SURAT PERNYATAAN

SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,

UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : MUHAMMAD ARIS

2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Tempat dan tanggal : Katute, 16 Maret 1966
Lahir/umur
4. Pendidikan terakhir : SMA
5. Alamat tempat tinggal : Katute, Desa Barambang Kec. Sinjai Borong

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sebagai calon Kepala Desa

Barambang setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945, dan
Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah.

Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala
risiko sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, sebagai bukti

pemenuhan syarat calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam Peraturan
Daerah Kabupaten Sinjai nomor 9 Tahun 2014 tentang Tata Cara Pencalonan,
Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa

Dibuat di barambang

Pada tanggal 26 Januari 2015

Yang membuata pernyataan

Calon Kepala Desa Barambang

( MUHAMMAD ARIS )
 SURAT PERNYATAAN

BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : MUHAMMAD ARIS

2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Tempat dan tanggal : Katute, 16 Maret 1966
Lahir/umur
4. Pendidikan terakhir : SMA
5. Alamat tempat tinggal : Katute, Desa Barambang Kec. Sinjai Borong

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Kepala Desa

Barambang bertakwa kepada Tuhan yang Maha Esa sesuai dengan Agama yang saya
anut.

Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala
risiko sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, sebagai bukti

pemenuhan syarat calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam Peraturan
Daerah Kabupaten Sinjai nomor 9 Tahun 2014 tentang Tata Cara Pencalonan,
Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa.

Dibuat di barambang

Pada tanggal 26 Januari 2015

Yang membuata
pernyataan

Calon Kepala Desa

Barambang

( MUHAMMAD ARIS )
SURAT PERNYATAAN

BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA

SELAMA TIGA KALI MASA JABATAN YANG SAMA DI SELURUH WILAYAH

NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : MUHAMMAD ARIS

2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Tempat dan tanggal : Katute, 16 Maret 1966
Lahir/umur
4. Pendidikan terakhir : SMA
5. Alamat tempat tinggal : Katute, Desa Barambang Kec. Sinjai Borong

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Kepala Desa

Barambang belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama tiga kali masa
jabatan berturut-turut diseluruh wilayah Negara Republik Indonesia

Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala
risiko sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, sebagai bukti

pemenuhan syarat calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam Peraturan
Daerah Kabupaten Sinjai nomor 9 Tahun 2014 tentang Tata Cara Pencalonan,
Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa.

Dibuat di barambang

Pada tanggal 26 Januari 2015

Yang membuata
pernyataan

Calon Kepala Desa

Barambang
 ( MUHAMMAD ARIS )

SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI APABILA TELAH DITETAPKAN

MENJADI CALON YANG BERHAK DIPILIH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : MUHAMMAD ARIS

2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Tempat dan tanggal : Katute, 16 Maret 1966
Lahir/umur
4. Pendidikan terakhir : SMA
5. Alamat tempat tinggal : Katute, Desa Barambang Kec. Sinjai Borong

Sebagai calon Kepala Desa, dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan
mengundurkan diri sebagai calon Kepala Desa Barambang, terhitung sejak ditetapkan
sebagai calon Kepala Desa Barambang oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat
Desa

Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala
risiko sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, sebagai bukti

pemenuhan syarat calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam Peraturan
Daerah Kabupaten Sinjai nomor 9 Tahun 2014 tentang Tata Cara Pencalonan,
Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa.
 Dibuat di barambang

Pada tanggal 26 Januari 2015

Yang membuata
pernyataan

Calon Kepala Desa

Barambang

( MUHAMMAD ARIS )

SURAT PERNYATAAN

MENGENAL LINGKUNGAN DAN DIKENAL OLEH

MASYARAKAT DI DESA TEMPAT MENCALONKAN DIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : MUHAMMAD ARIS

2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Tempat dan tanggal : Katute, 16 Maret 1966
Lahir/umur
4. Pendidikan terakhir : SMA
5. Alamat tempat tinggal : Katute, Desa Barambang Kec. Sinjai Borong

Sebagai calon Kepala Desa, dengan ini menyatakan bahwa saya mengenal
karakteristik sosial, budaya, lingkungan dan dikenal oleh masyarakat di Desa tempat
mencalonkan diri

Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala
risiko sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, sebagai bukti

pemenuhan syarat calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam Peraturan
Daerah Kabupaten Sinjai nomor 9 Tahun 2014 tentang Tata Cara Pencalonan,
Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa.

Dibuat di barambang

Pada tanggal 26 Januari 2015

Yang membuata
pernyataan

Calon Kepala Desa

Barambang

( MUHAMMAD ARIS )
SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : MUHAMMAD ARIS

2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Tempat tgl Lahir : Katute, 16 Maret 1966
4. Pendidikan terakhir : SMA
5. Pekerjaan :
6. Alamat tempat tinggal : Katute, Desa Barambang Kec. Sinjai Borong

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup dan bersedia menjadi

Calon Kepala Desa Barambang Kecamatan Sinjai Borong Kab. Sinjai

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, sebagai bukti

pemenuhan syarat calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam Peraturan
Daerah Kabupaten Sinjai nomor 9 Tahun 2014 tentang Tata Cara Pencalonan,
Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa.

Dibuat di barambang

Pada tanggal 26 Januari 2015

Yang membuata
pernyataan

Calon Kepala Desa

Barambang

( MUHAMMAD ARIS )
SURAT PERNYATAAN

KEBENARAN PERSYARATAN ADMINISTRASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : MUHAMMAD ARIS

2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Tempat dan tanggal : Katute, 16 Maret 1966
Lahir/umur
4. Pendidikan terakhir : SMA
5. Alamat tempat tinggal : Katute, Desa Barambang Kec. Sinjai Borong

Dengan ini menyatakan bahwa segala pernyataan, data-data dan informasi yang
saya sampaikan dalam persyaratan administrasi sebagai bakal calon Kepala Desa
adalah benar adanya.

Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala
risiko sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, sebagai bukti

pemenuhan syarat calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam Peraturan
Daerah Kabupaten Sinjai nomor 9 Tahun 2014 tentang Tata Cara Pencalonan,
Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa.
 Dibuat di barambang

Pada tanggal 26 Januari 2015

Yang membuata
pernyataan

Calon Kepala Desa

Barambang

( MUHAMMAD ARIS )