alkalmazunk, ahol a terheléses/redisztribúciós vizsgálatot

kiegészítjük egy késői reinjekciós felvétellel is, amely a késői nyugalmi perfusiót mutatja. Az a terület, amely
nyugalomban sem mutat megfelelő radio- farmakonfelvételt, a revascularisatio után sem lesz képes
kontrakcióra.
Ischaemiás szívbetegség (ISZB) gyanúja esetén a módszer alkalmas a diagnózis felállítására, az ischaemia
lokalizációjára, tranziens vagy permanens voltának, kiterjedésének, súlyosságának megítélésére. Érzékenysége
és fajlagossága 85-90% körüli. Myo- cardialis infarctus után a hegszövet méretének megítélése,
revascularisatiós beavatkozás előtt a kóros szívizom életképességének kimutatása (hibernált szívizom vagy
hegszövet) a prognózis szempontjából fontos diagnosztikus feladat. Nagymértékben segíti a terápiás döntést. A
terheléses/redisztribúciós/reinjekciós módszer közelíti a PET-vizsgálat érzékenységét.
3.4.2. A kamrafunkció vizsgálata, radionuklid- ventriculographia (RNV, MUGA)

A test vértartalma radiofarmakonnal jelölhető. A szív üregeiben lévő radioaktív vértartalom ciklikus
változásából a kamrák pumpafunkciójára jellemző mennyiségi és sebességi paraméterek számíthatók. A beteg
saját vö- rösvértestjeit jelöljük 99mTc-mal in vivo vagy in vitro módszerrel. Az előbbi jelölési hatásfoka 80-90%,
utóbbié 100% is lehet. A radiofarmakon vérpályában történő egyenletes eloszlása (ekvilibrium) után a kamrák
vértartalmának ciklikus változását rögzítjük a számítógépen. Több száz szívciklus adatait gyűjtjük össze, és
ezeket a betegre kapcsolt EKG-elvezetés segítségével az EKG-görbe R-hulláma alapján (kapuzás vagy trig-
gerelés) rendezzük. Minden szívciklust 16 képre bontunk, és az azonos sorszámú képeket adjuk össze. Az így
nyert reprezentatív szívciklus idő-aktivitás görbéje volumengörbe, amely pontosan mutatja a kamrai
volumenváltozás mértékét és sebességét. A legfontosabb nyert paraméterek: ejekciós frakció (globális és
regionális, normális értéke 55% felett), maximális és átlagos ürülési és telődési sebesség, a ciklus
időparaméterei. Elsősorban a bal kamra funkciójának megítélésére alkalmazzuk, de a jobb kamrai ejekciós
frakció is számítható. A kamra falmozgási eltéréseinek vizsgálatához parametrikus képeket készítünk. Az
amplitúdóképen a bal kamra volumenváltozásának mértéke pixelenként színkódolt formában ábrázolható, így a
hipokinetikus vagy akinetikus területek a kamrán belül más színnel jelennek meg. A fázisképen ugyancsak
pixelenként színkódoltan jelenítjük meg a volumenváltozás kezdetének időpontját. Így a paradoxan pul- záló
terület (aneurysma) színben eltér a normálisan összehúzódó kamráktól és pitvaroktól.
3.4.3. First passage vizsgálat
98
Végzésekor az intravénás bolusban beadott radiofarmakon első áthaladását vizsgáljuk a cardiopulmonalis
keringésben, az ekvilibrium kialakulásáig. A 99mTc- dietilén-triamin-pentaacetát (DTPA) a szervezetből a vesén
keresztül gyorsan kiürül, kis sugárterhelést okoz, alkalmas a gyors dinamika vizsgálatára. Nagyon fontos a
bolusban való beadás: a vénás keringés pan- gatásával, majd hirtelen felengedésével a kis volumenű
radiofarmakon hirtelen, a feltolult véroszlop nyomását is felhasználva kerül a jobb szívfélbe, innen a tüdőbe,
majd a bal szívfélbe. Az egyes szív- és tüdőrészek idő-aktivitás görbéiből számíthatók a cardiopulmonalis
keringés jellemző időparaméterei, a jobb és bal kamra percvolumene és verővolumene, ejekciós frakciója,
képileg is látható a vér áramlása.
Intracardialis bal/jobb shunt fennállásakor a jobb kamra idő-aktivitás görbéjén a leszálló száron kialakuló újabb
hullám jelzi a jobb kamrai telődést a bal kamra összehúzódásának idejében. A shunt mértéke a görbe alatti
területből kiszámítható, kvantitatív mérés is lehetséges. Jobb szívfél megterhelést okozó kórképek vizsgálatánál
a cardiopulmonalis keringési idők jól jelzik a jobb szívfél megterhelés mértékét, esetleges intrapulmonalis
shuntkeringés kialakulását. Kiválthatja a szívkatéteres nyomásmérést, jól jelzi a betegség prognózisát, a terápia
hatását. Alkalmazható a bal kamra mindazon betegségeiben, ahol a bal kamrai verővolumen, percvolumen,
ejekciós frakció kiszámítása jelentőséggel bír.
3.4.4. A szív pozitronemissziós tomographiája (PET)

Egyes pozitronsugárzó izotóppal jelzett radiofarmakonok alkalmasak a szívizom-perfusio (13N-ammó- nia,
82
rubidium-klorid) és a zsírsav (123jód-zsírsavak) anyagcseréjének vizsgálatára. 11C-acetáttal a szívizom direkt
oxigénfelhasználása monitorozható. Legelterjedtebb a szívizom cukoranyagcseréjének 18fluor-dezoxi- glukóz-
(FDG-) vizsgálata. Az életképes, de kontrakciót nem végző (hibernált) szívizom 18F-FDG-felvételt mutat.
Revascularisatio hatására összehúzódásra képes állapotba kerül, míg az elhalt szívizomzat revascu- larisatiója
fölösleges beavatkozás, ezért az életképesség vizsgálata gyakran nélkülözhetetlen.
3.5. A szív röntgen- és CT-vizsgálata – Battyáni István, Tóth

Kálmán
Alapvizsgálatként a szív röntgenvizsgálata az echo- kardiográfia megjelenésével háttérbe szorult
(sugárterheléssel járó vizsgálatot indokolt lehetőség szerint ártalmatlanabb vizsgálómódszerrel helyettesíteni).
3.5.1. Röntgenvizsgálati módszerek

Kétirányú mellkasfelvétel (PA és oldalirányú; a bal oldal filmközelben).
Technikailag keménysugárral készített távfelvétel készül (2 m-es fókusz-film távolság). A mellkasfelvétel

információt szolgáltat a csontos mellkasról, a rekeszizomról, a pleuralis elváltozásokról, a tüdő
megbetegedéseiről, a szívről és a tüdőerek révén a kisvérköri hemodinamikai változásokról. A
tüdőelváltozások lehetővé teszik a kóros folyamat (például kisvérköri pangás) fennállási idejének
meghatározását, az akut és krónikus folyamatok elkülönítését. Az intracardialis meszesedé- sek helyzetük
alapján koszorúér-megbetegedésre, pericardialis meszesedésre vagy billentyűhibára utalhatnak. A szív
morfológiai elváltozásai sok esetben specifikusak a megbetegedésre, de kimondásukhoz már jelentős
szívelváltozások szükségesek. A korai vagy diszkrét elváltozást okozó szívhibák rejtve maradhatnak.
Hátránya, hogy az echokardiográfiával ellentétben nem teszi lehetővé a szív dilatatiójának és hypertro-
phiájának egyértelmű elkülönítését, nem ad információt a szívárnyékon belüli elváltozásokról, és nem szolgáltat
valódi hemodinamikai információkat. Előnye azonban, hogy segít a mellkasi deformitásokból származó
másodlagos szívelváltozások felismerésében.
3.5.2. Röntgenvizsgálatok indikációja

• Szűrés (tüdőbetegségek felderítésekor tünetmentes szívhibák felismerése).
• Tüdőbetegségek gyanújában (lázas állapot, gyulladásos megbetegedés gyanúja, fulladás, elhúzódó köhögés
stb.).
• Szívbetegségben (kiegészítő vizsgálatként, szívbetegség forrásául szolgáló tüdőmegbetegedés kizárásában,

differenciáldiagnosztikai célból).
• Congenitalis szívhibák esetén (típusos szívkonfigurációk alapján a diagnózis felállítható).
99
• Műtéti, intervenciós kardiológiai és radiológiai beavatkozások előtt (status rögzítése, javulás, eredményesség
megítélésére, a beültetett eszköz, pl. pacemaker helyzetének megítélésére stb.).
3.5.3. Mellkasi röntgenfelvétellel megítélhető szívbetegségek

A mellkasröntgen lehetővé teszi a szív alakjának (morfológiájának), a szívhiba jellegének, súlyosságának és az
okozott kisvérköri hemodinamikai elváltozásoknak az értékelését.
A diagnózis alapja a szívüregeknek a kóros nyomásviszonyokra létrejött tágulata, melyeket a szívkontúr alaki
változásai alapján tudunk megítélni és differenciálni. Nem elhanyagolható diagnosztikai előny a csontos mellkas
fejlődési zavarának, deformitásának (pectus excavatum, scoliosis) pontos ábrázolódása az okozott
szívelváltozás (kompresszió vagy keringési zavar) megértésében, de ugyanennyire zavaró is a veleszületett és
szerzett szívbetegségek megítélésében. A szívnagyság megítélésében a cardiothoracicus index meghatározása és
a klasszikus belgyógyászati határvonalak lehetnek segítségünkre, de röntgenvizsgálattal normálisnak látszó szív
sem zárja ki a szívbetegséget.
A veleszületett szívhibák, mint: pitvari septumdefektus, kamrai septumdefektus, ductus Botalli persistens,
valvularis pulmonalis stenosis, valvularis aortastenosis, valamint a Fallot-tetralogia és a nagyér-trans- positio
radiológiailag jól diagnosztizálható. A gyulladásos szívbetegségek jellegzetes röntgenelváltozást nem okoznak,
a megnagyobbodott szív és a kisvérkö- ri pangás azonban gyakori velejárójuk.
A szerzett szívhibák (carditis rheumatica, infectiv endocarditis stb. következményei) ugyancsak az érintett
billentyűre jellegzetes szívüregi elváltozáshoz vezetve viszonylag könnyen azonosíthatók.
3.5.3.1. Mitralis stenosis
A bal pitvar kitágul, a nyomás áttevődik a kisvérkö- ri vénákra, ennek következtében kisvérköri pangás alakul ki
(Kerley B-vonalak megjelenése jelzi), az ebből származó többletnyomás jobb kamra megnagyobbodáshoz vezet
(döntően hypertrophia), mely akár kitöltheti a teljes retrosternalis teret.
3.5.3.2. Mitralis insufficientia
Radiológiai jellemzője a bal kamra megnagyobbodása, de a kisvérköri pangás mérsékeltebb, mint stenosis
esetén.
3.5.3.3. Aortastenosis
Bal kamra megnagyobbodás és az aortán poststenoticus tágulat jellemzik. A tüdő vascularisatiója általában
normális marad.
3.5.3.4. Aortainsufficientia
Aortás szívkonfiguráció jellemzi, tágult, erősen pulzáló aortával, megnagyobbodott (tágult) bal kamrával. A
szívöböl kiöblösödése miatt a szív „kacsa‖ formájúvá válik. Kóroki tényezőként rheumás láz gyakori, de
törekedni kell a ritkábban előforduló Mar- fan-szindróma időben való felismerésére is a korai aortaruptura
veszélye miatt.
A röntgenvizsgálat az esetek nagy részében képes a pulmonalis hypertonia okának tisztázására is (tüdőembolia,
fibroticus destruktív tüdőelváltozások és kis- vérköri pangás, így szívhibák, szívinfarctus, szívelégtelenség),
elkülönítve a cor pulmonale acutumot a cor pulmonale chronicumtól. Az akut masszív vagy szub- totális
tüdőembolia radiológiai képe szegényes, ezért ebben az esetben a jobb oldalon mérhető pulmonalis artéria, a
truncus intermedius átmérője lehet diagnosztikus, amennyiben meghaladja az 1,5 cm-t.
3.5.3.5. A pericardium betegségei
Pericardialis folyadékgyülem az oki tényezőtől függetlenül golyó alakú szív kialakulásához, a folya- dékgyülem
és a nyomás fokozódásával szívtamponád- hoz vezet. Intervenció során iatrogén úton, sérülés esetén, esetleg
gázképző baktériumok okozta gyulladás következtében levegő is kerülhet a pericardium lemezei közé. Meszes
pericardium constrictiv pericardi- tisre utal. Átvilágítással a szív pulzációja renyhe.
3.5.3.6. Nagyérelváltozások
100
Pulmonalis valvularis stenosis jellemzője az aszimmetrikusan megnagyobbodott bal fő pulmonalis artéria.
Jobbra helyezett aorta, kettős aorta, coarctatio aortae, aortaaneurysma, aortectasia ugyancsak az elváltozás
súlyosságától függően általában jól ábrázolható.
Krónikus vénás pangásban jól megítélhető a mediastinalis nagyvénák tágulata.
3.5.4. CT-diagnosztika
Az EBCT- (electron beam computed tomography), másként az elektronsugár-tomographia (EBT-) készülékben
az elektronok elektromágneses eltérítésével hoznak létre jól kollimált röntgensugarat, melynek gyengülését a
testen áthatolva, az ellenkező oldalon félkörívben elhelyezkedő detektorok érzékelik, ahol igen gyors
adatgyűjtés megy végbe. A leképezésre az axialis síkban kerül sor. Az adatgyűjtést EKG-vezérléssel is ki lehet
egészíteni („kapuzás‖). A multidetektoros CT-készülékek (MDCT) és a 16, 32 és 64 szeletes „multislice CT‖
(MSCT-) berendezések nagyon gyors adatgyűjtésre képesek (0,33 szekundumos röntgencső-körülfordulási idő,
50-100 ms leképezési idő). A térbeli felbontás növelésével a képminőség kiváló, akár kétdimenziós axiális
szeletek, akár térfogat-ren- derelés révén 3 vagy 4D rekonstrukciókban.
Az MSCT lehetővé teszi a myocardiumperfusio megítélését, a koszorúerek calcium scoringgal való analízisét,
noninvazív coronarographia végzését. A módszerrel lehetőség van a falmozgás-analízis elvégzésére, valamint az
ejekciós frakciók számítására.
Komputer-tomographiával pontos képet kaphatunk az intracardialis tumorokról, thrombusképződésekről és a

szív egyéb, a mediastinumban elhelyezkedő szervekkel való viszonyáról (nyirokcsomók, mediastinalis
tumorok). A pericardium betegségei pontosan diag- nosztizálhatók. A denzitásmérés segítségével a
posztoperatív haematomák jól elkülöníthetők az egyéb fo- lyadékgyülemektől.
A CT-vizsgálatnak kiemelkedő szerepe van az aortabetegségek differenciáldiagnosztikájában, az aneu- rysmák

elkülönítésében és klasszifikációjának megállapításában. Szívműtétek után lehetőséget ad a beültetett eszközök
pontos helyzetének meghatározására.
Hátrányaként említhető CT-coronarographia során a meszes érszűkületek lumenének nehéz megítélhető- sége és
a sugárterhelés.
3.5.5. MRI-vizsgálat – Simor Tamás

Cardiovascularis MRI-vizsgálattal nagy felbontóképességgel vizualizálható a szív anatómiája, nagy
pontossággal mérhető a szívizom tömege, a szív funkciója és a regionális szívizom falmozgás is.
Szövetspecifikus információt ad, megmérhető vele az intracardialis és intravascularis véráramlás, a szívizom-
perfusio és ábrázolhatók a coronariák is. Hátránya az egyelőre korlátozott elérhetőség és néhány kontraindikáció
(agyi aneurysma klippek; fülbe vagy szembe ültetett implantátumok; pacemaker, ICD implantációja utáni
állapot, 1985. előtt beültetett szívbillentyűk).
Főbb indikációs területei: ischaemiás szívbetegség, pericardiumbetegségek, thrombusok és masszák, mellkas- és

nagyérbetegségek, szívizom- és congenitalis betegségek, billentyűbetegségek (főként regurgi- tatiók) és a
pulmonalis artériák betegségei.
3.5.5.1. Ischaemiás szívbetegség
Globális bal kamra funkció. A cardiovascularis MRI-vizsgálat a jobb és bal kamra funkció „gold standard‖
eljárása. A vizsgálattal a bal kamra funkcióját a bal kamra volumen mérések alapján meghatározott végsystolés
és végdiastolés térfogataival, a systole és diastole kinetikai paramétereivel és az egyes bal kamra
segmentumokban mért falvastagodás mértékeivel jellemezzük (3/3. ábra).
Nagy kiterjedésű myocardialis infarctus miatt a bal kamra progresszíven tágul, systolés funkciója csökken, a
kamraizomzat remodellálódik.
Regionális myocardiumfunkció. A bal kamra funkciója a szívizomrostok körkörös és hossztengely irányú

rövidülése és a szívizom radiális irányú vastagodása miatt kialakuló alak- és volumenváltozásokkal
jellemezhető: a bal kamra hossztengelyére merőleges rövid tengely felvételeken a bal kamra falvastagságát az
epicardium és endocardium között mérjük vég- diastoléban és végsystoléban, és ebből származtatjuk a systolés
falvastagodás-paramétert, ami a myocardium regionális működését kvantitatíve jellemzi (l. 3/3. ábra). A
101
myocardium funkcióját kvalitatív (vizuális értékelés) és kvantitatív (direkt mérés) paraméterekkel jellemezzük,
hiperkinézist, normál mozgást, hipokinézist, akinézist, diszkinézist véleményezünk. A regionális
myocardiumfunkció meghatározásával az egyes segmentumok funkcióját a nagy epicardialis coronariaartériák
ellátási területéhez tudjuk kapcsolni.
Myocardium-viabilitás. A viabilis myocardium definíció szerint élő szívizomsejtek meglétét jelenti, és nem
veszi figyelembe, hogy ezek a szívizomsejtek képesek-e tényleges kontrakcióra. A kontrakcióra képtelen, de élő
szívizomsejtek identifikálása klinikailag fontos kérdés. Az MRI-kontrasztanyag adása után 10 perccel készített
felvételeken az infarctusos területek a normális myocardiumhoz képest kontrasztanyagot halmoznak (késői
típusú kontrasztjelenség, 3/4. ábra). Az akut és a krónikus myocardialis infarctusra is jellemző a
kontrasztanyag-halmozás.
3/3. ábra. Rövid tengely felvételek végdiastoléban és végsystoléban. Falvastagodás-százalék = végdiastolés

falvastagságra normalizált segmentumon belüli végdiastolés és végsystolés falvastagság-különbség
A regionális bal kamra funkció és a késői típusú kontraszt (megléte, kiterjedtsége) együttes vizsgálatával 4
csoport különíthető el:
1. Normális szívizom (jól mozog, nincs késői típusú kontraszt).
2. Subendocardialis infarctus (jól mozog, kis kiterjedésű késői típusú kontraszt).
3. Stunned vagy hibernált myocardium (falmozgásza- var és nincs késői típusú kontraszt).
4. A korábbi definitív myocardialis infarctusos területek (falmozgászavar és nagy kiterjedésű késői típusú
kontraszt).
102
3/4. ábra. Rövid tengely késői típusú kontrasztfelvétel a szív basis, középső és csúcsi harmadából. Mindhárom
szeletben az inferior, inferolateralis, inferoseptalis segmentumokban magas az MR szignál intenzitás. A csúcsi
harmadban transmuralisan, a középső harmadban átlagosan 70%-ban, de inferoseptalisan 100%-ban, a basalis
segmentumban 50%-ban (inferoseptalisan itt is kis kiterjedésben 100%-ban) nem viabilis (infarctus) szövet
látható
Myocardiumperfusio. A perfusiós MRI előnye a SPECT-vizsgálattal szemben a magasabb szöveti

bontóképesség (subendocardialis ischaemiát is képes kimutatni), nincs radioaktív sugárzás és attenuációs
műtermék. A kvantitatív coronariaangiographiával mért > 50% szűkületek esetén a perfusiós MR szenzi-
tivitása 87%, specificitása 85%.
Az MRI ideális képalkotó technika a pericardium betegeinek kimutatására. Normális körülmények között a
pericardialis folyadék mennyisége 10-40 cm3, a pericardium vastagsága 1-2 mm, de normál variánsként elérheti
a 3 mm-t is. A T1-súlyozott spin-echo felvételeken a pericardium vékony, sötét vonalként ábrá- zolódik,
elválasztja egymástól a magas jelintenzitású epicardialis (a myocardium és a visceralis pericardium közötti
zsírszövet) és pericardialis (a pericardium külső rétegén kívül eső) lipidrétegeket.
Pericarditis (l. még a pericarditis fejezetrészben). A fertőzések általában nem fokálisak, hanem körkörösek, és
T1-súlyozott kontraszt-MRI-vel a pericardiumon belül magas szignálintenzitású területek látszanak.
Constrictiv pericarditis: A betegségben MRI-vel a pericardiumlemez megvastagodása mellett számos

másodlagos jel is megfigyelhető:
• Hossztengely mentén megnyúlt és keskeny jobb és bal kamra.
• A vena cava superior és inferior, valamint a májvénák tágulata.
• A szív üregeiben lassabban áramló vér a movie felvételeken magasabb jelintenzitást okoz.
Pericardialis folyadékgyülem: A pericardialis folyadék T 2 movie felvételeken magas szignálintenzitást ad (3/5.

ábra).
3.5.5.2. Cardialis és paracardialis tumorok
A cardialis és paracardialis masszákat tumorokra és thrombusokra osztályozhatjuk. A malignus tumorok közül a

legtöbb metastaticus eredetű, és általánosságban 30-50-szer gyakrabban fordul elő, mint valódi primer tumor.
Benignus tumorok: A szív leggyakoribb benignus tumora a myxoma (3/6. ábra), ami az összes primer tumor 30-
50%-a. Kiindulási helye az interatrialis septum, nagyobb arányban fordul elő a bal pitvarban. Mobilis, és az
interatrialis septumhoz kis kocsánnyal kapcsolódik. A felszínét néhány esetben thrombus boríthatja.
A további gyakoriság sorrend: lipoma (TSE-vel magas szignálintenzitás), haemangioma (T2-intenzitás magas),
leiomyoma, cysta és phaeochromocytoma (magas T 2-intenzitás). A fibromákat és a rhabdomyo- mákat is
benignus tumoroknak tartjuk.
3/5. ábra. T2-súlyozott rövid tengely felvételeken jól látható, hogy a szív körül a pericardiumban jelentős
mennyiségű folyadék van, melyben a szív „táncol‖. A folyadék a pitvarok falán benyomatot jelen esetben nem
okoz
Malignus tumorok: A metastasis általában közvetlenül terjed a szívre, mint tüdőcarcinomák, mediastinalis
tumorok, melanomák, sarcomák távoli metastasisai vagy a v. cava inferioron keresztül mint vesesejtes vagy
hepatocellularis carcinomában. A szív leggyakoribb primer malignus tumora a sarcoma, a hisztológiai kép
103
típusosan angiosarcoma, leiomyosarcoma vagy liposarcoma. Az angiosarcomákat klasszikusan a jobb

atrioventricularis szájadékban vagy a jobb pitvarban identifikálják.
3.5.5.3. Cardiomyopathiák
Dilatativ cardiomyopathia (DCM): Az anatómiai és funkcionális rendellenességek pontos demo-halmo- zás

mintázata alapján elkülöníthetjük az ischaemiás eredetű DCM-et a többitől. Ischaemiás eredet esetén
subendocardialisan látható a kontrasztanyag-halmozás, míg a foltos, myocardium közepén elhelyezkedő
kontrasztanyag-halmozás tipikusan nem ischaemiás eredetű DCM-et mutat. Mindemellett a DCM-es betegek
nagy többségében a kontrasztanyag-halmozás hiánya fordul elő, és ez egyértelműen ischaemiás eredet ellen
szól. A három DCM-alcsoport differenciálásához elegendő a ceMRI, nincs szükség coronariaan- giographiára,
illetve a coronariaangiographia indikációja csak az ischaemiás eredetű DCM esetén egyértelmű.
Hypertrophiás cardiomyopathia (HCM). A szív MRI a 2D echo-nál sokkal pontosabb adatokat szolgáltat:
1. A hypertrophiamintázat meghatározásakor.
2. Nagyon specifikus a betegség fenotípusainak elkülönítésében (például apicalis forma).
3. Olyan betegeknél, akiknél a HCM más betegség kapcsán jelenik meg.
Septumhypertrophia a bal kamra kiáramlási pályájának obstructióját okozhatja (3/7. ábra).
3/6. ábra. T2-súlyozott négyüregű és a pitvarok magasságában készült rövid tengely felvételek. A sárga nyíllal
jelölt bal pitvari myxoma alacsony jelintenzitású a T 2-súlyozott felvételeken
Az obstructio mértéke, annak invazív katéteres beavatkozást vagy sebészi myectomiát követő változása szív-
MRI-vel kiválóan megítélhető. A késői típusú kontrasztanyag-halmozás a HCM területében az esetek 80%-ában
fordul elő, és kötőszövetes elfajulás jele. A kötőszövetes elfajulás kiterjedtsége pedig pozitív korrelációt mutat a
hypertrophia mértékével és a prognózissal.
Non-kompakt cardiomyopathia. Kimutatásának legérzékenyebb eszköze a szív-MRI.
Arrhythmogen jobb kamrai dysplasia/cardiomyopathia (ARVD/C). Szív-MRI-vizsgálattal, azon belül

kontraszt-MRI-vel, T1-súlyozott felvételekkel a jobb kamra anatómiája, strukturális eltérései, a lipidátépülés
pontosan megítélhető (3/8. ábra), míg a ^-súlyozott, „movie‖ felvételekkel meghatározhatók a regionális és
globális funkcionális eltérések, kiboltosulások és aneurysmák.
A „fibrofatty‖ elváltozások főként a jobb kamra beáramlási pályára, a csúcs és a kiáramlási pálya területében
alakulnak ki.
A fejezetben bemutatott „MR image‖-eket a Kaposvári Egyetem, Egészségtudományi Centrumában dr. Tóth
Levente munkatársammal közösen készítettük.
104
3/7. ábra. Hossztengelyi cine-MRI-felvételek septalis túlsúlyú HCM-es betegben. Aseptum a közvetlen
subaorticus területben 17 mm hosszban 17 mm vastag (sárga nyíl), a kiáramlási pályát beszűkíti, a mellső
mitralis vitorla végsysto- léban ehhez a subaorticus septumhoz csapódik. Ez az ún. SAM- (systolic anterior
motion) jelenség. A mitralis billentyűn jelentős fokú centrális jet, insufficientiát jelez (piros nyíl)
3.6. Szívkatéteres vizsgálatok – Kőszegi Zsolt

A szívkatéterezés az egyik leggyakrabban alkalmazott invazív vizsgálat. Elvégzése előtt mérlegelnünk kell a
vizsgálat rizikóját az általa kapott klinikai információ értékéhez képest. A koszorúérfestés (coronarographia)
minden non-invazív eljárásnál jobb felbontással mutatja meg a koszorúér-artériák lumenébe boltosuló
atheroscleroticus plakkok kiterjedtségét és a véráramlást korlátozó átmérőcsökkenést. A szűkületek pontos
megítélésének fő célja az, hogy feltárja a koszorúér-áramlás javítását célzó katéteres vagy műtéti
revascularisatio szükségességét, illetve lehetőségét.
3.6.1. Coronarographia
3.6.1.1. Indikációk
A coronarographiát ismert vagy feltételezett koszorúérbetegeken végezzük el.
Indikációja egyértelmű a Kanadai Kardiológustársaság (CCS) által ajánlott angina beosztás III-IV. fokozatában
(lásd a tünettan fejezetben!), a terheléses vizsgálatok (EKG, scintigraphia vagy echokardiográ- fia) által mutatott
nagy kockázatnál, szívmegállást túlélő betegeknél és malignus ritmuszavarok esetén. Nagy rizikót a terheléses
EKG során az ST-szakasz 3 mm-t meghaladó depressziója, ST-eleváció megjelenése és az alacsony terhelési
fokozatnál megjelenő tünetek jeleznek. A scintigraphián a nagy kiterjedésű vagy több régióban megjelenő
reverzibilis perfusiós defektus mutatja a súlyos ischaemiát, míg a dobuta- minnal végzett terheléses
echokardiográfia alatt a hamar kialakuló, több segmentumban is megjelenő mozgászavar a nagy kockázat jele.
Szintén indikált a coronarographia az eredetileg súlyos tüneteket mutató, de gyógyszeres kezelésre jól reagáló
(CCS III-IV-ből II-I-be) anginás betegeknél, illetve terheléses vizsgálattal bizonyítható progresszió esetén vagy
a gyógyszeres kezelésre nem jól reagáló betegeknél. A coronarographia a legkisebb klinikai gyanú alapján is
indokolt olyan személyeknél, akiknek rosszulléte foglalkozásuk révén másokat veszélyeztetne (például pilóták,
autóbusz- és vonatvezetők), még akkor is, ha nincsenek típusos tüneteik és leleteik.
Nem javasolt a coronarographia annak, aki elutasítja az esetleg szükséges revascularisatiós beavatkozást, vagy
aki eleve nem tűnik alkalmasnak semmilyen típusú revascularisatióra, illetve akinél nem várható, hogy a
beavatkozás javít az állapotán. Tünetmentes egyéneknél szűrővizsgálatként sem indokolt a coronarographia.
A coronarographia relatív ellenjavallatai: Az anam- nézisben szereplő dokumentált kontrasztanyag-allergia,

veseelégtelenség, a súlyos keringési elégtelenség, a véralvadási zavarok, a lázas állapot és a súlyos anaemia.
Ilyen körülmények között azt kell eldöntenünk, hogy a vizsgálat veszélyeinek vagy a katéterezés nélküli
kezelésnek nagyobb-e a kockázata.
105
Coronariabetegség mellkasi fájdalom miatt felmerülő gyanújának kivizsgálási algoritmusát az említett elvek
alapján folyamatábrán mutatjuk be (3/9. ábra).
3/8. ábra. T2-súlyozott négyüregű felvételen látható az ARVD/C-re jellemző súlyos jobb kamra dilatatio, a sárga
nyilak jelzik, hogy a jobb és bal kamra átmérője közel azonos. A piros nyíl szintén a betegségre jellemző jobb
kamra csúcsi aneurysmára mutat
3.6.1.2. Előkészítés, a katéterezés technikája
Vesebetegeknél előzetes hidrálással védhetjük ki a kontrasztanyag vesefunkciót rontó hatását. Dekompenzált

betegeknél viszont a vizsgálat előtt igyekeznünk kell a volumentöbbletet megszüntetni, cardiogen shockban
intraaorticus ballonpumpa támogatása mellett is végezhetjük a katéterezést. Az esetleges ioneltéréseket
korrigálnunk kell, súlyos anaemia esetén transzfúzió adását mérlegelhetjük. Alvadásgátlót szedő betegen a
szívkatéterezés előtt két nappal a cuma- rinszármazék kihagyandó, hogy az INR 2,0 alá kerüljön. Ha az
antikoagulálás indikációja „éles‖ (például mitralis műbillentyű esetén), úgy a katéterezésig he- parinnal
pótolhatjuk a kieső alvadásgátló hatást.
106
A vizsgálatot lehetőleg éhgyomorra végezzük. Inzulinnal kezelt cukorbetegnél ehhez igazítjuk az inzulinadagot.
Az oralis antidiabetikumok közül a metfor- min kihagyandó.
Eszméleténél lévő betegnél a coronarographia elvégzéséhez nélkülözhetetlen a beteg írásbeli beleegyezése. Az

aláírt nyilatkozatnak tartalmaznia kell a vizsgálat lehetséges szövődményeit (vérömleny, pseu- doaneurysma,
infarctus, embolia, mortalitás).
A szívkatéterezést a leggyakrabban a jobb arteria femoralis communis felől végezzük. Steril körülmények
között (borotválás, dezinficiálás, izolálás) 1%-os lidocaininfiltrációt és kis haránt irányú bőrmetszést követően a
Poupart-szalag (ligamentum inguinale) alatt 1-3 cm-rel 45%-os szögben pungáljuk az artériát. Ez a magasság
általában a combhajlat alatt 1-2 cm- rel található, de kétes esetben az említett szalag lefutása a spina iliaca
anterior és a szeméremcsont felső szélének tapintása alapján is kijelölhető. Üreges szúrótűn keresztül
vezetődrótot juttatunk az érbe (Seldin- ger-technika), és a tű kihúzása után szelepes hüvelyt (introducer, sheath)
helyezünk az érbe. Ezen keresztül vérveszteség nélkül vezethetjük a katétereket az aortán át a koszorúerek
szájadékába vagy az aortabillentyűn túl a bal kamrába.
A coronarographiát el lehet végezni az a. radialis vagy az a. brachialis felől is. A kar felőli behatolás előnye,
hogy a beavatkozást követően a betegnek nem kell feküdnie, és kisebb a haematoma veszélye; hátránya, hogy
kivitelezése technikailag gyakran nehezebb lehet, és a radialis artéria hajlamosabb a spasmusra.
A katéter helyzetét röntgenátvilágítás alatt követjük. Általában külön katétert alkalmazunk a bal és a jobb
koszorúér szelektív töltéséhez. A katéterek számjelzése a distalis görbületi sugarukat jellemzi, a megfelelő típus
kiválasztásával bármely nagyságú aortagyökben megtalálhatjuk a koszorúerek szájadékát. A kontrasztanyag
befecskendezése előtt a katéter lég- telenítésével kerüljük el a légembolia lehetőségét, folyamatos
nyomásméréssel győződünk meg arról, hogy a katéter nem obstruálja a koszorúeret. A bal koszorúérről legalább
három, a jobbról két irányból készítünk felvételeket (3/10. ábra), de a szűkületek pontos meghatározásához
ennél sokkal több projekcióra lehet szükség.
3/9. ábra. Az anginás jellegű mellkasi fájdalom kivizsgálása
3.6.1.3. Értékelés
Az ép coronaria átmérőjéhez képest 50%-nál nagyobb mértékű szűkület esetén beszélünk szignifikáns
stenosisról, mivel általában ez okozza a coronariare- zerv (amely terhelés során normálisan a nyugalmi át-
áramlás 3-4-szeres fokozódását teszi lehetővé) csökkenését. A nyugalmi áramlás ennél sokkal súlyosabb
szűkületek esetén is megtartott lehet.
3.6.1.4. A koszorúér-szűkületek funkcionális jelentőségének megítélése
A morfológiailag nem egyértelmű következménnyel járó stenosisok esetében az áramlásra kifejtett hatást
speciális intracoronariás nyomásmérő dróttal jellemezhetjük. A koszorúérbe adott adenosinnal kiváltott
maximális vasodilatatio alatt a szűkület utáni és előtti nyomás aránya mutatja meg a laesio hemodinamikai
jelentőségét (fractional flow reserve, FFR). Ez a mérőszám azt fejezi ki, hogy az adott koszorúérágon lévő
stenosis hányad részére csökkenti az ellátási szívizomterület vasodilatatio alatti perfusiós nyomását, így az is
107
előre jelezhető, hogy a szűkület megszüntetésével milyen mértékű lesz az áramlás javulása. A vizsgálatok
szerint a 0,75 FFR-érték alatti szűkületek okoznak klinikailag jelentős myocardialis ischae- miát, ezért ezeknél
indokolt a revascularisatiós beavatkozás elvégzése.
3.6.1.5. A coronariák anatómiája, keringéstípusok, fejlődési variációk
Minden klasszifikáció alapja, hogy először a lehető legrészletesebben leírjuk az adott beteg egyedi
coronariakeringésének típusát. Csak ily módon van lehetőség az egyes eltérések pontos lokalizációjára és az
érintett bal kamrai ellátási területek megtalálására. A bal és a jobb koszorúér egyedi fejlettsége alapján
megkülönböztetünk jobb és bal domináns, illetve kiegyenlített típusú koszorúér-keringést. Az elnevezés
félrevezető lehet, mert a bal koszorúér mindig nagyobb részben látja el a bal kamrát, mint a jobb. A jobb
domináns megjelölés csak arra utal, hogy a sulcus interventricularis posteriorban futó leszállószár, a posterior
descendens (PD) a jobb koszorúérből ered (l. 3/10. ábra). Az esetek kb. 70%-ában ez a helyzet, kb. 20%-ban
találunk bal domináns keringést (3/11. ábra), amikor a PD-t a bal koszorúér adja.
(PL: ramus posterolateralis, PD: ramus posterior descendens)
A kb. 10%-ban előforduló kiegyenlített keringésnél mind a jobb, mind a bal coronaria ad egy-egy vékonyabb
PD-t (3/12. ábra).
b) A bal koszorúér főtörzse (LM: left main stem) eredése után két nagy ágra oszlik: a bal elülső leszálló szárra
(LAD) és a körbefutó ágra (LCX). Az előbbiből a diagonális és a septalis ágak erednek, az utóbbi a sulcus
atrioventricularisban történő lefutása során az obtus marginalis (OM) ágat és a posterior descendenst (PD) adja
le, majd a posterolateralis ágban végződik (PL) (bal elülső ferde nézetek)
A bal elülső leszálló szár (left anterior descening artery: LAD) a sulcus interventricularis anteriorban történő
lefutása során változó hosszúságú lehet. Végződhet a csúcs előtt, elérheti a csúcsot vagy a csúcson túl
rákanyarodhat az alsó falra is. A vele szemben futó PD hosszúsága komplementer módon illeszkedik a LAD
lefutásához.
A három fő coronariaágat, a jobb koszorúeret (right coronary artery: RCA), a bal elülső leszálló szárat (LAD) és
a körbefutó ágat (left circumflex artery: LCx) egyaránt proximalis, medialis és distalis seg- mentumra osztjuk,
és oldal- és végágaikat is azonosítva 16 fő segmentumot különböztetünk meg (3/13. ábra).
108
3/12. ábra. Kiegyenlített keringés (mind a jobb, mind a bal coronaria ad egy-egy vékonyabb PD-t): a: jobb
koszorúér, b: bal koszorúér (anteroposterior felvételek)
Jobb dominancia esetén az RCA a PD-ben és a ramus posterolateralisban végződik. Külön segmentu- moknak
tekintjük a LAD diagonális ágait és az LCx marginális ágait is. Bal dominancia esetén az LCx végágait szintén
PD-nek és posterolateralisnak nevezzük (l. 3/11. ábra).
További variációkat is elkülöníthetünk. A leggyakoribb anomália, ami önmagában nem tekinthető kórosnak,
amikor az LCx a jobb sinus Valsalvae-ból ered vagy külön szájadékkal, vagy a jobb coronariából. Ha azonban
az abberráns LCx lefutása során az aorta és az arteria pulmonalis közé kerül, komprimá- lódhat, ami
ischaemiához vagy hirtelen szívhalálhoz is vezethet.
3.7. Aortographia, ventriculographia, jobb szívfél katéterezés

A fejlett képalkotó eljárások mellett (MR, CT, echocardiográfia) a szívkatéterezést a coronarogra- phián kívül
ritkán végezzük diagnosztikus céllal, de ha úgyis katéterezésre kerül a beteg, sok fontos hemodinamikai
paramétert nyerhetünk.
A bal szívfél katéterezése során a billentyűeltérések közül intracardialis nyomásméréssel elsősorban az

aortabillentyű vizsgálható. Ha sikerül a stenoticus billentyűn át a bal kamrába jutni, a katéter kihúzásakor
(retrakció) folyamatos nyomásméréssel pontosan mérhető a szűkület által okozott systolés gradiens. A mitralis
billentyű szűkületét a bal kamrai nyomásgörbe és a bal pitvari nyomással analóg pulmonalis éknyomás
szimultán rögzítésével lehet megítélni. A diastoléban mutatkozó nyomáskülönbség arányos a billentyűszűkület
mértékével. Az aortagyök és a bal kamra kontrasztfeltöltésével az aorta és a mitralis billentyű elégtelensége
vizualizálható. A proximalis szívüreg irányába mutató kóros áramlás esetén a regurgitatio mértéke közvetlenül
megjeleníthető. Az aortographia ezen kívül az aorta egyéb veleszületett vagy szerzett rendellenességeit is
megmutatja (ectasia, coarctatio, aneurysma dissecans). A bal ventriculographiával detektálható a regionális
falmozgászavar és a globális bal kamrai funkció is (ejekciós frakció).
A jobb szívfél katéterezését a v. femoralis vagy v. subclavia felől végezhetjük. A katéteren keresztül mérjük a
jobb pitvari, a jobb kamrai, a pulmonalis artériában lévő és az ún. pulmonalis éknyomást. Az utóbbit
legkönnyebben a pulmonalis törzsből a kis- ágakig kiúszó, hőmérséklet mérésére is alkalmas Swan-Ganz-
katéterrel határozhatjuk meg. A pulmonalis éknyomás arányos a bal pitvari és így a bal kamrai töltőnyomással.
Termodilúciós elven az a. pulmo- nalisba adott szobahőmérsékletű fiziológiás sóoldat hatására kialakuló
hőmérséklet-változás mérésével a perctérfogat is monitorozható. Nem tartozik a morfológiai vizsgálatok körébe,
de az elekrofiziológiai problémák megválaszolásához katéterelektróddal az egyes szívüregekből intracardialis
EKG-jeleket rögzíthetünk vagy vezérelhetjük a szívet (jobb pitvari vagy kamrai pacemakeringerlés).
3.8. Laboratóriumi vizsgálatok – Szabados Eszter, Tóth Kálmán

A vérsejtsüllyedés gyorsult lehet gyulladásos szív- és érbetegségekben (myocarditis, pericarditis, endocarditis,
vasculitisek). Igen magas süllyedés (akár >100 mm/óra) jellemzi az infektív endocarditist. A fehérvérsejtszám
emelkedése és a balra tolt vérkép a gyulladás bakteriális eredetét erősíti meg. A fehérvérsejtszám csökkenése és
ezen belül a lymphocyták arányának növekedése a gyulladás vírusos eredetére utal. A prokalcitoninszint
emelkedése bakteriális eredetű sepsist jelent.
A CRP (akut fázis fehérje) emelkedése általános, nem specifikus válasz a gyulladásos betegségekben és
tumorokban. A CRP-nek rövid a plazma-féléletideje, ezért a süllyedéssel szemben gyorsabban reagál a betegség
kezdetére és gyorsabban is normalizálódik (kb. 2 hét) a betegség elmúltával, mint a süllyedés (kb. 4 hét).
Ischaemiás szívbetegségben az emelkedett CRP- szint önálló cardiovascularis rizikófaktornak számít.
109
Hiperkinetikus keringés, systolés zörej, angina hátterében anaemia is állhat. Műbillentyűt hordozó anae-
mizálódó betegnél keressük mindig a haemolysis jeleit, mely tünetegyüttes műbillentyű-dysfunctióra, para-
valvularis leakre utal. Magasabb haematocritértéket találunk pl. cyanosissal járó congenitalis vitiumokban.
Ritmuszavarok hátterében és gyakran diureticus kezelés szövődményeként szérum-elektrolitzavarokat

észlelhetünk. Hyponatraemia jellemző lelet súlyos, előrehaladott szívelégtelenségben, gyakran a túlzott
diuretizálás következtében lép fel, és igen nehezen befolyásolható. A hyperkalaemia általában iatrogén ártalom
következménye, ACE-gátló, aldoszteronantago- nista kezelés és egyidejű káliumpótlás esetén alakulhat ki.
Lábikragörcs, bizonytalan izomfájdalmak hátterében magnéziumhiány is állhat.
A vérgázanalízis mind a sürgősségi, mind az idült szívbetegek ellátásában fontos. Tüdőemboliában a jellemző
vérgázeltérés a hypoxia és hypocapnia együttese, míg anginában hypoxia jellemző normocapniával.
A lipidparaméterek (összkoleszterin, HDL, LDL, triglicerid) ismerete a cardiovascularis rizikóstratifi- káció

szempontjából igen fontos. A laboratórium által megadott normálértékeket ebben az esetben nem mindig tudjuk
követni, hiszen az ajánlott célértékek attól függnek, hogy a betegek melyik kockázati csoportba (igen nagy,
nagy, közepes, kis kockázat) tartoznak. Koleszterincsökkentő kezelés nélkül észlelt alacsony koleszterinszint
hyperthyreosisra, súlyos szívelégtelenségre utalhat. Magas a koleszterinszint hypothyreosisban, familiáris
hyperlipoproteinaemiában, metabolikus szindrómában. Magas trigliceridszint észlelhető túlzott
alkoholfogyasztást követően.
A hyperurikaemia is a metabolikus szindróma része. Ischaemiás szívbetegségben normális vércukor- szint

esetén is szükséges az oralis glukózterhelési teszt elvégzése a gyakran társuló szénhidrátanyagcsere-zavar
felfedezésére.
Myocardialis nekroenzimek (GOT, CK, CK-MB, LDH) és a myocardialis necrosisra utaló fehérjék (myoglobin,
troponin I, troponin T) meghatározása a myocardialis infarctus diagnózisában, a necrosis nagyságának
megítélésében játszik igen fontos szerepet. Emelkedett májfunkciós értékeket okozhat pangásos
szívelégtelenség. A máj ischaemiás eredetű károsodása 1000 U/l feletti transzaminázértékeket eredményezhet.
Szívelégtelenségben a vese hypoperfusiója miatt gyakran észleljük a vesefunkció károsodását (cardiorenalis

szindróma).
BNP- (brain natriuretic peptide), pro-BNP-szint meghatározásnak a dyspnoe differenciáldiagnosztikájában, a

szívelégtelenség diagnózisának felállításában, a prognózisbecslésben és a terápia hatékonyságának lemérésében
van szerepe. Emelkedett szintje kamrai falfeszülést, dekompenzált szívelégtelenséget jelent.
Pajzsmirigyhormonok (TSH, sz.e. FT3, FT4) meghatározása minden kardiológiai beteg esetén javasolható.
Ritmuszavarok, elsősorban pitvarfibrillatio és flutter hátterében nagyon gyakran hyperthyreosis áll. A
ritmuszavarok amiodaronkezelése folyamán is időszakosan TSH-vizsgálat szükséges, mert a jódtartalmú
gyógyszer gyakran okoz hypo- vagy hyperthyreosist. Szívelégtelenségben a hyperthyreosis etiológiai szerepe
kizárandó.
Cardiomyopathiában (HCM, DCM) genetikai vizsgálatok elvégzése is javasolt.
4. Gyakori szívbetegségek
4.1. Szívhibák (vitiumok) – Szabados Eszter, Tóth Kálmán
4.1.1. Felnőttkorban is észlelhető szívfejlődési rendellenességek
4.1.1.1. Coarctatio aortae
Az aortaisthmus területén kialakuló szűkület lehetőségére fiatal hypertoniás betegeknél és Turner-szindró-

mában mindig gondoljunk. A felső és alsó végtagon mért vérnyomáskülönbség, a jól tapintható radialis és az
alig tapintható femoralis pulzus gyakori lelet. A betegek megjelenésére a jól fejlett felsőtest és a gyengébben
fejlett alsótest, az ún. vízilabdázó alkat jellemző.
Típusos hallgatódzási lelete az interscapularis térben hallható systolés vagy continua típusú zörej.
110
Az EKG-n bal kamra hypertrophia és strain jelei látszanak. A mellkasröntgen mutathatja magát a coarc- tatiót,
valamint a collateralis hálózat következtében kialakult bordausuratiót.
Echokardiográfiás vizsgálattal a szűkület súlyossága megítélhető. MRI jön szóba a pontos anatómiai kép és a
társuló cardialis anomáliák kimutatására.
4.1.1.2. Pitvari septumdefektus (atrial septum defect, ASD)
Anatómiai lokalizációját illetően 4 fő típusát különítjük el: ostium secundum, ostium primum típusú, sinus
venosus és sinus coronarius típusú ASD. A leggyakoribb az ostium secundum típusú ASD. A pitvari
septumdefektus bal-jobb shunttal jár. A szignifikáns ASD-t a jobb szívfél volumenterhelése és a terhelési
tolerancia csökkenése, nehézlégzés, fáradtságérzés jellemzi. Gyakoriak a supraventricularis ritmuszavarok.
Paradox embolisatio fordulhat elő. Gyakran csak 40-50 éves kor felett okoz panaszokat.
Hallgatódzási lelet. 2L2-ben (a pulmonalis billentyű felett) ejekciós típusú systolés zörej hallható a
megnövekedett pulmonalis áramlás talaján kialakult relatív pulmonalis stenosis miatt. A pulmonalis
nyomásemelkedés miatt a II. hang szélesen kettőzött.
Mellkasröntgen. A tágabb jobb szívfelet, az arteria pulmonalis és ágainak tágulatát és az emelkedett pul-
monalis nyomást igazolhatja.
A diagnózis kulcsa ebben az esetben is az echokar- diográfiás vizsgálat, melynek során látható a tágabb jobb
szívfél, az ASD mérete, típusa és mérhető a shunt nagysága.
4.1.1.3. Kamrai septumdefektus (ventricular septum defect, VSD)
Rendellenes kommunikáció a bal és jobb kamra között, mely bal-jobb shunttal jár. A VSD formáit a septum 4
alkotórésze alapján klasszifikáljuk. A leggyakoribb forma a membranosus septum régiójában alakul ki, és
perimembrán vagy paramembrán VSD- nek nevezzük. VSD-re hívja fel a figyelmet a hangos systolés zörej a
sternum bal oldalán. Az EKG-n gyakran jobb Tawara-szár-blokkot vagy biventricularis hypertrophia jeleit
látjuk. A mellkasröntgen az ASD- nél leírtakkal megegyezik. Echokardiográfiás vizsgálat a diagnózis
elengedhetetlen része, mellyel a defektus mérete és a shuntáramlás mértéke is meghatározható.
4.1.1.4. Jobb kamrai kiáramlási szűkület (JKKSZ)
A valvularis jobb kamrai kiáramlási szűkület (pulmonalis stenosis) a leggyakoribb. Típusos hallgató- dzási
lelete a protosystolés csattanás 2L2-ben, melyet ejekciós típusú (crescendo-decrescendo) systolés zörej követ,
mely nem vezetődik vagy csak minimálisan a nyaki erekbe. A systolés zörej jellemzően exspiratió- ban
hangosabb. Az EKG-n jobb kamra hypertrophia jelei láthatók. Mellkasröntgenen az arteria pulmonalis
poststenoticus tágulata és a tüdő hypovascularizáltsá- ga látható. Doppler-echokardiográfiával a stenosis
súlyossága mérhető.
4.1.1.5. Ductus Botalli persistens (perzisztáló ductus arteriosus, PDA)
Ha a foetalis keringésben alapvető szerepet játszó, az aortát és az a. pulmonalist összekötő artéria (ductus
Botalli) a születést követően nem záródik el, bal-jobb shunttel járó szívhiba marad fenn. Típusos esetben
continua típusú systolodiastolés zörej (ún. lokomotív- zörej) hallható 2L2-ben. Mellkasröntgenen a tüdőben
fokozott érrajzolat jellemző. Doppler-echokardiográ- fiával az a. pulmonalisban a continua áramlás kimutatható.
4.1.1.6. Fallot-tetralogia
Valvularis vagy subvalvularis pulmonalis stenosis- ból, VSD-ből, az aorta dextropozíciójából (a VSD felett ún.
lovagló aortából) és következményes jobb kamra hypertrophiából áll. A leggyakoribb cyanosissal járó szívhiba.
Általában csecsemőkorban diagnosztizálják a cyanosis miatt. A krónikus szöveti hypoxia következménye a
polyglobulia és a dobverőujjak kialakulása.
Hallgatódzással 2L2-ben (a jobb kamrai kiáramlási pálya fölött) ejekciós típusú systolés zörejt, 5L2-ben jobb
felé is vezetődő holosystolés zörejt hallunk.
Az EKG-n jobb tengely deviáció, P pulmonale a jobb pitvar tágulat és Vj-ben magas R-hullám (és esetleg ST-
szakasz-depresszió, T-hullám-inverzió VJ-4- ben) a jobb kamra hypertrophia jeleként.
111
Mellkasröntgenen a tüdő hypovascularizált, és a jobb kamra hypertrophia és a hiányzó pulmonalis ív miatt

holland fapapucsra emlékeztet a szív konfigurációja.
Echokardiográfiával a strukturális eltérések jól diag- nosztizálhatók.
4.1.2. Szerzett vitiumok

Az ép, nyitott szívbillentyűk lehetővé teszik a vér akadály nélküli előre történő áramlását, míg zárt állapotban
meggátolják annak visszaáramlását. A stenoticus billentyűk a vér szabad előrefelé áramlását akadályozzák,
míg az elégtelenül záródó billentyűk a vér regurgitálását teszik lehetővé. A billentyűstenosis nyomásterhelést,
míg a billentyűelégtelenség volumenterhelést jelent a szívnek. Ha a billentyűbetegség súlyos, akkor a
hemodinamikai teher végül szívelégtelenséghez vezethet. Definitív megoldást általában csak a műtét jelent.
4.1.2.1. Stenosis ostii venosi sinistri (mitralis stenosis, MS)
Leggyakoribb oka a rheumás láz. Emelkedett bal pitvari, pulmonalis vénás, majd pulmonalis artériás nyomás
jellemzi. Leggyakoribb tünete a nehézlégzés, mely kezdetben terhelésre, később nyugalomban is jelentkezik.
Előrehaladott esetben orthopnoe és időszakosan pulmonalis oedema alakulhat ki. Gyakori a köhögés. A magas
bronchialis vénás nyomás miatt vérköpés is jelentkezhet, mellkasi diszkomfortérzés kísérheti. Súlyos mitralis
stenosisban az alacsony perctérfogat és a systemás vasoconstrictio miatt jellegzetes arc, a facies mitrale
(rózsaszín-vöröses foltok az arc két oldalán) alakul ki.
Hallgatódzási lelete a dobbanó első hang, a nyitási kattanás (opening snap, OS) és punctum maximummal a
szívcsúcs felett hallható mély, dörömbölő, pro- tomesodiastolés zörej, sinusritmus esetén presystolés
felerősödéssel, valamint az ékelt pulmonalis második hang.
EKG. Bal pitvar megnagyobbodásra utaló P-hul- lám-eltéréseket találunk (P mitrale) a II. elvezetésben, V1-ben
pedig „P terminal force‖ (dominálóan mély, negatív utófázisú P-hullám) figyelhető meg. Jobb kamra
hypertrophia miatt jobb tengely deviáció és V1-ben nagy R-hullám látható. Gyakori a pitvarfibrillatio.
Mellkasröntgen. Kezdetben bal pitvar megnagyobbodás, a későbbiekben tág pulmonalis artéria, jobb pitvar és
jobb kamra látható. A tüdőmezőkben a kis- vérköri vénás nyomásfokozódás tünetei jelennek meg.
2D echokardiográfia. Ábrázolhatjuk vele a megvastagodott, meszes, mozgásában korlátozott mitralis billentyűt

(3/14. ábra).
A billentyűszájadék típusos esetben „halszáj‖ vagy „gomblyuk‖ alakú, meszes felrakódásokkal. Doppler-
echokardiográfiával meghatározható a diastolés nyomásgradiens a mitralis szájadékban, melyből a mitralis
area kiszámítható, ez normálisan 4-6 cm2 (3/15. ábra).
4.1.3. Insufficientia mitralis, mitralis regurgitatio (MR)

Mitralis regurgitatióhoz vezethetnek a vitorlák, a mitralis anulus, az ínhúrok és a papillaris izmok eltérései. A
mitralis anulus idiopathiás (degeneratív) me- szesedése igen gyakori. A vitorlák destrukcióját rheu- más
szívbetegség okozza leggyakrabban. Az anulus 3/14. ábra. Mitralis stenosis következménye (a nyíl a vastag,
meszes mitralis billentyűre mutat)kitágulását bármely okból létrejövő bal kamra dilatatio válthatja ki.
112
3/13. ábra. A 16 epicardialis segmentum: 1: proximalis RCA, 2: medialis RCA, 3: distalis RCA, 4: posterior
descendens (PD), 5: főtörzs (left main: LM), 6: proximalis LAD, 7: medialis LAD, 8: distalis LAD, 9:1.
diagonális, 9a: újabb proximalis diagonális, 10:2. diagonális, 10a: újabb medialis diagonális, 11: proximalis
LCx, 12: intermedier ág (vagy magas eredésű 1. marginalis), 12a: obtus marginalis (1), 12b: obtus marginalis
(2), 13: distalis LCx, 14: bal posterolateralis, 15: bal PD, 16: posterolateralis az RCA-ból, 16a: posterolateralis
oldalág (1), 16b: posterolateralis oldalág (2)
Enyhe mitralis regurgitatio az egész életen keresztül asymptomás lehet, a mitralis stenosishoz képest kevésbé
okoz drámai tüneteket, és ritkábbak az akut események is. Gyakori tünet a krónikus gyengeség, fáradékonyság
az alacsony perctérfogat miatt. Később dyspnoe is megjelenik a növekvő bal pitvari és pulmonalis nyomás
miatt. Súlyos mitralis regurgitatiónál jobb szívfél elégtelenség tünetei is kialakulnak.
Hallgatódzási lelet. Magas frekvenciájú holosysto- lés zörej, punctum maximuma a szívcsúcson hallható, és a
bal hónalj felé vezetődik. Nincs szoros korreláció a systolés zörej erőssége és a MR súlyossága között. Belégzés
a zörej erősségét nem változtatja meg, Val- salva-manőver, a bal kamra dilatatiója a zörejt csökkenti. A mitralis
regurgitatio zörejét a tricuspidalis regurgitatiótól és a kamrai septumdefektus zörejétől kell elkülöníteni, melyek
punctum maximuma egyaránt a bal parasternalis régió. A tricuspidalis regurgitatio intenzitása belégzésre
erősödik, mely segíti a differenciáldiagnózist.
3/14. ábra. Mitralis stenosis következménye (a nyíl a vastag, meszes mitralis billentyűre mutat)
3/15. ábra. Mitralis stenosis folyamatos hullámú Doppler-felvétele, a megnövekedett diastolés

nyomásgradienssel
EKG. Bal pitvar megnagyobbodás, esetenként bal kamra és jobb kamra hypertrophia EKG-jelei is láthatók.
Gyakori a pitvarfibrillatio. Mellkasröntgenen cardiomegalia látható.
2D echokardiográfia. Kimutatható a bal pitvar és kamra dilatatiója és esetleg a mitralis regurgitatio oka. A
mitralis regurgitatio Doppler-echokardiográfiás jele egy nagy sebességű „jet‖ megjelenése a bal pitvarban
systole alatt (3/16. ábra).
4.1.4. Mitralis billentyű prolapsus (mitralis prolapsus szindróma, MPS)
113
Mitralis billentyű prolapsus esetében az anterior vagy posterior vitorla systolés prolabálása mellett a
billentyűszélek nem érnek össze, nem záródnak, és a kóros coaptatio következtében különböző súlyosságú
mitralis regurgitatio lép fel. A mitralis prolapsus szindróma astheniás testalkat és veleszületett thoracalis
deformitások (egyenes hát, pectus excavatum, szűk mellkas) esetén gyakoribb. A betegek egy része
panaszmentes. Mitralis prolapsus szindrómában azonban igen jellegzetes az autonom idegrendszer
dysfunctiójára utaló aspecifikus tünetegyüttes megléte, mely fáradékonyság, palpitatio, posturalis orthostasis,
presyncope, syncope, mellkasi diszkomfort formájában jelenik meg.
Hallgatódzási lelet. „Mesosystolés click‖ és ké- sősystolés (típusosan mesosystolés) zörej, punctum
maximummal a szívcsúcson.
EKG. Symptomás betegekben aspecifikus ST-, Teltéréseket láthatunk. Relatíve gyakoriak a pitvari és kamrai
arrhythmiák.
2D echokardiográfia. A posterior vagy anterior vitorla megvastagodása, prolabálása és a vitorlák coap-

tatiójának elmaradása látható, color Dopplerrel a mitralis regurgitatio észlelhető.
4.1.5. Aortastenosis (AS)

A szerzett AS leggyakoribb oka degeneratív, időskori elváltozás és a rheumás láz. A panaszok leggyakrabban a
hatodik évtizedben jelentkeznek angina pectoris, syncope és szívelégtelenség képében. Syncope általában
terheléskor jelentkezik, és a csökkent agyi véráramlás következménye. A meszes vagy megvastagodott
aortabillentyűkről származó thrombusok agy- emboliát vagy tranziens ischaemiás attakot (TIA), illetve az
arteria centralis retinae occlusióját okozhatják. A pulzus jellemzően tardus et parvus.
Hallgatódzási lelet. Punctum maximummal az aor- taszájadék felett (2R2) ejekciós típusú (crescendo-dec-
rescendo) zörej hallható, mely a jugulum és a carotisok felé vezetődik.
EKG. Bal kamra hypertrophia és strain jelei láthatók: high-voltage, ST-depresszió, T-hullám-inverzió.
Mellkasröntgen. Az aorta ascendens poststenoticus tágulatát igazolja, átvilágítással látható a kalcifikált

aortabillentyű. A bal pitvar tágulata és pulmonalis vénás nyomásfokozódás kísérheti a súlyos aortastenosist.
2D echokardiográfiával látható a meszes, nem megfelelően kinyíló billentyű. Doppler-echokardio- gráfiával az

aortastenosis súlyossága mérhető a nyomásgradiens alapján.
4.1.6. Aortaregurgitatio (AR)

Az aortaregurgitatio vagy -insufficientia leggyakoribb oka a bal kamra, illetve az aorta ascendens dilata- tiója
(például Marfan-szindróma), mely szekunder módon az anulus dilatatióját és következményesen
aortaregurgitatiót okoz. Aortaregurgitatióban a bal kamra dilatatio és a bal kamra hypertrophia egyszerre van
jelen. Krónikus súlyos esetben a bal kamra jelentősen kitágul (cor bovinum).
A betegek évtizedekig panaszmentesek lehetnek. A bal kamra funkció romlásával fáradékonyság, terhelésre
létrejövő fulladás, orthopnoe, paroxysmalis nocturnalis dyspnoe jelentkezhet. Az akut regurgitatio súlyos bal
kamra elégtelenséggel, tüdőoedemá- val jár.
Hallgatódzási lelet. Típusos hallgatódzási lelete hosszú és hangos, magas frekvenciájú protomesodias- tolés
zörej a 2R2-ben és a bal parasternalis III. bordaközben. A beteget felültetve, előredöntve, légzésszünetben
hallható leginkább. A szívcsúcson esetleg alacsony frekvenciájú mesodiastolés zörej (Austin-Flint- zörej)
hallható a relatív mitralis stenosis következtében. Vérnyomásméréskor magas systolés és gyakran extrémen
alacsony diastolés nyomást találunk. Súlyos esetben a fej biccentése systole alatt (Musset-jel), a nagy
pulzusamplitúdó miatt peckelő pulzus, celer et altus (Corrigan-pulzus) észlelhető. Az ujjak végének
megnyomásakor észlelhető köröm alatti pulzáció a Quincke-tünet.
EKG. Krónikus aortaregurgitatio balra deviáló R- tengellyel jár, prominens Q-hullámmal az I-aVL, V3-6- os
elvezetésben, melyet a T-hullámok negativitása és ST-depresszió kísérhet.
Mellkasröntgen. Akut aortaregurgitatio esetén pulmonalis pangás jelei láthatóak. Echokardiográfiával az

aortaregurgitatio oka és mértéke is tisztázható.
Kombinált aortastenosis és aortainsufficientia folyamatos hullámú Doppler-felvétele látható a 3/17. ábrán.
114
4.1.7. Stenosis ostii venosi dextri, tricuspidalis stenosis (TS)

Igen ritka billentyűbetegség. Rheumás eredet, congenitalis tricuspidalis atresia, carcinoid, infektív endo-
carditis okozhat tricuspidalis stenosist. A jobb szívfél elégtelenség tünetei dominálnak.
4.1.8. Insufficientia tricuspidalis, tricuspidalis regurgitatio (TR)

Általában nem a billentyű betegsége révén jön létre, hanem a jobb szívfél és a tricuspidalis orificium tágu- lata
okozza. Pulmonalis hypertensio hiányában a tricuspidalis insufficientia gyakran tünetmentes. Pulmo- nalis
nyomásfokozódás és jelentős tricuspidalis insufficientia esetén jobb szívfél elégtelenség tünetei jelentkeznek:
ascites, fájdalmas hepatomegalia, anasarca, emésztési zavarok. A ritkább panaszok közé tartozik gombócérzés a
torokban (jugularis vénás nyomás emelkedése, v. jugularis tágulat), mely terhelésre fokozódik, és a systoléval
szinkron jelentkező szemgo- lyó-pulzáció. Inspectio során cachexia, cyanosis, sárgaság látható a súlyosabb,
előrehaladottabb esetekben. Súlyos tricuspidalis regurgitatio esetén vénás systolés surranás észlelhető a nyakon.
Kezdetben a máj systolés pulzációja észlelhető, azonban előrehaladott cirrhosisban ez a jel már hiányzik.
Hallgatódzási lelet. Holosystolés zörej hallható 4R2-ben és subxiphoidealisan, mely a májtájék felé 3/17. ábra.
Kombinált aortastenosis és aortainsufficientia folyamatos hullámú Doppler-felvétele vezetődhet. Belégzés
hatására (Carvallo-jel), fizikai terhelésre, alsó végtag felemelésére, a máj compressiójának hatására a
tricuspidalis regurgitatio zöreje fokozódik. Ugyanakkor Valsalva-manőver, állás csökkenti a zörej intenzitását.
EKG-eltérések. Inkomplett jobb Tawara-szár-blokk, pitvarfibrillatio, Q-hullám Vj-ben nem specifikusak.
Mellkasröntgen. Cardiomegaliát, hydrothoraxot és pulmonalis artériás és vénás nyomásfokozódás jeleit

észlelhetjük.
2D echokardiográfia. Látható a tágult jobb szívfél. Jelentős jobb szívfél nyomásemelkedés esetén a kamrai
septum systoléban a bal kamra ürege felé domborodik (D-jel), paradox mozgása észlelhető, színes Doppler-
technika segít a tricuspidalis regurgitatio fokának megállapításában.
3/16. ábra. Jelentős mitralis regurgitatio következményes bal pitvar tágulattal
4.1.9. Pulmonalis stenosis (PS)

A pulmonalis stenosis leggyakrabban veleszületett rendellenesség formájában jelentkezik. A ritka szerzett forma
rheumás láz vagy carcinoid szindróma következménye lehet. Hallgatódzási lelete a pulmonalis billentyű felett
(2L2), a nyaki erekbe nem vezetődő ejekciós, kaparó jellegű systolés zörej. Súlyos esetben jobb szívfél
elégtelenséget okoz.
4.1.10. Pulmonalis regurgitatio (PR)

A pulmonalis regurgitatio leggyakoribb oka a pulmonalis hypertensio miatt kialakuló dilatatio. Kötőszöveti
betegségek (Marfan-szindróma) is a pulmonalis artéria vagy az anulus kitágulásához vezetnek. Önmagában nem
okoz tüneteket.
Hallgatódzási lelet. Magas, decrescendo típusú diastolés zörej (Graham-Steell-zörej), mely 2L2-4L2-ben
hallható. A zörej intenzitása belégzésre fokozódik.
115
EKG. Jobb kamra hypertrophia vagy jobb kamrai nyomásterhelés jelei látszanak.
5. Ritmuszavarok – Késmárky Gábor, Tóth Kálmán

A szívritmuszavarok egy részénél strukturális szívbetegséget mutathatunk ki, más részüknél ilyen eltérést nem
találunk. A ritmuszavar felfedezésén, leírásán túl mindig szükség van a szív részletes vizsgálatára, valamint a
lehetséges extracardialis kiváltó tényezők keresésére.
A családban előforduló hirtelen halál felvetheti örökletes szívbetegség lehetőségét (például hyper- trophiás
cardiomyopathia, hosszú QT-szindróma). Fontosak a beteg korábbi szívbetegségei: lezajlott szív- infarctus,
ischaemiás szívbetegség, bal kamra hypertrophia, korábbi szívritmuszavar, az extracardialis kórképek közül
pajzsmirigybetegségek, ionzavarok, tüdőbetegségek, phaeochromocytoma.
Ritmuszavar előfordulásának gyanúját kelti az eszméletvesztés (Adams-Stokes-szindróma), a hirtelen

megszédülés, a szívdobogásérzés (palpitatio), kellemetlen mellkasi érzés, fáradékonyság, szédülés.
Ha a beteg észleli magán a heves szívdobogást, akkor kérdezzünk rá a palpitatio jellegére (szabályos,
szabálytalan), a szívfrekvenciára (gyors, lassú), a ritmuszavar időtartamára, gyakoriságára, fellépésének idejére,
a provokáló tényezőkre (fizikai vagy pszichés terhelés, alkohol, dohányzás, koffein, étkezés, hányás, hasmenés,
láz), a kezdet és befejezés módjára (hirtelen vagy fokozatos), a funkcionális következményekre (syncope,
mellkasi fájdalom, fulladás, vizeletürítés), a megszűnés módjára (spontán, vagusmanőver, gyógyszer).
Szívritmuszavar vagy ennek gyanúja miatt vizsgálatra kerülő betegek jelentős részénél az észleléskor nem
találunk ritmuszavart. Szívritmuszavar idején a szív hallgatódzása, az artériás pulzusok jellemzése, a nyaki
vénák vizsgálata adhat segítséget.
Ha a systemás keringésbe nem megfelelő mennyiségű vér kerül („forward failure‖), sápadtság, könnyen
elnyomható pulzus, verejtékezés, hűvös végtagok, alacsony vérnyomás, tudatzavar alakulhat ki. A vérnek a
vénás rendszerben való visszamaradása esetén („backward failure‖) kisvérköri és/vagy nagyvérköri pangás jelei
fedezhetők fel (nedves szörtyzörej a tüdőben, hydrothorax, lábszároedema, hepatomegalia, splenomegalia,
ascites). Ha a ritmuszavart thyreotoxicosis okozza, annak tüneteit is észlelhetjük (l. az endokrin fejezetben).
5.2. Vizsgálatok
5.2.1. EKG
A 12 elvezetéses EKG a legfontosabb, alapvető vizsgálat, ami a szívritmuszavar fennállása alatt elkészítve
azonnal diagnózishoz vezethet. Az EKG-elemzés szempontjai a következők: a QRS szélessége, kamrai
frekvencia, AV-dissociatio, regularitás, QRS- morfológia, P-hullám megléte és morfológiája, valamint QRS-hez
való viszonya.
A valós idejű EKG-regisztrálást kiegészíthetjük provokációs tesztekkel. Ide tartozik a carotismasszázs,

amelynek során a laposan hátán fekvő beteg fejének jobbra, illetve balra fordítását követően az arteria carotis
ujjunkkal jól tapintható szakaszára, az állkapocsszöglet alatt erőteljes nyomást gyakorolva, a nervus vagus
ingerlése által kóros mértékű szívfrekvencia- csökkenést, AV-blokkot vagy vérnyomáscsökkenést próbálunk
kiváltani. A vizsgálat előtt meggyőződünk a carotisartériák surranás-, illetve zörejmentességéről, szükség esetén
előzetes carotis-Doppler-ultrahang- vizsgálattal a plakkmentességről. A carotismasszázs a ritmuszavarok egy
részénél (például AV-nodalis reentry tachycardia) terápiás hatású is lehet. A provokációs tesztek másik típusa
a gyógyszeres vizsgálat: atropinteszttel a szívfrekvencia növekedési képességét vizsgáljuk meg.
5.2.2. További vizsgálatok

A hirtelen szívhalál vagy más súlyos hemodinamikai zavar közvetlen veszélyével járó állapotokban, például
tartós kamrai tachycardia gyanúja esetén folyamatos, betegágy melletti, valós idejű monitorozásra van szükség.
A ilyen veszéllyel nem járó esetekben az ambuláns kivizsgálás vagy nyomon követés részeként Holter EKG-
vizsgálat végzendő, ami általában 24, újabban 48 órán keresztül rögzíti a páciens EKG-ját, többnyire két vagy
három csatornán; ennek értékelésére a műszer levételét követően kerülhet sor. Elsősorban a
116
szívritmuszavarokról, a beteg panaszainak, mindennapi aktivitásának és EKG-jának kapcsolatáról, továbbá a

(„silent‖) ischaemiás epizódokról adhat információt.
A következő eseményeket kell elsősorban figyelni: kamrai tachycardia, 2 s-ot meghaladó asystolia, 30/min alatti
bradycardia, Mobitz II. típusú másodfokú AV-blokk, harmadfokú AV-blokk. Holter-EKG-t készítünk azoknál a
betegeknél, akik klinikai és EKG- (alább felsorolt) paraméterei arrhythmia eredetű syncopéra hajlamosítanak, és
nagyon gyakori synco- pés vagy presyncopés epizódjai vannak (> 1/hét). Klinikai előzmény az ismert
strukturális szívbetegség, terhelés vagy fekvés közbeni syncope, syncope előtti palpitatio vagy a családban
előforduló hirtelen szívhalál; EKG-előzmény a bifascicularis blokk, a széles QRS, a Mobitz I. típusú másodfokú
AV-blokk, az asymptomaticus sinus-bradycardia (<50/min), a sinoatrialis blokk, a sinusleállás (>3 s), a
praeexcitatiós szindrómák, a hosszú QT, a jobb Tawara-szár-blokk V1-V3-ban ST-elevációval (Brugada-
szindróma), az arrhythmogen jobb kamrai dysplasiára utaló EKG, a lezajlott szívinfarctusra utaló Q-hullámok.
Ezeken kívül Holter-EKG-t készítünk pacemakerfunkció-zavar gyanúja esetén, „rate-responsive‖ pacemaker
ellenőrzése céljából, antiarrhythmiás kezelés hatékonyságának megállapítására.
Echokardiográfia. Alapvető vizsgálat a szívritmuszavarok hátterében álló strukturális eltérések kimutatására, a

bal kamra funkció megítélésére. Ez utóbbi szívritmuszavar esetében is az egyik legfontosabb prognosztikai
tényező (általánosságban minél rosszabb a bal kamra funkció, annál nehezebben kezelhető és rosszabb
prognózisú a szívritmuszavar).
Terheléses EKG-vizsgálat. Elvégzése szükséges terheléssel provokálható ritmuszavarok, frekvenciafüggő

blokkok, a ritmuszavarok hátterében álló szív- izom-ischaemia kimutatására. Terhelés hatására egyes
ritmuszavarok eltűnhetnek (például kamrai parasysto- lia). Vizsgálható a chronotrop inkompetencia (például
sinuscsomó-betegség esetén); használhatjuk gyógyszerhatás felmérésére.
Invazív elektrofiziológiai vizsgálatok. Minősített esetekben, non-invazív módon nem diagnosztizálható

ritmuszavaroknál, ismert ritmuszavarok mechanizmusának pontosítására és egyes ritmuszavarok
megszüntetésére használjuk. A vizsgálat során a testfelszíni EKG mellett egy időben intracavitalis EKG készül a
nagyereken keresztül a szívbe vezetett, megfelelően pozícionált speciális elektródok segítségével. A nyugalmi
EKG-elvezetéseken kívül programozott stimu- lálással további információk kaphatók arról, milyen jellegű a
zavar, milyen struktúrák vesznek részt a kialakulásában és fenntartásában, mi a ritmuszavar pa-
tomechanizmusa, van-e járulékos ingerületvezető nyaláb. Lehetőség van egyúttal a ritmuszavar megszüntetésére
ablatióval, vagy meghatározható más nemgyógyszeres eljárások szükségessége (például implan- tálható
cardioverter defibrillátor, pacemaker). A modern eszközök lehetővé teszik a szív háromdimenziós
elektroanatómiai térképezését, CT-vagy MRI-felvétel- lel egyesítve pedig a struktúrával való közvetlen
összevetését.
5.2.3. A szívritmuszavarok diagnosztizálása

A pitvari extrasystolénak általában nincs klinikai jelentősége. Az egyik leggyakoribb ritmuszavarban, a
pitvarfibrillatióban az EKG-n a P-hullámok hiányoznak, f-hullámok láthatók, a QRS-ek szabálytalanul, változó
RR-távolsággal követik egymást. A fizikális vizsgálat során abszolút arrhythmia észlelhető a szív
hallgatódzáskor és a pulzus tapintásakor (irreguláris és inekvális), mert a kamra telődése ütésről ütésre változik.
E két vizsgálatot egy időben elvégezve (két személy végezheti) meghatározhatjuk a pulzusdeficitet a
szívfrekvencia és a pulzusszám különbségéből. Pitvar- fibrillatiónál különösen fontos a fennálló ritmuszavar
kezdetének tisztázása, mert 48 órán túl nagy a pitvari thrombus képződésének veszélye, ami cardioversio során
elsodródva embolisatiót okozhatna. 48 órán túl cardioversio igénye esetén transoesophagealis echo- kardiográfia
elvégzése szükséges a thrombusképződés kizárására. Egyébként pedig minimum 4 hetes antikoa- gulálás után
kísérelhető meg a cardioversio (addig a szívfrekvencia szabályozását kell alkalmazni). A pitvari flutternél
(pitvarlebegésnél) az EKG-n F-hullá- mok láthatók, leginkább az inferior elvezetésekben. A pitvar-kamrai
átvezetésblokk aránya hirtelen változhat, ami bármikor súlyos hemodinamikai zavarral, a keringés
összeomlásának veszélyével fenyeget. Stabil blokkarány esetén fizikális vizsgálatkor ritmusos szívműködést
észlelhetünk. Az EKG-n gyakran nem jól látható F-hullámok diagnosztikus problémát okozhatnak; pitvari
flutternél különösen gyakran „tévednek‖ az automata elemzők például sinus-tachycardiát véleményezve. A
hemodinamikai instabilitás miatt törekedni kell e ritmuszavar mielőbbi megszüntetésére. Tekintettel arra, hogy a
gyógyszerek hatása pitvari flutter esetében korlátozott, sokkal hamarabb kell gondolnunk az elektromos
cardioversio elvégzésére. Ismétlődő supraventricularis tachycardiáknál pedig a non-invazív vizsgálatokon kívül
az invazív elektrofi- ziológiai vizsgálat azért fontos, mert például reentry mechanizmus esetén az ingerület
körbefutási helyének feltérképezése után ablatióval a reentry kör megszakítható.
117
A kamrai ritmuszavarok pontos diagnózisa különösen fontos, mert e ritmuszavarok jelentős része ártalmatlan, a
prognózist nem rontja, ezért a többek között proarrhythmiás mellékhatású gyógyszeres kezelés felesleges, sőt
veszélyes lehet. Ugyanakkor a hirtelen szívhalál veszélyét hordozó kamrai ritmuszavarok agresszív kezelést
igényelnek, beleértve a gyógyszeres és a nem gyógyszeres eljárásokat (például implantál- ható cardioverter
defibrillátor). A súlyosság megítélésében pedig nélkülözhetetlen az alapbetegség ismeretén túl a bal kamra
funkció felmérése.
4.7. táblázat - 3/7. táblázat. A szívritmuszavarok csoportosítása
I. Supraventricularis (atrialis és junctionalis) arrhythmiák
1. sinusritmus-zavarok (bradycardia, tachycardia, arrhythmia, sinuscsomó-betegség)
2. pitvari extrasystole
3. pitvari tachycardia
4. pitvarfibrillatio
5. pitvari flutter
6. AV nodalis reentry tachycardia (AVNRT)
7. AV reciprok tachycardia (AVRT) járulékos nyalábbal (WPW, LGL)
I. Ventricularis ritmuszavarok
1. kamrai extrasystole
2. kamrai tachycardia
3. kamrafibrillatio
I. AV-vezetési zavarok
1. I. fokú AV-blokk
2. II. fokú AV-blokk: Mobitz 1. típusú (Wenckebach), Mobitz 2. típusú
3. III. fokú AV-blokk (pitvar-kamrai dissociatio)
I. Ventricularis vezetési zavarok (szárblokkok)
1. jobb Tawara-szár-blokk
2. bal Tawara-szár-blokk
3. bal anterior fascicularis blokk
A pitvar-kamrai ingerületvezetési zavaroknál a legfontosabb annak megítélése, hogy szükség van-e

pacemakerterápiára. Sok esetben már a nyugalmi 12 elvezetéses EKG is diagnosztikus. Általában az I. fokú és a
Mobitz I. típusú másodfokú AV-blokkok jóin- dulatúak, súlyos hemodinamikai zavarral nem fenyegetnek.
Provokációs próbák, például a carotis- masszázs, segítenek a zavar súlyosságának megítélésében. A Mobitz II.
típusú másodfokú AV-blokk, a harmadfokú AV-blokk vagy a trifascicularis blokk általában
pacemakerbeültetést tesz szükségessé. Előtte azonban fel kell mérni, hogy fennállhat-e frekvenciacsökkentő
gyógyszerek túlzott alkalmazása. A koszorúér-status tisztázása coronarographiával gyakran szükséges a
végleges pacemakerimplantáció eldöntése előtt.
4.8. táblázat - 3/8. táblázat. Kamrai extrasystolia osztályozásai
118
Lown-féle osztályozás
1. nincs arrhythmia
2. monotop VES < 30/h II monotop VES > 30/h III/A politop VES
III/B bigeminia
IV/A couplet (kapcsolt VES)
IV/B kamrai tachycardia V R on T
Myerburg-féle osztályozás
Osztály Gyakoriság Forma
1. osztály VES nincs A-csoport – egygócú
2. osztály VES < 1/h B-csoport – többgócú
I. osztály VES 1-9/h C-csoport – repetitív formák
a. couplet
b. salve (3-6 VES)
I. osztály VES 10-29/h D-csoport -
non-sustained kamrai
tachycardia
(6 ütés-30 másodperc)
I. osztály VES > 30/h E-csoport -
sustained kamrai tachycardia
A szárblokkok közül az inkomplett jobb Tawara- szár-blokknak többnyire nincsen jelentősége, egészséges
embereknél is előfordul. A komplett jobb Tawara- szár-blokknak már nagyobb jelentősége lehet (sep-
tumdefektus, Brugada-szindróma). Bal Tawara-szár- blokk észlelésekor mindig strukturális szívbetegséget kell
keresnünk (például ischaemiás szívbetegség, car- diomyopathiák).
A szívritmus- és vezetési zavarok csoportosításait a 3/7. és a 3/8. táblázaton mutatjuk be.
6. Ischaemiás szívbetegségek – Czuriga István, Édes

István
Az ischaemiás szívbetegség (ISZB) sokszínű klinikai megjelenési formát ölthet. A betegség első tünete éppúgy
lehet típusos vagy atípusos mellkasi fájdalom, mint életveszélyt jelentő akut ischaemiás szindróma vagy éppen
hirtelen halál, sokszor a coronariaathe- rosclerosis súlyosságától függetlenül. A lefolyás során részben a terápia
függvényében, de attól függetlenül is váltakozhatnak a tünetes és tünetmentes periódusok, stabil és instabil
állapotok, sőt maga a myocardialis ischaemia vagy akár a necrosis is lehet tünetmentes („silent‖) is.
6.1. Stabil (effort) angina pectoris

Az angina pectoris a myocardiumischaemia egyik leggyakoribb megnyilvánulási formája, amelyet a beteg
„mellkasi diszkomfort‖ (kellemetlen érzés), illetve fájdalom formájában észlel. A stabil effort angina patológiai
119
háttere rendszerint valamelyik nagy epicardialis koszorúér szignifikáns szűkületet okozó atheroscleroticus
plakkja.
A típusos stabil angina pectoris jellemzői:
1. Substernalis fájdalom és/vagy diszkomfortérzés.
2. A panaszt fizikai terhelés vagy emocionális stressz
váltja ki.
1. Nyugalomban vagy nitroglycerin hatására a panasz
megszűnik.
Atípusos angina pectoris esetén a fenti három jellemzőből 2 van jelen, extracardialis mellkasi panasz esetén a
karakterisztikus panaszok közül egy vagy egy sincs jelen.
Az angina pectoris súlyosságának megítélésére a Kanadai Cardiovascularis Társaság (Canadian Cardio- vascular
Society, CCS) osztályozását használjuk, mely a beteg panaszain és fizikai aktivitásán alapszik (l. a fejezet
kezdetén a tüneteknél).
A mellkasi fájdalomhoz gyakran társulhatnak kísérő tünetek, mint például verejtékezés, nehézlégzés, gyengeség,
palpitatio, hányinger, hányás, szorongás, halálfélelem. Előfordulhat az is, hogy a beteg mellkasi fájdalmat nem
érez, csak a kísérő tünetek dominálnak („anginaekvivalens‖). Különösen idősebb betegeken lehet a szokatlan
effort dyspnoe a koszorúér-betegség korai jelzője, típusos angina vagy EKG-eltérés hiánya esetén is.
Valódi angina pectoris ellen szól, ha a beteg éles, tűvagy késszúrásszerű mellkasi fájdalmat panaszol, amely
néhány másodpercig tart és spontán szűnik, vagy éppen tompa, órákig, napokig tartó fájdalmat említ. Nem
anginás eredetűek azok a fájdalmak sem, amelyek légzéssel vagy testhelyzet-változtatással függnek össze, a
mellkasfal külső nyomásával kiválthatók, reprodukálhatók és kis területre pontszerűen lokalizálódnak. Ezek
esetében a beteg az ujjával a fájdalmas pontra mutathat, szemben a valódi anginával, ahol ökölbe szorított
kezével vagy tenyerével jelzi a fájdalmas területet (Levine-tünet). A terhelés után (nem a terhelés folyamán)
fellépő vagy a napi munka befejeztével az esti órákban jelentkező mellkasi fájdalom szintén angina ellen szól.
Ezen – a betegek által gyakran említett – tünetek esetén már az anamnézis alapján nagy biztonsággal kizárható a
mellkasi fájdalom ischaemiás eredete. A differenciáldiagnosztikai szempontból leggyakrabban szóba jövő
mellkasi fájdalommal járó betegségeket a 3/9. táblázat foglalja össze.
4.9. táblázat - 3/9. táblázat. A mellkasi fájdalom leggyakoribb okai
Nem ischaemiás eredetű cardiovascularis betegségek:
• pericarditis
• aortastenosis
• disszekáló aortaaneurysma
• pulmonalis hypertonia
• mitralis prolapsus szindróma
• X-szindróma
Tüdőbetegségek:
• pulmonalis embolia
• pleuritis
• pneumothorax
120
• pneumonia
• intrathoracalis tumor
Gastrointestinalis betegségek:
• oesophagus betegségei (oesophagitis, reflux vagy spasmus)
• hiatushernia
• gastritis
• pepticus fekélyek
• cholecystitis, cholelithiasis
• pancreatitis
A mellkasfal és a gerinc neuromuscularis betegségei:
• cervicothoracalis radiculopathiák
• costochondritis (Tietze-szindróma)
• thoracic outlet szindróma
• vállizületi betegségek (arthritis humeroscapularis)
• mellkasi traumák
• herpes zoster
Pszichogén, funkcionális mellkasi fájdalom:
• neurocirculatoricus asthenia (Da Costa-szindróma)
hyperventilatiós szindróma
6.1.2. Fizikális jelek

Az angina pectoris specifikus fizikális eltérést nem okoz, de a roham alatt gyakran észlelünk sápadt, ve- rejtékes
bőrt, 3. vagy 4. szívhangot, átmeneti késővagy holosystolés zörejt (mitralis regurgitatio). Esetenként hallhatunk
aortabillentyű-hibára vagy hyper- trophiás cardiomyopathiára utaló zörejt, vagy észlelhetünk mellkasi
fájdalommal járó egyéb betegségre utaló fizikális jeleket (például pericardialis dörzszö- rejt). Az atherosclerosis
egyéb megnyilvánulási formáinak felismerése (carotiszörej, perifériás érbetegség) tovább növeli az ischaemiás
szívbetegség fennállásának valószínűségét.

A hemoglobin, az éhomi vércukor és az éhomi lipid- (összkoleszterin, HDL-koleszterin, triglicerid, LDL-
koleszterin) vizsgálatok minden esetben elvégzendők, angina klinikai gyanúja esetén azonban más vizsgálatok is
szükségesek (például hyperthyreosis gyanúja esetén TSH, fT4, fT3 meghatározása).
6.1.4. EKG
A betegek tünetmentes időszakában az rendszerint normális, az anginás roham alatt azonban az EKG a betegek
kb. felénél bizonyító erejű lehet (reverzibilis ST-depresszió, T-hullám-változások). A negatív nyugalmi EKG
tehát nem zárja ki a súlyos koszorúér-betegség fennállását, ugyanakkor a kóros nyugalmi EKG növeli annak
valószínűségét, bár ez sem mindig kórjelző ISZB-re, mivel egyéb betegségek és állapotok is okozhatnak az
ISZB-hez hasonló EKG- eltéréseket (például aortabillentyű-hiba, hypertonia, elektroliteltérések,
121
digitalisterápia). A kóros EKG- görbe (például negatív T-hullám) normalizálódása a mellkasi panasz alatt (ún.
pszeudonormalizáció) viszont nagymértékben alátámasztja az ISZB kórisméjét.
Terheléses EKG. Az ISZB felderítésének legfontosabb, legolcsóbb és sorrendben is az elsőként javasolt

diagnosztikus módszere. Myocardialis ischaemiára legspecifikusabb EKG-eltérés a terhelésre bekövetkező, a J-
ponttól 80 ms távolságra mért, 1 mm-t elérő vagy meghaladó horizontális vagy descendáló típusú ST-
depresszió.
Holter-vizsgálat. Elsősorban a nem terhelés provokálta, illetve a fájdalom nélküli ischaemia (variáns angina,
silent ischaemia) kimutatásában hasznos módszer. Stabil effort angina esetén a myocardiumischaemia
felismerésében jelentősége elmarad a terheléses EKG-vizsgálatétól, legnagyobb értéke a panaszok és az azokhoz
társuló EKG-változás összefüggésének igazolásában van.

Echocardigraphia. Részben a diagnózis felállításában (regionális falmozgászavar), részben a bal kamra funkció
megítélésében, valamint az anginát okozó egyéb betegségek (valvularis szívhibák, hypertrophiás
cardiomyopathia) felismerésében nyújt segítséget.
Mellkasröntgen. Nem diagnosztikus, jelentősége az egyéb betegségek (például aortaaneurysma, tüdőbetegség,

szívelégtelenség) gyanújának felvetése szempontjából van.
Terheléses képalkotó módszerek (terheléses echo- kardiográfia vagy terheléses myocardiumperfusiós

scintigraphia). Alkalmazásuk akkor jön szóba, ha a terheléses EKG nem diagnosztikus értékű, és típusos
panaszok mellett negatív eredményt hoz, illetve atípu- sos panaszoknál pozitív eredményt ad. Ha a fizikai
terhelés nem kivitelezhető (például bal szárblokk), akkor farmakológiai teszteket végezhetünk (dobutamin,
dipyridamol, adenosin). A képalkotó eljárások hasznosak még az ischaemia kiterjedésének és a myocardium
életképességének vizsgálatára.
Coronarographia. A koszorúér-betegségek diagnosztikájának „arany-standard‖-ja, amely a betegség organikus

hátterét és anatómiai súlyosságát tisztázza. A coronarographia legfőbb indikációit lásd előbb!
6.2. Variáns angina (Prinzmetal-angina)

Típusosan a hajnali órákban, nyugalomban jelentkező mellkasi fájdalom, mely rendszerint néhány percig tart, de
jelentkezhet shubokban, 20-30 perces periódusokban is. A panaszokat sublingualis nitrát rendszerint azonnal
szünteti. Többnyire az 50-60 éves korosztályt érinti, férfiakban ötször gyakoribb, mint nőkben. Etiológiai
tényezőként gyakran szerepel erős dohányzás, de előfordulhat hypomagnesaemia, alkoholmegvonás, migraine,
Raynaud-jelenség, hyperthyreosis, illetve vasoregulatiós zavar is.
6.2.2. Vizsgálatok
A fájdalom alatt készült EKG-n ST-elevációt látunk. Terheléses EKG-vizsgálat is alkalmas lehet a spasmus
provokációjára, specifitása azonban korlátozott. A vizsgálat szenzitivitása azonban közelíti a 100%-ot, ha a
terhelés előtt hyperventilatiót alkalmazunk, és ezt három egymás utáni napon megismételjük. Holter-
monitorozás is segíthet az ischemiás periódusok felderítésében. Coronarographia során gyakran a proximalis
koszorúérszakasz spasmusát látjuk, intravascularis ultrahang (IVUS) alkalmazásával fény derülhet minimális
laesióra vagy súlyos fokális eltérésre is. A spasmus kiváltására többféle provokációs teszt ismert, ezek közül az
ergonovinteszt a legérzékenyebb, amely az a-adrenerg és szerotoninerg receptorok stimulálása révén direkt
összehúzó hatást gyakorol az erek simaizomzatára. Acetilkolin hatására a sérült endothel vasoconstrictióval
válaszol, és mivel int- racoronariásan is alkalmazható, lehetővé válik az erek szelektív vizsgálata.
6.3. Microvascularis angina – cardialis X-szindróma

Az esetek egy részében a variáns anginához hasonló panaszokat, gyakran pozitív terheléses EKG-t és
scintigraphiát észlelünk, de az epicardialis erek spas- musa nem igazolható. A tüneteket valószínűleg mik-
rocirkulációs zavar, esetleg a koszorúerek abnormális reaktivitása okozza. Általában perivagy postmeno-
pausában lévő vagy fiatal, hysterectomián átesett nőknél fordul elő. Az esetek nagy részében enyhe fokú
billentyűbetegség, bal kamra hypertrophia, kezeletlen hypertonia is társulhat a microvascularis anginához.
122
6.4. Akut coronaria-szindróma (ACS)

Az akut coronaria-szindróma gyűjtőfogalom, amely alatt az instabil angina pectorist, a kialakulóban lévő és a
definitív szívizomelhalást értjük. Megkülönböztetünk ST-ele vációval járó (STEMI) és ST-elevá- cióval nem
járó (NSTEMI) akut coronaria-szindrómát.

Az instabil angina okozta mellkasi fájdalom jellegzetességei a stabil anginához hasonlóak, de instabilitásra utal
a nyugalmi, tartós mellkasi fájdalom, az új keletű típusos mellkasi fájdalom („de novo‖ angina pectoris),
valamint a korábban enyhe effort angina súlyossá válása, azaz, ha a korábbi panaszok jellegében, erősségében, a
megszűnés módjában kedvezőtlen irányú változás következik be. Nem ritka a panaszok atí- pusos megjelenése
sem (például epigastrialis fájdalom vagy diszkomfortérzés), előzmény nélkül fellépő dyspnoe, akut bal szívfél
elégtelenség (a tüneteket lásd a szívelégtelenség fejezetben!), amely főleg idős egyéneken, nőkben, illetve
diabetesben gyakori.
Fizikális vizsgálattal jellegzetes eltérést nem találunk, de azzal felismerhetünk a panaszok súlyosbodásáért
felelős egyéb állapotokat (például súlyos anaemia, hypertonia).
6.4.2. EKG
Az egyik legfontosabb segítség az akut coronariaszindróma diagnózisának felállításában. A panaszmentes
időszakban készített felvétel elsősorban a korábban lezajlott myocardialis infarctus felismerésében segít
(patológiás Q-hullám).
Az akut coronaria-szindróma diagnózisát a mellkasi fájdalom alatt változó EKG megerősíti: két összetartozó
elvezetésben kialakuló ST-depresszió (> 1 mm), illetve T-hullám-negativitás (>1 mm) a panaszok ischaemiás
eredetét bizonyítja. Előfordul, hogy a panasz megszűnésével az EKG-változás nem szűnik meg.
A mellkasi fájdalom során észlelt ST-eleváció transmuralis ischaemia jele (Prinzmetal angina pectoris vagy
myocardialis infarctus).
Ha a mellkasi fájdalom nem jár EKG-változással, a panaszok extracardialis okának (például gastrooeso-
phagealis reflux, ulcus) tisztázása indokolt. Az ischae- miás eredet azonban szabályos EKG esetén sem zárható
ki. Akut coronaria-szindróma vagy annak gyanúja esetén az EKG többcsatornás, folyamatos monitorozása
szükséges.

A tartósan fennálló ischaemia szöveti necrosist okoz, amely biokémiai módszerekkel mutatható ki. A
szívizomelhalás biokémiai markerei: a troponin, a mioglobin és a kreatin-kináz.
A szívizomban előforduló troponin aminosavszek- venciája eltérő a vázizomzatban lévő troponinétől, a troponin
I és T szérumszintjének emelkedése szívizom-károsodásra utal. Emelkedése 3-4 órával a sejt- necrosis után
mutatható ki és 7-14 napig észlelhető. Egyetlen troponinmeghatározás a klinikai döntéshez általában nem
elégséges, a mérést a kórházi felvételt követően 6-12 órával meg kell ismételni. Ha a tropo- ninmeghatározásra a
mellkasi fájdalom után több mint 12 órával került sor, akkor a második meghatározás elhagyható.
Troponinpozitivitás előfordulhat egyéb myocardiumsérülést okozó állapotokban (myocarditis,
szívelégtelenség, tüdőembolia, cardiotoxicus kemoterápia), és tévesen pozitív eredményt kaphatunk
harántcsíkolt izom betegségekben, valamint krónikus veseelégtelenségben is. A betegágy mellett végezhető
gyorstesztek kevésbé pontosak, mint a kémiai laboratóriumi meghatározások, ezek akkor ajánlhatók, ha a
laboratóriumi meghatározás 60 percen belül nem érhető el.
A mioglobin (a vázizomzatban és a szívizomban előforduló alacsony molekulatömegű protein) szintje a

myocardiumnecrosist követően igen rövid időn (2 óra) belül már emelkedett a szérumban. Hátránya, hogy
kevésbé szívspecifikus, mint a troponin, és a kóros szérumszint 24 órán belül normalizálódik. Éppen ezért a
vizsgálat negatív eredménye alkalmas a szívizomelhalás kizárására 4-8 órával a fájdalmat követően. A teszt
elvégzése olyan betegeknél is hasznos, akiknél két héten belüli infarctust követően visszatérő ischaemia
jelentkezik.
123
A kreatin-kináz (CK) a troponinnál kevésbé érzékeny és kevésbé specifikus a szívizomelhalás kimutatására. A

necrosist követően 6-8 óra után válik pozitívvá, és 3-4 nap után az érték normalizálódik, így a sorozatban
végzett meghatározás lehetővé teszi a szív- izomnecrosis esetleges késői kiterjedésének megítélését. Az akut
coronaria-szindróma diagnosztikájára csak a CK-MB izoenzim meghatározás alkalmas, az össz-CK-mérés nem.
A prognózis megítéléséhez az akut szak lezajlása (az EKG és a laborértékek normalizálódása és a beteg klinikai
stabilizálódása) után további vizsgálatok (terheléses EKG, Holter-monitorozás, echokardiográfia,
dobutaminterheléses echokardiográfia, myocardium- scintigraphia, coronarographia) elvégzése szükséges.
6.5. Szívizombetegségek – Czuriga István, Édes István

A szívizombetegségek (cardiomyopathiák) magának a szívizomnak a megbetegedései, amelyek a szív systolés
és/vagy diastolés működészavarával járnak. A klinikai gyakorlatban három fő cardiomyopathia- formát
különítünk el, ezek a dilatativ, a hypertrophiás és a restrictiv cardiomyopathia.
6.6. Dilatativ cardiomyopathia (DCM)

A dilatativ cardiomyopathia a szív bal vagy mindkét kamrájának megnagyobbodásával és csökkent kont-
raktilitásával járó szívizombetegség. Rendszerint progresszív lefolyású, előrehaladott stádiumában pangásos
szívelégtelenség alakul ki. Gyakran kísérik arrhyth- miák, thromboembolia, hirtelen halál, melyek bármely
életkorban előfordulhatnak. Az átlagpopulációban kb. 40-50 eset fordul elő 100 000 lakosra vonatkoztatva,
férfiakban háromszor gyakoribb, mint nőkben.
A dilatativ cardiomyopathia tüneteit mutató betegek kb. felében részletes vizsgálatokkal sem tudunk kiváltó
okot kimutatni, ezeket idiopathiás eseteknek tartjuk. A betegek másik felében az etiológia tényezők
kimutathatók, leggyakoribbak a familiáris és genetikai faktorok (kb. 25-30%-ban), fertőzések vagy
immunológiai eltérések, alkohol vagy egyéb citotoxikus ágensek, valamint olyan ismert szívbetegség (például
billentyűhibák, ischaemiás szívbetegség), amelyben a bal kamra dysfunctio mértéke nem magyarázható a
fennálló hemodinamikai terheléssel vagy az ischaemia mértékével.

Nem specifikusak. A betegek kezdetben a perctérfogat csökkenése miatt kialakuló fáradékonyságról,
gyengeségről, majd nehézlégzésről, fulladásról panaszkodnak. Az állapot súlyosságától függően a keringési
elégtelenség klasszikus jeleit észlelhetjük: emelő, le- és kihelyezett szívcsúcslökést, telődési és pitvari
galoppritmust, mitralis és/vagy tricuspidalis regurgita- tióra jellemző holosystolés zörejeket, tüdőpangást, telt
nyaki vénákat, hepatomegaliát, perifériás oedemát és ascitest.
6.6.2. Vizsgálatok
Mellkasröntgen. Legtöbbször tágult szívet, kisvér- köri pangásra utaló radiológiai jeleket, esetleg pleuralis
folyadékgyülemet mutat.
EKG. Rendszerint nem jellegzetes, de negatív EKG dilatativ cardiomyopathiában ritka, többnyire csak a
betegség korai fázisában észlelhető. Leggyakrabban sinus-tachycardia, intraventricularis vezetési zavarok,
különösen bal Tawara-szár-blokk, low voltage, pitvari és kamrai extrasystolék, nem specifikus ST-T-eltéré- sek
láhatók. Előrehaladott stádiumban gyakori a pitvarfibrillatio, és malignus kamrai ritmuszavarok is
előfordulhatnak, amelyek a hirtelen halál kockázatát növelik. A malignus arrhythmiák detektálására a Hol- ter-
EKG-monitorozás elvégzése a legjobb módszer.
Echokardiográfia. A legfontosabb diagnosztikai módszer a dilatativ cardiomyopathia felismerésére. A

vizsgálattal kimutathatók a dilatált szívüregek, az elvékonyodott kamrafalak és intraventricularis septum, a
diffúz hipokinézis és a csökkent bal kamrai ejekciós frakció. A regionális falmozgászavar nem zárja ki az
idiopathiás DCM diagnózisát. Színes Doppler-vizsgálattal gyakran észlelhető a diffúz dilatatio miatt kialakult
funkcionális mitralis és tricuspidalis regurgitatio, szöveti Doppler-technikával (TDI) pedig a kamrai aszinkronia,
melynek megítélése a reszinkronizációs terápia szempontjából lehet fontos. Az echokardiográ- fia nagy
segítséget jelenthet a dilatativ cardiomyopathia szövődményeinek a kimutatásában is, így a systemás
emboliaforrást jelentő intracavitalis thrombusok és a pericardialis folyadékgyülem felismerésében. A
fülcsethrombusok transoesophagealis echokar- diográfiával mutathatók ki. A lelassult véráramlás miatt gyakran
látható ún. spontán echokontraszt-jelen- ség is, mely fokozott thrombosisrizikót jelent.
124
Szívkatéterezés és coronarographia. Elvégzésének legfontosabb célja a koszorúerek állapotának tisztázása

akkor, ha a pumpafunkció-károsodás ischaemiás eredetére van gyanú (40 év feletti férfibetegek, effort anginás
panaszok, ischaemiára utaló non-invazív vizsgálatok).
Szívizombiopszia. Elvégzése akkor jön szóba, ha a szívmegnagyobbodás újonnan jelentkezik, és ez gyulladás

fennállására utal. Szövettani vizsgálattal ilyenkor eldönthető, hogy immun-myocarditisről vagy esetleg
óriássejtes myocarditisről van-e szó, mivel ennek terápiás következménye van.
További vizsgálatok. BNP-teszt, a pajzsmirigyfunk- ció, gyulladásos markerek, szívizomellenes antitestek

meghatározása, a funkcionális kapacitás lemérésére és a progresszió megítélésére a tünetlimitált terheléses
vizsgálat, a myocardialis ischaemia non-invazív megítélésére pedig dobutamin stressz-echokardiográfia vagy
tallium-scintigraphia, familiaritás gyanúja esetén családvizsgálat válhat szükségessé.
6.7. Hypertrophiás cardiomyopathia (HCM)

A hypertrophiás cardiomyopathia olyan bal kamra hypertrophiával járó öröklődő szívizombetegség, amelyben a
hypertrophiának cardialis vagy systemás oka (valvularis aortastenosis vagy hypertonia) nem mutatható ki.
Döntően autoszomális domináns öröklő- désű familiáris formában jelentkezik, melynek genetikai hátterében a
sarcomer kontraktilis fehérjéit kódoló gének mutációi állnak.
A hypertrophia az esetek egy részében aszimmetrikus, az inter ventricularis septumot is érinti (ASH =
aszimmetrikus septumhypertrophia) és systolés nyomásgradienst okoz a bal kamra ürege és kiáramlási pályája
között. Szövettanilag a betegséget myocyta- hypertrophia, a myocardialis rostok rendezetlensége („disarray‖) és
interstitialis fibrosis jellemzi. Előfordulása az átlagos felnőttpopulációban nem ritka, az epidemiológiai
vizsgálatok szerint az ismert esetek előfordulása 0,2%-körüli (1:500).

A kép változatos, a betegek jelentős része hosszú ideig panaszmentes lehet, és a betegség sokszor csak
családszűrés során kerül felismerésre. A hypertrophia mértéke és a panaszok súlyossága között nincs mindig
szoros összefüggés: enyhébb hypertrophia is járhat súlyos panaszokkal és nagyfokú hypertrophia esetén is
előfordulhat teljes panaszmentesség egészen a hirtelen halálig, amely a betegség lefolyása alatt bármikor
előfordulhat.
A hypertrophiás cardiomyopathia gyakran felnőttkorban, az élet negyedik vagy ötödik évtizedében kerül
felismerésre. Az idősebb korban diagnosztizálásra kerülő esetek klinikai képe rendszerint különbözik a fiatal
korban megjelenő esetekétől, általában időskorban a tünetek enyhébbek és a prognózis jobb.
A betegség leggyakoribb tünete a nehézlégzés, a mellkasi fájdalom, a palpitatioérzés, a syncope és a hirtelen

szívhalál. A nehézlégzés oka a csökkent kamrai relaxáció és telődés okozta megemelkedett bal kamrai, bal
pitvari és pulmonalis vénás nyomás. A mellkasi fájdalom lehet anginára jellegzetes, gyakran azonban atípusos,
elhúzódó, nyugalomban vagy étkezések után jelentkezik. A betegek kb. háromnegyed részénél előfordul
anélkül, hogy az epicardialis koszorúerek szűkülete fennállna. A palpitatiós panaszok hátterében többnyire
kamrai extrasystolia vagy supraventricularis arrhythmia áll. A betegek kb. 25%-ánál jelentkezik syncopés
epizód vagy praesyncope (például szédülés, feledékenység), melyet legtöbbször terhelésre vagy arrhythmia
során fellépő csökkent perctérfogat okoz. A visszatérő syncope jelentkezése mindig a hirtelen szívhalál fokozott
veszélyét jelzi.

Eltérések csak a kiáramlási obstructióval járó esetekben észlelhetők, a betegek többségénél előforduló non-
obstructiv formákban a fizikális vizsgálat általában negatív. Obstructiv formákban érdes színezetű közép- és
késősystolés ejekciós zörej hallható, punctum maximummal a sternum bal oldalán. Mivel a zörej intenzitása a
kamrai volumen nagyságától függően változik, különböző fiziológiai vagy gyógyszeres manőverekkel
befolyásolhatjuk azt. A szív utóterhelésének (afterload) vagy előterhelésének (preload) a csökkentése (például
állás, Valsalva-manőver, amylnitrit belégzése) növeli, míg az afterload növelése (például guggolás, phenyl-
ephrin adása) csökkenti a zörej intenzitását. A hypertro- phiás cardiomyopathia obstructiv formáinak nagy
részében mitralis regurgitatiós zörej is észlelhető. Gyakran hallható IV. szívhang a pitvari terhelés jeleként.
6.7.3. EKG
125
Nem specifikus, de a betegek jelentős részénél kóros: teljesen szabályos EKG-t szinte soha nem lehet látni.
Gyakoriak a pitvari és/vagy kamrai hypertrophia jelei, az EKG R-hullámainak nagysága és az echokar-
diográfiával mért bal kamra-hypertrophia mértéke között azonban csak csekély összefüggés van. Gyakoriak a
patológiás Q-hullámok (pseudoinfarctus jelek), főleg az inferolateralis elvezetésekben és fiatal betegekben.
Ritkábban mély, negatív T-hullámokat és WPW-szindrómára emlékeztető EKG-eltéréseket (rövid PQ-távolság,
ö-hullám) is láthatunk.
A ritmuszavarok közül leggyakrabban a pitvari és kamrai extrasystolék, a supraventricularis és a nem tartós

kamrai tachycardiák fordulnak elő. A pitvarfibrillatio kialakulása látványosan súlyosbíthatja a klinikai képet,
mivel a pitvari systole kiesése tovább rontja a kamrák telődését, ami súlyos hemodinamikai következménnyel
járhat.
6.7.4. Echokardiográfia
A legjobb és legmegbízhatóbb vizsgálómódszer a hypertrophiás cardiomyopathia kimutatására, amellyel
felismerhető a hypertrophiás, de nem dilatált bal kamra, melynek hátterében egyéb olyan szívbetegség (például
valvularis aortastenosis) vagy általános megbetegedés (például hypertonia) nem igazolható, amely a hy-
pertrophiát okozhatná. A bal kamrai falvastagság (mely normálisan <12 mm) tág határok között változhat az
enyhétől (13-15 mm) az igen jelentősig (>30 mm).
Az obstructiv formákban látható a septum aszimmetrikus hypertrophiája, a mitralis billentyű előre történő
mozgása systoléban (systolic anterior movement = SAM) és megmérhető a nyugalmi nyomásgradiens a bal
kamra ürege és kiáramlási pályája között. A non- obstructiv formákban fiziológiai vagy gyógyszeres
manőverekkel dinamikus systolés nyomásgradienst provokálhatunk. 50 Hgmm-es gradiens feletti érték
tekinthető klinikailag jelentősnek, amelynél a kamrai ejekciós volumen nagysága már lényegesen csökken.
Mitralis regurgitatio csaknem minden obstructiv formában látható, de a non-obstructiv esetek kb. 30%- ában is
észlelhető. A bal kamra ürege rendszerint megkisebbedett vagy normális tágasságú, systolés funkciója jó vagy
akár fokozott is lehet. A mitralis beáram- lási Doppler-görbén kis amplitúdójú E-hullámot, megnyúlt
deceleratiós időt és nagy A-hullámot látunk (E/A hányados 1-nél kisebb).
6.7.5. Szívkatéterezés és coronarographia

Legtöbbször akkor jön szóba, ha szükséges koszorúér-betegség igazolása vagy kizárása. A szívkatéterezés során
egyidejűleg pontosan megmérhető az emelkedett bal kamrai végdiastolés nyomás és az intraventricularis
nyomásgradiens, mely gyógyszeres vagy fiziológiai manőverekre fokozódik. A bal kamrai angiographián
látható a kiáramlásba systole alatt beboltosuló septum, a mitralis billentyű SAM-ja, valamint a mitralis regurgi-
tatio. A coronarographia hypertrophiás cardiomyopa- thiában rendszerint ép epicardialis koszorúereket mutat.
6.7.6. Családvizsgálat
Minden olyan családban kötelező elvégezni, ahol hypertrophiás cardiomyopathiával összefüggésbe hozható
esemény történt. A közvetlen rokonok szűrése során anamnézisfelvétel, fizikális vizsgálat, EKG és kétdimenziós
echokardiográfia elvégzése javasolt.
6.8. Restrictiv cardiomyopathia (RCM)

A restrictiv cardiomyopathia a szívizombetegségek ritkább formája, melyre a myocardium nagyfokú merevsége
következtében kialakult diastolés funkciózavar jellemző, miközben a systolés funkció normális vagy közel
normális. A diastolés dysfunctio létrejöttéért legtöbbször myocardialis fibrosis, infiltráció vagy
endomyocardialis hegesedés a felelős. Számos kórállapot vezethet RCM-hez (például amyloidosis, sarcoidosis,
haemochromatosis, tárolási betegségek), de a kiváltó ok gyakran ismeretlen (idiopathiás forma).
Panaszok: elsősorban a csökkent perctérfogat következtében fellépő gyengeség, fáradékonyság és nehézlégzés.
Fizikális vizsgálat. Dominálóan jobb szívfél elégtelenségre utaló jeleket (telt nyaki vénák, perifériás oedema,
hepatomegalia, ascites) lehet észlelni. Az egyik jellemző tünet a Kussmaul-jel, melynek során a jugularis
vénák teltsége belégzésre fokozódik. A bal kamrai szívcsúcslökés is tapintható lehet, és gyakran hallható
harmadik és negyedik szívhang, valamint mitralis és tricuspidalis regurgitatiós zörej.
EKG. Gyakran látható low-voltage, P-mitrale és/vagy P-pulmonale, nem specifikus ST-szakasz- és T-hullám-
eltérések, intraventricularis vezetési zavarok és különböző fokú AV-blokkok.
126
Mellkasröntgen. A szívnagyság rendszerint normális (kivéve az előrehaladott eseteket), ugyanakkor a tüdőben a

pulmonalis vénás nyomás emelkedésének jelei láthatók, és gyakori a pleuralis folyadék is.
Echokardiográfia. Típusos esetben normális vagy csökkent nagyságú kamrai üregeket, mindkét pitvar
megnagyobbodását, mitralis és/vagy tricuspidális re- gurgitatiót és rendszerint kevés pericardialis folya-
dékgyülemet láthatunk. Doppler-echokardiográfiával a mitralis beáramlási görbén a restrictio típusos jelei
láthatók: magas E-hullám, gyors deceleratiós idő és alacsony A-hullám.
Szívkatéteres vizsgálat. Differenciáldiagnosztikai szempontból vagy szívizom-biopszia elvégzésének céljából

válhat szükségessé. Az intracardialis nyomásgörbék RCM-re jellegzetesek: emelkedett jobb pitvari nyomás
prominens Y-lejtővel és gyors X-lejtővel (Mvagy W-forma), „dip és plató‖ jelenség az emelkedett jobb kamrai
nyomásgörbén, valamint emelkedett az
a. pulmonalis nyomás. A bal kamrai végdiastolés nyomás általában több mint 5 Hgmm-rel nagyobb, mint a
jobb kamrai. Ezzel szemben a differenciáldiagnosztikai szempontból elsősorban szóba jövő constrictiv pe-
ricarditisben az a. pulmonalis nyomása alacsonyabb, a jobb kamrai diastolés nyomás a systolés nyomásnak
legalább egyharmada, és a jobb és bal kamrai végdias- tolés nyomás közötti különbség kisebb mint 5 Hgmm.
Coronarographia anginás panaszok esetén a koszorúér-betegség igazolása vagy kizárása céljából fontos, a
szívizom-biopszia pedig a definitív diagnózis szempontjából válhat szükségessé.
7. Szívelégtelenség – Czuriga István, Édes István

A populáció 1,5-2%-át érinti, 65 év felett az előfordulás 6-10%-ra emelkedik. A betegség mortalitása eléri vagy
meg is haladja a malignus betegségekét. A szívelégtelenség komplex klinikai szindróma, bármely cardialis
működészavar létrehozhatja, mely a bal kamra systolés és/vagy diastolés funkcióját károsítja.
Definíciója három kritériumra épül:
1. A szívelégtelenség tünetei nyugalomban vagy terhelésre.
2. A cardialis dysfunctio igazolása objektív módszerrel nyugalomban.
3. A szívelégtelenség javulása megfelelő kezelésre.
A szívelégtelenség fennállásához az első két kritériumnak minden esetben teljesülnie kell.

Az elégtelen perctérfogatból és/vagy a kamrák mögött torlódó vérből származnak. Kardinális tünetek a
nehézlégzés, a fáradékonyság és a bokaoedema, spe- cificitásuk azonban alacsony, mivel ezeket más betegségek
és extracardialis okok is kiválthatják (például a nehézlégzést obesitas és tüdőbetegség vagy a boka- oedemát
ortopédiai betegség vagy kalciumantagonis- ta gyógyszer adása). A nehézlégzés szívelégtelenségben kezdetben
csak fizikai terheléskor fordul elő (effort dyspnoe), majd később nyugalomban, jellemzően elsősorban fekvő
helyzetben (orthopnoe) vagy éjszakai rohamok formájában (paroxysmalis nocturnalis dyspnoe), súlyos esetben
tüdőoedema képében jelentkezik.
A betegség klinikai súlyosságának megítélésére a beteg panaszain alapuló NYHA (New York Heart Asso-
ciation) stádiumbeosztást használjuk (3/10. táblázat).
Ez az osztályozás szubjektív, mivel a beteg panaszain alapszik és függ megszokott életstílusától. A két nagy
amerikai kardiológiai társaság (ACC/AHA) egy új stádiumbeosztás bevezetését javasolta, amely beosztásban
hangsúlyozottan kifejezésre jut a kórkép kialakulásának és progressziójának folyamata. Az új beosztás a NYHA
funkcionális osztályozásánál objektívebben és megbízhatóbban határozza meg a beteg helyét, valamint a
prevenció és a szükséges kezelés szerepét a szívelégtelenség ismert kórlefolyásában. Az új stádiumbeosztás
kiegészíti, de nem helyettesíti a NYHA funkcionális osztályozását (3/11.táblázat).
7.2. Fizikális vizsgálat

A legfontosabb fizikális eltérések a perifériás oedema, az emelkedett jugularis vénás nyomás és a hepa-
tomegalia. További gyakran észlelhető fizikális jelek a kihelyezett szívcsúcslökés, a III. és/vagy IV. szívhang, a
nyugalmi tachycardia és pangásos szörtyzörejek a tüdő felett.
127
A bőr gyakran sápadt, cyanoticus, a pulzusnyomás beszűkült, és tachypnoe észlelhető. A szív felett gyakran
hallunk holosystolés zörejt a mitralis és/vagy tricuspidalis insufficientia jeleként, az I. és II. szívhang
intenzitása csökkent, a pulmonalis II. hang ékelt.
4.10. táblázat - 3/10. táblázat. A szívelégtelenség NYHA-stádiumai
NYHA I stádium
• a beteg fizikai aktivitása nem korlátozott, a mindennapos fizikai tevékenysége nem okoz fáradtságot,
nehézlégzést vagy palpitatiót
NYHA II stádium
• a beteg fizikai aktivitása mérsékelten korlátozott, nyugalomban nincsenek panaszai, de a mindennapos

fizikai aktivitás fáradtságot, nehézlégzést, palpitatiót vagy anginát okoz
NYHA III stádium
• a beteg fizikai aktivitása jelentősen korlátozott, nyugalmi panaszok nincsenek, de a szokásosnál kisebb
fizikai aktivitás is kiváltja a fenti panaszokat
NYHA IV stádium
a betegnek nyugalmi panaszai vannak, melyek a legkisebb fizikai aktivitásra fokozódnak
4.11. táblázat - 3/11. táblázat. A szívelégtelenség ACC/AHA stádiumai
A stádium
• a betegnek fokozott rizikója van arra, hogy szívelégtelensége alakuljon ki, de nincs strukturális
szívbetegsége
B stádium
• a betegnek már van strukturális szívbetegsége, amely nem feltétlenül jár bal kamrai dysfunctióval, de
nincsenek és korábban sem voltak szívelégtelenségre jellemző panaszai vagy tünetei
C stádium
• a betegnek a strukturális szívbetegsége és a cardialis dysfunctio mellett korábban vagy jelenleg

szívelégtelenségre jellemző panaszai és/vagy tünetei voltak, illetve vannak
D stádium
végstádiumú szívelégtelenség, amikor a beteg speciális kezelést (mechanikus keringéstámogatást, folyamatos

inotrop infúziót, szívtranszplantációt) igényel
4.12. táblázat - 3/12. táblázat. Fizikális jelek szívelégtelenségben*
Vitális jelek Inspectio/Palpatio Auscultatio
pulzus: nyugalmi tachycardia cardialis cachexia (ritka) sápadtság pangásos szörtyzörej

pulsus alternans
cyanosis csökkent S1 és S2
vérnyomás: normális, magas
boka-/sacralis oedema S3 és/vagy S4
vagy alacsony
magas jugularis vénás nyomás ékelt PII
128
csökkent pulzusnyomás kihelyezett szívcsúcslökés holosystolés zörej
Valsalva-manőverre nincs változás hepatomegalia csökkent légzési hang a bázison

vagy csökkenés
ascites
légzésritmus: tachypnoe,
hepatojugularis reflux
Cheyne–Stokes-légzés
hűvös végtagok
hőmérséklet: subfebrilitas
*S1 első szívhang, S2: második szívhang, S3: harmadik szívhang, S4: negyedik szívhang PII: pulmonalis II.
hang
Súlyos szívelégtelenségben pulsus alternans, Cheyne-Stokes-légzés, ascites és cardialis cachexia észlelhető.

Hasznos ágy melletti manőver lehet a pozitív hepatojugularis reflux kimutatása és a Valsalva- manőver, melyre
a vérnyomás nem csökken a préselési fázisban (2. fázis) és elmarad az emelkedés és a reflex-bradycardia a
manőver befejeztével (4. fázis). A szívelégtelenség fizikális jeleit a 3/12. táblázat foglalja össze. Az említett
fizikális jelek sok fontos és hasznos információt adhatnak, azonban a legtöbb fizikális eltérésnek sem az
érzékenysége, sem a specifici- tása nem megfelelő a definitív diagnózis felállításához. Egyfelől a fizikális
eltérések számtalan más okból is létrejöhetnek, másfelől a fizikális jelek hiánya nem szól szívelégtelenség ellen,
ezért szívelégtelenség gyanúját keltő panaszok esetén, fizikális jelek hiányában is javasolt a betegnél a diagnózis
megerősítésére objektív vizsgálatokat végezni.
7.3. Laboratóriumi vizsgálatok

Anaemia lehet a szívelégtelenség kiváltó tényezője, emelkedett haematocritérték viszont krónikus légzőszervi
elégtelenségre, ritkábban cyanoticus congenitalis szívbetegségre vagy polycythaemia verára hívhatja fel a
figyelmet. A pajzsmirigyfunkciós tesztek (TSH, T 4) hyper- vagy hypothyreosisra utalhatnak, melyek egyaránt
lehetnek a szívelégtelenség okai.
Fontos a szérumkálium és -nátrium, -urea és -kreatinin rendszeres vizsgálata, továbbá a vércukor, a szé-
rumalbumin, a májenzimek és a vizelet vizsgálata. Az atrialis natriureticus peptid (ANP), valamint ennek inaktív
végterméke (N-terminal-ANP) és az agyi natriureticus peptid (BNP) vérszintje már korán, a tünetmentes bal
kamra dysfunctio fázisában megemelkedhet.
7.4. EKG
Az EKG szívelégtelenségben nem specifikus, de hasznos információt nyújthat az etiológiát illetően. A 12
elvezetéses EKG kimutathatja a korábban lezajlott szívinfarctust, a bal kamra hypertrophiát, a különböző
ritmuszavarokat (például pitvarfibrillatiót, kamrai ritmuszavarokat, teljes AV-blokkot) vagy a szívelégtelenség
lefolyása során kialakuló egyéb EKG-el- téréseket (metabolikus vagy gyógyszerhatás okozta ST-T-eltérések).
Szívelégtelenségben ritkán észlelünk normális EKG-t.
7.5. Képalkotó és egyéb műszeres vizsgálatok

Echocardiográfia. Alapvető a diagnózis felállításában, a szívelégtelenség etiológiájának meghatározásában és a
kezelés eredményességének megítélésében. Fontos adatokat szolgáltat a szívüregek nagyságáról, a
kamrafunkciós zavar típusáról (systolés és/vagy diastolés), a regionális és globális falmozgászavarok- ról
(korábbi infarctus vagy ischaemia), valamint a falvastagságról (koncentrikus vagy aszimmetrikus hypertrophia).
Kimutathatók a szívelégtelenség okaként szereplő vagy annak következtében létrejövő cardialis eltérések is
(billentyűhibák, pericardialis folyadék, intracardialis thrombus).
Mellkasröntgen. Hasznos információt szolgáltathat a szívnagyságról (a normál cardiothoracicus ratio <0,5), a

tüdőpangásról és tüdőbetegség esetleges fennállásáról. A mellkasröntgennel észlelt szívnagyság és a bal kamra
ejekciós frakciója között nincs szoros korreláció, és a röntgennel észlelt normális szívnagyság nem zárja ki a
szívelégtelenséget.
129
Lé gzés funkciós vizsgálat. Nehézlégzést okozó tüdőbetegség kizárására hasznos vizsgálómódszer. Bár az
obstructiv légzészavarra utaló paraméterek szívelégtelenségben is csökkenhetnek, ez azonban nem olyan
mértékű, mint krónikus obstructiv légúti betegségekben (asthma, krónikus bronchitis).
Szívkatéterezés. A szívelégtelenség diagnózisának felállítására ritkán végezzük, azonban fontos szerepe lehet az
etiológia megállapításában. Coronarographiá- val elkülöníthető az ischaemiás és primer dilatativ car-
diomyopathia.
7.6. Diastolés szívelégtelenség

A pangásos szívelégtelenség hátterében az esetek 40-50%-ában megtartott systolés kamrafunkció mellett a
diastolés funkció károsodása áll. Különösen gyakori a diastolés dysfunctio időskorban, hypertonia és ischaemiás
szívbetegség fennállása esetén. A systolés és diastolés szívelégtelenség elkülönítése – bár a két típusú bal kamra
funkciózavar gyakran keveredik – patofiziológiai és klinikai szempontból, valamint az optimális terápia
meghatározása miatt is fontos.
A diagnózis felállítása nem mindig könnyű. A dias- tolés szívelégtelenség diagnózisához az alábbi három
kritérium megléte szükséges:
1. A szívelégtelenség jelei és tünetei.
2. Normális bal kamrai ejekciós frakció (EF « 0,50).
3. A szívelégtelenség tüneteihez hasonló tüneteket okozó betegségek (például tüdőbetegségek) kizárása.
A bal kamra diastolés funkciójának objektív mérése a diagnózis megerősítésére szolgál, nem pedig annak
felállítására. A magas BNP-szint mérése szintén megkönnyítheti a diastolés szívelégtelenség diagnózisát, bár a
BNP-emelkedés mind systolés, mind diasto- lés szívelégtelenségben előfordul.
A diastolés dysfunctio és a diastolés szívelégtelenség nem azonos fogalmak. Az előbbi a diastolé alatt jelentkező
abnormális mechanikus funkciót jelent, míg az utóbbi a diastolés dysfunctio talaján kialakult klinikai
tünetegyüttest.
A diastolés szívelégtelenség jelei (a v. jugularis tá- gulata, pangásos szörtyzörejek, perifériás oedema), tünetei
(dyspnoe, fáradtság, csökkent terhelhetőség) és radiológiai jelei (vénás cephalisatio, interstitialis oedema,
pleuralis folyadék) egyforma gyakorisággal fordulnak elő systolés és diastolés szívelégtelenségben. Ennek
következtében az anamnézis, a fizikális vizsgálat és a mellkasröntgen nem eléggé specifikus ahhoz, hogy ezek
alapján el lehessen különíteni a kétféle szívelégtelenséget. Együttesen alkalmazva azonban ezek a vizsgálatok
elég specifikusak magának a szívelégtelenségnek a kimutatásához. A diastolés funkció echokardiográfia
segítségével jól megítélhető, és meghatározhatók a vena pulmonalis és a transmit- ralis áramlási viszonyok, a
szívüregi átmérők, a kamrák falvastagsága, a koncentrikus bal kamra hypertrophia, valamint kizárhatók olyan
betegségek, mint a valvularis szívhibák, a constrictiv pericarditis, a hypertrophiás vagy restrictiv
cardiomyopathiák. A Dopp- ler-echokardiográfiával mért paramétereket számos tényező befolyásolhatja
(például a volumenviszonyok, a szívfrekvencia, az életkor), ami nehezítheti az értelmezést. A color M-mode, a
szöveti Doppler javítja a diastolés szívelégtelenség megítélését.
7.7. Heveny szívelégtelenség

Heveny szívelégtelenség alatt azt a jellegzetes klinikai tünetcsoportot értjük, amely a károsodott cardialis
funkció következtében gyorsan alakul ki, legtöbbször az életet veszélyezteti, és azonnali ellátást igényel. Az
akut szívelégtelenség többféle klinikai formában jelentkezhet, ezek:
• A krónikus szívelégtelenség heveny decompensa-
tiója.
• Pulmonalis oedema.
• Cardiogen shock.
• Hypertoniás heveny szívelégtelenség.
130
• Magas perctérfogat-elégtelenség.
• Jobb kamra elégtelenség.
Számos klinikai klasszifikáció ismert. Az intenzív osztályokon leggyakrabban a klinikai tüneteken és a

mellkasröntgen eltérésein alapuló Killip-osztályozást használják (3/13. táblázat).
Fizikális vizsgálat. A bőrhőmérséklet, a perifériás keringés és a vénás telődés megítélése fontos. A jobb kamrai
telődési nyomás a centrális vénás jugularis nyomás alapján becsülhető. Az emelkedett bal kamrai végdiastolés
nyomást a tüdő felett hallható pangásos szörtyzörejek jelzik. A II. szívhang ékeltsége vagy kettőzöttsége, a
pitvari és kamrai galopphangok magasabb bal kamrai végdistolés és pitvari nyomásértékekre utalnak.
EKG. Megítélhetjük a szívritmust, a kamrák és pitvarok terhelésének mértékét, és a vizsgálat segíthet a

szívelégtelenség okának tisztázásában is. Akut coronaria-szindróma esetén az EKG az egyik legfontosabb
diagnosztikus módszer, és ilyenkor a folyamatos EKG-monitorozás nélkülözhetetlen. Heveny
szívelégtelenségben normál EKG ritkán fordul elő.
Mellkasröntgen. Fontos a diagnózis igazolására, az állapot utánkövetésére, és differenciáldiagnosztikai

jelentősége van a mellkas fertőzéses és gyulladásos betegségeinek elkülönítésében is.
Mellkas-CT, -MRI, tüdőscintigraphia. Szükség esetén jönnek szóba a tüdő kóros eltéréseinek (például
pulmonalis embolia) igazolására vagy kizárására. Aortadissectio gyanúja esetén a mellkas-CT, a trans-
oesophagealis echokardiográfia vagy az MRI-vizsgá- lat diagnosztikus értékű.
4.13. táblázat - 3/13. táblázat. A Killip-féle klasszifikáció
I. stádium
• szívelégtelenségre utaló jel nem észlelhető
I. stádium
• szívelégtelenség áll fenn; a tüdő felett pangásos szörtyzörejek, S3 galoppritmus és pulmonalis vénás
nyomásemelkedés jelei észlelhetők; a pulmonalis pangás a tüdők alsó felére terjed ki
I. stádium
-súlyos szívelégtelenség; a pulmonalis oedema a tüdők teljes területére kiterjed
I. stádium
• cardiogen shock;
hypotonia (systolés vérnyomás < 90 Hgmm), perifériás vasoconstrictio jelei (oliguria, cyanosis, verejtékezés)
4.14. táblázat - 3/14. táblázat. Heveny szívelégtelenségben elvégzendő laboratóriumi

vizsgálatok
Vizsgálat Szükségesség
vérkép mindig
thrombocyta mindig
INR mindig
kreatinin és urea mindig
vércukor mindig
131
MBCK, szív Tnl/TnT mindig
artériás vérgázanalízis súlyos szívelégtelenség
szérumtranszamináz- vagy diabetes mellitus
enzimek fakultatív
vizeletvizsgálat fakultatív
plazma-BNP fakultat
vagy N
Laboratóriumi vizsgálatok. A legfontosabbakat a 3/14. táblázat foglalja össze, célszervkárosodás gyanúja esetén
vagy amennyiben differenciáldiagnosztikai szempontból szükséges, más laboratóriumi tesztek is elvégezhetők.
Vérgázanalízist valamennyi súlyos szívelégtelenségben szenvedő betegnél kell végezni. Ezt a pulzusoximetria
igen alacsony perctérfogat vagy shockálla- pot esetén már nem helyettesítheti.
A plasma B típusú natriureticus peptid (BNP) szint meghatározása alkalmas a szívelégtelenség igazolására vagy
kizárására, rövid ideje fennálló tüdőoedema esetén azonban a BNP-szint betegfelvételkor normális is lehet;
veseelégtelenség, septikaemia is befolyásolhatja. Igazolt szívelégtelenség esetén a BNP- és az NT-pro-BNP-
szintek fontos prognosztikus információt hordoznak.
Echokardiográfia. Alapvető a heveny szívelégtelenséghez vezető betegségek felismerésében, valamint a heveny

coronaria-szindrómák diagnosztikájában. Doppler-echokardiográfiás vizsgálattal megítélhető a regionális és
globális jobb és bal kamra funkció, a billentyűstruktúra és -funkció, számos hemodinamikai paraméter, a heveny
szívizominfarctus mechanikus szövődménye.
Coronarographia. A koszorúereket érintő betegségekben (instabil angina, szívizominfarctus) elvégzése

szükséges a revascularisatiós kezelés indikációjához. Elhúzódó heveny szívelégtelenségben, amikor annak oka
más vizsgálatokkal nem tisztázható, elvégzése szintén indokolt. Az a. pulmonalis éknyomás (PCW) mérése
segíthet a heveny szívelégtelenség diagnózisának megállapításában és az állapot utánkövetésében.
8. Pericarditis, pericardialis folyadékgyülem,

szívtamponád – Szabados Eszter, Tóth Kálmán
Akut, fibrines (száraz) pericarditis. A beteg legfőbb panasza a retrosternalis mellkasi fájdalom, mely fekvésre,
mély belégzésre, köhögésre fokozódik. Láz, dyspnoe kísérheti. A sternum mellett kaparó jellegű systolés vagy
systolodiastolés pericardialis dörzszö- rejt észlelünk, mely légzéssel nem változik, viszont a pleuralis dörzszörejt
a légzés váltja ki, légzésszünetben nem hallható. Akut pericarditisben az EKG-n valamennyi elvezetésben
(kivéve aVR) konkáv ST-ele- vációt látunk.
Pericardialis folyadékgyülem. A pericardium minden gyulladásos folyamatában kialakulhat. A szívhangok

tompábbá válnak, gyakran a fájdalom és a dörzszörej is megszűnik, az EKG-n low voltage, a mellkasröntgenen
a szívárnyék háromszögű megnagyobbodása, ún. butykos alakú szív látható, pulmonalis pangás jelei nélkül.
A pericardialis folyadék normálisan 15-50 ml. Mennyiségének gyors növekedésekor már kis meny- nyiség (80-
200 ml) is tüneteket okoz, míg lassú akkumuláció során jelentősebb mennyiség sem okoz panaszt. Amennyiben
a pericardialis folyadék növekedése már gátolja a diastolés telődést, szívtamponád alakul ki.
Szívtamponád. Tünetei: sinus-tachycardia, telt nyaki vénák (emelkedett vénás nyomás), felhasi fájdalom
(májtokfeszülés miatt), low cardiac output szindróma jelei (gyengeség, effort dyspnoe, hypotensio, súlyos
esetben cardiogen shock). Jellemző lelet a pulsus paradoxus (mély belégzésre a radialis pulzusamplitúdó
csökken vagy eltűnik), ilyenkor a systolés vérnyomás belégzéskor 10 Hgmm-nél nagyobb mértékben csökken.
Az EKG-n elektromos alternans látható.
Echokardiográfiával a pericardialis folyadék echoszegény területként ábrázolódik a szív körül. Szívtamponád

esetén ún. táncoló szív (swinging heart), valamint összenyomott jobb kamra, collabált jobb pitvar és tág,
132
légzőmozgást nem követő v. cava inferior látható. Súlyos esetben sürgős, terápiás pericardiocente- sis
szükséges.
A pericardialis folyadék differenciáldiagnosztikájában szükség lehet diagnosztikus pericardiocentesisre. A

diagnosztikus és terápiás punkció ultrahangvezérelten, subxiphoidealis vagy intercostalis behatolásból
végezhető, ügyelve a szív és a környező szervek sérülésének elkerülésére. A műanyag kanülön keresztül le-
szívott folyadékot megtekintjük, és kémiai, citológiai, mikrobiológiai vizsgálatra kerül. A folyadék színe és
haematocritértéke alapján haemopericardiumnak, fehérjetartalma alapján transsudatumnak vagy exsuda-
tumnak, fehérvérsejt-tartalma és bakteriológiai vizsgálata alapján gennyesnek, a citológiai vizsgálat alapján
tumoros eredetűnek bizonyulhat.
9. Pulmonalis embolia – Szabados Eszter, Tóth

Kálmán
A pulmonalis embolia (PE) valamely tüdőartéria odasodródó embolus általi elzáródását jelenti. Az esetek 90%-
ában az embolia a v. cava inferior területéről ered (láb- vagy medencevénák thrombosisából). A v. cava superior
területéről (centrális vénás katéter) és a jobb szívfélből (például pacemakerelektród) származó embolusok ritkák.
A pulmonalis embolia klinikai jelentőségét gyakorisága, magas mortalitása és a recidi- vák veszélye adja.
Hajlamosító tényezők: posttraumás, posztoperatív és minden immobilitással járó időszak főleg középkorú és
idős betegek esetén, terhesség, post partum periódus, oestrogenkezelés, malignus megbetegedések, obesitas,
polycythaemiák, szívelégtelenség, pitvarfibrillatio, immunbetegségek, a véralvadási rendszer veleszületett
(például antithrombin III hiány, Leiden- mutáció) és szerzett zavarai, hosszú légi utazás, hirtelen, nagy fizikai
megterhelés. A pulmonalis embolia elsősorban a jobb oldali a. pulmonalist érinti, típusos elhelyezkedése a jobb
alsó lebeny. Tüdőinfarctus csak az esetek 10%-ában alakul ki.
Panaszok és tünetek. Akutan fellépő tünetek: dyspnoe, tachypnoe, tachycardia, késszúrásszerű, éles (szegező)
mellkasi fájdalom, mely légvételre, mozgásra fokozódik, cyanosis, fulladás, köhögés, haemoptoe. Syncope és
shock képében is jelentkezhet.
Recidiváló pulmonalis emboliára jellemző a szédüléses roham, rövid ideig tartó syncope, más nyilvánvaló okkal
nem magyarázható láz (FUO, fever of unknown origin).
Laboratóriumi vizsgálat. A fibrinogén-fibrin degradációs termékeket (például D-dimer) mutathatjuk ki, melyek
a szervezet spontán fibrinolyticus aktivitásának a következtében alakulnak ki. A D-dimer- teszt nem specifikus,
számos esetben adhat álpozitív eredményt, például műtétek után, daganatos megbetegedésekben, de negatív D-
dimer-teszt esetén a pulmonalis embolia valószínűsége csekély. Súlyos pulmonalis emboliában a troponin T/I
teszt pozitív lehet.
EKG. EKG-elváltozások segíthetik a diagnózis felállítását: a frissen jelentkező horális rotáció (S1-Q3), sinus-
tachycardia, a laterális elvezetésekben mély S- hullámok, az inkomplett jobb Tawara-szár-blokk, V1- ben magas
R-hullámok, P pulmonale.
Mellkasröntgen. Diagnosztikai értéke csekély: egyoldali magasabb rekeszállás és kismértékű folyadék- gyülem,
akut szívnagyobbodás, tág a. pulmonalis, atelectasia és tüdőinfarctus esetén háromszög alakú árnyék jelenhet
meg.
Echokardiográfia. Nagy pulmonalis emboliában a jobb szívfél akut nyomásterhelésének tüneteit láthatjuk: tág,
hipokinetikus jobb kamrát, tricuspidalis in- sufficientiát, a kamrai septum paradox mozgását a bal szívfélbe
(„D‖-jel), és emelkedett jobb kamrai nyomást mérünk. Belégzéskor a v. cava inferior hiányzó collapsusa az
emelkedett centralis vérnyomás bizonyítéka.
CT- vagy MR-angiographia. Az elsőként választandó eljárás az embolus kimutatására.
Perfusiós, illetve ventilatiós tüdőscintigraphiával az embolia következtében kialakult perfusiós zavart

mutathatjuk ki.
10. Szívtumorok – Czuriga István, Édes István
133
A primer szívtumorok lényegesen ritkábbak, mint a metastaticusak, de összességükben sem gyakoriak. A primer
szívtumorok 50-70%-a myxoma, a maradékot különböző benignus vagy malignus angiomák, li- pomák,
fibromák, rhabdomyomák, sarcomák alkotják. A szívtumorok kb. kétharmada benignus. A malignus tumorok
sokszor nehezen különíthetők el a benignus szövetszaporulatoktól.
A következmények leginkább a tumor lokalizációjától függnek: kis- és még gyakrabban nagyvérköri

embolisatiók, ritmuszavarok, a szívműködés akadályozása. Specifikus tünetek hiányában a panaszok eredetét
sokszor nem könnyű felderíteni.
Extracardialis tünetek. Arthralgia, cachexia, szédülés, eszméletvesztés, hőemelkedés, láz, Raynaud-szind- róma,
kipirulások, nagy- és kisvérköri embolisatio tünetei (időnként bizarr viselkedés, fulladás, vérköpés, systemás
vasculitis vagy endocarditisszerű tünetek), tranzitorikus ischaemiás attak, eszméletvesztés, hirtelen látásromlás
(retinaembolisatio).
Cardialis tünetek, lokalizáció szerinti felsorolásban: • Pericardialis (elsősorban metastaticus) lokalizáció- jú

tumorok pericardialis folyadékgyülemmel járnak, a panaszok előterében a kompressziós jele és tünetek állnak
(akut vagy szubakut tamponád jelei).
• Myocardialis vagy endocardialis lokalizáció kapcsán a tumor helyétől függően ritmuszavarok, átvezetési
zavarok alakulhatnak ki. Az AV-csomó környékén lokalizálodó tumorok (fibroma, angioma, mesothelioma)
II., III. fokú AV-blokkot okozhatnak, valamint asystoliát és hirtelen szívhalált.
• Endocardialis lokalizációjú tumorok (myxoma) is különböző ritmuszavarokat váltanak ki: pitvarfibrillatio,
pitvari fluttern, paroxysmusos supraventricularis tachycardia, kamrai extrasystolék, nodalis ritmus stb.
Sokszor a tumor nagyságától függően beáramlási gátoltság alakulhat ki, ami utánozhatja a mitralis vagy
tricuspidalis stenosis tüneteit. A bal pitvari myxomák általában rövidebb-hosszabb ko- csányon függnek és
mobilisak. Mozgásuk követi a szívciklust, és a mitralis billentyű normális működését lehetetlenné tehetik
(beáramlási gátoltság, mitralis insufficientia). A bal pitvari myxomák esetében általában észlelhetőek a
pulmonalis pangás jelei, az S1 dobbanó (gyakran hasadt), a szívcsúcson típusos regurgitatiós systolés zörej
észlelhető (a mitralis incompetentia jeleként). Esetenként a tumor mozgásából származó koradiastolés
hangjelenséget is hallani lehet, ami utánozhatja a protodias- tolés galopphangot (S3). A jobb pitvari myxomák
kapcsán gyorsan progrediáló és terápiarefrakter jobb szívfél elégtelenség kialakulása a jellemző. Jobb pitvari
lokalizációban gyakori a tricuspidalis regurgitatio okozta systolés zörej.
• Ritkábbak a kamrai lokalizációjú tumorok. A jobb kamra tumorai gyorsan jobb szívfél elégtelenséghez
vezetnek, és ennek a tünetei uralják a klinikai képet. A bal szívfél tumorok gyakran intramurali- sak, és
viszonylag tünetszegények (bizonytalan mellkasi fájdalom).
Fizikális vizsgálat. Leggyakoribb jelek: perifériás oedema, a kamrai beáramlás gátoltságának tünetei (tág
jugularis vénák), ascites, hepatomegalia. Jól hallhatók lehetnek a mitralis vagy tricuspidalis regurgitatio okozta
systolés zörejek. Alkalomszerűen a tumormozgás okozta S3 is hallható.
Echokardiográfia. Kiválóan ábrázolhatók a tumorok, megbízhatóan elkülöníthetők a myxomák az intracavitalis

thrombusoktól (az utóbbiak réteges szerkezetűek).
CT és MRI. Alkalmas a tumor nagyságának, kiterjedésének, a pericardialis és extracardialis szövetekhez való

viszonyának megítélésére. Fiatal betegeken gyakran az echocardiográfiás, CT- vagy MRI-diagnó- zis
önmagában is elegendő a műtéti indikációhoz, idősebbeknél coronarographia (esetleg ventriculographia)
elvégzésére is szükség lehet, a gyakran társuló koszorúér-betegség felfedésére.
Laboratóriumi vizsgálatok. Nem mutatnak specifikus eltéréseket. Gyakori a hypergammaglobulinae- mia,

gyorsult vörösvértest-süllyedés, leukocytosis, emelkedett CRP-szint, lehet polycythaemia vagy anaemia is.
Myxomás betegeken a gyulladásos folyamatok súlyosbodásához hozzájárul a tumor által szintetizált és
szecernált nagy mennyiségű interleukin-6 is.
A tumor malignitására utal a gyorsan növő tumormassza, a véres pericardialis folyadék és a gyors
állapotprogresszió, távoli metastasisok észlelése.
134
5. fejezet - 4. FEJEZET – A perifériás
keringés – Pécsvárady Zsolt
Az érelváltozások a szervezet egészét érintik, bármely érszakaszon észlelt eltérés más vérellátási terület
károsodására is felhívja a figyelmet (surrogate marker).
Az angiológiai diagnosztika pontosan le tudja képezni az érelváltozásokat, a vér áramlási viszonyait, sőt a
mikrocirkuláció területén zajló folyamatokat is.
Az anamnézis, a fizikális vizsgálat és az ágy mellett is elvégezhető egyszerű műszeres és funkcionális tesztek
elvégzése az érbetegségek nagy részében elegendő a diagnózis felállításához, és következtethetünk az artériás, a
vénás, illetve a mikrocirkulációs zavarok mértékére. A vizsgálatot nagymértékben megkönnyíti, hogy
végtagjainkon a két oldal összehasonlítható.
Drága, idő- és szakemberigényes műszeres vizsgálatokat csak célzott esetekben érdemes végezni.
A vizsgálatokat érrendszerek szerinti tagolásban tárgyaljuk (4/1. táblázat).
5.1. táblázat - 4/1. táblázat. Az artériák, a vénák és a mikrocirkuláció leggyakoribb

műszeres vizsgálati lehetőségei
Járópadló artéria
ultrahangos módszer artéria, véna
Angiographia, phlebographia artéria, véna
CT angiographia artéria, véna
MR angiographia artéria, véna
Plethysmographia artéria, véna, mikrocirkuláció
Thermographia artéria, véna, mikrocirkuláció
Kapillármikroszkópia mikrocirkuláció
Lézer-Doppler mikrocirkuláció
Transcutan oxigéntenzió-mérés mikrocirkuláció
Endothel-, vascularis dysfunctio artéria,
mikrocirkuláció
1. Az artériás rendszer
Az artériás rendszer betegségei az ér szűkületével járnak, és így az elváltozástól perifériásabb szakaszon
vérellátási zavart okoznak. Megjelenése alapján lehet akut (embolia vagy egy adott szakasz kisebb-nagyobb
szűkületén kialakult akut thrombosis) és krónikus. Ez utóbbit elsősorban atherosclerosis okozza. Akut elzáródás
esetén a hirtelen megjelenő panaszok mindig igen kifejezettek, melynek oka az, hogy ilyenkor nem alakult ki a
kompenzáló collateralis keringés, mely krónikus esetben sokáig el is tudja fedni a betegséget. A tüneteket
alapvetően az határozza meg, hogy melyik szerv vérellátása válik akadályozottá (például stroke, myocardialis
infarctus, mesenterialis keringészavar, kritikus végtagi ischaemia stb.).
135
4. FEJEZET – A perifériás keringés
– Pécsvárady Zsolt
1.1. Anamnézis
A nem megfelelő vérellátás az izomzat terhelhetőségének csökkenésével, súlyosabb esetben fájdalommal jár.
Eleinte nyugalomban vagy kisebb terhelés mellett sem okoz panaszt. Gyorsabb vagy emelkedőn, lépcsőn való
járás vagy a kéz fokozottabb fizikai aktivitása, speciális pozíciója kapcsán azonban a vérellátás elégtelenné
válik, és fájdalom lép fel. Az adott aktivitás megszakítása után a beteg panasza néhány másodperc, illetve perc
alatt megszűnik. Ebből adódik az alsó végtagon jelentkező intermittáló sántítás (claudicatio intermittens). Minél
nagyobb területet érint a panasz, annál nagyobb, centrálisabb ér szűkült.
Az alsó végtagi érszűkület tüneteinek kikérdezéséhez segít a Rose-kérdőív:
1. Jelentkezik-e járáskor fájdalom bármelyik alsó
végtagjában?
• igen
• nem
1. Jelentkezett-e hasonló fájdalom álló vagy ülő helyzetben?
• igen
• nem
1. A lába melyik részén jelentkezik a fájdalom?
• a fájdalom a lábszárizomban/lábszárizmokban jelentkezik
• a fájdalom nem jelentkezik a lábszárizomban/lábszárizmokban
• (ha a lábszárat nem említi a beteg, rá kell kérdezni, hogy hol érzi a fájdalmat)
1. Jelentkezik-e a panasza, ha emelkedőn megy vagy siet?
• igen
• nem
• soha nem siet vagy jár emelkedőn
1. Jelentkezik-e a panasza, ha egyenes úton jár?
• igen
• nem
1. Előfordult-e, hogy a fájdalma megszűnt járás közben?
• igen
• nem
1. Mit tesz akkor, ha járáskor a fájdalom jelentkezik?
• megáll vagy lassít
• folytatja a gyaloglást
1. Mi történik, ha fájdalom esetén megáll?
• a fájdalom megszűnik
• a fájdalom nem szűnik meg
136
1. Ha megszűnik, milyen gyorsan?
• 10 percen belül
• 10 percen túl
Kulcs – A betegnek intermittáló sántítása (alsó végtagi érszűkület) van, ha a kérdésekre a válaszai :
1. igen
2. nem
3. a lábszárizomzatban jelentkezik
4. vagy 5. igen
1. nem
2. elmúlik vagy csökken
3. megszűnik
4. kevesebb mint 10 perc
Az alsó végtagi érszűkület súlyossága:
• 5. nem = I. fokozat
• 5. igen = II. fokozat

1.2.1. Megtekintés
Vérellátási zavar esetén az adott végtag sápadtabb, súlyos esetben livid (lilásan elszíneződött). Kisebb fo kú
szűkület esetén e tünetek funkcionális próbákkal válthatók ki. Vizenyős lehet az adott végtag (lógatásos
oedema), mivel a fekvő, alig mobilis beteg a jobb vérellátás reményében, a fájdalom miatt lógatja a lábát. Tartós
érelzáródás következménye a szövetelhalás (fekély, feketés színű száraz, illetve bűzös nedves gangraena, 4/1.
ábra).
137
4/1. ábra súlyos végtagischaemia, praegangraenás állapot
1.2.2. Tapintás
Az adott bőrterület hűvösebb, ez azonban sok egyéb ok (például vasospasmus) következménye is lehet. Az
artériák megtapintása, a pulzus jellegének felmérése (nem tapintható = 0, gyengén tapintható = 1, jól tapintható
= 2), a két oldal összehasonlítása a legfontosabb feladat.
A tapintást mindkét oldalon párhuzamosan, össze- hasonlítólag végezzük (4/2. ábra). Így észlelhető a
poststenoticus területen ellenoldalhoz képest gyakori pulzushullámkésés is. Kezdetben mindig finoman
tapintsunk, mert az érszűkület miatt gyengévé váló pulzust könnyen elnyomhatjuk. Az a. popliteák vizsgálata
csak a csontos háttér mélysége miatt igényelhet nagyobb erőt (4/3. ábra). Egyes erek azonban az érrendszer
atípusos variációjaként hiányozhatnak egészséges fiatal embereken is (leggyakoribb az a. dorsalis pedis hiánya,
2-3%-ban fordul elő).
138
4/2. ábra. Az a. dorsalis pedisek párhuzamos tapintása
4/3. ábra. Az a. poplitea tapintása nagyobb erőt igényel
1.2.3. Hallgatódzás
Az artériák szűkülete miatt turbulenssé vált áramlás jól hallható, de csak kb. 30-80% közötti stenosis esetén. Így
tehát a zörej hiánya önmagában nem zár ki súlyos érszűkületet sem.
Az egyes artériák típusos tapintási és hallgatódzási helyeit tünteti fel a 4/4. ábra. A látszólag egyszerű
vizsgálatok azonban csak sok gyakorlás mellett nyújtanak megbízható diagnózist.
1.2.4. Artériás funkcionális próbák

A vizsgálatok lényege, hogy az adott végtag vérellátását különböző módon átmenetileg gátoljuk (ennek
következtében sápadttá válik a bőr) és figyeljük, hogy az így létrejött ischaemia milyen gyorsan szűnik meg a
keringés rendeződését követően. Minél nagyobb a szűkület, annál később szűnik meg a bőr sápadtsága.
Hasonlóképpen figyelhetjük a fájdalom kialakulásához, illetve megszűnéséhez szükséges időtartamot.
Alsó végtag
Járatási próba. Standard sebességű járás mellett figyeljük a fájdalom kezdetéig mért távolságot. Lásd járópadló-
teszt.
Ratchow-teszt. Háton fekvő beteg alsó végtagjait függőleges helyzetben tartjuk 3-5 percig, vagy 20-30
alkalommal lábujjhegyre állíttatjuk. A rossz vérellátá- sú végtag sápadttá válik. A végtagokat vízszintes
pozícióba visszahelyezve reaktív hyperaemia alakul ki (a bőr kivörösödik az ereket feltelítő vértől, amit a talpon
figyelünk meg), mely a beteg végtagnál az egészséges oldalhoz képest jelentősen késhet.
139
4/4. ábra. A perifériás artériák tapintási, hallgatódzási és vérnyomásmérésének helyei
140
Hallgatódzás: I: a. carotis int. végág, II: a. carotis, III: aa. subclaviae, IV: a. brachialis, V: a. renalis, VI: aorta
abdominalis, VII: a. iliaca, VIII: a. femoralis, IX: a. poplitea > illetve < = a vérnyomásmérések lokalizációi
Felső végtag
TOS manőverek (thoracic outlet syndrome, mellkaskimeneti szindróma). Az ischaemiát a karokat könyökben
behajlított pozícióban való magasba emelésével érjük el, és figyeljük a radialis pulzust, valamint a tenyér
bőrszínét (Adson-teszt). Egyúttal ráhallgathatunk az a. subclavia supra- és infraclavicularis szakaszára
pozíciófüggő zörejt keresve.
Erősíthetjük a tüneteket, ha a beteg emellett gyorsan 5-10 ökölszorítást végez (Roos-teszt), vagy a fejét oldalra
fordítja, vállát hátrafeszíti (Wright-teszt). Amennyiben az adott kéz sápadt marad, fokozatosan visszaengedve a
karokat a nyugalmi pozícióba, meghatározhatjuk a külső kompresszió megszűnését jelző gyors vérkeringés-
javulást a tenyéren.
Allen-teszt. A vizsgálat az a. radialis, illetve az a. ulnaris elzáródását vizsgálja. A csukló magasságában az egyik
eret leszorítva 5-10 ökölszorítás után a tenyér sápadt marad a másik artéria elzáródása esetén (4/5. ábra).
1.3. Műszeres vizsgálatok

Ép érrendszer és ép érrendszeri szabályozás mellett a vérnyomás az alsó és a felső végtagon és mindkét oldalon
a testhelyzettől függetlenül lényegében azonos, érszűkület esetén azonban annak mértékével arányosan
alacsonyabb. Mivel az érszűkület dominálóan az alsó végtag betegsége, a felső végtagokon mért (legmagasabb)
systolés vérnyomásértéket tekintjük alapnak. A vérnyomás meghatározása minden esetben indokolt, ha az
érszűkület lehetősége felmerül. A vérnyomás meghatározásához folyamatos hullámú Doppler-készüléket
használnak.
1.3.1. Folyamatos hullámú Doppler-készülék (continuous wave Doppler, CW

Doppler)
Az angiológiai vizsgálatok alapműszere. Egyszerűen kezelhető, gyors, ágy melletti tájékozódást is biztosító
eszköz. Segítségével hallhatóvá tehetjük az artériás vér áramlását. A 4/6. ábra a műszer használatát mutatja be.
141
4/5. ábra. Allen-teszt: bal a. ulnaris occlusio
A Doppler-index az alsó végtagon mért vérnyomás és a két felső végtag közül a magasabbnak mért vérnyomás
hányadosa. Leggyakrabban a boka-kar indexet határozzuk meg oldalanként úgy, hogy alsó vétagi
vérnyomásként az a. dorsalis pedis és az a. tibialis posterior vérnyomása közül a magasabb értéket vesszük
figyelembe.
A Doppler-index normálisan 1,0—1,2. Ha 0,9 alatti, érszűkületről beszélünk. A szűkületet súlyosnak

minősítjük, ha az index 0,5-nél kisebb érték.
A vizsgálat végezhető segmentalisan is, amikor a térd alatt, a térd felett és a combtőnél is meghatározzuk a
Doppler-indexet. Ily módon következtethetünk a szűkület pontosabb lokalizációjára.
Cukorbetegségben az érfalak általános merevsége miatt félrevezető (álnegatív), gyakran 1,0-nél jóval nagyobb
értéket is észlelhetünk.
A Doppler-index maximális értéke önmagában azért nem elegendő az érszűkület kizárására, mert nyugalomban
érszűkület esetén is kaphatunk jó értéket, ha a collateralis keringés jó. Az egyértelmű diagnózishoz a Doppler
áramlási görbe analízise szükséges. Ez normálisan háromfázisú: nagy amplitúdójú, meredek első pozitív
hullámot kisebb negatív, majd ismét pozitív, de az első hullámnál alacsonyabb hullám követ. Kóros esetben
egyre laposabb és egyre kisebb amplitúdójú pozitív hullám észlelhető, és a második, harmadik hullám eltűnik
(4/7. ábra). Célszerű a funkcionális próbákkal együtt értékelni.
1.3.2. Járópadló
Standard sebesség és dőlésszög mellett (általában 5 km/h, 12%-os emelkedő) mellett végzett járásgyakorlat. A
fájdalom jelentkezéséig megtett távolságot, illetve a megállás után a fájdalom megszűnéséig szükséges időt
mérjük. Általában 100 méter alatti járástávolság a klinikai gyakorlatban angiographiát indokol a további sebészi,
illetve intervenciós radiológiai teendők meghatározására.
4/6. ábra. Vérnyomásmérés az a. dorsalis pedis felett
1.3.3. Ultrahangos érvizsgáló módszerek

A műszer egyszerre képes az adott érszakaszt, annak környezetét megjeleníteni (B-mode) és az ér célzott
területén a vér áramlását, annak sebességét mérni (pulzáló Doppler-mód). A vizsgálandó érszakasz
kiválasztásában segít az áramlás színkóddal való megjelenítése (sebességfüggően változik a konvencionálisan
piros szín árnyalata). Ily módon az érszűkület pontos mértékét tudja megadni: a szűkület planimetriásan
lemérhető, illetve a szűkületben az áramlási sebesség növekedés meghatározható.
A vizsgálófej mozgatásával három dimenzióban ítélhetjük meg a szűkületet, szemben a angiographia

kétdimenziós felvételeivel, melyeknél például anteroposterior irányú aszimmetrikus szűkület rejtve maradhat.
Segít a vizsgálómódszer a plakk morfológia meghatározásában (ulcerált felszínű meszes plakk vagy ún. lágy –
142
még nem meszes, stabil – plakk emboliafor- rásként szerepelhet), ami különösen a carotisrendszer vizsgálata
során elengedhetetlen. Sima felszínű, nem meszes plakk képét láthatjuk a 4/8. ábrán.
Az intravascularis ultrahangfej (intravascular ultra- sound, IVUS) nem csupán az intraluminalis szűkületet,
hanem az érfalon belül növekvő, de az érátmérőt még nem megváltoztató plakk képződését is ki tudja mutatni.
Ez ugyan nem változtatja meg az áramlás mértékét, azonban az atherosclerosis súlyosabb fokára utal, és a
vizsgálat a műtét kiterjesztésének mértékét módosíthatja.
1.3.4. Angiographia
Az angiographia (laikus nevén „érfestés‖) a szív fejezetben ismertetett coronariographiához hasonló invazív
eljárás, melyet az artériákon a műtéti beavatkozás indikációjához, illetve típusának meghatározásához, valamint
az éren belüli beavatkozásokhoz is alkalmazunk (percutan transluminalis angioplastica vagy ballonos értágítás,
stent- vagy stent-graft beültetés).
A kontrasztanyag útjának nagysebességű, többszeletes CT-vel való követése az erek háromdimenziós

rekonstruálását biztosítja. Az MR-angiographia a CT- angiographiához hasonló előnyöket biztosítja annak
hátrányos sugárterhelése nélkül, de jelenleg egy ülésben még nem alkalmas nagy érszakasz (hasi áttekintő és
teljes alsó végtagi) vizsgálatára.
4/7. ábra. Típusos Doppler-görbe az a. femoralis commu nis felett
2. A vénás rendszer
A vénák vizsgálata két fontos kórkép tisztázása céljából szükséges.
Az akut mélyvénás thrombosis, mely gyakran szövődik pulmonalis emboliával, potenciálisan végzetes
kimenetelű betegség, így pontos korai diagnózisa alapvető fontosságú.
A krónikus vénás keringési elégtelenség postthromboticus szindróma és/vagy primer varicositas következtében
léphet fel. Ennek megfelelően a vizsgálatok a vénás keringés elzáródását, illetve a tágult vénák billentyűinek
elégtelensége okozta retrográd áramlást (a refluxot) vizsgálják. Ezen állapotok a vénákban a vérnyomás
emelkedésével, a szöveti oxigén- és tápanyagellátás zavarával járnak, melyek hosszú távon nehezen kezelhető
szövetkárosodáshoz, vénás fekélyhez vezetnek.
A felületes vénák thrombophlebitise ritkán okoz súlyos vénás keringési zavart, pulmonalis emboliát is csak
akkor, ha a mély vénák felé terjed.
2.1. Anamnézis
A beteg, illetve rokonainak visszérbetegsége vagy mélyvénás thrombosisa a betegnek fokozott rizikót jelent.
Tartós immobilitás, hosszú légi utazás, megelőző malignus megbetegedés, fogamzásgátló-szedés családi
előfordulás nélkül is a mélyvénás thrombosis fokozott kockázati tényezője. A hirtelen fellépő végtag- oedema
mélyvénás thrombosisra utal, főleg ha fájdalommal, lividebbé váló bőrszínnel társul (4/9. ábra).
143
A tartós állás, ülés után vagy estére kialakuló, többnyire egyoldali, ujjbenyomatot tartó lábszároedema, a lábszár
bőrének hyperpigmentatiója, ekzemája, gyógyult lábszárfekély utalhat krónikus vénás elégtelenségre.
4/8. ábra. sima felszínű, nem meszes plakk color duplex UH-képe

2.2.1. Megtekintés
Felszínes vénák, visszerek vizsgálatakor pontosan meg kell határozni lokalizációjukat. Az alsó végtagon a v.
saphena magna (dominálóan a comb és lábszár medialis oldalán fut le) és a v. saphena parva (térdhajlattól a
lábszár hajlító és lateralis oldalán) rendszerét kell elkülöníteni.
A varicositas kezdete lehet a lágyékhajlatban lévő saphenofemoralis vagy a fossa popliteában lévő sa-
phenopoplitealis kapcsolódás. Sok esetben azonban ezektől distalisan lévő elégtelen perforáns (a felszínes és a
mélyvénás rendszert összekötő) vénák ujjbegynyi fascianyílását tapinthatjuk a kóros vénaszakasz kezdeteként.
Mélyvénás thrombosis gyanúja esetén az ellenoldalinál vastagabb végtagot, fénylő, feszes, livid elszíne- ződésű
bőrt, tágult, pangó vérrel kitöltött felszínes vénákat, esetleg thrombotizált mélyvénákat keresünk.
A krónikus vénás elégtelenség súlyosabb fokára a varicosusan tágult vénák mellett vastagabb láb, a bőrön
látható hyperpigmentatio, ekzema, a lábfejen körbefutó vénás tágulat (corona phlebectatica paraplantaris),
gyógyult vagy aktív fekély utalhat.
2.2.2. Tapintás
Felszínes vénák tapintásakor mindig keresnünk kell a varicositas kezdetét, mely az alsó végtag területén
jelentkezik dominánsan, a v. saphena magna, v. femoralis communis vagy a v. saphaena parva-v. poplitea
találkozásánál. Lehetséges azonban az ún. perforátor vénák elégtelensége esetén a végtag bármely más pontjáról
is a varicositas indulása. A vénák tágulata a vénás billentyűk elégtelensége okozta reflux, illetve a proximali-
sabb vénaszakaszon való áramlás akadálya (thrombosis, külső kompresszió) miatt jöhet létre. A reflux, illetve
occlusio nem okoz szükségszerűen varicositast, így a vérrel telt feszes vénákat is kórosnak kell tekintenünk,
főleg ha a két végtag között eltérés van.
A felületes vénák akut gyulladását könnyű felismerni, a meleg, kifejezetten fájdalmas kötegeket egyértelműen
tapinthatjuk.
Mélyvénás thrombosis gyanúja esetén szintén észlelhetők a vénás vérrel maximálisan töltött felszínes vénák
(szekunder varicositas), emellett azonban feszessé vált bőr, az ujjbenyomatot tartó praetibialis oedema
tapintható. Keressünk a mélyben kemény köteg- gé vált thrombotizált vénát, mely nem minden esetben
fájdalmas, szemben a thrombophlebitis superficialis mindig kifejezetten fájdalmas voltával.
Differenciáldiagnosztikai nehézséget okozhat például izomruptura, haematoma, térdhajlatban kialakult ún.
Baker-cysta rupturája.
Homans-jel. A lábfej dorsalflexiójával provokálhatjuk a lábszár hajlítóizmai közt lévő thrombotizált vénák
nyúlásra jelentkező fájdalmát.
144
A végtagkörfogatot mindkét oldalon centiméterszalaggal lemérjük, és megadjuk a mérési helyet is, hogy a
követés során az ismételt mérést ugyanott végezhessük (például a patella felső széle felett 10 cm-rel, vagy a
tuberositas tibiae alatt 10 cm-rel mérve a comb, illetve a lábszár körfogata jobb és bal oldalon).
2.2.3. Vénás funkcionális próbák

A vénás keringés akadályozottságának (occlusio), illetve a billentyűelégtelenségnek (reflux) a vizsgálatára
használjuk.
2.2.3.1. Perthes-próba
Az alsó végtagi mélyvénák keringésének akadályát vizsgálhatjuk úgy, hogy az álló betegnek gumiszalag
segítségével térd felett elszorítjuk a felszínes vénás keringését, és a beteget járatjuk. Normális körülmények
között a felületes vénák a mélyvénák felé vezetődnek. Amennyiben ezek elzáródtak, akkor a felületes vénák
nem képesek kiürülni járás közben (lábszár- izomzat munkája = vénás pumpa).
2.2.3.2. Trendelenburg-próba
Fekvő beteg lábait a függőlegesig emeljük, majd a vénák kiürülése után a combot felső harmadában
gumiszalaggal enyhén leszorítjuk, és a beteget felállítjuk. Normálisan, vagy ha a billentyűelégtelenség a
leszorítástól proximalisan van, a vénák lassan telődnek alulról (mintegy 35 s), de reflux esetén a leszorítás
felengedését követően a vénák pillanatok alatt visszatelőd- nek. A gumiszalag felhelyezésének magasságát
változtatva pontosan meghatározhatjuk a reflux kezdetét.
2.2.3.3. Percussiós próba (Schwartz-teszt, kopogtatási teszt)
Álló betegnél egyik kezünk ujjbegyeit a vizsgálandó felületes véna proximalis, a másikét a distalis szakaszára
helyezzük, majd a proximalis vénaszakaszt finoman ütögetjük. Reflux esetén a lökéshullámot alsó kezünk
ujjaival észleljük (ép vénabillentyűk a lökéshullámot nem engedik át).
2.2.3.4. Köhögtetési próba (Hackenbruch-teszt)
Álló betegen egyik kezünk ujjbegyeit a véna distalis szakaszára helyezzük, a beteget köhögésre szólítjuk fel,
ezzel provokálunk lökéshullámot. Értékelése az előzővel egyező.
2.3. Műszeres vizsgálatok

2.3.1. CW-Doppler-vizsgálat
Fekvő beteget vizsgálva normális körülmények között a vénák felett már pihegő légzést is követő, belég- zésre
szűnő, szélsüvöltésszerű hangot hallhatunk. Ennek oka, hogy a vénás visszaáramlást a belégzéskor növekvő
intraabdominalis nyomás növekedése megakadályozza.
Ha a visszaáramlás akadályozott, a légzést követő áramlás megszűnik, de az áramlás gyorsult és folyamatos lesz
a collateralis vagy részlegesen elzáródott vénákban.
Felerősíthetjük – például a v. popliteát vizsgálva – az anterográd vénás áramlást: a vérrel telt lábszár- izomzat
kompressziójával distalis „A‖ hang, illetve a retrográd áramlást a comb izomzatát komprimálva: proximalis „A‖
hang keletkezik (az „A‖ az angol aug- mentation szóra utal), (4/2. táblázat).
A reflux súlyosságára annak időtartamából tudunk következtetni.
2.3.2. Color duplex ultrahangvizsgálat

A vénás vizsgálatok meghatározó műszere. Segítségével felfedezhetjük a vénás thrombosisokat,
következtethetünk azok kialakulási idejére (echogenitás alapján, a recanalisatio mértékéből), meghatározhatjuk
a vénatágulat átmérőjét, a reflux fokát, felfedezhetjük az elégtelen perforánsokat.
5.2. táblázat - 4/2. táblázat. Folyamatos hullámú Doppler-készülék használata a vénás

rendszer elégtelenségének vizsgálatára
145
Állapot Proximalis „A" hang Distalis „A" hang
Normális negatív pozitív
Occlusio negatív negatív vagy gyenge
Reflux pozitív pozitív
2.3.3. Plethysmographia
A plethysmographiás módszerek segítségével a végtagok globális vénás keringési viszonyának dinamikájáról
kaphatunk információt, amire az elsősorban anatómiai viszonyokat tisztázó ultrahangvizsgálatok kevésbé
képesek.
A vénaocclusiós plethysmographia segítségével a két végtag térfogatát összehasonlítva meghatározhatjuk, hogy

mennyivel több folyadék (vér, illetve oedema) van a vastagabb végtagban.
A strain gauge plethysmographia folyamán a végtag kerületének megnövekedéséből következtünk arra, hogy a
vénás vér kiürítése után (a végtagot felemelve) mekkora mennyiség telődik vissza, továbbá meghatározhatjuk a
feltelődött vénákból a szív felé való véráramlás mennyiségét és gyorsaságát, ami a proximalis vénaszakasz
keringésének akadályozottságát mutatja ki. A felemelt végtag leeresztése utáni visszatelődésé- nek időbeli
lefolyását photo- és impedancia-plethys- mographiával vizsgáljuk. Ezekkel a módszerekkel a reflux súlyosságát
is megítélhetjük.
2.3.4. Thermographia
A gyulladásos folyamatok mindig lokális hőtermeléssel járnak, így ezek termokamerákkal jól észlelhetők. A
folyamat lokalizálása differenciáldiagnosztikai segítséget jelenthet. Előnye, hogy non-invazív, gyors, hátránya,
hogy nem eléggé szelektív a vénás betegségek igazolására.
2.3.5. Phlebographia
Invazivitása miatt elsősorban a kismedencei területek, illetve a lábszár vizsgálatára szolgál, melyek az
ultrahangvizsgálatok számára kevésbé hozzáférhetőek.
2.3.6. CT- és MR-vizsgálat

A mélyvénás thrombosis szövődményeként kialakult pulmonalis embolia, nagy vénák (v. cava, v. iliaca)
thrombosisának diagnózisában ezek a képalkotó eljárások is hasznos segítséget jelentenek.
3. A nyirokrendszer vizsgálata
A nyirokrendszer nem megfelelő működésének jellegzetes tünete a nyirokpangás (lymphoedema). Ennek
kapcsán fehérjedús folyadék halmozódik fel a szövetekben, melyben krónikus gyulladásra jellemző sejtes
alakok is megtalálhatók.
Jellegzetes tüneteket mutat már kezdetben: a kéz- és lábfej cipószerűen megduzzad (Stemmel-jel: a bőr nehezen
emelhető ráncba) és úgynevezett csecsemőráncok figyelhetőek meg kéz- és lábujjak tövénél. A bőr azonban
normális színű marad. Narancshéj-tünet jelenhet meg, mivel a szőrtüszők területén a bőr nem tud elemelkedni.
A lymphoedema súlyossága szerint négy stádiumra osztható:
• I.: Ujjbenyomatot tartó oedema, mely nyugalomban még megszűnik.
• II.: Ujjbenyomatot tartó, de már nem reverzibilis oedema.
• III.: Ujjbenyomatot nem tartó irreverzibilis oedema.
• IV.: Elephantiasis.
146
A lymphoedemát el kell különíteni a következő állapotoktól:
• Phleboedema.
• Cardialis oedema.
• Hypoproteinaemiás oedema.
• Lipoedema.
A lymphoedema eredete szerint lehet:
1. Primer: a nyirokrendszer veleszületett zavarából következően.
2. Szekunder a következő okokból:
Megelőző gyulladás miatti elfolyási akadály (például erysipelas).
A nyirokrendszert érintő daganatos betegség. Operatív beavatkozások következtében (például nyirokcsomók

blokkdissectiója, érműtétek).
Daganatos betegségek esetében a beteg sorsát az alapbetegség dönti el, ettől eltekintve a krónikus nyirokpangás
a következő szövődményekhez vezethet: recidiváló erysipelas, nyirokfistulák és rhagadok, bűzös papillomatosis,
lymphangiosarcoma (Ste- wart-Treves-szindróma).
A nyirokrendszer műszeres diagnosztikája részben a kóros nyirokcsomó-konglomerátumok, daganatos

elváltozások keresésére irányul, másrészt a nyirokutak vizsgálatát szolgálja regionálisan lymphangiographia,
lymphoscintigraphia segítségével. MRI kimutathatja a megvastagodott bőrt és a lépesméz-rajzolatú
lágyrészeket, így segít a phleboedema és lipoedema elkülönítésében.
4. A mikrocirkuláció és az atherosclerosis korai

stádiumainak vizsgálata
Az endothel- vagy vascularis dysfunctio az atherosclerosis legkoraibb szakasza, a manifest érszűkület okozta
szövődményeket (myocardialis infarctus, stroke, kritikus végtagi ischaemia, veseelégtelenség) évtizedekkel
megelőzi. Ha időben fedezzük fel, ezek a folyamatok még reverzibilisek, és életmód-változtatással,
gyógyszeresen rendezhetők.
4.1. Vizsgálómódszerek
4.1.1. Kapillármikroszkópia
A sztereomikroszkópos kapillárisvizsgálat (leggyakrabban a körömágyak területén, ahol a kapillárisok a
bőrfelszínnel párhuzamosan futnak) méretüket, sűrűségüket, a bennük folyó áramlást, az érfal
áteresztőképességét képes felmérni. Segíthet az autoimmun kórképek, vasculitisek differenciáldiagnózisában.
4.1.2. Lézer-Doppler
A lézerfényt használjuk az áramlás mértékének meghatározására. Mivel az áthatolóképessége kicsi, a bőr
felszínes rétegeinek keringését képes csak meghatározni. Ennek alapján azonban következtethetünk a nagyobb
erek kóros működésére is. Funkcionális próbák (postocclusiós reaktív hyperaemia teszt, PORH, veno- arteriális
reflex teszt, lokális melegítés teszt), gyógyszerek (például: acetilkolin, nitroprussid-nátrium, nitroglycerin)
iontoforézissel való bőrbe juttatása segítségével diabeteses neuro- és angiopathia igazolható korai stádiumban, s
kimutathatunk endotheldysfunctiót is.
4.1.3. Transcutan oxigéntenzió-mérés

A bőr felszínére helyezett transcutan pO2-elektród (Clark-elektród) segítségével a vérben, szövetekben uralkodó
parciális oxigéntensióra következtethetünk. Amputatio szintjének meghatározására használjuk, 25 Hgmm pO 2-
szint alatt ugyanis sebgyógyulás nem várható.
147
4.1.4. IMT (intima-media thickness) meghatározás

Az intima-media vastagság meghatározása már abban az időszakban jelezheti az atherosclerosist, amikor az még
nem is okoz plakk-képződést. B-mód ultrahangkészülékkel mm-nél kisebb eltéréseket is felismerhetünk.
Leggyakrabban a carotis IMT-értékét határozzák meg, melynek kóros értéke jól korrelál a nehezebben
vizsgálható coronariaartériák eltéréseivel. Szokvá- nyosan 1 mm alatti értéket tekintünk egészségesnek.
4.1.5. Érfalmerevség-vizsgálat
Az érfal rigiditása az érfal simaizomzatának hyper- trophiája, hyperplasiája, valamint fibrosisának
következtében alakul ki az atherosclerosis korai szakaszában. A pulzushullám ennek következtében gyorsabban
halad és hamarabb verődik vissza az artériák oszlásától, illetve a rezisztenciaerekről (arteriolák), ami a
szívciklus korábbi szakaszában történő visszaérését eredményezi. A szívhez szokványosan diastoléban
visszatérő pulzushullám, mely segíti a koszorúerek te- lődését, így már korábban, nemkívánatos módon, a
systole során visszaérkezik. A pulzushullám sebessége, illetve a megnövekedett centrális systolés nyomás
mértékéből számolt ún. augmentációs index meghatározása segíthet az atherosclerosis korai, még reverzibilis
szakaszának, a vascularis dysfunctiónak felismerésében. A vizsgálat számítógép-vezérelt oszcillo- metriás elven
működő vérnyomásmérővel, perifériás artérián végzett tonometriával is elvégezhető, így gyorsan, nem invazív
módon juthatunk információhoz.
4.1.6. Az endotheldysfunctio vizsgálata

Az ér belfelszínét borító endothelhártya közel 1,5 kg súlyú szervünk. Az értónust befolyásoló mediáto- rok
(elsősorban az NO), haemostasis- és gyulladásme- diátorok (hsCRP, fibrinogén, sVCAM, ADMA, E-sze-
lektin) vizsgálata terjedt el szélesebb körben.
A dysfunctio meghatározására az áramlásfüggő vasodilatatio módszert alkalmazzuk. Ennek során az a.

brachialis átmérőváltozását vizsgáljuk duplex UH-ké- szülékkel. Átmeneti felkarleszorítás után vasodilatatio lép
fel az endothel által termelt nitrogén-monoxid hatására (endothelfüggő vasodilatatio). Ezt követően maximális –
endothelfüggetlen – vasodilatatiót provokálunk például Na-nitroprussid segítségével. A két érték közötti
különbségből lehet következetni az endothelfunkció elégtelenségére.
148
6. fejezet - 5. FEJEZET – A
tápcsatorna – Papp János
A tápcsatorna szerepe a szervezet ellátása a szükséges tápanyagokkal és energiával. Ezt a működését egyirányú
csőrendszer biztosítja, amelyben a változó anatómiai helyek külön munkahelyként szerepelnek, és az
emésztéshez, anyagcseréhez szükséges „alvállalkozók‖, mint a nyálmirigyek, a hasnyálmirigy, a máj és
eperendszer, az idegi és a keringési kapcsolatok mellett a tápcsatornával közvetlen összeköttetésben is vannak.
Az emésztőrendszer a szájjal kezdődik és a végbélnyílással ér véget, de a száj, a fogak és a garat vizsgálatával,
betegségeivel nem a gasztroenterológia foglalkozik.
Az emésztőrendszer nagy része a hasban helyezkedik el, és a hasi betegségek, jelenségek is többnyire, bár nem
kizárólagosan, az emésztőszervek normális vagy kóros működésével vannak összefüggésben.
1. Anamnézis
Az emésztőrendszer csőrendszer, amelyben valamilyen tartalom halad tova. Ennek a rendszernek a betegsége
többnyire olyan tüneteket okoz, amelyek a lokalizáción kívül a passzázzsal valamilyen kapcsolatban vannak.
Például a nyelőcső betegségei rendszerint retrosternalis panasszal járnak, és olykor a nyelést fájdalmassá
teszik, vagy a falat elakadhat. Elsősorban a táplálkozás (evés, ivás) és a székürítés azok az események,
amelyekkel az anamnézis felvétele során a panaszokat csökkentő vagy fokozó kapcsolatot keresünk.
1.1. Családi anamnézis

A familiaris adenomatosus polyposis (FAP, más néven adenomatosus polyposis coli, APC), amely az élet
második-harmadik évtizedében szinte biztosan vastagbélrák kialakulásához vezet, öröklődő genetikai
rendellenesség következménye, ezért a beteg közvetlen hozzátartozóin is keresni kell. A herediter non-
polyposus colorectalis rák (HNPCC vagy más néven
Lynch-szindróma) ugyancsak a daganat jelentős családi halmozódásával jár.
A családon belüli betegséghalmozódás lehet környezeti (például szorosan együtt élő közösségeken belül a H.
pylori fertőzés) vagy táplálkozási (például alkohol) ok következménye is.

Bizonyos táplálkozási rendszerek (például sok rostos étel fogyasztása vagy ellenkezőleg sok zsíros étellel,
füstölt húsokkal való táplálkozás) hajlamot jelenthetnek bizonyos emésztőszervi betegségekre. Az
alkoholfogyasztás is oka lehet betegségeknek. Különböző táplálékokkal szemben allergia alakulhat ki
(táplálékallergia). Táplálékintolerancia veleszületett vagy szerzett formában is létezik (például
laktózintolerancia, coeliakia).
A legtöbb információt az étkezés és az egyes panaszok közötti összefüggés nyújtja. A nagyon gyakori,
népbetegséget is jelentő, gyomorsavval összefüggő betegségek (gastrooesophagealis reflux betegség vagy
pepticus fekély betegség) az étkezést követően általában inkább enyhülő, csillapodó panaszokkal járnak. A
hasnyálmirigy-betegségek, epebetegségek (különösen az epekőbetegség) ellenkezőleg, az étkezés által
kiprovokált vagy súlyosbodó panaszokat okoznak.
Hasonló a helyzet a székletürítés és a panaszok közötti összefüggésre – a vastagbél-betegségek okozta panaszok

gyakran a székletürítést követően csillapodnak, a bélmozgás pedig egyes panaszokat fokozhat.
A panaszok helye (ha ez megadható), kiterjedése, kisugárzása, időtartama, jellege, kapcsolódása más tünetekkel
sok esetben kész diagnózist eredményez. Példaképpen: az epeköves kólika típusos esetben nőkön keletkezik,
akik már szültek. Nehezebb, nagyobb mennyiségű, görcsöt provokáló étel (például szalon- nás rántotta)
fogyasztását órákkal követően, olykor éjszaka, a jobb bordaív alól a jobb lapockatájra sugárzik, hányinger
kíséri. A panasz nem szabályos periódusban, naponta ismétlődik, mint a fekélyes fájdalom, hanem
rendszertelen, kiszámíthatatlan, egyedi. A felsorolt több mint tízféle jellegzetesség érzékenysége és speci-
ficitása egyenként rendkívül alacsony, de kombinációban már igen magas.
149
5. FEJEZET – A tápcsatorna – Papp
János
Az emésztőrendszer betegségeihez leggyakrabban csatlakozó panaszok az itt következők.
1.2.1. Fájdalom
Tisztázni kell helyét, körülírt vagy diffúz voltát, esetleges kisugárzási irányát, időtartamát, ismétlődését,
rendszerességét, kapcsolatát az evéssel, az elfogyasztott ételekkel, a székeléssel, a napszakkal, az idegességgel,
továbbá azzal, hogy mi erősíti, provokálja és mi csillapítja, szünteti a fájdalmat. Lényeges az is, hogy mennyi
idővel az adott momentum után fokozódik vagy csökken a fájdalom. Kapcsolódik-e más tünetekkel, így például
lázzal, hidegrázással, hányingerrel, puffadással, fokozott bélmozgással, gyakoribb vizelet- vagy székletürítéssel.
A fájdalom helye. A nyelőcső eredetű fájdalom retrosternalis vagy magasan az epigastrium felső szélére
lokalizálódik. A gyomor eredetű fájdalom az epigastriumban, olykor annak kissé a bal oldalán, a nyombél-
fekély okozta panasz rendszerint az epigastriumban, esetleg annak kissé a jobb oldalán jelentkezik. Az
epehólyag, eperendszer a jobb bordaív alatt okoz fájdalmat. A vékonybelek fájdalma az egész hasra terjed –
leginkább a köldök körül. A vastagbelek fájdalma is aránylag diffúz, csak igen nagy vonalakban követi a
vastagbél anatómiai lefutását. Az appendicitis a jobb oldali alhasban koncentrálódó, olykor erős fájdalommal
jár, bár többnyire az epigastriumban kezdődik. A rectum fájdalma a végbél körül jelentkezik. A hasnyálmirigy-
fájdalom jellegzetesen a bal bordaív alatti, olykor övszerűen a felhasban körbe sugárzik. A máj a jobb oldalon
fáj – nehezen meghatározható helyen.
A fájdalom körülírt vagy diffúz volta. A leginkább körülírt fájdalmat a fekélybetegség okozza, a beteg egy ujjal
rá tud mutatni a fájdalmas pontra (többnyire az epigastriumban). Körülírtnak mondható a sérvkapuba szorult
képletek fájdalma is, de ha passzázsakadály keletkezik a béltraktusban, akkor ennek ún. „forszírozott‖
peristalticája már diffúz hasi fájdalmat okoz. A epekólika a jobb bordaív alatt kevésbé körülírt, még kevésbé a
pancreas okozta fájdalom. A belek fájdalma diffúz, kevéssé lokalizálható.
A fájdalom kisugárzása. Az epekólika rendszerint a jobb lapocka irányába sugárzik, a pancreasfájdalom pedig a
felhasban, övszerűen körbe. A colon transver- sum okozta fájdalom ugyancsak lehet övszerű. Diffe-
renciáldiagnosztikailag fontos a vesekő okozta lefelé, a comb, here, nagyajak felé sugárzó fájdalom.
A fájdalom időtartama, ismétlődése, rendszeressége. Néhány perces fájdalom vagy szurkálásnak jelölt panasz
rendszerint valamilyen leszorítás, sérvadhézió, egyszóval rövid ideig tartó, majd megszűnő passzázs- vagy
keringési leszorítás következménye. A periodikusan erősödő, majd átmenetileg csillapodó fájdalom vastagbél-
stenosis, esetleg ileus kezdeti szakaszára lehet jellemző. A hat óránál hosszabb ideig tartó epeköves kólika cho-
lecystitis kialakulására gyanús. A nap nap után jelentkező fájdalom fekélybetegségre, gyulladásos
bélbetegségekre, hasnyálmirigy-betegségekre jellemző. Az epeköves kólika kiszámíthatatlan – olykor
halmozottan kínozza a beteget, máskor hosszabb időre megszűnik.
Az étkezés provokálta fájdalom az epeutak, a pancreas fájdalmára jellemző, de hasonló panaszt okozhat az
irritábilis bél szindróma is, amelyet éppen ezért nagyon sok beteg (minden negatív vizsgálati adat ellenére)
epebetegséggel magyaráz. A krónikus pancreatitis okozta fájdalom annyira étkezéshez kötött, hogy a beteg a
fájdalomtól való félelme miatt lassan szinte leszokik az evésről, és sokszor több tíz kilogrammot is fogy.
Ugyancsak étkezés provokálja a hasi anginát, azaz azt a panaszt, amelyet a hasi erek szűkülete vált ki. A
gyomorsavhoz kötött betegségekben (pepticus fekély, gastrooesophagealis reflux betegség) azonban éppen
ellenkezőleg, az étkezés csökkenti a fájdalmat (amely persze később ismét erősödik). Ezt a jelenséget nevezzük
éhségfájdalomnak.
A fájdalmat kísérő láz. Gyulladásos betegségek, esetleg tályog, üreges szervek bakteriális fertőződése mellett
szól. A hidegrázás – különösen ismétlődve – ugyancsak üreges szervek inkompletten is ismétlődő ürülési
akadálya miatt jön létre leggyakrabban.
A székelés kapcsán változó fájdalom (ha a székelés során erősödik, utána kissé enyhül) a vastagbél, többnyire a
sigmabél gyulladásának következménye. A rectum gyulladására utal a tenesmus, azaz az igen kellemetlen
fájdalmas és gyakran sürgető székelési inger, amely székletürítés után rendszerint enyhül ugyan, de nem szűnik
meg teljesen, és hamar visszatér.
A diffúz, hasi, „csikaró‖ fájdalom, amely periodikusan ismétlődik, a vastagbél izgalmának, gyulladásának (akut
gastroenteritis), esetleg szűkületének következménye lehet.
1.2.2. Hányinger, hányás
150
János
Nem specifikus jel, és nem is nagyon érzékeny. A hányás (vomitus) vagy erre való hajlam életkortól is függ,
gyermekek sokkal könnyebben, gyakrabban hánynak. Csak megrágott, de egyébként emésztetlen étel hányása –
az ún. oesophagealis hányás – főleg elhanyagolt achalasiában (az alsó nyelőcsősphincter tartós görcsös
összehúzódásában) jelentkezik. Az ismétlődő, rendszeres, voluminosus hányás a gyomorkimenet szűkületére,
esetleg elzáródására utal.
A hányás, hasmenés, láz egymáshoz kapcsolódása leggyakrabban virális, de sokszor bakteriális infekció
következménye (gastroenteritis). Ileusnak is tünete a hányás, minél magasabb a bélelzáródás, annál inkább. A
bélsárhányás (miserere) rendszerint valamilyen, a felső emésztőtraktust a colonnal összekötő sípoly
következménye.
A felső emésztőtraktus jelentős vérzése rendszerint vérhányással (haematemesis) jár, ilyenkor a kihányt vér
színe a vérzés erősségétől, a gyomor savtermelésétől, a hányás gyakoriságától függ. Erős vérzésben a vér piros,
de ha van ideje reakcióba lépni a gyomorsavval, akkor barnás-fekete, típusosan kávézaccszerű, vagy részben az.
Lehet azonban a fordítottja is, azaz nem csak a vérzés miatt van hányás, hanem a hányás miatt is van vérzés: a
Mallory-Weiss-szindrómában a hányás okozta antiperistaltica hatalmas nyomással préseli vissza a gyomor felső
részét és a cardiát a mellkasba, emiatt a cardia nyálkahártyáján hosszanti berepedés keletkezik, komoly vérzést
okozva. Gyakrabban fordul elő alkoholistákon, de nem kizárólagosan rajtuk.
1.2.3. Böfögés (eructatio)

Böfögésnek nevezzük a lenyelt vagy a gyomorban keletkező gáz kiürítését az alsó nyelőcsősphincter
megnyílásakor. A szénsavas italok fogyasztásakor vagy nagyobb étkezések utáni böfögés nem kóros.
Rekeszsérv vagy a sphincter tónusának csökkenésekor (gastro-oesophagealis reflux betegség, gastrointestinalis
motilitási betegségek részeként) gyakoribb böfögés előfordulhat, és ilyenkor a böfögéssel együtt kellemetlenül
maró savas váladék is visszajut a garatba (savas böfögés). A nyelőcső mozgászavara következtében olykor a
beteg levegőt nyel, és ennek következtében gyakran vagy sorozatban jelentkezik a böfögés – ez rendszerint
neurológiai betegséget jelez.
1.2.4. Gyomorégés (pyrosis)

A népbetegségnek tartható gastrooesophagealis reflux betegség következménye. A sav (legyen az normális
mennyiségű vagy a normálisnál több) „rossz helyre kerül‖, azaz a gyomorból visszajut a nyelőcsőbe. A
gyomorégés mint szubjektív jelenség nem is egészen pontos, angolul heartburn (szívtáji égés), németül
Sodbrennen (anatómiai megjelölés nélkül csak égés). Valóban, az égés típusosan a magas epigastriumban vagy
retrosternalisan jelentkezik.
1.2.5. Fogyás, gyengeség, fáradékonyság

Ezek a tünetek krónikus, hosszan tartó gasztroente- rológiai betegségek következményei is lehetnek.
Fiatalkorban krónikus gyulladásos bélbetegség, esetleg felszívódási zavarral járó kórformák húzódhatnak meg
háttérbetegségként, 50-60 éves korban pedig inkább daganatos betegségek jönnek szóba. Nem szabad azonban
elfelejteni, hogy fiatalokban is előfordulhat daganat és időskorban is kiderülhet coeliakia – mindez persze
ritkaság.
1.2.6. Láz, hidegrázás

Gyulladásos jelenségek kísérője. A hidegrázással kezdődő láz esetleg üreges szervek elzáródására utal.
Előfordulhat, hogy daganatos betegség okozza.
1.2.7. A nyelés elakadása, fájdalmas nyelés

A nyelés elakadása (dysphagia) nagyon fontos tünet, mindig komolyan kell venni. Tisztázandó, hogy valóban a
falat elakadásáról van-e szó, vagy pedig a nyelési mozdulat indítása nehéz vagy sikertelen (az utóbbi inkább
neurológiai betegségek kísérője). A nyelőcső felső szakaszán kialakuló ún. Zenker-diverticulum ugyancsak
nyelési zavart okozhat. A nyelőcsőben történő elakadás könnyen tisztázhatóan valamilyen működési zavar
(leginkább az alsó nyelő- csősphincter görcse, azaz achalasia) vagy pedig a lumen organikus szűkületének a
következménye. Előbbi esetén (azaz a tartós izomgörcsben) a lenyelt falat szilárd vagy folyékony voltától
függetlenül elakad. Organikus szűkület esetén azonban a folyadék sokáig jól nyelhető, csak a szilárd étel akad el
– az utóbbi jelenség többnyire progresszív, vagyis idővel súlyosbodó. A fájdalmas nyelés (a falat lenyelésekor a
beteg egy ponton fájdalmat panaszol) nyelőcsőfekélyek, gyulladások, illetve a környező szövetek gyulladásának
151
János
(mediastinitis) következménye. Sok más betegség mellett manapság gondolni kell bizonyos gyógyszerek
(például doxycyclin) okozta nyelőcsőfekélyek jelenlétére is.
1.2.8. Puffadás, teltségérzés

Nem specifikus tünet, illetve tünetek. Nagy vonalakban kétféle jelenséget szoktunk érteni puffadás, teltség alatt,
és jó, ha a beteggel tisztázzuk, hogy mit is ért panaszán. Az első talán motilitási zavar következménye: a beteg
úgy érzi, hogy „emésztése leáll‖, hogy „kő van a gyomrában‖, hogy nem ürül ki a gyomra, nem mozognak a
belei. Ilyen jelenséget valóban az emésztőrendszer mozgászavara (például vegetatív neuropathia) idéz elő. A
második fajta panasz, a puffadás, fokozott gázképződés következménye, ilyenkor a szelek távozása vagy
böfögés időlegesen átmeneti könnyebbséget okoz. Bizonyos ételek fogyasztása esetén betegség nélkül is
fokozott mennyiségben keletkeznek gázok, organikus vagy funkcionális passzázsakadály esetén azonban ez a
folyamat súlyosbodik, tartóssá válik. A két jelenség azonban már csak azért sem választható el egymástól, mert
rendszerint együttesen van jelen, legfeljebb egyik vagy másik sajátsága dominál. A hasi elhízás folyamatát
sokan evés utáni puffadást panaszolva élik meg.
1.2.9. Szelek távozása (flatulentia)

Lényegében az előző tünetek folytatása. Összetett jelenség, amelyet részben a táplálék enzimatikus emésztési
folyamatának zavara (maldigestio), másrészt a már enzimatikusan megemésztett, lebontott táplálék
felszívódásának akadályozottsága (malabsorptio) és nem kis részben a megváltozott motilitás eredményez. A
flatulentia bizonyos határok között normális, egészséges jelenség például hüvelyesek fogyasztása után, a
fokozódása lehet kóros. Nehéz azonban megmondani, hogy hol a határ és még nehezebb mérni. Egyesek az
egészséges emésztés mellett jelentkező flatulentiát is nehezen viselik el és kórosnak élik meg, ami így valóban
betegséget jelent, bár nem biztos, hogy a vastagbél betegségét. Lehet azonban a flatulentia olyan mértékű, hogy
szociálisan lehetetlen helyzetbe hozza a beteget. Még a gázokat aktív szénnel kötő fehérneműbetétek
alkalmazásáról is lehet hallani. Maga a flatulentia vastagbélbetegségekre nem specifikus.
1.2.10. Hasmenés (diarrhoea)

Vékony- és vastagbélbetegség (illetve ezek kombinációja) esetén egyaránt előfordul. Definíciója sem egyszerű,
mert a székletek számának növekedését és a széklet konzisztenciájának lágyulását egyaránt hasmenésként
szokták jelölni, és a kettő rendszerint együtt jár. A fontosabb tényező azonban a lágy vagy híg széklet ürítése,
hiszen elképzelhető napi egyszeri has- menéses széklet, és nem kell hasmenésről beszélni akár napi 3-4-szeri
formált székürítés esetén sem. Jól használható, megbízható anamnesztikus jel: a „funkcionális‖ colonopathiákat
kísérő hasmenés éjszaka kimarad. Kevésbé megbízható, de többnyire igaz: a funkcionális hasmenést ritkábban
kíséri fájdalom, mint a gyulladásos bélbetegségeket. Az étkezést követő hasmenés szinte mindig funkcionális, és
a reggeli viszonylag szilárdabb székletet néhány alkalommal követő és egyre hígabb székletürítés is működési
rendellenesség mellett szól.
1.2.11. Tenesmus
A rectum gyulladása esetén a székelési inger fájdalmas, sürgető, és a székelést követően alig jelentkezik
megkönnyebbülés. Ezt a jelenséget nevezzük tenesmusnak. Éppen a székelési ingerküszöb csökkenése miatt
rendszerint együtt jár gyakori improduktív vagy csak kevés nyákos, esetleg véres váladékot eredményező
székletürítéssel. Aktív colitis ulcerosára a legjellemzőbb.
1.2.12. Székrekedés (obstipatio)

Önmagában legfeljebb a vastagbél lassult motilitá- sának jele (habituális obstipatio), amely azonban ugyancsak
betegségnek tekinthető és panaszt okoz. Mechanikus elzáródást is kísérhet, ilyenkor azonban számos más tünet
is jelen van. A székrekedés azonban aránylag specifikusan vastagbél eredetű (még akkor is, ha például
hypothyreosis esetén nem maga a vastagbél beteg elsődlegesen).
A székletürítési zavarok változatos formában jelentkezhetnek, és leggyakrabban az emésztőrendszer, ezen belül

is a vastagbél motilitási zavarának, irritábi- lis bél szindrómának a következménye. Bár ebben a betegségben
többnyire a hasmenés dominál, máskor inkább székrekedéssel járó formában jelentkezik, egyes betegeken pedig
a két forma szabálytalanul váltakozhat. Rendszerint színezi a képet a beteg diétás és/vagy terápiás próbálkozása,
amely miatt az egyik állapot átcsap a másikba.
1.2.13. A székletrend megváltozása
152
János
A székelési rend korábban megszokott rendjének megváltozásáról van szó. A vastagbél elzáródásának,
szűkületének, esetleg fokozódó szűkületének jele, és ilyen módon – ha nem is biztosan – daganatra utalhat.
Különösen aggasztó, ha a székletrendváltozást más, daganatra jellemző tünetek (vérzés, anaemia, fogyás) is
kísérik. A változás többnyire a normális székletmenet ritkulása, de előfordulhat éppen ellenkezőleg: gyakoribbá
válása is. A szűkület fokozódásával párhuzamosan előállhat egy olyan időszak, amelyben a székrekedés
(rendszerint 2-3 napos ciklusokban) hasmenéssel váltakozik. A jelenség oka a vastagbél mechanikus szűkülete,
leggyakrabban tumora, ami miatt a bél passzázsa akadályozott. Nincs is addig széklet, amíg a szűkület előtti
béltartalom a fokozott nyomás, izgalom miatt a lumen felé beáramló folyadéktól felhígul, és ez a híg széklet a
fokozott nyomás miatt már át tud spriccelni a szűk szakaszon – hasmenést okozva. Utána a folyamat ismétlődik.
A székrekedéses periódus rendszerint hasi görcsökkel, csikarással, fokozott bélmozgással jár.
1.2.14. Fokozott bélmozgás (enteralis hiperkinézis)

A vizsgáló olykor hallgatódzás nélkül is jól hallhatja (bár nem mindig a fokozott colonmozgást jelenti). A
betegek is általában fokozott mozgásként, bélmozgásként élik meg. Diagnosztikai jelentősége korlátozott, mivel
számos betegségben előfordulhat: funkcionális colonopathiában, organikus stenosisok mellett, mechanikus ileus
bevezető fázisában, gyulladásos bélbetegségekben és infekt colonopathiákban egyaránt megtalálható. Akkor kell
talán a fokozott bélmozgásnak különös figyelmet szentelni, ha az nem krónikus jelenség, hanem hirtelen
kezdődik.
1.2.15. Bőrviszketés (pruritus)

Nem specifikusan tápcsatornai betegségre utal, hiszen számos oka lehet. Az emésztőszervi betegségek közül
legjellemzőbb az epepangásos, ún. cholestaticus állapotokra.
1.2.16. Csuklás (singultus)

A n. phrenicus izgalma következtében a rekeszizom periodikus hirtelen összehúzódása. A peritoneum izgalma
időnként csuklással jár, és ugyancsak csuklást eredményezhet a nyelőcső valamilyen izgalma, esetleg egy falat
elakadása, az utóbbit szünteti meg néhány korty hideg víz ivása.
1.2.17. Vérzésre utaló jelek

A gastrointestinalis vérzés potenciálisan a beteg életét fenyegető jelenség, amelynek minden jelét komolyan kell
venni. Különösen érvényes ez az akut vérzésekre, bár az occult gastrointestinalis vérzés és a daganatos
betegségek szoros kapcsolata ugyancsak veszélyre figyelmeztet. Vérzésre utal, ha a beteg véreset hány
(haematemesis), vagy ha vér van a székletében. A piros szín a betegben hamarabb felkelti a gyanút
(haematochesia a friss piros vér a székletben), mint a fekete savhaematin ürülése (melaena).
Vérhányás (haematemesis). A vérhányás lehet piros, amely friss vérzésre utal vagy „kávéalj-, kávé- zacc-szerű‖,
azaz barnásfekete, vagy barnásfeketén pöttyözött-foszlányos. A sav hatására a hemoglobin fekete savhematinná
alakul.
A vérhányás említése nem mindig jelent valójában gastrointestinalis eredetet, azt egyrészt a véres köpet- től, a
száj- és orrüregből, alsóbb légutakból eredő vérzéstől kell elkülöníteni. Másrészt felső gastrointestinalis vérzés
gyakran nem jár vérhányással.
Véres széklet (haematochesia). Normálisan nincs vér a székletben, az mindig betegséget jelez. A beteg számára
a piros vér megjelenése általában ijesztő. Más kérdés, hogy a vérzés többnyire banális, gyakori anoproktológiai
eltérések következménye, de természetesen származhat jó- (adenomák) vagy rosszindulatú daganatokból,
gyulladásos laesiókból vagy diverti- culumból is. Aranyeres beteg viszont más okból eredő vérzésre ritkán
gondol. Mindezek miatt a végbélből távozó vér eredete csupán az anamnézis segítségével sokszor nem
tisztázható.
A csak a vécépapíron vagy a széklet felszínén, csík- szerűen jelentkező, friss, élénkpiros vér rendszerint az
anusnyílásból származik. Különállóan, széklet nélkül ürülő, nyákkal kevert vér többnyire (de nem kizárólag)
rectalis eredetű, és különösen a colitis ulcerosa aktív szakára jellemző. A széklettel összekeveredő vér inkább a
vastagbél oralisabb részéről származik.
A piros, különösen élénkpiros, friss vér szinte kizárólag a vastagbélből vagy ennek utolsó részéből, az
anusnyílásból származik, ilyen módon vastagbélbetegségekre meglehetősen specifikus tünet.
153
János
Kivételesen erős vérzés vagy gyorsult passzázs eredményeként a beteg piros vért üríthet magasabbról származó
vérzés esetén is. Sötétebb színű vér magasabbról származik, a fekete vér (szurokszék, melaena) forrása
rendszerint a tápcsatorna felső része, de fekete színű széklet észlelésekor a beteg nem mindig gondol vérzés
lehetőségére.
Az emésztőszervek diagnózisában természetesen legfontosabb a has viszonyainak tisztázása, de nem
nélkülözhető a beteg egészének vizsgálata sem, hiszen számos olyan jel lehet, amely egészen más anatómiai
régióban észlelhető, de utalhat emésztőszervi betegségekre. Csak néhány példa: a Virchow-féle nyirokcsomó (a
bal supraclavicularis árokban) olykor gyomorcarcinoma kísérője, migráló thrombophlebitis pedig lehet
pancreasdaganaté.
2.1. Megtekintés
A beteg tápláltsága, testalkata, testhelyzete, viselkedése különösen a krónikus, progresszív betegségekben és a
súlyos hasi katasztrófák esetén szolgálhat információkkal. Ezek ismertetésére az egyes szervek és betegségek
ismertetésekor kerül sor, itt csak néhány példa:
Tápláltság. Krónikus pancreatitis az étkezést követő erős hasi fájdalom, továbbá a felszívódási zavar miatt
jelentős testi leromlást, soványságot okozhat.
Testalkat. A cirrhosisos ascites az egyébként sovány betegen a has erős elődomborodását okozhatja.
Testhelyzet. A pancreascarcinomás beteg gyakran önkéntelenül felhúzott térddel vagy guggolva kuporog.
Viselkedés. Az epeköves kólika miatt szenvedő beteg nyugtalan, a peritonitises beteg mozdulatlan.
Megfigyelhetünk icterust, kiütéseket, naevusokat, sipolyok bőrnyílásait, bőr alatti értágulatokat (a hasfalon
észlelhető tágult vénás hálózat, a caput Medusae, májcirrhosis következménye).
Hanyatt fekvő betegen megfigyeljük, hogy a has szintje a mellkas szintjéhez képest hogy helyezkedik el: a
mellkas szintjében, alatta vagy a felett (elődomborodó), illetve van-e esetleg csak kisebb területre terjedő
elődomborodás.
Hegek esetén rákérdezünk eredetükre, ha az anam- nézis során erről nem esett szó. Leírjuk elhelyezkedésüket,
hosszukat cm-ben, a hegek színét és minőségét. A műtéti heg szabályosan (elsődlegesen, azaz per pri- mam)
gyógyult heg, vékony, vonalszerű; sebszétválás, illetve fertőződés miatt a műtéti heg kiszélesedett, egyenetlen
felszínű (másodlagosan, azaz per secun- dam gyógyult). Megfigyeljük, hogy a köldökön észlelhető-e eltérés
(kiemelkedik, esetleg műtéttel eltávolították). Megnézzük, hogy vannak-e kiboltosulások az inguinalis tájékon
(sérvesedés, nyirokcsomó-megnagyobbodások).
2.2. Tapintás
A vizsgálat közben a beteg a hátán fekszik, térdét kissé felhúzza, hogy a hasfal ellazulhasson. Az utóbbira fel is
szólítjuk a beteget. Két egymás mellé helyezett kezünket határozott mozdulattal tegyük a beteg hasára, de ne
agresszíven, ujjainkat majdnem a has felületével párhuzamosan tartva. Ne nyomjuk ujjainkat merőlegesen a
hasba. A tapintás legyen határozott, de ne durva, és különösen ne legyen fájdalmat keltő. A csak felületes érintés
csiklandozást okoz, a nagyon erős nyomás viszont kellemetlen és fájdalmas.
A hasizomzatot nem mindenki tudja kellőképpen ellazítani, vagy a tapintási kísérlet közben éppen még jobban
megfeszíti. Belégzésben a hasizomzat ilyenkor is (hacsak nincs izomvédekezés) rövid időre ellazul. A feszült
beteggel való beszélgetés elterelheti figyelmét a tapintás műveletéről. Esetleg kérjük meg, hogy figyelje a
mennyezetet.
Először tájékozódás céljából végigtapintjuk a hasat, miközben a beteg megszokja tapintó kezünket. Nehézséget
okozhat a kisportolt hasizomzat, a már kóros állapotnak számító jelentős obesitas, a haspuffadás (me-
teorismus), a feszülő ascites, a kifejezett hasi érzékenység (l. lejjebb). A hasi szervek normális esetben
tapintással nem azonosíthatók, vékony betegeken a hasi aorta pulzálása érződik. Görcsbe húzódó bélkacsok
azonban érezhetők – ennek nincs feltétlenül kóros jelentősége.
154
János
A hasi szervek tapinthatóvá válhatnak az egyes szervek rendellenes helyzete (veseptosis), fejlődési variánsa (a
máj Riedel-lebenye, patkóvese), funkcionális állapota (terhes méh, vizelettel telt hólyag), diffúz
megnagyobbodása (hepatomegalia, splenomegalia), valamint a legtöbb hasi szerv esetében a szerven belüli
elváltozások (jó- és rosszindulatú daganatok), illetve gyulladásos folyamatok következtében. A tapintás közben
észlelt rezisztenciát tumornak nevezzük. Helyét, kiterjedését, formáját, felszínét, konzisztenciáját, esetleges
nyomásérzékenységét, fájdalmát, légzés közbeni viselkedését a tapintó kezek kinyújtott ujjainak végével és
tenyéri felszínével próbáljuk megállapítani, szervekhez tartozását azonosítani. A rekesszel érintkező hasi
szervek belégzéskor lefelé mozdulnak el, kilégzéskor felfelé (máj, lép, vese), és tolják magukkal a hozzájuk
csatlakozó képleteket is (megnagyobbodott epehólyag), így válhat alsó szélük a tapintó ujjakkal elérhetővé mély
belégzésben.
A csak tapintás közben jelzett fájdalmat óvatosan értékeljük, mert a beteg sokszor a tapintás kellemetlenségét
fájdalomként jelzi. Ha a beteg már előzetesen hasi fájdalomról panaszkodott, a tapintás megkezdése előtt
mutattassuk meg spontán fájdalmának, érzékenységének a helyét, és ekkor a tapintást ne ott kezdjük, hanem
fokozatosan haladjunk a fájdalmas hely irányába.
Az izomvédekezés vagy défense a mögötte lévő peritoneum gyulladása, izgalma következtében segmen-
talisan keletkezik. Ez nem a beteg akaratától függ, nem lehet ellazítani. Ilyenkor a hasizom összehúzódása igen
kemény tapintási leletet eredményez. Körülírt peritonitis esetén a défense a megfelelő segmentum- nak
megfelelő, diffúz peritonitis esetén pedig az egész hasra kiterjed.
A máj tapintásához a hasfallal párhuzamosan tartott, egymás mellé helyezett, az ujjakkal a fej irányába néző két
kezünket a jobb bordaív alatt a hasba lenyomjuk, és a beteget sóhajtatjuk, eközben kezünket megpróbáljuk előre
nyomni. A megnagyobbodott vagy tömött máj szélét érzékelve ujjaink a májra rácsúsznak vagy arról
lecsúsznak. A tapintható májszél és a jobb bordaív közötti távolságot centiméterben rögzítjük. Ha a májszél nem
párhuzamos a bordaívvel, akkor azt is regisztráljuk. A nagyságon kívül a szerv tömöttségét, a májszél éles vagy
lekerekített voltát is többnyire jól meg lehet ítélni.
A lépet is hasonlóképpen keressük, de a has hanyatt fekvésben való átvizsgálása után a beteget jobb oldalára
fordítva tovább vizsgáljuk. Ekkor a has felől rendszerint csak egy kézzel tapintjuk, ha a vizsgáló a beteg mögött
van, akkor bal kézzel, ha pedig előtte, akkor jobbal, és a beteget sóhajtatjuk. A megnagyobbodott lép lefelé
gömbölyű tumor képében jelentkezik, igen nagy lép esetén a carinák miatti behúzódások is kita- pinthatók.
Mind a máj, mind a lép jelentős megnagyobbodása esetén elkövethetjük azt a hibát, hogy ha vizsgáló kezünket
csak a bordaív közvetlen közelében nyomjuk le, a bordaív alól esetleg jelentősen kiérő szervet nyomjuk le, és
nem vesszük észre a valós helyzetet. A has vizsgálatának kezdetén a tájékozódó áttapintás megelőzi az effajta
súlyos tévedést.
A has vizsgálatához tartozik a gyakoribb sérvkapuk (köldök, inguinalis, here, femoralis) áttapintása is, ezt állva
is érdemes elvégezni, különösen ha sérv jelenlétére van gyanúnk. Préselő vagy köhögő mozdulatnál a
sérvkapuba jobban bedomborodik a sérvtartalom.
A hasban észlelt jelenségekről célszerű a részletes leíráson túl vázlatos rajzot is készíteni.
2.3. Kopogtatás
A has felett erősen kopogtatva dobos hangot hallunk. Kopogtatással vizsgáljuk az ascitest, a májtom- pulat
esetleges eltűnését szabad hasi levegő kimutatása (hasi szervek perforatiójának gyanúja), illetve a nem
tapintható lép nagyságának megállapítása céljából. A részleteket l. a máj és az epeutak vizsgálatánál.
2.4. Hallgatódzás
Normálisan a bélmozgás aktivitásától függően hallhatók bélhangok – olykor gyéren, de valamennyi
mindenképpen. A bél mechanikus elzáródása esetén a bélhangok „csengő‖ jellegűvé, metallikussá válnak.
Különös képzelőerő nélkül is világos, hogy a bélben lévő folyadék a fokozott nyomás és bélmozgás miatt
„átspriccel‖ egy szűk szakaszon. Paralyticus ileusban a béltraktus mozgása megszűnik, és nem hallhatók a
bélmozgás hangjai, ezt nevezik „néma has‖-nak. Nem mindig könnyű azonban a renyhe bélmozgást a teljesen
„néma‖ hastól elkülöníteni – a has több pontján és tartósan kell hallgatódzni. Csupán renyhe bélmozgás esetén a
hasfalat a hallgatóval meglökdösve olykor bélmozgás, bélhang provokálható, paralyticus ileusban ez nem
sikerül.
155
János
2.5. Műfogások
Appendicitis gyanúja esetén többféle fizikális eljárással igyekszünk a diagnózist valószínűsíteni. A műfogások a
has mélyében megbúvó periappendicularis terület nyomásérzékenységét fokozzák. Nem teljesen specifikusak,
néha más alhasi folyamatok (például petefészek-gyulladás) esetén is lehetnek pozitívak, és negativitásuk sem
zárja ki appendicitis lehetőségét.
McBurney-pont: típusos esetben legnagyobb a nyomásérzékenység a köldök és a jobb spina iliaca anteri- or
superiort összekötő vonal külső és középső harmadának találkozásánál tapintva.
Rovsing-tünet: a bal oldali alhasra rányomva, majd elengedve, a jobb oldali alhasban jelentkezik fájdalom.
A bal oldali alhasban felfelé nyomó mozdulatnál a jobb oldali alhasban jelentkezik fájdalom.
Psoas-jel. A beteg a hátán fekszik nyújtott lábbal. Kezünkkel mindkét térdét lenyomva tartjuk, és felszólítjuk a
beteget, hogy előbb az egyik, majd a másik lábát próbálja felemelni. A kóros oldalon a m. psoas megfeszülése
alhasi fájdalmat vált ki.
Obturator-jel: a 90°-ban behajlított jobb csípő kifelé vagy befelé rotatiója esetén a beteg a jobb oldali alhasban
fájdalmat jelez.
Rectalis digitalis vizsgálatkor a jobb oldal felé, ventralis irányba tapintva a beteg fájdalmat jelez, leginkább
akkor, ha a gyulladt appendix a coecum mögött helyezkedik el.
2.6. Digitalis rectalis vizsgálat

A digitalis rectalis vizsgálat a szabályos belgyógyászati fizikális vizsgálat integráns része. Részben a rec-
tumban elhelyezkedő térfoglaló betegségek (leggyakrabban az ujjal elérhető végbélrák, részben azonban
kismedencei betegségek, gyulladások, például az akut appendicitis), továbbá anorectalis betegségek (aranyér,
perianalis thrombosis) diagnózisára szolgál.
A rectalis digitalis vizsgálathoz célszerű a beteget térd-könyök helyzetbe hozni és magát a vizsgálatot
gumikesztyűs és csúsztatóanyaggal síkossá tett mutatóujjunkkal végezni. Az ujj bevezetéséhez a beteget
felszólítjuk, hogy a székletürítéskor megszokott módon préseljen – ilyenkor a zárt sphincter megnyílik, az ujj
bevezetése könnyebb és kevésbé kellemetlen. Ezt a vizsgálatot sem szabad a beteg ellen, erőszakkal végezni.
Nehezen mozgó beteg lehet háton fekvő helyzetben is, felhúzott térddel, így azonban a vizsgálat kevésbé
informatív.
3.1. Hasi ultrahangvizsgálat
A hasi szervek vizsgálatában általában a legelső képalkotó vizsgálóeljárás. Ha lehet, éhgyomorra végezzük a
gázosság elkerülése és az epehólyag kitelt állapotban való megítélhetősége érdekében, de sürgős esetekben ettől
el kell tekinteni.
Az epehólyag vizsgálatának szuverén eszköze, de szenzitivitása jóval alacsonyabb az epeutak megítélésére (5/1.
ábra). A máj vizsgálatában igen értékes – akár diffúz, akár gócos betegségekről van szó (részletesebben l. a máj
és az epeutak fejezetrészben).
156
János
5/1. ábra. A epehólyag-kövesség UH-képe
A nyelőcső betegségeiben nem nyújt sok segítséget, bár jószemű vizsgáló a nyelőcsővarixokat gyakran
felismeri, de speciális transzducerekkel a daganatok kiterjedéséről értékes adatok nyerhetők.
A gyomor vizsgálata során a fokozott falvastagság lehet gastritis vagy akár daganatos betegség következménye
is.
A hasnyálmirigy betegségeiben az ultrahang a legpontosabb „tájékoztató‖ vizsgálat. Bélgázok jelenléte a

hasnyálmirigy pontos megítélését zavarni tudja.
A vékonybél viszonyainak tisztázásában is az első számú morfológiai módszer az egyéb képalkotó eljárások
nehézsége és drágasága miatt. A vastagbélbetegségek vizsgálatára – bár nem éri el az endoszkópia vagy a
röntgen pontosságát – első tájékoztató vizsgálat. Ha egyértelmű az ultrahangos kép, az appendicitis
diagnosztikájában is segít, de negativitás nem szól ellene.
A kismedence és az anorectalis régió speciális transzducerekkel (rectalis, vaginalis) igen pontosan vizsgálható.
A hasi ultrahang a Doppler-elv alkalmazásával keringési vizsgálatokra is alkalmas (portalis, mesenterialis
keringés megítélése).
3.2. Röntgen
A natív hasi felvétel az akut has legfontosabb vizsgálati módszere. Perforatio gyanúja esetén a szabad hasi
levegőt keressük, ileusban a tág gázzal telt bélkacsokat és főleg az ún. nívóképződést. A gázokkal kitöltött
epeutak (pneumocholangiogramm) rendszerint valamilyen rendellenes összeköttetést jelentenek az
emésztőrendszer és epeutak között. Krónikus kalcifi- káló pancreatitisben a parenchyma meszesedése, esetleg
mésztartalmú pancreaskövek is láthatók, és természetesen felismerhetők a mésztartalmú epekövek is (ezek az
epekövek viszonylag ritka típusai).
3.3. Kontrasztanyagos vizsgálatok

A felső emésztőrendszer diagnosztikájában akkor alkalmazzuk a röntgent, ha a morfológián kívül a működésre
is kíváncsiak vagyunk. Báriumpép nyeletésé- vel fedezhetők fel az oesophagus tágulatai, szűkülete,
megállapítható, hogy mennyire nyílik meg achalasiá- ban az alsó nyelőcsősphincter, hogyan telődik és ürül a
gyomor. Perforatio gyanúja, illetve akár csak lehetősége esetén (gastroscopia után) csakis felszívódó
kontrasztanyaggal végezhetjük.
A vékonybél vizsgálatára a kettős kontraszt enterographia, az ultrahang után a röntgen az első vizsgálat.
A vastagbél vizsgálatához akkor alkalmazzuk, ha a colonoscopos vizsgálattal valamilyen szűkület vagy egyéb
technikai ok miatt nem tekinthető át a teljes bélszakasz. A kettős kontraszt irrigoscopiának (5/2. ábra)
diagnosztikai szempontból az endoszkópiával szemben előnye, hogy kevésbé kellemetlen, és a szűkületek feletti
szakaszról is nyújt információt, a méretek megítélésében sokkal pontosabb, és korlátozott mértékben adatokat
képes szolgáltatni a vastagbél működéséről is. Hátránya, hogy a felületi laesiók megítélésére szinte teljesen
alkalmatlan, nem teszi lehetővé a szövettani mintavételt, és a rectumról sem ad megfelelő felvilágosítást. A
157
János
bárium a szövetek közé jutva gyulladást okoz, ezért célszerű a báriumot akut hassal járó vastagbélbetegségek
gyanúja esetén kerülni.
5/2. ábra. Kettős kontraszt vastagbélröntgen. Diverticulosis
A defaecographia a kontrasztanyag székelés során történő távozásának folyamatát követi, rendszerint

oldalirányból. Inkomplett kiürülés érzése, incontinentia, analis-perianalis fájdalom szindróma, rectalis intus-
susceptio és prolapsus vizsgálatához alkalmazzuk.
3.4. CT, MRI

Az emésztőrendszer teljes hosszában a CT a legpontosabb radiológiai vizsgálómódszer. CT-vezérel- ten
diagnosztikus mintavételek is lehetségesek.
Az MRI-vizsgálat (leginkább cholangiopancreatographia vagy angiographia) kontrasztanyag használata nélkül

is alkalmas a folyadéktartalmú vezetékek képi megjelenítésére. Az emésztőszervi diagnosztikában egyéb
célokra ritkábban alkalmazzuk (5/3. ábra.)
158
János
5/3. ábra. Megvastagodott falú vastagbél MR-képe
5/4. ábra a, b. Ugyanazon vastagbélrák endoszkópos (a) és virtuális colonoscopiás (b) képe
A PET CT elsősorban a gasztroenterológiai onkológia vonatkozásában fontos, de teljesítőképessége az egyes

daganatféleségek kimutatásában eltérő.
A CT, az MRI speciális program alkalmazásával képes a colonoscopiához hasonlóan a folyadékkal feltöltött
vastagbél lumene felől ábrázolni a colon belső részét (abban szinte végigutazva: virtuális endoszkó- pia,
colonoscopia (5/4. ábra a, b). E vizsgálatok a co- lonoscopiánál is több információt szolgáltatnak azáltal, hogy
velük a szűkületek mögötti szakaszok is jól láthatók, továbbá segítségükkel a bél fala és a környezete is
vizsgálható. Egyelőre drága, nehezen hozzáférhető és nem tud szövettani vizsgálatra anyagot szolgáltatni. Az
egyes laesiók radiológiai denzitása azonban ugyancsak hasznos kiegészítő információ. A mesenchymalis
eredetű tumorok, polypusok diagnózisa megbízhatóbb, mint az endoszkóppal nyert biopszia szövettani
diagnózisa, és ezáltal az esetleges polypectomiát szükségtelenné teszi.
3.5. Angiographia
A vascularis eredetű gasztroenterológiai betegségek igazolására (például hasi angina) nélkülözhetetlen.
4. Endoszkópia
Az endoszkópia (többféle vizsgálat gyűjtőneve) lehetővé teszi az üreges szervek belülről való megtekintését,
biopszia végzését és egyúttal egyes terápiás beavatkozások elvégzését is. Invazív eljárás, és a vizsgáló részéről
is nagy gyakorlatot igényel. A műszert a vizsgáló szemkontroll vagy képernyőre kivetített kép segítségével
irányítja, az üreges szervek jobb áttekinthetőségét és az előrehaladást levegőbefúvással segítve elő.
A felső emésztőtraktus vizsgálata (felső pánen- doszkópia) rendszerint a szájüreg előzetes helyi érzéstelenítése
után (esetleg nyugtató előzetes alkalmazásával), leggyakrabban előretekintő endoszkóppal zajlik.
A vizsgálat néhány perce során a nyelőcső, a gyomor és a duodenumban a bulbus, kivételesen a mély duodenum
áttekinthető. Vannak nehezebben vizsgálható részek (a gyomor fundusa és az angulus mögötti rész), amelyek
csak műfogással vizsgálhatók, és különösen kóros anatómiai helyzet esetén előfordulhat, hogy kis részek
felismerhetetlenek maradnak. Vannak egészen vékony endoszkópok, amelyek az orron keresztül vezethetők le.
Ezek a garatot kevésbé ingerlik és jobban tolerálhatók.
4.1. A felső endoszkópia indikációi

1. Nyelési panaszok (dysphagia, odynophagia).
2. Felső gastrointestinalis vérzés.
3. Felső tápcsatornai szűkületre utaló klinikai jelek.
4. Felső tápcsatorna daganat gyanúja a klinikum vagy bármilyen más képalkotó vizsgálat alapján.
5. A klinikai adatok alapján más módszerekkel nem vagy nehezebben tisztázható betegségek (például: gastritis,
fekélybetegség).
159
János
6. Operatív célból: polypectomia, mucosectomia, idegentest-eltávolítás.
A nyelőcső-, gyomordaganatok korai stádiumban való felismerésének szinte egyetlen esélye a véletlenszerű
felfedezés felső endoszkópia során.
4.2. Endoszkópos technikák

4.2.1. A vékonybél endoszkópos vizsgálata
A vékonybél vizsgálata hagyományos endoszkópokkal két irányból kísérelhető meg: vagy a száj felől az erre
alkalmas hosszabb, ún. enteroscoppal, vagy a vastagbél irányából colonoscoppal. Az előbbi esetben a jejunum
néhány kacsa, összesen mintegy 40-60 cm hosszan tekinthető át, alulról pedig 10-20 cm hosszú ileum.
Intraoperatív technikával, nyitott has mellett, kézzel vezetve az endoszkóp a vékonybél teljes szakaszán
végigvihető, és a bél lumenében az endoszkópos beavatkozások el is végezhetők.
4.2.2. Kapszula-endoszkópia
E módszerrel a jejunum és az ileum nagyobb részének vizsgálata is lehetséges. A kis lenyelhető henger rejti
magában a felvételek készítésére szolgáló optikai rendszert, elektronikus egységet, az adatok telemetri- kus
közlésére szolgáló adót és az elektromos tápegységet. A műszer által közvetített képeket a hasfalra rögzített
vevőrendszer fogadja, és elemzésükre később kerül sor. Bár a vizsgálat drága és hosszadalmas, a kapszula-
endoszkópia igen nagy segítséget jelent az ismeretlen eredetű vékonybélvérzések lokalizációjában és okainak
felderítésében.
4.2.3. Kettős ballonos enteroscopia

Ennél a technikai megoldásnál a kb. 2 m hosszú, aránylag vékony endoszkópra ráhúzható egy hüvely, és mind
ennek, mind pedig az endoszkópnak a végén van a helyzet rögzítésére szolgáló, a bélfalhoz tapadó ballon (5/5.
ábra). A két mozgó egység közül hol az egyiket, hol a másikat rögzítve a műszer hernyósze- rűen araszol tovább
a vékonybélben, és a vékonybelet kiegyenesítve azt mintegy felfűzi magára.
5/5. ábra. Kettős ballon enteroscop
Ezzel a bonyolult, időigényes és csak anesztéziában végrehajtható technikával azonban az egész vékonybél
megtekinthető, és operatív endoszkópos beavatkozások (biopszia, polypectomia, vérzéscsillapítás) is
végezhetők.
Indikációja az a tápcsatornai vérzés, amely a negatív eredményű felső pánendoszkópia és alsó colonoscopia
alapján minden bizonnyal a közti területről származik. Relatív javallata minden olyan betegség, amely többé-
kevésbé más módszerekkel (a vékonybél radiológiai vizsgálata vagy csupán a felső jejunum vizsgálata és onnan
biopsziás mintavétel) is vizsgálható, de az endoszkópia potenciális diagnosztikus vagy terápiás előnnyel járhat.
4.2.4. A vizsgálatok biztonsága
160
János
A hagyományos enteroscopia szövődménye ritka, a kapszula-endoszkópia (megfelelő előfeltételek betartása

esetén) biztonságos. A kettős ballon endoszkópia komplikációinak gyakorisága még nem mérhető jól fel.
4.2.5. A vastagbél endoszkópos vizsgálata

Kiterjedése szerint van anoscopia, rectoscopia, rectosigmoidoscopia, colonoscopia. A vastagbél teljes
megtekintése gyakorlatot igénylő és a vastagbél anatómiai helyzetétől, továbbá a vizsgáló jártasságától függően
kellemetlen, olykor fájdalmas eljárás. Fontos, hogy lehetőleg az egész colont áttekintsék, egészen a coecumig,
éppen ezért a beteg nyugalmát biztosító premedikáció (olykor általános anesztézia) sokkal fontosabb, mint a
felső endoszkópia esetén. A siker érdekében, a technika megkönnyítésére a colonoscop számos módosítását
dolgozták ki (változtatható merevségű endoszkóp, vékonyabb, szélesebb látószögű műszerek).
A siker előfeltétele természetesen a vastagbél tökéletes kitisztítása, amelyre számos módszer és javaslat
született, a tökéletes megoldást talán még nem találtuk meg. A leggyakoribb előkészítés: a vizsgálatot megelőző
napon csak folyadék – folyékony ételek fogyasztása, hashajtó bevétele, majd a vizsgálat reggelén esetleg még
gyógyszeres hashajtás, illetve beöntés.
A colonoscopia technikailag nehéz vizsgálat, annak ellenére, hogy sikeres véghezvitelére számos technikai
„trükk‖, ajánlás született. Még nehezebb lehet azonban a látott kép tökéletes értékelése, különösen a felszín
szintjében maradó lapos elváltozások esetén.
Ezeknek kimutatására is segítséget jelent a vitális festés és a nagyító endoszkópok alkalmazása.
A műszer felvezetése a vizsgálat nehezebb és időigényesebb része. A műszer lassú (minimum 6-7 perc)
kihúzása teremt lehetőséget a vastagbél tüzetes megszemlélésére és a könnyen elnézhető neoplasiák
megtalálására.
50 éves kor felett a colonoscopia a colorectalis carcinoma szűrés egyik módszere.
A colonoscopia feltétlen javallatai:
• Véres székletürítés okának keresése (még akkor is,
ha a betegnek vérző aranyere van).
• Más képalkotó vizsgálatok által kimutatott neopla-
sia (benignus és malignus egyaránt).
Gyulladásos bélbetegségek primer diagnózisa.
Vastagbél-neoplasia szűrés és gondozás.
Relatív indikáció lehet a gyulladásos bélbetegségek aktivitásának, kiterjedésének, általában diagnosztikus

bizonytalanságának a tisztázása, a diagnózis újraértékelése. További relatív indikáció a székelési
rendellenességek vizsgálata, a vastagbél-diverticulosis és kivételesen bizonyos infektológiai betegségek
jelenléte vagy gyanúja is.
A szövődmény ritka, bár gyakoribb, mint a felső endoszkópiáké. A komplikációk (vérzés, perforatio)
gyakoriságát minden operatív tevékenység és esetleg az általános anesztézia növeli.
4.2.6. Endosonographia
Az endoszkópia és az ultrahangvizsgálat összekapcsolásából származik. Lényege, hogy az ultrahangos
transzducer az endoszkóp végén helyezkedik el, és ezáltal közvetlenül a vizsgálni kívánt rész közelébe
helyezhető. A frekvencia növelésével az ultrahangos feloldóképesség, részletgazdagság növelhető, bár a
mélységi penetráció rovására. A vizsgálat hatalmas előnye, hogy az emésztőrendszer közvetlen környezetét, a
felszín alatti rétegeket lehet nagyon pontosan ábrázolni, és természetesen mód van az endoszkóp segítségével
anyagvételre – nem csupán a felszínről, hanem az ultrahang által ábrázolt mélyebb rétegekből is.
5. Scintigraphia
161
János
A nyelőcső, a gyomor, az epehólyag, epeút rendszer ürülését követjük scintigraphiával, a májban haemangioma
meglétét bizonyítjuk (vér-pool scintigraphia), illetve biológiailag aktív daganatok kimutatását teszi lehetővé
(somatostatin-scintigraphia). A leukocyta-scintigraphia általában gyulladást igazol – olykor Crohn-betegség
aktivitását vizsgáljuk vele.
6. Laboratóriumi vizsgálatok
Gyulladásos paraméterek. A fehérvérsejtszám, a kvalitatív vérkép, a vérsejtsüllyedés és a CRP. Az utóbbi a
gyulladásos bélbetegségek követésére igen hasznos.
Tumormarkerek. A gasztroenterológiai gyakorlatban leggyakrabban alkalmazott tumormarker a CEA, amely a

vastagbélrák esetek többségében emelkedik. Az alfa-foetoprotein (AFP) hepatocellularis carcino- mában, a CA
19-9 pedig hasnyálmirigyrákban lehet magas.
Kilégzési vizsgálatok. A H2-kilégzési teszt segítségével mérjük a laktózintoleranciát, illetve a vékonybél

bakteriális contaminatióját.
7. Mikrobiológiai vizsgálatok
A gasztroenterológia és az infektológia hatalmas területen fedi át egymást. Világszerte számos gasztro-
enterológiai vonatkozású fertőző betegség igen sok halálos áldozatot követel.
Gastroenteritisekben rendszeresen veszünk igénybe székletbakteriológiai vizsgálatokat a leggyakoribb en-

teralis baktériumfertőzések (salmonellosisok, Shigella, Campylobacter, enterotoxikus coli-törzsek) kimutatására.
Ugyancsak bakteriológiai segítséget veszünk igénybe az indokoltan (vagy gyakran indokolatlan)

antibiotikumkezelés szövődményeként kialakuló, pontenciá- lisan igen súlyos pseudomembranosus colitist
okozó Clostridium difficile fertőzés, illetve bakteriológiai gyorstesztet a kórokozó toxinjának igazolására.
A súlyos colitist, olykor szövődményként májtályogot okozó Entamoeba histolytica kimutatása a székletből
nehezebb – csak még ki nem hűlt, meleg mintából van rá speciálisan felkészült laboratóriumoknak esélye. A
gastrointestinalis paraziták, féregpeték kimutatására rendszerint a székletmintát vagy analis kaparé- kot
használnak – változó sikerrel.
A gyakori és kellemetlen végbéltáji viszketést okozó cérnagiliszta (Oxyuris vermicularis) petéje legkönnyebben
analis kaparékból mutatható ki. Reggeli felkelés után, de tisztálkodás előtt az anusnyílást átlátszó celluloid
ragasztószalaggal leragasztjuk, majd a ragasztószalaggal így eltávolított petéket mikroszkóp alatt vizsgáljuk.
A Giardia lamblia fertőzés közvetlen módon frissen nyert epéből, közvetve szerológiai módszerekkel mutatható
ki. Epéből magát a kórokozót mutatjuk ki mikroszkóppal, székletből pedig anyagát kémiai reakcióval.
A különféle gasztroenterológiai betegségek szövődményeként kialakuló septicus állapotok kezelésében a

különböző testnedvek bakteriológiai és antibio- tikumrezisztencia-vizsgálata alapvető jelentőségű.
A vírusfertőzések elsősorban hepatológiai vonatkozásuk révén kapcsolódnak a gasztroenterológiához. A

víruskimutatásnak elsősorban járványügyi jelentősége van, a mindennapi betegellátásban nem kerül ilyen
vizsgálatokra sor.
7.1. Helicobacter pylori kimutatása

Vérből, nyálból antitest kimutatása. Előnye, hogy egyszerű, nem invazív, hátránya, hogy szenzitivitása és
specificitása szerény, továbbá, hogy az elvégzett Helicobacter pylori eradikációs kezelés eredményének
lemérésére nem alkalmas.
Biopsziás anyagból szövettani vizsgálattal vagy úgynevezett gyors ureáz módszerrel. Ugyancsak biop- sziás
anyagból mód van a kórokozó tenyésztésére – elsősorban rezisztenciavizsgálatok elvégzése céljából. A
biopsziás anyagot feldolgozó diagnosztikus módszerek közös előnye, hogy az amúgy is elvégzendő
endoszkópos vizsgálatokat egyszerű Helicobacter pylori diagnosztikával kiegészíteni.
162
János
Urea beath test (UBT). A módszer lényege: szénizotóppal jelölt ureummolekula a gyomorban jelen lévő
kórokozó ureáz enzim aktivitása miatt hasad, a felszabaduló szénizotóp így a keringésen át a kilélegzett
levegőbe kerül és mérhető. A vizsgálat gyakorlati kivitele egyszerű: miután az izotópot tartalmazó kapszulát
kevés gyümölcslével a vizsgált személy lenyeli, 15 perc múlva a kilélegzett levegő izotóptartalmát megmérjük.
Előnye pontossága, hátránya, hogy drága és előkezelés savcsökkentő gyógyszerrel az eredményt meghamisítja.
7.2. Genetikai vizsgálatok

A vastagbélbetegségek közül a familiaris adenomatosus polyposisban az APC gén mutációját, illetve he-
reditaer non-polyposis colorectalis carcinomában (HNPCC – Lynch-szindróma) a mikroszatellita-insta- bilitást
igazoljuk. A genetikai vizsgálathoz részben vért, többnyire azonban endoszkópos vagy műtét során nyert
szövetmintát használnak.
Szérum gasztrin meghatározást végzünk Zollinger-Ellison-szindróma diagnózisához.
A coeliakia diagnózisában kezeletlen betegekben (tehát, akik még nem tartanak diétát) speciális
antitestvizsgálatok (gliadin-, szöveti transzglutamináz-, endomysiumellenes antitest vizsgálatok) segítséget
jelenthetnek.
8. Funkcionális vizsgálatok
A pH-mérő módszerek az emésztőrendszer különböző pontjain a folyamatos mérést teszik lehetővé. Rendszerint
24 órás pH-monitorozást végeznek – leggyakrabban a nyelőcsőben a gastrooesophagealis reflux betegség
bizonyítására. A vizsgálat technikai kivitele: A nyelőcső egy vagy (párhuzamosan) több pontjára vékony pH-
mérő szondát helyezünk el, és a helyi pH-viszonyokat a szondával összekapcsolt készülékkel folyamatosan, 24
órán át mérjük. A kapott görbe komputerizált analízise szolgáltatja az eredményt. A Bravo-kapszulát
endoszkóppal a nyelőcső nyálkahártyához lehet tűzni, és a készülék telemetriá- san szolgáltat folyamatosan
adatokat a pH-ról. Előnye, hogy nem kell szondát levezetni és a betegnek egy napon át tűrni, ezáltal
fiziológiásabb, hátránya drágasága.
A refluxbetegség pontosabb vizsgálóeljárása az impedanciavizsgálat, amely a savas és nem savas, folyékony és

gázrefluxot egyaránt mérni képes. Technikai kivitele hasonló a szondás pH-méréséhez.
A tranzitvizsgálatokat röntgenárnyékot adó markerek segítségével vagy 111

In-mal fel nem szívódó anyagot
jelölve, scintigraphiával végzik.
A nyelőcső, a gyomor és a rectum az electromyo- graphiás vizsgálatok számára is elérhető.
9. A tápcsatorna gyakoribb betegségei

9.1. Gastrooesophagealis reflux betegség (GERD)
A betegség lényege, hogy a gyomor- (ritkábban bél-) tartalom visszajut a nyelőcsőbe panaszokat és olykor
morfológiai elváltozásokat okozva. A leggyakoribb tünet a gyomorégés és a savas felböfögés, de a betegség
okozhat tartós köhögést, rekedtséget és kellemetlen szájízt is. A diagnózis az esetek többségében klinikai, azaz a
tüneteken alapul, illetve „ex iuvantibus‖ diagnózis, azaz protonpumpagátló tesztet (PPI- tesztet) végezhetünk:
a savtermelést hatékonyan csökkentő gyógyszer adása mellett figyeljük, hogy a betegségre jellemző panaszok
megszűnnek-e? Kétséges esetben pH- vagy impedanciamérés végezhető.
A betegséget esetlegesen kísérő morfológiai elváltozásokat (reflux-oesophagitis, szövődmények) endo-

szkóposan bizonyítjuk (5/1., 5/2. táblázat). Ezek egyike a Barrett-oesophagus, melynek felismerése car-
cinomára hajlamosító sajátsága miatt fontos. A Bar- rett-oesophagusban a nyelőcsőre jellemző laphámot a
cardia felett a gyomorra jellemző columnaris hám váltja fel, és ebben a hámban intestinalis metaplasia jelensége
is kimutatható, ami praecancerosisos állapotnak számít. A betegség diagnózisa szövettani vizsgálathoz kötött,
amelyhez anyagot az endoszkópia során nyerünk.
6.1. táblázat - 5/1. táblázat. A gastrooesophagealis reflux betegség endoszkópos

stádiumbeosztása (Savary-Miller, 1977)
163
János
0 stádium nincs elváltozás
I. stádium egyes vagy izolált erosiók, melyek csak a hosszanti

redőket érintik
II. stádium multiplex erosiv laesiók, egy vagy több hosszanti redőt
érintenek, nem körkörösek
III. stádium körkörös, összefolyó erosiv és exsudativ elváltozások
IV. stádium fekély, stenosis, brachy-oesophagus, Barrett-

nyálkahártya, aktív gyulladással
6.2. táblázat - 5/2. táblázat. A gastrooesophagealis reflux betegség Los Angeles-

beosztása (1994)
Normális
A 5 mm-nél rövidebb erosiók a redőkön
B Legalább egy 5 mm-nél hosszabb erosio, mely nem éri

el a következő redőt
C Több redőt átérő, de a gyűrű 75%-át meg nem haladó

erosiók
D A nyelőcsőben gyűrűszerűen a felület 75%-át

meghaladó erosiók
9.2. Nyelőcsőtumorok
A nyelőcső tumoros betegségeinek diagnosztikájában a hagyományos radiológiai módszerek mellett az
endoszkópia, a CT, az endosonographia egyaránt fontos szerepet játszik. Ha a módszerek alkalmazása között
vannak is átfedések, mindegyik más és más vonatkozásban fontos: a röntgen az iniciális diagnózisban és a
méretmeghatározásban. Az endoszkópia ugyancsak a nyelési panaszok okának tisztázásában és a szövettani
mintavételben, az endosonographia és a CT pedig a daganat kiterjedésének, stádiummeghatározásának
tisztázásában.
A nyelőcső motilitási zavarainak diagnosztikáját rendszerint nyomásmérésekkel, esetleg izotópos eljárásokkal

biztosítjuk.
9.3. Pepticus fekélybetegség (ulcus duodeni, ulcus ventriculi)

A pepticus fekélybetegség alatt a gyomor és gyakrabban a nyombél kezdeti részének, a bulbusnak a mu- cosán
átérő fekélyét értjük. Pepticus fekély létrejötté- 5/7. ábra. Nyombélfekély endoszkópos képe hez mindig szükség
van sav jelenlétére, maga a betegség azonban számos védő és agresszív tényező egyensúlyának megbomlása
útján keletkezik.
A fekélybetegség klasszikus vezető tünete a felhasi, körülírt, étkezésre többnyire szűnő vagy csökkenő ún.
éhségfájdalom, továbbá a hányinger. Fő szövődményei a vérzés (haematemesis vagy melaena), a perforatio
(hirtelen heves hasi fájdalommal és körülírt vagy diffúz peritonealis tünetekkel, valamint a pylorusstenosis
tünetegyüttes (lásd később).
A fekélybetegség diagnosztikájában az anamnézis, és a fizikális vizsgálatot követően a Helicobacter pylori

diagnosztika, a felső endoszkópos vizsgálat, gyomorfekély (5/6. ábra) esetén az ezt kiegészítő biopszia az
általában alkalmazott sorrend.
164
János
5/6. ábra. Gyomorfekély endoszkópos képe
Minden gyomorfekélyes betegen legalább egyszer, lehetőleg a betegség felismerésekor az esetleges korai
gyomorrák kizárására el kell végezni az endoszkópos biopsziát és a szövettani vizsgálatot. A nyombélfekély
esetében a helyzet teljesen eltér a gyomorfekélynél említettektől. A duodenalis ulcus (5/7. ábra) szinte soha nem
malignus (eltekintve néhány kifekélyesedést okozó hasnyálmirigytumortól, amelyek felismerése általában már
más tünetek és morfológiai jelek alapján megvalósul). Az endoszkópia és a szövettani vizsgálat emiatt nem
kötelező.
5/7. ábra. Nyombélfekély endoszkópos képe
9.4. Gastritisek
Gastritis a gyomornyálkahártya különböző okból létrejövő gyulladásos betegsége. Leggyakoribb ok a
Helicobacter pylori fertőzés, emellett azonban toxikus és immunológiai okok is szerepet játszhatnak. A gast-
ritis vagy nem okoz tünetet, vagy a kevés meglévő tünet (nyomásérzés, teltségérzés) nem jellemző. Kivételt
jelent az erosiv gastritis okozta vérzés. A gastritis diagnózisának minden esetben szövettaninak kell lennie,
kimondásához sem a röntgenvizsgálat, sem az endoszkópia nem elegendő. Természetesen az anyagvétel
endoszkópos, és maga az endoszópos kép is sok információval szolgál. Újabban „high tech‖ módszerek
alkalmazásával erőfeszítéseket tesznek arra, hogy már az endoszkópia során („real time‖) az atrophiás gastritis
(amely rákmegelőző állapot és egyes formáiban az anaemia perniciosa oka) diagnózisa kimondható legyen.
9.5. Funkcionális dyspepsia
165
János
Korábban ezt a fogalmat „nem fekélyes dyspepsiá- nak‖ nevezték. A lényege: olyan tartós felhasi fájdalom vagy
diszkomfortérzés, amelynek hátterében szervi ok nem mutatható ki. Az állapot hátterének tisztázására
világszerte igen sok felső endoszkópos vizsgálatot végeznek – negatív eredménnyel. Emiatt törekszenek más
diagnosztikus utak alkalmazására – elsősorban a felesleges endoszkópos vizsgálatok elkerülésére. Az
endoszkópia mellőzésében szükség van valamilyen kapaszkodóra, segítségre, és általában nagy reményeket
fűztek a Helicobacter pylori „non- invazív‖ diagnosztikájához, amely rendszerint szero- lógiai vizsgálatot jelent.
A „test and treat‖ (azaz pozitív eredményű vizsgálat után kezelj) taktika már nevet is kapott. Hozzátartozik
természetesen ehhez a kérdéshez, hogy ilyen cselekvési sor csak akkor alkalmazható, ha a lakosság között a
Helicobacter pylori fertőzés gyakorisága nem extrém mértékben nagy (például a fejlődő országok akár 80%-os
fertő- zöttsége). A másik szempont a beteg kora. Fiatalok között a daganatos betegség ritkább. Az életkor
emelkedésével azonban daganat előfordulása gyakoribbá válik, tehát az endoszkópia mellőzése veszélyt jelent.
A korhatár a jelenlegi ajánlások szerint eltér a fejlődő és fejlett országok között, és természetesen befolyásolja,
hogy adott földrajzi régióban a gyomorcarcinoma gyakori-e vagy ritka – átlagosan azonban 45 éves kor felett
szaporodik.
9.6. Gyomordaganatok
A gyomor jóindulatú daganata ritka, a tumorok többsége rosszindulatú, ezek nagy része is rák. Ritkább a
gastrointestinalis stroma tumor (GIST) és a lymphoma. A korai gyomorcarcinoma panaszt nem okoz, legfeljebb
véletlenszerűen vérzést. Felfedezése ezért többnyire véletlenszerű. Megfelelő, egyszerű szűrőmódszer nem
ismeretes.
A panaszok (gyomortáji fájdalom, fogyás, vérhányás, vashiány, anaemia, a székletben észlelt occult vérzés)
miatt végzett endoszkópos vizsgálat során már leginkább csak előrehaladott gyomordaganatot fedezünk fel. A
biopszián kívül a kezelés szempontjából döntő stádiummeghatározáshoz még röntgen-, endo- sonographiás,
ultrahang- és CT-vizsgálat is kellhet, a daganat nagysága és mélységi kiterjedése, nyirokcsomó- és távoli
metastasis megállapítására.
9.7. Pylorusstenosis-szindróma
E név alatt összefoglalóan azokat a betegségeket értjük, amelyekben a gyomorkimenet környékén (lehet a
duodenum felső szakaszán is) valamilyen szervi betegség (leggyakrabban a nyombélfekély hegesedése miatt
kialakuló szűkület, ritkábban gyomor- vagy has- nyálmirigyfej-rák) miatt a táplálék nem tud továbbjutni. Vezető
tünete az egyre fokozódó hányás (fekélybetegségben savas hányás) és a táplálkozás akadályo- zottsága miatt
fogyás. Diagnózisában az endoszkópos/szövettani vizsgálat, mértékének megállapítása céljából pedig a
röntgenvizsgálat fontos.
9.8. Gastrointestinalis vérzés

Az akut gastrointestinalis vérzés potenciálisan a beteg életét fenyegető állapot, fontos a lehetőség szerint 24 órán
belüli diagnózis. Sokszor azonban a vérzésnek sokáig nincs külső megnyilvánulása (haematemesis,
haematochesia, melaena formájában), vagy a ká- véaljszerű hányadék, illetve a fekete széklet a betegben nem
kelti vérvesztés vagy súlyos állapot gyanúját, és emiatt már csak a vérvesztéses shock tünetei miatt kerül
vizsgálatra. Ilyen esetben endoszkópos vizsgálatra csak a beteg keringésének és általános állapotának rendezése
után kerülhet sor.
Vérhányás (legyen friss piros vagy fekete) és fekete széklet ürítése (melaena) általában a felső emésztőrendszer,
az anusnyíláson át piros vér ürítése (haematochesia) pedig az ileum vagy a vastagbél vérzésére utal.
A nem varix eredetű felső emésztőrendszeri vérzéseket a Forrest-féle beosztással osztályozzuk (5/3. táblázat) –
ennek mind a kezelés megválasztásában, mind pedig a vérzés prognózisában jelentősége van.
A vastagbélvérzések esetében a helyzet bonyolultabb, az endoszkópos diagnózis jóval körülményesebb.

Legnehezebb a helyzet a vékonybélvérzésekben, itt a kapszula-endoszkópia és a kettős ballon endo- szkópia
jelenthet segítséget. Ha egyik sem érhető el, akkor intraoperatív endoszkópia a választandó módszer.
6.3. táblázat - 5/3. táblázat. A gyomorvérzés aktivitásának megítélése endoszkópia során

Forrest szerint
166
János
Forrest I/a aktív vérzés: spriccelő artériás
Forrest I/b aktív vérzés: szivárgó
Forrest II/a lezajlott vérzés nyomai: látható ércsonk
Forrest II/b coagulum, tapadó alvadék
Forrest II/c savhematinos alap
Forrest III laesio a lezajlott vérzés nyomai nélkül
Az occult (tartós vagy gyakran ismétlődő, legfeljebb szivárgó) vérzés kimutatására is az endoszkópos
módszerek alkalmasak. Ezek elérhetetlensége vagy kudarc esetén angiographia vagy izotópos módszerek
kísérelhetők meg.
9.9. Aranyeresség (nodi haemorrhoidales)

Az anusnyílás betegségei közül leggyakoribb az aranyér, amely értágulatokat tartalmazó kisebb-nagyobb
csomó az anuscsatornában vagy annak külső végénél. Létrejöttének összetett oka (öröklött hajlam, vascularis,
motilitási) van. Vezető tünetei a fájdalom és a vérzés, valamint a tapintható aranyeres csomó. A vérzés gyakori,
de rendszerint nem veszélyt jelentősen erős. Mindig gondolni kell arra, hogy aranyeres beteg vérzése is
származhat (jó- vagy rosszindulatú) vastagbéldaganatból.
9.10. Coeliakia
A gabonafélékben lévő fehérjével, a gliadinnal szemben létrejövő intolerancia, amelynek következtében a
vékonybél boholyzata sorvad, esetleg eltűnik, és ezáltal a felszívó felület csökken, ami a tápanyagok
felszívódási zavarához, következményes hiányához vezet. A betegség gyermekkorban komoly fejlődési
zavarhoz, felnőtteken pedig fogyáshoz és hiánytünetekhez vezet. A vékonybél leggyakoribb krónikus betegsége,
amely többé-kevésbé diffúz. Diagnózisában a felszívódási paraméterek vizsgálata (szérum-Ca, -vas, -K, -
fehérje, -albumin, -D-vitamin, protrombin), a gli- adinellenes, szöveti transzglutaminázellenes, en-
domysiumellenes antitestek vizsgálata és a vékony- bél-biopszia szövettani vizsgálata döntő.
9.11. Laktózintolerancia
Laktózintoleranciában (veleszületett vagy szerzett módon, például coeliakiában) a vékonybél laktázkész- lete a
kívánatosnál levesebb, ezért nagyobb mennyiségű laktóz elfogyasztása esetén a diszacharid normális bontása
nem jöhet létre, és emiatt hasi görcsök, hasmenés keletkezik. A leírt jelenség észlelése önmagában is elegendő
szokott lenni a diagnózishoz, a tényt azonban hidrogénkilégzési próbával pontosítani és számszerűsíteni lehet.
9.12. Körülírt vékonybélbetegségek

Ritkák (tumorok, angiodysplasia, diverticulumok), nagy részük hasi UH- és röntgenvizsgálattal megtalálható,
további kétségek esetén a kapszula- vagy a kettős ballon endoszkópia jön szóba.
9.13. Vakbélgyulladás (appendicitis acuta)

Az akut vakbélgyulladás a leggyakoribb akut hasi katasztrófa, mintegy 15 emberből egyben élete során kialakul.
Patogenezise még ma sem pontosan ismert. Lényege a féregnyúlvány heveny gyulladása, amely körülírt
peritonitisszel, perforatio esetén diffúz peritonitisszel jár.
A perforatio veszélye a betegség előrehaladásával gyorsan növekszik, ami miatt a későn felfedezett ap-
pendicitis e szövődménye a betegség halálozását tízszeresére növeli.
A diagnózist elsősorban a klinikai jelek alapján kell felvetnünk, kérdéses esetben a beteg ismételt vizsgálatával
észre kell venni az egyre súlyosbodó állapotot.
167
János
A kezdeti tünetek közül epigastrialis fájdalom, gyo- morrontásszerű érzés jellemző, amelyeket sokszor a kezdet
után néhány órával hányinger is kísér. A fájdalom hullámzóan erősödhet és enyhülhet, de idővel egyre erősebbé
és típusos esetben egyre inkább az ileocoecalis régióra lokalizálódóvá válik. Hőemelkedés vagy láz gyakori, de
magas láz inkább a betegség ellen szól. Sokszor azonban a betegség tünetei nem ennyire egyértelműek.
Időskorban, terhességben a klasszikus tünetek jelentősen módosulhatnak – a betegség csak az ilyen esetek
negyedében típusos lefolyású.
A fizikális vizsgálati leletek közül legfontosabb a korábban felsorolt nyomásérzékenység, esetleg

izomvédekezés a McBurney-ponton. A fájdalom punctum maximuma azonban módosulhat az appendix
anatómiai helyétől függően: retrocoecalis appendicitis esetén az epigastrialis ^ ileocoecalis eltolódás hiányozhat,
a medencébe lógó appendix gyulladása esetén a fájdalom akár bal oldali is lehet. A korábban felsorolt indirekt
fizikális vizsgálati jelek (Rovsing-jel, obturator-jel, psoas-tünet) pozitívak lehetnek, rectalisan tapintva a
kismedence jobb oldala nyomásérzékeny.
Laboratóriumi vizsgálatok. Specifikus vizsgálat egyelőre nem létezik. A fvs-szám emelkedése és a kvalitatív
vérképben a balra toltság a gyulladást igazolja. A vizeletüledék vizsgálatával az esetleg hasonló tüneteket okozó
veseköves görcstől vagy pyelonephri- tistől igyekszünk a kórképet elkülöníteni, appendicitis nem okoz
haematuriát vagy leukocyturiát. Ugyancsak differenciáldiagnosztikai szempontból szükséges a kismedence
nőgyógyászati vizsgálata extrauterin gra- viditás, petefészek-kocsánycsavarodás, cystaruptura kizárására.
Hasi és kismedencei UH végzése szerencsés esetben kimutathatja a betegséget (5/8. ábra), vagy a tünetek
hátterében álló más kórokot tár fel, például vesekövet, ovarialis eredetű kórokot, de negatív lelet nem szól
appendicitis ellen.
A diagnózis tehát részben kizárásos alapon, de leginkább a panaszok és tünetek időbeli változásának
figyelembevételével, az alapos fizikális vizsgálaton alapszik. Előrehaladott esetben már csak az egyre
elhatalmasodó peritonitis jeleit észleljük.
5/8. ábra. Appendicitis UH-képe
9.14. Bélelzáródás (ileus)

Ileus alatt a bélműködés leállását értjük vagy valamilyen mechanikus passzázsakadály (mechanikus vagy
dinamikus ileus), vagy a bélrendszer bénulása (paralyticus ileus) miatt. A mechanikus ileus idővel paralyticus
formában folytatódhat. Az életveszélyes állapotra a székletürítés leállása vagy csak kevés, olykor véres váladék
ürítése, a has puffadása, érzékenysége, fájdalma, a bélhangok viselkedése, a beteg súlyos általános állapota
figyelmeztet.
168
János
A natív hasi röntgenátvilágítás rendszerint megerősíti a fizikális jelek alapján felmerülő gyanút. Az ultrahang
további segítséget jelent. Báriumos kontrasztanyag alkalmazását kerülni kell.
9.15. Perforatio
Tágabb értelemben valamilyen üreges szervnek a megnyílása, áteresztése a perforatio. Szűkebb értelemben
mindezeknek a szerveknek a peritonealis üreg felé történő kilyukadását nevezzük így. Ha a folyamat nem
nagyon gyors, akkor a szervezet védekezéseként
a cseplesz körülveszi a perforatio nyílását és azt „leto- kolja‖ – nem jön létre diffúz, az egész hasüregre terjedő
peritonitis. Gyors perforatio esetén azonban erre nincs idő. Vezető tünete az éles, erős fájdalom, amely a
folyamat helyétől és kiterjedésétől függően körülírt vagy diffúz lehet. Főleg a diffúz peritonitis kísérőjelensége a
paralyticus ileus, és ilyenkor a tünetek együttesen lehetnek jelen.
Fizikális vizsgálattal jelentős nyomásérzékenység, körülírt (a perforatio lokalizációjának megfelelő seg-

mentumban) vagy diffúz izomvédekezés észlelhető. Az emésztőtraktusból a peritoneuműrbe kerülő gáz miatt
kopogtatással a májtompulat eltűnését észleljük.
A laboratóriumi vizsgálatok nem specifikusak, jelentős leukocytosis, a vérkép balra toltsága jellemző.
Röntgenvizsgálattal a hasűri szabad levegő látható, paralyticus ileus esetén pedig a belekben pangó
folyadéknívókat látjuk. Fontos a perforatio helyének megtalálása és okának tisztázása még a műtét előtt.
Felszívódó kontrasztanyaggal végzett alsó vagy felső passzázs röntgenvizsgálat erre alkalmas (hagyományos
vagy CT).
9.16. Krónikus obstipatio

Krónikus obstipatióról beszélünk, ha a betegnek huzamos ideig hetente kétszer vagy ennél kevesebb alkalommal
van széklete és/vagy a széklete nagyon kemény, olykor csak műfogásokkal üríthető ki. A diagnózis az
anamnézisből valószínűsíthető – a ritka és gyakran nehéz székletürítés alapján a beteg maga felállítja. A fő
kérdés az ok tisztázása. Gyógyszermellékhatás (például codein vagy egyes vaskészítmények tartós szedése),
idősebbeken hypothyreosis, autonom neuropathia, komplex anorectalis motilitási zavarok okozhatják. Életmódi
kérdések (salakanygban szegény táplálkozás, renyhe életmód) is hozzájárulnak.
Nem romló általános állapot mellett tartós obstipa- tióban organikus szűkület jelenléte valószínűtlen, de
óvatosságból székletvér-kimutatási vizsgálatot érdemes ismételten végezni, és ha bármilyen ok miatt mégis
daganatra gyanakszunk, érdemes képalkotó vizsgálatokat végezni.
9.17. Irritábilis bél szindróma

Az emésztőrendszer tüneteket okozó működési zavara, elsősorban a vegetatív idegrendszer, illetve az agy-bél
idegrendszeri kapcsolat működési anomáliája miatt.
A betegség speciális alcsoportja az ún. posztinfekciós irritabilis bél szindróma, amely nevének megfelelően
gastroenteritis után kezdődik. Különböző formái közül leggyakoribb a hasmenéssel járó állapot, ritkább az a
forma, amely dominánsan székrekedést okoz, és persze vannak nehezen besorolható, tarka tünetegyüttessel (hasi
görcsök, a székletrend szabálytalan váltakozása) járó betegségek is.
Az anamnézis alapján a betegség diagnózisa nagy valószínűséggel felállítható. Jellemző a hosszú idő óta való
fennállás, a többnyire nem romló általános állapot, az étkezések által provokált, vastagbél eredetű panaszok,
közülük is leginkább a hasmenés, a jellegzetes pszichés alkat (befeléfordulás, rendszerint fokozott pedantéria).
Törekednünk kell arra, hogy az irritábilis bél szindróma pozitív diagnózis legyen, azaz a tünetek alapján
állapítsuk meg, ne pedig csak számos megterhelő és drága képalkotó vizsgálat negatív eredménye után
(kizárásos alapon) merjük kimondani.
Bár az irritábilis bél szindróma pozitív diagnózisát megkönnyítő pontrendszerek alkalmazása nem terjedt el,
gyakorlott orvos számára a diagnózis rendszerint nem nehéz. A szindróma azonban nem jelent védelmet
későbbi, más vastagbélbetegségekkel szemben – a panaszok, tünetek, az állapot változása új betegségre utalhat.
9.18. Vastagbél-diverticulosis, diverticulitis
169
János
A vastagbél-diverticulosis hazánkban és a nyugati féltekén leginkább a sigmabélben számos diverticulum

együttes kialakulását jelenti, elsősorban 40 éves kor felett. A diverticulumok a bélnek azon gyenge pontjain
alakulnak ki, ahol a vasa recta átfúrja az izomzatot. Létrejöttében rostban szegény étrend fogyasztása és egyéni
hajlam is szerepet játszik. Következménye részben az évtizedek alatt kialakuló heges bélszűkület, részben a
diverticulumok heveny gyulladása, a diverticulitis.
40 év feletti betegen tartós vagy hosszú ideje gyakran visszatérő, kellemetlen, de nem elviselhetetlen, bal oldali,
alhasi fájdalom esetén a legvalószínűbb diagnózis a diverticulosis, amelyet többé-kevésbé heves gyulladás
kísérhet. Súlyosabb szövődményeket (perforatio, jelentős vérzés, heveny gyulladás, tályog) ritkán okoz, ezért a
panaszok változása, különösen vérzés esetén mindig élni kell a gyanúval, hogy a valódi ok talán nem is a
diverticulum.
A diverticulitis diagnózisát a jellegzetes anamnézis és fizikális jelek (körülírt bal oldali alhasi
nyomásérzékenység) mellett leginkább endoszkópiás vagy röntgenvizsgálat bizonyítja. A diverticulitis okozta
szövődményeket (például tályogképződés) legegyszerűbben ultrahangvizsgálattal, esetleg komputer-tomo-
graphiával lehet bizonyítani.
9.19. Infekciós colitisek

A betegség az emésztőrendszer fertőzéses gyulladása. Ilyenkor az egész szervezet beteg, de a tünetek előterében
az emésztőrendszerrel kapcsolatos panaszok állnak. Leggyakoribb kórokozói vírusok, de gyakoriak az
enterotoxicus E. coli törzsek is, továbbá a baromfi által terjesztett Campylobacter jejuni fertőzések és a
tejtermékek, kacsatojás révén fertőző salmonellosisok.
Hirtelen kezdet jellemzi: hasi fájdalom, hányás, hasmenés, esetleg láz. Az anamnézisben olykor fellelhető a
fertőzést közvetítő étel (például nyáron fagylaltkészítmények vagy egyéb tejjel készült ételek, mint a madártej,
esetleg kacsatojás).
Infekciós colitis mellett szól, ha a környezetben esetleg több megbetegedés is előfordul, ha külföldi utazás során
kezdődik. A betegség többnyire (de nem mindig) hasmenéssel, olykor lázzal jár. Bakteriális eredete steril
széklettartályba vett székletminta mikrobiológiai vizsgálatával bizonyítható. Számos, a szokásos mikrobiológiai
módszerekkel negatívnak bizonyuló infekt colitis létezik. Enyhébb esetekben a mikrobiológiai eredmény (amely
sokszor negatív) már a beteg gyógyulása után érkezik. Kiegészítő (morfológiai) vizsgálatok csak elhúzódó
panaszok esetén indokoltak.
9.20. Mesenterialis thrombosis, ischaemiás colitis

A mesenterialis thrombosis a v. mesenterica thrombosisa, amely a béltraktusban (vagy a lokalizációtól függően
annak egy körülírt szakaszán) vérzéses infarctushoz vezet.
Diagnózisa nehéz, nincsenek specifikus tünetei, a betegség nem nagyon gyakori, ezért ritkán gondolnak rá, és
mindezek miatt gyakoriak a tévedések, illetve a kelleténél ritkábban van preoperatív diagnózis. Talán
használható jó tanács: ha a hasban valamilyen katasztrófaszerű állapotot észlelünk, amelynek nincs igazán jó
magyarázata, akkor a lehetséges okok között mindig gondoljunk mesenterialis thrombosisra is. A betegség
többnyire vérzést okoz, esetleg paralyticus ile- ushoz is vezethet.
Azonosításában segítséget jelenthet a mesenterialis erek áramlását vizsgáló color Doppler-ultrahangvizsgálat és

esetleg az endoszkópia is, bár a beteg rossz állapota miatt az utóbbira ritkán kerül sor. Kevésbé heves tünetekkel
járó formáiban a diagnózis még nehezebb, ilyenkor az endoszkópiától több segítség várható. Az angiographia
bizonyít.
9.21. Gyulladásos bélbetegségek

9.21.1. Ileitis terminális (Crohn-betegség)
Ismeretlen eredetű krónikus betegség, amely az emésztőrendszer teljes hosszában jelentkezhet, leggyakrabban
azonban a vékonybél utolsó szakaszán és a vastagbélben található. A gyulladás a bél teljes falvastagságára
kiterjed, fekélyek, olykor sipolyok keletkezését okozva, magát a bél lumenét pedig szűkítve.
170
János
Tünetegyüttese nagyon változékony, a legjellemzőbb tünet a hasmenés és a lokalizációnak megfelelő fájdalom,

ritkábban a vérzés. Legjellegzetesebb szövődménye a sipolyképződés. Ezek a fistulák az esetek felében
perianalisak, de előfordulhatnak valamelyik bélkacs és a hólyag vagy a bél és a vagina között. A sipoly annyira
jellegzetes szövődmény, hogy fiatal ember perianalis sipolya esetén minden más tünet nélkül is gondolni kell
Crohn-betegség esetleges jelenlétére. A bél szűkülete subileusszerű fokozott, kellemetlen, néha fájdalmas
hyperperistalticát, csikarást is okoz. A hasban a gyulladásos konglomerátum ileocoecalis érzékeny rezisztencia
formájában néha tapintható.
Extraintestinalis tünetek: erythema nodosum, pyoderma gangraenosum, iritis, ízületi gyulladás, hőemelkedés is
kísérheti az aktív formát.
Diagnózisa a tüneteken alapuló gyanú után elsősorban a képalkotó módszereken nyugszik. A hasi UH a kezdő
vizsgálat, amelyet a lokalizációnak megfelelő endoszkópos vizsgálat követ. Egyre gyakrabban helyettesíti az
endoszkópiát CT-colonographia vagy -enterographia. A gyulladás mértékének vizsgálatára olykor leukocyta-
scintigraphia is végezhető. Az aktivitással párhuzamosan a CRP-érték emelkedik – az aktivitás monitorozására
alkalmazható.
Speciális lokalizációja a granulomatosus colitis. A hosszú ideje fennálló (előzőkben ismertetett) tünetek, a
székelési panaszok (hasmenés, esetleg görcsös, sürgető székelési inger) alapján a betegség gyanúja hamar
felmerül. A rectosigmoidoscopia végzése nem elegendő, mert a jellegzetes morfológiai elváltozások többnyire a
sigmabéltől oralisan találhatók.
Az endoszkópos biopszia szövettani vizsgálata a diagnózis megerősítésében rendszerint csak keveset segít,
mivel a pathognomicus elváltozások a mélyben vannak. A betegség szövődményeként kialakuló sipolyok
vizsgálatára a kettős kontraszt röntgenvizsgálatok (és korlátozott mértékben a hasi ultrahang) alkalmasak. Az
endoszkópia ilyen szempontból ritkán informatív.
9.21.2. Colitis ulcerosa

A colitis ulcerosa a vastagbél ismeretlen eredetű, krónikus gyulladásos betegsége, amely a mucosát érinti.
Leggyakrabban a rectumban vagy a rectumban és a sigmában helyezkedik el, de kiterjedhet az egész
vastagbélre. Számtalan apró fekélyt okoz a nyálkahártyán, amely vérzik, és a nyálkahártya fájdalma miatt a
betegnek nagyon gyakran van széklete, olykor hasmenése, vagy aktív esetben csak kevés véres, nyákos váladék
ürül. A lokalizációnak megfelelően gyakori a fájdalom, amely a székelések során erősödik. Az anam- nézis
többnyire típusos, és a diagnózis megerősítése, bizonyítása az endoszkópos vizsgálattól, illetve az endoszkópos
biopsziás anyag szövettani vizsgálatától várható. Hosszas fennállásakor malignus elfajulás lehetőségével is kell
számolnunk.
A colitis ulcerosát a betegség felismerésekor a hasonló tünetekkel járó fertőzéses colitisektől, elsősorban az
Entamoeba histolytica fertőzéstől mikrobiológiai módszerekkel kell elkülöníteni (széklettenyésztés, amoeba
kimutatása friss székletből).
Ellenőrző endoszkópiára akkor van szükség, ha a betegség aktivitásának megítélése pusztán a klinikai jelek
alapján bizonytalan, ha a betegség jellegében megváltozott, vagy akkor, ha több mint 10 éves fennállás után a
potenciális malignizálódást szándékozunk vizsgálni.
9.21.3. Pseudomembranosus colitis

Antibiotikumkezelést követő hasmenés esetén kell gondolni rá leginkább, a feleslegesen vagy túl hosszan
alkalmazott antibiotikus kezelések veszélyes mellékhatása. A beteg egyre súlyosabb állapotba kerül.
Leggyorsabb a jellemző toxin kimutatása a beteg székletéből, ugyancsak bizonyító erejű a Clostridium difficile
kitenyésztése a székletből.
9.22. A vastagbél jó- és rosszindulatú daganatai

9.22.1. Adenomák
Tünetszegénységük miatt az anamnézis és a fizikális vizsgálatok a vastagbél-adenomák felfedezésében nem
jelentenek segítséget, csak ritkán fordul elő, hogy adenoma vérzést okoz.
171
János
Jelentőségük leginkább potenciális malignizáló- dásuk lehetőségében van, ezért szűrővizsgálatokkal kell keresni
őket. A szűrésre alkalmazott módszereket (székletvér kimutatása, endoszkópiás, illetve genetikai markerek)
aszerint választjuk meg, hogy fokozott vagy átlagos rizikójú egyének szűréséről van-e szó. Az egyszerűbb és a
beteg számára is kevesebb megterhelést jelentő sigmoidoscopiával viszont az oralisabban keletkező adenomák
vagy akár carcinomák aránylag jelentős része nem kerül felismerésre. A vastagbél endoszkópos vizsgálata során
felfedezett polypoid képleteket teljes egészükben el kell távolítani, mert a kicsípő biopszia nem mindig
reprezentálja a teljes szövettani szerkezetet (5/9. ábra a, b).
9.22.2. Colorectalis carcinoma

A felnőtt férfiak egyik leggyakoribb malignus betegsége és a cardiovascularis problémákat szorosan követő
haláloka. Nőkön is egyre gyakrabban észleljük. Döntő többségük polypusból malignizálódó adenocarcinoma.
Előfordulási gyakorisága a végbélben az anus felé haladva nő, a daganatok mintegy 10%-a rectalis digitalis
vizsgálattal is megtalálható.
Panaszok és tünetek. Kezdetben sokáig nem okoz panaszt a betegnek. Esetleg véres széklet előfordulhat korai
stádiumban is, de a tünetek jelentkezésekor általában a betegség már előrehaladottabb állapotban van. A
székelési rend megváltozása (székrekedés és hasmenés váltakozása feltűnhet a betegnek), majd tar- tósabb
székrekedés jelentős haspuffadással, fájdalommal, fogyás, anaemizálódás, fizikális vizsgálatkor tapintható hasi
rezisztencia kelti fel a gyanút. A peri- toneumra terjedés bélperforatiót, peritonitist, a máj- metastasisok icterust
okozhatnak.
Diagnózis. Hasi ultrahangvizsgálat a gyanút rendszerint elmélyíti, és információt szolgáltat az esetleges

metastasisról is. Az endoszkópos vizsgálatok és a közben végzett biopszia szolgáltatja a bizonyítékot. A kettős
kontraszt röntgenvizsgálatok vagy virtuális colo- noscopiás, radiológiai módszerek a vastagbélben egyidejűleg a
szűkület felett keletkező ún. metachromasi- ás tumorok meglétét hivatottak bizonyítani vagy kizárni. Az
endosonographia a tumorok infiltrációjának mélységét jelzi, alapvetően befolyásolva a kezelés megválasztását
is.
Megelőzés, szűrés. A tumor felfedezést követő kezelése bonyolult, drága és az esetek egy részében csak az élet
meghosszabbítását eredményezi, de teljes gyógyulást nem, ezért még a carcinoma kialakulását megelőző
állapotot kell felfedezni, amelyet megtalálva a betegség még megelőzhető. A vastagbélrák azon daganatok közé
tartozik, amelyben vannak és ismertek a rákmegelőző állapotok, és ezeket a hatékony daganatmegelőzés
érdekében keresni lehet és kell is. A daganatkeletkezés rizikójának fokozódása az egyes rákmegelőző
állapotokban eltérő. A következő felsorolásban a rákkeletkezés esélye az igen nagyról egyre csökkenő, de még
az utolsóban is emelkedett:
• A genetikai hibából eredő familiaris adenomatosus polyposisban a rák esélye az élet folyamán 100%, azaz a
daganat a 18-20 év utáni életkorban teljes bizonyossággal kialakul.
• Hereditaer non-polyposisos colorectalis carcinomában (HNCC, 5/4. táblázat), ami ugyancsak genetikailag
meghatározott betegség, a közeli hozzátartozók rákveszélye igen nagy, bár nem 100%.
• Sporadicus vastagbél-adenomák rosszindulatú átalakulásának veszélye ennél csekélyebb, és függ az adenoma

nagyságától, továbbá szövettani szerkezetétől: a villosus polyp malignizálódása gyakoribb, mint a tubulosusé,
a nagyobb polypé pedig ugyancsak gyakoribb, mint a kicsié.
• A teljes vastagbélre kiterjedő gyulladásos bélbetegségekben a kezdet után 10 évvel a coloncarcinoma-

keletkezés esélye ugyancsak nő.
• Fokozott vastagbélrák-rizikója van a polypos vagy carcinomás betegek első fokú hozzátartozóinak és
általában minden 50 év feletti egyénnek is.
Mindenkiben, akiben a colorectalis rák keletkezésének esélye fennáll, fokozott mértékben keresni kell a
rákmegelőző állapotot vagy magát a rákot. Ez lehet szervezett (regionális vagy nemzeti) szűrőprogramok
keretében, de egyéni is, természetesen elsősorban a kezelőorvos, de az érintett egyén kezdeményezésére is.
A rendelkezésünkre álló szűrési módszerek megítélésében a hatékonyság és a költség a legfontosabb szempont.

A legolcsóbb és legkevésbé érzékeny módszer vér keresése a székletben és pozitív esetben endoszkópos
vizsgálat elvégzése. Ennél természetesen bonyolultabb, drágább, de egyben sokkal hatékonyabb a
sigmoidoscopia, illetve a teljes colonoscopia.
172
János
6.4. táblázat - 5/4. táblázat. A Lynch-szindróma (hereditaer non-polyposisos

colorectalis carcinoma, HNCC) amsterdami kritériumai (1991)
1. Szövettannal igazolt colorectalis rák három hozzátartozón, akik közül legalább egy a másik kettő első fokú
rokona. FAP kizárandó
2. A colorectalis rák legalább két generációt érint.
3. Legalább egy esetben a rákot 50 éves kor előtt diagnosztizálták
Egyénileg, nem szűrőprogram keretében, az alapellátás szintjén a colorectalis carcinoma korai felfedezését
szolgálja occult vér keresése a székletben és orvosi vizsgálat során elvégzendő rectalis vizsgálat. Ezeket ötven
éves kor felett rutinszerűen, bármely orvosi vizsgálatra jelentkezéskor el kell végezni, illetve ennek fontosságára
a beteg figyelmét fel kell hívni, akkor is, ha családjában vastagbélrák előfordulásáról nem tud. A negatív
vizsgálati eredmény nem kizáró, pozitív esetekben a colonoscopiát el kell végezni.
A colonoscopia és endoszkópos polypectomia során eltávolított adenomák szövettani vizsgálata ugyancsak a

diagnózist (és természetesen ezen át a kezelést) szolgálja: a polypusban esetlegesen keletkező in situ carcinoma
kiterjedése, a nyél esetleges infiltrációja, illetve a polypectomiás metszésvonal szabad vagy infiltrált volta más
és más kezelési módokat követel. Az operált vastagbéltumorok követésére kidolgozott algoritmusok vannak,
amelyek elsősorban képalkotó módszerek alkalmazását és tumormarker- (például carcinoembryonalis antigen,
CEA) monitorozást igényelnek. A tumor teljes eltávolítását a CEA gyakorlati eltűnése követi, emelkedő szint
tumorkiújulást jelez.
173
7. fejezet - 6. FEJEZET – A máj, az
epeutak és a hasnyálmirigy –
Lonovics János
1. A máj és az epeutak vizsgálata
A máj mint a szervezet legnagyobb mirigyes szerve és a májból összeszedődő, a Vater-papillán a duodenumba
szájazó epeutak olyan funkcionális egységet képeznek, amelynek megbetegedései ugyan patogenetikai és
didaktikai szempontból elkülönülnek egymástól, sok ponton azonban átfedést és olyan sajátos kölcsönhatásokat
mutatnak, ami indokolja ezen betegségek diagnosztikájának közös tárgyalását: például vírusinfekció előidézte
májparenchyma-károsodás okozhat differenciáldiagnosztikai problémát felvető intrahepaticus cholestasist,
ugyanakkor elhúzódó extrahepaticus elzáródás a májparenchymát és a portalis keringést súlyosan károsító
szekunder biliaris cirrhosis kialakulásához vezethet.

Az esetek nagy részében a betegeknek egyáltalán nincs panasza, vagy olyan általános panaszok jelentkezhetnek,
mint gyengeség, fáradtságérzés, munkaképesség-csökkenés, étvágytalanság, teltségérzés, puffadás, hányinger,
amelyek oki összefüggése a máj- és epeútbetegségekkel sokszor kérdéses. Gyakori diagnosztikus hiba, hogy
ezeket az ún. dyspepsiás jellegű panaszokat máj- vagy epekőbetegség jellegzetes tüneteinek tartják.
Természetesen a májcirrhosis következtében kialakult portalis hypertensio gyakran jár puffadással, ebben az
esetben az oki összefüggés nyilvánvaló, és nemegyszer fontos előjelzője lehet az ascitesképződésnek.
A jobb bordaív alatti fájdalom az egyik leggyakoribb panasz. Tompa fájdalmat válthat ki a májtok feszülése
akut hepatitis, krónikus májpangás esetén. Intenzív fájdalommal járhat a hirtelen kezdődő májpangás (akut jobb
szívfél elégtelenség, Budd-Chiari-szindróma), heveny cholangitis, májtályog vagy a májtokot elérő daganat. A
krónikus hepatitisek nagy részében a fájdalom vagy enyhébb, vagy egyáltalán nem jelentkezik.
Az epehólyag és az epeutak betegségeire jellemző fájdalom az epekő migrációja következtében fellépő

epekólika (epekőroham, kőkólika), amelyet a ductus cysticusba, a ductus choledochusba vagy a Vater-pa-
pillába ékelődött kő által kiváltott simaizomspasmus okoz. A kontrakció hatására az intraluminalis nyomás
megemelkedik, és a feszülés az érzőidegek ingerlése révén jellegzetes súlyos, állandó égő fájdalmat okoz, amely
az epigastriumból vagy ritkábban a jobb bordaív alól indul ki, és gyakran a hátba, a jobb scapulatáj- ra, az
interscapularis térbe vagy a jobb vállba sugárzik ki. Az epekólikát általában nagy mennyiségű vagy zsírosabb
étel fogyasztása váltja ki, nagyon gyakran azonban semmiféle kiváltó tényezőt nem tudunk felfedni, és
meglepően gyakran éjjel lép fel. A laikus nyelv, de sokszor az orvosok is epegörcsről beszélnek, pedig a
fájdalom nem görcsös jellegű, azaz nem shubokban jön, hanem állandó, monoton, rendkívül nagy fájdalom,
amely pillanatokra sem szűnik. A fájdalom szintje gyorsan emelkedik, kb. 15 perc alatt éri el a maximumát, a
beteg nagyon nyugtalan, képtelen olyan pozíciót találni, amely a fájdalom enyhüléséhez vezet. A panaszok
kezelés nélkül csak lassan, órák múlva szűnnek. Az epekólikát hányinger, hányás, verejtékezés,
choledocholithiasis esetén sárgaság kísérheti. Amennyiben a fájdalom hat órán túl is fennáll, a hányás nem
szűnik, láz jelentkezik, szövődmény (cholecystitis, suppuráló cholangitis, biliaris pancreatitis stb.) kialakulására
kell gondolnunk.
Lázat okozhat kezdeti szakában a heveny hepatitis. Inkább járnak lázzal azonban az epehólyag és az epeutak
gyulladásos betegségei, a cholecystitis és a cholangitis különböző formái. A láz septicus jellegű lehet heveny
gennyes vagy gangraenás cholecystitisben, heveny suppuráló cholangitisben, májtályogban. Lázzal járhatnak a
máj primer vagy metastasisos daganatai, a máj luese. Időnként láz jelentkezhet előrehaladott májcirrhosisban is.
A krónikus cholecystitis és cholangitis inkább subfebrilitassal járhat. Főleg a choledo- cholithiasishoz társuló
akut suppuráló cholangitisre jellemző a fájdalomból, sárgaságból és hidegrázással
is járó lázból álló tünetegyüttes (Charcot-triász), amely az esetek több mint 70%-ában megtalálható.
A máj- és az epeutak betegségeiben igen fontos tünet a sárgaság (icterus), amely lehet praehepaticus, hepaticus
és posthepaticus eredetű. Ha a sárgaság fájdalommal jár, epeköves etiológiára kell gondolnunk, míg a
fájdalmatlanul kialakuló sárgaság inkább a májpa- renchyma megbetegedéseire, hepatitisre, fokozott
174
6. FEJEZET – A máj, az epeutak és
a hasnyálmirigy – Lonovics János
haemolysisre vagy az epeutak nem kő eredetű elzáródására utal. A fájdalmatlanul kialakuló elzáródásos
sárgaság leggyakoribb oka malignus betegség (pancreasdaganat, cholangiocarcinoma, Vater-papilla-carcinoma,
májkapuban elhelyezkedő nyirokcsomó-megnagyobbodás).
A sárgaság olyan fontos, számos ok következtében kialakuló szindróma, amelyet külön szükséges tárgyalni.
Ugyancsak külön kerül tárgyalásra a májelégtelenség szindrómája, ezen belül a máj vascularis és parenchymás
decompensatiójának diagnosztikus megközelítése.
1.2. Anamnézis
A májbetegek anamnézisében különösen fontos a szeszes italok, a narkotikumok fogyasztásának, a szexuális
szokások, a korábban kapott transzfúziók ismerete. Ugyancsak fontos az anamnesztikus vérzések regisztrálása,
amely lehet portalis hypertensio következménye, de eredhet az alvadási tényezők parenchymaká- rosodásból
származó hiányából vagy a K-vitamin-fel- szívódás elzáródás okozta elégtelenségéből. Ki kell kérdeznünk a
beteget arra vonatkozóan is, hogy szedett-e tartósan cholestasist vagy egyéb toxikus májkárosodást okozó
szereket (például anabolikus szteroidok, phenothiazinszármazékok, hormonális fogamzásgátlók,
antituberkulotikumok, anesztetikumok, antidepresszáns szerek, citosztatikumok, nem szteroid gyulladásgátók,
diuretikumok, methyldopa, propylthiouracil, paracetamol), vagy ki volt-e téve májkárosodást okozó egyéb
bántalmaknak (például növényvédő szerek, széntetra- klorid, májkárosodást okozó gázok vagy gőzök).
Tisztáznunk kell, hogy szerepelt-e az anamnézis- ben akut hepatitis, bakteriális, gombás, protozoon vagy féreg
okozta májfertőzés, terhességi cholestasis, gyermekkori májbetegség.

1.3.1. Megtekintés
A máj és az epehólyag megbetegedései önmagukban csak ritkán okoznak a megtekintés során detektálható
lokális elváltozásokat. Extrém nagy májdaganat esetén látható a jobb bordaív alatt elhelyezkedő,
előredomborodó, az epigastriumot vagy a bal hypochondrium egy részét kitöltő terime. A lép megnagyobbodása
a bal hypochondriumban idézhet elő látható kidomborodást.
Sovány beteg vékony hasfalán kirajzolódhatnak a megnagyobbodott epehólyag körvonalai, ami kőelzáródás
vagy malignus betegség következtében alakulhat ki.
Könnyen észrevehetők azonban a máj- és epeútbe- tegségek következtében kialakuló tipikus általános jelek és
elváltozások. A sárgaság pirosas árnyalata (rubin icterus) hepatitis, inkább sárga jellege (flavin icterus)
haemolysis; sötétzöldes, barnás árnyalata (verdin icterus) elzáródásos eredet mellett szól. A hosszan fennálló,
nagyfokú sárgaságban a sötét, feketés árnyalat dominál (icterus melas), amely tartós, leginkább pancreasfej-
carcinoma okozta elzáródásra jellemző. Primer biliaris cirrhosisban szenvedő betegek bőre fakó, barnásszürkés
árnyalatú, az érdes bőr már a sárgaság előtti periódusban is jellegzetes kaparási nyomokat tartalmaz, amelyet az
intrahepaticus cholestasis következtében kialakuló bőrviszketés vált ki. Primer biliaris cirrhosisban, de egyéb
cholestaticus betegségekben is gyakori xanthelasmák vagy xanthomák megjelenése.
A sárgaság, mértékétől függően, kezdetben csak a sclerán, esetleg a has bőrén látszik, és csak később,
mértékének fokozódásával terjed ki az egész bőrfelületre. A vizsgálatot természetes megvilágításban kell
elvégezni, mert a sárgaság, különösen a kezdeti szakban mesterséges fényben egyáltalán nem vagy csak rosszul
látszik.
Májcirrhosisra jellegzetes bőrelváltozások a legtöbbször a mellkas elülső oldalán a manubrium sterni feletti
területen és a supraclavicularis árok bőrén található csillag- vagy póknaevusok (spider naevus), amelyek egy
jellegzetes piros magból kiinduló, sugárirányba terjedő, póklábszerűen elágazó hullámos szárakból álló
bőrjelenségek, alapjuk artériás értágulat. Amennyiben a csillagnaevusra üveglappal nyomást gyakorolunk
(vitropressio), a póklábak elhalványulnak, és jól láthatóvá válik a középső artériás mag lüktetése, amelyből az
üveglap-leszorítás megszüntetése után újra feltelődnek a póklábszerű elágazások.
Ugyancsak májcirrhosisban észlelhetjük a tenyér és a talp kiemelkedő domborulatainak pirosas, rózsás színét, az
ún. erythema palmare és erythema plantare bőrjelenségét.
A bőr elvékonyodott, sérülékeny, gyakoriak a bevérzések (petechia, purpura, ecchymosis, suffusio).
175
A májcirrhosisra jellemző a betegek szőrtelensége, a hónaljszőr megritkul vagy kihull, a mellkas szőrzete gyér
vagy hiányzik, a fanszőrzet és a pubes szőrzete is megritkul vagy eltűnik. Jellegzetes elváltozás lehet a
gynaecomastia, amelyet az antiandrogen hatású spiro- nolacton vízhajtó kezelés fokozhat. A here gyakran
atrophiás.
A has elődomborodását meteorismus okozhatja, nagyobb és tartósabb elődomborodás ascites következménye. A

portalis hypertensio jellegzetes megnyilvánulása lehet a hasfal tágult vénahálózata, különösen a köldök körül
megjelenő caput Medusae.
Wilson-kórban Kayser-Fleischer-gyűrű jelenhet meg a corneán. Dupuytren-contractura főleg az alkoholos és a

diabetesszel társult cirrhosisban figyelhető meg. A meglazult hasfal miatt cirrhosisban gyakoriak az umbilicalis,
scrotalis vagy inguinalis sérvek.
Az előrehaladott, vascularisan és parenchymásan decompenzált cirrhosisos beteg kinézete a felső testrész

atrophiájával, nagy elődomborodó hassal, oede- más lábszárakkal, sárgasággal, csillagnaevusokkal,
vénatágulatokkal, véraláfutásokkal tarkított, eythema palmaréval vagy erythema plantaréval járó
bőrjelenségekkel olyan jellegzetes képet mutat, hogy a májcir- rhosis a levetkőztetett beteg általános
megtekintésével diagnosztizálható.
1.3.2. Tapintás
Az ép máj nem tapintható, minthogy alsó széle még mély belégzésben sem haladja meg az alsó bordaívet. Ha a
máj tapinthatóvá válik, az májmegnagyobbodást vagy diszlokációt jelez. Az anatómiai variációként észlelt
tapintható Riedel-lebeny gyakran kóros jelenség: májmegnagyobbodás látszatát keltheti.
A májat célszerű a fekvő beteg jobb oldala felől, a beteggel szembefordulva tapintani. A vizsgálatot
megkönnyíti, ha a beteg hasizmait sikerül ellazítani, amit különböző műfogásokkal, a két láb felhúzásával, a
térdek enyhe hajlításával, a beteg figyelmének elterelésével érhetünk el. Kórosan ingerlékeny, csiklandós beteg
vizsgálatánál segíthet, ha megkérjük a beteget, hogy kezeit helyezze a mi tapintó kezünkre.
Helyezzük mindkét kezünket a jobb bordaív alatti területre úgy, hogy ujjaink begye a kopogtatással megítélt
májtompulat alsó széle alatt legyen (6/1. ábra). Enyhe lefelé és felfelé irányuló nyomást gyakorolva szólítsuk fel
a beteget, hogy vegyen be mély levegőt. A tapintásra legérzékenyebb ujjbegyeinkkel érzékeljük a lefelé mozgó
májat, amint nekiütközik tapintó kezünknek, ekkor a nyomást csökkentve hagyjuk a májat tapintó ujjaink alatt
lefelé siklani. Ezzel a manőverrel egy lépésben megítélhetjük a májszél és a máj elülső felületének állapotát,
simaságát vagy egyenet- 6/1. ábra. A máj tapintása lenségét, tömöttségét vagy lágyságát, a máj szélének tompa
lekerekítettségét vagy élességét, esetleges érzékenységét. A normális máj széle éles és puha, felülete sima,
enyhe nyomásérzékenységet mutathat.
6/1. ábra. A máj tapintása
A máj tapintásának egy másik módszere, hogy bal kezünket tenyérrel felfelé a beteg alá nyúlva a hátsó
lumbocostalis szögletre helyezzük, jobb kezünkkel pedig a leírt módon végezzük a máj tapintását. Ezzel a
módszerrel lehetőségünk nyílik arra is, hogy a jobb bordaív alatt észlelhető rezisztenciát, például a
megnagyobbodott vesét ballotálva vagy a megnagyobbodott epehólyagot két tenyerünk közé fogva elkülönítsük
a megnagyobbodott májtól. Általában nincs szükség a beteg feje felől való tapintásra (az angol „hook- ing‖
176
technikának nevezi), amikor tapintó kezünkkel a mellkas felől nyúlunk a jobb bordaív alá és próbáljuk
megtapintani a májat.
A normális máj tapinthatóvá válik mély rekeszállás, jobb oldali pleuralis folyadékgyülem vagy pneumothorax
okozta diszlokáció, astheniás alkat vagy gastroenteroptosis esetén.
A megnagyobbodott máj általában jól tapintható. A megnagyobbodás mértéke igen különböző, a mély
belégzésben elérhetőtől az egész jobb hasfelet, sőt a bal bordaívet is kitöltő nagyságig terjedhet. Általában a
tapintható májszél távolságát a bordaívtől a medioclavicularis vonalban adjuk meg, centiméterben kifejezve.
A zsírmáj, az idült pangásos máj, az alkoholos (finom göbös) cirrhosis, a v. portae vagy v. hepatica idült
thrombosisa, lymphoid leukaemiás infiltráció, rickett- siosis, amyloidosis, schistosomiasis, kala-azar esetén a
máj puha vagy mérsékelten rezisztens, nem nyomásérzékeny, általában lekerekített szélű, egyenletes. Akut jobb
szívfél elégtelenség, akut hepatitis, akut cholangitis, amoebás hepatitis, multiplex májtályog esetén a máj
kifejezetten nyomásérzékeny. Steatohe- patitis (alkoholos és nem-alkoholos steatohepatitis, rövidítve NASH
esetén egyaránt) a megnagyobbodott máj a társuló gyulladás miatt szintén gyakran nyomásérzékeny.
Postnecroticus cirrhosis vagy előrehaladott portalis cirrhosis, tercier syphilis, carcinomametastasis esetén a máj
tömött és göbös. A rosszidulatú primer vagy metastaticus tumorok mellett a jóindulatú tumorok is göbök
formájában tapinthatók lehetnek. Ugyancsak tapinthatók a máj felszínét kidomborító anatómiai elváltozások,
mint az echinococcus-cysta. A májmegnagyobbodás legkifej ezettebb carcinomametastasis és krónikus
myeloid leukaemiás infiltráció esetén. A máj rosszindulatú daganata kifejezetten rezisztens, néha egészen
csontkemény lehet.
A májbetegségek legnagyobb része (krónikus hepatitis, májcirrhosis, amyloidosis, zsírmáj, haemochromatosis,
tárolási betegségek stb.) tapintásra tehát fájdalmatlan. A máj és az epeutak gyulladásos megbetegedései (akut
hepatitis, cholangitis, cholecystitis, májtályog, ritkán a májcarcinoma is) kifejezett tapintási érzékenységgel,
fájdalommal járnak. Gyorsan bekövetkező májpangás is fájdalmat okoz.
Tapintással észlelhető a máj pulzálása, amely lehet egyirányú, átvett pulzáció tág hasi aorta vagy aorta-
aneurysma esetén vagy expanziós pulzáció, amelyet legtöbbször tricuspidalis insufficientia okoz. A pozitív
vénapulzusnak vagy valódi pulzációnak megfelelő jelenség esetén a máj elülső és alsó felszíne egyaránt pulzál.
A tapintható máj nagyságának változásai a betegség lefolyásáról adhatnak felvilágosítást. Alkoholos

cirrhosisban a máj fokozatos megkisebbedése a betegség progressziójára (atrophiás cirrhosis, májzsugorodás)
utal, a hepatitises nagy máj gyors megkisebbedé- se súlyos klinikai tünetek mellett az atrophia hepatis flava jele
lehet. Javuló klinikai tünetek mellett viszont a javulást, gyógyulást jelzi.
Pangásos máj megkisebbedhet eredményes cardialis kompenzáló kezelés folyamán.
A májmegnagyobbodás leggyakoribb okait a 6/1. táblázatban mutatjuk be.
A normális epehólyag nem tapintható. A megnagyobbodott, tapintható epehólyag mindig patológiás elváltozás
következménye. Az epehólyag megnagyobbodása leggyakrabban a ductus cysticus elzáródása (epekő, tumor,
gyulladásos szűkület) folytán jön létre. A következményes epehólyag-megnagyobbodást hydrops vesicae
felleaenek nevezzük. Akut cholecystitis vagy gyulladásos folyadékgyülem elgennyedése (empyema vesicae
felleae) esetén az epehólyag kifejezetten nyomásérzékeny. Az epehólyag gyulladásos betegségeiben a
nyomásérzékenység akkor is fennáll, ha az epehólyag maga nem tapintható. Ilyenkor tapintó kezünkkel a jobb
bordaív alá nyomulunk, az epehólyag feltételezett helyének megfelelően; gyulladás esetén fájdalmasságot
tapasztalhatunk, különösen akkor, ha a beteget mély belégzésre szólítjuk fel. A fájdalmasság olyan mértékű is
lehet, hogy a rekeszizom védekező összehúzódása a beteg mély belégzését megszakíthatja. Ez az ún. Murphy-
jel, amely az epehólyag heveny gyulladására jellemző. A fájdalom a gyulladás mértékének növekedésével
párhuzamosan olyan mértékben fokozódhat, hogy a hasi izomzat reflex-összehúzódásához, az ún. défense
kialakulásához vezethet. A lokális izomvédekezés jelezheti az akut gangraenás cholecystitist vagy az annak
perforatiója- kor kialakuló lokális peritonitist, míg az epehólyag perforatiója következtében kialakuló diffúz
peritonitis esetén az egész has deszkakeménnyé válik.,
7.1. táblázat - 6/1. táblázat. A májmegnagyobbodás és a tapintható máj leggyakoribb

okai
Tapintható normális nagyságú máj lenyomott rekesz emphysema
177
subdiaphragmaticus laesiók asthma
Riedel-lebeny pleuralis folyadék subphrenicus

tályog
gastroenteroptosis
Valódi hepatomegalia keringési zavarok jobb szívfél elégtelenség v. hepatica

thrombosis
epeút-obstructio, cholangitis,
szekunder biliaris cirrhosis extramedullaris haematopoesis,
infiltratív megbetegedések leukaemia, lymphoma zsírmáj,
Gaucher-kór és egyéb lipidosisok
gyulladásos betegségek daganatok
glikogénfelszaporodás
polycystás máj, congenitalis (glykogenosis, diabetes) amyloidosis
fibrosis
haemochromatosis és
haemosiderosis
granulomaképződés
(tuberculosis, sarcoidosis)
hepatitis
steatohepatitis
cirrhosis hepatis
primer és metastaticus daganatok
Ritkán tapintható az epehólyag tumora vagy a kővel telt epehólyag is. Krónikus cholecystitises, zsugorodott
köves epehólyag esetén az epehólyag fala nem ép, így még epeelfolyási akadályozottság következtében sem
képes tágulni, így általában nem tapintható. Amennyiben az epeelfolyási akadályozottság ép epehólyag mellett
lép fel, az epehólyag az epepangás következtében fokozatosan kitágul és jól tapintható. Ez az ún. Courvoisier-
tünet; az epehólyag fájdalmatlan megnagyobbodása egyidejű sárgaságban pancreascarcinoma mellett szól.
Izolált lépmegnagyobbodás esetén splenomegaliá- ról beszélünk. Ép körülmények között a lép nem tapintható.
A lép kismértékű vagy akár jelentékenyebb mértékű megnagyobbodása a lép puha állománya miatt tapintással
aránylag nehezen ítélhető meg. Az ultrahangvizsgálatok tanúsága szerint a lépmegnagyob- bodás felismerése
még tapasztalt vizsgáló számára is problémát jelenthet. Ha azonban a lép állománya tömöttebbé válik, a
megnagyobbodott lép jól tapintható, különösen mély belégzésben. A lépet a bal bordaív alatt legelőnyösebben a
máj tapintása céljából elfoglalt helyzetből tapinthatjuk jobb kezünk ujjainak te- nyéri oldalával úgy, hogy a
beteget mély belégzésre szólítjuk fel. A tapintás hatékonyságát fokozhatjuk azáltal, hogy a másik kezünkkel
megtámasztjuk a bal lumbocostalis tájat, és a tapintást mély belégzésben megismételjük. Így a nehezen
tapintható lép is tapint- hatóvá válik. Egy másik műfogás esetén, amikor a beteget a jobb oldalára fordítjuk, a
gravitáció hatását használjuk ki, amelynek következtében a lép előrefelé és jobbfelé mozdul el és válik
könnyebben tapintható- vá. A tapintó ujjunknak ütköző, a légzőmozgást követő lépet a rajta észlelhető
bevágásból (crena lienalis) könnyen felismerjük. A megnagyobbodott lépet e két tulajdonság alapján tudjuk
elkülöníteni a légzőmozgást nem követő bal vesedaganattól (amely egyben ballotálható is) vagy a colon bal
flexurájának daganatától. A lépmegnagyobbodás leggyakoribb okait a 6/2. táblázat foglalja össze.
7.2. táblázat - 6/2. táblázat. A lépmegnagyobbodás leggyakoribb okai
I. Infekciók
mononucleosis infectiosa, bakteriális sepsis vagy endocarditis, tbc, malaria, leishmaniasis, trypanosomiasis,
vírushepatitis, AIDS, lépabscessus
178
I. Autoimmun kórképek
rheumatoid arthritis, SLE, immunhaemolyticus anaemiák, immunthrombocythopeniák és neutropeniák
I. A lép keringési zavarai
cirrhosisok portalis hypertensióval, v. hepatica obstructio, v. portae thrombosis, lépvénathrombosis, krónikus

jobb szívfél elégtelenség
I. Vörösvértest-anomáliák
sphaerocytosis, sarlósejtes anaemia, ovalocytosis, thalassaemiák
I. A lép infiltratív megbetegedései
-jóindulatú kórképek: amyloidosis, raktározási betegségek, fibromák, haemangiomák, lymphangiomák,

extramedullaris vérképzés – rosszindulatú kórképek: leukaemiák, lymphomák, angiosarcomák, primer és
metastaticus daganatok, myeloproliferativ szindrómák
I. Egyéb okok
idiopathiás splenomegalia, sarcoidosis, thyreotoxicosis
A lép a máj betegségeinek nagy részében szintén megnagyobbodik, a két szerv együttes megnagyobbodását
hepatosplenomegaliának nevezzük.
1.3.3. Kopogtatás
A májtompulatot legcélszerűbben hanyatt fekvő betegen határozzuk meg. A mindennapi gyakorlatban a
májtompulat felső és alsó határát határozzuk meg úgy, hogy a várható határral párhuzamosan elhelyezett
ujjunkon kopogtatunk (6/2. ábra). A májtompulat felső határa a tüdő alsó határával egyezik meg, a tüdő éles,
nem dobos kopogtatási hangja a májtompulat elérése esetén tompává válik. Általában elég az abszolút
májtompulatot meghatározni (a relatív tompulat efelett 1-2 cm-re helyezkedik el), amely nagyjából egyenes
vonal, a sternum mellett a 6. borda alsó szélén halad, a medioclavicularis vonalban a 7. borda felső szélén, a
hónaljvonalban a 7. borda alsó szélén helyezkedik el. A májtompulat alsó határának kopogtatására akkor van
szükség, ha azt a tapintás során biztonsággal nem tudjuk meghatározni. A májtompulat kopogtatásával
meghatározhatók a máj alaki, nagyságbeli eltérései vagy diszlokációja, amelyeket a tapintás fejezetben
részleteztünk.
6/2. ábra. A májtompulat
A májtompulat eltűnése általában azt jelenti, hogy a hasüregbe levegő került, ami üreges szerv perfora- tióját
jelzi. Igen fontos fizikális jel, amely a perforatio legfontosabb diagnosztikus ismérve és egyben műtéti
indikációja is. Fontos megjegyezni, hogy perforatio esetén a májtompulat nem csak elöl, hanem a
hónaljvonalban és hátul kopogtatva is eltűnik. Ha a májtompulat csak elöl tűnik el, az általában a máj és
rekeszizom közé került kitágult vastagbél következménye (Chilaiditi-szindróma: interpositio hepatodia-
179
phragmatica) lehet. Kis mennyiségű levegő csak álló vagy ülő beteget vizsgálva okozza a májtompulat
eltűnését.
Az epehólyag tompulatot általában akkor ad, ha nagymértékben kitágult. A megnagyobbodott epehólyagot

általában tapintással ítéljük meg, nagyfokú nyomásérzékenység esetén szükségessé válhat azon- 6/3. ábra. A
léptompulatban az epehólyag-tompulat kopogtatással való meghatározása.
6/3. ábra. A léptompulat
A lép tompulatának kikopogtatásához a beteget a jobb oldalára fektetjük, és a középső hónaljvonal mentén
halkan kopogtatva egészséges emberen a lép- tompulat felső határát a 9. bordán, alsó határát a 11. bordán
találjuk meg (6/3. ábra). A lép tompulata előrenéző ellipszisrészlet. Ha a lép tompulata előrefelé meghaladja az
elülső hónaljvonalat, felfelé a 8., 7. vagy 6. bordáig ér, lefelé pedig túlterjed a 11. bordán,
lépmegnagyobbodásról (splenomegalia) beszélünk, amelynek leggyakoribb okait a tapintás tárgyalásakor
ismertettük. A normális léptompulat területében hangosan kopogtatva dobos kopogtatási hangot hallunk („a lép
átkopogtatható‖). Ha a lép jelentősen megvastagodott, erős kopogtatáskor is tompa hangot kapunk.
A szabad hasűri folyadék (ascites) határa kopogtatással meghatározható, amely a háton fekvő beteg esetében
lefelé homorú tompulatot ad. A vizsgálat nem túl érzékeny, mivel legalább 1,5-2 liter ascites esetén ad
értékelhető fizikális jelet. A szabad hasűri folyadékra jellemző, hogy annak a határa a beteg elforgatásával
változik Az angol szakkifejezéssel „shifting dullness‖-nek (elmozduló tompulatnak) nevezett jelenséget úgy
váltjuk ki, hogy például a jobb oldalára fordított betegnél észlelt tompulat a beteg ellenkező oldalára
fordulásakor áthelyeződik a beteg bal oldalára. Négykézláb elhelyezkedő beteg hasát kopogtatva ebben a
helyzetben a has legalsó részén (alul) összegyűlő kisebb mennyiségű ascites is kikopogtatható.
A máj nagyságát a kopogtatás és hallgatódzás kombinálásával is megítélhetjük, az ún. scratch auscultatio
egyesíti egy sajátos (kaparó) kopogtatás és a hallgatódzás előnyeit.
Portalis hypertensio esetén a periumbilicalis keringés fokozódása következtében erős áramlási zörej jelenhet
meg a köldök körül (Cruveilhier-Baumgarten-szindróma). Arterioportalis anastomosisok esetén systolodiastolés
zörej hallható a máj vagy a lép felett. A máj felszínét elérő tumor vagy lépinfarctus esetén dörzszörej jelenhet
meg.
1.4. Képalkotó eljárások

1.4.1. Ultrahangvizsgálat
A máj UH-vizsgálatához nem szükséges a beteg előkészítése, de az epehólyag, az epeutak, a pancreas, valamint
a lép együttes vizsgálata érdekében célszerű azt 5-6 órás éhezés után végezni.
UH-vizsgálattal a máj nagysága, alaki variációi, a parenchyma állapota, a májban lévő gócos elváltozások, a
májban futó epeutak patológiás elváltozásai, a v. portae és a v. hepaticák keringési zavarai nagy pontossággal
vizsgálhatók.
180
Normális esetben a máj homogén echoszerkezetű, alsó határa nem haladja meg a bordaívet, reflektivitá- sa a
veséével megegyezik. Intrahepaticusan a v. portae és a v. hepatica ágai jól megítélhetők; a perifériás epeutak
és az a. hepatica ágak kisebbek annál, hogy elkülöníthetők legyenek. A májkapuban a portalis triász (ductus
choledochus, a. hepatica, v. portae) kitűnően ábrázolható. Az epehólyag 6-8 órányi éhezés után körte alakú,
folyadékkal telt (echomentes), vékony falú képlet formájában ábrázolódik.
A diffúz májbetegségek megváltoztathatják a máj- parenchyma reflexióját, UH-gyengítését, homogenitását és

érstruktúráját, mindezekhez nagyság-, alak- és kontúreltérések társulhatnak. A trigliceridek különböző
patológiás folyamatok következtében bekövetkező kóros felszaporodása okozza a zsírmájat, amely lehet diffúz
vagy részleges. Az előbbi esetben a máj reflek- tivitása diffúzan és homogénen növekszik, a máj az esetek 75-
80%-ában megnagyobbodik. A részleges zsírmáj fokális, echodús térfoglaló folyamatot (focal deposition)
utánozhat. Előfordulhat az is, hogy a máj nagy részét érintő zsírinfiltráció bizonyos területeket kihagy (focal
sparing), ami echoszegény jelet ad. Mindkét elváltozás komoly diagnosztikai és differenciáldiagnosztikai
problémát okozhat. Tumortól való elkülönítésükre szükség lehet CT-, MR- vagy kolloid scintigraphiás
vizsgálatra.
Akut hepatitisben a máj megduzzadhat, reflexiója csökkenhet, azonban ezek nem specifikus jelek. Krónikus
hepatitisben az UH-vizsgálat segíthet a cirrho- sisba való progresszió felismerésében, amelynek előrehaladott
formájában durva echostruktúra (zsírlerakódás esetén fokozott reflexió), egyenetlen májkontúr és splenomegalia
alakul ki. A nagyobb regenerációs gócok echoszegény képletek formájában a hepatocellularis carcinomát
utánozhatják. A portalis color duplex Doppler-technika az esetek zömében alkalmas a portalis hypertensio
okainak (prae-, intra- vagy posthepaticus) elkülönítésére, a v. portae, a v. hepatica ágak és a lépvéna keringési
zavarainak, részleges vagy teljes elzáródásának igazolására.
A gócos májbetegségek diagnosztikájában is az UH az első képalkotó vizsgálóeljárás. A vizsgálattal

lehetségessé válik a gócok igazolása, mennyiségük, méretük és elhelyezkedésük meghatározása. A cysták
(simplex cysták vagy polycystás májelváltozás) akusztikailag homogén, echomentes, folyadéktartalmú képletek,
amelyeket mögöttes hangerősítés kísér. Az echinococcus-cystában vizualizálhatók a leánycysták septumai,
valamint a hangárnyékot adó meszesedés is. Az abscessus (pyogen vagy amoebás májtályog) kifejlett
formájában egyenetlen falú cystosus képlet, amely belső echókat tartalmazhat. Az intrahepaticus haematomában
a vér belső echókat tartalmazó képlete idővel cystosus- sá válik, szervüléskor echodús lesz. A haemangioma a
leggyakoribb véletlen lelet az UH-vizsgálat során. Kb. 70%-uk mutat típusos UH-képet: kicsi, kerek, homogén,
echodús, éles kontúrú solid képletek formájában.
A típusos 2 cm-nél kisebb elváltozások esetén, tünetmentes betegekben elégséges a fél, később évente végzett
UH-kontroll. Nagyobb elváltozások vagy atí- pusos kép esetén azonban további vizsgálatok szükségesek.
A malignus daganatok (primer hepatocellularis carcinoma, cholangiocarcinoma, metastaticus carcino- mák)
UH-képe nem specifikus, általában echosze- gény, solid gócok formájában jelennek meg, de előfordulnak
echodús vagy kevert formában is. Sajnálatos módon a benignus májelváltozások (májsejtadenoma,
haemangioma, fokális nodularis hypeplasia) echo- struktúrája hasonló lehet, ezért a pontos diagnózis felállítása
leggyakrabban csak célzott májbiopszia során nyert minta hisztológiai vizsgálatával lehetséges.
Az epeútrendszer UH-vizsgálata során a kőmentes normális epehólyag nagy találati aránnyal vizualizál- ható.
Legtöbb problémát kövér beteg vizsgálata jelent, de zavarhatja a megítélést nagy mennyiségű gáz jelenléte is.
Az epehólyag megnagyobbodhat az epeúti obstructio részjelenségeként. Amennyiben az epehólyag
megnagyobbodását a ductus cysticusba vagy a ductus choledochusba ékelődött epekő okozza, a jelenséget
általában előzetes fájdalom, epekólika előzi meg. Az epehólyag fájdalmatlan megnagyobbodása (Courvoisier-
epehólyag) egyidejű sárgaságban pancreascarcinoma okozta obstructio mellett szól. Az UH az epehólyagban
lévő követ nagy biztonsággal (közel 97%-os pontossággal) ábrázolja, általában intenzív echo és mögöttes
hangárnyék formájában (6/4. ábra).
181
6/4. ábra. Epehólyagkő UH-képe
Microlithiasis esetén a hangárnyék hiányozhat. Néha a sűrű epe az epehólyag fundusában leülepszik, az
ultrahangképen éles határral válik el a fölötte úszó tiszta epétől – sludge-képződés. Ez utóbbi elváltozásokkal
gyakran találkozunk hosszasan éhező vagy tartósan parenteralisan táplált, nagyobb műtétet elszenvedett
betegekben.
UH-gal jól látható az epehólyag falának megvasta- godása. Az akut gyulladás diagnózisát a fal megvasta-
godása mellett annak rétegezettsége, a környezetében kialakult oedemás sáv vagy folyadékgyülem támasztja alá.
A fal körülírt, polypoid megvastagodása gyulladás, adenomyomatosis, cholesterinosis, adenoma, papilloma
vagy carcinoma következménye lehet. A 2 cm-t meghaladó átmérőjű, illetve a környező szöveteket infiltráló
elváltozások malignitásra gyanúsak. Az epeúti kövesség csak az esetek kb. 50%-ában mutatható ki. Az epeutak
tágulata jól felismerhető, de az obstructio oka (kő, Oddi-sphincter-dysfunctio, az epevezeték vagy a pancreasfej
tumora, külső benyomat) sokszor rejtve marad. Cholecystectomián átesett betegek esetében a mérsékelt fokú
tágulat normális jelenség.
Az epeutak daganatos elváltozásai, illetve gyulladásai különösen kezdeti stádiumban UH-vizsgálattal sokszor
nehezen ábrázolódnak, vagy nem specifikus jeleket (obstructio, körülírt, irreguláris epeúttágulat stb.) mutatnak.
A cholangiocellularis carcinoma perifériás és hilaris (Klatskin-tumor) formája eltérő echo- képet ad. A perifériás
forma általában nagy daganat, könnyebben vizualizálható. A hilaris forma viszont korán okoz epeúti obstructiót,
ezért hamarabb felhívja magára a figyelmet.
Differenciáldiagnosztikai problémát okozhat az epeutakba került levegő intenzív echója, mely – a mögöttes
hangárnyékkal együtt – kő képét utánozhatja.
A transabdominalis UH-vizsgálat felbontóképességét jelentősen meghaladja az endoszkópos UH-é.
1.4.2. Röntgenátvilágítás és -felvétel

A máj-epeútrendszer natív röntgenvizsgálatának diagnosztikus értéke csekély. Meszesedés ábrázolód- hat a máj
bizonyos gócos folyamataiban (echinococ-cus-cysta, haemangioma, hepatocellularis carcinoma), valamint az
epeútrendszer egyes elváltozásaiban (mésztartalmú kő, porcelán-epehólyag, mésztej-epe). Látható lehet kóros
gázgyülem egyes májelváltozásokban (tályog), az epeutakban (epehólyag-perforatio, gangraenosus cholecystitis,
papillotomia, chole- dochojejunostomia következtében), illetve a v. portaeban (enteritis necrotisans súlyos
formáiban). Az eperendszer kontrasztanyagos röntgenvizsgálatát (per os vagy intravénás cholegraphia) csak
igen ritkán alkalmazzuk.
1.4.3. Endoszkópos retrográd cholangiopancreatographia (ERCP)

Az ERCP az epeutak, az epehólyag és a pancreas- vezeték vizsgálatára szolgáló kombinált endoszkópos és
radiológiai eljárás. A Vater-papilla endoszkópos ka- nülálását követően kontrasztanyagot juttatunk az epe-
utakba, illetve a pancreasvezetékbe, miközben röntgen-képerősítő és/vagy felvételek felhasználásával értékeljük
a kirajzolódó vezetékrendszer morfológiáját. Az ERCP-t a biliopancreaticus képalkotó vizsgálatok „arany
standard‖-jának tekinthetjük, mivel a vizsgálat érzékenysége és specificitása a legmagasabb (6/5. ábra), de
invazív jellegű, ezért csak speciális technikai feltételek, szakmai ismeretek és gyakorlat birtokában végezhető.
182
Az ERCP fontosabb indikációi:
• Más diagnosztikus eljárással nem tisztázható epe- és pancreasbetegség gyanúja.
• Elzáródásos sárgaság klinikai képe.
• Akut biliaris pancreatitis.
• Az epeutak és a pancreas operatív endoszkópos be- avatozásainak bevezetéseként.
• Az epeutak és a pancreas tervezett műtétei előtt.
• Egyéb: ismeretlen eredetű hasi fájdalom, fogyás, cholestasis, ascites vagy pleuralis fluidum, a szérum-
pancreasenzim szint emelkedése, recurráló pancreatitis, pancreaselégtelenség.
6/5. ábra. ERCP: choledocholithiasis
Mivel a diagnosztikus ERCP során észlelt eltérések jelentős részében operatív endoszkópos beavatkozásra is
szükség van, lehetőség szerint csak ennek birtokában végezzünk diagnosztikus vizsgálatot is. A Vater-papilla
megtekintése lehetőséget ad a papilla morfológiai eltérései (például tumorok) gyanújának tisztázására is. Ha a
papilla makroszkópos képe és/vagy a tágult vezetékrendszer alapján felmerül a tumor lehetősége, akkor
endoszkópos sphincterotomiát (EST) követően mintát veszünk a papillából szövettani értékelésre.
1.4.4. Endoszkópos Oddi-sphincter-manometria (ESOM)

Az Oddi-sphincter működésének közvetlen vizsgálatára az ESOM gyakorlati alkalmazásával nyílik mód,
melynek során az epeútba nyomásmérő kanült vezetve meghatározhatjuk az Oddi-sphincter nyomását és annak
időbeli változásait. Alkalmas az Oddi- sphincter motilitásának közvetlen mérésére, motilitási és organikus
elfolyási zavarainak felismerésére és mértékének numerikus meghatározására.
Legfontosabb klinikai indikációi a következők:
• Az Oddi-sphincter organikus szűkülete vagy Nardi- teszttel igazolt Oddi-sphincter-dyskinesis, illetve a

Wirsungo-dyskinesis azon eseteiben, amikor kezelésként endoszkópos papillotomiát tervezünk.
183
• Epehólyaggal rendelkező, acalculosus epés fájdalmakban szenvedő betegekben akkor, ha a laboratóriumi vagy
hepatobiliaris scintigraphiás vizsgálat felveti epeürülési zavar gyanúját.
A leggyakoribb manometriás abnormalitás az Oddi-sphincter basalis nyomás tartósan emelkedett szintje (> 35
Hgmm), mely Oddi-sphincter-stenosis fennállását igazolja. A ritkább, de kevésbé reprodukálható manometriás
eltérések – emelkedett fázikus kontrak- ciós amplitúdók (>250 Hgmm), a fázikus kontrakciók gyakoriságának
növekedése vagy tachyoddia (>12 kontrakció/perc), gyakori retrográd fázikus kontrakci- ós tevékenység (> 50%
retrográd peristaltica), inter- mittáló (de amylnitrit adására normalizálódó) basalis nyomásemelkedés (> 35
Hgmm), cholecystokinin adását követő hiányzó relaxáció (paradox válasz) – inkább Oddi-sphincter-dyskinesisre
jellemzőek.
Az ESOM ellenjavallatai az akut pancreatitis, illetve az endoszkópia ismert általános relatív és abszolút
ellenjavallatai. Leggyakoribb szövődménye a postmano- metriás enyhe oedemás pancreatitis, melynek
gyakorisága az Oddi-sphincter-dysfunctiós betegekben elérheti a 14%-ot. Necrotizáló pancreatitis előfordulását
is észlelték Oddi-sphincter-manometriát követően, gyakorisága 1% alatt van. A vizsgálat kapcsán ritkán
cholangi- tist és szeptikus szövődményeket is észleltek. A post- manometriás szövődmények gyakrabban
jelentkeznek Oddi-sphincter-dyskineticus betegekben, különösen akkor, ha a diagnosztikus eljárást nem követi
azonnali terápia is endoszkópos papillotomia formájában.
1.5. Percutan transhepaticus cholangiographia (PTC)

A PTC során az epeutak feltöltésére a hasfalon keresztül a májba vezetett tű segítségével kerül sor. A
befecskendezett kontrasztanyag a röntgen képerősítőn/felvételen kirajzolja az epeútrendszert, ezáltal pontos
morfológiai adatokat szolgáltat. A vizsgálatot akkor végezzük el, ha az ERCP-t anatómiai okok (például
duodenumszűkület, biliodigestiv anastomosis stb.) miatt nem lehet kivitelezni. A PTC elvégzésének feltétele az
UH-val vagy CT-vel igazolt intrahepaticus epeúti tágulat.

A CT-vizsgálat indikációja leggyakrabban a gócos májelváltozások kimutatására vagy jellemzésére irányul,
ezért minden esetben törekedni kell a környező 6/6. ábra. Májmetastasisok CT-képe extrahepaticus szervek és a
tumor vérellátásának elemzésére is. A natív CT a májbetegségekben kevéssé informatív, szerepe elsősorban
előzetes tájékozódás, a nagyobb térfoglaló elváltozások lokalizálása, meszesedések kimutatása. A helikális CT
technikával kombinált kontrasztfokozásos technika segítségével egyetlen befecskendezéssel vizualizálható az
artériás és a vénás fázis is, ami nagymértékben javítja a májdaganatok kimutathatóságát és vizualizálja a
tumorok vérellátását.
6/6. ábra. Májmetastasisok CT-képe
A legfontosabb és leggyakoribb fokális májelváltozás a metastasis. CT-vel csaknem minden metastasis hipodenz
natív vizsgálattal és vérellátásának megfelelően hiperdenz lesz a kontrasztanyag beadása után (6/6. ábra).
Haemangiomák kimutatására speciális vizsgálati technikaként a késői felvételt alkalmazzuk, mivel a

haemangiomán belüli lassú áramlású erek esetleg több perccel a beadás után tárolják a kontrasztanyagot.
184
A normális epehólyag a CT-képeken folyadék den- zitású, vékony falú képletként mutatkozik, mely a
kontrasztanyagot csak a falában halmozza. A normális tágasságú intrahepaticus epeutak nem ábrázolódnak, az
extrahepaticus-intrapancreaticus szakasz vékony, folyadéktartalmú tubularis struktúraként ábrázolódik.
Az intravénás kontrasztanyag alkalmazása az eperendszer ábrázolását lényegesen nem javítja, azonban a

parenchymás szervek (máj, pancreas) megítéléséhez nélkülözhetetlen, és segít az epevezeték és az erek
elkülönítésében.
Az epekövek kimutatásában a CT nem játszik jelentős szerepet (csak a hólyagepétől eltérő sugárelnye- lésű
kövek ábrázolódnak).
A gyulladásos, daganatos eltérések vonatkozásában a CT jelentős többletinformációt nyújthat a gyulladás

szövődményes, súlyos formáinak (abscessus, gangraena), a daganatok környezetre terjedésének, a
májérintettség fokának megítélésében. CT-vel megbízhatóan ábrázolhatók a malignus folyamatok intrahepaticus
(haematogen), illetve májkapui (lymphogen) áttétei is.
Az epeúti obstructio eseteinek többségében a hagyományos CT nem nyújt többet az UH-vizsgálatnál. A

helikális CT megjelenésével bevezetett CT-cholangiographia lényegesen jobb vizualizációt és térbeli
megjelenést biztosíthat. A többfázisú kontrasztanyagos CT-vizsgálat szerepet játszik a cholangiocarcinoma
diagnózisának felállításában is, az arra jellegzetes késői, inhomogén halmozás ábrázolása révén.
1.7. Mágneses rezonancia (MR-) vizsgálat

Fokális májelváltozások megítélésében pontosabb és érzékenyebb az UH-nál, eléri és bizonyos esetekben
meghaladhatja a dinamikus CT pontosságát. Kiváló konrasztfelbontása alapján a normális májállomány és a
kóros szövetek közötti differenciálásra a legjobb módszer. Akkor is alkalmazható, amikor kontrasztos CT-
vizsgálat ellenjavallt. A spin-echo technika alkalmas a máj anatómiai ábrázolására és karakterizá- lására, a
kontrasztanyag alkalmazásával kombinált dinamikus MR alkalmas a máj zsír- és vastartalmának
meghatározására, illetve a gócok keringési sajátosságainak elemzésére és MR-angiographiás vizsgálatra.
Az MR kitűnően jelzi a máj diffúz vagy lokális (például fokális noduláris hyperplasia) zsíros infiltrá- cióját,
haemosiderosisban a vas, Wilson-kórban a réz lerakódását. MR-angiographia jól használható a por-
tathrombosis és a portalis hypertensio értüneteinek felismerésében. Az MR-vizsgálat a legpontosabb módszer
haemangioma diagnosztizálására.
Az eperendszer betegségeinek vizsgálatában az MR teljesítőképessége lényegében megegyezik a CT-ével,

azonban lényeges eltérés, hogy kontrasztanyag adására nincs szükség, mert az MR lágyrész-felbontása
kontrasztanyag alkalmazása nélkül is eléri a CT-vizs- gálatét, így a parenchymás és folyadéktartalmú szervek
elváltozásainak kimutatásában megfelelő vizsgálati technika (légzéskompenzáció, zsírszuppresszió stb.)
alkalmazásával használata előnyösebb lehet. Az MR-cholangiographia az epeutak, az MR-pancreatographia
(összefoglaló rövidítésben MRCP) a pancreas- vezeték vonatkozásában helyettesíteni tudja a diagnosztikus célú
ERCP, PTC és CT-cholangiographiás vizsgálatot (6/7. ábra).
Az MRCP során kapott kép minősége jelentősen javítható, ha a vizsgálatot szekretin adását követően
megismételjük. E hormon hatására fokozódik az epe és a pancreasnedv elválasztása, ami pontosabb és 6/7. ábra.
MRCP: ép viszonyok részletgazdagabb képeket eredményez. Az ún. szekre- tinnel érzékenyített MRCP (S-
MRCP) vizsgálat során a szekrétumkiürülés dinamikájának és a duodenumte- lődés mértékének változása
alapján a pancreas exokrin funkciójának jellemzésére is lehetőség nyílik.
185
6/7. ábra. MRCP: ép viszonyok
1.8. Pozitronemissziós tomographia (PET)

A PET módszerét a máj, az epeutak és a pancreas malignus folyamatainak diagnosztizálásában egyre
kiterjedtebben alkalmazzák. Az eljárás során pozitront (P +-részecskét) kibocsátó in vivo radioizotópos
módszerrel jelzett, F-18-2-D-dezoxiglukózt (FDG-t) használunk. A malignus folyamatok FDG-felvétele
fokozott. A jelzett FDG halmozása PET-kamerával detektálható és párhuzamosan végzett CT-vizsgálattal
anatómiailag is pontosan lokalizálható. Mindezek miatt a PET vizsgálat a benignus és malignus gócos
elváltozások differenciáldiagnosztikájában egyre fontosabb szerepet kap.
1.9. Radioizotópos vizsgálatok

1.9.1. Hepatobiliaris scintigraphia
A hepatobiliaris scintigraphia lényege az olyan izotóppal jelölt és a szervezetbe bejuttatott vegyületek (99mTc -
IDA analógok, N-szubsztituált iminodiacetát – IDA – származékok: EHIDA, DISIDA) gamma-kamerával való
leképezése, amelyeket a hepatocyták metabolizálnak és az epébe kiválasztanak. Ilyen módon az eljárás
alkalmassá válik a globális hepatocyta- funkció megítélése mellett az epeszekréció és az epe- elfolyás
dinamikájának vizsgálatára, amely jelenleg a vizsgálat legfőbb indikációja. Az eljárás a májbetegségek
diagnosztikájában is használható, alkalmas a fo- kális noduláris hyperplasia (FNH) kimutatására és a máj
epeelválasztó működésének vizsgálatára. A vizsgálat során vizualizálhatjuk a májparenchymát, az intra- és
extrahepaticus epeutakat és az epehólyagot. A kvantitatív hepatobiliaris scintigraphiás (QHBS) eljárással ezen
felül alkalmunk nyílik ROI (regions of interest) technikával idő-aktivitás görbéket generálni a májparenchyma, a
centrális epeutak, a choledochus, az epehólyag és a bél vetületéről. A fenti területeken meghatározott T max- és
T1/2-értékek és a 45. és 60. percben a maximális aktivitás százalékában kifejezett aktivitásreziduum mennyisége
alapján az epeürülés dinamikájának változásai pontosan nyomon követhetőek.
Az eljárás alkalmas az epehólyag kontrakciós funkciójának megítélésére és az epehólyag ejekciós frakció

kvantitatív mérésére is (a klinikai gyakorlatban 1 ng/tskg/min cörulein iv. adását követően). A QHBS alkalmas
módszer a cholecystectomizált betegek epe- elfolyási zavarának detektálására is. A hagyományos QHBS
önmagában csupán az Oddi-sphincter működészavara által okozott másodlagos epeelfolyási zavar kimutatására
használható eljárás, de nem alkalmas az epeelfolyási zavar funkcionális vagy organikus eredetének
elkülönítésére. Az amylnitrittel érzékenyített QHBS viszont alkalmas eljárás az Oddi-sphincter- dyskinesis által
okozott funkcionális Oddi-sphincter- spasmus kimutatására, azaz az organikus és funkcionális epeelfolyási
zavar elkülönítésére is. Az elhúzódó izotópürülést mutató kvantitatív paraméterek amylnitrit adását követő
normalizálódása funkcionális Oddi- sphincter-spasmus által okozott epeelfolyási zavar mellett szól. Amylnitritre
sem javuló, perzisztáló epe- elfolyási zavar az Oddi-sphincter organikus megbetegedéseire (például Oddi-
sphincter-stenosis) utal. A morfin alapú provokációs tesztek (Debray-teszt, Nardi-teszt) QHBS-sel kombinált
186
formája szintén alkalmas módszer az Oddi-sphincter-dyskinesis diagnosztizálására. Saját gyakorlatunkban a

neostig- min-morfin adásával (Nardi-teszt) kombinált hepatobiliaris scintigraphiát használjuk. A vizsgálat
során a betegek 10 mg morfint kapnak sc., majd fél óra múlva 0,5 mg neostigmint im., valamint ezzel egy
időben 140 MBq EHIDA-t iv. A provokációs teszt pozitívnak tekinthető, ha típusos biliaris jellegű görcsös
fájdalom mellett az izotópvizsgálat kifejezett transpapillaris epeelfolyási zavart mutat: a choledochus felett az
idő-aktivitás görbe akkumulációs típusú, és a 60. percig bélaktivitás még nem detektálható. Hasonló
eredményeket adhat a koleretikum-morfin adással (Deb- ray-próba) kombinált QHBS-vizsgálat.
Az akut cholecystitis korai diagnózisára a hepatobiliaris scintigraphia a hasi UH mellett elsőként választható
eljárás, amelynek értékelése során azt tapasztalhatjuk, hogy pozitív esetben a normális ütemű izotópfelvétel és -
kiválasztás mellett az epehólyag nem telő- dik radiofarmakonnal. A vizsgálat szenzitivitása akut cholecystitis
esetén 95%, specificitása 90-99%. Az akut cholecystitishez társuló komplett ductus cysticus obstructio (teljesen
hiányzó epehólyag-telődés) és a krónikus cholecystitis (késői epehólyag-telődés) elkülönítése az esetek egy
részében 4, illetve 24 órás felvételeket igényel.
Posztoperatív állapotokban, choledochotomia, laparoscopos cholecystectomia után az esetleges epe- csorgás
kizárására, illetve kimutatására is jól alkalmazható a hepatobiliaris scintigraphia. A radiofarmakon-kilépés által
okozott, a máj alatt vagy a choledochus mellett megjelenő, perzisztáló, esetleg növekvő aktivitásreziduum
érzékeny jele a posztoperatív epe- csorgásnak.
1.9.2. Szomatosztatinreceptor-scintigraphia
A 111In-mal jelzett octreotidanalóggal végzett receptor-scintigraphia (octreoscan) alkalmas mindazon kóros
folyamatok lokalizálására, amelyek szomatosztatinreceptor-dúsak. A máj, az epeutak, valamint a pancreas
vonatkozásában leggyakrabban carcinoid és a hasnyálmirigy endokrin tumorainak, illetve azok
májmetastasisainak kimutatására használják.
A májbetegségek diagnózisának, differenciáldiagnosztikájának és prognózisuk megítélésének nélkülözhetetlen
eszközei a laboratóriumi vizsgálatok, amelyek alkalmasak a májparenchyma-károsodás, a máj kiválasztó,
szintetizáló, metabolizáló tevékenysége, illetve méregtelenítő képessége kóros eltéréseinek megítélésére,
bizonyos funkcionális károsodásainak kimutatására, a májbetegségek patogenezisében szerepet játszó ártalmak
markereinek (hepatotrop vírusfertőzés markerei, különböző tumormarkerek, humorális és cellularis
immunkárosodás paraméterei) meghatározására és a kóros májműködés hatására kialakuló homeostasiszavarok
(hematológiai, endokrinológiai, só- és vízháztartási zavarok, szabad gyök reakciók) kimutatására.
2.1. A májparenchyma integritása károsodásának megítélése

Az erre a célra leggyakrabban alkalmazott laboratóriumi paraméter az aszpartát-aminotranszferáz (ASAT,
régebbi nevén GOT), az alanin-aminotranszfe- ráz (ALAT, régebbi nevén GPT), a y-glutamil-transzfe- ráz
(GGT) és az a-glutation-transzferáz (aGST) vérszint meghatározása. Jól jelzik a májsejtmembrán-káro- sodást.
A májsejtnekrózis következtében bekövetkező enzimkiáramlás akut hepatitisben a legnagyobb mértékű.
Vírushepatitisben az ALAT-aktivitás, míg alkoholos hepatitisben inkább az ASAT-aktivitás a magasabb.
Krónikus hepatitisben és cirrhosisban általában mérsékeltebb enzimemelkedések észlelhetők, az ASAT- és az
ALAT-emelkedés jelezheti az aktivitás és a kötőszöve- tes átépülés mértékét. A de Ritis által leírt ASAT/ALAT
hányados egészségesekben kissé nagyobb mint 1, akut májkárosodás esetén akár felére is csökkenhet, míg
alkoholos hepatitisben 1 fölé emelkedik.
2.2. A máj exkréciós zavarainak megítélése

A máj exkréciós zavarainak megítélésére a klinikai gyakorlatban a bilirubin-, az urobilinogén-, az alkalikus
foszfatáz (ALP) és a GGT-szint mérését használjuk. A szérumbilirubin-szint, a vizeletbilirubin és uro- bilinogén
meghatározások diagnosztikai és differenciáldiagnosztikai szerepét az icterus fejezetrészben részletezzük. A
klinikai gyakorlatban a cholestasis megítélésére a legrégebben alkalmazott eljárás a szé- rum-ALP-szint
meghatározása. Egyaránt érzékenyen jelzi az intra- és extrahepaticus cholestasis mértékét. Az igen nagy ALP-
értékek teljes epeúti obstructióra vagy malignus betegségre (egyes malignus tumorok is képesek ALP-t termelni)
utalnak. Primer biliaris cirrhosisban és primer sclerotizáló cholangitisben az ALP-szint emelkedése évekkel
megelőzheti a kóros bilirubinérték (icterus) kialakulását. Ugyancsak kóros lehet az ALP-szint különböző
csontbetegségekben, gyulladásos bélbetegségekben és terhességben. A GGT nagyon szenzitív, de kevésbé
187
májspecifikus enzim. A májbetegségek 85-93%-ában a GGT-aktivitás a vérsavóban kórosan megemelkedett,

májparenchy- ma-károsodásban azonban az emelkedés mérsékeltebb (a normálérték 2-5-szöröse), de társuló
intrahepaticus cholestasis esetén jelentősen megemelkedik. Különösen magas szinteket (nem ritkán a
normálérték 50-100-szorosát meghaladó értékeket) találunk az epeelfolyás zavaraiban (extra- és intrahepaticus
cholestasisban) és malignus betegségekben. Mivel a GGT könnyen indukálható enzim, meglepően érzékenyen
jelzi az alkoholfogyasztást és a mikroszomális enzimek indukcióját okozó (barbiturátok, antidepresszán- sok,
analgetikumok, fogamzásgátlók stb.) gyógyszerhatásokat.
2.3. A máj szintetizáló tevékenysége zavarainak megítélése

A máj által termelt fehérjék (főleg az albumin és immunglobulinok), véralvadási faktorok (főleg a protrombin),
a kolinészteráz (ChE) szintjének meghatározása nyújtja az erre alkalmas paramétereket. Májcir- rhosisban az
albuminszint a normális szint 1/3-ára csökkenhet. Krónikus májbetegségekre az alacsony A/G kvóciens
jellemző. A protrombinszintézis zavarainak megítélésére a klinikai gyakorlatban a protrom- binidő (PT), a
parciális tromboplasztinidő (PTI) és az antitrombin III értékek meghatározását használjuk.
Obstructiós icterusban elsősorban a K-vitamin-dependens véralvadási faktorok szintézise károsodik a

következményes felszívódási zavar miatt. Extrahepa- ticus cholestasisban a kóros PT K-vitamin parenteralis
adásával normalizálódik, míg a protrombinszintézis parenchymakárosodás (előrehaladott cirrhosis) okozta
zavaraiban, illetve intrahepaticus cholestasisban hasonló effektus nem váltható ki. A kolinészteráz- aktivitás
súlyos krónikus hepatitisekben, különböző etiológiájú cirrhosisokban, valamint a májat érintő malignus
folyamatokban jelentősen csökken, a csökkenés a parenchymapusztulás mértékével arányos.
2.4. Hepatotrop vírus markerek

A hepatotrop vírus markerek diagnosztikus és prognosztikus paraméterek. A víruspartikulumok kvantitatív
meghatározása is alkalmas a terápia hatékonyságának lemérésére vagy a víruselimináció igazolására.
A HAV markerei (HAV-Ag és anti-HAV) közül diagnosztikus értéke az anti-HAV-nak van. A HBV- markerek
közül a HBsAg, a HBeAg és az anti-HBc az infekció markerei. Az anti-HBe megjelenése jó prognosztikai jel, a
szerokonverziót jelzi, míg az anti-HBs teljes gyógyulás esetén is évekig emelkedett maradhat, a lezajlott
hepatitisre ad információt. Gyógyulás esetén az infekció markerei fokozatosan eliminálódnak, komplett
szerokonverzió következik be anti-HBe-titer emelkedéssel. HBsAg perzisztálása esetén krónikus vírushordozó
(carrier) állapot alakul ki. A HBsAg-hor- dozás krónikus hepatitis jelei nélkül is praecancerosus állapotnak
tekinthető, a primer hepatocellularis carcinoma kialakulásának veszélye miatt a betegek rendszeres
kontrollálása (gondozás) indokolt. A HBV-DNS ví- ruspartikulum polimeráz-láncreakcióval kvantitatíve
meghatározható. A kópiaszám jól tükrözi a vírusszaporodás (replikáció) mértékét, és alkalmas az antivirális
kezelés hatékonyságának vagy a spontán szerokonver- zió tényének megítélésére. Az HCV-fertőzés igazolására
az anti-HCV RIA-val vagy ELISA-teszttel való meghatározása szolgál. Az anti-HCV-pozitivitás csak annyit
jelent, hogy a szervezet HCV-vel fertőzött. A ví- rusreplikáció markere azonban a PCR-rel kimutatható
víruspartikulum, azaz a HCV-RNS PCR-pozitivitás. Az antivirális kezelés hatékonyságát vagy a szervezet
immunválasza által bekövetkező víruseliminációt ugyancsak PCR-reakcióval igazoljuk.
2.5. Immunológiai vizsgálatok

Ezekhez a vizsgálatokhoz a humorális és a cellulá- ris immunrendszer paraméterei tartoznak. Krónikus
májbetegségekre jellemző a humorális immunválasz tartós stimulációja miatt kialakult poliklonális
immunglobulin-szaporulat, keringő immunkomplexek jelenléte, krioglobulinok előfordulása. Az egyes
májbetegségek immunpatogenezisének felderítéséhez segítséget nyújthatnak a celluláris és subcellularis parti-
kulumokra vonatkoztatott különböző „nem szervspecifikus‖, illetve májsejtspecifikus autoantitestek (ANA:
antinukleáris antitest, ASA: simaizom-ellenes antitest, AMA: antimitokondriális antitest, LKM: anti- máj-vese-
mikroszomális antitest, LSP: anti-máj- membrán-specifikus antitest, pANCA: anti-neutrofil- citoplazma antitest,
ADNS: anti-DNS antitest stb.). A cellularis immunrendszer paraméterei közül mérhetők a lymphocyta-
szubpopulációk, a T-sejt-citotoxici- tás, az NK-sejt-aktivitás, citokinek, MHC-I. és MHC-
I. osztályú antigének stb.
2.6. A májat is érintő malignus folyamatok markerei
188
Legfontosabb markernek a laktát-dehidrogenáz (LDH), a szérum-ALP (vagy ALP-izoenzimek), a GGT, az a-

fetoprotein (AFP) és a carcinoembryonalis antigén (CEA) szint meghatározás tekinthető. Hátrányuk, hogy nem
elég szenzitívek és nem specifikusak. Negativitásuk nem zárja ki a malignus folyamatot. Talán a
leghasználatosabb tumormarker az AFP, amely a primer hepatocellularis carcinoma esetek 85-90%-ában
pozitív. A tumor resectióját követően szintje leesik, újabb emelkedése recidiva mellett szól.
2.7. Funkcionális és terheléses próbák

A Gilbert-szindróma diagnosztikájában használatos éhezési próbát már említettük, ugyanerre a célra használható
a nikotinsav-terheléses próba.
A máj biotranszformációs működésének vizsgálatára több lehetőség van (koffein- és lidocainelimináció mérése,
aminopyrin légzési teszt).
2.8. Haspunkció és az ascites laboratóriumi vizsgálata

Az ascites megjelenése a hepatogen eredeten kívül számos más betegség következménye lehet. Az ascites
próbapunkciója (paracentesis) fontos diagnosztikai eljárás, az ennek során nyert folyadék megtekintése, kémiai
vizsgálata, hisztológiai és bakteriológiai analízise egyrészt az etiológia tisztázását, másrészt az adek- vát terápia
beállítását segítheti. Az ascites kopogtatással vagy UH-vizsgálattal való lokalizációját követően, előzetes
érzéstelenítés (1%-os lidocain) után fecskendőhöz erősített tű segítségével általában 100-200 ml folyadékot
aspirálunk. A beszúrást lehetőleg a has bal oldalán, a köldököt és a crista iliaca anterior superiort összekötő
vonal külső harmadában vagy attól kissé lejjebb végezzük.
A hepatogen és a cardialis eredetű ascites szalmasárga színű, fajsúlya < 1016, fehérjetartalma < 25 g/l,
leukocytaszám < 0,5 G/l, bakteriológiailag steril. Rosszindulatú betegség okozta, pancreas vagy infek- ciózus
eredetű ascites zavaros, esetenként chylosus (tejszerű), fajsúlya > 1016, fehérjetartalma > 25 g/l, leukocytaszám
> 500 G/l. Malignus eredetű ascites esetén a citológiai (patomorfológiai) vizsgálat, infek- ciózus eredetben a
bakteriológiai vizsgálat pozitív lehet, pancreas eredetű ascites esetén az amilázaktivitás mindig fokozott.
3. Májbiopszia
A májbiopszia (percutan májbiopszia MENGHINI szerint vagy annak UH-vezérelt formája, citológiai
vizsgálatra alkalmas vékonytű-biopszia) invazív vizsgálat. Csak abban az esetben végezzük, ha más módszerek
nem adnak megfelelő információt, és a szövettani lelettől előrelépés várható.
Leggyakoribb indikációi: tisztázatlan eredetű hepatomegalia vagy hepatosplenomegalia, emelkedett

enzimszintekkel járó krónikus hepatitis, ismeretlen eredetű cholestasis, gócos májbetegségek,
májtranszplantáció előtt és interferonkezelés kapcsán a krónikus hepatitis szövettani aktivitásának és
stádiumainak (grading and staging) meghatározásához és kontrollált klinikai vizsgálatokban a terápia
hatékonyságának megítéléséhez. Kontraindikáció a súlyos vérzékenység (protrombin: < 60%,
thrombocytaszám: < 80 G/l, a vérzési és a PTT- idő jelentős megnyúlása), haemangioma vagy
hypervascularizált tumor gyanúja, tág intrahepaticus epeutak, septicus cholangitis, tályog, peritonitis,
echinococcuscysta, súlyos emphysema és cardialis elégtelenség, valamint a beteg kooperációjának hiánya.
Májbiopszia kivitelezésekor a beteg jobb kezét feje alá helyezve az ágy szélén fekszik. Előzetes érzéstelenítést
(1%-os lidocain) követően a mintavételt a májtompulat felső és alsó szélének felezőpontján, a középső
hónaljvonalban végezzük úgy, hogy az intercostalis résbe az alsó borda felső szélén hatolunk be. A szúrcsatorna
helyének tágítása után fiziológiás sóoldattal töltött fecskendőhöz erősített Menghini-tűvel végezzük a
májbiopsziát. A beteget felszólítjuk, hogy kilégzést követően tartsa vissza lélegzetét, ekkor a fecskendőben
vákuumot létesítve villámgyors mozdulattal mintegy 3 cm mélységbe behatolva hirtelen visszahúzzuk a tűvel
csatlakoztatott fecskendőt. Az aspirált májhengert formalinban fixálva továbbítjuk szövettani feldolgozásra.
4. A fontosabb máj- és epeúti szindrómák

diagnosztikája
4.1. Icterus
189
Icterusnak nevezzük az epefesték (bilirubin) vérben és szövetekben való felszaporodása következtében létrejövő
sárga elszíneződést. Subicterus enyhe fokú sárgaságot jelent, többnyire csak a sclerán látható. A bilirubin-
anyagcsere zavarának anatómiai lokalizációja szerint az icterus lehet:
1. Praehepaticus vagy haemolyticus icterus.
2. Hepaticus vagy parenchymás icterus.
3. Posthepaticus vagy obstructiós icterus.
4.1.1. Praehepaticus icterus

Oka a fokozott bilirubinképzés (haemolysis, ritkábban haematoma, infarctus), amikor a máj bilirubinfel-
dolgozó képességét meghaladja a fokozott képzésből származó kínálat. A praehepaticus icterusra jellemző a
nem konjugált (dominálóan indirekt) hyperbilirubinaemia. Mivel az indirekt bilirubin nem képes kiválasztódni
a vesén keresztül, a vizeletben bilirubin nem mutatható ki (acholuriás icterus). A fokozott képzésből származó
indirekt bilirubin a májban konjugálódva, nagy mennyiségben választódik ki az epével, pleiochrom, sötét,
koncentrált epe ürül a duodenumba és keveredik el a duodenum- és vékonybélnedvvel és a széklettel. A bélben
képződő urobilinogén a keringésbe jutva kiválasztódik a vizelettel, nagymértékű urobilinogenuriát
eredményezve. Haemolyticus icterusban megtaláljuk a haemolysis egyéb jeleit is: a vörösvértestek élettartama
megrövidült, a haptoglobinszint csökkent vagy hiányzik, jelentős anaemia alakulhat ki, a csontvelő fokozott
működését tükrözve reticulocytosis lép fel stb.
4.1.2. Hepaticus vagy parenchymás icterus

A hepaticus icterus oka a máj megbetegedése. Bizonyos kivételektől eltekintve (Gilbert-szindróma, Crigler-
Najjar-szindróma, l. később) a májsejtek bán- talma miatt a citoszomális enzimek szintje (SGOT, SGPT)
megemelkedik, a konjugált bilirubin a Disse- tereken keresztül a keringésbe regurgitál, és túlnyomóan direkt
hyperbilirubinaemiát eredményez. A bilirubin a vizeletben is megjelenik, a vizelet megsötétül, a bilirubinreakció
pozitívvá válik. Az epével viszonylag kevesebb bilirubin választódik ki, a széklet is halványabb lehet, azonban a
székletben képződött urobi- linogén felszívódva megjelenik a vizeletben fokozott urobilinogénpozitivitást
eredményezve. A hepatocellularis icterus leggyakoribb okai a vírushepatitisek (primer hepatotrop vírusok:
HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, HGV, TTV, szekunder hepatotrop vírusok: EBV, CMV stb., egzotikus vírusok:
sárgaláz, dengue-láz stb.), az alkoholos hepatitis, gyógyszerek, ipari mérgek okozta májkárosodások,
autoimmun kórképek (autoimmun hepatitis, primer biliaris cirrhosis), pangásos máj, bakteriális fertőzések
(cholangitisek), spi- rochaeta-infekciók, a májat infiltráló kórképek (tuberculosis, sarcoidosis, lymphoma). A
májparenchymás kórképekben a hepatocyták károsodása társulhat intrahepaticus cholestasissal, amelynek
következménye a cholestaticus enzimek szintemelkedése, a széklet acholiássá válása, a vizeleturobilinogén
eltűnése. Az intrahepaticus cholestasis differenciáldiagnosztikai jelentőségét az obstructiós icterus fejezetben
érintjük.
A hepaticus icterus külön csoportját képezik a congenitalis familiaris hyperbilirubinaemiák. Gilbert-
szindrómában és Crigler-Najjar-szindrómában domi- nálóan indirekt hyperbilirubinaemiát találunk. A Gil- bert-
szindrómában az icterus oka a glukuronil-transz- feráz csökkent funkciója. A többnyire fiatal egyének mája
normális szerkezetű; ártalmatlan állapot, kezelést nem igényel. A diagnózist segíti az ún. éhezési próba,
melynek hatására az eleve emelkedett indirekt bilirubin szint megemelkedik. A Crigler-Najjar- szindróma alapja
genetikai defektus, a glukuronil- transzferáz hiánya. Az I. típusban szenvedő gyerekek az első életévben
meghalnak, a II. típusú betegek megérik a felnőttkort.
A ritka konjugált hyperbilirubinaemiák csoportjába a Dubin-Johnson-szindróma és a Rotor-szindróma sorolható,

az előbbiben a májban kifejezett pigmentlerakódás figyelhető meg, amely az utóbbiban hiányzik. Ritka, jó
prognózisú kórképek, kezelést nem igényelnek.
4.1.3. Posthepaticus vagy obstructiós icterus szindróma

Obstructiós icterusról akkor beszélünk, amikor az extrahepaticus epeutakban képződött akadály az epe- elfolyást
gátolva sárgaságot okoz. Az elzáródás következtében a konjugált bilirubin a Disse-tereken keresztül a systemás
keringésbe kerül és direkt hyperbiliru- binaemiát okoz. A direkt vízoldékony bilirubin a vesén keresztül
kiválasztódik a vizeletbe, a vizelet sötét színűvé válik, bilirubintartalma megnő. Teljes elzáródás esetén a
béltraktusba nem kerül bilirubin, urobili- nogén sem tud képződni, a széklet acholiás lesz, a vizeletben viszont
190
az UBG-reakció negatív. Részleges elzáródás esetén a széklet csak hypocholiás, a vizeletben is lehet
urobilinogén. A cholestaticus enzimek (alkalikus foszfatáz, GGT) szintje azonban mindkét esetben emelkedett.
Az epeutakat elzáró betegségek három csoportra oszthatók:
1. Epekőbetegség.
2. Az epeutak intrinsic betegségei.
3. Az epeutak extrinsic obstructióját okozó kórképek.
A choledocholithiasis az obstructiós icterus leggyakoribb oka. A koleszterinkövek az epehólyagból jutnak a d.

choledochusba, a fekete pigmentkövek leggyakrabban haemolysisből származnak, a barna pigmentkövek az
inficiált epeutakban képződnek.
Az epeutak congenitalis betegségeiben (atresia, Caroli-betegség) szenvedők ritkán érik meg a felnőttkort. A
gyulladásos betegségek közül a primer sclerotizáló cholangitis gyakran okoz obstructiós icterust, míg az AIDS
indukálta cholangiopathiában ez ritkábban fordul elő. Kemoterápiás kezelések kapcsán is kialakulhat obstructiót
okozó epeúti strictura, a malignus betegségek közül a cholangiocarcinoma és a Vater-papilla- carcinoma okoz
leggyakrabban elzáródásos sárgaságot.
Az epeutakat külső kompresszió révén elzáró malignus betegségek közül leggyakrabban a pancreasfej-
carcinoma okoz elzáródásos sárgaságot, de más malignus folyamatokból eredő nyirokcsomó-metastasisok is
elzárhatják a choledochust. A gyulladásos betegségek közül a pancreatitis a leggyakoribb ok, akut pancreatitis
esetén oedema, pancreaspseudocysta, krónikus pancreatitisben fibroticus, meszes szövet zárja el az
epevezetéket.
Az elzáródásos sárgaság differenciáldiagnosztikájában hasznos segítséget nyújthat a gondosan felvett

anamnézis. Fájdalommal, esetleg lázzal járó icterus epekövesség, társuló cholangitis vagy akár biliaris
pancreatitis mellett szól. Fájdalmatlanul bekövetkező sárgaság, különösen ha étvágytalansággal és fogyással
társul, malignus folyamatot valószínűsít. Alkoholos anamnézis esetén gondolnunk kell krónikus pancreatitis
lehetőségére. Fontos tudni, hogy a protrombintartalom csökkenhet hosszan fennálló elzáródásos sárgaságban,
azonban a protrombinszint parenteralis K-vitamin-adással normalizálható.
Differenciáldiagnosztikai problémát jelenthetnek azok a sárgasággal járó májparenchymás kórképek, amelyek

intrahepaticus cholestasissal és az alkalikus foszfatáz szint emelkedésével járnak:
1. A májat infiltráló kórképek közül leggyakoribb a tuberculosis, a sarcoidosis, a lymphoma (főleg Hodgkin-
kór), az extenzív carcinomametastasis, a ritkább okok közül az amyloidosis emelhető ki.
2. Az intrahepaticus epeutakat érintő kórképek közül a primer biliaris cirrhosis, a szervtranszplantáción átesett
betegek graft versus host betegsége, a chlorpromazin, chlorpropamid, erythromycin okozta, cholestasissal
járó intrahepaticus epeútgyulladás említhető.
3. A gyógyszerek közül a fogamzásgátlók és az anabolikus szteroidok okoznak gyakran cholestasist, a

benignus recurráló cholestasis oka valószínűleg au- toszomális recesszíven öröklődő genetikai ártalom.
4. A vírus-hepatitisek és az alkoholos hepatitis szintén járhat intrahepaticus cholestasissal. E kórképek pontos

diagnosztikus elemzése meghaladja ennek a fejezetnek a határait, differenciáldiagnosztikai szempontból a
képalkotó eljárások nyújtanak segítséget, amelyekkel (hasi UH, CT, ERC) az epeúttá- gulattal járó
obstructiós icterus jó megközelítéssel elkülöníthető az epeúttágulattal nem járó intrahepaticus cholestasissal
járó állapotoktól.
4.2. Májelégtelenség
Amíg a májbetegségben a parenchymapusztulás és -regeneráció egyensúlyban van, és amíg a v. portae által
szállított vér átfolyási akadályozottsága nem ér el egy kritikus fokot, a májműködés parenchymásan és
vascularisan kompenzáltnak tekinthető. Amennyiben a portalis áramlás jelentősen beszűkül, és a regeneráció a
parenchymapusztulással nem tud lépést tartani, a májműködés dekompenzálttá válik. A decompensatio lehet
vascularis, parenchymás és vegyes.
191
A vascularis decompensatio legjellegzetesebb megnyilvánulási formái a collateralis érhálózat kialakulása, az

ascitesképződés és a portalis encephalopathia. Az ascitesképződésben a cirrhosis következtében kialakult
portalis hypertensio és a hypoalbuminaemia mellett leggyakrabban lokális és systemás hemodinamikai
változások játszanak döntő szerepet. A portalis hypertensio következtében már az ascites megjelenése előtt az
egész bélcsatornában pangás alakul ki, kínzó teltségérzéssel, kifejezett meteorismussal. A portalis keringés
akadályozottsága miatt a v. portae rendszeréből a vér a máj megkerülésével a kitágult collateralis ágakon
keresztül jut a systemás keringésbe. Klinikai szempontból legfontosabbak a szemmel is látható tágult köldök
körüli vénák (caput Medusae), az oesophagus és a cardia területén jelentkező, endoszkóppal vizualizálható
varixok és a belső haemorrhoidalis csomók. A kitágult vénák könnyen megrepedhetnek és nemegyszer halálos
oesophagus- vagy cardiavarix- vérzést okoznak. A máj méregtelenítő funkciójának kiiktatódása következtében a
béltraktusból felszívódó toxikus anyagok (nitrogéntartalmú anyagok, például ammónia) a collateralisokon
keresztül a systemás keringésbe jutva váltják ki a portalis encephalopathia jellegzetes tünetegyüttesét.
A parenchymás decompensatio lényege a májsejtek működésének csökkenése, illetve megszűnése, amelynek

fizikális jele a mély sárgaság. A nagy máj megkisebbedik, a protrombintartalom és az egyéb véralvadási
faktorok szintjének csökkenése miatt súlyos vérzékenység alakul ki. A parenchymapusztulás következtében
fellépő perifériás artériás vasodilatatio vezet az effektív artériás vérvolumen csökkentése révén a syste- más
kompenzáló hemodinamikai változásokhoz, amelyek a portalis visszaáramlás fokozásával tovább növelik a
portalis hidrosztatikai nyomást, és kóros circulus vitiosust indítanak el, ezáltal az ascitesképződés tovább
fokozódik, és végül máj eredetű veseelégtelenség, he- patorenalis szindróma alakulhat ki. A totális
májelégtelenség végül endogén comába torkollva vezethet a beteg halálához. Megjegyzendő, hogy endogén
coma leggyakrabban toxikus májártalomban (gombamérgezés, szén-tetraklorid-mérgezés, atrophia hepatis flava,
sepsis) alakul ki, cirrhosis végállapotaként ritkán jelentkezik, mivel a betegek az endogén coma kialakulása előtt
egyéb szövődmények – vérzés, infekció (például spontán bakteriális peritonitis), elektrolitzavar, intercur- rens
megbetegedés stb. – miatt életüket vesztik. Cirrho- sis végállapotában viszont gyakori az ún. exogén coma,
amelyet leggyakrabban vérzés, fehérjedús étkezés, diuretikumok használata, a keringés megingásához vezető
hasmenés válthat ki. A fehérjékből a bélbaktériumok által termelt nitrogéntartalmú anyagok, leggyakrabban az
ammónia neurotoxikus hatása révén váltja ki a portalis encephalopathia tünetegyüttesét, amely a jellegzetes
kéztremortól (flapping tremor) az íráskészség romlásán, ingerlékenységen, személyiségváltozáson (bizarr
cselekedetként például az addig a társadalmi normákat tökéletesen respektáló beteg a kórterem közepére vizel)
keresztül a teljes eszméletvesztésig terjedhet. He- paticus encephalopathiában a toxicitás mértékének kvantitatív
meghatározására a szérumammónia-szint mérését használjuk.
5. A hasnyálmirigy vizsgálata
A pancreas gyulladásos betegségeinek legjellegzetesebb tünete a bal bordaív alatti vagy övszerűen jelentkező,
hátba sugárzó fájdalom. A fájdalom mértéke a pancreaskárosodás súlyossága szerint (enyhe oede- más
pancreatitis, súlyos necrotizáló pancreatitis) jelentősen eltérő lehet. Az akut biliaris pancreatitis kezdődhet
típusos epekólikával, azonban a fájdalom hamar övszerűvé válik, a hátba sugárzik, és necrotizáló pancreatitis
esetén olyan súlyosságú lehet, hogy a kialakuló shockállapot miatt akut hasi katasztrófa képét adja. A
fájdalomhoz hányinger, hányás, a paralyticus ileus miatt kialakult kínzó meteorismus stb. társulhat. Epe- út-
kompresszió vagy kőimpactatio miatt icterus, fertőzött necrosis esetén láz, septicus szövődmények, sokszervi
elégtelenség tünetei jelentkeznek. A vér oxi- genizációjának romlása és a vérnyomásesés szürkés cyanosist,
dyspnoét eredményez verejtékezéssel. A keringésbe jutó agresszív enzimek bőr alatti haematomát, zsírnecrosist
okozhatnak (például Cullen-jel a köldök körül). A krónikus pancreatitises fájdalomra jellemző, hogy a
panaszokat étkezés fokozza, különösen akut recidiva esetén a betegek gyakran ülve, felhúzott térddel vagy
guggolva próbálnak olyan testhelyzetet felvenni, hogy a ganglion coeliacumra nehezedő nyomás csökkentésével
enyhítsék a fájdalmat. A maldigestio következtében az émelygés, a teltségérzés és a puffadás (organikus
dyspepsiás tünetek) is étkezés után, főleg a délutáni órákra erősödik. Émelygés, hányinger, teltség- érzés, valódi
étvágytalanság, nagyfokú fogyás előrehaladott pancreasrákra utalhat. Krónikus pancreatitisben az
„étvágytalanságot‖ inkább a fájdalomtól való félelem okozza. Az exokrin funkciózavar súlyos károsodása
nagyfokú leromlást, zsírszékletet eredményezhet. Az endokrin funkciózavar jeleként diabetes alakulhat ki
szomjúsággal, bőséges folyadékfogyasztással, polyuriával, fogyással. A pancreas endokrin tumorai a termelt
produktumok révén jellegzetes tüneteket okozhatnak: gastrinomában nehezen befolyásolható hasmenéssel kísért
ulcusos fájdalom, insulinomában hypoglykaemiás rosszullétek, VIPomában cholerasze- rű hasmenés
(pancreaticus cholera) jelentkezhet.
192
Az etiológiára vonatkozóan fontos az epeköves anamnézis feltárása, illetve az alkoholfogyasztás mértékének és

időtartamának tisztázása.

5.2.1. Megtekintés
A megtekintés során megítéljük a beteg tápláltsági állapotát, jellegzetes testtartását, icterus jelenlétét, alkoholos
pancreatitis esetén az alkoholista küllemet és a gyakran társuló cirrhosis hasi és extraabdominalis jeleit, a
perifériás keringési elégtelenség fizikális jeleit, a Cullen-jelet, meteorismust. Glucagonomában látható a
migráló, necrotizáló erythema. Növekedési hormon releasing faktort termelő GRFoma acromega- liás küllemet
okozhat.
5.2.2. Tapintás
A pancreas tapintása a mély retroperitonealis elhelyezkedés miatt nehéz feladat. A lábait felhúzva tartó, hanyatt
fekvő beteg tapintását a pancreas várható lefutása mentén végezzük kezdetben felületesen, majd egyre
mélyebben tapintva. Akut pancreatitisben az oedemás, duzzadt vagy necrotizált pancreas kifejezetten
nyomásérzékeny, pseudocysta kialakulása esetén feszes, fluktuáló rezisztencia válhat tapinthatóvá. Krónikus
pancreatitisben inkább csak recidiva esetén van nyomásérzékenység. Nagy, tapintható pancreasdaganat az
inoperabilitás jele. Pancreasfej-carcinoma okozta epeút-elzáródás következtében a sárga betegben tapinthatóvá
válik a megnagyobbodott epehólyag (Courvoisier-tünet).
5.2.3. Kopogtatás
Kopogtatással megítélhető a hasi folyadékgyülem (cirrhosisos eredetű vagy pancreatogen ascites) mértéke.
Meteorismus dobos kopogtatási hangot ad. Feszes pseudocysta, Courvoisier-epehólyag vagy nagy panc-
reasdaganat fölött tompulat kopogtatható.
Súlyos pancreatitisben a reflektorikus paralyticus ileus miatt a bélhangok eltűnnek (néma has). Pancre- astumor
a duodenumot szűkítve gyomorürülési zavart okozhat. Hallgatódzással észlelhető a szűkületen átspriccelő zörej,
a kitágult gyomorban a loccsanás.

5.3.1. Pancreasenzimek vérszintje
Akut pancreatitis vagy krónikus pancreatitis akut recidivájának igazolására a klinikai gyakorlatban a szé-
rumamilázszint meghatározását használjuk. A vizeletamiláz mérése is hasznos lehet, ha a szérumamilázszint
emelkedése és a klinikai kép, illetve a morfológiai eltérések nem korrelálnak, vagy macroamylasaemia vagy S-
izoamiláz- (nyálmirigyamiláz-) emelkedés gyanúja áll fenn. Ilyenkor azonban más pancreasenzimek (lipáz,
elasztáz, tripszin, stb.) vagy az izoamilázok meghatározása segít. Megjegyzendő, hogy pancreas- izoamiláz-
emelkedés jöhet létre pancreasbetegség nélkül is az epeutak betegsége, vékonybél-perforatio vagy -elzáródás,
mesenterialis ischaemia és hasi aorta ruptura esetén. Tekintettel arra, hogy a társuló fájdalom utánozhatja a
pancreasos fájdalmat, az amilázemelkedés komoly differenciáldiagnosztikai problémát okozhat, amelynek
tisztázásában a képalkotó eljárások segíthetnek. A macroamylasaemia (nagy molekulatömegű amiláz polimer
vagy amiláz-ellenanyag komplex) ártatlan jelenség. Mivel a komplex a vesén keresztül nem tud kiürülni,
felhalmozódik a szérumban magas szé- rumamilázszintet eredményezve, ugyanakkor a vizeletben amilázszint-
emelkedés nem detektálható.
Az enyhe és súlyos pancreatitis elkülönítésére és a prognózis meghatározására tapasztalati alapon különböző

kritériumrendszereket (Ranson-féle kritériumok, egyszerűsített Glasgow-kritériumok, APACHE II kritériumok)
dolgoztak ki, amelyek zömükben laboratóriumi paramétereket tartalmaznak.
5.3.2. Tumormarkerek
A legjellemzőbb tumormarker a CA 19-9, amely a pancreascarcinoma előrehaladott eseteinek 80%-ában pozitív
lehet. A CEA kevésbé specifikus marker, érzékenysége 50% alatt van. E tumormarkerek legfőbb hátránya az,
193
hogy éppen a korai, talán még curabilis stádiumban lévő pancreascarcinomák diagnosztikájában hagyják
cserben a vizsgálót.
5.3.3. Endokrin tumorok laboratóriumi vizsgálata

A pancreas endokrin tumorainak diagnosztikájában használatos a RIA eljárások közül a gasztrin (gastrinoma),
az inzulin (insulinoma), a glukagon (glucagonoma), a vasoactiv intestinalis polipeptid (VIPoma), a
szomatosztatin (somatostatinoma) és a pancreaspoli- peptid (PPoma) meghatározása. GRFomában a GRF vagy a
növekedési hormon vérszintjének meghatározása biztosíthatja a diagnózist. Amennyiben Zollin- ger-Ellison-
szindróma gyanúja merül fel, de a szé- rumgasztrinszint csak enyhén emelkedett, szekretin- provokációs teszt
segíthet a gastrinoma igazolásában; 2 E/kg szekretin iv. adását követő 3-4-szeres szérum- gasztrinszint-
emelkedés gastrinoma mellett szól.
5.3.4. A pancreas exokrin funkciójának vizsgálata

A pancreasfunkció vizsgálatára direkt (szondás) és indirekt (terheléses) próbák szolgálnak. A direkt próbák
közül a szekretin-pankreozimin (S-P) teszt és a Lundh-teszt emelhető ki.
5.3.4.1. Szondás próbák
Az S-P teszt esetén a gyomorba, illetve a duodenumba kétlumenű (Balzer- vagy Lagerlöf-) szondát vezetünk
le, és szekretin, valamint kolecisztokinin oktapeptid iv. adását követően a gyűjtött duodenumnedv volumenének,
bikarbonát-, tripszin-, amiláz- és lipázaktivitásának alapján következtetünk a pancreas exokrin funkciós
kapacitására.
A Lundh-teszt során az exogén stimulus helyett próbaétellel (Lundh-étel) stimuláljuk a pancreasszek- réciót.
Az indirekt (terheléses) vizsgálatok során valamelyik pancreasenzim szubsztrátját adjuk be szájon keresztül, és a
szubsztrátbontás mértékéből következtetünk a hasnyálmirigy-funkcióra. A gyakorlatban leggyakrabban használt
eljárás a keményítőterhelés, a li- piodolpróba, a pankreolaurilteszt, a zsírterhelés, az NBT-PABA
(paraaminobenzoesav) teszt és a széklet- elasztáz-teszt.
5.3.4.2. Provokációs próbák
Az Oddi-sphincter kifolyási zavarainak vizsgálatára alkalmas provokáló eljárásokról (Debray-próba és Nardi-

teszt) a máj és epeút fejezetben tettünk említést. A pancreas kifolyótraktus dyskinesisének (Wirsun-
godyskinesis) megítélésére a Nardi-teszt igen specifikus és érzékeny eljárás.
5.4. Képalkotó módszerek

5.4.1. Röntgen-vizsgálóeljárások
A fekvő és álló hasi felvétel vizsgálat értékes információkat nyújthat a pancreas gyulladásos megbetegedéseinek
diagnosztikájában. Fleischner-atelectasia, izolált bal oldali vagy kétoldali mellkasi folyadékgyü- lem
pancreatitis mellett szól. A pancreatitis kezdetén a pancreas melletti bélszakaszokban izolált gázgyülem
(„sentinel loop‖) észlelhető. A lecsorgó izzadmány a psoas-szél eltűnését eredményezheti. A röntgenárnyékot
adó epekő vagy a pancreaskalcifikáció jól vizuali- zálható.
5.4.2. UH-vizsgálat
Akut pancreatitisben a meteorismus miatt az esetek 30-40%-ában nehéz UH-val vizsgálni a pancreast. A
pancreas megnagyobbodása, echoszegény rajzolata, környéki és távoli folyadékgyülemek, vezetéktágulat a
pancreas gyulladására utal (6/8. ábra a, b).
A társuló cholecystolithiasis vagy choledocholithiasis igazolása, illetve a következményes epeúttá- gulat az
etiológiára (biliaris eredet) vonatkozóan is értékes adatokat szolgáltathat. Az UH segíthet a krónikus pancreatitis
különböző formáinak (krónikus obstructiv pancreatitis és meszesedő krónikus hasnyálmirigy-gyulladás)
vizualizálásában és elkülönítésében, valamint az etiológiai jelentőségű társuló megbetegedések (például
alkoholos máj-, epekőbetegség) feltárásában. Pancreasrák esetében az UH- vizsgálattal echoszegény, hipodenz
góc formájában fedezhető fel a daganat. A hasi UH minimum 1-1,5 cm nagyságú elváltozások felismerésére
képes, a vizsgálat szenzitivitását endoluminalis UH segítségével fokozhatjuk.
194
6/8. ábra a, b. Akut pancreatitis UH-képe (a); pancreaspseudocysta (b)
5.4.3. CT-vizsgálat
CT-vizsgálattal az UH-képi elváltozások pontosabb analízise lehetséges. A pancreas gyulladásos
megbetegedéseiben a megnagyobbodott, csökkent denzitású pancreas, a megvastagodott pancreastok, a tágult
vezeték és a folyadékgyülemek jobban láthatók még kifejezett gázképződés esetén is. A kontrasztfo- kozásos,
dinamikus CT alkalmas az oedemás és nek- rotizáló pancreatitis elkülönítésére, a necrosis mértékének
meghatározására. Krónikus pancreatitisben a vezetékeltérés, meszesedés és üregképződés, a pa- 6/8. ábra a, b.
Akut pancreatitis UH-képe (a); pancreaspseudocysta (b)
renchyma denzitásának megítélése CT-vel is lehetséges, azonban a drága eljárás csak akkor ajánlható, ha UH-
vizsgálattal nem tisztázhatók kellően az elváltozások. A CT-vizsgálat viszont jelenleg az elsődleges módszer a
hasnyálmirigy-carcinoma diagnózisának felállításában.
5.4.4. ERCP-vizsgálat
Az ERCP jelenleg a legérzékenyebb és legspecifikusabb képalkotó eljárás a krónikus pancreatitis
diagnosztikájában, ezért ezt tekintik a vizsgálat „aranystandardjának‖. A módszerrel kitűnően vizua- lizálhatók a
krónikus pancreatitis súlyosságával korreláló vezetékeltérések, kövek és proteindugók (6/9. ábra).
6/9. ábra. ERCP: krónikus pancreatitis
5.4.5. MR- és MRCP-vizsgálat
195
A krónikus pancreatitis és a tumor elkülönítésében az ERCP-eltérések a CT-vizsgálat legfontosabb kiegészítői.

A lokális szűkület, különösen ha ugyanott a choledochus is elzáródott (kettős csatornajel), nagy biztonsággal
daganatra utal. Az ERCP kapcsán végzett szövettani vagy citológiai mintavétel tovább fokozhatja a tumor
diagnózisának biztonságát.
5.4.6. Octreoscan
A pancreas endokrin tumorainak diagnosztikájában a daganatok biológiailag aktív produktumainak
meghatározásáról már volt szó. Ezek felhasználásával a diagnózis felállítása aránylag egyszerű feladat. A
klinikai gyakorlatban a legnagyobb problémát a tumorok lokalizációja jelenti. Az endokrin tumorok
lokalizációjában az UH-, CT- és MR-eljárások mellett az egyik leghasznosabb segítséget a
szomatosztatinreceptor- scintigraphia (Octreoscan) jelenti.
5.4.7. PET-vizsgálat
A pancreasdaganatok lokalizációjában és dignitá- suk meghatározásában is egyre nagyobb szerepet játszik a máj
és epeút részben tárgyalt, egyelőre csak korlátozottan hozzáférhető PET-CT-vizsgálat.
196
vizeletelválasztó rendszer – Nagy
Judit, Kovács Tibor, Wittmann István
1. A vizeletelválasztó rendszer vizsgálata
Az anamnézis felvétele során a vizeletelválasztó rendszer betegségeire utalhatnak a következő tünetek, melyeket
további kérdésekkel kell konkretizálni, illetve a fizikális, majd a kiegészítő vizsgálatokkal tisztázni.
1.1.1. Fejfájás
A tarkótáji fejfájás oka a vesebetegségekben gyakori hypertonia. Sokszor egyetlen tünete lehet a vesék
megbetegedésének.
1.1.2. Deréktáji fájdalom

Gyakori tünet, mely a vesetájékon és a vizeletelvezető rendszer mentén is felléphet, lehet akut és krónikus,
állandó vagy intermittáló, heves görcsös vagy tompa jellegű. A hirtelen fellépő görcsös vesetáji fájdalom oka
általában a vizeletelvezető rendszer hirtelen elzáródása, melyet leggyakrabban kő, esetleg vér- alvadék vagy
letört vesepapilla-darabka okoz (vesekő- kólika). Az éles, gyötrő fájdalom típusos esetben hátulról, a vesetájak
felől előresugárzik, az ureterek lefutása mentén az alhasba, a hólyagba, a genitalékba. Hányinger, hányás,
haspuffadás, a vizelet mennyiségének hirtelen lecsökkenése kísérheti. Egyoldali vesekövesség esetén is lehet a
görcsroham alatt kétoldali fájdalom. Tompább egy- vagy kétoldali deréktáji fájdalmat okozhat akut
pyelonephritis, vesetályog, polycystás vesebetegségben a vesék bevérzése, valamint a hirtelen kialakuló
veseinfarctusok, vesevéna- thrombosisok, vesetumorok.
Deréktáji fájdalommal jár a lumbalis gerinc, az izmok és az idegek betegségein túl, jobb oldalon: típu- sosan
akut cholecystitis, atípusosan akut appendicitis, pancreasfejtumor, adnexitis, vastagbéltumor, bal oldalon:
lépinfarctus, lépruptura, pancreatitis, pancreas- és vastagbéltumor. Az elzáródást okozó kő, véralvadék stb.
továbbhaladásával a fájdalom az ureterek mentén vagy a hólyagban is keletkezhet, illetve később ide lo-
kalizálódhat.
1.1.3. Oedema
Akut glomerulonephritiseknél legjellemzőbb a kétoldali, szimmetrikus, elsősorban periorbitalis oedema
megjelenése, mely legkifejezettebb a reggeli órákban. A nephrosis-szindrómás betegek oedemája is hasonlóan
kezdődhet, szimmetrikus, de gyorsan generalizálódik. Mivel a megnövekedett mennyiségű extravazális folyadék
szabadon mozoghat az interstitiumban, a nephroticus oedema a test legmélyebb pontjain a legsúlyosabb;
fennjáró betegnél az alsó végtagokban, fekve pedig a háton, a sacrumtájon (7/1. ábra).
A krónikus veseelégtelenség végstádiumát nem specifikus, de jellegzetes általános tünetek kísérhetik: sápadtság,
fogyás, hányinger, hányás, vizeletszagú lehelet, bőrbevérzések.
1.1.4. A vizelet
1.1.4.1. A vizeletürítés zavarai
Az ember általában nem figyeli, hogy mennyi vizeletet ürít, és csak azt veszi észre, ha a vizelet mennyisége
jelentősen megnő (polyuria) vagy lecsökken, illetve megszűnik (oliguria, anuria), vagy ha túl gyakran kell
vizelni (pollakisuria). A helyzetet azonban csak a napi folyadékfelvétel és az ürített vizelet össz- mennyiségének
viszonylatában ítélhetjük meg.
Normálisan a vizelet mennyisége 1000-2000 ml. Polyuriáról beszélünk, ha több mint 2000 ml, oliguriá- ról, ha
napi 50-400 ml közötti, anuriáról, ha kevesebb mint 50 ml naponta.
197
7. FEJEZET – A vizeletelválasztó
rendszer – Nagy Judit, Kovács
Tibor, Wittmann István
7/1. ábra. Nephrosis-szindróma: a nephrosis-szindrómás beteg jellegzetes generalizált oedemája b A beteg képe
az oedemák megszűnése után
A vizelet mennyiségét normálisan az elfogyasztott folyadék mennyiségén kívül leginkább a vese működése, a
vizelet szabad elfolyása és a külső hőmérséklet befolyásolja (nagy melegben nagy mennyiségű folyadék távozik
az izzadással – perspiratio insensibilis – és a lehelettel is). Kóros körülmények között a hányással, hasmenéssel
elvesztett folyadék mennyisége, hormonhatások (például antidiuretikus hormon) és gyógyszerek (például
vízhajtók, koffein) növelik a vizeletürítést, és organikus idegrendszeri betegségek is befolyásolhatják. A
vizeletürítés gyakoriságát döntő mértékben az egyéni szokások, illetve a hólyagkapacitás szabja meg, nők
általában ritkábban ürítenek vizeletet, mint férfiak.
Normálisan a nappal ürített vizelet mennyisége több, mint az éjszakai; ha ez az arány megfordul, nycturiáról
beszélünk. Ezt leggyakrabban oedemák kiürülése okozza, például szívelégtelenségben. Kevésbé fontos az, hogy
a beteg felkel-e, illetve hányszor vizel az éjszaka folyamán, a legfontosabb az, hogy összesen mennyit. A
hyperglykaemiás cukorbeteg és a diabetes insipidusos is felkel éjszaka többször vizelni, de nappal mégis többet
ürít, a prostatahypertrophiás beteg is számos alkalommal vizel éjszaka, de alkalmanként és összességében is
csak igen keveset. Az ivási kényszerben szenvedő primer polydypsiás pedig főleg napközben vizel sokat, mert
éjszaka nem iszik annyit. Ugyancsak ne tévesszen meg bennünket az esti túlzott folyadékfelvétel, valamint az
este bevett vízhajtó miatti éjszakai vizeletürítési kényszer.
Polyuria egészséges személyen is létrejön túlzott folyadékfelvételtől. Krónikus vesebetegségekben, jelentős

funkcióbeszűküléskor a polyuria kompenzáló jellegű: a koncentrálni már nem tudó vesék a megnövekedett
mennyiségű vizelettel próbálják kiválasztani a méreganyagokat. Diabetes mellitusban, hypercalcae- miában a
polyuria ozmotikus diuresis, diabetes insipi- dusban pedig az antidiuretikus hormon hiányának a
következménye.
Kínzó, fájdalmas, gyakori vizelési ingerrel, de kevés, olykor véres vizeletürítéssel jár az akut cystitis (cystitis
vesicae urinariae, hólyaghurut) és néha az akut pyelonephritis is.
198
Nehezen indul, esetenként elakad, vékony sugárban ürül, majd pedig a vizelés befejezése után, annak megérzése
nélkül elcsepeg a prostatahyperplasiás betegek vizelete, amitől ruházatuk gyakran vizeletszagú. (A dysuria
kifejezést nem célszerű használni, mert vannak, akik a fájdalmas vizelést értik alatta, mások a vizelet nehéz
indulását.) Nőkön a méh lesüllyedése (ptosis uteri) okozhat vizeletelcsepegést.
A vizelettartás képtelensége (incontinentia urinae) idegrendszeri bántalmak (harántlaesio) eredményeként jön

létre leginkább. Az enuresis (bevizelés, ágybavizelés) leggyakrabban gyermekkori, pszichológiai hátterű
probléma.
Lefekvést követő vizelési kényszer nephroptosis következtében kialakuló intermittáló hydronephrosis- ra utal:
az álló helyzetben az ureter megtöretése miatti vesepangás lefekvésre oldódik, a hólyagba áramló vizelet
vizelési ingert vált ki.
Az oligoanuria a következő típusú lehet:
• Praerenalis: exsiccosis, shockállapot miatt.
• Renalis: heveny veseelégtelenségben, krónikus vesebetegség végső szakaszában.
• Postrenalis: vizeletelvezetési akadály vesekő, tumorok, prostatamegnagyobbodás, kétoldali ureter- lekötés

következtében.
Hosszasabb fennállás után a postrenalis anuria is a veseműködés megszűnéséhez vezet.
A veseműködés tartós elégtelensége létrehozza az uraemia tünetegyüttesét, melyet leginkább fáradékonyság,

gyengeség, étvágytalanság, hányinger, hányás, fogyás, vizeletszagú lehelet, bőrviszketés jellemez.
1.1.4.2. A vizelet színe, átlátszósága, szaga
A normális vizelet színe világostól sötétsárgáig terjedhet a vizeletben lévő urokrómok mennyiségétől függően, a
szín normális körülmények között leginkább a vizelet koncentrációjától függ. Hemokoncent- ráció esetén
(exsiccatio, lázas beteg) ezért sötétebb a vizelet egyéb ok hiányában is.
Az egészséges vizelet frissen ürítve átlátszó. Állás közben mukoidok válhatnak ki benne, ami finom felhőszerű
zavarosodást okozhat. Savanyú, lehűlt vizeletben a húgysavsók kiválása fehéresszürke zavaroso- dáshoz vezet.
Lúgos vizeletből a foszfátok csapódhatnak ki, melyek abszorbeálhatják a vizelet természetes színét adó
festékeket. Az ilyenkor téglavörössé váló üledék (sedimentum lateritium) nem kóros. Zavarossá válhat azonban
a vizelet nagy mennyiségű genny ürü- lése esetén is.
Színváltozást a vizelethez kóros körülmények miatt keveredő anyagok is eredményezhetnek. A vizelet vörös,
barna vagy barnásfeketés színét elsősorban makroszkópos haematuria okozza (olyan mennyiségű vér a
vizeletben, amely már színváltozást eredményez). A szín a vér mennyiségétől, frissességétől és attól is függ,
hogy a vizelet meddig tartózkodik a húgyhólyagban. Ritkábban endogén eredetű pigmentek ürítése vezet
színelváltozáshoz. A hemoglobin, a mioglobin és a porfirinek vörösre vagy barnásvörösre, a bilirubin és a
melanin barnára, barnásfeketére színezik a vizeletet. Ételek (például cékla, narancs) és gyógyszerek (például
analgetikumok, hashajtók, citosztatikumok, vitaminok stb.) is megváltoztathatják a vizelet színét (7/1.
táblázat).
8.1. táblázat - 7/1. táblázat. A pigmenturia leggyakoribb okai
Endogén pigment Az elszíneződést kiváltó anyag A vizelet színe
myoglobin, haemoglobin porphyrinek vörös vagy barnásvörös
amorf urát téglavörös
bilirubin barna
melanin barnásfekete
199
homogentizinsav
chyluria fehér, tejszerű
Exogén pigment Az elszíneződést kiváltó anyag A vizelet színe
analgetikumok, vöröses rózsaszín vagy sárgásvörös
például novamidazophen antibiotikumok, például

rifampicin antikonvulzáns, például phenytoin ételek,
például cékla, feketeszeder hashajtók,
például phenolphthalein citosztatikumok, például

doxorubicin analgetikumok,
például phenacetin, szalicilátok
antibiotikumok, barnásfekete
például nitrofurantoin
festékek: metilénkék, Evans-kék, indigókék vitaminok, kékeszöld

például riboflavin vízhajtók, például triamteren
Az egészséges, frissen ürített vizelet szaga jellegzetes, húslevesre emlékeztető, de alig érezhető. A kar-
bamidból keletkező ammónia bűzössé teheti a baktériumokkal fertőzött gennyes vizeletet. Egyes ételek (karfiol,
kelkáposzta), gyógyszerek (például penicillinszármazékok) jellegzetes illatanyagai is befolyásolják a vizelet
szagát.
1.2. Anamnézis
1.2.1. Előző betegségek
A korábbi betegségek közül elsősorban a definitív vesebetegségeket, majd azokat keressük, melyek közvetlenül
vagy közvetve a vesék megbetegedésével kapcsolatban lehetnek. A vese leggyakoribb megbetegedései (lásd
később) közül vascularis és glomerularis károsodást okozhat 1-es vagy 2-es típusú cukorbetegség, magas
vérnyomás, hasi elhízás. A glomerularis megbetegedések hátterében emellett leggyakrabban immunológiai
események állnak, például immunkomplexek lerakódása. Immunkomplexek képződhetnek gyulladásos
megbetegedések (például megelőző tonsillitis, bőrgyulladások) kapcsán, autoimmun megbetegedésekben
(például systemás lupus erythematodes, tumorok esetén). Autoimmun betegségre akkor gyanakodjunk, ha a
vesével együtt több szerv, szervrendszer közel egyszerre betegedett meg. A tubulointerstitiumot direkt
bakteriális gyulladások, túlérzékenységi reakciók (például gyógyszerre), vesetoxikus szerek (bizonyos
analgetikumok, aranysók) károsíthatják.
Meg kell kérdezni minden újonnan észlelt vesebetegtől:
• Tud-e cukorbetegségről és/vagy magas vérnyomásról, ha igen, az mióta áll fenn? Az 1-es típusú cukorbetegek
vesebetegsége a kezdet után minimum 10 évvel később kezdődhet, 2-es típusú cukorbetegekben már a
felismerés pillanatában fennállhat veseérintettség; magas vérnyomás lehet a tünete vesebetegségnek, illetve
hosszan fennálló, rosszul kezelt magas vérnyomás önmagában is károsíthatja a vesét.
• Gondozzák-e valahol e krónikus betegségek miatt?
• Milyen kezelést kap ezek miatt, milyen eredménynyel (vércukor-, HbA1C-, vérnyomásértékek)?
• Volt-e mostanában bármilyen infekciója, ha igen, melyek voltak a tünetei, milyen kezelést kapott rá,
meggyógyult-e?
200
• Az elmúlt időben, a közelmúltban vagy jelenleg egyéb szervek betegségére utaló tünetei (bőrpír, bőrkiütések,
ízületi panaszok) voltak-e vagy vannak-e?
• Áll-e, állt-e és mikor urológiai kezelés alatt kőbetegség, prostatahyperplasia, daganatok, fejlődési
rendellenesség miatt? Operálták-e e betegségek miatt, vagy konzervatív kezelést kapott?
• Járt-e urológiai/nefrológiai vizsgálaton a közelmúltban, eszközös vagy képalkotó vizsgálatokon,

kontrasztanyagos röntgenvizsgálata volt-e? Ez a kérdés a felesleges és főleg a kellemetlen vagy nem
veszélytelen vizsgálatok ismétlésének elkerülése végett is nagyon fontos!
Amennyiben a betegnek semmilyen vesebetegséggel összefüggésbe hozható panasza, tünete, betegsége előzőleg
nem volt, akkor is nézzük át legalább az első alkalommal teljes orvosi dokumentációját (zárójelentések,
terhességi, iskolai, munkahelyi alkalmassági, katonaság előtti, véradás előtti stb. vizsgálati adatok). Ezek az
iratok tartalmazhatnak ugyanis kóros vérnyomás- és vizeletleletet, magasabb CN-, kreatinin-, vér-
cukorértékeket, melyről a beteg nem tudott, illetve amelynek orvosai vagy a beteg nem tulajdonított
jelentőséget.
1.2.2. Családi anamnézis

A családban öröklődő vesebetegségek (elsősorban polycystás vesék, ún. hereditaer nephritisek) előfordulására,
valamint magas vérnyomás, cukorbetegség, érelmeszesedés, obesitas gyakoribb előfordulására kérdezzünk rá
elsősorban.
1.2.3. Egyéb vesekárosító rizikófaktorok

• Fontos tisztázni, hogy előzőleg a beteg milyen potenciálisan vesekárosító gyógyszereket szedett
(antibiotikumok, elsősorban phenacetin összetevőjű analgetikumok, nem szteroid gyulladásgátlók, régebbi
típusú ACE-gátlók, citosztatikumok, lítium, aranysók), mikor, milyen adagban?
• Munkahelyén érintkezik-e vesetoxikus szerekkel, például szénhidrogének, permetezőszerek,

festékoldószerek, ólom? Erdészek, mezőgazdasági munkások, csatornamunkások esetén gondoljunk a gyakori
Hantavírus-fertőzésre, Leptospira fertőzésre is, mely a tubulointerstitiumot károsíthatja.
• Dohányzik-e? A passzív és aktív dohányzás egyaránt fontos.
• Szeszes italt fogyaszt-e, mit és milyen mennyiségben, mióta? Esetenként a családtagok megkérdezésével
ellenőrizni kell, hogy a bevallott mennyiségnél nem fogyaszt-e többet.
• Használ-e rendszeresen drogokat? A heroin glome- ruluskárosodást okozhat, bármilyen kábítószer intravénás
alkalmazása pedig HIV-fertőzéssel járhat.
• Nőknél mindig meg kell kérdezni, hogy terhességei, szülései során voltak-e komplikációk, melyek magas
vérnyomással, oedemával és/vagy fehérje- vizeléssel társultak, volt-e terhességi cukorbetegsége?
• Testsúlya változott-e számottevően az elmúlt időszakban? Ha fogyott, akkor az tervezett fogyókúra

eredménye volt-e, ha nem, az vizenyők kiürülésére is utalhat, például szívelégtelenséggel összetévesztett, fel
nem ismert vesebetegségben adott vízhajtók hatására.
• Utazott-e malariaendémiás vidékre az elmúlt időszak alatt? A malaria gyakran okoz vesebetegséget.
• Érdeklődjünk a beteg szexuális életéről. A HIV alarmírozó tünetek nélkül vesekárosodást okozhat; gyakran
váltott szexuális partner elősegítheti krónikus húgyúti infekció kialakulását.
• Milyenek a beteg szociális körülményei? A rossz szociális körülmények között élők között egyrészt
gyakoribbak a vesebetegségek, másrészt kevéssé lehet arra számítani, hogy a beteg diétáját betartja,
gyógyszereit meg tudja venni, megfelelő tisztálkodással a visszatérő húgyúti infekciók kialakulását meg tudja
akadályozni.

1.3.1. Megtekintés
201
A vesebeteg bőre uraemiában sápadt, kissé duzzadt, barnássárgán pigmentált (főleg a fénynek kitett helyeken),
sokszor szárazabb, a vérzékenység miatt purpu- rákkal és suffusiókkal tarkított. A gyakori és heves viszketés
miatt hosszanti vakarási (excoriatiós) nyomok láthatók főleg a végtagokon és a hasfalon. A súlyosan
veseelégtelen beteg lesoványodik, bőre „lötyög‖, megereszkedett, tónustalan. Ezeknél a betegeknél néha
subcutan csomók is tapinthatók, melyek dystrophiás kalcifikációra utalnak. Az alsó végtagokon gyakran
szimmetrikusan purpurák láthatók He- noch-Schönlein-szindrómában és kisebb-nagyobb bőrbevérzések egyéb
vasculitisekben is.
Sápadtak és oedemásak az akut diffuz glomerulo- nephritises és nephrosis-szindrómás betegek, azonban az

előbbinél elsősorban periorbitalis, az utóbbinál generalizált az oedema. Feltűnhet a krónikusan uraemi- ás
betegek időnként piros szeme, melyet a kicsapódott kalcium-foszfát kristályok okoznak. A szájüreg
nyálkahártyáján lévő összefüggő vagy foltos fehéres le- pedék Candida fertőzés gyanúját kelheti, főleg
előrehaladott uraemiában szenvedő, illetve tartósan antibiotikus vagy immunszuppresszív kezelésben részesült
betegeknél gyakoribb. A száraz, lepedékes nyelv exsic- cosisra utal.
Főleg sovány betegen a has lokális elődomborodását okozhatják a jelentősen megnagyobbodott polycystás
vesék. Ascites is előfordulhat, a főleg alkoholos eredetű májcirrhosis gyakran társul IgA-nephropathiával.
Az uraemiás beteg vizeletszagú. Uraemiás comá- ban a metabolikus acidosis miatt légzése Kussmaul típusú, de
nem acetonszagú.
7/2. ábra. A vesék bimanuális, „csúsztatott‖ palpatiója
1.3.2. Tapintás
A vesék bimanuális, „csúsztatott‖ palpatiója. Háton fekvő betegnél mindkét vesét külön vizsgáljuk. A vizsgált
oldalon tegyük annak az oldalnak megfelelő kezünket hátra, a lumbalis tájékra közvetlenül az utolsó borda alá, a
másikat pedig ezzel szemben, elöl a bordaív alá, az egyenes hasizomtól kissé laterálisan. Kérjük a beteget, hogy
mélyeket lélegezzen. Eközben hátulról a bordaív alatti területet megemeljük, és a másik kézzel elölről mélyen
betapintunk, minden belégzés- sel megpróbálva az elölről tapintó kezünket mélyebbre és mélyebbre a bordaív
alá csúsztatni (7/2. ábra).
Tapintható egészséges vese alsó pólusa sima, tömött, lekerekített szélű rezisztenciaként csúszik be be- légzésnél
két kezünk közé, és a vese ballotálható is, azaz a tapintás során a két kéz segítségével hátra és előrefelé
mozgatható; hátulról lökdösve az elöl tapintó kezünkkel érezzük a vese elmozdulását.
A normális vese ritkán tapintható, leginkább sovány nőkön, a jobb oldali gyakrabban kerül észlelésre, mert
kicsit lejjebb helyezkedik el. Többnyire csak a süllyedt (ptoticus), az ectopiás, a patkóvesét, illetve a jelentősen
megnagyobbodott vesét tudjuk az ismertetett módszerrel megtalálni. Nem tapintható vese nem zárja ki
veseelváltozások fennállását. Álló helyzetben a ptoticus vese alsó pólusát lejjebb találjuk.
Tapintható vese esetén írjuk le nagyságát, felszínét, konzisztenciáját és esetleges érzékenységét.

Vesemegnagyobbodást leggyakrabban hydronephrosis, tumor és cysták okoznak. Az egy- vagy kétoldali
polycystás vesebetegségben a vese jelentősen megnagyobbodott, durván egyenetlen felszínű, tömött tapintatú.
202
Elkülönítés. A vese tapintási kísérletekor észlelt rugalmas, tömött, a légzőmozgásokat is követő képlet jobb
oldalon lehet megnagyobbodott máj, Riedel-lebeny, megnagyobbodott epehólyag (hydrops vagy empyema
vesicae felleae), bal oldalon pedig megna- 7/3. ábra. A vesetájak ütögetési érzékenységének vizsgálata
gyobbodott lép is. Sokszor a fizikális vizsgálat elégtelen e szervek elkülönítésére.
7/3. ábra. A vesetájak ütögetési érzékenységének vizsgálata
A vese ütögetési érzékenységének vizsgálata. Álló vagy ülő betegnél kezünk ulnaris élével vagy ökölbe szorított
kézzel megütögetjük hátulról mindkét vesetájékot (7/3. ábra). Az ütögetési érzékenység elsősorban akut
bakteriális gyulladásra (pyelonephritis) vagy vesekőre utal. A vizsgálatot a gerinc és a lumbalis tájék hasonló
megütögetésével együtt értékeljük, mert a deréktáji fájdalom gyakran mozgásszervi eredetű.
Hypertoniás betegnél meghallgatjuk az a. renaliso- kat, állva, hátulról kétoldalt a costovertebralis szögletben,
valamint fekvő vagy ülő betegnél elölről, a felső lumbalis régióban, mindkét oldalon középről kifelé haladva a
legalsó borda alatt. Systolés zörej a. renalis stenosis okozta hypertoniára gyanús, de a zörej meglévő stenosis
esetén is csak ritkán hallható, és az adott régióban haladó számos ér miatt a pozitív lelet is csak óvatosan
értékelendő.
1.3.4. A hólyag fizikális vizsgálata

Az üres hólyag nem tapintható, a vizelettel telt hólyag is csak akkor, ha a symphysis pubis fölé emelkedik.
Ilyenkor sima felszínű, kerek terimét tapintunk. A megnagyobbodott húgyhólyag tapintási érzékenysége
gyulladásra utal. A hólyag többnyire elfolyási, illetve működési akadály miatt nagyobbodik meg, ezt főleg
ureterstrictura, prostatahyperplasia, illetve beideg- zési probléma (például stroke, sclerosis multiplex, ha-
rántlaesio), öntudatlan állapot okozhatja. A vizelettel telt hólyag a terimének megfelelően tompa kopogtatá- si
hangot ad. Terhes méhtől, alhasi daganatoktól kell elkülöníteni.
1.3.5. Rectalis digitalis vizsgálat

Ennek során fedezhetjük fel a megnagyobbodott prostatát, oka elsősorban hyperplasia vagy tumor. A prostata
érzékenysége gyulladásra utalhat.
Nőknél vaginalis, illetve vaginorectalis vizsgálat segíthet a hólyag és az urethra megítélésében.
203
1.4.1. Vizeletvizsgálat
Fontos felvilágosítást adhat a vese különböző megbetegedéseiről, a részben a vesét is károsító
anyagcserezavarokról (diabetes mellitus, icterus, köszvény stb.) is. A vizelet rutinvizsgálata panaszmentesen
előforduló, lappangó betegségekre deríthet fényt.
A vizelet mennyiségével és színével kapcsolatos eltéréseket már az anamnézis felvételénél említettük.
1.4.1.1. Vizeletminta vétele
A vizeletürítés körülményei nagyfokban befolyásolják azt, hogy a vizeletvizsgálat eredménye mennyire lesz
informatív. Általános vizeletvizsgálatra középsugaras vizeletet vizsgálunk. Katéterrel csak indokolt esetben
vegyünk vizeletmintát, mert kellemetlen, sérülést és fertőzést is okozhat. Vizeletnyerés céljából csecsemőkön
olykor hólyagpunkciót végzünk. Ha nincs szükség gyűjtött vizeletre, célszerű a reggeli órákban az első vagy
második alkalommal frissen ürített ún. random vizeletet vizsgálni. A beteget előzetesen fel kell világosítani a
középsugaras vizeletvétel technikájáról.
Nőknél menses, hüvelygyulladás esetén, ha lehet, ne végezzünk vizsgálatot. Ha elengedhetetlen, kérjük meg a
beteget, hogy a vizeletvizsgálat napján használjon hüvelytampont. A vizeletürítés előtt gondos szappanos
lemosakodást kell végezni, amennyiben a körülmények megengedik. Közvetlenül a vizeletürítés előtt a
nagyajkakat egyik kézzel tárjuk fel és tartsuk végig ebben a helyzetben. A húgycsőnyílás körüli területet a másik
kézzel elölről hátra 3-4-szer töröljük le gyengéden híg hipermangános oldatba mártott, minden alkalommal
frissen váltott vattával.
Férfiaknál a fitymabőrt kell visszahúzni és ebben a helyzetben tartani a mintavétel alatt. A húgycsőnyílás körüli
területet ugyanúgy tisztítsuk le, mint nőknél.
100-200 ml vizeletnek a WC-kagylóba ürítése után kell a vizelet felfogására kapott edényt (főzőpohár, tesztcső)
a vizeletsugárba tartani. Kb. 100 ml vizelet a teljes vizeletvizsgálathoz elegendő, fajsúlymérés nélkül még
kevesebb is elég. Bakteriális vizsgálathoz (vizelettenyésztés) a vizeletet steril edénybe fogjuk fel, amit utána
dugójával azonnal lezárunk.
Vizeletgyűjtéshez a gyűjtés megkezdése előtt a vizsgált személy hólyagját ürítse ki, majd ezután a megadott
időtartamon belül (általában 4-24 órán át) minden vizeléskor vizeletét a kiadott edénybe fogja fel, és az idő
lejártakor is próbálkozzék még egyszer az edénybe vizelni. A vizeletet a gyűjtési idő alatt hűtőszekrényben kell
tárolni. A gyűjtőedénybe a vizsgálattól függően előzetesen fertőtlenítő- vagy egyéb anyagot teszünk.
1.4.1.2. Tesztcsíkok használata
Kvalitatív (pozitív-negatív), illetve szemikvantita- tív értékelésre alkalmas gyors módszerek.
A lapocskán egy vagy egymástól elkülönítetten több reaktív mező is lehet (multistixek), többféle elváltozás
együttes vizsgálatára. A tesztcsíkokat jól záródó dobozokban, szobahőmérsékleten tároljuk (nem
hűtőszekrényben!). Napfénytől, hőtől is óvni kell őket. Kiveszünk egy csíkot a dobozból, a dobozt utána azonnal
lezárjuk. A csíkot a reaktív anyagot nem tartalmazó végénél fogva két másodpercre a vizeletbe belemártjuk,
majd a csík hátsó felszínét a vize- letes edény peremén lehúzzuk a felesleges vizelet eltávolítására. A csíkot
vízszintesen tartva az előírt reakcióidő eltelte után a reagensmezők színelváltozását a doboz oldalán lévő
színskálához hasonlítjuk, majd az eredményt írásban rögzítjük. A reakció optimális leolvasási időpontja a doboz
oldalán fel van tüntetve. Egyes diagnosztikai csíkok reflexiós fotométerrel kvantitatívan kiértékelhetők, e
vizsgálat pontossága megközelítheti a mennyiségi analitikai eljárásokét.
1.4.1.3. A vizelet vegyhatása
A normális vizelet vegyhatása állati fehérjét is tartalmazó táplálkozás esetén savanyú (pH ált. 5,0-6,0 között),
vegetáriánusoknál neutrális vagy enyhén lúgos. A pH-t tesztcsíkkal vagy indikátorpapírral mérjük. Savanyú
vizeletben húgysav, lúgosban foszfátok csapódhatnak ki (kőképződés lehetősége). A húgysavcsa- padék
melegítésre, a foszfátcsapadék savanyításra feloldódik és így eltűnik. Genny okozta zavarosság egyik
beavatkozásra sem változik. Renalis tubularis acidosis diagnózisához, a tubularis működés elégtelenségének
tisztázásához a titrálható aciditás, az ammónium- és bi- karbonátürítés pontos meghatározása szükséges.
1.4.1.4. Vizeletfajsúly, denzitás
204
A vizelet koncentráltságának mérésére hagyományos fajsúlymérőt vagy tesztcsíkot használunk. A faj- súlymérőt
függőleges helyzetű mérőhengerbe tett, minimum 100 ml vizeletbe tesszük pörgető mozdulattal, hogy az edény
falát ne érintse. A fajsúlyértéket a műszerről olvassuk le, ahol az eszközön lévő beosztást a vizelet szintje
metszi.
A vizeletfajsúlyt hagyományosan (nem SI egységben) adjuk meg, ami a valóságos fajsúly ezerszerese, egység
megjelölése nélkül: a desztillált víz fajsúlya vizeletfajsúly-mérővel mérve 1000. Ha a vizelet hőmérséklete eltér
az eszközön feltüntetett kalibrációs hőmérséklettől (ez általában 20 °C), hidegben 3 °C- onként egy egységet le
kell vonnunk, melegben hozzá kell adnunk az értékhez.
Cukor, nagyobb mennyiségű fehérje, röntgenkontrasztanyag jelenléte a vizeletben növeli a tényleges

fajsúlyértéket, amit ugyancsak figyelembe kell venni.
Az ozmolalitást elsősorban hypo- és hypernatrae- miában, illetve polyuriával járó kórképek elkülönítő
diagnosztikájában mérjük. Mivel az ozmózisnyomást főleg az elektrolitok, a fajsúly számértékét pedig nem
elektrolitok (cukor, fehérje stb.) is befolyásolják, az ozmolalitás és a fajsúlymérés értékei időnként eltérnek
egymástól. A vizeletozmolalitást ozmométerrel vagy tesztcsíkkal mérjük.
1.4.1.5. A vizeletcukor meghatározása
Ha a vércukorszint a veseküszöb értékét meghaladja, glukóz jelenik meg a vizeletben. A küszöbérték kb. 10
mmol/l, de egyénileg változó, továbbá terhességben csökken, előrehaladott cukorbetegségben fokozódhat is.
Vizeletglukóz észlelésekor elsősorban diabetes mellitus gyanúja merül fel. Normális vércukor melletti
glucosuria (renalis glucosuria) veleszületett és szerzett proximalis tubularis zavarokban (például Fanconi-
szindróma) észlelhető, de ártalmatlan jelenség is lehet.
1.4.1.6. Vizeletfehérje-vizsgálat
A vizeletben maximum 100-150 mg fehérje/24 óra normálisan is előfordulhat. Ebben a fiziológiás pro-
teinuriában valamennyi plazmafehérje megtalálható kis mennyiségben, legtöbb azonban a tubulusok és a
húgyutak felületéről lemosódó mukoprotein (Tamm- Horsfall-protein), és a prostatából és a vesicula semi-
nalisból származó fehérjék is megjelenhetnek.
Proteinuriáról akkor beszélünk, ha a vizeletben 24 óra alatt ürülő fehérjék mennyisége meghaladja a 100-150
mg-ot.
A vizelet fehérjemennyiségének szemikvantitatív vizsgálatára leggyakrabban tesztcsíkot vagy a szulfosza-

licilsav-próbát használjuk. A szulfoszalicilsav-próbánál két kémcsőbe töltünk 3-5 ml vizeletet. Az egyik
kémcsőben lévő vizelet a kontroll, a másikba néhány csepp 20%-os szulfoszalicilsavat cseppentünk, és
összerázás után fekete háttér előtt hasonlítjuk össze a fehérjék kicsapódásából keletkezett elváltozást a kontroll
vizelettel: minimális opaleszcencia-opaleszcencia-erős opaleszcencia-tejszerű csapadék-tejtúrószerű csapadék-
túrós csapadék. A keresztekkel való jellemzést legfeljebb csak akkor használjuk, ha a leletben megadjuk a
maximálisan adható keresztek számát. A reakciót a vizeletben lévő összes fehérje adja, a vizeletben előforduló
sejtes elemek (például vvt-ek, nagyobb mennyiségű baktérium) vagy urát is álpozitív reakciót adhat. Ilyen
esetekben centrifugálás után a felülúszó vizsgálata pontosabb eredményt ad. A vizelettel ürülő szulfonamidok,
penicillin, cefalosporinok, nem szteroid gyulladásgátlók, röntgenkontrasztanyagok is álpozitív reakciót
adhatnak.
A tesztcsíkkal végzett fehérjevizsgálat is csak tájékoztató jellegű, ± 25%-os eltérést is észlelhetünk a nedves
kémiai mérésekhez képest. A tesztcsík elsősorban albumint mutat ki; globulinokra, Bence-Jones-fehér- jékre
kevésbé vagy egyáltalán nem érzékeny. Álpoziti- vitást kinin és kininszármazékok, trimethoprin, a vizelettartó
edénybe tett, a vizelet fertőződését akadályozó kvaterner bázis alapú fertőtlenítőszerek okozhatnak.
1.4.1.7. 24 órás vizelet-fehérjeürítés vizsgálata
Vesebetegségekben meg kell határoznunk a napi fehérjeürítést, melynek elengedhetetlen feltétele a pontos
vizeletgyűjtés. Az albumin, illetve a vizelettel ürülő egyéb fehérjefrakciók napi ürítésének meghatározásából a
glomerularis kapilláris kacs és/vagy a proximalis kanyarulatos csatornák károsodására és annak súlyosságára is
lehet következtetni.
Glomerularis megbetegedésekben általában albumin, illetve annál nagyobb molekulatömegű fehérjék

(globulinok) ürülnek, ez az ún. glomerularis proteinuria, míg tubularis (elsősorban a proximalis kanyarulatos
205
csatornákat érintő) megbetegedésekben dominál a kis molekulatömegű fehérjéknek (például p 2-mikroglobulin)
a fiziológiásnál nagyobb mennyiségű megjelenése a vizeletben, ez az ún. tubularis proteinuria. Minél
súlyosabb a glomerularis szűrő károsodása, annál nagyobb molekulatömegű fehérjék mennyisége nő meg a
vizeletben. Ha dominál az albumin (illetve a hasonló molekulatömegű fehérjék) mennyisége, szelektív
proteinuriáról, ha a nagyobb molekulatömegű fehérjék (például IgG, IgM) mennyisége, nem szelektív
proteinuriáról beszélünk. Vizeletgyűjtés hiányában a vizeletben lévő fehérje koncentrációját a kreatininé- hez
viszonyítjuk (fehérje-kreatinin hányados). Lehet csak az albumin mennyiségét is mérni ilyen formában
(albumin-kreatinin hányados).
A proteinuria sok vesebetegség velejárója, de előfordul más okokból is. Intenzív fizikai munka (például
maratoni futás), lázas állapot, sőt maga a vese tapintása a vesék megbetegedése nélkül is okozhat átmeneti
(tranziens) proteinuriát. Nagyvérköri cardialis dekompenzáció is okozhat proteinuriát (vénás pangás a vesében),
mely a compensatio után eltűnik.
Az orthostaticus proteinuriában fiatal, magas, asthe- niás alkatú, kifejezetten lordosisos serdülők 2-3%-ában,
csak lordoticus pozícióban (állás, járás során) fehérje jelenik meg a vizeletben, mely fekvésre eltűnik.
Mennyisége napi 1 g alatti. Általában ártatlan jelenség, de az esetek kis részében enyhe, lappangva kezdődő
nephritis-szindróma állhat mögötte.
Túlfolyásos proteinuria alakul ki, ha a túlzott mértékben keletkező és a glomeruluson szabadon átfilt- rálódó kis
molekulatömegű fehérjék mennyisége meghaladja a proximalis kanyarulatos csatornák visszaszívó kapacitását,
e fehérjék ilyenkor kiürülnek a vizelettel. Monoklonális gammopathiákban immunglobulinok könnyű láncai,
bizonyos leukaemiákban lizozim, rhabdomyolysis esetén mioglobin okozza ezt a proteinuriatípust.
8.2. táblázat - 7/2. táblázat. A vizelettel ürített albumin mennyiségének méirési

lehetőségei
Albuminuria Vizeletalbumin Vizeletösszfehérje Vizeletalbumin/k

reatinin
exkréciós ráta összes ürítés (pg/min) tesztcsík szulfoszalicil- savpróba
(mg/24 órára) (mg/mmol)
Normális < 20 <30 negatív negatív tf < 2,5 9 < 3,5

albuminuria
Microalbuminur 20-200 30-300 negatív negatív tf 2,5-25 9 3,5-35

ia
Macroalbuminur > 200 > 300 pozitív pozitív tf > 25 9 > 35

ia
Microalbuminuriának a normálisnál több, de a sze- mikvantitatív módszerekkel még nem észlelhető (30-300
mg/24 óra) albuminürítést nevezzük. A microalbuminuria vizsgálatára háromféle gyűjtési módszerrel nyert
vizelet is alkalmas. A legmegbízhatóbb a 24 órás vizeletgyűjtés. Használható még a meghatározott ideig
(például 4 órán át) gyűjtött, illetve a nem gyűjtött, ún. random vizelet is. Az utóbbinál a vizelet albumintartalmát
az adott vizelet kreatinintartalmára vonatkoztatjuk (7/2. táblázat).
A microalbuminuria tényét akkor mondhatjuk ki, ha három különböző időpontban vett vizelet közül legalább
kettő pozitív, mivel az albuminürítés fluktuációja egyes betegeknél rendkívül nagy. A microalbuminuria a
szokásos fehérjedetektálási szűrővizsgálatokkal nem mutatható ki, csak nagy érzékenységű specifikus
albuminmeghatározási eljárásokkal (például immunoturbidimetria, RIA). Kimutatása a korai diabeteses
nephropathia felismeréséhez szükséges, ezért évenkénti vizsgálata javasolt 1-es típusú diabetesben a diagnózis
felállítása utáni 5. évtől, 2-es típusú diabetesben pedig már a betegség felismerésétől kezdve.
A microalbuminuria a diabetestől független általános érkárosodás korai szakaszában (endotheldysfunctio) is

kimutatható.
206
A vizelettel ürített albumin értékeit tünteti fel az 7/2. táblázat normálisan, valamint micro- és macroal-
buminuriában. A nők és férfiak közötti különbséget a férfiak nagyobb izomtömegéből adódó nagyobb krea-
tininürítés okozza.
1.4.1.8. A vizelet bakteriális fertőzöttségének kimutatása
A vizeletben a fehérvérsejt-szaporulat elsősorban bakteriális gyulladásra utal. A leukocyták tesztcsíkos

vizsgálata észterázaktivitásukon alapul: nagy specifi- citással egyaránt kimutatja az ép és a károsodott gra-
nulocytákat. A tesztcsík 10 fvs/^l esetén már pozitív, ami az üledékben 20-szoros nagyítású objektívvel
vizsgálva 5 fvs/látótérnek felel meg. (l. később). A fehérvérsejtek nagy száma egy- vagy kétoldali veseme-
dence-gyulladást (pyelonephritis), húgycső- (urethritis) vagy hólyaggyulladást (cystitis), esetleg kiürülő
vesetályogot jelent.
A baktériumok tesztcsíkkal végzett szűrővizsgálatának az az alapja, hogy a baktériumok a vizeletben lévő

nitrátot nitritté redukálják. A kórokozó azonosításához, mennyiségének és gyógyszer- (antibiotikum-)
érzékenységének megállapításához e célra szolgáló steril edénybe felfogott, középsugárból származó vizeletet
kell mikrobiológiai laboratóriumba küldeni. Így megakadályozható, hogy a húgycsőnyílás környékén lévő
baktériumok a vizeletbe kerülve meghamisítsák az eredményt. Urethritis, prostatagyulladás gyanúja esetén
célszerű prostatamasszázs után elsőként ürülő vizeletet is vizsgálatra küldeni.
1.4.1.9. A vizeletüledék vizsgálata
Semmilyen tesztcsíkos vizeletvizsgálat nem helyettesíti. Frissen ürített vizeletet használjunk. 5 ml vizeletet 5
percig 1500-as fordulatszámmal centrifugálunk, a felülúszót óvatosan elöntjük, a csőbe visszafolyó
vizeletcseppel az üledéket felrázzuk vagy Pasteur- pipettával összekeverjük, egy cseppet belőle tárgylemezre
teszünk, melyre óvatosan „ráejtünk‖ egy fedőlemezt. Az üledék vizsgálatához a mikroszkópot síktükörrel, szűk
diafragmával és süllyesztett kondenzorral állítjuk be; 20-szoros (szükség szerint 40-szeres) nagyítású
objektívet és 10-szeres nagyítású okulárt használunk. Fáziskontraszt-mikroszkóp alkalmazása pontosabb
elemzést tesz lehetővé.
Az üledékben sejtes elemek, cilinderek (hengerek) és kristályok, valamint amorf szemcsék jelenlétét vizsgáljuk.
A vizeletben kimutatható sejtes elemek vörösvérsejtek, fehérvérsejtek, sarjadzógombák, tubularis sejtek,
uroepithelialis sejtek és laphámsejtek, esetleg tumorsejtek és spermiumok.
A cilinderek hosszúkás hengerek, melyek a distalis tubulusokban és a kivezetőcsövekben keletkeznek és hialin,

lipidek, szemcsés sejttörmelék vagy sejtek (általában vörös- vagy fehérvérsejtek) alkotják. Glomerulo-
nephritisekben leggyakoribb hialinvázú granulált cilinderek és vörösvértest-cilinderek előfordulása. Nephro- sis-
szindrómával járó esetekben gyakori lipidcilinderek előfordulása. Fehérvérsejt-cilinderek akut pyelonephri-
tisben és akut interstitialis nephritisben gyakoriak.
Az ép vörösvérsejtek szabályos kerek alakjuk és kettős kontúrjuk alapján könnyen felismerhetők, a károsodott
ún. dysmorph vörösvértestek azonban már nehezebben (l. később). A fehérvérsejtek (elsősorban neutrophil
granulocyták) kissé nagyobb (10 pm átmérőjű), granulált citoplazmájú, lebenyes magvú sejtekként ismerhetők
fel.
A vizelettel ürülő kristályok és amorf szemcsék lúgos vagy savanyú vizeletben kristályos vagy amorf formában
kicsapódó kémiai anyagok. Savanyú vizeletből húgysav, amorf urát, kalcium-oxalát, cisztein, leucin, tirozin és
koleszterinkristályok mutathatók ki. Lúgos vizeletben kalcium-foszfát, triple foszfát (kalcium-ammónium-
magnézium-trifoszfát) és amorf foszfátok kristályosodhatnak ki. Ezek közül elsősorban a húgysav-, a kalcium-
oxalát és a kalcium-foszfát kristályoknak van jelentősége a vesekövesség elkülönítő diagnosztikájában.
Az üledék vizsgálati eredményének leírásakor a látott sejteket általában sejtszám/nagy nagyítású látótér (40-
szeres nagyítás) egységben írjuk le. Látóterenként 1-2 ép vvt és 1-2 fvs egészséges egyén vizeletében is
előfordulhat.
A vizeletüledék kvantitatív vizsgálatára Addis- technika, Bürker-kamra segítségével van lehetőség.
1.4.1.10. Haematuria
Makroszkópos haematuria. A vizeletben olyan sok vörösvérsejt van, hogy a vizelet láthatóan piros, barnás vagy
feketés színű. A vizeletüledék vizsgálatával igazoljuk, mert a színeltérést különböző pigmentek is előidézhetik.
A leggyakoribb eltéréseket az 7/1. táblázatban foglaltuk össze.
207
Mikroszkópos haematuria. A kisebb mennyiségben ürülő vörösvértestek csak az üledék vizsgálatával
fedezhetők fel. A tesztcsíkok hemoglobin és mioglobin jelenlétében is adják a reakciót, C-vitamin viszont
gátolja, ezért a vizeletüledék mikroszkópos vizsgálata a döntő a microhaematuria kimutatására.
Időbeli megjelenés alapján perzisztáló (állandóan meglévő) vagy időnként visszatérő haematuriát különítünk el.
A kísérő tünetek szerint a haematuria lehet tünetekkel járó (például fájdalommal vesekő, gyakori vizelési
ingerrel akut cystitis esetén) vagy tünetmentes (például glomerulonephritisek).
8.3. táblázat - 7/3. táblázat. A haematuria leggyakoribb okai
I. Veseparenchymás megbetegedések
Glomerularis betegségek
primer glomerulonephritisek és nephropathiák
systemás betegségekhez csatlakozó glomerulonephritisek
öröklődő nephropathiák
Tubulointerstitialis betegségek
Vascularis betegségek
II. A vizeletelvezető rendszer megbetegedései
Vesemedence -
Ureter gyulladása, tumora,
Hólyag f köves megbetegedései,
Prostata fejlődési rendellenességei stb.
Urethra
III. Systemás véralvadási zavarok
A vérlemezkék számbeli és működési rendellenességei
Alvadási faktor hiányok
Eredete szerint a haematuria keletkezhet a vese pa- renchymás megbetegedéseiből, a vizeletelvezető rendszer
megbetegedéseiből vagy systemás véralvadási zavarokból. Az utóbbi esetben a vérzékenység mellett a vesék
és/vagy húgyutak megbetegedése is fennállhat.
A haematuriák leggyakoribb okait a 7/3. táblázat foglalja össze.
A vizeletüledék vörösvértestjeinek morfológiai vizsgálata eredetük megállapításához nyújt segítséget. A

vizeletelvezető rendszerből származó vörös- vérsejtek épek, a vérben keringőhöz hasonlóak. Hosszas állás után
hemoglobintartalmuk csökkenhet, és ilyenkor halvány vörösvérsejtárnyékok (ghost) keletkezhetnek.
Az egészséges egyének vizeletében elvétve látható (látóterenként max. egy) vörösvérsejtek többnyire kóros
alakúak. Dysmorph és normális vörösvértestek közel azonos arányú előfordulása esetén is mindig felmerül
glomerularis betegség fennálltának lehetősége.
Glomerularis megbetegedések esetén legalább a vörösvértestek egy része dysmorph: alakjuk, nagyságuk és
Hgb-tartalmuk különböző, a normális vörös- vértestektől és egymástól is eltérő. Sokszor egyáltalán nem
hasonlítanak vörösvérsejtre, ezért gyanú esetén célszerű minden vizelet alakos elemet megvizsgálni a
mikrométer mozgatásával, hogy felszínükön látható-e a vörösvérsejtre jellemző kettős kontúr. Glomerularis
208
betegségek esetén a vizelettel ürített vvt-eknek általában >75-80%-a dysmorph. A dysmorph vörösvértes-tek
sajátos formái az acanthocyták, melyek felszínén a többszörös membránkárosodás miatt fülszerű kidom-
borodások láthatók (Mickey mouse-sejtek). 4-5% acanthocyta jelenléte a vizeletüledékben biztosan jelzi
glomerularis megbetegedés fennálltát (7/4. ábra).
A dysmorph vörösvérsejtek számszerű elemzésére a flow cytometria alkalmas.
7/4. ábra. a Ép vörösvérsejtek haematuriás, nephrolithia- sisos beteg vizeletüledékében. Festetlen vizeletüledék
süllyesztett kondenzorral készült fénymikroszkópos felvétele
1.4.2. Vérvizsgálatok
A szérum Na-, K-, Ca-, P-, kreatinin- és ureaszint- jének vizsgálata minden vesebetegségben elvégzendő. A
nephrosis-szindrómás betegekben a szérumösszfe- hérje- és -albuminszint, valamint az összkoleszterin, az LDL,
a HDL és a trigliceridek vizsgálata szükséges a diagnózishoz és a követés során is.
b Glomerularis eredetű dysmorph vörösvérsejtek haematuriás IgA-nephropathiás beteg vizeletüledékében.

Festetlen vizeletüledék süllyesztett kondenzorral készült fénymikroszkópos felvétele (Degrell Péter anyagából)
A szérum urea- (CN, karbamidnitrogén) vagy krea- tininkoncentrációja a vesefunkció megítélésére csak durva
becslésnek számít, mert nem tükrözi kellően a GFR-t, különösen 200 pmol/l alatti és 400 pmol/l feletti
szérumkreatinin-szint esetén (7/5. ábra).
A szérumurea szintjét ugyanis a vesefunkció mellett az étrend fehérjetartalma, a szervezet hidráltsági állapota, a
katabolizmus, esetleges májbetegség is jelentősen befolyásolhatja. Túlzott fehérjebevitel (fehérjében dús étrend,
de a felső gastrointestinalis traktus vérzése is), továbbá infekciók, traumák okozta fokozott katabolizmus is
jelentősen emelheti a szérum-CN-szintet.
A keringő vérben a karbamidnitrogén és a kreatinin mennyiségének kóros növekedését azotaemiának nevezzük.

Uraemiáról akkor beszélünk, ha az anyagcsere-végtermékek és egyéb toxikus anyagok mennyisége olyan
mértékben emelkedik a keringésben, hogy ahhoz az anamnézis felvételénél már említett klinikai tünetek is
társulnak.
209
A szérumkreatinin-meghatározás előnye, hogy a szervezet kreatininképzése döntően az izomtömegtől függ, és
ez viszonylag változatlan. Az izomtömeg azonban jelentősen függ az életkortól, a nemtől, a fizikai aktivitástól
stb., ezért széles a szérumkreatinin normál tartománya. Emiatt azután a szérumkreatinin- szint még mindig a
normál tartományban lehet akár már jelentős GFR-csökkenés esetén is, például kis súlyú idős nőknél.
Kreatinin helyett endogén szérumfiltrációs marker- ként a cisztatin C meghatározása egyelőre drágasága miatt
nem terjedt el hazánkban.
A systemás, veseérintettséggel is járó betegségek és a gyors progressziójú glomerulonephritisek elkülönítő

diagnosztikájában nélkülözhetetlen immunszerológiai vizsgálatokat a 7/6. ábra foglalja össze.
1.4.3. A vese funkcionális állapotának vizsgálata

A vese funkciói:
1. A szervezet folyadék-, elektrolit- és sav-bázis egyensúlyának fenntartása, melynek során szabályozza a víz, a
nátrium, a kálium, a klorid, a kalcium, a magnézium, a foszfát és egyéb anyagok kiválasztását.
2. A szervezet számára felesleges anyagcsere-végtermékek kiürítése (kreatinin, karbamid, gyógyszerek,

toxinok).
3. Hormonok és vasoactiv anyagok termelése (például renin, a D-vitamin aktív metabolitja, eritropoetin,
prosztaglandinok).
7/5. ábra. A szérumkreatinin és a glomerulus filtrációs ráta (GFR) exponenciális összefüggése
1.4.3.1. Glomerulusfiltrációs ráta (GFR), clearance-vizsgálatok
A veseműködés legjobb általános jelzője a glome- rulusfiltrációs ráta (GFR), normálértéke egészséges
fiatal felnőttekben 90-120 ml/min/1,73 m2. 40 éves kor felett évente 1 ml/min/1,73 m2-rel csökkenhet, bár ez
nem mindenkinél következik be. A GFR értéke emelkedik a terhesség első trimeszterében (kb. 50%- kal),
diabetes mellitus kezdetén, szólóvesében és transzplantált vesében, valamint túlzott fehérjebevitel esetén. Értéke
csökken nehéz fizikai munka, étkezés, illetve vegetáriánus étrend esetén.
210
A GFR a glomerulusok funkcióját tükrözi, de szoros korrelációt mutat a tubularis funkcióval is. Mérésére
legelterjedtebben az endogén kreatinin-clearance-t használjuk. Kivitelezése pontos vizeletgyűjtést igényel.
Képlete: C = UV / P
ahol C: clearance, U: a clearance-anyag koncentrációja a vizeletben, P: a clearance-anyag koncentrációja a

szérumban (plazmában), V: percdiuresis.
A kreatinin-clearance-t két módon határozhatjuk meg:
24 órás kreatinin-clearance meghatározása. 24 órán át gyűjtött vizeletből és a gyűjtési idő közepén vett vérből
meghatározott kreatininből számoljuk ki. A vizeletgyűjtés pontatlanságának kizárására a vizeletkre- atinin
értékét (normálérték nőknél 10-14 mmol/24 h, férfiaknál 12-18 mmol/24 h, laboronként ettől kissé eltérhet)
figyelni kell, és ha az alacsonyabb, mint a normálérték alsó határa, akkor a vizeletgyűjtés pontossága
megkérdőjelezhető.
4 órás (ún. hidratált) kreatinin-clearance. Reggel éhgyomorral, a hólyag kiürítése után fél óra alatt 1 liter vizet
itatunk meg a beteggel. A vizsgálat félidejénél (a 2. óra végén) vett vérmintából határozzák meg a
szérumkreatinint. A vizsgálat alatt bármikor és a végén is még kiüríti a beteg a hólyagját, és a 4 óra alatt
képződött összes vizelet mennyiségét pontosan lemérjük a percdiuresis meghatározásához, illetve a vize-
letkreatinin meghatározására mintát veszünk belőle. Ha a 4 órás kreatinin-clearance esetén a vizelet mennyisége
< 500 ml, akkor gyűjtési pontatlanság vagy az elfogyasztott víz retineálódása feltételezhető, és az eredmény
nem értékelhető. Alacsony diuresis oka lehet még előzetes szomjazás, exsiccosis, nephrosis-szindróma,
jelentős cardialis decompensatio, ezekben az esetekben a 4 órás clearance elvégzésének nincs értelme.
Jelentősen beszűkült vesefunkció esetén (szérumkreatinin > 500 pmol/l) mind kreatinin-, mind urea- clearance-
vizsgálatot végzünk, és a kettő átlagértékét adjuk meg: (Ckreat + Curea)/2 módon számolva. Ennek elméleti alapja
az, hogy ilyenkor a kreatinin-clearance értéke (a tubularis kreatininexkréció miatt) túlbecsüli, az urea-clearance
(az urea tubularis reabszorpciója miatt) alábecsüli a GFR-t, de e két tényező közel kiegyenlíti egymást.
A clearance-technikák nehézkessége, hibaforrásai miatt a GFR-t tapasztalati képlet (predikciós egyenlet) alapján
is megbecsülhetjük.
A Cocroft-Gault-képlet a legegyszerűbb: GRF = 1,23 X (140 – életkor) x ts-kg/szérumkreatinin (nmol/l) (nő

esetében x 0,85)
7/6. ábra A vesebetegségek diagnosztikájában használt legfontosabb immunszerológiai vizsgálatok
A képlet a referenciatartományon belüli szérumkre- atinin-szint esetén közepesen beszűkült vesefunkcióig (GFR
> 30 ml/min) használható biztonsággal. Nagyon idős kor, illetve súlyos vesekárosodás esetén nem alkalmazható.
A kétféle (egy 6, illetve egy egyszerűbb, 4 válto- zós) MDRD képlettel becsült értékek igen jól korrelálnak az
inulin-clearance-szel mért GFR-rel. Ennek a képletnek a használata elsősorban referenciatartomány feletti
szérumkreatinin-szint esetén javasolt. A 4 változós képlet használata általában elegendő.
A 6 változós MDRD képlet:
GFR = 170 x (kor)-0176 x (kreatinin x 0,0113)-0'999 x x (urea x 2,8)-017 x (albumin x 0,1)0318 x
x (0,762 ha nő) x (1,18 ha fekete bőrű rasszhoz tartozó)
A 4 változós MDRD képlet:
GFR = 186 x (kreatinin x 0,0113)-1154 x (kor)-0203 x x (0,742 ha nő) x (1,21 ha fekete rasszhoz tartozó)
A Cockroft-Gault- és az MDRD képleteket a klasszikus, kinetikus Jaffe-féle módszerrel mért krea-

tininértékekre dolgozták ki. Az újabb , ún. IDMS referenciaeljárásra kalibrált szérumkreatinin-mérési
211
módszerek (pl. kompenzált kinetikus és Jaffe és enzimatikus) esetén a módosított 4 változós MDRD-175
formulát használják.
A módosított 4 változós MDRD képlet:
GFR = 175 x (kreatinin x 0,0113)-1154 x (kor)-0 203 x x (0,742 ha nő) x (1,21 ha fekete rasszhoz tartozó)
A hazai laboratóriumok az alkalmazott kreatinin- mérési módszer alapján kiszámolják és feltüntetik a GFR
értékét is a szérumkreatinin értéke mellett.
A krónikus vesebetegeket a GFR értéke alapján osztályozzuk (7/5. táblázat).
1.4.3.2. A tubularis funkciók vizsgálata
A sokrétű tubularis funkciók vizsgálatát feloszthatjuk részben a funkcióért (hatásért) felelős tubulussza- kasz
alapján (proximalis, illetve distalis funkciók), de szerencsésebbnek tűnik a klinikai jelentőség alapján tárgyalni a
különböző vizsgálómódszereket.
8.4. táblázat - 7/4. táblázat. Krónikus vesebetegségek stádiumai a GFR alapján
A folyamat minimum 3 hónapos Stádium GFR
(ml/min)
1. Vesekárosodás normális vagy fokozott GFR-rel > 90

(proteinuria, kóros vizeletüledék vagy a vese- és
húgyutak strukturális károsodása, például
vesicoureteralis reflux kimutatható)
2. Vesekárosodás enyhén csökkent GFR-rel 60-89 60-89
3. Mérsékelten csökkent GFR 35-59
4. Súlyosan csökkent GFR 15-29
5. Veseelégtelenség < 15
(vagy vesepótló kezelés)
A distalis vesetubulusok és a gyűjtőcsatornák működését a vizelet fajsúlyával vagy ozmolaritásával

vizsgálhatjuk. A vizelet fajsúlya normális működés esetén 1001-1030, ozmolaritása 50-1100 mOsm/l között
változhat, a reggeli első vizelet fajsúlya > 1025, ozmolaritása > 800 mOsm/l.
A vesefunkció romlása előbb a koncentrálóképességet érinti, a hígítóképesség sokkal később csökken, és

kompenzáló polyuria révén a salakanyagok kiválasztása még folytatódik.
Ha már a hígítóképesség is megszűnik, a vizelet fajsúlya (1010-1012) és ozmolaritása (280-300 mOsm/l) a

széruméval megegyezővé válik, állandósul (isosthenuria vagy asthenuria).
Amennyiben a reggeli vizelet spontán fajsúlya ismételten 1020 alatti, antidiuretikus hormonnal (ADH) vagy
szomjaztatással koncentrálási próbát végeztethetünk, melyre többféle módszer használható. Kontraindikáció:
szérumkreatinin > 200 pmol/l.
A szervezet folyadékterhelésre fokozott vizeletkiválasztással válaszol (főleg a víz reabszorpciója gát- lódik a
Henle-kacs felszálló ágán), a vizelet fajsúlya csökken. Ezt vizsgáljuk a hígítási próbával: 1-1,5 liter víz
elfogyasztását követően mérjük az ürített vizeletfrakciók fajsúlyát. Normálisan a vizeletfajsúly 1001-1002-ig, az
ozmolaritás 50-100 mOsm/l-ig csökken. A 4 órás hidratált kreatinin-clearance alatt mért vizeletfajsúly is jól
tájékoztat a vese hígító működéséről. Mindkét vizsgálat kontraindikált szív- és veseelégtelenségben, nephrosis-
szindrómában.
212
A vesetubulusok betegségeiben a vese savanyító és alkalizáló (bikarbonátkiválasztó) képességét és különböző
ionok frakcionált kiválasztását is vizsgálhatjuk. A vesekéreg károsodása esetén a proximalis kanyarulatos
csatornák működését reprezentáló kis molekulatömegű anyagok (P 2-mikroglobulin) vizeletbeli koncentrációja
fokozódik.

Az elsőként választandó vizsgálat minden vesebeteg esetében. Meg tudja állapítani a vesék helyzetét (általában
a Th XII-L III. csigolya között helyezkednek el), nagyságát, azaz hosszát (normálisan 100-120 mm) és a
parenchyma vastagságát (normálisan 10-20 mm) (7/7. ábra). Nagyobb vese mindkét oldalon diabetes mellitusra,
akut gyulladásra (például akut pyelonephritis), kisebb vese mindkét oldalon krónikus vesebetegségek végső
stádiumaira utal. A vese felszíne normálisan sima, nephrosclerosisban, krónikus glomerulonephritisben
finoman egyenetlen, krónikus pyelo- nephritisben, analgetikum-nephropathiában durván egyenetlen.
7/7. ábra. Normális vese képe ultrahangos vizsgálattal (Fehér Eszter anyagából)
A vese szerkezete normálisan homogén, echoge- nitása fokozott lehet akut és krónikus gyulladásban egyaránt.
Gyakorlott radiológus által végzett ultrahangos vizsgálattal nagy biztonsággal elkülöníthetők a vesekövek a
parenchymameszesedéstől, a cysták a tumoroktól és felismerhető a polycystás vese (7/8. ábra). A vesemedence
mérsékelt (pyelectasia) vagy súlyos kitágulása (hydronephrosis, 7/9. ábra) alapján valószínűsíthető, hogy a
vizeletelfolyás akadályozott egyik vagy mindkét oldalon, és a vizsgálat ki tudja mutatni az obstructiót
leggyakrabban okozó köveket is.
A vese érrendszerének megítélésére az ún. color Doppler ultrahangvizsgálatot használjuk, melynek segítségével
az a. renalis stenosisa és a v. renalis thrombosisa is kimutatható.
7/8. ábra. Polycystás vese képe ultrahangos vizsgálattal (Fehér Eszter anyagából)
213
7/9. ábra. Hydronephrosis képe ultrahangos vizsgálattal (Fehér Eszter anyagából)
1.5.2. Röntgenvizsgálatok
A hasról készült natív röntgenfelvétel tájékozódó jelleggel ki tudja mutatni a két vese elhelyezkedését, alakját,
nagyságát, a veseparenchymában lévő mészlera- kódást (nephrocalcinosis) és a mésztartalmú köveket.
A kontrasztanyagos urographiát a vesecalixok anatómiájának leírására és a vizeletelvezető rendszerben az

obstructio helyének és okának megállapítására használjuk akkor, ha az ultrahangos vizsgálat nem nyújt elegendő
információt. Ki tudja mutatni a vesék helyzetét, alakját, nagyságát, felszínét, a vesemedence tágasságát, az
ureterek lefutását, tágasságát, a vese- és ureterkövességet, valamint pyeloureteralis szűkületet, a fejlődési
rendellenességeket.
A kontrasztanyagok vesekárosító hatása, ún. kontrasztanyag-nephropathia kialakulásának fokozott veszélye

esetén (pl. diabetes mellitus, vese csökkent működése, myeloma multiplex, a keringő volumen csökkenésével
járó betegségek) lehetőleg ne végezzük el a vizsgálatot. Amennyiben a vizsgálatot el kell végezni, akkor utána
(és amennyiben tervezett vizsgálatról van szó előtte is) a beteg kellő hidrálását biztosítani kell, és utána a
vesefunkciót ellenőrizni kell (legalább fokozott rizikó esetén).
1.5.3. Veseangiographia
Az eljárás során az arteria femoralisból katétert kell felvezetni az aortába az a. renalisok fölé. Az ide
befecskendezett kontrasztanyag kirajzolja a vese artériás rendszerét. Arteria renalis stenosis, ritkábban throm-
boemboliák, vesetumor gyanúja esetén alkalmazzuk.
214
1.5.4. CT
Fő indikációs területe olyan térfoglaló folyamatok elkülönítése, melyeknél az ultrahang nem tud dönteni és
malignitásra gyanúsak, vese körüli abscessus, illetve retroperitonealis elváltozás gyanúja. A spirál-CT
elsősorban a nagyobb méretű veseerek vizsgálatára és vesekövek kimutatására alkalmas.
1.5.5. MR és MR-angiographia
A vese és a húgyutak vizsgálatában elsősorban mérsékelten károsodott vesefunkciójú betegekben, jódos
kontrasztanyag érzékenység esetén, illetve terhesekben CT helyett használható. MR-angiographia során a fő
veseérképletek kitűnően vizualizálhatók.
1.5.6. Statikus és funkcionális izotópvizsgálatok

A dinamikus renographia esetén a radiofarmakont aszerint választjuk meg, hogy elsődlegesen a glomerulusok
(például izotóp-clearance) vagy a tubulusok működését akarjuk-e vizsgálni. Az anyag beadása után a vese felett
mérhető radioaktivitás időbeli lefutása alapján 3 fázist különíthetünk el:
1. Beáramlási (vascularis) fázis.
2. Szekréciós (parenchymás) fázis.
3. Kiválasztási (ürülési) fázis.
A két vesébe való belépési idő közötti különbségből (normálisan <1 s), a görbe alakjából, az aktivitás
maximumából, illetve a felezési időből tudunk a vesék keringési viszonyaira, a glomerulus-, tubulusfunkció- ra
és a vizelettranszport dinamikájára következtetni.
Dinamikus renographia segíthet a vesefunkció megítélésében, renovascularis hypertonia (ACE-gátló- val

érzékenyítve: captoprilteszt), obstructiv uropathia, reflux-nephropathia, transzplantált vese működésének
diagnosztikájában. Ha egyik oldalon a kiválasztási fázis elhúzódik, iv. furosemid beadásával a funkcionális
ürülési zavar jól elkülöníthető a tényleges elfolyási nehezítettségtől.
A statikus vesescintigraphia elvégzésére a 99mTc-di- merkapto-szukcinilsavat (DMSA) használják a

legelterjedtebben, mely a proximalis tubulushámsejtekben akkumulálódik. A statikus vesescintigraphia során a
radioaktivitás összhalmozását vizsgáljuk és így a funkcióképes veseparenchymát jelenítjük meg. A vizsgálat
alkalmas a két vese közötti funkcióarány megítélésére és így eltérő veseméretek esetén a két vese funkciójának
összehasonlítására. A normális megoszlás határa 42-58%. Ha az érintett vese funkciója kevesebb mint 5-10%,
nephrectomia jön szóba, amennyiben az érintett vesében visszatérő pyelonephritisek voltak, vagy az felelős
lehet a beteg súlyos hypertoniájáért. Vesefejlődési rendellenességeknél (például patkóvesénél) a működő
veseállomány vizsgálatára, korábban lezajlott pyelonephritisek okozta hegesedések, hypertonia esetén fokális
ischaemiás terület kimutatására alkalmas. Élő, potenciális vesedonor vizsgálatánál szintén diagnosztikus értékű
a statikus vesescintigraphia a jól működő két vese ábrázolásával.
1.6. Vesebiopszia
A glomerulonephritisek differenciálására, ritkábban tubulointerstitialis nephritis, nephrosclerosis diagnózisára
használt invazív mintavétel fénymikroszkópos, immunhisztológiai és elektronmikroszkópos feldolgozás céljára.
A vizsgálat legfontosabb indikációs területei:
• Nephroticus nagyságrendű proteinuria és nephrosis-szindróma.
• Proteinuria > 1 g/nap, kóros vizeletüledékkel vagy veseinsufficientia jeleivel (de a vesék nem kisebbek).
• Mikroszkópos haematuria dysmorph vvt-ekkel (általában 1 éves observatio után).
• Progrediáló vesekárosodás, ha nincs diagnózis és a vesék nem kisebbek.
• Systemás betegségek veseérintettségének diagnózisa (SLE, amyloidosis, polyarteritis nodosa stb.).
215
• Akut veseelégtelenség elkülönítő diagnózisára gyors progressziójú glomerulonephritis vagy akut interstitialis
nephritis gyanúja esetén.
Leggyakrabban percutan vesebiopsziát végzünk, a vesét ultrahanggal lokalizáljuk.
Kontraindikációit tekintve nem egységes az álláspont. A legtöbben egyetértenek abban, hogy ne végezzünk
percutan vesebiopsziát a következő esetekben:
• Véralvadási zavarban és antikoaguláns terápia mellett (de az alvadási zavar rendezése után elvégezhető).
• Súlyos, terápiarezisztens hypertoniában (fontos megemlíteni azt a tényt, hogy a vesebiopszia kockázata, a
fokozott vérzésveszély miatt, még a beállított hypertoniás betegekben is nagyobb).
• Nem kooperáló betegen (esetleg altatásban).
• Szólóvese (kivétel a transzplantált vese), ectopiás vese vagy patkóvese esetén.
Ezekben az esetekben, valamint túlságosan kövér személyen feltárásos biopszia jön szóba.
2. A vizeletelválasztó rendszer gyakoribb betegségei

2.1. Glomerularis betegségek
2.1.1. Glomerulonephritisek
Immunpatológiai folyamatok, elsősorban keringő immunkomplexek glomerularis lerakódása vagy lokális
képződése következtében kialakuló betegségek. Osztályozásuk és az egyes formák felismerése nem könnyű,
mert azonos szöveti károsodás különböző klinikai képeket okozhat és egy-egy klinikai kép mögött különböző
patológiai történések húzódhatnak meg. A glomerulusok elváltozása állhat önmagában (primer
glomerulonephritisek) vagy systemás betegség részeként (szekunder glomerulonephritisek).
A klinikai kép alapján osztályozva a glomerulo- nephritiseket, öt fő tünetegyüttest különítünk el:
1. Akut glomerulonephritisek.
2. Gyors progressziójú glomerulonephritisek.
3. Nephrosis-szindróma.
4. Oligosymptomás glomerulonephritisek.
5. Krónikus glomerulonephritisek.
2.1.1.1. Akut glomerulonephritisek
Hirtelen kezdetű, diffúz (azaz gyakorlatilag az összes glomerulus megbetegedése következik be), többnyire
immunkomplexek által okozott glomerulonephritisek. Főleg gyermekekben és fiatal felnőttekben lépnek fel.
A vesebetegség kialakulását bakteriális, vírus- vagy parazitainfekció előzi meg, illetve systemás betegség
(elsősorban SLE és Henoch-Schönlein-szindróma) részeként is felléphet.
A beteg esetenként azt észleli, hogy vizelete piros, barna vagy fekete színű (macrohaematuria), illetve tarkótáji
fejfájása van (a hirtelen megemelkedő vérnyomás miatt). A vizelet mennyisége gyakran megke- vesbedhet, és
mindkét oldalon elsősorban szem körüli vizenyő léphet fel, mely a reggeli órákban a legkifejezettebb.
Az esetek több mint felében azonban a tünetek hiányoznak, vagy csak egy-egy lép fel közülük. SLE-ben az
egyéb szervrendszerek érintettsége, Henoch- Schönlein-szindrómában abdominalis fájdalom, arthralgia,
melaena okozhat panaszokat.
Típusos posztinfekciós esetben, például poststreptococcalis glomerulonephritisben a vesetünetek 2-3 héttel a
torokgyulladás vagy 3-4 héttel a bőrinfekció (pyoderma) után lépnek fel.
216
Fizikális vizsgálat. Kétoldalt a szem körüli vizenyő, esetenként deréktáji, vesetáji ütögetési érzékenység
figyelhető meg. Systemás betegség esetén a bőrtünetek (SLE: pillangószárny-erythema az arcon, Henoch-
Schönlein-szindróma: kétoldali lábszárpurpurák) jellemzőek lehetnek. Mérsékelt fokú hypertonia fellépése
gyakori.
Laboratóriumi vizsgálatok. Vizeletvizsgálattal jellemző a mérsékelt proteinuria és haematuria. Ritkán nagyfokú

proteinuria is előfordulhat. A vérvizsgálatok közül a Streptococcus elleni antitestek (leggyakrabban vizsgált az
ASO) emelkedett titerének, a hypocomple- mentaemiának, SLE gyanújánál az antinukleáris antitesteknek és a
vesefunkciós paramétereknek (szérum- kreatinin, kreatinin-clearance) van jelentősége. Az infekciót okozó
ágenst általában ritkán lehet közvetlenül kimutatni.
Ultrahanggal általában kissé megnagyobbodott, fokozottan reflektáló vese figyelhető meg.
Általában akut nephritisként vagy tünetek nélkül kezdődő betegségek, melyek a megfelelő kezelés bevezetése
nélkül hetek-hónapok alatt veseelégtelenséghez vezetnek. A kórkép másik nevét („félholdas‖
glomerulonephritis) egy jellemző szövettani elváltozástól, a glomerulusok több mint 50%-ában megfigyelhető, a
Bowman-tokon belül félholdszerűen elhelyezkedő epithelialis sejtproliferációtól kapta (7/10. ábra).
7/10. ábra. Gyors progressziójú glomerulonephritis fénymikroszkópos szövettani képe. Félhold a glomerulus
körül (Degrell Péter anyagából)
Immunpatológiai folyamatok (immunkomplexek vagy glomerulus basalis membrán elleni antitestek

glomerularis lerakódása, illetve általában systemás elváltozásokkal is járó vasculitisek) okozzák elsősorban
(7/11. ábra).
7/11. ábra. Gyors progressziójú glomerulonephritis immunhisztológiai képe a Immunkomplexek glomerularis

lerakódása b Glomerulus basalis membrán elleni antitest lerakódása (Nagy Judit anyagából)
A betegség gyakran már csak a veseelégtelenség stádiumában okoz tüneteket (hányinger, hányás), melyet
esetenként arthralgia, myalgia, deréktáji, illetve hasi fájdalom, fáradékonyság, rossz közérzet előz meg.
Ritkábban akut glomerulonephritis típusos képével kezdődik, oliguriával, macrohaematuriával, hyper- toniával.
Systemás betegségre utaló tünetek ritkábban jelentkeznek, ilyen például a tüdőinfiltráció véres kö- pettel,
bőrtünetek, ízületi panaszok, láz. Feltűnhet az anaemia miatti sápadtság. A vesék általában normális nagyságúak
(azaz nem tapinthatók). Hypertonia lehetséges, de nem kórjelző.
217
Laboratóriumi vizsgálatok. A vizeletben mikroszkópos, esetenként makroszkópos haematuria látható általában
mérsékelt proteinuriával. A legtöbb beteg anaemiás, süllyedése fokozott, vesefunkciójuk korán beszűkült, és
terápia nélkül a vesefunkciós paraméterek gyorsan romlanak (a CN és kreatinin emelkedik a szérumban és a
kreatinin-clearance csökken). Szerológiailag: az immunkomplexek okozta betegségben SLE-markereket (ANA,
dsDNS elleni antitestek stb.), Streptococcus, illetve egyéb fertőző ágens antigének elleni antitestek (például
ASO) titeremelkedését lehet esetenként kimutatni. A glomerularis basalis membrán elleni antitestek okozta
megbetegedésben ezek az antitestek a keringésben is megtalálhatók. A vasculitisekre ANCA- (anti-neutrophil
citoplazma antigén antitestek) pozitivitás jellemző, elsősorban a c-ANCA kimutathatósága Wegener-
granulomatosisban.
Ultrahanggal a vesék általában nagyobbak.
2.1.1.2. Nephrosis-szindróma
A glomerularis kapillárisok áteresztőképességének megnövekedése miatt kialakuló tünetegyüttes súlyos

proteinuriával, hypoproteinaemiával, oedemával. Bármely életkorban előfordulhat. A glomerularis kapilláris
kacsok károsodása következtében kialakuló nephrosis-szindrómát elsősorban primer glomerulonephritisek és
systemás betegségek keretén belül fellépő glomerulonephritisek okozzák. Gyakori ezen kívül a diabetes
mellitusban előforduló glomerularis károsodás is, mely bizonyos stádiumában ugyancsak nephrosis-
szindrómához vezethet.
A nephrosis-szindrómában a glomerulonephritisek nagy részét immunkomplexek glomerularis lerakódása

okozza, tehát a kórelőzményben immunkomplex- képződéshez vezető folyamatokat kell elsősorban keresni:
hepatitis B és C vírus, Epstein-Barr-vírus, cytomegaliavírus, HIV-, malariainfekció, a tumorok közül elsősorban
tüdő- és gastrointestinalis carcinoma, lymphomák, leukaemiák és systemás megbetegedések (például SLE).
Rheumatoid arthiritises betegben a kísérő szekunder amyloidosis, illetve az aranysókezelés is okozhat
nephrosis-szindrómát (a gyógyszer haptén- ként viselkedve megváltoztathatja a fehérjék struktúráját, melyek így
autoantigénné válhatnak). Allergé- nek (rovarcsípés, pollenek és egyéb, például gyapjú okozta allergia) is
állhatnak, elsősorban fiataloknál a nephrosis-szindróma hátterében. Az egyéb okok közül a nagyfokú elhízás
érdemel figyelmet.
A nephrosis-szindróma a szimmetrikus elhelyezkedésű generalizált oedemáról ismerhető fel, mely követi a

nehézségi erőt, tehát fennjáró betegeknél elsősorban az alsó végtagokon, fekvő betegeknél a háton és a
sacrumtájon észlelhető. Hasonló megjelenésű oede- mát leggyakrabban még jobb szívfél elégtelenség okozhat,
viszont abban nincs nagyfokú proteinuria (egyszerű tesztcsíkos vizeletvizsgálattal eldönthető). Infekciókra való
hajlam (például húgyúti infekciók) és mélyvénás thrombosis (például vesevéna-thrombosis) gyakori.
A kórkép gyanúja a jellegzetes oedema és a vizeletvizsgálat alapján vetődik fel, a diagnózishoz elengedhetetlen
a nagyfokú proteinuria (> 3,5 g/nap) és a hy- poproteinaemia, elsősorban hypalbuminaemia (szérum- albumin <
35 g/l) kimutatása. Az esetek > 90%-ában észlelhető hyperlipidaemia, elsősorban hypercholesterinaemia és -
triglyceridaemia.
Az etiológia tisztázását az anamnézisben említett ágensek és betegségek kimutatása (víruskutatás, tumorkutatás,

SLE vagy egyéb systemás immunológiai betegség markerei) segíti elő, a vese szöveti elváltozásait
vesebiopsziával mutathatjuk ki.
A glomerulonephritiseknek ez a fajtája általában véletlenül, rutin (szűrő, alkalmassági vagy egyéb célból
végzett) vizeletvizsgálat során enyhe proteinuria és/vagy haematuria észlelésével derül ki. Többek között ezért
is jelentősek a munkalkalmassági, iskolai, komplex szűrővizsgálatok, a gépjárművezetői engedély kiadásához,
véradáshoz megkövetelt rutinvizsgálatok, a terhesség alatti kötelező vizsgálatok.
Sokféle szövettani elváltozás okozhat oligosympto- más glomerulonephritist, leggyakoribb közülük az IgA-
nephropathia.
A betegek többnyire teljesen panaszmentesek. Időnként macrohaematuriás epizódok léphetnek fel, a beteg a
vizeletelszíneződés miatt fordulhat orvoshoz. Az IgA-nephropathiás betegek egy részében fellépő akut
infekciókkal (tonsillitis, húgyúti és gastrointestinalis infekciók) egy időben vagy azokat 1-2 nappal követően
lép fel a macrohaematuria. Az IgA-nephropathia systemás betegségekhez (például SLE), cirrhosis hepatishoz,
coeliakiához, dermatitis herpetiformis- hoz, vesecarcinomához és nagyon ritkán egyéb kórképekhez is
csatlakozhat.
Fizikális vizsgálattal és képalkotó eljárásokkal nincsenek kórjelző elváltozások.
218
A proteinuria általában enyhe, többnyire 1-3 g/nap. A vizelettel ürített vvt-ek nagy része dysmorph. Az említett
nyálkahártya-infekciókat okozó baktériumok kitenyésztése a terápia szempontjából is fontos.
A betegek döntő többségének vesefunkciója a felismeréskor még általában normális. IgA-nephropathiá- ban a
betegek felében emelkedett, perzisztáló szérum- IgA-szint észlelhető.
A végső diagnózist a vesebiopszia szövettani vizsgálata alapján lehet csak felállítani.
A leggyakoribb olygosymptomás glomerulonephritis, az IgA-nephropathia szövettanilag jellegzetes elváltozását

mutatja a 7/12. ábra.
7/12. ábra. IgA-nephropathia immunhisztológiai képe. IgA lerakódása a glomerulus mesangiumában (Degrell
Péter anyagából)
2.1.1.3. Krónikus glomerulonephritis
Az összes glomerulonephritisforma krónikussá válhat késői felismerés vagy megfelelő kezelés hiányában.
Ebbe a nem túl pontosan körülhatárolt csoportba az egyes ismert és gondozott glomerulonephritisek
végstádiumát, illetve az újonnan, túl későn felismert glo- merulonephritiseket soroljuk, melyeknél a klinikai
képet uraemia tünetei uralják. Az újonnan felfedezett esetekben a pontos eredet, az alapbetegség gyakorlatilag
már nem tisztázható.
A betegek hypertoniásak, mérsékelt fokú vizeleteltérések (proteinuria és/vagy haematuria), tartósan emelkedett
szérumkreatinin, csökkent kreatinin-clearance észlelhető.
2.2. Systemás betegségek veseszövődményei

2.2.1. SLE
Az SLE-ben előforduló veseelváltozások döntő többsége immunkomplexek lerakódása által előidézett
glomerulonephritis. A vesék megbetegedése gyakori, és mivel az SLE prognózisát nagyfokban meghatározza,
felismerése fontos. A glomerulonephritisek fellépésének gyanúját a proteinuria és a haematuria megjelenése
veti fel. Szerológiailag vesekárosodás esetén gyakoribb a dsDNS- és a Smith-antigén elleni antitestek
pozitivitása. A különböző, prognosztikailag is eltérő formák (mesangialis, proliferatív és membranosus
glomerulonephritis) kimutatásához azonban a vesebiopszia szövettani vizsgálata szükséges.
2.2.2. Diabetes mellitus

A diabetesben megfigyelhető veseelváltozások közül a diabeteses nephropathia mellett a krónikus pye-
lonephritis, különböző glomerulonephritisek, a korai érelmeszesedés és a hypertonia okozta vesekárosodás a
leggyakoribb.
2.2.2.1. Diabeteses nephropathia (diabeteses glomerulosclerosis)
219
Az 1-es és a 2-es típusú diabetesben közel hasonló glomerularis elváltozás alakul ki. A betegség lefolyása alatt
öt egymást követő stádiumot lehet megfigyelni, melyeket elsőként 1-es típusú diabetesben írtak le. A 7/6.
táblázat érzékelteti, hogy az 1-es típusú diabetes diagnózisától („0‖) kezdve hozzávetőleg mikor kell számítani
az egyes stádiumok fellépésére. A 0, I. és II. stádiumban klinikai értelemben diabeteses neph- ropathiáról nem
beszélhetünk. A II. stádiumban már átmeneti microalbuminuria megjelenhet, elsősorban rosszul beállított
cukoranyagcsere, húgyúti infekció, láz esetén. A III. stádiumban kezdődik a klinikai nephropathia, melyre
tartós microalbuminuria jellemző. A IV. stádiumban fokozódik a proteinuria, végül nephrosis-szindróma alakul
ki, a GFR csökkenni kezd, a vérnyomás meghaladja a normális értéket. Az V. stádiumban a veseelégtelenség
végül uraemiá- hoz vezet.
A 2-es típusú diabetes gyakran későn kerül felismerésre, amikor a beteg már esetleg a nephropathia III. vagy a
IV. stádiumában van.
A GFR (kreatinin-clearance) az első három stádiumban emelkedik vagy normális. Az előbbi gyakran azzal jár,
hogy a szérumkreatinin-szint alacsony, néha még a normális érték alsó határa alá is csökkenhet (>60 ^mol/l). A
IV. stádiumtól a GFR csökken, ezzel párhuzamosan a szérumkreatinin-szint fokozatosan emelkedik.
A III. stádiumra jellemző microalbuminuriát felfedezése után 12 héten belül még 2 különböző alkalommal
végzett vizsgálattal meg kell erősíteni. Az időben elkezdett megfelelő kezelés, elsősorban angiotenzin-
konvertáló enzim gátló (ACEI-) vagy angiotenzinre- ceptor-blokkoló (ARB) stabilizálhatja az állapotot.
8.5. táblázat - 7/6. táblázat. A diabeteses nephropathia (DNP) időbeli lefolyása 1-es
típusú diabetesben
0T T5 10 T 15 T 20 T 25 évek
I. st. II. st. III. st. IV. st. V. st.
I. stádium: hypertonia és hyperfiltratio
II. stádium: klinikailag néma vesebetegség
III. stádium: kezdődő DNP
IV. stádium: kifejlődött DNP
V. stádium: végstádiumú veseelégtelenség
A macroalbuminuria (> 300 mg/nap albuminürítés) rutin módszerekkel diagnosztizálható, haematuria glo-
merulonephritis gyanúját veti fel.
Az I-III. stádiumban a vese átmérője megnő, a IV. stádiumban normális, illetve lassan csökken, e változások
ultrahanggal fedezhetők fel, illetve követhetők. A vese felszínén látható durva behúzódások krónikus
pyelonephritist, a papillák területén látható mészlera- kódás papillanecrosist valószínűsít.
A cukorbetegség macrovascularis szövődményeiben (myocardialis infarctus, alsó végtagi obliteráló ar-

teriosclerosis, cerebrovascularis történések) célszerű az a. renalisok vizsgálata is color Doppler-vizsgálattal,
MR-angiographiával esetleges stenosis felfedezésére.
2.3. Tubulointerstitialis nephritisek (TIN)

A tubulusok és az interstitium gyulladása, mely akut és krónikus formában fordulhat elő. A bakteriális infekciók
okozta megbetegedéseket a húgyúti infekcióknál tárgyaljuk.
2.3.1. Akut tubulointerstitialis nephritis

2.3.1.1. Gyógyszer indukálta hypersensitiv nephritis
220
Az akut tubulointerstitialis nephritisek leggyakoribb formája. Antibiotikumok (penicillin, cephalospo-
rinszármazékok stb.), diuretikumok (furosemid, thia- zidok), antiepileptikumok, NSAID, allopurinol, interferon
stb. váltják ki leggyakrabban a túlérzékenységi reakciót. A gyógyszerszedés és a tünetek megjelenése közti idő
változó lehet.
Láz, ritkábban maculopapulosus bőrpír, arthralgia és macrohaematuria jellemzi. Néha akut veseelégtelenség
tünetei is felléphetnek.
Gyakori a haematuria, melyet mérsékelt proteinuria és átmenetileg eosinophiluria kísérhet. Minden esetben
gyakori az eosinophilia. Akut veseelégtelenség kialakulása esetén szérum-CN- és kreatininszint-emel- kedés,
kreatinin-clearance-csökkenés észlelhető.
Ultrahanggal a vesék megnagyobbodása látható.
A diagnózis pontosítása céljából néha vesebiopszi- ára is szükség lehet.
2.3.1.2. Krónikus tubulointerstitialis nephritis
Egyik gyakori formája az analgetikumok okozta nephropathia. Egyéb gyógyszerek (például lítium, cyclosporin
A), immunológiai megbetegedések (például SLE, Sjögren-szindróma), leukaemiák, lympho- mák, myeloma
multiplex és anyagcsere-rendellenességek (például hypercalcaemia, hypercalciuria, hyperurikaemia,
hyperuricosuria), nehézfémsók (például ólom) és környezeti toxinok is előidézhetik.
Sokáig tünetszegény, gyakran csak enyhe proteinuria és pyuria észlelhető, az utóbbi bacteriuria nélkül is
előfordulhat. A vesefunkciók lassan csökkennek, először a koncentrálóképesség szűkül be, majd a kreatinin-
clearance kezd csökkenni. A hígítóképesség sokáig megtartott.
2.3.1.3. Analgetikum-nephropathia
Bizonyos analgetikumok rendszeres szedése okozza. Elsősorban a phenacetinről, illetve a kevert analge-
tikumkészítményekről derült ki, hogy pontosan nem ismert okokból egyes személyekre vesekárosító hatásúak.
Magyarországon a Dolor és az Antineuralgica tabletta tartalmaz phenacetint, számos országban viszont
phenacetintartalmú gyógyszer már nincs forgalomban.
A kombinált fájdalomcsillapítókban leggyakrabban az alábbi fájdalomcsillapító hatóanyagok közül szerepel

kettő-három: acetaminophen (paracetamol), ami- nophenazon (amidazophen), coffein, ópiumalkaloidok (codein,
dihydrocodin, dextropropoxifen), szalicilátok (aspirin), esetleg további, más hatású hatóanyagokkal együtt. A
májban a phenacetin acetaminophenné (paracetamol) metabolizálódik, viszont az igen elterjedt és gyakran
krónikus paracetamolszedés vesekárosító hatása nem bizonyított.
A vesebetegség első jeleinek kialakulása előtt a betegek már évek óta rendszeresen szedik az említett
gyógyszereket, a vesekárosodás kb. 3 kg analgetikum (vagy napi 3-4 tabletta 4-5 évig) elfogyasztása után
jelentkezik. Az analgetikumszedés oka általában fejfájás, ízületi panaszok, menstruációs fájdalom, de a
hozzászokást gyakran a tabletták coffein- vagy codeintar- talma okozza.
Sokáig tünetszegény, néha típusos vesekólikás roham észlelhető a necroticusan elhalt papilla letörede- zése és a
szövettörmeléknek az ureterbe ékelődése
Korai jel a mérsékelt fokú anaemia és a koncentrálóképesség beszűkülése, valamint hypertonia kialakulása. A
vizeletben kezdetben enyhe proteinuria mutatható ki, időnként ép vvt-ek ürítésével, gyakrabban pyuriával, mely
nem mindig jár együtt bacteriu- riával.
Az ultrahang- és a CT-kép gyanút keltő, ha a + b vagy a + c kimutatható (7/13. ábra):
a. A vesék tömege csökken, a vertikális + horizontális átmérő férfiaknál <103 mm, nőknél < 96 mm.
b. A vesék felszínén durva kontúrbehúzódások vannak.
c. A papillák vetületében mészlerakódás látható.
221
7/13. ábra. Analgetikum-nephropathia típusos jellemzői képalkotó eljárással
2.4. Húgyúti infekciók

A fertőzéses állapotok között a légúti és a gastrointestinalis gyulladások után a húgyúti infekciók a
leggyakoribbak. Elsősorban a nőket érintik.
A húgyúti infekciók beosztásának leggyakoribb szempontjai:
1. Anatómiai lokalizáció:
• A felső húgyutak infekciói: akut és krónikus, elsősorban bakteriális pyelonephritisek, melyeket tá- gabb
értelemben az interstitialis nephritisekhez sorolunk.
• Az alsó húgyutak infekciói: cystitis, urethritis, prostatitis.
1. „Komplikáló‖ tényező megléte vagy hiánya:
• Hajlamosító tényező lehet anatómiai rendellenesség a húgyutakban, mely obstructiót okoz (például strictura,
prostatahypertrophia, kő, tumor), valamint számos alapbetegség, például diabetes mellitus, immundeficiens
állapot, továbbá a közelmúltban végzett húgyúti eszközös vizsgálat.
• Nem komplikált húgyúti infekciók: cystitis, urethritis, komplikáció nélküli akut pyelonephritis.
• Komplikált húgyúti infekciók: mindkét nemben a „komplikáló‖ tényező fennállta esetén észlelt akut és
krónikus pyelonephritis, férfiakban minden húgyúti infekció, leggyakrabban a prostatitis.
A húgyúti infekciók döntő többségét a bélflóra baktériumai okozzák, leggyakrabban E. coli. Urethri- tisben és
prostatitisben gyakoriak az „atípusos‖ kórokozók, Chlamydia trachomatis vagy Mycoplasma törzsek
előfordulása, melyek csak speciális tenyésztési eljárással mutathatók ki.
2.4.1. Tünetek nélküli bacteriuria

Általában szűrővizsgálat deríti ki, melyet elsősorban terheseknél, diabetes mellitusban, immunszuppresszív
kezelés mellett célszerű rendszeresen elvégezni.
2.4.2. Cystitis
222
Típusos tüneteket okoz gyakori vizelési inger, fájdalmas vizelés formájában. Gyakran macrohaematuria kíséri,
valamint ritkábban suprapubicus fájdalom, nyomásérzékenység. Hőemelkedés kísérheti a tüneteket. A
vizeletben pyuria, bacteriuria és haematuria észlelhető.
Férfiaknál a fertőzés egyéb urogenitalis szerveket is érinthet (prostata, vesicula seminalis, here, mellékhere), ami
miatt azok vizsgálata is szükséges.
2.4.3. Urethritis
Leggyakrabban nemi érintkezés, illetve eszközös vizsgálatok után alakul ki, férfiaknál krónikus prostati- tist
kísérhet. Gyakori fájdalmas vizelési inger, húgycsőégés, viszketés jellemzi. Pyuriával, bacteriuriával jár.
2.4.4. Akut pyelonephritis

Leggyakrabban hajlamosító tényező (vizeletelfolyá- si zavar) okozza kialakulását.
Magas láz, hidegrázás, deréktáji fájdalom, vesetáji ütögetési érzékenység, hányinger, hányás, esetleg gyakori
vizelési inger jellemzi.
Pyuria, bacteriuria, haematuria észlelhető. Ureter- elzáródás esetén a vizelet lehet negatív is.
2.4.5. Krónikus pyelonephritis

Felismerése sokszor nehéz, mert tünetmentesen is kialakulhat, és csak rutinvizsgálattal észlelt pyuria keltheti
gyanúját. Ismétlődő akut pyelonephritisek is vezethetnek hozzá. Ámeneti hőemelkedés előfordul. A vvs-
süllyedés lehet gyorsult. A vesefunkció lassan szűkül be.
Képalkotó eljárásokkal durván egyenetlen felszínű, egyre jobban megkisebbedő vesék láthatók korai ke-
helyelváltozásokkal.
2.5. Cystás vesebetegségek

A soliter vagy akár többes vesecysták legtöbbször tünetmentes, ártatlan eltérések, melyeket mellékleletként
észlelünk képalkotó vizsgálatok során. A cysták befertőződése okozhat komplikációt.
Az örökletes polycystás veseelváltozások (ren polycysticum) közül az autoszomális domináns öröklésmenetű

polycystás vesebetegség a legjelentősebb, a recesszív öröklésmenetű forma ritkább.
2.6. Autoszomális domináns öröklődésű polycystás

vesebetegség
Egyik szülő betegsége esetén az utódokban 50% a valószínűsége a vesebetegség megjelenésének. Mindkét
nemben egyaránt előfordul. Hazánkban a cigány lakosságban gyakoribb, mint a többi populációban.
A nephronokból egyre több apró cysta nő ki, majd a nephronoktól elkülönülve a cysták lassan, de folyamatosan
tovább növekszenek. A kezdetben tünetszegény progresszió során a vesék hatalmasra duzzadnak, és közben
gyakorlatilag tönkremennek.
A vesebetegség első jelei a 20. életév körül mutathatók ki, és általában a 40-50. életévre alakul ki a
veseelégtelenség. A megnagyobbodott cysták a környező szerveket nyomhatják, tompa deréktáji fájdalmat
okozhatnak, mely mozgásra fokozódik. A fájdalom élessé válik illetve fokozódik, ha a cysták bevéreznek,
megrepednek, befertőződnek. A recidiváló alsó és felső húgyúti infekciók gyakoriak és félrevezetők lehetnek.
Nem ritka a vesekövesség, és a betegség lefolyása során gyakorlatilag minden beteg hypertoniás lesz.
Fizikális vizsgálat során tapintással észlelhetjük a megnagyobbodott veséket.
A koncentrálóképesség korán beszűkül. A vizeletüledékben leggyakrabban ép vörösvértesteket találunk. Enyhe

proteinuria a későbbi stádiumban lép fel. A szérum-CN- és kreatininszint és a kreatinin-clearance vizsgálatával
követhető a lassú progresszió.
223
Az ultrahangvizsgálat korán kimutatja a polycystás veseelváltozást. Gyakran találhatók cysták a májban és a
pancreasban is. Colondiverticulumok, kis agyi aneurysmák, szívbillentyű-rendellenességek is előfordulhatnak.
Az autoszomális domináns öröklődést családvizsgálat, illetve a PKD1 vagy PKD2 génmutáció kimutatása teszi
kétségtelenné. Az első vizsgálatkor tünetmentes családtagokat (a génmutációs vizsgálat hiányában minden
családtagot) évente újra meg kell vizsgálni ultrahanggal, mert a betegség atípusosan, néha egészen késői
életkorban is kezdődhet. Rendszeresen kell mérni a vérnyomást, és bacteriuriát is kell időszakosan keresni a
vizeletben.
2.7. Hypertonia és vese

A hypertonia vesekárosodást okozhat és vesebetegségek hypertoniával járhatnak. Így hypertonia esetén sokszor
nehéz annak eldöntése, hogy az primer vagy szekunder.
Hypertonia okozta vesekárosodás. Essentialis hypertoniás betegben a vese károsodására utalhat, ha

microalbuminuria, majd kóros mértékű proteinuria jelenik meg, a beteg polyuriássá, anaemiássá válik, a
kreatinin-clearance lassan csökken, a szérumkreatinin emelkedik.
Vesebetegségek okozta hypertonia. Renoparenchy- más betegségek, illetve renovascularis okból, vagyis az a.
renalis stenosisa miatt is kialakulhat hypertonia.
Renovascularis hypertonia. Akkor gondoljunk rá, ha a hypertonia hirtelen alakult ki, a beteg 20 évnél fiatalabb
vagy 50 évnél idősebb, ismeretlen okból akut tüdőoedema lépett fel, és a betegnek atheroscleroticus érbetegsége
van (például coronariasclerosis).
Fizikális vizsgálat során az a. renalisok vetülete felett gyakran hallható zörej. Ultrahangvizsgálat a szűkület
oldalán kisebb vesét találhat. A renovascularis hypertonia gyanúját captoprilteszttel, színes Dopplerrel, MR-,
illetve kontrasztanyagos angiographiával lehet igazolni.
2.8. Akut és krónikus veseelégtelenség

2.8.1. Akut veseelégtelenség
Az akut veseelégtelenség a veseműködés hirtelen romlását jelenti, ami elsősorban a nitrogéntartalmú
bomlástermékek kiürítési zavarával és a folyadék- és elektrolit-egyensúly felborulásával jár. A vesefunkciós
paraméterek emiatt gyorsan romlanak (a szérumkrea- tinin- és a karbamidnitrogén-szint emelkedik, a krea-
tinin-clearance csökken), a vizelet mennyisége meg- kevesbedik, anuria is kialakulhat. Az azotaemia/uraemia
nem specifikus tünetei mellett a tünetek és a panaszok az alapbetegségtől függenek.
Leggyakrabban a vese vérellátási zavara, hypovo- laemia (praerenalis okok), gyógyszerek, mérgek (például
etilénglikol ivása) okozta és immunológiai eredetű glomerularis és tubulointerstitialis betegségek (renalis
okok), valamint a vizeletelvezető rendszer obst- ructiója (postrenalis ok) idézi elő.
2.8.2. Krónikus veseelégtelenség

Gyakorlatilag minden krónikus vesebetegség ide torkollik, elsősorban a diabeteses veseelváltozások, hypertonia
okozta vesekárosodás, polycystás vesebetegség, krónikus tubulointerstitialis nephritis és krónikus
glomerulonephritis vezet végstádiumú veseelégtelenség kialakulásához.
A végstádiumra (uraemia) jellemző klinikai tünetek: fáradékonyság, hányinger, hányás, hasmenés, anaemia,
pericarditis, bőrviszketés, a vizelet mennyiségének megkevesbedése, paraesthesiák, hyperaesthe- siák, csont- és
ízületi fájdalmak, mérsékelt fokú generalizált oedema, a gondolkodás lelassulása, indokolatlan amenorrhoea és
impotencia. A kezeletlen betegen metabolikus acidosis kifejlődése Kussmaul-légzést okoz (de acetonszag csak
cukorbetegség egyidejű fennállása mellett érezhető), és a beteg fokozatosan comába kerülve hal meg.
224
9. fejezet - 8. FEJEZET – A kültakaró –
Kárpáti Sarolta
A kültakarón értjük a bőr és függelékeinek (bőr, haj és hajas fejbőr, szőrzet, a körmök és körömágyak, az ajkak,
a látható nyálkahártyák) együttesét. Elváltozásaik tükrözhetik számos más szerv vagy szervrendszer kóros
folyamatait is, sokszor éppen a kültakaró alapos megfigyelése és vizsgálata irányítja figyelmünket a
szervezetben másutt zajló kóros elváltozásokra.
Megtekintés. A kültakaró vizsgálata már a beteggel való találkozáskor megkezdődik, de annak egészéről csak a
betegvizsgálat azon fázisában tudunk képet kapni, amikor már a beteget levetkőztettük, hogy az általa észre nem
vett vagy a számára panaszt nem okozó, illetve jelentéktelennek tartott elváltozásokat is észrevegyük.
A kültakaró eltérései között lehetnek akár rosszindulatú daganatok (bőrdaganat vagy belső szervi daganatok
áttéte a bőrön), vérzékenységi jelek, ismeretlen láz hátterében álló bőrfertőzés is. Az elváltozások lehetnek az
egész kültakarót érintők vagy kisebb területre korlátozódók, szimmetrikusak vagy csak egy-egy, akár egészen
kis területen mutatkozók. Szimmetrikus bőrtünetek systemás érintettséget, egyes jellegzetes helyen fellépő
tünetek kontakt hatást jelölnek, a fénynek kitett területen kialakuló bőrbetegség fényérzékenységre utalhat.
A megtekintést tapintással egészítjük ki. Megfigyeljük a bőrtünetek beszűrtségét, a bőr hőmérsékletét, annak
környezetéhez való viszonyát (melegebb, hidegebb), nedvességét: lehet a szokásosnál nedvesebb (például
hyperhidrosis, fokozott izzadás) vagy szárazabb (hypohidrosis, csökkent verejtékezés). Vizsgáljuk a bőr
turgorát, elaszticitását, a faggyútermelés mértékét: sebostasis (csökkent faggyútermelés) vagy seborrhoea
(fokozott faggyútermelés).
Már a kézfogáskor megfigyelhetjük a beteg tenyerét, a körmöket. A köröm formája, a töredező, fehéres,
cyanoticus körömlemezek, a körömágy bevérzései belső szervi megbetegedések indikátorai lehetnek.
Hajzat. Ritkás, hiányos-e a hajzat? Hajhullásról panaszkodó betegnél a hajszálakra gyakorolt óvatos simító
húzással vizsgáljuk, hogy kiemelhető-e a hajszál.
Figyeljük meg, hogy van-e hajhiány, ha igen, akkor foltos-e vagy diffúz, nőkön férfias típusú kopaszodás is
kialakulhat. A hajas fejbőrt a haj szétválasztásával, a tarkón a hajzat felemelésével tekintsük át, gyakran
észlelhetünk korpázást, a hajtő közelében fejtetűt, a hajszál különböző magasságaiban a ragasztott serkéket
célszerűen nagyítóval keressük.
A kültakaró vizsgálatát legcélszerűbb nappali fényben végezni vagy jó megvilágításban. A kórkép

azonosításához szükséges, hogy az elváltozások alkotóelemeit, az ún. elemi jelenségeket figyeljük meg, és
pontosan rögzítsük az elváltozások helyét, kiterjedését és minden, fizikális vizsgálattal megállapítható
jellegzetességét. A leírást és a betegség lefolyásának vizuális követését hasznosan egészítik ki a digitális
fényképfelvételek.
1. Néhány fontosabb elemi bőrjelenség

A látható-tapintható bőrelváltozások alaptípusai az ún. elemi jelenségek.
Macula. Folt, nincs tapintható szubsztanciája a tüneteknek. Színe alapján néhány gyakoribb formája:
• Erythema (elnyomható vörösség, értágulat) lehet átmeneti (néhány percig vagy óráig látható) vagy
permanens.
• Barnás vagy barnásvörös elszíneződés (hemosziderin, melanin).
• Kék: a mongolfolt stabil, a suffusio (ecchymosis, bevérzés) a hemoglobin bomlása szerint idővel változó
színű: kék – zöldes – sárga.
Papula. 1-10 mm nagyságú, lapos, tapintható be- szűrődés.
Plakk (plaque). 10 mm-nél nagyobb, lapos, tapintható beszűrődés.
225
8. FEJEZET – A kültakaró – Kárpáti
Sarolta
Urtica (csalánfolt). Körülírt cutan oedema, rendszerint halványan erythemás (urtica rubra), ritkábban anaemiás
(urtica porcellana). Mély, subcutan oedema esetén a laza kötőszöveti struktúrák mentén körülírt duzzanat.
Dinamikusan (óráról órára) változhat.
Hólyag. A bulla 2-3 mm-nél nagyobb, a vesicula (hólyagcsa) 1-2 mm-es nagyságú. Tűvel megszúrva belőle
váladék ürül.
Purpura. 1-2 mm bevérzés, lehet tapintható (felületes vasculitis) vagy nem tapintható (vérzékenység esetén).
Pustula. Purulens bennékű hólyagcsa.
Nodus. Csomós beszűrődés a bőrben, rendszerint látható, néha csak tapintható.
Tumor. Exophyticusan növekedő szövettöbblet a bőr felszínén. Leíró, morfológiai fogalom: daganaton kívül,
többek között például granulomatosus gyulladás is állhat mögötte. Progresszió és szövetszétesés során
ulcerálódhat.
Erosio. Felületes, intraepidermalis hámhiány.
Ulcus. Mélységében a hámot meghaladó hiány a bőrön.
Az elemi jelenségek teljes spektrumának megismerésére a bőrgyógyászati tanulmányok során kerül sor. A
bőrtünetek rendszerint az elemi jelenségek kombinációi.
Az elváltozásokat azok elhelyezkedésével, számával, kiterjedésével (jellemző méreteit mm-ben vagy cm-ben
számolva), szélének jellegzetességeivel és az elváltozást alkotó elemi jelenség vagy jelenségek megadásával
írjuk le.
Meg kell figyelnünk korábbi sebek hegeit, tetoválásokat, a kültakaróhoz applikált díszeket (fülbe, orrba,
köldökbe, szeméremajkakba stb. illesztett ékszereket) és környéküket.
2. Részletes tünettan
2.1. A bőr vörössége (erythema)
Elemi jelensége a bőrön: folt – vörös, nyomásra elhalványodó macula. Lehet rohamokban jelentkező, máskor
napokon, heteken vagy éveken át fennáll. Néha eseményekhez köthető (gyógyszer bevétele, napfényhatás), a
beteg lehet panaszmentes, vagy szubjektív panaszokat (viszketés, fájdalom) jelez.
2.1.1. A bőr rohamokban történő kipirulása (flush-reakció)

A beteg a vizsgálatkor lehet tünetmentes. Figyeljük meg vagy kérdezzünk rá, hogy a flush-reakció alatt
verejtékezik-e.
• Száraz kipirulás: a keringésbe jutó vasoactiv anyagok hatása.
• Nedves kipirulás: az autonóm idegrendszer aktivitását jelzi, verejtékezéssel jár.
2.1.1.1. Nem betegséget jelző flush
Emocionális (erythema e pudore), alimentaris (például alkohol fogyasztása után, enzimpolimorfizmus miatt
gyakori keleti népekben), gyógyszeres eredetű (például vazodilatátorok, kalciumcsatorna-blokkolók szedése)
stb.
2.1.1.2. Betegséget jelző flush
Daganatos eredetű flush-reakciók
Carcinoid szindróma. Száraz flush, elsősorban a gyomor-bél rendszer argentaffin sejtjeiből kiinduló, vasoactiv
anyagokat szekretáló daganathoz társul. Néha fényérzékenység, a bőr barnás pigmentatiója kíséri a fénynek
kitett bőrfelszíneken – az ún. pellagroid tünetek, melyek fokozott serotoninszint, szekunder trip-
tofánanyagcsere-zavar, niacinhiány következményei. Elsősorban májáttét esetén kifejezettek a flush-reak- ciók.
226
Sarolta
Periorbitalis oedema kísérheti (bronchialis carcinoid esetében gyakoribb). A vizelet 5-hidroxi-indol- ecetsav-
tartalma megnő. A tumort képalkotó eljárásokkal lokalizáljuk: CT, szomatosztatinreceptor-scintigraphia
(octreoscan).
Phaeochromocytoma. A sympathicus idegrendszer chromaffinsejtjeinek katekolaminokat termelő tumora. Heves

fejfájás, kiugró vérnyomás, verejtékezés, palpitatio esetén pallor, a rohamot követően reaktív flush-reakció
észlelhető. Gyakoribb I. típusú neurofib- romatosisban (von Recklinghausen-szindróma). Részleteit l. az
endokrinológia fejezetben.
Mastocytosis. Száraz flush, a hízósejtek proliferá- ciója a bőrben, körülírtan vagy diffúzan, esetleg a belső
szervekben is (cutan mastocytosis és systemás mastocytosis). A bőr nyugalmi állapotban lehet tünetmentes,
vagy láthatunk rajta teleangiectasiákat, sárgásbarna foltokat vagy papulákat. A bőr megkar- colásával vonalas,
urticariform reakciót tudunk kiváltani vagy fokozott, elhúzódó, ún. vörös dermogra- phismust. Diarrhoea a
bélfalak beszűrtségét, vérszegénység a csontvelő érintettségét jelezheti. Benig- nus és malignus (ez utóbbi
mindig systemás) formái ismertek. Szövettani vizsgálattal hízósejt-proliferá- ciót észlelünk. A vizelet
hisztamintartalma megnövekedett.
Nem daganatos eredetű flush-reakciók
Endokrin flush. Okai között gyakoriak:
• Hyperthyreosis. Az arc flush-reakciójához tenyéri-talpi verejtékezés társul, a szem csillogó, tágra nyílt,
gyakori a riadt tekintet.
• Menopausa kezdeti időszakában jelentkező hőhullámok: verejtékezés, flush.
2.1.2. Erythema az arcon

Legelső kérdés: fény provokálja-e a tüneteket?
Fényérzékenység okozta erythema. Az erythema a fénynek kitett helyeken jelentkezik. Okozhatják:
• Fényérzékenyítő hatású gyógyszerek (például furosemid, tetracyclinek, sulfonamidok), sok betegen
jelentkezik.
• Fényallergia okozta tünetek, egyedi allergén-érzékenységen alapulnak.
• Anyagcseretermékek felszaporodása (például porphyriában) vagy hiánybetegség (niacin).
• Autoimmun betegségek (SLE, dermatomyositis).
A fényérzékenység legfontosabb klinikai indikátora a bőrtünetek megoszlása (8/1. ábra).
227
Sarolta
AR: a. renalis, VR: v. renalis, CS: csigolyatest miatt (ugyanakkor az ultrahang követ nem mutat!). Első jelként
gyakran csak a lassan kialakuló uraemia tünetei észlelhetők.
8/1. ábra. A fényérzékenység tüneteinek megoszlása nőben és férfiban. A szokványos életvitel során erősen és
gyengén napfényexponált bőrfelszínek
Egyes jellemző kórképek:
Pillangó-erythema (vespertilio). A beteg fényérzékeny, napexpozíciót követően ég az arc bőre. Systemás lupus
erythematodesben (SLE) az erythema az orron átívelő, orcákra kiterjedő pír, mely szabadon hagyja a
szemöldök alatti és az alsó ajak és az áll közötti, valamint az áll alatti zónát. SLE-ben szenvedő beteg arcbőre
lehet tünetmentes is, vagy discoid lupus erythematodes (DLE), szubakut cutan lupus erythematodes (SCLE)
tüneteit is hordozhatja
8/2. ábra. Napfény provokálta erythema jellegzetes megoszlása lupus erythematodesben (a kéz ujjain,
dominálóan az ízületek között)
228
Sarolta
8/3. ábra. Pillangó-erythema az orron, az orcákon, a szemhéj szélén. SLE irányában ki kell vizsgálni a beteget
Heliotrop erythema. Dermatomyositisben látjuk. Jellemzője a periorbitalis vagy felső szemhéjra lokalizálódó
(heliotrop), lividvörös erythema, melyhez a felső szemhéj oedemája társul. A vörösség az egész arcra
kiterjedhet, gyakran folytatódik a dekoltázsban, a homlokon, a nyakon, a karon, máskor igen diszkrét marad. A
kézfej kisízületei felett livid erythema vagy erythemás, atrophiás papulák (Gottron-papulák). A térd és a könyök
felett diszkrét erythema, a hámlás gyakori. Izomfájdalom és gyengeség kíséri. Paraneo- plasticus és
tüdőfibrosissal társuló kórformákban az izom nem mindig érintett (amyopathiás kórformák) (8/5., 8/6., 8/7.
ábra).
8/4. ábra. SLE. Az egész arcon erythema, hámlás. Jellemző az ajakkontúron átnyúló cheilitis (8/2., 8/3., 8/4.
ábra). Lásd az immunbetegségek fejezetében.
Pellagra-erythema (pelle agra = száraz bőr). Niacin (nikotinsav) hiányában a fényexponált bőrrégiókban a bőr
oedemás, vörös, hámló, majd hyperpigmentált lesz. A kórképnek jellemzője a barnásvörös bőrszín, mely az
arcon, a dekoltázsban, a végtagok fedetlen felszínein is kialakul. A valódi vitaminhiány ritka, az ún. pellagroid
forma alultápláltsághoz, leggyakrabban alkoholos májkárosodáshoz társul.
Nem fény provokálta facialis erythema
Bohócpír. Mindkét oldalon az orcák felett perzisz- táló vörös folt (8/8. ábra). Fényérzékenység kizárható.
Hátterében szívbillentyű-betegséget keressünk (mitralis rózsa).
229
Sarolta
Plethora. Az arc és a nyak bőre sötét kékesvörös, az elszíneződés mérsékelt ingadozást mutat, gyakran te-
leangiectasiák is láthatók. Hátterében polycythaemia, hypertonia állhat. Ha dobverőujjak (Hippokratész-ujjak)
is láthatók, tüdőbetegségre (bronchiectasia, daganatok, krónikus tüdőelégtelenség) vagy szívbetegségre (vitium,
endocarditis), májbetegségre (cirrhosis, krónikus hepatitis) gondoljunk.
Seborrhoeás dermatitis. Fokozott faggyútermeléssel, korpázó hámlással járó bőrgyulladás a hajas fejbőrön, a fül
mögött, az arcon (gyakran a nasolabialis redőben), a szemöldök vonala mentén, a mellkason. A bőr gyulladását
az egészségeseken is kimutatható lipophil sarjadzó gombák túlzott elszaporodása váltja ki (l. 8/7. ábra).
Rubeosis diabeticorum. Pangás az arc dermalis kisereiben, leginkább nem rendezett anyagcsere-állapotban. A
cukorbetegség megfelelő beállításával javul. Alkohol és kávé fogyasztása provokálja, és eközben flush-jelenség
is felléphet.
Rosacea, stadium erythematosum. Középkorú férfiakon és nőkön, kezdetben az arcon centrofacialisan recurráló,
majd stabilizálódó vörösség képződik. Ebben a stádiumban esetenként már a „borvörös orr‖ tünetét is látni,
majd szimmetrikus, krónikus, papulo- pustulosus gyulladás, értágulatok alakulnak ki. Férfiakon évek alatt az orr
kötőszöveti hyperplasiájával járó ún. rhinophyma (Cyrano-orr) társulhat az éveken át fennálló folyamathoz.
Ismeretlen etiológiájú kórkép, hátterében gyakoriak a gastrointestinalis zavarok (cholecystitis, gastritis, GERD).
8/5. ábra. Fényérzékenyek a dermatomyositisben szenvedő betegek is. Jellegzetes a szem körüli oedemás
erythema livid árnyalata („lilac ring‖). A kézháton a kisízületek felett láthatók hasonló tünetek (ún. Gottron-
papulák)
Vena cava superior szindróma. A fejen és a nyakon oedema és livid erythema (8/9. ábra). A mediastinais
régióban zajló térszűkítő folyamat okozza. A mellkason értágulatok kísérhetik.
230
Sarolta
8/6. ábra. Dermatomyositis. Periorbitalis oedema, livid erythema
8/7. ábra. Facialis erythemák differenciáldiagnózisa (fényérzékeny kórképek). A seborrhoeás dermatitist a hideg
téli idő jelentősen rontja
8/8. ábra. Bohócpír: Az idős nőbeteg mindkét orcáján körülírt, perzisztáló bőrpír – billentyűelégtelenség jele
2.1.3. Egyéb elhelyezkedésű erythemák

2.1.3.1. Tenyéri-talpi (palmoplantaris) erythemák
Több betegség tünete lehet, oka leggyakrabban fokozott perifériás vérbőség. Krónikus tüdőbetegségeket, nagy
perctérfogattal járó szívbetegségeket, belső szervi tumorokat, autoimmun kórképeket kísérhet, mint például
gyulladásos bélbetegség, rheumatoid arthritis, SLE (itt az ujjakon, főleg az ujjbegyeken kifejezettebb a
vörösség), Raynaud-szindróma, scleroderma (ujjbegyi anaemiával).
Májbetegségekben ösztrogéntúlsúly kialakulása vezet hozzá, a thenar-hypothenar a legvörösebb, a betegek az

ujjbegyek vérbősége miatt lüktető, pulzáló érzésről panaszkodnak (8/10. ábra).
231
Sarolta
8/9. ábra. Vena cava superior szindróma fiatal férfi betegben: a tüdőtumorhoz a kompresszió miatt a vena cava
superiorban szervült thrombus társult. Hónapokon át allergia miatt kezelték az arc vörös duzzanata miatt. A
keringés blokkját jelzik a tágult mellkasi vénák is
2.1.3.2. Livid erythemák
Az acrákon a bőr nyomásra elhalványodó, livid, kékesvörös színe lokális cyanosis következménye, jelzi, hogy
csökkent a mikrocirkuláció a hám alatti kötőszövetben. Oka lehet a bőr arterioláit érintő vasospasmus, egyéb
okból beszűkült érlumen (hyperco- agulatio, ér részleges elzáródása, felületes vasculitis), vénás pangás.
Generalizált cyanosis légzési és keringési elégtelenségben vagy az oxigenált hemoglobin gyógyszeres-toxikus
eredetű csökkenése következtében alakul ki.
2.1.3.3. Acrocyanosis
A kéz, orr, láb, fül livid elszíneződése, elsősorban hidegben vagy hidegben fokozódóan észlelhető. Nyomásra a
kékesvörös szín elhalványodik. Fiatalokon alkati tünet, de felnőttekben autoimmun betegségek,
hiperkoagulációs szindrómák, dysproteinaemiák, krio- protein vagy kriofibrinogén jelenlétét jelezheti (8/11.
ábra).
8/10. ábra. Palmoplantaris erythema. Az ujjak vége kihegyezett, spontán anaemiás, apró hegek, purpurák
láthatók az ujjbegyen. Dg: Raynaud-szindróma, SLE-ben, acrosclerosis
2.1.3.4. Livedo reticularis, livedo racemosa
232
Sarolta
Végtagokra, farra lokalizálódó hálózatos, rendszerint szimmetrikus rajzolatú livid erythema. Ha melegben
elhalványodik, livedo reticularisról (cutis marmo- rata) beszélünk, perzisztáló tünetek esetén a livedo racemosa
név a korrektebb, bár a két elnevezést az irodalom is átfedően használja.
Fiatalkorban alkati sajátosság, acrocyanosishoz társuló tünet is lehet, viszont a felnőttkorban kialakuló
márványozottság a bőrön felületes vasculitist jelez (livedo vasculitis), mely autoimmun betegségeket (anti-
foszfolipid-szindróma, lupus erythematosus, periarteritis nodosa stb.), thromboticus és hypercoagulatiós
folyamatokat, hematológiai betegségeket, vascularis kalcifikációt stb. (l. acrocyanosis) kísérhet.
Unilaterális vagy lokalizált acrocyanosis vagy livedo racemosa az adott bőrfelszín keringési zavarára utal:
gyulladással, elzáródással járó érbetegségre gondoljunk (8/12. ábra).
8/11. ábra. Alkati acrocyanosis fiatal lányon
8/12. ábra. Livedo racemosa autoimmun betegségben
2.1.4. Ertágulatok a bőrön

Kapillárístágulatok. Vékony, faágszerűen elágazódó (ramosus) vagy foltszerű (maculosus), nyomásra
elhalványodó, vörös rajzolat.
233
Sarolta
Póknaevus (naevus araneus). 1-2 mm-es, üvegla- poccal rányomva (vitropressio) elhalványuló vörös papula,
melyből néhány mm-es-3 cm-es teleangiectasiák indulnak sugarasan. Elsősorban az arcon, a vállon, a mellkason
láthatók. Előfordul pubertás előtt, terhességben, krónikus májbetegségekben, általában hyperoestrogenaemiában,
hiperviszkozitás-szindró- ma esetén.
2.1.4.1. Regionális értágulatok
Értágulatok a törzsön. Koszorúszerűen a mell alatt, az epigastriumban, kékes venulák sugárszerű

elrendeződésben: Sahli-jel (costal fringe). Portalis hypertensio, emphysema, congestiv szívelégtelenség tünete,
de egészségeseken is megfigyelhető.
Értágulatok a mellkason. Mediastinalis pangás, illetve térfoglaló folyamatok tünete lehet (v. cava superior
szindróma).
Értágulatok az alsó végtagon. Primer és szekunder varicositashoz, perforánselégtelenséghez társulnak a vékony,

kék, faágszerű seprűvénák.
8/13. ábra. Postthromboticus szindróma sémás rajza (krónikus vénás elégtelenség, CVI): vénás értágulatok,
atrophia alba (nyíl), barnás hae- mosiderinpigmentatio a lábszáron. A tünetek progressziója fokozódó vagy
ismételt mélyvénás thrombosi- sokra utal
234
Sarolta
8/14. ábra. Postthromboticus szindróma talaján kialakuló, jellegzetesen a belboka feletti, fokozatosan progre-
diáló, fájdalmatlan ulcus cruris szekunder varicositassal. Fájdalom kombinálódó arteriosclerosisra utalhat
Vénatágulatok a lábháton, a talpszélt követően: corona phlebectatica paraplantaris. Vénás pangás
leggyakrabban postthromboticus szindróma része (8/13., 8/14., 8/15., 8/16. ábra).
2.1.4.2. Értágulatok arcon, ujjon, ajkon
Osler-kór. Örökletes megbetegedés. Apró, maculosus értágulatok az ajkakon, az arcon, a kézujjakon, a tenyéren.
Autoimmun kórképekben maculosus, ramosus tele- angiectasiák: scleroderma, dermatomyositis, SLE, CREST
szindróma, rheumatoid arthritis (cuticularis, periunguinalis, facialis, tenyéri megoszlásban, ritkábban egyéb
lokalizációban).
2.1.5. Bevérzések – purpurák a bőrön

Vér extravasatiójából kialakuló maculák, melyek vitropressióra nem tűnnek el. Jellemző a vörös, majd a
hemoglobin lebontási termékeinek megfelelően kékeszöld-sárgásbarna szín. Tapintható szubsztrátuma nincs.
Teljes vérkép, vérzési és alvadási idő vizsgálata szükséges.
8/15. ábra. Krónikus vénás elégtelenség, corona paraplantaris phlebectatica, szekunder varicositas, haemosi-
derin okozta enyhén barnás pigmentatio
235
Sarolta
8/16. ábra. Krónikus vénás elégtelenség, ismétlődő mélyvénás thrombosisok utáni állapot: postthromboticus
szindróma késői stádiuma. Fehér atrophia és sötét, barnás pigmentatio. A boka alatt még hámosodó ulcus cru-
ris; felső, nagyobbik fele már gyógyult
Petechia. 1-2 mm-es bőrvérzések.
Disseminált petechiák:
• Akut, szubakut bakteriális endocarditis, súlyos infekciók, septicus állapotok.
• Az alsó végtag petechiái. Pangás és orthostasis miatt predilekciós régió: stasis purpura krónikus vénás
elégtelenségben (mélyvénás thrombosist követő krónikus keringési probléma).
• Köröm alatti szálkavérzések: endocarditis, sepsis, trichinosis, thyreotoxicosis, krónikusan dialyzált

veseelégtelen betegekben (8/17. ábra).
Suggillatio. Ujjbegynyi bevérzések:
• Karon, kézfejen, senilis vagy szteroid gyógyszerek indukálta bevérzések.
• K-vitamin-hiány – hepatopathia, malabsorptio.
• Köldök körül: haemorrhagiás pancreatitis tünete
(Cullen-jel).
• Cryoglobulinaemia, macroglobulinaemia (Walden- ström-féle).
Ecchymosis-suffusio. Nagyobb haemorrhagiás foltok.
Haematoma. Nagyobb bevérzés a bőr mélyebb rétegeiben.
Tapintható purpurák (bevérzett papulák). Kis erek gyulladása (vasculitis) a bőrben (allergiás vasculitis,
leukocytoclasticus vasculitis, Schönlein-Henoch-purpura), bakteriális fertőzésekhez, hepatitis C infekcióhoz,
autoimmun kórképekhez társult vasculitis, de egyéb antigének (protozoon, féreg, gyógyszerek) is kiválthatják.
Arthritis, microhaematuria, bélgörcsök (bélfalvasculitis), systemás érintettséget jeleznek (8/18. ábra).
236
Sarolta
8/17. ábra. Szálkára emlékeztető subunguinalis bevérzések, valamint koilonychia
2.2. A pigmentatio változása

2.2.1. Pigmenthiány, fehér foltok a bőrön
Vitiligo. Jól körülírt, gyakran hyperpigmentált szegélyű fehér (depigmentált) foltok, szimmetrikus
elhelyezkedésben (8/19. ábra). Társulhat különféle betegségekhez: 1-es típusú cukorbetegség, anaemia perni-
ciosa, autoimmun thyreoiditis, hypoparatheyreosis, Addison-kór, polyglandularis autoimmun szindróma,
coeliakia.
Vitiligo körülírt fehér foltok formájában naevus pigmentosusok körül is megjelenhet (ún. Sutton-naevus),
melyből a naevus lassan eltűnik és csak a fehér foltok maradnak vissza. Gyakori generalizált vitiligo nélkül is.
Sclerosis tuberosa. Örökletes kórkép (domináns), de gyakori első mutációként is a családban. Egy-egy
szilfalevél, illetve lándzsa alakú depigmentált folt a bőrön, epilepsia csecsemőkortól.
Szekunder depigmentatio. A bőr megbetegedései gyakran gyógyulnak fokozott vagy csökkent pigmen- tatióval.
Ezeket az állapotokat el kell különíteni a primer pigmenthiányos vagy pigmentatióval járó megbetegedésektől.
8/18. ábra. Schönlein-Henoch-purpura: tapintható bevér zések a bőrön. Coronaria-bypass műtét hege
2.2.2. Barnás foltos pigmentatio

2.2.2.1. Apró barna foltok
Lentiginosis (szeplok). Napfénykárosodás (gyakori napégés) jele. Centrofacialisan, orron, vállon, háton
gyakoribb. Krónikus napfényártalom esetén idősebb korban gondosan vizsgálni kell a bőrt rosszindulatú
daganatok előfordulása irányában: basalioma, spino- cellularis carcinoma, melanoma malignum.
Ha a szeplők szokatlan lokalizációban (periorificia- lisan) vagy nagy számban fordulnak elő, szindrómához
csatlakozó kórképekre gondoljunk (cardiomyopathia, NAME, LAMB, LEOPARD szindróma, Fan- coni-
anaemia). Két ismertebb formája:
Peutz-Jeghers-szindróma (pluriorificialis szeplős- ség). Az ajkakon, a szájnyálkahártyán, néha a talpon barnás

lentigók. Gastrointestinalis polyposis (örökletes megbetegedés) társul hozzá.
237
Sarolta
Recklinghausen-kór. Szeplők a hónaljban, a száj körül (Leschke-szindróma vagy Crowe-jel). Ilyenkor a

neurofibromatosis egyéb tünetei is fellehetők (café au lait foltok, neurofibromák), a beteget belső szervi
tumorok, csonteltérések irányában gondosan át kell vizsgálni.
Melasma (chloasma). Barnás hyperpigmentatio főleg az arcon, fiatal-középkorú nőkön gyakoribb.

Terhességben, továbbá hormonális fogamzásgátlók, fotoszenzibilizáló gyógyszerek huzamos szedése, foto-
szenzibilizáló összetevőjű kozmetikumok használata kapcsán alakulhat ki.
2.2.2.2. Nagyfoltos barna pigmentatio
Masque biliaire (chloasma hepaticum). Hyperpig- mentatio a periorbitalis régióban. Leggyakoribb oka a
májbetegségek közül a primer biliaris cirrhosis.
Praetibialis pigmentfoltok. A lábszárak feszítő felszínén halvány barnás foltok, kissé besüppednek, néha
hámlanak. Microangiopathia diabetica áll a hátterében, retinopathia, neuropathia és nephropathia társulását jelzi.
Pellagra, pellagroid. A pellagra niacinhiány következménye, a pellagroid ennek oligosymptomás formája.

Alkoholfogyasztás, carentia, triptofánanyagcsere- zavar, carcinoid-szindróma, felszívódási zavarok állnak a
hátterében. Piszkosbarnás színű, gyulladt, hámló az arc bőre, a kézen kesztyűszerűen, az alkaron, a lábszár
bőrén a fénynek kitett felszíneken jelenik meg. A gyulladás akut szakban hólyagképződéssel társulhat.
Periorbitalis pigmentatio. Nephritis interstitialis tünete lehet.
A belső szemzug hypermelanosisa. Hyperthyreosis- ban jelenhet meg (Jellinek-jel).
2.2.2.3. Barnás pigmentatio a lábszáron
Postthromboticus szindróma. Krónikus vénás insufficientia (CVI). Barnás hemosziderinpigmentatio és

talpszéli vénás értágulatok jelzik a vénás keringési elégtelenséget, mélyvénás thrombosist. A szekunder
mikrocirkulációs zavar jeleként fehér atrophiás, csillag alakú hegek (atrophie blanche), valamint a kül- és
belboka tájon ulcus képződését lehet megfigyelni.
Diabetes mellitusban praetibialis pigmentfoltok láthatók, helyenként atrophiát mutatva. Gyakran kísér
diabeteses retinopathiát, neuropathiát vagy nephropa- thiát.
2.2.3. A bőr sárgás elszíneződése

Aurantiasis cutis. A tenyéren, a talpon, a fül mögött a bőrredők sárgás színűek. Nagy mennyiségű karotin
fogyasztására utal (spenót, sárgarépa, mandarin, sütőtök, biokészítmények). A sclerák szabadok.
Icterus (sárgaság). A sclera, a bőr, a lágy szájpad sárgásbarnás vagy zöldes árnyalatú. Emelkedett bili- rubinszint
következménye, l. a máj és az epeutak betegségei fejezetben.
Krónikus veseelégtelenségben a bőr fokozott melanin- (az MSH vérszintje magas), karotin- és urokróm-
tartalma adja az uraemiás beteg sárgásbarna bőrszínét.
Hypothyreosisban a sárgás bőrszín oka az, hogy a verejtékkel kiválasztódó karotin felszaporodik a nasolabialis
redőben, a tenyéren-talpon, homlokon, mert nem metabolizálódik A-vitaminná. Ez az oka a bőr hámlásának és
szárazságának is.
Anaemia perniciosa esetén a fennálló enyhe haemolysis miatt citromsárgás árnyalatú a bőr, leginkább az arcon
és a nyakon vehető észre.
2.2.4. Egyéb bőrpigmentatiók

Acanthosis nigricans. A nagy hajlatokban és a nyakon barnásfeketén hyperpigmentált, selyemfényű, vaskos,
beszűrt (hyperkeratoticus) a bőr. Lehet fiziológiás (rasszspecifikus jelenség barna bőrtípus esetén) is, de
leggyakrabban inzulinrezisztenciával járó kórképekben találjuk (obes 2-es típusú cukorbetegeken vagy egyes
diabetes mellitusszal társult szindrómákban, polycystás ovarium szindrómában) (8/20. ábra). Rosszindulatú
daganat paraneoplasticus megnyilvánulásaként is előfordul.
238
Sarolta
Addison-kór (mellékvesekéreg-elégtelenség) primer formájában a következményes ACTH-túltermelő- déssel

párhuzamos melanocytastimuláló hatásra hy- perpigmentált tenyéri redők láthatók, az ajak- és szájnyálkahártyán
barna-barnásszürke foltok, testszerte barnás bőr alakul ki. Centrális Addison-kórban (ACTH-hiány) a
hyperpigmentatio hiányzik.
2.2.5. Melanoma malignum

Minden betegvizsgálatnál figyelni kell a szervezet egyik legrosszabb indulatú daganatára, mely – bár látható
tumor –, gyakran mégis későn kerül felismerésre (8/21., 8/22., 8/23., 8/24. ábra). A melanoma malignum
diagnózisa az ABCD kritériumok alapján:
• Aszimmetria (színben, formában).
• Border (egyenetlen határ).
• Color (fehér, szürke, kék, fekete, rózsaszín, mert a világos- és sötétbarna színek a naevus pigmento- susban is
jelen vannak).
• Diameter (6 mm-nél nagyobb).
DS (differential structure): a klinikai ABCD vizsgálatokat speciális kézi nagyítóval, ún, dermatoscopos
struktúraelemzéssel egészítjük ki.
b Sutton-naevusok: depigmentált foltok övezik a naveus pigmentosusokat, több folt közepéből a naevus már
eltűnt
8/20. ábra. Acanthosis nigricans a hónaljban. Paraneo- plasticus bőrtünet is lehet
239
Sarolta
8/21. ábra. Lentigo maligna: egyenetlenül pigmentált folt a fülcimpán. Tapintható beszűrődés esetén súlyos
komplikációja, a szekunder melanoma malignum már kialakult
8/22. ábra. Gondos megfigyeléssel szabálytalan, egyenetlenül pigmentált, alig tapintható plakkot látunk, mely az
elmúlt időben megváltozott. Ebben az esetben a melanoma malignum gyanújának fel kell merülnie.
Dermatoscopos vizsgálata szükséges. A prognózist elsősorban a szövettani sajátosságok, a tumor vastagsága
alapján lehet megjósolni
8/23. ábra. Lapos, egyenetlenül pigmentált plakk: felületesen terjedő melanoma malignum (superficial spreading
melanoma: SSM), középen regressziós (halvány vagy depigmentált) jelekkel. Prognózisa kedvezőtlen
2.3. Erysipelas (orbánc)
240
Sarolta
Hirtelen fellépő, féloldali erythema, oedema, mely éles széllel, karéjosan terjed az ép környezetbe (8/25. ábra).
A bőr meleg tapintatú, néha fájdalmas.
Leggyakrabban az alsó végtagon, a lábszáron fordul elő, de a kültakaró kis, penetráló, gyakran észrevétlenül
maradó sérüléseinek megfelelően bármely testrészen kialakulhat. A beteg lázas, süllyedése gyorsult, a
fehérvérsejtszám emelkedett. A kórokozó leggyakrabban Streptococcus ji-haemolyticus.
Nem megfelelő kezelés során, diabetes mellitus esetén vagy legyengült szervezetben hólyagos, bevér- zett
formáit, ritkán pustulosus formáit látjuk, melyek felületesebb vagy mélyebb hámhiánnyal, fekélyekkel társulnak,
fájdalmasak. A vörös szín mellett szürke, feketés szín megjelenése necrosisra utal. Diabetes mellitus az
erysipelas lefolyását elhúzódóvá teszi, gyakoribbak a szövődményes formák.
A lábszáron kialakuló orbánc hátterében gyakori az interdigitalis mycosis: a lábujjak között erythema, hámlás,
rhagadok, néha fehéres maceratio látható. Amennyiben nem kezeljük a gombás betegséget, az erysipelas
recurráló betegséggé válhat, melyet lymphoedema kísérhet. Gyakori az orbánc az arcon, amikor a bőr vagy a
nyálkahártya sérülése miatt alakul ki féloldali, ritkábban kétoldali vörösség és duzzanat.
8/24. ábra. Vérzékeny, fekete, egyenetlenül pigmentált tumor nodularis komponenssel. Rossz prognózisú mela-
noma malignum. Már kialakult regionalis nyirokcsomó- metastasis nagyon valószínű.
2.4. Hólyagképződés
2.4.1. Herpesvírus-fertőzés
Herpes simplex. Leggyakrabban recidiváló formáival találkozunk. A primer infekció súlyos, lázas betegség.
Recurráló herpes simplex az ajkon, a genitalián gyakori; égő, szúró érzés, regionális nyirokcsomóduzzanat
kíséri.
Herpes zoster. A bőrtünetek kialakulását rendszerint féloldali, sugárzó fájdalom előzi meg a spinalis ganglionok
beidegzési területének megfelelően, egy vagy több, azonos oldali szomszédos dermatomában (8/26. ábra).
Ugyanitt hyper- vagy hypaesthesia is észlelhető. Ezt követően erythemás foltok, majd hó- lyagcsák jelennek
meg szegmentális elrendeződésben a bőrön. A regionális nyirokcsomók nyomásra érzékenyek lehetnek,
hőemelkedés kísérheti. A fájdalom a tünetek lezajlását követően hónapokig megmaradhat (postherpeses
neuralgia). Legyengült szervezetben (tumor, immundeficiencia) a bőrtünetek szóródhatnak vagy bevérzett,
necroticus formában jelentkeznek.
Kórokozója a varicella-zoster vírus, HHV3 (humán herpesvírus 3). Az első infekciót (varicella) követő
hordozása során a vírus legyengült szervezetben (stressz, tumor, immunhiány) reaktiválódik.
2.5. A körmök elváltozásai

Bőrbetegségekben a körömtünet annak részjelensége lehet (például pikkelysömörös betegekben), de a
körömapparátus gondos inspectiója számos információt hordozhat a beteg általános állapotára vonatkozóan is.
241
Sarolta
Familiarisan előforduló körömdystrophiák lehetnek örökletes systemás kórképek manifestatiói, de lehetnek

önálló megbetegedések is, melynek különösebb jelentősége nincs, ennek eldöntésében a családi anam- nézis
segít.
A körömgombásodás népbetegség.
2.5.1. A körömlemezek alaki eltérései

Óraüveg-köröm. A dobverőujj (Hippokratész-ujj) részjelensége. A kéz- és lábujjak utolsó percei
megvastagodnak, a körömlemezek elődomborodnak, vas- kosabbak lehetnek. Csonthyperplasia nem kíséri.
Lehet primer, idiopathiás, örökletes és szekunder is. Szimmetrikus, szekunder óraüveg-körmök
tüdőbetegségekhez (krónikus hypoxia, daganat a mellkasban, a mediastinumban), cardiovascularis betegséghez
(vitium, szubakut bakteriális endocarditis), májbetegséghez (cirrhosis, krónikus hepatitis) vagy gyulladásos
bélbetegségekhez társulhatnak. Egyoldali dobverőujj- nál lokális ér- (aneurysma, arteriovenosus shunt), nyirok-
vagy ideglaesiót kell keresnünk.
8/25. ábra. Orbánc (erysipelas). Erythema, oedema az arcon. Magas lázzal, hidegrázással, hirtelen alakul ki
Kanálköröm (koilonychia). Veleszületett vagy szerzett lehet, az utóbbi vashiányos anaemiára, felszívódási
zavarokra utalhat (lásd 8/17. ábra).
Dystrophiás körömlemezek. Hosszan tartó trauma nyomán a körömlemez egyenetlen felszínű, vastagságú,
másodlagosan feltöredezett lesz. Keringési zavarok, érszűkület a trauma mellett (szoros cipő) az ony-
chodystrophia kialakulását elősegíti.
Onychogryphosis. Vaskos, hyperkeratoticus karmok képződnek a körömlemezek helyén, főleg idős, rossz
perifériás keringésű betegekben.
2.5.2. A körömlemez leválása

Onycholysis. A körömlemez a körömsánc mentén leválik, köröm nem termelődik (sepsis, citosztatikus kezelést
követő állapot), distalis része a körömágyon ül lenövésig vagy leválásig. Általában minden körmön egyszerre
alakulnak ki a tünetek.
Photoonycholysis. Fény indukálta toxikus reakció. Tetracyclin, fotokemoterápia mellékhatása lehet, illetve
porphyriák esetén látjuk.
Traumás onycholysis. Sérülést követő körömlemez- leválás. Látható a trauma nyoma (vérzés, sérülések).
Onychoschisis. A körömlemez károsodása annak szabad része felől, intakt körömágymátrix mellett jön létre: a
körömlemez elemelkedik, és részben le is válik. Vashiány, exogén noxák (kémiai, fizikai hatások)
következménye lehet. Szindrómák részeként is előfordulhat.
A körömlemez deformitásainak típusait foglalja össze a 8/27. ábra.
242
Sarolta
8/26. ábra. Herpes zoster: szegmentális lefutásban fájdalom, erythema, hólyagcsák. A régióban több barnás pa-
pula: benignus, korral jelentkező seborrhoeás verruca
2.5.3. A körömlemez felszíni eltérései

Szurkáltság. Kisebb traumák, atopiás ekzema, foltos hajhullás (alopecia areata) és pikkelysömör esetén gyakori.
A körömlemez generalizált szurkáltságát, töredezettségét, felrostozódását (trachyonychia)
anyagcserezavaroknál, hyperthyreosisban, paronychiában (körömágygyulladás) látjuk.
Haránt barázdáltság. A körömágy megbetegedéseire (ekzema, gyulladás) utal.
Hosszanti barázdáltság. Diszkrét tünetek lehetnek alkatiak, vagy egy-egy köröm esetén a körömágyban cysta
(mucoidalis), verruca (vírusos szemölcs) vagy tumor károsíthatja a körömlemezt. A körömlemez közepén
húzódó körömdystrophia (atrophia medialis ca- naliformis) lehet a körömágy piszkálásának vagy a körömágy
egyéb irritációjának hatása.
A körömlemez felszíni és színbeli eltéréseit mutatja a 8/28. ábra.
2.5.4. A körömlemezek elszíneződése

2.5.4.1. Fehér elszíneződés (leukonychia)
Leukonychia punctata. A körömlemezen elszórtan vagy lineárisan fehéres pontok, foltok vagy vonalak láthatók,
amelyek a körömágy kis, rövid mechanikus traumatizációja nyomán (manikűr) maradnak vissza. Ha a
körömmátrix teljes szélességében károsodott, csíkszerű haránt fehér vonalak képződnek a körmön (leukonychia
linearis), mely tünetet lázas infekciók után vagy intoxikációk következtében látjuk (nehézfémek: tallium-,
antimon-, higany-, valamint arzénmérgezés után az ún. Mees-vonalak megjelenése).
Az expozíció időpontját a fehér vonal elmozdulása jelzi, mely a köröm növekedésének megfelelően distalisan
vándorol. Többszörös, a lunulával párhuzamosan futó haránt fehér csíkok (Muhrecke-jel) nephrosis- szindrómát,
hypalbuminaemiát jelezhetnek. A Muh- recke-csíkolat nem nő le, de albuminpótláskor megszűnik. Normális
albuminszint mellett, például tüdőtumor polikemoterápiája után is megfigyeltek hasonló fehér csíkokat a
körömlemezen.
Leukonychia totalis. A teljes körömlemez fehér elszíneződése (tejüveg-köröm vagy Terry-féle körmök).
Előrehaladott májbetegség (cirrhosis hepatis és ahhoz társuló hypalbuminaemia), thyreotoxicosis, rheumatoid
arthritis, diabetes mellitus, colitis ulcerosa súlyos formáit kíséri.
2.5.4.2. Barna elszíneződés
Lehet exogén vagy endogén.
Krónikus dohányzókon a cigarettát tartó 2-3. ujjnak nem csak a körömlemeze, de az ujjpercnek a bőre is
sárgásbarnán elszíneződött.
243
Sarolta
Melanonychia longitudinalis. A körömlemezen hosszanti irányban végigfutó keskeny barna csík a körömágyban
meghúzódó naevus pigmentosus egyetlen jele. A csík kiszélesedése, a pigmentatio sötétedése, a körömágyra
terjedő kékes-fekete-barna pigmentatio (Hutchinson-jel), bármilyen halvány vagy diszkrét, melanoma malignum
lehetőségét veti fel.
Diffúz melanonychia longitudinális vagy elmosódott formában citosztatikus kezelések során is kialakulhat.
Több körömlemez barnás elszíneződése. Addison- kór, adrenalectomia (fokozott MSH-termelés), haemo-
chromatosis, diffúz melanosis (melanoma malignum diffúz metastasisai) esetén látható.
Periunguinalisan cisplatinkezelést követően látható barnás pigmentatio.
2.5.4.3. Kékes elszíneződés
Lunulák melletti kékes szín nehézfémek kicsapódására utal: argyrosis (ezüst), Wilson-kór (hepatolenticularis
degeneráció, réz). Ochronosis (alkaptonuria), homogentizinsav felhalmozódása okozza a pigmenta- tiót, a
porcokban is (fülkagyló).
2.5.4.4. Bevérzések
Szálkavérzések. 1-3 mm-es vonalas vörös, majd kékes vagy barna, hosszanti vékony csíkok a körömlemez
szabad széle mentén. Endocarditis lenta, sepsis, Trichi- nella infekció, thyreotoxicosis tünete lehet. Perifériás
keringési zavar, trauma is okozhatja (l. 8/17. ábra).
Subunguinalis haematoma. A kisebb-nagyobb traumát követő bevérzés lassan distalis irányban elmozdul, egyre
szélesedő ép csík képződik a körömágy és a pigmentatio között, melyet annak teljes „lenövése‖ követ.
Haemorrhagiás diathesisekben, thrombocyto- peniában gyakoribb.
A nem lenövő, barnásvörös, majd kékes, sötétszürke színű elváltozás azonban melanoma malignum lehet.
2.5.4.5. Vörös elszíneződés
Rheumatoid arthritisben az 1. kéz- és lábujjak lu- nulái vörösek lehetnek.
Fele-fele köröm (half-and-half nails). Súlyos veseelégtelenségben a körömágy fokozott vascularisatiója miatt
nyomásra elhalványuló erythemát látunk a körömlemez szabad széle felé, mely csíkszerűen vörös árnyalatot ad
a körömlemez distalis felének.
Vörös ujj szindróma. Az ujjbegyek kisereinek vasculitise hepatitis C betegeken, illetve hepatitis B hordozó
HIV-pozitív személyeken. A körömágy, a periunguinalis bőr, az ujjbegyek vörös elszíneződése néha mérsékelt
oedemával is társul. Idegrendszeri vasculitis is társulhat hozzá.
2.5.4.6. Sárga elszíneződés
Sárga körömlemez szindróma. A betegeken lassan növő, citromsárga-sárgásbarna színű, vaskosabb, keskenyebb
körömlemezek, hiányzó lunula és cuticula figyelhető meg. Gyakran jár együtt generalizált vagy lokalizált
nyirokkeringési zavarral, hypoplasiás vagy elzáródott nyirokutakkal. Az alsó végtagok lymph- oedemája,
idiopathiás pleuralis folyadékgyülem, bronchiectasia és krónikus sinusitis több betegben megfigyelhető vagy
kialakulása várható. A körömtünetek belső szervi carcinomákkal is társulhatnak (tüdő, endometrium, epehólyag,
melanoma malignum metastasis, lymphoma, emlő- és gégerák-propagatio okozta nyirokpangás).
Sárga körömlemez immunhiányos állapotokhoz (AIDS, autoimmun kórképek) csatlakozóan, illetve társuló
Pneumocystis carinii infekcióban is megfigyelhető.
2.5.4.7. Fekete elszíneződés
Traumát követő bevérzés, de melanoma malignum is okozhatja. A lunulák fekete színe tegafurkezelés után
figyelhető meg.
A körömlemez nem deformitásból eredő eltéréseit szemlélteti a 8/28. ábra.
244
Sarolta
8/27. ábra. A körömlemez alakjának deformitásai
2.5.4.8. A cuticula kóros eltérései
Fél-egy mm-es bőrredő, mely a körömsánc felől nő a körömlemezre. Kóros állapotban sárgásfehér, szélesebb,
vaskosabb, tűszúrásnyi teleangiectasiák, bevérzések figyelhetők meg benne. A tünet dermatomyositis, Raynaud-
szindróma, SLE és egyéb autoimmun betegségek kórjelzője.
Nyirokoedemában a cuticula hiányozhat.
2.5.5. Körömgombásodás (onychomycosis)

Népbetegség, mely legtöbbször a körömlemez distalis szabad szélének megvastagodásával, sárgásfehér
elszíneződésével jár, a folyamat progressziójával proximalisan terjed. A köröm szabad széle alatt törmelékes
massza halmozódik fel. Mikológiai vizsgálat igazolhatja a klinikai diagnózist.
2.6. A szőrzet rendellenességei

A túlzott szőrnövekedés két csoportra osztható:
1. Hypertrichosis: a szekunder nemi jellegtől függetlenül a piheszőrök megerősödése körülírtan vagy

generalizáltan.
245
Sarolta
2. Hirsutismus: férfiakra jellemző szőrzet kialakulása nőkben (bajusz- és szakállképződés, a mellkas, a has, a
hát, a comb fokozott szőrnövekedése), androgén hormon hatás következménye, olykor a virilisatio egyéb
somaticus jegyeivel (8/29. ábra).
8/28. ábra. A körömlemez morfológiai és színeltérései
2.7. Hypertrichosis (fokozott szőrnövekedés)

2.7.1. Generalizált hypertrichosis
Testszerte megerősödhet a szőrzet például malnutritio, idegrendszeri betegségek (encephalitis, anorexia
nervosa, multiplex sclerosis) kapcsán.
Hypertrichosis lanuginosa acquisita. Szerzett. Pihe- szőrös területek látványos expanziója. Paraneoplas- ticus
szindróma, gyógyszerek is okozhatják (például kortikoszteroidok, minoxidil, cyclosporin A).
Veleszületett hypertrichosis lanuginosa. Súlyos formái mentalis retardatióhoz, szindrómákhoz társulhatnak.

Familiarisan előfordulhat belbetegségek nélkül is.
2.7.2. Körülírt hypertrichosisok

Spinalis hypertrichosis. A keresztcsont felett veleszületetten fokozott szőrnövés csigolyafejlődési
rendellenességre (például spina bifida), simaizom-hamar- tomára utalhat. A régió és a regionális gerincszakasz
MRI-vizsgálata javasolt.
Trichomegalia-szindróma. Hosszú szempillák: általában banális eltérés, máskor hypothyreosishoz, néha HIV-
infekcióhoz társul. Paraneoplasticus tünet vagy gyógyszeres kezelés (cyclosporin A, interferon) mellékhatása is
lehet.
Hajgyűrű-tünet. Körülírtan, gyűrű alakban a fejbőrön sötétebb, sűrűbb a hajzat. Vascularis eltérés, daganatáttét,
központi idegrendszeri fejlődési rendellenesség állhat a hátérben.
2.8. Hirsutismus
Hátterében tesztoszteron, androsztendion vagy DHEAs hormon megnövekedett szintje áll, aminek oka lehet az
ezeket termelő endokrin mirigyek (mellékvese, here, ovarium) daganata vagy hyperplasiája vagy hormonhatású
gyógyszerek szedése. Megjelenése alapján több csoportját különíthetjük el:
246
Sarolta
• Centrális hirsutismus: az állon, a nyakon, az emlők között, a has középvonalán, férfias fanszőrzet. Általában
mellékvese eredetű.
• Laterális hirsutismus: az arc és a nyak két oldalán, az areolákon. Leginkább ovarialis eredetű.
• Perifériás hirsutismus: a szőrtüszők fokozott andro- générzékenysége következtében lép fel (primer cutan
virilismus).
A hirsutismus mértékét a Ferriman-Gallwey-pont- szám alapján tudjuk szemikvantitatív módon regisztrálni:

kilenc testtájon (felső ajak, áll, mell, köldök felett, köldök alatt, hát, far, kar, comb) a szőrzetet 0 (nincs szőr) és
4 (extrém szőrösödés) közötti fokozattal értékeljük, és a pontszámokat összegezzük. 8 feletti pontszámot
nevezünk hirsutismusnak. Az alkar, a lábszár hypertrichosisa kevésbé lényeges az androgén stimulus megítélése
szempontjából, ezért ezek a régiók nem szerepelnek az értékelésben.
Menstruációs zavarok társulása, illetve azok mértéke is jó indikátora a hormonális rendellenességeknek.

Kivizsgálását l. az endokrinológia fejezetben.
2.9. Hypotrichosis (csökkent szőrzet)

Hypopituitarismus következtében mind nőkben, mind férfiakban generalizált hypotrichosis alakul ki.
Férfiakban az androgének termelődésének hiányában (szerzett hypogonadismus) a szakáll és a másodlagos nemi

jelleget meghatározó szőrzet csökkenését idézi elő. Krónikus májbetegségben, különösen spi- ronolacton
szedésekor, vagy a prostatahypertrophia, illetve prostatacarcinoma kezelésére alkalmazott anti- androgén hatású
gyógyszerek szedése következtében főleg a mellkasi és a hasi, de a pubes és a hónaljszőrzet is megritkulhat,
gyakran gynaecomastia kíséri.
Nőkben a hónaljszőrzet és a pubes ritkulása Addi- son-kór, hypocorticismus, primer amenorrhoea, menopausa
következtében alakulhat ki.
A szemöldök laterális részének hiánya (Hertoghe- jel) hypothyreosisban észlelhető.
2.10. A hajas fejbőr megbetegedései

2.10.1. Alopecia areata és alopecia totális
Körülírt kerek, foltos hajhullás (areata), és annak maximális variánsa (totalis), melyhez nem társul a hajas fejbőr
gyulladása, a szőrtüszők megtartottak. Az esetek egy részében reverzibilis, máskor összefolynak az alopeciás
gócok és az egész hajas fejbőrre kiterjednek (alopecia totalis).
Okozhatják lappangó infekciós gócok, autoimmun kórképek (pajzsmirigybetegség, anaemia perniciosa, vitiligo,
polyglandularis autoimmun szindróma) (8/30. ábra).
2.10.2. Androgén alopecia

Nőies típus. A diffúz hajritkulás a vertexen indul, a beteggel szemközt állva is jól megfigyelhető a homlok felett
is ritkásabb hajzat, áttűnik a hajas fejbőr. Ugyanakkor a homlok- és a temporalis régióban a hajzat szegélye
viszonylag megtartott, keretezi az arcot. Nőkben alkati is lehet, de endokrin betegségek tünetei esetén azok
vizsgálata szükséges.
247
Sarolta
8/29. ábra. Hirsutismus. Androgéntúlsúlyra utaló szőrzet nőn
8/30. ábra. Foltos hajhullás: alopecia areata fejbőrön, szakállban, szemöldökön
Férfias típus. Hajritkulás a frontotemporalis régióban és a vertexen. Tonsura alakulhat ki, erőteljes and-
rogéntúlsúly jeleként. Férfiakban az életkorral genetikailag determináltan kialakulhat, nőkben mindenképpen
endokrin okát kell keresni.
Az androgén alopeciák típusait mutatja be a 8/31.
2.10.3. Anagen effluvium

A gyorsan osztódó hajmátrixsejtek károsodásából ered, citosztatikus gyógyszerek hatására; reverzibilis. A
hajszálak gyors és diffúz vesztése rendszerint totalis alopeciához vezet.
248
10. fejezet - 9. FEJEZET – A fej és a
nyaki szervek – Jóri József
A fej-nyaki szervek elváltozásai, betegségei megjelenhetnek önálló entitásként (például a labyrinthus csontos
tokjának betegsége, az otosclerosis), sokszor azonban más szervek betegségei hozzák létre (például
gastrooesophagealis reflux következtében kialakuló posterior laryngitis), máskor a fej-nyaki szervek primer
betegségei okoznak következményes elváltozásokat (például az idült gennyes arcüreggyulladás a hát- racsorgó
váladék révén bronchitist).
A fej-nyaki szervek részéről jelentkező tünetek életet veszélyeztető betegségek első figyelmeztető jelei lehetnek,
például agranulocytosisban a nagyon heves nyelési fájdalom, melyet a garatban kialakuló fekélyek idéznek elő.
Az anamnézis tisztázása után megfigyeljük a fej, az arc, a nyak formáját, szimmetriáját; a fejtartást (torticollis,
kényszertartás), az esetleges nyaki duzzanatokat, fölöttük a bőr színét; a nyaki vénák rajzolatát, telt- ségét. A
bőr, a szem és a pajzsmirigy elváltozásait a könyv más fejezeteiben tárgyaljuk. A megtekintést követően a száj,
orr és fül szerveit egyenként vizsgáljuk. A nyak vizsgálatát a fejezet végén találjuk.
1. A fej vizsgálata
1.1. Egyszerű eszközös vizsgálatok
A rutin vizsgálathoz szükséges legfontosabb eszközeink a nyelvlapoc, az orrgarati és a gégetükör, az
orrspekulum és a fültölcsér. A fényt vagy homlokreflektor segítségével vetítjük külső fényforrásból a
vizsgálandó területre, vagy elektromos homloklámpát használunk. A homloktükör és a homloklámpa jó
megvilágítást biztosít és a két kéz szabadon marad.
A beteg és a vizsgáló egymással szemben, kb. egyforma magasságban ül. A beteg lazán, leeresztett vállal,
felsőtestét kissé előrehajtva, összezárt térddel. A vizsgáló vele szemben, kissé szétterpesztett térddel. A
fényforrás a beteg jobb füle mellett-mögött elhelyezett 100 W-os matt izzólámpa (vagy kényelmesebben 9/1.
ábra. A beteg és az orvos elhelyezkedése a vizsgálathozsaját fényű eszközt használunk), melynek fényét
jobbkezes vizsgáló a bal szeme előtt elhelyezett homlokreflektorral vetíti a vizsgálandó területre (9/1. ábra). A
vizsgáló egyenes tartással ül páciense előtt, s egyik kezének fejtetőre helyezett ujjhegyeivel mozgatja a beteg
fejét a kívánt irányba, illetve rögzíti a megfelelő helyzetben, míg másik kezével a vizsgálathoz szükséges
eszközt tartja. Az alapműszereken kívül a teljes vizsgálathoz szükséges még Politzer-ballon, pneumatikus
fültölcsér, hangvillasorozat, Bunsen-égő vagy elektromos tükörmelegítő, a szájüregbe vagy garatba nyúláshoz
gumikesztyű. Egyszerű vizsgálathoz alkalmazzuk az univerzális nyélbe épített, saját fényforrású eszközöket
(9/2. ábra), de ez mindkét kezet leköti.
a androgén, férfias (masculin) típusú alopecia a vertexen b androgén, nőies (feminin) típusú alopecia a vertexen
249
9. FEJEZET – A fej és a nyaki
szervek – Jóri József
9/1. ábra. A beteg és az orvos elhelyezkedése a vizsgálathoz
1.2. A szájüreg és a szájgarat

1.2.1.1. Fájdalom
Lehet állandó, szúró, égő, csak nyeléskor jelentkező vagy nyelésre fokozódó. Sugározhat a fülbe, olykor a beteg
csak erre panaszkodik. A fájdalom leginkább gyulladás jele (tonsillitis, stomatitis, pharyngitis), a daganatok
korai stádiumban többnyire nem járnak fájdalommal. Különösen kifejezett fájdalommal jár, ha nyálkő zárja el a
mirigy kivezető nyílását (nyálkő-kólika).
1.2.1.2. Duzzanat
Lehet egy- vagy kétoldali, leggyakrabban akut vagy krónikus gyulladás, jó- vagy rosszindulatú daganat okozza,
de nyálmirigy kivezető nyílását elzáró kő is lehet a háttérben.
1.2.1.3. Szájszárazság (xerostomia)
A kínzó tünet általában következményes eltérés: a folyadékfelvétel hiánya, láz, exsiccosis, hyperglykaemia,
vízhajtó szedése, gyógyszermellékhatás. A nyálmirigyek krónikus betegségei (sialadenitis, sialadeno- sis) a
nyálelválasztás csökkenésével, megszűnésével járhatnak (hyposialia, asialia).
1.2.1.4. Nyelvégés (glossopyrosis)
Sokszor semmilyen elváltozást nem észlelünk a nyelven, máskor kifejezett, sőt egyes betegségekre specifikus
képet látunk. Gyakran a nyelv gyulladása az ok, máskor daganat van a háttérben. Kiválthatja diabetes, vashiány,
köszvény, nikotinsavhiány, riboflavinhiány, anaemia perniciosa vagy más, neuritist okozó betegségek.
1.2.1.5. Nyelési nehézség (dysphagia)
Dysphagiát okozhatnak a szájüreg és a szájgarat gyulladásai, ezek szövődményei és a jó- és rosszindulatú

daganatok, részben fájdalom, részben mechanikus akadály miatt.
1.2.1.6. Véres vagy gennyes nyál és köpet
A szájban felgyülemlő, onnan ürülő vér vagy genny eredhet a szájüreg és a szájgarat folyamataiból (gingivitis,
a nyálmirigyek akut bakteriális gyulladása, peritonsillaris tályog, kifekélyesedő daganatok), de lecsoroghat az
orrgarat, az orr fő- és melléküregei felől (gennyes melléküreg-gyulladások, orrvérzés, daganatok) is. Néha a
beteg nem veszi észre, hogy a váladék a mélyebb légutakból vagy a tápcsatorna további részeiből
(oesophagusvarixok, bronchiectasia, széteső daganatok) kerül a garatba és a szájüregbe.
1.2.1.7. Foetor ex ore
250
A közönséges nevén szájszag a beteget és környezetét rendkívül megterhelő tünet. Általában maga a beteg nem
érzi. Foetort okozhatnak a szájüreg és a garat betegségei (gingivitis, stomatitis, fogbetegségek,
mandulagyulladás, széteső daganatok), de az orrfő- üreg, az orrmelléküregek (sinusitisek, daganatok) vagy a
mélyebb légutak betegségei (bronchiectasia, tüdőtályog) is. Éhezők, valamint ketoacidosisos cukorbetegek
lehelete acetonszagú, uraemiás betegé vi- zeletszagú.
Van viszont olyan beteg is, aki tévesen gondolja, hogy kellemetlen szagú a szája, és ettől szenved.
1.2.1.8. Ízérzészavarok
Megkülönböztetünk perifériás (az ízérző receptorok és a perifériás idegvégződések károsodása) és centrális

eredetű (centrális ízérző pályák és centrumok károsodása) ízérzés-zavarokat. A perifériás károsodások
leggyakoribb oka az ízlelőbimbók károsodása (dohányzás, alkohol), illetve a száj- és garatnyálkahártya
különböző okú atrophiája (időskori, besugárzás után). Perifériás ízérzészavarral járhat az arcidegbénu- lás, és
kialakulhat a chorda tympani sérülése következtében, fülműtétek után is.
1.2.1.9. Szájzár
A temporomandibularis ízület elváltozásai, valamint a környezetében zajló gyulladások (fogak gyulladásos

betegségei, peritonsillaris tályog), traumák (járomcsonttörés, a mandibula törése) és daganatok (ton-
sillacarcinoma) különböző mértékben korlátozhatják a száj nyitását.
A rágóizomzat görcsét trismusnak nevezzük.
1.2.1.10. Arcidegbénulás
A parotis két lebenye között futó arcideget érinthetik a nyálmirigy folyamatai. Ezek közül szinte kizárólag a
rosszindulatú daganatok okoznak arcidegbénulást.

1.2.2.1. Megtekintés
Száj, szájüreg. Megfigyeljük az ajak színét, a felszíni elváltozásokat. Kivetetjük a műfogsort, felkérjük a
beteget, hogy kissé nyissa ki a száját, majd a spatulával az ajkakat, illetve az arc lágyrészeit elemelve a fogaktól
feltárjuk és áttekintjük a vestibulum orist. Megtekintjük a fogakat és az alveolaris nyúlványokat, regisztráljuk a
fogak ápoltságát, hiányokat, pótlásokat, carieses elváltozásokat, duzzanatokat, sipolyokat, gingivatasakokat,
nyálkahártya-elváltozásokat: leuko- plakiát, erythroplakiát, exulceratiót. Megvizsgáljuk a parotisok kivezető
nyílásait, a lapoccal néhányszor rányomva megfigyeljük, hogy tiszta nyál, zavaros, esetleg gennyes váladék
ürül-e rajta.
A szájat nagyra nyittatva figyeljük, hogy akadálytalan-e a szájnyitás, nincs-e valamilyen ok miatt szájzár. A
nyelvhegyet a szájpadhoz emeltetve átvizsgáljuk a nyelv alatti területet, beleértve a caruncula sublingua- list,
ami a gl. sublingualis és submandibularis kivezető nyílása. Megfigyeljük a nyelv alakját, nagyságát, színét,
nedvességét, a papillákat és az esetleges felszíni elváltozásokat: lepedéket, exulceratiókat, sérüléseket.
Tárjuk fel teljesen dorsal felé az alsó állkapocs és a nyelvgyök közötti nyálkahártyatasakot, amely rosszindulatú
daganatok gyakori kiindulási helye.
Nyújtassuk ki a beteg nyelvét és mozgattassuk mindkét oldalra, illetve fel-le. A n. hypoglossus bénulása esetén a
nyelv kinyújtáskor az érintett oldal felé tér ki, és a bénult oldal izomzata sorvadt.
Ezt követően a spatulát a nyelv elülső 2/3-ára fektetjük, és erőteljesen lefelé és előrefelé nyomjuk úgy, hogy a
szájpadmandulák alsó pólusukig láthatóvá váljanak. Durva hiba, ha a lapocot a nyelv elülső 2/3-ánál mélyebbre
vezetjük: a nyelvgyök vagy különösen a hátsó garatfal érintésével kiváltott öklendezés, az azt követő védekezés
meghiúsítja a vizsgálatot.
„Á‖ hang fonációjával jól megítélhetővé válik a lágy szájpad innervatiója: a n. vagus és a n. glossopharyngeus
bénulásakor a kóros oldalon a lágy szájpad és garatreflex nem váltható ki; a lágy szájpad a bénult oldalon
mélyebben áll, fonációkor áthúzódik az egészséges oldalra. Ilyenkor jól láthatóvá válik a hátsó garatfal is.
Megfigyeljük a nyálkahártya színét, vérteltségét, nedvességét, a nyálkahártyában elhelyezkedő nyirokplakkok
duzzanatát, hyperaemiáját, a hátsó garatfalon hátracsorgó nyákos vagy gennyes váladékot.
251
A mandulák vizsgálatához célszerű a fejet kissé oldalra fordítani, hogy a mandulák felszínét, mely mediál felé
néz, jobban látótérbe hozzuk. Még jobban lehet a mandulát vizsgálni, ha egy második spatulával luxáljuk
ágyából, a garatívek közül. A vizsgálathoz homlokreflektort vagy homloklámpát használjunk, hogy mindkét
kezünk szabad maradjon a műszeres manipulációhoz. A bal kézben tartott spatulával lenyomjuk a nyelvet,
azután a másik, a jobb kézben tartott spatulát az elülső garatívre helyezzük. Óvatos nyomással kibuktatjuk a
mandulát ágyából, így jobban látótérbe hozzuk, és esetleges „kötöttségére‖ is következtethetünk.
Nagyság. A tonsilla palatina normálisan kb. 2-3 x 12 cm nagyságú. Esetenként az elülső garatív mögül erősen
mediál felé emelkedhet, vizsgálatkor jól látható, és csak felületes összeköttetésben van az oldalsó garatfal
nyálkahártyájával; az egész szerv a garat űrterében helyezkedik el (gyermekeknél ez a gyakori). Máskor viszont
a mandula szinte teljes egészében megbújik a garatív mögött, felületes bepillantáskor alig látható. A tonsilla
nagyságát ezért csak akkor tudjuk helyesen megítélni, ha egy második spatulával a leírt módon luxáljuk
ágyából. A gyerekek garatja – életkortól függően – viszonylag kicsiny. Az oldalsó garatfalon felületesen ülő
normális méretű tonsilla ebben a még kicsiny garatban viszonylag nagynak tűnhet.
Szín. A mandulák normális nyálkahártyaszínűek (pirosak), a normális variációs skála széles, ezért csak a feltűnő
eltérés (például égővörös) értékelhető kórosnak. Az elülső garatívnek gyakran van a normális
nyálkahártyaszíntől elütő lividvörös színe.
Felszín. A normális mandula felszíne sima. Rajta a crypták (a mandula állományába benyomuló laphám-
tömlők) félhold alakú nyílásai láthatók. Az életkor előrehaladtával a nyirokszövetek atrophiássá válnak, a
crypták nyílásai kiszélesednek, tölcsérszerűvé alakulnak. Kórosnak csak a szabálytalan, heges behúzódá- sok
minősíthetők.
Konzisztencia. A mandula normálisan puha. Kifejezetten durva tapintat lezajlott gyulladásos folyamatok utáni
hegesedésre utalhat, de lehet daganatos infiltrá- ció is.
Luxálhatóság. Ezalatt azt értjük, hogy az elülső garatívre gyakorolt nyomással a tonsilla könnyen vagy
nehezebben buktatható-e ki az ágyából. A „kötöttség‖ amellett szól, hogy a tonsilla az ismételt gyulladások
következtében hegesen rögzült környezetéhez.
Exprimátum. Az elülső garatívre gyakorolt nyomás hatására kóros esetben a crypták nyílásain át folyékony
genny ürül (idült gyulladás). A detritus (sárgás, szalonnásan fénylő massza, mely a spatulával való nyomásra
csapok alakjában ürül a cryptákból) levált epithelből, leukocytákból, ételmaradékból áll, nincs patológiás
jelentősége. Gyakran látjuk idősebb embereken, atrophiás tonsillák esetén.
A nagy nyálmirigyek legtöbb megbetegedése kívülről is látható duzzanatot okoz. Meg kell állapítanunk, hogy a
duzzanat kiterjed-e az egész mirigyre (gyulladás), vagy csak egy részét érinti (daganat), rá- terjed-e a
környezetre is, csak egy mirigyre lokalizált (banális gyulladás, daganat) vagy mindkét oldali (például mumps),
esetleg több mirigyet érint (rendszerbetegségek). A bőr a mirigy felett lehet hyperaemiás (gyulladás), esetleg
exulcerált (áttörő daganat). A parotis folyamatainál különös figyelmet kell fordítanunk az arcideg
érintettségére. Amennyiben a fültőmirigy daganata arcidegbénulást okoz, szinte biztosak lehetünk abban, hogy
malignus elváltozásról van szó. A kivezető nyílás és környékének duzzanatát, vérbőségét többnyire akut
gyulladás okozza, a szekrétum ilyenkor gennyes. Zavaros szekrétum gyulladásos jelek hiányában sialolithiasisra
(nyálkő) utal. A tejszerű váladék krónikus recidiváló parotitis karakterisztikus jele.
1.2.2.2. Tapintás
A szájüreg és a garat képleteinek áttapintását gumikesztyűben végezzük, melyet vízzel benedvesítünk. Először
kíméletesen az elváltozás felszínét tapintjuk meg, figyelünk a nyomásérzékenységre, majd igyekszünk
konzisztenciáját, kiterjedésének határait megállapítani. A szájfenék és a submandibularis mirigyek szájüregi
tapintása közben a másik kezünkkel kívülről alátámasztjuk a mirigyet, illetve a szájfenék szöveteit. Sialolithiasis
gyanúja esetén célzottan vizsgálhatjuk a submandibularis mirigy és a parotis kivezetőcsövét. Megfigyeljük a
tapintáskor ürülő nyál mennyiségét, milyenségét.
1.2.3. Eszközös és egyéb vizsgálatok

1.2.3.1. A nyálmirigyek szondázása
Elzáródás gyanúja esetén a kivezető járatba finom, lágy ezüstszonda bevezetésekor észlelhető ellenállás szűkület
mellett szól. Az elzáródást kő vagy daganat okozhatja.
252
1.2.3.2. Képalkotó eljárások
Ultrahanggal a szájüregben és szájgaratban elhelyezkedő cysticus és solid elváltozások elkülöníthetők

egymástól, és kiterjedésük is meghatározható. Ezzel vizsgáljuk a nyálmirigyek formáját, nagyságát, elhatá-
roltságát (éles vagy elmosódott), reflexviszonyait (echógazdag, echószegény), reflexstruktúráját (homogén vagy
irreguláris). A nyálköveket kb. 2 mm-es nagyságtól lehet ultrahanggal jól kimutatni.
Röntgenvizsgálat. Natív oldalirányú koponyaröntgenfelvételeken szájüregi és szájgarati elváltozásokat is

megítélhetünk. A lágyrészek praevertebralis kiszélesedése látható retropharyngealis tályog esetén. A
temporomandibularis ízület elváltozásai is általában jól kimutathatók (Schüller-féle felvétel). A nyálkövek
megfelelő mésztartalom esetén 2-3 mm-es nagyságtól ábrázolódnak. Sialographia: a nyálmirigyek járatrendszere
a kivezető nyílásba vezetett műanyag katéteren át kontrasztanyaggal feltöltve ábrázolható.
A CT daganatok kiterjedésének megítélésére, a csontstruktúrák destrukciójának kimutatására (például szájfenéki

vagy tonsillacarcinoma mandibulára terjedése) szolgál. MRI alkalmasabb a lágyrészek eltéréseinek, a daganatok
kiterjedésének, a környező lágyrészekbe való betörésének megítélésére (például nyelvdaganat szájfenékre
terjedése).
Nyálmirigy-scintigraphia. A 99technécium-izotóp- pal a radiofarmakon nyálmirigy általi felvételét az

érrendszerből, majd a nyállal való exkrécióját vizsgálhatjuk. A kontrasztanyag egyúttal a pajzsmirigyet is
ábrázolja.
1.2.3.3. Biopszia
A szájüreg és a szájgarat daganatra gyanús elváltozásaiból helyi érzéstelenítésben könnyen lehet próba-
kimetszést végezni, a nyálmirigyek daganataiból vé- konytű-biopszia végezhető.
1.2.3.4. Az ízérzés funkcionális vizsgálata (gustometria)
Mind a klasszikus szemikvantitatív módszer (só, cukor, citromsav, kinin különböző töménységű oldatai), mind
az electrogustometria az oldal-összehasonlításon alapul. A nyelv trigeminus-beidegzése nagyban nehezíti az
értékelést.
1.2.4. Fizikális vizsgálattal felismerhető szájüregi és szájgarati kórképek

1.2.4.1. Glossitis
Bakteriális és gombás infekciók okozhatják, de leggyakrabban mechanikus, kémiai és termikus irritá- cióra
vezethető vissza (rosszul ülő protézis, forró ételek, italok, dohányzás). Bizonyos ételek (dió, mogyoró),
fűszerek, fogkrémek is okozhatnak glossitist. Néha vitaminhiány van a háttérben. Anaemia perniciosa tünete a
Hunter-glossitis: kezdetben a nyelv széle és hegye fájdalmas, vérbő, majd a papillák atrophiája következtében az
egész nyelv simává, lakkszerűen fénylővé válik. Vashiányos anaemiában a Plummer-Vin- son-szindróma
részjelensége.
1.2.4.2. Stomatogingivitis ulcerosa
A szájnyálkahártya és a gingiva fekélyképződéssel járó gyulladását streptococcusok, spirillumok, fusiformis

baktériumok, gombák hozhatják létre, általában akkor, ha a szervezet védekezőképessége valamilyen oknál
fogva gyengül, többnyire rossz szájhigiéne és ápolatlan, carieses fogazat mellett. A beteg általános állapota
rossz, láza van. Fájdalomra, ebből adódóan táplálkozási nehézségre, nyálfolyásra panaszkodik. A foghús és a
szájnyálkahártya duzzadt, vérbő, rajta fekélyeket látunk. A vérképben mérsékelt leukocytosist találunk, a
vérsejtsüllyedés fokozott. A kórokozók kimutatására a fekélyalapra való rátörléssel nyert anyagból leoltást
végzünk. A fekélyképződés miatt felmerülhet rosszindulatú daganat gyanúja, mely miatt biopszia válhat
szükségessé.
1.2.4.3. Stomatitis aphthosa
A szájnyálkahártya herpes simplex vírus okozta gyulladása. A beteg a szájában, az érintett területen erős, égő
fájdalmat érez, nyelési fájdalomra, nyálfolyásra panaszkodik. Közérzete rossz, lázas is lehet. Megtekintéskor
néhány milliméteres hólyagcsákat látunk, melyek vérbő környezetű, lepedékes alapú fekélyekbe mennek át.
Hasonló lehet a képe a herpes zoster okozta nyálkahártya-elváltozásoknak és a habituális aphthának is.
253
1.2.4.4. Pharyngitisek, tonsillitisek és szövődményeik
1.2.4.4.1. Tonsillopharyngitis acuta
A garatnyálkahártya heveny gyulladását legtöbbször vírusok hozzák létre, melyhez bakteriális szuperinfekció
társulhat. A vezető tünet többnyire a nyelési fájdalom, száraz, kaparó, égő érzés a garatban. Rossz közérzet,
hőemelkedés, láz kísérheti. A garatnyálkahártya hyperaemiás, duzzadt, a hátsó garatfalon a nyálkahártya
felszínéből kiemelkedő duzzadt, vérbő nyirokplakkok, valamint nyákos vagy nyákos-gennyes váladék látható.
Bakteriális felülfertőződés vagy primer bakteriális infekció esetén többnyire a mandulák gyulladása kerül
előtérbe.
A szájpadmandulák akut bakteriális gyulladását legtöbbször A-csoportú Streptococcus P-haemolyticus

(GABHS) hozza létre, de okozhatja pneumococcus, Haemophilus influenzae, Staphylococcus és egy sor más
baktérium is. Gyakran hidegrázással, hányinger- rel-hányással, végtagfájdalmakkal indul, de a vezető tünet a
torokfájdalom, mely különösen nyeléskor kifejezett, a fülbe sugárzik. Az utóbbi eleinte néha erősebb a helyi
fájdalomnál, a beteg gyakran fülfájás miatt fordul orvoshoz. A nyelés nehezített, a beszéd gombócos. A beteg
közérzete, általános állapota rossz, láza van, lehelete kellemetlen édeskés szagú.
Tonsillitis (angina) catarrhalis esetén a mandula duzzadt, hyperaemiás. Később foltokban fehéres lepe- dék
jelenhet meg rajta, ilyenkor beszélünk tonsillitis follicularisról (9/3. ábra). Amennyiben a lepedék a lacunák
szájadékának megfelelően helyezkedik el, tonsillitis lacunaris a diagnózis. A lepedék összefolyhat, és
kórokozótól függően a tonsilla határait is meghaladhatja (pneumococcus-angina, diphtheria). Az áll- szegletben
és a nyakon többnyire nyirokcsomók tapinthatók.
9/2. ábra. Saját fényforrású vizsgálóeszköz
A vérsejtsüllyedés fokozott, leukocytosis regisztrálható balra tolódással. A kórokozót leoltással

identifikálhatjuk, ekkor tanácsos meghatározni az antibiotikumérzékenységet is.
A betegség általában 7-10 nap alatt szövődménymentesen gyógyul, de az esetek egy részében komplikációk
léphetnek fel, leggyakrabban peritonsillaris tályog.
A megfelelő antibiotikus kezelésben nem részesülő betegek Streptococcus fertőzése autoimmun reakciót válthat
ki, a fertőzés kezdetétől 1-3 héttel második betegségként gyermekeken chorea minor, serdülőkön- felnőtteken
rheumás láz, pancarditis, majd vitiumok, nephritogen Streptococcus törzsek esetén akut glomerulonephritis
fejlődhet ki (poststreptococcalis betegségek).
Atípusos kép esetén a tonsillitis valamelyik különleges formájával állunk szemben (monocyta-angina,
scarlatina-angina, diphtheria, agranulocytosis, Plaut- Vincent-angina, soor, tbc, lues).
1.2.4.4.2. Peritonsillaris tályog
Általában banális tonsillitis látszólagos lezajlása után néhány nappal következik be a peritonsillaris beolvadás és
okoz jellegzetes klinikai tüneteket. A beteg nagyon erős, féloldali nyelési fájdalomról panaszkodik, mely a fülbe
sugárzik. A nyelés nehezített, esetleg a nyálát sem tudja lenyelni, a beszéd gombócossá válik, szájzár alakul ki.
A beteg közérzete, általános állapota rossz, láza van. A vizsgálat a szájzár miatt nehéz lehet. Az érintett oldalon
254
a garatív hyperaemiáját, duzzanatát, előboltosulását látjuk (9/4. ábra). A tonsilla és a duzzadt uvula az
ellenoldalra nyomott. A nyakon duzzadt, fájdalmas nyirokcsomók tapinthatók. A vérképben leukocytosist, balra
toltságot találunk, a vérsejtsüllyedés fokozott. A kórokozó leoltás- sal mutatható ki a punkcióval vagy incisióval
nyert gennyből.
9/3. ábra. Tonsillitis follicularis
1.2.4.4.3. Tonsillitis chronica
A gyulladás a parenchymában, a peritonsillaris szövetekben és a tonsillacryptákban zajlik. A kórokozó –

amennyiben egyáltalán kimutatható – legtöbbször A-csoportú P-haemolyzáló Streptococcus. A perzisz- táló
baktériumok miatt a krónikusan gyulladt tonsillák a szervezetben gócot képeznek: számos betegség
kiindulóforrásaként szerepelhetnek, a már említett Strep- tococcus-utóbetegségeken kívül ilyen például a pustu-
losis palmaris et plantaris, a krónikus urticaria, ízületi gyulladások.
A szájpadmandulák krónikus gyulladását recidi- váló tonsillitisek jelezhetik, esetenként az akut gyulladásra
jellemző klinikai képpel, gyakoribb azonban, hogy rendkívül tünetszegény a folyamat. Mérsékelt fájdalomra,
idegentest-érzésre, a torokban érzett állandó „kaparásra‖, nyelési nehezítettségre panaszkodhat a beteg. Néha
rossz szájszag a vezető tünet. Máskor a nyaki nyirokcsomók duzzanata, szubfebrilitás hívja fel rá a figyelmet.
Az elülső garatívek hyperaemiásak, a tonsillák felszíne heges, kötöttek, nehezen buktathatók ki a garatívek
közül, a cryptákból folyékony gennyes váladék préselhető. A mandulák általában nem nagyobbak (9/5. ábra), az
ismétlődő gyulladások miatt hegesen zsugorodnak, bár krónikus hyperplasiás forma is ismeretes. Az
állszegletben általában megnagyobbodott nyirokcsomók tapinthatók.
Mérsékelt leukocytosis és enyhe balra toltság mutatható ki. A vérsejtsüllyedés enyhén fokozott lehet, 400 E
feletti AST megerősíti a diagnózist.
9/4. ábra. Abscessus peritonsillaris
1.2.4.4.4. Pharyngitis chronica
255
A garatnyálkahártya idült gyulladását különböző kémiai, fizikai, termikus noxák (gastrooesophagealis reflux,
alkoholizmus, dohányzás, poros, száraz munkahelyi levegő, tumor miatti sugárkezelés stb.) és környező
gyulladások (orrmelléküregek gyulladása, mandulagyulladás) hozhatják létre, illetve tarthatják fenn. Számos
elősegítő tényezőt ismerünk, ezek közül az egyik legfontosabb az orrlégzés gátoltsága, illetve az ennek
következtében létrejövő szájlégzés. Diabetes mellitus, vitaminhiány szintén elősegíti a kórkép kialakulását.
Vezető tünet a garatban jelentkező állandó kellemetlen kaparó, égő érzés, nyelési zavar, gombócérzés,
krákogási, torokköszörülési inger. A garat vizsgálatakor a nyálkahártya vagy hyperaemiás, livid,
megvastagodott, a hátsó garatfalon sűrű, nyákos váladék tapad, a duzzadt nyirokfolliculusok előemelkednek a
felszínből, vagy atrophiás, száraz, lakkszerűen fénylő, esetleg pörkök fedik. A vizsgálattal nemcsak magát a
kórképet kell diagnosztizálni, de törekedni kell a kiváltó, elősegítő, fenntartó faktorok felfedésére is.
1.2.4.5. Szájüregi és szájgarati praecancerosisok
Leukoplakia. A nyálkahártya kisebb-nagyobb területének fehéres, le nem törölhető elszíneződése. Néha kissé
megvastagodottnak tűnik, felszíne sima vagy finoman egyenetlen. Hosszan tartó fizikai vagy kémiai hatások
következtében alakul ki (dohányzás, alkohol, különböző kemikáliák, rosszul felfekvő protézis irritáló hatása,
hiányos szájhigiéne). Az elváltozás általában nem okoz panaszt, leginkább mellékleletként kerül felismerésre.
Excisio szükséges hisztológiai vizsgálatra.
Erythroplakia. A nyálkahártya körülírt, mélyvörös színű elváltozása. Panaszt nem okoz, klinikuma hasonló a
leukoplakiáéhoz. Leukoplakiás területekkel kombinálódhat. Excisio és hisztológiai vizsgálat indikált.
1.2.4.6. Szájüregi és szájgarati rosszindulatú daganatok
A szájüreg és a garat rosszindulatú daganatainak kialakulásában rizikótényezőként elsősorban az alkoholizmus,

a dohányzás és a rossz szájhigiéne említendő.
9/6. ábra. A tonsillából kiinduló, környezetre terjedő daganat
A tünetek a lokalizációtól és a tumor nagyságától függően változnak. Kezdetben általában panaszt nem
okoznak, később vérzés, fájdalom jelentkezhet, mely nyeléskor fokozódik és kisugározhat a fülbe. Kifeké-
lyesedő, széteső daganatok kifejezett foetorral járnak.
Az érintett területen tömött, gyakran exophyticusan növekvő, sokszor kifekélyesedett felszínű daganat
észlelhető (9/6. ábra). Az elváltozás tapintással általában lényegesen nagyobbnak bizonyul, mint rá- tekintéssel.
A kifekélyesedett tumor érintésre vérez- het és fájdalmas. Környezetéhez kisebb-nagyobb mértékben fixált. Már
az első vizsgálat alkalmával gyakran tapinthatók a nyakon nyirokcsomóáttétek. A tumor kiterjedése és a
regionális nyirokcsomók érintettsége jól megítélhető UH, CT, MRT segítségével. Távoli metastasisok kutatására
a csontscintigraphia alkalmas. A diagnózishoz hisztológiai vizsgálat szükséges. A daganat az esetek túlnyomó
többségében laphámcarcinoma.
9/5. ábra. Tonsillitis chronica
1.3. Az orrfőüreg, az orrgarat és az orrmelléküregek vizsgálata
256

1.3.1.1. Gátolt orrlégzés
Három fő oka lehet:
1. Extranasalis okok. A külső orr deformitásai (keskeny orr, nyeregorr, sérülések utáni állapot, az orrszárnyak
aspiratiója, lelógó orrcsúcs, az orrbemenet gyulladások utáni hegesedése stb.).
2. Intranasalis okok. A septum elváltozásai: septumdeviatio, cristák és spinák. A letarális orrfal elváltozásai:
rhinitis chronica hyperplastica, a kifejezett pörkképződéssel járó rhinitis chronica atrophicans, orrpolypok, az
orrfőüregben képződő vagy oda betörő daganatok.
3. Rhinopharyngealis okok. Choanalis atresia, a tonsilla pharyngea hyperplasiája, orrgarati daganatok.
1.3.1.2. Vízszerű vagy gennyes orrváladékozás
Az orrnyálkahártya vagy az orrmelléküregek virá- lis, bakteriális vagy allergiás gyulladása következtében jön
létre. A melléküreg-gyulladások közül leggyakrabban az arcüreg gyulladása okozza (féloldali nátha!), ritkábban
homloküreg-gyulladás. Az izolált rosta- és iköbölgyulladásnak nem ez a vezető tünete, ott inkább a fejfájás
dominál.
1.3.1.3. Fejfájás
Az orrmelléküregek gyulladásának jellemző tünete (a kivezető nyílások nyálkahártya-duzzanat okozta

elzáródása miatt az orrfőüregben sokszor nincs gennyes váladék). Az orrgarat rosszindulatú daganataiban sokáig
egyedüli tünet is lehet, noha tünettanuk egyébként igen gazdag (gátolt orrlégzés, vérzés, orrváladé- kozás, a
nyaki nyirokcsomók megnagyobbodása – áttét!, féloldali középfülgyulladás, a szemmozgások zavara).
1.3.1.4. Orrvérzés
Az esetek többségében a locus Kiesselbachii tágult vénáinak megrepedéséből származik. Ritkábban

vérzékenység, hypertonia okozza.
1.3.1.5. Kevert szimptomatológia
Gátolt orrlégzés, fejfájás, orrváladékozás, vérzés együttes előfordulása az orrfőüreg, az orrmelléküre- gek és az
orrgarat neoplasmáira jellemző. Az orrgarat daganatai a fülkürt szájadékának obstructiója miatt vezetéses
halláskárosodást is okozhatnak, sőt ez lehet az első jel.

A külső orr formáját elölről, oldalról és alulról való rátekintéssel vizsgáljuk. Megvizsgáljuk az orrszárnyak
formáját és elaszticitását (túl finom, nem eléggé feszes orrszárnyak belégzéskor beszívódhatnak, és
akadályozzák az orrlégzést). Az orrbemenet elváltozásai úgy ítélhetők meg legjobban, ha hüvelykujjunkkal
megemeljük az orrcsúcsot. Megfigyeljük, hogy az elülső alsó porcos septumszél nem tér-e el oldalra a
középvonaltól (subluxatio septi – akadályozza az orrlégzést), nincsenek-e az orrbemenetben gyulladásos vagy
egyéb elváltozások. A vestibulum nasi (a porcos orr belső kezdeti része) a beforduló bőrrel van kibélelve és
szőrszálakat tartalmaz (folliculitis – furunculus könnyen észrevehető).
A külső orr tapintásával tájékozódhatunk a porcos és csontos orrváz egyes részeinek dislocatiójáról, az
orrsövény szabad szélének „subluxatiójáról‖. Az arcüregből, a homloküregből, a rostasejtekből kiinduló
daganatok tapintható külső deformitást hozhatnak létre. A homloküregi mucokele elvékonyítja a csontot és ún.
pingponglabda-tünetet okoz: az elvékonyodott csont ujjunkkal könnyen benyomható, majd újra felveszi eredeti
helyzetét.
Melléküreg-gyulladás gyanúja esetén – hüvelykujjunk hegyét használva – megvizsgáljuk a nyomási pontokat.

Arcüreggyulladás esetén a fossa caninának, homloküreg-gyulladáskor az üreg alsó medialis falának megfelelően
legkifejezettebb a nyomásérzékenység. Az elülső rostasejtek gyulladásakor a medialis szemzugban jelez erős
nyomási fájdalmat a beteg. Si- nusitis sphenoidalis esetén a glabella megkopogtatása- kor tarkótájon,
halántéktájon jelentkezhet fájdalom.
257
1.3.2.1. Az orrfőüreg és az orrgarat áttekintése (rhinoscopia)
Az orrfőüreg nagy részét rhinoscopia anteriorral, azaz elölről vizsgáljuk. Az orrbemenetet bal kezünkben tartott
orrspekulummal tesszük szabaddá. Mutatóujjunkat eltartjuk a műszertől, a beteg arcára támasztva ennek
védelmében vezetjük be a zárt spekulumot a vestibulum nasiba. A műszer végének laterál felé kell irányulnia,
mutatóujjunkkal kívülről rögzítjük, majd kíméletesen, de határozottan kinyitjuk. A spekulum egyik szárának a
porcos orrszárny belső felszínén, a másiknak pedig a porcos septum elülső alsó része előtt kell támaszkodnia.
Ha a műszer szára a septumot éri, fájdalmat okoz, a beteg védekezik. A csontos apertura piriformisig vezetett
szár megakadályozza, hogy eléggé ki tudjuk nyitni a műszert. A vizsgálat befejezése után a műszert ne teljesen
összecsukva távolítsuk el, mert az orrbemenetben lévő szőrszálakat kitéphetjük, fájdalmat okozva a betegnek.
A feltárt orrnyíláson át először az alsó orrkagyló fejét pillantjuk meg, mely laterál felől pirosas képletként
jelenik meg. Az orrüreg arckoponyában elfoglalt helyzeténél fogva az alsó orrkagyló felszíne csak tan-
genciálisan látható. Ha a kagyló felszínét át akarjuk tekinteni, a beteg fejét megfelelő helyzetbe kell fordítani,
mégpedig a jobb oldali kagyló vizsgálatához jobbra, a bal oldalihoz balra. Ellenkező irányú elfordí- tás a septum
felszínét hozza látótérbe.
Az orrfőüreg cranialisan fekvő képleteinek (a középső kagyló és a középső orrjárat) vizsgálatához a fejet hátra
kell hajtani. Szűk orrfőüreg esetén, különösen, ha a vizsgálandó orrjárat felé irányuló septumdeviatio is van, a
klinikailag nagyon fontos középső orrjárat áttekintése nehéz lehet. Ilyenkor – és általában orrtükrözés előtt –
célszerű az orrnyálkahártyát anaemizálni. A 7-8 cm mélységű orrüreg mélyén lévő elváltozásokat egyébként
könnyen elnézhetjük. A nyálkahártya lelohasztásához vazokonstriktort tartalmazó oldattal átitatott vatta-tupfert
vagy spray-t használunk (például ephedrinoldat).
Az orrgarat, a choanák, illetve az orrfőüreg hátsó területeinek megtekintését indirekt úton, a száj felől,
rhinoscopia posteriorral végezzük. Szükséges eszközök: orrgarati tükör és spatula. Az orrgarati tükör nyéllel
ellátott, 0,5-1,0 cm átmérőjű kerek tükröcske. A nyéllel kb. 100°-os szöget zár be. A tükör üveges oldalát
Bunsen-égő lángjánál vagy elektromos tükörmelegítővel megmelegítjük, majd a tükör fémes oldalát kezünk
hátához érintve meggyőződünk arról, hogy nem túl meleg-e. A spatulát bal, a tükröt jobb kézzel fogjuk. A beteg
száját nagyra nyitja, a spatulával a nyelvet határozottan caudal felé nyomjuk úgy, hogy az elülső garatívek
megfeszüljenek. A reflektor fényét a garat hátsó falára koncentráljuk. Felszólítjuk a beteget, hogy az orrán át
lélegezzék. Ezáltal a lágy szájpad elernyed, és elégséges tér keletkezik a vizsgálathoz a lágy szájpad és a hátsó
garatfal között. Ezután a tükröt „írótoll-tartásban‖ a spatula fölött haladva, megemelt nyéllel, tükrös oldalát
felfelé tartva a lágy szájpad mögé és alá vezetjük. Kerüljük a nyelvgyök és a hátsó garatfal érintését! A
bevezetés után a tükröt a nyél süllyesztése által óvatosan megemeljük. Eközben a tükör nyele a beteg bal
szájzugában helyezkedik el. Ebben a helyzetben a tükörre eső fény az orrgarat üregébe vetül, láthatóvá válnak a
különböző anatómiai képletek. Az orrgaratot csak részenként tudjuk átvizsgálni, oly módon, hogy a tükör nyelét
óvatosan elfordítjuk hüvelyk- és mutatóujjunk között, és egymás után hozzuk látótérbe az orrgarat képleteit.
Nehezen vizsgálható beteg esetén felületi érzéstelenítéssel könnyíthető meg a vizsgálat (például lidocain spray).
Az orrnyálkahártya és a garat hátsó falának érzéstelenítése után az orrfőüreg bázisán vékony, puha gumikatétert
vezetünk a garatba, műszerrel kihúzzuk a szájon keresztül, majd segítségével előrehúzzuk a lágy szájpadot. A
katéter helyett öntartó kampót is alkalmazhatunk. A feltárást követően – viszonylag nagy tükörrel – kitűnően
lehet vizsgálni az orrgaratot. Daganat gyanúja, különösen tervezett biopszia esetén érdemes ezt az eljárást
alkalmazni.
A hátsó septumszél (vomerszél) viszonylag könnyen megtalálható a tükörrel. A tükröt úgy kell mozgatni, hogy a
septumszél függőlegesen álljon. Innen kiindulva minden nehézség nélkül áttekinthetők a kétoldalt elhelyezkedő
choanák. Látható mindhárom orrkagyló hátsó pólusa. Jól felismerhető a felső orrjárat egy része és a recessus
sphenoethmoidalis, melybe a hátsó rostasejtek, illetve a sinus sphenoidalis nyílik. Az oldalsó falon találjuk a
tubaszájadékot; szembeötlő képlet a torus tubarius. E mögött látható a sokszor egészen mély Rosenmüller-árok,
melynek alapos vizsgálata igen fontos (orrgarati daganat gyakori kiindulási helye). Legkönnyebb a
garatboltozatot beállítani: a tükröt laposan kell tartani, oly módon, hogy felemeljük a nyelét.
Az orrfőüreg, orrgarat, melléküregek vizsgálatakor meg kell figyelnünk a nyálkahártyát (normális piros színű,
sápadt, vérbő, száraz, körülírtan vagy diffúzan hyperplasiás, atrophiás), az esetleges váladékozást (kevés,
közepes mennyiségű, bőséges, vízszerű, nyákos, gennyes, pörkképződés). Az orrfőüregben az orrsövényt
(egyenes, eltérések a középvonaltól, spinák, cristák, perforatio, a locus Kiesselbachii tágul erei), az orrkagylók
hyperplasiáját, polypokat, daganatokat. Az orrgaratban különös figyelmet kell fordítani az adenoid szövetre
(hypertrophiás, atrophiás), sima felszínű, cysticus előboltosulásokra, szabálytalan felszínű és alakú tumorokra
(Rosenmüller-árkok!), a tuba- szájadékokra (adhaesiók, hegek). A choanák vizsgálatakor a következőkre
258
figyeljünk: az orrkagylók hátsó pólusainak szederszerű hyperplasiájára, a vomernyál- kahártya hyperplasiájára,

esetleges gennyes váladékra a felső orrjáratban vagy a recessus sphenoethmoidalisban, a középső orrjárat felől
hátraeső polypokra.
1.3.3. Egyéb műszeres és képalkotó vizsgálatok Endoszkópia

Az orrfőüreget, az orrmelléküregeket és az orrgaratot vizsgálhatjuk merev vagy flexibilis endoszkópokkal is. A
különböző átmérőjű és szögoptikájú eszközökkel az orrfőüreget és orrgaratot igen részletesen át lehet tekinteni,
a legkisebb kóros elváltozás is felismerhető. Átvizsgálható az arcüreg is: transoralisan, a fossa caninán vagy
endonasalisan, az alsó orrjáratnak megfelelően trokárral végzett behatolásból. A homloküreg is vizsgálható a
medialis-elülső falon készített nyíláson át. Ritkábban van szükség a sinus sphenoidalis endoscopiájára: az üreg
elülső falán a természetes kivezető nyílást tágítjuk ki, s ezen át vezetjük be az optikát.
Ultrahangvizsgálat. A melléküregek ultrahangvizsgálatát elsősorban gyermekeken, terheseken végezzük,

valamint jól használható a konzervatív kezelés hatásának lemérésére. Az egydimenziós A-scan sonographia az
arcüreg, a homloküreg és korlátozott mértékben az elülső rostasejtek vizsgálatára alkalmas. Légtartó melléküreg
esetén a teljes reflexió a levegő-nyálkahártya határról következik be. Ha a lument szekrétum vagy szövet
(például cysta) tölti ki, a reflexió a mélyebb rétegekről történik. A kétdimenziós B-scan sonographia, mely a
vizsgált területről metszeti képet ad, inkább a lágyrészek vizsgálatára alkalmas, de használatos a melléküreg-
diagnosztiká- ban is.
Röntgen. Átnézeti felvételek a melléküregek, illetve az arckoponya állapotának tájékozódó vizsgálatára

szolgálnak gyulladás (a melléküregekben folyadék), tumor, trauma esetén. Az occipitodentalis vagy occipi-
tomentalis orrmelléküreg-felvétel az arcüreg, nyitott száj mellett az iköböl állapotának megítélésére is alkalmas.
A homloküreget occipitofrontalis (posteroanterior), illetve oldalirányú felvétellel ábrázoljuk. Oldalirányú
orrcsontfelvétel a csontos orr-pyramis töréseinek ábrázolására alkalmas.
CT, MRI. A homloküreg és az iköböl vizsgálatára az axiális (horizontális), az arcüregek, a rostasejtek és a

frontobasis vizsgálatára a coronaris (vertikális, frontális) síkok a legalkalmasabbak.
1.3.4. Funkcionális vizsgálatok

1.3.4.1. Rhinomanometria
Az orrlégzésgátoltság kvantitatív jellemzésére szolgál. Anterior rhinomanometriával az egyik orrfélen a légzési

ciklus alatt átáramló levegőmennyiséget mérjük az orrbemeneti és orrgarati nyomáskülönbség függvényében.
Általában a 150 pascal nyomáskülönbség hatására 1 s alatt átáramló levegőmennyiséget szokás megadni, ami
normálisan 500 ml/s körül van.
1.3.4.2. Acusticus rhinometria
Az eljárással meghatározható az orrüreg keresztmetszete az orrbemenettől való távolság függvényében. A

méréshez rövid hangimpulzust használnak, melyet légzési szünetben alkalmaznak; a visszaverődő hang
paramétereit megfelelő szoftver segítségével számítógép értékeli és grafikusan ábrázolja. Az orrfő- üreg
szűkületei ezen a módon anatómiai struktúrákhoz rendelhetők és mennyiségileg jellemezhetők.
1.3.4.3. Szaglásvizsgálatok
1.3.4.3.1. Szubjektív szaglásvizsgálat
Ismerünk tisztán a n. olfactoriust (például vanília, fahéj, kávé, levendula, benzaldehid stb.), tisztán a n.
trigeminust ingerlő (például ecetsav, hangyasav, ammónia stb.) és kevert (kámfor, mentol, formalin stb.)
anyagokat. A kvalitatív, tájékozódó jellegű szaglásvizsgálatot ezen anyagok váltakozó szagoltatásával végezzük.
A respiratorikus okok kizárása után elkülöníthetjük a szenzoros (olfactoricus) és szenzibilis (trigeminus)
zavarokat. Szemikvantitatív módon a szaganyagok különböző koncentrációjú oldataival meghatározhatjuk az
észlelési és felismerési küszöböt, jellemezhetjük a károsodás mértékét.
1.3.4.3.2. Objektív szaglásvizsgálat (ERO)
259
Az ERO (evoked response olfactometry) segítségével az olfactoricusan kiváltott potenciálok regisztrálása révén
objektív módon tehetünk különbséget az olfactoricus és trigeminus zavarok között, valamint meghatározhatjuk
a laesio helyét (respiratoricus okra visszavezethető vagy idegi károsodás).
1.3.5. Az orr és melléküregeinek gyakori betegségei

1.3.5.1. Rhinitis acuta
Legtöbbször rhinovirusok okozzák, melyeknek több mint 100 típusát izolálták, de számos más vírus is
okozhatja. A kezdeti stádiumban a beteg közérzete rossz, fejfájásra, levertségre, étvágytalanságra panaszkodik,
hőemelkedése lehet. Az orrban, garatban száraz, kaparó, égő érzés jelentkezik. Orrtükrözéskor a nyálkahártyát
halványnak és száraznak látjuk. A catarrhalis stádiumban vezető tünet az orrdugulás, bőséges, vízszerű
orrfolyás, szaglászavar, könnyezés. Az orrnyálkahártya vérbő, haragosvörös, duzzadt, az orrfőüre- gekben
bőséges serosus váladékot látunk. Néhány nap múlva, a nyákos, illetve nyákos-gennyes szakaszban a váladék
mennyisége csökken, inkább nyákos, a szaglás, az általános és a helyi tünetek javulnak. Bakteriális
szuperinfekció esetén a váladék gennyessé, zöldessárgává válik, a lefolyás elhúzódik.
1.3.5.2. Allergiás rhinitis
A népesség mintegy 15%-át érinti. Tünetei: tiszta, vízszerű orrváladékozás, tüsszögés, orrdugulás, köny- nyezés,
szemviszketés, többé-kevésbé kifejezett szaglászavar. A panaszok meghatározott évszakhoz, helyhez kötöttek,
környezetváltozás hatására, hétvégén, szabadság alatt megszűnhetnek. Más betegségek (például vasomotoros
rhinitis) is okozhatnak hasonló tüneteket. Az orrnyálkahártya lehet vérbő vagy livid, duzzadt. A középső
orrjáratban néha polypok jelenhetnek meg.
Az allergén meghatározására leggyakrabban bőrpróbát, prick-tesztet alkalmaznak: a különböző aller- gének

oldatainak egy-egy cseppjét viszik fel az alkar hajlító oldalára, majd a bőrt megkarcolják, és vizsgálják a
kialakuló bőrreakció mértékét. Életveszélyes anaphylaxiás reakció előfordulásának lehetősége miatt a
vizsgálatot csak ennek elhárítására felkészült intézményben szabad elvégezni.
Az allergén közvetlenül az orrnyálkahártyára is felvihető (intranasalis provokáció). Pozitív esetben a

nyálkahártya megduzzad, orrváladékozás, tüsszögés lép fel. Rhinomanometriával objektiválható a nyálkahártya-
duzzanat mértéke.
A szérum allergénspecifikus IgE-mennyisége (RAST, radio-allergo-sorbent test), illetve az össz-IgE is

meghatározható (RIST, radio-immuno-sorbent test). Allergiás nátha esetén az orrkenetben mikroszkópos
vizsgálattal sok eosinophil granulocyta látható.
1.3.5.3. Rhinitis (rhinopathia) chronica
Az orrnyálkahártya krónikus irritációra és/vagy gyulladásra visszavezethető állapota. Számos kiváltó oka
ismeretes: recidiváló akut gyulladások, a környezet (sinusok) gyulladásai, krónikus ingerek (dohányfüst, por,
különböző kemikáliák, extrém hőmérsékleti viszonyok stb.), endokrin zavarok, gyógyszerhatások. Vezető tünet
az orrdugulás. A váladék általában kevés, nyákos, ritkábban nyákos-gennyes, hátrafelé ürülve megtapad a
garatnyálkahártyán. Az orrnyálkahártya sötétvörös vagy kékesvörös, duzzadt, főleg az alsó orrkagylókon.
Később polyposusan degenerálttá válik, az alsó orrkagylók hátsó pólusán szederszerűen burjánozva elzárhatja a
choanákat.
1.3.5.4. Polyposis nasi
Az orrpolypok az orr-, illetve orrmelléküregek nyálkahártyájának gyulladásos eredetű, jóindulatú, széles alapon
ülő vagy nyelezett kitüremkedései, burjánzásai. Igen nagyra nőhetnek, teljesen obturálhatják az orrfőüreget (9/7.
ábra). Ebből adódóan vezető tünet az orrdugulás, melyhez következményesen szaglászavar, könnyezés, zárt
orrhangzós beszéd, horkolás, tompa fejfájás társul. Általában nyákos vagy nyákos- gennyes orrváladékozással
jár. Orrtükrözéssel solitaer vagy multiplex, üvegesen áttűnő, sima felszínű, fehéressárgás, szondával jól
elmozgatható, többnyire a középső orrjáratból prolabáló képleteket látunk.
260
9/6. ábra. A tonsillából kiinduló, környezetre terjedő daganat
1.3.5.5. Sinusitis acuta
A melléküregek gyulladása legtöbbször az orrfő- üreg gyulladásából alakul ki közvetlen ráterjedéssel. Primeren
általában vírusos folyamatról van szó, melyet bakteriális felülfertőződés követhet. Leggyakrabban az arcüreg és
az elülső rostasejtek betegszenek meg, ritkábban a homloküreg, a hátsó rostasejtek és az iköböl. A hátsó felső
fogak gyulladása az arcüregre terjedve dentogen sinusitist okoz, melyre az anaerob kórokozók miatti bűzös
váladék patognomikus. Vezető tünet a fejfájás, melynek lokalizációja az érintett melléküregtől függően változik.
Az üregek nyomási pontjai érzékenyek (l. előbb). Az orrnyálkahártya a beteg oldalon haragosvörös, duzzadt. Az
arcüreg, a homloküreg és az elülső rostasejtek gyulladása esetén a középső orrjáratban (rhinoscopia anteriorral),
a hátsó rostasejtek és az iköböl megbetegedésekor a felső orrjáratban, illetve a recesssus sphenoethmoidalisban
látunk gennyes váladékot (rhinoscopia posteriorral). A duzzadt nyálkahártya lezárhatja a melléküregek kivezető
nyílásait, ilyenkor képalkotó eljárásokkal biztosítható a diagnózis.
1.3.5.6. Sinusitis chronica
Általában kevert bakteriális infekcióról van szó és gyakori a gombás melléküreg-gyulladás is. A vezető tünet a
nyálkahártya duzzanata okozta orrdugulás, nyákos-gennyes orrváladékozás (féloldali nátha!). Az állandó tompa
fejfájás is gyakori panasz. Következményesen a fülkürtfunkció zavara, könnycsorgás, garat-, gége-, légcsőhurut,
krónikus bronchitis alakulhat ki. Rhinoscopiával a nyálkahártya hyperaemiáját és duzzanatát észleljük, főleg a
középső orrjáratnak megfelelően. Esetenként váladékot és polypokat is láthatunk itt, de gyakori, hogy a
nyálkahártya-duzzanat lezárja a melléküregek természetes kivezető nyílását. A diagnózis a képalkotó eljárások
segítségével biztosítható.
1.3.5.7. Az orrfőüregek és a melléküregek tumorai
A jóindulatú daganatok közül leggyakoribb az os- teoma (elsősorban a homloküregben), a fibroma, a pa-
pilloma és a haemangioma.
A rosszindulatú daganatok sorát a laphámcarci- noma vezeti, ritkább az adenocarcinoma, és kicsiny az

incidenciája a mesenchymalis eredetű daganatoknak (osteosarcoma, chondrosarcoma, malignus lymphoma).
A tünetek a daganat lokalizációjától és kiterjedésétől függnek. Gyakori a féloldali orrdugulás, véresgennyes,

esetleg bűzös orrváladékozás. Különböző irányokba növekedve okozhatja a bulbus dislocatióját, az arc és a
szájpad deformitását (fogak meglazulása, az eddigiektől eltérően rosszul illeszkedő protézis stb.). Fájdalom
általában csak akkor jelentkezik, ha a daganat lezárja a melléküregek kivezető nyílását és következményes
sinusitis alakul ki.
Az orrfőüregben láthatjuk magát a daganatszövetet, a laterális orrfal a septum felé dislokált lehet, sokszor a
másodlagos melléküreg-gyulladás tünetei uralják a képet (l. előbb). A szájüregbe tekintve észlelhetjük a
processus alveolaris kiszélesedését, a kemény szájpad deformitását, esetleg az azon áttörő és kifeké- lyesedő
daganatot. Meg kell tapintani a szájpadot, a fogmedri nyúlványt, kívülről az arcot, valamint a nyakat (regionális
nyirokcsomók), vizsgálni kell a n. trigeminus ellátta bőr szenzibilitását, a szemmozgásokat, a szaglást, az
261
ízérzést és a hallást (fülkürtfunkció zavara). A diagnosztikában és a kezelés megtervezésében döntő szerepe van
a képalkotó eljárásoknak (CT, MRT). Biopszia hisztológiai vizsgálat céljára elengedhetetlen.
1.4. A gége és a hypopharynx vizsgálata

A gége belső terét három régióra osztjuk: A supra- glottis a gégebemenettől az álhangszalagok szintjéig (rima
vestibuli), a glottis az álhangszalagoktól a valódi hangszalagok szintjéig (rima glottidis), a subglottis a
hangréstől a gyűrűporc alsó széléig terjed.

1.4.1.1. Rekedtség és gombócos beszéd
A gégebetegségek leggyakoribb és általában korai tünete. A hangszalagok mozgászavara, illetve záródási

elégtelensége okozza; az elváltozás lehet magán a hangszalagon vagy az ary-porcokon, az álhangszalagokon
vagy endolaryngealisan más területen is. A hangszalagbénulás, a gyulladások gyorsan, órákon belül
rekedtséghez vezetnek. A fokozatosan, hetek vagy hónapok alatt kialakuló, egyre romló rekedtség daganat
gyanúját veti fel. A rekedtség nem tévesztendő össze a gombócos beszéddel, mely a meso- és hypopharynx,
valamint a supraglotticus régió gyulladásos és daganatos térszűkítő folyamatainak típusos tünete.
1.4.1.2. Köhögés
A laryngotrachealis ingerköhögés legtöbbször száraz, és a legkülönfélébb betegségek, valamint kémiai és fizikai

ingerek okozhatják (gyulladások, daganatok, por, gázok, gőzök).
1.4.1.3. Légszomj
A gége lumenét bármely szinten beszűkítő folyamat (gyulladásos, daganatos, heges) nehézlégzéshez, típusos
esetben inspiratoricus stridorhoz vezet. A nagyfokú inspiratoricus dyspnoe, stridor, mely általában cyanosissal, a
légzési segédizmok fokozott működésével jár, életveszélyes állapotot jelent, s haladéktalanul szükségessé teszi a
légút szabaddá tételét (intubatio, conicotomia, tracheotomia).
1.4.1.4. Fájdalom
A gége, főleg a gégebemenet elváltozásaira visszavezethető fájdalom gyakran a fülbe sugárzik. Hasonló
fájdalmat okoznak a hypopharynx kifekélyesedő daganatai is. Akut nyelési fájdalom jelentkezik gyulladások,
idegentestek kapcsán vagy traumák után. A gégefájdalom előrehaladott daganatok viszonylag késői tünete: a
felszín kifekélyesedése vagy a porc infiltráció- ja után lép fel.
1.4.1.5. Nyelési zavarok
Dysphagia jelentkezhet a gége akut gyulladásai esetén, de a gégéből a környezetre terjedő vagy a hypopharynx
daganatai is okozhatják.
Légcsőbe való nyelés (félrenyelés, aspiratio) lép fel, ha a gégebemenetben, az epiglottis laryngealis vagy
lingualis felszínén ülő daganat a nyelési aktus alatt szükséges gégefedőzárást megzavarja. A tünetet a
gégebemenet szenzibilitási zavara és a garatizomzat bénulása (az agytörzs és a medulla oblongata gócos
betegségei: agytumor, bulbaris paralysis, syringobul- bia, sclerosis multiplex, vérzések, thrombosisok stb.) is
előidézheti. Strukturális elváltozások nélkül is előfordul, ha nyelés közben figyelmetlenségből belégzés is
történik.
1.4.1.6. Globusérzés
A globus pharyngeus, a gombóc- vagy globusérzés a garatban, a nyakban a legkülönfélébb funkcionális vagy
organikus gége- és hypopharynxbetegségek kísérő tünete lehet, vashiányban, gastrooesophagealis reflux esetén
is jelentkezhet. Organikus betegség hiányában gyakori neurotikus tünet.

Elsősorban férfiakon és vékony nyak esetén a középvonalban megfigyelhető a pajzsporc előemelkedé- se
(prominentia laryngea, „ádámcsutka‖), mely nyeléskor a pajzsmiriggyel együtt felemelkedik. Gyulladásos
folyamatok vagy a gégevázat is involváló daganatok a motilitást korlátozhatják és a nyak kontúrját is
262
deformálhatják. A jugulum légzéssel összefüggő be- húzódása és a kísérő inspiratoricus stridor laryngotra-
chealis obstructióra utal.
A gégevázat és a környező lágyrészeket kívülről bimanuálisan, a két oldalt összehasonlítva tapintjuk. Az izmok
ellazításához a beteg fejét kissé előre kell hajtani. A gégeváz fixáltságának, kóros mozgathatóságának,
deformitásának, fájdalmasságának vizsgálata trauma vagy daganat esetén lehet különösen hasznos. Daganat
gyanúja megköveteli a nyaki nyirokcsomók tapintását is (l. a nyak vizsgálatánál!).
1.4.2.1. Indirekt laryngoscopia
A beteg hátraül a széken, derékban előrehajol. Fejét mérsékelten hátrahajtja, arca ugyanakkor közeledik a
vizsgáló arca felé. A helyes távolság 15-20 cm. A vizsgálathoz kerek, vékony fémnyélre szerelt, a nyéllel kb.
120°-os szöget bezáró, 1-2 cm átmérőjű tükröt használunk. A vizsgálat előtt a tükör üveges felét megmelegítjük,
hogy a kilégzett levegő ne párásítsa be. Mielőtt a tükröt bevezetnénk a garatba, fémes oldalát kézfejünkhöz
érintve győződünk meg arról, hogy nem túl forró-e. A nyelv tartására gézlapot használunk.
A beteg nagyra nyitja száját és kinyújtja nyelvét, melyet a ráhelyezett gézlappal bal kezünk hüvelyk- és középső
ujja közé fogunk és fixálunk, mutatóujjunkkal a betekintést akadályozó felső ajkat tartjuk el. (Az infekciók
elkerülésére ma már sok helyen az orvos maszkban, szemüvegben és kesztyűben végzi a vizsgálatot; a beteg
maga tartja a nyelvét.) A fényt az uvula tájára kell koncentrálni. A tükröt jobb kézzel, író- tolltartásban, tükrös
felét lefelé fordítva, a nyelv felszínével párhuzamosan az uvuláig vezetjük, eközben nyele a bal szájzugban
helyezkedik el, fémes háta az uvula gyökére fekszik. Megjelenik a gégefedő lingualis felszíne, a nyelvgyök
egy része, valamint a gége hátsó falának egy része (ary-táj, interary-táj). A tükröt most a ráfekvő uvulával együtt
fel- és hátrafelé emeljük anélkül, hogy megérintenénk a hátsó garatfalat. Így át lehet tekinteni a hangszalagokat,
egészen az első commissuráig. A teljes áttekintéshez kis korrigáló mozgások szükségesek.
A tükörben a gége ventralisan fekvő részei (gégefedő, elülső commissura) fent, a dorsalisak lent láthatók. Az
oldalak nincsenek felcserélve, azaz a tükör jobb fele (a beteg felől nézve) és a beteg gégéjének a jobb oldala
azonos.
A képben legfeltűnőbbek a hangszalagok porcelánfehér színükkel. Ezektől oldalt (a térben felettük)

helyezkednek el az álhangszalagok (a borító nyálkahártya színe piros). A valódi és az álhangszalagok között
felismerhető a Morgagni-tasakok bejárata. Ezt a területet elölről (a tükörben felül) a gégefedő, hátulról (a
tükörben alul) pedig az aryepiglotticus redők, az ary-táj és az interary-táj határolja. A gégefedő előtt látjuk a
nyelvgyököt és a valleculákat. A gége belsejének hátsó határa mögött figyelhetjük meg a hypopharynx
bemenetét, az aryepiglotticus redőktől oldalt elhelyezkedő sinus piriformisokkal. Inspiratio alkalmával a nyitott
hangrés háromszögletű nyílásán át látható a subglotticus tér és a légcső elülső falának egy kis részlete.
A gégemozgások megítéléséhez célszerű fonációs és respirációs helyzetben is megvizsgálni a szervet. A

beteggel néhányszor hosszan kitartott „hi‖-t mondatunk, s közben mélyen ki- és belélegeztetjük. Fonáció- kor a
hangszalagok szorosan egymás mellé fekszenek (larynx phonans), légzés alkalmával eltávolodnak egymástól
(larynx respirans). Fonációkor nyílnak meg és válnak áttekinthetővé a sinus piriformisok is.
1.4.3. Egyéb műszeres és képalkotó vizsgálatok

1.4.3.1. Indirekt endoscopia
A merev optikájú eszköz distalisan elhelyezett széles látószögű objektívből, képátviteli rendszerből, okulárból
és külső fényforrásból áll. A változtatható nagyítás révén a gége kiválasztott területét nagy részletességgel
vizsgálhatjuk át.
A száloptikás flexibilis endoszkóp (naso-pharyngo- laryngoscop) segítségével a gége rejtett területei is jól
áttekinthetők, váladék leszívható, kimetszés végezhető. Az eszközt általában az orron keresztül vezetik le.
1.4.3.2. Direkt laryngoscopia
A vizsgálatot többnyire általános érzéstelenítésben (intubatiós narcosisban, speciális esetekben jet-léle-

geztetéssel), a beteg hanyatt fekvő helyzetében, a fejet hátrahajtva végezzük. A gégéhez direkt, transora- lis úton
jutunk el az egyenes, cső alakú laryngoscop- pal, melynek hegyét az epiglottis alá, a gége űrterébe vezetjük,
nyelét pedig a beteg mellkasára vagy külön asztalkára támasztjuk. A megvilágítást külső fényforrásból vezetett
hideg fénnyel biztosítjuk. A vizsgáló mindkét keze szabad a különböző beavatkozásokhoz. Az eljárás
263
hatékonysága fokozható, ha operációs mikroszkóppal kombináljuk, és a gégét ennek segítségével vizsgáljuk át,
a szükséges beavatkozásokat is így végezzük (laryngomicroscopia, laryngomicrochi- rurgia).
9/7. ábra. Az orrfőüreget obturáló polypok
Röntgen. Az oldalirányból készült szummációs felvételeken negatív kontrasztanyagként szerepel a

hypopharynxban, a gégében és a tracheában lévő levegő, s viszonylag jól megítélhetővé teszi az anatómiai
struktúrákat és a gége, valamint a trachea lumenét szűkítő elváltozásokat. A frontális síkú hagyományos
rétegfelvételeken még jobban kirajzolódnak a légtartó területek: a Morgagni-tasakok, a gége belterének
jellegzetes homokóraszerű alakja, illetve az ezeket deformáló elváltozások.
CT. Az axiális síkú felvételeken jól ábrázolódnak a gége körüli, magának a gégének a lágyrészei és a gége vázát
alkotó porcok. Külön előny, hogy a környező nyaki lágyrészekkel összefüggésben látjuk a gége elváltozásait,
ami különösen a rosszindulatú daganatok terjedése, áttétképzésének megítélése szempontjából fontos.
MRI. Általában a CT kiegészítésére használjuk. Nagyon jól ábrázolódnak a különböző víztartalmú lágyrészek,
és így nagy segítséget nyújt az eljárás a daganatok kiterjedésének pontos megítélésében.
1.4.4. Funkcionális vizsgálatok

1.4.4.1. Laryngoelectromyographia
A gégeizmok bénulása esetén elektromos aktivitásukból következtetni lehet a denervatio mértékére, a várható
regenerációra, az izmok sorvadására. Differenciáldiagnosztikai jelentősége lehet a heges hangszalag- fixáció
(9/8. ábra) és a hangszalagbénulás (9/9. ábra) elkülönítésében.
9/8. ábra. A hátsó commissura hegesedése következté ben rögzült hangszalagok (postintubatiós szövődmény)
264
1.4.4.2. Légzésfunkciós vizsgálatok
A légzésfunkciós vizsgálatoknak fül-orr-gégészeti szempontból elsősorban a felső légúti szűkületek

diagnosztikájában van szerepük. A FIVj és a FEVj („for- ced inspiratory/expiratory volume in 1 second‖)
értékekből a légúti obstructio lokalizációjára és mértékére vonhatunk le értékes következtetést.
Hangképzési zavar esetén az anamnézis felvételén és a gégetükrözésen kívül részletes foniátriai vizsgálat válhat
szükségessé. Meghatározzák a hangszínt, a hangterjedelmét, a hangtartást és a hang egyéb jellemzőit. Ma már
lehetőségünk van a hang paramétereinek objektív számítógépes analízisére is, melyet további speciális eszközös
vizsgálatokkal egészíthetünk ki (stro boscopia, nagyfrekvenciájú kinematographia).
1.4.5. A gége és hypopharynx gyakori betegségei

1.4.5.1. Laryngitis acuta
Általában felső légúti gyulladás részjelensége, melyet vírusok vagy baktériumok okoznak. Tünetei: rekedtség,
mely aphoniáig fokozódhat, a nyakban jelentkező fájdalom, mely nyeléskor erősödik, a torokban égő, kaparó
érzés, köhögési inger. A gégenyálkahártya erősen vérbő, duzzadt, a hangszalagon esetenként fibrin válik ki,
vagy nyúlós-nyákos váladék fedheti.
1.4.5.2. Oedema laryngis
Legtöbbször gyulladásra, allergiára, traumára vezethető vissza. Sokszor rovarcsípés, tonsillitis, rosszindulatú
daganatot körülvevő perifokális gyulladás az ok. Tünetei: légszomj, melyhez inspiratoricus stridor társulhat. A
kiváltó októl függően többé-kevésbé kifejezett, nyeléskor általában fokozódó fájdalom, nyelési nehézség.
Laryngoscopiával látható, hogy a gégebe- menetet az epiglottis, az ary-tájak, esetenként az álhangszalagok
üvegesen áttűnő oedemás duzzanata szűkíti be. A hangszalagok általában nem érintettek.
1.4.5.3. Laryngitis chronica
A gégenyálkahártya multifaktoriális, dohányzás, poros, szennyezett, száraz levegő, gátolt orrlégzés miatt
kialakuló szájlégzés, krónikus rhinosinusitis, rendszeres nagyfokú hangterhelés következtében kialakuló idült
gyulladása.
Vezető tünet az állandó, illetve változó mértékű rekedtség, melyet köhögési, krákogási inger, a gégében,
garatban idegentest-, szárazságérzés kísér.
A laryngoscopiás képben a hangszalagok vérbők, nyálkahártyájuk megvastagodott, felszínük száraz, egyenetlen,

helyenként nyúlós váladékkal fedett.
1.4.5.4. Polypus chordae vocalis
A hangszalag nyálkahártyájának jóindulatú fibrosus hyperplasiája többnyire gyulladás következménye. Vezető
tünete a rekedtség, mely nyeles, flottáló polypok esetén változó fokú és karakterű. Laryngoscopiá- san a
hangszalagon széles alapon ülő vagy nyeles, rózsaszín vagy szürkésvörös, gömbölyű, sima felszínű tumort
látunk.
1.4.5.5. Nodulus chordae vocalis
A hang tartós megerőltetése, hibás hangképzés következtében alakul ki. A hang rekedt, különösen fokozott
terhelés esetén. A hangszalagokon szimmetrikusan, az elülső és középső harmad határán a nyálkahártya
megvastagodása kicsiny, sima felszínű csomócs- kák formájában látható.
1.4.5.6. Praecancerosisok
Pachydermia. Hasonló okok idézik elő, mint az idült laryngitist (l. előbb), a tünetek is lényegében ugyanazok.
Laryngoscopiával a nyálkahártyán a felszínből kissé kiemelkedő, többé-kevésbé körülírt, fehéres, egyenetlen
felszínű elváltozást látunk.
Papilloma. A felnőttkori – többnyire solitaer – fib- roepithelioma, szemben a gyermekkori, vírus okozta
papillomával, praecancerosisnak számít. Vezető tünete a rekedtség, de kiterjedt elváltozás esetén légszomj is
265
felléphet. A gégetükri képben általában szélesen nyelezett, pirosas színű, egyenetlen felszínű, szederszerű
képletet látunk.
1.4.5.7. A gége és a hypopharynx rosszindulatú daganatai
A gége rosszindulatú daganatainak 95%-a laphám- carcinoma. Fő rizikófaktor a dohányzás és a mértéktelen

alkoholfogyasztás.
A glotticus gégedaganatoknál vezető tünet a rekedtség. A supraglotticus gégedaganatok és a hypopha-

rynxdaganatok elsősorban nyelési zavarokat okoznak. A kiterjedéstől és a tumor kifekélyesedésétől függő
fájdalom a fülbe sugározhat. Előrehaladott stádiumban légszomj léphet fel.
A laryngoscopiás képben a kicsiny daganatok egyenetlen felszínű, fehéres területként jelennek meg (l.
praecancerosisok!). Később exulcerált, exophyticus, felhányt szélű, érintésre könnyen vérző elváltozásokat
látunk (9/10. ábra). A vizsgálat alkalmával meg kell ítélnünk a hangszalagok mozgását, és módszeresen át kell
tapintanunk a nyakat regionális nyirokcsomóáttétet keresve.
Foniátriai vizsgálatok
1.5. A fül
1.5.1.1. Halláskárosodás (hypacusis)
Megkülönböztetünk vezetéses, sensorineuralis (percepciós) és kevert jellegű halláskárosodást. Veze- téses

halláskárosodás esetén a hang külvilágból a belső fülbe való vezetése károsodik. Percepciós halláskárosodás jön
létre, ha a belső fülben a hang mechanikai energiájának elektromos impulzusokká alakítása vagy ezen
impulzusok hallóidegen, illetve a centrális hallópályán át a hallókéreghez való vezetése szenved zavart. A
vezetéses és a percepciós halláskárosodás kombinációjakor beszélünk kevert típusú nagyothal- lásról.
1.5.1.2. Fülzúgás (tinnitus)
A beteg a zavaró hangérzet forrását az egyik vagy mindkét fülbe vagy a fejbe lokalizálja. Lehet állandó vagy
átmeneti, magas vagy mély karakterű, frekvenciája állandó vagy változó. Számos otológiai, belgyógyászati és
neuropszichiátriai megbetegedés okozhatja. Gyakran percepciós típusú halláskárosodáshoz, de hangvezetési
zavarhoz is társulhat.
1.5.1.3. Fülfájás (otalgia)
Fülfájást okozhat a fül betegsége, de a fül körüli régióból és távolabbi területekről is a fülbe sugározhat a
fájdalom. Leggyakoribb okai: otitis externa, otitis media, a szájüreg, a gége, a garat, az oesophagus gyulladásai
és daganatai, neuralgiák: trigeminus, vagus, glossopharyngeus neuralgia, a temporomandibularis ízület
betegségei.
266
1.5.1.4. Fülfolyás (otorrhoea)
Serosus váladékozás. Leggyakrabban serosus otitis esetén, a dobhártya spontán perforatiója vagy paracentesis
után észlelhető. Ritkábban okozhatja a külső hallójárat, illetve a dobhártya bullosus gyulladása, a bullák
megrepedését követően, valamint a külső hallójárat dermatitise is.
Gennyes fülfolyás. Akut gennyes középfülgyulladás és krónikus középfülgyulladás jellemző tünete. A váladék
ilyenkor nyákos-gennyes, szemben az otitis externa kapcsán jelentkező váladékozással, ahol nyákot nem
észlelünk a többnyire törmelékes, kásás váladékban. Mesotympanalis krónikus otitisben a váladék szagtalan,
cholesteatoma esetén áthatóan bűzös.
Véres fülfolyás. Leggyakrabban traumára vezethető vissza (hallójárati manipuláció, baleset – hosszanti
pyramistörés). Akut dobhártya-perforatio (direkt sérülés, pofon, sportsérülés), otitis externa, myringi- tis bullosa
(influenza) és exulcerált daganat is okozhatja.
Otoliquorrhoea. Víztiszta vagy véres, néha aránylag nagy mennyiségű liquor ürülése általában traumás okra
vezethető vissza. Előfeltétele a dura és a dobhártya egyidejű sérülése, mely leggyakrabban hosszanti
pyramisfractura kapcsán következik be. Elkülönítése a serosus váladéktól bizonyos esetekben nehéz lehet,
ilyenkor a megfelelő laboratóriumi vizsgálatok vannak segítségünkre (cukor- és fehérjetartalom, sejtszám,
enzimek).
Cerumen. A fülzsír színe világossárgától sötétbarnáig változhat, konzisztenciája néha egészen híg, folyékony, és
így összetéveszthető valódi fülfolyással.
1.5.1.5. Szédülés (vertigo)
A vertigo olyan mozgás érzése, illúziója, mely a valóságban nem megy végbe. A beteg úgy érzi, hogy teste
forog a környezethez képest (szubjektív vertigo), vagy a környezet forog körülötte (objektív vertigo). A
fülbetegség egyetlen tünete lehet, de halláskárosodással, fülfolyással, fülfájással együtt is jelentkezhet. Az erős,
hevenyen fellépő vertigo, mely nystagmus- sal, egyensúlyzavarokkal, hányingerrel, hányással jár, csaknem
mindig a perifériás vestibularis apparátus betegségére utal.

Egyoldali fülpanasz esetén is meg kell vizsgálni mindkét fület. Megtekintjük a fülkagylót és környékét:
vizsgáljuk a fülkagyló helyzetét, formáját, az esetleges fejlődési rendellenességeket, duzzanatot, elszíneződést, a
bőr hyperaemiáját, daganatot, exulcera- tiót. Megtapintjuk magát a fülkagylót, a fül környékét, különösen a
retroauricularis terület duzzanatára, nyomásérzékenységére, megnagyobbodott regionális nyirokcsomókra (prae-
és retroauricularis, állszegleti), előzetes műtétekre utaló endauralis és retroauricularis hegekre figyelünk.
1.5.2.1. Otoscopia
A fülkagylót hátra- és felfelé húzzuk, hogy feltáruljon a hallójárat bemenete és a porcos és csontos hallójárat
tengelye nagyjából egy egyenesbe essék.
A fültükrözést a hallójárat vizsgálatával kezdjük. Megítéljük tágasságát, figyelünk a hámbélés elváltozásaira,

körülírt duzzanatokra, fájdalmasságra, exulceratióra, tartalmára (fülzsír, hámdugó, vízszerű váladék, szagtalan
vagy bűzös genny, hámpikkelyek, cholesteatomalemezek, idegentestek stb.), polypokra, esetleges
csontdefektusokra.
A dobhártya megtekintését a hallójárat bennéke akadályozhatja. Ennek eltávolítása kifecskendezéssel, finom

horgokkal, fogókkal, szívóval, csavaros vattavivő szondával lehetséges.
A vizsgálathoz a hallójárathoz mérten a lehető legnagyobb, még könnyen bevezethető fültölcsért válasszuk,
mert ezzel lehet a dobhártyából egyszerre a legnagyobb részt látni, s ez biztosítja a mélyben a legnagyobb
fényerőt is.
A megfigyelt elváltozások leírásához a dobhártyát négy quadransra osztjuk. A kalapács markolatát gondolatban
meghosszabbítjuk, ez az egyenes a dobhártyát elülső és hátsó félre osztja, majd az umbón keresztül egy
második, erre merőleges egyenest képzelünk. Ezáltal alakul ki a hátsó felső, hátsó alsó, elülső alsó, elülső felső
negyed.
267
1.5.2.2. A normális otoscopos kép
A dobhártya színe gyöngyházszürke, matt, felszíne még erősebb fénymikroszkópos nagyítás esetén is egészen
sima. A kalapács markolata fehéres, elölről felülről hátra-, lefelé húzódó, a vízszintessel kb. 45°-os szöget
bezáró csík formájában (stria malleolaris) ismerhető fel a dobhártyán. Caudalis, kiszélesedő végén az umbo
látható, a cranialison a rövid nyúlvány (processus lateralis mallei), kicsiny, elődomborodó csomócs- ka
formájában (prominentia malleolaris). Innen húzódnak előre- és hátrafelé a többé-kevésbé kifejezett dob-
hártyaredők (plica malleolaris ant. et post.). A fölöttük lévő pars flaccida sem színében, sem kinézetében nem
különbözik az alatta található pars tensától, jóllehet ez az anatómiai felépítés különbözősége miatt várható lenne.
Elöl alul világosan fénylő háromszög alakú terület látható, mely csúcsával az umbón fekszik; fény-
reflexkúpnak nevezik. Ez a terület a dobhártya tölcsérszerű behúzódása miatt merőleges a hallójárat tengelyére,
a beeső fény merőlegesen verődik vissza a vizsgáló szemébe, és ezáltal jön létre a fényeffektus.
1.5.2.3. A dobhártya mobilitásának vizsgálata
Jól illeszkedő, szorosan záró, ún. Siegle-féle pneu- maticus fültölcsért vezetünk a hallójáratba, mely Brünings-
féle lupéval van ellátva, s zárt házához csövön keresztül gumiballon csatlakozik. A vizsgálat elektromos
fültükörrel is elvégezhető. A ballon segítségével változtatható a külső hallójáratban a nyomás. Légtartó dobüreg
esetén az ép dobhártya egészében mobilis, s ez jól megfigyelhető a lupe alatt. Atrophiás részek hipermobilisak
lehetnek, dobüregi folyadékgyülem, a középfülben uralkodó negatív nyomás, hegesedések, összenövések
gátolják a membrán mozgását.
1.5.2.4. A fülkürtfunkció vizsgálata
Toynbee-vizsgálat. A beteg befogott orral nyel, közben a vizsgáló lupe vagy mikroszkóp segítségével figyeli a
dobhártyát. Zárt orrbemenet esetén nyeléskor az orrgaratban kialakuló alulnyomás, amennyiben átjárható a
fülkürt, áttevődik a dobüregre, s a dobhártyán kis elmozdulás figyelhető meg.
Valsalva-kísérlet. Mély belégzés után a beteg befogja az orrát, csukott száj és befogott orr mellett úgy kell
tennie, mintha az orrát fújná. Az orvos a dobhártyát figyeli. Átjárható tuba esetén az orrgaratban létrejövő
túlnyomás áttevődik a dobüregre, és a dobhártyát hirtelen, jól láthatóan elődomborítja.
Politzer-eljárás. A Politzer-ballont az asszisztens jobb kezében tartja, s oliváját légmentesen a beteg egyik
orrnyílásába illeszti, oly módon, hogy bal kezével egyidejűleg légmentesen elzárja a másik orrnyílást. A
vizsgáló a dobhártyát figyeli. A beteget felszólítja, hogy hangosan mondja: „akkor‖, vagy „Klára‖, vagy
„kakukk‖. Abban a pillanatban, amikor a beteg kimondja a szót, az asszisztens jobb kezével erősen összenyomja
a ballont. A „k‖ hang kiejtésekor a lágy szájpad felemelkedik, és az orrgaratot elzárja a szájüregtől. A
viszonylag nagy erővel az orrfőüregbe nyomott levegő jelentős (afiziológiás) túlnyomást hoz létre az orrban és
az orrgaratban, mely átjárható tubán át a dobüregbe préseli a levegőt. A dobhártya kifelé domborodását a
vizsgáló észleli. Bizonyos fajta tubaelzáródások ezzel a módszerrel kezelhetők is. Jól bevált például
tubacatarrhus kezelésére. Nem szabad azonban olyankor végezni, ha az orrban, illetve orrgaratban genny van,
mivel ilyenkor a gennyet a középfülbe préselhetjük.
1.5.3. Egyéb műszeres és képalkotó vizsgálatok

A szakorvosi gyakorlatban a mikroszkópos vizsgálat elengedhetetlen.
Merev vagy flexibilis száloptikás endoszkóppal a legkisebb elváltozás is jól látható a dobhártyán, perforatio
esetén, esetleg myringotomia után áttekinthető a dobüreg. A látottak monitoron demonstrálhatók, állóvagy
mozgóképes rögzítésük is lehetséges.
Röntgen
Schüller-felvétel. A külső és a belső hallójárat egymásra vetül. Elsősorban a proc. mastoideus, annak
pneumatisatiója, az antrum mastoideum, a sinus sig- moideus és a temporomandibularis ízület ábrázolódik jól.
Főleg középfülgyulladás esetén végezzük a pneumatisatio kiterjedésének feltérképezésére, feltételezett
mastoiditis megerősítésére vagy kizárására, csontbeolvadás kimutatására. Hosszanti pyramisfracturák esetén
alkalmas lehet a törésvonal ábrázolására.
Stenvers-felvétel. A belső hallójárat, a horizontális és a felső ívjárat, a pyramis felső élének és csúcsának
vizsgálatára végezzük. Alkalmas lehet a belső hallójárat acusticus neurinoma okozta tágulatának, a labyrinthus
arrosiójának, destructiójának (például cholesteatoma) és haránt pyramistörés esetén a törésvonal kimutatására.
268
Axiális bázisfelvétel. A felvételen jól ábrázolódnak a pyramisok, a rostasejtek és az iköböl. Segítségével jól
megítélhető az oto- és a frontobasis daganatainak kiterjedése.
CT és MRI. A CT lehetővé teszi komplikált törésvonalak, cholesteatoma vagy daganat okozta csontdestrukciók,
a közép- és belső fül fejlődési rendellenességeinek kimutatását.
Az MRI a különböző denzitású lágyrészstruktúrák egymástól való elhatárolására, így például a koponyaalapon,
illetve intracranialisan terjedő daganatok megítélésére alkalmas.
Angiographia. A sziklacsont ér eredetű elváltozásai esetén (glomustumor, haemangioma, aneurysmák) indikált a

carotis-, illetve vertebralis-angiographia. A kontrasztanyagot vénába vagy artériába fecskendezik be. A vizsgálat
hatékonysága növelhető, ha számítógépes eljárással a kontrasztanyag képezte kontúrt kiemeljük, miközben a
csontárnyékot elhalványítjuk (digitális subtractiós angiographia, DSA).
1.5.4. Funkcionális vizsgálat – A hallás vizsgálata

A hallásvizsgálat során meghatározzuk a halláskárosodás mértékét és a laesio helyét. Károsodhat a
vezetőrendszer, ebben az esetben vezetéses, a belső fül, illetve a hallópálya különböző szakaszai, ilyenkor per-
cepciós típusú halláskárosodásról beszélünk. A két forma kombinálódhat, és kevert jellegű halláskárosodás
alakul ki.
A tájékozódó vizsgálat egyszerű módszerekkel lehetséges. A súgott- és társalgóbeszéd-hallástávolság

meghatározásával hozzávetőleges képet kaphatunk a nagyothallás mértékéről, a hangvillavizsgálatokkal –
bizonyos határok között – elkülöníthető a vezetéses és a percepciós halláskárosodás.
1.5.4.1. A súgott- és társalgóbeszéd-hallástávolság meghatározása
A hallástávolságot mindkét fülre külön határozzuk meg. A páciens vizsgálandó fülével a vizsgáló felé fordul, és
megismétli a vizsgáló által reziduális levegővel súgott szavakat. A nem vizsgált fület ki kell kapcsolni a
hallásból („maszkolás‖). Célszerű, ha a maszkolást asszisztens végzi oly módon, hogy a tragust mutatóujjával
szorosan a hallójárat bemenetébe nyomja, vagy vizes vattával zárja el a hallójárat-beme- netet. Másik kezével,
mintegy „szemellenzőt‖ formálva megakadályozza, hogy a páciens rálásson az orvosra, s esetleg szájáról
leolvassa a szavakat.
Hallástávolságként azt a távolságot adjuk meg méterben, melyről a vizsgált személy helyesen mondja vissza a
súgott szavakat (például: súgottbeszéd-hallás- távolság j. oldalon 2 m).
Ha a beteg csak közvetlenül a fülkagyló mellett súgott szavakat hallja, akkor a hallóképességet „a.c.‖- nek (ad
concham) jelöljük. A gyakorlatban az 5-6 m- nél nagyobb hallástávolságot normálisnak vesszük.
A társalgóbeszéd-hallástávolság vizsgálatának akkor van jelentősége, ha a súgottbeszéd-hallástávolság

jelentősen csökken. Hasonló módon végezzük, mint a súgottbeszéd-hallástávolság vizsgálatot.
1.5.4.2. Vizsgálatok hangvillával
A megpendített hangvilla talpát a koponyára helyezve a koponya csontjai rezgésbe jönnek. Ezáltal a hang egy
része a csontokon át közvetlenül a belső fülbe vezetődik. Ezt az átviteli mechanizmust csontvezetésnek
nevezzük. Ha a megpendített hangvilla szárait a fül elé tartjuk, s így a hangot a hallójárat levegője vezeti,
légvezetésről beszélünk. A mindennapi életben a csontvezetés nem játszik lényeges szerepet; normálhallókon a
légvezetéses hallás lényegesen jobb, mint a csontvezetéses.
Amennyiben a levegő rezgéseit átvevő és a belső fül felé továbbító hangvezető apparátus nem ép, akkor
vezetéses vagy középfül eredetű halláscsökkenés jön létre, ami a légvezetéses hallás romlásában nyilvánul meg.
Leggyakoribb okai: cerumendugó, otitis externa, a fülkürt funkciójának zavara, dobhártya-perforatio, otitis
media acuta, otitis media chronica, a hallócsontláncolat megszakadása vagy fixációja.
A belső fül eredetű vagy percepciós halláskárosodás a csontvezetéses hallás romlásában jut kifejezésre. Oka a
Corti-szerv károsodása, de egyszerű hallásvizsgálattal ettől nem különíthetők el a hallóideg, a centrális
hallópálya és a hallókéreg károsodásai.
269
A vezetéses halláskárosodást a percepciós típusú halláskárosodástól azonban – a csont- és a légvezeté- ses

hallás, illetve ezek egymáshoz való viszonya alapján – a hangvilla-vizsgálatokkal (Weber-, Rinne-, Schwabach-,
Gellé-próba) el tudjuk különíteni.
1.5.4.3. Tisztahang-küszöbaudiometria
Pontosabb kvalitatív és kvantitatív adatok nyerhetők a hallásról audiométer alkalmazásával. Az audiométer

elektroakusztikus mérőberendezés, segítségével meghatározott intenzitású és frekvenciájú hang állítható elő.
Ezáltal lehetőségünk nyílik arra, hogy a mindennapi életben fontos hangtartományon belül a hallást viszonylag
pontosan megvizsgáljuk.
Az intenzitás mértékegységeként az akusztikus decibelt (dB) használjuk. A „0‖ dB fiatal, ép hallású egyének
átlagos hallásküszöbének felel meg. Az audiométer segítségével az egyes frekvenciákon az éppen észlelhető
hangerőt, vagyis a hallásküszöböt határozzuk meg, ezért ezt az eljárást küszöbaudiometriának nevezzük.
A légvezetést fejhallgatóval, a csontvezetést elektromágneses vibrátorral vizsgáljuk. A csontvezetéses vibrátort

a processus mastoideusra helyezzük.
Az eljárás során minden frekvencián (oktávonként) meghatározzuk a hallásküszöböt. Az eredményeket mindkét

fülre vonatkozóan külön egy-egy előrenyomtatott űrlapon rögzítjük.
Az audiogram-űrlapon a vízszintes tengelyen a különböző frekvenciaszinteket (Hz), a függőleges tengelyen a

hangerőt (dB) ábrázoljuk. A mérési pontok összekötésével minden fül vizsgálatakor 2 görbét kapunk: az egyik a
csontvezetéses, a másik a légvezeté- ses görbe. Az audiométereket úgy hitelesítik, hogy a lég- és csontvezetéses
görbe normál hallás esetén a 0 dB-es vonalon fut.
A különböző típusú halláskárosodásokban különböző típusú audiogramokat kapunk:
Tisztán vezetéses halláskárosodás. A csontvezeté- ses görbe a 0 vonalon vagy az alatt 5-10 dB-lel fut. A
légvezetéses görbe a vezetőrendszer károsodásától függő mértékben ettől különböző távolságra, de maximum 55
dB-re.
Tisztán percepciós típusú halláskárosodás. A csont- vezetéses és a légvezetéses görbe egymáson, a károsodás
mértékétől függő távolságra fut a 0 dB-es vonaltól.
Kevert típusú halláskárosodás. A csontvezetéses görbe a percepciós károsodás mértékétől függő távolságban fut
a 0 dB-es vonaltól, a légvezetéses görbe pedig a vezetőrendszer károsodásának mértékétől függő távolságban a
csontvezetéses görbétől.
A teljes halláskárosodás mértékét a légvezetéses görbe távolsága adja a 0 dB-es vonaltól.
Amennyiben a halláskárosodás mértéke nem haladja meg a 30 dB-t, kisfokú, 30-60 dB között közepes, 60 dB
fölött nagyfokú halláskárosodásról beszélünk.
További speciális audiometriás vizsgálómódszerek: beszédaudiometria, a cochlearis és retrocochlearis laesiók

elkülönítésére szolgáló küszöb feletti audiometria, az objektív impedancia- és az elektromos válasz
audiometria, az otoacusticus emissziók vizsgálatának lehetősége.
1.5.5. A vestibularis rendszer vizsgálata

Az egyensúlyszerv funkciójának vizsgálatára a diagnosztikus módszerek két csoportja áll rendelkezésünkre: A
vestibulospinalis reflexek vizsgálata a perifériás és centrális koordináció megítélését teszi lehetővé. A spontán
és provokációs nystagmus, valamint a perifériás vestibularis rendszer rotátoros és termikus ingerlésére
bekövetkező reakciók vizsgálata a perifériás vestibularis szervek funkciójának izolált értékelésére szolgál.
1.5.5.1. A vestibulospinalis reflexek vizsgálata
A vestibulospinalis reflexek fiziológiásan a törzs és a végtagok vestibularis ingerekre bekövetkező

helyzetváltozásának korrekcióját szolgálják. A vestibularis rendszerben kórosan kialakuló tónusdifferencia
eltérési reakciókhoz vezet. Az egyik oldal tónustúlsúlya az ellenoldalra irányuló eltérési reakciókat vált ki. A
vestibulospinalis reflexekben mutatkozó eltérések azonban többnyire csak a labyrinthus betegségeinek kezdeti
270
szakában értékelhetők, mert gyorsan központi idegrendszeri kompenzációs folyamatok indulnak be, és
helyreállítják az egyensúlyt.
Az eltérések kimutatására szolgáló, gyakran alkalmazott eljárások:
Romberg-féle dőlési próba (l. a központi idegrendszer vizsgálatánál).
Unterberger-féle helyben járás. A beteg csukott szemmel helyben jár, normális esetben 50 lépés megtétele után
elfordulása kisebb mint 15°.
Csillagjárás. A beteg csukott szemmel két-két lépést tesz előre, illetve hátra, sokszor egymás után. Kóros
esetben a beteg oldal felé kezd elfordulni.
Bárány-féle félremutatási vizsgálat. A beteg magasba emeli egyik karját, szemét egy kijelölt cél felé fordítja,
majd becsukja, és ekkor a felemelt karral a kijelölt irányba kell mutatnia. Labyrinthuszavar esetén karja a
céliránytól a károsodott oldal irányába tér el.
1.5.5.2. A spontán és provokációs nystagmus vizsgálata
Vestibularis nystagmus. Konjugált szemmozgás, melynek lassú és gyors komponense van. A vestibuloocularis
reflex következtében jön létre. A lassú komponens a vestibularis eredetű, a gyors a centrális visszaállító
mechanizmusok folytán lép fel. Célja a tekintés stabilizálása a fej mozgásai közben. Az egyensúlyszerv
experimentális ingerlése és megbetegedései is vestibularis nystagmust váltanak ki. Irányát a gyors komponens
irányával adjuk meg, és megkülönböztetünk balra, jobbra irányuló, illetve vertikális és rotáto- ros nystagmust.
Jellemző paramétere még az intenzitás és a frekvencia.
Spontán nystagmus. Legtöbbször perifériás vestibularis laesio jele. A nystagmus gyors fázisa a funkcionálisan
domináló oldal, a vestibularis tónustúlsúly felé irányul.
1.5.5.3. A vestibularis végkészülék ingerelhetőségének vizsgálata
Az ingerlést a külső hallójárat hideg vagy meleg vízzel való átfecskendezésével (termikus vagy kaló- riás
ingerlés) vagy a páciens forgószékben való forgatásával (rotátoros ingerlés) végezzük.
Termikus vizsgálat. A külső hallójáratot 44 °C-os meleg, illetve 30 °C-os hideg vízzel átfecskendezve ingereljük
a labyrinthust. A hőmérséklet-változás a lateralis ívjáratban endolymphaáramláshoz vezet; a meleg vízzel való
ingerlés egészségeseken a vizsgált fül felé, a hideg vízzel való ingerlés az ellenoldalra irányuló nystagmust vált
ki. Vizsgáljuk, illetve electro- nystagmographiás úton regisztrálhatjuk a nystagmus frekvenciáját, intenzitását,
tartamát, az eredményeket a két oldalt összehasonlítva értékeljük. A sérült oldali labyrinthus termikus
ingerelhetősége általában csökkent. Az ingerválaszokban jelentkező iránytúlsúly rejtett spontán nystagmusra
vagy centrális vestibularis laesióra utalhat.
Forgatásos vizsgálat. A rotátoros vizsgálat azon alapszik, hogy a fej forgó mozgásának indulásakor vagy
hirtelen leállásakor az ívjáratokban endolympha- áramlás indul meg, amely nystagmust vált ki. A termikus
vizsgálattal ellentétben itt mindkét labyrinthust egyidejűleg ingereljük. A gyakorlatban a forgó mozgás hirtelen
lefékezésekor fellépő ún. postrotatoros nystagmust vizsgáljuk, mely a forgatással ellenétes irányú. A két
labyrinthus együttes ingerlésének előnye, hogy segítségével kimutatható a perifériás laesio centrális
compensatiója.
1.5.6. A fül gyakori betegségei

1.5.6.1. A fülkürtfunkció zavarai
A hangvezető rendszer zavartalan működésének lényeges feltétele a középfül normális légtartalma. A fülkürt
normálisan zárt, és csak nyeléskor, valamint az alsó állkapocs mozgásaikor nyílik meg. Ilyenkor levegő jut az
orrgaratból a középfülbe. A tubafunkció károsodásakor, melyet sokféle elváltozás okozhat (orrgarati daganat,
gyulladások, hegesedés stb.), a középfülben lévő levegő felszívódik. A középfül és a hallójárat között kialakuló
nyomáskülönbség hatására a dobhártya benyomódik a dobüreg felé és a dob- hártya-hallócsontláncolat mozgása
korlátozottá válik, következményesen vezetéses halláskárosodás alakul ki. A nyomáskülönbség következtében
jellegzetes dobhártyakép jön létre. A kalapács rövid nyúlványa előrebukik a hallójárat lumene felé, a markolat
ezzel ellentétesen, a dobüreg felé mozdul el. Mivel az oto- scopiát egy szemmel végezzük, a térbeli viszonyokat
nehéz értékelni, ezért a kalapács helyzetének változását a markolat látszólagos megrövidüléseként észleljük. A
271
rövid nyúlvány kifelé való elmozdulása miatt a plica malleolarisok (különösen a hátsó) kifejezetten
promineálnak. A tölcsér alakú behúzódás fokozódása miatt megváltozik a fényreflexkúp helyzete és alakja is.
1.5.6.2. Otitis media acuta (heveny középfülgyulladás)
A középfül üregrendszerének gyulladását többnyire a fülkürt felől bejutó kórokozók hozzák létre. A dobhártya
is érintett: vérbőség, serosus átivódás, kereksejtes infiltráció következik be, az egyébként leheletvékony
membrán megvastagszik, a dobhártya fénytelen, diffúzan hyperaemiás, a fénykúpreflex eltűnik. A
kalapácsmarkolat, majd később a rövid nyúlvány és a plica malleolarisok felismerhetetlenné válnak. A
dobüregben felszaporodó genny nyomása miatt a dobhártya elődomborodik. Végül spontán áttörés következhet
be a hallójárat lumene felé. A perforatio tűszúrás- nyi, gyakran mikroszkóposan kicsiny.
1.5.6.3. Otitis media chronica (idült középfülgyulladás)
A dobhártya körülírt kisebb-nagyobb, szabad szemmel is felismerhető perforatiójával vagy éppen subtotalis
destrukciójával jár, mely a középfülgyulladások ezen csoportjának alapvető ismertetőjele. Az idült gennyes
középfülgyulladás két fő formáját különböztetjük meg: az egyik csontpusztító, életveszélyes forma
(cholesteatoma), a másik a nyálkahártyára lokalizált, veszélytelenebb gennyedés (mesotympanalis otitis). A két
formát a dobhártya-defektus típusa alapján különböztetjük meg; a dobhártyaképből tehát nem csak diagnózis
állítható fel, de prognosztikai következtetések is levonhatók.
Perforatio a Shrapnell-hártyán, a kalapács rövid nyúlványa fölött. Mögötte nagy valószínűséggel cho-
lesteatoma van, azaz a középfül üregeiben csontpusztító folyamatok játszódnak (9/11. ábra).
9/10. ábra. A gége rosszindulatú daganata
Széli vagy marginális perforatio a dobhártya pars tensájának hátsó felső quadransán. Az anulus fibrosus a
megfelelő területen elpusztul, a perforatio széle a csontos sulcus tympanicusig ér. A határoló csontállomány is
elpusztulhat (9/12. ábra). Általában itt is cholesteato- maképződésről van szó. Retractiós hámzsák alakul ki,
melynek szűk szájadékán nem tud kiürülni a keratin.
272
9/11. ábra. Shrapnell-perforatio: cholesteatomás otitis
Centrális perforatio a pars tensán. A csontos dobgyűrű és a perforatio széle között mindig marad egy
dobhártyaszegély, az anulus fibrosus megtartott, tehát a perforatio széle soha nem éri el a sulcus tympanicust
(9/13. ábra). Nagyon gyakori a pars tensa elülső alsó negyedében. Vesealakban foghatja körül a
kalapácsmarkolat alsó részét. Gyakran csak körben és a kalapácsmarkolat körül marad meg keskeny szegélyben
a dobhártya (subtotalis dobhártya-destructio). A középfül üregeiben nincs cholesteatoma, nem játszódik le
csontpusztító folyamat. A középfülgyulladásnak ezt a formáját nyálkahártya-gennyedésként is jellemzik.
9/12. ábra. Hátsó felső széli perforatio: cholesteatomás otitis
Subtotalis defektus esetén a vizsgáló közvetlenül a dobüreg medialis falára lát. A defektus középső részének
megfelelően a promontorium látható, a hátsó alsó quadransban helyezkedik el a kerek ablak bemélyedése, a
hátsó felsőnek megfelelő területen pedig az ovális ablak, illetve a bele illeszkedő stapes, az incus hosszú szára,
illetve az incudostapedialis ízület. A hallócsontok a folyamat következtében részben vagy egészen
elpusztulhatnak.
A nyálkahártya-gennyedés gyógyulása után a dob- hártya-perforatio megmaradhat. A dobhártyamaradvány és a

dobüregi nyálkahártya reakciómentes, nincs váladékozás. Számos esetben azonban a nagy dobhár- tya-
perforatiók is áthámosodnak. A kialakuló heg vagy leheletfinom, selyempapír vékonyságú, vagy mész rakódik
le a dobhártyamaradványba és a hegbe; ilyenkor kinézete durva, színe porcelánfehér. Az első esetben atrophiás
hegről, az utóbbiban meszesen incrustált 9/13. ábra. Centrális perforatio: mesotympanalis chronicus otitis
hegről, illetve dobhártyáról beszélünk. A száraz perfo- ratiókat és hegeket reziduumnak (status residualis post
otitidem) nevezzük.
Traumás dobhártya-perforatiók. A direkt sérülés a dobhártyát közvetlenül ért trauma (gyufaszál, fogpiszkáló,
kötőtű), az indirekt a hallójáratban hirtelen fellépő nyomásváltozás (pofon, sportsérülések, robbanás) hatására
273
jön létre. Vezető tünete fájdalom, halláscsökkenés (ha csak a dobhártya sérül, kisfokú), fülzúgás, néhány csepp
vérzés. Otoscoposan legtöbbször a pars tensán látjuk a különböző kiterjedésű sérülést: a kicsiny perforatiótól a
nagyobb, háromszög alakú nyíláson át a dobhártya subtotalis destructiójáig. A perforatio szélei egyenetlenek
és bevérzettek, a dobhártya részei a dobüreg felé csapódhatnak, és feltapadhatnak az épen maradt membrán
belső felszínére. A külső hallójáratban véralvadék lehet.
1.6. A nyak
Az általános betegvizsgálat során a nyakat a fej megtekintése-tapintása után vizsgáljuk, de mivel a legtöbb
szervrendszer része, vizsgálatának számos aspektusa a könyv más fejezeteiben kerül részletezésre, és a
gyakorlatban is vissza-visszatérünk a beteg fizikális vizsgálata során a nyakhoz (légzés, ér- és nyirokrendszer,
pajzsmirigy, mozgásszervek).

1.6.1.1. Deformitás (duzzanat vagy csomóképződés)
Nyaki duzzanat kialakulhat a nyirokcsomóktól független gyulladás, daganat, vénás pangás (Stokes-gal- lér)
vagy a nyirokcsomók megbetegedésének következtében. A betegség akut vagy krónikus lefolyása fontos
differenciáldiagnosztikai támpont lehet.
1.6.1.2. Fájdalom
Oka többnyire akut gyulladás, de rosszindulatú daganat is okozhat fájdalmat. A lokalizáció általában megfelel a
patológiás történés helyének. A nyeléssel összefüggő fájdalom, melyet a beteg az oro- vagy hypopharynxba
lokalizál, a garat betegségével és nem a külső nyak érintettségével függ össze.
1.6.1.3. Mozgáskorlátozottság
Fájdalommal függhet össze, vagy funkcionális okokra vezethető vissza. Okozhatják nagy fájdalommal járó
nyaki folyamatok (abscessus, phlegmone, malignoma), olyan elváltozások, melyek nagy duzzanattal járnak
(nagy daganatok, gyulladásos duzzanatok), valamint az izomzat vagy a gerinc megbetegedései vagy anomáliái
(például torticollis, nyaki borda).

1.6.2.1. Megtekintés és tapintás
A nyak külső formája konstitucionális és nemi tényezőktől függ. Férfiaknál kifejezett az ádámcsutka: a
pajzsporclemezek hegyesebb szögben találkoznak a középvonalban, fejlettebbek a fejbiccentő izmok. Nőknél a
képletek finomabbak, karcsúbbak. Megfigyeljük a profilt meghatározó struktúrákat (m. ster-
nocleidomastoideusok, a m. trapeziusok elülső szélei, a nyelvcsont, a pajzsporc lemezei és a gyűrűporc; a
pajzsmirigy körvonalai csak akkor láthatók, ha megnagyobbodik), megfigyeljük a bőrelváltozásokat
(érrajzolatok, vénás pangás, irradiatio okozta elváltozások, pigmentált naevusok). Egészségeseken a nyaki
nyirokcsomók általában nem láthatók, csak néha gyermekeken vagy nagyon vékony nyakú felnőtteken, tehát a
látható nyirokcsomók a legtöbb esetben kórosak (9/14. ábra). Feltűnhet a pajzsmirigy, a submandibularis és a
sublingualis nyálmirigy megnagyobbodása. A nyaki nagyerek lefutásának megfelelően vagy a nyelvcsont előtt
elhelyezkedő fistulanyílások, vagy félgömb alakú előboltosulások congenitalis nyaki fis- 9/14. ábra. Malignus
daganat nyirokcsomóáttéte a nyakon tulára vagy cystára utalnak. Fájdalmas affectiók esetén (tályog,
thyreoiditis, malignoma) a nyak kényszertartása alakulhat ki. A bőr duzzanat feletti hyperaemiá- ja vagy
exulceratiója gyulladásos vagy malignus folyamatot jelezhet.
274
9/13. ábra. Centrális perforatio: mesotympanalis chronicus otitis
A tapintáshoz a beteget egyenes felsőtesttel, fejét kissé előrehajtva ültetjük, hogy a nyaki lágyrészek
ellazuljanak. A vizsgálatot két kézzel, az oldalakat összehasonlítva végezzük, elölről, majd hátulról való
tapintással kiegészítve. Áttapintjuk a submentalis, submandibularis területet az állszeglet felé haladva, majd
innen a nagyerek mentén lefelé haladva a jugu- lumig, végül a supraclavicularis árkot, a m. sternocle-
idomastoideus mögötti területet és a tarkótájat.
Figyelni kell a megnagyobbodott nyirokcsomók vagy más elváltozások (pajzsmirigy, nyálmirigyek, daganatok,
tályogok, cysták) nagyságára, nyomásérzékenységére, elmozgathatóságára, illetve a bőrhöz és környezetéhez
való viszonyára, konzisztenciájára. Pulzáló terime glomus caroticum tumor vagy éraneu- rysmák esetén
tapintható, meghallgatva a véráram pulzussal szinkron surranását észlelhetjük.
1.6.2.2. További vizsgálatok
Ha a tapintás alapján nem alakul ki határozott képünk az elváltozás természetéről, vagy annak részleteit
kívánjuk tisztázni, ultrahangvizsgálattal tájékozódunk az elváltozás helyzetéről, nagyságáról, formájáról,
határairól, belső felépítéséről. További képalkotó, eszközös és laboratóriumi vizsgálatokat az érintett
szervrendszernek megfelelően végzünk.
275
11. fejezet - 10. FEJEZET. – A szem –
Kolozsvári Lajos
A szem legfontosabb érzékszervünk. A külvilágból érkező információk legalább 70%-át a látásunk révén
szerezzük. A szem kifejezetten kis felülettel érintkezik a külvilággal, és az orbita csontos fala, illetve a
szemhéjak igen jól védelmezik. Ennek ellenére viszonylag gyakoriak különböző sérülései. Ugyanakkor a
szemfenéken élőben vizsgálhatók az erek, a papilla nervi optici, illetve a retina, és közvetlenül jeleznek
általános betegségeket, központi idegrendszeri rendellenességeket. Így a szem bizonyos elváltozásainak
ismerete fontos része az orvosi gyakorlatnak. Ezért az első vizsgálatot és az alapellátást végző nem szemész
orvosnak is ismernie kell a következőket:
• A szem anatómiájának legfontosabb elemei.
• A látóélesség megítélésének módja.
• A szemészeti betegségek diagnosztikai módszerei.
• Az egyenesben való szemtükrözés és az ép szemfenék jellemzői.
• A szemnyomás megítélésének egyszerűbb módozata.
• A pupillatágítás.
A fenti ismeretekre alapozott vizsgálatok révén egyaránt felfedezhetők olyan szemészeti betegségek, amelyek
vakságot, illetve csökkentlátást okozhatnak, de idejében felismerve gyógyíthatók, illetve befolyásolhatók. Ilyen
a cataracta (szürkehályog), a glaucoma (zöldhályog), a macula lutea degeneráció, a retinopa- thiák, az
amblyopia (tompalátás), a szemészeti szövődményeket okozó ismert általános betegségek (diabetes mellitus,
hypertonia, arteritis temporalis, szív és carotis eredetű embolisatio), az agydaganatok és egyéb központi
idegrendszeri elváltozások (meningeoma, aneurysma, demyelinisatio). A 10/1. táblázat mutatja a szemészetben
használt leggyakoribb rövidítéseket.
1. Panaszok
A szembetegek panaszait alapvetően látásromlás (látászavar) és a szem valamilyen fájdalma jellemzi. A
látásromlás jelentkezhet fokozatosan (refrakciós rendellenességek, látóideg-sorvadás, cataracta, glaucoma
chronicum stb.), támadhat hirtelen (érelzáródások, glaucomás roham, mérgezések, ablatio retinae stb.), illetve
lehet átmeneti (üvegtesti homályok, fénytörésváltozások, migrén és más keringés zavarok, ocularis vérzések,
prodromalis glaucoma, iritis, keratitis, conjunctivitis stb.).
11.1. táblázat - 10/1. táblázat. Gyakoribb rövidítések a szemészetben
acl elülső csarnok lencse (anterior chamber lens)
ax tengely (cylinderé)
cc. cum correctione, korrekcióval (szemüveggel)
CFF kritikus fúziós frekvencia
cyl cylinder (szemüveglencse)
ECCE nyitott tokos hályogkivonás (extracapsularis cataracta

extractio)
F fundus (szemfenék)
276
10. FEJEZET. – A szem –
Kolozsvári Lajos
fé fényérzés
fén fényérzés nincs
flag fluorescein angiográfia
ICCE zárt tokos hályogkivonás (intracapsularis cataracta

extractio)
ICG indocianin zöld
IOP szembelnyomás (intraocular pressure)
kml kézmozgáslátás
lt látótér (perimetria)
MD mean deviation
(átlag eltérés automata perimetriában)
Mko mindkét oldal (szem)
od. jobb szem (oculus dexter)
os. bal szem (oculus sinister)
ou. oculi utriusque (lásd mko)
pcl hátsó csarnok lencse (posterior chamber lens)
Pd pupillatávolság (pupillaris distantia)
sc sine correctione, korrekció (szemüveg) nélkül
SMO sine morbo ophthalmologico
sph sphaericus (szemüveglencse)
stp vagy stly stenopeicus (szűkítő) lyuk
sü saját üvegével (szemüvegével)
szeou szem előtt olvas ujjat
T tensio (szembelnyomás) l. IOP
tg tengely (cylinderé, l. ax)
V visus, látásélesség
A különböző látászavarok kifejezetten típusosak lehetnek. A photopsia (szikra-, csillaglátás) a retina mechanikai
vagy egyéb izgalma miatt léphet fel. Photo- phobiát, vagyis fénykerülést okoznak gyulladások, tág pupilla. Az
erős fényben kifejezetten rosszabb látás a nyctalopia, centrális szürkehályog okozza. A szürkületben való
277
Kolozsvári Lajos
rosszabb látás a hemeralopia vagy farkasvakság. Leggyakrabban retinitis pigmentosában tapasztaljuk, de

rövidlátó egyének is gyakran panaszkodnak hasonlóan. Szivárványszínű karikák láthatók fényforrások körül
glaucomás roham idején. A tárgyak kisebbnek (micropsia) vagy nagyobbnak (mac- ropsia) látszanak az
alkalmazkodás zavaraiban. A macula betegségeiben jelentkezhet torzlátás (metamor- phopsia), az ugyanitt
keletkezett degenerációk a nézett objektumot mintha takarnák, a kép centruma kiesik.
Átmeneti rövidlátást (myopia transitorica) egyes gyógyszerek, vegyszerek, hyperglykaemia okozhat.
Diplopia (kettős látás) a külső szemizmok vagy beidegzésük érintettsége miatt lép fel központi idegrendszeri
vagy orbitabetegség következtében. A valódi kettős látás, amikor két, lényegében azonos értékű képet lát a
betegünk, és ezek egyike a fél szem eltakarásával eltűnik, mindig a két szem hibás tengelyállása miatt jön létre.
Létezik egyszemes (monocularis) diplopia is. A fénytörő közegek valamely rendellenessége okozza.
Fájdalom kíséri a szaruhártya sérüléseit, az elülső segmentum gyulladásait. Kínzó, féloldali szemfájdalom jelzi a
glaucomás rohamot, nem ritkán migrént. Fájdalom jellemzi a külső szemizmok gyulladásait, a scleritis
posteriort, az endophthalmitist. Opticoneuri- tisben fájdalmat okozhatnak a szemmozgások. Iritis, iridocyclitis
esetén a szemgolyó nyomásérzékeny. Ide- gentestérzést okoz a cornea kis laesiója, esetleg kisebb idegentest, a
szaruhártyát érintő pillaszőr.
Száraz, égő, kaparó érzést vált ki a könny mennyiségének csökkenése, összetételének megváltozása. Egész nap
számítógéppel, illetve légkondicionált környezetben dolgozók, de autóvezetők körében is hasonló panaszok
jelentkezhetnek. A könnyfolyás az elvezetés zavarára, illetve reflexes eredetre utal. Bizonyíthatóan csökkent
könnytermelésű betegek gyakori panasza, hogy könnyesnek érzik szemüket. Az állandó törlés a maradék
nedvességet is felitathatja, ezzel súlyosbítva a panaszokat.
Gennyes, sűrűbb váladékozással járnak a kötőhártya-gyulladás bakteriális formái. Reggelre a szemhéj beragad,
vastagon csipás. Hígabb, áttetsző váladékkal járnak a vírusos conjunctivitisek.
Viszketés jellemzi az allergiás conjunctivitiseket.
2. A látás vizsgálata
2.1. Visus
A látás annál jobb, minél kisebb tárgyat minél messzebbről ismerünk fel. A látásélességet (visus, jele: V) a
magyar szabványnak megfelelő Kettesy-féle tábla (optotypus) segítségével vizsgáljuk. Ennek különböző,
csökkenő nagyságú jelei tizedes törtben adják meg a látásélességet. Egyes országokban más táblákat (például
Schnellen-tábla), illetve tizenkettedeket használnak, ugyanolyan értelmezésben.
A normális visus értéke 1,0, de a gondos szakvizsgálat igen gyakran ennél többet állapít meg. A legnagyobb jel
felismerése a táblán 0,l-et jelent. A megbízható vizsgálat feltétele, hogy a megfelelően megvilágított táblát
pontosan 5,0 m távolságból kell olvasni.
Ha törtben kifejezett látóélességet kapunk betegünk bármilyen szemészeti leletén, úgy azt tizedes törtre
átszámítva megállapítható, hogy a Kettesy-tábla melyik sorának felelt meg a visus (például 1/2 = 0,5, 20/50 =
0,4).
Hagyományosan mindig a jobb szemet vizsgáljuk először, és először ennek a szemnek az adatait írjuk le, ezután
mellé vagy alá a bal szem adatait, illetve vizsgálati eredményeit. A vizsgálat kezdetén a bal szemét takarja a
beteg. Biztosnak kell lennünk, hogy a takart szem nem látja a táblát, ezért nem az összezárt ujjak, hanem a
tenyér legyen a szem előtt! (10/1. ábra). Ha betegünk még a legnagyobb jelet sem ismeri fel, közelebb jöhet a
táblához, és azt kell megállapítani, hogy hány méterről látja a legnagyobb jelet. A látóélesség értéke így kétszer
annyi század, ahány méterről a felismerés történt. Négy méterről tehát V = 0,08, két és fél méterről V = 0,05.
278
Kolozsvári Lajos
10/1. ábra. A szem eltakarásának helyes módja a látóélesség vizsgálata során
Ha visustáblánk nincs, akkor ujjainkat mutatjuk fel megfelelő megvilágítás mellett, és azt rögzítjük, hogy
helyesen hány méterről számolta meg azokat páciensünk. Például 3 mou (3 méterről olvas ujjat) az kb. V = 0,06,
sz.e.o.u. (szem előtt olvas ujjat) pedig kb. 0,01.
Ha ujjainkat a szeme előtt sem tudja megszámolni a beteg, akkor kezünket mozgatjuk. Ennek felismerése a
kézmozgáslátás (kml). Ha ez sem sikerülne, akkor kislámpával világítunk a szembe. Ennek érzékelését
fényérzésként (fé) jelöljük. A világító pont különböző irányból való helyes lokalizálása esetén „V = fé jó loc‖
látásélességet rögzítünk. Ha a fényt nem ismeri fel a vizsgált szem, akkor V = fén (fényérzés nincs).
A nehezen mobilizálható, fekvő beteg visusát közeli látás vizsgálatára készült kártyákkal állapíthatjuk meg.
Ilyenkor a beteg szükség szerint az olvasószemüvegét is használhatja, és a látóélességet a legkisebb felismert jel
alapján ítéljük meg. Ennek hiányában újság, könyv, bármely nyomtatott anyag lehet segítségünkre. Ilyenkor az
olvasási távolságot és a betűnagyságot célszerű rögzíteni.
A nem kooperáló páciensek esetében is következtethetünk látásra, illetve a fény észlelésére. Hirtelen mozgás a
szem előtt vagy a szem megvilágítása a beteg reakcióját eredményezheti. Természetesen a pupilla fényreakciója
is fényérzékelést jelent, kivéve a ritka kérgi vakság esetét. Arra is gondolnunk kell, hogy a betegnek érdekében
állhat szimulálni vagy disszimulálni!
2.2. Fénytörési (refrakciós) hibák

Rövidlátás (myopia). A beteg csak a közeli tárgyakat látja élesen (legfeljebb 0,5 m-ről 2,0 D, 1 m-ről 1,0 D a
rövidlátás). A szem a végtelenből jövő párhuzamos sugarakat a retina előtt fokuszálja. A beteg a szükségesnél
erősebb törőerő miatt kicsinyítő (kon- káv) szemüveget visel. A kontaktlencse ezeknek a betegeknek, különösen
nagyobb dioptriaértékek esetén, a szemüvegnél jobban javítja a látását. Az excimer lézeres photorefractiv
keratectomia (PRK) ezekben az esetekben a legsikeresebb.
A nagyfokú rövidlátás nem csak fénytörési hiba, de jellegzetes chorioretinalis és üvegtesti elváltozásokat is
okozhat, ezzel rontva a látást.
Túllátás (hypermetropia). A beteg közelre és távolra sem lát tisztán. A szem törőereje kevés ahhoz, hogy a
végtelenből érkező párhuzamos sugarakat a retinán fokuszálja. A gyűjtőpont a retina mögött van.
Fiatalok szemlencséje azonban még elég rugalmas lehet, hogy az akkomodáció révén nem csak távolra, de
közelre is megfelelő mértékben pótolja a hiányzó törőerőt. Ez azonban a m. ciliaris folyamatos terhelése miatt
ún. asthenopiát (fejfájás, gyors fáradást) okozhat.
279
Kolozsvári Lajos
A hypermetropiás beteg szemüvege nagyító hatású. A szemlencse hiánya (trauma, műtét miatt), azaz apha- kia
esetén általában 10,0 D-nál erősebb nagyító üveg szükséges. A szürkehályogműtét során manapság műlencsét
ültetünk be, ami szükségtelenné teszi a nagy törőerejű korrekciót.
Astigmia (szemtengelyferdülés). A cornea felszíne nem szabályos gömbszeletnek felel meg. A felszín görbülete
két egymásra merőleges tengelyben eltérő sugarú, amit csak megfelelő eszközzel lehet észlelni (mérni,
kimutatni), tehát ez nem kancsalság. Az elváltozás általában myopiával vagy hypermetropiával kombinálódik.
Astigmiában a szem törőközegeinek két fókuszvonala (nem fókuszpont!) van.
A refrakció megváltozhat műtétek, trauma hatására, illetve lehetnek átmeneti fénytörésváltozások is!
Transitoricus myopiát okozhatnak szulfanomidok, acetazolamid, tetracyclinek, mioticumok, illetve magas
vércukorszint. Átmeneti hypermetropia retinaoede- ma, hypoglykaemia kapcsán támadhat.
Öregszeműség (presbyopia). Mint az olvasási képesség romlása jelentkezik negyven év felett, az akkomodáció
(a szemlencse közelre alkalmazkodása) gyengülése miatt. Általában ötévente 0,5-1,0 D- val erősebb olvasó-
(közeli) szemüveget igényel az ember; míg 60-65 éves korára az alkalmazkodás megszűnik. Az öregszeműség
javításakor a távolra szükséges lencse erejéhez adjuk az olvasóüveg dioptriáját: például 60 éves 2,0 D
hypermetropiás páciens esetén +2,0 D-hoz (távoli korrekció) +3,0 D (közeli korrekció) = +5,0 D (olvasóüveg);
ugyancsak 60 évesen 2,0 D myopia esetén -2,0 D-hoz (távoli korrekció) +3,0 D (közeli korrekció) = +1,0 D
(olvasó üveg).
A refrakciós hibák javításának konzervatív módszere a szemüveg- és a kontaktlencse-viselés. A kontaktlencse-

viselés szigorú szabályaira sosem lehet eleget figyelmeztetni!
2.3. A színlátás vizsgálata

A színek érzékelését világosságuk is befolyásolja. Ezért, ha ún. pseudoisochromaticus táblákat mutatunk
színtévesztőknek, akkor jellegzetes hibákat vétenek. A tábla színes pöttyökből álló ábrái más alakot formálnak a
normális színlátásúnak, mint a tévesztőnek. Ez a módszer alkalmas a színtévesztők kiszűrésére.
A n. opticus, illetve a retina bizonyos betegségeiben a színérzés sérülhet. Ezért érdemes a táblákat váltott
takarással, külön-külön megnézetni. Többféle vizsgálómódszer létezik a színtévesztések pontos elkülönítésére.
Ennek elsősorban alkalmassági vizsgálatokban van jelentősége.
2.4. A látótér vizsgálata

A látótér a térnek azon része, amit egy pont fixálása során egyidejűleg látunk. Az ép látótér temporali- san 90,
felül 55, alul 65, nasalisan alul 50, nasalisan felül 60°-ig terjed. A centrumtól 12°-nyira temporalis irányban van
a vakfolt.
2.4.1. A látótér konfrontális vizsgálata

Segédeszköz nélkül végezhető. A beteg eltakarja bal szemét, és jobb szemével a vele szemben kb. 0,5 m-re álló
vizsgáló bal szemébe néz. Ezután a vizsgáló kezét a beteg fejétől 20-30 cm távolságban tartva, ujjait mozgatva a
látótérhatáron túlról indítja, és megítéli, hogy a tekintési iránytól kb. hány fokra látja meg a beteg az ujjait. A
másik szem vizsgálatakor a beteg jobb szeme takart, bal szemével a vizsgáló jobb szemét fixálja.
2.4.2. Amsler-rács-vizsgálat
A látótér központi részének elváltozásait úgy is megítélhetjük, hogy egy 0,5 cm-es négyzetrácsos („kockás‖) lap
megjelölt közepét olvasótávolságból egy szemmel fixáljuk. A mintázatot takaró foltokat, a vonalak torzulásait
kell megjelöltetnünk.
2.5. A látótér defektusai

Scotoma: látótérkiesés; csökkent (relatív scotoma) vagy hiányzó (abszolút scotoma) fényérzékenységű terület a
látótérben.
Hemianopia: a látótér felének kiesése. Általában a temporalis vagy nasalis látótérfél hiányzik. A kiesés
ritkábban a felső vagy alsó részen, csak egy quadransban is lehet.
280
Kolozsvári Lajos
Homonym hemianopia: a látótér jobb vagy bal felének kiesése mindkét szemben.
Heteronym hemianopia: az egyik szem jobb, a másik szem bal látótérfelének kiesése. A bitemporalis he-
mianopia jóval gyakoribb, mint a binasalis.
2.5.1. A látótérkiesések értékelése

A látópálya lefutásának pontos ismeretében lehetséges.
Az ideghártya ganglionsejtjeiből kiinduló 3. neuron rostjai a n. opticusban egyesülnek. A chiasma opti- cumban
a nasalis retinafél rostjai kereszteződnek, a temporalis félből jövők változatlanul haladnak tovább. Így a tractus
opticus tartalmazza az azonos oldalak temporalis és az ellenoldali nasalis rostokat: a jobb oldali tractus
mindkét szem jobb retinafelének ingerületét vezeti a corpus geniculatum lateraléba, amely megfelel mindkét
szem bal oldali látóterének. A bal oldali tractus mindkét szem bal retinafelének rostjait tartalmazza. Ez
megfelel mindkét szem jobb oldali látóterének.
10/2. ábra a. Féloldali teljes látótérkiesés (féloldali vakság): azonos oldali n. opticus sérülés
10/2. ábra b. Bitemporalis hemianopia: kiterjedt intrasellaris terime
10/2. ábra c. Bitemporalis alsó quadrans látótérkiesés: suprasellaris terime (craniopharingeoma)
281
Kolozsvári Lajos
10/2. ábra d. Bitemporalis felsô quadrans látótérkiesés: intrasellaris (infrachiasmalis) terime
10/2. ábra e. Homonym hemianopia (a képen jobb oldali): egyoldali (itt bal oldali) tractus opticus sérülés
10/2. ábra f. Homonym alsó quadrans látótérkiesés: a corpus geniculatum laterale laesiója
10/2. ábra g. Homonym felsô quadrans látótérkiesés: a radiatio optica károsodása a temporalis lebenyben
10/2. ábra h. Homonym alsó quadrans látótérkiesés (azonos lehet a corpus geniculatum laterale károsodásával!):
a radiatio optica károsodása a parietalis lebenyben
10/2. ábra i. Homonym hemianopia (a képen jobb oldali), a kétoldali centrális látás megtartásával: az occipitalis
lebeny (itt bal oldali) károsodása
282
Kolozsvári Lajos
A corpus geniculatum lateraléból a centrális neuron rostjai a Gratiolet-nyalábban (radiatio optica) húzódnak a
capsula interna hátsó részében, majd az oldalkamrák oldalsó és hátsó szarvában az occipitalis lebeny hátsó
pólusához, ahol a fissura calcarina körül végződnek. A fissura calcarina a látóterek horizontális választóvonala,
a vertikális választóvonal pedig a falx cerebri.
A látótérkiesések jellegzetes típusai és eredetük lokalizációja a 10/2. ábra a, b, c, d, e,f g, h, i részén látható.
3. A szem vizsgálata
A szem vizsgálatakor úgy járunk el célszerűen, ha a szemmozgások után a jobb szemet vizsgáljuk előbb, és
kívülről befelé haladva ítéljük meg állapotát. Tehát a sorrend: könnyszervek, szemhéjak, conjunctiva, cornea,
elülső csarnok, iris, pupilla, lencse, üvegtest, szemfenék.
Először a beteget megtekintve, mozgását, tartását, arckifejezését szemlélve fontos benyomásokat szerezhetünk
(például igen jellegzetes a gyengénlátók, vakok mozgása).
Az arcot vizsgálva a két szem együtt jelentkező, egymáshoz viszonyítva értékelhető elváltozásai tűnhetnek fel.
Ilyenek a szemrés tágasságbeli eltérései, szemhéjcsüngés, exophthalmus, kancsalság stb.
3.1. A könnyszervek vizsgálata

A szem megtekintésekor feltűnhet a dacryocysta esetleges duzzanata és pírja a belső szemzug alatt. A
könnymirigy duzzanata jellegzetes paragrafusalakot kölcsönöz a felső szemhéj szélének úgy, hogy a külső
szemhéjfél lóg lejjebb.
A könnytömlő megnyomása könnyezéses panaszok esetén biztosíthatja a diagnózist, amennyiben valamilyen

mucosus, mucopurulens, esetleg purulens váladék ürül a könnyponton keresztül a szemrésbe. Ilyenkor ugyanis
nyilvánvaló a ductus nasolacrimalis elzáródása.
A spontán könnylevezetés jól vizsgálható, ha fluoreszceint juttatunk a szemrésbe. Átjárható könnyutak esetén
az orrba dugott nedves vatta sárgára festődik.
3.1.1. Schirmer-próba
A könnytermelés mennyiségi vizsgálatához standardizált szűrőpapír csíkot használunk, amely 5 mm széles és 5
cm hosszú. Ha nem áll rendelkezésre, magunk vághatjuk szűrőpapírból. A próba lényege, hogy a végén
behajlított csíkot a külső zug közelében az alsó szemhéjba akasztjuk. Ha 5 perc alatt 10 mm-nél rövi- debb csík
nedvesedik át, akkor a könnytermelés csökkent. Normálisan legalább 15 mm-nek kell átitatódnia.
3.2. A szem külső vizsgálata

Exophthalmus. A Hertel-féle exophthalmometer- rel tudjuk megítélni. A viszonylag egyszerű készülékkel
megmérhető, hogy a cornea csúcsa hány mm-rel van előrébb az azonos oldali lateralis orbitaszél frontalis
síkjától. Ajánlatos 18,0 mm-es kontrolljellel ellátott műszert használni, mert ezzel a különböző vizsgálók által
vagy különböző időpontokban mért adatok jobban összevethetők, a változások finomabban megítélhetők.
Féloldali exophthalmus esetén orbitafolya- matra, de endokrin ophthalmopathiára is gondolnunk kell.
Szemhéjak vizsgálata. A szemrés tágasságát milliméterbeosztású vonalzóval célszerű megmérni. A bőr esetleges
duzzanata, a redők helyzete, a bőr színe, felszínének egyenetlensége, a szemhéjszél és a pillaszőrök állása fontos
információ lehet. Ép viszonyok esetén a könnypontok kissé befelé fordulnak és a könnytócsába merülnek, nem
látszanak.
A kötőhártya vizsgálatához először kézzel feltárjuk a szemrést (10/3. ábra).
283
Kolozsvári Lajos
10/3. ábra. A szemrés feltárása kézzel
Ha az alsó szemhéjat lefelé húzzuk és a bulbus felfelé tekint, megítélhető az alsó bulbaris és alsó tarsalis
kötőhártya, illetve a kettő között a mélyben az át- hajlás (10/4. ábra a). Felfelé húzott felső szemhéj és lefelé
tekintő bulbus esetén csak a felső bulbaris kötőhártya tekinthető meg (10/4. ábra b).
Az áthajlást, a tarsalis conjunctivát csak a felső szemhéj kifordításával tudjuk megítélni, e nélkül kémiai
sérülések esetén, különösen malter, mész szembe jutásakor a hatásos elsősegély sem lehetséges.
A szemhéj kifordítása. Kézzel úgy végezhető, hogy betegünk kissé hátrahajtja fejét, és lefelé néz. Egyik kezünk
hüvelyk- és mutatóujja közé fogjuk a felső pillasort úgy, hogy a mutatóujj van felül, és a szemhéjat kissé lefelé
és előrehúzzuk, majd a tarsus felső szélére támasztott másik hüvelykujjunk körmére felfelé ráfordítjuk (10/5.
ábra a). Így igazán jól csak a tarsalis conjunctiva válik láthatóvá, de a sulcus subtarsalisba tapadt idegentest jól
látható a tarsus belső felszínén (10/5. ábra b).
A szemhéj kifordítása Desmarres-kanállal úgy zajlik, hogy az előzőhöz hasonlóan megragadott szemhéjat élével
a tarsus felső szélére támasztott, lefelé álló nyelű kanálra fordítjuk, majd a kanál nyelét felfelé fordítjuk (10/6.
ábra a, b). A fej hátrahajlása közben a kanalat megemelve válik láthatóvá, jól elérhetővé a felső áthajlás.
284
Kolozsvári Lajos
10/4. ábra. A kötőhártya vizsgálata. a Az alsó szemhéj lehúzva, a szem felfelé tekint b A felső szemhéj felhúzva,
az alsó szemhéj lehúzva, a szem lefelé tekint
10/5. ábra. A felső szemhéj kifordítása kézzel a A felső szemhéj ifordítása kézzel b A kézzel kifordított felső
szemhéj
A szemrés feltárása. Ez gyakran csak a conjunctiva előzetes cseppentéses érzéstelenítése után, két Desmarres-
kanál együttes használatával sikerül (gyermek, duzzadt szemhéj): a két eszközt a szemhéj széle alá akasztjuk és
széthúzzuk. Ezután a szemgolyó már vizsgálható (10/7. ábra). E módszernek különös jelentősége lehet
fejsérülések, eszméletlenség esetén, mert a zárt szemhéjak mögött a szemgolyón vagy az orbitában súlyos
elváltozások lehetnek (cor- neasebek, üvegtesti és retinavérzések, n. opticus sérülések stb.).
285
Kolozsvári Lajos
10/6. ábra. A felső szemhéj kifordítása Desmarres-kanállal a A művelet megkezdése b A kifordított felső
szemhéj előemelése
3.2.1. A cornea vizsgálata

A corneának előbb az átmérőjét vizsgáljuk. Ez normálisan 11,0 mm-nél nem nagyobb.
A szaru átlátszóságát úgy ítélhetjük meg finomabban, ha oldalról, a külső zug felől, tehát igen közelről
világítjuk meg. Ezt a vizsgálatot elvégezzük a fundus vizsgálata előtt is. Így feltűnhetnek olyan corneaho-
mályok, amelyek egyébként befolyásolhatják a szemfenék pontos megítélését. A cornea görbületének durva
eltéréseit (például előrehaladott keratoconus) felfedezhetjük az előretekintő szem temporalis oldalról való
megfigyelése során.
A szaru érzékenysége kihúzott vattaszállal vizsgálandó úgy, hogy oldalról érintjük meg az előretekintő szem
szaruhártyáját. A herpeses szaruhártya-gyulla- dások fontos jellemzője az érzékenység csökkenése. A két oldal
összehasonlítása során külön-külön vattapamacsot használjunk.
A vizsgálat fokális fényben a szem felszínének, a szaruhártya vizsgálatának egyszerűbb, eszközös módját
jelenti. Ennek során egy kézilámpa fokuszált fényét alkalmazzuk, vagy valamely lámpa fényét 15-20 D-s
lencsével összegyűjtve, a gyújtóponttal világítjuk meg a szemet. Az így nyert koncentrált fénnyel jól
megítélhető az elülső segmentumból a cornea, a csarnok, az iris és a pupilla. A cornea felszínének defektusa,
kisebb homályok, idegentestek felismerhetők. A szaruhártya hámlaesiói fluoreszceinnel megfestődnek,
élénkzölden világítanak.
A piros szem differenciáldiagnosztikáját mutatja a 10/2. táblázat.
11.2. táblázat - 10/2. táblázat. A piros szem differenciáldiagnosztikája
Tünet Betegség
286
Kolozsvári Lajos
conjunctivitis acuta glaucoma acutum iritis acuta keratitis,

corneasérülés
Gyakoriság +++++ + ++ +++
Fájdalom lehet mérsékelt, igen erős, hemicrania erős, nyomásérzkeny kifejezett,

jellegű szemgolyó
idegentestérzés idegentestérzés
Látásélesség nem változik jelentősen csökken gyakran csökken gyakran csökken
Váladékozás kifejezett, gennyes nem jellemző nem jellemző kifejezett, lehet

(bakteriális), serosus serosus vagy
(vírusos) purulens
Conjunctiva- kifejezett, vegyes, kifejezett, pangásos livid injectio a pericornealis, illetve

esetleg suffusio jellegű corpus ciliare felett vegyes injectio
belövelltség
Cornea tiszta, esetleg borús általában tiszta elváltozásnak

váladék megfelelő borússág
Pupilla normális közepesnél tágabb, szűk, renyhébb vagy normális, esetleg

fénymerev nem reagál szűkebb
Szemnyomás normális magas általában normális általában normális
Fényérzékenység + +++ +++
3.2.2. A szemnyomás vizsgálata

Szemnyomásvizsgálat tapintással. A szemnyomás megítélése tapintással még igen nagy gyakorlattal is csak
hozzávetőlegesen lehetséges. Az eljárás során a beteg két szemét hasonlítjuk össze, esetleg saját szemünk tónusa
szolgál referenciaként. A beteg nyitott szemmel lefelé néz, mi két mutatóujjunkat egymás mellett a felső
szemhéjra helyezzük, többi ujjunk a homlokon, illetve a halántékon támaszkodik. A két mutatóujj felváltva
nyomást gyakorol a bulbusra (10/8. ábra). Az ún. deszkakemény, illetve hypotoniás állapot jól megítélhető.
287
Kolozsvári Lajos
10/8. ábra. A szemnyomás megítélése tapintással
10/9. ábra. A szemnyomás megítélése Schiötz-tonomé- terrel
Impressziós tonometria. A szemet érzéstelenítjük, a beteget jól hátradőlve vagy fekve egyenesen felfelé
nézetjük, és a Schiötz-tonométert a corneára illesztjük. A tonométerben tengelyben mozgó dugattyú a szembel-
nyomástól függően nyomja be a corneát. Az impresszió mértéke az eszközön lévő skálán leolvasható, de a
nyomás (Hgmm-ben) csak megfelelő táblázaton olvasható le. A szem szöveteinek rigiditása nagyban
befolyásolja az impresszió mértékét, de a módszer a mindennapi gyakorlatban így is alkalmas a szemnyomás
meghatározására és a tensiováltozás megítélésére (10/9. ábra).
288
Kolozsvári Lajos
A tonopen elnevezésű miniatürizált elektronikus készülék alkalmazása az applanációs elvet használja ki. Hazai
elterjedését viszonylag magas ára gátolja, pedig lágy kontaktlencsét viselő betegeken is alkalmazható. Méréskor
a szemrés feltárása sem szükséges.
A 21,0 Hgmm-es tensio tekinthető a fiziológiás szemnyomás felső határának. 24,0 Hgmm-ig glauco-
magyanúról, felette általában glaucomáról beszélhetünk. Már gyanú esetén is fontos szemorvos véleményét
kikérni.
3.2.3. A pupilla vizsgálata

A pupilla az ép szemben kerek, centrális és a túloldalival egyenlő.
A pupilla fényreakciója során megvilágítás hatására beszűkül. Ez tulajdonképpen a direkt fényreakció, amelyet
úgy vizsgálunk, hogy lehetőleg természetes fényben mindkét szemet letakarjuk, és néhány pillanat várakozás
után hol az egyik, hol a másik szemről vesszük le kezünket. Közben figyeljük a fényt kapott oldalon a
pupillaszűkületet.
Az indirekt fényreakció alatt azt figyeljük meg, hogy a megvilágított szemhez hasonlóan összeszűkül-e a
túloldali, az eltakart pupilla. A vizsgálat úgy zajlik, hogy az egyik szemet beárnyékoljuk, de csak annyira, hogy
a pupillát megfigyelhessük. A másik szemet letakarjuk. Ezt a takarást hirtelen megszűntetve figyeljük a
beárnyékolt szem pupillájának reakcióját.
A direkt fényreakció kiesése a pupillareflex efferens, az indirekté az afferens szár károsodására utal.
A két pupilla eltérő tágassága esetén anisocoriáról beszélünk. Mind a szűkebb, mind a tágabb oldal lehet kóros.
Az érintett oldalon azonban a pupilla fényreakciója renyhébb.
A konvergenciareakció a pupilla közelre nézéskor bekövetkező szűkülete. Úgy vizsgáljuk, hogy a beteget előbb
távolra, majd szeme elé, kb. 30 cm-re tartott objektumra nézetjük. Közben megfigyelhető a pupilla szűkülete.
A szemzárási reakciót úgy mutatjuk ki, hogy ujjainkkal igyekszünk megakadályozni páciensünk szemhéjzárását.
Az így nyitott szemrésben megfigyelhetjük, hogy a pupilla szűkül.
Tág pupillát (mydriasis) okozhat a n. opticus lae- siója, a III. agyideg compressiója oedema, aneurysma vagy
tumor miatt, de gondolnunk kell botulismusra vagy pupillatágító szer hatására is. A pupillotonia (efferens szár
laesiója) esetén a tág pupillát a 0,125%-os pilocarpin szűkíti, az egészségesre azonban nem hat.
A szűk pupilla (miosis) akkor bír jelentőséggel a féloldalon, ha a korábbi állapothoz képest új keletű. Ilyenkor
felvetődik Horner-szindróma vagy Argyll- Robertson-pupilla gyanúja. Az ép oldali pupillát 5%-os cocaincsepp
kitágítja, de Horner-szindróma esetén a kórosra nem hat.
3.2.4. Szemtükrözés (ophthalmoscopia)

A szemfenék csak abban az esetben látható, ha a pupillán át bejutott fény a szemfenékről visszaverődve a
vizsgáló szembe jut. Ez az alapja a szemtükrözésnek.
3.2.4.1. A törőközegek átvilágítása
Szemtükörrel kb. 30-50 cm-ről a szembe világítva, a szemfenékről vörös fény, az úgynevezett vörös visszfény
verődik vissza. A vörös visszfény kitölti a pupilla területét. A fénysugár irányát, illetve a visszfényt a tükör
nyílásán át vizsgálhatjuk. Ha valamelyik törőközegben homály van, akkor a vörös visszfényben gyengülés,
kiesés következik be. A páciens vizsgálat közben különböző irányba tekint. A szem forgáspontja előtti
homályok a szemmel azonos irányba, a szem forgáspontja mögöttiek azzal ellentétesen mozdulnak.
Az elektromos szemtükör arra is alkalmas, hogy fokális fényben vizsgáljuk meg a szem elülső részeit. A
corneában, a csarnokban és a lencse elülső rétegeiben lévő homályok nagyon jól kimutathatók ezzel az
eszközzel. A fokális fénnyel való vizsgálat során szemből, illetve oldalról világítjuk meg a szemet. A
szemtükrözés előtt minden esetben érdemes alkalmazni ezt a módszert, mert a szemfenéki vizsgálatot gátló,
zavaró homályok időben felfedezhetők.
3.2.4.2. Szemtükrözés egyenes képben (direkt ophthalmoscopia)
289
Kolozsvári Lajos
A különféle ophthalmoscopokkal (szemtükrök) a jobb szemet jobb szemmel, a bal szemet bal szemmel tudjuk
tanulmányozni (10/10. ábra). A szemfenék csak akkor látható élesen, hogyha a páciens és a vizsgáló orvos
egyaránt emmetropiás, illetve hogyha a szemtükör úgynevezett Recoss-korongján a beteg és az orvos fénytörési
hibájának, matematikai összegét beállítjuk. Ezt követően éles képet a szemfenékről akkor kapunk, ha sem az
orvos, sem a páciens szeme nem alkalmazkodik.
Egyenes képben a szemfeneket körülbelül tizenötszörös nagyításban látjuk. A nagyított kép azonban viszonylag
kis területű, kb. négy papilla átmérőjű. Ha azonban jól kitágítjuk a pupillát, ezzel a módszerrel is a perifériáig,
körülbelül az ora serratáig tekinthető át a fundus. Az egyenesben való tükrözés alkalmas arra is, hogy a
szemfenéken mutatkozó nívókülönbségeket megítéljük. Egy dioptria körülbelül 0,3 mm magasságbeli
különbségnek felel meg. Így például, ha egy promineáló képlet csúcsát állítjuk be élesre, a leolvasott diopt-
riaérték nagyobb, mint a szomszédos retinaterületek dioptriaértéke. A különbségből megkapható milliméterben
is a promineáló képlet megközelítő magassága.
10/10. ábra. Egyenesben való szemtükrözés
3.2.4.3. Szemtükrözés fordított képben (indirekt ophthalmoscopia)
Bonyolultabb, nagyobb gyakorlatot igénylő eljárás. Segítségével fordított állású képet látunk. Előnye, hogy
alkalmazásával jóval nagyobb területet lehet a szemfenéken megvizsgálni, hátránya, hogy a nagyítás 10/10.
ábra. Egyenesben való szemtükrözés ezáltal lecsökken. Amennyiben áttekintő képre van szüksége a
szemorvosnak, akkor ezt a módszert mégis érdemesebb alkalmazni. Előnye az is, hogy a binokuláris
szemtükörrel a szemfenék térbeli viszonyai jól értékelhetők.
3.2.4.4. A szemfenék képe
A szemfenék (fundus oculi) színe világosvörös, narancsvörös, rózsaszínes. Ezt a színt a chorioidea
choriocapillaris rétegének színe és ennek a pigment- epitheliumon való áttűnése okozza. A nagyobb chorio-
ideaerek csak akkor tűnnek fel, ha kevesebb a festék a pigmentsejtekben. Ha a pigmenttartalom a pigment-
epithelben nagyobb, a fundus vörös színe sötétebb.
A szemfenék képleteit a következő sorrendben vizsgáljuk: papilla, erek, macula, retina.
A papilla nervi optici a szemfenék nasalis oldalán, a centrumtól kb. másfél papillányira helyezkedik el. A
látóidegfőnek a színét, határát, nívóját és alakját vizsgáljuk. A rózsaszín papilla kerek, esetleg függőlegesen
kissé ovális, a retinával azonos nívóban van, határa jól követhető, nasalisan kissé elmosottabb lehet. Nem ritka,
hogy a papilla temporalis felének színe normális körülmények között is halványabb. A papilla közepén az
értölcsér található. Ezt fiziológiás excava- tiónak is nevezzük. Belőle lépnek ki a vörös, világosabb artériák és a
mélyvörös, bordóba hajló vénák. Az értölcsér gyakran kötőszövetesen kitöltött. Az artériák és vénák aránya 2:3.
Az erek átlátszóak, amit mi látunk, az tulajdonképpen a véroszlop. Ha az erek fala valami módon
megfigyelhetővé válik, ez kóros körülményekre utal. A retina érhálózatának kóros elváltozásai többnyire
belbetegségek szövődményeként jelennek meg a szemfenéken. Ezen elváltozások pontosabb megítélését a
fluoreszcein-angiographia teszi lehetővé (l. ott). Retinaszerte, különösen a fiatalok szemfenekén, csillogó reflex
figyelhető meg. Ez a reflex igen határozott az erek gerincén és fiatalok centruma körül. Ritkán a papilla
temporalis szélén egy vékony ér, az arteria cilioretinalis lép ki.
290
Kolozsvári Lajos
A centrum, a macula lutea (sárga folt) körülbelül 3,0 mm átmérőjű, a fundus színénél valamivel vörösebbnek
ható, vízszintesen ovális terület. Sárgás színe csak vörösmentes fényben figyelhető meg. A macula közepén a
retina felszíne behúzódik, ez a fovea centralis, amelynek közepén a foveolát csillogó, pontszerű reflex jelzi.
A retina elváltozásai – pigmentatiók, vérzések különböző lerakódások, degenerációk – elhelyezkedésük, színük

és alakjuk szerint írhatók le.
3.2.4.5. Papillaoedema
A papilla n. optici oedemája (10/11. ábra) az egyik legfontosabb szemfenéki elváltozás, amit a vizsgálónak fel
kell ismernie. A megemelkedett koponyaűri nyomás miatti látóidegfő-duzzanat az agydaganatos esetek kb.
felében jelentkezik.
10/11. ábra. Papillaoedema
A kiteljesedett elváltozás legfontosabb jellemzői az elmosott határú, beemelkedő szélű és felszínű, hype-
raemiás papilla, kanyargós vénákkal és kapillárisokkal, vérzésekkel a közvetlen környezetében. Az elváltozások
kevésbé kifejezettek az oedema kezdetén. Súlyos hypertoniában és pseudotumor cerebri esetén is jellemző a
papilla oedemája.
3.3. Röntgenvizsgálat
Kétirányú orbita- és koponyafelvételt használunk csonttörés kimutatására.
Idegentest lokalizálása a kétirányú orbitafelvétel segítségével is lehetséges. Viszonylag pontosan megítélhető

fém idegentest elhelyezkedése és nagysága. A szemet jobbra, balra, le- és felfelé nézetve, a szemgolyóban való
elhelyezkedésre is következtethetünk.
A szemtükri kép alapján a gyulladásos látóidegfő nehezen különíthető el az oedemástól, bár az utóbbi gyakran
kétoldali. Fontosabb differenciáldiagnosztikai jel azonban papillitisben a jelentős funkció- (látás-) romlás.
3.3.1. Atrophia nervi optici

Halvány, gyakran fehér, éles határú papillával, funkcióromlással jellemzett elváltozás. Olyan folyamatok
okozzák, mint neuritis optici, tartós papillaoedema, az ideg compressiója tumor vagy trauma miatt, ischaemiás
opticoneuropathia és glaucoma.
3.4. Képalkotó eljárások a szem vizsgálatában

8-20 MHz frekvenciájú ultrahangnyalábot a szembe bocsátva, a szem akusztikailag eltérő közegeinek határáról
echók verődnek vissza. Ezek az echók kimutathatók és a B-képes vizsgálattal jól jelzik a szem anatómiáját is.
291
Kolozsvári Lajos
Általában elmondható, hogy az üvegtesti térben megjelenő echó valamilyen patológiás jelenséget takar. Sűrű,
pontszerű echók az üvegtesti térből általában vérzést, endophthalmitist, degenerációkat jelentenek. Lemezes
echók üvegtesti leválást, ablatio reti- naet, chorioidealeválást mutatnak. Tömött szövet képét leginkább tumorok
adják.
Intraocularis, illetve orbitalis elváltozásokat kimutatandó, nem szemészeti célú készülékkel is hasznos
tájékozódást folytathatunk!
Doppler-ultrahangvizsgálattal a carotis áramlási viszonyait ítélhetjük meg. Kombinált vizsgálatokat tesz

lehetővé a duplex-echographia, amikor B-képes és Doppler-vizsgálat végezhető a készülékkel. Az orbita és a
szem vizsgálatára jobban megfelel a color Doppler-ultrahangvizsgálat. A color velocity-imaging technikával a
vérkeringést vizsgáljuk.
Az ultrahang-biomikroszkópia (UBM) 50-80 MHz-es szondákat alkalmaz. Így a szem felszínétől 5 mm

mélységig nagy felbontással vizsgálható az elülső segmentum és eltérései.
3.4.2. CT MR
CT segítségével nem fém idegentest kimutatása is lehetséges, ugyanakkor az orbita elváltozásainak lokalizálása
korábban nem ismert pontossággal biztosítható. A sérült szemgolyó és orbita vizsgálatának legfontosabb
radiológiai módszere.
MR segítségével az orbita elváltozásai, elsősorban tumorai ítélhetők meg.
3.4.3. Fluoreszcein-angiographia
Az érpályába juttatott festék a szemfenék ereiben is megjelenik. A legjobban használható a fluoreszcein.
Megfelelő szűrőket alkalmazva elsősorban a retina és a chorioidea, ritkábban az iris ereinek vizsgálatára
alkalmazzuk. Az erek lefutása, vastagsága, az érfalak esetleges kóros áteresztése, kóros érformációk, oedema
jól megmutatkozik. A retina és az érhártya elváltozásai, degenerációk, daganatok, gyulladások kellő gyakorlattal
elkülöníthetők.
Drágább és ritkábban használatos eljárás a chorioidea ereinek vizsgálatára az indocianinzöld- (ICG-) festés.
3.5. Szemizom-bénulások agyidegkárosodásokban,

szemmozgás- zavarok
3.5.1. Nervus oculomotoricus bénulás
A n. oculomotoricus (III. agyideg) látja el a külső szemizmok közül a m. levator palpebrae superiort, a m. rectus
superiort, inferiort, medialist, továbbá a m. obliquus inferiort. Mindemellett a m. sphincter pu- pillaet és a m.
ciliarist is innerválja.
Az ideg bénulását ptosis, lefelé és kifelé tekintő szemgolyó, tág pupilla és az alkalmazkodás hiánya jellemzi.
Trauma, érbetegségek, aneurysma, tumor okozhatja.
3.5.2. Nervus trochlearis bénulás

A n. trochlearis (IV. agyideg) a musculus obliquus superiort idegzi be. Bénulása miatt az érintett oldalon
elmarad a befelé és lefelé mozgás. A lefelé tekintés kiváltképp zavart. A kompenzatorikus fejtartás
gyermekkorban torticollis ocularist okoz. Leggyakoribb oka trauma, de természetesen érbetegség vagy tumor is
lehet a hátterében.
3.5.3. Nervus abducens bénulás

A n. abducens (VI. agyideg) a m. r. externust látja el. A bénult oldalon a szem befelé tekint. A bénulás oldalán a
kifelé tekintés lehetetlen. Tumorok, vascularis elváltozások, trauma, intracranialis nyomásfokozódás okozhatja.
Diabetesben mononeuropathiaként viszonylag gyakori.
3.5.4. Myasthenia gravis
292
Kolozsvári Lajos
Bármelyik ideg érintettségét utánozhatja a myasthenia gravis. A nap elteltével fokozódó ptosis a
legjellegzetesebb tünet. Az ún. Tensilon-teszt vagy electromyographia kórjelző.
3.5.5. Ophthalmoplegia internuclearis

Ophthalmoplegia internuclearis esetén egyik szem abductióját a másik szem befelé fordulása nem követi a
fasciculus longitudinalis medialisban bekövetkezett laesio miatt. Idősekben általában vascularis, fiatalokban
demyelinisatiós betegség, gyermekekben daganat okozhatja.
Asszociált vagy konjugált bénulásban a konvergencia, illetve a jobbra és balra nézés károsodik a kérgi
látócentrum károsodása miatt.
3.5.6. Nystagmus
A nystagmus a szemgolyó spontán, ritmusos, oda- vissza zajló, egy- vagy kétoldali mozgása, amelynek iránya
lehet horizontális, vertikális, rotatorikus, illetve ezek kombinációja, mely mozgó jármű ablakából kitekintő
szemen figyelhető meg legkönnyebben. Hasonlóan ártatlan az ún. végpont-nystagmus, amelyet extrém oldalra
tekintés vált ki. Diphenylhydantoin, barbiturátok és más szedatívumok is kiválthatnak nystagmust.
A szemtekerezgés szinte minden egyéb formája központi idegrendszeri eredetű.
293
12. fejezet - 11. FEJEZET – Az
idegrendszer – Komoly Sámuel
1. Anamnézis
Az anamnézis felvétele során számos olyan panaszra derülhet fény, amelyek szervi idegrendszeri eltérésekre
utalhat. Ilyen lehet: zsibbadás, kettős látás, homályos látás, szédülés, vizeletürítési panasz, eszméletvesztés,
beszédzavar, nyelészavar, átmeneti izomgyengeség. Ezekre akkor is rá kell kérdezni, ha a beteg nem említi.
Fontos tisztázni a tünetek fellépésének, kialakulásának, zajlásának dinamikáját: hirtelen, ütésszerű (ictalis)
kezdet? órák alatt kialakuló súlyosbodó tünetek? napok-hetek-hónapok alatti progresszió? Progrediáló panaszok
súlyosságának megítélésében sokszor segít, ha rákérdezünk a mindennapi tevékenység kapcsán lemérhető
teljesítmény időbeli változására: például egy lassan progrediáló, mindkét lábat érintő alsó végtagi gyengeség
(paraparesis) kialakulási dinamikájának követését segítheti, ha megkérdezzük, hogy mikor futott utoljára,
meddig tudta önállóan ellátni magát, mióta nem tud felmenni lépcsőn stb.
Példák a panasz pontosítására: Csak két szemmel volt-e kettős látása? A homályos látás fokozatosan, néhány
nap alatt alakult-e ki, és 1-2 hét alatt elmúlt-e magától? Az eszméletvesztés teljes emlékezetkieséssel járt-e? A
szédülés forgó jellegű volt? A két szemmel észlelt, egyik szemet letakarva eltűnő kettős látás biztosan organikus
eredetű. A homályos látás leírt dinamikája látóideg-gyulladásra (neuritis retrobulbaris) jellegzetes.
Emlékezetkiesés nélkül panaszolt „eszméletvesztés‖, végtagrángatódzás nagy valószínűséggel pszichogén, nem
epilepsiás rohamra utal.
Kérdezzünk rá, hogy volt-e bármilyen öröklődő betegség, hasonló betegség a vérrokonok között. Halmozódott-e
valamilyen, nem feltétlenül öröklődő betegség a családban (például cerebrovascularis történések, magas
vérnyomás, depresszió, „idegösszeroppanás‖, derékproblémák).
Az anamnézisfelvétel végén kellő tapintattal és a személyiségi jogok kötelező tiszteletben tartása mellett
rákérdezünk a beteg szociális, társadalmi, családi helyzetére, mindazon körülményekre, melyek panaszaival
összefüggésben lehetnek. Különösen fontos a konfliktusforrás keresése olyan esetekben, amikor a szervi
eredetűnek látszó panaszok (például fejfájás, hasi-kismedencei fájdalom, mellkasi fájdalom, derékfájás,
izomfájdalom, emlékezetzavar, zsibbadásérzés) hátterében korábbi kivizsgálások során a panaszokat magyarázó
kóros eltérések nem kerültek felszínre. Az organikusnak látszó, de organikus okkal nem magyarázható testi
tünetek rejtett, atípusos depresszióra, szo- matizációs (somatoform) zavar fennállására utalnak. A rejtett,
atípusos depresszióban rendszerint enyhe a hangulatzavar, dominál a szorongás, a fokozott interperszonális
szenzitivitás, vegetatív típusú alcsoportjában kifejezett a szomatizáció. Az utóbbi annyit jelent, hogy a beteg
feszültségeit, szorongását nem tudja szavakban kifejezni, azok testi tüneteket utánozva mani- festálódnak
(„testük beszél a lelkük helyett‖).
A heves forgó szédülés sok beteg számára ijesztő, heves szorongást kiváltó élmény, ugyanakkor tudni kell, hogy
a vertigo az esetek 70-80%-ában perifériás eredetű, vagy migrénhez kapcsolódik: nem kell tehát rögtön súlyos
idegrendszeri betegségre gondolni. Krónikusan „szédülős‖ betegeknél néha csak nagyon nagy türelemmel lehet
feltárni, hogy a beteg pontosan mit is ért szédülésen. Neurológiai szempontból fontos tisztázni, hogy a néha már
évek óta fennálló szédülékeny- ség megjelenése előtt volt-e egy vagy több forgó szé- düléses epizód (vertigo). A
betegek sokszor már nem emlékeznek a vertigóra, hanem a szédülés megszűnte után is megmaradó, kellemetlen
tüneteket sorolják (például hányinger, hányás, rossz közérzet, egyensúlyzavar, gyengeségérzés, verejtékezés).
Segít a vertigós epizódok felidézésben, ha rákérdezünk, hogy nem volt-e olyan élménye, hogy egy-egy
jellegzetes mozdulat (például ágyban megfordulás, felülés, ruhatere- getéskor felfelé nézés) forgó szédülést
provokált. Példákon keresztül magyarázzuk el, mit értünk vertigón (például „mint amikor a körhintáról leszállva
még forog körülöttünk a világ‖). Gondosan felvett anamné- zissel krónikussá vált esetekben is tisztázhatjuk,
hogy a panaszok kezdete helyzetfüggő forgó szédüléses epizódokhoz köthető-e, és ezeket követően alakult-e ki
tartós szorongással kísért szédülékenység, amit BRANDT után phobiás posturalis vertigónak nevezünk.
A fájdalom az egyik leggyakoribb panasz, amellyel a betegek az orvosokat felkeresik. Részletesen rögzíteni kell
a fájdalom jellegét, intenzitását, lokalizációját, fennállásának időtartamát, esetleges napszaki ingadozását. Mi
váltja ki, mi súlyosbítja, esetleg mi enyhíti? A neuropathiás fájdalom jellegzetesen égő, nyilalló, hasogató,
szúró, tépő, tapintásra-érintésre fokozódó jellegű. Neuropathiás fájdalomra utal, ha nem fájdalmas ingerek
294
11. FEJEZET – Az idegrendszer –
Komoly Sámuel
fájdalmat provokálnak, illetve a beteg egyszerre észlel azonos területen érzéskiesést és fájdalmat. A
neuropathiás fájdalom diagnosztizálásában magyarul is validált a nemzetközileg elfogadott DN4 kérdőív (11/1.
ábra).
11/1. ábra. A DN4 kérdőív
295
Komoly Sámuel
Tisztázni kell a fájdalom fennállásának időtartamát: 3 hónapnál hosszabb fennállás után krónikus fájdalomról
beszélünk, ami az esetek jelentős részében depresszióval szövődik. A fájdalom gyakrabban válik krónikussá
nőkben, rossz szociális helyzetben élők körében és idősekben.
Az ágyéki gerincfájdalom élettartam-prevalenciája 70-80%. A fájdalom ez első egy-két hétben ijesztő

(„elviselhetetlenül erős‖) lehet. A lumbago-ischialgia spontán remissiós rátája 80% körüli, de a fájdalom
jelentős csökkenése egy-két, megszűnése akár négy-hat hetet is igénybe vehet. Derékfájós betegtől mindig meg
kell kérdeznünk, hogy kisugárzik-e a fájdalom a lábába. A comb hátsó felébe, a lábszár-lábfej külső oldalába
(esetleg a nagylábujjba) sugárzó fájdalom nagy valószínűséggel a lumbalis IV- vagy V-ös csigolya alatt kilépő
lumbalis 5-ös vagy a sacralis 1-es gerincvelői ideggyök porckorongsérv okozta kompressziójára utal. Mindig rá
kell kérdezni, észlel-e a beteg lábgyengeséget: ezt a beteg általában úgy veszi észre, hogy járáskor „csapódik a
lábfeje‖. Kötelező célzottan arra is rákérdezni, hogy van-e vizeletürítési zavara, mert ha azt ideggyöki
kompresszió okozza, akkor a sérvese- dett porckorong sürgős műtéti eltávolítása indokolt.
Nyaki gerincfájdalom esetében is fontos a gyöki érintettségre utaló panaszok feltárása, tehát annak tisztázása,
hogy kisugárzik-e valamelyik karba a fájdalom. A karba sugárzó nyaki fájdalom (cervicobra- chialgia)
rendkívül heves lehet, ennek ellenére arra kell koncentrálni kérdéseinket, hogy észlel-e a beteg alsó végtagi
gyengeséget és/vagy vizeletürítési zavart. Ha a betegnek ilyen panaszai vannak, akkor gerincvelői kompresszió
lehetősége merül fel.
Sok beteg panaszol izomfájdalmat, amely bizonyos területeken (nyak, lapocka tájék, gerinc mellett)
kifejezettebb. Ha anamnézisében sportolással, nehéz fizikai munkával magyarázható túlterhelés, láz, gyorsult
süllyedés, autoimmun betegség nem szerepel, és a jellegzetes nyomáspontok érzékenysége kimutatható, akkor
fibromyalgia a valószínű diagnózis (l. lejjebb a 11/1. táblázatot a tapintásnál).
Gyakori panasz a fejfájás. Amennyiben hónapok- évek-évtizedek óta változatlan formában visszatérő fejfájásról
van szó, akkor nagy valószínűséggel valamelyik ún. primer fejfájás-szindrómáról lehet szó, mint amilyen
például a migrén. Nagyon fontos figyelmeztető jel azonban, ha a „szokásos‖ fejfájás karaktere megváltozik. Ha
progresszív jelleget ölt a fejfájás, tehát napok, hetek alatt egyre erősebb lesz, hányinger, hányás társul hozzá,
akkor intracranialis nyomásfokozódásra kell gondolni. Ennek hátterében intracranialis daganat, intracranialis
vénás keringészavar (sinus- thrombosis), esetleg (különösen ha trauma szerepel a kórelőzményben) subduralis
haematoma állhat.
Ha hirtelen, ütésszerűen lép fel a fejfájás (ictalis kezdet), különösen ha ez volt a beteg élete legrosszabb
fejfájása, akkor – tudatzavar, meningealis jelek hiányában is – subarachnoidalis vérzés alapos gyanúja merül fel,
és sürgős (azonnali) koponya CT-vizsgálat elvégzése kötelező! Ha ilyen anamnézis mellett a CT negatív, akkor
lumbálpunkció elvégzése kötelező (ti. a CT kis mennyiségű vagy felszívódóban lévő vért nem tud kimutatni).
2.1. Megtekintés
A beteg neurológiai-fizikális vizsgálata már a vizsgálóhelyiségbe megérkezéssel megkezdődik, és az anamnézis
felvétele során folytatódik. Sok neurológiai szindrómát egyszerű megfigyeléssel megállapíthatunk. Néhány
megtett lépés elegendő lehet a Parkin- son-kór alapos gyanújának felvetéséhez. Könnyen felismerhető a
spasticus hemiparesis, a spasticus paraparesis, a járási ataxia (a részletek l. a járás vizsgálata fejezetben).
Ránézéssel felismerhető (Blick-diagnózis) a chorea (akaratlan csavaró mozgások a végtagokban), a ballismus (a
kar hirtelen, proximalis indulású, dobáló mozgása), a facio-bucco-lingualis hyperkine- sis (akaratlan
nyelvöltögetés, az ajakizomzatban csámcsogáshoz hasonló mozgás).
A beteg arcának, arckifejezésének megfigyelésével felismerhető a perifériás facialis paresis (az egyik oldali
teljes arcfél mimikai izomzatának bénulása), a hemifacialis tic (az egyik oldali arcfél akaratlan, hirtelen
összerándulása), a blepharospasmus (mindkét szem akaratlan, hunyorgásszerű becsukódása), a ptosis
(szemhéjcsüngés): a beteg nem tudja kinyitni egyik vagy mindkét szemét. A n. radialis károsodás okozta paresis
esetén azt látjuk, hogy a pronált helyzetben előrenyújtott alkar esetében a kézfej lelóg, csuklóban a dorsalflexio
kiesett, ugyanakkor az ujjak flexiója- extensiója megtartott.
A fizikális vizsgálatot az alsóruhára vetkőztetett beteg megtekintésével folytatjuk. Megfigyeljük a koponya, a

gerinc alakját és esetleges deformitásait, a bőrt, az izomzat teriméjét, regisztráljuk a körülírt vagy diffúz
izomatrophiát, esetleg -hypertrophiát, figyelünk az akaratlan izomrángásokra. A bőr alatt megfigyelhető finom
296
Komoly Sámuel
izomrángás a fasciculatio, amely fiziológiásan is előfordul (tipikusan a lábikrában), de jellegzetes tünete a

gerincvelői, agytörzsi mozgató neuronok vagy mozgató perifériás idegek károsodásának. Ritkábban látunk
myoclonust, amely hirtelen, villanásszerű összerándulás az izomzatban. Ha dementálódó (elbu- tuló) beteg
izmaiban látunk myoclonust, az Creutz- feldt-Jakob-betegség fennállására utalhat.
2.2. Tapintás
Tapintással vizsgáljuk az izmok teriméjét, különösen ott, ahol atrophia gyanúja merül fel. Fájdalmas izom-
zatban csomókat, fibromyalgiára jellemző fokozottan nyomásérzékeny pontokat keresünk (11/1. táblázat).
Valamennyi pont bilaterálisan vizsgálandó. Pozitívnak tekintjük, ha 4 kp/cm2 vagy annál kisebb nyomás
hatására a felsorolt pontokban fájdalom váltható ki. A fibromyalgia elfogadott diagnosztikus kategóriái szerint,
ha 19 pont közül 11 vagy annál több megnyomásakor fájdalom lép fel, a fibromyalgia fennállása biztos, 6-10
pont felett fellépő fájdalom esetén a fibromyalgia lehetséges formájáról beszélünk. 6-nál kevesebb
nyomásérzékeny pont esetén a fibromyalgia fennállása nem tekinthető bizonyítottnak.
Nyak- és derékfájás esetén a paravertebralis izomzat kötöttsége, az esetleges antalgiás tartás [a fájdalmat
legjobban tolerálható helyzetnek megfelelő (kényszer)tartás] jellegzetes kísérőjelensége a fájdalomnak. Lábba
sugárzó derékfájás esetén a glutealis izomzat hypotrophiája, a farredő mélyebben állása segít a gyöki érintettség
objektiválásában.
12.1. táblázat - 11/1. táblázat. Nyomásérzékeny pontok fibromyalgiában
• A m. trapezius eredése mentén az os occipitalén a linea nuchae superiornak megfelelôen
• A C5–C7 csigolya processus transversusai felett
• A m. trapezius a medioclavicularis vonalban
• A m. supraspinatus a spina scapulae felett
• Második bordák a sternocostalis ízülete felett vagy attól kissé laterálisan
• 2 cm-re distalisan az epicondylus lateralis humeritôl
• A glutealis régió felsô külsô quadransában
• A trochanter major dorsalis felszíne
• A térdízület feletti zsírpárna medialis része az ízületi rés magasságában
2.3. Meningealis izgalmi jelek vizsgálata

Tarkókötöttség vizsgálata: Két kezünkbe fogjuk a hanyatt fekvő beteg fejét, majd előreemeljük úgy, hogy a
beteg állcsúcsa megközelítse a manubrium sternit. Ha a fej előrehajtásakor ellenállást tapasztalunk (ez hasonló
ahhoz, amikor az autó biztonsági öve megakad kihúzás közben), ugyanakkor a fej jobbra- balra fordításakor (a
nyak rotációjakor) nem észlelhető ellenállás, meningealis izgalom okozta takókötöttségről van szó.
Kernig-jel vizsgálata: A beteg egyik lábát sarkánál alátámasztva külön-külön vagy együtt megemeljük. Pozitív
esetben az emelés egy pontjánál a beteg egyik vagy mindkét térde hirtelen flektálódik.
Pozitív meningealis izgalmi jelek esetében lumbál- punkció elvégzése kötelező (kivéve ha CT-vel diagnosztizált
subarachnoidalis vérzésről van szó.
Meningitisre utaló klinikai tünetek (láz, fejfájás, photophobia, hányinger, hányás, tudatzavar) esetén azonban
negatív meningealis izgalmi jelek mellett is kötelező a lumbálpunkció elvégzése!
2.4. Az agyidegek vizsgálata

2.4.1. I. Nervus olfactorius
297
Komoly Sámuel
Kérdezzünk rá a szaglás intakt voltára. H a beteg szubjektív szagláscsökkenést vagy szagláshiányt panaszol,
akkor a szaglást tesztelhetjük mindennapi anyagokkal (például: kávé, dohány, szappan, tusfürdő). A lényeg az,
hogy olyan anyagot használjunk, amelynek illata jellegzetes, jól felismerhető és nem irritálja a nyálkahártyákat.
Gondos szaglásvizsgálat során a beteget arra kérjük, hogy csukja be a szemét, ezután egyik orrlyukát befogva a
másik elé tartjuk a szagolandó anyagot, megkérjük a beteget, hogy „szippantson‖: érez-e valami illatot, felismer-
e valamilyen szagot? Az együttműködés ellenőrzésére még mindig csukott szem mellett a szagolandó
tesztanyagot eltávolítjuk az orrnyílás elől, és ekkor is egy szippantásra kérjük a beteget, újra megkérdezzük,
hogy érez-e szagot.
A szagláscsökkenés leggyakrabban közönséges nátha következménye, de Alzheimer-kór, Parkinson- kór korai

tünete is lehet. Féloldali szagláscsökkenés n. olfactoriust komprimáló térszűkítő folyamatra (például olfactorius
árok meningeoma) utalhat.
2.4.2. Nervus opticus, III. n. oculomotorius, IV. n. trochlearis, VI. n. abducens

A látásélesség-vizsgálat és a konfrontális látótérvizsgálat a szemészeti fejezetben található.
Szemmozgás- és tekintészavarok:
• Meg kell figyelni, hogy egyforma-e a két szem együttes vizsgálatakor, illetve a monocularisan észlelhető
szemmozgás. Ha nem, akkor első lépésként tisztázni kell, hogy szerepel-e a beteg anamnézisé- ben
szemsérülés, szem körüli koponyasérülés, strabismus vagy az utóbbi miatt végzett szemműtét.
• Ha az anamnézisben az előző pontban említettek nem szerepelnek, és (általában változó mértékű)

disconjugált szemállás mellett sem jelez a beteg kettős képet („nem lát duplán‖), akkor supranuclearis (a
szemmozgató idegmagok feletti) agytörzsi laesióról van szó. Ez leggyakrabban a fasciculus longitudinalis
medialist érinti. Szintén a fasciculus longitudinalis medialis sérülésére utal, ha monocularis nystagmust
észlelünk. Különös jelenség, amikor az egyik szem felfelé, a másik lefelé tér ki: „verticalis strabismus‖ (skew
deviation): szintén agytörzsi sérülésre utaló tünet, ritkábban cerebellaris károsodás okozza.
• Amennyiben a két szemmel való vizsgálat során a beteg kettős képet jelez, és a kettős kép az egyik szem
letakarásakor eltűnik, akkor perifériás lokali- zációjú a laesio. Ez azt jelenti, hogy a károsodás a szemmozgató
idegek magjait és/vagy magukat a szemmozgató agyidegeket érinti. Monocularisan megszűnik a szemizmok
károsodása okozta kettős látás (például endokrin betegségekhez kapcsolódó szemizom-károsodás) és a
neuromuscularis transzmisszió zavarával magyarázható (myasthenia gra- visban kialakuló) kettős látás is.
Oculocephalicus reflexek:
Ha az éber állapotban vizsgált beteg a követett szemmozgások vizsgálata során nem tud ujjunkat követve
felfelé- vagy lefelé tekinteni, mindig meg kell vizsgálni, hogy a fej előrehajtásakor felfelé, hátrahaj- tásakor
lefelé kimozdulnak-e szemei. Ha igen, supranuclearis tekintészavarról van szó, ami a mesencepha- lon
tectumának károsodására utal. A jelenség hasonló ahhoz, amikor egy gyermekjáték alvóbaba fejét előrevagy
hátrabillentve szeme kinyílik és becsukódik (a betegek esetében a szemgolyók és nem a szemhéj elmozdulásáról
van szó).
Eszméletlen beteg esetében a hanyatt fekvő beteg fejét hirtelen mozdulattal jobbra-balra elfordítjuk. Ép
agytörzsi reflexek esetén a szemek a fejfordítással ellenkező irányba mozdulnak el, tehát a fej elfordítása
ellenére a szemek középállásban maradnak (mintha a beteg egy előtte lévő pontra fixálna). Ha a szemek
fejfordítással ellentétes irányú compensatiós elmozdulása elmarad, az az agytörzs súlyos funkciózavarára utal (l.
még kalorikus ingerlés).
2.4.3. V. Nervus trigeminus

Motoros és érző része van, magja a ponsban helyezkedik el. Motoros része ellátja a rágóizomzatot. Sajátreflexe
a masseter-reflex, amit úgy váltunk ki, hogy félig nyitott száj mellett a reflexkalapáccsal a vizsgált személy
állcsúcsán elhelyezett ujjunkra ütünk; pozitív válasz esetén a az állcsúcs felfelé mozdul. A reflex normális
reflexingerlékenység mellett nem váltható ki.
A rágóizmok teriméjét tapintással vizsgáljuk, miközben a vizsgált személyt arra kérjük, hogy szorítsa össze
fogait („harapjon‖).
• A n. trigeminus érző része három ágra oszlik:
298
Komoly Sámuel
• V/1. – a n. ophthalmicus rostjai a homlok bőrét a laterális szemzugig, az orrhát bőrét, a szemet, a cor- neát
látják el érzőrostokkal.
• V/2. – a n. maxillaris beidegzi a felső állcsontot, a fogakat, az ajkakat, a bucca nyálkahártyáját, az arc bőrét a
laterális szemzugtól a szájzugig. Kihagyja az állszöglet felett az arc mintegy hüvelykujjbegy- nyi részét: ezt a
területet a C2 gyök látja el.
• V/3. – a n. mandibularis ellátja a szájzug alatti bőrt és az itt elhelyezkedő arcképleteket, a külső fül, a
hallójárat egy részét.
A n. trigeminus érző ágainak vizsgálatát az érzésvizsgálat általános elvei szerint végezzük. A cornea- reflex
vizsgálatakor a cornea szélét finom vattaszállal oldalról közelítve érintjük meg, válaszul az érintett szem hirtelen
becsukódik. A reflex értékelésének akkor van jelentősége, ha oldalkülönbséget észlelünk, illetve eszméletlen
beteg esetében a kiesett cornearef- lex mély comára utal.
2.4.4. VII. Nervus facialis

Kevert, mozgató, érző és vegetatív rostokat szállító agyideg. Mozgató magja a ponsban helyezkedik el, kilépő
rostjai megkerülik a n. abducens magját: az ezen a ponton kialakuló körülírt laesio azonos oldali perifériás
facialis és abducens paresist okoz. A chorda tympanin keresztül ízérző rostokkal ellátja a nyelv elülső
kétharmadát. Parasympathicus rostjai beidegzik a könnymirigyet, a submandubularis, sublingualis és szájpadi
nyálmirigyeket. Mozgató ága ellátja az összes mimikai izmot. Supranuclearis innervatiójának speciális
jellegzetessége, hogy a szem körüli izmokat ellátó magrészlete mindkét oldali motoros kéregből kap
corticospinalis rostokat, míg a száj körüli izmokat beidegző magcsoportja csak az ellenoldali motoros kéregből.
Ennek következtében az agykéreg és a facialis mag között kialakuló sérülések esetén csak a száj körüli izmok
bénulnak (centrális facialis paresis). Perifériás (tehát az agyideg magjának területén vagy attól distalisan
kialakuló) károsodás esetén a szem és száj körüli izmok egyaránt érintettek, tehát az érintett oldalon a teljes
arcfél megbénul.
A n. facialis vizsgálatához megkérjük a beteget, hogy gyengén, majd erősen („mérgesen‖) hunyja be a szemét,
ráncolja a homlokát („nézzen úgy, mintha csodálkozna‖), mutassa a fogát (mozdítsa oldalra szájzugait), fújja fel
az arcát („mintha trombitálna‖).
2.4.5. VIII. Nervus vestibulocochlearis

A hallószervből és az egyensúlyzószervből (labyrinthus) szállít információkat. A cochlearis rész kifejezett
érintettsége egyszerű tájékozódó hallásvizsgálattal (súgott beszéd értése) kimutatható, finomabb hallászavarok
diagnosztizálásához fülészeti, audiológiai vizsgálat szükséges. A nervus vestibularis károsodása esetén (például
neuronitis vestibularis) a beteg csukott szemmel állva (Romberg-helyzet) a laesio oldala irányába dől, forgó
szédülése és nystagmusa van, az utóbbi lassú komponense a károsodott oldalra mutat (az ép egyensúlyzószerv
„eltolja‖ a szemet a gyengébben működő felé). A n. vestibularis rendszer érintettségét sápadtság, verejtékezés,
rossz közérzet, hányinger, hányás kísérheti. (A kinetosisban szenvedők jól ismerik ezeket a tüneteket.)
Szédülésre panaszkodó beteg esetében mindig el kell végezni a következő speciális teszteket, kivéve, ha a beteg
közeli anamnézisében a nyaki gerinc sérülésének lehetőségét felvető adat (például közlekedési baleset) szerepel.
Halmágyi-féle fejfordítási teszt (head impulse test). A vestibuloocularis reflex vizsgálatára, perifériás
vestibularis károsodás igazolására alkalmas teszt. A beteg a vizsgáló orrgyökére szegezi tekintetét. A vizsgáló
egy hirtelen mozdulattal („impul- zusszerűen‖) 30°-ban jobbra-balra rotálja a beteg fejét. Fiziológiásan az ép
vestibuloocularis reflexnek köszönhetően a fej elfordítása ellenére a beteg tekintete fixált marad a vizsgáló
orrgyökén. Perifériás vestibularis érintettség esetén a kóros oldalon a szemek egy pillanatra kitérnek a fejfordítás
irányába, majd hirtelen visszaugranak (saccad) tekintetet fixáló pozíciójukba.
Dix-Hallpike-manöver. A kinyújtott lábbal ágyon ülő beteg fejét 45°-ban egyik oldalra elfordítjuk, majd a beteg
fejét mindkét oldalról megfogva a beteget egy gyors mozdulattal hanyatt fektetjük úgy, hogy válla legyen az ágy
szélénél, és feje megtartva az eredeti elfordult helyzetet az ágy síkja alá is 30-40°-ban lógjon le (11/2. ábra).
Pozitív esetben néhány másodperc (néha hosszabb) latenciát követően heves forgó szédülés lép fel, ami közben
horizontorotatoros nystagmus is fellép. A szédülés és a nystagmus egy percen belül elmúlik. A tesztet a másik
oldalra elfordított fejjel is megismételjük. A pozícionális szédülés általánosan elfogadott magyarázata: a hártyás
labirintusban az utriculusból elszabadult, a hátsó félkörös ívjáratban szabadon úszó otholith kristályok hirtelen
299
Komoly Sámuel
mozdulatokra az endolymphaáramlás megváltoztatásával a belső fül szőrsejtjeit ingerlik. A vertigo egyik

leggyakoribb oka a benignus paroxysmalis pozício- nális vertigo (BPPV).
11/2. ábra. A Dix–Hallpike-manôver
2.4.6. IX-X. Nervus glossopharyngeus, n. vagus

Kevert agyidegek. Funkcionális állapotuk megítélése a klinikai gyakorlatban a garat és a lágy szájpad
vizsgálatára korlátozódik. A lágy szájpad és a garatreflex vizsgálatához spatulával egymás után megérintjük a
lágy szájpadot, a garatot mindkét oldalon, valamint fonációkor („mondja, hogy Á-Á-Á-Á...‖) megfigyeljük,
hogy az uvula a középvonalban emelkedik-e. Féloldali lágyszájpad-bénulásnál az ép oldal „maga felé‖ húzza az
uvulát. Mindennapi tapasztalat, hogy kétoldali kiesett garat- és lágyszájpad-reflex mellett a beteg tökéletesen
nyelhet, és lehet nyelésképtelen megtartott garat- és lágyszájpad-reflexek mellett is. A garat és a lágy szájpad
innervatiós zavarának érzékeny jele, ha a beteg arról számol be, hogy ivás közben a folyadék „visszajön az
orrán‖.
A vagus ramus recurrens ágát tumorok, pajzsmi- rigyműtét károsíthatja, az érintett oldalon a hangszalag bénul, a
beteg rekedt hangúvá válik. Gégetükrözéssel felfedezhető.
2.4.7. IX. Nervus accessorius

Tisztán motoros ideg. Károsodásakor a fejfordítás, az azonos oldali vállemelés gyengül.
2.4.8. XII. Nervus hypoglossus

Tisztán motoros agyideg, a nyelv mozgásait irányítja. A m. genioglossust ellátó magrészlete (hasonlóan n.
nervus facialis szájzugi izomzatot ellátó részével) csak az ellenoldali motoros kéregből kap innervatiót. A
nervus hypoglossus egyoldali károsodása esetén a sérülés oldalán fasciculatio, atrophia észlelhető, és a nyelv
azonos oldalra tér ki. Corticospinalis károsodás esetén a nyelv a góchoz viszonyítva ellenkező oldalra deviál.
2.5. Reflexek vizsgálata

Az itt részletezett reflexek a nyújtási (szinonimák: saját-, ín-, mély-) reflexek körébe tartoznak. Gerincvelőben
záródó, monosynapticus reflexekről van szó, melyeket az adott reflexívhez tartózó izom hirtelen nyújtása
aktivál.
A felső végtagokon a C5-6 nyaki segmentumban záródó biceps-, radialis és a C6-7 nyaki segmentumban
záródó tricepsreflex vizsgálata általános orvosi vizsgálat során tájékozódásra elegendő.
2.5.1. Radialis reflex

A felső végtagi reflexek vizsgálatához háton fekvő helyzetben a karokat megközelítően 90°-ban behajlítjuk úgy,
hogy a beteg könyökei a vizsgálóágyon támaszkodjanak, kezei hasán helyezkedjenek el, kézuj- jai félig
behajlított helyzetben legyenek. Másik kezüket a reflex kiváltásakor tenyérrel felfelé a beteg kéz- ujjai alá
helyezzük.
300
Komoly Sámuel
Ezután reflexkalapáccsal finom ütést mérünk a radius distalis szakaszára a csuklótól mintegy 10 cm
távolságban: fiziológiás esetben a reflexválasz a könyökízület flexiója. Másik kezünkkel érzékeljük, hogy az
alkar elmozdulásakor flektálódnak-e a kézujjak (ez fokozott reflexingerlékenységre utal), és érzékelhetünk
szemmel nem látható finom oldalkülönbséget is.
2.5.2. Bicepsreflex
A bicepsreflex vizsgálatakor egyik hüvelykujjunkat a m. biceps brachii inára helyezzük, reflexkalapáccsal
ujjunkra ütve váltjuk ki a reflexet: fiziológiás válasz a könyökízületben észlelhető flexio.
2.5.3. Tricepsreflex
A tricepsreflex vizsgálatakor m. triceps brachii inára, annak tapadása felett néhány cm-rel mérünk enyhe ütést:
fiziológiásan a könyökízületben extenziót látunk.
2.5.4. Patellareflex
Hátán fekvő beteg esetében a térdízületek mintegy 90°-os behajlított helyzetében vizsgáljuk úgy, hogy a m.
quadriceps inára a patella és a tuberositas tibiae között finom ütést mérünk. Fiziológiás válasz esetén a m.
quadriceps összerándul, a térdízületben extenzió jön létre.
2.5.5. Achilles-ín-reflex
Vizsgálatához a beteg lábát a térdízület 90°-os be- hajlítottságát megtartva felemeljük úgy, hogy a csípőízület is
90°-ban flektált helyzetbe kerüljön. A beteg térdét hónunk alá vesszük, felkarunkkal rögzítjük, lábfejét az
ujjpárna magasságában lazán megfogva, a bokaízület megközelítően 90°-os állása mellett az Achil- les-ínra
ütünk: fiziológiás válaszként a bokaízületben plantarflexio lép fel.
2.5.6. Jendrassik-műfogás
Alkalmazása a sajátreflexek amplitúdóját megnöveli: arra kérjük a beteget, hogy kézujjait félig behajlítva
akassza egymásba, és ebben a helyzetben kezeit próbálja széthúzni. Ha az adott sajátreflex Jendrassik- műfogás
alkalmazása mellett sem váltható ki, akkor areflexia állapítható meg.
Fiatal felnőtt esetében testszerte észlelhető areflexia egyéb neurológiai tünet nélkül fiziológiás lehet.
2.5.7. Fokozott reflex

Fokozott reflexről beszélünk, ha a reflexogén zóna kiterjed: ezt csak a patellareflex esetében állapíthatjuk meg
egyértelműen: amennyiben a patellaín tapadásától distalisan a tibia lapjára finom ütést mérve a patellareflex
kiváltható, akkor a patellareflex „per definitionem‖ fokozott.
2.5.8. Clonus
A clonus egyetlen nyújtási ingerre kiváltódó, nem csillapuló reflexválasz. A gyakorlatban az Achilles-
clonusszal találkozunk, amit a lábfej gyors, közepes erővel végbemenő dorsalflexiójával válthatunk ki.
2.5.9. Babinski-jel
A Babinski-jel az öregujj izolált tónusos dorsalfle- xiója, ami a talp laterális részén alkalmazott közepes
erősségű fájdalomingerrel (a talp laterális szélének karcolásával) váltható ki.
Típusos esetben csak a talp néhány cm hosszan való karcolása után jelenik meg az öregujj dorsalfelxió- ja,
amelyet ugyanabban a pillanatban fellépő térd- és csípőízületi (sokszor alig észrevehető) flexio kísér, azaz a
Babinski-jel nem önálló reflex, hanem a gerincvelő triflexiós automatizmusának részjelensége. A Babinski-jel
és a triflexiós automatizmus fiziológiás állapotban nem váltható ki. Megjelenésük a corticospinalis pálya
sérülésének biztos jele, de nem ad információt a corticopsinalis pálya sérülésének súlyosságáról vagy a sérülés
helyének magassági lokalizációjáról.
A triflexiós automatizmus a gerincvelői keresztezett flexor-extensor reflex egyik ága. Fiziológiás körülmények
között csak extrém fájdalomingerek hatására jelenik meg a triflexiós automatizmus: például ha egy szögbe
301
Komoly Sámuel
lépünk. A fájdalom hatására érintett lábunk automatikusan (reflexesen) felrándul, ehhez a boka-, térd- és
csípőízület együttes flexiója szükséges – innen a triflexió. A triflexió pillanatában az ellenoldali lábban extenzió
lép fel, ami megakadályozza, hogy elessünk. A corticospinalis pálya károsodása után a triflexiós reflex
felszabadul a gátlás alól, és enyhébb érzőingerek hatására is megjelenik.
2.5.10. A reflexválaszok értékelése

Fiziológiásan a reflexek közepesen élénkek, szimmetrikusak. A két oldal közötti különbség mindig kóros,
azonban csak az összes talált tünetet mérlegelve tudjuk majd a vizsgálat végén eldönteni, hogy a renyhébb vagy
az élénkebb reflexeket ítéljük-e kórosnak. Centrális eredetű bénulásra, a corticospinalis (pyramis-) pálya
sérülésére utal, ha a sajátreflexek élénkebbé, fokozottá válnak, clonus, Babinski-jel, triflexiós automatizmus
válik kiválthatóvá. Akut károsodások (például stroke, gerincvelői trauma) után egy ideig areflexia észlelhető, a
Babinski-jel sem váltható ki, annak ellenére, hogy biztosan tudjuk, hogy a corticospinalis pálya sérült: ezt a
jelenséget diaschisis hatásnak nevezzük. Néhány hét után szabályszerűen megjelennek az élénk és fokozott
reflexek, a clonus, a Babinski-jel és a triflexiós automatizmus.
Perifériás károsodás (gerincvelői mozgató idegsejt károsodás vagy polyneuropathia) esetén a reflexek renyhévé
válnak vagy kiesnek.
2.6. Az érzőrendszer vizsgálata

A felületes érzéskvalitásokat (hő, fájdalom, elemi tapintás) a gerincvelő oldalköteleiben elhelyezkedő
spinothalamicus pályák vezetik, a mély vagy más elnevezéssel diszkriminatív érzéskvalitásokat (például ízületi
helyzet- és mozgásérzés, vibrációérzés, bőrre rajzolt számok felismerése) pedig a gerincvelő hátsó kötelében
elhelyezkedő Goll-Burdach-pályák vezetik.
A fájdalomérzést bőrsérülést nem okozó hegyes favagy műanyag pálcikával (például fogpiszkáló), az elemi
(felületes) tapintást vattával, ecsettel, a hőérzést hideg-meleg vízzel telt kémcsővel vagy jégkockákkal
vizsgálhatjuk.
Az ízületi helyzetérzés vizsgálatakor a kéz- vagy lábujjat egyik kezünk mutató- és hüvelykujjával alapízületében
rögzítve, másik kezünk említett két ujjával oldalról finoman megfogva lefelé-felfelé mozdítjuk, és csukott szem
mellett arra kérjük a beteget, hogy nevezze meg a mozdítás irányát.
A számfelismerést a lábon úgy vizsgáljuk, hogy a sípcsont feletti bőrre ujjunkkal vagy valami nem hegyes
eszközzel 4-5 cm nagyságú számokat rajzolunk, és a beteget arra kérjük, hogy csukott szemmel nevezze meg
azokat. Ha a beteg a számokat nem ismeri fel, akkor felváltva keresztet, illetve kört rajzolunk, és ezek
elkülönítését, felismerését kérjük. A kézujjak bőrére finom, nem hegyes eszközzel (például ceruza, golyóstoll)
rajzolunk kb. 1 cm nagyságú számokat.
A vibrációérzést kalibrált hangvillával vizsgáljuk olyan módon, hogy a hangvillát olyan pontokra helyezzük,
ahol a bőr alatt közvetlenül csontfelszín található. Ilyen pontok találhatók például a kézízületek alapízületei, a
spina iliaca anteriorok, a fibulafejecsek, a bokák felett. A vibrációérzés csökkenése olyan esetekben is jelezhet
érzészavart, amikor az ízületi helyzetérzés és a számfelismerés megtartott.
Érzésvizsgálat során először a két oldalt (testfelet, végtagokat) hasonlítjuk össze, majd vizsgáljuk az azonos
végtagon a proximalis és a distalis régiókat. Organikus eredetű érzészavar a dermatomák anatómiájának
megfelelően soha nem végződik pontosan a test középvonalában, hanem a hypaesthesia határa az érintett
testfélen a középvonaltól két-három harántujjra a laesio oldalán található. A végtagok distalis részén
kifejezettebbé váló, szimmetrikus, harisnya- vagy kesztyűszerű eloszlású érzészavar polyneuropathiára utal. Ha
az említettektől eltérő lokalizációjú érzészavart találunk, vegyük elő a gyöki innervatiók, illetve perifériás
idegek anatómiai sémáit, hogy anatómiai szempontból értékelni tudjuk az eltéréseket.
Tájékozódó vizsgálat során a beteg kikérdezésével (például egyformán érzi-e mindenhol a ruha érintését?
fürdéskor a víz hőmérsékletét?) a spinothalamicus kvalitások megtartottságát illetően megbízhatóan
informálódhatunk, azonban a hátsó kötél kvalitásokat (Goll-Burdach-pályák) illetően minden végtagon legalább
egy ízület megmozdításával vizsgálnunk kell az ízületi helyzetérzést, és a vibrációérzés megtartottsá- gát is meg
kell vizsgálni.
2.7. Az állás és a járás vizsgálata
302
Komoly Sámuel
2.7.1. Romberg-próba
Szemben állunk az összetett lábbal álló, nyitott szemű beteggel, ezt követően a vizsgáló két oldalról a beteg
vállát megfogva kéri a beteget arra, hogy csukja be a szemét. Erre azért van szükség, mert előfordul, hogy
szemhunyáskor törzsataxia miatt a beteg megtámasztás nélkül elzuhan. Romberg-próbában észlelhető dőlés
vestibularis vagy cerebellaris károsodásra utal. Ezt követően arra kérjük a beteget, hogy az egyik lábát tegye a
másik elé, a két láb egy vonalban helyezkedjék el. A vizsgálatot megismételtetjük úgy is, hogy a másik láb
legyen elöl (nehezített Romberg-próba). Kórosnak tekintjük, ha a beteg mindig egy irányba dől, vagy egy
irányba érez húzást, függetlenül attól, hogy melyik lába van elöl. A dőlés iránya megegyezik a laesio oldalával.
Az elöl lévő láb irányába dőlés (elöl lévő bal láb esetében balra, elöl lévő jobb láb esetében jobbra) nem
tekinthető kórosnak. A Romberg-próba pozitív ízületi helyzetérzészavar esetén is.
2.7.2. A tartási instabilitás vizsgálata

A tartási instabilitás úgy vizsgálható, hogy a beteg mögé állunk, két vállát oldalról megfogva, egy nem túl erős
mozdulattal magunk felé rántjuk. Fiziológiás esetben a beteg nem billen ki egyensúlyából, vagy egy-két
hátralépéssel kompenzál. Tartási instabilitás esetén a beteg felénk zuhan. A tartási instabilitás a Parkinson-
plusz-szindrómák korai tünete, Parkinson-kórban jellemzően csak a betegség késői fázisában válik kifejezetté.
Parkinson-plusz-szindrómáról akkor beszélünk, ha a Parkinson-kór jellegzetes tünetei mellett (nyugalmi tremor,
rigor, fogaskeréktünet) egyéb tünetek (például vertikális tekintészavar, a betegség első éveiben már kifejezetté
váló tartási instabilitás, hallucináció, kifejezett orthostaticus hypotonia) észlelhetők.
2.7.3. A járás vizsgálata

Megkérjük a beteget, hogy nyitott szemmel néhány métert tegyen meg, majd forduljon meg, és jöjjön vissza
hozzánk. Megfigyeljük a lépések nagyságát, észrevételezzük, ha a járás széles alapú (tehát a lábak járás közben
megközelítőleg nem egy vonalban kerülnek egymás elé). Megfigyeljük, hogy a kezek synkine- sise megtartott-e,
megjelenik-e kéztremor.
A synkinesis csökkenése vagy kiesése, különösen ha nyugalmi tremor megjelenésével jár együtt, az apró léptű,
csoszogó járás, a megfordulási-megállási-elin- dulási nehezítettség, a letapadás Parkinson-kórra, Par- kinson-
plusz-szindrómákra jellemző.
Amennyiben a beteg járása apró léptű, meglassult, azonban megálláskor és megforduláskor nem észlelünk
letapadást, illetve a lépések nagysága nem teljesen egyforma, akkor megfigyeljük, hogy minimális segítségre,
például egyik kezét megfogva javul-e a leírt járászavar. Ha a beteg járása minimális segítségnyújtás mellett
javul, valamint fekve vizsgálva a térd-sarok próbát és bonyolultabb feladatokat is (például a lábával a levegőben
való biciklizés) jól végrehajtja, akkor frontalis típusú járási apraxia áll fenn.
Spasticus hemiparesis esetén a beteg karját a fle- xiós tónusfokozódás miatt könyökben flectálva tartja. Lábát az
extensiós tónusfokozódás miatt lépés közben nem tudja térdben behajlítani, ezért hogy lábfeje ne akadjon le, azt
járás közben az érintett oldalra kilendítve viszi előre (circumdukáló járás). Spasticus paraparesis esetén a beteg
mindkét lábát circumdukálva lendíti előre („ollózó járás‖).
Peroneusparesis esetén a lábfej járás közben lelóg (bokában a dorsalflexio kiesett), ami miatt az érintett oldalon
a beteg járás közben térdét behajlítva lábát olyan magasra emeli, hogy a lelógó lábfej miatt lábujjai (cipője orra)
ne akadjon be a talajba („szteppelő járás‖).
2.7.4. Vakjárás vizsgálata

A beteget 4-5 méter távolságból arra kérjük, hogy csukott szemmel, szokásos járási sebességgel jöjjön felénk. E
közben arra figyelünk, hogy kitér-e valamilyen irányba. (Ha a járás eddigi vizsgálata során járászavart
észleltünk, vagy a Romberg-próba pozitív volt, akkor vakjárás közben javasolt a beteget mögötte haladva,
kezünket válla mellett tartva kísérni: így megvédhetjük az eleséstől.)
Ha normál ütemű vakjárás során nem észlelünk eltérést, akkor a beteget arra kérjük, csukott szemmel lábait
egymás elé helyezve úgy, hogy a sarok és a lábujjak egymáshoz érjenek, mintha kötéltáncos lenne, „kötélen
járva‖ („tyúklépésben‖) jöjjön oda hozzánk. A járás ilyen vizsgálatakor olyan finom vestibularis vagy
cerebellaris érintettségre utaló ataxia is felszínre kerülhet, amely sem nyitott szemmel, sem csukott szemmel
való normális járásnál nem vált ész- lelhetővé.
303
Komoly Sámuel
A beteg járását érdemes megfigyelni vizsgálati szituáción kívül, spontán tevékenység közben is (például a
kórtermek előtti folyosón, klinika, kórház kertjében). Ha vizsgálati szituációban olyan járás- vagy egyéb
mozgászavart észlelünk, amelyek spontán aktivitás közben (amikor a betegben nem tudatosul, hogy figyeljük)
nem észlelhetők, nagy valószínűséggel vagy aggravációról, vagy szomatizációs zavarról, vagy konverziós
zavarról (hisztériáról) van szó.
2.7.5. A végtagataxia vizsgálata

Ujj-orrhegy próba. A beteget arra kérjük, hogy előbb egyik, majd másik kezét nyújtsa ki, majd mutatóujjával
érintse meg az orra hegyét, előbb nyitott, majd csukott szemmel. Cerebellaris érintettségre utal, ha a beteg nem
találja el az orra hegyét (fél- remutatás, dysmetria). Egyértelműen organikus eredetre utal, ha a csukott szemmel
végzett vizsgálat során a félremutató beteg abban a pillanatban korrigál, amikor ujja hegye az arcbőrhöz ér, mert
a tapintási információ alapján rögtön tudatosul benne, hogy tévesztett, és a testvázlat segítségével a céltévesztést
korrigálja. Egyértelmű cerebellaris tünet az intentiós tremor: nyugalomban, a mozgás megindításakor nem
észlelhető, közvetlenül a cél megközelítésekor lép fel.
Térd-sarok próba. A háton fekvő beteget arra kérjük, hogy egyik lábát nyújtva emelje fel, amilyen magasra
tudja, majd sarkával pontosan érintse meg a térdét, és csúsztassa végig a sarkát a sípcsontján. A próbát egymás
után mindkét lábbal elvégeztetjük. Kóros, ha nem találja el a térdét, illetve ha a sípcsont éléről jobbra-balra
lecsúszik a sarok (zászlójel).
A célkísérleteket érdemes 2-3 alkalommal megismételni.
2.7.6. A sensoros (spinalis) ataxia vizsgálata

Megjelenhet polyneuropathiában vagy a Goll-Bur- dach-pályák károsodásakor (ez utóbbiból ered a spinalis
ataxia elnevezés). Jellemző, hogy nyitott szemmel a célkísérleteket a beteg pontosan végrehajtja, járása
rendezett. Csukott szemmel azonban célkísérletekben félremutatás észlehető, járása bizonytalan, ataxiás lesz. Az
említett jelenségeknek az a magyarázata, hogy az ízületi helyzetérzés kiesése miatt a szem ellenőrzése nélkül
végtagjai térbeli helyzetét a beteg nem tudja kontrollálni.
2.8. Tremor vizsgálata

Megfigyeljük a beteg kezét nyugalomban, mozgás indításakor, statikus helyzetben (karokat vízszintesen supinált
helyzetben előrenyújtva) és célkísérlet közben.
Ha a tremor nyugalomban jelenik meg, és mozgásindításkor lecsökken vagy megszűnik, Parkinson-kór- ra

jellemző nyugalmi tremorról van szó.
Ha a tremor a mozgás indításakor jelenik meg, vagy nyugalomban is észlelhető, de mozgás indításkor
fokozódik, akkor essentialis (akciós) tremort véleményezhetünk. Legfontosabb jellegzetessége a
mozgásindításkor megjelenő vagy felerősödő tremor, amely célkísérletek során még tovább is fokozódhat. Az
essentialis (akciós) tremort az esetek döntő többségében nem kísérik dopaminhiányra utaló tünetek (rigor,
brady-hypokinesis, tartási instabilitás).
Statikus helyzetben megjelenő finom hullámú tremor fiziológiás, ami szorongás, lámpaláz esetén felerősödhet.
Ez a tremor jelenik meg kifejezett formában tartós alkoholfogyasztást követő alkoholmegvonás eseteiben is.
Tremor, tachycardia, izzadás, fogyás, általános nyugtalanság esetén hyperthyreosisra kell gondolnunk.
Fejfájással, hideg verejtékezéssel, látászavarral, gyengeségérzéssel fellépő tremor leggyakrabban
hypoglykaemia tünete.
Az intentiós tremor csak közvetlenül a cél elérése előtt lép fel, más cerebellaris tünetekkel (nystagmus, járási
ataxia) kombinálódhat.
2.9. Az izomerő vizsgálata

Kezeinket keresztezve, tehát jobb kezünkkel kézfo- gásszerűen a vizsgált személy jobb, bal kezünkkel a bal
kezét megfogva arra kérjük a beteget, hogy erősen szorítsa meg kezünket. A vállövi izomzat vizsgálatához a
beteget felkérjük, hogy mindkét karját emelje vállmagasságig, amit mi igyekszünk a könyökre helyezett
kezünkkel lefelé nyomni, miközben a beteg „ellentart‖.
304
Komoly Sámuel
A karhaj lítók vizsgálatánál a könyökben 90°-ban hajlított kart a csuklónál megfogva a vizsgáló extendálni, a
feszítők vizsgálatánál flectálni próbálja a beteg ellenállása mellett.
A csípőflexorok erejének vizsgálatakor a beteg hátán fekszik, lába felemelve, a csípő- és térdízületben 90°-ban
behajlítva. Arra kérjük, hogy ebben a helyzetben flectálja tovább csípőízületét, miközben a térdre helyezett
kezünkkel ellentartunk.
A combfeszítők vizsgálatakor a háton fekvő beteg csaknem nyújtva megemelt lába mellett egyik kezünket
tenyérrel felfelé a beteg térde alá helyezzük, másik kezünkkel fölülről megfogjuk a bokáját: a térdízület felfelé
és a boka lefelé nyomásával próbáljuk a beteg lábát a térdízületben behajlítani, miközben arra kérjük, hogy
tartson ellen.
A combhajlítókat hason fekvő helyzetben, 90°-ban behajlított térdízület mellett vizsgáljuk úgy, hogy a beteg
lábait a bokák lefelé nyomásával a térdízületben extendálni próbáljuk. A lábfej flexióját- és extensióját
(dorsalflexióját) a lábfejen, illetve a talpon alkalmazott erővel vizsgáljuk.
Az alsó végtagi izomerőt állva és járás közben is meg kell vizsgálni. Ellenőrizni kell, hogy a beteg guggolásból
fel tud-e állni. Ezt követően arra kérjük a beteget, hogy járjon lábujjhegyen, sarkon, majd arra, hogy álljon egy
lábbal tízszer egymás után lábujjhegyre (közben az egyensúly megtartásához nyújtott segítségként könyökben
behajlított helyzetben megfoghatjuk a beteg kezét). Ezzel a műfogással olyan diszkrét izomerő-csökkenést is
felderíthetünk, ami lábujjhegyen, sarkon járáskor sem manifestálódott.
2.9.1. Bénulás (paresis, plegia)

Teljes bénulás a plegia. Definíció szerint ilyenkor maximális akaratlagos innervatio mellett sem észlelünk az
izmokban összehúzódást. A paresist súlyossága szerint jellemezhetjük egy egyszerű 5 fokozatú skálával (11/2.
táblázat).
Eloszlás szerint hemiparesisnek nevezzük az egyik oldali végtagok bénulását, monoparesis egyetlen végtag
bénulása, biparesis a felső végtagok, paraparesis az alsó végtagok kétoldali gyengesége.
Meg kell állapítani, hogy a paresis a distalis vagy a proximalis izmokban kifejezettebb-e: proximalis túl súlyú
gyengeség izombetegségre (myopathia), distalis túlsúlyú gyengeség innervatiós zavarra utal. A centrális és
perifériás paresis elkülönítését segíti a 11/3. táblázat.
12.2. táblázat - 11/2. táblázat. A paresis fokozatai
5/5 teljes izomerő
4/5 erő ellenében észlelhető minimális gyengeség
3/5 gravitációval szemben megtartott mozgás az

ízületekben
2/5 gravitációval szemben már nem képes az ízület

mozgásra, azonban vízszintes síkban („tehermentesített
helyzetben‖) a végtagot még képes hajlítani és/vagy
nyújtani
1/5 látható (vagy tapintható) izomkontrakció, de ennek

ereje már tehermentesített helyzetben sem elegendő az
ízület megmozdításához
0/5 teljes bénulás (plegia)
12.3. táblázat - 11/3. táblázat. A centrális és perifériás bénulás tünetei
305
Komoly Sámuel
Tünet Centrális Perifériás
Izomerő csökkent csökkent
Izomtónus fokozott csökkent
(spasticus) (petyhüdt)
Sajátreflexek hyperreflexia hypo-areflexia
Babinski-jel jellemző nem váltható ki
Izomatrophia nem jellemző jellemző
Fasciculatio nem jellemző jellemző
2.9.2. Az izomtónus vizsgálata

Az izomtónus az izomzat teljes ellazítása mellett passzív mozgatással szemben érezhető ellenállás. Lehet
fiziológiás, csökkent vagy fokozott. Csökkent izomtónust a gerincvelői motoneuronok vagy a perifériás idegek
károsodása okoz (petyhüdt paresis). Az izomtónus fokozódásának két formája ismert.
A spasticus izomtónus-fokozódás centrális eredetű, a mozgatókéregből kiinduló (corticospinalis) pálya sérülése

következtében alakul ki. Spasticus izomtónus-fokozódásra az a jellemző, hogy a felső végtagokon a flexor-, az
alsó végtagokon az extensorizomzat- ban jön létre. Vizsgálatát úgy végezzük, hogy a végtag teljes ellazítására
kérjük a beteget, majd egy gyors mozdulattal könyökben extendáljuk a kart, illetve térdízületben flectáljuk a
lábat. A spasticus izomtónus-fokozódás „legyőzhető‖: a mozgás indításakor átmeneti ellenállás lép fel, ami a
hajlítás vagy nyújtás folytatásával csökken vagy megszűnik. Amit a vizsgáló észlel, hasonló ahhoz, amit egy
hagyományos zsebkés pengéjének kinyitásakor vagy becsuká- sakor észlelünk; innen a tünet szemléletes
elnevezése: „bicskatünet‖.
Az izomtónus-fokozódás másik formája a rigor. A rigor a flexor és extensor izomzatban egyszerre van jelen,
tehát a végtag flexiója és extensiója egyaránt nehezített. A rigor nem győzhető le: a vizsgálónak olyan érzése
van, mintha egy régi típusú ólom vízvezetékcsövet hajlítgatna. A rigor mellett mozgatás közben az ízületben
akadozó-szaggatott ellenállást is érezhetünk, olyat, mint amikor sérült fogaskerekek forognak akadozva egy
szerkezetben. Ez a fogaskeréktünet. A rigor és a fogaskeréktünet Parkinson-kórban jellegzetes. A rigort el kell
különíteni az ellazítási képtelenségtől (régebbi tankönyvekben Gegenhalten). Ez szellemi leépülésben szenvedő
idős betegek vizsgálatakor észlelhető. Az ízületek passzív mozgatásakor a vizsgálat kezdetekor a flexióval és az
extensióval szemben is ellenállást észlelünk, ami a végtag mozgatását folytatva random megszűnik, majd újra
észlelhető: ez különbözteti meg a rigortól, ami (L-dopa, vagy dopamina- gonista) kezelés nélkül soha nem
szűnik meg.
2.10. Beszédzavarok
Aphasiáról beszélünk, ha az agykérgi beszédközpontok vagy összeköttetéseik sérülnek. A mindennapi klinikai
gyakorlatban elegendő a motoros, sensoros és globális aphasia felismerése.
Motoros aphasia. A beteg megérti a vele közölteket, adekvátan végrehajtja a kapott utasításokat (például csukja
be a szemét, emelje fel a kezét, bólintson). Tudja, hogy mit szeretne mondani, csak nem tudja a (megfelelő)
szót-szavakat kimondani („nem jön a nyelvére‖), ami miatt láthatóan szenved, bosszankodik.
Sensoros aphasia. A beteg nem érti meg a beszédet, de ez láthatóan nem zavarja. Általában a sensoros aphasiás
beteg olvasni sem tud, a nonverbális kommunikációt (például mutogatás, gesztikulálás) sem érti meg.
Ugyanakkor beszél, a kimondott szavak gyakran értelmetlenek, torzak (neologizmusok). Ép szóalakok
használata esetén is összefüggéstelen-értelmet- len-érthetetlen a beszéd. Előfordul, hogy a sensoros aphasiás
beteget zavartnak vagy elmebetegnek nézik. A motoros aphasiás beteg még teljes beszédképtelenség esetén is
„szociábilis‖, hiszen belső gondolkodása ép, környezetét felismeri, magatartása, viselkedése adekvát. Ezzel
306
Komoly Sámuel
szemben a sensoros aphasia a belső gondolkodást súlyosan károsítja, a beteg a környezetét nem ismeri fel,
viselkedése inadekvát: nem „szociábi- lis‖, állandó felügyeletre szorul.
Globális aphasia. Erről akkor beszélünk, ha a motoros és a sensoros beszédközpontok súlyos károsodása miatt a
beteg teljesen beszédképtelen, és beszédmegértése is teljesen hiányzik.
Dysarthria. A beszédzavar oka az artikulációban részt vevő izmok gyengesége, funkciózavara. Ilyenkor a beszéd
elkent, orrhangú, súlyos esetben teljes beszédképtelenség (anarthria) alakul ki. Dysarthria gyakran társul
nyelészavarral, ennek érzékeny jele, ha a beteg arról számol be, hogy iváskor az orrán (a lágy szájpad
gyengesége miatt) visszafolyik a folyadék. Dysarthria nem okoz beszédmegértési vagy tartalmi beszédzavart,
hiszen az agykérgi beszédközpontok nem érintettek. Enyhe dysarthriát felszínre hozhatunk, ha arra kérjük a
beteget, hogy mondjon utánunk nehezen artikulálható szavakat (paradigmák). Ilyen szavak például a
„titoknokoknak‖, „kanonokokkal‖, „portörlőrongy‖. Ha a dysarthriás beteg vizsgálatakor a nyelvizomzatban
fasciculatiót látunk, különösen, ha a nyelv atrophiás és a garat- és a lágy- szájpad-reflex kiesett, akkor
valószínűleg motoros neuron rendszerbetegségről, amyotrophiás leteralscle- rosisról van szó. A betegség a
corticalis, agytörzsi és spinalis mozgató idegsejtek (a-motoneuronok) ismeretlen eredetű és feltartóztathatatlan
pusztulása következtében alakul ki.
Dysphonia, aphonia. A gége, a gégeizomzat, a hangszalag érintettsége következtében alakul ki. Ilyenkor a hang
rekedt, vagy „teljesen elmegy a beteg hangja‖. A dysphonia, aphonia leggyakoribb oka a közönséges megfázás
(gége-, hangszalaghurut).
Rekedtség. Oka lehet a vagus ramus recurrensének károsodása is, ami féloldali hangszalag-bénulást okoz
(például iatrogén okból, pajzsmirigyműtét alatt létrejövő idegbántalom következtében).
Spasticus dysphonia. A dysphonia egyik ritka, de igen jellegzetes formája. A beteg spontán, normális társasági
beszéde akadozó, ugyanakkor énekléskor nem észlelhető a hangképzési zavar. Ép a beszéd akkor is, ha a
mondanivaló hátterében jelentős indulati töltés áll (veszekedés, káromkodás közben). A spasticus dysphonia a
fokális dystoniák egyik formája. A dystonia az agonista és antagonista izomzat egyidejűleg jelentkező,
ismeretlen okú, folyamatosan fennálló kontrakciója. Vannak generalizált és fokális (egy körülírt izomcsoportot
érintő) dystoniák.
A fokális dystoniák egyik prototípusa, leggyakoribb formája a korában említett blepharospasmus.
Parkinson-kórban a beszéd hadaró, motyogó, halk, néha nehezen érthető, de beszédmegértési, tartalmi zavar
nem észlelhető.
Skandáló beszéd („még nyílnak a völgyben a kerti virágok / még zöldell a nyárfa az ablak előtt / de látod amott
a téli világot..‖) vagy a szaggatott, ataxiás beszéd kisagyi károsodásra utal.
3. Pszichés status
Az anamnézis felvétele és a fizikális vizsgálat során alkalmunk volt a beteg viselkedését megfigyelni,
impressziónk alakul ki intellektusáról, érzelmi-hangulati állapotáról, térbeli-időbeli tájékozottságáról,
emlékezőképességéről. Amennyiben feledékenységre derül fény, vagy annak gyanúja merül fel, a dementia
igazolására jól használható a néhány percet igénylő Mini Mental Skála kitöltése (11/4. ábra).
307
Komoly Sámuel
11/4. ábra. Mini Mental Skála
4. Liquorminta vétele
4.1. Lumbálpunkció
Lumbálpunkciót diagnosztikus liquorvétel céljából végzünk. A lumbálpunkció gyakorlott kézzel végezve
biztonságos vizsgálat, a beteg számára csak minimális fájdalmat okoz. A gerincvelő a ThXII-LII csigolya
magasságában végződik, így a liquortérbe a lumbalis III-as csigolyától distalis intervertebralis résbe hatoláskor
nem sértjük meg a gerincvelőt. A csípőlapátok legmagasabb pontját összekötő vízszintes vonal a LIII-IV
intervertebralis rést határozza meg.
4.1.1. A lumbálpunkció kivitele

Az intervertebralis rések megnyílása érdekében az ülő beteget arra kérjük, hogy fejét lehajtva gerincét hátrafelé,
felénk „domborítsa‖. Kooperáló fekvő beteg esetében azt kérjük, hogy fejét hajtsa előre amennyire csak tudja,
karjaival nyúljon térdei alá, és lábait behajtva húzza fel a mellkasához. Kooperációra képtelen beteget az
asszisztencia hoz ilyen helyzetbe.
308
Komoly Sámuel
A bőr fertőtlenítő letörlése után a mandrinnal ellátott, 20-22 gauge átmérőjű lumbálpunkciós tűvel a kiválasztott
intervertebralis résbe szúrunk a középvonalban egyenesen előre. Az agyhártya átszúrásakor egy igen enyhe
„zökkenést‖ érzünk, ekkor eltávolítjuk a mandrint: ha jó helyen vagyunk, víztiszta folyadék, liquor ürül.
Ha nem indul meg a liquor ürülése, akkor érdemes a tűt 90°-kal elfordítani, mert lehet, hogy csak a tűnyílásnak
feszülő egyik caudarost akadályozza a liquor ürülését. Ha így sem nyerünk liquort, akkor a még steril mandrint
visszatesszük, és így a tűt néhány mm-rel előretoljuk, és az előbb leírtakat megismételjük. Ha így sem nyerünk
liquort, akkor segítséget kérünk egy nálunk gyakorlottabb kollégától.
A levett liquor mennyisége attól függ, hogy milyen vizsgálatokat tervezünk, azaz a lumbálpunkció előtt a
laboratóriummal kell egyeztetni (vagy a helyi protokollt ismerni) a lebocsátandó liquor mennyiséget illetően. A
levett liquort késedelem nélkül laboratóriumba kell juttatni.
4.1.2. Teendők véres liquor esetén

Ha véres liquor ürül, akkor egymás után 3 kémcsőbe, egyenként 2-3 ml liquort gyűjtünk: ha a véres liquor
feltisztul, arteficiális vérzésről van szó, azaz a punkció során valószínűleg megsérült egy véna az epiduralis
vénás plexusban; ez a vérzés spontán szűnik.
Amennyiben a „három kémcső próba‖ során a liquor nem tisztul fel, akkor azt le kell centrifugálni. Arteficiális
vérzés esetén a felülúszó víztiszta. Patológiás vérzés esetén megtört lehet, spektrofotometriával a felülúszóban
hemoglobin-bomlástermékek mutathatók ki.
Arteficiális vérzésre utal az is, ha a félretett véres liquorban alvadék képződik.
Subarachnoidalis vérzés esetén a véres liquor nem alvad meg: félretéve a liquort a vörösvértestek néhány óra
alatt a kémcső aljára ülepednek, de a liquort felrázva a levételkor észlelt homogénen véres liquort látjuk.
Ha lecentrifugált liquor felülúszója sárga, akkor biztos, hogy néhány nappal a punkció előtt történt patológiás
vérzésről van szó.
4.1.3. A lumbálpunkció kontraindikációi

Nem végezhető lumbálpunkció akkor, ha a beszúrás területén decubitus vagy egyéb, fertőzés veszélyét rejtő
bőrelváltozás van.
A lumbálpunkció kontraindikációja vérzékenység, antikoagulációs kezelés, intracranialis nyomásfokozódás. Az

utóbbira szemfenéki pangás (a látóidegfő elő- reemelkedése) hívhatja fel a figyelmet, ezért lumbál- punkció
előtt kötelező a szemfenéki vizsgálat. Tudni kell, hogy szemfenéki pangás nélkül is lehet a betegnek
intracranialis nyomásfokozódása. A hiperakut meningitises eseteket kivéve ezért lumbálpunkció előtt a
szemfenék vizsgálata mellett koponya MRI-, de legalább CT-vizsgálat elvégzése indokolt.
4.1.4. Cisternapunkció
A cisternapunkció során a nyúltvelő megsérülhet, ami fatális is lehet, ezért cisternapunkciót csak akkor szabad
végezni, ha a liquorvizsgálat abszolút indikált (például antibiotikus kezelésre nem javuló meningitis), de a
lumbálpunkció nem végezhető el (például kiterjedt decubitus miatt).
5. Gyakoribb idegrendszeri betegségek

A neurológiai vizsgálat gyakorlatban való felhasználását, a differenciáldiagnosztikai szempontokat néhány fiktív
példán mutatjuk be.
5.1. Ischaemiás stroke (emollitio cerebri)

66 éves cukorbeteg, hypertoniás férfi arról számol be, hogy a megelőző napon egy órán keresztül nem tudott
beszélni. Mindent megértett, tudta, hogy mit akar mondani, csak pont azt a szót nem tudta kimondani, amit
szeretett volna. A beszédzavarral egy időben jobb arc- és jobb testfele, jobb oldali végtagjai zsibbadtak, és
gyengébbek lettek. A zsibbadás elmúlt, de jobb oldali végtagjai jelenleg is gyengébbek.
309
Komoly Sámuel
Fizikális vizsgálattal jobb oldalon élénkebb saját-reflexek észlelhetők, jobb szájzuga mozgásban elmarad, jobb
kéz szorítóereje csökkent (4/5).
Koponya CT-vizsgálat a bal oldali frontocentralis területen hipodenzitást mutat (11/3. ábra).
11/3. ábra. Koponya CT-vizsgálat a bal oldali frontocentralis területen lágyulásnak megfelelő hipodenzitást
mutat (fehér nyíl feletti terület)
5.2. Vérzéses stroke (apoplexia cerebri)

56 éves túlsúlyos (testtömegindex: 42) férfinak hirtelen bal oldali hemiplegiája alakul ki. 200/120 körül
ingadozó, kezeletlen magas vérnyomásáról 10 éve tud.
Fizikális vizsgálattal bal oldali centrális facialis paresis, a bal oldali végtagok plegiája, bal oldali minden
érzésféleséget érintő hypaesthesia, bal oldali homonym hemianopia észlelhető.
CT-vizsgálat a jobb capsula internában elhelyezkedő vérzést igazolt (11/4. ábra, a bevérzést nyíl jelzi).
310
Komoly Sámuel
11/4. ábra. CT-vizsgálat a jobb hemispheriumban kiter- vérzést igazolt (nyíl)
5.3. Benignus paroxysmalis pozícionális vertigo (BPPV)

44 éves nő az elmúlt éjjel rövid ideig tartó, de heves forgó szédülésre ébredt. Megfigyelte, hogy a szédülés
mindig akkor jelenik meg, ha ágyban fekve fejét balra fordítja. Korábbi anamnézise minden szempontból
negatív.
Fizikális vizsgálatakor neurológiai góctünet nem észlelhető. Dix-Hallpike-manőverrel heves forgó szédülés és
az alul lévő fül irányába csapó horizontorotatoros nystagmus provokálható.
5.4. Sclerosis multiplex (SM)

A sclerosis multiplex az europid rasszban fiatal felnőttkorban a leggyakoribb neurológiai betegség. Nőkben
kétszer gyakrabban fordul elő. Diagnózisához a klinikai tünetek időbeli és térbeli (idegrendszeren belüli)
disseminatióját kell bizonyítani. Az idegrendszeri laesiók kimutatására az MRI az alkalmas eljárás.
Egy típusos kórtörténet: 22 éves nő egy hete vette észre, hogy jobb keze ügyetlenebb, jobb karja zsibbad. Az
utóbbi napokban említett panaszai kifejezettebbé váltak, és időnként parancsoló vizelési ingerei lépnek fel, néha
elcseppen a vizelete. Két évvel ezelőtt jobb szemén látásromlása volt, ami kezelés nélkül néhány hét alatt
megszűnt.
Neurológiai statusában mindkét oldalra tekintéskor végállásban nystagmus, jobb oldalon élénkebb felső végtagi
sajátreflexek, jobb oldalon pozitív Babinski- jel, a jobb oldali alsó és felső végtagot egyaránt érintő 4/5-ös
fokozatú izomerő-csökkenés.
MRI-vizsgálattal többszörös fehérállományi laesio ábrázolódik (11/5. ábra).
311
Komoly Sámuel
11/5. ábra. MR-vizsgálattal többszörös fehérállományi jedt laesio ábrázolódott (nyilak)
5.5. Bell-paresis (perifériás facialis paresis)

A Bell-paresis prevalenciája 20-30/100 000, tehát hazánkban évente 2000-3000 eset fordul elő. A mimikai
izomzat bénulásának valószínű oka a n. facialis herpesvírus okozta gyulladásos-demyelinisatiós károsodása. Az
arcizomzat gyengesége általában éjszaka kezdődik, a beteg reggel arra ébred, hogy nem tudja becsukni a
szemét, nem mozog a szájzuga.
A paresis általában néhány nap alatt éri el maximumát, általában a nyelv elülső első kétharmadán kialakuló
ízérzéscsökkenés is megjelenik (laesio chordae tympani).
Az arcbénulás kialakulását az esetek egy részében fül mögötti, processus mastoideus környéki fájdalom előzi
meg. Az érintettek több mint 90%-a minden kezelés nélkül is tünetmentesen vagy csaknem tünetmentesen
(minimális arcaszimmetriával) gyógyul.
5.6. Carpalis alagút szindróma

A leggyakoribb kompressziós neuropathia, inciden- ciája 99/100 000, tehát hazánkban évi mintegy 10 000
esettel számolhatunk. A ligamentum carpi transver- sum komprimálja a n. medianust.
Jellegzetes tünete a I-III. ujj zsibbadása, kellemetlen színezetű, éjszaka kifejezett karfájdalom (bra- chialgia
paraesthetica nocturna).
Súlyosabb eseteiben a m. abductor pollicis atro- phiája is kialakul.
Diagnózisa a tünetek alapján nagy biztonsággal felállítható, amit electroneurographia tovább pontosíthat.
312
autonóm idegrendszer –Kempler
Péter
Az autonóm idegrendszer meghatározó módon befolyásolja a szervezet egészének működését, és így alapvető
módon járul hozzá például a szívfrekvencia, a vérnyomás, a myocardium kontraktilitása és a testhőmérséklet
szabályozásához, alapvető a cardiovascularis integritás megőrzésében. Az autonóm funkció károsodása
szívinfarctust követően, pangásos szívelégtelenségben szenvedőkben, hypertoniás betegekben, krónikus
uraemiában a túlélés egyik legfontosabb pre- diktora.
Az autonóm (vegetatív) neuropathia leggyakrabban más betegségek következményes velejárója, azok tüneteit
módosíthatja: súlyosbítja, gyarapítja vagy esetleg éppen elfedi. Leginkább a cukorbetegség, idült
májbetegségek, malignus kórfolyamatok, uraemia, hematológiai betegségek (akut leukaemiák, hypereosi-
nophilia-szindróma, myeloma multiplex, Waldenström-macroglobulinaemia, malignus lymphomák),
mérgezések, gyógyszermellékhatások és -abúzus, alkoholizmus okoz autonóm neuropathiát, olykor a perifériás
idegrendszer különféle károsodásával együtt (sensoros, motoros vagy kevert neuropathiák, mono-, illetve
polyneuropathiák, gyöki tünetek). Egyes ritka, hereditaer neurológiai kórképekben (például Refsum- betegség)
is előfordulhat autonóm neuropathia, e kórformákban azonban többnyire a sensomotoros károsodás dominál.
Az autonóm idegi működés egységes szabályozási rendszer, ha tehát valahol károsodását észleljük, valószínű
egyéb manifestatióit is keresnünk kell. A parasympathicus rostok károsodása a sympathicusoké- nál általában
hamarabb és súlyosabb-kiterjedtebb formában jelentkezik. Létezik néhány, önálló kórképként jelentkező
autonóm neuropathiás megnyilvánulás is.
Az autonóm neuropathia manifestatióit szervrendszerek szerint tekintjük át.
1. Cardiovascularis autonóm neuropathia

Az autonóm neuropathia komplex tünetegyüttesén belül a keringési rendszer károsodása okozza a legsúlyosabb
problémákat. A cardiovascularis autonóm neuropathia (cardiovascular autonomic neuropathy, CAN)
prognózisa kedvezőtlen, gyakran bújik meg a tisztázatlan eredetű, hirtelen halálesetek mögött. Az alább
részletezett szervi manifestatiók károsíthatják a szervezet adaptációs készségét, ami kritikus helyzetben
életveszélyessé is válhat, ezért az akár izolált- nak tűnő tünetekre is fel kell figyelnünk.
1.1. A cardiovascularis autonóm neuropathia klinikai

jellegzetességei
1.1.1. Nyugalmi tachycardia
A CAN leggyakoribb és legkoraibb tünete, dominá- lóan parasympathicus neuropathia következménye. Elmarad
a fiziológiás éjszakai szívfrekvencia-csökkenés is. A nyugalmi tachycardia gyorsítja az arteriosclerosis
progresszióját, különösen a coronariák elágazódásánál és a carotisvillában. Ha cukorbetegek tachycardiája
hátterében láz, anaemia és hyperthyreosis kizárható, az legvalószínűbben autonóm neuropathia
következménye.
A nyugalmi tachycardia a beteg pulzusának regisztrálásával fedezhető fel, 100/min feletti érték mindenképpen
kórosként értékelendő, de tudnunk kell, hogy a szívfrekvencia egyúttal folyamatos cardiovascularis
rizikófaktornak is tekintendő.
1.1.2. A vérnyomás változásai

1.1.2.1. Hypertonia
313
12. FEJEZET – Az autonóm
idegrendszer –Kempler Péter
A domináló parasympathicus károsodás relatív sympathicus túlsúly révén vezet a vérnyomás emelkedéséhez.
Elmarad a fiziológiás nyugalmi és az éjszakai vérnyomáscsökkenés is. 24 órás vérnyomás-monitorozás (ABPM)
segítségével kimutatható olyan cukorbetegeken is, akiknek anamnézisében hypertonia nem szerepel.
1.1.2.2. Orthostaticus hypotonia
Ép körülmények között álló helyzetben a felkaron mért vérnyomás kissé emelkedik, ezzel szemben or-
thostaticus (posturalis) hypotonia esetén felállásra a vérnyomás csökken. Gyakran tünetmentes, de a beteg
gyengeség, szédülés, izzadásról panaszkodhat.
Vérnyomáscsökkentők mellékhatásaként, súlyos arteriosclerosisban és mellékvese-elégtelenség miatt kialakuló

orthostaticus hypotoniától kell elkülöníteni. Habituális formája is ismert.
Mint a legtöbb autonóm neuropathiás megnyilvánulás, az orthostaticus hypotonia cukorbetegen is gyakori (akik
gyakran vérnyomáscsökkentők mellékhatásaként is szenvedhetnek tőle), akikben a panaszok hypoglykaemia
lehetőségét vetik fel leginkább, diagnosztikus problémát okozva. A panasz jelentkezésekor mért vércukorszint
eldönti a kérdést.
1.1.2.3. Non-dipper jelenség
Fiziológiás körülmények között éjszaka parasympathicus idegrendszeri túlsúly következtében a vérnyomás
csökken. E jelenség egyúttal a szervezet tehermentesítését is szolgálja. Normálisnak a systolés és diastolés
vérnyomás nappali értékekhez viszonyított legalább 10%-os csökkenését tartjuk, méréséhez 24 órás vérnyomás-
monitorozás szükséges.
Az autonóm neuropathia részjelenségeként parasympathicus idegrendszeri károsodás következtében a

vérnyomáscsökkenés beszűkül vagy teljesen el is maradhat. A hosszú távú következmény bal kamra
hypertrophia és a halálozás emelkedése.
1.1.3. Fájdalmatlan myocardialis ischaemia és infarctus

Autonóm neuropathia következtében, leginkább cukorbetegeken, a coronariaischaemiát, illetve szívinfarc- tust
kísérő típusos fájdalom módosulhat vagy egyáltalán nem jelentkezik. Ez a súlyos betegség felfedezését
megnehezíti, ezáltal a prognózist rontja. A teljesen tünetmentes infarctus „lábon kihordását‖ utólag EKG vagy
kardiológiai ultrahangvizsgálattal lehet felfedezni, a beteg nem tud az eseményről. Az infarctust kísérő egyéb
lehetséges tünetek és következmények fellépése esetén ezért a típusos fájdalom hiányában is fel kell vetni
szívinfarctus lehetőségét, tehát gyorsan kialakuló bal kamra elégtelenség, tüdőoedema, köhögés, hányás,
collapsus, a szénhidrátanyagcsere-helyzet hirtelen romlása hátterében gondolnunk kell néma infarctusra is.
Hasonlóképpen, CAN észlelése esetén a fájdalmatlan (silent) ischaemia lehetőségével is számolnunk kell.
1.1.4. A bal kamra funkció károsodása

Cukorbetegek egyharmadában az CAN önmagában, ischaemiás szívbetegség hiányában is a bal kamra funkció
károsodásához vezet. Ezen belül előbb a diastole alatti szívizom-relaxáció, majd a systolés pumpafunkció
károsodik.
1.1.5. A QT-távolság megnyúlása

Az autonóm neuropathia súlyossága a QT-távolság megnyúlásával korrelál. A QT-távolság megnyúlása növeli a
kamrai eredetű ritmuszavarok előfordulását (extrasystolék, kamrai tachycardia, kamrafibrillatio).
1.1.6. Keringés- és légzésleállás

CAN fennállása esetén ritkán, de leginkább a perivagy postoperativ szakban a keringés és légzés leállása is
bekövetkezhet. E betegekre a műtéti időszakban a keringés instabilitása, a vérnyomás és a pulzus labilitása,
valamint hypothermia is jellemző lehet. A fokozott kockázat kisműtéti beavatkozásokra is vonatkozik.
1.1.7. Arteriovenosus shuntok kialakulása

A sympathicus rostok denervatiója következtében létrejövő perifériás értágulat és a megnyíló arteriovenosus
shuntok ritkák, de a jelentősen fokozódó véráramlás nagyfokú, terápiásan nehezen befolyásolható perifériás
314
oedema keletkezéséhez vezethet. Hasonló okból fokozódhat a csontok vérátáramlása is, ami a csontállomány
felritkulását hozhatja létre (az osteoporosis különleges formájaként), és kisebb traumák is jelentősebb
csontdestrukciót eredményezhetnek.
Cukorbetegeken a vese megnagyobbodásának, a percdiuresis fokozódásának a hyperglykaemia kiváltotta

ozmotikus diuresis mellett ez is lehet oka.
A sympathicus neuropathiának szerepe van az artériafal media rétegének fokozott elmeszesedésében, a

Mönckeberg-sclerosisnak megfelelő állapot kialakulásában is.
1.2. A cardiovascularis autonóm neuropathia vizsgálómódszerei

1.2.1. Cardiovascularis reflexvizsgálatok
A CAN diagnosztikájához a Ewing-tesztként ismert öt vizsgálat két csoportba osztható:
1. A túlnyomórészt a parasympathicus integritást értékelő három szívfrekvenciateszt: a mélylégzést, a felállást

és a Valsalva-manőver elvégzését kísérő szívfrekvencia-változások vizsgálata.
2. A döntően a sympathicus károsodások értékelésére alkalmas két vérnyomásmérésen alapuló reflexteszt: a

tartós kézszorítást kísérő, valamint a felállást követő vérnyomásváltozások értékelése.
Mélylégzés-teszt. A beteg fekvő helyzetben végzett EKG-vizsgálata közben percenként hatszor mélyet sóhajt (5
s belégzés, 5 s kilégzés). CAN-ra utal, ha a belégzés alatti maximális és a kilégzés alatti minimális
szívfrekvencia különbsége 10 vagy annál kisebb.
13.1. táblázat - 12/1. táblázat. A cardiovascularis reflextesztek értékelése
Módszer Mért érték Normális érték Határérték Kóros érték
Parasympathicus funkciót vizsgáló tesztek
Mély be- és kilégzés beat-to-beat variáció >15 11-14 <10

(ütés/min)
Felállás fekvő 30:15 hányados >1,04 1,01-1,03 <1,00

helyzetből
Valsalva-manőver Valsalva-hányados >1,21 1,11-1,20 <1,10
Sympathicus funkciót vizsgáló tesztek
Kézszorítás diastolés vérnyomás- >16 11-15 <10

(handgrip) teszt növekedés (Hgmm)
Felállás fekvő systolés <10 11-29 >30

helyzetből vérnyomáscsökkenés
(Hgmm)
30/15-ös hányados vizsgálata. Folyamatos EKG- felvétel mellett a fekvő helyzetből való felállást követő 30.
ütés körüli leghosszabb és a 15. körüli legrövidebb RR távolság hányadosát határozzuk meg. Kórosnak a
hányados 1,00 vagy az alatti értékét tartjuk.
Valsalva-hányados. A Valsalva-manőver (zárt glottis melletti erőltetett kilégzés) során élettani körülmények
között a vérnyomás csökken, a szívfrekvencia pedig nő. Közvetlenül a manővert követően a vérnyomás
emelkedik, a szívfrekvencia pedig csökken. A diagnosztikában a szívfrekvencia változásait értékeljük.
Standardizált körülmények között a manőver elvégzése során a betegnek 40 Hgmm nyomást kell 15
másodpercen keresztül tartania a szájába helyezett műanyag tubus zárt glottis mellett való fújása révén. A
315
Valsalva-hányadost fekvő helyzetben, folyamatos EKG-regisztrálás mellett a Valsalva-kísérlet utáni

leghosszabb és a feszülés alatti legrövidebb RR távolság hányadosa adja; kórosnak az 1,1 vagy az alatti értéket
tekintjük.
A kéz tartós szorítása közbeni vérnyomás-emelkedés. Ép körülmények között ilyenkor a vérnyomás emelkedik.
Dinamométer segítségével meghatározzuk a domináns kéz maximális akaratlagos erőkifejtésének nagyságát,
majd a betegnek legalább 3 percen keresztül a maximális szorítóerő 30%-ával kell a di- namométert szorítania.
A vizsgálat során az ellenoldali kézen percenként mérjük a vérnyomást. Kóros esetben a diastolés vérnyomás-
emelkedés értéke 10 Hgmm alatti.
Orthostaticus hypotonia vizsgálata. A beteg fekvő helyzetében, majd az álló helyzet felvételét követően
értékeljük a systolés vérnyomás változását legalább egy alkalommal, de a teszt érzékenységét növeli, ha felállást
követően egy és két perc múlva is mérjük a vérnyomást. Normális esetben felállást követően a systo- lés
vérnyomás változatlan marad, vagy kismértékben emelkedik. Autonóm neuropathiára a 30 Hgmm-t elérő
systolés vérnyomáscsökkenés utal, 10-29 Hgmm-es csökkenés határértéknek tekinthető. (Az Addison-kór
diagnosztikájában a háromperces járatást követő RR- esést értékeljük kórosként.)
Az orthostaticus hypotonia következtében fellépő tünetek (izzadás, gyengeség) hasonlítanak a hypoglykaemia
tüneteire. Ezért, ha hypoglykaemia gyanúját keltő tünetek esetén a vércukorérték nem bizonyul alacsonynak,
gondoljunk orthostaticus hypotonia lehetőségére is.
A cardiovascularis reflextesztek normális, határ- és kóros értékeit a 12/1. táblázat foglalja össze.
A tesztek elvégzése viszonylag időigényes. Gyors tájékozódáshoz, ill. szűrővizsgálatként az egyetlen mély
sóhajtással történő szívfrekvencia-változás és a sensoros neuropathia kalibrált hangvilla segítségével való
vizsgálatát használjuk a progrediáló neuropathia- formák (autonóm és sensoros) megítélésére.
Ha rutin EKG közben a beteget mély sóhajtásra felszólítva a görbén a légzési arrhythmia szabad szemmel is jól
felismerhető, akkor számottevő autonóm neuropathia kizárható. A korrigált QT-távolság, illetve a QT-
diszperzió mérése hasznos kiegészítő módszer.
2. A pupilla működésének károsodása autonóm

neuropathia következtében
A pupilla lehet szűk (miosis) és tág (mydriasis). A parasympathicus tónus fokozódása miosishoz, gátlása
mydriasishoz vezet, a sympathicus idegrendszer hatása ellentétes irányú. A pupillaműködés zavarai a betegnek
általában nem okoznak panaszokat. A leggyakrabban észlelt eltérések: a pupilla átmérőjének csökkenése, a
spontán oszcilláció (hippus) csökkenése vagy hiánya, a sötétadaptáció késése (e ténynek az éjszakai autóvezetés
során lehet gyakorlati jelentősége). A részleteket l. a szem vizsgálata fejezetben.
3. Gastrointestinalis autonóm neuropathia

A gastrointestinalis traktus egészének különböző súlyosságú motilitászavarairól van szó, amelyek további
rendellenességekhez vezethetnek. A fájdalmatlan szívinfarctus analógiájaként autonóm neuropathiá- ban az akut
hasi kórképek fájdalmatlanul vagy atípu- sos formában jelentkezhetnek, komoly diagnosztikai problémát
okozva.
3.1. Megnyúlt nyelési tranzitidő

A klinikai panaszokat okozó ritka nyelőcsőmotili- tás-zavar kedvez reflux-oesophagitis kialakulásának.
Intraluminalis manometriával vagy dinamikus nyelő- cső-scintigraphiával vizsgálható, egyéb kórokokat en-
doscopiával kell kizárni.
3.2. A gyomormotilitás zavara

Sokáig panaszmentes is maradhat. Legelőrehala- dottabb formája a gastroparesis.
Tünetei: haspuffadás, hasi teltségérzés, súlyosabb esetben gyakori hányás. A következményes felszívódási zavar
további tünetekkel járhat.
316
Cukorbetegeken a látszólag indokolatlan, gyakran éppen a postprandialis időszakban jelentkező (nem várt)
hypoglykaemiák esetén is érdemes gondolni rá. A gastrointestinalis motilitás a vércukor gyors és jelentős
mértékű emelkedése idején akut módon is csökkenhet, ezért cukorbetegeken szívinfarctushoz gyakran
csatlakozik hányás.
A gyomormotilitás zavarát vizsgáló eljárások egyben a tünetek más organikus okainak kizárására is alkalmasak.
Leggyakrabban kontrasztanyagos nyelési röntgenvizsgálatot végzünk. Gyomorscintigraphia, háromdimenziós
ultrahangvizsgálat, illetve MRI korábbi stádium kimutatására is alkalmas.
3.3. Székrekedés (obstipatio)

Autonóm neuropathiában igen gyakori, de a székrekedés autonóm neuropathiás eredetét ez esetben is csak a
számos egyéb szóba jövő ok kizárásával igazolhatjuk.
3.4. Hasmenés (diarrhoea)

A sok esetben rohamszerű, éjszakai fájdalmatlan vizes hasmenés a széklettartás zavarával is járhat. Gyakran
intermittáló. Az egyéb, hasmenést okozó problémák közötti elkülönítésben gondot okoz, hogy gyakran társul
gastrointestinalis infekcióval.
3.5. Az epehólyag kontraktilitászavara

Súlyos esetben az epehólyag atoniássá is válhat. Epekőképződésre hajlamosít. Típusos a „nagy, lusta
epehólyag‖, benne számos kővel (a kifejezés az epehólyag kontrasztanyagos rtg-vizsgálata idejéből maradt fenn,
jelezvén, hogy az epehólyag étkezésre nem húzódik össze).
A nagy, kövekkel telt epehólyag hasi ultrahangvizsgálat során hydrops vesicae felleae képét utánozhatja, ami
komoly diagnosztikus probléma, mert nem akut kórképről, hanem tartós állapotról van szó.
4. Urogenitalis autonóm neuropathia

4.1. A vizeletürítés zavara
A hólyagkontraktilitás csökkenése miatt ritkul a vizeletürítések száma, gyengül a vizeletsugár, megnyúlik a
vizelés időtartama. A hólyagban a reziduum mennyisége növekszik, húgyúti fertőzések léphetnek fel, különösen
cukorbetegeken. A vizelet elakadása totális retenciót jelez. Férfiakon prostatahypertrophiától kell elkülöníteni.
5. Erectilis dysfunctio
Az erectilis dysfunctio (ED) a penis merevedési képességének részleges vagy teljes hiánya. A férfi öregedés
részjelensége, de már a 40. életévtől kezdődhet, a kor előrehaladásával egyre gyakoribb, a 40-70. életév közötti
férfiak több mint felében várható előfordulása. Okait a következőképpen csoportosíthatjuk:
• Vascularis tényezők: általában az érelmeszesedés, illetve annak korai kialakulását-súlyosbodását elősegítő

betegségek (hypertonia, hyperlipidaemia, cukorbetegség).
• Az erectio idegi szabályozását rontó metabolikus- toxikus-endokrin ártalmak: cukorbetegség, alkohol-

abúzus, idült májbetegségek, krónikus veseelégtelenség, krónikus obstructiv légzőszervi betegségek, hypo- és
hyperthyreosis, hypogonadismus.
• Organikus neurológiai rendellenességek: Alzhei- mer-kór, sclerosis multiplex, érműtétek, kismedencei
műtétek, sérülések, sugárkezelés.
• Organikus háttér nélküli pszichés zavarok: a szexuális ismeretek hiánya, szorongás, depresszió. Fiatalabbakon
ezek a leggyakoribbak.
A felsorolt összetevők legtöbbjének gyakori előfordulása miatt adott betegen az erectilis dysfunctio számos ok
kombinációjának is lehet a következménye, továbbá egyes betegségek többféle módon is vezetnek erectilis
317
dysfunctióhoz, emiatt leggyakoribb cukorbe tegeken. A pusztán pszichés eredetet valószínűsítheti a spontán
éjszakai merevedés megmaradása.
13.2. táblázat - 12/2. táblázat. Az EURODIAB IDDM Szövődmény Vizsgálat során az

erectilis dysfunctio megítélésére feltett kérdések
Volt-e valamilyen problémája közösüléskor?
Gondot okoz-e, hogy merevedést érjen el?
Gondot okoz-e, hogy merevedése nem kellően tartós?
Van-e/volt-e spontán éjszakai, illetve hajnali merevedése?
Az okok felsorolásában a metabolikus-toxikus-idegi tényezők azok, amelyek a parasympathicus idegi

károsodás révén vezetnek az erectioképtelenség autonóm neuropathiás formájához. Fokozatosan alakul ki,
állandósulásakor már irreverzibilis, az egyéb organikus okok által kiváltott erectilis dysfunctióhoz hasonlóan
éjszakai merevedés sem fordul elő. Ehhez általában később társul a sympathicus beidegzés romlása miatt az
ejakulációs képesség zavara is, például ret- rográd ejakuláció. Ilyenkor a vizeletben nagy mennyiségű sperma
található.
Erectilis dysfunctio esetén a kóroki tényezőket kell feltérképeznünk, de a találati gyakoriságot befolyásolja a
választott diagnosztikai módszer. Nem szerencsés, ha idősebb férfi betegnek az erre vonatkozó kérdéseket
például csinos fiatal nő teszi fel. Legjobb a kérdőíves felmérés. Az EURODIAB IDDM Szövődmény
Vizsgálatban az erectilis dysfunctio megítélésére feltett kérdéseket a 12/2. táblázaton mutatjuk be.
6. Sudomotor-dysfunctio
6.1. A láb hypo- vagy anhidrosisa
A sudomotoros funkciókárosodás leggyakoribb változata. Kellemetlen, viszkető érzést okoz, a láb szárazsága
megtekintéssel feltűnik. A száraz bőr potenciális veszélyforrást is jelent: a bőrfelület feltöredezik, a rhagadok,
fistulák kedveznek a kórokozók megtelepedésének, ez is hozzájárul a diabeteses láb kialakulásához.
Megítélésére alkalmazzuk a Neurotesztet: a talp felszínére helyezve a tesztcsík kék színe a verejtékmirigyek
normális működése esetén 10 percen belül rózsaszínűre változik, kóros esetben ennél sokkal később vagy
egyáltalán nem (12/1. ábra a, b)
6.2. Hyperhidrosis
Egyes esetekben az alsó testfél hypohidrosisát a felső testfél hyperhidrosisa kíséri. Előfordulása viszonylag
ritka, egyes vélemények szerint az alsó testfél hypohidrosisának kompenzációja.
A tenyér és a talp izolált hyperhidrosisa ugyancsak viszonylag ritka, létrejöttének mechanizmusa nem tisztázott,
összefüggése az autonóm neuropathiával vitatott.
Az autonóm neuropathia egyetlen, önmagában patognomikus tünetének hosszú időn keresztül az arc bizonyos
ételek (például csokoládé) fogyasztása után megfigyelhető profúz izzadását tartották, de a tünet nephropathiával
is összefüggésbe hozható.
7. Autonóm neuropathia és hypoglykaemiaérzet

A hypoglykaemia tünetcsoportja két részből tevődik össze: adrenerg aktivációs és neuroglykopeniás tünetekből.
A beteget a hypoglykaemia veszélyére az adrenerg aktivációs tünetek (izzadás, remegés, éhségérzet,
tachycardia) figyelmeztetik. Súlyos sympathicus neuropathiában (de p-adrenerg-blokkoló gyógyszerek szedése
esetén is) az adrenerg aktivációs tünetek elmaradnak, a hypoglykaemia – differenciáldiagnosztikai gondot
okozva – bevezető tünetek nélkül, hirtelen eszméletvesztés formájában jelentkezhet.
318
12/1. ábra a, b. Neuroteszt. A sudomotorfunkció megítélésére alkalmas, indikátorelv alapján működő egyszerű,
noninvazív vizsgálómódszer. A kobalttal impregnált tapasz kék színe (a) nedvesség hatására, 10 percen belül ép
sudomotorfunkció esetén rózsaszínűre változik (b). Ha a sudomotorfunkció károsodott, a tapasz színe nem
változik. (Zick, R. et al. Klinikarzt 32:193, 2003.)
8. Obstructiv alvási apnoe szindróma

Az alvás során megfigyelhető apnoe számos kórokra vezethető vissza, prognózisa kedvezőtlen. A keringési
rendszert érintő autonóm neuropathia fennállása esetén obstructiv alvási apnoe szindróma kb. ötszörös
gyakorisággal figyelhető meg.
319
mozgásszervek – Szekanecz Zoltán
A mozgásszervrendszerhez tartoznak az ízületek, az ízületek körüli (periarticularis) szövetek, szalagok, inak és
ínhüvelyek, nyálkatömlők, izmok és csontok.
1. Betegvizsgálat
1.1.1. Fájdalom
Ez viszi leggyakrabban és legkorábban a beteget orvoshoz. Jellege szerint lehet tompa, görcsös, éles, szaggató,
szúró, égő; időtartamát és lefolyását tekintve lehet rövid tartamú vagy tartós, állandó vagy változó erősségű,
nyugalomban (is) jelentkező vagy terhelésre fokozódó, inkább éjszaka jelentkező. Meg kell tudnunk a fájdalom
kiindulásának helyét: ízületben, csontokban, izmokban jelentkezik-e, kisugárzik-e valamerre, és hogy mozgásra
vagy pihenésre, hideghatásra vagy melegre szűnik-e jobban.
A mozgásszervi fájdalom két nagy csoportját különböztetjük meg:
• Mechanikus fájdalom: mozgatásra, terhelésre jelentkezik, nyugalomban csökken (például a porckorongsérv).
• Gyulladásos fájdalom (például arthritisek): teljes nyugalomban, sőt éjjel is jelentkezhet és tarthat.
A fájdalom mértékét vizuális analóg skála (VAS) segítségével szemikvantitatív módon rögzíthetjük: 10 cm
hosszú vízszintes vonal két végpontja között (0 a fájdalommentességet, a 10 cm a maximális fájdalmat jelzi) a
beteg függőleges vonallal bejelöli fájdalma mértékét. Ezzel a módszerrel jól követhető a beteg állapotának
változása és a kezelések hatása is a beteg megítélése szempontjából. A funkcionális képességet például a Health
Assessment Questionnaire (HAQ), az életminőséget például az SF-36, az Euro- Quol speciális kérdőív
segítségével numerikusan ki lehet fejezni.
A fájdalom helyét nem mindig könnyű meghatározni. Ágyéki porckorongsérv jelentkezhet térdfájdalom
képében, a térdarthrosis pedig sugározhat a csípőtáj vagy a boka felé. Ugyanazt a kórállapotot a betegek
különböző helyekre lokalizálhatják. Ugyancsak nagyok az egyéni különbségek a fájdalom érzékelésében, a
fájdalomküszöb tekintetében is. A beteg fájdalomleírása nagyban függ toleranciájától, lelki beállítottságtól, a
stressztől, hangulattól, intelligenciától és a kifejezőkészségtől is. Ezért a spontán anamnézis mellett a beteget e
vonatkozásban is megfelelő célzott kérdésekkel terelnünk kell. Végül igen fontos, hogy az anamnézisfelvétel
kapcsán azonnal információt nyerhetünk a beteg lelkiállapotáról, viselkedéséről, magatartásáról.
Az anamnézis felvétele során minden esetben egyértelműen rá kell kérdezni:
• Történt-e trauma (sérülés)?
• Volt-e a közelmúltban műtéte?
• Fennáll-e egyéb olyan betegség, amely jellegzetesen mozgásszervi kórképpel társulhat (például
pikkelysömör, gyulladásos bélbetegség, szemészeti gyulladásos kórkép, cukorbetegség, endokrin kórkép)?
• A beteg szedett-e olyan gyógyszert, amelyről ismert, hogy mozgásszervi betegséget provokálhat (például
antituberkulotikum, antiepileptikum, Pblokkoló)?
Miután a beteg elmondta, hogy mely mozgásszervére (szerveire) van panasza, a részleteket tisztázzuk a
következő szempontok szerint:
1. Hogyan kezdődtek a panaszok?
• Akutan (például köszvény) vagy alattomosan, lappangva (például rheumatoid arthritis, RA) kezdődtek a
panaszok?
320
13. FEJEZET – A mozgásszervek –
Szekanecz Zoltán
1. Az ízületek érintettségének megoszlása:
• Hány ízület érintett? (1: monoarticularis, például köszvény; 2-4: oligoarticularis, például szeronegatív SNSA
spondylarthropathiák; 4 felett: polyarticularis, például RA)?
• Szimmetriaviszonyok:
• Szimmetrikus (például RA) vagy aszimmetrikus (például SNSA)?
• Migráló (vándorló, például rheumás láz) vagy nem?
3 Egyéb jellegzetességek:
• Van-e gyulladásra utaló jel (például arthralgia, ízületi duzzanat, melegség, funkcióromlás)?
• Van-e az ízületen kívül egyéb mozgásszervi panasz (például derékfájás, izomfájdalom, lágyrészeltérések)?
• Van-e olyan nem mozgásszervi panasz, mely összefügghet reumatológiai kórképekkel (például bőr: psoriasis;
bélrendszeri: gyulladásos bélbetegség; szem: uveitis, iritis; anyagcsere-endokrin: diabetes,
pajzsmirigybetegség, hyperparathyreosis)?
1. A tünetek súlyossága, a funkciókárosodás mértéke:
• Van-e mozgáskorlátozottság, rokkantság?
• Használ-e a beteg segédeszközöket?
• Ápolták-e már e betegsége miatt kórházban?
• El tudja-e látni munkáját?
• Önellátó-e otthonában? Korlátozott-e bármely élettevékenysége?
1. Előzetes kezelési módszerek, gyógyszerelés:
• Jelen betegségére korábban milyen kezelés(eke)t kapott, és most mivel kezelik?
• Kapott-e már jelen betegségére valamilyen gyógyszert?
• Volt-e e gyógyszerek között olyan, amit valami miatt abba kellett hagyni (mellékhatások)?
1. A beteg ismeri-e, érti-e betegségét?
2. Vannak-e pszichoszociális, financiális megfontolások, melyek a diagnosztikát, a kezelést (például drága

gyógyszerek rendelését) befolyásolhatják (családi, szociális körülmények, anyagi viszonyok)?
3. További speciális szempontok:
• Munkahelyi ártalom (például bányász, légkalapács- kezelő; vegyszerek: scleroderma; sportoló, adminisztratív
dolgozó: alagút-szindróma).
• Utazott-e egzotikus vagy fejletlen régióba (például tbc, hepatitis: reaktív arthritis)?
• Szexuálisan átvihető betegségek: reaktív arthritis.
• Életminőség (zsúfolt lakás: rheumás láz; endémiás területen lakik: Lyme-kór).
• Volt-e a közelmúltban családtagjainak fertőző betegsége?
• Érte-e kifejezett emocionális vagy fizikai stressz?
321
Szekanecz Zoltán
1.2.1. Alapelvek
Mozgásszervi betegnél ügyeljünk arra, hogy a fizikális vizsgálat ne túlzottan terhelje meg. Ezért a beteg állandó
felállítása, lefektetése, leültetése, újra felállítása helyett testhelyzet szerint vizsgáljuk végig a mozgási
szervrendszert.
Előbb a beteg álló helyzetében megtekintjük járását, tartását, az alsó végtagok lefutását és megvizsgáljuk a
gerinc mozgásait.
A beteget ezután székre ültetve vizsgáljuk: a fej és a nyak mozgásait, a rágóízületeket, a mellkasi kitérést, a
felső végtagokat, majd a beteget a vizsgálóágyra fektetve következik a has, az alsó gerincszakasz, az alsó
végtagok áttekintése, valamint az idegrendszer szűrő jellegű vizsgálata.
A mozgásszervi vizsgálatot többféle sorrendben végezhetjük, a lényeg, hogy egyetlen testtájék sem maradjon ki.
A régiók szerinti stratégia szerint a Doherty-féle szűrést végezhetjük. Ez a szűrő jellegű vizsgálat köny- nyen
megjegyezhető a GALS (G: gait; A: arms; L: legs; S: spine) vagy magyarul JAGK (J: járás, A: alsó végtag, G:
gerinc, K: kar) betűszóval. Eszerint már a beteg bejövetelekor észleljük a járás jellegzetességeit:
• Szimmetrikus, harmonikus-e?
• Egyenlő-e a lépéshossz?
• Fiziológiásak-e a lépés egyes fázisai?
• Milyen a lépés gördítése, az elrugaszkodás, a lengőfázis?
• Milyen a járás lábujjhegyen, sarkon, becsukott szemmel?
Ezt követően részletes vizsgálatot végzünk a karok, alsó végtagok és gerinc területén, amelynek eredményét egy
vizsgálólapon rögzíthetjük.
A klasszikus stratégia szerint követhetjük a megtekintés – tapintás – funkcióvizsgálat sorrendet.
1.2.1.1. Megtekintés
Inspekció hátulról:
• Van-e scoliosis?
• Milyen a fejtartás?
• Milyen a váll, a csípőtaréj szintje?
• Van-e izomsorvadás a váll, a glutealis régió, a comb, a lábszár területén?
• Az alsó végtag valgus vagy varus állású-e?
• A beteg az egyik, majd a másik combját húzza fel a hasához (Trendelenburg-tünet: a medence nem
vízszintesen áll, ha az egyik oldal kóros).
• Nyújtott karral hajoljon jobbra-balra (gerinckitérések).
Inspekció oldalról:
• Milyenek a gerinc ívei.
• Milyen a medence dőlése.
• Van-e csípő- vagy térdízületi contractura.
• A beteg nyújtott karral hajoljon előre és hátra (ujj-talaj távolság).
Inspekció elölről:
322
Szekanecz Zoltán
• A beteg hajtsa fejét jobbra és balra a vállára.
• Milyen a váll helyzete, formája?
• A könyökök teljesen nyújtva vannak-e?
• A csukló, a kézujjak duzzadtak, deformáltak-e?
• A beteg szorítsa mindkét kezét ökölbe (ökölképzés).
• A beteg érintse minden ujjbegyét az azonos oldali hüvelykujj ujjbegyéhez.
• Emelje mindkét karját oldalra, majd tegye mindkét kezét a tartóra.
• A beteg guggoljon le, majd álljon fel.
• Milyen a láb lefutása, a comb izomtömege?
• Van-e térdduzzanat vagy -deformitás?
• Milyen a lábfejek helyzete?
• Van-e a bokán, a lábujjakon duzzanat, deformitás?
1.2.1.2. Tapintás
Tapintással észlelhetünk minden ízületi duzzanatot, másféle lágyrészduzzanatot (például bursa, Baker-cysta),
csontos kinövést. Tapintással vizsgáljuk az izmok konzisztenciáját és nyomásérzékenységét. Ízületi fájdalmat az
adott ízület résének megnyomásával, a kéz vagy láb kisízületeinek oldalirányú összenyomatásával
provokálhatunk. Bőrfájdalmat a bőrredő becsípésével; enthesitises (ín- vagy szalagtapadási hely gyulladásából
adódó) fájdalmat a tapadási pont megnyomásával; idegfájdalmat az ideg megnyomásával (például Tinel-jel);
csontfájdalmat a csontrégió megnyomásával, ütögetésével válthatunk ki. Egyes betegségekben (például
fibromyalgia) speciális nyomási pontok (ún. tender pontok) ismeretesek. A lázat, hőemelkedést is érezhetjük a
tapintás során.
1.2.1.3. Kopogtatás
Egyes területeket közvetlen kopogtatással (kulcscsont, gerinc) vagy reflexkalapáccsal való ütögetéssel
vizsgálunk, a lumbalis tájékot tenyéréllel való ütéssel. Az egyes kórképekkel kapcsolatos részletekre később
térünk ki.
1.2.1.4. A funkció vizsgálata
Ehhez ismernünk kell az adott mozgásszervi régió anatómiáját, az ízületek felépítését (egy-két-három- tengelyű
ízület), működését (az egyes mozgások maximális kiterjedését fokban).
Az aktív mozgások károsodhatnak vagy hiányozhatnak akut gyulladásban heves fájdalom miatt; szubakut
folyamatokban izomspasmus miatt; krónikus állapotokban contracturák, ankylosis miatt. A mozgásszervi
betegségek mellett az aktív mozgás korlátozott lesz bénulások, myasthenia esetén is.
Passzív mozgatásnál a beteget felszólítjuk, hogy teljesen lazítsa el végtagjait. A passzív mozgathatóság beszűkül
vagy hiányzik heves fájdalmak, ízületi cont- racturák, az ízületi tok zsugorodása, ankylosis esetén. Ugyancsak
akadályozzák a mozgatást a kötőszövetek megbetegedései is (például scleroderma, dermatomyositis,
Dupuytren-contractura). A passzív mozgás vizsgálatakor figyelnünk kell arra, hogy valóban csak a vizsgált
ízület mozgásait ítéljük meg: összetett ízületeknél (például váll) egy ízület (például glenohumeralis ízület)
mozgathatóságának megítéléséhez a többi szomszédos ízületet rögzítenünk kell.
A vizsgálat során szemikvantitatív skálán meghatározzuk a funkcionális stádiumokat is:
• I. (korai) stádium: változó jellegű ízületi duzzanatok, de zavartalan funkció.
• II. stádium: az ízületi mozgások beszűkülése, de a mozgáskészség kielégítő, deformitás nincs.
323
Szekanecz Zoltán
• III. stádium: kifejezett ízületi deformitások, izomatrophia, a mozgás, a munkaképesség jelentősen beszűkült,
a beteg gyakran segítségre szorul.
• TV. stádium: az előző stádium összes eleme mellett fibrosus, csontos ankylosisok, különböző mértékű
rokkantság.
1.2.2. A mozgásszervi fizikális vizsgálat kivitele

1.2.2.1. Kéz
A kéz vizsgálata során először a beteg mindkét kezét a kezünkbe vesszük, és összehasonlítva vizsgáljuk. Első
benyomásokat már a bemutatkozás, a kézfogás során nyerhetünk (például szorítóerő, durva deformitások, a
tenyér izzadtsága). Erős fájdalmak esetén a beteg kezét igen óvatosan nyújtja oda a vizsgálatra, és a kézfogáskor
is ügyelnünk kell erre.
Megtekintés. Megfigyeljük a következőket:
• A kéz alaphelyzetben van-e.
• Milyen a bőr és a körmök színe, állapota.
• Van-e a kézen duzzanat, deformitás, hegesedés (Dupuytren-contractura), ganglion.
• Van-e ízületi duzzanat (orsó alakú, fusiformis).
• Van-e csomóképződés, például rheumatoid csomó, arthrosisos Heberden- (csomó a végperc-ízületben) vagy
Bouchard-csomó (csomó a proximalis interphalangealis ízületben).
• Van-e fejlődési elváltozás (például brachydactylia, syndactylia, Madelung-deformitás).
Tapintás. Először a fájdalmasnak jelzett régiót tapintjuk át (csontos vagy lágyrész-eltérés). Alaposan áttapintjuk
(ennek speciális technikája van) a csukló-, a metacarpophalangealis (MCP), a proximalis interphalangealis
(PIP) és a distalis interphalangealis (DIP) ízületet (folyadék, lágyrész- vagy csontos duzzanat) (13/1. ábra);
észleljük a kézizmok (thenar, hypothenar, interosseusok) atrophiáját.
A funkció vizsgálata. A következő aktív és passzív mozgatásokat végezzük (végeztetjük) el:
• A csukló radialis, ulnaris, volaris és dorsalis hajlí- tása.
• Mindez kinyújtott ujjakkal, majd bezárt ököllel.
• Az ujjak szétnyitása és adductiója.
• A hüvelykujj oppositiója, repositiója, körzése.
• Az ujjak kisízületeinek hajlítása és feszítése.
• Ökölbe szorítás; gyűrűképzés (a hüvelykujj és a többi ujj végeinek összeérintése O alakban).
• A vizsgáló 1-2-3-4 ujjának megszorítása (szorítóerő).
• Erőkifejtés vizsgálata (a csuklóban meghajlított kézfejet ellenállással szemben hajlítjuk és feszítjük).
324
Szekanecz Zoltán
13/1. ábra. A kéz kisízületi duzzanat (synovitis) vizsgálata, a folyadék tapintása
A méréseket szögmérő és mérőszalag segítségével végezzük. A kéz szorítóerejének kvantitatív meghatározása

legegyszerűbb vérnyomásmérő mandzsettával (az összecsavart mandzsettát 50 Hgmm-ig felpumpáljuk, majd a
beteg szorítsa meg teljes erejével: férfiak 200-250, nők 100-120 Hgmm nyomást tudnak kifejteni). A
funkcionális vizsgálat során nyert adatokat rögzítjük.
1.2.2.2. Könyökízület
Hajlítás, feszítés, supinatio és pronatio jöhet létre.
Megtekintés. A könyök csontos kontúrja jól kivehető. Alaki eltéréseket, subluxatiókat, duzzanatokat kell
keresnünk. A duzzanat lehet arthritis következménye, amikor kiterjed az egész ízületre vagy lokális (olecra-
nonbursitis).
Tapintás. Arthritisben a megvastagodott, gyulladt ízületi tok a csontok felett tapintható. Az epicondylu- sokon
teniszkönyök, golfkönyök esetén nyomásérzékenység tapintható (epicondylitis medialis és lateralis). Csomókat
is felfedezhetünk (például rheumatoid csomó, neurofibroma).
A funkció vizsgálata. Az alaphelyzet a teljesen kinyújtott kar, de 5-10°-os flexiós vagy extensiós különbségek
normálisan is adódnak. Az ennél nagyobb eltéréseket (flexiós contractura) észlelnünk kell. Fontos, hogy a
supinatio-pronatio vizsgálatakor a beteg a felkart szorítsa a mellkashoz, ezzel kikapcsolva a váll- mozgásokat,
valóban a könyök mozgásait vizsgáljuk.
1.2.2.3. Vállízület
Gömbízület, melyben igen kiterjedt mozgások végezhetők és az ízületi tok is relatíve laza. Már a beteg
jelentkezésekor (öltözködés) képet kaphatunk a váll- ízület esetleges betegségéről.
Megtekintés. Megítéljük a vállkontúrokat, az ívek szabályosságát, a vállak magasságának egyformaságát, a

vállizomzat (rotátorköpeny) eltéréseit, a csontképleteket. Glenohumeralis ízületi folyadék esetén an-
terolateralisan duzzanatot észlelhetünk. Számos bursa gyulladása okozhat még kisebb-nagyobb duzzanatot.
Luxatio esetén a kulcscsont sternoclavicularis vége előre vagy felfelé mozdul.
Tapintás. A vizsgálat sorrendje: a vállöv izomzata; acromioclavicularis ízület; glenohumeralis ízület; in-
tertubercularis tér; bursák (subacromialis, subdeltoi- dea); scapula; sternoclavicularis ízület, hónaljárok. Mindig
összehasonlító vizsgálatot végzünk. Intertu- bercularisan a biceps inának fájdalmassága észlelhető (tendinitis
bicipitalis). Akut bursitis, omarthritis esetén nyomásra és mozgatásra is heves fájdalom jelentkezik.
Funkció. Mint említettük, a mozgás beszűkülését már vetkőzéskor észlelhetjük, illetve a beteg beszámol arról,
hogy a fésülködés is gondot jelent (például periarthritis humeroscapularis). Vizsgálatkor a beteg mögé állunk,
egyik kezünkkel a vállat és scapulát fixáljuk, másik kezünkkel a könyök alatt megfogjuk a beteg alkarját, és így
végeztetjük a mozgásokat. Az abductiót, adductiót, ki- és befelé rotatiót kell elvégezni (13/2. ábra).
325
Szekanecz Zoltán
13/2. ábra. A váll rotatiós mozgásainak vizsgálata
1.2.2.4. Koponya
Vizsgálatát megtekintéssel, tapintással és kopogtatással végezzük. Fordítsunk külön figyelmet a tem-

poromandibularis ízületre, mely arthritisekben, arth- rosisban érintett lehet.
1.2.2.5. Gerinc
Vizsgálata lényegében egybefonódik a nyak, a hát, a derék és a fartájék regionális vizsgálatával. Néhány főbb, a
tájékozódást segítő anatómiai képletet ki kell emelnünk:
• Az első tapintható processus spinosus (C II. csigolya).
• Vertebra prominens (C VII. csigolya processus spinosusa).
• A Th III. csigolya processus spinosusa (a spina scapulae vonala).
• A Th VII. csigolya processus spinosusa (scapula- csúcs magassága).
• Bordaív.
• A két crista iliaca vonala (L IV. csigolya magassága).
• A spina iliaca posterior superior (sacroiliacalis ízület felső határa).
A gerinc esetében direkt kopogtatást is szoktunk végezni.
Megtekintés. A beteget először ülő, majd álló helyzetben vizsgáljuk. Megfigyeljük, hogy egyformán terheli-e a
kétoldali tuber ischiit. Egyenlőtlen terheléskor a medence megdől a jobban terhelt rész felé, és ezt a lumbalis
gerinc scoliosissal kompenzálja. Ennek eredete lehet habituális, fejlődési rendellenességből vagy betegségből
eredő (például sacroileitis).
Megfigyeljük a gerinc egyéb aránytalanságait: rövid nyak (Klippel-Feil-deformitás), fokozott háti kyphosis,
lapos hát, fokozott vagy elsimult lumbalis lordosis. A gerinc oldalirányú elferdülése a scoliosis, melyet a
domború ív elhelyezkedése szerint jobbra vagy balra konvexnek nevezünk. A scoliosis lehet organikus vagy
funkcionális, kompenzált (az első ágyéki csigolya a normálishoz hasonlóan a sacrum közepe felett van) vagy
dekompenzált. A gerinc megtöretését gibbusnak nevezzük. Ha előrehajláskor a gerinc merev, gyulladásra
(például spondylitis ankylopoetica, osteomyelitis), tumorra, porckorongsérvre, izombetegségekre vagy a
gerincen kívüli okokra kell gondolni.
Tapintás. Legalkalmasabb a fekvő helyzet, de a beteg álló és ülő helyzetében is elvégezzük. A masszázshoz
hasonló körkörös mozdulatokkal tapintjuk át az izomzatot, és a processus spinosusokat is egytől egyig
kitapintjuk.
Kopogtatás. A kopogtatásra jelentkező fájdalom megkönnyíti a folyamat lokalizálását. Gerincbántalom esetén a

kiegészítésként végzett vállnyomási próba, fejnyomási próba és sarokzökkentési próba végzésekor az érintett
szakaszon a beteg fájdalmat jelez. Csigolyakompresszió veszélye miatt (osteoporosis, tumor) ezeket a próbákat
igen óvatosan kell végeztetnünk.
326
Szekanecz Zoltán
Funkció. A nyaki gerinc vizsgálatát a beteg ülő helyzetében végezzük. Egyik kezünkkel a C-Th átmenetnél
rögzítjük a gerincet, a másikat ráhelyezzük a fejtetőre. Ellazított izmok mellett a beteg aktívan előre, hátra,
oldalra hajlítja a nyakát, fejkörzést végez. Minden önállóan kivitelezett mozgás végpontján enyhe nyomással
túlnyújtást hozunk létre, amely normálisan fájdalmatlan, de a nyaki gerinc betegsége esetén a beteg egy adott
mozgási végponton fájdalmat jelez. A fej körzése közben hüvelykujjunkkal enyhe nyomást gyakorolhatunk a
nyaki gerinc valamely pontjára (csigolyáról csigolyára haladva), ott fájdalmat kiváltva. Izom eredetű fájdalom
esetén a fájdalmat a nyakizom nyújtásával, a fej kiemelésével sem tudjuk megszüntetni, míg a porckorong
eredetű idegfájdalom a fej mozgatására bizonyos pontokon fokozódik, a fej kiemelésekor csökken vagy meg is
szűnik. A fejnyomási próbát itt is elvégezzük. A tehermentesített nyak 13/3. ábra. A Schober-teszt kivitelezése
vizsgálatát úgy végezzük, hogy a beteg lefekszik a vízszintes fejrészű vizsgálóasztalra, válla az asztalon fekszik,
a feje „lelóg‖ az asztalról. A beteg fejét megfogjuk, a nyakizomzat ellazul, és a fej mozgásai vizsgálhatók.
13/3. ábra. A Schober-teszt kivitelezése
A háti gerinc mozgásai a bordakosár miatt korlátozottabbak. Az oldalmozgások vizsgálatakor a beteg terpeszben
áll. A gerinc tengelyéhez képest normálisan 60°-os oldalirányú elhajlás végezhető. Az egész gerinc rotatiója
90°, ebből a háti szakaszra 30° jut. A costovertebralis ízületek betegsége (például SPA) esetén mellkasi
kompresszióra (egyik kezünket a sternumra, másikat a háti gerincre fektetve a kilégzés maximumán enyhe
anteroposterior irányú nyomást gyakorolunk a bordakosárra) fájdalom jelentkezik. Ugyanezen kórkép kezdeti
szakaszában felvilágosítást ad a vibrációs vizsgálat is: C 64-es hangvillát helyezünk a gerinc különböző
pontjaira, és kóros esetben a vibrációs érzés a standard időkhöz képes megnyúlik.
SPA-ban van jelentősége a mellkasi kitérés leméré- sének: az álló helyzetű betegen a mamillaris vonalban
(nőkön az emlők alatt) mérőszalagot vezetünk körbe, és maximális belégzésben, illetve maximális kilégzésben
lemérjük a mellkas körfogatát. SPA-ban a mellkasi kitérés < 2,5 cm.
Az ágyéki gerinc vizsgálatát együtt végezzük a medence ízületeinek vizsgálatával. A lumbalis gerinc mozgási
kitérésének lemérésére szolgál a Schober- teszt: A lumbosacralis ízülettől mérőszalaggal felfelé 10 cm-t
mérünk, a végpontot a bőrön megjelöljük, majd a beteget felszólítjuk, hogy hajoljon előre. Normális esetben az
eredetileg 10 cm-re lévő két pont távolsága 5-6 cm-rel megnő, SPA-ban 1-2 cm-es értéket észlelünk (13/3.
ábra).
Ugyancsak a gerinc mozgásának beszűkülése mutatható ki a kéz-talaj távolság lemérésével. A beteget

megkérjük, hogy zárt láb mellett próbálja két kezével megérinteni a talajt. Normális esetben ez sikerül (0 cm).
Ha nem, akkor lemérjük a kéz-talaj távolságot (13/4. ábra).
327
Szekanecz Zoltán
13/4. ábra. A kéz–talaj távolság mérése
A lumbosacralis Mennel-próba során a beteg hasra fekszik, egyik kezünkkel a lumbalis V. csigolyát rögzítjük,
másikkal a combok alatt átnyúlva mindkét alsó végtagot megemeljük, miközben a térdek nyújtva vannak.
Lumbalis discopathia, sérv esetén a beteg fájdalmat jelez (13/5. ábra).
A sacroiliacalis Mennel-próbát hasonlóan végezzük, de ekkor egyik kezünkkel a sacroiliacalis ízületet lenyomva
rögzítjük a medencét, másik kezünkkel a combnál fogva csak az azonos oldali egyik végtagot emeljük fel. A
fájdalom sacroileitisre utal (l. 13/5. ábra).
13/5. ábra. A Mennel-próba kivitelezése
A n. femoralis neuralgiája (lumbalis IV. sérv, coxarthrosis) esetén a hason fekvő beteg mindkét térdét külön-
külön a maximumig hajlítjuk (nyújtási tünet). Femoralis neuralgia esetén az azonos oldali comb elülső felszínén,
a n. femoralis lefutásának megfelelően a beteg égő fájdalmat jelez.
Ugyancsak nyújtási tünet a pozitív Lasegue-jel. Ilyenkor hanyatt fekvő beteg egyik, majd másik lábát a saroknál
megfogva, térdben kinyújtva lassan felemeljük. Normálisan a végtag 90°-ig emelhető. Dis- cushernia, ischias
esetén a fájdalom már korábban jelentkezik, és leírjuk, hogy a Lasegue-próba hány foknál volt pozitív (13/6.
ábra). A próbát azzal is nehezíthetjük, hogy közben a lábfejet dorsalflectáljuk (Gowers-tünet), vagy csak az
öregujjat hozzuk dor- salflexióba (Bragard-tünet). A Lasegue-tünet egyik változata a Bechterew-jel, amikor
székre ültetett beteg a nagy fájdalmak miatt nem képes két lábát egyszerre az előtte lévő székre feltenni.
328
Szekanecz Zoltán
13/6. ábra. A Lasegue-tünet kiváltása
Az ágyéki gerinc betegségei jelentik talán a legkomolyabb differenciáldiagnosztikai problémát, ezért adott
esetben a betegen rectalis digitalis vizsgálatot, neurológiai, urológiai, nőgyógyászati vizsgálatot, hasi ultrahang-
és röntgenvizsgálatot is kell végezni.
Nem válaszható el a gerinc és a medenceöv vizsgálata. Megtekintés során látható eltérések osteomalacia,
chondrodystrophia esetén fedezhetők fel. Tapintással, ütögetéssel csak durva eltérések deríthetők ki.
1.2.2.6. Csípőízület
Megtekintés. Már amikor a beteg bejön a rendelőbe, első benyomást kaphatunk a járásáról. A levetkőztetett
betegen is figyeljük a járást, mely lehet bicegő, sántító, kacsázó stb. Ezeket leggyakrabban a csípőízület
gyulladásos, degeneratív (arthrosis), traumás betegségei okozhatják. A combcsont deformitásai, a contrac- turák
miatt az alsó végtag az ellenoldalihoz képest meg is rövidülhet. Az alsó végtag abszolút hosszát legjobban a
trochanter major és a külboka közti távolság adja meg (13/7. ábra).
13/7. ábra. Az alsó végtagok abszolút és relatív hosszának mérése
A végtagok körfogatbeli különbségeit mérőszalaggal határozhatjuk meg. A csípő eredetű járászavar hátterében
az abductorizmok gyengesége állhat, amit a Trendelenburg-tünet jelez: a beteg mögé állva az egyik oldali,
térdben behajlított láb emelésekor normálisan a nem terhelt medencefél a vízszintes fölé emelkedik, abduc-
torelégtelenség esetén lesüllyed (13/8. ábra).
329
Szekanecz Zoltán
13/8. ábra. A Trendelenburg-tünet
Tapintás. A beteg fekszik, izmait ellazítja. A tájékozódást segítő képletek: spina iliaca anterior superior, tuber
ischii, trochanter major és arteria femoralis. Az ízületi folyadékot csak nagy mennyiség esetén tudjuk kitapintani
a bursa iliopectinea területén. Trochan- ter-bursitis esetén a trochanter major felett van nyomásérzékenység,
melyet extensio fokoz, flexio csökkent. Minden esetben elvégezzük az aktív és a passzív mozgás vizsgálatát.
Funkcionális vizsgálat. A csípőízület is gömbízület, alaphelyzetét a 180°-os helyzet jelenti. Az enyhe flexiós
contracturát kompenzatorikusan fokozott lumbalis lordosis, az adductiós contracturát a medence ferde tartása
jelzi. A comb megemelt helyzete már kifejezett contracturára utal. Az abductiót és adductiót hajlított térd mellett
vizsgáljuk, miközben abductiókor az ellenoldali, adductiókor az azonos oldali csípőt kezünkkel rögzítjük. A
rotatiót a csípő- és térdízületben derékszögben behajlított lábbal vizsgáljuk. Az extensio vizsgálata megegyezik
a sacroiliacalis Mennel-próbával.
1.2.2.7. Térdízület
A legösszetettebb ízület, ráadásul ez is betegszik meg a leggyakrabban.
Megtekintés. Már a beteg álló helyzetében észrevehetjük a duzzanatokat, deformitásokat (genu varum, genu
valgum), contracturát. A beteg járatása során megfigyeljük az esetleges gyengeséget, fájdalmasságot. Egyoldali
térdízületi betegség esetén a beteg a terhelést az ellenoldali térdre helyezi; kétoldali betegség esetén testsúlyát
előre helyezi, előredől és megtámaszkodik. A vizsgálat alatt a térdek 180°-ig nyújtva legyenek. A beteg a bokáit
zárja, ekkor ítélhető meg a ge- nua valga, illetve vara. Ízületi duzzanat esetén a csontos kontúrok elmosódnak,
összehasonlítva a két térdet a térfogatbeli különbség még kisebb mennyiségű folyadék esetén is látható.
Esetenként a synovialis folyadékkal telt poplitealis (Baker-) cysta is kivehető. Álláskor, járáskor is figyeljük
meg a térdízület mozgását, a duzzanatot, az atrophiát, a bőrelváltozásokat.
Tapintás. Ízületi duzzanat esetén lemérjük a két térd körfogatát. Aprólékosan körültapintjuk az ízületet,
megfigyeljük a patella helyzetét, elődomborodá- sát, mozgathatóságát. Ízületi folyadék esetén a patella
ballotálható: mutatóujjunkkal hirtelen lefelé nyomva a patellát, érezzük, hogy a femurhoz ütődik (koccan). Ha
az ízületben burjánzó synovialis szövet van, ez a jelenség elmaradhat. Kisebb mennyiségű folyadék esetén a
térdízület medialis oldalát végigsimogatva a folyadékot lateralis irányba préseljük, és az ízület lateralis oldalán
kitüremkedés jelentkezhet, melyet másik kezünkkel tapinthatunk. Arthrosis, chondromalacia patellae esetén a
térd hajlításakor crepitatio, ropogás, súrlódás tapintható (és hallható). Baker-cystát keresve áttapintjuk a
térdárkot is.
Funkcionális vizsgálat. A térdízület főbb mozgása a flexio és az extensio. A flexio mértéke kb. 130°, míg
extensio teljesen kinyújtott helyzetig lehetséges. A beteg alsó végtagját egyik kézzel a térd felett, a másikkal a
bokát megfogva végezzük a flexio-extensio vizsgálatát. A rotatio csak hajlított térd mellett kivitelezhető. A
rotatio tulajdonképpen a tibialis meniscu- son áthaladó tengely körül megy végbe, ezért a rota- tiós mozgás
fájdalmassága vagy kiesése ezen meniscus laesiójára utal. Abductio és adductio normálisan nem, de ízületi
lazaság esetén kiváltható az ízületben. Abductio megkísérlése esetén a medialis meniscus felszabadul, a lateralis
nyomás alá kerül, így a lateralis meniscus laesiója esetén ott fájdalmat jelez a beteg. Adductiós próbánál épp
330
Szekanecz Zoltán
ellenkezőleg, a medialisan jelzett fájdalom a medialis meniscus sérülésére utal. A keresztszalagok sérülése
esetén a lábszár a combhoz viszonyítva előre-hátra mozgatható („fióktünet‖).
1.2.2.8. Boka és lábfej
Megtekintés. A lábat álló, fekvő helyzetben és járás közben is megtekintjük. Statikai eltérések, deformitások
(hallux valgus, arthritises deformációk, pes exca- vatus, pes planus, planovalgus, transversoplanus, equi-
novarus) észlelhetők. Láthatunk duzzanatot, bőrkemé- nyedést (clavus), izomatrophiát, oedemát, köszvényes
tophust. Bokaízületi arthritis esetén a bőr vörös.
Tapintás. A láb vizsgálatakor a beteg fekszik, két lába lelóg az asztalról. Egyik kezünkkel a lábat megfogjuk a
metatarsophalangealis (MTP) ízületeknél, másik kezünket az alsó ugróízület fölé helyezzük. Kézuj- jainkkal
synovialis duzzanatot keresünk. A boltozat süllyedésének következtében a lábfej merevsége alakul ki. Ez
esetben a két kézzel végzett kimozgatás fájdalmas és nehezen kivitelezhető. A sarokfájdalmat nem rányomással,
hanem a mutatóujjunkkal kifejtett nyomással váltjuk ki (bursitis subcalcanea, enthesitis, plantaris fasciitis). Az
MTP ízületi sort oldalról összenyomjuk (fájdalom arthritis, Morton-neuralgia esetén).
Funkcionális vizsgálat. A lábfej a bokaízületben plantar- és dorsalflectálható. Nagyon kisfokú rotatio is

kivitelezhető. Az ízületi funkciókat járás során vizsgáljuk: a járás fájdalmas-e; a beteg kifelé vagy befelé döntött
lábfejjel jár; a fájdalom miatt nem akar lábra állni; járása a fájdalom miatt bicegő, topogó.

Egyértelmű diagnosztikus értéke csak néhány vizsgálatnak van: szérumhúgysavszint, kristálykimutatás,
anticirullinált protein (ACPA) (anti-filaggrin) antitestek. Differenciáldiagnosztikai szempontból lényeges a HLA
B27 és a parathormon. A kórállapotok követésében alkalmazzuk a vérsejtsüllyedés-, a CRP-, a
vérképvizsgálatot. A leggyakoribb reumatológiai kórképek (például arthrosis, discopathia, spondylosis,
osteoporosis) gyakorlatilag semmilyen laboratóriumi eltéréssel nem járnak.
Egyes veseérintettséggel járó autoimmun kórképekben proteinuria jelentkezhet, de ez utalhat paracetamol-,
NSAID-toxicitásra is. Myeloma multiplexben a vizeletben Bence-Jones-fehérje jelenik meg. Hae- maturia
szintén nephritisekben és analgetikum-neph- ropathiában jelentkezhet. A vizeletüledékben talált fehérvérsejtek
fertőzésre utalhatnak, és húgysavkristá- lyokat is láthatunk (köszvény).
Krónikus gyulladásos betegségekben (például RA, SPA) anaemia észlelhető. A gyulladásos kórképekben
általában leukocytosis figyelhető meg, a leukopenia Felty-syndromára, jellemző, de nem szteroid gyulladásgátló
(NSAID-) toxicitást is jelezhet. A thrombocytosis gyulladásos aktivitásra utalhat, thrombocytopenia inkább
autoimmun betegségekben jelentkezik. Számos arthritist, valamint immunszuppresszív kezelésüket fokozott
infekcióhajlam kíséri.
Bakteriális infekciókban neutrophilia, balra tolt vérkép lehet. A krónikus gyulladást monocytosis kísérheti.
Vírusinfekcióban relatív lymphocytosis lehet. RA- ban megnőhet a lymphomák gyakorisága is. A
csontvelőkenet értékelése fontos lehet malignus hematológiai kórkép (főleg myeloma multiplex, lymphoma),
tumormetastasis, haemochromatosis kizárására.
A szérumfehérjék közül arthritisekben az albumin- frakció csökken, az immunglobulinok megszaporodnak.

Emelkedett összfehérjeérték esetén a myelomát ki kell zárni (szérumparaprotein-meghatározás). A
szérumfehérjéken belül a C-reaktív protein (CRP), a szérumferritin, a cöruloplazmin, az amiloid A, a hap-
toglobin, a fibrinogén szintjének emelkedése, csakúgy mint a gyorsult vörösvértest-süllyedés (Westergren, We)
az akut fázis reakciót jelzi. Az utóbbi a gyulladásos reakció szűrőtesztje. Arthritisekben a We legtöbbször
gyorsult, kivéve az SPA-s betegek harmadában, inaktív RA-ban.
A We emelkedése viszonylag lassú, a gyulladás kezdetét követően mintegy 24 óra múlva kezdődik, a reakció
lecsengése után felezési ideje 4-5 nap. Ezzel szemben a CRP 6 órán belül emelkedik, és gyorsan, 20-48 óra alatt
csökken. Ezért a CRP érzékenyebb (bár drágább) eljárás gyulladás szűrésére. Mind a We, mind a CRP alkalmas
a gyulladás aktivitásának és a terápia hatékonyságának monitorozására is.
A szérumkáliumszintet szteroidkezelés mellett kell figyelni; a vese- és májfunkciók ellenőrzése is döntően a

gyógyszeres kezelés (például NSAID, paracetamol, bázisterápia monitorozása) kapcsán merül fel. Emelkedett
CK és LDH myositisre utalhat. Az alkalikus foszfatáz szint Paget-kórban, osteomalaciában, csontmetastasisok
esetén megnő. A szérumhúgysavszint meghatározásának köszvényben van jelentősége. A szérumkalcium-, -
331
Szekanecz Zoltán
foszfátszint mérése metabolikus csontbetegségek (osteoporosis, osteomalacia, hyperparathyreosis) elkülönítése

szempontjából lehet fontos.
A specifikus autoantitestek meghatározásának döntően polysystemás autoimmun kórképekben van jelentősége,

ezeket részletesen a könyv immunológiai fejezetében tárgyaljuk. RA-ban a legismertebb autoantitest a
rheumatoid faktor (RF), melyek közül az IgM izotípus meghatározása terjedt el a gyakorlatban. Az RF
meghatározása igen szenzitív (80% felett), viszont egyáltalán nem specifikus: RA-ban a betegek 70-90%-a RF-
pozitív (szeropozitív), de kisebb-nagyobb arányban systemás autoimmun kórképekben, sarcoidosisban,
tüdőfibrosisban, infekciókban, tumoros betegségekben, sőt időskorban is kimutatható.
A ciklikus citrullinált peptid (CCP) elleni ACPA autoantitest RA-ra igen specifikus (99%) és eléggé szen- zitív
is. Egyéb citrullinált fehérjék (például citrullinált vimentin, fibrin) elleni autoantitestek is meghatározhatók. Az
antinukleáris antitestek (ANA) meghatározása szintén elsősorban systemás autoimmun betegségekben lehet
jelentős, reumatológiában a juvenilis RA (JRA, JIA) oligoarticularis formájában lehet jelentősége, amikor is
ANA-pozitivitás esetén szemészeti szövődmény (uveitis) gyakrabban jelentkezik.
A neopterin kis molekulatömegű fehérje, melynek emelkedett szérumkoncentrációja a celluláris immunválasz

aktivációját jelzi. Autoimmun betegségekben és arthritisekben jól követi a gyulladásos folyamat aktivitását.
A procalcitonin (PCT) a calcitonin prohormonja, melynek fokozott termelődése észlelhető sepsisben, súlyos
bakteriális, gomba- vagy parazitafertőzésekben. Steril gyulladásban (például krónikus arthritisek) viszont a
szérum PCT-koncentrációja normális, ezért az infektív és nem infektív gyulladásos folyamatok elkülönítésében
van szerepe.
A csont- és porcdegradáció markereinek meghatározása a metabolikus csontbetegségek

differenciáldiagnosztikája, az osteoporosis (csontvesztés) turnove- rének meghatározása, a terápia
hatékonyságának le- mérése szempontjából fontosak. A csontbontás (például kollagén keresztkötések), illetve
csontképzés (például osteocalcin, csontspecifikus alkalikus foszfa- táz) jelző markereit vizsgálhatjuk. A
porcdegradáció, az ízületi destrukció biokémiai markere – többek között – a cartilage oligomeric protein
(COMP).
A mikrobiológiai szerológia differenciáldiagnosztikai szempontból lehet fontos. A Yersinia, Klebsiella,

Chlamydia, Epstein-Barr-vírus (reaktív arthritisek, Reiter-kór), Borrelia burgdoferi (Lyme-arthritis), hepatitis B
és C (vasculitisek, cryoglobulinaemia) elleni antitestek szerológiai meghatározásának lehet jelentősége. A
rheumás láz, streptococcalis góc kizárása szempontjából az antisztreptolizin O titer (ASO) lehet fontos. A
biológiai terápia bevezetésével egyre nagyobb szükség van a korszerű tuberculosisvizsgálatok- ra. A vírusok,
mycobacteriumok, Borrelia kimutatására molekuláris genetikai technikákat is alkalmaznak.
A genetikai vizsgálatok tudományos értéke egyértelmű, a gyakorlati haszna viszont ellentmondásos. A

spondylarthritisekben a betegek jelentős részének (SPA-ban 90%-ának) fehérvérsejtjein kimutatható a HLA-
B27 antigén. Ennek citofluorimetriás meghatározása a klinikum, a röntgenvizsgálat mellett segíti a
betegségcsoport diagnosztikáját. Rheumatoid arthritisben a HLA-DR4 („shared epitop‖) hordozásnak
prognosztikai jelentősége van.
A synovialis folyadék bakteriológiai vizsgálatát az infekciós (septicus) arthritis legkisebb gyanúja esetén is el
kell végezni. Aerob, anaerob tenyésztést és Gram-festést is végeznek. Leggyakoribb kórokozó a Staphylococcus
aureus, a Streptococcus pyogenes és Str. pneumoniae, a Haemophilus influenzae.
A köszvény diagnosztikájában alapvető a kristálykimutatás polarizációs mikroszkóppal, ezért köszvény- ben

szokásos „száraz ízületet‖ is pungálni. A synovialis folyadékmintában a betegek mintegy 85%-ában
kimutatható urátkristály. Ezek vékony, tű alakú, polarizált fényben erős, negatív kettős törést adnak. Kal- cium-
pirofoszfát- (CPPD-) arthropathiában (álkösz- vény) a kristályok ezzel szemben romboid alakúak és gyenge
pozitív kettős törést adnak.

1.4.1. Röntgenfelvétel
A legtöbb kórképben (például arthrosis, spondylosis, RA, SPA) még ma is ez az alap, a finomabb (de általában
drágább) vizsgálatokat szelektált esetekben alkalmazzuk.
332
Szekanecz Zoltán
A végtagokról általában kétirányú, szimmetrikus betegség (például RA) esetén összehasonlító felvételt
készítünk. A gerincről a kétirányú felvételeken kívül gyakran kiegészítő felvételekre is szükség lehet. Így
például a nyaki gerincen a vertebralis nyílásokról fora- menfelvételt, a discusok, kisízületek finomabb
elváltozásainak (például subluxatio) igazolására funkcionális felvételt kérünk. A lumbalis spondylolisthesissel
együtt járó csigolyaív-átszakadást jelzi a Dittmar-felvétel.
A csontszerkezet kétféleképpen változhat: a fokozódó osteoclast-, illetve osteoblasttevékenység következtében

osteolysis vagy sclerosis jöhet létre. Az osteolysis (felritkulás) lehet éles szélű, széli sclerosissal (például cysta,
fibroma); éles kontúrú, de sclerosis nélküli (például óriássejtes tumor); elmosódott határú felritkulás (például
akut gyulladás vagy malignitás); molyrágásszerű felritkulás (például RA) vagy átható lyuk (például sarcoma,
metastasis). A sclerosis jelentkezhet meszes, tumoros stroma (például compactaszi- get, osteosarcoma);
csontnecrosis (infarctus) képében. Nagyon fontos a környező periostealis reakció megítélése, melyet vér, genny,
tumor is kiválthat. Ekkor a periosteumban sugárnyelővé váló csont képződik. A periostealis reakció lehet
homogén, lamellaris, hagy- mahéjszerű, illetve spiculumképződéssel járhat. A kép alapján a gyulladásos,
tumoros (benignus vagy malignus) eredetre lehet következtetni.
1.5. Komputer-tomográfia (CT)

A CT akkor alkalmazható, ha ki akarjuk küszöbölni a röntgenvizsgálat során észlelt árnyékszummációt.
Mindenekelőtt a csontok szerkezetének, a bennük lévő elváltozások pontosabb megítélésére alkalmas. Jól
alkalmazható a gerinc, főleg a lumbalis szakasz ábrázolásában, különösen a sacroiliacalis régió elemzésében. Jól
használható a csonttumorok, periostealis elváltozások megítélésében. Azonban sem a CT, sem az MR önállóan
nem értékelhető a korábban elvégzett hagyományos röntgenfelvétel nélkül.
1.5.1. Mágneses rezonancia (MR) vizsgálat

Az MR előnye valamennyi képalkotó eljárással szemben, hogy a térd minden irányában direkt ábrázolást tesz
lehetővé. Kontrasztfelbontása igen nagy, kiválóan ábrázolja a lágyrészeket, viszont a meszet tartalmazó
struktúrákat nem látja közvetlen módon. Első vizsgálatként végezhető például az arthritisek korai kimutatására.
A hagyományos T1 szekvencia kiindulási képet ad az anatómiáról. A T2 felvételek a víztartalom kóros
változására (például gyulladás) érzékenyek. Számos speciális szekvenciát alkalmazunk. Így például javasolt a
zsírelnyomásos (STIR) szekvencia használata, ami a sacroileitishez társuló csontvelő- oedemát érzékenyen
jeleníti meg. Intravénás gadoli- nium komplex (Gd DTPA) beadásával funkcionális felvételeket is készíthetünk,
így a gyulladt, erezett synovium jól elkülöníthető a nem gyulladásos, fibrosus pannustól. Az MR kiválóan
alkalmazható synovitisek, haemarthros, synovialis cysta, csontvelői folyamatok leképezésére.
1.5.2. Osteodensitometria
Az egyes (SXA) vagy kettős (DEXA) röntgensugárral működő denzitometria a csont ásványi anyag tartalmát
(bone mineral density, BMD) határozza meg. A részleteket l. az endokrinológia fejezetben.
Az ízületek és a lágyrészek megítélésére alkalmas. Avatott kézben, jó felbontású készüléket használva akár a
CT, illetve MR helyett is alkalmazható. Jól megítélhetők az ízületek körüli elváltozások (például synovitis,
bursitis, erosiók), az enthesitisek (például a sarkon), a lágyrészek eltérései (például inak, szalagok). Különösen
jól vizsgálható a térd, a váll, a csípő, de gyakorlott vizsgáló a kisebb ízületek (például csukló, boka, kisízületek)
elváltozásait is detektálni képes.
1.5.4. Izotópos módszerek

Az izotóptechnika előnye, hogy az egész testet le tudjuk képezni, nagy a szenzitivitása, viszont nem specifikus.
A csontkereső izotópok közül a technéciummal (99mTc) jelzett biszfoszfonátokat használjuk a leggyakrabban. Ez
a megváltozott anyagcseréjű csont hidroxiapatit kristályaiba beépülve képezi le a csontrendszert. A
háromfázisú scintigraphia alkalmas a gyulladásos csont- és ízületi elváltozások leképezésére. Egésztest vagy
regionális leképezést végezhetünk. Normálisan is fokozott dúsulás látható a koponyán kétoldalt frontali- san, a
vállízületben, a sternoclavicularis és a sacroiliacalis ízületekben. Erős kóros dúsulás jelentkezik benignus és
malignus csonttumorok, arthritisek, traumás elváltozások, Paget-kór, osteonecrosis eseteiben. Sac- roileitisben a
sacrumhoz viszonyított „sacroiliacalis indexet‖ adjuk meg. Gyulladásos elváltozásokat indium- mal (111In) jelzett
333
Szekanecz Zoltán
fehérvérsejtettel vagy gallium-citrát- tal (67Ga) kereshetünk. A PET-hez használt 2-fluoro-2- dezoxi-glukóz
(FDG) glukózanalóg vegyület, mely specifikus daganat és gyulladás kimutatására.
1.6. Egyéb műszeres vizsgálatok

A kapillármikroszkópos vizsgálat a körömágy kapillárisait hozza látótérbe. Bizonyos gyulladásos és vascularis
kórképekben (például scleroderma, Ray- naud-kór) a kiserek pusztulása miatt avascularitas, illetve
óriáskapilláris-képződés figyelhető meg.
Az izmok betegségeinek elkülönítésében nagy segítséget nyújt az electromyographia (EMG). Az idegvezetés

kóros elváltozásait (például polyneuropathia, alagútszindrómák) electroneurographiával (ENG) igazolhatjuk.
Az arthroscopia invazív beavatkozás. Az ízületbe betekintve látótérbe hozhatók a csontfelszínek, a szalagok,

biopszia is végezhető. Műtéti beavatkozásokra is alkalmas.
1.7. Biopszia
Szövettani célra mintavétel (biopszia) végezhető vakon (a térd megszúrásával) vagy arthroscopia révén. Az
ízületi biopszia diagnosztikus értékű lehet tuberculosisban (granulomaképződés, mycobacteriumok
kimutatása), sarcoidosisban (jellegzetes granulomakép- ződés), köszvényben (kristályok kimutatása a syno-
viumban), haemochromatosisban (vas kimutatása Berlinikék-festéssel), multicentrikus reticulohistiocy- tosisban
és pigmentált villonodularis synovitisben (jellegzetes hisztopatológiai kép). A legtöbb krónikus synovitisben
(például RA, SPA, psoriasisos arthropathia) csak a krónikus synovitis jelenléte állapítható meg, a pontos
diagnózis nem. A synovium mellett biopszia vehető bőrből (például psoriasis, dermatomyositis
megerősítésére), izomból (például polymyositis) és csontból is (például csonttumorok, Paget-kór).
2. Mozgásszervi betegségek
A mozgásszervi kórképeket a következő nagy csoportokra oszthatjuk:
• Gyulladásos kórképek (arthritisek).
• Degeneratív kórképek (arthrosis, discopathia, spondylosis).
• Lágyrész-rheumatismusok, izombetegségek (l. az immunológiai fejezetben).
• Csontbetegségek (l. az endokrinológia és anyagcsere-fejezetekben).
2.1. Gyulladásos ízületi kórképek (arthritisek)

A mozgásszervi kórképek közül a gyulladásos ízületi megbetegedéseket arthritiseknek nevezzük.
2.1.1. Rheumatoid arthritis (RA)

Az RA a populáció 0,5-1 %-ában jelentkező, elsősorban a kisízületeket szimmetrikusan érintő, krónikus,
gyulladásos, progresszív, destruktív kórkép. A synovium gyulladása, megfelelő kezelés hiányában, lassan
tönkreteszi az ízületi porcot és az alatta lévő csontot. Az ízületek funkciója romlik, és a beteg
mozgáskorlátozott, sőt rokkant lehet. A diagnosztika nagyrészt a klinikumon (szimmetrikus polyarthritis, reggeli
ízületi merevség, kisízületi predilekció stb.) alapul. Az RA döntően a csuklókat, az MCP és a PIP ízületeket
érinti, az OA inkább a DIP ízületet (13/9. ábra).
334
Szekanecz Zoltán
13/9. ábra. A rheumatoid arthritis (RA) és az osteoarthrosis (OA) által leginkább érintett ízületek
Képalkotó eljárások. Közülük az összehasonlító röntgenfelvételen általában már csak több hetes-hónapos
betegségfennállást követően mutatkozik a sávos osteoporosis, majd marginális erosiók. A funkcionális nyaki
gerincfelvétel az atlantoaxialis subluxatio elkülönítésében jelentős. A korai eltérések (porc- és csontdestrukciók,
synovitis) csak ultrahang- vagy MRI- vizsgálattal észlelhetők. Mivel elfogadott, hogy a diagnosztika, a terápia
és ezért a prognózis szempontjából az első 6-12 (korai RA), még inkább az első 3 hónap (nagyon korai RA)
döntő, ezen utóbbi, érzékenyebb módszerek ilyen esetekben alkalmazandók.
Laborvizsgálatok. Eléggé szegényesek. Az akut fázis rekció kimutatása (We, CRP), a vérkép (leukocytosis
vagy leukopenia, thrombocytosis, anaemia) aspecifikus módon jelzi a gyulladást. A klasszikus autoantitest, a
rheumatoid faktor (RF), bár igen szenzitív és a betegek 70-80%-ában pozitív, nem specifikus RA-ra (időskor,
fertőző betegségek, autoimmun kórképek stb.). A legspecifikusabb az anticiklikus citrul- linált peptid (anti-
CCP) antitest meghatározása, mely RF-negatív, illetve igen korai esetekben is kórjelző lehet. Az RF és az anti-
CCP objektív prognosztikai marker, a We és a CRP pedig aktivitási indikátor. A synovialis folyadék eltérései
nem specifikusak. A HLA- DR meghatározása prognosztikai jelentőségű, de nem rutinszerű eljárás.
Az RA jellegzetes formái közül kiemelendő a Felty-szindróma, mely a lép jelentős megnagyobbodásával,

nyirokcsomó- és májmegnagyobbodással, lázzal jár. A laborleletek közül leukopenia, anaemia emelhető ki. Az
RF erősen pozitív.
A Caplan-szindróma az RA és a tüdőt érintő pneumoconiosis társulása.
Az RA-t megelőző ún. „praerheumatoid állapotok‖ közül két kórkép emelhető ki. A palindrom rheumatis-
musban rövid idő alatt duzzanat és fájdalom jelentkezik, amely néhány óra vagy nap után elmúlik, majd
szabálytalan időközönként újra jelentkezik. A We gyorsult lehet. A hydrops articulorum intermittens láz nélkül
jelentkezik. Szabályos időközökben lép fel valamelyik ízület (leggyakrabban a térd) fájdalmatlan duzzanata,
mely két-három nap alatt magától elmúlik. Ez a két forma az esetek 30-50%-ában átmehet RA-ba.
2.1.2. Spondylitis ankylopoetica (SPA)

Az SPA sacroileitisszel, spondylitisszel, esetleg a perifériás ízületek arthritisével járó, végső soron az ízületek
ankylosiához, a gerinc elmerevedéséhez vezető kórkép.
A kezdeti gerincpanaszok bizonytalan jellege, a ra- diológiailag kimutatható sacroileitis lassú kialakulása miatt a
betegség diagnózisának felállítása 2-3 évet késik, és ez éppen a korai kezelésbe vétel lehetőségétől fosztja meg a
beteget. A legjellemzőbb fiatal férfiak derékfájása, mely éjszaka, nyugalomban is jelentkezik. Később felszálló
formában a háti és a nyaki gerinc is érintetté válik, fokozatosan elmerevedhet. A mellkaskitérés beszűkül, a
Schober-jel pozitív lesz, kórjelző a sacroiliacalis Mennel-teszt is.
A röntgenfelvételen sacroileitis, illetve a gerincen spondylitises elváltozások (kockacsigolya, hordócsigolya,

syndesmophyták) látszanak. Specifikusabb, és szelektált esetekben alkalmazandó a CT, illetve MRI vizsgálat.
335
Szekanecz Zoltán
Nincs specifikus laboratóriumi tünete, a HLA B27 antigén hordozás kimutatásának szűrővizsgálatként nincs
jelentősége, de gyulladásos gerincfájdalom esetén már segíthet a diagnózis felállításában.
A korai esetek pontos diagnosztizálása érdekében nemzetközi együttműködésben készül az SPA új

diagnosztikai kritériumrendszere, ahol az újabb képalkotó technikák, a HLA-B27 mellett a tüneteknek is
jelentősége lesz.
2.1.3. Arthritis psoriatica (AP)

Psoriasishoz társuló, rendszerint RF-szeronegativi- tással kísért arthritis, mely súlyosságában hasonló az RA-
hoz. A bőr- és ízületi tünetek együttes megléte szükséges a diagnózishoz, de a két folyamat súlyossága nem
mindig párhuzamos, kezdetük sem egyidejű. Psoriasisos betegen keressünk arthritises tüneteket, ízületi betegen
a psoriasis megnyilvánulásait, mert ezekről a beteg esetleg nem is tud, vagy nem gondol a lehetséges
összefüggésre.
A psoriasis formái: vulgaris, guttata, pustulosa, in- versa (rejtett, például: hajas fejbőr, fül mögötti, hón- alji,
mell alatti, farpofák közötti, gáttájéki, köldöki, lá- gyékhajlati), exfoliativ erythroderma, psoriasisos
körömelváltozások (pettyezettség, olajcsepptünet, onycholysis, onychodystrophia, subungualis keratosis,
discoloratio). A perifériás arthritis monarthritis, aszimmetrikus oligoarthritis, szimmetrikus (RA-ra emlékeztető
arthritis), DIP arthritis, kolbászujj, enthesitis képében jelentkezhet. Gyakori és jellegzetes a köröm- és a DIP-
érintettség kapcsolata. Az igen súlyos ízületi elváltozásokkal járó eseteket mutiláló psoriasisos arthritisnek
nevezzük.
A gerincen néha SPA klinikai és radiológiai jelei is észlelhetők.
Röntgenfelvételen DIP predilekció, mutilatio, ankylosis, periostitis, sacroileitis, a gerincen syndesmo- phyta,
parasyndesmophyta, atlantoaxialis subluxatio látható. A korai diagnosztikához az RA-hoz hasonlóan ultrahang-,
MRI-vizsgálat és ízületi scintigraphia is használandó.
A laboratóriumi markerek itt sem specifikusak. A gyulladás általános jelei (gyorsult We, CRP, enyhe anaemia)
mellett a psoriasist hyperurikaemia kísérheti (köszvénytől el kell különíteni!). A betegek mintegy 15%-ában
észlelhetünk RF-pozitivitást. A synovialis folyadék aspecifikus gyulladást mutat.
2.1.4. Enteropathiás arthritisek

Crohn-betegséghez és colitis ulcerosához szerone- gatív, döntően alsó végtagi (boka, térd) oligoarthritis és
időnként sacroileitis társul. A mozgásszervi tünetek gyakran párhuzamosan jelentkeznek a bélbetegség
aktivitásával.
A képalkotó diagnosztika megegyezik a többi SNSA kapcsán írottakkal. Emellett természetesen a bélrendszer
átvizsgálása (colonoscopia, irrigoscopia) elsődleges. A laboratóriumi vizsgálatok közül itt is jelentősége lehet a
HLA-B27 antigén meghatározásának.
2.1.5. Reaktív arthritisek, Reiter-szindróma

E megjelölést alkalmazzuk az enteralis bakteriális
(Yersinia, Salmonella, Shigella, Campylobacter) vagy szexuális eredetű urogenitalis (Chlamydia, Ureaplas- ma)
fertőzés után néhány nappal-héttel jelentkező arthritis eseteire, mely gyakran conjunctivitisszel vagy uveitisszel,
mucocutan tünetekkel (fekélyek a szájban, balanitis, keratoderma blenorrhagicum) is társul. A szexuálisan átvitt
fertőzést követő reaktív arthritis eseteinek döntő többsége férfi. A patofiziológiai összefüggések tisztázatlanok.
Az ízületi gyulladás kifejlődésekor az infekció tünetei már általában elmúltak.
Szeronegatív arthritis eseteiben derítsük ki, hogy a betegnek az utóbbi hetekben volt-e hasmenéssel, lázzal járó
betegsége („bélfertőzése‖), húgycsőfertőzése (urethritis), fájdalmas vizelése (dysuria), fitymagyulladása
(balanitis), nemi betegsége, szembetegsége (uveitis).
Az infekciót követő alsó végtagi oligoarthritis, sacroileitis jellemző. A laborvizsgálatok közül a baktérium-
ellenanyagok szerológiai kimutatása segíthet. Az elkülönítésben RA, SPA, AP, gonococcus-arthritis jön szóba
leginkább. Recidiva gyakori.
336
Szekanecz Zoltán
2.1.6. Juvenilis idiopathiás arthritis (JIA)

Gyermekkorban (16 éves kor alatt) kezdődő sokízületi gyulladások csoportja. Nevezéktana az elmúlt években
jelentős változásokon ment keresztül: korábban juvenilis rheumatoid arthritisnek (JRA), majd juvenilis
krónikus arthritisnek (JCA) nevezték, jelenleg pedig a juvenilis idiopathiás arthritis (JIA) az elfogadott név (JIA
= JRA + juvenilis spondylarthropathiák + nem differenciált formák).
A JIA igazolása elsősorban a jellegzetes klinikai tüneteken és egyéb systemás kórképek kizárásán alapul. A
systemás tünetek (láz, lymphadenomegalia, hepatosplenomegalia, rash) meglétén (systemás forma), valamint a
4-nél több (polyarticularis forma), illetve kevesebb (oligoarticularis forma) ízület érintettsége kórjelző.
A képalkotó vizsgálatok megfelelnek az RA-ban alkalmazottaknak (röntgen, ultrahang, MRI).
A laboratóriumi vizsgálatok közül a gyulladásos markerek (We, CRP, leukocytosis, thrombocytosis, anaemia)
aspecifikusak. Az immunszerológiai vizsgálatokat tekintve a systemás formában az RF és az an- tinukleáris
antitest (ANA) rendszerint negatív. A polyarticularis típus RF-pozitív és -negatív is lehet, az előbbi esetben a
prognózis rosszabb. Ezen típusban lehet ANA-pozitivitás. Az oligoarticularis formán belül az EOPA (early
onset pauciarticular) altípusra RF-ne- gativitás, viszont krónikus iritisszel szorosan asszociált ANA-pozitivitás
jellemző. A LOPA (late onset pauciarticular) altípusra, amely lényegében gyermekkori SPA-nak felel meg,
valamint az egyszerű oligoarticularis alcsoportra ANA- és RF-negativitás jellemző. A genetikai vizsgálatoknak
lényeges klinikai relevanciája nincs.
2.1.7. Kristály-arthropathiák
Kristályindukált arthritiseknek a szerves vagy szervetlen kristályok által kiváltott ízületi gyulladást nevezzük. A
köszvény (arthritis urica) a szövetekben kicsapódó mononátriumurát-monohidrát (MNU) kristályok által
előidézett tünetegyüttes. A pirofoszfát-arth- ropathiát az ízületi porcban lerakódó kalciumpirofosz- fát-dihidrát
(CPPD-) kristályok okozzák. A bázikus kalciumfoszfát (BCP-) arthropathiát hidroxiapatit kristályok lerakódása
váltja ki. A hidroxiapatit kristályok lerakódhatnak az ízület körüli lágyrészekben is.
A köszvény primer (genetikus-familiaris) és szekunder (szerzett) formáinak klinikai megjelenése hasonló.

Ismétlődő, igen heves fájdalommal járó (hiperakut) mono-oligoarthritises rohamok jellemzik, melyek gyakran
éjszaka lépnek fel. A láb öregujján és a metatarsophalangealis ízületben zajló folyamat neve podagra, de egyéb
ízületekben (boka, térd) sem ritka. Roham alatt az érintett ízület és környéke igen fájdalmas, sötétvörös,
duzzadt, a bőr feszes, meleg. A beteg lázas is lehet a roham alatt. A rohamot kiválthatja a szérumhúgysavszint
hirtelen csökkése annak gyógyszeres kezelése közben.
A köszvény gyakran társul az ún. metabolikus szindróma csoport betegségeivel (l. az anyagcsere-fejezetben).
Szerzett köszvény a húgysavszintet emelő gyógyszerek szedésétől (diuretikumok, aspirin, niacin),
sejtszéteséssel járó betegségekben (myeloproliferativ betegségek, myeloma multiplex, haemoglobi-
nopathiák), krónikus vesebetegségben, hypothyreosisban, psoriasisban, alkoholistákon fordul elő. A betegek
többsége férfi, nőkben inkább a menopausa után jelentkezik.
Idővel köszvényes csomók (tophusok) képződhetnek a fülkagylón, a kézen, a lábon, a könyökön, a prae-
patellaris bursákon. A betegség átmehet krónikus po- lyarthritisbe. A vizelet nagy húgysav-koncentrációja miatt
gyakori a húgysavkőürítés (olykor „vesehomok‖), a vesekőrohamok. A vesepyramisokban és a medullá- ban
lerakódó kristályok krónikus urát-nephropathiá- hoz vezetnek.
A laboratóriumi diagnózis alapja az emelkedett szérumhúgysavszint, valamint MNU kristályok kimutatása az

ízületi folyadékból. Köszvényes roham alatt azonban a szérumhúgysavszint alacsony is lehet. A köszvény
típusát („overproducer‖ vagy „unde- rexcretor‖) a 24 órás húgysavürítéssel tudjuk meghatározni.
A kalciumpirofoszfát-dihidrát (CPPD-) arthropathia esetében a nagyízületek röntgenfelvételein észlelhetjük a

panaszt nem okozó lineáris porcmeszesedést (chondrocalcinosis), de leggyakrabban klinikai tüneteket okozó, a
köszvényes attakhoz hasonló akut monoarthritist okoz („álköszvény‖). A CPPD-arthropathia klinikailag
polyarthrosist (pseudoarthrosis), RA-t (pseudo-RA) és Charcot-ízületet (pseudoneurogen arthropathia) egyaránt
utánozhat. A diagnózist verifikálni itt is csak kristályanalízissel lehet.
A periarticularisak radiográfiával, ultrahangvizsgálattal kimutathatók, az intraarticularisak csak krisztal-

lográfiával azonosíthatók.
337
Szekanecz Zoltán
A bázikus kalciumfoszfát- (BCP-) depozitumok panaszmentesek, de okozhatnak krónikus arthropathiát vagy a

köszvényhez hasonló akut arthritist, periarthritist (mészköszvény).
2.1.8. Septicus arthritis

Ízület bakteriális fertőzése. Elkülönítendő a reaktív arthritistől, amely esetében már nincs aktuális fertőzés.
Magas láz, monoarthritis (általában térd) jellemző, az érintett ízület felett a bőr vörös, meleg tapintatú,
fluktuáció észlelhető.
A diagnózis a kötelező ízületi punkció során kapott synovialis folyadék analízisén (igen nagy sejtszám, pozitív
tenyésztés) alapul. Segíthet a magas szérum- prokalcitonin-szint is.
2.2. Degeneratív mozgásszervi megbetegedések

2.2.1. Osteoarthrosis (OA)
Az idősebb életkorúak krónikus ízületi betegsége, mely a populáció 15-20%-át érinti. A klinikai tüneteket nem
okozó, de radiológiai eltérésekkel járó OA 60 év felett a populáció 80-90%-ában okoz elváltozásokat.
Az arthrosis leggyakrabban a csípőben és a térdben jelentkezik, de érintheti a kéz, a láb kisízületeit is. A gerinc
arthrosisát spondylosisnak nevezzük.
Kisízületi arthrosis ma már fiatalokon is jelentkezik fokozott adminisztratív munkavégzés, számítógéphasználat

következtében. A DIP ízületekben Heber- den-csomók, a PIP-ekben Bouchard-csomók alakulhatnak ki, ami
megnehezíti a RA-től való elkülönítést (l. 13/9. ábra).
Az arthrosis önmagában nem okoz lényeges laboratóriumi eltérést.
2.2.2. Coxarthrosis
Lassan, fokozatosan fejlődik ki. A klinikai tünetek közül kiemelendő a reggeli fájdalom és merevség, mely a
folyamat kezdetén mozgásra néhány perc alatt szűnik, később már járáskor, álláskor is jelentkezik. A fájdalom a
comb elülső felszínére sugárzik. Akár térdfájdalom képében is jelentkezhet csípőízületi OA. Később
mozgásbeszűkülés jelentkezik: először az adductio, majd a rotatio károsodik.
Röntgenfelvételen a peremek kiszélesednek, mész- felrakódás, osteophytaképződés látható. Csőrképződés

figyelhető meg, majd a combfej deformálódik, az ízületi rés beszűkül, subchondralis csontcysták képződnek. A
klinikai és a radiológiai kép nem mutat korrelációt egymással: durva morfológiai elváltozások is lehetnek
fájdalmatlanok, máskor pedig az erős fájdalom hátterében alig mutatható ki károsodás.
2.2.3. Térdarthrosis
Kialakulásában az elhízásnak komoly szerepe van. Az indítási fájdalom elsődleges. Fájdalom hosszabb állás,
gyaloglás, lépcsőzés után is jelentkezik. A pes anserinus nyomásérzékeny, flexiókor a térdben crepitatio
jelentkezik. Ritkán folyadékgyülem is megjelenhet (inflammált arthrosis). Nem annyira a folyadék, mint inkább
a periarticularis lágyrészek duzzanata jelentkezik.
Röntgenfelvételen az ízületi rés beszűkülése, az eminentiák kihegyezettsége, csőrképződés látható.

Ultrahangvizsgálat segíthet a folyadékgyülem kimutatásában, míg a meniscusok, szalagok sérülését legjobban
MR igazolja.
2.2.4. Periarthritis humeroscapularis (PHS)

A PHS számos válltáji betegség összefoglaló neve. Általában a vállízület fájdalmával és a mozgások
beszűkülésével jár. Okozhatja a supraspinatus ín tendini- tise, a lágyrészek elmeszesedése (bursitis calcarea).
Hosszabb idő után adhaesiv capsulitis alakul ki, mely az elevatiót, a retropositiót, a kirotatiót akadályozza.
Fizikális vizsgálat során a váll mozgásainak fájdalmas beszűkülése észlelhető. Az abductio gyakran egyáltalán
nem kivitelezhető („befagyott váll‖). A diagnózist ultrahang-, esetleg MRI-vizsgálat könnyítheti meg.
338
Szekanecz Zoltán
2.2.5. Spondylarthrosis (spondylosis), discopathia

A gerinc kisízületeinek arthrosisa. Időben először a csigolyaközti porckorongok degenerációja (discopathia)
következik be, a discusok víztartalma csökken. A porcdegenerációval együtt károsodik a zárólemez
(osteochondrosis). A két szomszédos csigolya közti porckorong kopása miatt a két csigolya helyzete
megváltozik, a szalagok vongálódnak, ami csontképzést indukál (spondylosis).
A tünetek lassan alakulnak ki. Hullámzó lefolyással fájdalom jelentkezik a gerinc egy adott szakaszán. A nyaki
spondylosis tarkótáji fejfájást vagy karba, vállba kisugárzó, olykor anginát utánzó mellkasi fájdalmat okoz. A
háti spondylosis okozta fájdalom nyugalomban erős, mozgásra csökken.
A derékfájás gyakran differenciáldiagnosztikai probléma. A derékfájást okozó degeneratív elváltozások

(lumbalis discopathia és spondylosis) mellett ugyanis SPA, tumor, kismedencei folyamatok is lehetnek jelen. A
hirtelen rossz mozdulatra jelentkező fájdalom akut lumbagót jelent. Ha a fájdalom a n. ischiadi- cus mentén
lesugárzik, nyugalomban is megvan, köhögés fokozza, és radicularis tünetek vannak (lumbois- chialgia),
discusherniára kell gondolni. Különösen fiatal férfiak (SPA) és a 60 év feletti korcsoport (tumorgyanú) esetében
szükséges részletes kivizsgálás.
A képalkotó eljárások közül spondylosis esetében a röntgenfelvétel is elegendő, sőt első alkalommal jelentkező
derékfájás esetében még röntgent sem kell végezni. SPA, malignitás gyanúja esetén viszont ennek elvégzése
kötelező. Spondylitis, csigolyatumor vagy metastasis gyanúja esetén csontscintigraphia, CT vagy MR jön szóba.
A banális derékfájás, spondylosis nem jár laboratóriumi eltérésekkel, differenciáldiagnosztikai probléma esetén
azonban indokolt a gyulladásos betegségek (We, CRP, HLA-B27) és a tumorok (We, tumormarkerek, PSA,
savi és alkalikus foszfatáz) kizárása.
339
endokrin rendszer – Lakatos Péter
A hormonális rendszer az idegrendszerhez szorosan kapcsolódva mint neuroendokrin rendszer döntő jelentőségű
a magasabb rendű szervezetek homeosta- sisának biztosításában. Ennek tengelyében az erős agykérgi hatás alatt
álló hypothalamus-hypophysis rendszer található, amelyhez a perifériás mirigyek kapcsolódnak. A belső
elválasztású hormonok túlzott termelődése, illetve hiánya számos kórképet okoz, amelyek összességével
foglalkozik az endokrinológia. A kóros hormontermelés és -hatás többnyire jellegzetes tünetegyüttest hoz létre.
A beteg célirányos kikérdezése és alapos fizikális vizsgálata az esetek tekintélyes részében diagnózishoz juttat
minket, de legalábbis azt komolyan megalapozza.
1. Anamnézis
A kórtörténet felvételéről az általános fejezetben írtakon túlmenően néhány egyedi szempontra érdemes felhívni
a figyelmet. Az átlagosnál is fokozottabb tapintatra van szükség a beteg kikérdezésekor, hiszen gyakran kell
kérdést feltenni a menstruatiós ciklusra, a nemi életre vonatkozóan. Külön ki kell kérdezni nőknél a
terhességeket, abortusokat, illetve a lactatiós problémákat (van-e tejcsorgása, volt-e elegendő teje stb.). Számos
endokrin betegség jellegzetes és egyben szokatlan küllemmel jár. Ezekben az esetekben nem célszerű, ha az
orvos arca meglepetést tükröz. Kövérektől, illetve soványaktól meg kell kérdezni, hogy a testsúlygyarapodás
vagy -vesztés milyen étvággyal jár. A vízháztartással kapcsolatos kérdésekből kiderülhet, hogy a beteg gyakorta
szomjas (diabetes mellitus vagy diabetes insipidus). Hasznos információ lehet a kéz-, lábméret, valamint a
fejkörfogat (kalapméret) változása (acromegalia).
Férfiaknál lényeges megtudnunk, hogy milyen gyakran borotválkozik, mikor volt az első magömlés (pollutio),
van-e gyermeke. Ha a beteg gyermek, fontos a szülőktől beszerezhető heteroanamnézis a születési adatok
vonatkozásában, a szellemi és testi fejlődéssel kapcsolatban.
Tudni kell a korábbi műtétekről, főként ha az endokrin szerveket érintett, valamint az esetleges hor-
monszubsztitúciós kezelésről. A beteg által szedett gyógyszerek megváltoztathatják a laboratóriumi
normálértékeket: fogamzásgátlók (antikoncipiensek), női hormonpótlók, szulfonamidok, vízhajtók, szalicilátok
(például aspirin), hidantoinszármazékok, antidep- resszánsok, glukokortikoidok.
A betegek fáradtságra, gyengeségre panaszkodhatnak hyperthyreosisban (pajzsmirigyhormonok okozta

myopathia) és hypadreniában (Addison-kór). Az izomerő fokozódásával (vagy annak szubjektív érzetével)
járhat az acromegalia és a Cushing-szindróma. Gyakori panasz a fejfájás, amely elsősorban
hypophysistumorokra és pajzsmirigy-dysfunctióra jellemző. A hőérzet zavarával járhat és melegintoleranciát
okozhat például a hyperthyreosis. A menopau- sára a hirtelen hevülések (hőhullámok) jellemzők, állandó
hidegérzetet kelt a hypothyreosis. Látótérkiesést, esetleg alvászavart, érzészavart okozhatnak a hypophysisből
kinövő, suprasellarisan terjedő daganatok.
Pajzsmirigybetegségek, cukorbetegség halmozódhat egyes családokban, de vannak bizonyítottan örökletes

endokrin kórképek is (familiaris hypocalciuriás hypercalcaemia, familiaris medullaris pajzsmirigy- carcinoma,
többszörös endokrin neoplasiák).
2.1. Megtekintés
Az endokrin betegségek diagnózisa sok esetben már megtekintéskor nagy valószínűséggel felállítható, a többi
fizikális vizsgálati módszert az adott szerveknél ismertetjük.
Figyeljük meg a másodlagos nemi jelleget és a testalkatot. A maszkulin habitusra széles váll, keskeny csípő,
erős izomzat, vékony bőr alatti zsírpárna jellemző. A feminin alkat keskeny vállal, szélesebb csípővel, kevésbé
erős izomzattal és vastagabb bőr alatti zsírszövettel jár.
Az egészséges felnőtt nők és férfiak testmagassága egyenlő a kinyújtott karok fesztávolságával, azaz a középső
ujjak vége közötti távolsággal. Az alsó és a felső testfél mérete is egyenlő, a fejtető-symphysis távolság
340
14. FEJEZET – Az endokrin
rendszer – Lakatos Péter
megegyezik a symphysis-talp távolsággal. Hypogonadismus, növekedési hormon túltermelődés, bizonyos

törpenövések, Marfan-szindróma esetén ezek az arányok felborulnak. Általában igaz, hogy az androgének
túlprodukciója (hypergonadismus, fokozott mellékvesekéreg-működés) korai epiphysisfuga- záródást és
következményes alacsony testalkatot, rö- videbb végtagokat eredményez; hypogonadismusban ennek
ellenkezőjét láthatjuk. Születéskor a csecsemő mindkét kutacsa nyitott. A hátsó kutacs két hónapos, az elülső
kutacs kétéves korban záródik. Az elülső kutacs kétéves koron túli nyitott volta D-vitamin-hiány- ra vagy
hypothyreosisra utal.
Elhízás esetén figyeljük meg a zsíreloszlást. A kövérséget-soványságot ítéljük meg számszerűen a

testtömegindexszel (body mass index, BMI). A cardiovascularis betegségek prognózisa szempontjából még
fontosabb a haskörfogat és a derék- és csípőkörfogat hányadosa (l. az anyagcsere-fejezetben).
Cerebralis vagy hypothalamicus az obesitas, ha az egész testre kiterjed. Jellemzi a gömbölyű arc, a vastag nyak
nagy tokával, a kötényszerűen lelógó has. A Fröhlich típusú elhízás (Fröhlich-Babinski-kór) fontos tünetei a
gyermeki „babaarc‖, az egyenletes vagy a hasra lokalizálódó elhízás mellett a hypogonadismus, amelynek
hátterében LHRH-hiány áll. Mindez x-lábbal (genu valgum) társulhat, és elsősorban pu- bertáskorúakon
jelentkezik. Cushing-szindrómára jellemző a kerek „telihold‖-arc és a dominálóan a törzsön látható elhízás
relatíve vékony végtagokkal. Ha az elhízás csak az alsó testfélre lokalizálódik, lipo- dystrophiáról beszélünk. A
hypogonad obesitas zsírlerakódást okoz a glutealis tájékon, a csípőn és a mellen. A hypothyreoticus
kövérségben az egyenletes elhízás mellett a kézháton, a csuklón, a boka felett és a supraclavicularis árokban
látunk kifejezett zsírlerakódást. A derék-csípő körfogat hányadossal számszerűen jellemezhető android-gynoid
(férfias-nőies, alma-körte) típusú kövérség elkülönítése prognosztikai szempontból is fontos. Ez nem igazán
nemhez kötött, de mégis az adott nemen belül gyakrabban fordul elő. Az android típusban a hasi visceralis
zsírszaporulat diabetes mellitusra, cardiovascularis betegségekre, hypertoniára, lipidanyagcsere-zavarra, ezeken
keresztül a fokozott cardiovascularis mortalitásra hajlamosít. A gynoid típusban a zsír inkább a combon és a
csípőn rakódik le. Az említetteken túl számos hereditaer obe- sitasformát ismerünk (Prader-Willi-szindróma,
Lau- rence-Moon-B iedl-szindróma, Carpenter-szindróma stb.).
Soványsággal járhat a hyperthyreosis és a hypadrenia, de nem feltétlenül. Jó étvágy melletti fogyás
tapasztalható elsősorban hyperthyreosisban, illetve 1-es típusú diabetes mellitusban, de bélférgességben is. Az
anorexia nervosában észlelhető endokrin eltérések általában másodlagosak, a betegség maga alapvetően nem
hormonális jellegű.
Endokrin ophthalmopathia gyakran társul Graves- Basedow típusú hyperthyreosissal, de más

pajzsmirigybetegségekben, illetve normális pajzsmirigymű- ködés esetén is előfordul: a szem kidülledése
(exophthalmus, protrusio bulbi) néha aszimmetrikus. Ha csak egyoldali, akkor retrobulbaris tumor lehetősége
is felmerül. Súlyos esetben az alsó és felső szemhéj nem tud összezáródni (corneakiszáradás veszélye) (14/1.,
14/2. ábra).
341
14/1. ábra. Endokrin ophthalmopathia
14/2. ábra. Endokrin ophthalmopathia
A bulbusok protrusiójának mértékét Hertel-eszköz- zel mérjük (l. a szem fejezetben).
Hyperthyreosisban több jellemző szemtünetet találhatunk.
Grafe-tünet. Az ülő beteg előtt 1 m-es sugarú kör mentén felülről lefelé mozgatjuk az ujjunkat, amelyet a beteg
csak a szemével követ, és lefelé nézéskor a sclera fehér sávja ki-kivillan a mozgásában elmaradó felső szemhéj
és a cornea között. Spontán Grafe-pozi- tív a beteg, ha a jelenség az ujjunk mozgatása nélkül is megfigyelhető.
Möbius-tünet. A szemizmok gyengüléséből eredő konvergálóképesség-csökkenést jelzi: a beteg orrgyökének

magasságában kb. 1 m-ről ujjhegyünket közelítve az orrgyök felé a bulbusok nem térnek kellően össze, mint
egészségesekben (nem lesz „kancsal‖).
A tág szemrés a Dalrymple-tünet, a ritka pillacsapás a Stellwag-tünet, ezek a hyperthyreoticus betegnek ijedt
tekintetet kölcsönöznek. A gyakran látható szemhéjoedemát Julesz-tünetnek nevezzük.
342
A szemöldök laterális része hiányozhat hypothyreosisban (Hertoghe-tünet).
Az arcon-fejen keressük az acromegalia tüneteit: nagy áll, orr és fül, kiemelkedő szemöldökív. Progresszióját a
beteg korábbi arcképfelvételeiből állapíthatjuk meg. Prognathia vagy progenia leginkább veleszületett
rendellenesség. Nőkön férfias szőrnövekedés, zsíros bőr, pattanások (acne), férfias típusú kopaszodás (androgen
alopecia) a férfihormonok túlsúlyának lehet jele. A hajritkulás lehet diffúz (súlyos vashiány, hypothyreosis)
vagy foltos (l. a bőr fejezetben). Haj- és szőrzethullás tapasztalható, ha a pajzsmirigyhor- monszintek bármely
irányban jelentősen változnak. A hormonkoncentrációk normalizálódása után azonban a haj, illetve szőrzet újból
kinő.
A szájban megnézzük a nyelvet, a fogakat. Buccalis szürkés hyperpigmentatio hypadreniában fordul elő.
Nagyobb a nyelv acromegaliában és hypothyreosisban. Száraz a száj, a nyelv berepedezhet diabetes
mellitusban és hypothyreosisban, foltos fehéres lepe- dékes duzzanat lehet Cushing-kórban, cukorbetegségben.
Rövid, vastag nyakat látunk Cushing- és Turner- szindrómában (ovarialis dysgenesis). Szintén a nyakon
észlelhetjük a pajzsmirigy megnagyobbodását (strúma). Cushing-szindrómában a nyak hátsó alsó részén
zsírpúpot (bölénypúpot) észlelhetünk.
A bőrön vizsgáljuk a pigmentatio fokozódását vagy csökkenését. Hyperpigmentatio, különösen a tenyérre- dőké,
Addison-kórra jellemző. A bőr sárgásan sápadt, száraz, hűvös előrehaladott hypothyreosisban, meleg és nedves
hyperthyreosisban, itt még ritkán a praetibialis myxoedema is előfordul: kiemelkedő, pirosas, tömött tapintatú,
gyakran hámló felszínű terület a térd alatt, az ujjbenyomatot nem tartja meg. A bőr megvastagodik
acromegaliában. Megfigyeljük a bőrön a striá- kat, a szőrzetet, annak jellegét. Rózsaszínű striák keletkezhetnek
a bőr relatíve gyors kitágulása miatt hízás és terhesség kapcsán, melyek később gyöngyházfényűvé válnak,
azonban a livid-bíborvörös striák, amelyek az alhas, a comb, a mamma bőrén láthatók, hypercorticismusra
jellemzőek. A glukokortikoidtúlsúly elmúltával ezek is elhalványodhatnak, gyöngyházfényűvé válnak.
A női fanszőrzet felfelé horizontális vonalban végződik, míg a férfiakra jellemző, hogy a fanszőrzet felső határa
nem éles, általában elkeskenyedő csíkban a köldökig felterjed. A maszkulin szőrzet kialakulásához és
megtartásához androgén hormonaktivitásra van szükség. A maszkulin szőrzet hiánya jellemző praepubertalis
hypogonadismusra. A gonadok hiánya esetén is kialakul felnőttkorra a szőrzet, azonban az selymesebb, puhább
lesz, a szakáll gyérebb. Ezek a betegek ritkán borotválkoznak, de gyakran vágatnak hajat. A szőrzet nagy része
kihullhat hypothyreosisban (főleg hónaljban és a szemöldök).
Hypertrichosisnak nevezzük a főleg a végtagokon észlelhető erőteljesebb szőrzetet. A hirsutismus a férfias

szőrzet megjelenése nőkön, ha emellett egyéb másodlagos férfias nemi jelleg is kialakul (mély hang, férfias
testalkat, acnék a bőrön, clitorishypertrophia), virilismusról beszélünk (14/3. ábra).
343
14/3. ábra. Virilismus
A hirsutismus szemikvantitatív értékelésére a legelterjedtebb módszer a Ferriman-Gallwey-pontrend- szer. 9

testtájékon 0-4 ponttal értékeljük a fokozott szőrnövekedést, 8-nál több összpontszám esetén hir- sutismusról
beszélünk. A rendszer szubjektív, de azonos vizsgáló által követett betegen a változások köny- nyen
megítélhetők.
2.2. A pajzsmirigy vizsgálata

A nyak vizsgálata során kitapintjuk a pajzsmirigyet, amit kétféleképpen végezhetünk:
• A beteg háta mögött állva, a beteg nyakát hátulról átfogva, ujjaink hegyével mindkét pajzsmirigyle- benyt
egyszerre tapintjuk (14/4. ábra).
• A beteggel szemben elhelyezkedve, két kezünk hüvelykujjaival vagy egy kezünk 3-4 ujjával tapintjuk,
különösen a körülírt elváltozásokat (14/5. ábra).
344
14/4. ábra. A pajzsmirigy tapintása hátulról
14/5. ábra. Pajzsmirigygöb lokalizálása tapintással
Vizsgáljuk a mirigy nagyságát, konzisztenciáját, mirigyes vagy göbös jellegét, a lebenyeket, illetve az isthmust,
ezek egymáshoz való viszonyát. Körülírt eltérés esetén a göb mérete, környezetéhez való viszonya, mobilitása
fontos adat. A mirigy, illetve a göbök mozgását a nyeléskor történő elmozdulás közben észleljük. Tapintható
nyaki nyirokcsomók is esetleg összefüggésbe hozhatók a pajzsmirigy főként malignus betegségeivel.
Amennyiben substernalis strumát sejtünk, a beteg sternumának felső részét előrehajtott fej mellett kopogtatjuk.
Ha tompulatot észlelünk, kérjük meg a beteget, hogy lassan emelje fel a fejét és hajtsa hátra. Ilyenkor általában
egy idő után eltűnik a tompulat, jelezvén a substernalisan terjedő struma felfelé mozdulását. A pajzsmirigy
nagyságának gyakorlati megítélésére azonban az ultrahangvizsgálatot használjuk.
A megnagyobbodott pajzsmirigy felett hallga- tódzáskor észlelt zörej a fokozott vérellátás, illetve a 14/4. ábra.
A pajzsmirigy tapintása hátulról gyorsult keringés következménye, hyperfunctiót jelez. Ilyenkor nem ritkán
surranást is tapinthatunk a pajzsmirigy felett.
2.3. Az emlő vizsgálata

Az emlő hypogonadismusban fejletlen. Az areola mammae hyperpigmentatiója terhességben vagy
hypadreniában jelentkezhet. Ha férfinál nőies emlőt látunk, ezt gynaecomastiának nevezzük; ez gyakran
aszimmetrikus. Androgénhiányt, ösztrogéntöbbletet, prolactinomát, de lokális tumort is jelezhet.
Az emlő ösztrogéndependens páros szerv, kettőnél több emlő (polymastia) ritka, néha járulékos mamillát
észlelhetünk az ún. tejvonalban, a szokásos emlők alatt, olykor csak egy oldalon. Az emlő a pubertas idején a
női hormonok szekréciójának hatására indul fejlődésnek. Általában ülő vagy álló helyzetben vizsgáljuk, a beteg
kezét csípőjére tétetve, valamint a feje fölé emelt karokkal is végezzük el a vizsgálatot. Már a megtekintésnél
fontos információhoz juthatunk: a normálistól eltérő alakot, aszimmetriát, a bőrön narancshéjtünetet (oedema
345
miatt a pórusok kitágulnak) vagy kifekélyesedést, esetleg behúzódott mamillát – azaz daganattüneteket –
láthatunk. Malignus tumorok felett gyakran található behúzódás, a bőr felszínének görbülete helyett sík
képződése (retrakciós jelek), amely a bőrfelszínnek a tumorhoz történő fixálódását jelzi. A mamilla
ekzemaszerű hámlása az emlőbimbó Paget-carcinomájára jellemző. Bőrpír, melegség, duzzanat, fájdalom
gyulladásra utal.
Kóros göb tapintásakor adjuk meg annak helyét (az emlő külső felső, külső alsó, belső felső, belső alsó
quadransa), méretét, konzisztenciáját, kapcsolatát a környezettel, mobilitását, nyomásérzékenységét. Minden
esetben vizsgáljuk meg a környéki, elsősorban az axillaris nyirokcsomókat. Az emlőbimbó enyhe préselésével
nézzük meg, hogy tapasztalható-e váladékozás. A terhességen kívüli tejcsorgás (galactorrhoea) mindig kóros
(például hyperprolactinaemia). Véres váladék tumort jelezhet.
A gáttájék bőre mindkét nemben erősebben pigmentált, beleértve a nagyajkakat és a scrotum bőrét is.
2.4. A nemi szervek vizsgálata

A női nemi szervek részletes vizsgálatát l. a Nők és terhesek vizsgálata fejezetben.
Férfiaknál a penis normálisan (ernyedt, flaccid állapotban) 9-15 cm hosszú, körfogata néhány cm-rel kevesebb.
Feltűnhet a fityma szűkülete (phimosis): nem húzható vissza a glansról. A praeputium hiánya lehet rituális vagy
betegség miatti circumcisio következménye.
A húgycsőnyílás veleszületett rendellenes elhelyezkedése a hypospadiasis. A kóros beszűrődést is észre kell

venni (induratio penis plastica). A tartós merevedés (priapismus) fennállása fájdalmas, a penis elhalásához
vezető, sürgős beavatkozást igénylő állapot. Az arteria dorsalis penis normális pulzációját a penis eredésénél
dorsalisan kell vizsgálni. A normálisnál kisebb nemi szervek hypogonadismusra, a nagyobbak pubertas
praecoxra utalnak (mellékvesekéreg-túlmű- ködés).
A here tapintásánál először azt vizsgáljuk meg, hogy a herezacskó normális nagyságú-e, és mindkét here
megtalálható-e benne. Ha az egyik vagy mindkét here az inguinalis csatornában található (cryptorchismus),
győződjünk meg arról, hogy finom próbálkozással lehozható-e a herezacskóba. Egészséges férfi heréi 15-25 cm3
térfogatúak, rugalmasan teltek, általában a bal oldali kissé mélyebben helyezkedik el. A herék térfogatát a
Prader-orchidométerrel lehet megállapítani: a vizsgált herét a másik kezünkben tartott, zsinórra fűzött, here
formájú, volumenjelzéssel ellátott golyósorozat darabjaihoz hasonlítjuk. Másik eljárás: a here hosszát és
szélességét óvatosan megmérve az adatok szorzatát megszorozzuk 0,52-vel.
A herék mellett finoman megtapintjuk a mellékheréket és a funiculus spermaticusokat, vizsgálva, hogy van-e
hydrokele vagy varicokele, majd mutatóujjunkkal felnyúlva vizsgáljuk, hogy nincs-e esetleg inguinalis sérv.
Ilyenkor vizsgálhatjuk meg a cremasterrefle- xet: a comb felső medialis felszínének ingerlésére az azonos oldali
here felhúzódik.
A prostatát rectalis digitalis vizsgálat során vizsgáljuk. Normálisan gesztenye nagyságú és mirigyes ta- pintatú.
Kisebb mérete androgénhiány jele lehet, sikeres hormonkezelésre a szerv megnövekedhet. Megnagyobbodása a
60 év feletti férfiak döntő részénél kimutatható, amely általában jóindulatú. Malignus elváltozás esetén a
tapintás egyenetlen, tömött, helyenként kemény, csomós prostatát mutat. A mirigy érzékenysége gyulladásra
utal. A megnagyobbodott prostata vizeletürítési problémához vezet (l. a vizeletelválasztó rendszert tárgyaló
fejezetben).
2.5. Testhőmérséklet
Hypothermiát okozhat hypothyreosis, hypopituitarismus, hypadrenia és hypoglykaemiás coma. Subfeb-
rilitassal járhat a hyperthyreosis, az acromegalia és a Cushing-szindróma. A testhőmérséklet növekszik és
subfebrilitas szintjét is eléri ovulatio után. Magas láz léphet fel hyperthyreoticus krízisben és tetaniás roham
alatt.
2.6. Látótérvizsgálat
Hypophysistumorok esetén a chiasma opticum nyomása miatt látásélesség-romlás vagy látótérkiesés jelentkezik.
Az opticuskompresszió első jele a vörös látótér kiesése, majd suprasellaris daganatterjedés esetén bitemporalis
homonim hemianopsia, parasellaris terjedés esetén aszimmetrikus látótérkiesés észlelhető. A látótér
konfrontális, illetve eszközös vizsgálatát l. a szem fejezetben.
346
A hormonok koncentrációját általában immunkémiai módszerekkel mérjük. A szisztémás keringésben jelen lévő
hormonok esetében igyekszünk a biológiai szempontból hatékony, ún. szabad hormon koncentrációt, azaz a nem
kötött állapotban lévő hormon mennyiségét mérni, amelyet nem befolyásolnak a kötőfehérjék koncentrációjában
bekövetkező változások. Egyes nagy molekulájú hormonok esetében, mint például a parathormon, a teljes
polipeptidet, az ún. intakt hormon mennyiségét mérjük, általában két, a polipep- tidmolekula eleje és a vége
ellen irányított antitestet alkalmazó „sandwich‖-technikával. Számos hormon esetében az alap hormonszint
mérését a hormon szekrécióját gátló vagy serkentő (provokációs) teszttel egészítjük ki. Több hormonvizsgálat
normálértéke jelentősen függ a beteg nemétől, korától, a napszaktól, a menstruációs ciklus fázisától. A
meghatározásra alkalmazott mérőmódszerek is gyakran változnak, az eredményeket olykor eltérő
mértékegységben kapjuk, a leletek értékelésénél mindezekre legyünk tekintettel.
A hormonreceptorok, illetve az öröklődő endokrin betegségek genetikai vizsgálata egyre több betegségben
lehetséges. Ilyen például a familiaris ösztrogénre- ceptor-függő emlőcarcinoma esetében a BRCA gének
vizsgálata vagy a multiplex endokrin neoplasiák (MEN1, MEN2) gyanújakor a menin gén és a RET
protoonkogén mutációk családi feltérképezése.
4.1. Ultrahangvizsgálat
A pajzsmirigy és a mellékpajzsmirigyek alapvető vizsgálómódszere, a méretek, a belső szerkezet, a gö- bök és
cysták nagyságának megítélésére. A hasi és kismedencei endokrin szervek, a here és az emlő vizsgálatában is
alapvető. Az aspiratiós biopszia során az elváltozás lokalizációját segíti, a vizsgálat találati valószínűségét
fokozza.
4.2. Röntgenvizsgálat
A sella turcica rtg-vizsgálata információt adhat a hypophysis előrehaladottabb daganatairól, amelyek
benyomatot, csontdestrukciót okozhatnak rajta. A daganatok méretét CT- vagy MRI-vizsgálattal állapítjuk meg.
A pajzsmirigy árnyékát, substernalis leterjedését, a trachea légsávjának eltolódását vagy kompresszióját

anteroposterior rtg-felvételen, a nyelőcső-dislocatiót nyeléspróba segítségével vizsgálhatjuk.
Primer hyperparathyreosisban, osteomalaciában, renalis osteodystrophiában patognosztikus értékű

csontelváltozásokat találhatunk a röntgenfelvételeken. Az epiphysisfugákban lévő csontosodási magvak
vizsgálatával a csontkort állapítjuk meg, amit a valóságos életkorral hasonlítunk össze (elmaradt csontfejlődés,
illetve a növekedés korai abbamaradása).
Sugárfogó vesekövet észlelhetünk renalis hypercal- ciuriában, nephrocalcinosist számos hypercalciuriával járó
kórképben (primaer hyperparathyreosis, hyper-D- vitaminosis stb.).
Angiographiás módszerrel lokalizálhatjuk az endokrin tumorokat (például insulinoma), az ugyancsak

röntgenvizsgálat közben végzett szelektív vénás katéterezés során nyert vérmintákból mért hormonszintekből is
következtethetünk apró endokrin tumorok helyére.
A CT és különösen az MR minden endokrin mirigy, de főként a nehezen hozzáférhetők esetében hasznos. A

hypophysis, a mellékpajzsmirigy, a mellékvesekéreg és -velő jó és rosszindulatú daganatainak felismerésében
nélkülözhetetlenek.
4.3. Osteodensitometria
A csontsűrűség mérésének standard módszere a lumbalis gerinc és a combnyak DEXA (dual energy X-ray
absorptiometry) vizsgálata. Szűrőmódszerként használatos a radius SXA (single photon X-ray ab- soprtiometry)
vizsgálata, illetve a sarokcsont, a tibia és a metacarpusok ultrahangvizsgálata is. Ezek a módszerek hasznosak az
anyagcsere-csontbetegségek (osteoporosis, osteomalacia, hyperparathyreosis, renalis osteodystrophia, Paget-
kór stb.) diagnosztikájában.
347
4.4. Scintigraphia
A radioaktív izotópos módszer a mirigyek leképezésében segít, különösen a pajzsmirigy, a mellékpajzsmirigyek
és a mellékvesekéreg és -velő esetében. A vizsgálatot főleg a mirigyek szerkezetének vizsgálatára használjuk, a
méretek megítélése e módszerrel eléggé pontatlan. A fokozott aktivitást „forró‖ (14/6. ábra), az inaktivitást
„hideg‖ (14/7. ábra) területnek nevezzük, de a folyadékkal teli cysták is „hideg‖ területként jelennek meg.
14/6. ábra. „Forró‖ göb a pajzsmirigyben scintigrammon
14/7. ábra. „Hideg‖ göb a pajzsmirigyben scintigrammon
A mellékpajzsmirigyeket direkt módon nem tudjuk ábrázolni, hanem csak az ún. subtractiós scintigraphiá- val:
technéciummal és jóddal is elvégezzük a scinti- graphiát, a két kép különbsége adja ki a mellékpajzsmirigyeket
(mert a jódot csak a pajzsmirigy veszi fel, a technécium pedig mind a pajzsmirigyet, mind a
mellékpajzsmirigyeket ábrázolja).
A 24 órás jódfelvétel mérése hasznos a hyperthy- reosisok radiojódkezelése előtt a jódfelvétel becslésére, hiszen
ennek alacsony volta esetén értelmetlen a kezelés.
5. Biopszia
A diagnózis tisztázásához gyakorta van szükség mintavételre az adott mirigyből. Leggyakoribb a pajzsmirigy, a
prostata és a here aspiratiós biopsziája, a fel- tárásos herebiopszia és az endometriumabrasio (curettage). A
348
hisztológiai vizsgálat több információt nyújt, mint az aspiratiós citológia, hiszen a sejteket a saját
környezetükben, a szövetet a maga integritásában vizsgálhatjuk, citológiai vizsgálattal viszont a környezetükből
kiragadott sejteket elemezzük, de természeténél fogva a kimetszés általában nehezebb és invazí- vabb eljárás,
mint az aspiratio.
A pajzsmirigy vékonytü-aspiratiós biopsziáját (fine needle aspiration biopsy, FNAB) 5-20 ml-es fecskendőre
helyezett 25 vagy 23 G-s tűvel végezzük (14/8. ábra). A fecskendőt kézben tarthatjuk vagy a szívást
megkönnyítő műszerbe helyezzük. A bőr alkoholos (nem jódos!) letörlése után a kiválasztott göböt két
ujjunkkal rögzítve a göb közepébe szúrunk, majd a fecskendő dugattyúját visszahúzva a tű hegyét a gö- bön
belül ki-be mozgatva, csillag alakban körbejárva igyekszünk anyagot nyerni, a fecskendőbe azonban csak igen
kevés anyag jut. Az aspirátumot tárgylemezre kifecskendezzük, esetleg egy másik tárgylemezt ráhelyezve (a
csontvelő-aspiratióhoz hasonlóan) finoman szétkenjük, és citológiai vizsgálatra továbbítjuk.
14/8. ábra. Pajzsmirigy vékonytű-biopsziás eszköz
Cystosus elváltozás aspiratiójakor a benne lévő kolloid, illetve vér mennyiségétől függően a fecskendőbe a
sötétsárgától a feketés vörösig terjedő színárnyalatú folyadék kerül, ennek egészét küldjük citológiai
feldolgozásra. Ha nem üreges göb aspiratiója közben vér kerül a tűbe, azt azonnal húzzuk vissza, mert nagyobb
érbe találtunk.
Az eljárás egyszerű, kevéssé invazív, ritkán jár a szúrás kellemetlenségén túlmenő fájdalommal. Olykor kis
bevérzés fokozódó, feszítő lokális fájdalmat okozhat, mely jegelésre, fájdalomcsillapító alkalmazására 24 órán
belül megszűnik. Tartós fájdalom, duzzanat, a mintavétel helye felett kipirult bőr, láz ritkán fordul elő, ha
mégis, infekcióra utal. A beavatkozást a felületesen elhelyezkedő, jól tapintható, solid eltérésektől eltekintve
lehetőleg ultrahangvezérelten végezzük, különösen kisebb, mélyebben elhelyezkedő gö- bök, illetve cystosus
elváltozások esetében, hogy a minta biztosan a minket érdeklő elváltozás területéről származzék. A scintigraphia
során „hidegnek‖ minősített (hormont nem termelő) göbök mindegyikéből mintát kell venni, hiszen ezek 6-
12%-a is lehet malignus, a „forró‖ göbök esetében ez ritkábban fordul elő (<0,5%).
A pajzsmirigy vékonytű-biopsziája az egyetlen praktikus eljárás, amellyel a malignus és nem malignus
folyamatokat nagy biztonsággal el tudjuk különíteni, és szükség szerint ismételhető: szenzitivitása 75-95%,
specificitása 85-100%. Az álnegatív esetek aránya 2-10%, az álpozitívaké 1-5%. Számos felesleges műtétet
kivált a módszer, hiszen bevezetése előtt minden „hideg‖ göb műtétre került. Sok hasznos adathoz lehet jutni a
pajzsmirigy FNAB-bal malignitásra gyanús „meleg‖ (hormont termelő) göbök, thyroiditis vagy cystagyanús
mirigy biopsziájával
6. Gyakoribb endokrin kórképek

6.1. Pajzsmirigybetegségek
A pajzsmirigy funkcionális állapotát a szérum TSH- val vizsgáljuk, amit konkrét pajzsmirigybetegség gyanúja
esetén a szérum szabad tiroxin (free thyroxin, fT 4), esetleg szabad trijódtironin (fT3), illetve pajzsmirigyellenes
autoantitest vizsgálatával egészítünk ki, esetleg scintigraphiát is végzünk. A morfológiai elváltozásokat
elsősorban ultrahanggal vizsgáljuk.
A pajzsmirigy megnagyobbodását strúmának (golyva) nevezzük, ez a kifejezés a funkcionális állapotról

önmagában semmitmondó (14/9. ábra).
349
14/9. ábra. Strúma
Az euthyreoid strúma a pajzsmirigy megnagyobbodása normális pajzsmirigyfunkció mellett. Lehet diffúz vagy
göbös (nodularis, multinodularis). Oka lehet jódhiány vagy egyéb, valószínűleg genetikai ok, de hosszas
fennállása során funkcionális változás is kialakulhat benne.
A pajzsmirigy jelentős megnövekedése a nyelőcsőre gyakorolt nyomás révén nyelési nehézséget okozhat, a
trachea kompressziója légzési stridorral jár. Trachealégsáv-felvétel és nyelésröntgen végzendő, ha a strúma
nagyméretű, illetve a betegnek légzési és/vagy nyelési panaszai vannak. A göböket ultrahanggal, illetve
scintigraphiával értékeljük.
6.1.1. A pajzsmirigy göbös elváltozásai

A lakosság 4-7%-ának van tapintható és/vagy látható pajzsmirigygöbe. A boncolási leletek alapján a göbök
előfordulásának gyakorisága 20-30%. Az 1 cm- nél kisebb göbökkel különösebb teendő nincs, csak
megfigyelés. Az 1 cm-nél nagyobb, bármilyen funkcionális állapotú pajzsmirigybetegség esetén észlelt göbök
természetét mindig tisztáznunk kell. A leglényegesebb kérdések: áll-e malignus folyamat a göb- képződés
hátterében, illetve észlelhető-e eltérés a pajzsmirigy működésében?
A pajzsmirigy göb lehet solitaer vagy multinodularis. A tapintható göbök 5-10%-a lehet malignus. A solitaer
göbök esélye a malignitásra nagyobb. A göbkép- ződés gyakorisága az életkorral nő. Egy adott göb ma-
lignitásának valószínűsége fiatalkorban, időskorban (70 felett) és férfiak esetében nagyobb. A fej-nyak régió
fiatalkori külső besugárzása évtizedekkel később 30%-os gyakorisággal okoz göbképződést, amelyek
egyharmada malignus. A göbök egyébként lehetnek fokozott funkciójúak (scintigraphia alapján meleg, illetve
forró göbök), illetve csökkent működésűek (hűvös, hideg göbök). A hideg göbök 6-12%-a lehet malignus.
A göbökben gyakori a vérzés, a lágyulás, így cysták is keletkezhetnek, de lehet bennük kolloid is (kolloidcysta,
cysta colloides). Szintén gyakori a hegképződés és a meszesedés. Egyesek szerint a cysták malignizálódásának
veszélye a soliaer elváltozásokéval egyenlő (kb. 10%), ezért a cystatartalom minden esetben citológiailag
megvizsgálandó. A 3 cm-nél nagyobb cysta, véres bennék vagy gyors újratelődés fokozottabb kockázatot jelent
malignitásra.
A diagnosztika alapja a tapintás, illetve a képalkotó technikák, azaz az ultrahang és/vagy scintigraphia, illetve a
vékonytű-aspiratiós biopszia. Ez utóbbiak közül az dönti el, hogy melyikkel kezdünk, hogy melyikhez van
könnyebb hozzáférési lehetőségünk. Lehet az a stratégia alapja, hogy minden pajzsmirigygöbből mintát
veszünk, de az is, hogy előbb scintigraphiát végzünk, és csak a hideg göböket biopsziázzuk.
A vékonytü-biopszia segítségével a göb természetét illetően a következő adatokhoz juthatunk:
• Benignus elváltozás.
• Malignus elváltozás.
• Kérdéses (nem eldönthető dignitás).
A scintigraphia a göbök helyét, méretét és funkcionális aktivitását mutatja meg, de nem tud differenciálni a
benignus és malignus elváltozások között. Végzése mindenképpen indokolt a következő esetekben:
350
• Multinodularis strúma esetén a göbök funkcionális állapotának megítélésére.
• FNAB során felmerült follicularis neoplasia gyanújakor.
• Graves-Basedow-kóros beteg pajzsmirigyében jelentkező göb esetén.
Az ultrahangvizsgálat sem tud egyértelműen differenciálni benignus és malignus elváltozások között, de

alkalmas a következők eldöntésére:
• Nehezen tapintható göbök megítélésére.
• A göbök belső szerkezetének felderítésére.
• Cysticus és solid göbök elkülönítésére.
• A göbök nagyságának, illetve változásának vizsgálatára.
• Nyaki nyirokcsomók vizsgálatára.
• FNAB vezérlésére.
A röntgenfelvétel is adhat értékelhető adatot a gö- bök diagnosztikájában. A pajzsmirigyben elhelyezkedő

kalcifikáció lehet pontozott (papillaris carcinoma), floccularis (medullaris carcinoma) vagy kagylószerű
(benignus cysta). A göbök hatását a pajzsmirigyfunk- cióra hormonvizsgálatokkal lehet tisztázni.
6.1.2. Hypothyreosis
A pajzsmirigyhormonok csökkent szekréciójának következménye hypothyreosis (14/10. ábra). Száraz bőr,
püffedt, myxoedemás küllem, meglassult mozgás, aluszékonyság, bárgyú tekintet, elhízás, hulló haj és szőrzet (a
szemöldök laterális része hiányzik: Hertoghe- tünet), székrekedés jellemzi.
14/10. ábra. Hypothyreosis
Oka leggyakrabban megelőző autoimmun thyroiditis, műtét vagy radiojódkezelés. Primer (pajzsmirigy
eredetű) hypothyreosisban a TSH emelkedett, a szabad pajzsmirigyhormonok szintje a normálisnál alacsonyabb.
Szekunder (hypophysaer) hypothyreosisban a szérum-TSH csökkent koncentrációt mutat, szintén alacsony
szabad hormon értékekkel.
A congenitalis hypothyreosist mielőbb észlelni kell, mivel pajzsmirigyhormon hiányában a központi

idegrendszer fejlődése súlyos zavart szenved, és ennek cretinismus lesz a következménye. Az újszülöttek TSH-
szűrése kötelező Magyarországon is.
351
Az autoimmun eredetű hypothyreosis tiroxin- szubsztitúciós kezelésének megkezdése előtt az olykor társuló,
szintén autoimmun eredetű hypadreniát a plazmakortizolszint vizsgálatával ki kell zárni.
6.1.3. Hyperthyreosis
A hyperthyreosis-szindróma a pajzsmirigy hormontúltermelésével járó kórkép, amelyben a pajzsmi-
rigyhormonok fokozott hatásaival kell számolnunk. A szindróma hátterében több ok állhat:
1. Autoimmun folyamat (TSH-receptor-stimuláló autoantitestek): Graves-Basedow-kór.
2. Benignus hormontermelő adenoma: autonóm (toxikus) adenoma, mely lehet solitaer (Plummer-kór) vagy
multinodularis.
3. Jódterhelés által indukált hyperthyreosis: jód-Base- dow.
4. Thyroiditis korai szakasza: a follicularis sejtek szétesésekor kiáramló hormonok okozta hyperthyreosis.
5. Iatrogén eredetű: pajzsmirigyhormonok túladagolása.
6. Extrathyreoidalis pajzsmirigyszövet okozta hyperthyreosis.
7. Differenciált malignus pajzsmirigytumor, illetve metastasisai okozta hyperthyreosis.
8. TSH-t termelő hypophysaer adenoma.
9. Trophoblasttumorok.
A felsorolt hyperfunctiók 98%-át az első két kórkép okozza.
A hyperthyreosis-szindróma jellemző tünetei: nyugtalanság, csökkent melegtolerancia, alvászavar, jó étvágy

ellenére bekövetkező fogyás, hasmenés, szívdobogásérzés, a beteg vizsgálatakor regisztrálható tachycardia,
nedves, meleg bőr, finom hullámú kéztre- mor, hőemelkedés. Szemtünetek: kilátszó fehér sclera (Grafe-tünet),
tág szemrés (Dalrymple-tünet), ritka pillacsapás (Stellwag-tünet), konvergenciagyengeség (Möbius-tünet). Az
egy- vagy kétoldali exophthalmus kísérője lehet a Graves-Basedow-kórnak, azonban nem feltétlenül van jelen.
Az endokrin ophthalmopa- thiát önálló entitásnak kezeljük, a nem Graves-Base- dow-hyperthyreosis formákban
ritkább. A beteg ideges benyomást kelt, hangulatzavarok előfordulnak. A pajzsmirigy megnövekedését nem
mindig észleljük. Időskorban a beteg lehet apátiás, ami a gyors felismerést megnehezíti.
Ha a fizikális vizsgálat felveti hyperthyreosis lehetőségét, akkor a szérum TSH-mérése az elsőként választandó
eljárás, amelyet kiegészítünk a szabad pajzsmirigyhormonok (free-T4 és T3, azaz FT4, FT3) vizsgálatával. Primer
(pajzsmirigy eredetű) betegségnél a TSH a feedback miatt szupprimált (metodikától függ, de általában a TSH <
0,1 mE/l-nél, normálisan: 0,3-4,6 mE/l). A szabad pajzsmirigyhormon értékek (normális FT4: 9-26 pmol/l,
normális FT3: 2,2-5,4 pmol/l) emelkedettek. Az FT 3 vizsgálata a diagnózis szempontjából csak akkor lényeges,
ha tünetes betegen a nagyon alacsony TSH mellett a normálist meg nem haladó FT 4-et találunk. Az FT3 a
kezelés kezdeti szakában még magas maradhat, mikor már az FT 4 normalizálódott. A TSH-receptor-ellenes
antitestek (TRAb) jelenléte Graves-Basedow- kórra utal.
Ha hyperthyreosisos beteg pajzsmirigyében göböt tapintunk, az ultrahang mellett scintigraphiát is végzünk

autonóm adenoma kiderítésére, amely forró göb- ként jelenik meg.
Thyroiditis gyanújakor anti-thyreoidea-peroxidáz (anti-TPO) antitestek szérumkoncentrációjának mérése

segíthet autoimmun thyroiditis diagnózisának felállításában.
A hyperthyreosisos (thyreotoxicus) krízis életveszélyes állapot, amelyben a pajzsmirigy-túlműködés tünetei

felerősödnek: magas láz (hyperpyrexia), gyengeség, remegés, nyugtalanság, izzadás, tachycardia, gyakran
pitvarfibrillatio, keringési elégtelenség jellemzi. Szinte mindig kisebb-nagyobb fokú hypadrenia is fennáll,
amelynek észlelése és megoldása döntő lehet a betegség kimenetele szempontjából.
A pajzsmirigy akut gyulladása rendkívül ritka. Ilyenkor magas láz, elülső nyaki fájdalom jellemző.
A szubakut thyroiditis subfebrilitast, mérsékelt fájdalmat okoz, spontán megszűnik, a de Quervain- (gra-
nulomatosus vagy óriássejtes) thyroiditis igen erős lokális fájdalmat, duzzanatot, a mirigytájon kifejezett
352
tapintási érzékenységét okoz, amelyet gyorsult vér- sejtsüllyedés és CRP-emelkedés kísér, anti-TPO antitestek
nincsenek jelen. Nem ritkán felső légúti hurut előzi meg.
A krónikus (lymphocitás, autoimmun, Hashimoto-) thyroiditist még enyhébb panaszok kísérik, gyakran teljesen
tünetmentes. A pajzsmirigy fokozatosan kisebbé, igen tömött tapintatúvá, szinte keménnyé válik a lymphocytás
beszűrődéstől. Az anti-TPO antitestek mindig magas titerben találhatók a keringésben. A mirigy
tönkremenetelével a betegség szinte kivétel nélkül hypothyreosisba torkollik. Követése során ismételten kell
ultrahangvizsgálatot végezni, mert idővel malignus elfajulás jelentkezhet.
A post partum thyroiditis a szüléseket követően 3–16%-os gyakorisággal alakul ki, és a későbbiekben az esetek
25-50%-ában hypothyreosist eredményez. Különösen gyakori 1-es típusú diabetes mellitusos beteg terhessége
után.
A Riedel-strúmára (krónikus fibrosus thyroiditis) jellemző a kemény tapintási lelet (fibrosis), a gyakori légúti
kompressziós és dislocatiós tünetek.
Iatrogén thyroiditis jelentkezhet a-interferon-, interleukin-2-, amiodaronkezelés, illetve irradiáció után.
A thyroiditisek elkülönítésében és követésében a pajzsmirigy vékonytű-biopsziának döntő szerepe van.
6.1.4. A pajzsmirigy daganatai

A pajzsmirigy daganatai az összes daganat 1-2%-át teszik ki. Pontos etiológiájuk nem ismert, de
kialakulásukban fontos szerepet játszik a fej-nyak területét érő külső besugárzás (l. a Csernobil után Ukrajnában
többszörösére növő incidenciát), a jódanyagcsere állapota (jódhiányban a follicularis, jódtúlsúlyban a papillaris
carcinoma fordul elő gyakrabban), egyes onko- gének aktiválódása és tumorszuppresszor gének inaktiválódása
(trk, N-ras, RET stb.).
A pajzsmirigyrákokat alapvetően két csoportra oszthatjuk fel: differenciált és nem differenciált daganatok. A
differenciált rákok relatíve jobb indulatúak, illetve megtartott pajzsmirigyhormon-képzésük több terápiás
beavatkozási lehetőségre teremt alapot.
A differenciált pajzsmirigydaganatok közé a papillaris és a follicularis carcinomát soroljuk.
A papillaris carcinoma az összes pajzsmirigyrák 70%-a. A nő-férfi arány 3:1. Elsősorban a 40-50. életév táján
jelentkezik, gyorsan ad nyirokcsomóáttétet.
A follicularis rák a pajzsmirigyrákok 20%-át adja. Nőkben ez is gyakoribb, mint férfiakban. Ritkábban ad
áttétet. Mind a papillaris, mind a follicularis daganatok általában thyreoglobulint szekretálnak, jelezvén
differenciáltságuk fokát.
A Hürthle-sejtes dagant az előbbieknél rosszabb indulatú.
Az anaplasticus pajzsmirigyrák differenciálatlan, rendkívül malignus, a pajzsmirigyrákok 5-10%-át képezi.

Leggyakrabban 70 éves kor felett jelentkezik, gyakran már metastasisokkal együtt, ezért sokszor már
felismerésekor is inoperábilis.
A medullaris rák a pajzsmirgyben található, kalci- tonint termelő parafollicularis C-sejtekből származik. Az
esetek 80%-ában sporadicus, 20%-ában autoszo- mális domináns módon öröklődik, és nem ritkán a multiplex
endokrin neoplasia (MEN) 2A és 2B típusával társul. A szérumkalcitonin-koncentráció megemelkedése jó
jelzője a betegségnek.
A pajzsmirigyben előfordulhatnak még nem hám eredetű tumorok, lymphomák, sarcomák, teratomák, illetve
egyéb daganatok metastasisai.
A pajzsmirigyrákok diagnosztikájában a scintigraphia, az ultrahangvizsgálat, valamint a vékonytű-biopszia

játssza a főszerepet.
A megfelelő kezeléssel feltételezetten tumormentesített betegen időről-időre teljestest-scintigraphiát végzünk

tumorrecidiva, illetve metastasisok felderítésére. A követésben a szérum thyreoglobulinkoncentrá- cióját is
évente vizsgáljuk, aminek pajzsmirigyirtott betegen elvileg közel nullának kell lennie. Emelkedett érték
differenciált daganat vagy áttétjének jelenlétére utal. A mérést mindig antithyreoglobulin-antitestek egyidejű
353
vizsgálatával végezzük, mert azok jelenléte hamisan alacsony thyreoglobulinszintet eredményezhet. A követéses
vizsgálatok előtt egy hónapra a tiro- xinterápiát ki kell hagyni (szupprimált TSH mellett nincs jódfelvétel), vagy
a tiroxinkezelés fenntartása mellett rekombináns humán TSH injekciót alkalmazhatunk az ellenőrző vizsgálatok
előtt.
6.2. Mellékpajzsmirigy-betegségek
6.2.1. Hyperparathyreosis
A parathormon (PTH) túltermelése lehet primer (adenoma, hyperplasia vagy carcinoma), szekunder (egyéb
betegség következtében kialakuló fokozott
PTH-szekréció, például krónikus veseelégtelenségben) és tercier (hosszú ideig fennálló szekunder típus átmehet
autonóm adenomába). Primer hyperparathyreosisban generalizált osteoporosis látható főként a corticalis
csontokon, ritkán osteitis fibrosa cystica (Recklinghausen-kór). Gyakoriak a cystosus subpe- riostealis
felritkulások, csonttörések és/vagy veseszindróma (kalcium-vesekövesség, nephrocalcinosis, beszűkült
vesefunkció).
Extrém magas szérumkalciumszint esetén ozmotikus mechanizmusú polydipsia és polyuria jelentkezik. A

vérnyomás kissé emelkedettebb lehet, szívritmuszavarok gyakoriak, előfordulhat akut pancreatitis, ulcus
ventriculi és hangulatzavar. A szérum ionos és összkal- cium értéke emelkedett (> 1,25, illetve 2,70 mmol/l), a
foszfor csökkent (< 0,80 mmol/l), a vizelet-kalciumki- választás magasabb (> 7,0 mmol/24 óra), a szérum al-
kalikus foszfatáz aktivitás gyakran a normális felső határa fölötti (> 280 IU/l). A szérum-PTH a magas
kalciumkoncentráció ellenére jelentősen emelkedett (> 65 pg/ml), jelezvén, hogy autonómiáról van szó, azaz a
feedback mechanizmus nem működik.
Tercier hyperparathyreosisban a helyzet nagyon hasonló.
Szekunder hyperparathyreosisban a különbség az, hogy a klinikai képet az alapbetegség határozza meg. Ennek
megfelelően a fokozott PTH-elválasztás az alapbetegség által csökkentett szérumkalciumot próbálja
kompenzálni, ezért a szérumkalcium-koncentrá- ció általában alacsonyabb vagy a normális alsó határa körül
található.
6.2.2. Hypoparathyreosis
Elégtelen parathormonszekréció vagy -hatás következtében kialakuló kórképek.
Oka szerint lehet idiopathiás, autoimmun, receptordefektus, illetve posztreceptor-defektus, de leggyakoribb a

parathyreoideák eltávolítása, illetve bántalma pajzsmirigyműtét kapcsán (thyreopriv tetania).
A PTH hiányában csökkenő szérumkalciumszint izomgyengeséget okoz. Az akut tetaniás rohamokra jellemző a
száj körüli zsibbadás, majd a kéz és az ujjak flexiója („szülészkéz‖ vagy „őzfejtartás‖, 14/11. ábra), a lábon
carpopedalospasmus, a hátizmok görcse miatt hátrafelé konkáv testtartás (opisthotonus), az arcon „risus
sardonicus‖ („ördögi mosoly‖), gégegörcs miatt stridoros légzés, végül az egész testre kiterjedő tónusos
görcsroham is bekövetkezhet, akár halálos kimenetellel.
354
14/11. ábra. Hypocalcaemiás (tetaniás) „szülészkéz! vagy „őzfej‖-tartás
Az iatrogén thyreopriv tetania már a pajzsmirigy- műtétet követő napokban felléphet, ha hetek múlván is
észlelhető, akkor valószínűleg a PTH-termelés végleges elégtelenségével, megszűnésével kell számolnunk.
Latens görcskészség kimutatására szolgál a Chvos- tek-tünet: a nervus facialis középső ága felett (a parotis
előtt) az arcot enyhén ütögetve az azonos oldali arcfél rángását vagy csak a felső ajak összehúzódását
figyelhetjük meg. A Trousseau-tünet vizsgálatakor a felkart vérnyomásmérő mandzsettával középvérnyomáson
tartva a kezekben 1-3 perc alatt „őzfejtartás‖ alakul ki.
6.3. Mellékvese-betegségek
6.3.1. Mellékvesekéreg-túlműködés
6.3.1.1. Veleszületett mellékvesekéreg-túlmú'ködés
A congenitalis adrenalis hyperplasia (CAH, congenitalis adrenogenitalis szindróma) a kortizolbioszinté- zis
veleszületett zavara következtében alakul ki a visszacsatolási mechanizmus által fokozott ACTH- termelődés
eredményeképpen.
A bioszintézis zavara hátterében többféle enzimdefektus, illetve egy transzportfehérje aktivitásának csökkenése
állhat, leggyakoribb a 21-hidroxiláz-en-
Krónikus hypocalcaemiában gyakran látunk törékeny körmöket, a fogakon zománchibát, szürkehályogot a

szemlencsékben, valamint az agyi erek fokozott elmeszesedését. A diagnózishoz az alacsony szérum- és PTH-
szint vezet. Normális lehet a PTH, ha receptordefektusról van szó (pseudohypoparathyreosis).
zimdefektus. A génhibák okozta zavar különböző fokozatú lehet, a tüneteket a szteroidhormon-képzésben

bekövetkezett defektus helyétől és a génhiba jellegétől függően a normálishoz képest felszaporodó egyéb
szteroidhormonok mineralokortikoid, illetve androgén hatásai okozzák.
Már csecsemőkorban jelentkezhet a só- és vízháztartás zavara, pseudohermaphroditismus, később pubertas
praecox, leánygyermeken hirsutismus, virilisatio: megnagyobbodott clitoris és szeméremajkak, korai és férfias
kopaszodás, oligoamenorhoea.
A csak felnőttkorban manifestálódó, általában enyhébb zavart okozó formákat késői megjelenésű adrenalis
hyperplasiának (late onset adrenal hyperplasia, LAH) nevezzük. Virilisatiót okozó más kórképektől, polycystás
ovarium szindrómától kell elkülöníteni.
6.3.1.2. Cushing-szindróma
A mellékvesekéreg kortizoltermelésének fokozódása okozza.
355
A törzsre lokalizálódó kövérség, „holdvilág‖-arc (14/12. ábra), a bőrön striák (14/13. ábra), a nyak hátsó részén
zsírpúp, magasabb vérnyomás, esetleg emelkedett vércukorszintre utaló tünetek (polydipsia, polyuria,
szeméremtesti viszketés, a szájban candidiasis) észlelhetők.
14/13. ábra. Cushing-kóros beteg oldalról striákkal
Az ok lehet a hypophysis ACTH-termelő adenomája vagy hypothalamicus CRH-túltermelés, ezt nevezzük

Cushing-kórnak. Más ok esetén Cushing-szindró máról beszélünk: ezt a mellékvesekéreg hyperplasiája vagy
adenomája, ritkán carcinomája okozza. Előfordulhat az endokrin rendszeren kívüli, ún. ectopiás ACTH-termelő
tumor (például tüdőtumorokban) vagy ectopiás CRH-termelő tumor (például carcinoidban) következtében is.
A diagnosztikában a 24 órás vizelet szabad kortizol ürítés (normálisan: 60-250 nmol/24 óra), a plazma- ACTH
(normális: 10-60 pg/ml) és -kortizol (normális: 100-700 nmol/l) meghatározás, illetve napi ingadozásának
elmaradása, a szuppressziós próbák és a hypophysis, valamint a mellékvesék képalkotó eljárásokkal való
vizsgálata (UH, CT, MR) a döntő. Lehetőség van a fontosabb enzimek génjeinek molekuláris genetikai
vizsgálatára is.
A rövid dexamethasonszuppresszió kivitele: reggel 8.0 és este 20.00 órakor plazmakortizol-mérés, azután 1 mg
dexamethason per os éjfélkor, majd másnap reggel 8.00 órakor plazmakortizol-mérés. Normálisnak tekintjük, ha
ennek értéke <50 nmol/l.
Kétnapos szuppresszió: 4 x 0,5 mg dexamethason per os 2 napig, majd az utolsó adag után 2 órával plaz-
makortizol-mérés. Normálisnak tekintjük, ha ennek értéke <50 nmol/l. A szuppressziós tesztek többféle
módosított változata is használatos.
6.3.1.3. Mellékvesekéreg-elégtelenség (hypadrenia)
A mellékvesekéreg-hormonok krónikusan fennálló elégtelen termelődésére jellemző: gyengeség (adyna- mia),

alacsony vérnyomás, amely felálláskor tovább csökken (orthostaticus hypotensio, Schellong-tünet), fogyás,
barna bőrpigmentatio, hányinger, hányás, illetve a betegség kezdetén a szájnyálkahártyán szürkés foltok, majd a
tenyerek redőiben megjelenő barnás elszíneződés (14/14. ábra).
356
14/14. ábra. Addison-kóros (bal oldalon) és egészséges (jobb oldalon) tenyér
A primer hypadrenia (Addison-kór) oka többnyire autoimmun betegség, ritkábban tbc, gombás fertőzés,
syphilis, amyloidosis, haemochromatosis.
Relatív hypadrenia kialakulhat thyreotoxicus krízisben vagy öregkorban, kortikoszteroiddal kezelt betegen
közbejövő lázas betegség, trauma esetén.
Szekunder hypadrenia a hypophysis ACTH-terme- lés és ritkán a tercier forma a hypothalamicus CRF- képzés
elégtelenségének következtében alakulhat ki (például hypophysisműtét, gyulladás, tumor, trauma után). Ilyenkor
az Addison-kórra jellemző hyperpigmentatio elmarad (MSH sem termelődik: „fehér‖ Addison).
Autoimmun hypadrenia gyakran jár együtt autoimmun eredetű hypothyreosissal, ezért a TSH-meghatá- rozás is
minden esetben szükséges.
Akut kétoldali mellékvese-elégtelenségben a súlyos tünetek hirtelen alakulnak ki, de a krónikus tünetek (például
elektroliteltérések) hiányoznak. A háttérben a mellékvesék bevérzése áll (hasi sérülés, sepsis, égés,
vérzékenységgel járó állapotok, antikoaguláns kezelés stb.). Gyermekkorban a meningococcus-sepsis okozhat
ilyen kórképet (Waterhouse-Friderichsen- szindróma).
Hypadreniás krízisben láz, hasmenés, hányás, esetleg hasi fájdalom jelentkezik (akut hasi katasztrófát is
utánozhat), amely hypotoniába, anuriába, keringési elégtelenségbe mehet át, és megfelelő kezelés hiányában a
beteg halálával végződhet.
Laboratóriumi vizsgálattal hyponatraemia, hyperkalaemia és hypochloraemia észlelhető. A plazmakortizol és

-ACTH koncentrációját megmérve, illetve a stimulációs próbákat alkalmazva a mellékvesekéreg- elégtelenség
tényét és szintjét (mellékvesekéreg- hypophysis-hypothalamus) állapíthatjuk meg.
Rövid ACTH-teszt: 250 ^g ACTH iv. adása előtt, majd 30 és 60 perc múlva plazmakortizol-mérést végzünk.
Normális esetben a kortizolkoncentráció 600 nmol/l fölé emelkedik.
A szubsztitúciós kezelésben részesülő betegek állapotát nem a szérumkortizolszinttel követjük, mert az

megfelelő beállításnál is alacsony lehet, hanem fizikális jelekkel: a beteg erőnléte, testsúlya, normális és
felállásra nem csökkenő vérnyomás, illetve normális elektrolitszintek.
A glukokortikoidhatás a plazma-ACTH, a minera- lokortikoidhatás a plazmarenin-aktivitás segítségével

vizsgálható, bár ezek sokszor a megfelelő szubsztitúció ellenére is magasabbak maradhatnak.
6.3.1.4. Primer hyperaldosteronismus (Conn-szindróma)
A mineralokortikoid-túltermelés vagy fokozott aktivitás következtében hypertonia keletkezik. A háttérben

leggyakrabban mellékvese-hyperplasia vagy -adenoma áll.
A betegek fejfájásra, izomgyengeségre, polydipsiá- ra, polyuriára panaszkodnak.
A laboratóriumi leletekben hypokalaemia, hyper- natraemia, alkalosis, hyposthenuria, a keringésben magas

aldosteron- és szupprimált reninakivitás állapítható meg. Jó szűrőmódszer a plazma aldoszteron/ renin aktivitás
357
hányados számítása. Dinamikus tesztekkel (posturalis vagy furosemidteszt, kaptoprilteszt, sóterhelés, illetve
angiotenzin II teszt) vizsgáljuk az aldoszterontermelődés autonómiáját.
A primer hyperaldosteronismus eredetét elsősorban CT-vel lokalizáljuk, esetleg scintigraphiával, illetve a

mellékvesevéna szelektív katéterezésével és az abból végzett hormonmeghatározással.
6.3.1.5. Phaeochromocytoma
A mellékvesevelő adrenalin, noradrenalin, illetve ezek metabolitjainak a fokozott termelődésével járó benignus
tumora okozza a phaeochromocytoma tüneteit, amelyek vérnyomáskiugrásokból vagy állandóan magas
vérnyomásból, fejfájásból, szívdobogásból, szédülésből, mellkasi nyomóérzésből és a roham után (ha a
vérnyomás-emelkedés rohamszerű volt) nagy mennyiségű vizeletürítésből állnak.
Gyanú esetén vizeletből és szérumból végzünk ka- tekolamin- (adrenalin, noradrenalin, metanefrin, dopamin,
vanilmandulasav) meghatározást.
Végezhetünk phentolamintesztet is: 1-5 mg phen- tolamin iv. adása után 3 perccel a systolés érték legalább 35
Hgmm-rel, a diastolés érték 25 Hgmm-rel csökken. Ilyen mértékű csökkenés előfordulhat más eredetű
hypertoniában is, de phaeochromocytomában gyakoribb és a vérnyomáscsökkenés még 30 percen túl is tart.
Ha a mérések a gyanút igazolják, képalkotó eljárásokkal (CT, MR, scintigraphia) próbáljuk a phaeo-
chromocytomát lokalizálni, kétes esetben szelektív an- giographiás vizsgálatra kerülhet sor.
6.4. Hypogonadismus
A hypogonadismus a nemi hormonok termelődésének elégtelensége. Származhat a hypothalamus, a hy-
pophysis vagy a gonadok hibás működéséből. Eunu- choidismusról van szó, ha a gonadok megvannak, de
kevesebb hormont termelnek. Eunuchismusnak nevezzük, ha a gonadok megvoltak, de tönkrementek vagy
eltávolításra kerültek.
A hypogonadismus tünetei attól függenek, hogy az állapot a pubertás előtt vagy után alakul-e ki. A pubertás
előtti hypogonadismusra jellemző a magasnövés, a végtagok hosszúak, az alsó testfél nagyobb („nyakigláb‖),
finom, puha haj, elmarad a szekunder nemi jelleg kialakulása, gyér hónalj- és fanszőrzet. A gonadok
hypoplasiásak, a külső genitalék fejletlenek.
A pubertás utáni hypogonadismusban a testméretek normálisak, a bőr simább, a haj lágyabb, kevesebb a szőrzet,
férfiakon gynaecomastia jelentkezhet.
Klinefelter-szindrómában az XXY kromoszomális elrendeződés hatására férfi fenotípus alakul ki, azonban
azoosperiával, a heretubulusok hialinos degenerációjával. Az alkat eunuchoid, magas növés, normális szőrzet,
esetleg gynaecomastia. Jellemzők az atrophiás herék, magas szérum-FSH-val.
A Turner-szindróma kromoszomális képlete X0, és ennek következtében a betegnek gonaddysgenesise van,

amely a csíkgonadtól a teljes agenesiáig terjedhet. Az ilyen nőkre jellemző a rövid nyak, a zsírpúp, az
ösztrogénhiány és a csontritkulás, valamint cardiovascularis rendellenességek.
A kromoszómarendellenességek penetrációja az alaptípusokon belül is változó mértékű, mozaicizmus is

előfordul. A nemi fejlődés zavaraiban a nemi szervek funkcionális és képalkotó eljárásokkal végzett vizsgálata,
valamint kromoszómavizsgálat szükséges a korai felismerés érdekében.
6.5. A csontanyagcsere zavarai

6.5.1. Rachitis, osteomalacia
A D-vitamin, illetve hatásának hiánya gyermekkorban rachitist (angolkór), felnőttkorban csontlágyulást
(osteomalacia) okoz. D-vitamin-hiány kialakulhat napfényhiány miatt, amely a szabad levegőn tartózkodás
hiánya is lehet, de egyre gyakoribb a ruházkodás, a napvédő krémek használata következtében kialakuló
rachitis, illetve osteomalacia. Előfordulnak congenitalis rachitisek is, amelyek enzim- vagy receptordefektus
következményei.
358
Tünetei: deformált csontváz, nagy, négyszögletes koponya (caput quadratum), tátongó kutacsok, tyúk mell, a
porcos és csontos borda határa megvastagodott (rachitises olvasó), fokozott háti kyphosis és scoliosis, elgörbült
végtagok. A gyermekek a növésben is elmaradottak (néha szellemileg is). A fogfejlődés is zavart.
Röntgenfelvételen széles csontosodási vonal látható a csöves csontok epiphysisfugáiban, a medence szív alakú,
görbék a végtagcsontok, pseudofracturák (Looser-zónák) jelennek meg főként a hosszú csöves csontokon
(14/15. ábra).
A felnőttkori osteomalaciában a betegek csont- és izomfájdalmakra panaszkodnak, később a végtagcsontok itt is

elgörbülnek, eltörnek. Röntgenen a mésztartalom jelentős csökkenése látható, üvegszerűen áttetsző csontokkal,
Looser-zónákkal.
Mindkét kórképben alacsony a szérumkalcium és -foszfátszint, illetve a vizelet-kalcium- és foszfátkiválasztás,

időnként emelkedett szérum alkalikus foszfa- táz aktivitással. A PTH is gyakran meghaladja a normálérték felső
határát.
14/15. ábra. Osteomalaciás medence röntgenképe Looser-zónával
6.5.2. Osteoporosis
Az osteoporosis a csontrendszer szerves és szervetlen állományának csökkenésével járó betegség, amelyben
egyúttal a csontszövet mikroarchitektúrája is sérül. Mindez a csont szilárdságának csökkenéséhez, a törési
kockázat növekedéséhez vezet. Az öregedéshez társuló csontritkulás (korral járó vagy involú- ciós osteoporosis)
hátterében genetikai és hormonális változások állnak: az ösztrogének és az androgének egyaránt csontvédő
hatásúak, termelődésük csökkenése a korral fokozott csontvesztést idéz elő.
A nők osteoporosishajlama a menopausától egyre kifejezettebbé válik (postmenopausalis osteoporosis), korai

vagy operatív úton előidézett menopausában hamarabb jelentkezik.
359
Számos betegség is okozhat szekunder módon csontvesztést (hyperthyreosis, tiroxintúladagolás, Cushing-kór,

dohányzás, inaktivitáshoz vezető állapotok, senyvesztő betegségek, a gravitáció hiánya űrhajósokon stb.).
Sovány testalkatúak csonttömege eleve kisebb, ezért osteoporosisra hajlamosabbak. Terhesség alatt, illetve
szoptatás közben is alakulhat ki osteoporosis.
Eleinte a betegségnek nincs sok fizikális tünete („néma járvány‖), később azonban a csigolyák magassága
csökken, ezáltal a beteg testmagassága is csökken. Fokozódik a háti kyphosis és a lumbalis lordosis, a has
előreesik, a medence dőlésszöge csökken és csí- pőhyperextensio, valamint flexiós térdtartás alakul ki. A beteg
háti és végtagfájdalma sokszor kimutatható egyéb ok nélkül is jelentkezik, ami valószínűleg a trabecularis
állományban bekövetkezett microfracturák- nak tulajdonítható. Amennyiben a csigolyák lelapulá- sa,
összeroppanása a kilépő idegek izgalmát okozza, a fájdalom kisugározhat a test bármely részébe, és utánozhatja
hasi vagy mellkasi betegségek klinikai képét is. Fájdalmat okozhat, ha a csigolyák magasságának csökkenése
következtében a bordaív a medence felső éléhez dörzsölődik (normálisan ez a távolság tenyérnyi). A Baastrup-
szindróma a csigolyák lelapulásakor összeérő processus spinosusok összedörzsölődéséből származik. Erre
jellemző, hogy hátrahajláskor fokozódik. A lumbalis csigolyák állapotának megítélésére jól használható az ún.
Michaelis-rombusz vizsgálata. Ennek felső csúcsát a LV-ös csigolya processus spinosusa, oldalsó csúcsait a
sacroiliacalis ízületek középpontja, alsó csúcsát pedig a farpofák találkozási pontja határozza meg.
Egészségesekben a két oldalpontot összekötő egyenes által kialakított alsó és felső háromszög egyforma. A
lumbalis csigolyák, elsősorban az LV-ös kompressziójakor a processus spinosus lejjebb kerül, így a rombuszban
lévő felső háromszög ellapul.
Primer osteoporosis esetén laboratóriumi vizsgálattal csökkent osteoblast- és a megnövekedett osteoclast-

aktivitást, normális Ca-, P-, PTH-szintet, normális (csontspecifikus) alkalikus foszfatáz enzimaktivitást találunk,
ha a csontritkulást okozó egyéb betegségeket, állapotokat kizártuk.
Rtg-tüneteket már csak az előrehaladottabb osteoporosis okoz, az osteoporosis fokának megállapításához,
illetve korai felismeréséhez az osteodensitomet- riát használjuk. Mivel csökkent ásványianyag-tartal- mat más
betegség is okozhat (például osteomalacia, hyperparathyreosis), a differenciálásban a laboratóriumi vizsgálat, a
rtg és szükség esetén a csontbiopszia szövettani vizsgálata döntő.
6.6. Hypophysisbetegség
6.6.1. Hyperprolactinaemia, prolactinoma
A fokozott prolaktintermelődés nőkben menstruációs rendellenességet (raro- vagy amenorrhoeát), teherbe esési
nehézséget (infertilitást), spontán vagy csak az emlő préselésekor jelentkező tejcsurgást (galactorrhoeát) válthat
ki. Férfiakban erectiós zavart, olykor emlőduzzanatot (lehet aszimmetrikus is) és galactorrhoeát okozhat. Oka
leggyakrabban a hypophysis prolaktintermelő adenomája. A növekvő tumor fejfájást, a chiasma opticum
nyomása látótérkiesést okozhat.
Gyanú esetén szérumprolaktinszintet mérünk, amelynél lényeges, hogy reggel és stresszmentes körülmények
között tegyük, hiszen a prolaktin a korti- zolhoz és a növekedési hormonhoz hasonlóan stressz- hormon. Számos
gyógyszer (a gyomor-bél traktus motilitását fokozó metoclopramid és domperidon, a legtöbb pszichofarmakon),
az emlő nyomása-ingerlé- se, szoros melltartó, mellkasfali betegségek, primer hypothyreosis is elég jelentős
prolaktinszint-emelke- dést tud okozni, de a normális felső határának többszörösét elérő prolaktinszint organikus
eredet mellett szól.
A hyperprolactinaemia bizonyítása után MR vagy CT segítségével vizsgáljuk a hypophysist. A 10 mm alatti

tumort microadenomának, a felett macroadeno- mának nevezzük. Előfordul, hogy a prolaktintermelő sejtek nem
koncentrálódnak egy területre (nem képeznek kimutatható göböt), ez nehezíti a radiológiai diagnózist.
6.6.2. Acromegalia, gigantismus

A növekedési hormon (GH) fokozott szekréciója gyermekkorban (amíg az epiphysisfugák nyitottak)
óriásnövést, felnőttkorban acromegaliát okoz. Gigan- tismusban a nagy testmagasság mellett feltűnő, hogy a
végtagok a normálisnál hosszabbak. Acromegaliában a homlokcsont orbita feletti részének előreugrása, a száj és
az orr megvastagodása majomszerű küllemet kölcsönöz a betegnek (14/16. ábra).
360
14/16. ábra. Acromegalia
Egyúttal a kéz és a láb is szélesebbé válik. A nyelv és a belső szervek is megnagyobbodnak számos későbbi
szövődményt okozva. Nem ritka a fejfájás (az agyidegek kilépési nyílásai beszűkülnek), valamint a háti és
ízületi fájdalmak (az intervertebralis és az ízületi rések is beszűkülnek). Látótérkiesést (bitemporalis
hemianopsia) a sellából kinövő, ún. suprasellaris tumor okoz.
Az éhgyomri GH-szint nem mindig emelkedett, ezért 75 g oralis glukózterhelés kapcsán vizsgáljuk a
hormonszint szupprimálhatóságát: a cukoroldat meg- ivása előtt, majd 30, 60, 90 és 120 perc múlva mérjük a
GH-szintet. Normálisan nagy érzékenységű módszerrel (IRMA, IFMA) a GH 1 qg/l alá, kisebb érzékenységű
módszer (RIA) esetén 2 qg/l alá csökken.
Az emelkedett keringő IGF-1 koncentráció szűrésre is alkalmas módszer, mivel a 24 órás integrált GH-
elválasztást tükrözi.
A hypophysisadenomát MR-rel vagy CT-vel lokalizáljuk.
6.6.3. Nanosomia
Az endokrin hátterű növekedési retardáció oka lehet a GHRH-GH-IFG tengely működésének elégtelensége,
hypothyreosis, diabetes mellitus, gonaddysgenesis, D-vitamin-hiány, glukokortikoidtúltermelés, pubertas
praecox, hypoparathyreosis.
GH hiányában kialakuló hypophysaer törpeség részarányos testi alkatot jelent, sokáig nyitott epiphy-
sisfugákkal. Nem ritkán társul hypogonadismussal. A növekedési hormon szekréciója stimulációs próbákkal
(inzulin hypoglykaemiás teszt, GHRH-arginin teszt, glukagonteszt) nem provokálható.
A Laron-törpék a GH-receptor érzéketlenségének következtében nem reagálnak GH-ra és az IGF-1-

szekréciójuk fokozott.
6.6.4. Hypopituitarismus (Simmonds-kór)

A hypopituitarismus a hypophysis elülső lebeny több hormonjának kiesése következtében alakul ki, így a tünetei
is azoknak a keverékéből adódnak (hypothyreosis, hypadrenia, hypogonadismus). Leggyakrabban gyengeség,
étvágytalanság, hypotonia (pozitív Schellong-tünettel), amenorrhoea, erectiós zavar, sorvadt genitalék, a szőrzet
gyérülése, száraz bőr észlelhető, de a betegek nem feltétlenül kórosan soványak.
Oka adenoma vagy egyéb tumor, gyulladás. A Shee- han-szindróma az adenohypophysis szülési shock alatt
kialakuló ischaemiás necrosisa miatt jön létre.
361
A hypophysisnyél sérülése is állhat hypopituitarismus hátterében, gyakran hyperprolactinaemiával. Ez azért

van így, mert a legtöbb hypophysis-trophormon a stimulatorikus releasing hormonok szabályozása alatt áll,
kivéve a prolaktint, amelynek szekrécióját a hypothalamicus gátló dopamin határozza meg. Ennek kiesésekor,
például a hypophysisnyél sérülése miatt, a prolaktinszekréció gátló tónusa elvész, a prolaktinel- választás
növekszik, viszont a többi trophormon termelődése csökken.
6.6.5. Diabetes insipidus

A centrális diabetes insipidust az antidiuretikus hormon (ADH, másképpen arginin-vazopresszin, AVP)
termelődésének csökkenése okozza, a nephrogen diabetes insipidus a vese AVP iránti érzéketlensége
következtében alakul ki. Jelentős, akár napi 10-15 literes polyuria, polydipsia jellemzi, mely éjjel-nappal zavarja
a beteget. Más polyuria-polydipsiával járó betegséggel ellentétben gyengeség, fogyás, izzadás nem kíséri.
A napi vizeletmennyiség 3 l fölött van, fajsúlya nem emelkedik 1010 g/ml fölé, de gyakran annál sokkal
alacsonyabb. Szomjaztatáskor a vizeletürítés változatlan marad, ami haemoconcentratióhoz, hypernat-
raemiához vezet, ezzel párhuzamosan a beteg fejfájásra, hányingerre, hasmenésre panaszkodik, amelyet
collapsus követhet.
A többi polyuriával járó kórképtől (diabetes mellitus, veseelégtelenség, hyperparathyreosis, Conn- szindróma)
azok jellemző tünetei és laboratóriumi leletei alapján különítjük el. A primer polydipsia (ivási kényszer)
esetében azonban gyakran csak a diabetes insipidust bizonyító módszerek alkalmasak a diagnózis kizárására
vagy megerősítésére.
Ha a polyuria-polydipsia szindróma egyéb okait kizártuk, alkalmazhatjuk a szomjaztatási próbát: normális

esetben a vizeletfrakciók fajsúlya egyre emelkedik. Az oralis só- és vízterhelési próba: 20 ml/tskg víz, illetve
0,9%-os NaCl megitatása után 4 óra alatt ürített vizeletfrakciók közül normális AVP-rezerv esetében a
sóterhelés utáni vizeletvolumen a kisebb. Vazopresszin- érzékenységi próba: a 15 qg DDAVP (1-dezamino-8D-
arginin-vazopresszin) intranasalis adása előtti és utáni 12 órás vizeletmennyiséget hasonlítjuk össze, normális
esetben a hormonadás utáni mennyiség jelentősen kisebb, ha nem, nephrogen diabetes insipidus gyanúja merül
fel. A szérum antidiuretikus hormon szintje a centrális formában alacsony, a nephrogen formában emelkedett.
6.7. Polycystás ovarium szindróma (PCOS)

A PCOS a nők egyik leggyakoribb endocrinopathiá- ja, 4-10%-uknál fordul elő. A betegek többségében
kimutatható, feltételezhetően öröklött inzulinrezisztenica hyperinsulinaemiát okoz, ami az ovariumok krónikus
hyperstimulatiójához és számos egyéb hormonális-metabolikus zavarhoz vezet. Jellemző az anovulatio, amely
gyakran rendszertelen menstruációval is jár. A petefészkekben a kiéretlen folliculusokból sok kis (3-9 mm)
cysta fejlődik ki. Fokozódik az ovarialis és a mellékvesekéreg eredetű androgén termelése is.
Számos tünete esetenként is változatos kombinációban jelentkezhet.
1. Hyperandrogen tünetek: seborrhoea, acne, hypertrichosis, androgén alopecia.
2. Nőgyógyászati tünetek: menstruációs zavar (oligo- vagy amenorrhea), teherbe esési nehézség, teherbe esés
esetén viszont korai abortusok, gestatiós diabetes, placentaris elváltozások alakulhatnak ki.
3. Inzulinrezisztenciával kapcsolatos tünetek: A betegek egy része túlsúlyos, fokozódik a diabeteshaj- lam és a
cardiovascularis betegségek kockázata, gyakori a hypercholesterinaemia. A nyakon, a testhajlatokban
fokozottan pimentált, selyemfényű, hyperkeratoticus területek (acanthosis nigricans) is láthatók néha,
leginkább az elhízott betegeken.
A változatos tünetek miatt a betegekben az alapprobléma sokáig felfedezetlen marad, gyakran csak a tünetek
sikertelen kezelése, illetve meddőségi vizsgálatkor végzett alhasi ultrahangvizsgálat irányíthatja rá a figyelmet.
A diagnózist nehezíti, hogy nincs jellegzetes laboratóriumi tünete, továbbá a polycystás ovariumok sok más
endokrin betegségben, de olykor kimutatható egyéb eltérés nélkül is megtalálhatók.
Az ún. rotterdami kritériumok alapján polycystás ovarium szindrómáról beszélünk, ha az alábbi három lehetőség
közül kettő fennáll:
• Oligoamenorrhoea és/vagy anovulatio.
362
• Hyperandrogenismus klinikai és/vagy laboratóriumi jelei,
• Polycystás ovariumok kimutatása ultrahanggal, és egyéb endokrin betegség kizárható.
A diagnózist tehát nem egyes laboratóriumi értékekre alapozzuk, azok igen változatos volta miatt. PCOS-ban
lehet emelkedett LH/FSH arány (>3), a ciklus 3-5. napján meghatározott hormonszintekben lehet enyhén
emelkedett dehidroepiandroszteron-szul- fát (DHEAs), androsztendion, szabad tesztoszteron, prolaktin. Ezek
jelentős emelkedése vagy kifejezett 17-OH-progeszteron-, kortizol-, TSH-szint észlelése esetén azokat okozó
más endokrin kórképeket kell keresni. Magasabb éhomi vércukorszint, kóros cukorterhelési görbe sem ritka. Az
inzulinrezisztencia mérésére az egyéni diagnosztika szempontjából megbízható módszer egyelőre nincs, az
éhgyomri vércukor- és az éhgyomri inzulinszint méréséből való következtetés hibahatára ezt nem engedi meg.
A radiológiai kritérium, hogy hasi vagy még célszerűbben transvaginalis ultrahangvizsgálattal a két ovariumban
összesen legalább 12, 3-9 mm-es cystát észleljünk, vagy az ovarium-térfogat haladja meg a 10 ml-t.
363
anyagcsere – Paragh György
1. A táplálkozás betegségei
1.1. Elhízás
1.1.1. Az elhízás fogalma
Az elhízás a test zsírtömegének kóros mértékű felszaporodása. Túlsúlyos vagy elhízott egyénekben a test
zsírtartalma férfiaknál a testtömeg 25%-ánál, nőknél 33%-ánál nagyobb. A két nemben a zsíreloszlás eltérő,
nőknél a combra, a fartájékra lokalizálódó (gi noid vagy körte típusú), férfiaknál a hasra lokalizálódó (android
vagy alma típusú, abdominalis) elhízás a jellemző (15/1. ábra).
15/1. ábra. Android és ginoid elhízás
16.1. táblázat - 15/1. táblázat. A testtömegindex WHO szerinti osztályozása
BMI WHO-osztályozás Szokványos
elnevezés
<18,5 kg/m2 alultáplált sovány
18,5-24,9 kg/m2 - normál súlyú
25,0-29,9 kg/m2 1. fokozatú elhízás túlsúlyos
30,0-39,9 kg/m2 2. fokozatú elhízás kövér
(elhízott)
>40,0 kg/m2 3. fokozatú elhízás súlyosan
elhízott
364
15. FEJEZET – Az anyagcsere –
Paragh György
A zsírtömeg költséges vizsgálómódszerei (bioelektromos impedancia analízis, komputer-tomographia, MRI,

hidrodenzitometria) helyett a mindennapi gyakorlatban a tápláltság megítélésére a testtömegindexet adjuk meg
(TTI, body mass index: BMI), ami a testtömeg és a méterben kifejezett testmagasság négyzetének a hányadosa
(kg/m2). A WHO szerinti értékelés a 15/1. táblázaton található.
A halálozás és a testtömegindex között J alakú görbével jellemezhető korreláció figyelhető meg: mind a
normális testsúly alatt, mind felette nő a halálozás gyakorisága (15/2. ábra), ami a túlsúlyosok esetében
elsősorban az abdominalis zsírszövet felszaporodásával függ össze.
Az abdominalis zsírszövet mennyisége jól jellemezhető a haskörfogattal, melyet a subcostalis vonal és a spina
iliaca anterior superior közötti távolság felénél mérünk. Nőknél < 80 cm, férfiaknál < 94 cm haskörfogatot
tekintünk elfogadhatónak. Az intraabdominalis elhízás jellemzésére használt másik módszer a derék-csípő
körfogat hányados, melyet a derék legkeskenyebb pontján és a far legszélesebb pontján mérünk. Férfiaknál >
1,0, nőknél > 0,8 érték fokozott intraabdominalis zsírszövet-felszaporodást jelezhet.
15/2. ábra. A halálozás és a testsúly közötti szoros korreláció (az ún. J alakú görbe)
1.1.2. Az elhízás közvetlen következményei

Az elhízott ember a súlyfölösleg miatt nehezen mozog, kifullad, leizzad, elfárad, emiatt még inkább ellustul,
ami tovább csökkenti az energialeadást, és újabb súlygyarapodáshoz vezetve fokozza az elhízás mértékét. A
kövérség számos betegséget ront, részben az elhízás okozta anatómiai változások, részben az anyagcserére és a
vérkeringésre rótt többletterhelés révén. Számos összefüggés egyéb betegségekkel még nem eléggé tisztázott (l.
a metabolikus szindrómánál).
A magas rekeszállás és az elégtelen légzőizom- megnyúlás miatt a kövér ember légzése felületes. Az
obesitashoz társuló hypoventilatiós szindróma jellemzője a hypercapniára és a hypoxiára adott csökkent légzési
válasz. Ez gyakran ülés közbeni elbóbiskolás- hoz vezet (Pickwick-szindróma), súlyosabb formában alvás alatti
hypnoés-apnoés periódusok jelentkeznek, melynek oka részben a felső légút, garat részleges vagy teljes
obstructiója (obstructiv alvási apnoe, sleep apnoe). Jellemző rá, hogy horkolva alvás közben ap- noés
periódusok alakulnak ki, ami az alvás olykor rémálmokkal kísért hirtelen megszakadásához vezet. A
kialvatlanság és a hypoxia nappali álmosságot, a pulmonalis vérnyomás növekedését, a szívizom-per- fúzió
csökkenését, végső soron jobb kamra hypertro- phiát hoz létre.
Az elhízottakban általában gyakoribbak és súlyosabbak a mozgásszervi degeneratív betegségek, különösen a

mechanikai többletterhelésnek kitett területeken (discopathia, coxarthrosis, gonarthrosis). A nagyobb testsúly
viselése fokozza a csonttömeget, de a csökkent fizikai aktivitás ellentétesen hat: osteoporosisra hajlamosít.
Gyakori az epekövesség és a gastrooesophagealis reflux betegség, az utóbbi oka az intraabdominalis nyomás

fokozódása. A daganatos betegségek közül gyakoribb coloncarcinoma, petefészek-, méh-, emlő-,
prostatadaganat előfordulása.
1.1.3. Az elhízott beteg vizsgálata

Az anamnézisnek ki kell térnie a beteg testsúlyával kapcsolatos adatokra (változott-e testsúlya az utóbbi időben,
mi volt a legnagyobb testsúlya, volt-e sovány valaha), a beteg étkezési szokásaira. Keresni kell a fokozott
energiabevitelre vonatkozó adatokat, a fizikai aktivitást csökkentő vagy gátló tényezőket. Milyen életkorban
kezdődött az elhízás, mennyi ideje áll fenn, a családban vannak-e elhízottak? Fontos annak a feltárása, hogy az
illető hogyan vélekedik saját testsúlyáról. Ha túlsúlyosnak tartja magát, ezt mire vezeti visz- 15/3. ábra.
365
Paragh György
Cushingoid centrális típusú elhízás a jellegzetes striákkal sza, próbált-e már lefogyni, sikerült-e, ha nem,
szerinte mi lehetett a sikertelenség vagy a visszahízás oka. A legtöbb beteg nem hozza összefüggésbe étkezési
szokásait az elhízással, sokakban nem is tudatosulnak a jelentős kalóriabevitel forrásai (nassolás, a szomja- zás
csillapítására víz helyett üdítők, gyümölcslevek, szeszes italok fogyasztása), és azzal fordulnak orvoshoz, hogy
képtelenek lefogyni, pedig alig esznek.
Az obesitas rátekintéssel is megállapítható, az elhízás súlyosságát és típusát a testsúly, a testmagasság, a has- és

csípőkörfogat regisztrálásával és az ezekből számított BMI és derék-csípő hányados kiszámításával értékeljük.
A megtekintés esetleges endokrin vagy örökletes okokra irányíthatja figyelmünket: cushingoid alkat (15/3. ábra)
vagy Fröhlich típusú hypogonad elhízás. Progresszív hízással járhat az insulinoma, a hypothyreosis és a
hypothalamust érintő egyes kórképek (például craniopharyngeoma). Gyógyszerszedés iatrogén ártalomként
okozhat súlygyarapodást, főként az antipszichotikumok és az antidepresszánsok, valamint a legtöbb
antidiabetikum és a glukokortikoidok.
A vizsgálat során keressük az obesitasban gyakori jobb vagy bal kamra dysfunctióra utaló fizikális jeleket,
nincs-e pangásos szívelégtelenség. A vastag mellkasi zsírpárna tompítja a szívhangokat. A vérnyomást
megfelelő méretű (széles és kellően hosszú) mandzsettával mérjük, amelynek felfújható része a kar
körfogatának legalább kétharmadát átéri.
EKG-vizsgálattal az ischaemiára utaló jeleket keressük. A laboratóriumi vizsgálatok során meghatározzuk a

vércukor-, a triglicerid-, a HDL-, az LDL-, a húgysavszintet.
Az alvásvizsgálat célja az obstructiv alvási apnoe vagy az obesitashoz társuló hypoventilatiós szindróma
kimutatása.
15/3. ábra. Cushingoid centrális típusú elhízás a jellegzetes striákkal
1.2. Soványság
A soványság a nem megfelelő táplálékbevitel miatt elsősorban a fejlődő országokban, valamint a fejlett
országokban a szociálisan rossz körülmények között élő betegeknél fordul elő. A gyors soványodás gyakori
bevezető tünete lehet lappangva fejlődő rosszindulatú daganatnak, cukorbetegségnek, tuberculosisnak,
hyperthyreosisnak. A nem megfelelő táplálékbevitel miatt a szervezet saját energiakészletét használja fel a
366
Paragh György
ketogenesis során. Ennek eredményeként tartós éhezésben gyakran acetonszagú lehelet észlelhető, valamint
ketontestek mutathatók ki a vizeletből.
1.2.1. Anorexia nervosa

Leginkább jó szociális helyzetben lévő serdülőkorú nőkben kezdődik, ahol a soványság a példakép, az egyén azt
hiszi, hogy az egész teste vagy testének egy része kövér. A kórkép családilag is halmozódhat. Kialakulásában
pszichológiai és kulturális tényezők szerepe nagyon valószínű (szexuális vagy fizikai abusus, stressz-szituáció,
ellenszenves kövér családtag, hamis elképzelések a normális testsúlyról, hamis példaképek, viselkedési zavar).
A neurotranszmitterrendszer is károsodik. Prevalenciája 0,5%.
Menarche után kezdődően étvágytalanság, jelentős fogyás (18,5 kg/m2 alatti BMI), a menstruáció elmaradása,
bradycardia, hypotonia, hypothermia alakul ki, a hajszálak finomabbak lesznek, a haj és a testszőrzet gyérül
(15/4. ábra).
15/4. ábra. Kóros soványság
A gastrointestinalis motilitás csökken, a beteg székrekedésre lesz hajlamos. Az ujjak acrocyanosisa és oedemája
észlelhető hypalbuminaemia nélkül. Nor- mochrom, normocytás anaemia, mérsékelt leukopenia és dehidráció
miatt kreatinin-, ureaszint-emelkedés figyelhető meg. A szérumprotein normális, a koleszterin mérsékelten
emelkedett lehet, diuretikum használata vagy önhánytatás hypokalaemiás alkalosist okoz. A trophormonok és
következményesen a legtöbb hormon termelése kissé csökken, a gonadalis funkciók csökkenése nőkben
amenorrhoeát okoz. A hyponatraemia a fokozott folyadékfogyasztás és csökkent ADH- szekréció
következménye. A szérumkortizol kissé emelkedik, a csontdenzitás csökkent. A szív teljesítménye is csökken,
gyors feltápláláskor congestiv szívelégtelenség alakulhat ki. Az EKG-n sinus-bradycardia, csökkent QRS-
amplitúdó, nem specifikus ST- és T-eltérések, néhány esetben QT-megnyúlás észlelhető. Depresszió és étkezési
zavar, bulimia nervosa alakulhat ki. A későbbiekben krónikus soványság, öngyilkossági kísérlet gyakori.
367
Paragh György
A soványsághoz vezető organikus betegségek (gyulladásos bélbetegségek, passzázszavarok, diabetes mellitus,
rosszindulatú daganatok, központi idegrendszeri daganat) kizárása, illetve a beteg saját testsúlyviszonyairól
kialakított képének, hízástól való félelmének feltárása szükséges.
1.2.2. Bulimia nervosa

A bulimia nagy mennyiségű étel időszakos, gátlástalan fogyasztását jelenti, melyet „öntisztító‖ beavatkozások
követnek (hánytatás, hashajtás). A bulimia nervosában szenvedők nagy mennyiségű, könnyen emészthető, nagy
kalóriatartalmú ételeket fogyasztanak, rendszerint titokban. Pubertáskorban és fiatal felnőttekben gyakori, akik
szégyellik a viselkedésüket a család és a barátok előtt. Bulimia nervosában is megfigyelhető a testsúllyal és az
alakkal kapcsolatos túlzott aggodalom. Megváltozik a központi idegrendszer szerotoninerg funkciója, valamint a
vékonybélből történő kolecisztokininfelszabadulás károsodik. Oligo- menorrhoea, amenorrhoea gyakori. A
beteg titokban hashajtókat és diuretikumokat is nagy mennyiségben szedhet. Gyakran kíséri öngyilkossági
kísérletig fokozódó depresszió, gyógyszer- vagy alkoholabusus, szexuális promiszkuitás.
Fájdalmatlanul megnagyobbodott nyálmirigy, az ujjak hátoldalán hegek vagy sérülések, a frontalis fogakon
erosiók figyelhetők meg. Ritkán hypokalaemia, hypochloraemia, hyponatraemia észlelhető a gyakori hányások
miatt. A szérumamiláz is emelkedhet.
Elkülönítés a kényszerevéstől: a nagy mennyiségű étel fogyasztását követően nincs önhánytatás,

hashajtóhasználat.
2. Metabolikus szindróma
A cardiovascularis megbetegedések bizonyos anyagcsere-eltérések társulása esetén jóval gyakrabban fordulnak
elő. E megfigyelés alapján a hypertonia, centrális elhízás, atherogen dyslipidaemia és szén- hidrátanyagcsere-
zavar együttes előfordulását metabolikus szindrómának nevezzük. A különböző kórképekben közös vonás az
inzulinrezisztencia (csökkent inzulinérzékenység) és a következményes hyperinsu- linaemia, ami az egyes
patogenetikai folyamatokat circulus vitiosusszerűen rontja. Örökletes tényezők szerepére utal a beteg
családjában a részösszetevők halmozódása.
A szindróma megfogalmazása az International Dia- betes Federation 2005-ös kritériumai szerint:
1. Férfiaknál a haskörfogat > 94 cm, nőknél > 80 cm.
2. További két rizikófaktor jelenléte a következők közül:
• triglicerid >1,7 mmol/l,
• HDL férfiaknál <1 mmol/l, nőknél <1,3 mmol/l,
• vérnyomás >130/85 Hgmm,
• éhgyomri vércukor >5,6 mmol/l vagy manifest
diabetes mellitus.
Felismerése prognosztikai szempontból fontos, tüneteit az összetevők határozzák meg.
Ha a szindróma egyes jelenségeit észleljük, keresnünk kell a többi lehetséges eltérést is.
3. Cukorbetegség (diabetes mellitus)

A szervezet egészét érintő komplex anyagcserezavar, melynek legjellemzőbb, és egyben a diagnosztikához
szükséges tünete az emelkedett vércukorszint. A háttérben döntően két tényező szerepel: az inzulintermelés
csökkenése és az inzulinérzékenység csökkenése (inzulinrezisztencia). E részben örökletes tényezők a
cukorbetegség különböző típusaiban különböző arányban vannak jelen. A hyperglykaemia tartós fennállása
számos, idővel irreverzibilissé váló szervi károsodáshoz vezet. Előfordulása az életkor előrehaladásával
jelentősen emelkedik. Gyakoriságánál fogva világméretű közegészségügyi probléma.

368
Paragh György
Tartósan magas vércukorszint következtében polyuria (sokat vizel), polydipsia (sokat iszik), szomjúság,
szájszáradás, polyphagia (sokat eszik), jó étvágy mellett jelentkező fogyás, pruritus (nőkön altesti viszketés is),
elhúzódó sebgyógyulás, bőrgennyedések (pyoderma), a bőr és a nyálkahártyák gombás fertőzései jelennek meg.
Az arc kipirul. A hirtelen vércukor- szint-ingadozások során a szemlencse fokozott ozmotikus hatásoknak van
kitéve, ezért előfordul a látás átmeneti elhomályosodása. Állandó látásromlás hosszú ideje fennálló diabeteses
szövődményre (retinopathia) utal, hasonlóan az elsősorban alsó végtagi distalis szimmetrikus zsibbadás, spontán
fájdalom vagy érzéskiesés, mely a neuropathia következménye.
Az anyagcserezavar súlyosbodásakor a polydypsia-polyuria exsiccosishoz vezet, a ketogenesis ace- tonszagú

leheletet okoz, a kifejlődő acidosis hányást, Kussmaul-légzést idéz elő.
A lassan kifejlődő cukorbetegség viszont olykor évekig nem okoz a betegnek panaszt, gyakran csak más okból
végzett vizelet- vagy vérvizsgálat, illetve szűrővizsgálat, olykor pedig már a súlyos szövődmények kialakulása
kapcsán derül ki. E betegek jelentős része túlsúlyos.
Ha a vizsgált személy tud cukorbetegségéről, annak kezdetét, a kezelés részleteit tárjuk fel részletesen: mivel
kezelték kezdetben, változott-e ez időközben. Rögzítsük a diéta, a tablettás kezelés, az inzulinkezelés részleteit:
típusát, az adagokat és alkalmazásuk időpontját. Kérjük el a beteg otthoni vércukorméréseit rögzítő naplóját (ha
a vizsgálatkor „elfelejtette‖ elhozni, az rossz együttműködés jele). Fordultak-e elő cukorbetegséggel összefüggő
krízisállapotok, szövődmények (l. lejjebb). Keresnünk kell a komplikációkkal kapcsolatos, a későbbiekben
részletezett tüneteket. Meg kell néznünk az inzulinnal kezelt beteg injekcióbeadási helyeit, a meglehetősen
gyakori lipohyper- trophia (a nagyon szorosan egy helyre adott inzulininjekciók kiváltotta helyi zsírszaporulat a
bőrt elődomborítja) vagy az esetleges lipoatrophia (bőrbesüppedés szöveti reakcióból adódóan) észlelésére.
Tisztázzuk, hogy a családban van-e más cukorbeteg is, betegsége milyen típusú, mivel kezelik.

A diagnózist a vércukorszintre alapozzuk, a tévedések elkerülése végett legalább két, különböző időben végzett
vércukormérésre van szükség. A vércukorérté- kek vénás plazmára vonatkoznak. Egyes esetekben
cukorterhelési vizsgálatot is kell végeznünk (oralis glukóztolerancia teszt, OGTT). Kivitele: 75 g vízmentes
glukózt (az egy molekula kristályvizet tartalmazó alapanyagból 82,5 g-ot) 300 ml vízben feloldunk. Reggel
éhgyomorra vért veszünk, a beteg maximum 3 perc alatt a tesztoldatot megissza, majd félóránként vért veszünk
vércukorvizsgálatra. Az értékeléshez a 0 és a 120 perces értéket vesszük figyelembe.
Normálértékek: az éhgyomri vércukorérték 6,1 mmol/l alatti, a kétórás érték 7,8 mmol/l alatti.
Cukorbetegség háromféle esetben áll fenn:
• Ha a betegség klinikai tünetei (polydypsia, polyuria, mással nem magyarázható testsúlycsökkenés) mellett a
vércukorszint napszaktól, étkezési állapottól függetlenül (random vércukorérték) >11,1 mmol/l.
• Ha az éhgyomri vércukorszint >7,0 mmol/l.
• Ha a 75 g glukózzal végzett oralis glukóztoleran- cia-teszt (OGTT) 120 perces értéke >11,1 mmol/l.
A cukorterheléses vizsgálatot tehát nem kell elvégezni, ha a cukorbetegség tényét a kórosan emelkedett
éhgyomri vagy a random vércukorszint igazolja.
A szénhidrát-anyagcsere figyelemre méltó zavaráról még további két esetben beszélünk, ezeknek a
személyeknek jelentős részében a későbbiek során cukorbetegség fejlődhet ki, ezért rendszeresen kontrollálan-
dók, de őket nem nevezhetjük cukorbetegnek:
Károsodott éhgyomri vércukor (impaired fasting glucose, IFG) diagnózisa esetén az éhgyomri vércukorérték
6,1-6,9 közötti, tehát a normális és a cukorbetegségre diagnosztikus érték közé esik.
Károsodott glukóztolerancia (impaired glucose tolerance, IGT) akkor áll fenn, ha az éhgyomri vér- cukorérték
normális, de az OGTT 120 perces értéke 7.8 mmol/l vagy nagyobb, de a 11,1 mmol/l-t nem éri el.
A cukorbetegség felderítésére, népbetegség jellegénél fogva, a fokozott rizikójú személyeken panaszmentesség

esetén is szűrővizsgálatot kell végeznünk: 45 év felettieken, elhízott fiatalokon (BMI > 27 kg/m 2), hypertonia,
0,9 mmol/l alatti HDL-koleszterin-érték, 2.8 mmol/l feletti trigliceridszint esetén; ha az elsőfokú rokonok között
369
Paragh György
cukorbeteg van; ha korábbi vizsgálat IGT-t vagy IFG-et talált; és nőknél, ha 4500 g-nál nagyobb súlyú
újszülöttnek adtak életet vagy gestatiós diabetesük volt. Negativitás esetén legalább háromévenként az illetőt
újravizsgáljuk.
A tartós hyperglykaemia következtében fokozódik a glukózmolekulák és a fehérjék irreverzibilis összeka-

csolódása (glikáció). A hemoglobin glikált változatának relatív mennyisége (HbA1c) a megelőző két hónap
vércukorszintjének átlagával arányos. Pontos mérésével a cukorbetegséget is lehetne diagnosztizálni, de a
meghatározás gyakorlatban elterjedt változatát hibaforrásai miatt erre nem használhatjuk, viszont alkalmas a
cukorbetegség kezelési eredményének jellemzésére. Mivel a HbA1c az átlagos vércukorszinttel arányos, normális
eredmény nem zárja ki, hogy az eltelt két hónapban nem fordultak elő hypo- és hyperglykaemiás kisiklások, így
csak a beteg által rendszeresen mért otthoni vércukoradatokkal együtt értékelhető.
A kezelt cukorbetegek követésének legfontosabb eszköze a tesztcsíkos-műszeres otthoni vércukor- szint-

ellenőrzés, annak megbízhatósága érdekében a beteg vércukor-meghatározási eszközeit és mérési technikáját is
rendszeresen ellenőriznünk kell. Ennek legegyszerűbb módja a beteg méréstechnikájának megfigyelése,
miközben ugyanabból az ujjbegyszú- rásból származó mintával, hitelesített műszerrel magunk is elvégezzük a
mérést.
A vizeletben 10 mmol/l feletti vércukorszint esetén glukóz észlelhető, de egyénenként a glukóz

veseküszöbértéke meglehetősen változó, különösen idősebb cukorbetegeken jelentősen megemelkedhet, viszont
glucosuria cukorbetegségen kívül is előfordulhat (renalis glucosuria), ezért vizeletcukor észlelése
cukorbetegségre nézve nem diagnosztikus, és nem alkalmas a beteg állapotának megfelelő ellenőrzésére.
A vizeletből az anyagcserezavar súlyosabb helyzetét tükröző ketontesteket (acetecetsav és a belőle képződő

aceton együttes neve) tesztcsíkkal mutatjuk ki. Vizeletből a beteg maga is ellenőrizheti ezt, ha tartósan magas
vércukorszintet észlel. A diabetes tartós fennállása esetén a diabeteses nephropathia miatt microalbuminuria,
macroalbuminuria, mikroszkópos haematuria is előfordulhat. A diabetes hajlamosít többek között húgyúti
fertőzésre is, ezért gyakran a betegség kialakulásának kezdetén már észlelhetünk leu- kocyturiát, bacteruriát. A
diabeteses nephropathia korai stádiumában észlelhető microalbuminuria, ezenkívül a nephropathia stádiumaitól
függően 3-4-es stádiumban a szérumban már elektrolit-, kreatinin-, urea- eltérések észlelhetők (l. a
vizeletelváasztó szervrendszer fejezetben).
Diabeteshez gyakran társulnak a lipidanyagcsere zavarai és hyperurikaemia is, de ezen társdiagnózisok

kimondásához előbb rendezni kell a szénhidrát- anyagcsere-állapotot, hogy azok független meglétét
igazolhassuk. A cukorbetegség megfelelő kezelésével sok paraméter javul külön beavatkozás nélkül is. Kezelt
cukorbetegeken évente összkoleszterin-, triglicerid-, kreatinin-, gamma-GT- és vizeletmicroal- bumin-
vizsgálatot végzünk ezek előzetes normális értékei esetén is.
Az inzulinszintet a cukorbetegeken nem szoktuk mérni a módszerek technikai hibaforrásai miatt, csak
inzulintermelő tumorok kimutatására, leginkább oralis cukorterheléssel egybekötve. Az inzulintermelés
kritikusan alacsony voltát 1 mg glucagon intravénás beadása után 20 perccel levett vérmintából mért kritikusan
alacsony C-peptid-szint igazolja: inzulintermelés nem provokálható.
Minden cukorbetegség-típus az inzulinérzékenység csökkenésével jár (inzulinrezisztencia), ez a 2-es típusban

kifejezettebb, mint az 1-esben, és vannak kifejezetten inzulinrezisztens diabetesformák is, komoly kezelési
problémát okozva. Enyhébb fokú inzulinrezisztencia a metabolikus szindróma minden összetevőjében (a
polycystás ovarium szindrómát is ideszámítva) kísérletesen kimutatható, de az egyszerűnek látszó éhgyomri
vércukor- és inzulinszintmérésből származtatott indexek a hibaforrások miatt nem eléggé megbízhatók az
egyéni diagnosztikában. (Például a HOMA, homeostatic model assessment:
éhomi plazmaglukóz [mmol/l] x x éhomi plazmainzulin [pü/ml] / 22,5;
vagy a HOMA-2, ennek továbbfejlesztett változata, az ugyanezekből az adatokból az internetről letölthető

program alapján kalkulált változat.)
3.3. A cukorbetegség típusai

A pontos diagnózishoz szükséges a diabetes mellitus típusának megállapítása. A diabetes mellitus
szindrómához tartozó betegségek kiváltó tényezőtől függő beosztását (American Diabetes Association, 1998.) a
15/2. táblázat tünteti fel.
370
Paragh György
Előfordulás és népegészségügyi szempontból legjelentősebb a 2-es típusú diabetes, de a táblázatból kiemelt

jelentősebb formákat a táblázat sorrendjében jellemezzük.
3.3.1. 1-es típusú diabetes mellitus

Leggyakrabban 10-12 éves korban kezdődik, felnőtt- vagy kisgyermekkori kialakulása ritkább. A tünetek hetek
vagy szinte csak napok alatt lépnek fel, inzulinkezelés elmaradása esetén súlyos állapothoz, ketoacidosishoz
vezet (l. ott). Az inzulintermelés progresszív lecsökkenését leginkább autoantitestek okozzák (P-sejt, tirozin-
kináz és GAD elleni antitestek), a betegek inzulinkezelés nélkül nem tarthatók életben.
Az 1-es típusú diabeteshez egyéb autoimmun betegségek is kapcsolódhatnak, így például Addison-kór,
Hashimoto-thyroiditis, anaemia perniciosa, coeliakia. Amennyiben nem típusosak a tünetek, a testsúlycsökkenés
dominálása esetén hyperthyreosistól kell elkülöníteni.
Gyermekkorban a phaeochromocytoma és a glucagonoma is okozhat hyperglykaemiát. Idősebb kori kezdet

esetén elsősorban a pancreatogen diabetes mel- litustól kell elkülöníteni.
3.3.2. 2-es típusú diabetes mellitus

A populációban észlelhető leggyakoribb diabetes- forma, 40 éves kor felett lényegesen gyakrabban alakul ki,
népbetegség. Évekig is felfedezetlen maradhat, ami miatt a diagnózis felállításakor már gyakran találkozhatunk
a diabetes krónikus szövődményeivel is. A betegek 2/3-a elhízott. Családi halmozódás is megfigyelhető, de
öröklésmenete egyelőre tisztázatlan, valószínűleg multifaktoriális. A metabolikus szindróma körbe tartozik, a
cardiovascularis betegségekben szenvedők jelentős része 2-es típusú cukorbeteg.
Fő patogenetikai jellemzői:
• Csökkent inzulinérzékenység (relatív inzulinrezisztencia).
• A vércukorszint-emelkedésre bekövetkező inzulinválasz gyors komponensének hiánya.
A betegeken kezdetben emelkedett inzulinszint is észlelhető, de idővel az inzulintermelés is progresszí- ven

csökken, és évtizedek alatt valódi inzulinhiány alakul ki.
16.2. táblázat - 15/2. táblázat. A diabetes mellitus etiológiai osztályozása
I. 1-es típusú diabetes: p-sejt-pusztulás, amely általában abszolút inzulinhiányhoz vezet (lehet immunmediált
és idiopathiás)
II. 2-es típusú diabetes: az inzulinrezisztenciát
és relatív inzulinhiányt jelentő formáktól a szekréciós zavart és inzulinrezisztenciát jelentő formáig terjedhet
I. Egyéb specifikus típusok
A. A p-sejt-funkció genetikai defektusai
1. 12-es kromoszóma, HNF-1a (MODY3)
2. 7-es kromoszóma, glukokináz (MODY2)
3. 20-as kromoszóma, HNF-4a (MODY1)
4. Egyebek
A. Az inzulinhatás genetikai defektusai
1. „A‖ típusú inzulinrezisztencia
2. Leprechaunismus
371
Paragh György
3. Rabson-Mendenhall-szindróma
4. Lipoatrophiás
5. Egyebek
A. Az exokrin pancreas megbetegedései
1. Pancreatitis
2. Trauma-pancreatectomia
3. Rosszindulatú daganatok
4. Cysticus fibrosis
5. Haemochromatosis
6. Pancreatopathia fibrocalculotica
7. Egyebek
A. Endocrinopathiák
1. Acromegalia
2. Cushing-szindróma
3. Glucagonoma
4. Phaeochromocytoma
5. Hyperthyreosis
6. Somatostatinoma
7. Aldosteronoma
8. Egyebek
A. Gyógyszer vagy vegyszer okozta
1. Pentamidin
2. Nikotinsav
3. Glukokortikoidok
4. Pajzsmirigyhormonok
5. Diazoxid
6. p-adrenerg-agonisták
7. Thiazid diuretikumok
8. Dilantin
9. a-interferon 10. Egyebek
A. Fertőzések
1. Veleszületett rubeola
372
Paragh György
2. Cytomegalovirusfertőzés
3. Egyebek
A. Azimmun eredetű diabetes ritka formái
1. „Stiff-man‖ szindróma
2. Anti-inzulinreceptor-ellenanyagok
3. Egyebek
16.3. táblázat -
H) Egyéb genetikai szindrómák, amelyek néha cukorbetegséggel járnak együtt
1. Down-szindróma
2. Klinefelter-szindróma
3. Turner-szindróma
4. Wolfram-szindróma
5. Friedreich-szindróma
6. Huntington-chorea
7. Laurence-Moon-Biedl-szindróma
8. Myotoniás dystrophia
9. Porphyria
10. Prader-Willi-szindróma
11. Egyebek
IV. Gestatiós diabetes mellitus (GDM)
3.3.3. MODY-típusok
A bonyolult elnevezés (MODY: maturity onset diabetes in the young, azaz érettkori diabetes fiatal személyen)
abból az időből maradt fenn, amikor még a 2-es típusú diabetest időskorinak nevezték. Családi halmozódást
mutató, fiatal felnőttkortól jelentkező cukorbetegség, több típusában a genetikai hiba már tisztázott.
3.3.4. Pancreatogen diabetes

A pancreast érintő betegségek a Langerhans-szigetek tönkretételével, a inzulintermelés lecsökkenése révén
okoznak diabetest.
Krónikus alkoholfogyasztás, ismétlődő hasnyálmirigy-gyulladás, ritkábban epekövesség, a hasnyálmirigy

daganata vagy csonkoló műtéte (pancreatectomia) okozza. A glucagontermelés párhuzamos csökkenése miatt a
betegek többsége cukorbetegsége ellenére kifejezetten inzulinérzékeny marad, kivéve ha a pancreatitishez
inzulinrezisztenciával járó állapotok vezettek (hyperlipoproteinaemia vagy elhízott személy epekövessége).
3.3.5. Endokrin betegségekhez társuló diabetes
373
Paragh György
A legtöbb hormon kontrainzuláris hatású (csökkenti az inzulinérzékenységet), ezért túltermelődésük rontja a

glukóztoleranciát, illetve meglévő diabetes- hajlamot manifestálhat (l. 15/2. táblázat, a III/D pontban felsorolt
endokrin betegségek).
3.3.6. Iatrogén diabetes

Számos gyógyszer csökkenti az inzulinérzékenységet (például a glukokortikoidok, vízhajtók, diazoxid), ezek
elhagyására a tünetek visszafejlődhetnek. A Lan- gerhans-szigetek irreverzíbilis károsodását okozza például a
streptozotocin.
3.3.7. Gestatiós diabetes mellitus (GDM)

Terhesség és diabetes együttes észlelése több okból is lehetséges: lehet, hogy már a terhesség előtt fennállt:
praegestatiós diabetes, illetve a cukorbetegség kialakulása egybeeshet a terhességgel, ezen esetekben a diabetes
a terhesség megszűnése után is megmarad.
Gestatiós diabetesről csak akkor beszélünk, ha a cukorbetegség csak a terhesség ideje alatt észlelhető.
Hajlamosító tényezők: kövérség, polycystás ovarium szindróma, családi cukorbetegség-halmozódás.
Gyakorisága miatt a teherbe eséskor nem cukorbeteg nőn a 24-28. gestatiós hét között 75 g-os oralis
glukózterhelést kell végezni. Az értékelés szigorúbb, mint nem terhes állapotban: terhesség alatt az IGT
kritériumai is már diabetesnek értékelendők. Hogy valóban gestatiós és nem a terhesség alatt kezdődő diabe-
tesről van szó, azt a szülés utáni újravizsgálattal döntjük el. Következő teherbe esés alkalmával megjelenő
cukorbetegséget már 2-es típusú cukorbetegségként értékelünk, illetve a gestatiós diabetes mellitust terhességet
követően akár évekkel kialakuló diabetes esetén a beteg korábban GDM-nek tartott állapotát a cukorbetegség
kezdetének minősítjük.
A terhesség alatti cukorbetegség bármely formája fokozott anyai és magzati kockázatot jelent: magzati fejlődési
rendellenességek, spontán vetélés, intrauterin elhalás, infekciók, praeeclampsia, koraszülés, macrosomia
(óriásmagzat) és az emiatti téraránytalanság.
A terhesség folyamán a diabeteses érszövődmények gyorsabban progrediálnak (szem- és veseállapot romlása,

placenta-rendellenességek kialakulása).
3.4. A cukorbetegség szövődményei

A lehetséges szövődményeket a 15/3. táblázat foglalja össze, a gyakoribbakkal alább foglalkozunk.
3.4.1. Hyperglykaemiás krízisek

A hyperglykaemiás krízis az anyagcsere progresszív decompensatiójával magyarázható, két jellegzetes formája
különíthető el: a diabeteses ketoacidosis (DKA) és a hyperglykaemiás hiperozmoláris szindróma (HHS), de
közöttük átfedések is mutatkozhatnak. Mindkettőben jelen van a relatív vagy abszolút inzulinhiány, az
emelkedett kontrainzuláris hormon szintek.
3.4.1.1. Diabeteses ketoacidosis
Az inzulinhatás elmaradása következtében fokozódó hyperglykaemia és glukoneogenezis és a felszaporodó

ketosavak (acetecetsav, P-hidroxivajsav) miatt metabolikus acidosis, kompenzatorikus hyperventilatio,
másrészt az ozmotikus diuresis és hányás folytán globális folyadék- és elektrolitvesztés jön létre. Az állapot
órák, napok alatt progrediál. A kezdeti fokozódó polyuria-polydipsia, nyugtalanság, fejfájás, hányinger, hányás,
légszomj, diffúz hasi fájdalom mellett fokozatos legyengülés, a tudatállapot romlása jön létre. Somnolentia,
sopor, majd coma lép fel, kellő beavatkozás elmaradása esetén a beteg meghal.
A kezdeti stádiumban a nyugtalan beteg arca kipirult, a nyelv száraz, a lehelet acetonszagú, a szag a szobát is
betöltheti. Légzése acidoticus (Kussmaul típusú): fokozott frekvenciájú, nagy mellkasi kitérésekkel járó, hangos
légzés, a be- és kilégzés közötti nincs pillanatnyi szünet sem. A bőr száraz, könnyen ráncba szedhető, a
végtagok hűvösek. A hányadék lehet kávé- aljszerű (erosiv gastritis miatt). A hasi fájdalom és tapintási lelet
akut hasi kórkép gyanúját keltheti. A tudatállapot romlásával a vérnyomás és a testhőmérséklet is csökken. A
374
Paragh György
coma végstádiumában a légzési frekvencia csökken, a légzés kihagyóvá, Cheyne-Stokes típusúvá válhat
(periodikus légzés).
Akut szövődmények
• Hypoglykaemia
• Hyperglykaemiás ketoacidoticus coma
• Hyperglykaemiás nonketoacidoticus szindróma
Kiváltó okai között a fel nem fedezett (főként 1-es típusú) cukorbetegség is gyakori, de leginkább már ismert
cukorbetegségben fordul elő, leggyakrabban légúti vagy húgyúti fertőzés, trauma, vascularis katasztrófák
(szívinfarctus, agyvérzés, tüdőembolia, mesenterialis thrombosis), bármely akut hasi kórkép, de igen gyakran
egyszerűen az inzulinkezelés abbahagyása vagy elhanyagolása vezet hozzá. Iatrogén úton cukorbetegek
kortikoszteroidkezelése is kiválthatja. Összességében tehát minden olyan hatás ide vezethet, ami az inzulinhatás
elmaradásához, illetve az inzulinrezisztencia hirtelen fokozódásához vezet.
A felmerült diagnózist a jelentős hyperglykaemia mellett a vizelet (vagy vérplazma) ketontest-pozitivi- tása és a
vérgázanalízis igazolja: az artériás vér pH-ja <7,3, a plazmabikarbonát <18 mmol/l. A kiváltó vagy társuló
betegségek jelenlétét is keresnünk kell. Gyorsult vérsejtsüllyedés, balra tolódással járó jelentős leukocytosis
egyéb ok nélkül is megtalálható, ezáltal félrevezető is lehet, de a hőemelkedés infekcióra utal. A
haemoconcentratio miatt sok vérösszetevő kórosnak tűnik, a vérsavó tejszerű a lipidszaporulattól,
hyponatraemia és hyperkalaemia szintén jellemző, az urea emelkedett. Hogy az észlelt társuló kórképek:
fertőzés, szívinfarctus, agyvérzés, mesenterialis thrombosis a ketoacidosis oka-e vagy következménye, az
észlelés kezdetén biztonsággal nem mindig dönthető el. Esetleges akut hasi kórkép kizárása sokszor csak a
tüneteknek a megfelelő kezelés közbeni visszafejlődése folytán lehetséges (pseudoperitonitis), de a beteg a
ketoacidosis állapotában egyébként sem operábilis. Mivel emelkedett szérumamiláz ketoacidosisban gyakori,
pancreatitis fennállását emelkedett szérumlipáz igazolhatja.
3.4.1.2. Hyperglykaemiás hiperozmoláris szindróma (HHS)
Kiválthatja a cukorbetegség romlása, a kezelés elhanyagolása, illetve minden egyéb tényező, ami exsic-
cosishoz vezet: láz, vízhajtó szedése, szomjazás, magatehetetlenség, hasmenés-hányás. A tudatállapot romlik,
kezelés nélkül a beteg comában hal meg. 2-es típusú diabetesben gyakoribb, ha a fennmaradt inzulintermelés
még elegendő ahhoz, hogy az anyagcsere ne tolódjék el ketoacidosis irányába.
A beteg tachycardiás, vérnyomása csökkent, bőre száraz és könnyen ráncba szedhető, nyelve száraz.
Exsiccosis és extrém hyperglykaemia esetén gondolnunk kell rá, a diagnózist 340 mmol/l feletti szérum-
ozmolalitás, a ketosis hiánya erősíti meg. A szérum ozmolalitását mérőmódszer hiányában megbecsülhetjük a
következő képlettel:
2 x (Na + K) + vércukor + urea,
azaz összeadjuk a szérumban legnagyobb mennyiségben előforduló ozmotikusan aktív anyagok mmol/l- ben
mért mennyiségét. A tudatállapot romlásához vezető egyéb betegségeket is kutatnunk kell.
3.4.2. Hypoglykaemia
Kezelt cukorbetegekben a leggyakoribb diabeteses krízisállapot, nem cukorbetegekben hyperinsulin- aemiával
járó betegségek okozzák (reaktív vagy túlprodukciós eredetű: inzulintermelő tumorok). A 3 mmol/l alatti
vércukorszint jelenti a hypoglykaemiát. Ha szervi tünetek nem kísérik, kémiai hypoglykaemiáról beszélünk.
A hypoglykaemia tüneteit a WHO ajánlása szerinti klinikai stádiumokban tünteti fel a 15/4. táblázat. A
csökkenő vércukorszint kiváltotta adrenerg válasz mellett hamar fellépnek a központi idegrendszer
energiaellátásának zavarából (neuroglykopenia) adódó tünetek, az állapot további súlyosbodása halálos
kimenetellel is zárulhat. A hypoglykaemia enyhe esetben magától is elmúlik, a jól oktatott cukorbeteg a
jellegzetes tüneteket észrevéve (vércukorméréssel is igazolhatja), gyors szénhidrátfelvétellel hathatósan
védekezik a súlyosbodás ellen. Ennek elmulasztásával jól oktatott laikus hozzátartozó is beavatkozhat (külső
segítség igénybevétele), de az eszméletvesztés már sürgős orvosi beavatkozást igényel. Alvás közben kialakuló
375
Paragh György
hypoglykaemia általában felébreszti a beteget, de hálótársa hamarabb észreveheti az alvás közbeni nyugtalan
viselkedésről.
Cukorbetegekben a vércukorcsökkentő gyógyszerek (inzulin, sulfanylurea készítmények, acarbose) túladagolása

és/vagy a rendszeres étkezés elhanyagolása, valamint a szokásost meghaladó fizikai aktivitás válthatja ki.
Szeszes ital fogyasztását követően is felléphet, az alkohol a glikogénbontást blokkolva felfüggeszti a szervezet
kompenzáló mechanizmusát. A megtévesztési szándékkal előidézett hypoglykaemia a hypoglykaemia factitia.
Az adrenerg reakció elmaradásával tünetmentesen kifejlődő hypoglykaemia látszólag hirtelen eszméletvesztést

eredményezhet, bár az esetek többségében előzetesen a beteg inadekvát viselkedése észlelhető. Leginkább
diabeteses vagy alkoholos autonóm neuropathiás cukorbetegekben, illetve antidiabetikumok és P-blokkoló
gyógyszerek együttes alkalmazásakor fordul elő.
3.4.3. Diabeteses nephropathia

A tartós hyperglykaemia közvetlenül a glukotoxicitás révén, másrészt a késői glikációs végtermékek
felszaporodásával (a struktúrproteinek fizikokémiai tulajdonságainak megváltozásával) segíti elő a neph-
ropathia kialakulását. Korai jelei a glomerularis hyperfiltratio, a glomerularis-tubulointerstitialis proliferáció és
hypertrophia, melynek eredményeként a vese mérete több cm-rel is megnőhet, valamint a glomerularis basalis
membrán megvastagodik.
Micro- vagy macroalbuminuria, Na-, K-, kreatinin-, ureaemelkedés, a GFR csökkenése, valamint a hasi üH-
vizsgálat a veseméret meghatározásával segíthet a diagnózis kialakításában, a stádium megítélésében.
Vesebiopsziára csak ritkán van szükség.
3.4.4. Neuropathia
A cukorbetegséghez társuló neuropathiaformákat és vizsgálatukat l. az idegrendszer fejezetben.
A polyneuropathia rendszerint szimmetrikus, és a mélyérzés zavara jellemzi. A végtagok distalis területein

jelentkezik, harisnya- vagy kesztyűujjszerű eloszlásban. Bizsergés, égés, hangyamászásérzet, izomgörcsök,
éjszaka jelentkező fájdalom formájában mutatkozhat. Ez a leggyakoribb neuropathiatípus, mely minden
korcsoportban előfordulhat, jellemző rá az észrevétlen kezdet. Progresszív, irreverzibilis elváltozás.
A mononeuropathia akut fájdalmas neuropathia, gyakran a III., IV., VI., VII. agyideget és a nervus ischiadicust
érinti. Ritkán fordul elő. A fájdalom éjjel erősödik, a hideg és a járás enyhítheti a fájdalmat. Hirtelen kezdet
jellemzi. Regresszív, reverzibilis elváltozás. A n. abducens paresise fájdalmatlan.
A szomatikus neuropathiát az anamnesztikus adatok és neurológiai status gondos vizsgálatával kórisméz-

hetjük. Székelési és vizelési zavar, gastroparesis, hasi puffadás, a fiziológiás légzési arrhythmia megszűnése
fordulhat elő változó összetételben. Korai jelként előfordulhat a sajttartalmú ételek evését követően az arc
területén jelentkező izzadás, verejtékezés. Az autonom neuropathiát részletesen l. külön fejezetben.
3.4.5. Diabeteses láb

A diabeteses láb kialakulásában a neuropathia, a diabetesben észlelhető infekcióra való fokozott hajlam,
valamint az angiopathia együttesen játszik szerepet (15/5. ábra).
376
Paragh György
15/3. táblázat. A diabetes mellitus akut és krónikus szövődményei
Bőrkeményedések, fekélyek, sepsis, osteomyelitis, Charcot-ízület gyakori.
A neuropathiás fekély főként a nyomásnak kitett helyeken: a talpon, a lábujjak talpi felszínén alakul ki,
fájdalmatlan, ezért a beteg sokszor észre sem veszi. Az ischaemiás lábtól a jól tapintható pulzus különíti el.
Az ischaemiás lábra jellemző a fájdalom, a hideg tapintat, a lividen elszínezett bőr és a perifériás pulzus hiánya
vagy alig tapintható volta, claudicatio intermittens; gangraenához vezet (l. az érrendszeri betegségek
fejezetében). Korai felismerése érdekében félévente meg kell nézni és vizsgálni a diabeteses betegek lábát.
A két legfőbb kórforma (a neuropathiás, illetve ischaemiás eredetű) különböző arányú együttes előfordulása
nem ritka.
3.4.6. Retinopathia, szemszövődmények

A felnőttkorban fellépő vakság leggyakoribb oka a cukorbetegség. A retinopathia a nem megfelelően kezelt
cukorbetegek mindegyikén fellép előbb-utóbb. A kiserek betegsége eleinte csak a retina síkján belül okoz
elváltozásokat (háttér-retinopathia), de ha a macula táját érinti, már ekkor is súlyos, korrigálhatatlan
látásromlást okozhat. A proliferatív retinopathia nevének megfelelően irreverzibilis, felgyorsult folyamatot
jelent, mely néhány év leforgása alatt teljes vaksághoz vezet. Cukorbetegeken a cataracta és a glaucoma
előfordulása is gyakoribb. A részleteket l. a szem fejezetben.
4. A lipidanyagcsere zavarai
A szív-érrendszeri betegségek a vezető halálokokat adják a fejlett országokban. A korábbi epidemiológiai
vizsgálatok hívták fel a figyelmet arra, hogy ezek kialakulásában a vérzsíreltéréseknek jelentős szerepük van. A
koleszterin-, a trigliceridszint növekedése és a HDL-szint csökkenése fokozza az atherosclerosist, ezért minden
definitív érbetegségben szenvedő egyénnél (angina pectoris, akut myocardialis infarctus, arteriosclerosis
obliterans, carotisstenosis), valamint azoknál, akiknél a családi anamnézisben korai vascularis esemény
(férfiaknál 55 éves, nőknél 65 éves kor előtt, AMI, stroke) szerepel, keresni kell a veszélyez- tetettségi
tényezőket: lipidabnormalitást, hypertoniát, diabetes mellitust, dohányzást.
5,3 mmol/l-nél nagyobb szérumkoleszterin-szint, 1,7 mmol/l-nél nagyobb triglicerid- és 1,0 mmol/l-nél kisebb
HDL-szint kóros. A lipidértékeken kívül keresni kell azokat a jellegzetes tüneteket, melyek a lipid-
abnormalitáshoz társulnak.
Tünetek: arcus corneae (gerontoxon), tuberosus ten- donxanthomák, xanthelasma palpebrarum (15/6. ábra),
korai érelmeszesedés. A családi halmozódás örökletes
377
Paragh György
15/5. ábra. Diabeteses láb jellegre utal.
4.1. A hyperlipidaemiák felosztása

A hyperlipidaemiákat eredetük szerint primer és szekunder formákra osztjuk.
Primer hyperlipoproteinaemia alatt a lipidanyag- cserében szerepet játszó fehérjék genetikus károsodása
következtében kialakult lipideltéréseket értjük. A legfontosabb primer (örökletes) hyperlipoproteinaemiák
jellegzetességei a 15/5. táblázatban találhatók.
16.4. táblázat - 15/5. táblázat. A fontosabb primer hyperlipoproteinaemiák
Betegség Jellemző lipidfrakció- ISZB-rizikó Pancreatitis

emelkedés
Gyakori poligénes LDL ↑, koleszterin ↑ +

hypercholesterinaemia
Familiaris kombinált LDL, koleszterin ↑, ++

hyperlipidaemia VLDL, triglicerid ↑
Remnant koleszterin ↑, triglicerid↑ +++ ?

hyperlipoproteinaemia
Familiaris koleszterin ↑, LDL ↑ ++++

hypercholesterinaemia
Familiaris triglicerid ↑↑, koleszterin ↑ ? ++

hypertriglyceridaemia
Chylomicronaemia- triglicerid ↑↑, kilomikron ++

szindróma ↑
HDL-hyperlipidaemia HDL ↑
/3-sitosterinaemia koleszterin ↑, LDL ↑ ++
Szekunder hyperlipoproteinaemiáról beszélünk, ha valamilyen betegséghez, kóros anyagcsere-állapothoz társul

lipidabnormalitás, vagy mi magunk váltjuk ki az alkalmazott gyógyszerek által a lipidszintek kedvezőtlen
alakulását (iatrogén eredet). A szekunder hyperli- poproteinaemiákat okozó legfontosabb betegségeket és a
jellemző lipideltéréseket tünteti fel a 15/6. táblázat.
A hyperlipoproteinaemiás betegek döntő többségét csak laboratóriumi vizsgálattal tudjuk felfedezni, általában a
cardiovascularis problémák vagy rizikófaktorok jelenléte esetén, illetve családi szűrővizsgálat során végzett
lipidprofil-vizsgálattal, ami a szérum összkoleszterin-, HDL- és LDL-koleszterin, trigliceridszint
378
Paragh György
meghatározását jelenti. A hypertriglyceridaemia eredetének pontos tisztázására lipoprotein-lipáz- (LPL-)

aktivitás mérése szükséges, ehhez a lipoprotein-lipázt aktiváló apoCII vagy az azt gátló apoCIII meghatározása
indokolt. Alacsony HDL-szint esetén apoAI, hepaticus lipáz (HL), lecitin-koleszterin-acid-transzferáz
(LCAT), koleszterinészter-transzferprotein (CETP) aktivitás meghatározása szükséges. Magas szérumko-
leszterin-szint esetén az LDL-meghatározáson kívül apoB, apoE és szükség esetén az LDL-receptor számának
mérése is szükséges, ami segítheti a hypercholesterinaemia okának felderítését.
16.5. táblázat - 15/6. táblázat. Szekunder hyperlipoproteinaemiátokozó fontosabb

betegségekben észlelt lipideltérések
Betegség Koleszterin Triglicerid HDL
Hypothyreosis ↑
Obesitas ↑ ↑
Alkoholbetegség ↑
Krónikus ↑ ↑
veseelégtelenség
Nephrosis-szindróma ↑ ↑
Cholestasis ↑
Diabetes mellitus
- 2-es típus ↑ ↓
- 1-es típus ↑ ↓
5. Köszvény
A húgysavanyagcsere zavarával járó, gyakran rohamszerű, ízületi fájdalommal jelentkező tünetcsoport. A tartós
hyperurikaemia oka leggyakrabban a vese urát-clearance-ének csökkenése, ami tartós diureti- kus kezelés
hatására vagy GFR-csökkenéssel járó primer vesebetegség miatt jön létre. Gyakori metabolikus szindrómában,
egyesek a köszvényt is annak részjelenségeként értelmezik.
A köszvény kialakulásában igen jelentős szerepe van az exogén tényezőknek is. Minden olyan étrend, amely
jelentős mennyiségben tartalmaz purin bázisokat, zsírt, aminosavat, valamint nagy mennyiségű alkohol
fogyasztása szekunder hyperurikaemiát hozhat létre. A köszvényes roham kiváltásában jelentős szerepe van
lokális traumának, hideghatásnak, infekciónak, a purin bázisokban gazdag, bőséges étkezésnek,
alkoholfogyasztásnak, bár a köszvényes roham alatt a húgysavszint gyakran nem jelentősen emelkedett.
A köszvény formái: szubklinikus köszvény, akut köszvényes roham, rohamok közötti fázis, krónikus köszvény.
A betegek mintegy 2/3-ában az első tünet az arthritis urica, amely nagyon gyakran monoarthritis formájában
jelentkezik. Leginkább a nagy lábujj metatarsophalangealis podagra ízülete, majd a térdízület, a sarokízület, a
könyök- és csuklóízület és az egyéb ujjízületek érintettek (15/7. ábra). A tünetek leggyakrab ban mikrotraumát,
műtétet követően vagy bőséges evés-ivás után jelentkeznek.
379
Paragh György
15/7. ábra. A kéz interphalangealis ízületét érintő köszvényes gyulladás
Jellemző a rohamszerű ízületi fájdalom, hosszabb ideig tartó remissióval. Később további ízületek is érintettek
lehetnek. Idősebb betegekben az akut rohamok hiányozhatnak, jellegtelenek az ízületi-csontrendszeri
panaszok.
Az akut köszvényes rohamra jellemző a hirtelen vagy néhány óra alatt kialakuló spontán, nyomásra és mozgásra
jelentkező, gyötrő ízületi fájdalom (mintha az ujjat satuba szorítanák), duzzanat, vöröses-kékes elszíneződés,
melegség, betegségtudat, láz. A rohammentes időszak néhány hónaptól több évig terjedhet. Számos más
betegség is kiválthat köszvényes rohamot (15/7. táblázat), ezek esetleges fennállását mindig mérlegelni kell.
Krónikus köszvényre jellemző a mesenchymalis szövetekben jelentkező húgysavkristály-lerakódás, melynek

eredményeként a lágyrészek és a csontok tophusai alakulnak ki, ennek eredményeként polyarticularis ízületi
deformitások jöhetnek létre. Ezek kifejlődése fájdalmatlan. A köszvényes betegek mintegy 20%-ában észlelhető
húgysav alapú vesekövesség.
Laboratóriumi tünetek: emelkedett húgysavszint, de akut rohamban gyakran normális! Roham alatt: gyakran
leukocytosis, balra tolt vérkép, gyorsult vér- sejtsüllyedés, emelkedett a2-globulin-szint.
Röntgenvizsgálattal a csont subchondralis régiójának felritkulása jellemző. 5 mm-nél nagyobb átmérőjű tophus
okozta csontlaesiót lehet ily módon kimutatni.
Myeloproliferativ betegségek
Lymphogranulomatosis
Non-Hodgkin-lymphoma
Polycythaemia
Osteomyosclerosis
Haemolyticus anaemia
Citosztatikumok
Sugárkezelés
Purindús étrend
Veseelégtelenség
Hyperlipoproteinaemia
Hyper-és hypoparathyreosis
Acromegalia
Psoriasis
Hypothyreosis
Kétséges esetben a megpungált tophusok aspirátu- mában polarizációs mikroszkóp alatt az urátkristályok
kimutathatóak.
380
Paragh György
6. Porphyriák
A hembioszintézis zavarai; a bioszintézisben részt vevő enzimek működése részben vagy egészben hiányzik.
Ennek következtében a porfirinek, illetve prekurzo- raik (ö-aminolevulinsav: ALA, porfobilinogén: PBG)
termelése kórosan fokozott, felhalmozódnak a szövetekben vagy kiválasztódnak a széklettel, a vizelettel. A hem
bioszintézisének első és utolsó három lépése a mitokondriumban zajlik, a közbülső lépések a citoplaz- mában.
Az ALA képződését glicin és szukcinil-koenzim-A kondenzációja útján az ALA-szintetáz katalizálja. Az
erythroid és nem erythroid ALA-szintetázokat külön gének kódolják. A PBG az ALA-ból a citoplaz- mában
elhelyezkedő ALA-dehidrogenáz enzim hatására képződik. A májban az ALA szintézisét az ALA- szintetáz
képződésének sebessége határozza meg.
A porphyriák főbb tünetei: fotoszenzitivitás és/vagy neurológiai zavarok (hasi fájdalom, bélmotili- tás-zavar:
hasmenés, székrekedés, érzészavar, izombénulás), gyakran fiatal nőkön.
A porphyriákat a specifikus enzimhiány helyétől függően hepaticus vagy erythropoeticus eredetűekre

csoportosítjuk. A hem bioszintézisében 8 enzim szerepel. Az ALA-szintetáz kivételével a szintézis mindegyik
lépésében létrejöhet a porphyria valamelyik enzim defektusa miatt kialakuló formája.
A porphyria cutanea tarda jellemző látható tüneteit mutatja be a 15/8. ábra a, b, c része.
7. Hyperhomocysteinaemia
A homocisztein képződésének és bomlásának biokémiai zavarai folytán emelkedett homociszteinszint is
hozzájárul az atherogen folyamatok kialakulásához.
Abban az esetben, ha a szokványos rizikófaktorokkal nem tudjuk meghatározni az érelmeszesedés okát, vagy az
illető egyén cardiovascularis rizikóstatusáról pontosabb információt akarunk szerezni, szükséges a
homociszteinmeghatározás.
8. Vitaminok
A nem megfelelő táplálkozás vagy a szekunder módon kialakult hiányállapotok jellegzetes tüneteket hozhatnak
létre, viszont gyógyszerként való alkalmazásuk közben túladagolásukkal is okozhatunk problémákat.
15/7. táblázat. Szekunder módon köszvényes rohamot kiváltó betegségek
8.1. Tiamin (B1-vitamin)

Feladata az a-ketosavak dekarboxilációja. A tiamin-foszfát koenzime a transzketoláznak, mely a he- xóz
pentóz-foszfáttá alakulását katalizálja, valamint szerepet játszik a perifériás idegvezetésben.
Szükséglet. Átlagos, napi bevitt mennyisége 2 mg.
Forrás. Fő forrása: hús, teljes kiőrlésű gabonafélék, gomba, olajos magvak. Tea, kávé, nyers hal tiamináz
enzimet tartalmaz, mely a vitamint bontja.
Hiánya. A tiaminhiány leggyakoribb oka a fejlett országokban az alkoholizmus és krónikus betegségek (például
daganatos betegség). Az alkohol gátolja a tiamin felvételét és a tiamin-pirofoszfát képződését. A hiány
kezdetben étvágytalanságot és fokozott ingerlékenységet okoz.
A krónikus tiaminhiány (beriberi) száraz és nedves formáját különítjük el. Mindkét formában fájdalomról és
paraesthesiáról panaszkodnak a betegek. Nedves beriberiben a cardialis tünetek dominálnak: megnagyobbodott
szív, tachycardia, congestiv szívelégtelenség, perifériás oedema, valamint perifériás neuritis jellemzi.
381
Paragh György
Száraz beriberiben szimmetrikus, perifériás motoros és sensoros neuropathia figyelhető meg, mely
leggyakrabban a lábat érinti.
Alkoholistákban megfigyelhető központi idegrendszeri tünetegyüttes a Wernicke-encephalopathia, amelyet

horizontális nystagmus, ophthalmoplegia és az ext- raocularis izmok gyengesége jellemez. Abban az esetben, ha
a felsorolt tünetekhez memóriazavar, confabulatio társul, akkor Wernicke-Korsakoff-szindrómáról beszélünk.
Transzketoláz aktivitás mérhető tiaminadás előtt és után.
8.2. Riboflavin (B2-vitamin)

A riboflavin mint flavin-mononukleotid vagy flavin-adenin-dinukleotid a szénhidrát-metabolizmus re-
doxfolyamatában esszenciális koenzim, ezenkívül a fehérjeszintézisben játszik szerepet. A flavin-adenin-
dinukleotidot (FAD) vagy flavin-mononukleotidot (FMN) tartalmazó enzimek a flavoenzimek. Ezek közé
tartozik a szukcinilsav-dehidrogenáz, a monoaminoxi- dáz és a glutation-reduktáz.
Forrás. Tejtermékek, kenyér, gabonafélék, hal, tojás, sovány hús, brokkoli.
Hiánya. A primer riboflavinhiány elégtelen tej- és állatifehérje-fogyasztással függhet össze. A másodlagos hiány
idült hasmenés, májbetegség, krónikus alkoholizmus talaján alakul ki.
Hiányának leggyakoribb tünetei: stomatitis angularis (foszló szájzug-nyálkahártya), cheilosis (élénkvörös,

berepedező ajkak), bíborvörös színű nyelv, vörös, hámló bőrterületek, a szőrtüszőkben zsíros faggyú
felhalmozódásával, főleg a nasolabialis redők, az orrszárnyak, a fül, a szemhéj régiójának megfelelően.
Mérése. Megmérhetjük a vizelet és a vvt-ek ribofla- vinkoncentrációját, illetve a vörösvérsejt glutation-re-

duktáz-aktivitást FAD nélkül és FAD jelenlétében.
8.3. Niacin (B3-vitamin), nikotinsav

A niacinszármazékok – a nikotinamid-adenin-dinukletotid (NAD, koenzim I) és a nikotinamid-adenin-
dinukleotid-foszfát (NADP, koenzim II) – életfontos szerepet játszanak a sejtmetabolizmus redoxfolyama-
taiban.
Forrás. Tej, hús, tojás, borsó. Piridoxin- (B6-vitamin-) hiány szekunder módon csökkenti a tripto- fán-niacin
átalakulást. A gyomorból és a vékonybélből jól felszívódik.
Hiánya. Az elsődleges hiány (pellagra) gyakran fordul elő ott, ahol a kukorica alkotja az étrend jelentős részét.
A kukoricában lévő kötött állapotú niacin csak akkor szívódik fel, ha előzőleg alkáliákkal kezelik. A
gabonafehérje ugyancsak szegény triptofánban, amelyből a szervezet niacint képes szintetizálni. Tünetei:
étvágytalanság, fáradékonyság, hasi fájdalom, hányás és bőrkiütés, mely pigmentálódik, majd hegese- dik, főleg
a napnak kitett helyeken, így jön létre a Ca- sal-nyaklánc: a nyak körül körkörösen meglévő kiütés. Vaginitis,
oesophagitis előfordulhat. Kezdetben a nyelv hegye, szélei és a Stenon-vezeték körüli nyálkahártya károsodik,
majd az egész nyelv és a szájüreg nyálkahártyája élénk skarlátvörös színűvé válik, melyet szájüregi fájdalom, a
nyálelválasztás fokozódása, a nyelv oedemás duzzanata kísér. A nyelv alatt, az alsó ajak nyálkahártyáján a
molaris fogakkal szemben gyakran ulceratiók jelentkeznek. Hasmenés, depresszió, dementia szintén a pellagra
tünete lehet.
Memotechnikailag jellemzője a 4D tünet: dermatitis, diarrhoea, dementia, death (halál).
Szekunder módon hasmenéssel járó betegségek, májcirrhosis, alkoholizmus okozhat niacinhiányt.
Mérése. Vizeletből, metilnikotinamid-meghatáro- zással.
8.3.1. Piridoxin (B6-vitamin)

Az aminosavak transzaminációjának, dekarboxilá- ciójának, valamint a hidroxiaminosavak és a cisztein
dezaminációjának koenzime. A triptofán-niacin átalakulásban és a zsírsavak metabolizmusában is jelentős
szerepe van. Piridoxin, piridoxál, piridoxamin, pirido- xál-foszfát formájában több mint 100 enzim kofaktora,
melyek az aminosav-anyagcserében játszanak szerepet. A hem- és neurotranszmitterszintézisben, valamint a
glikogén-, lipid-, szteroid-anyagcserében is részt vesz.
382
Paragh György
Forrás. Hús, búza, mogyoró. A növényekben lévő piridoxin biológiai hasznosulása kisebb, mint az állati
eredetűeké.
Hiánya. Primer hiánya ritka, mivel a legtöbb élelmiszerben fellelhető. Szekunder hiánya előfordul malab-
sorptióban, illetve egyes gyógyszerek inaktiválják: hid- ralazin, izoniazid, L-dopa, penicillamin, cyclosporin.
Hiányában a hemoglobinszintézis csökken, gyakori következménye: a thrombocytafunkció károsodása,

hyperhomocysteinaemia, seborrhoeás dermatitis, glossitis, cheilosis, perifériás neuropathia, lymphopenia,
kóros elektroencefalogram, depresszió alakul ki.
Túladagolásakor súlyos sensoros neuropathia, fotoszenzitivitás, dermatitis alakul ki.
8.3.2. C-vitamin (aszkorbinsav)

Az aszkorbinsav és metabolitja, a dehidroaszkor- binsav biológiailag aktív vegyület. Nélkülözhetetlen a
kollagénképződésben, segíti a mesenchymalis anyagok épségének fenntartását, jelentős szerepe van a sebek és
égések utáni gyógyulásban. A sejtekben redox- rendszerként működik, antioxidáns aktivitása van. Elősegíti a
vas felszívódását, a karnitinbioszintézist, a dopamin noradrenalinná alakulását, és a kötőszövet anyagcseréjében
is jelentős szerepet játszik.
Forrás. Friss zöldségek és gyümölcsök (zöldpaprika, citrusfélék, brokkoli, burgonya, paradicsom). Hőérzékeny,
főzés hatására tönkremegy.
C-vitamin-hiány, skorbut. Primer C-vitamin- hiány (napi 10 mg alatti bevitel) helytelen táplálkozás miatt alakul
ki, szekunder módon pedig a gyomor-bél rendszer betegségei, terhesség, thyreotoxicosis, hasmenés, akut és
krónikus gyulladásos betegségek, égés válthatja ki a hiányállapotot. Dohányzás, stressz, hae- modialysis növeli
a C-vitamin-igényt. Idősekben és alkoholistákban gyakoribb.
Hiánytünetek. Fáradtság, gyengeség, ingerlékenység, súlyvesztés, myalgia, arthralgia, többszörös szálkaszerű

bevérzés a köröm distalis vége alatt, duzzadt, bíborvörös, szivacsszerű és mállékony íny, perifollicu- laris
petechiák, ecchymosisok, gyerekekben csontfejlődési zavar.
A kórképet alacsony plazma- és leukocyta C-vitamin-szint igazolja.
Túladagolás. 2 g-nál nagyobb egyszeri dózis hasi fájdalmat, hányingert és hasmenést okozhat. 3 g-nál nagyobb
dózisban a GPT-, az LDH- és a húgysavszint nő. A C-vitamin oxaláttá metabolizálódik, ezért nagy dózisban
tartósan alkalmazva vesekőképződést okoz.
8.3.3. Biotin
Vízben oldódó vitamin. A glukoneogenezisben és a zsírsavszintézisben játszik fontos szerepet. A sejtplazmában
és a mitochondriumban lévő karboxiláz enzim felszínén CO2-szállító. A leucin lebontásában is részt vesz.
Forrás. Máj, szója, borsó, gomba, tojássárgája. A tojásfehérje aridintartalma csökkenti a hatását.
Hiánya. Oka sok tojásfehérje fogyasztása, rövid bél szindróma vagy biotinban szegény parenteralis táplálás.
Hiánytünetek. Felnőttekben: depresszió, hallucináció, paraesthesia, anorexia, hányinger, erythaemasze- rű kiütés

a szem és az orr körül, a szájon, valamint a végtagokon. Gyerekekben: hypotonia, lethargia, apa- thia, alopecia,
a fülre is kiterjedő kiütés jellemző.
Mérése. A vizelet biotinszintje meghatározható.
8.3.4. Pantoténsav
A pantoténsav a koenzim A és foszfopantein része, melyek a zsírsavanyagcserében és a koleszterin-, szteroid
hormon szintézisben játszanak szerepet. Napi szükséglet 4-7 mg.
A vizeletben választódik ki.
Forrása: Máj, tojássárgája és zöldségek, gomba.
383
Paragh György
Hiánytünetek. Gastrointestinalis tünetek, depresz- szió, izomgörcs, paraesthesia, ataxia, hypoglykaemia, égő láb
szindróma.
8.3.5. Kolin
A kolin az acetilkolin, a foszfolipidek, a betain pre- kurzora. A membránok fontos struktúraanyaga. Jelentős
szerepe van a kolinerg ingerületátvitelben, a lipid- és koleszterinmetabolizmusban és a membránon keresztül
lejátszódó jelátviteli folyamatokban.
Szükséglet. A máj szintetizálja, de a felhasználás nagyobb, a felnőtt férfiak napi igénye 550 mg, nőké 425 mg.
Hiánya. A hiány zsírmájat és transzaminázszint- emelkedést hoz létre.
Túladagolás. Hypotensio, izzadás, hasmenés, nyá- ladzás lép fel, a test halszagú.
Mérés. Hiánya a plazma kolinszintjének mérése alapján állapítható meg.
8.3.6. A-vitamin (retinol)

Az A-vitamin zsíroldékony. A zöldségek az A-vitamin provitaminját, a P-karotint tartalmazzák. Ez a vékonybél-
nyálkahártya sejtjeiben a molekula közepén történő hasadás után retinollá alakul, amely ezután észterifikálódik.
A retinol, a retinaldehid, a retinsav – mindegyik hatékony. A 11-cisz-retinaldehid, az A-vitamin esszenciális
formája szükséges a normális látáshoz. A retinsav szükséges a sejtnövekedéshez és -differenciálódáshoz. Az A-
vitamin fontos a vasfelhasználásban, a humoralis és a T-sejtes immunitásban, a fagocitózisban és az NK-sejt
funkciójában. A P-karotin az A-vitamin provitaminja. 12 pg P-karotin 1 pg retinollal ekvivalens.
Forrás. Máj és hal, tojássárgája, tejszín, vaj, valamint a sötétzöld színű és a színes gyümölcsök és zöldségek.
Hiánya. A gyerekek hajlamosak A-vitamin-hiányra, mert sem az anya-, sem a tehéntej nem tartalmaz belőle
eleget. Felnőttekben hiánya a malabsorptióval járó elváltozásokban, coeliakiában, sprue-ban, rövid bél
szindrómában fordulhat elő, ezenkívül olyan gyógyszerek alkalmazásakor, melyek gátolják a zsírban oldódó
vitaminok felszívódását, mint például az ioncserélő gyanták, a neomycin. A cinkhiány gátolja a májból az A-
vitamin mobilizálását. Ezenkívül gátolja a retinol retinaldehiddé alakulását az alkohol-dehidro- genázhoz való
kötődés miatt.
Hiánya. Hiánytünetek:szürkületi vakság, conjunctiva- és a corneaszárazság, xerophthalmia, keratomala- cia, a

tüdő, a gyomor-bél csatorna és az urogenitalis rendszer hámjának keratinisatiója, fertőzésekkel szembeni
fokozott hajlam. Csecsemőkorban hasmenést is kiválthat. Néhány tanulmány felveti a P-karotin szerepét a
légzőszervi és emésztőszervi daganatok megelőzésében.
Túladagolás. Tünetei: durva szálú haj, a szemöldök kihullása, száraz, érdes tapintatú bőr, az ajkak feltöredezése,
fejfájás, gyengeség. Extrém adagok jellegzetes akut toxikus tüneteket váltanak ki: az agynyomás fokozódása,
fejfájás, szédülés, kettős látás, exfoliativ dermatitis, súlyosabb esetben halál.
Mérés. A szérumretinolszint normálisan 30-65 pg/dl.
8.3.7. E-vitamin (a-tokoferol)

Az E-vitamin antioxidáns. Gátolja az LDL és a többszörösen telítetlen zsírsavak oxidációját a membránokban,
valamint a prosztaglandinszintézist. Aktiválja a protein-kináz C-t és a foszfolipáz A2-t. Felszívódását követően a
kilomikronnal együtt a májba jut. A májban az a-tokoferol transzportfehérje segítségével a VLDL-be kerül.
Forrás. Növényi olajok (napraforgó-, kukorica-, szójaolaj).
Hiánya. Elhúzódó súlyos malabsorptióban, mint például coeliakiában vagy vékonybél-resectio után fordul elő.
Cysticus fibrosisban vagy tartós cholestasisban is kifejlődhet E-vitamin-hiány. Gyerekekben areflexia és
haemolyticus anaemia alakulhat ki. Az abetalipoproteinaemiában szenvedő egyének nem tudják felvenni és
transzportálni az E-vitamint.
Hiánya axonalis degenerációt hozhat létre a gerincvelő hátsó szarvában, ezenkívül spinocerebellaris tünetek
alakulhatnak ki, valamint perifériás neuropathia jöhet létre, melyre kezdetben jellemző az areflexia, a
384
Paragh György
mélyérzés-zavar, végül ez teljesen ataxiáig súlyosbodhat. Ophthalmoplegia, myopathia és pigmentált reti-

nopathia szintén jellemző lehet E-vitamin-hiányban.
Mérés. A diagnózis alapja a vér kis tokoferoltartal- ma, <0,5 ^g/ml vagy <0,8 mg/grammban kifejezett összlipid.
8.3.8. K-vitamin
A K-vitaminnak két természetes formája van: a K1- vitamin (fillokinon), mely főleg zöldségekben és állati
termékekben található és a K2-vitamin (menakinon), melyet a bakteriális flóra szintetizál, és a májszövetben
található. A K3-vitamin provitamin, melyet kémiai szintézissel állítanak elő, a máj alakítja át K 2-vi- taminná.
A K-vitamin szükséges a glutaminsav karboxilá- ciójához, ezen keresztül a II., VII., IX., X. alvadási faktor, a
protein C és S aktiválásához, valamint a csontfehérjék mátrixának gla proteinje és az oszteo- kalcin
képződéséhez.
Forrás. Főbb K-vitamin-források a zöld leveleket tartalmazó zöldségek, mint például a spenót, de vajban,
margarinban, májban, tejben, kávéban és húsokban is előfordul. A növényi olajokban, az olíva- és szójaolajban
nagy mennyiségben van jelen.
Szükséglet. A napi szükséglet 100 ^g.
Hiánya. K-vitamin-hiány krónikus bélbetegségekben, coeliakiában, Crohn-betegségben, obstructiv epe-

útbetegségben és vékonybél-resectio után fordulhat elő. Szulfonamidok vagy szájon át alkalmazott
antibiotikumok gátolhatják a bélben a K-vitamin szintézisét.
Hiányában fogínyvérzés, az orr, a gyomor, a bélrendszer nyálkahártyáján vérzések jelentkezhetnek.
Mérés. A K-vitamin-hiány diagnózisát a megnyúlt protrombinidő (fokozott INR) és a csökkent alvadási

faktorok alapján lehet megállapítani. A K-vitamin- szintet HPLC-vel lehet mérni.
9. Ásványi anyagok, elektrolitok, a sav-bázis

anyagcsere
9.1. Sav-bázis egyensúly
Az artériás vér pH-ja élettani körülmények között 7,3-7,45 között van. A szerves anyagok elégésekor szénsav,
kénsav, foszforsav és az anaerob anyagcsere kapcsán tejsav, valamint más organikus savak képződnek és jutnak
a vérbe. A növényi eredetű táplálékok a bázikus gyökök felhalmozódását segítik elő. A szervezet pH-jának
állandóságát a vesében és a tüdőben lévő szabályozó puffermechanizmusok biztosítják.
A sav-bázis háztartás aktuális állapotának megítélésére az artériás pH-t, a parciális CO2-nyomást és a plazma
HCO3-szintet mérjük. A vérgáz-analizátorok apH-t és a pCO2-t közvetlenül mérik, a HCO3-értéket a Henderson-
Hasselbalch-egyenlet segítségével számoljuk ki:
pH = 6,1 + [logHCO3/(0,03 x PaCO2)]
A HCO3 közvetlen meghatározására a teljes vénás CO2 mérése szolgál. A szervezet normális pH-ja mellett az
oldott CO2 szinte kizárólag HCO3 formájában van jelen. Így a teljes CO2-tartalom megegyezik a HCO3-
koncentrációval. A vérgázértékeket artériás vérből határozzuk meg, mert a vénás vér értékei megbízhatatlanok.
Amennyiben az oxigenizáció pontos értékére nincs szükség, vagy az oxigénszaturációt pul- zoximéterrel meg
lehet határozni, akkor a vénás vérminta általában elengedő információt nyújt a sav-bázis egyensúly
megítélésére, és ugyanúgy használható, mintha artériás vérből számították volna. Ennek az az oka, hogy a pH és
a pCO2 arteriovenosus különbsége kicsi és viszonylag állandó. A vénás vér pH-ja 0,03-0,04 egységgel kisebb,
mint az artériásé. A vénás vér pCO2-értéke 7-8 Hgmm-rel magasabb, mint az artériásé. A számított HCO3-
koncentráció a vénás vérben maximum 2 mmol/l-rel nagyobb, mint az artériás vérben.
Szérum-anionrés. A metabolikus acidosisok felismerését és differenciáldianosztikáját segíti. Anionrés alatt azt a

különbséget értjük, amelyet a szérum kationjainak (Na+, K+, Ca 2+, Mg2+) összkoncentrációja és a szérum
anionjai (HCO3, Cl) koncentrációösszegének kivonásából kapunk. A klinikai gyakorlatban kielégítő a (Na+) –
(HCO3) + (Cl ) számítás. A normális érték 10 meq/liter.
385
Paragh György
Alkalosis. Alkalosisról beszélünk, ha a vér pH-ja 7,45 fölé emelkedik. Abban az esetben, ha a szabályozási
mechanizmusok kielégítőek, és a vér pH-ja nem tolódik el, kompenzált alkalosisról beszélünk. Nő a vérben a
bikarbonát szintje. A szervezet a szabályozó mechanizmusok révén szén-dioxidot halmoz fel, és így helyreáll a
pH. Ebben az esetben a vérben mind a bikarbonát-, mind a szén-dioxid-koncentráció nő a normálishoz képest.
A metabolikus alkalosis oka lehet nagy mennyiségű lúgos ásványvizek, szódabikarbóna fogyasztása, illetve a
pylorus- vagy magas vékonybél-elzáródás esetén sósavvesztéssel járó hányások. A káliumvesztés szintén az
alkalosist segíti elő, mert a sejteket elhagyó 3 K+ helyébe 2 Na+ + 1 H+ kerül, ezáltal csökken az extracelluláris
tér H+-mennyisége. Ilyen esetben az alkalosis ellenére savanyú vizelet választódik ki, mert a hiányzó K+-okat a
vizeletben a H+-ok pótolják. Meta- bolikus alkalosis észlelhető COPD-s betegek kezelése során a terápia
hatására javuló légzésnél, gépi lélegeztetésnél. A szöveti hypoxiát fokozhatja, és ezáltal – úgyanúgy, mint
acidosisban – károsítja a sejtek perifériás anyagcseréjét.
Respiratorikus alkalosisban a hyperventilatio miatt a vér szabad CO 2-tartalma csökken.
Alkalosis kezdetén idegrendszeri tünetek, fejfájás, bágyadtság alakulhat ki, mely elsősorban az oxigénhiányra
vezethető vissza. Ennek eredményeként a szöveti oxigénellátás zavart szenved. A hypoxia első tünetei az
agykéreg részéről jelentkeznek. A vörösvér- testekből fölös mennyiségű klórion vándorol ki a plazmába, növeli
az ozmotikus koncentrációt, a vvt-ek térfogata a vízvesztés miatt csökken. Csökken a vér ionizált Ca2+ tartalma.
Ennek megfelelően a neuromuscularis ingerlékenység fokozódik, és tetaniás rohamok jelentkezhetnek.
Acidosis. Acidosisban a savfelesleg vagy bázishiány terheli meg a vér pufferrendszereit.
Amennyiben a pH 7,3 alá csökken, dekompenzált acidosisról beszélünk.
Metabolikus acidosis alakulhat ki diabetesben, uraemiában, nagy mennyiségű lúgos emésztőnedv vesztésekor,
hasmenésben, gyógyszer-, metilalkohol- vagy savmérgezésben. Ennek eredményeként a vér bikarbonáttartalma
csökken, és nő a CO2 mennyisége. A fokozott CO2-mennyiség hyperventilatiót vált ki, és ezáltal az alveolaris
levegő CO2-tartalma csökken. A metabolikus acidosis fokát az alveolaris levegő CO2- tensiójával
jellemezhetjük. Élettani körülmények között 35-45 Hgmm, enyhe acidosisban 30-35 Hgmm- re, súlyos
acidosisban 12-25 Hgmm-re csökken. A gyakorlatban a vérben a HCO3 szintjének csökkenése figyelhető meg.
Az acidosis rendezésében a légzésen kívül jelentős szerepe van a vesének.
Laktátacidosis (a laktátszint 5 mmol/l felett) a fokozott laktátképzés és a csökkent elimináció miatt jöhet létre.
Leggyakrabban hypoxiás állapotok (bárminemű shockállapot, szén-monoxid- és ciánmérgezés) velejárója,
ezenkívül a májműködést rontó állapotok váltják ki, mint például etanol-, metanol-, propilénglikol-, altatószer-
mérgezés, biguanidok, leukaemiák, lympho- mák, fertőzések, AIDS. A laktátszint direkt mérése hiányában
gyanúját felvetheti súlyos általános állapotú betegen metabolikus acidosis észlelése, amit nem uraemia vagy
diabetes okoz, és az anionrés megnövekedése: a szérum (Na + K) – (Cl + HCO3) > 30 mmol/l.
Respirációs acidosis jön létre megnövekedett szén-dioxid-tartalmú levegő belégzésekor, erős izommunkában,
alvás alatt, a légzőközpontot bénító mérgezésekben, emphysemában, hypoventilatio során, as- phyxiában.
Ezekben az esetekben a vér szén-dioxid- és bikarbonátmennyisége is nő. Mindaddig, amíg a bikarbonát és
szénsav aránya 20:1 és a pH nem változik, az acidosis kompenzált. Ha a bikarbonát-szénsav arány ennél
nagyobb, akkor az acidosis dekompen- zálttá válik, és a pH 7,3 alá csökken.
9.1.1. Vas
A vas a szervezet légzőfunkciójához nélkülözhetetlen elem. Egyrészt a terminális oxidációban szerepet játszó
enzimek, másrészt az oxigéntranszportot végző hemoglobin alkotórésze. A felnőtt emberi szervezet
1. 5 g vasat tartalmaz. Átlagos táplálkozás mellett az elfogyasztott vas kb. 10%-a szívódik fel.
Szükséglet. A táplálékkal bevitt napi vasszükséglet férfiakban 10 mg, nőkben 20 mg.
Forrás. A hús a vasban gazdag táplálékok közé tartozik. Fiziológiás vasforrást jelentenek még gabonafélék,
zöldfőzelékek, hüvelyesek, máj, tojás, spenót, barnaliszt.
Hiánya. Vegyes táplálkozás esetén a vasszükséglet biztosított. Túlzó diéták, elsősorban tej, tejes ételek
kizárólagos fogyasztása alimentaris vashiányt okozhat. Ennél gyakoribb, hogy a táplálékkal felvett vas a
gyomor, illetve a bél szekréciós és motilitászavara miatt nem szívódik fel kellő mennyiségben. Ez különösen
386
Paragh György
akkor figyelhető meg, amikor krónikus vérzés vagy a vörösvérsejtek fokozott pusztulása, terhesség miatt nő a
szervezet vasigénye.
A vashiányra jellemző már a hemoglobinszint csökkenése előtt is fellépő gyengeség, fáradékonyság, levertség,
nyelési panaszok, hajhullás, majd az anaemia következtében sápadt arcszín, halvány nyálkahártyák
(részletesen l. a hematológiai fejezetben).
Kalcium és foszfor: l. az endokrin fejezetben.
9.1.2. Nyomelemek
Nyomelemeknek nevezzük azokat az anyagokat, amelyek napi szükséglete 1 mg alatt van. Ezeket az emberi
szervezet szintetizálni nem tudja, de a szervezetben zajló élettani folyamatokhoz nélkülözhetetlenek, ezért
hiányuk klinikai tünetekkel jár, de túladagolásuk toxikus hatású lehet.
Cink. Fontos komponense sok metalloenzimnek, melyek a fehérje-, a DNS-, a RNS-szintézisben és ezek
stabilizációjában játszanak szerepet. A cinknek a riboszóma és a membránok struktúrájának kialakításában is
jelentős szerepe van, fontos a szteroidhormo- noknak receptorukhoz való kötődésében is, szükséges a
spermatogenesishez, a magzati növekedéshez és az embrió fejlődéséhez.
Hiánya. Felszívódását a táplálék fitin-, rost-, oxa- lát-, vas-, réztartalma csökkenti, ezenkívül a penicillinamin és
az ethambutol gátolja. Mérsékelt cinkhiány számos betegségben előfordul, így például diabetes mellitusban,
AIDS-ben, cirrhosis hepatisban, alkoholizmusban, krónikus gyulladásos bélbetegségekben, malabsorptiós
szindrómában, sarlósejtes anaemiában. A krónikus cinkhiányban szenvedő gyerekek visszamaradnak a
fejlődésben, csökken az ízérzésük, és károsodik az immunfunkciójuk. A közel-keleti országokban súlyos
cinkhiány hypogonadismushoz vezetett, melyet a haj hypopigmentatiója kísért.
Hiánytünetek: hasmenés, alopecia, izomtömegcsökkenés, depresszió, ingerlékenység, a végtagokon és arcon

jelentkező vesicularis és pustularis elváltozások hámlással és erythemával.
A diagnózis a szérum cinkmeghatározásával igazolható, amely kisebb mint 12 ^mol/l (70 ^g /dl). Terhesség és
fogamzásgátlók csökkenthetik a szérum- cinkszintet, hypalbuminaemia szintén cinkhiányt válthat ki. Akut
stresszállapotban a cink a szérumból a szövetekbe kerül.
Toxicitás. Nagy mennyiségű cink felvétele hányingert, hányást, lázat, légzőszervi betegséget, nagyfokú nyála-
dzást, izzadást és fejfájást válthat ki. A krónikus cinktúladagolás immunfunkció-csökkenést és hypochrom
anaemiát válthat ki a következményes rézhiány miatt.
Réz. Számos enzim – aminooxidáz, ferrooxidáz (cöruloplazmin), citokróm-C-oxidáz, szuperoxid- diszmutáz és

dopamin-hidroxiláz – alkotórésze. A réz a vasmetabolizmusban, a melaninszintézisben, a központi idegrendszer
funkciójában, valamint az elasztin és a kollagén közötti keresztkötésekben és a szuper- oxidgyökök fellelésében
játszik jelentős szerepet.
Forrás. A máj, az agy, a belszervek, a magvak és a kagylók nagy mennyiségben tartalmaznak rezet. A diétás
rézhiány ritka.
Hiánya. A rézhiány anaemiát okoz malabsorptiós, nephrosis-szindrómában és olyan Wilson-szindrómá- ban

szenvedő betegekben, akik krónikusan nagy mennyiségű cinkkezelésben részesülnek, mivel a cink gátolja a réz
felszívódását.
Mérés. A rézhiány diagnózisát a szérum réz- és a cöruloplazminszintjének meghatározásával igazolhatjuk: ha a

szérumréz értéke kisebb mint 65 ^g /dl és a cöruroplazminszint kisebb mint 18 mg/dl. Terhességben és stressz-
szituációkban a rézszint emelkedik, mivel a coeruroplazmin akut fázis fehérje, és a keringő réz 90%-a a
cöruroplazminhoz kötődik.
Toxicitás. A rézmérgezés véletlenszerű. Súlyos esetben veseelégtelenség, májelégtelenség és coma alakulhat ki.
Wilson-betegségben a rezet transzportáló ATP7B gén mutációja miatt a réz felhalmozódik a májban és az
agyban, a szérumszint alacsony, és csökken a cöruloplazminszint. Kayser-Fleischer-féle cor- nealis gyűrű
látható, mely a cornea szélén helyezkedik el. Nem mindig teljes, és lehet csak egyoldali. Jelenléte bizonyosan
réslámpával állapítható meg. Néha „sunflower‖ (napraforgó-) cataracta fordul elő.
387
Paragh György
Szelén. A glutation-peroxidázban található, mely védi a fehérjéket, a sejtmembránt, a lipideket és a nuk-

leinsavakat az oxidációtól. Szelenocisztein a dejodi- náz enzimben is található, amely a tiroxin trijódtiro- ninná
való alakulását segíti elő.
Forrás. Húsokban, növényekben, tengeri élőlényekben nagy a szeléntartalom.
Szükséglet. A szelén napi bevitele 20 ^g alatt van.
A jódbevitel csökkenése tovább rontja a szelénhiányból fakadó klinikai tüneteket.
Króm. Elősegíti az inzulinreceptor által közvetített szignálfolyamatot, ezáltal javítja az inzulin hatását
károsodott glukóztoleranciában.
Forrás. Gomba, hús és a gabonafélék tartalmaznak nagy mennyiségű krómot.
Króm adása a lipidszinteket javítja.
Az acélgyártásnál képződő krómium-6 tüdőcarci- nomát, valamint máj-, vese- és központi idegrendszeri
károsodást okoz.
Fluor. A fluor funkciója az emberi szervezetben nem ismert teljesen, de a fogak és a csontok struktúrájának
fenntartásában jelentős szerepet játszik. A felnőttkori fluorosis a fogak márványozott, lyukacsos elváltozását
hozza létre csontelváltozással együtt.
Magnézium. Magnézium- és molibdénhiányt néhány genetikai betegségben írtak le. A magnézium specifikus
enzime a magnézium-szuperoxid-diszmu- táz.
Hiánya. A magnézium hiánya a csontok demine- ralizációjához, növekedéskárosodásához, ataxiához és

görcsökhöz, valamint ritmuszavarhoz vezet. A molibdén a szulfid- és xantinoxidázt aktiválja. Hiányában agyi és
csontrendszeri károsodások figyelhetők meg.
388
vérképző rendszer és a véralvadás –
Udvardy Miklós
A hematológia a vérképző és a véralvadási rendszer betegségeivel foglalkozik. A fogalmak könnyebb megértése
céljából először röviden tárgyaljuk a vérképző rendszereket.
1. A vérképző sejtrendszerek
A vér alakos elemei közös előalakból (prekurzor sejtből), a haemopoeticus őssejtből keletkeznek. A hae-
mopoeticus őssejtek az embrionális őssejtnél ugyan már differenciáltabbak, de a mégis sokféle szövet képzésére
alkalmas, ún. multipotens szomatikus őssejtek közé tartoznak.
A felnőttkori haemopoesis a vörös csontvelőben megy végbe. Egyes betegségekben (például myelofibrosis) a
vérképzés extramedullarisan is zajlik, elsősorban a májban vagy a lépben. A haemopoeticus őssejt citokin-,
illetve humoralis hatásokra differenciálódik lymphoid, erythroid, megakaryocyta, granulocyta- macrophag,
monocyta irányokba. A sejtek képződését humoralis és sejtes növekedési (kolóniastimuláló) faktorok
(citokinek) szabályozzák.
A korai differenciáció során a sejtvonal kettéválik myeloid és lymphoid típusú elsődleges őssejtekre. A myeloid
őssejtből további differenciálódást követően erythroid, granulocyta-macrophag, illetve megakaryoblast
kolóniaképző sejtek keletkeznek. A normális haemopoesis vázlatát szemlélteti a 16/1. ábra.
15/8. ábra a, b, c. Porphyria cutanea tarda bőrelváltozásai a Hypertrichosis b Bulla, erosio és pörk cHegesedés
1.1. Myeloid differenciáció

1.1.1. Erythropoesis
Az oxigénellátás csökkenése a vesében erythropoe- tintermelést vált ki, és ez serkenti a vörösvérsejtek képzését.
Normális körülmények között a csontvelőből csak érett vörösvérsejtek kerülnek a keringésbe, közöttük a csak
speciális festéssel elkülöníthető, kevés maganyagot még tartalmazó reticulocyták.
Az érett vörösvérsejtnek nincs magja, alakja bi- konkáv korongra emlékeztet. A sejt átmérője átlagosan 8 pm,
vastagsága 2 pm, a sejtek térfogata átlagosan (mean corpuscular volumen, MCV) 90 fl. Az érett vörösvérsejt
389
16. FEJEZET – A vérképző rendszer
és a véralvadás – Udvardy Miklós
könnyen és rugalmasan változtatja alakját. Élettartama 90-120 nap. A vörösvérsejt felszínén vannak a
vércsoportokhoz tartozó antigének, mintegy 300.
A vörösvérsejt állományának harmadát az oxi- géntranszporter fehérje, a 64,5 kD molekulatömegű hemoglobin

teszi ki. Négy polipeptidláncból épül fel: 2-2 a- és P-globin rész (a2P2-konfiguráció). Mindegyik polipeptidben
egy-egy aktív hemcsoport helyezkedik el. A normális vörösvérsejt átlagosan kb. 32 pg hemoglobint tartalmaz
(mean cell hemoglobin, MCH). A hemoglobinszintézishez megfelelő vaskínálat, protoporfirin- és
globinszintézis egyaránt szükséges. Felnőtt globinstruktúrája 96-97%-a a-globin, a fennmaradó rész tipikusan P-
globin. Csak egész kis részt tehet ki a foetalis hemoglobin (hemoglobin F) és az A2.
A vörösvérsejtképzés üteméről (normális, hypo- vagy hyperregenerativ) a legegyszerűbben a reticu- locytaszám

tájékoztat. A szolubilis transzferrinreceptor szintje is emelkedhet hyperregenerativ vérképzésben. A
vörösvérsejtek fokozott destrukciója haemoly- sisként jelenhet meg, a bilirubin-, urobilinogén-, LDH-aktivitás,
illetve a haptoglobin szintjének csökkenése informálhat, a regenerációt a reticulocytaszám- szaporulat jelzi.
Esetenként fontos lehet az erythropoetin szintjének ismerete is.
1.1.2. Granulopoesis
A granulopoesis során keletkeznek a normális neutrophil, eosinophil vagy basophil granulocyták, a monocyták
és a macrophagok. A myeloid differenciá-
ció folyamatában legfontosabb a granulocyta-kolónia- stimuláló faktor (G-CSF), illetve a granulocyta-mac-

rophag kolóniastimuláló faktor (GM-CSF). A granu- locytadifferenciálódási sor tagjai: myeloblast (ez általában
még hordozza a CD34 őssejtmarkert), mely promyelocytán keresztül myelocytává érik. A neutrophil,
eosnophil vagy basophil forma a myelocyta stádium osztódása során különül el, és fokozatosan megjelennek a
perifériás vérből ismert érett formák. A myeloid differenciálódást sematikusan a 16/2. ábra mutatja be.
Az érett granulocyták fontosabb funkciói: szöveti migráció, fagocitózis, a citoplazma granulumainak

exocytosisa és antigénprezentáció. E sejtfunkciók hiánya (agranulocytosis, aplasticus anaemia) súlyos esetben
az immunvédekezés közel teljes összeomlását eredményezheti.
16/1. ábra. A normális haemopoesis vázlata (CFU: colony-forming unit)
1.1.3. Thrombopoesis
A thrombocyták száma normálisan 100-300 G/L, élettartamuk 9-10 napra tehető. A képzés helye felnőttkorban a
csontvelő, a thrombocyták sequestratiója nyugalmi körülmények között a lépben, macrophagokban folyik. A
diffúz intravascularis alvadékképzés súlyosabb eseteiben (akut DIC, Moschcowitz-szindróma) a thrombocyták
felhasználódhatnak a kiserekben, intra- vascularisan is, és súlyos thrombocytopenia alakul ki.
A thrombocytaképzés leginkább specifikus faktora a thrombopoetin. A megakaryocyta a legnagyobb tömegű

haemopoeticus sejt, mérete kb. 11 000 fl, a sejtmag nélküli vérlemezke mérete 4-8 fl. A vérlemezkék
390
legfontosabb funkciói a haemostasis működéséhez kapcsolódnak A vérlemezke-adhézió, -aggregáció zavarai

normális thrombocytaszám mellett is súlyos vér- 16/2. ábra. A myeloid differenciálódás sémája zékenységet
idézhetnek elő. A thrombocytáknak fontos szerepe van az artériás érbetegségek, coronariasclerosis, stroke
kialakulásában és progressziójában. A nagy thrombocytaszámmal járó állapotokban a kis- artériák
keringészavara mellett időnként súlyos vérzékenység is kialakulhat (nagyszámú, de nem igazán jó minőségű
thrombocyták).
1.1.4. Lymphopoesis
Az őssejtből a csontvelőben a T- és B-lymphocyta sejtvonal differenciálódása és érése egyaránt bekövetkezhet.
A csontvelői korai T-sejt-prekurzorok a thymus- ba vándorolnak, ahol immunkompetens T-sejtté érnek, mely
sejtek egyik legfontosabb tulajdonsága a saját és az idegen antigének elkülönítésének képessége.
A B-sejtek (B = bursa) differenciálódása, képződése a csontvelőben, a nyirokcsomókban és a lépben megy

végbe. A differenciált B-sejtvonal sejtjei többek között az antitestképzést, a humoralis immunitást és az
antigénprezentációt biztosítják.
A lymphoid sejtek komplex proliferációs és többszörös differenciációs folyamaton esnek át, ezt a megmegújuló
antigénstimulusok aktiválják, azaz ez antigénfüggő klonális fejlődési és érési folyamat. A diffe- renciációs
folyamat során a immunglobulin-génátren- deződés révén alakul ki a lymphocyták antigénspecifikus
válaszkészsége, más szóval antigénekre specifikus lymphocytaklónok képződnek.
Az ismételt antigénstimulusok hatására az adott antigénre specifikus receptorstruktúrák alakulnak ki, majd a
sejtes differenciáció érett B-sejtek és antitesttermelő plazmasejtek, valamint effektor T-sejtek (például natural
killer, ölősejtek) kifejlődéséhez vezet. Ezen effektor sejtek mellett megjelennek az ún. memóriasejtek is, ezek
különlegesen hosszú élettartamú (CD5-pozitív B-tulajdonságú) sejtek.
A B-sejt-funkciókat a helper tulajdonságú T-sejtek serkentik, a szuppresszor tulajdonságúak gátolják. A T-sejtek

egyben az immunitás effektor sejtjei is. Ez utóbbi fontos a késleltetett típusú hiperszenzitivitási reakciók, a
citotoxikus reakciók, a graftkilökődés, a tumorimmunitás szempontjából. A T-sejtek szerepe döntő az
antigénfelismerésben, a saját és idegen antitestek közti különbségtételben. A T-sejtek antigénfelismerő
receptorai a hisztokompatibilitási molekulákhoz (MHC, illetve HLA-A, HLA-B, HLA-DR) kapcsoltak. A T-sejt
a normális saját MHC-t és az attól való eltérést érzékeli.
Idegen antigén hatására a T-sejtek a fagocitózist és a B-sejteket serkentő, további T-sejteket odavonzó ci-
tokineket választanak el. A megfelelő immunválasz és antigénelimináció után a T-szuppresszor funkció
lelassítja, megállítja a további immunválaszt.
A legkoraibb, többnyire mikroszkóppal is azonosítható lymphoid prekurzor a lymphoblast, viszonylag nagy sejt,
melynek magja általában egy, élesen körülhatárolt nukleoluszt tartalmaz. Hagyományos morfológiával
felismerhető köztes érési forma a prolymphocy- ta (nagy plazmájú lymphoid sejt, nukleolusz nélkül), illetve
differenciált kis lymphocyta. Jól felismerhető hagyományos morfológiával a plazmasejt is. A T- és B-
lymphocyta sejtvonal tagjai fénymikroszkóppal nem különíthetők el, azonosításuk sejtfelszíni markerek
vizsgálatával lehetséges.
A már érettebb pre-B-sejt általában CD19, HLA- DR, CD34, CD38 és CD10 felszíni markerekkel jellemezhető.
A további érés folyamán megjelenik a CD20-pozitivitás. Az érett, antigénstimuluson átesett B-sejt felszínén a
többi immunglobulin-alosztály is kimutatható, és megjelenik a CD23-pozitivitás (az IgE Fc-receptora).
A plazmasejtek morfológiája jól ismert, jellegzetes. Fontos a citoplazmatikus immunglobulin-pozitivitás és az

erőteljes CD38 felszíni expresszió. A T-sejtvonal legkoraibb és egyben standard markere a CD7-poziti- vitás. A
CD3 az érett T-sejtekre jellemző. Az érett Tsejt CD1-5- és CD7-pozitív, és jellegzetesen egy időben mutatható
ki a CD4- és a CD8-pozitivitás.
2. Laboratóriumi és eszközös vizsgálatok

2.1. A vérkép
391
A vérkép a perifériás vérben lévő alakos elemek mennyiségi viszonyairól és megoszlásukról tájékoztató
vizsgálat összefoglaló neve. Vizsgálatát EDTA-s csőbe vett éhgyomri vénás vérmintából hematológiai
automatával végzik, amit kiegészít a vérkenet mikroszkópos vizsgálata.
Az automata közvetlen méréssel, illetve az azokból számítással a következő paramétereket adja ki:
• Vörösvérsejtszám (red blood cell, RBC).
• Fehérvérsejtszám (white blood cell, WBC).
• Thrombocytaszám (platelet, PLT).
• Hemoglobinkoncentráció (Hgb).
• Haematocrit (packed cell volume, PCV).
• Átlagos vörösvérsejt-térfogat (mean corpuscular volume, MCV).
• Az átlagos vörösvérsejt hemoglobintartalma (mean corpuscular hemoglobin, MCH).
• Az átlagos vörösvérsejt hemoglobinkoncentrációja (mean corpuscular hemoglobin concentration, MCHC).
• Vérlemezke-térfogat (mean platelet volume, MPV).
• A vörösvérsejtek méretbeli heterogenitását (anisocytosis) jellemző megoszlási szélesség (red cell
distribution width, RDW).
• Thrombocytamegoszlási szélesség (platelet distribution width, PDW), mindkettőt grafikus ábrázolásban is, a
normális eloszlási görbével együtt.
Az automaták által megadott fehérvérsejt-megoszlást csak tájékoztató jellegűnek (szűrővizsgálatként) szabad

elfogadni, nem helyettesítik a festett vérkenet mikroszkópos vizsgálatával számolt kvalitatív vérképet (l.
lejjebb), mert egyes anomáliák, rendellenességek az automatákkal nem értékelhetők helyesen (például magvas
vörösvérsejtet lymphocytának érzékelhetnek). Egyes készülékek a sejtek differenciálását a sejtméret és a
mieloperoxidázfestődés alapján is elvégzik, ami már megbízhatóbb. A legfontosabb hematológiai paraméterek
felnőttkori referenciatartományát a 16/1. táblázat tartalmazza.
17.1. táblázat - 16/1. táblázat. A legfontosabb hematológiai paraméterek felnőttkori

referenciatartománya
Fehérvérsejtszám 4,8-10,8 G/L
Vörösvértestszám nő: 4,2-5,4 T/L férfi: 4,7-6,1 T/L
Hemoglobin nő: 120-160 g/L férfi: 135-170 g/L
Haematocrit nő: 0,36-0,48 férfi: 0,40-0,52
MCV 80-99 fl
MCH 27-31 pg
MCHC 305-355 g/L
RDW 11,5-14,5%
RDW-SD 37-54 fl
392
Thrombocytaszám 150-400 G/L
MPV 7,2-11,1 fl
PDW 9-13 fl
P-LCR 13-43%
Neutrophil 40-74%
Lymphocyta 19-41%
Monocyta 3,4-9%
Eosinophil 0,1-5%
Basophil 0,1-1,5%
Közepes méretű sejtek 3,6-14,5%
Reticulocyta 0,4-1,7%
Nagy festetlen sejtek 0-4%
Neutrophil 1,9-8,0 G/L
Lymphocyta 0,9-4,44 G/L
Monocyta 0,16-0,88 G/L
Eosinophil 0,01-0,6 G/L
Basophil 0,01-0,2 G/L
Közepes méretű sejtek 0,18-1,68 G/L
Reticulocyta 19-77 G/L
Nagy festetlen sejtek 0-0,4 G/L
Átlalános peroxidázindex (—10)—(+10)
Lebenyezettségi index >1,9
2.1.1. Perifériás vérkenet, kvalitatív vérkép

Perifériás vérkenet. A vérsejtek morfológiai sajátságainak és minőségi összetételének (kvalitatív vérkép)
értékeléséhez vérkenetet kell készítenünk. A jól összekevert EDTA-s vérmintából egy cseppet (vagy
ujjbegyszúrásból kiserkedő vércseppet) helyezünk a tárgylemez egyik végéhez közel, egy másik tárgylemez
keskenyebbik végét kb. 45°-os szögben a vér- cseppre helyezzük, ekkor a vércsepp a felső tárgylemez széle alatt
széthúzódik. Ezután a felső tárgylemezt az alsó távolabbi vége felé toljuk, miközben az maga mögött az alsó
tárgylemezen széles, egyenletes vérfoltot hagy. Levegőn szárítás és May-Grünwald- Giemsa pánoptikus festés
után a kenetet fénymikroszkóppal, immerziós nagyítással értékeljük.
Vörösvérsejtek:
393
• Méret: normo-, macro-, microcyta, ha méretük nem egységes: anisocytosis.
• Festődés: a sejt hemoglobintartalmával arányos: normo-, hyper-, hypochromia.
• Alak:
• nagyfokú variabilitás: poikilocytosis,
• basophil punctatio figyelhető meg vashiányban, ólommérgezésben,
• tárcsa, céltábla (target) alakú vörösvérsejtek a hyperregenerativ vörösvérsejtképzés jelei, például

thalassaemiákban.
• Howell-Jolly-test: egyes vvs-ekben lila pöttyként látható magmaradvány; a lépműködés hiányát jelzi, például
splenectomia után.
• Heinz-test (haemolyticus anaemiában).
• Fragmentocyta: apró, szabálytalan vvs-formák (DIC-, TTP, illetve myleofibrosis esetén).
• Normoblastok (magvas vörösvérsejtek) jelennek meg súlyos haemolysisben vagy myeloproliferativ

betegségekben.
Fehérvérsejtek. A különböző fehérvérsejttípusok megoszlásának vizsgálatához a kenetet szisztematikus

pásztázással tekintjük át (meander-vonal szerint: a tárgylemezen keresztben haladunk a vérfolt szélétől a másik
széléig, majd kissé oldalt menve indulunk visszafelé).
Kvalitatív vérkép. Száz fehérvérsejt megtekintése alapján értékeljük a granulocyták megoszlását: me-
tamyelocyta – érett sejt – eosinophil – basophil – lymphocyta – monocyta. A kenet vizsgálata specifikusabb
eredményt ad, mert a kóros sejtformák egy részét az automaták nem ismerik fel.
A perifériás vérben egészséges körülmények között nem mutatható ki a metamyelocytáknál (Jugend, Stab)
fiatalabb sejt (például myelocyta). Balra tolódásról beszélünk, ha a metamyelocyták aránya felszaporodik,
például bakteriális infekciókban. Ilyenkor a neutrophil segmenteknek a szokásosnál intenzívebb granulációja is
megfigyelhető (toxikus granuláció).
A kvalitatív vérkép arányeltolódásait csakis a fe- hérvérsejt-granulocytaszám figyelembevételével szabad

megítélni: például egy 80%-os lymphocyta és 20% graulocyta arány 10,0 G/l fvs-szám esetében abszolút
sejtszámban 6,4 G/l lymphocytát jelent (lymphocytosis), 3,6 G/l granulocytával (ami nem kórosan kevés).
Ugyanez a kvalitatív megoszlás 2,0 G/l fvs- szám esetén egészen más jelentőségű: a kalkulált 1,6 G/l abszolút
lymphocytaszám normális, ugyanakkor a 0,4 G/l granulocytaszám már agranulocytosisnak felel meg!
Kóros fehérvérsejtfomák:
• Pelger-Hüet-féle maganomália (a csak kétlebenyű granulocytamag súlyzóra, pápaszemre emlékeztet)

veleszületett formája klinikai jelentőség nélküli, a szerzett forma azonban myelodysplasiás jelnek számít.
• Éretlen sejtek megjelenése lehet reaktív eltérés (bakteriális infekciók nagy részében például) vagy proliferatív
betegség (például leukaemia) következménye.
• Atípusos lymphocyták, illetve monocytoid sejtek (ún. „virocyták‖) jelennek meg lymphotrop
vírusfertőzésekben (például mononucleosis infectiosa).
Thrombocyták. Jól látszanak a kenetben, méretbeli vagy alaki eltéréseik is megfigyelhetők. Óriás throm-
bocytákat láthatunk például myelofibrosisban.
2.2. A csontvelő vizsgálata

A csontvelővizsgálat alkalmas a perifériás vérképből kellően meg nem állapítható vérképzési betegségek
(myeloproliferativ vagy cytopeniával járó állapotok) felismerésére, differenciáldiagnosztikájukra, súlyosságuk
és prognózisuk megítélésére, illetve arra is, hogy a lymphomák járnak-e csontvelői érintettséggel. Ritkábban
394
solid tumorok metastasisai, fertőző betegségek kórokozói is kimutathatók a csontvelőből. A csontvelői

mintavétel relatíve kevéssé invazív jellegű.
2.2.1. Csontvelő-aspiratio
Leggyakrabban a sternumpunkciót alkalmazzuk, de ugyanevvel a technikával nyerhetünk csontvelőt a crista
ileiből is, annak is leginkább a hátsó felső töviséből (spina iliaca posterior superior), kisgyermeknél a tibia
tuberositas patellae alatti részéből. Az aspirált anyag alkalmas a csontvelői sejtek megoszlásának és
morfológiájának tanulmányozására, mikrobiológiai vizsgálatra.
2.2.1.1. A sternumpunkció kivitele
Lehetőleg egyszer használatos punkciós tűt vegyünk. Ez lényegében egy erős, mandrinnal kitöltött lumenű tű,
amelyen a beszúrás mélységét beállító szabályozó van, és a mandrin kihúzása után fecskendőt tudunk
rászorítani.
A hanyattfekvő betegen kitapintjuk az angulus sterni Ludovicit, és ez alatt néhány centiméterrel, a

középvonalban végezzük a helyi érzéstelenítést: 2 ml-es fecskendőbe lidocaint szívunk fel, vékony tűt erősítünk
rá, majd a bőrt a kiválasztott hely két oldalán a másik kezünk hüvelyk- és mutatóujjával rögzítjük, és a bőrt a
tűvel átszúrva, befelé haladás közben kezdjük a lidocaint befecskendezni. A fecskendőt a sternumra merőlegesre
fordítjuk, és rászúrunk a csontra (ez meglehetősen érzékeny), így további érzéstelenítőt fecskendezünk a
periosteumba. A tűt kihúzzuk, és legalább öt percet várunk. Sajnos a csontot és a velőűrt nem tudjuk
érzésteleníteni.
Az aspiratiós tűn beállítjuk a kívánt mélységet (általában 15 mm a megfelelő), majd a beszúrási hely mellett a
bőrt ismét ujjainkkal fixálva-ellentartva, a sternum felszínéhez képest kb. 45°-os szögben a bőrt átszúrjuk. A
betegnek ez nem okoz fájdalmat. A tűt a sternumhoz képest merőlegesre állítjuk, hegyét a középvonalban a
csontra rátartva határozott mozdulattal átszúrjuk az elülső corticalisállományt. Enyhe zökkenés és a beteg
fájdalomreakciója jelzi, hogy a velőűrbe jutottunk. A mandrint kihúzzuk, és egy új 2 ml-es fecskendőt illesztünk
szorosan az aspiratiós tű végére, miközben a beteget igyekezzünk megnyugtatni, hogy most még rövid ideig
fájdalmat érez, és készen vagyunk. Eközben a fecskendő dugattyúját megszívjuk (általában 1 ml-ig elég), ez a
betegnek rövid tartamú fájdalomat okoz, ugyanakkor a fecskendőben véres anyag megjelenését látjuk. A
fecskendő dugattyúját helyzetében megtartva a fecskendőt és az aspiratiós tűt együtt kihúzzuk a betegből, a
sebre nyomókötést helyezünk, és több percen át erősen rányomatjuk. A fecskendőből a nyert anyagot késedelem
nélkül tárgylemezre, illetve mikrobiológiai, áramlási citometriai vagy citogenetikai vizsgálathoz megfelelő
tartályba kifecskendezzük.
A kenetkészítéshez a tárgylemezre fecskendezett anyagról a vért a tárgylemezt kissé oldalra fordítva gézlapra
vagy nedves vattára folyatjuk, vigyázva, hogy a tárgylemez közepén ekkor előbukkanó kis sárgásfehér csomók,
a csontvelőszigetek ne ússzanak el a vérrel. Tárgylemez sarkával felfogunk egy-egy ilyen szigetet, és a másik
kezünkben tartott tárgylemezre helyezzük, majd a másik tárgylemezt erre ráfektetjük, mutatóujjunk begyével
finoman rányomva, és a két tárgylemezt széthúzzuk. A csontvelőkenet ovális foltként marad a lemezen, fény
felé tartva halvány téglavörös udvarral (vér) körülvett, zsíros fényű, csaknem színtelen területet látunk.
Igyekezzünk minél több csontvelőszigetet kikenni több tárgylemezre, gyorsan, mielőtt az anyag alvadni kezd. A
lemezeket betegazonosító jelzéssel ellátva tárgylemeztartóban haladéktalanul laboratóriumba juttatjuk festésre.
A szabályszerűen, gyors és határozott mozdulatokkal végrehajtott csontvelő-aspiratio kis traumával jár, ha a

beteget a fájdalmas pillanatokra előre figyelmeztetjük, felesleges aggodalmát eloszlatjuk, és így a betegség
lefolyása alatt felmerülő ismételt beavatkozást nem fogja megtagadni. A punkciós tű fúró mozdulatokkal való
forgatása a csontlemez átszúrására felesleges fájdalmat okoz a betegnek, ezért kerülendő.
Az ismertetett módon általában könnyen nyerünk a feldolgozáshoz elégséges csontvelőt. Nem kell a fecskendő
dugattyúját végighúzni sem, amikor a fecskendőben az anyag megjelenik, a tű üregében már elegendő anyag
van. Vigyázni kell, hogy a tű kihúzásakor a dugattyú ne csússzék vissza. Csontvelői túlpro- dukciós
állapotokban a csontvelő szinte kibuggyan a beszúráskor.
Ha nem nyerünk anyagot a fecskendő többszörös vagy erőteljesebb megszívására sem (száraz csapolás, puntio
sicca, dry tap), annak több oka lehet:
395
• A tű hegye nem jutott be a velőűrbe (nagyon kicsire állítottuk a mélységet). A tű hegye a sternum hátsó
corticalisáig gyakorlatilag nem juthat el, extrém ritka esetben azonban a sternum középvonalában csontos
septum lehet.
• A tű ürege eltömeszelődött: a mandrin a beszúrás közben visszacsúszott és a tű hegyét csontszilánk tömi el.
• A csontvelő kóros oknál fogva nem aspirálható, például súlyos csontvelői aplasia, myelofibrosis esetén, vagy
solid tumor tölti ki a velőűrt.
• Márványcsontbetegségben aspiratiós biopsziával ne is kísérletezzünk (a csont röntgenfelvétele kimutatja).
Ha a nyert anyagban nincsenek csontvelői sejtek, csak vér (véres csapolás, blood tap), az csontvelői hypo- vagy
aplasia jele is lehet, de technikai okból is előfordul: túl erős szívás miatt az anyag vérrel erősen felhígul, és a
néhány csontvelősziget „elvész‖ az anyagban.
2.2.2. Csontvelő-biopszia
Csontvelő-biopsziát végzünk a csontrendszer vizsgálatán kívül hematológiai célból, ha a csontvelő aspi-
ratiójával nem nyerünk értékelhető anyagot, vagy a csontvelő térbeli struktúráját is tanulmányozni akarjuk.
2.2.2.1. Yamshidi-technika
Egyszerű, gyakorlatilag percutan eljárás, amit a sternumpunkciós tűnél nagyobb kaliberű és hosszabb csőszerű
eszközzel végzünk a csípőlapát elülső vagy hátsó tövise területéből. Ez utóbbi helyen a corticalis csontállomány
valamivel vékonyabb és a csípőlapát szélesebb, innen a beteg oldalt vagy hason fekvő helyzetében végezzük a
beavatkozást, amit a beteg nem lát. Mindezekért a hátsó behatolás előnyösebb. A ster- numpunkciónál leírt helyi
érzéstelenítés után a bőrön szikével létesített kis nyíláson át dugjuk be az eszközt, szilárdan a csont felszínére
nyomva, a csípőlapát két lemeze közötti síkban jobbra-balra forgatva átfúrjuk a corticalist, majd a mandrint
kihúzva, most már csak egy irányban tengelye körül forgatva az eszközt haladunk előre. Mintegy 3 cm
megtétele után az eszközt ellenkező irányba forgatva lassan kihúzzuk a betegből, a behatolás helyére
nyomókötést helyezünk. A tűből a csonthengert a kinyomórúddal tárgylemezre toljuk, egy másik tárgylemezt
ráfektetve a csontdarabot citológiai vizsgálathoz két lemez között meghengerítjük, majd fixálóoldatba helyezzük
szövettani feldolgozáshoz.
A beavatkozást gyorsan kell végezni, mert a corticalis átfúrása és a csonton belüli manipuláció kissé fájdalmas.
Súlyos osteoporosis vagy osteomalacia esetén a beavatkozás sikertelen lehet, mert a tű csak tolja maga előtt a
gyenge csontállományt (a csont gyengeségét már a corticalis átfúrása közben is érezhetjük).
2.2.3. A csontvelővizsgálat eredményének értékelése

Az aspirátumból készült kenet May-Grünwald- Giemsa pánoptikus festésével először megvizsgáljuk a
csontvelőszigetek jelenlétét, megbecsüljük átlagos sejttartalmát (cellularitás) és a zsíros területek jelenlétét. Az
utóbbi hiánya hypercellularitas mellett myeloproliferativ betegség jele, míg a kis cellularitas, nagy zsírtartalom a
haemopoesis hypoplasiás, aplasiás jellegére utal. Ezután elemezzük az erythropoesis, granulopoesis,
thrombocytaképzés prekurzor, progenitor formáit, a lymphoid elemek jelenlétét, esetleges szaporulatát és e
sejtvonalak egymáshoz viszonyított arányát, hogy mennyire proporcionális a vérképzés.
Egészséges emberben az erythropoesis normoblastos (sok az érett vörösvérsejthez hasonló, de kompakt, kerek
magot tartalmazó sejt), ettől eltér például a nagy méretű megaloblast (anaemia perniciosában). A granulopoesis
teljes érési sorát látjuk egészséges személyben, és a myeloblastok aránya 5% alatt marad.
A megakaryocyták a többi sejtnél jóval nagyobbak, kis nagyítással is könnyen és jól felismerhetők.
Thrombocytopeniás állapotban a jó megakaryocyta- szám (például immun-thrombocytopenia, DIC) mellett
alakult ki vagy képzési zavar következményeként. A lymphocytás, plasmasejtes szaporulat vagy infiltrá- ció
lymphoproliferativ betegség csontvelői manifesta- tiójára utalhat. Solid tumorok metastasisait „idegen sejtek,
sziget‖ formájában ismerhetjük fel.
A haemopoeticus őssejtek mikroszkópos morfológiával nem ismerhetők fel (jellegtelen, a kis lympho- cytára,
monocytára hasonlító sejtek), de immunfeno- típus-analízissel, monoklonális antitest vizsgálat számára jól
azonosíthatók CD34-pozitivitásuk alapján. Ez teremt alapot felismerésükre, illetve az őssejtgyűjtési eljárásokra.
A csontvelői sejtek arányát foglalja össze a 16/2. táblázat.
396
További festési eljárásokat és citokémiai módszereket használunk a progenitor (differenciálatlan megjelenésű

blast) sejtek felismerésében. A szudán-fekete és mieloperoxidáz festés a myeloid sejtekre pozitív. A monocytoid
jellegre a naftilacetát-észteráz-, P-glu- kuronidáz-reakció utal. A perjódsavas Schiff-reakció (PAS) pozitivitása
és sejten belüli megjelenése lymphoid prekurzorokat azonosíthat.
Csontvelő-aspirátum segítségével csontvelői sejtek immunfenotípus-analízise (flow-cytometria), illetve

citogenetikai (kariotípus-), hibridizációs (például FISH) vagy molekuláris biológiai (például PCR) vizsgálatok is
lehetségesek. A morfológia, az immunfeno- típus és a citokémiai reakciók együttes értékelésére kell
törekednünk.
A csontbiopszia során késztett hengerlenyomati készítmények is az aspiratiós kenetekéhez hasonlóan festhetők.

A csontbiopsziás anyag szövettani feldolgozása pontosabb képet ad a csontvelő térbeli struktúrájáról,
érrendszeréről.
17.2. táblázat - 16/2. táblázat. A sejttípusok százalékos megoszlása egészséges

csontvelőben
Sejttípus Jelenlét a csontvelőben (%)
Erythroid progenitorok Myeloblast Promyelocyta 20-25

Myelocyta Metamyelocyta
1-2
Érett granulocyta
2-5
Érett, kis lymphocyta Plazmasejt
10-15
10-20
20-30
5-15
2.3. A véralvadás vizsgálata

A haemostasis bonyolult mechanizmusa és egyensúlya biztosítja azt, hogy az erekben a vér folyékony
állapotban maradjon, de érsérüléskor alvadék keletkezzék, és a vérzés csillapodjék és megszűnjék. A hae-
mostasis rendszerében sejtes elemek (például endothelium, thrombocyták) és plazmatikus tényezők vesznek
részt. A plazmatényezők közül a legfontosabbak az alvadási faktorok, a fibrinolysis fehérjéi és a természetes
antikoaguláns tulajdonságú molekulák.
A vérlemezke és az érfal kölcsönhatásainak elégtelen volta (például thrombocytopenia) vérzékenységet,

megnyúlt vérzési időt eredményez. A kölcsönhatás másik, gyakori zavara a fokozott vérlemezke-aktivá- ció,
ami valószínűleg hozzájárul a fokozott artériás thrombosishajlamhoz és az arteriosclerosis progressziójához.
A coagulopathiák a véralvadás humoralis faktoraival kapcsolatosak. Ennek klasszikus formája a véralvadás

különféle plazmatényezőinek mennyiségi és/vagy minőségi zavara következtében létrejövő (faktorhiányos)
vérzékenység. Faktorhiányban a teljes vér alvadási ideje nyúlik meg, de még érzékenyebbek a rész alvadási idő
vizsgálatok (például protrom- binidő, parciális tromboplasztinidő, trombinidő). A koagulációs folyamat fokozott
aktivitása elsődleges vénás thrombosist idézhet elő (gyulladás, malignus tumor).
A fibrinolysis zavara ritkán elsődleges eltérés. Az alvadás természetes gátlóinak (például antitrombin, protein
C, protein S) hiánya vagy rossz működése fokozott vénás thrombosiskészséget, változatos thrombophiliás
állapotokat eredményezhet.
A klasszikus alvadásfaktorokat I-től XIII-ig számmal jelöljük Ezek: fibrinogén (I), protrombin (II), szöveti
faktor; TF (korábban III-as faktor, szöveti tromboplasztin), kalcium (IV), proakcelerin (V), prokon- vertin
(VII), antihaemophilia A (VIII), haemophilia B (Christmas-faktor) (IX), Stuart-Prower-faktor (X), haemophilia
397
C (XI), Hageman-faktor (XII) és Laki- Lóránd- vagy fibrinstabilizáló faktor (XIII). A VI-os faktor az V-ös
aktivált formája (Va). Ha egy faktor aktiválódott, azt a száma után tett „a‖ betű jelzi. A protrombin (FII)
aktivált formáját trombinnak nevezzük.
Az alvadási rendszer egyetlen alvadási kaszkádot jelent, ennek aktivátora a keringő vérrel kapcsolatba kerülő
szöveti faktor, mely a VII-es véralvadási faktort aktiválja. Az aktív VII-es faktor mind a X-es, mind a IX-es
faktort képes aktiválni. Ezt követően az aktív X-es faktor (FXa) aktiválja a protrombint (faktor II) trombinná
kalcium és V-ös faktor jelenlétében. A TF/FVIIa komplex, a thrombocyták foszfolipidjei, illetve FX
jelenlétében gyorsan trombinképződést eredményez. A tronbin egyrészt aktiválja a throm- bocytákat, másrészt a
fibrinogént fibrinné alakítja.
Az így induló trombingenerálódás megfelelően erős voltához FIX, FVIII, FXI is szükséges, egyfajta tenáz-
komplexként. Az így képződött FXa azután kalciumionok jelenlétében (protrombináz) katalizálja a protrombin-
trombin átalakulást.
Befejező lépésként a trombin a fibrinogénmolekula hasításával fibrinszálakat hoz létre, amelyek spontán hálóvá
rendeződnek; a hálóba vérlemezkék, vörösvér- sejtek kerülnek be; a stabilitást, keresztkötésekkel, az FXIIIa
biztosítja. Endogén antikoagulánsok: a folyamat gátló szabályozását ún. belső alvadásgátló mechanizmusok
teszik lehetővé. Ilyen például a protein C és S rendszer, az antitrombin (AT), amely utóbbi működéséhez
heparinra van szükség.
2.3.1. A véralvadási rendszer vizsgálómódszerei

Haemostasisvizsgálatokhoz 3,2%-os (0,109 mol/l) nátrium-citrátot kell alkalmazni antikoagulánsként. Számos
gyógyszer alapvetően befolyásolja az eredményeket, ezért például a thrombocytafunkciós vizsgálatok előtt egy
heti gyógyszermentesség kell. A thrombophilia irányú tesztek egy része (például protein C és protein S
funkcionális teszt) cumarinkezelés mellett nehezen értékelhető.
A haemostasis vizsgálatokat alapvetően funkcionális tesztekkel végezzük. Ide tartozik valamennyi al- vadási
szűrőteszt és a thrombophiliamarkerek egy része (antitrombin III, protein C és protein S, plazmi-
nogénmeghatározás). Ha valamely deficiencia kimutatható, további immunológiai teszttel vizsgálható, hogy a
molekula hiányáról vagy kóros működéséről van-e szó. További thrombophiliamarkerek, DNS alapú
molekuláris biológiai tesztek (például Leiden-mu- táció, protrombin 20210 polimorfizmus, MTHFR
polimorfizmus) vagy antigénmeghatározást alkalmazó vizsgálatok (például homocisztein, PAI-1) is
alkalmazhatók.
A vérzékenység laboratóriumi diagnosztikájának elvei:
Először a tünetek alapján a vérzékenység thrombocyta eredetét (petechia, purpura) vagy faktorhiányos jellegét
(haematoma, ízületi, tápcsatornai vérzés, idegrendszeri vérzés, haematuria) próbáljuk elkülöníteni a következő
vizsgálatokkal:
Thrombocytarendszer: vérzési idő, thrombocyta- szám meghatározása, PFA-100 záródási idő.
Koagulációs rendszer: protrombinidő, aktivált parciális tromboplasztinidő, trombinidő.
A coagulopathiák legtöbbször szerzett, ritkábban veleszületett betegségként jelentkeznek. A szerzett kórformák

esetében általában több faktor együttes de- ficienciája fordul elő.
Alkalmas elsődleges vizsgálatok:
• A protrombinidő (PI) a kalciumot is tartalmazó szöveti tromboplasztin plazmához adása és az alva- dék
kialakulása közt eltelt idő. Érzékenyen jelzi a cumarinhatást.
• Az aktivált parciális tromboplasztinidő (aPTI) valamely negatív töltésű felszínt biztosító kontakt akti- vátor és
a plazma együttes inkubálása után a kalcium hozzáadásától az alvadék megjelenéséig mért idő, az alvadási
folyamatok globális szűrőtesztje. Érzékenyen jelzi frakcionálatlan heparin hatását, és megnyúlik
haemophiliában, antifoszfolipid antitest szindrómában.
• A trombinidő (TI) a trombin plazmához adásától az alvadék kialakulásáig mért idő, mely a fibrinogén- fibrin
átalakulás sebességét tükrözi, a fibrinogén mennyiségére, a heparinhatásra, az antitrombin- hiányra érzékeny
módszer.
398
• A fibrinolyticus rendszer megítélésére a plazmino- gén, plazminogénaktiváció, az a2-antiplazmin, illetve a

fibrinogén/fibrin bomlástermékek mérése segíthet.
A thrombocyafunkciós zavarok (thrombocytopa- thiák) esetében normális thrombocytaszám mellett a

thrombocyták funkciójának zavara alakul ki, veleszületett vagy szerzett módon. A thrombocytafunkció egyik
elterjedt tesztje a vérzési idő meghatározása, melyet standard körülmények szerint az alkar hajlító felszínén 40
Hgmm nyomás mellett egyszer használatos pengével végzünk. Az ily módon kivitelezett vérzési idő
referenciatartománya 2-9 perc. Súlyos thrombocy- topathiák esetén 20 perc feletti vérzési időt kapunk. A
további funkcionális vizsgálatokban thrombocyta- dús plazmát különböző thrombocytaaggregáló szerekkel
(ADP, kollagén, arachidonsav, trombin) aktiválnak és az ezt követő vérlemezke-aggregációt vizsgálják. A
thrombocytaműködés vizsgálatára alkalmas az erőteljes áramlási nyíróerőt alkalmazó, a teljes vérmintát
kollagén-, adrenalin-, ADP-vel aktiváló PFA-100 készülék. Az így mért záródási idő a thrombocytaműkö- dés
függvénye. A leggyakoribb thrombocytaműködési zavar – a von Willebrand-megbetegedés – pontos ka-
rakterizálásához további vizsgálatok is szükségesek.
2.4. Vércsoportvizsgálatok
A 4 fő vércsoport (A, B, AB, 0) antigénje minden vérsejten és a szomatikus sejteken is megjelenik, a plazmában
és a testnedvekben (szekretor típus) kb. 80%-ban oldott csoportanyagként is megtalálható.
1-6 hónapos kor tájékán jelennek meg az AB0-antitestek (a bélflóra E. coli benépesülésével). Ekkor olyan A-
vagy B-antigén ellen irányuló antitest jelenik meg, mellyel az egyén vörösvérsejtje nem rendelkezik
(Landsteiner-elv). Mivel a 0-vércsoportú egyén vörös- vérsejtjei nem rendelkeznek sem A-, sem B-antigén- nel,
bármely vércsoportú egyénnek adhatja vörösvér- sejtjeit, ezért univerzális donornak nevezzük. Az AB-s egyén
savója nem tartalmaz sem anti-A-t, sem anti-B-t, ezért bármely főcsoportú vörösvérsejt-készítményt kaphat,
ezért univerzális kapónak vagy recipiensnek nevezzük. A plazma szempontjából az AB-s az univerzális adó,
mert sem anti-A-t, sem anti-B-t nem tartalmaz, így bármely főcsoportú egyénnek adható. A 0 csoportú egyén
bármely csoportú plazmát kaphat.
A vér- vagy vér alakos elem pótlás kapcsán a hazai szabályozás szerint kétszer kell vércsoport-meghatározást
végezni. Az egyik vizsgálat a betegágy melletti ún. klinikai vércsoport-meghatározás, anti-A, anti-B, anti-AB
reagenssel, a vérellátó állomásokon pedig „kétoldalas‖ (anti-A, anti-B, anti-0 savó és sejtek) meghatározást is
végeznek.
Röviden: a beteg sejt (fiziológiás sóval készített) szuszpenzióját szobahőmérsékleten elkeverjük a gyári anti-A,
anti-B, anti-AB tesztsavóval. AB-s vércsoport esetben mindegyik keverékben látunk agglutinációt, 0-s esetben
egyikben sem. Az A-csoport esetén az anti-A, a B-csoport esetén az anti-B savóval képződik agglutinátum.
Minden vizsgálatkor kontrollként a beteg saját sejtjeivel és saját savójából is keveréket kell készítenünk, ha
ebben is agglutináció van, akkor a meghatározás nem értékelhető.
A klinikai gyakorlatban a Rh- (D-) antigénrendszer a másik fontos elem. Minden transzfúzió előtt az AB0-
meghatározás mellett az Rh- (D-) meghatározását ugyancsak el kell végezni a betegágy mellett és
laboratóriumban is. Az utóbbit az is indokolja, hogy a reakció értékelése a D-antigén természetes variánsai miatt
(vannak ún. gyenge reakciót adó variánsok) a kereskedelmi forgalomban lévő anti-D savók mellett esetenként
finomabb megítélést igényel. A betegágy melletti meghatározáshoz IgM típusú anti-D reagenst kell választani.
A reakciót 37 °C-on értékeljük (szintén autokontroll mellett). Ha az agglutináció erős (és a kontroll negatív),
akkor az Rh-pozitivitás egyértelmű. Ha a reakció gyenge vagy bizonytalan, akkor a vérellátó állomásra kell
mintát küldeni. Ha az eredmény bizonytalan, és nincs idő a kiegészítő vizsgálat elvégzésére (akut vérzés stb.),
Rh-negatív készítmény adása alkalmazható.
A vérkészítmény beadását meg kell előznie az ún. keresztpróbának (transzfúziós készítmény keverése a beteg
saját savójával), melynek negatív eredményűnek kell lennie. Bizonyos betegségekben (például myeloma,
politranszfundált beteg) a keresztpróba nem negatív, ezekben az esetekben csak ún. „választott‖ vérkészítmény
adható, ekkor a vérellátó egységek részletes elemzéssel vizsgálják meg a beteg és a donor szeroló- giai
viszonyait, a készítmény kompatibilitását. A vérkészítmény beadásának kezdetén kötelező az ún. biológiai próba
elvégzése.

A képalkotó vizsgálatok meghatározó fontosságúak a nyirokcsomórendszer és a lép vizsgálatakor, különösen
mellkasi és hasi nyirokcsomók esetében. A röntgenátvilágítás, -felvétel, az ultrahang- és a CT-vizsgá- lat e
399
tekintetben alapeljárásnak tekinthető. Nyirokcsomó ábrázolására kiválóan alkalmas lehet a galliumizotóppal

végzett scintigraphia. A 2-fluorodezoxiglukóz- zal végzett pozitronemissziós tomographia sokat segít a
Hodgkin-kór és az lymphomák kiterjedtségének, stádiumainak („staging‖) megállapításában is. A PET- és a CT-
technika együttes alkalmazása pedig ugyanezen betegcsoportokban a kezelésre adott terápiás válasz
legpontosabb jelzője.
3. A vérképző rendszer betegségeire utaló panaszok

és tünetek
A vérképző szervi betegségek tünetei jelentős részben a vér alakos elemeinek egyszeres vagy kombinált
hiányában, a nagy sejtszámokban, a csontvelő vagy a nyirokcsomók proliferációjában nyilvánulnak meg.
A vörösvérsejtek csökkent száma. Anaemiás tünetegyüttes: sápadtság, szédülés, gyengeség, csökkent

terhelhetőség, fülzúgás, szédülés, esetenként angina, zavartság, igen súlyos esetben a keringés összeomlása. A
heveny vérvesztés shockot okoz.
A vörösvérsejtek túltermelése (polyglobulia). Vérbő (plethorás) küllem, vérbő nyálkahártyák, szédülés,

hyperviscositas-szindróma, thrombosis, vascularis occlusio.
Fokozott vörösvérsejt-szétesés (haemolysis). Subic- terus, sötétebb széklet és vizelet, anaemia, reticulocy-
taszám-fokozódás, szérum indirekt bilirubin emelkedés, nagy LDH-enzimaktivitás, csökkent haptoglobinszint.
A granulocyták hiánya. Granulocyta- és macro- phagfunkciók hiánya, a védekezőképesség elvesztése,

életveszélyes állapot. Láz, a szájnyálkahártya kifeké- lyesedése.
A granulocyták nagy száma. Kifejezetten nagy leukocytosis hyperviscositast, súlyos, életveszélyes központi
idegrendszeri tüneteket idézhet elő (leukostasis).
Lymphocytosis. Önmagában ritkán okoz klinikai tünetet.
Lymphocytopenia. Anergiás, legyengült állapot, generalizált tumor, tbc többnyire tünetszegény kísérője.
Thrombocytopenia. Vérzékenység, purpura, petechia.
Thrombocytosis. Fokozott, elsősorban artériás thrombosisra való hajlam, néha paradox, akár egyidejű
vérzékenység.
Nyirokcsomó-nagyobbodás. Lymphoproliferativ folyamat, infekció, gyulladás, más onkológiai betegség,

rendszerbetegség következménye.
Splenomegalia. Infekció, cirrhosis, hematológiai betegség.
Erőteljes csontvelői haemopoeticus proliferáció. Csontfájdalom vagy myelomában lysis és patológiás fractura.
Alvadási faktor hiány. Tünete általában vérzékenység.
A rosszindulatú vérképző szervi betegségek általános tünetei: láz, testsúlyvesztés, bizonyos esetekben
(Hodgkin-kór, polycythaemia) viszketés.
Thrombosis és embolia tünetei a vénás vagy az artériás rendszerben.
4. A legfontosabb hematológiai szindrómák és

betegségek
4.1. Anaemiák
Az anaemia nem betegség, hanem tünet: a hemoglobin koncentrációja kisebb, mint amennyi a kornak és a
nemnek megfelel, és mint amennyi a szövetek optimális oxigénellátásához kell. A teljes vörösvérsejt- térfogat
csökkenése (férfiakban kb. 32, nőkben kb. 25 ml/kg a határ), a hemoglobinkoncentráció kisebb lesz a kornak,
400
nemnek megfelelőnél. Hogy milyen hemoglobinszintnél jelentkeznek klinikai tünetek, az az alapbetegségtől, az

életkortól és az anaemia kialakulásának időtartamától függ.
A vörösvérsejtek mennyiségi csökkenése (anaemia) esetében fáradékonyság, fejfájás, tachycardia, palpitatio,
terhelésre dyspnoe léphet fel. Romolhatnak (megjelenhetnek) anginás panaszok, érszűkületre emlékeztető
járászavar. Idősebb korban zavartságot is okozhat. A krónikusan kialakuló vérszegénységet a betegek jobban
tolerálják, sokszor igen jelentős vérszegénység ellenére sincs dyspnoe, keringési elégtelenség vagy tachycardia.
A hirtelen kialakuló anaemia (heveny vérvesztés) hypotoniát, collapsust, centrális („high cardiac output‖ típusú
szívelégtelenség) vagy perifériás keringési elégtelenséget okozhat. Anaemia okozta kritikus cardialis
elégtelenség általában 50 g/L hemoglobinszinten alakulhat ki.
17.3. táblázat - 16/3. táblázat. A perifériás vérkenet sajátságai és az anaemia jellemzése
Vörösvérsejt-morfológia Magyarázat
Normochrom normocyta heveny gyulladást kísérő anaemia
Hypochrom microcyta vashiány, thalassaemiák, ólommérgezés, B6-vitamin-

hiány, sideroblastos folyamatok, krónikus gyulladások
Macrocyta cirrhosis, hypothyreosis, folsav- vagy B12-vitamin-

hiány (macro-ovalocyták), újszülött
Target-sejt thalassaemiák, hemoglobin C, E és S, májbetegségek,

abetalipoprotei- naemia, postsplenectomiás állapot
Basophil punctatio haemolyticus anaemiák, vashiány, thalassaemiák,

ólommérgezés
Dacryocyta myelofibrosis (extramedullaris vérképzés)
(„könnycsepp‖ alakú vörösvérsejt)
Fragmentocyta TTP, HUS, DIC
Magvas vörösvérsejt egészséges újszülött, súlyos haemolyticus anaemia,

jelentős vérvesztés, myeloproliferativ betegség
A beteg bőre és conjunctivái sápadtabbak. Lehet mérsékelt szívnagyobbodás, accidentalis systolés zörej
(általában ejectiós típusú). Egyes hiányanaemiák- nak vannak jellegzetes társult tünetei: például B12- hiány
esetén glossitis, gyomoratrophia, polyneuropathia vagy a körmök töredezettsége vashiányban. Bizonyos
myelo- vagy lymphoproliferativ betegségekben (de cirrhosisban is) az anaemia splenomegaliával is társul. A
haemolyticus anaemiák jó része mérsékelt icterusszal, pleiochrom széklettel, sötét színű vizelettel (fokozott
urobilinogén) társul.
A pallor szó sápadtságot, halványságot jelent. Ez függ a bőr alapszínétől is. A sápadtság lehet körülírt vagy
kiterjedt, nem csak a bőrön, hanem a nyálkahártyákon is észlelhető. A sápadtságnak a gyakorlat szempontjából
két fontos típusa van: az anaemia okozta és a vérszegénység nélküli. Nem minden sápadt ember anaemiás, és
nem minden sápadtság jelent betegséget. A bőrerek tónuszavarából eredő csökkent vérellátás okozhatja az alkati
eredetűnek vélt sápadtságot. Megtévesztő a sápadtság és az erythrocytosis egyidejű észlelése néhány
gyermekkori szívhibában (cyanosis alba), így az aorta és mitralis billentyű bizonyos fejlődési zavaraiban.
A krónikus vesebetegség és a myxoedema is járhat sápadtsággal. Hevenyen alakul ki sápadtság típusos angina
pectoris, phaeochromocytomás roham, hyper- toniás krízis (egy részében), migraine, Méniere-roham és
hypoglykaemiás rosszullét során. Körülírt és átmeneti sápadtság jelenhet meg a perifériás erek
keringészavaraiban.
401
Az anaemiás állapotokban a perifériás vérkenetben észlelhető jellegzetes vörösvérsejt-morfológiai eltéréseket

(méret, alak, festődés) ismerteti a 16/3. táblázat, az anaemia okait pedig a 16/4. táblázat.
17.4. táblázat - 16/4. táblázat. Az anaemia okai
I. Csökkent vörösvérsejtképzés
• A hemoglobinszintézis zavara
- hyporegenerativ forma: vashiány – kis reticulocyta- szám, mikrocytás anaemia
- hyperregenerativ forma: thalassaemia, haemoglobinopathia, nagy reticulocytaszám, microcytás
- egyéb: sideroblastos anaemia, idült betegségeket kísérő anaemia
• A DNS-szintézis zavara (megaloblastos anaemiák)
- B12-vitamin hiánya (anaemia perniciosa)
- folsavhiányos anaemia
- egyéb ritkább anaemia (hyporegenerativ anaemiák, kis reticulocytaszámmal, macrocytosissal)
• Csontvelő-elégtelenség
- aplasticus anaemia
- myelofibrosis
- infiltráció (leukaemiás, lymphomás, carcinomás); ezek is hyporegenerativ anaemiák, kis reticulocyta-

számmal
• Egyéb
- hormonhiány (hypothyreosis), gyakran macrocytás
- erythropoetinhiány (vesebetegség) stb.
II. Fokozott vörösvérsejt-pusztulás
• Haemolysis, hyperregenerativ anaemia, nagy reticulocytaszámmal
• Vérvesztés (legtöbbször vashiányos anaemia)
4.1.1. Vashiány
A vas a hemoglobin és számos más fontos metal- loprotein (például myoglobin) komponense. Felnőttben a vas a
proximalis vékonybélszakaszokból szívódik fel, ennek üteme függ az aktuális vasigénytől, azaz vashiányban
jelentősen fokozódik. A vér vas-transz- portfehérjéje a transzferrin, mely a táplálékból felszívódott vasból, de
zömében az elöregedett, szétesett vörösvérsejtekből és a szöveti raktárakból naponta kb. 30 mg vasat visz az
érésben lévő, már transzferrinre- ceptorral rendelkező erythroid progenitor sejtekhez. A szövetekben a vas a
ferritin nevű vasraktárfehérjé- hez kötött állapotban tárolódik. A szérumferritinszint az így tárolt vas
mennyiségével arányos, minden qg/l kb. 10 mg tárolt vasnak felel meg. Vashiányban megnő a transzferrinhez
köthető vas mennyisége (teljes vaskötő kapacitás, TVK, TIBC), csökken a ferritin- szint, és a szérum szolubilis
transzferrinreceptor-kon- centrációja is megnő. A vasraktárak kiürülése csontvelői vasfestéssel is kimutatható
(sideroblastok hiánya).
Nem megfelelő vaskínálat esetében a normálisnál kisebb citoplazmájú, majd kisebb számú vörösvérsejt
keletkezik, és hypochrom, microcytás, hyporegenerativ típusú (kis reticulocytaszámmal kísért) anaemia alakul
402
ki. A vashiány-anaemia mindig tünet, önálló betegségként nem létezik, tehát a vashiányt előidéző okot minden
esetben azonosítanunk kell. Idült gyulladásos betegségekben és malignus betegségekben is kialakulhat a
vasanyagcsere zavara.
A vashiány teszi ki fiatalabb életkorúakban az összes anaemia túlnyomó részét. Fogamzásképes korú nőkön
négyszer gyakoribb, mint a hasonló életkorú férfiakon.
4.1.1.1. A vashiány okai
• A táplálék vastartalma elégtelen (szélsőségesen fehérjehiányos étrend).
• A vas felszívódásának zavara (elsősorban coeliakia, sprue).
• A vasszükséglet növekedése (például terhesség, lactatio).
• Vérvesztés krónikus formája (metrorrhagia, myoma uteri, hiatushernia, nodus haemorrhoidalis, örökletes
vérzékenység, diverticulosis stb.).
• Malignus betegségek fokozott vasfelhasználással és/vagy vérvesztéssel (például colorectalis tumor,

gyomorrák stb.).
Az európai átlagos vegyes táplálkozás mellett a vasbevitel megfelelő. A vasfelszívódás zavarát felnőttkorban is
leggyakrabban gluténszenzitív enteropathia idézheti elő, ennek sokszor a per os vasra sem javuló vashiány a
vezető vagy éppen egyetlen tünete. Szeroló- giai vizsgálatok segítségével ismerhető fel (gliadin-, endomysium-,
szöveti transzglutamináz antitestek jelenléte).
A vasszükséglet megnövekszik terhesség, szoptatás során. A krónikus vérvesztés leggyakoribb oka a túlzottan
bőséges menstruatiós vérzés, nemegyszer myoma miatt. Ha a menses kiadós, és ez nőgyógyászati okkal nem
magyarázható, gondolnunk kell mérsékelt fokú haemostasiszavarra is, elsősorban enyhe Wille- brand-
betegségre (l. ott). Idősek krónikus vérvesztése leggyakrabban a tápcsatornából ered: hiatushernia, di-
verticulosis a vastagbélben vagy vastagbél- (tipikusan coecum-) carcinoma és más tumorok.
17.5. táblázat - 16/5. táblázat. Avashiányos állapot fokozatai és laboratóriumi jellemzése
Stádium Szérumferritin Raktárvas Vaskötő Szérumvas Anaemia típusa

kapacitás
Vashiány csökkent jelentősen fokozott normális vagy nincs

anaemia nélkül csökkent vagy alig csökkent
hiányzik
Vashiányos csökkent hiányzik fokozott csökkent normocytás,

anaemia, korai
normochrom
Vashiányos erősen hiányzik fokozott csökkent microcytás,

anaemia,
manifest csökkent normochrom
Vashiányos alig mérhető hiányzik, az fokozott csökkent microcytás,

enzimvas is
anaemia, csökkent hypochrom
előrehaladott
4.1.1.2. A vashiány tünetei
A vashiányos tünetcsoport az anaemia általános, valamint a vashiány nem hematológiai tüneteiből tevődik
össze. Az utóbbiak: száraz bőr, hajhullás, száj- nyálkahártya-atrophia, nyelvégés, berepedések a szájzugban,
nyelési zavar (Plummer-Vinson-szindróma). A köröm törékennyé válik, ellaposodik, koilonychia alakul ki.
403
A vashiány kialakulása során először a raktározott vas mennyisége csökken, megelőzve a szérum vas- és a
transzferrinszintjének változását (praelatens vashiány). A szérumferritin koncentrációjának csekély volta jól és
korán jelzi a raktárvas mennyiségének csökkenését. Ha a vasraktár teljesen kiürül, csökken a szérumvasszint is,
és kompenzálóan nő a szérum- transzferrin (és a szolubilis transzferrinreceptor) szintje, és fokozódik a vas
felszívódása, de még normális a hemoglobin (latens vashiány). A vashiány fokozatait a 16/5. táblázat mutatja
be.
A microcytás vérképzéssel járó haemoglobinopa- thiák, a thalassaemia elkülönítése fontos feladat (l. ott).
4.1.1.3. A vasfelhasználás zavara
A vashiánynál jóval ritkább a vasfelhasználás zavarán alapuló anaemia (sideroachrestia jelensége). Veleszületett
formája a sideroblastos anaemia. Egyik szerzett formája, a refrakter sideroblastos anaemia pedig a
myelodysplasiás állapotok körébe tartozik.
4.1.1.4. Macrocytás anaemia, megaloblastos anaemia
Ha az átlagos vörösvérsejt-térfogat (MCV) meghaladja a 100 fl-t, az eryhtropoesis macrocytás jellegű, ha pedig
anaemia is van, azt macrocytás anaemiaként értékeljük. A 65 év felettiekben a macrocytás vérszegénység a
domináns anaemiaforma.
A megaloblastos anaemia B12-vitamin-, illetve fol- savhiányban fejlődik ki, a nukleinsavak anyagcseréje és a
fejlődő sejtek magjainak fejlődése és funkciója szenved zavart. A B 12-vitamin- és folsavhiányos eryth-
ropoesisben a plazma fejlődése és a hemoglobinszintézis ép, de a plazma és a mag fejlettségének normális
aránya megbomlik, így nagy prekurzorok, ún. prome- galoblastok és megaloblastok intenzív kékre festődő
citoplazmával jelennek meg. Később a mitózis zavara miatt a megaloblastok osztódása elmarad, így a normális
12-16 érett vörösvérsejt helyett egyetlen prekurzor- ból csak egy érett macrocyta, vörösvérsejt képződik. A
vörösvérsejtek másfelől nagy méretük miatt sérülékenyebbek, enyhe haemolysis alakul ki. Finomabb zavarok a
granulo- és thrombopoesisben is észlelhetők.
4.1.1.5. B12-vitamin-hiány
A megaloblastos anaemia prototípusa az anaemia perniciosa: a B 12-vitamin felszívódáshoz szükséges, a gyomor

által termelt intrinsic faktor hiányán alapuló ritka betegség. Autoimmun mechanizmusú betegség, melyben a
gyomormucosa parietalis sejt ellenes antitest- jei, esetleg az intrinsic faktor ellenes antitest súlyos mu-
cosaatrophiát okoz. Az atrophia következtében előbb a savtermelés vész el, majd az intrinsic faktor képződés, és
emiatt a B12 nem szívódik fel a terminális ileumban.
Jellemző az ötödik-hatodik évtizedben. A betegek gyakran az átlagosnál magasabb termetűek, világosabb

hajszínűek (kék szemű, korán őszülő beteg is több van). Magát a fokozatosan súlyosbodó anaemiát a betegek
általában jól tolerálják. Szinte mindig észlelhető glossitis (Hunter-glossitis, érzékeny, sima nyelv), nyelészavar.
Jellemző a sensoros típusú polyneuropathia, a mélyérzészavar (funicularis myelosis), illetve a nehezített járás
(csosszanó jellegű, bizonytalan lépés).
A betegek halványsárga árnyalatúan sápadtak, az anaemiához társuló enyhe haemolysis miatt ugyanis subicterus
is észlelhető. A lép megnagyobbodik. Hőemelkedés is előfordul.
Jellegzetes a perifériás vérkép: igen alacsony a hemoglobin- és a haematocritérték. A vörösvérsejtek nagyok, az

MCV-érték jellegzetesen 115 fl-nél is nagyobb. Jellemző a fehérvérsejtek és a thrombocyták számának
mérsékelt fokú csökkenése is. A csontvelő hypercellularis, dominál a megaloblastos erythropoesis,
jellegzetesek lehetnek az óriás stabok és a hyper- segmentált magvú neutrophilek. A szérum LDH enzim
aktivitása magas, a vérplazma B12-vitamin-szintje 200 pg/ml alatti. Minden betegnél gastroscopiát is kell
végezni: a gyomornyálkahártya atrophiája carcinomá- ra teremthet hajlamot!
AB 12 -vitamin hiányának ritkább okai:
• Bélférgesség (a Dibothriocephalus latus vagy más néven Diphyllobothrium latum fertőzés; Magyarországon
nem fordul elő).
• Laktovegetáriánus étrend (vegán diéta).
• Ritkán ileitis terminalis, ileumresectio, totalis gastrectomia, súlyos malabsorptio.
404
• AIDS.
4.1.1.6. Folsavhiány
A folsavhiány ugyancsak macrocytás, esetenként megaloblastos anaemiát eredményezhet. Okai: terhesség,

antimetabolit (citosztatikum) szerek, egyes szulfonamidok, májcirrhosis, sprue, diarrhoea, malabsorp- tiós
szindróma.
4.1.1.7. Macrocytosis
Macrocytosisos állapotok (nem feltétlenül anae- miával):
Reticulocytosis, például regeneratio, haemolysis következtében. A reticulocyták mérete általában 120-140 fl is

lehet, így ha számuk nagy, az MCV is jelentős értékű lehet.
Májcirrhosisban a membránproteinek szintézisnek zavara miatt vaskosabb falú, valamelyest nagyobb vö-
rösvérsejtek képződnek. Alkoholos cirrhosisban a folsav hiánya ezt súlyosbítja.
Macrocytás anaemia alakulhat ki hypothyreosisban, veseelégtelenségben, myelodysplasiában, hyperhomo-

cysteinaemiában is.
4.1.1.8. Haemoglobinopathiák
Szorosabb értelemben a globinszintézis veleszületett és szerzett hibái tartoznak ide. Génmutációk következtében
(eddig több mint 1000 ismert) a globin- szintézis mennyiségi és minőségi zavarai léphetnek fel. A mennyiségi
zavarokban (thalassaemiák) az avagy a P-lánc csökkent szintézise, a minőségi zavarokban a hibás szerkezetű
globinmolekula (hemoglobin S, C, D, E) okozza a vörösvérsejtek sérülékenységéből eredő bajt. Egyes
népcsoportokban történő halmozódásukat valószínűleg a hibás vörösvérsejteknek a malariával szembeni
bizonyos mértékű rezisztenciája eredményezhette. A homozigóták az igen súlyos állapot (a major forma) miatt
alig érik meg a felnőttkort. Az intermedier forma enyhébb betegséget jelent, a mi- nor forma (a heterozigóták,
hordozók) enyhe, gyakorlatilag nem beteg állapottal jár, e személyek a betegségek heterozigóta hordozói. Ok
örökítik át a hibás gént, a homozigóta személyek ugyanis betegségük következtében infertilisek.
4.1.1.9. α-thalassaemiák
A kelleténél kevesebb a-lánc képződik. A globinmolekula két a-láncát P- (P4 konfiguráció: hemoglobin-H)
vagy y-lánc (y2P2, hemoglobin Bart) helyettesíti. A kevés a-láncot tartalmazó vörösvérsejtek sérülékenyek.
Leginkább Kínában, Délkelet-Ázsiában, ritkábban fekete bőrűekben fordul elő. A P-láncok teljes hiányában a
magzat hydrops foetalisban elhal, a Hb-H túlsúly major thalassaemiát, a csak kevéssé csökkent a-lánc-
termelődés esetei minor formát jelentenek (hordozók). Praenatalis DNS-vizsgálattal kimutatható.
4.1.1.10. β -thalassaemiák
A P-lánc képződési zavara a hemoglobin A termelését érinti, ennek csökkenésében-hiányában a normálisan csak
kis mennyiségben keringő hemoblobinvál- tozatok szaporodnak fel (hemoglobin A2: a2ö2, hemoglobin F: a2y2
konfiguráció). Olaszokon, illetve a Földközi-tenger keleti medencéje vidékén élő népekben gyakori genetikai
eltérés, Ázsiában és Afrika egyéb részein ritkább. A homozigótákon (major thalassaemia esetei) az első jelek a
hemoglobin F elfogy- tával, hat hónapos kor után jelentkeznek, súlyos anae- miával. A keringésben a
dominálóan hemoglobin A2-t tartalmazó vörösvérsejtek is sérülékenyek. A súlyos anaemia fejlődési zavarokat
okoz. A betegek életben tartására adott sorozatos transzfúziók vastúlterhelést jelentenek, következményes
haemosiderosis (vaslerakódás a szövetekben) a szervrendszerek fejlődését tovább rontja. A beteg csontvelő-
transzplantáció nélkül ritkán éri meg a felnőttkort.
Szürkés-sápadt bőr és nyálkahártyák, subicterus, hepatosplenomegalia, alacsony termet, csontdeformitások,

hypogonadismus jellemző. A súlyos, microcy- tás anaemiát a vashiányhoz képest is kisebb MCV (75 fl alatti), a
kenetben jelentős aniso- és poikilocytosis és céltáblasejtek jellemzik.
A heterozigóta hordozók gyakorlatilag nem betegek, enyhe anaemiájuk panaszt alig okoz, olykor szürkésen
sápadtabb a bőrük a gént nem hordozókéhoz képest. A vérkép vizsgálata során alacsonyabb Hb és haematocrit,
emelkedett vvs-szám, igen alacsony MCV, a kenetben vvs-anomália: microcyták, aniso-, poikilocytosis,
céltáblasejtek, olykor basophil pettyezettség is észlelhető. A reticulocytaszám normális vagy emelkedett.
405
Hemoglobin-elektroforézissel a Hb-A2-szint 1-8%, a Hb-F is lehet emelkedett, 1-5%. Az érintett vidékeken,

illetve diaszpórájukban a házasság előtti genetikai tanácsadáshoz szűrővizsgálat ajánlott. Hordozók házasságát
nem javasolják, mert ha terhesség következik be, 25% eséllyel a magzat homozigóta (thalassaemia major, azaz
súlyosan beteg) lesz, ilyen terhesség esetén praenatalis DNS-tesztelés indokolt.
A hordozók enyhe, microcytás anaemiája miatt szóba jön a vashiánytól való elkülönítés. A céltáblasejt
thalassaemiára jellemző, de a szérumvasszint a hordozókon is gyakran alacsony, viszont vashiány nélkül a
ferritin normális. Vashiányban az erythropoesis hyporegenerativ, azaz a reticulocytaszám kicsi. A két jelenség
természetesen együtt is előfordulhat, ilyenkor a thalassaemiahordozó ferritinszintje is alacsony.
A hazánkban előforduló esetek a különféle tha- lassaemiák gyakorlatilag egészséges hordozói, felismerésük
differenciáldiagnosztikai szempontból fontos, hiszen más betegség hiányában kezelésre nem szorulnak. A
nagyon jelentős microcytosis, poikilocytosis, kisfokú anaemia kapcsán gondolni kell erre a lehetőségre. A
microcytás anaemia miatt e betegek gyakran feleslegesen vaskészítményt is kapnak, de nem javulnak. A nagyon
kis MCV melletti nagy reticulocyta- szám különíti el a vashiánytól (vashiányban kicsi a re- ticulocytaszám). A
pontos tipizáláshoz hemoglobinanalízis (elfo, kromatográfia), genetikai vizsgálatok szükségesek. Homozigóta
esetek nálunk rendkívül ritkák.
4.1.1.11. Sarlósejtes anaemia (drepanocytosis)
A P-globin láncon belüli egyetlen aminosavkódolá- si hiba révén kialakuló haemoglobinopathia. A kóros
hemoglobin S oldhatatlan, alacsony oxigénnyomáson kristályokat képez, és a vörösvérsejt rigiddé válik. A vér
ismét oxigéndús környezetbe jutván, a hemoglobin S újra oldódik, de a már károsodott vörösvér- sejtek a
kiserekben fennakadnak, majd előbb-utóbb szétesnek: szöveti ischaemia és vérszegénység keletkezik. Súlyos
formájára érelzáródások, ischaemia, funkcionális asplenia jellemző. Haemolyticus anaemia, vascularis
krízisek, lépnecrosis, fokozott fertőzéshajlam jellemzi.
Elsősorban Afrikában és Indiában fordul elő. Az első jelek a hemoglobin F elfogytával, hat hónapos kor után
jelentkeznek A vérkenetben a sarlósejtalakok felfedezhetők. Praenatalis DNS-vizsgálattal kimutatható. A
sarlósejtes jelleg enyhébb lefolyású variánst jelöl.
4.1.2. Haemolysisek
A vörösvérsejtek fokozott (intravascularis) szétesését haemolysisnek nevezzük. Anaemiával, indirekt bilirubin
szaporulattal, fokozott vizelet-urobilinogénürí- téssel, nagyobb mennyiségű, festenyzett színű széklettel jár.
Enyhe esetben az anaemia csekély fokú, súlyos esetben azonban a tünetegyüttes látványos.
Fontos, hogy elkülönítsük a döntően vörösvérsejtek hibáiból eredő corpuscularis vagy intrinsic haemolysist
(például vörösvérsejt-enzimdefektus, haemoglo- binopathiák egy része) döntően plazmatikus tényezők
(tipikusan antitest, immunhaemolysis) által okozott extrinsic formáktól. Akut haemolyticus krízishez gyakran
bakteriális és vírusfertőzések, gyógyszerek (például szulfonamid), mérgezések, inkompatibilis transzfúzió
vezethet.
A vörösvérsejtek fokozott szétesésére (haemolysis) jellemző laboratóriumi jelek és klinikai tünetek: reticu-
locytosis, hyperregenerativ csontvelő, előtérben álló normoblastos erythropoesissel. A szérumban nő a szabad
hemoglobin szint, a hemoglobint kötő fehérje, a szabad haptoglobin szintje csökken, haemoglobinuria,
haemosiderinuria jelenhet meg. A szérumvas és az LDH-aktivitás nő, és emelkedik az indirekt bilirubin szintje
(haemolyticus icterus). Megnő az epe és a duodenumnedv epefesték-tartalma is (pleiochromia), uro-
bilinogenuria van bilirubinaemia nélkül (acholuriás icterus). A fokozott vörösvérsejt-elimináció következtében
gyakori a splenomegalia. Mivel a jól működő erythropoeticus rendszer akár 6-8-szoros produkcióra is képes,
hosszabb ideig kompenzált a haemolysis, s akár jelentősebb vörösvérsejt-élettartam rövidülés is rejtve maradhat
(occult vagy latens haemolysis). Ahhoz, hogy anaemia alakuljon ki, a vörösvérsejt élettartamának 30-40 nap alá
kell csökkennie. Ha hevenyen indul a haemolysis, akkor a hirtelen fellépő haemolyticus krízis is kialakulhat.
Haemolyticus krízis során acidosis, veseelégtelenség alakulhat ki, illetve növekszik a thromboemboliás
szövődmények kockázata.
Haemolysissel járhatnak a haemoglobinopathiák (l. ott), illetve bizonyos ritka vörösvérsejtmembrán-

enzimdefektusok (például glukóz-6-foszfatáz-hiány).
4.1.2.1. Autoimmun haemolyticus anaemia (AIHA)
406
IgG típusú inkomplett meleg antitestes haemolyticus anaemia: többnyire lappangva kezdődik. A heveny forma
lázzal, haemolyticus krízisre utaló tünetekkel jár. Gyorsult a vörösvérsejt-süllyedés. A komplement- titer
csökkent. Döntő diagnosztikus jel az IgG-antitestek kimutathatósága Coombs-próbával: a direkt Coombs-teszt
a vörösvérsejt felszínén lévő antitestek, az indirekt Coombs-teszt a szabad antitestek kimutatására alkalmas.
A szekunder haemolyticus anaemia az összes immun-haemolysiseknek legalább 75%-a. Gyakran malignus
lymphomához, autoimmun betegségekhez társul.
A gyógyszer okozta immun-haemolysis lehet „hap- tén‖ mechanizmusú (penicillin); az a-metil-dopa-keze- lés
során a betegek 10-15%-ában lehet pozitív a direkt Coombs-teszt, a jelentős haemolysis azonban ritkább.
4.1.2.2. Hideg antitestek okozta haemolyticus anaemiák
Az idiopathiás (primer) hideg agglutinin betegségben az IgM típusú komplett hideg antitest okozza a
haemolysist. Nagyon ritka. Az IgM-szaporulat itt mo- noklonális. Általában 40-60 éves kor között fordul elő. A
szekunder formában poliklonális IgM-szaporulat van. Ilyen akut haemolysis mycoplasma-pneumo- niához,
mononucleosis infectiosához társulhat. Az idült forma malignus lymphomákat is kísérhet.
4.1.2.3. Paroxysmalis nocturnalis haemoglobinuria (PNH, Marchiafava-Michelli-anaemia)
A PNH ritka, szerzett őssejtbetegség, a vörösvérsejtek felszíni szabályozó proteinjeinek hiánya okozza az
epizodikusan, a komplementaktiváció során fellépő haemolysist. A vörösvérsejtek membránja nagyon érzékeny
különböző plazmahatásokra (például komplementaktiválódásra), a vér-pH enyhe savi irányú eltolódására.
Gyakran ezek váltják ki a haemolyticus epizódot, a haemoglobinuriás paroxysmust, jellegzetesen hajnalban,
fizikai megerőltetés hatására, de lehet napszaktól független is.
Az éjszaka kezdődő haemolysis reggeli haemoglo- binuriához vezet (barnásfekete vizelet). A lép általában
nagyobb. Gyakori a pancytopenia, ez az egyetlen haemolysis, ahol ez előfordul. A granulocyta alkalikus
foszfatáz aktivitás (GAPA-score) kicsi. A vörös- vérsejtek ozmotikus rezisztenciája normális, de savi közegben
provokálható a haemolysis (Ham-teszt). Ez a próba és a cukor haemolysis teszt lassan visszaszorul
pontatlansága, nem kellő specificitása miatt. A klinikai gyakorlat számára a legfontosabb vizsgálat az áramlási
citometria: az állapotot a sejtfelszíni CD55 és CD59 lokuszok expressziójának elemzésével igazoljuk.
A PNH-t gyakran kíséri fokozott thrombosishajlam, mely nagyobb mértékben érintheti a visceralis ereket,
illetve a máj és a lép vénáit. Nemegyszer portalis hypertonia kapcsán ismerjük fel. Az esetek kis részében
csontvelői elégtelenség (hypoplasia, esetleg aplasticus anaemia) vagy akut leukaemia is kialakulhat.
4.1.2.4. Egyéb corpuscularis haemolysisek
E csoportba sorolhatók a vörösvérsejtmembrán defektusai, bizonyos enzymopathiák és a hemoglobinképzés

zavarai.
Sphaerocytosis (Minkowski-Chauffard-betegség). A vörösvérsejt-Na-pumpa öröklött működészavara, amelynek

eredményeképp a vörösvérsejtek jelentős része gömb alakú, és e sejtek a lépben könnyebben elpusztulnak. Néha
polydactylia, gótikus szájpad is kíséri. A némiképp hullámzó subicteruson és haemoly- sisen kívül a betegek
állapota jó. Mérsékelt splenomegalia észlelhető. Gyakori a cholelithiasis (biliru- binkő). Az eltérés a
peripheriás vérkenetben ismerhető jól fel: a vörösvérsejtek közepe nem halvány, mint normálisan.
17.6. táblázat - 16/6. táblázat. Anaemiával járó nem hematológiai betegségek
Krónikus gyulladásos betegségek
• rheumatoid arthritis
• systemás lupus erythematodes
• sarcoidosis
Krónikus infekciók
• HIV-1-infekció
407
• tuberculosis
• pyelonephritis
• osteomyelitis
• krónikus gombainfekció
• szubakut bakteriális endocarditis
Neoplasmák
• malignus lymphoma
• carcinoma
• krónikus leukaemia
Előrehaladott stádiumú betegségek
• krónikus vesebetegség
• krónikus májbetegség
• endokrin betegség
Glukóz-6-foszfát-dehidrogenáz- (G6PD-) hiány. A corpuscularis haemolysist okozó enzimdefektusok közül a

legfontosabb a vörösvérsejtek glikolízisében szerepet játszó G6PD hiánya. A manifest haemolysist egyes
gyógyszerek szedése (szulfonamidok, antimalá- riás szerek) vagy egy, a Közel-Keleten termelt babfajta (Vicia
faba, favismus) fogyasztása provokálja. Hasonló eltérés a piruvátkináz, illetve a glutation-reduk- táz- és -
szintetáz-defektus kapcsán is előfordulhat.
Másodlagos anaemiás állapotokhoz társuló anae- miákat tüntet fel a 16/6. táblázat.
4.1.3. Terhesség és anaemia

Terhesség alatt a vörösvérsejt-térfogat 40-60%-kal, viszont a plazmavolumen csak 20-30%-kal növekszik. Az
eredmény: haemodilutio, „hydraemia‖. Így valódi terhességi anaemiáról 100 g/L alatti hemoglobin- és 0,30
haematocritérték alatt beszélünk.
A magzat testének felépítéséhez 600-800 mg vasra van szükség, a keringő vérmennyiség növekedéséhez további
400-500 mg használódik fel. A folsavigény napi 400-800 qg-ra emelkedik az intenziv nukleinsav- szintézis
miatt.
A terhes nők kb. 50%-a anaemiás, ennek 90-95%- ban vashiány az oka, az anaemia microcytás. Ritkább a csak
folsavhiány, ekkor az anaemia megaloblastos jellegű. Az esetek többségében a vas- és folsavhiány együtt lép
fel, az anaemia ilyenkor esetleg normocytás megjelenésű is lehet.
4.2. A fehérvérsejtképzés betegségei

4.2.1. Leukocytosis
A fehérvérsejtek (granulocyta, monocyta, lymphocyta) számának növekedését – ha ez nem klonális mye-
loproliferativ betegség következménye – leukocytosis- nak nevezzük. A leukocytosis leggyakoribb oka
gyulladás, infekció. Ilyenkor a vérkép lehet egyben balra toltabb is, azaz fiatalabb érési alakok is
megjelenhetnek a perifériás vérképben (általában Jugend és Stab, azaz metamyelocyták). Fertőzésben fokozott
lehet a neutrophil segmentek plazmagranuláltsága (toxikus granulatio). Leukocytosissal járhat a szteroidkezelés,
Cushing-szindróma, Cushing-kór is. A sepsist leukocytosis és leukopenia is kísérheti. Leuko(lympho)cytosis
Epstein-Barr- és cytomegalovirusinfekció következtében is kialakulhat.
408
Egyes tumorokat, a tuberculosist ritkán nagy fehérvérsejtszám és erősen balra tolt vérkép kísérheti. Ezt
leukaemoid reakciónak nevezzük. A krónikus myeloid leukaemiától való elkülönítésben a leukaemoid
reakcióban normális vagy fokozott granulocyta alkalikus foszfatáz (GAPA) aktivitás segít, és persze a
citogenetika negatív.
Az eosinophil, basophil sejtszám nagyobb lehet a myeloproliferativ betegségeken kívül krónikus

májbetegségekben is. Jelentős, nem hematológiai okú eosinophilia lehet toxocariasisban, parazitás
betegségekben, allergiában, vasculitisekben, valamint asthma, Loeff- ler-pneumonia, Loeffler-endocarditis stb.
esetében is.
4.2.2. Leukopenia
A fehérvérsejtek számának csökkenése – nem hematológiai okból – sokféle betegségben előfordulhat. Jellemző
hyperthyreosisra (leukopenia relatív lym- phocytosissal, ún. Kocher-féle vérkép), vírusfertőzésekre,
vírushepatitisre; néha paraneoplasiás is lehet. Gyakori a fehérvérsejtszám-csökkenés aktív autoimmun
betegségekben. Jelentős lymphopenia lehet irradiatio után, disseminált tumorban és aktív tbc-ben.
A neutropenia a neutrophil segmentek számának csökkenését jelenti. Többféle hematológiai kórkép, cytopeniát
okozó kezelés, nem hematológiai betegség, gyógyszerártalom, illetve örökletes betegség következménye lehet.
Neutropenia akkor áll fenn, ha az abszolút neutrophilszám kisebb mint 1,5 G/l. A neutropenia súlyos foka a
fertőzések iránti védekezés gyors és szinte teljes elvesztése miatt rendkívül veszélyes lehet, ez a küszöb 0,4-0,5
G/l abszolút neutrophilszám- nál van.
Az újszülött- és gyermekkorban előforduló neutro- peniák hátterében sokféle eltérés állhat, a részleteket illetően
a gyermekgyógyászati kézikönyvekre hivatkozunk. A felnőttkori neutropenia leggyakoribb oka a daganatokra
adott kemoterápia, az immunszupp- resszív kezelés, irradiatio. Gyakori ok auotimmun betegség.
Májbetegségben a hyperspleniás vérképzés (élénk csontvelői haemopoesis, pancytopenia a periférián) részeként
alakul ki gyakran neutropenia. Az AIDS és az antiretrovirális kezelés (például zido- vudin) egyaránt
hajlamosíthat neutropeniára. Súlyos neutropenia a vezető tünet agranulocytosisban és aplasticus anaemiában (l.
később). Átmeneti leukopenia jelenhet meg az akut myeloid leukaemia korai fázisában (aleukaemiás fázis, l.
ott). Folsav-, B12-, réz-, sőt néha a vashiány is okozhat neutropeniát. A fekete bőrű amerikaiak neutrophilszáma
általában valamelyest kisebb. Ismert fogalom az idiopathiás krónikus neutropenia is, amikor okot nem tudunk
megnevezni, az esetek egy részében neutrophilellenes antitest is detektálható. Egyes gyógyszerek
mellékhatásaként is kialakulhat súlyos neutropenia.
4.2.3. Agranulocytosis
Az agranulocytosis izolált, akut neutropenia, amely súlyos, életveszélyes infektív állapotot eredményez. Az ok
általában gyógyszer, mely hapténként reverzibilis immunreakciót, általában érésgátlást idéz elő a
granulopoesisben. Az angolszász kézikönyvek inkább az akut/gyógyszeres neutropenia fogalmat használják. Az
agranulocytosist a gyakorlatban mindig valamiféle gyógyszer idézi elő. Bár elméletileg szinte minden gyógyszer
képes lehet erre, egyes gyógyszerek esetében a veszély mégis fokozott:
• Thyreostaticumok: methimazol (Metothyrin), car- bimazol, kisebb mértékben propylthiouracil.
• Chloramphenicol (Chlorocid): 20 g kumulatív dózis felett.
• Ticlopidin (0,8% gyakoriság!), sokkal kisebb mértékben clopidogrel.
• Amidazophenszármazékok, bizonyos antipszichotikumok (carbamazepin, clozapin).
• Antihisztaminok.
Súlyos agranulocytosisban a szervezet védekezőképessége, az antigénprezentáció és a macrophagfunk- ció

közel teljesen kieshet, és így fulmináns lefolyású súlyos infekciók, septikaemia alakulhat ki, melyek esetenként
sajnos halálos kimenetelűek is lehetnek.
A tünetek általában a gyógyszerszedés viszonylag korai időszakában (4 héten belül) jelennek meg, és kb.
48-72 óra alatt bontakoznak ki. Láz, fejfájás, torokfájás, nyelési panaszok, majd oralis mucosaerosio vagy akár -
ulcus (angina agranulocytotica) kíséri. A hemoglobinszint és a thrombocytaszám általában normális vagy alig
változik. A perifériás vérképben érett segment, neutrophil nem vagy alig található.
409
A csontvelőben általában jó a cellularitas, de az érésgátlásnak megfelelően csak fiatal myeloid alakok látszanak,
például csak myelocyta és annál érettebb sejt nem. Az abszolút granulocytaszám fontos a prognózis
szempontjából: 0,5 G/l alatti abszolút granulo- cytaszám nagyon súlyos formát jelent.
Az agranulocytosist előidéző szer, kemikália in vitro tesztelése mindmáig megoldatlan, és a provokációs próba
a gyanúsított szerrel tilos, így a diagnózis tekintetében ma is a legfontosabb az anamnézis, illetve a fokozottan
veszélyeztető szerek ismerete.
4.2.4. Heveny csontvelői elégtelenség

Az idiopathiás aplasticus anaemia lényege a haemopoeticus őssejtek, a korai prekurzorok immunme-
chanizmusú elpusztulása, ami súlyos esetben csontve- lő-hypoplasiát,-aplasiát eredményez. Az idiopathiás
aplasticus anaemia valójában egyre kevéssé idiopa- thiás, hisz egyre többféle olyan ok válik ismertté, melynek
szerepe jelentős a betegség hátterében.
Fontosabb okai:
• Paroxysmalis nocturnalis haemoglobinuria hypo- plasiás formája.
• Hepatitis B és C vírus reconvalescens periódusa.
• HIV-vírus-család.
• Herpesvírusok, EBV, CMV.
• Chloramphenicol, bár másodlagos forma, az aplasticus anaemiakénti klinikai megjelenés elég határozott.
• Parvovirus B-19, elsősorban pure red cell aplasia.
A pancytopenia tünetei. Láz, torokfájás, fejfájás (granulocytopenia), sápadtság, gyengeség (anaemia),

thrombocytopeniás tünetek lépnek fel, viszonylag rövid idő (néhány nap, hét) alatt. A fehérvérsejt- és az
abszolút granulocytaszám nagyon kicsi, de az anaemia és a thrombocytopenia is jelentős. A kórkép súlyosságát,
akárcsak agranulocytosisban, az abszolút granulocytaszám alapján, a csontvelői kép figyelembe vételével kell
egységesen meghatározni.
Az aplasticus anaemia súlyossági fokozatai. A prognózis szempontjából az abszolút granulocytaszám a

legfontosabb:
1. Enyhe aplasticus anaemia: az abszolút granulocyta- szám 1,5-1,0 G/l közötti.
2. Középsúlyos aplasticus anaemia: az abszolút granulocytaszám 0,5-1,00 G/l.
3. Súlyos aplasticus anaemia: az abszolút granulocytaszám 0,5 G/l alatti.
4. Nagyon súlyos aplasticus anaemia: az abszolút gra- nulocytaszám 0,2 G/l alatt.
A csontvelő-aspirátum és a csontvelőbiopszia az aplasticus anaemia diagnózisának elengedhetetlen feltétele.

Típusos esetben jószerével csak zsírsejtek és néhány lymphocyta látható (ún. „sivatagi velő‖). Enyhébb
esetekben is a velő jelentősen hypocellularis (20%-os vagy kisebb sejttartalmú).
4.2.5. Akut leukaemiák

4.2.5.1. Akut myeloid leukaemia (AML)
Az akut myeloid leukaemia a myeloid blastsejtek klonális, heveny lefolyású proliferációja a csontvelőben,
vérben, esetleg más szövetekben. A felnőttkori akut leukaemiás esetek mintegy 70%-a akut myeloid leukaemia
(AML). A betegek medián életkora 60-65 év.
Panaszok és tünetek. Gyors állapotromlás, láz, anaemia, gyengeség, vérzéses tünetek, a monocytoid mor-
fológiájú (M4 típus) formákban gingivahyperplasia a bevezető tünetek. Néha szerény lymphadenopathia, illetve
splenomegalia is felléphet. Jellemző a vérképben a nagy fehérvérsejtszám, myeloblastok a periférián. Jelentős a
blastos infiltráció a csontvelőben. Általában súlyos, gyorsan romló anaemia és thrombocytopenia észlelhető.
Az esetek kb. egyharmada aleukae- miás fázisban kerül felismerésre, ekkor a perifériás vérképben még csak
410
pancytopeniát látunk, a csontvelőben azonban ott van a myeloblastos infiltrátum. Később persze a periférián is
emelkedik a fehérvérsejtszám. Az AML gyorsan proliferáló, gyorsan progre- diáló betegség, amely kezelés
nélkül, különösen fiatalkorban 4-8 héttel a tünetek megjelenését követően a beteg halálához vezet. A 200 G/l
feletti fehérvérsejtszám értékénél microcirculatiós zavar (leukostasis), súlyos, esetenként leukapheresist igénylő
idegrendszeri tünetek is megjelenhetnek. A promyelocytás morfológiájú formában (M3 típus) súlyos akut disse-
minált intravascularis coagulatio (DIC) alakul ki, rendkívül súlyos vérzékenységgel.
Az akut myeloid leukaemiák osztályozása. A kötelező diagnosztikus küszöbszint: 20% myeloblastszapo- rulat a
csontvelőben. Az új osztályozási rendszerben a központi elem a prognosztika. Ezért került előtérbe elsődleges
szempontként a citogenetikai (kariotípus) besorolás, és hasonlóképp a primer és a szekunder AML-ek (más
tumor citosztatikus, irradiatiós kezelése utáni rossz prognózisú esetek) elkülönítése, és az előzetes
(myelo)dysplasia kérdése (mely esetek ugyancsak rossz prognózisúak). A hagyományos FAB osztályozás
(M0/1-7-ig) része maradt a rendszernek, de csak olyan formában, hogy a prognosztikus alapon besorolt (vagy
esetleg nem besorolható) AML milyen morfológiai típusként nyilvánul meg.
A más daganatos betegség miatt adott kemoterápia, irradiatio egyértelműen növeli a betegség kockázatát. Az
akut myeloid leukaemiás esetek jelentős része, főleg időskorban másodlagos: myelodysplasiából, mye-
lofibrosisból, más krónikus myeloproliferativ betegségből (például polycythaemia) alakul ki.
A morfológiai klasszifikáció alapja a perifériás vér és a csontvelő mikroszkópos analízise. Elsődleges az akut
leukaemia myeloid vagy lymphoid jellegének megállapítása. Az myeloid karakter többnyire a standard, May-
Grünwald-Giemsa-festéssel megállapítható: nagy éretlen sejtek, a sejtmagban nukleoluszokkal, a plazmában
granulatióval. Segíthetnek bizonyos citoké- miai reakciók a myeloid eredet meghatározásában (szudán- és
mieloperoxidázfestés), döntő azonban a csontvelői sejtek immunfenotípusának (áramlási citometriás) vizsgálata.
Az akut leukaemiás myeloblastok általában valamilyen kombinációban CD34-, CD33-, CD13-, CD14-
(monocytás), illetve CD41- és FXIII- (megka- ryocytás), glikoforin- (erythroid típus) pozitívak.
A morfológiai fenotípus szerinti FAB- (French- American-British) osztályozást a 16/7. táblázat ismerteti.
A citogenetika (kariotípus vizsgálata) az AML-diagnosztika központi eleme. A betegség felismerésekor a

betegek mintegy 50-60%-ánál várható citogenetikai eltérés. A vizsgálat alapján a betegek háromféle
prognosztikai csoportba sorolhatók:
• Kedvezőek általában az úgynevezett minor abnor- malitások és a kiegyensúlyozott transzlokációk, például

t8:21, t15:17, inv16 stb.
• Kedvezőtlenek általában a numerikus vagy komplex (háromnál több eltérés) kariotípuseltérések: 5:5q-, -7:7q-
, +13, kromoszómadeléciók stb.
• A normál kariotípus vagy a fel nem sorolt eltérések az intermedier csoportot jelentik.
M0: differenciálatlan myeloblast, kis blastsejtek
M1: minimálisan differenciált, myeloid karakterű blastsejtek, peroxidáz-, esetleg szudán-pozitív citokémiai
reakciókkal
M2: myeloid blastsejtek, jól felismerhető basophil granulatióval, erőteljes peroxidáz- és szudánpozitivitással
M3: promyelocytaszaporulat a csontvelőben, erőteljes basophil granulatio (Auer-pálcák) a plazmában,

jellegzetes kariotípus (t15:17, azaz 15-17 transzlokáció), DIC-es tünetek; kiemelten jó prognózis
M4: myelomonocytoid blastok, amelyek a peroxidáz- és szudán-reakciók mellett a-naftil-acetát-észteráz

glukuronidázfestésre is pozitívak; a gingivahyperplasia gyakori
M5: monocyta jellegű blastok, domináns a-naftil-acetát- észteráz, glukuronidáz-pozitivitással
M6: erythroid jellegű blastok (glikoforin-pozitivitás, magvas vörösvérsejtek a periférián)
M7: megakaryocyta tulajdonságú blastok, morfológiai felismerése nehéz, jellegzetes citokémia nem ismert;
segít az immunfenotípus-vizsgálat; a prognózis általában kedvezőtlen
4.2.5.2. Felnőltkori akut lymphoid leukaemia
411
Az akut lymphoid leukaemia (ALL) klonális betegség, a korai B vagy T lymphoid progenitor sejt
transzformációja idézi elő. A lymphoblastok infiltrálják a csontvelőt, megjelennek a vérben, de bármely szerv
(máj, lép, idegrendszer stb.) érintett lehet. A felnőttkorban megjelenő akut lymphoid leukaemia klinikai
lefolyása, prognózisa különbözik a gyermekkori, különösen a 10 év alattiakban fellépő esetektől. A felnőttkori
esetekben a prognózis jóval kedvezőtlenebb, a relatíve jobban befolyásolható altípusokban sem haladja meg az
ötéves túlélés a 40-45%-ot.
Az ALL B- vagy T-sejtes prekurzorsejtes agresszív lymphomának tekinthető, de a leukaemiás esetekben nem a
nyirokcsomó-nagyobbodás, hanem a csontvelői infiltráció, a leukaemiás vérkép és a gyors lefolyás áll előtérben.
Az esetek zöme B-sejtes.
Panaszok és tünetek. A betegség általában csontvelő-elégtelenség tüneteivel kezdődik. Az anaemia ismert

tünetei mellett érzékenység, láz, illetve különböző infekciók jelennek meg. A csontvelői infiltráció a normális
haemopoesis háttérbe szorulása miatt következményes anaemiát, thrombocytopeniát, valamint neutropeniát
eredményez annak következményeivel. Mediastinalis tumor, nemritkán vena cava superior szindróma jellemzi a
T-sejtes ALL-t. Meningealis érintettség gyakori, erre utal a fejfájás, a hányás, a látászavar. Fizikális vizsgálattal
a bőr, a nyálkahártyák haemorrhagiás eltérései a leggyakoribbak, mérsékelt hepatosplenomegalia és
lymphadenomegalia szintén előfordulhat, de a kifejezett megnagyobbodás nem jellemző ALL-re.
Laboratóriumi vizsgálatok. A laboratóriumi vizsgálatokkal legtöbbször anaemia, leukopenia, thrombocy-

topenia (pancytopenia) mutatható ki. A húgysavszint és az LDH gyakran emelkedik. A diagnózis a csontvelő
vizsgálatán alapul. A csontvelő infiltrált, a lymphoblastok aránya meghaladja a 25%-ot. A lymphoblastok
citoplazmája keskeny és granulációmentes („agranularis‖ blastok). Specifikus citokémiai marker- rel nem
rendelkeznek, de a Sudan Black B- és a mie- loperoxidáz-negativitás, valamint a perinuclearis, granularis
jellegű PAS-pozitivitás a blastok lymphoid jellege mellett szól. A T-ALL-t az. ún. paranuclearis savi foszfatáz
aktivitás jellemzi. A terminalis dezoxi- nukleotidil-transzferáz (TdT, nukleáris enzim) a lymphoblastok
biokémiai markere.
A blastsejtek citológiai vizsgálatán alapul a francia-amerikai-brit osztályozás (FAB). A FAB szerint L1 (kis
lymphoblastos, homogén), L2 (kis és nagy lymphoblastok, heterogén) és L3 (basophil és vakuo- lizált
citoplazmájú ún. Burkitt-sejtek) különíthető el. Az L3 vagy Burkitt-leukaemia morfológiailag köny- nyen
felismerhető, mindig B-sejt eredetű. Felszíni marker vizsgálatokkal megállapítható a lymphoblastok
immunfenotípusa. Immunológiai osztályozással érett B-sejtes, prekurzor B-sejtes és T-sejtes ALL különíthető
el. A prekurzor B-ALL-re többek között CD10-, CD19-pozitivitás, immunglobulin-génátren- deződés jellemző.
A prekurzor B-ALL heterogén. A betegek többsége a common-ALL csoportba sorolható, ezeket common ALL
antigén (CD10-) pozitivi- tás jellemzi. Egyéb altípusok (pre-B-sejtes, null-sejtes) is elkülöníthetők, minthogy a
T-ALL sem homogén. Rosszabb a prognózis ugyanis időskorban (60 év felett), 30 G/l-t meghaladó kiinduló
fehérvérsejtszám, Philadelphia-pozitivitás (t/9;22/) esetében. Kedvezőbb a hiperdiploid ALL-ek prognózisa.
4.2.6. Krónikus myeloproliferativ betegségek

A krónikus myeloproliferativ betegségek a haemopoeticus őssejt klonális, proliferativ betegségei. Krónikus
lefolyású megbetegedések, amelyekben egy vagy több csontvelői myeloid sejtvonal (granulopoeticus,
erythropoeticus, megakaryopoeticus) proliferációjával jellemezhetők. A sejtproliferáció érett, differenciált
leukocyták, vörösvértestek és thrombocyták felszaporodásával jár a csontvelőben, a perifériás vérben és/vagy az
extramedullaris szervekben, leggyakrabban a lépben és a májban. A csoportba tartozó kórképek klinikai
lefolyása alapvetően indolens, és idővel, betegségtípusonként jelentősen eltérő gyakorisággal myelofibrosisos
vagy akut myeloid leukaemiának megfelelő blastos fázisba transzformálód(hat)nak.
További közös tulajdonsága a betegségcsoportnak, hogy a proliferáció indulásában, kialakulásában a tirozin-
kináz rendszer mutációi játszanak meghatározó szerepet: krónikus myeloid leukaemiában a bcr/abl
átrendeződés, polycythaemiában minden esetben a JAK-2 tirozin-kináz mutációja. A myelofibrosis és az
essentialis thrombocythaemia eseteiben a JAK-2 mutáció ugyancsak gyakori.
A betegségcsoportba tartozó kórképek klinikai, laboratóriumi és morfológiai megjelenése gyakran átfedő jellegű
lehet. A leukocytosis, thrombocytosis, megakaryocytaproliferáció, myelofibrosis, hepatosplenomegalia szinte
mindegyik kórkép velejárója lehet. Ennek megfelelően az egyes kórképek diagnózisához elengedhetetlen a
betegség klinikai tüneteinek, a csontvelő szövettani megjelenésének, a tumorsejtek immunfenotípusának és
genotípusának együttes értékelése és összevetése.
A négy klasszikus krónikus myeloproliferativ betegség:
412
• Krónikus myeloid leukaemia (CML).
• Polycythaemia vera (PV).
• Krónikus idiopathiás myelofibrosis.
• Essentialis thrombocythaemia (ET).
4.2.6.1. Krónikus myeloid leukaemia (CML)
Előtérben a myeloid sejtsor proliferációja áll. A betegség nyugodt, accelerált és blastos fázisokra tagolódik. A
középkorúak betegsége, az incidencia az ötödik évtizedben tetőzik.
A 19-es és 22-es kromoszómán létrejövő transzlokáció, az. ún. Philadelphia-kromoszóma az elsőként felismert
kariotípusabnormalitás, mely a betegség indikátora, és amely annak egyben legfőbb oka. A transzlokáció
kapcsán a 9-es kromoszómán egymás mellé kerül az ún. bcr (breaking cluster region) és az abl (Abelson
leukaemiavirus oncogen) lokusz. A bcr/abl kolokalizáció eredményeként az abl-dependens tirozin-kináz kóros
aktivációja következik be, mely egy 210 kilodaltonos tumor-promoterfehérje termelését váltja ki.
A nyugodt vagy krónikus fázis 3,5-4,5 évig tart. Ezt követi a többlet citogenetikai abnormalitással, fokozódó
eosinophiliával, basophiliával, a myeloblast- arány növekedésével járó metamorfózis, az accelerált fázis. Ebből
hamar akut, (többnyire myelo)blastos leukaemiás fázis alakul ki.
Panaszok és tünetek. A CML kezdetben gyakorta (kb. 40%-ban) tünetszegény, véletlen fehérvérsejt-számolás,
vérképvizsgálat, esetleg a megnagyobbodott lép tapintása hívhatja fel a figyelmet elsőként a betegség
megjelenésére.
A splenomegalia kezdetben relatíve szerény, 50-100 G/l-es fehérvérsejtszám elérésekor azonban már gyakran a
köldökig vagy az alá érhet a lép alsó széle. Később a lép egészen hatalmas méreteket ölthet, és előfordulhatnak
fájdalmas, spontán necrosisok, lépinfarctusok. A betegség korai időszakában ritkán csontfájdalom, nagy
thrombocytaszám esetén fokozott thrombosiskészség észlelhető.
Laboratóriumi vizsgálatok. A perifériás vérképben a nyugodt fázis során is felismerhető a közel teljes
granulopoeticus sejtsor, jelentős a balra tolt jelleg: sok myelocyta, metamyelocyta (Jugend, Stab) észlelhető.
Kezdetben is lehet mérsékelt eosinophilia és ritkábban basophilia. A csontvelő hypercellularis, a myelopoesis
balra tolt, élénk, előtérben áll. A diagnózis elengedhetetlen eleme és egyben feltétele a transzlokáció vizsgálata,
és annak megléte. Az esetek több mint 90%-ában a csontvelői citogenetika kimutatja a kario- típuseltérést és
annak mértékét. A CML-re gyanús, de normális kariotípusú esetekben azonban tovább kell keresni a
transzlokációt: erre alkalmas, érzékenyebb (és jóval kvantitatívabb) a FISH-technika, és még érzékenyebb a
bcr/abl átrendeződés PCR technikájú vizsgálata. Hasznos kiegészítő adat a betegség aktivitását is jelző LDH-
enzim aktivitás növekedése.
4.2.6.2. Polycythaemia (rubra) vera (PV, PRV)
Krónikus, klonális, myeloproliferativ betegség. Előtérben az erythroid sejtvonal proliferációja áll, melyet
mérsékeltebb leuko-és thrombocytosis is kísér. A polycythaemiás erythroid sejtek erythropoetin nélkül is
képesek kolóniát képezni. A betegségben gyakorlatilag minden esetben kimutatható a JAK-2 (Janus kináz, a
citokinhatást közvetíti a sejtek számára) tirozin-kináz mutációja. A PRV súlyos keringési tüneteket okoz vagy
idővel myelofibrosissá, akut myeloid leu- kaemiává alakulhat át. Kezeletlen esetben a beteg a súlyos
hyperviscositas miatt általában 3-4 év alatt cerebro-, illetve cardiovascularis szövődményekben meghal. Kezelés
mellett évtizedekig élhetnek a betegek, de az esetek mintegy 6-12%-ában 8-12 év után myelofibrosis, majd
további néhány év elteltével akár akut myeloid leukaemia jelenhet meg.
Panaszok és tünetek. Jellemző a bőr és a nyálkahártyák feltűnő vérbősége, az ún. plethorás küllem. A plethora
szó eredeti jelentése bőség, vérbőség, vérteltség, átvittebb értelemben hypervolaemia, a keringő vértérfogat
növekedése. A plethora orvosi megjelölés általában magában foglalja a vérbőség külső jegyeit, a kissé
erythemás színezetű, pirosas bőrszínt, a vértelt arcot és nyálkahártyákat. Gyakori a fejfájás, a szédülés, előfordul
angina, ritkábban vénás thrombosis (v. portae, v. lienalis, v. hepatica is). A nagy thrombocytaszámmal járó
esetekben thrombocytafunkció-zavar, vérzékenység is kialakulhat. Lehet pruritus, mely különösen meleg vizes
fürdő alkalmával erősödhet. Egy-egy beteg tompa csontfájdalmat említ, főleg a nagy csöves csontoknál. Az
esetek kétharmadában mérsékelt splenomegalia észlelhető. Gyakoribb a hypertonia, és érdekes módon
gastritis, duodenalis ulcus, ulcus cruris is.
413
Laboratóriumi vizsgálatok. A vérkép minőségi összetétele nem jellegzetes. Mérsékelten emelkedett a

fehérvérsejtszám és thrombocytaszám is. A csontvelő hypercellularis, mindhárom sejtvonal hyperplasiájával.
4.2.6.3. Szekunder polyglobulia (erythrocytosis)
A fokozott erythropoesist nem a csontvelő elsődleges betegsége, hanem az erythropoetinképzés egyéb okból
bekövetkező fokozódása idézi elő. Ennek megfelelően a polyglobuliás tünetek (a plethorás küllem és habitus, a
vöröses cyanosis, a hyperviscositas) keverednek a kiváltó ok tüneteivel.
Kiváltó okok. A fokozott erythropoetintermelés leggyakoribb oka a tartós hypoxia, ami krónikus légzési
elégtelenség, jobb-bal shunttal járó szívanomália, alveolaris hypoventilatio, tartós anoxia (magaslati
körülmények) következménye. Az erythropoetint termelő daganatok közül leginkább egyes vesedaganatok,
néhány infratentorialis elhelyezkedésű tumor (főleg a Hippel-Lindau-szindróma haemangioblastomája) és igen
ritkán egyes hepatomák szerepelnek. Az ún. familiaris erythrocytosisban az erythropoetin termelése öröklötten
fokozott, a betegség autoszomális recesszí- ven öröklődik. A leggyakrabban dohányzás okozta
carboxyhaemoglobinaemia, esetleg más ritka abnormális hemoglobinvariáns (congenitalis methaemoglo-
binaemia, az erős oxigénnaffinitású hemoglobin Ches- apeake) ugyancsak képes erythropoetintermelés
serkentése réven erythrocytosis előidézésére.
Elkülönítés. A PRV-vel szemben szekunder poly- globuliákban a lépnagyobbodás rendkívül ritka, a

fehérvérsejt- és a thrombocytaszám, illetve a GAPA általában normális (bár tbc-ben lehet emelkedett), az
erythropoetin szintje magas, a csontvelőben csak erythroid hyperplasia észlelhető, a JAK-2 mutáció nem
mutatható ki. Hypoxia esetén a vérgázanalízis igazolja a jellegzetesen alacsony oxigénszaturációt, a
vesebetegséget vizelet- és vérvizsgálattal, képalkotó eljárásokkal keressük.
4.2.6.4. Myelofibrosis
A myelofibrosis alapvetően a haemopoeticus őssejt klonális proliferatív megbetegedése. A kórkép prae-

fibroticus stádiumában előtérben a megakaryocyták, granulocyták, esetleg az erythroid sor proliferatív eltérései
állnak, ez eredményezi a leukoerythroblastos vérképet. A későbbi fibroticus stádiumban a csontvelői
haemopoesis károsodik, extramedullaris vérképzés (főként lép és máj) jelenik meg. Az esetek egy része akut
myeloid leukaemiába megy át.
A károsodott vérképzés változatos tünetei mellett a nagyon jelentős splenomegalia (hepatosplenomegalia)

mindig megtalálható. Előfordulhat hypermetabolis- mus, portalis hypertonia, illetve fokozott lehet a máj-, a
lépvénák thrombosishajlama.
A perifériás vérben sejtszám-anomáliák, a kenetben igen jelentős poikilocytosis, könnycsepp alakú vörös-
vérsejtek (dacryocyta), hasonlóképpen thrombocyta- morfológiai eltérések, óriás thrombocyták láthatók. A
GAPA általában fokozott. A csontvelő-aspiratio jellegzetesen eredménytelen (punctio sicca). Csontvelő-
biopsziával változó mértékű csontvelői fibrosis és extramedullaris haemopoesis mutatható ki. A JAK-2 tirozin-
kináz mutációja valószínűleg e kórképben is gyakori eltérés.
4.2.6.5. Thrombocythaemia essentialis
Elsődlegesen a megakaryocyta sejtvonal proliferá- ciója, mely tartósan fennálló, jelentős mértékű throm-
bocytosist (> 600 x G/l) eredményez. A thrombocytosis vascularis eltérésekkel jár, a thrombocyták
funkciózavara thrombosisokhoz, olykor vérzésekhez vezet.
Panaszok és tünetek. Az essentialis thrombocythaemiát az esetek kb. felében tünetmentesen, rutin

vérképvizsgálat során ismerik fel, vagy a fokozott thrombosiskészség, olykor vérzékenység vezet rá. Az esetek
további részében vascularis occlusio, ritkábban vérzés kapcsán derül ki a nagy thrombocytaszám. A jellegzetes
tünetek a kis artériák keringészavarából fakadnak: paraesthesia az ujjakban (esetenként komolyabb ischaemia,
gangraena), zsibbadás, szédülés, fejfájás, angina, a coronariakeringés zavarai, cerebrovascularis kórképek. A
vénás rendszer thrombosisa sokkal ritkább. A máj – és a lépvénák thrombosisa ugyancsak kialakulhat. Az
esetleges vérzések többnyire mucosa típusúak (légút, gyomor-bél traktus) vagy éppen trauma (műtét) kapcsán
keletkeznek. A vérzékenység annál jelentősebb, minél nagyobb a thrombocytaszám; a vérzés esetenként nagyon
súlyos mértéket is ölthet. A thromboticus és a vérzéses szövődmények akár egy időben is megjelenhetnek. A lép
az esetek kb. felében diszkréten nagyobb lehet.
Laboratóriumi vizsgálatok. A legjellemzőbb a perifériás vér thrombocytosisa. Kenetben a thrombocyták változó

nagyságúak, kis formáktól az óriás alakokig minden méretben előfordulhatnak. A fehérvérsejtek száma
414
normális. A csontvelő normocellularis vagy enyhén hypercellularis, a betegségre jellemző a megakaryocyta
sejtvonal izolált hyperplasiája. Gyakori a JAK-2 tirozin-kináz mutáció.
4.2.6.6. Myelodysplasia
Heterogén betegségcsoport, melyben az erythropoesis, a granulopoesis, a thrombocytaképzés változó arányú

dysplasiáját észleljük. A folyamat általában klonális jellegű, és gyakran transzformálódik (hónapok, évek alatt)
akut myeloid leukaemiába (azaz a myeloblastarány eléri a 20%-ot). Az esetek közel felében a klonális eltérés
kariotípusvizsgálattal is alátámasztható. Járhat hyper- és hypocellularis csontvelői képpel.
A betegek zöme idős. Refrakter anaemia, leukopenia, thrombocytopenia kapcsán ismerjük fel. Jellegzetes
altípus a refrakter sideroblastos anaemia, jelentősen fokozott vastárolással. Az 5q- kromoszómaeltéréssel járó
szindróma macrocytás erythropoesissel és thrombocytaszaporulattal jár. E két formában és az izolált refrakter
anaemiában az akut leukaemiás transzformáció ritka. A további altípusokban a blast- szaporulat jelentősebb (5-
19%), komplex citogenetikai eltérések észlelhetők.
4.2.7. Lymphoproliferativ betegségek

A fizikális vizsgálat során akkor beszélünk nyirokcsomó-nagyobbodásról, ha az átlagos testfelépítésű személyen
a nyakon, a tarkónál, supraclavicularisan, a hónaljban vagy inguinalisan, esetleg egyéb testtájon jól érzékelhető,
nagyobb nyirokcsomót tapintunk. In- guinalisan 0,5-1 cm-es nyirokcsomó jelenléte általában nem tekinthető
kórosnak, de egyéb praedilectiós helyen ismert ok nélkül megjelenő, 1 cm-nél nagyobb csomó patológiás is
lehet. A nyirokcsomó tapintható- sága nem jelent mindig tényleges méretnövekedést, gyakran a tömöttsége
révén válik észrevehetővé.
A nyirokcsomó-nagyobbodást valamelyik képalkotó vizsgálati módszer (ultrahang, CT, scintigraphia stb.) is

felfedheti, ugyanakkor a lymphadenopathia gyanújának elvetéséhez elengedhetetlen a tájékozódó képalkotó
vizsgálatok (általában mellkas-rtg, hasi ultrahang-, illetve CT-vizsgálat) elvégzése.
A nyirokcsomók megnagyobbodásának fontosabb mechanizmusai:
• Antigénexpozíció hatására a nyirokcsomóban benignus lymphocyta-, macrophagszaporulat jön létre, amely
a csomó térfogatát megnagyobbítja.
• Gyulladásos folyamat eredményeként a nyirokcsomót a gyulladásos sejtes elemek infiltrálják, azaz

lymphadenitis keletkezik.
• A nyirokcsomóban a lymphoid rendszer malignus sejtjei, lymphoproliferativ kórkép részeként felszaporodnak

(lymphoma).
• A nyirokcsomókat malignus tumor metastasisai na- gyobbítják meg.
• A nyirokcsomókat lipidtároló macrophagok infiltrálják, elsősorban lipidtárolási betegségekben.
A lymphadenomegalia kóros vagy ártatlan jellegéről bizonyos fokig az életkor is orientálhat. A gyermekkori
lymphadenomegalia zömmel átmeneti, múlé- kony, infekciókra adott normális reakció. 30 év alatt még mindig
kb. 80% a benignus elváltozás esélye, míg 60 év fölött már csak 40%.
Malignus lymphoma esetén a nyirokcsomó többnyire rugalmas, tömött, a többi csomóval összekapaszkodásra
hajlamos (ún. paquette), fájdalmatlan.
A malignus tumor metastatisa okozta lymphadenopathia esetében a nyirokcsomó igen kemény, környezetével
összekapaszkodik.
Akut lymphadenitisben a csomók fájdalmasak, néha egymással összekapaszkodhatnak, a regióban a bőr

gyakorta erythemás.
Fontos a környezet mérlegelése. A fiatal diákotthoni tanuló lázas lymphadenopathiáját minden bizonynyal
lymphotrop vírusfertőzés, például mononucleosis infectiosa okozza. Homoszexuális, vénás kábítószer-élvező
beteg esetében inkább az AIDS diagnózisát kell számításba vennünk. Jelentős támpont a lokalizáció is. A
tarkótájon és a nyak hátsó részén lévő nyirokcsomó-nagyobbodást rubeolában, toxoplasmosisban, a hajas
fejbőr infekcióiban észlelhetjük gyakrabban. Toxoplasmosisban nem ritka a retroauricularis nyirokcsomó-
415
láncolat tapinthatóvá válása. A fül előtti nyirokcsomók nagyobbodása a szemhéj és a conjunctiva gyulladásában
figyelhető meg gyakrabban. Megnagyobbodott, gennyes, deformációval és sipollyal gyógyuló nyaki
lymphadenopathia a ma már ritkán látott tuberculoticus scrofula. A jelentős, de féloldali jugularis vagy
mandibularis adenopathia lymphoma vagy gégészeti tumor gyanúját kelti. A supraclavicularis nyirokcsomók
vagy a scalenusok- nál érzett adenomegalia általában kóros, gyakran tüdő- vagy tápcsatornai, emlőcarcinoma
metastasisa. Ennek klasszikus példája az ún. Virchow-mirigy, nagy tömött gyomorrákáttét a bal
supraclavicularis nyirokcsomóban.
Féloldali axillaris lymphadenopathia kézsérülésben, helyi infekcióban, emlőrákban, brucellosisban,

macskakarmolási lázban gyakoribb. A syphilis és a lymphogranuloma venereum rendesen féloldali inguinalis
nyirokcsomó-nagyobbodást eredményez, míg a többi nemi betegség esetében az inguinalis lymphadenopathia
többnyire szimmetrikus. Az inguinalis nyirokcsomók megnagyobbodása igen gyakran jelentéktelen, távoli alsó
végtagi kis sérülések következménye, de tudnunk kell, hogy a tartósabb vagy különösen a növekedési
hajlammal jellemezhető inguinalis lymphadenopathia általában malignus eredetű.
A femoralis adenopathia Pasteurella pestis infekció, illetve gyakran lymphoproliferativ betegség

következménye.
A hilaris, mediastinalis lymphadenopathia kompressziót, gyakran köhögést okoz.
17.7. táblázat - 16/8. táblázat. A lymphadenopathiák áttekintése
I. Infekciók
• Vírusos (hepatitisek, mononucleosis infectiosa, cytomegalovirus, rubeola, varicella-zoster vírus stb.)
• Bakteriális (Streptococcus, Staphylococcus, Salmonella, Brucella, Francisella tularensis, Listeria

monocytogenes, macskakarmolási láz stb.)
• Gomba (coccidioidomycosis, histoplasmosis)
• Chlamydia fertőzés (lymphogranuloma venereum, trachoma)
• Mycobacteriumok (tuberculosis, lepra)
• Paraziták (Trypanosoma, toxoplasmosis, filariasis)
I. Immunológiai kórképek
• Rheumatoid arthritis
• Systemás lupus erythematosus
• Dermatomyositis
• Szérumbetegség
• Gyógyszerreakciók (hydantoin, hydralazin, allopurinol)
I. Malignus kórképek
• Malignus hematológiai betegségek (Hodgkin-kór, non-Hodgkin-lymphoma, akut leukaemiák, krónikus

lymphoid leukaemia)
• Solid tumor nyirokcsomó-metastasisa
I. Lipidtárolási betegségek
• Gaucher-kór
• Niemann-Pick-betegség
416
I. Vegyes etiológia
• Sarcoidosis
• Amyloidosis
• Mucocutan nyirokcsomó (Kawasaki-) szindróma
• Whipple-kór
Ritkábban recurrens paresis, féloldali rekeszbénulás, dysphagia kísérheti. A fej-nyak duzzanatával, cya-
nosisával, vénatágulatával járó vena cava superior szindrómát az esetek 2/3-ában malignus lymphoma idézi elő.
A szimmetrikus bilateralis hilaris lymphadenopathia sarcoidosisra jellemző, de gyakran hasonló megjelenésű
az eltérés Hodgkin-kórban, különösen annak nodularis sclerosisos formájában. A féloldali hilaris adenopathia
legtöbbször tüdő- vagy egyéb carcinoma áttéte.
A megnagyobbodott retroperitonealis nyirokcsomók gyakorta lymphoma (vagy más tumor) eredményeképp

jelennek meg, a gyulladásos etiológia valószínűsége e helyen viszonylag kicsi. A mesenterialis lymphadenitist
vírusok és tuberculosis is előidézheti.
A lymphadenopathia etiológiáját, betegségtársulását a 16/8. táblázat foglalja össze.
4.2.7.1. Lymphomák
Az esetek túlnyomó része (85-88%) B-sejtes, kisebb része T-sejt eredetű. Az esetek több mint
háromnegyedében a folyamat a nyirokcsomókból indul ki, kisebb része extranodalis (gastrointestinalis, oropha-
ryngealis, központi idegrendszeri, bőr stb.). Gyakoribb férfiakban, mint nőkben, illetve idősebb életkorban.
Laboratóriumi vizsgálatok. Valamennyi újonnan felismert, nyilvánvaló okkal nem magyarázható esetben
célszerű azoknak a szerológiai vizsgálatoknak az elvégzése, amelyek révén a gyakoribb lymphotrop kórokozók
okozta betegség diagnosztizálható. A legfontosabbak: Paul-Bunnel-reakció (még inkább az Epstein-Barr-vírus
ellenes IgG- és IgM-titer mérése), cytomegalovirusellenes IgG és IgM, Toxoplasma sze- rológia, Yersinia,
Leptospira, Brucella, tularaemia. A veszélyeztetett csoportokban gondolnunk kell HIV- szerotesztre is.
Képalkotó eljárások. A mellkasi lymphadenopathia kimutatására jó módszer a kétirányú mellkasfelvétel,

szükség esetén rétegfelvétellel vagy CT-vel kiegészítve. A hasi ultrahang jó szűrővizsgálat, a CT jól kiegészíti.
A PET-CT az extranodalis megjelenésről (például máj, lép, tüdő) ad jó információt, illetve ez biztosítja a
remissio hatékony megítélését (nem maradt fokozott aktivitású terület).
A WHO lymphomaosztályozása. Két nagy csoportot különböztet meg, a Hodgkin-kórt és a non-Hodgkin

lymphomákat. A non-Hodgkin lymphomákon belül külön csoportosítja a B-sejt és T-sejt eredetű lympho- mákat
aszerint, hogy prekurzor (éretlen) sejtekből vagy érett (perifériás) sejtekből indulnak ki. A beteg kezelését a
szövettani típus és a klinikai prognosztikus faktorok – mint például az International Prognostic Index (IPI) –
határozzák meg.
Nem része az osztályozásnak a folyamat indolens vagy agresszív jellegének megadása, ez azonban a teendők
szempontjából mégis fontos. A prekurzor B- és T- sejtes folyamatok mindig agresszívak, a perifériásak
általában (de vannak fontos kivételek) indolens lefolyá- súak. A WHO-osztályozást a 16/9. táblázat ismerteti.
17.8. táblázat - 16/9. táblázat. A lymphoproliferativ betegségek egyszerűsített WHO-

klasszifikációja
B-sejtes lymphoma
Prekurzor B-sejtes lymphoma
Prekurzor B-lymphoblastos leukaemia/lymphoma (prekurzor B-sejtes akut lymphoblastos leukaemia)
417
Perifériás (érett) B-sejtes lymphoma
- B-sejtes krónikus lymphocytás leukaemia/kis lymphocytás lymphoma és variánsai (prolymphocytás, hajas

sejtes stb.)
- Lymphoplasmocytoid lymphoma (Waldenström- betegség)
- Plazmasejtes myeloma/plasmocytoma
- Extranodalis, nodalis marginalis zóna B-sejtes lymphoma (gyomor-MALT)
- Follicularis lymphoma
- Mantle cell lymphoma (köpenysejtes lymphoma)
- Diffúz nagy B-sejtes lymphoma és altípusai
- Burkitt-lymphoma/Burkitt-sejtes leukaemia
T- és NK-sejtes lymphoma
Prekurzor T-sejtes lymphoma
• Prekurzor T-lymphoblastos lymphoma/leukaemia (prekurzor T-sejtes akut lymphoblastos leukaemia)
Perifériás (érett) T-sejtes lymphoma
- T-sejtes prolymphocytás leukaemia
- T-sejtes, nagy granularis sejtes leukaemia
- Agresszív NK-sejtes leukaemia
- Adult T-sejtes lymphoma/leukaemia (HTLV1+)
- Extranodalis NK/T-sejtes lymphoma nasalis típus
- Enteropathiához társuló T-sejtes lymphoma
- Mycosis fungoides/Sézary-szindróma
- Anaplasticus nagysejtes lymphoma, T/null sejtes, primer cutan vagy systemás típus
- Angioimmunoblastos T-sejtes lymphoma
- Hodgkin-lymphoma (Hodgkin-kór, lymphogranulomatosis)
- nodularis lymphocyta predominanciás Hodgkin- lymphoma
- klasszikus Hodgkin-lymphoma
- nodularis sclerosis Hodgkin-lymphoma (grade 1 és 2)
- lymphocytagazdag klasszikus Hodgkin-lymphoma
- kevert sejtes Hodgkin-lymphoma
- lymphocytadepléciós Hodgkin-lymphoma
Az indolens csoportban lassú a progresszió, a betegek többsége azonban 12-15 év múlva már nem él, a betegek
fokozatosan kerülnek progresszív stádiumba, meghalnak anélkül, hogy a kezelés megváltoztatná a betegség
lefolyását, azaz a kemoterápia egymagában sosem gyógyítja meg a betegséget. Az agresszív NHL gyorsan
418
progrediál, de jól reagál a kemoterápiára, és kb. 50(-75%)-ban a kemoterápiával (és monoklonális antitest
kezeléssel, őssejtkezeléssel) gyógyulás érhető el (16/10. táblázat).
Lymphogranulomatosis, Hodgkin-lymphoma.
A B-lymphocyták klonális proliferációja, sajátos, relatíve indolens klinikai lefolyással. Tízéves kor alatt ritka,
gyakori a 15 és 35 év közötti életkorban és talán 60 év fölött ismét (bár ezen esetek szövettani besorolása
nehezebb, és talán nem mindegyik valódi Hodgkin). Enyhe férfi-predominancia (1,4 : 1) jellemzi.
A kezdeti eltérés a nyaki, a mediastinalis, körülírt, más esetben a szomszédos regiókra is propagáló
lymphadenopathia. A nyirokcsomók rugalmasak, tömöttek, egymással összekapaszkodhatnak, fájdalmatlanok.
Bőrpír, lokális gyulladás nem észlelhető. A hasi manifestatiójú Hodgkin-kór felismerése nehezebb, sokszor az
általános tünetek hívják rá fel a figyelmet. Nem megbízható és egyáltalán nem kellően érzékeny tünet hasi
lymphogranulomatosisban a töményebb szesz fogyasztását követő fájdalom.
17.9. táblázat - 16/10. táblázat. A WHO lymphoma-entitások prognosztikus

csoportosítása
Prognosztikus csoportok B-sejtes lymphoma T-sejtes lymphoma mycosis
Indolens B-sejtes CLL/SLL mycosis fungoides
lymphoplasmocytoid
follicularis,
centrocytadominanciával
marginalis zóna/MALT
plasmocytoma/myeloma
Mérsékelten agresszív köpenysejtes, follicularis T-CLL/PLL

centroblastdominanciával
angioimmunoblastos
Agresszív diffúz nagy B-sejtes LGL agresszív NK-típus perifériás

T-sejtes intestinalis T-sejtes ATL/L
akut és lymphoid típus anaplasticus
nagysejtes
prekurzorsejtes B-lymphoblastos prekurzorsejtes T-lymphoblastos

Burkitt-ALL és –lymphoma
A korán felismert esetekben az általános tünetek többnyire hiányoznak. Fontos általános tünet a fogyás (a
testsúly l0%-a fél év alatt), a tartósabb vagy periodikus láz és az éjszakai izzadás. Ezek hiányában a klinikai
stádium A-nak, meglétében B-nek minősül, e különbségtétel a terápia megválasztása szempontjából is fontos. A
láz néha Pel-Ebstein típusú (lázas és láztalan periódusok váltakozása). Nem ritka az akár kínzó mértékű
viszketés, ez azonban nem minősül B-tünetnek. Az egy régióra lokalizált betegség az I. stádiumnak felel meg.
Ha két vagy több régió érintett, de csak a rekesz alatt vagy felett, ez a II. stádium. A III. stádiumban a rekesz
alatti és feletti régiók egy időben érintettek. A IV. stádiumban a betegség disseminált, extranodalis érintettség
(máj, csontvelő stb.) is van. Ez az ún. Ann Arbor klinikai stádiumbeosztás alapja, mely tovább finomítható, de a
teendőket továbbra is elsődlegesen meghatározza (16/11. táblázat).
Kezdetben előfordulhat enyhe thrombocytosis. Általában mérsékelt fokú leukocytosis, monocytosis és

lymphocytopenia, valamint eosinophilia (20%-ban) észlelhető.
A definitív diagnózis biztosítéka a szövettani vizsgálat. A lymphoid predominanciás altípus a legkedvezőbb

lefolyású, a lymphoid depléció a legrosszabb prognózist jelzi. A nodularis sclerosisos és a kevert sejtes típusok
prognózisa is viszonylag kedvező.
419
Nem-Hodgkin-lymphoma (NHL). A lymphoproliferativ betegségek meglehetősen heterogén csoportja, a

lymphoid rendszer malignus proliferációja. Az NHL gyakoribb a Hodgkin-lymphománál, az életkor
előrehaladásával megjelenésének esélye ugyancsak lassan növekszik.
17.10. táblázat - 16/11. táblázat. A klasszikus Ann Arbor-i klinikai stádiumbeosztás
Stádium Kritériumok
I/A és I/B egy nyirokcsomó-régió vagy egy extranodalis hely (IE)

érintettsége
II/Aés II/B két vagy több nyirokcsomó-régió vagy egy

extranodalis terület és ennek regionális
nyirokcsomóérintettsége (II) a rekesz azonos oldalán
III/A és III/B nyirokszervi érintettség a rekesz mindkét oldalán
III/1 portalis, lépkapu, coeliaca menti csomók
III/2 paraaorticus, iliaca, inguinalis nyirokcsomók

érintettsége
IV/A és IV/B máj- vagy csontvelő-érintettség vagy kiterjedt más

extranodalis szerv érintettsége (nem közvetlen
ráterjedéssel)
A korszerű diagnosztikának szövettani, immunhisztokémiai (immunfenotípus), illetve molekuláris patológiai

vizsgálatokon kell alapulnia.
A klinikai kép hasonlít a Hodgkin-kórban észlelhetőhöz, de a lymphadenopathia általában kiterjedtebb,

generalizált, gyakoribb a splenomegalia és a B típusú tünetek korai megjelenése is. A vörösvérsejt-süllyedés
gyorsult, a perifériás vérkép a klasszikus lymphomá- ban a korai időszakban sokszor nem jellegzetes, de később
anaemia, thrombocytopenia is kialakulhat. Fontos a CRP és a P 2-mikroglobulin-érték (B-sejtes NHL) valamint
az LDH-aktivitás fokozódásának mértéke. A csontvelő vizsgálatakor diffúz vagy gócos lymphoid infiltráció
deríthető fel. A másodlagos hyperurikaemia gyakori.
Eltérő klinikummal jár az ugyancsak a nem-Hodg- kin lymphoma csoportba tartozó néhány fontosabb, további
betegség.
Krónikus lymphoid leukaemia (CLL). Lassú lefolyás, generalizált nyirokcsomó-nagyobbodás, splenomegalia,
nagyobb fehérvérsejtszám jellemzi, az utóbbit az érettnek látszó, kis lymphocyták jelentős szaporulata okozza.
Ezek a sejtek a B-sejtes CLL esetén per definitionem CD5/CD19 koexpresszióval jellemezhetők. Myeloma
multiplexben a csontfájdalom és az osteolysis, nem egyszer patológiás törés, mo- noklonális immunglobulin-
szaporulat (pontatlan, de gyakran említett nevén paraproteinaemia és parapro- teinuria), veseelégtelenség,
csontvelői plazmasejt-szaporulat áll előtérben, a lymphadenopathia ugyanakkor szerény vagy nem is
észlelhető. A magas plazmapro- teinszint hyperviscositas-szindrómát (fejfájás, szédülés, zavartság, coma)
eredményezhet. Bizonyos fokig hasonló tünetek észlelhetők a ritkább Waldenström- féle
macroglobulinaemiában. Ekkor ritka az osteolysis, de gyakoribb a lymphadenopathia. A hajas sejtes (hairy-
cell) leukaemia középkorú férfiakban gyakoribb, pancytopenia s olykor akár extrém mértékű splenomegalia
hívhatja rá fel a figyelmet. Az NHL csoporton belül vannak jellegzetes bőrtünetekkel társuló lymphomák
(mycosis fungoides, Sézary-szindróma) is.
4.2.8. A lép
4.2.8.1. Splenomegalia (lépnagyobbodás)
A lép az immunrendszer részeként elpusztítja a mikroorganizmusok és az idegen antigének egy részét, saját
maga is részt vesz a cellularis immunválasz szabályozásában és az antitestek termelésében. Sequestrálja a vér
420
elöregedett, kóros alakos elemeit (és kisebb mértékben a normális sejteket is). A lép érrendszere nagy
vérvolument, poolt tartalékolhat, ilyen módon a portalis vérnyomást működése jelentősen befolyásolja. A
myeloproliferativ betegségek egy részében az extramedullaris vérképzés (myelofibrosisban dominánsan
erythropoesis, myelosclerosis-agnogen myeloid metaplasia esetében mindhárom csontvelői sejtvonal) a lépben
jelenik meg és okoz jelentős splenomegaliát. A lép sokirányú élettani és kórélettani szerepe magyarázza, hogy
számos betegségben és sokféle okból nagyobbodhat meg, és ezt gyakran kíséri a lép funkcióinak változása is,
többnyire hypersplenia formájában.
A lép mérete egészséges felnőttben rendesen nem haladja meg a 12 x 7 cm-t. Ez átlagos felépítésű egyén
esetében azt jelenti, hogy a lép alsó szélét a bal bordaív alatt mély belégzéskor sem tapintjuk, illetve a jobb
oldalára fordulva fekvő beteg vizsgálatakor a lép abszolút tompulata nem terjed túl a 9. és a 11. bordaközön. A
fizikális vizsgálat értéke azonban ismert módon korlátozott kövér és vastag hasfalú betegen, másfelől a hirtelen
kialakult splenomegalia esetén a lép kezdetben még nem tömött (például septicus lép).
A lép valós méretéről, helyzetének, szerkezetének esetleges eltéréseiről jól és egyszerűen informál a hasi
ultrahangvizsgálat, szükség esetén a CT. Az ultrahangos Doppler-vizsgálat és az MR- (CT-) angiographia
alkalmas lehet a lép, illetve a portarendszer áramlási viszonyainak, thrombosisának kimutatására is, kétséges
esetben további információval az angiographia és a CT-vizsgálat szolgálhat.
A splenomegalia izoláltan, egyetlen tünetként csak kivételesen fordul elő, ezért differenciáldiagnosztikájában
alapvető fontosságú a tünettársulások felismerése. Akutan kialakuló, bal bordaív alatti fájdalommal kísért
splenomegalia: traumás eredetű léptok alatti haematoma, esetleg primer vagy szekunder lépruptura gyanúját
keltő tünetek. Hasonló klinikai eltéréseket a lépinfarctus is eredményezhet. Ez gyakran embolia következménye:
szívüregi thrombus, endocardialis vegetatio talaján alakulhat ki szóródás, és a nálunk igen ritka sarlósejtes
anaemiás krízisben is lehet számítani rá. Fájdalmas, kezdetben szerény méretű lép- duzzanat kísérhet bizonyos
infekciókat, így például a mononucleosis infectiosát, néha az akut hepatitist, a typhus abdominalist és a malariát.
Fájdalmas spleno- megaliát eredményezhet lépbeli metastasis necrosisa és lépcysta bevérzése is.
A perisplenitis a léptok fájdalmas fibrines gyulladása. Általában régebben fennálló és jelentős mértékű
splenomegalia szövődménye. Ilyenkor a léptáji fájdalom esetenként a légvétellel összefügg. Az
ultrahangvizsgálatok elterjedése óta tudjuk, hogy cirrhosisban, szívelégtelenségben, uraemiában nem ritka a
léptok alatti kisebb folyadékgyülem megjelenése. Ez rendesen tünetmentes, és többnyire néhány nap múlva
beavatkozás nélkül is eltűnik.
Akut lázas betegség és splenomegalia bakteriális endocarditis, mononucleosis infectiosa, tuberculosis és

histoplasmosis gyanúját keltheti elsősorban.
• Lázas állapot, kiütések, arthralgia, lymphadeno- és splenomegalia: a mononucleosis infectiosán kívül

sarcoidosisra, Hodgkin-kórra, SLE-re vagy szérumbetegségre lehet jellegzetes.
• Láz, anaemia, splenomegalia, esetleg vérzékenység: myeloproliferativ betegség, leukaemia.
• Anaemia, indirekt bilirubinszaporulat, splenomegalia: haemolysis, esetleg anaemia pernicosa gyanúját veti
fel.
• Hepatosplenomegalia, icterus, ascites, csillagnaevusok, tenyéri erythema, suffusiók stb.: elsősorban

májcirrhosis vagy egyéb krónikus májbetegségre jellemző.
• Plethora, nagy haematocrit és splenomegalia; elsősorban polycythaemia rubra verára kell gondoljunk.
• Gyermekkori vagy csecsemőkori jelentős hepatosplenomegalia esetén felvetődik: a veleszületett tárolási

betegségek alapos gyanúja.
• Rheumatoid arthritis, pancytopenia jellemző a Felty- szindrómára.
4.2.8.2. Hypersplenia
A lép nagyobb mérete vagy megváltozott keringési dinamikája miatt a normálisnál nagyobb számú ép vö-
rösvérsejtet, thrombocytát és fehérvérsejtet tárol és/vagy sequestrál, és így pancytopenia jön létre. Emellett a
csontvelői haemopoesis fokozott, de legalább normális ütemű. Ennek megfelelően általában nagyobb a
reticulocytaszám, kis balra tolódás észlelhető a granulocytasorban, több a fiatalabb keringő thrombocyta.
421
A hypersplenia a májcirrhosis gyakori kísérője és következménye. Szokás Felty-szindrómának nevezni a

rheumatoid arthritis variánsát, amely pancytopeniával, splenomegaliával jár.
4.3. A haemostasis zavarai

4.3.1. Vérzékenység
4.3.1.1. Thrombocyta eredetű vérzékenység
Oka a thrombocytopenia, azaz a thrombocyták számának csökkenése vagy thrombocytopathia, a vérle- mezke-
funkció zavara.
A 100 G/L alatti thrombocytaszám már thrombocy- topeniának nevezhető, de jó vérlemezke-funkciókkal és ép

érrendszerrel a vérzékenység jeleit inkább csak 50 G/L vérlemezkeszám alatt észleljük. Kis inger is jelentős
vérzést válthat ki, ha ez a szám 30 G/L alatti. Súlyos spontán vérzések várhatók, ha a thrombocytaszám kisebb
mint 10 G/L.
A thrombocytopenia jellegzetesen petechiákkal jár. Kisebb ecchymosisok észlelhetők, főleg a korábbi

beavatkozások, például vérvétel helyein. A Rumpell- Leede-próba pozitív. Petechia lehet a nyálkahártyán, a
szemfenéken, és sokszor idegrendszeri tünetet okozva az agyban, de egyéb szervekben és a savós hártyákon is.
Megnyúlik az Ivy-féle vérzési idő, illetve a PFA 100 thrombocytafunkciós eszközzel mérhető zárásidő. A
tájékozódó coagulatiós vizsgálatok eredménye, azaz a protrombinidő (PI), az aktivált parciális trombo-
plasztinidő (aPTI) és a trombinidő (TI) normális.
Immun (idiopathiás) thrombocytopeniás purpura (lTP). Gyermekkorban leginkább vírusinfekció után jelentkező
heveny, általában spontán gyógyuló, felnőttkorban inkább krónikus betegség. A throm- bocytafelszínhez kötött
külső antigén vagy a thrombocyta saját felszíni struktúrantigénje ellen antitest termelődik. A thrombocyták
sequestratiója fokozott, és így általában jelentős thrombocytopenia alakul ki. A csontvelőben megtartott vagy
élénk a thrombocyto- poesis, azaz a szokottnál nagyobb számú a megakaryocyta.
A fizikális status általában negatív, petechiák, purpurák, nyálkahártyavérzések lehetnek. A súlyos

thrombocytopenia nyálkahártya- és szemfenéki vérzéseken (nedves, „wet‖ purpura) kívül intracranialis vérzés
veszélyével jár, különösen hypertonia, idősebb kor, rosszabb érrendszer esetében.
A coagulatiós próbák eredménye negatív. Specifikus laboratóriumi eltérés a thrombocytopenián kívül nincs. A
thrombocytafelszíni antitestek in vitro kimutatása nem vált be a klinikai gyakorlatban.
Az ITP általában nem okoz tapintható splenomegaliát, illetve fordítva, a tapintható lépnagyobbodással járó
thrombocytopenia legtöbbször nem ITP.
Egyéb eredetű immunthrombocytopeniák. Számos gyógyszer képes előidézni thrombocytopeniát; fontosabbak:

digoxin, chinidin, aranykészítmények. Lényegében gyógyszer indukálta akut ITP-nek felel meg a
patomechanizmus és ilyenek a talált eltérések is. A folyamat a gyógyszer elhagyása után egy-két hét alatt
reverzibilis (az arany hatása tartósabb). A gyógyszeres thrombocytopeniák különösen fontos és veszélyes
formája a heparin indukálta thrombocytopenia. A thrombosis kezelésére vagy megelőzésére szabályszerűen
alkalmazott heparin adásának általában a 4-10. napja között léphet fel thrombocytopenia és vérzés, ezért a
thrombocytaszám ellenőrzése heparinkezelés és –prophylaxis idején kötelező. Az ok: olyan heparin-antitest
komplexek jelenhetnek meg a heparinke- zelés során, amelyek a thrombocyták felszínén lévő Fc-receptorokhoz
kötődve thrombocytaagglutinációt váltanak ki. A jelenség aggregométerben is jól vizsgálható (heparin
jelenlétében a beteg thrombocytáinak aggregációja figyelhető meg). Sajátságos módon ez a folyamat előidézheti
a vérlemezkék aktivációját is. Ilyenkor a thrombocytopeniás vérzékenységgel egy időben súlyos, nehezen
befolyásolható, progresszív artériás thrombosis is felléphet. Ezért a heparinkeze- lés során észlelt vérzés vagy a
thromboticus folyamat nem várt progressziója esetében egyaránt azonnali thrombocytaszámolást kell végezni!
Az ITP lehet másodlagos lymphoproliferativ, systemás immunpatogenezisü betegségekben (például SLE),

manifest AIDS-betegségben, lymphomában (krónikus lymphoid leukaemia). A poszttranszfúziás purpura
esetében 7-10 nappal a transzfúzió után a thrombocyta PLA-l antigén ellen termelt antitest okozza. Az im-
munthrombocytopenia és az immunhaemolysis társulása az Evans-szindróma.
Egyéb eredetű thrombocytopeniák. A myelo- és lymphoproliferativ betegségekben, a csontvelőt infiltráló

neoplasmák következtében súlyos thrombocytopenia léphet fel. Enyhébb mértékű a vérlemezkeszám
422
csökkenése cirrhosisban, hyperspleniában, illetve sepsisben. Az akut disseminált intravascularis coagulatio
(DIC, l. később) fontos tünete a thrombocytaszám csökkenése. Súlyos thrombocytopeniával jár a thromboticus
thrombocytopeniás purpura (TTP, l. később) is.
Thrombocytopathia-csoport. A thrombocyták működészavarán alapuló, heterogén patomechanizmu- sú

vérzékenységcsoport. Legfontosabb közös vonás a normális thrombocytaszám, ugyanakkor megnyúlt vérzésidő.
Veleszületett thrombocytopathiák. Az autoszomális recesszív öröklésmenetű ritka Bernard-Soulier-beteg-

ségben a thrombocyták Willebrand-faktort kötő Ib-receptorának hiánya miatt alakul ki a thrombocytamű- ködés
zavara (a ristocetinaggregáció hiánya) és gyakran súlyos vérzékenység. A thrombocyták feltűnően nagyok.
Nagyobbak a thrombocyták más genetikus vérlemezke-anomáliákban (May-Hegglin-, Chediak- Higashi-
betegség) is. Genetikai okból valamennyi élettani thrombocytaműködés zavart szenvedhet. Hiányozhat a
fibrinogént kötő és ilyen módon a throm- bocytaaggregációt biztosító glikoprotein Iib/IIIa receptor (Glanzmann-
thrombasthenia), a kollagénkötő hely, és hasonló thrombocytopathia az athrombia essentialis is. A Glanzmann-
thrombastheniára súlyos nyálkahártyavérzés jellemző.
Az örökletes thrombocytopathia ritka. A jóval gyakoribb Willebrand-betegségben a Willebrand-faktor nevű

plazmatikus tényező hiánya vagy csökkent szintje, máskor kóros szerkezete okozza a thrombocytaad- hézió
zavarát. A kórkép a plazmafaktor-hiányos állapotok köréhez tartozik, csak bizonyos ritka esetei sorolhatók a
valódi thrombocytopathiák közé.
A szerzett thrombocytopathia sokkal gyakoribb, mint az örökletes formák. A legtöbb esetben gyógyszeres
eredetű. Az aspirin irreverzibilisen gátolja a ciklooxigenáz enzimet, és ennek hiányában nem képződik az a
tromboxán, amelynek a thrombocyta akti- vációjában és aggregációjában fontos szerepe van. Az aspirinnek ez a
hatása az újonnan képződő throm- bocyták megjelenéséig, azaz kb. 4-6 napig tart. A többi nem szteroid
gyulladásgátló (indometacin, ibupro- fen, diclofenac stb.) csak reverzibilis, rövidebb tartamú
cikloooxigenázgátlást okoz: A tünetek közül a legfontosabb a gyomorerosiókból származó, akár tömeges felső
tápcsatornai vérzés. A nem gyógyszer eredetű szerzett thrombocytopathia legjobb példája az uraemia, a
kreatinin toxicus metabolitja által okozott vérlemezke-működészavar. Májcirrhosisban a thrombocytopeniához
funkciózavar is társulhat. A parapro- teinaemiával járó betegségekben és ritkábban myeloproliferativ
kórképekben is előfordul thrombocytopathia.
4.3.1.2. Coagulopathiák
A véralvadási fehérjéknek, a plazmafaktoroknak a veleszületett vagy szerzett hiánya, defektusa. A coagu-

lopathia örökletes jellege miatt gyakoribb férfiakban, és ilyenkor fontos a családi anamnézis. Jellemző a
beavatkozást (például foghúzás) követő ún. utóvérzés. Gyakoribb a mély szövetközti haematoma, például
haemophiliában a haemarthros. A thrombocytaszám és a vérzési idő általában normális. A defektus jellegétől
függően a protrombinidő (PI), a parciális trombo- plasztinidő (aPTI) vagy a trombinidő (TI) nyúlik meg. A PI
megnyúlása a K-vitamin-dependens alvadásté- nyezők hiányát jelzi, az aPTI az intrinsic alvadási útról informál.
A veleszületett coagulopathiák legfontosabb képviselői a haemophilia és a von Willebrand-betegség.
Haemophilia. A haemophilia a VIII. és a IX. alva- dásfaktornak X-kromoszómához kötött, autoszomális

recesszív öröklésmenetű hiánya vagy nagymértékben csökkent szintje, pontmutáció, deléció, illetve a regulátor
gén mutációja következtében. A haemophiliás apa leányai biztosan hordozók, a fiúk egészségesek. A hordozó
anya fiúgyermekeinek 50%-a lesz manifest haemophiliás, a leányok fele hordozó. Előfordulnak spontán
mutációval magyarázott, családi anamnézis nélküli haemophiliaesetek is.
Súlyos vérzékenységet általában csak a jelentős faktorszintcsökkenés (1% alatt, 100% a normális szint)
eredményez. A VIII. faktor hiánya a haemophilia A, a IX-esé pedig a haemophilia B.
Az 1% alatti faktorszinttel járó haemophiliás esetek súlyos spontán vérzékenységgel járnak, amely rendesen már
18 hónapos kor előtt (többnyire a járás tanulásakor, ízületi bevérzésként) felismerhető. Kis trauma és
igénybevétel is könnyen szövetközti haematomá- val és ízületi bevérzéssel, haemarthrosszal jár, aminek az
ismétlődése idővel jelentős ízületi deformitásokhoz és mozgáskorlátozottsághoz vezet. Jelentéktelen
koponyatrauma is intracranialis vérzést okozhat. 1-5% közötti VIII. vagy IX. faktor szintnél a spontán vérzés
ritka, az első tünetek megjelenése későbbre tolódik. Műtét vagy foghúzás esetén súlyos vérzés jelentkezhet. Az
5% feletti faktorszint enyhe betegséget jelez, inkább csak műtét vagy más beavatkozások kapcsán indokol
teendőket.
423
A PI, a TI haemophiliában normális, az aPTI jelentősen megnyúlt, és ez a hiányzó VIII. vagy IX. faktor
pótlásával in vitro és in vivo korrigálható.
A klinikai tünetek a kétféle haemophiliában rendkívül hasonlóak. A haemophilia A aránylag gyakori (kb. 5 :
100 000), a B ritka.
A faktorpótlást igénylő esetek 5-15%-ában faktorellenes inhibitor antitest (gátlótest) jelenhet meg. Ilyenkor az
exogén szubsztitúció vált ki faktorellenes antitestképződést.
1. faktor ellenes antitestek (gátlótestek) haemophilia A nélkül is megjelenhetnek, és a haemophiliá- ban
észlelthez hasonló, általában súlyos és nehezen kezelhető vérzékenységet eredményezhetnek. Ez az eltérés
részben a post partum időszakban alakul ki, máskor systemás autoimmun betegség részeként jelenik meg.
Von Willebrand-betegség. Talán a leggyakoribb, többnyire autoszomális domináns öröklésmenettel

jellemezhető vérzékenység. Nemi különbség nem észlelhető.
A von Willebrand-faktor (vWF) nagy molekulatömegű, heterogén méretű fehérje, amely a VIII. faktor része.
Hordozza a VIII. faktor koagulánst, és emellett, különösen a vWF nagy molekulatömegű multimerjei, a
thrombocytaadhézióhoz szükségesek. A vWF-faktor hiánya döntően ez utóbbi mechanizmussal hoz létre
thrombocytopathiás jellegű vérzékenységet. A betegségben a thrombocytaszám normális, a vérzésidő megnyúlt,
a vWF plazmaszintje struktúrája vagy aktivitása jelentősen csökkent mértékű vagy kóros. Az aPTI is általában
megnyúlt. Ristocetinnel a vérlemezke-agg- regáció nem váltható ki.
A vérzékenység változó mértékű, gyakori a nyálkahártyavérzés (orrvérzés, gingivavérzés). Nem ritka a foghúzás
utáni vérzés. A kor előrehaladtával a hae- morrhagiás készség mérséklődik, és hasonló a tapasztalat terhesség,
oestrogenszedés során is. Az aspirin Willebrand-betegségben jobban fokozza a vérzéses eltéréseket, mint
haemophiliában.
A von Willebrand-betegség nem egységes. A típusok elkülönítését illetően a kézikönyvekre hivatkozunk.
Egyéb örökletes coagulopathiák. E ritka kórképek általában autoszomális recesszív öröklésmenetűek.
A Xlll. faktor hiány rendkívül ritka. Okozhat komoly vérzékenységet, haemarthrost, amelyhez jellegzetesen a
sebgyógyulás zavara (erőteljes keloidképző- dés) és habituális abortus társul. A diagnózis hagyományos, de nem
mindig kellően érzékeny (FXIII ELI- SA technikára kell törekedni), alvadékoldékonyság- (8 M ureában) próba.
Az afibrinogenaemia súlyos, a heterozigóták hypo- fibrinogenaemiája enyhe tünetekkel jár. A VII. faktor hiánya
(hypoproconvertinaemia a leggyakoribb ritka haemophilia) májbetegség nélküli, vénás K-vitamin- nal nem
korrigálható, és egyben izolált PI-megnyúlás- sal jár. A spontán vérzés, köztük a tápcsatomai eredetű, nem ritka.
Örökletes a2-antiplazmin-hiány. A fibrinolysis fontos inhibitorának autoszomális recesszív öröklésmenetű

hiánya, amely homozigótában súlyos, klinikailag a haemophiliára emlékeztető vérzékenységet okoz.
Szerzett coagulopathiák. A véralvadási zavar gyakran akut vagy krónikus májbetegség következménye. A
veseelégtelenségben jelentkező vérzékenység főképp thrombocytopathiás jellegű. A dissemi- nált intravascularis
coagulatio (DIC) heveny formájában igen súlyos vérzékenység jelentkezhet. Iatro- gén ártalom a heparin-,
cumarinalkalmazás során fellépő kisebb-nagyobb vérzés. Szerzett coagulopathia egyéb ritka okok miatt is
kialakulhat (például faktorellenes antitestek, a lupus-antikoaguláns egyes esetei stb.).
Májbetegség következtében kialakult haemosta- siszavar. Ez hazánkban az egyik leggyakoribb oka az alvadás
zavarának. A májban képződik a VIII. faktor komplex molekula kivételével valamennyi alvadási faktor.
Különösen érzékenyek a májparenchyma- funkció romlására a K-vitamin-dependens alvadásfak- torok, ezért a
PI az aPTI-hez képest hamarabb és jelentősebben megnyúlik.
A K-vitamin-felszívódási zavart eredményező obstructiv sárgaságban a vénásan adott K-vitamin korrigálja a
PI-t, hepatocellularis icterusban a Konakion- injekció nem képes a PI rövidítésére (Koller-próba).
Csökkent faktorszintek, a nemegyszer jelentős mértékű thrombocytopenia és a fibrinolysis eltérései ellenére a

súlyos vérzékenység krónikus májbetegségben viszonylag ritka. A coagulatio élettani inhibitorainak jelentős
részét (antitrombin, protein C, protein S, heparin kofaktor II) ugyancsak a máj képezi, és ez valamelyest
ellensúlyozhatja az alvadási proteinszintek csökkenését.
424
Az akut vírushepatitis eseteinek többségében a hae- mostasisparaméterek normálisak. Fulmináns esetben a
PI korán megnyúlik (gyorsan csökken a VII. faktor szintje), ami rossz prognózist jelez. Heveny
májelégtelenségben (például paracetamolmérgezés) a faktorszint és a thrombocytaszám is csökkent.
Heparin-, cumarinadagolás mellékhatásaként létrejött vérzések. A heparinkezelés során fellépő vérzést

alapvetően két tényező idézheti elő. A heparin- thrombocytopenia az alkalmazott dózistól független,
nemegyszer progresszív artériás thrombosissal társul (részletesebb ismertetése a thrombocytopeniáknál). A
heparin túladagolása is vérzéses jelenségeket idéz elő. A legfontosabb laboratóriumi eltérés a (csak a
hagyományos, nem kismolekulatömegű) heparinhatást jelző túlzott aPTI-megnyúlás. A cumarinszármazé-
kokkal (Syncumar) végzett thrombosisprophylaxis során gyakorta előfordulhat a PI túlzott megnyúlása és
vérzés. A túlzott cumarinhatás kialakulása legtöbbször gyógyszer-interakció következménye. Ez is lehet
kezdetben microhaematuria, később az egyedi adottságoknak megfelelően esetleg tápcsatomai vérzés is. A
cumarinkezelteknek sem szabad intramuscularis injekciót adni. A 4 feletti INR-érték spontán vérzékenység
veszélyét jelenti!
Egyéb okú szerzett coagulopathia. Olyan endogén anyagok keletkezhetnek, amelyek inaktiválják az alvadási
faktorokat. Ez legtöbbször antitest. E csoportba sorolható a spontán jelentkező gátlótestes haemophilia is (lásd
a haemophiliánál). Nem csak a VIII. faktor, hanem mindegyik alvadási tényező ellen ható antitest kialakulását
leírták. A jelenség leginkább systemás immunbetegség része.
Vérzékenységet okozó szekunder fibrinolysis- zavarok. A primer hyperfibrinolysist magzatvíz-embolia,

prostatacarcinoma műtéte stb. válthatja ki. A szerzett fibrinolyticus eredetű vérzékeny állapot egyik oka a
terápiás fibrinolysis. A mélyvéna-thrombosis vagy infarctus kezelésére használt streptokinase nem fib-
rinspecifikus. Így, bár nem ez a cél, hypofibrinogenaemia, vérzés keletkezhet. A vérzés szerencsére ritka, de
akkor súlyos, nehezen befolyásolható.
4.3.1.3. Vascularis vérzékenység
Az érfal betegségei a primer haemostasis zavarát eredményezhetik. A klinikai tünetek ennek megfelelően
thrombocytopeniát sugallnak, bőr- és nyálkahártyavérzések, ecchymosisok állnak előtérben, innen a név:
vascularis purpura. A vérzékenység csak igen kivételesen ölt súlyos mértéket.
Henoch-Schönlein-purpura. A vascularis, vascu litises haemorrhagiás eltérések prototípusa. A fiatalkori,

immunkomplex eredetű vasculitist a végtagok extensor részén lévő petechiák és urticariform eltérések jellemzik.
A Rumpell-Leede-teszt pozitív. A thrombocyta- szám és az egyéb haemostasispróbák eredménye normális.
Gyakori tünet az arthralgia, esetleg hasi colica, illetve micro- vagy ritkán macrohaematuria. A haemat- uriát
nem a vérzékenység, hanem a fokális glomerulonephritis okozza. Számos egyéb, vasculitist kiváltó infekció
(pl. vírusok, rickettsiosisok, macskakarmolási láz) és gyógyszer (szulfonamid, allopurinol) ismert.
A hyperglobulinaemia poliklonális és monokloná- lis formái (Waldenström-féle hyperglobulinaemia, kryo-

globulinaemia, Waldenström-macroglobulinaemia, plasmocytoma) is kiválthatnak vascularis purpurát, főképp
az alsó végtagokon.
Skorbutban, Cushing-kórban a szöveti és a kapillá- risfragilitás szerzett zavara eredményez purpurát. Hasonló a
senilis purpura patomechanizmusa is. Máskor örökletes kötőszöveti rendellenesség (például Marfan- szindróma,
Ehlers-Danlos-szindróma) áll a háttérben. A hereditaer teleangiectasiában (Osler-kór) kialakuló, esetenként
jelentős orr- vagy tápcsatomavérzés is vascularis eredetű, de a vérzékenység nem általános.
4.3.2. Fokozott thrombosishajlam

A fokozott thrombosishajlam örökletes vagy szerzett tényezők eredménye.
4.3.3. Örökletes thrombophilia

Jellemző a fiatal korban (<45-50 év előtt) bekövetkező vénás thromboembolia, a családi halmozódás, a
thrombosisok recidivahajlama, és a defektusok egy részében a terhesség kihordása sem mindig sikeres.
Bizonyos esetekben (antitrombinhiány, protein C deficit esetek nagy része) a homozigóta állapotban a zavar
olyan súlyos, hogy a magzat intrauterin elhalásához vezet. A thrombophiliás esetek többségében azonban a
gyermek- és serdülőkor tünetmentesen telik el, és az első thrombosisok 25-30 éves kor körül (vagy később)
különféle provokációk (műtét, terhesség, hormonális fogamzásgátlók, immobilisatio stb.) kapcsán jelennek meg.
425
Antitrombinhiányban jelentős a hepa- rinrezisztencia, a thrombosis heparinkezelése nem kellően hatékony. PC

és PS deficitben jöhet létre a súlyos klinikai képpel járó bőr- vagy bél-cumarinnecrosis. Jellemző lehet a
thrombosis szokatlan lokalizációja (visceralis vénák, agyi erek, sinus cavernosus stb.). A thrombophiliás
állapotok egy részében az egyetlen tünet az ismétlődő (habituális) abortus. Felsorolásuk a 16/12. táblázatban
látható.
17.11. táblázat - 16/12. táblázat. Fontosabb thrombophiliás állapotok és az általuk

okozott thromboticus kockázatnövekedés mértéke
Thrombophilia Gyakoriság (%) Kockázat/
növekedés (×)
Antitrombindeficit 0,02 30
Protein C deficit 0,2 10-15
Protein S deficit 0,2 10
FV – Leiden-mutáció – 7-10 5-8

heterozigóta
- homozigóta 0,1 50-60
Protrombin-polimorfizmus 2 2,5
(FII-G20210A)
- heterozigóta
- homozigóta 0,04 30
4.3.3.1. Thrombosisra hajlamosító szerzett állapotok
Heterogén csoport, mely közös jellemzője a fokozott készség thrombosis kialakulására. Fontos közös tényező az
immobilis állapot, például myocardialis infarctus, trauma vagy műtét miatt. Fokozza a thrombosishajlamot
terhesség, oestrogenbevitel. A thrombosishajlam általában jelentősen megnő a malignus betegségben
szenvedőkben, különösen ha kemoterápiát is kapnak (különösen kiegészítő hormonterápiával együtt!). Ismerten
fokozza a thrombosishajlamot nephrosis-szindróma, egyes leukaemiák, polycythaemia vera, essentialis
thrombocythaemia is. A myeloma kezelésére használt thalidomid + dexamethason, illetve erythropoetin is
fokozhatja a thrombosis kockázatát.
Az antifoszfolipid-szindróma (félrevezető, de népszerű nevén lupus-antikoaguláns) olyan immunme-

chanizmusú eltérés, melyben antifoszfolipid-antitestek fokozzák a vénás vagy artériás thrombosis
kialakulásának kockázatát (katalitikus felszínt biztosítanak a koagulációs enzimeknek). Ez az állapot is gyakran
habituális abortushoz vezethet. Megjelenhet autoimmun alapbetegség (például SLE) mellett, de gyakran anélkül
is. Okozhat artériás, vénás thrombosist, fiatalkori stroke-ot, habituális abortust, máskor pedig egyiket sem.
Az állapotot többnyire úgy ismerjük fel, hogy a valamiféle ok (például thrombosis) miatt végzett aPTI- vizsgálat
során jelentős (10 másodperc vagy több) megnyúlást észlelünk, mely normális plazma hozzáadására nem
korrigálódik, azaz nem faktorhiány következménye. Az aPTI-reakcióval (például kaolinpor) technikailag
interferál az antifoszfolipid-antitest a próba során, a beteg azonban valójában nem vérzékeny, hanem
thrombosisra hajlamos. A gyanú tehát egyszerűen megállapítható: thromboticus klinikum és nem korrigálható
megnyúlt aPTI, majd ezt követi a részletes háttéranalízis.
A hyperhomocysteinaemia vénás és artériás thrombosisokat egyaránt okozhat. Gyakran társul nagy vö-
rösvérsejtekkel, macrocytosissal (anaemia nélkül). Az 50 pmol/l feletti értékek tekinthetők súlyos mértékű
hyperhomocysteinaemiának.
426
4.3.4. Thromboticus microangiopathia

A thromboticus microangiopathia gyűjtőnév, amely betegségcsoportba két nagy jelentőségű kórkép tartozik. A
Moschcowitz-szindróma, thromboticus throm- bocytopeniás purpura (TTP) és a haemolyticus urae- miás
szindróma (HUS) ismerete és felismerése, diagnosztikája azért kiemelten fontos, mert e kórképek gyakran
egészséges fiatalokban lépnek fel, spontán halálozásuk pedig 90% vagy annál is nagyobb, de ha időben
felismerjük, és adekvát kezelés indul, a betegek több mint 90%-a meggyógyul.
Moschcowitz 1924-ben ismertette egy fiatal leány alig két hét alatt halálhoz vezető betegségét, amelynek fő
tünetei a haemolyticus anaemia, a vérzékenység, a láz, a veseelégtelenség és idegrendszeri tünetek voltak.
Gasser írta le később a főképp gyermekkorban jelentkező haemolyticus uraemiás szindrómát (HUS).
Veseelégtelenség és haemolysis, thrombocytopenia és enyhébb idegrendszeri tünetek a szindróma főbb
összetevői. Mivel a TTP és a HUS patológiai képe lényegét tekintve azonos, a klinikai tüneteik is sok
tekintetben megegyeznek, ma az ajánlott elnevezés a thromboticus microangiopathia vagy TTP-HUS komplex.
Előfordulás: a felnőttkori esetek száma évi 1-2/1 millió lakos. A HUS a gyermekkori akut veseelégtelenség
egyik leggyakoribb oka.
A TTP-HUS komplex patomechanizmusában az endothelium thromboresistentiájának megszűnése, a kiterjedt

akut endothelkárosodás, következményes thrombocytathrombus-képződés, fibrindepositio mic- roangiopathiás
haemolysissel, veseelégtelenséggel a legfontosabb tényezők.
Korábban a legtöbb adat az enteralis infekció szerepét elemezte, elsősorban gyermekkorban, de ritkábban
felnőttekben is. Egyes Shigella törzsek és az ente- rohaemorrhagiás E. coli (O157:H7) verotoxinja az akut
gastroenteralis tünetek lezajlása után, mintegy második betegségként okozhat az arra fogékony egyénben HUS-
t. Ismert a vírusinfekciók, elsősorban a HIV-vírus kiváltó szerepe is. Az elmúlt években derült ki, hogy a
Willebrand-faktor multimerképzési hajlamát meghatározó hasítóenzim veleszületett (lehet autoszomális
domináns vagy recesszív) vagy szerzett defektusa fontos szerepet játszik az örökletes és az ún. idiopathiás
esetek kialakulásában egyaránt. A fehérjemolekula vagy funkciójának hiányában fokozottan ad- hezív, nagy
Willebrand-faktor multimer struktúrák keletkeznek, és ez vezet a thromboticus microangiopathia
kialakulásához. A Willebrand-proteáz aktivitása a familiaris esetekben jellegzetesen 10% alatti, és ugyanígy
csökkent az antigén szintje is. A felnőttkori, idiopathiás esetek nagy többségében ugyan megtartott a
Willebrand-proteáz antigén szintje, de az enzim aktivitása, többnyire antitestek miatt, blokkolt.
Gyakori a társulás autoimmun kórképekkel, malignus tumorokkal és bizonyos gyógyszerek, elsősorban
cyclosporin A, illetve ticlopidin (ritkán clopidogrel) szedésével. Terhesség és szülés és talán a hormonális
fogamzásgátlók is növelik az arra fogékony személyben a HUS kialakulásának hajlamát, veszélyét. A TTP-HUS
komplex többnyire akut lefolyású, de gyakori a krónikus és a recidiváló-relapsusos forma is.
A TTP és a HUS közötti klinikai különbségek nem abszolút jellegűek. A HUS döntően a gyermekkor, a TTP
pedig a felnőttkor betegsége. A veseelégtelenség dominál HUS-ban, de enyhe formában TTP-ben is jellegzetes
eltérés. A súlyos idegrendszeri eltérések TTP- ben szoktak előfordulni.
Akut HUS csoport:
• Klasszikus HUS: Verotoxin- (illetve Shigella toxin 1,2) termelő bélbaktérium okozza. Banális akut enteralis
betegséget napokkal követően, nagyobb számban a nyári időszakban, főként gyermekeken és fiatal
felnőtteken megjelenő tünetegyüttes. E formákban a kórkép előterében a veseelégtelenség állhat. A prognózis
általában kedvező, de kialakulhat tartós vesekárosodás is.
• Pneumococcus-pneumonia utáni HUS is főleg fiatalokban jelentkező posztinfekciózus betegség, amelyben a

pneumococcus termelte neuraminidáz játszhat kiváltó szerepet.
• Jól elkülönül a többi formától a terhességben, illetve a szülés körüli időszakban megjelenő HUS. A HUS-t
előidéző plazmatikus tényezők nem jutnak át a placentán, nem károsítják a magzatot. Az anyai mortalitás nem
csökken a terhesség idő előtti befejezésekor, megszakításakor. A plazmaterápia, apheresis hatékony a
graviditás során fellépő HUS- ban. A plazmaterápia előtti időszakban leírt esetek általában halálos
kimenetelűek voltak, az egyébként ép magzatok halálához az anya rossz állapota, illetve halála vezetett.
Komoly differenciáldiagnosztikai gondot jelent a terhesség harmadik tri- meszterében a HUS és a súlyosabb
toxaemia, praeecclampsia elkülönítése. Az utóbbi különösen súlyos formájában haemolysis,
thrombocytopenia, hyperurikaemia, LDH enzim emelkedés (HELLP- szindróma) is felléphet. A toxaemia-,
427
HELLP-esetekben a terhesség befejezése az anya életét megmentheti, ha HUS áll fenn, nem származik
belőle előny.
Akut TTP csoport:
• Autoimmun betegséget kísérő formák: többféle systemás, illetve szervspecifikus autoimmun betegséget
kísérhet TTP. Fontos szerepet játszhatnak e formákban az endotheliumellenes antitestek.
• Malignus betegségeket kísérhet thromboticus microangiopathia.
• Bizonyos gyógyszerek (cyclosporin A, ticlopidin vagy ritkán clopidogrel).
• Idiopathiás felnőttkori TTP: nincs ismert kiváltó ok.
• Familiaris, örökletes TTP.
Krónikus, recidiváló esetek. Ismert, hogy az esetek jelentős részében TTP- vagy HUS-szerű recidiva léphet fel.
Vannak ciklusosan recidiváló esetek, ekkor kb. 3-4 hetes szabályossággal követik egymást a reci- divák,
amelyeket ultranagy méretű von Willebrand- faktor multimerek szaporulata előz meg.
A diagnózis döntően a klinikai tünetekre épül. A láz, a leukocytosis (a nagy leukocytosis kedvezőtlen
prognosztikus jel), a hasi fájdalom nem specifikus, de fontos tünet. Emellett megakaryocytás thrombocyto-
penia, nem immun haemolyticus anaemia, indirekt bilirubin szaporulat, illetve mérsékelt vagy néha súlyosabb
veseelégtelenség, központi idegrendszeri tünetek jelentkeznek. Felnőttekben gyakran fejfájás, hullámzó mértékű
(nemegyszer bizarr) zavartság melletti thrombocytopenia, subicterus kapcsán ismerik fel a betegséget. Az LDH
enzim aktivitás emelkedése jelentős mértékű és prognosztikailag is jól értékelhető jel. A perifériás vérkenetben
gyakran fragmentocyta észlelhető. Az új TTP-HUS kritériumokban az egyéb okkal nem magyarázható
thrombocytopenia és a thromboticus microangiopathiás haemolyticus anaemia együttes jelenléte szerepel. A
Willebrand-proteáz szintjének, aktivitásának vizsgálata lenne a gyakorlat szempontjából a legfontosabb, de a
bonyolult és még nem egységes mérési technika miatt még nem igazán elterjedt eljárás.
Diffúz intravascularis coagulatio (DIC szindróma)
A DIC klinikai megjelenésében két hagyományos, klasszikus kategóriába sorolható, de egyre markánsabb
entitás a septicus DIC.
Az akut DIC drámai vérzésekkel és vérzékenységgel, nagy halálozással, faktorszintcsökkenéssel,

thrombocytopeniával járó állapot. Károsodhat a szerv- perfúzió is. A krónikus DIC többnyire tumort kísérően
lép fel, csekély mértékben fokozott az intravascularis coagulatio, a klinikai kép előterében a vénás thrombo-
embolia (ritkábban artériás is lehet) áll. A PI, aPTI inkább rövidült, a thrombocytaszám normális. A septicus
DIC klinikumának előterében a mikrocirkuláció, a szerv-, illetve végtag- (bőr-) perfúzió súlyos zavara áll. A
mikrocirkuláció elégtelen volta többszervi funkciózavarhoz (MOD), majd elégtelenséghez (MOF) vezet. A
súlyosabb általános vérzékenység, a faktorhiányt tükröző leletek ehhez képest sokszor késve jelennek meg, de a
thrombocytopenia egyszerűen megállapítható korai és egyben prognosztikus jel is. A septicus DIC
legmarkánsabb típusa a Neisseria meningitidis septikaemia kapcsán jelenik meg. A klasszikus, fulmináns
lefolyású mellékvesekéreg-vérzés és –necrosis (Waterhouse-Friderichsen-szindróma) mellett bőrnecrosis,
szervperfúziós zavar, microthrombosisos eltérések állnak előtérben. A kép sokban emlékeztet a purpura
fulminansra is, illetve a DIC és a micro- thrombosisok többszervi elégtelenséghez (multiorgan failure, MOF) is
vezetnek vagy vezethetnek. Staphy- lococcus sepsisben gyakori a thrombocytopenia, és valószínűleg nem
minden thrombocytopenia jelent DIC-et.
Krónikus DIC. A klinikai kép fokozott thrombo- siskészségként jelenik meg. Döntően vénás thrombo- emboliás
események (esetleg migráló thrombophlebitis) ismétlődése várható, jóval ritkábban ezekhez társulva vagy
önállóan artériás thromboticus occlusiv események is felléphetnek. Az ok az esetek döntő többségében malignus
tumor, általában carcinoma (pancreas, gyomor, bél, tüdő stb.). A malignus tumor általános klinikai jelei
általában a DIC megjelenésekor többnyire elég határozottak, bár az is előfordul, hogy a krónikus DIC
felismerése kapcsán keressük és találjuk meg a daganatos alapbetegséget.
A laboratóriumi jelek krónikus DIC-ben tipikusan hypercoagulobilitasra jellemzőek. A PI, aPTI normális vagy
megrövidült, a thrombocytaszám normális. A fibrinogénszint lehet normális, emelkedett, illetve ha a fibrinolysis
is fokozott, akkor mérsékelt súlyossá- gú hypofibrinogenaemia is kialakulhat.
428
Akut DIC. Előtérben áll a drámai mértékű vérzékenység. Ez érinti a bőrt, a nyálkahártyát, a lágyrészeket, de
okozhat központi idegrendszeri vérzést is. Gyakran haematuria vagy tápcsatornai vérzés is fellép. A vérzéses
tünetek hirtelen kezdődnek, nagyon súlyosak lehetnek. Műtét közbeni DIC esetén diffúz parenchymavérzés
indul meg. A bőrön haematoma (faktorhiány) és purpura (thrombocyta-, vascularis laesio) jelei egyként
megfigyelhetők. Jellegzetes tünet az, hogy a néhány nappal korábbi punkciók, szúrások, injekciók stb. helyén
spontán, akár jelentős vérzések indulhatnak meg.
Az akut DIC része lehet szervperfúzió-zavar, shock, többszervi dysfunctio vagy elégtelenség (MOD, MOF) is.
A laboratóriumi eltérések is jellegzetesek, riasztóan súlyosak lehetnek. A thrombocytaszám nagyon kicsi. A PI,
aPTI, TI jelentősen megnyúlt. A D-dimer-teszt, a fibrindegradatiós próba pozitív. Sok fragmentocyta észlelhető.
A fibrinogénszint gyakran 1 g/l alatti, bár a fibrinogénmérés eredménye akut DIC-ben nem megbízható, a
fibrindegradációs termékek egy részét ugyanis a rutin módszerek többsége fibrinogénként érzékelheti. Az AT-
aktivitás 60% alá csökken. Inkább csak didaktikus az alvadékmegfigyelési próba. Ekkor a beteg és egy
egészséges kontroll vérét üvegcsőben 37 °C-os termosztátba tesszük. Az akut DIC-es beteg vére csak nagy
késéssel alvad meg, az alvadék lágy, kocsonyás, kis méretű, és gyorsan fel is oldódhat. A dominánsan
fibrinolyticus DIC esetében a hypofibrinogenaemia különösen súlyos.
Septicus DIC. A klinikai lefolyás spektruma a kiváltó októl függően rendkívül széles. Lehet a vérzékenység
tekintetében gyakran tünetszegény (ezért gyakran nem kerül felismerésre), de jól ismert a Neis- seria
meningitidis sepsis kapcsán kialakuló fulmináns súlyosságú szervperfúziós károsodás és vérzés, egyfajta
purpura fulminans, csaknem mindig végzetes kimenetelű mellékvesekéreg-necrosis és shock (Water- house-
Friderichsen-szindróma), máskor súlyos többszervi elégtelenség (MOD, MOF). Jellegzetes a hypotonia, a
shock, a szervi hypoperfusio, a csökkenő oxi- génszaturáció, a romló vesefunkció. Dyspnoe, zavart- ság, súlyos
acrocyanosis ugyancsak jellemző tünet. Ekkor a thrombocytopenia általában már jelentős mértékű. A
thrombocytopenia mértéke a DIC lefolyása szempontjából fontos prognosztikai paraméter.
A septicus DIC korai időszakában még nem észleljük a faktorconsumptiós, klasszikus akut DIC képet, és az erre
jellemző laboratóriumi eltérések hiányozhatnak. Fontos azonban az AT III és a protein C aktivitásának drámai
csökkenése.
429
18. fejezet - 17. fejezet – Az
immunrendszer – Zeher Margit
Az immunrendszer az egyén saját antigén-összetételének integritása felett őrködik, az ettől való minden
eltérésre reagál. Működészavarait két alapvető típusra osztjuk:
1. Az immunrendszer kórosan csökkent működése, ezek az immunhiányos állapotok.
2. Az immunrendszer fokozott reakciói, ide tartoznak az allergiás és az autoimmun betegségek, valamint a

transzplantációs immunitás.
1. Immunhiányos állapotok
Az immunrendszer csökkent (néhány esetben hiányzó) működését immundefektusnak nevezzük vagy más néven
immunhiányos állapotnak, immundeficienciának. Immunhiányos állapot lehetősége merül fel, ha gyakori és
súlyos fertőzések alakulnak ki, az infekciókat ritka, illetve opportunista kórokozók váltják ki. Az immun-
deficiens betegben a fertőzések súlyos szövődmények kialakulását eredményezik. Enyhébb immunhiány esetén
a beteg akár tünetmentes is lehet. Az immunhiányos állapotok viszonylag ritkák, de korai felismerésük igen
nagy jelentőségű, mert diagnosztizálásukkal súlyos krónikus tüdőbetegségek, suppurativ folyamatok, fulmináns
sepsis kialakulását előzhetjük meg.
Az immunhiányos állapotok négy nagy csoportját különítjük el:
• Átmeneti immundeficiencia.
• Primer (veleszületett) immunhiányos állapot.
• Szekunder immundeficiencia.
• Szerzett immudeficiencia.
1.1. Átmeneti immundeficiencia

Az immunrendszer éretlensége miatt alakul ki és a 8-12. gesztációs héttől a 8-12. életévig, az
immunkompetencia teljessé válásáig tart.
1.2. Primer immunhiányos állapotok

Többnyire öröklött, ritkábban az intrauterin élet során bekövetkező genetikai károsodás miatt alakulnak ki.
Primer immundefektus gyanúját kelti krónikus étvágytalanság, emésztési és felszívódási zavar, szomatikus
retardáció, gyakori hőemelkedés és lázas állapot. Jellegzetes, hogy a családban már ismert immunhiányos
egyén, autoimmun, allergiás vagy malignus betegség gyakran fordul elő.
18.1. táblázat - 17/1. táblázat. B-sejt-funkció – antitesthiány-szindrómák
Immunhiánybetegség Jellegzetes hiányok Az immunrendszer zavara Fertőzések
Autoszomális recesszív mindegyik izotípus B-sejtek száma csökkent extracelluláris

agammaglobulinaemia baktériumok, vírusok
X-kromoszómához kötött IgM, IgD IgG, IgA CD-40 ligandum képződés extracelluláris
hiper-IgM izotípusváltás zavara baktériumok
IgA-deficiencia IgA1 vagy IgA2 MHC-hoz kapcsolt zavar mucosalis (légúti

fertőzések)
430
17. fejezet – Az immunrendszer –
Zeher Margit
Variábilis változó MHC-hoz kapcsolt T-, B- extra- és intracellularis

immundeficiencia (CVI: sejt működési zavar baktériumok
common variable immunglobulin
immundeficiency)
18.2. táblázat - 17/2. táblázat. A veleszületett komplementhiányok és klinikai

következményeik
Hiányzó Klinikai következmények komplementfaktor
C1q SLE
C1r SLE, fokozott infekcióhajlam
C1s SLE-szerű tünetegyüttes, fokozott infekcióhajlam
C4 SLE, rheumatoid arthritis, glomerulonephritis
C3 SLE, glomerulonephritis, pyogen fertőzések, sepsis
C5-6-7-8 Neisseria meningitidis sepsis
D-faktor pyogen fertőzések
Properdin pyogen fertőzések
C1-inhibitor hereditaer angioneuroticus
oedema (HANO), autoimmun
betegségek
18.3. táblázat - 17/3. táblázat. Immunológiai szűrőtesztek immunhiányos állapot

gyanúja esetén
Feltételezett immunhiány Immunológiai vizsgálat
B-sejt-defektus szérum-IgM, -IgG, -IgA, -IgE
izohemagglutinintiter
diphtheria-tetanusz antitest
H. influenzae antitest pneumococcus-antitestek
T-sejt-defektus abszolút lymphocytaszám
tuberculin bőrteszt
Candida
diphtheria
431
Zeher Margit
tetanusz
Fagocitadefektus abszolút granulocytaszám NBT-teszt
élesztősejt-fagocitózis
Komplementdefektus összkomplementaktivitás
A primer immunhiányos állapotok egyes formáiban már fizikális vizsgálat is felkeltheti a betegség gyanúját.
Chediak-Higashi-szindrómára a parciális oculocutan albinismus, míg egyéb fagocitasejt-defek- tusra a korábban
lezajlott subcutan tályogok hegei hívhatják fel figyelmünket. A bőr és a kötőhártya foltos erezettsége ataxia
teleangiectasiára, a mérsékelten spasticus izomzat purin nukleozid-foszforiláz-deficien- ciára utal. Az X-
kromoszómához kötött agammaglo- bulinaemiákban feltűnő a garatmandulák és a nyirokcsomók hypoplasiája,
ezzel szemben a hiper-IgM- szindrómára a tonsillák és a nyirokcsomók kifejezett hyperplasiája jellemző.
Ekzemás fiúcsecsemőn fellépő ismételt vérzés Wiskott-Aldrich-szindróma gyanúját keltheti.
A primer immunhiányos állapotok jó része már csecsemő- vagy kisgyermekkorban kiderül, de sok esetben
találkozunk felnőttkorban diagnosztizált betegekkel.
Számos típusa van, ide tartozik a congenitalis thymushypoplasia (di George-szindróma), a B-sejt- defektusok (a
leggyakrabban előfordulók láthatók a 17/1. táblázatban), a veleszületett komplementhiányállapotok (17/2.
táblázat), a fagocita sejtműködési zavarok, a kombinált (T- és B-sejtes) immunitás zavarai és a citokin-
rendellenességekre visszavezethető im- mundeficienciák.
Primer immunhiányos állapot gyanúja esetén immunológiai szűrővizsgálatokra, illetve megerősítő in vivo és in
vitro tesztek elvégzésére van szükség (17/3. táblázat), kóros eredmények esetén számos további vizsgálatot
végzünk (17/4. táblázat).
18.4. táblázat - 17/4. táblázat. Az immunhiányos állapotban elvégzendő bizonyító jellegű

immunológiai vizsgálatok
Bizonyítandó hiány Immunológiai vizsgálatok
Ellenanyaghiány B-sejt markervizsgálatok (mIgD, mIgM, mIgG, mIgA)
CD19, CD20, CD21, CD23 immunglobulin-izotípus

vizsgálatok
Cellularis defektus T-sejt markervizsgálatok
T-sejt-hiány (CD3, CD4, CD8)
T-sejtek proliferációs készségének vizsgálata

(mitogén-allogén- antigén-stimuláció)
T-sejtek citokintermelésének vizsgálata (IL-2, IFN-y,

TNF-a,
IL-1, IL-4)
NK-sejt-defektus NK-sejt-funkció (citotoxicitás) és marker (CD56)

vizsgálat
Fagocitasejt- sejtletapadás, -mozgás vizsgálata
defektus adhezív fehérjék kimutatása
432
Zeher Margit
(CD11b/CD18)
baktériumfagocitózis
és killing vizsgálata
szuperoxid-termelés
NADPH-oxidáz komponensek
kimutatása
Komplement/ komplementkomponensek
defektus mennyiségi és funkcionális meghatározása
komplementinhibitorok vizsgálata szérumopszonin-

aktivitás alternatív és lektinaktivált
komplementvizsgálatok mannózkötő fehérje vizsgálata
1.3. Szekunder immundefektusok

A szekunder immundefektusok egyéb szervek anatómiai rendellenessége vagy funkcionális zavarából erednek,
melyek közül a leggyakoribbak a következők:
1. Alultápláltság.
2. Vitamin- (A, C) és nyomelem- (szelén, cink) hiány.
3. Fertőző betegségek: idült bakteriális fertőzések, például tbc, lepra, vírusfertőzések, gomba- (Can- dida)
infekciók, paraziták kiváltotta betegségek.
4. Nagymérvű fehérjevesztés y-globulin-vesztéssel (nephrosis-szindrómában, fehérjevesztéses ente-

ropathiában).
5. Toxikus anyagok hatása (immunszuppresszív kezelés, környezeti mérgek).
6. Uraemia.
7. Lymphomák.
8. Metastatizáló solid daganatok.
9. Terhesség.
10. Időskor.
11. A lép hiánya vagy funkciózavara.
12. AIDS.
A másodlagos immunhiányos állapotok általában egyszerre érinthetik az immunrendszer többféle működését, és

jellemző rájuk a fertőzésekre való fogékonyság.
1.4. Szerzett immunhiányos állapotok

Szerzett immunhiányos állapot többféle okból jöhet létre:
• Fertőző betegségek után átmenetileg (leginkább vírusbetegségekben, például kanyaró, rubeola, Ep- stein-
Barr-vírus- vagy CMV-fertőzés után néhány hétre), tartós és progresszív immundefektussal jár az AIDS és a
lepra.
433
Zeher Margit
• Az immunrendszert érintő hematológiai betegségekben (lymphoproliferativ betegségek, agranulocytosis,

csontvelőártalmak).
• A szervezet detoxikáló folyamatainak zavaraiban: krónikus vese- és májelégtelenség.
• Iatrogén módon:
- immunszuppresszív hatású gyógyszerek alkalmazásakor (szándékos immunmoduláció);
-terápiás beavatkozások nemkivánatos mellékhatásaként (ionizáló sugárzások, citotoxikus gyógyszerek

alkalmazása során).
2. Allergiás/atopiás betegségek
Az allergia olyan kóros immunreakció, melynek során az antigénre (allergénre) az immunrendszer a szervezetet
károsító „túlzott‖ reakcióval válaszol. Az atopia (allergiás diathesis) hajlam szénanáthára, asth- mára, ekzemára,
urticariára és ételallergiára. A lakosság 10-20%-át is érintheti.
Klasszikus értelemben allergiáról/atopiáról I. típusú hiperszenzitivitás esetén beszélünk, amikor a genetikailag

fogékony szervezet rendszerint környezeti antigénnel szenzibilizálódik, és az antigénnel való találkozás azonnali
heves reakciót vált ki. Az IgE termelését a T-sejtek szabályozzák, atopiás egyénekben az allergénekre adott
immunreakcióban dominál a Th2 (IL-4/IL-10) típusú válasz, ami nagy valószínűséggel genetikailag
szabályozott. Az ato- piás beteg családjában rendszerint több allergiás beteg van. Az allergiás betegségek
multifaktoriális kórképek, az általános hiperszenzitivitás a HLA-B8, Dw3-mal mutat összefüggést. A
környezetszennyező anyagok közül jelentősége van a kén-dioxidnak, a benzingőznek, a dohányzásnak, melyek
növelik a nyálkahártya-permeabilitást és elősegítik az allergén bejutását.
Gyermekkori allergiák kialakulására hajlamosít az anya terhesség alatti dohányzása, P-blokkolók szedése,
provokáló lehet koraszülés, a szoptatás korai megszakítása. Kisgyermekkorban hajlamosító tényező az alacsony
IgA-szint, passzív dohányzás, gyakori vírusfertőzések.
Az allergéneket leggyakrabban az expozíció helye szerint csoportosíthatjuk, mint légúti, táplálkozási és kontakt.
A légúti (inhalatív) allergének körében legfontosabbak a növényi pollenek, az állati szőrök, a házipor, a
gombaspórák. Az adott földrajzi területekre jellemző pollensorrend a fák, a füvek, a gyomnövények virágzásától
függ. A háziporban főleg az ágyneműben lévő dermatophagoides fajok allergizálnak. Jellemző foglalkozási
allergia a pékek (liszt) és a festők (vakolat, por, festék) betegsége. Az alimentaris allergének közül
leggyakoribbak: tej, tojás, mogyoró, eper, halak, rákok, citrusfélék, de a táplálékkiegészítők is allergizálnak. A
kontaktallergének a bőrrel érintkezve okoznak csalánkiütést (urticartia) vagy ritkán systemás allergiás tünetet.
Számos kozmetikum, tisztítószer, krém alapú gyógyszer okozhat ilyen elváltozást. Atopiás dermatitist nemcsak
kontakt, hanem inhalatív és alimentaris allergén is kiválthat.

A laboratóriumi diagnosztika in vivo és in vitro eljárásokat foglal magába.
2.1.1. In vivo diagnosztikai eljárások

Ide tartoznak az allergénnel végzett bőrpróbák és egyéb provokációs tesztek, melyek csak újraélesztésre való
felkészültség mellett, szakintézetben kivitelezhe- tők, mert életveszélyes anaphylaxiás rohamot válthatnak ki.
A bőrpróbák az in vivo szenzibilizáltságot mutatják ki. A bőrpróbák és a klinikai tünetek közötti korreláció
legnagyobb légúti allergiák esetén, rosszabb ételallergiákban és legkisebb gyógyszerallergiák esetében. A teszt
után a beteget célszerű 24 órán át megfigyelni.
A beadás helye szerint megkülönböztetünk epicu- tan, prick típusú és intracutan bőrpróbát. Aszerint, hogy
mikor olvassuk le a reakciót, beszélünk azonnali, Arthus típusú és késői bőrpróbákról.
Az IgE típusú túlérzékenységet prick-teszttel vizsgáljuk. Az alkar volaris oldalát letisztítva arra a vizsgálni
kívánt allergének kivonatából egy-egy cseppet felhelyezünk, majd steril tűvel 1-2 mm mélyen a bőrbe juttatjuk.
A leolvasásra 15-30 perc múlva kerül sor, az oedemás és az erythemás területek átmérőit adjuk meg. Pozitív
kontrollként minden esetben 1 mg/ml koncentrációjú hisztamint alkalmazunk.
434
Zeher Margit
Az intracutan próbákkal a késői típusú túlérzékenység tesztelhető. Ezt a módszert gombák, baktériumok,
vírusok által kiváltott hiperszenzibilizáció igazolására használjuk, a reakciót 72 óra múlva olvassuk le. A
kontaktallergiák diagnosztikájában elterjedt epicu- tan tesztet is 48 óra múlva olvassuk le. Inhalációs
provokációt asthma gyanújakor végzünk, az allergén bevitele előtt és után légzésfunkciós tesztben a FEV 1-ér-
téket határozzuk meg.
Táplálkozási allergia gyanújakor szárított, kapszulázott élelmiszert és placebót adunk. Hasznos lehet ennek
ellenkezője, a reduktív diéta, amikor lépésről lépésre elhagyjuk a feltételezett táplálékokat vagy gyógyszereket.
A gyógyszer-túlérzékenység mind a négy immunológiai alapmechanizmus révén megvalósulhat, emiatt

valamennyi előzőleg felsorolt bőrpróba alkalmazására sor kerülhet, és itt fordul elő a legtöbb anaphylaxiás
reakció. Az in vivo tesztek veszélye miatt terjednek egyre inkább az in vitro vizsgálatok. Legnagyobb
diagnosztikai értéke az allergénspecifikus IgE kimutatásának van. Az allergéneket valamilyen felülethez kötjük,
kémiai úton, hozzáadjuk a vizsgálandó szérumokat, majd a kötődött IgE-ellenanyaggal detektáljuk. Jelölhetünk
izotóppal (RAST) vagy enzim és kromogén szubsztrát alkalmazásával (ELISA). A gyógyszerallergiák és
vivőanyagaik által kiváltott allergiákban az in vitro lymphocyta transzformációs teszt a legfontosabb.
2.2. Jellegzetes allergiás kórképek

Az allergiás állapotok bizonyos formái az anamné- zis és/vagy klinikai kép alapján igen könnyen azonosíthatók.
2.2.1. Rhinitis allergica (szénanátha)

A leggyakoribb allergiás betegség. Tüsszögéssel, orrdugulással, híg, vizes orrfolyással jár. Gyakran jelentkezik
együtt conjunctivitis allergicával: a szem könnyezik, viszket, a conjunctiva belövellt, piros. A betegségek
szezonálisan vagy perennealisan jelentkeznek, az első formában következtetni lehet az allergén- re, mely kb.
90%-ban inhalatív. Egy beteg többféle allergénre is hiperszenzitív lehet, a tünetek kombinálódhatnak is, például
ételallergia és urticaria.
2.2.2. Asthma bronchiale

A reverzibilis légúti obstructiót a mediátor anyagok által okozott hörgőgörcs, a nyálkahártya oedemás duzzanata
és a légúti nyák fokozott termelődése idézi elő. Részletes tárgyalását l. a mellkas fejezetben. A betegek kb. 50%-
ában igazolható atopiás allergia allergén- bőrpróbával, ilyenkor extrinsic asthma bronchialéról beszélünk.
Szalicilsav-származékokra érzékeny egyéneken a gyógyszer bevétele után rövid idővel asthmás roham
jelentkezik, ez az aszpirin-asthma.
2.2.3. Anaphylaxia
Az anaphylaxia az I. típusú, IgE-mediált reakció által kiváltott heveny, életveszélyes állapot. Az allergén
rendszerint kis mennyiségű és parenteralisan kerül a szervezetbe, de lehet alimentaris is. Leggyakrabban ételek
(mogyoró, tojásfehérje, tenger gyümölcsei), rovarmérgek (például méh- vagy darázscsípés) és gyógyszerek
(penicillin, szérumok, vakcinák, helyi érzéstelenítők) okozzák. A jellegzetes bőrpír, csalánkiütés, viszketés
másodpercek-percek alatt kialakul, hasi görcs, hányinger, hasmenés kíséretében. Az általános vasodilatatio
hypotoniához és shockhoz vezethet, mely azonnali ellátást igényel.
2.2.4. Urticaria és angiooedema

Az urticaria és az angiooedema az anaphylaxia cutan formái. Az urticaria gyakori betegség, ritkábban krónikus
formában jelentkezik. A kiütések pirosak, oedemásan duzzadtak, viszketnek és testszerte jelentkezhetnek. Az
angiooedema a bőrben lévő, mélyebben fekvő ereket is érinti, diffúzabb duzzanatot és kiterjedt viszketést okoz,
kiváltásában az immunológiai folyamatok mellett fizikális és emocionális okok, fertőzések is szerepelhetnek. A
kiváltó allergének általában alimentarisak, ritkábban inhalatívak. Ebbe a csoportba sorolható a gyógyszer-
(például fájdalomcsillapítók) és táplálékallergiák egy része.
2.2.5. Atopiás dermatitis

Az atopiás dermatitis elsősorban csecsemő- és gyermekkorban kezdődő, genetikailag meghatározott betegség,
melynek elnevezése asthmával, allergiás rhinitisszel való kapcsolatára utal. Idült gyulladásos bőrbetegség,
melyre számos inhalációs, alimentaris, mikrobiális antigénnel való szenzibilizáció és kórosan magas IgE-szint
435
Zeher Margit
jellemző. Tünetei jellegzetesek, főként az arcon, a homlokon és a végtagok feszítő oldalán jelentkezik viszkető
bőrpír, mely kifejezett bőrszárazsággal jár.
A kontakt dermatitis többnyire foglalkozási ártalomként keletkezik kémiai anyagokkal, nehézfémekkel

dolgozóknál, de egyre több kozmetikum és tisztítószer is okoz ilyen tüneteket.
2.2.6. Ételallergiák
A táplálkozással összefüggő kóros reakciókat, tüneteket az angolszász irodalom adverz ételreakciónak nevezi,
melynek két csoportja különíthető el. Az elsőbe a táplálékallergiák tartoznak, melyeket adverz immunológiai
reakciók idéznek elő, míg a második csoport a nem immunmediált táplálékintoleranciákat foglalja magába. A
táplálékokkal szembeni IgE-mediált túlérzékenység megnyilvánulhat systemás anaphyla- xiában, urticariában,
okozhat angiooedemát, gastrointestinalis tüneteket, de atopiás tünetekkel is járhat. Jellemző az étel
elfogyasztása után kialakuló ajak-, nyelvduzzanat, esetenként gégeoedema, rhinocon- junctivitis, gyakrabban
hányinger, hányás, hasi görcs és hasmenés. A szenzitizáltság fokától, mechanizmusától, az emésztési
folyamatoktól, az allergén bejutásának szakaszosságától vagy folyamatosságától, mennyiségétől függően a
tünetek megjelenése néhány perctől több napig is elhúzódó lehet. A diagnózis eredményessége nagy részben a
gondos, részletes anamné- zistől függ, melynek fontos része az étkezési-tüneti napló. Az anamnézis alapján
felmerülő táplálékallar- gének szerepének megerősítésére kettős vak, placebo- kontrollált ételprovokációs
vizsgálatot végezhetünk el. Amennyiben az ételnapló alapján egy vagy több étel gyanúsítható a tünetek
provokálásáért, eliminá- ciós (vagy elkerülő) étrend bevezetése javasolt. Ha a szelektív eliminációs étrend a
tünetek megszűnésével jár, nyílt provokációs vizsgálat elég a kiváltó táplálék azonosításához. A
táplálékallergiák in vivo diagnosztizálásának másik lehetősége az intracutan prick-teszt, in vitro pedig az
allergénnel szembeni specifikus IgE meghatározása.
2.2.7. Gyógyszerallergia
Gyógyszerallergiával gyakran találkozunk, évekig szedett gyógyszerek is okozhatnak egyik napról a másik
napra allergiát. A legtöbb gyógyszer nem allergén (kivéve a fehérje eredetűeket, például állati szérumok),
hanem hapténként kapcsolódva a szervezetben lévő fehérjékkel válik antigénné. Sokszor nem a gyógyszer fő
hatóanyaga(i), hanem a vivő- vagy egyéb adalékanyagok (színezőanyagok) felelősek a kiváltott reakciókért, így
előfordul, hogy ugyanazon hatóanyagú gyógyszer másfajta készítménye nem vált ki reakciót.
A gyógyszerallergiák patomechanizmusában valamennyi hiperszenzitivitási alap immunológiai reakciótípust

megtalálhatjuk. A gyógyszerallergia-formák közül legsúlyosabb az anaphylaxia, mely általánosan ismert a
penicillinek vonatkozásában. A bőrtünetek közül leggyakoribb az urticaria, a maculopapulosus exanthemák, az
angiooedema, lokális alkalmazáskor kontakt dermatitis. A felsorolt bőrtüneteken kívül hematológiai eltérések
(thrombocytopenia purpura, haemolyticus anaemia, granulocytopenia, eosinophilia), valamint máj- és
veseelváltozások jellemzőek.
3. Systemás autoimmun betegségek

A saját és a külső antigénstruktúrák között nagyon sok a hasonlóság, sőt azonosság. Az immunrendszer a külső
antigének elleni védelem és a saját homológ identikus autoantigén-struktúra megvédésének biztosítása
érdekében fenntart egy csekély intenzitású (fiziológiás) autoimmunitást. A saját antigének elleni immunreakció
önmagában még nem jelent betegséget, arról csak akkor beszélünk, ha az autoimmun folyamatok klinikai
tüneteket, tehát gyulladást és következményes szervkárosodást is okoznak. Genetikai, hormonális és környezeti
tényezők megzavarhatják a centrális és perifériás mechanizmusú immuntoleranciát, és ezzel átmeneti vagy
tartósan fennálló destruktív elváltozást idéznek elő. Az autoimmun betegségek tehát multifaktoriális okokkal
magyarázható, immunológiai szabályozási zavarok által előidézett gyulladásos kórképek.
Az előfázisban panasz még nem jelentkezik, de immunológiai vizsgálatokkal eltérések már kimutathatók.
Később már könnyebben észlelhető tünetekkel, a még nem differenciált autoimmun betegség (NDC) képével
találkozunk, amelyből számos, jellegzetes tünetekkel járó differenciált autoimmun betegség fejlődhet ki, vagy a
folyamat meg is szűnhet.
3.1. Kiváltó tényezők

Az autoimmun kórképekben észlelt családi halmozódás pontos genetikai háttere még nem tisztázott. Az
örökletes okok a hormonális és a külső tényezőkkel együttesen vesznek részt a folyamat megindításában.
436
Zeher Margit
A külső tényezők betegségenként is eltérőek lehetnek. Közöttük egyes vírusok szerepét ismerjük legjobban,
ezek nem csak autoantigenitásbeli változásokat okoznak, hanem hatást gyakorolhatnak az immunrendszer egyéb
szabályozási mechanizmusaira is.
Az egyéb külső tényezők között vannak gyógyszerek, például a systemás lupus erythematosust (SLE) indukáló
hydantoinok, procainamid, hydralazin. Ételek, toxikus anyagok, szerves oldószerek, besugárzások is válthatnak
ki autoimmun betegségeket.
3.2. Az autoimmun betegségek felosztása

Polysystemás és szervspecifikus autoimmun betegségeket különítünk el, bár ennek a felosztásnak vannak
nehézségei. A 17/5. táblázat tünteti fel az ismertebb betegségeket, melyből látható, hogy a polysystemás és
szervspecifikus betegségek mellett egy sejtspecifikus autoimmun csoport is elkülöníthető.
A polysystemás autoimmun betegségek csoportjába azokat a betegségeket soroljuk, ahol az autoimmun támadás
általában egy vagy több általános sejtalkotórész (sejtmag, citoplazmatikus antigének) ellen irányul, és
következménye több szerv és sejtrendszer megbetegedése. Ide tartoznak a következő betegségek: systemás
lupus erythematosus (SLE), dermatomyositis/polymyositis (DM/PM), systemás sclerosis (SSc), kevert
kötőszöveti betegség (MCTD), nem differenciált collagenosis (NDC), rheumatoid arthritis (RA), Sjögren-
szindróma (Ss).
A szervspecifikus autoimmun betegségek esetén az autoimmun támadás az adott szerv vagy sejt egy-egy
autoantigén-epitop struktúrája ellen irányul, aminek következtében a patológiás szöveti elváltozások az adott
szervben, illetve sejtben jönnek létre. Ezeket a betegségeket a könyv megfelelő szervrendszeri fejezetei
tárgyalják, a betegségek bemutatását a vasculiti- sekkel zárjuk.
18.5. táblázat - 17/5. táblázat. Az autoimmun betegségek csoportosítása
Polysystemás
• SLE
• PM/DM
• RA
• SSc
• Sjögren-szindróma
• MCTD
Sejtspecifikus
• PBC
• Polychondritis
• SM
• Uveitisek
• Immunthrombopeniák
• AIHA
• Immunneutropenia
• Vasculitisek
Szervspecifikus
437
Zeher Margit
• Myasthenia gravis
• Hólyagos bőrbetegségek
• CAH
• Hashimoto-thyreoiditis
• Basedow-Graves-kór
• 1-es típusú diabetes mellitus
Rövidítések – SLE: systemás lupus erythematosus, PM/DM: polymyositis/dermatomyositis, RA: rheumatoid

arthritis, SSc: systemás sclerosis, MCTD: kevert kötőszöveti betegség, PBC: primer biliaris cirrhosis, SM:
sclerosis multiplex, AIHA: autoimmun haemolyticus anemia, CAH: krónikus aktív hepatitis
3.3. Az autoimmun betegségek társulásai, overlap-szindrómák

Az autoimmun betegségek gyakran társulnak egymással. Egy konkrét autoantigénstruktúrával szembeni támadás
más autoantigén-struktúrákat is célba vehet. Egy már meglévő autoimmun betegség nem véd meg egy újabb
kialakulásától.
További lehetőség, hogy a párhuzamosan meglévő különböző autoantigén-struktúrákkal szembeni auto immun
támadás következménye két vagy több defini- tív polysystemás, illetve szerv- és sejtspecifikus autoimmun
betegség lesz.
Két konkrét autoimmun betegség egy betegen történő manifestálódásánál a betegségek társulásáról beszélünk,
vagy ha egy autoimmun betegség olyan tüneteket és immunológiai abnormalitásokat is magába foglal, amelyek
új irányú autoimmunizációt jelentenek, de ez az új irányú autoimmun reaktivitás önálló definitív autoimmun
betegség szintjéig még nem jut el, overlap-szindrómáról.
4. Polysystemás autoimmun betegségek

A polysystemás formákat is multifaktoriális okok idézik elő, a kialakulás folyamatában szerepe van a genetikai
fogékonyságnak, az életkorral kapcsolatos hormonális változásoknak, exogén tényezőknek (pl. vírusok,
baktériumok, gyógyszerek, UV sugárzás, toxikus anyagok, szerves oldószerek). Hormonális hatások
befolyásolják a kialakulás időpontját, és a betegségcsoportra jellemző a női dominancia. Családi halmozódás,
egyes HLA-antigének gyakoribb előfordulása is ismert.
4.1. Nem differenciált collagenosis (NDC)

18.6. táblázat - 17/6. táblázat. Az NDC diagnosztikus kritériumai
Klinikai tünetek Laboratóriumi és immunszerológiai eltérések
polyarthralgia/polyarhritis sejtmag- és citoplazmakomponensek ellen termelődött

antitestek jelenléte: ANA, Anti-ENA, anti-RNP, anti-
Raynaud-jelenség DNS, anti-SSA, anti-SSB, anti-Jo1, anti-centromer,
anti-Scl70, anti-PM1
myalgia/myositis
gyorsult vvt-süllyedés
serositisek (pleuritis/pericarditis)
bőrtünetek (erythema, fotoszenzitivitás)
pleuritis/pericarditis
438
Zeher Margit
keratoconjunctivitis sicca
központi idegrendszeri tünetek
funkcionális és morfológiai légzőszervi eltérések
perifériás idegrendszeri tünetek
egyéb okkal nem magyarázható láz
NDC diagnózisa: Két klinikai tünet és egy nem szervspecifikus autoantitest jelenléte
Az NDC a definitív autoimmun betegségek kialakulását megelőző olyan kóros állapotot jelent, amikor az
immunológiai okok miatt már klinikai tünetek is vannak, de nem olyan mértékben, aminek alapján egy konkrét
autoimmun betegség diagnózisa felállítható. Valójában valamennyi autoimmun betegségnek van „nem
differenciált‖ fázisa, de ez az irodalomban csak a polysystemás autoimmun betegségek vonatkozásában terjedt
el.
Az NDC állapotban valamennyi polysystemás autoimmun kórképre jellemző sajátosság előfordulhat.
Leggyakoribb tünetek: polyarthralgia/polyarthritis, Raynaud-jelenség a kéz és/vagy a láb ujjain, bőrtünetek

(erythema, fotoszenzitivitás, nyálkahártyafekélyek), pleuritis/pericarditis, keratoconjunctivitis sicca, központi
idegrendszeri tünetek (convulsio, fejfájás, migrén, trigeminus-neuralgia), funkcionális és morfológiai
légzőszervi eltérések, reggeli ízületi merevség, perifériás neuropathia és egyéb okkal nem magyarázható láz.
A laboratóriumi eltérések közül talált eltérések: gyorsult vörösvértest-süllyedés, leukocytopenia (<4 G/L),
thrombocytopenia (<100 G/L), anaemia (Hb <120 g/L), proteinuria (>300 mg/nap), foszfolipidek elleni
antitestek (antikardiolipin-antitest), magas rheumatoid faktor titer, C reaktív protein szint emelkedés (>5 mg/L),
a szérum y-globulin-szint emelkedése – az IgG-, IgA- és IgM-érték növekedése, komplementaktiváció vagy
kórosan magas immunkomplex-mennyiség azonban nem csak az NDC kórállapotban van jelen, hanem más
gyulladásos, illetve daganatos betegségekben is megtalálható. Az NDC-re specifikus immunszerológiai eltérés
viszont a betegek szérumában kimutatható sejtmag- és citoplazmakomponensek ellen termelődött autoantitestek
(anti-natív DNS, anti-ENA, anti-Sm, anti-RNP, anti-SSA, anti-SSB, anti-Scl70, anti- Jo1, anti-PM1).
NDC állapot akkor véleményezhető, ha a 17/6. táblázatban felsorolt klinikai tünetek közül legalább 2, valamint
egy sejtmag- vagy citoplazmakomponens ellen termelődött autoantitest jelen van.
A nem differenciált collagenosis 10%-ában a tünetek maguktól visszafejlődnek, és nem alakul ki po- lysystemás
autoimmun betegség, az esetek 50-60%-a progrediál, a betegség határozott irányultságot vesz, 30-40% azonos
szinten perzisztál.
4.1.1. Systemás lupus erythematosus (SLE)

Ismeretlen eredetű, multifaktoriális tényezők által kiváltott systemás autoimmun kórkép, a bőr és a belső
szervek gyulladásos elváltozásaival. A szervkárosodások közül a pleura, a pericardium, a vese és a központi
idegrendszer betegsége a legjellemzőbb.
Elsősorban fiatal nők (18-30 év) betegsége, de ismert neonatalis, gyermekkori és időskorban manifes- tálódó
típusa is. A nők és a férfiak megbetegedésének aránya 8-10:1. Előfordulási gyakoriságát szociális és geográfiai
tényezők befolyásolják, prevalenciája 25-50/100 000, incidenciája 3-5/100 000/év. Családi halmozódást mutat.
A környezeti tényezők közül fertőzések, UV-sugár- zás, hormonális változások és egyes gyógyszerek játszanak
leginkább provokáló szerepet.

A klasszikus megjelenésű SLE-s beteg fiatal, 18-20 éves, fehér bőrű, vörösesszőke hajú lány, aki lázas, fájnak a
kisízületei és pleuritise van. A klinikai kép rendkívül színes.
439
Zeher Margit
A betegség aktív szakaszában gyengeség, fáradékonyság, láz, fogyás, hajhullás, szájnyálkahártya-fe- kélyek,
légzéssel összefüggő oldalszegezés, mellkasi fájdalom jelentkezhet. Fényérzékenység a betegek felében fordul
elő. Nemrég felfedezett hypertonia, csökkenő vizeletmennyiség, a végtagokon, esetleg perior- bitalisan kialakult
oedema a vese betegségét jelzi. Kínzó fejfájás, görcsök, perifériás érzészavarok, a kognitív funkció csökkenése
a központi idegrendszer érintettségére utal. Fiatal betegen megjelenő stroke, artériás vagy vénás thrombosis,
korai vetélések társuló antifoszfolipid-szindróma tünetei lehetnek.
Bőrtünetek. Rendkívül színesek lehetnek. A betegek kb. fele kifejezett fényérzékenységet mutat. Nem gyakori,
de nagyon jellegzetes az orrháton és az arcon jelentkező, pillangó alakú erythema, a vespertilio (17/1. ábra).
17/1. ábra. Pillangó-erythema. (Kiss Emese anyagából)
Hasonló halványpiros erythema lehet látható a ruhakivágások mentén a napfénynek kitett területeken is. Más
bőrtünetek anularis rajzolatúak és erősen hámló felszínűek, hypopigmentatióval és heggel gyógyulhatnak. A
szubakut cutan lupus (SCLE) lehet anularis vagy psoriasiform; mindkettő hypopigmentatiót hagy maga után, de
hegesedést nem okoz. Az alsó végtagon purpurák, a kéz és láb ujjbegyein tűszúrásszerű livides elváltozások
láthatók. Az SCLE jellegzetes tünete az SLE-nek, de lehet önálló alcsoport is, veseszövődmény ritkán kíséri,
rendszerint kevésbé súlyosak a belszervi tünetek és a központi idegrendszeri szövődmény.
Krónikus elváltozás a discoid bőrtünet (17/2. ábra), amely rendszerint heggel gyógyul, a hajas fejbőrön
maradandó heges alopeciát okoz.
17/2. ábra. Krónikus cutan, discoid lupus. (Kiss Emese anyagából)
Jelentkezhet önállóan (discoid lupus erythematosus, DLE) vagy mintegy 5-10%-ban systemás tünetekkel
együtt. Ezeken túl számos egyéb tünetet is észlelhetünk a bőrön, mint például subcutan csomóként tapintható
panniculitis, livedo reticularis, urticaria, vasculitises purpura, mely jellegzetes az ujjbegyeken, és gangraena
vagy ulcus is kialakulhat. A szájnyálkahártyán fekélyek, az ujjakon Raynaud-jelenség figyelhető meg. Az SLE
bőrtünetei jellegzetes szövettani elváltozással járnak.
440
Zeher Margit
Mozgásszervi tünetek. Arthralgia, myalgia csaknem minden betegben jelentkezik, típusos az arthritis a kéz és a
láb kisízületeiben (PIP, MCP és MTP), illetve a csukló és a térd érintettsége. A gyulladás általában nem erosiv,
nem deformáló, de 5-10%-ban az ízületi gyulladás a rheumatoid arthritisre jellegzetes deformitásokkal jár.
Gyakori az inak, a szalagok gyulladása, fájdalma, lazasága is. Izomfájdalom és izomgyengeség nem ritka tünet,
mely többnyire a szteroid- és an- timalariás kezelés mellékhatása, ritkábban (kb. 2-5%) inflammatoricus
myopathia következménye.
Lupus-nephritis. Jelentős glomerulonephritis a betegek közel felében alakul ki. Panaszokat csak későn okoz,
rendszerint már nephrosis-szindróma vagy veseelégtelenség kialakulását követően. Lupus-nephritist (LN)
jelezhet magas vérnyomás, a salakanyagszintek (szérumkreatinin, -urea) emelkedése, a kreatinin-clearance
csökkenése, a vizeletben haematuria, cilinderürítés. Leggyakoribb jel a proteinuria, mely nephroticus mértékű
is lehet. Prognosztikai jelentőségük miatt és a szövettani vizsgálat alapján az egyes formákat csoportosíthatjuk a
WHO ajánlása szerint (17/7. táblázat). Az I., II., IIIA típus rendszerint enyhébb lefolyású, veseelégtelenség
kialakulása nem gyakori, míg a WHO IIIB és különösen a IV., diffúz membranoproliferativ formában gyakori
a vesefunkciók romlása és veseelégtelenség kialakulása.
18.7. táblázat - 17/7. táblázat. A lupus-nephritis szövettani klasszifiká- ciója a WHO

ajánlása szerint
Csoport Szövettan
I. normális glomerulusok
II. mesangialis GN
IIIA fokális segmentalis GN
IIIB fokális proliferatív GN
IV. diffúz membranoproliferativ GN
V. diffúz membranosus GN
VI. előrehaladott glomerularis sclerosis
Savós hártya, szív- és légzőszervi tünetek. Leggyakoribb tünet az eleinte száraz, majd exsudativvá váló pleuritis
és/vagy pericarditis, az esetek többségében re- cidiváló módon. Az exsudatum általában nem jelentős
mennyiségű, pericardialis tamponád 1%-nál ritkább.
A pneumonitis jelentkezhet akutan, lázzal, nehézlégzéssel és köhögéssel. Krónikus formája diffúz interstitialis
tüdőbetegség képét adja, kezelés nélkül kimenetele pulmonalis fibrosis.
Ritkábban észlelhetünk pulmonalis hypertoniát, ilyenkor embolisatio kizárása indokolt. Jelentkezhet akut
respiratoricus disstress szindróma (ARDS) és masszív alveolaris haemorrhagia, amely ritka, de többnyire fatális
kimenetelű.
A betegség a szív minden rétegét involválhatja. Myocarditis ingerképzési és –vezetési zavarokat, valamint
szívelégtelenséget okoz. SLE-ben az ischaemiás cardiomyopathia is gyakori az accelerált atherosclerosis
következtében, ami miatt a myocardialis infarctus előfordulási aránya is nagyobb. Jellegzetes entitás a Libman-
Sacks-endocarditis, amely nem infektív és verrucosus jellegű, mitralis és aortaregurgitatiót okozhat, és szubakut
infektív endocarditist utánozhat, ezért ennek kizárása fontos.
Gastrointestinalis tünetek. A betegek egy részében gyakorta észlelhető dyspepsia, puffadás, hyperacid gastritis,
pancreatitis, de ezek jelentős részét a gyógyszeres kezelés provokálja. A legveszélyesebb szövődmény a beleket
érintő vasculitis, mely a belek elhalását okozhatja.
Egyéb szervi tünetek. Észlelhetjük a nyirokszervek, a nyirokcsomók és a lép megnagyobbodását, ami jellegzetes
szövettani elváltozással jár: a nyirokcsomók immunreaktív lymphoid hyperplasia képét adják, a lépben az
441
Zeher Margit
artériák körül hagymalevél-rajzolat mutatható ki. Enyhe hepatomegalia, a transzamináz enzim szintek
emelkedése főként aktivitás esetén gyakori. E szövődményeknek a lymphomáktól, tumormetasta- sisoktól,
fertőző betegségektől, AIDS-től való differenciálása fontos. 15%-ban kíséri az SLE-t szekunder Sjögren-
szindróma. Ritka szövődményként retinavas- culitis, episcleritis jelentkezhet.
A folyamat involválhatja a meninxet, az agyidegeket, a perifériás idegeket, a gerincvelőt, az agy bármely

régióját, a tünetek skálája nagyon változatos. Nehezíti felismerésüket és jellemzésüket az a tény, hogy sokszor
nincsenek összhangban a beteg panaszai, tünetei és az eszközös vizsgálat eredményei.
4.2.1. Laboratóriumi eltérések

A betegség aktív szakaszaiban általános gyulladást jelző laboratóriumi eltérések, mint gyorsult vörösvér- sejt-
süllyedés, magas CRP és a gyulladásos citokinek nagy koncentrációja mutatható ki. Az autoimmun hae-
molyticus anaemia, thrombocytopenia (<100 G/L) és leukopenia (<4,0 G/L) a diagnosztikai kritériumtünetek
közé tartozik, ha azok hátterében egyéb ok kizárható. A leukopenia főként a lymphocyták számának
csökkenéséből adódik, és általában nem jár együtt fokozott fertőzési hajlammal. Gyakori a normocytaer normo-
chrom anaemia és az antifoszfolipid antitest pozitivitás.
Poliklonális immunglobulin-szaporulat, magas im- munkomplexszint, alacsony komplementaktivitás, illetve

csökkent C3 és C4 komplementfehérje-koncent- ráció igazolható, ezek a betegség aktivitásával is korrelálnak.
Kulcsfontosságú az antinukleáris autoantitest (ANA), mivel pozitivitása csaknem 100%. Az anti-Sm erősen
specifikus lupusra, míg az anti-dsDNS aktivitási marker. A renalis prognosztikai tényezők – proteinuria,
kreatinin-clearance, szérumkreatinin-szint – rendszeres ellenőrzése is indokolt a kezelés folyamán.
4.2.2. Diagnózis, differenciáldiagnózis

Az SLE diagnózisának felállítására az Amerikai Reumatológiai Kollégium (ACR) ajánlását használjuk, amely a
leggyakrabban előforduló vagy legspecifikusabb tüneteket tartalmazza. Biztos diagnózis akkor állítható fel, ha
a felsorolt 11 tünet közül legalább 4 jelen van a kórlefolyás során (17/8. táblázat).
A bőrtünetek összetéveszthetők urticariával, erythema exsudativum multiforméval, rosaceával, lichen

planusszal és psoriasissal, ezért szövettani vizsgálat is szükséges. A neurológiai tüneteket el kell különíteni
egyéb eredetű epilepsiától, atheroslerosis talaján kialakult stroke-tól, hasonló tüneteket és liquoreltéré- seket
okozhat a sclerosis multiplex, melynek MRI- (magnetic resonance imaging) képe is hasonló lehet. Recidiváló
serositis esetén tbc-t kell kizárni. Máj-, lép-, nyirokcsomó-megnagyobbodással, lázzal, vérképeltéréssel
járhatnak hematológiai és fertőző betegségek.
4.2.3. Rheumatoid arthritist (RA)

Lásd a mozgásszervi betegségek fejezetében.
4.2.4. Kevert kötőszöveti betegség

Kevert kötőszöveti betegségről beszélünk, ha öt lehetséges klinikai tünetből négy jelen van, és a szérumból anti-
U1RNP-antitestet tudunk kimutatni. (17/9. táblázat). A klinikai tünetek:
1. Polyarthritis-polyarthralgia.
2. Raynaud-jelenség.
3. Kézhátduzzanat az ujjak orsószerű megvastagodá- sával (17/3. ábra).
4. EMG-vel és/vagy biopsziával igazolt myositis.
5. Sclerodactylia.
18.8. táblázat - 17/8. táblázat. Az SLE diagnosztikai kritériumai az Amerikai

Reumatológiai Kollégium 1997-es ajánlása szerint
1. Arcerythema
442
Zeher Margit
2. Discoid lupus
3. Fotoszenzitivitás
4. Nyálkahártyafekély
5. Arthritis
6. Veseérintettség
- proteinuria 0,5g/nap
- cilinderek az üledékben
7. Serositis
- pleuritis
- pericarditis
8. Neuropszichiátriai szövődmények
- epilepsia
- pszichózis
9. Hematológiai eltérések
- leukopenia < 4,0 G/L
- lymphopenia < 1,5 G/L
- thrombocytopenia < 100 G/L
- autoimmun haemolyticus anaemia
10. Immunológiai eltérések
- anti-dsDNS-pozitivitás
- anti-Sm-pozitivitás
- anti-foszfolipid-AT-pozitivitás
(IgG/IgM antikardiolipin, lupus-antikoaguláns,

korábban álpozitív syphilisszerológiai teszt)
11. Antinukleáris antitest (ANA)
A betegség többnyire a 3. évtizedben jelentkezik, a nő : férfi arány 9:1-hez, prevalenciája 5/100 000 lakos.
18.9. táblázat - 17/9. táblázat. Az MCTD kritériumtünetei
Klinikai tünetek:
- Kézduzzanat
- Arthritis
443
Zeher Margit
- Myositis (EMG-eltérés és/vagy szövettan, és a CK enzim szint emelkedése)
- Raynaud-jelenség
- Acrosclerosis (proximalis systemás sclerosis tüneteivel vagy anélkül)
Immunszerológiai sajátosság:
- A nukleáris RNP elleni autoantitest jelenléte
MCTD diagnosztizálása: az ötből 4 klinikai tünet, valamint az anti-RNP-autoantitestek jelenléte szükséges

hozzá
17/3. ábra. Kézduzzanat az ujjak orsószerű megvastago- dásával (Bodolay Edit anyagából)
4.2.4.1. Panaszok és tünetek
Polyarthritis/polyarthralgia szimmetrikus kézkis- ízületi fájdalommal, reggeli ízületi merevséggel és duzzanattal

jár. A Raynaud-jelenség a kéz és nemritkán a láb ujjait is érinti. Ischaemiás necrosis vagy fekély ritkán alakul ki.
Az izomfájdalmat a proximalis izmok, a felkar és a comb izomzatának gyulladása okozza.
444
Zeher Margit
17/4. ábra. Tág, merev falú oesophagus (Bodolay Edit anyagából)
A bőrtünetek változatosak. Az ujjak bőre feszes lehet és vastag. Napfény hatására provokálódó erythema,
hajhullás és teleangiectasia egyaránt előfordulhat.
A légzőszervi eltéréseknek két típusa jellemző MCTD-re:
• Interstitialis légzőszervi betegség (ILB).
• A tüdőartériák intimamegvastagodásával járó obli-
terativ vasculopathia.
Leggyakoribb a nemspecifikus és a lymphocytás interstitialis pneumonia, melyek általában jól reagálnak

kortikoszteroidkezelésre, prognózisuk jó, ritkán járnak súlyos pulmonalis fibrosissal.
A pulmonalis artériás hypertensiót (PAH) a tüdő kis és középnagy artériáinak obliterativ vasculopathiája
okozza. Tachycardia, nyugalmi dyspnoe mellett gyakori a láz, praetibialis oedema és a betegség egyéb szervi
tüneteinek fellángolása (digitalis vasculitis, pericardialis folyadék). A pulmonalis artériás nyomás
nyugalomban 25 Hgmm felett van, de általában 60-100 Hgmm, rendszerint hirtelen jelentkezik, heveny jobb
szívfél elégtelenséggel jár, és az MCTD-s halálozások közel felét okozza.
A gastrointestinalis érintettséget tekintve a betegek számára legkellemetlenebb a nyelőcsőégés és a dysphagia.

Az oesophagusban csökkent a peristaltica, a nyelőcső középső és alsó harmadában a fal merev, fibroticus lesz
(17/4. ábra).
A veseérintettség membranosus, ritkábban proliferativ glomerulonephritis formájában jelentkezik. Kli-

nikailag a nephrosis-szindróma miatt végzett vesebiopszia igazolja a glomerulonephritis fennállását.
Az idegrendszeri tünetek közül gyakori a trigeminus-neuralgia.
445
Zeher Margit
4.2.5. Polymyositis/dermatomyositis
A polymyositis (PM) és a dermatomyositis (DM) az idiopathiás inflammatoricus myopathiák (IIM) csoportjába
tartozó systemás autoimmun betegségek. Jellemző rájuk a proximalis végtagizmok krónikus gyulladása, amely
progresszív, szimmetrikus izomgyengeséghez vezet. DM esetében típusos bőrelváltozások is észlelhetők. A
PM/DM ritka megbetegedés, a férfi: nő arány 1:2. A dermatomyositis mind gyermek-, mind felnőttkorban
előfordulhat. A családtagokban más autoimmun megbetegedések nagyobb gyakorisággal fordulnak elő. DM-ben
szenvedő betegekben gyakrabban fordulnak elő malignus betegségek is.
A PM/DM klinikopatológiai felosztását a 17/10. táblázat, a diagnosztikus kritériumokat a 17/11. táblázat

mutatja be.
18.10. táblázat - 17/10. táblázat. A PM/DM klinikopatológia felosztása
Csoport. Myositis típusa
• Felnőttkori PM
• Felnőttkori DM
• Tumorral társult myositis
• Gyermekkori PM/DM
• PM/DM más autoimmun betegséggel társulva
• Inclusion body myositis
18.11. táblázat - 17/11. táblázat. A PM/DM diagnosztikus kritériumrendszere (Bohan és

Peter, 1975)
• A proximalis végtagizmok szimmetrikus gyengesége
• Pozitív izombiopszia: mononukleáris sejtes infiltráció, fagocitózis, necrosis, az izomrostok degenerációja és

regenerációja, kapilláriselzáródás, kötőszövet felszaporodása
• Az izomenzimek (elsősorban CK, valamint aldoláz, GOT, GPT, LDH) szérumszintjének emelkedése
• Az electromyogrammon (EMG) a myopathiára jellegzetes triász jelenléte:
• kis amplitúdójú, polifázisos hullámok
• magas frekvenciájú tüskék
• spontán fibrillatio és pozitív meredek hullámok
• Karakterisztikus bőrtünetek (heliotrop rash, Gottron- papula és Gottron-tünet, V-jel) jelenléte DM esetén
A legjellemzőbb panasz a nagyfokú izomgyengeség. A típusosan a proximalis végtagizmokat érintő betegség

mindennapi feladatok elvégzését nehezíti: guggolásból felállás, lépcsőn járás, fésülködés. Amennyiben a
felsorolt tünetek hirtelen jelentkeznek, esetleg nyelési nehezítettség is kíséri, a betegség súlyos formájáról van
szó. Több gyógyszerről (például statinok, vincristin, chloroquin, cimetidin, clofibrat, rifampicin) ismert, hogy
myositist provokálhat.
Általános tünetek: gyengeség, hőemelkedés, láz, és nem ritkán testsúlyvesztés.
Súlyos esetben a garat-, illetve légzőizmok is érintettek, dysphagia, félrenyelés, nasalis színezetű hang, dyspnoe
utalhat rá.
446
Zeher Margit
PM-ben az arcizmokban nincs gyulladásos elváltozás, a proximalis izmok jellegzetesen tésztaszerű tapintásúak.
Dermatomyositisben jellegzetes bőrelváltozások figyelhetők meg, erythema látható az arcon, a nyakon és a

ruhakivágásnak megfelelően (V-tünet) is. A felső szemhéj lilás elszíneződését „heliotrop rash‖-nak ne- 17/5.
ábra. Heliotrop rash (Dankó Katalin anyagából) vezzük (17/5. ábra), periorbitalis oedema ritkábban jelentkezik.
A Gottron-jel (17/6. ábra) az ízületek feszítő felszínén megjelenő hámló jellegű (vasculitisnek megfelelő)
lilásvöröses macula oedemával vagy anélkül, amely tehát a kéz ízületeinek dorsalis oldalán, az olec- ranonon, a
patellán és a medialis malleolus felett jelenhet meg.
Törzsi lokalizációkban főleg atrophia, pigmentatio, teleangiectasia alakul ki, valamint a körömágyak
hyperkeratosisa, illetve a körömágyak körüli bevérzések jellemzők.
Más szervek érintettsége. Szív: ritmuszavarok, cardiomyopathia. Tüdő: dyspnoe, improduktív köhögés és
hypoxia léphet fel.
Az izomerő részletes vizsgálata rávilágít a csökkent izomfunkcióra.
A legfontosabb laboratóriumi jel a szérum kreatin- kináz (CK) szint emelkedése, ami aktív szakban a betegek
több mint 95%-ában jelen van. Tumorral társuló myositiseknél viszont gyakran nem észlelhető CK- emelkedés.
A szérum aldoláz- és laktát-dehidrogenáz- (LDH-) szint emelkedett lehet.
A gyulladásos myopathiákban jellegzetes electro- myographiás és szövettani eltérések észlelhetők.
A definitív diagnózis felállítását az izombiopszia teszi lehetővé, amelyet a proximalis végtagizmokból ajánlott
elvégeztetni az EMG-vizsgálat előtt.
4.2.6. Differenciáldiagnosztika
PM/DM gyanúja esetén ki kell zárni a következő betegségeket:
• Neuromuscularis betegségek (myasthenia gravis, amyotrophiás lateralsclerosis, izomdystrophia, neu- ritisek,

neuropathiák).
• Endokrin és anyagcsere-betegségek.
• Elektroliteltérések, McArdle-betegség, periodikus paralysis.
• Toxikus myopathiák (alkohol, penicillamin, statinok okozta myopathiák).
• Fertőzések (például influenza-, HIV-, EBV-, rubeola-, coxsackie-vírus és számos bakteriális fertőzés okozhat
hasonló tüneteket).
4.2.7. Sjögren-szindróma
A Sjögren-szindróma lassan progrediáló, gyulladásos autoimmun betegség, mely elsősorban az exokrin
mirigyeket érinti, azok szekréciója csökken (exocrinopathia). Gyakran társul egyéb autoimmun betegségekkel,
és a betegekre jellemző a fokozott hajlam malignus lymphomákra. Kialakulásában vírusok a legfontosabb
provokáló tényezők (CMV, HIV, HTLV-1, HCV).
Bármely életkorban jelentkezhet, de leggyakrabban a 40-50 év közötti nőket betegíti meg. A nők és férfiak
aránya 9:1.
A betegek leggyakrabban kínzó szem- és szájszáradásról számolnak be, képtelenek könnyezni, szemük gyakran
begyullad, égő fájdalmat éreznek. A szilárd ételeket folyadék nélkül nehezen tudják elfogyasztani, súlyosabb
esetben a folyamatos beszéd is nehézségbe ütközik. A nyálhiány miatt a szájüregben a nyálkahártyák
fénytelenek, gyakori a Candida infekció, a nyelven vastag lepedék képződik, mely a lingua nigra elváltozásig
fokozódhat. A szájszélen is gyulladás, berepedezés jön létre. Az esetek kb. harmadában aszimmetrikus
parotisduzzanat alakul ki, esetenként cystosus terime tapintható. A nyálmirigyek tömöttek, de nem érzékenyek.
Gyakori a fogak romlása, jellegzetesek a fognyakon kialakult marginális erosiók, gyakran már a 30 évnél
447
Zeher Margit
fiatalabb betegek is protézist viselnek. A nyelv megemelésekor a sublingualis nyálmirigyekből reflexes

nyáltermelés nem provokálható. A garat sok esetben hyperaemiás, granulált, nyálkahártyája fénytelen.
A bőr testszerte száraz, hámló, főleg a végtagokon purpurák, testszerte urticariform, illetve maculopapulosus
bőrjelenségek figyelhetők meg.
Gyakori a rekedtség, a kínzó, improduktív köhögés, a nyelési nehezítettség, a haspuffadás. Az esetek több, mint
felében sokízületi fájdalom jelentkezik, duzzanattal vagy a nélkül. Elsősorban az alsó végtagon (ritkán a
karokon) apró kiütések jelennek meg, melyeket neuritisre jellemző éles, intenzív, hasító fájdalom és/vagy
zsibbadás kísér. Általános panasz a nagyfokú gyengeség, fáradékonyság, a figyelem intenzitásának csökkenése
és a feledékenység.
A nyakon, a hónaljban tapintható nyirokcsomók előfordulnak. Az esetek egy részében az izomerő csökkent, a
kis- és nagyízületek felett duzzanat látható, az ízületek nyomásérzékenyek, aktív/passzív mozgatás során a
fájdalom provokálható, illetve a mozgások beszűkülése érzékelhető.
A primer Sjögren-szindróma általában lassan fejlődik ki, az egyes tünetek sokszor évek múlva követik egymást.
Leggyakrabban a szemészeti és a szájnyál- kahártya-panaszok alakulnak ki, ritkábban parotisduzzanat,
polyarthritis, cutan vasculitis hívja fel a figyelmet a kórképre. A laboratóriumi tünetek közül a más okkal nem
magyarázható gyorsult vörösvértest- süllyedés lehet gyanút keltő.
Glandularis tünetek (autoimmun exocrinopathia)
Szemtünetek. A mennyiségében és minőségében megváltozott könnytermelés a szaruhártyán száradá- sos

jelenségeket okoz, mely a cornea és a bulbaris conjunctiva epithelsejtjeinek károsodásához vezet
(keratoconjunctivitis sicca: KCS). Fizikális vizsgálattal a bulbaris conjunctiva ereinek dilatációja, pericornealis
belövelltség, fénytelen cornea és könnymirigy- duzzanat látható. A beteg általában égő szemfájdalomról,
idegentestérzésről számol be. A keratoconjunctivitis sicca kimutatására szolgáló rose bengal teszt a 17/7. ábrán
látható.
Használatos még a könnyfilm-felszakadási idő (break up time: BUT) mérése, mely kóros esetben < 10
secundum. A felsorolt tesztek bár a keratoconjunctivitis sicca vonatkozásában szenzitívek, a Sjög- ren-
szindrómára nem specifikusak, hiszen számos más megbetegedés is járhat hasonló tünettel.
Oropharyngealis tünetek. A szájszárazság vagy xerostomia (i.e. stomatitis sicca) a nyálmirigyek csökkent
szekréciója miatt alakul ki. A betegek beszámolnak arról, hogy nehezebb a száraz ételek lenyelése, képtelenek a
folyamatos beszédre. Szájnyálkahártya- égés, ízérzésváltozás következik be, fokozódik a ca- rieshajlam,
jellegzetes lokalizáció a marginalis area, a protézisviselés is nehezített. Fizikális vizsgálattal száraz, erythemás,
elvékonyodott szájnyálkahártya, caries dentalis és viszkózus-habos nyálszekréció látható. A nyelvháton lévő
filiformis ízlelőbimbók atrophizál- nak, néha lepedékes a felszín, amit oralis candidiasis okoz. A parotis vagy a
submandibularis nyálmirigyek kb. az esetek 30%-ában megduzzadnak, ami epizodikus vagy krónikus formában
jelentkezhet. A nyálmi- rigyduzzanat kezdődhet unilateralisan is, de az aszimmetrikus (17/8. ábra), bilateralis
megjelenés jellemző.
17/7. ábra. Rose bengal teszt Sjögren-szindróma okozta KCS esetén. A cornea-hámhiányoknak megfelelően
foltok láthatók (Zeher Margit anyagából)
448
Zeher Margit
Egyéb glandularis betegségek. A nyálkahártya-szárazság érinti a felső respiratoricus traktust, ahogy az

oropharyngealis régiót is. Leggyakrabban orrszárazság, recurrens bronchitis és pneumonitis alakul ki. Károsodik
a pancreas exokrin funkciója, és hypochlor- hydria észlelhető. Mindezeken túl bőrszárazság és vaginitis sicca
is lehet, mely utóbbi sok esetben nehezen explorálható.
17/8. ábra. Kétoldali, aszimmetrikus nyálmirigyduzzanat Sjögren-szindrómában. (Zeher Margit anyagából)
Extraglandularis/systemás tünetek. Primer Sjög- ren-szindrómában systemás tünetek gyakran alakulnak ki, ezek
általános tünetekből és az egyes szervek érintettségéből tevődnek össze. Az általános tünetek között megtaláljuk
a fáradékonyságot, a myalgiát, az arthralgiát és ritkábban a szubfebrilitást. A primer Sjögren-szindróma
extraglandularis tüneteit két csoportra oszthatjuk, mint periepithelialis vagy extraepi- thelialis szervi érintettség.
Arthritis. A primer Sjögren-szindrómások kb. 50%-ánál jelentkezik arthritis betegségük lefolyása során,
epizodikusan, az esetek egy részében tartósan fennálló tünet formájában. Jellegzetes a reggeli ízületi merevség,
duzzanat, fájdalom a kis- és nagyízületekben; de az érintett ízületi porcokon nem okoz erosiv elváltozásokat.
Légzoszervi érintettség. A tracheobronchitis sicca száraz köhögéssel jár. Az interstitialis tüdőbetegség

következtében a segmentalis bronchusok fala elvékonyodik, változó infiltrátumok képében ismerhető fel
mellkas-rtg, illetve HRCT-vizsgálat során. Ez utóbbi diagnosztikus módszer alkalmas a pulmonalis fibrosis
korai kimutatására is. Pleuritis a primer betegségformában ritka, benignus lefolyású.
Gastrointestinalis és hepatobiliaris megnyilvánulások. A Sjögren-szindrómás betegek gyakran számolnak be

nyelési nehezítettségről, melyet részben a pharynx száraz nyálkahártyája, részben az oesophagusdysmoti- litas
magyaráz. Hányinger, epigastrialis fájdalom szintén gyakori tünet. A gyomornyálkahártya szövettani vizsgálata
krónikus gastritist, lymphocytás beszűrtséget igazol. Kimutatható hypopepsinogenaemia, emellett csökkent
szérumgasztrin- és B12-vitamin-szint, valamint parietalis sejt elleni antitestek. Az akut és krónikus pancreatitis
ritka, de a pancreas szubklinikus érintettségét a mérsékelten emelkedett amiláz jelzi.
A Sjögren-szindróma és a krónikus májbetegségek kapcsolata jól ismert, a májbetegségre enyhe hepato-

megalia, mérsékelt enzimszint-emelkedés, illetve az antimitochondrialis antitest (AMA) pozitivitás hívhatja fel a
figyelmet. AMA-pozitivitás még a jellegzetes enzimek pozitívvá válása előtt előre jelezheti a primer biliaris
cirrhosis kialakulását.
Veseérintettség. Terápiás beavatkozást igénylő vesebetegség kb. 5%-ban figyelhető meg, leggyakrabban
interstitialis nephritis, ritkábban glomerulonephritis (GN) formájában nyilvánul meg. A vesetubulusok
szubklinikus megbetegedését a kóros vizeletsavanyítá- si próba fedi fel. A vesebiopszia típusosan interstitialis
lymphocytás infiltrációt mutat, melynek következtében a betegek többsége hyposthenuriás, hypokalae- miás,
hyperchloraemiás distalis renalis tubularis acidosisban szenved. A súlyos hypokalaemia akár paresist is
okozhat, egyéb szövődmény vesekőképződés, nephrocalcinosis, károsodott vesefunkció lehet. További húgyúti
érintettségre utal a non-bakteriális interstitialis cystitis, mely suprapubicus, perinealis fájdalommal, esetenként
gyakori éjszakai vizeletürítéssel jár.
Vasculitis. 5-10%-ban fordul elő Sjögren-szindró- más betegeken, elsősorban a kis és a közepes nagyságú ereket
érinti. Klinikailag purpura, recurrens urticaria, bőrfekély és mononeuritis multiplex manifestálódik. Ritkán
systemás formáját látjuk belső szervi érintettséggel (vese, tüdő, gastrointestinalis traktus, lép, illetve a
reproduktív rendszer elemei).
Neuromuscularis megnyilvánulások. A leggyakoribb neurológiai eltérés a perifériás sensomotoros (kevert)

polyneuropathia. A cranialis neuropathiák közül a trigeminus-neuralgia a legjellemzőbb, de nervus opticus
érintettség is előfordulhat. A betegek egy része beszámol myalgiás panaszokról, ez az alapbetegség
449
Zeher Margit
izomérintettségére utal. Az izomkárosodást általában nem követi az izomspecifikus enzimek szintjének

megemelkedése, illetve az EMG kóros lelete, de biop- sziás mintában fokális lymphocytagyülem igazolható.
4.2.7.2. Laboratóriumi vizsgálatok
Legjellegzetesebb a gyorsult vörösvértest-süllyedés normális CRP-szinttel. Enyhe normocytás, normochrom

anaemia, az esetek kb. 10-15%-ában leukopenia, ritkábban thrombocytopenia észlelhető. Hypergam-
maglobulinaemia 70-80%-ban fordul elő. Jellegzetes autoantitestek (AT): anti-SSA, anti-SSB, a-fodrin elleni
AT, melyből az első kettő kimutatása a rutin diagnosztika fontos része. Az antinukleáris AT (ANA) homogén
vagy pettyes mintákat ad indirekt immunfluoreszcenciával, gyakori és nem specifikus a rheumatoid faktor (RF)
pozitivitás és egyéb szervspecifikus autoantitestek (parietalis sejt, thyreoglobulin, pajzsmirigy- mikroszóma-,
mitokondrium elleni, simaizomsejt elleni, nyálmirigyductus elleni AT-k) jelenléte a betegek szérumában. Az
emelkedett szérumimmunkomplex- (IC-) szint a fokozott B-sejt-aktivációra utal. Az exokrin mirigyek
szekréciójának károsodását számos teszt alkalmazásával mutathatjuk ki.
Tesztek:
Schirmer-teszt. Az alsó szemhéj mögé egy 30 mm hosszú szűrőpapír csíkot helyezünk el, a szem 5 percig
csukva tartása után, ha a könny által benedvesített rész 5 mm-nél kisebb, csökkent könnytermelést
véleményezhetünk.
Rose bengal teszt. A csökkent könnytermelés miatt kialakuló szaruhártya- és kötőhártya-hámhiányok

kimutatására használjuk. Az anilinfesték a károsodott epithelsejteket festi meg, melyeket réslámpavizsgálattal
festődő foltok, illetve filamentaris keratitis formájában látunk.
Könnyfilm felszakadási idejének mérése (break up time, BUT). A könnyfilm stabilitásának vizsgálatára
alkalmas. 1 csepp fluoreszceint cseppentünk a szembe, az utolsó pislogás és a könnyfilmben megjelenő nem
fluoreszkáló, sötét foltok közötti időintervallumot mérjük, 10 secundum alatt kóros.
A nyáltermelés mennyiségi mérése. A sialometria a kis és a nagy nyálmirigyek szecréciójának kvantitatív

meghatározását jelenti, 1,5 ml/15 perc alatti nyáltermelés kóros.
Sialographia. A Stenon-vezeték kanülálása után bejuttatott kontrasztanyag kimutatja a sialectasia mértékét.
18.12. táblázat - 17/12. táblázat. A Sjögren-szindróma európai-amerikai

konszenzuskritériumai
I. Szubjektív szemtünetek
• legalább egy az alábbiak közül:
1. Naponta jelentkező szemszárazság érzés több mint 3 hónapja
2. Visszatérő idegentestérzés a szemben
3. Műkönny használata naponta több mint 3 alkalommal
I. Szubjektív szájtünetek
• legalább egy az alábbiak közül:
1. Naponta jelentkező szájszárazságérzés több mint 3 hónapja
2. Felnőttkori visszatérő nyálmirigyduzzanat
3. Gyakori folyadékfogyasztás száraz ételekhez
I. Objektív szemtünetek
• legalább egy teszt pozitivitása
450
Zeher Margit
1. Schirmer-teszt: <5 mm/5 perc
2. Rose bengal teszt: >4
I. Szövettan
Fokális lymphocytás sialoadenitis kisnyálmirigyekben (legalább egy, több mint 50 lymphocytát tartalmazó
fókusz 4 mm2-nyi területen)
I. Nyálmirigy-érintettség
• legalább egy pozitivitás az alábbiak közül:
1. Csökkent nem stimulált nyálelválasztás:
<1,5 ml 15 perc alatt
1. Parotis-sialographia során diffúz sialectasia
2. Pozitív nyálmirigy-scintigraphia
I. Autoantitestek:
Anti-Ro/SS-A és/vagy anti-La/SS-B jelenléte a szérumban
Primer Sjögren-szindróma áll fenn, ha
a. 6-ból 4 kritérium teljesül, köztük a IV-es vagy a Vl-os pozitív
b. 4 objektív kritériumból (III, IV, V, VI) 3 teljesül
Szenzitivitása és specificitása a kisnyálmirigy-biop- sziáéval egyező, de fájdalmassága, esetleges szövődményei

miatt egyes centrumokban nem alkalmazzák.
Scintigraphia. "Tc-mal jelzett anyag intravénás beadása után egy órával az izotópaktivitás szájüregi
megjelenését mérjük. Sjögren-szindrómában a lassú felvétel, az elhúzódó szekréciós fázis jellemző.
4.2.7.3. Diagnosztika-differenciáldiagnosztika
A 2002-es Európai-Amerikai Konszenzus Kritériumok a 17/12. táblázatban szerepelnek. A szem- és

szájszáradással, parotisduzzanattal járó más betegségektől kell elkülöníteni: HIV-fertőzés (CD8+ T-sejtek
felszaporodásával járó parotisduzzanat), lipoproteinae- miák, amyloidosis, sarcoidosis.
4.2.8. Systemás sclerosis

A systemás sclerosis (SSc) a bőr és bizonyos belső szervek fibrosisával és degeneratív elváltozásaival
jellemezhető megbetegedés. A kórkép autoimmun jelenségekkel, funkcionális és morfológiai vascularis
elváltozásokkal jár. Általában jellemzően nők betegszenek meg, a 40-es életévekben kezdődik, és alattomosan
indul, nem jellemző rá a remissiók, illetve exacerbatiók kialakulása. Két fő formája – a diffúz cutan systemás
sclerosis (dcSSc) és a limitált cutan systemás sclerosis (lcSSc) – klinikai tüneteit, prognózisát tekintve
alapvetően eltér egymástól. Prevalenciája 4-126/1 000 000, incidenciája pedig 1,2-19,1/1 000 000 közötti.
Vascularis endothel károsodás, kapillárislaesio, kis- artéria-laesio jellemzi. A kórkép kóros fibrosissal és
autoimmun jelenségekkel jár, hosszabb betegségfennálláskor obliterativ vasculopathia és szöveti atrophia alakul
ki.
Morfológiai szempontból az SSc-re jellemző a ka- pillárislaesio, ami az endothelsejtek vacuolás

degenerációjában és a basalis membrán sérülésében nyilvánul meg, a kapillárisok száma csökken, óriás
kapillárisok alakulnak ki, amit kapillármikroszkóppal láthatunk. Emellett a kisartériák szerkezetileg károsodnak,
ennek végeredménye obliterativ arteriopathia lesz, ami bizonyos szervekben (vese, a. pulmonalis rendszer) igen
kifejezett lehet. A csökkent érújdonképződés és a vascularis malformatio (teleangiectasia) szintén a kórkép
alapvető tünetei közé tartozik.
451
Zeher Margit
A kórképben jellegzetes a fibroblastsejtek fokozott proliferációja és megnövekedett kollagén-, illetve in-

tercellularis matrix szintézise, mely a bőrben és a belső szervekben is jelen van.
17/9. ábra. Teleangiectasiák az arcon, elvékonyodott szájrés szisztémás sclerosisban (Szűcs Gabriella
anyagából)
Az SSc diagnózisa döntően a klinikai tünetek felismerésén alapul. A kéz- és lábujjak hidegre történő
színváltozása (elfehéredés – kipirulás – lividitás) a betegek 90%-ában korai jel. A beteg beszámolhat diffúz
izomgyengeségről, a kézujjak oedemás (kolbászszerű) duzzanatáról, a bőr megkeményedéséről, mely utóbbi
tünet az alkaron, a lábon és a törzs bőrén is megjelenhet. A bőr tapintható megvastagodása mellett jellemző a
feszessége, a két ujjunk közé szorított bőrterület nem redőzhető. A megvastagodott bőr atrophizálhat, a szőr, a
verejték- és faggyúmirigyek elpusztulnak. Jellegzetesek a hypo- és hyperpigmentált bőrterületek, teleangiectasia
a tenyér és az arc bőrén (17/9. ábra).
Az arc merevvé, mimikaszegénnyé válik, a sclerodactylia progressziója miatt a kézujjak karomállásba
kényszerülnek (17/10. ábra).
17/10. ábra. Sclerodactylia az ujjak karomállásával, a kisízületek fölötti bőr ulcerációjával (Szűcs Gabriella
anyagából)
Nyelészavar jelenléte oesophagusmotilitási zavarra utal. Fulladás, tachycardia jelentkezésekor a tüdő és a szív
megbetegedésére gondoljunk. Hirtelen kialakuló magas vérnyomás renalis krízis bevezető tünete lehet.
4.2.8.1. Fizikális vizsgálat
452
Zeher Margit
A bőrön látható eltérések sok esetben alkalmasak a diagnózis felállítására. A korai diagnosztika szempontjából
azonban ideális lehet már az NDC-fázisban felvetni a betegség gyanúját és korai terápiát indítani.
Bőr- és mozgásszervi tünetek. Az ujjak bőre vastagabbá, feszesebbé, nehezen elemelhetővé válik (scle-
rodactylia). „Proximalis‖ sclerodermáról beszélünk, ha a sclerodermás bőrtünetek a metacarpophalangealis
vonaltól proximalisabban is észlelhetők. A bőrfolyamat jelen lehet az acralis részeken, elsősorban pe- rioralisan,
a füleken és az orron (acrosclerosis). A törzs bőrének (és/vagy a végtagok proximalis, könyök-térd feletti
részének) érintettsége a súlyosabb, diffúz cutan systemás sclerosis (dcSSc) fennállására utal. Az egyéb
bőrtünetek közé tartozik a teleangiectasia, a hyperpigmentatio, a subcutan calcinosis. Az ujjbegyi ulcusok
csillag alakú heggel gyógyulnak. A bőr fekélyek/gangraenák különösen az anticentromer antitest pozitív
esetekben és súlyos dcSSc-ben gyakoriak.
A Raynaud-jelenség észlelése esetén először komp- ressziós szindrómát, vibrációs hatást, artérialaesiót,
hyperviscositast okozó kórképeket, illetve a gyógyszerhatás következtében kialakuló Raynaud-jelensé- get kell
kizárni. A Raynaud-jelenség az SSc-s betegek több mint 95%-ában jelen van. Polyarthralgiát gyakran, míg
polyarthritist ritkán látunk, elsősorban a diffúz forma korai tüneteként.
Tapintható ínhüvely-crepitatio (tendon friction rubs) a korai diffúz sclerodermára jellemző fontos tünet. A
körömperc csontjának resorptiója a kórképre tipikus radiológiai lelet. Késői tünetként többszörös ízületi
contractura, súlyos kézdeformitások észlelhetők, mind a diffúz, mind a limitált sclerodermacso- portban.
Belső szervi manifestatiók. Az oesophagus megbetegedése nyelési nehezítettséget okoz, kontrasztanyagnyelés

során dysmotilitas észlelhető, ami az egyik leggyakoribb belső szervi tünet. Hypomotilitas a gastrointestinalis
traktus egyéb szakaszain, különösen a gyomorban és a vékonybelekben is van. Malabsorp- tiós szindróma
lcSSc-ben fordul elő, és késői tünetnek számít.
A halálozási okok között ma már a tüdőmanifesta- tio a leglényegesebb. A pulmonalis tüneteket interstitialis
alveolitis/pulmonalis fibrosis, illetve pulmonalis hypertonia jellemzi SSc-ben. A pulmonalis fibrosis dominálóan
a tüdő basalis részein kezdődik, de a diffúz pulmonalis fibrosis sem ritka, késői következményként lépesméz-
tüdő alakul ki. A funkcionális vizsgálatokkal csökkent diffúziós kapacitást, csökkent vitálkapacitást és
következményes restrictiv ventilatiós zavart észlelünk, mely a diffúz scleroderma csoport jellemző elváltozása,
de érintheti az lcSSc csoportot is. Az aktív alveolitis igazolására nagy felbontású tü- dő-CT („HRCT‖) vizsgálat
alkalmas, ahol jellegzetes tejüveghomály látszik a felvételen.
A bronchoalveolaris lavage (BAL) vizsgálatban megnövekedett összsejtszám észlelhető, melyen belül a

polimorfonukleáris neutrophilek és/vagy esetenként a T-lymphocyták aránya lesz nagyobb. Az eosinophil
sejtszám emelkedése a BAL-ban aktív alveolitist jelez. Az aktivitás megítélésében segíthet a 99mTc-DPTA-
clearance vizsgálat is. A másik eltérés SSc-ben a komolyabb organikus tüdőbetegség nélkül is jelentkező, az
idiopathiás pulmonalis hypertoniára emlékeztető súlyos pulmonalis arterialis hypertonia, mely az lcSSc
csoportban fordul elő, és különösen az antinukleoláris autoantitest festődést mutató esetek között fordul elő
súlyos formában. Jelentős pulmonalis fibrosis ezeknél a betegeknél ritka, általában pulmonalis fibrosis nincs is,
vagy kismértékű. Jellemző, hogy echokardiográfia során a jobb kamrai nyomás emelkedett. Légzésfunkciós
vizsgálattal normális vitálkapacitás mellett általában jelentős diffúziós kapacitás csökkenés észlelhető. A primer
vagy szekunder pulmonalis hypertonia igazolása lényeges kérdés a kórképben, ezért az echokar- diográfiás
vizsgálat elvégzése minden beteg esetében kötelező.
A cardialis érintettség szintén gyakori, pericarditis gyakran tünetszegény formában jelentkezik. A kórkép
cardialis manifestatiójának leglényegesebb eleme a myocardialis fibrosis kialakulása, melynek következtében
változatos ingervezetési-ingerképzési zavarok léphetnek fel, amelyek hirtelen halált okozhatnak. Minden SSc-s
betegnél megfontolandó Holter-moni- torozás elvégzése az alattomos ritmuszavarok időben való észlelésére.
Elsősorban a bal kamra diastolés funkciója károsodik, a kis coronariaartériák laesiója, a myocardiumban is
előforduló kapillárislaesio a szív- izomzat megbetegedését súlyosbítja.
A sclerodermában észlelhető vesebetegség ischae- miás talajon alakul ki. A rossz prognózisú, klinikailag
manifest sclerodermás vesebetegség a kórlefolyás első éveiben, elsősorban a diffúz sclerodermás betegeknél
fordul elő. A malignus hypertoniával, gyorsan progrediáló azotaemiával-uraemiával járó ún. scleroderma
renalis krízis az életet közvetlenül veszélyeztető állapot, amelyben microangiopathiás haemolyticus anaemia,
illetve proteinuria is jelentkezhet. Scleroder- ma renalis krisisben az adekvát vérnyomáskontrollnak alapvető
szerepe van, az antihipertenzív gyógyszerek közül az ACE-gátlók a legfontosabbak.
453
Zeher Margit
Polymyositis 10-15%-ban társul SSc-hez, diffúz sclerodermában viszonylag gyakori kezdeti tünetnek számít, de
lcSSc-ben is kialakulhat. Léteznek valódi átfedő szindrómák is a gyulladásos myopathiák, illetve a
sclerodermacsoport kórképei között, melyeket scleroderma-myositis overlap szindrómának vagy
sclerodermatomyositisnek nevezhetünk. Jellemzőjük Pm-Scl autoantitest vagy ritkán anti-Ku antitest jelenléte.
A diagnózist tekintve a klinikai tünetek észlelése mellett a sclerodermára specifikus autoantitestek

kimutatásának és a kapillármikroszkópiának van jelentősége. Az utóbbi esetén a sclerodermára jellemző
kapillárismintázat, így óriáskapillárisok, valamint avascularis területek kialakulása látható.
4.2.8.2. Laboratóriumi eltérések
Az antinukleáris autoantitestek 80-95%-os gyakorisággal fordulnak elő a kórképben, így az anti-Scl70 antitest,
az antifibrillarin-autoantitestek, az anticentromer-autoantitest, az antinukleoláris autoantitestek (an-
tifibrillarin, anti-RNS-polimeráz I-III, anti-Th, anti- PM-Scl).
Elsősorban a dcSSc alcsoportban gyorsult We, illetve emelkedett CRP előfordul, és kedvezőtlen prognosztikus
faktornak számít.
4.2.8.3. Diagnosztikus kritériumok és klasszifikáció
A diagnosztikus kritériumokat tekintve az Amerikai Reumatológus Társaság (ARA, mai nevén ACR) definíciója
alapján major kritériumnak tekintjük: ha a metacarpophalangealis vonalnál proximalisabban is észlelhető
sclerodermás bőrtünet. A három minor kritérium: sclerodactylia, bibasilaris tüdőfibrosis, illetve csillag alakú
hegek vagy ujjbegyatrophia jelenléte az ujjakon. Az egyetlen major vagy két minor kritérium fennállása esetén
beszélünk manifest SSc-ről.
A sclerodermás bőrfolyamatot igazolni kell, bőr- biopsziára csak igen ritkán szorulunk, mert a fizikális lelet
típusos. A pulmonalis manifestatio HRCT-vel, illetve oesophagealis dysmotilitas kimutatása nyelőcső-
passzázs-vizsgálattal szintén segít a diagnózis kialakításában. SSc-ben jellemző kapillármikroszkópos eltérések
(óriáskapillárisok, avascularis területek) vannak, ezek igazolása szintén fontos diagnosztikus lépés.
4.2.9. Vasculitisek
A vasculitis az érfal elsődleges gyulladása. Általában immunológiai reakciók idézik elő. A gyulladás az eltérő
szerkezetű erekben változó kiterjedésben, jellegzetes formában zajlik, így eltérő következményeket idéz elő.
Az egyes kórképekben különböző kaliberű erek érintettek, így a nagy, közepes és kisebb erek gyulladása alakul
ki. A vasculitis lehet systemás és lokalizált (például a központi idegrendszerben). A gyulladás milyensége
alapján: óriássejtes, granulomás, granulocy- tás, lymphocytás és necrotizáló szövettani típusokat különböztetünk
meg. A jellegzetes klinikai képű primer (idiopathiás) vasculitis-szindrómák mellett ismert kórképekhez vagy
ismert kóroki tényezőkhöz (infekció, daganat, gyógyszerek) társuló szekunder vasculi- tisekről lehet beszélni.
A vasculitis-szindróma kritériumrendszere a klinikai és a hisztopatológiai jellegzetességeken alapul. Figyelembe

veszi az érintett erek méretét, az immunsze- rológiai markereket, például az antineutrofil citoplazmatikus
antitest (ANCA) meglétét és a károsodott szövetben lévő elváltozásokat (például immundepozi- tumok). A
klasszikus-primer systemás vasculitiseket a 17/13. táblázatban tüntetünk fel.
Szekunder systemás vasculitisekről akkor beszélünk, amikor más kórképhez (autoimmun betegségek),
kórállapothoz (malignus daganatok), infektív ágens jelenlétéhez (hepatitis C és B vírus, HCV, HBV) vagy
gyógyszer-expozícióhoz társul a vasculitis.
18.13. táblázat - 17/13. táblázat. A primer systemás vasculitisek osztályozása (Chapel

Hill, 1994)
Kiserek vasculitise
(venulák, kapillárisok, arteriolák, az arteriolákkal kapcsolódó intraparenchymalis distalis arteriák)
• Wegener-granulomatosis
454
Zeher Margit
• Churg-Strauss-szindróma
• Mikroszkopikus polyangiitis
• Schönlein-Henoch-purpura
• Essentialis cryoglobulinaemiás vasculitis
• Cutan leukocytoclasticus vasculitis
Közepes méretű erek vasculitise
(a fő visceralis arteriák – vese, máj, coronariák,
mesenterium)
• Polyarteritis nodosa
• Kawasaki-kór
Nagyerek vasculitise
(az aorta és annak nagy ágai)
• Óriássejtes arteritis
• Takayasu-arteritis
A szekunder vasculitisek kiváltó mechanizmusai döntően immunológiai, sokszor immunkomplexes

mechanizmusok (például gyógyszerek és a leukocytoclasticus vasculitis, HCV és a cryoglobulinaemiás
vasculitis, HBV és a PAN).
A vasculitisek heterogén betegségcsoportot jelentenek, számos szervi érintettséggel. Vasculitis gyanúját kelti
általában más okkal nem magyarázható subfebrilitas-láz, testsúlycsökkenés, bőrkiütés, alsó és felső végtagi
zsibbadás, látászavar, hasi fájdalom, oralis vagy nasalis fekélyek, purulens vagy véres orrváladék, testicularis
fájdalom, izomfájdalom-izomgyen- geség, végtag-claudicatio. Véres köpet, nehézlégzés, véres széklet
jelentkezhet. Lenyűgöző hasi fájdalom. Abdominalis aorta dissectiója akut hasi katasztrófát eredményez. A
vizelet mennyiség csökkenhet.
A vasculitisek többségében bőr- és nyálkahártyatünetek jelentkeznek. A bőrön urticariák, maculopapulosus

elváltozások és purpurák fordulnak elő, míg a nyálkahártyákon fekélyeket látunk. Sajátságos bőrtünet a livedo
reticularis, mely livides színű, időnként seprűszerűen elágazódó rajzolatot mutat. Az egyes kórképekre jellemző
anaemia, progrediáló veseelégtelenség miatt a nyálkahártyák és a bőr sápadt. A felső végtagokon Takayasu-
arteritisben vérnyomáskülönbséget, illetve egyoldali radialis pulzushiányt tapasztalunk. Az a. subclavia és a hasi
aorta fölött zörej jelenhet meg. A tüdő vizsgálatakor szörtyzörejek hallhatók. Az izmok nyomásérzékenyek
lehetnek, de a klasszikus gyulladásos myopathiákra jellemző tésztaszerű tapintat hiányzik. A testis fájdalmas
duzzanata egyéb klasszikus tünetekkel együtt panarteritis nodosára hívja fel a figyelmet. A vasculitisek
diagnosztikájában alapvető jelentősége a szövettani vizsgálatnak van. A rutin diagnosztikai eljárások közül a
képalkotó vizsgálatok (mellkas-rtg, hasi ultrahang, CT), a vesefunkció ellenőrzése (kreatinin, karbamidnitrogén,
szérum- K, -Ca, -P, kreatinin-clearance) kiemelkedő jelentőségű. A vasculitises talajon kialakult
polyneuropathiát electroneurographia (ENG), illetve a n. suralis biopszia szövettani értékelése igazolhatja.
A laboratóriumi vizsgálatok közül a gyulladást jelző gyorsult vörösvértest-süllyedés, az akut fázis fehérjék
felszaporodása, anaemia, thrombocytosis, eosinophilia fontos diagnosztikai jel. Az immunszerológiai
vizsgálatokból az ANCA kimutatására hívjuk fel a figyelmet.
A bőr vasculitises elváltozásai. A bőrben (dermis; subcutis) jelentkező vasculitis klinikai megnyilvánulása
(purpura, nodus, livedo reticularis stb.) látható, tapintható, tehát a változás nyomon követhető. A hiszto- lógiai
455
Zeher Margit
vizsgálatok számára minta viszonylag könnyen nyerhető megfelelő helyről, immunhisztokémiai feldolgozás is
szükséges.
Cryoglobulinaemiás vasculitis: A cryoglobulinokat 3 típusba soroljuk figyelembe véve a rheumatoid faktor (Rf-
) aktivitást és a monoklonalitást. A kis ereket és ritkábban közepes ereket is érintő vasculitisek a II. és III. típusú
cryoglobulinaemiában alakulnak ki.
Az I. típusú cryoglobulin (monoklonális IgM) általában myeloproliferativ kórképekkel társul, jórészt

hyperviscositassal jár, és nincs vasculitis.
A II.-III. típusú cryoglobulinaemiához (Rf-pozi- tivitás és monoklonalitás), illetve az ún. kevert típusokhoz
gyakrabban társul kisér-vasculitis, amely a lábakon purpurák formájában jelentkezik, ízületi panaszokkal,
izomgyengeséggel, melyhez nephritis is társulhat.
A kisér-vasculitis időnként urticaria-vasculitis képét ölti, ritkán nagyobb ereket is érinthet a folyamat, valamint
fekélyek is kialakulnak. A cryoglobulinaemiás vasculitiseknél is, mint az összes kis és közepes eret érintő
vasculitisnél, tisztázni kell azt, hogy nem másodlagos vasculitisről van-e szó. Különböző autoimmun
• főleg polysystemás autoimmun – betegségekhez társulhat cryoglobulin jelenléte és következményes vas-

culitis, ami befolyásolhatja a kezelésünket is. A 17/11. ábrán Sjögren-szindrómás beteg ulcust, fekélyt okozó
cryoglobulinaemiás vasculitisét mutatjuk be.
Gyakoribb viszont az, hogy a cryoglobulinok képződése a hepatitis C vírus (HCV) jelenlétéhez, általában az
idült HCV-fertőzéshez kötődik. Mivel HCV- vel a populáció mintegy 3%-a (kb. 170 millió egyén) fertőzött,
egészségügyi jelentősége (krónikus HCV
I. cirrhosis – daganat) meglehetősen komoly, amit tovább színez a vasculitis – a cryoglobulinaemia – az ,

kevert típusú, ritkábban Il-s, és a HCV-fertőzöttek tekintélyes, mintegy 40-50%-ában kimutatható.
17/11. ábra. Sjögren-szindrómás betegen II. típusú cryoglobulinaemia következtében kialakult, necrosist okozó
vasculitis (Zeher Margit anyagából) esetleges malignus lymphoproliferativ betegség kialakulása. A
cryoglobulinaemia ebben az esetben általában
4.2.10. Henoch-Schönlein-purpura (HSP)

Döntően gyermekkorban jelentkező akut kisér-vasculitis jellemző klinikai tünetegyüttese: purpurák, arthritis,
nephritis, hasi fájdalom, gastrointestinalis vérzés. Az ACR (1990) szerint az alábbi négy kritériumból kettő
fennállása szükséges a diagnózishoz:
• Tapintható purpura.
• Az életkor <21 év a betegség kezdetekor.
• Hasi (bél-) angina.
• A kiserek (arteriolák és venulák) falában granulo- cyták jelenléte.
A diagnózist a négy kritériumból 2 jelenlétekor mondhatjuk ki.
456
Zeher Margit
4.2.11. Urticaria-vasculitis (UV)

A krónikus urticaria gyakori megbetegedés, mintegy 10%-ban urticaria-vasculitis, 30%-ban IgE-t kötő receptor
vagy IgE elleni antitest által előidézett autoimmun mechanizmus jelenti a kiváltó tényezőt, míg 60%-ban az ok
ismeretlen. Az UV célszervei a bőr kapillárisai, illetve a felső dermis posztkapilláris venu- lái. Az urticaria-
vasculitisben általában 0,5-5 cm átmérőjű, panaszt nem okozó vagy enyhén fájdalmas, égő érzéssel járó és
kevéssé viszkető urticák észlelhetők, szemben az urticariás csalánkiütéssel. A bőrtünetek nem szűnnek meg 24
óra alatt, és általában pig- mentatióval gyógyulnak.
Az urticaria-vasculitis változatos klinikai és szero- lógiai háttérrel jellemezhető. Két formát, az ún. nor-
mocomplementaemiás és a hypocomplementaemiás variánst kell elkülöníteni.
A normocomplementaemiás urticaria-vasculitis (NUV) két csoportra bontható: az ún. primer és valamely egyéb
kórképhez társuló szekunder csoportra. A NUV többségét a primer idiopathiás forma alkotja, immunkomplex-
háttérmechanizmussal, ekkor a komplementszintek (CH50, C3, C4 stb.) normálisak.
A hypocomplementaemiás urticaria-vasculitis (HUV) legtöbbször egyéb systemás betegséghez társul, így a

szekunder vasculitisek csoportjába tartozik. A HUV-t összefoglalásként hypocomplementaemiás urticaria-
vasculitis szindrómaként (HUVS) említi az irodalom. A legfontosabb feladat tisztázni azt, hogy az urticaria-
vasculitis különböző formái milyen kórképekhez társulnak.
A társuló kórállapotok közül ki kell emelni a syste- más autoimmun betegségeket, így elsősorban a syste- más
lupus erythematosust (SLE).
4.2.12. A bőr leukocytoclasticus vasculitise (cutan leukocytoclasticus

vasculitis, CLV)
A CLV diagnózisának felállításához ki kell zárni a bőrt is érintő egyéb systemás vasculitist. Jellemző, hogy a
systemás tünetek hiányoznak (időnként synovitis figyelhető meg), legtöbbször gyógyszer-expozíció áll a
háttérben, és a vasculitises laesiók azonos idejűek. Típusosak a tapintható purpurák, az immun- komplexháttér,
mely immunhisztológiailag is igazolható (IgG-, IgM-, C3-deponálódás), a leukocyták a kiserek sejtfalát
infiltrálják.
Antineutrophil citoplazmatikus antitest (ANCA-) asszociált vasculitisek. Az ANCA egy olyan autoanti-
testcsaládot jelent, amelynek antigénjei a neutrophil granulocyták a- (azurofil) és szekunder granuláiban
található enzimek: proteináz 3, (PR3), mieloperoxidáz (MPO), katepszin G, laktoferrin, elasztáz stb.). Az
ANCA autoantitestcsalád ezen target enzim antigénjei (az autoantigének) megtalálhatók a monocytákban is.
Az ANCA-asszociált vasculitisek csoportjába (kis és közepes ér érintettséggel, a Chapel Hill-i nómenklatúrát

alapul véve) a Wegener-granulomatosis, a Churg-Strauss-szindróma, a mikroszkopikus polyangiitis tartozik
(17/13. táblázat).
Vitatható, de általában a lényeget tekintve ide sorolható a vesére korlátozódó ANCA-asszociált vasculitis is
(csupán a szisztematizáció hiányzik). Bizonyos százalékban ANCA-pozitivitás társulhat polyarteritis no dosához
(PAN), Crohn-betegséghez, rheumatoid arthritishez (RA), systemás lupus erythematosushoz (SLE) és más
autoimmun betegségekhez is.
18.14. táblázat - 17/14. táblázat. ANCA-antigének immunfluoreszcens mintázata human

neutrophileken
ANCA-antigének IIF-pattern
Proteináz-3 (PR3) c (citoplazmatikus) ANCA, ritkán p (perinukleáris)

ANCA
Mieloperoxidáz (MPO) pANCA vagy rikán cANCA
Elasztáz pANCA
457
Zeher Margit
Katepszin G pANCA
Laktoferrin pANCA
Lizozim pANCA
BPI atípusos ANCA vagy pANCA
Rövidítések – IIF: indirekt immunfluoreszcencia; BPI: bakteriális permeabilitást fokozó fehérje
18.15. táblázat - 17/15. táblázat. ANCA-mintázat, antigénspecifitás és a betegségek

asszociációja
IIF-pattern Target -antigének Betegségek
cANCA PR3 Wegener-granulomatosis

mikroszkopikus polyangiitis
pANCA MPO Churg-Strauss-szindróma

mikroszkopikus polyangiitis
pANCA laktoferrin systemás lupus erythematosus
pANCA katepszin colitis ulcerosa
Rövidítés – IIF: indirekt immunfluoreszcencia
A 17/14. táblázaton az ANCA antigének vannak feltüntetve. Ismert az ANCA-mintázat diagnosztikai

jelentősége is, vázlatosan ez a 17/15. táblázaton látható, és a mindennapi gyakorlatban jól használható.
4.2.13. Wegener-granulomatosis
A kiserek (kapillárisok, venulák, arteriolák) és közepes nagyságú erek necrotizáló vasculitise. A légutak
(elsősorban a felső légutak) granulomatosus gyulladása, a necrotizáló glomerulonephritis gyakori előfordulása
jellemzi.
Az ACR klasszifikációs kritériumai (1990):
• Nasalis vagy oralis gyulladás: fájdalmas vagy fájdalmatlan oralis fekélyek; purulens vagy véres nasalis
váladékozás.
18.16. táblázat - 17/16. táblázat. A Wegener-granulomatosis klinikai manifestatiói
Idült haemorrhagiás rhinitis
Sinusitis
Otitis media
Szemérintettség (conjunctivitis, uveitis, episcleritis)
Légúti, tüdőmanifestatiók (subglotticus szűkület, bronchusstenosis, solitaer vagy több kerekárnyék, cavumok,
infiltrátumok, pleuralis folyadék, vérköpés)
458
Zeher Margit
Arthralgia, arthritis
Progresszív glomerulonephritis
Szívérintettség (coronaritis, valvulitis, pericarditis)
Bőrérintettség (granuloma, ulceratio, necrosis, purpura
Polyneuropathia
Központi idegrendszeri érintettség
Általános tünetek (láz, izzadás, étvágytalanság, gyengeség, fogyás)
• Abnormális mellkasi rtg: infiltrátumok, göbök, csomók, üregek.
• Vizeletüledék: microhaematuria (> 5 vörösvértest/látótér) vagy vvt-cilinderek.
• Hisztológia: granulomás gyulladás az artériák falán belül vagy perivascularisan, vagy az extravascularis
areában.
Szerológiai jellemzők. cANCA/proteináz-3 elleni autoantitest pozitivitás, cANCA marker antitest. A cANCA-
pozitivitás specifitása Wegener-granulomatosisban eléri a 90%-ot.
Az IIF módszer pozitivitása esetében mennyiségi meghatározás szükséges, amelyet ELISA technikával
végeznek. A Wegener-granulomatosis olyan ANCA- asszociált systemás vasculitis, amely gyakorlatilag kimeríti
az autoimmun betegség ismérveit. Az autoim- munitás hátterét a PR-3 autoantigén elleni humoralis (ANCA) és
T-sejtes autoreakció képezi, amit bizonyos, főleg infektív tényezők triggerelhetnek, például Staphylococcus
aureus.
A betegség klinikai tüneteit és szervi manifestatióit a 17/16. táblázaton tüntetjük fel.
4.2.14. Churg-Strauss-szindróma (CSS)

A Churg és Strauss által 1951-ben leírt szindróma, más néven allergiás granulomatosus vasculitis, syste- más,
több szervet érintő granulomás vasculitis, eosi- nophiliával és atopiás betegséggel, döntően asthma
bronchialéval.
Az ACR 1990-es klasszifikációs kritériumai:
• Asthma bronchiale a beteg anamnézisében.
• A perifériás vérben 10%-ot meghaladó eosinophilia.
• Mono- vagy polyneuropathia.
• A tüdőben infiltrátumok.
• Paranasalis sinus abnormalitás.
• Eosinophil sejtek szöveti infiltrációja.
Legalább 4 kritérium megléte mellett a CSS diagnózisát fel lehet állítani.
Az atopiás tünetek mellett sok szervet érint a folyamat, és a tüdőinfiltrátumok (amelyek átmenetiek) mellett
legalább 2-3 szerv érintett. Az eosinophil leu- kocyták száma meghaladja a 1,5 G/L-t, az eosinophilek
extravascularisan is megjelennek, és színesítik a klinikai képet.
A diagnózis felállítása jórészt a klinikumra és a laboratóriumi vizsgálatokra alapozódik, differenciálni kell a

különböző hypereosinophiliáktól. Szövettani vizsgálat elősegíti, illetve megerősíti a diagnózist.
459
Zeher Margit
4.2.15. Mikroszkopikus polyangiitis (MPA)

Az MPA ANCA-asszociált necrotizáló vasculitis, amely a kisereket érinti (kapillárisok, arteriolák, venu- lák),
kevés immundepozitummal vagy anélkül. Ezért szokás az ilyen típusú vasculitiseket pauci-immun-
vasculitisnek nevezni.
A necrotizáló vasculitis érintheti a kis és közepes artériákat is, de mellette az arteriolák – kapillárisok – venulák
involváltsága szükséges.
Az MPA lehet systemás lokalizációjú, és lehet csak a vesére korlátozódó, jellemző marker autoantitest a
pANCA (perinuclearis ANCA). Az egyéb ANCA- asszociált systemás vasculitisekhez hasonlóan az MPA-t is az
autoimmun mechanizmusú betegségek közé lehet sorolni.
A systemás MPA a következő szerveket érinti: vese, tüdő, felső légutak, bőr, izomzat, gyomor-bél traktus,
idegrendszer, szem.
Az MPA kórlefolyását általában a necrotizáló extrakapilláris (félhold) sejtproliferációval is járó glome-

rulonephritis szabja meg, a folyamatot életveszélyessé teheti a tüdőkapillárisok involválódása (haemorrha- giás
alveolaris capillaritis).
Az MPA másik formája az ún. necrotizáló „crescen- tic‖ (félhold) glomerulonephritis (NCGN). Az MPA-t
jellemző szövettani elváltozáshoz granulomatosus gyulladás is társulhat, de akkor már Wegener-granulo-
matosissal állunk szemben.
4.2.16. Polyarteritis nodosa (PAN)

Dominálóan a közepes méretű, de a kisebb ereket is involváló systemás necrotizáló vasculitis, amely nem
foglalja magába a rapid progresszív glomerulonephritist, de a változatos (és színes) szervi érintettség gyakori
formái a vascularis nephropathiák. A PAN-ba nem tartoznak bele az arteriolák, a kapillárisok és a venulák
vasculitises elváltozásai.
A PAN a ritka primer vasculitisek között szerepel. A Chapel Hill-i systemás vasculitis nómenklatúra szerint a
PAN (a klasszikus PAN) a közepes nagyságú erek primer systemás necrotizáló vasculitises csoportjába tartozik,
a Kawasaki-betegséggel együtt.
A PAN ACR klasszifikációs kritériumai:
1. Testsúlycsökkenés > 4 kg.
2. Livedo reticularis.
3. Testicularis fájdalom vagy nyomásérzékenység.
4. Myalgia, gyengeség.
5. Mono- vagy polyneuropathia.
6. A diastolés vérnyomás > 90 Hgmm.
7. Emelkedett vér-ureanitrogén (BUN; > 14,3 mmol/l) vagy kreatinin > 133 pmol/l
8. Hepatitis B vírus jelenléte.
9. Arteriographiás eltérések: aneurysma, occlusio.
10. Hisztológiai eltérések: a kis és közepes méretű erek falában granulocyták, mononuclearis sejtek.
A systemás vasculitisekre jellemző általános tünetek, mint láz, gyengeség, testsúlycsökkenés, itt is jelentkeznek
kiegészülve arthralgiával, myalgiával. Súlyos digitalis necrosisokat okozó PAN képe látható a 17/12. ábrán.
Minden ismeretlen lázas betegség esetében gondolni kell PAN-ra, ha több szervet is érint a folyamat. A szervi
manifestatiók együttese szokatlan konstellációt mutathat. A szív, a vese, a here, a perifériás idegrendszer kóros
elváltozása esetén a közös támadáspont az adott szerv érellátási struktúrája.
460
Zeher Margit
A biopsziás anyag specifikus szövettani képet mutat, de nem túl szenzitív, mert az érgyulladás segmentalis, és
nem diffúz. Az EMG-vel és az ENG-vel behatárolt izom- és perifériás ideg érintettség mellett a gastrocnemius
izomzat és a n. suralis biopszia mintegy 60%-ban ad pozitív szövettani leletet. A megfelelő szervi manifestatiók
mellett a vese, a gyomor-bél traktus, a here biopsziái is pozitívak lehetnek.
Arteriographiával főleg a hasi erek érintettsége, az aneurysmák, a lumenegyenetlenségek, az occlusiók

mutathatók ki, de az MR-angiographia sok szempontból célszerűbb és érzékenyebb.
A systemás necrotizáló vasculitisekre jellemző akut fázis fehérje felszabadulás (CRP, vvt-süllyedés fokozott)
mellett a szérum IL-6-szint emelkedése, anaemia, leukocytosis, thrombocytosis figyelhető meg.
PAN gyanúja esetében keresni kell a HBV-t (az antigéneket és ellenanyagokat) élve a PCR technika nyújtotta
lehetőséggel is. A Kawasaki-szindróma mellett ritkán a PAN esetében is endothelsejt elleni antitestet lehet
kimutatni.
17/12. ábra. Panarteritis nodosa súlyos digitalis necrosis- sal, szekunder antifoszfolipid-szindrómával szövődve
(Zeher Margit anyagából)
4.2.17. Kawasaki-szindróma
A Kawasaki-szindróma (KS) akut, lázas, több szervet érintő, általában gyermekkorban, leggyakrabban 5 éves
kor alatt jelentkező, ismeretlen etiológiájú sys- temás vasculitis.
A Kawasaki-szindróma klasszifikáció szerinti besorolása egyértelmű, a PAN-nal együtt a kis és közepes méretű
erek primer systemás vasculitises csoportjába tartozik.
A Kawasaki-szindróma diagnosztikai kritériumai:
1. Antibiotikumra nem reagáló, hirtelen fellépő láz.
2. Az ajkak és a szájüreg elváltozásai közül egynek a jelenléte:
• száraz, berepedezett ajkak,
• kiemelkedő nyelvpapillák („strawberry tongue‖),
• az oropharyngealis nyálkahártya diffúz vörös be- lövelltsége.
1. Kétoldali conjunctivagyulladás.
2. Polimorf exanthemák, elsősorban a törzsön.
3. A végtagon lévő itt következő kóros elváltozások közül legalább egynek a megléte:
• a tenyér és a talp vöröses indurativ oedemája,
• a kéz és a láb indurativ oedemája,
• a kéz- és lábujjak lemezes hámlása.
461
Zeher Margit
1. Cervicalis lymphadenopathia.
A felsorolt 6 kritériumból 5 megléte mellett a Ka- wasaki-szindróma jelenléte kimondható.
4.2.18. Óriássejtes arteritis és polymyalgia rheumatica

Az óriássejtes arteritis (giant cell arteritis; GCA) az aorta és az abból eredő nagy erek, főleg az a. carotis és
annak extracranialis ágait érintő granulomatosus gyulladás. Az idősebb korosztályban (>50 év) gyakran az
arteria temporalist érintve fordul elő.
A polymyalgia rheumatica (PMR) jellemző klinikai tüneteivel (vállövi, medenceövi fájdalom, merevség)
sokszor társul a GCA-hoz, de a két kórkép egymástól függetlenül is előfordulhat. Nem tisztázott, hogy társuló
két betegségről vagy egy betegség két megnyilvánulási formájáról van-e szó.
Az óriássejtes vasculitist (arteritis temporalis) a Ta- kayasu-arteritisszel együtt 1990-ben (ACR) és a Cha- pell
Hill-i nómenklatúrakonferencián is a nagyereket érintő primer systemás vasculitis csoportba sorolták.
A két primer nagyeret érintő arteritises kórképnek nincs szekunder, ismert okhoz vagy ismert betegséghez
társuló formája.
Az óriássejtes vasculitis ACR kritériumai:
• A betegség 50 év fölötti megjelenése.
• Új típusú lokalizált fejfájás.
• Az arteria temporalis nyomásérzékenysége és/vagy csökkent pulzációja.
• Gyorsult vvt-süllyedés: >50 mm/óra.
• Az arteria kóros biopsziás lelete (mononuclearis sejtes infiltrátum, granulomás gyulladás, rendszerint
óriássejtekkel).
Az 5 kritériumból 3 jelenléte mellett a diagnózis kimondható.
Tünetei lehetnek:
• Általánosak, systemásak.
• Kapcsolódhatnak az arteritisekhez.
• PMR esetében mozgásszervi panaszok is jelentkeznek.
Általános tünetként hőemelkedés, láz, elesettség, gyengeség és testsúlycsökkenés említhető. Az arteriti- sek
tüneti megnyilvánulásai jellemzőek, így a lokalizált fejfájás, az a. temporalis nyomásérzékenysége,
fájdalmassága mellett a vakságig terjedő látászavar emelhető ki.
4.2.19. Takayasu-arteritis
A Takayasu-arteritis (TA) idült, idiopathiás gyulladásos betegség, amely az aortát és a belőle eredő elsődleges
nagyereket érinti.
Az ACR és a Chapell Hill-i nómenklatúrakonferencia is a nagyereket érintő systemás vasculitisek csoportjába

sorolta az óriássejtes vasculitisszel együtt. Szekunder Takayasu-arteritis nincs, helyenként gyulladásos aortaív-
szindróma és pulzustalan betegség elnevezéssel szerepel. Fiatal ázsiai nőkön gyakrabban fordul elő, idült
lefolyású, az aorta és ágainak occlu- siója és ennek következményei figyelhetők meg.
A Takayasu-arteritis ACR által elfogadott klasszifi- kációs kritériumai:
1. Betegségkezdet 40 éves kor alatt.
2. Végtag-claudicatio.
462
Zeher Margit
3. Csökkent brachialis arteria pulzáció.
4. A vérnyomáskülönbség a felső végtagokon több mint 10 Hgmm.
5. Zörej az a. subclavia vagy az aorta fölött.
6. Arteriographián stenosis, occlusio.
Három kritériumtünet jelenlétekor a Takayasu-arteritis diagnózisa felállítható.
A betegség hazánkban ritka. Főleg fiatal nőkön jelentkezik. A tünetek sokáig általánosak, így gyengeség,
fogyás, hőemelkedés, láz áll fenn. Az általános tünetek mellett anaemia figyelhető meg. A laboratóriumi
vizsgálat leukocytosist, thrombocytaszám-emel- kedést mutat, az akut fázis fehérjék felszaporodnak (CRP, vvt-
süllyedés fokozott). A betegség progrediá- lásával ischaemiás értünetek jelennek meg (vascularis fejfájás,
syncope, látászavar, stroke, renalis hypertonia, cardialis panaszok, ún. Takayasu-retinopathia, gastrointestinalis
tünetek). A betegség előrehaladását a progresszív stenosis jelenti, amikor is az érintett érszakasz olyan szűkülete
alakul ki, ami életveszélyes vérellátási zavarokat idéz elő. Ebben a stádiumban már revascularisatióra van
szükség.
Az általános tünetek közül kiemeljük a kifejezetten gyorsult We-értéket fiatal nőbetegnél. Abban az esetben, ha
egyéb ok kizárható, gondoljunk systemás vasculitis lehetőségére. Amennyiben ez felmerül, ANCA- vizsgálatot
végeztessünk, és zárjuk ki az ANCA- asszociált vasculitiseket, valamint a PAN-t. A Takaya- su-arteritis hosszú
ideig nem kifejezetten színes klinikai képet mutat. Az aorta fölött hallható zörej, a gyengült vagy eltűnő pulzus
és az egyéb ischaemiás jelek, valamint a már ismertetett kritériumtünetek nagy segítséget jelentenek a diagnózis
felállításában. A felsorolt klinikai tünetek alapján felismert Takayasu-arteritis diagnózisa sajnos már nem
mondható korainak.
4.2.20. Ritka vasculitises kórképek

Beh^et-szindróma. Idült, progrediáló, több szervet érintő immun-vasculitis. Vezető klinikai tünetei az
orogenitalis aphthák mellett a szeronegatív arthritis, a szemészeti, idegrendszeri és cardiovascularis tünetek és
az ún. cutan pathergia.
Livedoid vasculopathia. Magába foglalja a livedo reticularist és a livedo-vasculitist, amelyek gyakran társulnak
systemás autoimmun betegségekkel, így sclero- dermával, systemás lupus erythematosussal, cryoglobu-
linaemiával és antifoszfolipid-szindrómával. A livedoid vasculopathiában a vasoocclusio thrombogen folyamat
és kevésbé a vasculitis játssza a főszerepet.
Livedo racemosa. Szélesebb csíkolatú, bizarr, faágszerű alakban lefutó livid erythema, amelynek hátterében
gyulladással vagy elzáródással járó, a subcu- tisban lévő érelváltozás áll.
Sneddon-szindróma. Livedo racemosa, idegrendszeri elváltozásokkal (TIA, infarctusok), amelynek hátterében

antifoszfolipid-antitestek állhatnak.
Goodpasture-szindróma (GS). Sokszor sorolják a vasculitisek közé, máskor a vese-tüdő vascularis szindrómák
közé. A Goodpasture-szindróma autoimmun betegség, az autoantitest a basalis membrán antigén mint
autoantigén ellen irányulva idézi elő a betegséget, amelyet klinikailag nehéz a mikroszkopikus po- lyangiitistől
elkülöníteni. Immunhisztológiailag a Goodpasture-szindrómában lineáris IgG-kötődés van, szemben a
mikroszkopikus polyangiitis „immunszegény‖ vasculitisével. Megjegyzendő az, hogy a két kórkép együtt is
előfordulhat, mivel az ANCA-asszo- ciált mikroszkopikus polyangiitisre basalis membrán ellenes IgG-
autoantitest rakódhat rá.
Otitis media utáni vasculitis, generalizált, episcle- ritisszel járó PAN-szerű vasculitis. A PAN-csoportba szokás
sorolni, kezelése is jórészt a PAN-éhoz hasonló.
Cogan-szindróma. Általános tünetekkel járó interstitialis keratitist + vestibulo-auditoricus dysfunc- tiót (tinnitus,
vertigo, sensorineuralis nagyothallás) kiváltó vasculitis.
A gyógyszerek által kiváltott ún. szekunder vasculitisekhez tartozik például a köszvényesek allopurinol +
thiazid diuretikumok szedésekor sűrűn jelentkező, valamint az amphetamin által előidézett vasculitisek (az
utóbbi esetekben HBV-, HCV kontamináció is lehetséges).
463
19. fejezet - 18. FEJEZET –
Infektológia – Prinz Gyula
Az infektológia az élő kórokozók által okozott betegségekkel foglalkozik. Számtalan betegség hátterében áll élő
kórokozó. A betegségek egy része a szervezetben szaporodó kórokozó kiváltotta gyulladásos reakció
következménye (például pneumonia, meningitis), más kórképekben a mikroorganizmus termelte toxinok
játsszák a döntő szerepet (például Staphylo- coccus kiváltotta toxikus shock szindróma vagy ételmérgezés),
megint másokban a kórokozó indukálta immunológiai történések felelősek a kórfolyamatért (például rheumás
láz, reaktív arthritisek).
Az élő kórokozók okozta betegségek egy része halmozottan jelentkezik, illetve a fogékony populáció jelentős
hányadát érinti, ezek a hagyományos értelemben vett fertőző (kontagiózus, járványos, ragályos) betegségek. A
járványos betegségek nagy részét védőoltásokkal meg lehet előzni, ezért a hagyományos fertőző kórképekkel
ritkán találkozunk. A tüdőgyulladást, az endocarditist, az intraabdominalis, a húgyúti, a bőrés lágyrész-,
valamint a csont- és ízületi fertőzéseket nem sorolják az infektológia tárgykörébe, pedig ezekben a
fertőzésekben is ugyanazok a törvényszerűségek uralkodnak, mint a járványos kórképekben. A központi
idegrendszeri fertőzések kivételt képeznek, mert ezek jó részét fertőzőosztályokon kezelik.
Az infekciós eredetű kórképek kialakulásában meghatározó szerepet játszik, hogy az adott mikroorganizmus
milyen mennyiségben jut a szervezetbe, illetve a fertőzés helyére, mennyire virulens (virulen- ciafaktorok, endo-
és exotoxinképzés stb.), milyen az adott szervezet fogékonysága és ellenálló-képessége az adott kórokozó
vonatkozásában. A szervezetbe kis csíraszámban jutó, de virulens kórokozó még ép ellenálló-képességű
személyben is súlyos betegséget okozhat. Csökkent védekezőképességű egyénben normális körülmények között
apatogén mikroorganizmus is okozhat betegséget. A fertőző betegség fellépte és lefolyása tehát számos
tényezőn múlik, amelyeket az infekciók felismerésében figyelembe kell venni.
Egy közösség (család, lakóközösség, munkahely, egy kórházi osztályon, egy kórteremben ápolt betegek) azon
tagját, akinél elsőként jelentkeznek fertőzés tünetei, indexesetnek tekintjük, mert a csoporton belül valószínűleg
mások is találkoztak ugyanazzal a kórokozóval, amely várhatóan másokat is megbetegít. A betegség felismerése
könnyebb, ha járvány idején többen jelentkeznek azonos tünetekkel, ilyenkor kézenfekvő fertőző betegségre
gondolni. A sporadicus esetek felismerése nehezebb, mert nem könnyű az egyes esetek közötti összefüggést
megtalálni. A betegség jelentkezhet egy zárt közösségen belül (család, laktanya, kollégium, idősek otthona,
kórházi osztály), máskor a lakosság nagyobb csoportjait érintheti (például influenza), a járvány akár
országhatárokon át is terjedhet. Az egymással összefüggő esetek száma és a járvány földrajzi kiterjedése
határozza meg, hogy halmozódásról, epidémiáról, pandémiáról beszélünk-e. Az emberről-emberre terjedő, nagy
kontagiozitású, illetve veszélyes fertőző betegségben szenvedő betegek elkülönítést igényelnek. A csökkent
védekezőképességű betegek protektív izolálása pedig azt a célt szolgálja, hogy lehetőség szerint ne akviráljanak
infekciókat. Elkülönítést igényelnek a polirezisztens kórokozót hordozó betegek is kórházi kezelésük során.
1. Panaszok és tünetek
Láz, hányás, hasmenés, kiütések, icterus jelentkezésekor elsőként fertőzés lehetőségére kell gondolnunk.
Tisztázandó, hogy a beteg fogékony-e az adott fertőzésre, ép immunitású-e, az adott fertőzés lehet-e
foglalkozási betegség, összefügghet-e utazással, a beteg szexuális életével, életmódjával. Fontos tisztázni, hogy
a feltételezett fertőzés összefügg-e az egészségügyi ellátással. Az előzetesen, profilaktikus vagy terápiás céllal
adott antimikrobás kezelés hatástalansága is útbaigazíthat a kórokozó vonatkozásában. Ezért számos olyan
kérdést kell feltenni, melyeket a szokásos anamnézisfelvétel nem érint.
Fogékony-e a vizsgált beteg? Ha a vizsgált személy az adott országban előírt oltási naptárnak megfelelően
megkapta a védőoltásokat, kicsiny a valószínűsége annak, hogy kötelező védőoltásokkal megelőzhető
kórképben szenved. Az életkor előrehaladtával azonban az egyes védőoltások által kiváltott immunválasz
csökkenhet, a protektív immunitás esetleg meg is szűnhet (például: tetanus, szamárköhögés). Egyes védőoltások
nem biztosítanak teljes körű védelmet az adott kórokozó valamennyi szerotípusa ellen. A Streptococcus (S.)
pneumoniae fertőzések ellen alkalmazott polivalens vakcinák nem tartalmazzák valamennyi törzs antigénjét, a
poliszaccharid vakcinákban bennfoglalt tokantigének immunogenitása sem azonos. Védőoltásban részesült
betegnek tehát lehet S. pneumoniae okozta tüdőgyulladása.
464
18. FEJEZET – Infektológia – Prinz
Gyula
Találkozhatunk olyan betegekkel, akiknél a védőoltás ellenére sem alakul ki protektív immunitás (non-
responderek, például kanyaró esetében). Epidemiológiai változások következtében egy adott régióban egyes
kórokozók új szerotípusainak felbukkanása megváltoztathatja a járványügyi helyzetet. Magyarországon a
sporadikusan, folyamatosan jelen lévő B csoportú Neisseria (N.) meningitidis mellett a C csoportú N.
meningitidis megjelenése a betegség halmozódását eredményezte. A Szaharától délre fekvő afrikai országokban
az A csoportú meningococcus endémiás, ezért javasolt az odautazók védőoltása. A mérsékelt égövön minden
télen felbukkanó influenzajárványok megelőzését szolgáló védőoltások nem biztosítanak teljes körű védelmet az
oltottak számára a kórokozó folyamatos, egy járványon belüli variabilitása miatt is.
Ép immunitású-e a vizsgált beteg? Ha a betegben a szokványos fertőzések szokványos módon zajlottak, joggal
feltételezhető, hogy ép immunitású személyről van szó. A kötelező védőoltások következményeként fellépő
ritka szövődmények felhívhatják a figyelmet a cellularis és humoralis immunválasz zavaraira. A rosszindulatú
betegségek miatt kezelt betegek, a kortiko- szteroidkezelésben részesülők, a csontvelő- és solid szerv
transzplantáltak, a lépeltávolításon átesettek, a cukorbetegek és más krónikus betegségben szenvedők, az idős, a
leromlott általános állapotú betegek csökkent védekezőképességűnek tekintendők. A szokványos fertőzések
szokatlan lefolyásával és megjelenésével és szokatlan fertőzésekkel kell számolni a solid szerv
transzplantáltak, csontvelőtranszplantáltak és a humán immundeficiencia vírus (HIV-) fertőzöttek esetében. Az
immunhiányos állapot mértéke és jellege meghatározza, hogy mely opportunista kórokozókkal kell számolni.
Lehet-e foglalkozási betegsége a betegnek? A foglalkozás, a valódi mindennapos tevékenység ismerete segít
egyes fertőzések felismerésében. Baromfi-feldolgozóban dolgozók tüdőgyulladása esetén ornithosis
lehetőségével kell számolni. Állattenyésztők, állatorvosok állatról emberre terjedő fertőzésben – zoono- sisban –
szenvedhetnek, lázas állapotuk hátterében Q- láz, brucellosis, leptospirosis állhat. Légkondicionált munkahelyen
dolgozók legionellosist kaphatnak. Egészségügyi dolgozók tűszúrásos balesettel terjedő fertőzést kaphatnak.
Laboratóriumi dolgozók a vizsgálati anyagok feldolgozása során fertőződhetnek. Erdészeti dolgozók kullancsok
által terjesztett betegségben szenvedhetnek, így például kullancsvírus-fertő- zésben, Lyme-kórban,
tularaemiában, Q-lázban.
Utazás során szerzett fertőzése van-e a betegnek? Nem kell egzotikus országba utazni ahhoz, hogy fertőző
betegségben betegedjen meg az ember. Hazai, vidéki táborozás, nem vezetékes víz fogyasztása vagy
vadvizekben való fürdés is elegendő lehet hasmenés, májgyulladás, leptospirosis, Hanta-vírus-fertőzés
kialakulásához. A mediterrán országokban leishmania- sist, brucellosist kaphat a beteg. Közel-keleti utazás
következménye lehet a hastífusz. A leggyakoribb probléma az utazók hasmenése. A trópusi utazásokról
visszatérők esetében láz jelentkezésekor elsőként malaria lehetőségét kell kizárni.
Szexuális úton terjedő fertőzés a syphilis, a gonorrhoea, a Chlamydia trachomatis okozta gennyes urethritis, a
herpes genitalis, a HIV-fertőzés és legtöbbször a heveny B-vírus-hepatitis is.
Összefügghet-e a betegség az egészségügyi ellátással? A közelmúltban kórházban kezelt beteg fertőzése

összefügghet műtéttel, a kórházi ellátással, intravascularis kanüllel, eszközös beavatkozással, transzfúzióval.
Nem csak kórházban ápolt, de ápolási otthonból érkező beteg fertőzését is okozhatja kórházban szerzett,
gyakran számos antimikrobás szerrel szemben rezisztens (multi drug resistent, MDR) nozokomiális patogén. Ha
idegentest került beültetésre (pacemaker, defibrillator, műbillentyű, érprotézis, ízületi protézis), a láz hátterében
állhat az idegentesttel összefüggő fertőzés.
Van-e fertőző beteg a környezetben? Ha a vizsgált személy környezetében előfordult hasonló betegség, azonos
kórokozóval kell számolni. Figyelembe kell venni a fertőzések lappangási idejét. A bárányhimlő, a Mycoplasma
(M.) pneumoniae okozta tüdőgyulladás három héttel az expozíciót követően jelentkezik, a rotavirus okozta
hasmenés egy-két nap elteltével mani- festálódik a családi halmozódások esetén.
Mire utalhat az előzetes antimikrobás kezelés? Antibiotikummal kezelt betegek hasmenése, a nyálkahártyák
gombás fertőzése esetén elsőként antibiotikum asszociálta folyamatra kell gondolni. Az előzetes an- timikrobás
kezelés hatástalansága az adott szerrel szemben rezisztens kórokozóra utalhat.
Fertőző betegségek (sepsis, toxikus shock szindróma, fasciitis necrotisans, purulens meningitis stb.) is
vezethetnek olyan sürgősségi állapothoz, amikor az elsődleges cél még a definitív diagnózis felállítása előtt a
beteg állapotának stabilizálása. Szapora szívműködés, nagy légzésszám, hideg verejtékkel fedett bőr, alacsony
vagy mérhetetlen vérnyomás, alacsony testhőmérséklet jelezheti a septicus shockot. Convulsiók vezethetik be az
idegrendszeri fertőzéseket.
465
Gyula
A kültakaró színe. A sárgaság nem csupán fertőző májgyulladás jele lehet. Észlelhető súlyos sepsisben,
leptospirosisban. A vörösvértestek fokozott pusztulásából adódó haemolyticus sárgaság M. pneumoniae
fertőzésben, mononucleosisban, haemolyticus urae- miás szindrómában is előfordulhat.
A bőr turgora. Jelentős folyadékveszteség kísérheti a hasmenést, ilyenkor a bőr könnyen ráncolható. A
legjelentősebb folyadékvesztés cholerában következik be.
A bőr alatti szövetekben felszaporodó folyadék – oedemaképződés – fertőző betegségekben is előfordulhat.

Minden súlyos veseelégtelenséggel járó kórképben, így leptospirosisban, Hanta-vírus-fertőzésben is
megjelenhet. Kifejezett lehet trichinellosisban, különösen az arcon.
Bőrjelenségek. A kiütéses fertőző betegségek – a bárányhimlő, a skarlát, a kanyaró, a rubeola, a parvovi-

rusfertőzés – a jellegzetes kiütések alapján ismerhetők fel (l. az egyes fertőző betegségeknél). Az orbánc, más
gennykeltők okozta bőr- és kötőszöveti fertőzések már a kültakaró megtekintésekor felismerhetők. Az egész
testet érintő bőrpír a Staphylococcus toxikus shock szindróma jellegzetes tünete. A csoportokban elhelyezkedő
vesiculák övsömörben, herpes simplex vírus fertőzésben, apró, bevérzett bőrjelenségek haemorrha- giás
lázakban (például dengue) jellegzetes tünetek lehetnek.
A kültakaró gondos vizsgálata során felfedezhetjük a fertőzés behatolási kapuját, rovarcsípés, sebek formájában.
Nehezen gyógyuló, torpid folyamat például a tularaemia első jele. Elgennyedt seb lehet a S. aureus sepsis és
endocarditis forrása. Lyme-kórban a jellegzetes bőrelváltozás a betegség első jele.
A végtagokon jelentkező fájdalmas, piros udvarral körülvett csomók, az erythema nodosum hátterében számos
fertőzés állhat. Sepsis – véráramfertőzés – következében apró bevérzések vagy nagyobb kiterjedésű vérzések
(suffusio), esetleg váladékozó elváltozások – septicus szórás – észlelhetők. Órák alatt az egész kültakarón
megjelenő petechiák és bevérzések jelezhetik a meningococcus-sepsist. Az alsó végtagokon látható pigmentatio,
esetleg fekélyek lehetnek az első jelei a krónikus hepatitis C vírus fertőzésnek.
A kültakaró hőmérséklete. Már tapintással észlelhető a láz vagy a hypothermia.
Szemtünetek. A conjunctiva belövelltsége számos vírusfertőzés korai szakában megfigyelhető. A conjuc- tiva
alatti bevérzés leptospirosisban gyakori, de endocarditisben is előfordul. A sclerákon észlelhető elsőként az
icterus.
Nyirokcsomó-megnagyobbodás. Megnagyobbodott nyirokcsomók néha már szabad szemmel láthatók. Nagy,

puha, fájdalmatlan nyirokcsomók a nyak két oldalán jellemzők a mononucleosisra. Toxoplasmosis- ban a nyaki
nyirokcsomók tömöttebbek. Tularaemiá- ban a nyirokcsomók beolvadnak, fluktuálnak.
Máj-, lépduzzanat. Számos fertőző betegség jellegzetes tünete a máj- és lépduzzanat. Hepatosplenome- galiát
találunk májgyulladásban, mononucleosisban, cytomegalovirusfertőzésben, leptospirosisban, brucellosisban,
Q-lázban. A splenomegaliát keresni kell hastífuszban, endocarditisben, malariában.
Szívtünetek. Szapora szívműködést, ritmuszavart észlelhetünk myocarditisben. Endocarditisben a szív felett

zörej hallható. Pericarditisben a szívhatárok megnőnek, a szív felett dörzszörej hallható. Pneumo- niát, pleuritist
a jellegzetes fizikális eltérések alapján lehet felismerni.
Központi idegrendszeri tünetek. Agyhártyagyulladásban kötött tarkó, tudatzavar észlelhető. Encephalitisben más
idegrendszeri tünetek, így szemtekerezgés (nystagmus) és más góctünetek hívhatják fel a figyelmet a
betegségre.
1.1. Láz (febris), lázmérés, láztípusok

A testhőmérsékletnek természetes napi ingadozása van, legmagasabb a délutáni órákban. A testhőmérséklet
változik a menstruációs ciklus során is, magasabb a testhő az ovulatio idején. A fokozott anyagcsere (például
hyperthyreosisban), az izommunka hatására sportolás kapcsán szintén megemelkedik a testhőmérséklet. A láz
viszont kóros állapot.
A láz a hőközpontot ingerlő folyamatok, gyulladással járó állapotok, közöttük gyakran fertőző betegségek
kísérője, egyes rosszindulatú daganatokban is előfordul, és számolni kell gyógyszer okozta lázzal is (drug
fever). A pirogén anyagok hatására a hőközpont hosszabb-rövidebb időre magasabb értékre szabályozza a
testhőmérsékletet.
466
Gyula
A testhőmérséklet emelkedését borzongás, hidegrázás jelzi, máskor levertség, bágyadtság, fejfájás miatt derül
ki, hogy a beteg lázas. Kiszökő láz esetén (hyperpyrexia) tudatbeszűkülés, tudatzavar, gyermekkorban
konvulzió jelentkezhet. A csökkenő testhőmérsékletet (például lázcsillapítók hatására) jelentős verejtékezés
kísérheti, a láz oldódásakor a beteg közérzete javul.
Testhőmérséklet-mérés. A testhőmérsékletet higanyos vagy digitális hőmérővel, leggyakrabban a hónaljban

mérjük, de szájban, végbélben is vagy a külső hallójáratba helyezett speciális digitális eszközzel is mérhető.
Tájékoztató adattal szolgálhat a homlokra rányomható lázmérő csík is.
A mérés előtt győződjünk meg a mérőeszköz alkalmas voltáról, a higanyos hőmérőt erőteljes mozdulatokkal
„rázzuk le‖ 35 °C alá. Izzadó személyen a hónaljárkot töröljük szárazra, mielőtt a hőmérőt oda helyezzük. A
beteg helyezze karját a mellkasa mellé, a hőmérőt a mérés egész időtartama alatt ott tartva, hogy a higanytartály,
illetve a digitális eszköz érzékelő vége a mérés teljes időtartama alatt a hónaljárok közepén maradjon. Ha a
beteg általi manipulációra van gyanúnk, egyszerre mindkét hónaljban végezzük el a mérést, és a lázmérés
eredményét leolvasó személy maradjon mindvégig a beteg mellett.
A hónaljban mért hőmérséklet a köpenyhőmérséklet, míg a szájban, végbélben, fülben mért hőmérséklet a
maghőmérséklet, mely mindig 0,5 °C-kal magasabb.
A normális köpenyhőmérséklet a napi ingadozást is figyelembe véve 36 és 37 °C közötti.
Láz, láztípusok
Hőemelkedés (subfebrilitas), ha a köpenyhőmérséklet 37 és 38 °C közötti.
Láz esetén 38 °C feletti a köpenyhőmérséklet.
A hidegrázással bevezetett, kiszökő láz jellemző a bakteriális fertőzésekre, de a malariának is jellegzetes tünete.
Egyes betegségeknek jellegzetes lázmenete van, azonban a lázmenet önmagában nem tekinthető pato-
gnomikusnak. Kevés olyan beteg kerül vizsgálatra, aki láza miatt nem vett be lázcsillapítót, esetleg
antibiotikumot, ami eleve megváltoztatja a lázmenetet.
A testhőmérsékletet több napon át regisztrálva és annak egy napon belüli alakulását is figyelembe véve
megkülönböztetünk continua, remittáló, intermittáló és septicus lázmenetet.
Continua lázmenet. A láz folyamatos, a napi ingadozás 1 °C-on belüli. Ilyen lázmenet jellemzi a hastífuszt, a
tularaemiát, a psittacosist, a lobaris pneumococcus-pneumoniát, a rickettsiák okozta fertőzéseket és az ún.
centrális lázat, mely a központi idegrendszeri károsodást kíséri. Leginkább csak kezeletlen esetekben
találkozunk vele.
Remittáló lázmenet. A lázas beteg hőmérsékletének napi ingadozása meghaladja az 1 °C-ot, de nem tér vissza a
normális értékre. A légúti vírusfertőzések, a mycoplasma-pneumonia és a Plasmodium falciparum malaria járhat
ilyen lázmenettel.
Intermittáló lázmenet. A lázas és a láztalan állapot váltakozik, azaz naponta legalább egyszer a testhőmérséklet a
normál értékre tér vissza (a napi hőmérsékletingadozás a láz és normális hőmérséklet fogalmából adódóan az 1
°C-ot jóval meghaladja). A continua lázat remittálóvá vagy intermittálóvá teheti lázcsillapítók szedése.
Intermittáló lázmenethez vezethet tályog jelenléte a szervezetben. Naponta két lázcsúcs jellemzi a miliaris
tuberculosist. Másodnaponta jelentkező láz oka lehet Plasmodium vivax fertőzés. Harmadnapos láz jelentkezhet
Plasmodium malariae fertőzésben.
Septicus lázmenet. Az intermittáló vagy remittáló lázmenetben napi többszöri lázcsúcs észlelhető. A Gram-
negatív bacteriaemia, a S. aureus sepsis esetén gyakran észlelhető jelentős hidegrázás, melyet esetenként
cyanosis is kísér.
Recurráló láz. Hosszabb időtartamot megfigyelve láztalan periódusok ciklikusan váltakoznak lázas
periódusokkal. A lázas epizódok alatt bármilyen lázmenettel találkozhatunk. Visszatérő láz jelentkezhet
lympomákban, borreliosisban és dengue-ben.
A testhőmérséklet emelkedését a pulzusszám emelkedése szokta kísérni. Vannak azonban olyan kórképek,
melyekben a pulzusszám nem vagy alig emelkedik, alacsony marad a láz ellenére (relatív bradycardia).
467
Gyula
Jellegzetes hastífuszban, de előfordulhat brucellosisban, psittacosisban, legionáriusbetegségben és agynyomás-

fokozódás esetén.
Heveny betegségekben a láz hirtelen, hidegrázással indul, máskor lassan, napról napra emelkedik a napi
hőmérsékleti maximum. A lázas betegség gyógyulásakor a láz egyik napról a másikra hirtelen megszűnhet
(kritikus oldódás, például lobaris pneumoniában), gyakoribb azonban, hogy fokozatosan csökken (lyti- cus
oldódás).
Ismeretlen eredetű láz (fever of unknown origin, FUO). Három hete tartó, tisztázatlan okú lázas állapotot jelent.
A láz mindennap meghaladja a 38,3 °C-ot, és egy hetes kórházi kivizsgálás nem tisztázza a láz okát. Ez a
definíció azt szolgálja, hogy kizárja azokat a fertőzéseket, melyek maguktól gyógyulnak. A klasszikus FUO
definícióját többször módosították, hiszen az új képalkotó eljárások, a hatékonyabb mikrobiológiai
vizsgálómódszerek felgyorsították a diagnosztikai tevékenységet és lehetővé tették az ambuláns kivizsgálást is.
Durack és Sreet négy gyakori típust különít el (18/1. táblázat).
Az ismeretlen eredetű láz hátterében, elsőként infekciót kell keresni, de daganatos kórképek, autoimmun
betegségek és gyógyszer okozta láz lehetőségét is fel kell vetni.
19.1. táblázat - 18/1. táblázat. Ismeretlen eredetű láz (FUO)
• Klasszikus FUO
• 38,3 °C-ot ismételten meghaladó láz
• Három héten túl jelentkező láz
• Tisztázatlan diagnózis három ambuláns vizsgálat és háromnapos kórházi kivizsgálás után is
• Nozokomiális FUO
• Akut ellátásban részesülő beteg 38,3 °C-ot ismételten meghaladó láza
• Felvételkor nem volt fertőzésre utaló jel
• Tisztázatlan diagnózis a megfelelő vizsgálatok elvégzése ellenére és ha a tenyésztések 48 órás inkubáció

után is negatívak
• Neutropeniás FUO
• 0,5 G/l alatti abszolút neutrophilszám 2 napon túl
• Tisztázatlan diagnózis három napig a megfelelő vizsgálatok elvégzése ellenére, és amennyiben
a tenyésztések 48 órás inkubáció után is negatívak
• HIV-pozitív betegek FUO-ja
• Igazolt HIV-pozitivitás
• Négy hetet meghaladó lázas periódus ambuláns betegként és háromnapos kórházi kivizsgálást követően
• Tisztázatlan diagnózis három napig, a megfelelő vizsgálatok elvégzése és - amennyiben a tenyésztések

negatívak - 48 órás inkubáció után is.
2.1. Fertőzésre utaló eltérések
468
Gyula
A fertőző betegségekben számos aspecifikus, de olykor figyelemfelkeltő, sőt jellemző eltérés mutatkozik a
szokásos laboratóriumi vizsgálatokban, ezeket tárgyaljuk először, mert gyakran éppen ezek alapján végezzük el
az etiológia tisztázására szolgáló specifikus vizsgálatokat.
Vörösvértest-süllyedés (Westergren-érték: We, ESR). A baktériumok okozta kórképekben szinte kivétel nélkül
magas. Egyes vírusfertőzésekben – például cyto- megalovirusfertőzés vagy enterovirusok okozta peri-
carditisben, pleutritisben – is jelentősen gyorsult vö- rösvérsejt-süllyedést találunk.
C-reaktív protein (CRP, egy akut fázis fehérje). Szintje megemelkedik az inflammatióval járó folyamatokban,
így bakteriális infekciókban és systemás gombafertőzésekben is, és alkalmas a folyamatok követésére is.
Prokalcitonin (PCT). A PTC-szint a CRP-nél speci- fikusabban jelzi sepsis felléptét, systemás bakteriális
fertőzések felismerését.
Fehérvérsejtszám. Többnyire magas súlyos bakteriális kórképekben, de súlyos pneumococcus-sepsisben és

Gram-negatív baktériumok okozta sepsisben leukopenia is előfordulhat. A bakteriális folyamatokban, a
kvalitatív vérképben a fiatal alakok, a neutrophil gra- nulocyták vannak túlsúlyban (balra tolt kvalitatív vérkép),
a neutrophilekben toxikus granulatio észlelhető. A fertőzés lefolyását a kvalitatív vérkép változása is követi,
gyógyulás közben a fehérvérsejtszám normalizálódik, a balra toltság és a toxikus granulatio megszűnik, kissé
megemelkedik az eosinophilek, majd a mo- nocyták száma, és végül visszatér a normális állapot. A
vírusfertőzéseket lymphocytosis jellemzi, ami a gra- nulocytaszám csökkenése miatt csak relatív, a
fehérvérsejtszám gyakran a normálisnál is alacsonyabb. A mononuclearis elemek (valójában stimulált lympho-
cyták) száma emelkedik meg mononucleosis-szindró- mában, Epstein-Barr-vírus, ciytomegalovirusfertőzés-
ben. Az eosinophil festődésű granulocyták száma emelkedett lehet skarlátban, helminthiasisban, larva migrans
fertőzésben, trichinellosisban. Hastífuszban nincs eosinophil granulocyta a perifériás kenetben.
Májfunkció-vizsgálat. A májfunkciót jelző vérvizsgálatok (bilirubin-, transzaminázértékek, alkalikus foszfatáz,

gamma-GT és protrombinidő meghatározás) a fertőző betegségek diagnózisához is nélkülözhetetlenek. A
transzaminázértékek (SGOT – AST, SGPT – ALT) emelkedettsége nem csupán a hepatotrop vírusok okozta
fertőzésekben fordul elő, de sepsisben is, a sokszervi elégtelenség jeleként. Akut vírushepatitisben a
transzaminázértékek mindig meghaladják a 400 U/l értéket, a protrombinidő megnyúlása a folyamat súlyosságát
jelzi. A karbamid-nitrogén szintjének emelkedettsége a láztól, hasmenéstől exsic- cált beteg extrarenalis
azotaemiáját jelzi. Sepsisben a sokszervi elégtelenség következménye az azotaemia, endocarditisben a betegség
szövődményeként kialakuló gócnephritisre utalhat. Leptospirosisban, Hanta-ví- rus-fertőzésben a betegség része
az azotaemia.
Vizeletvizsgálat. A vírushepatitisek korai jele urobi- linogén felszaporodása, majd bilirubin megjelenése a
vizeletben. Húgyúti fertőzésekben a vizeletben fehérje, nitrit, az üledékben fehérvérsejtek (leukocyturia),
fehérvérsejt-cilinderek mutathatók ki. Pyuria, leukocyturia hiányában symptomás húgyúti fertőzésről nem
beszélhetünk. Endocarditisben mikroszkópos haematuria vagy cylindruria utalhat nephritisre.
A steril testtájakról vett mintából izolált baktérium, gomba, etiológiai ágensként szóba jövő vírus izolálása
bizonyító erejű lehet. A mikrobiológiai minták direkt mikroszkópos vizsgálata (például: Gram-festés, Ziehl-
Neelsen-festés) felvilágosítást adhat a minta minőségéről, gyulladásos sejtek jelenlétéről, és gyors információval
szolgálhat, ha láthatók, a kórokozókról. Egyes kórokozók antigénjeinek vagy genetikus elemeinek kimutatása
helyettesítheti a teljes kórokozó kimutatását. A molekuláris biológiai módszerek (például
nukleinsavamplifikáció, in situ hibridizáció) egyes kórképek diagnosztikájában nélkülözhetetlenek. A
vizsgálatok egy része néhány óra alatt vagy esetleg a betegágy mellett tisztázhatja az etiológiát, és fontos
információval szolgálhat a kezeléshez is.
Egyes kórképekben a specifikus ellenanyagválasz detektálásával állítjuk fel a diagnózist. A betegség kezdetén
és a reconvalescentia idején levett vérmintákban mért ellenanyagszint változása (jelentős titer- emelkedés) lehet
diagnosztikus értékű. Egyes fertőzésekben a korán kimutatható, IgM osztályba tartozó ellenanyagok kimutatása
elegendő a heveny fertőzés igazolására. A vizsgálatra küldött anyag megfelelő levétele, transzportja és tárolása
nagymértékben befolyásolhatja az eredményeket.
Az adott diagnosztikai feladat legcélravezetőbb megoldásához (az elérhető vizsgálatok megválasztása, azok
érzékenysége és specificitása, valamint az eredmények helyes értékelése szempontjából) klinikai mikrobiológiai
laboratóriummal való konzultáció szükséges.
2.1.1. Hemokultúra
469
Gyula
A vér tenyésztésére minden olyan esetben sort kell keríteni, ha véráramfertőzést feltételezünk, vagy azt
kívánunk kizárni. A lázas betegek esetében, ha nem szembeötlő a láz oka, az első vizsgálat a hemokultú- ra.
Ismeretlen okból instabil állapotú, láztalan vagy hypothermiás betegtől sepsis kizárására kell vért venni
tenyésztésre. Ismert lokalizációjú fertőzések (például lobaris pneumonia, agyhártyagyulladás) esetén lehet, hogy
csupán a vérből sikerül izolálni a kórokozót.
A legnagyobb csíraszámban a borzongás, hidegrázás kezdetén van jelen a vérben a kórokozó, ezért célszerű
ekkor venni a mintákat. Egy alkalommal három, lehetőség szerint különböző perifériás vénából kell vért venni,
a sterilitás szabályainak betartásával. Ha a beteg korábban antibakteriális kezelésben részesült, a mintavételt az
utolsó beadott dózistól számított legtávolabbi időpontban kell végezni. Antibiotikummegkötő anyagot
tartalmazó hemokultúrás palack használata növelheti a pozitivitás esélyét.
A fertőzés lokalizációja, illetve azok kórokozói határozzák meg, hogy milyen gyakorisággal pozitív a
hemokultúra. Elfolyási akadállyal járó epeúti és húgyúti fertőzésekben gyakran izolálható bélbaktérium a
betegek véréből. Endocarditisben, intravascularis eszközökkel összefüggő fertőzésekben a hemokultúra az
esetek 90%-ában pozitív lehet. A S. pneumoniae okozta tüdőgyulladás kapcsán az esetek 30-40%-ában pozitív a
hemokultúra. Az automatizált hemokultúrás rendszerek lényege, hogy gyorsan, gyakran az inkubációt követően
néhány órával detektálják a növekedést a hemokultúrás palackokban. A pozitív palackokból készült kenetek
direkt vizsgálata gyors, előzetes információval szolgál. A tenyésztés eredményét interpretálni kell: a
laboratóriumban izolált mikroorganizmus lehet a fertőzés valódi kórokozója, de kontamináns is, mely a
mintavétel vagy a feldolgozás során került a táptalajra.
A vérből izolált kórokozók alapján, ha még nem ismert, következtetni lehet a fertőzés lokalizációjára.
S.aureus izolálása esetén endocarditist, osteomyelitist kell kizárni, ha a beteg véréből bélbaktérium tenyészik,
intraabdominalis vagy húgyúti fertőzést kell keresni. Enterococcus species izolálásakor endocarditist, epeúti
fertőzést, esetleg húgyúti fertőzést kell feltételezni. Lázas, neutropeniás beteg véréből izolált kórokozó esetén
nem biztos, hogy a betegnek lokalizált fertőzése van. A hemokultúrás palackokat szobahőmérsékleten kell
tárolni, de célszerű mielőbb laboratóriumba juttatni, ahol az optimális hőmérsékleten való inkubációval egy
időben a növekedés detektálása is megkezdődik.
2.1.2. Steril testtájakról származó minták

A vizelet, a mellkaspunktátum, az ascites, a liquor steril, ezért ha a mintavételre a sterilitás szabályainak
betartásával kerül sor, és a mintából kórokozó tenyészik, az infekciót valószínűsít. Ezért ha a steril testtájak
fertőzését feltételezzük, a mintavétel nélkülözhetetlen.
Ha a levett mintát nem lehet rövid idő alatt laboratóriumba juttatni, olyan transzport-táptalajt kell használni,
mely lehetővé teszi a feltételezett kórokozó szaporodását. A nem transzport-táptalajba juttatott mintákat
hűtőszekrényben kell tárolni.
2.1.3. Nem steril testtájakról származó minták

A torokváladék, a köpet és egyéb légúti minták, a bőrfelszínről, sebekből végzett tenyésztés kimutathatja a
fertőzés kórokozóját, de izolálhatják az adott testtájék normális flóráját is. A tenyésztés eredményének
értékelésekor számításba kell venni, hogy milyen fertőzés kórokozóját keressük. A torokváladékból izolált
S.aureus nem kórokozója a tonsillitis follicularisnak, csak a mikroorganizmus jelenlétét bizonyítja. Az orrból,
torokváladékból izolált methicillinrezisztens
S.aureus (MRSA) egymagában nem jelez betegséget, de ha a betegnek systemás fertőzésre utaló tünetei vannak,
figyelembe kell venni a rezisztens kórokozó hordozását. A purulens köpetből izolált S. pneumoniae vagy H.
influenzae jelenlétét figyelembe kell venni krónikus bronchitis akut fellángolása esetén, de nem biztos, hogy e
két fontos kórokozó felelős az exa- cerbatióért. A minták tárolására és transzportjára vonatkozó szabályok
megegyeznek a steril testtájakról származó mintákéival.
3. Eszközös vizsgálatok
A fertőző betegségek szervi lokalizációjához igénybe vesszük a képalkotó eljárásokat is. A központi
idegrendszeri fertőzések kivizsgálásában első helyen szerepel a CT- vagy az MR-vizsgálat. A felső légúti
fertőzések szövődményeként jelentkező mellék- üreg-gyulladás kórismézéséhez arckoponya-CT szükséges,
470
Gyula
mivel a melléküreg-felvételek specificitása nem kielégítő. A mellkasröntgen elvégzése lázas beteg esetében
kizárja vagy igazolja pulmonalis folyamat lehetőségét. A csökkent védekezőképességű betegek alsó légúti
fertőzéseit azonban korábban igazolja a magas felbontású (HR) vagy spirál-CT. A transthoracalis (TTE) és a
transoesophagealis (TEE) echocardiographia nélkülözhetetlen az infektív endocardtitis és a pericarditis
felismerésében. Az icterusos betegnél nélkülözhetetlen a hasi ultrahangvizsgálat. Hasi tályogok kimutatására
ultrahangvizsgálaton kívül igénybe kell venni a CT kínálta lehetőséget. A csont- és lágyrészfertőzések
diagnosztikájában szintén törekedni kell a képalkotó eljárások elvégzésére. A fasciitis necrotisans, az akut
osteomyelitis megítélésben elsősorban az MR-vizsgálat nyújt megbízható információt. A perifériás
nyirokcsomók jól vizsgálhatók lágyrész-ultrahanggal.
A képalkotó eljárásokkal kimutatott elváltozásokból célszerű a diagnosztikus mintavétel, punkció vagy biopszia
és az így kapott anyag hisztológiai, citológiai és mikrobiológiai feldolgozása. A májbiopszia a hepatitisek
diagnosztikájában és az ismeretlen eredetű láz kivizsgálásában, a bőrjelenségek, a nyirokcsomók biop- sziája,
alsó légúti fertőzések esetén a bronchoszkópos mintavétel, a gyomor-bél traktus endoszkópos vizsgálata is mind
hasznos kiegészítője lehet az infekciós kórképek kivizsgálásának.
4. A leggyakoribb fertőző betegségek

4.1. Központi idegrendszeri fertőzések
A központi idegrendszer fertőzéseit baktériumok, vírusok, gombák, paraziták okozhatják. A leggyakoribb
infekciók a meningitis, az encephalitis és az agytályog. Láz, fejfájás, tudatzavar jelentkezése esetén
idegrendszeri fertőzésre kell gondolni. A vezető tünetekhez és panaszokhoz gyakran társul hányás az agy-
nyomás-fokozódás következtében.
Az anamnézis felvételekor rá kell kérdezni esetleges rovarcsípésre (kullancs), a betegséget megelőző hurutos
tünetekre, fül-orr-gégészeti beavatkozásokra, korábbi koponyatraumára, liquorcsorgásra, splenecto- miára,
állatkontaktusra, utazásra. Tisztázni kell, hogy a beteg ép immunitású-e, volt-e korábban idegsebészeti
beavatkozása. A kórelőzmény, az életkor, a kísérő betegségek meghatározó jelentőségűek a szóba jövő
kórokozók szempontjából.
A beteg vizsgálatakor elsőként a meningealis izgalmi jeleket kell keresni. A kötött tarkó, a Kernig-, illetve
Brudzinski-jel (a kinyújtott lábak felemelésekor, illetve a fej megemelésekor a beteg térdben behajlítja a lábát)
meningitisre utalhatnak (de nem kellően specifikusak, és nem mindig észlelhetők, l. a idegrendszeri fejezetben).
Kezdetben a reflexek élénkek, de a folyamat súlyosbodásával a beteg areflexiássá válhat. A beteg bőrén
észlelhető petechiák, suffusiók menin- gococcaemiára utalhatnak. Fülfolyás, pneumonia fizikális jelei alapján S.
pneumoniae fertőzésre gondolhatunk. Szemtükrözéssel a papilla bedomborodása agy- nyomás-fokozódást jelez.
Akut meningitis. Az akut meningitis sürgősségi állapot. Purulens meningitis gyanúja esetén legelső a
hemokultúra, aztán az antibakteriális és egyéb indokolt kezelés haladéktalan megkezdése, és ezután célszerű a
képalkotó vizsgálatok (CT, MRI) egyikének elvégzése, ami felvilágosítást adhat az agynyomás-fo- kozódás
mértékéről is.
Ha a képalkotó eljárások nem igazolnak gócot (például agytályog), vagy nem utalnak beékelődés veszélyére, a
liquor cerebrospinalis vizsgálata következik.
A lumbálpunkció során nyert liquor lehet víztiszta, megtört fényű vagy zavaros, lehet sárgás (xantho- chrom),
véres, zöld. Már a betegágy mellett meg lehet győződni a liquor fehérjetartalmáról Pándy-reagenssel. A
további vizsgálatokat ennek alapján kell kezdeményezni. Az antibiotikus terápia megkezdése után végzett
liquorvizsgálat természetesen már nem értékelhető.
Gennyes liquor esetén a liquorüledék Gram-festé- sével rövid idő alatt tisztázható az etiológia: Gram-po- zitív
diplococcusok jelenléte S. pneumoniae, Gram- negatív diplococcusok kimutatása N. meningitidis,
A. influenzae kóroki szerepét igazolhatja.
Liquorból végzett latexagglutinációs teszttel optimális körülmények között fél óra alatt a leggyakoribb
kórokozók (N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae) etiológiai szerepe igazolható. A latexteszt nem
teszi feleslegessé a liquor és a vér tenyésztését. A li- quorból és a hemokultúrás palackokból izolálni lehet a
purulens meningitis kórokozóját.
471
Gyula
Ezzel párhuzamosan meg kell határozni a liquor fehérjetartalmát, cukorszintjét (ezzel egy időben a
vércukorszint is meghatározandó) és a sejtszámot. Az üledék festett kenetéből eldől, hogy granulocyták vagy
lymphocyták vannak-e túlsúlyban a liquorban.
Gennyes agyhártyagyulladás. A liquor zavaros vagy szabad szemmel láthatóan gennyes. A laboratóriumi
feldolgozás során magas fehérjeszintet, a vércukor- szintnél legalább 50%-kal alacsonyabb liquorcukor- szintet,
több százas, gyakran több ezres sejtszámot, az üledékben granulocytákat találhatunk.
Meningitis basilaris tuberculosa. A liquor cerebrospinalis lehet víztiszta, vagy megtört, de zöldes színű. A
liquor fehérjetartalma magas, a cukorszint igen alacsony, a sejtszám néhány száz, az üledékben döntően
lymphocyták vannak.
Serosus (asepticus) meningitis. A liquor víztiszta vagy megtört fényű, a sejtszám ritkán haladja meg a 400/pl-t.
A liquor cukorszintje alig tér el a vércukor- szinttől, a liquor fehérjetartalma emelkedett, az üledékben
lymphocyták láthatók. Lymphocytás chorio- meningitis vírus (LCM) okozta meningitisben a sejtszám nagyobb,
elérheti az 1000/pl-t is, ezért a liquor megtört, kissé zavaros lehet. A vírusok okozta központi idegrendszeri
folyamatok etiológiai diagnózisát szerológiai vizsgálatok tisztázhatják, de megkísérelhető a vírus izolálása a
liquorból. A serosus meningi- tisek döntő többségét enterovirusok okozzák. Csökkent védekezőképességű
betegek esetében PCR technikával kell tisztázni az etiológiát. Serosus meningitisnek megfelelő eltérések
észlelhetők a liquorban leptospirosisban.
Encephalitis. Változatos neurológiai tüneteket észlelhetünk. Gyakran szemtekerezgés (nystagmus) az en-

cephalitisre utaló első jel. Encephalitisben a liquor víztiszta, a sejtszám alig emelkedett, a fehérjeszint
mérsékelten emelkedett, a cukorszint normális. Herpes simplex vírus (HSV) okozta encephalitisben a kiszökő
láz mellett korán generalizált görcsroham is jelentkezik. A képalkotó eljárások (CT, MRI) gyakran a temporalis
lebeny haemorrhagiás necrosisát igazolják. HSV-encephalitis gyanúja esetén haladéktalanul kezdeményezni
kell a liquorból a víruskimutatást PCR technikával.
A kullancsvírusfertőzések ritkábban serosus meningitis, gyakrabban encephalitis formájában jelentkeznek. Az

etiológiát a liquorból és a szérumból végzett szerológiai vizsgálat bizonyítja.
4.2. Infektív endocarditis

Az infektív endocarditis a szívbelhártya fertőzése, amely leggyakrabban a billentyűket érinti, de a szívüregeket
borító endocardiumon bárhol, illetve arteriovenosus shuntok, nyitott Botallo-vezeték, coarctatio aortae esetén a
kóros érszakaszon és a szívüregbe vezetett idegentesteken (pacemaker-elektród, kanül) is kialakulhat. Az
infektív endocarditisek kialakulásában szerepe van a sérült endotheliumnak, a hemodinamikai viszonyoknak,
de legalább ilyen fontosak a szóba jövő kórokozók virulenciafaktorai. Az infektív endocarditis magas
mortalitással járó fertőzés.
Endocarditisre hajlamosítanak a veleszületett és operált szívhibák, a műbillentyű, a mitralis prolapsus és az

időskorú betegek degeneratív billentyűhibái. A kórházban szerzett endocarditisek intravénás ka- nülökkel,
urológiai beavatkozásokkal, postoperativ sebfertőzésekkel függhetnek össze. A billentyűbeültetésen átesett
betegekben az endocarditis leggyakrabban a műtétet követő első évben jelentkezik. Külön betegcsoportot
képeznek az intravénás kábítószer-élvezők.

Infektív endocarditisre kell gondolni, ha egy hosz- szabb-rövidebb ideje lázas betegen korábban nem észlelt
szívzörej jelenik meg. Továbbá a betegség gyanúját fel kell vetni minden endocarditisre hajalmosító szívhibával
élő beteg lázas állapotának okaként, vagy ha a beteg véréből jellegzetes, szívbelhártya-gyulla- dást okozó
kórokozót izolálnak.
A szívbelhártya-gyulladás akut és szubakut formában jelentkezhet.
Az akut lefolyású endocarditisek döntő többségét Staphylococcus aureus okozza, de Streptococcus pneu-
moniae, Streptococcus pyogenes és más Streptococcus speciesek és Enterococcus fajok kóroki szerepe is szóba
jön. A felsorolt kórokozók vérből való izolálása esetén ki kell zárni endocarditis lehetőségét. A betegség kezdete
heveny, súlyos fertőzésnek felel meg. A beteg hidegrázásról, kiszökő lázról, izom- és ízületi fájdalomról
panaszkodik. Gyakran már az első észleléskor keringési elégtelenség tünetei észlelhetők. A beteg vizsgálatakor
septicus szórásnak megfelelő bőrjelenségek vagy behatolási kapuként szereplő suppurativ bőrfolyamat látható.
472
Gyula
Szubakut lefolyású endocarditisben a panaszok hetekre vagy hónapokra nyúlnak vissza. A beteg gyengeséget,
fáradékonyságot, étvágytalanságot, testsúlycsökkenést panaszol. Hőemelkedés, láz mellett izom- és ízületi
fájdalom ilyenkor is előfordul, embolisatio következtében központi idegrendszeri tünetek (hemiple- gia,
centralis facialis paresis) jelentkezhetnek. A szubakut endocarditsek többségét viridans streptococcusok (a-
haemolyticus Streptococcus) okozzák. A betegek egy részénél a kórlefolyás e két szélsőség közé esik.
Endocarditsre jellemző tünetek. Lépnagyobbodás, a bőrön észlelhető petechiák, a szemfenéken, a kötőhártya

alatt, a körmök alatt látható bevérzések. A Jana- way-léziók kis, fájdalmatlan vérzéses vagy erythemás
elváltozások a talpon és a tenyéren. Az Osler-csomók az ujjbegyeken tapintható kis, fájdalmas, bőr alatti
elváltozások, apró septicus embolusnak vagy vasculitisnek felelnek meg. Az ún. Roth spot halvány közepű,
ovális bevérzés a retinán. A felsorolt jelenségek szubakut lefolyású endocarditisekre jellemzők. A láz mint
vezető tünet ritkán hiányzik, de súlyos keringési elégtelenségben, idős, leromlott általános állapotban és az
előzetes antimikrobás kezelés miatt is a beteg láztalan lehet.
A szívbelhártya-gyulladás cardialis jelei közül a szív felett hallható zörej az elsődleges. A hallgatódzá- si eltérés
az endocarditishez vezető szívhibától is függ. Bármely billentyű is legyen érintett, elsősorban regurgitatiós zörej
hallható. A hallgatódzási leletet befolyásolja a láz miatt szapora frekvencia, a keringési elégtelenség és a változó
mértékű vérszegénység is. A zörej hiányozhat a korábban ép billentyűket érintő betegség korai szakában, ha a
folyamat nem a billentyűkön zajlik, izolált jobb szívfél endocarditisben és néha idős betegeknél.
A keringési elégtelenség tünetei elsősorban a fokozódó billentyűelégtelenségre utalnak. Vezetési zavar vagy
ritmuszavar akkor jelentkezik, ha a folyamat ráterjed az ingerületvezető rendszerre.
Szívbelhártya-gyulladásban gyorsult süllyedést, leukocytosist, balra tolt kvalitatív vérképet, normocy- tás
normochrom anaemiát találunk. A vizeletüledékben mindig van néhány vörösvértest vagy szemcsés cilinder.
Szubakut endocarditisben gyakori a rheumafaktor (RF-) pozitivitás, keringő immunkoplexeket lehet kimutatni.
Emelkedett a CRP- és a prokalcitoninszint. Akut lefolyású endocarditisben a sepsis részjelenségeként
sokszervi elégtelenség laboratóriumi jelei is észlelhetők.
A mikrobiológiai vizsgálatok nélkülözhetetlenek. A Duke-kritériumok első helyre teszik a pozitív bakteriológiai

leletet (18/2.táblázat). A major diagnosztikus kritériumok közül a második helyen az echocar- diographiás jelek
állnak. Az endocarditisre jellemző egyéb klasszikus klinikai jelek a minor kritériumok közé tartoznak. A
diagnózis gyanúja felvetődhet a bakteriológiai vizsgálatok alapján, perzisztáló bacteriaemia, endocarditist
előidéző kórokozó kimutatásakor, jellegzetes echocardiographiás lelet alapján és klinikai jelek észlelésekor.
Az infektív endocarditisek mikrobiológiai diagnosztikájában kitüntetett szerepe van a hemokultúrák- nak, de a

kórokozó fertőzött embolus, septicus szórásból származó minta, eltávolított billentyű és fertőzött idegen anyag
feldolgozása során is izolálásra kerülhet (például pacemaker-elektród, kanülvég).
Fontos szempont, hogy natív billentyű-endocardi- tisről, műbillentyű-endocarditisről, intravénás kábítószer-

élvező jobb szívfél endocarditiséről, akut vagy szubakut lefolyású endocarditisről van-e szó. A klinikai szituáció
meghatározza, hogy elsősorban milyen kórokozóval kell számolni. Az echocardiographia elengedhetetlen a
diagnózis felállítása szempontjából. Minden esetben el kell végezni a transoesophagealis echokardiográfiát is,
hiszen a vizsgálat felderíthet egyébként nem felismert, endocarditishez vezető billentyűhibát, extravascularis
manifestatiókat, intracardialis abscessusokat, fistulaképződést, a billentyű fe- nestratióját.
Infektív endocarditist számos mikroorganizmus okozhat, az izolált kórokozók megoszlása azonban más és más a
klinikai szituáció függvényében. A szubakut lefolyású endocarditisek többségét a-haemolyzáló
streptococcusok (leggyakrabban S. mitior, S. sanguis, S. mutans), illetve gyakran vastagbélfolyamatokhoz
társulóan a S. bovis idézi elő. Degeneratív billentyűhibák esetén, elsősorban epeúti és húgyúti beavatkozások
után enterococcusok szerepével kell számolni. A koaguláz-negatív staphylococcusok ritkán okoznak natív
billentyű-endocarditist. Az intravénás kábítószerélvezők jobb szívfél endocarditisét az esetek döntő többségében
S. aureus okozza. A műtétet követő első két hónapban jelentkező ún. korai műbillentyű-endocarditist
nosocomialis kórokozók, gyakran methicillinrezisztens S. aureus, koaguláz-negatív staphylococcusok, Gram-
negatív pálcák és gombák okozzák. A késői típusú műbillentyű-endocarditisek kórokozói között megtaláljuk a
natív billentyű-endocarditisek kórokozóin kívül a Salmonella specieseket is.
19.2. táblázat - 18/2. táblázat. Az infektív endocarditis diagnosztikus kritériumai (Duke-

kritériumok)
473
Gyula
Major kritériumok
1. Infektív endocarditisre utaló pozitív hemokultúra
• Endocarditisre jellemző mikroorganizmus két hemokultúrában
• Streptococcus viridans, Str. bovis, HACEK-csoport* vagy
• területen szerzett S. aureus, Enterococcus spp. primer góc nélkül vagy
• Perzisztáló bacterieamia endocarditisben elfogadható kórokozóval
• 12 óra különbséggel levett hemokultúrák pozitivitása vagy
• 3 hemokultúra mindegyikének vagy 4 hemokultúra többségének pozitivitása, amennyiben a vérvételek

között legalább 1 óra telt el
• Pozitív szerológia, PCR endocarditist okozó korokozók vonatkozásában (például Coxiella burneti,
Bartonella spp.)
1. Az endocardium érintettségére utaló jelek
• Endocarditisre jellemző echocardiographia
• oszcilláló intracardialis terime a billentyűkön, a felfüggesztő apparátuson vagy az inplatátumokon vagy
• tályogképződés vagy
• új részleges leszakadás műbillentyű esetén
vagy
• Új billentyűelégtelenségre utaló jel Minor kritériumok
1. Endocarditisre hajlamosító szívhibák vagy intravénás kábítószer használata 38,0 °C-ot meghaladó láz
2. Vascularis jelenségek: artériás embolisatio, septicus tüdőinfarctus, mycoticus aneurysma, intracranialis

vérzés, conjuctivalis vérzés, Janeway-laesiók
3. Immunológiai jelenségek: glomerulonephritis, Osler-csomó, Roth spot, rheumafaktor-pozitivitás
4. Mikrobiológiai leletek vagy szerológiai eredmények, melyek nem merítik ki a major kritériumokban
szereplő feltételeket, de elfogadhatók endocarditisben
5. Echokardiográfiás jelek, melyek elfogadhatók endocarditisben, de nem szerepelnek a major kritériumok

között
*HACEK-csoport: Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetenocomitans, Cardiobacterium hominis,

Eikenella spp., Kingella kingae
Endocarditisben a bacteriaemia folyamatos, de a vérben kicsi a csíraszám. Ezért hemokultúrához legalább 20 ml

vér levétele szükséges. A vérvétel időpontja nem kritikus, az intevallumokat a beteg állapota szabja meg. A
kórokozót többnyire már az első két vérminta tartalmazza.
Antimikrobás kezelésben részesült betegeknél, ha a klinikai szituáció megengedi, a mintavétellel meg kell várni
az alkalmazott szer kiürülését. Infektív endocarditis klinikai jelei esetén a 7. napon is steril hemokul- túrákat
tovább, 3 hétig kell inkubálni.
Az infektív endocarditisben szenvedő betegek véréből többnyire sikerül izolálni a betegség kórokozóját, de
mindig előfordulnak ún. „hemokultúra-nega- tív‖ esetek. A vérminták negativitásának leggyakoribb oka az
előzetes antimikrobás kezelés. A „hemokultúra- negatív‖ endocarditiseket okozhatják olyan kórokozók, melyek
a hemokultúra szokványos feldolgozása során nem tenyészthetők ki. Gondolni kell lassan növő baktériumokra:
474
Gyula
a HACEK-csoport (Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetenocomitans, Cardiobacterium hominis,

Eikenella corrodens, Kingella kingae) tagjai endocarditis kórokozói lehetnek. Klinikai gyanú esetén, ha
Legionella spp., Brucella spp., Bartonella spp., Mycobacterium spp., Mycoplasma spp., Coxiella burneti vagy
Chlamydia spp. jön szóba mint kórokozó, speciális táptalajok, illetve szövetkultúrák használata, szerológiai
vizsgálatok, PCR végzése javasolt.
4.3. Légúti fertőzések

A betegek leggyakrabban légúti fertőzések miatt fordulnak orvoshoz, de e fertőzések döntő többsége banális
felső légúti fertőzés. A mérsékelt égövön a lakosság többsége átesik évente egy-két felső légúti hurutos
epizódon. A megbetegedések döntő többsége az őszi-téli hónapokban jelentkezik. Számtalan vírusfertőzés
következménye lehet a rhinosinusitis.
A felső légúti fertőzések között önálló entitás a tonsillitis. Az alsó légúti fertőzések összefügghetnek a banális
felső légúti vírusfertőzésekkel, így a tra- cheitis, a tracheobronchitis. A krónikus obstructiv légúti betegségben
szenvedők akut ellátást igénylő epizódjai is lehetnek légúti vírusfertőzések következményei.
4.3.1. Tonsillopharyngitis
A láz, végtagfájdalom miatt orvoshoz fordulókon a torokfájás, nyelési fájdalom gyakran csak rákérdezésre derül
ki, és a szájba tekintve észleljük a gyulladt garatíveket, tonsillákat. A kezelés szempontjából eldöntendő, hogy
vírus vagy baktérium okozza-e a kórképet. Felső légúti hurutos tünetek estén (orrfolyás, orrdugulás, belövellt
kötőhártya, csupán lobos garatképletek) vírus okozta kórkép valószínű. Ha a duzzadt tonsillákon gennycsapok
vagy összefüggő lepedék látható, többnyire baktérium felelős a kórképért. Ha vérvételre is sor kerül gyorsult
vörösvérsejt-süllyedést, leukocytosist találunk. A torokváladék levétele ilyenkor eldöntheti a kérdést. Ha a
torokváladékból Streptococcus pyogenes vagy C-, illetve G-csoportú Strep- tococcus izolálható, megszületett az
etiológiai diagnózis. A tenyésztés egy-két nap múlva ad választ, de gyorstesztek segítségével néhány perc alatt
valószínűsíthető a S. pyogenes kóroki szerepe. Tonsillitis folli- cularisban a mandibulaszögletben tapintható
nyirokcsomók megnagyobbodnak, nyomásérzékenyek. Csaknem összeérő tonsillák, a nyak két oldalán számos
nyirokcsomó és mononuclearis vérkép mononucleosis infectiosára jellemző. Féloldali tonsillitis, illetve a
tonsillaágyban látható kráterszerű, necroticus le- pedékkel fedett elváltozás észlelhető Plaut-Vincent- anginában.
Az elváltozásból vett kenetben Gram-fes- téssel a kórképet okozó anaerob pálcák láthatók.
Sinustis
A meghűlés, nátha során a melléküregek nyálkahártyája is érintett. Kezdetben az orrból vízszerű váladék ürül,
de később a váladék zöldes, sűrűbb lesz. Ezért a főfájás, zöldes légúti váladék alapján nem kell azonnal
bakteriális sinusitisre gondolni, csak ha a főfájás, a hőemelkedés egy héten-tíz napon túl is megmarad. A
melléküregek rtg-felvétele is csak akkor kórjelző, ha bennük folyadéknívó-képződés vagy masszív fedettség
látható. Megbízhatóbb az arckoponya CT-felvétele.
A sinusitisek kórokozói a S. pneumoniae, a H. influenzae és a Moraxella catarrhalis. A kezelés során ezeket a
kórokozókat kell feltételezni, nem szükséges invazív beavatkozás az etiológia tisztázására.
4.3.2. Tüdőgyulladás
Láz, produktív vagy improduktív köhögés, geny- nyes, esetleg véres köpet, mellkasi fájdalom (oldalsze- gezés)
veti fel tüdőgyulladás gyanúját. A panaszok és tünetek széles skálán mozoghatnak. Ha a mellkas felett
infiltrátum-szindróma fizikális jeleit észleljük, és a mellkasröntgen-felvételen (új) tüdőinfiltrátum látható,
típusos tüdőgyulladásról beszélünk.
Atípusos tüdőgyulladás esetén a panaszok nem olyan kifejezettek, és szegényesek a fizikális vizsgálattal
észlelhető eltérések is, de ugyanakkor nehéz éles határt vonni a típusos és az atípusos tüdőgyulladások között.
A tüdőgyulladás felismerésekor a betegség súlyossága dönti el, hogy a beteg szorul-e kórházi kezelésre, sőt
esetleg intenzív osztályi elhelyezésre. Dyspnoe, orrszárnyi légzés, cyanosis, tachypnoe, tachycardia,
vérnyomásesés a folyamat súlyosságának jelzői. Időskor, az állapotot rontó kísérő betegségek, a közelmúltban
végzett kórházi kezelés, csökkent védekezőképesség alapján már szegényesebb klinikai tünetek esetén is
veszélyeztetettnek kell tekinteni a beteget.
475
Gyula
A diagnózis felállításakor következtetni kell a kórokozóra is. Az első annak eldöntése, hogy valódi otthon
szerzett (community acquired pneumonia, CAP) vagy egészségügyi ellátással összefüggő fertőzésről van-e szó
(hospital acquired pneumonia, HAP). Típusos pneumonia az előbbi mellett szól. Más kórokozókkal kell
számolni fiatal felnőtteknél (M. pneumoniae, C. pneumoniae), megint másokkal idős, kísérő betegségekben
szenvedő betegeknél (S. pneumoniae, Gram- negatív kórokozók). Bármely életkorban jelentkező, súlyos,
azonnali kórházi kezelést szükségessé tévő otthon szerzett tüdőgyulladás esetén S. pneumoniae és Legionella
spp. kóroki szerepét kell feltételezni.
Streptococcus pneumoniae okozta tüdőgyulladás. Általában akut kezdetű megbetegedés, a beteg oldal-
szögezésről számolhat be, tompulat kopogtatható, a mellkasröntgen segment- vagy lebenyhatárt respektáló
masszív infiltrátumot ír le (lobaris pneumonia). A betegek jelentős hányadánál jelentkezik herpes labialis. S.
pneumoniae okozta lebenyes tüdőgyulladásban a kórokozó gyakran a hemokultúrából izolálható. Ha pleuralis
folyadékgyülem is megjelenik, érdemes a pleurapunktátumból is tenyésztést végezni, vagy pneumococcus
latexteszttel bizonyítani az etiológiát. Invazív S. pneumoniae fertőzéssel kell számolni myeloma multiplexben,
nephrosis-szindrómában, csontvelőtranszplantáció után.
Mycoplasma pneumoniae pneumonia. A fiatal felnőttek ún. sétáló tüdőgyulladásának, az atípusos

tüdőgyulladásoknak leggyakoribb kórokozója a M. pneumoniae. Négy-öt évenként halmozottan jelentkeznek a
M. pneumoniae fertőzések. Kollégiumokban, laktanyákban, családokban az egymással összefüggő esetek
jelentkezése között két-három hét is eltelhet. A betegség sohasem kezdődik olyan hevenyen, mint a pneumo-
coccus-pneumonia. A mellkas-rtg gócos infiltrátumot mutat. Kezdetben szegényesek a fizikális eltérések.
Bőrjelenségek, erythema multiforme, erythema nodosum utalhat M. pneumoniae fertőzésre. Gyanú esetén
egyszerű vizsgálat a hideg agglutinin kimutatása. Hideg agglutinin jelenlétében haemolyticus anaemia is
jelentkezhet. A M. pneumoniae fertőzés igazolására szeroló- giai vizsgálatokat kell végezni, a tüdőinfiltrátum
észlelésekor már IgM típusú ellenanyag mutatható ki.
Chlamydia pneumoniae pneumonia. Elsősorban fiatal felnőttek atípusos tüdőgyulladása esetén kell C.
pneumoniae fertőzésre gondolni, de ápolási otthonokban, halmozottan idős betegeknél is előfordulhat. A C.
pneumoniae pneumoniák száma is négy-öt évenként szaporodik meg. Szerológiai vizsgálatokkal lehet az
etiológiát igazolni. Heveny fertőzés esetén a tüdőgyulladás felismerésekor még nincs kimutatható ellenanyag, az
IgM és az IgA típusú ellenanyagok a betegség harmadik hetében mutathatók ki.
Legionellosis. Legionella spp. okozta tüdőgyulladás gyanúja a kísérő jelenségek alapján merül fel. A betegek
jelentős hányadában hasmenés, zavartság is jelentkezik. Kóros enzimértékek, beszűkült vesefunkciók, normális
fehérvérsejtszám és gyakran kétoldali infilt- rátum vetheti fel legionellosis gyanúját. Leggyakrabban L.
pneumophila a kórokozó, ilyenkor a vizeletből L. pneumophila antigén kimutatása lehet bizonyító erejű. A
légúti váladékból a kórokozó direkt kimutatása lehetséges immunfluoreszcens módszerrel. Szerológiai
vizsgálatok utólag bizonyíthatják a legionellosist.
Az otthon (területen) szerzett tüdőgyulladások esetén, ha állatkontaktus szerepel az anamnézisben, fel kell
merülnie Q-láz, ornithosis gyanújának.
4.3.3. Influenza
Az északi féltekén minden évben, december végétől márciusig kell számolni influenzajárványok felléptével.
Egyes években járványok jelentkeznek, más évek a fertőzések halmozódása nélkül múlnak el. Az iskolai
hiányzások számának hirtelen megszaporodása hívhatja fel a figyelmet járvány kezdetére.
A betegek hirtelen kiszökő lázról, izomfájdalomról, szegycsont mögötti fájdalomról, ingerköhögésről számolnak
be. Gyakran órára meg tudják mondani a betegség kezdetét. Az orrfolyás, orrdugulás nem jellemző, szemben a
banális légúti vírusfertőzésekkel. Ritkán drámai lefolyású a betegség, rövid idő alatt kialakul az influenza-
pneumonia, mely kétoldali diffúz tü- dőinfiltrátumal, véres légúti váladékkal járó folyamat, és gyorsan légzési
elégtelenséghez vezet. Idős betegeknél tüdőfolyamat nélkül is kialakulhat keringési és légzési elégtelenség. A
betegség járvány idején könnyen felismerhető. A súlyosabb megbetegedések az influenza A vírushoz köthetők.
Ha az első napok után bekövetkező láztalanodást újból kiszökő láz jelentkezése követi, szekunder, bakteriális
pneumonia felléptét kell feltételezni.
A vírus kimutatható garatmosó folyadékból, légúti mintákból, illetve szerológiai vizsgálattal.
A vírus mutációja révén új pandémiás törzs kialakulása várhatóan világszerte tömegek súlyos megbetegedését
eredményezheti.
476
Gyula
4.4. Intraabdominalis fertőzések

Hasi fájdalommal, lázzal jelentkező beteg vizsgálatakor a hasi nyomásérzékenység és a leukocytosis
intraabdominalis fertőzés gyanúját veti fel. A hasi nyomásérzékenység lokalizációja alapján gyakran
következtetni lehet az érintett szervre. A jobb bordaív alatti nyomásérzékenység alapján epeúti fertőzést, a has
jobb alsó quadransában jelzett fájdalom vakbélgyulladást vagy nőgyógyászati gyulladásos folyamatot, a bal alsó
quadransban jelentkező fájdalom vastagbél-diverticulosist jelezhet. A kórismézésben döntő jelentőségűek a
képalkotó eljárások. A szóba jövő kórokozók vonatkozásában figyelembe kell venni az érintett szerv normális
flóráját, és azt a körülményt, hogy a betegség kórházon kívül vagy kórházban, esetleg eszközös beavatkozások
nyomán lépett-e fel.
4.4.1. Hasmenések megközelítése

A mérsékelt égövön élő felnőttek évente legalább egy-két hasmenéses epizódról számolnak be. A betegek
töredéke fordul ezért orvoshoz. A trópusi országokban a leggyakoribb fertőző betegség a hasmenés. Egyes
járványokban (például cholera) jelentős a halálozás.
A hasmenés miatt orvoshoz forduló beteg a székürítések számának megszaporodásáról, a széklet állagának,
volumenének megváltozásáról, vizes, véres, gennyes, nyákos székletről számolhat be. A heveny hasmenéseket
megelőzheti émelygés, hányinger, hányás. A beteg hasi fájdalomról, hasi görcsökről panaszkodhat. A kevés vé-
res-nyákos széklet ürítését megelőzően jelentkező kínzó hasi görcsöket tenesmusnak nevezzük. Az orvost
felkereső betegek hasmenését gyakran láz is kíséri.
A hasmenés jelenthet néhány lazább székürítést, de rövid idő alatt a nagy folyadékveszteség miatt kiszáradáshoz
vezető kórkép formájában is jelentkezhet.
A hasmenés felléphet sporadicusan, halmozottan és tömeges fertőzés formájában is.
A tünetek súlyosságában szerepet játszik, hogy a kórokozó vagy a kórokozó által termelt toxin milyen
mennyiségben jut a szervezetbe. Achlorhidria esetén (például savcsökkentők szedése, gyomorresectio után),
antibiotikumok szedése után kisebb infektív dózis is hasmenést eredményezhet.
4.4.1.1. Anamnézis
A fertőzés feltételezett forrása, a panaszok és a tünetek jelentkezésének ideje és jellege alapján következtetni
lehet a kórokozóra. A betegek döntő többsége a tünetek jelentkezését megelőző utolsó étkezéssel hozza
összefüggésbe panaszait. Egyes kórokozók (Sal- monella, Campylobacter) esetében azonban a lappan- gási idő
72 óra is lehet. A toxin mediálta hasmenésekben néhány órával a gyanúba hozható étel elfogyasztása után, rövid
lappangással jelentkeznek a tünetek (Staphylococcus ételmérgezés, Bacillus cereus toxin).
Nyers vagy nem kellően átsütött tojással készült ételek, húsok fogyasztását követően fellépő lázas hasmenés
esetén salmonellosis gyanúja merül fel. Szárnyasok, tejtermékek fogyasztását követően fellépő véres hasmenés
esetén campylobacteriosisra kell gondolni. Hidegkonyhai készítmények, korábban készült húsleves fogyasztását
követően rövid lappangási idővel jelentkező heveny hányás, hasmenés esetén Sta- phylococcus ételmérgezés a
valószínű.
A széklet jellege alapján is következtetni lehet a kórokozóra. Nagy mennyiségű vizes széklettel járnak a
szekretoros hasmenések, a toxin mediálta hasmenések (cholera, Staphylococcus ételmérgezés) és a vírusok
okozta hasmenések (rotavirus, calicivirus, astrovi- rus, adenovirus). Véres, nyákos széklettel jár a campy-
lobacteriosis, véres, gennyes széklettel az amoebás dysenteria, a shigellosis, zöld széklettel a salmonellosis,
zsírfényű, tömeges széklettel a giardiasis.
Az anamnézis alapján kiderülhet, hogy sporadicus vagy halmozott fertőzésről van-e szó. Tisztázni kell, hogy a
hasmenés jelentkezését megelőzően járt-e külföldön a beteg, vezetékes vizet fogyasztott-e, és környezetében
másoknak is vannak-e hasonló tüneteik. Más megközelítést igényelnek a zárt közösségekben, kórházban
kezdődő hasmenések. Előzetes antibiotikumszedés antibiotikum asszociálta hasmenés lehetőségét veti fel.
Számos gyógyszer mellékhatása lehet hasmenés.
477
Gyula
A nyelv bevontsága, a nyálkahártyák nedvszegénysége, a bőr csökkent turgora, szapora szívműködés, hypotonia
jelezheti a jelentős folyadékveszteséget. A köldöktáji nyomásérzékenység, a has diffúz nyomásérzékenysége a
vékonybelet érintő folyamatokra, a has jobb és bal alsó quadransában jelentkező nyomásérzékenység a
vastagbélben zajló, enteroinvasiv kórokozók okozta hasmenésekre jellemző.
Rectalis digitalis vizsgálattal meggyőződhetünk a széklet jellegéről, továbbá felfedezhetjük a széklet útját
akadályozó tumort, idős betegeknél székletimpactatiót.
4.4.1.3. Laboratóriumi vizsgálatok
A karbamid-nitrogén, a szérumelektrolitok meghatározása a kiszáradás mértékének és az elektrolithiány

megítélésének eszköze. Enteroinvasiv (Salmonella, Campylobacter, Entamoeba histolytica, enteroinvasiv,
enterohaemorrhagiás E. coli, Shigella) kórokozók esetén leukocytosist, balra tolt vérképet találunk.
A székletben fehérvérsejtek, vér kimutatása enteroinvasiv kórokozóra utal. A laktoferrin a fehérvérsejtek
terméke, ha a székletből kimutatható, vastagbélben zajló gyulladásról van szó. Gyulladásos bélbetegségekben,
ischaemiás colitisben, diverticultisben és irra- diatiós colitisben is pozitív a laktoferrinteszt.
19.3. táblázat - 18/3. táblázat. Vizsgálatok fertőző hasmenésekben
Vizsgálat Indikáció Pozitív eredmény
Széklet-leukocytakimutatás láz és hasmenés középsúlyos és fertőzés:

súlyos hasmenés
Székletlaktoferrin Shigella Salmonella ssp.
kórházban ápolt beteg
Clostridium difficile Yersinia
enterocolitica enteroinvasiv E.
colienterohaemorrhagiás E. colinem
fertőző eredet:ischaemiás colitis
diverticulitis Crohn-betegség colitis
ulcerosa
Széklettenyésztés láz és hasmenés Shigella sp. Salmonella sp.

Campylobacter spp.
középsúlyos és súlyos hasmenés
kórházban kezelt beteg
jelentős exsiccosis
egy hétnél tovább tartó hasmenés
csökkent immunitású beteg
halmozottan fellépő hasmenés
Parazitológiai vizsgálat két héten túl tartó hasmenés véres Giardia lamblia Entamoeba
széklet közelmúltban fejlődő histolytica Cryptosporidium spp.
A hasmenések döntő többsége néhány nap alatt spontán gyógyul. A kezelés többnyire tüneti, ezért vitatott, hogy
minden hasmenés esetén szükséges-e kimutatni a kórokozót. A széklet rutin bakteriológia vizsgálata a szóba
jövő kórokozóknak csupán egy részéről ad felvilágosítást. A széklettenyésztés során shigellák, salmonellák,
enteropatogén E. coli, Campy- lobacter jejuni, Yersnia enterocolitica kimutatására kerülhet sor. A hasmenések
jelentős hányadát okozó vírusokról nem kapunk felvilágosítást. Antibiotikum asszociálta hasmenés esetén
Clostridium difficile toxin kimutatása szükséges. Az etiológia tisztázása ugyanakkor járványtani szempontból
lényeges. Azonos forrásból származó fertőzések esetén elegendő a kórokozó kimutatása néhány betegen. Az
utazások során szerzett hasmenések esetén parazitológiai vizsgálat is szükséges amoebiasis, giardiasis kizárására
(18/3. táblázat).
478
Gyula
A kórházi személyzetet és a betegeket egyaránt érintő hasmenések oka lehet a közös konyháról származó étel,
de a téli időszakban jelentkező halmozódás calici- virusfertőzés gyanúját veti fel. Elegendő tünetes beteg
székletéből kimutatni a calicivirust. Gyermekekről a szülőkre, nagyszülőkre terjedő hasmenés esetén rotavi-
rusra kell gondolni. A székletből végzett gyorsteszt rövid idő alatt igazolhatja a rotavirusfertőzést.
4.4.2. Shigellosis
A shigellosis emberről-emberre terjedő fertőzés. A fejlett higiénéjű országokban csupán zárt közösségekben, így
fogyatékosokat ellátó intézményekben bukkan fel. A Shigella flexneri és S. sonnei fertőzések ritkán okoznak
véres hasmenést.
4.4.3. Salmonellosis
A salmonellosis gastroenteritica a halmozottan fellépő bakteriális hasmenések leggyakoribb oka. A betegek több
napig lázasak, a betegség kezdetén hányinger és hányás is jelentkezik. A széklet zöld színű lehet, de véres
széklet is előfordulhat. A hasmenés egy héten túl is eltarthat. A salmonellosis jelentős extrarenalis azotae-
miához vezethet. A betegség kezdetén az esetek egy részében a vérből is ki lehet mutatni a kórokozót. A
székletben a betegség után hetekig jelen lehet Salmonella. A kezdeti bacteriaemia miatt metastaticus folyamat is
kialakulhat. Endocarditis, osteomyelitis, hasi aorta aneurysma és ízületi protézisek fertőzése jelentkezhet. A
salmonellosis következménye reaktív arthritis lehet.
4.4.4. Clostridium difficile colitis

A kórházban kezdődő hasmenések esetén súlyos következményei miatt mindig gondolni kell C. difficile
fertőzésre. Antibiotikumok szedése, kemoterápia, időskor hajlamosít a fertőzésre. A kórkép súlyossága néhány
lazább székürítéstől toxikus megacolonig változhat. Leukocytosis, gyorsult süllyedés, magas CRP kíséri a
betegséget. Ha colonoscopiára kerül sor, pseudomembranosus colitis képét látjuk. Ha C. difficile fertőzést
feltételezünk, a székletből toxinkimutatást kell kérni. A C. difficile A toxin kimutatása kórjelző. A toxin
szobahőmérsékleten néhány óra alatt elbomlik, ezért a székletet rövid idő alatt laboratóriumba kell juttatni, vagy
hűtőszekrényben kell a feldolgozásig tárolni.
4.4.5. Amoebiasis
Amoebás dysenteria jelentkezésével elsősorban trópusi utazások után kell számolni. Az Entamoeba histolytica
vegetatív alakját csak friss székletből lehet kimutatni, ezért a székletet melegen kell laboratóriumba juttatni; a
cysták kimutatása nem friss székletből is lehetséges. Az amoebiasis extraintestinalis ma- nifestatiója májtályog
lehet. Ilyenkor szerológiai vizsgálatot kell végezni.
4.4.6. Egyéb hasi fertőzések

4.4.6.1. Hashártyagyulladás
A hasüregben elhelyezkedő szerveket borító hashártya gyulladása létrejöhet a hasüregbe haematogen úton jutó
kórokozók elszaporodása révén, vagy a hasüregben elhelyezkedő szervek gyulladása vagy perfo- ratiója
következtében. A haematogen fertőzések nyomán kialakuló primer peritonitis okozója S. pneumoniae lehet. A
kórkép fiatal nők heveny kezdetű betegsége. A kórokozó kimutatása a hasűri váladékból és/vagy
hemokultúrából és a képalkotó eljárások ne- gativitása igazolja a diagnózist. Spontán bakteriális peritonitis
felléptével kell számolni azon májzsugorban szenvedő betegeknél, akiknek ascitese van. Láz, hasi fájdalom
vagy csupán állapotromlás alapján kell feltételezni spontán bakteriális peritonitist. A diagnosztikus haspunkció
során nyert ascitesben az emelkedett sejtszám (>250/mm3) jelzi a spontán bakteriális peritonitist. Az ascitesből
végzett tenyésztés pozitivi- tása emelkedett sejtszám hiányában is bizonyító erejű. Gyakran a haspunkcióval egy
időben levett hemokul- túrából is izolálni lehet a kórokozót. A peritonealis dialízis kezelésben részesülő betegek
peritonitise a dialízishez használt katéterek révén, ritkábban a kontami- nált dializálóoldatok következében
alakul ki. Szekunder peritonitis esetén hashártyagyulladás klasszikus jeleit észleljük. A beteg elesett általános
állapotú, heves hasi fájdalomról számol be, gyakori a hányás, a csuklás, a has tapintásakor izomvédekezés
észlelhető. Az anamnézis, az izomvédekezés lokalizációja alapján következtetni lehet az intraabdominalis
fertőzésben érintett szervre, arra hogy például gyomorperforatió- ról, vakbélgyulladásról, epeúti fertőzésről,
vastagbélfolyamatról vagy nőgyógyászati folyamatról van-e szó. Az üres hasi rtg-felvétel és a hasi
ultrahangvizsgálat sürgőséggel elvégzendő vizsgálat. A natív hasi felvételen szabad hasűri levegő megjelenése
jelzi valamely szerv perforatióját. A peritonitishez gyakran paralyticus ileus képe társulhat. A hasi
479
Gyula
ultrahangvizsgálat szabad hasűri folyadékot jelezhet, ábrázolhatja a gyulladt féregnyúlványt vagy hasi tályog
jelenlétét. A vérképben fehérvérsejt-szaporulatot, a kvalitatív vérképben fiatal alakokat találunk.
4.4.6.2. Epehólyag-gyulladás, cholangitis
Láz, hátba, lapockába sugárzó görcsös hasi fájdalom, sárgaság esetén epeúti fertőzés gyanúja merül fel. A beteg
vizsgálatakor jobb bordaív alatti nyomásérzékenység, esetleg izomvédekezés észlelhető. A laboratóriumi
vizsgálatok során gyorsult süllyedést, leukocytosist, balra tolt kvalitatív vérképet, emelkedett epeúti enzimeket
(alkalikus foszfatáz, y-GT), cholangitis esetén emelkedett transzamináz- (SGOT-, SGPT-) értékeket találunk. Az
etiológia tisztázására érdemes hemokultúrát végezni. A hasi ultrahangvizsgálat epeköveket, epeúti tágulatot
igazolhat. Acalculosus cholecystitisben megvastagodott epehólyagfal látható. Az endoszkópos retrográd cholan-
giographia kimutathatja a hasi ultrahang által nem ábrázolt epeúti kövességet, a Vater-papillán keresztüli
gennycsorgás is az epeutak gyulladását jelzi.
4.4.6.3. Hepatitis infectiosa
A sárgaság miatt orvoshoz forduló beteg esetében mindig felmerül májgyulladás gyanúja. A
vírushepatitiseknek, a toxikus eredetű hepatitiseknek és az autoimmun hepatitisnek nincsenek specifikus klinikai
jelei, de az anamnézis, az epidemiológiai adatok segíthetnek az etiológia tisztázásában. Heveny hepatitis klinikai
képében jelentkezhetnek egyes gyógyszerek és élvezeti szerek (például isonicid, amiodaron, ecstasy) okozta
hepatitisek. A heveny jobb szívfél elégtelenség következtében kialakuló centrolobularis májnecrosis is
utánozhatja akut májgyulladás klinikai képét.
A vírushepatitiseket inkubációs idő előzi meg. A beteg már a praeicterusos fázisban orvoshoz fordulhat
aspecifikus panaszokkal. Rossz közérzet, fáradékonyság, hasi diszkomfortérzés, étvágytalanság, hányinger,
hányás, tompa jobb bordaív alatti fájdalom alapján vetődhet fel hepatitis gyanúja. A sárgaság megjelenését láz is
megelőzheti. A betegek egy része ízületi fájdalomról számol be, kiütés, arthritis jelentkezhet. Az icterust
megjelenését megelőzheti a vizelet sötétté válása. A sárgaság megjelenését bőrviszketés kísérheti.
A beteg vizsgálatakor máj- és lépduzzanatot tapintunk, epigastrialis, jobb bordaív alatti nyomásérzékenységet
észlelhetünk. A laboratóriumi vizsgálatok során jelentősen emelkedett, 400 U/l-t jóval meghaladó, gyakran több
ezres transzamináz- (SGOT-, SGPT-) értékeket találunk. A vizeletben az urobilinogén megszaporodik, bilirubin
is megjelenhet. Vírushepatitisekben jelentős icterus alakulhat ki, de anictericus esetekkel is találkozhatunk. A
betegség súlyosságát a protrombinszint csökkenése jelzi. A hepatitisek következménye heveny
májelégtelenség lehet, ilyenkor fulmi- náns hepatitisről beszélünk. Aluszékonyság, tudatzavar, vérzékenység
jelentkezhet. A beteg vizsgálatakor jellegzetes „májszagot‖, foetor hepaticust érzünk, a kezek nagyhullámú
tremorát, flapping tremort észlelhetünk, bőr- és nyálkahártyavérzéseket látunk. Az icterus mélyül, a
protrombinszint jelentősen csökken, magas a szérumammónia-szint. A korábban észlelt hepatomegalia helyett
a máj megkisebbedik.
A vírushepatitisek epidemilógiája különböző, és a klinikai képben előforduló különbségek is bizonyos segítséget

nyújthatnak az elkülönítésben.
A hepatitis A vírus (HAV) fiatalkorban gyakori, halmozottan jelentkezhet rossz szociális körülmények között
élők körében. A HAV-fertőzés összefügghet trópusi, szubtrópusi utazással. A betegség lappangási ideje kettő-
hat hét. A gastrointestinalis panaszok a sárgaság megjelenése előtt kifejezettek lehetnek, a betegek napokig tartó
hasmenésről számohatnak be. Az icterus megjelenésekor már kimutatható a fertőzést bizonyító anti-HAV-IgM.
HAV-fertőzés elvétve vezet fulmináns hepatitishez. HAV-fertőzés nyomán krónikus hepatitis nem alakul ki.
A hepatitis B vírus (HBV) ellen aktív védőoltásban részesülnek a serdülők és az egészségügyi dolgozók. HBV-
fertőzés felnőttkorban, a védőoltásban nem része- sülteknél jelentkezik. Közös tűt használó intravénás
kábítószer-élvezők körében jelentkező és szexuális úton terjedő HBV-hepatitisszel kell számolni. A HBV-hepa-
titis lappangási ideje hat hét-hat hónap. A prodromában kifejezett lehet az ízületi fájdalom. Az icterus
megjelenésekor a betegek szérumában kimutatható a HBV felületi antigénje (HBsAg), de a core-antigén-ellenes
IgM típusú (antiHBc-IgM) ellenanyag kimutatása a bizonyító erejű. Heveny HBV-fertőzés esetén számolni kell
fulmináns hepatitis jelentkezésével. Az akut HBV-fertőzés következménye ritkán krónikus aktív hepatitis lehet.
Heveny hepatitis C vírus (HCV) fertőzés ritka. Intravénás kábítószer-élvezők körében vagy nagy műtétek után
jelentkezhet. A betegség kezdete jellegtelen. A lappangás átlagosan nyolc hét. A HCV-ellenes ellenanyagot a
beteg szérumában, legkorábban három héttel az icterus megjelenése után lehet kimutatni. A vírusreplikációt
480
Gyula
bizonyító PCR-vizsgálat már korábban pozitív eredményt adhat. HCV-fertőzés ritkán vezet heveny
májelégtelenséghez, de gyakran okoz krónikus aktív hepatitist.
A heveny hepatitis E vírus (HEV) fertőzés epidemiológiája és lefolyása a HAV-fertőzéséhez hasonló.

Lappangási ideje 2-8 hét, és az A-vírus-hepatitishez hasonlóan külföldi utazással is összefügghet. Krónikus
hepatitis HEV-fertőzés következtében nem alakul ki.
4.5. Nyirokcsomó-nagyobbodással járó kórképek

Megnagyobbodott nyirokcsomókat számos betegségben lehet tapintani. Felnőtt betegeknél a 15 mm- nél
nagyobb nyirokcsomók minden esetben figyelmet érdemelnek.
A nyirokcsomó-duzzanat jelentkezhet egy régióban vagy generalizáltan. A nyirokcsomó lehet fájdalmas vagy
fájdalmatlan, puha, tömött vagy porckemény. Beolvadás esetén a terime fluktuálóvá válhat, és a nyirokcsomó
felett bőrpír jelentkezhet. A beolvadó nyirokcsomó a kültakarón áttörhet, sipolyozhat.
Fontos szempont, hogy a test mely régiójában észlelhető a megnagyobbodott nyirokcsomó. A testfelszín
sérülései nyomán a regionális nyirokcsomók nagyobbodnak meg. A kézen és a lábfejen gyakran észrevétlen
sérülések lehetnek, a hónaljárok, illetve az ágyékhajlat nyirokcsomóinak duzzanatához vezetve. A szem
gyulladásos folyamatához, rossz fogakhoz vagy szájüregi fertőzésekhez az állkapocs alatti nyirokcsomók
duzzanata társulhat. A nemi szervek sérüléseit, fertőzéseit az ágyéki nyirokcsomók megnagyobbodása kísérheti.
A generalizált nyirokcsomóduzzanathoz máj- és lépduzzanat társulhat.
Nyirokcsomó-nagyobbodás oka lehet fertőzés, daganatos betegség (elsődleges, közöttük számos hematológiai,
valamint a nyirokcsomókba metastatizáló egyéb malignus betegség), autoimmun betegség, vagy kialakulhat
egyes gyógyszerek szedése mellett. A beteg szexuális szokásaira (HIV, lymphogranuloma venereum),
esetleges kábítószer-fogyasztására (HIV), állatkontaktusára (tularaemia) is ki kell terjednie a figyelemnek. A
megnagyobbodott nyirokcsomókat a tapintási leleten kívül ultrahangvizsgálattal, a testüregekben ezen
túlmenően CT segítségével lehet kimutatni. Mellkas-rtg során fény derülhet a mellkasban, a mediastinumban
elhelyezkedő kóros nyirokcsomókra. Ha a nyirokcsomó-megnagyobbodás oka más módszerrel nem tisztázható,
biopsziát kell végezni. Az as- piratiós citológia nem megfelelő eljárás a fertőzéses eredet tisztázásához, de
gyulladt, beolvadó nyirokcsomók punkciója tenyésztés céljából hasznos.
4.5.1. Mononucleosis infectiosa

Fiatal felnőttkorban a primer Epstein-Barr-vírus (EBV-) fertőzés a heveny nyirokcsomó-duzzanat leggyakoribb
oka.
A betegséget láz, hurutos tünetek vezetik be. A nye- lési fájdalomtól a beteg gyakran a nyálát is nehezen nyeli,
beszéde is dünnyögővé válik a tonsillitistől. Olykor a sclerák sárgásak, de kifejezett icterus is előfordulhat. A
nyak kontúrjai megváltozhatnak a nyak két oldalán tapintható jelentősen megnagyobbodott, nem fájdalmas
nyirokcsomóktól (bikanyak). A szájüreg vizsgálatakor foetor, a garatmandulák csaknem összeérő duzzanata,
rajtuk confluáló lepedék észlelhető. Máj- és lépduzzanat észlelhető.
A torokgyulladás miatti előzetes antibakteriális kezelés eredménytelensége is felhívhatja a figyelmet az állapot

téves megítélésére. Aminopenicillinek adása nyomán EBV-mononucleosisban generalizált exanthe- ma
jelentkezik.
A vérképben monocytoid sejtek (tulajdonképpen stimulált lymphocyták) felszaporodását látjuk. Gyakran

szérumbilirubin-, -transzamináz-, alkalikus fosz- fatáz, y-GT- és LDH-emelkedést találunk.
Paul-Bunnel-reakcióval vagy gyorstesztekkel kimutatott heterophil antitestek EBV-fertőzést bizonyítanak. E

próbák negativitása esetén az EBV-fertőzést specifikus ellenanyagok kimutatása igazolja.
Hasonló kórképet okozhat cytomegalovirus- (CMV-) fertőzés is, kevésbé kifejezett nyirokcsomó-duzzanattal és
tonsillitisszel. Heveny HIV-fertőzés is jelentkezhet mononucleosist utánzó kórkép formájában, erre az EBVés
CMV-szerológia negativitása esetén kell gondolni.
4.5.2. Toxoplasmosis
481
Gyula
Hőemelkedés és nyaki nyirokcsomók megjelenése jellemzi ép immunitású betegeknél a friss Toxoplasma gondii
fertőzést. A nyirokcsomók tömöttebbek és kissé nyomásérzékenyek lehetnek, hetekig-hónapokig észlelhetők. A
toxoplasmosis szerológiai vizsgálatokkal bizonyítható. Friss toxoplasmosist IgM típusú ellenanyagok
megjelenése igazol. Ha már az első észleléskor IgG típusú ellenanyag mutatható ki, az nem bizonyító erejű. A
Toxoplasma-ellenes ellenanyagok évekig kimutathatók. Toxoplasmosisra kell gondolni nyirokcsomó-
nagyobbodás okaként, ha a beteg környezetében macskák vannak.
4.5.3. Macskakarmolási betegség

Puha, néha beolvadó nyirokcsomók jellemzik a macskakarmolási betegséget. A nyirokcsomó-nagyobbodást
megelőzi a macskakarmolás nyomán kialakuló papulosus bőrelváltozás. A betegséget Bartonella hen- selae
elleni IgM és IgG típusú ellenanyagok jelenlétével igazoljuk. A nyirokcsomók hisztológiai képe is jellegzetes.
4.5.4. Tularaemia
Beolvadó, sipolyozó nyirokcsomók vetik fel tularaemia gyanúját. A behatolási kapu lehet vadnyulak
feldolgozása során keletkezett bőrsérülés, mely torpid, nehezen gyógyuló fekély formájában ismerhető fel.
Oculoglandularis formája esetén a conjunctiva gyulladt, és a folyamat a submandibularis nyirokcsomókat érinti.
Kullancscsípés nyomán és fertőzött étel fogyasztását nyomán is jelentkezhet tularaemia. A diagnózist a
Francisella tularensis elleni antitestek kimutatása vagy a beolvadt nyirokcsomókból vett minta PCR-vizsgálata
biztosítja.
4.6. Zoonosisok
Zoonosisnak tekintendő minden olyan fertőzés, mely állatról emberre terjed. Kétszáznál több ilyen fertőző
betegség ismert. A fertőzések állatról emberre terjedésének egyik lehetséges útja direkt vagy indirekt kontaktus
az állatok székletével, vizeletével, nyálával, vérével, tejével. A fertőzések terjedhetnek vektorok révén (például
kullancs, szúnyog, bolha), inhaláció útján, a kontaminált szekrétumok belégzésével és fertőzött ételek, italok
fogyasztásával.
Az otthon tartott kutyák, macskák, kis emlősök és madarak, teknősök és hüllők is terjeszthetnek betegségeket. A
gazdaságban tartott szárnyasok, szarvasmarhák, kecskék, juhok, sertések fertőzésforrást jelenthetnek.
Foglalkozási betegségként állatkereskedésben, vágóhídon, baromfifeldolgozóban, állatorvosi rendelőben,
erdőben dolgozók fertőződhetnek. Természetjárás, vadvizekben fürdés következménye is lehet zo- onosis.
Ismerni kell az adott földrajzi területen előforduló zoonosisokat (a magyar állatállomány Brucella- mentes).
A nyirokcsomó-nagyobbodással járó betegségek között a toxoplasmosisról, a tularaemiáról, a macska-

karmolási betegségről, a fertőző hasmenések között a leggyakoribb zoonosisról, a salmonellosisról és a
campylobacteriosisról esett szó, a kullancs-encephali- tisről pedig a központi idegrendszeri fertőzések között.
4.7. A legfontosabb trópusi betegségek

A légi közlekedés útján nem csupán a fertőzéseket még csak inkubáló beteg, de a fertőzéseket közvetítő
vektorok is rövid idő alatt eljuthatnak a világ egyik pontjáról a másikra. Az utazók leggyakrabban láz és
hasmenés miatt fordulnak orvoshoz. A trópusi, szubtrópusi vidékeken itthon is előforduló betegségeket is
megkaphatnak (A-hepatitis, meningococcaemia, banális légúti fertőzések), de csak trópusokon előforduló
betegségeket is (például malaria, dengue, leishmaniasis).
Az anamnézis felvételekor tisztázni kell, hogy mely országokban járt a beteg, a külföldön eltöltött idő alatt
milyen tevékenységet folytatott, milyen körülmények között élt, milyen ételeket, vizet fogyasztott, észlelt-e
rovarcsípést. Tudnunk kell, milyen védőoltásokat kapott elutazása előtt, milyen készítményeket szedett ma-
lariaprofilaxis céljából. A vele együtt utazóknak vannak-e hasonló panaszai. A hastífusz elleni védőoltás nem
előzi meg a Salmonella paratyphi fertőzést, chloroquin, mefloquin szedése nem előzi meg a malariát olyan
országokban, ahol számolni kell e szerekkel szemben rezisztens plasmodiumok előfordulásával. Itt csak néhány
behurcolható betegséggel foglakozhatunk.
4.7.1. Enteralis láz

A Salmonella typhi, Salmonella paratyphi A, B, C felelős az enteralis lázért. A betegséget az érintett személy az
esetek többségében külföldön szerzi, de a
482
Gyula
S.typhi bacillusgazdák közvetlen környezetében is kialakulhat. Continua láz, relatív bradycardia, splenome-
galia, a has bőrén jelentkező rózsaszín bőrelváltozások (roseolák), kezeletlen betegek esetén tudatzavar (typho-
sus állapot) alapján kell hastífuszra gondolni. A S. paratyphi fertőzések enyhébb lefolyásúak. A betegséget
kezdetben nem kíséri hasmenés, kezeletlen betegeknél a betegség harmadik hetében jelentkezik bélvérzés.
Typhus abdominalisban nincs leukocytosis, a kvaltita- tív vérképből hiányoznak az eosinophil granulocyták. A
kórokozó kimutatása hemokultúrából, székletből, csontvelőből is lehetséges. A hastífusz diagnosztikájához
hozzá tartozik a szérumból végzett Widal-reakció, melynek azonban specificitása és szenzitivitása kicsi.
Malaria
Minden malariaendémiás vidékről hazatérő betegnél, ha lázas lesz, ki kell zárni a malaria lehetőségét. A
betegséget kiszökő láz, izomfájdalom, rossz közérzet vezeti be. Az általános tünetek és a betegség súlyossága
nagymértékben függ a kórokozótól. A legsúlyosabb klinikai képpel Plasmosium falciparum fertőzésben kell
számolni. Jelentős parasitaemia esetén tudatzavar, főfájás, hányás is jelentkezik, cerebralis malaria jeleként. A
beteg fizikális vizsgálata során splenomegaliát, súlyos esetben petechiákat észlelünk. A malaria első jele lehet a
thrombocytopenia, de anaemia, emelkedett transzaminázértékek is észlelhetők. A perifériás vérből készült kenet
és ún. vastag- csepp (egy csepp vért a tárgylemezen csillagalakban széthúzunk) sürgős vizsgálata szükséges, a
paraziták kimutatása a vérből biztosítja a diagnózist. A parasitaemia vörösvérsejt-széteséshez vezethet, ennek
következménye haemoglobinuria lehet, illetve icterus jelentkezhet. Súlyos esetben DIC is kialakulhat. Az egyes
Plasmodium (P. falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale) speciesek felismerhetők a kenetben.
4.8. Kiütéses betegségek

A kiütéssel járó fertőző betegségeken többnyire gyermekkorban esünk át. A felnőttkorban jelentkező
megbetegedéseket nem ritkán gyermeküktől kapják a betegek. A felnőttkorban zajló „gyermekbetegségek‖
súlyosabb formában jelentkezhetnek, mint gyermekkorban.
4.8.1. Varicella (bárányhimlő)

A felnőttkorban jelentkező bárányhimlő bevezető tünete a láz. A bármely testtájékon megjelenő, kezdetben
foltos bőrelváltozások (maculák) rövid idő alatt körülírttá válnak (papulák), majd víztiszta bennékű hólyagcsák
(vesiculák) jelennek meg. A vesiculák tartalma zavarossá válik (pustula), közepe behúzódik (köldökképződés),
majd az elváltozáson pörk képződik, végül leválik. Amikor a betegek orvoshoz fordulnak, már rendszerint
különböző stádiumú elváltozásokat látunk. A kiütéseket megtaláljuk a hajas fejbőrön, de elváltozások láthatók a
nyálkahártyákon (enathe- ma), a genitalékon is. A jellegzetes bőrjelenségek alapján a varicella felismerhető. Ha
a beteg nehézlégzésre panaszkodik, orrszárnyi légzést észlelünk, varicella-pneumoniára kell gondolni. Terhes
nőknél gyakrabban kell pneumoniával számolni. A mellkasröntgen a tüdőben diffúz, gócos elváltozásokat
igazol. Ha bőrjelenségek alapján nem egyértelmű a diagnózis, szerológiai vizsgálat bizonyíthatja a friss
varicella- zoster vírusfertőzést.
4.8.2. Herpes zoster (övsömör)

A bárányhimlő kórokozója, a varicella-zoster (VZV) vírus az átvészelt bárányhimlő után az érző ganglionokban
perzisztál, és bármely életkorban reaktiválódva övsömört okozhat. Egy vagy több érzőideg mentén a bőrön a
bárányhimlőhöz hasonló elváltozások jelennek meg. A bőrjelenség állhat néhány hó- lyagcsából, de kiterjedt,
felszínes bőrnecrosist is láthatunk. Az övsömör jellemzője, hogy a laesiók egyol- daliak, egy-két szomszédos
dermatomában jelennek meg csoportosan, a test középvonalát sosem áthaladva. Idős és csökkent
védekezőképességű betegeknél a dermatomán kívül, elszórtan, testszerte megjelenhetnek vesiculák
(generalizálódás).
A prodromális szakban a bőrelváltozások megjelenését egy-két nappal megelőzheti az érintett demato- mákban
a kínzó, övszerű fájdalom, mely még a bőrelváltozások gyógyulása után is sokáig fennmaradhat.
A betegség a jellegzetes bőrelváltozások alapján felismerhető. Bizonyító erejű lehet hólyagbennékből vett
mintában a kórokozó direkt kimutatása.
4.8.3. Morbilli (kanyaró)

A kanyaró elleni védőoltás Magyarországon kötelező. A nem oltottak és a non-responderek között a betegség
azonban így is előfordulhat. Láz, kifejezett hurutos tünetek (conjunctivitis, rhinits, pharyngitis, bronchitis)
előzik meg a kiütések megjelenését. A kiütések az arcon, a törzsön, majd a végtagokon jelennek meg, a bőrből
483
Gyula
kissé kiemelkednek, kezdetben apró eleműek, később összefolynak. Jellegzetes tünet a száj nyálkahártyáján, az
őrlőfogakkal szemben megjelenő, fehér enathemákból álló elváltozás (Koplik-folt). A gyógyulás idején korpázó
hámlás, a bőrjelenségek helyén pigmentatio észlelhető. Szerológiai vizsgálatok bizonyítják a fertőzést.
Rubeola
A rubeolát felnőtteknél 1-4 napos prodroma előzi meg, hőemelkedés, enyhe hurutos tünetek után jelentkeznek a
kiütések az arcon, majd 1-3 nap alatt végighalad a testen, végül elhalványul. A kiütések rózsaszín
maculopapulosus bőrjelenségek, melyek nem folynak össze. Jellegzetes tünet a fül mögött és a tarkótájon
tapintható nyirokcsomó-duzzanat. A rubeolavírus-fertő- zés szerológiai vizsgálattal bizonyítható.
4.9. Nozokomiális fertőzések

Nozokomiális fertőzésnek kell tekinteni minden olyan infekciót, mely az egészségügyi ellátással függhet össze.
A fertőzések felléphetnek kórházi ápolás alatt, invazív beavatkozások nyomán, a gyógyításhoz nélkülözhetetlen
eszközökkel összefüggésben (például intravascularis kanül, húgyúti katéter, pacemaker). A fertőzések utóbb,
kórházból hazabocsátott betegen is jelentkezhetnek. Az ápolási otthonokban megjelenő fertőzések kapcsán is
számolni kell nozokomiális pato- génekkel. Az idős betegeknél a fertőzések felismerése gyakran nehéz,
állapotromlás, indokolatlan zavartság esetén láz hiányában is fel kell vetni infekció gyanúját.
A húgyúti fertőzések a leggyakrabban észlelt no- zokomiális infekciók. Minden állandó húgyúti katétert viselő
betegen számolni kell infekció felléptével. A kórházban szerzett tüdőgyulladást l. a légzés fejezetben.
A kórokozók között gyakoriak a polirezisztens baktériumtörzsek.
484
20. fejezet - 19. fejezet – Nők és
terhesek vizsgálata – Pajor Attila
A vizsgálatok intim és bizonyos értelemben invazív jellege miatt az anamnézis felvétele és a vizsgálatok kivitele
nagy körültekintést igényel. A vizsgálat során célszerű harmadik személy jelenléte: hozzátartozó, de legalábbis
egy egészségügyi dolgozó, kiskorúaknál szülő. Egyes etnikai csoportok ragaszkodnak a férj vagy az apa
jelenlétéhez.
1. Az emlő vizsgálata
A beteget zavarhatja az emlő kis vagy éppen nagy mérete, aszimmetriája. Ha egyéb kóros eltérést nem találunk,
a beteget meg kell nyugtatnunk (az emlők fejlődési stádiumait a Gyermekek és serdülők vizsgálata fejezetben
ismertetjük).
Gyakran az emlők menses előtt megduzzadnak, a feszülés fájdalomként is jelentkezhet, ez különösen kifejezett
lehet fibrocystás emlőelváltozásban. Az emlőbimbón is lehet rendellenesség, befelé fordulás. Terhesség vagy
szoptatás időszakán kívül az emlőbimbóból spontán ürülő vagy nyomásra megjelenő váladékozás mindig kóros.
Az emlőrák gyakorisága miatt az egyik leghatékonyabb emlőszűrésnek tekinthető ma is az emlő rendszeres
önvizsgálata, amelyre minden nőt meg kell tanítani. Az önvizsgálatot a menses után, tükör előtt célszerű végezni
havonta egyszer, bármely eltérés észlelésekor vizsgálatra kell jelentkezzen.

Az emlő fizikális vizsgálatát megtekintéssel és tapintással végezzük. Álló vagy ülő helyzetben megfigyeljük az
emlők szimmetriáját, az emlő bőrének elváltozásait, kiemelkedéseit, redőit és behúzódásait, műtéti hegeket,
valamint a bimbó állását és a bimbóudvart. Áttapintjuk az emlő mind a négy quadransát, valamint a bimbó és az
areola mögötti területet a beteg ülő és fekvő helyzetében. Ujjunk finom körkörös mozgatásával csomót
keresünk.
Nyirokcsomót keresve átvizsgáljuk a supraclavicularis és az axillaris árkot, valamint a pectoralis izom szélét a
bordák mentén. Beültetett emlőprotézisre részben az emlő alatti hegvonal, részben a tapintható sima felszínű,
rugalmas terime utal.
A talált elváltozások nagyságát, alakját, kontúrját, felszínét, konzisztenciáját, mobilitását, érzékenységét, a

felette lévő bőrhöz és az alatta lévő szövetekhez való viszonyát, valamint felette a bőr elváltozását regisztráljuk.
Az emlőbimbóból ürülő vagy préselhető fehér váladékozás a galactorrhoea. Ha a váladék sötét, véres vagy
gennyes, citológiai vizsgálata szükséges.

1.3.1. Mammographia
A mammographia az emlő speciális röntgenvizsgálata, amely csak szűrőmódszernek tekinthető, mindkét emlőn
elvégzendő. A felvételen látható körülírt fokozott denzitás, mikrokalcifikáció, az emlő alaki elváltozásai és a bőr
lokalizált oedemája malignitásra utal. Alapmammographia elvégzése minden nő számára javasolt 35-40 éves
korban, ezt követően kétévente, majd 50 éves kor felett évente tanácsos ismételni. Korábban is évente indokolt a
vizsgálat azoknál, akiknek fibrocystás emlőjük van, valamint akiknek elsőfokú rokonaiban praemenopausalis
korban emlőrák fordult elő. Továbbá kötelező a vizsgálatot elvégezni hormonpótlás előtt és alatt kétévente,
tapintható emlőcsomó vagy hónalji nyirokcsomó esetén, valamint kozmetikai emlőműtét előtt.
1.3.2. Egyéb képalkotó vizsgálatok

Ultrahangvizsgálat kiegészíti, de nem pótolja a mammographiát. Alkalmas arra, hogy az emlő solid képleteit
elkülönítsük a cystáktól. Hátránya, hogy a mikrokalcifikációt nem mutatja ki.
485
19. fejezet – Nők és terhesek
vizsgálata – Pajor Attila
CT- és MRI-vizsgálat segítségével az emlőfolyamat méretét és az esetleges regionális nyirokcsomó-meta-

stasisokat lehet azonosítani.
1.4. Aspiratiós citológia és biopszia

Az emlőben kimutatott elváltozásból citológiai vizsgálathoz vékonytű-aspiratiót végzünk, ugyanígy a
cystabennéket is leszívhatjuk. Vastag tűvel szövettani vizsgálathoz nyerhetünk anyagot. Az aspirátum citológiai
vizsgálatának pozitív eredménye biztosan ma- lignitást jelent (álpozitív lelet ritka), de negativitása nem zárja ki
biztosan a malignitást, ezért a citológia csak kiegészítő diagnosztikus eljárásnak tekinthető.
1.5. Az emlő fontosabb betegségei

Az emlő legtöbb elváltozásának vizsgálatánál az emlőráktól való elkülönítés alapvető fontosságú.
1.5.1. Mastopathia fibrosa cystica

Gyakori, degeneratív, korral járó elváltozás, nem valódi daganat. Nem praecancerosis. Kialakulásában a
fokozott ösztrogénérzékenységnek tulajdonítható szerep. A beteg lehet tünet- és panaszmentes, de önvizsgálattal
többszörös csomókat is észlelhet, melyek különösen a praemenstruumban fájdalmasak (mastodynia).
1.5.2. Galactorrhoea
A tejcsurgás (spontán vagy az emlőbimbó préselésére) nem önálló betegség. Ha nem terhességhez társul, tüneti
diagnózisként csak addig használhatjuk, amíg a hátterében álló kórképet fel nem tártuk. Általában emelkedett
prolaktinszinttel jár. Okozhatják az emlő betegségei, továbbá prolaktintermelő hypophy- sisadenoma
(prolactinoma), illetve számos egyéb, a prolaktintermelés fokozódásával járó állapot (hypothyreosis,
gyógyszermellékhatások), az ezektől való elkülönítést l. az endokrin betegségek fejezetében.
Az emlő jóindulatú daganatai a fibroadenoma, az óriásira növő phylloid tumor, a lipoma és a váladékozással
járó intraductalis papilloma.
Az emlő praecancerosus elváltozásai (intraductalis papillomatosis, atípusos ductalis hyperplasia, atípusos
lobularis hyperplasia, in situ lobularis carcinoma) legtöbbször nem okoznak tünetet, csak kimetszést követően
kerülnek felismerésre.
1.5.3. Emlőrák
A középkorú nők leggyakoribb rosszindulatú daganata és egyben a leggyakoribb haláloka. Leginkább az emlő
külső felső quadransában és a mamillaris területen jelentkezik. Fokozott kockázatot jelent a családban
előforduló emlőrák (BRCA-1 és BRCA-2 génmutáció), korai menarche és késői menopausa, a késői első
terhesség, emlődysplasia és endometriumcarcinoma.
Leggyakoribb szövettani típusa az invazív ductalis carcinoma (70-80%). A többi típus ritkán fordul elő.
Malignitásra utaló fizikális jelek: a környezetével összekapaszkodó, 1 cm-nél nagyobb tapintható tumor; az
emlő alaki torzulása, különös tekintettel a bimbóudvarra; váladékozás az emlőből; tapintható axillaris
nyirokcsomó az előbbi tünetek mellett vagy a nélkül; a bőrfelületen kifekélyesedő folyamat és a
narancshéjtünet.
A diagnózisban a képalkotó eljárások mellett segíthet az aspiratiós citológia és a biopszia, valamint solid tumor
esetén altatásban kimetszett anyag intraoperativ értékelése fagyasztott metszet révén. Ilyenkor az excisio sebét
zárjuk benignus daganat esetén, vagy a műtétet kiterjesztjük malignus daganat esetén.
A prognózis és a kezelés szempontjából irányadó a klinikai stádiumbeosztás, melynek alapja a tumor mérete, a
nyirokcsomóáttét, illetve távoli áttétek jelenléte.
A szüléssel kapcsolatos leggyakoribb emlőbetegségeket l. a fejezet végén
2. A női nemi szervek vizsgálata
486
2.1. Anamnézis
Menstruáció. Kérdezzük meg a menarche (az első menstruáció) és a menopausa időpontját, a vérzések
gyakoriságát, a menses közeledtét jelző panaszokat és tüneteket (praemenstrualis szindróma), a vérzés
időtartamát, mennyiségét, kísérő tüneteit. Ki kell térni az esetleges intermenstrualis vagy postcoitalis vérzésekre.
Reproduktív korban lévő nőnél a terhesség lehetősége mindig számításba veendő, ezért is fontos a legutóbbi
menstruáció időpontja. A menstruációs ciklus első napja a havivérzés jelentkezési napja. A serdülőkor végére
kialakuló normális ciklus átlagosan 28 napos. Néhány napos eltérésnek általában nincs jelentősége, de a 21 nap
alatti (polymenorrhoea) vagy 35 nap feletti ciklus (oligomenorrhoea vagy raromenorrhoea) mindenképpen
kóros. Amenorrhoeáról akkor beszélünk, ha a nőnek fogamzásképes korban nincs menstruációja. A menopausa
Közép-Európában általában az 50. életév körül várható, közeledtét ki-kimaradó vérzés jelezheti, három
hónapnál tovább kimaradó menses ennek beálltára is utalhat. A menopausa, akárcsak a menarche életkora
bizonyos mértékig genetikusan determinált. Korai menopausa esetén a havivérzés 40 éves kor előtt megszűnik.
A szexuális kórelőzmény során tisztázandó a beteg kora az első közösülés idején, a beteg szexuális orientációja:
hetero-, homo- vagy biszexuális-e, szexuális aktivitása, a nemi partnerek száma, és hogy elégedett- e nemi
életével: a nemi közösülés iránti vágy (libidó) megléte, ennek esetleges túlzott mértéke (nymphoma- nia) vagy
csökkenése, hiánya (frigiditás). Az esetleg alkalmazott fogamzásgátlás módja, a gyógyszer neve. Volt-e
szexuális úton átvitt betegsége (például herpes genitalis).
Az összes szülészeti eseményre ki kell térni: teherbe esések száma, a terhességek lefolyása: volt-e szövődmény
(például hypertonia). A terhesség várható normális kimenetelétől (szülés) eltérő esemény (vetélés) volt-e: ez
esetben a terhesség kora, az abortusz spontán vagy művi beavatkozás következménye volt-e, az utóbbit a beteg
elhatározásából vagy orvosi javaslatra végezték-e. A szülés időpontja, tartama és módja: gyógyintézetben vagy
otthon, ha nem spontán szülés, akkor gyógyszeres indukció, vákuumextrak- ció, fogóműtét, császármetszés volt-
e, mi volt a műtét indikációja, milyen érzéstelenítést alkalmaztak. A szüléskor a terhesség idejét, a megszületett
magzat nemét, születési súlyát, életképességét és az esetleges magzati vagy anyai szövődményeket is rögzíteni
kell. Hány hónapig szoptatta gyermekét, ha nem, miért nem.
Meg kell ismernünk a beteg nőgyógyászati betegségeit és azok kezelését: hüvely- vagy függelékgyulladások
lezajlását, ezek gyakoriságát és a kezelésének tapasztalatait. A nőgyógyászati műtétek időpontját, diagnózisát, a
műtét jellegét, a szövettani leleteket és az esetleges szövődményeket is ki kell derítenünk.

2.2.1. Megtekintés
Figyeljük meg a másodlagos nemi jelleget: alkat, tápláltság, bőr és szőrzet típusa, emlő, testtartás. A külső nemi
szerveken állapítsuk meg a szeméremszőrzet típusát, határait, mennyiségét, a gát, az anus- nyílás és perianalis
régió elváltozásait (például gyulladás, condyloma acuminatum). A szeméremrést feltárva megtekintjük a
clitorist, annak nagyságát, a külső húgycsőnyílást és annak környékét, a kis- és nagyajkak felszínét, a Bartholin-
mirigyek területét és a hymenalis gyűrűt. Megítéljük a külső genitalia fejlettségét (l. a Gyermekek és serdülők
vizsgálata című fejezetben). A beteget hasprés működtetésére szólítjuk fel, és közben megfigyeljük a
medencefenék tartóképességét, a mellső és hátsó hüvelyfal, a méhnyak vagy a méh süllyedését, előesését (l. a
descensus-szindróma című alfejezetet).
2.2.2. Bimanuális vizsgálat

A kétkezes hüvelyi vizsgálatot mindig üres húgyhólyag mellett végezzük. A beteg a nőgyógyászati
vizsgálóasztalon hanyatt fekszik, lábai a kényelmes lábtartóban nyugszanak. Szükség esetén a vizsgálat
betegágynál is elvégezhető. Vízzel nedvesített gumikesztyűs kezünk hüvelyk- és gyűrűsujjával feltárjuk a
szeméremrést, majd mutató- és középső ujjunkat a gátra és a hátsó hüvelyfalra gyakorolt nyomással vezetjük a
hüvelybe. Szűk hüvely, ép hymen esetén csak egyujjas vizsgálat végezhető, kislányokat esetleg kisujjal tudunk
vizsgálni. Hymenperforatio veszélye miatt azonban sokszor csak a rectalis bimanuális vizsgálat alkalmazható.
Vizsgáló ujjunkkal áttapintjuk a hüvelyfalat, a hüvelyboltozatokat és a méhnyakat. A méhnyak nagysága, alakja,

konzisztenciája, felszíne, mozgathatósága és a mozgatása során kiváltott fájdalom önmagában is diagnosztikus
értékű lehet. Másik (külső) kezünkkel a köldök vonalától tapintunk lefelé haladva a symphysi- sig, közben a
hüvelyben lévő kezünk ujjaihoz közelítünk. A két kezünk együttműködésével felkeressük és körültapintjuk,
illetve finoman ballotáljuk a méhtestet és a méhfüggelékeket, továbbá megtapintjuk a Doug- las-űrt.
487
A vizsgálat során megítélhetjük a méh nagyságát, helyzetét, formáját, konzisztenciáját, mozgathatóságát, a

függelékek normális vagy kóros méretét, mobilitását és környezetéhez való viszonyát. A méh mozgatása nem
okoz fájdalmat. Ha fájdalmat okoz, akkor leggyakrabban gyulladás, méhen kívüli terhesség és daganat
lehetősége merül fel. A Douglas-űr tapintása fájdalmatlan. Fájdalmassága gyulladásra, méhen kívüli terhességre,
összenövésekre utalhat. Hasonló jelentősége van annak, ha a méhnyak megemelése fájdalmat okoz. Ha göbös,
kemény képlet tapintható a Douglas-űrben, akkor ovariumcarcinoma, endometriosis és gyulladás lehetősége
merül fel. A méhfügge- lékek (adnexumok) úgy tapinthatók át, hogy a hüvelyben lévő vizsgáló ujjainkat az
oldalsó hüvelyboltozatba irányítjuk és a külső kezünkkel az alhas ugyanezen oldalát tapintjuk, ezáltal az
adnexum a két vizsgáló kezünk közé kerül. A méhfüggelékek normális esetben nem tapinthatók, az adnexumok
területén tapintott terime vagy fájdalmasság mindig kóros folyamatra (például gyulladás, daganat) utal.
2.2.3. Rectalis vizsgálat

Szűk hüvely, illetve virgók esetén ezt a technikát alkalmazzuk a vaginalis bimanuális vizsgálat helyett.
Gumikesztyűs kezünk mutatóujját vazelinnal vagy arra alkalmas zselével csúszóssá tesszük. A beteget
felszólítjuk, hogy préseljen, mintha székelne, és eközben mutatóujjunkat a végbélbe vezetjük. A vizsgálat a
továbbiakban megegyezik a bimanuális tapintás menetével.
Adott esetben szükség lehet kombinált vaginalis és rectalis vizsgálatra is, ezt a hüvelyi vizsgálat után végezzük.
Vizsgáló kezünk középső ujját a végbélbe vezetjük, és amint a záróizom befogadta az első ujjpercet, a mutató-
vagy hüvelykujjat bevezetjük a hüvelybe, majd az ujjakat előretoljuk. A vizsgálattal a hátsó hüvelyfal, illetve a
rectovaginalis tér tapintható át, és a kismedence hátsó régiójáról is több információt kapunk, mint a hüvelyi
vizsgálattal. Endometrio- sis és méhnyakrák esetén a rectovaginalis vizsgálat nélkülözhetetlen.
2.3. Eszközös vizsgálatok

2.3.1. Tükörvizsgálat
A hüvelyi feltárásra (tükörvizsgálatra) megfelelő méretű, kacsacsőr formájú, egyrészes Cusco-eszköz vagy
kétrészes lapocok (Sims-tükör) használatosak.
Leggyakrabban a Cusco-eszközt használjuk, mert az egyik kéz így szabadon marad beavatkozások végzésére. A
szeméremajkakat egymástól eltartjuk, ezzel a hüvelybemenetet feltárjuk, és az eszközt a gátra gyakorolt enyhe
nyomással, 45°-os szögben elfordítva vezetjük a hüvelybe. A hüvely felső harmadát elérve a tükröt vízszintesbe
fordítjuk, csúcsát a mell felé billentjük, és előretolva szétnyitjuk, majd rögzítjük. Ezáltal áttekintjük a méhnyak
felszínét, a hüvelyboltozatokat és a hüvelyfalakat. A hüvely ilyen módon való feltárása egyben előfeltétele
további vizsgálatoknak (kenetvétel, szövetmintavétel, colposcopia).
Tükörvizsgálattal felismerhető a condyloma acuminatum, a méhnyakpolyp vagy előrehaladott méhnyakrák, de

a finomabb hámelváltozások – mint a praecar- cinomás folyamatok – nem észlelhetők.
Kislányoknál és szüzeknél ez a vizsgálat a szokásos nőgyógyászati eszközökkel nem végezhető el az ép

hymenalis gyűrű miatt, ezért ilyenkor speciális vagi- noscop használatos.
2.3.2. Kenetkészítés
A hüvelyboltozatban vagy a nyakcsatornában lévő váladékból a pH-érték meghatározására és mikrobiológiai
vizsgálatra steril eszközzel (például Ayres-spatula, fa- és műanyag változatban kapható, 19/1. ábra) mintát
veszünk, ezt pH-papírcsíkra kenjük a pH megállapítására, illetve steril műanyag edényben mikrobiológiai
vizsgálatra küldhetünk.
A méhnyak felszínéről és a méhszájból onkocitoló- giai vizsgálat céljára legeredményesebb kétféle eszköz
párhuzamos használata: az Ayres-spatula tompa felével a hátsó fornixból ledörzsölt anyagot tárgylemezre
kenjük, hegyesebbik végét a méhszájba vezetve a spatulát 360°-ban körbefordítjuk, a nyert anyagot szintén
kikenjük. Ezután a Cytobrush kefét a nyakcsatornába vezetjük csaknem teljes eltűnésig, 180°-ban elfordítjuk,
majd kihúzás után a kapott anyagot tárgylemezre hengerítjük. A keneteket azonnal fixáló spray-vel (például
Surgipath cytology fixative) befújjuk, vagy éter-alkohol 1:1 arányú keverékébe helyezzük legalább 20 percig
fixálás céljából.
488
A Papanicolaou-festés után a keneteket a citológus a laphám- és hengerhámsejtek érettsége, alakja, nagysága és

a sejtalkotók vizsgálata alapján értékeli. A korábbi Papanicolaou-fokozatok helyett a Bethesda- rendszert
alkalmazzuk. Ez értékeli a kenet minőségét (jó, korlátozott értékű vagy értékelhetetlen), megadja az általános
diagnózist (ép vagy kóros hám), leírja a kísérő fertőzéseket (például trichomoniasis), illetve reaktív jeleket
(például gyulladás), valamint azt, hogy atípusos laphám-, illetve hengerhámsejt előfordul-e.
19/1. ábra. Ayres-spatula fa és műanyag változatban
Ha előfordul atípia, megállapítjuk a következőket:
Az atípia mértéke:
• ASCUS (atypical squamous cells of undetermined significance) diagnózis.
• L-SIL (low grade squamous intraepithelial lesion) diagnózis.
• H-SIL (high grade squamous intraepithelial lesion) diagnózis.
• Laphámrák diagnózis.
A hengerhám-atípia:
• AGC-NOS (atypical glandular cells – not otherwise specified) diagnózis.
• AGC (atypical glandular cells) diagnózis.
• AIS (adenocarcinoma endocervicalis in situ) diagnózis.
• Adenocarcinoma diagnózissal jellemzi.
Akikben a szűrővizsgálat L-SIL, H-SIL, illetve AGC diagnózist adott, azokban praecancerosis miatt szövettani
vizsgálat céljából mintát kell venni a méhnyakból conisatio és frakcionált curette segítségével.
2.3.3. Colposcopia
Ha a hüvely az ismertetett módon feltárható, a colposcopos vizsgálat mindig elvégzendő. A colposcop
speciálisan kiképzett, 5-20-szoros nagyítású binokuláris sztereomikroszkóp, amellyel a méhnyak felszínét, ezen
belül is elsősorban az átmeneti zónát (l. később), továbbá a hüvelyfal és a vulvafelszín celluláris szerkezetének
és vascularis hálózatának szabad szemmel nem látható elváltozásait figyeljük meg. A colposcopos kép jobban
megítélhetővé tehető úgy, hogy a méhnyak felszínét 3%-os ecetsavoldatba mártott tamponnal többször
megérintjük. Az ecetsav dehidráló hatására a dysplasiás területek kifehérednek, demarkálód- nak, kóros
szerkezetük „előhívódik‖ (pozitív próba). A méhnyak felszínén észlelt elváltozás helyét az A-B-C zónabeosztás
és az óra számlapjának (1-12 órának) megfelelő szegmens kombinációjával adjuk meg, vagy a leletet
szövegszerűen rögzítjük.
Egészségesekben el nem szarusodó, többrétegű, eredeti laphám látható colposcoppal a méhnyak felszínén. A
laphám a méhszáj körül jól elkülöníthető a finoman papillaris szerkezetű, élénkpiros méhnyaknyálkahártya
hengerhámjától (veleszületett ectopia). A méhszáj berepedése vagy deformálódása miatt a méhnyakból bő,
nyákos folyás ürülhet, amely a környező laphámot elpusztíthatja, és ennek helyére másodlagosan kerül a
méhnyakból hengerhám (szerzett ectopia vagy cervicalisatio). Ilyenkor colposcoppal ez a felszínrész ecetsavas
kezelés után fehér és szőlőfürt- szerű. A reparatív folyamatok következtében idővel a laphám elfoglalja az
ectopia helyét, a széléről történő rákúszással, ezáltal másodlagos laphám (epidermisatio) alakul ki. Ha a
489
colposcopos képen a cervicalisatio és epidermisatio változatos képe látható (retenciós Naboth-tüszők,

tűszúrásnyi nyílások szigetszerűen), átmeneti (transzformációs) zónáról beszélünk. Ennek kialakulása élettani
jelenség, de tudnunk kell, hogy az átmeneti zónában alakul ki leggyakrabban a praeblastomatosis (cervicalis
intraepithelialis neoplasia, CIN). Az ettől eltérő (atípusos) colposcopos kép, mint a leukoplakia, a pontozottság
vagy a tagozottság, mindig gyanús praeblastomára (l. a méhnyakdaganatok című alfejezetet). Pozitív
colposcopos lelet esetén (méhnyakrákban) a hám transparentiája megváltozik, nívókülönbség és atípusos
érrajzolat látható. Ezen túlmenően colposcoppal a papilloma, a condyloma és a gyulladás is felismerhető.
2.3.4. Schiller-féle jódpróba

Ha a méhnyak felszínét Lugol-oldatba (5%-os ká- lium-jodidos vizes jódoldat) mártott tamponnal megérintjük,
az egészséges laphám glikogéntartalma miatt sötétbarnára festődik (a próba pozitív). Minden olyan esetben,
amikor a laphám stratum lucidum rétege hiányzik (atrophia, tumor, gyulladás, cervicalisatio), a Lugol-oldattal
ecsetelt terület halvány sárgásfehér színű lesz (a próba negatív). Pajzsmirigybetegeken előzetesen mérlegelnünk
kell, hogy szabad-e az adott betegen jódos vizsgálatot végezni.
2.3.5. Ciklusdiagnosztika
A petefészek hormonalis, azaz ciklikus működéséről ultrahangvizsgálatokkal és hormonmeghatározásokkal
tájékozódhatunk.
Sorozatos kismedencei ultrahangvizsgálattal a tüszőnövekedést nyomon lehet követni (folliculomet- ria). A

petefészekben a ciklus 8-10. napjától kezdve különül el a domináns tüsző echómentes, 8-10 mm-es cysticus
képlet formájában. Az ezt követő napokban a tüsző tovább nő, majd az ovulatio idejére 16-25 mm-t ér el. 17
mm-nél kisebb tüszőátmérő esetén ovulatio általában nem lép fel. Ovulatiót követően a Douglas- űrben szabad
folyadék (tüszőfolyadék) mutatható ki, az összeesett, vérrel telt domináns tüsző pedig echo- gén megjelenésű.
A méhnyálkahártya vastagságának és szerkezetének ultrahangvizsgálata közvetett módon kiegészítő információt

adhat a tüszőnövekedés milyenségéről. Az ovulatio után a méhnyálkahártya ultrahangképén egyes esetekben
gyűrűszerű képlet (ovulatiós gyűrű) figyelhető meg. Ösztrogénhiány esetén (például menopausa) a
méhnyálkahártya 2-3 mm-nél nem vastagabb, míg tartós ösztrogénhatás idején 10 mm-t meghalad a vastagsága.
A hormonvizsgálatok a hypothalamus-hypophysis-ovarium tengely működésének megítélésére szolgálnak.

Basalis értéknek a ciklus 3-5. napján vett vérminta hormontartalmát nevezzük, a 6. és 14. nap közötti vérminták
a follicularis fázist, a 14-28. nap közötti vérminták értékei a lutealis fázist képviselik. Az ovulatio általában a 14.
napon következik be, de ennek tekintetében nagy a változatosság. A menstruáció sem feltétlenül jelenti, hogy az
ovulatio megtörtént-e (anovulatoricus ciklus). A fertilitás megítélésében az ovulatio igazolása viszont alapvető
jelentőségű. A normális ciklus közepén a nők egyik vagy másik oldalon feszülő alhasi érzést jelezhetnek a
tüszőrepedés helyének megfelelően (középidős fájdalom), melyet 1-2 nap múlva kevés vérzés (középidős
vérzés) követhet. A gonadotrop (FSH, LH) és az ovarialis (ösztradiol és progeszteron) hormonok szintje a
ciklus alatt jellemzően változik (19/2. ábra a, b, c).
490
19/2. ábra a, b, c. A szérum LH-, FSH-, 17β-ösztradiol- és progeszteron-koncentrációjának változása a

menstruációs ciklus alatt
A szérum-FSH-szint meghatározása elsősorban a meddőség kivizsgálása során fontos. A basalis FSH- szint
normálisan 10 E/l alatti. 25 E/l szint felett már az asszisztált reprodukciós kezelés eredményessége is csekély. A
basalis LH-szint normálisan 15 E/l alatt van. Az emelkedett basalis LH-szint hátrányosan befolyásolja a
peteérést és a megtermékenyülést. Pajzsmirigybetegség esetleges fennállását szérum-TSH- meghatározással
vizsgáljuk.
A prolaktinszint 6-10 ng/ml a follicularis, 10-16 ng/ml a lutealis fázisban. Hyperprolactinaemia a gonadalis
szteroidszekréció csökkenéséhez vezet, az amenorrhoea, a meddőség, a galactorrhoea gyakori oka. A
prolaktinszint értékelése során figyelembe kell venni, hogy van napi ingadozása, valamint hogy stressz,
emlőingerlés, számos gyógyszer, fogamzásgátlók stb. emelhetik a szintjét. Hyperprolactinaemia esetén gyakran
észlelhetünk enyhe TSH-emelkedést is, emiatt emelkedett TSH-szint esetén is meg kell határozni a
prolaktinszintet.
A szérumprogeszteron meghatározása a sárgatestműködés megítélésére szolgál. A várt menstruáció előtt 9, 7 és

4 nappal vett vérminták értékeiből valamelyiknek a 20 ng/ml értéket megközelíteni vagy elérni kell kielégítő
lutealis funkció esetén.
491
A szérumandrogének és a szexuálhormon-kötő fehérje (SHBG) koncentrációjának meghatározása a meddőség

és a hirsutismus kivizsgálásában jelentős. A szérumtesztoszteron-szint elsősorban a petefészek, a dehidro-
epiandroszteron-szulfát- (DHEAs-) szint pedig a mellékvesekéreg androgéntermelését tükrözi. Emelkedett
SHBG-szint csökkenti a szteroidhormonok biológiai hatékonyságát.
A kismedence transabdominalis ultrahangvizsgálatához telt húgyhólyag szükséges, ezért a vizsgálat előtt 2
órával a betegnek bőven kell folyadékot fogyasztani. Ezt virgókon, illetve sovány személyeken alkalmazzuk,
kövérség nehezíti a megítélést. A transvaginalis ultrahangvizsgálat részletdúsabb. Előtte a húgyhólyagot
célszerű a betegnek kiüríteni.
A vizsgálat célja a kismedence áttekintése, a belső nemi szervekből kiinduló vagy a kismedencére lokalizált
térszűkítő folyamatok felismerése, a koraterhesség kimutatása és a magzat vizsgálata. Transvaginalis
vizsgálattal terhesség a 4-5. héten, transabdominalis vizsgálattal egy héttel később fedezhető fel.
Vizsgálhatjuk a méh helyzetét, alakját, nagyságát, a myometrium szerkezetét, a méhüreg alakját és tágasságát,
méhen belüli eszköz lokalizációját, a méhnyál- kahártya vastagságát és szerkezetét, embrió jelenlétét, a
petevezetékeket, a petefészek elhelyezkedését, nagyságát és szerkezetét, a Douglas-üreget és a peritonealis
folyadék jelenlétét, a környező szervek (hólyag, rectum) szerkezetét és a belső nemi szervekhez való viszonyát,
a kismedencei térfoglaló folyamatokat, valamint a belső nemi szervekből kiinduló vagy kisme- dencére
lokalizált egyéb kórfolyamatot. Mérhetjük a méh és a petefészek nagyságát, valamint a méhnyálka- hártya
vastagságát.
A női kismedence szerveinek keringésvizsgálata céljából duplex és színkódolt Doppler-ultrahangvizsgálatot

végzünk. A belső nemi szervekből kiinduló vagy a kismedencére lokalizált térszűkítő folyamatok esetén a
kismedencei szervek ereződését vizsgálhatjuk és a véráramlás jellegzetességeit határozhatjuk meg. Mérhetjük a
rezisztenciaindexet és a pulzatilis indexet. Az indexek értékelésekor a tumorból nyerhető legalacsonyabb
értékek használandók.
2.3.7. Invazív eszközös vizsgálatok

2.3.7.1. Laparoscopia
A nőgyógyászati hastükrözés (laparoscopia) a kismedencei, illetve hasűri szerveknek a hasfalon keresztül
bevezetett speciális optikai eszközzel, endoszkóppal való megtekintését jelenti. A módszer előnye, hogy
egyidejűleg szöveti mintavétel (például endometriosis esetén), petefészekcysta leszívása (citológiai vizsgálat
céljából) és műtétek (összenövések oldása) is elvégezhetők, továbbá hogy a méhen kívüli terhesség diagnózisát
rögtön követheti a műtéti megoldás (például salpingotomia, salpingectomia). A diagnosztikus laparoscopia fő
javallatát a méhen kívüli terhesség, a meddőség, az endometriosis, valamint a tisztázatlan eredetű kismedencei
fájdalmak képezik. Az endometriosis korai stádiumának kórismézése, továbbá kismedencei fájdalmat okozó
egyéb betegségek (krónikus kismedencei gyulladás, adhéziók, kismedencei varicositas) felismerése
laparoscopos megtekintés nélkül nem lehetséges. A vizsgálat közben a kürtök átjárhatósága is megítélhető
festék (metilénkék) oldat be- fecskendezével a méhnyakon keresztül (chromopertu- batio).
2.3.7.2. Hysteroscopia
A diagnosztikus méhtükrözés (hysteroscopia) a méhüreg és a nyakcsatorna belső felszínének a méhnyakon

keresztül bevezetett optikai eszközzel való megfigyelését jelenti. Száloptikás hysteroscop alkalmazásával
ambulánsan, méhnyaktágítás és érzéstelenítés nélkül is elvégezhető a vizsgálat, de merev hysteroscoppal jobb
minőségű a kép. Mivel a méhűr csupán egy virtuális rés, a méh belfelszínének optikai vizsgálatához a méh
üregét fel kell tágítani, és ezt az állapotot a vizsgálat ideje alatt fenn kell tartani. Ezt a célt szolgálja a distendáló
mediumok (például 5%-os dextrózoldat) alkalmazása.
Főbb javallatait a habituális vetélés (méhűri septum felismerése), a sterilitás, illetve az amenorrhoea (méhűri
összenövések felismerése) és a recidiv vérzészavarok (például submucosus myoma felismerése) képezik.
Hysteroscoppal felismerhetők és egyúttal eltávolítha- tók a méhben lévő idegentestek (például leszakadt
jelzőszálú intrauterin eszköz), továbbá bizonyos műtétek is elvégezhetők (például endometriumablatio).
2.3.7.3. Tubaendoscopia
492
Az operatív hysteroscop munkacsatornáján keresztül egy alig fél milliméter külső átmérőjű száloptika vezethető
a méh üregén keresztül a méhkürt lumenébe (kürttükrözés vagy transvaginalis falloposcopia). Az eljárásnak a
meddőségi kivizsgálásban lehet szerepe.
2.3.7.4. Hysterosalpingographia
Kontrasztanyag méhüregbe való befecskendezése után radiológia eljárással pontos képet kapunk a méh- üreg
alakjáról, kontúrvonaláról és a méhkürtök átjárhatóságáról. A vizsgálatot közvetlenül a menstruáció után
végezzük. Hüvelyi feltárást követően a nyakcsatornába vezetett Schultze-eszközön vagy a méhüregbe helyezett
vékony Foley-katéteren keresztül kontrasztanyagot fecskendezünk a méhüregbe. Képerősítőn, majd
röntgenfelvételen követni lehet a kontrasztanyag útját a méhüregben és a petevezetékekben. Ha a kürtök
lezártak, az elzáródás helye látható.
Speciális kontrasztanyag útja ultrahangvizsgálattal is nyomon követhető (hysterosalpingosonographia). Az

utóbbi vizsgálat előnye az, hogy a sugárterhelés elkerülhető. A vizsgálat javallatát a meddőség okának kiderítése
és a Müller-csövek fejlődési zavarának (például uterus arcuatus) felismerése képezi.
2.3.8. CT, MRI

A CT a nőgyógyászatban elsősorban a kismedencei tumorok nyirokút-érintettségének kimutatására
hasznosítható. Segítségével kimutathatók a megnagyobbodott nyirokcsomók és a daganatnak a retroperitonealis
tér irányában történő pontos terjedése.
MRI segítségével jobban elkülöníthető a daganatos és a normális szöveti szerkezet. Mivel nem jár
sugárterheléssel, terhesség alatt is hasznosítjuk, például a kismedencei vénás thrombosis felismerésére.
2.3.9. Diagnosztikus curette

A méhkaparás a nőgyógyászati gyakorlatban gyakran alkalmazott speciális diagnosztikus eljárás. Ilyenkor a
méhüregből endometriummintát, illetve a méhnyakból endocervicalis nyálkahártyamintát kaparunk le
kórszövettani vizsgálat céljára. Méhnyakrák és méh- testrák gyanúja esetén a méhüregből és a
méhnyakcsatornából vett mintát külön edényben küldjük vizsgálatra (frakcionált curettage), mert így adatot
nyerhetünk arra vonatkozóan, hogy a cervixrák terjedt a méhüreg- be, vagy a méhtestrák terjedt a
nyakcsatornába. A curette sokszor terápiás jelentőségű is, mert a méhnyálka- hártya eltávolításával az
uterinalis vérzés megszűnhet.
2.3.10. Conisatio és excisio

A conisatio a méhnyakon végzett diagnosztikus sebészi eljárás. A colposcoppal és cervicalis onkocitoló- giai
vizsgálattal kiszűrt méhnyak-praeblastomatosis esetében a méhnyakból kúp alakú szövetet metszünk ki úgy,
hogy a kúp alapját a méhnyak felszínének méhszáj körüli területe képezze, a kúp csúcsa pedig a nyakcsatornába
kerüljön. A kúp alapján a kóros területet varróanyaggal lehet megjelölni a patológus számára. A műtét a
diagnózison kívül a praeblastomatosis kezelését is jelenti, amennyiben a kóros hámot ép szövettel együtt
sikerült eltávolítani.
Próbaexcisióról beszélünk akkor, ha a kezelés előtt szövetmintát veszünk a klinikai elváltozásból (például
méhnyakrákból) hisztológiai tisztázás érdekében.
2.4. A női nemi szervek gyakoribb betegségei

2.4.1. A női nemi szervek gyulladásai
2.4.1.1. A szeméremtest gyulladásai
A szeméremtest hámjának vagy bőrfüggelékeinek (mirigyek, szőrtüszők) fertőzései okozzák a vulva

gyulladását. A fertőzés akkor alakul ki, ha a kórokozó behatolását hámsérülés idézi elő (Treponema pallidum,
herpes simplex vírus, HSV), vagy a kórokozó a bőrfüggeléket támadja meg (Staphylococcus folliculitis), vagy
a kórokozó enzimtermeléssel teremti meg a behatolás feltételét (gombák). A gyulladás klinikai formái: gombás
vulvitis, herpes genitalis, HPV- fertőzés, bakteriális fertőzés és Bartholin-mirigy-fertőzés.
493
Gombás vulvitis. Candida fajok okozzák. Tünete lobos hám és fehér, csapadékos váladékozás. A diagnózis a
tünetek, a fizikális lelet és a mikroszkópos vizsgálat alapján állítható fel, gombatenyésztéses vizsgálat ritkán
válhat szükségessé.
Herpes genitalis. A herpes genitalist döntően a HSV-2 és ritkán a HSV-1 szerotípus okozza. Szexuális
érintkezés útján terjed. Tünetei: lobos, fájdalmas, vörhenyes, oedemás vulva; vesiculák, esetleg bakteriális
szuperinfekcióval; a felszakadt vesiculák helyén apró fekélyek; ritkán fájdalmas vizelés (húgycsőérintettség);
láz és elesettség (ha specifikus antitestek még nincsenek) lehet. A diagnózis a tünetek és a fizikális vizsgálat
alapján állítható fel, ezeket vírustenyésztés és immunfluorenszcencia-vizsgálat egészítheti ki.
HPV-fertözés. A szeméremtest, a hüvely és az ectocervix szemölcsös elváltozását (condyloma acuminatum)
okozza. Szexuális úton terjed. Tünetei: szeméremtesti viszketés, irritatio, idegentestérzés és szemölcs
megjelenése. A diagnózis a tünetek, a fizikális vizsgálat és colposcopia segítségével állapítható meg. A
szövettani mintában a HPV-fertőzésre jellemző koi- locytosis látható. DNS-hibridizációval a vírus tipizálható.
Bakteriális gyulladás. Leggyakrabban Staphylococcus aureus és streptococcusok okozzák. Tünetei:

haragosvörös, oedemás, lobos vulva; egyenetlen eloszlású lepedék, piros pontozottság; a fájdalom és vizenyő
miatt vizelési képtelenség kísérheti. A diagnózis a klinikai kép alapján állítható fel, melyet a kórokozó
mikroszkópos kimutatása megerősíthet.
Bartholin-mirigy-gyulladás. A vestibularis mirigyek primer fertőzése vagy a mirigyek cysticus elváltozásának

szuperinfekciója alapján jön létre. A gyulladás a mirigy kivezetőcsővének elzáródása és a mögöttes állomány
fertőződése útján jön létre. Kórokozói lehetnek Gram-pozitív, -negatív és anaerob baktériumok, N. gonorrhoeae,
C. trachomatis. Tünetei: a hüvelybemenet előtti fájdalmas duzzanat, bőrpír, dyspareunia, később láz és a
duzzanat fluktuációja.
A vulva viszketése (pruritus vulvae). Sokféle oka lehet: hiányos tisztálkodás, feszes nadrág, allergia (intim
spray, mosószer), infekciók, bélférgesség, fissura ani, aranyér, diabetes, máj-, vesebetegség, vitaminhiány,
gyógyszerallergia, leukaemia, malignus lymphoma, kraurosis vulvae, vulvapraeblastoma és vulvarák.
2.4.1.2. Hüvelyfertőzések
A hüvely fertőzése (colpitis, vaginitis) a leggyakoribb női panasz. Gyakoriságának oka, hogy a hüvely a
cohabitatio és a végbél közelsége miatt állandóan baktériumbehatolásnak van kitéve. A hüvelyfertőzés
legjellegzetesebb tünete a váladék mennyiségének növekedése (fluor, folyás) és minőségének (szín, szag)
megváltozása. Csatlakozhat hozzá vulvaviszketés.
Fertilis korban háromféle hüvelyfertőzést különítünk el: bakteriális vaginosis, gombás hüvelyfertőzés,
Trichomonas-vaginitis. Ha a rendellenes vaginalis fluor egyik okkal sem magyarázható, akkor cervicalis
hypersecretio, hydrops tubae profulens, a portio vaginalis laceratiója, allergiás vaginitis, atrophiás vaginitis, a
vulva és a hüvely vírusfertőzése jön szóba.
A diagnózis felállításában segítséget nyújthat az anamnézis, a fizikális vizsgálat, a hüvelyváladék pH- jának
mérése tesztpapírcsíkkal, a 10%-os kálium- hidroxid-próba tárgylemezen (aminpróba), valamint a
hüvelyváladékból vett kenet mikroszkópos vizsgálata metilénkék- vagy Gram-festés után, a fiziológiás
sóoldattal kevert hüvelyváladék vizsgálata fény- vagy fáziskontraszt-mikroszkóppal, valamint Trichomonas
vaginalis tenyésztés és a Candida species kimutatása tenyésztéssel. A bakteriális tenyésztéses vizsgálat a
gyakorlatban nem használatos.
2.4.1.3. A méhnyak fertőzése
A cervicitis mindig szexuális úton kialakult fertőzés megnyilvánulása. Anatómiailag a méhnyakon endo- és
ectocervixet különítünk el. Az ectocervixen (laphám) csak vírusok (HPV, HSV), az endocervixben (hengerhám)
csak baktériumok (C. trachomatis és N. gonorrhoeae) okoznak fertőzést.
Az ectocervicitis általában az alsó genitalis traktus herpesfertőzésének részjelensége. A hólyagképződéssel és

ulceratióval járó hámelváltozást colposcoppal lehet felismerni. A HPV-fertőzés is részjelensége az alsó
genitalis traktus fertőzésének. Lokális hámelváltozást okoz (l. a méhnyakdaganat című alfejezetet).
A méhnyakcsatornát bélelő hengerhámsejtek fertőzése okozza az endocervicitist. Az esetek felében bő

mucopurulens folyással jár, másik felében tünetmentes a fertőzés. Társulhat hozzá fájdalmas vizelés (dysuria),
494
gyakori, fájdalmas vizelési kényszer (akut urethra-szindróma) és intermenstrualis vérzés (endometritis).
Postcoitalis vérzés is előfordulhat negatív citológiai és colposcopos lelet mellett.
A diagnózis a szimptomatikus esetekben könnyű a mucopurulens folyás vagy a cervixnyák mikroszkópos

vizsgálattal kimutatott leukocytás beszűrődése alapján. Colposcopos megtekintéskor gyulladt, oedemás
ectopium látható. Bakteriológiai vizsgálatot kísérelünk meg a cervixből és az urethrából. A férfi partner
vizsgálata is indokolt. Bakteriológiai mintavétel után a gyulladt erek törékenysége miatt vérzés indulhat az
endocervixből.
Krónikus cervicitis. Az idült méhnyakgyulladás elsősorban időben fel nem ismert vagy nem megfelelően kezelt
heveny fertőzésből származik. Kialakulását elősegíti a méhnyak szülés során kialakult berepedése (laceratio
portionis uteri). Tünete a cervicalis (nyúlós) folyás, amely a vulván megjelenve annak ir- ritációját váltja ki,
továbbá a kontakt vérzés. Makro- szkóposan a méhnyak állománya megvastagodik. A diagnózis a méhnyak
megtekintése, a cervixnyák mikroszkópos vizsgálata (fehérvérsejtek jelenléte) alapján állítható fel. Célszerű
ilyenkor STD kórokozókat keresve bakteriológiai vizsgálatot végezni.
2.4.1.4. Méhtestgyulladás
Az alsó genitalis traktusból felszálló kórokozók először az endometriumban hozhatnak létre fertőzést
(endometritis). Egyik önálló klinikai formája a szülészeti események után kialakuló endometritis, amely
veszélyes (l. A gyermekágyas vizsgálata című alfejezetet). A nem puerperalis endometritis méhűri
beavatkozások (például curettage, intrauterin eszköz felhelyezése) után lép fel, járhat hőemelkedéssel, enyhe
alhasi fájdalommal, menstruációk közötti pecsételő vérzéssel, és az első menstruáció után magától is
meggyógyulhat.
2.4.1.5. Kismedencei gyulladások és szövődményeik
A kismedencei gyulladás gyűjtőfogalom. Magában foglalja a genitalis csatorna cervix fölötti szakaszainak
gyulladásait (endometritis, salpingitis), valamint ezek szövődményeit (hydrosalpinx, pyosalpinx, tuboovarialis
abscessus, pelveoperitonitis). Nemzetközileg elfogadott elnevezése a PID (pelvic inflammatory disease). A
PID felszálló fertőzés következménye, kivéve a haematogen úton létre jövő genitalis tuberculosist. A fertilis
korú nők hozzávetőleg 1%-ában fordul elő. A PID kockázati tényezői: méhűri beavatkozás (például
hysterosalpingographia), intrauterin eszköz viselése, az anamnézisben szereplő PID. Leggyakoribb kórokozói a
N. gonorrhoeae és a C. trachomatis. Anaerob baktériumok és a hüvelyi baktériumflóra tagjai részt vehetnek a
folyamatban.
A PID lehetséges gyakori szövődményei: kismedencei vagy generalizált peritonitis, elhúzódó paralyticus
ileus, parametritis, kismedencei thrombophlebitis, tályogképződés, a petevezetők morfológiai károsodása,
bélösszenövések és mechanikus ileus.
Akut salpingitis. Tünetei: hirtelen kezdődő alhasi fájdalom; rendellenes hüvelyi, illetve mucopurulens
endocervicalis folyás; általános gyengeség, fáradékonyság, hányinger; hőemelkedés vagy láz.
Bimanuális vizsgálat során a méhnyak mozgatása fájdalmas; egyik vagy mindkét függeléktájon, továbbá az
alhasban nyomásérzékenység mutatható ki. Laboratóriumi jelei a gyorsult süllyedés, az emelkedett C- reaktív
protein (CRP), leukocytosis és a balra tolt minőségi vérkép. Ultrahangvizsgálattal esetenként kevés szabad
folyadék észlelhető a Douglas-üregben.
A diagnózis a tünetek és a laboratóriumi leletek alapján felállítható.
Differenciáldiagnosztikai szempontból a következő kórképek jönnek szóba: akut appendicitis, méhen kívüli
terhesség, corpus luteum cysta rupturája, pete- fészekcysta kocsánycsavarodása, myomanecrosis, kismedencei
endometriosis, vastagbél-diverticulosis, colitis ulcerosa, ileitis terminalis és húgyúti infekciók.
Recidiváló vagy krónikus salpingitis. A petevezetékek korábbi morfológiai károsodása mellett ismételt fertőzés
alakulhat ki (recidiváló salpingitis). A korábban lezajlott gyulladás maradványaként a peritonealis felszínek
között összenövések, hydrosalpinx (a fimbrialis szájadék elzáródása) és a petevezeték hegesedése alakulhatnak
ki. A krónikus gyulladás az akut gyulladás következménye lehet, de primeren is kialakulhat. Az idült vagy
megmagyarázhatatlan alhasi fájdalom mögött 50%-ban krónikus salpingitis húzódik meg.
495
Tünetei: akut salpingitisre utaló tünetek; dyspareunia; sterilitás; akut reinfekció esetén láz és tachycardia.
Mérsékelt leukocytosis kísérheti. Bimanuális vizsgálatkor a függelékek vetületében kismedencei érzékenység,
illetve a függelékek tömegessé válása jellemző, valamint cementszerű tapintatot adó parametrium.
A diagnózis a jellemző kórelőzmény és a tapintási lelet alapján felállítható, de ha csak az állandósult alhasi
fájdalom jelenti a tünetet, akkor csak a laparoscopia segít a diagnózisban.
Tályogképzödéssel járó kismedencei gyulladás.
Virulens kórokozók által létrejött salpigitis vagy korábbi gyulladások által károsított függelékekben kialakuló
akut reinfekció súlyos formája a pyosalpinx (a tályog csak a tubára terjed) és a tuboovarialis tályog. Intrauterin
eszköz (IUD) viselése mellett és reci- divák esetén fordulnak elő gyakrabban. Elsősorban anaerob baktériumok
okozzák, illetve IUD-t viselőkben Actinomyces.
Tünetei: romló általános állapot; alhasi, majd egész hasra kiterjedő fájdalom; láz és tachycardia; hányinger és
hányás; paralyticus ileus tünetei és tapintható függeléktáji rezisztencia.
A diagnózisban segít az anamnézis, a fizikális lelet, a klinikai tünetek, az ultrahang-, a röntgen- és a

laboratóriumi vizsgálat.
A kismedencei gyulladások ritka szövődménye a Douglas-tályog. Elhelyezkedése miatt a már említett tünetek
mellett gyakran okozhat rectalis, hátba sugárzó és székeléskor jelentkező fájdalmat.
Pelveoperitonitis. Pelveoperitonitis alatt a belső nemi szervek és a kismedencei hashártya lokalizált gyulladását
értjük. Heveny salpingitis, a méhnyakon vagy méhüregben végzett invazív beavatkozások (például abrasio,
IUD-felhelyezés) vagy császármetszés után kialakuló endo-myometritis szövődménye lehet. Polimikrobiális
kórokozók idézik elő. Tünetei: alhasi fájdalom, esetleg izomvédekezés, elesettség, rossz közérzet, hányinger,
illetve hányás, hypotensio, meteorismus, obstipatio, paralyticus ileus képe, láz, tachycardia, valamint bő,
odorosus váladék a hüvelyből, illetve a cervixből. Gyorsult süllyedés, extrém fokú leukocytosis és balra tolt
vérkép, valamint emelkedett CRP jellemzi a kórképet. A diagnózis felállítása klinikai tünetek alapján lehetséges,
de hasznos lehet a röntgenvizsgálat és a kismedencei ultrahangvizsgálat is.
2.4.1.6. Szexuális úton terjedő betegségek (sexually transmitted diseases, STD)
A szexuális úton terjedő betegségek csoportjába a nemi érintkezéssel és más, intim testi (oralis, analis)
kontaktusok útján kialakuló vagy terjedő betegségeket soroljuk. A csoportba tartozó betegségek közül a sca-
bies, a pediculosis pubis és a molluscum contagiosum a kültakaró közvetítésével, de nem feltétlenül szexuális
kapcsolat révén terjed. Az STD-kórokozók a női vagy férfi genitalis traktusban fordulnak elő. Az STD- re
jellemző, hogy magas a tünetmentes fertőzöttek aránya, ami késlelteti a diagnózis felállítását.
Syphilis. Kórokozója a Treponema pallidum. A fertőzés forrása a nedvedző bőrelváltozásban szenvedő partner.
A fertőzés több stádiumban zajlik. A primer fertőzés klinikailag felhányt szélű fekéllyel és a regionális
nyirokcsomók fájdalmatlan duzzanatával kezdődik, leggyakrabban a külső nemi szerveken. Az első fertőzés
után 2 hónappal (haematogen terjedés miatt) alakul ki a szekunder syphilis, amelyre a testszerte megjelenő
macularis, maculopapulosus kiütések és a diffúz lymphadenopathia jellemző, a vulván és a gáton condyloma
latum jelenik meg. Az első infekció után egy évvel kezdődik a tercier (késői) syphilis, amely lehet tünetmentes,
de évek után cardiovascularis (például aortitis luetica, aortaaneurysma) és neurológiai mani- festatiókkal
(paralysis progressiva) is járhat. A diagnózist a fertőzés első szakában a kórokozó kimutatásával (sötétlátóteres
mikroszkópos vizsgálattal), majd 5-6 héttel később szerológiai módszerekkel állítják fel.
Gonorrhoea. Kórokozója, a N. gonorrhoeae a húgycsőben, az endocervixben, az anusban, de a száj- és a

garatüregben is előfordul. A fertőzöttek többsége tünetmentes. A szövődménymentes gonorrhoea ureth- ritist és
endocervicitist okozhat. Az előbbi gyakori, fájdalmas vizeléssel, illetve vizelési ingerrel jár. Az utóbbi
mucopurulens folyást okozhat. Végbéltáji panasz is előfordul. A diagnózist alátámasztja a festett kenetben
mikroszkóppal kimutatott intracellularis diplococcus, de a végleges diagnózis csak tenyésztéssel vagy
molekuláris biológiai módszerekkel lehetséges. A fertőzés szövődményessé is válhat ascensio következtében,
ilyenkor endometritis, endosalpingitis, majd adnexitis alakul ki. Különös szövődmény lehet a disseminált
gonorrhoea (sepsis), amikor ízületi és bőrjelenségek, endocarditis és meningitis alakulhat ki.
Chlamydia trachomatis fertőzés. Intracellularis baktérium, a leggyakoribb STD-fertőzést okozza. A primer

fertőzés helye a húgycső és az endocervix. Tünetei a gyakori, fájdalmas vizelés, illetve vizelési inger, továbbá a
mucopurulens folyás. Az esetek 40%-ában ascensio alakul ki.
496
Endometritis esetén pecsételő intermenstrualis vérzés jelentkezik. Az esetleges endosalpingitis kevés tünettel
jár. A diagnózist a kórokozó kimutatása jelenti (ELISA, immunfluoreszcens festés, hibridizáció).
Trichomonas fertőzés. Nőkben hüvely- és húgyúti fertőzést, férfiakban húgyúti fertőzést okozhat, de lehet
tünetmentes is (l. a Hüvelyfertőzések című alfejezetet).
Herpes genitalis. Az ezt okozó HSV nemcsak szexuális úton terjedő fertőzést (l. A vulva gyulladásai című
alfejezetet), hanem encephalitist is okozhat az immunrendszer betegsége esetén, sőt újszülöttkori encephalitist
is.
Lymphogranuloma venereum. A Chlamydia trachomatis L1, L2 vagy L3 szerotípusa által okozott ritka nemi
betegség. A fertőzés után 1-3 héttel kis papula fejlődik ki, amelyet többnyire nem ismernek fel, mert gyorsan
spontán gyógyul. Néhány hét múlva az inguinalis nyirokcsomók kétoldali duzzanata jön létre, majd necrosis,
tályog, esetleg sipoly alakul ki. A folyamat a perianalis területen is bekövetkezhet. Típusos tünetek esetén a
diagnózis alátámasztható mikro- immunfluorenszcens szerológia segítségével.
Ulcus molle. A külső nemi szerveken fájdalmas, gyulladásos udvarral körülvett fekély jellemzi, kórokozója a
Haemophilus ducreyi. Az esetek felében az inguinalis nyirokcsomók fájdalmas gyulladása társul (bubo). A
diagnózis a klinikai kép alapján állítható fel, a kórokozót Pappenheim-Unna-féle festés után mikroszkóppal
lehet kimutatni.
HPV-fertőzés. Klinikai megjelenését A vulva daganatai, a Hüvelydaganatok és a Méhnyakdaganatok, valamint a

Hüvelyfertőzések című alfejezetekben tárgyaljuk.
Pediculosis pubis, lapostetű (Perdiculus pubis) fer- tőzöttség. A mons pubis és az anogenitalis régióban
viszketést okoz. A halványbarna kórokozók és petéik a szőrzet és a bőr határán felismerhetők.
Scabies. A rühatka a mons pubison és vulván viszketést okoz, aminek következtében excoriatiók jelennek meg.
Az utóbbiakban a peték felismerhetők.
Molluscum cantagiosum. Vírus által indukált, jóindulatú, 1 cm-nél kisebb hámtumor, amely kiemelkedő,
gyakran kocsányos és multiplex megjelenésű. A szövettani vizsgálat a molluscum-testek kimutatása alapján adja
meg a végleges diagnózist.
HIV-fertőzés. A human immundeficiencia vírus szerzett immunhiányos szindrómát (AIDS) okoz. Az intravénás
drogot használók, a biszexuális kapcsolatot folytató férfiak partnerei, a nem megfelelően átvizsgált vérrel
transzfundáltak és a prostituáltak tartoznak a fokozott kockázatúak körébe. A fertőzés terjedése történhet
szexuális érintkezéssel, fertőzött vér vagy testfolyadék parenteralis contaminatiójával és szüléssel.
A fertőzést követő 12 héten belül specifikus anti- HIV ellenanyag termelődik, amely felhasználható a fertőzés
diagnosztikájában. A heveny fertőzés az esetek 50-90%-ában mononucleosis infectiosához hasonló általános
tüneteket vált ki: súlyvesztés, láz, éjszakai izzadás, pharyngitis, nyirokcsomó-duzzanat és maculopapulosus
kiütések. A tünetek néhány hét alatt spontán megszűnnek. Ezután egyénenként változó időtartamú, de évekig
tartó tünetmentes állapot következik. Az ilyen HIV-pozitív egyénben az immunhiányos állapot lassan
progrediál. Amikor elér egy bizonyos kritikus változást, amely jellemezhető a CD4- lymphocyta-szám 0,2 G/L
alá süllyedésével, a HIV- fertőzés klinikai tünetekben, azaz opportunista fertőzés (interstitialis pneumonia,
központi idegrendszeri toxoplasmosis) és neoplasma (Kaposi-sarcoma) formájában nyilvánul meg. Ezt az
időszakot már AIDS- nek nevezzük. A heveny fertőzést követő 10 év alatt a fertőzöttek 50-60%-ában alakul ki
az AIDS.
2.4.1.7. Genitalis tuberculosis (tbc)
A genitalis tbc a belső női nemi szervek gümőképződéssel járó specifikus gyulladása, kórokozója a My-
cobacterium tuberculosis. A pulmonalis tbc 5%-ában várható genitalis szövődmény. A primer pulmonalis tbc
haematogen szórással mindkét petevezetékre terjed, majd innen az endometriumba jut. Egyik megjelenési
formája a sactosalpinx caseosa, amikor a tuba ampullaris szakasza összenövések következtében lezáródik, majd
a tuba postakürtszerűen kitágul. Másik formájára (salipingitis tuberculosa miliaris) jellemzőek a peritubaris
adhéziók, a szűkületek és tágulatok a kanyargós tubákon, és a gombostűfejnyi tuberculu- mok a kismedencei
szervek felszínén. Nincs jellemző tünete, sokszor csak az infertilitás kivizsgálása során derül ki. Általános
tüneteken kívül (fogyás, hőemelkedés) okozhat alhasi fájdalmat és enyhébb kismedencei gyulladásra utaló
tüneteket, továbbá endometrium- érintettség esetén dysmenorrhoeát, amenorrhoeát vagy bármilyen vérzészavart.
497
A diagnózis általában nehéz, de tüdőtuberculosist követően kialakult alhasi fájdalom és vérzészavar esetén is
felvetődik a lehetősége.
Fizikális vizsgálattal adnextumor tapintható (kétoldali postakürtszerű tuba).
A gyorsult vérsejtsüllyedés, az eosinophilia, a pozitív tuberculinpróba (Mantoux) alátámasztja a diagnózist. A

kórokozó kimutatható menstruációs váladékból, ascitesből, méhkaparékból vagy laparoscopiával nyert
szövetmintából. A kimutatás a váladékból készített kenet Ziehl-Neelsen-festésével vagy speciális táptalajon
végzett tenyésztéssel lehetséges. Genitalis tbc gyanúja esetén mellkas-röntgenvizsgálat indokolt.
2.4.2. A női nemi szervek daganatai

2.4.2.1. A vulva daganatai
A vulva benignus daganata lehet kötőszöveti eredetű, előfordulhat hydradenoma, haemangioma és endo-
metriosis is. A diagnózis többnyire biopsziával és szövettani vizsgálattal állíható fel.
A vulva praecancerosus elváltozását vulvaris intraepithelialis neoplasiának (VIN) nevezik. A hámban atípusos
sejtek jelennek meg, a hám rétegződése felbomlik, a malignus daganatokra jellemző elváltozás a basalis
membránt nem érinti. A VIN gyakran társul a hüvely és az ectocervix hasonló elváltozásaihoz. Kialakulásában a
HPV-infekciónak van szerepe. Tünete lehet pruritus, de legtöbbször tünetmentes. Morfológiailag világos vagy
barnás, körülírt vagy diffúz, sima vagy kiemelkedő elváltozásnak látszik. Diagnosztizálása megtekintés és
colposcopia segítségével lehetséges. Pontos diagnózis azonban csak az excisio után végzett szövettani
vizsgálattal adható. Praecancerosus állapotot jelent a vulva Paget-kórja is. Ilyenkor lassan növekvő, viszkető,
vörös elszíneződés keletkezik. A végleges diagnózist a biopszia utáni szövettani vizsgálat adja.
A vulva rosszindulatú daganata ritka. Az esetek nagy része laphámrák, de előfordulhat melanoma malignum,
adenocarcinoma, basalsejtes carcinoma (BCC), sarcoma és metastaticus daganat is. A laphám- rák egyik típusa
fiatalkorban, gyakran HPV-fertőzés talaján alakul ki, és VIN előzi meg. Másik típusában nem igazolható a
HPV-fertőzés, ritkán előzi meg VIN, és a postmenopausában jelentkezik. Tünete régóta fennálló viszketés,
fekély vagy növedék megjelenése. Morfológiailag a tumor exophyticus, váladékozó és fekélyes, illetve
szemölcsszerű képlet vagy endophyticus fekély formájában jelentkezik. Néha inguinalis tumor tapintható. A
diagnózist excisio után végzett szövettani vizsgálat adja meg.
2.4.2.2. Hüvelydaganatok
A hüvelycysta nem valódi daganat. A hüvely oldalfalában, a boltozathoz közel a Gartner-járatból re- tenciós
cysta alakulhat ki, amely közösülési panaszt okozhat. A hüvely benignus daganata (leiomyoma, fibroma)
nagyon ritka.
A hüvely praecancerosus elváltozását vaginalis intraepithelialis neoplasiának (VAIN) nevezik. Etiológiá- jában
a HPV-fertőzés szerepel. Általában tünetmentes. Makroszkóposan legtöbbször nem ismerhető fel, néha
leukoplakiát látni. Szövettanilag a hám rétegződése felbomlik, atípusos sejtek jelennek meg, de a basalis
membrán érintetlen. A diagnózisra a rutin citológiai vizsgálat kóros lelete hívja fel a figyelmet. A hüvely
colposcopos vizsgálata és negatív jódpróba utal a kórismére (l. a méhnyakdaganatok című alfejezetben), de
pontos diagnózis csak biopszia utáni szövettani vizsgálattal lehetséges.
A hüvely malignus daganatai igen ritkán fordulnak elő. Legtöbbször laphámrákkal találkozunk. Etiológiá- jában
a HPV-fertőzésnek szerepe van. Tünete a post- menopausában jelentkező bűzös folyás. Néha kontakt vérzésről
panaszkodnak. Előrehaladott stádiumban vizelési ingert és tenesmust, majd kismedencei fájdalmat okozhat.
Sokáig tünetmentes. A rutin rákszűrés során a pozitív citológiai lelet hívhatja fel a figyelmet a hüvelyrákra.
Klinikailag polypoid képlet, környezetével összekapaszkodott csomó vagy fekély formájában észlelhető. A
pontos diagnózis excisio után végzett szövettani vizsgálat után állítható fel.
2.4.2.3. Méhnyakdaganatok
A hám eredetű benignus daganatok közül leggyakoribb az endocervicalis nyálkahártya körülírt túlten- gése
következtében kialakult polypus endocervicalis. Hüvelyi feltárás, illetve colposcopia alkalmával a méhnyak
külső nyílásában borsónyi-babnyi vagy ennél lényegesen kisebb vérzékeny, barnásvörös képlet látható. Okozhat
közösülés után jelentkező kontakt vérzést vagy ciklustól független vérzést, valamint bő nyákos folyást. Gyakran
tünetmentes. A pontos diagnózis érdekében eltávolítandó és szövettani vizsgálata indokolt.
498
Előfordulhat még myoma vagy fibroma, amelyek sokáig tünetmentesek lehetnek.
A méhnyak felszínén lehetnek olyan elváltozások, amelyek a malignus daganatokra jellemző, atípusos sejteket
tartalmaznak, de a hám basalis membránját nem törik át (praeblastomatosis, cervicalis intraepithelialis
neoplasia, CIN). Ezekből az elváltozásokból idővel carcinoma alakulhat ki. Leggyakrabban 30-40 éves korban
észlelhetők. Etiológiájában a HPV és a szexuális kontaktus oki szerepe bizonyított. Az alacsony rizikójú HPV-
típusok (például 6, 11) condyloma acuminatumot okoznak. A közepes és nagy rizikójú HPV-típusok és a nagy
rizikójú típusok (például 16, 18, 45, 56) a CIN különböző fokozataiban és a méhnyakrákban gyakran
kimutathatók. A CIN tünetet nem okoz, ritkán azonban kontakt vérzés és bővebb hüvelyi folyás kapcsán
ismerhető fel. Hüvelyi feltáráskor szabad szemmel általában nem látható a CIN. Amikor a laphám
rétegződésének felbomlása, a változatos alakú, méretű és éretlen, hyperchromaticus, osztódó sejtek megjelenése
csak a hám basalis egyharma- dát érinti, CIN I-ről, amikor a méhnyakhám alsó kétharmadát érinti, CIN II-ről, és
amikor a hám superficialis harmadára is terjed, CIN III-ról beszélünk. A CIN III az in situ carcinoma fogalmát
is fedi. A CIN évekig változatlan maradhat, de regrediálhat és prog- rediálhat is.
A CIN onkocitológiai vizsgálat és colposcopia segítségével ismerhető fel (l. a kenetkészítés és a colposcopia
fejezetet). A colposcoppal látható atípusos hámelváltozás legtöbbször a transzformációs zóna közelében alakul
ki, ecetsav-pozitív hám, leukoplakia, pontozottság, tagozottság és kóros érrajzolat (dugóhúzó, hajtű alakú erek,
kaliberingadozás, rendellenes el- ágazódások) formájában. A leukoplakia fehér folt, szövetileg para- és
hyperkeratosis. A kötőszöveti papillák csúcsán a kóros hámsejtek leválnak, és ezáltal csupaszon maradnak a
papillák kapillárishurkocskái, amelyek pontszerű képet adnak (pontozottság). A szaporodó kóros laphámsejtek a
papillákat összenyomva sorokba rendezik azokat. Ezek mozaikszerű rajzolatot adnak (tagozottság). Az ecetsav
kicsapja az atípusos hám fehérjéit, így a kóros, nagy magsűrűségű hám fehér elszíneződést mutat (ecetsav-
pozitivitás). A colposcopos és az onkocitológiai vizsgálat csak szűrőmódszer, együttesen a CIN 96-98%-ának
kiszűrésére alkalmasak. A biztos diagnózis szövettani vizsgálattal lehetséges. A mintavételre pedig conisatióval
egybekötött frakcionált curettage segítségével kerül sor.
A méhnyakból kiinduló malignus daganatok döntő része hám eredetű (carcinoma). Ezek képezik a női nemi
szervi daganatok 30%-át. Ritkán, fiatal felnőtteken és gyermekeken fordul elő az embrionális rhab-
domyosarcoma. Metastaticus daganatok formájában a vagina és az endometrium carcinomái, valamint a
méhtestsarcoma terjedhet rá a cervixre, de lymphoma és leukaemia is képezhet itt áttétet.
A méhnyakrák 90%-a laphámrák (carcinoma planocellulare) és 8-10%-a adenocarcinoma. Az utóbbival

ellentétben a laphámrák kialakulásában a HPV-fertőzésnek van szerepe. A méhnyakrák 35-45 éves korban a
leggyakoribb. Korai stádiumában nem okoz panaszt.
Fizikális vizsgálat kapcsán a méhnyakrák mutathat exophyticus, endophyticus és infiltratív formát. Exo-
phyticus tumor a méhnyakon karfiolszerű, vérzékeny növedéket képez. Az endophyticus növekedésű tumor
kifekélyesedik és vérzékeny kráterként látható. A cer- vixcsatornából kiinduló méhnyakrák mélyen infiltrálhatja
a méhnyakat, az felpuffad és kemény, egyenetlen tapintatúvá válik, miközben a portiohám épnek tűnik
(kulisszarák).
A méhnyakrák terjedése stromainvasióval kezdődik, majd a cervixről közvetlenül a hüvelyboltozatra, a

hüvelyfalra terjed, ritkán a méhtestre, beszűri a pa- rametriumot, és a medencefalig terjed. Közben elzárja az
uretereket, hydronephrosis, majd uraemia alakul ki. Az utóbbi a leggyakoribb halálok.
A méhnyakrák ráterjedhet a húgyhólyagra és a végbélre, ilyenkor fistulák keletkezhetnek. A daganat korán ad

lymphogen metastasisokat a kismedencei nyirokcsomókba. Előrehaladott állapotban haematogen áttéteket ad a
tüdőben, a csontokban, a májban és az agyban.
Panaszok csak előrehaladott stádiumban jelentkeznek, előbb csak bővebb folyás, kontakt vérzés és odorosus
véres folyás formájában. Később pedig deréktáji és alsó végtagi fájdalom, alsó végtagi lymphoedema és
thrombosis, vizelési és székelési panaszok jelentkeznek. Az általános tumoros tünetek csak későn alakulnak ki.
A diagnózis előrehaladott stádiumban rutin nőgyógyászati vizsgálattal felállítható. Ilyenkor biopsziával vagy
Volkmann-kanállal veszünk szövetmintát hiszto- lógiai vizsgálatra. Korai stádiumban a colposcopos és az
onkocitológiai vizsgálat eredménye veti fel a méhnyak preinvazív vagy invazív daganatának gyanúját. Conisatio
és frakcionált curettage során nyert szövetminta hisztológiai vizsgálata szolgáltatja a diagnózist. A kezelés, mely
lehet sebészi vagy radiológiai, függ a szövettani típustól, a differenciáltságtól, az invasio mélységétől, az ér- és
nyirokérbetörések jelenlététől, valamint a stádiumbeosztástól.
499
2.4.2.4. Méhtestdaganatok
A méhtestből kiinduló mesenchymalis erdetű leiomyoma (myoma uteri) a női szervezet leggyakoribb
daganata. Hám eredetű benignus daganat (polypus endometrialis) ritkán fordul elő.
A leiomyoma uteri (gyakran csak myoma uteriként említjük) döntően simaizomból felépülő benignus daganat, a
reproduktív életkorban 20-25%-ban fordul elő. Kialakulásának oka ismeretlen. Növekedésében az ösztrogénnek
jelentős szerepe van. A daganat gyakran multiplex, kemény, gömbszerű gócokból áll. Mérete tág határok között
változik, néhány millimétertől emberfőnyi nagyságig terjedhet.
Elhelyezkedése alapján többféle típusa lehet. Az intramuralis forma a leggyakoribb, amely a méh nagyságát
növeli, alakját torzítja. A subserosus forma a hasüreg felé növekszik, és néha csak vékony kocsány köti a
méhhez. A submucosus myoma a méhűr felé növekszik, azt deformálja. Előfordul, hogy kocsányossá válik, és a
méhkontrakciók hatására a méhnyakban megjelenik. A cervicalis forma a méhnyakból indul ki, azt torzítja, és a
környezetet nyomhatja. Az intraligamentaris myoma a méh oldalából a corpus- cervix határon indul ki, és a
ligamentum latum lemezei közé terjed. Nyomhatja az uretert és az itt futó érképleteket is, okozhat hydrouretert.
A myomagöbökben másodlagosan (hyalinos vagy cysticus) degeneratív elváltozások alakulhatnak ki, többnyire
a vérellátási zavar miatt. Terhesség alatt a göbökben necrosis jöhet létre. Postmenopausában a daganat mérete
csökken. Ha a degeneratív folyamatok másodlagosan elfertőződnek, septicus necrosis alakulhat ki. A myoma
malignus átalakulása 1-5%c-ben jön létre. Ilyenkor a göb hirtelen növekszik és felpuhul.
A myoma gyakran nem okoz panaszt, de méretétől, elhelyezkedésétől és a degeneratív elváltozásoktól függően
változatos tüneteket okozhat. A vérzési zavar meno- és metrorrhagia, prae- és postmenstruatiós vérzés
formájában jelentkezhet és anaemiát okozhat. Az intramuralis göb dysmenorrhoeát eredményezhet. Fájdalmat
okozhat a myoma degenerációja, necrosisa, a subserosus göb kocsánycsavarodása, a submucosus göb által
kiváltott méhkontrakciók, vagy a nagyméretű göb önmagában alhasi diszkomfortérzést vált ki, továbbá a
kismedencei idegek nyomása révén a hátba és az alsó végtagokba sugárzó fájdalmat okozhat. A kompressziós
tünetek változatosak lehetnek, székelési és vizelési zavarok, hydronephrosis és alsó végtagi oedema okozta
panaszok, valamint vizeletretenció jelentkezhet. A méhűr alakjának és az endometrium érhálózatásnak torsiója
következtében sterilitást és spontán vetélést okozhat. A cervicalis göb dyspareu- niát válthat ki. Terhesség során
a göbök megnőhetnek, és szülési szövődményekhez vezethetnek.
A myoma diagnózisa bimanuális vizsgálattal általában könnyű, a göbök mérete és elhelyezkedése kismedencei
ultrahangvizsgálattal tisztázható. Intravénás urographia során az ureter és a húgyhólyag kompressziója is utalhat
rá. A myoma mellett jelentkező rendellenes vérzés esetén frakcionált curettage végzendő, mivel szövettani
vizsgálattal ki kell zárni a myomától független malignus folyamatokat (például méhnyakrák).
A polypus endometrialis a méhnyálkahártyából kiinduló, a méhűr felé növekvő nyálkahártya-túltengés, amely

leginkább a perimenopausában fordul elő. Kialakulásának oka ismeretlen. Mérete néhány millimétertől a méhűrt
kitöltő nagyságig terjedhet. Sőt a nyakcsatornán keresztül a külső méhszáj előtt is megjelenhet. Kisebb polypok
nem okoznak tünetet. Leggyakoribb tünete a vérzési zavar. Okozhat görcsös alhasi fájdalmat, amikor a méhűrt
kitölti és méhkontrakciókat vált ki, vagy ha a nyakcsatorna elzárása révén haematometra jön létre. Ritkán
malignussá válhat.
A diagnózis könnyű akkor, ha a méhnyakcsatornában látható a polypus, de gyakran egyéb vizsgálatok, mint
ultrahang, hysteroscopia, hysterosalpingographia, vagy a vérzési zavar miatt végzett frakcionált curettage
szövettani vizsgálata vezetnek a diagnózishoz. A felismerésre került polypust el kell távolítani szövettani
vizsgálat céljából.
Méhtestrák. A méhtest leggyakoribb rosszindulatú daganata az endometrialis eredetű carcinoma, amely a női
nemi szervi malignus daganatok 35%-át teszi ki. Szövettanilag a méhtestrák 70-80%-ban en- dometrioid
adenocarcinoma, 10-20%-ban pedig carcinoma adenosquamosum. A mesenchymalis eredetű sarcoma ritka.
Leggyakrabban 50-60 éves korban fordul elő. Oka ismeretlen, de kialakulásában bizonyított a progeszte- ronnal
nem ellensúlyozott, endogén és exogén öszt- rogének és a genetikai tényezők szerepe. Obesitas, diabetes
mellitus, hypertonia és cholelithiasis esetén gyakoribb. Gyakran előzi meg vérzészavarral járó en-
dometriumhyperplasia, amelynek atípusos formája a betegség preinvazív formájának tekinthető.
A méhtestrák többféle módon terjedhet. Közvetlen terjedéssel a myometriumba és a serosafelszínre jut.

Ráterjedhet a cervixre, a vaginára és a parametriumra. A petevezetéken keresztül a lesodródott sejtek a
500
hasüregbe juthatnak és ott implantálódnak. Lymphogen metastasisok keletkezhetnek a paraaorticus, a kisme-

dencei és az inguinalis nyirokcsomókban.
Vezető tünete a már korai stádiumban jelentkező vérzési rendellenesség. Előfordulhat bűzös, húslésze- rű
folyás. Görcsös alhasi fájdalom akkor keletkezik, ha a tumor teljesen kitölti a méhűrt, vagy ha a cervix- csatorna
elzáródása miatt haematometra alakul ki. Ha a haematometra befertőződik, pyometra alakul ki, mely lázas,
illetve septicus állapotot okozhat.
Diagnózisát leggyakrabban a vérzési rendellenesség miatt végzett frakcionált curettage során nyert szövetminta
hisztológiai vizsgálata alapján állítjuk fel. Korai stádiumban fizikális vizsgálattal a betegség nem
diagnosztizálható. A képalkotó vizsgálatokkal állapíthatjuk meg kiterjedését, helyi és távoli következményeit
(haematometra, pyometra, parametriumérintett- ség, hüvelyi metastasisok, nyirokcsomók).
Haematometra és pyometra esetén a méh megnagyobbodott, érzékeny és gömbölyded. Előrehaladott stádiumban

a méh megnagyobbodott, felpuhult, esetleg a parametrium érintettsége és a hüvelyi metastasisok tapinthatók.
Transvaginalis ultrahangvizsgálattal az endometrium vastagnak látszik, a myometrium in- filtrációja figyelhető
meg, és gyakran a méhűrben tumor látható. Színkódolt Doppler-ultrahangvizsgálattal az endometriumban és az
infiltrált myometriumban alacsony impedanciájú áramlás észlelhető.
Szövettanilag igazolt méhtestrák esetén a kezelés előtt a tumor terjedését fizikális vizsgálattal, kismedencei
ultrahangvizsgálattal, mellkas-röntgenvizsgálattal, intravénás urographiával, cystoscopiával, rec- toscopiával,
irrigoscopiával és CT-vizsgálattal lehet megítélni.
A sarcoma uteri leggyakoribb típusa a leiomyosarcoma, az endometrialis stromasarcoma és a kevert Müller-
cső eredetű tumor, melyek 50 éves kor felett fordulnak elő. A leiomyosarcoma a myometriumban gyorsan növő
puha göb formájában jelentkezik. Közvetlenül terjed a cervixre és a környező szövetekre. Lymphogen áttétet
előrehaladott stádiumban ad. Az endometrialis stromasarcoma és a Müller-cső eredetű tumor a méh ürege felé
növekvő polypoid képletként jelentkezik. Tünetük rendellenes vérzés, alhasi fájdalom vagy diszkomfortérzés
lehet.
2.4.2.5. A petefészek daganatai
A petefészek funkcionális cystái nem valódi daganatok, az ovulatio zavarához társuló retenciós tömlők, amelyek
spontán visszafejlődhetnek (például cysta follicularis, cysta corporis lutei). Ezek hormonálisan aktívak is
lehetnek, vérzéskimaradást vagy vérzési zavart okozhatnak. A polycystás ovarium szindrómát döntően az egész
szervezetet érintő vonatkozásai miatt az endokrinológia fejezetben tárgyaljuk.
A petefészek daganatai rendkívül heterogének. Bármely életkorban előfordulhatnak, leggyakrabban azonban 50

éves kor felett diagnosztizáljuk. Morfológiailag lehetnek solid vagy cysticus daganatok, funkcionálisan lehetnek
hormontermelők (ösztrogén, and- rogén) vagy inaktívak. A női nemi szervek malignus daganatainak 25%-a
indul ki a petefészekből. Mivel korai stádiumban nem okoz tünetet, és megbízható szűrőeljárás nem áll
rendelkezésre, a rosszindulatú daganatokat 70%-ban előrehaladott stádiumban ismerik fel, amikor a terápiás
lehetőségek már korlátozottak. A halálozása ezért nagyobb mértékű, mint méhtest- és méhnyakrák esetén.
A petefészek-daganatok számos szövettani típusba sorolhatók, többségük alattomosan nő és tünetmentes.

Valamennyi szövettani típusban megvan a benignus petefészek-daganatnak a malignus megfelelője, továbbá
szövettanilag ún. borderline típusok is léteznek, ami arra utal, hogy a benignus daganatok malignussá
alakulhatnak át. A petefészek-daganat dignitása csak szövettani vizsgálattal dönthető el.
A nagyobb, cystás tumorok haskörfogat-növeke- dést, alhasi feszülést és fájdalmat, valamint a kismedencei
szervek nyomása miatt vizelési és székelési ingert, esetleg székrekedést okozhatnak. Később ascites jön létre,
puffadás, teltségérzés, hányinger lehet a panasz, a beteg legyengül, cachexia alakul ki. A kismedencei idegek
és erek összenyomása következtében alsó végtagi fájdalom, alsó végtagi oedema és thrombosis jöhet létre. Ha
a petefészekcysta beszorul a kis- medencébe, fájdalmat és nyomási tüneteket okozhat. Az ovariumdaganat
kocsánycsavarodása vagy a cysticus daganatok megrepedése akut hasi kórképet okoz, ritkán ez a fájdalom
vezet a diagnózishoz. Végül előfordulhat, hogy más okból végzett bimanuális vizsgálat során kismedencei
rezisztencia képében kerül felismerésre a petefészek daganata. Ritkán virilisatio vagy pubertas praecox
kivizsgálása során találunk hormontermelő petefészek-daganatokat. Lehetséges tünet még ritkán uterinalis
vérzés, amely a postmeno- pausában alakul ki ösztrogéntermelő ovariumtumorok (például granulosasejtes
daganat) esetén.
501
A daganat érintheti egyik vagy mindkét petefészket, ráterjedhet a petevezetőkre, a méhre és a kismedence más
szöveteire is. Kiválthat ascitest.
A petefészek-daganat diagnózisa fizikális és ultrahangvizsgálattal felállítható, továbbá a malignus daganat

lehetősége is felvethető, de a pontos diagnózis csak szövettani vizsgálattal állapítható meg. A petefészek
daganatait el kell különíteni, többek között, a funkcionális cystáktól, az endometriosistól, a gyulladásos
betegségektől és a subserosus myomától. Ennek során laparoscopia lehet segítségünkre. Ha gyanú merül fel
petefészekrákra, meg kell határozni annak kiterjedését. Ehhez felhasználható kismedencei CT- vizsgálat,
mellkas-röntgenvizsgálat, rectoscopia, irrigoscopia, intravénás urographia és cystoscopia. A petefészek áttétes
daganatai miatt a gastrointestinalis rendszer és az emlő tumorait is keresni érdemes. Javasolt még a CA-125
tumormarker vizsgálata.
2.4.3. A női nemi szervek működési zavarai

2.4.3.1. Meddőség (sterilitás, infertilitás)
Meddőségről beszélünk, ha rendszeres, fogamzásgátlástól mentes házasélet (cohabitatio) ellenére egy év alatt
terhesség nem következik be, amiben az esetek 40%-ában a nő, 40%-ában a férfi, 20%-ában a partnerek
együttesen felelősek.
A női meddőség eredete szerint lehet: corticalis (például súlyos stressz), hypothalamicus (például daganat vagy
funkcionális ok következtében), hypophy- sealis (például prolactinoma és működési zavarok miatt), ovarialis
(például gonaddysgenesis, daganatok és funkcionális elváltozások következtében), tubaris (például gyulladás és
funkcionális okok miatt), uterinalis (például fejlődési rendellenesség, submucosus myoma, synechia miatt),
hüvelyi (például fejlődési rendellenesség vagy funkcionális okok miatt), valamint egyéb endokrin és
metabolikus zavarok része, például congenitalis adrenalis hyperplasia, Cushing- szindróma, hypothyreosis,
súlyos hyperthyreosis, polycystás ovarium szindróma esetén.
A férfi meddőséget praetesticularis, testicularis és posttesticularis okok idézhetik elő. Praetesticularis ok a

kromoszomális zavar (például Klinefelter-szindró- ma), a hormonális zavar (például hyperprolactinaemia),
valamint a coitus/erectio és az ejaculatio dysfunctiói (psychosexualis zavar, gyógyszerhatások). A testicularis ok
lehet veleszületett (cryptorchismus), infekciós (orchitis), vascularis (varicokele) és anti- spermatogén tényező
(gyógyszerek, hőhatás). Posttes- ticularis ok lehet a vas deferens elzáródása, mellékhe- re-gyulladás és
immunológiai faktor.
A meddő pár férfi tagjának kivizsgálása során a spermiumtermelést és a spermiumfunkciót ítéljük meg, esetleg
mikrobiológiai vizsgálatot végzünk (pyospermia felismerése végett), továbbá endokrinológiai (FSH, LH,
prolaktin, tesztoszteron) vizsgálatokkal a hyper- és hypogonadotrop hypogonadismust keressük, valamint
andrológiai vizsgálatokkal a here és a vas deferens állapotát ítéljük meg. Ismeretlen eredetű meddőségben
citogenetikai vizsgálatot is végzünk.
A meddő pár női tagjának kivizsgálása során a rutin nőgyógyászati vizsgálat után speciális vizsgálatokat
végezhetünk, például ovulatio vizsgálata, postcoitalis teszt (cervicalis faktor vizsgálata), hysterosalpin-
gographia, laparoscopia és hysteroscopia.
Az ovulatio vizsgálatára felhasználjuk az ultrahang- folliculometriát és a hormonvizsgálatokat. Az utóbbiak

közül elsőként célszerű meghatározni a szérumpro- geszteront és -prolaktint. Ha a progeszteron nem megfelelő
szintű, akkor FSH- és LH-meghatározások következnek. Magas FSH- és LH-érték ovarialis, 2-3- szoros
LH/FSH arány polycystás ovarium szindrómára (PCOS) utalhat.
A postcoitalis tesztet úgy végezzük, hogy a ciklus közepén történt nemi aktus után kb. 6 órával jelentkezik
vizsgálatra a beteg. Ekkor a cervixnyákot eltávolítjuk, mikroszkópban vizsgáljuk benne a spermiumok számát és
mozgását. Ha ismételt vizsgálattal sincs mozgó spermium a nyákban, akkor a teszt pozitív. Ezt okozhatja
cervicitis vagy immunológiai zavar. Ezután a cervixnyák és az ondó bakteriológiai vizsgálata jöhet szóba.
2.4.3.2. A menstruáció rendellenességei
A havivérzés gyakorisága, tartama és mennyisége a legtöbb nőben meglehetősen állandó. A havivérzés zavarai
lehetnek funkcionális vagy organikus eredetűek. Dysfunctionalis vérzésekről beszélünk, ha a hormonális
működés zavara okozza a vérzészavart. Amennyiben a vérzészavar oka klinikailag nem tisztázható, akkor
szövettani vizsgálattal kell az organikus okot meghatározni.
502
A menstruációs ciklus ritmuszavara raromenorrhoea (oligomenorrhoea) és polymenorrhoea formájában

jelentkezik. Raromenorrhoea esetén 35 napnál ritkább, polymenorrhoea esetén 21 napnál gyakoribb a vérzés.
Mindkét formában a ciklus lehet bifázisos, amikor ovarialis szinten follicularis és lutealis fázis, valamint
uterinalis szinten proliferatív és szekréciós fázis különül el. Lehet továbbá monofázisos, amikor csak
follicularis, illetve proliferatív fázis észlelhető két vérzés között. Polymenorrhoea járhat megrövidült follicularis
fázissal vagy megrövidült lutealis fázissal. Az utóbbi rendszerint infertilitást okoz.
Élettani viszonyok mellett a menstruáció alkalmával megközelítőleg 80 ml vérvesztés következik be.

Hypomenorrhoea esetén a ciklusos vérzés mennyisége és időtartama csökkent, hypermenorrhoea esetén pedig
fokozott. A funkcionális hypomenorrhoea gyakran anovulatio következménye.
Hypomenorrhoeát eredményezhet tartós antikonci- piensszedés. Organikus oka lehet a hypomenorrhoeá- nak
Asherman-szindrómában, endometriumtuberculo- sisban és cervicalis elzáródás esetén.
A hypermenorrhoea ritkán funkcionális eredetű, ilyenkor feltételezhető a csökkent lokális prosztaglan-

dintermelés. A funkcionális hypermenorrhoea hátterében állhat túlzott mértékű ösztrogéntermelés és így
fokozott endometriumproliferáció, amely endometrium- biopsziával igazolható, valamint állhat véralvadási
zavar (von Willebrand-kór, thrombocytopenia, coagulopathia, alvadásgátló kezelés).
Ha a ciklusos vérzés mennyisége azért több, mert elhúzódik a vérzés, menorrhagiáról beszélünk. A hy-
permenorrhoea, illetve menorrhagia vérszegénységhez vezethet. Többnyire organikus okuk van: myoma,
adenomyosis, endometriumpolypus, retroflexio uteri, uterushypoplasia, endometriumhyperplasia, adnexitis,
kismedencei endometriosis, endometritis, a méhtest és a méhnyak malignus megbetegedése, méhen belüli
fogamzásgátló eszköz, ösztrogéntermelő ovariumtumor. Az utóbbi okok egy részében metrorrhagia (l. később)
is előfordul. A hypermenorrhoea társulhat extragenitalis betegségekhez is (diabetes mellitus, hypertonia,
leukaemia).
A pubertásban jelentkező dysfunctionalis méhvér- zés (metropathia juvenilis) hátterében anovulatio áll, ezért az
ösztrogénhatás építi fel az endometriumot, amely egy idő után nem egyszerre, hanem foltokban lökődik le.
Súlyos vérszegénységet okozhat. Szemben a felnőttkori dysfunctionalis vérzésekkel, ilyen esetben nem végzünk
sem diagnosztikus, sem terápiás méhkaparást.
Metrorrhagia (metropathia haemorrhagica) alatt a ciklust nem tartó, rendellenes, gyakran tartós és visszatérő
vérzéseket értjük. Az esetek 70%-ában funkcionális eltérés okozza, de a praemenopausa idején egyre gyakoribb
az organikus oka. Ezek az okok hasonlóak a hypermenorrhoea okaihoz. A funkcionális metrorrhagia hátterében
gyakran perzisztáló folli- culus és tartós ösztrogénhatás áll. Ilyenkor az endometrium szövettani képe a
hyperplasia glandularis cystica.
2.4.3.3. Amenorrhoea
Primer amenorrhoea. A menstruáció a 18. életév után sem következik be. Egy sor különböző eredetű nemi
fejlődési zavar tünete lehet. A veleszületett hypogonadismus leggyakoribb oka a gonaddysgenesis (Tur- ner-
szindróma), ritkábban a gonadagenesis, a magas gonadotropinszinttel járó 17a-hidroxiláz-elégtelenség, az
anosmiával járó hypogonadismus és a praepubertalis hypophysis-, központi idegrendszeri tumorok.
Szekunder amenorrhoea. A menstruatio több mint három hónapja kimarad, és terhesség, valamint laktá- ciós
időszak kizárható. A normális nemi fejlődés mellett jelentkező havivérzéshiány oka lehet a hypothalamus-
hypophysis szintjén, a petefészekben, a méhben és az alsó genitalis rendszerben.
Az okok felderítésében segít az anamnézis (például galactorrhoea, tuberculosis) és a fizikális vizsgálat (például
hiperandrogén állapot). A kivizsgálást az endogén ösztrogénszint kvalitatív felmérésével (pro- gesztogénteszttel)
és a szérumprolaktinszint meghatározásával érdemes kezdeni. A progesztogénteszt céljából oralis progesztogént
(például napi 10 mg med- roxyprogesteront 5-7 napig) adunk. Ha a kezelés befejezése után 7 napon belül
hüvelyi vérzés jelentkezik, akkor a beteg termel annyi ösztrogént, amennyi az en- dometriumnövekedést
serkenti, továbbá biztos, hogy a méhűrből történő elfolyásnak nincs akadálya. Ha a szérumprolaktinszint
normális, akkor nagy valószínűséggel kizárható a hypophysistumor és a betegnek anovulatiója van.
Ha a progesztogéntesztre nem jelentkezik hüvelyi vérzés, akkor vagy a normális ösztrogéntermelés mellett az
alsó genitalis traktusban elfolyási akadály van, vagy az ösztrogéntermelés elégtelen hypothalamus-hypophysis-
ovarium működési zavar következtében. Normális prolaktinszint mellett a hypothalamus-hypophysis, valamint
az ovarium működési elégtelenségének elkülönítéséhez a gonadotrop hormon szinteket kell meghatározni. Ha
pedig a méhűr- ből történő vérelfolyás akadályát gyanítjuk, akkor szubsztitúciós tesztet végzünk, azaz
503
ösztrogént adunk 21 napon át (napi 50 pg ethinylestradiolt), és az utolsó 5 napban progesztogént (napi 10 mg

med- roxyprogesteront) adunk hozzá. Ha a kezelés után hüvelyi vérzés nem jelentkezik, akkor elfolyási akadály
van az alsó genitalis traktusban, ez azonban ritkán fordul elő.
Ha a szérum-FSH- és LH-szint magas, akkor az amenorrhoea oka ovariumelégtelenség, mert az ovari- ális
szteroidok negatív visszacsatolási hatása hiányzik. Ha a szérum-FHS és -LH normális vagy alacsony, vagy ha a
prolaktinszint magas, akkor hypophysistumor kizárása céljából sella-CT vagy -MRI elvégzése indokolt.
Azokban, akikben a normális nemi érés bekövetkezett és amenorrhoea áll fenn, a legvalószínűbb ok az elfolyási
traktus rendellenessége lehet. Ilyenkor az ovulatio meglétét sorozatos szérumprogeszteron- meghatározás erősíti
meg.
Azokban, akikben még nem volt hüvelyi vérzés, felmerül a Müller-cső fejlődési zavara. Ennek legenyhébb
formája a nem átjárható (imperforált) hymen és legsúlyosabb formája a Müller-cső-struktúrák (méh- kürt, méh,
hüvely felső harmada) teljes hiánya. Apla- sia uteri esetén a méh és többnyire a hüvely felső harmada hiányzik.
Aplasia vaginae esetében, ha uterus van, a vér a hüvely felé történő elfolyásának akadálya miatt a méhüregben
gyűlik meg (haematometra), ami miatt a beteg az első menstruációk alkalmával erős alhasi feszítő fájdalmat
érez. Atresia hymenalis esetében ugyancsak alhasi fájdalom jelentkezik a menarche idején, mert a vér
felgyülemlik a hüvelyben (haemato- colpos), majd a méhben is.
Másodlagos amenorrhoea alakulhat ki a méhszájon végzett műtét után, ha a méhszáj teljesen záródik
(conglutinatio cervicis uteri), haematometrát előidézve. A méhnyálkahártya súlyos sérülése bekövetkezhet
ritkán curettage vagy tuberculosis miatt. Ilyenkor a méhüregben hegesedés és összenövés (synechia) alakul ki
(Asherman-szindróma), amely amenorrhoeával jár. A diagnózis és egyben a kezelés is hysteroscopia révén
oldható meg.
Primer ovariumelégtelenség akkor diagnosztizálható, ha a szérum-FSH 40 U/l felett van és az LH-szint is

magas. Ilyenkor a petefészekben nem érik tüsző, a beteg amenorrhoeás és meddő. Ennek formái az idő előtti
petefészek-elégtelenség, a testicularis feminisa- tio (XY kariotípus, uterushiány, a szemérem- és hónaljszőrzet
hiánya), a rezisztens ovarium szindróma (csak nagy adag exogen gonadotropinnal indukálható
ösztrogentermelés) és a ritkán előforduló hormontermelő ovariumtumorok.
A hypophysis vascularis, gyulladásos vagy neoplasticus károsodása során a gonadotrop aktivitás csökkenése,
illetve megszűnése megelőzi a többi trophicus működés csökkenését (hypothyreosis, hypocorticalis- mus). A
leggyakoribb hypophysistumor reproduktív korú nőkben a prolactinoma, amely többnyire galac- torrhoeával jár.
Amenorrhoea lehet a vezető tünete a hypophysistumor okozta Cushing-kórnak is. Ritkán amenorrhoeával járhat
az acromegaliához vezető go- nadotropintermelő tumor. Végül az ún. nem funkcionáló hypophysistumor is
eredményezhet amenorrhoeát.
A központi idegrendszer rendellenessége miatt a gonadotropinelválasztás szabályozása zavart szenvedhet. A

hypothalamicus amenorrhoea a GnRH pulzatilis szekréciójának működési zavarával jár. Ilyenkor a fiatal
nőkben a fokozott stressz (költözés, karrierváltás) idejére amenorrhoea alakul ki, amely legtöbbször spontán
megoldódik. Az ilyen betegek többségében a progesztogénteszt pozitív. Atlétákban az erős fizikai megterhelés
és a stressz hatására alakulhat ki amenorrhoea vagy oligomenorrhoea. Ehhez hozzájárul a tetsúlycsökkenés is.
Ilyenkor az ösztradiol-, tesztoszteron- és gonadotropinszintben nincs jellemző változás. A fizikai aktivitás
csökkenésével az amenorrhoea többnyire rendeződik. Anorexia nervosa esetén az amenorrhoea megelőzi az
extrém fokú súlyveszteséget. Éhezés, illetve fogyókúra során, valamint kontra- ceptív tabletták szedésének
megszüntetése után is ki- alakuhat hypothalamicus amenorrhoea, az utóbbit post- pill amenorrhoeának nevezik.
A hyperandrogen állapotokkal kapcsolatos ame- norrhoeát az endokrinológiai fejezetben tárgyaljuk.
2.4.3.4. A menstruációs ciklust kísérő szindrómák
Praemenstrualis szindróma. A ciklus második felében változatos tünetek (súlynövekedés, nyugtalanság,

ingerlékenység, nem megfelelően kontrollált emocionális reakciók, depresszióra való hajlam, fájdalmas
mellfeszülés) jelentkeznek, amelyek a men- seshez közeledve fokozódhatnak, és fejfájással, hátfájással,
emésztési zavarral, hőhullámmal egészülhetnek ki (praemenstrualis tensio), majd a menses kezdetével általában
megszűnnek.
Etiológiája tisztázatlan, de patogenezisében szerepe van az ösztrogén-progeszteron egyensúlynak, a pro-

laktinnak, a prosztaglandinoknak és a GnRH-nak.
504
Dysmenorrhoea. A fájdalmas görcsökkel járó menses (dysmenorrhoea) gyakori nőgyógyászati panasz, olyan
súlyos is lehet, hogy a munkavégzésben akadályozza a beteget.
Társulhat gyengeséggel, rossz közérzettel, fejfájással, hányással és praemenstrualis szindrómával. Előfordul,

hogy a görcsökkel egyidejűleg a méhnyálka- hártya lemezszerűen, egészben lökődik le (dysmenorrhoea
membranacea).
Ha oka nem tisztázható, primer, ha kismedencei betegség (endometriosis, gyulladás, endometriumpolypus,
megszületőben lévő myomagöb) igazolható a tünetek hátterében, szekunder dysmenorrhoeáról beszélünk.
Patomechanizmusában a prosztaglandinoknak van szerepe.
2.4.3.5. Menopausa-szindróma
A menopausa tágabb értelemben az utolsó menstruációt követő életszakaszt jelenti. Szűkebb értelemben az
utolsó menstruáció időpontját jelenti, amelyet ovulatio előzött meg, és amelyet újabb vérzés nem követett egy
éven belül. Perimenopausa alatt az utolsó menstruációt megelőző és követő egy-egy évet értjük. A menopausa-
szindróma az ösztrogénhiányra visszavezethető tünetegyüttest foglalja magába. Ezek a tünetek a nők jelentős
részét érintik, bár különböző mértékben:
• Vasomotoros tünetek (hőhullám, éjszakai izzadá- sok, szívdobogás érzése, gyakori fejfájás).
• Fizikai teljesítménycsökkenés (fáradékonyság).
• Pszichés tünetek (irritabilitás, depresszió, hangulati labilitás, alvás- és memóriazavar, a koncentrációképesség

zavara, libidócsökkenés).
• Cardiovascularis megbetegedések (ischaemiás szívbetegség, infarctus).
• Csont- és ízületi panaszok (testmagasság csökkenése, osteoporosis, arthralgia).
• Szöveti atrophiás jelenségek (bőrszárazság, az arc ráncosodása, a bőr elvékonyodása és tónusának csökkenése,
hüvelyszárazság, recidiváló colpitis, illetve cystitis, urethritis, dyspareunia, incontinentia urinae).
A változás kora (climax) a fertilis kor és a senium közé eső, egyénileg változó hosszúságú életszakasz. Ez az
időszak a petefészek-működés hanyatlásával kezdődik. A praemenopausában lehet ugyan ösztro-
géntúltermelés, a postmenopausában az ovarialis szteroidhormonok termelése csökken. Ennek hatására a
plazma FSH- és LH-koncentrációja megnő. Ha az FSH értéke > 35 U/l és az LH értéke > 20 U/l, akkor a
petefészek-működés csökkenése igazolt. A vasomotoros jelenség az LH-koncentráció időszakos
emelkedésével függ össze. Az urogenitalis panaszokat az öszt- rogénfüggő szövetek atrophiája okozza. A
menopausa után a csontszövetállomány évente 1-2%-kal folyamatosan csökken. Ez vezet a csonttörések
fokozott kockázatához. A HDL-koleszterin-szint csökkenése és az LDL-koleszterin-szint emelkedése pedig a
cardiovascularis betegségek kockázatát növeli.
2.4.3.6. Endometriosis
Endometriosisról akkor beszélünk, ha a működő méhnyálkahártya-szigetek vagy ahhoz hasonló szövetek nem a
méh üregében helyezkednek el. Ez a jóindulatú, de progresszív betegség a reproduktív korú nők 5-20%-ában
fordul elő. Mivel a méhnyálkahártya követi a ciklusos változásokat, a menses idején felgyülemlő véres váladék
súlyos panaszokat okozhat. A betegség oka ismeretlen.
Az endometriosis leggyakrabban a méhizom rostjai közé történő közvetlen terjedés útján keletkezik (en-
dometriosis interna vagy adenomyosis). A tuba rostjai közé is beterjedhet az endometrium (endometriosis tu-
bae), sőt a tubában polypszerűen bedomborodhatnak a lumen felé, esetleg leszakadva a hasüregbe juthatnak és
ott megtapadhatnak. Az endometriosis interna tünete a menorrhagia és a szekunder dysmenorrhoea. Fizikális
vizsgálatkor megnagyobbodott, egyenetlen felszínű méh tapintható, amely férfiökölnyinél sosem nagyobb. A
biztos diagnózist az eltávolított méh szövettani vizsgálata adja.
A méhen kívül kialakult endometriosis az esetek 80%-ában a nemi szerveken és azok közvetlen közelében jön
létre (endometriosis externa). Ennek formái az ovarialis, retrocervicalis, pelvicus peritonealis, vaginalis és
cervicalis endometriosis.
505
Ovarialis endometriosis. A petefészek az állományában és felszínén elhelyezkedő gócok miatt megnő. A

többnyire multiplex cystákban a felgyülemlett és bomlott vér következtében kátrányszerű vagy csokoládészerű
anyag látható. Idővel összenövések alakulnak ki a petefészek és a környező szervek között, bél- passzázszavart
vagy tuba-sterilitást okozva.
Retrocervicalis endometriosis. A hátsó hüvelyboltozatban, a sacrouterinalis szalagok között egyenetlen felszínű,

gyakran kötött, a hüvelyhám felé kékesen áttűnő csomók alakulnak ki. Coitus kapcsán, illetve fizikális vizsgálat
során ezek fájdalmasak.
Endometriosis peritonealis pelvis minoris. Ilyen esetben laparoscopia során a kismedencei nemi szervek
hashártyaborítékán változatos elszíneződések láthatók.
Endometriosis vaginalis és endometriosis cervicalis. Több kis kékes csomó észlelhető a hüvelyfalban vagy
mélyen a méhnyak állományában.
Extragenitalis endometriosis. Ritkán fordul elő. Bármely szervben kialakulhat: műtéti hegekben,
húgyhólyagban, köldökben, belekben, ízületekben, bronchusokban. Ilyen esetekben a panaszok az érintett
szervre jellegzetesek, de mensesfüggőek.
A betegek egyharmada tünetmentes. A tünetek a lokalizációktól függenek. Az endometriosis tünete fájdalom,

vérzés, meddőség és a szervspecifikus tünetek. A kismedencei fájdalom ciklusfüggő, de az összenövések
következtében független is lehet. Derékfájás, dysmenorrhoea, dyspareunia, valamint fájdalmas vi- zelés és
székelés is előfordulhat. Menorrhagia, hólyagból vagy vélbélből történő vérzés is felléphet. A meddőség részben
mechanikai tényezőkből (kismedencei összenövések), részben a megtermékenyülés és a beágyazódás
gátlásából tevődik össze.
Az előrehaladott endometriosis felismerésére lehetőséget ad a jellegzetes anamnézis, a megtekintés, a bima-

nuális vizsgálat és a colposcopia. A korai hasűri folyamat felismerése csak laparoscopiával lehetséges. Ilyenkor
a kórisme megtekintéssel is valószínűsíthető, de biopszia és szövettani vizsgálat véglegesíti a diagnózist.
2.4.3.7. Descensus-szindróma
A kismedencei függesztő, rögzítő és alátámasztó szalagok, valamint izmok kóros anatómiája és működése
következtében a méh és a hüvely kóros helyzetváltozást szenved, ami a húgycső, a húgyhólyag és a rectum
helyzetváltozásával is együtt járhat. Az így keletkező tüneteket descensus-tünetcsoport néven foglaljuk össze. A
tünetcsoportnak a következő formái lehetnek.
Descensus uteri. Akkor jön létre, ha a portio vaginalis uteri az ún. interspinalis sík és a hüvelybemenet közötti
magasságban helyezkedik el. Élettani esetben a méhnyak az interspinalis sík felett van.
Prolapsus uteri partialis. A portio vaginalis uteri olyan mértékben süllyed le, hogy a szeméremrés elé kerül.
Prolapsus uteri totalis. Már a méh fundusa is a hüvelyen kívül helyezkedik el.
Cystokele. A húgyhólyagnak a meggyengült és megsüllyedt mellső hüvelyfalat bedomborító sérvszerű

kitüremkedése okozza.
Rectokele. A meggyengült és megsüllyedt hátsó hüvelyfalat bedomborító rectumnak a sérvszerű kitüremkedése

hozza létre.
Enterokele (Douglas-sérv). A hüvelyfal a két sacrouterinalis szalag közötti területből türemkedik elő, akár a
szeméremrés elé is kerülve, és a kitüremkedés beleket tartalmaz (valódi sérv).
A densensus-tünetcsoport kialakulásához hozzájárul szülési sérülés, a szövetek alkati gyengesége, a pe-

rimenopausa hormonális hatásai, a fokozott hasűri nyomás (székrekedés, obesitas), valamint a tartós és nehéz
fizikai igénybevétel. Az elváltozások okozhatnak alhasi és deréktáji húzó fájdalmat, dyspareuniát, vizelet- és
széklettartási elégtelenséget, vizelési és székelési nehézséget, gyakori húgyúti fertőzést és hüvelyi folyást,
valamint az anatómiai rendellenesség miatt a beteg „idegentestet‖ érez a hüvelybemenetben vagy a szeméremrés
előtt. A méh süllyedése idővel hydroureterhez, illetve hydronephrosishoz vezet. A szeméremrés előtt megjelenő
hüvelyfalon vagy méhen decubitus jöhet létre, és elhanyagolt esetben ebből vérzés is kialakulhat.
506
A diagnózishoz szükséges a vulvát fekvő nyugalmi helyzetben és hasprés alkalmazása mellett is megtekinteni,
majd bimanuális és rectalis vizsgálatot végezni. Rectokele esetén a rectumba vezetett vizsgáló ujjunk a hátsó
hüvelyfali kitüremkedésbe juttatható, ellentétben az enterokelével. A bimanuális vizsgálat során gyakran
észlelhető a méhnyak megnyúlása és hypertrophiája, amely a tartós vongálás és a nyirokkeringés helyi
zavarának következménye.
2.4.3.8. Incontinentia urinae
Vizelet-incontinentia úgy jön létre, hogy a húgycső záró és a húgyhólyag préselő működése között megbomlik
az egyensúly, és ennek következtében a húgy- csövön keresztül, akarattól függetlenül távozik a vizelet. A
perimenopausában lévő nők 30-60%-a szenved valamilyen mértékű incontinentiában. A húgycső záró működése
függ az izomzatától és az anatómiai elhelyezkedésétől. Élettani esetben a hólyag a kismeden- cében viszonylag
jól rögzített a trigonum révén, valamint a húgycső a hólyagalappal 90-100°-os szöget zár be. A hólyagnyak
helyzetét a ligamentum pubovesi- cale biztosítja.
A vizelettartási zavaroknak négy alapvető formáját különítjük el:
• Stressz- (urethralis) incontinentia.
• Urge- (késztetéses vagy vesicalis) incontinentia.
• Túlfolyásos incontinentia.
• Reflex-incontinentia.
A női incontinentia urinae esetek 70-80%-a a stressz- incontinentia csoportba tartozik.
Stressz-incontinentia. Kialakulásához a szülési sérülések (elhúzódó szülés, szülésbefejező műtétek) azáltal

járulnak hozzá, hogy a kismedencei kötőszöveti rendszer és a m. levator ani a túlnyúlás, illetve rostszakadások
miatt meggyengül, ezáltal elősegíti a hüvelyfalak és hólyagalap süllyedését. A megváltozott anatómiai
helyzetben a húgycső proximalis harmada a medencefenék alá süllyed, azaz a hasűri nyomászónából kikerül.
Ennek az a következménye, hogy az intraabdominalis nyomás fokozódásakor a húgycső nem tudja átvenni azt
a nyomásemelkedést, amelyet a húgyhólyag átvesz, és ezért a hólyagban megnőtt nyomás túlszárnyalja a
húgycső zárónyomását. Az akaratlan vizeletürítésben a hólyagizomzat aktívan nem vesz részt, ezért passzív
incontinentiának is nevezik. A húgycső zárónyomását az ösztrogénhiány (postmenopausa) és a húgyúti
gyulladások csökkentik, ezáltal hozzájárulnak a kórkép kialakulásához.
A stressz-incontinentia jellemző tünete, hogy a hasűri nyomás fokozódásakor (köhögés, futás, teher emelése
esetén) a vizelet akaratlanul ürül. A kórképre jellemző továbbá az, hogy amikor a vizsgálóasztalon fekvő beteget
telt hólyag mellett köhögtetjük, a vizelete kilövell a húgycsőből. Ha ezután egy görbített magfogóba fogott
tampont a hüvelybe vezetünk, és vele megemeljük a hólyagalapot, a köhögtetésre a vizeletvesztés már nem
következik be. A hólyagalap- húgycső által bezárt szöglet 100°-nál nagyobb növekedése oldalirányú
cystourethrographiával vagy ultrahangvizsgálattal is kimutatható. A legpontosabb diagnózis urodynamiai
vizsgálatokkal lehetséges, ezeket a recidiv esetekben célszerű elvégezni.
Késztetéses (sürgősségi) incontinentia. A hólyag- izomzat akaratlanul összehúzódik, és ilyenkor a megnőtt

intravesicalis nyomás meghaladja a húgycső zárónyomását. Ez akarattól függetlenül vizeletvesztéssel jár, amely
erős vizelési késztetésben nyilvánul meg. Két formája különíthető el. A motoros urge incontinentia a m.
detrusor vesicae hiperaktív működésével, illetve akarattól független húgycső-relaxációval kapcsolatos. A
sensoros formában pedig a detrusor-össze- húzódás cystitis vagy a hólyagban lévő idegentest (kő, tumor) által
kiváltott ingerekkel függ össze. A beteg a vizeletvesztéssel egy időben erős és elnyomhatatlan vizelési ingert
érez. A késztetéses forma kombinálódhat a stressz-incontinentiával.
A betegség könnyen felismerhető az anamnézis, a vizeletürítési szokások elemzése, a bimanuális vizsgálat, az

ösztrogenstatus meghatározása, a vizeletvizsgálat, uroflowmetria, cystometria és cystoscopia segítségével.
Túlfolyásos incontinentia. A húgyhólyag túltelítődik, és a túlfeszüléshez vizelet-visszatartási elégtelenség társul.
Reflex-incontinentia. Valamilyen neurogen ok (például agykárosodás) következtében jelentkezik akaratlan

vizeletvesztés. Az utóbbi két incontinentiaforma ritkán fordul elő.
507
3. Terhes nők vizsgálata

3.1. Szülészeti anamnézis
A szülészeti anamnézis felvétele magába foglalja a nemi szervek működésére és az előző terhességek
lefolyására vonatkozó adatokat. Az előző terhességek lefolyásának megismerése során feltárhatók olyan
tényezők, amelyek miatt a jelen terhesség veszélyeztetettnek minősül. Kóros terhességek és szövődményes
szülések esetén azok okait és lefolyását tisztázzuk. Ismétlődő vetélés esetén annak okait próbáljuk feltárni. Oki
tényezőket keresünk az előzetes méhen belüli vagy újszülöttkori elhalás esetén (például hypertonia, éretlen
koraszülés). Előzetes koraszülés vagy kis súlyú magzat szülése után tisztázni próbáljuk a kiváltó okot (például
praeeclampsia). Nagy súlyú magzat születése felveti diabetes mellitus lehetőségét. Oki tényezőt keresünk előző
terhességből származó, fejlődési rendellenességgel született gyermek esetén. Tisztázandó, hogy Rh- negatív
vércsoportú várandós nő előző terhessége során fennállt-e Rh-izoimmunizáció. Továbbá az előző terhesség
kapcsán voltak-e anyai szövődmények (például praeeclampsia, idő előtti lepényleválás), indították-e a szülést
(például magzati anomália miatt), végeztek-e a terhesség alatt műtétet vagy műtétes szülésbefejezést anyai,
illetve magzati okból, illetve miért végeztek esetleges császármetszést.
3.2. A terhesség jelei

A terhesség gyanújelei alatt az egész szervezetet érintő olyan változásokat értünk, amelyek felvethetik terhesség
gyanúját, de más kóros állapot kísérőjelei is lehetnek (például émelygés, hányás).
A terhesség valószínűségi jeleinek nevezzük a női nemi szerveken és az emlőkben létrejövő objektív tüneteket
és a terhességi teszteket. Ilyenek a havivérzés elmaradása, a vulva és a hüvely livid elszíneződése, a méh
felpuhulása, a méhtest kontraktilissá és gömböly- deddé válása, valamint növekedése. Az emlőbimbó és a
bimbóudvar pigmentáltsága fokozódik, esetleg elő- tej termelődik. A terhességi tesztek az emelkedett humán
koriogonadotropin- (hCG-) szint kimutatásán alapulnak. A hCG-tesztek érzékenysége a mérési módszertől függ.
A vizelet hCG-tartalmának kimutatására szolgáló agglutinációs tesztek érzékenysége 25-350 IU/l. Az
érzékenyebb tesztek már 1-2 napos menseskésés után pozitív reakciót adnak, ilyenkor legalább 75 IU/l hCG van
jelen.
A terhesség biztos jele az, ha az ébrényt, magzatot és mellékrészeit vagy életműködéseit mutatjuk ki.
Ultrahangvizsgálattal az utolsó menstruáció első napjától számított 4-5. (terhességi) héttől a petezsák
felismerhető, a 6. héttől a szívműködés és a 8. héttől az éb- rény mozgása is kimutatható.
3.2.1. Terhességi ultrahangvizsgálatok

A terhességi transvaginalis ultrahangvizsgálat a terhesség 12-13. hetéig javasolt. Vizsgálható a petezsák alakja,
mérete és elhelyezkedése, a chorion fron- dosum, a szikhólyag, az embriók száma, mérete és életműködése, az
embrionális anatómia és rendellenességek, a kóros koraterhesség (subchorialis haematoma, mola hydatidosa),
a méh és az adnexumok helyzete, nagysága és szerkezete (méhseptum, corpus luteum), a Douglas-űr és
esetleges hasűri folyadék, a méhen kívüli terhesség valószínűségi vagy biztos jelei, valamint a női nemi
szervekből kiinduló térfoglaló folyamatok. Mérhető a petezsák, a szikhólyag és az embrió átmérői, a nuchalis
oedema (amely kromoszómarendellenességre utal), a szívműködés frekvenciája (a menstruációt követő 36-38.
naptól) és a térfoglaló folyamatok legnagyobb átmérője (myoma, cysta).
A terhesség 13. hete után transabdominalis ultrahangvizsgálatot végezzük. Vizsgálható a magzat elhelyezkedése
és életviszonya, a magzatvíz mennyisége, a placenta elhelyezkedése, szerkezete, érettsége és a belső méhszájhoz
viszonyított helyzete, többes terhességben az elválasztó burok, a köldökzsinór helyzete, eredése, beszájadzása és
a köldökerek, valamint a magzati anatómia. Mérhető paraméterek a koponya és a has átmérői, illetve kerülete, a
femur hossza. A mért paraméterek alapján becsült terhességi kort célszerű összevetni a terhesség számított
korával, ezáltal a növekedési zavarok felismerhetők. Az egyes fejlődési rendellenességek az anatómiai
struktúrák hiánya, szerkezeti eltérések, kontúrt torzító képletek, kóros méretek, üreges szervek tágulata és egyéb
jelek alapján gyaníthatók. A magzat nemének megállapítása optimális esetben a 18-20. héten lehetséges.
A magas kockázatúnak ítélt terhességekben javasolt a lepényi és a magzati véráramlás transabdominalis
(duplex) ultrahangvizsgálata. Ilyenkor vizsgálható az a. uterina, a. umbilicalis, aorta descendens, a. cerebri
media és esetleg további erek. A Doppler-görbe spektrumanalízise során mérjük a rezisztenciaindexet, illetve a
pulzatilis indexet, továbbá értékeljük az áramlás jellegzetességeit (például diastolés stop). A vizsgált
paraméterek alapján vélemény formálható az uteroplacentaris és a magzati keringés állapotáról.
508
3.2.2. Terhességi kor meghatározása

A terhesség korának meghatározása fontos az esetleges magzati növekedési retardáció vagy a túlhordás
felismerése végett. A terhesség korát az utolsó szabályos menses kezdő napjától számítjuk, a betöltött terhességi
hetekben és napokban fejezzük ki (például 16 hét és 5 nap). Szabályos menstruációs ciklus esetén a terhesség
hossza 280 nap, illetve a fogamzástól számított 266 nap múlva várható a szülés. A gyakorlatban a szülés
terminusát a Naegele-féle számítással határozzuk meg: az utolsó menses első napjához hozzáadunk 7 napot, és
visszaszámolunk 3 naptári hónapot, vagy e célra használt korongról olvassuk le a terminust. Menstruációs adat
hiányában a 12-14. héten végzett ultrahangvizsgálattal lehet a legnagyobb pontossággal meghatározni a
gestatiós kort.
3.3. A várandós fizikális vizsgálata

Az emlő megtekintése és áttapintása a terhesség kezdetén és a középidőben javasolt (a korábban leírt
módszerrel). A terhesség felismerésekor célszerű a testmagasság, a testsúly, a vérnyomás mérését, a hüvelyi
feltárást, onkocitológiai mintavételt és a bimanuá- lis vizsgálatot elvégezni. Bimanuális vizsgálattal
koraterhességben a méh nagyobb, puhább, gömbölyded és kontraktilis. A terhesség növekedésével a méhfenék
(fundus uteri) fokozatosan cranialis irányba kerül. A 10-12. héten a fundus a symphysis magasságában van, a
22-24. hétre eléri a köldök magasságát és a 36-37. héten kitölti a gyomorgödröt. A méhfenék magasságát a
fizikális vizsgálati leletben vagy a symphy- sishez, vagy a köldökhöz, vagy a processus xiphoi- deushoz szokták
viszonyítani.
A terhesség második felében külső tapintásos vizsgálattal a méh nagyságát, esetleges deformitását, a magzat
fekvését, állását, tartását, valamint az elölfek- vő részét és annak a medencebemenethez való viszonyát
határozzuk meg.
Fekvés alatt a magzat és az anya hossztengelyének egymáshoz való viszonyát értjük. Lehet hosszfekvés, amikor
a két tengely iránya megegyezik, vagy harántfekvés, amikor a két tengely derékszöget zár be, vagy ferdefekvés,
amikor a magzat a hosszfekvés és harántfekvés közötti helyzetben van. Hosszfekvésen belül megkülönböztetünk
koponyavégű és medencevégű fekvést attól függően, hogy az elölfekvő rész a magzati koponya vagy a magzati
medence.
Állás alatt a hosszfekvésben lévő magzat hátának, a harántfekvésben vagy ferdefekvésben lévő magzat
koponyájának az anya valamelyik oldalához való viszonyát értjük. I. állásban a magzat háta az anya bal oldalán,
II. állásban az anya jobb oldalán helyezkedik el, illetve I. harántfekvésben és I. ferdefekvésben a magzati
koponya az anya bal, II. harántfekvésben és II. ferdefekvésben az anya jobb oldalán helyezkedik el.
Tartás alatt fejvégű fekvésben a fejnek a törzshöz, medencevégű fekvésben a két alsó végtagnak a törzshöz
viszonyított helyzetét értjük. Fejvégű fekvésben koponyatartás esetén – ez a leggyakoribb – a magzat feje
előrehajlik, az álla közelít a mellkasához (flexiós tartás). Amikor a magzati koponya fejvégű fekvésben nem
hajlik előre vagy hátrafelé hajlik, deflexiós tartásról (ezen belül fejtető-, homlok- vagy arctartásról) beszélünk.
Deflexiós tartás ritkán fordul elő. Medencevégű fekvésben egyszerű fartartásról beszélünk, ha az elölfekvő rész
egyedül a far. Amikor a far mellett két láb jelenik meg, kettőzött fartartásról, amikor térd jelenik meg,
térdtartásról, amikor láb jelenik, lábtartásról beszélünk.
Beilleszkedés alatt az elölfekvő magzati nagyrész (koponya vagy far) medencebemenethez való viszonyát
értjük. A koponya mozoghat a medencebemenet felett, vagy rányomódhat a bemenetre (a szülés megindulása
előtt), illeszkedhet a bemenetre (közvetlenül a szülés megindulása előtt vagy a szülés kezdetén), rögzülhet a
bemenetben (a szülés kezdetén, illetve során), áthaladóban lehet a bemeneten (a szülés során), illetve már
áthaladt a bemeneten (a szülés alatt).
A külső vizsgálat műfogásait Leopold-féle műfogásoknak nevezzük.
Az első műfogást a háton fekvő terhessel szembefordulva végezzük. Mindkét kezünk ulnaris részét laposan, a
bordaív lefutásával párhuzamosan a hasfalra helyezzük. Ezután enyhén benyomjuk a hasfalat és körülfogjuk a
méh fundusát. Ilyen módon megállapítjuk a méhfenék magasságát, alakját és a benne elhelyezkedő magzati
nagyrészt (koponyát, illetve fart). Ha üresnek tűnik a méhfenék, akkor harántfekvésre kell gondolni.
A második műfogáshoz kezünket az előbbi helyzetből a has két oldalán lefelé csúsztatjuk. Előbb az egyik, majd
a másik kezünkkel áttapintjuk a has, illetve a méh oldalát, miközben ellenkező kezünk a helyén maradva rögzíti
a méhet. Sima felszínű, hengerded alakú tapintási lelet az adott oldalon a magzati hátra utal. Az ellenkező
509
oldalon aprórészek (kéz, láb) tapinthatók, melyek a vizsgáló kéz alól könnyen kitérnek. Ha mindkét oldalon
nagyrész tapintható, akkor a magzat harántfekvésben helyezkedik el.
A harmadik műfogással egyik kezünk az elölfekvő részt a symphysis felett úgy fogja körül, hogy abdukált
hüvelykujjunk az elölfekvő rész egyik oldalára, a többi ujjunk annak másik oldalára kerüljön. Ezután a hasfalat
benyomva a tenyerünkbe kerül a medencebemenetben elhelyezkedő nagyrész, amelyet megtapintunk. Kemény,
sima, gömbölyű képlet tapintása esetén koponya, puha képlet esetén pedig far képezi az elölfekvő részt. Ezzel a
műfogással az is megállapítható, hogy a koponya mozgatható-e a bemenet felett, vagy illeszkedett-e a
bemenetre, vagy rögzült-e a bemenetben, esetleg már áthaladt-e a bemeneten. Az utóbbi esetben a koponya
felfelé (az anya arca felé) keskenyedő képletként érzékelhető. Harántfekvés esetén a bemenet üres.
A negyedik műfogáshoz a terhes arcának háttal helyezkedünk el. Két tenyerünket zárt ujjakkal a symphysis
felett, kétoldalt laposan a has alsó részére helyezzük, majd gyengéd nyomás útján az elölfekvő részt ujjhegyeink
közé igyekszünk fogni. Ezzel a fogással megerősítjük a harmadik műfogással nyert információinkat. Továbbá
ezzel a műfogással felismerhető a homloktartásra és az arctartásra jellemző szöglettörés a tarkó és a hát között,
valamint a szülés során nyomon követhető a koponya medencebemeneten történő áthaladása.
A Zangemeister-féle kiegészítő műfogás céljából a jobb kéz ujjait a szeméremcsontra, a bal kéz ujjait a
koponyára helyezzük. Élettani esetben a koponyán lévő kezünk síkja mélyebben van, mint a szeméremcsonton
lévő kezünk síkja. Ha a koponyára helyezett kezünk síkja előemelkedik (prominencia észlelhető), vagy egy
síkban van a symphysisre helyezett kezünkkel, téraránytalanság, illetve beilleszkedési rendellenesség
valószínűsíthető a szülés során.
A medence alakjára és tágasságára már a terhes nő megtekintésekor következtethetünk. Ennek során a

Michaelis-rombusz formáját értékeljük. A rombusz négy csúcspontját az utolsó ágyékcsigolya nyúlványa alatti
bemélyedés, kétoldalt a spina iliaca posterior, valamint a két farpofa találkozási helye képezi. A szokásosnál
keskenyebb rombusz szűk medencére, a felső részben laposabb rombusz rachitises, lapos medencére utal. A
külső medencemérés a korszerűbb diagnosztikai lehetőségek miatt mára elvesztette jelentőségét. A belső
medencemérés a conjugata vera obstetri- ca átmérő meghatározását jelenti belső vizsgálattal. Ilyenkor két ujjal a
hüvely hátsó boltozatába hatolunk, majd a középső ujjunkkal hátra és felfelé megérintjük a promontoriumot,
amennyiben elérhető. Ekkor megjelöljük azt a pontot, ahol tenyerünk felső éle a symphysis külső alsó élével
találkozik. Ezután kezünket kihúzzuk a hüvelyből, majd a középső ujjunk hegye és a megjelölt pont közötti
távolságot mérőléccel lemérjük, és abból 1,5 cm-t levonva megkapjuk a medencebemenet egyenes (szülészeti)
átmérőjének a hosszát. A 10 cm-nél kisebb átmérő szűk medencére utal. A medence belső mérete
legmegbízhatóbban ultrahangvizsgálattal állapítható meg.
A magzati szívhanghallgatáshoz hordozható Doppler-készüléket használunk, mellyel a magzati szívhangok már

a terhesség első trimesterének végétől kimutathatók. Kihangosítva az anya számára is demonstrálhatók.
3.4. Magzati állapotdiagnosztika a terhesség második felében

Krónikus magzati hypoxia esetén a magzatmozgások száma csökken. Együttműködő terhesek a
magzatmozgásokat számolják és feljegyzik változatos sémák szerint. Ha például bal oldalon fekve 1 óra alatt
10-nél kevesebb magzatmozgás számolható, krónikus hypoxia gyanúja vetődik fel.
A magzati szívfrekvencia változása számos kóros esetben (hypoxia, fejlődési rendellenesség, magzati betegség)
tükrözi a magzat állapotát. A frekvencia változása (átmeneti vagy tartós bradycardia, tachycardia, arrhythmia)
egyszerű Doppler-készülékekkel is észrevehető. Ennél megbízhatóbb azonban a magzati szívfrekvencia
monitorizálása cardiotocograph (CTG) segítségével. A CTG-készülékkel egyidejűleg regisztráljuk a magzati
szív frekvenciáját az anya hasára helyezett ultrahang-észlelőfej révén és a méhizom összehúzódását ugyancsak
az anya hasára helyezett sclero- tocometerrel. Az eljárás előnye, hogy nem invazív. A CTG-lelet értékelése
során megfigyeljük az alapfrekvenciát (120-160/min), a variabilitást (az egymást követő szívakciók között eltelt
időkülönbséget), amely normálisan 3-6/min, az oszcillációt (egy perc alatt észlelt pulzusszámváltozást), amely
normálisan 5-15/min, az akcelerációt (átmeneti, 10-20 mp-ig tartó, 10-30/min frekvenciaemelkedést), a
decelerációt (néhány mp-ig tartó, 10-30/min amplitúdójú frekvenciacsökkenést). 20 perces megfigyelési idő
alatt legalább 2-5 akceleráció jelenléte és az oszcilláció megléte a magzat élettani állapotára, a decelerációk
jelentkezése pedig hypoxiára utal. Az oszcilláció és az ak- celerációk jelenlétének vagy hiányának
megfigyelését nonstressz-tesztnek nevezzük. Ezt a szűrővizsgálatot hetente célszerű elvégezni a terhesség 35.
hetétől, kóros terhességben azonban már a 24. héttől kezdve.
510
A lepény rezervkapacitását, azaz az intervillosus tér oxigénkínálatát megbecsülhetjük oxitocinterheléses teszttel

vagy fizikális terheléses vizsgálattal. Az előbbi esetben emlőbimbó-ingerléssel kiváltott méhkont- rakciók alatt,
az utóbbi esetben fizikai terhelés (egy emeletnyi lépcsőn járás) után figyeljük meg a magzati szívfrekvencia
változásait. A variabilitás, az oszcilláció és az alapfrekvencia méhkontrakciók alatti csökkenése krónikus
magzati hypoxiára utal.
A magzat méhen belüli állapotát morfológiai és funkcionális ultrahangvizsgálatokkal is megítélhetjük. A

terhességi kórhoz képest kisebb magzat (intrauterin retardáció), a kevesebb magzatvíz (oligohydramnion), a
magzati kényszertartás, a magzati nyak körül elhelyezkedő köldökzsinór, a fokozottan érett lepény és a
megnagyobbodott magzati jobb szívfél a magzat veszélyállapotára hívja fel a figyelmet. Ugyancsak erre utal az
ultrahangvizsgálattal észlelt magzatmozgások és magzati légzőmozgások számának csökkenése is.
Az uteroplacentaris és a magzati erek ellenállása a terhesség előrehaladtával csökken. Ez duplex Doppler-

ultrahangkészülékkel mérhető (flowmetria). Ha elmarad a csökkenés vagy az erek rezisztenciája fokozódik,
illetve a magzati keringés jellemzői megváltoznak, magzati hypoxiára kell gondolnunk.
Krónikus hypoxia gyanúja esetén amnioscopia végezhető. Ilyenkor a nyitott nyakcsatornán keresztül fémcsövet
vezetünk fel a magzatburok alsó pólusáig, majd megfigyeljük a mögötte lévő magzatvíz mennyiségét és színét.
Ha a magzatvíz zölden elszínezett (meconiumos), illetve megkevesbedett, akkor a krónikus hypoxia miatt a
terhesség befejezése indokolt. A vizsgálat hátránya, hogy invazív jellegű.
4. A gyermekágyas vizsgálata
Gyermekágynak nevezzük a szülést követő hathetes időszakot. A gyermekágyban 1-5%-ban súlyos és jellemző
szövődmények fordulnak elő. Ezek korai felismerése végett a gyermekágyas szakszerű felügyeletre szorul.
Ennek keretében ellenőrizzük a hőmérsékletet, a pulzusszámot, a lochia (méhből ürülő váladék) mennyiségét és
minőségét, a méhfenék magasságát (a méh in- volutióját), a széklet- és vizeletürítést, az emlő állapotát, a
laktáció mértékét, az alsó végtagok állapotát thrombosis szempontjából és a gyermekágyas viselkedését
depresszió, illetve pszichózis felismerése céljából.
A hőmérséklet és a pulzus naponta többszöri ellenőrzése nélkülözhetetlen a gyermekágyban. A szülést követő

12 órán belül jelentkező magasabb hőmérséklet a nagyfokú izommunka következménye (szülési hyper-
thermia), és 24 órán belül elmúlik. Míg az első két nap során észlelt láz oka általában extragenitalis eredetű,
többnyire a húgyúti rendszer, illetve a légzőrendszer gyulladása váltja ki, addig a harmadik naptól jelentkező láz
oka elsősorban genitalis eredetű (endometritis, adnexitis, parametritis, puerperalis sepsis, mastitis). Élettaninak
tekinthető a tejbelövelléssel járó „tejláz‖. A lázas állapot általában emelkedett pulzusszámmal jár. Ezzel
szemben a thrombosis első jele lehet a szapora pulzus, amelyet nem kísér láz (Mahler-jel).
A lochia elhalt deciduacafatokat, elfolyósodott vér- alvadékot és leukocytákat tartalmazó sebváladék.

Mennyisége és jellege a méh involutiójának mértékétől és az endometrium regenerációjától függ. A 6. héttől a
gyermekágyi folyás megszűnik. Az elégtelen méhösszehúzódás következtében pangó lochia bűzös szokott lenni
(lochiometra).
Közvetlenül a szülés után a méh fundusa a köldök és a symphysis közötti távolság közepére kerül. A szülést
követő néhány óra múlva a méhfenék már a köldök magasságában tapintható, mivel a medencefenék képletei
visszanyerik eredeti tónusukat. A következő napokban a méhfenék egyre lejjebb kerül a méh visszafejlődése
következtében: az első napon 1, a második napon 2 és a harmadik napon 3 harántujjal a köldök alatt tapintható.
Az ötödik napon már a köldök és a symphysis közötti távolság közepén és a 10. napon a szeméremcsont
magasságában tapintható. A méhinvolutio lassulása mögött több ok állhat: elhúzódó szülés, koraszülés,
császármetszés, a méhizom túlnyújtottsága (például nagy magzat), lepényszövet visszamaradása, szoptatási
nehézség vagy telt hólyag, illetve rectum.
Előfordul, hogy a szülés után 1-2 napig nincs székletürítés. A harmadik napon a belek kiürítését már
gyógyszeresen elő kell segíteni. Szülés után a vulva, illetve a gát fájdalmassága miatt a gyermekágyas
reflexesen visszatarthatja a vizeletét, máskor pedig a húgycső vagy környékének szülés alatti sérülése, esetleg
lelki tényezők gátolhatják a vizeletürítést. Vizelési képtelenség esetén katétert kell helyezni a hólyagba.
Tejpangás. A szoptatási elégtelenség (például koraszülés) esetén kialakuló tejpangás (galactostasis) mind a két
emlő megduzzadásával és fájdalmával jár. Ha nem kerül az emlő kiürítésre, akkor megnő az emlőgyulladás és a
tejképződés zavarának esélye.
511
4.1. Mastitis puerperalis

A gyermekágyi emlőgyulladást az újszülött szájából vagy az anya bőréről bejutó baktériumok okozzák, az
esetek túlnyomó többségében Staphylococcus aureus. Behatolási kapuként a bimbó hámsérülései, repedései,
valamint a tejkivezetőcsövek szolgálnak. A mastitis magas lázzal jár, hidegrázás és elesettség kísérheti. Az emlő
fájdalmasan duzzadt, a gyulladás felett a bőr meleg és vörös. Csatlakozhat hozzá lymphangitis, és a gyulladás
a hónalji nyirokcsomókat is érintheti.
4.2. Gyermekágyi láz

A gyermekágyi láz baktériumok által okozott olyan gyulladásos betegség, amely a szüléssel kapcsolatos. A
kórokozók a méhüreg belfelszínén a lepény távozása után kialakult seben, illetve a szülőcsatorna (gát, hüvely,
méhnyak) sérülésein keresztül jutnak a szervezetbe. Hajlamosító tényező lehet elhúzódó szülés, idő előtti
burokrepedés, nagyobb vérvesztés, méhűri beavatkozás és műtétes szülés. A gyulladásos folyamat több
formában zajlik. Többnyire polimikrobiális fertőzésről van szó.
Ulcus puerperale. A szeméremtesten, a gáton vagy a hüvelyben fekély jelentkezik.
Endometritis et myometritis puerperalis. Néhány napos hőemelkedés után hirtelen magas láz lép fel a 3-4.
napon. Vizsgálattal a méhfenék magasabban tapintható, mint várható lenne (subinvolutio uteri), a méhtest
nyomásra érzékeny lehet és a lochia bűzös, intermittáló vérzés is jelentkezhet a méhből.
Adnexitis puerperalis. Úgy alakul ki, hogy a fertőzés a méhüregből canalicularisan a függelékekre terjed. A tuba
infundibularis vége elzáródhat, és pyosalpinx jöhet létre, vagy a gyulladás a petefészekre terjedve tuboovarialis
tályogot hoz létre. Láz, rossz közérzet és alhasi fájdalom kíséretében vizsgálattal a méh mellett érzékeny
adnexconglomeratum tapintható. Kismedencei ultrahangvizsgálat megerősíti a diagnózist.
Parametritis puerperalis. A kórokozók a méhnyak repedésein keresztül jutnak a parametriumba, ahol gyulladást
vagy tályogot idéznek elő. Tünete magas láz, alhasi fájdalom és az egyik oldali alsó végtagba sugárzó fájdalom.
Bimanuális vizsgálattal a méhnyaktól a medencefalig legyezőszerűen terjedő, fájdalmas rezisztencia tapintható.
Pelveoperitonitis puerperalis. A kórokozók a hasüregbe kerülnek canalicularisan terjedve vagy a méh- falból a
nyirokutakon terjedve, vagy tuboovarialis, illetve parametralis tályogok törnek be a medencébe, és diffúz
pelveoperitonitist vagy Douglas-tályogot okoznak. Az utóbbi esetében a méh mozgatása és a méhnyak
megemelése rendkívül fájdalmas, és jellegzetes a fájdalmas és ledomborított hátsó hüvelyboltozat.
Pelveoperitonitis esetén a has puffadt, hiányzik a peristaltica és a bélhangok, súlyos esetben defensus is
észlelhető. Láz, szapora pulzus, száraz és bevont nyelv, facies Hippocratica, kevés és koncentrált vizelet,
valamint gyulladásra jellemző laboratóriumi leletek jellemzőek.
Az említett gyulladásos gócok bármelyikéből nagy mennyiségű kórokozó kerül az érpályába (sepsis puer-
peralis). Ilyenkor hidegrázással kísért magas láz alakul ki. A lázmenet intermittáló vagy continua. A pulzus
szapora, elnyomható, és a vérnyomás alacsony. A légzésszám emelkedett. Leukocytosis, balra tolt vérkép,
gyorsult süllyedés kíséri a tüneteket, és haemolyticus anaemia észlelhető.
4.3. Vérzés a gyermekágyban

A gyermekágyas időszakban jelentkező hüvelyi vérzésnek több oka lehet. A gyermekágy első napján észlelt
vérzés a szülőcsatorna ellátatlan sérüléseiből származik, de okozhatja a lepényszövet (cotyledo) méhben történő
visszamaradása is. Az utóbbi később fertőzéshez vezethet. A méh elégtelen involutiója (subinvolutio)
elhúzódó, kis mennyiségű vérzéssel jár, és gyakran társul hozzá lochiometra. A pecsételő vérzés a méh-
nyálkahártya hiányos regenerációjával függ össze (például myoma uteri). Vérzés keletkezhet úgy is, hogy a
gyermekágy 2-3. hetében egy nagyobb uterinalis eret elzáró szervült fibrinthrombus lelökődik. Intermittáló
vérzés kísérheti a puerperalis endometritist. A késői gyermekágyi uterinalis vérzés hátterében véralvadási zavar
(például von Willebrand-kór) állhat. A vérzés differenciáldiagnózisában segít a bimanuális vizsgálat, a
szülőcsatorna feltárása és az ultrahangvizsgálat.
512
Gyermekek és serdülők vizsgálata –
Barkai László
A gyermek nem kicsinyített felnőtt. A csecsemő-, gyermek- és serdülőkor az egyedfejlődés azon periódusai,
melyek alatt a legintenzívebb testi, mentális, pszichés és szociális fejlődés zajlik, ezért a beteg gyermek
vizsgálata és kezelése is bizonyos fokig eltér a felnőtt betegekétől. A gyermek kiszolgáltatott helyzetben van,
szinte teljes mértékben függ a szülőtől, gondviselőtől, ezért törekedni kell arra, hogy az emocionálisan hozzá
legközelebb álló személy(ek) lehetőleg mindig a gyermek közelében lehessen(ek). Figyelmet kell fordítanunk a
gyermek félelmére, esetleges szégyenérzetére, az egyes beavatkozásokkal kapcsolatos reakcióira. A
vizsgálatokat ésszerűen kell tervezni, hogy a lehető legkisebb fájdalmat és stresszt okozzuk. A testméret egyes
vizsgálatok (például vérvétel) kivitelezhetőségét behatárolhatja.
1. A beteg gyermekkel és a szülővel való kapcsolat

kialakítása
Az orvosnak tevékenysége során szorosan együtt kell működnie a gyermekkel és a szülővel (kísérővel) úgy,
hogy mindkettőjük bizalmát elnyerje. A szülővel szemben ezt a gyermek problémájának középpontba
állításával, gondos, alapos vizsgálattal és megértő magatartással érjük el. A gyermeki bizalom megnyerésének
eszközei nagyban függnek a gyermek életkorától, általános és kedélyállapotától, betegsége súlyosságától és a
vizsgáló tapasztaltságától.
Barátságos, jó kedélyű gyermeket vizsgálva már az első találkozásnál először forduljunk a gyermekhez, vegyük
fel vele a kapcsolatot, majd ezt követően forduljunk a szülőhöz, kísérőhöz. Visszahúzódó, félénk, nyugtalan,
feszült gyermek szülőjével kezdjük a kapcsolatfelvételt, hagyjunk időt, hogy a gyermek megnyugodjék.
Ilyenkor teremtsünk barátságos és nyugodt légkört, melyben a szülő bizalma és nyugalma átterjedhet
gyermekére.
A gyermek bizalmának megnyeréséhez megfelelő hanghordozásra, kedvességre, rugalmasságra és tapintatra van

szükség. Érteni kell a gyermek nyelvén: kisebb gyermekhez szólva használjunk egyszerű szavakat és
kifejezéseket (de soha ne beszéljünk gyerekesen, például selypítve). Nagyobb gyermekeket próbáljunk meg
egyenrangú partnerként kezelni, serdülőknél ne döbbenjünk meg és ne csodálkozzunk nyíltan rá az esetlegesen
meglepő ruházkodásra, hajviseletre, gesztusokra.
Természetes környezetben (otthon, gyermekközösségben) végzett vizsgálat mindig könnyebben kivitelezhető,

mint rendelőben vagy kórteremben, és ezáltal a betegről és körülményeiről sokkal több és megbízhatóbb
információ szerezhető. Kisebb gyermekek megközelítését megkönnyíti, ha a vizsgálóhelyiség dekorációja
illeszkedik a gyermeki érzelem- és gondolatvilághoz (ha például a falakat mesealakok, rajzok, állatfigurák,
játékok díszítik).
Vizsgálat előtt, az egyes vizsgálati fázisok között, illetve a vizsgálatok alatt, hogy oldjuk a feszültséget, váltsunk
néhány szót a szülővel és a gyermekkel. Érdeklődhetünk kedvenc játékokról, meséről, óvodáról, iskoláról,
barátokról, testvérekről. Kis gyermek kezébe adjunk játékot, mutassuk meg neki a vizsgálati eszközöket,
engedjük hogy megfogja, megtapogassa azokat.
Az orvos mind a gyermekkel, mind a szülővel legyen nyugodt és készséges, kerüljük a hivatalos és formális
viselkedést, de a bizalmaskodó magatartást is. A gyermeket mindig világosítsuk fel, ha kellemetlen, fájdalmas
vagy számára ismeretlen beavatkozást készülünk elvégezni. Türelemmel válaszoljunk a gyermek esetleges
kérdéseire. A vizsgálatok, beavatkozások végeztével nem elegendő csupán a szülővel közölni az eredményeket,
a véleményünket és a javaslatainkat. Elengedhetetlen, hogy ezzel egyidejűleg a gyermekhez is szóljunk, őt is –
életkorának, állapotának megfelelően – tájékoztassuk a történtekről, neki is mondjuk el, hogy mit szükséges
tenni gyógyulása érdekében.
2. Anamnézis
513
20. FEJEZET – Gyermekek és
serdülők vizsgálata – Barkai László
A kórelőzményi adatok legnagyobb részben a szülő (kísérő) elbeszéléséből, elmondásából és az orvos által
feltett célzott kérdésekre adott válaszokból származnak. A jó anamnézis egyben pszichoterápia is, ha a
betegséggel, panaszokkal kapcsolatos adatok és események tényszerű rögzítésén túl a gyermekkel és a családdal
kapcsolatos egyéb körülményekre és problémákra is kitér. Akut, életveszélyes állapot esetén célratörően
szorítkozzunk a legszükségesebb adatokra, igyekezzünk mielőbb felállítani a diagnózist. Ilyen esetekben a
határozott, célratörő magatartás általában megnyugtató az ijedt, lelkileg zaklatott gyermekre és szüleire
egyaránt. Tartózkodjunk azonban attól, hogy felületesen, első benyomásra, elhamarkodott diagnózist állítsunk
fel.
Amennyiben azonban a körülmények nem kényszerítenek, ne siessük el az anamnézis felvételét. Engedjük,

hogy a szülő saját szavaival, szabadon adja elő a gyermekével kapcsolatos panaszokat, de soha ne mulasszuk el
a beteg gyermek megkérdezését sem. Életkortól függően igen értékes adatokat kaphatunk a gyermektől is, főleg
akut betegségekkel kapcsolatos, közvetlenül a betegséget megelőző időszakról.
Előfordul, hogy a gyermek és a szülő elbeszélése egymásnak ellentmond. Ilyenkor gondosan mérlegeljük a
szülő és a gyermek lelkiállapotát, egymáshoz fűződő viszonyát, és próbáljuk meg tisztázni a kórelőzmény
szempontjából mindenképpen lényeges elemeket. Az ellentmondások feloldására szükség lehet a későbbiekben,
vizsgálatok közben vagy azután utólagos anamnesztikus adatok felvételére is. Kerüljük a szülő és a gyermek
által ellentmondásosan előadottakat szögesen szembeállítani egymással, ezáltal bizonytalanságot, esetleg
bűntudatot kialakítani bennük. A tényszerű, legfontosabb és kronológiai adatokon kívül általában nem
szükséges az egyes panaszok, tünetek leírásánál a szülő és a gyermek által előadottak teljes konszenzusára
törekedni, hiszen a különböző műveltségű szülők, más-más életkorú gyermekek nem ítélhetik meg teljesen
azonosan azokat. Ilyen esetben azonban mind a gyermek, mind a szülő által elmondottakat rögzítsük a
kórelőzményben.
2.1. Családi anamnézis

Kérdéseinket a szülőkre, a nagyszülőkre, a testvérekre és a közeli rokonságra vonatkozóan kell feltennünk,
érdeklődésünk a hereditaer faktorokra irányul. Rá kell kérdeznünk, hogy a szülők, nagyszülők nem egymás
vérrokonai-e, nem fordul-e elő a családban, fejlődési rendellenesség, vérzékenység, epilepsia, psychosis,
daganatos betegség, allergiás-atopiás betegség, krónikus infekció vagy egyéb megbetegedés.
2.2. Környezeti anamnézis

Tájékozódnunk kell a családi körülményekről, a szülők életkoráról, foglalkozásáról, egészségi állapotáról,
esetleges válásról, a gyermekhez való viszonyról, a testvérek számáról, életkoráról. Közösségbe járó gyermek
esetében érdeklődünk a bölcsőde, az óvoda, a napközi, az iskola, a kollégium környezeti körülményeiről, az ott
tanúsított magatartásról, a tanulmányi eredményről, az ezekben bekövetkezett esetleges változásokról, a
gyermek családon, közösségen belüli érzelmi megnyilvánulásairól. Gondolni kell arra is, hogy a gyermek testi-
lelki fejlődését, betegségek iránti fogékonyságát befolyásolja a szülőkkel, testvérekkel, társakkal, nevelőkkel
való kapcsolat, a család anyagi helyzete, lakás- és szociális körülményei, a környezet kiegyensúlyozottsága,
amelyben a gyermek él.
2.3. Anyai (terhességi) anamnézis

Tisztázzuk, hogy hányadik terhességből és hányadik szülésből származik a gyermek. Tudjuk meg, hogy a jelen
terhesség váratlanul vagy tervezetten következett-e be, milyen volt a lefolyása, terhessége alatt az anya
szenvedett-e valamilyen betegségben, szedett-e gyógyszereket, dohányzott-e, dolgozott-e. Tájékozódunk kell
arról, hogy az anya esetleges lázas állapotai a terhesség melyik időszakára estek, végeztek-e esz- közös,
műszeres vagy laboratóriumi vizsgálatot, milyenek voltak azok eredményei. Tisztázni kell azt is, hogy milyenek
voltak a megelőző terhességek és szülések, voltak-e korábban spontán vagy művi vetélések. Ha voltak, azokat
összefüggésbe hozták-e az anya akut vagy krónikus betegségeivel, a magzat fertőzéses vagy egyéb ártalmaival,
anyai stresszhatásokkal, a nemi életével, gyógyszer-, nikotin-, alkoholabusussal. Meg kell tudnunk, hogy az élő
gyermekek egészségesek-e, illetve milyen betegségben szenvednek.
2.4. Szülési anamnézis

Meg kell tudnunk, hogy a szülés az előre számított időben, annál korábban vagy később, spontán következett-e
be, esetlegesen otthoni szülés történt, vagy intézetben született a gyermek. Fontos megtudnunk, hogy milyen
volt a szülés lefolyása (per vias naturales, vákuumextractio, sectio Caesarea, spinalis vagy peri- duralis
514
anaesthesia), időtartama (rohamos, elhúzódó szülés), voltak-e szövődményei (korai burokrepedés, a lepény és a
köldökzsinór rendellenességei). Tájékozódnunk kell az esetleges programozott szülésről, a szülésvezetés
kapcsán alkalmazott gyógyszerek minőségéről, mennyiségéről.
2.5. Újszülöttkori anamnézis

Meg kell tudjuk az újszülött legfontosabb adatait: gestatiós kor, testsúly, testhossz, fejkörfogat. Rá kell
kérdeznünk az első életjelenségek milyenségére, azonnal felsírt-e az újszülött, éleszteni kellett-e, légzése,
keringése rendezett volt-e. Milyen volt bőrszíne (rózsaszínű, sápadt, kék, sárga), bőrvérzéseket észleltek-e
bőrén. Megfigyelték-e az újszülött elernyedtsé- gét, bénulását, esetlegesen görcs fellépését. Fény derült-e ebben
az időszakban fejlődési rendellenességre, vércsoport-inkompatibilitás fennállt-e. Érdeklődjünk az újszülött első
mellre tevésének időpontjáról, nyelé- si, szopási készségéről, táplálásának ritmusáról, alu- székonyság, hányás
jelentkezéséről, a széklet- és vizeletürítés mennyiségéről és milyenségéről. Megkérdezzük az icterus
jelentkezésének kezdetét, fokát és időtartamát, az esetleges cyanosis jellegét, fokát, érdeklődünk, hogy szükség
volt-e transzfúzióra, vércserére, fénykezelésre. Tájékozódunk az iniciális súlyesés nagysága, időtartama, az
esetleges láz (exsiccatiós sóláz) kialakulása felől. Fontos tájékozódni a köldök és a köldökcsonk állapotáról.
Mesterségesen táplált újszülött esetében figyelmet kell fordítani a tápszer milyenségére, adagjaira, napi
megoszlására, az esetleges regurgitatióra, hányásra, bőrjelenségekre. Meg kell tudnunk, hogy megkapta-e az
újszülött a BCG-oltást, ha nem, annak mi volt az oka, mikor pótolták.
2.6. Csecsemőkori anamnézis

A csecsemőkori kórelőzmény felvétele során tisztázzuk a növekedés és a fejlődés ütemét. Rákérdezünk a hossz-
és súlynövekedés, a fej- és mellkaskörfogat számszerű adataira, az első fog áttörésének, illetve a további fogak
megjelenésének időpontjára. Ki kell térnünk arra is, hogy a szülő véleménye szerint nem zavarta-e valamilyen
kórállapot a csecsemő fejlődését (például légúti vagy húgyúti fertőzés, anaemia, táplálkozási nehézség stb.). A
növekedéssel, illetve gyarapodással összefüggésben igen fontos pontos adatokat nyerni a táplálásról.
Tisztáznunk kell a szoptatás, illetve a kizárólagos anyatejes táplálás időtartamát. Rá kell kérdeznünk, hogy
mikor kapott a csecsemő életében először mesterséges táplálékot (tápszert), milyen fajtájút, továbbá milyen
életkorban került sor teljes elválasztására (kizárólagos mesterséges táplálás), mi volt a mesterséges táplálék
bevezetésének indoka. Adatokat kell kapnunk az etetések gyakoriságáról, az egyes adagok nagyságáról, a
teáztatás gyakorlatáról, az elfogyasztott napi folyadékmennyiségről, az új táplálékféleségek bevezetésének
időpontjáról, a csecsemőnek az új táplálékra adott reakcióiról. Tájékozódni kell az étvágyról, az étkezéssel
kapcsolatos, illetve attól függetlenül jelentkező esetleges kólikáról, regurgitatióról, hányásról, azok jellegéről.
Fontos tisztázni a széklet- és vizeletürítés gyakoriságát, mennyiségét, minőségét (szín, konzisztencia). Célszerű
adatokat szerezni a csecsemő alvási ritmusáról, szokásairól, továbbá a védőoltásokról, esetleges elmaradásuk
okáról, a vitaminellátottságról, az anaemia-, rachitisprophylaxisról.
A fejlődés (motoros és kognitív) menetének tisztázása céljából rögzítjük a mozgás és az intellektuális fejlődés
főbb életkori állomásait: hang és fény felé fordulás, tárgyak után nyúlás, a fej emelése, oldalra és hasra fordulás,
felülés, felállás, kúszás, járás, szavak megértése, utánzása, kimondása, tárgyak felismerése időpontjait.
2.7. Gyermek- és serdülőkori anamnézis

Idősebb gyermekek, serdülők kórelőzményének felvétele során a csecsemőkori, illetve a perinatalis történések
már kisebb jelentőségűek, ebben az életkorban a testi és szellemi teljesítőképesség, az érzelmi és intellektuális
megnyilvánulások, szokások rögzítésére kell törekedni. Rá kell kérdeznünk a gyermek általános karakterére
(vidám, kiegyensúlyozott, barátkozó, visszahúzódó, engedékeny, jámbor, határozott, magabiztos, feszült,
izgulós, indulatos, agresszív stb.) a betegségét megelőzően, illetve annak változásaira az utóbbi időben. Meg
kell tudakolnunk, hogy szeret-e a gyermek közösségbe, iskolába járni, hogyan viselkedik barátaival,
iskolatársaival, testvéreivel, szüleivel, tanáraival, mennyi időt tölt általában az iskolában, mennyit tanul otthon,
milyen egyéb, iskolán kívüli elfoglaltságai vannak, milyen formában kerül sor az otthoni számonkérésre.
Érdeklődnünk kell, hogy hajlamos-e a gyermek lázas, akut betegségekre (alsó, felső légúti fertőzések), sokat
hiányzik-e az iskolából, van-e gyógyszer-, táplálék- vagy egyéb túlérzékenysége, előfordul-e szédüléses
rosszulléte, nehézlégzése, fejvagy hasfájása. Tájékozódni kell a gyermek étvágyáról, magatartásáról,
szokásairól, az ezekben bekövetkezett változásokról. Rá kell kérdezni, hogy megkapta-e a gyermek a kötelező
védőoltásokat, kapott-e soron kívüli oltást, mikor és milyen fertőző betegségeken esett át, volt-e a
környezetében az utóbbi időben fertőzéses megbetegedés. Meg kell kérdeznünk a televíziózás, illetve egyéb
elektronikus szórakozási (videó, internet stb.) formákat és szokásokat, tudnunk kell, hogy mennyi időt tölt
ezekkel a gyermek naponta és általában milyen napszakban játszik ezekkel.
515
Nagy gyermekek, serdülők esetében szükséges lehet a gyermeket és a szülőt külön-külön kérdezni, ilyenkor
őszintébb válaszokat kaphatunk a kényesebb, intim témaköröket illetően. Tisztázni kell az első menstruáció
időpontját, a vérzések mennyiségét, jellegét, szabályosságát, családi (válás), iskolai gondokat, konfliktusokat, a
baráti körrrel, a nemi élettel kapcsolatos kérdéseket, a fogamzásgátlás gyakorlatát, esetleges drog-,
alkoholfogyasztást, dohányzást, szuicid kísérleteket.
2.8. Az aktuális betegségre vonatkozó anamnézis

Tisztázni kell, hogy mikor kezdődött a gyermek betegsége, illetve mikor tartották utoljára egészségesnek őt. Rá
kell kérdeznünk a betegség kezdeti tüneteire, a különböző tünetek sorrendiségére. Mérték-e a gyermek lázát, ha
igen, mekkora volt a legmagasabb hőmérséklete. Hányás esetén milyen volt a hányás jellege (köpés, bukás,
sugárszerű, nausea nélküli), a hányadék mennyisége, színe, szaga, tartalma (étel, friss vér, kávéaljszerű, nyálkás,
epés). Hasmenés esetén annak kezdete, gyakorisága, mennyisége, jellege (spriccelő, vizes, túrós, zsírfényű,
agyagszerű stb.) és tartalma (friss vagy emésztett vér megjelenése a székletben, nyálkás, gennyes stb. széklet)
lényeges. Köhögés jelentkezésekor tisztázni kell annak napszaki megjelenését (éjjel, nappal) és jellegét (állandó
vagy időszakos, száraz, illetve nedves, rohamszerű, fuldokló stb.). Rosszullét esetében meg kell tudnunk, hogy
milyen előzménye volt (trauma, in- toxicatio, láz), mennyi ideig tartott, hogyan változott a gyermek bőrszíne,
tudatállapota, viselkedése, közérzete a rosszullét alatt, illetve után.
Objektív, észlelhető tünetek (vérzés, icterus, dyspnoe, cyanosis, oedema, paresis stb.) esetén tisztázzuk azok
kezdetét, az előidézésével összefüggésbe hozható tényezőket, az időbeli változást. Szubjektív panaszokról
(szédülés, étvágytalanság, hasi, mellkasi fájdalom stb.) megpróbáljuk kideríteni azok kezdetét, ismétlődését,
étkezéssel, fizikai terheléssel, stressz-, illetve konfliktushelyzettel való összefüggését, időtartamát, szűnésé- nek
jellegét (spontán vagy beavatkozásra). Mind az objektív tünetek, mind a szubjektív panaszok esetében
tájékozódni kell afelől is, hogy azok jelentkezése óta mit tett a szülő, adott-e gyógyszert, ha igen, milyet. Látta-e
a gyermeket orvos, milyen diagnózist állapított meg, rendelt-e gyógyszert vagy egyéb kezelést, betartották-e az
orvos utasításait, történt-e ezek hatására változás.
A gyermekgyógyászati vizsgálat alapvetően nem nehezebb a felnőtt beteg vizsgálatánál, de másfajta jártasságot
és magatartásformát követel meg az orvostól. Az orvosnak nagyfokú rugalmasságot, türelmet és tapintatot kell
tanúsítania a beteg gyermekkel. A fizikális vizsgálat menetét, formáját és körülményeit alapvetően a beteg
életkora határozza meg.
Csecsemőket és kisgyermekeket legcélszerűbb teljesen levetkőztetve vizsgálni. Nagyobb gyermekeknél legyünk

tapintatosak, a szülőkön és az egészségügyi személyzeten kívül a helyiségben (kórterem) csak azonos nemű
gyermek tartózkodjon. Serdülőknél különös tekintettel kell lenni a szeméremre, a vizsgálatokat minél rövidebb
idő alatt végezzük el, a nemi régiókat csak a legszükségesebb ideig hagyjuk takaratlanul. Serdülőt – a beteg
hozzájárulásával – lehetőség szerint a szülő távollétében vizsgáljunk, ügyeljünk azonban arra, hogy
egészségügyi személyzet (nővér) mindig legyen jelen.
A vizsgálatot rugalmasan, a gyermek viszonyulását, reakcióit figyelembe véve végezzük, ne ragaszkodjunk

merev vizsgálati sémákhoz, illetve sorrendhez. A fizikális vizsgálat újszülötteknél, csecsemőknél kb. 6-8
hónapos korig általában könnyen kivitelezhető, ezt követően már gyakran találkozunk negatívizmussal,
tiltakozással. Célszerű ilyen esetekben a beteget az édesanya ölében vizsgálni. Ha a gyermek nem sír és
barátságos, vizsgálhatjuk a vizsgálóasztalon. Vegyük figyelembe, hogy a kisdedek, kisgyermekek nem szívesen
fekszenek le, inkább ülnek vagy állnak az asztalon. Amennyiben a gyermek a vizsgálat alatt nem végez valamit
szívesen, lehetőség szerint ne az orvos, hanem az édesanya próbálja meg a gyermeket együttműködésre bírni.
Kicsinyeket kínáljunk meg cumisüvegből teával, mivel eközben egyes vizsgálatokat könnyebben elvégezhetünk.
Ha vizsgálat alatt a gyermek sír, és nem sikerül őt megnyugtatni, legyünk türelmesek, ne igyekezzünk minden
áron elhallgattatni. Legyünk tudatában annak, hogy a sírás a vizsgálat által okozott feszültség oldását szolgálja
ebben az életkorban, és egyes vizsgálatokat – amennyiben nem sürgősek – egy későbbi, nyugalmas időpontban
végezzünk el. Ha a kisgyermek a mellkas vizsgálata alatt minduntalan igyekszik megfogni a fonendoszkópot, ne
korlátozzuk mozgását, hanem adjunk mindkét kezébe valamilyen tárgyat, játékot, illetve kérdezgessük őt
kedvenc játékairól, barátairól, így terelve el figyelmét a vizsgálatról. Néha az is segít megnyugtatni a gyermeket,
ha vizsgálat közben nem látja az orvost („strucc technika―). Ilyen esetben gyermekét az édesanya úgy tartja
karjaiban, hogy arca az anya vállán nyugodjon, ezáltal az orvos a vizsgálat egy részét rejtve, a gyermek háta
mögül végezheti el. Különös körültekintéssel járjunk el a testnyílások vizsgálatakor, mert ezeket a
manipulációkat különösen a kisgyermekek, de az iskoláskorúak is igen nehezen tolerálják.
516
3.1. Általános állapot

Elsőként a beteg megtekintésével tájékozódunk általános állapotáról, mely lehet jó, ledált vagy súlyos.
Megfigyeljük a gyermek tudatállapotát (sensoriumát), mely lehet tiszta, somnolens, soporosus vagy comato-
sus. Figyeljük a gyermek magatartását, viselkedését, mely szerint lehet együttműködő, készséges vagy aggódó,
félénk, gátlástalan, esetleg agresszív. Tájékozódunk a beteg testtartásáról, megfigyeljük az esetleges
kényszertartást, deformitásokat, aszimmetriákat, aránytalanságokat, fejlődési rendellenességeket. Megbecsüljük
a beteg testi fejlettségét és tápláltságát (korának megfelelő, fejletlen, túlfejlett, alultáplált, túltáplált, sovány,
elhízott, alacsony, magas), továbbá a testarányokat (proportionált, dysproportionált).
3.2. Bőr
Bőrtünetek alapján lokális vagy általános kóros állapotokra is következtethetünk. Megfelelő világítás mellett
áttekintjük a teljes testfelszín bőrét és a nyálkahártyákat. Megtekintjük a bőr színét, tapintjuk rugalmasságát,
konzisztenciáját, vizsgáljuk turgorát és hőmérsékletét. Számba vesszük a különféle bőrjelenségek és laesiók
számát, kiterjedését, jellegzetességeit, továbbá a bőr járulékos képleteit (izzadság- és verejtékmirigyek, szőrzet,
körmök). A bal váll laterális felszínén megvizsgáljuk a BCG-vakcináció helyét, mely sima felszínű,
depigmentált heg formájában látható. Hiánya a vakcináció eredménytelenségére utal. Az egészséges csecsemő
bőrszíne enyhén rózsaszínű, nagyobb gyermekek és serdülők bőrszíne alapvetően megegyezik a felnőttekével.
Egyes kórállapotokat a bőr nagyobb területére kiterjedő vagy generalizált cyanosisa kísér. Leggyakrabban
elhúzódó sírás, affektív apnoe, görcsroham, cardiovascularis vagy pulmonalis betegség, intracranialis
folyamatok vagy hypoglykaemia okozza. Minden esetben hasonlítsuk össze a felső és az alsó végtagok cya-
nosisát: coarctatio aortae vagy nyitott ductus Botalli esetében az alsó végtagok elszíneződése általában
kifejezettebb. Barnás cyanosis látható a fiatal csecsemőkben kialakuló methaemoglobinaemiában, mely
nitráttartalmú kútvízzel készített tápszer, tea fogyasztása esetén észlelhető.
A bőr, a sclerák és a nyálkahártyák sárga elszíneződését (icterus) okozhatja a vér indirekt és/vagy direkt
bilirubin szintjének felszaporodása (haemolysis, májbetegség). A carotinaemia mélysárga bőrszínként (tenyéren,
talpon, arcon) jelentkező ártalmatlan elváltozás, mely karotintartalmú növényi táplálék (sárgarépa, sütőtök)
bőséges fogyasztásának eredményeként jön létre. Az icterusszal ellentétben a sclerát sohasem érinti.
A bőr sápadtsága (pallor) leggyakrabban hűvös környezet, anaemia, keringési zavar, akut és krónikus
betegségek, hypoglykaemia és oedemával járó állapotok kísérőjelensége.
A pigmentált naevusok és szeplők (ephelis) gyermekkorban, általában 2-6 éves kor között fejlődnek ki, számuk
serdülőkorban megszaporodik. A tejeská- véfoltok (café-au-lait foltok) elsősorban a törzsön láthatók, egészséges
gyermekekben 10-20% gyakorisággal fordulnak elő. Öt db 0,5 cm nagyságot elérő (hatéves kor alatt), illetve hat
db 1,5 cm nagyságot elérő (hatéves kor felett) folt előfordulása előre jelzi felnőttkori neurofibromatosis
kialakulását.
Csecsemőkön gyakori bőrelváltozás a koszmó (dermatitis seborrhoides), a pelenka-dermatitis (erythema

gluteale) és az intertrigo vagy kipállás (dermatitis in- tertriginosa).
A koszmó a szemöldökön, fartájékon kialakuló, az arcra, hajas fejbőrre, retroauricularis területre terjedő
szürkéssárga, zsíros, pikkelyes, helyenként hámló vörös vagy nedvező nem viszkető elváltozás.
A pelenka-dermatitis nem megfelelő ápolás eredményeként a genitoglutealis területen irritatív hatásra kialakuló
piros, duzzadt, fénylő bőrelváltozás.
Az intertrigo a hajlatokban (nyak, hónalj, lágyék) az összefekvő bőrterületeken a párolgás akadályozott- sága
miatt kialakuló gyulladásos folyamat.
Csecsemőkorban gyakori az atopiás-allergiás (tehéntejfehérje-érzékenység) mechanizmussal kialakuló

csecsemőkori ekzema (atopiás dermatitis), mely később kialakuló egyéb allergiás betegségeket jelezhet. A
folyamat legtöbbször kétoldalt az arcon kezdődik apró maculopapulosus piros elváltozások formájában (crusta
lactea), melyek ráterjedhetnek a homlokra, a hajas fejbőrre, a törzsre, a végtagokra. A viszkető, nedvező
területek könnyen felülfertőződnek, helyenként pörkösödnek (ekzema impetiginosum).
Elsősorban csecsemő-, kisgyermekkori bőrjelenség a strophulus (prurigo), a csalánkiütéssel (urtica) rokon

jelenség: hirtelen kialakuló, viszkető 1-2 mm-es cso- mócskák.
517
Rossz higiénés körülmények között gyakori a streptococcusok vagy staphylococcusok által okozott ótvar
(impetigo contagiosa), mely a fejre, az arcra lokalizál- tan, szabálytalanul elhelyezkedő vörös udvarral körülvett,
apró, viszkető, gennytartalmú hólyagok formájában jelentkezik, a hólyagok megrepedése után mézsárga színű
pörkösödés alakul ki.
Fiatal anyatejes csecsemők betegsége a C5 komplement hiányának talaján kialakuló Leiner-kór (erythro- dermia
desquamativa), a glutealis tájról kiinduló, egész testre kiterjedő infiltrált erythema, amely több helyen bereped,
széli részén lemezesen hámlik, hege- sedéssel gyógyul.
Lázas fertőzésekhez vagy bizonyos gyógyszerek szedéséhez társulva észlelhető az erythema exsudativum
multiforme és a Lyell-szindróma (epidermolysis bullosa). Az előbbi erythemával és polimorf hólyagképződéssel
jár, súlyos esetben a bőr-nyálkahártya átmenetek (száj, szem, végbél, húgycső) kiterjedt gyulladása látható
(Stevens-Johnson-szindróma). A Lyell- szindróma gyorsan kialakuló bőrpírral, az epidermis gyors leválásával,
küllemében forrázásra emlékeztető kórkép, melyben a Nikolsky-tünet pozitív.
Csecsemőkön, kisgyermekeken hasmenéshez tár- sulóan fordul elő az acrodermatitis enteropathica (Brandt-
szindróma), a testnyílások körül és a végtagok acralis részén szimmetrikus bőrvörösséggel, hólyagképződéssel
járó betegség, a cink szelektív felszívódási zavara miatt kialakuló hiányállapot.
A legtöbb gyermekkori kiütéses fertőző betegség kezdeti szakaszán jellegzetes eloszlású, nagyságú és színű
maculák jelennek meg. Kiütéses fertőző betegség gyanúja esetén pontosan le kell írni a kísérő bőrelváltozásokat
(papulosus, vesiculosus stb.), azok megjelenésének és eltűnésének sorrendjét, megoszlását, elhelyezkedését (arc,
törzs, hajas fejbőr stb.). A hám- lás számos bőrbetegség (ekzema, seborrhoea, psoriasis stb.) tünete lehet,
jellegzetes azonban a tenyér és a talp lemezes hámlása gyermekkori skarlát után.
Kisdedeken, gyermekeken gyakran látunk horzsolásokat, hámsérüléseket, melyek lokalizációja jellegzetes lehet:
a végtagok distalis részén elhelyezkedők a normális fizikai aktivitásból adódó sérülésekre utalnak, míg a
törzsön, glutealisan és a végtagok proximalis részén találhatók esetleges fizikai bántalmazás jelei lehetnek. A
bőr nedvességtartalma és turgora számos fiziológiás vagy kóros állapot jelzője lehet.
Csecsemőkorban, kisgyermekkorban a profúz iz- zadás leggyakrabban fokozott fizikai aktivitás, sírás,
túlöltöztetés miatt jöhet létre, de láz, hypoglykaemia, hypocalcaemia, hyperthyreosis, cystás fibrosis vagy
veleszületett szívhiba tünete is lehet. A száraz bőr számos elváltozásra utalhat: dehydratio, ekzema, hypo-
thyreosis, ectodermalis dysplasia, esetleg atropininto- xicatio. A turgort (a bőr feszessége, rugalmassága) a
hasfalon vagy a comb belső felszínén a bőr ráncba szedésével vizsgáljuk. Akutan csökkent turgort (a bőr ráncba
emelve csak lassan simul ki) észlelünk dehyd- ratióban és sóvesztésben, krónikusan csökkent turgor található
atrophiában, cachexiában. Hypernatraemiá- ban a bőr tésztaszerű érzetet kelt.
Oedema leggyakrabban szív- vagy vesebetegségre, hypothyreosisra, illetve allergiás reakcióra utal.
A köröm és a körömágy vizsgálata segítséget nyújt számos állapot felismerésében. A körömágyon

gyermekkorban különösen jól észlelhető a cyanosis és a sápadtság, melyek a keringés és az oxigenizáció
zavarára utalnak. Gombás fertőzésekben a körömlemezek megvastagodottak, elszíneződöttek, felrostozottak
lehetnek. Hypothyreosisban, anaemiában a körmök fénytelenek. Táplálkozási zavarra utalhatnak a fehéren
foltozott, vonalazott körmök. Ectodermalis dysplasiá- ban a körmök teljesen hiányozhatnak, a kanál alakú
köröm krónikus hypochrom anaemia tünete lehet. Krónikus betegségekben a körmök hosszanti, esetleg haránt
barázdáltsága figyelhető meg.
A hajzat normálisan ebben a korban sima, puha, finom tapintatú. Az alopecia számos betegség jele lehet
(rachitis, krónikus fertőzés stb.), azonban csecsemőkorban leggyakrabban az occipitalis tájékon a tartós fekvés
miatti kidörzsölődés okozza, ami ártalmatlan jelenség.
Csecsemőkortól a pubertásig a testfelszín szőrzetét a haj, a szemöldök és a szempilla képezi. Serdülőkorban

megjelenik a fanszőrzet és az axillaris szőrzet, fiúkban az arcszőrzet.
Korai pubarchéról beszélünk akkor, ha lányokban 8, fiúkban 9 éves kor előtt fanszőrzet jelenik meg. Az areola
és a külső genitalék pigmentatiója fokozódik, lányokban emlőmirigy tapintható, fokozódik a verejték- és az
apokrin mirigyek szekréciós tevékenysége, jellegzetes megoszlásban növekszik a subcutan zsírszövet
mennyisége. Speciális pubertáskori bőrjelenség az acne vulgaris.
3.3. Nyirokcsomók
518
A nyirokcsomók nagysága a gyermekkor során fokozatosan növekszik, serdülőkorban pedig fokozatosan

csökken. Tapintással vizsgáljuk az occipitalis, a retro-, preauricularis, a cervicalis, a submandibularis, a
sublingualis, a supra- és infraclavicularis, az axillaris és az inguinalis régióban a nyirokcsomók nagyságát,
konzisztenciáját, mozgathatóságát, egymáshoz és környezethez való viszonyukat, nyomásérzékenységüket, a
felettük lévő bőr színét, hőmérsékletét. Különálló, mobilis, fájdalmatlan, rugalmas, nem meleg tapin- tatú
nyirokcsomók a felsorolt régiókban 3 mm nagyságig, a cervicalis és az inguinalis régióban 1 cm nagyságig nem
kórosak. A nyirokcsomók megnagyobbodása (lymphadenopathia) legtöbb esetben a megfelelő régió lokális,
esetleg generalizált fertőzéses állapota esetén észlelhető. Megnagyobbodott occipitalis nyirokcsomók gyakran
észlelhetők a gyermekek hajas fejbőrének egyes krónikus betegségeiben (például seborrhoea). Nyáron, mezítláb
szaladgáló gyermekeknél az inguinalis nyirokcsomók megnagyobbodása gyakori. BCG-oltás következtében
beolvadt nyirokcsomót tapinthatunk a hónaljárokban vagy a clavicula mentén, mely röntgenfelvételen
meszesedést mutathat. A supraclavicularis régióban tapintható nyirokcsomók azonban soha sem tekinthetők
normálisnak, legtöbbször systemás, illetve intrathoracalis betegség tünetei. Ha gyermekkorban egyetlen
régióban sem tapintunk nyirokcsomót, az immundeficienciára, agam- maglobulinaemiás állapotra utal.
3.4. Fej
A fej vizsgálatával fontos adatokat nyerhetünk a központi idegrendszer növekedéséről, funkcionális éréséről.
Megvizsgáljuk a koponya nagyságát, megmérjük körfogatát. Microcephalia hátterében cerebralis dysgenesis,
illetve a varratok korai elcsontosodása állhat. Hydrocephalus, subduralis folyadékgyülem, intracranialis tumor
macrocephalia képében jelentkezhet. Volt koraszülöttek esetében jellegzetes macrocephal koponyaalkat
figyelhető meg, mely önmagában nem kóros. Micro- vagy macrocephalia ritkán familiaris, alkati
jellegzetességként előfordulhat anatómiai vagy funkcionális kórállapot nélkül is. Lapos koponya fejlődik ki
olyan betegségek eredményeként, melyek miatt a fekvő csecsemő koponyája tartósan azonos helyzetben
nyugszik (somatomotoros retardatio, neuromuscularis betegségek), vagy a csontok valamilyen betegség
folytán puhák, képlékenyek (rachitis). Rachitises csecsemőn a homlokcsontok és a falcsontok ossificatiós
centrumában az osteoid szövet felszaporodása miatt jellegzetes dudorok kialakulásával létrejön a kockafej
(caput quadratum). A koponya alakja aszimmetrikussá válhat a varratok rendellenes csontosodása
következtében (craniosynostosisok): a nyílvarrat korai záródása esetében csónakkoponya (scaphocephalia), a
koronavarrat esetében toronykoponya (turricephalia), a koronavarrat és a nyílvarrat együttes záródása esetén
hegyes koponya (oxycephalia) alakul ki.
A varratok fél éves korig jól kitapinthatók, kissé kiemelkednek. A koronavarrat fiatal csecsemőkorban, a többi
varrat jóval később csontosodik el. A varratok mentén, elsősorban a középvonalban sima felszínű,
elődomborodó képleteket tapinthatunk, melyekben agyhártya (meningokele) vagy agyhártya és agyállomány
együttesen foglal helyet (meningoencephalokele).
Csecsemőkorban igen fontos a kutacsok vizsgálata. A kiskutacs legkésőbb 4 hónapos korra, a nagykutacs
általában 9-18 hónapos korra záródik. A kutacsok perzisztálását vagy késői záródását figyelhetjük meg számos
állapotban, betegségben (például koraszülött- ség, intrauterin retardáció, hydrocephalus, Down- szindróma,
rachitis, hypothyreosis, achondroplasia, osteogenesis imperfecta). Fontos jel a kutacs nívója, ez tapintással
vizsgálható, amit a csecsemő nyugodt állapotában, függőleges testhelyzetében lehet értékelni. A beesett, nívó
alatti kutacs dehydratióra utal. Egyes esetekben a kutacs záródását követően a cson- tosodás helyén depressio
marad vissza, mely beesett vagy nyitott kutacs benyomását keltheti. A nívó feletti, feszülő kutacs meningitis
egyedüli jele is lehet, mely miatt lumbálpunkció elvégése indokolt. A szívakciókkal összefüggésben tapinthatjuk
a kutacs enyhe pulzálását, ez fiziológiás jelenség. Kifejezett pulzáció intracranialis nyomásfokozódásra vagy
fokozott pulzusnyomásra utal.
Egyes csecsemők fején a varratok mentén a koponyacsontok (elsősorban falcsont) széli része puha, óvatos
manőverrel kézzel rugalmasan behorpasztható (pingponglabda-tünet). A tünet 2-3 hónapos korig normálisan
fennállhat (fiziológiás craniotabes), a későbbiekben rachitis jeleként értékelendő.
A koponya felett direkt módon kopogtatva, ha a kutacsok zártak, tompa kopogtatási hangot, nyitott ku- tacsnál
repedtfazék-hangot kapunk. Zárt kutacs mellett a repedtfazék kopogtatási hang intracranialis
nyomásfokozódásra utal (Macewen-jel). Nagy gyakorlattal, indirekt kopogtatással subduralis haematoma esetén
tompultabb kopogtatási hang észlelhető.
A koponya és a szem felett hallgatódzva zörejeket észlelhetünk, melyek érfejlődési rendellenesség jelei
lehetnek, azonban tudni kell, hogy elsősorban a temporalis régió felett 6 éves korig systolés vagy continua
zörej fiziológiásan is előfordulhat.
519
Intracranialis térszűkítő folyamatok, ameddig a varratok és kutacsok nem záródnak, a krónikus intracranialis
nyomásfokozódás klasszikus tüneteit, szubjektív panaszokat és szemfenéki pangást nem okoznak. Ebben a
korban a jellemző tünetek: tátongó kutacs, nyitott varratok (varratdiastasis), tág fejvénák, lemenő nap tünet: a
bulbus lefelé tekintésekor a felső szemhéj és az iris között a sclera keskeny sávban látható.
Nagyobb intracranialis elváltozások diagnosztikájában csecsemőkorban hasznos módszer a transilluminatio,

melyet teljesen elsötétített szobában erős, oldalt árnyékolható, hőhatástól mentes fényforrásnak a koponyára
illesztésével végzünk el. Anencephalia esetében az occiputra helyezett fényforrással átvilágítva a koponyát a
szemfenéken fényes csillogás látható. Kevésbé intenzív csillogást látunk hydrocephalusban, subduralis
effusióban, haematomában, empyemában. Lokális transilluminatio észlelhető porencephaliában.
Az arc vizsgálatakor megfigyeljük esetleges aszimmetria, duzzanat, terime jelenlétét. Megtapintjuk a pa- rotist,
vizsgáljuk annak nagyságát, tapintatát (paroti- tisben tészta tapintatú mirigyállomány). Néha a parotis
megnagyobbodása szemből nem tűnik fel, csak ha hátulról tekintjük meg a gyermek fejét, akkor észleljük, hogy
a duzzadt parotis a fülkagylót diszlokálja.
Jellegzetes arckarakterek különböző betegségekre hívják fel a figyelmet. Magzati alkohol szindrómában
antimongoloid szemrés, ptosis, feltűnően vékony ajkak tűnnek fel. Hypothyreoticus gyermek esetében vaskos
nyelv, nyitott száj, mimikaszegény, duzzadt arc, hypertelorismus, alacsony homlok látható. Kerek, holdvilágarca
van a Cushing-szindrómás gyermeknek, hypophysaer törpére jellemző az arckoponya fejletlensége, az acralis
részek kicsinysége (acromicria). Az orr-garat krónikus obstructiójával járó betegségek (adenoid vegetatio)
esetében tátott száj, álmos, fáradt, bamba arckifejezés tűnik fel; az állapot tartós fennállása esetén az arckoponya
csontjainak torzulása jöhet létre keskeny orrnyílásokkal, magas szájpadívvel, elő- reálló felső fogsorral, dülledt
szemmel, csökkent ízérzéssel és szaglással. Nagy, csónakszerű fejforma elődomborodó homlokkal, lapos, széles
orr, benyomott orrgyök, hypertelorismus, vaskos ajkak és nyelv, hypertrophiás gingiva mucopolysaccharidosis
gyanúját veti fel (Hurler-szindróma, gargoylismus). Micro- gnathia, gótikus vagy hasadt szájpad,
mandibulahypo- plasia, pseudomacroglossia és ezek eredményeként mechanikus légzési akadály jellemzi a
Pierre Robin- szindrómás gyermeket. Hypoplasiás arc nagy orral (madárfej) Seckel-szindrómára, háromszögletű
arc Russel-Silver-szindrómára utal. Jellegzetes arckarakterek láthatók egyes kromoszómaaberrációval járó
kórképekben: Down-szindróma (mongoloid szemrés, epicanthus, pisze nyeregorr, piros arc, nagyobb, hegyes
nyelv), Edwards-szindróma (mandibulahypopla- sia), Patau-szindróma (microphthalmia, nagy orr, ajak- és
szájpadhasadék).
A szem vizsgálata során értékeljük a szemek nagyságát (exophthalmus, buphthalmus), mozgását, a két oldal
esetleges eltéréseit, megfigyeljük a szemhéj- és szempillaszőrzetet, a szemhéjak elhelyezkedését, mozgását
(ptosis), a sclerák színét, a pupillák nagyságát, oldalisági különbségét (anisocoria), szabályosságát, az iris
nagyságát, színét.
A visust 2-3 évesnél fiatalabb gyermeknél csak megközelítő pontossággal lehet megállapítani, a látótérkiesés
konfrontális vizsgálata is általában csak nagyobb gyermekeknél informatív. Csecsemőkorban a szembe világítva
fehér visszfény retinoblastomára utal (amauroticus macskaszem). Hypertelorismus (távol elhelyezkedő szemek)
széles orrgyökkel gyakran társul mentalis retardációval. Csecsemőkorban a leme- nőnap-tünet intracranialis
nyomásfokozódásra, nagyobb gyermekek esetében hyperthyreosisra utal (Grafe-tünet), amikor is egyéb
szemtünetek is láthatóak lehetnek (Möbius-, Stellwag-jel). Szemhéjptosis n. oculomotoris bénulás,
izomgyengeség, szemhéjoede- ma tünete lehet. Exophthalmusban a szem mögötti kötőszövet felszaporodása
(hyperthyreosis), buphthal- musban az intraocularis nyomásfokozódás (congenitalis glaucoma) okozza a szem
protrusióját. A macro- cornea (nagy átmérőjű, de ép cornea) ártalmatlan fejlődési rendellenesség, mely miatt a
bulbus nagyobbnak látszik. Microphthalmiát látunk retrolentalis fib- roplasiában és toxoplasmosisban. Beesett,
mélyen ülő szem tűnik fel a malnutritióban, súlyos exsiccatióban, peritonitisben szenvedő gyermeken.
Csecsemőkorban az úszkáló szemmozgás és inga-nystagmus súlyos látászavar jelei lehetnek, 3 hónapos kor
előtt azonban – a koordinált szemmozgások kialakulását megelőzően – a strabismus fiziológiásan is
előfordulhat. Csecsemők, kisgyermekek sclerája kékesfehér színű. Osteogenesis imperfectában vagy
congenitalis glau- comában a sclera kék színű lehet. Hepatolenticularis degeneráció (Wilson-kór) patognomikus
tünete a Kayser-Fleischer-gyűrű: a cornea szélén 1-3 mm széles sárgásbarna, körkörös elszíneződés.
Lencsehomály (cataracta) leggyakrabban anyagcsere-betegségre (galactosaemia, diabetes mellitus), intrauterin
rubeola- vagy toxoplasmafertőzésre utalhat.
A fül vizsgálatát a fülkagyló és a külső hallójárat megtekintésével kezdjük. Megfigyeljük a fülkagyló alakját,
esetleges aszimmetriáját, fejlődési rendellenességeit. Elálló fül mastoiditis, nyirokcsomó- vagy parotisduzzanat
jele lehet. Down-szindrómában a fülkagyló kicsi, mélyen ülő, deformált lehet. A tragus előtt és felett észlelhető
kis nyílás congenitalis auricu- laris fistulát jelezhet.
520
A külső hallójáratban láthatunk cerument (fülzsír), esetlegesen idegentestet, lokális váladékozás fertőzésre utal
(otitis externa). Hallójárati furunculus bedomboríthatja a hallójárat elülső részét, mely rágáskor, a tragus
tapintásakor igen fájdalmas, beolvadáskor genny ürül.
Otoscopos vizsgálat csecsemő- és kisdedkorban minden lázzal járó állapot, gyarapodási zavar, krónikus
betegség esetén elvégzendő. Nyugtalanság, a tragus nyomásérzékenysége a középfülgyulladás indirekt jeleként
értékelendő, melyet az otoscopos lelet megerősít: fénytelen, vérbő, esetleg elődomborodó dobhártya.
Amennyiben paracentesisre kerül sor, a dob- üregi váladék bakteriológiai vizsgálatát sohase mulasszuk el.
A halláskárosult csecsemő hangra nem reagál, hangképzése ritkább és artikulálatlan. Fontos a halláskárosodás
korai kimutatása, audiológiai vizsgálat segítségével.
Az orr vizsgálatakor megtekintjük alakját, nagyságát, az orrnyílásokat és az orrüreg látható részét. Megfigyeljük
az orrlégzést, esetleges orrváladékozást, annak mennyiségét, jellegét. Gyermekkorban az orrlégzés normális
körülmények között csaknem teljesen hangtalan. Gátolt orrlégzést leggyakrabban felső légúti hurut (rhinitis), az
orrmandulák megnagyobbodása (adenoid vegetatio), ritkábban septumdeviatio, orr- polyp, idegentest okozhat.
Jelentős orrváladékozást gyulladás, vérzés, idegentest is előidézhet. Heveny náthában az orrból kezdetben
vízszerű, később mucopurulens váladék ürül. Kanyaróban nyálkás-gennyes, esetleg véres, orrdiphtheriában
savós-véres, esetleg törmelékes orrváladékot láthatunk, az utóbbiban az orrnyálkahártyán piszkosszürke színű
álhártya jelenhet meg és pörk képződhet. Náthában az alsó, a maxillaris, a frontalis sinusok és az elülső
rostasejtek gyulladásakor a középső, a hátsó rostasejtek és a sinus sphenoidalis gyulladása esetén a felső
orrjáratban láthatunk váladékozást.
Az orrvérzés gyermekkorban is leggyakrabban a locus Kisselbachii-ból származik, azonban gyakori az orr
piszkálásával, idegentestnek orrba dugásával okozott vérzés is. A melléküregek vizsgálata fizikális
módszerekkel nem könnyű feladat, többnyire radiológiai és fül-orr-gégészeti vizsgálatok is szükségesek a
pontos diagnózis felállításához. A maxillaris, sphenoidalis és ethmoidalis sinusok újszülöttkortól
pneumatizáltak.
Csecsemőkorban minden felső légúti infekció esetén számolnunk kell a maxillaris és az ethmoidalis sinusok
gyulladásával, melyek a légúti hurut gyógyulásával megszűnnek. A sphenoidalis sinusok gyulladására általában
csak 3-5 éves kortól kell számítani. A frontalis sinusok csak iskoláskorra fejlődnek ki, gyulladásos
megbetegedésük 6-10 éves kortól kezdve jelentkezhet. Csecsemőkorban megtapintjuk a maxil- latájékot,
nagyobb gyermekek esetében a frontalis sinusok területét, megfigyeljük a gyulladás (sinusitis maxillaris,
frontalis) esetleges lokális jeleit (nyomásérzékenység, duzzanat, hyperaemia). Ethmoiditis esetén a periorbitalis
régió duzzanata tűnik fel. A paranasalis sinusok gyulladása esetén gyakori panasz a fejfájás, mely a tarkótájra,
homloktájra sugárzik ki, továbbá a hátsó garatfalon lecsurgó mucopurulens váladék makacs ingerköhögést okoz.
Gyermekkorban a paranasalis sinusok gyakori gyulladása, nasalis polyposis esetén gondoljunk allergiás
megbetegedésre vagy cys- tás fibrosis lehetőségére.
A száj, a torok és a garat vizsgálata az ajkak megtekintésével kezdődik. Láthatunk egy- vagy kétoldali nyúlajkat,
mely kis bevágástól a teljes hasadékig terjedhet, esetleg az orrnyílások is érintettek lehetnek. Szopós
csecsemőkön a felső ajak közepén duzzanat (szopópárna) figyelhető meg, erőteljesen szopókon az ajak szélén
szopóplakkokat vagy lemezeket is láthatunk, melyek az elválasztással spontán megszűnnek. A száj, a torok- és a
garatképletek áttekintése általában kellemetlen, hagyjuk a betegvizsgálat végére. Amennyiben a gyermek sír,
eszköz nélkül is betekintést nyerhetünk, azonban a legtöbb esetben spatula, illetve műfogás használata
szükséges. A vizsgálathoz a csecsemőt, kisdedet az álló vagy ülő asszisztens (édesanya) háttal magához öleli,
egyik karjával a felső, másik karjával az alsó végtagokat rögzíti. A beteg nyaka az asszisztens válla előtt, annak
magasságában helyezkedik el. A vizsgáló egyik kezével a gyermek fejét rögzíti oly módon, hogy tenyerét a
koponyára helyezi, miközben hüvelykujja a homlokra, többi ujja a fejtetőre, illetve occipitalis régióra kerül.
Mindez történhet úgy is, hogy a fejet oldalról rögzítő kéz hüvelykujja a ma- xillára, a többi ujj a tarkótájékra
kerül. A másik kézben a spatulát a bevezetendő végétől 6-10 cm-re fogjuk meg, és segítségével áttekintjük a
szájnyálkahártyákat, az ínyt, a nyelvet, a nyelv alatti régiót és a fogakat, majd a nyelvgyököt finom, de
határozott mozdulattal leszorítva megtekintjük a torok- és garatképleteket. Kisebb gyermekek tiltakoznak a
vizsgálat ellen, és fogaikat összezárják. Ilyenkor igyekezzünk a légvételek során a spatulát fokozatosan a fogak
közé vezetve kivitelezni a vizsgálatot. A hátsó garatfal megérintésekor a beteg a száját öklendezés kíséretében
reflexesen kinyitja, és ezáltal a vizsgálat szinte minden esetben kivitelezhető, azonban tudnunk kell, hogy
mindez hányást is provokálhat. Nagyobb, együttműködő gyermekeket fekvő vagy ülő helyzetben vizsgálunk,
miközben az öklendezés elkerülése érdekében a vizsgáltat mély, szájon keresztüli légvételekre szólítjuk fel.
521
A szájüreg vizsgálata közben megfigyeljük a nyálkahártyák vérteltségét, erezettségét, enanthemák, vérzések

jelenlétét. Értékeljük a nyáltermelés mértékét, mely fogzás idején kifejezett lehet. Jelentős mértékű
nyáltermelés, nyálcsurgatás mentalis retardációban vagy a nyelés zavaraiban észlelhető. Csecsemőkorban
gyakori jelenség a szájnyálkahártya fehér színű, tejmaradékra emlékeztető, de nehezen ledörzsölhető foltos
elváltozása (szájpenész, candidiasis). Felső légúti infekciók kapcsán gyakran láthatunk a lágy szájpad
nyálkahártyáján petechiákat, skarlátban lágy szájpadi oedemát, erythemát, haemorrhagiás laesiókat. Csecsemő-
és kisgyermekkorban gyakoriak a szájnyálkahártya vesiculosus és ulcerativ elváltozásai. Stomatitis aphthosában
többnyire a buccalis nyálkahártyára és a nyelvre lokalizált, kicsiny, fájdalmas, kifekélyesedő laesiók láthatók. A
lázas állapottal kísért herpangina legtöbbször az elülső garatívekre, a lágy szájpadra terjedően, erythemás
udvarral körülvett papulák, vesicu- lák formájában jelentkezik, melyek megrepedése után szürkésfehér fekély
képződik. A garat vérbősége kifejezett, a buccalis terület és a gingiva nem érintett. A gingivostomatitis
herpeticát magas lázzal, fájdalommal, submandibularis lymphadenopathiával járó, a szájüreg elülső részére
lokalizált vörös, duzzadt, vérzéses ulcerativ nyálkahártya-laesiók jellemzik. A kanyaró prodromális szakában
jelennek meg a Koplik- foltok: a buccalis nyálkahártyán az alsó molaris fogaknak megfelelően világosvörös
udvarral körülvett, szürkésfehér, mészfröccsenésre emlékeztető laesiók. Parotitis esetében a Stenon-vezeték
nyílásának környéke vérbő, esetleg váladékozik. Diphedan tartós szedése esetén gingivahypertrophia látható.
Megtekintjük a fogakat, megvizsgáljuk számbeli, alakbeli rendellenességeiket. A fogak megjelenésének és

kihullásának időpontja, továbbá a fogváltás fiziológiás viszonyok mellett is széles határok között mozoghat. A
tejfogak megjelenése fél éves korban kezdődik és 2-3 éves korra befejeződik. A fogváltás 6 éves kortól 12-13
éves korig tart. Nem tekinthető kórosnak a tejfogazatban 1-2 hónappal, a maradandó fogazatban 1-1,5 évvel
korábban megjelenő fog. A tejfogak késői megjelenése hypothyreosisra, illetve más táplálkozási és növekedési
zavarra utalhat, azonban fiziológiásan is előfordul, hogy az első fog megjelenése az első életév végéig késik. A
fogak strukturális eltérései figyelhetők meg számos betegségben. Osteogenesis imperfec- tában zománc nélküli,
barnán elszíneződött dentin- csonkokat látunk. Ectodermalis dysplasiában a fogak teljes vagy részleges hiánya
jellemző. Congenitalis syphilisben jellegzetesek a Hutchinson-fogak: a maradandó felső középső metszők
barázdáltak, hordó alakúak, a rágóélen félhold alakú bemélyedés látható, az első nagyőrlők pedig szeder vagy
málna alakúak. A fogfejlődés korai zavarát, teljes fogazathiányt okozhat intrauterin rubeolafertőzés. A zománc
mineralizá- ciójának zavara jön létre coeliakiában (sávszerű zo- mánchypoplasia), cystás fibrosisban,
veseelégtelenségben (pettyezett zománc), elhúzódó, a fogképződés időszakában zajló generalizált
megbetegedésekben, vitaminhiányos állapotokban (D-vitamin-hiányos rachitis), gyógyszerek hatására
(tetracyclin: sárgásszürke fogak), anyagcsere-betegségekben (porphyria: rózsaszínű fogak).
A szájüreg további vizsgálata során megfigyeljük a szájpad alakját, esetleges hasadék jelenlétét. Magasan ívelt,
gótikus szájpad jellemző Marfan-szindrómára vagy az orrlégzés krónikus gátoltságára (adenoid vegetatio).
Megfigyeljük a lágy szájpad mozgását, esetleges bénultságát (diphtheria, poliomyelitis), nyelvla- poccal a lágy
szájpad íveket megérintve kiváltjuk a lágy szájpad reflexet, melynek során normális esetben az uvula az érintett
oldal irányába mozdul el.
Megfigyeljük a nyelv felszínét, nagyságát, alakját, mozgását. Csecsemők, kisgyermekek nyelvének felszíne
sima, egyenletesen nedves, a filiformis papillák rövidek. Exsiccatióban, tartós szájlégzés során (gátolt orrlégzés
adenoid vegetatio miatt) a nyelv száraz. Lázas betegségekben fehér, szürkésfehér vagy barna le- pedéket
láthatunk, esetleg gyűrű alakú szürke széli résszel körülvett halványpiros foltozottságot (lingua geographica).
Skarlát, morbilli, de más lázas betegség kapcsán is eleinte fehér málnanyelv (fehér lepedék, vörös fungiformis
papillák), később vörös málnanyelv (a lepedék leválása után nyershús színű fungiformis papillák) látható.
Papillák atrophiáját (atrophiás glossitis) okozhatják vitaminhiányos állapotok: niacin- hiányban tűzvörös
(pellagrás glossitis), B2-vitamin- hiányban sápadt lazacszínű (Hunter-glossitis) nyelvet látunk. A nyelv bázisán
látható, tapintható ductus thyreoglossus cysta légzési akadállyal is társulhat. A nyelv alatti területet
megtekintve észlelhetünk lenőtt nyelvet, a nyelv alatti nyálmirigy cystáját (ranu- la), nyirokcsomó-duzzanatot
(sublingualis lymphadenopathia). Pertussisban a nyelvféken kialakuló fekély jellegzetes tünet lehet.
A torok és a garat vizsgálatakor megtekintjük a mandulákat, a hátsó garatfalat, megítéljük annak gra-
nuláltságát, váladék jelenlétét. A szájpadmandulák gyermekkorban relatíve nagyok, nagyságuk megítélése csak
nyugodt körülmények között lehetséges, mivel síráskor, öklendezéskor jelentősen elődomborodnak. A
garatmandula nagyságáról indirekt módon tájékoztat az arckifejezés, a beszéd és a légzés megfigyelése:
megnagyobbodás esetén (adenoid vegetatio) tátott száj, álmos, fáradt, bamba arckifejezés tűnik fel, tartós
fennállás esetén keskeny orrnyílások, magas szájpadív, előreálló felső fogsor, dülledt szem, csökkent ízérzés és
szaglás lehet jellemző. Direkt módon tapintással is meggyőződhetünk a garatmandula nagyságáról, azonban a
vizsgálatot óvatosan és minél gyorsabban végezzük, mert hányást provokálhatunk vele. Felső légúti
vírusfertőzések esetén a torok- és garatképletek diffúz halványvörös színűek, esetleg exsudatio mutatkozik.
Bakteriális eredetű tonsillopharyngitis esetén haragosvörös torokképet, alkalmanként a tonsillákon sárga
522
gennycsapokat láthatunk (tonsillitis follicularis). Előfordul, hogy a mandulák felszínét törmelékes lepedék fedi.
Diphtheriában a lepedék piszkosszürke színű, ráterjed az uvulára, a lágy szájpadra és a garatra is, leválasztása
esetén helyén vérzés lép fel. Peritonsillaris tályognál az érintett oldali tonsilla előre és felfelé disz- lokált, a lágy
szájpad duzzadt, az uvula az ellenoldal felé deviál, a száj nyitása akadályozott lehet, a fej az érintett oldalra dől.
Retropharyngealis tályog legtöbbször csecsemőkorban fordul elő, fluktuáló duzzanat, tarkókötöttség, cervicalis
lymphadenopathia, szájlégzés és stridor jellemzi. Sinusitis, krónikus pharyngitis esetén a hátsó garatfalon
sárgásfehér színű mucopurulens váladékcsorgás látható, mely főleg fekvéskor vagy felkelés után elhúzódó
ingerköhögést okoz. A gégefedő akut bakteriális gyulladása esetén (epiglottitis acuta) nyitott száj mellett
sokszor látható a vörös, karfiol- szerűen megnagyobbodott epiglottis. A kórképet magas láz, hirtelen fellépő
rekedt köhögés, nyálcsurgás és stridoros légzés kíséri, melyek észlelésekor a garat megtekintése során kerüljük
spatula használatát, illetve a nyelvgyök lenyomását, mert ez fulladást okozhat.
3.5. Nyak
A nyak vizsgálata során megtekintjük annak nagyságát, alakját, mozgását. Megfigyeljük a passzív mozgatással
szembeni ellenállást, megtapintjuk az ereket, a pajzsmirigyet, a gégét és a tracheát, a nyirokcsomókat, az
esetleges kóros rezisztenciákat. A nyak külső megítélése során figyelembe kell venni, hogy a csecsemő nyaka a
testhosszhoz viszonyítva rövid, a gyermekkor folyamán az arányok folyamatosan közelítenek a felnőttekéhez.
Egyes kórképekben gyermekkorban a nyak a testhosszhoz képest feltűnően rövid marad (Klippel-Feil-
szindróma, cretinismus, a mucopolysaccharidosis egyes formái, platybasia). Ameny- nyiben a scapulák
descensusa az embrionális nyaki helyzetből a thoracalis helyzetbe elmarad (Sprengel- deformitás), szintén a
nyak rövidségét látjuk. Gonad- dysgenesisben (Turner-szindróma) a nyaki redő (pte- rygium colli) szintén rövid
nyak benyomását kelti.
Kisebb gyermekeknél megfigyeljük a nyak spontán mozgását, nagyobb gyermekeket a fej aktív (előre- hátra,
oldalra, jobbra-balra) mozgatására szólítjuk fel. Emellett a fej passzív mozgatásával megítéljük a nyakizmok
tónusát és a tarkókötöttséget (lásd az idegrendszer vizsgálatánál). A fej oldalra fordítása tarkókötöttséghez
vezető állapotokban, továbbá a nyaki bordák, a nyaki csigolyák fejlődési rendellenességei, congenitalis
torticollis esetén akadályozott. Izomgyengeséggel járó betegségekben a hátán fekvő gyermek felemelt fejét
rövid ideig sem tudja megtartani.
A nyaki vénák duzzadtsága, teltsége (ülő helyzetben pulzációja) a vénás visszafolyás akadályozottsá- gát jelzi.
Szívelégtelenségben kialakuló hepatomegalia esetén a máj felfelé irányuló óvatos nyomásakor a nyaki vénák
duzzadása tovább fokozható (hepatojugularis reflex).
A pajzsmirigy vizsgálata során megtapintjuk a pajzsporc alatt az isthmust, két oldalon a lebenyeket. Csecsemők
és kisdedek pajzsmirigyének tapintását a beteg háton fekvő helyzetében, mutató- és hüvelykujjunkkal végezzük.
A nagyobb gyermekeket ülő helyzetükben, kissé hátrahajtott fejjel vizsgálunk úgy, hogy mögéjük állva
mutatóujjunkkal tapintunk, illetve szemben állva hüvelykujjunkat az isthmus felső határára, mutatóujjunkat a m.
sternocleidomastoideus mögé helyezve nyelésre szólítjuk fel a beteget. Base- dow-Graves-hyperthyreosisban
diffúzan megnagyobbodott, sima felszínű, tömött tapintatú pajzsmirigyet találunk. A jódhiányos (endémiás)
golyva szintén diffúz, sima felszínű, de puha tapintatú. A congenitalis golyva puha, diffúz vagy göbös, a
duzzanat átmeneti, de fennállása idején tracheakompressziót, légzési akadályt jelenthet. Thyreoiditisben a
struma lehet göbös tapintatú, nyomásérzékeny. A diffúz puha struma serdülőkorban juvenilis krónikus
lymphocytás thyreoiditis jele lehet.
A szegycsont felső széle felett hüvelyk- és mutatóujjal megtapintjuk a légcső elülső és oldalsó felszínét.
Fiziológiásan a trachea a középvonaltól kissé jobbra helyezkedik el, jelentősebb kitérése a mediastinum
dislocatiójára utal.
Megtapintjuk a nyaki nyirokcsomókat (lásd előbb), vizsgáljuk esetleges kóros rezisztencia jelenlétét. A nyak
felső részén, a pajzsporc magasságában, a középvonalban leggyakrabban két rezisztenciával (ductus
thyreoglossus cysta és dermoid cysta) találkozhatunk. Ductus thyreoglossus cysta esetében a bőr alatti képletek
között tömött vagy cystosus tapintatú, 0,5-3 cm nagyságú, kerek, mobilis terimenagyobbodást észlelünk, mely
nyeléskor, a nyelv kiöltésekor felfelé mozdul el, egyidejűleg fistula is jelen lehet. Akut légúti infekció esetén
megduzzad, fájdalmas, nyomásérzékeny. Ha a cysta a nyelvgyök környékén foglal helyet, mechanikus légzési
akadályt okozhat. A dermoid cysta nyeléskor nem mozdul el, a bőrrel összekapaszkodik. A fejbiccentő izom
előtt, annak felső harmada magasságában találhatjuk a brachiogen cystát, mely 1-5 cm átmérőjű, ovális, sima
felszínű, rugalmas ta- pintatú mobilis terime. Felszínén kisebb bemélyedést, esetleg fistulát is láthatunk, melyen
keresztül tapadós- nyálkás váladék ürül. Akut infekció kapcsán megduzzad, fájdalmassá válik. Sokszor csak a
későbbi gyermekkorban diagnosztizálják. A nyak alsó részén, a clavicula fölötti régióban találhatjuk a cysticus
523
hygro- mát, mely puha, diffúz képlet, felette a bőr sokszor elvékonyodott, kékes árnyalatú, nagysága síráskor,
légzési fázisokkal egyidejűleg változik.
A parotisduzzanat a nyakra is ráterjedhet, továbbá a nyaki vizenyő generalizált oedema részjelenségeként vagy
lokális folyamat kísérőjeként is megjelenhet a nyakon.
3.6. Mellkas
A mellkasfal csecsemő-, kisgyermekkorban olyan vékony és mobilis, hogy a légzési kitérésekben mutatkozó
eltérések sokkal jobban jelzik az esetleges mellkasi kórfolyamatokat, mint későbbi életkorban. A mellkasi
kitérésekben mutatkozó kisebb oldalkülönbségeket a háton fekvő beteg láb felőli megfigyelésével vehetjük
észre úgy, hogy a vizsgáló szeme a beteg mellkasának szintjében vagy attól egy kissé feljebb helyezkedjék el.
Figyeljük meg a mellkas deformitásait. Leggyakrabban a szegycsont besüppedését (tölcsérmell, pectus

excavatum) vagy elődomborodását (tyúkmell, pectus carinatum) láthatjuk. Rachitis eredményeként a bordákon a
csont-porc határon duzzanatot észlelhetünk, mely gyöngyfüzérszerűen az összes bordán jelentkezik (rachitises
olvasó). Ugyancsak rachitisben, de krónikus légzési nehezítettséggel járó kórképekben is (például cystás
fibrosis) a rekesz tapadásának megfelelően a mellkason a VIII-IX. borda magasságában be- húzódás (Harrison-
barázda) és ezáltal harang alakú mellkas látható. Mellkasi aszimmetriát észlelhetünk a jobb szívfél
megnagyobbodásával járó állapotokban, pneumothoraxban, illetve gyermekkori scoliosisban.
Figyeljük meg a légzés ritmusát, mélységét, a mellkasfal kitérését, számoljuk meg a légzésszámot. A légzés
iskoláskorig főleg abdominalis típusú, később a thoracalis légzés válik uralkodóvá. Nyugalomban a percenkénti
légzésszám csecsemőkorban 30 körül, kisdedkorban 25-27, az iskoláskor kezdetére 20-22, praepubertasban 19,
pubertás korban 16-18 körül van (20/1. táblázat). Normális légzésszám akut pulmonalis megbetegedés ellen
szól.
Gyermekkorban a légzés nehezítettségének (dyspnoe) kifejezetten jól látható fizikális jelei vannak: orrszárnyi
légzés, a légzési segédizmok (elsősorban a m. sternocleidomastoideus) használata, mellkasi be- húzódások
(intercostalis, suprasternalis, infrasternalis, subxiphoideus retractio), a vállöv izmainak használata (két tenyérrel
hátul megtámaszkodó beteg). Fontos elkülöníteni a dyspnoe inspiratoricus, illetve exspiratoricus jellegét: az
előbbi felső légúti (például epiglottitis acuta, laryngitis subglottica), az utóbbi alsó légúti (bronchitis
obstructiva) szűkületre utal. Gyermekkorban a légúti szűkületek leggyakoribb tünete a stridor, mely gyakran
magas hangokból álló monophoniás hangjelenség. Általában eszköz nélkül is hallható, legtöbbször az
inspiriumban jelentkezik, de exspiriumban is megfigyelhető. A hangjelenség típusosan a felső légutakban
keletkezik, az ott létrejövő szűkület okozza (például laryngitis subglottica).
A légzőszervek vizsgálatához tartozik a köhögés értékelése. Gyermekkorban a leggyakoribb panasz, mely miatt
orvoshoz fordulnak, a köhögés. Amennyiben spontán köhögés a vizsgálat során nem figyelhető meg, szólítsuk
fel a gyermeket köhögésre. Tisztázzuk a köhögés napszaki ingadozását, testhelyzettel való összefüggését,
perzisztáló avagy recurráló típusát, figyeljük meg jellegét (száraz, improduktív, illetve nedves, produktív).
21.1. táblázat - 20/1. táblázat. Nyugalmi légzésszám születéstől 18 éves korig*
Kor Fiúk Lányok
(év) (Átlag ± SD) (Átlag ± SD)
0-1 31 ±8 30±6
1-2 26±4 27±4
2-3 25±4 25±3
3-4 24±3 24±3
4-5 23±2 22±2
524
5-6 22±2 21 ±2
6-7 21 ±3 21 ±3
7-8 20±3 20±2
8-9 20±2 20±2
9-10 19±2 19±2
10-11 19±2 19±2
11-12 19±3 19±3
12-13 19±3 19±2
13-14 19±2 18±2
14-15 18±2 18±3
15-16 17±3 18±3
16-17 17±2 17±3
17-18 16±3 17±3
*Cserháti E., Gyurkovits K., Nagy B.: Gyermekkori légzőszervi megbetegedések. Medicina Könyvkiadó,
Budapest, 2003.
Gyermekkorban akutan jelentkező köhögést leggyakrabban légúti infekciók, esetleg akut idegentest okoz.
Krónikus (6 héten túl elhúzódó), improduktív köhögés leggyakoribb oka adenoid vegetatio, légúti allergia, a
légutak postinfectiosus állapota (a köhögési receptorok hiperszenzitivitása), esetleg krónikus idegentest, cystás
fibrosis. Krónikus produktív köhögés gyermekkorban ritkábban fordul elő (cystás fibrosis gyulladásos
periódusa, bronchiectasia).
Kóros sírási és beszédhang a hangszalagok mozgásának korlátozottságára, a hangképzés egyéb okból való
akadályozottságára utal.
Leányokban már ebben a korban is meg kell vizsgálni az emlőt, el kell különíteni az esetleges valódi korai (8
éves kor előtti) emlőnövekedést (korai thelarche) a zsírszövet hypertrophiájától. Valódi emlőre utal a bimbó
előemelkedése, kifejezett areola jelenléte és a bimbóudvar alatti szövet mirigyes tapintata. A zsírszövet
hypertrophiája esetén a bimbó lapos, az areola kicsiny, az emlő puha, nem mirigyes tapintatú. Serdülő
lányokban az emlő fejlődése átlagosan 11 éves korban kezdődik, és a felnőttkori forma mintegy 14 éves korra
alakul ki. A két oldal között gyakran látunk méretbeli eltérést.
Serdülő lányok esetén az emlőben gyakran tapinthatunk mobilis rezisztenciát, mely általában beavatkozást nem
igénylő, jóindulatú fibroadenoma. A cysticus elváltozások ritkák, vékonytű-aspiratiót követően általában
megszűnnek. Emlőcarcinoma serdülőkorban extrém ritka elváltozás.
Elhízott fiúkban már a serdülőkor előtt is kialakulhat az emlő megnagyobbodása (gynaecomastia), melyet
szintén el kell különíteni a zsírszövet hypertro- phiájától (pseudogynaecomastia). Serdülőkorban a fiúk jelentős
részében különböző mértékű gynaecomastia figyelhető meg, amely átmeneti jelenség, azonban a háttérben igen
ritkán tumor, májbetegség, gonadalis, adrenalis betegség is állhat. Két évnél hosszabb ideig fennálló
gynaecomastia részletes kivizsgálást tesz szükségessé.
A pectoral fremitus kisebb gyermekeknél sírás közben esetleg értékelhető, az együttműködés hiányában
azonban általában alig vizsgálható.
525
A kopogtatás és a hallgatódzás (elsősorban a beteg tiltakozása miatt) ebben az életkorban számos esetben
nehezebben végezhető el, mint serdülőkön, illetve felnőtteken.
A mellkas kopogtatását csecsemő-, illetve kisgyermekkorban finoman és halkan végezzük. Erős kopogtatással
ugyanis a vékony mellkasfal miatt a felszínesen elhelyezkedő, illetve kisebb képleteket, elváltozásokat
„átkopogtatjuk‖, ezáltal nem érzékeljük azokat. A rekesz kitérését csecsemő-, kisdedkorban kopogtatással csak
igen nagy gyakorlattal és finom technika alkalmazásával lehet meghatározni. Elöl a rekeszcsúcs (bal oldalon a
gyomorléghólyag, jobb oldalon a máj- tompulat miatt) ebben a korban nem kopogtatható ki. Segít azonban a
megítélésben, hogy a legtöbb gyermekben a rekesz tapadásának megfelelően a bordákon enyhe behúzódás
látható. Csecsemőkben kiszélesedett mediastinumot leggyakrabban thymushyperplasia esetén kopogtathatunk.
A tüdő hallgatódzása során a vékony mellkasfal miatt a légzési hangok erősebben hallhatók. Csecsemőkben,
kisdedekben többnyire érdes sejtes (puerilis) alaplégzést hallunk, nagyobb gyermekek alaplégzése már inkább
hasonlít a felnőttekben észlelhető puha sejtes légzésre. Az alaplégzés minőségének értékelhetősége ezért ebben
az életkorban korlátozottabb jelentőségű, mint felnőttkorban. A bronchialis (hörgi) alaplégzés megjelenése
azonban gyermekkorban is hasonló diagnosztikus értékkel bír, mint felnőttkorban (kiterjedt infiltratio,
atelectasia, empyema). Kisebb gyermekeket, de sokszor nagyobbakat sem könnyű mély légvételre késztetni.
Csecsemők esetében gyakran sírás közben kényszerülünk a légzési hangokat megítélni. Ilyenkor ki kell
használnunk, hogy a sírás hosszabb kilégzési fázisát rövid inspirium követi, mely alatt kellő gyakorlattal a
légzési hangok értékelhetők.
A szív és a keringési rendszer vizsgálatához hozzátartozik a fejlettség és a tápláltság, a cyanosis, a dyspnoe, a
dobverőujj, a kapillárispulzáció, nyaki vénás tágulat jelenlétének, a mellkas alakjának, a szív esetleges
pulzációjának értékelése (inspectio, palpatio), a szív kopogtatása és meghallgatása, valamint a perifériás pulzus
és a vérnyomás vizsgálata.
Fiatal gyermekeken a szív megnagyobbodása a mellkasfal elődomborodását okozza. Leggyakrabban a jobb

szívfél hypertrophiája eredményeképpen láthatunk praecordialis elődomborodást. A szívnek a mellkasfalon
látható pulzációja gyermekkorban lehet teljesen ártalmatlan jelenség (sovány, hiperaktív, izgatott gyermek), de
lehet kamrai hypertrophia jele is (epigastrialis pulzáció a jobb, a szívcsúcs tájék pulzáció a bal kamra
hypertrophiájára utal). A szívcsúcslökés helye csecsemő-, kisdedkorban nem mindig tapintható;
kisgyermekekben a IV. bordaközben, iskoláskorúak- ban az V. bordaközben a bal medioclavicularis vonalban
van.
Csecsemő-, kisdedkorban a szívhatárok kopogtatása csak megközelítő pontossággal végezhető el, nagyobb
gyermekek esetében azonban a szívtompulat általában jól meghatározható. A szívtompulat háromszögletű
terület: egyik oldala a sternum jobb széle mentén húzódik a II-V. bordaköznek megfelelően, a másik oldala az
V. borda magasságában helyezkedik el a sternum jobb szélétől a bal medioclavicularis vonalig, a harmadik oldal
pedig ettől a ponttól halad felfelé a jobb oldali II. bordaközig.
Csecsemőkorban a hasi szervek relatíve nagyok, emiatt a szív inkább horizontális elhelyezkedésű, a szívhatár
bal csúcsa a medioclavicularis vonaltól late- ralisan helyezkedik el.
Auscultatio során a következő pontoknak megfelelően hallgatózunk: a szívcsúcs felett (bicuspidalis billentyű), a
mesocardium (a bal parasternalis III. bordaköz és a szívcsúcs közötti távolság közepe) felett, a bal parasternalis
IV., III. és II. (a. pulmonalis billentyű) bordaközben, a bal és jobb infraclavicularis régióban, a jobb parasternalis
II. (aortabillentyű), III. és IV. (tricuspidalis billentyű) bordaközben. A hangjelenségek vezetődési irányának
meghatározására hallgassuk meg a hónaljárkokat, a jugulumot, a májtájékot és az interscapularis tér mindkét
oldalát. A szívhangok normálisan élesek és tiszták. Elhízott gyermekek esetében szívbetegség nélkül is tompa,
elmosott szívhangokat hallhatunk. Csecsemő- és gyermekkorban a csúcson az első hang, a pulmonalis felett a
második hang hangosabb. Ebben az életkorban a második hang a pulmonalis felett hangosabb, mint az aorta
felett, továbbá a bal III. bordaközben többnyire hangosabb, mint a II. bordaközben. Gyermekkorban mindkét
szívhang lehet fizio- lógiásan kettőzött, számos esetben a csúcs felett egy harmadik hangot is hallhatunk kóros
háttér nélkül.
Leggyakrabban a második hang fiziológiás kettő- zöttségét észleljük, melynek jellemzője, hogy a két
hangkomponens kvalitása és intenzitása nem különbözik, a szívbázis felett, inspiriumban hallható. Fiatal
csecsemőkben normális esetben is észlelhető az emb- ryocardia, melyről akkor beszélünk, ha a két szívhang
azonos intenzitású és kvalitású, és azonos időintervallum választja el ezeket egymástól. Későbbi életkorban a
jelenség szívelégtelenség jele lehet.
526
A szívzörejek minősítése a fizikális vizsgálat alapján nem különbözik a felnőttkorban használatos értékeléstől.
Csecsemő- és gyermekkorban azonban mindez nagy rutint igényel, továbbá figyelembe kell venni, hogy sok
gyermek szívzöreje mögött semmiféle kóros szívanomália nem áll. Az ártalmatlan (accidentalis) szívzörejek
általában halkak, zenei színezetűek, nem vezetődnek, jellegük, intenzitásuk a testhelyzettel, a légzési fázissal
változik, többnyire systoléban hallhatók. Az ettől eltérő (organikus) zörejek mindig felvetik vitium gyanúját.
Az iskoláskorú gyermekek jelentős hányadában bal oldalon, a II-III. bordaközben parasternalisan észlelhető
accidentalis zörej a pulmonalis kiáramlási zöreje, mely halk, systolés hangjelenség, ülve, állva elhalkul, fizikai
aktivitásra erősödik.
Óvodáskorú gyermekekben gyakori a mesocardium felett hallható pengőhúr-zörej (Still-féle zörej), mely halk,
de fekve jól hallható, felállásra halkuló, fizikai aktivitásra erősödő, magas színezetű, zenei jellegű systolés zörej.
A pengőhúr-zörej pubertást követően megszűnik. Ritkán bal oldalon a IV. bordaközben parasternalisan a
diastole elején hallható rövid hangjelenség az accidentalis diastolés zörej, mely ártalmatlan lelet. Szintén
ártalmatlan hangjelenség a cardio- respiratoricus zörej, melynek oka, hogy a bal alsó tüdőlebeny széle a szív és a
mellkasfal közé kerül, így a levegő minden szívösszehúzódás során kipréselődik a tüdőpárnából. A halk, magas
színezetű systolés hangjelenség punctum maximummal bal oldalon, a IV. bordaközben, parasternalisan, a
légzési fázisokkal, testhelyzettel változóan hallható.
Gyermekkorban a vitiumok többsége veleszületett, közülük a shunttal járó szívhibákat átmeneti vagy tartós
cyanosis kísérheti. Amennyiben a veleszületett vi- tiumot újszülöttkorban nem ismerik fel, csecsemő-,
gyermekkorban a következő tünetek hívhatják fel a figyelmet rá: gyarapodási zavar, recidiváló légúti fertőzések,
nyugalmi tachypnoe, tartós tachycardia vagy bradycardia, perzisztáló enyhe cyanosis vagy cyanoticus
rohamok, feltűnően csendes viselkedés. Ilyen esetekben részletes kivizsgálás indokolt. Szerzett vitium
leggyakrabban rheumás láz talaján alakul ki, többnyire mitralis insufficientia.
A szívfrekvencia az életkorral változik, amit mindig figyelembe kell venni (20/2. táblázat). A szívritmuszavarok
bizonyos formái gyermekkorban jóval gyakrabban fordulnak elő, mint felnőttkorban. Egy részük fiziológiás
jelenség, a gyermek- és serdülőkorban gyakori vegetatív dystonia (vagotonia) következménye (például sinus-
bradycardia, légzési arrhythmia, extrasystolia stb.). A ritmuszavarok más része fennálló szívbetegség talaján
alakul ki (veleszületett vitium, rheumás láz). Reguláris, 180/perc feletti szívfrekvencia elsősorban a
gyermekkorban relatíve gyakori supraventricularis tachycardia gyanúját veti fel.
21.2. táblázat - 20/2. táblázat. Nyugalmi szívfrekvem cia-értékek születéstől 18 éves

korig*
Életkor Alsó Átlag Felső

határ határ
újszülött 70/min 125/min 190/min
1-11 80 120 160

hónap
2 év 80 110 130
4 év 80 100 120
6 év 75 100 115
8 év 70 90 110
10 év 70 90 110
Lány Fiú Lány Fiú Lány Fiú
12 év 70 65 90 85 110 105
527
14 év 65 60 85 80 105 100
16 év 60 55 80 75 100 95
18 év 55 50 75 70 95 90
*Nelson, W. E. - Vaughan III, V. C.: Textbook of pediatrics. 14. ed. Sounders, Philadelphia-London-Toronto-
Montreal- Sydney-Tokyo, 1992
A pulzust minden esetben mindkét oldali felső végtagon és mindkét oldali alsó végtagon meg kell tapintani.
Csecsemő- és kisdedkorban a felső végtag pulzusát célszerűbb az a. cubitalison tapintani. Az alsó végtag
pulzusát a lágyékhajlatban, az a. femoralison tapintjuk. Ha az alsó végtag pulzusa határozottan gyengébb, mint a
valamelyik oldali felső végtag pulzusa, a coarctatio aortae diagnózisa biztosra vehető.
Fiatal csecsemőkön a végtagpulzus megtapintása után tapintsuk meg a kutacsot, ahol nyitott ductus arteriosus
vagy agyi arteriovenosus fistula esetén peckelő pulzáció észlelhető. Az a. temporalis superficialis és az a. carotis
communis megtapintása során észlelhetjük a pulzusok féloldali hiányát vagy hiperaktív pulzáció társulását a
végtagpulzusok gyengeségével, ami aortaív-fejlődési rendellenesség, illetve arteriovenosus agyi fistula jele.
A jugulumban érezhető nagyhullámú pulzáció coarctatio aortaera, finom surranás aortastenosisra utal.
Gyermekkorban leggyakrabban két pulzusformának van klinikai jelentősége. Az egyik a peckelő pulzus (pulsus
celer et altus), mely megnövekedett systo- lodiastolés vérnyomás-amplitúdóval jár (például nyitott ductus
arteriosus, perifériás arteriovenosus fistula). A másik a kicsi és könnyen elnyomható pulzus (pulsus parvus et
mollis), mely kis percvolumennel járó állapotokra jellemző (például valvularis és subvalvularis aortastenosis,
obstructiv cardiomyopathia).
A vérnyomást mérhetjük flush-módszerrel, tapintással vagy auscultatióval. Csecsemők esetében általában a

flush-módszer használatos: a végtag ischaemi- zálását (a vér kézzel való finom kiszorítása) követően az alkarra
vagy a lábszárra helyezett mandzsettát a feltételezett systolés érték fölé pumpáljuk, majd lassan csökkentve a
nyomást a végtag kipirulásának időpontjában leolvassuk a vérnyomást, mely a valódi systolés és diastolés érték
közötti (systolés értékhez közelebbi) eredményt adja. Kisdedeken alkalmazzuk a palpatiós módszert: a
mandzsettát a felkarra vagy a combra helyezzük és a várható systolés érték fölé pumpáljuk, majd lassan
csökkentve a nyomást az a. radialis, a. poplitea vagy a. dorsalis pedis felett tapintjuk a pul- zációt, melynek
megfelelően leolvassuk a vérnyomást. Az így kapott érték a valódi systolés értéknél kb. 10-12 Hgmm-rel
alacsonyabb. Pontos értéket természetesen Doppler-módszerrel kaphatunk.
Gyermekeken 2-3 éves kortól általában már elvégezhető a felnőtteken alkalmazott hagyományos (Ri- va-Rocci)
vérnyomásmérés. Lényeges szempont a testméreteknek megfelelő mandzsetta alkalmazása, melynek szélessége
optimálisan a felkar kerületének 40-44%-a. A gyakorlatban ez a követelmény kielégíthető, ha a mandzsetta a
felkar hosszának mintegy 2/3-át fedi. Keskenyebb mandzsettával a valósnál magasabb, szélesebb mandzsettával
alacsonyabb értékeket kapunk. A mandzsetta érje körül a felkar, illetve a comb teljes kerületét. A mérést a nem
domináns karon, a gyermek ülő helyzetében végezzük úgy, hogy a mandzsetta a pitvar magasságában
helyezkedjék el. Két mérést 3-5 perces időközzel végezve az eredményeket átlagolva állapítjuk meg a gyermek
vérnyomását. A kapott vérnyomáseredmények értékelésekor az életkor, a nem és a testméreteknek megfelelő
normális percentilis táblázatokat kell figyelembe venni (20/3. táblázat a, b). Magas vérnyomásérték esetében
mind a négy végtagon el kell végezni a mérést.
21.3. táblázat - 20/3. táblázat a. 1-17 éves lányok vérnyomásértékei a testmagasság

percentilisének függvényében*
Kor Perce Systolés vérnyomás (Hgmm) a hosszpercentil Diastolés vérnyomás (Hgmm) a hosszpercentil
n- függvényében függvényében
(év)
tilis 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95%
1 90 97 98 99 100 102 103 104 53 53 53 54 55 56 56
528
95 101 102 103 104 105 107 107 57 57 57 58 59 60 60
2 90 99 99 100 102 103 104 105 57 57 58 58 59 60 61
95 102 103 104 105 107 108 109 61 61 62 62 63 64 65
3 90 100 100 102 103 104 105 106 61 61 61 62 63 63 64
95 104 104 105 107 108 109 110 65 65 65 66 67 67 68
4 90 101 102 103 104 106 107 108 63 63 64 65 65 66 67
95 105 106 107 108 109 111 111 67 67 68 69 69 70 71
5 90 103 103 104 106 107 108 109 65 66 66 67 68 68 69
95 107 107 108 110 111 112 113 69 70 70 71 72 72 73
6 90 104 105 106 107 109 110 111 67 67 68 69 69 70 71
95 108 109 110 111 112 114 114 71 71 72 73 73 74 75
7 90 106 107 108 109 110 112 112 69 69 69 70 71 72 72
95 110 110 112 113 114 115 116 73 73 73 74 75 76 76
8 90 108 109 110 111 112 113 114 70 70 71 71 72 73 74
95 112 112 113 115 116 117 118 74 74 75 75 76 77 78
9 90 110 110 112 113 114 115 116 71 72 72 73 74 74 75
95 114 114 115 117 118 119 120 75 76 76 77 78 78 79
10 90 112 112 114 115 116 117 118 73 73 73 74 75 76 76
95 116 116 117 119 120 121 122 77 77 77 78 79 80 80
11 90 114 114 116 117 118 119 120 74 74 75 75 76 77 77
95 118 118 119 121 122 123 124 78 78 79 79 80 81 81
12 90 116 116 118 119 120 121 122 75 75 76 76 77 78 78
95 120 120 121 123 124 125 126 79 79 80 80 81 82 82
13 90 118 118 119 121 122 123 124 76 76 77 78 78 79 80
95 121 122 123 125 126 127 128 80 80 81 82 82 83 84
14 90 119 120 121 122 124 125 126 77 77 78 79 79 80 81
95 123 124 125 126 128 129 130 81 81 82 83 83 84 85
529
15 90 121 121 122 124 125 126 127 78 78 79 79 80 81 82
95 124 125 126 128 129 130 131 82 82 83 83 84 85 86
16 90 122 122 123 125 126 127 128 79 79 79 80 81 82 82
95 125 126 127 128 130 131 132 83 83 83 84 85 86 86
17 90 122 123 124 125 126 128 128 79 79 79 80 81 82 82
95 126 126 127 129 130 131 131 83 83 83 84 85 86 86
21.4. táblázat - 20/3. táblázat a. 1-17 éves fiúk vérnyomásértékei a testmagasság

percentilisének függvényében*
Kor Perce Systolés vérnyomás (Hgmm) a hosszpercentil Diastolés vérnyomás (Hgmm) a hosszpercentil
n- függvényében függvényében
(év)
tilis 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95%
1 90 94 95 97 98 100 102 102 50 51 52 53 54 54 55
95 98 99 101 102 104 106 106 55 55 56 57 58 59 59
2 90 98 99 100 102 104 105 106 55 55 56 57 58 59 59
95 101 102 104 106 108 109 110 59 59 60 61 62 63 63
3 90 100 101 103 105 107 108 109 59 59 60 61 62 63 63
95 104 105 107 109 111 112 113 63 63 64 65 66 67 67
4 90 102 103 105 107 109 110 111 62 62 63 64 65 66 66
95 106 107 109 111 113 114 115 66 67 67 68 69 70 71
5 90 104 105 106 108 110 112 112 65 65 66 67 68 69 69
95 108 109 110 112 114 115 116 69 70 70 71 72 73 74
6 90 105 106 108 110 111 113 114 67 68 69 70 70 71 72
95 109 110 112 114 115 117 117 72 72 73 74 75 76 76
7 90 106 107 109 111 113 114 115 69 70 71 72 72 73 74
95 110 111 113 115 116 118 119 74 74 75 76 77 78 78
8 90 107 108 110 112 114 115 116 71 71 72 73 74 75 75
95 111 112 114 116 118 119 120 75 76 76 77 77 79 80
9 90 109 110 112 113 115 117 117 72 73 73 74 75 76 77
530
95 113 114 116 117 119 121 121 76 77 78 79 80 80 81
10 90 110 112 113 115 117 118 119 73 74 74 75 76 77 78
95 114 115 117 119 121 122 123 77 78 79 80 80 81 82
11 90 112 113 115 117 119 120 121 74 74 75 76 77 78 78
95 116 117 119 121 123 124 125 78 79 79 80 81 82 83
12 90 115 116 117 119 121 123 123 75 75 76 77 78 78 79
95 119 120 121 123 125 126 127 79 79 80 81 82 83 83
13 90 117 118 120 122 124 125 126 75 76 76 77 78 79 80
95 121 122 124 126 128 129 130 79 80 81 82 83 83 84
14 90 120 121 123 125 126 128 128 76 76 77 78 79 80 80
95 124 125 127 128 130 132 132 80 81 81 82 83 84 85
15 90 123 124 125 127 129 131 131 77 77 78 79 80 81 81
95 127 128 129 131 133 134 135 81 82 83 83 84 85 86
16 90 125 126 128 130 132 133 134 79 79 80 81 82 82 83
95 129 130 132 134 136 137 138 83 83 84 85 86 87 87
17 90 128 129 131 133 134 136 136 81 81 82 83 84 85 85
95 132 133 135 136 138 140 140 85 85 86 87 88 89 89
21.5. táblázat - 20/4. táblázat. Az ABPM gyermekkori normálértékei*
Leányok 24 órás Nappali (08-20 óra) Éjszakai (00-06 óra)
Testmagass 50 pc. 95 pc. 50 pc. 95 pc. 50 pc. 95 pc.

ág (cm)
120 103/65 113/73 111/72 120/84 96/55 107/66
130 106/66 117/75 112/72 124/84 97/55 109/66
140 108/66 120/75 114/72 127/84 98/55 111/66
150 110/66 122/76 115/73 129/84 99/55 112/66
160 111/66 124/76 116/73 131/84 100/55 113/66
170 112/66 124/76 118/74 131/84 101/55 113/66
531
180 113/66 124/76 120/74 131/84 103/55 114/66
Fiúk 24 órás Nappali (08-20 óra) Éjszakai (00-06 óra)
Testmagass 50 pc. 95 pc. 50 pc. 95 pc. 50 pc. 95 pc.

ág (cm)
120 105/65 113/72 112/73 123/85 95/55 104/63
130 105/65 117/75 113/73 125/85 96/55 107/65
140 105/65 121/77 114/73 127/85 97/55 110/67
150 109/66 124/78 115/73 129/85 99/55 113/67
160 112/66 126/78 118/73 132/85 102/56 116/67
170 115/67 128/77 121/73 135/85 104/56 119/67
180 120/67 130/77 124/73 137/85 107/56 122/67
Definitív hypertoniáról gyermek- és serdülőkorban akkor beszélhetünk, ha a megfelelő körülmények és mérési

technika mellett a systolés és/vagy diastolés vérnyomás az életkor, a nem és a testmagasság szerinti normálérték
95. percentilisét meghaladja. Normális a vérnyomása a gyermeknek, ha mind a systolés, mind a diastolés érték a
90. percentilis alatt helyezkedik el. A 90. és 95. percentilis közötti systolés és/vagy dias- tolés vérnyomást
határértéknek tekintjük, ami további megfigyelést és követést igényel. A fehérköpeny-effektus serdülők
esetében igen gyakori jelenség, ezért a rutin vérnyomásmérés során hypertoniásnak minősített betegeknél 24
órás vérnyomás-monitorozásra is szükség van. Az eredményeket ugyancsak megfelelő, a nem és a testmagasság
szerint kialakított percentilisek alapján kell értékelni (20/4. táblázat).
Praepubertas korban a hypertonia az esetek túlnyomó többségében szekunder, elsősorban renalis eredettel kell
számolnunk. Serdülőkorban gyakoribb az essentialis hypertonia, de ebben a korban is szükséges az
alapvizsgálatok elvégzése a szekunder okok kizárásához.
A centrális keringési elégtelenség klinikai képe csecsemő- és gyermekkorban különbözik a felnőttekben

megszokottól. Kezdetben tachypnoét, dyspnoét észlelünk, viszonylag korán kialakul a májmegnagyobbodás.
Később orthopnoe és vénás pangás, majd pulsus alternans és galoppritmus jelenik meg. Legkésőbb észlelhető a
tüdőoedema és a perifériás oedema.
Perifériás keringési elégtelenség esetében a gyermek kimerült, erőtlen, bőre sápadt, fakó, enyhén cyanoticus,
nyirkos, hűvös tapintatú. A pulzus szapora, könnyen elnyomható, a vénák összeesettek. Előrehaladott állapotban
idegrendszeri tünetek (tudatzavar, görcs stb.) lépnek fel.
3.7. Has
A has megtekintése során értékeljük annak alakját. Csecsemőkorban a has a mellkas szintje fölött, később a
mellkas szintjében, illetve az alatt helyezkedik el. Álló gyermek esetében a vékony hasfal és a kifejezett
lumbalis lordosis miatt a has elődomborodhat, „pocakos‖ benyomást keltve. Ez a küllem serdülőkorig gyakran
megfigyelhető, nem szabad összetéveszteni valódi hasi dystensióval, mely lehet diffúz vagy lokális.
Észlelhetünk köldök- vagy inguinalis sérvet, rectus diastasist, különösen a fej aktív emelésekor, illetve köhögés,
sírás kapcsán.
Megfigyeljük a légzést, mely iskoláskorig döntően abdominalis jellegű. Kizárólagos hasi légzés, illetve a hasi
légzés hiánya gyermekkorban is mindig kóros. Meg kell figyelnünk a hasi hegeket, striákat, a vénák teltségét,
lefutását. Csecsemőkorban fiziológiás körülmények között hasfali vénák általában nem láthatók, később egészen
a pubertásig nem pangásos jellegű hasfali vénákat kóros háttér nélkül is észlelhetünk. A hasfalat elődomborító
532
peristaltica bélelzáródásra vagy súlyos bélszűkületre utalhat. Fiatal csecsemőkorban, főleg etetés után a
gyomortájék elődomboro- dása, balról jobbra haladó, látható peristaltica pylo- russtenosisra utal.
A has meghallgatásakor megfigyeljük a bélhangok intenzitását, gyakoriságát. Normális bélmozgás esetén

legalább 2-6/perc gyakorisággal mindig hallhatók bélhangok. Szűkület esetén spriccelő hangot hallunk,
bélelzáródás (atresia, invaginatio, kizárt sérv, ileus) paralyticus stádiumában, peritonitisben a has néma. A
köldök felett, a középvonalban vagy attól mindkét oldalon 1-2 ujjnyira hallható systolés zörej a hasi aorta
ágának (a. renalis, coeliaca, mesenterialis superior és inferior) szűkülete mellett szól. Magas vérnyomásban
szenvedő gyermek esetében ne mulasszuk el a vesetájék meghallgatását.
A has kopogtatása és tapintása technikailag csak annyiban különbözik a serdülők, felnőttek esetében
alkalmazottól, hogy a vékony hasfal és a kisebb méretek miatt finomabban kell azt elvégezni, különösen
csecsemőkorban. Csecsemők, kisdedek esetében a máj abszolút és relatív tompulatának kikopogtatása
legtöbbször nem lehetséges, nagyobb gyermekekben azonban ez már sikeres lehet. A has fizikális vizsgálatának
leglényegesebb eleme a tapintás, melynek kivitelezésekor a gyermek figyelmét beszélgetéssel vagy kérdésekkel
tereljük el a vizsgálatról. Kisgyermekek spontán hasi fájdalmukat legtöbbször a köldök tájékára lokalizálják.
Figyelmeztető jel lehet, ha más terület spontán fájdalmát jelzik. Síró, feszítő gyermeken be- légzéskor próbáljuk
meg elvégezni a műveletet, mivel ilyenkor a hasizmok néhány pillanatra ellazulnak. Tapintás közben sok
gyermek érzékenységet jelez minden patológiás eltérés nélkül is. Ha ilyenkor kétségeink vannak, gyakoroljunk
hasonló erővel nyomást egy teljesen indifferens helyre (például combra), majd érdeklődjünk, hogy az is fáj-e.
Kisebb, egyáltalán nem vagy rosszul kooperáló gyermek nyomásérzékenységére az arc mozdulataiból,
rándulásaiból, sírásából vagy sírási hangjának változásából következtethetünk.
A lép fiatal csecsemők esetében néhány hetes korig jól tapintható, széle 1-2 cm-rel meghaladja a bal bordaívet.
Repülőbordától mindkét oldal megtapintásával és kopogtatással különíthetjük el.
A máj gyermekkorban általában tapintható, széle 1-2 cm-rel meghaladja a jobb bordaívet. Megnagyobbodott
epehólyagot gyermekkorban ritkán tapintunk. Felületi tapintással vizsgálhatunk sérveket, hasfali rezisztenciákat,
telt hólyagot, neuroblastomát, Wilms- tumort. A Wilms-tumor a középvonalat általában nem lépi át, ami
segíthet a neuroblastomától való elkülönítésben. Mély tapintással vizsgáljuk a retroperitonealis szerveket. A
jobb vese 1-2 cm-es szakaszát és a bal vese csúcsát gyermekkorban általában sikerül tapintani, illetve ballotálás
során érzékelni. A ballotáló tapintás veseptosis, tumor, veleszületett rendellenesség esetén különösen informatív.
Sajátos gyermekgyógyászati kórképek (pylorusstenosis, invaginatio) tapintási lelete a pylorustumor és az
invaginatum. A pylorustumor nem más, mint a hypertrophizált, megvastagodott pylorusgyűrű, melyet a köldök
magasságában, illetve attól kissé felfelé és jobbra észlelhető rezisztenciaként tapintunk. Az invaginatum
(felsőbb bélszakasz betü- remkedése az alsó bélszakaszba) hosszúkás, nyomásérzékeny rezisztenciaként
tapintható, leggyakrabban a jobb alsó quadransban. Gyermekeknél bélsárrögök (scybalák) és a hasi aorta
gyakran tapintható rezisztenciaként érzékelhető. Situs inversus, malrotatio, rekeszsérv esetén, illetve hasi
műtétek után a hasi szerveket nem mindig találjuk az eredeti helyükön.
3.8. Genitalia és végbél

Lányok vizsgálatakor megtekintjük a vagina és a húgycsőnyílás környékét, vérbőségét, esetleges váladékozását,
a külső nemi szervek alakját és nagyságát. Fiatal leánycsecsemők esetében az első hónapokban anyai
hormonhatás eredményeként a hüvelyből véres váladékürülés előfordulhat. A későbbi, pelenkás időszakban is
észlelhető a hüvelyből nyálkás váladékozás, serdülőknél a menstruáció kezdete előtt 2-3 évvel híg, serosus
váladékozás jelentkezhet. Bőséges, bűzös, az előbbiektől eltérő váladékürülés nőgyógyászati vizsgálatot tesz
szükségessé. Csecsemő- és gyermekkorban a kisajkak a nagyajkak által fedettek. Nagy, illetve penisszerű
clitoris hormonalis dysfunc- tióra utal, gyulladásos folyamat a kisajkak nyálkahártyájának adhézióját
eredményezheti. Szexuálisan aktív serdülő lányok vizsgálatához – különösen hasi panaszok, menstruációs
zavarok, vaginalis fluor esetén – hozzá tartozik a nőgyógyászati vizsgálat is, kiegészítve megfelelő
laboratóriumi vizsgálatokkal (nemi úton terjedő betegségek).
Fiúk vizsgálata során normális esetben a húgycső külső nyílását a glans penis csúcsán látjuk. Amennyiben a
húgycső a penis dorsalis felszínén nyílik, epi- spadiasisról, ha ventralisan, hypospadiasisról beszélünk.
Csecsemőkorban a praeputium belső lemeze a glans felszínével sejtesen összetapadhat (adhesio cellularis
praeputii). Amennyiben a vizeletürítés nem akadályozott, teendőt nem igényel, a későbbiekben spontán
rendeződik. A vizeletürítés zavara esetén valódi phimosisról beszélünk, mely spontán nem szűnik meg, sebészi
megoldást igényel.
533
A scrotum vizsgálata során megtapintjuk a heréket. Előfordul, hogy vizsgálatkor a here reflektorikusan
visszacsúszik a canalis inguinalisba (testis retractilis). Ennek elkerülésére vizsgálatkor egyik kezünk mutatóujját
a lágyékcsatorna külső nyílására helyezve megakadályozzuk a here visszahúzódását, miközben másik kezünkkel
megtapintjuk azt. Előfordulhat, hogy a here az inguinalis csatornából nem hozható le, illetve egyáltalán nem
tapintható (retentio testis). Cryptor- chismusról beszélünk, ha testis egyik oldalon sem tapintható. Fiziológiás
körülmények között gyermekkorban (pubertáskorig) a here legnagyobb átmérője 1 cm-nél nem nagyobb, a
vénás keringési viszonyok miatt bal oldalon lejjebb helyezkedik el.
Feltűnően nagy herezacskó esetén hydrokelére vagy herma inguinalisra gondoljunk. A hydrokele rugalmas
tapintatú, nyomásra nem érzékeny, rendszerint nem feszülő rezisztencia. Amennyiben a tunica vaginalis felfelé
zárt, nagysága nem változtatható, általában spontán felszívódik. Hernia inguinalis esetén a canalis inguinalis és
a herezacskó kitöltött, a tapintható rezisztencia érzékeny, a lágyékcsatorna irányába tolva megkisebbedik vagy
eltűnik a hasüregben. Lámpával átvilágítva a hydrokele a fényt átereszti, a scrotumot kitöltő sérv nem. A
processus vaginalis proximalis segmensének nyitottsága esetén észlelhető ún. hydrokele funiculi spermatici a
canalis inguinalisban végighúzódó kötegként tapintható, lágyéksérv benyomását keltheti, többnyire azonban
ismertetett jellemzői alapján elkülöníthető a valódi sérvtől. A herezacskó akut, fájdalmas duzzanata heretorsio
vagy gyulladás (epi- didymitis, orchitis) következtében alakul ki. A heretorsio mindig egyoldali, az érintett
here a funiculus csavarodása miatt magasabban helyezkedik el, és megemelésére a fájdalom fokozódik.
Epididymitisben az érintett oldali here emelésére a fájdalom csökken. Orchitisben általában mindkét scrotum
duzzanatát észleljük. Aktív nemi életet élő serdülő fiúk esetén gondolni kell nemi úton terjedő betegségekre is.
Mindkét nemben mindig meg kell vizsgálni a külső, másodlagos nemi jelek (hónalj-, arc-, fanszőrzet, emlő,
here, scrotum, penis) fejlettségi állapotát. A vizeletsugár megfigyelése mindkét nemben és minden életkorban
igen fontos. Megtört, kicsi, gyenge sugarú vizeletürítés, illetve csak erőltetésre ürülő vizelet húgyúti obstructio,
illetve egyéb vizeletürítési zavar jele lehet.
A másodlagos nemi jelek korai kifejlődése esetén (lányoknál 8, fiúknál 9 éves kor előtt) korai nemi érésről
(pubertas praecox) beszélünk. Késői pubertásról (pubertas tarda) beszélünk akkor, ha a serdülés jelei a pubertás
várható időszakában nem jelentkeznek (lányokban 13, fiúkban 15 éves kor után sem). A pubertás késéséről
beszélünk akkor is, ha a másodlagos nemi jelek kialakulásának tempója lassú (öt éven belül lányoknál a
thelarchét nem követi a menarche, illetve fiúknál a genitalék a kezdeti növekedés után nem érik el a felnőttkori
méreteket).
Gondosan át kell tekinteni az analis és a sacrococcygealis tájékot. Fissura ani gyanú esetén a gyermek hason
fekvő helyzetében a gluteusokat széthúzzuk, és a végbélnyílás nyálkahártyáján aszimmetriát vagy sérülést
keresünk. A nyálkahártyaredőkben észlelhetünk cérnagilisztát is. A keresztcsont felett, a középvonalban
láthatunk sekélyebb vagy mélyebb behú- zódást, gödröcskét (sinus pilonidalis). Jelenléte esetén mindig
keressünk sipolynyílást. A sacrococcygealis régióban, a keresztcsont-farkcsont határán gyakori rendellenesség a
dermoid cysta.
A has teljes vizsgálatához – különösen hasi fájdalom, székelési zavar esetén – hozzá tartozik a rectalis vizsgálat.
Kisdedeket az anya ölében, nagyobb gyermekeket háton fekvő helyzetben, a térdek rögzítésével vizsgálhatunk.
A gumikesztyű és az anus környékének vazelinnal való bekenését követően általában kisujjal, esetleg
mutatóujjal vizsgálunk. Ujjbeggyel megítéljük a sphincter tónusát, majd a lehető legmagasabbra hatolunk fel,
majd ujjunkat kifelé húzva ujjbegyünkkel körbetapintjuk a rectum belső falát. Bedomborodást, fissurát, fistulát
keressünk. Amennyiben a rectumban széklet nincs és az anus felett 2-3 cm magasságban akadályba ütközünk,
gondolni kell megacolon conge- nitumra. Ilyenkor a szűk szakaszon átjutva nagy mennyiségű széklet ürül. Ileus
vagy peritonitis esetén sem találunk székletet a rectumban. Az invaginatio kórismézése során rectalis
vizsgálattal esetleg közvetlenül tapinthatjuk a „portioszerű‖ invaginatumot, továbbá a vizsgáló ujjon látható
kevés véres nyálka értékes diagnosztikai jel lehet. Beöntéses röntgenvizsgálattal a kontrasztanyag feljuthat a
bélfal és az invaginatum közé, jellegzetes röntgentünetet eredményezve (ollótünet), illetve spontán
desinvaginatio is létrejöhet.
Gyermekekben a prostata a rectum elülső falán át kb. 1 cm nagyságban tapintható. Ugyancsak az elülső falon
okoz bedomborodást a kismedencei folyadék vagy gennygyülem (bedomborított Douglas). Fissura ani esetén
fokozott sphinctertónust észlelünk, és a vizsgálat igen fájdalmas.
3.9. Mozgásszervek
Meg kell figyelni a gyermek tartását, állását, járását. Járókában felálló gyermek gyakran nem támaszkodik a
sarkára, inkább lábujjhegyre áll, spiccel. Ez a jelenség csak átmenetileg észlelhető, 2 éves korra normális
534
esetben megszűnik. Az 1-2 éves gyermek bizonytalanul, széles alapon, kilendített karokkal jár. Ebben a korban
a lábfej tengelye és a járás irányvonala nem esik egy vonalba, a lábujjak általában kifelé térnek el a járás
irányvonalától. Mindez később megszűnik, a lábak közel kerülnek egymáshoz, a karok törzsközelben
mozognak, a lábfej tengelye a járás vonalába kerül. A széles alapon járás 3-4 éves koron túl mozgásszervi vagy
idegrendszeri betegségre hívja fel a figyelmet. Kacsázó járás kétoldali csípőízületi elváltozás tünete. Egyéb
járászavar, sántítás, egyensúlyzavar, ataxia hátterében is állhat mozgásszervi megbetegedés. Little-kór esetén a
lábfejek tartós equinovarus tartása, az adductorizmok túlsúlya miatt keresztezett lábtartás (ollótünet) figyelhető
meg.
Megtekintjük a végtagok, ízületek alakját, méretét (hosszát, körfogatát), mozgását. Tapintással vizsgáljuk a
hőmérsékletüket, a nyomásérzékenységüket, tájékozódunk az izmok tónusáról, erejéről, konzisztenciájáról.
Végtagi rendellenesség esetén végezzünk összehasonlítást az ellenoldali végtaggal. Az ízületek
mozgásterjedelmének ismeretében megítéljük a pasz- szív mozgathatóságot.
Kiemelkedően fontos a csípőízületek vizsgálata. Csecsemőkorban a csípőficam vizsgálatának módszere, tünetei

azonosak az újszülöttek vizsgálatánál leírtakkal. Fizikális vizsgálattal a ficam biztosan megállapítható, a
csípőízületi dysplasia azonban csak képalkotó eljárással mutatható ki. Későbbi életkorban a csípőficam fő
tünetei: az alsó végtag kifelé rotáltsága, a trochanter major tömegesebb volta, fokozott lordosis, fájdalmak,
sántítás. Jellegzetes a Trendelenburg-tünet: a beteg oldali lábon állva az ellenoldali medencefél lesüllyed, mert
az izmok nem képesek azt megtartani; az ép oldali lábon állva a beteg oldali medencefél megemelkedik, mert az
egyensúly csak így biztosítható. Járás közben a Trendelenburg-tünet minden lépésnél megismétlődik, jellegzetes
bicegő járás alakul ki. Ha a tünet mindkét oldalon pozitív, a járás kacsázó jellegű.
Csecsemő- és kisdedkorban a térdek enyhe varus állása, 3-4 éves kortól enyhe valgus állása figyelhető meg,
mely kb. 7 éves korra spontán megszűnik. Kóros esetben zárt bokákkal a térdek belső felszíne között (genu
varum), illetve zárt térdekkel a belső bokák között (genu valgum) 2,5-3 cm-nél nagyobb távolság mérhető.
Megfigyeljük a térdízületek egyéb deformitásait, esetleges contracturáit. Térdízületi panaszok hátterében
azonban csípőízületi elváltozások is állhatnak.
A lábfej befelé fordulása (a lábujjak befelé történő eltérése a járás irányától) gyakran a tibia befelé irányuló
torsiója és a lábszár varus irányú görbülete miatt jön létre, amihez bizonyos idő után a láb kompenzációs valgus
állása és az előláb abductiója társul.
Csecsemők és kisdedek talpa sima, zsírpárnákkal kitöltött, a lábboltozat még nem alakult ki. Gyermekkorban
igen gyakori a lúdtalp (pes planus). Jellemzője, hogy a láb hosszanti és harántboltozata lelapult, a sarok valgus
állásban van; ez láb- és lábszárfájdalmakat okoz.
A gerinc vizsgálatakor csecsemőt hasra fektetünk, nagyobbakat ültetve vagy állva vizsgálunk. A gerinc mentén
szőrrel borított területet, fokozott pigmenta- tiót, behúzódást vagy elődomborodó terimét keresünk.
Megfigyeljük a gerinc alakját, görbületeit (háti kyphosis, ágyéki lordosis). Fokozott háti kyphosis, előreesett,
lelógó váll jellemző a gyermekkorban gyakori hanyag tartásra, esetleg izomgyengeségre. Gyermekkorban nem
ritka a gerinc oldalirányú elhajlása (scoliosis), melyhez a csigolyák horizontális torsiójának társulásakor
jellegzetes mellkasdeformitások láthatók (bordapúp, gibbus).
A scoliosis serdülőkorban a leggyakoribb, elsősorban lányoknál találkozunk vele. Korai felismerése ebben a
korban az eredményes kezelés előfeltétele. Vizsgálata során megtekintjük a hátat, illetve a mellkast, a vállak
vagy az emlők aszimmetriájára figyelve. Ezt követően megkérjük a beteget, hogy derékszögben hajoljon előre,
ennek eredményeképpen a görbület, illetve a bordapúp kifejezettebbé válik. Meghatározzuk a scoliosis mértékét,
ez lehet enyhe (20°-nál kisebb), közepes (20-40°-os) és súlyos (40°-nál nagyobb) fokozatú. A vizsgálatot
kiegészítjük a lábak hosszának mérésével és gerinc-röntgenfelvétellel, illetőleg ortopédiai szakvizsgálatot
kérünk.
A gerinc mozgásának megítéléséhez a fekvő gyermeket felszólítjuk, hogy üljön fel, majd állával érintse meg a
térdét. A gerinc mozgásának flexiós korlátozottsága esetén ezek nem sikerülnek. Ujjbegyünkkel több
szomszédos csigolya processus spinosusát érintve felszólítjuk a gyermeket, hogy törzsét döntse oldalra. A gerinc
merevsége esetén a csigolyák együtt mozdulnak el.
3.10. Idegrendszer
Idegrendszeri tünetek, illetve idegrendszeri betegség fennállásának gyanúja esetén részletes, ismételt és
kiegészítő vizsgálatokra (laboratóriumi, képalkotó) van szükség. Az idegrendszer fejlettsége, fiziológiás
535
működése a csecsemő, gyermek és serdülő érésének, fejlődésének alapfeltétele és fokmérője. Nagyobb gyermek
és serdülő neurológiai vizsgálata gyakorlatilag nem különbözik a felnőttek vizsgálatától. Csecsemők, kisdedek
esetén nagy hangsúlyt kap a megfigyelés, a motoros, nyelvi, kognitív és pszichoszociális fejlettség megítélése
(lásd növekedés és fejlődés fejezet).
A vizsgálat során minden életkorban megítéljük a tudatállapotot a beszédre, a megszólításra, az utasításra, a

fájdalomingerekre adott válaszreakciók alapján. Megfigyeljük a gyermek viselkedését, aktivitását. Kisdedek
szokatlan környezetben, például a vizsgálóasztalon nyugtalanná, ingerlékennyé válnak. Ennek ellen- kezőjeként
a szokatlan nyugalom, illetve mozgatásra jelentkező nyűgösség, irritabilitás meningitisre utalhat (paradox
irritabilitás). Értékeljük a spontán aktivitás esetleges csökkenését vagy teljes hiányát (alvás, sopor, coma),
szokatlan, kényelmetlen testhelyzet tartását (katatonia). Katatoniaszerű ujj- vagy kéztartás 3-4 hónapos korig
előfordulhat. A gyermek állásának, tartásának, járásának megfigyelésével tájékozódunk a
mozgáskoordinációról. Nagyobb gyermekekkel elvégeztetjük a célkísérleteket (ujj-orr, sarok-térd stb.). A
vizsgálatok értékelésekor figyelembe kell venni, hogy a finomabb koordináció 4-6 éves korra alakul ki. A
reciprok mozgások fiatal csecsemőkön 2-4 hónapos korban jelennek meg, fél éves kor után fokozatosan
eltűnnek. Bizonyos reciprok mozgások (például járáskor a karok lengése) később is megmaradnak, hiányukat
kórjelzőnek tekintjük. Megfigyeljük a jobb-, illetve balkezességet: 7 hónapos kor alatt a definitív kezesség
hemiparesis jele lehet.
Csecsemők vizsgálatakor kiváltjuk az ősi, ún. újszülöttkori reflexeket (automatikus járás, Moro-reflex, kereső-
és szopóreflex, fogóreflex), melyek normális esetben jellemző életkorokban eltűnnek. Más, ún. posturalis
reflexek csak fiatal csecsemőkorban jelennek meg (tónusos nyaki, nyaki beállítódási, Landau-, ejtőernyőreflex),
és ugyancsak jellemző életkorban tűnnek el, illetve perzisztálhatnak (20/5. táblázat).
21.6. táblázat - 20/5. táblázat. Az újszülöttkori és a posturalis reflexek

kiválthatóságának megjelenése és eltűnése életkor szerint*
Életkor
Újszülöttkori reflexek Megjelenéskor Eltűnéskor
Automatikus járás Moro-reflex születés 6 hét 3 hónap
születés
Kereső- és szopóreflex születés 4 hónap 7 hónap
- ébren születés
- alvás alatt
Fogóreflex születés 6 hónap 10 hónap
- palmaris születés
- plantaris
Posturalis reflexek
Tónusos nyaki reflex Nyaki 2. hónap 4-6 hónap 6 hónap 24 hónap 24 hónap
beállítódási reflex Landau-reflex perzisztál
Ejtőernyőreflex 3. hónap 9 hónap
*Nelson, W. E, Vaughan III., V. C.: Textbook of pediatrics, 14. ed. Sounders, Philadelphia-London-Toron- to-
Montreal-Sydney-Tokyo, 1992.
A tónusos nyaki reflex kiváltásakor a csecsemő hanyatt fekvő helyzetében fejét az egyik irányba elfordítva a
megfelelő oldali végtagok extensiója, az ellenoldaliak flexiója jön létre. A nyaki beállítódási reflex során a
hanyatt fekvő csecsemő törzse a fej elfordítá- sának irányába fordul. A Landau-reflex vizsgálatakor a csecsemőt
536
arccal lefelé a mellkas-has határán kezünkkel alátámasztva megtartjuk, mire a fej, a törzs és a csípőízület
extensiója figyelhető meg, míg a fej flexiójakor a törzs és a csípő is flexióba kerül. Az ejtőernyőreflex az arccal
lefelé néző helyzetben alátámasztott csecsemő gyors süllyesztésével normálisan a karokban, kezekben és
ujjakban létrejövő extensiót vizsgálja.
Csecsemő- és kisdedkorban az érzőkör vizsgálata nehezen kivitelezhető, értékelése bizonytalan. Ebben a korban
szinte kizárólagosan a fájdalom percepciójának megítélésére szorítkozhatunk. Nagyobb gyermekek esetében
már vizsgálható a helyzetérzés, a vibráció, a stereognosis, a hőérzés és a tapintásérzés. A kisebb, rosszul
kooperáló gyermekek esetében az agyidegek vizsgálatakor is jelentősebb szerepe van a megfigyelésnek,
nagyobb gyermekek, serdülők vizsgálatakor azonban a felnőtteknél alkalmazott technikákat használjuk. Az
ínreflexek és a bőr- és nyálkahártyareflexek vizsgálatának módszere és értékelése nem különbözik a felnőtteken
használatostól, tudnunk kell azonban, hogy az Achilles- és a bicepsreflexet csak 1-2 hetes életkortól, a
tricepsreflexet 4-5 hónapos kortól lehet kiváltani. A Babinski-jel csecsemőkorban fizio- lógiásan kiváltható, a
pyramisrendszer károsodásának jeleként csak 2 éves életkoron túl értékelhető. A vegetatív idegrendszer
működésére a pulzus, a légzés, a keringés, a vérnyomás és a verejtékezés megítélése segítségével
következtetünk.
3.11. A növekedés, a nemi érés és a fejlődés megítélése

A növekedés és/vagy fejlődés menetében észlelhető eltérés az egyik legfontosabb jelzője számos kórállapot
kialakulásának, illetve jelenlétének. Emiatt a születéstől egészen felnőttkorig a növekedés és a fejlődés
menetének megítélése, az egyes paraméterek rögzítése az egyik legfontosabb vizsgálómódszer a
gyermekgyógyászati gyakorlatban.
3.11.1. A növekedés vizsgálata

A növekedés a testméretek nagyobbodásával járó mennyiségi változás. A fizikális növekedés megítélésére
mérhető paramétereket határozunk meg, és ezeket megfelelő, korspecifikus referenciaadatokhoz hasonlítjuk. A
gyakorlatban a leginkább elterjedt módszer az adott népcsoport nagyszámú, reprezentatív gyermekpopulációján
felvett adatok alapján kialakított percentilisgörbék, illetve táblázatok alkalmazása. A percentilisgörbén, illetve
táblázatban feltüntetett határok (3, 10, 25, 50, 75, 90, 97-es értékek) megmutatják, hogy az adott életkorú
gyermekek hány százaléka rendelkezik a kérdéses méretnél kisebb, illetve nagyobb értékkel. Általánosan
elfogadott, hogy a referenciagörbék, táblázatok alkalmazása esetén kórosnak ítéljük meg a gyermeken mért
adatot, ha az felette van a 97., illetve alatta marad a 3. percentilisértéknek.
3.11.1.1. Testtömeg (testsúly)
A gyermek súlyát mezítelenül, legfeljebb kis nadrágban, a nap mindig azonos időpontjában, a reggeli órákban
mérjük, csecsemőkorban 10 g, későbbi életkorban 100 g pontossággal (20/1. ábra a, b, 20/2. ábra a, b).
Amennyiben a testhossz (testmagasság) a normális tartományban van, soványság (alultápláltság, hypotrophia)
esetén a testtömeg a 3. percentilis alatt, elhízás (túltápláltság) esetén a 97. percentilis felett helyezkedik el. Mivel
a testtömeg nem csak az életkortól, hanem a testhossztól (magasságtól) is függ, ezért használatosak még a
testmagasságra vonatkoztatott testtömeg-percentilisek is, melyek nem a kortársakhoz, hanem az azonos
testmagasságú (testhosszú) gyermekekhez (hossztársakhoz) viszonyítják a testtömeget. Ez esetben is a 3.
percentilis alatt alultápláltságról, illetve a 97. percentilis felett túltápláltságról beszélünk.
3.11.1.2. Testhossz, testmagasság
A 0-2 éves korú gyermekek testhosszát csecsemő- hosszmérő asztalon, fekvő testhelyzetben mérjük. Méréskor a
rögzített függőleges támlaphoz ér a gyermek feje, amelyet a függőleges, ún. frankfurti vonalba (az orbita alsó
peremét és a tragus felső szegletét összekötő egyenes) kell beállítani. A gyermek nyújtott egyenes tartásban,
nyújtott térddel fekszik, miközben a mozgatható függőleges mérőlapot függőleges talpsíkjához illesztve
leolvassuk a testhosszt.
A testmagasság mérését 3 éves kortól álló helyzetben, antropométerrel végezzük. Az egyenes, de nem túl feszes
testtartásban, mezítláb álló gyermek fejét a vízszintes frankfurti vonalba állítjuk, miközben a két láb elöl nyitott,
hátul csaknem zárt helyzetben van. Az antropométer vízszintes mérőtüskéjét a gyermek me- diansagittalis
síkjában a koponyatető legmagasabb pontjára (vertex) toljuk, és leolvassuk a magasságot l. (l. 20/1. ábra a, b,
20/2. ábra a, b). Alacsonynövés (nanosomia) esetén a mért testmagasság a 3. percentilis alatt, kórosan magas
növés (gigantismus) esetén a 97. percentilis felett van.
537
3.11.1.3. Testfelület
Egységnyi testtömegre jutó testfelszín, mely annál nagyobb, minél kisebb a gyermek. Meghatározását a
testhossz és a testsúly alapján nomogram segítségével végezzük (20/3. ábra a, b).
3.11.1.4. Testarányok
A testarányok az életkorral változnak, meghatározásuk a testnövekedés proportionált, illetve dyspro- portionált

jellegéről ad felvilágosítást. A fejmagasság : testhossz arány újszülöttnél 0,25, kisdednél 0,17, felnőttnél 0,13-
0,14; az ülőmagasság : testhossz arány csecsemőnél 0,65, kisgyermeknél 0,56, felnőttnél 0,50; az alsó testfél :
felső testfél (symphysis alatti és feletti testrész) arány újszülöttnél 0,59, felnőttnél 1,0.
3.11.1.5. Bőrredővastagság
A tápláltság, a test zsírtartalmának megítélésére szolgáló módszer. Alapja, hogy a subcutis vastagsága tükrözi a
teljes test zsírmennyiségét. Meghatározását speciális eszközzel (kaliperrel) a test különböző helyein (hason,
csípőn, subscapularisan, m. triceps felett) végezzük úgy, hogy a bőrt redőbe emelve annak vastagságát rögzítjük.
Az értékelés percentilisgörbék segítségével végezhető. A bőrredővastagság soványság esetén kicsiny, elhízás
esetén nagy értéket mutat
20/1. ábra a. Fiúk testtömegének és testmagasságának percentilisgörbéi 0-6 éves kor között (Joubert, Ágfalvi és
Dar- vay nyomán. Maródi L.: Gyermekgyógyászat, 2. kiadás. Medicina Könyvkiadó, Budapest 2002)
538
20/1. ábra b. Lányok testtömegének és testmagasságának percentilisgörbéi 0-6 éves kor között (Joubert, Ágfalvi
és Darvay nyomán. Maródi L.: Gyermekgyógyászat, 2. kiadás. Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2002)
539
20/2. ábra a. Fiúk testtömegének és testmagasságának percentilisgörbéi 3-18 éves kor között (Eiben, Barabás és
Pantó nyomán. Maródi L.: Gyermekgyógyászat, 2. kiadás. Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2002)
20/2. ábra b. Lányok testtömegének és testmagasságának percentilisgörbéi 3-18 éves kor között (Eiben, Barabás
és Pantó nyomán. Maródi L.: Gyermekgyógyászat, 2. kiadás. Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2002)
3.11.1.6. Fejkörfogat (fejkerület)
Mérőszalaggal a koponya frontooccipitalis kerületén (glabella és margo supraorbitalis elöl, protuberan- tia
occipitalis externa hátul) mérve az eredményt per- centilisgörbe segítségével értékeljük (20/4. ábra a, b).
Macrocephaliáról, illetve microcephaliáról beszélünk, ha a fejkerület a 97. percentilis felett, illetve a 3. per-
centilis alatt van.
3.11.1.7. Mellkörfogat
Mérőszalaggal (ötéves korig fekve, később állva) légzési középhelyzetben, a processus xiphoideus
magasságában, a gerincoszlopra merőleges síkban mérjük, az eredmény percentilisgörbén értékelhető (20/5.
ábra a, b).
540
20/3. ábra b. Nomogram a testfelület meghatározására a testhossz és a testsúly alapján 3 éves kor felett. (Sólyom
J. Gyermekgyógyászati diagnosztika és hormonvizsgálatok. Medicina Könyvkiadó, Budapest, 1998)
20/4. ábra. Fejkörfogat-percentilisgörbék nemek szerint 0-2 éves kor között (Joubert, Darvay és Ágfalvi
nyomán. Bé- kefi D.: Gyermekgyógyászati vademecum. Melinda, Budapest, 2003
3.11.1.8. Testtömegindex (TTI, BMI: body mass index)
A gyermek tápláltsági állapotának, testfelépítésének megítélésére szolgáló legelterjedtebb mutató. A gyermek

kilogrammban kifejezett testtömegét elosztjuk a méterben kifejezett testmagasság (testhossz) négyzetével
(kg/m2). Értékelését – ellentétben a felnőttekben alkalmazott gyakorlattól – percentilistáblá- zat segítségével
végezzük (20/6. táblázat a, b). Nemzetközi megállapodás alapján túlsúlyosnak tekintjük azt a gyermeket, akinek
BMI-értéke meghaladja az életkorának és nemének megfelelő 85. percentilérté- ket. Amennyiben a BMI a 95.
541
percentil felett helyezkedik el, obesitasról beszélünk. Egyesek az obesitas helyett – annak negatív kicsengése
miatt – a túlsúlyosság használatát javasolják, és a 85-95. közötti percen- tilisértékeket a túlsúlyosság
kialakulását megelőző rizikóállapotnak tekintik, mely nyomon követést, ellenőrzést igényel.
20/5. ábra. Mellkaskörfogat-percentilisgörbék nemek szerint 0-2 éves kor között (Joubert, Darvay és Ágfalvi
nyomán. Békefi D.: Gyermekgyógyászati vademecum. Melinda, Budapest, 2003)
3.11.1.9. Gyarapodási ütem
Adott időtartam (csecsemőknél hetente vagy havonta, gyermekeknél évente) alatt bekövetkező testtömeg-
gyarapodás mértéke (kg/hó, kg/év). Értékelésére percentilisgörbe használható. Vizsgálata a gyarapodási zavarok
diagnosztikájában hasznos. Vontatott gyarapodásról beszélünk amennyiben a testtömeg-gyarapodás üteme
kórosan lassú, fokozott testtömeg-gyarapodás esetén az ütem kórosan gyors.
3.11.1.10. Növekedési ütem
Az egy év alatti testmagasság növekedésének mértéke (cm/év). Értékelését percentilisgörbe segítségével

végezzük (20/6. ábra a, b). A hossznövekedés zavarainak diagnosztikája során használatos paraméter: kórosan
alacsony érték esetén lassú, kórosan magas értéknél gyors növekedésről beszélünk.
542
20/6. ábra a. Fiúk növekedési sebességének percentilisgörbéi (Tanner és Whitehouse nyomán, Arch Dis Child.
51:170, 1976)
20/6. ábra b. Leányok növekedési sebességének percentilisgörbéi (Tanner és Whitehouse nyomán, Arch. Dis.
Child. 51:170, 1976)
3.11.1.11. Fogzás
543
A fogzás vizsgálata a látható tejfogak, illetve a maradandó fogak értékelése. A tejfogak megjelenési időpontja és
a fogváltás menete széles határok között változhat (20/7. táblázat).
3.11.1.12. Csontkor
A porcszövet elmeszesedésének üteme a biológiai érés fokmérője, amit a csontmagvak megjelenésének

radiológiai vizsgálatával állapíthatunk meg. Normális viszonyok között a csontkor viszonylag jól korrelál az
életkorral (kronológiai korral), kóros állapotokban azonban attól jelentősen eltér (retardált csontkor, ac- celerált
csontkor). Újszülött- és csecsemőkorban a térd, illetve a lábfej, később a csukló- és a kézcsontok
röntgenfelvételét készítjük el, majd a felvételt különböző atlaszok életkorra jellemző röntgenfelvételeivel
hasonlítjuk össze.
21.7. táblázat - meghatározásához 3 és 18 éves kor között (fiúk)*
Életkor 3 10 25 50 75 90 97
Év percentilisek
3 13,28 14,00 14,77 15,61 16,57 17,54 18,80
4 13,10 13,81 14,51 15,39 16,40 17,42 18,72
5 13,01 13,61 14,32 15,26 16,28 17,39 19,17
6 12,88 13,61 14,32 15,25 16,42 17,88 19,74
7 12,91 13,62 14,41 15,38 16,64 18,34 20,53
8 13,18 13,84 14,63 15,68 17,18 19,24 21,49
9 13,34 14,05 14,86 16,07 17,86 20,02 22,65
10 13,49 14,32 15,25 16,52 18,54 21,08 24,10
10,5 13,74 14,54 15,48 16,72 18,74 21,38 24,76
11 13,88 14,75 15,74 17,13 19,24 22,05 25,40
11,5 14,05 14,96 16,03 17,54 20,63 22,53 26,28
12 14,38 15,33 16,42 18,08 20,09 22,96 26,70
12,5 14,65 15,71 16,80 18,42 20,55 23,31 26,96
13 15,05 16,10 17,29 18,91 21,05 23,89 27,26
13,5 15,48 16,59 17,73 19,21 21,34 24,28 27,40
14 15,83 16,80 18,03 19,60 21,62 24,57 27,70
14,5 16,22 17,20 18,39 19,84 21,87 24,93 27,98
15 16,48 17,48 18,66 20,15 22,07 25,11 28,10
15,5 16,64 17,88 18,93 20,35 22,34 25,20 28,21
544
16 16,75 17,98 19,09 20,49 22,55 25,29 28,35
16,5 16,94 18,04 19,23 20,68 22,54 25,37 28,54
17 17,02 18,22 19,38 20,71 22,58 25,41 28,73
17,5 17,21 18,38 19,46 20,82 22,67 25,48 28,87
18 17,32 18,45 19,54 20,84 22,78 25,57 29,00
*Joubert, Darvay, Ágfalvi nyomán (Oláh É: Gyermekgyógyászati kézikönyv. Medicina Könyvkiadó, Budapest,
2004)
21.8. táblázat - 20/7. táblázat. Fogfejlődés
Fogak Tejfogak Maradandó fogak
Áttörés Váltás Áttörés
felső alsó felső alsó felső alsó
Középső 6-8 hó 5-7 hó 7-8 év 6-7 év 7-8 év 6-7 év

metszők
Oldalsó 8-11 hó 7-10 hó 8-9 év 7-8 év 8-9 év 7-8 év

metszők
Szemfogak 16-20 hó 16-20 hó 11-12 év 9-11 év 11-12 év 9-11 év
Első 10-11 év 10-12 év

praemolaris
Második 10-12 év 11-13 év

praemolaris
Első molaris 10-16 hó 10-16 hó 10-11 év 10-12 év 6-7 év 6-7 év
Második 20-30 hó 20-30 hó 10-12 év 11-13 év 12-13 év 12-13 év

molaris
Harmadik 17-22 év 17-22 év

molaris
*Maródi L.: Gyermekgyógyászat. 2. kiad. Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2002.
3.11.2. A nemi érés vizsgálata

A nemi érés (pubertás) folyamata olyan átmeneti időszak, melynek során kialakul a potenciális fertili- tás,
kifejlődnek a másodlagos nemi jelek, továbbá az időszakot jelentős szomatikus és pszichés változások jellemzik.
A serdülés során a következő változások játszódnak le:
• Adrenarche: a mellékvese megnagyobbodása, a szőrnövekedés megindulása, főleg axillarisan.
• Gonadarche: a gonad növekedésének, szöveti átalakulásának kezdete, a hormonképződés fokozódása.
545
• Thelarche: az emlő növekedésének, a mirigyszövet megnagyobbodásának kezdete.
• Pubarche: a fanszőrzet kifejlődésének megindulása.
• Menarche: az első menstruáció bekövetkezése.
• Spermarche: az első magömlés bekövetkezése.
A nemi érés fizikális jeleinek megítélésére lányokban az emlők, fiúkban a genitalék (scrotum, penis, testis)
fejlettségét, továbbá mindkét nemben a fanszőrzet alakulását vizsgáljuk. A fejlettségi besorolás alapját mindkét
nemben a Tanner-féle öt fokozatú pubertásstádiumok jelentik (20/8. táblázat). A serdülési jegyeket a Tanner-
stádiumok percentilisei segítségével értékelhetjük (20/7. ábra a, b). Fiúk heretérfogatának meghatározását
Prader-orchidometerrel végezzük, és a mért értéket az életkor szerinti irodalmi normálértékkel vethetjük össze.
Pubertas praecoxról (korai nemi érés) beszélünk akkor, ha a másodlagos nemi jelek kialakulása lányoknál 8,
fiúknál 9 éves kor előtt elkezdődik. Pubertas tar- dáról (késői pubertás) akkor beszélünk, ha a serdülés jelei
lányokban 13, fiúkban 15 éves kor után sem jelentkeznek, továbbá akkor is, ha öt éven belül lányoknál a
thelarchét nem követi a menarche, illetve fiúknál a genitalék kezdeti növekedés után nem érik el a felnőttkori
állapotot.
21.9. táblázat - 20/8. táblázat. Serdülési jelek fokozatainak megállapítása Tanner

szerint*
Fiúk
Genitalia
1. stádium praepubertalis
2. stádium a scrotum és a testisek már megnagyobbodtak, a

scrotum bőre vörössé válik, a penis nagysága
változatlan
3. stádium a penis is megnagyobbodik (eleinte főképpen

hosszban) a scrotum és a testisek további
növekedésével egy időben
4. stádium a penis növekedése vastagságának és a glansnak

megnagyobbodásával folytatódik, tovább
nagyobbodnak a testisek, és a scrotum bőre sötétebbé
válik
5. stádium felnőtt genitalia
Testisvolumen Prader-orchidometer
Leányok
Mamma
1. stádium praepubertalis, csak a papilla emelkedik elő
2. stádium az emlő és a papilla kisfokú előemelkedése, az areola

átmérőjének megnagyobbodása l
3. stádium az emlő és az areola további növekedése és

előemelkedése, de kontúrjuk még nem különül el
546
egymástó
4. stádium az areola és a papilla kiemelkedik az emlő kontúrjából
5. stádium csak a papilla emelkedik ki, az areola ismét beolvad az

emlő kontúrjába
Mindkét nem
Fanszőrzet
1. stádium praepubertalis, fanszőrzet nincs
2. stádium szórványos, enyhén pigmentált, finom szőrzet,

elsősorban a penis bázisán és a labia mentén
3. stádium sötétebb, „erősebb szálú‖ és göndörebb szőrzet, amely

már szórványosan a mons pubis felé terjed
4. stádium felnőtt típusú szőrzet, amely azonban még lényegesen

kisebb területet foglal el, és nem terjed rá a comb
medialis részére
5. stádium felnőtt típusú és kiterjedésű szőrzet (fiúkban a linea

alba mentén való terjedés következik be legkésőbb)
*Tanner, J. M: Growth at adolescents. 2. ed. Blackwell, Oxford, 1962.
20/7. ábra a. A serdülési jelek percentilisének meghatározása leányokban (Marshall és Tanner nyomán, Arch.
Dis. Child. 44:291, 1969)B: breast, emlő; P: pubes, fanszőrzet
20/7. ábra b. A serdülési jelek percentilisének meghatározása fiúkban. (Marshall és Tanner nyomán, Arch. Dis.
Child. 45:13, 1970) G: genitalia; P: pubes, fanszőrzet; T: testis
547
21.10. táblázat - 20/9. táblázat. Összefoglaló táblázat a gyermek fejlődéséről 5 éves

korig*
Életkor Nagymozgás Finommozgás Nyelv/beszéd Kognitív Pszichoszociális
1 hónap flexortónus kéz ökölben, hangra 20 cm-re fixál, arcot fixál, követ,
dominancia, fogóreflex összerezzen, habituáció anyja hangjára
összerendezetlen megnyugszik
differenciálatlan
végtagmozgás sírás
2 hónap ATNR- kezét nyitogatja elnyújtott és tárgyat 90°-ban szemkontaktus,

dominancia, fejét torokhangokat követ mosolyog
45°-ban emeli ad
3 hónap alkarra kezét középre szemével a hang azonnal fixál, hangadással

támaszkodik, hozva nézegeti, irányába tekint, 180°-ban követ, válaszol
szimmetrikus tárgyat megfog gügyög kezében fogott
végtagmozgás, tárgyra néz
fejét stabilan
tartja
6 hónap forog, hason biztosan nyúl, sok hangzót leejtett tárgy után anyjához
fekve kéztámasz, fog, hüvelyk használva néz, tárgyakat szelektíven
koordinált opponál, egyik gagyog, ütögeti, rázza kötődik, mimikát
végtagmozgás, kézből másikba hangosan nevet érti
lábujjait szájba átvesz, szájba
veszi vesz
9 hónap négykézlábra áll, mutatóujját nevére figyel, két tárggyal kukucs-játékot

mászik, esetleg használja, tiltást érti, játszik, gesztust játszik, idegentől
ül, áll elenged, kézzel ciklizál utánoz fél
eszik
12 hónap stabilan ül, áll, 1- csippentő fogás, első szavak, funkcionális jó

2 lépést megtesz kanállal halandzsa játék, körformát kontaktuskészség,
próbálkozik beszéd, sok szót helyére tesz, örömmegosztás,
ért letakart játékot szeparációs
megtalál szorongás
18 hónap önállóan, stabilan 3 kockából testrészeit ki-berámol, házimunkát

jár, székre mászik tornyot épít, megmutatja, 15- szimbolikus játék utánoz, szeret a
firkál, zokniját 20 szót használ, saját test családtagokkal
leveszi szavakat utánoz bevonásával lenni
2 év jól fut, lépcsőn 5 kockából szavakat szimbolikus akarata van,

mellélép tornyot épít, kapcsol, kb. 50 játékbabával ellenkezik,
könyvben lapoz, szót használ, többszörösen parallel játék
tisztán eszik, képet megmutat eldugott tárgyat
kezet mos megtalál
3 év lépcsőn felfelé ollóval vág, 3 szavas 4 kockából szerepjáték,

váltott lábbal gyöngyöt fűz, 10 mondatot mond, vonatot épít, mások érzéseit
megy, páros kockából tornyot ragoz, 205 szót másol, rajzát megérti, tudja
lábbal ugrik, épít használ, „mi megnevezi, kört nevét, nemét,
triciklizik ez?‖ korszak másol, 3 formát szobatiszta
kirak, 3-ig
548
megszámlál
4 év lépcsőn lefelé ceruzát ujjai közt 4-5 szavas minta után 5 barátja van,
váltott lábbal fogja, levetkőzik, mondatokban kockából kaput családtagok nevét
megy, egy lábon egyszerű ruhát beszél, „miért‖ épít, embert tudja, gyakori
ugrál felvesz korszak, mesét rajzol 3 félelmek
mond, 4 színt testrésszel,
megnevez keresztet másol
5 év biciklizik, egy önállóan öltözik Jól érthetően minta után kooperatív,

lábon 8 beszél, történetet kockából lépcsőt együtt játszás,
másodpercig elmesél, szavak épít, emberrajza energikus,
megáll, jelentését jól indulatos
szökdécsel kérdezi felismerhető,10-
ig megszámlál
Forrás: Maródi L.: Gyermekgyógyászat, 2. kiadás. Medicina Könyvkiadó, Budapest 2002.
3.11.3. A fejlődés vizsgálata

A fejlődés új funkciók kialakulásával, teljesítmények javulásával járó minőségi változás. Csecsemő- és
gyermekkorban az egyes funkciók, készségek kialakulása életkorhoz kötött (a fejlődés mérföldkövei). A
fejlődés vizsgálatának legfontosabb eszköze a gyermek mozgásának, hangadásának és beszédének,
gondolkodókészségének, szociális kapcsolat kialakításának, magatartásának, viselkedésének megfigyelése.
Ennek során megítéljük a nagy- és finommozgásokat, a nyelvi, kognitív és pszichoszociális fejlettséget (20/9.
táblázat). Az értelmi és mozgásfejlettség becslésére csecsemő- és kisdedkorban percentilistáblázat is
használható („Lóczy‖-táblázat).
Nagyobb gyermekek, serdülők fejlődésének vizsgálata során a kognitív és a pszichoszociális fejlettséget

vizsgáljuk. A fejlettségi szint megítélése a kórelőzmény felvétele, elbeszélgetés, illetve esetleges kezelés-
gondozás során szerzett információkon alapszik. A pszichés fejlettségi szint felmérése sohasem lehet olyan
pontos, mint a növekedés mérésekkel való és a nemi érés stádiumainak megállapítása. Mindenre kiterjedő
részletes vizsgálat komoly pszichológiai jártasságot igényel. A gyakorló orvos azonban a serdülővel való
beszélgetés és az információknak a testi fejlettséggel való összevetése alapján a pszichoszociális fejlettségi
szintet megállapíthatja. Ennek alapján a gyakorlatban a serdülők kognitív és pszichoszociális fejlettségét korai,
középső és késői serdülőkorra oszthatjuk (20/10. táblázat). A fejlődés fiziológiástól való eltéréseinek, az
esetleges pszichés zavaroknak, pszichiátriai kórképeknek a diagnosztikája speciális szakembert és gyakorlatot
igényel.
21.11. táblázat - 20/10. táblázat. A serdülőkor kognitív és pszichoszociális fejlődésének

stádiumai és főbb jellemzői*
Korai pubertás Középső pubertás Késői pubertás
gyors testi növekedés a szülőktől való függetlenedési kiegyensúlyozottabb,

törekvés csúcspontja megalapozottabb függetlenség
a családi befolyástól a kortársak viselkedési normák vonatkozásában a másik nemmel való

általi befolyásoltság felé való a kortársak hatása a szülői kiegyensúlyozott kapcsolatok
elmozdulás kezdete befolyásoltság helyébe lép kialakulása, szerelmi kapcsolatok
a saját testi felépítés iránti fokozott vágyakozás a másik nem számára a partnerkapcsolat a szülői és a
érdeklődés, azonos nemű vonzóvá válni kortársi kapcsolatok helyébe lép
kortársakkal való összehasonlítás
önmagáról való absztrakt kifelé irányuló, nyitottabb a gondolkodás középpontjába a

gondolkodás fokozódása gondolkodás, a környezet iránti karrier, a tanulás, az életstílus, a
fokozódó érdeklődés házasság stb. kerül
549
*Daniel W. A.: Adolescents in health and disease. C. V. Mosby, St. Louis, 1977.
550
Laboratóriumi diagnosztika Kovács
L. Gábor, Ludány Andrea
Orvosi laboratóriumi vizsgálatokat a gyógyítómegelőző tevékenység minden fázisában alkalmazunk (21/1.
ábra). Tágabb értelemben laboratóriumi vizsgálatoknak nevezik azokat a fiziológiai funkcionális teszteket is,
melyeket specializálódott klinikai szakterületeken közvetlenül a betegeken végeznek, például kardiológiai,
légzésfunkciós és neurológiai műszeres in vivo mérési eljárásokat (EKG, EEG, stb.).
21/1. ábra. A laboratóriumi vizsgálatok használata
A laboratóriumi vizsgálatokhoz rendszerint azokat a teszteket soroljuk, melyek a betegből vett minták in vitro
analízisén alapulnak (21/2. ábra). Az alábbi vizsgálati irányok tartoznak ide:
• Klinikai biokémia.
• Haemostasis és a véralvadás vizsgálata.
• Laboratóriumi hematológia.
• Laboratóriumi immunológia.
• Laboratóriumi toxikológia.
• Klinikai laboratóriumi bakteriológia, virológia.
• Molekuláris genetika.
551
21. FEJEZET – Laboratóriumi
diagnosztika Kovács L. Gábor,
Ludány Andrea
Molekuláris patológia.
A klinikai biokémiai vizsgálatok nagy része – a betegközeli vizsgálatoktól eltekintve – csak minőségében
ellenőrzött laboratóriumokban végezhető el. A laboratóriumi vizsgálatok eredményéhez vezető folyamat
többlépcsős:
• Preanalitikai fázis. A beteg előkészítése a mintavételhez, a mintavétel és a minta kezelése az analízis

megkezdéséig. A vizsgálatkérés a kezelőorvos személyes döntése. A folyamatban résztvevők összehangolt
együttműködéséért is az orvos felelős.
• Analitikai fázis. A betegközeli vizsgálatoktól eltekintve a minta analízisét laboratórium végzi.
• Posztanalitikai fázis. Az analitikai értékelést laboratóriumi szakember végzi, az orvosi értékelés pedig a
laboratóriumi szakorvos és a kezelőorvos közös feladata.
A laboratóriumi vizsgálatok folyamatát mutatja be szemléletesen a 21/3. ábra, ezt a folyamatot tárgyaljuk a
következőkben lépésenként.
21/2. ábra. A laboratóriumi medicina helye az orvosi gyakorlatban
552
Ludány Andrea
1. Laboratóriumi vizsgálatkérés
Az orvos laboratóriumi vizsgálatkérésének legyen határozott célja (21/4. ábra). Csak a betegség diagnózisát és
differenciáldiagnózisát szolgáló vizsgálatokat, a kezelés hatékonyságát ellenőrző, illetve a szükséges szűrési célt
szolgáló vizsgálatokat kérjük. A válogatás nélküli, nagyszámú laboratóriumi vizsgálat feleslegesen növeli a
kiadásokat, továbbá az álpozitív eredmények gyakoriságának is kedvez (lásd később a referenciatartományok
kialakításánál).
21/3. ábra. A laboratóriumi vizsgálatok folyamata
1.1. Szelektív (célzott) vizsgálatkérés

Az anamnézis felvétele és a fizikális vizsgálat után a betegek nagy részénél akár több diagnózis is felvetődik.
Ismételt vizsgálatkor nő az iránydiagnózis felállításának valószínűsége, amelyet tovább javíthatnak a
betegközeli gyorstesztek. A feltételezett diagnózis az alapja a célzott laboratóriumi vizsgálatkérésnek.
Gondoljunk mindig a következőkre:
• Miért kérem a vizsgálat elvégzését?
• Mit várok a vizsgálat eredményétől?
• Ha a vizsgálati eredmény nem egyezik az általam elvárttal, változik-e diagnózisom?
• Hogyan fogja a vizsgálat a beteggel kapcsolatos tevékenységemet befolyásolni?
• A vizsgálat hasznára válik-e a betegnek?
Aki a vizsgálat kérésekor nem tud felelni ezekre a kérdésekre, nagy valószínűséggel az eredmények birtokában
sem fogja megérteni azok lényegét, és az információ felhasználására sem kerül sor, még a kórjelző eredmények
is feledésbe merülhetnek.
Példák a szelektív vizsgálatkérésre:
• A diagnózis megerősítése: hyperthyreosis gyanúja esetén szabad T 4- és TSH-plazmaszint meghatározása, de

ha specifikus tünetek hiányában az a kérdés, hogy a betegnek van-e (egyáltalán) pajzsmirigybetegsége, akkor
csak TSH-vizsgálatra van szükség, mert normális TSH-szint mellett igen valószínűtlen, hogy a betegnek
pajzsmirigyfunkciót befolyásoló betegsége lenne.
• Differenciáldiagnózis: bilirubin- és hepaticus enzim tesztek a sárgaságok különböző formáinak elkülönítésére.
• Diagnózis finomítása: a szöveti károsodás helyének kiderítése izoenzimvizsgálatokkal.
• A betegség súlyosságának megítélése: szérumkar- bamid- és/vagy kreatininkoncentráció ismerete

vesebetegségekben.
• A betegség folyamatának követése, ellenőrzése: cukorbetegek kezelésekor a glikált hemoglobin

kéthavonkénti mérése.
553
Ludány Andrea
• Komplikációk, mellékhatások felderítése: májkárosító gyógyszerek nem kívánt mellékhatásainak ellenőrzése
májenzimvizsgálatokkal.
• A terápia időbeni követése: gyógyszerek és gyógy- szermetabolitok vérszintjének ismételt ellenőrzése.
1.2. Szűrő (screening) jellegű vizsgálatkérés

A szűrő jellegű vizsgálatok nem várt betegségek felderítésére valók, ilyen irányú tünetek hiányában, akár
egészséges személyeken, akár már más betegség miatt vizsgáltakon. A szűrővizsgálatokat standardizált
vizsgálati protokoll szerint végezzük. Az ilyen típusú vizsgálatok diagnosztikus hozadéka általában kisebb, mint
a szelektív laboratóriumi vizsgálatoké.
A közegészségügyi szempontból fontos betegségek (népbetegségek: cukorbetegség, hypercholesterinaemia,

hypertonia), terjedőben lévő betegségek (HIV- fertőzés), veleszületett rendellenességek (hypothyreosis) korai
diagnosztizálására szenzitív, kellően specifikus és nagy populáción is kivitelezhető teszteket alkalmazunk. A
szűrővizsgálatok anyagi hátterét előre kell biztosítani, és fel kell készülni arra is, hogy a vizsgálatokkal kiszűrt
egyének megfelelő orvosi ellátásban részesüljenek.
A szűrővizsgálatok különböző típusaival találkozhatunk az egészségügyi ellátásban. A teljes lakosságot érintő,

sokparaméteres vizsgálatok ráfordítás-haszon arányai nem kedveznek az ilyen „általános‖ programoknak. Mind
inkább előtérbe kerülnek a magas rizikójú népcsoportok célirányos vizsgálatai a veszélyeztető betegségre
(például középkorú nők os- teoporosisszűrése). Az újszülöttek szűrésének gyakorlata a legrégebben ismert, és
függetlenül a gazdasági vonzatoktól a leginkább elfogadott. Örökletes anomáliák családi halmozódása esetén
molekuláris genetikai szűrőprogramok ismertek családtagok szűrésére.
Mindezekhez a 21/1. táblázat nyújt szemléltető példákat.
22.1. táblázat - 21/1. táblázat. Példák szűrővizsgálati programokra
Betegséget kimutató program Kémiai vizsgálat
Újszülöttek
Phenylketonuria szérum-fenilalanin
Hypothyreosis szérum-TSH
Serdülők és fiatal felnőttek
Drogfüggőség drogszűrés
Terhesség
Az anya cukorbetegsége plazmaglukóz
Magzati velőcsődefektus anyai szérum-AFP
Ipar
Ólomexpozíció vérólom
Peszticidek plazmakolinészteráz-aktivitás
Idősek
554
Ludány Andrea
Malnutritio plazmaalbumin és/vagy -prealbumin
Pajzsmirigy kóros működése plazma-TSH
A betegeken végzett ún. „szűrőtesztek‖ – más szóval „rutinvizsgálatok‖ – nem azonosak a nem beteg
(egészséges) egyének előbb említett szűrővizsgálatával. Általában valamilyen funkcióra vagy valamilyen
szervre irányulnak az ilyen tesztek, például a „májfunkciós teszt‖, ami állhat a bilirubinmeghatározáso- kon
kívül transzaminázok, y-GT, alkalikus foszfatáz (ALP) enzim aktivitásának méréséből, továbbá albu-
minkoncentráció és esetleg protrombinaktivitás meghatározásából.
A csoportos tesztmeghatározások, az ún. „vizsgálati panelek‖ a sokcsatornás analizátorok alkalmazásából is

adódhatnak: a kért vizsgálati csoportban az automata programban együtt szereplő meghatározások szerepelnek.
A betegeken rutinszerűen elvégzendő vizsgálati paneleket ideális esetben szigorú protokollok szerint
alkalmazzák. A protokollokat az orvostudomány különböző szakterületeinek vezető képviselői a
„bizonyítékokon alapuló orvoslás‖ szellemében dolgozzák ki: azaz a legjobb tudásunk szerint, standardizáltan és
a költség-hatékonyság messzemenő figyelembevételével.
2. A beteg előkészítése laboratóriumi vizsgálatra

Az előkészítés módja függ a vizsgálattól és a mintavételtől. Standard körülmények biztosításával csökkenthetjük
a hibaforrásokat. Számos biológiai tényező módosítja a vizsgálat eredményét és értékelését, ezek lehetnek
befolyásolhatók és befolyásolhatatlanok.
Befolyásolhatatlan biológiai faktorok a nem, az életkor, az etnikai sajátságok, a veleszületett faktorok. Ezek egy
részére a laboratóriumi vizsgálati eredmények értékelésénél térünk ki részletesebben.
2.1. Befolyásolható biológiai faktorok

Ide tartozik: táplálkozás, éhezés, alkoholfogyasztás, testtömeg, fizikai aktivitás, testhelyzet, éghajlat,
hőmérséklet, tengerszint feletti magasság, napszak, gyógyszerek.
2.1.1. Az orthostasis hatása

Hanyatt fekvésből felállva az érpályából víz áramlik a szövetközti térbe. Hosszas álláskor ez a vérben a fehérje
3-8%-os és a fehérjéhez kötött komponensek (például kalcium) szintjének növekedését, valamint vérsejtszám-
növekedést okozhat, ami meghaladja az analízisek hibahatárát. A huzamos állás elsősorban a hemoglobin, a
vörösvértest- és fehérvérsejtszám, a he- matokrit, az összfehérje, a koleszterin, az albumin, az immunglobulinok
és a kalcium vérbeli koncentrációját fokozza. Oedemás betegen a különbség még kifejezettebb.
2.1.2. A vénás kompresszió

10 percet meghaladó pangatás hasonló hatású, mint az orthostasis, de két percnél rövidebb kompresszió még
nem okoz szignifikáns változást. Az elnyújtott kompresszió hatása oedemás karon még kifejezettebb.
2.1.3. A vizsgálatot megelőző táplálékfelvétel

Az étkezés a vércukor-, a glutamin-piroszőlősav- transzamináz (GPT, ALT), a kálium-, a bilirubin-, a foszfát-, a
húgysav-, a fehérje-, a kalcium- és a koleszterinszintet emeli. Előző esti zsiradékban dús táplálék, alkohol
fogyasztása növeli a trigliceridértéket. Jóllehet általános vélemény szerint egy könnyű (zsírszegény) reggeli nem
okoz szignifikáns eltérést a legtöbb véralkotóban, a legtöbb anyagcsere-vizsgálatnak mégis előfeltétele a
táplálékfelvétel tilalma a vérvételt megelőző 12 órában (lásd éhgyomri vércukor-, zsírvizsgálatok). Ezek a
megszorító előírások leginkább a standardizált paraméterek megállapításához szükségesek.
2.1.4. Fizikai terhelés
555
Ludány Andrea
Átmeneti folyadékeltolódást eredményez az intravascularis térből a szövetközti térbe (haemoconcentratio), de
az izom eredetű enzimek (CK, GOT, vagyis AST, LDH) néhány órával későbbi szintemelkedése – különösen
nem edzett egyéneknél – már az erőfeszítés indukálta sejtkárosodás következménye.
2.1.5. Klinikai, diagnosztikus beavatkozások

Ezek is befolyásolhatják a laboratóriumi vizsgálatok eredményét. Például a prostata manuális vizsgálata vérvétel
előtt fokozza a savanyú foszfatáz aktivitást, az emlő vizsgálata megemeli a prolaktinszintet. Glukózterhelés alatt
a kálium-, a foszfát- és a magnéziumkoncentráció is emelkedik. Intramuscularis injekció izomkárosodás révén
megnöveli a kreatin-kináz-akti- vitást és a mioglobinkoncentrációt, amit a beadott gyógyszer még tovább
fokozhat. Sebészeti beavatkozások emelik az akut fázis fehérjék koncentrációját, és ezzel gyorsítják a
vörösvérsejt-süllyedést. Transzfúzió során a vérkészítményben lévő glukóz megemeli a vércukorszintet,
infúziók hemodilúciót és elektrolitváltozásokat okoznak, még ha nem is ez volt alkalmazásuk indoka.
2.1.6. A mintavétel időpontja

Egyes laboratóriumi paramétereknek szignifikáns napszaki ingadozása van. A vas koncentrációja a délutáni
órákban éri el a maximumot, a kortizon, az epi- nefrin és a norepinefrin szintje reggel a legmagasabb, a renin, az
aldoszteron, a növekedési hormon, valamint parathormon a késő éjszakai órákban a legtöbb. A menstruációs
ciklus folyamán számos paraméter változik, nem csak a nemi hormonok. Gyógyszerek, infúziók számos
laboratóriumi vizsgálat eredményét befolyásolják. Helyes, ha a mintavételre a reggeli gyógyszerelést
megelőzően kerül sor. Ettől eltérő esetben (például sürgős vizsgálatkor) a nem éhgyomri vizsgálat okát a
kérőlapon jelezni kell (infúzió előtt, alatt, után, postprandialis vércukor stb.).
3. A mintavétel
A vizsgálatok elvégzéséhez és az eredménynek a kérőhöz való késedelem nélküli visszajuttatásához a
laboratóriumnak megfelelő mintára, valamint a mintára vonatkozóan pontos információkra van szüksége.
3.1. A beteg és a minta azonosítása

A vizsgálatkéréshez tartozó adatok (akár kérőlapon, akár számítógépes terminálon keresztül továbbítják)
hibátlan közlése és kezelése fontos a beteg és a minta azonosításában.
A legfontosabb adatok a kérőlap fejlécén a következők lehetnek: a beteg neve, születési ideje, TAJ-szá- ma, a
mintavétel pontos időpontja, a vizsgálat elrende- lője (orvosi pecsétszám), a mintavevő, egyéb közlendők,
valamint a megfelelő helyen a kért vizsgálatok bejelölése.
A mintát tartalmazó ún. primer edény vignettáján jól olvashatóan a következőknek kell szerepelni a tévedést
kizáró azonosításhoz: a beteg TAJ-száma, nevének kezdőbetűi, a mintavétel pontos időpontja, a beküldő
azonosítója.
Vonalkód használata lényegesen megkönnyíti és felgyorsítja nagyszámú minta helyes kezelését. A

laboratóriumba beérkező (primer) edényeken szereplő vonalkódjelölést ugyanis a laboratóriumi automaták is
„látják‖, azaz a gépekbe helyezve a mintafelismerést követően akadálytalanul következhet az analízis.
3.2. A vizsgálati anyagok

Az alábbi minták kerülhetnek laboratóriumi vizsgálatokra:
• Vénás vér, szérum vagy plazma.
• Artériás vér, kapillárisvér.
• Vizelet, széklet.
• Liquor.
• Köpet és nyál.
• Sejt és szövet.
556
Ludány Andrea
• Aspirátumok, például mellkasi, hasi, ízületi folyadékok, sebváladék.
• Kövek.
3.3. A biológiai minták kezelésének egészségügyi szempontjai

A minták kezelésére – a helytől függetlenül (például kórteremben, orvosi rendelőben, a beteg otthonában,
laboratóriumokban végzett vizsgálat) – szigorú munkavédelmi szabályok vonatkoznak. Mind a vérvételnél,
mind a primer csövek kezelésénél gumikesztyű használata kötelező.
Az egyszer használatos eszközök előírásainak szigorú betartása jelentősen csökkenti a fertőzésveszélyt. A zárt
vérvétel alkalmazása az orvosi laboratóriumi tevékenység alapvető követelményeihez tartozik.
3.4. Vérminta
Kórházi betegeknél általában a nap azonos időszakában (ideálisan reggel 7 és 8 óra között), a reggeli
gyógyszeradag bevétele előtt szokták a rutinszerű vérvételt elvégezni. Járóbeteg-rendeléseken ettől jelentősen
eltérő időpontokban kerülhet sor a mintavételre, rendszerint azonban a már említett diétás megszorítások
betartásával. A beteg állapotában bekövetkező hirtelen változások sürgősségi vizsgálatot tesznek indokolttá:
ilyenkor a vérvétel is eltekint a szokásos betegelőkészítési előírások betartásától.
3.4.1. A vérvétel eszközei

Vért az e célra gyártott vérvételi csövekbe kell venni (primer csövek), melyek egyúttal a további
mintaelőkésztésre is alkalmasak (zártak, szállíthatók, hűthe- tők, centrifugálhatók, mérőautomatákba
helyezhetők). A különböző vizsgálatokhoz készen kapható, egyszer használatos, zárt vérvételi edényeket
alkalmazunk, melyek az analízishez esetleg szükséges alvadásgátlót a megfelelő mennyiségben tartalmazzák.
Kétféle rendszer létezik:
• A vacutainer típusú gumidugós, zárt csövek, melyek belsejében vákuum van, ezért a zárókupakot nem szabad
eltávolítani. A rendszer további tartozéka speciális hüvely kétvégű tűvel.
• A lecsavarható sapkával vagy dugóval ellátott csövek, melyekbe a vért a sapka levétele után „nyitott módon‖
fecskendővel töltjük. Ha ezekben alvadás- gátló anyag van, akkor a cső oldalán jelzés mutatja, hogy meddig
telődjön vérrel.
Az utóbbi rendszer olcsóbb, de kevésbé biztonságos. A könnyebb kezelhetőség végett a mintavételi edények
zárókupakja különböző színű, de rendeltetésük és az adalékanyagok a vignettán is olvashatók. A 21/5. ábra a
gyártó cégektől függetlenül, tájékoztatásképpen mutatja be a különböző zárt vérvételi cső típusokat.
Natív, alvadásgátló-mentes (piros) cső szilikonozott és szilikonmentes változatban is kapható. Az alvadék-

képződés után a mintát centrifugálva a szérumot nyerjük vizsgálati anyagként. Egyes csövek apró műanyag
golyókat vagy gélt is tartalmaznak az alvadék, az alakos elemek és a szérum szeparálásának megkönnyítésére.
Ezek a csövek drágábbak, sárga jelzésűek.
EDTA káliumsóját tartalmazó (lila) csövet a teljes vér, a vérkép, a vörösvértestek, valamint a
plazmakomponensek vizsgálatához használunk.
Heparinos (zöld) cső lítium-heparinátot tartalmaz. Akkor választjuk, ha már az enyhe in vitro haemolysis is
zavarja a mérést (például plazmahemoglobin).
A citrátos cső (kék) 3,8% nátrium-citrát-oldatot tartalmazó edény. 1 : 9 citrát és vér aránnyal az alvadási
vizsgálatokhoz, 1 : 4 arányban pedig (fekete kupakos cső) a vörösvértest-süllyedés sebességének
meghatározásához használatos. A csövek vákuumtartalma „irányítja‖ a helyes antikoaguláns : vér arányt.
Fluorid + K-oxalát vagy Li-heparin + jód-acetát tartalmú csövek (mindkettő szürke) a plazmaglukóz és a -tejsav
meghatározáshoz tetszőlegesen használatosak.
Heparinozott üvegkapillárisok fehér zárókupakkal a sav-bázis paraméterekhez, valamint elektrolitok,

metabolitok teljes vérből végzendő, betegközeli méréséhez használatosak.
557
Ludány Andrea
21/5. ábra. Zárt vérvételi rendszer mintacsövei
3.4.2. A vénapunkció technikája

3.4.2.1. Vérvétel fecskendőbe
A vérvételt a beteg ülő vagy fekvő helyzetében végezhetjük, a lógatott kar közelében leülünk. Ha a beteg magas
vizsgálóasztalon ül, akkor állva is végezhetjük, a lényeg az, hogy mindvégig kényelmes helyzetben maradjunk.
A szükséges vér összmennyiségét befogadni képes fecskendőre 21-es (zöld kónuszú) tűt illesztünk. Kikeressük
a megfelelő vénát. A vérvétel helye legtöbbször a kar perifériás vénája, a könyökhajlatban általában találunk
alkalmas összekötő vagy főágat. Egészséges felnőttön leggyakrabban a vénák mindenféle manipuláció nélkül is
jól kivehetők, illetve tapintással fellelhetők. Ha alkalmas véna nem látható, akkor a könyökhajlat fölött kb.10
cm-re enyhe elszorítást alkalmazunk széles, tépőzáras vagy egy mozdulattal nyitható csatú gumiszalaggal.
Szükség esetén az alkar oldalán, esetleg a kézháton is próbálkozhatunk. A nehezen mutatkozó véna feletti bőrt
pas- kolva vagy az alkar felől a bőrt felfelé simítva a vénák jobban kidomborodnak. Két percen túli pangatást ne
alkalmazzunk.
A bőrt a kiválasztott vénaszakasz felett izopropilal- kohollal átitatott vattával letisztítjuk, a néhány
másodpercnyi száradás közben a fecskendőt ügyesebbik kezünkbe fogjuk, és a tűről eltávolítjuk a védőburkot. A
tervezett punkció helyénél szabad kezünkkel alulról a kart átfogva a bőrt megfeszítjük, ezzel egyben a kar
elmozdulása ellen is védekezünk.
A fecskendőt a tűvel a véna lefutási irányában a bőrfelszínhez képest mintegy 30°-os szögben tartva a bőrt rövid
mozdulattal átszúrjuk, vigyázva, mert bőr alatt a tű már igen könnyen siklik előre. Óvatosan átszúrjuk a
vénafalat, a véna átmérőjénél nem mélyebben. A fecskendőt ekkor kissé lesüllyesztve, a tű hegyét a vénán belül
annak tengelyében előretoljuk néhány mm-rel, hogy a tű ferde nyílása bizonyosan teljes egészében a véna
üregébe kerüljön. Idős emberek vénái a laza bőr alatt könnyen kitérnek a tű elől, könnyen szétrepednek,
nagyobb óvatosságra van szükség. A fecskendőt változatlan helyzetben tartva, másik kezünkkel a dugattyút
lassan visszahúzzuk (minél vastagabb a fecskendő, annál lassabban), a vérnek könnyedén kell a fecskendőbe
áramlania. A kellő mennyiség elérésekor az elszorítást felengedjük, a fecskendőt a tűvel együtt eltávolítjuk, a
nyújtva tartott karra a szúrás helyére száraz vattát helyezünk, amelyet a beteg másik kezével átfogva több percen
keresztül rászorít a szúrás helyére, a könyök behajlítása nélkül; alvadásgátlót szedő vagy vérzékeny beteg akár
tíz percen túl is. Rögzítő tapaszt csak akkor alkalmazhatunk, ha a betegnek nincs tudomása ezzel szembeni (elég
gyakori) túlérzékenységről.
A fecskendőből a vért az előzetesen megfelelően feliratozott vákuumos mintacsövekbe adagoljuk a dugó

egyszerű átszúrásával: a vákuum a megfelelő mennyiségű vért a cső belsejébe szívja (zárt vérvételi rendszer!).
A művelet után a fecskendőt a tűvel együtt azonnal gyűjtődobozba dobjuk. Az alvadás- gátlót tartalmazó
mintacsöveket késedelem nélkül többször (legalább ötször) fel-le fordítjuk (de nem rázzuk), hogy az
alvadásgátló alaposan elkeveredjék a vérrel.
Előfordulhat, hogy vérvétel közben további mintavételhez fecskendőt kell cserélnünk, vagy esetleg a vérvételt
intravénás injekcióval folytatjuk. Ilyenkor az esetleges leszorítást felengedjük, szabad kezünk hüvelyk- és
mutatóujjával a tű kónuszát megfogjuk, kis- ujjunkkal a vénában nyugvó tű hegye felett a bőrre finoman
rátapintunk, hogy a vér visszafolyását megakadályozzuk, a fecskendőt csavaró mozdulattal leválasztjuk a tűről,
és az új fecskendőt a kónuszba szorítva folytatjuk tevékenységünket.
3.4.2.2. Vákuumcsöves vérmintavétel
558
Ludány Andrea
A vákuumcsöves vérmintavétel annyiban különbözik a leírtaktól, hogy a vénapunkciót speciális átlátszó
hüvelybe (harangnak is nevezik) illesztett kettős tű külső végével végezzük, majd a vákuumos csövet dugójával
előre a hüvelybe tolva rászúrjuk a belső tűre, és hagyjuk a vért szabadon a csőbe áramlani. Ha ez befejeződött, a
csövet kihúzzuk a hüvelyből, és vagy befejezve az akciót, kihúzzuk a hüvellyel együtt a tűt a vénából, vagy új
csövet illesztve a hüvelybe folytatjuk a vérvételt.
A csőcsere közben a belső tűre visszanyomuló rugalmas anyag meggátolja a vér csurgását.
A vérvétel befejeztével a hüvelyt (ha egyszer használatos) a kettős tűvel együtt bedobjuk a gyűjtőbe.
Kereskedelmi forgalomban a hüvely többször használatos formája is kapható.
3.4.2.3. Intravénás kanül behelyezése
Rövid időn belüli ismételt vérvételhez (terheléses vizsgálatok, intenzív betegellátás), különösen rossz vénájú
betegen, hogy ne kelljen a beteget gyakran megszúrni, rövid műanyag kanült helyezhetünk be egy megfelelő
vénába (lehetőleg ne a könyökhajlatba vagy a csukló tenyéri oldalánál), és tapasszal rögzítjük. A kanült a
vérvételek között az üregét kitöltő mandrin tartja lezárva. Vérvételkor a mandrint kihúzzuk, fecskendővel 1 ml
vért leszívunk, azt nem használjuk fel, a vérmintát másik, tiszta fecskendőbe szívjuk. Ennek eltávolítása után a
kanülbe 1 ml heparinos fiziológiás sóoldatot injektálunk és visszahelyezzük a mandrint.
A kanülbehelyezés kisműtétnek számít, orvosi feladat. Felügyelet melletti elsajátítása a szakorvosképzés

törzsanyagához tartozik.
3.4.2.4. Arterializált kapilláris vér vétele
Olyan vizsgálatokhoz használjuk vénás vér helyett, ahol mi az artériás vér paramétereire vagyunk kíváncsiak, de
a sokkal invazívabb artériás vérvételt el akarjuk kerülni (például a vér tejsav- vagy sav-bázis paramétereinek
meghatározásához).
A melegen tartott, jó keringésű kézujjak szúrásra spontán kibuggyanó vére gyakorlatilag az artériás viszonyokat
tükrözi. Hidegben az ujjakat előzőleg erősen dörzsölni kell.
A II-IV. ujj körömpercének laterális részén ejtjük a szúrást a rugós és egyszer használatos tűt tartó szerkezettel
(az ujjbegy csúcsa sokkal érzékenyebb és vére kevésbé arterializált). A spontán kibuggyanó vér- csepphez
tartjuk a heparinozott üvegkapilláris egyik végét, a kapillárist kissé lefelé döntve az a vért beszívja. Ügyeljünk a
buborékmentességre. Az üvegkapillárisba parányi rozsdamentes acéltűt helyezünk, és a kapilláris két végét a
mellékelt fehér kupakokkal a külső légtértől elzárjuk. Egy a kapilláris oldalához tartott mágnessel az acéltűt
oda-vissza húzogatva oldjuk be a heparint a kapilláris faláról a vérbe.
3.4.2.5. Vérvétel egyéb speciális mintatárolókba
Bakterológiai (például hemokultúra), parazitológi- ai, szerológiai vagy áramlás citometriai vizsgálatokhoz a
vérmintákat szigorú előírásoknak megfelelő speciális edényekbe kell felvenni és az analízisig tárolni. Speciális
edényeket igényelnek a rendkívül érzékeny molekuláris genetikai vizsgálatok is (például fertőző ágensek
kimutatására).
3.4.2.6. Artériás vérvétel
Artériás vérvételhez leginkább az intenzív betegellátásban folyamodunk, ha a beteg keringési állapota a

vénapunkciót nem teszi lehetővé. A beavatkozás orvosi feladat, és szakorvosi végzettséget vagy szakorvosi
felügyeletet igényel. A mintán fel kell tüntetni az artériás eredetet.
3.4.2.7. Szűrőpapíros vérvétel
A mintavételnek ez a módja elsősorban szűrővizsgálatoknál terjedt el. A szűrőpapíron beszárított vér- cseppek a
kis mintaigényű, célzott laboratóriumi vizsgálatoknak megfelelnek. A könnyen kezelhető és szállítható minták
lényeges anyagi ráfordítás nélkül juttathatók el a szűrőprogramot irányító, esetleg távoli laboratóriumi
központba (például újszülöttek TSH- szűrése).
3.4.2.8. A vérminták előkészítése laboratóriumi vizsgálatokhoz
559
Ludány Andrea
A mintát a mintavételt követően késedelem nélkül, a vizsgálati anyagnak megfelelő körülmények között kell
laboratóriumba szállítani. A szállítás során általában az extrém fizikai (hőmérséklet) és mechanikai (rázkódás)
hatások elkerülésére kell törekedni. Különleges esetekben a „megfelelő körülmények‖ – a mérendő
komponenstől függően – igen eltérőek lehetnek: például akár jégfürdő (vérammónia), melegített és ter-
mosztatizált szállítás (krioproteinek, hemokultúra), fagyasztott vagy liofilizált plazma (peptidek és hormonok).
A vérminta teljes vérként csak akkor továbbítható laboratóriumba, ha a minta késedelem nélküli szállítása és
laboratóriumi feldolgozása biztosított. Ellenkező esetben akkor járunk el leghelyesebben, ha a mintavételt
követően (például családorvosi rendelőben) a szérum vagy plazma leválasztását centrifugálással elvégezzük, és
az így nyert mintákat hűtőszekrényben (4 °C) tároljuk, bevárva a nem sürgős anyagok reguláris laboratóriumi
transzportját. A minták összetétele ugyanis lényegesen nem változik, ha figyelembe vesszük a következőket.
• A teljes vérmintát kémiai és hematológiai vizsgálatokra soha ne tegyük hűtőszekrénybe, hanem centrifugáljuk
le: az alvadásgátolt mintát azonnal, a natív vért a szobahőmérsékleten bekövetkezett teljes alvadás után (min.
15 perc).
• Szérum vagy plazma nyeréséhez a natív vagy alva- dásgátolt vérmintát szobahőmérsékleten 2000 x g
centrifugális erővel 15 percig ülepítjük. A szérum mint felülúszó eltávolítását az alvadék tetejéről de-
kantálásnak nevezzük: elvégzése két órán belül ajánlott. Az alvadásgátolt vérből centrifugálással
szupernatánsként plazmát nyerünk. Az utóbbi csaknem azonos a keringő vér sejtmentes frakciójával, de
alvadásgátlót is tartalmaz. A felülúszót (szérumot, illetve plazmát) egy másik száraz edénybe át-
pipettázhatjuk, és megfelelően jelölve hűtőszekrényben tárolhatjuk.
• A szérum-, illetve plazmaminták az enzim- és szub- sztrátvizsgálatokhoz, plazmafehérjék, immunglobulinok

és specifikus antitestek meghatározásához
1. 8 °C-on egy hétig eltarthatók, de például a hőérzékeny LDH 4-5 izoenzimfrakciókat néhány napon belül meg
kell határozni.
• A szteroidhormonok és a tumormarkerek általában relatíve stabilak, szobahőmérsékleten akár 3 napig is. A

peptidhormonok meghatározásához a mintákat fagyasztva kell tárolni (-20 °C), ha aznap nem kerülnek
meghatározásra. Különösen instabil paraméter többek között az ACTH, a VIP, az inzulin, a növekedési
hormon, a kalcitonin.
• Az alvadási vizsgálatokhoz használt thrombocyta- szegény plazma a 9 : 1 arányú citrátos vérből 1500 x g 15
perces ülepítéssel nyerhető, a vérvételtől számított maximum 8 óráig szobahőmérsékleten tárolható, de az
alvadási faktorok aktivitása három órán belül meghatározandó.
• A vérkenet vizsgálata K-EDTA-s teljes vérből 5 órán belül elvégzendő. A teljes vérkép automatával
(fehérvérsejt-differenciálással együtt) a vérvételtől számított 8 órán belül meghatározandó, de a csak
vörösvértest- és fehérvérsejt-„számoláshoz‖ 24 órát is várakozhat szobahőmérsékleten a minta. Mérés előtt a
mintát rázás nélkül alaposan fel kell keverni: erre legalkalmasabb a csöveket lassan forgató-bil- legtető külön
készülék, ha automatánk ezt egyébként nem végezné el.
• A szérum- vagy plazmaminták hosszabb tárolása mélyhűtést igényel (egyesek -70 °C-ot). Felolvasztás után az
ismételt fagyasztás általában nem engedhető meg.
3.5. Egyéb biológiai minták

3.5.1. Vizeletminták
Minőségi (kvalitatív) vizeletvizsgálatokhoz a középsugárból felfogott random (tetszőleges időpontú)
vizeletmintát vagy reggeli első vizeletmintát használhatunk. Az utóbbi megfelelőbb a spontán
koncentrálóképesség vizsgálata szempontjából. Mennyiségi (kvantitatív) vizeletvizsgálathoz rendszerint 24 órás
időtartamban gyűjtjük a vizeletet. A gyűjtést a beteg üres hólyaggal kezdje és fejezze be. A gyűjtési idő végén a
megmért térfogatot és a gyűjtési időt feljegyezzük a kísérő kérőlapon. A laboratórium számára szükséges
mennyiséget (általában 10-20 ml) az összekevert vizeletből emeljük át az erre a célra forgalmazott, jól záródó,
sárga fedelű, feliratozott tégelybe.
3.5.2. Székletminták
560
Ludány Andrea
A széklettartályokat laboratóriumunk az ÁNTSZ által forgalmazott standard, kettős falú edényként szerzi be.
3.5.3. Punkciós folyadékok, biopsziás anyagok, mikrobiológiai mintavétel

A klinikai biokémiai vizsgálatok során jórészt PCR technikát alkalmazó, molekuláris biológiai módszerekkel
végzik a különböző fertőző ágensek gyors és nagy érzékenységű kimutatását. A mintavételre és a szállításra
alkalmas, speciálisan kiképzett edények a laboratóriumokból igényelhetők.
4. A minta feldolgozását zavaró tényezők

A mintavételnél, a mintaszállításnál és az analízist közvetlenül megelőző mintakezelésnél előforduló
rendellenességek akár lehetetlenné is tehetik a vizsgálati eredmények értékelését. A vizsgálatra nem megfelelő
minta az esetek jelentős részében ránézésre felismerhető, de gyakran csak a laboratóriumba érkezés után fedezik
fel a rossz mintát. Ilyenkor új minta szükséges a vizsgálat elvégzéséhez. Olykor csak a kapott váratlan érték
hívja fel a figyelmet a problémára.
A zavaró tényezők lehetnek in vivo eredetűek (haemolysis, hyperbilirubinaemia, lipaemia), de keletkezhetnek
in vitro is (haemolysis, fertőződés, állás közbeni biológiai változások, például glikolízis).
Vérmintát infúzió vagy transzfúzió folyamán a szerelék tűjén keresztül nem szabad venni. Az infúziós oldat
felhígítja a vérmintát, megváltoztatja összetételét. Glukóz bevitelekor például a plazmaglukózértéket tudja
extrém módon meghamisítani. A mintavételt infúzió vagy transzfúzió alatt az ellenkező oldali végtagon kell
elvégezni.
Haemolysist okoz vénapunkció során a felesleges pangatás (elnyújtott vénás elszorítás), az erőltetett szívás, de a
teljes vérminta hosszas tárolása, rázkódása, hűtőszekrényben tárolása és megfagyása is. Ilyenkor a vörösvértest-
alkotók a plazmába áramlanak: például kálium, vas, hemoglobin, enzimek (például LDH). A szérumban 0,2 g/l
hemoglobin már észrevehető vöröses elszíneződést okoz. Az in vivo és in vitro haemolysis elkülöníthető
haptoglobinmeghatározással: in vivo eredetű haemolysis esetén a minta haptoglobin- szintje alacsony vagy nem
is mérhető.
A bilirubin napfény hatására lebomlik.
Nem megfelelő edény használata is zavaró tényező lehet: ha a vért alvadásgátlóval vesszük le például egy
szérumot igénylő vizsgálathoz, vagy teljes vérre lenne szükségünk, de a vérminta alvadékos (vérkép).
Szennyeződések is előfordulhatnak, ennek elkerülésére használatosak a biztosan tiszta „egyszer használatos‖
csövek. Mikrobiológiai, biológiai vizsgálatokhoz az edénynek nem csak „tisztának‖, hanem sterilnek is kell
lennie, hogy a kontaminálódást elkerüljük.
Az analízist mindig a primer mintacsövekből vagy edényekből kell elvégezni.
4.1. Elégtelen minta

Haemoconcentratio, magas hematokrittel járó betegség esetén a szokásosnál kevesebb szérum vagy plazma
nyerhető a vérből, ezt is vegyük előre figyelembe. A vérvétel előtt kell eldönteni, hogy a vizsgálathoz mennyi
vérre van szükség, milyen csöveket alkalmazzunk, és számoljuk ki a szükséges vérmennyiséget. Alvadásgátlót
tartalmazó csőbe a megjelölt mennyiségű vért fogjuk fel. Ha kevesebb a vér, felhígul az antikoagulánssal, ha
több, koncentráltabb lesz, mint amellyel elvileg számolunk, és alvadékos is lehet.
4.2. Elégtelen vagy hibás adatok miatt a minta és/vagy a beteg

nem azonosítható
Szérummintáknál a hyperlipaemia okozta zavarosság, amely akár tejszerű is lehet, továbbá hyperbiliru-
binaemia (icterus) és haemolysis okozhat zavart a mérésnél. Ha ezek a faktorok in vivo eredetűek, az analízis
során részben meghatározásra is kerülhetnek. Hematológiai, illetve véralvadási vizsgálatoknál mind a
haemolysis, mind a lipaemia, mind az alvadékképző- dés jelentősen befolyásolja az analízis eredményét.
4.3. A mintaszállítás során előforduló gyakoribb hibák
561
Ludány Andrea
Extrém hőmérsékleti hatások (mind a magas, mind az alacsony hőmérséklet káros lehet), rázkódás, törés,
szennyeződés, elfolyás, a szállítás idejének elhúzódása, a megfelelő állványzat vagy tartály hiánya, a minta
fogadásának és átadásának dokumentáltsága kimarad – mindez hatványozottan fordul elő olyan helyzetekben,
amikor a folyamatos mintaszállítás nem biztosított, azaz megritkult szállítási „körjáratok‖ látják el a feladatot a
reguláris vérvételi helyek (osztályok) és a laboratórium között.
5. A minták feldolgozása
5.1. Betegközeli vizsgálatok
A betegközeli, más néven betegágy melletti, laboratóriumon kívüli tesztek (idegen kifejezéssel point of care test,
POCT) olyan gyorsan és helyben elvégezhető vizsgálatokat jelentenek, melyek a diagnosztikát és a kezelés
ellenőrzését elősegítik, és így a beteg javát szolgálják. Az orvos, az ápolószemélyzet vagy akár a beteg is képes
ezeket elvégezni.
A betegközeli vizsgálatok legfőbb jellemzője a gyorsaság. A kérdés (vizsgálatkérés) és a válasz (vizsgálati

eredmény) közti út rövidre zárul, az analízist végző személy maga dönthet az eredmény birtokában (21/6. ábra).
21/6. ábra. A laboratóriumi vizsgálat folyamata az idő függvényében TAT: turnaround time
A betegközeli vizsgálatok lehetőségei:
• In vitro vizsgálatok.
• Ex vivo érzékelők.
• In vivo érzékelők, ez utóbbiak a betegágyhoz kötött súlyos betegek folyamatos monitorozására használatosak.
Az intenzív osztályokon gyakran ilyen elektrokémiai módszerekkel és érzékelőkkel ellenőrzik a betegek
állapotát.
A betegközeli kémiai vérvizsgálatokat a következők jellemzik:
• Gyorsaság.
• Az analízist teljes vérből végzik (nem kell centrifu- gálással időt tölteni).
• Szelektált paraméterek.
• Adott paraméter követéses vizsgálatára is alkalmas.
• Lehet szakaszos (in vitro tesztek) és folyamatos monitorozás (in vivo érzékelők).
A 21/2. táblázat számos példát sorol fel. Vannak ezek között a betegek önvizsgálatára, a beteg szokásos
életkörülményei között is alkalmazható módszerek: a vércukorszint monitorozása, vizeletketontestek kimutatása
cukorbetegeken, a vizelet-pH követése veseköves betegeken, a protrombinaktivitás követése alva- dásgátló
kezeléskor, terhesség, illetve ovulatio kimutatása.
A betegközeli tesztek használatában és rutinszerű alkalmazásában egy központosított klinikai laboratórium

feladata a tesztek ellenőrzése, a teszteket alkal mazók képzése és a megfelelő képesség ellenőrzése, beleértve a
betegeket oktató egészségügyi dolgozók megfelelő kiképzését is, mivel az utóbbiaknak kell a tesztek helyes
alkalmazásába a betegeket bevezetni.
22.2. táblázat - 21/2. táblázat. Példák a bevezetésre kerülő ismertebb betegközeli

vizsgálatokra
562
Ludány Andrea
Kémiai tesztek Mikrobiológiai tesztek
vércukor Strep A
hemoglobin mononucleosis
CRP Helicobacter pylori
alvadás RS vírus
gyógyszerek, mérgek influenza
szívbetegségmarkerek Chlamydia
koleszterin gonorrhoea
terhesség Candida
vizelettesztek parazitológia
alkohol és drogok
5.2. Sürgősséggel kérhető laboratóriumi vizsgálatok

A laboratóriumi vizsgálatok eredménye hétköznapokon már a kérés napján visszakerül a kezelő orvoshoz, de
néhány speciális vizsgálat több napot is igénybe vehet. Indokolt esetben sürgős vizsgálati kéréssel szeretnénk a
beteget érintő konkrét kérdésre mielőbb feleletet kapni.
A turnaround time (TAT, leletátfordulási idő, lásd 21/6. ábra) a vizsgálat rendelésétől a laboratóriumi
eredmények visszaérkezéséig eltelt idő. Tágabb értelemben a fogalom az előbbieken túl a laboratóriumi lelet
orvosi értékelését, az orvos ezen alapuló döntését is magában foglalja, egészen a következményes
beavatkozásig. Mindkét értelmezés szerint nyilvánvaló, hogy az időtartam nem csak az analitikai, hanem a pre-
és posztanalitikai folyamatokat is tartalmazza.
Az eljárás felgyorsítható a minta soron kívüli feldolgozásával. A laboratóriumot időben értesítjük, és

egyeztetjük a minta-előkészítés módját, ezáltal a labor megfelelően fel tud készülni a minta fogadására. Mind a
kérőlapon, mind magán a mintán egyértelműen feltűntetjük a SÜRGŐS jelzést. Ha a minta nem sürgős kérések
teljesítésére is szolgál, a kérőlapon minden esetben jelezni kell a szokványos feldolgozási igényt is. (Ilyenkor a
laboratórium megfelelő előkészítés után tárolja a mintát egy vagy több későbbi analízisre.)
A posztanalitikai szak lerövidíthető, ha a kérőlapon az eredmény közléséhez elérhetőségünket is feltüntetjük.

Természetesen ez nem szükséges, ha online összeköttetés van az adott laboratórium és orvos között. A
laboratóriumi orvossal az esetet megbeszélve az ismétlő vagy kiegészítő vizsgálatok szükségességét is
tisztázhatjuk.
A sürgős vizsgálati kérést elsődlegesen a beteg állapota indokolja. Ez igaz még akkor is, ha figyelmetlenségünk
okán maradna el a vizsgálatkérés a megszokott (reggeli) időben.
5.2.1. A sürgősségi orvosi laboratóriumi ellátás

A sürgősségi laboratóriumok a centralizált orvosi laboratóriumok területén vagy attól szeparáltan, külön
részlegükként működnek, megszakítás nélkül az év minden napján és a nap minden órájában. A vizsgálatok
fogadását követően a sürgős mintákat a reguláris mintákkal megegyező minőségi követelmények között, a
szakképzett személyzet magas műszerezettséggel, soron kívül analizálja. A laboratórium ezekben az esetekben
is garantálja a standard minőséget. A folyamatos üzemmódot a laboratórium személyzete vagy nappali és
ügyeletes rendszerben, vagy teljes személyzettel, műszakszerű szolgálatban biztosítja.
563
Ludány Andrea
Az ilyen laboratóriumok elérhetősége ismert, megegyezik a centralizált orvosi laboratóriumokéval. Egyszerűbb
vizsgálatokkal a legközelebbi hagyományos laborügyeletet kell igénybe venni.
5.2.2. Mely vizsgálatok kérhetők sürgősséggel

Vannak laboratóriumok, ahol általában listán ismertetik azokat a vizsgálatokat, melyeket időkorlátozás nélkül
tudnak vállalni a betegellátásban. A sürgős vizsgálatok költségigénye minden szempontból meghaladja a
hagyományos analízisekét, a sürgős vizsgálati eredmény gyors hasznosulása viszont mindig elvárható: a lelet
birtokában az orvosi értékelésre haladéktalanul sort kell keríteni és a döntésnek a beteg érdekét kell szolgálni.
5.2.3. A laboratóriumi vizsgálat megismétlése

A laboratórium rendszerint külön kérés nélkül, automatikusan megismétli a vizsgálatot, ha az eredmény extrém
mértékben eltér a referenciatartománytól. Ha az érték ismételten megerősítést nyer, azonnal értesíti a vizsgálatot
kérő orvost a mérési eredményről. Ha a preanalitikai hiba lehetősége a konzultáció során nem zárható ki, új
mintát kell küldeni a vizsgálat megismétlésére.
A kezelő orvos gyakran akkor kéri a vizsgálat megismétlését, ha az eredmény számára váratlan: például a
terápiás beavatkozás ellenére nem talál értékelhető különbséget, vagy éppen túl nagy eltérés mutatkozik a
visszaérkező leletben.
A vizsgálat megismétlésének felvetése előtt érdemes végiggondolnia a vizsgálati eredményeket befolyásoló

preanalitikai és analitikai tényezőket és hibaforrásokat. Ezeket a későbbiekben tárgyaljuk, itt csak felhívjuk a
figyelmet egyes lehetőségekre:
• Ismételt vizsgálatnál adott paraméter eltérése a korábbi értéktől származhat részben a minta biológiai
ingadozásából, részben a mérés analitikai hibájából (a kettő összegződik).
• Csak a módszertanilag és méréstechnikailag azonos körülmények között kapott adatokat lehet egymáshoz és a
referenciatartományhoz hasonlítani.
• A biológiai faktorokból eredő ingadozás adott személynél mindig lényegesen kisebb, mint egy nagyobb
populációra vonatkozó szórás (valójában saját referenciatartomány kialakítása lenne ideális).
5.2.4. Ugyanabból a mintavételből, adott paraméter ismételt mérése

A kérésre akkor kerülhet sor, ha a laboratóriumnak vagy a klinikusnak egy azonos mintavételből származó
járulékos minta is a rendelkezésére áll, például a mintavételkor több primer csövet küldtek egy esetleges előre
még nem tervezett vizsgálat számára. Ilyenkor leginkább preanalitikai véletlen hibákra (szállítás, tárolás)
derülhet fény az ismételt vizsgálatkor kapott érték eltérésekor.
Ha nincs alternatív minta, az azonos primer csőből megismételt meghatározás eltérése csak analitikai,
közelebbről véletlen hibából fakadhat.
5.2.5. Ismételt mintavételből a korábbi paraméter újramérése

Váratlan, preanalitikai hibát feltételező, megmagyarázhatatlan vizsgálati eredmény mielőbbi ismételt mintavételt
tesz szükségessé a kérdés tisztázására. Rendszerint a laboratórium kérése is erre irányul, de a bizonytalan
találgatásoknak is elejét vesszük a korrigálással (például infúzió oldaláról vette a nővér a vérmintát). Ha az ilyen
azonnali ismételt mintavétel már nem lehetséges, vagy már nem lehet célravezető (például éhgyomri állapot már
nem áll fenn a glukózvizsgálathoz), akkor egy későbbi, megfelelő időpontban levett mintával ismételjük meg a
vizsgálatot.
5.2.6. Monitorozás
Ugyanazon betegnél ugyanazon paraméter tervszerűen ismételt meghatározását monitorozásnak nevezzük. Ilyen
például hepatitisben a szérummájenzimek (GOT, azaz AST és GPT, azaz ALT) aktivitásának időbeni követése.
Klinikailag szignifikáns eltérésnek a ± 2,8 x SD-t tartják, de valódi jelentősége a változások tendenciájának van.
Kóros folyamatok ismételt vizsgálattal való monitorozásakor még bonyolultabb az értékelés.
564
Ludány Andrea
Monitorozás egyetlen paraméterrel. Kumarin típusú alvadásgátló in vivo hatását a protrombin in vitro alvadási
fázisvizsgálattal monitorozzuk: meg kell találni azt az ideális gyógyszeradagot, ahol sem a túladagolás
(vérzékenység), sem az aluldozírozás (nincs hatás) esete nem áll fenn.
Szelektív, csoportos vizsgálatok monitorozása.
Az egymás információs értékét kiegészítő különböző laboratóriumi vizsgálatokat együttesen is kérhetjük.

Például a krónikus vesebetegek gondozása során a vese funkcióját tükröző elektrolitok és metabolitok
szérumszintjét monitorozzuk.
A monitorozás módja. Az eredmények összehasonlításához minimálisra kell csökkenteni a befolyásolható

biológiai faktorokat. Például a reggeli éhgyomri vérvételre minden nap azonos időpontban kerüljön sor. Ezzel
szemben az egyébként befolyásolható biológiai faktorok érvényesülésével a vizsgálatok értékelhetősége akár
meg is hiúsulhat (például lipaemiás szérum).
5.3. Milyen gyakran vegyünk mintát

A mintavétel ajánlott frekvenciája paraméterfüggő. A keringésben – különösen patológiás körülmények között –
gyorsan változó komponensek az elektrolitok, a metabolitok, a sav-bázis paraméterek, a sejtes elemek (például
fehérvérsejtek). Ezek szabályozása kóros állapotokban olyan súlyos zavart szenvedhet, hogy az életfontos
folyamatok egyensúlya felborulhat. Az intenzív betegellátó részlegekben a vitális paraméterek vizsgálati
gyakorisága akár óránkénti is lehet. Az in vivo érzékelő műszerek a szó szoros értelmében is folyamatos
monitorozást tesznek lehetővé.
Mind több olyan vizsgálat kerül be az orvosi laboratóriumi diagnosztikai gyakorlatba, melyek egyedi
fehérjemolekulák szérum- vagy plazmaszintjének meghatározására irányulnak. A fehérjemolekulákról tudott,
hogy a vérkeringésben eltöltött életidejükkel jellemezhetők. Adott fehérjemolekula monitorozó jellegű
mérésekor elengedhetetlen ennek az időnek ismerete. Extrém rövid féléletidővel rendelkeznek a hormonok
(például parathormon), a biológiai választ módosító molekulák (citokinek, növekedési faktorok). A rövid
féléletidő indokolja például az ún. akut fázis fehérjék ismételt vizsgálatát is a gyulladásos vagy sejtkárosodással
járó folyamatokban.
A tumormarkerként ismert fehérjék féléletidejének nyilvántartása különösen informatív a daganatos betegségek

terápiájának monitorozásában. Az ismételt vizsgálatok csak ennek függvényében értékelhetők.
Különleges felhasználási területe a monitorozó (ismétlő) jellegű laboratóriumi vizsgálatoknak a terápiás

gyógyszerszint (drog) monitorozása (TDM). Ezek a vizsgálatok elsősorban abban különböznek a klinikai
biokémia más területeitől, hogy „idegen molekulákat‖ vizsgálunk, azaz a terápia során a kezelő orvos kívülről
visz be anyagokat az élő szervezetbe. Ezzel a területtel a hallgatók gyógyszertani, valamint részletes klinikai
biokémiai tanulmányaik során a IV. évfolyamtól kezdődően találkoznak. A vizsgálatok a gyógyszerkinetikát, a
felszívódást, a metabolizmust, a gyógyszerkölcsönhatást érintik az élő szervezetben, a toxikológiai vizsgálatok
értékelésével karöltve.
6. A klinikum és a laboratórium szakmai kooperációja:

a laboratóriumi konzílium
A gyakorló orvosnak az esetek döntő részében – mint ahogy fejezetünkben nyilvánvalóvá vált – a laboratóriumi
vizsgálatok első (preanalitikai) és utolsó fázisában (a lelet orvosi értékelése) van meghatározó szerepe.
A betegközeli (point of care, POC) vizsgálatok jelentik azt a kivételt, amikor a minta nem kerül továbbításra a
laboratóriumba. A klinikum és a laboratórium együttműködése azonban ezen a területen is kívánatos. A rutin
diagnosztikában használatos gyorstesztek ugyanis csak szigorúan kontrollált és dokumentálható mérési
körülmények között használhatók. A POC-tesztek működtetésének szakmai felügyelete a minőségileg igazolt,
centralizált laboratórium feladata.
Legtöbbször azonban a kérés centralizált laboratóriumba továbbításával a beteg és a minta közvetlen vizsgálata
szétválik. Az analízist a laboratórium a megrendelőtől szakmailag elkülönülten végzi, ezért a megfelelő
információcsere kulcsszerepet játszik a vizsgálat sikerében.
565
Ludány Andrea
A mintát kísérő vizsgálatkérő lap – akár papírhordozón, akár elektronikusan továbbítják – nem tartalmazhat
minden részletre kiterjedő adatokat: például a hisztológiai, a mikrobiológiai és a klinikai hematológiai
vizsgálatok (felszíni markerek, hisztokémia, flow cytometria) kérésekor. Talán még a sürgős
vizsgálatkéréseknél teljesülhet leginkább a hiányzó információk közvetlen kicserélése, mivel az előzetes
telefonmegbeszélés során vagy a sürgős eredmény közlésekor erre mód nyílik.
A közvetlen megbeszélés igénye a klinikus és a laboros között nem csak vizsgálat kérésekor, hanem
leletközléskor és az eredmények értékelésekor is igen gyakran felmerül. Ilyenkor gyakran egy nem várt,
szokatlanul nagy vagy kis számérték szorulhat magyarázatra. De felmerülhet a vizsgálatkérések kiegészítő és
módosító változatainak megbeszélése is. Például hogy leletünk alapján a feltételezett diagnózist milyen
járulékos paraméterek meghatározásával tudjuk a legeredményesebben megerősíteni vagy kizárni.
Az eredményközléshez kapcsolódó gyakori kérdés a klinikus részéről, hogy adott módszer milyen
méréstartományon belül képes pontos eredményt adni. Hol van a mérés alsó határa? Mit jelent az a kapott adat,
hogy <0,1 U? Továbbá a mérési módszer mennyire specifikus a mérendő molekulára? Nem jöhet-e az
értékelésnél számításba félrevezető, aspecifikus reakció? Például az Ehrlich-reakciót a vizeletben urobili- nogén
(UBG), porfobilinogén (PBG), valamint bizonyos gyógyszerek egyaránt adják.
Ilyenkor kerülhet a klinikus és a laboros között megbeszélésre egy adott módszer analitikai szenziti- vitási és
specificitási adata, amely nem szerepel a leleten.
Gyakori kérdés adott tesztre és betegre vonatkozóan, hogy a terápia során kapott követéses laboratóriumi
eredmények klinikailag is értékelhető (szignifikáns) különbséget jeleznek-e?
Összefoglalva megállapíthatjuk, hogy a klinikum és a laboratórium folyamatos szakmai együttműködése a

vizsgálatok mindhárom fázisában elengedhetetlen. Adott problémás esetekben személyes megbeszélés, azaz
konzílium összehívása is szükséges lehet, például akut mérgezéses esetekben vagy tisztázatlan kórképekben.
7. A vizsgálati eredmények minőségi értékelése

A laboratóriumi lelet választ ad a kezelőorvos konkrét kérdéseire, és a beteggel kapcsolatos további döntéséhez
nyújt segítséget. Az orvosnak az eredményt annak megérkezésekor dokumentálnia kell és egyúttal értékelnie is.
Rendszerint két irányban kell a mennyiségi adatokat összevetni:
• A transzverzális értékelés a beteg adatait a referenciaként szolgáló populáció azonos paramétereivel hasonlítja
össze, és leegyszerűsítve arra keres választ, hogy a páciens vizsgálati eredménye egészségre jellemző-e?
• A longitudinális vizsgálódás a beteg korábbi adataival hasonlítja össze a legfrissebb laboratóriumi értékeket.
A leegyszerűsített kérdés az utóbbi esetben:
• Van-e változás a vizsgálati eredményekben?
• A különbségnek van-e klinikai jelentősége?
Az értékelés csak akkor megbízható, ha a laboratóriumi analízist a megfelelően kiválasztott és minőségileg

ellenőrzött módszerrel helyesen és pontosan végezték. A következőkben erről lesz szó.
7.1. Az eredményt befolyásoló analitikai szempontok

Az analitikai helyesség (accuracy) és analitikai pontosság (precision). Az érték akkor helyes, ha a mért érték
közel van az aktuális (valódi) értékhez, és pontos, ha a módszer reprodukálható eredményeket nyújt. E két
tulajdonság különösen érzékletesen mutatható be a céltáblahasonlattal: a találatok pontosak, ha közel egymáshoz
érnek célba, még ha nem is a tábla közepébe. A találatok ez utóbbiaknál viszont helytelenek, tévesek (21/7.
ábra).
Minden mennyiségi mérésnél a cél mind a pontosság, mind a helyesség elérése.
566
Ludány Andrea
21/7. ábra. Analitikai pontosság és helyesség
Az analitikai folyamat ismétlésénél a legnagyobb gondosság mellett sem lesznek az eredmények azonosak. A
módszer pontosságát (precizitását) a variációs koefficienssel (VK, coefficient of variation, CV) jellemezzük,
amely az ugyanazon mintából végzett ismételt mérések szórásának (SD) az átlagérték százalékában való
kifejezése.
Systemás eltérésre utal, ha az analízis eredménye következetesen ugyanabba az irányba tolódik el a helyes
(valódi) értéktől. A systemás hiba a torzítással jellemezhető, azaz a mért érték százalékos eltérése a névleges
értéktől.
Az analitikai minőségbiztosítás (quality control, quality assurance, QC, QA) minden laboratórium belső és külső
kontrollrendszerének feladata. A vizsgálatokat a betegmintákkal azonosan kezelt kontrollmin- tákkal ellenőrzik.
A kontrollokat naponta többször a sorozatmérésekkel együtt „futtatják‖. Belső (ismert összetételű) és külső
(ismeretlen összetételű) kontroll- rendszerek egyaránt előírtak a laboratóriumok minőség-ellenőrzése során. A
kontrollminták ingadozását mind adott sorozaton belül, mind sorozatok között számítják és ábrázolják.
7.2. Analitikai szenzitivitás és specificitás

A meghatározás analitikai szenzitivitása (érzékenysége) az a legkisebb anyagmennyiség, melyet a módszer még
detektálni tud. A módszer analitikai specifi- citása (fajlagossága) azt jelzi, hogy a mérés mennyire tud
differenciálni a kérdéses anyag, illetve az azzal rendszerint rokon vegyületek között. Ezek az adatok a
laboratóriumi analitikai módszer bevezetésekor ellenőrzésre kerülnek, és a módszert jellemző dokumentációhoz
tartoznak. Ismeretük gyakorlati jelentőségű.
7.3. Referenciatartomány
Az analitikai szempontból megfelelő laboratóriumi vizsgálati eredmény önmagában nem elegendő az
értékeléshez. A kapott eredményt mindig hasonlítjuk: vagy az egyén korábbi adataihoz, vagy a megfelelően
kiválasztott népesség adataihoz. A hasonlításhoz ismernünk kell az itt következő statisztikai fogalmakat.
7.3.1. Analitikai szórás (SDA)

Adott laboratóriumi paramétert azonos mintában ismételten meghatározva (a 21/3. táblázat adatai) az értékek
normál eloszlásúak, ábrázoláskor a harangszerű Gauss-görbe mentén helyezkednek el.
22.3. táblázat - 21/3. táblázat. Analitikai és biológiai (intraindividuális) változékonyság
A) Analitikai: azonos mintából, azonos analitikai sorozatban 10-szer végzett mérés eredményei
B) Biológiai: ugyanazon egyénen, tíz héten át hetente ismételt vizsgálat eredményei
Vizsgálat Analitikai SD Biológiai SD
Nátrium 1,1 mmol/l 2,0 mmol/l
Kálium 0,10 mmol/l 0,19 mmol/l
Bikarbonát 0,5 mmol/l 1,3 mmol/l
567
Ludány Andrea
Karbamid 0,40 mmol/l 0,85 mmol/l
Kreatinin 5,0 pmol/l 4,1 pmol/l
Kalcium 0,04 mmol/l 0,04 mmol/l
Foszfát 0,04 mmol/l 0,11 mmol/l
Összfehérje 1,00 g/l 1,66 g/l
Albumin 1,00 g/l 1,44 g/l
GOT 6,0 U/l 8,0 U/l
(transzamináz)
ALP 4,0 U/l 15,0 U/l
(alkalikus foszfatáz)
7.3.2. Biológiai szórás (SDB)

A mért paramétereket az analitikai hibalehetőségeken túlmenően biológiai okok is befolyásolják. Ugyanazon
egyénnél (intraindividuális) in vivo ingadozást okozhatnak a már említett befolyásolható fiziológiás faktorok
(lásd a 21/3. táblázat adatait), míg az egyének közötti (interindividuális) eltérések a nem befolyásolható
tényezőkben keresendők.
Az analitikai és biológiai eltérések együttesen adják az eredmény statisztikai variabilitását.
A statisztikai variabilitás kiszámítása: Az analitikai
szórás (SDA) és biológiai szórás (SDB) négyzetét összeadva, annak négyzetgyöke a közös standard deviáció: SD
= (SDA2 + SDB2).
Ha tehát korábbi laboratóriumi vizsgálati eredmény is áll a kezelő orvos rendelkezésére, a felmerülő szokásos
kérdés – klinikailag szignifikáns-e a különbség – megválaszolható:
A közös standard deviáció 2,8-szeresét meghaladó különbség klinikailag szignifikáns (P < 0,05).
Az egészséges populációban mért értékek is általában normál eloszlást mutatnak vagy azzá transzfor- málhatók.
Normál eloszlás esetén az értékek kb. 95%-a az átlag ± 2 SD tartományon belül fekszik, 2,5% nagyobb, 2,5%
kisebb lesz a határértékeknél (21/8. ábra).
21/8. ábra. A referenciatartomány számítása
568
Ludány Andrea
A lelet értékelésekor azt össze kell hasonlítani az ún. referenciatartománnyal (21/9. ábra). Az esetek jelentős
részében megadott szempontok alapján kialakított populáció szolgál mintáival a referens tartomány
megállapítására.
A referens populáció mintáinak eredményei adott paraméterre nem csak szimmetrikus, hanem aszimmetrikus
eloszlást is mutathatnak, de statisztikai eljárásokkal mindkét megoszlásból meghatározható az eredmények
95%-át magába foglaló referenciaintervallum. A földrajzi, etnikai és más biológiai eredetű eltérések, valamint
az analitikai módszerek különbségei miatt minden laboratóriumnak meg kell adnia saját referenciatartományát.
21/9. ábra. Referenciatartomány a normál egészséges populációban
Az analitikai tényezők (pontosság és valódiság) tükröződnek a referenciaeloszlás megjelenésében is: a rossz

valódiságú módszer esetében a referenciatartomány középértéke eltolódik, pontatlan módszernél viszont a
referenciatartomány kiszélesedik. Az észlelt eredő variancia mindig a populáció biológiai varian- ciájának és a
módszer analitikai varianciájának összege, hasonlóan az azonos személy mintáinál megállapítotthoz.
A vizsgálati eredmények értékelésekor csak a módszertanilag és méréstechnikailag azonos körülmények között

kapott adatokat lehet egymáshoz és a referenciatartományhoz hasonlítani.
A biológiai faktorokból eredő ingadozás azonos személynél mindig kisebb, mint a populációban.
8. A laboratóriumi vizsgálati eredmény klinikai

(diagnosztikai) értékelése
A vizsgálatot értékelő klinikus a referenciatartomány ismeretében az eredményt „pozitívnak‖ vagy „negatívnak‖
értékeli, majd meghozza döntését, azaz a pácienst az eredmény alapján „betegnek‖ vagy „egészségesnek‖ ítéli.
A laboratóriumi eredmények diagnosztikus értéke nemcsak módszer-, hanem tesztfüggő is. Azaz azonos elven
működő vizsgálati módszer a kereskedelmi forgalomban különböző minőségű tesztekben szerezhető be. Az
értékeléskor néha ezt is figyelembe kell venni.
Adott laboratóriumi teszt betegséget vagy egészséget jelző adatai statisztikailag is értékelhetők, és a vizsgálat
jellemzésekor ezeket a statisztikai adatokat hasznosítjuk. A statisztikai értékeléskor a klinikus itt új fogalmakkal
találkozik. Ezért kell hangsúlyoznunk, a továbbiakban itt használt „szenzitivitás és specifici- tás‖ kifejezés nem
tévesztendő össze az ebben a fejezetben már használt és az analitikai fázisra vonatkozó tulajdonságokkal. A
vizsgálati tesztekhez kapcsolt itt következő jelentéstartalmak ugyanis a betegség és egészség
kimutathatóságának várható valószínűsítésére vonatkoznak, és a laboratóriumi tesztek klinikai gyakorlati
hasznosulását jellemzik.
22.4. táblázat - 21/4. táblázat. Fogalmak a vizsgálati eredmények klinikai

(diagnosztikus) értékeléséhez
Valós helyzet Beteg Nem beteg Összesen
569
Ludány Andrea
Az eredmény pozitív Az valódi pozitív (VP) álpozitív (ÁP) valódi összes pozitív VP + ÁP
eredmény negatív álnegatív (ÁN) beteg: VP negatív (VN) nem beteg: összes negatív VN + ÁN
Összesen + ÁN ÁP + VN összes eset VP + ÁP + VN
+ ÁN
A vizsgálómódszert jellemezhetjük kórjelző értéke szerint is, azaz, mennyire képes a kóros és nem kóros között
különbséget tenni. Az eredmény számszerű értékétől eltekintve most csak azt elemezzük, hogy egy adott
eredmény mekkora valószínűséggel jelzi kórosnak a valóban kórosat és nem kórosnak a valóban nem kórosat.
A kóros tartományba eső összes eredmény (összes pozitív) között szerepelnek a valóban kóros, azaz valódi
pozitív (VP), valamint a csak véletlen szórás, illetve mérési hiba folytán oda eső álpozitív (ÁP) eredmények. A
normális tartományba eső eredmények (összes negatív) együttese hasonló okoknál fogva a valódi negatív (VN),
illetve álnegatív (ÁN) eredmények számából áll (21/4. táblázat). A különböző mérőmódszereknél ezek aránya is
különböző, ezek viszonya alapján számítjuk ki a mérőmódszer specifi- citását és szenzitivitását.
Diagnosztikus érzékenység. A ténylegesen betegekből álló csoportban észlelt valódi pozitív eredmények aránya
az összes valóban beteg számához viszonyítva, azaz VP / (VP + ÁN). Valamennyi betegnél mindig pozitív
eredményt adó vizsgálat érzékenysége 1,0 (másként megadva, 100%).
Diagnosztikus specificitás. A bizonyítottan nem betegek csoportjában a valódi negatív eredmények aránya VN /
(VN + ÁN). Az a vizsgálat, amely minden esetben negatív az egészségeseknél, 100%-os specifi- citású.
Diagnosztikus hatékonyság (efficiencia). Az egészséges és a beteg egyének együttes csoportjában milyen

arányban kapunk valódi (negatív és pozitív) eredményt,
(VN + VP) / (VN + ÁN + ÁP + VP).
Pozitív teszt prediktív értéke. Az összes pozitívnak bizonyult esetből mennyi a valódi pozitív:
VP / (ÁP + VP).
Negatív teszt prediktív értéke. Az összes negatívnak bizonyult esetből mennyi a valódi negatív:
VN / (ÁN + VN).
8.1. A kóros-nem kóros közötti határ meghúzása

Az ideális vizsgálómódszer szenzitivitása és speci- ficitása 100% lenne, de ez a maximális kívánság egyetlen
tesztben sem teljesül egyszerre. Minden teszttel kaphatunk álpozitív és álnegatív eredményeket is. A
specificitást növelő tényezők általában csökkentik az érzékenységet, és megfordítva. Következésképpen mindig
van átfedés az egészséges egyének és a betegek mintáiban a kapott eredmények között.
A referenciatartomány megállapításánál a kiválasztott (egészséges) populáció 95%-a adja a referenciaérték

számított alsó és felső határait (középérték ± 2 SD). Ebből is következik, hogy az adatközlésnél a referens
populáció 5%-a (a két szélen kihagyott 2,5%-ok) ilyenkor is a hamis pozitív tartományba esik. Az egészségesek
és a betegek csoportjában a kérdéses laboratóriumi vizsgálat értékeit ábrázolva az átfedő tartományba kerülnek
azok az egyének, akiknél a döntés bizonytalan. Itt a vizsgálati eredmény hamis pozitivitást (normális értéket), de
hamisan negatív (kóros) értéket is takarhat. A vizsgálati módszer analitikai pontatlansága a bizonytalanságot
tovább fokozza, az átfedő tartomány kiszélesedik (21/10. ábra).
570
Ludány Andrea
21/10. ábra. A vizsgálati eredmények átfedése egészségeseknél és betegeknél
Még bonyolultabb a helyzet, ha a vizsgált paraméter populációs eloszlása nem szimmetrikus (például TSH, a
magasabb értékek felé ellapul: hol kezdődik a hypothyreosis?)
Azonos vizsgálómódszernél az osztópont eltolásával növelhető és csökkenthető a teszt diagnosztikus

specificitása vagy szenzitivitása (21/11. ábra).
571
Ludány Andrea
Az eredmény kóros-nem kóros voltának eldöntéséhez a gyakorlatban mesterségesen húzzuk meg a határt a beteg
és nem beteg populáció eredményeinek átfedési területében, ezt nevezzük osztópontnak (cut-off point).
Természetesen az ennek a közelébe eső eredmények egy része álpozitív vagy álnegatív is lehet, a
mérőmódszer szenzitivitásának és specificitá- sának függvényében.
Hogy hol húzzuk meg a határt, az attól függ, hogy a vizsgálat elvégzésekor mi az elsődleges szempont.
Veszélyes állapotok szűrésénél az érzékenység a fő szempont (ne maradjon ki egy beteg sem a felismerésből),
és az elkerülhetetlen hamis pozitív eredményeket ilyenkor tovább kell vizsgálni. Ha viszont új kezelés
hatékonyságának vizsgálatához válogatunk betegeket, a leginkább specifikus tesztet részesítjük előnyben, hogy
csak a valóban betegeket kezeljük.
8.2. A szempontjainknak legjobban megfelelő mérőmódszer

kiválasztása
Az előbbi megfontolások alapján a szenzitivitás vagy a specificitás szempontjából nekünk legmegfelelőbb
eljárás kiválasztását segíti elő a receiver operating characteristics (ROC) görbék meghatározásához vezető
grafikus eljárás. Ugyanazon egyéneknél többféle vizsgálómódszerrel elvégezzük a méréseket, az eredményekből
minden módszerre kiszámoljuk annak specificitását és szenzitivitását különböző osztópontok alkalmazása
esetén, és az adatokat ábrázoljuk. A különböző vizsgálómódszerekre kapott görbék ösz- szehasonlításából
kiválaszthatjuk a céljainknak legjobban megfelelő (inkább specifikus vagy inkább szenzitív) laboratóriumi
módszert (21/12. ábra).
21/11. ábra. A diagnosztikus specificitás és szenzitivitás a diagnosztikus határérték függvénye
A nagy specificitású és nagy érzékenységű tesztek nem feltétlenül jól használhatók a gyakorlatban, mert egy
teszt diagnosztikus ereje adott betegségre vonatkozóan attól is függ, hogy a vizsgált populációban a kérdéses
állapot milyen gyakorisággal fordul elő.
A prediktív (jósló) értékekben ez a függőség jól tetten érhető. Nem kell különösképpen igazolni például, hogy
az infarctust kimutató laboratóriumi vizsgálatok pozitív eredményei nagyobb „találati‖, azaz kórjelző értékkel
bírnak intenzív osztályon, coronaria-őrző betegei körében, mint családorvosi rendelőbe mellkasi fájdalommal
jelentkező betegeknél.
A pozitív teszt magas prediktív értéke akkor válhat potenciálisan akár veszélyessé is, ha például a pozitív
esetben szokásos invazív kezelést egy fel nem ismert álpozitív esetre is kiterjesztenénk. Álpozitivitás gyanúja
esetén az invazív kezelés beindítása előtt még további megerősítő tesztek szükségesek, hogy a felesleges
beavatkozást elkerüljük.
572
23. fejezet - 22. FEJEZET – Képalkotó
eljárások – Palkó András
Az ultrahang (UH), a komputer-tomographia (CT), a digitális subtractiós angiographia (DSA), a digitális
radiographia, a mágneses rezonancia képalkotás, a csekély kockázattal alkalmazható különböző
kontrasztanyagok, illetve a digitális formában keletkező képeket archiváló és szükség esetén akár nagy
távolságba is közvetíteni képes számítógépes rendszerek és hálózatok a diagnózishoz vezető út lerövidítése, a
kórisme további pontosítása, illetve egy sor betegség műtétet feleslegessé tevő meggyógyítása révén javítják a
betegek gyógyulási esélyeit.
A nagyobb teljesítményű eljárások lényeges szerepet játszanak a legtöbb betegség kivizsgálásában, ugyanakkor
sokszor költségesebbé, esetenként pedig kockázatosabbá is teszik a diagnózishoz vezető utat, ezért indikációik,
diagnosztikus teljesítőképességük, kockázat- és költséghatékonyságuk ismerete a vizsgálatokat indikáló orvos
számára nélkülözhetetlen. E fejezetben a képalkotó eljárások fizikai-technikai alapjainak rövid leírásán túl abba
kívánunk betekintést nyújtani, hogy az egyes szervek, szervrendszerek betegségeinek vizsgálatában mely
módszerek, milyen sorrendben, milyen pontossággal és megbízhatósággal alkalmazhatók a betegek lehetséges
mértékig költséghatékony gyógyulása érdekében.
1. A képalkotó eljárások elve és technikai alapjai

1.1. Ultrahang (UH)
A különböző szerkezetű, sűrűségű és akusztikus impedanciájú szövetekben az ultrahang (az orvosi
diagnosztikában a 2-20 MHz frekvenciatartományt használjuk) eltérő sebességgel terjed, szóródik és nyelődik
el, a köztük kialakuló határfelületekről pedig meghatározott mértékben visszaverődik. A képalkotás alapja a
reflektált hang megjelenítése. Ennek révén a folyadékgyülemek, a lágyrészek (például parenchy- más szervek,
izmok) jó felbontással láthatóvá tehetők.
Készíthetünk kétdimenziós képet, a Doppler-effektus segítségével a mozgó képletek (például az áramló vér)
sebességét megjelenítő spektrumot, illetve a két eljárást kombinálva kétdimenziós, úgynevezett színes (color)
Doppler-képet, melyen a vér áramlásának irányát és sebességét színekkel kódoljuk. Lehetőség van
háromdimenziós UH-képek előállítására is.
Korlátozza a módszer alkalmazhatóságát, hogy a csontok, illetve a gáztartalmú szervek mögötti területek nem
ábrázolódnak.
Az ultrahang mai ismereteink szerint a diagnosztikában alkalmazott intenzitás mellett nem okoz semmiféle
károsodást az élő szövetekben, mégis indokolt bizonyos esetekben (például terhességben) a vizsgálatok számát
korlátozni (normális terhességben legfeljebb három vizsgálat).
1.2. Röntgenképalkotás
A röntgen-vizsgálómódszerek alkalmazásakor kép oly módon keletkezik, hogy a röntgencsőből (speciális
katódsugárcső) kilépő elektromágneses sugárzás a beteg testében – a szöveteket alkotó anyagok rendszáma,
sűrűsége, rétegvastagsága, illetve a sugárzás hullámhossza által meghatározott mértékben – elnyelődik
(differenciális abszorpció), szóródik, illetve továbbhalad. A betegből kilépő sugárzás fotokémiai reakció révén –
a látható fény hatásához hasonlóan – előhívás után az intenzitásával arányos feketedést hoz létre a
röntgenfilmen, illetve röntgenátvilágítás során a fluoreszkáló ernyőn intenzitásával arányos fénykibocsátást hoz
létre. Ez az ún. hagyományos röntgenképalkotás. Előnye a viszonylagos egyszerűség, a széles körű
hozzáférhetőség mellett az a tény, hogy egy felvétellel viszonylag nagy testterület képe előállítható. A
röntgenfelvétel térbeli felbontása igen jó.
A röntgenvizsgálatok alapvető alkalmazási területe a jelentősen eltérő sugárelnyelésű anyagok (csontok,

lágyrészek, illetve gázok) megkülönböztetése, ugyanakkor a lágyrészek közötti különbségtételre kevéssé, csak
speciális technika alkalmazása révén (például mammographia) alkalmasak. Hátrányuk továbbá, hogy a
keletkező kép úgynevezett szummációs kép, amely nem ad felvilágosítást az ábrázolt objektumok térbeli
helyzetéről, nagyít és torzít.
573
22. FEJEZET – Képalkotó eljárások
– Palkó András
A felvétel és átvilágítás kapcsán kapott információt digitális detektorrendszer és nagy teljesítményű számítógép
közbeiktatásával nagy felbontású képernyőn is megjeleníthetjük. Ily módon lehetségessé válik a kép
paramétereinek utólagos javítása, optimalizálása, a tárolni kívánt képi információk digitális archiválása,
hálózaton való továbbítása (teleradiológia, picture ar- chiving and communication system, PACS) és – szükség
esetén – kinyomtatása is. A digitális technika nyújtotta lehetőségeket alkalmazza a digitális subtrac- tiós
angiographia (DSA), amely a natív kép zavaró elemeit kivonja az erek kontrasztanyagos feltöltése után készült
képből.
A röntgensugárzás ionizáló sugárzás, biológiai hatásai károsak az emberi szervezet szöveteire, különösen a
gyorsan osztódó sejtekre. Röntgenvizsgálatot terhesség első trimesterében végezni tilos, és a második és
harmadik harmadban is kontraindikált, ez alól csak az anya életének megmentése érdekében, vitális indikációval
végzett beavatkozás kivétel.

A CT-vizsgálat során a beteg hossztengelye körül forgó röntgencsőből keskenyre kollimált sugárkéve lép ki,
mely a betegen áthaladva a csővel szemben elhelyezkedő, a sugárintenzitás csökkenését mérő detektorokban
nyelődik el. A körülfordulás közben sok irányból végzett mérés eredményeit felhasználva kiszámítható, hogy a
beteg vizsgált testrészének mely pontjában milyen mértékben nyelődött el a sugárzás. Az egyes sugárgyengítési
mértékeket (értéktartományokat) a szürke skála egy-egy fokozatával megjelenítve, a mérési eredmények
képként megjeleníthetők. Az egyes képek a vizsgált testrész egy-egy axiális szelvényét ábrázolják.
A módszer nagy részletességgel ábrázolja a lágyrészeket és a csontokat. A több detektorsoros CT nagy

sebességgel, folyamatos adatgyűjtéssel nagyobb testrészek gyors leképezésére, multiplanáris, illetve térbeli
képrekonstrukcióra, dinamikus szív- és keringésvizsgálatra, a lumenes szervek virtuális endoszkópiás
megjelenítésére is alkalmas.
A CT-berendezések röntgensugárzással működnek, alkalmazásukra a röntgenvizsgálatoknál ismertetett

megszorítások érvényesek.
1.4. Mágneses rezonancia képalkotás (MR)

Az emberi testet erős, homogén mágneses térbe helyezve az apró mágneses dipólként viselkedő részecskék
(protonok) a külső mágneses tér irányába rendeződnek, és eközben tengelyük az erőtér nagysága és az anyag
bizonyos tulajdonságai által meghatározott frekvenciával körkörösen kitér (precesszál). A protonokat
precessziós frekvenciájukkal rezonáns rádiófrekvenciás impulzussal gerjesztve mágneses eredő vektoruk iránya
megváltozik, majd az impulzus megszűnése után lassan visszatér eredeti állapotába. Eközben az anyag –
szerkezetére és mágneses tulajdonságaira jellemző – elektromágneses jelet bocsát ki magából, melyet kívülről is
detektálhatunk. A szignál kiindulási helyét meghatározva, intenzitásához a szürke skála egy adott szintjét
rendelve a kapott információ kép formájában is megjeleníthető. Egy adott területről a gerjesztő impulzussorozat,
illetve a visszaérkező szignál mérési módja függvényében többféle jellegű (például spin-echo, gradiens-echo,
echoplanar) kép is nyerhető.
Elsősorban a lágyrész-struktúrák (agy, gerincvelő, izmok, hasi és kismedencei parenchymás szervek, emlő)
vizsgálatára alkalmas, de igen jól használható bizonyos csontelváltozások, illetve a szív és az érrendszer
megbetegedéseinek kimutatására is.
A vizsgálat során alkalmazott mágneses erőtér, illetve elektromágneses gerjesztés egészségkárosító hatása nem
ismert.
Tilos MR-vizsgálatot végezni pacemakert viselő betegen, mert a radiofrekvenciás impulzus, illetve az erős
mágneses tér a készülék működését súlyosan károsíthatja! A korszerű fémimplantátumok általában nem
ellenjavallják a vizsgálat elvégzését (bár lokálisan torzíthatják a képet), de a régebben beültetett eszközök
esetében tisztázni kell, hogy nem tartalmaznak- e ferromágneses komponenst. Terhességben a vizsgálat nem
ellenjavallt, de az első trimesterben csak különösen indokolt esetekben szabad elvégezni.
1.5. Pozitronemissziós tomographia és komputer-tomographia

(PET CT)
574
– Palkó András
A pozitronemissziós tomographia olyan, a nukleáris medicina körébe tartozó képalkotó eljárás, amely a
szervezetben zajló funkcionális (anyagcsere-) folyamatokat képes több síkú metszeti képek formájában
ábrázolni. Működésének alapja, hogy az eljárás során a vérkeringésbe egy olyan, metabolikusan aktív
molekulával kémiailag kombinált rövid élettartamú radioaktív nyomjelző izotópot fecskendeznek, amely
pozitron emittálásával bomlik. A metabolikusan aktív molekula (glukóz, víz, ammónia) feldúsul az érdeklődés
tárgyát képező szövetben. A rövid felezési idejű izotóp pozitron kibocsátása mellett lebomlik, majd néhány
milliméter megtétele után egy elektronnal találkozva megsemmisül, két egymással ellentétes irányban mozgó Y-
fotonná alakulva át. Ezek a berendezésben elhelyezett szcintillátor anyagba ütköznek, ahol fényfelvillanást
hoznak létre, melyet fotonsokszorozó segítségével detektálnak. A technika a fotonpár szimultán (koincidens)
detektálásán alapul, lehetővé téve a test egy bizonyos része metabolikus aktivitásának meghatározását. Az így
megrajzolt térkép megmutatja azokat a szöveti területeket, ahol a molekuláris jelzőanyag koncentrálódik.
A PET-vizsgálatot ma összekötjük a számítógépes rétegfelvétel elkészítésével (PET CT), mivel a két eljárás
kombinációja egyszerre képes anatómiai és metabolikus, azaz szerkezeti és funkcionális információkat
szolgáltatni. A PET során radioaktív nyomjelzőként használt izotópok rövid felezési ideje miatt azokat egy a
PET szkennerrel azonos vagy ahhoz közeli helyszínen működő ciklotronban állítják elő.
A módszer – nagy költsége, illetve bonyolultsága miatt – nem tekinthető elsőként választandó diagnosztikai
eszköznek. Ma döntően a daganatdiagnosztikában alkalmazzuk, más módon nem kimutatható áttétek, ismeretlen
eredetű metastasisok mögött álló kis elsődleges daganatok kimutatására, hegesedés és recidiv daganat
elkülönítésére. A daganatos betegségek közül a tüdő rosszindulatú eltérései, illetve a malignus lymphomák
diagnosztikájában bizonyul a leginkább hatásosnak. Bevethető az eljárás a myocardium egyes eltéréseinek,
perfúziós zavarainak kimutatásában, mértékének meghatározásában, illetve a központi idegrendszer egyes
funkcionális elváltozásainak diagnosztikájában is.
1.6. Intervenciós radiológia

A képalkotó módszerekkel vezérelt intervenciók olyan invazív, de nem műtéti eljárások, melyek a kóros állapot
természetének tisztázására vagy a beteg állapotának stabilizálására, javítására irányulnak. A beavatkozások
irányítására alkalmas az ultrahang, a röntgenátvilágítás, a komputer-tomographia és a mágneses rezonancia
képalkotás is.
Vascularis intervenciók
Az érpálya területén végzett beavatkozások lehetnek diagnosztikus angiographiák: az artériák és a vénák direkt
punkciós vagy katéteres feltöltése kontrasztanyaggal, az erek saját elváltozásai, más szervek betegségei által
okozott eltérései, illetve az esetleges vérzések kimutatása céljából; valamint terápiás vascularis intervenciók:
percutan transluminalis angioplastica a scleroticusan szűkült/elzáródott ér ballonkatéteres tágítása, megnyitása
céljából, stentbeültetés a megnyitott-tágított érszakasz tartós nyitva tartása érdekében, szelektív thrombolysis,
katéteres vérzéscsillapítás, embolisatio, szelektív citosztatikus kezelés, chemoembolisatio.
1.6.1. Extravascularis intervenciók

Ebbe a csoportba tartoznak azok a percutan beavatkozások, amelyeket helyi érzéstelenítéssel, diagnosztikus
(percutan finomtű-aspiratiós biopszia, core-biopszia, folyadékaspiratio), illetve terápiás célból (kóros
folyadékgyülemek tartós drenázsa, alkoholos vagy radiofrekvenciás tumorablatio, percutan transhepaticus
epedrenázs, nephrostomia) bármely képalkotó módszer irányításával végzünk.
1.7. Kontrasztanyagok
1.7.1. Röntgen-kontrasztanyagok
A hagyományos röntgenvizsgálat a lágyrészek között csak minimális mértékben képes különbséget tenni, ezért
egyes szervek vizsgálata céljából szükség lehet olyan anyagok alkalmazására, melyek a vizsgálandó
szerv/szövet sugárelnyelő képességét megváltoztatják. Ezeket az anyagokat nevezzük
röntgenkontrasztanyagoknak. Felhasználási területük a CT-képal- kotásra is kiterjed.
Negatív kontrasztanyag. A negatív kontrasztanyagok közé a levegőt és más gázokat soroljuk. Alkalmazásukra
döntően a gyomor-bél traktus leképezése során van szükség.
575
– Palkó András
Pozitív kontrasztanyag. Ilyen például a zsíroldé- kony jódos olaj-észter is, melyet a nyirokrendszer ábrázolása
mellett katéteres chemoembolisatiók kapcsán használhatunk.
A pozitív kontrasztanyagok közé tartozik a vízben nem oldódó BaSO 4 (melyet kizárólag az emésztőtraktus
ábrázolására használunk), illetve a vízoldékony jódos kontrasztanyagok (melyeket az érrendszer, illetve a
veseüregrendszer, a húgyutak és a hólyag ábrázolása mellett a parenchymás szervek és a kóros eltérések
halmozásdinamikájának vizsgálatára, perfúziós mérésekre, illetve esetenként a gyomor-bél traktus ábrázolására,
ízületek, fistulák feltöltésére alkalmazunk).
1.7.2. UH-kontrasztanyagok
Az UH-vizsgálatok során az erek ábrázolódásának javítása, illetve egyes szervek és elváltozások pontosabb
megítélése érdekében alkalmazhatunk a reflekti- vitást fokozó kontrasztanyagokat (különböző módon stabilizált
apró gázbuborékokat).
1.7.3. MR-kontrasztanyagok
Az MR-vizsgálatok közben is alkalmazhatunk a szöveti kontrasztot fokozó, illetve az erek jobb elkülö-
níthetőségét szolgáló anyagokat. Leggyakrabban a – vízoldékony jódos kontrasztanyagokhoz hasonló keringés-
és farmakodinamikai tulajdonságokkal bíró – gadolínium-kelátokat használjuk, de alkalmazhatunk különböző
szerv- és szövetspecifikus anyagokat is.
1.7.4. Kontrasztanyag-szövődmények, mellékhatások

A kontrasztanyagok alkalmazását többféle (allergiás, ozmotikus, chemotoxicus) mellékhatás, szövődmény
kísérheti. Ismert allergiás diathesis, kontrasztanyag-érzékenység esetében egyes anyagok alkalmazása
kontraindikált, ezért a vizsgálat előtt a betegtől erre mindig rá kell kérdezni.
A jódos kontrasztanyagok a pajzsmirigyműködést megváltoztathatják, hyperthyreosist válthatnak ki (jód-

Basedow), a jódfelvételen alapuló pajzsmirigy- vizsgálatokat átmenetileg értékelhetetlenné teszik.
Kontrasztanyagos vizsgálatot csak megfelelően előkészített, kellőképpen hidrált betegen szabad végezni,
kizárólag olyan körülmények között, ahol a szövődmények elhárítására, megelőzésére szükséges felszerelés és
szakértelem rendelkezésre áll. A vizsgálatot indikáló orvos felelőssége, hogy – ismerve a javallt vizsgálattal
kapcsolatos kockázatokat – csak a feltétlenül szükséges esetekben vegyen igénybe kontrasztanyag-adáshoz
kötött diagnosztikai eljárásokat.
2. A képalkotó eljárások áttekintése

szervrendszerenkénti alkalmazásuk szerint
2.1. Mellkasi szervek
2.1.1. Vizsgálómódszerek
2.1.1.1. Natív röntgenfelvétel
A felvételeket általában álló testhelyzetű betegről, posteroanterior sugáriránnyal készítjük, de ezt szükség szerint
kiegészítjük laterolateralis, illetve ferde felvételekkel is, a kimutatott elváltozás pontosabb megítélése
érdekében. Oldalfekvésben, sagittalis sugáriránnyal készítünk felvételt subpulmonalis helyzetű folyadékgyülem
ábrázolására. A mellkas-röntgenfelvétel alkalmas a tüdő légtartalmának, a rekeszek helyzetének, a mediastinum
és a szív alakjának, méretének meghatározására, a tüdőerezettség, a pulmonalis keringés vizsgálatára, a diffúz
és gócos kóros folyamatok, a kóros meszesedések kimutatására. A röntgenátvilágítás jó kiegészítője lehet a
felvételnek, célja a mozgás (rekeszkitérés, a mediastinum kóros mozgása, a szívkontúr kóros pulzációja) és a
térbeliség pontosabb megítélése, a célzott felvételek elkészítése.
2.1.1.2. Kontrasztanyagos röntgenvizsgálat
A kétirányú, kontrasztanyag-nyeletéssel kiegészített mellkasfelvétel alkalmas a szív alakjának, nagyságának

pontosabb megítélésére, mérésére. A mediastinalis és pulmonalis érképleteket, illetve a szív üregeit katéteren
át bejuttatott kontrasztanyaggal ábrázolhatjuk. Diagnosztikus célból ma már főleg az a. coronaria betegségek
576
– Palkó András
kimutatása céljából végzünk katéteres vizsgálatot, de szükséges a módszer alkalmazása terápiás célú
beavatkozások (például az a. coronaria tágítása, thrombolysise, az a. pulmonalisban lévő alvadék szelektív
thrombolysise, aspira- tiója) vezérlésére is. Speciális eljárás a szív üregeiben, illetve a kisvérkör ereiben végzett
katéteres nyomásmérés, illetve az ectopiás ingerképzés helyének felderítése céljából végzett katéteres
elektrofizio- lógiai mérés is.
A szív betegségeinek kivizsgálásában ma az egyik legfontosabb módszer az echocardiographia, mely a

különböző technikával végzett mérések (M-mód a falés billentyűmozgások elemzésére, B-mód az anatómiai
viszonyok vizsgálatára, Doppler és color-Dopp- ler mérés a véráramlás sebességének, irányának, volumenének
vizsgálatára, transoesophagealis mérés a bal szívfél és az aorta ascendens pontosabb ábrázolására) segítségével
pontos felvilágosítást ad a billentyűk, a szívizomzat, a pericardium, az aortagyök állapotáról és funkciójáról. A
tüdő légtartalma és a csontos mellkasfali képletek az UH használatát egyéb vonatkozásban erősen korlátozzák,
de a pleuralis folyamatok vizsgálatában, a pleuralis folyadék jellegének, pontos mennyiségének tisztázásában,
illetve a mellkasfali lágyrészek vizsgálatában hasznos lehet.
2.1.1.3. Komputer-tomographia
Nagy kontrasztfelbontású (high resolution, HR) technikát alkalmazva a tüdőparenchyma megítélésére kiválóan
alkalmas, a röntgenvizsgálatnál nagyobb érzékenységű módszer. A tüdő solid, gócos eltéréseit korábban és
pontosabban képes ábrázolni és esetenként differenciálni, mint a konvencionális röntgenvizsgálat. A
mediastinalis solid és vascularis képleteket és eltéréseiket nagy pontossággal ábrázolja. A CT percutan mellkasi
intervenciók (citológiai, hisztológiai mintavétel, folyadékaspiratio a tüdő és a mediastinum területéről)
irányítására is használható. Nagy sebességű mérési technikát alkalmazva az iv. kontrasztanyag adása után
végzett speciális CT-vizsgálat- tal (EKG-kapuzott multidetektoros helikális mérés) megítélhető a szív és az
egyes üregek globális nagysága, a szívizom vastagsága, perfúziója, a pericardium állapota, a coronariák
átmérője, átjárhatósága, a plakkok jellege is (22/1. ábra).
21/12. ábra. Vizsgálómódszerek összehasonlítása diagnosztikus specificitás és szenzitivitás szempontjából:

ROC görbék (receiver operating characteristic curves)
2.1.1.4. Mágneses rezonancia képalkotás
A mediastinum és a hilus vascularis és solid képletei tetszőleges síkú ábrázolására alkalmas eljárás. A diffúz
intrapulmonalis folyamatok megítélésére kevéssé alkalmas, de hasznos a tüdődaganatok környezethez való
viszonyának tisztázására, és az egyes képletek jelintenzitásának elemzése támpontot adhat természetük
pontosabb megítéléséhez. A nagy sebességű, EKG-vezérelt MR-vizsgálat révén bármely metszeti vetületben
ábrázolható a szív, és kvantitatív információk is nyerhetők a véráramlásról, a szívizom- perfúzióról és a
falmozgásokról. MR-angiographiával ábrázolhatók a mediastinalis erek is.
2.1.2. A mellkasi szervek betegségeinek radiológiai vizsgálata
577
– Palkó András
2.1.2.1. Tüdő
Veleszületett rendellenességek. Polycystás tüdő, parenchymaagenesia, aplasia, bronchogen és entero- gen cysta,
érfejlődési zavarok stb. kimutatása általában röntgenfelvétel, illetve átvilágítás segítségével lehetséges, pontos
természetük meghatározására azonban, különösen ha műtéti megoldás is szóba jön, egyéb módszerek (CT,
angiographia) alkalmazása is szükséges lehet. A perinatalis károsodások következtében kialakult eltérések
(például infantilis respiratiós distress syndroma) is jól diagnosztizálhatók röntgenvizsgálattal.
A hörgők és az interstitium. Az akut bronchitis diagnózisához képalkotó vizsgálatra nincs szükség. A krónikus
és/vagy recurráló bronchitis, az asthma bronchiale szövődményes formái, a súlyos bronchiectasia, a bronchus
eredetű daganatok, illetve a következményes atelectasia a legtöbb esetben röntgenvizsgálattal kimutatható. A
nagy felbontású CT jelentős szerepet játszik a finomabb eltérések kimutatásában, illetve a folyamatok
differenciálásában, stádiumának meghatározásában.
Tüdőfibrosis, pneumoconiosis. Natív röntgenvizsgálat a választandó módszer az előrehaladott elváltozások

kimutatására, nyomon követésére. A nagy felbontású CT alkalmas a finomabb elváltozások korai kimutatására
(például pozitív légzésfunkciós teszt, negatív röntgen esetén), illetve a kimutatott eltérések differenciálására.
Alveolusok. A tüdő fokozott légtartalmával járó, bármely okból kialakult akut vagy krónikus emphysema
kimutatása a röntgenvizsgálat feladata, de az így nem vagy csak bizonytalanul kimutatható kisebb eltérések
(például centrilobularis emphysema) ábrázolása, illetve a folyamat pontos mértékének, kiterjedésének
megítélése a legnagyobb biztonsággal CT-vizsgálattal végezhető.
Atelectasia. A részleges (dystelectasia) vagy teljes (atelectasia) légtartalom-csökkenés lehet obstructiv, illetve
reflektorikus. A kimutatás a röntgenvizsgálat feladata, a háttérben álló ok tisztázására bronchológiai vizsgálat,
illetve CT szükséges. A rekesz alatti folyamatot kísérő reflexes atelectasia (Fleischner-csík) okának felderítésére
hasi UH végzendő.
Gyulladás. A bakteriális (lobaris pneumonia, bronchopneumonia), a vírusos, illetve az egyéb kórokozók által
keltett fokális gyulladásos beszűrődések, az allergiás eosinophil infiltrátum, illetve a különféle okból kialakult
pneumonitisek (például uraemia, toxikus anyagok inhalációja, irradiatio) a röntgenfelvételeken
diagnosztizálhatók (22/2. ábra). CT-vizsgálatra csak akkor van szükség, ha finomabb részletek tisztázása is
indokolt. Az esetleges szövődmények (abscessus, gangraena) is kimutathatók röntgenvizsgálattal, a CT a
differenciálásban játszhat szerepet. A tuberculosis különböző formáinak (primer, posztprimer, szekunder)
kimutatásában, differenciálásában, követésében a röntgenvizsgálaté a döntő szerep, a CT elvégzése az aktivitás
megítélésében játszhat szerepet, illetve speciális, komplikált esetekben indokolt.
Daganat. A jóindulatú (hamartoma, chondroma, haemangioma, lipoma), semimalignus (bronchusade- noma,

alveolaris sejtes carcinoma) és malignus (bronchuscarcinoma, tüdősarcoma, metastasisok) kimutatása korai
stádiumban CT-vel, a későbbiekben már röntgenvizsgálattal is lehetséges. A differenciálásban támpontot
nyújthat a CT-, illetve az MR-vizsgálat (az elváltozások száma, nagysága, mésztartalma, kontúrja,
környezetéhez való viszonya alapján), azonban a malignitás kizárása képalkotó módszerrel teljes biztonsággal
nem lehetséges, a megoldást a biopszia nyújtja. A rosszindulatú daganatok stádiumba sorolásához
nélkülözhetetlen a CT-vizsgálat elvégzése. A hilusi nyirokcsomók jelentősebb megnagyobbodása (sarcoidosis,
malignus lymphoma, metastasis), illetve centrális tüdőtumor röntgenfelvételen kimutatható, és rendszerint
láthatók a következményes, kísérő tüdőelváltozások (például atelectasia, lymphangitis carcinomatosa) is. A
kisebb elváltozások kimutatása, a folyamat differenciálása, a kiterjedés pontos meghatározása céljából CT-
vizsgálat elvégzése feltétlenül indokolt.
578
– Palkó András
22/1. ábra. EKG-kapuzott CT-vizsgálat adataiból rekonstruált kép az a. coronariáról. Jól megítélhető az a.
coronaria ágrendszere, körülírt fali meszesedései, szűkületei
Tüdőembolia és infarctus. Az embolisatio kialakulását követően a röntgenfelvétel általában csak későn (12-24
óra elteltével) mutat jellemző eltéréseket (az erezettség körülírt csökkenése, magas rekeszállás, pleuralis
folyadék stb.). E betegség korai diagnózisa a CT-vizsgálaton (az a. pulmonalis főtörzstől a segmentalis
artériákig terjedő szakaszon) és/vagy a perfú- ziós/ventilatiós scintigraphián (perifériás microembo- lisatio)
alapul. A katéteres angiographia szelektív thrombolysisre is lehetőséget nyújt. Ultrahanggal, CT- vel kell
megkeresni az embolus forrásául szolgáló alsó végtagi vénás thrombosist. A kialakult infarctus, infarctus-
pneumonia a röntgenképeken jól ábrázolódik.
Trauma. A perforáló sérülés vagy tompa erőbehatás kapcsán kialakult elváltozások (bordatörés, sternum- törés,
pneumothorax, haemothorax, tüdőcontusio, a nyelőcső vagy a trachea barotraumája, penetráló mellűri,
pericardiumsérülés, rekeszruptura) esetén röntgenfelvétel általában elegendő a diagnózis felállításához. A
sérülés jellegének, mértékének megállapításához szükség lehet átvilágításra, illetve CT-vizsgálatra is. A
pericardialis-pleuralis folyadék mennyiségének, elhelyezkedésének vizsgálatára az UH is alkalmas.
2.1.2.2. Mediastinum
Gyulladás. Műtéti beavatkozás, a nyelőcső perfora- tiója vagy egyéb penetráló sérülés kapcsán kialakuló diffúz
gyulladásos folyamat röntgenfelvételen a középárnyék progrediáló kiszélesedése formájában jelentkezhet. Az
esetek egy részében kialakuló abscessus körülírt térfoglaló folyamatot utánozhat, benne többnyire gáz-folyadék
nívóval. A röntgenvizsgálat mellett általában szükség van CT elvégzésére is, a betegség kiterjedésének,
jellegének pontosabb tisztázása érdekében.
Daganat. Mediastinalis térszűkítő folyamat képében a nem neoplasticus elváltozások (hiatushernia, substernalis
struma, thymus persistens, bronchogen cysta, a mediastinalis erek aneurysmái, nagyfokú tá- gulata), illetve
benignus (dermoid, teratoma) és malignus (thymustumor, pajzsmirigytumor, malignus lymphoma, leukaemia,
nyirokcsomó-metastasis, neurogen tumor) daganatok is mutatkozhatnak. Röntgenfelvétel ezekben az esetekben
korlátozott értékű, a nagyobb elváltozásokat a mediastinum kontúr-előbolto- sulása, deformitása formájában
ugyan kimutatja, azonban a kisebb eltérések detektálására, illetve a folyamat kiindulásának, jellegének
tisztázására feltétlenül CT-vizsgálat végzendő. Az MR a bizonytalan esetekben segíthet a
differenciáldiagnosztikában. An- giographiára lehet szükség a vascularis eltérések pontos kórismézése céljából.
A felső mediastinalis teri- mék elkülönítésében segít a pajzsmirigy-scintigraphia a retrosternalis struma
diagnosztizálásával.
2.1.2.3. Pleura
579
– Palkó András
Gyulladás. A pleuritis sicca a folyadéktermelődés hiánya miatt nem röntgen-, hanem klinikai diagnózis. Pleuritis
exsudativa esetén a röntgenvizsgálattal pleuralis folyadékot, csökkent rekeszkitérést, magas rekeszállást
láthatunk. A röntgennel kimutatható legkisebb folyadékmennyiség kb. 400 ml. Ennél kevesebb folyadék csak
UH-vizsgálattal látható. A folyadékgyülem elhelyezkedhet a mellkasfali és/vagy az interlobaris pleuraűrben,
illetve a rekesz és a tüdő bázisa között is (subpulmonalis folyadékgyülem). Pleuralis folyadék- gyülemet a
pleuritis mellett több más betegségben (például jobb szívfél elégtelenség, pleuralis tumor, traumás haemothorax,
hasi gyulladásos folyamat) is láthatunk. A folyadék fertőződése esetén empyema, tályog alakul ki.
Elkülönítésében CT-vizsgálatra is szükség lehet, a sűrűbb folyadéktartalom, a kóros halmozás, illetve a
rendszerint vastag fal kimutatása érdekében. A gyulladások sokszor callusszal gyógyulnak, mely – meszesedve-
zsugorodva – akadályozhatja a légzőmozgást is. Ezek az eltérések röntgenfelvétellel, illetve átvilágítással jól
felismerhetők, a callus által fedett tüdőterületek vizsgálatára viszont szükséges lehet CT elvégzésére.
Daganat. A pleura primer daganatai (például mesothelioma) viszonylag ritkák, jóval gyakoribb a közvetlen
tumoros invasio a tüdő daganataiból, illetve a haematogen áttétek. A daganatos elváltozásokat gyakran kíséri
hydrothorax. Ezek az eltérések röntgenfelvételen felismerhetők, de a folyadék és a solid komponens aránya, a
mellkasfali és mediastinalis lágyrészek, a tüdő érintettsége általában csak CT-vizsgálattal tisztázható. A
mellkasfallal érintkező eltérések ábrázolására az UH is alkalmas.
Pneumothorax. A fali vagy zsigeri pleura traumás, illetve „spontán‖ (általában emphysemás bulla átszakadása
következtében kialakuló) szakadása következtében levegő jut a fali és zsigeri pleuralemez közé, ami a tüdő
összeeséséhez vezet. A pleuraűrben lévő levegő röntgenfelvételen szerkezet nélküli levegősávként ismerhető fel.
Az elülső vagy hátsó mellkasfal mentén letokolt, kis mennyiségű pneumothorax röntgenfelvételen nem
mutatható ki, de CT-vel ábrázolható. Ha a levegőgyülem mellett folyadék is van a pleuraűrben, az a
röntgenfelvételen vízszintes felső kontúrral (nívóval) ábrázolódik.
2.1.2.4. Rekesz
Kóros rekeszállás és rekeszmozgás. A rekeszt beidegző n. phrenicus laesiója, illetve más kóros mellkasi
folyamatok (például atelectasia, pulmonalis embolia, infarctus), illetve hasi folyamatok (tumor, gyulladás,
terhesség, ascites, subphrenicus tályog) magas rekeszállással, a tüdőtérfogatot növelő eltérések (például
emphysema, status asthmaticus), valamint a feszülő pneumothorax a rekesz lenyomottságával jár, a rekesz
kitérése ezekben az esetekben többnyire korlátozott. A rekesz helyzete, mozgása röntgenfelvétellel,
átvilágítással tisztázható, azonban a háttérben álló kóros folyamat kimutatására további vizsgálatokat (hasi UH,
hasi-mellkasi CT) kell végezni.
Trauma. Súlyos hasi-mellkasi sérülések kapcsán rekeszruptura alakulhat ki. A röntgenkép legtöbbször
jellegzetes, de néha megtévesztő lehet, ilyenkor a kórisme felállítása, a kiterjedés pontosabb tisztázása, az
esetleges szövődmények kimutatása érdekében szükség lehet hasi UH-vizsgálatra, a gyomor-bélhuzam
kontrasztanyagos feltöltésére, illetve a régió CT-vizs- gálatára is.
2.1.2.5. Szív
Veleszületett és szerzett vitiumok. A billentyűk kóros elváltozásai, illetve a septum defektusai következtében
kialakuló kóros áramlási viszonyok megváltoztatják a véráramlás irányát, sebességét, az egyes üregek
tágasságát, a szív alakját, nagyságát. A súlyosabb fejlődési rendellenességeket már terhességi UH-vizs- gálattal
felismerhetik. Születés után a tüneteket okozó esetekben a klinikai kép mellett az echocardiographia biztosítja a
diagnózist, a röntgenvizsgálat a tüdőérkép eltéréseinek kimutatásával járul hozzá a kórisméhez. Katéteres
angiocardiographiára a műtéti megoldás tervezéséhez lehet szükség. Tünetmentes esetekben előfordul, hogy a
későbbiekben más ok miatt végzett mellkas-röntgenvizsgálat tárja fel a kóros szívkonfigurációt, jelezve egyben
az elváltozás lehetséges helyét, jellegét is.
Ischaemiás szívbetegség. Az a. coronaria eltéréseinek (atherosclerosis, szűkület, elzáródás stb.) kimutatására

elsősorban a katéteres coronarographiát használhatjuk, de bizonyos esetekben ma már ennek hasznos
alternatívájaként vehetjük igénybe a CT-corona- rographiát is, mely – az erek ábrázolásán túlmenően – módot
ad a kimutatott plakkok elemzésére is. Az a. coronaria lassan kialakuló, collateralisokkal kompenzált szűkülete,
elzáródása következtében létrejövő szívizom-károsodás kiterjedésének, mértékének megállapítására az
echocardiographia mellett szükség lehet perfúziós CT- vagy MR-vizsgálatra is. Akut myocardialis infarctus
diagnózisának felállításához nincs szükség képalkotó eljárásra, azonban a folyamat kiterjedésének,
súlyosságának, a revascularisatio révén megmenthető szívizomzat mennyiségének meghatározásában igen nagy
jelentőségű az MR-vizsgálat. A késői szövődmények (fali mozgászavar, aneurysma, thrombus) kimutatásában is
hasznos lehet az echocardiographia mellett az MR elvégzése.
580
– Palkó András
Akut és krónikus bal szívfél elégtelenség. A bal kamra hirtelen kialakuló funkcióromlása (myocardialis
infarctus, decompensatio) vagy sokkal ritkábban a mitralis szájadékba ékelődő bal pitvari myxoma vagy
thrombus következtében a bal pitvarban kialakuló magasabb nyomás akadály nélkül visszatevődik a vena
pulmonalisokra, így a kisvérköri vénás nyomás olyan mértékben megnő, hogy az interstitialis és az alveolaris
térben folyadék (oedema) jelenik meg. Az akut tü- dőoedema röntgenvizsgálattal jól felismerhető, bár a klinikai
kép önmagában is diagnosztikus. Krónikus, lassan fokozódó kisvérköri vénás nyomásemelkedés és pangás
kezdetben interstitialis pangás kialakulásával jár a tüdőben. Hosszas fennállás után a képet interstitialis fibrosis
és hemosziderinlerakódás, illetve cor pulmonale chronicum jelei színezik. Akut alveolaris oedema kialakulása
krónikus bal szívfél elégtelenség akut decompensatiója esetén is várható. A megfelelő morfológiai eltérések
felismerésére, követésére röntgenvizsgálat elegendő.
Cor pulmonale chronicum. A krónikus kisvérköri pangás vagy bármely, a kisvérköri artériás nyomást tartósan
fokozó tüdőbetegség hosszabb távon cor pulmonale chronicumhoz vezet. Ezekben az esetekben a mellkas
röntgenképén az esetleges tüdőelváltozáson túlmenően az artériás nyomásemelkedés jelei is felismerhetők. A
nyomásviszonyok pontosabb megítélése katéteres (hemodinamikai) vizsgálattal lehetséges.
2.1.2.6. Pericardium
A pleuropericardialis zsírfelszaporodás vagy lipoma, a pericardialis cysta, a pericardium tumorai

röntgenfelvételen a szív árnyékához csatlakozó, esetenként átvett pulzációt is mutató solid képletként
ábrázolódnak, melynek természete csak más vizsgálattal (echocardiographia, CT, MR) tisztázható. Pericardialis
folyadékfelszaporodással járó kórképekben (pericarditis exsudativa, sérülés, uraemia, tumor) a röntgenvizsgálat
minden irányban nagyobb szívárnyékot, csökkent kontúrpulzációt mutat. Röntgenvizsgálattal a myogen dilatatio
és a pericardialis folyadékgyülem okozta szívárnyék-megnagyobbodás teljes biztonsággal nem különíthető el
egymástól, a diagnózis felállításához ultrahangvizsgálat szükséges. A meszesedő krónikus pericarditis
(páncélszív) röntgenfelvételen jól látszik.
2.2. Perifériás érrendszer

Natív röntgenfelvétellel az erek általában nem vizsgálhatók, de esetenként feltűnhet a falukban jelen lévő
nagyobb fokú meszesedés árnyéka, illetve a nagyobb erek kifejezett tágulatainak a környező képleteket
dislokáló hatása.
2.2.1.1. Kontrasztanyagos röntgenfelvétel
Katéteres vagy direkt punkciós angiographia (arte- riographia, phlebographia) során a kézi vagy gépi nyomással
beadott vízoldékony jódos kontrasztanyag – a beadás helyén, illetve attól az áramlás irányában távolabb is –
röntgenfelvételen ábrázolja az ereket.
Ma általában digitális detektálással (digitális subtrac- tiós angiographia, DSA) végezzük, melynek lényege, hogy
a kontrasztanyag nélküli kép (maszk) számítógépes kivonásával az ereket a rávetülő árnyékok (csontok, gázok)
zavaró hatásától mentesen lehet ábrázolni. A bevezetett katéter segítségével terápiás beavatkozások (értágítás,
thrombolysis, stentbeültetés) is végezhetők átvilágítás kontrollja mellett.
2.2.1.2. Ultrahang
A kétdimenziós UH-képen az érfalakat reflexdús, a lumenben áramló vért echomentes sávként figyelhetjük meg,
így mérhető az ér átmérője, ábrázolhatók a kóros eltérések (szűkület, meszes plakk, thrombus, in- timaleválás
stb.). Doppler-technikával az áramlási sebesség és egyéb paraméterek objektív mérése is lehetséges. A keringés
elemzésére egyéb UH-technikák (például power angio) is rendelkezésünkre állnak. Az UH-módszerek
érzékenysége, pontossága – elsősorban a kisebb erek területén – UH-kontrasztanyag alkalmazásával javítható.
Kontrasztanyagos CT-felvételeken általában jól felismerhetők az érrendszer különböző szakaszai, jól

megítélhetjük átmérőjüket, lefutásukat, a falukban lévő meszesedést, a lumenben lévő thrombust. Megfelelő
időzítéssel a kontrasztanyag nagy sebességű intravénás beadása közben készült axiális metszeti képek
információiból 3D technikával rekonstruált képeken (CT-angiographia) is ábrázolhatjuk az ereket, azok kóros
elváltozásait és térbeli viszonyaikat, és létrehozhatunk virtuális angioscopiás képeket is (22/3. ábra).
581
– Palkó András
Az MR-képeken – az alkalmazott mérési mód függvényében – az erek lumene jelmentes vagy magas
jelintenzitású területként ábrázolódik, így a környező képletektől jól elkülöníthető. Az erek átmérője, lefutása,
esetleges thrombosisa MR-rel jól vizsgálható, de a falukban lévő mész megítélésére a módszer nem alkalmas.
Megfelelő technikával kontrasztanyag nélkül is jó felbontóképességgel ábrázolhatjuk az intracranialis ereket,
de a perifériás erek megfelelő leképezése csak MR-kontrasztanyag alkalmazásával lehetséges. Finom
elváltozások elemzésére endovascularis tekerccsel végzett MR-vizsgálatot is alkalmazhatunk.
22/2. ábra. Mellkas-röntgenfelvétel. A bal tüdőben kiterjedt gyulladásos beszűrődés ábrázolódik
2.2.1.5. Az erek betegségei és radiológiai vizsgálatuk
Veleszületett rendellenességek. A fejlődési eltérések jó része klinikailag sokáig tünetmentes (jobb oldali aortaív,
kettős aortaív, kettős vagy hiányzó v. cava inferior stb.), más esetekben (például coarctatio aortae) a klinikai
kép is jellemző lehet. Az elváltozás gyanúját egyes esetekben a mellkas-röntgenfelvételen látható jellegzetes
mediastinalis kontúreltérések, illetve a nye- lőcsövön megfigyelhető benyomatok is felkeltik, más esetekben
csak echocardiographia, illetve hasi UH- vizsgálat alapján vethető fel. A pontos diagnózis felállítására a CT-
vagy MR-angiographia általában elegendő, de műtét előtt indokolt lehet katéteres angiographia elvégzése is.
Gyulladások. Mind a különböző kórokozók által létrehozott (tbc, mycoticus aneurysma, aortitis luetica), mind
pedig a steril, autoimmun gyulladásos betegségek (thrombangiitis obliterans, Takayashu-kór) esetében a
képalkotó vizsgálatok alapján felvethető a betegség gyanúja, de a biztos diagnózishoz a klinikai kép és a
laboratóriumi adatok ismerete is szükséges.
Arteriosclerosis. A scleroticus intimakárosodás és következményei (szűkület, akutan kialakuló, illetve krónikus

elzáródás) eseteiben a diagnózis felállítása – az elváltozás helyétől függően – legtöbbször UH-, CT- vagy MR-
vizsgálattal is lehetséges, azonban a szükséges terápiás intervenció vezérlésére csak a katéteres angiographia
alkalmas.
Aneurysma. Az erek rövidebb-hosszabb szakaszait érintő saccularis vagy fusiformis tágulat kimutatása mellett
fontos a környezethez, illetve az egyéb erek eredéséhez való viszony tisztázása, a lumenben gyakran kialakuló
thrombus kimutatása. Az aortában és a nagyobb artériákban kialakuló intimadissectióval kapcsolatban tisztázni
582
– Palkó András
kell az eltérés pontos kiterjedését, a valódi és az állumen keringési viszonyait, thrombo- sisát, illetve a kóros
szakaszról induló ágak szájadéká- nak állapotát. A diagnózis felállítására az elváltozás helyétől függően UH-,
CT- vagy MR-vizsgálat szolgál, de amennyiben műtétet is végeznek, előtte indokolt lehet angiographia
elvégzése is.
Vascularis malformatio. A különböző haemangio- mák, arteriovenosus shuntok, más malformatiók

elhelyezkedésüktől függően kimutathatók color Doppler UH-vizsgálattal, CT- vagy MR-angiographiával, de a
pontos lokalizáláshoz, az artériás vérellátás és a vénás vérelvezetés irányának tisztázásához sokszor katéteres
angiographiára van szükség, és nélkülözhetetlen a módszer a sokszor jó hatásfokkal megkísérelhető intervenciók
(sclerotisatio, embolisatio) irányítására is.
A vénák megbetegedései. A phlebitis önmagában képalkotó módszerrel nem ábrázolható. A varicositas, a

phlebothrombosis klinikai képe általában jellegzetes, a képalkotó eljárások feladata a diagnózis felállítása
mellett elsősorban a vénás elváltozás pontos kiterjedésének, esetleges következményeinek tisztázása. A cél
elérése legtöbbször color Doppler UH-vizs- gálattal is lehetséges, ritkábban csak a vénák kontrasztanyagos
feltöltésével (phlebographia, cavogra- phia) tisztázható. A vénákon benyomatot okozó külső folyamat (például
v. cava superior szindróma) természetének megítélésére CT-, MR-vizsgálatra is szükség lehet.
2.3. Hasi szervek és szervrendszerek – Az oesophago-gastro-

intestinalis traktus
2.3.1. Vizsgálóeljárások
Az akut hasi kórképek kivizsgálásában döntő az ultrahangvizsgálat, illetve – elsősorban ileus, illetve üreges
szerv perforatiogyanúja esetén – a natív röntgenvizsgálat elvégzése. A CT előnyös lehet azokban az esetekben,
melyekben a kép sürgős tisztázásához feltétlenül szükséges a teljes régió valamennyi szervének pontos
áttekintése.
2.3.1.1. Ultrahang
A hasfalon keresztül végzett vizsgálattal sok esetben ábrázolható a lumenes szervek kóros falvastagsága,
motilitása, fokozott folyadéktartalma, illetve a környezet állapota, de a módszer nem alkalmas finomabb
eltérések felderítésére. Endoszkópos ultrahangvizsgálattal (endosonographia) nagy felbontással vizsgálható a
nyelőcső, a gyomor, a duodenum, illetve a rectum falának szerkezete, közvetlen környezete, ábrázolható a kóros
folyamat és a környezet viszonya.
A natív felvételeken a gastrointestinalis szervek nem ábrázolódnak, kimutatható viszont normális vagy kóros
(intra- vagy extraluminalis) gáztartalom, a gáz-folyadék nívók, az esetleges meszesedések, és átvilágítással
megítélhető a gáztartalmú belek motilitása is.
A nyelőcső-gyomor-bélhuzam kontrasztanyagos vizsgálata. A vizsgálathoz bárium-szulfát szuszpenziót

használunk, de ismert vagy feltételezett perforatio esetén csak vízoldékony kontrasztanyag alkalmazható.
Hagyományos (monokontraszt) vizsgálat során a lument teljes mértékben feltöltjük pozitív kontrasztanyaggal.
Ezzel a technikával a finomabb nyálkahártya-eltérések, illetve a kis térfoglaló folyamatok sokszor nem
ábrázolódnak, de kimutathatók a kóros szűkületek, tágulatok, az intraluminalis telődési hiányok, a kontúrt
meghaladó telődési többletek, illetve a külső benyomatok, és megítélhető a funkció (peristaltica, ürülés).
Kettős kontraszt vizsgálat. A szervek falát simaizom-relaxánssal ellazítjuk, a nyálkahártyát pozitív
kontrasztanyaggal bevonjuk, a lument gázzal kitágítjuk. Ez a technika a gyógyszeres ellazítás miatt nem
informál a funkcióról, de – a nyálkahártya finom részleteinek ábrázolása, az egymásra vetülő szakaszok jobb
megítélhetősége révén – a monokontraszt vizsgálathoz képest jelentős többletinformációt nyújt. Speciális
módszer a szelektív enterographia, melynek során vékonybélszondán keresztül a pozitív kontrasztanyag mellett
(a kettős kontraszt biztosítása érdekében) híg metilcellulózoldattal töltjük fel a vékonybelet.
Angiographia diagnosztikus alkalmazására ma már csak ritkán, speciális esetekben van szükség (például
vérzésforrás keresése).
583
– Palkó András
A vizsgálattal megszerezhető információk teljes köre csak endoluminalis és intravénás kontrasztanyag, illetve
simaizom-relaxáns adásával biztosítható. Az axi- ális síkú metszeti képeken felismerhetjük a szervek falának
kóros megvastagodását, megfelelő technikával kimutathatjuk a lumen kóros szűkületét, értékelhetjük a környező
hasi szervek állapotát. Megfelelő számítógépes program birtokában 3D rekonstrukció segítségével virtuális
endoszkópiás vizsgálat is végezhető.
A motilitás gyógyszeres felfüggesztése után, tetszőleges síkban felvett metszeti képeken a nyelőcső, a gyomor
és a belek falának és környezetének elváltozásai jól ábrázolhatók. A vizsgálat elvégzéséhez szükség van a lumen
megfelelő kontrasztanyaggal való feltöltésére és intravénás kontrasztanyag használatára is. Endorectalis tekercs
alkalmazásával lehetőség van a bél falának részletesebb elemzésére is.
2.3.1.6. Intervenció
UH- vagy CT-vezérléssel végezhető percutan behatolásból szövettani mintavétel endoszkóppal nem
hozzáférhető elváltozások területéről, és aspirálhatók és drenálhatók kóros folyadékgyülemek, tályogok is. A
katéteres angiographia jelentősége a transvascularis intervenciók (vérzéscsillapítás, szelektív gyógyszeres
kezelés) irányításában van.
2.3.2. Az oesophago-gastro-intestinalis traktus betegségei

2.3.2.1. Nyelőcső
A nyelőcső betegségeinek (vírusos, gombás gyulladás, reflux, pepticus fekély, diverticulum, achalasia,
hiatushernia, varicositas, heges szűkület, tumor) ábrázolásában ma már döntő szerepe az endoszkópos
vizsgálatnak van, mely a morfológiai diagnózis mellett szövettani mintavételt is lehetővé tesz. A
kontrasztanyagos röntgenvizsgálat az endoszkóppal nem tisztázható (funkcionális eltérések, submucosus,
környezetből kiinduló beszűrődés és külső kompresszió), illetve nem elérhető (szűkület alatti) elváltozások kór-
ismézésére alkalmazható.
A funkció megítélésére kontrasztanyag-nyeletés közbeni átvilágítást, a finomabb morfológiai eltérések

értékelésére hypotoniás vizsgálatot végzünk. Az endosonographia a tumoros folyamat közvetlen kiterjedését, a
CT és az MR a tágabb környezetét (mediastinum, nyirokcsomók, környező szervek) ábrázolja. Az ismétlődő
oesophagusvarix-vérzések kezelésében fontos szerep jut a transjugularisan bevezetett portosystemás shuntnak.
2.3.2.2. Gyomor, duodenum
A leggyakrabban előforduló betegségek (gastritis, pepticus ulcus, hegesedés, tumor, pylorusstenosis)

kimutatásában, az elkülönítésben a vezető szerep az endoszkópos vizsgálaté. Natív röntgenvizsgálattal
ismerhető fel akut hasi panaszok hátterében a perforatióra utaló peritonealis szabad levegő, leggyakrabban a
rekeszkupola alatt. Vízoldékony kontrasztanyag itatására lehet szükség, ha más módon a perforatio ténye, illetve
pontos lokalizációja nem tisztázható. A hypotoniás kettős kontraszt röntgenvizsgálat kitűnően ábrázolja a
legfinomabb nyálkahártya-eltéréseket is, de – az endoszkópos módszerrel ellentétben – nem alkalmas szövettani
diagnózis felállítására. A monokontrasztos röntgenvizsgálat képei alapján elemezhető a peristaltica, a gyomor
ürülése és a külső benyomatok is.
Az endosonographia a gyomorban nehézségekbe ütközik (a tág lumen miatt nehéz biztosítani a közvetlen, gáz
által nem zavart kontaktust a transzducer és a gyomorfal között), a duodenumban jelentősen javíthatja a kisebb
elváltozások intramuralis terjedésének értékelését. Transabdominalis UH-vizsgálattal már intrauterin
felismerhetők bizonyos fejlődési rendellenességek és születés után az újszülöttkori pylorusstenosis. A
transabdominalis UH, a CT és az MR a szervek falának megvastagodását, a környezet állapotát, a környező
szerveket ábrázolja.
2.3.2.3. Vékonybél
Az endoszkópos vizsgálat számára a gastrointestinalis traktus ezen szakasza csak részlegesen hozzáférhető
(ezen a helyzeten változtathat a kapszulás video- endoszkóp rutinszerű használata), ezért az alapvető
vizsgálóeljárás ma a szelektív enterographia. Ezzel nagy biztonsággal kimutatható a legtöbb endoluminalis és
fali elváltozás (M. Crohn, tbc, diverticulum, polyp, lymphoma, tumor), ugyanakkor akut enteritis- ben képalkotó
584
– Palkó András
vizsgálatra nincs szükség, a krónikus malabsorptiók röntgentünetei pedig nem jellemzőek, a diagnózist a
klinikai kép mellett a vékonybél-nyálkahártya biopsziája biztosítja.
Kontrasztanyag-itatásos vizsgálat a finomabb eltérések kimutatására nem alkalmas, de segítségével megítélhető

a kontrasztanyag áthaladásának időtartama, és felismerhetők a durvább elváltozások. Az UH, a CT és az MR jól
ábrázolja a fal gyulladásos, tumoros megvastagodását, a környezet állapotát. Kontraszt- fokozásos CT-vel,
illetve MR-rel a gyulladásos bélbetegség aktivitása, szövődményei is megítélhetők (22/4. ábra).
22/3. ábra. CT-angiographia. Az aorta és a medencei erek falában kiterjedt meszesedés, a subrenalis
aortaszakaszon degeneratív jellegű, aneurysmiform tágulat
2.3.2.4. Vastagbél
A vastagbélbetegségek kivizsgálásában a colonoscopia vagy a kettős kontrasztos, hypotoniás, beöntéses

röntgenvizsgálat (22/5. ábra) egyaránt lehet az első választandó módszer. Mindkét eljárás nagy biztonsággal
felismeri a vastagbél nyálkahártyát érintő betegségeit (colitis ulcerosa, Crohn-colitis, sigmoiditis, diver-
ticulosis, polyp, tumor), az endoszkópia előnye a szövettani mintavétel lehetősége.
Az akut appendicitis diagnosztikájában döntő fontosságú az appendix falának megvastagodását, környezetének

infiltrációját ábrázoló UH-vizsgálat, de az UH-val nem tisztázható esetekben a CT-t is sikerrel alkalmazzuk a
gyulladás és szövődményei felismerésére.
A transrectalis UH a bélfal szerkezetét, illetve környezetét is ábrázolja, de az oralisabb szakaszok vizsgálatára

nem alkalmas. A transabdominalis UH, a CT, illetve az MR szerepe a bélfal megvastagodásának kimutatása, az
aktív gyulladásos területek elkülönítése, a környezet állapotának tisztázása, valamint a daganatos elváltozások
stádiumának megállapítása. Virtuális CT-colonoscopiával a 8-10 mm feletti átmérőjű polypok nagy
biztonsággal kimutathatók, így a módszer alkalmas lehet a fokozott kockázatú betegek eszközös vizsgálat
nélküli rendszeres ellenőrzésére.
585
– Palkó András
22/4. ábra. Vékonybél szelektív enterographia. A jól kite- lődő vékonybél normális lefutású, tágasságú és
redőzetű
2.3.2.5. Egyes bélbetegségek
Gyomor-bélhuzam perforatio. Üreges hasi szerv átfú- ródásakor szabad levegő jelenik meg a hasban – a rekesz
és a máj alatt vagy a belek között, esetleg retroperitonea- lisan –, mely röntgenfelvételen általában kimutatható,
de CT-vizsgálattal már kis mennyiségű peritonealis gáz- gyülem is felismerhető. Retroperitonealis (a duodenum,
rectum perforatiójából származó) szabad gázgyülem sokszor csak CT-vel detektálható, a retroperitonealis
terekben megjelenő gázbuborékok formájában.
Gyomor-bélhuzam vérzés. A gastrointestinalis vérzések esetében a klinikai tünetek és az endoszkópos lelet

alapján a vérzés forrása általában felderíthető, de ritkán mégis szükség lehet DS A-vizsgálatra, amely egyúttal
lehetővé teszi a katéteres vérzéscsillapítást is.
Ileus. A belek gázos dystensiója, a gáz-, folyadéknívók ábrázolása, a csökkent vagy éppen fokozott mo- tilitás
jeleinek kimutatása révén jellegzetes röntgenképet ad a paralyticus, illetve a mechanikus ileus is. Az ok
tisztázásához szükség lehet kontrasztanyagos röntgenvizsgálatra, UH-ra vagy CT-re is.
2.4. Hasi szervek és szervrendszerek – Máj, eperendszer,

pancreas, lép
2.4.1. Vizsgálóeljárások
2.4.1.1. Ultrahang
A ma leggyakrabban alkalmazott vizsgálóeljárás, mely alkalmas a folyadéktartalmú eperendszer, illetve

valamennyi felső hasi parenchymás szerv morfológiájának, illetve kóros elváltozásainak direkt leképezésére, a
keringési viszonyok ábrázolására (Doppler, color Doppler stb.), intervenciók vezérlésére. UH-kontrasztanyag
segítségével javíthatjuk a keringési viszonyok megítélését, a máj gócos eltéréseinek kimutatását,
differenciálását.
586
– Palkó András
A kóros meszesedések és gázgyülemek (meszes kő, krónikus gyulladások, meszet tartalmazó tumor, illetve gáz
megjelenése az epeutakban, a portalis vénában, tályogban) kimutatására alkalmas.
Igen ritkán alkalmazott vizsgálóeljárás az oralisan vagy intravénásan adagolt, az epével kiválasztódó
kontrasztanyag segítségével készített cholangiocho- lecystographia, mert a módszer érzékenysége és pontossága
nem haladja meg az UH-ét. Az endoszkópos retrográd cholangiopancreatographia (ERCP) az eperendszer
és/vagy a pancreasvezeték kontrasztanyaggal való retrográd feltöltése révén a kóros morfológia (szűkület,
benyomat, elzáródás, egyéb telődési hiány vagy többlet) ábrázolása mellett egyúttal alkalmas terápiás célú
intervenció (papillotomia, kőoldás, -frag- mentálás, -eltávolítás, drénbehelyezés) vezérlésére is. A percutan
transhepaticus cholangiographia (PTC) során az eperendszert a májon át, röntgen- vagy UH- vezérléssel
bevezetett tűn/katéteren keresztül fel kontrasztanyaggal. Jól ábrázolhatók a morfológiai eltérések (szűkület,
benyomat, elzáródás, egyéb telő- dési hiány vagy többlet), és a beavatkozás továbbfejleszthető terápiás célú
intervencióvá (kőeltávolítás, külső vagy belső epedrenázs stb.). A katéteres angio- graphiát diagnosztikus célból
ma már ritkán használjuk, fő alkalmazási területe a terápiás vagy palliatív célú beavatkozások (embolisatio,
chemoembolisatio, szelektív citosztatikus kezelés) vezérlése.
Többfázisú (artériás, portovenás és késői) kontrasztanyagos vizsgálati technikát alkalmazva nagy pontossággal
ábrázolja a régió képleteit és az eltérő kontrasztanyag-halmozású (keringésdinamikájú) kóros elváltozásait.
Megfelelő rekonstrukciós technikával alkalmas az erek háromdimenziós ábrázolására, illetve intervenciók
vezérlésére.
A rekeszközeli képletek megjelenítését nehezítik a légzőmozgás által gerjesztett műtermékek, ezért MR-
vizsgálatukra speciális, gyors szekvenciákat használunk. Az MR alkalmas a felső hasi régió parenchymás
szervei, illetve az eperendszer normális morfológiájának, kóros elváltozásainak leképezésére, illetve az erek és a
folyadéktartalmú struktúrák megjelenítésére (MR-cholangiopancreatographia, MRCP, 22/6. ábra). Jó
szöveti felbontóképességének, a speciális szekvenciák által nyerhető többletinformációknak köszönhetően
alkalmas számos eltérés természetének más módszereknél pontosabb meghatározására. Szövetspecifikus
kontrasztanyagok használatával az egyes eltérések kimutathatósága, karakterizálása tovább javítható.
2.4.2. Betegségek és radiológiai kivizsgálásuk

2.4.2.1. Máj
587
– Palkó András
A parenchyma diffúz megbetegedései (steatosis, cirrhosis) kapcsán az UH kimutatja a diffúzan fokozott

reflektivitást, illetve az inhomogenitást és a szabálytalan reflektivitást, a kontrasztanyagos CT vagy MR
igazolhatja a nagy zsírtartalmat, kimutathat kóros halmozású gócot. A diffúz folyamat jellege, súlyossága
pontosan csak szövettani vizsgálattal tisztázható. A gócos májbetegségek (cysta, tályog, primer benignus és
malignus tumor, metastasis) többsége UH-val is kimutatható, szükség esetén azonban még negatív UH-lelet
birtokában is CT-t vagy MR-t kell végezni, mivel a natív UH-vizsgálat érzékenysége nem kielégítő.
A kimutatott elváltozások egy részének természete bizonyos esetekben (haemangioma, fokális nodularis
hyperplasia, adenoma, metastasis stb.) a CT kontrasztanyag-halmozás dinamikája, illetve a jellegzetes MR-
jelmenet alapján is meghatározható; egyéb esetekben (például hepatocellularis carcinoma igazolása cirrho- ticus
májban) szövetspecifikus MR-kontrasztanyag alkalmazására, illetve percutan biopsziára is szükség lehet a
folyamat karakterizálása érdekében.
A malignus elváltozások artériás katéteren keresztül citosztatikummal szelektíven kezelhetők, és – arra alkalmas
esetekben – jó hatásfokkal végezhetjük percutan radiofrekvenciás ablatiójukat is.
2.4.2.2. Eperendszer
Az epehólyag-kövesség diagnózisa az UH-vizsgá- lat alapján (intenzív echo, mögöttes hangárnyékkal) nagy
biztonsággal felállítható, további vizsgálatokra ilyenkor nincs szükség. Choledocholithiasis gyanújakor az UH-
vizsgálat az első választandó módszer, amennyiben ez nem kellően informatív, indokolt ERCP elvégzése. Az
epeutakból, epevezetékből, epehólyagból kiinduló rosszindulatú tumorok kimutatása legtöbbször UH-
vizsgálattal is lehetséges, de előfordul, hogy a kis méretű, de korán szűkületet okozó daganatot először az ERCP
mutatja ki. Az intrahepaticus cholangiocarcinoma diagnózisát a CT vagy az MR támasztja alá, de nemritkán
UH-, CT-vezérelt biopsziá- ra is szükség lehet.
Az epeutak elzáródását okozó kő, tumor stb. által kiváltott obstructiós icterus esetén már az UH-vizsgá- lat
igazol(hat)ja az epeúttágulatot, felderítheti az okot és az elzáródás helyét, de sokszor ERCP vagy PTC kell a
pontos lokalizáláshoz, illetve az esetleges intervenció irányításához (percutan drenázs, epeúti stent beültetése).
CT vagy MR segít a folyamat kiterjedésének, tágabb környezetének megítélésében.
2.4.2.3. Pancreas
A képalkotó vizsgálatok szerepe az akut pancreatitis diagnózisának felállításában korlátozott, feladatuk a
betegség súlyosságának (necrosis, haemorrhagia), kiterjedésének, szövődményeinek (pseudocysta, abscessus
stb.) megítélése. Az akut fázisban az UH-vizs- gálat teljesítőképességét a paralyticus belek gázossága sokszor
korlátozza, ezért súlyosabb esetekben CT- vizsgálat végzése indokolt. CT- vagy UH-vezérelt intervencióval
(aspiratio, drenázs) megkísérelhető pseu- docysták, tályogok kezelése. ERCP az akut fázisban ellenjavallt.
A krónikus pancreatitis kapcsán UH, CT, MR kimutatja a meszesedést, a szerkezet inhomogenitását, a fibrosist,
az atrophiát, a kifejezett pancreasvezeték-tá- gulatot, és esetenként ábrázolódhat a recurráló gyulladások
hátterében álló rendellenesség (cholelithiasis, pancreas divisum, arcuatum stb.) is. ERCP-vel egyenetlen
kaliberű Wirsung-vezeték látható. A daganatos elváltozások közül az UH-vizsgálat a nagyobb terimé- ket
kimutatja, de a kis térfoglaló folyamatok kimutatásában a kontrasztfokozásos, dinamikus CT és MR játszik
szerepet. Ezek az eljárások hasznosak a kiterjedtebb folyamatok környezethez való viszonyának
(operálhatóságának) tisztázásában, a környező nyirokrégiók, illetve a máj állapotának megítélésében is. Az
ERCP a Wirsung-vezeték dislocatióját, amputatióját igazolhatja. A hormontermelő tumorok általában
hypervascularizáltak, így halmozásuknak köszönhetően CT-vel, illetve angiographiával is kimutathatók.
2.4.2.4. Lép
A lép diffúz megnagyobbodása hátterében számos ok állhat (portalis hypertensio, gyulladás, lymphoma,
hematológiai betegség). A splenomegalia kimutatható és mértéke meghatározható ulrahanggal, további
képalkotó vizsgálat nem szükséges. Az ok tisztázására elemezni kell a portalis keringést, a máj állapotát, as-
cites esetleges jelenlétét, az egyéb nyirokszervi eltéréseket. A gócos lépelváltozások (metastasis, lymphoma,
infarctus, tbc) kimutathatók UH-vizsgálattal, az elváltozás természetének tisztázásában az UH mellett a CT vagy
MR kép is segíthet, de egyikük sem perdöntő.
A tompa vagy penetráló hasi sérülések kapcsán kialakuló lépruptura lehet egy- vagy kétszakaszos (a vérzést
átmenetileg tamponálja a tok alatt feszülő haematoma). Az UH-vizsgálat általában kimutatja a parenchyma
sérülését, a subcapsularis és peritonealis folyadékgyülemet, de a súlyos állapotú, nehezen vizsgálható sérültek
588
– Palkó András
vizsgálatára a CT alkalmasabb. Az egyidejűleg gyakran fennálló pleura- és tüdősérülés, bordatörés

röntgenfelvétellel igazolható.
2.5. Vese, húgyutak

2.5.1.1. Ultrahang
A vese alakjának és méretének változása, a veseparenchyma gócos és diffúz elváltozásai, reflektivitásvál-
tozásai, keringési eltérései vizsgálatára, az üregrendszer tágasságának megítélésére kiválóan alkalmas. A
módszerrel az ureterek középső harmada, illetve a hólyag alapja korlátozottan ábrázolható. A vesék területén
végzett percutan intervenciók irányítására általában UH-t használunk.
A vesék – az őket körülvevő zsírszövet kissé alacsonyabb denzitásának köszönhetően – felismerhetők a natív
röntgenképen, de ettől diagnosztikus információ általában nem várható. A natív vizsgálat legfeljebb a kóros
meszesedések (kő, krónikus gyulladás, súlyos nephrosclerosis), illetve gázgyülemek (tályog, pyelonephritis
emphysematosa) kimutatására alkalmas.
Az iv. beadott, a vesén át kiválasztódó, jódtartalmú kontrasztanyag ábrázolása (intravénás urographia) a korai,
nephrographiás fázisban halványan ábrázolja a parenchymát, majd kiválasztódva, öntvényszerűen az
üregrendszert, uretert, hólyagot is. Ily módon kimutathatjuk az üregrendszer deformitásait (szűkület, tágulat,
dislocatio, elzáródás), a kövek, daganat, véral- vadék által okozott telődési hiányt, elfolyási nehezí- tettséget. Az
eljárás veseműködéshez kötött, így azzal csak funkcionáló vese vizsgálható.
A nem működő és/vagy lezárt vese üregrendszerének ábrázolására, direkt percutan punkcióval vagy ret- rográd
felvezetett katéteren keresztül, a pyelonba juttathatunk kontrasztanyagot (anterográd, illetve retrográd
pyelographia). Az eljárással vesefunkció hiányában is felderíthetők az üregrendszer elváltozásai.
A katéteres angiographia diagnosztikus célú alkalmazása csak speciális esetekben indokolt, ugyanakkor fontos
szerepet játszik a katéteres intervenciók (transluminalis angioplastica, stentbeültetés, vérzéscsillapítás,
tumorembolisatio) vezérlésében.
Többfázisú kontrasztanyagos vizsgálati technikát (artériás, parenchymás, excretiós) alkalmazva kiváló eszköz a
vesék és környezetük morfológiájának, betegségeinek (elsősorban a gyulladásos és a daganatos folyamatok)
ábrázolására, nélkülözhetetlen a daganatok stádiumba sorolásában, segítséget nyújthat percutan intervenciók
irányításában. A CT-angiographia hasznos eszköz a vascularis folyamatok kivizsgálásában. A kiválasztási
fázisban készült CT-felvételek segítségével háromdimenziós CT-urographiás képek állíthatók elő.
Az MR a CT-vel megegyezően megbízható módszer a vesék és környezetük állapotának felderítésében, de – jó

lágyrész-kontraszt felbontó képességének köszönhetően – speciális esetekben ki is egészíti a CT által nyújtott
információkat a kimutatott gócok természete, a daganatok stádiumának meghatározása, az erek állapota
vonatkozásában. Az üregrendszer és az ureterek folyadéktartalmát megjelenítve MR-urographiás felvételek
készíthetők.
2.5.1.6. Vesebetegségek és radiológiai kivizsgálásuk
Veleszületett rendellenességek. A féloldali congenitalis vesehiány vagy -hypoplasia, a rendellenes helyzetű,
ectopiás, dystopiás vese, a számfeletti vesék, a kóros fúzió (osztott üregrendszer és ureterek, patkóvese) UH-
vizsgálattal általában viszonylag könnyen diagnosztizálható, legfeljebb differenciáldiagnosztikai nehézséget
okoznak. A súlyos, az élettel összeegyeztethetetlen vagy korrekciót igénylő fejlődési rendellenességek többsége
ma már terhességi UH-vizsgálat kapcsán kiderül.
589
– Palkó András
Gyulladás. Az akut pyelonephritis klinikai képe diagnosztikus, a képalkotó vizsgálatok feladata inkább az ok
(fejlődési rendellenesség, részleges és/vagy recurráló obstructio), illetve a szövődmények (tályog, carbunculus,
ruptura) tisztázása. Az UH mellett szükség lehet CT-re, illetve ritkábban az üregrendszer kontrasztanyagos
ábrázolására is. Krónikus folyamatban a parenchymakárosodás mértéke ultrahanggal megítélhető. Tbc esetén
UH mellett, az üregrendszer elváltozásainak felderítésére indokolt iv. urographia elvégzése is. A mindkét vesét
érintő steril, autoimmun gyulladásos vesebetegségek felderítésében a képalkotó módszerek diagnosztikai
jelentősége csekély, legfeljebb a veseméret meghatározására, a pa- renchymadestrukció progressziójának
követésére alkalmasak, erre az UH-vizsgálat általában önmagában is elegendő.
Daganat. A leggyakoribb térfoglaló folyamat vesében a cysta, típusos esetben diagnózisa az UH alapján
felállítható. Az angiomyolipoma – zsírtartalma alapján – CT-vel vagy MR-rel azonosítható. Bár a
vesedaganatok egy része szövettanilag benignus (adenoma, oncocytoma), a solid, de még a kevert
(cystosus/solid) gócok is mindaddig malignusnak tekintendők, amíg szövettani vizsgálat az ellenkezőjét nem
bizonyítja, mert a folyamat természetét a CT-, MR-kép alapján is sokszor csak valószínűsíteni lehet.
Cysták. Az MR a kétes esetekben (atípusos, hiper- reflektív, hiperdenz) segít a folyadéktartalom jellegének
tisztázásában. Üregrendszeri tumorok diagnosztizálásához szükséges a kontrasztanyagos ábrázolás iv.
urographiával vagy CT-, MR-urographiával. Malignus térfoglaló folyamat stádiumba sorolása (környezetre
terjedés, vénás terjedés, nyirokcsomóáttétek, haematogen szórás tisztázása) CT- vagy MR-vizsgálattal
lehetséges (22/7. ábra).
Az ureter daganatait kontrasztanyagos vizsgálattal, a hólyag daganatait, környezethez való viszonyát az UH

mellett elsősorban MR-rel tisztázhatjuk.
Kőbetegség. A vese- és ureterkövek többsége ultrahanggal ábrázolható, bár kis, elfolyási nehezített- séget nem
okozó kehelykövek rejtve is maradhatnak. A pyeloureteralis határon vagy az ureterben beékelt kő által okozott
húgyúti obstructio esetén az üregrendszeri tágulat ténye, de sokszor a helye és oka is tisztázható ultrahanggal.
Amennyiben ez a vizsgálat önmagában nem vezet eredményre, natív röntgenfel-vétellel kísérelhetjük meg a
meszes kövek kimutatását, illetve az üregrendszer kontrasztanyagos ábrázolása szükséges (megtartott
vesefunkció esetén intra- venás, annak hiányában anterograd vagy retrograd technikával).
22/6. ábra. MR-cholangiographia. A közös epevezeték lefutása, tágassága, az epehólyag alakja, tágassága
szabályos
A CT-vizsgálat a meszes kő kimutatása mellett alkalmas az üregrendszeri tágulat ábrázolására is, ez különösen a
köves görcsrohamot kísérő, az UH-s megítélést nehezítő paralyticus ileus esetén lehet hasznos. A percutan,
anterograd pyelographiás megközelítés módot ad a lezárt üregrendszer tehermentesítésére (nephrostoma
kialakítására), illetve kőeltávolításra, direkt kőzúzásra is.
Veseruptura. A veseparenchyma rupturája trauma hatására, de esetenként „spontán‖ (tumoros, gyulladásos

károsodás talaján) is létrejöhet. A parenchymasé- rülés helye, mértéke ultrahanggal általában megítélhető. A
folyamat súlyosságának, a vese körül kialakult folyadékgyülem jellegének (haematoma, urinoma), illetve
kiterjedésének és elhelyezkedésének (subcapsularis, perirenalis) megítélése érdekében sokszor CT- re van
590
– Palkó András
szükség. Elsősorban ha kiterjedt érsérülésre van gyanú, amennyiben a beteg állapota megengedi, katéteres
angiographiára van szükség, mely módot ad vérzéscsillapításra is.
Renovascularis hypertonia. Az erek szűkületének kimutatására, a szűkület mértékének megítélésére Doppler

UH-vizsgálat, szükség esetén CT-angiographia, illetve katéteres angiographia végzendő, ez utóbbival a
kimutatott artériaszűkület is korrigálható ballonkatéteres tágítás, stentbeültetés révén. Szelektív vérmintavétel
segítségével tisztázható a fokozott re- nintermelés forrása, mértéke.
2.6. Mellékvese
Kisgyermekkorban a mellékvesék általában jól láthatók ultrahanggal. Felnőttkorban a normális nagyságú
mellékvesék UH-val nem ábrázolódnak, a térfoglaló folyamatok egy része azonban kimutatható.
A térfoglaló folyamatok (cysta, myelolipoma, a cor- texból kiinduló adenoma, adrenocorticalis carcinoma, velő
eredetű phaeochromocytoma, multiplex endokrin neoplasia, metastasisok) kimutatásában CT és MR játszik
döntő szerepet, és segíthet természetük tisztázásában is.
Az endokrin aktivitás megítélésére izotópvizsgálat, illetve a katéteres angiographiával vezérelt szelektív

vérmintavétel segítségével tisztázhatjuk a kóros hormonelválasztás pontos forrását.
A szövettani természet tisztázására CT-vezérelt biopszia szükséges.
2.7. Kismedencei szervek

A medencei csontos képletek, illetve a fém és mész denzitású idegentestek, a kóros meszesedések és gáz-
gyülemek ábrázolására alkalmas eljárás.
A cavum uteri, illetve a tubák kontrasztanyagos feltöltését (hysterosalpingographia) a morfológiai eltérések

(fejlődési rendellenességek, myoma stb.) kimutatása, a tubák átjárhatóságának megítélése céljából végezzük. A
katéteres angiographia a kismedencei szervek elváltozásainak kimutatásában korlátozott diagnosztikai értékű,
jelentősége a katéteres intervenciók (vérzéscsillapítás, szelektív citosztatikus kezelés) vezérlésében van.
2.7.1.3. Ultrahang
A transabdominalisan végzett vizsgálat a nagyobb elváltozások kimutatására alkalmas, illetve terhesség

vizsgálatában hasznos módszer, de korlátozott értékű a kicsi, mélyen fekvő, hátsó medencefali eltérések
vizsgálatában. Kis elváltozások, illetve a korai terhesség ábrázolására transvaginalis UH-vizsgálatot kell
végezni. A terhességi UH-vizsgálat a magzatra nem káros, ennek ellenére normális terhességben ajánlatos a
vizsgálatok számát limitálni. UH-kontrasztanyag segítségével ma már UH-hysterosalpingographia is végezhető.
A here UH-vizsgálatára nagy felbontású transzducert, a prostata eltéréseink kimutatására transrectalis UH-t
használunk.
A kismedencei szervek gyulladásos, daganatos betegségeinek kimutatásában, a mélyen fekvő elváltozások

felderítésében, kiterjedésük tisztázásában játszik fontos szerepet, de a szervek és elváltozások szerkezetének
pontosabb megítélésében korlátozott hatásfokú. CT-vezérlés segítségével percutan (transabdominalis,
transglutealis) intervenciók (biopszia, dre- názs) végezhetők.
Az MR-nek ebben a régióban fokozott jelentőségű előnye, hogy a képalkotáshoz nincs szükség ionizáló
sugárzásra, ez az általános célú képalkotás mellett különösen alkalmassá teszi terhességi és nőgyógyászati
diagnosztikára. Kitűnő kontrasztfelbontásának köszönhetően elsősorban a kimutatott elváltozások
591
– Palkó András
szerkezetének, a gyulladásos folyamatok kiterjedésének tisztázásában, a daganatos betegségek lokális stádiumba

sorolásában játszik fontos szerepet.
2.7.1.6. Kismedencei betegségek és radiológiai kivizsgálásuk
Nőgyógyászati gyulladások. A képalkotó módszerek szerepe a nagyobb kiterjedésű gyulladásos folyamatok

(endometritis, adnexitis, abscessus, actinomy- cosis), illetve szövődményeik (tályog, sipoly) ábrázolásában
jelentős. A legfontosabb a transvaginalis és a transabdominalis UH, mely a gyulladásos oedema, kóros
folyadékgyülem mellett Doppler-technikával a kísérő vérbőséget is képes kimutatni. Bizonytalan esetekben
hasznos lehet a CT, de különösen az MR elvégzése, mely utóbbi nagy hatásfokkal képes kimutatni a más
módszerrel nem detektálható mértékű oedemát, gyulladást is.
Nőgyógyászati daganatok. Az uterus corpusában kialakuló myomák ultrahanggal is jól ábrázolhatók, és hasznos
lehet a módszer a myo- és endometrium eredetű malignus tumorok detektálásában is, azonban a betegség
kimutatásában, kiterjedésének megítélésében az MR az igazán hasznos eljárás, amely a myometrium normális
zonalitásának megváltozása, a környező zsírszövet érintettsége alapján a daganatok kimutatásán túl nagy
biztonsággal képes a folyamat kiterjedésének meghatározására is. A cervixrá- kok diagnózisának felállításában a
képalkotó módszerek kevésbé fontosak, szerepük itt is a folyamat környezethez való viszonyának tisztázása.
Erre leginkább a transvaginalis UH, illetve az MR használható. Az ovarium daganatainak kimutatása ugyancsak
transvaginalis, előrehaladottabb esetben transabdominalis UH-vizsgálattal, karakterizálásuk, a környezethez
való viszonyuk megítélése, az esetleges peritonealis szórás kimutatása MR, esetleg CT-vizsgálat- tal
végezhető.
Női infertilitás. A háttérben álló anatómiai okok (az uterus és az adnexumok fejlődési eltérései), illetve a
szerzett elváltozások (az uterus térfoglaló folyamatai, a tuba heges atresiája, adnexitis, az ovarium betegségei)
transvaginalis UH-vizsgálattal, illetve röntgenvagy UH-hysterosalpingographiával tisztázhatók.
Terhesség. Korai (első trimester) terhességben a transabdominalis mellett a transvaginalis UH is hasznos lehet, a
későbbiekben transabdominalis UH a választandó módszer. Alkalmazásával a terhesség ténye, az életjelek, a
magzat kora és fejlettsége, illetve az esetleges kóros folyamatok (extrauterin terhesség, a magzat elhalása,
fejlődési rendellenességek, molater- hesség, poly- vagy oligohydramnion, a placenta és a köldökzsinór
rendellenességei) is tisztázhatók. Terhesség alatt ionizáló sugárzást alkalmazó vizsgálatot (röntgen, CT) csak
vitális indikáció alapján végezhetünk, ezért – amennyiben az UH nem elegendő az esetleges, a terhességgel egy
időben jelentkező betegségek tisztázására – MR-vizsgálathoz folyamodhatunk. Hasznos lehet az MR bizonyos
magzati – elsősorban központi idegrendszeri – fejlődési rendellenességek kivizsgálásában is.
2.7.1.7. A férfi nemi szervek betegségei
A here és mellékhere sérüléseinek, gyulladásos és daganatos eltéréseinek szuverén képalkotó módszere a nagy
geometriai felbontású transzducerrel végzett UH-vizsgálat. A heredaganatok nyirokcsomóáttéteit a vesehilusok
magasságában, paraaorticusan-paracava- lisan találjuk meg, ezek kimutatására CT- vagy MR- vizsgálat
szükséges. A prostata gyulladásos és daganatos elváltozásainak ábrázolása transrectalis UH-val lehetséges, a
szövettani diagnózis érdekében UH-ve- zérelt percutan, transperinealis vagy transrectalis biopszia végzendő. A
környezet érintettségének megítélésben legmegbízhatóbb a kismedencei MR-vizsgá- lat. MR-re van szükség a
vesicula seminalisok gyulladásainak, daganatainak kórismézéséhez is.
2.8. Emlő
2.8.1.1. Mammographia
Lágyrész-technikával készült több irányú röntgenfelvétellel ábrázolható az emlő normális struktúrája, illetve a
kóros elváltozások. Nem alkalmas a módszer mirigydús, illetve laktáló emlő vizsgálatára. A mammographia az
egyetlen megbízható szűrővizsgálat az emlő daganatos elváltozásainak felderítésére. Váladékozó emlő esetén
informatív a járat kontrasztanyagos feltöltése speciális tűvel a mamilla felől (galactogra- phia, ductographia),
mellyel a kóros folyamat elzáró- dás/telődési hiány formájában ábrázolható. A percutan aspiratióval evakuált
cysta üregének levegővel vagy más kontrasztanyaggal való feltöltése után mammo- graphiás felvételt (pneumo-
cystographia) készíthetünk esetleges intraluminalis növedék kizárása céljából.
2.8.1.2. Ultrahang
592
– Palkó András
Nagyfrekvenciás transzducerrel végezve mirigydús emlőben első vizsgálatként, egyéb esetekben csak a
mammographiát kiegészítő vizsgálatként használt, annál kevésbé érzékeny módszer, mellyel a felismert
elváltozás esetleges folyadéktartalma jól ábrázolható, a kimutatott elváltozás természetének tisztázására azonban
kevésbé alkalmas, szűrésre, a betegségek biztonságos kizárására önmagában nem használható.
Az emlő elváltozásainak vizsgálatára önmagában nem használható, mivel térbeli felbontása a kis eltérések
kimutatását nem teszi lehetővé. Előrehaladott daganatos elváltozásokban azonban szerepe lehet a mellkasfali
képletek érintettségének kimutatásában, a regionális nyirokcsomók ábrázolásában, a távoli áttétek
kimutatásában.
Speciális emlőtekerccsel, dinamikus kontrasztanyagos méréssel tisztázható egyes – mammographiával már

kimutatott – elváltozások természete, a malignus folyamatokra jellemző gyors, intenzív halmozás révén. A
módszer nagy lágyrész-kontrasztérzékenysége lehetővé teszi, hogy segítségével a mammographiával alig
detektálható gócokat is kimutassuk, ennek elsősorban recidiv és a multiplex daganatok esetében van jelentősége.
2.8.1.5. Intervenció
Mammographiával (sztereotaktikus módszerrel) vagy ultrahanggal vezérelt percutan folyadékaspiratio,

mintavétel végezhető a cystatartalom lebocsátása, a bennék citológiai elemzése és az elváltozás megszüntetése
céljából, illetve finomtű-aspiratio vagy core- biopszia végezhető citológiai/hisztológiai vizsgálat céljából. A nem
tapintható tumorokat röntgen- vagy UH-vezérlés segítségével – festékkel vagy dróthurokkal – megjelölhetjük,
lokalizálhatjuk a sebész számára. A daganat közelébe injektált festékanyag és/vagy izotóp segítségével műtét
közben megkereshető az első szűrő szerepét betöltő (sentinel) nyirokcsomó.
A specimen-mammographia a műtéti preparátum speciális röntgenvizsgálata annak tisztázására, hogy a műtét

során a praeoperativ vizsgálatok során kimutatott elváltozás teljes egészében eltávolításra került-e.
2.8.2. Az emlő betegségeinek radiológiai vizsgálata

Az emlő kóros elváltozásainak (mastopathia, gyulladás, tályog, cysta, benignus és malignus tumorok)
kimutatásában és differenciálásában bizonyos életkor fölött (az emlő mirigyállományának involúciója,
zsírtartalmának felszaporodása után) döntő szerepe a mammographiának van, amely egyben az emlőrákszűrés
szuverén módszere is. A mammogrammon jól látható az emlő normális parenchymája, mirigyállománya, és jól
megítélhető a körülírt vagy diffúz lágyrész- és/vagy mészárnyékot, esetleg egyéb járulékos elváltozást
(értágulatot, bőrmegvastagodást, nyirokcsomómegnagyobbodást) okozó kóros árnyékok jellege, intenzitása,
kontúrjai, mésztartalma, melyek alapján az elváltozás természete legtöbbször tisztázható.
Az esetek jelentős részében a röntgenkép alapján valószínűsíthető a kimutatott folyamat malignitása

(microcalcificatio, scirrhus, a bőr megvastagodása, behúzottsága), máskor kiegészítő eljárásokra van szükség.
Mirigydús emlőben, illetve mammographiá- val nem tisztázható, kérdéses esetekben segítséget nyújthat az UH-
vizsgálat, ritkábban a kontrasztfoko- zásos MR-vizsgálat, illetve a másként nem tisztázható elváltozások
percutan, rendszerint UH-, ritkábban röntgenvezérelt aspiratiója, biopsziája útján vett minta citológiai vagy
hisztológiai feldolgozása. A tumorok stádiumba sorolásában és postoperativ ellenőrzésében fontos szerepet
játszik az axillaris és a supraclavicularis régió UH-, a mellkas röntgen-, illetve szükség esetén CT-vizsgálata, a
máj UH (kétes esetekben CT- vagy MR-) ellenőrzése és a csontscintigraphia.
2.9. Neuroradiológia
A koponyáról és a gerincről is általában két irányból (laterolateralis és sagittalis) készítünk áttekintő felvételt.
Ezeken a legtöbb csontelváltozás jól ábrázolható, de a bonyolultabb struktúrák (például pyramis, bázis,
craniospinalis és cervicothoracalis átmenet, foramen opticum, intervertebralis foramenek stb.) leképezése
speciális beállítású felvételeket is igényel, vagy más vizsgálómódszerek alkalmazását teszi szükségessé. Az agy
és a gerincvelő a natív felvételeken nem ábrázolódik.
593
– Palkó András
A myelographia – a gerincvelőt körülvevő durazsák pozitív kontrasztanyagos feltöltése – csak speciális

esetekben indokolt vizsgálat, elsősorban a térszűkítő folyamatok (herniálódott discus, daganat) egyes
jellemzőinek, a liquorkeringésre gyakorolt hatásának tisztázására alkalmas. Angiographiát a gerinc
vizsgálatában csak elvétve alkalmazunk, de az agyat ellátó erek nyaki, illetve intracranialis szakaszának
ábrázolására gyakran használjuk. A Seldinger-technikával végzett, szelektív katéteres vizsgálatokkal (mindkét a.
carotis communis és a. vertebralis feltöltése: négy ér angiographia) általában lehetőség van a vizsgált erek
területén terápiás célú beavatkozások (ballonkatéteres tágítás, stentbeültetés, aneurysmaocclusio stb.) végzésére
is.
A csontos képletek az UH központi idegrendszeri alkalmazhatóságát erősen korlátozzák. Az agyi struktúrák

újszülöttekben a kutacson keresztül közvetlenül ábrázolhatók. Felnőttben Doppler-vizsgálattal a nyaki erek,
transcranialis Dopplerrel az intracranialis erek áramlási viszonyai mérhetők.
Jó lágyrész-ábrázolásának köszönhetően alkalmas az agyállomány atrophiájának, vérzéseinek, 6-12 óránál

régebbi infarctusának, gyulladásos és daganatos folyamatainak kimutatására (ez utóbbiakhoz általában
intravénás kontrasztanyag alkalmazására is szükség van, amelynek köszönhetően kóros esetben a sérült vér-agy
gáton átjutó jódos kontrasztanyag patológiás halmozás formájában ábrázolódik). Perfúziós CT-vizs- gálattal
mérhető egyes agyterületek vérellátása. CT-an- giographiával katéterezés nélkül is kimutathatók nyaki artériák
elváltozásai, a circulus Willisii és ágai ane- urysmái, illetve az egyéb vascularis malformatiók.
Hasznos a CT a gerincelváltozások ábrázolására, a csont- és porcfolyamatok (discushernia, törés, ficam,

gyulladás, daganatos destrukció) pontos megítélésére is. Hátránya a CT-nek, hogy a gerincvelőről nem nyújt
információt, és – mivel csak axiális síkban alkalmazható – hosszabb gerincszakasz vizsgálatára nem alkalmas.
Kitűnő lágyrész-felbontásának köszönhetően az agy- és gerincvelő részletes anatómiai megjelenítésére

alkalmas, így segítségével kis elváltozások (epilepsiás fókusz, gyulladás, demyelinisatio, korai infarctus, kis
porckorongsérv, kis daganat, metastasis stb.) is kimutathatók. További előnye, hogy az axiálistól eltérő síkokban
is készíthetünk méréseket, így az intracranialis elváltozások kiterjedésének pontosabb megítélésére, hosszabb
gerincszakaszok ábrázolására is alkalmas. MR-angiographiával ábrázolhatók az agyat ellátó nyaki artériák,
illetve az intracranialis érképletek és azok betegségei.
2.9.2. Az agy betegségeinek radiológiai vizsgálata

Veleszületett rendellenességek. Az intrauterin fejlődés zavarai már a korai terhesség folyamán is kimutathatók
UH-, illetve MR-vizsgálattal. Születés után a fejlődési rendellenességek, illetve a terhesség és a születés
folyamán elszenvedett károsodások kimutatására kezdetben a kutacsokon keresztül végzett UH- vizsgálat, a
későbbiekben elsősorban MR-vizsgálat alkalmas.
Gyulladás. A fertőzéses eredetű körülírt gyulladások, tályogok, illetve kiterjedt vírusinfekciók és az agyburkok
súlyos gennyedései kóros denzitásuk, halmozásuk alapján kontrasztanyagos CT-vel általában felismerhetők, az
enyhébb, kisebb kiterjedésű elváltozások pontos megítélése azonban csak MR-vizsgálat- tal lehetséges. A steril
gyulladások, demyelinisatiós folyamatok (például sclerosis multiplex) morfológiai ábrázolására, aktivitásának
tisztázására, követésére az MR alkalmas.
Daganat. A kimutatás a primer jó- és rosszindulatú daganatokat, illetve metastasisokat rendszerint kísérő
oedema, a kóros kontrasztanyag-halmozás, a térfoglaló hatás alapján általában CT-vizsgálattal is lehetséges, de
az MR megbízhatóbb és érzékenyebb módszer, amelyre feltétlenül szükség van, ha a beteg műtétre kerül. A
primer daganat szövettani jellegének megállapítása a CT-, MR-morfológia alapján megkísérelhető, biztos
diagnózis azonban csak szövettani vizsgálattól remélhető. Bizonyos daganattípusok (kis metastasis, infiltratív
elváltozások) sokszor csak MR-rel mutathatók ki.
Epilepsia. A rohamszerűen jelentkező, jellegzetes tünetekkel járó rosszullétek hátterében álló esetleges
morfológiai eltérés (például gyrificatiós zavar, hippo- campus-sclerosis, perinatalis sérülés után visszamaradt
eltérés, vascularis malformatio, daganat) felderítésére elsősorban a speciális szekvenciákkal végzett MR-
vizsgálat alkalmas.
594
– Palkó András
Liquorkeringési zavar, hydrocephalus. A kamrarendszer és a felszíni liquorterek állapota, tágassága

újszülöttkorban UH-val is, a későbbiekben MR-rel, CT-vel egyaránt ábrázolható, ebből következtethetünk az
esetleges keringési zavar természetére, helyére is. MR-rel lehetséges a liquorkeringés dinamikájának direkt
leképezése is.
Nem traumás agyvérzés. A friss vérömlenyek magas denzitásuk alapján CT-vel jól felismerhetők, így az
aneurysmaruptura talaján kialakult subarachnoidea- lis vérzés, illetve az egyéb eredetű (hypertoniás)
állományvérzések, illetve esetleges szövődményeik kimutatására CT-t használnak. A folyamat előrehaladása
során a haematoma jellegzetes denzitásváltozást szenved, így CT-vel az elváltozás kora is megítélhető. MR a
vérzések diagnosztikájában kevésbé használható. MR-, illetve CT-angiographiával általában lehetséges a vérzés
hátterében álló aneurysma vagy más malformatio kimutatása, de műtét előtt katéteres angiographia elvégzése
is indokolt. Az aneurysmák egy része műtét nélkül, katéteren keresztül is elzárható.
Infarctus. Az első órákban az agyállomány károsodása diffúziós MR-vizsgálattal már ábrázolható, és perfúziós
CT-vel vagy MR-rel mérhető a keringés csökkenése is, de a gyakorlatban a diagnózis a jellemző klinikai tünetek
mellett kapott negatív (vérzést kizáró) CT-kép alapján felállítható. Később (kb. 6-12 óra múltán) az elváltozás
alacsony denzitása, kissé térfoglaló jellege már CT-vel is kimutatható, lefolyása, illetve esetleges szövődményei
ezzel a módszerrel is nyomon követhetők. Jellemző, a liquorterek szimmetrikus tágulását, az agyállomány
sorvadását mutató CT- és MR-képet ad a diffúz, krónikus hypoxiás állománykárosodás, a senilis vagy más
okból kialakuló atrophia. A hypoxiás-vascularis eredetű agyi kórképek hátterében gyakorta álló nyaki artériás
betegségek kezelésében fontos szerepet játszik a szűkületek ballonkatéteres tágítása, stentelése.
Trauma. A vonalas és az impressziós koponyacsonttörések kimutatása natív röntgenfelvétellel is lehetséges. A

bázis törései rendszerint csak speciális beállítású felvételeken ábrázolhatók, azonban ezek elkészítését
megnehezíti az ilyen beteg rossz állapota. A röntgenfelvétel nem alkalmas az intracranialis trau- más eltérések
(epiduralis, subduralis haematoma, állományvérzés, contusiós oedema) kimutatására. Ezek ábrázolása CT-vel
lehetséges, így – amennyiben a klinikai kép alapján intracranialis elváltozás gyanúja merül fel – feltétlenül
indokolt CT-vizsgálat elvégzése. Ugyancsak CT segít a nehezen ábrázolható törések felismerésében.
2.9.3. A gerinc betegségeinek radiológiai vizsgálata

Veleszületett rendellenességek. A fejlődési rendellenességek (különös tekintettel a velőcső-záródási eltérésekre)
már a terhesség alatt végzett rutin UH-vizs- gálat kapcsán kimutathatók. A csontok veleszületett eltérései
(ívhasadék, blokkcsigolya stb.) általában röntgenvizsgálattal is tisztázhatók. A gerincvelőt és az egyéb
lágyrészeket is érintő eltérések elsősorban MR- vizsgálattal tisztázhatók.
Gyulladások. Az intervertebralis discusokban kialakuló spondylodiscitis esetén a röntgenkép nem diagnosztikus,

mivel csak az intervertebralis rés tágasságáról, a zárólemez állapotáról informál. A környező lágyrészek
érintettsége, a discus, a gerinccsatorna, a csontvelő állapota MR-rel tisztázható, és jól felismerhető ily módon a
tuberculoticus betegekben nem ritkán kialakuló süllyedéses hidegtályog is. A gerinccsatorna
lágyrészképleteiben kialakuló gyulladások (tályog, meningitis, myelitis, illetve sclerosis multiplex) kimutatása
MR-vizsgálat nélkül nem lehetséges.
Daganat. A gerinc lágyrészeiben (gerincvelő, ideggyökök, durazsák) kialakuló primer és szekunder daganatok
ritkák, kimutatásuk a korai szakaszban csak MR-rel lehetséges. A csigolyákat érintő daganatos elváltozások
(leggyakrabban metastasisok) a csontok osteolyticus vagy scleroticus destrukciója alapján röntgen- vagy CT-
felvételeken is jól ábrázolhatók. A gerincvelőben kialakuló folyadéktartalmú üreg (trau- más, kompressziós
vagy spontán syringomyelia) MR- rel jól ábrázolható.
Trauma. A csigolyák törése, ficama legtöbbször röntgenfelvételeken jól ábrázolható, de kétséges esetekben,
főleg a nehezen megítélhető szakaszokon (craniospinalis, cervicothoracalis átmenet) CT-re van szükség. A
gerincvelő sérüléseinek kimutatása csak MR-rel lehetséges. A discusok traumás és degeneratív elváltozásai,
herniatiója, valamint ezzel összefüggésben a gerinccsatorna, illetve a foramenek tágassága, a gyöki kompresszió
legmegbízhatóbban MR-rel, a csontok és ízületek degeneratív elváltozásai röntgenvagy CT-vizsgálattal
ábrázolhatók.
2.10. Az arckoponya és a nyaki szervek

595
– Palkó András
Speciális beállításokban ábrázolja az orrmelléküre- gek légtartalmát, a bennük kialakult esetleges folya-
dékgyülemet, nyálkahártya-duzzanatot, a csontos képletek töréseit, a gyulladásos/daganatos csontdestrukciót, a
kóros meszesedést, a fém és mész denzitású idegentesteket, a garat és a gége légsávjának beszűkülését,
dislocatióját.
Báriumpaszta-nyeletést átvilágítással követve vizsgálhatók a garatfunkció eltérései, a nyálmirigyek kivezető

járatait kanülálva azok jódos kontrasztanyaggal feltölthetők az esetleges elzáródás, szűkület, kövesség
kimutatása céljából (sialographia). A nyaki artériák betegségeinek kimutatására katéteres angiographia
végezhető.
Segítségével pontosan mérhető a szemgolyó egyes képleteinek nagysága, egymáshoz viszonyított távolsága.
Kétdimenziós vizsgálattal, megfelelő felbontású (nagyfrekvenciás) speciális transzducerrel az orbita képletei,
illetve a nyaki lágyrészek (nyirokcsomók, pajzsmirigy, mellékpajzsmirigy stb.) vizsgálhatók. A Doppler-UH az
orbita, illetve a nyaki régió vascularis elváltozásait mutatja ki.
A módszer jól alkalmazható a pyramis (közép- és belső fül) képletei, az orbita, valamennyi orrmellék- üreg,
illetve a nyaki lágyrészek vizsgálatára. A csontos képleteket nagy térbeli felbontással, az arckoponyát lehetőleg
coronalis síkban vizsgáljuk. A nyaki lágyrészek vizsgálatára kontrasztanyagos méréseket kell végezni. A CT-
angiographia nagy pontossággal mutatja ki a nyaki erek eltéréseit.
Nagy felbontásának és kontrasztérzékenységének köszönhetően alkalmas a belső föl, a belső hallójárat (benne a
n. vestibulocochlearis), a mastoidealis sejtek, az orrmelléküregek és az orbita, illetve a nyaki lágyrészek képletei
és elváltozásai részletgazdag ábrázolására. Az MR-angiographia révén ábrázolhatók a nyaki erek kóros eltérései.
lymphoma stb.) kimutatására és pontos megítélésére az UH, a CT, illetve az MR alkalmas. Az a. centralis
retinae áramlási viszonyai Doppler-UH-val vizsgálhatók. A törések, illetve a fém idegentestek kimutatására
röntgenvizsgálat is alkalmas, de az egyéb idegentestek (fa, üveg, műanyag) kimutatására, az idegentestek pontos
lokalizálására, a sérülés pontos kiterjedésének, a lágyrészek érintettségének megítélésére CT-t kell végezni.
2.10.1.5. Orrmelléküregek
A banális akut és krónikus gyulladások röntgenfelvételen felismerhetők, de a finomabb eltérések kimutatására, a

szájadékok állapotának, a sinus sphenoidalis és az ethmoidalis sejtek eltéréseinek tisztázására CT-vizsgálat
végzendő (22/8. ábra).
Az MR segít a különböző eltérések (lágyrészduzzanat, folyadékretenció, mucokele) differenciálásában. A

törések röntgenfelvétellel is diagnosztizálhatók, az összetettebb törések kiterjedésének pontos tisztázása CT-
vizsgálattal lehetséges. A daganatok által okozott csontdestrukció CT-mérésekkel ábrázolható legpontosabban, a
daganat kiterjedése, környezethez való viszonya ábrázolására az MR-vizsgálat alkalmasabb. A nyaki
nyirokcsomóáttétek általában kimutathatók UH-vizsgálattal is, de a kisebb elváltozások pontosabb megítélésére
szükség esetén CT vagy MR végezhető.
596
– Palkó András
22/7. ábra. CT-vizsgálat. A jobb vese középső harmadában medialisan intenzív kontrasztanyag-halmozást
mutató daganat ábrázolódik
2.11. A fej-nyak régió betegségeinek radiológiai vizsgálata

2.11.1. Közép- és belső fül
A fejlődési rendellenességek (például atresia), gyul- ladásos-granulomatosus elváltozások (például mastoiditis,
cholesteatoma), daganatok (például n. acusticus neurinoma) ábrázolására a nagy felbontású CT
(csontelváltozások), illetve az MR a rutinszerűen alkalmazandó eljárások.
2.11.1.1. Orbita
Az intra- és retrobulbaris gyulladások (chemosis, phlegmone, tályog), illetve a daganatok (retinoblasto- ma,
könnymirigy-carcinoma, n. opticus meningeoma, 22/8. ábra. Coronalis síkú arckoponya CT-vizsgálat. A bal
sinus maxillarisban jelentős mértékű, a jobb oldalon csekélyebb mértékű gyulladásos nyálkahártya-megvastago-
dás és folyadékretenció látható
2.11.2. Nyálmirigyek
A nyálmirigy vezetékek eltérései (kő, elzáródás, szűkület) a vezeték kontrasztanyagos röntgenvizsgálatával
(sialographia) ábrázolhatók. A nyálmirigy-parenchyma diffúz, illetve gócos elváltozásai (gyulladás,
autoimmun betegségek, daganatok) UH-val vizsgálhatók. Az MR-vizsgálat bizonyos nyálmirigybetegsé- gek
diagnosztikájában hasznos kiegészítő információkkal szolgálhat.
2.11.2.1. Garat
A nyelési folyamat videófelvételen rögzített, kontrasztanyag-nyeletés közben végzett átvilágítással

elemezhető. A garat falában, illetve környezetében kialakuló gyulladásos (abscessus) és daganatos elváltozások
ábrázolására (a közvetlen megtekintés és sz. e. szövettani mintavétel után), a környező lágyrészekhez, erekhez,
csontos képletekhez való viszony tisztázására a CT- és az MR-vizsgálat alkalmas. A regionális metastaticus
nyirokcsomók UH-vizsgálattal is felderíthetők.
2.11.2.2. Gége
A gége gyulladásos és daganatos elváltozásai többségükben diagnosztizálhatók direktoszkópiás és en-

doszkópiás módszerrel, a CT vagy az MR segít a kóros folyamatok és a környezet viszonyának tisztázásában.
2.11.2.3. Pajzsmirigy, mellékpajzsmirigy
A pajzsmirigy morfológiai vizsgálatára elsősorban az UH-vizsgálat, a kimutatott elváltozások, illetve az egész

pajzsmirigy funkcionális aktivitásának megítélésére a scintigraphia alkalmas. A retrosternalisan terjedő
597
– Palkó András
elváltozások felismerhetők lehetnek a natív mellkas-röntgenfelvételen is, a pajzsmirigy megnagyobbodása,

térfoglaló folyamata által okozott tracheaszűkület a trachea-légsáv célzott röntgenfelvételén, a nyelőcső
esetleges szűkülete kontrasztanyag-nyeleté- ses röntgenvizsgálattal ismerhető fel, de pontos megítélésük csak
CT- vagy MR-vizsgálattal lehetséges. A pajzsmirigy gócos elváltozásainak differenciáldiagnosztikáját az UH
morfológia és az izotópvizsgálat mellett az UH-vezérelt aspiratiós mintavétel segítségével végzik. A daganatos
betegségek környezethez való viszonyának tisztázásában szerepet kap az MR- vizsgálat is. A mellékpajzsmirigy
morfológiai eltérései képalkotó eljárással csak ritkán, a mirigy megnagyobbodása formájában ismerhetők fel,
elsősorban UH- és MR-vizsgálattal.
2.12. Musculoskeletalis rendszer

A röntgenvizsgálat a mai napig a csontrendszer legfontosabb vizsgálóeljárása, jó kontraszt- és geometriai

felbontása révén a csontok morfológiáját, szerkezetének finom részleteit és eltéréseit is nagy pontossággal képes
ábrázolni. Általában legalább két irányból (sagittalis és frontalis) készítjük, de sokszor van szükség speciális
beállítású felvételekre is. A szummációs felvételen a rájuk vetülő árnyékok által fedett részek ábrázolására
(például sacroiliacalis ízület, sternum, cervicothoracalis átmenet) kevésbé alkalmas. A röntgenképalkotás
segítséget nyújt a percutan diagnosztikus és terápiás intervenciókhoz (biopszia, vertebroplastica stb.) is.
A kettős energiájú röntgenabszorpciometria (DE- XA) a csont ásványi anyag tartalmának mérésére, az
osteoporosis korai kimutatására és ellenőrzésére szolgál. A natív röntgenfelvétel az ízületeket alkotó csontokat
és az ízületi rést ábrázolja, de az ízület lágyrészalkotóelemeit (porc, szalagok) csak akkor, ha azokban kóros
mészlerakódás alakult ki.
A sipolyképződéssel járó folyamatok (krónikus osteomyelitis) kivizsgálásában játszik hasznos szerepet a
fistulajárat kontrasztanyaggal való feltöltése (fistulographia), az elváltozás kiindulásának, lefutásának
tisztázására. Az arthrographia az ízületi résről annak pozitív vagy kettős (pozitív-negatív) kontrasztanyagos
feltöltése után készített röntgenfelvétel, mely az ízületi lágyrészkomponenseket indirekt módon ábrázolja.
2.12.1.3. Ultrahang
A módszer a csontok ábrázolására kevéssé alkalmas, mivel a csontfelszín a hangot szinte teljes egészében
visszaveri. A periosteum, illetve a csont körüli lágyrészek egyes elváltozásai ultrahanggal jól láthatók. Kiválóan
alkalmas a módszer az ízület körüli lágyrészek, egyes ízületi porcok vizsgálatára, illetve az intraarticularis és
ízületkörnyéki folyadékgyüle- mek kimutatására, és jól ábrázolja a vázizmok és az inak eltéréseit is. Különösen
fontos a veleszületett csí- pődysplasia UH-szűrése.
Ezzel az eljárással nagy pontossággal megítélhető a csontok meszes struktúrája, ugyanakkor jól ábrázolja a
csont és a környező lágyrészek elváltozásait. Az axiális síkú leképezésnek köszönhetően ideális módszer a
röntgenvizsgálattal nehezen ábrázolható területek (koponyabázis, vállöv, medence stb.) vizsgálatára. Szükség
esetén percutan mintavétel vezérlésére is jól használható. Bizonyos ízületek jól vizsgálhatók CT-
arthrographiával.
A csont mésztartalma erősen jelszegény valamennyi szekvenciával, így MR-vizsgálattal kevésbé ábrázolható,
ugyanakkor a csontvelő és a lágyrészek állapotának tisztázására ez a legalkalmasabb módszer: a csont
környezete, a porc, a periosteum, a csontvelő, illetve a csontban kialakuló oedema és a cystosus vagy a csontot
destruáló solid folyamatok biztonsággal ábrázolha- tók. Az ízületi porc, tok, szalagok és a környező lágyrészek
ábrázolására leginkább alkalmas eljárás.
2.12.2. A musculoskeletalis rendszer betegségei és radiológiai kivizsgálásuk

2.12.2.1. Csontok
598
– Palkó András
Veleszületett rendellenességek. A fejlődési rendellenességek (például törpenövés, végtag- és ujjhiány,

polydactylia) és veleszületett csontbetegségek (például osteogenesis imperfecta, osteopetrosis, chondrodys-
plasia, mucopolysaccharidosis, chondrocalcinosis, ochronosis, fluorosis) esetében a röntgenvizsgálat sokszor
már önmagában is diagnosztikus a jellegzetes csontelváltozások, ízületi lágyrészmeszesedés alapján, vagy
legalább felveti a betegség gyanúját. A röntgenvizsgálattal legtöbbször az ilyen betegségek további jellemzői,
súlyossági foka is pontosan tisztázható. Az ízületek veleszületett rendellenességeinek (pes equinovarus
adductus, pes valgus stb.) jelenléte, jellege és mértéke röntgenvizsgálattal tisztázható. A leggyakoribb ilyen
eltérés, a congenitalis csípődysplasia, csípőficam már újszülöttkorban kimutatandó. Szűrésére ma már döntően
UH-vizsgálatot használnak, a röntgenvizsgálatot csak a kiszűrt kóros esetekben alkalmazzuk, az elváltozás
súlyosságának objektív megítélésére.
Szerzett metabolikus, hormonalis, autoimmun és de- generatív betegségek. Ezekben a kórképekben (rheumatoid
arthritis, arthrosis, spondylosis, rachitis, arthritis urica, eosinophil granuloma, acromegalia, hyper-
thyreoidismus, hyperparathyreoidismus) a röntgenvizsgálat általában típusos csont-ízületi eltéréseket mutat, de
laboratóriumi vizsgálatok szükségesek a végleges diagnózis felállításához. Egyes esetekben az ízület UH-
vizsgálata, illetve a csontok és ízületek MR-vizsgálata is szükséges lehet (például steril csont- necrosisok korai
kimutatása). A degeneratív csontízületi elváltozások diagnózisának felállítása után a röntgenkontroll csak a
panaszok jellegének megváltozása vagy jelentős súlyosbodása esetén indokolt.
Gyulladás. Akut osteomyelitisben, illetve a csontízületi gyulladásos folyamatokban az MR-vizsgálat korán

kimutatja a betegséget jelző velőűroedemát, ízületi folyadékgyülemet. A röntgenkép osteomyelitisben csak kb.
két héttel a klinikai tünetek kialakulása után lesz pozitív, mészszegénység, majd osteolysis és necrosis alakul ki.
Az elhalt csontrészek (sequester) sipolyozással kiürülhetnek, vagy csontláda zárja körbe őket. Ebben a
szakaszban a röntgenkép jellegzetes, a fistulographia segít a sipolyrendszer kiterjedésének megjelenítésében. A
folyamatot ízületi gyulladás, tuberculoticus spondylodiscitis esetén süllyedéses hidegtályog kísérheti, mely
utóbbi retroperitonealis kiterjedése legjobban MR-vizsgálattal követhető nyomon.
Daganatok. A csontokban számos különböző (os- teogeneticus, chondrogeneticus, myelogeneticus és me-

senchymalis) kiindulású, primer (benignus, semimalignus és malignus) neoplasticus folyamat alakulhat ki, a
leggyakoribb daganatos csonteltérés azonban a haematogen metastasis. A tüneteket okozó primer
csontelváltozások és a metastasisok többsége is kimutatható röntgenképeken, és a jellemző kép (kontúrélesség,
meszesedés, osteolysis, corticalis és periostealis érintettség stb.) alapján a folyamat természete is
valószínűsíthető. Ugyanakkor a környező lágyrészek állapota csak UH-, CT- vagy MR-vizsgálattal tisztázható.
A metastasisokra utaló velőűr-beszűrődés korai kimutatásának legmegbízhatóbb eszköze – a csontscintigraphia
mellett – az MR (22/9. ábra).
599
– Palkó András
22/8. ábra. Coronalis síkú arckoponya CT-vizsgálat. A bal sinus maxillarisban jelentôs mértékű, a jobb oldalon
csekélyebb mértékű gyulladásos nyálkahártya-megvastagodás és folyadékretenció látható
Trauma. A csonttörés diagnózisa, típusának (egyszerű és darabos, zárt és nyílt, dislokált és beékelt),
súlyosságának, gyógyulásának megítélése a röntgenvizsgálat feladata, csak kivételesen (például gerinc-,
medence-, koponyasérülések) lehet szükség CT-, ritkábban MR-vizsgálatra. Az occult csontsérülések
(csontcontusio, corticalis infarctio, chondrofractura, stressz-törés) kimutatásában az MR elsőrendű fontosságú.
Az ízületek sérülései (rándulás, subluxatio, luxatio, szalag- és porcsérülés, vérzés) esetén röntgenvizsgálat
tisztázza ugyan az ízületet alkotó csontok egymáshoz való viszonyát, esetleges törését, a lágyrészek sérülései
azonban csak UH- vagy MR-vizsgálat- tal diagnosztizálhatók. A krónikus ízületi porcelváltozások
(osteochondritis dissecans, chondromalacia, meniscuslaesiók) esetén MR-vizsgálattal mutatható ki a porcok
károsodása, a levált porcdarab, a subchondralis csontkárosodás, illetve a környező lágyrészek állapota.
600
24. fejezet - 23. FEJEZET –A halál –
Édes István
Az orvosi tevékenység egyik fontos (kényszerű és szomorú) velejárója a halál beálltának megállapítása. Ez a
tevékenység sajnos előbb-utóbb elkerülhetetlenül bekövetkezik valamennyi kezelt beteg vagy hirtelen elhunyt
esetében, ezért fontos a halál beálltának pontos és precíz diagnosztikai ismerete.
Ha a betegség súlyosbodása nem teljesen váratlanul (látszólagos jóllétet megelőzően) következik be, akkor a
haldoklást (agónia) és a klinikai (reverzibilis) halált egy rövidebb-hosszabb szakasz előzi meg, amelyet
életveszélyes, súlyos állapotnak nevezünk. Röviden a következő módon lehet összefoglalni a halálhoz vezető út
szakaszait.
1. Életveszélyes állapot
Jellemzője, hogy a betegség progressziója miatt egy vagy több életfontosságú szerv működése olyan mértékben
csökken, hogy intenzív orvosi kezeléssel és bevatkozásokkal sem lehet az állapotot stabilizálni (például
befolyásolhatatlan hypotonia, cardiogen shock következtében). Ez a szakasz lehet viszonylag rövid, de órákig-
napokig is elhúzódhat. Ha a beteget respirátorra tesszük, a keringést eszközösen támogatjuk (például
intraaorticus ballonpumpa), az életveszélyes állapot ideig-óráig esetleg meghosszabbítható. Ugyanakkor a
gyógyíthatatlan betegek (például irreverzibilis, kezelhetetlen tumoros állapot) esetében ez semmiképpen nem
indokolt, mivel csak a beteg szenvedéseit hosszabbítja meg.
A betegek tudata ebben az állapotban lehet részben vagy teljes mértékben tiszta, és a következő gyakori lelki
reakciókkal szembesülhetünk:
• teljes kétségbeesés, sírás,
• apátia,
• belenyugvás, az állapot tudomásul vétele (végrendelkezés),
• harag, átkozódás.
A gyakorló orvosnak fel kell ismernie a beteg klinikai állapotát és a súlyos (életveszélyes) állapotból fakadó
lelkiállapotot. A lelki megnyugtatás, esetleg egyházi lelki szolgálat sokat enyhíthet a beteg félelmein és
átsegítheti a haldoklót az utolsó órákon-napokon.
2. Haldoklás (agónia)
A keringés, légzés vagy a központi idegrendszeri funkció kimaradását/leállását követő állapot, ami
eszméletvesztéssel, szabálytalan szívműködéssel (például kamrafibrillatio, asystolia néhány kamrai pótütéssel),
egyre inkább kihagyó légzéssel jellemezhető.
A központi idegrendszeri funkció koordinációjának lazulása-megszűnése kapcsán az agónia (moribund állapot)

hosszabb ideig is elhúzódhat (percek, órák), ha a keringés és a légzés viszonylag megtartott.
3. Klinikai (reverzibilis) halál

A halál beálltát a keringés és a légzés megszűnése jelzi, amely spontán nem tér vissza. Ugyanakkor ebben a
fázisban külső beavatkozással (resuscitatio) a keringés és a légzés még újraindítható, és gépekkel (respirátor)
esetleg fenntartható. Megfelelő eszközök hiányában – ha az alapbetegség egyébként kezelhető és jó eséllyel az
állapot rendezését követően a beteg meggyógyulhat – a reanimatiót (szívmasszázs, szájból szájba lélegeztetés)
manuálisan folytatni kell, amíg segítség érkezik.
4. Irreverzibilis halál
601
23. FEJEZET –A halál – Édes István
Sikertelen reanimatiót követően, vagy ha a beteg eleve olyan állapotban van, amely a reanimatio elkezdését
feleslegessé teszi (hullamerevség, hullafoltok, bomlás jelei, a test teljes kihűlése), akkor beállt az irreverzibilis
halál. A holttesten bekövetkező elváltozások alapján következtetni lehet a halál beálltának időpontjára, de ennek
már elsősorban igazságügyi orvosi jelentősége lehet.
4.1. Az irreverzibilis halál beálltának külső jelei

Az általános jelek a mozdulatlanság, a sápadtság, az izomtónus elvesztése, a megtört tekintet, de ezek a jelek
nem tekinthetők a halál biztos jelének. A vizsgálatot végző orvosnak a halál objektív jeleit kell keresnie, mint
például a légzés és a keringés hiánya. Ezért gondosan ellenőrizni kell a pulzus (radialis, carotis) és a
légzőmozgások hiányát. Célszerű meghallgatni a szívhangokat a szokásos hallgatódzási helyeken (aorta és
mitralis area), mivel a szívhangok teljes hiánya is objektív jelnek tekinthető. Ugyancsak objektív jel az
izoelektromos EKG- és EEG-görbe. Ha a halál esetleg korábban következett be, a kezdődő hullamerevedés is
objektív jel, amely fél-egy órával a halál beálltát követően kezd kialakulni (az állízületben és a felső végtagon)
és 3-4 óra múlva válik teljessé. Célszerű a vizsgálatokat (pulzus, szívhangok, légzőmozgás keresése) 5-10 perc
elteltével megismételni, mivel a keringés és a légzés ismételt teljes hiánya esetén az irreverzibilis halál ennyi idő
alatt biztosan bekövetkezik.
4.2. Egyéb megfontolások

A halál megállapítása gyakran egyszerű feladat (súlyos közlekedési roncsolásos balesetek, égés, robbanás stb.),
de bizonyos esetekben különböző problémák adódhatnak.
• Nincs tisztázva a halál oka (hirtelen halál 24 órán belül kórházi befekvés kapcsán vagy valakit halva találnak),
vagy a halál kapcsán felmerülhet kriminológiai vagy egyéb összefüggés. Ilyen esetekben el kell rendelni az
igazságügyi/rendőrorvosi boncolást.
• A halál kialakulása kapcsán (reverzibilis stádium) több esetben még van lehetőség a resuscitatio
megindítására. Elsősorban azok az esetek a lényegesek, ahol van remény az alapbetegség kezelésére (például:
myocardialis infarctus, áramütést követő ritmuszavar, balesetek) és sikeres reanimatiót követően a részleges
vagy teljes gyógyulásra. Ilyen betegek kapcsán haladéktalanul el kell kezdeni az újraélesztést, és mindent el
kell követni a folyamat sikeressége érdekében. Ha a resuscitatio 1-2 óra elteltével sem sikeres (nincs EKG-jel,
nincs spontán szívműködés stb.), az újraélesztési kísérletet fel lehet függeszteni.
• Az agyhalál megállapításával kapcsolatos szempontok. Az agyhalál definíciószerűen az agy teljes állományát

érintő, a funkció teljes és visszafordíthatatlan megszűnésével jellemezhető állapot. Az agyhalál állapotában
lévő beteg valamennyi központi idegrendszeri reflexe hiányzik, nincs saját légzési aktivitása sem, ezért
lélegeztetésre szorul. Fontos tudni, hogy az agyhalott szívműködése és keringési funkciói ugyanakkor
megtartottak, hiszen ez teremti meg annak lehetőségét, hogy az agyhalottból szerveket távolítsunk el
szervátültetés céljából. Az agyhalál megállapítását minden egészségügyi intézményben az intézmény vezetője
által kinevezett 3 fős bizottság végzi, a bizottságnak egy-egy belgyógyász, intenzív terapeuta és neurológus a
tagja. Ez a bizottság a klinikai tünetek és szükség esetén kiegészítő műszeres vizsgálatok alapján megállapítja
az agy teljes és irreverzibilis funkciókárosodását és kimondja az agyhalált. Jogi szempontból fontos, hogy a
beteg halálának időpontja az az időpont, amely időpontban kimondták az agyhalál tényét. Az agyhalál
megállapítására alapvetően két okból lehet szükség: amennyiben az illető személy szerveit transzplantációs
célból fel kívánják használni, vagy ha azt kívánjuk megállapítani, hogy az intenzív kezelésben részesülő
betegnél fennáll-e szakmai indok az intenzív kezelés folytatására. Az esetleges későbbi szervátültetés
szempontjából csak olyan személy szerveinek felhasználása jön szóba, akinél a kórházi bizottság
megállapította az agyhalált.
A szervkivétellel kapcsolatos jogi szabályozás Magyarországon (2006-ban) a következő:
• amennyiben az agyhalott felnőtt és cselekvőképes személy volt, és
• életében nem tett tiltakozó nyilatkozatot az ellen, hogy szerveit transzplantációs céllal felhasználják, akkor a
szervkivétel elvégezhető (nem szükséges a hozzátartozók hozzájárulása).
• Ugyanakkor kiskorúak vagy cselekvőképességet kizáró gyámság alatt állók esetében a szülő vagy a gyám
hozzájárulása szükséges a szervkivételhez és a szervek átültetéséhez.
602
23. FEJEZET –A halál – Édes István
A transzplantációra váró betegek segítése fontos orvosi feladat, és agyhalottak kapcsán (ha jogilag lehetséges)
célszerű megfontolni a szervkivétel lehetőségét. Megszívlelendő az Amerikában kiterjedten használt szlogen,
mely szerint . ha meghal, ne vigye szerveit a túlvilágra, hiszen ezekre még itt a földön is szükség lehet, és ezzel
életeket menthet meg.‖. Valószínűleg hazánkban is hasonló hozzáállásra volna szükség a transzplantáció
problémakörével kapcsolatban.
603
Szakkifejezések magyarázata –
Petrányi Gyula
A könyvben szereplő kifejezések jobb megértését, eredetét és kiejtését elősegítő alábbi összeállításban főleg
olyanok kaptak helyet, amelyek a leginkább latin-görög orvosi kifejezéseket elemző Lozsádi Károly:
Etymologia medica (Medicina, 2006.) szótárában nem vagy nem ilyen formában szerepelnek, továbbá néhány
szerzői név, melyek kiejtése problematikus vagy a magyar orvosi nyelvben az eredetihez képest eltérően
gyökeresedett meg.
Az ábécérendbe szedett szócikkek elején a félkövér szedésű címszó a könyvben leggyakrabban előforduló
formájában szerepel. Ezt követi a magyar beszédben alkalmazott kiejtés szögletes zárójelben, majd a szó vagy
kifejezés értelmezése, ezután az etimológiai ere- deztetés szögletes zárójelben, majd további magyarázatok.
Egyes címszavaknál az idegen szónak az eredetit utánzó magyar kiejtése (kerek zárójelben), csak bemutatásra
szolgál, a nagybetűs szótag a hangsúlyos.
Jelölések, rövidítések
ang – angol
fr – francia
gör – görög
lat – latin
ném – német
ol – olasz
vö. – vesd össze
~- a címszót helyettesíti változatlan alakban
*- a szerkesztő által magyar beszédben nem java
solt szóalak
>- a szóátvétel iránya
Basedow [bazedov], Carl Adolph von ~ (17991854) ném orvos, a működési helyéről elnevezett mer- seburgi
triásszal (tachycardia – struma – exophthalmus) járó hyperthyreosis leírója (1840). vö. Graves. A ném -ow
végű tulajdonnevekben a w néma (BÁzedó, Virchow: FIRchó)
Beh c et [behcset], Hulusi ~ (1889-1948) török szemész (behCSET)
beteg az 1997. évi egészségügyi törvény megfogalmazása szerint az egészségügyi szolgáltatást igénybe vevő
vagy ebben részt vevő személy
blikkdiagnózis diagnózis első látásra [ném Blickdiagnose]
caput Medusae tágult hasi felületes visszérhálózat, a kifejezés a mitológiai nőalak kígyó-hajkoronájára utal
compliance [komplájensz]
1. a légzésfunkció vizsgálatában a tüdő tágulékonysága
2. a klinikumban a kezelési utasításokkal való együttműködés mértéke [ang egyetértés]
604
24. FEJEZET – Szakkifejezések
magyarázata – Petrányi Gyula
curriculum vitae [hagyományos kiejtése kurrikulum víté, restituált kiejtésben kurrikulum vítáé] önéletrajz [lat].
Rövidítése az angolban CV
Cushing [kusing], Harvey Williams ~ (1869-1939) USA idegsebész
defansz izomvédekezés, a peritonitis fizikális jele [fr défense musculaire] (DEfansz müszküLER)
diabétesz cukorbetegség szó szerinti fordításban átvivő, szétterpesztő, mindennapi értelemben tehát a körző.
Betegség megnevezéseként Apameai Demetriosznál (i.e. 2. sz.) fordul elő először. Kappadókiai Aréteosz (i.sz.
2. sz.) magyarázata szerint a szónak egy ritkább, folyadékok, például bor átfejtésére szolgáló cső (szifon)
jelentése szimbolizálja a betegségre jellemző tüneteket, a felvett folyadéknak a szervezeten való gyors
átfolyását. A szó használata fiatalabb kortársa, Galenus (rak^vóg, 129-226) középkorban is gyakran idézett
munkáin keresztül maradt fenn. A mellitus jelző [lat mézzel édesített] a cukortartalmú vizelet édes ízének
felfedezése (Thomas Willis, 1674) kapcsán került hozzá, a diabetes insipidus [lat íztelen] betegségtől való
elkülönítése William Cullen (1769) érdeme. A nyelvújítók a diabetes mellitus magyar megfelelőjének a
mézédes húgyár kifejezést javasolták
empátia beleérzés, beleélés a medicinába a 20. sz. elején a szépirodalomból került be a szenvedővel együtt érző,
de a cinkosságig semmiképpen el nem jutó, megfelelő magatartás kifejezésére
fizikális vizsgálat a főként érzékszerveinkkel folytatott „természetes‖ orvosi vizsgálat, a középkor polihisztor
orvosának az általános természettudományokkal való foglalkozása révén kapott nevéből, vö. ang. physician,
vagy az „ördöngös‖ Hatvani István professzor (1718-1786), Debrecen város fizikusa (tisztifőorvosa); az ujjakkal
való kopogtatást és a pectoral fremitus vizsgálatát Leopold von Auenbrugger (1722-1809) bécsi orvos vezette
be, Franciaországban Jean-Nicolas Corvisart [korvizár] (1755-1821), a bécsi egyetemen Josef Skoda [skoda]
(1805-1881) terjesztette tovább; a közvetett hallgatódzást René Théophile Hyacinthe Laennec [láennek] (1781-
1826) fr orvos találta fel, mikor egy nagyon kövér nőbeteg szívét nem közvetlenül, hanem egy papírlapból
formált henger segítségével hallgatta meg
Graves [gréjvz], Robert James ~ 1797-1853) ír orvos, 1835-ben leírja a hyperthyreosis tüneteit, vö. Base- dow;
korábbi tankönyveink Basedow-kórja azonos az ang ~’ disease-zel (gréjvz diZÍZ)
grippe az influenzaszerű járványos vírusbetegség 18. sz-i elnevezése, talán a torokban érzett fojtó érzésre utalva
[fr megragadás]
iatrogén orvosi tevékenységgel kapcsolatos, például ~ ártalom: orvosi működéssel kapcsolatos ártalom [gör
λαξπ?γ orvos]
influenza a járványos betegség kifejlődését kezdetben a csillagok hatásával magyarázták [ol befolyás, behatás]
(influENca) inspekció
1. megtekintés (fizikális vizsgálati módszer)
2. orvosi ügyelet; az ügyeletes orvos az inspekciós [lat inspectio]
Klinefelter [klinefelter], Harry ~ (sz. 1912) US orvos (KLÁJN-fíl-tör vagy KLÍ-ní-fil- tör)
kúra kezelés [lat cura], Medicus curat, natura sanat: az orvos kezel, a természet gyógyít
Kussmaul [kusszmaul], Adolf ~ (1822-1902) ném belgyógyász professzor, 1874-ben írja le a (ketoacidotikus)
diabéteszes kóma tüneteit, a később róla elnevezett jellegzetes „nagylégzést‖ (Grossatmung), amelyet az
acetonszag alapján különít el az urémiás kómában is tapasztalt hasonlótól; a korabeli KuBmaul helyesírási
forma utal a szabályos német kiejtésre (kúszmaul)
Münchhausen [münhauzen] ~ báró, eredeti nevén Karl Friedrich Hieronymus (1720-1797) orosz szolgálatban
is szolgáló ném katona, hazatérése után mesélt fantasztikus lódításairól ismert háryjánosi figura (münch-hauzen)
nozokomiális kórházi (eredetű) [gör vooKopeío kórház > lat nosocomialis]
páciens a beteg [lat patiens szenvedő értelméből]
pandémia az egész világra kiterjedő járvány
605
24. FEJEZET – Szakkifejezések
magyarázata – Petrányi Gyula
Pickwick [pikvik] elhízott, gyakran elszunyókáló Dickens regényhős (PIK-uik)
plessziméter [lat plessimeter] a közvetett kopogtatáshoz eleinte használt, kalapáccsal ütögetett elefántcsont
vagy ezüstlapocska
pneumonia [pneumónia] tüdőgyulladás, rendhagyóan nem a szervből -itis képzővel kialakított forma [gör
νϖενποϖ?α > lat]; kiejtése nyelvenként meglehetősen eltér a magyarétól (brit ang nyű uMOunia, US ang
núMÓnia, ném pnajmoNÍ, fr pnömoNÍ, gör pnevmo- NÍA)
rekonvaleszcencia lábadozás [lat reconvalescentia]
Sheehan [síhen, a h ejtendő] angol patológus, 1937- ben írja le a szülés után kialakult agyalapi mirigy
elégtelenséget (síh^n)
sludge* [szladzs] törmelék [ang sár, hóolvadék], példa a szolgai, ötlettelen szóátvételre stroke* [sztrók]
1. szívinfarktus
2. cerebrovascularis történés [ang csapás] (brit ang sztrőük)
a kétféle értelmezés miatt használata megtévesztő, vö. szívszélhűdés*, szélütés*
terápia kezelés, gyógyítás, általában mindenféle gyógyítási szándékú orvosi beavatkozás vö. kúra
tükör a testüregekbe tekintést elősegítő műszerek tükröző fémfelületükről kapták nevüket (fültükör, orrtükör),
csak kevés tartalmaz közülük ténylegesen képalkotó tükröt (például homloktükör, fogászati tükör, gégetükör),
már a modern szemtükör sem; a műszerek nemzetközi neve is sokkal helyesebben a -szkóp összetétellel utal a
műszer rendeltetésére (gyomortükrözés – gasztroszkópia) [lat scopeo megtekintek]
Vater [fáter], Abraham ~ (1684-1751) ném anatómus
606

Belgyogyaszati Diagnosztika PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Belgyogyaszati Diagnosztika PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Belgyógyászati diagnosztika

Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Publication date 2009-09-01

Created by XMLmind XSL-FO Converter.

1.7. Horkolás ................................................................................................................. 32

6.4.1. Fizikális vizsgálat ....................................................................................... 63

3.3.2. Echokardiográfiás módszerek ................................................................... 94

6.7.4. Echokardiográfia ...................................................................................... 126

1.2.6. Láz, hidegrázás ......................................................................................... 151

9.20. Mesenterialis thrombosis, ischaemiás colitis ...................................................... 170

5.4.3. CT-vizsgálat ............................................................................................. 195

2.1.3. Egyéb elhelyezkedésű erythemák ........................................................... 231

2. A látás vizsgálata .............................................................................................................. 278

2.7.3. A járás vizsgálata ..................................................................................... 303

1.5. Komputer-tomográfia (CT) .................................................................................. 333

6.7. Polycystás ovarium szindróma (PCOS) ................................................................ 362

2.2. A csontvelő vizsgálata .......................................................................................... 394

4.2.8. Systemás sclerosis .................................................................................... 451

1.5.1. Mastopathia fibrosa cystica ...................................................................... 486

3.11.3. A fejlődés vizsgálata .............................................................................. 549

1.7.3. MR-kontrasztanyagok .............................................................................. 576

A könyv a tudnivalók elméleti hátterét és a vizsgálómódszerek leírását tartalmazza, helyes alkalmazásukat

A közvetlen betegvizsgálat alig változott az utóbbi évtizedekben, de rohamos a fejlődés az eszközös és a

A Belgyógyászati diagnosztika – az orvosi vizsgálat módszertana tankönyv korábbi kiadásait édesapám,

rajzában megjelent könyveinek felsorolásakor így emlékszik meg erről a sorozatról:

„Az Egészségügyi Minisztérium felkérésére szerkesztettem és írtam a belgyógyászati propedeutika tankönyvet a

Ifj. Petrányi Gyula dr. a kilencedik kiadás szerkesztője

Egyetemi tanár Debreceni Egyetem

Gyermekegészségügyi Továbbképző Intézet Miskolc

Dr. Barna István

I. sz. Belgyógyászati Klinika Budapest

Dr. Battyáni István

Dr. Böszörményi Nagy György

Pulmonológiai Kihelyezett Tanszéki Csoport Budapest

Dr. Czopf László

I. sz. Belgyógyászati Klinika

Dr. Czuriga István

Kardiológiai Intézet Debrecen

Dr. Édes István

Debreceni Egyetem Kardiológiai Intézet Debrecen

Dr. Hegedűs Ida

Kardiológiai Intézet Debrecen

Dr. Jóri József

(Fej és nyaki szervek)

Dr. Kárpáti Sarolta

Bőr- és Nemikórtani Klinika Budapest (Bőr)

Dr. Kempler Péter

Egyetemi tanár Semmelweis Egyetem

I. sz. Belgyógyászati Klinika Budapest

Dr. Késmárky Gábor

I. sz. Belgyógyászati Klinika Pécs

Dr. Kolozsvári Lajos

Dr. Komoly Sámuel

Pécsi Tudományegyetem Neurológiai Klinika Pécs

Dr. Kovács L. Gábor

Egyetemi tanár Pécsi Tudományegyetem

Laboratóriumi Medicina Intézet Pécs

Dr. Kovács Tibor

I. sz. Belgyógyászati Klinika

Dr. Kőszegi Zsolt

Kardiológiai Intézet Debrecen

Dr. Lakatos Péter

Egyetemi tanár Semmelweis Egyetem