INTERVENCIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN UN

CASO DE AFASIA DE BROCA

(NERUROPSYCHOLOGICAL INTERVENTION IN A CASE OF
BROCAíS APHASIA)

COMMUNICATION
TOPIC: REHABILITATION

Authors:
Mª Isabel Martínez Belinchón, Antonieta Nieto Barco & José Barroso
Ribal
Facultad de Psicología. Campus Universitario de Guajara. 38.200 La Laguna. Santa Cruz de
Tenerife. Canary Islands.
E-mail: jbarroso@ull.es

Abstract
Introduction: One of the contributions of neuropsychology to the clinical field is the possibility of
rehabilitation after brain damage At present, the field of neuropsychological rehabilitation of
aphasias is not as advanced as that of their diagnosis, although the prospects are positive, as in
recent years numerous research papers with promising results have been published. In this paper
we describe our approach to the clinical problem presented by a patient with language impairment
and the consequent psychological and social alterations which aphasia implies.

Case Presentation:We present the evaluation, rehabilitation treatment and results of the
treatment applied to a patient (P.M.), with an isquemic embolic ictus in the territory of the anterior
cerebral artery and left middle cerebral artery. The evaluation carried out six months after the CVA
showed normality in all the non-verbal cognitive functions, a profile of severe Brocaís aphasia, as
well as a moderate to serious depression and little capacity for autonomy in the every-day
activities. After confirming the stability of the aphasic condition, treatment of the identified deficits
was begun. The rehabilitation programme was specifically designed for each impairment in terms of
the hypothesis about the mechanisms damaged and the most effective type of therapy. The efficacy
of the therapy was controlled by retests of the functions under study. Conclusions:In our opinion,
the treatment was efficient in that the patient was able to increase his capacity to communicate in
daily life and to recuperate his autonomy and psychosocial adjustment. The areas where progress
was more limited were those of reading and writing and the repetition of long phrases.

Resumen
Introducción: Una de las aportaciones de la neuropsicología al campo de la intervención es la
posibilidad de rehabilitar las consecuencias del daño cerebral. En la actualidad, el campo de la
rehabilitación neuropsicológica de las afasias no está tan desarrollado como el del diagnóstico,
aunque las perspectivas son buenas, ya que en los últimos años se han publicado numerosas
investigaciones con resultados prometedores. En el presente trabajo describimos nuestro enfoque
al enfrentarnos al problema clínico que nos plantea un paciente con trastornos del lenguaje y las
consiguientes alteraciones psicológicas y sociales que conlleva la afasia.

Presentación del caso:Presentamos la evaluación, el tratamiento de rehabilitación y los resultados

del tratamiento aplicado a un paciente (P.M.) que sufrió un ictus isquémico en el territorio de la
arteria cerebral anterior y arteria cerebral media izquierda de etiología embólica. La evaluación
realizada seis meses después del ACV mostró normalidad en todas las funciones cognitivas no
verbales, un perfil de afasia de Broca severo, así como, una depresión de moderada a grave y
escasa capacidad de autonomía para la realización de las actividades de la vida cotidiana. Tras
comprobar la estabilidad del cuadro afásico, se inició el tratamiento de las alteraciones objetivadas.
El programa de rehabilitación fue específicamente diseñado para cada trastorno en función de la
hipótesis sobre los mecanismos dañados y el tipo de terapia más efectiva. La eficacia de la terapia
fue controlada a través de retests de las funciones en estudio.Conclusiones:En nuestra opinión, el
tratamiento fue eficaz en la medida en que el paciente fue capaz de incrementar sus capacidades
de comunicación en la vida diaria y de recuperar su autonomía y ajuste psicosocial. Las áreas que
experimentaron una evolución más limitada fueron las de lectoescritura y repetición de frases
largas.

INTRODUCCIÓN
Desde el punto de vista de la práctica clínica, la mayor contribución
potencial de la neuropsicología a los problemas causados por las
lesiones neurológicas podría estar en el campo de la rehabilitación.
Esta contribución adquiere mayor relevancia en un momento en el
que los progresos en atención médica están permitiendo que el
número de personas que sobreviven a las lesiones cerebrales
ocasionadas por accidentes cerebrovasculares, traumatismos
craneoencefálicos, etc. sea cada vez mayor. Aunque en el
momento actual, el campo de la rehabilitación de las afasias desde
la neuropsicología no está tan desarrollado como el de la
evaluación, las perspectivas son muy buenas, ya que en los
últimos años se han publicado numerosos trabajos con resultados
prometedores. Posiblemente, una razón por la que no se hubiesen
realizado antes investigaciones sobre la rehabilitación sea que los
neuropsicólogos estaban más interesados en los afásicos como
sujetos sobre los que comprobar sus modelos teóricos, que como
pacientes, y en este sentido, su trabajo terminaba con el estudio de
los síntomas de los pacientes y su posterior interpretación a través
de los modelos existentes. Recientemente, en el estudio de la
afasia y de la rehabilitación ha ido emergiendo un interés cada vez
más social y funcional, con el énfasis centrado en el afásico más
que en la afasia. En el presente trabajo describimos nuestro
enfoque al enfrentarnos al problema clínico que nos plantea un
paciente con trastornos del lenguaje y las consiguientes
 alteraciones psicológicas y sociales que conlleva la afasia. A
continuación presentamos la evaluación, el tratamiento de
rehabilitación y los resultados del tratamiento aplicado.

CASO CLÍNICO

Presentación del caso

P.M. es un varón diestro de 25 años de edad con un nivel

educativo de COU, que ingresó en el Hospital Ntra. Sra. de
Candelaria por pérdida del habla y parálisis de hemicuerpo derecho
de instauración brusca. No presentó cefalea previa, movimientos
convulsivos, ni trastornos del nivel de consciencia. La exploración
neurológica constató, apertura espontánea de ojos, afasia motora
completa y sensitiva parcial, obedecía órdenes sencillas, respondía
y localizaba estímulos dolorosos, paresia facial derecha con
componente superior (signo de Bel), hemiparesia derecha de
predominio braquial, MSD 0/5, MID 1/5, sensibilidad dolorosa
aparentemente conservada, miembros izquierdos: 2/5, MMD: 3/5.
Durante su ingreso se realizaron 4 TAC seriadas, en las que se
apreciaba zona de reblandecimiento isquémico en territorio de la
arteria cerebral media y arteria anterior izquierda con importante
efecto masa sobre el sistema ventricular homolateral. Los
resultados del ecocardiograma mostraron que la etiología del
infarto fue, presumiblemente, embólica Durante su ingreso en la
planta, el paciente sufrió al sexto día un deterioro importante del
nivel de consciencia con miosis pupilar izquierda, objetivándose en
la TAC importante efecto masa de su reblandecimiento isquémico y
respondiendo bien a la terapia anti edema. Fue dado de alta un
mes después del ingreso, sin haberse recuperado de su afasia ni
de su hemiplejía izquierda.

En el momento de la evaluación neuropsicológica, realizada seis

meses después del ACV, se encontraba deprimido, pero fue muy
cooperativo.

Instrumentos de examen

 Para el examen del lenguaje: Boston Diagnostic Aphasia

Examination (BDAE) y Boston Naming Test (BNT).
 Para el examen de las funciones cognitivas no verbales: subtest de
Span Visual de la Wechsler Memory Scale Revised (WMS-R), Test
de Alternancias Motoras de Luria, Wisconsin Card Sorting Test
(WCST), subtests de Reproducción Visual de la WMS-R, subtest
de Cubos de Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS), Benton
Visual Form Discrimination Test (BVFDT), Judgment of Line
Orientation (JLOT) y Prueba de Praxias Ideomotoras.
 Para el examen del estado emocional, el Inventario de Depresión
de Beck (BDI) y para la capacidad de autonomía, el Inventario de
Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (IADL).

Resultados

-Funciones verbales (expresados en percentiles de la BDAE)

 Severidad: 1.
 Fluidez: Agilidad articulatoria: Pc40. Longitud de la frase:
Pc<10. Agilidad verbal: Pc40. Media de Pc: 30.
 Comprensión auditiva: Discriminación de Palabras: Pc30.
Discriminación de P. Cuerpo: Pc50. Órdenes: Pc50. Mat.
Ideativo Compl.: Pc50. Media de Pc: 40-50.
 Denominación: Resp. Denominación: Pc10. Denom. Confr.
Visual: Pc20. Nombrar Animales: Pc40. Denom. Partes
Cuerpo: Pc40-50. Media de Pc: 20-30.
 Lectura: Palabras: Pc20-30. Oraciones: Pc20*. Media de Pc:
20-30
 Repetición: Rep Palabras: Pc30. Alta Probabilidad: Pc30.
Baja Probabilidad: Pc20*. Media de Pc: 20-30
 Habla automatizada y recitado: Sec. Automatizadas: Pc20.
Recitado: Pc20*. Media de Pc: 20.
 Comprensión Lenguaje Escrito: Discrimi. Letra-Palabra:
Pc70*. Reconocimiento Palabras: Pc20. Comp. Deletreo O.:
0. Emp. Dibujo-Palabra: Pc70*. Lect. Oraciones y Párr.:
Pc60. Media de Pc: 40-50.
 Escritura: Mecánica: Pc70. Escritura Seriada: Pc40-50.
Dictado Elemental: Pc0. Denom. Confront. Escrita: Pc0.
Deletreo Dictado: Pc40*. Oraciones Dictado: Pc50*. Escritura
Narrativa: Pc50*. Media de Pc: 30-40.
 BNT: 27 respuestas espontáneas correctas y 18 más con
ayuda (X 55.71, SD 3.33).
*Valores máximos o mínimos de los subtests en la escala

-Funciones no verbales:

o Atención: Span Visual directo de la WMS-R: 10 Pc81.

o Memoria visual: RV I de la WMS-R: 34 Pc56. RV II: 31 Pc51.
Tapping inverso de la WMS-R: 8 Pc59
o Funciones premotoras: Alternancias Motoras (mano
izquierda):tres ensayos de aprendizaje, 24 movimientos
correctos y 0 errores (M: 22.39 SD: 3.77).
o Funciones prefrontales: WCST: 6 categorías (M: 5.20 SD:
1.47). Índice de perseveraciones: 10.44 (M: 12.94 SD: 7.16).
o Funciones constructivas: Cubos del WAIS: Z 12.
o Praxias ideomotoras: 12 gestos correctos de 12.
o Funciones visoperceptivas y visoespaciales: BVFDT: 29,
JLOT: 27 (se consideran normales unas puntuaciones
superiores o iguales a 26 y 21 respectivamente).
o Depresión: BDI: 22 ( Depresión moderada, rango 17-26)
o Autonomía: IADL: 1 de 7. Alterada.

En conjunto, los resultados de la exploración del lenguaje

mostraron un perfil típico de afasia de Broca de carácter muy
severo, mientras el funcionamiento en ámbitos cognitivos no
lingüísticos se encontraba preservado. A pesar de la etiología de la
lesión, la gravedad de las alteraciones objetivadas y el tiempo
transcurrido desde la lesión; otros factores, como por ejemplo, la
edad del paciente, el nivel educativo, su motivación y la
preservación de las capacidades cognitivas no verbales, en
especial, la preservación de las habilidades de autocontrol y auto
corrección, así como la capacidad para inducir estrategias de
solución de problemas, inducían a esperar cierta evolución positiva
de los síntomas afásicos como resultado del tratamiento.

Programa de intervención

Aspectos emocionales y conductuales

Antes de abordar la terapia de la afasia iniciamos el tratamiento de

las alteraciones en la esfera emocional que presentaba el paciente
y que consideramos que tenían un carácter reactivo. En este
sentido, la intervención terapéutica se encaminó a fomentar su
 autoestima, como sistema de prevención frente a una amplia gama
de pensamientos y sentimientos de minusvalía e incapacidad. En
síntesis, la estrategia seguida fue fomentar su competencia y
eficacia para solucionar los problemas, mediante la identificación
de la conducta más adecuada para resolver el conflicto, su ensayo
y la práctica repetida. Paralelamente, fomentamos su capacidad de
autonomía, promoviendo metas, pequeñas al principio (utilizar
transportes públicos para acudir a las sesiones de rehabilitación,
etc.), que progresivamente fueron haciéndose más complejas
(obtener permiso de conducir especial, etc.). El paciente manifestó
altibajos en su actitud hacia la terapia del lenguaje, pues a medida
que aprendía, iba viendo lo mucho que le quedaba por aprender;
por lo que parte del trabajo de rehabilitación consistía en
mantenerle suficientemente estimulado para continuar.

Lenguaje

- Objetivos

 Restablecer el acceso a las correlaciones semántico sintácticas,

desbloqueando el proceso que interfería en las estrategias de
acceso al léxico.
 Recuperación del vocabulario en cantidad/calidad.
 Restablecer la conciencia fonológica.

- Procedimiento

 Todos los objetivos a conseguir fueron planteados jerárquicamente

(de lo más fácil a lo más difícil) y de forma muy escalonada.
 Se combinó el principio de "frecuencia" y "disponibilidad" de las
palabras y frases seleccionadas de manera que fuesen funcionales
y referidas a la vida cotidiana.
 Combinamos tareas que producen efectos de inducción y
facilitación para activar las palabras, y de asociación con el
significado para que el efecto fuese duradero.
 En todos las tareas, intentamos consolidar lo aprendido,
continuando con la actividad hasta que ésta estuviese consolidada.
 En todas las tareas se le proporcionaba inmediato feedback de su
ejecución.
 Aunque el proceso de recuperación del lenguaje fue establecido en
etapas o pasos sucesivos, éstos no constituyeron exactamente
compartimentos estancos (comenzando uno después de finalizar el
anterior) sino que fueron entrelazándose del modo más
conveniente en cada ocasión.
 Se seleccionó el material (dibujos, fotografías, textos, etc.) de
apoyo partiendo de los intereses del paciente con objeto de crear
focos de interés alrededor de las tareas.

- Concreción de tareas

a) Primera fase:

 Actualizar el significante adecuado, integrándolo en frases simples,

mediante: -Evocación.

-Descripción.
-Antónimos.
-Sinónimos.
-Derivados.
-Definiciones.
-Síntesis y análisis sémico.

 Elicitar los morfemas gramaticales.

 Entrenamiento en discriminación y segmentación de fonemas,
mediante:

- Tareas de identificación de palabras con una estructura vocálica

determinada.
- Selección entre varias imágenes de aquella que contenga
idénticas vocales que el modelo presentado.
- Discriminación cuantitativa de los elementos vocálicos de una
palabra.
- Discriminación de la cantidad de elementos silábicos que
componen una palabra.
- Juegos de rimas.
  Tareas de segmentación de grafemas sin la participación de los
fonemas.
 Tareas de entrenamiento en memoria operativa.
 Sintaxis progresivamente complicada.
 Material figurativo: fotos y láminas temáticas que permitiesen la
visualización de situaciones cotidianas.

b) Segunda fase:

Se trabajaron estructuras sintácticas complejas para que el

paciente no suprimiese fragmentos frásticos sobre el plano
morfosintáctico:

-Yuxtaposición de frases.
-Formas negativas con pronombres relativos.
-Flexiones de los verbos.Asignación de papeles temáticos a los
distintos sintagmas de la oración en las oraciones reversibles.

Recuperación del discurso (comunicar, dialogar, explicar, etc.),

mediante:

-Conversación.
-Descripción de láminas.
-Narración de experiencias personales.

RESULTADOS
La afasia de Broca severa, objetivada en la evaluación inicial, fue
perdiendo sus características distintivas a lo largo de la
intervención, pasando a ser leves o residuales en algunas áreas al
final de la misma (Ver tabla 1).

La articulación, fluidez, comprensión, habla automática y

denominación se aproximaron a los niveles normales.
Probablemente, las alteraciones en estas áreas se debiesen a un
bloqueo de los sistemas funcionales implicados en esos procesos y
no a una destrucción total de los mismos, en consecuencia, la
terapia habría logrado allanar el camino hacia la información que
tenía almacenada pero a la que no podía acceder.
 En la lectoescritura, los avances fueron poco importantes,
posiblemente porque no se logró restablecer la conciencia
fonológica y las reglas de conversión grafema-fonema/ fonema-
grafema. En la repetición de frases largas se consiguieron
igualmente pocos avances, probablemente el problema de
repetición, estuviese relacionado con trastornos en la memoria
operativa, capacidad difícil de mejorar Tabla 1.

Resultados de las evaluaciones inicial (A) y de control a los seis

meses de iniciado el tratamiento (B), a los 12 meses (C) y a los 24
meses (D), medidos en los percentiles de la BDAE

ÁREAS A B C D
Nivel de 1 2 3 4
severidad
Fluidez 30 60 70 90*
Comprensión 40-50 60-70 70-80 80-
Auditiva 90
Denominación 20-30 70-80 70-80 70-
80
Lectura en Voz 20 50 50 60
Alta
Repetición 20-30 30-40 40-50 50
Habla 20 40 40 90*
Automatizada
Comprensión 40-50 50-60 50-60 70
Lenguaje Escrito
Escritura 20-30 30-40 40-50 50

* Valores máximos de los subtests en la escala

CONCLUSIONES
En nuestra opinión, el tratamiento fue eficaz en la medida en que el
paciente fue capaz de incrementar sus capacidades de
comunicación en la vida diaria y de recuperar su autonomía y
ajuste psicosocial. El programa fue diseñado para un paciente
concreto, pero podría tener éxito con un paciente que presentara
 un perfil neuropsicológico similar.

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