RUJUKAN :

Ketua Pengarah
Bahagian Pembantu Rumah Asing
Jabatan Imigresen Malaysia
Putrajaya
Wilayah Persekutuan

Tarikh:

PER: TUNTUTAN BAYARAN BALIK LEVI (REFUND DEPOSIT)

PEMBANTU RUMAH :

Saya, _____________________________________ adalah majikan kepada pembantu

rumah seperti nama di atas yang telah dihantar pulang disebabkan oleh maasalah
kesihatan. Di sini, saya lampirkan sekali laporan doktor yang mengesahkan penyakit
_____________ yang dihidapi oleh beliau. (Lampiran 1).

Sehubungan dengan itu, saya memohon untuk dikembalikan wang levi sebanyak RM
________ yang dikenakan ke atas pembantu rumah tersebut.

Sekian, terima kasih.

Yang benar,

……………………………