1.

fejezet Ø BEVEZETÉS 35
Tringer László

A pszichiátria tankönyve
Tringer László

A
PSZICHIÁTRIA
TANKÖNYVE
egyetemi tankönyv, negyedik átdolgozott kiadás

Semmelweis Kiadó Semmelweis Kiadó

www.semmelweiskiado.hu www.semmelweiskiado.hu
B u d a p e s t , 2 0 1 0 B u d a p e s t , 2 0 1 1
 A könyvet írta: DR. TRINGER LÁSZLÓ egyetemi tanár,
Semmelweis Egyetem, Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika

A könyv elõzõ kiadásait lektorálta:

DR. OZSVÁTH KÁROLY egyetemi tanár,
Semmelweis Egyetem, Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika

DR. HUSZÁR ILONA egyetemi tanár,

Semmelweis Egyetem, Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika

Az e-könyv alapja
Tringer László: A Pszichiátria tankönyve, 2010-as évben kiadott, negyedik átdolgozott kiadása
(ISBN 978 963 9656 42 0)

Ó Dr. Tringer László, 2010

e-ISBN 978 963 331 130 1

A könyv és adathordozó (legyen az e-könyv, CD vagy egyéb digitális megjelenés) szerzõi jogi oltalom és kizárólagos
kiadói felhasználási jog alatt áll. Az e-könyv kódrendszer – DRM, avagy digitális másolásvédelem – feltörése bûncse-
lekmény! Bármely részének vagy egészének mindennemû többszörözése kizárólag a szerzõ és a kiadó elõzetes írás-
beli engedélye alapján jogszerû.

Felelõs kiadó: dr. Táncos László

Felelõs szerkesztõ, tervezõ: dr. Vincze Judit
Ábrák: Ángyán Gergõ
Ó Borító: Táncos László [ismeretlen észak-francia mester zsoltárillusztrációja, A gyötrõdõ
lélek elõtt álló muzsikáló ifjú Dávid (Stuttgart, Landesbibliothek) felhasználásával]
SKD: 134-e
TARTALOM Ø V

Tartalom

ELÕSZÓ AZ ELÕZÕ KIADÁSOKHOZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXXI

ELÕSZÓ A NEGYEDIK, ÁTDOLGOZOTT KIADÁSHOZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXXIII
AJÁNLÓ (Bitter István) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXXIV

1. fejezet
BEVEZETÉS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Az emberi magatartást meghatározó tényezõk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
A magatartás vizsgálata általában . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
A magatartás szubjektív vetülete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
A magatartás-orvostan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
A lelki beteg az egészségügyben. A konzultációs (liaison-) pszichiátria . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
A magatartás zavarai és a norma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
A pszichiátriát általánosan jellemzõ epidemiológiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
A pszichiátria megalapozása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
A pszichiátria részterületei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Szakvizsgával rendelkezõ részterületek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Részben elkülönült intézményekkel rendelkezõ részterületek . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
A bio-pszicho-szociális nézõpont . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

2. fejezet
A PSZICHIÁTRIA RÖVID TÖRTÉNETE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
A pszichiátria elõtörténete (a „pszichiátriai betegek kora”) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Az elmebetegségek kezelésének orvosi elõtörténete. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Az elmeügy „rendészeti” vonulata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
A pszichiátria elõtörténetének vallási vonulata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Az önálló pszichiátria kialakulása (a „pszichiátria korszaka”) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
A pszichoterápia önállósodásának kezdetei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
A pszichiátria elsõ korszakának fõbb eredményei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Az elsõ intézményi „forradalom”, az elmegyógyintézetek kórházasítása . . . . . . . . . . . . . 25
A pszichiátriai terápiák fejlõdése: a terápiás forradalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
A paralysis progressiva terápiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
A görcskezelések kora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
A pszichofarmakonok kora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
A pszichoterápiák fejlõdése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
A második intézményi „forradalom”: a pszichiátriai szolgálatok átalakulása napjainkban . . . . . . 28
A magyarországi pszichiátria jelentõsebb alakjai. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
A pszichiátria jövõje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

3. fejezet
A PSZICHIÁTRIAI BETEG VIZSGÁLATA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Általános szempontok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
A betegszerep . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
A betegszerep elutasítása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
VI Ø TARTALOM

A betegszerep elõtérbe kerülése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Az orvos-beteg viszony a pszichiátriában . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Az orvos-beteg viszony dinamizmusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Érzelmi mozzanatok az orvos-beteg kapcsolatban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Hibás orvosi magatartásminták . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
A betegvizsgálat általános szempontjai. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
A pszichiátriai tünetek mibenléte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
A beteg vizsgálatának célkitûzései . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
A pszichiátriai anamnézis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
A probléma hátterének feltárása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
A tünetek rendszerezése és leírása. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
A pszichiátriai vizsgálat gyakorlata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
A kapcsolat kiépítése. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
A vizsgálat „technikája” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
A problémacentrikus exploráció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Egyes explorációs „technikák” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
A zavart beteg vizsgálata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
A veszélyeztetõ beteg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
A „nehéz” beteg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
A vizsgálat lezárása. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
A pszichiátriai kórrajz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Kiegészítõ vizsgálatok a pszichiátriában . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Kötelezõ és ajánlott laborvizsgálatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
A dexametazon-szuppressziós teszt (DST) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Képalkotó eljárások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Strukturális eljárások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Funkcionális eljárások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Elektrofiziológiai vizsgálatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Pszichológiai és pszichopatológiai tesztvizsgálatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Teljesítménypróbák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Neuropszichológiai tesztek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Projektív tesztek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
A gyermekpszichiátriában használatos tesztek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
„Objektív” tesztek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Személyiségtesztek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Klinikai szindrómák pszichometriai vizsgálata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

4. fejezet
A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE . . . . . . . . . . . . 53
A vulnerabilitás-koncepció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Biológiai vulnerabilitás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Pszichiátriai genetika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
A pszichiátriai genetika módszerei. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Strukturális vulnerabilitás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Az agyburkok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
A likvor és az agykamrák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Az agykéreg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
A limbikus rendszer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
A hipotalamohipofizeális rendszer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
A bazális ganglionok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
A felszálló aktiváló rendszer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
TARTALOM Ø VII

Neurokémiai vulnerabilitás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Jelátvitel a szinapszisokban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Biogén aminok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Aminosavak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Peptidek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Az intracelluláris jelátvitel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Endokrin vulnerabilitás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Immunológiai vulnerabilitás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Kronobiológiai vulnerabilitás. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Pszichológiai vulnerabilitás. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
A szociális tanulás elmélete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
A személyiség fejlõdésével kapcsolatos nézetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Kognitív vulnerabilitás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Elsõdleges szocializáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Szociális vulnerabilitás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Az életesemények . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Antropológiai vulnerabilitás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Mentális egészség és spiritualitás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

5. fejezet
A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA . . . . . . . . . . . . 75
A pszichopatológia virágkora és hanyatlása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
A magatartás általános leírása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
A magatartás szervezõdése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
A pszichiátriai tünet fogalma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
A tudat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Az ép tudat mûködése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
A tudati vigilitás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
A vigilitás normál variációi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
A tudati integráció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
A tudati integráció normál variációi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
A tudat zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
A tudati vigilitás zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
A tudati integráció zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Integrációs zavarok ép vigilitás mellett . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
A tudat vigilitásának és integrációjának együttes zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
A tudat struktúrája. A tudattalan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Az éntudat (a szubjektum) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Harmonikus énstruktúra (reális önkép) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Az én védekezési mechanizmusai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Az énstruktúra zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Az énidentitás zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Megismerési funkciók . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
A valóság átélésének egészleges zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
A figyelem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
A figyelem zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
A tájékozódás (orientáció) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Az orientáció zavarai. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Az ismeretfeldolgozás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Az érzékelés zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Az érzékelés mennyiségi zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
VIII Ø TARTALOM

Az érzékelés minõségi zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

Az érzékelés tartalmi zavarai: az érzékcsalódások. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Illúziók . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Hallucinációk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
A képzetek és a fogalomalkotás zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Az emlékezés és zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Az emlékezés mennyiségi zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Az emlékezés minõségi zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
A gondolkodás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
A gondolkodás zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
A gondolkodás alaki zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Mennyiségi zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Minõségi zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
A gondolkodás tartalmi zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Elfogultság . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
A fóbiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Agorafóbiák. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Szociális fóbiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Specifikus fóbiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Kényszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Kényszergondolatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
A kényszerimpulzusok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Kényszercselekvések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Téveszmék . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Az ismeretfeldolgozás magasabb szintjeinek zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Diszfunkcionális attitûdök . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
A tévhiedelmek piramisstruktúrája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
A tévhiedelmek mûködése. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Logikai hibák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Automatikus gondolatsorok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
A diszfunkcionális attitûdök kialakulása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Az értelem (intellektus) és zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Az intellektus fogalma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Az értelem zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Mennyiségi zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Mentális retardáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Demenciák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Az intelligenciastruktúra zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Az érzelmek (emóciók) és zavaraik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Az érzelmek meghatározása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Elemi viszonyulások. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Az érzelmek sokfélesége . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
Az érzelmek keletkezésének elméletei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
Az érzelmek energetikai komponense . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Az érzelmek típusai, fenomenológiai leírása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Az érzelmi reakció összetevõi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Vegetatív-szomatikus megnyilvánulások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Motoros (magatartási) megnyilvánulások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Szubjektív-verbális összetevõ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Kóros érzelmi állapotok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Az érzelmi állapotok intenzitásának kóros fokozódása. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
TARTALOM Ø IX

Kóros negatív tónusú állapotok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

A szorongás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
A szorongás magatartásbeli megnyilvánulásai általában. A szorongás
strukturálódása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
A szorongás mint szubjektív élmény . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
A szorongás mint tünet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
A szorongás megjelenési formái a klinikumban . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
Az agresszió . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Egyéb kóros érzelmi állapotok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
Pozitív tónusú kóros érzelmi állapotok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
Az érzelmi reakció intenzitásának csökkenése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
Az érzelmi reakciók minõségi zavarai. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
A hangulat zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
A közérzet zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
A motivációk és cselekvések zavarai (konatív zavarok). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
A motivációkról általában. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
A motivációk osztályozása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
A motivációk zavarai általában . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Energetikai csökkenéssel járó zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
Energetikai növekedéssel járó zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
A motivációk minõségi zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
A motivált cselekvések zavarai részletesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
Elemi mozgások és cselekvések zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
Mennyiségi zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
Minõségi zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Tic és egyéb hiperkinézisek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
Kóros késztetések és impulzusok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
Gyermekkorra jellemzõ szokások. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Inkább a felnõttkorra jellemzõ késztetések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Kényszerkésztetések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Kényszercselekvések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Téveszmék irányította cselekvések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
Komplex motivált cselekvések zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
A biológiai késztetések zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Önfenntartással kapcsolatos késztetések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Az evési magatartás „perverziói” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
Önpusztító magatartásformák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
Öngyilkosság . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
Egyéb önkárosító magatartásformák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
A szexuális késztetés (nemi ösztön) zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
A beszéd és a kommunikáció zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
A beszédfejlõdés zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
A már kialakult beszédfunkció zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Organikus beszédzavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Funkcionális beszédzavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
A dialóguskészség zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
A kommunikációra képtelen beteg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
Hiányos kommunikáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
A túláradó kommunikáció. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Szociálisan meghatározott cselekvések zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
A személyiség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
X Ø TARTALOM

Személyiségelméletek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Az alkattan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Mélylélektani személyiségelméletek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Freud elméletének lényegi megállapításai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
A pszichoanalitikus elmélet általános jellemzése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
Az énvédõ mechanizmusok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Egyéb jelentõs dinamikus személyiségelméletek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
Humanisztikus pszichológiai irányzatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
A behaviorizmus személyiségmodellje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
A szociálpszichológiai személyiségmodell. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
Az önkép . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
A negatív önkép . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
A pozitív önkép . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Az expektancia-motívum (White). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
A kognitív személyiségmodell. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
A személyiség zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
A norma és a deviáns magatartásmódok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
A személyiségzavarok pozitív aspektusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
Elsõdleges és másodlagos személyiségzavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
Agyi károsodásra visszavezethetõ személyiségzavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
Testi betegségekkel kapcsolatos személyiségzavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
Toxikus eredetû személyiségzavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
Szenvedélykeltõ szerek okozta személyiségváltozások . . . . . . . . . . . . . . . . 170
Gyógyszerek okozta személyiségváltozások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
Pszichiátriai betegségek okozta személyiségzavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
Élmények meghatározta (reaktív) személyiségzavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
A személyiségzavarok és pszichopátia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

6. fejezet
A MAGATARTÁS ZAVARAINAK OSZTÁLYOZÁSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
A pszichiátria történeti kategóriái. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
Kvantitatív-pszichometriai megközelítés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
A leíró nozológiai rendszerek továbbfejlõdése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
A Betegségek Nemzetközi Osztályozása (BNO, ICD). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
Az Amerikai Pszichiátriai Szövetség rendszere (DSM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179

7. fejezet
NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
A neurózisokról általában . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
A neurózis fogalmának vázlatos története . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
A neurózisfogalom hanyatlása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
Új osztályozási rendszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
Az új osztályozási rendszerekkel kapcsolatos problémák . . . . . . . . . . . . . . . . 184
Az orvosi gondolkodási modell elégtelensége. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
A neurózis újraértelmezése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
Részletes neurózistan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
A pszichogén kórképek gyakorisága . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
Pszichoreaktív állapotok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
A pszichoreaktív kórképek betegségmivolta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
Etiopatogenezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
TARTALOM Ø XI

Epidemiológia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Lefolyás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
A pszichoreaktív állapotok csoportosítása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
Akut stresszreakció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
Alkalmazkodási zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
Krónikus gyász-szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
A neurózisok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
A neurózisok etiológiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
A neurózisok definíciója . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
A magatartás zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
Az élménymód zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
A vegetatív idegrendszer zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
A neurotikus zavarok progresszív jellege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
A neurózis és a személyiség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
A környezettel való patológiás egyensúly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
A neurózisok osztályozása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
A neurózisok hagyományos osztályozása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
A neurózisok etiopatogenetikai osztályozása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
A neurózisok leíró osztályozása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
Szorongásos zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
A generalizált szorongásos zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
Pánik-szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
Fóbiás tünetcsoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
Kényszerneurózisok (rögeszmés zavarok). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
Poszttraumás stressz-zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
Neurotikus affektív zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
Disztímia (neurotikus depresszió). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
A hisztériacsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
Szomatoform zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
Szomatizációs zavar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
Konverziós zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
Hipochondriás neurózis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
Pszichogén fájdalom-szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
Diszmorfiás testsémazavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
Disszociatív zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
Disszociatív amnézia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
Pszichogén elkóborlás (fuga) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
Deperszonalizációs zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
A neurotikus állapotok gyógykezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
Általános szempontok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
Pszichoterápiás eljárások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
Csoportos módszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
Gyógyszeres kezelések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
Benzodiazepinek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
Nem benzodiazepin-típusú trankvillánsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
Antidepresszív szerek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
Béta-blokkoló szerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Egyéb biológiai eljárások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Alternatív gyógymódok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
XII Ø TARTALOM

8. fejezet
SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA). . . . . . . . . . . . 209
Történeti adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
Az organikus pszichoszindrómák felosztása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
Többnyire akutan fellépõ globális tünetcsoport: a delírium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
Delíriumot kiváltó fontosabb ártalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
A delírium patomechanizmusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
A delírium epidemiológiai adatai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
A delíriumok klinikai megjelenése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
A tudatzavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Érzékcsalódások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Érzelmi állapot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Kognitív mûködések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Magatartás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Testi tünetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
A delírium lefolyása. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
A delírium kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
Idült lefolyású, globális tünetcsoportok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
A demencia (elbutulás) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
A demencia klinikai megjelenése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Bevezetõ tünetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Szubjektív tünetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
A folyamat további progressziója . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
Kortikális és szubkortikális demenciák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
Globális és lakunáris demenciák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
Elsõdleges és másodlagos demenciák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
A demencia diagnosztikája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
A mentális károsodás okainak feltárása. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
A neurológiai vizsgálat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
A károsodás mértékének meghatározása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
Pszichológiai teljesítményvizsgálatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
A demenciák okai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Egyes demenciák sajátosságai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Alzheimer-kór . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Vaszkuláris eredetû demenciák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
Pick-féle betegség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
Creutzfeldt-Jakob-kór . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Huntington-kór . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Parkinson-kórhoz társuló demencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
HIV-fertõzéshez társuló demencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Neurosyphilis (neurolues) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Paralysis progressiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Traumás eredetû kognitív és magatartászavarok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
Normotenziós hydrocephalus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
Gyógyszerek okozta kognitív zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
Egyéb eredetû demenciák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
A pszeudodemencia tünetcsoportja (affektív jellegû kognitív zavarok) . . . . . . . . . . . 225
A demenciák kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
Organikus eredetû magatartás- és személyiségzavarok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
Az organikus eredetû magatartászavarok tünetei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
Kognitív tünetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
TARTALOM Ø XIII

Emocionális tünetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228

A szociális magatartás zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
Csökkent kémiai tolerancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
Alkoholintolerancia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
Pszichoaktív szerek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
Egyes fontosabb tünetcsoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Postencephalitises tünetcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Gyógyszerek hatására bekövetkezõ személyiségváltozások . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Az organikus eredetû személyiségzavarok lefolyása és prognózisa. . . . . . . . . . . . . . . . 229
Az organikus személyiségzavarok terápiája. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Organikus eredetû neurotikus állapotok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
Organikus pszichózisok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
Organikus katatónia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
Organikus szkizofréniaszerû zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Organikus affektív zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Az organikus pszichózisok prognózisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Az organikus pszichózisok terápiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Parciális szindrómák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Organikus eredetû hallucinózisok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Az amnesztikus tünetcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
A klinikai megjelenés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
Egyes klinikai tünetcsoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
Korszakov-szindróma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
Vaszkuláris eredetû amnesztikus tünetcsoport. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
Traumás eredetû amnesztikus szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
Alkoholos intoxikációs amnézia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
Gyógyszerek okozta amnéziák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
Tranziens globális amnézia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
Az amnesztikus zavarok differenciáldiagnosztikája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
Az amnesztikus zavarok gyógykezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234

9. fejezet
SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
A szenvedélybetegségek általános kérdései . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
A szenvedély fogalma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
A szenvedélybetegségek kialakulásának mechanizmusai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Biokémiai vonatkozások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Pszichológiai mechanizmusok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Szociális vonatkozások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Általános epidemiológiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
A szenvedélyek kialakulásának folyamata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
A szenvedélybeteg vizsgálata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
A szenvedélybetegségek diagnosztikája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
Az akut intoxikáció tünetcsoportja. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
Az abúzus (visszaélés) tünetcsoportja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
A függõség (dependencia) tünetcsoportja. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
A megvonási tünetcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
Megvonási delírium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
Szerhasználattal kapcsolatos pszichózisok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
Amnesztikus tünetcsoportok (Korszakov-tünetcsoportok) . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
Késõi következmények . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
XIV Ø TARTALOM

A szenvedélyek kockázati tényezõi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242

A személy sérülékenysége . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
A szer elérhetõsége . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
Környezeti hatások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
Járulékos tényezõk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
A szenvedélyek osztályozása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
A szenvedélybetegségek kezelése általában . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
Részletes addiktológia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
Az alkoholizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
Az alkohol élettani hatásai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
Felszívódás, lebontás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
Az alkohol közvetlen hatásai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
Az alkohol közvetlen hatása a magatartásra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
Az alkoholizmus mint betegség. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
Az alkoholizmus tünetei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
Lelki tünetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
Szociális következmények . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
Testi tünetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
Az alkoholizmus okai. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
Az alkoholizmus típusai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
Alkoholos intoxikáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Patológiás részegség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Alkoholfüggõség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Megvonási tünetcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
Kezelési szempontok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
Delirium tremens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
A delirium tremens kezelésének irányelvei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Egyéb alkoholos pszichózisok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Alkoholos hallucinózis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Alkoholos paranoia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
Reziduális és egyéb mentális zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
Alkoholos demencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
Amnesztikus tünetcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
Wernicke-féle encephalopathia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
Magzati alkohol-szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Opioidok okozta zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Az opioidfüggõségrõl általában . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Epidemiológiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Intoxikáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
Abúzus és függõség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
Megvonási tünetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
Opioidfüggõség és terhesség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
Az opioidfüggõség kezelési elvei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
Ártalomcsökkentõ módszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
Önsegítõ csoportok, terápiás közösségek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
Cannabis és származékai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
Epidemiológiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
Társuló kórképek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
Terápiás szempontok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
Pszichostimulánsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
Epidemiológiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
TARTALOM Ø XV

Klinikai szindrómák. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257

Kezelési szempontok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
Kokain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
Hatások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
Epidemiológiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
Klinikai szindrómák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
Kezelés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
Hallucinogének (psychedelicumok). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
A hallucinogének hatásai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
Epidemiológiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
Kezelés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
Szerves oldószerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
Az oldószerek hatásai. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
Epidemiológiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
Gyógyszerfüggõség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
Epidemiológiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
Klinikai tünetek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
Megvonási tünetcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
Kezelés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262

10. fejezet
A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
Történeti adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
Az affektív kórképek epidemiológiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
A depressziók etiológiai kérdései . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Biokémiai tényezõk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Neuroendokrin reguláció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Kronobiológiai zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
Az immunrendszer mûködési zavarai. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
Genetikai hatások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
Pszichológiai elméletek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Szociológiai megfontolások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Az affektív kórképek osztályozása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Az osztályozás logikája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Az affektív kórképek fõbb tünetcsoportjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
A depressziós tünetcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
Magatartásbeli és szubjektív tünetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
Szomatikus-vegetatív tünetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
A depressziós tünetcsoport súlyosság szerinti kategóriái . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Enyhe depressziós epizód . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Közepes depressziós epizód. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Súlyos depressziós epizód . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Depresszió pszichotikus tünetekkel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Szkizoaffektív pszichózis, depressziós típus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
Sajátos depressziós tünetcsoportok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
Atípusos depresszió . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
A depresszió katatóniás típusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
A depresszió szorongásos típusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
Életszakaszokhoz kötött depressziós tünetcsoportok . . . . . . . . . . . . . . . . 270
Gyermek- és serdülõkori depressziók . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
Postpartum (laktációs) depresszió. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
XVI Ø TARTALOM

Premenstruális dysphoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271

Involúciós depresszió . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
Az idõskor depressziója . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
Szomatikus tünetekkel jellemzett depressziók . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
Depresszió melankóliás tünetekkel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
Hipochondriás depresszió . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
Larvált (maszkírozott) depresszió. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
Mániás tünetcsoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
Mániás tünetcsoportok súlyosság szerint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
Enyhe mánia (hipománia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
Közepes mániás állapot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
Súlyos mániás állapot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
Súlyos mánia pszichotikus tünetekkel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
Szkizoaffektív pszichózis mániás fázisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
Speciális mániás szindrómák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
Mánia katatóniás tünetekkel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
Boldogság-pszichózis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
Irritábilis mánia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
Mánia gyermek- és serdülõkorban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
Kevert tünetcsoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
Az affektív kórképek lefolyása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
Fázikus (epizodikus) lefolyású kórképek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
A fázikus lefolyású zavarok típusai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
Bipoláris zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
I. típusú bipoláris zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
II. típusú bipoláris zavar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
Ciklotímia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
Speciális bipoláris tünetcsoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
Rapid ciklusok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
Szezonális affektív zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
Bipoláris zavar teljes remisszió nélkül. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
Unipoláris kórképek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
Periodikus depresszió . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
Periodikus mánia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
Visszatérõ rövid depressziós zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
Krónikus-hullámzó lefolyású kórképek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
Disztímia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
Primer depresszió disztímia talaján. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
Primer krónikus depresszió . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
Az affektív kórképek etiopatogenetikai áttekintése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
Szomatogén depressziók . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
Endogén (primer) affektív kórképek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
Pszichogén depressziók. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
Reaktív depressziók . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
Az affektív kórképek diagnosztikája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
Differenciáldiagnózis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
Organikus kórképek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
Szkizofréniák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
Neurotikus állapotok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
Személyiségzavarok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
Az affektív kórképek kezelésének alapelvei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
TARTALOM Ø XVII

A terápia stratégiai irányai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284

A hospitalizáció kérdése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
A terápiás célkitûzés három iránya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
A tünetcsoportok kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
A depressziós tünetcsoportok kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
Gyógyszeres eljárások. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
Egyéb biológiai eljárások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
Alvásmegvonás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
Fényterápia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
Pszichoterápiák. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
Mániás állapotok kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
A relapszusok megelõzése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
A depresszív vulnerabilitás kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287

11. fejezet
SZKIZOFRÉNIÁK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
A „szkizofrénia”-koncepció története . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
A szkizofrénia kockázata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
A szkizofréniaspektrumba tartozó fõbb tünetcsoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
Az akut szkizofrénia tünetcsoportja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
Az idült szkizofrénia tünetcsoportja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
A szkizoid tünetcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
A szkizofrénia mint betegség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
A szkizofrénia tünetei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
A) A gondolkodás zavarai. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
B) Külsõ erõk általi irányítottság . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
C) Érzékcsalódások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
D) Téveszmék . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
E) Érzelmi közöny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
F) Az asszociációk fellazulása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
G) Pszichomotoros tünetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
H) Aktivitás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
I) Szociális kapcsolatok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
A szkizofrénia diagnózisának kritériumai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
A szkizofrénia klinikai megjelenése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
A szkizofrén beteg testi vizsgálata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
Pszichológiai tesztvizsgálatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
Kiegészítõ vizsgálatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
Képalkotó eljárások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
A szkizofrénia alcsoportjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
A szkizofréniák kórlefolyása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
A szkizofréniák prognózisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
Differenciáldiagnosztika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
A szkizofréniák kóroktana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
Genetikai vulnerabilitás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
Ikervizsgálatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
Adopciós vizsgálatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
Egyéb biológiai faktorok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
A szkizofrénia és neurotranszmitterek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
Dopamin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
Szerotonin és egyéb transzmitter-rendszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
XVIII Ø TARTALOM

Patológiai vizsgálatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306

Pszichodinamikus teóriák. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
A szkizofrénia családi genezise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
A szkizofrénia és a szociális hatások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
A szkizofrénia epidemiológiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
A szkizofrénia szövõdményei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
Szkizofrénia és öngyilkosság . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
A szkizofrénia költségei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
A szkizofréniák gyógykezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
A kezelés általános kérdései . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
Gyógyszeres kezelések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
Kiegészítõ gyógyszeres kezelések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
Elektrokonvulzív kezelés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
Pszichoterápiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
Magatartásterápiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
Családterápiás megközelítés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
Szocioterápiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
A szkizofrénia rehabilitációja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314
A közösségi pszichiátria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314

12. fejezet
EGYÉB PSZICOTIKUS ZAVAROK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
Atípusos szkizofréniaformák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
Akut polimorf pszichotikus zavar (a szkizofrénia tünetei nélkül) . . . . . . . . . . . . . . 316
Akut polimorf pszichotikus zavar (a szkizofrénia tüneteivel) . . . . . . . . . . . . . . . . 316
Akut szkizoform zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
Szkizotípiás zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
Az atípusos szkizofréniák kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
Atípusos affektív zavarok (szkizoaffektív pszichózisok) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
Epidemiológia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
Klinikai megjelenés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
A szkizoaffektív zavar depressziós típusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
A szkizoaffektív pszichózis mániás típusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
Terápiás irányelvek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
Paranoid állapotok (általános jellemzés) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
A paranoid spektrum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
Klinikai megjelenés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
Diagnosztika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
Etiopatogenezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
Epidemiológia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322
Lefolyás, prognózis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322
A paranoid állapotok típusai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
Szenzitív típusok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
Perszekutoros típus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
Testi tünetekkel jellemzett (szomatikus típus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
Féltékenységi paranoia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
Expanzív típusok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
Paranoid-kverulátoros szindróma (perlekedési téboly) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
Grandiózus paranoia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
Vallási paranoia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
Erotomániás típus (szerelmi téboly) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
TARTALOM Ø XIX

A paranoid állapotok kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325

A kezelés helyszínének megválasztása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
Gyógyszeres kezelés. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
Pszichoterápiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325

13. fejezet
SZEMÉLYISÉGZAVAROK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
Történeti adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
Etiopatogenezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
Epidemiológiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
A személyiségzavarok felosztása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
Az A) csoporthoz tartozó zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Paranoid személyiségzavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Szkizoid személyiségzavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Szkizotípiás személyiségzavar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
A B) csoporthoz tartozó zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Antiszociális személyiségzavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Az instabil (határeseti) személyiség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
Hisztrionikus személyiségzavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
Narcisztikus személyiségzavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
A C) csoporthoz tartozó zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
Szorongó (vagy elkerülõ) személyiségzavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
Függõ (dependens) személyiségzavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
Kényszeres személyiségzavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
Egyéb személyiségzavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
A személyiségzavarok diagnózisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
A személyiségzavarok lefolyása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335
A személyiségzavarok terápiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335

14. fejezet
PSZICHOLÓGIAI HATÁSOK TESTI BETEGSÉGEKBEN
(PSZICHOSZOMATIKUS BETEGSÉGEK) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
A pszichoszomatikus orvostudomány megszületése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
A magatartás-orvostan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
A specificitás kérdése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
A krónikus stressz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
A krónikus stressz mediátorai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
Pszichopatológiai tünetek és testi betegségek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
Testi betegség képében jelentkezõ pszichiátriai kórképek . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
Pszichoszomatikus betegségek és személyiség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Egészség-magatartás és betegségek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Egyes pszichoszomatikus tünetcsoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Kardiovaszkuláris betegségek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Ischaemiás szívbetegség. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Hipertónia-betegség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
DaCosta-szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
Gyomor-bél rendszer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
Fekélybetegség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
Irritábilis colon szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
XX Ø TARTALOM

Colitis ulcerosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343

Légzõrendszer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
Asthma bronchiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
Hiperventilációs tünetcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
Fájdalom-szindrómák. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
Alsó háti fájdalom-szindróma (lower back pain) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
Fejfájások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
Endokrin betegségek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
Bõrbetegségek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
Pruritus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
A pszichoszomatikus betegségek terápiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345

15. fejezet
A SZEXUÁLIS MAGATARTÁS ZAVARAI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
A szexuális funkció zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348
Epidemiológiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348
Etiopatogenezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348
I. A szexuális késztetés zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
II. Az izgalmi fázis zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
III. Az orgazmus zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
IV. Az oldódási fázis zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
A szexuális orientáció zavarai (parafíliák) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
Exhibicionizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
Fetisizmus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
Fetisiszta transzvesztitizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
Pedofília. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
Mazochizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
Szadizmus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
Voyeurizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
Egyéb parafíliák. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
A pszichoszexuális identitás zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
Transzszexualizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
Transzvesztitizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
A szexuális magatartás zavarainak kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
Biológiai gyógymódok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353
Pszichoterápiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353
Szexuálterápiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353

16. fejezet
A TÁPLÁLKOZÁSI MAGATARTÁS ZAVARAI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
Az evészavarok meghatározása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
Történeti adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
Etiopatogenezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
Epidemiológiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
Az anorexia nervosa klinikai képe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
Diagnosztika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358
Kórlefolyás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358
A bulimia nervosa klinikai képe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358
Diagnosztika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
A bulimia kórlefolyása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
TARTALOM Ø XXI

Pszichogén elhízás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359

Az evészavarok terápiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
Szomatikus kezelések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360
Pszichoterápiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360

17. fejezet
AZ ALVÁS ZAVARAI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361
Az alvás élettana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
Alvásciklusok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
Az alvás élettani változásai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
Gyógyszerek hatása a REM-fázisokra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
Az alvászavar mint tünet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
Inszomniák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
Hiperszomniák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
Narcolepsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
Obstruktív alvási apnoe szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
Az alvás-ébrenlét ciklusának zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
Paraszomniák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
A lassú hullámú alvás zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
Somnambulismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
Pavor nocturnus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
Enuresis nocturna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
A REM-fázisban fellépõ zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
Incubus (rémálom, lidérces álom, nightmares, dream anxiety). . . . . . . . . . . . . . 367
Az alvászavarok kezelése általában . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367

18. fejezet
GYERMEKPSZICHIÁTRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369
A gyermek és ifjú pszichiátriai vizsgálata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370
A fejlõdés folyamatába ágyazódó zavarok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
Az iskolai teljesítmények zavarai (tanulási zavarok) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
A teljesítményzavarok diagnózisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
A teljesítményzavarok okai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
Az olvasás zavara (dyslexia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
Epidemiológia, prognózis, terápia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
Az írás zavara (dysgraphia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
Prognózis, terápia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
A számolási készségek zavara (dyscalculia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
Epidemiológia, prognózis, terápia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
A beszéd és a nyelvfejlõdés zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
A hangképzés (beszédartikuláció) zavarai (dyslaliák) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
Dadogás (ischonophonia, psallismus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
Klinikai kép . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
Etiológia, kórlefolyás, terápia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
Hadarás (agitolalia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
A kifejezõ beszéd zavara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
Klinikai kép . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
Etiológia, kórlefolyás, kezelés. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
A beszédmegértés zavara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
Klinikai kép . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
XXII Ø TARTALOM

Lefolyás, terápia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376

A motoros készségek fejlõdési zavara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
Klinikai kép . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
Epidemiológia, kóroktan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
Prognózis, terápia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
Átható (pervazív) fejlõdési zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
Autizmus (autismus infantilis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
Klinikai kép . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
Kóroktan, patogenezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378
Epidemiológia, prognózis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378
Az autizmus atípusos formája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
Rett-szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
Egyéb dezintegratív zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
Asperger-szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
A pervazív fejlõdési zavarok kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
Gyermek- és serdülõkorban kezdõdõ magatartászavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380
Hiperkinetikus tünetcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380
Etiopatogenezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
Epidemiológia, prognózis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
Terápiás szempontok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
Viselkedészavarok gyermek- és serdülõkorban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
Etiopatogenezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
Epidemiológia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
Lefolyás, prognózis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
A viselkedészavarok egyes körülírható formái . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
Családi körre korlátozódó viselkedészavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
Kortárscsoportba nem illeszkedõ (nem szocializált) viselkedészavar. . . . . . . . . . . 382
Kortárscsoportba illeszkedõ (szocializált) viselkedészavar . . . . . . . . . . . . . . . . 382
Oppozíciós zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
A viselkedészavarok kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
Gyermekkorban kezdõdõ neurotikus zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
Etiológia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
Szeparációs szorongás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
Epidemiológia, etiopatogenezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
Lefolyás, prognózis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
Terápia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
Iskolafóbia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
Egyéb neurotikus zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
Fóbiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
Testvérféltékenység. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
A szociális kapcsolatteremtés zavarai. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
Szelektív mutizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
Reaktív kötõdési zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
Korlátlan kötõdési zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386
Tic-zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386
Etiopatogenezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
Átmeneti tic-zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
Krónikus tic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
Gilles de la Tourette-szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
Lefolyás, prognózis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
Terápia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
TARTALOM Ø XXIII

Sztereotip mozgászavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388

Az ürítési funkciók zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
Enuresis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
Etiopatogenezis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389
Epidemiológia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389
Prognózis, terápia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389
Encopresis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389
Etiopatogenezis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389
Epidemiológia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390
Prognózis, terápia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390
Csecsemõ- és gyermekkori táplálkozási zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390
Pica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390
Etiopatogenezis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390
Prognózis, terápia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390

19. fejezet
OLIGOFRÉNIÁK (MENTÁLIS RETARDÁCIÓ). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391
Történeti adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392
Etiopatogenezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392
Genetikai ártalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
Kromoszómarendellenességek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
Down-kór . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
Törékeny X szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
Egyéb szexkromoszóma-rendellenességek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
Egyéb autoszomális kromoszómarendellenességek . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
Veleszületett anyagcsere-anomáliák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
Fenilketonúria és egyéb aminosavanyagcsere-zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . 394
Neurokután szindrómák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
Egyéb anyagcserezavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
Prenatális ártalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
Fertõzések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
Toxikus ártalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
Magzati alkohol-szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
Kábítószer-függõség és terhesség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
Terhességi szövõdmények . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
Perinatális ártalmak. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396
Gyermekkori betegségek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396
Pszichoszociális ártalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396
Epidemiológiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396
A mentális retardáció megjelenési formái. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
Enyhe mentális retardáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
Közepes mentális retardáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
Súlyos mentális retardáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
Igen súlyos mentális retardáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
Diagnosztika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398
Differenciáldiagnosztika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398
Egyéb pszichiátriai zavarok mentális retardáció esetén . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399
Kórlefolyás és terápia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399
XXIV Ø TARTALOM

20. fejezet
AZ IDÕSKOR PSZICHIÁTRIÁJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401
Az idõskor pszichiátriai sajátosságai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402
A személyiség alakulása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402
Kognitív változások. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402
Biológiai változások. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
Pszichoszociális tényezõk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
A szociális kapcsolatok beszûkülése: izolálódás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
Az aktív életmód elsorvadása. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
Az örömforrások megfogyatkozása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
Idõsekkel való visszaélés (elder abuse) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
Az idõs pszichiátriai beteg vizsgálata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
Idõskori pszichiátriai kórképek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405
Affektív zavarok idõskorban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405
Bipoláris zavarok idõskorban. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406
Az idõskori affektív zavarok kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406
Demenciával járó kórképek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
Téveszmés zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
Szkizofréniák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
Neurotikus kórképek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
Alvászavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
Alkohol- és szerfüggõség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
Az idõskor mentálhigiénéje. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409

21. fejezet
SÜRGÕSSÉGI ÁLLAPOTOK A PSZICHIÁTRIÁBAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411
A sürgõsségi állapotok fõ csoportjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412
Epidemiológiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412
A sürgõsségi pszichiátriai vizsgálat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
A közvetlenül veszélyeztetõ beteg vizsgálatának stratégiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
Diagnosztikai tájékozódás a sürgõsségi ellátásban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
Szervi eredetû sürgõsségi állapotok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
Pszichotikus eredetû sürgõsségi állapotok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
Sürgõsség neurotikus állapotokban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
Szerhasználathoz kapcsolódó sürgõsség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
Öngyilkossággal kapcsolatos sürgõsség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
Pszichoszociális eredetû sürgõsség (krízisállapotok) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
A sürgõsségi tünetcsoportok ellátása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
Az erõszakos, támadó magatartás kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
Az agresszív magatartás farmakoterápiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
Szerrel kapcsolatos sürgõsségi állapotok farmakoterápiája. . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
Heveny szorongásos állapotok ellátása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
A krízisállapotok farmakoterápiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
Sürgõsségi állapotok pszichoterápiája: a krízis-intervenció. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
Szociális munka a sürgõsségi ellátásban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
Telefonos lelki elsõsegély szolgálatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418

22. fejezet
ÖNKÁROSÍTÓ MAGATARTÁSMÓDOK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419
Az öngyilkosság fogalma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420
TARTALOM Ø XXV

Epidemiológia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421
Az öngyilkossági kockázat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422
Öngyilkossági veszély és endogenitás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424
Az öngyilkosság mint személyes történet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424
A Ringel-féle preszuicidális szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424
A szuicidális állapot leírása más modellek szerint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425
Idõbeli lefolyás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425
Az öngyilkos magatartás típusai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426
Pszichotikus öngyilkossági cselekmények . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426
Nem pszichotikus öngyilkossági magatartások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426
A reménytelen típus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
A „hisztrionikus” típus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
A „racionális” öngyilkosság. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
Kiterjesztett öngyilkosság. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
Az elkövetés módja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
Az öngyilkosság okai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
Magyarázatok az egyén oldaláról . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
Biológiai magyarázatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
Genetikai háttér. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
Neurokémiai elképzelések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
Öngyilkosság és depresszió . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
Pszichodinamikai magyarázatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
Szociológiai magyarázatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
Utánzás, a tömegtájékoztatás szerepe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
Az öngyilkosság mint társadalmi jelenség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430
Alkoholizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430
Migráció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430
Vallás, kultúra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430
Foglalkozási csoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430
Családi állapot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430
Tennivalók öngyilkosságveszély esetén . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431
Egyéb önkárosító magatartások. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431

23. fejezet
GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433
A gyógyszeres terápiák fejlõdésének fõbb állomásai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434
A pszichofarmakonok hatása a szervezetben. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435
Specifikus hatások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435
Neurotranszmisszió . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435
Intracelluláris folyamatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436
Evolúciós pszichofarmakológia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436
Aspecifikus hatások. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436
Járulékos hatások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437
A gyógyszer saját placebóeffektusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437
A betegbõl fakadó placebóhatások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437
Az orvos-beteg kapcsolatból fakadó hatások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437
Az orvos személyébõl fakadó hatások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 438
A gyógyszerek sorsa a szervezetben: farmakokinetika és farmakodinamika . . . . . . . . . . . . . 438
A pszichofarmakoterápia gyakorlatának általános kérdései . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439
A pszichofarmakonok fõbb csoportjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439
Antipszichotikumok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440
XXVI Ø TARTALOM

Hagyományos (klasszikus) antipszichotikumok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440

Atípusos neuroleptikumok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441
Az antipszichotikumok alkalmazása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442
Fõbb indikációs területek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443
Közvetlen veszélyeztetõ állapotok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443
Pszichotikus állapotok akut tüneteinek kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443
Pszichotikus tünetek tartós kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444
Az antipszichotikumok tartós alkalmazásának gyakorlata . . . . . . . . . . . . . . . . 444
Az antipszichotikumok mellékhatásai és szövõdményei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445
Neuroleptikus malignus szindróma (NMS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446
Hirtelen halál . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446
A mellékhatások kezelésének irányelvei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446
A mellékhatások kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447
Antipszichotikus kezelés és terhesség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447
Antidepresszív szerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448
MAO-bénítók . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448
Tri- és tetraciklikus (hagyományos) antidepresszívumok . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449
A klasszikus antidepresszívumok mellékhatásai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449
Szelektív hatású szerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449
Az antidepresszív kezelés javallatai. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450
Az antidepresszív szerek alkalmazásának általános elvei . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450
A kezelés kivitelezése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451
Az antidepresszív szerek egyéb alkalmazásai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451
Antidepresszív kezelés és terhesség. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451
Szorongást csökkentõ szerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452
Benzodiazepinek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452
A benzodiazepinek klinikai hatásai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452
Tolerancia, megvonás és függõség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453
A benzodiazepinek alkalmazásának javallatai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453
Gyakorlati irányelvek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454
Benzodiazepin altatók . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454
A benzodiazepinek interakciói . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454
A benzodiazepinek mellékhatásai és szövõdményei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454
Egyéb anxiolitikumok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455
GABA-erg, nem BZD-szerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455
Azaspironok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455
Antihisztaminok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455
Béta-blokkolók . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455
Antiepileptikumok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456
Anxiolitikumok és terhesség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456
Nootropikumok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456
Fázisprofilaktikumok (hangulatstabilizáló szerek) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456
Lítium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456
Antikonvulzív szerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457
Kalciumantagonisták . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457
Egyéb szerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457

24. fejezet
EGYÉB BIOLÓGIAI GYÓGYELJÁRÁSOK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459
Elektrokonvulzív kezelés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460
Történeti visszapillantás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460
TARTALOM Ø XXVII

Az ECT hatásmechanizmusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461

Az elektrokonvulzív kezelés gyakorlata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461
Az ECT javallatai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461
Az ECT ellenjavallatai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462
Az ECT mellékhatásai és szövõdményei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462
Alvásmegvonás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463
Az alvásmegvonás hatásmechanizmusa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463
Az alvásmegvonás a gyakorlatban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463
Az alvásmegvonás javallatai. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464
Fényterápia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464
Transzkraniális mágneses stimuláció (TMS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464
Pszichokirurgiai eljárások. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465

25. fejezet
PSZICHOTERÁPIÁK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467
A pszichoterápiák alapfogalmai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468
A pszichoterápia helye a segítõ kapcsolatok között . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468
A segítõ kapcsolatok egyes formái . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469
A pszichoterápia kommunikációelméleti alapjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469
A kommunikáció általában . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470
A kommunikáció alapszabályai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470
A szükségszerûség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470
A többcsatornás jelleg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470
A többszintûség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470
A tagoltság . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471
A promotív jelleg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471
A kommunikáció mint pszichológiai szükséglet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471
A beszéd. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471
A nyelvi térképek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472
A kommunikáció csatornái . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472
A verbális csatorna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473
A szabályos–szabálytalan dimenzió . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473
A mélységi dimenzió . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473
A nem verbális csatornák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473
A nem verbális csatornák funkciói . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474
Érzelmek és attitûdök kifejezése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474
Illusztratív funkció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474
Szabályozó funkció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474
Adaptív funkció. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474
Csoporthoz tartozás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474
A vokális csatorna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475
A mimika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475
A mozgásos közlési csatornák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476
Kulturális jelek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476
Vegetatív jelek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476
A metakommunikáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477
Viszony a befogadóhoz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477
Viszony a tartalomhoz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477
Viszony a szituációhoz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477
Az orvos–beteg kommunikáció néhány sajátossága . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477
A pszichoterápia alapfeltételei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478
XXVIII Ø TARTALOM

A terapeuta kommunikációja: az empátia és a verbalizáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478

A pszichoterapeuta „filozófiája”: a feltétel nélküli elfogadás . . . . . . . . . . . . . . . . . . 480
A terapeuta személyisége: a kongruencia (hitelesség) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481
Egyéb terapeuta-megnyilvánulások. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482
Konfrontáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482
Beszédváltás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482
A pszichoterápia feltételei a beteg részérõl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483
Önfeltárás. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484
A pszichoterápia keretei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485
A pszichoterápiás ülés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485
Az ülés hossza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485
Az ülések gyakorisága . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485
A pszichoterápia idõtartama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486
A pszichoterápia mint folyamat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486
Bevezetõ szakasz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486
A terápia törzse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486
A terápia befejezõ szakasza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487
A pszichoterápiás kontextus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487
Csoportos és egyéni terápiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487
Ambuláns és intézeti pszichoterápia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487
Orvosi és nem orvosi pszichoterápia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487
Közszolgálati és magánpszichoterápia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488
A pszichoterápia hatásmechanizmusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488
A pszichoterápia története . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489
A pszichoterápia módszerei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 490
Az orvosi hipnózis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491
Relaxációs módszerek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491
A pszichoanalízis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491
Viselkedésterápiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 492
A szisztematikus deszenzitizálás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 492
Operáns kondicionálás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493
Kognitív terápiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494
A kognitív terápiák gyakorlata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494
Humanisztikus irányzatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495
A személyközpontú pszichoterápia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495
Logoterápia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495
Csoport-pszichoterápiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496

26. fejezet
A PSZICHIÁTRIAI BETEGEK REHABILITÁCIÓJA. SZOCIOTEÁPIÁK . . . . . . . . . . . . . . . 497
Rehabilitációs alapelvek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498
A rehabilitáció intézményrendszere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498
A rehabilitáció feltételei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
A rehabilitációs munkacsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
A rehabilitálandó személy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
A pszichiátriai rehabilitáció módszerei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
Terápiás közösség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 500
Ergoterápiás módszerek (munkaterápia és gyógyfoglalkoztatás) . . . . . . . . . . . . . . . . . 501
Mûvészeti terápiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501
Zeneterápia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
Képzõmûvészeti terápiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
TARTALOM Ø XXIX

Biblioterápia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
Színjátszó csoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
Táncterápia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
Fizioterápiás módszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
A vallási gondozás szerepe a rehabilitációban. Egyházi intézmények . . . . . . . . . . . . . . . . 503

27. fejezet
KÖZÖSSÉGI PSZICHIÁTRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505
Az intézményi forradalom elindítását meghatározó tényezõk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506
Politikai mozgalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506
Az egészségügyi árrobbanás és következményei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506
A terápiás sikerek viszonylagossága . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507
Az új típusú szolgálatok megjelenése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507
Az új típusú szolgálatokkal kapcsolatos kritikák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 508
A közösségi pszichiátriai szolgálatok újabb irányzatai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509

28. fejezet
A PSZICHIÁTRIA INTÉZMÉNYEI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511
Fekvõbeteg-intézmények . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 512
Speciális fekvõbeteg-osztályok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513
Addiktológiai profilú osztályok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513
Neurózis- (vagy pszichoterápiás) osztályok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513
Krízis-intervenciós osztályok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513
Gyermek- és serdülõosztályok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Pszichoszomatikus osztályok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Krónikus pszichiátriai osztályok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Rehabilitációs intézetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Elmeszociális otthonok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Átmeneti („félúti”) intézmények . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Nappali kórház . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Éjjeli szanatórium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Védett munkahely. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
Védett otthon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
Járóbeteg-ellátó intézmények . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
Pszichiátriai gondozóintézetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
Speciális gondozók . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
Pszichiátriai szakambulanciák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
Magánorvosi tevékenység . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516
Csapatmunka a pszichiátriában . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516
A csapatmunka résztvevõi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516
Klinikai pszichológus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516
Pszichiátriai ápoló. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
Gyógyfoglalkoztató . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
Gyógytornász–fizioterapeuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
Szociális munkás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
Önkéntes segítõk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
Önsegítõ csoportok, érdekvédelmi egyesületek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
A pszichiátria és más szakterületek kapcsolata. A liaison-pszichiátria . . . . . . . . . . . . . . . . 518
XXX Ø TARTALOM

29. fejezet
AZ ELMEMÛKÖDÉS ZAVARAINAK MEGELÕZÉSE: A MENTÁLHIGIÉNÉ. . . . . . . . . . . . . 519
A mentálhigiéné meghatározása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 520
Az elme egészségét meghatározó tényezõk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 520
Szocializáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 520
Társadalmi környezet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521
A mentálhigiénés mozgalom története . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521
A mentálhigiéné fõbb tevékenységi területei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522
Epidemiológiai kutatások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522
A mentális zavarok prevenciója a gyakorlatban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522
Elsõdleges prevenció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523
Másodlagos prevenció. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523
Harmadlagos megelõzés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524

30. fejezet
A PSZICHIÁTRIA JOGI VONATKOZÁSAI. A FORENZIKUS PSZICHIÁTRIA. . . . . . . . . . . . 525
A pszichiátriai tevékenység jogi szabályozásának speciális kérdései . . . . . . . . . . . . . . . . . 526
A pszichiátriai tevékenységre vonatkozó speciális szabályok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526
Pszichiátriai osztályra történõ beutalás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526
Bírói felülvizsgálat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527
Pszichiátriai felvétel hatósági intézkedésre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527
A pszichiáter mint szakértõ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527
Polgári peres eljárások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528
Gondnokság alá helyezés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528
Munkajogi perek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528
Kártérítési perek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528
Végrendeletek, szerzõdések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529
Családjogi perek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529
Büntetõeljárások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529
Kóros elmeállapot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530
A szakértõi vizsgálat és vélemény. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530
Az alkohol- és kábítószerfogyasztás igazságügyi pszichiátriai véleményezése . . . . . . . . 530
Pszichopatológia és forenzikus pszichiátria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531

A TANKÖNYVREVÍZIÓ IRODALMA (2008). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533

TÁRGYMUTATÓ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535
ELÕSZÓ Ø
Elõszó az elõzõ kiadásokhoz
A pszichiátria szemléletformáló szakterület,
amelynek saját területén túlmenõen az orvostu-
domány minden ágához van mondanivalója. Nin-
csen betegség lelki jelenségek nélkül. Joggal állít-
hatjuk, hogy a pszichiátria: az egész orvostudo-
mány, csak másként. A pszichiátria ugyanis a ma-
gatartás elsõdleges zavaraival, illetve a betegségek
magatartásaspektusával foglalkozik.
A könyv, melyet az olvasó kezében tart, nem
mindenben követi a manapság szokásos tanköny-
vek felépítését. Mivel egyszerzõs mûrõl van szó,
az olvasó és a tanuló egységes szemlélet birtoká-
ban mélyedhet el az anyag ismeretében. Köny-
vünk nem csupán ismereteket nyújt, hanem
szemléletet is próbál közvetíteni. Amellett, hogy a
klinikai pszichiátria legújabb eredményeit is figye-
lembe vesszük, jelentõs teret szentelünk a külön-
bözõ nézeteknek, s az egyes koncepciók történeti
fejlõdésének.
Arra törekszünk, hogy a hallgató a pszichiátri-
át a maga történeti dinamizmusában lássa, és le-
gyen képes bizonyos távolságot tartani a napi di-
vatoktól és áramlatoktól. Ezt a törekvést fejezi ki
a könyv címlapja is, hiszen a pszichiátria egy-
idõs az emberiség történelmével (Dávid király
hárfajátékkal próbálja felvidítani a búskomor-
ságba esett Sault, háttérben a 42. zsoltár szövege
olvasható: quare tristis es anima mea et quare
conturbas me?)
Éppen ezért tartózkodtunk attól, hogy a rész-
letes pszichiátria taglalása során szolgai módon
kövessük valamelyik ma hivatalos kategorizálási
rendszert. Úgyszintén hiába keres az olvasó rész-
letes terápiás protokollokat. Az egyes kórképek
kezelésének alapelveit tárgyaljuk csupán. Mind a
kategóriarendszerek, mind a terápiás protokollok
gyakran változnak, s ezeket a megfelelõ szakmai
testületek a gyakorló pszichiáter rendelkezésére
bocsátják. Az orvostanhallgatónak ezekre nincs
szüksége. Sokkal fontosabb, hogy általános képe
legyen a pszichiátriai kórképek mejelenési formá-
XXXI
iról, kezelésük és rehabilitációjuk általános irány-
elveirõl.
Külön hangsúlyt kap könyvünkben a pszicho-
patológia, a kóros lelki jelenségek rendszeres le-
írása és osztályozása. Számos modern tankönyv
elhanyagolja a klasszikus pszichiátria e fontos fe-
jezetét, vagy legfeljebb egy pszichiátriai glosszári-
ummal helyettesíti. Ugyanakkor a hagyományos
pszichopatológia ismeretanyagát a modern kogni-
tív tudományok hozadékával gazdagítottuk.
Könyvünk igyekszik olvasmányos lenni. Az
anyagot didaktikusan csak címsorok segítségével
tagoljuk, a könyv további strukturálását az olvasó-
ra bízzuk. Tudatosan elnézõek vagyunk akkor,
amikor a könyvben egy-egy gondolat ismételten
fölvetõdik. Az olvasó új megvilágításban találkoz-
hat egy már érintett témával. A pszichopatológiai
rendszerbe szedett kórjelenséget egy-egy beteg-
ség dinamizmusában láthatja viszont.
A pszichiátria az elmúlt évtizedekben gyöke-
resen átalakult, mind szemléletében, mind gya-
korlatában. Teljesen átformálódott a szakmai ne-
vezéktan is. Az idõsebb generációk olyan kifejezé-
seket használnak (gyakran latin vagy német ere-
detûeket), amelyeket a fiatalabbak már nem érte-
nek. A fiatalok viszont angolból átvett szavakkal
fûszerezik szakmai nyelvüket, amelyekre viszont
az idõsebbek kevésbé fogékonyak. Mindvégig arra
törekedtünk, hogy a pszichiátria nemzetközileg
egységes szóhasználata mellett a hagyományosabb
kifejezések se menjenek feledésbe. Könyvünk
ezért modern-konzervatív, a szónak (reményeink
szerint) nemes értelmében.
A könyv anyaga, terjedelme meghaladja az or-
vostanhallgató igényeit. Az egyes fejezetek mére-
tezése nem csupán a törzsanyagot tartalmazza,
hanem az ismereteknek azt a mélységét is, ame-
lyet a tanszéki fakultációk során a hallgatók szá-
mára választhatóan 1995 óta oktatunk.
Bár a szerzõ számos neves tanszékvezetõ mel-
lett dolgozhatott szakmai pályafutásának évtize-
XXXII
dei alatt, a tankönyv írása során Nyírõ Gyula
klasszikus mûve lebegett a szeme elõtt
(Psychiatria. Medicina, Budapest). 1962 óta tan-
székünk munkatársai további, jelentõs tanköny-
vekkel, illetve kézikönyvekkel gazdagították a ha-
zai szakirodalmat. A fontosabbak: Juhász Pál,
Pethõ Bertalan: Általános pszichiátria (Medicina,
1983), majd Pethõ Bertalan (szerk.): Részletes
pszichiátria (M. Pszichiátriai Társaság, 1989).
Egészen napjainkig használatban van a Magyar
István szerkesztette Psychiatria (Semmelweis Ki-
adó, 1993). A jelen könyv szerzõje megtisztelve
érzi magát akkor, amikor e jeles szerzõk nyomdo-
kaiba lépve a magyar orvosképzés szolgálatában
maga is részt vállalhat.
Az utóbbi évtizedben a magyar nyelvû pszichi-
átriai irodalom látványos fejlõdésnek indult. Mo-
nográfiák, kézikönyvek láttak napvilágot. 1998-
ban, majd 2001-ben jelent meg a vezetõ hazai
szakemberek közös vállalkozása. (A pszichiátria
magyar kézikönyve, Füredi János, Németh Atti-
la és Tariska Péter szerkesztésében, Medicina
Könyvkiadó). Közel egyidõben magyarul is kiad-
ták az egyik legismertebb amerikai tankönyvet (N.
C. Andreasen, D.W. Black: Bevezetés a pszichi-
Ø ELÕSZÓ
átriába. Medicina, 1997). Az átfogó tan- és kézi-
könyvek mellett számos monográfia, tanulmány-
kötet jelent meg az elmúlt években. A pszichiátri-
át tanulmányozó hallgató vagy szakorvosjelölt te-
hát bõséges magyar nyelvû szakirodalommal vér-
tezheti fel magát.
Tankönyvünk több mint két évig tartó munka
eredménye. A végsõ változat kialakítása során
mindvégig támaszkodhattam a lektorok folyama-
tos és aktív segítségére. Huszár Ilona és Ozsváth
Károly bíráló megjegyzései, tanácsai hasznos se-
gítségemre voltak az egyes fejezetek megformálá-
sa során. Számos munkatársam ugyancsak hasz-
nos tanácsokkal látott el egy-egy fejezetet átolva-
sása kapcsán. Így különösen Rajna Péternek,
Bitter Istvánnak, Simon Lajosnak, Fohn Mártá-
nak, valamint Csibri Évának mondok köszönetet.
A kézirat technikai kivitelezésében elsõsorban
Fellegi Zsuzsa, valamint Kádár Petra voltak se-
gítségemre. A címlap témájához illõ miniatúra fel-
kutatását Barcza Katalinnak köszönhetem.
Végül hálámat fejezem ki a Semmelweis Ki-
adónak magas színvonalú munkájáért.
Tringer László
ELÕSZÓ Ø
Elõszó a 4. átdolgozott kiadáshoz
A pszichiátria tankönyve az elmúlt évtized-
ben az orvostanhallgatók felkészülésének meg-
szokott eszközévé vált. Ugyancsak haszonnal for-
gatták azok a kollégák is, akik a szakvizsgára való
felkészülés szinte áttekinthetetlen ismeretanyagát
áttekinthetõ szerkezetû alapokra építkezve kí-
vánták rendszerezni.
Az elsõ kiadás elején megfogalmazott kijelen-
tés, miszerint a „pszichiátria az egész orvostudo-
mány, csak másként” az eltelt évtized változásai
alapján még nagyobb hangsúlyt kapott. Az Egész-
ségügyi Világszervezet (WHO) adatai alapján a
fejlett országokban a betegségek által okozott
gazdasági teher elsõ öt helyén pszichiátriai kórké-
pek állnak, sõt, e szomorú rangsorban a követke-
zõ öt betegséget pedig a pszichoszomatikus kór-
képek közé soroljuk. Nincs tehát szükség arra,
hogy szakterületünknek a modern egészségügyi
rendszerben játszott szerepét bizonygassuk. Tan-
könyvünk továbbra is hangsúlyozottan szem elõtt
tartja az általános orvoslás szempontjait, nemcsak
ismereteket, hanem szemléletet is közvetít.
Az olvasók visszajelzései alapján a könyv ol-
vasmányos, szerkezete világos és könnyen átlát-
ható. Nem véletlen, hogy a tankönyvet széles kör-
ben használják pszichológusok és más szakterüle-
XXXIII
tek képviselõi is. Jelentõs érdeklõdés mutatkozik
nem szakmabéli olvasók részérõl is. A szerzõnek
az a törekvése, hogy az új osztályozási rendszere-
ket bizonyos távolságtartással kezelje, az idõ
függvényében ugyancsak szerencsésnek bizo-
nyult. Hamarosan számolnunk kell ugyanis a je-
lenlegi klasszifikáció ismételt átalakításával. A
könyv alapstruktúrája nem változott. Az eltelt
évek alatt azonban – mint minden tudományterü-
leten – a pszichiátriában is új ismeretek és új kuta-
tási irányok bontakoztak ki. A szerzõ csak azokat
a jelentõsebb területeket építi be az új kiadásba,
amelyek a részismereteken túlmutatóan általáno-
sabb jelentõséggel bírnak (például a farmako-
genetika). Ennek következtében a könyv terjedel-
mében csak kis mértékben növekedett, figyelem-
be véve az orvostanhallgatók igényeinek megfele-
lõ ismeretanyag szükségszerû és ésszerû korlátait.
Ezúton fejezem ki köszönetemet a Semmel-
weis Kiadónak, különösen is Vincze Juditnak, a
könyv szerkesztése során tanúsított gondosságá-
ért.
Budapest, 2010. február 18.
Tringer László
XXXIV
Ajánlás
Tisztelt Olvasók, tisztelt Hallgatóink!
Örömmel ajánlom Önöknek Tringer László
professzor úr pszichiátriai tankönyvének negye-
dik, átdolgozott kiadását.
Tringer professzor, a Semmelweis Egyetem
Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinikájának ko-
rábbi igazgatója és Nyírõ Gyulának, szintén e Kli-
nika korábbi igazgatójának a tanítványa. Klasszi-
kus képzésben részesült, neurológia szakvizsgát is
tett, szakterületünkön otthonosan mozog az
addiktológia, a pszichiátria, a pszichoterápia, az
igazságügyi pszichiátria és a pszichiátriai rehabili-
táció területein, pszichológiai és teológiai diplo-
mával is rendelkezik. Bábáskodott korszerû tesz-
tek és korszerû biológiai és pszichoterápiás mód-
szerek bevezetésénél. Hallgatók, szakorvosjelöl-
tek, illetve rezidensek és szakorvosok generációit
oktatta. Tagja az European Union of Medical
Specialists (UEMS) pszichiátriai tagozatának,
Ø AJÁNLÁS
mely a szakorvosok képzésével és továbbképzésé-
vel foglalkozó európai szervezet. Ezt a néhány
sort azért írtam róla, hogy érzékeltetni próbáljam:
szakmánk kiemelkedõ tudású és tapasztalatú tag-
ja írta és frissíti ezt a tankönyvet. Oktatóként jól
érzékelem e könyv jótékony hatását: jelentõsen
hozzájárult a hallgatók vizsgán is mérhetõ tudásá-
hoz és ahhoz, hogy az egyes új ismereteket önálló-
an is integrálni tudják a klinikai pszichiátria alap-
jaihoz.
Kívánom, hogy forgassák érdeklõdéssel ezt a
könyvet, és remélem Önöknek is tanulságot és
örömet fog okozni.
Budapest, 2010. február 25.
dr. Bitter István
egyetemi tanár,
a Semmelweis Egyetem Pszichiátriai és
Pszichoterápiás Klinikájának igazgatója
1. fejezet Ø BEVEZETÉS 1

1. fejezet
BEVEZETÉS
Az emberi magatartást meghatározó tényezõk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
A magatartás vizsgálata általában . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
A magatartás szubjektív vetülete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
A magatartás-orvostan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
A lelki beteg az egészségügyben. A konzultációs (liaison-) pszichiátria . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
A magatartás zavarai és a norma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
A pszichiátriát általánosan jellemzõ epidemiológiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
A pszichiátria megalapozása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
A pszichiátria részterületei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Szakvizsgával rendelkezõ részterületek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Részben elkülönült intézményekkel rendelkezõ részterületek . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
A bio-pszicho-szociális nézõpont. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2 1. fejezet Ø BEVEZETÉS
A pszichiátria az emberi magatartás zavarai-
nak és ezek gyógykezelésének tudománya.
A szó magyar megfelelõje (elmegyógyászat)
értékítéletektõl terhes. A köznapi nyelvhasználat-
ban az „elmebeteg” a „bolondot”, az „õrültet” je-
lenti (a magyar nyelv több tucat ilyen kifejezést is-
mer). Az elmegyógyászat területére tartozó beteg-
ségek és állapotok nagyobb része viszont még ha-
gyományos értelemben sem sorolható az „õrült-
ség” kategóriába, hiszen az érzelmi élet, a kedély-
állapot, a személyiség zavarairól van szó. A régi el-
megyógyintézetek állandó lakóinak egy részét, te-
hát a szûkebb értelemben vett „elmebetegeket”
ma már gyakran járóbetegként is gyógykezelhet-
jük.
Annak ellenére tehát, hogy az elmegyógyászat
kifejezés pontosan tükrözné a pszichiátria szó je-
lentéstartalmát, a köznyelv szûkítõ és pejoratív
értelmezése miatt könyvünkben többnyire a görög
eredetû kifejezést használjuk (psziché – lélek).
Ilyen módon foglalt állást a Pszichiátriai Szakmai
Kollégium is 1996-ban.
Amikor a pszichiátria kifejezésen a magatar-
tás zavarait értjük, a magatartás szót tág értelem-
ben használjuk. Nem csupán a külsõ megfigyelõ
által is észlelhetõ és leírható viselkedéseket értjük
a „magatartás” kifejezésen, hanem azokat a belsõ
folyamatokat is (gondolkodás, fantázia, érzelem,
indíték, beállítódás stb.) amelyek a külsõ viselke-
dést mintegy elõkészítik, vezérlik, módosítják.
Ezért is beszélünk magatartásról, kifejezve azt,
hogy a modern pszichiátria emberképéhez az ön-
vezéreltség is hozzátartozik. Az emberi magatar-
tás tehát olyan rendszer, amely a biológiai és a
környezeti determinációktól bizonyos mértékig
független. Az ember személy autonómiával ren-
delkezik, nem csupán passzív résztvevõje azon fo-
lyamatoknak, amelyek közepette létezik, hanem
aktív, kezdeményezõ, aki saját életét nem csupán
megéli, de megalkotja.
Az ember–környezet rendszerben az ember
konstitutív és meghatározó szerepet játszik. A vi-
selkedés kifejezés ennek megfelelõen a magatar-
tás külsõ aspektusát hangsúlyozza, és részfogalma
a magatartásnak. A két magyar szó ilyen megkü-
lönböztetése elõnyös lehet a szakmai nyelvhasz-
nálatban is.
A magatartás nem valósulhat meg az agy leg-
magasabb szintû szervezõ tevékenységének hiá-
nyában. Felfoghatjuk úgy is, hogy a magatartás az
emberi organizmus legbonyolultabb alkalmazko-
dási rendszere (a fizikai, kémiai, immunológiai
stb. analógiájára), amely a társadalmi környezetbe
való beilleszkedést teszi lehetõvé. Ezért a maga-
tartás az emberre specifikusan jellemzõ, humán
rendszer.
Természetesen állati viselkedésrõl is beszé-
lünk (etológia: az állati viselkedés tudománya). Itt
azonban nem magatartásról van szó, a megkülön-
böztetés elõbbi értelmében. Az állatok, elsõsorban
az emlõsök viselkedésének kísérletes tanulmá-
nyozása az emberi magatartás törvényszerûségei-
nek feltárását is nagymértékben elõmozdította. A
pszichofarmakológiai vizsgálatok korai fázisában
állatokon tanulmányozzuk az adott szernek a vi-
selkedés alapmechanizmusaira való hatását. Csak
azután kerülhet sor az emberen való alkalmazás
kísérleti szakaszára. Az utóbbi idõben vált ismert-
té például, hogy egyes pszichofarmakonok gátol-
ják a tanulással kapcsolatos folyamatokat.
Az emberi magatartást
meghatározó tényezõk
A magatartás kialakulását, egyéni jellegzetes-
ségeit számtalan külsõ és belsõ hatás befolyásolja.
Ezeket három nagy csoportba soroljuk:
1. genetikai hatások,
2. biológiai tényezõk,
3. a szociális környezet hatásai. Ez utóbbiak két
csoportja:
a) Hosszmetszeti (diachronicus) hatások-
nak nevezzük azokat a szociális erõket,
amelyek az egyént megszületése pillanatá-
tól kezdõdõen érik, s tartósan fennállnak
(például a szülõ–gyermek viszony jellegze-
tességei). A személyiség kialakulását dön-
tõen meghatározó szociális hatások idõbeli
összességét szocializációnak nevezzük
1. fejezet Ø BEVEZETÉS
(mivel eredménye a társadalomba beillesz-
kedni képes egyén).
b) Keresztmetszeti (synchronicus) hatások
az aktuális környezetnek a magatartásra
befolyással bíró erõit jelenítik meg, ame-
lyeket összefoglalóan életeseményeknek is
nevezünk.
Ad 1. A magatartás örökletes megha-
tározottságát illetõen a felfogás az idõk fo-
lyamán jelentõs átalakulásokon ment keresztül. A
XIX. század második felében, a modern pszichiát-
riai nevezéktan kialakulásának kezdetén az elme
betegségeit az agy degeneratív elváltozásaira ve-
zeték vissza (Griesinger: „Az elme betegségei: az
agy betegségei”). Az agy elváltozásait viszont
örökletes eredetûnek tartották. Egyes lelki tulaj-
donságokat még a koponya alakjából is felismerni
véltek (frenológia, Gall).
Ennek a felfogásnak a jegyében a magatartás
kevésbé súlyos zavarait, a neurózisokat, személyi-
ségzavarokat is döntõen örökletes eredetûnek vél-
ték. A XX. század elsõ felében a szociális tényezõk
szerepe került a figyelem elõterébe. A szociál-
pszichiátriai irányzat viszonylagos önállóságra tett
szert. Egyes szélsõséges nézetek odáig mennek,
hogy a pszichiátriai zavarok betegségmivoltát is
tagadják, s az orvosi megközelítést nem tartják il-
letékesnek. E felfogás a magatartás bármilyen za-
varát (kivéve természetesen az organikus pszichi-
átriai kórképeket) társadalmi terméknek tekinti.
Ez az ún. antipszichiátriai felfogás, amelynek leg-
ismertebb képviselõje az Egyesült Államokban élõ
magyar származású Thomas Szasz, vagy az angol
Laing.
A XX. század második felében, a genetikai ku-
tatások eredményei nyomán az örökletes ténye-
zõk szerepe viszonylag ismét elõtérbe került. Az
egyes megbetegedések családon belüli halmozott
elõfordulása, az ikerkutatások, az adoptált gyer-
mekeken végzett vizsgálatok arról gyõznek meg
bennünket, hogy a magatartás zavarainak megha-
tározásában az örökletes tényezõk kimutatható
szerepet játszanak. Ugyanakkor hatásuk nem ki-
zárólagos.
3
A ciklikus lefolyású (bipoláris) affektív beteg-
ségek konkordanciája egypetéjû ikrek esetén sem
100%-os (33–90% a különbözõ vizsgálatok adatai
szerint), vagyis a betegség manifesztálódásához
egyéb, nem genetikai tényezõk is hozzájárulnak.
Fiatal férfi betegem periodikusan visszatérõ depresszi-
óban szenvedett. Súlyos, kényszeres lelkiismereti ag-
gályai voltak, kínzó bûntudattal kísérten. Egy alka-
lommal például visszament munkahelyére (másfél
óra), mert nem ellenõrizte, hogy az üzem kapuja elõtt
lévõ tócsa nem olajfolt volt-e. Ez esetben ugyanis vala-
ki beleléphet, elcsúszik, koponyaalapi törést szenved,
meghal, s ezért, meggyõzõdése szerint betegem lenne
a felelõs.
Gyógyulását követõen nõvérét hozta vizsgálatra, aki az
utóbb hónapokban négyórás takarítói munkáját nyolc
óra alatt sem tudja befejezni. Attól fél ugyanis, hogy a
takarításnál használt vegyszerek munkatársainak ru-
hájával kerülnek érintkezésbe, akik ilyen módon a
vegyszert hazaviszik, s otthon, ha kisgyermek van a
családban, a méregtõl megbetegszik, amiért õ lenne a
felelõs. Ezért egyre bonyolódó rendszabályokat lépte-
tett életbe, hogy ez a katasztrófa elkerülhetõ legyen. A
vegyszereket bonyolult rendszer szerint zárta el, több-
szörösen ellenõrizte, hogy nem maradt-e valami elzá-
ratlanul. Ezek a mûveletek egyre több idejét vették
igénybe.
Testvérek, azonos kórkép, sõt, a kényszeres tünettan,
gondolkodásuk patológiája is azonos. Érthetõ, hogy
azonos stílusban gondolkodnak, hiszen egy családból
származnak, ugyanazoknak a szocializációs hatások-
nak voltak kitéve – mondhatná valaki. Nos, a két test-
vér születésük pillanatától kezdve – családi okok miatt
– más-más környezetben nevelkedett, s gyermekko-
rukban csak elvétve találkoztak. A példa arra utalna,
hogy nem csupán az affektív betegség maga, hanem
ezen belül egyes primer kognitív sémák kialakulásá-
ban is szerepet játszanak örökletes tényezõk. (Ese-
tünkben az omnipotencia – „mindenért én vagyok a
felelõs” – séma érvényesül. Természetesen egy anek-
dotikus eset nem bizonyító erejû.)
Minél alapvetõbb és általánosabb magatartás-
diszpozícióról van szó, annál nagyobb az örökletes
tényezõk szerepe. Ilyen diszpozíciók például a
temperamentum, érzelmi stabilitás-labilitás di-
menzió, nyitottság-zárkózottság (extroverzió-
4 1. fejezet Ø BEVEZETÉS
introverzió), a konfliktushelyzetben mutatott
alapvetõ reakciók. A magatartás sokszínû, egyéni
jellegzetességei, a személyiség adottságainak
többsége azonban túlnyomóan szocializációs ere-
detû.
Ad 2.) A legkülönbözõbb biológiai kórálla-
potok azáltal, hogy az agy mûködését befolyá-
solják, hatással vannak a magatartásra is. A pszi-
chiátriának egyik viszonylag önálló területe az or-
ganikus pszichiátria, amely olyan kórképekkel
foglalkozik, amelyekben az agymûködés közvet-
len (pl. daganat) vagy közvetett (pl. anyagcse-
re-betegség) károsodása kimutatható, azonban a
következményes magatartászavar áll elõtérben.
Az életkor elõrehaladtával az organikus pszichiát-
riai betegségek kockázata egyre nagyobb. A ge-
rontopszichiátriai megbetegedések jelentõs része
is organikus eredetû.
Ad 3. a) A szocializáció (diachronicus
hatások). A csecsemõ születése pillanatától
kezdve szociális hatások alatt fejlõdik. (Sõt, egyes
nézetek szerint már a méhen belüli élet során lét-
rejön bizonyos kapcsolatfelvétel az anya és mag-
zata között.) Fokozatosan elsajátítja az életkorá-
nak megfelelõ magatartást. E folyamat lényegé-
ben tanulás, a szó pszichológiai értelmében vett
magatartás-tanulás (azaz a tapasztalatok függvé-
nyében bekövetkezõ magatartás-módosulás). A
szociális tanulást szocializációnak nevezzük,
amely folyamat során az egyén elsajátítja a fel-
nõttre jellemzõ és a társadalomba való beilleszke-
déshez szükséges magatartásformákat. A szociali-
záció folyamata addig tart, amíg az élet. Idõskor-
ban is képesek vagyunk változni, új magatartás-
módokat, nézeteket, ismereteket elsajátítani.
Természetes, hogy a változások gyorsabbak és je-
lentõsebbek a felnõttkor elérése elõtt, mint azt
követõen.
A felnõtt magatartás-rendszerének kialakítá-
sa szempontjából nem az élettörténet egyszeri
eseményeinek van nagy szerepe (legyenek azok
akár súlyosak is), hanem inkább a tartósan érvé-
nyesülõ, nemegyszer észrevétlen hatásoknak. Így
például a gyermeknek a szülõk részérõl történõ
rejtett érzelmi elutasítása (amely akár kényeztetés
formájában is kifejezõdhet) súlyosabb károkat
okoz, mint például az, hogy a gyermeket a tanító
egyszer felpofozta vagy kerékpárjával felbukva
csuklóját törte.
A szocializáció során formálódnak az ember
egyéni tulajdonságai és kialakul személyisége. Ön-
maga azonosságára ismer (identitás), kialakul mû-
veltsége, értékrendje, kultúrája. Személyiségzava-
rok esetén a szocializáció folyamata megreked,
vagy torz irányba fordul. Például az antiszociális
személyiség nem tanulja meg, hogy mások érde-
keit tiszteletben tartsa, a szkizoid személyiség
nem leli örömét az érzelmi kapcsolatokban.
Ad 3b) Az életesemények (synchroni-
cus hatások). A fentiekben kifejtettük, hogy a
magatartás a szociális térben való alkalmazkodást
teszi lehetõvé. Ez ugyanolyan dinamikus kapcso-
latrendszer egyén és környezete között, mint pél-
dául az egyén és biológiai környezete közötti vi-
szony. Utóbbi esetben az immunrendszer a kap-
csolat szabályozója. Ahogy egy masszív fertõzés
betegséget idézhet elõ, úgy a szociális térben fellé-
põ feszültségek, megterhelések (szociális stress) a
magatartás zavarait eredményezhetik.
Azokat a szociális történéseket, amelyek
(összeadódva) a magatartás dekompenzációjára
vezethetnek, életeseményeknek nevezzük (life
events). Az életesemény és a bekövetkezõ reakció
tünetei között nincs specifikus kapcsolat. A tüne-
tek súlyossága a kiváltó események súlyának és a
személyiség megoldó (megbirkózási, coping) ké-
pességének függvénye. A tünetekben viszont a
személy egyedi sajátosságai, reakciókészsége nyil-
vánul meg. Az életesemények hatása összeadódik.
A megbetegedés valószínûsége annál nagyobb,
minél több és minél súlyosabb esemény éri az
egyént egyidõben (egyidõ alatt legalább fél éves
idõtartamot kell értenünk).
Az európai kultúrkör országaiban az életese-
ményeket 50-60 kategóriába rendezhetjük. Na-
gyobb vizsgálati anyag alapján meghatározhatjuk
az így kategorizált események súlyosságát. Hazai
1. fejezet Ø BEVEZETÉS
vizsgálataink szerint a legsúlyosabb esemény a
„gyermek halála”, illetve a „házastárs halála”.
Az események fõbb csoportjai: veszteségek,
konfliktusok, változások, sõt, örömteli esemé-
nyek is. Elõfordul, hogy épp valamilyen pozitív
esemény az „utolsó csepp a pohárban”, amely a
magatartás dekompenzációját elindítja.
Fiatal értelmiségi nõ boldog házasságban él. Nagyon
szeretne gyermeket. Férje másfél évi házasság után
vallja be, hogy herebetegsége miatt nagy valószínûség-
gel nemzõképtelen. Bár ez a közlés meglehetõsen le-
sújtotta az asszonyt, kapcsolatuk ereje átsegítette az
elsõ megrázkódtatáson. Szakorvoshoz fordultak, kü-
lönféle vizsgálatokon mentek keresztül, próbálták,
amit lehet. Közben megérkezett az örömhír: hosszabb
külföldi kiküldetésre mehetnek. A felkészülés nem kis
feszültséggel járt. Mindemellett az asszony egy fontos
szakmai vizsgára is készült. Ekkor, egy viszonylag je-
lentéktelen, de kedvezõtlen orvosi lelet kézhezvétele-
kor hirtelen összeomlott. Nem evett, nem tudott alud-
ni, koncentrálni, képtelen volt tanulni. A legkülönbö-
zõbb betegségeket vélte felfedezni magán. Munkáját
nem tudta ellátni, úgyszólván állandó felügyeletre szo-
rult. Sürgõsséggel fordultak pszichiáterhez.
Az életesemény-koncepció lehetõvé teszi,
hogy egy konkrét beteg szociális hátterében föl-
lelhetõ „stresszorokat” tesztmódszer segítségével
minõségi és mennyiségi szempontból is föltérké-
pezzük.
A magatartás vizsgálata
általában
A magatartás törvényszerûségei ugyanolyan
objektív tények, mint az emberi organizmus egyéb
rendszereinek törvényszerûségei. Ugyanakkor a
magatartás vizsgálata vagy kísérleti elemzése a je-
lenségek komplexitása miatt nehéz, módszertani-
lag bonyolult. A kísérleti lélektan képviselõi arra
törekszenek, hogy a magatartás törvényszerûsé-
geit reprodukálható kísérletek segítségével tárják
5
fel. E cél érdekében egyik legfontosabb módszer
az állati viselkedés kísérleti manipulációja, ugyan-
is a viselkedés legáltalánosabb törvényszerûségei
(például tanulás, kondicionálás, kioltás, félelem
stb.) az idegrendszerrel bíró élõlények körében
azonosak.
A magatartás folyamatos áramlásként fogható
fel. Kísérleti vizsgálat vagy klinikai elemzés szem-
pontjából ezen áramlásban egységeket kell elkü-
lönítenünk. Az egységek lehetnek elemi mozgá-
sok (mint például a faciális tic), de lehetnek össze-
tett cselekvések is (például a szexuális aktivitás). A
konkrét cél dönti el, milyen típusú egységeket vo-
nunk be a vizsgálódás körébe.
A következõ lépésben ezen magatartásegysé-
gekhez számokat rendelünk annak érdekében,
hogy kvantitatív összefüggéseket tárhassunk fel.
A természettudományok területén a kutatási ada-
tok többnyire önmagukban is mennyiségek. A ma-
gatartás egységei viszont önmagukban még nem
adnak számokat. Számok rendelése a lelki jelen-
ségekhez külön tudományterület: a pszichomet-
ria.
Egyik legismertebb módszer a pszichopatológiában a
depresszió súlyosságát mérõ Hamilton-féle skála. A
depresszió 17, jól definiált tünetét súlyossági foka sze-
rint 1–4 ponttal jellemezzük. A pontok összege a de-
presszió súlyosságának egy lehetséges mérõszáma. A
kezelés folyamán az állapot változását a skála össz-
pontérték segítségével számszerûen is követhetjük, s
valamely gyógyeljárás hatékonyságát összehasonlít-
hatjuk egy másikéval. A Hamilton-skála magyar válto-
zata egyben az elsõ magyar nyelven standardizált
pszichometriai becslõskála (Tringer, 1969).
A gyakorlatban a magatartás elemzésére a
közvetlen megfigyelés, az önbeszámolók (anam-
nézis), a hozzátartozók vagy a környezet beszá-
molói (heteroanamnézis) szolgáltatnak adatokat.
Szükség esetén pszichológiai tesztmódszereket,
pszichometriai skálákat veszünk igénybe, illetve
bonyolultabb esetekben klinikai szakpszichológus
segítségére támaszkodunk.
6 1. fejezet Ø BEVEZETÉS
A magatartás szubjektív
vetülete
A fentiekbõl következik, hogy magatartásun-
kat jelentõs részben objektív erõk határozzák
meg. Az ember lelki mûködésének egyedülálló sa-
játossága, hogy megnyilvánulásaink a szubjek-
tumban is tükrözõdnek. Gondolkodunk, érzése-
ink vannak, cselekszünk, ugyanakkor önmagun-
kat mint gondolkodó, érzõ és cselekvõ lényt éljük
át. Bár felismerhetjük cselekedeteink mozgatóru-
góit, önmagunkat szabad döntésekre képes, fele-
lõs személyként definiáljuk. Tevékenységünket
biológiai, pszichológiai és társadalmi erõk deter-
minálják. Ugyanakkor önmagunkat szubjektív vi-
lágunkban önvezérelt, e külsõ erõktõl függetle-
nedni tudó lényként értelmezzük. Döntéseinket
meghatározó erõk jelentõs részét szubjektív jelle-
gûnek éljük meg: világnézet, értékek, attitûdök,
célok, vágyak stb. Bár ezeket a lélektani adottsá-
gokat objektív tények módjára vizsgálhatjuk (pl.
tesztmódszerekkel), az egyén szubjektumában
szabad, felelõs döntéseket hoz, amikor világnéze-
tileg foglal állást, értékek között rangsort állít fel,
és ezek megvalósítása érdekében tevékenységét
bizonyos céloknak rendeli alá.
A szubjektum kiemelten fontos területe az
egyénnek önmagához való viszonya, más megfo-
galmazásban önmaga értékelõ átélése. Ezt a vi-
szonyt az önkép fogalma fejezi ki, amely nem más,
mint az önmagunkkal kapcsolatos beállítódások
foglalata. A késõbbiekben látni fogjuk, hogy a
pszichiátriai megbetegedések jelentõs részében az
önkép zavaraival kell számolnunk. Ez annyit je-
lent, hogy a személynek önmagáról alkotott képe
jelentõs mértékben eltér a valóságtól. Szakszerûb-
ben megfogalmazva: saját magatartásának per-
cepciója hiányos vagy torzult. Ennek következté-
ben a valósággal való folyamatos ütközésre, konf-
liktusokra kell számítani.
Például valakinek az önképe az „engem mindenki el-
hagy” attitûdöt tartalmazza. Tételezzük föl, hogy az
illetõ éppen egy új kapcsolatra tett szert, amely kedve
szerint alakul. Egy alkalommal a barát megfeledkezik
valamilyen ígéretérõl. Ezt a tényt emberünk a fenti at-
titûd szellemében úgy értelmezi, hogy „ahá, már õ is
kezdi”, és ennek megfelelõ magatartást tanúsít (meg-
sértõdik, veszekszik stb., ki-ki természete szerint).
Aminek eredményeképp a barát elõbb-utóbb valóban
elhagyja. Az önkép attitûdjei, (vagy kognitív sémái)
ugyanis „önteljesítõ próféciák”.
A pszichiátriában a szubjektum jelentõségét
csak fokozza, hogy a klinikai tünetek egy része
szubjektív élmény, amelyekrõl csak a beteg beszá-
molóiból szerezhetünk tudomást, vagy esetleg
közvetett jelekbõl ismerjük fel a kóros élménye-
ket (pl. érzékcsalódásokat).
A magatartás-orvostan
A magatartás zavarai nem csupán a pszichiát-
ria illetékességi körébe tartoznak. Már e század
elsõ felében felismerték (elsõsorban gyakorló or-
vosok), hogy a magatartás zavarai testi betegsé-
gekkel szorosan összefonódnak.
A pszichoszomatikus orvostudománynak ne-
vezett irányzat kezdeményezõi között magyar or-
vosok jelentõs szerepet játszottak (Franz Ale-
xander az Egyesült Államokban, Bálint Mihály
elõbb itthon, majd Angliában, Selye János Kana-
dában dolgozott). Bálint Mihály a róla elnevezett
csoportmódszer segítségével arra törekedett,
hogy általános orvosok részére a gyakorlatban
hasznosítható pszichológiai ismereteket közvetít-
sen. Iskolája maradandónak bizonyult. Ma tudo-
mányos egyesületek, nemzetközi szövetségek, fo-
lyóiratok, kongresszusok képviselik ezt az irány-
zatot. A Bálint-csoport, mint oktatási módszer,
egyes egyetemeken az orvostanhallgatók képzé-
sében is teret kapott.
A pszichoszomatikus orvostudomány felfogá-
sa szerint a testi betegségek jelentõs részében lé-
lektani okok játszanak meghatározó szerepet. E
betegségek köre a különféle felfogások szerint
különbözõ. Egyesek szerint a rosszindulatú daga-
natok hátterében is számolnunk kell lélektani té-
nyezõkkel. Mások szerint lelki hatások testi meg-
betegedéseket egyáltalán nem okozhatnak. Az év-
tizedek során kikristályosodott és viszonylag egy-
1. fejezet Ø BEVEZETÉS
ségesen elfogadott álláspont szerint bizonyos, tes-
ti elváltozással is járó megbetegedésekben lelki
hatások meghatározó szerepet játszanak. A pszi-
choszomatikus betegségek e szûkebb értelmezé-
sében a funkcionális testi zavarokkal járó pszi-
chogén kórképek nem tartoznak a pszichoszoma-
tikus betegségek körébe (pl. hisztériás/konverziós
testi tünetek vagy vegetatív funkciózavarok).
A klasszikus pszichoszomatikus betegségek
létrejöttében a pszichológiai, azaz kognitív síkon
zajló stressz és a testi tünetek közötti közvetítõ le-
het a Selye-féle általános adaptációs rendszer, a
hipotalamusz-hipofízis-mellékvesekéreg tengely.
Más nézetek szerint az immunrendszernek is sze-
repe van a folyamatokban (monociták és neuro-
peptidek interakciója). Krónikus stressz állapot-
ban csökken a limfocitaszám, csökken a killer-
sejtek aktivitása.
A 70-es évektõl kezdõdõen a „pszichoszoma-
tikus” kifejezés háttérbe szorul, s egy átfogóbb fo-
galomnak, a magatartás-orvostannak a részévé
válik. Maga a kifejezés elõször Birk könyvének cí-
meként bukkan fel a szakirodalomban, 1973-ban.
A magatartás-orvostan felfogása szerint az ember
betegségeinek kialakulásában, lefolyásában, a be-
tegség kimenetelében a magatartásnak alapvetõ
szerepe van. Vagyis a magatartás figyelembevétele
nélkül a betegségekkel való foglalkozás szükség-
képpen egyoldalú és részleges. A magatartás-
szempont megjelenése három területen különö-
sen szembetûnõ:
1. A betegségek kockázati tényezõi
között a magatartásnak kiemelt jelentõséget
tulajdonítunk. Közhely, hogy a leggyakoribb
népbetegségek jelentõs része a helytelen élet-
mód következménye, amelyben az egészség,
mint érték alárendelt szerepet játszik más „ér-
tékek” (mint pl. a túlzott táplálkozás) mellett.
Az ischaemiás szívbetegség rizikótényezõi
majdnem mind magatartási problémák (kivéve
a genetikai faktorokat).
2. A már kialakult, többnyire népbetegségnek
számító krónikus állapotok gyógykeze-
lésének sikere jelentõs részben a beteg maga-
tartásán múlik. A betegséghez való viszonyu-
7
lás, az orvossal való együttmûködés (comp-
liance) lényegében magatartási kérdés. Kuta-
tási adatok bizonyítják, hogy stressz helyze-
tekhez való optimista viszonyulás esetén pszi-
choszomatikus betegség kialakulása kevésbé
valószínû, mint ha a beteg pesszimista. A szív-
infarktus túlélési valószínûsége egyértelmûen
csökken olyan betegeknél, amelyben kétség-
beesés és depressziós magatartás válik uralko-
dóvá.
3. Az alapellátásban megforduló betegek mint-
egy 1/3-a elsõdleges magatartásza-
varokkal keresi fel az orvost. Legnagyobb
csoportot a neurózis formakörbe tartozó álla-
potok, az önpusztító viselkedésformák (szen-
vedélybetegségek, öngyilkosság), személyiség-
zavarok alkotják. Az egyre nagyobb gondot je-
lentõ AIDS és más, nemi úton terjedõ betegsé-
gek robbanásszerû megjelenését a felelõtlen
szexuális magatartás is elõsegíti.
A magatartás-orvostan nem új specialitás az
orvostudományon belül. Elsõsorban szemlélet-
mód, amely a maga holisztikus (egészleges) meg-
közelítésével az egész ember vizsgálatára és
gyógykezelésére törekszik.
A lelki beteg
az egészségügyben.
A konzultációs (liaison-)
pszichiátria
Mivel a magatartás szempontjai az orvostudo-
mányban kiemelt szerepet játszanak, a magatartás
„szakértõje”, a pszichiáter, mint konzultáns, a
klinikai orvoslás területén egyre nagyobb jelentõ-
ségre tesz szert.
Ma még sajnálatos módon gyakori, hogy az or-
vosok figyelmen kívül hagyják a betegségek lelki
aspektusát. A beteg orvostól orvosig jár, mivel pa-
naszainak csak szomatikus vetületével foglalkoz-
nak. Hosszú betegkarrierek alakulnak ki az
egészségügy útvesztõiben. A beteg nemegyszer
8 1. fejezet Ø BEVEZETÉS
csak évekig tartó hányattatás után (gyakran már
túl késõn) jut el oda, ahol panaszainak lelki erede-
tét felismerik. A beteg által bejárt egészségügyi
„pálya” utólagos elemzése az intézményrendszer
számos mûködési rendellenességére hívja fel a fi-
gyelmet.
Az orvosi szakterületek és a pszichiátria kor-
szerû együttmûködési formája az ún. liaison-pszi-
chiátria. Ennek lényege, hogy a pszichiáter a bete-
get kezelõ orvos (belgyógyász stb.) konzultánsa,
szakértõje. A beteg ügyeit továbbra is a kezelõ or-
vosa viszi, az eredeti orvos–beteg kapcsolat meg-
marad. Mivel azonban a pszichés problémák a be-
tegségben jelentõs szerepet játszanak, a kezelõ
orvos szakmai segítséget, tanácsot, esetleg szu-
pervíziót igényel a pszichiátertõl. Tehát hatékony
szakértõi együttmûködés lép a formális pszichiát-
riai konzílium helyébe. A pszichiáter nem annyira
a konkrét beteggel, mint inkább orvosával tart
kapcsolatot, segítve õt abban, hogy eligazodjék
betegének bonyolult lelki problémáiban is.
A liaison-pszichiátriai szolgálat kiépülése az
orvosi szemlélet átalakítását is feltételezi, és bizo-
nyos finanszírozási reformokat is szükségessé
tesz.
A magatartás zavarai
és a norma
Amennyiben a pszichiátriát a magatartászava-
rok tudományaként definiáljuk, meg kell adnunk
azt a viszonyítási alapot is, amelyhez képest a za-
var definiálható. A pszichiáter a kóros–nem kóros
magatartás megítélésében óhatatlanul viszonyít, s
a viszonyítás alapja valamely norma. A norma
meghatározása azonban rendkívül nehéz és prob-
lematikus. Nyilvánvaló, hogy a norma filozófiai,
ezen belül etikai természetû kérdés (nem erkölcsi,
hanem filozófiai-etikai értelemben). A norma
egységes meghatározása nem lehetséges. Többfé-
le megközelítési mód létezik, és a pszichiátriai
gyakorlat során többféle normadefiníciót is érvé-
nyesítünk.
1. A norma mint társadalmi konven-
ció. Minden helyzetre és a benne szereplõkre
vonatkozóan létezik egy nehezen definiálható
elõírásrendszer. Az ezen belüli magatartást
„normálisnak”, az elõírásrendszert figyelmen
kívül hagyó magatartást pedig normaszegõ-
nek, „deviánsnak” tartjuk. Amennyiben va-
laki rendszeresen átlépi ezen íratlan szabályok
határait, a deviáns jelzõt magára a személyre
vonatkoztatjuk. Az elõírások a történelmi kor,
a kultúra, a résztvevõk neveltetése és iskolá-
zottsága, valamint életkora függvényében
rendkívül eltérõek lehetnek. Ma már nem
tartható normaszegésnek például, ha egy fiatal
beteg kezdeményezésére az ugyancsak fiatal
orvossal tegezõdõ viszonyban folyik a vizsgálat
(bár nem is ajánlható). Egy ugyanilyen ajánlat
normaszegésnek minõsül azonban akkor, ha
mindketten ötven év körüliek, s a tegezõdésre
egyéb alap nincs (pl. egyetemi kollégák, közös
iskola stb.).
2. Kulturális norma. Az elõbbivel rokon vi-
szonyítási alap. Bizonyos magatartásmódok
egy közösségben teljesen elfogadottak, míg
más körülmények között kórosnak minõsül-
nek. A különbségek lehetnek nagy kultúrkö-
rök függvényei vagy úgynevezett szubkultúrák
normáiból fakadó eltérések.
Franciaországban az emberek általában magázódnak,
és csak a közeli családtagok vagy barátok között szo-
kás a tegezõdés. Tanulmányutam során, mintegy 30
évvel ezelõtt olyan körökben mozogtam, ahol a magá-
zódás volt az általános. Egy nemzetközi diákszálló
klubjában, nem kis meglepetésemre, a nálamnál több
mint húsz évvel fiatalabb diák tegezõdve szólított meg.
A pszichiátriai kórképek tünettana az adott
kultúra sajátosságait is magán viseli. Vannak
speciális, kultúrkörökhöz tartozó kórképek is
(pl. a délkelet-ázsiai koro betegség). E kérdé-
sekkel a transzkulturális pszichiátria (más
néven etnopszichiátria) foglalkozik.
A szubkultúrák saját normarendszert fejlesz-
tenek ki, amelyet a nagyobb társadalom ne-
megyszer egészében normaszegõnek minõsít.
1. fejezet Ø BEVEZETÉS
3. Statisztikai vagy átlagnorma. Az át-
lagosat, a többségi magatartást tekintjük „nor-
málisnak”, az ettõl való eltérést minõsítjük
kórosnak. Minél nagyobb az eltérés, annál
„kórosabbnak” minõsül az adott megnyilvá-
nulás. Például ki hányszor szólal meg egy tár-
saságban: egy adott átlagérték. Ha valaki egy
szót sem szól, vagy ellenkezõleg, csak õ viszi a
szót: egyformán normaszegõ lehet. (Adott
esetben depresszió vagy mánia tüneteként ér-
tékelhetõ, ha egyéb adatok is emellett szól-
nak.)
Az átlagnorma a pszichiátriai diagnosztika
hátterében mindig megjelenik. A személyiség-
zavarokra gyakran jellemzõ egocentrikus ma-
gatartás megítélésében például valamely el-
képzelésünknek kell lennie arról, mit minõsí-
tünk nem önzõ, helyesebben „elfogadhatóan
önzõ” magatartásnak.
Az átlagnorma képezi a pszichológiai tesztek
viszonyításai alapját is. A tesztek standardizá-
lása során egy reprezentatív populáció átlag-
értékeit, standard eltérését és egyéb statiszti-
kai mérõszámait vesszük alapul. Minél távo-
labb esik egy mérõszám az átlagtól, annál kó-
rosabbnak minõsíthetjük az egyént. Klasszi-
kus példája ennek az intelligencia mutatója, az
intelligencia-kvóciens (IQ).
Nyilvánvalóak ugyanakkor az átlagnorma,
mint viszonyítási alap korlátai is. Az emberi
történelem számos nagy alakja kórosnak mi-
nõsülne az átlagnormához való kizárólagos vi-
szonyítás alapján. A pszichiátriában számos
olyan megnyilvánulást ismerünk, amely önma-
gában kóros, amelynek nincs átlagnormája.
Ilyen például az érzékcsalódás, az önpusztító
magatartás bármely formája stb.
4. Egyéni norma. A pszichiátriai vizsgálat
során különös hangsúlyt fektetünk az egyén
saját, megszokott, átlagos viselkedésmódjához
való viszonyításra. Egy, az átlagnorma szem-
pontjából egyáltalán nem kóros megnyilvánu-
lás az egyén saját magatartási rendszerén belül
kórosnak minõsülhet. Ha például egy közis-
merten zárkózott egyén hirtelen aktívvá, kez-
9
deményezõvé, szokatlanul „nyitottá”, társa-
ságkedvelõvé válik, betegség megnyilvánulása
lehet, (hipomán állapot kialakulására utalhat).
5. Ideálnorma. A normának valamely ideá-
lishoz való kapcsolása minõsítést jelent. Felté-
telezzük ugyanis, hogy az ideális a „jó”. Meg-
különböztetjük a „jót” és a „rosszat”. Számos,
a filozófiai etika, sõt, a vallások területére tar-
tozó válasz adható a kérdéssel kapcsolatban.
Megkülönböztetünk közösségi és egyéni ideál-
normát.
a) Az ideál valamely közösségi konvenció
eredménye, amely egy konkrét cseleke-
detre vonatkozóan az adott közösség ér-
tékítéleteit is tartalmazza. A közösségi
ideálnorma területére tartozik a vallások,
a filozófia, a jogrendszer normafelfogása.
E felfogások egy része gyorsan változik,
szinte divatként bukkan fel és tûnik el. Di-
vatideálok hátterében a tömegtájékoztatás
által sugallt értékek is megjelennek. Ilyen
ideálnak tekinthetõ például jelen korunk-
ban a gazdasági, jogi, pénzügyi területen
tevékenykedõ, jól keresõ, nemzetközi
kapcsolatokkal rendelkezõ sikeres üzlet-
ember, aki emellett természetesen ele-
gáns, karcsú, sportos megjelenésû.
b) Az egyéni ideálnorma az önkép része
(énideál vagy ideális én). Az önkép (ami-
lyennek magam átélem) és énideál (ami-
lyen szeretnék lenni) egymáshoz való vi-
szonya, a két énösszetevõ közti távolság a
személy szubjektív közérzete szempontjá-
ból rendkívül fontos. Kísérleti vizsgálatok
szerint egy közepesnek mondható eltérés
(vagyis „nem egészen olyan vagyok, mint
szeretném”) az optimális a szociális beil-
leszkedés szempontjából. A két énmoz-
zanat közti nagyfokú eltérés neurotikus
állapotokra, depressziókra jellemzõ. Az
önkép és az énideál egybeesése pedig para-
noid állapotokban, narcisztikus személyi-
ségzavarokban fordul elõ leggyakrabban.
6. A szenvedés mint minõsítési krité-
rium. A pszichiátriában a szubjektumnak ki-
10
emelt jelentõsége van. Nem ritka, hogy feltûnõ
viselkedésbeli zavar nélkül is elviselhetetlen
szenvedés kínozza az egyént (pl. kényszergon-
dolat vagy kényszerimpulzus). Ilyen esetekre a
legmegrázóbb példák az „érthetetlen” öngyil-
kossági esetek. A szenvedés szót ezúttal szûkí-
tõ értelemben használjuk. Csak azokat az álla-
potokat soroljuk ide, amelyekben a szenvedés
forrása maga az egyén, a szenvedés a diszhar-
monikus énstruktúrából eredeztethetõ. Külsõ
traumák, megrázkódtatások, életesemények
okozta stressz, lelki fájdalom nem tartozik
ide. (Ez „objektív” szenvedés. Analógiával él-
ve: nem a végtag-amputációra vezetõ keringé-
si zavar okozta fájdalomról, hanem a fantom-
fájdalomról beszélünk.)
A személyiség-struktúrából fakadó szenvedés
esetén viszonyítási alapunk ugyanaz a személy
szenvedés-mentesen. E viszonyítási kritéri-
umnak két típusa van:
a) Internalizált szenvedés: a diszharmónia
belsõ megélése az egyénnek magának
okoz kínokat, anélkül, hogy ez kifelé fel-
tûnõ módon megjelenne. Természetesen a
szûkebb környezet is észreveheti az öröm-
telenséget, boldogtalanságot. A homosze-
xualitás 1973 óta nem szerepel a betegsé-
gek jegyzékeiben. Ugyanakkor a homosze-
xuális egyének egy csoportja nem tudja el-
fogadni szexuális orientációjának ezt a sa-
játosságát, szenved miatta, sõt, alkalma-
sint segítséget keres problémájának meg-
oldására, szenvedésének enyhítésére.
b) Externalizált szenvedés: a beteg pszichés
egyensúlyának zavara kivetül a környezet-
re. Az egyén a kapcsolatait szenvedéssel éli
át, következésképpen konfliktusokat ger-
jeszt maga körül. Önmaga azután feszült-
ségeit úgy éli meg, mintha azok a konflik-
tusok következményei lennének. Az elõb-
bi típusú szenvedés (korábbi pszichopato-
lógiai terminológia szerint) a neurózisokra,
utóbbi inkább a pszichopátiákra jellemzõ,
ahol nem annyira az egyén, mint inkább a
környezete szenved.
1. fejezet Ø BEVEZETÉS
A pszichiátriai probléma gyakran akkor kerül
az orvos elé, ha a szenvedés egy bizonyos mérté-
ket meghalad. Ezért is fontos ennek a kritérium-
nak külön számbavétele. „Szenvedésnyomás”
szóval (Leidensdruck) fejezzük ki azt a késztetést,
segítség-keresési indítékot, melynek forrása az el-
viselhetõség küszöbén túli szenvedés. Ez egyben a
kezeléssel való együttmûködésnek, a kezelésben
való kitartásnak is egyik motivációs forrása. Szen-
vedésnyomás nélkül a beteg és környezete hihe-
tetlen hosszú ideig képes tûrni a tüneteket és azok
súlyosbodását.
A 29 éves lánybeteg miatt elõször anyja keresi fel a
pszichiátert, egy családi barát bíztatására. A lány má-
sodikos gimnazista kora óta, közel 15 éve fokozatosan
zárkózottá vált, abbahagyta tanulmányait, magántanu-
lóként üggyel-bajjal eljutott a középiskola végéig, de
az érettségi vizsgákat már nem tette le. Adminisztrá-
torként próbált elhelyezkedni, de hamarosan megvál-
tak tõle alkalmatlansága miatt. Azóta otthon van, kap-
csolatot anyján és a család barátján kívül senkivel nem
tart, a lakásból legfeljebb anyjával együtt mozdul ki.
Egész nap a szobájában tartózkodik, olvasgat, TV-t
néz, és az újságok álláshirdetéseit böngészgeti. A neki
tetszõt kijegyzeteli, de soha senkit fel nem hív, levelet
nem ír, sehova el nem megy. Jövedelme nincs, anyja
nyugdíjából élnek. Orvoshoz nem hajlandó menni, be-
tegségbelátása nincs. Egy következõ alkalommal a csa-
ládi barát hozza a lányt. Mint kiderül, azt mondta neki,
hogy „majd a professzor úr szerez neki állást”. A be-
szélgetés során hamarosan kiderült, hogy a szkizofré-
nia negatív tünetes, lappangva kialakuló formájáról
van szó. A szenvedés teljes hiánya miatt a kezelés kilá-
tásai meglehetõsen bizonytalanok, mivel a beteg
együttmûködésre nem hajlandó. (A kórkép prognózisa
még kezelés mellett sem túl kedvezõ.)
A pszichiátriai gyakorlatban a norma vala-
mennyi értelmezésének jelentõsége van. A kóros-
sá minõsítés során elõször többnyire a konvencio-
nális normát vesszük figyelembe, valamint tekin-
tettel vagyunk a szenvedés-kritérium szempontja-
ira. Elõbbi különösen akkor érvényesül, ha a beteg
kezelését a környezet vagy a háziorvos kezdemé-
nyezi. Utóbbi kritérium a saját indítékú kezelési
igény esetén játszik szerepet. Kiegészítõ pszicho-
1. fejezet Ø BEVEZETÉS
lógiai vizsgálatok során a statisztikai vagy átlag-
norma áll elõtérben.
A pszichiátriát általánosan
jellemzõ epidemiológiai
adatok
Közhelyszámba megy, hogy az elme- és lelki
betegségek száma szaporodik. Ki-ki felfogásának,
beállítottságának megfelelõen értelmezi ezt a ki-
jelentést. Sokan például a modern, elsõsorban
nagyvárosi élet zaklatottságát okolják, mások a
politikai-gazdasági változásokkal együtt járó meg-
rázkódtatásokat, ismét mások az erkölcsök ha-
nyatlásáról panaszkodnak. Tovább sorolhatnánk
az egyéni filozófiai, erkölcsi, politikai és egyéb né-
zetek sokaságát, amelyeket képviselõik a pszichi-
átriai megbetegedések gyakoriságának problémá-
jára vetítenek.
Óvatosan kell kezelnünk az ilyen „magánel-
méleteket”.
Kétségtelen, hogy a pszichiátriai megbetege-
dések száma magas. Különösen, ha e betegségek
élethosszig tartó elõfordulásának valószínûségét
vesszük alapul (élethossz-prevalencia).
Egy ilyen megbízható, az Egyesült Államok-
ban végzett nagyszabású vizsgálat a 18 év feletti
lakosságra vonatkoztatva a következõ adatokat
tárta fel (National Institut of Mental Health
Epidemiologic Catchment Area, 1980):
Kórképcsoport Élethossz-
prevalencia
Összes pszichiátriai zavar 32,2%
Alkohol- és drogfüggõség 16,4%
Szkizofrénia 1,3%
Affektív zavarok 8,3%
Szorongásos zavarok 14,6%
Összefoglalóan tehát minden harmadik fel-
nõtt ember számíthat arra, hogy élete folyamán
pszichiátriai zavarokkal fog küszködni. Mint lát-
juk a táblázatból, a személyiségzavarok, amelyek
11
önmagukban is, de még inkább hajlamosító ténye-
zõként ugyancsak okozhatnak pszichiátriai prob-
lémákat, nem szerepelnek a táblázatban. A sze-
mélyiségzavar önmagában ugyanis nem minõsül
betegségnek, inkább kockázati tényezõnek kell
felfognunk.
Magyarországi vizsgálatok hasonlóan magas
értékeket szolgáltatnak. A SOTE Pszichiátriai
Klinikája által végzett felmérés szerint (Juhász,
Huszár, Kopp) Budapest VIII. kerületében a pszi-
chés zavarok gyakorisága 37%. Ezen belül az ér-
zelmi funkciózavarok elõfordulása 11,9% a belsõ
Józsefvárosban, 15,5% a külsõ Józsefvárosban.
Egy közel 6000 fõre kiterjedõ országos felmérés
szerint (Kopp, Skrabski, 1987) a neurózis szem-
pontjából veszélyeztetettek aránya a férfiak köré-
ben 14,9, nõk esetében 32 százalék.
Juhász Pál ismert csengersimai kutatásai
megdöntötték azt a közkeletû vélekedést, misze-
rint a városi életmód mellett a pszichés megbete-
gedések gyakrabban fordulnak elõ. E távoli, vi-
szonylag izolált, mintegy 600-as lélekszámú határ
menti faluban a városi adatokkal csaknem azonos
megbetegedési arányokat mutatott ki. Ez termé-
szetesen nem mond ellent annak a ténynek, hogy
egyes betegségcsoportok földrajzi megoszlásában
különbségek vannak. Például a szkizofrénia gya-
koribb a nagyvárosok sûrûn lakott negyedeiben.
Gazdasági-társadalmi vonatkozásban alacsonyabb
szintû rétegek körében ugyancsak gyakoribb a
szkizofrénia (lásd a Szkizofréniák c. 11. fejezetet).
Különösen óvatosan kell kezelnünk azokat az
adatokat, amelyek a mentális betegségek szaporo-
dása mellett szólnak. Az epidemiológiai vizsgála-
tok kulcskérdése: az egyes betegségek pontos de-
finíciója. Amennyiben az adott kórkép határait tá-
gabbra vonjuk, nagyobb elõfordulási adatokat ka-
punk. Így például a neurotikus állapotokra vonat-
kozó felmérések jelentõs szórást mutatnak.
A kutató érdeklõdése (sõt, érdekeltsége) jelen-
tõsen befolyásolja az adott betegségcsoport iránti
„érzékenységet”, és ez az epidemiológiai adatok
növekedését eredményezheti. A kutatócsoportok
jelentései gyakran azzal kezdõdnek, hogy az álta-
luk vizsgált betegségek „népbetegség” jellegûek.
12
Nemzetközileg egységes és általánosan elfoga-
dott betegségkategóriákon alapuló epidemiológiai
vizsgálatok száma még viszonylag kevés. Ilyen,
hazánkban végzett felmérés alapján tudjuk, hogy
a kedélybetegségek és szorongásos zavarok elõ-
fordulása (15 családorvos rendelõ 301, 18-60 év
közötti betege alapján) 43%, ebbõl maior de-
presszió 18%. A hangulatzavarral járó állapotok a
betegek 8,3 százalékában fordultak elõ, a szoron-
gásos zavarok aránya pedig 22% (Szádóczky és
munkatársai, 1995). A kevert szorongásos-de-
pressziós állapotok a háziorvosi praxis betegeinek
10 százalékát teszik ki (Bitter és munkatársai,
1997).
Lehetséges tehát, hogy a pszichés megbetege-
dések szaporodása csak látszólagos. A kutatók fo-
kozott érdeklõdése föltehetõen az adatok növe-
kedését eredményezi. Egy fejlettebb egészségügyi
intézményrendszer általában a problémák medi-
kalizálódását vonja maga után. Élettörténeti és
lelki válságok, sõt, bûncselekmények könnyen
pszichiátriai diagnózissá alakulnak, ha csak egy
orvosi szakma szûken értelmezett szempontjait
érvényesítik.
Nemzetközileg egységes kategóriarendszerek
bevezetése óta még viszonylag kevés idõ telt el ah-
hoz, hogy az epidemiológiai adatok történeti lép-
tékû változásairól megbízható képet kapjunk.
Nyilvánvaló ugyanakkor, hogy egyes pszichiátriai
megbetegedések a figyelem elõterébe kerülnek,
és szaporodásuk esetleg csak látszólagos. (Az el-
múlt egy-két évben a pánik betegség látványos
„elszaporodását” kísérhettük figyelemmel a tö-
megtájékoztatás jóvoltából.) Bizonyos betegség-
csoportok, elsõsorban a szenvedélybetegségek
számának növekedése azonban egyértelmû. Vi-
szonylag pontos adatokkal rendelkezünk az ön-
gyilkosságokkal kapcsolatosan is.
Mindezekrõl tankönyvünk megfelelõ fejeze-
teiben lesz szó.
1. fejezet Ø BEVEZETÉS
A pszichiátria
megalapozása
A pszichiátria a klinikai orvostudománynak az
az ága, amely a biológiai tudományokon kívül a
pszichológiára és általában a társadalomtudomá-
nyokra is alapozódik. Ilyen módon lényegét te-
kintve integratív tudományterület.
A) A pszichiátria az orvostudomány számos te-
rületével van érintkezésben. Nyilvánvalóan
nélkülözhetetlenek a neuroanatómia, neuro-
fiziológia, valamint a biokémia ismeretei. Kü-
lönösen fontosak a pszichofiziológia által szol-
gáltatott adatok: lelki (kognitív és érzelmi) ha-
tások milyen testi következményekkel járnak,
és milyen folyamatokat indítanak be. Geneti-
kai tényezõk a pszichiátriai megbetegedések
jelentõs részében ugyancsak szerepet játsza-
nak. Agypatológiai vizsgálatok, valamint a
modern képalkotó eljárások az agy morfológi-
ájának és mûködésének egyre finomabb meg-
ismerését teszik lehetõvé. A farmakológiai is-
meretek a pszichiátriai betegségek gyógyke-
zelésében nélkülözhetetlenek. Újabban az
idegrendszerrel foglalkozó, elsõsorban alap-
kutatás-jellegû tudományterületeket össze-
foglalóan idegtudományoknak nevezzük
(neurosciences). Az Egészségügyi Világszerve-
zet az évezred utolsó évtizedét az „Agy évti-
zedének” nyilvánította, hangsúlyozva ezzel az
agykutatás fontosságát.
B) A pszichológiai tudományok egészében hoz-
zájárulnak a pszichiátria megalapozásá-
hoz. A betegellátás szempontjából a klinikai
pszichológiának van kiemelt jelentõsége. A
kórlélektani folyamatok tanulmányozása és
megértése nem képzelhetõ el az ép lelki mû-
ködések ismerete nélkül.
A történelem folyamán a pszichopatológia elsõ leíró
rendszerei korábban alakultak ki, mint az önálló lé-
lektan, amely csak késõbb önállósodott. A pszichológi-
át kezdetben inkább orvosok mûvelték (pl. Freud,
1. fejezet Ø BEVEZETÉS
Kretschmer vagy a magyar Ranschburg Pál). Mielõtt a
pszichológia önállósodott volna, egyes helyeken a pszi-
chiátriát orvosi pszichológiának nevezték. (A világ leg-
elsõ pszichiátriai egyesületének neve ma is Société
Médico-Psychologique, lapjuk az Annales Médico-
Psychologiques.) Kretschmer felfogása szerint az or-
vostanhallgató elõbb pszichiátriát tanuljon, s csak ké-
sõbb lélektant, mivel az ép lélek a kóros felõl könnyeb-
ben megérthetõ. Kretschmer felfogását ma már termé-
szetesen nem valljuk. Ugyanakkor hangsúlyoznunk
kell, hogy a lélektan ismerete az orvos számára nélkü-
lözhetetlen.
A lélektan egyes részterületei különösen fon-
tosak az orvoslás szempontjából. Ilyen az álta-
lános lélektan, a kórlélektan vagy pszichopa-
tológia, a fejlõdéslélektan, mint a szocializáció
alaptudománya, vagy a szociálpszichológia,
amelyek ismerete nélkül a pszichiátriai beteg-
ségek mibenléte nehezen értelmezhetõ. A be-
teg személy megértésében a személyiség-lé-
lektan segít eligazodni. Érdemi betegkapcso-
lat és terápiás segítség nem végezhetõ a kom-
munikáció törvényszerûségeinek ismerete
nélkül.
Lélektani ismereteknek az orvostudományok-
kal való integrációja még ma sem probléma-
mentes. A pszichológusok eltérõ képzési
rendszere, illetve az orvosok hiányos lélektani
képzettsége számos elvi és gyakorlati problé-
ma forrása.
C) A beteg ember természetes közege is a társas
környezet. A magatartás zavarai a társas kö-
zeggel való interakciókban nyilvánulnak meg.
Az orvos számára ezért nélkülözhetetlenek
azok az ismeretek, amelyek a szûkebb közös-
ségek, elsõsorban a család életének törvény-
szerûségeit foglalják egybe. A kis közössége-
ken túl a nagyobb csoportok, kulturális közös-
ségek, sõt, nagy társadalmi folyamatok is ha-
tással vannak a mentális betegségek megjele-
nésére, gyakoriságára és tüneti képére. Az or-
vosi szociológia fontosságát külön is hangsú-
lyozzuk.
13
A pszichiátria részterületei
Az orvosi szakmák specializálódási tendenciá-
ja alól a pszichiátria sem kivétel. Ezúttal nem fog-
lalkozunk azokkal a szûkebb kutatási területek-
kel, amelyeket képviselõik (nemegyszer piaci in-
díttatásból) önálló szakterületként igyekeznek
feltûntetni. A piacosodási tendencia különösen
szembeötlik a pszichoterápiákon belül. Azokat a
részterületeket érintjük röviden, amelyek ha-
zánkban önálló szakvizsgával és részben sajátos
intézményekkel rendelkeznek.
Szakvizsgával rendelkezõ
részterületek
A gyermekpszichiátria a fejlõdésben
lévõ magatartás zavarainak speciális területe, saját
intézményrendszerrel. Hazánkban sajnálatosan
alulfejlett hálózat mûködik csupán, amelynek
még hovatartozása is bizonytalan (egyes helyeken
a gyermekgyógyászati, másutt a pszichiátriai osz-
tályok részeként kezelik). A gyermekpszichiátria
ma már önálló alap-szakképesítés.
Az addiktológia a szenvedélybetegségek-
kel foglalkozó specialitás, amelynek részben elkü-
lönült intézményrendszere van (alkoholgondo-
zók, osztályok, drogambulanciák). Az addiktoló-
gia széles területen érintkezik nem egészségügyi
intézmények, társadalmi, egyházi, jótékonysági
szervezetek, valamint betegegyesületek tevé-
kenységével. Egyes országokban az addiktológiai
ellátásnak csak az akut fázisa, a detoxiálás és a bi-
ológiai megvonásos tünetek kezelése tartozik az
egészségügy területére. A rehabilitáció, a harmad-
lagos prevenció (a relapszusok megelõzése) nem
része az egészségügyi ellátásnak. A szenvedély-
betegségek számos specifikuma magával vonja,
hogy e betegek az egészségügy kialakult rendsze-
rébe „nem férnek bele”. Hazánkban az alternatív
segélyszolgálatok még nem elég fejlettek ahhoz,
hogy az egészségügyet bizonyos vonatkozásban
pótolhatnák.
14
A pszichoterápia, a kommunikáció segít-
ségével történõ gyógykezelés önálló szakképesí-
tés, amelyet többnyire a pszichiátriához sorolnak.
A pszichoterápia azonban nem a pszichiátria, ha-
nem az egész orvostudomány része. Nincs olyan
szakterület, ahol pszichoterápia alkalmazására ne
lenne szükség. Hazánkban klinikai pszichológu-
sok is jogosultak pszichoterápia végzésére.
Az igazságügyi (forenzikus) pszi-
chiátria az elmeorvosi szakértõi tevékenység
elmélete és gyakorlata. A tevékenység területe
részben az egészségügyön kívül a jogszolgáltatás
intézményeihez tartozik. Ilyenek például a bírói-
lag elrendelt kényszergyógykezelés intézményei,
amelyek hazánkban nem tartoznak az egészség-
ügyhöz. Az igazságügyi elmeorvosi gyakorlat je-
lentõs részét elmeszakértõi vizsgálatok és vélemé-
nyezések teszik ki.
Részben elkülönült
intézményekkel rendelkezõ
részterületek
Egyik legjelentõsebb területe szakmánknak a
pszichiátriai rehabilitáció, amely része
ugyan az orvosi rehabilitációnak, azonban sajátos
intézményekkel rendelkezik (lásd a rehabilitáció-
val és a szocioterápiákkal foglalkozó 26. fejeze-
tet). A pszichiátriai rehabilitációban speciálisan
képzett szakemberekre van szükség (pl. munka-
terapeuták, gyógyfoglalkoztatók, szocioterapeu-
ták, rehabilitációban járatos elmeápolók). E szak-
embereknek, valamint pszichológusoknak és or-
vosoknak munkacsoportban való szoros együtt-
mûködése a rehabilitációban nélkülözhetetlen. A
pszichiátriai rehabilitáció célja a betegség, vagy
fejlõdési zavar következtében károsodottak re-
szocializációja, fejlesztése és esetleg habilitációja
(valamely készség kifejlesztése, pl. egy szakma el-
sajátítása).
Növekvõ fontossága van a gerontopszi-
chiátriának, amely az idõskori pszichiátria
1. fejezet Ø BEVEZETÉS
speciális kérdéseivel foglalkozik. Hazánkban is
vannak elvétve speciális gerontopszichiátriai osz-
tályok.
Az organikus pszichiátria területére
tartoznak azok a kórképek, amelyek esetén az agy
kimutatható betegségei, sérülései, malformációi
állnak a háttérben. A pszichiátriának a neurológi-
ával legszorosabb kapcsolatban álló területe, ame-
lyet gyakran kettõs szakképesítéssel rendelkezõ
orvosok mûvelnek. Ide sorolhatjuk az epileptoló-
giát is, amely a neurológia és a pszichiátria határ-
területe. Többnyire kimutatható ugyan az agy va-
lamely funkciózavara, azonban a tünettan, a
gyógykezelés, a rehabilitáció részben pszichiátriai
módszereket igényel. Egyes epilepsziacentrumok
pszichiátriai bázison (SOTE) mások neurológiai
osztályok keretében jöttek létre.
A pszichiátria szó elé tett jelzõ segítségével to-
vábbi, részben elkülönült kutatási területet jelö-
lünk. A teljesség igénye nélkül soroljuk fel a gya-
koribbakat.
Mindenekelõtt a pszichopatológiát kell
megemlítenünk, amely úgy viszonyul a pszichiát-
riához, mint a kórélettan a belgyógyászathoz. A
pszichopatológia nem csupán az egyes szakkifeje-
zések tárháza, glosszáriuma és ezek definíciója,
hanem a kórlélektani jelenségek kialakulását, ok-
okozati kapcsolatait, a közöttük lévõ dinamikus
összefüggéseket is magában foglalja. A modern
osztályozási rendszerek (a nómenklatúra bizott-
ságoknak abbéli félelmébõl kifolyólag, nehogy va-
lamely pszichopatológiai elmélet uszályába sze-
gõdjenek) a pszichopatológiai fogalmak statikus
rendszerét rögzítik. A modern pszichiáter arra
kényszerül, hogy „egzakt” kritériumok alapján a
beteget valamely kategóriába besorolja. A kórké-
pek dinamikai, történeti aspektusa háttérbe szo-
rul. Sok neves szakember joggal beszél a pszicho-
patológiai gondolkodás elsorvadásáról.
Biológiai pszichiátria – szociál-
pszichiátria. Korábban ideologikus ellentétek
feszültek a két megközelítési mód képviselõi kö-
1. fejezet Ø BEVEZETÉS
zött. A „biológiai” pszichiáter megítélése szerint a
pszichiátriai betegségeket az agy mûködésének
zavaraira vezethetjük vissza. Gyógykezelésük
ezért elsõsorban az agy mûködését befolyásoló
gyógyszeres és egyéb biológiai eljárások kérdése.
A „szociálpszichiáterek” véleménye szerint vi-
szont a pszichiátriai betegségek társas hatások
alatt fejlõdnek ki, a gyógykezelésben ezért a pszi-
cho- és szocioterápiás módszereknek kell elsõbb-
séget biztosítanunk. A két megközelítés ellentétét
már túlhaladta az idõ. A korszerû szemléletû
szakember nem gondolkodhat vagy–vagy módon.
Ennek ellenére vannak, akik a hangsúlyt inkább
az egyik, mások inkább a másik oldalra helyezik.
A transzkulturális pszichiátria (vagy
újabban: etnopszichiátria) az etnikai és kulturális
tényezõknek a pszichiátriai megbetegedésekben
játszott szerepét kutatja. Ezen címszó alatt tár-
gyaljuk a tradicionális társadalmakban fellépõ, az
európai civilizáció területén ismeretlen pszichiát-
riai állapotokat is (pl. a koro, az ámokfutás).
A konzultációs (liaison-) pszichiát-
ria a pszichiátriai szakszolgálatok korszerû szer-
vezési formája, amely a hagyományos pszichiátriai
konzílium többnyire formális szerepét is átveszi
(lásd fent).
A pszichiátriai epidemiológia a be-
tegségek gyakoriságával, elterjedésével, a változá-
sok tendenciáival foglalkozik.
A pszichiátriai genetika (részben epi-
demiológiai módszerekre támaszkodva) a mentá-
lis betegségek örökletességének kérdéseit vizsgál-
ja. Módszerei többek között a családvizsgálatok,
ikervizsgálatok, örökbefogadott gyermekek vizs-
gálata (ún. adopciós vizsgálatok, ahol azt kutatják,
hogy az esetleges megbetegedés a valódi, vagy a
mostohaszülõk betegségeivel mutat-e összefüg-
gést).
A pszichiátriai antropológia olyan,
elsõsorban a filozófia határát érintõ kérdésekkel
15
foglalkozik, amelyeket a pszichiátriai megbetege-
dések óhatatlanul felvetnek. E betegségek során
nem csupán az ember valamely szerve, jelesül az
agy betegszik meg, vagy valamely funkcióköre ká-
rosodik, hanem az ember mint olyan válik kérdõ-
jelessé. A pszichiátriai zavarok jelentõs része (pl.
depressziók, öngyilkosság, neurózisok, szkizofré-
niák stb.) az ember totális zavara. Nem véletlen,
hogy a filozófusok közül sokan fordultak érdeklõ-
déssel a pszichiátria felé (pl. Kirkegaard,
Foucault), vagy hogy számos neves pszichiáter
egyben filozófus is (pl. Jaspers, Pethõ).
A bio-pszicho-szociális
nézõpont
A sokféle irányzat feletti szintézisre törekvõ
szakemberek ma gyakran használják a „bio-
pszicho-szociális” jelzõt, mint annak kifejezését,
hogy az ember ezen hármas meghatározottságban
létezik, egészségben és betegségben egyaránt. A
modell elsõ megfogalmazása az amerikai Engel
nevéhez fûzõdik. Az olvasó számára a biológiai és
a szociális meghatározottság megértése és elfoga-
dása nem jelenthet gondot.
Szükség van azonban a „pszichológiai” össze-
tevõ modern kifejtésére.
A szerteágazó nézetek integrációja során me-
ríthetünk az elméleti fizika és a modern tudo-
mányelméletek megállapításaiból. Az emberi lé-
lek mûködésének megértésében is érvényesíthet-
jük az anyag mikro-részecskéinek viselkedésébõl
levont következtetéseket, pl. a Heisenberg-féle
határozatlansági reláció elvét. Egy fizikai esemény
a mikrovilágban csak az észlelõ aktussal együtt ér-
telmezhetõ (Bohr). Ez a megállapítás az ember
lelki mûködésére is érvényesíthetõ: a szubjektum
nélkül a lelki folyamatokat nem értelmezhetjük.
Az emberi magatartásra is vonatkoztathatjuk a
káoszelmélet megállapításait, miszerint csekély
kezdeti eltérések nagy változásokat eredményez-
hetnek. Ennek alapján a magatartás csak valószí-
nûségi alapon prognosztizálható (Penrose,
Freedman, 1995).
16
Az elme mûködésére vonatkozó nézeteket a
század elején döntõen a pszichoanalízis szemléle-
te határozta meg. Az elmúlt 2-3 évtizedre a bioló-
giai determinizmus nézõpontja volt inkább jellem-
zõ. Mai álláspontunk szerint az agy alapvetõ pá-
lya- és kapcsolatrendszerei genetikai hatások alatt
fejlõdnek ki. Az elme finomabb és egyéni mûkö-
dését lehetõvé tevõ további kapcsolatok azonban
a szociális tanulás eredményeképp jönnek létre. A
1. fejezet Ø BEVEZETÉS
szociális hatások azonban nem közvetlenül, ha-
nem a szubjektum szûrõjén keresztül érvényesül-
nek. Ilyen módon agyunk, mint az emberi lét leg-
fõbb „szerve”, tág lehetõségeket biztosít az indi-
viduális önmegvalósításra. Ez utóbbi vonatkozás-
ban agyunk plaszticitása szinte korlátlan, s az agy
belsõ kapcsolatrendszerei egész életen keresztül
fejlõdhetnek.
2. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA RÖVID TÖRTÉNETE 17

2. fejezet
A PSZICHIÁTRIA
RÖVID TÖRTÉNETE
A pszichiátria elõtörténete (a „pszichiátriai betegek kora”) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Az elmebetegségek kezelésének orvosi elõtörténete. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Az elmeügy „rendészeti” vonulata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
A pszichiátria elõtörténetének vallási vonulata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Az önálló pszichiátria kialakulása (a „pszichiátria korszaka”) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
A pszichoterápia önállósodásának kezdetei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
A pszichiátria elsõ korszakának fõbb eredményei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Az elsõ intézményi „forradalom”, az elmegyógyintézetek kórházasítása . . . . . . . . . . . . . 25
A pszichiátriai terápiák fejlõdése: a terápiás forradalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
A paralysis progressiva terápiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
A görcskezelések kora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
A pszichofarmakonok kora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
A pszichoterápiák fejlõdése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
A második intézményi „forradalom”: a pszichiátriai szolgálatok átalakulása napjainkban . . . . . . 28
A magyarországi pszichiátria jelentõsebb alakjai. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
A pszichiátria jövõje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
18 2. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA RÖVID TÖRTÉNETE
Az emberi társadalmak magukkal hordozzák
elme- és lelki betegeiket, sérültjeiket. A pszichiát-
ria múltja ilyen módon az emberiség történetével
egyidõs. Mint önálló foglalkozás, tudományterület
és intézményrendszer, az elmegyógyászat vi-
szonylag rövid idõre tekinthet vissza. Hosszú
múlt, rövid történet.
A pszichiátria történetét ezért két szakaszra
oszthatjuk: az önállósodás elõtti évezredekre és az
önálló pszichiátria megjelenésének századaira. A
két szakasz közötti hozzávetõleges határ a XVIII.
században vonható meg.
Az õstörténetet nem annyira koronként, ha-
nem a magatartászavar társadalmi szintû kezelése
szerint tagolhatjuk: orvosi, vallási, és „rendészeti”
megítélésrõl beszélhetünk. Mivel a „pszichiátria”
mint tudományterület, vagy mint intézményrend-
szer még nem létezik, azt vizsgáljuk, miként ol-
dotta meg az adott társadalom a mentális betegsé-
gek problémáit.
Az önálló elmegyógyászat megjelenése és ki-
bontakozása további három szakaszra osztható.
Az elkülönítés kritériuma a pszichiátria és a társa-
dalom viszonyából vezethetõ le. A pszichiátriai
betegek ellátásának és kezelésének három egy-
másra épülõ, eltérõ szemléletû idõszakáról van
szó. E korszakok között az átmenet viszonylag
gyors, és nemegyszer konfliktusokkal terhelt. Ép-
pen ezért beszélhetünk a pszichiátriai ellátás há-
rom forradalmáról. Mindenek elõtt vessünk egy
pillantást a pszichiátria „õstörténetére”.
A pszichiátria elõtörténete
(a „pszichiátriai betegek
kora”)
Nyilvánvaló, hogy az elmebetegségek és lelki
zavarok minden korban az emberi társadalom ve-
lejárói ugyanúgy, mint más betegségek. Bizonyos
mentális kórképek (pl. a cirkuláris lefolyású pszi-
chózisok) kultúráktól, földrajzi régióktól függet-
lenül a lakosság körében egy százalék körüli való-
színûséggel fordulnak elõ. Ez az állandóság törté-
nelmi korokon keresztül is megmarad. Az embe-
riség õsi kísérõje továbbá a szkizofrénia (ugyan-
csak 1% körüli elõfordulással), az epilepszia, a
gyengeelméjûség, a téveszmés (paranoid) zavarok
is.
A pszichiátriai betegek tüneti képe rendkívül
változatos, és megjelenési formái a történelmi ko-
rok függvényében is módosulnak. A paranoid be-
tegek téveszméi az adott kor emberét foglalkoz-
tató problémákat jelenítik meg torz, patológiás
formában. A kiegyezés utáni magyar társadalom
betegeire például a genealogiás (származástani)
téveszmék voltak jellemzõek (Pisztora), míg a mai
kor szkizofrén betege elõbb radar, majd kozmi-
kus, újabban lézersugarak hatása alatt áll, és nagy,
átütõ sikerû nemzetközi vállalkozások tervein
dolgozik.
A történelmi változatosság abban is megnyil-
vánul, hogy egyes mentális állapotokat nem min-
den korban értékelnek betegségként. Míg az agyi
vaszkuláris katasztrófák utáni, vagy balesetekhez
társuló elmezavarokat egyértelmûen betegségnek
tartják minden korban, korántsem ilyen egységes
a magatartás egyéb eredetû zavarainak megítélé-
se. Ugyancsak változatos a korok és kultúrák fel-
fogása az alkoholizmus betegség-mivoltát illetõen
is, és még napjainkban sem egységes. Egyes elme-
kórképek sajátos, különös, mágikus vagy vallásos
színezetben jelennek meg, s az adott kor embere
ennek megfelelõen ítéli meg õket. Ilyen módon
tartották az epilepsziát „szent betegségnek”
(morbus sacer). Változnak a korok aszerint is, mi-
lyen mértékben tûri az adott társadalom a deviáns
magatartásmódokat. Toleráns idõkben a betegek
nagyobb százaléka maradhat meg a családban, a
faluközösségben, munkahelyeken. A hagyomá-
nyos társadalmakban még ma is megvan minden
falunak a maga egy-két „bolondja”, aki akár
oligofrén, akár idült szkizofrén vagy epilepsziás is
lehet. A XX. század nagy diktatúrái nem tûrték a
devianciát. A nemzeti-szocialista uralom elmebe-
tegek tízezreit pusztította el. A szovjet rendszer-
ben pedig a politikailag másként gondolkodó
könnyen zárt elmegyógyintézetben találhatta ma-
gát, s megkaphatta a szkizofrénia diagnózisát.
2. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA RÖVID TÖRTÉNETE
Önálló pszichiátria nem lévén, az „elõtörté-
net” évezredei alatt az elmebetegek sorsát az ha-
tározta meg, hogy a betegség milyen alakot öltött.
Ezért e korszakot aszerint taglaljuk, hogy az adott
társadalom mely „intézményrendszere” foglalko-
zott elsõsorban a magatartás zavaraival. Az elõ-
történetnek van egy orvosi, egy „rendészeti” és
egy vallási vonulata. Természetes, hogy e három
vonulat határa nem éles, és a történelmi-politikai
változások függvényében folyamatosan változnak
a háromféle bánásmód arányai. Mindhárom törté-
neti szálat egy-két, inkább anekdotikus adattal tá-
masztom alá.
Az elmebetegségek
kezelésének orvosi
elõtörténete
Az emberiség legõsibb írott dokumentumai is
tartalmaznak elmebetegségek elõfordulására vo-
natkozó utalásokat. Bibliai leírások alapján egyér-
telmûen arra következtethetünk, hogy Saul király
mániás-depressziós betegségben szenvedett. De-
pressziós állapotában Dávid hárfamuzsikával pró-
bálta felvidítani. Nabukodonozor babiloni király
bikának képzelte magát. Fia, Belsazár is beteg le-
hetett, mert látomásai voltak és állandó rettegés-
ben élt.
Az egyiptomiak fejlett egészségkultúrával
rendelkeztek. A gyógyítás istene, Serapis (megfe-
lel a görög Asklepiosnak), templomai a serapeio-
nok, amelyekben betegeket is ápoltak és kezeltek.
Az elmebetegeket általában démonok megszállot-
tainak tartották. Másokat szentként tiszteltek. A
„megszállottakat” Serapis és Saturnus temploma-
iban helyezték el. A kórházak ezen õsi formáiban
szuggesztív módszereket alkalmaztak, és zenével
próbálták befolyásolni a betegek állapotát (hárfa,
furulya). Gyógyszereket is használtak, fájdalom-
csillapításra és nyugtatásra ópiumot, hioszcia-
mint, valamint alkoholos italokat adtak az ápol-
taknak.
Indiában már több mint 3500 éve zenével gyó-
gyították a kedélybetegeket. Az õsi kínai orvoslás
19
is behatóan foglalkozott az elmebetegségekkel.
Vizes pakolásokat, akupunktúrát, növényi kivo-
natokat alkalmaztak, és a zenét is felhasználták
gyógykezelés céljából. Elkülönítették az epilep-
sziát (tin) az elmebajtól (puong). Assurbanipal ko-
rából (Kr. e. VII. sz.) származó ékírásos feljegyzé-
seken szuggesztív kezelésekre történik utalás.
Hasonló feljegyzés egy egyiptomi papiruszon is
elõfordul: „Helyezd rá kezedet, hogy karjának
fájdalmát csillapítsd, s mondd, hogy a fájda-
lom megszûnt” (Nyírõ, 1962). Lehet, hogy ez a
feljegyzés a pszichoterápia elsõ írásos nyoma a
történelemben.
A klasszikus görög irodalom számos helyen
foglalkozik elmebetegekkel. Lykaon árkádiai ki-
rály farkasnak vélte magát. Innen ered a lykantro-
pia kifejezés (a ma már ritka állattá változási tév-
eszme). Platón részletesen leírja a hisztériát, ame-
lyet a gyermek után vágyakozó anyaméh romboló
hatásának tulajdonít.
Hippokratész az elme zavarait betegségnek
tartotta. Szerinte a gyógyítás is orvosi, nem pedig
papi feladat. Elkülönítette a dühösségi állapoto-
kat, a melancholiát, az epilepsziát és a demenciá-
kat. A betegségeket a testnedvek tana alapján ma-
gyarázta. A négy testnedv (nyál, vér, sárga és feke-
te epe) arányának megváltozása hozza létre a kü-
lönféle betegségeket. Így a melankólia a fekete
epe (melainé cholé) túlsúlyára lenne visszavezet-
hetõ. Az agyról azt vallotta, hogy a nyál termelésé-
re szolgáló szerv. Tanítványai viszont az elmebe-
tegségeket már egyértelmûen az agy mûködésé-
nek zavarára vezették vissza. Hippokratésznek az
orvosi hivatásról vallott felfogása (Hippokratészi
Eskü) a beteggel való viszony alaptörvényét, az
empátiát is megfogalmazza, amely minden mai
pszichoterápiás kapcsolatnak is alapszabálya.
A híres gyógyhelyek, az asklepionok némelyi-
kében inkább papok, másutt inkább orvosok gyó-
gyítottak.
Aristides rétor 17 éven keresztül egyik
gyógyhelyrõl a másikra vándorolt, hiába keresve
gyógyulását. A pergamosi papok utasításait pon-
tosan betartotta, de ugyanúgy beszedte azokat a
szereket is, amelyeket más orvosok ajánlottak.
20 2. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA RÖVID TÖRTÉNETE
Mûvében a hipochondria elsõ klasszikus leírását
olvashatjuk.
A rómaiak az elmebajt eleinte gonosz szelle-
mek hatásának tulajdonították ugyanúgy, mint az
egyiptomiak. Késõbb, görög hatásra, az orvosi fel-
fogás került elõtérbe. A Kr. u. I. században élt hí-
res orvos, Celsus leírja a melancholiát, a mániát, a
tébolyt (De tribus insaniae generibus címû mûvé-
ben). Gyógyításukra belladonnát és ópiumot alkal-
maz (ma is gyógyszerek: atropin és morfin). Hang-
súlyozza a szóbeli meggyõzés fontosságát.
Már az I-II. századból vannak adatok arra vo-
natkozóan, hogy orvosok tiltakoznak az elmebe-
tegekkel való durva bánásmód ellen. A római jog
ismerte a beszámíthatatlanság fogalmát. Az
insanusnak a bíró megbocsátott.
Galenus az elmebetegségeket a belsõ szervek
mûködési zavarainak tulajdonította. A hisztériát õ
is a méhvel (görögül: hysteron) hozza kapcsolatba,
abból kiindulva, hogy ez az állapot csak nõknél
fordul elõ.
A középkor híres orvosa, Paracelsus az elme-
betegségeket külsõ és belsõ okok együttesével
magyarázza. A kereszténnyé lett Nagy Konstantin
császár bezáratta a pogány templomokat, velük
együtt az asklepionokat is. Helyettük, a betegek
és szegények elhelyezésére menhelyszerû intéz-
ményeket hozott létre, ahol azonban orvosi
gyógykezelés nem állott rendelkezésre. A késõ
Római Birodalomban számos kórház létesült. Az
525-ös Niceai Egyetemes Zsinat elrendelte, hogy a
püspökök egyházmegyéjükben kórházakat léte-
sítsenek. Az akkori politikai-társadalmi viszonyok
miatt ez elsõsorban a Bizánci Császárság (Ke-
let-római Birodalom) területén valósult meg.
A középkor folyamán az elmebetegekkel való
bánásmód „rendészeti” és vallási vonulata került
elõtérbe. Nem egy felvilágosultabb uralkodó lé-
pett fel a boszorkányüldözések terjedése ellen. (A
„boszorkánynak” tartott személyek között nyil-
vánvalóan sok pszichiátriai beteg is elõfordult.)
Közismert a magyar történelembõl Könyves Kál-
mán kijelentése: „De strigis vero quae non sunt,
nulla mentio fiat!” (szabad fordításban: „Bo-
szorkányok pedig nincsenek!”).
Az elmebeteg sorsa a középkor folyamán
elsõsorban attól függött, milyen természetûek
voltak esetleges érzékcsalódásai, téveszméi. Egye-
seket tisztelet vett körül, másokat betegnek tar-
tottak. Ismét másoknak üldözés, megsemmisítés
lett az osztályrésze („Ördögtõl megszállott isten-
telenek”). Amennyiben betegnek tartották, úgy
kezelésben részesítették a kor szokásai szerint:
fürdõk, diéta, növényi drogok.
A fejlett arab orvostudomány ezzel szemben
az elmebajokat az agy betegségére vezette vissza.
Elkülönített kórházakat létesítettek részükre,
ahol gyógykezeléseket folytattak (fürdõkúrák, ze-
ne, szórakoztatás, gyógyszerek). Ha azonban a
beteg szultánnak képzelte magát, naponta kikö-
tötték és elverték.
A felvilágosodás történelmi levegõje (XVIII.
sz.) az elmebetegekkel való bánásmód orvosi vo-
natkozásait helyezte elõtérbe. Erre az idõszakra
esik a pszichiátria önálló orvosi diszciplínává szer-
vezõdése. (E régi idõket idézi az „elmegyógyász”
még ma is használatos francia megfelelõje:
aliéniste, az „õrült”, aliéné szóból, amely eredeti-
leg „elidegenedett” értelemben volt használatos.)
A század vége felé megépülnek az elsõ tébolydák,
amelyek már gyógyhelyként mûködtek. Napoleon
elrendeli, hogy minden megye (département) kö-
teles egy központi börtönt és egy központi téboly-
dát felállítani.
Az elmeügy „rendészeti”
vonulata
A közösségek természetszerûleg védekeznek
az élet rendjét megzavaró „deviáns” magatartás-
módok ellen. A társadalmak fejlõdésének kezde-
tén a deviáns magatartás kezelésében a fõ cél a kö-
zösség védelme, a deviáns egyén izolálása, kire-
kesztése, vagy akár megsemmisítése útján is. Nyil-
vánvaló, hogy az elmebetegek egy része e kire-
kesztõ-izoláló, vagy megsemmisítõ mechanizmu-
sok áldozatául esett a történelem folyamán.
Így például a lykantropiás betegeket, akik ma-
gukat állatnak képzelték, kifejezetten üldözték.
2. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA RÖVID TÖRTÉNETE
Az volt az általános vélemény róluk ugyanis, hogy
állatokkal közösülnek. Német területeken e bete-
geket máglyára küldték, Franciaországban va-
dászták õket (utoljára 1573-ban!). A középkori
ember babonákra való hajlama is szerepet játszha-
tott abban, hogy a paranoid kórképek e változata
egyes helyeken szinte járványszerû méreteket öl-
tött.
A középkor folyamán, elsõsorban a XIII.
sz.-ban az elmebetegeket nem egy helyen vasba
verték. Feljegyzések tanúsága szerint Magyaror-
szágon is elõfordultak ilyen esetek. Ismeretesek
olyan középkori börtönök, ahova elsõsorban el-
mebetegeket zártak. Az elsõ ismert elmeintézetet
1305-ben létesítették Uppsalában. Számos helyen
korábbi börtönöket használtak fel elmebetegek
elhelyezésére a XIV-XV. sz. folyamán. Ezekben
az intézményekben a betegeket többször tortúrá-
nak vetették alá. Elõfordult, hogy elmebetegeket
kimustrált vitoláshajóra raktak, s megfelelõ szél-
járás idején a hajót nekieresztették az óceánnak.
(H. Bosch megfestett egy ilyen jelenetet:
Stultifera navis, „Bolondok hajója” címen.)
A középkori városok fallal vették körül magukat. Az
esti kapuzárás után kívül rekedtek (például zavart, tá-
jékozatlan pszichiátriai betegek) sorsa ugyancsak bi-
zonytalanná vált: rablók, vadállatok, kóbor kutyák ál-
dozatául eshettek.
A bretagne-i Saint Malo városa egy part menti szigeten
települt. A városfal és a tenger között keskeny parti
sáv marad szabadon. A falhoz kívülrõl csatlakozik a
város vérebeinek ketrece, amelynek ajtaját az esti, ha-
rangszóval jelzett városkapu-zárás után nyitották ki. A
tudatosan éheztetett vérebek reggelre mindenkit fel-
faltak, aki a kapun kívül rekedt.
A középkor folyamán egyes elmebetegek bo-
szorkánynak, mások eretneknek minõsülhettek.
Az adott kor és szûkebb közösség uralkodó felfo-
gása döntötte el, hogy milyen bánásmódban része-
sültek. A veszélyeztetõnek minõsülõ betegek
többsége ilyen módon börtönökbe került. Az érett
és késõi középkorban a vallási téveszmékben
szenvedõ beteg ugyanolyan elbánásban részesül-
hetett (pl. inkvizíció), mint az a paranoid beteg,
21
aki bírálni merészelte a szovjet, vagy a nemze-
ti-szocialista rendszert (KGB, ill. Gestapo).
Az elmebetegség-bûnözés határterülete nap-
jainkban is állandóan változó megítélés alá esik.
Jelen századunk végén a személyi szabadságjogok
kerülnek elõtérbe, a deviáns egyén elleni korláto-
zó intézkedésekre csak végsõ esetben kerül sor.
Ezáltal viszont a közösségek tûrõképessége na-
gyobb igénybevételnek van kitéve.
A pszichiátria
elõtörténetének vallási
vonulata
A hívõ embernek természetfölötti világról van
tudomása, s a vallás lényegében a transzcendens
világgal való szerves, strukturált kapcsolat. Az
emberrõl alkotott vallásos kép természetesen az
elmebetegre is vonatkozik, aki éppen sajátos em-
ber-mivoltában mutat zavarokat. Érthetõ tehát az
a felfogás, miszerint e betegségek természetfölötti
lényekkel állnak kapcsolatban (pl. ördögtõl, go-
nosz lélektõl, démonoktól való megszállottság),
vagy pedig isteni eredetû törvények megszegésé-
nek, azaz a bûnnek következményei. Az elmebe-
tegségek egyes tüneteibe egyébként is könnyû be-
lelátni a természetfeletti világ közvetlen megnyil-
vánulásait (például hallucinációk, vallási tévesz-
mék, mániás egzaltáció, hisztériás elragadtatás ál-
lapotai, disszociációs zavarok, vagy a depressziós
bûntudat stb.).
Az „elmebetegügy” vallási-egyházi megoldása
a történelmi korok során sok esetben az egyetlen
lehetõsége volt a betegnek arra, hogy emberi bá-
násmódban legyen része. Mint már utaltunk rá, az
ókorban a gyógyhelyek, serapionok vagy askle-
pionok lényegében kultikus helyek voltak. A zsidó
vallás, a kereszténység, az iszlám, de más világval-
lások is elõírják a hívõknek, hogy a szegényeket,
az elesetteket támogassák, gyámolítsák (az elme-
betegek mindig is ezekbe a csoportokba tartoz-
tak). A kora középkortól kezdve gyógyhelyeket,
kórházakat, ahol elmebetegeket is ápoltak, lénye-
gében csak az Egyház, illetve a szerzetesrendek
22 2. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA RÖVID TÖRTÉNETE
tartottak fenn Európában. Számos szerzetesrend
fõ hivatásául éppen az elesettek, a társadalom pe-
remén élõk gyámolítását választotta. A középkor
folyamán a kolostorokban mûvelt orvostudo-
mány, illetve a kolostorok mellett létrejött kórhá-
zak Európa-szerte jelentõs szerepet játszottak.
Elsõsorban a benedekrendi szerzetesek, majd, a
XII. századtól alapított egyéb szerzetesrendek is
létesítettek ispotályokat.
Magyarországon a Johannita Lovagrend már
1000-ben kórházat alapított (Esztergom), a ben-
cések pedig pécsváradi kolostoruk mellett mû-
ködtettek kórházat 1007-tõl. Ez utóbbiban, a fel-
jegyzések szerint elmebetegeket is gyógyítottak,
többek között ördögûzéssel, kézrátétellel, imád-
sággal.
Az „államilag” kezdeményezett elmeügy haj-
nalán is egyházi intézményeket találunk, ezúttal
többnyire uralkodói megbízásból. A fõváros elme-
betegeinek gondozását az Irgalmas Rend vállalta
magára 1773-tól. 30 ágyas intézményük azonban
elégtelennek bizonyult a feladat méreteihez ké-
pest.
II. József, a „felvilágosult” uralkodó volt az el-
sõ, aki az ország területén szerte kallódó elmebe-
tegek gondozását uralkodói kötelességének érez-
te, így a pozsonyi irgalmasokat bízta meg ezen fel-
adattal. 100 ágyas intézetet létesítettek, amely
természetesen ugyancsak elégtelennek bizonyult.
Mai nyelven megfogalmazott „pszichoterápi-
ás” ellátás, azaz a lelki segítségnyújtás valamilyen
formája egészen a XIX. századig lényegében csak
a vallás intézményeinek keretében volt elérhetõ.
A zsidó-keresztény kultúra nem csupán a „bûn”
interiorizált, lelkiismeretre alapozó fogalmát te-
remtette meg, hanem a bûn feloldásának, a meg-
igazulásnak a gyakorlatát és intézményrendszerét
is. (Az „ideális” magatartástól való eltérés, mo-
dern szóval az önkép és az ideális én eltérése e
kultúrákban bûntudat formájában jelenik meg.
Ezért is nevezzük az európai kultúrát „guilt
society-nak”. Ázsiai kultúrákban az én két össze-
tevõje közötti diszkrepancia szégyen formájában
jut kifejezésre: „shame society”.) A „bûn” tudatá-
ba fordított lelki szenvedés (például depressziós
állapotokban) és ennek feloldása (bûnbocsánati
gyakorlat és szertartások) terápiás hatást is hor-
doz.
A terápia szó maga a „therapeuta” kifejezés-
bõl ered (Isten szolgálói). Therepeutáknak nevez-
ték az Alexandria környékén a II. században lét-
rejött, a Holt-tenger környéki esszénusokhoz ha-
sonló zsidó közösségeket. E közösségekben lelki
tanácsadással is foglalkoztak. A késõbbiekben ki-
bontakozó mozgalom során Európaszerte kolos-
torok jöttek létre, amelyek a lelki gyógyítás köz-
pontjaivá váltak. A keleti kereszténység területén
a kolostori „sztarec” funkciója kifejezetten a kör-
nyezõ lakosság lelki szükségleteinek kielégítése.
A szerzetesség alapító iratai (regulák) számos
olyan megállapítást, tanácsot, útmutatást tartal-
maznak, amelyek bármely mai pszichoterápiás
tankönyvben megállják helyüket. Az ember töké-
letesítésére, nemesítésére irányuló vallási gyakor-
latok, és a pszichológiai zavarok gyógyítására irá-
nyuló profán „módszerek” között sok párhuzam
található.
1984-ben egy kongresszus szünetében páran sétát tet-
tünk a Kelet-angliai Norwich belvárosában. A helybéli
egyetem munkatársa egy középkori házra mutatott:
„Ez a ház a pszichoterápia bölcsõje”. A szigorú apáca-
rend egykori házában élt Norwichi Julianna, a nagy kö-
zépkori misztikus, a korai angol irodalom egyik
klasszikusa. Már életében szentként tisztelték (késõbb
az Egyház szentté avatta), és a hívõk sokasága kereste
volna a vele való találkozást, hogy tõle eligazítást, ta-
nácsot kapjon. A rendfõnöknõ ezért engedélyezte,
hogy hetente egy alkalommal, délután meghatározott
idõben, földszinti, utcára nézõ cellájának ablakán ki-
hajolva fogadhassa a hozzá folyamodókat.
A nagy világvallások szent iratai arra csábít-
hatják a szakembert, hogy saját szemüvegén ke-
resztül és saját terminológiája segítségével „értel-
mezze újra” az emberiség e közös kultúrkincseit.
Bár tanulságos lehet egy-egy ilyen vállalkozás
(számos mûvet írtak szenzációkeltési célzattal is),
mind történelmileg, mind pedig szakmailag igaz-
talan. E kulturális-vallási örökség nem pszichopa-
tológia.
2. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA RÖVID TÖRTÉNETE
Egy másik típusú pszichopatológiai újrafesté-
se a történelemnek, ha az emberiség kiemelkedõ
személyiségeit pszichopatológiai szempontból
elemezzük. Jól dokumentált életrajzi adatok alap-
ján valószínûsíteni, vagy akár igazolni lehet, hogy
jeles történelmi alakok ilyen és ilyen pszichiátriai
betegségben szenvedtek. Bár az ilyen elemzések
érdekessége nem vitatható, a szerzõ könnyen ab-
ba a hibába esik, hogy túldimenzionálja a pszicho-
patológia történelemben játszott szerepét
A középkor egységes vallási világképének fel-
bomlása után az elmebetegek ellátásának társa-
dalmi ügye még évszázadokig vallási intézmé-
nyekhez kötõdött, sõt, kötõdik részben még nap-
jainkban is. A „civil”, szekularizált elmeügy a
XVIII. századtól kezdve jelenik meg Európában.
A szûkebb értelemben vett pszichoterápia szeku-
larizációja mintegy száz évvel késõbb, a XIX. és
XX. század fordulóján bontakozik ki.
Az önálló pszichiátria
kialakulása
(a „pszichiátria korszaka”)
A XIV-XV. század folyamán tehát szórványo-
san már létesítettek elkülönült gyógyintézeteket
is Európában. (A fent említetteken kívül például
Hamburgban – 1376, Sevillában – 1436, Frank-
furtban – 1460.)
A reneszánsz, majd a felvilágosodás korának
szellemi átalakulása természetesen kihatással volt
az elmebetegek társadalmi megítélésére is. A val-
lási megfontolások háttérbe szorultak. Az elme-
betegek sorsát az orvosi szemlélet, valamint a tár-
sadalom önvédelmi reflexe határozta meg. Mint
már utaltunk rá, Napóleon kezdeményezte a té-
bolydák országos hálózatának kiépítését. Ettõl
számíthatjuk Európában az elmegyógyintézetek,
korabeli néven tébolydák korszakát.
A XIX. század folyamán Európa-szerte hatal-
mas, mind külsejükben, mind belülrõl a börtönök-
re emlékeztetõ zárt intézetek létesültek. E téboly-
dákban a betegeket kezdetben embertelen körül-
23
mények között tartották, nemegyszer rögzítve,
sõt, láncra verve.
Már a XIX. század elején megindult egy moz-
galom, amely az elmebetegekkel való emberi bá-
násmódot tûzte ki célul. E mozgalom vezéralakja
Európában Stahl volt, aki úgy vélte, hogy az elme-
baj a morális rend megbomlásának következmé-
nye. A gyógyítás tehát lényegében az erkölcsi rend
helyreállítása. Ezért a betegeket újra meg kell ta-
nítani az emberi életre, foglalkoztatni, tanítani,
szórakoztatni kell õket. E nézetek miatt a moz-
galmat „morális terápiák” néven foglalták össze.
Pinel Franciaországban már 1793-ban, majd
Tuke Angliában levéteti a betegek láncait. Bécs-
ben Vinárik Mihály egyetemi tanár képviselte
ezt a humanista irányzatot, aki a Narrenturmban
(Õrültek tornya) õrzött betegeknél megszûntette
a fizikai kényszerítõ eszközöket. Hatására fordult
Pólya József, majd Schwarzer Ferenc érdeklõdé-
se az elmegyógyászat irányába. 1817-ben Ameri-
kában is létrejön egy intézet (Friends’ Asylum),
ahol a betegek számára humánus körülményeket
igyekeztek teremteni.
A nagy elmegyógyintézetek rendszere ha-
zánkban is kialakult a XIX. század folyamán.
A Szent Rókus Kórház elsõ igazgatója 1794-
ben már kezdeményezte, hogy elmebetegek szá-
mára is épüljön kórházi osztály. Terve akkor nem
valósulhatott meg. 1807-ben gyûjtést indítottak
egy országos tébolyda felállítására. A gyûjtés, kel-
lõ mértékû adakozó kedv híján, elhalt. Pólya Jó-
zsef 1840-ben saját költségén „õrjintézetet” léte-
sített 10 ággyal Angyalföldön, egy használaton kí-
vüli katonai telepen. Támogatás híján az intézetet
hamarosan be kellett zárnia. Az elsõ magyaror-
szági elmeosztály Kolozsvárott létesült 1857-ben
a Karolina kórházban. 1863-ban nyílt meg Nagy-
szebenben az elsõ nagy állami elmegyógyintézet.
Schwarzer Ferenc, aki a pesti egyetemen elsõ-
ként adott elõ (magántanárként) elmegyógyásza-
tot, elõbb Vácott, mad Budán magán-elmegyógy-
intézetet tartott fenn. A Lipótmezei Állami Elme-
gyógyintézet 1968-ban nyílt meg. Ezt követõen
sorra létesültek nagyobb intézetek Balassagyar-
maton, Sátoraljaújhelyen, Gyulán, Szekszárdon és
24 2. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA RÖVID TÖRTÉNETE
másutt. 1883-ban nyílt meg az Angyalföldi Elme-
gyógyintézet (ma Nyírõ Gyula Kórház). 1896-ban
Nagykálló egykori megyeházát elmegyógyintézet-
té alakították át.
A XIX. század elsõ felének humánus fellendü-
lését hamarosan — az 50-es évektõl kezdõdõen —
a mentális betegségek örökletes, degeneratív jel-
legérõl szóló tanok váltották fel. Griesinger leszö-
gezi: „Az elme betegségei az agy betegségei”. Bár
õ maga az elmebetegekkel való humánus foglal-
kozás fontosságát is hangsúlyozta, az intézetek-
ben újra a kusztodiális (õrzõ) szempontok kerül-
tek elõtérbe. A veszélyes betegek részére elkülö-
nítõket létesítettek. Az izgatott, nyugtalan bete-
get kényszerzubbonnyal rögzítették, vagy hálós
ágyba zárták. Kezelésül ma már embertelennek
tûnõ módszereket is alkalmaztak (például hideg
vízbe ejtéssel „sokkírozták” a beteget. Vagy kü-
lönféle mechanikus eszközökkel annyi ideig for-
gatták, hogy nem tudott lábra állni (pl. hordóba
rögzítették, amelyet azután, fogaskerekes áttétel
segítségével az ápoló forgatott).
A XIX. század második felére tehetjük a tudo-
mányos pszichiátria kezdeteit is. Kidolgozták a
ma is használatos pszichiátriai terminológia alap-
jait.
Cullen a XVII. század végén a betegségek osz-
tályozását az akkor kibontakozó növényrendszer-
tan mintájára képzelte el. Õ használja elõször a
„neurózis” fogalmát. A XIX. század közepén
Briquet, mad késõbb Charcot részletesen leírja a
hysteria tünettanát. Beard a neurasthenia kór-
képét különíti el. A pszichózisok ma is használa-
tos rendszertanát Emil Kraepelin alapozza meg.
Hangsúlyozta, hogy a betegségeket egymástól el-
sõsorban a hosszú távú lefolyás alapján különít-
hetjük el. Elválasztotta egymástól az endogén és
az exogén kórképek csoportját. Elõbbieken belül
elkülönítette a ciklikusan visszatérõ (psychosis
maniaco-depressiva) csoportot a defekt állapotba
torkolló dementia praecoxtól. A svájci Eugen
Beluler ez utóbbit schizophreniának nevezte el, s
ez a megjelölés vált használatossá (a görög
„schidzein” hasítok szóból. Ebbõl ered a magyar
megfelelõ is: tudathasadás, helyesebben: hasadá-
sos elmezavar). A pszichiátriai terminológia to-
vábbi kidolgozása, illetve a pszichopatológia meg-
alapozása többek között Karl Jaspers és Kurt
Schneider érdeme, akik a leíró (fenomenológiai)
pszichiátria jelentõs képviselõi.
A pszichoterápia
önállósodásának kezdetei
A nagy elmegyógyintézetek kialakulásának
korára esik az önálló pszichoterápia megjelenése
is. A lélekgyógyászat elsõ módszeres formája a
hipnózis volt. A XVIII. század folyamán Messmer
német orvos tanai terjedtek el. Messmer vélemé-
nye szerint a hipnózis során valamilyen láthatatlan
energia, „fluidum” árad ki a hipnotizõrbõl, amely
segít a neurózisban szenvedõ betegen. Mint emlí-
tettük, Cullen ezidõben dolgozta ki a neurózis fo-
galmát, amelyrõl azt képzelte, hogy az idegi ener-
gia hiányára vezethetõ vissza. Az „energiát adó”
hipnózis mintegy ezt a hiányt pótolja. A mess-
merizmus néven ismert tanok nagy népszerûség-
nek örvendtek. A XIX. században Franciaország-
ban két nagy hipnózis-iskola mûködött, egyik
Nancyban (Bernheim), a másik a párizsi
Salpêtrière kórházban (Charcot). A két híres ideg-
orvos fõleg a hisztériát tanulmányozta. Felfogá-
suk azonban különbözött. Bernheim inkább pszi-
chológiai, Charcot viszont neurológiai magyaráza-
tokkal élt.
Siegmund Freud (1853-1939), a Bécsi Egye-
tem idegklinikájának gyakornoka mindkét iskolá-
ban hosszabb idõt töltött franciaországi tanul-
mányútja során. Bécsi magánrendelõjében eleinte
õ is hipnoterápiával foglalkozott, és hisztériás be-
tegek kezelésében szerzett tapasztalatokat. Elé-
gedetlen volt a hipnózis eredményeivel, s új utakat
keresett. Ezidõben váltak ismertté Wundtnak az
asszociációk kísérleti vizsgálatával kapcsolatos el-
sõ eredményei. Wundt hozta létre az elsõ lélektani
laboratóriumot Lipcsében, 1882-ben, így ma õt
tarjuk a kísérleti lélektan megalapítójának.
Freud figyelme is az asszociációk törvénysze-
rûségei felé fordult. A szabad asszociáció módsze-
2. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA RÖVID TÖRTÉNETE
rét felhasználva dolgozta ki új pszichoterápiás
módszerét, a pszichoanalízist. (A „klasszikus
pszichoanalitikus helyzet” azt jelenti, hogy a páci-
ens hanyatt fekve, ellazultan átadja magát a fejé-
ben felbukkanó gondolatoknak, s azokat azon
nyomban ki is mondja. Tehát mintegy hangosan
gondolkodik.) Freud irodalmi és szervezõ mun-
kássága nyomán a pszichoanalízis és ennek ké-
sõbb kialakuló különbözõ irányzatai ma is a pszi-
choterápiák egyik legfontosabb csoportját képe-
zik.
A pszichiátria elsõ
korszakának fõbb
eredményei
Nagyjából az elsõ világháborúig terjedõ idõ-
szak legfõbb hozadéka, hogy az elmegyógyászat
önálló orvosi területté vált. A szakma megalkotta
a maga rendszertanát, kidolgozta saját terminoló-
giáját. A pszichopatológia, a leíró betegségtan lát-
ványos fejlõdésnek indult.
A XIX. század folyamán az orvosi fakultáso-
kon belül az elmegyógyászat önálló tanszékei jöt-
tek létre. A budapesti egyetem orvosi karán
Schwarzer Ferenc magántanárként kezdte az el-
megyógyászat oktatását. Az Elmekórtani Tanszék
1882-ben létesült Laufenauer Károly vezetésé-
vel. 1906-1908 között felépült az Elmekórtani
Klinika Moravcsik Ernõ Emil elképzelései sze-
rint, melyet haláláig (1924) vezetett.
Létrejött a pszichiátriai intézmények önálló
hálózata, amelyekben a kor színvonalának megfe-
lelõ ellátás folyt. Az intézmények jelentõs része
inkább az ápolásra és megõrzésre rendezkedett
be. Másutt azonban, elsõsorban a vezetõ orvosok
aktivitásának köszönhetõen humánus viszonyo-
kat teremtettek. A betegek az intézet fenntartásá-
ban, ellátásában aktívan részt vettek (pl. Gyula,
Nagyszeben stb.). Pándy Kálmán leírja emlék-
könyvében, hogy Nagyszebenben kényszerzub-
bonyt már 1911-ben sem használtak.
A pszichiátriai gyógyeljárások hatékonysága
ebben a korban még nagyon szerény. Nyugtatók
25
és altatók mellett fürdõkúrákat alkalmaztak. (A
Balassa utcai klinikai épület alagsorában is kor-
szerû fürdõmedencék épültek.) Sok helyen még a
XIX. század végén is használatban voltak draszti-
kus „gyógyeljárások”. A fentiekben röviden már
említett módszerek célja az volt, hogy a beteget
testi-lelki megrázkódtatásnak tegyék ki, hogy ez-
által téveseszméit, érzékcsalódásait elfeledje. A
hidegvizes pakolást, a jéghideg fürdõt izgatott be-
tegek megfékezésére használták.
A korszak nagyszerû találmánya volt a családi
ápolási rendszer. A belgiumi Gheel városából el-
indult mozgalom lényege, hogy az idült pszichiát-
riai beteget a kórház kiadja falusi családokhoz,
ápolási díjat fizet értük, s rendszeresen ellenõrzi a
betegek gondozását és ellátását. Hazánkban az el-
sõ ilyen telep a Dicsõszentmártoni Elmegyógyin-
tézet keretében létesült 1905-ben. 1908-ban je-
lent meg a családi ápolási rendszert szabályozó és
országosan bevezetõ belügyminiszteri rendelet.
A rehabilitációnak ez a sokat ígérõ formája
sajnálatos módon a legtöbb országban megszûnt.
Hazánkban a 70-es évek közepén még volt né-
hány beteg családi ápolásban, például a Szekszár-
di Kórházhoz tartozó Kakasdon.
Az elsõ intézményi
„forradalom”,
az elmegyógyintézetek
kórházasítása
A század elsõ évtizedétõl számítható fejlõdés
során elmeosztályok létesültek általános kórhá-
zakban. Sõt, egyes, korábban kizárólag elme-
gyógyászati célra épült intézményeket általános
kórházzá alakítottak át, az elmeosztályok egy ré-
szét belgyógyászati, sebészeti stb. osztályokká
szervezve. A pszichiátriának az orvostudomány
egészével való szorosabb integrációja vette kezde-
tét. A belgyógyászatból ez idõben lehasadó neuro-
lógiai osztályokat is számos helyen a pszichiátrián
belül szervezték meg. Ennek eredményeképp a
közép-európai térségben ideg-elmeosztályok ala-
kultak ki. Az ideg-elmegyógyászat évtizedeken
26 2. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA RÖVID TÖRTÉNETE
keresztül egységes orvosi szakspecialitásnak mi-
nõsült. Csak a 80-as évektõl indult meg a két
szakma fokozatos különválása, amely egyes intéz-
ményekben még ma sem valósult meg teljesen. Ma
is léteznek egyesületek, amelyek mindkét szakte-
rületet képviselik (pl. a Magyar Ideg- és Elmeor-
vosok Társasága), folyóiratok, amelyek mindkét
területrõl közölnek tanulmányokat (pl. az Ideg-
gyógyászati Szemle, vagy a német Nervenarzt). E
fejlõdés egyik következménye, hogy a közvéle-
mény az „ideggyógyász” kifejezésen még ma is
gyakran pszichiátert ért, vagy hogy a pszichiátriai
gondozókat még ma is gyakran „ideggondozók-
nak” nevezik.
Az angolszász országokban a két szak soha
nem integrálódott ilyen mértékben. A neurológia
és a pszichiátria mindig is külön területként fejlõ-
dött.
A kórházasítási mozgalom egyik hazai képvi-
selõje Nyírõ Gyula, akit 1938-ban neveztek ki az
Angyalföldi Elmegyógyintézet élére. Felfogása
szerint a kórházban történõ kezelés védelmet je-
lent a beteg számára a tébolydák megbélyegzõ ha-
tása ellen. Az orvosok számára is kedvezõ, hogy
szorosabb kapcsolatba kerülnek más szakterüle-
tek képviselõivel. Az Angyalföldi Elmegyógyinté-
zet kórházasításához a II. Világháború okozta
szükségmegoldások is hozzájárultak: az ostrom
alatt ide települt osztályok ugyanis az újjáépítés
után is megmaradtak.
E folyamat keretében gyakorlatilag minden
megyei jellegû kórházban létesült ideg-elmeosz-
tály is. A többnyire pavilon rendszerû kórházak-
ban ideg-elmepavilonok jöttek létre, amelyeket a
többi osztálytól többnyire kissé elkülönítve telepí-
tettek. Még a legújabb idõkben is külön elmepavi-
lon létesült az egyébként már egy tömbben épült
kórházban (pl. a dél-pesti Jahn Ferenc Kórház). A
pszichiátria, ha kissé „elkülönülve is”, de az or-
vostudomány integráns részévé vált.
Nyilvánvaló, hogy ez a fejlõdés elõmozdította
a pszichiátria tudományos kibontakozását is,
amelynek eredményeképp a szakma terápiás le-
hetõségei nagymértékben kibõvültek. A kórháza-
sítási mozgalommal átfedésben olyan látványos
fejlõdés következett be, amelyet joggal nevezhe-
tünk terápiás „forradalomnak”.
A pszichiátriai terápiák
fejlõdése:
a terápiás forradalom
Mint utaltunk rá, a tudományos pszichiátria
kibontakozásának idején a gyógyítás lehetõségei
nagyon szerények voltak. A Nagyszebeni Elme-
gyógyintézet 50 éves statisztikája 20%-os gyógy-
ulási arányt mutat ki (amelynek jelentõs részét
feltehetõen a reberzíbilis jellegû affektív pszichó-
zisok tették ki).
A paralysis progressiva
terápiája
A múlt század végén és a század elején az el-
meosztályok betegeinek legnagyobb csoportját a
„terjedõhûdben”, avagy a hûdéses elmebajban
szenvedõk tették ki. A fent említett intézet sta-
tisztikájában 6506 felvétel közül 1361 tartozott
ebbe a csoportba (Pándy). (Második legnagyobb
csoport a „tébolyodottság” 1125 fõvel.)
Wagner von Jauregg bécsi egyetemi tanár
nevéhez fûzõdik annak felfedezése, hogy a
Spirocheta pallidum elpusztul 41 fok körüli hõ-
mérsékleten. Ezért malária beoltásával lázat idé-
zett elõ, s e módszerrel a hûdéses elmezavar egyes
eseteiben drámai javulást ért el. Eredménye olyan
tudományos siker volt, hogy Nobel-díjjal tüntet-
ték ki. (Máig az egyetlen Nobel-díjas pszichiáter.)
A nem veszélytelen maláriaterápia helyett a ké-
sõbbiekben veszélytelenebb lázkeltõ eljárásokat
kezdtek alkalmazni (pl. typhus-vakcinát, majd el-
ölt coli bacillusokat). A penicillin felfedezése után
a lázterápia úgyszólván feledésbe merült. Maga a
paralysis progressiva is „eltûnt” a civilizált orszá-
gokban, az antibiotikumok megjelenésének és a
fejlettebb egészségügyi ellátásnak köszönhetõen.
A neurolueses megbetegedések gyakorisága
2. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA RÖVID TÖRTÉNETE
15/100 000, leggyakoribb az 50-60 év közötti fér-
fiaknál. Mivel a friss lueses fertõzések száma is-
mét növekszik, nincs kizárva, hogy a neurolueses
szövõdmények száma is szaporodni fog a jövõben.
A görcskezelések kora
Az endogén pszichózisok gyógykezelésében
az áttörést a görcskezeléseknek köszönhetjük.
Magyar orvosok is jelentõs szerepet játszottak e
módszerek felfedezésében és kidolgozásában.
Nyírõ Gyulának tûnt fel a 30-as évek elején,
hogy ritka az a beteg, aki epilepsziás, és ugyanak-
kor szkizofréniában is szenved. Meduna László
az ötletet a gyakorlatba vitte át: idült szkizofrén
betegeknél kámfor injekcióval epilepsziás roha-
mot váltott ki. Meglepetésére a hallucinációk
megszûntek vagy ritkultak. Mivel a kámforral
(intramuszkuláris olajos injekció) kiváltott epilep-
sziás görcs nehezen szabályozható és meglehetõ-
sen drasztikus eljárás volt, késõbb intravénás
kardiazolt alkalmazott a rohamok kiváltására. A
terápiás eredmények meggyõzõek voltak.
Az olasz Cerletti felismerte, hogy epilepsziás
rohamot legkönnyebben a koponyára, bitempo-
rálisan alkalmazott rövid áramimpulzussal lehet
kiváltani. Tõlük függetlenül Sakel fedezte fel,
hogy inzulinnal kiváltott mesterséges hipo-
glikémiás állapot, esetenként epilepsziás roham
ugyancsak javítja a szkizofrén és depressziós bete-
gek állapotát.
A késõbbiek folyamán az elektrosokk kezelés
(ma inkább elektrokonvulzív kezelésrõl beszé-
lünk) terjedt el, mivel a legkevésbé kockázatos és
technikailag a legkönnyebben alkalmazható. A
modern pszichofarmakonok korában az elektro-
konvulzív kezelés háttérbe szorult. Bizonyos ese-
tekben azonban még ma sem nélkülözhetõ.
A pszichofarmakonok kora
1952-ben jelent meg az elsõ modern pszicho-
farmakon, a klórpromazin (Delay). Ezt követõen
27
a neuroleptikumok hosszú sorát állították elõ.
1960-as évek elejétõl jelentek meg a piacon a
benzodiazepinek és az antidepresszív hatású sze-
rek. E készítmények klinikai használata gyökere-
sen megváltoztatta a pszichiátria mindennapjait.
Ma a világ gyógyszerfogyasztásában a pszicho-
farmakonok „elõkelõ” helyet foglalnak el. Az
utóbbi évtizedben a túlzott és kellõ kritika nélküli
pszichofarmakon-felhasználás árnyoldalai is fel-
színre kerültek. Tartós gyógyszerhasználat követ-
keztében eddig ismeretlen kórképek jelentek
meg, egyes vegyületcsoportokkal szembeni füg-
gõségi szindrómák alakultak ki stb.
A pszichoterápiák fejlõdése
A pszichoanalitikus iskola kibontakozását kö-
vetõen hamarosan eltérõ elméleti alapokon álló
irányzatok is megjelentek. A viselkedésterápiás
(behaviorista) irányzat a kísérleti lélektan ered-
ményeire támaszkodik. Jelentõsége, modern, kü-
lönösen kognitív változatai napjainkban egyre na-
gyobb jelentõségre tesznek szert. A század közepe
táján „személyközpontú irányzat” néven egy har-
madik jelentõs iskola bontakozott ki, amely a hu-
manisztikus pszichológia szemléletmódját állítja
elõtérbe. A II. világháború után a csoportmódsze-
rek, a családterápiás megközelítés, a szuggesztív
módszerek új változatai gazdagították a pszicho-
terápiák módszertani alapjait. Az utóbbi évtize-
dekben a pszichoterápiás iskolák és módszerek
robbanásszerû szaporodása következett be
(ugyanúgy, ahogy a gyógyszerkészítmények szá-
ma is exponenciális növekedést mutat). Egyes iro-
dalmi adatok szerint ma már több mint félezer,
önmagát „önállónak” deklaráló pszichoterápiás
eljárás létezik. A 80-as évektõl egyre több olyan
kutatási beszámoló lát napvilágot, amely a pszi-
choterápiás módszerek hatékonyságát teszi vizs-
gálat tárgyává.
Összefoglalóan megállapíthatjuk, hogy a pszi-
choterápiák hatékonyságát ma már nem lehet
megkérdõjelezni. Sõt, a pszichiátriai zavarok je-
28 2. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA RÖVID TÖRTÉNETE
lentõs részénél a lélektani gyógykezeléseknek el-
sõdleges szerepet kell tulajdonítanunk
A terápiás „forradalom” e négy nagy fejezete
természetesen sok részlettel lenne gazdagítható.
A változások következtében a pszichiátriai osztá-
lyok képe gyökeresen átalakult. A betegek jóval
nagyobb százalékánál lehet jó remissziót vagy
akár gyógyulást elérni. Megváltozott az elmeosz-
tályok képe is. A hatékonyabb módszerek követ-
keztében a betegek jelentõs része otthonában is
kezelhetõvé vált.
A századforduló elmeintézeteiben a leggyako-
ribb betegség a „hûdéses elmebaj”, a paralysis
progressiva volt. A század közepe táján az elme-
osztályok lakóinak többségét szkizofrén betegek
tették ki. A terápiás eredmények javulásának kö-
vetkeztében ezek a betegek (különösen kezdõdõ
szkizofréniák) egyre ritkábban fordulnak elõ az
osztályokon. Az ezredfordulón a pszichiátria (és
az orvostudomány egésze) új kihívással néz szem-
be: az önpusztító magatartásmódokkal és ezek
következményeivel. Az elmeosztályokon a szki-
zofrének helyét többnyire alkohol- és más szenve-
délybetegek foglalják el.
A korábban zárt osztályok és intézetek több-
sége ma már nyitott ajtó (open door) rendszerben
mûködik. Megváltozott a pszichiátriai ellátás in-
tézményi struktúrája. Számos intézetben terápiás
közösségek jöttek létre. A kórházi kezelés jelen-
tõsége beszûkült, és az ú.n. extrahospitális ellátó
szolgálatok szerepe került elõtérbe. Egy adott te-
rület teljes pszichiátriai ellátásának integrált rend-
szerét az ún. „szektorizált pszichiátria” valósítja
meg. Ez a fejlõdés már a jelen korba vezet ben-
nünket.
A második intézményi
„forradalom”:
a pszichiátriai szolgálatok
átalakulása napjainkban
Már a pszichofarmakonok megjelenése elõtt is
ismeretes volt, hogy egyes pszichiátriai tünetek
nem annyira a betegségnek, mint inkább a tartós
intézeti ápolásnak a következményei. Mivel a te-
rápiás lehetõségek javulásával az intézeti tartóz-
kodás ideje egyre rövidebb lett, e „mûtermék” tü-
neteket ma már alig látjuk (pl. egyes katatoniás
tünetek). Az elmeintézetek és osztályok súlya az
ellátás egészén belül fokozatosan csökkent.
E súlyvesztéshez azonban társadalmi-politikai
tényezõk is hozzájárultak. Az elmeosztályokkal
kapcsolatos, mindig is meglévõ elõítéletek az
1968-as diákzavargások idején különösen felerõ-
södtek. Bal és szélsõbal irányzatú politikai moz-
galmak szemléletében a pszichiátriai intézmények
az emberi személyiség elnyomásának egyik eszkö-
zeként jelentek meg. Irodalmi mûvek sora látott
napvilágot, amelyek az elmegyógyintézetek belsõ
viszonyait és ezek torzulásait taglalták. Legismer-
tebb ezek közül Ken Kasey: Száll a kakukk fész-
kére címû mûve, amelybõl film és színdarab is ké-
szült. Ez idõ óta megszokott dolog, hogy a pszi-
chiátria témaköréhez tartozó nemzetközi kong-
resszusokon militáns mozgalmak képviselõi pszi-
chiátria elleni tiltakozó megmozdulásokat szer-
veznek.
A modern egészségügy minden fejlett ország-
ban finanszírozási gondokkal küzd, mivel a szol-
gáltatások mögött megbúvó piaci érdekek e szol-
gáltatások vég nélküli bõvítésében érdekeltek, a
finanszírozó pedig kénytelen korlátokat állítani e
bõvüléssel szemben. Az orvos-szakmákon belül a
pszichiátria érdekérvényesítõ ereje relatíve cse-
kély: a pszichiátriai betegek nem képesek önma-
gukat megszervezni, nem vonulnak az utcára tün-
tetni egy-egy intézmény sérelmezett leépítése mi-
att (szemben más típusú betegekkel). A pszichiát-
riai kórházi intézményekben mindenütt jelentõs
leépítések történtek az elmúlt évtizedek folya-
mán. Az Egyesült Államokban, vagy a skandináv
országokban a pszichiátriai ágyak száma egy idõ-
ben elérte vagy meg is haladta a 40-et 10.000 la-
kosra számítva. Ma ezek a számok 7-8 körül ala-
kulnak, de még ezt is magasnak tartják. E folya-
matok kései megnyilvánulásaként számolták fel
az Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézetet
(OPNI, hagyományos nevén: Lipótmezõ) 2007-
2. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA RÖVID TÖRTÉNETE
ben, és csökkentették másutt is a kórházi ágy-ka-
pacitást.
E több irányból is determinált folyamattal pár-
huzamosan a legtöbb fejlett országban kiépültek a
nem kórházi bázisra támaszkodó pszichiátriai el-
látás intézményei és szolgálatai (szektorizáció).
Legismertebb és egyik korai példa a Párizs XIII.
kerületében megszervezett ellátás (Paumelle). E
szolgálatok legfontosabbika a hatékony járóbe-
teg-rendelõ és gondozó, a csak nappali ellátást
nyújtó nappali kórház, a betegeket szükség esetén
otthonában kezelõ, mobilis szolgálat
(hospitalisation à domicile), éjjeli szanatórium, vé-
dett foglalkoztató, védett betegotthon, betegek
klubja, stb. Tágabb értelemben ide tartoznak a be-
tegek és hozzátartozóik érdekvédõ, öngyógyító
egyesületei. (Lásd pl. a Névtelen Alkoholisták,
Alcholics Anonimous, AA mozgalmát.) Ezen ellá-
tó szolgálatok közel vannak a lakossághoz, a bajo-
kat a keletkezésük helyén igyekeznek orvosolni
(család, iskola, munkahely) olyanmódon, hogy a
súlyosabb helyzet kialakulásának mintegy
elébemennek.
Az átalakulásnak ezt a folyamatát deinstitu-
cionalizációnak is nevezik, mivel az ellátás súlya a
kevéssé intézményesedett módozatokra tevõdött
át. E szolgálatokat francia nyelvterületen „inter-
medier struktúráknak” is nevezik, mivel az egyén
és a társadalom nagy intézményei között mintegy
átmeneti helyet foglalnak el.
A hagyományos intézmények leépítése során
sok helyen (politikai, vagy pénzügyi indíttatású)
türelmetlenség mutatkozott. Elõbbire példa a
Basaglia nevéhez fûzõdõ olasz „kísérlet”, amely-
nek számos pozitív hozadéka ellenére egyik látvá-
nyos „eredménye” volt, hogy Trieszt utcáit, köz-
tereit, parkjait ellepték a hajléktalanná vált elme-
betegek. A pénzügyi megszorítások következmé-
nyeire hazánk lehet a példa.
E próbálkozások ráirányították a figyelmet ar-
ra, hogy sajnos, ma még elég jelentõs a pszichiátri-
ai betegeknek az a köre, akik számára a tartós in-
tézeti elhelyezés jelenti az egyetlen megoldást.
Számos más, pl. Egyesült Államok-beli tapasztalat
is azt sugallja, hogy ha a pszichiátriai ágyszám egy
29
kritikus érték alá esik, a kikerülõ betegek jelentõs
része a hajléktalanok számát gyarapítja, vagy bör-
tönökbe kerül (ahol ellátása az adófizetõ polgár
számára nagyobb megterhelést jelent).
Hazánkban 1994/96-os években indult el az
elsõ, majd 2006-2007-ben a második kórházi
ágyszám csökkentési program, amely a pszichiát-
riát sem hagyta érintetlenül, sõt, a szakmai érdek-
viszonyok függvényében a csökkentés helyenként
az átlagot is meghaladta. Hazánkban a pszichiátri-
ai ágyak száma soha nem érte el a WHO által aján-
lott 15/100 000 értéket, amely arra az esetre érvé-
nyes, ha az extrahospitális szolgálatok kiépültek.
Hazánkban az ágyszám a leépítési kampány kö-
vetkeztében 6 alá esett (tízezer lakosra), ugyanak-
kor az alternatív ellátás intézményei még nem
épültek ki.
A pszichiátriai intézmények reformja tehát
nem megszûnést, hanem átalakulást jelent, s a la-
kosság ellátásának zöme az ún. könnyû intézmé-
nyekre tevõdik át. Az alternatív intézményekben
való gyógykezelés jóval kisebb költséggel jár a biz-
tosítók számára, mint a hagyományos ellátás.
Ugyanakkor emberközeli, kevésbé stigmatizáló és
legalább annyira hatékony gyógykezelést tesz le-
hetõvé.
Az alternatív szolgálatok legújabb változatai-
ban a hangsúly a beteg családjának és tágabb kör-
nyezetének a kezelési folyamatba való bevonására
irányul. Ezért újabban a „közösségi pszichiátria”
(community psychiatry) kifejezés használatos.
A magyarországi
pszichiátria jelentõsebb
alakjai
A pszichiátriai intézményrendszer magyaror-
szági fejlõdését az egyetemes történet keretében
vázlatosan érintettük. A jelentõsebb személyisé-
gekrõl külön is megemlékezünk.
Schwarzer Ferenc, az elmegyógyászat elsõ
elõadója a pesti egyetemen. Budán magán-elme-
gyógyintézetet létesített. Jelentõsebb tanítványai:
30 2. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA RÖVID TÖRTÉNETE
Laufenauer Károly, az Elmekórtani Tanszék
elsõ igazgatója (1882-tõl 1901-ig). Munkássága el-
sõsorban az agy szövettanával, a klinikai neuroló-
giával kapcsolatos. Õt tekinthetjük a hazai neuro-
lógia egyik megalapozójának.
Schwarzer tanítványa és Laufenauer utóda a
budapesti egyetemen Moravcsik Ernõ Emil. Az õ
elképzelései szerint építették fel a budapesti
egyetem Elmekórtani Klinikájának épületét a Jó-
zsefvárosban. Elsõsorban klinikai pszichiátriával
foglalkozott. Megírta az elsõ jelentõs magyar
nyelvû pszichiátriai tankönyvet (Elmekór- és
gyógytan), amely több kiadást ért meg.
Ugyancsak Schwarzer tanítványa Lechner
Károly, a Kolozsvári Egyetem tanára, aki Pavlo-
vot megelõzve a lelki mûködéseket reflexmeg-
nyilvánulásokra vezette vissza. Munkássága egy-
ben az orvosi lélektan hazai megalapozásának is
tekinthetõ.
Oláh Gusztáv (1857-1944) az angyalföldi,
majd a lipótmezei elmegyógyintézet igazgatója je-
lentõs intézményi újításokat vezetett be, s a bete-
gek számára humánusabb környezetet alakított
ki. Munkásságával a hazai mentálhigiénés mozga-
lom elindítója lett. 1924-ben megszervezte a Ma-
gyar Elmevédelmi Ligát.
Schaffer Károly Laufenauer tanítványa, s a
hazai neurohisztológia legjelentõsebb alakja.
Munkássága nemzetközi elismertségnek örven-
dett. A budapesti klinika igazgatója 1924-1936-ig.
Szabó József Lechner munkatársa Kolozsvá-
rott, majd utóda a szegedi egyetemen. 1927-ben
Nyírõ Gyulával elmekórtani tankönyvet jelentet-
tek meg. Elsõsorban neurológiával foglalkozott.
Pándy Kálmán a nagyszebeni elmegyógyin-
tézet igazgatója a róla elnevezett likvor-próba
(globulin-reakcó) felfedezése nyomán világszerte
ismertté vált. Az elmebetegek házi gondozásának
egyik úttörõje.
A debreceni, majd a budapesti klinika igazga-
tója Benedek László (1887-1945), akinek igen
szerteágazó munkásságából a pszichoorganikus
kórképekkel, a Korszakov-tünetcsoporttal, a
mentálhigiénével kapcsolatosakat említjük.
Meduna László a budapesti klinika, majd a
lipótmezei intézet munkatársa a konvulzív keze-
lések felfedezõje és kezdeményezõje. Kámforral,
majd kardiazollal kiváltott epilepsziás rohamok-
kal a pszichotikus tünetek oldódását sikerült elér-
nie. Munkásságát az Egyesült Államokban folytat-
ta.
Nyírõ Gyula, Lechner Károly tanítványa, az
angyalföldi intézet, majd a budapesti klinika igaz-
gatója 1952-tõl haláláig (1966). Munkásságával ve-
szi kezdetét a pszichiátriának a neurológiától való
önállósodása. Elsõsorban klinikai pszichiátriával
foglalkozott. Még ma is haszonnal forgatható a
több kiadást megért tankönyve.
Juhász Pál a méltatlanul félreállított Sántha
Kálmán tanítványa a debreceni egyetemen, s a
budapesti klinika igazgatója 1967-tõl. Munkássá-
ga az epilepsziák, a neurózisok területén jelentõs.
Szemlélete erõsen szociális jellegû. Szociál-
pszichiátriai vizsgálatai világhírûek, amelyeket
egy távoli kis faluban, majd Budapest VIII. kerü-
letében folytatott. A Magyar Pszichiátriai Társa-
ság alapító elnöke (1980), s a Pszichiátriai Világ-
szövetség alelnöke 1983-tól haláláig (1984). Pethõ
Bertalannal együtt írt, illetve szerkesztett négykö-
tetes pszichiátriai kézikönyve mindmáig a legátfo-
góbb magyar nyelvû munka e területen.
Az „akadémikus” pszichiátriától bizonyos fo-
kig függetlenül bontakozott ki a magyar pszicho-
analitikus mozgalom, amelynek vezetõ egyénisége
Ferenczi Sándor, Freud legközvetlenebb tanítvá-
nya és barátja. A budapesti pszichoanalitikus isko-
la jelentõségében a század elején a bécsi központ-
tal volt összemérhetõ. 19l6-ban Budapesten ren-
dezték meg a II. pszichoanalitikus világkong-
resszust. A magyar pszichoanalitikusok közül szá-
mosan nemzetközi hírnévre tettek szert, köztük
Róheim Géza (etnopszichoanalízis), Szondi Lipót
(sorsanalízis), Franz Alexander (pszichoszoma-
tika). Hermann Imre a pszichoanalitikusok jelen-
tõs generációjának mestere, a „megkapaszkodási
ösztön” leírója. Bálint Mihály a róla elnevezett
oktatási módszer (Bálint-csoportok) révén vált vi-
lághírûvé.
2. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA RÖVID TÖRTÉNETE
A 60-as évek közepétõl (az ideológiai kötött-
ségek oldódásának ideje) a hazai szakemberek is-
mét bekapcsolódhattak a pszichoterápiás kutatá-
sok nemzetközi áramába. Hamarosan megindult a
képzés és kutatás a nem-pszichoanalitikus pszi-
choterápiák területén is. Ma már minden jelentõs
módszert alkalmaznak nálunk is. A személyköz-
pontú vagy a magatartás- és kognitív terápiák és
egyéb eljárások gyakorlati, tudományos és egyesü-
leti szinten egyaránt képviselve vannak.
A pszichiátria jövõje
A fejlõdés tendenciáit figyelembe véve valószí-
nûsíthetõ, hogy a pszichiátria szerepe az orvosi
szakágazatokon belül növekedni fog. Az általános
orvosi rendeléseken a betegek több mint fele pszi-
31
chés problémákkal küszködik. Soka nem lesz
annyi pszichiáter (nem is lenne kívánatos), hogy
képes legyen ilyen tömegû beteg ellátására. A
pszichiáter feladata inkább abban áll, hogy segít-
séget nyújtson a kezelõorvosoknak abban, hogy a
betegek lelki vagy lelki eredetû problémáiban is
elboldoguljanak (liaison pszichiátria). A pszichiát-
riai ellátás egyre nagyobb hányada nem-orvos
szakemberek feladata lesz (diplomás ápolók, szo-
ciális munkások stb.). A pszichiáter feladatai kö-
zött a szupervízió, az oktatás egyre nagyobb hang-
súly kap.
Egyszóval a jövõ pszichiáterének munkájában
csökken a közvetlen betegellátásra fordított há-
nyad, s növekszik a mentális egészség területén
dolgozó egyéb szakembereken keresztül érvénye-
sülõ közvetett tevékenység. Ugyancsak elõtérben
kerül a pszichiátriai betegségek megelõzése érde-
kében való munkálkodás.
3. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEG VIZSGÁLATA 33

3. fejezet
A PSZICHIÁTRIAI
BETEG VIZSGÁLATA
Általános szempontok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
A betegszerep . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
A betegszerep elutasítása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
A betegszerep elõtérbe kerülése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Az orvos-beteg viszony a pszichiátriában . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Az orvos-beteg viszony dinamizmusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Érzelmi mozzanatok az orvos-beteg kapcsolatban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Hibás orvosi magatartásminták . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
A betegvizsgálat általános szempontjai. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
A pszichiátriai tünetek mibenléte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
A beteg vizsgálatának célkitûzései . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
A pszichiátriai anamnézis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
A probléma hátterének feltárása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
A tünetek rendszerezése és leírása. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
A pszichiátriai vizsgálat gyakorlata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
A kapcsolat kiépítése. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
A vizsgálat „technikája” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
A problémacentrikus exploráció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Egyes explorációs „technikák” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
A zavart beteg vizsgálata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
A veszélyeztetõ beteg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
A „nehéz” beteg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
A vizsgálat lezárása. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
A pszichiátriai kórrajz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Kiegészítõ vizsgálatok a pszichiátriában . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Kötelezõ és ajánlott laborvizsgálatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Képalkotó eljárások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Pszichológiai és pszichopatológiai tesztvizsgálatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Klinikai szindrómák pszichometriai vizsgálata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
34 3. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEG VIZSGÁLATA
Általános szempontok
¾ Beteg embert vizsgálunk, nem pedig betegsé-
get. Vagyis a konkrét személyt, a maga egyéni
problémáival együtt. Nem valami elvont diag-
nosztikai kategóriát keresünk, a „betegséget”,
amelyet az egyén mintegy hordoz. A pszichi-
átriai betegség az egyén élettörténetébe ágya-
zódó, azzal elválaszthatatlanul összefonódó
esemény. Éppen ezért – némi túlzással – állít-
hatjuk, hogy annyiféle pszichés betegség léte-
zik, ahány beteg.
¾ Minél súlyosabb egy pszichiátriai állapot, a
tünettan annál inkább elveszíti egyéni sajá-
tosságait. Pl. a generalizált szorongás tünetei
jóval több egyéni variációt mutatnak, mint a
súlyosabb kényszeres-rögeszmés zavar,
amelyben a szorongás már csupán 4-5 téma-
csoportra vetül (tisztaság, rend, kontroll, ag-
resszió, vallás). Még a legsúlyosabb organikus
betegségek (pl. elbutulás) végstádiumában is
felcsillan néha-néha a múltba veszett szemé-
lyiség egy-egy emlékeztetõ vonása.
¾ A beteget a bio-pszicho-szociális modell
alapján vizsgáljuk, amely szemléletben a be-
tegségként megjelenõ probléma biológiai, lé-
lektani és szociális vetülete egyformán fontos
szerepet játszik. A három összetevõ (oki té-
nyezõk) relatív súlya az egyes problémák ese-
tén eltérõ. A domináns öröklésmenetet muta-
tó Huntington-chorea vagy az agy keringési
zavarára visszavezethetõ multiinfarktus típu-
sú demencia esetén a biológiai tényezõk állnak
elõtérben. A személyiségzavarok vagy a neu-
rotikus állapotok többségében a pszichológiai
összetevõk játszanak elsõdleges szerepet. Az
alkalmazkodási zavarok, krízisállapotok hát-
terét döntõen szociális erõk uralják. Az oki té-
nyezõk egyikének vagy másikának uralma so-
hasem kizárólagos. Az örökletesen meghatá-
rozott betegségek konkordanciája még egype-
téjû ikrek esetében sem 100%-os (pl. a bipolá-
ris affektív betegségek esetén csupán 67%).
A betegszerep
A pszichiátriai (és bármely más) betegség nem
csupán bio-pszicho-szociális eredetû történések
összessége. A „beteggé válás” azt jelenti, hogy az
egyén bizonyos magatartásmódokat vesz fel, ame-
lyeket betegségre általában jellemzõnek tartunk.
Így pl. mentesül egyes feladatok alól, kíméletben,
fokozott törõdésben van része. Megértésre talál,
ha önmagával többet foglalkozik, és kevésbé figyel
másokra. Modern társadalmakban ezen túlmenõ-
en a munkával kapcsolatos kötelezettségek is mó-
dosulnak, jogilag szabályozott keretek között: be-
tegállomány, táppénz, járadék, rokkantság stb.
Minél hosszabb ideig áll fenn egy betegség, annál
valószínûbb, hogy a betegszerephez kapcsolódó
anyagi szempontok és pszichológiai következmé-
nyek is szerepet játszanak az állapot fenntartásá-
ban. Amennyiben nem ismerik fel, hogy a kórké-
pet a betegszerep is színezi, esetenként vélemény-
különbség, sõt esetleg konfliktus alakul ki orvos
és betege között.
A betegszerepnek két szélsõséges változata
van, amelyek között bármilyen árnyalat elõfordul-
hat.
A betegszerep elutasítása
A betegszerep teljes elutasítása, a betegség tu-
domásul nem vétele a pszichiátriában a betegség-
tudat teljes hiányáig terjedhet. A beteggé minõsí-
tés esetenként az érintett heves ellenállását vált-
hatja ki. Ez esetben a gyógykezelés sok nehézség-
be ütközik. (Természetesen mindez nem-pszichi-
átriai betegekre is vonatkozik. Enyhébb esetben
csak együttmûködés-hiányról (non-compliance)
beszélhetünk. A betegszerep elutasítása máskor
disszimuláció következménye. A betegségtudat
megvan ugyan, azonban a betegséggel együttjáró
korlátozásokat, kellemetlenségeket a beteg még-
sem veszi tudomásul, az orvosi elõírásokat nem
tartja be. Máskor téveszméihez ragaszkodik, ame-
lyekrõl tudja, hogy azokat az orvosok kórosnak
tartják. Súlyos esetben a pszichiátriai betegség tu-
3. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEG VIZSGÁLATA 35

datának teljes hiánya veszélyeztetõ lehet, amikor 3.1. táblázat.

jogilag szabályozott kényszerintézkedésekre ke- A hagyományos orvos-beteg kapcsolat
rülhet sor. Az együtt nem mûködõ beteg kezelése
Beteg Orvos
különleges szakértelmet és tapasztalatot igényel.
gyenge erõs
bizonytalan határozott
A betegszerep elõtérbe „tudatlan” „tudós”, szakértõ
kerülése szenved „egészséges”
passzív aktív
A betegszerep túlzott felvétele esetén súlyos
betegmagatartás áll elõ, amelyet a kórkép és a tü- „önzõ” „önzetlen”
nettan önmagában nem magyaráz. Ebbe a cso- nem értik meg megértõ, elfogadó
portba tartoznak azok, akik a legcsekélyebb pa- elfogult tárgyilagos
nasszal is azonnal orvoshoz fordulnak, egyik or-
vostól szaladnak a másikhoz, egyiket a másikkal Ezek az ellentétpárok, amelyek számát tovább
ellenõrzik (hipochondria). A túlburjánzó beteg- szaporíthatnánk, jól szemléltetik a két szerephez
szerep jellemzõ azokra is, akik betegségük alapján fûzõdõ hagyományos gondolattársításokat. A mo-
betegállományra, járadékra, nyugdíjra, kártérítés- dern egészségügy logikája szerint e szerepek a ha-
re tartanak igényt. A munkaerõpiacot jelentõsen gyományosnál sokkal szimmetrikusabbak. Az or-
érintõ gazdasági változások során ez utóbbi cso- vos és a beteg egymással partneri viszonyba kerül.
portba tartozó betegek száma is módosul. Hazánk egészségügyi rendszere átalakulóban van,
Amennyiben a betegszereppel együtt járó juttatá- a hagyományos és a „modern” jellemzõk a lakos-
sok és a munkával szerezhetõ jövedelem között ság körében és a közgondolkodásban egyaránt ér-
csekély a különbség (mint pl. hazánkban), megnõ vényben vannak. Nézzünk összehasonlításul
a járadékosok aránya, romlanak a gyógyítás és a egy-egy „modern” jelzõt a két szerepre vonatko-
rehabilitáció esélyei. Nehéz ugyanis az embereket zóan (3.2. táblázat).
anyagi érdekeik ellenére gyógykezelni vagy re-
habilitáni.
3.2. táblázat.
A „modern” orvos-beteg kapcsolat

Beteg Orvos

Az orvos-beteg viszony megrendelõ szolgáltató

aktív-résztvevõ konzultáns-szakértõ
a pszichiátriában
döntéseket hoz alternatívákat kínál

E viszony törvényszerûségei a pszichiátriában kontrollt gyakorol a kontrollt elfogadja

különös hangsúly kapnak. Az ide tartozó betegsé-
gek többsége specifikusan humán funkciókat
érint, e betegségekben többnyire az egész ember a
maga egyedi sajátosságaival együtt jelenik meg.
Az orvos-beteg viszony a segítõ kapcsolatok
(tanár-tanítvány, lelkipásztor-hívõ stb.) egyike. A
kapcsolat tehát természeténél fogva aszimmetri-
kus. A két szerephez a közgondolkodásban szá-
mos hagyományos asszociáció tapad (3.1. táblá-
zat).
Egy-egy konkrét esetben a hagyományos és
modern szerepek bonyolult szövevényével állunk
szemben. Következésképpen az orvos magatartá-
sának rendkívül rugalmasnak kell lennie: a hagyo-
mányos szerepet átélõ személlyel szemben nem
lehetünk teljesen „modernek” (pl. a falusi kör-
nyezetbõl jövõ idõs depressziós betegnek nem
mondhatjuk, hogy döntse el maga, melyik kezelési
módot választja). A „modern” beteget viszont job-
36 3. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEG VIZSGÁLATA
ban bevonjuk az események menetébe, és számá-
ra több választási lehetõséget ajánlunk fel.
Az orvos-beteg viszony
dinamizmusa
A beteggel való tartósabb kapcsolat során a vi-
szony aszimmetriája enyhül, és kiegyenlítettebb
kapcsolatnak adja át helyét. Különösen jellemzõ a
pszichoterápiás kapcsolatokra, hogy a beteg kez-
detben passzív, a megoldásokat a terapeutától
várja. Sikeres kezelés során aktivitása, részvétele
fokozódik, saját sorsát maga alakítja tovább. Nem
„elszenvedõje” többé bizonyos mûveleteknek,
amelyeket rajta végrehajtanak, hanem aktív részt-
vevõje, nemegyszer kivitelezõje a terápiás lépé-
seknek (ilyen pl. a fóbiás betegek önkontroll-
módszerrel történõ kezelése).
Az orvos-beteg viszonynak ezt a dinamizmu-
sát a tanár-tanítvány viszonnyal is szemléltethet-
jük. Ahogy a tanítvány felnõ tanárához, úgy „válik
felnõtté” a beteg is, betegségének „ügyvitelét”
maga veszi kézbe, kikérve természetesen szakér-
tõje tanácsait.
Példaként említem a „pszichoedukáció” elnevezésû
programot, amelynek kifejezetten az a célja, hogy a
szkizofrén betegek tanulják meg a betegséggel való
együttélés mikéntjét. A visszatérõ depresszióban szen-
vedõ beteget megtaníthatjuk arra, miként alkalmazza
otthonában az alvásmegvonás módszerét, amellyel ál-
lapotát egyensúlyban tarthatja.
Érzelmi mozzanatok
az orvos-beteg
kapcsolatban
Az aszimmetrikus-szimmetrikus dimenzióban
tehát elmozdulás történik egy-egy konkrét beteg
kezelése során. A megfelelõ arányok kialakítása
esetenként más és más megoldást tesz szükséges-
sé.
Schultz német pszichiáter (az autogén tréning
módszerének kidolgozója) szerint az orvos-beteg
viszony õskonfliktusa (Urkonflikt) az érzelmi kö-
zelség és a szakszerûség kettõsében feszül. A kap-
csolat egyrészt annyira bizalmi, mint a barátság.
Másrészrõl viszont szakmai, tárgyilagos, elfogult-
ságoktól lehetõleg mentes. A kettõ közötti pozíció
helyes megválasztása az orvosi hivatás igazi mûvé-
szete.
Freud elméletében az orvos-beteg kapcsolat érzelmi
vonatkozásainak kiemelt jelentõsége van. A beteg tu-
dattalanul orvosára vetíti korábbi érzelmi kapcsolatai-
nak mintáit (pl. a szülõ-gyermek viszony konfliktusa-
it), s így az orvos iránt megnyilvánuló érzéseiben, indu-
lataiban korábbi érzelmi tapasztalatai élednek újra. Az
orvos-beteg kapcsolatban megjelenõ érzelmek eredete
tehát a beteg múltjában keresendõ. Ezt a jelenséget
nevezte Freud indulatáttételnek (Übertragung). A be-
teg érzelmi megnyilvánulásai az orvosban érzelmi
viszontreakciókat váltanak ki. Ez a viszont-indulatát-
tétel (Gegenübertragung). A pszichoterápia lényege az
orvos-beteg kapcsolat érzelmi megnyilvánulásainak
feltárása, az indulatáttétel és a viszont-indulatáttétel
feldolgozása. A Bálint-csoportok módszere során
ugyancsak nagy hangsúly helyeznek az orvos-beteg
kapcsolat nem tudatos érzelmi mozzanatainak elem-
zésére.
Az orvos-beteg kapcsolat szövevényében az
empátia fogalom segít eligazodni. Az empátia szó
szerint beleélést jelent. Kommunikációelméleti
szakkifejezésként empátián a partner által közölt
verbális és metakommunikatív közlések lehetõ
legpontosabb megértését, dekódolását értjük. Az
empátiás orvos olyan mértékig képes megérteni
betege belsõ világát, szenvedéseit, mintha maga is
átélné azokat. Ez a „mintha” azonban mindvégig
megmarad. Azonosulás, identifikáció esetén a
„mintha” eltûnik, a terapeuta maga is szenved,
szomorkodik, kétségbeesik betegével együtt. Az
empátiás orvos felismeri betegében azokat a hatá-
sokat is, amelyeket maga vált ki tevékenysége so-
rán.
Az optimális orvosi magatartás tehát az empá-
tia, amely természetesen inkább mint követendõ
irány, és nem mint abszolút feltétel értelmezhetõ.
3. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEG VIZSGÁLATA
Hibás orvosi
magatartásminták
Mind a „közelség”, mind a „távolság” irányá-
ban megfogalmazhatunk szélsõséges, hibás orvosi
magatartásmódokat.
A „közelség” túlzott mértékét jeleníti meg az
az orvos, aki betegével együtt szenved, szorong
stb. Empátia helyett azonosul vele (identifikáció).
Betege emberi problémáin keresztül saját gondjait
is átéli, megelevenednek saját nehézségei. Akire a
beteg haragszik, azzal szemben orvosa is ellenér-
zéseket kezd táplálni. Nem ritka, hogy az orvos
személyes érzelmi szükségleteit betegeire vetíti.
Közülük kerülnek ki barátai, „gyermekei”, „sze-
relmei”. Kellõ személyi érettség és stabil családi
háttér híján a kapcsolatnak ezek a csábításai az
orvost elsodorhatják. Kialakulhatnak olyan kap-
csolatok is, amelyek szakmai-etikai kódexekbe
ütköznek, sõt akár jogi kérdéseket vetnek fel. A
pszichiátria területén az orvos etikai felelõssége
különösen hangsúlyos, hiszen a betegek egy része
teljesen kiszolgáltatott.
Viszonylag ritkábban találkozunk a „karizma-
tikus orvos” típusával. Ez esetben is az identifiká-
ció van elõtérben az empátia rovására. Az orvos
magára vállalja betegének minden problémáját,
képtelen arra, hogy határt vonjon saját és betege
felelõssége és kompetenciája között. Nem tud ne-
met mondani indokolatlan kérésekre, betegével
szemben elvárásokat nem tud megfogalmazni.
Orvosi hivatásának nemegyszer magán- és családi
élete is áldozatul esik.
Régi közhiedelem, hogy betegei közt az elmeorvos is
elõbb-utóbb „becsavarodik”. Köztudott, hogy a pszi-
chiáterek körében meglehetõsen gyakori a mentális
zavar. Az orvosok öngyilkossági statisztikáiban a pszi-
chiáterek „élen járnak”. E nem tagadható adatok ma-
gyarázatát azonban nem a „környezet” hatásaiban kell
keresnünk. Az orvosok közül elõszeretettel választják
a pszichiátriát olyanok, akik maguk is lelki problé-
mákkal küszködnek. A többnyire nem tudatosuló mo-
tiváció hátterében tehát rejtett öngyógyító törekvés áll
(„ha kitanulom, magamon is tudok segíteni”).
37
A mai egészségügyi gyakorlatban az orvos-be-
teg kapcsolatnak inkább az ellenkezõ irányú tor-
zulása jellemzõ. A beteg helyett a betegség szem-
pontjai kerülnek elõtérbe. A személy nem más,
mint egy diagnózis hordozója, „eset”. Az empátiás
megértés hiánya maga után vonja, hogy a lelki ere-
detû zavarokat is testi betegségként vizsgálják és
kezelik. A nagy egészségügyi intézmények bürok-
ratikus, személytelen légköre nem kedvez az em-
pátiás orvosi magatartásnak. Mindaz, ami a beteg
számára fájdalmas, szubjektív élmény, az orvos
számára kórisme. Az empátia hiánya következté-
ben az orvos nem ismeri fel a betegszerepet. A
szaporodó orvos-beteg, intézmény-beteg konflik-
tusoknak rendeletekkel, törvényekkel próbálják
elejét venni. Nyilvánvaló, hogy ez csak bizonyos
mértékig lehetséges. A jog egyre nagyobb mérték-
ben vonul be az egészségügy területére, olyannyi-
ra, hogy egyes országokban akár az érdemi gyó-
gyító munka akadályává válik. Ezt a torz fejlõdést
„per-áradatnak” (litigation crisis) nevezzük.
A betegvizsgálat általános
szempontjai
A pszichiátriai beteg vizsgálata során az orvosi
szakma általános szabályait követjük, s ezen belül
külön tárgyaljuk a pszichiátria sajátosságait, ame-
lyek eltérnek a többi szakterülettõl.
A beteget testileg is megvizsgáljuk, még akkor
is, ha ilyen szempontból nyilvánvalóan tünet- és
panaszmentes. A testi vizsgálattól kivételesen el-
tekinthetünk. Ezt a tényt azonban a dokumentá-
cióban rögzíteni kell. Ilyen eset lehet pl. a másutt,
bel-, neurológiai vagy egyéb osztályon kezelés
alatt álló beteg konziliáriusi vizsgálata. Lehetsé-
ges, hogy más orvos által kezelt beteget célzottan
pszichoterápiás kezelésre küldenek, és a testi
vizsgálat feladata és felelõssége ez esetben a küldõ
orvosé.
Az anamnézis felvételét követõen tájékozódó
jellegû belgyógyászati és neurológiai vizsgálatot
végzünk. Célszerû, ha negatív lelet esetén is rész-
letesen nyilatkozunk arról, hogy mire terjedt ki a
38 3. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEG VIZSGÁLATA
vizsgálat. Pl. neurológiai szempontból külön rög-
zítjük az egyes funkciókörökre (agyidegek, motó-
rium stb.) vonatkozó leletünket. A szaporodó
orvosperek miatt kívánatos, hogy a a dokumentá-
cióban a negatívumokat is részletezzük, és ne elé-
gedjünk meg a „belgyógyászatilag és neurológiai-
lag negatív” bejegyzéssel.
A pszichiátriai megbetegedések esetén is szá-
mos testi, organikus és funkcionális-vegetatív tü-
netet észlelünk. Ezeket részletesen a szorongásról
szóló részben (Pszichopatológia c. 5. fejezet) is-
mertetjük. Alkoholbetegeknél jellegzetes belgyó-
gyászati és neurológiai tüneteket találunk, ame-
lyeket ugyancsak a megfelelõ fejezetben részlete-
zünk. A testi vizsgálat során képet kaphatunk a
beteg általános higiénés állapotáról is.
A pszichiátriai tünetek
mibenléte
A pszichiátriai tünet lehet:
¾ valamely testi tünet vagy funkciózavar,
¾ valamely magatartási tünet,
¾ valamely szubjektív élmény vagy ezek bármi-
lyen kombinációja. A szubjektív tünetek kö-
zött kiemelt fontosságot tulajdonítunk a szen-
vedésnek.
Valamely magatartás tünetnek minõsül azáltal,
hogy
¾ a helyzethez nem illik,
¾ túl gyakran jelenik meg,
¾ túl ritkán vagy egyáltalán nem jelenik meg ak-
kor, amikor arra szükség lenne.
A pszichiátriai tünet, vagy tünetcsoport sú-
lyossága az alig észrevehetõtõl a legsúlyosabb za-
vartságig terjedhet. Enyhe tünetek (pl. hangulat-
zavar) önmagában nem is feltétlenül kórosak és
nem igényelnek kezelést. Az egyénre és környeze-
tére nézve veszélyt jelentõ tünetek viszont sürgõs
beavatkozást tesznek szükségessé, esetenként a
személyi szabadság korlátozását is megalapozhat-
ják.
A pszichiátriai tünetcsoportok súlyosságának
megjelölésére használjuk a pszichotikus – nem
pszichotikus megkülönböztetést. (Korábban a
„psychosis” egyet jelentett az „elmebetegség” fo-
galmával.) Pszichotikusnak mondjuk a beteg álla-
potát akkor, ha a valósággal való adekvát kapcso-
lata megszakadt és magatartása dezintegrálódott
(pl. a valóságot tévesen percipiálja, tájékozatlan,
zavart). Nem pszichotikus az a tünetcsoport, ahol
a valósággal való adekvát kontaktus megtartott
marad, és a magatartás nem vagy csak csekély
mértékben dezintegrálódik. Úgyszólván nincs
olyan pszichiátriai megbetegedés, amely ne érhet-
ne el, legalább átmenetileg olyan súlyos fokot,
hogy „pszichotikusnak” minõsítsük. Pszichotikus
szintet természetesen gyakrabban érnek el az or-
ganikus pszichiátriai kórképek, a szkizofréniák, a
szenvedélybetegségek egyes formái. Neurotikus
állapotokban csak nagyon ritkán, elsõsorban a
disszociációs kórképeknél találkozunk pszichoti-
kus szintû dezintegrációval. A „pszichotikus”
megjelölés tehát nem diagnosztikus kategória.
A beteg vizsgálatának
célkitûzései
A pszichiátriai betegvizsgálat célja három
pontban foglalható össze:
1. a pszichiátriai anamnézis,
2. a probléma-viselkedés(ek) hátterének feltárá-
sa,
3. a tünetek rendszerezése és osztályozása.
A pszichiátriai anamnézis
A klinikai orvostudomány egészére érvényes,
hogy a jó anamnézis alapján többnyire a diagnózis
is felállítható. A pszichiátriára ez még inkább vo-
natkozik.
Az anamnézis felvétele és a beteggel való diag-
nosztikus célzatú beszélgetés (exploráció) több-
nyire elégséges a diagnózis felállításához. Kiegé-
szítõ adatok (heteroanamnézis, testi vizsgálat, la-
3. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEG VIZSGÁLATA
boratóriumi leletek és képalkotó eljárások) több-
nyire pontosítják a képet, részletkérdésekre ad-
nak felvilágosítást.
Az anamnézis felvétele során lehetõleg enged-
jük a beteget szabadon megnyilatkozni, csak köz-
vetett módon, megjegyzésekkel, kiegészítõ kérdé-
sekkel irányítsuk. Természetesen vannak betegek
(pl. mániások), akiket határozottabban kell irányí-
tani. Ismét más esetben a beteg kommunikációra
képtelen vagy alig beszél. Ilyenkor célzott kérdé-
seket kell feltennünk.
A pszichiátriai vizsgálat során mindig töreked-
jünk heteroanamnézis beszerzésére is. A hetero-
anamnézis felvétele lehetõleg a beteg tudtával és
beleegyezésével történjék. Sokszor meglepõen el-
térnek a beteg és a hozzátartozók által elõadottak.
A probléma hátterének
feltárása
Részletes elemzõ munkára van szükség,
amelyhez a heteroanamnézis adatait is felhasznál-
juk. Külön figyelmet fordítsunk arra, mi vezette a
beteget és/vagy hozzátartozóját arra, hogy éppen
most jelentkezzenek (a többnyire nem új keletû)
problémával. A háttér feltárásához néha kiegészí-
tõ adatokra is szükségünk van (heteroanamnézis
másoktól is, környezettanulmány, pszichológiai
tesztvizsgálatok). Nem nélkülözhetjük a rutin és
célzott laboratóriumi vizsgálatokat, ill. a képalko-
tó eljárásokat sem. Gyakran az EEG-vizsgálat ad
hasznos felvilágosítást a tünetek természetérõl.
A tünetek rendszerezése és
leírása
A diagnosztikai munkának ebben a fázisában
az orvosi szakma szabályai szerint rendszerezzük
adatainkat. Hipotéziseket alkotunk a betegség
természetére, a diagnosztikai besorolásra vonat-
kozóan. Elemezzük a kórkép dinamikáját. Kité-
rünk differenciáldiagnosztikai kérdésekre is.
A diagnosztika három fázisa természetesen
egymásba átfolyó egységet alkot. Az eredménye-
39
ket, a levonható következtetéseket, a terápiás fo-
lyamatot a pszichiátriai kórrajz tartalmazza. A di-
agnosztikai besorolás során valamely nemzetközi-
leg is használatos rendszerhez tartjuk magunkat.
A pszichiátriai vizsgálat
gyakorlata
A kapcsolat kiépítése
Kiemelt jelentõsége van a beteggel (és hozzá-
tartozójával) való elsõ találkozásnak. Gyakran már
itt eldõl, milyen lesz a kapcsolat egésze, amely a
kezelés eredményességét is meghatározhatja. Az
orvosnak megnyugtató, bizalmat és biztonságot
nyújtó légkört kell sugároznia. Ennek külsõ és
belsõ feltételei vannak.
A pszichiátriai vizsgálat helyszíne lehetõleg
kellemesen berendezett, inkább irodára, mint or-
vosi vizsgálóra emlékeztetõ helyiség legyen. A be-
teg és orvosa kis dohányzóasztal mellett kényel-
mesen elhelyezkedve beszélgessen. Az orvos sem-
miképpen ne bújjék íróasztala mögé. A beteg biz-
tonságérzetét növeli, ha orvosát „teljes egészé-
ben” láthatja. A testi vizsgálat céljából természe-
tesen igénybe vehetünk orvosi vizsgálóként be-
rendezett helyiséget is.
A kapcsolat kiépítésének szubjektív feltételei
között a szakképzettségen túlmenõen legfonto-
sabb, hogy az orvos kellõ idõt és figyelmet tudjon
szentelni betegének. A pszichiátriai vizsgálat idõ-
igényes. A gyakorlatban elõfordulhat, hogy elsõ
alkalommal csak rövid, tájékozódó beszélgetésre
nyílik lehetõség. Ezt célszerû elõre közölni a be-
teggel, utalva arra, hogy a beszélgetés folytatására
késõbb még lesz mód. Ne fordulhasson elõ, hogy
vizsgálat közben az orvost telefonon vagy szemé-
lyesen félbeszakítják.
Nem lehet általános szabályt alkotni arra vo-
natkozóan, hogy a hozzátartozók meghallgatása
mikor és milyen módon történjék. Kezelését ön-
ként vállaló betegtõl beleegyezését kell kérnünk
ahhoz, hogy hozzátartozójával felvegyük a kap-
csolatot. Ettõl csak indokolt esetben térhetünk el,
40 3. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEG VIZSGÁLATA
fõleg súlyos, esetleg kényszerintézkedés alapján
gyógykezelt betegnél. Általában elõször magát a
beteget, majd hozzátartozóit hallgatjuk meg. Cél-
szerû lehet azonban, hogy a beteggel elõbb hozzá-
tartozói jelenlétében találkozzunk, annak függvé-
nyében, hogy a bizalmi légkör megteremtésére
melyik megoldás alkalmasabb. Különösen serdülõ
fiatalok esetén kell ügyelnünk arra, hogy bizalmát
el ne veszítsük (nehogy úgy érezze, szüleivel
„összejátszunk”).
A vizsgálat „technikája”
A pszichiátriai vizsgálat nem kikérdezés. Kez-
deti pár tájékozódó kérdés után (mi a probléma?
miért jelentkezett kezelésre? mi az oka beszállítá-
sának? stb.) óvakodjunk attól, hogy direkt kérdé-
seket tegyünk fel. Különösen kerüljük a zárt (el-
döntendõ) kérdéseket, amelyekre csak igen-nem
válasz adható. Elvileg kívánatos lenne, hogy hagy-
juk a beteget minél szabadabban megnyilvánulni.
Ez azonban csak bizonyos korlátok között lehet-
séges. Ha egyáltalán nem irányítanánk a folyama-
tot, esetenként parttalan monologizálás alakulna
ki. Más esetben pedig a beteg alig beszél, gátolt,
mutacisztikus vagy bizalmatlan. Az orvos irányít-
sa a beszélgetést, de lehetõleg közvetett eszkö-
zökkel. Ilyenek pl. a lényeges mondanivalóra irá-
nyuló reflexiók, kommentárok, az elhangzottak
rövid összefoglalása, a beteg által korábban mon-
dottakra történõ utalások stb. A direkt kérdések-
kel exploráló orvos gyakran elszalad lényeges dol-
gok mellett. Kezdõ orvos nemegyszer a majdani
kórrajz szerkezete szerinti kérdésekkel próbálja
„kinyerni” az adatokat.
Egy ilyen konkrét, negatív példa:
Az orvos íróasztala mögött ül, elõtte egy régimódi ha-
talmas írógép, amelytõl a beteg legfeljebb az orvos fé-
lig eltakart fejét látja. A szorongó beteg elkezdené:
- Doktornõ, már nem bírom tovább...
- Neve? -hangzik a kérdés, majd kopog a válasz az író-
gépen.
- Tudja, már a gyógyszer sem használ, azt hiszem...
- Foglalkozása? -hangzik ismét a kérdés és kopog az
írógép.
A rendõri kihallgatásokra emlékeztetõ stílus
elriasztja a beteget, szorongását fokozza, a biza-
lom légkörének megteremtésére teljesen alkal-
matlan.
A vizsgálat közben lehetõleg ne jegyzeteljünk.
Ha erre mégis szükség van (pl. pszichopatológiai
szempontból releváns lehet, hogy szó szerint leír-
junk valamely sajátos szóhasználatot, neologiz-
mát, hallucinatoros tartalmakat, kognitív sémákra
utaló mondatokat), kérjünk a jegyzetelésre enge-
délyt és indokoljuk meg.
A betegvizsgálat után lehetõleg azonnal, friss
emlékezetbõl írjuk meg a kórrajzot. A kórrajzírás
kapcsán az adatokat már strukturáljuk és szükség
esetén sûrítjük. A heteroanamnézis adatait,
amennyiben azok ismerete a beteg számára koc-
kázatos lehet, külön lapon rögzítsük, hogy szük-
ség esetén a kórrajzból kivehetõ legyen. A beteg-
nek ugyanis joga van arra, hogy kórlapjába bete-
kintsen. Ez a jog sem „írja felül” azonban azt az
alapvetõ elvet, hogy ne ártsunk. (A heteroanam-
nézisbõl kiderülhet pl., hogy a beteg házastársá-
nak titkolt házasságon kívüli kapcsolata van.)
A problémacentrikus
exploráció
A pszichiátriai exploráció menetét tehát köz-
vetett módon irányítjuk. A beszélgetésnek ez a
stílusa a szókratészi dialógusra emlékeztet, ami-
kor is a betegbõl mintegy kibontjuk a problémákat
(ahogy a bába segíti világra jönni az újszülöttet: a
„bábaság mûvészete”, maineutiké techné).
A közvetett irányítás nem valamiféle pszicho-
patológiai vagy kórrajzi logika szerint történik.
Ehelyett a beteg szubjektív logikáját követjük: a
személyt (vagy környezetét) aktuálisan leginkább
zavaró problémákból indulunk ki, s ennek hátte-
rét próbáljuk megfejteni. A beteg számára ez a
dolgok rendje, nem pedig valamely didaktikus
pszichopatológia.
A 30 éves nõbeteg közepes súlyosságú öngyilkossági
kísérletet követõen jelentkezik az ismerõsei által aján-
lott pszichiáternél. A kórházban felajánlott pszichiát-
3. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEG VIZSGÁLATA
riai kezelést ugyanis elutasította. Elmondja, hogy
hosszabb ideje nem tud aludni, 8 kg-ot fogyott az el-
múlt hónapokban. Semmi nem köti le tartósan, ideges,
ingerült, kedélye labilis. Öngyilkosságba azért mene-
kül, mert nem lát megoldást házassági problémájára:
férjével együtt sem tud élni, de nélküle sem tudja el-
képzelni életét. Tettét megelõzõen pár nappal megbi-
zonyosodott arról, hogy férjének van valakije, így ko-
rábbi gyanúja beigazolódott.
A továbbiakban kiderül, hogy a beteg meglehetõsen zi-
lált családi körülmények között nevelkedett. Egyik
testvére bûnözõ, másik is kórosnak minõsíthetõ sze-
mélyiség. Betegünk 17-19 éves korában, szerelmi csa-
lódásokat követõen már két alkalommal is feküdt pszi-
chiátriai osztályon. Féltékeny természetû, férjét állan-
dóan „összehozta” valakivel. Szeszélyes, kiszámítha-
tatlan, labilis egyéniség. Színész akart lenni, de a felvé-
teli vizsgára nem ment el. Környezetével állandó konf-
liktusban van, ismerõsei általában gyerekesnek tartják.
Az exploráció összefoglaló ismertetése tükrö-
zi a vizsgálat problémacentrikus irányát, amely-
nek három rétege különíthetõ el.
1. A tünetcsoport (a probléma): hangulati és ve-
getatív zavarok, öngyilkossági kísérlet. Orvosi
megjelölés: depresszió.
2. Házastársak közötti konfliktus, megcsalatás.
Orvosi megjelölés: súlyos életesemény, követ-
kezményes alkalmazkodási zavar és szuicid
kísérlet.
3. A konfliktusok többségének forrása maga a
személy, aki folyamatosan konfliktusokat ger-
jeszt maga körül, különösen házasságában.
Orvosi megjelölés: hisztrionikus személyiség-
zavar, házassági konfliktus, alkalmazkodási
zavar, szuicid kísérlet.
Az exploráció során a felszínen megjelenõ,
többnyire tünet értékû problémák felõl közelítjük
meg a mögöttes, mélyebb rétegeket. A hagyomá-
nyos orvosi diagnózis felállítása már egy fordított
irányú logikát követ (ok-okozati összefüggések).
A probléma-centrikus feltárás során többnyire
azt tapasztaljuk, hogy betegünk saját hipotézise-
ket alkot tüneteinek és problémáinak értelmezé-
sére. Nagy tapintattal kell kezelnünk ezeket a
(szakmailag többnyire felszínes, egyoldalú, téves)
41
elképzeléseket. Súlyos hiba, ha az orvos semmibe
veszi betegének saját állapotával kapcsolatos né-
zeteit, magyarázatait, „elméleteit”. Csak hosz-
szabb terápiás kapcsolat keretében lehetséges a
téves nézetek korrekciója.
Ismeretelméleti szempontból természetesen az orvos
diagnózisa, elképzelései is „hipotézisek”. A „téves”
megjelölés tehát egy szaktudomány hipotézisrendsze-
réhez viszonyítva jelenthetõ ki. A beteg hipotézisei sa-
ját értelmezési keretén belül éppúgy igazak, mint az
orvoséi. Amikor mégis korrekcióról beszélünk, tuda-
tában vagyunk annak, hogy a beteg saját elképzelései
inadaptívak, diszfunkcionálisak, hiszen éppen ez ve-
zetett a „betegség” képében megjelenõ magatartási
dekompenzációhoz. A terápia során olyan egyéni hi-
potéziseket próbálunk kidolgozni, amelyek a beteg si-
keresebb adaptációját teszik lehetõvé. (Pl. egy beteg-
ségtudat híján lévõ szkizofrén a sorozatos kudarcait
ellenségek ármánykodásának tulajdoníthatja.
Amennyiben sikerül új „hipotézist”, azaz betegségtu-
datot kialakítani, megnyerhetjük a kezelésben való
együttmûködésre.)
Bálint Mihály a betegek hipotéziseit „meg-
ajánlott konfliktusoknak” nevezi, amelyeket
mintegy felkínálnak az orvosnak. Hangsúlyozza,
hogy ezeket a hipotéziseket el kell fogadni, s csak
óvatos és türelmes munkával szabad a beteg néze-
teit az orvosi elképzelések irányába terelni. Ön-
magában terápiás értéke van, ha az orvos el tudja
fogadtatni saját nézeteit, mintegy „megtéríteni”
betegét. Ezt a törekvést Bálint találóan az orvos
„apostoli funkciójának” nevezi.
A betegségrõl alkotott saját hipotéziseknek
énvédõ funkciója van, védekezés a fenyegetõ is-
meretlennel szemben. Ha tudom ugyanis a ma-
gyarázatát annak, ami bennem lezajlik, már ko-
rántsem annyira félelmetes. Ezért sem szabad a
beteg elképzeléseit durván és idõnek elõtte meg-
kérdõjelezni.
A lelki zavarok eredetét illetõen a közgondol-
kodásban népszerû hiedelmek, mintegy „közhi-
potézisek” keringenek, amelyek idõnként divat-
szerûen változnak, s amelyek keletkezésében,
fenntartásában a médiumoknak is szerepe van.
Ilyenek például:
42 3. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEG VIZSGÁLATA
a) élettani magyarázatok (kimerültség, nem ki-
elégítõ mennyiségû és minõségû alvás, nem
megfelelõ táplálkozás, vitaminhiány, dohány-
zás, alkohol, terhesség és szülés, klimax, idõs-
kor stb.),
b) környezeti hipotézisek (idõjárási frontok, kör-
nyezetszennyezõdés, radioaktív sugárzás,
zaj-ártalom),
c) pszichológiai elképzelések (életmód, hajszolt
élettempó, túl sok munka, kikapcsolódás hiá-
nya, „nemzeti” sajátosságok),
d) gazdasági-politikai hipotézisek (gyors gazda-
sági és politikai átalakulás, nem „megfelelõ”
politika, szegénység stb.).
A felsorolt és fel nem sorolt tényezõk egyi-
ke-másika alkalmanként természetesen szerepet
játszhat betegségek létrejöttében is. Ezúttal azon-
ban „közkeletû” magyarázatként soroltuk fel
õket, amelyekbõl a betegek sokat „merítenek” és
a közhipotézisek egyéni változatait dolgozzák ki.
A hipotézisek alkotásában és fenntartásában
az orvosok is „cinkostársak”. Az orvosi szakmák
divatos teóriáit a betegek is átveszik és „népszerû-
sítik”. Amióta pl. a pánikbetegség fogalma átment
a köztudatba, neurotikusok tömegei „minõsítik
át” magukat pánikbeteggé. Amióta idõjárási fron-
tokról rendszeresen tudósítanak, többen élnek
idõjárási magyarázatokkal. A hipotézisek az orvo-
si kontaktusok során színesednek, „gazdagod-
nak”. A betegek magukévá teszik a magyarázato-
kat, megjegyzéseket, elejtett szavakat, és beépítik
elképzeléseikbe. Sokszor szóról szóra idézik
egyes orvosaik „sokatmondó” kijelentéseit.
Különösen a neurotikusokra jellemzõ, hogy
betegségük, ill. tüneteik okai után kutakodnak. A
neurotikus beteg tipikus kérdése: „doktor úr, ez
mitõl van?” (szemben a testi beteg kérdésével,
amely inkább így hangzik: mikor gyógyulok
meg?). A „mitõl van?” kérdésre a naív orvos meg-
próbál valamilyen szakszerû magyarázatot adni.
Majd bosszankodva veszi észre, hogy betegét a
magyarázat nem nagyon érdekli, talán oda sem fi-
gyel, pár perc múlva akár még egyszer felteszi
ugyanazt a kérdést. Vagy ami még inkább fruszt-
rál: a beteg egy másik orvostól hallott másfajta
magyarázattal cáfolja a mi hipotézisünket.
Egyes explorációs
„technikák”
Személytelen felõl a személyes fe-
lé. A beszélgetés megindítása céljából – különö-
sen elsõ alkalommal – célszerû néhány mondatot
váltani semleges dolgokról is. Megkérdezhetjük
pl. az idejövetel módját, munkája, életkörülmé-
nyei felõl érdeklõdhetünk stb.
Kérdés helyett kommentár. Kerüljük
a záporozó kérdéseket. Közvetett módon, az álta-
lunk fontosnak vélt témához fûzött megjegyzé-
sekkel, esetleg nyílt kérdésekkel érjük el, hogy a
beteg a kívánt irányban haladjon tovább.
A legutóbbi mondat. Kérdéseinket cél-
szerû úgy megfogalmazni, hogy a beteg utolsó
mondatainak kifejezéseit használjuk. „Azt mond-
ta tehát, hogy... (idejövet is követték... napok óta
nem alszik... stb.)
Összefoglalások. Egy-egy explorációs
szakasz lezárásaként ajánlatos, ha összefoglaljuk
a hallottakat és kérjük a beteget, igazolja vissza,
valóban jól értettük-e az elmondottakat. Az ilyen
összefoglalások már az exploráció során is terápi-
ás segítséget jelentenek.
Szünetek. Az exploráció során beálló szü-
netek hasznosak lehetnek, különösen, ha egy-egy
érzelmileg hangsúlyos téma után következnek. A
szünet lehet nagyon is termékeny, gondolatok ér-
lelõdnek tovább. Egyes betegeknél (depresszió,
stupor) eleve hosszú szünetekkel kell számol-
nunk, és nem szabad a beteget türelmetlenül sür-
getnünk. Ugyanakkor a szünetek kínosan hosszú-
ra nyújtásától is tartózkodjunk, amely a betegben
tovább fokozhatja a kommunikációs gátlást.
Bizakodó légkör. A betegek és hozzátar-
tozóik gyakran már az elsõ alkalommal határozott
kérdéseket tesznek föl a betegség várható kime-
netelére vonatkozóan. A pszichiátriában látvá-
nyos gyógyulásokat ritkán lehet elérni. Többnyire
azonban, megfelelõ együttmûködés esetén, az
3. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEG VIZSGÁLATA
eredmények a betegségek egészét illetõen nem
rosszabbak, mint az orvostudomány egyéb terüle-
tein. Óvakodjunk a hamisan optimista kijelenté-
sektõl. Már az elsõ találkozásnál is hívjuk fel a fi-
gyelmet arra, hogy a kezelés eredményessége je-
lentõs részben a beteg együttmûködésétõl függ.
A zavart beteg vizsgálata
A pszichiátriai betegségek többsége a kommu-
nikatív magatartásban is megnyilvánul. Tudatza-
varban vagy pszichotikus zavartságban szenvedõ,
organikusan károsodott, súlyos fokban elbutult,
intoxikált betegekkel való kommunikáció lehetõ-
sége a minimumra csökkenhet vagy akár teljesen
lehetetlenné válik. Nagyfokú motoros nyugtalan-
ság, agresszivitás ugyancsak gátja lehet a párbe-
szédnek. Általánosságban lehet csak szabályokat
felállítani az ilyen esetekre vonatkozóan.
Mindenekelõtt ne erõltessük, hogy szóra bír-
juk a beszédre képtelen vagy megszólalni vonako-
dó betegünket. Ha lehet, végezzünk alapos testi
vizsgálatot, közben figyeljük, felszólításainknak
miként tesz eleget. Elképzelhetõ, hogy a vizsgálat
közben egyes betegek vonakodása oldódik. Za-
vart, inkoherens beszéd esetén ne próbáljunk kér-
déseinkkel „értelmet vinni” az összefüggéstelen-
ségbe. Inkább figyeljük a beszédet hosszabb tá-
von: az elszórt foszlányokból néha használható
anamnesztikus adatokat nyerhetünk. Máskor a
zavartság mögött megjelenõ töredékes gondola-
tok diagnosztikus értékûek, pl. érzékcsalódások-
ról és téveszmékrõl árulkodhatnak.
A veszélyeztetõ beteg
Veszélyeztetõ, agresszív beteggel ne marad-
junk egyedül. Különösen ne, ha az illetõ testi erõ-
fölénye nyilvánvaló. A vizsgáló orvos elleni ag-
resszív megnyilvánulásokat az esetek többségében
nem pszichotikusok, hanem szenvedélybetegek
vagy személyiségzavarban szenvedõ egyének ré-
szérõl tapasztalunk. (Köztudott, hogy pszichoti-
43
kus betegek ritkábban követnek el bûncselekmé-
nyeket, mint „normális” egyének.) Amennyiben
erre szükség van, a szakorvos kényszerintézke-
dést is foganatosíthat, amelyet az orvosi doku-
mentációban indokolni kell.
A „nehéz” beteg
Sokkal gyakoribb az orvos elleni verbális ag-
resszió. Ennek tárgyszerû tudomásulvétele nem
mindig könnyû. Különösen, ha nem nyilvánvalóan
súlyos mentális betegségrõl, hanem személyiség-
zavarról vagy szenvedélybetegségrõl van szó. Még
nehezebb az ellenséges indulatok kezelése a pszi-
choterápiás kapcsolaton belül. Erre a szakorvost
külön fel kell készíteni (ún. önismereti képzés ke-
retében).
Különösen nehéz feladat a szenvedélybete-
gekkel való foglalkozás. Az együttmûködés hiá-
nya általánosan jellemzõ e betegekre. A szenve-
délyrõl való lemondás szándéka gyakran nem
õszinte, az orvost megpróbálják félrevezetni stb.
Bizonyos betegtípusok is fokozott türelmet
igényelnek, akiket néha emiatt a „crux medi-
corum” (az orvosok keresztje) kifejezéssel illet-
nek. Egyes, többnyire a neurózisok csoportjába
tartozó személyek bizalmatlanok, egyik orvost a
másikkal ellenõrzik, kezelésüket saját elképzelé-
seik szerint kívánják alakítani. Utánaolvasnak az
irodalomnak, nemegyszer tájékozottabbak saját
betegségükrõl, a legújabb gyógyszerekrõl, mint
maga az orvos. Elsõsorban hipochondriás, szoma-
tizációs zavarban, idült fájdalomszindrómákban
szenvedõk tartoznak ide.
A betegek egy másik csoportja betegségét
olyan súlyosnak éli meg (lásd a betegszereprõl
mondottakat), hogy járadékra, nyugdíjra, kártérí-
tésre tart igényt. Az orvosi „objektív” megítélés és
a szubjektív betegségtudat közötti eltérés számta-
lan konfliktus forrása beteg és orvos, beteg és in-
tézmény között. E konfliktuózus területen a jog
egyre nagyobb jelentõségre tesz szert. Hosszú le-
folyású perek sokaságával találkozunk, amelyek
száma egyre szaporodik. Az orvos akkor jár el
44 3. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEG VIZSGÁLATA
szakszerûen, ha az ilyen betegeknél részletes mo-
tiváció-elemzést végez, azaz feltárja a betegség
hátterében rejlõ erõket, amelyek egyrészrõl a be-
tegség „megõrzésének”, a tünetek fenntartásának
irányában hatnak, másrészt azokat, amelyek a
gyógyulás irányába mutatnak. Az esetek jelentõs
részében az elõbbi csoport motívumai erõsebbek,
annál is inkább, mert a járadék megszerzésének a
lehetõsége (nem mint cél, hanem mint pszicholó-
giai motívum, a Freud-féle másodlagos beteg-
ség-elõny értelmében) ilyenkor lényeges szerepet
játszik.
A vizsgálat lezárása
A pszichiátriai vizsgálat idõigényes. Egy sze-
mély egészének megismerése alapos elemzõ mun-
kát igényel. Egy elsõ, alaposabb tájékozódás leg-
alább egy órát vesz igénybe. Ennél hosszabb idõt
lehetõleg ne szánjunk egy betegkontaktusra, még
akkor sem, ha elsõ vizsgálatról van szó. Amennyi-
ben nem jutottunk el egy feltételezett diagnózisig,
folytassuk a vizsgálatot egy másik alkalommal. (A
pszichiátriai diagnózis egyébként sem valami egy-
szeri, lezárt dolog. A diagnosztikai kategóriákon
túli pontosítás, az egyedi vonások számbavétele
hosszabb folyamat, amely már a terápia szakaszá-
ba is átmegy.) A vizsgálat befejezéséhez hozzátar-
tozik, hogy összefoglaló véleményt fogalmazunk
meg a beteg és hozzátartozója számára. Még ak-
kor is adjunk tájékoztatást, ha nem jutottunk el a
diagnózisig. Az orvosi hivatás mûvészetéhez tar-
tozik, hogy ez az összefoglalás olyan nyelvezetben
történjék, amelyet a beteg is megért, ugyanakkor
kielégítse a törvény által is megkövetelt tájékozta-
tás követelményeit. Súlyosan zavart beteg számá-
ra elég lehet egy pár bíztató szó, míg más esetben
szinte az orvosi szakszerûség színvonalán lévõ tá-
jékoztatást kell adnunk. A lezáráshoz tartozik,
hogy információkat adunk a további vizsgálato-
kat, a kezeléseket stb. illetõen.
Kórházi körülmények között aláíratjuk a be-
teggel a beleegyezõ nyilatkozatot is, amely a felvé-
telével, kezelésével, jogaival kapcsolatos tájékoz-
tatást írásban is összefoglalja. Kényszerintézkedés
kapcsán beszállított beteg felvételérõl az illetékes
bíróságot az aktuális rendelkezéseknek megfele-
lõen (jelenleg 24 órán belül) értesítjük. Kényszer-
intézkedésre a gyakorlatban viszonylag ritkán ke-
rül sor.
Mindvégig arra törekedjünk, hogy a beteg
együttmûködését (compliance) elnyerjük és meg-
tartsuk. Vizsgálatokkal igazolható, hogy az elsõ
találkozás, az elsõ vizsgálat során az esetek több-
ségében már eldõl, hogy a beteg együttmûködését
sikerül-e megnyerni, vagy ennek érdekében to-
vábbi erõfeszítésekre van szükség. Az együttmû-
ködést meghatározó tényezõk jelentõs része az
orvos személyébõl fakad. Az elsõ vizsgálatnak ki-
emelt jelentõsége van nem csupán az együttmû-
ködés, de a gyógykezelés egészének sikere szem-
pontjából is. A pszichiátriai gyakorlat egészét, a
járóbeteg-ellátást is figyelembe véve a betegek egy
harmada teljesen, egy harmada csak részlegesen,
egy harmada pedig egyáltalán nem mûködik
együtt az orvossal.
A pszichiátriai kórrajz
A pszichiátriai kórrajz sok szempontból kü-
lönbözik más orvosi szakterületek kórrajzaitól. A
szokványos adatokon kívül részletes és többnyire
hosszú anamnézist tartalmaz. A kórrajzban kité-
rünk a beteg élettörténetére, életvezetésére, csa-
ládi és szociális kapcsolataira. Kiemelt jelentõsége
van az eredeti családi viszonyoknak, a szülõkhöz
fûzõdõ kapcsolatoknak. A lelki állapot megítélé-
sében a megfigyelésen túl a diagnosztikus célzatú
beszélgetés (exploráció, „interjú”) nyújt támpon-
tokat. A pszichiátriai kórrajz fontos része a
heteroanamnézis. Mindezek miatt a pszichiátriai
kórrajz hosszú. A beteg testi állapotára vonatkozó
kórrajzi követelmények nem különböznek más
szakmákétól. A pszichés status leírása azonban
alapvetõ jelentõségû, ezért ennek általános szem-
pontjait kissé részletesebben taglaljuk.
A lelki állapot, a magatartás kóros eltérései-
nek leírása sokféle rendszerben képzelhetõ el.
3. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEG VIZSGÁLATA
Célszerû mégis a pszichés funkciókörök szerinti
tagolás.
Az ép tudatmûködés az alapja minden pszi-
chés funkciónak. Ezért elõször a tudatállapotról
nyilatkozunk, ill. leírjuk a tudatmûködéshez köz-
vetlenül kapcsolható funkciókat (figyelem, orien-
táció).
Ezt követõen a valóságot érzékelõ folyamato-
kat (érzékelés, észlelés), az információk központi
feldolgozását (kognitív folyamatok, gondolko-
dás, ill. emóciók), végül a válaszreakciókat (visel-
kedés, beszéd és kommunikáció) jellemezzük, ill.
ebben a struktúrában írjuk le a kóros eltéréseket.
Végül a beteg személyiségérõl, azaz individuá-
lis sajátosságairól és ennek teljesítmény-aspektu-
sáról (intellektus) nyilatkozunk.
Kiegészítõ vizsgálatok
a pszichiátriában
A pszichiátriai diagnosztika nagyrészt a beteg
személyes vizsgálatán alapul. A specifikusan pszi-
chiátriai betegségek esetén (pl. szkizofrénia) bizo-
nyító erejû vagy tipikus laboratóriumi eltérések
nincsenek. Egyes megbetegedéseknél ugyan elõ-
fordulnak különféle kóros vagy határeseti érté-
kek, ezek azonban nem diagnosztikus értékûek,
inkább statisztikai értékük van. Például a negatív
tünetes szkizofréniák esetén gyakrabban észle-
lünk minimális elváltozásokat az agy komputerto-
mográfiás vizsgálata során (kamrai aszimmetria,
tágulat stb.). Intenzív kutatás folyik az irányban,
hogy egyes betegségekre tipikus laboreltéréseket
tárjanak fel. E „markerekre” irányuló vizsgálatok
eleddig szerény eredményeket mutattak fel. Így
pl. tudjuk, hogy a primer, döntõen biológiailag de-
terminált depressziók (régebbi megjelöléssel: en-
dogén depressziók) esetén a REM-latencia lerövi-
dül, a normál 50-70 percrõl akár a felére. De-
pressziós betegeknél a likvor 5-HIAA-szint, vala-
mint a katekolaminok szintje a legtöbb vizsgálat
szerint alacsonyabb. Súlyos, szorongással járó
kórképekben, depressziók egy részében a dexa-
metazon-szuppressziós teszt (DST) kóros értéket
45
ad. Mindezek a paraméterek azonban nem részei
a klinikai rutin vizsgálatoknak.
A pszichiátriai betegek mintegy kétharmadá-
nál valamely testi megbetegedés is fennáll. Más-
részt viszont a belgyógyászati osztályok betegei-
nek legalább egyharmada pszichés zavarokban is
szenved. Ezért a klinikai felvétel során elvégezzük
mindazokat a laboratóriumi vizsgálatokat, ame-
lyek bármely kórházi felvételnél rutin eljárásnak
számítanak.
Számos szervi betegség is pszichés tünetekkel
indulhat (pl. agydaganatok, endokrin betegségek,
egyéb rosszindulatú daganatok, fertõzõ betegsé-
gek stb.). A demencia különféle betegségek elsõ
jele lehet, ezért minden mentális hanyatlással járó
tünetcsoportot is részletes kivizsgálásnak kell alá-
vetni.
A vizsgálómódszerek fejlõdésével egyre több,
korábban csak a kutatások során felhasznált mód-
szer bevonul a klinikai gyakorlatba is. Így ma már
egyre több helyen rutin eljárás a vizelet vizsgálata
a fõbb kábítószerek kimutatása céljából, vagy szá-
mos helyen rutinszerûen alkalmazzák az
MMPI-teszt számítógépes változatát.
A pszichiátriában egyes gyógyszeres kezelések
esetén kötelezõ a vérszint meghatározása, mivel a
szer terápiás szélessége kicsi (lítium) vagy mert a
pontos beállítás csak a vérszint birtokában lehet-
séges (antiepileptikus kezelés). Más esetben a
gyógyszer esetleges mellékhatásai miatt kötelezõ
a vérkép vizsgálata, a máj, a vese, a pajzsmirigy
mûködésének idõszakos ellenõrzése.
Kötelezõ és ajánlott
laborvizsgálatok
A pszichiátriai beteg kivizsgálása során tehát
rutinszerûen ellenõrizzük a vérkép kvantitatív
adatait, szükség esetén a kvalitatív vérképvizsgá-
latot is elvégeztetjük (pl. Clozapin-kezelés meg-
kezdése elõtt, majd hetente). Ellenõrizzük a máj
és a vese funkcióit, a vércukorszintet, a szérum
elektrolitértékeit, mellkasröntgen- és EKG-vizs-
gálatot végeztetünk.
46 3. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEG VIZSGÁLATA
További, speciális viszgálatok:
¾ A lítiumkezelés alatt álló beteg laborellenõr-
zését meghatározott protokoll szerint végez-
zük (lásd ott), ugyanígy járunk el clozapin-,
carbamazepin- és valproatkezelés során is.
¾ Egyes pajzsmirigy-mûködési zavarok affek-
tív betegség képét ölthetik (pl. hypothyreosis
depressziót utánozhat). Bizonyos intézmé-
nyekben depressziók esetén rutinszerûen el-
lenõrzik a pajzsmirigy mûködését is. Lítium-
kezelés alatt a TSH-szint vizsgálata félévente
kötelezõ, évente pedig részletesebben is ele-
mezzük a pajzsmirigy mûködését.
¾ A májmûködés fokozottabb ellenõrzése
szükséges alkoholbetegeknél és kábítószer-él-
vezõknél. Egyes pszichiátriában használatos
gyógyszerek májmûködési zavarokat okoz-
hatnak (pl. fenotiazinok, carbamazepin,
valproat). Csökkent májmûködés esetén meg-
nõ egyes szerek (pl. benzodiazepinek) felezési
ideje, amit a kezelés során figyelembe kell
venni. Idõskorban ugyancsak hosszabb a
gyógyszerek felezési ideje.
¾ Neurolues gyanúja esetén VDRL-vizsgálatot,
ill. ennek pozitivitása esetén Treponema-
immobilizációs tesztet (Treponema abortion
test) végeztetünk.
¾ AIDS gyanúja esetén HIV-vizsgálat kötelezõ.
¾ Egyes országokban rutinszerûen ellenõrzik a
triciklikus antidepresszív szerek vérszintjét.
Hazánkban nem elõírás. E szerek kardio-
toxicitása miatt a kezelés elõtt, szükség esetén
közben is EKG-vizsgálatot végeztetünk. Az
esetleges mellékhatások miatt szemészeti és
urológiai ellenõrzésre is szükség lehet.
¾ Addiktológiai osztályokon ma már nélkülöz-
hetetlen, hogy a vizeletben fellelhetõ kábító-
szerek és termékeik felderítésére vizsgálatot
végeztessünk. A vizeletben kimutatható fõbb
drogok és szenvedélyként is használt szerek:
amfetaminok, barbiturátok, benzodiazepinek,
cannabisszármazékok, kokain, kodein, hero-
in, morfin, methadon (és természetesen alko-
hol).
A DEXAMETHASON-SZUPPRESSZIÓS
TESZT (DST)
1 mg dexamethason bevétele után normál esetben a
szérum kortizolszintje 5 mg/100ml alá csökken. Ha a
teszt pozitív (non-szuppresszor egyén), ez a csökkenés
nem következik be. Számos vizsgálat bizonyította,
hogy major (endogén) depressziók esetén nagyobb
arányban kapunk non-szuppresszor választ. Ezért ele-
inte úgy vélték, hogy ez a vizsgálat a biológiai de-
pressziók specifikus markere. Ma már tudjuk, hogy a
teszt, amely lényegében a limbikus rendszer (hipota-
lamusz-hipofízis-mellékvese-tengely, LHPA axis) re-
akciókészségét vizsgálja, pozitív eredményt ad más,
stresszel járó állapotokban is, így pl. nem depressziós
pszichózisokban is gyakoribb a nem-szuppresszió.
Képalkotó eljárások
A számítógépes technika olyan eljárások kifej-
lesztését tette lehetõvé, amelyek az agy belsõ
szerkezetét non-invazív módon teszik láthatóvá.
E módszerek megjelenése nagyrészt feleslegessé
tette a korábbi, az agy belsõ szerkezetét közvetve
tükrözõ eljárások (mint pl. a pneumoencefalo-
gráfia) alkalmazását. A képalkotó eljárásoknak
két csoportját különítjük el. Strukturális eljárások
segítségével az agy belsõ szerkezetérõl statikus
képet nyerünk. A funkcionális eljárások viszont
az agy mûködésének valamely aspektusát jelenítik
meg vizuálisan, lokalizálhatóan (pl. a vérátáram-
lást, a glukózfelhasználást, a gyógyszerek recep-
torokhoz kötõdését). Ma a funkcionális eljárások
kerülnek elõtérbe. Szigorúan véve csak a kompu-
tertomográfia (CT) a tisztán strukturális eljárás.
STRUKTURÁLIS ELJÁRÁSOK
A koponya röntgenfelvétele. A ko-
ponya csontos állományának egyes eltérései köz-
vetve agyi elváltozásokra (pl. daganatra) utalhat-
nak. Ma már nem végzünk rutinszerûen koponya-
röntgent, csak ha traumás eltérésre vagy egyéb
specifikus elváltozásra gyanakszunk.
3. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEG VIZSGÁLATA
Komputertomográfia. Lényege, hogy
az agy különbözõ denzitású struktúrái a röntgen-
sugarat különbözõ mértékben nyelik el. A kopo-
nyát „szeletenként” körben átvilágítva számító-
gép rögzíti az adatokat, és megrajzolja a „szelet”
kétdimenziós szerkezetét. A röntgenfotonokat a
likvor kevésbé nyeli el, mint pl. a csont. A kép
kontrasztját jódtartalmú, sugárelnyelõ anyag be-
adásával fokozni lehet. Ilyen módon egyes daga-
natok, amelyek a jódot fokozottan veszik fel, job-
ban kirajzolódnak. A pszichiátriában CT-vizsgála-
tot végeztetünk minden olyan esetben, ahol orga-
nikus eltérés gyanúja vetõdik fel, természetesen
csak akkor, ha a diagnózis még nem tisztázott.
A CT-vizsgálat indikációi:
¾ az élet folyamán elõször jelentkezõ pszichoti-
kus állapot,
¾ kognitív deficit (intellektushanyatlás), demen-
cia,
¾ delírium,
¾ alkoholizmus gyanúja vagy fennállása, elsõ
vizsgálat,
¾ affektív megbetegedés 50 éves kor fölött,
¾ traumás anamnézis,
¾ rohamjelenségekre utaló anamnesztikus ada-
tok,
¾ egyértelmû személyiségváltozás 50 éves kor
fölött,
¾ katatónia és egyéb pszichomotoros zavarok,
¾ evési zavarok,
¾ EEG-eltérések.
Mágneses rezonancia kép (MRI).
Igen erõs mágneses térben a szervezet hidrogén-
tartalmú molekulái térben rendezõdnek. A készü-
lék által kibocsátott rádióimpulzus e molekulákat
kimozdítja helyzetükbõl. Az eredeti pozícióba va-
ló visszatérés elektromágneses impulzust ad,
amelyet a készülék detektál és tárol. Tehát lénye-
gében a hidrogénatom-sûrûséget mérjük. Az MRI
felbontóképessége a CT-t meghaladja. Különbsé-
get tesz a fehér és a szürke állomány között. Vé-
konyabb „szeletek” vizsgálatát teszi lehetõvé.
(Ugyanakkor a CT érzékenyebb kalcifikált elvál-
tozásokra, mint pl. Fahr-betegség, meningeoma).
47
CT helyett MR-vizsgálat indokolt, ha:
¾ a lézió gyanított helye a temporális lebeny,
kisagy, szubkortikális struktúrák, agytörzs,
gerincvelõ;
¾ speciális kórképek gyanúja esetén (demieli-
nizációs folyamatok, cerebrális infarktus, da-
ganat (kivéve meningeoma), éranomáliák,
Huntington-kór, epilepsziás fókusz);
¾ gyermekkorban (hátsó skála, temporális le-
beny, középvonalbeli folyamatok);
¾ ha a CT ellenjavallt (pl. jódérzékenység).
Figyelembe kell vennünk azt is, hogy az MR-
vizsgálat költsége kb. kétszerese a CT-vizsgála-
ténak.
Mágneses rezonancia spektro-
szkópia (MRS). A ma még kísérleti stádium-
ban lévõ eljárás lényege az, hogy az MRI-nél erõ-
sebb mágneses térben (4 Tesla fölött) nemcsak a
hidrogénatomok, de más biológiai anyagok mole-
kulái is rendezõdnek a térben, ha páratlan számú
protont tartalmazó atomjaik is vannak. A moleku-
lára specifikus rádióhullám-impulzusok segítsé-
gével az adott molekula sûrûsége meghatározható
és térben megjeleníthetõ (pl. neurotranszmitte-
rek).
FUNKCIONÁLIS ELJÁRÁSOK
Egyes foton emissziós tomográfia
(SPECT). Arra alkalmas izotópok áthatolnak a
vér-agy gáton, és az agy vérátáramlásának arányá-
ban sugárzást bocsátanak ki. A módszer alkalmas
arra, hogy az agy keringési zavarait vizuálisan fel-
tüntesse. Elsõsorban Xenon-133 és Technéci-
um-99 izotópokat használnak.
Pozitronemissziós tomográfia
(PET). A módszerhez rövid felezésû idejû izotó-
pokra van szükség, ezért csak ott alkalmazható,
ahol a közelben ciklotron mûködik. Az agy álla-
potáról mûködés közben nyújt felvilágosítást. A
glukózfelhasználás az agy energiafelvételét jelzi
48 3. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEG VIZSGÁLATA
(fluoro-18-deoxiglükóz, FDG). A PET felbontó-
képessége nagyobb, mint a SPECT-vizsgálaté.
Izotóppal jelzett gyógyszerek segítségével vizsgál-
ható az agyi eloszlás, a receptorokhoz való kötõ-
dés mértéke. Jelzett prekurzormolekulák segítsé-
gével a neurotranszmitterek elhelyezkedésérõl
kapunk felvilágosítást.
ELEKTROFIZIOLÓGIAI VIZSGÁLATOK
Hans Berger fedezte fel 1929-ben, hogy az
agykoponya felszínérõl elektromos feszültségin-
gadozásokat lehet elvezetni. Az elektroencefalog-
ráfia azóta klinikai rutin eljárássá lett, és a számí-
tógéppel asszisztált képalkotó eljárások korában
is megvan a maga helye. Nagyobb kórházak
EEG-laborokat alakítottak ki. A vizsgálat értéke-
lése speciális szakértelmet igényel (hazánkban
külön képesítõ vizsgához kötött). Az esetleges kó-
ros eltéréseket ún. provokáló eljárásokkal lehet
markánsabbá tenni (hiperventiláció, fotostimu-
láció vagy alvásmegvonás).
A pszichiátriában EEG-vizsgálatot végezte-
tünk az alábbi kórállapotok vagy ezek gyanúja
esetén:
¾ epilepszia,
¾ rohamokban jelentkezõ rosszullétek,
¾ tudatzavarok,
¾ koponya- és agytraumák,
¾ disszociatív állapotok,
¾ demenciák.
Nagyobb elektrofiziológiai laboratóriumok-
ban 24 órás telemetriás vizsgálatokra is lehetõség
van. Speciálisan az alváshoz kapcsolódó zavarok
esetén a teljes éjszakai alvás elemzése is szüksé-
gessé válhat, amelyet EMG-, EKG-, esetleg fallo-
gráfiás vizsgálattal kapcsolnak egybe (poliszom-
nográfia).
Az alvás fiziológiás profilja számos pszichiátri-
ai megbetegedés esetén megváltozik. Pl. de-
pressziók esetén a REM és a non-REM alvás ará-
nya az elõbbi javára módosul. Lerövidül a REM
latenciaideje.
Az EEG-vizsgálat szolgáltatta adatokat számí-
tógép segítségével további elemzésnek vetik alá.
Az egyes frekvenciatartományok szerinti aktivi-
tást az agy felszínén térképszerûen lehet megadni
(mapping). A módszernek a pszichiátriában egy-
elõre inkább kutatási vonatkozásban van jelentõ-
sége.
Kiváltott válaszok. Valamely érzékszer-
vet érintõ inger a megfelelõ kérgi mezõben elekt-
romos választ vált ki, amelyet kellõ számú ismét-
lés és számítógépes átlagolás alapján elválasztha-
tunk az irreleváns aktivitástól. Vizuális, akuszti-
kus és szomatoszenzoros kiváltott válaszokat szo-
kás vizsgálni. A stimulust követõ 400 msec-on be-
lül negatív és pozitív kilengések követik egymást.
Ezek közül a 300 msec-os P300-as hullámnak
van elsõsorban klinikai jelentõsége. Demielini-
zációs betegségekben ez a hullám szabálytalan. A
kiváltott válasz módszernek kiemelt jelentõsége
van az érzékszervi károsodások korai diagnoszti-
kájában. A pszichiátriában a módszer alkalmazása
még kísérleti stádiumban van.
CNV (contingent negative
variation). Megfelelõ technikával az agy egé-
szének felszínérõl negatív feszültségeltolódás ve-
zethetõ el akkor, amikor az egyén valamilyen vá-
rakozási feszültség állapotában van. Ez az állapot
lehet egy feltételes ingert követõ várakozás a fel-
tétlen ingerre, lehet felkészülés valamely feladat
végrehajtására stb. A CNV lényegében a figyelem
egyik elektrofiziológiai paramétere. A pszichiátri-
ai kórképekben a figyelem funkciója gyakran ká-
rosodik. Ennek megfelelõen pszichiátriai megbe-
tegedésekben a CNV alakjának, amplitúdójának,
idõbeli dinamikájának zavarait mutatták ki
(Czenner).
Magnetoencefalográfia. Az idegsej-
tek mûködése nem csupán elektromos kísérõje-
lenségekkel jár együtt, hanem a mágneses tér vál-
tozásait is maga után vonja. Ezen alapul a mód-
szer, amely rendkívül költséges és jelenleg csupán
kísérleti stádiumban van.
3. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEG VIZSGÁLATA
Pszichológiai és
pszichopatológiai
tesztvizsgálatok
A pszichológiai teszt lényege, hogy ugyanazon
tesztszituáció más és más reakciót vált ki az egyé-
nekbõl, és e reakciók különbségeibõl a személyek
közti különbségekre következtetünk. Tehát dif-
ferenciálpszichológiai eljárásokról van szó.
A tesztszituáció lehet valamilyen feladat, ami-
kor is teljesítménytesztrõl beszélünk. Lehet vala-
mely tisztázatlan szituációt megjelenítõ kép, ábra,
történet, amelyet a vizsgálat alanya értelmez. Ez
esetben projektív tesztrõl van szó (mivel, egyéb
támpontja nem lévén, a vizsgált személy mintegy
önmagát vetíti a szituációba). Végül lehet a teszt-
szituáció valamely direkt kérdés, amelyre választ
kell adni vagy valamely magatartásaspektus,
amelynek mértékét becsléssel állapítjuk meg. A
teszt eredményeként számokat kapunk, amelyek
statisztikai feldolgozásra is alkalmasak. Ezek az
ún. „objektív” tesztek.
A pszichológiai tesztek száma (a gyógyszerké-
szítmények és a pszichoterápiás módszerek szá-
mához hasonlóan) exponenciálisan szaporodik,
manapság több ezerre tehetõ. A teszt-konstruk-
tõrök, kiadók és forgalmazók szerzõi módszerei-
ket jogi védelem alá helyezik.
A tesztek között különbséget tehetünk asze-
rint, hogy elemi pszichés funkciókat vizsgálnak,
avagy a személy egészére vonatkozó globális in-
formációkat szolgáltatnak. Globalitás szempont-
jából a tesztek folyamatos sort alkotnak. Elemi
funkciót vizsgálnak pl. a figyelempróbák. Köztes
helyet foglalnak el az intelligenciatesztek. Globá-
lis jellegûek a személyiségtesztek.
TELJESÍTMÉNYPRÓBÁK
A teljesítménytesztek az egyénnek új helyze-
tekben mutatott problémamegoldó készségét
vizsgálják. A személyiség teljesítményaspektusát
intellektusnak nevezzük, ezért a teszteknek ez a
csoportja az intelligenciapróbák néven is szerepel.
49
Az intellektus számos elemi részfunkció együtte-
seként értelmezhetõ, maga az „intellektus” köz-
vetlenül nem ragadható meg. (Éppen ezért mond-
ják egyesek, hogy az intelligencia az, amit az intel-
ligenciatesztek mérnek.) Tesztmódszertõl függ,
milyen részfunkciók vizsgálatát helyezik elõtérbe.
A módszer kidolgozása során egy standard popu-
láció adatait veszik alapul (statisztikai norma), és
ehhez viszonyítják a vizsgálati személy teljesítmé-
nyét.
Az elsõ, statisztikailag is kellõen kidolgozott
teszt Alfred Binet nevéhez fûzõdik (1905), aki
bevezette az intelligenciakor fogalmát. Az intelli-
genciakoron azt értjük, hogy a gyermek konkrét
teljesítménye mely korosztály átlagteljesítmény-
ének felel meg (pl. egy 8 éves gyermek intelligen-
ciakora lehet 10, de lehet 6 is). Kifejezõbb mérõ-
szám az intelligenciakvóciens (IQ): a konkrét tel-
jesítmény osztva a korosztály átlagával, százalé-
kosan kifejezve. Felnõtteknél az „intelligencia-
kor” nem értelmezhetõ, az IQ viszont igen: az el-
ért teljesítményt az adott populáció átlagértéké-
hez viszonyítjuk.
Wechsler-féle intelligenciateszt.
David Wechsler (1939) nevéhez fûzõdik a ma is
legelterjedtebb intelligenciateszt. A Wechsler
Adult Intelligence Scale (WAIS) magyar változata
a MAWI, amelyet Szegedi Márton dolgozott ki
(Kun Miklóssal). A tesztnek gyermekkorra adap-
tált formája is létezik. A módszer magyar változa-
ta 10 altesztbõl áll, amelyek verbális és performá-
ciós feladatokat tartalmaznak. A tesztet a stan-
dardizálás során úgy állítják be, hogy az átlag la-
kosság értéke 100 legyen és a tesztértékek normál
eloszlást mutassanak. Átlagosnak mondjuk, ha az
értelmi szint 90 és 110 között helyezkedik el.
70-es IQ alatt értelmi fogyatékosságról beszélünk.
Ebbe a csoportba tartozik a lakosság 2,2%-a.
Az intelligencia mérõszáma stabil érték, az idõ
függvényében alig változik. Az IQ a vér szerinti
szülõk intellektusával, nem pedig a gyámszülõké-
vel mutat korrelációt örökbefogadott gyermekek-
nél is.
Egyéb teljesítménytesztek. A klinikai
gyakorlatban egyszerû próbákat alkalmazunk az
50 3. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEG VIZSGÁLATA
intelligencia, ill. részfunkcióinak vizsgálatára.
Amennyiben gyanú merül fel arra, hogy károsodás
áll fenn, a pontosabb adatokat szolgáltató MAWI-
tesztet végeztetjük el.
Az intelligencia részfunkciója az absztrakciós
képesség, amely az értelmi hanyatlás kezdeti stá-
diumában már károsodhat. Az elvonatkoztató ké-
pesség legkönnyebben közmondások értelmezése
segítségével vizsgálható. Olyan közmondásokat
értelmeztetünk, amelyek nem mindennaposak,
de elvont értelmük nyilvánvaló. (Pl.: Nincs nehe-
zebb az üres kosárnál.) Intellektuskárosodás ese-
tén a beteg a közmondásnak csak konkrét értel-
mét képes felfogni.
Egyszerû módszer a Mini Mental State nevû
eljárás, amely organikus pszichoszindrómák szûrõ
jellegû tesztelésére alkalmas.
A megjegyzõ emlékezés egyszerû próbája a
Ziehen-módszer. A betegtõl egy szorzást kérde-
zünk (pl. 5x7), majd egy 6 számból álló sort ismé-
teltetünk el vele két alkalommal. Ezt követõen
megkérdezzük, mi volt az eredeti szorzási feladat.
A megjegyzõ (és megtartó) emlékezés vizsgálatára
alkalmas a Ranschburg-Ziehen-féle próba, mely-
ben szópárokat kell megjegyezni. Ezt követõen a
szópár elsõ tagjával idézzük fel a másikat (le-
ány-fiú: tél-hideg stb.).
Ugyancsak a rövid távú emlékezet vizsgálatára
szolgál a Benton-féle vizuális retenciós teszt. 10
egységbõl álló, fokozódó komplexitású geometriai
ábrákat kell emlékezetbõl lerajzolni, 10 másod-
perces expozíció után. A teszt az agy organikus
károsodását igen érzékenyen jelzi.
A Raven-féle progresszív matricák komplex
vizuomotoros feladatot jelentenek, fokozódó ne-
hézségi sor szerint.
NEUROPSZICHOLÓGIAI TESZTEK
E módszerek komplex feladatok gyûjtemé-
nyébõl állnak, amelyek segítségével a zavarok agyi
lokalizációját, esetenként a zavar természetét is
körvonalazni lehet. Ilyen pl. a Lurija–Nebraska-
teszt. Részfeladatok pl. szavak kiejtése fordítva,
nehéz szavak kimondása, szósorok elismétlése,
mondatkonstrukció stb.
PROJEKTÍV TESZTEK
A struktúra nélküli, meghatározatlan „teszt-
szituáció” kész sablonválaszokat nem hívhat elõ.
Ilyen módon a teszt értelmezése nagyrészt a sze-
mély spontán megnyilatkozása, vagyis önmagát
„vetíti” a Rorschach-teszt szimmetrikus tintafolt-
jaiba vagy a TAT-teszt homályos, sejtelmes képe-
ibe.
Rorschach-teszt. Herman Rorschach
alkotása, melyen 1910-tõl kezdve dolgozott. A 10
szimmetrikus tintafoltból álló, részben színes áb-
rák értelmezése során a válaszok számát, laten-
ciaidejét, a válaszok gazdagságát, dinamikai jel-
lemzõit értékeljük. Figyelemmel vagyunk az ún.
determinánsokra (a foltnak mely jellegzetessége
alapján született a válasz: pl. alak, szín, mozgás
stb.). Külön elemzés tárgya a válasz tartalma, vala-
mint az, hogy a válasz mennyire megszokott, vul-
gáris vagy attól eltérõ. A teszt alkalmazása külön
szakértelmet kíván, az orvos többnyire klinikai
pszichológus segítségét veszi igénybe.
A Thematic Apperception Test
(TAT). A Murray és Morgan által kidolgozott
módszer (1943) egésze 30 fekete-fehér képbõl áll.
A gyakorlatban ezeknek csak egy részét használ-
ják. A képek, bár strukturáltabbak, mint a
Rorschach-teszt tintafoltjai, nem egyértelmûek,
többféle értelmezésre adnak lehetõséget. A vizs-
gálati alany a képekhez történeteket konstruál. A
kiértékelés során vágyai, motivációi, konfliktusai
kerülhetnek felszínre.
A GYERMEKPSZICHIÁTRIÁBAN
HASZNÁLATOS TESZTEK
A teszteknek kiemelt jelentõsége van a gyer-
mekpszichiátriában. Különösen a kisebb gyerme-
kek kommunikációs adottságai nem teszik lehe-
tõvé a problémák verbális megközelítését. Gyer-
3. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEG VIZSGÁLATA
mekkorban fõleg rajzteszteket alkalmazunk.
Emberrajz, családrajz, farajz stb. elemzése érté-
kes felvilágosításokat nyújt a gyermek intelligen-
ciaszintjérõl, a családon belüli érzelmi viszonyok-
ról stb. A gyermek vizsgálatában alkalmazott eljá-
rások másik csoportja a játék elemzésén alapul.
Egy standardizált formája a világjáték-teszt
(Bühler), magyar változatát Polcz Alaine dol-
gozta ki. A pubertáskorban már a felnõttkor
tesztjeit is alkalmazhatjuk, bizonyos megszorítá-
sokkal. Némely személyiségtesztnek gyermekvál-
tozata is van (pl. TAT).
„OBJEKTÍV” TESZTEK
A teszteknek ez a csoportja a magatartás vala-
mely jól definiált aspektusáról (dimenziójáról)
számszerû adatokat szolgáltat. Pl. mindenki elhe-
lyezhetõ az extroverzió-introverzió tengelyen, és
ez a hely egy számmal jellemezhetõ. A pszicho-
metria azokkal a módszerekkel foglalkozik, ame-
lyek segítségével számokat rendelhetünk a maga-
tartás megnyilvánulásaihoz, más megfogalmazás-
ban számokat rendelünk lelki jelenségekhez.
A számszerûsítés nem öncél, hanem a tudo-
mányos kutatás alapja. Számos módszert isme-
rünk, amelyek segítségével a lelki jelenségek
mennyiségi aspektusa megragadható. Ezek rész-
leteire itt nem térünk ki. A két fõ megközelítést
említjük röviden.
A kérdõíves módszer esetén a vizsgálni
kívánt dimenziót (pl. depresszivitás) konkrét tü-
netekre (magatartásindikátorok) bontjuk le, és e
tünetekre rákérdezünk. Minél több tünetre ad
„pozitív” választ a vizsgált személy, depresszivi-
tása annál súlyosabb mértékû. A válasz önmagá-
ban is számszerûsíthetõ, amennyiben enyhe-
közepes-súlyos fokozatot adunk meg. Ilyen a
Beck-féle depresszió-skála, amelyet még
ma is gyakran használnak, többek között klinikai
farmakológiai vizsgálatokban.
A becslõskálák módszere esetén a defini-
ált magatartásindikátor (pl. a hangulati nyomott-
ság) súlyosságát a szakember az interjú alapján
51
becsléssel állapítja meg, és a becsült értéket meg-
határozott szám hozzárendelésével fejezi ki. A
klinikofarmakológiai gyakorlatban ma is haszná-
latos Clinical Global Impression a legegyszerûbb
becslõmódszerek közé tartozik. Az interjú alapján
a betegrõl alkotott összbenyomást fejezzük ki
számokkal. A Hamilton-féle depresszióskála az
elsõ, magyar nyelvterületen standardizált klinikai
becslõmódszer. A Spielberger-féle szorongás-
tesztnek, a Rosenzweig-féle frusztrációs tesztnek
is van magyar változata.
SZEMÉLYISÉGTESZTEK
Hathaway és McKinley az 1940-es évektõl
kezdõdõen egy komplex, pszichopatológiai szem-
pontokat követõ személyiségteszt kidolgozásán
fáradoztak. A Minnesota Multiphasic
Personality Inventory (MMPI) ma is az
egyik leggyakrabban használt klinikai személyi-
ségteszt. Magyar standardja 1979-80-ban készült
el (Tringer László, Zseni Annamária, 1980).
A teszt alapgondolata nagyon egyszerû. Pl. pa-
ranoiás betegek egy csoportjának és egészséges
kontrollcsoportnak ugyanazokat a kérdéseket
tesszük fel (amelyekre „igaz” – „téves” – „nem
tudom” válasz adható). Lesznek olyan kérdések,
amelyekre adott válaszok megoszlása szignifikáns
módon eltér a két csoport között, vagyis ezek a
kérdések a két csoportot differenciálni képesek.
E differenciáló kérdések alkotják a „parano-
ia”-skálát. Minél több kérdésre ad egy vizsgált
személy a paranoiásokéhoz hasonló válaszokat,
annál valószínûbb, hogy maga is ebbe a csoportba
tartozik. Az MMPI-tesztet klinikai csoportokkal
szemben alakították ki és validálták (ezek:
hipochondriázis, depresszió, hisztéria, pszichopá-
tia, paranoia, szkizofrénia, pszichaszténia, má-
nia). Késõbb a standard tesztet még két skálával
egészítették ki (maszkulinitás-femininitás, vala-
mint szociális introverzió skálák). A teszt ún.
validitás-skálákat is tartalmaz, amelyek a vizsgála-
ti személy válaszainak õszinteségét, esetleges vá-
laszt torzító tendenciákat jeleznek.
52 3. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEG VIZSGÁLATA
A teszt jelenlegi formájában 550 kijelentést
tartalmaz. A válaszokat skálánként profillapon
tüntetik fel, amely profil alkalmas arra, hogy bizo-
nyos valószínûséggel elkülönítse a kóros-nem kó-
ros, a pszichotikus-neurotikus-személyiségzava-
ros csoportokat. Ezen belül egyes klinikai szind-
rómákat is – kisebb valószínûséggel ugyan – jelez-
ni képes (pl. depresszió). A teszt kísérleti vizsgála-
tokra, a terápia haladásának objektív követésére
különösen alkalmas, mivel ugyanazon személynél
korlátlan számban ismételhetõ. Az MMPI-teszttel
kapcsolatos publikációk száma több ezer. A mód-
szeren számos, elsõsorban kísérleti célzatú fino-
mítást hajtottak végre az idõk folyamán.
Számos más, egyszerûbb „objektív” személyi-
ségvizsgáló módszer is rendelkezésre áll. Ezek kö-
zül a nálunk is használatos Cattell-féle 16
faktoros kérdõívet említjük, amely faktor-
analízis alapján kidolgozott személyiségdimenzi-
ókra épít (szemben az MMPI klinikailag definiált
dimenzióival). Még egyszerûbb az Eysenck-
Brengelmann-féle skála, amely a szemé-
lyiséget az extro-introverzió, a neuroticizmus és a
rigiditás dimenziók segítségével jellemzi.
Klinikai szindrómák
pszichometriai vizsgálata
A klinikai pszichofarmakológiai kutatások
fellendülése, a vizsgálatokkal szemben támasztott
tudományos igények fokozódása szükségessé tet-
te, hogy gyakoribb tünetcsoportok vizsgálatára le-
hetõség szerint egzakt módszerek álljanak rendel-
kezésre. E módszerek jelentõs része ma már ma-
gyar nyelvterületen is rendelkezésre áll, részben
standardizált formában. A Hamilton-féle de-
presszió skála, mint említettük, becslõ módszer,
ma is kiterjedten használják. Hasonló népszerû-
ségnek örvend a Beck-féle depresszió skála,
amely önértékelõ kérdõív. A szorongás mérésére
számos módszer áll rendelkezésre, köztük a
Taylor-skála magyar változata, a Szorongás-index
(Tringer, 1971). Ide tartozik a már említett Mini
Mental State, vagy a Clinical Global Impression
Scale. Módszereket szerkesztettek a kényszeres
szindrómák, a hipochondriázis stb.. vizsgálatára
is.
4. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE 53

4. fejezet
A PSZICHIÁTRIAI
BETEGSÉGEK ÉS
MAGATARTÁSZAVAROK
HÁTTERE
A vulnerabilitás-koncepció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Biológiai vulnerabilitás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Pszichiátriai genetika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Strukturális vulnerabilitás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Neurokémiai vulnerabilitás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Endokrin vulnerabilitás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Immunológiai vulnerabilitás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Kronobiológiai vulnerabilitás. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Pszichológiai vulnerabilitás. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
A szociális tanulás elmélete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
A személyiség fejlõdésével kapcsolatos nézetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Kognitív vulnerabilitás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Szociális vulnerabilitás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Antropológiai vulnerabilitás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Mentális egészség és spiritualitás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
54 4. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE
Freud arról álmodozott a múlt század végén,
hogy egyszer majd világossá válnak elõttünk az el-
me megnyilvánulásai és az agy mûködése között
rejlõ folyamatok. Elméletének kidolgozása során
folyamatosan ez a gondolat van a háttérben. Neu-
rológiai szemlélete felismerhetõ a lelki apparátus
topológiai és a strukturális elrendezésében is.
A XIX. század végének és a XX. század elsõ
évtizedeinek kutatói az agy strukturális károsodá-
saiból következtettek vissza a lelki mûködésekre.
Wernicke, Kleist, Angyal és sokan mások, az
agypatológiai irányzat képviselõi a mentális be-
tegségeket speciális agyi területek mûködési zava-
raira vezették vissza.
A XX. század folyamán a pszichológiai és szo-
ciális szemléletmód elõtérbe kerülésével a pszi-
chiáterek nemegyszer mintha „megfeledkeztek
volna” az agyról, a lelki mûködések szervérõl. A
század utolsó harmadában azután drámai gyorsa-
ságú változások következtek be. A molekuláris bi-
ológiai, genetikai ismeretek, valamint a képalkotó
eljárások fejlõdése ismét az agy mûködését állítot-
ta a figyelem elõterébe. Az Egészségügyi Világ-
szervezet az évezred utolsó tizedét az agykutatás-
nak szentelte (Decade of the Brain).
Mai (egyelõre igen költséges) módszereinkkel
az ép agymûködés rejtett folyamataiba is bepillan-
tást nyerhetünk. Némi túlzással azt állíthatjuk:
hovatovább a „gondolat is lefényképezhetõ”. Ép-
pen ezért ma már szakszerûtlen a kérdésfelvetés:
biológiai vagy szociálpszichiátria? Az agymûködés
alapvetõ mechanizmusait genetikai információk
határozzák meg. Ezek az információk azonban
egy fejlõdési folyamat keretében bontakoznak ki
(evolúciós pszichiátria), és bizonyos genetikai va-
riabilitást mutatnak A lelki mûködések hátteré-
ben biokémiai folyamatok zajlanak le. Ugyanak-
kor az agymûködés egésze: szociális konstrukció
(Eisenberg, 1995). E megállapítás nem csupán az
ép, hanem a kóros mûködésre is vonatkozik.
Mégis, az ép és a kóros között néha minõségi
szakadék húzódik. A hangulat ingadozásainak
vannak ugyan mindennapos formái, és az átmenet
a súlyos depressziók felé folyamatos. A halluciná-
cióknak azonban nincsenek „normál” változatai.
Eleinte úgy tûnt, hogy a kóros és nem kóros kö-
zött ilyen esetekben nincsenek átmeneti formák.
Kiderült azonban, hogy a szkizofrén betegnél jó-
val a klinikai tünetek kezdete elõtt is kimutatha-
tóak olyan eltérések, amelyek az egyén „sérülé-
kenységére” utalnak. A vulnerabilitás-koncepció
teremti meg a hidat az ép és a kóros között. Egy-
ben a mai ismeretek szintjének jobban megfelelõ,
korszerû pszichopatológia alapjait is képezheti.
A pszichiátriai betegségeknek tehát nem az
okairól, hanem a hátterérõl beszélünk. Egyrészrõl
ugyanis többnyire nem ismerjük az „okokat”.
Szükségképpen elméleti spekulációkra, részisme-
retekre vagyunk utalva. Másrészt a legtöbb meg-
betegedés és zavar hátterében többféle ok vagy
hatás is föltételezhetõ. Számos gyanúba fogott
„oki” tényezõrõl kiderült az idõk folyamán, hogy
a megbetegedésnek csupán kísérõje.
Mint minden ismeretlenrõl, a pszichiátriai za-
varokról is a legkülönfélébb nézetek láttak napvi-
lágot. A felfogások részben történeti korok, ne-
megyszer divatok szerint is változnak. Mint a tör-
téneti fejezetben említettük, a XIX. század köze-
pétõl az elmebetegségek degenerációs elmélete
terjedt el. A századforduló táján és a XX. század
elején a pszichodinamikus elképzelések voltak
népszerûek, s még ma is meghatározó szemlélet-
módot képviselnek. Késõbb a szociális erõk szere-
pe került a figyelem középpontjába. Manapság, az
„Agy évtizedében” a neurobiológiai, molekuláris
genetikai magyarázatok vannak elõtérben.
Az utóbbi évtizedben az evolúciós szemlélet
kap egyre nagyobb hangsúlyt. A genetikai infor-
máció egy fejlõdési folyamat során bontakozik ki.
A fejlõdés során egyéni variabilitás jelenik meg,
amely a felnõtt viselkedés egyes változatait értel-
mezhetõvé teszi. Így például a depresszióra való
hajlam, vagy az agresszivitás, sõt, egyesek szerint
a pszichiátriai kórképek egy része is az agy fejlõ-
dési folyamatainak variabilitására lenne visszave-
zethetõ.
Természetes, hogy a különféle elképzelések
ugyanakkor egymás mellett léteznek. A nézetek
jelentõsen különböznek kutatók, iskolák, orszá-
gok szerint is. Vannak, akik szerint a pszichiátriai
4. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE
állapotok nem is „betegségek” (antipszichiátriai
felfogás, fõ képviselõje a magyar származású
Thomas Szasz), mások szerint viszont e kórképe-
ket kizárólag az agy mûködési zavarai okozzák.
A nézetek sokféleségének ellenére mértékadó
kutatók egyetértenek abban, hogy a mentális be-
tegségeket a bio-pszicho-szociális modell alap-
ján, hármas meghatározottság keretében értel-
mezhetjük amelyet evolúciós szemlélet egészít ki..
A koncepciót elõször az amerikai Engel dolgozta
ki részletesen. A három tényezõ kölcsönös inter-
akcióban van egymással. Az egyes kórképekben
arányuk eltérõ. Az összetevõk relatív súlyát illetõ-
en a vélemények természetesen különbözõek.
A vulnerabilitás-koncepció
A pszichiátriai zavarok hátterének kutatása
során gyakrabban bukkanunk „hajlamosító té-
nyezõkre”, mint okokra. Még a genetikailag kó-
dolt, domináns öröklésmenetet mutató Hunting-
ton-kór esetén sincs 100%-os konkordancia az
egypetéjû ikrek között. Vagyis ahhoz, hogy a be-
tegségre való fokozott hajlam (vulnerabilitás)
manifesztálódjék, egyéb tényezõkre is szükség
van. A vulnerabilitás tehát a megbetegedésnek az
átlagnál nagyobb valószínûségét jelenti. Más meg-
fogalmazásban: a bio-pszicho-szociális erõtér
enyhébb zavarai is elégségesek ahhoz, hogy a be-
tegség ténylegesen fellépjen.
A vulnerabilitás fogalma (a szó maga sebezhe-
tõséget jelent) látszólag nem új keletû. Korábban
is használatban volt a „diszpozíció”, „diathesis”, a
hajlamosítottság stb. kifejezés. A „hajlamos” sze-
mélyeknél enyhébb külsõ ártalmak is betegséget
idézhetnek elõ. Pl. az allergiás személy bizonyos
pollenek hatására megbetegszik. A lelkileg sérülé-
keny személynél egy közlekedési baleset követ-
keztében fóbiás betegség alakul ki. A „vulnera-
bilitás” szónak ez a jelentése még semmi újat nem
tartalmaz. Amikor a „vulnerabilitás-koncepció-
ról” beszélünk, a sérülékenység ismert vagy még
nem teljesen feltárt okaira is utalunk. Pl. az agy
minimális károsodása esetén különféle gyer-
55
mek-pszichiátriai kórképek vagy szkizofrénia ki-
alakulása nagyobb valószínûséggel várható, bár
ennek mechanizmusát még nem ismerjük. Súlyos
gyermekkori szocializációs ártalmak esetén fel-
nõttkorban enyhe környezeti (pszichés és szociá-
lis) ártalmak is patológiás tüneteket válthatnak ki.
A vulnerabilitás-koncepció újszerûsége továbbá,
hogy a mentális zavarok kialakulásának hátteré-
ben a környezeti behatások mellett nagyobb sze-
repet tulajdonít a személy egyéni reakciókészsé-
gének. Ez a hangsúlyeltolódás együtt jár a beteg-
ségek megelõzésének, a preventív orvosi megkö-
zelítésnek elõtérbe elõtérbe kerülésével.
A vulnerabilitás lehet genetikai, biológiai, de
lehet pszichológiai vagy szociális természetû is (pl.
bizonyos szociális készségek hiánya).
A pszichiátriai zavarok eredetének vagy-vagy
módon történõ értelmezése ma már túlhaladott-
nak tekinthetõ. A kulcskérdés minden valószínû-
ség szerint az egyes tényezõk interakciója. Nagyon
ritka az olyan betegség, amely pl. az „egy gén”
modell segítségével értelmezhetõ. A genetikailag
is meghatározott kórállapotok többsége esetén a
„több gén” modell inkább hajlamot határoz meg
(szuszceptibilitási gének).
Új megvilágításba helyezi a kérdést az a felis-
merés, hogy környezeti behatások (stressz, fertõ-
zés, toxikus ártalmak stb.) a génexpresszió folya-
matát megváltoztathatják. Egyes pszichofarma-
konoknak, kábítószereknek is van ilyen követ-
kezménye. A génexpresszió módosulása egyik le-
hetséges mechanizmusa annak, miként valósul
meg a biológiai és környezeti tényezõk kölcsönha-
tása. Az agyszövet és az élõ szövet (pl. leukociták)
génexpressziós profiljának összevetése azonban
csak bizonyos korlátok között érvényesíthetõ.
A fenti megfontolások alapján a pszichiátriai
zavarok hátterét nem ok-okozati modellben, ha-
nem a vulnerabilitás-koncepció szemszögébõl tár-
gyaljuk, a bio-pszicho-szociális modell keretében.
Biológiai vulnerabilitás
Az agy ép mûködését veszélyeztetõ bármilyen
ártalom a magatartás zavarainak kockázatát vonja
56 4. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE
maga után, különösen, ha a káros behatások a fej-
lõdõ idegrendszert érik. Ezeket az ártalmakat ge-
netikai, strukturális (organikus), toxikus és neu-
rokémiai csoportba sorolhatjuk. Az agyi ártalom
minõségébõl és súlyosságából a pszichiátriai tüne-
tekre vonatkozó következtetést levonni alig lehet.
Enyhe organikus ártalmak is okozhatnak súlyos
tüneteket, máskor pedig egészen súlyos elváltozá-
sokkal állunk szemben, amelyek semmiféle maga-
tartási tünetet nem okoznak.
PSZICHIÁTRIAI GENETIKA
A XIX. században Moebius a pszichiátriai be-
tegségeket endogén és exogén csoportra osztotta.
Az „endogén” kifejezés lényegében nem-
tudásunkat takarja. Annyit jelent csupán, hogy a
betegség „belülrõl” fakad, nyilvánvaló külsõ ok
nélkül (szemben az „exogénnel”). Mint már emlí-
tettük, ez még a domináns módon öröklõdõ
Huntington-choreára sem érvényes száz százalé-
kosan. Nyírõ az endogén-exogén osztályozás he-
lyett az öröklött-szerzett csoportosítást javasolja.
A pszichiátriai betegségek örökletességére vo-
natkozó kutatásoknak hosszú története van. A
módszerek egyre finomodnak és a nyolcvanas
évektõl molekuláris genetikai eljárásokkal egé-
szülnek ki.
A PSZICHIÁTRIAI GENETIKA
MÓDSZEREI
A pszichiátriai genetika egy átfogóbb tudo-
mányterület, a magatartásgenetika része.
Direkt követéses módszer. Kezdetben
direkt követéses módszert alkalmaztak, azaz a be-
tegségek megjelenését követték generációkon ke-
resztül és visszamenõleg. E módszer tudományos
megbízhatósága rendkívül korlátozott. Alkalmaz-
hatóságát a kutatói életkor, valamint a finanszíro-
zás rendszere is korlátozza, s nem nagyon teszi le-
hetõvé, hogy évtizedekre elnyúló kutatási progra-
mok szervezõdjenek. Az inkább anekdotikus,
egyedi esetekre támaszkodó megközelítés mégis
sok és fõképpen tanulságos információt szolgál-
tathat.
26 éves nõbeteg depresszív-szorongásos panaszokkal
került klinikai felvételre, amely tünetek már több mint
egy éve fennállottak, és az utóbbi hónapokban
munkaképteleséghez vezettek. Az anamnézis felvétele
során kiderül, hogy a beteg anyja fiatal korában
hosszas, ismételt kórházi kezeléseken esett át, ame-
lyek részben fekélybetegség, részben „neuraszténia”
miatt történtek. A betegség kapcsán házassága is fel-
bomlott. Az anyától nyert adatok alapján kiderül, hogy
egykori betegsége is depressziós tünetekkel járt. Az
anya elmondja azt is, hogy saját édesanyja (betegünk
nagyanyja) fiatal korában többször idegosztályi kezelés
alatt állott Horvátországban. Csupán arra emlékszik,
hogy kislány korában az „anyu mindig beteg volt”.
Hosszas gyógyszeres és pszichoterápiás kezelést köve-
tõen betegünk jelentõsen javult állapotban távozott.
Pár év múlva 13 éves fiát hozta vizsgálatra, akinél isko-
lai teljesítményhanyatlás, figyelemzavar, kóros mérté-
kû lehangoltság volt megfigyelhetõ.
A gyakorló klinikus számára egy ilyen négy generáción
át követhetõ, hangulatzavarokkal járó betegség meg-
gyõzõ erejû még akkor is, ha az ilyen megfigyelések tu-
dományos értéke csekély.
A követéses vizsgálatok közé tartoznak a fenti
példához hasonló családfavizsgálatok.
Családkutatási módszer. A családku-
tatási módszer segítségével a családon belül a ro-
konsági fok és a megbetegedés elõfordulási gya-
koriságának kapcsolatát vizsgáljuk, és ezt olyan
családokkal hasonlítjuk össze, ahol az „index-
személy” nem beteg. E vizsgálatok alapján régóta
ismeretes, hogy bizonyos pszichiátriai betegségek
családon belül halmozottan fordulnak elõ.
Például, ha az egyik szülõ mániás-depressziós
betegségben szenved, gyermekei körében a meg-
betegedés esélye 24,1%, vagyis az átlag populáció
(0,44%) valószínûségének közel 55-szöröse! Az
index-személy testvérei körében a betegség
12,7%, unokái esetében már csak 3,4% valószínû-
séggel fordul elõ (Rudin, Hoffmann és
Luxemburger adatai). Szkizofréniák esetén
ugyanezek a számok az elõbbi sorrendben: 16,4%,
7,5%, illetve 3%.
4. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE
A családkutatási módszer a szociális hatások
szerepét nem zárja ki. A beteg szülõ kóros maga-
tartását a gyermek nem csupán örökölheti, hanem
modelltanulás révén is elsajátíthatja. Mégis, e
nagyszámú és nagy múltú kutatások alapján a
szakmai közvélemény nagy része ma már egyetért
abban, hogy az Alzheimer-kór, az affektív beteg-
ségek, a szkizofréniák, az antiszociális személyi-
ségzavar, a szorongásos zavarok elõfordulása gya-
koribb az elsõfokú rokonok körében, vagyis hogy
az öröklésnek e betegségekben játszott szerepe
nem kétséges.
Ikervizsgálatok. Amennyiben az egype-
téjû ikrek megbetegedési valószínûsége eltér a
kétpetéjûekétõl, úgy ez a betegség genetikai meg-
határozottsága mellett szól. Kallmann klasszikus
vizsgálatai (1946) ma is idõszerûek. Eszerint a
szkizofrénia konkordanciája egypetéjû ikrek ese-
tén 69%. Más kutatók 50–70% közötti adatokkal
szolgálnak. Amennyiben a szkizoid személyiség-
zavarokat is beszámítjuk, úgy ezek a számok
5–15%-kal nagyobbak.
Ikervizsgálatok esetén sem lehet kizárni azon-
ban a közös szocializáció hatásait. Erre csak külön
nevelt ikerpárok összehasonlítása ad lehetõséget.
Ilyen módon mutatták ki pl., hogy a neurózis for-
makörön belül a kényszeres zavarok konkordan-
ciája 60% körüli. Ausztráliában 1987-88-ban vég-
zett, több tízezer ikerpárra kiterjedõ vizsgálat so-
rán megállapították, hogy a depresszivitás és a
szorongásos hajlam az iker-mivolttal szignifikáns
kapcsolatban van. A közös szociális tényezõk ha-
tása azonban nem volt kimutatható (Torgersen).
Adopciós (örökbefogadási) vizs-
gálatok. Beteg szülõk örökbeadott gyermekei-
nek vizsgálata során arra keresünk választ, milyen
gyakorisággal jelenik meg a betegség a gyermek-
nél is (itt ugyanis kizárólag örökletes átadásról le-
het szó). Ilyen módszerrel igazolható, hogy a szki-
zofrénia, az affektív betegségek, valamint az anti-
szociális személyiségzavar kialakulásában örökle-
tes hatások is szerepet játszanak.
A fenti módszerek alapján összefoglalóan
megállapíthatjuk, hogy a pszichiátriai megbetege-
dések esetén genetikai hajlam szerepével kell szá-
57
molnunk, mégpedig az alábbi csökkenõ sorrend-
ben:
¾ bipoláris affektív kórképek (mániás-depresz-
sziós betegség),
¾ szkizofrénia,
¾ antiszociális személyiségzavar,
¾ szorongásos kórképek.
Molekuláris genetikai vizsgálatok.
A genetikai meghatározottságot illetõen két mo-
dell lehetséges. Az egy-gén koncepció alapján el-
képzelt betegséget egyetlen genetikai anomália
határozza meg, és a környezeti tényezõk szerepe
minimális. Ebbe a modellbe sorolhatók azok a ku-
tatások, amelyek egyes betegségek specifikus
génjeinek a feltárását célozzák. Így pl. az RFLP-
technika (restriction fragment length polymor-
phism) segítségével sikerült feltárni, hogy a
Huntington-kór esetén a betegségért felelõs gén a
4. kromoszóma rövid karján helyezkedik el. Leg-
újabban kimutatták, hogy az Alzheimer-kór késõi
formájáért (tehát a betegség túlnyomó többségé-
ért) az apolipoprotein A termelését szabályozó
génpár lenne a felelõs. A poligén-modell szemlé-
let alapján elgondolt betegségeket több gén hatá-
rozza meg, és ez esetben a környezeti faktorok
hatása is lényeges lehet. Utóbbi elképzelés egy vál-
tozata a szuszceptibilitás-gén koncepció: bizo-
nyos gén(ek) megléte a betegség megjelenési való-
színûségét növeli.
A molekuláris szintû neurokémiai kutatások
kezdetben a szinaptikus információátvitel mecha-
nizmusaira koncentrálódtak. Ennek a jegyében
születtek meg a pszichiátriai betegségek elsõ
„nagy” biológiai hipotézisei (az affektív betegsé-
gek katekolamin-hipotézise, a szkizofrénia dopa-
minerg-elmélete). E hipotézisek sikerét az is alá-
támasztotta, hogy általuk eredményes gyógyeljá-
rásokat lehetett értelmezni (az antidepresszívu-
mok és a neuroleptikumok hatásmechanizmusát).
A kutatások fõ iránya a kilencvenes évektõl fokozato-
san az információátvitel sejten belüli mechanizmusai
felé fordul. Egyértelmûnek látszik, hogy a gyógysze-
rek hatásmechanizmusa is e folyamatok módosulása
révén értelmezhetõ. Úgy tûnik, e folyamatok során
58 4. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE
kulcskérdés a génexpresszió szabályozása. A gén-
expresszió szabályozásában számos közvetítõ mecha-
nizmus vesz részt. A folyamatot serkentõ vagy gátló
fehérjék termelését (transzkripciós faktorok) többek
között a neurotranszmitterek, valamint a hormonok is
befolyásolják. A szinaptikus információ és a gén-
expresszió közötti jelátvitelt a másodlagos hírvivõk
biztosítják (cAMP, cGMP, Ca, NO, foszfoinozitol). A
másodlagos hírvivõk protein-kinázokat aktiválnak,
amelyek a foszforiláció folyamatát biztosítják, s ezáltal
a fehérjeláncok alakját módosítják. Újabban fedezték
fel, hogy a szinaptikus aktivitás ún. korai géneket
(immediate early genes) aktivál (c-Fos és Jun), amelyek
más gének számára transzkripciós faktorként mûköd-
nek.
A genetikai vizsgálatok újabban a szkizofrénia
egyes alcsoportjainak vizsgálatát helyezik elõtér-
be. A fenotípus alapján képzett csoportok geneti-
kai háttere alapján ún. endofenotípusok elkülöní-
tésére nyílik lehetõség. Pl. a betegség deficit-
szindrómájának vizsgálata ennek eltérõ genetikai
hátterét valószínûsíti. A kutatások másik iránya a
mentális zavarokban észlelhetõ kognitív funkciók
vizsgálatából indul ki (pl. a figyelem, a végrehajtó
–executív – funkciók, verbális memória, stb). A
Wisconsin Kártyaválogatási Teszt segítségével a
perszeveratív hibák száma és a COMT (katekol-
oxi-metil-transzferáz) genotípusa között többen
összefüggést mutattak ki. A COMT genetikai hát-
terének vizsgálata a gén-környezet közötti kap-
csolatra is rávilágít, mint ahogy azt cannabis-
abúzussal jellemezhetõ csoport vizsgálata alapján
kimutatták. Amennyiben kockázati genotípus ki-
mutatható, a szkizofrénia-szerû pszichózisok elõ-
fordulásának kockázata kannabis-élvezõknél
több mint tízszeres. Jelentõs eredmények szület-
tek a glutamát-rendszer vizsgálatával kapcsolat-
ban is.
STRUKTURÁLIS VULNERABILITÁS
Az agy szerkezeti felépítésének zavarai maga-
tartási rendellenességek megjelenését valószínû-
sítik. A strukturális zavarok lehetnek az idegrend-
szer fejlõdésének következményei, vagy traumás,
fertõzéses, vérzéses stb. eredetûek. A vulnerabi-
litás mértéke természetesen függ a károsodás
mértékétõl és lokalizációjától, valamint attól,
hogy a károsodás az agyfejlõdés mely szakaszában
következett be. A kapcsolat azonban meglehetõ-
sen laza. A vulnerabilitás lehet valamely speciális
funkcióval kapcsolatos (pl. beszédfunkció), de le-
het a lelki apparátus egészét érintõ probléma (pl.
kognitív deficit).
Az újabb képalkotó eljárások segítségével bi-
zonyos összefüggéseket állapítottak meg az agy
egészének térfogata és a szkizofréniás megbete-
gedés között. Sõt, az agy térfogata a beteg szemé-
lyek egypetéjû ikertestvéreinél is kisebb volt, mint
a kontrollcsoportban.
Áttekintjük az agynak a magatartás organizá-
ciója szempontjából lényegesebb funkcionális ré-
szeit.
AZ AGYBURKOK
Egyes, a meninxeket érintõ betegségek pszi-
chiátriai tünetekkel kezdõdhetnek. A meningeo-
mák pl. különösen a frontális lebeny területén de-
pressziós tüneteket utánozhatnak. Meningitis tu-
datzavarral, deliráns állapottal járhat együtt.
A szubdurális térben bekövetkezõ vénás, szi-
várgó jellegû vérzés viszonylag gyorsan kialakuló
szellemi hanyatlást eredményezhet, amelyhez de-
presszióra emlékeztetõ meglassulás, inaktivitás
társulhat. Ilyen tünetek esetén – különösen idõs-
korban – mindig gondoljunk szubdurális vérzésre,
még traumás anamnézis hiányában is.
A LIKVOR ÉS AZ AGYKAMRÁK
A képalkotó eljárások elõtérbe kerülése során
derült ki, hogy egyes szkizofrén betegeknél a
kamrák mérete az átlagot meghaladja (elsõsorban
az ún. negatív tünetes szkizofréniáknál). A kam-
ratágulatok eredete és jelentõsége még nem isme-
retes. Feltételezhetõ, hogy az agy valamely fejlõ-
désbeli károsodásáról van szó, amelyet strukturá-
lis vulnerabilitásként értelmezhetünk.
4. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE
1956-ban írták le elõször a normális nyomás
melletti likvorfelszívódási zavart (normal pressure
hydrocephalus). Az agykamrák tágultak, a teker-
vények azonban nem nyomódnak össze, a sulcu-
sok nem tágabbak (szemben az Alzheimer-kór-
ral). Klinikailag demencia, járászavar és vizelet-
inkontinencia jellemzi a kórképet, amelyhez de-
presszió, inaktivitás társulhat. Megfelelõ idõben
történõ mûtéti megoldás (shunt) esetén a demen-
cia és az egyéb tünetek is reverzíbilisek.
AZ AGYKÉREG
Az agykéreg anatómiai és szövettani felépíté-
sét illetõen az olvasó korábbi tanulmányaira uta-
lunk.
Az agykéreg a szervezet idegsejtállományának
mintegy 70%-át tartalmazza. Emberre különösen
jellemzõ a prefrontális kéreg fejlettsége (a teljes
kortikális állomány 29%-a, szemben a csimpánz
17%-ával). A prefrontális kéreg tehát humán neo-
formáció, az emberréválás anatómiai megfelelõje.
A homloklebenyt funkcionális szempontból
motoros, premotoros és asszociációs kéregre
osztjuk fel (utóbbi felel meg a prefrontális lebeny-
nek). A frontális lebeny összeköttetései rendkívül
gazdagok.
A frontális lebeny károsodásának tünetei:
motoros zavarok, beszédzavarok, intellektuális
károsodás, személyiségváltozás, ezen belül külö-
nösen az indíték-háztartás, a kezdeményezõkés-
zség károsodik. Pszichiátriai szempontból külö-
nösen fontos a homloklebenynek a talamusszal
való kapcsolata. A talamusz dorzomediális magjá-
nak magnocelluláris része fõleg az orbitális és
mediális pre-frontális kéreggel van kapcsolatban,
a mag parvicelluláris része viszont a prefrontális
kéreg dorzolaterális részébe vetül. Elõbbi sérülé-
sei: hiperkinézis, eufória, inadekvát („pszeudo-
pszichopátiás”) viselkedés. Utóbbi sérülése: hipo-
kinézis, apátia, gondolkodási meglassulás, figye-
lemcsökkenés, absztakciós gyengeség (negatív tü-
netes szkizofréniára emlékeztet).
PET-vizsgálattal kimutatható, hogy a frontális
lebenynek a pszichózisokban jelentõs szerepe van
59
(hipofrontalizáció). Közelmúltban (1993) kimu-
tatták, hogy az orbitofrontális régió vérátáramlása
fokozódik önindította negatív asszociációk hatá-
sára egészséges alanyoknál. A nemek között e te-
kintetben különbség mutatkozik (az eltérés elsõ-
sorban nõkre jellemzõ). Feladathelyzetben (logi-
kai feladat) ugyancsak növekszik a frontális
vér-átáramlás. Szkizofrén betegeknél ez a foko-
zódás feladathelyzetben sem észlelhetõ. Újabban
kimutatták, hogy az elülsõ cinguláris kéreg, az
elülsõ frontális dorzolaterális kéreg szürkeállo-
mánya csökkent szkizofréniára magas kockázatú
egyének esetében.
A temporális lebeny a magasabbrendû funkci-
ók közül a nyelvi szimbolizációban, a memória és
az emóciók szervezésében játszik szerepet. A le-
beny mûködési zavarai az epilepszia sajátos for-
máját okozzák, amely sokféle pszichés zavarral is
együttjár. A temporális lebeny károsodásai esetén
számos pszichiátriai tünetcsoport alakulhat ki,
amelyek nemegyszer a „klasszikus” pszichiátriai
betegségekre emlékeztetnek (affektív megbete-
gedések, szkizofréniák). Személyiségváltozások
hátterében is elõfordulhatnak a temporális lebeny
léziói. Leggyakrabban szaglási és ízlelési halluci-
nációk, deperszonalizációs és derealizációs élmé-
nyek, déjà vu élmények utalnak a temporális le-
beny károsodására.
A parietális lebeny a beszédfunkcióban (do-
mináns félteke), valamint a vizuális-téri organizá-
cióban játszik szerepet. A domináns féltekei le-
beny károsodása az olvasás és írás képességének
zavarát, fájdalom-aszimbóliát, ideomotoros apra-
xiát okozhat. Jobb-bal tévesztés, ujjagnózia,
agráfia és akalkulia gyakran együtt fordul elõ
(Gerstmann-szindróma). A szubdomináns oldali
károsodás konstrukciós és öltözködési apraxiával,
számolási és írási nehézségekkel járhat együtt.
Gyakori a tünetek vagy a kontralaterális tér tudo-
másul nem vétele (neglect-szindróma, anozog-
nózia).
Az okcipitális lebeny a látási organizáció kér-
gi reprezentációja. Egyes esetekben a léziók vizu-
ális hallucinációkat váltanak ki. A lebeny (több-
nyire keringési eredetû) kétoldali károsodása kér-
60 4. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE
gi vaksággal és a vakság tudomásul nem vételével
jár (Anton-szindróma). Más esetben optikus
ataxia, szupranukleáris tekintésbénulás, a térlátás
zavara lép fel (Bálint-szindróma). Gyakori a vizuá-
lis agnózia, arc-agnózia, alexia, szín-agnózia is.
Okcipitális léziók esetén vizuális érzékcsalódások
léphetnek fel, amelyek gyakran valamilyen geo-
metrikus formát öltenek, színesek, és ezáltal kü-
lönböznek a szokványos pszichotikus hallucináci-
óktól.
A LIMBIKUS RENDSZER
Elõször Papez ismerte fel, hogy az agykocsá-
nyok körüli struktúrák (limbus = szegély) az emó-
ciókkal kapcsolatban vannak.
A temporális lebeny mélyén és az agykocsá-
nyok körül elhelyezkedõ struktúrák károsodásai
elsõsorban az emocionális élet, valamint a memó-
ria zavaraiban nyilvánulnak meg. A rendszer fõbb
elemei: a cingulum, a hippokampusz, az amig-
dalák, valamint az ezekhez szorosan kapcsolódó
anatómiai struktúrák (fornix, corpora mamilla-
ria), a nucleus accumbens, valamint a talamusz és
a hipotalamusz egyes magvai.
A rendszert érintõ zavarok esetén elõfordul,
hogy az érzelmi kontroll károsodik (agresszió,
spontán, ok nélküli nevetés, sírás stb.) A rendszer
részét képezõ amygdalák eltávolítása (majmok-
nál) sajátos tünetcsoportot eredményez (Klüver–
Bucy-szindróma). Az állat tapintás helyett a szájá-
val explorál, félelmi reakciókat veszélyhelyzetben
sem mutat, szexuális aktivitása fokozott. Hasonló
lézió embernél ezenkívül számos más tünettel jár
együtt.
Korszakov-szindróma esetén a corpus ma-
millare, valamint a talamusz károsodása áll fenn.
A memóriafunkciókban a hippokampusz és az
amygdalák is részt vesznek. Bilaterális temporális
lobektómia esetén anterográd amnézia lép fel.
A limbikus rendszer az agresszivitásban is sze-
repet játszik. Agresszív, erõszakos gyermekeknél
és börtönpopulációban gyakoriak a temporális le-
beny EEG-eltérései.
A HIPOTALAMOHIPOFIZEÁLIS
RENDSZER
Az endokrin szabályozáson túlmenõen a rend-
szer az étvágy, a szexuális aktivitás regulációjában
is részt vesz. A hipotalamusz vezérli a vegetatív
idegrendszeri reakciókat, valamint a neuroimmun
válaszokat. Tehát a szervezet nagy információs
rendszereinek (idegi, humorális, immun) mintegy
találkozási pontja. A mentális mûködések épsége
szempontjából különösen fontosak a mediális
magvak, a n. suprachiasmaticus, supraopticus és
paraventricularis.
A hipotalamusz az autonóm idegrendszer
kontrollja révén a pszichoszomatikus betegségek
kialakulásában is szerepet játszik. A neurolepti-
kumok közvetlen hipotalamikus hatása eredmé-
nyezi a hõszabályozás felborulását neuroleptikus
malignus szindrómában. Ugyancsak a hipotalamu-
szon keresztül jön létre az amfetaminok okozta
hipertermia.
Az étvágy, jóllakottság, éhség szabályozása a
hipotalamusz épségéhez kötött. Evési zavarokban
a hipotalamuszon kívül a frontális lebeny is részt
vesz, mint az evési magatartás szabályozója.
A BAZÁLIS GANGLIONOK
A bazális dúcok károsodása a mozgáskoordi-
náció különféle zavaraival jár együtt. Emellett
azonban különféle pszichiátriai tünetek is megje-
lennek (demencia, depresszió, pszichotikus álla-
potok). Parkinson-tünetcsoportban (a dopami-
nerg neuronok degenerációja elsõsorban a sub-
stantia nigra területén) az esetek 40–60%-ában
affektív szférát érintõ zavarok is fellépnek. Par-
kinson-tünetcsoport esetén a demencia is jóval
gyakoribb, mint az átlagpopulációban. Amennyi-
ben a gyógykezelés során dopaminerg-túlmû-
ködés következik be (l-DOPA, bromocriptin),
pszichotikus állapot lehet a következmény. A pu-
tament, a nucleus caudatust érintõ atrófiás folya-
matok a betegek mintegy háromnegyedénél elõbb
pszichopatológiai tüneteket okoznak. A Wilson-
4. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE
kór (degeneratio hepatolenticularis), amely a
cöruloplazmin-aktivitás elégtelenségével jár, réz-
lerakódást okoz elsõsorban a nucleus lenticularis
területén. Ennek elõször pszichiátriai tünetei je-
lentkeznek: depresszió, demencia. A Fahr-beteg-
ség (a bazális ganglionok ritka, örökletes eredetû
elmeszesedése) fiatal korban pszichotikus tünete-
ket eredményez és elbutuláshoz vezet. Idõskor-
ban a demencia tünetei vannak elõtérben.
A bazális ganglionok károsodására visszave-
zethetõ, ún. szubkortikális demenciák klinikai ké-
pe más, mint a kortikális eredetû elbutulásoké.
Elõbbi esetben elsõsorban meglassultság (brady-
phrenia), a motivációk kialvása, a figyelem funkci-
óinak károsodása van elõtérben. A kérgi eredetû
demenciákat ezzel szemben kérgi kiesési tünetek
tarkíthatják (afázia, akalkulia stb.).
A FELSZÁLLÓ AKTIVÁLÓ RENDSZER
A korábban centrencephalonnak is nevezett
rendszer elsõsorban a tudati vigilitás szabályozá-
sában vesz részt. Károsodása a tudat éberségét és
a tudat közvetlen funkcióit is érinti (figyelem, ori-
entáció). A locus coeruleusból kiinduló, döntõen
noradrenerg szabályozás alatt álló rendszer túl-
mûködése a szorongásban játszik szerepet. Pánik-
rohamban a felszálló aktiváló rendszer extrém fo-
kú túlmûködése következik be, amely adott eset-
ben a viselkedés teljes széteséséhez vezet. A tudat
vigilitásának optimalizálása bonyolult egyensúlyi
folyamat, amelynek enyhébb zavarai neurotikus
állapotokban is elõfordulnak. Neurotikus egyének
nem rendelkeznek hatékony szabályozó mecha-
nizmusokkal, emiatt egyes szituációkban a fel-
szálló aktiváló rendszer túlmûködése, így szoron-
gás lép fel. Ennek következtében számukra még a
hétköznapi szituációk is újként, veszélyesként, ki-
hívásként jelennek meg. Emiatt elkerülõ magatar-
tási stratégiát követnek. Egyes személyeknél a
* Feltételezzük, hogy a hallgató korábbi tanulmányai során elsajátította az ezzel kapcsolatos ismereteket. Ezúttal csupán a pszi-
chiátriai szempontból lényegesebb adatokra szorítkozunk.
61
szabályozás gyengesége ellenkezõ irányú: átlagkö-
rülmények között a felszálló rendszer aktivitása
alacsony szintû, nem felel meg a belsõ hoemo-
sztázis optimumának. Ilyen egyének emiatt koc-
kázatos helyzeteket kedvelnek, nagy „informá-
cióértékû” helyzetekbe vetik magukat, keresik az
izgalmakat, jobb híján konfliktusokat gerjeszte-
nek maguk körül. Az így keltett feszültség a fel-
szálló aktiváló rendszer mûködését a belsõ opti-
mum irányába mozdítja el. Utóbbi csoportba tar-
tozik a személyiségzavarok jelentõs része, ame-
lyeket hagyományosan hisztériás, ill. pszichopáti-
ás szóval jelölünk (a DSM-IV szerinti „dramatikus
cluster”).
NEUROKÉMIAI VULNERABILITÁS
Az agymûködés kutatásának hosszú folyama-
tában mérföldkõ volt a szinapszisok felfedezése,
mûködési mechanizmusaik feltárása. Mai ismere-
teink szerint az agy információreguláló mûködé-
sének egyik kulcshelye a szinapszis. A pszichiát-
riai betegségekben eredménnyel alkalmazott
gyógyszerek elsõdlegesen a szinaptikus mûködé-
seket befolyásolják. Önként adódik a feltételezés,
hogy a mentális zavarok hátterében a szinaptikus
szabályozás zavarai állanának. Annak ellenére,
hogy számos kísérleti adat támasztja alá e feltéte-
lezéseket, ma sem állíthatjuk, hogy valamely
konkrét pszichiátriai megbetegedés egyértelmûen
visszavezethetõ lenne valamely szinaptikus funk-
ciózavarra.
Az utóbbi években a kutatók figyelme a jelát-
vitel intracelluláris mechanizmusai felé fordult.
Kiderült, hogy a pszichiátriában hatékony gyógy-
szerek hatásmechanizmusa nem merül ki a
szinaptikus reguláció módosításában. E szerek
beavatkoznak a jelátvitel sejten belüli folyamatai-
ba is (lásd elõbb) *
62 4. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE
JELÁTVITEL A SZINAPSZISOKBAN
A szinapszisok többségében a jelátvitel kémiai
úton valósul meg. [A neuronok közötti közvetlen
elektromos átvitelt biztosító réskapcsolatok (gap
junction) pszichiátriai jelentõsége nem ismeretes.]
A jelátvivõ anyagok a neurotranszmitterek, ame-
lyek szintézise vagy a neuronban, vagy az
axonterminálban valósul meg. Mind a szintézis,
mind a lebontás specifikus enzimek segítségével
történik. Az ingerületátvivõ anyagoknak kémiai-
lag három fõ csoportját ismerjük.
BIOGÉN AMINOK
Viszonylag egyszerû vegyületek, amelyek a
megfelelõ neuron axontermináljában szintetizá-
lódnak. Hatféle biogén amin transzmittert isme-
rünk.
Dopamin. Az agy dopaminerg pályarend-
szerei a törzsdúcokból (nigrostriatális pálya), a
ventrális tegmentumból (mezolimbikus és mezo-
kortikális pálya), valamint a nucleus arcuatus és a
hipotalamusz periventrikuláris areájának sejtjei-
bõl (tuberoinfundibuláris pálya) indulnak ki.
A dopamin (az adrenalinnal és noradrena-
linnal együtt) tirozinból képzõdik, tirozin-hidro-
xiláz segítségével. Mindhárom transzmitter le-
bontásában az intracellulárisan található mono-
aminooxidáz (MAO), valamint az extracelluláris
katekol-oximetiltranszferáz (COMT) játszik sze-
repet. A dopamin lebontását a MAOB végzi. A szi-
napszisban felszabadulva a dopaminreceptorok-
hoz kötõdik, amelyeknek, jelenlegi ismereteink
szerint öt altípusa van. A dopamin hatására a
posztszinaptikus neuronban a cAMP-szintézis
módosul. A D1- és a D5-receptorok a fokozódás
irányában hatnak azáltal, hogy a stimulatív GS-
proteint aktiválják. A D2-3-4-receptorok ellenke-
zõleg, a gátló Gi-protein révén a cAMP-szintézisét
gátolják.
A nigrostriatális dopaminerg pályáknak elsõ-
sorban a mozgásszabályozásban van szerepe. Par-
kinson-kórban ezek degenerációját lehet kimu-
tatni. A neuroleptikumok okozta Parkinson-
szindróma is e pályák tartós dopaminerg-gátlására
vezethetõ vissza. A tartós gátlás a posztszinapti-
kus dopaminerg receptorok felszaporodását
eredményezi, amelynek tardív diszkinézia lehet a
következménye.
A mezolimbikus és mezokortikális pályák sze-
repe valószínûsíthetõ a szkizofrén típusú pszichó-
zisok esetén. Dopaminerg hiperfunkció hozza lét-
re az ún. produktív tüneteket (érzékcsalódások,
téveszmék). Ennek megfelelõen a dopaminerg át-
vitel gátlása (neuroleptikumok segítségével) a
produktív tünetek megszûnését eredményezheti.
E pályák hipofunkciója lehet felelõs a szkizofré-
nia érzelmi elsivárosodással járó, negatív tünetes
formáiért. A tartós neuroleptikus kezelés okozta
kognitív-emocionális deficit („emocionális Par-
kinson-szindróma”) ugyancsak ezeknek a struk-
túráknak tartós gátlására vezethetõ vissza. Ugyan-
akkor a dopaminerg aktivitást fokozó szerek pszi-
chotikus állapotot idézhetnek elõ (amfetaminok,
bromokriptin). A dopaminerg elméletet ma már
számos részlettel gazdagították.
A tuberoinfundibuláris pálya a hipofízis elülsõ
lebenyén keresztül a prolaktinszintézist szabá-
lyozza. A dopaminerg pálya gátló hatását a
neuroleptikumok csökkentik. Ez magyarázza a
neuroleptikus kezelés egyik mellékhatásaként je-
lentkezõ prolaktinszint-növekedést.
Az egyes receptortípusok nem egyenletesen
oszlanak el a különbözõ pályarendszereken belül.
A hagyományos neuroleptikumok a D2-receptort
blokkolják. Tartós kezelés esetén posztszinapti-
kus receptorfelszaporodás következik be (up-
regulation), amely, mint már említettük, a tardív
diszkinézia patomechanizmusában játszik szere-
pet. A D2 tartós gátlása a parkinzonos, kognitív és
emocionális mellékhatásokért is felelõs.
Az újabb, ún. atípusos neuroleptikumok (clo-
zapin, risperidon, olanzapin) a többi dopaminre-
ceptorra hat elsõsorban, ill. egyesek a szerotonerg
receptorokhoz is kötõdnek. A pszichózisok keze-
lésében hatásosak, ugyanakkor az ismert mellék-
hatások nem vagy kevésbé jelentkeznek (pl. a
clozapin a D1- és D4-, valamint az 5HT2- és H1-re-
ceptorokra hat.)
4. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE
A dopaminerg átvitelnek a hangulatzavarok
keletkezésében is lehet szerepe: Parkinson-kór-
ban a depresszió elõfordulása 60% körüli.
L-DOPA vagy bromokriptin (dopaminerg hiper-
funkció) mániás állapotot vagy pszichotikus tü-
netcsoportot idézhet elõ.
Számos vizsgálat támasztja alá, hogy a biogén
aminok anyagcseréjének zavarai szerepet játsza-
nak a pszichiátriai megbetegedésekben. A szki-
zofréniás betegségcsoportban a dopamin-transz-
missziónak van elsõdleges szerepe. Plazma- és
likvor-homovanillinsav (HVA)-vizsgálatok alap-
ján egyesek összefüggést találtak a pszichotikus
tünetek súlyossága és a HVA-szint között, ill. az
állapot javulásával a HVA-szint csökkenését lehe-
tett kimutatni. E vizsgálatok, valamint a terápiás
eredmények alapozzák meg a szkizofrénia dopa-
min-hipotézisét.
Adrenerg pályarendszerek (adre-
nalin és noradrenalin). Bár az adrenalin és
noradrenalin részben eltérõ pályarendszereket,
hatásokat, receptorokat képvisel, pszichiátriai
szempontból ma még együtt tárgyalhatjuk õket.
Ezért röviden adrenerg pályákról beszélünk. E
felszálló rendszer nagyrészt a hídban elhelyezke-
dõ locus coeruleus sejtjeibõl indul ki, és a
hipotalamuszba, a talamuszba, a limbikus lebeny-
be és az agykéreghez ad rostokat.
E két neurotranszmitter elõanyaga szintén
tirozin (a dopaminnal együtt katekolaminoknak is
nevezzük õket). A noradrenalin a dopaminból
képzõdik (dopamin-b-karboxiláz segítségével), az
adrenalin pedig ennek további átalakulásával ke-
letkezik (feniletanolamin-N-metiltranszferáz). A
szintézis az axonterminálban történik, ahol is a
képzõdött transzmitterek a vezikulákban raktá-
rozódnak. A lebontás a dopaminhoz hasonló, a
COMT mellett azonban a MAOA-nak van szere-
pe. Az adrenerg receptoroknak is több típusa is-
meretes (a1, a2, b), amelyek mindegyike – jelen
ismereteink szerint – további három alcsoportra
oszlik (a, b, c, ill. 1, 2, 3 indexszel jelölve). Az
a1-receptorok a foszfoinozitol-rendszert befolyá-
solják. Az a2-receptorok gátolják, a b-receptorok
pedig serkentik a cAMP képzõdését, így együtte-
63
sen az intracelluláris, másodlagos jelfeldolgozás
folyamataiba avatkoznak be.
Mai ismereteink szerint az adrenerg pályák-
nak az emocionális élet szabályozásában fontos
szerepe van. A locus coeruleusból kiinduló rend-
szer pozitív visszacsatolásos „tüzelése” eredmé-
nyezi a pánikrohamot.
Az adrenerg rendszerre ható gyógyszerek ha-
tásosak a depressziók gyógykezelésében. Ez a fel-
ismerés vezetett az affektív betegségek katekol-
amin-hipotézisének kidolgozásához. Az antidep-
resszív szereknek és más pszichofarmakonoknak
(pl. a kispotenciálú neuroleptikumok) az adrenerg
rendszerre kifejtett hatásai magyarázzák ezek
egyes mellékhatásait is (pl. a1-blokád: szedáció,
hipotónia).
Szerotonin. A szerotonerg pályák a me-
diális és dorzális raphe-magvakból indulnak ki, és
a bazális ganglionok, a limbikus lebeny és az agy-
kéreg felé vetülnek.
A szerotonin (5-hidroxitriptamin, 5-HT) trip-
tofánból képzõdik az axonterminálban (tripto-
fán-hidroxiláz). Lebontása MAOA segítségével
történik, végtermék az 5-hidroxi-indolecetsav
(5-HIAA), ezért indolaminnak is nevezik.
A szerotonin specifikus receptorokhoz kötõ-
dik, amelyeknek egyre újabb és újabb változatait
ismerik fel. 1998-ig mintegy 19 receptort azonosí-
tottak. Jelenleg 17 receptor-családot és 13 recep-
tort ismerünk.
A szerotonin valószínûleg jelentõs szerepet
játszik az affektív zavarok patomechanizmusá-
ban. Egyes elképzelések szerint az affektív beteg-
ségekben a szerotonin és az adrenerg rendszer
egyensúlya megbomlik. Alacsony szerotoninszint
tenné lehetõvé, hogy az adrenerg aktivitás olyan
mértékû ingadozásokat mutasson, mint amilyen
mániás-depressziós zavarok esetén észlelhetõ.
A szerotoninnak valószínûleg az öngyilkos
magatartásban és az agresszió szabályozásában is
szerepe van. Többen összefüggést találtak a likvor
5-HIAA-szintje és az öngyilkos magatartás kö-
zött. 5-HT1B-receptor hiányos patkánytörzsbõl
származó állatok magatartásában normál viszo-
nyok mellett ugyan semmi feltûnõt nem észle-
64 4. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE
lünk, frusztrációs helyzetben azonban sokkal
több agresszív megnyilvánulást mutatnak, mint a
kontroll csoport.
Acetilkolin. A retikuláris felszálló rend-
szer nagyrészt kolinerg mechanizmussal mûkö-
dik. A nucleus basalis Meynerti ugyancsak ko-
linerg neuronokat tartalmaz, amelyek a limbikus
lebenybe és az agykéregbe vetülnek.
Az acetilkolin az axonterminálban keletkezik
(kolin-acetil-transzferáz segítségével). Acetilko-
lin-észteráz bontja le a szinaptikus résben. Két
receptortípusa van. A muszkarin típusúak a
foszfoinozitol-forgalmat, a Na-csatornákat, a
cAMP- és cGMP-termelést befolyásolják (ezeket
a receptorokat atropin antagonizálja). A nikotin
típusú receptorok (amelyek a, b, g és d alegység-
bõl állnak) ioncsatornákon foglalnak helyet.
A kolinerg rendszer, ezen belül a Meynert-
féle magvak degenerációját észlelték Alzheimer-
típusú demenciában, valamint Down-kórban is. A
muszkarin típusú receptorok tartós blokádja
(amely számos pszichofarmakon mellékhatása)
kognitív zavarokat eredményez. A kolinerg akti-
vitást növelõ tacrint (tetrahidroaminoakridin,
THA) egyesek hatékonynak találták demenciák
esetén. A kolinerg rendszer extrém fokú gátlása
tudatzavart, konfúziós állapotot okoz. (Egy idõ-
ben atropin-kóma kezelést is alkalmaztak pszi-
chózisok esetén.) Antikolinerg zavartság a tricik-
likus antidepresszív szerek mellékhatásaként is
elõfordul. Amíg a zavartság fennáll, a depresszió
tünetei nem észlelhetõek. A tudat feltisztulása
után a tünetek többnyire visszatérnek. Régi ta-
pasztalat, hogy a dopaminerg hipofunkcióra
visszavezethetõ parkinsonos tünetek enyhülnek
antikolinerg szerek hatására. A két rendszer
egyensúlya szerepet játszhat a motoros mûködé-
sekben.
Hisztamin. Hisztaminerg neuronokat a
hipotalamuszban találunk, amelyek az agykéreg,
a limbikus rendszer és a talamusz felé vetülnek.
Három receptortípus (H1-2-3) ismeretes. A H1-re-
ceptor az IP3 és a diacilglicerol (DAG) szintézisét,
a H2 pedig a cAMP szintézisét serkenti. A hisz-
taminreceptorok blokádja egyes pszichofarma-
konok mellékhatásaként szedációt, étvágy- és
súlynövekedést eredményez (pl. kispotenciálú
neuroleptikumok). A H1-receptor blokádja felelõs
az antiallergiás hatásokért.
AMINOSAVAK
Az agy szinapszisainak többségében aminosa-
vak biztosítják a jelátvitelt. A bikarboxil-amino-
savak stimuláló hatásúak (azaz fokozzák a poszt-
szinaptikus neuron reaktibilitását), míg a mono-
karboxilok ellenkezõleg, gátló hatással rendel-
keznek. Elõbbi csoport fõ képviselõje a glutamin-
sav (valamint az aszparagin és a homocisztein). A
legfõbb gátló neurotranszmitter a g-amino-vajsav
(GABA). Szerepet tuljadonítanak még a glicinnek
is.
g-amino-vajsav (GABA). A glutamin-
savból képzõdik dekarboxilálás útján, glutamin-
sav-dekarboxiláz enzim segítségével, amely folya-
mathoz a B6-vitamin is szükséges. A GABA a gátló
jellegû szinapszisok fõ mediátora. Nagy valószínû-
séggel szerepet játszik a szorongásos zavarok ke-
letkezésében, valamint epilepsziában. A GABAA-
receptor a Cl-ion-csatornán foglal helyet. A
GABAB pedig G-proteinnel kapcsolt receptor.
A benzodiazepinek a GABA-receptorok érzé-
kenységét fokozzák azáltal, hogy a receptor-
komplexhez kötõdnek. A b-karbolinok ugyanígy
kötõdve az érzékenységet csökkentik (inverz
agonisták), ezért szorongást, görcsöket okozhat-
nak. Az ebbe a csoportba tartozó flumanezil
antagonizálja a benzodiazepinek hatását. A barbi-
turátok is a GABA-komplexen fejtik ki hatásukat.
Szteroid hormonok is befolyásolják a receptorok
GABA iránti érzékenységét.
Glutaminsav. A glutaminsav a talamo-
kortikális és kortikostriatális összeköttetések fõ
mediátora. Az axonterminálban szintetizálódik. 5
receptortípus ismeretes, amelyek közül az N-me-
til-D-aszpartát- (NMDA) receptort a glutaminsav
csak glicin jelenlétében képes aktiválni. A kábító-
szerként is használt fenciklidin az NMDA-recep-
tort blokkolja. A glutaminsavreceptorok izgalma
növeli az intracelluláris kalcium mennyiségét, így
4. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE
számos enzim aktivációját eredményezi (excito-
toxicitás). Feltételezik, hogy a szkizofrénia pato-
genezisében is szerepet játszik.
Glicin. Önálló transzmitterként saját recep-
torain gátló hatást fejt ki azáltal, hogy Cl—ion csa-
tornákat nyit meg.
PEPTIDEK
Nemzetközi megállapodás alapján a 100 ami-
nosavnál rövidebb fehérjéket nevezzük peptidek-
nek. Agyunk több száz peptidet tartalmaz. A
peptidek az idegsejt riboszómáiban képzõdnek,
megfelelõ gének átírása útján. Elõbb prekurzorok
jönnek létre, amelyek a tengelyfonálon keresztül
az axonterminál vezikuláiba vándorolva további
átalakuláson mennek keresztül (preprohormon-
prohormon). A peptidek G-protein kötésû recep-
torokon fejtik ki hatásukat.
Endogén opiátok. Három csoportjuk is-
meretes, amelyek három receptorral kapcsolato-
sak (m, d, k). Valószínû, hogy a fájdalomérzékelés
szabályozásában játszanak szerepet.
P-anyag. Egyes vélemények szerint a
nigrostriatális pálya mûködésében vesz részt.
Alzheimer-kórban, Huntington-kórban ilyen mó-
don szerepe lehet.
Neurotenzin. Dopaminnal együtt fordul
elõ, ezért feltételezik, hogy a szkizofrénia pato-
mechanizmusában vesz részt.
Kolecisztokinin. Feltételezik, hogy a
szkizofréniában, valamint evési zavarokban ját-
szik szerepet.
Oxitocin és vazopresszin. A hangulat
szabályozásában vehetnek részt. A hipotalamusz-
ban szintetizálódnak, és a hipofízis hátsó lebenyé-
ben tárolódva innen szabadulnak fel.
AZ INTRACELLULÁRIS JELÁTVITEL
A pszichofarmakonok által kiváltott szinap-
tikus hatások azonnal érvényesülnek. A terápiás
hatás viszont csak hetek alatt mutatkozik. Ez a
látszólagos ellentmondás arra utal, hogy jelentõs
különbség van egy vegyület egyszeri alkalmazásá-
65
val elõidézett változások és a tartós használat kö-
vetkezményei között. Utóbbi esetben ugyanis az
idegrendszer a szerhatással szembeni kompenzá-
ciós mechanizmusokat fejleszt ki.
Az utóbbi években elõtérbe került az a nézet,
hogy a terápiás hatás e kompenzációs mechaniz-
musok függvénye. Hasonló folyamat zajlik le a ká-
bítószerekhez való hozzászokás során is. A tartós
használat következtében kialakuló kompenzációs
mechanizmusok (adaptáció) megvonás esetén hi-
ánytünetek formájában fejezõdnek ki. A szerek-
hez való alkalmazkodás nem csupán a szinapszi-
sokon okoz változásokat (pl. up-regulation,
down-regulation, receptorsûrûség-változás), ha-
nem az intracelluláris jelátvitel mechanizmusai-
ban is módosulások következnek be.
A posztszinaptikus receptorokon a kémiai
„hír” elektromos kisülést vált ki, amennyiben
megfelelõ intracelluláris folyamatok a receptort a
jelre érzékenyítették. A G-proteinnel kapcsolt re-
ceptorokon a jel hatására a G-protein enzimeket
aktivál (Gs) vagy ellenkezõleg: gátol (Gi). Ezek az
enzimek az ún. másodlagos hírvivõk (second
messenger) szintézisét segítik elõ. Ilyen enzim pl.
a foszfolipáz-C, amely a foszfoinozitolok szintézi-
sében vesz részt. További másodlagos hírvivõk a
ciklikus adenozin-monofoszfát (cAMP) és a cikli-
kus guanozin-monofoszfát (cGMP), az inozitol-
trifoszfát (IP3), a diaglicerol (DAG), valamint a
Ca2+-ion. Számos egyéb másodlagos hírvivõ is is-
meretes (prosztaciklinek, tromboxán, leukotrié-
nek). Újabban a nitrogén-oxid (NO) másodlagos
hírvivõ szerepét is felismerték.
A másodlagos hírvivõk protein-kinázokat ak-
tiválnak, amelyek az ATP-rõl foszfátcsoportot
visznek át fehérjékre. Ezáltal a fehérjelánc konfi-
gurációja megváltozik (például a receptorfehér-
jéké is, ezáltal a receptor érzékenysége módosul).
A foszfátcsoportot a protein foszfatáz enzim vá-
lasztja le a fehérjérõl, miáltal a lánc eredeti alakját
veszi fel. Egyes másodlagos hírvivõk Ca2+-ionokat
szabadítanak fel (IP3). A közvetlen receptorfüggõ
ioncsatornák megnyílása a Ca2+-ion közvetlen
sejtbe áramlását eredményezi. Ennek következté-
ben a sejt reaktibilitása jelentõsen megváltozik.
66 4. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE
A másodlagos hírvivõk (a hormonokhoz ha-
sonlóan) a génexpressziót is módosíthatják. A
DNS átírását azáltal befolyásolják, hogy a pro-
tein-kinázok útján aktiválják a transzszkripciós
fehérjéket. A szinaptikus aktivitás közvetlen korai
géneket (immediate early genes) is aktivál (c-Fos
és Jun). Ezek fehérjék, amelyek más gének aktivá-
lódását eredményezik.
E még csak mozaikszerû ismeretek alapján is
nyilvánvaló, hogy a pszichofarmakonok tartós al-
kalmazása során a jelátvitel mechanizmusaiban
bonyolult változások következnek be.
ENDOKRIN VULNERABILITÁS
Régi tapasztalat, hogy pszichiátriai megbete-
gedések során különféle endokrin zavarok is fel-
léphetnek (pl. súlyosabb depresszióban vagy ano-
rexia nervosában amenorrhoea). Másrészt számos
klasszikus endokrin betegség pszichiátriai tüne-
tekkel is együttjár (pl. hypo- vagy hyperthyreosis).
Manfred Bleuler nagy figyelmet szentelt a kér-
désnek. Megállapította, hogy az endokrin rend-
szerben létrejövõ zavarok aspecifikus módon
pszichiátriai tüneteket váltanak ki, amelyek csak
közvetve utalnak a zavar természetére, s inkább
önálló pszichiátriai szindrómaként jelennek meg
(„endokrin pszichoszindróma”). Úgyszólván min-
den endokrin betegséghez társulhat depressziós
állapot. Súlyosabb endokrin zavarok pedig a me-
mória, a gondolkodás, a percepció, sõt a tudat za-
varaival járhatnak együtt.
Pszichiátriai megbetegedések gyakrabban lép-
nek fel olyan egyéneknél, akik az endokrin rend-
szer valamilyen egyensúlyzavarában szenvednek.
Pl. a fiatalkorban jelentkezõ paramenstruációs tü-
netek (feszültség, premenstruális diszfória) gyak-
ran elõjelzõi a késõbbi affektív megbetegedések-
nek.
A hormonok a szervezet endokrin informáci-
ós rendszerének „hírvivõi”. Egyesek a peptidek-
hez hasonló módon felszíni receptorokon keresz-
tül fejtik ki hatásukat (pl. a kortizol a GABA-
komplexhez kötõdik). A szteroid hormonok több-
sége azonban specifikus fehérjékhez kötõdve át-
lép a sejtmag membránján, és ún. nukleáris recep-
torokhoz kapcsolódik. A szteroid hormonok be-
folyásolják az RNS-szintézist. Egyesek mind fel-
színi, mind nukleáris receptorral rendelkeznek.
A hormonok termelése egyrészt spontán rit-
musok függvényében változik (napi, havi ritmu-
sok), másrészt környezeti hatások függvénye. Az
endokrin rendszer reakciókészségét speciális pro-
vokáló eljárásokkal vizsgálhatjuk (pl. dexameta-
zon-szuppressziós teszt: DST, thyreotrop-
releasing hormonstimuláció: TRH-teszt stb.). Ál-
talánosságban megállapíthatjuk, hogy pszichiátri-
ai betegek a provokáló eljárásokra jóval nagyobb
kilengéssel válaszolnak, vagyis az endokrin szabá-
lyozás labilisabb, mint a kontrollszemélyeknél.
A hipotalamusz-hipofízis-mellékvese tengely
szerepe a stresszhelyzetek leküzdésében régóta
ismeretes (Selye).
A pajzsmirigy nélkülözhetetlen az agy normá-
lis fejlõdése szempontjából. Elégtelen mûködése
az oligofrénia különbözõ súlyosságú változatait
hozza létre (cretinismus). A pajzsmirigyhormonok
a hangulati élet szabályozásában is részt vesznek.
Egyes depressziók csak akkor javulnak, ha az
antidepresszív kezelést pajzsmirigyhormon-ké-
szítményekkel egészítik ki („augmentálják”).
A növekedési hormon elválasztásának zavarait
írták le szkizofréniában.
A prolaktinelválasztást a prolactin-releasing
factor (PRF) és a gátló dopamin egyensúlya szabá-
lyozza. Neuroleptikus kezelés kapcsán a pro-
laktinszint növekszik.
A melatonin a napi ritmus szabályozásában
vesz részt. Sötétben fokozódik a hormonelválasz-
tás, fény hatására gátlódik. A melatonin szerepet
játszhat a depressziók kialakulásában. Egyes de-
pressziók javulnak fényterápia hatására.
IMMUNOLÓGIAI VULNERABILITÁS
Régi tapasztalat, hogy pszichiátriai betegek
fogékonyabbak fertõzõ és gyulladásos betegségek
iránt. Nem ritka, hogy a depresszió tüdõgyulladás-
4. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE
sal vagy más „hûléses” betegséggel kezdõdik. Kí-
sérleti módszerekkel igazolható, hogy krónikus
stressz hatására az immunrendszer válaszkészsé-
ge csökken (csökken a limfociták száma, stimulá-
cióra kisebb választ kapunk, csökken az antitest-
képzõdés). Megözvegyültek csoportjában (króni-
kus stressz) a T-limfociták száma alacsonyabb,
mint a kontrollcsoportban. Csökkent a killersejt-
aktivitás is. A krónikus stressz okozta immunoló-
giai eltéréseket depressziós, valamint szkizofrén
betegeknél is kimutatták.
Az ideg- és az immunrendszer közötti kapcso-
latok kutatását a pszichoneuro-immunológia ne-
vû új tudományterület fogja össze.
KRONOBIOLÓGIAI VULNERABILITÁS
A szervezet mûködésének napi, heti, havi, évi
ritmusait belsõ és külsõ szabályozók vezérlik
(Zeitgeber). A belsõ ritmus szabályozásának köz-
pontja a nucleus suprachiasmaticus. A külsõ sza-
bályozók az életmód, az étkezés, a napi munka, az
adott kultúra ritmusaiból adódnak. A ritmikusan
zajló életfunkciók egymással összhangban van-
nak. Kóros esetben azonban az összhang meg-
bomlik (aszinkrónia). Leggyakoribb az alvás-éb-
renlét ritmusának zavara. Egyesek természetük-
nél fogva „rossz alvók”. Másoknál kifejezett napi
tónusingadozás figyelhetõ meg („reggeli” vagy
„esti” típusok). Primer depressziókban gyakran
hasonló napszaki ingadozás mutatkozik: reggel a
tünetek súlyosabbak, estefelé enyhülnek. Affektív
betegségben szenvedõ nõknél az elõtörténetben
gyakran a havi ciklus zavarai vagy premenstruális
affektlabilitás (diszfória) szerepel. Az affektív be-
tegségek egy része (hasonlóan egyes vegetatív-
belszervi állapotokhoz, mint pl. a fekélybetegség)
az év azonos idõszakában jelentkezik (szezonális
affektív zavar). Egyelõre nincs magyarázata annak
a statisztikai ténynek, hogy szkizofrén betegek
nagyobb részének születési ideje a téli és kora-
tavaszi hónapokra esik (az északi féltekén; a délin
fordítva).
67
A depressziók bioritmus-elmélete szerint a
betegség kialakulásáért a biológiai ritmusok
deszinkronizációja felelõs. A szinkron mûködések
helyreállítására alkalmas az alvásmegvonás-terá-
pia, amely a depressziók egyes eseteiben ered-
ménnyel alkalmazható.
Pszichológiai vulnerabilitás
Szocializációnak nevezzük a társas hatások
alatt bekövetkezõ magatartástanulást. A felnõtt
ember magatartásrendszere a szocializáció során
alakul ki, s az egész élet folyamán – csökkenõ
ütemben ugyan, de – folyamatosan változik. A
gyermekkori szocializáció során bekövetkezõ ár-
talmak a felnõtt magatartására is kihatással van-
nak. A felnõtt magatartásrendszerének szociali-
zációs eredetû zavarai az esetek jelentõs részében
rejtve maradnak, és csak kiemelt helyzetekben,
megterhelõ életesemények hatására manifesztá-
lódnak. Diszharmonikus szocializáció tehát sérü-
lékenységet jelent, az egyén nehezebben tud meg-
birkózni az élettel gyakran együttjáró személyközi
konfliktusokkal, munkahelyi kihívásokkal, érzel-
mi veszteségekkel, és ilyen helyzetekben pszicho-
patológiai állapotok léphetnek fel.
Állatkísérletekkel is igazolható, hogy korai kedvezõt-
len hatások a „felnõtt” viselkedésére is kihatással van-
nak. Ha fiatal patkányokat egy ideig éheztetnek, érett
korban több táplálékot raktároznak, szemben kontroll
társaikkal (Hunt-féle kísérlet). Anya nélkül felnövõ
rhesus-majmok szexuális magatartása súlyos zavaro-
kat mutat (Harlow).
A szocializációval kapcsolatosan az idõk fo-
lyamán számos elméleti rendszert dolgoztak ki,
amelyek sajátos nyelvezetet használnak. Az elmé-
leteknek azonban közös vonásaik is vannak, ame-
lyeket az alábbiakban foglalunk röviden össze.
1. A felnõtt magatartása fejlõdési folyamat ered-
ménye. A folyamat egymásra épülõ szaka-
szokra osztható.
68 4. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE
2. A szocializáció során a gyermek érzelmi kap-
csolatainak kiemelt jelentõsége van.
3. A fejlõdés folyamán bekövetkezõ ártalmak a
felnõtt magatartására is kihatással vannak.
4. Minél koraibb az ártalom, annál súlyosabbak a
következmények.
5. Nem annyira az egyszeri traumatikus élmé-
nyeknek, hanem a tartósan érvényesülõ ked-
vezõtlen hatásoknak van káros következmé-
nye.
6. A szocializáció lényegében tanulási folyamat
(szociális tanulás).
A klinikus szempontjából elengedhetetlen,
hogy feltárjuk a beteg élettörténetének fontosabb
mozzanatait, köztük a legsúlyosabb szocializációs
ártalmakat. Ilyenek például:
¾ nyílt vagy rejtett érzelmi elutasítás a szülõk ré-
szérõl,
¾ a családban uralkodó kedvezõtlen érzelmi lég-
kör,
¾ durva, brutális nevelés,
¾ csonka vagy széthullott családok,
¾ család nélküli, intézeti neveltetés,
¾ a szülõk súlyosan patológiás személyisége,
¾ bármilyen eredetû ártalom, amely a gyermek
biztonságát tartósan veszélyezteti,
¾ nevelési hibák, kizárólag bûntetõ szankciók-
kal történõ nevelés, szorongáskeltésre alapozó
nevelés,
¾ nagymértékû szerepelvárás (a szülõ „ideális”
gyermekképe teljesíthetetlen).
A SZOCIÁLIS TANULÁS ELMÉLETE
Ma a legáltalánosabban használt megközelí-
tés, amely a tanuláselméletnek a szocializációra
történõ alkalmazása. Eszerint a magatartás is ta-
nulás útján alakul ki. Embernél a genetikailag kó-
dolt alapvetõ magatartásdiszpozíciók szociális ta-
nulás eredményeképpen differenciálódnak. A ta-
nulásnak három alapvetõ mechanizmusát külö-
nítjük el.
Klasszikus kondicionálás. Törvény-
szerûségeit Pavlov munkássága tárta fel. A tanu-
lás alapja az idõbeli egybeesés, amelynek követ-
keztében a feltételes inger (pl. csengõ) és a feltét-
len inger (táplálék) között kapcsolat alakul ki (in-
ger-inger, S-S kapcsolat). Bizonyos számú társítás
után a feltételes inger is képes a feltétlen reakciót
kiváltani (nyálelválasztás). Fordított folyamat a
kioltás (extinkció).
A klasszikus kondicionálás szerepet játszik bi-
zonyos kóros magatartásformákban (pl. fóbiák).
Jelentõsége egyébként az emberi magatartás szer-
vezõdésében viszonylag csekély.
Operáns kondicionálás. Ez esetben az
egyén szempontjából sikeres magatartás az ered-
mény, a jutalom (vagy megerõsítõ) hatására rög-
zül. Vagyis a jövõben ugyanez a magatartás na-
gyobb valószínûséggel jelenik meg. Szemben a
klasszikus kondicionálással, itt inger és reakció
közötti kapcsolat jön létre (S-R kapcsolat). A juta-
lom embernél döntõen szociális természetû (elis-
merés, szeretet stb.).
A jutalom vagy megerõsítõ a hipotalamusz
elülsõ részén, a septum pellucidum környékén el-
helyezkedõ ún. jutalomközpontok izgalmát váltja
ki. Fordítva: minden olyan inger, amely e központ
izgalmát idézi elõ, jutalom értékû (Olds). A juta-
lomközpont dopaminerg neuronokból áll. A leg-
több kábítószer közvetlenül ingerli a jutalomköz-
pontokat, így érthetõ, hogy pszichológiai függés
alakul ki. A hipotalamusz hátsó régióinak (elsõ-
sorban a centrális szürkeállomány) izgalma vi-
szont büntetés értékû. Állatokon a jutalomköz-
pontok közvetlen ingerlése közelítõ, a bûntetõ
központok ingerlése viszont menekülõ magatar-
tást vált ki.
Az operáns kondicionálás kiemelt szerepet
játszik az emberi magatartás szervezõdésében.
Kedvezõtlen viszonyok közepette hiányos lehet
pl. bizonyos szociális készségek elsajátítása. Az
ilyen személy átlagos körülmények között esetleg
semmi feltûnõ sajátosságot nem mutat. Stressz-
helyzetben, nagyobb kihívások esetén viszont a
hiányosságok felszínre kerülhetnek és a magatar-
tás dekompenzációját eredményezhetik. Az ér-
4. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE
zelmi kapcsolatok terén elszenvedett ártalmak
esetleg csak akkor manifesztálódnak, amikor az
egyén intimebb kapcsolati helyzetbe kerül. Veze-
tõi alkalmatlanság csak akkor kerül felszínre, ha
valaki vezetõi pozícióba jut. Depressziós zavarok
esetén gyakran észleljük a szociális készségek hiá-
nyosságait (pl. saját érdekek megvédése terén, a
nemet mondani tudásban, az önjutalmazás képes-
ségében).
Utánzáson alapuló vagy modellta-
nulás. A gyermek a szülõk vagy más fontos sze-
mélyek magatartását külön jutalom nélkül is átve-
szi. A modell-tanulás különösen fontos szerepet
játszik a társas készségek elsajátítása során (szoci-
ális hatékonyság).
A SZEMÉLYISÉG FEJLÕDÉSÉVEL
KAPCSOLATOS NÉZETEK
Freud elméletének jelentõségére már utal-
tunk. Nézete szerint a személyiség fejlõdése a
libidofejlõdés szakaszaival jellemezhetõ. A gyer-
mek minél koraibb fejlõdési szakaszban szenved
frusztrációt, annál súlyosabb felnõttkori magatar-
tási zavarokat várhatunk. A libido fejlõdése egy
adott szakaszban megrekedhet (fixáció), s ennek
alapján orális, anális, fallikus sérülésrõl, ill. ennek
megfelelõ karaktertípusról beszélhetünk. E ka-
raktertípusok felnõttkorban, konfliktusok hatása
alatt jellegzetes neurózisformák kialakulására ve-
zethetnek.
A freudi elmélet alapján megfogalmazott
vulnerabilitás koncepcióját részletesen többek
között Bräutigam dolgozta ki. A „neurotikus
személyiségstruktúra” a klinikailag betegnek nem
minõsíthetõ, de sérülékeny, könnyen dekompen-
zálódó személyiséget jelenti. Megkülönböztet
hisztériás, kényszeres, fóbiás, depresszív stb. sze-
mélyiség-struktúrákat. E típusok többé-kevésbé
megfelelnek a ma használatos „személyiségzavar”
kategóriáknak. A pszichoanalitikus szemlélet szá-
mára a manifeszt viselkedési zavarok csupán fel-
színi megnyilvánulásai a tudattalanban lezajló
konfliktuózus folyamatoknak.
69
A dinamikus lélektani irányzatok egyik mo-
dern változata a Bowlby-féle kötõdési (attach-
ment) elmélet. Eszerint a gyermek fejlõdésének
döntõ tényezõje a gondozóval való viszony (aki
szerencsés esetben az anya). E viszony zavarai a
felnõtt interperszonális sérülékenységében nyil-
vánulnak meg (önértékelési zavar, érzelmi sérülé-
kenység stb.). Az anyától való elszakadás (szepará-
ciós szorongás) a felnõttkori szorongásnak mint-
egy elõképe, prototípusa.
A neurotikus hajlam tanuláselméleti koncep-
ciójának legismertebb képviselõje Eysenck. Véle-
ménye szerint a neuroticizmus a személyiség
egyik alapvetõ vonása, mely genetikailag is meg-
határozott. Minél magasabb a neuroticizmus
pontszáma, annál sérülékenyebb az egyén, annál
nagyobb a neurotikus megbetegedés valószínûsé-
ge.
A kognitív tanuláselmélet a szociális tanulás
nézõpontját a kognitív folyamatokra terjeszti ki.
Eszerint tanulás útján sajátítjuk el azokat a men-
tális mûveleteket is, amelyek a felnõtt gondolko-
dás egyedi sajátosságait meghatározzák.
Jean Piaget volt az elsõ, aki részletesen ta-
nulmányozta a kognitív fejlõdés folyamatát, ame-
lyet négy fõ szakaszra osztott.
1. A szenzomotoros organizáció során a gyer-
mek megtanulja az én és a külvilág különvá-
lasztását (kb. a 2. éves korig).
2. A preoperatív gondolkodás szakaszában (2-7.
életév) a gyermek elsajátítja a nyelvi szimbólu-
mok használatát.
3. A konkrét mûveletek idõszakában (7-11. élet-
év) alakulnak ki a logikai mûveletek alapjai (pl.
a szillogisztikus gondolkodás).
4. A formális mûveletek elsajátítása, a felnõtt
gondolkodás kialakulása a 11. életévtõl a ser-
dülõkor végéig tart.
A magatartászavarok kezelése során mindig
figyelembe kell venni, hogy a gyermek melyik fej-
lõdési szakaszban van. Egyes zavarok során a
gyermek egy korábbi fejlõdési szakaszba eshet
vissza (regresszió).
70 4. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE

KOGNITÍV VULNERABILITÁS A pszichózisok, különösen a szkizofrénia ku-

tatásában elõtérbe kerül a kognitív funkciók vizs-
A személy sérülékenységének átfogó modell- gálata. A verbális emlékezet, az ún. végrehajtó
jét (depresszív kognitív struktúra) a gondolkodási funkciók, a figyelem, a verbális fluencia stb. elté-
zavarok tárgyalása során részletezzük (Pszicho- rései a megbetegedés fellépése elõtt is kimutatha-
patológia c. 5. fejezet). Bármely elméleti keretet tóak. Sõt, a kognitív eltérések egyes formái a be-
használjunk is, a vulnerábilis személyeknél az in- teg elsõfokú rokonainál is észlelhetõek. Egyes
formációfeldolgozás, a gondolkodás globális zava- vizsgálatok a kognitív funkciók és a COMT geno-
rait tárhatjuk fel. típusa között összefüggést mutattak ki (a COMT
inaktiválja a dopamint a prefrontális lebeny terü-
letén. Remény van arra, hogy a kognitív funkciók
4.1. táblázat. A gondolkodás általános zavarai alapján a szkizofrénián belül endofeno-
jegyei vulnerábilis személyeknél típusokat lehet elkülöníteni.
Differenciált Vulnerábilis
gondolkodás gondolkodás
többdimenziós egydimenziós ELSÕDLEGES SZOCIALIZÁCIÓ
relativizáló abszolutisztikus
Az emberi társadalmak többségében a szocia-
nem értékelõ moralizáló
lizáció elsõdleges „mûhelye” a család. Bármely el-
konkrét magatartásra utal karaktersajátságokra utal
méleti rendszert veszünk is alapul, egyértelmû
reverzíbilis irreverzíbilis hogy a sikeres szocializáció, következésképpen
variábilis invariáns harmonikus felnõtt személyiség kialakulásának
objektív szubjektív legfõbb biztosítéka a jól mûködõ család. A család-
konkrét általános ban lét és a családban való nevelkedés biztosíthat-
világos homályos ja a gyermek lelki fejlõdésének optimális feltétele-
árnyalt globális it. Eddigi ismereteink szerint bármilyen családon
tárgyilagos elfogult kívüli szocializációs modell (pl. kommunák, gyer-
mekotthonok), legyen az mégoly tökéletes a maga
nem minõsítõ minõsítõ
nemében, nem képes biztosítani azokat az érzel-
mi kötõdéseket, amelyek a felnõtté válás során
A gondolkodás enyhe zavarai számos pszichi- nélkülözhetetlenek.
átriai állapot hátterében megjelennek. A nyelvi
produkció lazaságai a domináns félteke enyhe
mûködési zavarára utalhatnak. Másrészrõl jelez- Szociális vulnerabilitás
hetik, hogy az információfeldolgozás árnyalatlan,
globális jellegû. A lazaság jele lehet pl. a feltûnõen A társadalmi viszonyok és pszichiátriai beteg-
rossz, pongyola, szabálytalan mondatszerkesztés, ségek kapcsolata a laikus közvélemény számára is
az érthetetlen mondatok, a szándékok homályos, egyértelmû. Szociális hatásoknak a pszichiátriai
utalásszerû megfogalmazása. Az információfel- betegségekben való tükrözõdését többek között
dolgozás zavarára utalhat, ha a beszélõ feltûnõen epidemiológiai vizsgálatok támasztják alá.
határozott, ellentmondást nem tûrõ, abszolutisz- A mentális betegségek sajnálatos gyakoriságát
tikus véleményeket hangoztat, ha másokat állan- a közvélemény gyakran a szociális viszonyok ro-
dóan minõsít, ha mások tettei helyett magát a sze- vására írja. Számtalan vizsgálat támasztja alá,
mélyt minõsíti stb. (lásd a Pszichopatológia c. 5. hogy a társadalom kis és nagy rendszereiben be-
fejezetben). következõ változások a mentális betegségek sta-
4. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE 71

tisztikáiban is tükrözõdnek. Hazánkban Juhász A különféle felfogások megegyeznek az aláb-

egy távolesõ falu lakosságának vizsgálata alapján
igazolta, hogy a hagyományos falusi életmód erõ-
szakos szétzilálása (a termelõszövetkezetek létre-
hozása útján) a pszichiátriai megbetegedések szá-
mának egyértelmû szaporodását vonta maga után.
Szociálisan vulnerábilisnak nevezzük azt a
személyt, akinél körülményei folytán a mentális
betegségek kialakulásának kockázata fokozott.
Számos vizsgálat igazolta, hogy a szkizofrénia
gyakoribb az alacsonyabb társadalmi rétegek kö-
rében (Chicago Study, 1922-1934). A Midtown
Manhattan Study ezt az összefüggést a pszichopa-
tológiai tünetekre általában is érvényesnek találta
(1954). Az összefüggések azonban kétirányúak. A
mentális betegségben szenvedõk, különösen a
szkizofrének, az idõ függvényében egyre alacso-
nyabb társadalmi-gazdasági helyzetbe kerülnek,
mivel betegségük következtében kiszorulnak a
felemelkedésért, elõmenetelért folytatott küzde-
lembõl.
biakban. Mentális zavarok kockázatát növeli:
¾ az alacsony szintû társadalmi-gazdasági hely-
zet,
¾ az emberközi kapcsolatok hiánya vagy elégte-
len volta,
¾ hasznos társadalmi szerepek hiánya,
¾ súlyos életesemények, ezen belül kiemelt sze-
repe van az érzelmi veszteségeknek,
¾ értékekhez való kötõdés hiánya.
A mentális betegségekkel szembeni szociális
védelmet lényegében tehát a szoros emberközi
kapcsolatok, a társadalmi közegbe való harmoni-
kus illeszkedés és a személyiség hosszútávú stabi-
litását megalapozó értékorientáció biztosítja.
Mindezeknek leghatékonyabb közvetítõje a jól
funkcionáló család. Az egyént körülvevõ, támoga-
tó szociális kapcsolatrendszernek (social support
system, social network) nem csupán a megelõzés,
hanem az esetleg már kialakult betegség gyógy-

4.2. táblázat. Az életesemények rangsorolása súlyosság szerint

1. Házastárs halála 22. Kudarc a tudományos 43. Más városba, faluba költözés
2. Gyermek halála elõmenetelben 44. Polgári peres ügy
3. Közeli családtag halála 23. Fontos személytõl való elszakadás 45. Munkaidõ jelentõs megváltozása
4. Állásból való elbocsátás 24. Élõ gyermek születése (anya 46. Menstruáció elmaradása
5. Börtönbüntetés számára) 47. Vita nem együttlakó rokonnal
6. Valamely családtag kórházba 25. Házasságkötés 48. Munkakörülmények változása
kerül (súlyos beteg) 26. Viták szerelmi partnerrel 49. Hivatali elõléptetés
7. Hatósági eljárás súlyos 27. Munkahelyváltozás 50. Tanulmányok befejezése
törvénysértés miatt 28. Gyermeke elhagyja az otthont 51. Új személy jelenik meg a
8. Válás 29. Tanulmányok félbeszakadása családban
9. Házastársi közösség felbomlása 30. Foglalkozás megváltoztatása 52. Fiát katonának hívják be
(viták után, válás) 31. Nagy összegû kölcsön felvétele 53. Ha gyermeke szülõi
10. Átmeneti állásnélküliség 32. Fontos szakmai vizsga letétele beleegyezéssel köt házasságot
11. Kényszernyugdíjazás 33. Házasságon kívüli kapcsolat 54. Iskolaváltozás
12. Súlyos anyagi nehézségek 34. Kisebb törvénysértés 55. Valaki tanulmányokba kezd
13. Gyermeke akarata ellenére köt 35. Viták a fõnökkel, munkatárssal 56. Kisebb anyagi nehézségek
házasságot 36. Házastársak kibékülése (miután 57. Valakinek felesége teherbe esik
14. Súlyosabb testi betegség az egyik fél elköltözött) 58. Partnerrel való rendszeres
15. Viták a házastárssal 37. Elsõ munkaviszony együttlét szüneteltetése
16. Kudarc a munkában és 38. Vita közös háztartásban élõ 59. Mûvi vetélés (férfi számára
a hivatásban családtaggal értékeljük)
17. Házastársi közösség felbomlása 39. Mûvi vetélés (nõ számára 60. Valakinek gyermeke
(viták nélkül, nem válás) értékeljük) dolgozni kezd
18. Valakit házastársa megcsal 40. Gyermek születése (apa számára) 61. Nyugdíjazás (saját akaratból)
19. Magzat vetélése (nem mûvi) 41. Valaki egy értékes dolgot elveszít 62. Elköltözés ugyanabban a városban
20. Alacsonyabb beosztásba helyezés 42. Szándékos terhesség 63. Könnyebb fizikai betegség
21. Közeli barát halála
72 4. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE
ulási, rehabilitációs esélyei szempontjából is ki-
emelt jelentõsége van.
AZ ÉLETESEMÉNYEK
Az életesemények (life events) koncepció a
szociális térben jelentkezõ, mentális betegségre
hajlamosító erõk egységes mérõszáma. A magyar
nyelvterületen is használt tesztmódszer az élet-
eseményeket mintegy 60 jól azonosítható kategó-
riába sorolja, és ezeket súlyszámokkal is ellátja. A
módszer alkotóinak (Holmes, Rahe, Derogatis)
felfogása szerint az események „stresszértéke”
összeadódik. Minél magasabb pontszámot kapunk
egy személynél, annál vulnerábilisabb, vagyis an-
nál nagyobb a valószínûsége, hogy pszichopatoló-
giai tünetek lépnek fel.
A 4.2. táblázat feltünteti a kérdõív egyes eseményeit
azok súlyosságának rangsorában, a magas értékektõl
az alacsonyakig (mintegy 200 fõ vizsgálata alapján).
A lista elején szerepelnek azok az események, ame-
lyek mindenki számára súlyos, elemi megrázkódtatást,
katasztrófát, halálesetet jelentenek. A középsõ mezõ-
ben olyan jelentõsebb történések foglalnak helyet,
amelyeknek érzelmi tartalma általában negatív vagy
igen nagyfokú életmódbeli változással járnak együtt.
Az alacsony pontszámmal jelzett események kétfélék:
vagy valamilyen változást jeleznek (pl. munkakörül-
mények változása), vagy örvendetes eseményt (pl.
szándékos terhesség, tanulmányok befejezése).
Számos vizsgálat igazolja, hogy pszichiátriai
betegségeket, öngyilkossági kísérleteket megelõ-
zõ idõszakokban az életesemények pontértéke
magasabb az átlagnál. Újabban kimutatták, hogy
az affektív betegségek hosszú távú prognózisa
nem az elsõ epizód súlyosságának függvénye, ha-
nem a személy neuroticizmusával (tehát a pszi-
chológiai vulnerabilitással) és az életesemények-
kel (tehát a szociális vulnerabilitással) van kapcso-
latban.
Antropológiai vulnerabilitás
E szokatlan kifejezés arra utal, hogy a személy
mentális egészségét meghatározó tényezõk a pszi-
chológiai és szociális erõtereket meghaladják.
Értéknek nevezzük azokat a legátfogóbb ka-
tegóriákat, amelyek az egyéneken túlmutatnak, és
az emberek nagy csoportjainak magatartását ori-
entálják. Az értékek az egyénnek hosszú távú sta-
bilitást biztosítanak és lehetõséget teremtenek ar-
ra, hogy kisebb-nagyobb közösségek keretében
hatékony szociális támaszra leljen. Az értékek
ereje és jelentõsége abban is megnyilvánul, hogy
az egyén közvetlen kielégülésre törekvõ motiváci-
óit (akár biológiai, akár szociális természetûeket)
képes a hosszú távon érvényesülõ motívumoknak
alárendelni.
Értékek elsajátítása a szocializáció során való-
sul meg. E folyamatban a családnak van kitünte-
tett szerepe. Az iskolai és a hivatásbeli szocializá-
ció ugyancsak fontos értékközvetítõ mûhely. Ér-
tékek átadásában a modellszemélyeknek (szülõk,
tanárok, munkatársak stb.) szerepe elsõdleges.
Hatékony értékazonosulás híján az egyén
mentálisan sebezhetõvé válik. Három mozzanatot
emelünk ki:
1. Értékek híján az egyén rövid távú törekvései-
nek kielégítése kerül elõtérbe. Egy ilyen ma-
gatartási stratégia a modern társadalmak ke-
retei között mindenképpen hátrányos. Követ-
kezménye szociális lecsúszás, az önérvényesí-
tés frusztrációja, amely mentális zavarokat
eredményezhet.
2. Stabil és szilárd értékek híján az egyén álérté-
kekkel és destruktív ellenértékekkel szemben
kiszolgáltatottá válik. Könnyen esik ilyen tö-
rekvéseket képviselõ csoportok, közösségek
áldozatául (lásd drogfogyasztó szubkultúrák,
destruktív szekták, sátánista mozgalmak stb.).
3. Szilárd értékrend hiánya különösen a szenve-
délybetegségek és más önpusztító magatartás-
módok (pl. öngyilkosság) szempontjából jelent
kockázati tényezõt. Ez esetben nem csupán a
személyen túlmutató értékek hiányoznak, de
a személy önmaga sem jelent határozott érté-
4. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE
ket (legfeljebb az önmaga + a drog). Ami nem
érték, azt nem is kell óvni, azt lehet pusztítani.
Szenvedélybetegek pszichoterápiás csoportjának
egyik foglalkozása során mondta az egyik, benzo-
diazepin-függõségben szenvedõ nõbeteg: „önök orvo-
sok azt hiszik, ha mi követjük az önök útmutatásait,
lehetõségünk nyílik a gyógyulásra. Nem veszik észre,
hogy számunkra ez az alternatíva: gyógyulni vagy nem,
többé nem létezik. A mi alternatívánk: pusztulni egy-
szerre vagy lassan, fokozatosan”.
Az emberi közösségek értékorientációja törté-
nelmi dimenzióban változásoknak van alávetve.
Az európai kultúrkör országaiban a század elejé-
tõl követhetõ értékátalakulásnak két iránya van:
1. a szekularizáció (vagyis a hagyományos vallási
intézmények, egyházak szerepének háttérbe
szorulása) és
2. az individualizáció (vagyis a személyhez kap-
csolt értékek kerülnek reflektorfénybe, a kö-
zösségi értékek pedig háttérbe szorulnak).
A gyakorló pszichiáter ezen értékváltozásnak
pszichiátriai torzképeivel szembesül.
1. Évtizedes távlatban egyre gyakrabban találko-
zunk olyan személyekkel, akik kommercia-
lizált álvallások és üdvtanok keretében keresik
gyógyulásukat.
2. Másrészt viszont a „klasszikus” neurózisok ro-
vására elõtérbe kerülnek azok a személyiség-
zavarok, amelyek dekompenzációját az ön-
imádat (nárcizmus) valamely sérülése váltja ki.
Mentális egészség és
spiritualitás
Az utóbbi évtizedekben a személy spirituális
dimenziója – miután több mint száz éven keresz-
tül háttérbe szorult – ismét elõtérbe került. A
Pszichiátriai Világszervezet (WPA) „Vallás, Spiri-
tualitás és Pszichiátria” nevû szekciója ennek je-
gyében jött létre. Spiritualitáson az alábbi mozza-
natokat értjük:
73
¾ A vallásos hit valamely változata.
¾ Az élet egyéni értelmének, jelentõségének
meghatározása.
¾ A lét transzcendentális dimenziója, mint az
embermivolt alapvetõ meghatározója.
A fentieknek a pszichiátriai diagnosztikában
és terápiában rendkívül jelentõs szerepet tulajdo-
nítunk. Az Amerikai Pszichiátriai Társaság a Pszi-
chiátriai Vizsgálat Gyakorlati Vezérfonalában ki-
fejezetten gangsúlyozza a beteg vallási orientáció-
jának és kulturális hovatartozásának figyelembe-
vételét. Hasonló álláspontot fogalmaz meg a Brit
Királyi Pszichiátriai Kollégium is. Kifejti, hogy a
vallási és spirituális faktorok befolyással vannak a
mentális betegségek megélésére és megjelenési
formájára. A DSM-IV rendszerében kiegészítõ
kódként a vallási/spirituális szempont is megjele-
nik. A spiritualitás jelentõs szerepet játszik az
életminõség különbözõ definícióiban is.
A spiritualitást úgy értelmezzük, mint a meta-
fizikai, transzcendens, misztikus, titokzatos és
okkult jelenségekhez való kötõdést, az anyagi vi-
lágot meghaladó fenséges lét-dimenzióban való
meggyõzõdést.
A vallási dimenzió esetén az egyénnek vala-
mely fogalma van Istenrõl, meggyõzõdése, hogy
az isteni gondviselés valamely befolyást gyakorol
életére és életének értelmét is meghatározza. A
hívõ számára Isten a spiritualitás legfõbb szimbó-
luma.
Több vizsgálat támasztja alá, hogy a vallásos-
ság bizonyos fokú védelmet jelent például a de-
presszió ellen. Ugyanakkor számos pszichiátriai
kórkép vallásos köntösben, vallásos nyelvezetben
jut kifejezésre. Ennek megfelelõen vallásos pszi-
chopatológiáról beszélhetünk. Nem könnyû a pa-
tológiás és a vallási élmények közötti határ meg-
vonása, sok esetben nem is lehetséges. Egy-egy él-
mény vagy magatartás patológiás minõsítése nem
jelenti feltétlenül, hogy ugyanaz az élmény, vagy
magatartás ne lehetne autentikus és hiteles a sze-
mély vallási meggyõzõdése szempontjából. Közis-
mert, hogy patológiás állapotok kreatív alkotáso-
kat, értékeket hozhatnak létre. Értékes költõi
74 4. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK ÉS MAGATARTÁSZAVAROK HÁTTERE
mûvek (József Attila), zenei (Rossini), vagy képzõ-
mûvészeti alkotások (Csontváry) születhetnek pa-
tológiás állapotok hatása alatt. Vonatkozik ez a
vallási, spirituális alkotásokra is. Szkizofréniás
kórképek induló szakaszában egyébként is gyako-
ri az elvont, vallásos, filozofikus kérdésekkel való
elmélyült foglalkozás, amely eredeti, újszerû meg-
látásokat eredményezhet (schizophrenia para-
doxalis fausta).
A vallásos meggyõzõdés, vagy valamely hiede-
lemrendszerrel való azonosulás ugyanakkor jelen-
tõsen meghatározhatja egy-egy patológiás állapot
tünettanát. Nem ritka, hogy a mentális betegség
hitéleti zavarként jelenik meg. A depresszió okoz-
ta önvádlást és bûntudatot például valamely ke-
resztény vallás követõje a hit gyengeségeként, az
Istenbe vetett bizalom megrendüléseként éli át, és
fejezi ki. Számos vallási csoport hajlik arra, hogy
minden mentális betegséget hitéleti kérdésként
kezeljen. Fanatikus, fundamentalista csoportok a
közösség sérülékenyebb tagjai körében mentális
zavarokat idézhetnek elõ (ecclesiogen neurosis –
Gyökössy).
Rendkívül fontos tehát, hogy a vizsgálat során
a beteg vallásos, világnézeti meggyõzõdése, nevel-
tetése, hiedelemrendszere, az élet „nagy” kérdé-
seirõl vallott felfogása is feltárásra kerüljön. A
pszichiáternek – saját meggyõzõdésétõl függetle-
nül – pártatlanul, elfogulatlanul kell foglalkoznia
ezekkel a kérdésekkel.
Összefoglalva megállapíthatjuk, hogy a men-
tális betegségeket sokféle hatás együttese hatá-
rozza meg. Az egyes kórképekben az oki összete-
võk aránya más és más. A legritkább esetben talál-
kozunk „egytényezõs” kórképekkel. A bio-
pszicho-szociális és antropológiai szemlélet kere-
tében a betegségek „okai” helyett a hajlamosító
tényezõk elemzését helyezzük elõtérbe (vulnera-
bilitás-koncepció).
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA 75

5. fejezet
A MAGATARTÁS KÓROS
MEGNYILVÁNULÁSAI:
A PSZICHOPATOLÓGIA
A pszichopatológia virágkora és hanyatlása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
A magatartás általános leírása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
A magatartás szervezõdése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
A pszichiátriai tünet fogalma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
A tudat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Az ép tudat mûködése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
A tudat zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
A tudat struktúrája. A tudattalan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Megismerési funkciók . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
A valóság átélésének egészleges zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
A figyelem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
A tájékozódás (orientáció) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Az ismeretfeldolgozás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Az érzékelés zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
A képzetek és a fogalomalkotás zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Az emlékezés és zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
A gondolkodás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Az értelem (intellektus) és zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Az érzelmek (emóciók) és zavaraik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Az érzelmek meghatározása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Elemi viszonyulások. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Az érzelmek sokfélesége . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
Az érzelmek keletkezésének elméletei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
Az érzelmek energetikai komponense . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Az érzelmek típusai, fenomenológiai leírása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Az érzelmi reakció összetevõi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Kóros érzelmi állapotok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Az érzelmi reakciók minõségi zavarai. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
A motivációk és cselekvések zavarai (konatív zavarok). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
A motivációkról általában. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
A motivációk osztályozása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
A motivációk zavarai általában . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
A motivált cselekvések zavarai részletesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
A beszéd és a kommunikáció zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
Szociálisan meghatározott cselekvések zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
A személyiség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Személyiségelméletek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
A személyiség zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
76 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
A pszichopatológia a kóros lelki jelenségek-
nek, korszerûbb megfogalmazásban: a magatartás
zavarainak tudománya (magatartáson tág érte-
lemben a szubjektum folyamatait is értjük) és a
pszichiátriai ismeretek elsajátításának megalapo-
zása. Viszonylag önálló területrõl van szó, amely a
kóros megnyilvánulásokat a lelki élet „logikája”
szerinti rendszerességgel tárgyalja úgy, mint a
kórélettan az egyes funkciók kóros változásait (ál-
talános pszichopatológia), ill. a gyakrabban elõ-
forduló tünetcsoportokat részletesen is leírja
(részletes pszichopatológia).
A pszichopatológia
virágkora és hanyatlása
A tudományos pszichiátria megjelenése egy-
beesik a pszichopatológiai gondolkodás kibonta-
kozásával. Kezdetei a XVIII. századra (Cullen
neuróziskoncepciójára) nyúlnak vissza. A pszi-
chopatológia virágkorát a XIX. század végétõl
számíthatjuk. A múlt század végére alakult ki a
pszichiátriai betegségeknek az a rendszere, mely
ma is az osztályozás alapja. A XX. sz. elejére esik
Freud munkásságának kibontakozása is, amely a
dinamikai gondolkodást hozta magával. Ennek
köszönhetõen a betegségeket nem statikus álla-
potként értelmezzük, hanem különbözõ erõk (pl.
ösztönkésztetések és társadalmi eredetû elfojtá-
sok) egyensúlyaként kialakuló, idõben változó
kórállapotokat írunk le. A XX. sz. elején önállóso-
dott a kísérleti lélektan, amely a pszichopatológia
további gazdagodását eredményezte. Felismertük
a tanulási folyamatok jelentõségét a magatartás,
így a kóros magatartás létrejöttében is. A betegsé-
gek jelentõs része eszerint hibás szociális tanulás
(szocializáció) eredményeképpen értelmezhetõ.
A XX. sz. elejére kialakult a ma is használatos
pszichopatológiai fogalomkincs. Az egyes szak-
emberek és kutatók eltérõ nézetei természetesen
az eltérõ nyelvhasználatban is kifejezésre jutnak.
Egy pszichoanalitikusan orientált és egy „biológi-
ai” pszichiátert pár szakmai kijelentés után fel le-
het ismerni. Gyakorlottabb hazai szakember nem-
egyszer a zárójelentés pszichés státusának alapján
felismeri a „szerzõt” (vagy fõnökét).
Az eltérõ nyelvhasználat a vizsgálatok össze-
hasonlíthatóságát megnehezíti, sõt nemegyszer
lehetetlenné teszi. Jó példa erre a „neurózis” fo-
galma. A II. világháborút követõ idõszakban a tu-
dományos kutatás, ezen belül a pszichopatológia
is egyre inkább nemzetközivé válik. A kutatások
nemzetközi szintû összehasonlíthatóságának igé-
nye egységes terminológia és betegségtan kidolgo-
zását tette szükségessé. Az Egészségügyi Világ-
szervezet (WHO) gondozásában elindult munka a
Betegségek Nemzetközi Osztályozásának, BNO
(International Calssification of Diseases, ICD)
kidolgozására vezetett. A rendszert fokozatosan
korszerûsítették (jelenleg a BNO tízedik változata
van hivatalos használatban). A BNO pszichiátriai
betegségtana (5., „F” fejezet) katalógus-szerûen
sorolja fel az egyes kórképekre jellemzõ, egysége-
sen definiált pszichopatológiai tüneteket.
Hasonló módon jár el az Amerikai Pszichiátri-
ai Szövetség (APA) gondozásában kialakított
rendszer is, a DSM (Diagnostic Statistical
Manual of Mental Disorders). A rendszer 1950
óta alapvetõ változásokon ment át. Jelenleg a IV.
változata van használatban (1994). A DSM ha-
zánkban is népszerû, elsõsorban kutatási progra-
mokban használják.
Más, kevésbé ismert, fõképp kutatási célokra
kidolgozott rendszereket is ismerünk (pl. a
Research Diagnostic Criteria). E rendszerek fõ
célja a betegségek egyértelmû besorolása valamely
diagnosztikai kategóriába, „rubrikába”. A pszi-
chopatológiai tünetek ezáltal statikus jellemzõk-
ké válnak, dinamikai összetevõik, a tünetek prio-
ritási viszonyai háttérbe szorulnak.
A XX. század második felében a klasszikus
pszichopatológiai gondolkodás helyett a „katego-
rizálás” lép elõtérbe. E kategóriák azonban mes-
terségesek, határaik nemegyszer önkényesek. A
szakemberek szubjektivizmusát nem sikerül telje-
sen kiiktatni. A szakegyesületek és nemzetközi
szervezetek bizottságai a rendszereket folyama-
tosan korszerûsítik, és az újabb és újabb változa-
tok gyorsuló ütemben látnak napvilágot. A DSM I.
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
és II. változata között még közel húsz év telt el,
míg a DSM-III-R „élettartama” már csak öt év, és
követte a DSM-IV.
Számos nemzetközileg ismert szakember bí-
rálja a fejlõdésnek ezt az irányát, és hangsúlyozza
a pszichopatológiai gondolkodás és elemzés fon-
tosságát. Könyvünkben arra törekszünk, hogy a
hallgató a modern osztályozási rendszerek mellett
a klasszikus pszichopatológia alapjaival is megis-
merkedjék.
A magatartás általános
leírása
A magatartás bármely részeleme külsõ és bel-
sõ feltételek eredménye, tehát elválaszthatatlan
attól a helyzettõl, amelyben megjelenik. Az össze-
függést Woodworth és Schlosberg által alkalma-
zott formula szemlélteti:
R = f(O,S)
ahol R = magatartás, O = organizmikus változók,
S = szituáció.
Magatartáson egyrészt a külsõleg is megfigyel-
hetõ és leírható megnyilvánulásokat (vagy ezek
hiányát) értjük. A „külsõ” magatartást viselkedés-
nek is nevezzük. Például valaki naponta több
százszor mos kezet (kényszercselekvés) vagy nyil-
vánosság elõtt nem tud megszólalni (szociális fó-
bia). E „külsõ” magatartás mellett embernél a
„belsõ” magatartást is az R szimbólum alá sorol-
juk. A kívülálló számára közvetlenül nem érzékel-
hetõ ismeretfeldolgozási folyamatokat (érzékelés,
gondolkodás stb.), ill. az ezeket kísérõ szubjektív
élményeket (emóciók), valamint a cselekvéseket
alapvetõen meghatározó diszpozíciókat (motivá-
ció, attitûdök) értjük belsõ viselkedésen. Az R
szimbólum alatt jelenik meg továbbá a kommuni-
katív magatartás, amely az ember szimbólumal-
kotó képessége következtében a belsõ folyamato-
kat „külsõvé” teheti.
Az „R” által kifejezett magatartás egységekre
bontása nem könnyû feladat, mivel a magatartás
77
folyamatos áramlásként jelenik meg. Egységek
részben természetes módon különülnek el, rész-
ben a szituáció különít el egységeket (pl. X üdvözli
ismerõsét az utcán). Más esetben kísérleti célból
vagy egyéb megfontolásból mesterségesen ho-
zunk létre magatartásegységeket (pl. a pszichote-
rápiában egy egységnek vesszük a betegnek két
terapeuta-reflexió közé esõ megnyilatkozását.
Az „O” szimbólum alá soroljuk az
„organizmikus” változókat. Ezeket embernél ma-
gatartás-diszpozícióknak is nevezhetjük, amelyek
egyénenként változóak, így a személyiség részét
alkotják. Éppen ezért „O” helyett több esetben
„P” (personalitas) szimbólumot használunk. Az
ide sorolt független változókat két fõ csoportba
soroljuk.
1. A biológiai determinánsok részben örökletes,
részben az egyén biológiai adottságaiból adódó
magatartás-diszpozíciók. Pl. a Huntington-
choreában észlelt elbutulás a 4. kromoszóma
rövid karjára lokalizálható genetikai zavar kö-
vetkezménye.
2. Az egyén szociális tanulási elõtörténete (szo-
cializáció) embernél döntõ jelentõségû a fel-
nõtt magatartás kialakulása szempontjából. A
gyermek szüleit és környezetét modellként
használva sajátítja el a tõle elvárható magatar-
tásmódokat (utánzásos tanulás). A fiatal egy-
egy mozdulatában, beszédének egyik-másik
fordulatában szülõjére ismerünk (történeti,
diakronikus tényezõk).
„S” változókhoz soroljuk mindazokat a szitu-
atív tényezõket, amelyek közepette a magatartás
megjelenik (keresztmetszeti, szinkronikus ténye-
zõk). Ugyanaz az egyén más és más módon visel-
kedik eltérõ helyzetekben. Például megszokott
környezetében ki-ki bátrabb, felszabadultabb,
mint ismeretlen helyzetben, ahol óvatosabbak va-
gyunk, kevesebbet „kockáztatunk”.
Pszichiátriai megbetegedések szempontjából
az érzelmileg megterhelõ, stresszt okozó, tartós
feszültséggel (és fokozott arousal-szinttel) járó
szituációknak van jelentõsége. E helyzeteket
„élet-eseményeknek” nevezzük, amelyeket a mo-
78 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
dern életfeltételeket figyelembe véve mintegy 60
kategóriába sorolhatunk. Az események „stressz”
értéke, így esetleges kóros magatartást kiváltó ha-
tása különbözõ, de összeadódik. Több esemény
együttes fennállása esetén így akár valamely ör-
vendetes dolog is lehet „utolsó csepp a pohár-
ban”, amely az egyén pszichés dekompenzációját
idézi elõ. A legtöbb országban, így hazánkban is a
„gyermek halála” vagy a „házastárs halála” vált ki
legsúlyosabb következményeket (lásd 4.2. táblá-
zat, 71. oldal).
A kutatók felfogása különbözik az „O” és az
„S” tényezõk relatív súlyát illetõen. Egyesek sze-
rint a pszichiátriai betegségekben az „O” szimbó-
lummal jelzett összetevõk játszanak döntõ szere-
pet (biológiai irányzatok). Mások az „S” tényezõ-
ket helyezik elõtérbe (szociálpszichiátriai irányza-
tok). Ez a megkülönböztetés ma már túlhaladott-
nak tekinthetõ. Általában mindkét hatóerõ szere-
pével számolnunk kell. Egyes megbetegedéseknél
a biológiai erõk játszanak elsõdleges szerepet (pl.
organikus pszichiátriai kórképek), míg más ese-
tekben inkább szociális hatások állnak elõtérben
(pl. alkalmazkodási zavarok).
A magatartás szervezõdése
A magatartást úgy fogjuk fel, mint az organiz-
mus legmagasabb szinten szervezett alkalmazko-
dási rendszerét, amely embernél döntõen a társa-
dalmi környezethez való illeszkedést szolgálja. A
harmonikus, sikeres magatartás feltétele (conditio
sine qua non) az agy zavartalan mûködése. Célsze-
rû a magatartás egyes nagyobb tartományait asze-
rint taglalni, ahogy az idegrendszer mûködése is
szervezõdik: a környezetet észleljük (1), az infor-
mációkat feldolgozzuk (2), majd válaszreakciókat
valósítunk meg (3). E centripetális, centrális és
centrifugális mûködések embernél jelentõs rész-
ben tudatosan, szubjektív átélés mellett zajlanak
le. Vagyis nemcsak érzékelünk, érzelmeket nyil-
vánítunk és cselekszünk, hanem önmagunkat
mint érzékelõt, érzõt és cselekvõt éljük át. Önma-
gunk és a valóság ilyen módon való közvetlen át-
élését nevezzük tudatnak. A magatartásban az
egyén individuális sajátosságai is tükrözõdnek, az-
az személyisége is megnyilvánul.
A magatartás szervezõdését sematikusan az
5.1. ábra szemlélteti.
5.1. ábra
A magatartás szervezõdése
A pszichiátriai tünet
fogalma
Természetes, hogy számos pszichiátriai beteg-
ségnek testi tünetei is vannak. Ez esetben a „tü-
net” értelmezése nem tér el az orvostudományban
megszokott tünet fogalmától. Ilyenek pl. az orga-
nikusan megalapozott pszichiátriai betegségek
(gócos kiesési tünetek multi-infarktus-demenciá-
ban, pupillatünetek paralysis progressivában stb.).
Jellegzetes testi tünetei vannak az idült alkoholiz-
musnak vagy más szenvedélybetegségeknek.
Gyakran észlelünk kifejezett vegetatív zavarokat,
nagymértékû fogyást depressziókban vagy külön-
féle neurotikus állapotokban.
Számos esetben azonban semmiféle testi tü-
netet nem találunk. A pszichiátriai betegségek a
magatartás elsõdleges vagy következményes zava-
rai, a tünetek többsége magatartástünet.
Valamely magatartási megnyilvánulás többféle
módon is tünetté minõsülhet.
1. Lehet a magatartás az adott helyzetben telje-
sen indokolatlan (pl. egy kényszerbeteg min-
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
den fürdõszoba-használat után felmossa a he-
lyiséget, a kataton beteg bizarr mozgásokat
produkál stb.).
2. Lehet valamely magatartásforma túlzottan
gyakori (pl. a szorongásos reakció túl gyakran
lép fel, a hipochonder állandóan betegségével
foglalkozik).
3. Tünet lehet a magatartás azáltal is, hogy túl
ritkán, vagy egyáltalán nem jelenik meg (pl. a
beteg nem tisztálkodik, a depressziós felhagy
megszokott tevékenységével).
A tünetként jellemzett magatartás leírásánál
konkrét megfogalmazásokat használjunk, és a
magatartást illesszük konkrét helyzetekbe. Ezt az
elvet követjük a kórrajz leíró részében is. Kerül-
jük az orvosi szakkifejezéseket, mivel ezek már
valamely minõsítést tartalmaznak. Nem azt
mondjuk tehát, hogy a betegnek „agorafóbiája”
van, hanem pl. „lakását csak egy saroknyi távol-
ságra hagyja el, de csak akkor, ha valaki kíséri”.
Nem azt kutatjuk tehát, hogy „mije van a beteg-
nek?”, hanem azt, hogy „mit csinál?” („mit nem
csinál?”).
A magatartás tünetként való értékelésénél a
beteg saját normáira támaszkodunk elsõsorban.
Ugyanakkor figyelembe vesszük környezetének
és kultúrájának elfogadott normáit is.
A magatartás mint tünet mindig az adott
konkrét helyzetben, azzal egységben értelmezhe-
tõ. Ha egy fiatal nem mer kiállni a színpadra ver-
set szavalni, még nem feltétlenül szociális fóbia.
Az viszont már igen, ha ugyanez a személy sorra
rossz jegyeket hoz, mert felelés közben leblokkol
és nem tudja elmondani azt, amit pedig jól megta-
nult.
Külön nehézséget jelent a kezdõnek, ha a
pszichiátriai tünet valamely szubjektív élmény,
amely csak a beteg elmondása alapján kerül fel-
színre. Egyes kóros élményeket (pl. hallucináció-
kat) közvetett jelek alapján is sejthetünk ugyan,
másokat viszont egyáltalán nem. A kényszergon-
dolatok hihetetlen szenvedést okozhatnak anél-
kül, hogy feltûnõ magatartási megnyilvánulások
kísérnék.
79
Vallási kényszegondolatokkal küszködõ hívõ katoli-
kus beteg naponta járt misére. Számos esetben elõfor-
dult, hogy áldozáskor jutottak eszébe istenkáromló
gondolatok, amelyeket természetesen súlyos bûnnek
tartott. Emiatt nemegyszer közvetlenül a pap elõtt ki-
lépett az áldozni készülõk sorából, és szégyenérzettõl
gyötörve kullogott vissza a helyére.
A szubjektumban tükrözõdõ élményzavarok
különösen akkor okoznak gondot az orvosnak, ha
az elõadott tünet, panasz és a beteg észlelt maga-
tartása között „ellentmondás” látszik. Hisztériás
(szomatizációs vagy konverziós zavar) betegeknél
gyakran fordul elõ, hogy a szubjektív panasz csak
bizonyos szituációban jelenik meg (pl. ha az orvos
vizitel). Az ilyen beteget gyakran szimulánsnak
minõsítik. Helyesebb, ha arra az álláspontra he-
lyezkedünk, hogy a beteg panaszai ugyanolyan
objektív tények, mint a testi tünetek, vagy a maga-
tartásbeli anomáliák. A beteg panaszát tehát min-
dig komolyan kell vennünk.
A tudat
Tudatnak nevezzük a közvetlen átélést
(Nyírõ). A tudat mûködésének két aspektusát
különítjük el: a tudati éberség és a tudati integrá-
ció. A tudat kifejezés természetesen nem csupán a
pszichiátria sajátja. A tudatnak filozófiai, jogi stb.
értelmezése is van.
Az ép tudat mûködése
A TUDATI VIGILITÁS
A tudat mûködésének feltétele az ép agytörzsi
retikuláris felszálló rendszer, amelyet korábban
centrencephalon névvel is illettek. E rendszer az
agytörzs középvonalában elhelyezkedõ neuronok
laza rendszerébõl áll. A felszálló aktiváló rendszer
mûködésének pszichofiziológiai vetületét az akti-
váció vagy vigilancia fogalmai fejezik ki. Aktiváci-
ón a központi idegrendszer készenléti állapotát
80 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
értjük, amely a környezet kihívásainak függvé-
nyében más-és más értéket vehet fel.
A VIGILITÁS NORMÁL VARIÁCIÓI
A tudatmûködés energetikai összetevõje élet-
tani körülmények között is meglehetõsen széles
skálán mozog. Az energetikai szint vagy
aktiváció legalacsonyabb szintje az alvás leg-
mélyebb stádiuma (4. stádium). Még fiziológiainak
tartható tudati éberség másik szélsõ értéke a
nagyfokú izgatottság vagy a ritkábban elõforduló
extatikus állapot (elragadtatás).
Az idegrendszer különbözõ aktivitásaihoz a
központi aktiváció különbözõ szintjei tartoznak,
amely mellett az adott tevékenység hatékonysága
optimális. Ettõl eltérõ, csökkent vagy fokozott
aktiváció mellett az agy tevékenységének haté-
konysága csökken. Például a pszichiátria tanulása
egy optimális szintet tételez fel. Amennyiben az
aktiváció csökken (fáradtság) vagy fokozódik (túl-
zott mértékû kávéfogyasztás), a tanulási haté-
konyság egyaránt csökken. Számos agyi mecha-
nizmus létezik, amely az aktiváció szabályozásáról
gondoskodik, és azt az adott körülmények között
optimális szinten állítja be (optimum-törvény).
Pszichiátriai betegek többségénél ez a szabályozás
alapvetõ zavarokat mutat.
Az idegrendszer izgalmi, aktivációs szintjének
és a hatékonyságnak az összefüggését a Yerkes–
Dodson-törvény fejezi ki (5.2. ábra).
5.2. ábra
Yerkes– Dodson-törvény
Bármely komplex idegrendszeri mûködés
szempontjából létezik egy optimális izgalmi szint.
Amennyiben nem sikerül ezt a szintet optimali-
zálni, úgy a hatékonyság csökken. Pl. vizsgaszitu-
ációban mind a túlzott fáradtság (alacsony aktivá-
ciós szint), mind a túlzott izgalom (szorongás,
vizsgadrukk) az eredmény rovására mehet.
A TUDATI INTEGRÁCIÓ
A tudat mûködésének másik összetevõje az in-
tegráció, vagyis a tudattartalmak összerendezett-
sége. Normál körülmények között a bennünk lévõ
tudati elemek mások számára is érthetõ logikai
rendet követnek. Ennek megfelelõen a beszéd
rendezett, érthetõ.
A tudati integráció lényegében a „belsõ figye-
lem” mûködését fejezi ki. E figyelem mûködése
lehet hiányos vagy túl intenzív.
Elõbbi esetben a tudattartalmak közötti logi-
kai rend, a fontos-kevésbé fontos megkülönböz-
tetés elvész. A véletlenszerûen a tudatáramba ke-
rülõ tartalmak szinte egyforma eséllyel jutnak a fi-
gyelem centrumába, amely ezeket mintegy
passzívan befogadja anélkül, hogy aktív figyelmi
tevékenységgel valamely rendet teremtene közöt-
tük. Ilyen állapot alakul ki pl. az izgató jellegû
vagy a hallucinogén kábítószerek hatása alatt.
A túl intenzív belsõ figyelem esetén valamely
tartalom a tudatban megtapad. Más tartalmaknak
az esélye csökken, hogy a figyelem centrumába
kerüljenek. Paranoid és kényszerbetegeknél, in-
dulati cselekmények esetén észleljük a tudati in-
tegritás e zavarait.
A TUDATI INTEGRÁCIÓ NORMÁL
VARIÁCIÓI
Enyhe eltérések élettani körülmények között
vagy szélsõségesebb helyzetekben bárkinél elõfor-
dulhatnak. Legenyhébb esetben szórakozottság-
ról beszélünk. A szokványos ellazulás, „lazítás”
esetén is csökken a tudat, a belsõ figyelem
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
integratív ereje. Bizonyos meditációs technikák
(Zen-meditáció) kifejezetten arra törekszenek,
hogy a tudat számára semmilyen tartalom ne le-
gyen kiemelkedõen fontos (Zen-meditáció alatt
még nyitott szemmel is fokozott alfa-aktivitás
mutatkozik, amely normál körülmények között
csak csukott szemek mellett észlelhetõ). A foko-
zott figyelmi koncentráció állapota sem ritka a
mindennapokban. Érzelmi hatásra, az érdeklõdés
vonalába esõ tartalmakkal kapcsolatban ez külö-
nösen szembeötlik. Egyes, a pszichoterápiában
használatos módszerek (autogén tréning, hipnó-
zis, katatím képélmény) a belsõ figyelem olyan
mérvû összpontosítását idézik elõ, amely már a
tudat sajátos beszûkülésével, „módosult tudatál-
lapottal” jár együtt. Ilyen esetben a tudat külsõ in-
gerek számára már alig hozzáférhetõ.
A tudati integráció kisebb eltérései a személyi-
ség struktúrájától is függnek. Vannak alkatilag
szórakozott, nehezen koncentráló egyének. Má-
sok viszont ellenkezõleg, túl erõsen tapadnak rá
az aktuális tárgyra, attól nehezen téríthetjük el
õket, a külvilág nehezebben lép be az egyén tudati
mezejébe. Mindkét típusra jellemzõ, hogy rend-
szeresen késnek. Elõbbi azért, mert közbejövõ
események az egyént céljától eltérítik. Utóbbi
esetben pedig az idõ múlását jelzõ információk
nem jutnak el a tudatig, az egyén számára mintegy
megáll az idõ.
A tudat zavarai
A tudat bármilyen eredetû zavara a magatartás
szervezõdését és az aktuális helyzetnek megfelelõ
reagálást károsan befolyásolja, súlyos esetben le-
hetetlenné teszi.
A tudat zavarait a vigilitás és az integráció
szempontjai szerint osztályozzuk.
A TUDATI VIGILITÁS ZAVARAI
A vigilitás zavarait az agytörzsi felszálló akti-
vációs rendszer funkcionális vagy organikus káro-
81
sodására vezethetjük vissza. Súlyossági fokok sze-
rint a zavarok minden árnyalata elõfordul.
Didaktikai szempontból a vigilitás csök-
kenését súlyosbodó sorrendben a következõ
szakaszokra osztjuk: kábultság, somnolentia,
sopor, coma.
Kábultság (drowsiness, Benommenheit)
esetén az egyén nagy fokban szórakozott benyo-
mást kelt. Egyes ingerekre nem reagál, figyelme
szóródott, csapongó. Mintha nem lenne egészen
„jelen”. A helyzetet gyakran nem fogja fel teljes
mértékben.
Somnolentia (álomittasság) a tudat mé-
lyebb zavara. Az egyén magára hagyva álomba
merül, erõteljesebb ingerekkel azonban ébreszt-
hetõ marad.
Sopor állapotában csak erõteljes ingerekre
kapunk valamely reakciót. Ebben az állapotban a
beteg már fiziológiai szükségleteit sem jelzi,
inkontinens.
A kómában lévõ betegnél erõteljes ingerek
sem váltanak ki reakciót. A kóma mélysége szerint
további szakaszokra oszlik. E kérdéssel részletei-
ben a neurológiai és aneszteziológiai tankönyvek
foglalkoznak.
A tudati vigilitás kóros fokozódása
esetén az egyén élénk, izgatott, az ingerekre gyor-
san, hevesen reagál. Lényegtelen dolgok is magára
vonják figyelmét. Asszociációi felgyorsulnak, ne-
megyszer az összerendezettség rovására (másod-
lagos inkoherencia). Affektív betegségekben,
szkizofréniában, valamint izgató jellegû kábító-
szerek hatása alatt fordul elõ leggyakrabban. Sú-
lyos esetben extatikus állapotról, vagy exaltatióról
beszélünk.
A TUDATI INTEGRÁCIÓ ZAVARAI
A tudati integritás zavara kialakulhat önmagá-
ban, megtartott vigilitás mellett is. Az éberségi
szint szélsõséges változataiban viszont – a fentiek-
bõl következõen (Yerkes–Dodson-törvény) – in-
tegrált tudati mûködés már nem lehetséges.
82 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
INTEGRÁCIÓS ZAVAROK ÉP VIGILITÁS
MELLETT
A vigilitás számottevõ eltérése nélküli integ-
ratív zavarok elsõsorban az endogén („funkcioná-
lis”) pszichózisokra jellemzõek.
Ma már mindkét elnevezést ritkán használjuk. Össze-
foglalóan: a nem organikus eredetû pszichotikus álla-
potokat nevezzük endogén, ill. funkcionális pszichó-
zisnak. Elõbbi inkább német, utóbbi inkább angolszász
nyelvterületen volt használatban.
A tudattartalmak szétesésének legenyhébb
változatát kuszaságnak (Zerfahrenheit) nevez-
zük. A szórakozottságtól nehezen elkülöníthetõ
állapot szkizofréniák esetén, elsõsorban kezdeti
stádiumban észlelhetõ leggyakrabban.
Amennyiben az összerendezettség hiánya egy-
értelmû, inkoherenciáról beszélünk (cohae-
reo = összefügg). A tudattartalmak közötti kap-
csolat az inkoherencia mértékétõl függõen fel-
bomlik (részletesen lásd a gondolkodás zavarai-
nál).
A tudati integráció súlyos szétesése az
amentia. Ez esetben a tudattartalmak áramlása
semmilyen rendet nem követ, az asszociációk
mintegy „random” követik egymást. Ennek meg-
felelõen súlyos esetben a mondatok struktúrája is
felbomlik és a beszéd érthetetlen szóhalmazzá
esik szét. A dezintegrált tudatú beteg cselekedetei
a célképzet összerendezõ erejét nélkülözik, kaoti-
kusak, éppen ezért folyamatos felügyeletet igé-
nyel.
A tudati integráció ellenkezõ irányú zavara
(túlkoncentráltság) a tudatszûkült állapot.
A szûkültség mértékétõl függõen károsodik az
egyénnek a valósággal való adekvát kapcsolata.
Mint említettük, ép pszichés mûködésre is jellem-
zõ, hogy érzelmi hatások, attitûdök, esetleges túl-
értékelt eszmék vonalába esõ információk iránt az
ingerküszöb alacsonyabb. Kóros esetben ez az
„ingerküszöb” olyan szintet ér el, hogy az egyén
mintegy „belelátja” a valóságba azt, ami gondola-
taiban, érzelmeiben, attitûdjeiben, súlyos esetben
téveszméiben fellelhetõ (proiectio). Magatartását
tehát nem a valóság adekvát feldolgozása vezérli,
hanem belsõ folyamatok. Érthetõ, hogy ennek kö-
vetkeztében zavarok lépnek fel.
Enyhébb esetben az egyén magatartását az el-
fogultság szó fejezi ki. Ismeretesek az elfogult-
ság mindennapos, sõt bocsánatos” formái. Ilyen
az anyának gyermeke iránti pozitív elfogultsága.
Pszichiáterek gyakran tapasztalják, hogy szülõk nem
képesek elfogadni, ha gyermekük mentálisan retar-
dált, nemegyszer az orvost, a pszichológusokat vagy a
pedagógusokat hibáztatják, akik nem ismerik fel gyer-
mekük kiváló szellemi képességeit. Hasonló helyzet,
amikor a szülõ nem képes elfogadni azt a szomorú
tényt, hogy gyermeke szkizofréniában szenved, és
mindenféle külsõ magyarázatot keres gyermek súlyos
„lelki válságára”.
A tudatszûkült állapot súlyosabb formája a
rövidzárlat. Elõször Kretschmer írta le ezt az
állapotot, amelyben valamely hosszabb idõn ke-
resztül érvényesülõ negatív indulat veszi át a ma-
gatartás vezérlését. A viszonylag ritkán elõforduló
tudatszûkülés következtében józan megfontolá-
sok, szociális kontroll már nem vagy alig érvénye-
sül. Ilyen állapotban az egyén bûncselekményt is
elkövethet. A cselekmény többnyire hirtelen, öt-
letszerûen tör be, s az érzelmi feszültség „logiká-
jának” megfelelõ „megoldást” eredményez. Az
így kirobbanó akciókat nevezzük explozív
cselekménynek. A cselekményre az egyén
részleteiben is emlékszik, mégis sajátos érzelmi
eltávolodást él meg. Mintha a cselekmény elköve-
tésében nem teljes valójával vett volna részt (ami
pszichopatológiailag valójában így is van: a beszû-
kült tudatállapotban a valóság átélése megválto-
zik, részlegessé válik). A rövidzárlati cselekmény-
nek igazságügyi pszichiátriai jelentõsége is van,
mivel a rövidzárlat a beszámíthatóságot befolyá-
soló tényezõként vehetõ számításba.
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
A TUDAT VIGILITÁSÁNAK ÉS
INTEGRÁCIÓJÁNAK EGYÜTTES
ZAVARAI
Nyilvánvaló, hogy a tudatmûködés energetikai
komponensének zavarai egy bizonyos szinten túl
az integrációt is lehetetlenné teszik. Szoporózus
állapotban rendezett tudatmûködésrõl már nem
beszélhetünk. Az alábbiakban olyan zavarokról
lesz szó, amelyekben az alapbetegség következté-
ben mindkét tudatkomponens érintve van.
A tudati vigilitás enyhe zavarával járhat együtt
a már említett kuszaság (Zerfahrenheit). A be-
teg elréved, mintha szórakozott lenne, de kontak-
tusba vonható. Beszéde összefüggõnek látszik, de
nagyobb egységek között már nincs meg a kellõ
logikai kapcsolat.
Az álomszerû (oneiroid) tudatálla-
potban elmosódik a határ az érzékelés és a kép-
zetek között. Legtöbbször szorongás jellemzi a
beteg érzelmi állapotát. Félelmi fantáziái a valóság
ártalmatlan tárgyaival és személyekkel mosódnak
össze. Ellenségnek vélheti az ismeretlen járókelõt,
fenyegetõ jelnek az asztalon heverõ evõeszközö-
ket. Álomszerû tudatállapot szkizofréniában, epi-
lepsziában fordul elõ gyakrabban. Organikus me-
galapozottságú tudatzavarok bevezetõ, enyhe for-
májaként is jelentkezhet. A kábítószerek nagy ré-
sze (hallucinogének, amfetaminszármazékok,
opiátok) olyan tudatállapotot idézhet elõ, amely-
ben elmosódik az érzetek és képzetek határa.
Homályállapotok (tenebrositas)
esetén a tudat vigilitásának szintje nagyobb mér-
tékben csökkent. Rendezett homályállapot
rendkívül ritka eseteiben a cselekedetek látszólag
célirányosak, logikusak. A beteg önmagát és kör-
nyezetét illetõen tájékozott. A helyzet egészének
felismerésére és megragadására, ill. annak megfe-
lelõ cselekvésre azonban képtelen. Rendezett ho-
mályállapotban a cselekvéseket elemi indulatok
vezérlik. Nemritkán agresszív megnyilvánulások,
sõt bûncselekmények fordulnak elõ. Leggyakrab-
ban epilepsziás betegeknél észleljük típusos for-
mában. Elõfordul hisztériás (disszociációs) zava-
rok esetén is. Kábítószerek hatása alatt vagy meg-
83
vonásos tünetcsoport esetén is felléphet homály-
állapot.
A homályállapotokban történtekre a beteg ál-
talában nem emlékszik. A tudat zavara többnyire
hirtelen lép fel, és oldódása is viszonylag gyorsan
következik be. A homályállapot idõtartama per-
cektõl napokig terjedhet.
Rendkívül ritka, hogy a tenebrózus állapot és
az ép tudatállapot alternálva követi egymást.
Még ritkábban elõfordulhat, hogy a beteg az egyik
ködös állapotban abbahagyott cselekvéseket a kö-
vetkezõ homályállapotban folytatja. Mintegy ket-
tõs személyiség alakul ki. Elsõsorban gyengén in-
tegrált személyiségstruktúrával rendelkezõ sze-
mélyeknél fordul elõ ilyen, a mai terminológia
szerint disszociációs tudatállapot.
A disszociációs jelenségek különlegességüknél fogva
szenzációkeltésre különösen alkalmasak. Feltûnni vá-
gyó egyének szívesen kérkednek különleges tudatálla-
potaikkal. A tömegtájékoztatás – a hír szenzációérté-
ke miatt – szívesen foglalkozik ilyen esetekkel. Ennek
tudható be, hogy a „többes személyiség” (DSM-IV
szerint „dissociative identity disorder”) a gyakoriságá-
hoz képest nagy publicitásra tett szert. Egyes szemé-
lyek azt állítják magukról, hogy több mint húsz szemé-
lyiség lakik bennük! A valódi többes személyiség rend-
kívül ritka. Babits Mihály Gólyakalifa c. mûve egy ilyen
eset regényes feldolgozása.
Magas beosztású, megbecsült idegenforgalmi szakem-
ber átlagosan félévente váratlanul eltûnik, napokig,
néha hetekig nem kerül elõ. A legkülönbözõbb helye-
ken ismerik fel, ill. találnak rá, elhanyagoltan, ittasan
vagy italozás utáni állapotban. Általában semmire nem
emlékszik, mi történik vele ezekben az idõszakokban.
Csak közvetett adatokból lehetett rekonstruálni, hogy
többnyire mulatóhelyeken töltötte idejét, szállodák-
ban aludt, emberekkel beszélt, látszólag rendezetten
viselkedett vagy legfeljebb ittasnak látszott (disszo-
ciatív fuga).
Rendezetlen homályállapotban a betegnek a
valósággal való adekvát kapcsolata elvész. Tudatát
érzékcsalódások, valóságként megélt fantáziaké-
pek uralják. Heves érzelmi kitörések színezhetik
az állapotot. Rendezetlen homályállapotban cél-
irányos cselekvések már nincsenek, így a maga-
84 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
tartás kóros volta azonnal feltûnik még a laikus-
nak is.
Egyes személyek alkohollal szemben különö-
sen érzékenyek, s kis mennyiség elfogyasztása
esetén is tudatzavarral reagálnak, amely leggyak-
rabban a homályállapot képét ölti. E kóros ittas-
ságnak nevezett, ritkán elõforduló állapotnak el-
sõsorban az igazságügyi elmeorvostanban van je-
lentõsége.
A tudatborulás súlyosabb foka a delírium.
A vigilitás nagyfokú csökkenése mellett a beteg
már nem tud különbséget tenni érzetek és képze-
tek között. Tudatállapotát érzékcsalódások ural-
ják. A hallucinációk általában félelmet keltõek, el-
sõsorban a látási és a hallási szférában jelentkez-
nek. Alkoholos delíriumban ezen túlmenõen tö-
meges tapintási (hapticus, tactilis) érzékcsalódás-
ok lépnek fel, amelyeknek egyben diagnosztikus
értékük is van. Az alkoholbeteg apró állatok,
többnyire rovarok tömegét érzi mászkálni a bõ-
rén, ezeket többnyire vizuálisan is „látja”. A rova-
rok az ágyát is „elboríthatják”. Jellegzetes lát-
vány, amikor a beteg ezeket a rovarokat szedege-
ti, söprögeti magáról. A deliráló beteg rendkívül
szuggesztibilis. Hallucinációkat provokálni lehet
szuggesztiókkal és a bulbusokra alkalmazott egy-
idejû enyhe nyomással (Moravcsik). A deliráló
beteg motorosan többnyire nyugtalan, gyakran
kezeivel szedegetõ, tépdesõ mozdulatokat
(mussitáló delírium) vagy a foglalkozásával kap-
csolatos sztereotip mozgásokat végez, pl. szabó-
mester tûvel „varrogat” (foglalkozási delírium).
Deliráns állapot számos testi betegség kísérõje
lehet. Magas láz gyermekkorban különösen gyak-
ran okoz delíriumot („lázálmai vannak”). Felnõtt-
korban sem ritka, különösen egyes fertõzõ beteg-
ségek esetén (pl. typhus abdominalis). Deliráns ál-
lapotok léphetnek fel anyagcsere-betegségekben
(diabetes, májbetegségek stb.) vagy a vesemûkö-
dés dekompenzációja esetén (uraemia). Nem rit-
ka, hogy cukorbetegeknél már enyhe fokú
hypoglykaemia is deliráns tudatzavart okoz, külö-
nösen, ha a beteg agyi vérkeringése sem teljesen
ép (arteriosclerosis). A pszichiáter ilyenkor „lát-
ványos” terápiás eredményt érhet el intravénásan
adott glükóz injekcióval, amikor is a tudatzavar
azonnal megszûnik.
A pszichiátriai gyakorlatban legtöbbször az al-
koholos eredetû delirium tremens és az agyi ke-
ringés zavarához társuló delírium fordul elõ.
A tudat struktúrája.
A tudattalan
Siegmund Freudnak a századforduló táján
kibontakozó elméleti tevékenysége számos erede-
ti gondolat kimunkálását hozta magával. Egyik
legfontosabb annak felismerése, hogy a magatar-
tás meghatározásában tudattalan erõk is részt
vesznek. Tudattalan lelki folyamatok létezésére
mások is rámutattak, Freud azonban a tudatta-
lan koncepcióját elméletének középpontjába ál-
lította. Freud szerint a lelki élet folyamatait há-
rom rétegre oszthatjuk. A tudatos tartalmak a
szubjektum számára elérhetõek. A tudatelõttes
mozzanatokat viszont közvetlenül már nem ra-
gadhatjuk meg. Bizonyos segítséggel azonban
ezeket is a tudatba lehet hívni (pl. irányított fantá-
ziálás, hipnózis stb.). A tudattalan folyamatok
viszont rejtve maradnak a tudat számára, és eze-
ket csak különleges eljárásokkal lehet megközelí-
teni. Ilyen a szabad asszociáció módszerét fel-
használó pszichoanalízis, amelynek keretében az
álmok, az elvétések, elszólások, tévcselekmények
elemzésére is sor kerülhet.
Freud felismeréseit ma is érvényesnek tart-
hatjuk, figyelembe véve természetesen a tudomá-
nyos kutatás újabb eredményeit, amelyek fényé-
ben a freudi fogalmak értelmezése kibõvül és gaz-
dagodik. Az emlékezettel kapcsolatos kutatások
alapján tudjuk, hogy a hosszú távú memóriában
lévõ információ kémiailag rögzül. Az itt tárolt
anyag nagy része az egyén számára csak segítség-
gel hozzáférhetõ. A felidézhetõ és a felismerhetõ
információk között óriási különbség van, utóbbiak
tartománya többszöröse az elõbbinek. Rég „elfe-
lejtett” dolgokra azonnal ráismerünk, ha újra ta-
lálkozunk velük. Régi ismerõsünk arcát már nem
tudjuk magunk elé idézni, mégis azonnal felis-
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
merjük õt, ha meglátjuk vagy fényképe elénk ke-
rül.
A kognitív folyamatok tanulmányozásának
eredményeként felismertük, hogy a motivált cse-
lekedetek (konatív folyamatok) meghatározásá-
ban olyan információs preferenciák (kognitív sé-
mák, attitûdök) játszanak szerepet, amelyeknek
az egyén többnyire nincs tudatában. Pl. a sértõdé-
keny egyén „engem mindig bántanak” attitûd bir-
tokában a személyével kapcsolatos információkat
gyakran bántásnak értelmezi és ennek megfelelõ-
en viselkedik. Ezeket a beállítódásokat megfelelõ
módszerekkel feltárhatjuk, amelyek az egyén szá-
mára ilyen módon tudatossá, felismerhetõvé vál-
hatnak. A freudi tudatelõttes ennek alapján új ér-
telmezést nyerhet.
A tudattalan fogalma bonyolultabb
kérdés. Nyilvánvaló, hogy magatartásunk jelentõs
részben genetikai tényezõk, fiziológiai adottságok
által determinált. Alapvetõ biológiai késztetéseink
genetikai kódok, hormonális információk, bioló-
giai ritmusok törvényeinek hatása alatt érvénye-
sülnek. E determinánsokról közvetlen tudati él-
ményünk nincs és elvileg sem lehetséges. Ugyan-
akkor az is nyilvánvaló, hogy a magatartás jelentõs
részben tanulás eredményeképpen alakul ki a szo-
cializációs folyamat során. A szüleit öntudatlanul
is „leutánzó” gyermek magatartását döntõen
olyan erõk befolyásolják, amelyek ugyancsak nem
tudatosak. A szociális tanulás jelentõségét, szere-
pét és mechanizmusait illetõen számos elképzelés
létezik. Freud elmélete az egyik legsikeresebb és
legidõtállóbb.
A tudattalan fogalma és szerepe részben függ-
vénye annak a felfogásnak, amelyet a kutató az
emberrõl általában képvisel, vagyis antropológiai
kérdés. Freud és követõi a tudattalannak kiemelt
jelentõséget tulajdonítanak. Más irányzatok a tu-
datos folyamatok szerepét helyezik elõtérbe (pl. a
humanisztikus vagy a kognitív elméletek).
AZ ÉNTUDAT (A SZUBJEKTUM)
Zavartalan személyiségfejlõdés (szocializáció)
esetén a serdülõkor folyamán véglegesen kialakul
85
az önazonosság tudata (énidentitás). Az egyén ön-
magával azonosnak, mindenki mástól különbözõ-
nek éli meg magát. Az önazonosság részeként ki-
alakul saját test tudata is. Serdülõkorban még nem
ritka a „mit is jelent az, hogy én vagyok az én”?,
„miért éppen ez az ember az én”? típusú gondola-
tokkal való játszadozás. Felnõttkorban azonban
többnyire valamilyen pszichiátriai állapot velejá-
rója az én azonosságának elbizonytalanodása (pl.
disszociációs zavar, kábítószer hatása, szkizofré-
nia).
Az éntudatnak három összetevõjét különítjük
el. Freud a fent vázolt elképzeléseknek megfele-
lõen az én hármas tagozódását tételezte fel. A há-
rom elem mintegy egymásra épülve hierarchikus
elhelyezkedést mutat (a freudi elmélet topológiai
aspektusa).
¾ „Alul” helyezkedik el az „õsvalami”, az
ösztön-én (Es, Id), amely a nagyrészt ösztönös,
örökletesen meghatározott késztetéseket tar-
talmazza. Ezek között kiemelt jelentõsége van
a libidónak, amely Freudnál nem csupán a sze-
xuális „ösztönt” jelenti, hanem annál tágab-
ban értelmezve minden, az egyed fennmara-
dását és boldogulását szolgáló késztetést is.
Éppen ezért Lustprinziprõl (örömelv) is be-
szélünk. Eleinte Freud a „halál-ösztön” léte-
zését is feltételezte, késõbb azonban ezt a
koncepciót feladta. Az ösztön-énben elhe-
lyezkedõ késztetések és tartalmak természe-
tesen nem tudatosak. Feltárásuk a pszichoa-
nalízis feladata.
¾ Az ösztön-én „felett” helyezkedik el az én
(Ich, ego), amely az egyén és a külvilág kap-
csolatának szervezõje, a tudatos én, az egyén
integritásának biztosítéka. Az énben elhelyez-
kedõ tartalmak tudatosak vagy a tudatelõttes
részét képezik és tudatossá tehetõek. A freudi
ego az én szubjektív és objektív vetületét is
tartalmazza (ahogy magamat látom, ill. ahogy
mások látnak engem).
¾ A felettes-én (Über-Ich, superego) hordozza
az egyén szociális és erkölcsi normáit, értéke-
it, amelyek a társadalom és a közvetlen kör-
nyezet elvárásai nyomán alakulnak ki benne.
86 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
A freudi énkoncepciót a késõbbi kutatások to-
vább finomították. Kelly különválasztja az ego
(self) két összetevõjét: szubjektív és objektív self.
A mai szociálpszichológiai nézetek is elkülönítik
az én három elemét:
1. A reális én, amilyen a személy valójában. Ezt
leginkább a környezet konszenzusa közelíti
meg: ahogy az egyént mások látják.
2. Az önkép, amilyennek az egyén önmagát átéli.
3. Az énideál (ideális én).
Az önkép és az énideál egymással szoros kap-
csolatban van, igazában az énideál is az önkép ré-
sze. Az önkép az ideális én fényében értékelõ
mozzanatokat tartalmaz, vagyis az egyén ideáljai
alapján értékeli magát. Az önkép kognitív értel-
mezésben nem más, mint elvárások rendszere:
amilyennek tudja magát az egyén, olyan visszajel-
zéseket vár el környezetétõl.
Az önazonosság meghatározásában, az egyén
szubjektív harmóniájának, belsõ békéjének bizto-
sításában az énstuktúra e három eleme közötti vi-
szony alapvetõ szerepet játszik, amelyben az ön-
kép és a reális én közötti viszony döntõ jelentõsé-
gû. Amennyiben a két énmozzanat között nagy az
eltérés, nagy a valószínûsége annak, hogy a sze-
mély más visszajelzést kap a környezetétõl, mint
amit elvár.
A várt és a kapott információ közötti eltérés a
kognitív disszonancia (Festinger), amely
mértékével arányos stresszhatást vált ki az egyén-
ben. E stressz feloldására szolgálnak az énvédõ
mechanizmusok. Amennyiben az én két összete-
võje közti eltérés nagy, az egyén pszichés energiáit
az énvédõ mechanizmusok mûködtetése köti le,
magatartásának szabad játéktere, választási lehe-
tõségei beszûkülnek.
Az önkép és a reális én közötti harmonikus
kapcsolat (azaz hiteles önismeret) biztosítéka az
önkép és énideál közötti optimális eltérésnek is.
Minél nagyobb az eltérés az önismeret (önkép) és
a reális én között, annál valószínûbb, hogy az
egyén irreális elvárásokat támaszt magával szem-
ben (negatív önkép), vagy ellenkezõleg, önmagát
teszi ideálissá (pozitív önkép).
HARMONIKUS ÉNSTRUKTÚRA
(REÁLIS ÖNKÉP)
Az énstruktúra optimális egyensúlya esetén az
önkép és a reális én között minimális eltérés mu-
tatkozik. Más megfogalmazásban a személy hite-
les önismerettel rendelkezik. Ugyanakkor önképe
és énideálja közepes mértékben tér el egymástól.
Ez más megfogalmazásban annyit jelent, hogy az
egyénnek vannak kitûzött, még meg nem valósí-
tott, de reális elvárásai önmagával szemben, ame-
lyek mintegy „húzóerõt” jelentenek. Azt is jelenti
egyben, hogy az egyén önmagát képes egészében
olyannak elfogadni, amilyen, hibáival és hiányos-
ságaival együtt is. Ugyanakkor törekvés él benne
arra, hogy önmagán változtasson, „hibáit” kiküsz-
öbölje, változzék, fejlõdjék. E változás, fejlõdés
iránya feltételezi, hogy a személy értékek birtoká-
ban van, amely értékek az egyén biológiai, pszi-
chológiai és történeti-idõbeli létét szükségképpen
meghaladják.
AZ ÉN VÉDEKEZÉSI MECHANIZMUSAI
E mechanizmusok (kognitív manõverek, in-
formációfeldolgozó és -átalakító mûveletek) az én
integritását (az önkép stabilitását) veszélyeztetõ
(konfliktus-) helyzetekben e stabilitás védelmét
vagy helyreállítását szolgálják.
A feszültségeket a mechanizmusok egy része
olyan módon oldja fel, hogy sikeres alkalmazko-
dás, a magatartás kedvezõ irányú változása követ-
kezik be. Más esetben viszont a feszültség feloldá-
sa részben vagy egészében inadaptív módon, az
egyén helyzetének nem megfelelõ magatartás út-
ján következik be. Ennek alapján osztályozzuk az
énvédõ mechanizmusokat, követve a freudi isko-
la hagyományait.
Freud elképzelései szerint a lelki zavarok döntõ több-
sége az ösztön-énben feszülõ tudattalan késztetések és
a felettes-én normái közötti ütközésbõl vezethetõ le.
Az Ego nem képes e feszültség megfelelõ feloldására,
védekezési mechanizmusai elégtelenek. A védekezési
mechanizmusokat részletesen Freud lánya és egyben
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
leghívebb tanítványa tanulmányozta és írta le részlete-
sen. A freudi iskola egyik legeredetibb hozadékáról
van szó, amely átment a szakmai köztudatba. Lénye-
gében ma is Anna Freud terminológiáját használjuk,
természetesen a mai kor ismereteinek megfelelõ mó-
dosításban.
A személyiség fejlõdése során elõbb a gyer-
mekre jellemzõ, majd egyre érettebb védekezési
mechanizmusokat sajátítunk el.
AZ ÉNSTRUKTÚRA ZAVARAI
Az önkép és a reális én, következésképpen az
önkép és az énideál eltérései pszichiátriai bete-
geknél mindennaposak. E zavarok enyhébb for-
máit viszont pszichiátriai betegség nélkül is gya-
korta észleljük, és a fentiek alapján nyilvánvaló,
hogy pszichés dekompenzációra hajlamosító té-
nyezõként jöhetnek számításba. Ilyen esetekben
kognitív vulnerabilitásról beszélünk.
A negatív önkép kifejezés azt jelenti,
hogy az egyén önmagával kapcsolatos értékelõ
nézetei nagyrészt negatívak (a túlzott énideál fé-
nyében). A környezet felõl jövõ nagyrészt reális
visszajelzéseket ezért torzítja, amennyiben azok
pozitívak, „diszkvalifikálja”. Az ilyen egyének si-
kereiket általában másoknak, a körülményeknek,
szerencsének tulajdonítják. Kudarcaikat viszont
még akkor is önmaguk rovására írják, ha azokban
teljesen vétlenek. Negatív önkép esetén a legki-
sebb negatív hír óriási reakciót válthat ki.
Gyakran lehet hallani sikeres vizsgán átesett hallga-
tóktól: „szerencsém volt”, „jó napja volt a vizsgáztató-
nak”, „jó tételt húztam” stb.
Egy fõiskolai hallgatónõ nagyon szépen szerepelt a szi-
gorlaton. A vizsga végén, miután a jegyet és a dicsére-
tet megkapta, sírva-zokogva ment ki a helyiségbõl. A
kérdésre, hogy mi baj, hiszen nagyon szépen vizsgá-
zott, ezt felelte: „igen, de a professzor úr egyik kérdé-
sére nem tudtam egész pontosan válaszolni”.
Negatív önkép jellemzi a pszichiátriai betegsé-
gek jelentõs részét. Elsõsorban depressziós és a
87
neurotikus formakörbe tartozó állapotok esetén,
valamint a szorongó típusú személységzavaroknál
észleljük. Szkizofréniás állapotokban sem ritka,
amennyiben az én szétesése nem olyan fokú, hogy
e struktúrák elkülönítése már eleve lehetetlen,
mert a szubjektív világ (önkép) és az objektív világ
(reális én) közötti határok elmosódnak.
Pozitív önkép esetén (amely állapot
ugyancsak feltételezi az önismeret hiányát, vagyis
az önkép és a reális én közötti jelentõs eltérést) az
önkép és énideál szinte egybeesik. A személy ön-
magát egyben mások számára mintának, követen-
dõ példának éli meg. Enyhébb esetben „nagyké-
pû”, hiú stb., minõsítést kap az ilyen személy.
Pszichiátriai állapotok közül a mániára, paranoid
állapotokra, nárcisztikus jellegû személyiségzava-
rokra jellemzõ az énnek ez a zavara.
AZ ÉNIDENTITÁS ZAVARAI
Az énélmény súlyosabb zavarai esetén az ön-
azonosság kérdõjelessé válik. Mint említettük,
serdülõkorban nem ritka az önazonosság fantázia
szintû megkérdõjelezése. E gondolatok némi szo-
rongással is együtt járhatnak. Kórosnak csak ak-
kor minõsítjük, ha kifejezett szenvedést okoznak
vagy a magatartás valamely zavarával járnak
együtt (pl. jelentõs iskolai teljesítmény hanyatlás).
Az én azonosságában való elbizonytalanodás,
a testi és lelki önélmény zavara a deperszo-
nalizáció. A személy önmagát idegenszerûen
éli meg, nemegyszer mintegy kívülrõl szemléli
magát. Sajátos, amikor az idegen élmény csak a
testre vagy annak egy részére vonatkozik (disszo-
ciatív zavarok, dysmorphophobia). A deperszona-
lizáció gyakran a külvilág megváltozottságának él-
ményével is együttjár (derealizáció).
Egy 17 éves fiatalembert idõnként olyan érzés fog el,
hogy körülötte minden furcsává válik. Teste mintha
elválna a fejétõl és teljesen idegen „objektumként” je-
lenik meg számára. Teste mozog ugyan, de nem õ
mozgatja, õ csak megfigyelõje e mozgásoknak. Ezek
az érzések hirtelen lepik meg, teljesen váratlanul, és
pár perctõl órákig tarthatnak. Állapota egyre nagyobb
88 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
aggodalomra ad okot, most már szinte állandóan attól
retteg, mikor fogja el ismét ez az érzés, amelyen nem
tud úrrá lenni. Környezetében általában nem vesznek
észre semmit, csak orvos anyja észleli, hogy fia már
megint elréved, „nincs jelen”.
A deperszonalizáció enyhébb eseteiben a be-
tegségtudat megtartott, élményeinek kóros voltá-
val maga a személy is tisztában van. Ezen enyhébb
zavarok elsõsorban affektív kórképek talaján
bontakoznak ki. Máskor önálló tünetcsoportot
képeznek, amelyet a neurotikus formakörbe,
ezen belül a disszociációs zavarok közé sorolunk.
Az önazonosság élményének zavara kábítószerek
hatása alatt is elõfordul, többnyire derealizációval
együtt (hallucinogének, opiátok). Epilepsziás ro-
hamokhoz is társulhat, elsõsorban a temporális le-
benyben elhelyezkedõ fókusz esetén.
Az énidentitás súlyosabb zavarai pszichotikus,
elsõsorban szkizofréniás állapotokban fordulnak
elõ. A betegségtudat többnyire hiányzik, a beteg
valóban megváltozottnak, esetleg más személy-
nek tartja magát. Néha arról számol be, hogy ide-
gen erõk mozgatják, mások „cselekedtetik”. Rit-
kán fordul elõ, hogy a beteg úgy érzi, benne két
személy „lakik”.
Még ritkább tünet, hogy önmagát vagy énjé-
nek valamely részét másban véli felfedezni
(transitivismus). Ezeket a súlyos tüneteket
Bleuler után összefoglalóan az én „hasadásának”,
egoschizisnek nevezzük. Az énidentitás pszi-
chotikus zavarai gyakran a tévely (Wahn) állapot-
tal együtt fordulnak elõ (lásd alább, A valóság át-
élésének egészleges zavarainál).
A testi önazonosság izolált zavara is elõfordul.
A beteg valamely testrészét idegenként élheti meg
vagy nem veszi tudomásul, esetleg tagadja, hogy
az az õ testéhez tartozna. Elsõsorban pszichotikus
szintû depressziókban fordul elõ, hogy a beteg va-
lamely testrészét, többnyire végtagját nemlétezõ-
nek jelenti ki (Cotard-szindróma, délire de
négation). Ilyen tünetek esetén mindig gondol-
nunk kell organikus károsodásra is. Testsémaza-
varok a szubdomináns parietális lebeny károsodá-
sa esetén is elõfordulnak (jobb-bal tévesztés,
anosognosia stb.).
A testi önélmény megváltozásának zavara jele-
nik meg a dysmorphophobiás zava-
rokban. A beteg valamely testrészét torznak,
csúfnak éli meg. Európai kultúrkörben ritkán for-
dul elõ, hogy férfibetegek penisüket túl kicsinek
tartják (normálméretek mellett), és emiatt súlyos
kisebbségi érzéseik vannak. A Délkelet-Ázsiában
gyakori koro nevû betegségnek a vezetõ tünete
hasonló: a beteg úgy érzi, hogy penise összezsugo-
rodik és a hasüregbe felszívódik.
A testi önkép sajátos zavara jellemzi az anore-
xia nervosában szenvedõ lányokat. Még a csont-
bõr sovány beteg is túl kövérnek tartja magát, és
többek között ezzel indokolja táplálkozástól való
tartózkodását.
Megismerési funkciók
A megismerési folyamatokat tágabb értelem-
ben fogjuk fel, mint korábban szokásos volt. Nem
csupán az információk érzékszervi felvételét, el-
sõdleges és másodlagos feldolgozását értjük meg-
ismerési funkciókon.
Ide soroljuk az ismeretek további átalakítását
is, amely a gondolkodás, az emlékezés, a fantázia,
funkcióihoz köthetõ. Éppen ezért ismeretfeldol-
gozási (infomation processing) vagy általában
kognitív funkciókról beszélünk.
A tudat állapotának épsége, a tudati éberség
közel optimális szintje nélkülözhetetlen az infor-
mációk felvétele, szelekciója, feldolgozása és a vá-
laszreakciók szervezése szempontjából. Ezért elõ-
ször az észlelés globális zavarait, majd a tudat mû-
ködéséhez szorosan kapcsolódó, lényegében a tu-
datállapotot közvetlenül tükrözõ figyelem és az
orientáció pszichopatológiáját tárgyaljuk. Ezt kö-
vetõen taglaljuk az ismeretfelvétel és -feldolgozás
részletes zavarait.
A valóság átélésének
egészleges zavarai
Egyes megbetegedésekben, különösen az en-
dogén pszichózisok esetén megváltozhat a valóság
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
percepciójának minõsége egészében is. A külvilág
és az én határa bizonytalanná válik, elmosódik. Az
érzetek és a képzetek összeolvadnak, és a beteg
belsõ élményeit is külsõ történésként élheti meg.
A belsõ élményeket pedig differenciálatlan, logi-
kus és következtetõ (diszkurzív) gondolkodást
nélkülözõ, analógiás-szimbolikus gondolkodás
vezérli. A beteg szubjektuma válik a „világ” értel-
mezésének referenciapontjává. E változásokat
globálisan protopátiás alakváltásnak ne-
vezzük.
A valóság érzékelésének sajátos, globális meg-
változottsága (az énélmény gyakori zavarával
együtt) jellemzi a tévely (Wahn) állapotát. Álta-
lában szorongó alaphangulat (tévelyhangulat, ré-
vület, Wahnstimmung) mellett a beteg a valóságot
a fent jellemzett énközpontú értelmezésben éli át.
Egy-egy konkrét esemény, mint kulcsélmény
könnyen téveszmék kiidulópontjává válik pszi-
chogén indíttatású kórképekben. Tévelyállapot
leggyakrabban paranoid típusú szkizofréniák be-
vezetõ tüneteként észlelhetõ.
Enyhébb esetben a betegek maguk is átélik e
változásokat és beszámolnak róla, tehát még mû-
ködik a valóság reális érzékelése is. Súlyosabb
esetben azonban a kontroll már elvész, és a beteg
a kóros észleléseit tartja valóságosnak. Derea-
lizációnak nevezzük azt az élményt, amikor a
beteg a világot furcsának, idegennek, megválto-
zottnak éli át. Gyakori, hogy az emberek is „má-
soknak” tûnnek. Nemegyszer úgy fejezi ki, hogy
minden ugyanaz, mégis más, vagy pedig úgy, hogy
a világ dolgai mintha eltávolodtak volna. A de-
realizáció, mint már említettük, gyakran deper-
szonalizációs élményekkel jár együtt, vagyis az
észlelés globális megváltozottsága az „önmagára
mint objektumra” is kiterjed.
A valóság észlelésének általános zavara a vi-
szonylag ritkán jelentkezõ micropsia vagy
macropsia. A beteg a valóság tárgyait a szo-
kottnál kisebbnek vagy ellenkezõleg, nagyobbnak
látja. Még ritkább, hogy a tárgyak alakja eltorzul,
megváltozik, vagy akár mértani formákat ölt
(metamorphopsia). Elõfordul, hogy a beteg
a távolságok megnövekedését észleli (porrop-
89
sia). Néha a tárgyak egyirányú torzulást szenved-
nek. Egy betegünk azt mondta, hogy minden
tárgy vízszintesen elnyújtott vonalas alakot ölt.
Ezek a zavarok elsõsorban szkizofréniában for-
dulnak elõ.
A valóság érzékelésének globális megváltozása
nyilvánul meg az idõélmény zavarában is.
Az idõ átélésének zavara számos organikus
pszichiátriai betegség tünete. Az idõvel való kap-
csolat teljes megszakadása jellemzi a Korszakov-
szindrómában szenvedõ beteget, aki a megjegyzõ
emlékezés teljes hiánya következtében csupán a
pillanatban él. Az idõélmény zavara jelenik meg a
különféle amnéziákban is, amelyekrõl ott esik
majd szó. Sajátos – elsõsorban temporális epilep-
sziában észlelhetõ – idõélmény zavar a „déjà vu”,
amely néha egészségeseknél is elõfordul: egy-egy
konkrét helyzetre vonatkozóan hirtelen az az ér-
zésünk támad, hogy „ez már megtörtént velem
egyszer”. Ellentéte a „jamais vu” élmény. Bizto-
san ismert helyzet, személy teljesen idegennek tû-
nik.
Az idõélmény zavara jelentkezik néha szkizof-
rén betegeknél: úgy érzik, az idõ felgyorsult,
mintha az eseményeket egy filmszalag gyorsabb
pörgetésével játszanák le. Elõfordul az ellenkezõ-
je is: minden lelassul.
Egy szkizofréniában szenvedõ fiatal lány elmondta,
hogy amikor lakása emeleti ablakából kinézett az ut-
cára, észrevette, hogy a jármûvek szokatlanul gyorsan
haladnak. Az emberek pedig szaladni látszottak, ép-
pen úgy, mint amikor a filmet felgyorsítják.
A személy és az idõ kapcsolatának sajátos za-
vara jelenik meg neurotikus állapotokban. Az
egyén nem tud elszakadni a múltjától, azt lezárni
nem képes. Ugyanakkor jövõképe lezárt, lehetõ-
ségek nélküli, kialakulatlan, sablonos, szorongás-
sal telített. Ezért állíthatjuk, hogy a neurotikus
múltja nyitott marad, jövõje ellenben lezárt. Ép-
pen fordítva, mint ahogy azt egy harmonikus sze-
mélyiségtõl elvárnánk.
Globális jelegû percepciós zavarok
közé soroljuk a pszichoszenzoros szintézis zava-
rait, amelyeket nagyrészt organikus megbetege-
90 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
dések esetén észlelünk. A különféle agnosiák a
parietális, temporális vagy okcipitális lebeny káro-
sodása esetén lépnek fel. A beteg nem képes meg-
fejteni a percepciók jelentését (aszimbólia). Ide
tartozik a betegség tudomásul nem vétele is
(anosognosia).
A figyelem
A külvilág és saját belsõ világunk információ-
kínálata végtelen. Ha idegrendszerünk passzív ki-
szolgáltatottja lenne az ingeráradatnak, rendezett
lelki mûködés és magatartás nem volna lehetsé-
ges. Véletlenszerûen reagálnánk pillanatos inge-
rekre. Megszûnne a külvilággal való adekvát kap-
csolat. Megszûnnénk idõben létezni, következés-
képpen megszûnne önazonosságunk is. (E „kaoti-
kus” létmód jellemzi a Korszakov-szindrómában
szenvedõ beteget.)
Agyunk tehát strukturálja az információkat. E
struktúrák egy része eleve adott, genetikailag kó-
dolt. Pl. a majmok pánikszerûen félnek a kígyók-
tól, még akkor is, ha életükben soha nem találkoz-
tak vele korábban. Mind a majom, mind az em-
ber-gyermek eleve vonzódik a puha, bársonyos
tapintatú objektumokhoz (Harlow). A struktú-
rák többségét a szocializáció során, a nyelvi
szimbolizáció kialakulásával párhuzamosan sajá-
títjuk el. Idegrendszerünk struktúraképzõ sajá-
tosságát az alaklélektani irányzat ismerte fel elõ-
ször (Gestalt-Psychologie, Kohler, Lewin,
Piaget). Az alaklélektan szerint a struktúra
több mint alkotó elemeinek összege. Pl. egy pár
elemi vonal elégséges ahhoz, hogy az emberi arc
alakját felismerjük. A kognitív pszichológia ezt a
gondolatot tovább fejleszti és a fogalmakat, a be-
állítódásokat, az emóciókat is struktúraként fogja
fel (Neisser). A struktúraalkotó folyamat jelentõ-
sége messze túlmutat a pszichológián és filozófiai
irányzatoknak is központi gondolatát képezi
(strukturalizmus, Lévy-Strauss, Foucault).
A struktúrák szerinti információrendezés a fi-
gyelem segítségével valósul meg. A lényeges (hír
értékû) jelek vagy szignálok elkülönítése a lényeg-
telenektõl (zajingerektõl) valószínûségi törvé-
nyeknek engedelmeskedik. Következésképpen a
figyelem bizonyos hibaszázalékkal dolgozik,
amelynek mértéke függ belsõ állapotainktól (pl.
motiváció, fáradtság), az elkülönítendõ ingerek
által kiváltott jelek frekvenciájának különbségétõl
stb. A figyelem mûködésének pontosabb elemzése
a szignáldetekció paraméterei segítségével törté-
nik (detekciós index, b-index vagy kritérium-
szint).
A figyelem mûködését a szem látóterének
analógiájával világíthatjuk meg. Az éleslátás helye,
a centrális látás a figyelem fókuszának felel meg.
Minél perifériásabban foglal helyet valami a látó-
térben, annál elmosódottabb képünk van róla. Mi-
nél távolabb esik valami a figyelem fókuszától, an-
nál kisebb a valószínûsége, hogy a tudatáramlásba
bekapcsolódik. Hasonlít a figyelem mûködése a
fókuszálható reflektorhoz is. Koncentrált figye-
lem esetén a „fókuszt” szûkebbre vonjuk. A fó-
kuszba esõ tárgyra erõs fény esik, a periféria ho-
mályban marad. Dekoncentrált, ellazult állapot-
ban a figyelem reflektormezejét szélesebbre nyit-
juk, több tárgy kerül megvilágításba, de kisebb in-
tenzitással.
A figyelemnek két jellemzõjét különítjük el.
Vigilitáson a figyelem éberségét értjük, azt a va-
lószínûséget, amely mellett az ingerek eljutnak a
tudatig. Más megfogalmazásban a vigilitás az in-
formációk befogadása iránti készenlét. A figyelem
tenacitása vagy feszültsége azt fejezi ki, hogy a fi-
gyelem milyen intenzitással és mennyire tartósan
ragadja meg a tárgyat. Mindkét részfunkciónak
pozitív és negatív irányú kóros eltéréseivel talál-
kozunk.
A FIGYELEM ZAVARAI
Mivel a figyelem a tudatállapothoz szorosan
kapcsolódó globális mûködés, figyelemzavar
úgyszólván minden pszichiátriai megbetegedés-
ben elõfordul.
Hipovigilitás esetén a személy figyelme nehe-
zen kelthetõ fel. Leggyakrabban a tudat borult ál-
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
lapotaiban (a tudat vigilitása a figyelem vigili-
tásával párhuzamosan változik) észleljük. Jellem-
zõ a hypovigil figyelem a szkizofréniák egyes for-
máira is. Hipovigilitás jellemzi a depressziós álla-
potokat, valamint egyes neurotikus kórformákat
is. Ugyancsak együttjár gyengeelméjûséggel. A
vigilitás élettani körülmények között is csökken
monotónia okozta fáradtság hatására. Egyes, elsõ-
sorban szedatív hatású gyógyszerek (antihiszta-
min hatású trankvillánsok, neuroleptikumok,
GABAerg hatású benzodiazepinek) is csökkentik
a figyelem éberségét. Kifejezett figyelemzavart
okoznak a kábítószerek, fajtánként más-más me-
chanizmussal.
A vigilitás fokozódása (hipervigilitás) a tudati
éberség növekedésének függvénye. A figyelem
mezeje kiszélesedik, jelentéktelen ingerek is ma-
gukra vonják az érdeklõdést. Összerendezett
tudatáram ilyen módon kevésbé lehetséges (súlyo-
sabb fokban másodlagos inkoherencia alakulhat
ki). Leggyakrabban mániás állapotokban, szkizo-
affektív pszichózisok manifrom fázisaiban észlel-
jük. Izgató hatású kábítószerek (kokain, amfeta-
minok) is ilyen irányban hatnak.
5.3. ábra
Különféle figyelmi állapotok
91
A figyelem tenacitása élettani körül-
mények között monoton feladatok végzése során
folyamatosan csökken (hipotenacitás). Ugyan-
csak elégtelen a figyelem feszültsége szellemi ha-
nyatlás esetén, organikus agyi bántalmak követ-
keztében. A szenvedélybetegségek tartós követ-
kezménye a figyelem feszültségének csökkenése.
Természetes, hogy bármely eredetû hipervigilitás
egyúttal a figyelem tenacitásának csökkenését
eredményezi.
A figyelem tenacitása természetes körülmé-
nyek között is fokozódik (hipertenacitás) az ér-
deklõdés, a motivációk vonalába esõ információk-
kal kapcsolatban. Kóros esetben túlértékelt vagy
téveseszmék kötik le tartósan a figyelmet.
A figyelem két összetevõje természetesen nem
független egymástól. Hipervigil figyelem hipo-
tenacitassal jár együtt (hyperprosexia). A vigilitás
csökkenése a tenacitás csökkenését is magával
vonja (hypoprosexia). A tenacitás fokozódása a
vigilitás csökkenését eredményezi a figyelem fó-
kuszán kívül esõ témák iránt. Ez a hiperkon-
centrált figyelem állapota, amelynek szélsõséges
változatát a rövidzárlati cselekményeknél látjuk.
a) aprosexiás
b) hypoprosexiás
c) hyperprosexiás
d) normál
e) hypertenax
92 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA

A figyelem különféle zavarait a vigilitás és deklõdjünk a családtagokkal, ismerõsökkel kap-

tenacitás függvényében a 5.3. ábra szemlélteti. csolatosan. A megjegyzõ emlékezésre is támpon-
tot kapunk, ha az osztály orvosaira, ápolóira vo-
natkozó kérdéseket teszünk fel.
A tájékozódás (orientáció)

A szubjektum és a valóság közötti adekvát AZ ORIENTÁCIÓ ZAVARAI

kapcsolat súlyosabb zavarait a tájékozódás vizsgá-
latával könnyen földeríthetjük. Az orientáció zavarait (dezorientáció) a fenti
csoportosítás szerint elemezzük.
Az orientáció fogalomnak van egy neurofiziológiai ér- Az autopszichés orientáció az agy sú-
telmezése is. A környezetben felbukkanó újszerû vagy lyosabb organikus bántalmai esetén károsodik. A
ismeretlen elemek az ún. orientációs vagy tájékozódási
beteg pontatlanul vagy egyáltalán nem tudja fon-
reflexet váltják ki az idegrendszerrel bíró élõlények-
tosabb személyi adatait, születési dátumát, lak-
nél. Az orientációs reflex az aktivációs szint növekedé-
sét eredményezi, amely embernél hétköznapi formá-
címét stb. Elõfordul ugyan, hogy a kérdésre hatá-
ban az érdeklõdés, a kíváncsiság, az odafordulás vagy rozott választ ad, könnyen kideríthetõ azonban,
ellenkezõleg, az elhúzódás formájában nyilvánul meg. hogy kóros meseszövésrõl (confabulatio) van
Állatoknál leggyakoribb megnyilvánulása az explorá- szó, amely különösen Korszakov-szindrómára jel-
ciós viselkedés. Az orientáció pszichiátriai zavarai ese- lemzõ. Hiányos lehet az autopszichés orientáció
tén a tájékozódási reflex többnyire létre sem jön. Eh- gyengeelméjûség esetén is. A saját testre vonatko-
hez ugyanis egy összehasonlító mechanizmusnak kell zó tájékozódás néha egyéb kórállapotokban is ká-
mûködnie, amely az új ingert korábbiakkal veti egybe rosodik. Ide tartozik a már említett testséma-
(az amygdala funkciójához kötött). A pszichiátriai tájé- zavar, amikor a beteg valamely testrészét nem-
kozódási zavar viszont a memóriafunkciók olyan mér-
létezõnek tekinti (Cotard-szindróma, délire de
vû károsodásával jár együtt, amely mellett az összeha-
négation). Az autopszichés orientáció sajátos za-
sonlító mechanizmus már nem mûködhet.
varaként értékelhetjük azokat a téveszmék által
meghatározott állapotokat, amikor a beteg énje
Az orientáció egyes aspektusait az objektív va-
mintegy megkettõzõdik, és a kóros és ép személy-
lóság fõbb tartományai szerint osztályozzuk. Így
re vonatkozó adatok egymás mellett fordulnak elõ
megkülönböztetjük az önmagunkra vonatkozó
(duplikatív orientáció).
(autopszichés) és a külvilágra vonatkozó
A saját testre vonatkozó tájékozottság zavara
(allopszichés) tájékozottságot.
gyakoribb azonban a parietális lebeny károsodása
Az autopszichés tájékozottság „tárgya” a sze-
esetén (ujj-agnosia, jobb-bal tévesztés, anosog-
mély önmaga. Kérdéseket teszünk fel a beteg
nosia).
életkorára (és ha zavarra van gyanúnk, külön a
Az allopszichés dezorientáció a leg-
születés dátumára), személyi adataira vonatkozó-
különbözõbb pszichiátriai állapotokban elõfor-
an. Az autopszichés orientáció sajátos formája a
dulhat. Elsõsorban azonban organikus megbete-
saját testen való tájékozottság.
gedések tünete.
Az allopszichés tájékozottságon belül külön
Egyes kórképekre sajátos allopszichés tájéko-
értékeljük az idõbeli és a térbeli tájékozottságot.
zódási zavarok is kialakulhatnak. Szkizofréniá-
Elõbbit a mai dátum, a nap, a hónap, az év meg-
sokra jellemzõ, hogy egyes személyeket ismert-
kérdezésével ellenõrizhetjük. Utóbbira támpont,
nek vélnek, az illetõt konkrétan azonosítják vala-
hogy hol vagyunk, mi az intézmény stb. Az
kivel. Nemegyszer ellenségüket vélik felfedezni
allopszichés tájékozottság részét képezik a más
valamely ismeretlen személyben (paraiden-
személyekkel kapcsolatos ismeretek is. Ezért ér-
tificatio).
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
Fontos beosztásban dolgozó értelmiségi betegünk a
reggeli órákban egy, az utcán beszélgetõ párhoz oda-
ment és hatalmas ökölcsapást mért a férfi arcába. A
botrány a rendõrségen, majd a pszichiátrián folytató-
dott. Betegünk ugyanis közölte, hogy a bántalmazott
személy XY, aki napok óta leskelõdik utána, és a bán-
talmazás idõpontjában is róla beszélgettek és rajta ne-
vetgéltek. Betegünket a súlyos testi sértés (orrcsonttö-
rés) következményei alól természetesen felmentették.
Ismert személy fel nem ismerése elsõsorban
organikus bántalmakra, demenciákra jellemzõ.
Nem szabad kórosnak tartanunk, ha idõsebb kor-
ban ismert személyek neve vagy más, ritkábban
használt szavak és nevek felidézése idõnként nem
sikerül. Az idõskorral együttjáró jelenségrõl van
szó.
Az ismeretfeldolgozás
A címnek megfelelõ nemzetközi kifejezés:
information processing.
Megismerésünk alapja a tapasztalat. Az em-
pirista filozófusok (Hobbes, Hume, Locke stb.)
felfogása, miszerint a megismerés kizárólagos for-
rása a tapasztalat (nihil est in intellectu quod non
fuerit in sensu) ma már árnyaltabb szemléletmód-
nak adja át a helyét. Kétségtelen, hogy ismeretünk
forrása a tapasztalat, azonban azok a mentális
(kognitív) struktúrák, amelyek alapján tapasztala-
tainkat rendezzük, osztályozzuk, feldolgozzuk,
nem csupán tapasztalatból származnak, hanem
részben eleve adottak. Mint már említettük, az
alapvetõ struktúrák velünk születtek, nagyobb ré-
szük viszont a szocializáció során alakul ki, a nyelv
és a beszéd elsajátítása során. A valóság konkrét
elemeire tehát az egyén a maga biológiai és szociá-
lis elõtörténetének meghatározottságaival reagál.
A megismerés tehát nem olyan módon jön lét-
re, hogy a külvilág mintegy „beírja” magát ideg-
rendszerünkbe, amely tabula rasaként passzívan
befogadja a benyomásokat. Agyunk nem csupán
„kimenetét”, hanem az információk „bemeneti”
oldalát is szabályozza. A megismerési tevékenység
93
tehát aktív folyamat, a valóság információkínála-
tának rendezése eleve létezõ struktúrák (beállító-
dások, elõzetes ismeretek, nyelvi struktúrák)
alapján (Mahoney szerint preontologikus struktú-
rákról beszélhetünk) történik. Ismerünk, mielõtt
megismernénk. Az empiristák jelmondatát akár
megfordíthatnánk (nihil est in sensu quod non
fuerit in intellectu).
A megismerõ (kognitív) folyamatok során
az érzékszervek központi idegrendszeri vetületé-
ben keletkezõ elemi neurális folyamatok bonyo-
lult, részleteiben nem teljesen ismert feldolgozá-
son mennek keresztül (information processing).
Ennek során az ismeret tárgya elõbb a maga
részletgazdag, valósághû mivoltában képezõdik le
agyunkban. A további feldolgozás során a részlet-
gazdagság csökken, a lényegi vonások elvont, a
konkrét érzettõl független alakot öltenek (kép-
zet). A képzet minden konkrét vonatkozását elve-
szítve fogalommá alakul. A fogalmak egy része a
valóság tárgyi elemeire vonatkozik (konkrét fo-
galmak), sõt, ritka esetben nyelvi alakjában az
eredetére utal, pl. az ún. hangutánzó szavaknál.
(A „nyávog” szó a macska hangjára emlékeztet.)
Az elvont fogalmak viszont a fogalmak közötti vi-
szonyokkal kapcsolatosak, semmiféle konkrét vo-
natkozásuk nincs. Az ismeretfeldolgozás folya-
mán tehát egyre elvontabb és általánosabb struk-
túrák alakulnak ki. A fogalomalkotás során
agyunk szimbólumalkotó képessége mutatkozik
meg. E szimbólumok még általánosabb és maga-
sabb szintû struktúrában, a nyelv struktúrájában
rendezõdnek, amelynek ugyancsak több rétege
van. Az elvontság legmagasabb szintjén szimboli-
kus nyelvet használunk (matematikai, költõi, me-
taforikus nyelv).
Értelmi hanyatlással járó mentális betegségek
esetén a folyamat fordított irányú. A demencia
kezdeti szakaszaiban a beteg nem érti a metafori-
kus beszédet (pl. a közmondásoknak konkrét je-
lentést tulajdonít, nem érti a költõi képet), majd
az elvont fogalmaknak is csak konkrét jelentést
tulajdonít (konkretizáció). Pl. arra a kérdésre:
„Mi a szépség?” „ A virág szép”, vagy ehhez ha-
sonló választ ad.
94 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA

Az ismeret- vagy jelfeldolgozás egymásra épü- Az érzékelés elemi zavarai az érzékszervek

lõ hierarchikus rendjében Osgood három síkot károsodásával, ill. az érzékszervek afferens pályá-
különít el. inak sérülésével kapcsolatosak. E zavarokkal a
1. A projekció szintjén az érzékszervi benyo- gyógypedagógia, valamint a neurológia foglalko-
mások az agy megfelelõ régióiban leképezõd- zik.
nek. Itt még egyfajta izomorfizmus érvénye-
sül: a tárgyi világ adott struktúrájának a neu-
AZ ÉRZÉKELÉS MENNYISÉGI ZAVARAI
ronok közötti kapcsolatok bizonyos struktú-
rája felel meg. E struktúra a tapasztalattól füg-
A centrális struktúrák ingerküszöbe fiziológi-
getlen és annak függvényében nem is módosít-
ás körülmények között is változásokat mutat. Fá-
ható.
radtság következtében az ingerküszöb általában
2. Az integráció szintjén a projekciós struk-
növekszik. Egyeseknél, a napi biológiai ritmus kö-
túrák egymáshoz, ill. más, egyidejûleg aktív
vetkeztében, az érzékszervi érzékenység délután
struktúrákhoz (vagy emléknyomaikhoz) kap-
és este növekszik, másoknál inkább a délelõtt a fo-
csolódnak. Az egyidejûség megnöveli a való-
gékonyabb idõszak. Élvezeti szerek általában fo-
színûségét annak, hogy a késõbbiekben egyik
kozzák az érzékszervi érzékenységet. Ugyanilyen
elem aktivizálódása a másik aktivizálódását is
eredményre vezetnek egyes kábítószerek is (ko-
maga után vonja (elõhívó, evokatív viszony).
kain, amfetaminok). Más esetben a kábítószerek
Pl. egy kellemes túra közben hatalmas zivatar-
inkább az érzékszervek eltompulását idézik elõ
ba kerülünk. Késõbbi zivatarok során valószí-
(pl. opiátok).
nû, hogy a túra emléke is felidézõdik.
Kóros állapotokban ezek az ingadozások sok-
3. A reprezentáció az ismeretfeldolgozás
kal nagyobb mértéket öltenek. Az érzékelés kóros
legmagasabb szintje, ahol a neurális folyama-
fokozódása (hyperaesthesia) számos pszichiát-
tot jelentéssel ruházzuk fel. A jelentés egyben
riai állapot tünete (pl. mánia, hisztéria). Sajátos,
nyelvtani struktúrákba való beépülést is jelent,
szelektív hyperaesthesia jellemzõ a szomatizációs
és a fogalomalkotásnak képezi alapját. A fo-
zavarokra, melyekben a szomatoszenzoros érzé-
galmak és a szemantikai struktúrák segítségé-
kelés küszöbe rendkívül alacsony. Depresssziók-
vel az ismeretfeldolgozás további szintjei jön-
ban, szorongásos állapotokban is elõfordul.
nek létre (gondolkodás, emóciók, fantázia).
Az érzékenység csökkenése, az ingerküszöb
növekedése a hypaesthesia, amely legkülönbö-
A lélektan hagyományosan megkülönbözteti a
zõbb állapotokban elõfordulhat. Különösen jel-
percepció (érzékelés) és appercepció (felfogás) fo-
lemzõ a kataton típusú szkizofréniában, a de-
galmát. Elõbbi a puszta érzékelést jelenti, utóbbi
presszióban elõforduló hypaesthesia. Szedatív
arra utal, hogy az érzékelt objektum mint isme-
gyógyszerek hatása alatt álló egyének érzékenysé-
ret-elem a személyben további folyamatokon
ge is csökken.
megy keresztül, s az információ az egyén saját én-
jének részévé válik.
AZ ÉRZÉKELÉS MINÕSÉGI ZAVARAI

Az érzékelés zavarai Az észlelt jelek hibás feldolgozás következté-

A zavarokat az elvontság szintjeinek megfele-
lõen az érzet, a képzet és a fogalomalkotás kate-
góriái szerint csoportosítjuk. Majd a jelfeldolgo-
zás magasabb szintjeinek zavaraira térünk rá.
ben téves értelmezést nyernek. Az érzékelõ és a
valóság közötti kapcsolat még megvan, azonban
megváltozik az érzet minõsége.
A testi érzéseknek sajátos jelentést tulajdonít
a hipochondriás beteg. Normál testszenzációk a
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
„betegség” jelentéssel kapcsolódnak össze. Ha-
sonló a szomatizációs betegek értelmezése is. Pá-
nikrohamok fenntartásában, a szorongás fokozó-
dásában ugyancsak a testi (szívtájéki) érzések be-
tegség-minõsítésének van nagy jelentõsége.
A hipochondriás és szomatizációs jellegû ér-
telmezésnél súlyosabb zavar a coenaesthesia:
a saját testben jelentkezõ bizarr, furcsa érzések,
amelyeknek semmiféle fiziológiai magyarázata
nincs. A beteg a tünetekhez nemegyszer tévesz-
més magyarázatot fûz.
Az érzékelés minõsége jellemzõ módon meg-
változik kábítószerek hatása alatt (az érzékelés
szubjektíve intenzívebbé válik, deperszonalizá-
ciós és derealizációs élmények lépnek fel, illúziók,
hallucinációk, szinesztéziák, macropsia, microp-
sia tarkítják a képet).
AZ ÉRZÉKELÉS TARTALMI ZAVARAI:
AZ ÉRZÉKCSALÓDÁSOK
Az érzékcsalódások a valósággal való adekvát
kapcsolat zavaraira utalnak. Az érzékcsalódás:
hamis percepció vagy percepció nélküli észletet.
ILLÚZIÓK
Illúziók esetén az érzékelés a valóságból indul
ugyan ki, azonban az észlelet hamis, következés-
képpen torzul a következtetés és inadekvát lehet
a viselkedés is. Illúziók elvétve egészségeseknél is
elõfordulnak, elsõsorban a figyelem sajátos beállí-
tódásának vagy emócióknak a hatására. Pl. a fé-
lénk egyén rosszul megvilágított utcán a bokorban
ellenséges támadót vél felfedezni. A sivatagban el-
tévedt vándor szemei elõtt a láthatáron megjele-
nik a várva várt oázis.
Az illúziók sajátos formája a hipnózisban,
szuggesztiók hatására elõidézett érzékelés. A lan-
gyos vizet a hipnotizált forrónak vagy ellenkezõ-
leg, jéghidegnek érzékelheti, a szuggesztióktól
függõen.
Illúziók gyakran fordulnak elõ organikus pszi-
chiátriai megbetegedésekben is. A csökkenõ dif-
95
ferenciálókészség mellett egyes érzékelések
könnyen esnek illuzionisztikus meghamisítás ál-
dozatául. Egyes kábítószerek, fõleg a hallucinogé-
nek hatása alatt ugyancsak könnyen lépnek fel il-
lúziók.
Az illúziókat érzékszervi kvalitások szerint
osztályozzuk. Így megkülönböztetünk látási,
hallási, szaglási, testérzékelési illúziókat.
HALLUCINÁCIÓK
Hallucinációk esetén érzet keletkezik tárgyi
érzékelés nélkül. Amennyiben a hallucináció a va-
lódiság teljes élményét adja, valódi hallucináció-
nak nevezzük. Amennyiben az élmény nem tartal-
mazza a valódiság minden elemét, bár az élmény
valós, de nem vetül a külvilágba pszeudo-
hallucinációról beszélünk. Pszeudohalluci-
náció esetén a beteg maga sem tartja teljesen va-
lósnak élményeit. Pl. nem az adott érzékszervi
mezõben észleli a jelenséget (fejében hallja a han-
got vagy behunyt szemmel lát képeket, eseménye-
ket). A pszeudohallucinációk elsõsorban szkizo-
fréniás megbetegedésekben fordulnak elõ. Lehet-
séges, hogy a valódiság élménye még elmosódot-
tabb: a beteg úgy érzi és úgy is adja elõ, „mintha”
hallana, látna valamit (német kifejezéssel „als ob”
hallucináció). „Mintha” jellegû hallucinációk né-
ha alváshoz kapcsolódóan egészségeseknél is elõ-
fordulnak (hypnagog hallucinációk). Az érzék-
csalódás forrását a beteg néha különleges helyre
lokalizálja (pl. a háta mögött lát vagy a gyomrában
hall valamit: extracampin hallucináció).
A hallucinációkat két szempont szerint osztá-
lyozzuk:
1. Komplexitás szempontjából az érzékcsalódás-
ok lehetnek elemiek vagy összetettek. Szcé-
nikus hallucinációk esetén a beteg jelenete-
ket él át (pl. alkoholos hallucinózisban). Más
esetben az érzékcsalódás valamely elemi in-
ger, hang, fény, amelynek azonban a beteg je-
lentõséget tulajdonít vagy amely õt zavarja.
Elemi fénylátás a photopsia, zörejhallás az
akoasma. Beszédhangok hallását fonémának
vagy fonémikus hallucinációnak nevezzük.
96 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
2. A hallucinációkat másrészt az érzékszervi
(mezõ) reprezentáció szerint osztályozzuk.
A vizuális hallucinációk néha csak ele-
mi fény-, árnyék-, szikralátásban nyilvánulnak
meg (photopsia), máskor komplex jelenetek. Vi-
zuális érzékcsalódások elsõsorban tudatzavarok-
kal együttjáró delíriumokra, organikus kórképek-
re, valamint toxikus eredetû, elsõsorban alkoho-
los pszichózisokra jellemzõek.
Az akusztikus hallucinációk elemi
formája a zörejhallás (akoasma). A beszéd-
hallás (fonéma) néha csak egy-egy hang formá-
jában jelentkezik, máskor a beteg párbeszédet
hall, akár többen is „beszélhetnek”. A fonémák
néha a beteghez szólnak, cselekedeteit kommen-
tálják vagy szidalmazzák, korholják. Veszélyesek
lehetnek a parancs-hallucinációk, amikor a han-
gok utasításokat tartalmaznak. Ilyen érzékcsaló-
dások esetén különösen óvatosak legyünk, mivel a
beteg az „utasításokat” végrehajthatja. Akuszti-
kus hallucinációk elsõsorban a szkizofrén csoport
betegeire jellemzõek, de elõfordulnak alkoholos
kórképekben, organikus megbetegedésekben
vagy – ritkábban – disszociációs zavarok esetén is.
Több évtizede alkoholizáló 45 éves férfibeteg elõször
kerül intézeti felvételre. Hozzátartozói elmondják,
hogy pár napja rendkívül nyugtalan, zavaros dolgokat
beszél, miszerint elítélik és ki fogják végezni. Látható-
an fél, retteg, hozzátartozói jelenlétét igényli és valami
tárgyalásról beszél, idõnként a szoba sarkába mered,
mintha ott látna valamit. A beteg elmondja, hogy töb-
ben ülnek és róla beszélnek, bírósági tárgyalás van,
amelyen az õ bûneit taglalják, valószínûleg ki fogják
végezni. A bírósági jelenet hol elõtérben van, amikor
látja is a személyeket, hol csak a beszédüket hallja. Az
alkoholos hallucinózisban szenvedõ betegnél a tudati
szint mindvégig megtartott volt.
Szaglási (olfaktorius) hallucináció
izoláltan viszonylag ritkán fordul elõ, elsõsorban
temporális jellegû epilepsziában, ahol a roham be-
vezetõje lehet (az aura részeként). Mérgeztetéses
téveszmék esetén a beteg néha ízlelési (gustato-
ricus) érzékcsalódásokról számol be, amelyek
szaglási élményekkel is együttjárhatnak és a tév-
eszmés feldolgozásnak képezik alapját.
Diagnosztikus értékûek a tapintási (tac-
tilis, hapticus) hallucinációk, amelyek
elsõsorban alkoholos delíriumokra jellemzõek, de
más eredetû delíriumban is elõfordulnak. A beteg
úgy érzi, rovarok, apró állatok másznak a bõrén,
ezeket szedegeti, söprögeti magáról. A rovarokat
„látja” is, amelyek néha a szobája falán, az ágyon
mindent elborítanak. A hallucinációban átélt „ap-
ró állat” ritkábban egér, macska stb. is lehet.
A haptikus hallucináció sajátos formája jelent-
kezik a bõrférgesség-téboly esetén (Ekbom-
szindróma). A beteg úgy érzi, bõre alatt valami-
lyen féreg mászkál. Többnyire egyértelmûen lo-
kalizálja a helyet is, amelyet állandóan kapargat.
Nem-egyszer véresre marja a bõrét, hogy a „ro-
vart, férget eltávolítsa.
65 éves nõbeteg hónapok óta bõrgyógyászati rendelé-
sen áll kezelés alatt, mivel a lábszárán nyílt, fekélysze-
rû elváltozások vannak, amelyek eredete hosszú ideig
rejtve marad. Egy alkalommal a beteg említést tesz or-
vosának valami „rovarokról”, amelyek bõre alá befúr-
ták magukat. Az ekkor történt pszichiátriai konzultá-
ció Ekbom-szindrómát véleményez. A betegnek
egyébként feltûnõ pszichopatológiai tünete nincs,
azonban hónapok óta semmi mással nem foglalkozik,
csak a betegségével, megszokott tevékenységét abba-
hagyta és szinte teljes kiszolgáltatottság állapotába ke-
rült.
A belsõ szervekbõl, a test különbözõ részeibõl
eredõ kóros szervérzéseket coenaestho-
pathiának vagy coenaesthesiás érzékcsalódás-
nak nevezzük. E szervérzések leggyakrabban
szkizofréniában fordulnak elõ és néha rendkívül
bizarr formát öltenek.
Szkizofrén férfibetegünk közli, hogy fejében az agyte-
kervények elmozdultak a helyükrõl, összegubancolód-
tak. Ugyanakkor szíve lehúzódott a hasüregbe. Mind-
ezt a levegõbe bocsátott izotópokkal idézték elõ, emi-
att sem aludni, sem gondolkodni nem tud.
A coenaesthesiás érzékcsalódások csoportjába
tartozik a ritkán észlelhetõ, nõknél elõforduló
cohabitatiós hallucináció is.
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
Fiatal szkizofrén nõbetegünk arról panaszkodott,
hogy különféle férfiak távolból szexuálisan érintkez-
nek vele. Esetenként az élmény a beteg számára kelle-
mes is volt, többnyire azonban zavaró, kellemetlen.
Elõbbieket „táv-pozitívnak”, utóbbiakat „táv-nega-
tívnak” nevezte. (Jellegzetes szó-újdonképzés,
neologisma.) Mindezeken túlmenõen a beteg idõn-
ként búgó-berregõ hangokat észlelt az altestében, és
ezeket ott „hallotta” (a hangokat bzzz-nek nevezte).
Mindezen „színes” pszichopatológiai tünetek ellenére
viszonylag jó szociális készségekkel rendelkezett, és
nyelvtanári munkakörét tünetei ellenére el tudta látni.
Az érzékcsalódásokat elsõdlegesen természe-
tesen maga a beteg észleli. Az esetek jelentõs ré-
szében élményeit valóságosnak tartja, és ezekrõl
beszámolni is hajlandó. Más esetben azonban bi-
zonyos, különösen a szkizofrénekre jellemzõ
„kettõs könyvelés” megmarad. A beteg érzi, sejti,
hogy élményei nem hétköznapiak. Ilyenkor elõ-
fordulhat, hogy érzékcsalódásait eltitkolja. Még
inkább így van ez olyan betegeknél, akik élménye-
ik kóros voltát csak közvetve, mások reakcióiból
érzékelik. A betegek egy idõ után „megtanulják”,
hogy a pszichiáter minek alapján ítéli állapotukat
kórosnak, vagy minek alapján dönt a kórházi fel-
vétel mellett. Amennyiben nem kíván kórházba
kerülni, úgy érzékcsalódásait eltitkolja (disszi-
mulálja). Különösen akkor, ha ezek téveszmék-
kel, paranoiditással társulnak.
Az érzékcsalódások szimulációja ritkán
ugyan, de elõfordul. Hallucinációkat, azaz beteg-
séget színlelve egyesek büntetés alóli felmentésü-
ket remélik. Többszörösen hospitalizált, szemé-
lyiségzavarban, szenvedélybetegségben, alkoho-
lizmusban szenvedõk ugyancsak „kitanulhatják”,
milyen tünetek alapján számíthatnak intézeti fel-
vételre, hogy ezáltal aktuális életnehézségeik
megoldódjanak (télen nincs hol aludni, nincs pén-
zük élelemre stb.).
A hallucinációk fennállásának közvetett tüne-
teire tehát fokozott figyelmet kell fordítanunk.
Az érzékcsalódások többnyire indirekt magatartá-
si megnyilvánulások alapján felismerhetõek vagy
legalábbis fennállásuk valószínûsíthetõ. Az érzék-
csalódások a beteg figyelmét lekötik, nehezebb õt
97
kontaktusba vonni. Szórakozott benyomást kelt,
elréved, magába mélyed. Máskor intenzíven figyel
a térnek valamely közömbös irányába, ahol semmi
látnivaló nincs. Könnyebb a hallucinációk meglé-
tére következtetni, ha a beteg „kommunikál” a
hangokkal, mert ilyenkor magában beszél, félhan-
gosan vagy akár hangosan is. Néha visszaválaszol a
hangoknak, nemegyszer indulatosan. Más esetben
látszólag indok nélkül mosolyog vagy nevetgél.
Nemritkán a beteg mindennapi tevékenységébe
mintegy beleszövõdik a hangokkal való párbeszéd
vagy egyéb érzékcsalódásokkal való foglalatosko-
dás. Exploráció közben pl. az adekvát válaszok
mellett a beteg egyszercsak félrefordítja a fejét és
valami érthetetlent mormol maga elé.
Paranoid hallucinációs tünetcsoportban szenvedõ lel-
kész betegünknél egy újabb pszichotikus epizód ala-
kult ki. Egyik istentisztelet alatt, ima közben „menje-
tek a francba” és ehhez hasonló, részben trágár meg-
jegyzéseket tett, amelyeket a hangszóró felerõsített, a
hívek érthetõ megbotránkozására.
A képzetek és
a fogalomalkotás zavarai
A képzetek és fogalmak, mint említettük, ér-
zékletes, részletgazdag elemeket már nem tartal-
maznak. Egyes, különleges adottságú, mûvészi
hajlamú egyének képzeteiket olyan részletgazda-
gon tudják felidézni, mintha a dolgot egyidejûleg a
valóságban is észlelnék (eidetikus képesség).
A fogalmak határai fejlett gondolkodás esetén
többé-kevésbé egyértelmûek. Egészségesek köré-
ben is találunk azonban olyanokat, akik a fogal-
mak határait lazábban kezelik és az aktuális cél
érdekében módosíthatják (homályos [unklar]
gondolkodás). Fanatikusok, demagóg népszó-
nokok körében gyakrabban találkozhatunk ho-
mályos gondolkodással.
A fogalmak és a képzetek a szellemi leépülés
kezdetén veszítenek elvont jellegükbõl: ezt ne-
vezzük konkretizációnak. A beteg az elvont
fogalmaknak csak konkrét vetületét ismeri fel, a
közmondások jelképes értelmét nem tudja meg-
98 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
fejteni. (Az „Addig jár a korsó a kútra, míg el nem
törik” közmondást pl. így értelmezi: „a korsót el-
ejtik és összetörik”.) A konkretizáció jellemzõ
ezenkívül a gyengeelméjûség enyhébb fokozataira
is (súlyosabb gyengeelméjûség esetén már a fogal-
mak hiányával kell számolnunk). Az elvont he-
lyett a konkrét értelmezés idült szkizofrénia ese-
tén is elõfordul.
A képzetek és fogalmak, valamint az emlék-
nyomok eltorzulhatnak érzelmi hatások kö-
vetkeztében (katathym transzformáció). Enyhe
változataiban ez a jelenség nem kóros. Ugyanazt
az élményt az emberek egészen eltérõ módon
idézhetik fel. Ugyanannak az eseménynek eltérõ
részleteit hangsúlyozhatják, beállítódásaik függ-
vényében. Gyermekkorban még mindennapos do-
log, hogy a vágyak és a valóság összemosódik, és a
gyermek a fantázia világában kiszínezve idéz fel
dolgokat.
Felnõttkorban, egyes személyiségzavarok ese-
tén is fennmaradhat a gyermeknél még elfogadha-
tó tulajdonság. Pseudologia phantasticának ne-
vezzük a kóros hazudozásnak ezt a formáját. Az
egyén a környezete felé benyomást akar kelteni,
színes történeteket ad elõ, amelyeket hosszú ideig
el is hisznek, mígnem valamely mellékkörülmény
leleplezi a kóros meseszövõt. (Mûvészileg meg-
formált képviselõje: Háry János.)
Betegek téveszméik hatása alatt a múlt esemé-
nyeit átalakítva, torz, hamis módon idézhetik fel.
Paranoid betegek a múltat téveszméiknek megfe-
lelõen átértékelik. A képzetek és fogalmak zava-
rait jelzi a confabulatio is, amikor a beteg a kér-
désekre ötletszerû válaszokat ad, amelyeknek a
valósághoz kevés köze van. A confabulatio enyhe
foka személyiségzavarok esetén fordul elõ, súlyos
mértéke a Korszakov-típusú zavar része, a felidé-
zõ képesség súlyos organikus károsodása mellett
szól (legtöbbször a corpus mamillare kétoldali ká-
rosodása mutatható ki).
Súlyos szkizofréniás állapotban a beteg a fo-
galmakat teljesen önkényesen használhatja. Elõ-
fordul, hogy új szavakat képez, amelyeknek saját,
„magán” jelentést tulajdonít, amelyet csak önma-
ga (legfeljebb még orvosa) ismer (neologisma).
Még súlyosabb állapotban beszéde szavak laza
halmazából álló mondattöredékekre esik szét
(schizophasia).
Az emlékezés és zavarai
Az ismeretek feldolgozása azok tárolása nél-
kül nem volna lehetséges. A memóriának, az
információk rögzülésének neurofizilógiai és bio-
kémiai mechanizmusait ismerjük.
Agyunk egyes becslések szerint 108–1016 bit informá-
ciómennyiség tárolására képes. Az ismeretek rögzíté-
sének folyamata idõben három szakaszra tagolható.
1. Ultrarövid memóriának nevezzük az infor-
mációknak mintegy 0,25 másodpercig történõ
tárolását az érzékszervekben (pl. a gyorsan
forgó korongon lévõ folt egy bizonyos sebes-
ség után körnek látszik, azaz akkor is „látjuk”
a foltot, amikor az már nincs ott).
2. A rövid távú memória maximálisan mintegy
15 másodpercig tart, kapacitása korlátozott,
mintegy 7±2 elemre terjed ki (pl. rövid ideig
fejben tudunk tartani egy hét jegyû telefon-
számot).
Az ultrarövid és rövid távú memória a
neuronok közötti átmeneti funkcionális,
visszacsatolásos (reverberációs) kapcsolato-
kon alapul.
3. A tartós memória alapja elsõsorban biokémi-
ai, és az intracelluláris jelátvitel mechanizmu-
saihoz kapcsolódik.
A jelfeldolgozás során az 1-3. mechanizmusok
között folyamatos szûrés és átalakulás valósul
meg.
A memória bonyolult mechanizmusát funkci-
onálisan megjegyzõ, megtartó és felidézõ emléke-
zetre osztjuk. Az emlékezet és a felejtés egymás-
sal dinamikus viszonyban van. Neurofiziológiai
szempontból a felejtés aktív folyamat, az irrele-
váns információk gátlásában, továbbvitelének le-
blokkolásában nyilvánul meg. Grastyán szerint az
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
információ rögzülése úgy jön létre, hogy legátló-
dik a „zaj”. Ez az aktív gátló tevékenység a hippo-
kampusz mûködésével kapcsolatos.
AZ EMLÉKEZÉS MENNYISÉGI ZAVARAI
A gyakorlatban az emlékezési funkciók gyen-
gülésével vagy hiányával kell számolnunk (hypo-
mnesia, amnesia). A klinikus ritkán találkozik
hypermnesiával, az emlékezési funkciók egyes
részterületeken megmutatkozó fokozódásával
(pl. paranoid betegeknél).
A rövid távú megjegyzõ emlékezés zavarát
észleljük gyengeelméjûeknél. Ugyancsak gyengült
a megjegyzõképesség idõskori szellemi hanyatlás-
ban, még inkább demenciák esetén, amelyeknek
bevezetõ tünete többnyire éppen a megjegyzõ em-
lékezés gyengülése.
A megjegyzõ emlékezés speciális zavara a
Korszakov-triász: a megjegyzõképesség hiánya,
dezorientáció és kóros meseszövés (confabulatio,
amely az emlékezési hiányok kitöltését is célozza).
Jellemzõ ezenkívül még: a betegségtudat teljes hi-
ánya. Lényegében mind a négy tünet az elsõbõl
következik: az információrögzítés hiánya miatt
nincs idõ- és térélmény, amely feltétele pl. a be-
tegségtudatnak.
A fiziológiás öregedés velejárója a megjegyzõ-
képesség gyengülése. Ugyanakkor a régi emlék-
nyomok érintetlenek maradnak (presbiophre-
nia). Bizonyos pszichofarmakonok is gátolják a
megjegyzõképességet (pl. a benzodiazepinek, an-
tikolinerg mellékhatású antidepresszív szerek
vagy a kispotenciálú neuroleptikumok). A kábító-
szerek többsége, valamint az alkohol is gátolja az
emléknyomok rögzülését.
A tartós emlékezet is károsodik az agy organi-
kus bántalmai esetén. Diffúz atrófiák (pl. Alz-
heimer-kór) globális hypo-, ill. amnesiát okoznak.
A folyamat elõrehaladtával elõbb a friss, majd egy-
re régebbi emléknyomok esnek ki (Ribot-féle sza-
bály). Az agy gócos károsodása (pl. multiinfark-
tus-demenciák esetén) ún. lacunaris demenciát,
szigetszerû emlékezetkieséseket okozhat.
99
A felidézõ képesség lehet fokozott, csökkent
vagy torzult. Az emlékek könnyebben bukkannak
fel izgató típusú szerek hatása alatt, átmeneti jel-
leggel (hypermnesia). Érzelmileg hangsúlyos em-
léknyomok felidézése feltûnõen részletgazdag le-
het paranoid betegeknél. A féltékeny személy pl.
nem hiszi el, hogy társa nem emlékszik hónapok-
kal korábban történt dolgokra, hazugsággal vá-
dolja. Olyan események miatt vonja kérdõre, ame-
lyeket a szerencsétlen már rég elfelejtett. A félté-
keny ugyanis pontosan emlékszik, hiszen társá-
nak minden percét számon tartja. Nyilvánvaló,
hogy érzelmi hatásokra a felidézõ képesség sze-
lektíven fokozódik. Ugyancsak fokozható a fel-
idézõ képesség hipnózis segítségével.
A felidézõ képesség sajátos zavara a kryptamnesia. Az
egészségeseknél is elõforduló emlékezeti csalódás ab-
ban áll, hogy másoktól hallott ötleteket, megoldáso-
kat, gondolatokat úgy idézünk fel, mintha a sajátunk
lenne. Kryptamnesia lehet esetenként a mûvészi plági-
um alapja.
Más esetekben, negatív érzelmi élmények ha-
tására a felidézõ képesség inkább megnehezül.
Kísérletileg is igazolták, hogy már a percepció
szintjén bizonyos elhárítás mutatkozik érzelmileg
negatív tartalmakkal szemben (perceptuális el-
hárítás). Tachisztoszkóp segítségével kimutatha-
tó, hogy pl. a trágár szavak felismerési küszöbe
magasabb, mint a közömbös szavaké. A percep-
tuális elhárításban látják sokan a freudi elfojtás
mechanizmusának fiziológiai bizonyítékát. Min-
denki tapasztalhatja, hogy negatív élményeket
„szívesen elfelejtünk”. Kóros állapotokban az ér-
zelmi alapon létrejövõ felidézési zavar súlyos am-
néziákat eredményezhet.
A disszociációs zavarok között tartjuk számon
a különféle funkcionális amnéziákat (globális,
lokális vagy parciális).
Az emlékezeti funkciók mindegyikét érintik a
globális amnéziák. Ezek egyrészt az agyat ért
trauma, átmeneti vagy tartós vérkeringési zavar
vagy egyéb károsító behatás következményei.
Globális amnézia a disszociatív zavarok között is
elõfordul. Megkülönböztetünk retrográd, kong-
100 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
rád és anterográd amnéziát. Amennyiben az emlé-
kezetkiesés a károsodás idejére terjed ki, kongrád
amnéziáról beszélünk. Ha a károsodás elõtti idõ-
re is kiterjed, retrográd, ha a késõbbi idõre is,
anterográd amnéziának nevezzük. Az amnézia
lehet lokalizált, amikor csak bizonyos típusú em-
léknyomok esnek ki, vagy szisztémás, amikor az
amnézia mindenre kiterjed.
AZ EMLÉKEZÉS MINÕSÉGI ZAVARAI
Emlékezetünk nem videomagnó. Az emlék-
nyomokat szelektív módon rögzítjük és szelektív
módon hívjuk elõ. A szelektivitás a beállítódások-
nak van alárendelve, ugyanúgy, mint a figyelem. A
mindennapi életben is tapasztaljuk, hogy ki-ki
könnyebben megjegyzi azokat az ismereteket,
amelyek érdeklõdésének, neveltetésének, iskolá-
zottságának stb. körébe tartoznak. Könnyebben
visszaemlékszünk olyan élményekre, amelyek ér-
zelmileg is érintettek bennünket.
Kóros esetben a memória szelektivitása az in-
formációk pontatlan, torz visszaidézését okozza.
A hibás felidézés esetenként olyan súlyos torzu-
lással jár, hogy a személy valótlan, meg nem tör-
tént dolgokat állít vagy megtörtént eseményeket
tagad. A torzulás két összetevõje: a) eleve hibás
rögzítés, b) emlékezeti torzulás. Utóbbit, mivel
többnyire érzelmi hatások alatt következik be,
katathym mnesticus transzformáció névvel je-
löljük. Különösen jellemzõ paranoid betegekre
(akik a múlt eseményeit téveszméik irányában
torzítják) vagy pszichopátiás személyiségû egyé-
nekre (pl. pseudologia phantastica).
A gondolkodás
Az információfeldolgozás magasabb szintjeit
összefoglalóan gondolkodásnak nevezzük. A gon-
dolkodás elemi mozzanata a tudattartalmak kö-
zötti társulás, az asszociáció.
A kísérleti lélektan története az asszociációk tanulmá-
nyozásával kezdõdik. Wundt híres lipcsei laboratóriu-
mában a fogalmak közötti kapcsolódások törvénysze-
rûségeit vizsgálta (az 1880-as évektõl). Az asszociációs
lélektan eredményei a kor jelentõs tudományos elmé-
leteire is termékenyítõleg hatottak. Nem véletlen,
hogy Freud a hipnózis helyett a szabad asszociáció
módszerét alkalmazta új terápiás eljárásának kidolgo-
zása során (pszichoanalízis). Jung olyan tesztet alko-
tott, amely a szabad asszociáción alapul és rejtett pszi-
chés komplexusok feltárására alkalmas. Az asszociá-
ció képezi alapját a Pavlov-féle feltételes kapcsolatok-
nak is (amely a tanulás egyik formája, a kondicionálás).
A század elsõ évtizedében kibontakozó tanuláselmélet
(behaviorizmus) alapgondolata is az asszociációval
kapcsolatos: valamely akció és ennek eredményekép-
pen létrejövõ jutalom (megerõsítés) kapcsolódik össze.
(Ez a tanulás másik formájának, a megerõsítésen ala-
puló vagy instrumentális tanulásnak a mechanizmusa.)
Tudattartalmak egybekapcsolódásának legfõbb bizto-
sítéka az egyidejûség (homochronia). Ezenkívül más
típusú kapcsolódások is szerepet játszanak a gondol-
kodás folyamatában. Funkcionális egyidejûségrõl ak-
kor beszélünk, ha valamely megszokott, rendszeresen
visszatérõ aktivitás során ugyanazok a tartalmak kap-
csolódnak össze. Pl. a „toll” szó a „ceruzát” vagy a
„papírt” hívja elõ. Máskor a kontraszt képezi az asszo-
ciáció alapját (fekete-fehér). Néha a hangzási vagy
egyéb formai hasonlóság a társítás alapja (piros-tilos).
Utóbbi különösen gyakran fordul elõ mániás állapo-
tokban, néha szkizofréniában is (hangzási asszociáció).
Az egymáshoz tartalmilag közel álló tudatelemek fel-
idézése esetenként nehezebb, az egyik elem feléledése
a másikat gátolja. Ranschburg Pál, a kísérleti lélektan
hazai kezdeményezõje fedezte fel ezt a törvényszerû-
séget, amelyet róla Ranschburg-féle homogén gátlás-
nak nevezünk (pl. valamelyik osztálytársunk neve nem
jut eszünkbe, s bárhogy erõlködünk, egy másik osz-
tálytárs neve ugrik be helyette).
A gondolkodás folyamatát hagyományosan
három részre osztjuk.
1. A fogalomalkotás során, mint már szó
esett róla, agyunk szimbólumokat alkot, és a
további mûveleteket e szimbólumokon hajtja
végre.
2. Az ítéletalkotás során kijelentéseket te-
szünk, a fogalmakat egymáshoz viszonyítjuk
és köztük összefüggéseket állapítunk meg (pl.
a kecske párosujjú patás emlõs). Az ítéleteket
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
a valósággal mérjük össze és ezáltal hitelesít-
jük. Téves ítéletek (fallacia) esetén tévesek
lehetnek a kiinduló fogalmak, az indoklások, a
fogalmak közötti kapcsolások.
3. Az ítéletek összekapcsolásával új ítéleteket
hozunk létre, ez a következtetés, amelyek so-
rán új felismerésekre teszünk szert.
A gondolkodási folyamat részelemei eltérõ
mértékben károsodhatnak a különféle kóros álla-
potokban. Többnyire a folyamatok globális zava-
raival találkozunk. A kóros jelenségeket ezért
nem a részfunkciók szerint, hanem a gondolkodá-
si folyamat egészébe ágyazva tárgyaljuk.
A GONDOLKODÁS ZAVARAI
A GONDOLKODÁS ALAKI ZAVARAI
Az alaki zavarok a gondolkodásnak mint fo-
lyamatnak, mint mûveletek sorozatának kóros el-
téréseit jelentik. Mennyiségi és minõségi jellegû
zavarokat különítünk el.
MENNYISÉGI ZAVAROK
Általánosságban lassulásról vagy gyorsulásról
beszélhetünk.
A gondolkodási folyamat lassulása
élettani körülmények között is elõfordul. Fáradt-
ság, monotónia, érdektelenség a képzettársítás és
a gondolkodás meglassulását eredményezi.
Egyes személyiségzavarok, fõleg a szorongó
típus esetén a gondolkodás tempója eleve lassúbb.
Különösen jellemzõ ez a kényszeres személyiség-
re. A kényszeres zavarok egyik altípusa a kény-
szeres lelassulás (zwanghafte Verlangsa-
mung).
A gondolkodás meglassulásával járnak a de-
pressziós állapotok. Súlyosabb formában a beteg
valamilyen tartalomnál megtapad, gondolkodása
mintegy „nem tud tovább lépni”. Ennek követ-
keztében ugyanazt a témát hangoztatja, ismétel-
101
geti (monoideismus). A meglassulás a teljes leál-
lásig fokozódhat és a stupor képét ölti. Ez egyúttal
teljes kommunikációs képtelenséggel jár (muta-
cizmus). Depressziók esetén minden a hangulati
nyomottság mértéke szerint alakul. Szkizofréniá-
ban a stupor a katatóniás tünetcsoport része, és a
pszichomotoros gátlási tünetek mellett a gondol-
kodás globális zavara is jelen van. A szkizofrén be-
teg sajátos gondolkodási zavara a zárlat, amikor
hirtelen, motiválatlan elakadás lép fel a gondolat-
áramlásban (így a beszédben is). Epilepsziához
társuló személyiségzavar esetén a gondolkodás
tempója általában lassúbb. Jellemzõ epilepsziá-
sokra az egy-egy témánál való megtapadás (visz-
kózus gondolkodás). A gondolkodás eleve las-
súbb értelmi fogyatékosság esetén, és részét képe-
zi az intellektus globális károsodásának. A gon-
dolkodás meglassulását eredményezik az agy dif-
fúz vagy gócos szervi elváltozásai is, az állapot sú-
lyosságának, ill. a gócok elhelyezkedésének függ-
vényében. Különösen jellemzõ a meglassulás
Parkinson-tünetcsoport esetén, amelyben a meg-
lassulás az összes motoros (hypo- vagy akinesis) és
mentális (bradyphrenia) mûveletre kiterjed. Ha-
sonló következményekkel járnak belszervi,
anyagcsere- vagy endokrin betegségek, amelyek
az idegrendszer mûködésére is kihatással vannak
(pl. hypothyreosis).
A gondolkodás lelassul (kezdeti élénkülést kö-
vetõen) az alkohol hatására is. A központi ideg-
rendszerre ható szedatív-trankvilláns szerek (bar-
biturátok, meprobamát, benzodiazepinek) na-
gyobb adagban vagy abúzusszerû használat mel-
lett ugyancsak a gondolkodás lelassulását eredmé-
nyezik. Az opiát típusú kábítószerek vagy a pót-
szerként használt szerves oldószerek is hasonló
hatást váltanak ki. A kognitív folyamatok általá-
nos gátlását okozzák az antikolinerg mellékhatás-
sal bíró kispotenciálú neuroleptikumok, valamint
a tri- és tetraciklikus antidepresszív szerek is.
A gondolkodás tempójának gyor-
sulása ugyancsak gyakori tünet. Hétköznapi
körülmények között is elõfordul, hogy kellemes,
emelkedett hangulatban, jó társaság közepette a
gondolatok könnyebben, szabadabban, gyorsab-
102 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
ban követik egymást, következésképpen élén-
kebb, gyorsabb a beszéd is.
Patológiás körülmények között a gondolkodás
enyhe felgyorsulásától a teljes szétesésig (inco-
haerentia) minden változat elõfordulhat. A fel-
gyorsulás hátterében a hangulati szint emelkedése
állhat, amely a központi aktiváció fokozódásával
is együttjár. Más esetben az aktiváció fokozódását
valamely testi betegség (pl. hyperthyreosis) okoz-
za. A pszichoaktív szerek közül az aktivációt fo-
kozzák egyes élvezeti szerek: az alkohol (kezdeti
stádiumban), a koffein, a teofillin. A szenvedély-
keltõk közül izgató hatású számos anyag, így a ko-
kain, az amfetaminszármazékok (extasy, speed), a
hallucinogének, a fenciklidin, amelyek kellõ
adagban az asszociációk felgyorsulását eredmé-
nyezik.
A gondolkodás gyorsulása – fiziológiás körül-
ményektõl eltekintve – a minõség rovására megy.
Minél nagyobb fokú a felgyorsulás, annál több té-
ves kapcsolással, ítélettel és következtetéssel kell
számolnunk. A logikai összefüggések fellazulnak.
Elõbb csak kapkodó témaválasztásnak tûnik a sú-
lyosabb fokban már összefüggéstelen gondolko-
dás és ezt tükrözõ beszéd.
A központi izgalmi szint és/vagy a hangulat
emelkedésével járó összefüggéstelenséget sze-
kunder inkoherenciának nevezzük. A másodla-
gos inkoherencia ritkán ér el olyan fokot, hogy a
beteg kommunikációra teljesen képtelen legyen.
Szkizofréniában az inkoherencia a kórkép alapve-
tõ tünete, mely a hangulat emelkedése nélkül kö-
vetkezik be. Ez esetben primer inkoherenciáról
beszélünk. Súlyos formáiban a beszéd elemi egy-
ségei, a mondatok széttöredeznek, a szavak, mon-
dattöredékek összefüggéstelenül követik egymást
(schizophasia). Elõfordul, hogy értelmetlen szó-
alkotások keverednek a beszédbe (neologisma).
MINÕSÉGI ZAVAROK
A gondolkodás, ezen belül az asszociációk sa-
játos zavara a bizarr asszociáció, amely elsõsor-
ban szkizofrénekre jellemzõ. Egy-egy asszociáci-
ós kapcsolat megtapadását, állandó szókapcsolat-
ok ismételgetését verbigeratiónak nevezzük.
Mentális betegekre általában jellemzõ a merev
gondolkodási sémák használata (pl. „aki nem néz
a szemedbe, az gonosz ember”). A sémák súlyos
fokban sztereotípiává merevednek. A sztereotípia
gondolatban, szóban vagy cselekvésben megnyil-
vánuló, repetitív, merev viselkedéssor.
Egy betegünk minden esemény elõadását a következõ
fordulattal kezdte: „ és akkor jött a szomszéd címû fe-
jezet... reggel a korai kelés címû fejezet...”.
Elõfordul, hogy a beteg csak szavakban vagy
tõmondatokban beszél. Ezzel ellentétben a körül-
ményesség elsõsorban epilepsziásokra, valamint
kényszeresekre jellemzõ. Lényeges és lényegtelen
tartalmak között nem képesek differenciálni,
gondolkodásukban határozott célképzet nem ér-
vényesül. A beteg mintegy „nagy feneket kerít”
minden dolognak, történeteit Ádámnál és Évánál
kezdi.
A szkizofréniára jellemzõ zavar a gondo-
latelvonás: a beteg úgy érzi, idegen erõk a gondo-
latot kiveszik fejébõl vagy gondolataiban olvas-
nak. Máskor arról számol be, hogy saját gondola-
tait mások szájából hallja vissza. A fordított irányú
zavar sem ritka (gondolatátültetés), amikor
olyan érzése támad, hogy idegen gondolatot ültet-
nek a fejébe. Néha a beteg a „módszerrõl” is be-
számol: rádióhullámok útján (angol kifejezés:
thought broadcasting), hipnózissal, telepátiás
úton, lézersugarakkal stb. A „módszer” döntõen
a beteg képzettségétõl, az adott kor közvélemény-
ének elõterében álló kérdésektõl is függ. (A koz-
mikus sugárzás felfedezésének idején pl. a bete-
gek gyakran e sugarak hatását érezték magukon.)
Ugyancsak jellemzõ a szkizofrén betegekre a
gondolatfelhangosodás, amikor azt érzik, hogy
fejükben a gondolatok hallhatóan hangosak, bár
többnyire tudják, hogy ezt csak õk maguk „hall-
ják”. (A tünet nem azonos a fejbe lokalizált pszeu-
dohallucinációval, amikor a beteg idegen gondola-
tokat hall. Ez esetben ugyanis a gondolatot a be-
teg önmagáról leválasztva idegenként éli meg).
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
Számos pszichiátriai betegségre jellemzõ,
hogy egymással össze nem egyeztethetõ, sõt egy-
mást kizáró gondolatok, magatartásmódok együtt
fordulnak elõ. Legsúlyosabb formában szkizofrén
betegeknél tapasztaljuk és „kettõs könyvelésnek”
nevezzük. A beteg egyrészt közölheti velünk,
hogy földöntúli lények személyiségét „kilopták”,
másrészt szabályosan és minden feltûnés nélkül
útlevélkérelmet adhat be.
A gondolkodás alaki zavarai közé soroljuk a
kóros vonatkoztatásokat. Többnyire téveszmés
(paranoid) állapotok tünete, amikor a beteg egyes
semleges dolgoknak magára utaló jelentést tulaj-
donít, egymással kapcsolatban nem lévõ szemé-
lyek, események között összefüggést fedez fel
(amelyeknek úgyszintén saját maga számára van
jelentõsége). Röviden azt mondhatjuk, hogy jelen-
téssel nem bíró tényeknek jelentést tulajdonít. A
vonatkoztatások pszichés mechanizmusa a pro-
jekció, vagyis a beteg a saját magában keletkezett
felismerést önmagából kivetítve a külvilágba he-
lyezi. A projekció önmagában még nem feltétlenül
kóros, elvétve bárkivel elõfordulhat, különösen
erõs érzelmi hatás alatt.
Ha az egyetemi padban ülõ hallgató valamit súg a
szomszédja fülébe, s az elõadó tekintete éppen ráté-
ved, hallgatónk bizonyára arra gondol, hogy az elõadó
a beszélgetés miatt néz arrafelé, jóllehet az esetleg ész-
re sem vette a sugdolózást.
Egy féltékenységi tébolyban szenvedõ férfibetegünk
reggel, munkába menet a kapu elõtt egy száraz faleve-
let pillantott meg a földön. Azonnal felismerte, hogy
felesége szeretõje üzent ezzel a levéllel, amely azt je-
lenti „ma is jövök”. Betegünk ezt követõen lesállást
foglalt el, egész nap a kaput figyelte. A „szeretõ” a
munkanap végéig nem jelent meg. Betegünk ezt úgy
értelmezte, hogy a szeretõ nyilván ügyesebb volt, õt
észrevette és még idõben visszavonult.
A kóros vonatkoztatások között kiemelt je-
lentõsége van a kulcsélményeknek. Kezdõdõ tév-
eszmés zavarok esetén a vonatkoztatási készenlét
valamely élményre vetül, amelyhez azután a to-
vábbi kóros vonatkoztatások szövõdnek.
103
Fenti betegünk évtizedek óta alkoholizált. Az utóbbi
években egyre súlyosbodó potenciazavarok léptek fel
nála. Tapasztalta ugyanakkor, hogy a házasélet a fele-
sége számára sem kielégítõ. Egy alkalommal megszólal
a telefon és valaki beleszól: „halló, itt János beszél”.
Ekkor „világosság gyúlt” betegünk fejében, hogy fele-
sége szeretõje telefonált. Most már érthetõvé váltak
számára a házasélet kudarcai. Ettõl az élménytõl kez-
dõdõen bontakozott ki az alkoholos kórképek között
ismert, többnyire féltékenységi téveszmékkel jellem-
zett kórkép.
A GONDOLKODÁS TARTALMI ZAVARAI
Tartalmi zavaroknak nevezzük azokat a tar-
tós, állandó jellegû tudattartalmakat, amelyek a
beteg vagy környezete számára szenvedést okoz-
nak és a magatartás zavarait eredményezik.
A csoportosítás során az enyhébb, esetenként
„kóros” minõsítés nélküli zavaroktól a súlyosab-
bak felé haladunk.
ELFOGULTSÁG
Az ember mindennapjait meghatározott cé-
lok, vágyak, törekvések (egyszóval motivációk)
irányítják. Ezek közül egyeseknek kiemelt jelen-
tõsége van az egyén élete szempontjából. Ilyenek
pl. a hivatással, a szülõi szereppel, a politikai vagy
világnézeti állásfoglalással kapcsolatos beállítódá-
sok. Sok esetben „megbocsátható”, ha ilyen vo-
natkozásban az egyén túlértékel, egyes dolgok-
nak, tényeknek, személyeknek reális súlyuknál
nagyobb szerepet tulajdonít. Ha egy orvos elmé-
lyülten foglalkozik valamely kórképpel, ezt a be-
tegséget gyakrabban fogja diagnosztizálni.
A beállítódások (attitûdök) ítéleteinket meg-
hamisíthatják.
Kórosan túlértékelt eszmékrõl akkor beszé-
lünk, ha ezek az elfogultságok az egyén életvitelét
jelentõs mértékben, hátrányosan befolyásolják
vagy a környezetét nagyobb mértékben megter-
helik. Ide tartoznak pl. azok az esetek, amikor va-
laki egy fanatizáló vallási szekta tagjává válik.
104 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
A FÓBIÁK
Valamely helyhez, tárgyhoz, állathoz, sze-
mélyhez kapcsolódó szorongást fóbiának nevez-
zük. A fóbia: félelemkeltõ jelentéssel felruhá-
zott tartalom. A szorongás irracionalitásával az
érintett maga is tisztában van, megoldani azonban
nem tudja, ezért elkerülõ magatartást tanúsít.
Életét úgy igyekszik berendezni, hogy a szorongás
„tárgyával” ne találkozzék. Esetenként ez
könnyen megoldható. Pl. a pók-fóbiában szenve-
dõ viszonylag könnyen elkerülheti a pókkal való
„találkozást”, különösen, ha városban lakik. Más-
kor azonban ez a megoldás lehetetlen vagy csak a
beteg családjának extrém fokú igénybevételével
lehetséges (pl. ha a közlekedési fóbiában szenve-
dõt naponta vinni kell a munkahelyére).
A fóbiák létrejöttét a szorongás pszichopato-
lógiája alapján érthetjük meg (lásd ott). A szoron-
gás „tárgyat keres” magának. Természetrajzához
tartozik, hogy a keletkezése idején diffúz, irracio-
nális félelem az idõk folyamán valamely „tárgy-
hoz” vagy szimbolikus tudattartalomhoz kötõdik.
E tárgykeresésben a projekció, az izoláció és
egyéb énvédõ mechanizmusok játszanak szerepet.
A fóbiákat hagyományosan három fõ csoport-
ba soroljuk. Ezen belül a szakirodalom több mint
hatvan féle fóbiát ismer. Valójában azonban a fó-
biáknak négy csoportja van. A kényszerek között
tárgyalt kényszergondolat a negyedik típus,
amelyben a fóbia tárgya szimbolikus, azaz vala-
mely gondolat vagy késztetés. Tehát kognitív
fóbiáról van szó. Rendszeres pszichopatológiai
fejezetben azonban ragaszkodunk a hagyományos
tárgyalásmódhoz. A kényszergondolatokat ezért a
kényszerek közt tárgyaljuk.
Agorafóbiák
Az egyénnek a térben elfoglalt helyzetével
kapcsolatos irracionális félelmeket összefoglalóan
agorafóbiáknak (tériszony) nevezzük. Az elneve-
zés az ókori Athén központi terére (agora) utal.
Ebbe a csoportba tartozik mindenekelõtt a szû-
kebb értelemben vett tériszony. A beteg nem mer
nyílt terekre kimenni. Enyhébb esetben a házak
fala mellett jár, de az úttesten, nyílt téren már
képtelen átkelni. A tériszony ellentéte a claustro-
phobia, a bezárt tértõl való félelem (a beteg pl.
nem száll liftbe, még akár a tizedik emeletre is
gyalog megy fel). Sajátos nagyvárosi tünetcsoport
a közlekedési fóbia. Az ilyen betegek nem száll-
nak nyilvános közlekedési eszközre. Különösen a
metrót, a zárt jármûveket, a tömeget nem tudják
elviselni. Nemegyszer elõfordul, hogy teljes jöve-
delmüket taxira költik. (A taxi ugyan objektíve
sokkal veszélyesebb, azonban a beteg a helyzetet
kontrollálni képes: „bármikor kiszállhatok”.) A
tériszony sajátos formája a magassági félelem
(acrophobia), ezen belül a repülési fóbia, vagy a
hidakon való átkelésre való képtelenség (gephy-
rophobia).
Az agorafóbiák sajátos formája a beszékelési,
bevizelési félelem. A beteg csak WC közelében
mer tartózkodni. Ha utaznia kell, csak olyan útvo-
nalat követ, ahol az elérhetõ WC-ket elõre ponto-
san feltérképezte.
Szociális fóbiák
A fóbiák második csoportja a „szociális térrel”
kapcsolatos. Ide tartozik a serdülõkorban gyakori
elpirulási félelem (erythrophobia). Felnõttkor-
ban sem ritka a nyilvános szerepléstõl való kóros
félelem (logophobia). A szociális fóbiák számos
egyéb formája is ismeretes. Vannak, akik képtele-
nek nagyobb nyilvánosság elõtt étkezni, úgy érzik,
remeg a kezük és ezt mindenki észreveszi. Egye-
sek nagyobb társaságot egyszerûen képtelenek el-
viselni (antropophobia). A szociális fóbiák cso-
portjába tartoznak a másik nemmel való kapcsolat
köré fonódó kóros félelmek is. Ezek néha a kap-
csolatteremtés zavarában mutatkoznak meg. Elõ-
fordul, hogy a kóros félelem a szexuális magatar-
tásra vonatkozik, és nõknél frigiditásban nyilvánul
meg, férfiaknál pedig a szexuális aktussal kapcso-
latos szorongás miatt impotentia coeundi alakul-
hat ki.
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
Specifikus fóbiák
A kóros félelmek e csoportja a tárgyi világ ob-
jektumaira vetített félelmekbõl áll. A félelem tár-
gyai lehetnek egyes állatok (zoophobia). Viszony-
lag gyakori a póktól, hüllõktõl való félelem. Újab-
ban kutyától, galambtól való irracionális félelmek-
kel is találkozunk. Utóbbiak a városi életet szinte
lehetetlenné teszik, mert a beteg akár a lakását
sem hagyja el, hiszen galambbal, kutyával minde-
nütt találkozik. Máskor a félelmek természeti,
idõjárási jelenségekhez kapcsolódnak, mint pl. sö-
tétség, vihar, villámlás, mennydörgés (astro-
phobia). Különösen gyakori a mikroorganizmus-
ok általi beszennyezõdéstõl való irtózat (myso-
phobia). A megbetegedéstõl való állandó rettegés
a nosophobia, mely hipochondriás fejlõdésnek
képezheti alapját. Egyes kitüntetett tárgyak is kó-
ros félelem tárgyát képezhetik, mint pl. hegyes,
éles tárgyak (aichmophobia).
A fóbiák egyes formái, különösen az agora-
fóbiák gyakran rohamokban jelentkezõ, pánik
típusú szorongással járnak együtt. A fóbiás szo-
rongást és az általános elkerülõ magatartást eny-
híti az ún. biztonsági szignálok jelenléte (több-
nyire valamely kísérõ személy, ismerõs vagy a
megszokott gyógyszer, amelyet a beteg állandóan
táskájában hord). Egyes agorafóbiások félelme a
sötétség beálltával enyhül. A beszékeléstõl való fé-
lelmet a közelben lévõ WC tudata enyhíti.
KÉNYSZEREK
A kényszer az akarattól függetlenül a tudatba
toluló énidegen tartalom vagy ellenállhatatlan
cselekvés, amelynek a beteg megpróbál ellenállni,
felveszi ellene a küzdelmet (többnyire sikertele-
nül vagy csak átmeneti eredménnyel). A kénysze-
rek súlyos, nemegyszer szinte elviselhetetlen lelki
szenvedéssel járnak együtt. A kényszerek két fõ
csoportja: rögeszmék (obsessiók), valamint
kényszercselekvések (compulsiók). A rög-
eszmék ismét két csoportra oszlanak: kényszer-
gondolatok és kényszerimpulzusok.
105
Megjegyezzük, hogy az angolszász irodalom az
obsessiók két csoportját nem különíti el, és ennek nyo-
mán a DSM-IV és a BNO-10 is egy csoportba vonja
õket.
A rögeszme latin megfelelõje, az obsessio, az obsideo
igébõl származik (megszállni, azaz obsessio = meg-
szállottság). A compulsio szó a compello igére utal, je-
lentése kényszeríteni.
A kényszergondolat – kényszerimpulzus –
kényszercselekvés olyan sort alkot, amely minden
normális cselekvésnek is pszichológiai logikája.
Valamely ötletünk támad, „de jó lenne ezt megva-
lósítani”, majd el is felejtjük a dolgot. Az esetek
egy részében némi késztetést is érzünk arra, hogy
az ötletet véghezvigyük, azonban ez kevés ahhoz,
hogy ténylegesen is tegyünk valamit. Az esetek kis
részében azután a gondolat meg is valósul. A gon-
dolatnak a cselekvésbe való átmenete (passage à
l’acte) hosszú folyamat, amelynek során a gondo-
lat „megvalósulásának” különbözõ fázisaiban za-
varok léphetnek fel. A „kényszerszerûség”, azaz
az énidegenség, a kényszerítõ erõ, a vele szembeni
küzdelem, a vele járó szenvedés mind a gondolat-
nál, mind az impulzusnál, mind a cselekvésnél
„közbeléphet”. A kényszer a legmerevebb mentá-
lis sémák közé tartozik, és csak a pszichózisok
magatartási automatizmusai múlják felül. Nem
véletlen, hogy a kényszeres zavarok a neurózisok
legsúlyosabb csoportját képezik. Érthetõ egyben,
hogy a szkizofréniáktól való elkülönítés nem min-
dig egyszerû.
Kényszergondolatok
A kényszeres gondolatok vonatkozhatnak a
jelenre, a múltra, de a jövõre is.
Tartalmi szempontból a kényszergondolato-
kat az alábbi csoportokba sorolhatjuk:
¾ Kényszerasszociációk esetén értel-
metlen, logikátlan tartalmak kapcsolódnak
egybe a beteg szándéka ellenére, és ezektõl
nem tud szabadulni. Gyakori, hogy az egybe-
kapcsolódó tartalmak ütköznek erkölcsi felfo-
gásával. A kényszerasszociációk csoportjai:
106 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
1. irracionális asszociációk (pl. elmén-fel-
mén),
2. horrorisztikus, borzadályt kiváltó asszoci-
ációk (pl. gyermekem-baleset),
3. a beteg erkölcsi rendjébe ütközõ asszociá-
ciók (pl. üzlet-lopni),
4. vallásos egyéneknél a vallási értékrenddel
összeegyeztethetetlen asszociációk (pl. Is-
tent káromló asszociációk).
¾ Kényszerképzetek esetén a kényszer-
asszociációk élénk, vizuálisan is megjelenõ
képzet formájában bukkannak fel, és a puszta
asszociációknál is nagyobb szorongással jár-
nak együtt.
¾ Kényszeres meggyõzõdés esetén bár
tudja az egyén, hogy vélekedése irracionális,
mégsem tud attól szabadulni. Leggyakrabban
kényszeres féltékenységgel találkozunk.
¾ A kényszeres tépelõdés azt jelenti,
hogy valamely, már megszületett döntést a be-
teg újra és újra megkérdõjelez („mi lett volna,
ha...?”), vagy egy még nyitott kérdésben kép-
telen döntésre jutni.
¾ A kényszeres szorongás a jövõre irá-
nyul és minden új helyzetben fellép. Az egyént
szinte megbénítja, mivel az új szituációk és
változások elkerülésére ösztökéli.
A kényszerimpulzusok
Olyan ellenállhatatlannak tûnõ késztetések,
amelyek az egyént valamilyen ártalmas dolog vég-
hezvitelére, valamilyen bûnös vagy tilalmas csele-
kedet végrehajtására ösztökélik. A kényszerim-
pulzusokat nem hajtja ugyan végre, azonban attól
retteg, hátha mégis megteszi, ezért különféle óvó-
rendszabályokat foganatosít.
Kényszercselekvések
Olyan cselekvéssorról van szó, amelyet az
egyén, bár küzd ellene, mégis végrehajt. A cselek-
véssor sztereotip módon zajlik le, az „elõírt” me-
rev sémától eltérni nem lehet. Tekintettel arra,
hogy késztetésekrõl és cselekvésekrõl van szó, a
kényszerimpulzusokat és a kényszercselekvése-
ket a Kóros késztetések és impulzusok cím alatt
ismertetjük.
TÉVESZMÉK
A kóros gondolati tartalmak e legsúlyosabb
változatai esetén a beteg többnyire már nem tud
különbséget tenni kóros és nem kóros között
(szemben a rögeszmével). A téveszméket valóság-
nak fogja fel, és érthetõ, ha ezek miatt környeze-
tével gyakran kerül összeütközésbe.
A téveszme (doxasma) olyan, a valóságban
megalapozatlan ítéletek és következtetések
együttese, melyek valódiságáról a személy szilár-
dan meg van gyõzõdve. A téveszmék középpont-
jában az egyén áll még akkor is, ha a téveszmék
látszólag éntávoliak. Nézzük a definíció egyes ele-
meit részletesebben.
1. A téveszme a valóságban megalapozatlan.
Ez nem zárja ki, hogy a téveszmék egyes rész-
leteiben ne lehetne valóságmozzanat is. (Pl. a
bûnösségi téveszmék hátterében gyermekkori
csínytevések állhatnak.) A téveszme kiindulási
pontja azonban a szubjektum, így a „valódi-
ság” kritériumai is szubjektív, többnyire meg-
ingathatatlan vélekedések. Az a tény pl., hogy
betegünket házastársa valóban megcsalja, a
féltékenységi téveszmék fennállását nem teszi
semmissé.
2. A téveszme ítéletek és következtetések együt-
tese. Gyökere valamely tévesnek minõsülõ
meggyõzõdés. Más szóval az éntudatnak, az
önképnek valamely torz eleme („engem ül-
döznek... én kiváló feltaláló vagyok... XY je-
lentõs személy szerelmes belém... engem meg-
csalnak... én bûnös vagyok”... stb.). A primer
meggyõzõdés alapján alkot az egyén téves íté-
leteket (ha engem üldöznek, akkor a mögöt-
tem jövõ az üldözõm) és von le következteté-
seket (mivel házastársam megcsal, ha késve
jön haza, azt jelenti, szeretõjével találkozik).
3. A téveszme kiindulópontja tehát a szubjek-
tum, az én. A valósággal való egybevetés ezért
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
elvileg sem lehetséges, mivel a beteg számára a
szubjektum válik „valósággá” (protopátiás
alakváltás). Súlyos szakmai hibát követ el az az
orvos, aki a téveszmékkel „szembeszáll”, vi-
tatja azok valódiságát, a beteget a „valósággal”
szembesíti.
A téveszme a szubjektum rákos daganata: va-
lamely énelem kóros burjánzása, mely súlyos eset-
ben a szubjektumot teljesen behálózva a magatar-
tás egészének vezérlését a maga irányítása alá
vonja.
A téveszméket több szempont szerint is osztá-
lyozzuk.
1. Az énvonatkozás szerint két csoportot alko-
tunk.
¾ Ha a téveszmésen burjánzó énelem pozitív
színezetû, az énélmény kibõvülésével jár
együtt, nagyzásos (megalomániás, ego-
diasztolés vagy expanzív) téveszmérõl
beszélünk.
¾ Amennyiben az önkép valamely negatív
mozzanata válik uralkodóvá, az önkicsi-
nyítõ (mikromániás, egoszisztolés) tév-
eszme elnevezést használjuk.
2. A téveszméket osztályozzuk aszerint, hogy
felépítésük mennyire logikus vagy ellenke-
zõleg. Eszerint megkülönböztetünk rendsze-
rezett és rendszerezetlen téveszméket.
¾ A rendszerezett téveszmék elsõsorban
paranoid állapotokra jellemzõek, köztük
fõként a ma már ritkán látható ún. „tiszta
paranoiára”.
¾ Rendszerezetlen téveszmék legtöbbször a
szkizofréniák különbözõ formáiban for-
dulnak elõ. Ez esetben nemritkán meg-
hökkentõ, furcsa elgondolásokról van szó,
emiatt használjuk a bizarr téveszme meg-
jelölést. Elbutulással járó kórképek esetén
a téveszmék magukon viselik a szellemi
hanyatlás jegyeit, logikátlanok, színtele-
nek. Jellemzésükre a badar téveszmék
megjelölést használjuk.
3. A téveszmék osztályozásának további szem-
pontja a hangulati fekvéssel való kapcsolat.
107
¾ Ha a téveszmék tartalma és a hangulati
szint megfelel egymásnak, holothym tév-
eszmékrõl beszélünk.
¾ Depressziós hangulat esetén tehát mik-
romániás, emelkedett hangulat esetén
megalomániás jellegû téveszmékkel talál-
kozunk.
¾ Heterothym téveszmék esetén a hangulat
és a téveszme tartalma nem felel meg egy-
másnak. Az elõbbi csoport elsõsorban af-
fektív betegségekre jellemzõ, az utóbbi
komolyabb kórjóslat mellett szól, és elsõ-
sorban szkizofréniák esetén tapasztaljuk.
Már említett szkizofrén betegünk mosolyogva közöl-
te, hogy agytekervényeit ismét összecsavarták és agy-
velejét összekeverték, és mindezek a megdöbbentõ
(bizarr) tények, azaz coenaesthopathiás téveszmék
egyáltalán nem befolyásolták kedélyállapotát.
4. A téveszméket tartalom szerint is osztályoz-
hatjuk. A mikromániás csoportba tar-
toznak a leggyakrabban észlelhetõ
¾ üldöztetéses (persecutoros) téveszmék. A
betegek úgy érzik, hogy megfigyelik, le-
hallgatják õket, kémkednek utánuk, ellen-
ségekkel vannak körülvéve stb. Másodla-
gosan expanzív elemek is társulhatnak e
téveszmékhez, amikor is a beteg úgy véli,
rendkívüli személy, és ezért leselkednek
utána.
¾ Az üldöztetési téveszmékkel rokon a
befolyásoltatásos téveszme. A beteg úgy
érzi, különféle eszközökkel és módokon
idegen erõk befolyásolják, irányítják, ural-
muk alatt tartják. Ez a két téveszmetípus
gyakran együtt fordul elõ.
¾ Az üldöztetési téveszmék egy változata a
mérgeztetéses doxasma. A beteg meg van
gyõzõdve arról, hogy ételébe, italába mér-
get kevertek. Az ételek ízén vagy szagán a
mérget véli felfedezni. Esetleg rendkívüli
biztonsági intézkedéseket foganatosít,
csak az általa ellenõrzött ételeket fo-
gyasztja stb.
108 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
¾ A persecutoros téveszmék sajátos változa-
taként értelmezhetjük a quaerulatoros
vagy perlekedési téveszméket. A betegek
többnyire vélt igazukért harcolnak, a ható-
ságokat beadványokkal ostromolják, pere-
ket kezdeményeznek. Volt betegünk, aki-
nek egyidõben több mint tíz pere volt fo-
lyamatban. Elõfordul, hogy a jogi ügyletek
kiindulópontjában valóságos sérelmek hú-
zódnak meg vagy joghézagok adnak lehe-
tõséget az „igazságért” való további harc-
ra. A perlekedõ által indított eljárások ne-
megyszer politikai felhangokat is kapnak.
A nyocvanas évek elején egy kb. 60 éves férfi szakértõi
vizsgálatára került sor, aki ezidõtájt az X. megyei Füg-
getlenségi Párt elnökeként lépett fel, ebben a minõ-
ségben levelezni kezdett, beadványokkal élt, pereket
kezdeményezett. Arra hivatkozott, hogy az 56-os for-
radalom idején õt megválasztották a párt elnökévé, és
azóta senki e funkció alól törvényesen föl nem mentet-
te. A pártot jogilag érvényesen senki föl nem oszlatta.
Formális jogi szempontból tehát a vizsgált személynek
teljesen igaza volt. Mégis, a jóval késõbbi kezdet, a lo-
gikai építkezés, az összmagatartás quaerulatoros sze-
mélyiségváltozás mellett szólt.
¾ A mikromániás téveszmék típusos formái
a depressziós állapotokban fellépõ ön-
vádlásos és bûnösségi téveszmék. A beteg
gyakran úgy érzi, hogy valamely bûnös
cselekedete miatt nem csupán önmagára,
de családjára is szerencsétlenséget hozott.
Egy nõbetegünk cókmókját batyuba csomagolva állan-
dóan az osztály bejárati ajtaja mellett ült. Ennek az
volt az „oka”, hogy hamarosan jön érte a rendõrség és
viszik kivégzésre. „Bûne” az volt, hogy betegállo-
mányba ment, jóllehet nem is beteg, tehát táppénzcsa-
ló.
¾ A bûnösségi téveszmék súlyos változata a
nihilisztikus téveszme. A beteg elképzelé-
se szerint olyan súlyosak a bûnei, hogy mi-
atta az egész emberiség veszélyben forog,
akár meg is semmisülhet. Elõfordul, hogy
a beteg önmaga megsemmisülését éli át,
önmagát nemlétezõnek vallja.
¾ Elsõsorban ugyancsak depressziós állapo-
tokban fordulnak elõ hipochondriás tév-
eszmék. Az egyén arról van meggyõzõdve,
hogy valamely súlyos betegsége van, ame-
lyet az orvosok nem ismertek fel. Ennek
megfelelõen viselkedik és rendezi át életét.
Különféle elméleteket állít fel betegsége
keletkezésére, a „patomechanizmusra”
vonatkozóan. Nemritkán különleges, saját
maga által „kidolgozott” gyógyeljárások-
nak veti alá magát.
Egyetemi tanár betegünknek 60 éves kora táján az a
meggyõzõdése alakult ki, hogy paralysis progressivá-
ban szenved. Kivizsgálás céljából befeküdt a klinikára,
és az intézetet haláláig el sem hagyta. A negatív ered-
ménnyel végzõdött kivizsgálás nem gyõzte meg, to-
vábbra is a betegség biztos tudatában élt. Barátja, a kli-
nika akkori igazgatója sem tudta „meggyõzni” arról,
hogy a vélelmezett betegség nem létezik, és hogy jobb
lenne otthonában kezeltetnie magát. Klinikai tartóz-
kodása alatt a beteg még alkotott, egy könyve még
megjelent. Késõbb azonban az aggkori elbutulás tüne-
tei egyre nyilvánvalóbbakká váltak. A történet külön-
legességéhez tartozik, hogy a beteg testvére, aki orvos
volt, ugyanezen osztályon mániás-depressziós pszi-
chózis miatt állott kezelés alatt.
¾ A hipochondriás téveszmékkel rokon a
coenaesthopathiás téveszme. A többnyire
szkizofrén beteg bizarr szervi érzésekrõl
számol be, melyek valamely betegség-
elképzelésre utalnak. Volt betegünk, aki
úgy vélte, hogy nincs vére, ereiben idegen
folyadék kering, ez betegségének lényege.
¾ Elsõsorban idõskorra jellemzõek a meg-
lopatásos téveszmék. A beteg attól való fé-
lelmében, hogy meglopják, megfosztják
vagyonától, betörnek hozzá, a védekezés
legkülönbözõbb módozataival él (pl. a zá-
rak tömegét szerelteti ajtójára).
¾ Az idõskorra ugyancsak jellemzõ elszegé-
nyedési téveszmére típusos példa az olyan
elhagyatottan és nyomorban elhunyt idõs
egyén, akinek a párnájába rejtve milliókat
találnak.
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
A megalomániás csoportba tartoznak
a ma már ritkán tapasztalható
¾ genealógiás vagy származási téveszmék.
A beteg jelentõs személyek leszármazott-
jának véli magát, és ennek megfelelõen vi-
selkedik. Enyhébb esetben fontos szemé-
lyekhez fûzõdõ baráti, rokoni kapcsolatai-
val kérkedik.
Egyik intézet sokak által ismert betege a királyi család
leszármazottjának tartotta magát. Csak akkor állt szó-
ba valakivel, ha az fenségnek szólította. Úgy is nevez-
ték az egész intézetben: a Fenség. A beteg a „Fenség,
mossa fel a WC-t!” felszólításnak készséggel tett ele-
get, de ha „X úr, legyen szíves..” kezdetû szavakkal
fordultak feléje, tüntetõleg elfordult, mintha semmit
sem hallott volna.
¾ A genealógiás téveszmével rokon a politi-
kai téveszme: az illetõ önmagának jelentõs
politikai szerepet, befolyást tulajdonít, or-
szágot-világot megváltó terveket kovácsol.
A politikai téveszme fogalmával az elnyomó rendsze-
rek visszaélnek. A Szovjetunióban számos politikai
másként gondolkodó annak alapján került zárt elme-
gyógyintézetbe, hogy nézeteit téveszmének, a beteget
pedig nemritkán szkizofréniásnak minõsítették. Nem
véletlen, hogy egy nemzetközi összehasonlító kutatás
szerint a hetvenes évek közepén a szkizofrénia fogal-
mát a legtágabban éppen a Szovjetunióban értelmez-
ték (Pichot).
¾ A feltalálási vagy inventátoros tévesz-
mék hatása alatt különféle beadványokkal
bombázzák az illetékes hivatalokat,
könyv- és folyóirat-kiadókat. A beteg nagy
felfedezõi jutalmak, kitüntetések váromá-
nyosának tartja magát. A nyilvánvaló ku-
darcokat többnyire ellenségei vagy irigyei
mesterkedésének rovására írja.
Paranoid szkizofrénia miatt tartós intézeti ápolás alatt
álló beteg korábban katonatiszt volt, betegsége miatt
nyugdíjazták. Téveszméi szerint az iskolai tankönyve-
ket meghamisítják, azokban hibás matematikai képle-
teket tûntetnek fel. Feladatának tartotta, hogy a he-
109
lyes képleteket kidolgozza, s a klinikán ezzel töltötte
napjait. A hozzá intézett kérdésekre megadta pontos
személyi adatait is, ugyanakkor országos jelentõségû
feladatával kapcsolatban különféle bizottságok tagja-
ként, fontos állami hivatalok fukcionáriusaként mu-
tatkozott be. Az adatok két típusa egymással nem volt
összeegyeztethetõ, ez azonban a beteget láthatóan
egyáltalán nem zavarta.
¾ Hívõ, vallásos egyének körében az ego-
diasztolés téveszmék vallásos (religió-
zus) színezetet ölthetnek. A beteg úgy véli,
szellemi lényekkel (esetleg akár Istennel)
van közvetlen kapcsolatban, velük kom-
munikál, tõlük jeleket kap, vele közvetle-
nül közölnek valamit stb. A vallási tévesz-
méket nem szabad összetéveszteni egyes
vallási mozgalmak sajátos nyelvhasznála-
tával és a vallási élmények sajátos kifejezé-
si formáival. A napjainkban népszerû ka-
rizmatikus mozgalmak követõi a termé-
szetfeletti világgal való kapcsolatukat a
mindennapi életben kézzelfoghatóan is át-
élik. Beszédükben gyakran használnak
természetfeletti lényekkel kapcsolatos
utalásokat. Mindezeknek semmi köze a
pszichopatológiához.
E kérdésekben tájékozatlan kolléga szkizofréniát di-
agnosztizált egy fiatal orvosnõnél, aki gyakorta hasz-
nált ilyen kitételeket: „és akkor megkérdeztem az
Urat, aki azt mondta”... Tüzetesebb vizsgálat során de-
rült ki, hogy az enyhe hipomán állapotban lévõ beteg
egy karizmatikus hívõ közösség elkötelezett tagja,
melyben az ilyen kitételek mindennaposak és a vallá-
sosság szokásos megnyilvánulási formái közé tartoz-
nak.
¾ Elsõsorban nõbetegeknél észleljük a sze-
relmi vagy erotomániás téveszméket. A
beteg úgy érzi, hogy egy konkrét, többnyi-
re neves férfi szerelmes belé. Ennek a leg-
különbözõbb konkrét bizonyítékát véli
felfedezni. Az illetõ személyt levelekkel
vagy telefonokkal ostromolja.
110 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
A téveszmék tartalma híven tükrözi a személy
egyéni múltját, neveltetését. Magán viseli a szemé-
lyiség szocializációjának jegyeit. Iskolázott, mû-
velt, differenciált személy téveszméi is ilyenek. A
téveszmék ugyanakkor az adott kor kultúrájának
termékei. A pszichiátriai kórrajzok alapján egy
történelmi kor értékvilága tükrözõdik. A század-
forduló táján gyakoriak voltak a származási, gene-
alógiás téveszmék (Pisztora). Ma ezek szinte tel-
jesen eltûntek. Találkoztunk viszont hatalmas va-
gyonnal, nemzetközi összeköttetésekkel kérkedõ
„sikeres vállalkozóval”, aki meggondolatlan be-
fektetéseivel minden vagyonát elveszítette.
Téveszmék a legkülönfélébb mentális beteg-
ségekben elõfordulnak. Mégis, egyes esetekben
maga a téveszmeképzõdés teszi a betegség lénye-
gét. Ezek a téveszmés zavarok, korábbi nevükön
paranoid állapotok. Ez esetben primer tévesz-
mékrõl beszélünk. Más esetben a téveszmék
mintegy a kórkép járulékaként jelennek meg, va-
lamely elsõdleges kórfolyamat talaján. Ezek a má-
sodlagos téveszmék. Ilyenek pl. a szkizofréniá-
hoz, az affektív betegségekhez társuló vagy a
szenvedélybetegségek talaján kibontakozó tév-
eszmés állapotok. Elõfordul, hogy az alapbeteg-
ség elmúltával a téveszmék vagy azok töredékei
megmaradnak, ilyenkor reziduális téveszmékrõl
van szó.
A beteggel való szoros érzelmi kapcsolat ese-
tén megtörténhet, hogy a téveszméket a hozzátar-
tozó is átveszi. Ilyenkor indukált téveszmékrõl
beszélünk (általánosan elterjedt francia kifejezés-
sel folie à deux, à trois, à quatre, attól függõen,
hány személyre terjed ki a téveszmerendszer).
Folie à quatre ritka esetét észleltük a klinikán. Özvegy
anya mindhárom lánya szkizofréniában szenved. Az
elõször megbetegedett lány a földbõl kisugárzó radio-
aktív hatásokat észlelt magán, ennek tulajdonította
betegségét. Az anya hivatalos vizsgálatot kért. A szak-
vizsgálat a lakásban nem mutatott ki fokozott radioak-
tivitást. A beteg ezt azzal magyarázta, hogy a szakvéle-
ményt meghamisították. Az anya is erre az álláspontra
helyezkedett. Ezért, önmagukat anyagilag lehetetlen
helyzetbe hozva, elköltöztek. A „radioaktivitás” azon-
ban az új helyen is jelentkezett. Közben megbetege-
dett a két másik lány is, akik úgyszintén a radioaktív
hatásnak tulajdonítják betegségüket. A relatíve egész-
séges anya is szilárdan meg van ma már gyõzõdve arról,
hogy idegen erõk sugarazzák õket, mert így akarják
tönkretenni a családot.
AZ ISMERETFELDOLGOZÁS MAGASABB
SZINTJEINEK ZAVARAI
Az információfeldolgozás során, mint már
említettük, idegrendszerünk struktúrákat alkot.
Az elemi jeleket magasabb egységekbe fogja
össze. Ilyen a képzet- vagy a szimbólumalkotás
eredménye, a fogalom, valamint az ítélet, a követ-
keztetés. E struktúrák a nyelv segítségével köz-
vetlenül is megnyilvánulnak.
Agyunk struktúraalkotó tevékenysége azon-
ban nem ér véget a mondatoknál. A magasabb
rendû, általánosabb mentális szerkezeteket atti-
tûdöknek vagy beállítódásoknak nevezzük. A
beállítódásokat úgy is felfoghatjuk, mint az infor-
mációk bizonyos tartománya iránti figyelmi prefe-
renciát.
Az orvos figyelme éberebb a medicinával kapcsolatos
hírek iránt. A gyermekét gondozó fiatal anya felkapja
a fejét, ha a televízió gyermekápolással kapcsolatos hí-
reket közöl. A paranoid beteg „meghallja,” ha a rádió-
ban neki szóló rejtett üzenet hangzik el.
A hivatás, az élethelyzet bizonyos attitûdöket
alakít ki. Vannak azonban általánosabb beállító-
dások, amelyek a valóság egészéhez való viszonya-
inkat határozzák meg (így pl. a dolgok pozitív
vagy negatív vetülete iránti érzékenység). A de-
pressziós egyénre vagy a legtöbb neurotikusra pl.
a negatív preferencia jellemzõ.
A pozitív-negatív fogékonyságnál még általá-
nosabb attitûd a „van” és a „kell” típusú kijelenté-
seknek az aránya (imperatívizmus). Patológiás
állapotokban eltolódás következik be az utóbbiak
irányában. Az egyén tehát nem annyira a valóságra
reagál (van), hanem a valóság hiányára (kell). Beck
szellemes megfogalmazása: a „kellek” zsarnoksá-
ga jól jellemzi ezt az állapotot.
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
Az anya pl. nem azt mondja leckéjén dolgozó gyerme-
kének, „de jó, hogy már három példával kész vagy”,
hanem „két példát még meg kell csinálnod, az még
hátravan”.
Az attitûdök leírására általában szentencia-
szerû mondatokat alkotunk, amelyek természete-
sen nem konkrét kijelentések, hanem általános
szabályokat fejeznek ki. Ilyen mondatokat konst-
ruálunk akkor is, amikor a terápia során a beteg
egyéni attitûd-rendszerét tárjuk fel. (Pl. Mintha
ön azt akarná kifejezni: „engem nem lehet szeret-
ni”.)
Az attitûdök hierarchikus rétegzõdést alkot-
nak. Egyes beállítódások konkrét élethelyzetekre
vonatkoznak, míg mások általánosabbak és a
konkrétabb attitûdök egy csoportja fölött helyez-
kednek el (másodlagos és elsõdleges attitûdök).
Elsõdleges attitûd pl.: „Az emberek többsége be-
csületes”. Ehhez kapcsolódó másodlagos beállító-
dás: „A pénztárnál többnyire pontosan adnak
vissza (azaz felesleges ellenõrizni)”.
DISZFUNKCIONÁLIS ATTITÛDÖK
Diszfunkcionális attitûdnek (balhit, tévhiede-
lem) nevezzük a patológiás magatartást és lelki
szenvedést okozó beállítódásokat, amelyek az in-
formációkat folyamatosan torzítva hamis való-
ság-érzékeléshez, következésképpen konfliktu-
sokhoz és mentális betegségekhez vezethetnek.
Mivel az attitûdök merev struktúrák, rugalmatla-
nok, diszfunkcionális sémáknak is nevezzük
õket.
Vizsgáljuk meg pl. a „Másokkal összehasonlítva ma-
gam, alulmaradok” típusú attitûd mûködését. XY ezen
attitûd birtokában barátját hallgatja, aki lelkesen be-
szél valamely sikerérõl. XY erre megjegyzi: „mit hen-
cegsz!”. Érthetõ, hogy a barát megsértõdik, sõt a ba-
rátság esetleg megszakad. A fenti attitûdbõl ugyanis az
alábbi konkrét balhitek fakadnak: „Ha valaki sikeres,
azt jelenti, én nem vagyok az”, vagy: „ha valaki sikere-
irõl beszél, az hencegés”.
111
A TÉVHIEDELMEK PIRAMISSTRUKTÚRÁJA
Mint a beállítódások általában, a tévhiedelmek
is több réteget alkotnak. A piramis alakban elkép-
zelhetõ modell csúcsán a minden információtí-
pusra érvényes attitûd helyezkedik el, amely lé-
nyegében a van-kell típusú kijelentések arányával
jellemezhetõ (imperatívizmus). A piramis alján
pedig a konkrét szituációhoz köthetõ balhitek je-
lennek meg. Mivel ez a struktúra legkönnyebben
depressziós (és a neurotikus csoportba tartozó)
betegeken tanulmányozható, depressziós kognitív
struktúráról is beszélünk (DCS). A „piramis”
egyes síkjai a csúcsból kiindulva:
1. Az imperatívizmus (angolul „shouldism”) an-
nak a mértéke, hogy az egyén figyelmi prefe-
renciája miként oszlik meg a valóság és a való-
sághiány között. Mint egy vizsgálatban kimu-
tattam, pszichopatológiai állapotokban az
„imperatív index” szignifikáns módon maga-
sabb, mint a kontroll csoportban.
2. A negatív preferencia (negative bias) az él-
ménymód érzelmi színezetének megoszlását
tükrözi a pozitív-negatív tengelyen. Depresz-
sziósoknál esetenként olyan mértékû negatív
eltoldás észlelhetõ, hogy joggal beszélünk
örömképtelenségrõl (anhedonia). Neuro-
fiziológiai szempontból valószínûleg az
Olds-féle jutalomközpontok (septum pelluci-
dum környéke, mediális elõagyi köteg,
nucleus accumbens) alulvezéreltségérõl, ill. a
„bûntetõ központok” (centrális szürke állo-
mány) túlérzékenységérõl van szó.
Pszichoterápiára várakozó betegek kijelentéseiben 1:2
arányban gyakoribb a negatív érzelmi megnyilvánulás,
mint a pozitív. Eredményes kezelés után ez az arány
megfordul: a pozitív élményekre utaló kijelentések
száma kétszeresen meghaladja a negatívakét.
3. A DCS eggyel alacsonyabb szintjén helyezzük
el azokat az általános kategóriákat, amelyek-
ben a depressziós információ-preferenciákat
összegyûjthetjük. Beck három ilyen kategóriát
állított fel, melyeket összefoglalóan kognitív
112 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
5.4. ábra
A depresszív kognitív struktúra piramismodellje
triádnak nevezett el. Ezek: a világ, az önmaga,
a jövõ. A pszichoterápiás gyakorlat azt mutat-
ja, hogy e kategóriák között a nyelvi struktú-
rákban az „én és a másik” típusú kijelentések
a leggyakoribbak. E kategória különválasztása
(az énnel kapcsolatos, ill. a világgal kapcsola-
tos kategória terhére) tehát indokoltnak lát-
szik. Javasoltam ezért, hogy kognitív „tetrád”
alapján osztályozzuk a legáltalánosabb kate-
góriákat.
Az 1-3. sík a léthez való alapvetõ viszonyulása-
inkat tükrözi, ezért a piramis ontológiai vetü-
letének is nevezzük.
4. A kognitív tetrád kategóriarendszere alatt
azok az alapvetõ beállítódások helyezkednek
el, amelyeket Beck és munkatársai alap- vagy
elsõdleges feltevéseknek (basic assumptions)
nevezett. Ezek általános attitûdök, amelyek a
tetrád valamely elemével kapcsolatos de-
pressziós sémákat foglalják egybe, és jellegze-
tes információtorzító mechanizmusokat hor-
doznak.
5. Az alapfeltevések másodlagos feltevéseket
foglalnak magukba (secondary assumptions).
A másodlagos feltevések már nyelvi struktúrát
öltenek, és jellegzetes mondattípusok formá-
jában fogalmazhatjuk meg õket. E mondatok-
ban az információtorzítás még nyilvánvalóbb.
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
A piramisnak a primer és szekunder feltevé-
sek területére esõ részét ismeretelméleti (epi-
sztemológiai) síknak nevezzük, mivel a valóság
megismerésének egyéni, depressziós mechaniz-
musát jeleníti meg.
6. A másodlagos felvetések konkrét szituáció-
viselkedés elemekre, ill. ezeknek megfelelõ
konkrét nyelvi állításokra bonthatóak, és ezen
a területen folyik a terapeuta és a páciens kö-
zötti kommunikáció is. Az elemzésnek ez a fe-
nomenológiai síkja.
A depressziós „tetrád” elemei:
a) énnel kapcsolatos attitûdök,
b) „én és a másik” témához tartozó attitûdök,
c) a valósággal kapcsolatos beállítódások,
d) a jövõvel kapcsolatos beállítódások.
ad a) Az énnel kapcsolatban a következõ pri-
mer feltevéseket különíthetjük el:
a/1. Értéktelenség. A szorongó énélmény leg-
alapvetõbb sémája. Minden az énnel kap-
csolatos információhoz negatív értékmoz-
zanat, azaz értékhiány csatlakozik. Érthe-
tõ, miért képes sok szorongó, fõleg de-
pressziós olyan könnyen eldobni azt, ami
számára alapvetõen értéktelen: az életét.
Egyes gyakoribb másodlagos felvetések,
amelyek e kategóriába tartoznak:
¾ Másokkal összehasonlítva magam,
alulmaradok.
¾ Ha tanácsot adnak, azt jelenti, kioktat-
nak.
¾ Ha egyéni hajlamaimat követem, köte-
lességek alól bújok ki.
¾ Elõnytelen a külsõm...
a/2. Betegség. A klinikai gyakorlatban szinte
általános alapélmény. A testi történések, a
propriocepciók értelmezése a betegség-di-
menzió mentén történik. Ennek jelentõsé-
ge a pánikrohamok kialakulásában közis-
mert. A mindennapi élettel együttjáró el-
113
vétések, hibák is betegség-értelmezést
nyernek. Egyes gyakoribb másodlagos fel-
tevések:
¾ Ha valamit elfelejtek, leépülés jele.
¾ Állapotom egyre rosszabb.
¾ Úgysem fogok soká élni.
¾ Rajtam nem lehet segíteni.
¾ Mi lesz, ha rosszul leszek?
a/3. Különleges személy (special person). Ezt
a sémát Raimy írta le. A beteg másnak,
különbözõnek éli meg magát, vagy fordít-
va, az embereket tartja különbözõnek. A
„másság” mindennapos észlelete különle-
ges, negatív hangsúlyt kap. Ez az észleleti
mód ugyanakkor differenciálatlan, globá-
lis személy-percepciót eredményez: e
másság tükrében mindenki „egyformán”
különbözik az egyéntõl. Fõbb másodlagos
feltevések:
¾ Az emberek mások, mint én.
¾ Az én betegségem különleges.
¾ Rám a gyógyszerek másként hatnak
(„allergiás vagyok a gyógyszerekre”
stb.)
¾ Ez is csak velem történhet meg.
a/4. Változásra való képtelenség (immobiliz-
mus). A beteg megtagadja az ember leg-
alapvetõbb sajátosságát. Egyes problémák
megoldásánál föl sem merül számára, hogy
változni lehetne, valami újat lehetne tanul-
ni. A dolgok adottak, mozdulatlanok, fej-
lõdés, növekedés nincs. E személyek egyik
leggyakoribb verbális fordulata: „Nem tu-
dom”. Közben föl sem vetõdik benne,
hogy „megtudhatná”. Egyes gyakoribb
másodlagos feltevések:
¾ Én erre képtelen vagyok.
¾ Nekem nem olyan a természetem.
¾ Körülményeim nem teszik lehetõvé,
hogy...
ad b) Az „én és a másik” témakörhöz tartozó
alapfelvetések az egyén közvetlen szociális
114 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
környezetével kapcsolatosak, így szorongásos
állapotokban, neurózisokban és depressziók-
ban rendkívüli jelentõségük van. Ezek a sé-
mák határozzák meg az egyén szociális térben
való mozgását, boldogulását (helyesebben bol-
dogtalanságát).
b/1. „Engem nem lehet szeretni.” Az egyik
legtöbb szenvedést okozó balhit, amely
minden lehetséges szeretetkapcsolatot
szétrombol. Nem véletlen, hogy a neuroti-
kus, depressziós egyének igen nagy hánya-
da egyedül éli le életét. Másodlagos felte-
vések:
¾ Csak akkor vagyok szeretetre méltó,
ha mindenki szeret.
¾ Hogy szeressenek, elõbb tennem kell
érte valamit.
¾ Ha valaki azt állítja, hogy szeret, elõbb
be kell bizonyítania...
azt próbára kell tenni...
annak nem lehet hinni.
¾ Ha valaki mint férfi (mint nõ) közele-
dik hozzám, az nem tiszta dolog.
¾ A szeretet sohasem õszinte.
b/2. Aki nincs velem, ellenem van. Ez a séma
különösen a hosztilis beállítottságú, bizal-
matlan, mindenkiben gonoszt látó egyé-
nekre jellemzõ.
¾ Ha valaki nem ért velem egyet, sértve
érzem magam.
¾ Az emberek sohasem õszinték.
¾ Elvárhatom, hogy környezetemben
szeressenek.
¾ Ha szívességet teszek valakinek, elvár-
hatom, hogy hálával viszonozza.
b/3. „Meg nem értés.” Ez a séma magával von-
ja, hogy az egyén – félreértéstõl való félel-
mében – mindent túlbeszél, túlmagyaráz,
közlései túlzottan redundánsak. Gyakran
ingerülten vádolja környezetét a megértés
hiánya miatt:
¾ Pedig én mindig jót akarok.
¾ Gyakran félreértenek.
¾ Az emberekbõl hiányzik a mások iránti
megértés.
¾ X (fontos személy) nem ért meg en-
gem.
ad c) Valósággal kapcsolatos attitûdök a tár-
gyi világhoz, a társadalomhoz, az emberekhez
általánosságban megnyilvánuló viszonyokat
határoznak meg. Célszerû a tárgyi világot és az
„embereket általában” külön választani.
c/1. A tárgyi világ. A szorongó vagy depresszi-
ós számára fenyegetettséget jelent min-
den, alapjában véve minden rossz. Ez alól
csak ritkán adódik kivétel:
¾ A világ csupa rossz, undorító dologgal
van tele.
¾ Nem érdekel, mi történik a világban.
¾ Mi jó van abban, ha új dolgokat isme-
rek meg?
¾ Ritkán kellemes az idõjárás.
¾ Az élet csupa hajsza, gürcölés.
¾ Az életnek nincs értelme.
c/2. Az emberek általában. A szorongónak, a
neurotikusnak az emberekrõl alkotott ál-
talános felfogása gyakran a mizantróp tipi-
kus képét jeleníti meg:
¾ Az emberek csak érdekbõl ragaszkod-
nak egymáshoz.
¾ A férfiak a nõkben csak eszközt lát-
nak.
ad d) A jövõ. A neurotikus, a depressziós jövõ-
képe többnyire reménytelen. Mivel a jövõ
csakis negatív eseményeket tartalmaz, az em-
beri lehetõségek gazdag tárháza nem létezik
számára. Jövõje elõre rögzített, bejósolható
rossz. Hiába minden erõfeszítés ennek elkerü-
lésére. Nem megvalósítja jövõjét, hanem az
megtörténik vele. Igazában az idõvel való vi-
szony ontológiai zavaráról van szó.
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
d/1. A jó a rossz elõjele.
¾ Nem örülök, ha valami jó ér, mert utá-
na rossz következik.
¾ Bele sem kezdek egy kapcsolatba, úgy-
is elromlik.
¾ Bármibe fogok is, balul sül el.
¾ Nem érdemes tervezni.
d/2. Minden egyre rosszabb.
¾ Régebben minden jobb volt.
¾ Egyre öregebb vagyok (mondja akár a
20 vagy 30 éves is).
¾ Nem sok idõt jósolok magamnak.
¾ Az élet egyre nehezebb.
d/3. 100%-os biztonság igénye. A depressziós,
a neurotikus nem tudja elviselni a jövõ bi-
zonytalanságát, a kockázatot. Inkább vál-
lalja a biztos rosszat:
¾ Minden rosszra elõre fel kell készülni.
¾ Mondják meg azt is, ha rákom van,
csak ne hagyjanak bizonytalanságban.
¾ Az ember csupán saját magában bíz-
hat.
Beck iskolájához tartozó kutatók kérdõíves
módszereket dolgoztak ki a diszfunkcionális sé-
mák vizsgálatára. Faktoranalízis segítségével eze-
ket az attitûdöket bizonyos csoportokba rendez-
hetjük. Burns hét alapvetõ kategóriát különít el,
amelyek nagyjából a mi primer féltevéseinkkel
azonosíthatóak. E faktorok tehát egymással szo-
rosabb kapcsolatban lévõ attitûdöket fognak egy-
be. (Nevesített megjelölésük: Elismerés; Szeretet;
Teljesítmény; Perfekcionizmus; Elvárások; Om-
nipotencia; Autonómia). A teljesítménnyel kap-
csolatos beállítódások, amelyeknek eredménye-
képpen az egyén önértékelését kizárólag teljesít-
ményeitõl teszi függõvé, vagy az „omnipotencia”,
olyan balhitek együttese, amelyek következtében
az egyén minden, a környezetében felbukkanó
kudarcért önmagát hibáztatja (mintegy hatáskörét
minden határon túl kiterjesztve), különösen gya-
koriak.
115
Saját vizsgálatunk alapján ezek közül egyes
faktorokat (mint pl. a perfekcionizmus) magyar
populáció alapján is sikerült azonosítanunk.
A TÉVHIEDELMEK MÛKÖDÉSE
Az attitûdök (információ-preferenciák) na-
gyon stabil képzõdmények, változtatási kísérlet-
nek ellenállnak. Különösen jellemzõ ez a disz-
funkcionális attitûdökre. Az attitûd önteljesítõ
jóslat (prófécia), vagyis olyan magatartásokat he-
lyez elõtérbe, amelyek az attitûd kognitív tartal-
mát visszaigazolják.
Az attitûdök az információkat osztályokba,
kategóriákba rendezik. Diszfunkcionálisnak ak-
kor mondjuk õket, ha a kategória eleve csak torz
valóságértelmezést enged meg. Ahhoz, hogy egy
„hír” beilleszkedjék a balhiedelmek világába, át
kell alakítani, torzítani kell. A torzítás a logikai hi-
báknak nevezett mechanizmusokon keresztül va-
lósul meg.
A „minden kapcsolat elromlik egyszer” attitûd birto-
kában pl. az emberközi eseményeket a beállítódás sze-
rint értelmezik. „Tegnap még virággal jött, ma már
nem, tehát, már nem szeret”. A következmény a part-
ner számára érthetetlen sértõdöttség, amely, ha rend-
szeresen ismétlõdik, a kapcsolatot is aláássa. Vagyis a
kapcsolat „valóban elromlik”.
Az önkép is attitûdök rendszere (az énnel
kapcsolatos beállítódások együttese). Amennyi-
ben az énnel kapcsolatos beállítódások között sok
diszfunkcionális elem található, önképzavarról
beszélünk. Az önmagunkkal kapcsolatos attitû-
dökre is jellemzõ a változással szembeni ellenállás.
Az önkép is „önteljesítõ prófécia”, azaz önmaga
megerõsítésére törekszik (Aronson-féle centrális
motívum). Ez egyben az önkép stabilitásának, más
szóval a személy önazonosságának biztosítéka. E
stabilitás az énvédõ mechanizmusok segítségével
valósul meg. Ezek lényegében kognitív manõve-
rek, amelyek az önkép stabilitását veszélyeztetõ
információk elhárítását szolgálják (lásd énvédõ
mechanizmusok).
116 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
LOGIKAI HIBÁK
Az információkat torzító mechanizmusokat a
szakirodalom 10-12 csoportba sorolja. Egymást
részben átfedõ fogalmakról van szó. Minél több és
intenzívebb tévhiedelemmel rendelkezik valaki, e
logikai hibák annál „aktívabbak”. Kognitív struk-
túrája annál sebezhetõbb, vulnerábilisabb. A hi-
bák következtében a gondolkodás merevvé, se-
matikussá válik. Az egyén véleményeit nem annyi-
ra az aktuális helyzet reális értékelése, hanem bel-
sõ sémái határozzák meg. Összehasonlítás kedvé-
ért a az adaptív és a diszfunkcionális gondolkodás
általános jellemzõit a 4.1. táblázat összefoglalja
(lásd ott).
A logikai hibákat az alábbiakban soroljuk fel,
mindegyikre egy-egy példát is adunk.
¾ Túlzott általánosítás (egyszeri negatív tapasz-
talat alapján „törvényalkotás”... Pl. a pénztár-
nál rosszul adtak vissza: „Az emberekben nem
lehet bízni”.)
¾ Minden-vagy-semmi típusú gondolkodás. (A
dolgok vagy feketék, vagy fehérek. Ha valami
nem 100%-os, semmit sem ér.)
¾ A pozitívum diszkvalifikálása (valamely hír
megfosztása pozitív tartalmától).
„Engem senki sem szeret”
„De hiszen a Pista imádja magát”!
„A Pista egy hülye”.
¾ Korai következtetés. (Kellõ indok nélkül ne-
gatív vélekedések alkotása. Pl. Az elõadás alatt
valaki beszélget, és az elõadó azt gondolja;
„biztosan unalmas az elõadásom”.)
¾ Mentális szûrõ. (Az események közül csak a
negatívakat szûri ki. Pl. kifestették a lakást, az
egész gyönyörû, de egy helyen egy kis, szinte
láthatatlan hiba maradt. Tulajdonosunk közli,
hogy a festõk pocsék munkát végeztek.)
¾ Szélsõségekben gondolkodás. (Saját vagy má-
sok hibáinak eltúlzása, ugyanakkor pozitívu-
mok alulbecslése.)
¾ Érzelmi következtetés („én úgy érzem, tehát
úgy is van”).
¾ Címkézés. (Lényegében a túlzó általánosítás
szélsõséges változata. Pl. „Szerencsétlen flótás
vagyok”, „XY egy disznó”.)
¾ Személyesítés (perszonalizáció). Pl. Nem sike-
rült egy beteget rendbehozni. „Alkalmatlan
vagyok orvosnak”)
AUTOMATIKUS GONDOLATSOROK
A diszfunkcionális sémák és a valóság találko-
zása reflexszerû gondolatláncokat indukál, ame-
lyek általában nem tudatosulnak (csak terápiás
foglalkozások során sikerül felszínre hozni õket,
lásd a freudi tudatelõttes fogalmát). Ugyanakkor
negatív érzelmi állapotokat váltanak ki, amelye-
ket természetesen már az érintett személy is érzé-
kel.
A feleség délután telefont kap férjétõl, aki közli, hogy
ne várja vacsorára, mert késõbb jön haza. A feleség el-
kedvetlenedik, majd szinte teljesen „lebénul” és abba-
hagyja megszokott tevékenységét. A terápiás foglalko-
zások során kiderül, hogy a telefon után a következõ
gondolatok „suhannak át az agyán”: „Munkája fonto-
sabb, mint én... már nem szeret annyira... lehet, hogy
nem is kellene bent maradnia... lehet, hogy van valaki-
je...”
Az automatikus gondolatsorok feltárása és
kontrollja a kognitív pszichoterápia egyik lénye-
ges mozzanata.
A DISZFUNKCIONÁLIS ATTITÛDÖK KIALAKULÁSA
Nyilvánvaló, hogy a diszfunkcionális attitûdök
a beállítódásokra általában vonatkozó törvénysze-
rûségeknek vannak alávetve.
Nagy valószínûséggel állíthatjuk, hogy a pira-
mis csúcsához közeli beállítódások meghatározá-
sában genetikai tényezõk is érvényesülnek. A de-
pressziók családon belüli halmozódása közismert.
Ugyancsak halmozottan fordulnak elõ családon
belül a szorongásos állapotok is. A depresszióra
annyira jellemzõ negatív eltolódás (súlyos esetben
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
anhedónia) a limbikus rendszer minõsítõ struktú-
ráinak dinamikus egyensúlyában történõ eltoló-
dást valószínûsít.
Az attitûdök azonban nagyrészt a szocializáció
során alakulnak ki. A szülõk és az utódok beállító-
dásainak hasonlósága nemegyszer elsõ látásra fel-
tûnik.
Természetesen nagy szerepet játszanak a szo-
cializáció egyéb „mûhelyei” is (iskola, baráti kör,
partnerkapcsolatok stb.). A foglalkozási szociali-
záció keretében ugyancsak fontos attitûdformálás
valósul meg. Kiemelt jelentõsége van a foglalko-
zási szocializációnak olyan hivatásokban, amelyek
emberekkel kapcsolatosak. Így a pszichiátriai és
pszichoterápiás tanulmányok során lényeges sze-
repet játszik az önismereti képzés, amely a jelölt
önmagával kapcsolatos beállítódásainak feltárá-
sát, fejlesztését helyezi a középpontba. Lényegé-
ben az önismeret fejlesztésérõl van szó, amely a
leendõ terapeuta személyes hatékonyságának, va-
lamint lelki egyensúlyának alapfeltétele.
A gondolkodás magasabb szintjeinek tanul-
mányozása során a mindennapi élet pszichológiá-
jában is könnyebben eligazodunk. Személyek,
csoportok, szervezetek, lobbik közötti konfliktu-
sok csírájában az emberi gondolkodás olyan fo-
gyatékosságaival találkozunk, amelyeket súlyo-
sabb formában betegeink szenvedéseinek hátteré-
ben ismerhetünk fel.
Politikai vitákban pl. gyakran a következõ séma „mû-
ködik”: „Aki nem ért velem egyet, az ellenem van, te-
hát ellenségem”.
Anélkül, hogy a pszichológiai megközelítést
illetéktelenül általánosítanánk, meg kell állapíta-
ni, hogy a kulturált közélet feltételezi a szereplõk
árnyalt, sémáktól lehetõleg mentes, kulturált gon-
dolkodását.
117
Az értelem (intellektus) és
zavarai
AZ INTELLEKTUS FOGALMA
Értelemnek (intellektus, intelligencia) nevez-
zük az ismeretfeldolgozás teljesítményaspektu-
sát. Tágabb megfogalmazásban a személyiség egé-
szének teljesítményvonatkozásait nevezzük intel-
lektusnak. Amikor az értelemre kérdezünk, a
kérdõszó nem „milyen?”, hanem „mennyi?”. Az
értelem éppen ezért nem individuális, nem „sze-
mélyiség-specifikus”, csak a személyiség többi vo-
násával együttesen. Ha azt állítom valakirõl, hogy
intelligenciakvóciense (IQ) 120, még nem tudom,
hogy kicsoda. A 120-as IQ-val rendelkezõ szemé-
lyek sokaságáról csak egyet állíthatok: az átlagnál
jóval értelmesebbek és a lakosság mintegy 10%-át
teszik ki.
Az értelem szintjét becsléssel állapítjuk meg
olyan módon, hogy feladatokat konstruálunk,
amelyek az értelem egy-egy részaspektusára kér-
deznek rá. Ilyen pl. az ismeretek elsajátításának
képessége, a fogalmak pontos meghatározása, az
elvont gondolkodásra való képesség, a logikus
gondolkodás, a manipulatív készségek, a vizuá-
lis-téri tájékozódás stb. Az értelem részaspektusa-
it verbális és performációs (manipulatív) csoportra
osztjuk.
Mindezeken túlmenõen az értelem struktúrá-
ja kultúrafüggõ. Más-más mûveleteket követel a
sikeres alkalmazkodás egy primitív törzsi társada-
lom tagjától, és mást az európai kultúrkör városi
értelmiségi lakosától.
Igazában magát az intellektust teljes egészé-
ben megragadni nem tudjuk. Az egyes részaspek-
tusok mérése segítségével azonban meglehetõsen
pontos, számszerû adatokat nyerhetünk. Nem
túlzás tehát az a sarkalatos megfogalmazás, hogy
az intelligencia az, amit az intelligenciatesztek
mérnek. Vagyis az értelem pszichológiai kon-
struktum, amelynek segítségével azt kívánjuk ki-
fejezni, milyen mértékben képes az egyén új, fel-
adat jellegû helyzeteket megoldani. Az értelem
tehát a személy egyedi határozmánya, a személyi-
118 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA

ség része, annak – mint említettük – teljesítmény- MENTÁLIS RETARDÁCIÓ

aspektusa.
Az értelem stabil személyiségjegy, az idõ függ- Az értelem fejlõdésének zavara, amelynek kö-
vényében (felnõttnél) alig változik. Az értelmi vetkeztében a gyermek értelmi fejlõdése elmarad
színvonal nagyrészt genetikailag meghatározott. korának átlagától és valamely szinten megreked.
A majdani felnõtt intellektusát nagy valószínûség- Így éri el a felnõttkort. A retardáció oki szem-
gel már 6-7 éves korban meg lehet jósolni. pontból lehet:
1. ismeretlen, valószínûleg genetikai eredetû,
2. ismert genetikai anomália következménye,
AZ ÉRTELEM ZAVARAI 3. testi betegségek következménye (pl. szülési
agykárosodás, hypothyreosis),
A zavarokat mennyiségi és strukturális cso- 4. gyermekkori traumás vagy gyulladásos erede-
portba osztjuk. Elõbbi esetén az intelligencia glo- tû agykárosodás,
bális színvonala eltér az elvárhatótól. Utóbbi eset- 5. gyermekkori mentális betegség következmé-
ben az értelem egyes részfunkciói között nagy nye (pl. dementia infantilis, autismus),
aránytalanságok vannak. 6. szociális eredetû, amennyiben elégtelen szoci-
alizáció következményeként az értelem fejlõ-
dése elmarad (pl. institucionalizmus, hospita-
MENNYISÉGI ZAVAROK lizációs ártalom, halmozottan hátrányos hely-
zet).
E zavarokat a tesztekkel mért értelem átlagtól
való eltérésével definiálhatjuk. Csak a negatív irá- DEMENCIÁK
nyú eltérésnek van klinikai relevanciája.
A már megszerzett értelmi színvonal hanyat-
5.1. táblázat. Az intelligencia övezetei lása az elbutulás vagy demencia. A demenciákat
reverzíbilis és irreverzíbilis csoportba osztjuk. Az
Kategória IQ
irreverzíbilis elbutulások az agy organikus erede-
Igen súlyos retardáció 20 alatt tû betegségére utalnak, amely jelenlegi ismerete-
Súlyos retardáció 20-34 ink szerint érdemben nem befolyásolható. Ide so-
Közepes retardáció 35-49 roljuk elsõsorban az agyállomány különféle ere-
Enyhe retardáció 50-69 detû sorvadásával, és részben az agy keringési za-
Határövezet 70-79
varaival járó állapotokat. A reverzíbilis (vagy rész-
ben reverzíbilis) demenciák fõbb csoportjai:
Alacsony átlagövezet (tompa) 80-90
1. vaszkuláris eredetû demenciák,
Normál övezet 90-110
2. toxikus eredetû demenciák (alkohol, kábító-
Felsõ átlag (éleseszû) 110-120 szerek, gyógyszerabúzus),
Magas intellektus 120-130 3. infekciózus eredetû demenciák (paralysis
Nagyon magas intellektus 130 fölött progressiva, AIDS),
4. anyagcserezavarok, hiánybetegségek,
A mennyiségi zavaroknak két típusát ismer- 5. pszichózisokkal együttjáró demenciák,
jük, a mentális retardációt és a demenciákat. 6. szociális depriváció okozta értelmi hanyatlás
(idõsek izolációja, tartós intézeti ápolás).

Az átlagtól pozitív irányban történõ eltérésnek

pszichopatológiai jelentõsége csekély. Nem ritka
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
azonban, hogy extrém magas intellektus mellett a
személyiség egészében diszharmonikus. Magas
értelmi színvonal mellett infantilis érzelemvilág,
diszharmonikus emberi kapcsolatok jellemezhe-
tik. Innen származhat az a közkeletû hiedelem,
hogy az „õrült” és a „zseni” közel áll egymáshoz.
AZ INTELLIGENCIASTRUKTÚRA
ZAVARAI
Az értelem egyes részfunkciói közötti arányok
a normál variációnál nagyobb eltéréseket mutat-
hatnak. A normál intelligenciaövezeten belül is
elõfordul, hogy valaki egy-egy területen kiugróan
tehetséges vagy ellenkezõleg, alacsony szintû ké-
pességekkel rendelkezik. Ismeretes pl., hogy
egyeseknek kiemelkedõ matematikai, zenei, nyel-
vi tehetségük van. Mások kézügyességükkel tûn-
nek ki. Ugyanakkor egyéb részfunkciókat illetõen
akár az átlagot sem érik el.
Az átlag alatti övezetekben elõfordul, hogy a
különben alacsony értelmi színvonalú egyén olyan
jó verbális adottságokkal rendelkezik, hogy ez el-
fedi a többi részfunkció hiányosságait. Különösen,
ha az illetõ olyan körülmények között nevelke-
dett, ahol a társas viselkedés magatartási sablonja-
it elsajátíthatta. Ilyen esetekben használjuk a
„szalon-debilitás” vagy „szalon-idiotizmus” kife-
jezést. A mentális retardáció egyes eseteiben vagy
globális fejlõdési zavarok esetén kiugró szintû
részfunkciókkal találkozhatunk. Autizmusban
szenvedõk pl. rendkívüli megjegyzõképességgel
rendelkezhetnek vagy igen magas szinten tudnak
számolási feladatokat megoldani. Egy ilyen ha-
sonló esetet dolgoz fel a híres amerikai film, Az
esõember (Rainman).
119
Az érzelmek (emóciók) és
zavaraik
Az érzelmek meghatározása
Az érzelmekben a valóság észleléséhez való vi-
szonyunk tükrözõdik. Az objektumot nem csupán
észleljük, kategóriákba illesztjük, hanem viszo-
nyulunk is hozzá: kellemesnek, kellemetlennek,
szépnek, undorítónak, vonzónak, taszítónak, ér-
dekesnek, unalmasnak stb. minõsítjük. Vagyis az
ismeretfeldolgozás minõségi oldaláról van szó. Az
érzelmek meghatározásában Nyírõ is a viszonyu-
lási mozzanatot hangsúlyozza.
Az érzelmek is részét képezik az információ-
feldolgozási folyamatnak. A megismerésnek kog-
nitív és emocionális összetevõre való hagyomá-
nyos felosztása didaktikus értékû. Mai ismerete-
ink szerint minden információátvitel kognitív és
emocionális összetevõbõl áll, amelyek egymás nél-
kül nem léteznek. Egységes folyamat két aspektu-
sáról beszélünk.
Az érzelmek létrejöttében a limbikus lebeny
kiemelkedõ szerepet játszik. Mint ismeretes, e
struktúrák minden érzékszervi centripetális pálya
felõl kollaterálisokat kapnak. A limbikus lebeny
és az érzelmek kapcsolata Papez leírása óta
(1939) ismeretes. Az alapvetõ viszonyulásokat
magasabbrendû állatokon is tanulmányozhatjuk.
Elemi viszonyulások
Az idegrendszer már a jelfeldolgozás korai fá-
zisában minõsít. Amennyiben a háttérzörejben in-
formáció értékû inger jelenik meg, kiváltódik a tá-
jékozódási reflex (Szokolov). Ha az információ
kevés, az állat keresõ, explorációs viselkedést vesz
fel. Amennyiben túl sok az információ, feszültség
keletkezik, a magatartás dezorganizálódik. Em-
bernél az elõbbi esetben unalom, monotónia,
utóbbi esetben túltelítõdés, feszültség, kifáradás
állapota következik be (elsõ döntési szint).
A jel észlelése során eldõl, hogy pozitív vagy
negatív „hírrõl” van-e szó (második döntési
120 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
5.5. ábra
A jelfeldolgozás elemi mozzanatai
szint). Elõbbi esetben közelítõ magatartás az
eredmény (appetens viselkedés), utóbbi esetben
leküzdési vagy távolodási, menekülési tendencia
mutatkozik (averzív viselkedés).
Az averzív állapot szubjektíve kellemetlen, és
az állat igyekszik ettõl megszabadulni. Ha az inger
súlyos fokban fenyegetõ, veszélyes, elmenekül a
helyszínrõl. Más esetben az állat a veszélyforrást
elhárítja, leküzdi: támadás az eredmény. A mene-
külés vagy támadás a harmadik döntési szint.
Embernél a félelem és az agresszió õsi mechaniz-
musait ismerhetjük fel az állatok elemi viselkedési
tendenciáiban.
A fentiekbõl következik, hogy az érzelmeket a
szubjektumnak a valóság egyes elemeire adott re-
akciójaként foghatjuk fel. Az érzelmeket mindig
egy adott szituációval egységben elemezzük (kon-
textus). Éppen ezért érzelmi reakcióról is beszél-
hetünk.
Az érzelmek sokfélesége
Ezek az alapérzelmek embernél szinte végte-
len gazdagon differenciálódnak. A differenciáló-
dás során az érzelmek egyre inkább szituáció-
függõek, egyre több mozzanatot tartalmaznak az
egyén személyes múltjából. Az érzelmek kifejezõ-
désében szerepet játszik a képzettség, a nyelvi
hajlékonyság is. A legfinomabb árnyalatok már lé-
nyegében nyelvi kategóriák, amelyek a háttérben
megjelenõ globális fiziológiai reakciókat a kon-
textus függvényében minõsítik.
Az érzelmek keletkezésének
elméletei
Se szeri se száma az érzelmek keletkezésére vonatko-
zó elméleteknek. A történeti hûség kedvéért említjük
meg, hogy Darwin az emóciók fejlõdését is a törzsfej-
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
lõdés részének tekinti. Így összefüggést lát pl. a maj-
mok fogvicsorító magatartása és a nevetés között.
William James és Carl Lange az emóciókat fiziológi-
ai folyamatok következményének tartja. Azért félünk,
mert elmenekülünk a medve elõl, azért haragszunk,
mert ökölbe szorul a kezünk stb. (James-Lange-féle
perifériás elmélet).
Cannon, majd Papez ismerte fel, hogy az érzelmek
keletkezésében a központi idegrendszer játszik alap-
vetõ szerepet. Cannon szerint a talamusz, Papez sze-
rint a róla elnevezett struktúrák (Papez-féle kör, a ké-
sõbbi limbikus lebeny) mûködése a meghatározó.
A kognitív elméletek sokféle változata létezik.
Schachter és Singer (1963) kimutatta, hogy az adrena-
linnal elõidézett izgalmi állapot érzelmi minõsége an-
nak függvénye, miként manipulálják a kísérlet vezetõi
a szituációt, a kontextust. Kisgyermekkorban lényegé-
ben az alap-érzelmi állapotokat észleljük, amelyek a
fejlõdés során egyre differenciálódnak és a felnõtt em-
ber érzelmi gazdagságában bontakoznak ki (Bridges).
Az érzelmek energetikai
komponense
Az érzelmek már a legelemibb tájékozódási rekciótól
kezdve a központi idegrendszeri aktiváció növekedé-
sével járnak együtt. A limbikus lebeny és a cortex mel-
lett a háttérben tehát az aktiváció különbözõ szintjei-
vel találkozunk. Az érzelmek energetikai komponense
adja az érzelmek intenzitását. Ilyen módon az aggo-
dalom-félelem-rettegés-pánik szavak egy adott típu-
sú emóció intenzitásbeli különbségeit fejezik ki.
Ugyanilyen sort állíthatunk fel az appetens gyökerû
emóciókkal kapcsolatban is (érdeklõdés-vonzódás-
szeretet- szerelem stb.).
Az érzelmek cselekvésre indítanak, motivációs jelle-
gük van. Minél intenzívebb az érzelem, annál erõsebb
a cselekvésre késztetés. Az érzelmek és a motivációk
ezért széles területen átfedik egymást, az elkülönítés
nemegyszer inkább didaktikus jellegû. Ha a minõséget
hangsúlyozzuk, érzelemrõl, ha a cselekvésre készte-
tést, motivációról beszélünk. Nem véletlen, hogy
mindkét kifejezés a latin moveo-movere igébõl szár-
mazik, amely annyit jelent: mozgatok.
Az érzelmi és a motivációs állapotok optimális szintjé-
rõl számos szabályozó mechanizmus gondoskodik. A
belsõ közérzetet meghatározó egyensúlyi állapotnak
pozitív és negatív irányú eltérései lehetnek. Ezen ala-
121
pul Solomon és Corbit bifázisos elmélete: az érzelmi
állapotok egyensúlyi helyzetbõl való kilengése kom-
penzációs mechanizmusokat indít el, amelyek az
egyensúly helyreállítását célozzák. A kompenzáció ne-
megyszer átmenetileg ellenkezõ tónusú kilengéssel jár
együtt. Ezen elmélettel magyarázható a drogok hatása:
pozitív eltolódás után negatív hullám. Az idõ függvé-
nyében a pozitív kilengés csökken, a negatív hullám
fokozódik. Az eufória elérése helyett a következmé-
nyes negatív állapot elkerülésére irányuló törekvés ve-
szi át a vezérszerepet és az egyén a szer rabjává válik.
Az érzelmek típusai,
fenomenológiai leírása
Az érzelmek energetikai komponensének fo-
kozódásával az állapotokat más-más kifejezéssel
illetjük. Egyes érzelmi minõségek a célrairá-
nyultság mozzanatát is magukban foglalják. A
„vágy” valamely erõsebb érzelmet határoz meg és
egyben célra is utal. A szenvedély esetén még in-
tenzívebb érzelemrõl van szó, amely egyértelmû
célra irányul. A pszichiátriában különös jelentõsé-
ge van a sóvárgásnak (craving), amely a szenve-
délybeteg valamely szer iránti ellenállhatatlan vá-
gyát fejezi ki és a fiziológiai úton elérhetõ intenzi-
tást messze meghaladja.
Minél intenzívebb az érzelem, annál valószí-
nûbb, hogy cselekvésben is megnyilvánul (tett-
befordulás, passage à l’acte). Az indulat kifeje-
zés ezt a tettbefordulást szemléletesen adja vissza.
Indulaton (affectus) többnyire negatív színezetû
érzelmet értünk.
Hangulatnak nevezzük az érzelmi állapotok
tartósabb alap-színezetét. Amennyiben ezt az
alaptónust a testi állapotra vonatkoztatjuk, közér-
zetrõl beszélünk. A hangulat függvényében is vál-
tozik az ingerek pozitív-negatív tónusának meg-
ítélése (2. döntési szint). Rossz hangulatban az
eseményeket negatívan éljük át.
Az érzelmi reakció
összetevõi
Az érzelmi reakció három összetevõre bont-
ható, amelyeket mennyiségi változóként (dimen-
122 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
zió) foghatunk fel. Az egyes dimenziók bizonyos
fokig függetlenül változhatnak. Személyiségszer-
kezettõl is függ, hogy az érzelmi reakció elsõsor-
ban vegetatív, motoros vagy verbális szinten nyil-
vánul-e meg.
VEGETATÍV-SZOMATIKUS
MEGNYILVÁNULÁSOK
Az érzelmi reakciók komplex vegetatív, hu-
morális és immunológiai változásokat eredmé-
nyeznek. E folyamatokkal külön tudományterüle-
tek foglalkoznak (pszichofiziológia, pszicho-
endokrinológia, pszichoneuroimmunológia).
Tartósan fennálló negatív érzelmi állapotok testi
funkciózavarokat, súlyosabb esetben ún. pszicho-
szomatikus betegségeket okozhatnak.
MOTOROS (MAGATARTÁSI)
MEGNYILVÁNULÁSOK
Az érzelmi állapotok a magatartásban is tük-
rözõdnek. Különösen érzékeny jelzõ a kommuni-
katív viselkedés, ezen belül a mimikai kifejezés.
Az arckifejezés alapján 7-8 féle érzelmi állapotot
tudunk elkülöníteni azonos kultúrán belül. Az
arckifejezés finomabb reakciómintáit ma intenzí-
ven kutatják. Egyes pszichiátriai betegségekben
jellegzetes eltéréseket észlelhetünk. Így például a
depressziós állapot jellegzetes mimikai megnyil-
vánulások alapján könnyen felismerhetõ az esetek
jelentõs részében: lefelõ görbülõ szájzugok, mo-
solytalan, merev arc, „depressziós omega”, eset-
leg Weraguth-féle redõk (lásd ott).
SZUBJEKTÍV-VERBÁLIS ÖSSZETEVÕ
Az érzelmek módosítják belsõ állapotainkat,
amelyeket a nyelvi kommunikáció segítségével
ezernyi árnyalatban fejezhetünk ki. Az érzelmek
igazában a nyelvi megfogalmazás által nyerik el
sokféleségüket. E megfogalmazásokban a szub-
jektív összetevõ mellett mindig megjelenik a kon-
textus is. A költõi képek, hasonlatok, metafórák
egy-egy képet jelenítenek meg, amely az adott ki-
fejezés érzelmi tartalmát valamely kontextusba
helyezve adja vissza.
A kóros érzelmi állapotokat is e három össze-
tevõ mentén elemezhetjük.
Kóros érzelmi állapotok
Egy érzelmi reakciót akkor minõsítünk kóros-
nak, ha az az adott helyzetben nem megfelelõ,
inadekvát, a helyzetnek az egyéntõl elvárható
megoldását nem teszi lehetõvé. Meglehetõsen la-
za kritériumról van szó. A minõsítés alapja lehet
az egyén maga, a környezete vagy mindkettõ.
Pl. egy értekezleten X-nek ellentmondanak, aki erre
indulatba jön és az ellentmondó személyt sértegetni
kezdi.
Didaktikai szempontból az érzelmi reakciók-
nak intenzitásbeli (energetikai) és minõségi zava-
rait különítjük el. A két összetevõ azonban nem
független egymástól. Minél súlyosabbak az inten-
zitásbeli zavarok, annál inkább számolnunk kell
minõségi torzulásokkal is. Mint említettük, az ér-
zelmek sokféleségének egyik alapja éppen az in-
tenzitásbeli különbség (lásd pl. az aggodalomtól a
pánikállapotig terjedõ érzelmek sorozatát).
Az érzelmek három összetevõje közötti vi-
szonylagos függetlenség kóros állapotokban na-
gyobb mértéket ölt (disszociáció). A szubjek-
tív-verbális és a szomatikus-vegetatív összetevõ
viszonylagos függetlensége jellemzõ pl. szkizofré-
niára. Elõfordul, hogy a beteg semmi szubjektív
érzelmet nem árul el, ugyanakkor heves vegetatív
tünetei vannak. Hasonló állapot az alexithymia.
Az egyén nem képes arra, hogy érzelmi állapotait
verbálisan megfogalmazza, kifejezze, feldolgozza.
Ennek következtében azok „vegetatív síkon” je-
lennek meg és pszichoszomatikus betegségeknek
képezik táptalaját.
Különös jelentõsége van a pszichopatológiá-
ban a szubjektív és a magatartási dimenzió kap-
csolatának. A pszichiáternek bizonyos valószínû-
séggel meg kell ítélnie, hogy betegének kóros ér-
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
zelmi állapota milyen mértékben vezethet kóros
(esetenként veszélyeztetõ) magatartásra. A meg-
ítélés során a szubjektumra vagyunk utalva, hi-
szen a beteg érzelmi állapotát a vizsgálat során
leginkább az exploráció alapján ítélhetjük meg.
(Természetesen a közvetlen megfigyelés is segít-
ségünkre van. Az orvosi vizsgálat mesterséges szi-
tuációja azonban a spontán magatartás megfigye-
lésére kevéssé alkalmas). A szubjektív érzelmi ki-
jelentések alapján kell tehát következtetnünk a
természetes közegben várható magatartásra. A
tettbefordulás (passage à l’acte) lehetõségét te-
hát mindig mérlegelnünk kell. Egyes esetekben az
érzelmi állapot azonnal akcióba fordul (pl. hisz-
trionikus személyiségvonások esetén). Máskor az
érzelem hosszú ideig a szubjektumban marad
(pang), esetleg vegetatív tünetek árulkodnak róla.
Az érzelmi feszültség azután váratlanul kirobban-
hat. Ha a „robbanás” az emóció forrásával átlát-
ható összefüggésben jelenik meg, explozív reak-
cióról beszélünk. Az érzelmi kisülés inadekvát szi-
tuációban való fellépése az acting out. Elõbbi eset
áll fenn akkor, ha tartós házassági konfliktushely-
zetben az egyén egyszercsak társára támad és
mérlegelés nélkül, a körülményeket figyelmen kí-
vül hagyva neki súlyos ártalmat okoz. Az explozív
reakció, amely tehát kóros indulat hatására jön
létre, nemegyszer igazságügyi elmeorvosi vizsgá-
lat tárgyát képezi. Az acting out típusú reakcióra
példa az a szülõ, aki tartós munkahelyi feszültség
hatása alatt otthon gyermekét náspángolja el.
A tettbe fordulás mérlegelése során a szemé-
lyiség egészét kell figyelembe vennünk. Olyanok,
akiknél az önkontroll egyébként is hiányos, érzel-
meiket azonnal, könnyen tettekre váltják.
A tettbe fordulás zavarainak másik végpontján
azok a személyek állnak, akik belsõ érzelmi álla-
potaikat nem képesek kifejezésre juttatni. A túl-
zott magatartásbeli visszafogottság, gátoltság el-
sõsorban szorongó és depressziós egyénekre jel-
lemzõ.
Az érzelmeken való „uralkodni tudás” bizonyos fokig
kulturálisan is meghatározott. Egyes társadalmakban
kifejezett érték a belsõ állapotok eltakarása, a mindig
azonos érzelmi állapot megjelenítése („keep smiling”
123
stb.). Más kultúrákban természetes, hogy az érzelmek
a magatartásban és a kommunikációban azonnal meg-
jelennek (mediterrán, „latin”, afrikai népek), akiknél a
hangos érzelemnyilvánítás, a széles gesztusok, indula-
tos kifakadások, drámai megbékélések a mindennapi
élet velejárói.
AZ ÉRZELMI ÁLLAPOTOK
INTENZITÁSÁNAK KÓROS
FOKOZÓDÁSA
Az érzelmi reakció a második döntési szinten
jelenik meg, ahol már a minõsítés mozzanata is
bekapcsolódik (lásd 5.5. ábra). Az intenzitás foko-
zódásának ezért negatív és pozitív irányát külö-
níthetjük el.
KÓROS NEGATÍV TÓNUSÚ ÁLLAPOTOK
A negatív minõsítés, mint korábban említet-
tük, vagy menekülési tendenciát hív elõ (a szoron-
gás alapstruktúrája), vagy az organizmust a kiváltó
ingerforrás leküzdésére indítja (az agresszió alap-
struktúrája).
A SZORONGÁS
A szorongás a pszichiátria egyik alapvetõ
problémája. Sõt, az orvostudomány majd minden
ága nap mint nap kénytelen a szorongással szem-
benézni. Különösen az általános orvos, a belgyó-
gyász, a gyermekorvos találkozik gyakran szoron-
gásos kórképekkel, amelyek valamilyen testi be-
tegség látszatát öltik. Ehhez képest az orvosok
kevéssé ismerik, sõt gyakran félreismerik a szo-
rongás tüneteit. Ezért könyvünk e fejezete a szo-
rongás problémáját részletesebben tárgyalja.
A szorongás kérdése messze túllépi az orvos-
tudomány vagy akár a pszichológia kereteit. Mivel
általános, össz-szervezeti reakcióról van szó,
amely veszélyesnek minõsített helyzetben lép fel,
a szorongásban az ember mint olyan válik kérdõ-
jelessé. Érthetõ, hogy a kérdés a filozófusokat is
124 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
foglalkoztatja. E helyütt csupán Kirkegaard nevét
említjük.
A szorongás magatartásbeli megnyilvánulá-
sai általában. A szorongás strukturálódása
A szorongó egyén a környezetében lezajló ese-
ményeket negatívan torzítja, ezért veszélyeztetve
érzi magát. Magatartása ennek megfelelõen meg-
változik. E változásokat egészséges egyéneknél is
észlelhetjük. A szorongás önmagában nem kóros,
sõt, a szorongásra való képtelenséget kell vala-
mely személyiségzavar vagy pszichiátriai betegség
tünetének tekintenünk. A szorongásos reakció-
minták nagy egyéni változatosságot mutatnak.
Mégis, minél súlyosabb az aktuális szorongásos ál-
lapot, annál egyöntetûbbek a tünetek. Valószínû,
hogy a pszichoszomatikus betegségekben is az
egyéni reakcióminták játszanak szerepet. Az a
szervrendszer, amely veszélyjelzések esetén leg-
korábban lép reakcióba, sérülékenyebb.
Nincs éles átmenet a fiziológiás és a kóros szo-
rongás között. Az elkülönítésben az állapot sú-
lyossága, tartóssága, a kiváltó események és a be-
következõ reakció közötti meg nem felelés játszik
elsõsorban szerepet. Végsõ minõsítési kritérium
szubjektív: a szenvedõ egyén.
A szorongást a „lelki szenvedés” kifejezéssel
is helyettesíthetjük. A szorongásos állapotok és a
neurózis hagyományos fogalma nagyrészt átfedik
egymást. Az új osztályozási rendszerek kategóriái
közötti átmeneti formák sokasága miatt a „neuro-
tikus” kifejezés, gyûjtõfogalomként és jelzõként
újra elõfordul.
A szorongásnak „természetrajza van”. Az idõ
függvényében alakul, változik megjelenési formá-
ja. A hagyományos pszichopatológia nyelvén meg-
fogalmazva a szorongás „tárgyat keres magának”.
A generalizált szorongásos zavar a struktúra-
képzõdés primitív fázisában van. Az agorafóbiás
zavarok esetén a struktúraképzõ elem a tér vagy
ennek meghatározott szerkezete (nyitottsága,
zártsága, magassága stb.). Szociális fóbiák esetén a
struktúraalkotó elem a Másik, egy vagy sok, is-
mert vagy ismeretlen, azonos vagy ellenkezõ ne-
mû, tekintéllyel bíró vagy kevésbé. Egyszerû fóbi-
ák esetén a valóság egyes szimbolikusan félelmet
keltõ tárgyai alkotják a struktúrát. Pánikbetegség
esetén az idõ struktrálódik rohamokra és roham-
mentes idõszakokra. (Jelesül a diagnózisnak is ez
az idõstruktúra az alapja.) Poszttraumás stressz
zavar esetén a struktúrát a trauma alkotja: az
egyéni élet kettéválik, trauma elõtti és trauma
utáni állapotra. Kényszeres zavarok esetén a sze-
mély saját irracionális struktúrát alkot, a valóság
egyes elemeit kitüntetett helyzetbe hozza (tiszta-
ság, kontroll, vallás). Tehát valamely kognitív
rendszer képez struktúrát. Kényszercselekvések
esetén az egyén struktúrateremtõ rituálékat fej-
leszt ki. E legsúlyosabb neurózisformában a való-
ságtól való eltávolodás a legkifejezettebb: az elõb-
bieknél a struktúraalkotó mozzanat a külsõ való-
ság valamely eleme. A kényszercselekvéseknél a
rituálék nagyrészt belülrõl fakadnak.
A tárgytalan szorongás tartósan elviselhetet-
len. A „nem tudom, mitõl félek” állapota több
szenvedéssel jár, mint a tudott, akár súlyos
„rossz”. A szorongó összesûríti szenvedéseit, tár-
gyakra, helyzetekre, eseményekre, személyekre,
imaginárius képekre vetíti azokat. Ilyen módon –
bár hatalmas áldozatok árán – szorongása jobban
„kézben tartható”.
A szorongásos kórképekben tehát egy sort ál-
líthatunk fel a tárgytalan szorongástól a kényszer-
cselekvésig a struktúraképzõdés elõrehaladó fo-
kozatai szerint (5.2. táblázat).
A szorongás mint szubjektív élmény
A szorongás a szubjektum átmeneti vagy tar-
tós zavara, amelyben az egyénnek önmagához va-
ló viszonya tárul fel. Az esetek nagy részében ez a
viszony negatív jellegû, vagyis az énreleváns infor-
mációk negatív értékmozzanatot vesznek fel. Ezt
az állapotot, ha tartósan fennáll, negatív önkép-
nek nevezzük.
A szorongó számára kisebb-nagyobb mérték-
ben megváltozik a külvilág is. Súlyos esetben, mint
már utaltunk rá, az állapot akár deperszo-
nalizációs vagy derealizációs élményekig fokozód-
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
5.2. táblázat. A szorongásos zavarok a struktúrálódás mértéke szerint
A szorongásos zavar Struktúraképzõ elem
Generalizált szorongásos zavar Struktúrálatlan
Pánikzavar Idõ
Agorafóbiás zavarok A tér vagy a tér valamely sajátossága
Szociális fóbia A szociális tér
Specifikus fóbiák Tárgyak, állatok
Poszttraumás stress szindróma Trauma
Obsessio Kényszergondolat
Compulsio Rituálék
hat. A valóság tárgyai helyett a rájuk vetített szub-
jektív érzések jelennek meg a tudatban, mint a va-
lóság perceptuma. Az egyén nem tudja szétválasz-
tani azt, ami a dolgokban rejlik, attól, amit beléjük
vetít. Súlyos pszichotikus állapotokban protopá-
tiás alakváltásról beszélünk. A pátiás létmód tehát
a valóság és az egyén viszonyának átrendezõdését
eredményezi. Így lesz a szélfútta bokorból rejtõz-
ködõ ellenség, így minõsül a társ véleménykülönb-
sége ellenséges indulatnak.
A szorongó egyén többnyire külsõ okokat jelöl
meg, amelyek miatt fél, aggódik, nyugtalan. Nyil-
vánvaló azonban, hogy a probléma a személyen
belül rejlik, és a valóság (benne önmaga) sajátos
átélésének következménye.
A szorongás mint tünet
A normál veszélyreakció és a kóros szorongás
között nincs éles határvonal. Mégis, amikor a kó-
ros szorongásról külön szólunk, ezt elsõsorban di-
daktikai okokból tesszük, ill. a klinikus sajátos
szempontjait vesszük figyelembe. Az orvosi vizs-
gálat sajátos szituációja a legtöbb ember számára
eleve szorongást kelt. (Különösen az a fogorvosi
szék. Kísérleti vizsgálatokban gyakran a fogorvosi
szituációt használják szorongás elõidézésére.) A
rendelõben már a szorongás enyhe jeleit is észre-
vehetjük.
125
Megjegyzés
Többnyire fluktuáló, bejósolhatatlan le-
folyás
Roham és rohammentes idõszakok
Zártság, nyitottság, magaság stb.
Emberek mennyiségi és minõségi vonat-
kozásban, kiemelt szociális helyzetek
A fóbiás tárgy közelsége–távolsága
A trauma elõtt és után
A gondolat közelsége–távolsága, szimbo-
likus tér, kognitív fóbia
A rituálék maguk képezik a struktúrát
Úgyszólván alig van olyan pszichiátriai beteg-
ség, amelyben a szorongás mint tünet ne játszana
kisebb-nagyobb szerepet. A szorongás teljes hiá-
nya, mint már utaltam rá, pszichózis vagy szemé-
lyiségzavar tünete lehet. Sõt, a testi betegségek
nagy részében is számolnunk kell a szorongással,
amely nem egy esetben a szomatikus állapotot is
jelentõsen befolyásolja. Az idült szorongás általá-
nos betegségre hajlamosító faktorként fogható
fel, amelynek fennállása esetén a meglévõ testi be-
tegségek kimenetele általában kedvezõtlenebb, a
rehabilitáció esélyei rosszabbak.
A szorongásnak, mint minden emocionális re-
akciónak, vegetatív-fiziológiai, viselkedéses-
motoros és kognitív-verbális összetevõi vannak.
A szorongás vegetatív-testi tünetei
A bõr reakciói. A bõrön és nyálkahártyá-
kon megfigyelhetõ tünetek korán felhívják figyel-
münket a szorongásra. A bõr vaszkularizációjának
beidegzése szorongás esetén megváltozik.
Arcpír. A beteg exploráció közben néha elpi-
rul. Az elpirulás nemritkán elõtérben álló tünet-
ként az erythrophobia alapját képezi. Az arcpír –
különösen a hozzá kapcsolódó fóbiás tünetek –
elsõsorban fiataloknál, adoleszcens korban jelent-
keznek, mindkét nemnél egyaránt. Késõbb is elõ-
fordul, fóbiás tüneteket azonban ritkán okoz.
126 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
Az arc elpirulása többnyire kezdetben észlel-
hetõ, és a helyzet stresszhatásának csökkenésével
párhuzamosan megszûnik. Más dolog, ha az ex-
ploráció során konfliktusos tartalmak felbukka-
nása esetén az arcpír újra jelentkezik, mintegy el-
árulva az adott téma érzelmi töltését.
Az arcpír többnyire a betegben is tudatosul,
nemegyszer ennek percepciója a szorongást to-
vább fokozza. Ez a circulus vitiosus az erythro-
phobiában különösen fontos szerepet játszik. Az
elpirulás könnyen észrevehetõ halványabb bõrû,
szõke, kevésbé pigmentált egyéneken.
A bõr egyéb területeinek kipirulása bizonyos
fokig eltérõ módon jelentkezik. A nyak, a mellkas
elülsõ-felsõ részén a bõrpír lassabban alakul ki és
csak hosszú idõ után oldódik. Sok esetben egy
órás interjú alatt végig fennáll. A beteg többnyire
nem tudatosítja olyan mértékben, mint az arcpírt.
Erythrophobiás tüneteket sem okoz, már csak
azért sem, mert az a néhány beteg, akiben a nyak
és a mellkas bõrének kipirulása tudatosul, magas
nyakú ruhát hord. A nyakpír gyakrabban észlelhe-
tõ nõbetegeken. Az arcpír jelentõsége nagyobb,
mivel az arcnak a kommunikációban kiemelt sze-
repe van.
Az arc, nyak, fejbõr vaszkularizációjának (és a
verejtékmirigyek mûködésének) gyors megválto-
zása gyakran viszketés érzését kelti. A beteg öntu-
datlanul is vakargatja magát. Nyilvánosság elõtt
szereplõ egyéneknél is gyakran megfigyelhetjük
ezt a tünetet. Már enyhe feszültség is az orr, hom-
lok stb. vakargatásával jár együtt.
Az arc és a nyakbõr kipirulása, valamint az iz-
zadás a betegben melegség érzését kelti. Nemegy-
szer megjegyzéseket is tesz: „de meleg van itt”!
Mások legyezgetik magukat, tapadó ruhájukat
meglazítják stb. Különösen feltûnõ ez akkor, ha
valójában nincs is meleg.
A neurotikus egyén végtagjai, akrális testré-
szei közismerten hûvösek. Ne mulasszuk el meg-
tapintani a kezeket. Már az üdvözlõ kézfogás so-
rán is tájékozódhatunk. Hideg, nyirkos kezek,
lagymatag, erõtlen kézfogás (a beteg csak az ujjait
nyújtja) szorongás jele lehet. Ez különösen akkor
feltûnõ, ha közben melegségérzésrõl panaszko-
dik, arca kipirul, ugyanakkor kézfején tág vénákat
nem észlelünk.
A végtagok hûvössége, nyirkossága nem
annyira az aktuális szorongás függvénye (szemben
az arcpírral), hanem alkati szorongásos hajlamé
(trait anxiety). Ilyen egyéneknél interjúhelyzetben
több és erõteljesebb szorongásos jelet várhatunk.
A szorongó beteg bõre heves dermatográfiás
reakciót ad. A vizsgálat szerves része legyen a
dermografizmus kiváltása. Célszerû, ha mindig
ugyanazzal az eszközzel, pl. reflexkalapács nyelé-
vel váltjuk ki a testi vizsgálat kezdetén. A reakció
idõbeli lefolyását, intenzitását így közben megfi-
gyelhetjük. Legalkalmasabb kiváltási hely a mell-
kas elülsõ része vagy a felkarokon a deltoideusok
fölötti bõrterület. A dermográfiás reakció a
Lewis-féle fokozatokkal jellemezhetõ. Neuroti-
kusoknál gyakran dermographismus albus képét
ölti. Súlyosabb esetben dermographismus elevatus
is megjelenik.
A nyálkahártyák reakciói. Szorongás
esetén megváltozik a nyálkahártyák nedvtermelé-
se. A nyál mennyiségileg csökken, minõségileg
viszkózusabbá és lúgosabbá válik. Ennek egyik
következménye a száj kiszáradása. A szájszáraz-
ság mértéke, idõbeli lefolyása a szorongás egyik
legjobb mutatója.
A szájszárazságot általában a beteg is észre-
veszi, de nem mindig. Többnyire a gyógyszereket
okolja miatta, még akkor is, ha a szájszárazság
nyilvánvalóan csak az adott helyzetben mutatko-
zik, gyógyszert pedig folyamatosan szed. A gyógy-
szer okozta szájszárazság neurotikusoknál
könnyen elkülöníthetõ a száj szorongás okozta ki-
száradásától, utóbbi ugyanis erõsen szituációfüg-
gõ. Természetesen a gyógyszer mennyiségét és
minõségét is figyelembe kell venni. Különösen
erõs szájszárazság észlehetõ amfetamin típusú
szerek hatása alatt.
A szájszárazság a depresszió egyik jellegzetes
vegetatív tünete. Idõbeli dinamikájából (például
estefelé enyhül annak ellenére, hogy a beteg a
gyógyszert folyamatosan szedi stb.) azonban több-
nyire elkülöníthetõ a gyógyszer hatásától. Stressz-
helyzetben a szájszárazság szinte a beszédképte-
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
lenségig fokozódhat, és a beteg fõ panaszát ké-
pezheti. Enyhébb esetekben a szájszárazság olyan
mérvû csupán, hogy maga az egyén nem veszi ész-
re. A vizsgálónak azonban nem kerülheti el a fi-
gyelmét. Melyek ezek a jelek?
A száj nyálkahártyájának kiszáradása és a nyál
viszkózussá válása megváltoztatja a hangképzést.
A kevés és tapadós nyál akadályozza az ajkak és a
nyelv finom mozgásait. Ennek számos hangtani
következménye van, amely elsõsorban a mással-
hangzók kiejtésében mutatkozik meg.
Kellõ mennyiségû nyál híján a réshangok tom-
pábbak. Az s kissé selypített színezetet ölt, az sz
éles sziszegõ jellege megszûnik. Ugyanez érvényes
a zöngés párjaikra is (zs, z). Az ajakkal képzett
hangok is hasonló módon tompulnak, mivel az aj-
kak a fogakhoz és a fogínyhez tapadnak. A zár-
hangok csattanó, éles, magas frekvenciájú össze-
tevõi tompa színezetet vesznek fel (cs, t, p stb.).
Mindez a beszédet tompábbá, színtelenebbé teszi.
A mássalhangzókat nehezebb egymástól elkülöní-
teni. A beszéd ennek következtében elkentebbé
válik. Sok egyéni hangképzési sajátosság elvész. A
szorongó egyén beszéde uniformizáltabb (annál is
inkább, mert a beszéd emocionális modulációja is
csökken). Súlyos esetben a nyelv mint száraz „fa-
darab” mozog a szájüregben.
A hangképzés megváltozása mellett a beszéd
folyamán mellékzörejek is keletkeznek, amelye-
ket két típusba sorolhatunk.
A hangképzéshez kapcsolódó zörejek úgy
jönnek létre, hogy a tapadós, viszkózus nyál a
nyelvet a kemény szájpadhoz és a gingivához ta-
pasztja. Zárhangok esetén, mikor a nyelv hirtelen
elválik ezektõl a képletektõl, az adott mással-
hangzót csattogó, cuppanó zörejek kísérik. A
lágyszájpad és az uvula mozgásával kapcsolatos
csengõ-csattanó mellékzörej pedig abból ered,
hogy a lágyszájpad a hátsó garatfalhoz tapad.
Amikor (zöngés hangok képzésénél) a lágyszájpad
az orrüreget megnyitja, csengõ, az orrüregben is
rezonáló hang keletkezik a lágyszájpadnak a ga-
ratfalról való „leszakadása” következtében. Ha-
sonló hang keletkezhet a k képzésekor is, amikor
a lágyszájpad a nyelvgyöktõl válik el.
127
A mellékzörejek másik típusa a hangképzés-
tõl független. Ide sorolhatjuk azokat a hangokat,
amelyek azáltal keletkeznek, hogy a beteg az aj-
kak és a nyelv szárazságát enyhíteni igyekszik.
Nyelvével fogai és az ajkak, ill. buccák közti rést
„végigkeni”. Még gyakoribb, hogy nyelvével ajkait
nedvesítgeti (ez sok eredménnyel nem jár, mert a
nyelv maga is száraz). A nyelv fokozott, nagy in-
tenzitású mozgatása a nyelv alatti mirigyekbõl né-
mi nyálat préselhet ki. Gyakran fordul elõ, hogy a
beteg alsó és felsõ ajkát váltakozva beszívja a szá-
jába, így igyekszik azokat megnedvesíteni.
A nyálkahártyák kiszáradása a garatot és a lég-
csövet is érintheti. A nyelés folyamata megválto-
zik. A mozgássor lelassul, a sûrû nyálat nehezebb
lenyelni, ugyanakkor a szorongónak gyakran nye-
lési késztetése van, mert a torok és a garat kiszá-
radása nyelési ingert vált ki. A nyelési reflex és a
nyelés nehezítettsége gyakran sajátos helyzetet
teremt: a betegnek nyelnie kell, de nem tud. Be-
széde leáll, nyeldeklõ mozgásokat végez. Ha mód-
ja van rá, vizet iszik. Más esetben köhögési, krá-
kogási inger lép fel. A köhögés jellegzetesen szá-
raz. Többször inkább torokköszörülésrõl van szó.
Utóbbi mindennapos tapasztalat. Nyilvánosság
elõtt gyakran szereplõ egyéneknél inkább beszéd-
beli modorosságnak kell tartanunk. Valószínû,
hogy ennek eredete is szorongásra vezethetõ
vissza.
A száj-garat-gége nyálkahártyáin észlelt jelen-
ségek, ill. ezek beszédbeli következményei intero-
ceptív vagy akusztikus visszajelzés útján szoron-
gást fokozó circulus vitiosust hoznak létre, ugyan-
úgy, mint az arcpír.
Izzadás. A bõr verejtékmirigyeinek és a
hónalji, ill. gáttájéki apokrin mirigyeknek a visel-
kedése bizonyos mértékig eltérõ. E mirigyek fejlõ-
dése, szöveti szerkezete is különbözik. Az izzad-
ságmirigyek kolinerg, az apokrin mirigyek ad-
renerg beidegzésûek (mindegyik a szimpatikus
idegrendszeren keresztül).
A szorongás általában növeli a bõr verejtékmi-
rigyeinek aktivitását. Ez az alapja a pszichogalván
jelenségnek is. Az ujjbegy nyitott verejtékmirigye-
inek felületegységre esõ száma (egyszerû kémiai
128 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
eljárással mikroszkóp alatt vizsgálható) a szoron-
gás mértékének egyik legjobb mutatója.
A hónalj verejtékmirigyeinek fokozott mûkö-
dése sok esetben alkati jelenség, különösebb
stressz nélkül is észlelhetõ. Szorongásra különö-
sen hajlamos, neurotikus, vegetatíve labilis be-
idegzésû egyének tulajdonsága. A hónaljak izza-
dása (hideg idõben is) vagy a végtagok hûvössége
(meleg idõben is) azonos értékû tünetek. A hónalj-
izzadás, különösen nõknél, kozmetikai problémá-
kat is okoz. (Nõknél az apokrin mirigyek száma
kétszerese a férfiakénak.) Más esetben a beteg
exploráció közben a hónaljához nyúlkál, ruhájával
hónalját dörzsöli, mintegy az izzadságot igyekszik
felitatni.
A bõr egyéb részeinek izzadása inkább az ak-
tuális stresszhelyzettel kapcsolatos. Bizonyos
megszorításokkal azt mondhatjuk, hogy a hónal-
jak izzadása a szorongásos hajlam, a bõr egyéb te-
rületeinek nyirkossága, izzadása pedig az aktuális
szorongás mutatója (trait-state anxiety). Leggyak-
rabban a tenyér izzadása okoz panaszt, elsõsorban
neurotikus diákoknál, irodai munkát végzõknél.
A beteggel való kézfogás alapján már bizonyos fo-
kig tájékozódhatunk. Interjú közben a beteg te-
nyerét ruhájába vagy zsebkendõjébe törüli. Súlyo-
sabb szorongás esetén láthatóan megizzad, hom-
loka, arca gyöngyözik, törülgeti magát. Nem ritka
azonban, hogy látható izzadság nélkül is homlokát
törli, mert melege van, bõre kipirul.
Az izzadás és a szorongás kapcsolata egyéb-
ként annyira közismert, hogy a köznyelv is hasz-
nál olyan fordulatokat, melyekben a szorongás
mértékét az izzadtság fejezi ki. A diák a vizsga
után azt mondja: jól megizzadtam stb.
A szorongó beteg testszaga. Nagyne-
vû tanárom szerint egy jó belgyógyász a kórterem-
be lépve szagáról megállapítja, hogy ott májbeteg
fekszik. Többnyire a szorongó betegnek is szaga
van. A szag intenzitásában és jellegében nagymér-
tékben függ a beteg ápoltságától, ruhája tisztasá-
gától és frissességétõl, kozmetikai szerek haszná-
latától.
A szorongó beteg testszaga három összetevõ-
bõl áll:
a) A bõr izzadságmirigyeinek kipárolgása. A
verejtékmirigyek fokozott tevékenysége jel-
legzetes, önmagában nem különösen kelle-
metlen izzadságszaggal jár.
b) A hónaljmirigyek mûködése. Az apokrin mi-
rigyek váladékának szaga erõsebb, idõnként
szinte maró jellegû, kellemetlen, átható szag.
c) Szájszag. A nyál összetételének megváltozása
többnyire kellemetlen szájszaggal jár, amely
nem egy esetben olyan erõs, hogy 1-2 méter
távolságból is érezhetõ. Vizsgálat közben kö-
zelrõl is beszéltessük a beteget (pl. szívhallga-
tás vagy szemtükrözés közben). Természete-
sen minden súlyosabb foetor esetén (és fõleg,
ha az állandó jellegû) a szájüreg, fogak vagy
belszervek betegségeire is gondolnunk kell.
A beteg testszagát a kozmetikai szerek jelen-
tõsen módosítják. Annál is inkább, mert ha a beteg
fokozottan izzad, az illatszerek kipárolgása is erõ-
teljesebb. A hónaljdezodoránsokra ez különösen
érvényes. A nagyon izzadó beteg védekezésül erõ-
teljesebb illatszereket használ. Megfelelõ gyakor-
lattal azonban az illatszer mellett a beteg saját sza-
ga is felismerhetõ.
A szorongás szemtünetei. Régi mon-
dás, hogy a „szemek sok mindent elárulnak”. A
szemek mozgásának kommunikatív összetevõje
nem vonatkoztatható el a mimika egészétõl. Ezút-
tal csupán a szorongással és általában az emocio-
nális állapotokkal közvetlenül kapcsolatban lévõ
jelenségeket taglaljuk.
A pupillák nagysága (a fényviszonyok figye-
lembevételével) számos esetben árulkodhat a
szimpatikus-paraszimpatikus egyensúly felõl.
Szorongó egyén pupillája többnyire tágabb.
A pillacsapások gyakorisága és jellege a szo-
rongásos állapottal szoros kapcsolatban van. A
stresszhatás növekedésével a pillacsapások száma
növekszik. Exploráció közben ezt jól megfigyel-
hetjük. A pillacsapások átlagos szaporasága az
egyén feszültségének szintjét tükrözi: szorongó
beteg szaporábban pislog. Az átlagos pillacsapá-
sokra szaporább „sorozatok” rakódnak rá.
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
A gyors pillamozgásoknak két típusát észleljük. Egyik
esetben sorozatos, gyors pillacsapások jelennek meg,
teljes szemlezárásig terjedõ kitéréssel. Ezek a soroza-
tok pár másodpercig tartanak és szoros kapcsolatban
vannak az interjú emocionális színezetével, felhívják a
figyelmünket arra, hogy a beteg számára fontos dolog-
ról van szó. A másik típus nagyon jellegzetes és feltû-
nõ: a szemhéj kb. kétharmadáig lecsukódik (a bul-
busok esetleg felfelé fordulnak, a Bell-jelenségnek
megfelelõen), és ebben a helyzetben a szemhéjak igen
gyors, apró rezgõmozgást végeznek, amelyek a teljes
szemzárásig nem jutnak el. A bulbusok nagyrészt ta-
karva maradnak. Ez a rezgõmozgás is rövid ideig tart
és sorozatokban jelenik meg. Elsõsorban hisztrionikus
típusú személyeknél észlelhetõ, és demonstratív tü-
netként értékelhetjük (lásd: „forgatja a szemét”,
„szemforgató”). Ritkán az is elõfordul, hogy a szem-
héjak állandó jelleggel félig-kétharmadig zárva van-
nak. Volt betegem, aki exploráció közben alig nyitotta
ki a szemét.
A szapora pillacsapások a fokozott könnyelvá-
lasztás kivédését, ill. elrejtését is célozhatják. A
könnyelválasztás mértéke szintén kapcsolatban
van az emocionális állapottal. A szorongó beteg
szeme gyakran könnyes. Ennek mértéke a foko-
zott csillogástól a könnybelábadáson át a sírásig
terjed. Interjúhelyzetben elsõsorban a finomabb
változások értékesek. A szemek könnyessége a
tartósabb érzelmi tónusváltozásokat tükrözi. Míg
a pillarezgés egyes szavaknak, kifejezéseknek az
emocionális töltését is jelezheti, a könnyelválasz-
tás mértéke inkább az interjúban feltárulkozó ér-
zelmi élményekrõl, konfliktusokról árulkodik.
Elõbbit a beteg nem veszi észre, utóbbit többnyire
maga is regisztrálja és különbözõ védekezõ-elhá-
rító manõvereket vesz igénybe a könnyezés palás-
tolására. Szemét akár tartósabban is csukva tartja.
A könnybelábadás maga is gyors pillamozgásokat
válthat ki, ezek hosszabb sorozatok, mint a fent
említettek. (A pillacsapás szívóhatást vált ki: a fö-
lös mennyiségû könnyet a ductus nasolacrima-
lisok „elszívják”.) Más esetben a beteg a szemét
dörzsöli, különösen, ha szemüvege is van. Szoron-
gók e tevékenység mögé rejthetik szemük könny-
belábadását. Elõfordul, hogy a beteg fejét elfor-
dítja, szemét eltakarja, enyhe esetben a belsõ
129
szemzugát dörzsöli, mintha viszketne (itt gyûlik
meg a könny).
A tekintetváltás gyakoriságát, idõtartamát
pontos „elõírások” szabályozzák, amelyek a szi-
tuáció és a személyek közötti viszony függvényei
(gaze behaviour). Szorongó egyén magatartása et-
tõl az elvárható magatartástól eltér, többnyire ne-
gatív irányban. Kerüli a tekintetkontaktust, vagy
ha felveszi, rövidebb ideig tartja. Különösen jel-
legzetes a szorongók pillanatos tekintetkontaktu-
sa: „elkapja a tekintetét”. Ritkán fordul elõ, hogy
a szorongó – mintegy a segítségkérés jeleként –
hosszasan mered az orvos szemébe. Hisztériás tí-
pusú egyéneknél a bizalmaskodó magatartás jele
is lehet.
A szorongás légzéstünetei. A légvétel
szaporasága a szorongás egyik fontos élettani jele.
Még egy fejszámolási feladat is megváltoztatja a
légzésgörbe jellegét. A vizsgálati helyzet is lehetõ-
séget ad számos, a légzéssel kapcsolatos megfi-
gyelésre. A légzés megváltozása a beteg számára
többnyire nem tudatos.
A légzésfrekvencia nagymérvû fokozódását
látjuk pánikrohamok esetén, amely sok esetben
hiperventilációs tetánia kialakulására vezet. Fi-
gyelemmel kell kísérnünk a légzés mélységének
változásait is, valamint a légvétel harmonikus vol-
tának, a beszéd levegõgazdálkodásának zavarait.
Leggyakoribb az interjúhelyzetben jelentkezõ
mély légvétel és sóhajtás. A szorongás szubjektív
légszomjjal jár, ezt a beteg mély légvétellel,
„átlégzéssel” kompenzálja (régen ezt asthma
nervosumnak nevezték). A sóhajtás is elég jól kö-
veti az emocionális történéseket, fokozott érzelmi
állapotban nemegyszer a beszéd folyamatosságát
is megtöri. Ilyenkor a beteg mondat közben szo-
katlan szünetet tart, levegõt vesz, sóhajt, súlyos
esetben a mondatokban gondolati egységek, sõt
szavak is kettétörnek légvétel vagy sóhajtás miatt.
A sóhajnak szorongáscsökkentõ hatása is van.
A feszes légzésritmus megtörése, a levegõ erõtel-
jes kifúvása szubjektíve megkönnyebbülés, ella-
zulás érzését kelti. Ezt különféle szuggesztív ke-
zelésekben, autogén tréning esetén tudatosan is
felhasználjuk. Hiperventilációs tetánia vagy pá-
130 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
nikroham esetén is elsõ teendõnk a mély, nyugodt
légvételre való szuggesztív felszólítás.
A szívritmus zavarai. Szorongás esetén
három típusú szívválaszt írnak le: frekvencianö-
vekedés, -csökkenés vagy bifázisos válasz (növe-
kedés, majd csökkenés). A kutatók többségének
véleménye szerint a pulzusszám jó mutatója az
emocionális állapotnak. A szorongás a szisztolés
vérnyomással és a pulzussal szorosabb korrelációt
mutat, mint az összes egyéb élettani paraméterrel.
A pszichiátriai vizsgálat során a pulzust rutin-
szerûen ellenõrizzük, azonban ez többnyire nem
az interjú kezdetén történik. Közben a pulzus
visszatérhet nyugalmi értékére. A szívritmust
exploráció közben is folyamatosan figyelhetjük a
következõ módon: úgy helyezkedjünk el, hogy a
beteg és közöttünk ne legyen asztal. (Ez egyéb-
ként sem célszerû pszichiátriai vizsgálat alkalmá-
val.) A beteg többnyire keresztbevetett lábakkal
ül. Az átvetett láb az arteria poplitea lüktetését át-
veszi, amely szemmel is jól követhetõ. Így a beteg
pulzusát folyamatosan figyelemmel kísérhetjük.
Ha erre nincs mód, esetleg a carotisok lüktetése
figyelhetõ meg, nyitott ruhájú betegnél. A pulzus-
szám a beteg aktuális feszültségi szintjérõl ad fel-
világosítást. Ne mulasszuk el a pulzus légzési arit-
miájának megfigyelését sem. Értéke ugyanaz,
mint a hónaljizzadásé, vagyis a vegetatív beidegzés
labilitása és a szorongásos készség jelzõje. Nem
annyira az aktuális állapot, mint a hajlam kifejezõ-
je.
A szorongás magatartásbeli megnyil-
vánulásai a vizsgálat során
A mozgásos viselkedés. A beteg maga-
tartása szorongás esetén megváltozik. A változás
két összetevõ eredménye.
1. A szorongás általában a viselkedésrepertoár
beszûkülésével jár együtt. Különösen érvényes
ez az emocionális magtartásra. A szorongó
egyén visszafogottabb, gátolt benyomást kelt.
Egyéni, sajátos megnyilvánulásai gátlódnak
elõször. Igyekszik konvencionálisan viselked-
ni. Minél inkább szorong, annál inkább unifor-
mizálódik. Mind fizikai, mind emocionális
mozgásainak amplitúdója csökken. Kerüli a
széles mozdulatokat, ülve is mereven tartja
magát, a kényelmes fotelnek is csak a szélére
ül le óvatosan, merev derékkal. Mozdulatai
gyakran kimértek, óvatosak. Félve nyújt ke-
zet, csak ujjait használja, kézfogása lagyma-
tag. Ha köhögnie kell; halkan krákog elõbb, és
csak akkor erõsíti a köhögést, ha a kiáramló
levegõ sebessége nem elég a nyálka felszakítá-
sához. Emocionális stressz állapotában a kör-
nyezeti ingerekre adott lehetséges válaszok
száma beszûkül. Szorongó betegeinknél ez
néha sztereotíp magatartás formájában jut ki-
fejezésre.
A sztereotipizáltság különösen a verbális vi-
selkedésben mutatkozik meg. A szorongó
egyén egyes fordulatokat, sajátos szófûzése-
ket, egyénieskedõ, modorosnak látszó kifeje-
zéseket használ. A sztereotípiák – ha nem is
túl gyakran – ugyanígy észlelhetõek az egyes
mozgásokban vagy a mimikai megnyilvánulá-
sokban.
2. A viselkedési megnyilvánulások másik cso-
portját azok a manõverek képezik, amelyek a
szorongás enyhítését célozzák. Ezek általá-
nosságban valamely mozgási, mimikai vagy
emocionális plusztünetek, szemben az elõbbi,
inkább negatív jellegû változásokkal. A szo-
rongás lényege szerint mozgásgátlás (Gray).
Következésképpen a mozgás bármely formája
enyhíti a szorongást. Ezért a szorongó beteg
gyakrabban mozog. Ha teheti, fel-alá járkál,
hogy kínlódását csökkentse. Egyik betegünk
így fejezte ki magát: „amikor ez a különös ér-
zés elfog, járkálnom kell, és akkor kissé meg-
nyugszom”. Ha járkálásra nincs mód, ülve vé-
gez különbözõ mozgásokat. Kezével, ujjaival
dobol, lábát sztereotip módon rázza, túlzot-
tan, modorosan igyekszik „lezser” lenni, a
széken állandóan változtatja helyzetét, egy-
máson átvetett lábait gyakran cseréli stb. Ebbe
a szorongáselhárító mozgáscsoportba tartozik
a dohányzás is, amely a maga rituáléjával nyu-
godt, kellemes környezethez kondicionálódik,
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
így nagyon intenzív szorongáscsökkentõ hatá-
sa van. Számos egyéni jellegzetességet is felso-
rolhatnánk, amelyek szinte mindenkinél má-
sok.
Az 1. csoportban felsorolt viselkedési sztereo-
típiákat és a 2. csoportba tartozó szorongáselhárí-
tó manõvereket nem könnyû elkülöníteni egy-
mástól. A zavarok többnyire valamely probléma-
helyzetben tûnnek fel.
Volt betegünk, aki az exploráció közben, valahányszor
a beszélgetést valami megzavarta, felállt és készült ki-
menni. Egy másik betegünk számára az exploráció be-
fejezése és a konvencionális elbúcsúzás jelentett nehéz
feladatot. Ilyenkor az ajtóban egyik lábáról a másikra
állva még belekezdett valamilyen témába.
Hasonló jelenség a szorongó kamaszok prob-
lémája kezükkel, lábukkal. Megfelelõ viselkedés-
repertoár híján szorongásos helyzetben karjaikkal
esetlen, suta, sztereotip mozgásokat végeznek. A
kamasznál a viselkedésrepertoár hiánya még ter-
mészetes. A neurotikusnál viszont (többnyire szo-
cializációs problémák miatt) felnõttkorra is meg-
marad, és hétköznapi helyzetekben is szorongást
eredményez. A szorongás tovább csökkenti a vi-
selkedésrepertoár alternatíváit, circulus vitiousus
jön létre. Így egy adott helyzet finom megoldására
nem képes, mert csak kisszámú alternatíva közül
választhat.
Az emocionális magatartás. Nagy ál-
talánosságban azt mondhatjuk, hogy a szorongó
egyénnél alapvetõ változás a pozitív érzelmi meg-
nyilvánulások csökkenése, a negatívak elõtérbe
kerülése, ami a negatív emocionális struktúrák
dominanciájának következménye. A tartósan szo-
rongó egyénnek ez úgyszólván állandó sajátossá-
ga. Szorongás esetén azonban a különösebben
nem neurotikus egyén sem képes pozitív érzelmi
megnyilvánulásokra, élményekre.
A szorongásnak az emocionális viselkedésben
megnyilvánuló jeleit is két csoportba sorolhatjuk:
1. a mennyiségi változások többnyire mínusztüne-
tek, 2. a szorongás elhárítását szolgáló minõségi
változások általában plusztünetek.
131
1. Mínusztünetek. Szorongás esetén az érzelmi
kifejezés többnyire visszafogott, egyéni színe
elvész. A beteg alig gesztikulál, súlyos esetben
egyáltalán nem. Arca merevebb, alig vagy egy-
általán nem mosolyog. Mimikai megnyilvánu-
lásai általában kevésbé kifejezõek. Beszéde
halk, modulációja hiányosabb, színtelenebb.
Néha olyan halkan beszél, hogy nehéz megér-
teni. Ha felszólítjuk, hogy hangosabban be-
széljen, még inkább visszafogja a hangját. Be-
szédének érzelmi tartalmát mimikája alig vagy
egyáltalán nem követi. A konvencionális be-
szélgetéshez még hivatalos keretek között is
hozzátartozik bizonyos mennyiségû mosoly
vagy nevetés. Ez a szorongóknál hiányzik.
Amennyiben pontosabban akarunk tájéko-
zódni a szorongó beteg érzelmi gátoltságáról, a
következõ egyszerû próbával éljünk. Beszélgetés
közben (természetesen megfelelõ verbális tarta-
lommal kísérten) mosolyogjunk a betegre. Elõször
csak egészen finoman, majd mosolyunk legyen
egyre kifejezettebb, esetleg enyhébb nevetésbe
menjünk át. Minél erõsebb a szorongás, annál ké-
sõbb jelenik meg a viszontmosoly. Páciensünk
esetleg mosolyra egyáltalán nem képes. A beszél-
getést kísérõ mosoly ugyanis a mindennapi élet-
ben reflexesen mosolyt vált ki a partnerben is.
A beszéd érzelmi modulációjának amplitúdója le-
csökken. Elsõsorban depressziósokra jellemzõ, de
szorongóknál sem ritka a mondatok fokozatos el-
halkulása, amely érthetetlen suttogásba mehet át.
A szorongó néha rövid tõmondatokban beszél.
Elõfordul – bár viszonylag ritkán –, hogy az érzel-
mi megnyilvánulásokat még verbálisan is kerüli.
Egy-egy mondatot érzelmileg hangsúlyozottabb
gondolati egységek elõtt félbehagy, más irányba
tér vagy elüti a dolgot valamilyen töltelékszóval.
Ismerünk beteget, aki majdnem minden megkez-
dett mondatát félbeszakítja, „á, ez butaság, ez
nem érdekes” stb. (A tünetet hosszú ideig zárlat-
ként értelmezték, a betegséget pedig tévesen szki-
zofréniának minõsítették.) A szorongás okozta
érzelmi gátoltság olyan mértékû lehet, hogy téves
diagnózisra vezet: az érzelmi visszafogottság érze-
132 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
lemhiánynak tûnik, a mimika és a pantomimika
merevsége pedig a pszichomotorium primer zava-
rának.
Figyelnünk kell a szorongó beteg szóhaszná-
latára is. Az átlagosnál sokkal gyakrabban él olyan
fordulatokkal, melyek félelemre, megijedésre, ré-
mületre, ártalmakra, a veszélyekre, nehézségekre
utalnak. A beszéd ilyen szempontból való megfi-
gyelése önmagában is elég lehet a szorongás diag-
nózisához.
2. Plusztünetek. Minden olyan viselkedés, amely
pozitív érzelmi állapotra utal, a szorongással
inkompatibilis. Ilyen állapotnak megfelelõ vi-
selkedési mozzanatok propriocepciója tehát
szorongást csökkentõ hatású. A plusztünetek
az általános érzelmi gátoltságon keresztül
mintegy a felszínre törnek, és mivel érzelmileg
visszafogott egyénrõl van szó, sokszor gro-
teszk, bizarr, inadekvát jellegük van. Emiatt
ugyancsak gyakran képezik téves értelmezés
alapját.
Amennyiben a szorongónak sikerül mosolyt
erõltetnie magára, ha sikerül valami megjegyzésen
egy jót kacagnia, jelentõsen megkönnyebbülhet.
Ha talál valakit, akivel beszélhet – bármit is –, fe-
szültsége ugyancsak oldódik. Ha panaszait
verbalizálhatja, sõt esetleg karikírozza, szorongá-
sa tovább enyhül. A kognitív folyamat pedig
visszahat a fiziológiaira.
Viszonylag gyakori, amikor a pantomimiká-
jában gátolt beteg félszeg, nem harmonikus, eset-
len gesztikulációt erõltet magára. Szinte úgy tû-
nik, mintha rosszul színészkedne vagy mintha
minden részmozdulatát tudatosan kigondolná. A
mozdulat sima automatizmusa hiányzik. Még gya-
koribb, amikor a rezzenéstelen, merev arcon áttör
egy kényszeredett mosoly. Ez a mosoly néha in-
kább vigyor, mert az ajkak széthúzódnak ugyan,
de a szájzugok, amelyek normálisan felfelé ível-
nek, itt vízszintesek maradnak (vagy esetleg lefelé
görbülnek), a mosolynak vagy nevetésnek kény-
szeredett jelleget kölcsönözve. Nemegyszer azt
látjuk, hogy a nevetés elég jól sikerül, azonban a
beteg „úgy marad”, akkor is nevet, amikor a be-
széd tartalma ezt már nem indokolja. Nyilvánvaló,
hogy ilyenkor a nevetés propriocepciójára van
szükség. Emocionális jellegû plusztünetként érté-
kelhetjük egyes betegek fokozott beszédkészteté-
sét. A közlés, a másik emberrel való kommunika-
tív kapcsolat szorongáscsökkentõ hatású. A be-
szélgetés fonalát a szorongó kézben tarthatja, el-
kerülve azt a bizonytalanságot, amely az elõre ki
nem számítható kérdésekbõl adódik. A nevetés, a
fokozott beszédkésztetés szociális visszajelzés út-
ján is csökkenti a szorongást, nem csupán pro-
priocepció által. Mosolyra mosoly a válasz, a köz-
lésre többnyire érdeklõdés. Az érzelmi odafordu-
lás, érdeklõdés szociális megerõsítõ, jutalom,
mely a szorongással szemben antagonisztikusan
hat.
Verbális plusztünet az a jelenség, amikor a be-
teg beszédében elõforduló pozitív emocionális ki-
fejezések maximális fokban jelennek meg. „Ez a
gyógyszer csodálatos volt... az orvos elragadó...
nagyszerû hetem volt... ahogy magával, beszélek,
máris megnyugodtam...”. A pozitív élmények ver-
bális fokozása azok szorongáscsökkentõ hatását
fokozza. Különösen feltûnik ez akkor, amikor a
beszéd egyébként a szorongásra jellemzõ fordula-
tokkal van tele. A beteg mind a pozitív, mind a ne-
gatív élményeket csak extrém kifejezésekkel tud-
ja visszaadni. A kognitív pszichológia ezt a sajátsá-
got a logikai hibák között tartja számon (maxima-
lizálás, minimalizálás).
A kóros szorongás szubjektív
struktúrája. Mint már utaltam rá, a kóros szo-
rongás esetén megváltozik a személy ön-élménye,
és másként éli át a külvilágot is. Súlyos esetben
(deperszonalizáció és derealizáció esetén) ez
azonnal feltûnik. A legtöbb esetben azonban fino-
mabb változásokról van szó, amelyek látszólag
nem haladják meg a „normalitás” kereteit. Mégis,
e változások következtében a személy örömre va-
ló képessége elvész, kisebb-nagyobb mértékben
szenvedést él át. Szenvedése kivetül környezetére
is. Nem csupán önmaga, de környezete számára is
állandó problémát jelent.
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
A szorongó állapot szubjektív súlyossága, a
szenvedés mértéke elsõsorban az élménymód za-
varának függvénye. Általában a negatív élmény-
mód jellemzõ. A külvilági ingerek, események,
személyek negatív értékelést nyernek. Ugyancsak
negatív szûrõn megy át minden, az énnel kapcso-
latos visszajelzés vagy belsõ ön-élmény is. Ezt ne-
vezzük negatív önképnek, amely a szenvedés leg-
fõbb forrása.
Mivel az új események valószínûsége negatív,
az egyén érthetõen ódzkodik az újszerû dolgoktól.
A jövõben várható események vészjóslóak. A szo-
rongó egyén általában pesszimista, örülni nem ké-
pes, az örömteli eseményeket észre sem veszi vagy
gyanakodva fogadja. Mintha figyelmét csak a ne-
gatív, kellemetlen dolgok ragadnák meg, legyenek
azok a külvilágból vagy a saját személyébõl fakadó
jelzések.
A szorongás idült formáiban a létezéshez való
sajátos viszony nyilvánul meg. A szorongók in-
kább a valóság hiánymozzanataira nyitottak, arra
reagálnak, ami nincs itt (de itt kellene lennie). A
neurotikus léte a „még nincs” és a „már nincs”
közé szorult (szorongó) „nem nincsként” jelle-
mezhetõ. Ez a sajátosság a szorongók verbális ma-
gatartásában is tükrözõdik: a „van” típusú állítá-
sok helyett gyakrabban használnak „kell” típusú
állításokat. Ezt a jelenséget imperatívizmusnak
nevezzük.
5.3. táblázat. Szorongók és normál kont-
roll csoport imperatív indexértékei
(Tringer, 1992)
Betegek Kontrollszemé-
lyek
Szám 10 10
X 20,41 10,10
s 11,29 4,18
F 7,30
d 2,84
p< 0,002
Az imperatívizmus általánosan jellemzõ a szo-
rongó létmódra. Ha a siker csak 99%-os, akkor az
133
1%-os hiány köti le a figyelmét és sokkal jobban
zavarja, mint amennyire örülni tud az eredmény-
nek. A neurotikusok gyakori „kell” típusú megfo-
galmazásai arra is utalnak, hogy minden tevé-
kenységük valamely külsõ irracionális törvény ha-
tása alatt áll, nem pedig bensõbõl fakadó készte-
tésnek engedelmeskedik.
Az idõhöz való viszony – a fentiekbõl levezet-
hetõen – ugyancsak sajátos. A szorongó létezésére
az jellemzõ, hogy a múlt nem zárul le, a jövõ ellen-
ben eleve lezárt (szemben az emberre általában
jellemzõvel). Nem tud elszakadni a múlttól, jövõ-
képe ugyanakkor eleve elrendelt fenyegetettsé-
gek kivetülése („vizsgám úgysem fog sikerülni”
„állapotom egyre rosszabb”, „úgysem élek soká-
ig”). Így azt is mondhatjuk, hogy a szorongó idõ-
nyila – legalábbis átmenetileg – megfordul, és a
jövõbõl a múltba tart.
A kóros szorongás állapotában a szomorúság,
örömtelenség, boldogtalanság jellemzi az egyént.
Gyakran bizalmatlan, féltékeny, sértõdékeny, ha-
ragos. Mivel embertársainak megnyilvánulásait is
hajlamos negatívan felfogni, gyakran megtáma-
dottnak érzi magát és „ellentámadásba” megy át.
A szorongó ember agresszív viselkedése is hibás
információfeldolgozás eredménye. Akkor támad,
ha fenyegetve érzi magát.
A szorongó létmód lényegét az információfel-
dolgozás sajátos stílusa jelenti. Erre nem csupán a
negatív torzulás vagy az imperatívizmus jellemzõ.
Szorongó, tágabb értelemben neurotikus állapo-
tokban is jellemzõ a sémák szerinti ismeretfeldol-
gozás, amelyet elõször depressziók esetén írtak le.
E sémákat úgy kell felfognunk, mint szelektív fi-
gyelmi preferenciákat, amelyek az információkat
egyéni struktúrává alakítják. Ilyen pl. a gyakran
észlelhetõ séma: „Engem nem lehet szeretni”.
Egy ilyen séma birtokában a „Szívesen dolgozom
veled” megjegyzés „gyanús”, mert nem illik a sé-
mába. A séma és a környezeti jelzés ellentmondá-
sa a Festinger-féle kognitív disszonanciát eredmé-
nyezi, amely feszültséget vált ki, és a disszonancia
feloldására késztet. Példánkban a következõ gon-
dolatokat fogalmazhatja meg az illetõ: „Persze,
mert mindent megcsinálok, amit kérsz...” (Ez a
134 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
„pozitívum diszkvalifikálása” elnevezésû gondol-
kodási hiba). A pozitív jelzést tehát nem képes fel-
fogni pozitívként, sémái ezért diszfunkcionálisak.
A valóságot merev sablonok szerint, erõsen torzít-
va értékeli.
A szorongó állapotokra (lényegében a neuró-
zisokra) és a depressziókra jellemzõ kognitív sé-
mák szerkezete hierarchikus szervezõdést mutat.
Egyes sémák konkrét élethelyzetekhez kötõdnek,
mások általánosak, minden körülmények között
érvényesülnek (Ellis szerinti másodlagos és elsõd-
leges hiedelmek, lásd a gondolkodás zavarainál).
A szorongás megjelenési formái
a klinikumban
A szorongás többféle formában jelenhet meg a
klinikai gyakorlatban. A strukturálódás mentén az
átmeneti állapotok számtalan variációjával talál-
kozhatunk.
A szabadon lebegõ szorongás. A
strukturálatlan, „szabadon lebegõ” szorongás
(frei flottierende Angst, free floating anxiety)
mellett már korán megjelenhetnek a rohamokban
5.6. ábra
A szorongás két típusának lefolyása
megnyilvánuló formák. A szabadon lebegõ szo-
rongás általában lassan fokozódik és egy platót el-
érve lassan oldódik. Egészében krónikus, hullám-
zó lefolyást mutat. A rohamokban jelentkezõ (pá-
nik típusú) forma esetén a szorongás intenzitása
meredeken emelkedik és a platót elérve ugyan-
csak lassan oldódik (5.6. ábra).
A pánikállapot. A rohamokban jelentke-
zõ szorongást ma önálló kategóriaként tárgyaljuk.
Ennek is köszönhetõ többek között, hogy a neu-
rózisok e csoportja a közvélemény figyelmének
elõterébe került.
A pánikroham hirtelen rosszullét formájában
jelentkezik. A szív eredetû rosszullétektõl nem
mindig könnyû elkülöníteni. A „rosszulléthez”
történõ mentõkivonulások mintegy egyharmada
pánikroham miatt történik (Litavszky). A roham
testi tünetei (l. a részletes pszichiátriai fejezete-
ket) mellett a pánikbeteg legkínzóbb szubjektív
élménye az önkontroll elvesztésétõl való félelem
(megõrülök, elájulok stb.).
A pánikroham hátterében szabályozási zavar
tárható fel, amelyben a kognitív, minõsítõ folya-
matok lényeges szerepet játszanak. A testi szen-
zációkat a beteg katasztrófajelként értékeli, en-
nek megfelelõ emocionális állapotba kerül, amely
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
a testi tüneteket fokozza: pozitív visszacsatolásos
kör alakul ki. A pánikroham kialakulásában a
locus coeruleusból kiinduló felszálló noradrenerg
pályák játszanak elsõdleges szerepet (5.6. ábra).
Raptus melancholicus. A szorongás
különlegesen súlyos, ma már szerencsére ritkán
látható formája a raptus melancholicus. Elsõsor-
ban súlyos depressziós betegeknél fordul elõ. Az
elviselhetetlen szorongás váratlanul céltalan, ag-
resszív, rombolással, tombolással együttjáró cse-
lekvésekre vezet. Nemegyszer ön- és közveszé-
lyesnek minõsíthetõ, öngyilkosság vagy akár gyil-
kosság kockázatával járó rohamok lépnek fel.
AZ AGRESSZIÓ
Amennyiben az információfeldolgozás 3. dön-
tési szintjén nem menekülõ reakció lép fel, a tá-
madó viselkedés valamely formája jelenik meg.
Embernél ez az alapmechanizmus a szocializáció
eredményeképpen elsõsorban a kommunikáció-
ban mutatkozik meg. Súlyosabb esetben számol-
nunk kell az agresszió viselkedéses formáival is.
Az agresszív viselkedés és a szorongás között te-
hát szoros kapcsolat van. Mindkét esetben a (valós
vagy vélt) veszély észlelése az elsõdleges. A szituá-
ció értékelése dönti el, hogy melyik magatartás
valósul meg (menekülés vagy támadás).
Gyermekkorban a félelem és a támadó viselke-
dés még nem különül el élesen. Az idõk folyamán
a kétféle magatartás differenciálódik. Az „ag-
resszív” megnyilvánulások elsõ változata akadály-
elhárító jellegû: a gyermek a céljai útjában álló
akadályokat elhárítani, leküzdeni igyekszik. Az
akadályleküzdõ magatartáshoz késõbb a harag ér-
zése társul.
Az agresszió fogalmához a harag érzésén túl
az ártó szándék is hozzátartozik. A szándék a tá-
madó magatartást minõsíti, és csak ebben az eset-
ben beszélhetünk valójában agresszióról.
Az agresszió fogalmához is hozzátartozik a
szorongásnál már tárgyalt megkülönböztetés: sze-
mélyhez kötött és szituációhoz kötött agresszivi-
135
tás (state-trait anxiety, ill. aggression). Elõbbi
esetben az agresszív magatartás a helyzetbõl ve-
zethetõ le. Ilyen esemény bárkivel elõfordulhat és
nem feltétlenül minõsül kórosnak. Másik esetben
személyhez kötött tulajdonságról van szó. Vagyis
az egyén túl gyakran, indokolatlanul reagál ag-
resszíven. Ilyen esetben agresszitivásról beszé-
lünk. A klinikust elsõsorban az utóbbi érdekli,
amikor az egyén a hétköznapi helyzetek sokféle-
ségében gyakran agresszív megnyilvánulásokat
produkál.
Az agresszivitás magyarázatára különféle el-
méleteket dolgoztak ki.
A biológiai jellegû elméletek részben az agy
károsodásai során szerzett megfigyelésekre tá-
maszkodnak. Az agy diffúz bántalmai esetén nem
ritka az agresszivitás fokozódása. A limbikus le-
beny, az amygdalák, a hipotalamusz lokális sérü-
lése különösen gyakran jár együtt az agresszív
megnyilvánulások fokozódásával. A szerotonerg
ingerátvitel és az agresszivitás között kapcsolatot
mutattak ki. Alacsony szintû HIAA-ürítés foko-
zott agresszivitással jár együtt.
A pszichológiai elképzelések a frusztrációs
helyzet által kiváltott agresszív magatartást vagy
ösztönkésztetésekre (pszichoanalízis), vagy tanu-
lási folyamatokra (behaviorizmus) vezetik vissza.
A frusztráció a motivált cselekvések útjában álló
akadály, amelynek megoldása (kikerülés vagy el-
hárítás) az érintett ösztönök vagy tanult viselke-
désminták függvénye.
A szociológiai elméletek szerint az agresszivi-
tás az egyéni szocializáció során alakul ki. Nagy-
részt a szocializációra vezethetõk vissza az ag-
resszív megnyilvánulással jellemezhetõ devian-
cia-formák, mint az alkoholizmus, kábítószer-él-
vezet, antiszociális személyiségzavarok.
Tekintettel arra, hogy az agresszív magatartás
kóros formái gyakran mások ártalmára vannak, a
pszichiáter nemritkán kap olyan kérdést, hogy
mennyiben felelõs az egyén az agresszív megnyil-
vánulásaiért. Az igazságügyi elmeorvostan
(forenzikus pszichiátria) egyik fontos területe
az agresszív cselekmények motívumainak feltárá-
sa és elemzése.
136 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
A pszichiátriai betegségek nagy részében
gyengült vagy akár hiányos az érzelmi megnyilvá-
nulások, így az ellenséges érzések kontrollja is.
Úgyszólván nincs olyan megbetegedés, amelyben
agresszív megnyilvánulások ne fordulnának elõ.
Mégis, egészében a mentális betegek populációja
inkább szorongással jellemezhetõ. Közismert,
hogy elmebetegek ritkábban követnek el bûncse-
lekményeket, mint a „normális” egyének. (Mind-
ez nem vonatkozik természetesen a szenvedély-
betegekre, akik szenvedélyük tárgyát nemegyszer
bûncselekmény árán szerzik be.)
A betegnek a jövõben várható agresszív meg-
nyilvánulásait, az agresszív emóciók tettbe fordu-
lását csak bizonyos valószínûséggel lehet elõre je-
lezni. A beteg diagnózisa ebben nem sok támpon-
tot nyújt. A jövõbeni reakciók legbiztosabb jelzõje
a múltban tanúsított magatartás, nem csupán
pszichiátriai betegeknél, hanem egészséges sze-
mélyeknél is.
A pszichopatológiai irodalom külön foglalko-
zik az önmaga ellen fordított agresszió problé-
májával. Ez a fogalom annyit jelent, hogy a sze-
mély önmagát leértékelõ, becsmérlõ gondolatokat
táplál, kijelentéseket fogalmaz meg, saját érdekei
elleni döntéseket hoz, súlyosabb esetben önmaga
elpusztításának gondolatával foglalkozik. A ne-
gatív önkép súlyos változatáról van szó, amely az
öngyilkosság felé vezetõ út része. Az önmaga ellen
fordított agresszió a Ringel-féle preszuicidális
szindróma részét képezi (lásd az Öngyilkosság c.
fejezetben).
A kóros érzelmi állapotok gyakran agresszióba
torkolló formája az explozív reakció. Tartósan
fennálló konfliktushelyzetben lép fel és annak
megoldását célozza. A cselekmény és annak motí-
vumai között érthetõ összefüggés van, azonban a
megoldás irracionális és a logikai mérlegelés híján
van. A reakciót sajátos belsõ feszültségi állapot ve-
zeti be (aura), amelyet átmeneti gátoltság követ.
Majd hirtelen kirobban a cselekmény (explosio),
amelyet követõen többnyire megkönnyebbülés ér-
zése lép fel (oldódás) annak ellenére, hogy a cse-
lekmény esetleges büntetõjogi következményeivel
az illetõ tisztában van. A cselekményt érzelmileg
eltávolítva, bizonyos közönnyel szemléli. Gyakori
a részleges vagy teljes amnézia.
A mintegy 50 éves vidéki asszony évtizedek óta szen-
ved férje alkoholizmusa miatt. Utóbbi években a telje-
sen lezüllött férj féltékennyé vált (alkoholos paranoia)
és a legképtelenebb ötletekkel kínozza feleségét. Az
asszony látszólag békében tûri a helyzetet, beletörõdve
abba, hogy férjén nem lehet segíteni. Egy különösen
keserves napot követõen a férj ismét részegen, ruhás-
tól fekszik az ágyon, amikor az asszony megpillantja
az asztalon heverõ nagy konyhakést. A fejébe ötlõ gon-
dolat eleinte szinte lebénítja, majd egy hirtelen moz-
dulattal a kést férje szívébe vágja. Ezt követõen, szinte
mint egy automata, felöltözik és a rendõrségre megy,
érzelmileg hûvösen, közönyösen adja meg magát sor-
sának. A történtekre homályosan emlékszik, egyes
részletekre amnéziás.
Az agresszivitás mint tömegjelenség. A mo-
dern társadalmakban egyre gyakoribb az agresszi-
vitás látszólag öncélú megnyilvánulása. A pszichi-
áter is gyakrabban találkozik olyan egyénekkel,
akiknél sorozatos agresszív cselekmények fordul-
nak elõ (értelmetlen rombolás, mások megtáma-
dása stb.). Más esetben az agresszió önmaga ellen
irányul. Egyik leggyakoribb formája a „falcolás”:
az egyén alkarját, kezefejét bemetéli. Máskor bõ-
rét cigarettával égeti, szöget, drótot, zsilettpengét
nyel stb. Az esetek többségében klinikailag sze-
mélyiségzavar (elõbbi esetben antiszociális, utóbbi
esetben határeseti, „borderline” személyiségza-
var) diagnosztizálható. Az agresszív cselekménye-
ket többnyire csoportban, bandákba verõdve kö-
vetik el.
Gray fiziológiai személyiségmodellje szerint e
személyeknél a központi aktiváció szintje az opti-
málisnál alacsonyabb. Agresszív megnyilvánulá-
sokkal, botrányokkal, konfliktusok gerjesztésével
e személyek hiányzó belsõ hoemosztázisukat „ál-
lítják helyre”, amennyiben magatartásuk a belsõ
aktiváció növekedését eredményezi.
EGYÉB KÓROS ÉRZELMI ÁLLAPOTOK
Pszichiátriai betegek körében nem ritka a kó-
ros érzelmi igénybevehetõség, amikor is jelenték-
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
telen ingerekre is heves érzelmi reakció a válasz
(kóros ingerlékenység). A fokozott igénybevehe-
tõség sajátos formája a kóros befolyásolhatóság.
A személy kiszolgáltatottjává válik a legkülönfé-
lébb érzelmi hatásoknak. Enyhe változataiban
olyan személyekkel találkozunk, akik mindig az
aktuális környezet elvárásainak megfelelõen igye-
keznek nyilatkozni, mindig annak helyeselnek,
akivel éppen beszélnek.
Elsõsorban paranoid betegekre jellemzõ az
affektus augmentáció: egy csekély érzelmi reak-
ció kiváltása után a beteg egyre hevesebb megnyil-
vánulásokra ragadtatja magát, mintegy belelovall-
ja magát a heves indulati állapotba.
POZITÍV TÓNUSÚ KÓROS ÉRZELMI
ÁLLAPOTOK
Bizonyos megbetegedések esetén vagy drogok
hatása alatt a hangulati szint emelkedik. Enyhe
mániás állapotban (hipománia) a beteg jókedvû,
éntudata kibõvül, az eseményeket többségében
pozitívan éli át (még a kedvezõtleneket is). A han-
gulati emelkedettséggel (hipertímia) párhuza-
mosan az aktivitás is fokozódik. Súlyosabb eset-
ben már feszültség, ingerlékenység uralkodik el, a
beteg aktivitása a céltalan kapkodás, összevissza-
ság képét mutatja. Nemritkán agresszív megnyil-
vánulásokba megy át, különösen, ha akadályozni
próbálják (furor maniacus). Más esetben elra-
gadtatásszerû állapot következik be (extázis). A
hangulat emelkedettsége egy bizonyos szintig a
közérzet pozitív irányú változását is eredményezi
(eufória). A hangulat kóros emelkedettsége rit-
kábban epilepsziás betegeknél is elõfordul. A ro-
hamot bevezetõ aura tünete lehet. A beteg jó köz-
érzettõl duzzadóan nyújtózkodik (euthymo-
praxia). A hangulat pozitív irányú változása
disszociációs állapotokban (pl. álterhesség, pseu-
docyesis) is elõfordul. Egyes téveszmék a hangulat
pozitív irányú eltolódásával járnak együtt (eroto-
mániás, religiosus doxasmák).
A hangulat kóros emelkedettsége az agy szervi
bántalmai esetén is elõfordul. Elsõsorban a fron-
tális lebeny gócos károsodásai esetén találkozunk
137
inadekvát, a betegség súlyosságához mérten indo-
kolatlan hangulattal (pl. sclerosis multiplex, fron-
tális daganat). A pozitív hangulat (szemben a má-
niás hangulattal) azonban nem jár az aktivitás fo-
kozódásával, sem a gondolkodási folyamatok fel-
gyorsulásával. Éppen ezért üres derûrõl beszé-
lünk (moria).
A hangulati szint fokozódását számos kábító-
szer és pótszer is kiválthatja. E mesterségesen elõ-
idézett eufória és hipertímia átmeneti, a szer ha-
tásának megszûntével a hangulat és a közérzet
gyakran negatív tónusba megy át. Emiatt az egyén
újra a szerhez folyamodik. A hozzászokás során a
szer kiváltotta eufóriás állapot egyre rövidebb ide-
ig tart, a negatív visszacsapás egyre hosszabb.
Ugyanolyan mértékû eufória kiváltásához több-
nyire a szer adagjának növelésére van szükség
(tolerancia).
AZ ÉRZELMI REAKCIÓ INTENZITÁSÁNAK
CSÖKKENÉSE
Minél súlyosabb az érzelmi reakció intenzitá-
sának csökkenése, a minõsítõ funkció annál ke-
vésbé jön szóba (pozitív vagy negatív). Ezért az in-
tenzitáscsökkenéssel járó zavarokat nem választ-
juk ketté pozitív és negatív tónus szerint. Súlyos
állapotban már a jelfeldolgozás elsõ döntési szint-
jén (jel vagy zaj) zavarok vannak, ami klinikailag a
figyelem mûködésének hiányosságaiban tükrözõ-
dik.
Az érzelmi igénybevehetõség csökkenése, az
apathia vagy közöny enyhe és súlyos foka között
számos átmeneti forma észlelhetõ. Enyhe esetben
a beteg érdeklõdése beszûkül, korábbi életére jel-
lemzõ dolgok nem érdeklik többé. Súlyos esetben
még legszemélyesebb dolgai iránt is közönyössé
válik. Egészen súlyos esetben még biológiai szük-
ségleteit (étkezés, tisztálkodás, ürítéssel kapcsola-
tos higiéné) is elhanyagolja.
Érzelmi közöny jellemzõ a gyengeelméjûségre
is, ahol az érzelmi reakciókészség az általános
szellemi retardáció része. Az érzelmi megnyilvá-
nulások fejletlensége jellemzi a gyermekkori
138 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
autizmust és ennek késõi formáit is. Organikus
eredetû pszichiátriai kórképekben az érzelmi el-
szürkülés majdnem mindig jelen van, különösen,
ha a kórfolyamat a frontális lebenyt vagy a lim-
bikus rendszert érinti.
Az érzelmi megnyilvánulások elapadása jel-
lemzi a szkizofrén kórképeket, amikor is elsivá-
rosodásról beszélünk. Az érzelmek elszíntelene-
dése különösen az ún. negatív tünetes szkizofréni-
ákra jellemzõ. Beszélünk érzelmi kiürülésrõl is,
utalva arra, hogy a betegség elõtt valami megvolt,
ami elveszett (a személyiség egyedi színeit adó ér-
zelmi megnyilvánulások).
Az érzelmi reakciók (és egyúttal a motivációk)
teljes hiánya jellemzi a stupor állapotát, amely
mind szkizofréniában, mind depressziós kórké-
pekben elõfordul. Drogok hatására is kialakulhat.
Depressziós és szorongásos állapotokban is csök-
ken az érzelmi megnyilvánulások intenzitása. A fi-
gyelmes vizsgáló számára azonban nyilvánvaló,
hogy itt nem az érzelmek hiányáról van szó, ha-
nem a kórképpel együttjáró gátoltságról. Az érzel-
mi gátoltság legsúlyosabb formája a lethargia.
Az emocionális megnyilvánulások intenzitásá-
nak csökkenését eredményezik mellékhatásként
egyes pszichofarmakonok is. A hagyományos sze-
rekkel történõ tartós neuroleptikus kezelés az ér-
zelmi válaszkészség, az új iránti fogékonyság, a
kezdeményezõkészség csökkenését eredményez-
heti azáltal, hogy a mezolimbikus és mezokorti-
kális dopaminerg pályák tartós gátlás alá kerülnek
(emocionális parkinzonizmus). Egyes szerzõk
(Lader) neuroleptikus deficit-szindrómának ne-
vezik ezt az állapotot, amely egyébként a szkizof-
rénia negatív tünetekkel jellemzett formájára em-
lékeztet. Az antikolinerg mellékhatással rendel-
kezõ antidepresszívumok, valamint a benzodia-
zepinek elsõsorban a kognitív folyamatokat gátol-
ják (memória, tanulás), közvetve ezáltal az infor-
mációk érzelmi dekódolását is fékezik.
Sajátos érzelmi átalakulás következik be idült
alkoholizmus esetén: fokozódik az érzelmi-indu-
lati igénybevehetõség, csökkennek a szociális fé-
kek (tettbe fordulás). Az érzelmi reakciók minõ-
ségileg ugyanakkor elsekélyesednek. Az alaphan-
gulatot üres, megalapozatlan derû jellemezheti,
amely többek között a jellegzetes, sztereotip,
kocsmai szintû, lapos humorizálásában nyilvánul
meg (ludismus, Witzelsucht).
Az érzelmi reakciók
minõségi zavarai
A személyiség fejlõdése során fokozatosan
differenciálódnak az emocionális megnyilvánulá-
sok is. A fejlõdést globálisan károsító behatások az
érzelmek fejletlenségét eredményezhetik, akár
még fejlett intellektus esetén is. Infantilizmusnak
nevezzük az életkornak nem megfelelõ, a gyer-
mekkor valamely idõszakára jellemzõ megnyilvá-
nulásokat. Amennyiben valamely pszichiátriai ál-
lapot miatt a felnõtt magatartása korábbi, gyer-
mekkorra jellemzõ elemeket vesz fel, regresszió-
ról beszélünk. Ganser-tünetcsoportnak nevezzük
a többnyire vizsgálati fogságban észlelhetõ, elbu-
tulásra vagy gyermeki megnyilvánulásokra emlé-
keztetõ magatartásmódokat.
A szocializációs folyamat zavarai az érzelmi
életben súlyos visszamaradást eredményezhetnek.
Intézetben, családon kívül, hányatott körülmé-
nyek között felnövõ gyermekeknél felnõttkorban
még jó intellektus mellett is elõfordul, hogy az ér-
zelmi élet fejletlen marad.
Állami gondozottként felnõtt 32 éves nõbeteg szakmát
tanul, rendesen dolgozik, munkahelyén szeretik. Ön-
magát eltartja, rendezett körülményeket teremt maga
körül. A dekoratív megjelenésû beteg partnerkapcso-
latai sorra kudarcba fulladnak, jóllehet szeretne csalá-
dot alapítani, gyermeket szülni. Kapcsolataiban azon-
ban féltékeny, a társát „kisajátítja”, érzelmileg zsarol-
ja, szeszélyes, önzõ. Állandóan attól retteg, hogy part-
nerét elveszíti, ami – érthetõ módon – elõbb-utóbb be
is következik.
Az érzelmi állapotok sajátos formája az ambi-
valencia: vonzódás-taszítás, szeretet-gyûlölet
stb. együttes elõfordulása. Bárkivel megtörténhet,
hogy személyekkel, dolgokkal, önmagával szem-
beni ellentétes érzések egyidejûleg vannak jelen.
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
Egyes pszichopatológiai állapotokban azonban az
ambivalencia súlyos fokú, a magatartás komplex
zavaraival jár együtt. Leggyakrabban szkizofréni-
ában, valamint határeseti (borderline) személyi-
ségzavarban észleljük. Utóbbi esetben az ellent-
mondó érzelmi viszonyulások között szinte sem-
mi kapcsolat nincs. Mintha nem is ugyanaz a sze-
mély gyûlölködne most, aki az imént még szerete-
tét fejezte ki ugyanazon személy iránt. A két sze-
mélyiségrész között mintegy hasadás (splitting) áll
fenn.
Emocionális inkontinencia esetén az egyén
nem képes érzelmi állapotain, indulatain uralkod-
ni. A legkisebb behatásra elérzékenyül, elsírja ma-
gát. Indulatkitörésekre hajlamos. Leggyakrabban
az agy diffúz organikus károsodása esetén észlel-
jük. Neurotikus, elsõsorban depresszív jellegû ál-
lapotokban sem ritka.
Inadekvát érzelmi reakciónak nevezzük az
aktuális helyzetnek nem megfelelõ megnyilvánu-
lásokat. Szkizofréniának gyakori tünete az érthe-
tetlen nevetgélés vagy az oda nem illõ indulati,
hangulati reakció. Paranoid betegek érzelmi álla-
potait téveszméik és érzékcsalódásaik határozzák
meg, ami a kívülálló szemében ugyancsak érthe-
tetlennek tûnik.
Betegeink számára rendezett karácsonyi ünnepélyen a
klinika orvosainak kisiskolás gyermekei betlehemi
pásztorjátékot adtak elõ. A játék végén a pásztorok el-
köszöntek a „házigazdától”, neki minden jót, pincéjé-
be bort, kamrájába szalonnát, kolbászt kívántak. A
„kolbász” szó hallatán az egyik beteg hangosan felki-
áltott, majd érthetetlen kiabálás közepette kirohant a
terembõl. A paranoid szkizofréniában szenvedõ nõbe-
teg egyik téveszméje volt, hogy õt álmában kolbásszal
megfosztották szüzességétõl. A szó hallatán nyilvánva-
lóvá vált számára, hogy az egész játékot miatta rendez-
ték meg.
* A melancholia szó Hippokratésztõl származik, aki a betegségeket a testnedvek zavarára vezette vissza. A depresszió a fekete
epe (melainé cholé) eluralkodásának lenne köszönhetõ.
139
A HANGULAT ZAVARAI
A hangulati és érzelmi megnyilvánulások átfe-
dik egymást. Nyomott alaphangulat esetén pozitív
emóciók ritkán jelennek meg, emelkedett hangu-
lat esetén még az egyébként inkább szomorúság-
gal járó helyzetek is pozitív élményeket váltanak
ki. A hangulat zavarai tartósabbak, mint az emóci-
ók kóros formái, és kevésbé kötõdnek egy-egy
konkrét szituációhoz, szemben az érzelmekkel.
Negatív irányú hangulati eltolódás a dys-
thymia. Ugyanezt fejezi ki a depresszió szó is,
amennyiben a kifejezésen tünetet és nem szindró-
mát vagy betegségegységet értünk. A nyomottság
a hétköznapi kedvetlenségtõl a depressziós
stuporig terjedhet. Jelölésére korábban a melan-
cholia kifejezést is használtuk. Manapság akkor
beszélünk melancholiáról, ha a depresszió kifeje-
zett testi tünetekkel jár együtt.*
Rövid ideig tartó dysthymia az élet velejárója.
A kóros hangulatzavar többnyire hetekig, de in-
kább hónapokig tart. Egyes személyiségzavarok
esetén a dysthymia a személyiség állandó jellegû
tulajdonsága. Ilyenkor neurotikus depresszióról,
újabban dysthymiás zavarról, egyesek pedig ka-
rakterológiai depresszióról beszélnek.
A hangulat pozitív irányú kóros eltolódása a
hipertímia (hyperthymia). Tipikus formájában
mániás állapotokban, valamint a szkizoaffektív
pszichózisok pozitív fázisában fordul elõ. A han-
gulat emelkedettsége mellett általában az aktivi-
tás is fokozódik, a gondolkodás felgyorsul, esetleg
inkoherenssé válik (másodlagos inkoherencia).
Súlyosabb állapotban a kritikai készség csökken,
és a beteg tõle szokatlan, a szociális normákat át-
hágó megnyilvánulásokra ragadtatja magát.
A hangulat pozitív irányú kóros eltolódását
észleljük kábítószerek, alkohol közvetlen hatása
alatt is. Átmenetileg szkizofréniás állapotokban is
elõfordul.
140 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
A hangulat lehet minõségileg kóros, amikor is
inadekvát hangulatról beszélünk. Parathymia
esetén a beteg pl. szomorúságra indító történet el-
beszélése közben vidám, nevetgél vagy ellenkezõ-
leg, örömteli esemény hatása alatt szomorú, elsírja
magát. Inadekvát hangulat a már említett moria,
organikus (frontális) bántalmak esetén észlelt üres
derû.
A KÖZÉRZET ZAVARAI
A közérzet többnyire a hangulati szinttel
egyirányban változik. A pszichiátriai betegek
többségénél a közérzet negatív fekvésû (dys-
phoria). A hangulat emelkedésével járó állapo-
tokban a közérzet is pozitív irányban változik
(euphoria). A szenvedélykeltõ szerek nagy része
eufóriás állapotot idéz elõ, s ez egyik oka annak,
hogy az egyén a szer rabjává válik. Pszichiátriai
betegek belsõ közérzési zavaraikat gyakran a
szokványos élvezeti szerek extrém mértékû fo-
gyasztásával próbálják javítani. Vannak betegek,
akik napi 15-20 kávét is megisznak, 2-3 doboz ci-
garettát szívnak el. A pszichiátriai betegek között
több a dohányos, mint az átlagemberek körében.
A szenvedélybetegek többsége dohányzik, és sok
kávét fogyaszt.
Évekkel ezelõtt egy németországi, pavilonrendszerû
vidéki elmegyógyintézetet látogattam meg. Egy pavi-
lon második emeletének egyik ablaka körül a fal ko-
romtól és füsttõl feketéllett. – Látom, itt tûz volt nem-
rég – jegyeztem meg. – Nem, mondta kísérõm nevet-
ve, az a betegek dohányzó szobája.
A motivációk és
cselekvések zavarai
(konatív zavarok)
A motivációkról általában
A motiváció kifejezésen a cselekvés mozgató-
rugóit értjük. A motiváció a legkülönfélébb cse-
lekvéseket foglalja egységbe. Például az „orvossá
válni” törekvés (pályamotiváció) hatása alatt az
egyetemi hallgató pontosan megjelenik valahol,
idejének jelentõs részét tanulással tölti, bizonyos
típusú könyveket olvas, kutatómunkába fog stb. A
motiváció szó gyökere, mint említettük, azonos az
emocióéval (moveo, movere) és mozgatást fejez
ki. Valóban nagyon szoros a kapcsolat az érzel-
mek és a motivációk között. Az érzelmek jelentõs
része egyben cselekvésre késztet, másrészt a mo-
tivációk feléledése, a motivált cselekvés végrehaj-
tása érzelmeket mobilizál.
A motivált cselekvések valamely szükségletre
irányulnak. A szükséglet feléledése (pl. éhség)
elõbb feszültséget, majd cselekvésre késztetést
(drive) vált ki. A célirányos cselekvés (táplálko-
zás) lezajlása után a feszültség oldódása, meg-
könnyebbülés (jóllakottság) következik be. E le-
egyszerûsítõ séma érthetõvé teszi a bonyolultabb
szociális motívumok mûködését is.
A motivált cselekvések kapcsán az akarat fo-
galmát is érintjük. Az akarat valamely tudatos
szándékot és döntést kifejezõ fogalom. Az ember
motivációinak jelentõs része tudatos, más része
azonban kívül esik a tudatosság mezején. Freud
és iskolája nagy jelentõséget tulajdonít a tudatta-
lan motivációknak. Más felfogások, ha elismerik
is, hogy a cselekedeteknek ismeretlen rugói is
vannak, a tudattalannak nem tulajdonítanak
olyan nagy jelentõséget. Az akarat szó felveti to-
vábbá az akaratszabadság filozófiai kérdését.
Mivel vitatott, egymásnak ellentmondó felfogá-
sokról van szó, az „akarat” kifejezést a pszichopa-
tológiában ritkán használjuk.
A pszichiátria elsajátítása során tudnunk kell
azonban, hogy az érett, társadalomban élõ egész-
séges személyt olyannak tételezzük, aki szabad
döntéseket hoz, és e döntésekért felelõsséggel tar-
tozik. Ilyennek tekinti a személy önmagát, és ilyen
a jog és az erkölcs felfogása is az emberrõl.
A pszichiátriai betegségek többsége azzal jár,
hogy az egyén döntési szabadsága beszûkül. Minél
súlyosabb az állapot, annál kevesebb döntési alter-
natíva áll rendelkezésre. Pszichotikus állapotok-
ban ez a beszûkülés már a jogi beszámíthatóságot
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
is kérdõjelessé teszi. A „pszichózis” kifejezés
annyit jelent, hogy a pszichiátriai állapot követ-
keztében elvész a valósággal való adekvát kapcso-
lat. A pszichózis tehát nem valamely kórkép vagy
kórképcsoport, hanem a pszichiátriai állapot sú-
lyosságát jelzõ kifejezés. A gyakorlatban akkor
beszélünk pszichózisról, ha érzékcsalódások, tév-
eszmék vannak jelen, és a beteg magatartása sú-
lyos fokban eltér az adott helyzetben elvárhatótól.
A motivációkat és a cselekvések zavarait egy-
ségesen tárgyaljuk (konatív struktúra). Elméleti-
leg ugyan a késztetés és az általa kiváltott cselek-
vés elválasztható egymástól. A gyakorlatban azon-
ban a motívumot többnyire cselekvésbõl ismerjük
meg, mintegy visszakövetkeztetve (pl. a gyermek
körömrágási késztetésérõl csak akkor szerzünk
tudomást, ha körmét valóban rágja). Egyes kóros
impulzusok mindig tettbe fordulnak, mint pl. a
kényszercselekvés. Más kóros impulzusokra ép-
pen az jellemzõ, hogy soha nem fordulnak át cse-
lekvésbe. Ilyenek a kényszerkésztetések, ame-
lyek, bár soha meg nem valósulnak, a betegnek
még a kényszergondolatnál is nagyobb szenvedést
okoznak. A téveszmék által vezérelt cselekvések
esetén a beteg kontrollja gyakorlatilag nem érvé-
nyesül. Éppen ezért a bíróság bûncselekmény ese-
tén többnyire felmenti a beteget, és kényszergyó-
gyítását (alkoholbetegek esetén) vagy kényszer-
gyógykezelését írja elõ.
A motivációk osztályozása
Számos, különbözõ elméleti alapállás szerinti
osztályozás ismeretes.
A pszichiátria szempontjából is elfogadható a
biológiai és szociális motívumok csoportjára való
felosztás.
1. Biológiai motivációk:
1a A biológiai és egyben genetikailag kódolt
motivációk a szervezet és a faj primer
szükségleteire irányulnak. Ezeket koráb-
ban ösztönöknek is neveztük. Ön- és faj-
fenntartási motívumokat (ösztönöket) kü-
lönböztetünk meg.
141
1b Biológiai, ugyanakkor szerzett (tanult)
késztetéseknek tartjuk a szenvedélyeket.
A szerek tartós használata a génexpresszió
módosulását is magában foglaló intra-
celluláris változásokat eredményez. A szer
utáni vágy (sóvárgás) éppen ezért biológiai-
lag megalapozott.
2. A szociális (szerzett, tanult) motivációk osz-
tályozása sokkal nehezebb. Többféle felosztás
ismeretes. Az olvasó pszichológiai tanulmá-
nyaira utalunk. A teljesség kedvéért megemlí-
tem, hogy Atkinson a szociális késztetéseket
három csoportba sorolta.
2.1 A teljesítmény-motívumok (need for
achievement) az alkotással, a munkában
való elõmenetellel kapcsolatos készteté-
sek csoportját alkotják.
2.2 Affiliációs vagy szeretet-motívumok
(need for love) csoportjába tartoznak az
érzelmi jellegû emberi kapcsolatokra irá-
nyuló késztetések.
2.3 A hatalom-motívumok (need for power) a
mások feletti befolyás megszerzésére irá-
nyuló késztetéseket foglalják egy csoport-
ba.
E motívumcsoportok aránya személyenként
különbözõ. Ennek következtében a magatartást
esetleg egyik vagy másik motívumcsoport uralja.
Így megkülönböztetünk egyéneket, akiknél a tel-
jesítmény, másoknál a szeretet vagy a hatalmi mo-
tívumok a jellemzõek.
Kóros állapotokban a biológiai és szociális mo-
tivációk súlyosabb zavarait észleljük.
A motivációk zavarai
általában
Az emóciókhoz hasonlóan a motivációknak is
van energetikai komponense, amely szintén a
központi idegrendszeri aktiváció függvénye.
Eszerint az energetikai szint csökkenésével vagy
fokozódásával járó mennyiségi, valamint kóros
motívumok feléledésével járó minõségi zavarokat
különítünk el.
142 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
ENERGETIKAI CSÖKKENÉSSEL JÁRÓ
ZAVAROK
Az aktiváció, ezáltal a késztetések (Antrieb,
Drang, drive) csökkenése minden motivált cselek-
vésre kihatással van. Csökken a beteg kezdemé-
nyezõkészsége (iniciatíva). Elsõsorban a köz-
ponti idegrendszer organikus eredetû bántalmai-
nál fordul elõ. Különösen jellemzõ a frontális le-
beny károsodása esetén bekövetkezõ iniciatí-
va-csökkenés. Kábítószerek és gyógyszerek szá-
mos válfaja is a késztetések csökkenését eredmé-
nyezi. Az akaratlagos cselekvések intenzitásának
csökkenése a hypobulia, súlyos esetben abulia.
Elõbbi pszichózisokban, valamint személyiségza-
varokban is elõfordul. Abulia mindig súlyos álla-
potra utal (szkizofrénia, súlyos depressziók), és
esetenként az állapot a stuporig fokozódhat.
ENERGETIKAI NÖVEKEDÉSSEL JÁRÓ
ZAVAROK
Az aktivitási szint növekedésével járnak a má-
niás állapotok (hyperbulia). Súlyos fokban nem
csupán a gondolkodás, de a cselekvések is össze-
rendezetlenekké válnak, és a beteg magatartása a
kaotikus hiperaktivitás képét mutatja.
A motivált cselekvések erejének fokozódását
látjuk paranoid állapotokban, elsõsorban a tévesz-
mék által meghatározott cselekvések területén. A
feltalálási tébolyban szenvedõ egyén például éj-
jel-nappal „találmányaival” foglalkozhat.
A MOTIVÁCIÓK MINÕSÉGI ZAVARAI
A minõségi zavar lehet valamely meglévõ mo-
tívum eltorzulása. Ez esetben a késztetés az ere-
detitõl eltérõ célra irányul (perverzió). Pl. fetisiz-
mus esetén a szexuális késztetés célja valamely
tárgy, pl. az ellenkezõ nem valamely ruhadarabja.
A minõségi zavar lehet másrészt valamely
olyan késztetés, amely normál állapotban nem lé-
tezik, fellép azonban kóros körülmények között.
(Pl. coprolalia – obszcén szavak kimondása –
Gilles de la Tourette-szindrómában vagy a sóvár-
ság kábítószerszenvedély esetén. Pica esetén a
beteg földet, homokot eszik.)
A motivált cselekvések
zavarai részletesen
Tárgyalásunk során mindvégig az elõbbi fel-
osztást használjuk: mennyiségi és minõségi zava-
rok. Elõbbieket pedig mínusz- vagy plusztünetek
szerint csoportosítjuk. Elõbb az elemi mozgások-
ról és cselekvésekrõl beszélünk. Majd áttérünk az
összetettebb, biológiailag meghatározott cselek-
vésekre. Végül a legbonyolultabb, szociálisan ve-
zérelt cselekvésmódok zavarait tárgyaljuk.
ELEMI MOZGÁSOK ÉS CSELEKVÉSEK
ZAVARAI
A célirányos mozgások szervezése döntõen az
elsõdleges motoros kéreg és a fölérendelt maga-
sabb motoros struktúrák szabályozása alatt áll. E
mozgások zavarait (koordináció, praxia) a neu-
rológia tárgyalja. Pszichiátriai megbetegedések-
ben a mozgások az elemi mozgáskivitelezéstõl a
bonyolult cselekvésekig egyaránt zavarokat mu-
tathatnak. Az összetett mozgások egészét pszi-
chomotóriumnak nevezzük (pl. gesztusok, járás,
egyes sajátos mozgási megnyilvánulások, sztereo-
típiák stb.).
Mennyiségi és minõségi zavarokat különítünk
el. Elõbbi esetben a mozgások lelassulása vagy el-
lenkezõleg, felgyorsulása jellemzõ. Minõségi za-
varok esetén oda nem illõ, az aktuális helyzettõl
idegen mozgásos reakciók jelennek meg.
MENNYISÉGI ZAVAROK
1. Pszichomotoros gátoltsági tünetek esetén a
mozgások lelassulnak (gátoltság) akár a teljes
cselekvésképtelenségig (stupor). Mindez a
beszédre is vonatkozik (lelassult, elhaló be-
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
széd,) súlyos esetben mutacismus. A motoros
gátlás sajátos formája a rhexis. A cselekvés fo-
lyamatos árama váratlanul félbeszakad (er-
gorhexis) vagy a beszéd elakad (logorhexis).
A mozgásgátlás néha a cselekvések finom mo-
toros árnyalatainak elvesztésében nyilvánul
meg, a beteg olyan, mint egy suta kamasz, a
mozgás gracilitása vész el (gráciátlanság). A
fenti zavarok súlyosabb depressziókra és szki-
zofrén kórképekre jellemzõek. A pszicho-
motórium enyhe gátoltsága szorongásos kór-
képekben is elõfordul.
2. A pszichomotórium felgyorsulása jellemzi a
hangulat emelkedésével járó kórképeket (ki-
véve, ha azok frontális károsodás következ-
ményei, melyre inkább az emelkedett hangu-
lat melletti inaktivitás jellemzõ). Az izgató jel-
legû élvezeti szerek és kábítószerek (koffein,
kokain stb.) is hasonló tüneteket okoznak. Sú-
lyosabb esetben robbanékonyság, impulzivitás
(átlagos környezeti ingerekre heves reakciók)
jellemzi a beteget. Az izgatottság legsúlyosabb
foka a mozgásvihar (jactatio), amikor a cél-
irányos cselekvések már alkotó elemeikre es-
nek szét. Ma már alig észleljük a mozgásnyug-
talanság olyan súlyos formáit, amelyek a szív
és a keringés kimerülése folytán akár halálhoz
is vezethetnek. Ezek egy része kataton szki-
zofrénia (Stauder-féle „halálos” katatonia),
más esetben organikus vagy toxikus kórké-
pekrõl van szó.
MINÕSÉGI ZAVAROK
A mozgásos „para”-jelenségek csoportját
összefoglalóan katatóniás tüneteknek is nevez-
zük, mivel tipikusan a szkizofréniák katatóniás
formái-ban észleljük õket. Ilyen értelemben be-
szélünk paramimiáról, pl. amikor a beteg indoko-
latlanul grimaszol, vagy parapantomimiáról (pl. a
beteg oda nem illõ gesztusokat nyilvánít). Hang-
súlyozzuk azonban, hogy kataton tünetek affektív
betegségekben vagy kábítószerek (hallucinogé-
nek) hatása alatt is elõfordulnak.
143
A kataton izgalmi vagy gátlási tünetek lénye-
gében még mennyiségi zavarok, a kataton jelzõt
azért alkalmazzuk, mert a pszichomotórium elté-
rése nem a hangulati eltolódás következménye,
hanem attól független (szemben a hipomán fel-
gyorsulással vagy a depressziós meglassulással).
Negativizmus esetén a beteg ellenáll az irányí-
tásnak, felszólításnak (aktív negativizmus), vagy
egyszerûen nem hajtja végre azt (passzív nega-
tivizmus). A kataton tünetek sajátos formája a
flexibilitas cerea (viaszhajlékonyság): a beteg,
mint egy viaszbábú, minden külsõ impulzusnak
utána enged. A legfurcsább testhelyzetet is felve-
szi, minden megrökönyödés nélkül, és esetleg ezt
a helyzetet meg is tartja (cristallisatio). Enyhébb
esetben a beteg akár a tízedik kéznyújtásra is au-
tomatikusan, megütközés vagy csodálkozás nél-
kül kezet ad, enyhe vállnyomásra tengelye körül
többször is megfordul (proskinesia).
A negatívizmussal ellentétes tünet esetén a
beteg minden felszólításnak automataként tesz
eleget (parancs-automatizmus). Elõfordul, hogy
a másoktól hallott szavakat ismételgeti (echola-
lia) vagy a látott cselekvéssort leutánozza
(echopraxia). Sztereotípiának nevezzük a több-
nyire céltalan, automatizmusként ismételgetett
mozgássort. A beszédben megnyilvánuló sztereo-
típia a verbigeratio.
Egy szkizofrén nõbetegünk a jobb tenyerével állandó-
an a bal kézfejét dörzsölte, aminek következtében in-
nét a bõr teljesen lekopott. Közben az Internacionálé-
ból állandóan a következõ strófatöredéket énekelget-
te: „Ez a harc lesz..”
Elsõsorban szkizofrén betegeknél fordul elõ
mind a beszédben, mind a cselekvésben, hogy az
aktuális folyamatot valamely betörõ impulzus fél-
beszakítja (harántimpulzus). A harántimpulzus
érzékcsalódások meglétére is utalhat.
A katatóniás mozgászavarokat elsõsorban az
éveken keresztül intézetben ápolt krónikus bete-
geknél észlelhetjük. Az aktív és eredményes
gyógykezelések eredményeképpen ilyen állapoto-
kat ma már alig látunk.
144 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
TIC ÉS EGYÉB HIPERKINÉZISEK
A tic akarattól független, villanásszerû gyorsa-
sággal, esetleg sorozatban lezajló mozgás, amely
nem valamely normál magatartás része. Egyes
tankönyvek az extrapiramidális mozgászavarok
közé sorolják. Nyilvánvaló a dopaminerg rendszer
mûködészavara. Valószínû, hogy a bazális gang-
lionok területén kell keresni a tic és egyéb moto-
ros mozgástöbblettel járó zavarok elsõdleges fó-
kuszát. A mozgásos tic legtöbbször a mimikai iz-
mokban jelentkezik (faciális tic). Ritkábban ész-
lelhetõ a vállrándítással, nyakcsavargatással járó
vagy az echopraxiaként jelentkezõ tic. Hangkép-
zéssel kapcsolatos a vokális tic. Komplex ticszerû
mozgászavarokkal jár a Tourette-szindróma.
A hiperkinézisek egyéb formáit a neurológiai
tankönyvek tárgyalják. A pszichiáter viszonylag
gyakran találkozik a neuroleptikumok akut mel-
lékhatásaként jelentkezõ extrapiramidális tüne-
tekkel, valamint a késõi tardív diszkinéziákkal
(lásd a 24. fejezet, Pszichiátriai betegségek gyógy-
szeres kezelése).
KÓROS KÉSZTETÉSEK ÉS IMPULZUSOK
Kóros impulzuson valamely irracionális, én-
idegen cselekvésre való késztetést értünk, függet-
lenül attól, hogy az egyén azt ténylegesen végre-
hajtja-e vagy sem. Az impulzus irracionalitásával
maga a személy is tisztában van, esetenként felve-
szi a küzdelmet a késztetés ellen. Egyes készteté-
sek végrehajtását késleltetni tudja (pl. játékszen-
vedélyét). Éppen ezért a környezet rossz szokás-
nak, jellemhibának, adott esetben akaratlagos
„megjátszásnak” tartja a tünetet. Hosszabb távon
az egyén nem képes impulzusának ellenállni, és
végrehajtja azt (kivéve, ha az impulzus természe-
ténél fogva gondolati síkon mozog, mint a kény-
szerkésztetés).
A kóros impulzusok és szokások nem valami-
lyen meglévõ, biológiai vagy szociális motívum
mennyiségi jellegû torzulásából fakadnak, hanem
minõségükben is énidegen, „újszerû” képzõdmé-
nyek (szemben pl. a satyriasisszal, amely a szexu-
ális késztetés fokozódása). Mindez természetesen
nem azt jelenti, hogy a kóros impulzusnak nincs
pszichopatológiai háttere. A kóros impulzus gyö-
kerei az egyén számára többnyire rejtve marad-
nak, és csak terápiás segítséggel tárhatjuk fel
õket. Ugyancsak nem mond ellent az „énidegen-
ségnek”, hogy a kóros impulzus feléledése készte-
tés jellegû (drive), feszültséggel jár, a cselekmény
végrehajtása viszont kielégülést és oldódást ered-
ményez. A feszültség feléledése, majd a „csúcsél-
mény” (pl. sikeres lopás, az égõ ház látványa, az
exhibíciót követõ botrány stb.) és a következmé-
nyes oldódás a szexuális reakcióciklus lezajlására
emlékeztet. A fiziológiai feszültség és ennek oldó-
dása olyan „pozitív” élmény, amely az arra fogé-
kony személyt az élmény újabb és újabb átélésére
ösztökéli.
A közerkölcsbe vagy törvénybe ütközõ kóros
impulzus végrehajtása esetén az „impulzus-kont-
roll zavar” diagnózisa nem mentesíti az egyént az
erkölcsi és jogi felelõsség alól.
Az emberek mindennapi szokásai és a kóros
impulzusok között nincs éles határ. A szokások
azonban többnyire nem okoznak problémát sem
az egyénnek, sem környezetének. Valamely szo-
kás akkor minõsül kórosnak, és abban a mérték-
ben, amennyiben
¾ szenvedéssel jár,
¾ szociális beilleszkedését akadályozza,
¾ környezet számára gondot okoz.
A kóros szokások egy része gyermekkorban
alakul ki. Egy-egy izolált magatartási rendellenes-
ség mögött azonban többnyire a gyermek komp-
lex érzelmi problémái húzódnak meg (szülõkkel
való viszony, a család érzelmi problémái). Gyakor-
ta már az elsõ vizsgálat során kiderül, hogy a gyer-
mek a családi struktúra és a családfunkció patoló-
giájának „tünethordozója”. Más impulzus-kont-
roll zavarok inkább a felnõttkorra jellemzõek.
Egyeseket – nagy gyakorlati jelentõségük miatt –
külön fejezetben tárgyalunk (a szexualitással, a
szenvedélyekkel, az evéssel kapcsolatos zavaro-
kat). A kóros szokásokra általában jellemzõ, hogy
a személyiség egésze megtartott, a valósággal való
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
kapcsolat megfelelõ, a szokások kóros, énidegen
voltával az egyén tisztában van. Ugyancsak tuda-
tában van annak, hogy a cselekmények végrehaj-
tása esetenként erkölcsi felfogással vagy tör-
vénnyel ütközik (exhibicionizmus, kleptománia,
pirománia).
Az impulzus-kontroll zavarok esetén az átlag-
nál gyakrabban találunk az egyén elõtörténetében
valamilyen agyi ártalomra utaló adatot (koraszü-
löttség, trauma, súlyos, senyvesztõ betegség cse-
csemõ- és kisgyermekkorban, epilepszia stb.),
amely ártalmakat „minimális agyi szindróma”
(minimal brain syndrom) néven foglalunk össze.
Agresszív jellegû impulzusok esetén szignifikáns
összefüggést találtak az agyvíz 5-hidroxiindol-
ecetsav-szintje és az agresszivitás között. Ag-
resszív egyéneknél alacsonyabb szerotoninszintre
utalnak az adatok. Violens szuicidiumot elköve-
tõk likvorában egyesek magasabb, mások ala-
csonyabb 5-HIAA-szintet mutattak ki. A szero-
tonin szerepére utal az is, hogy bár az 5-HT1B-
receptor-hiányos patkánytörzs egyedei normál
körülmények között feltûnõ viselkedési anomáli-
át nem árulnak el, frusztrált helyzetben azonban
kontroll társaikkal szemben agresszívebben visel-
kednek.
Az impulzus-kontroll zavarok egy részét di-
daktikai okokból a szexuális és az evési zavarok
között tárgyaljuk.
A kóros impulzusok négy fõ csoportja:
1. A szûkebb értelemben vett kóros szokások és
impulzusok,
2. kényszerkésztetések,
3. kényszercselekvések,
4. téveszme irányította cselekvések.
GYERMEKKORRA JELLEMZÕ
SZOKÁSOK
Az ujjszopás majdnem teljesen általános szo-
kás, kórosnak csak akkor minõsül, ha még az óvo-
dáskor után is fennmarad.
A pica (nem táplálék jellegû anyagok evése)
vagy a kérõdzés (ruminatio) az evési zavarok kö-
zött kerül tárgyalásra.
145
A körömrágás (onychophagia) leggyakrabban
8-11 éves kor táján alakul ki, ritkán felnõttkorban
is elõfordul.
A trichotillomania (haj, szõrzet tépdesése) el-
sõsorban lányok körében észlelhetõ kóros készte-
tés és szokás.
INKÁBB A FELNÕTTKORRA JELLEMZÕ
KÉSZTETÉSEK
A kleptománia (lopási szenvedély) esetén jel-
lemzõ, hogy az eltulajdonított tárgyra az illetõnek
igazában szüksége sincs, vagy pedig nem szorul rá,
hogy lopással szerezze meg. A leleplezéstõl való
félelem, a kockázat nemhogy visszatartaná az
egyént a cselekménytõl, hanem még fokozza a lo-
pás izgalmasságát. A sikeres akció megkönnyeb-
bülést okoz, az eltulajdonított tárgy a továbbiak-
ban esetleg nem is érdekli. Valószínû, hogy a fe-
szültség oldódása mint pszichológiai megerõsítõ
hozzájárul a kóros szokás rögzüléséhez.
Gyújtogatási szenvedély (pirománia) esetén
az egyén a fent leírt izgalmi és oldódási ciklust tü-
zek gyújtásával éri el, amelyek látványát többnyire
óvatosan, de szemmel kíséri.
Az agresszív impulzusok kontrolljának zavara
számos pszichiátriai megbetegedésben elõfordul.
Önálló tünetcsoportként váratlan explozív reak-
ciók formájában jut kifejezésre. Az agresszív kitö-
rések rombolásban, másokkal szembeni kegyet-
lenkedésben is megnyilvánulhatnak. A kiváltó szi-
tuáció és a bekövetkezõ heves reakció között fel-
tûnõ aránytalanság mutatkozik.
A kóros játékszenvedély (pathologic gambl-
ing) rabja mind családját, mind önmagát anyagilag
és erkölcsileg is romlásba döntheti. A szenve-
déllyel való viaskodás legmûvészibb megformálása
Dosztojevszkijnek „A játékos” címû regényében
található. A manapság elõtérbe került impulzus-
zavar századeleji formája a lóverseny, a kártyajá-
ték. Manapság a rulett és internetes játékok
vannak elõtérben.
Sajátos impulzus-kontroll zavar mutatkozott egy 40
év körüli nõbetegünknél, aki egyébként gyermekkorá-
tól kezdve a haját is tépdeste, különösen, ha kissé fe-
146 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
szültebb volt. Elõfordultak idõszakok, amikor a fejtetõ
bizonyos régióiban már hajhiány mutatkozott. Hogy
ezt elleplezze, mindig hosszú hajat viselt. Az elmúlt
két év óta idõnként „ordítási kényszer” fogja el, ami-
kor is hangosan, jajgatásszerûen üvölteni kezd. Az
üvöltözés pár hangos kiáltás után abbamarad, majd
esetleg újra kezdõdik. A tünet miatt a család már lehe-
tetlenné vált a lakótársak körében. A klinikán az egész
épület harsog, ha a „kényszer” elfogja. A különben
feltûnõ pszichopatológiai tünetet nem mutató, értel-
mes beteg elmondja, hogy akármennyire igyekszik is
ellenállni a késztetésnek, egy idõ után képtelen erre.
Tünetei egyébként akkor kezdõdtek, amikor egy üzle-
ti vállalkozásba fogtak, és az üzletet egész nap neki
kellett vinnie, amit nagyon nehezen viselt. Úgy érezte,
mindez meghaladja erejét. A történet érdekességéhez
tartozik, hogy a beteg testvérbátyja állandóan a szem-
öldökét tépdesi.
KÉNYSZERKÉSZTETÉSEK
Keletkezési mechanizmusuk más, mint az
elõbbi csoporté, ahol az impulzus primeren jele-
nik meg, valamely, többnyire nem tudatos mecha-
nizmus következtében. A kényszerkésztetés
„kognitív fóbia”, ugyanúgy, mint a kényszergon-
dolat (obsessio). Valamely veszélyes, ártalmas
cselekvés imaginárius képe (kognitív terve) válik a
szorongás tárgyává. Az önkontroll elvesztésétõl
való félelem (amely szorongásra, különösen pá-
nikállapotra jellemzõ), itt bizonyos cselekvések
képére vetül. Így az anya attól fél, hogy csecsemõ-
jét kidobja az ablakon, vagy a beteg attól tart, hogy
az ismeretlen járókelõt hátba szúrja az utcán stb.
A kényszerimpulzust tehát fóbiás félelem övezi,
következésképpen a cselekmény nem valósul
meg, a késztetés tettbe fordulása kizárt. A készte-
tés valójában nem valamely tettre irányul, hanem
arra, nehogy az irracionális cselekedet megvaló-
suljon. Különösen nehéz differenciáldiagnosztikai
probléma, ha a kényszerkésztetés öngyilkosságra
irányul. Hiszen ez esetben az öngyilkosság tényle-
ges bekövetkezésétõl elvileg nem kell tartani. Az
öngyilkossággal kapcsolatos kényszerkésztetés és
az öngyilkossági szándék közötti differenciálás
azonban egyszeri észlelés alapján nem mindig le-
hetséges. Ilyen esetben természetesen olyan dön-
tést hozunk, mintha a tényleges öngyilkossági
késztetés állana fenn.
Többszörös fóbiában (magassági, közlekedési stb.)
szenvedõ betegünknek egy idõben olyan félelmei vol-
tak, hátha egy pillanatban elveszíti önuralmát és ön-
gyilkosságot fog elkövetni. Emiatt otthonában soha
nem maradt egyedül, nehogy esetleg kiugorjon az ab-
lakon. Amikor egyedül kellett a villamoson utaznia, at-
tól félt, hogy menetközben majd kiugrik a robogó jár-
mûbõl (akkor még voltak nyitott villamoskocsik).
Hogy ez be ne következhessen, erõs zsineget hordott a
zsebében, és lábát észrevétlenül a villamos üléséhez
kötözte, vállalva azt is, hogy észreveszik és akkor
ugyancsak „bolondnak” nézik.
Természetesen joggal vetõdik fel a kérdés,
honnan ered a szörnyû ötlet az anyában, hogy cse-
csemõjét kidobja az ablakon? Mélyebb elemzés
során többnyire kiderül, hogy a csecsemõvel kap-
csolatos ambivalens vagy esetleg negatív érzések
(amelyek több átvirrasztott éjszaka után bárkiben
természetszerûleg felmerülhetnek) olyan erõs el-
hárításnak esnek áldozatul (elfojtás), hogy csak
valamely irracionális és énidegen (az énrõl levá-
lasztott) kép formájában bukkanhatnak felszínre.
A kényszeres személyiségû anya önképével
ugyanis összeegyeztethetetlen, hogy gyermekével
szemben negatív érzései is legyenek. Hasonló di-
namikája van a többi kényszerimpulzusnak is.
Egy magas beosztású tisztviselõnõ attól rettegett, hogy
az utcán egyszer majd felhúzza szoknyáját, letolja bu-
gyiját és a fenekét fogja mutogatni az embereknek.
Nehogy ez megtörténhessen, régiek által viselt bugyo-
gót hordott, amelynek a derekát és szárait erõs zsine-
gekkel kötötte körbe, olyannyira, hogy ennek lebontá-
sa mintegy fél órát vett igénybe. Amikor már ez sem
segített, egyszerûen nem ment ki többé az utcára.
KÉNYSZERCSELEKVÉSEK
A kényszercselekvések természetesen már a
cselekvések zavaraihoz tartoznak, mivel azonban
mechanizmusuk kényszeres jellegû, a pszichopa-
tológia hagyományaihoz híven a kényszerekkel
együtt tárgyaljuk õket.
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
Olyan cselekvéssorról van szó, amelyet az
egyén, bár küzd ellene, mégis végrehajt. A cselek-
véssor sztereotíp módon zajlik le, az „elõírt” me-
rev sémától eltérni nem lehet, mert esetleges elté-
rés esetén újra kell kezdeni az egészet. Például, ha
a mosakodási kényszer esetén ötvenszer kell ke-
zet mosni, és a beteg elvéti a számolást, újra kezdi
az egészet. A kényszercselekvések éppen ezért
gyakorta rituális jellegûek, mivel pontosan elõírt
cselekvéseket kell véghezvinni.
Az emberek mindennapi szokásai és a súlyos, szinte
életképtelenségre vezetõ kényszercselekvések között
folyamatos az átmenet. Mindannyian ugyanolyan
mozdulatokkal mosunk fogat, kötjük meg a nyakken-
dõt. Sõt, ha utóbbi cselekvéssor közben megzavarnak,
gyakran újra kell kezdeni az egészet, mivel félúton
nem tudjuk folytatni. Ünnepi, diplomáciai ceremóniák
során rengeteg sztereotip magatartásformával találko-
zunk (protokoll). A vallási rítusok, a liturgia szimboli-
kus jelentéssel felruházott, évszázadok alatt rögzült
cselekvéssorokból áll. A rítusok az emberiség közös
kultúrkincse, amely a hétköznapok profán világából a
szakrális világba emel át bennünket.
A kényszercselekvéseket tematikailag több
csoportra oszthatjuk.
1. A tisztasággal kapcsolatos kényszeres cere-
móniák esetén a beteg minden igyekezete ar-
ra irányul, hogy a beszennyezõdéstõl az elõírt
módon megtisztuljon. Gyakran szövõdik ez az
állapot mysophobiával. Leggyakoribb a mosa-
kodási kényszer, amikor is pontosan elõírt
módon és számban kell végrehajtani a tisztál-
kodást.
Nõgyógyász fõorvos betegünk a felvétele elõtti hóna-
pokban már munkaképtelenné vált, ugyanis a mûtéti
bemosakodás egyre hosszabb idõt vett igénybe. A hely-
zet tarthatatlanná vált, amikor az egész mûtéti stáb
már bemosakodva várakozott, a beteg a mûtétre elõ-
készítve feküdt az asztalon, a fõorvos azonban még
egy óra múlva sem tudta befejezni a bemosakodást.
Különleges kézmozdulatokkal „kellett” bemosakod-
nia, ezeket a mozdulatokat meghatározott számban
ismételte. Gyakori volt, hogy a mozdulatok valame-
lyikét elvétette. Ekkor az egész ceremóniát újra kellett
kezdenie. Az osztályra érkezésekor kezeit mereven
147
maga elõtt tartotta, nehogy véletlenül valami hozzáér-
jen és beszennyezze.
Egy fiatal nõbetegünk minden WC-használat után fer-
tõtlenítõszerrel lemosta a fürdõszoba teljes csempé-
zett felületét, a csapokat, a mosdókagylót, a WC-csé-
szét, a fürdõkádat. Ezt követõen zuhanyozott. Mivel e
tevékenység minden WC-használat után (vizelés után
is) több órát vett igénybe, élete szinte lehetetlenné vált.
2. Ellenõrzési kényszer esetén a beteg körül lévõ
mindennapi tevékenységek többszörös kont-
rollja képezi a ceremóniák témáját. Mind-
annyian ellenõrizzük, bezártuk-e lakásunk aj-
taját. A kényszeres ezt irracionális módon te-
szi, újra és újra visszamegy, hogy a becsukás
tényérõl meggyõzõdjön. Ennek következté-
ben az ellenõrzés egyre több idõt vesz igénybe
és az életével egyre nehezebben illeszthetõ
össze.
Középkorú, egyedül élõ nõbeteg, mielõtt munkába
ment, meghatározott rend szerint ellenõrizte, hogy la-
kásában minden rendben van-e. Ablakok, víz-, gáz-
csap, WC, villanykapcsolók, ajtó stb. Mindez eleinte
mintegy fél órát vett igénybe. Egy idõ után munkahe-
lyén hirtelen felötlött benne a kérdés, vajon bezárta-e
az X-edik ablakot. Taxival hazarohant, hogy ellenõriz-
ze a természetesen gondosan bezárt ablakot. Hogy
ilyen helyzeteket elkerüljön, ellenõrzési naplót fekte-
tett fel és reggelente eszerint minden tételt kipipált. A
készületi idõ természetesen megduplázódott. Ezt kö-
vetõen munkahelyén a következõ gondolata támadt:
„hátha tévesen pipáltam ki ezt és ezt a tételt”. Ismét
hazarohant stb. Késõbb kettõs naplót kezdett vezetni,
és minden tételt kétszer hajtott végre, míg végül mun-
kaképtelenné vált és orvosi segítséget keresett.
3. Az ismétlési kényszer egy már végrehajtott
cselekvés többnyire elõírt számú ismétlésébõl
áll. Volt betegünk, akinek 35-ször kellett fel,
majd lehúznia zokniját, és csak a 36. alkalom-
mal maradhatott a lábán. Ha elvétette a szá-
molást, elölrõl kezdte újra.
4. Elkerülési kényszer esetén az egyén bizonyos
személyeket, helyeket egyszerûen kikerül.
Nem fóbiáról van szó, az elkerülés valamely ir-
racionális motívumból, nem pedig az elkerült
objektumra vetített félelembõl fakad.
148 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
5. Elhatárolási kényszer esetén a beteg bizo-
nyos ceremóniákat azért hajt végre, hogy
egyik cselekvéssort elhatárolja a másiktól.
Kényszeresekre egyébként is jellemzõ ez az
éles elhatárolásra való törekvés.
A korábbi példában szereplõ fõorvos pl. olyan módon
foglalt helyet a karosszékben, hogy leülés elõtt hétig
számolt, majd hirtelen szinte belevetette magát a szék-
be. Az álló és az ülõ helyzetet ilyen módon a számolási
szertartással választotta ketté, és az „elviselhetetlen”
átmenetet az álló és ülõ helyzet között minimálisra
csökkentette azzal, hogy hirtelen dobta le magát.
6. Kényszeres meglassultság esetén mintha az
egyén minden cselekvése lassított felvétel len-
ne. Emiatt mindenhonnan rendszeresen elké-
sik. Határidõket soha nem képes betartani.
Mindent halogat (procrastination), minden-
nel lemaradásban van. Ha egyetemi hallgató,
tanulmányait nemritkán 2-3 évvel késõbb fe-
jezi be, mint társai. Döntéseket nehezen hoz,
nehezen változtat.
A kényszercselekvéseket külsõ nyomás esetén
a beteg valamelyest késleltetni vagy kontrollálni
tudja. Ez azonban csak átmenetileg sikerül. A
kényszervisszatartás ugyanis szorongást vált ki, és
a rituálék végrehajtása e szorongást feloldja. Ezen
alapul a kényszercselekvések terápiájának egyik
módszere, a válaszmegelõzés (response preven-
tion), amikor a cselekvést megakadályozzuk és a
fellépõ szorongást kezeljük.
A kényszerneurózisokat Freud az ún. pszichoneuró-
zisok közé sorolta. Véleménye szerint a tudattalanban
fellépõ intenzív, ám a felettes-én számára elfogadha-
tatlan impulzusok ellen az ego védekezési stratégiákat
dolgoz ki. A kényszercselekvések e stratégia részeként
jönnek létre. Mind a rögeszmék, mind a kényszercse-
lekvések szimbolikus formában utalhatnak eredetük-
re, a tudattalan, többnyire szexuális természetû impul-
zusokra. Az összefüggések feltárására a dinamikusan
orientált terápiák alkalmasak. Ilyen összefüggések
gyakorta nyilvánvalóak (pl. mosakodási kényszer és a
bûntudat kapcsolata), máskor azonban kérdõjelesek és
erõltetett magyarázatnak tûnnek.
A kényszer-jelenségeket újabban statisztikai
módszerek segítségével osztályozzák (pl. faktor-
analízis). Egy ilyen osztályozás alapját a kénysze-
rek tartalma képezi, nem pedig az a tény, hogy
gondolatról, impulzusról, vagy cselekvésrõl van
szó. Kontaminációs, elrendezési, gyûjtögetési, ag-
resszív és vallási-szexuális témákkal jellemzett
kényszereket különítenek el, amelyek lehetnek
különbözõ arányokban megnyilvánuló gondola-
tok, cselekvések, vagy impulzusok.
TÉVESZMÉK IRÁNYÍTOTTA
CSELEKVÉSEK
A téveszmék többnyire összetett cselekvése-
ket irányítanak. Ezeket a komplex személyiségi
reakciók között tárgyaljuk. Elõfordul azonban,
hogy a téveszmés zavar viszonylag izolált területre
terjed ki, és a magatartás egésze, a szociális beil-
leszkedés aránylag érintetlen marad. Ilyen eset-
ben az inkriminált magatartás furcsaságnak, kü-
löncségnek minõsülhet.
Üldöztetéses téveszmék hatása alatt az egyén
különleges óvintézkedéseket foganatosít (pl. a
vendéggel csak úgy beszél, hogy a telefont kihúz-
za, nehogy lehallgassák, a levelet dupla borítékba
teszi, nehogy átvilágítva elolvassák stb.).
A politikai-társadalmi viszonyok lehetnek olyanok,
hogy az üldöztetéses, megfigyeltetéses „téveszmék-
nek” reális alapja van. A mai idõsebb generációnak bõ-
ven lehetnek ilyen élményei.
A szerelmi tébolyban szenvedõ (többnyire nõ-
beteg) levelekkel, telefonokkal bombázhatja kivá-
lasztottját, ugyanakkor más vonatkozásban maga-
tartása teljesen rendezett.
Fiatal zenetanárnõ szilárd meggyõzõdése volt, hogy
egy neves tudós szerelmes belé. (Távolról ismerték
egymást.) Ennek számtalan jelét vélte felfedezni. Pl.
amikor a tudós a televízióban nyilatkozott, „félreért-
hetetlen” célzásokat tett kapcsolatukra. Betegünk
ezen felbátorodva leveleket kezdett írni vélt szerelme-
sének, aki elég óvatlan volt és hosszas, udvariasan
visszautasító levélben válaszolt. Betegünk ebbõl a le-
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
vélbõl az illetõ szerelmének számtalan további jelét ol-
vasta ki, és a tartózkodást csak annak tulajdonította,
hogy közöttük nagy a korkülönbség. Ezt követõen te-
lefonokkal kezdte zaklatni „szerelmét”.
KOMPLEX MOTIVÁLT CSELEKVÉSEK
ZAVARAI
Az ember biológiailag kódolt motivációit szo-
ciális tanulási folyamatok szabályozzák. A zava-
rok jelentõs része éppen a szociális szabályok,
esetenként erkölcsi vagy jogi törvények áthágását
jelenti (pl. a szexuális perverziók, a parafíliák egy
része, pedofília). Az alapvetõ késztetésekre má-
sodlagos motívumok épülnek.
A BIOLÓGIAI KÉSZTETÉSEK ZAVARAI
A biológiailag megalapozott késztetéseket ko-
rábban ösztönöknek is neveztük. A pszichoanali-
tikus nyelvhasználatban ma is ösztönkésztetések-
rõl beszélünk. Tekintettel azonban arra, hogy em-
bernél még az alapvetõ ön- és fajfenntartási ösztö-
nöket is szociális szabályok veszik körül, helye-
sebb, ha az ösztön szót az állatvilág biológiailag
kódolt magatartási komplexumainak megjelölésé-
re tartjuk fenn.
ÖNFENNTARTÁSSAL KAPCSOLATOS
KÉSZTETÉSEK
Számos pszichiátriai betegségben csökken az
önfenntartásra irányuló magatartások (táplálko-
zás, biológiai funkciók, személyes higiéne stb.) in-
tenzitása. Enyhébb esetben csökken az étvágy, sú-
lyos állapotban a táplálkozás teljes elutasítása
(táplálkozási negativizmus) is elõfordul, amely
mesterséges táplálást tehet szükségessé. Súlyos
depressziókban, szkizofréniák kataton formái-
ban, egyes organikus kórképekben észlelt táplál-
kozási negativizmus különösen idõs korban élet-
veszélyes. Nem ritka, hogy az egyedül élõ beteg
már csak akkor kerül kórházba, amikor az éhezés
149
és kiszáradás következtében másodlagosan tudat-
zavar, esetleg delirózus állapot alakul ki.
Neurotikus szorongás idült formáiban is elõ-
fordul, hogy a beteg étvágytalan, lefogy.
A táplálkozási magatartás speciális zavara az
anorexia nervosa. A többnyire serdülõ lányoknál
észlelhetõ betegség vezetõ tünete az evés mennyi-
ségi csökkenése olyan mértékig, hogy a beteg test-
súlyának jelentõs részét (a BNO-10 szerint 15%-
át) elveszíti. Jellemzõ az ételek közötti válogatás,
valamint a beteg súlyos önképzavara (ezen belül a
testi önkép súlyos torzulása: a beteg önmagát kö-
vérnek éli meg vagy elhízástól retteg). A menses
kimarad, és egyéb endokrin zavarok is társulhat-
nak a tünetekhez. Nem ritka, hogy a táplálkozás
elutasítása mellett falási rohamok tarkítják a tü-
neti képet (bulimia).
Az evési késztetés fokozódása az újabban
önálló kórképként leírt bulimia nervosa. A beteg
nem képes falánkságának ellenállni és hatalmas
mennyiségeket fogyaszt, többnyire falási roha-
mok formájában. Egy-egy roham után különféle
manõverekkel próbál a bevitt ételmennyiségtõl
megszabadulni: önhánytatás, hashajtás. Enyhébb
forma a „binge eating”, kontrollálhatatlan evési
rohamok, amelyek keretében a felvett táplálék-
mennyiség messze meghaladja a fiziológiai szük-
ségletet.
Az étvágy és a táplálékfelvétel kóros fokozó-
dása (polyphagia) jellemzõ néha mániás állapo-
tokra. A depressziók egy altípusa (atípusos de-
presszió) az alvási idõ megnövekedésével, foko-
zott étvággyal és testsúlygyarapodással jár együtt.
Jellemzõ, hogy egyes betegek különösen édesség-
re vágynak, és hatalmas mennyiségû csokoládét
képesek elfogyasztani.
Idült szorongás esetén az egyén néha evéssel
csillapítja feszültségét. Egyetemi hallgatók között
elõfordul, hogy egyesek a vizsgaidõszak alatt
meghíznak.
Idült szkizofréniában gyakori a táplálkozás
fokozódása és a beteg elhízása. Az érzelmi élet ha-
nyatlása a biológiai szükségletek elõtérbe kerülé-
sével jár. Nemegyszer az evés az egyetlen, ami a
beteg érdeklõdését még fel tudja kelteni. Az idült
150 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
pszichiátriai betegek elhízásában azonban több-
nyire a tartósan alkalmazott gyógyszeres kezelés
játszik szerepet: egyes, különösen az antikolinerg
mellékhatással rendelkezõ szerek elhízást okoz-
hatnak.
Gyengeelméjûek néha rendkívül sokat esznek,
következésképpen elhíznak.
Egyes kórképekben fokozódik a folyadék-
felvétel (polydipsia). Esetenként az alkalmazott
gyógyszeres kezelés is a folyadékfelvétel fokozó-
dásával jár (nyálkahártyákat kiszárító antikolinerg
hatású szerek). Jellemzõ az alkoholbetegek foko-
zott folyadékigénye az elvonási idõszakban.
Amfetamin típusú kábítószer hatása alatt álló sze-
mélyek rendkívül sok folyadékot fogyasztanak.
Elõfordul, hogy extasyt vagy más hasonló szert „for-
galmazó” szórakozóhelyeken a tulajdonos leszerelteti
még a WC vízcsapjait is, nehogy a „belõtt” fiatal vizet
ihasson, ahelyett, hogy üdítõ vagy egyéb itallal csillapí-
taná elviselhetetlen szomjúságát.
A kóros mértékû elhízás önmagában beteg-
ségkockázat. Létrejöttében a táplálkozási maga-
tartásnak van elsõdleges szerepe. A kövérekre ál-
talában jellemzõ, hogy az étvágy felkeltésében
nem annyira belsõ folyamatok, mint inkább külsõ
ingerek játszanak szerepet. A kövér ember akkor
sem tud ellenállni az elõtte lévõ ételnek, ha aktuá-
lisan nem éhes.
AZ EVÉSI MAGATARTÁS „PERVERZIÓI”
Egyes, viszonylag ritkán észlelhetõ zavarok
esetén a beteg ellenállhatatlan késztetést érez
nem táplálék jellegû anyagok elfogyasztására. Is-
meretes, hogy terhes nõk néha különleges dolgo-
kat kívánnak meg, „kívánósak” (pl. valaki ellen-
állhatatlan vágyat érez pörkölt kávészemek ro-
pogtatására). A pica nem tápanyagok elfogyasztá-
sának tartós tendenciája. Ilyenek lehetnek: föld,
homok, agyag (geophagia), textília, papír, szõrzet
stb. Többnyire a gyermekkorra jellemzõ, de ritkán
felnõtteknél is elõfordul. Ritka az ugyancsak
gyermekeknél jelentkezõ ruminatio (kérõdzés),
amely felnõttkorban csak elvétve fordul elõ, elsõ-
sorban a bulimia-tünetcsoport részeként.
ÖNPUSZTÍTÓ MAGATARTÁSFORMÁK
Bizonyos pszichiátriai állapotokban az ön-
fenntartásra irányuló, biológiailag és szociálisan
meghatározott magatartásformák kialszanak, sõt
az életvitel a személy azonnali vagy lassú megsem-
misítésére irányul. Az önpusztító magatartás ese-
tenként az elviselhetetlennek tûnõ szenvedés elõli
menekülésként értelmezhetõ. A szenvedés lehet
testi eredetû (pl. daganatos betegség), de lehet lel-
ki jellegû is (pl. depresszió, kényszerbetegség) (1).
Más esetben az önértékelés, az önkép súlyos zava-
ra áll a háttérben, pl. neurotikus állapotok, vagy
szenvedélybetegségek (2). Ismét más esetben az
egészségnek mint értéknek a hiánya jellemzi az
egyént, aki egészségkárosító vagy egészségtelen
életmódot folytat (3).
Az önpusztító magatartásformák tehát külön-
bözõ állapotokat foglalnak egy csoportba, me-
lyekben közös a személynek önnön léte ellen for-
dulása, saját létének mintegy „tagadása”. Az ön-
pusztítás az emberre mint olyanra jellemzõ, tehát
nem pszichiátriai, hanem antropológiai fogalom-
ról van szó. Az 1-es és 2-es jelzésû problémák a
pszichiátria területére (is) tartoznak. A 3-as jelû
magatartásokat a lakosság kultúrájának részeként
értelmezhetjük. Kedvezõ irányú befolyásolásuk a
köznevelés, a mentálhigiéné és a preventív orvos-
lás feladata.
ÖNGYILKOSSÁG
Önmaga elpusztítására csak az ember képes
(az állatok „öngyilkosságáról” szóló anekdotikus
megfigyelések ellenére). Az öngyilkosságot min-
den esetben patológiásnak kell minõsítenünk,
még akkor is, ha adott személynél pszichiátriai di-
agnózis nem állítható fel (ez Ozsváth szerint az
esetek mintegy negyede). Az öngyilkos magatartás
egyetlen pszichiátriai betegségre sem specifikus,
bár bizonyos kórformákban (depresszió) nagyon
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
gyakori, másutt (mánia) rendkívül ritka. Az ön-
gyilkossági tett (befejezett öngyilkosság, amelyet
néha szerencsétlen módon „sikeres” öngyilkos-
ságnak neveznek) és az öngyilkossági kísérlet kö-
zött csak a kimenetel alapján, utólag tudunk egy-
értelmû különbséget tenni. A kísérlet és a tett
pszichopatológiáját ezért egységben tárgyaljuk.
Mivel a személyiség egészét átfogó magatartásról
van szó, részletesen a személyiségi reakciók kö-
zött foglalkozunk a kérdéssel.
EGYÉB ÖNKÁROSÍTÓ MAGATARTÁSFORMÁK
A szenvedélybetegségek esetén a sóvárgás a
biológiailag kódolt motivációk erejével érvénye-
sül. Az orvosok gyakran tanácsolják a betegnek:
„hagyja abba az ivást!”. A fentiekbõl következik,
hogy ez majdnem olyan bölcs tanács, mintha azt
javasolná: „Hagyjon föl az evéssel!” A szenvedély-
beteg pillanatos örömökre cserél hosszú távú érté-
keket (egészség, szociális jóllét stb.). A szenvedély
a személyiség egészét maga alá gyûri. Ugyanakkor
az egyén a szenvedéllyel kapcsolatos magatartáso-
kat mintegy leválasztja magáról. Ez a terület nem
megszólítható, inkommunikábilis (szenvedély-ta-
bu, Morenon). E komplex jelenség része pl. az al-
koholistáknál abban nyilvánul meg, hogy a problé-
máról egyszerûen nem lehet vele beszélni, mert
elhárítja vagy indulatba jön. Az alkoholbeteg ezért
nem arról nyilatkozik, amit iszik, hanem inkább
arról beszél szívesen, hogy mit nem iszik („én so-
ha nem iszom töményet” – mondja a napi 10-15
üveg sört fogyasztó alkoholista).
Az önpusztítás azonnali (öngyilkosság) vagy
adagolt formája sajátosan keveredik a gyógyszer-
függõ vagy egyéb szenvedélybetegek esetében. E
szerencsétlenek néha olyan adagokat vesznek be
(vagy úgy „belövik” magukat), hogy hosszabb ide-
ig eszméletlen állapotba kerülnek. Utólag sem
dönthetõ el igazán, hogy öngyilkossági kísérletrõl
volt-e szó. A szenvedélybeteg ilyen módon „kísér-
letezik” a meghalással. Pusztul, mielõtt meghalna.
A szenvedélybetegségek esetén éppen ezért a
klasszikus orvosi modell csõdöt mond. A hagyo-
mányos egészségügyi ellátás többnyire tehetetlen,
151
legfeljebb a kritikus állapotokon segíti át a bete-
get. Többnyire sikeresebbek az alternatív segít-
ségnyújtás különféle szervezetei (karitatív, egyhá-
zi, egyesületi stb.).
Az utóbbi idõben elszaporodtak az önkárosító
magatartás egyéb formái is. Egyesek szöget, bo-
rotvapengét, üvegcserepeket nyelnek le. Mások
cigarettával égetik bõrüket vagy alkarjukon bõrü-
ket bemetélik (falcolás). Többnyire személyiség-
zavarban szenvedõkrõl van szó. Önértékelési
problémáik önutálat, önagresszió formájában fe-
jezõdnek ki.
Egy határeseti (borderline) személyiségzavarban szen-
vedõ betegünk egy alkalommal mintegy tucatnyi gom-
bostût nyelt le. Az osztály életét több mint egy héten át
izgalomban tartotta a napi röntgenfelvétel: „hol tarta-
nak a gombostûk?”. Egy hét után az összes „per vias
naturales” távozott anélkül, hogy bármilyen tünetet
okozott volna. Ugyanez a beteg számos alkalommal
öngyilkossággal kísérletezett, többnyire gyógyszerek-
kel. Jó állapotaiban viszont egy kórházi osztály legjobb
ápolónõjeként tevékenykedett. Hosszú pszichoterápi-
ás kezelés eredményeként állapota jelentõsen javult.
A SZEXUÁLIS KÉSZTETÉS (NEMI ÖSZTÖN)
ZAVARAI
A szexuális késztetés intenzitását, az aktivitás
mértékét tekintve az egyének között jelentõs elté-
rések vannak. A szexuális élet teljes hiányát sem
tartjuk kórosnak akkor, ha az szociálisan adott
helyzetbõl fakad vagy tudatos egyéni döntés ered-
ménye (pl. vallási elhivatottság alapján).
Pszichoszexualitásnak nevezzük a szexuali-
tással kapcsolatos biológiai és szociális készteté-
sek és magatartásmódok összességét, amely fel-
öleli
¾ a biológiai szexualitást (sexual identity),
¾ a nemi azonosságtudatot (gender identity),
¾ a nemi irányultságot (sexual orientation),
¾ valamint a szexuális viselkedést.
A szexuális reakcióciklus összetevõi:
¾ a vágy vagy késztetés (libido),
¾ a szexuális izgalom,
152 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
¾ az orgazmus,
¾ az oldódás.
A szexuális zavarok esetén az egyes összete-
võk nem egyforma mértékben károsodnak.
A nemi vágy csökkenése számos pszi-
chiátriai megbetegedésben elõfordul (depresszió,
neurózisok, szkizofréniák, organikus megbetege-
dések). Súlyosabb esetben a reakcióciklus többi
fázisa is gátlódik vagy kialszik (erekciógyengeség
vagy impotentia coeundi férfiaknál, a lubricatio
hiánya nõknél. Utóbbi többnyire frigiditással jár
együtt. Az orgazmus hiánya gyakran önálló tünet
(anorgasmia). A szexuális aktusra való teljes kép-
telenségre vezet nõknél a vaginismus. A szexuális
reakció zavarainak többsége a partnerek közötti
kapcsolat konfliktusaira vezethetõ vissza.
A szexuális késztetés fokozódása
jellemzõ mániás állapotokra. Nem ritka, hogy a
betegség kritikátlan kapcsolatok létesítésével
kezdõdik. Amennyiben a fokozott szexuális kész-
tetés személyiségzavar része, satyriasisról, nõknél
nymphomaniáról beszélünk. Alkohol hatása alatt
a szexuális késztetés kezdetben fokozódik, egy-
ben csökken a szociális korlátok hatékonysága.
Kábítószerek egyes fajtái (kokain, amfetaminok)
is a késztetés fokozódását eredményezik. Ugyan-
akkor a potencia többnyire csökken, és a fokozott
szexuális képesség inkább a drog hatása alatti
szubjektív élmény.
A szexuális késztetés minõségi za-
varaiként jellemezhetjük a parafíliákat, ami-
kor is a nemi vágy nem az eredeti biológiai célra
irányul, hanem más személyre vagy tárgyra, amely
nemegyszer a közerkölcs szabályaiba ütközik
vagy akár a jog által is szankcionált cselekmény-
nek minõsül.
A parafíliákat illetõen a felfogás koronként is
változik. A szerzõ pályafutásának kezdetén a férfi
homoszexuálisokat a rendõrség nyilvántartásba
vette és gyakran zaklatta (a nõi homoszexualitás,
a leszbikus szerelem akkor sem volt üldözött).
1973-ban az Amerikai Pszichiátriai Társaság a
„homoszexualitás” kategóriát törölte a pszichiát-
riai diagnózisok sorából. Az ezredvég uralkodó
felfogása a homoszexualitást, amely nem csupán
szexuális orientáció és gyakorlat, hanem sajátos
identitás is, kisebbségnek tekinti és a kisebbség-
nek kijáró jogokkal ruházza fel. Egyes államok-
ban a homoszexuálisok közötti házasságot jogilag
is elismerik.
Hasonló módon változott a felfogás a mastur-
batiót illetõen. A század elején az önkielégítést
még súlyos betegségek forrásának tekintették.
Eleinte még a tabes dorsalist is erre vezették
vissza, késõbb a neurastheniát tartották a mastur-
batio következményének. Mai ismereteink szerint
az önkielégítés a szexuális fejlõdés bizonyos sza-
kaszában szinte általános. Az érett felnõttkorban
is elõfordul, mint a normális szexuális élet része
vagy a körülmények szülte pótkielégülés.
A parafíliákat részletesen A szexualitás zava-
rai c. fejezetben ismertetjük. Ugyanitt térünk ki a
szexuális és a nemi identitás zavaraira is.
A beszéd és a kommunikáció
zavarai
A normális kommunikáció feltétele a beszéd,
amely egyben pszichomotoros funkció is. A pszi-
chomotórium zavarai a beszédet is érintik.
A beszéd fejlõdése az életkor meghatározott
szakaszaihoz kötõdik.
A BESZÉDFEJLÕDÉS ZAVARAI
A fejlõdési zavarok megnyilvánulhatnak ké-
sésben, amely mind a megértésre, mind a kifejezõ-
készségre kiterjedhet (receptív és expresszív be-
szédzavar). Megértési zavar önmagában gyakorla-
tilag nem fordul elõ.
A beszéd kialakulása során számos átmeneti
vagy tartósabb, esetleg állandósult hangképzési
rendellenesség lép fel, amelyek ritkán neurológiai
természetûek, máskor mentális retardáció velejá-
rói. Az esetek többségében funkcionális hangkép-
zési zavarokról van szó. Leggyakoribb a rota-
cismus (az r hibás ejtése) és a sigmacismus ( s he-
lyett sz, zs helyett z).
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
A beszéd komplexebb zavara a dadogás,
amely többnyire gyermek-, ill. serdülõkorban kez-
dõdik, addig a beszédfejlõdés zavartalan. Bizo-
nyos mássalhangzókkal (ezek többnyire ún. zár-
hangok, p, t, b stb.) kezdõdõ szavak elõtt a dadogó
beszéde elakad. Feszülten igyekszik, koncentrál,
nemcsak a beszédizmok, de gyakran a nyak, a váll
izmai is megfeszülnek, míg végül robbanásszerû-
en kitör a keresett szó. A dadogó lehetõség szerint
kerüli a nehezebb szavakat. Nincs dadogás ének-
lés vagy versmondás közben. Valószínû, hogy a fi-
gyelemnek és a saját beszéd visszahallásának sze-
repe van a zavar keletkezésében. Ha a dadogó sa-
ját beszédét mintegy fél másodperccel késõbb
hallja vissza (egy egyszerû technikai berendezés
segítségével), a dadogás megszûnik (késleltetett
visszajelzés, delayed auditory feedback, DAF). A
dadogás lényegében motoros, litterális ataxiának
fogható fel. A zavar súlyos esetben az egyén élet-
vitelét is akadályozza.
Az írási, olvasási kommunikáció fejlõdési za-
vara (dysgraphia, dyslexia) többnyire együtt jár
a számolási készség fejlõdésének zavarával
(dyscalculia). A beszéd, írás és olvasás fejlõdési
zavarainak korrekciójával a gyógypedagógia önál-
ló ága (logopédia) foglalkozik.
A MÁR KIALAKULT BESZÉDFUNKCIÓ
ZAVARAI
ORGANIKUS BESZÉDZAVAROK
A beszéd mint motoros tevékenység ataxiája a
dysarthria. Ez esetben a beszéddel kapcsolatos
motoros vagy koordináló apparátus károsodik. A
beteg a szavakat oda nem illõ hangsúllyal, hibásan,
töredékesen ejti ki, egyes szórészeket, szavakat
megismétel stb. Dysarthria alakul ki a beszéddel
kapcsolatos mozgató agyidegek károsodása ese-
tén (bulbaris paresis) vagy a centrális neuron ki-
esése során (pseudobulbaris paresis). Kisagyi ká-
rosodás (többek között sclerosis multiplex követ-
keztében) jellegzetes beszédataxiát hoz létre,
mintha a beteg szótagolva olvasna (skandáló be-
széd). Parkinson-tünetcsoportra lassú, monoton
153
beszéd jellemzõ, amely az általános mozgásos
meglassulás része (bradylalia).
Dysarthriás beszéd alakulhat ki neuroleptikus
kezelés mellékhatásaként. Gyógyszerfüggõ bete-
gek beszéde elkent, rosszul artikulált. A beszéd
ataxiássá válik nagyobb mennyiségû alkohol hatá-
sa alatt is.
Az afáziák az agykéreg meghatározott terü-
letei vagy az ezekkel kapcsolatos pályák károso-
dása során jönnek létre. Részletes taglalásuk a ne-
urológia területére tartozik. Az afázia az agy dif-
fúz organikus bántalmai során is gyakran fordul
elõ, ezért röviden ismertetjük a fõbb afáziaformá-
kat.
¾ Motoros afázia esetén a szavak megformálása
nem sikerül, annak ellenére, hogy az elemi
hangok képzése nem károsodik. Enyhébb
esetben a szavak kiejtése hibás, töredékes.
Ugyanakkor a beszédmegértés vagy a nem ver-
bális csatornákon való kommunikáció hibátlan
maradhat. A motoros afázia a domináns félte-
ke alsó frontális tekervényének hátsó részén
(Broca-féle mezõ) elhelyezkedõ károsodás
következménye.
¾ Szenzoros afázia a beszédmegértés zavara. A
domináns félteke felsõ temporális gyrusának
hátsó része (Wernicke-mezõ) károsodik
(Wernicke-féle afázia). A motoros beszéd-
funkció elvileg érintetlen lehet, mivel azonban
a beteg saját beszédét sem érti, teljes kommu-
nikációképtelenség jön létre. A „belsõ be-
széd”, tehát a fogalmi gondolkodás is károso-
dik (a beteg a nyelvi szimbólumok mentális
képét sem érti). A valósággal való adekvát kap-
csolat megszakad, a beteg zavartan viselkedik,
ennek megfelelõen állandó gondoskodásra
szorul. A szenzoros afáziás beteg beszédkész-
tetése gyakran fokozott, amely azonban telje-
sen értelmetlen szóáradat, nemegyszer a szki-
zofrének schizophasiájára emlékeztet.
Fiatal gyakornokként reggel beszámoltam nagynevû
mesteremnek arról, hogy az éjszaka folyamán felvet-
tem egy „demens, zavart beteget”. Fõnököm behívatta
a beteget a vizsgálóba, majd száját kezével eltakarva
„hogy van, Kovács úr?” kérdést intézte a beteghez, aki
154 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
valami értelmetlen szóáradattal válaszolt. „Nos, ugye-
bár...ez szenzoros afázia” jelentette ki a nagy tapaszta-
latú adjunktus.
¾ Amnesztikus afázia alakul ki, ha a domináns
oldali parietotemporális határterületen jön
létre károsodás. A beteg nem tudja felidézni az
ismert tárgy nevét, jóllehet akár meg is mutat-
ja, miként kell használni. Ha a szót kiejtik
elõtte, azonnal ráismer és ki is mondja (majd
rövid idõ múlva újra képtelen lesz felidézni).
A beszédzavarok az agyi károsodás függvé-
nyében többnyire az írásos kommunikáció, az ol-
vasás, valamint a számolási képesség zavaraival is
együttjárnak (agraphia, alexia, acalculia),
egyéb kortikális kiesési tünetek kíséretében.
FUNKCIONÁLIS BESZÉDZAVAROK
A beszéd nem organikus eredetû zavarai
majdnem minden pszichiátriai megbetegedésben
elõfordulhatnak.
Mániás betegek szeretnek beszélni (logo-
philia). Beszédük felgyorsult, bõbeszédûségük
(logorrhoea) nemegyszer beszédvágtába megy át.
Kritikátlan, esetenként durva, obszcén kifejezé-
sek is elõfordulnak (coprolalia), bár ez inkább
szenvedélybetegre jellemzõ.
Depressziósok beszéde lassú, halk, ill. elhaló
(a mondat eleje még hallható, a vége azonban
hangtalan szájmozgásba megy át). A beszéd
árnyalatainak, egyéni színezetének elvesztése jel-
lemzi a szkizofrén beteget. Beszédük folyama né-
ha megtörik (logorhexis), máskor a beszéd szaka-
datlan áramlás (glossolalia). A beszéd az enyhe
inkoherenciától a teljes szétesésig terjedõ össze-
függésbeli zavarokat mutathat (schizophasia). A
beteg néha új szavakat alkot, melyeknek értelmét
csak õ, (legfeljebb orvosa) ismeri (neologisma).
Epilepsziások beszéde lassú, körülményes,
mondataik bonyolultak. A lényeges és lényegtelen
elemeket egymástól nem tudják elkülöníteni.
Neurotikus állapotokban a beszéd számos fi-
nom jellegzetessége tûnik fel. A szorongás hang-
tani jellegzetességeirõl már szó esett. Ezen túlme-
nõen a szorongás a harmonikus beszédfunkciót is
megzavarhatja. Az így kialakuló diszfunkciókat
Mahl tanulmányozta részletesen, róla Mahl-féle
zavarjeleknek nevezzük õket. Ilyenek pl. a sza-
vak helytelen kiejtése, szabálytalan mondat, nem
megfelelõ hangsúly, nem megfelelõ szóhasználat
stb. Szorongó, depresszív neurotikusok beszéde
többnyire halk, monoton. Hisztériás személyisé-
gûek ellenben színesen, élénk mimikával, gesztu-
sokkal, hangsúlyozással beszélnek. Érzelmi kife-
jezéseik végletesek (ez fantasztikus..., ez rettene-
tes...).
A gyengeelméjûek beszéde az állapot súlyos-
ságától függõen színtelen, fogalmakban és árnya-
latokban szegényes. Idióták nem tanulnak meg
beszélni.
Számos pszichiátriai betegségre következtet-
hetünk a kézírás alapján. Organikus bántalmak
esetén az írás mint motoros funkció károsodik.
Jellegzetes az idõskori vagy a Parkinson-tünet-
csoportban észlelhetõ apróbetûs írás. Szkizofré-
nek írása bizarr, a sorok, a margók érthetetlen
összevisszaságban helyezkednek el. Mániások te-
leírják a papír margóját is, írásukat kiszínezik, raj-
zokkal illusztrálják. Paranoid betegek terjengõ-
sek, sokat írnak, a lényegesnek tartott részeket
aláhúzzák (néha majdnem a teljes szöveget), sok
felkiáltójelet használnak. Depressziósok nem na-
gyon írnak, ha igen, röviden, keveset. Epilepsziá-
sok nemegyszer pedáns módon díszes, mûvészien
megformált betûket használnak.
A DIALÓGUSKÉSZSÉG ZAVARAI
A másikkal való párbeszéd feltételezi, hogy a
felek egymásra figyelnek, a másik megnyilatkozá-
sainak kellõ teret szentelnek, reflektálnak a part-
ner által mondottakra, a párbeszéd egybekapcso-
lódik. A beszélgetés tehát valami közös alkotás,
amely több mint a felek által elmondottak össze-
ge: dialógus jön létre.
Pszichiátriai betegek dialóguskészsége csök-
ken, minél súlyosabb az állapot, annál nagyobb
mértékben. Az ideális dialogikus viszony kialaku-
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
lását gátolja a beteg narcisztikus önközpontúsága,
a figyelem kifelé való irányításának (decentrálás)
nehézsége. A dialógus kialakulását akadályozza a
pszichotikusokra jellemzõ „protopátiás alakvál-
tás”, amikor az én válik a valóság értelmezésének
kizárólagos referenciapontjává. A kommunikáció
nagyfokú gátoltsága (pl. mutacismus) vagy el-
lenkezõleg, a felfokozott beszédkésztetés egy-
aránt gátja a dialógus kialakulásának.
Szorongó, neurotikus személyekkel való dia-
lógus kialakulását a beteg gátoltsága nehezítheti.
Az emberközi kommunikáció a verbális és a
nem verbális közlési csatornák harmonikus
együttmûködést tételezi fel. Pszichiátriai bete-
geknél gyakoriak az egyes csatornák közötti
aránytalanságok. Ezeket nagyon óvatosan kell
megítélnünk. Ha pl. a serdülõ nem mer az idõ-
sebb, tekintélyes orvos szemébe nézni, még nem
feltétlenül kóros gátoltság jele. Ha ugyanilyen ko-
rú beteg tegezve szólítja meg fiatal orvosát, nem
okvetlenül kóros kritikátlanság jele.
A beteggel való sikeres kommunikáció további
akadálya az orvos képzetlensége vagy alkalmat-
lansága. Betegekkel való dialogikus viszony fel-
építése különleges képzettséget igényel, amely
nem szerezhetõ meg automatikusan az orvosi ta-
nulmányok elsajátítása során (lásd a Pszichoterá-
piák c. fejezetet).
A KOMMUNIKÁCIÓRA KÉPTELEN BETEG
Teljes képtelenség viszonylag ritka és elsõsor-
ban organikus okokra vezethetõ vissza. Motoros
afáziában szenvedõ beteggel lehet kommunikál-
ni, ha nem is könnyen, mivel a beszédmegértés és
a nem verbális csatornák épek maradnak. Az ilyen
betegnek tehát eldöntendõ kérdéseket kell felten-
nünk, amelyekre õ igen-nem válaszokat adhat.
Részleges motoros vagy amnesztikus afáziás be-
teggel könnyebb a kapcsolattartás. Nem helyes
azonban, ha a beteg szótalálási nehézségeit túlzot-
tan próbára tesszük.
Szenzoros afáziás beteg kommunikációra
képtelen. Tekintettel arra, hogy a valóság szimbo-
likus dekódolása, megértése is kiesett, az ilyen be-
155
teg állandó felügyeletre szorul. A kevert afázia an-
nál súlyosabb, minél több benne a szenzoros
összetevõ.
Az agy súlyos organikus bántalmai során, kü-
lönösen elõrehaladott állapotokban a beteggel va-
ló közlekedés nehéz vagy lehetetlen. Így pl.
Korszakov-szindrómában szenvedõ, súlyosan el-
butult beteggel való kapcsolat a biológiai lét elemi
mozzanataira korlátozódik. Az érdemi kommuni-
káció súlyos fokú mentális retardáció esetén is ne-
héz vagy lehetetlen.
A kommunikációra való képtelenség nem
szervi okai között elsõsorban pszichotikus állapo-
tok szerepelnek. Depressziók és szkizofréniák sú-
lyos állapotaiban is elõfordul a teljes közlésképte-
lenség (mutacizmus, stupor).
A kommunikációra való teljes képtelenséget
csak akkor állapíthatjuk meg, ha minden lehetõ-
séggel megpróbálkoztunk. Nemegyszer rendkívü-
li türelem és sok idõ szükséges a kapcsolat megte-
remtéséhez. Ilyenkor azután kiderülhet, hogy a
„beszédképtelen” beteg igenis felfogja és megérti
környezetét.
A mintegy 7 éve ágyban fekvõ nõbetegnél annakidején
agyi atrófiát állapítottak meg. Az állandó fekvés miatt
a beteg ízületei kontraktúrásak, felhúzott lábakkal
fekszik. Pár üvöltésen kívül hangot nem ad ki magá-
ból. Teljes ellátásra és ápolásra szorul. A diagnózis re-
víziója során krónikus depresszió lehetõsége is felvetõ-
dik. Ennek megfelelõen elektrokonvulzív kezelést al-
kalmazunk. A negyedik-ötödik kezelés után értelme-
sen kezd beszélni, és szavaiból kiderül, hogy mindent
felfogott és rögzített, ami az osztályon vele az elmúlt
6-7 évben történt. A nõvéreket, orvosokat néven neve-
zi, felismeri családtagjait stb. A beteg pszichiátriailag
teljesen gyógyult, ízületi kontraktúráinak oldása
hosszú fizioterápiás kezelést tett szükségessé.
Beszédképtelenség viszonylag ritkán neuroti-
kus állapotokban is létrejöhet (hisztériás muta-
cizmus). Ilyen esetben a beszédfunkció kiesése
mellett a nem verbális kommunikáció viszonylag
megtartott lehet. Elõfordul, hogy az ilyen beteg
nem beszél, hanem írásban fejezi ki magát.
A gyermekkori autizmus (pervazív fejlõdési
zavar) a kommunikáció primer zavara. A gyer-
156 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
mek beszéde gyakran teljesen érthetetlen, kap-
csolatba nem vonható, környezetére nem figyel
stb.
HIÁNYOS KOMMUNIKÁCIÓ
Az esetek többségében a szorongás által elõ-
idézett gátlásról van szó. Ennek részleteit a szo-
rongás címszó alatt ismertettük. A kommunikáci-
ós gátlás elõször a metakommunikatív összetevõ-
ket érinti: a nem verbális csatornákat, valamint a
beszéd stílusát. A gátolt beteg kerüli a tekintet-
kontaktust, vagy ha ez mégis létrejön, hirtelen el-
kapja a tekintetét. Nem mosolyog vagy csak kény-
szeredetten. Nem vagy visszafogottan gesztikulál.
Nem ül kényelmes tartásban, hanem mereven
tartja magát. Fejét általában lehajtja. Beszéde
halk, monoton. Különösen jellegzetes a de-
pressziósok elhaló beszéde: a mondat eleje még
érthetõ, majd a vége halk motyogásba megy át.
Súlyos esetben a beteg a kérdésekre egy-egy szó-
val válaszol.
Hiányos lehet a kommunikáció a kórfolyamat
természete miatt is. Szkizofrének beszédében és
mimikájában szokatlan, bizarr, érthetetlen ele-
mek vagy modorosságok (manier) fordulhatnak
elõ. Epilepsziás beteg beszédébõl körülményessé-
ge miatt nehéz a lényeget kihámozni. Paranoid
betegek néha merev, hosszantartó tekintetkon-
taktust vesznek fel. A partnerben ez kellemetlen,
tolakodó, sõt agresszív benyomást kelt.
A TÚLÁRADÓ KOMMUNIKÁCIÓ
A hangulat emelkedésével járó kórképekben a
beszédkésztetés fokozódik, a közlés nem verbális
elemei élénkülnek (hangsúly, mimika, gesztus
stb.). Súlyos esetben (beszédvágta) úgyszólván
nem lehet kapcsolatot létesíteni a beteggel.
Mániások gyakran megszegik a szociális normá-
kat, kritikátlanok. Bizalmaskodnak, illetlen kife-
jezéseket használnak. Elõfordul, hogy a beteg or-
vosát személyesen is be akarja vonni a beszélge-
tésbe: személyére irányuló kérdéseket tesz fel, ér-
tékelõ kijelentésekre próbálja rávenni („ Mi a vé-
leménye arról... doktor úr..?”) Elsõsorban
hipomán és hisztériás nõbetegekre (ritkán férfiak-
ra) jellemzõ a szeduktív (csábító) magatartás. A
beteg az orvosnak mint férfinak (mint nõnek) az
érdeklõdését is fel kívánja kelteni.
Mint említettük, a kommunikáció kóros irá-
nyú torzulásai a valódi dialógus kialakulásának le-
hetõségeit csökkentik. Az orvos mesterségbeli tu-
dása többek között abban rejlik, hogy még ilyen
nehéz körülmények közepette is képes dialogikus
viszony kialakítására ott, ahol a jóindulatú, de lai-
kus segítõkészség lehetõségei már kimerültek.
Szociálisan meghatározott
cselekvések zavarai
A magatartás folyamatos áramán belül egysé-
gek elkülönítése nehéz feladat. A pszichiátria a
kóros magatartásformákat hagyományosan tünet-
tünetcsoport-betegség kategóriákban tárgyalja.
Az egyszerûbb zavarokat „elemi magatartási za-
varok” címszó alatt írtuk le. Bonyolultabbak a
„biológiailag meghatározott cselekvések”.
A szociálisan determinált cselekvések és ma-
gatartások még összetettebbek. Magukba foglal-
ják az elemi késztetésekkel és a kommunikációval
kapcsolatos zavarokat is. Ugyanakkor nem annyi-
ra átfogó zavarokról van szó, hogy a személyiség
egésze is belevonódna (utóbbi esetben személyisé-
gi reakciókról beszélünk).
Az itt ismertetendõ zavarok a szociális tér bi-
zonyos területeire korlátozódó magatartási sablo-
nok, amelyek az individuális sajátosságoktól bizo-
nyos fokig függetlenek, ezért is általánosíthatjuk
õket. Pl. a „mártírszerep” esetén az egyén saját
kompetenciahatárait vég nélkül kiterjesztve olyan
feladatokat és terheket is magára vállal, amelyek
másokra (pl. gyermekeire) tartoznak.
A zavarok e csoportjának leírására számos
pszichológiai elmélet terminológiája alkalmas, így
pl. a szociális motívumok Atkinson és
McClelland szerinti, korábban ismertetett hár-
mas csoportosítása.
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
A teljesítmény-motiváció egyoldalú uralma
esetén az egyén különösen sérülékennyé válik a
munkával, a szakmai kudarcokkal, konfliktusok-
kal szemben. A Friedman és Rosenman által leírt
„A” típusú személyiség a szívinfarktus ismert
kockázati tényezõje. A tipikus „manager” szemé-
lyiség állandó aktivitási lázban ég, minden feszült-
ségét munkával vezeti le, versenyszellemû. Újabb
vizsgálatok szerint az „A” típus szívinfarktus-
kockázata akkor kifejezett, ha a személy egyúttal
ellenséges beállítottságú másokkal szemben. A
hosztilitás-faktor a legsúlyosabb kockázati ténye-
zõnek bizonyult a pszichológiai változókon belül.
(Kognitív nyelven megfogalmazva: versenytársam
= ellenfelem = ellenségem – gondolati sor zajlik
le, amely érzelmi-globális jellegû gondolkodásra
utal.)
Az affiliációs (szeretet-) motívum egyoldalú
dominanciája jellemzõ azokra a magatartási sab-
lonokra, melyek az emberközi kapcsolatokban
érzelmi nyereség elérését célozzák. E magatartás-
módokat részletesen többek között a tranzak-
ció-elmélet írja le. Eric Berne, az elmélet megala-
pozója e sablonokat, „játszmáknak” nevezte. Né-
zetei szerint az emberek közötti kommunikatív
aktusok (tranzakciók) során rejtett érzelmi közlé-
sek (simogatások) is megvalósulnak. A tranzakci-
ók folyamán az egyén felnõtt-, szülõ- vagy gyer-
mekszerepet vehet föl. Normál körülmények kö-
zött felnõtt-felnõtt tranzakciókat folytatunk. Ha
azonban a partnerek egyike vagy mindegyike
gyermeki vagy szülõi szerepbe megy át, a tranz-
akciósorozat bizonyos „forgatókönyvek”, játsz-
mák szerint bonyolódik. (Berne híres könyve:
Games people play, Emberi játszmák címen ma-
gyarul is olvasható.) A játszmák egy része szociáli-
san elfogadható, mások azonban destruktív jelle-
gûek.
Ilyen pl. a Berne által humorosan „megerõszakolós-
dinak” nevezett játszma. A kihívóan öltözködõ fiatal
hölgy körül nyüzsögnek a férfiak. Õ egymás után „hó-
dítja meg” a társaság férfitagjait, majd amikor azok
vonzalmukat egyértelmûen kifejezésre juttatják, meg-
lehetõsen nyersen, felháborodva utasítja õket vissza. A
narcisztikus személyiségû hölgy szexuálisan hideg, kö-
157
zömbös. Igazában csak a „hódítás” érdekli, maga a
„hódoló” közömbös számára.
A hatalmi motiváció túlburjánzása esetén a
még látszólag semleges megnyilvánulások is a má-
sok feletti kontroll megszerzésére irányulnak.
Adler, az individuálpszichológia megalapozója,
Freud közvetlen munkatársa a hatalmi elvnek
(Machtprinzip) központi szerepet tulajdonított
az ember viselkedésének meghatározásában. Vé-
leménye szerint a hatalomra törekvés és a kisebb-
rendûségi komplexus (Minderwertigkeits-
komplex) közötti feszültség képezi minden neu-
rózis alapját. A hatalmi motívum egyoldalúan ér-
vényesül az autoriter személyiség magatartásában.
Milgram szerint kedvezõtlen társadalmi körül-
mények között a személy önmagát és csoportját
felértékeli, más csoportokat negatívan értékelve
akár elpusztításukra is törekedhet.
A sablonok szerint szervezõdõ magatartások
leírására a szerepelmélet (Parsons) is alkalmas.
Szociális szerepnek nevezzük a környezet által
elvárt magatartások rendszerét (pl. tanár-, szülõ-,
orvosszerep). A személyiség fejlõdése szerepek el-
sajátításán keresztül valósul meg. Felnõttkorban
azonban a szerepelõírásokhoz való merev ragasz-
kodás az individuális viselkedés gátjává válhat. Így
pl. pszichiáterek és más segítõ foglalkozásúak kö-
rében a segítõszerep (Helfer-Rolle) olyan mér-
tékben válik uralkodóvá, hogy a szakember a civil
életében is „segítõként” viselkedik. E magatartás
bensõséges emberi kapcsolatok gátjává válhat, és
a „segítõ” nemritkán segítség nélkül marad (Der
hilflose Helfer, Schmidbauer).
Az orvosi gyakorlatban kiemelt jelentõsége
van a betegszerepnek.
Freud a lelki betegségekhez kötõdõ „nyeresé-
geket” (Krankheitsgewinn) két csoportra osztja.
Az elsõdleges betegségelõny azáltal valósul meg,
hogy a megbetegedés következtében megszûnik a
kiváltó konfliktus. (Pl. a házastársi életre alkal-
matlan nõ vagy férfi mentesül a számára elviselhe-
tetlen kihívások alól, ha megbetegszik.) A másod-
lagos betegségelõny pedig a betegségi állapothoz
kapcsolódó egyéb „nyereségekbõl” áll, mint a
környezet fokozott törõdése, a napi feladatok aló-
158 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
li mentesülés stb. Ide tartoznak a betegállo-
mánnyal kapcsolatos jogok és juttatások is.
A modern egészségügy útvesztõiben a lelki be-
tegeket többnyire testi betegként vizsgálják és ke-
zelik (mivel a panaszok lelki eredetét nem ismerik
fel vagy nem tulajdonítanak neki jelentõséget). E
hosszú betegkarrierek során az egyén fokozato-
san elsajátítja a betegszerep elemeit és azonosul
azokkal. Elvárja, sõt, nemegyszer követeli magá-
nak a betegséghez kötõdõ szolgáltatásokat (törõ-
dés, egészségügyi szolgáltatások, betegállomány,
táppénz, kártérítés, rokkant nyugdíj stb.). A be-
tegszerep felvétele a gyógykezelés és a rehabilitá-
ció jelentõs akadálya lehet, amennyiben a szerep-
hez kötõdõ juttatások és elõnyök pszichológiai
„nyeresége” nagyobb, mint az egészséges állapot-
hoz köthetõ „nyereségek”. (A mai magyar való-
ságban gyakorta ez a helyzet: pl. a stabil rokkant-
sági nyugdíjnak jóval nagyobb az értéke, mint a bi-
zonytalan munkanélküli segélynek.)
A tanuláselmélet felfogása szerint a hibás,
komplex magatartási sablonok is tanulási folya-
mat eredményeképpen alakulnak ki. Ennek során
a tanulás mindhárom mechanizmusa, a kondicio-
nálás, az instrumentális tanulás, valamint az imi-
tációs tanulás is szerepet játszik.
A kognitív megközelítés szerint egyes komp-
lex magatartászavarok hátterében meghatározott
diszfunkcionális sémák együttese deríthetõ fel.
A sémákat (faktoranalízis segítségével) általában
hét csoportra oszthatjuk. E kategóriák lényegé-
ben értékpreferenciákat fejeznek ki, amelyek
egyoldalú uralma zavarokat idézhet elõ az ember-
közi kapcsolatokban. Egyúttal olyan pszichológiai
vulnerabilitásról van szó, amely könnyen dekom-
penzációhoz és betegségek kialakulásához vezet.
Az alábbiakban röviden ismertetjük ezeket a pre-
ferenciákat (mindegyiket egy-egy jellemzõ disz-
funkcionális attitûddel illusztrálva).
1. Elismertetési igény. (Hogy mit érek, attól
függ, mások mit gondolnak rólam.) Amennyi-
ben az elismertetési törekvés kifejezett, az
egyén mások által túlzottan befolyásolhatóvá
válik, ugyanakkor a kritika iránt rendkívül ér-
zékeny.
2. Szeretet. (Csak akkor vagyok szeretetre mél-
tó, ha mindenki szeret.) Ilyen és hasonló atti-
tûdök birtokában az egyén törekvéseit elsõ-
sorban az vezérli, hogy másoknak kedvében
járjon, olyannyira, hogy akár ezzel váltja ki
mások nemtetszését. A szeretetkapcsolatok
konfliktusai iránt rendkívül érzékeny. Burns
az ilyen személyt „love-addict” kifejezéssel
jellemzi.
3. Teljesítmény. (Ha a munkámban kudarcot
vallok, mint személy is elbuktam.) A teljesít-
mény-megszállottságról már az „A” típusú
személyiség jellemzése során szó esett. Ko-
runk profitorientált szellemisége a teljesít-
ményhez kapcsolt értékeket különösen sokra
becsüli. Következésképpen a teljesítménnyel
kapcsolatos lelki sérülések is gyakoriak.
4. Perfekcionizmus. (Mindenkinek a maximu-
mot kell nyújtania. Ha nem 100%-os, amit te-
szek, nem ér semmit.) Ilyen attitûdök birtoká-
ban a személy sérülékeny a kudarcokkal
szemben, részsikereknek nem tud örülni,
többnyire soha nincs megelégedve.
5. Jogosítványok. (Ha szívességet teszek, elvá-
rom, hogy viszonozzák. Ha valaki szívességet
tesz velem, viszonoznom kell.) Az ilyen sze-
mély számára minden „muszájból” történik.
Sérülékeny a dolgok spontán alakulása miatt,
mivel nem mindig „jön be”, amit pedig „jogo-
san” elvár. Sérülékeny az emberi kapcsolatok-
ban is: gesztusai mások felé nem belülrõl fa-
kadnak, hanem „muszájból” (következéskép-
pen a másik nem kér belõle).
6. Omnipotencia. (A gyermekem rossz tanuló,
tehát rossz szülõ vagyok.) Extrém esetben az
egyén a világ minden baját a maga nyakába ve-
szi, mivel nem tudja megvonni saját kompe-
tenciájának határait.
7. Autonómia. (Hogy boldogulok-e, attól függ,
miként alakulnak a körülményeim.) Az auto-
nómia dimenzióban sérülékeny egyének a kül-
sõ körülmények függvényének érzik magukat,
saját sorsuk nem önmaguktól függ elsõsorban,
hanem a körülmények szerencsés alakulásá-
tól. Pszichológiailag a külsõ kontroll-belsõ
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
kontroll személyiségdimenzióról van szó, va-
gyis arról, hogy az események alakulását
mennyiben tulajdonítjuk saját magunknak,
avagy tõlünk független külsõ erõknek.
A diszfunkcionális attitûdök által meghatáro-
zott, a fentiekben jellemzett magatartási diszpo-
zíciók önmagukban nem minõsülnek kórosnak,
azonban kognitív sérülékenységet jelentenek.
Specifikus megterhelõ szituációk hatására több-
nyire neurotikus jellegû dekompenzáció követke-
zik be. Máskor hangulatzavar a következmény,
amely súlyosabb depresszió kialakulását is ered-
ményezheti.
A személyiség
A személyiség tárgyalásának aránylag nagyobb
teret szenteltünk. A pszichiáter nem nélkülözheti
a személyiségre vonatkozó alapos ismereteket.
Napi tevékenységének tárgya az ember a maga to-
talitásában, nem csupán részfunkciói szerint.
Munkája során az ember a maga egyediségében
tárulkozik fel, nem pedig valamely diagnózis hor-
dozójaként megjelenõ „általános” ember kopog-
tat rendelõje ajtaján. A személyiség fogalma glo-
bális ugyan, de azokat az eszközöket adja kezünk-
be, amelyek segítségével az ember egyediségét,
megismételhetetlenségét írjuk le.
A személyiség fogalmának tárgyalása során
láttuk, hogy nincs egységes, abszolút érvényû mo-
dell. A dolog természetébõl fakad, hogy nem is le-
hetséges. Elméletek, modellek sora áll rendelke-
zésünkre, amelyek mindegyike sajátos terminoló-
giát használ. A klinikus jól teszi, ha több ilyen
nyelvezettel is megismerkedik. Legalább egyet
azonban alaposan sajátítson el.
Személyiségnek nevezzük az ember egyedi
lelki tulajdonságainak dinamikus összességét. A
definíció egyes elemeit részletesen kifejtjük.
¾ Az ember tulajdonságai. Az ember szó
helyett „személy” kifejezést is használhatunk.
Egyedül az embernek jár ki a „személy” minõ-
sítés. A személy teológiai, antropológiai-filo-
159
zófiai és jogi fogalom, azt jelenti, hogy az em-
ber mivoltot egy megismételhetetlen indivi-
duum formájában valósítjuk meg. A személyi-
ség pszichológiai fogalom, a személy egyedi
tulajdonságainak összessége. Személyisége is
csak az embernek van. Bár a fejlettebb állatok
viselkedésében is föllehetünk egyedi különb-
ségeket, ezeket mégsem tulajdonítjuk az állat
„személyiségének”. A kutyabarát ugyan felso-
rolja kedvenc állata egyedi, más kutyáktól el-
térõ tulajdonságait, beszélhet is a kutya „egyé-
niségérõl”, mindez azonban csupán jóindulatú
antropomorfizmus.
¾ Egyedi tulajdonságok. Az általános lé-
lektan az emberi magatartás általánosan érvé-
nyes törvényszerûségeit kutatja, amelyek töb-
bé-kevésbé minden egyedre vonatkoznak (pl.
a tanulás törvényszerûségei, a kommunikáció
stb). Az egyedi tulajdonságok vizsgálata során
viszont a személyek közötti különbségek ké-
pezik az elemzés tárgyát. Ezért a személyiség
differenciálpszichológiai fogalom.
¾ Lelki tulajdonságok. Természetes, hogy
az ember testi mivoltában is vannak egyedi kü-
lönbségek. A személyiség fogalma azonban
pszichológiai, azaz a tág értelemben vett ma-
gatartásra vonatkozik (beleértve ennek a
szubjektumban leképezõdõ vetületét is).
¾ Tulajdonságok. A magatartás komplex
folyamatában állandó, stabil, a szituációtól vi-
szonylag független sajátságokat különítünk el
és ezeket személyiségvonásoknak nevezzük.
A vonások elkülönítésére számos módszer áll
rendelkezésünkre (pl. leíró-fenomenológiai
módszer, kísérleti-statisztikai módszer,
fejlõdéslélektani, szociálpszichológiai megkö-
zelítés).
¾ Dinamikus. A személyiség az életkor, a
képzés, az idõ, a körülmények, a tapasztalatok
függvényében változik. Másrészt viszont a
személyiség biztosítja az egyed önazonossá-
gát, stabilitását. Változik, de mégis ugyanaz
marad. Az önazonosság és a változás pólusai
közötti dinamikus feszültség a személyiség fo-
galmának alapvetõ jellemzõje.
160 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
¾ Összesség. A személyiség globális fogalom,
amely a lelki mûködések minden rétegének
egyedi vonásait tartalmazza: így a megismerõ
funkciók, az érzelmi reakciók, a motivációk, a
cselekvések egyedi vonásait is magába foglalja.
Sõt, bizonyos személyiségelméletek a testi fel-
építés egyedi sajátosságait is bevonják a foga-
lom körébe (alkattan, temperamentumtípu-
sok, lásd pl. Kretschmer tanait).
Tág értelemben a személyiség fogalmának ré-
sze az értelmi képesség, az intellektus is. Az intel-
lektus is differenciálpszichológiai fogalom, a sze-
mélyiség teljesítmény- vagy mennyiségi aspektu-
sa. (Az intellektussal a megismerõ folyamatok
kapcsán foglalkoztunk.) A személyiség fogalom
szûkebb értelmezése a személyiség minõségi as-
pektusa, amely az intellektust nem foglalja magá-
ba.
Ugyanakkor meg kell jegyeznünk, hogy a sze-
mélyiség e két aspektusa nem független egymás-
tól. Az intellektus magas szintje a személyiség
egyéb tulajdonságait is pregnánsabb módon hozza
felszínre. (Pl. az altruista egyén másokon igyek-
szik segíteni. Ha emellett kiemelkedõ szellemi ké-
pességei vannak, esetleg jótékonysági egyesületet
alapít.) Minél alacsonyabb az intellektus színvo-
nala, a személyiség egyedi vonásai annál inkább el-
mosódnak. A gyengeelméjûség súlyos fokán
(idiócia) már csupán elméletileg beszélhetünk sze-
mélyiségrõl (természetesen még a legsúlyosabb
idiótának is kijár minden, a személyhez kötött
jog). Fordítva is fennáll a kapcsolat: a személyiség
bizonyos tulajdonságai elõsegíthetik vagy ellenke-
zõleg, gátolhatják az értelmi képességek kibonta-
kozását. Pl. a súlyos fokban szorongó egyén vizs-
gahelyzetben alulteljesít, a feladatoktól visszahú-
zódik, szociális elõmenetele emiatt hátrányt szen-
ved, hiába rendelkezik magas értelmi színvonallal.
Ugyanakkor elõfordul, hogy szerény értelmi ké-
pességek mellett is sikeres lehet valaki, mert
ügyesen mozog társaságban, mások segítségét jól
fel tudja használni stb.
Személyiségelméletek
Régi törekvés, hogy az egyedek sokféleség-
ében valami „rendet” teremtsünk, s az embereket
egyéni sajátosságaik alapján típusokba, osztályok-
ba, kategóriákba soroljuk. (Az emberi elme mû-
ködésének általános törvényszerûsége nyilvánul
meg ebben is: a „kaotikus” valóságban úgy terem-
tünk számunkra használható rendet, hogy kate-
góriákat alkotunk.)
AZ ALKATTAN
Hippokratész az ember egyéni tulajdonságait négyféle
testnedv (vér, nyál, a sárga és a fekete epe) keveredésé-
bõl, ezek különbözõ arányaiból vezette le. Az egyes
testnedvek dominanciája alapján négyféle tempera-
mentumtípust különített el. Nézetei még ma is jelen
vannak a köznyelvben. A szangvikinus emberre
(sanguis = vér) a gyorsan lezajló heves reakciók jellem-
zõek. A kolerikus (cholé = epe) is hevesen reagál, re-
akciói azonban tartósak. A melankolikus (melainé
cholé = fekete epe) lassan, gyengén reagál, reakciója
tartós. A kedvetlenségre, pesszimizmusra hajló sze-
mélyt nevezzük melankolikusnak. A pszichiátriai ter-
minológiában a depresszió melankolikus formájáról
akkor beszélünk, ha testi, vegetatív tünetek vannak
elõtérben. A flegmatikus típust (phlegma = nyálka) a
gyenge és rövid ideig tartó reakciók jellemzik. Mai szó-
használatban a flegmatikus megjelölés inkább negatív
értékítéletet fejez ki, a flegmatikus egyén távolságtar-
tó, hûvös, a konvenciókon felülemelkedik, azokat kri-
tikusan szemléli, esetleg figyelmen kívül hagyja.
A hippokratészi gondolat, miszerint a testi és lelki al-
kat tulajdonságai összefüggnek, és a testi típusok alap-
ján lelki tulajdonságokra következtethetünk, tovább él
Ernst Kretschmer alkattanában is. Véleménye szerint
az örökletesen meghatározott testalkat egyben a lelki
tulajdonságok bizonyos típusát is meghatározza. Sõt, e
típusok a fõ elmebetegségekkel is kapcsolatban van-
nak.
A piknikus habitus (zömök test, rövid nyak stb.) a
cyclothym lelki tulajdonságokkal, kóros esetben a má-
niás-depressziós elmezavarral áll kapcsolatban. Az
astheniás (leptosom, azaz sovány, nyúlánk, beesett
mellkasú) testalkat az ún. szkizoid lelki tulajdonságok-
kal, szélsõséges esetben a szkizofréniával hozható
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
összefüggésbe. Az atletikus testalkatot Kretschmer
kezdetben az epileptoid lelki tulajdonságokkal (tapa-
dós, viszkózus, váratlan indulatokban kirobbanó) és az
epilepsziával hozta kapcsolatba. A Hippokratész-féle
és a kretschmeri típusokat egymásnak is megfeleltet-
hetjük. Így pl. a szangvinikus típus a kretschmeri
cyclothym tulajdonságoknak felel meg leginkább stb.
A kísérleti lélektan hõskorában nagy jelentõsége volt
Jung alkattanának. Õ az extrovertált és az introvertált
személyek típusát különítette el, mint két szélsõséges
változatot, amelyek között természetesen folyamatos
átmenet van. Eysenck a jungi típustant egy személyi-
ségdimenzió két végpontjaként értelmezi, és e dimen-
zió mentén minden egyes személy helye meghatároz-
ható az általa kidolgozott kérdõív segítségével.
Az amerikai Sheldon matematikai-statisztikai mód-
szerrel, nagy populáció alapján testi alkati típusokat
különít el, és ezekhez megpróbál lelki tulajdonságokat
illeszteni. Három fõ típusa a zsigerek, az idegrendszer
és a vázrendszer „dominanciája” alapján a viszceroto-
niás, a cerebrotoniás és a szomatotoniás típus. Ezek lé-
nyegében megfelelnek a kretschmeri típusoknak, va-
gyis a kretschmeri alkattan kísérletileg is alátámaszt-
ható.
MÉLYLÉLEKTANI
SZEMÉLYISÉGELMÉLETEK
A pszichoanalitikus elmélet megalapozása és a
mélylélektani iskola megalapítása Siegmund
Freud (1856-1939) nevéhez fûzõdik, aki a század
elsõ felének kreatív, nagyhatású személyisége. A
pszichoanalízis fõbb megállapításai messze túl-
mutatnak az orvostudomány, a lélektan határain
és a század szellemtörtének integráns részét ké-
pezik.
Freud neurológusként kezdte pályáját a Bécsi Egyete-
men, a híres Meynert-féle intézetben. Elsõ közlemé-
nyeiben a kokain helyi érzéstelenítõ hatásával foglal-
kozott. Az 1890-es évektõl kezdte kidolgozni a lelki
élet mûködésével, a neurózisok keletkezésével és terá-
piájával kapcsolatos elképzeléseit. A tapasztalatból in-
dult ki, megfigyeléseit elsõsorban magánrendelésének
keretei között gyûjtötte, rendszerezte és általánosítot-
ta. Munkásságára nagy hatással volt franciaországi ta-
nulmányútja, ahol Bernheimnél Nancyban, majd
161
Charcotnál Párizsban dolgozott. Elméletének egyes
vonásain neurológus mivoltát is fel lehet ismerni (pl. a
pszichés determinizmus, az elme topológiai modellje).
Ausztria német megszállása miatt menekülnie kellett.
Életét Londonban fejezte be. Nagyhatású mûvei szám-
talan kiadásban láttak napvilágot és jelennek meg újra
és újra. Gyakorlatilag minden jelentõs munkája olvas-
ható magyar fordításban is. Különösen népszerû az
Álomfejtés, valamint A mindennapi élet pszichopato-
lógiája címû könyve.
Freud munkásságának kezdetén egy szûkebb munka-
társi csoportot hozott létre (Committee), amelynek
résztvevõi a késõbbiekben önálló kutatóként az elmé-
letet továbbfejlesztették, nemegyszer a mester elkép-
zeléseitõl eltérõ módon, a vele való szakítás árán is. Je-
lentõsebbek Carl Gustav Jung, Alfred Adler és a ma-
gyar Ferenczi Sándor. Ferenczi a magyar pszichoana-
litikus iskola megalapítója és vezéralakja. A Budapesti
Iskola a század elején a bécsi központtal szinte egyen-
rangú szerepet játszott. 19l6-ban pszichoanalitikus vi-
lágkongresszust tartottak Budapesten. A Kommün
alatt rövid ideig pszichoanalitikus tanszék mûködött a
Budapesti Egyetemen, Ferenczi vezetésével. A ma-
gyar pszichoanalitikusok közül számosan világhírre
tettek szert, így pl. Franz Alexander, a pszichoszo-
matikus orvostudomány egyik megalapozója, Róheim
Géza etnográfus vagy Hermann Imre, a megkapasz-
kodási ösztön koncepciójának kidolgozója. Bálint Mi-
hály a róla elnevezett oktatási módszer révén ugyan-
csak világhírre tett szert.
FREUD ELMÉLETÉNEK LÉNYEGI
MEGÁLLAPÍTÁSAI
Bár elméletét egész életén keresztül folyama-
tosan alakította és csiszolta (egyes nézeteit, mint a
„halálösztön” koncepcióját, visszavonta), elméle-
tének újszerûségét öt jellemzõ pontban foglalhat-
juk össze. Ezek:
1. A tudattalan lelki folyamatok koncepciója.
Elképzelése szerint a tudattalan lelki appará-
tusban lezajló folyamatok az ember magatar-
tásában döntõ szerepet játszanak. Freud el-
méletének e legsikeresebb része a XX. század
emberképének integráns részévé vált. Egyes
mûvészeti ágakra is nagy hatást gyakorolt
(szürrealizmus).
162 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
A XVIII. és részben a XIX. század a „ráció”, az ész év-
százada. A Nagy Francia Forradalom legelvadultabb
éveiben az Ész istennõt állították oltárra. A kor filozó-
fiájában a racionalizmus a meghatározó irányzat (Des-
cartes). Az ész mindenhatóságába vetett hit az I. világ-
háború irracionalitásába torkollott. Freud elméleté-
nek sikere többek között abban rejlik, hogy rámutatott
az emberi lélek „mélyén” rejlõ irracionális erõk meg-
határozó szerepére, és elmélete a világégés után egy új
emberkép megalapozásához járult hozzá. Ez az ember
már nem az ész által vezérelt büszke hódító, hanem
önmaga nyomorúságának, irracionalitásának, neurózi-
sának kiszolgáltatott, meglehetõsen szánalmas lény.
A tudattalant néha tudatalattinak is mondjuk, ezért is
nevezik az egész irányzatot „mélylélektannak”. A fo-
galom egyébként rendkívül tág és az általánosítás ma-
gas szintjén foglal helyet. A „tudatalatti” fogalmába
tartozhat pl. az a tény, hogy valaki álmában kutyákkal
viaskodik, és az is, hogy a nyelve megbotlott és egy szót
rosszul ejtett ki. A fogalom ilyen módon a természet-
tudományos és filozófiai kategóriák határán helyezke-
dik el. Nem tudatos folyamatok egyes elemeit kísérle-
tileg is modellezhetjük. Pl. a perceptuális elhárítás a
freudi „elfojtás” mechanizmusának kísérleti megkö-
zelítése lehet. (Érzelmileg terhelt, negatív jelentésû
szavak felismerésének percepciós küszöbe szignifi-
kánsan magasabb tachisztoszkópos kísérletben.)
Ugyanakkor a tudattalan koncepciója – mint egész – a
kísérleti módszer számára nem hozzáférhetõ (nem
falszifikálható, Karl Popper értelmében). A nem tuda-
tos folyamatokat a mai idegtudományok megközelíté-
sében a kognitív sémák koncepcióval írjuk le. Sõt, azt
mondhatjuk, hogy a tudattalan koncepciója a szakem-
ber „kognitív sémája”, amely a valóság bizonyos ele-
meinek egységes értelmezését teszi lehetõvé.
2. A pszichés determinizmus koncepciója.
Freud felfogásában minden megnyilatkozá-
sunk teljes mértékben determinált, még vélet-
len melléfogásaink, tévcselekményeink,
nyelvbotlásaink, álmaink stb. is. A determiná-
ció döntõ része a tudattalan folyamatok szám-
lájára írható.
3. A gyermeki fejlõdés, ezen belül a szexualitás
fejlõdése döntõ hatással van a felnõtt szemé-
lyiség alakulására. A gyermeki szexualitás tana
különösen nagy viharokat kavart és éles kriti-
kákat váltott ki Freud ellenzõi részérõl.
Freud a szexuális ösztön fogalmát (libidó) tág értelem-
ben használja. Így a csecsemõ és kisgyermek elemi bio-
lógiai késztetéseit (biztonság és testi kontaktus iránti
igény, táplálkozás, ürítés stb.) is a szexualitás körébe
vonja. Az ilyen módon értelmezett gyermeki szexuali-
tás fejlõdését szakaszokra osztja aszerint, hogy az
örömszerzésnek mely testrész és milyen biológiai
funkció a fõ forrása az adott életszakaszban. Így orális
(1-2 életév), anális (2-4 életév) fallikus-oedipális (4-7
életév) és latencia stádiumot különít el, amelyet a libi-
dó fejlõdésének genitális fázisa követ. Amennyiben e
folyamatokat valami megzavarja vagy a fejlõdés mene-
te megreked, a felnõttkorra is kiható személyiségza-
var, neurózis a következmény. Kiemelt szerepe van a
gyermek és az ellenkezõ nemû szülõ közötti érzelmi
kapcsolatnak (anya-fiú: Oedipus-komplexus, apa-
lány: Elektra-komplexus).
4. A neurózisok a tudattalanban lezajló konf-
liktusok eredményeképpen jönnek létre. Az
én számára elfogadhatatlan impulzusok elfoj-
tása teljesen nem sikerül, a feszültség felszínre
tör. Az így keletkezõ szorongásnak „aktuál-
neurózis” az eredménye. Amennyiben a sze-
mélyiség védekezõ mechanizmusai tartós ma-
gatartási zavarokat hoznak létre, az állapotot
„pszichoneurózisnak” nevezzük.
5. A szabad asszociáció módszere alkalmas (az
álomelemzéssel, a tévcselekmények elemzé-
sével együtt) a tudattalan folyamatok feltárá-
sára, a „tudatba emelésére”. Ennek terápiás
értéke van, és ez a pszichoanalízis lényege.
A PSZICHOANALITIKUS ELMÉLET
ÁLTALÁNOS JELLEMZÉSE
1. Dinamikus modell. Freud a lelki folya-
matokat dinamikus erõkként képzelte el,
amelyek egymás ellen feszülnek, és a magatar-
tás e küzdelem eredményeként jön létre. Küz-
delem folyik pl. az ösztönök és a felettes-én ál-
tal képviselt társadalmi elvárások között. E di-
namikus erõk (ösztönnel szemben az elfojtás)
eredményezik a neurózisokat is. Az elméletet
joggal nevezik tehát dinamikus lélektani
irányzatnak.
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
2. Topográfiai modell. A lelki apparátus
egymás fölé rendelt hierarchikus struktúrák-
ból áll, mint az agy anatómiai fölépítése is (ne
feledjük, Freud neurológusként kezdte pályá-
ját).
Legalul foglal helyet a tudattalan apparátus.
Az itt lezajló folyamatokat részben az elfojtás
akadályozza meg abban, hogy a tudatba jussa-
nak. A tudattalan tartalmazza az ösztönkész-
tetéseket. Itt foglalnak helyet a primer vá-
gyak, amelyek álmokban, az elvétésekben
vagy a neurózisokban felszínre bukkanhat-
nak. A tudattalan mentális apparátusra a vá-
gyak által vezérelt, közvetlen kielégülésre tö-
rõ, logikát, racionális mérlegelést nélkülözõ
gondolkodás jellemzõ. A tartalmak itt elvál-
nak a szóképeiktõl, és azok kontrollja nélkül,
a primer vágyak által irányítottan kapcsolód-
nak egymáshoz.
A tudatelõttes rendszer olyan elemeket tar-
talmaz, amelyek csak a figyelem külön kon-
centrációja esetén válnak tudatossá. A
tudatelõttes mintegy átmenet a tudattalan és a
tudatos között. A tartalmak már szóképek se-
gítségével kapcsolódnak egybe. Ide tartoznak
mindazok az emlékek, amelyeket elõhívha-
tunk ugyan, de többnyire nem gondolunk rá-
juk. (A tudatelõttest úgy kell elképzelnünk,
mint azokat az automatizmussá vált reflexe-
ket, amelyek pl. autóvezetés közben mûköd-
nek anélkül, hogy tudatossá válnának.)
A tudatos rendszert a „legfölül” elhelyezkedõ
mentális funkciók képezik, amelyek a tudatos
tevékenység közben zajlanak. Dolgozunk,
kommunikálunk, reagálunk a külvilág esemé-
nyeire stb. A kommunikáció segítségével e fo-
lyamatokról másokat is tájékoztathatunk. Fi-
gyelmet, érdeklõdést tanúsítunk, energiát in-
vesztálunk a dolgokba, az „objektumokba”.
3. Strukturális modell. Freud a lelki appa-
rátust három összetevõ szerves egységeként
képzelte el. E strukturális modell a korábbi,
topográfiai elképzelés továbbfejlesztett válto-
zata (1923).
163
A lelki apparátus legõsibb része az Id (latin
semleges, németül Es), az ösztön-én, az
õsvalami. Az Id hordozza az ösztönöket. Fõ
késztetés az örömelv, a libidó.
Az ego (Ich) a székhelye a logikus és elvont
gondolkodásnak. Tudatos és nem tudatos ele-
mei is vannak. Például a védekezési mechaniz-
musok, amelyek az én funkciói, nem tudato-
sak. Fõ meghatározója a realitás-elv (Realität-
sprinzip).
A felettes-én (Superego, Überich) hordozza a
lelkiismereti funkciókat, az értékeket, ideálo-
kat, amelyeket az egyén (szülei közvetítésével)
a társadalomtól vesz át.
AZ ÉNVÉDÕ MECHANIZMUSOK
Az én számos funkciója mellett (valósággal va-
ló kapcsolat, személyközi érzelmi, ún. tárgykap-
csolatok) legfontosabbak a védekezési mechaniz-
musok. Ezek az én integritását védik konfliktus-
helyzetekben. Részletes leírásuk Freud lányának,
Anna Freudnak érdeme. Késõbbi szerzõk a véde-
kezési mechanizmusok koncepcióját tovább fino-
mították.
Vaillant a gyermeki-éretlen és a felnõtt-
adaptív mechanizmusok között négy csoportot
különböztet meg.
1. Narcisztikus mechanizmusok. Gyer-
mekekre és súlyos pszichotikusokra jellemzõ-
ek. Ilyenek pl.
¾ a tagadás: a valóság nem kívánatos eleme-
inek egyszerû tudomásul nem vétele;
¾ a projekció: az énben elfogadhatatlan im-
pulzus úgy jelenik meg, mint a másik sze-
mély impulzusa.
Projekciós mechanizmusokra hajlamos kolléga egy al-
kalommal benyit az orvosi szobába, ahol többen be-
szélgetünk. Az ajtóban homlokára csap: „én ma még
nem is ittam kávét. Hát ezért vagytok ti olyan fárad-
tak”.
¾ A hasítás (splitting): a valóság felosztása
fehérre és feketére, jóra és rosszra. A kon-
164 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
fliktuózus tárgyat (személyt) az alany hir-
telen áthelyezi egyik kategóriából a másik-
ba. Az ún. határeseti (borderline) szemé-
lyiségzavarra, valamint pszichózisokra
jellemzõ mechanizmus.
2. Éretlen mechanizmusok. Elsõsorban
serdülõ- és ifjúkorra jellemzõek, valamint
egyes neurotikus állapotokban is elõfordul-
nak. Példák:
¾ lereagálás (acting out): tudattalan im-
pulzusoknak valamely váratlan akcióban
inadekvát helyen való megjelenése;
¾ azonosulás (identifikáció): az egyén
azonosul a bûntudat külsõ forrásával vagy
a szeretett személlyel, akinek elvesztése
szorongást kelt;
¾ regresszió: a magatartás egy korábbi fejlõ-
dési fázisra esik vissza, ezáltal a jelen szint-
nek megfelelõ konfliktus elkerülhetõ.
3. Neurotikus mechanizmusok. Mint a
név is mutatja, elsõsorban neurózisokra jel-
lemzõek, de felnõttkorban esetenként mani-
feszt neurózis nélkül is elõfordulnak, elsõsor-
ban ún. neurotikus személyiségstruktúrák
esetén. Jellemzõ példák:
¾ externalizáció: belsõ feszültségek, bûntu-
dat, vágyak külsõ valóságba helyezése
(külsõ bûnbak keresés);
¾ intellektualizálás (racionalizálás): ér-
zelmi reakciók kifejezésének elkerülését
szolgálja, megindokolja az egyébként elfo-
gadhatatlan impulzusokat, attitûdöket;
¾ represszió (elfojtás): érzések, vágyak tu-
datból való kiszorítása. Az elfojtott vágy,
érzés teljesen nem felejtõdik el, szimboli-
kus formában kifejezésre juthat (pl. a mo-
sakodási kényszer Ágnes asszony módjára
bûntudatot takarhat).
4. Érett védekezési mechanizmusok.
A felnõtt, érett személyiségre jellemzõek elsõ-
sorban. Példák:
¾ szublimáció: az impulzus megmarad, de
más célra irányul, mint az eredeti (pl. a
pártában maradt lány vagy gyermektelen
asszony gyermekjóléti intézményekben te-
vékenykedik);
¾ humor: az érzések nyílt, de szelídített for-
mában juthatnak kifejezésre;
¾ szuppresszió (eltusolás): a nem tudatos
impulzusról a figyelem áttolása valamely
tudatos, de kevésbé veszélyeztetõ impul-
zusra.
A védekezési mechanizmusok koncepciója
nagyon hasznos a klinikai pszichopatológiá-
ban. E fogalmakat éppen ezért nem pszicho-
analitikus orientációjú szakemberek is hasz-
nálják. A kategóriák között természetesen éles
határt vonni nem lehet. Az egyén konkrét
helyzetének jellemzésére egyszerre több kate-
gória is alkalmazható.
A védekezési mechanizmusok fogalma olyan
lelki mûködésekre utal, amelyeket a kognitív
pszichológia gondolkodási automatizmusok és
logikai hibák néven tárgyal. Mindkét nyelvezet
ugyanazt fogalmazza meg: mit tesz az egyén,
ha önképébe (vagy Egójába) nem illõ informá-
ció (vagy konfliktus) feldolgozására kénysze-
rül.
EGYÉB JELENTÕS DINAMIKUS
SZEMÉLYISÉGELMÉLETEK
Carl Gustav Jung, Freud legjelentõsebb tanítványa
késõbb szakított mesterével, mivel a gyermekkori sze-
xualitással kapcsolatos elgondolásokat nem tudta elfo-
gadni. Saját elméletét analitikus pszichológiának neve-
zi. Legjelentõsebb újítása az, hogy kitágította a tudat-
talan fogalmát. Véleménye szerint az emberiség közös
kulturális-mitológiai öröksége, a kollektív tudattalan
is része az egyén lelki apparátusának. Az egyetemes
emberi szimbólumok (archetípusok), pl. apa, anya, is-
tenség stb. az egyéni tudattalanban is föllehetõek és az
egyéni tapasztalatokkal összefonódnak. Jungnak kö-
szönhetjük a személyiség extraverzió-intraverzió di-
menziójának elsõ leírását is.
Alfred Adler, a másik Freud-tanítvány is eltávolodott
mesterétõl. Véleménye szerint nem a szexualitás, ha-
nem a hatalomra való törekvés az ember fõ hajtóereje.
A másik ismert adleri fogalom, a kisebbrendûségi
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
komplexum a gyermek alapvetõ élménye, mely kóros
esetben felnõttkorra is megmarad. Elméletét indivi-
duálpszichológiának is nevezik.
Jelentõs befolyást gyakorolt a személyiségelméletekre
Erik Erikson, Németországból az Egyesült Államokba
kivándorolt „laikus” pszichoanalitikus (nem volt sem
orvos, sem pszichológus). Életmûvének maradandó ré-
sze a személyiség fejlõdésének az egész életciklusra ki-
terjesztett változata. Nem értett egyet Freuddal abban,
hogy a gyermekkornak annyira kizárólagos szerepe
lenne a felnõtt személyiség meghatározásában.
Erikson az életciklus nyolc egymásba átfolyó stádiu-
mát különítette el. Egy stádium sikeres lefolyása a biz-
tosítéka a következõ stádiumok zavartalanságának.
Amennyiben valamelyik szakaszban zavarok lépnek
fel, a személyiség fejlõdése attól kezdve érzelmileg,
kognitív és szociális vonatkozásban sérülékennyé vá-
lik. A stádiumok átmeneti zónáiban a személyiség kü-
lönösen sérülékeny. Az egyes stádiumokat a szakaszra
jellemzõ konfliktus-polaritások alapján nevezte el. (Pl.
a 12-18 életév közötti szakaszra az identitás-szerepdif-
fúzió polaritása, a magasabb életkorra az énintegri-
tás-kétségbeesés polaritása lenne jellemzõ.
HUMANISZTIKUS PSZICHOLÓGIAI
IRÁNYZATOK
A determinisztikus pszichoanalízis mellett a
század elejétõl olyan iskolák is fejlõdésnek indul-
tak, amelyek a személyt mint önmegvalósító lényt
fogják fel, amely nem vak eszköze a ráható külsõ
és belsõ determinánsoknak, hanem aktív részese
önmaga kibontakoztatásának, önmegvalósításá-
nak. Az irányzat meghatározó elméletalkotója
Abraham Maslow. A humanisztikus pszichológi-
ára épült pszichoterápiás iskola megalapítója a
hazánkban is jól ismert Carl Rogers (személyköz-
pontú pszichoterápia). Rogers dolgozta ki a pszi-
choterápia szükséges és elégséges feltételeinek
koncepcióját. Véleménye szerint az empátiás
kommunikáció (1), a kliens feltétel nélküli elfoga-
dása (2) és a terapeuta kongruenciája, hitelessége
(3) az a három feltétel, amellyel a gyógyító szak-
embernek rendelkeznie kell. A rogersi iskola né-
zetei népszerûek a pszichoterápián kívül a pszi-
165
chológiai tanácsadás, a pedagógia, a lelkipásztori
munka területén is.
Hasonló álláspontot képvisel a fenomenoló-
giai iskola számos képviselõje is. Paul Ricoeur
francia filozófus a személy fogalmán belül meg-
különbözteti az azonosság (idem) és az önmaga
(ipse) mozzanatát. Elõbbi a személy külsõleg defi-
niálható, egy életen keresztül tartó egyediségét,
utóbbi az egyéni élet mozzanatait magában fogla-
ló történeti szubjektív aspektus. Kóros állapotok-
ban a két mozzanat torzulásai nem azonos mér-
tékben károsodnak. Például a szexuális identitás
zavarai esetén elsõsorban a második összetevõvel
van dolgunk.
A BEHAVIORIZMUS
SZEMÉLYISÉGMODELLJE
A század további, meghatározó lélektani isko-
lája ugyancsak az Egyesült Államokból indult el,
bár elméleti alapjainak megteremtésében az orosz
Pavlov is jelentõs szerepet játszott. A behaviorista
szerint a pszichológia az emberi magatartásnak
csupán a megfigyelhetõ, leírható, kísérletileg is el-
lenõrizhetõ tényeit veheti figyelembe. A szubjek-
tív beszámolókra alapozott megállapításokat –
szemben a pszichoanalízissel – a behaviorista nem
tartja tudományosnak.
A klasszikus (ortodox) behaviorista a szemé-
lyiségfogalommal nem foglalkozott. Az iskola to-
vábbi fejlõdése során azonban az inger és a reak-
ció közötti változók (ún. közti változók, azaz az
idegrendszer egyéni reakciókészsége, tanulási
elõtörténete stb.) egyre inkább a figyelem elõteré-
be kerültek. A személyiség eszerint nem más,
mint a magatartás egyedi aspektusa, amely tanulá-
si folyamat eredménye.
A behaviorizmus modellje a személyiségvoná-
sok fogalmára épül. Személyiségvonásnak nevez-
zük a magatartás egyetemes tendenciáit (dimenzi-
óit, diszpozícióit), amelyek mindenkiben megvan-
nak, csupán eltérõ mértékben, és a személyek kö-
zötti különbségek éppen ezen eltérõ mértékekbõl
adódnak. Pl. a már említett extroverzió (azaz a ki-
166 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA

felé mutatott érdeklõdés, társaságkedvelés, nyi-

tottság stb.) bizonyos mértéke mindenkiben föl-
lelhetõ. E személyiségmodellben a statisztikai át-
lag képez viszonyítási alapot. Ha az extroverzió
mértéke átlag alatti, introverziónak mondjuk.
Eysenck szerint az extro-introverzió mellett a
személyiségnek további alapvetõ vonása a „neuro-
ticizmus”, azaz neurózisra való hajlam, valamint a
„pszichoticizmus”, azaz pszichózisra való hajlam.
Két, maradandónak bizonyult Eysenck-féle sze-
mélyiségvonás alapján (amelyeket mennyiségi di-
menzióként fogunk fel) az egyéneket kétdimenzi-
ós derékszögû koordinátarendszerben helyezhet-
jük el (a két dimenzió statisztikailag független
egymástól). Az extroverzió és a neuroticizmus
mértéke kérdõíves módszerrel határozható meg
(5.7. ábra).
A személyiségvonások bonyolultabb, három-
dimenziós rendszerét Guilford dolgozta ki. A sze-
mélyiség állandóságát, azonosságát biztosító vo-
nások szerinte hierarchikus struktúrát alkotnak,
amelyek legalacsonyabb szintjén a konkrét szoká-
5.7. ábra
sokat helyezi el, ezek felett a személyiségvonások Különféle betegcsoportok és kontrollsze-
foglalnak helyet. Még magasabb szinten a szemé- mélyek elhelyezkedése az Eysenck-féle
lyiségvonások által képezett faktorok a magatar- dimenziók alapján (Tringer, 1979)
E: egészséges, Ma: mánia, Hy: hisztéria, Anx: szorongá-
tás legáltalánosabb diszpozícióit tükrözik.
sos állapot, Dep: depresszió

A SZOCIÁLPSZICHOLÓGIAI
Fremdbild). A szubjektív self: ahogy az egyén ön-
SZEMÉLYISÉGMODELL
magát átéli, érzékeli, ez az önkép (Selbstbild). Az
énstruktúra harmadik, fontos összetevõje az ideá-
A freudi énpszichológia továbbfejlõdése során
lis self vagy énideál, amely az önkép idealizált vál-
elõször Karen Horney hangsúlyozta, hogy a fel-
tozata, „amilyen szeretnék lenni”. Az egyén en-
nõtt személyisége a személy és a környezet inter-
nek fényében értékeli önmagát.
akciójának eredményeképpen alakul ki (Freudtól
Az egyén belsõ harmóniáját az én e három
eltérõen, aki a gyermeki libidó fejlõdésének, az
összetevõje közötti viszony határozza meg. Pato-
Oedipus-komplexumnak tulajdonított elsõdleges
lógiás állapotokban a viszony különféle torzuláso-
szerepet). Horney vezette be a Self (önmaga) fo-
kat mutat.
galmát az Ego helyett, hangsúlyozva az én szub-
Az önkép és a reális én közötti megfelelés a
jektív oldalát. A self fogalom további fejlõdése
lelki egészség egyik feltétele.
Heinz Kohut munkásságának köszönhetõ. Kelly
különbözteti meg élesen a self szubjektív és ob-
jektív vetületét. AZ ÖNKÉP
Az objektív self: amilyen az egyén valójában, a
„reális” én. Ez nagyjában azonos azzal a képpel, Az önkép nem más, mint önmagunkkal kap-
amelyet mások alkotnak az egyénrõl (németül csolatos ismeretek rendszere, más megfogalma-
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
zásban: önmagunkkal kapcsolatos beállítódások
együttese. Az önkép ezen túlmenõen elvárások
rendszere. Amilyennek önmagunkat ismerjük,
olyan visszajelzéseket várunk el környezetünktõl
is. Az önképet neurofiziológiai szempontból a fi-
gyelem segítségével definiálhatjuk: az önkép az
énnel kapcsolatos információk iránti szelektív fi-
gyelmi preferencia. Vagyis: amilyennek magamat
ismerem, olyan információk iránt érzékenyebb
vagyok. Az önkép az én stabilitásának egyik bizto-
sítéka. Önmagában is nagyon stabil, és a stabilitás
megõrzésérõl többek között a védekezési mecha-
nizmusok gondoskodnak. Az önkép önteljesítõ
jóslat: az egyén úgy viselkedik, hogy önképe „be-
igazolódjék”. Ha valaki pl. önmagát elviselhetet-
lennek tartja, olyan mértékig igyekszik önmagát
palástolni (nehogy „elviselhetetlensége kitudód-
jék”), hogy az egy idõ után valóban elviselhetetlen
a közelállók számára.
Az önkép és a reális én természetesen nem
esik egybe. (Gondoljunk arra, amikor elõször hal-
lottuk vissza saját hangunkat magnóról: mennyire
idegen és furcsa, esetleg kellemetlen volt. Vagy
amikor elõször láttuk magunkat videófelvételen.
Bizonyára egy csomó idegen mozzanat ragadta
meg a figyelmünket). Amennyiben az eltérés
nagyfokú, azt jelenti, hogy a személy önképe
nagymértékben eltér reális énjétõl. Ez esetben na-
gyobb a valószínûsége annak, hogy az egyén az
önkép értelmében várt információk helyett ettõl
eltérõ visszajelzésekkel találkozik. Egyszerû pél-
dával élve: ha valaki az ismerõsök többsége szerint
rokonszenves, akkor gyakorta rokonszenv-
visszajelzéseket kap. Ha viszont magát nem tartja
rokonszenvesnek, ezekkel nem tud mit kezdeni,
az ilyen jelzéseket el kell „hárítania”.
Az önkép és a reális én közötti eltérés kognitív
disszonanciát eredményez (Festinger). Minél na-
gyobb ugyanis a várt és a kapott információ eltéré-
se, annál nagyobb a disszonancia, annál nagyobb
mértékû az idegrendszeri feszültség, amelynek
feloldása csak kognitív torzítással lehetséges.
Például valakinek az önképe az „Engem nem lehet
szeretni” attitûdöt tartalmazza (depressziósokra, neu-
rotikusokra jellemzõ). Barátja a következõvel köszön-
167
ti: „Nézd, hoztam neked valami meglepetést”, majd
csodálkozik, hogy emberünk az örömnek semmi jelét
nem mutatja. Az õ fejében ugyanis a következõ gondo-
lat fordul meg: „Persze, hogy meglepetést hoz, hiszen
szívességet tettem neki”. Ezt a fajta kognitív torzítást
„a pozitívum diszkvalifikálása” névvel jelöljük. Ered-
ményeképpen a kognitív disszonancia (nem szeretik,
mégis szeretetmegnyilvánulásokat kap) feloldódik.
Hosszabb távon ez a magatartás a barátság megszaka-
dásához vezethet, vagyis az önkép-elem mint öntelje-
sítõ jóslat valóban „beigazolódik”.
A reális én és az önkép nagyfokú eltérése (va-
gyis az önismeret nagymértékû hiánya) állandó
kognitív disszonancia fellépésével, következmé-
nyes aktivációnövekedéssel jár, amely kóros tüne-
tek alapját képezheti. Két változata van: a negatív
önkép és a pozitív önkép.
A NEGATÍV ÖNKÉP
Az önképnek a reális énhez viszonyított nega-
tív irányú torzulásaival nap mint nap találkozunk
a klinikai gyakorlatban. Neurózisok, hangulatza-
varok, egyes személyiségzavarok esetén az önkép
számos vonatkozása, esetenként a globális önérté-
kelés negatív értékmozzanatoktól terhes. Negatív
önkép jellemzi a személyiségzavarok egyes cso-
portjait is (szorongó, ún. „C” cluster).
Negatív önkép esetén az önkép és az énideál
(ideális én) egymástól távol esik, az énideál túlzott
elvárásokat tartalmaz. Érthetõ, hiszen az énideál
az önértékelés forrása. Ahhoz, hogy önmagát ne-
gatívan ítélhesse meg valaki, a „mércét magasra
kell helyeznie”. Az énideál és az önkép kisfokú el-
térése a szociális beilleszkedés szempontjából a
legkedvezõbb. (Az énideál egyúttal „húzóerõ”,
célokat, vágyakat, értékpreferenciákat tartal-
maz).
A POZITÍV ÖNKÉP
Pozitív önkép a reális éntõl (a környezet
visszajelzéseitõl) többnyire pozitív irányban tér el.
Az önkép és az énideál ezúttal egybeesik. Az ilyen
személy többnyire hiú, sértõdékeny, önmagát
168 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
tartja a legjobbnak, „ideálisnak”, mindenki szá-
mára az a mérce, amelyet õ képvisel.
A dinamikus lélektan „nárcizmus” kifejezése
lényegében ezt a struktúrát tükrözi. Heinz Kohut
felfogásában a személyiség fejlõdésének két fõ vo-
nala van: az egyik a tárgykapcsolatok fejlõdésének
iránya (object relatedness). A másik a self kibõvü-
lésének iránya, amely a nárcizmus irányába mutat.
A nárcizmus elõtérbe kerülését Racamier „nár-
cisztikus perverziónak” nevezi. A személyiségza-
varok egyes csoportjaira a nárcizmus kifejezés
nagyon találó, különösen a „B” clusterre (drama-
tikus csoport), ezen belül a nárcisztikus személyi-
ségzavarra.
Egyes esetekben, bár a személy önképe nega-
tív, úgy viselkedik, mintha pozitív önképpel ren-
delkezne, énideálja kifelé mérceként jelenik meg.
Másoknál mindent jobban tud, az a helyes, ahogy
õ látja a dolgokat. Csak mélyebb elemzés során
derül ki, hogy ez a kifelé megnyilvánuló „nárciz-
mus” meglehetõsen labilis, sérülékeny struktúra.
Gyakori a pszichés dekompenzáció. A negatív ön-
kép másodlagos idealizációjáról van szó. Freud
ezt az állapotot másodlagos nárcizmusnak nevez-
te, utalva arra, hogy a tárgykapcsolatokra irányuló
libidó valamely fejlõdési sérülés, frusztráció kö-
vetkeztében újra az énbe „invesztálódik”, azaz a
libidó fejlõdésében regresszió következik be. El-
sõsorban hisztériás személyiségstruktúrákra jel-
lemzõ ez az állapot.
AZ EXPEKTANCIA-MOTÍVUM (WHITE)
Minél nagyobb a reális én és az önkép eltérése,
annál nagyobb a valószínûsége, hogy a személy
önmagára nézve nem várt visszajelzéseket kap
(negatív önkép esetén az egyén negatív visszajel-
zéseket vár, pozitív önkép esetén fordítva), és an-
nál nagyobb a kognitív disszonancia valószínûsé-
ge. A torz önkép eredményeképpen az egyén sze-
lektíven bizonyos típusú információkra van beál-
lítva. Ez az „expektancia-motívum”, amelynek
következtében a személy mozgástere jelentõsen
beszûkül. A várakozásnak nem megfelelõ jelzések
esetén ugyanis kénytelen védekezési mechaniz-
musokat igénybe venni (kénytelen a kognitív disz-
szonanciát feloldani), nincs szabad választási lehe-
tõsége. A magatartás merev sémák szerint szerve-
zõdik. A realitásokhoz közel álló önkép (helyes
önismeret) esetén a személynek a környezetre
adott reakciói nagy variabilitást mutatnak (vagyis
tág a személy játéktere). Reális önkép esetén ezért
a magatartás plasztikus.
A KOGNITÍV SZEMÉLYISÉGMODELL
A hetvenes évektõl a kutatások iránya az agy
információátviteli mechanizmusainak tanulmá-
nyozása felé fordult. Az ismeretfeldolgozás maga-
sabb szintjeit egy új tudományág, a „cognitive
science” kutatja. E kutatások általánosítható
megállapítása, hogy a személy nem a valóságra
mint olyanra, hanem a válóságnak általa leképe-
zett „mintázatára” reagál. A személyek közötti
különbségek tehát inkább abból fakadnak, miként
történik ez a „leképezés”, miként „látja” az egyén
a világot és benne önmagát (utóbbi az önkép). Az
életesemények megítélésében is a szubjektív
szempont a döntõ. A dolgok eltérõ látásmódja ve-
zet lényegében az emberek, csoportok, etniku-
mok közötti konfliktusokhoz is. „Az emberek kö-
zötti nézeteltéréseket az emberek közötti né-
zeteltérésekre vezethetjük vissza” (Kelly).
A valóság észlelése eleve adott sémák szerint
történik. Ezen sémák létét elõször pszichiátriai
betegeken ismerték fel (Ellis, Beck). Késõbb ki-
derült, hogy a kognitív sémák fogalma általánosít-
ható. Lényegében a fogalmak, a nyelvi struktúrák
is sémák (Neisser, Chomsky). A kognitív séma: fi-
gyelmi preferencia, azaz a séma vonalába esõ in-
formáció iránti érzékenység fokozott, az ingerkü-
szöb alacsony. Például egy zsibongó váróteremben
elõfordul, hogy az összefolyó beszédáradatból
idõnként a nevünket halljuk „ki”, ha a közelünk-
ben nevünkhöz hasonló szó hangzik el. Nevünk:
séma, információpreferencia.
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
A személyiség zavarai
Minden magatartászavar egyben a személyiség
zavara is, következik ez a „személyiség” fogalmá-
nak átfogó jellegébõl. Éppen ezért a „személyi-
ségzavar” kifejezést szûkítõ értelemben használ-
juk. Egyrészrõl csak komplex magatartászavaro-
kat sorolunk ide, amelyek a személyiség minden
szféráját érintik. A zavar sokféle szituációban
megjelenhet, és az egyén magatartása az élet majd
minden területén problémákat vet fel. A „szemé-
lyiségzavar” fogalmát szûkítõleg használjuk más-
részt azért is, mivel a teljesítményaspektus, az in-
tellektus zavarait sem soroljuk ide, azokat külön
fejezetben tárgyaljuk.
A személyiségzavar definíciója feltételezi a
„norma” fogalmának valamely meghatározását (e
kérdéssel a bevezetõben foglalkoztunk, lásd 8. ol-
dal). A pszichiáter a „személyiségzavar” diagnózi-
sa esetén nem csupán a statisztikai vagy átlagnor-
ma szempontjait veszi figyelembe, nem csupán a
társadalmi konvenció szempontjaira van tekintet-
tel, hanem figyelembe veszi a személy saját nor-
marendszerét is.
A NORMA ÉS A DEVIÁNS
MAGATARTÁSMÓDOK
A normaszegõ magatartásmódokat társadalmi
beilleszkedési zavaroknak is nevezzük. Ezek je-
lentõs része sui generis pszichiátriai probléma
(mint pl. a pszichózisok, organikus alapozottságú
magatartászavarok). Más része inkább jogi termé-
szetû (bûnözés). A zavarok egy további csoportja
pedagógiai-pszichológiai kérdés (pl. iskolai beil-
leszkedési zavarok). A normaszegõ magatartás-
módokat azonban ritkán lehet egy-egy szakterü-
let kizárólagos illetékességi körébe sorolni. A za-
var komplex jellegébõl következik, hogy egyszer-
re orvosi, pszichológiai, jogi, pedagógiai kérdése-
ket is érint, több szakterület illetékességi körébe
tartozik (pl. alkoholizmus, kábítószer-élvezettel
kapcsolatos problémák, öngyilkosság). A norma-
szegõ magatartásmódok össztársadalmi kezelése
169
ezért a szakmai körökön felülálló, a politikai és a
gazdasági szférát is érintõ döntéseket igényel. Eb-
ben a vonatkozásban rendkívül fontos, hogy a
mentálhigiéné szempontjai már a törvények elõ-
készítésében szerepet kapjanak.
Egyes magatartászavarok nem tartoznak
ugyan a devianciák körébe (pl. neurózisok, gyer-
mekek és fiatalok beilleszkedési zavarai), de ked-
vezõtlen kimenetel esetén valamely devianciafor-
mába torkollanak (pl. a neurózisok alkoholizmus-
ba vagy gyógyszerfüggõségbe, a fiatalkori zavarok
kábítószer-függõségbe, mindkét csoport öngyil-
kosságba). Ezeket az állapotokat gyakran „pre-
devianciáknak” is nevezik.
A SZEMÉLYISÉGZAVAROK POZITÍV
ASPEKTUSA
Ha személyiségzavarról beszélünk, általában
az átlagtól negatív értelemben eltérõ egyénekre,
„mínusz-variánsokra” gondolunk. Nem ritka
azonban, hogy a zavarok ellenére a személy érté-
kes tagja a kisebb vagy nagyobb emberi közössé-
geknek. Nemegyszer kiemelkedõ személyekrõl
van szó, akik a tudomány, a mûvészetek, a vallási
élet, a politika terén jelentõset alkottak. Számos
történelmi nagyság is valamely személyiségzavar
kategóriájába sorolható.
ELSÕDLEGES ÉS MÁSODLAGOS
SZEMÉLYISÉGZAVAROK
A személyiségzavarok egy részénél a genetikai
tényezõk szerepe nyilvánvaló. Egyes esetekben is-
merjük a genetikai rendellenesség természetét is
(pl. szexkromoszóma-aberrációk: X0: Turner-,
XXY: Klinefelter-szindróma). Más esetben a sze-
mélyiségzavar vagy egyéb pszichiátriai probléma
családon belüli halmozódása utal genetikai deter-
minánsokra. Közismert, hogy szkizofrén betegek
leszármazottai között nem csupán a szkizofrénia,
hanem a személyiségzavarok is gyakoribbak az át-
lagnál.
170 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
Mégis, a személyiségzavarok többségének ere-
dete a szocializációs folyamatban keresendõ. E
zavarokat a különbözõ pszichológiai elméletek
más és más csoportosításban tárgyalják. A klini-
kus számára a feltûnõbb és egyértelmûen kóros
szocializációra vezetõ szempontokat korábban
összefoglaltuk (lásd 4. fejezet). Nagy valószínû-
séggel állíthatjuk, hogy a szocializáció kisebb sú-
lyú anomáliái inkább neurotikus jellegû személyi-
ségzavarhoz vezetnek, míg a súlyosabb ártalmak a
magatartás összetett zavarait eredményezik, ame-
lyeket személyiségzavar néven foglalunk össze.
A genetikailag vagy a szocializáció során meg-
alapozott komplex magatartászavarokat elsõdle-
ges személyiségzavaroknak nevezzük.
Normál személyiségfejlõdés esetén is elõfor-
dul, hogy valamilyen behatás következtében sze-
mélyiségváltozás következik be, amely valamelyik
„személyiségzavar” kategóriába sorolható. Ez
esetben másodlagos személyiségzavarról beszé-
lünk.
A másodlagos személyiségzavaroknak sokféle
oka lehet. Az alábbiakban a fõbb csoportokat is-
mertetjük.
AGYI KÁROSODÁSRA
VISSZAVEZETHETÕ
SZEMÉLYISÉGZAVAROK
Az agy károsodásait követõen a személyiség
tartósan megváltozhat. Ilyenek pl. az encephalitis
utáni személyiségváltozások. Manapság egyre
gyakrabban találkozunk a koponyabalesetek után
visszamaradó, poszttraumás encephalopathiához
társuló magatartászavarokkal. Az agy keringési
zavarainak is lehetnek hasonló következményei
(post-stroke állapotok). Különösen jellegzetesek a
frontális „humán neoformációt” érintõ károsodá-
sok lelki következményei (ún. „frontálpsziché”),
amikor is a kezdeményezõkészség, az érdeklõdés
beszûkül, a személy morális-etikai szintje nivellá-
lódik stb.
TESTI BETEGSÉGEKKEL KAPCSOLATOS
SZEMÉLYISÉGZAVAROK
Valamely testi, legtöbbször endokrin zavar
okozta személyiségváltozásokat sorolunk ide. A
pajzsmirigy betegségei pl. gyakran okoznak maga-
tartásváltozásokat. Pszichés tünetekkel járnak a
mellékvesekéreg megbetegedései is. Ide sorolhat-
juk azokat a személyiségváltozásokat is, amelyek
súlyos testi betegséghez társulnak. Leggyakoribb
a szívinfarktus után az esetek kb. egyharmadában
bekövetkezõ beszûküléssel, inaktivitással, dep-
resszív hangulati eltolódással járó személyiségvál-
tozás (amely egyébként a rehabilitáció esélyeit
szignifikáns módon lerontja). Ezen állapotok be-
sorolására mind a BNO-10 (F54), mind a DSM-IV.
külön kategóriát használ.
TOXIKUS EREDETÛ
SZEMÉLYISÉGZAVAROK
Az idegrendszert tartósan károsító szerek ha-
tása többféle módon érvényesül. Közvetlen toxi-
kus hatása van pl. a nehézfémsóknak, a szerves ol-
dószereknek, az alkoholnak. A kábítószerek, va-
lamint a gyógyszerek okozta károsodások azáltal
jönnek létre, hogy a szer tartós hatása alatt a neu-
ronokban adaptív jellegû változások következnek
be. Ezek részben felszíniek: a pre- vagy poszt-
szinaptikus neuronokon bekövetkezõ regulációs
zavar (up-, down-regulation). Ennél súlyosabb
azonban, hogy a sejt alkalmazkodása során az
intracelluláris jelátvitel mechanizmusaiban is vál-
tozás következik be (amely a génexpressziót is
magában foglalja). E változások jelentõs részben
irreverzíbilisek és különbözõ magatartási zava-
rokban fejezõdnek ki.
SZENVEDÉLYKELTÕ SZEREK OKOZTA
SZEMÉLYISÉGVÁLTOZÁSOK
Toxikus eredetû személyiségzavart okoznak a
szenvedélybetegségekben használatos szerek.
Idült alkoholizmus esetén a személyiség jel-
legzetes megváltozását észlelhetjük, amely lassan,
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
nemritkán évtizedek alatt bontakozik ki. Az
egyén magasabb szintû etikai normái elsekélye-
sednek, értékpreferenciái alacsonyabb szintre
csúsznak, szociális kapcsolatai beszûkülnek és
egyre inkább csak az ivótársakra koncentrálód-
nak. Más esetben az egyén izolálódik (magányos
ivó). Súlyos esetben a személyiség teljes erköl-
csi-szociális leépülése következik be, ami az értel-
mi színvonal hanyatlásával is együttjár.
A kábítószerek közül elsõsorban a kemény
drogok okoznak közvetlen, nemegyszer rohamos
személyiségváltozást. Az egyén minden korábbi
motivációja, emberi törekvései a szer megszerzé-
sének és fogyasztásának vágya (sóvárgás) alá ren-
delõdnek. Egyéb lehetõség híján még bûncselek-
ményre is képessé válik, csakhogy a szerhez hoz-
zájuthasson.
Az ún. könnyû vagy lágy drogok ilyen súlyos
személyiségváltozást közvetlenül nem okoznak,
csak éveken keresztül tartó rendszeres fogyasztás
esetén (amotivációs szindróma). Mégis súlyos
veszélyekkel kell számolnunk: a lágy drogok fo-
gyasztása majdnem törvényszerûen együttjár az
életmód megváltozásával, egy drogfogyasztó cso-
porthoz, „szubkultúrához” való csatlakozással,
ahol a drogfogyasztás az életforma része. Az
egyénnél tehát drogfogyasztó magatartás alakul
ki. Ez adott esetben önmagában is súlyosabb prob-
léma, mint a drog közvetlen biológiai hatása
(könnyû drogok esetén).
GYÓGYSZEREK OKOZTA
SZEMÉLYISÉGVÁLTOZÁSOK
A pszichiátriában hosszan tartó gyógyszeres
kezeléseket alkalmazunk. A gyógyszerek éveken
keresztül tartó használata során lappangva kiala-
kuló személyiségváltozások következhetnek be.
Ezek felismerése nem könnyû, mivel a személyi-
ségváltozások az alapbetegség következtében is
kialakulhatnak. Érthetõ, hogy mintegy harminc
évnek kellett eltelnie a „pszichofarmakon éra”
alatt ahhoz, hogy a szakmai közvélemény egyálta-
lán felismerje e másodlagos személyiségkárosodá-
sok lehetõségét.
171
Tartós használat esetén a pszichofarmako-
nok bármely csoportja gátolja a személy tanulási
képességét. Ennek következtében csökken az új
iránti fogékonyság, a változásra való készség (az
ember mint olyan egyik alapvetõ sajátossága). A
személyiség rugalmatlanabbá válik, plaszticitása
csökken. Új helyzetekben új válaszok helyett nagy
valószínûséggel meglévõ sablonjaival reagál. Sú-
lyos esetben rugalmassága oly mértékig beszûkül,
hogy joggal beszélhetünk a személyiség szklero-
tizálódásáról.
Az új típusú (ún. atípusos) neuroleptikumok
és az SSRI típusú antidepresszívumok használatá-
val kapcsolatosan még nincs elég tapasztalatunk.
Úgy tûnt eleinte, hogy az új típusú antidepresszív
szerek tartós alkalmazása kevésbé kockázatos.
Újabban azonban e szerekkel kapcsolatos megvo-
násos tüneteket is leírtak.
A „hagyományos” szerek fent leírt általános
következményei mellett az egyes csoportok speci-
ális hatásaival is számolnunk kell, amelyek a sze-
mélyiséget globálisan érintik.
A neuroleptikumok a mezolimbikus és mezo-
kortikális dopaminerg pályák tartós gátlása révén
az emocionális reakciók intenzitásának beszûkü-
lését, a sikeres akciók jutalomértékének csökke-
nését eredményezik. Ezt az állapotot emocionális
parkinzonizmusnak is nevezik. (Más megfogal-
mazásban: neuroleptikus deficit-szindróma.)
PET-vizsgálattal a neuroleptikumok e hatása iga-
zolható: haloperidol adását követõen a frontális
glukózfelhasználás még egy hónappal a szer abba-
hagyását követõen sem éri el az eredeti szintet.
Az antikolinerg mellékhatással is rendelkezõ
(fõleg kispotenciálú) neuroleptikumok, valamint a
hagyományos antidepresszív szerek (tri- és terta-
ciklusosok) elsõsorban a memóriát és a kognitív
funkciókat gátolják.
A benzodiazepinek tartós használat esetén a
memória, a motoros készségek, a motivációk gát-
lása révén hatnak a személyiség egészére. Csök-
ken a jutalom és a büntetés hatékonysága (állatkí-
sérletekkel is kimutatható). Egészében tehát itt is
a tanulás képessége károsodik. A személyiség be-
szûkül, különösen jellemzõ az idõhorizont össze-
172 5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
zsugorodása, a hosszú távú célok és tervek haté-
konyságának csökkenése.
A benzodiazepin csoport kifejezett függõséget
is okoz. Nem szakszerû kezelés mellett (azaz idõ-
határ nélküli indikáció, a tünetek alakulása sze-
rinti öndozírozás) a beteg benzodiazepin-függõvé
válik. A gyógyszerfüggõségi szindrómák között a
benzodiazepin-rabság az egyik leggyakoribb.
Egyes szenvedélybetegek alkohollal vagy egyéb
pótszerekkel vegyesen fogyasztanak benzodiaze-
pin-készítményeket.
Újabban a hagyományos antidepresszív sze-
rekkel kapcsolatos függõségi szindrómákat is leír-
tak.
PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK OKOZTA
SZEMÉLYISÉGZAVAROK
E személyiségzavarokat valamely pszichiátriai
megbetegedés maradványtüneteként foghatjuk
fel. Mint láttuk, a szkizofréniák egyes akut epi-
zódjai (shubjai) után általában személyiségkároso-
dás marad vissza. Amennyiben az aktív tünetekkel
járó epizódok elmaradnak, a személyiségkároso-
dás mértéke határozza meg az állapotot. E szemé-
lyiségzavar többnyire a „szkizoid” jegyeket viseli
magán. (Régebben „postprocessualis schizoidia”
kifejezést is használtuk.)
Vitatott kérdés, hogy az affektív betegségek
után marad-e vissza személyiségkárosodás. Két-
ségtelen, hogy évtizedekig tartó, bárha reverzíbi-
lis, pszichotikus epizódok a személyiség egészét
tekintve nem múlnak el nyomtalanul. Károsodhat
a személyiség közvetett módon, a szociális kap-
csolatok, a munkahelyi elõmenetel vonatkozásá-
ban. Másrészt a hosszantartó gyógyszeres kezelé-
seknek is lehetnek káros következményei.
A szkizoaffektív pszichózisok kétségtelenül
bizonyos személyiségváltozást hagynak maguk
után (Pethõ). Ennek mértéke azonban nagyon
változó, elsõsorban a kognitív és affektív zavarok
disszociációjának függvénye.
Egyes súlyosabb neurotikus megbetegedések
idült állapotba mennek át. Az idültté válásban a
nem megfelelõ orvosi kezelés jelentõs szerepet
játszik. Az idültté vált neurózis lényegében vala-
melyik típusú személyiségzavar képét öltheti.
Bitter hívta fel a figyelmet arra, hogy egyes neuro-
tikus állapotok még tüneti gyógyulás esetén is bi-
zonyos, esetenként csak tesztmódszerekkel ki-
mutatható „nyomokat” hagynak vissza.
ÉLMÉNYEK MEGHATÁROZTA (REAKTÍV)
SZEMÉLYISÉGZAVAROK
Az élményreaktív lelki zavarok esetén a ko-
rábban már ismertetett P=f(P,S) összefüggésben
az S tényezõk szerepe dominál. Az élmény jelen-
tõs, mindenki számára meghatározó katasztrófa,
súlyos veszteség stb. Az élményi reakciók egy ré-
sze a kiváltó ok megszûntével vagy az idõ függvé-
nyében maga is oldódik (pl. a gyász elmúlik). Más
esetben az élményi hatásra bekövetkezõ személyi-
ségreakció tartós változást eredményez, és a sze-
mélyiség változása megmarad a kiváltó októl most
már függetlenül is. Elõbbi csoportot pszichogén
reakciónak, utóbbit élményreaktív személyiség-
fejlõdésnek nevezzük. A két állapot között az a lé-
nyeges különbség, hogy elõbbi esetben a pszichés
tüneteket közvetlenül az élmények ereje, intenzi-
tása határozza meg. Utóbbi csoportban viszont az
élmények egy belsõ, csírájában meglévõ személyi-
ségi készenlétnek csupán elindítói, az élmény in-
kább csak „precipitáló” tényezõ.
Nyírõ primitív és bonyolult személyiségi reakciókat
különít el. Primitív reakciók közé sorolja az explozivus
reakciót, a rövidzárlati cselekményt, a színlelést, a
Ganser-tünetcsoportot, a pszichogén eredetû ködös
állapotot, a betegségbe menekülést, a dacreakciót és
az utánzásos reakciót.
A bonyolult személyiségi reakcióknak szténikus és
aszténiás formáit különíti el. Elõbbi az expanzív, a
kveruláns reakció, valamint a megkegyelmezési té-
boly. Utóbbi csoportba sorolja a reaktív depressziót, az
autisztikus reakciót és a szenzitív reakciót.
A kóros érzelmi állapotok gyakran agresszióba
torkolló formája az explozív reakció (lásd az Ag-
resszió címszó alatt).
5. fejezet Ø A MAGATARTÁS KÓROS MEGNYILVÁNULÁSAI: A PSZICHOPATOLÓGIA
Az élményreaktív személyiségfejlõdésnek két
formája különül el. Egyik esetben a személy
visszahúzódó, érzékeny, depresszív, inaktív voná-
sokat vesz fel. Típusos formája ennek a Kretsch-
mer által leírt „szenzitív vonatkoztatásos téboly”
(sensitive Beziehungswahn). Másik esetben a sze-
mélyiség expanziója következik be, pl. paranoid-
kverulatoros fejlõdések esetén.
A személyiségi reakciókat a mai hivatalos ka-
tegóriarendszer különbözõ osztályokba sorolja.
Pl. a baleseteket követõ személyiségi reakció a
BNO-10 szerint a „Neurotikus, stresszhez társuló
és szomatoform zavarok” csoportjába került. A
paranoid fejlõdés viszont „A felnõtt személyiség
és viselkedés zavarai” kategóriába soroltatik. Ha-
sonlóan vegyes csoportokba kerültek a személyi-
ségi reakciók a DSM-IV szerint is. Részletes is-
mertetésükre itt nem térünk ki. Csupán arra hív-
juk fel a figyelmet, hogy az élmények kiváltotta
személyiségi reakciók közös gyökere az élmények
szubjektív súlyossága. Jóllehet az esetek többsé-
gében mindenki által súlyosnak tartott esemé-
nyekrõl van szó (pl. koncentrációs táborok), más
esetben az élmény az átlagember számára vi-
szonylag kevésbé súlyos. Az élményt végsõ soron
az adott személyiség egyedi sajátosságai minõsítik.
A SZEMÉLYISÉGZAVAROK
ÉS PSZICHOPÁTIA
A pszichopátia fogalma majdnem a szkizofréniához
hasonló jelentõségû karriert futott be a pszichiátria
történetében. A fogalomhoz az idõk folyamán több-
nyire negatív értékítélet tapadt. (A személyiségzava-
roknak csupán a negatív variánsait értették pszichopá-
tia alatt.) Többek között emiatt kerüli a modern termi-
173
nológia a „pszichopátia” megjelölést. Helyette a „sze-
mélyiségzavar” fogalmat használjuk.
Kétségtelen, hogy egészen a fogalom „feladásáig” két
felfogás uralkodott. Egyik szerint a pszichopátia egy
szûkebb kategória, amely azokat a személyiségzavaro-
kat foglalja magában, amelyek antiszociális jellegûek,
ahol a zavar inkább a környezetnek, semmint az
egyénnek jelent szenvedést. (Ez a felfogás
Karaepelinre nyúlik vissza). A másik definíció a fogal-
mat tágabban értelmezi, és a depresszív, szorongó sze-
mélyiségzavarokat is ide sorolja (ez a felfogása Kurt
Schneidernek és követõinek).
A terminológiai váltásnak pozitív eredménye, hogy a
„személyiségzavar” kifejezés kevésbé pejoratív, érték-
semleges. Ugyanakkor azonban a váltás számos nega-
tív következménnyel is jár.
Egyrészrõl a „személyiségzavar” eltérõ pszichopatoló-
giai háttérrel rendelkezõ állapotokat mos egybe. Pl. a
„Disszociális személyiségzavar” (F 60.2) és a „Szoron-
gó (elkerülõ) személyiségzavar” (F 60.6) mind pszi-
chopatológiájában, mind a személyiség fejlõdését ille-
tõen, mind a fiziológiai reaktibilitást illetõen eltérõ ál-
lapotok.
Másrészrõl elködösíti a „személyiségzavar” határait.
Az elmúlt több mint száz év alatt a „pszichopátia” fo-
galom kidolgozásán, pontosításán a pszichiátria jelen-
tõs nagyságai munkálkodtak. Igen bõséges neurofizio-
lógiai, valamint klinikai pszichológiai kutatási anyag is
rendelkezésre áll, amelyek alapján a pszichopátia fo-
galma (a kraepelini szûkebb értelemben) körülhatárol-
ható. Az új osztályozási rendszerek ezt figyelmen kívül
hagyva a pszichopátiát összemossák a különféle, neu-
rotikus eredetû személyiségzavarokkal. A „személyi-
ségzavar” megjelölés tehát rendkívül tág kategória. El-
térõ genezisû állapotokat foglal egybe. Nyilvánvaló,
hogy a jövõben e fogalom is csupán gyûjtõ-kategória
marad, hasonlóan a „neurózis” fogalmához.
A „személyiségzavar” fogalma ugyanakkor arra indítja
a kutatókat, hogy a „norma” kérdését állandóan fel-
színen tartsák és korszerûsítsék.
6. fejezet Ø A MAGATARTÁS ZAVARAINAK OSZTÁLYOZÁSA 175

6. fejezet
A MAGATARTÁS
ZAVARAINAK
OSZTÁLYOZÁSA
A pszichiátria történeti kategóriái. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
Kvantitatív-pszichometriai megközelítés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
A leíró nozológiai rendszerek továbbfejlõdése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
A Betegségek Nemzetközi Osztályozása (BNO, ICD). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
Az Amerikai Pszichiátriai Szövetség rendszere (DSM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
176 6. fejezet Ø A MAGATARTÁS ZAVARAINAK OSZTÁLYOZÁSA
A megismerõ folyamat során a valóság elemeit
fogalmakba öltöztetjük. A fogalmak kategóriák,
amelyek között a határok néha egyértelmûek,
máskor kevésbé, inkább mesterségesek, sok eset-
ben önkényesek. A fogalomalkotás végsõ soron is-
meretelméleti probléma.
A pszichiátriai jelenségek osztályozása során
is kategóriákat alkotunk. Az orvosi gondolkodás-
nak megfelelõen járunk el, azaz betegségegysége-
ket próbálunk elkülöníteni. A „klasszikus”, ún.
„nagy” betegségegységre jellemzõ, hogy:
¾ meghatározott etiológiája van (pl. fertõzõ be-
tegség),
¾ jól körvonalazható tünettannal rendelkezik,
¾ jellemzõ kórlefolyása van,
¾ körvonalazható a prognózisa,
¾ a szervezetben kimutatható patológiai elválto-
zásokkal jár.
A pszichiátriai betegségegységek ritkán telje-
sítik mind az öt kritériumot. Többnyire csak az
organikus eredetû zavarok vagy a szerekkel kap-
csolatos szenvedélybetegségek felelnek meg a
nagy betegségegység követelményeinek. A pszi-
chiátriai kórképek nagy része az ún. „kis” beteg-
ségegység feltételeit teljesíti (Pethõ). Ezek:
¾ hasonló tünettan,
¾ hasonló kórlefolyás,
¾ többé-kevésbé megjósolható prognózis.
Mindkét kritériumrendszerhez felvehetjük
még az „azonos terápia” feltételt is.
A tudományos kutatások egyik eredménye,
hogy egyre több kórkép kerül a „nagy” beteg-
ség-egység kategóriába, mivel a patomechaniz-
mus, a biológiai és szociális háttér egyre finomabb
részletei válnak ismertté.
A pszichiátria történeti
kategóriái
Amióta adataink vannak a pszichiátriáról,
betegségelnevezésekkel is találkozunk. Hippok-
ratész használja pl. a „mania” kifejezést. Õ alkotta
meg a „hysteria” fogalmát is. A „neurosis” foga-
lom kimunkálása William Cullen rendszertaná-
val (XVIII. sz.) vette kezdetét. A pszichotikus ál-
lapotok nagy rendszerezõje Emil Kraepelin, aki
elkülönítette a „dementia praecox” és a „psycho-
sis maniacodepressiva” kórképét. A szkizofrénia
fogalom kimunkálása elsõsorban Eugen Bleuler
érdeme. A személyiségzavarok osztályozása jelen-
tõs részben Kurt Schneider munkáságának kö-
szönhetõ. Az organikus kórképek elsõ részlete-
sebb tanulmányozása Bonhoeffer nevéhez fûzõ-
dik. Mindezekrõl könyvünk megfelelõ fejezetei-
ben még lesz szó.
Juhász és Pethõ kézikönyvének „Részletes
pszichiátria” köteteiben Pethõ lényegében ezeket
a történeti kategóriákat használja a fejezetek be-
osztására:
1. oligofréniák,
2. organikus pszichoszindrómák,
3. gerontopszichiátriai kórképek,
4. endogén pszichózisok,
5. pszichogén, szituagén kórképek,
6. deviancia, személyiségzavar, pszichopátia.
E történeti kategóriáiket az egyes országok-
ban eltérõ értelemben használták. Jelentõs kü-
lönbségek adódtak a nagy tekintéllyel bíró, iskola-
teremtõ személyiségek fogalomhasználatában is.
Eltérõ irányban fejlõdött az egyes nyelvterületek
pszichiátriai terminológiája. Szokás még ma is
francia, német, angolszász „szemiológiáról” be-
szélni.
Például a francia nyelvterületen használatos „délire”
kifejezésnek semmi köze a „delíriumhoz” abban az
értelemben, ahogy pl. a „delirium tremens” tartalmaz-
za. A „délire” a különféle paranoid állapotokat jelöli.
A pszichiátriai nevezéktan szinte bábeli zava-
rát mindezeken túlmenõen a kórképek eredetérõl
vallott eltérõ felfogások magyarázták. Ennek kö-
vetkeztében az eltérõ iskolákhoz tartozó pszichi-
áterek mást és mást értettek ugyanazon fogalom
alatt. Pl. a szkizofrénia az egyik pszichiáter szá-
mára az agy valamely degeneratív elváltozásának
következménye, a másik pedig a család patológiá-
jának megnyilvánulását látja a tünetek hátterében.
6. fejezet Ø A MAGATARTÁS ZAVARAINAK OSZTÁLYOZÁSA
A DSM-III bevezetéséig (nyolcvanas évek) a szkizof-
rénia incidenciája az Egyesült Államokban kb. kétsze-
rese az Egyesült Királyságban kimutatott inciden-
ciának (US/UK Diagnosis Project). Németországon be-
lül a bleuleri iskolákhoz tartozó osztályokon a szkizof-
rénia sokkal gyakoribb, mint a schneideri hagyomá-
nyokhoz sorolható pszichiátriai intézetekben. A foga-
lom kitágítása még politikai visszaélésekre is lehetõsé-
get adott. A szkizofréniát a hetvenes évek során a
Szovjetúnióban értelmezték a legtágabban. Mint isme-
retes, politikai disszidenseket, másként gondolkodó-
kat is szkizofrénnek lehetett minõsíteni egy ilyen tág
koncepció alapján.
Az operacionalizált kritériumrendszerek fo-
kozatos bevezetésével az Egyesült Államokban di-
agnosztizált 163 szkizofrén beteg közül 15 év el-
teltével csupán 19 bizonyul szkizofréniásnak. Ma
az USA-ban egyhatodannyi, az Egyesült Király-
ságban feleannyi szkizofréniát diagnosztizálnak,
mint a DSM-III. bevezetése (1980) elõtt.
Nyilvánvaló, hogy az ennyire eltérõ nyelvhasz-
nálat a tudományos munka megbízhatóságát erõ-
sen megkérdõjelezi. Lehetetlenné válik a kutatá-
sok nemzetközi összehasonlítása is. Még inkább
elképzelhetetlen, hogy nemzetközi szintû kutatá-
si programok valósuljanak meg.
A terminológiai zavarok feloldására való tö-
rekvésnek két iránya van:
¾ kvantitatív-pszichometriai megközelítés
¾ leíró nozológiai rendszerek továbbfejlõdése.
Kvantitatív-pszichometriai
megközelítés
A tudományos vizsgálatok során méréseket
végzünk és mennyiségi adatokkal dolgozunk. A
pszichopatológiai kutatásokban viszonylag késõn
kezdték alkalmazni a kísérleti lélektan által kidol-
gozott pszichometriai módszereket.
A pszichometria: számok rendelése lelki, azaz
magatartási jelenségekhez. A kvantitatív pszicho-
patológiai nézõpont dimenzionális jellegû: egy tu-
lajdonság normál változatától az extrém kóros
177
formákig folyamatos átmenetet tételez fel. Pl. a
szorongásos készség az átlagtól a szélsõséges szo-
rongásos hajlamig terjedhet. A mennyiségi adatok
hozzárendelésének többféle technikája van. A
pszichopatológiában legismertebbek a kérdõívek
és a becslõskálák (lásd a 3. fejezetet).
Számos statisztikai módszer áll rendelkezésre
abból a célból, hogy a pszichometriai úton nyert
számok lehetõség szerint hûen tükrözzék a való-
ságot: hitelesség (validitás), megbízhatóság
(fidelitas, reliability).
A kísérleti pszichopatológia az általánosítás
különbözõ szintjein lévõ fogalmakkal dolgozik.
¾ Tünet: bármely viselkedés, attitûd, kognitív
folyamat, testi reakció, amelyet maga az egyén
vagy a szakember annak minõsít. A pontosabb
regisztrálást, mérhetõséget a pszichometriai
módszerek teszik lehetõvé.
¾ Tünetcsoport: olyan tünetek komplexuma,
melyek a véletlen eloszlásnál nagyobb gyako-
risággal járnak együtt, és súlyosságuk többnyi-
re együtt variál. A tünetcsoport kísérleti mo-
dellje a faktoranalízis. Ezzel az eljárással tehát
arra törekszünk, hogy a halmaz egyes változói
közötti kapcsolatokat (interkorrelációkat) ke-
vesebb számú változóra vezessük vissza. A
faktor tehát a tünetcsoporttal analóg, nem
egyedekre vonatkozik. Egy konkrét személy a
faktorok különbözõ kombinációival jellemez-
hetõ.
¾ A típus az általánosítás harmadik szintje.
Olyan egyedek csoportjáról van szó, akik a je-
gyek (pl. faktorok) hasonló konfigurációját
mutatják. A típus szintû általánosítás módsze-
re a cluster-analízis. Az egyedeket n-dimen-
ziójú térben helyezzük el, és az egymástól való
távolságuk négyzetének minimuma alapján
képezünk csoportokat.
Hazánkban a hatvanas évektõl kezdõdõen alkalmaz-
nak standardizált pszichometriai eljárásokat (Ozs-
váth). E könyv szerzõje egyik úttörõje a pszichomet-
riai módszerek alkalmazásának a pszichiátriában.
178 6. fejezet Ø A MAGATARTÁS ZAVARAINAK OSZTÁLYOZÁSA
Ma már szinte áttekinthetetlen a pszichiátriá-
ban használatos kvantitatív módszereknek a szá-
ma. Ismertebb eljárások a klinikai vizsgálatokban:
¾ Hamilton-féle depresszió-skála,
¾ Rövid Pszichiátriai Becslõskála (Brief
Psychiatric Rating Scale, BPRS),
¾ Beck-féle depresszió-skála,
¾ Pozitív és Negatív Tünetek Becslõ Skálája,
¾ Szorongás-skálák (Spielberger, Taylor,
Hamilton).
A kísérleti megközelítés képezi alapját azok-
nak a nemzetközileg is elfogadott klasszifikációs
rendszereknek, amelyeket fõleg kutatásokban
használnak. Ilyen pl. a pszichózisok Lorr–
McNair-féle típustana (amelynek alapja a ma már
ritkán alkalmazott Lorr-féle skála). Az újabb, fõ-
leg kutatásokban használt diagnosztikai rendsze-
rek közül ismertebb a Research Diagnostic
Criteria (RDC), amely arra törekszik, hogy a kate-
góriákba sorolás szigorú kritériumai alapján ho-
mogén csoportokat lehessen képezni. Ilyen cél-
zattal készült a BNO-10 kutatási melléklete, a
„Diagnostic Criteria for Research” is.
A leíró nozológiai
rendszerek továbbfejlõdése
A kutatások nemzetközivé válása a szakmai
testületeket arra indította, hogy nemzetközileg
elfogadott, széles szakmai konszenzuson alapuló
kategóriarendszereket dolgozzanak ki. E törekvés
eredményeképpen született meg a WHO égisze
alatt a Betegségek Nemzetközi Osztályozásának
5-ik, pszichiátriai fejezete (BNO-10, 1992). Az
Amerikai Pszichiátriai Egyesület (APA) szakmai
felügyelete mellett pedig 1950 óta folyamatosan
formálódik a DSM-rendszer (Diagnostic-Statis-
tical Manual of Mental Disorders). A két rendszer
közös jellemzõi:
¾ „ateoretikus” rendszerek, azaz elméleti elõ-
feltevésektõl függetlenek,
¾ széleskörû szakmai konszenzuson alapulnak,
¾ tapasztalati, kísérleti ellenõrzésnek vannak
alávetve,
¾ az újabb és újabb változataik közelítenek egy-
máshoz (a két rendszer konvergenciája).
A Betegségek Nemzetközi
Osztályozása (BNO, ICD)
A század eleje óta létezõ BNO (International
Classification of Diseases, ICD) rendszerben a
pszichiátriai kórképeket csak a 6. kiadás óta
(1948) említik röviden. A 8. kiadás (1968) is csak
átfogó osztályozást ismertetett (pl. organi-
kus-funkcionális). Az 1979-ben bevezetett 9. ki-
adás már részletesebb kategóriarendszert tartal-
mazott, és nagyon sok országban hivatalos hasz-
nálatban volt. A BNO-10 (1992) teljesen átdolgo-
zott pszichiátriai kategóriarendszert vezetett be
(a BNO-10. 5. {„F”} fejezete). A nómenklatúra-bi-
zottságok figyelembe vették a közben átalakuló-
ban lévõ amerikai rendszert is. A kategóriák kör-
vonalazása határozottabb, mint a BNO-9-ben
volt. Ugyanakkor érzõdik a rendszeren az európai
hagyományok hatása is (pl. használja a „neuroti-
kus” jelzõt vagy a „neurasthenia” kategóriát). A
„betegség” szó helyett az új osztályozási rendsze-
rek a „disorder” (zavar) kifejezést használják,
mintegy jelezve, hogy nem „betegségegységek-
rõl”, hanem tünetcsoportokról van szó. Ennek el-
lenére a gyakorlatban e kategóriákat sokszor
„kórképekként”, betegségegységekként kezelik.
A BNO-10 fõ kategóriái az alábbiak:
F00-F09: Organikus és szimptómás mentális
zavarok
F10-F19: Pszichoaktív szerek okozta zavarok
F20-F29: Szkizofrénia, szkizotípiás és paranoid
zavarok
F30-F39: Hangulat- (affektív) zavarok
F40-F48: Neurotikus, stresszhez társuló és
szomatoform zavarok
F50-F59: Viselkedészavarok, fiziológiai és testi
tényezõkkel
6. fejezet Ø A MAGATARTÁS ZAVARAINAK OSZTÁLYOZÁSA
F60-F69: Felnõtt személyiség viselkedészavarai
F70-F79: Mentális retardáció
F80-F89: A lelki fejlõdés zavarai
F90-F98: Gyermek- és serdülõkor viselkedés-
zavarai
F99: Nem meghatározott mentális zavar
Az Amerikai Pszichiátriai
Szövetség rendszere (DSM)
Az 1952 óta létezõ és gyorsuló tempóban át-
dolgozott rendszernek 1994 óta a. 6. változata van
forgalomban (2000 óta a DSM-IV-TR). Az elsõ
két kiadás (1952 és 1968) az akkor Amerikában
uralkodó, részben a pszichoanalízis által megha-
tározott, részben Adolf Meyer pszichobiológiai
nézetei által befolyásolt felfogást tükrözte.
A DSM harmadik kiadása (DSM-III, 1980) vi-
szont szakított a teoretikus elõfeltevésekkel, a
kategóriákat konkrét, lehetõség szerint objekti-
válható kritériumokhoz kötötte. Bevezette a
multiaxiális diagnosztizálás rendszerét. A neuró-
zis kategóriát alcsoportokra bontotta fel. A kate-
góriák között hierarchikus rendet állított fel (pl. a
major depresszió pervazívabb zavar, mint a szo-
rongásos zavar, tehát együttes elõfordulás esetén
az elõbbit diagnosztizáljuk). A DSM-III hatása
nemzetközileg is jelentõs volt.
A tapasztalatok alapján hamarosan sor került
a kategóriák revíziójára (DSM-III-R, 1987). Az
„R” változat nem alkalmazza a hierarchikus ren-
dezõ elvet. A kategóriákat egyenértékûnek tekin-
ti, és amennyiben egy beteg állapotára egyszerre
több kategória is illik, mindegyiket alkalmazni
kell („komorbiditás”). Majd pár év múlva napvilá-
got látott a DSM-IV (1994), amely a kategóriák
95%-át ismét módosította. A IV. változatban az
organikus-nem organikus megkülönböztetés is el-
tûnt. Abból indul ki ugyanis, hogy nincs mentális
zavar agymûködési rendellenesség nélkül, más-
részt a zavar tüneteinek pontos leírása került elõ-
térbe a kiváltó okoktól függetlenül. E módosítá-
sok a betegségekkel kapcsolatos nézeteket is je-
lentõsen befolyásolták.
179
A DSM-III-IV tengelyei:
I. a klinikai zavar kategóriája,
II. a személyiség zavara (és esetleges mentális
retardáció),
III. kísérõ testi betegség (akár ok, akár
melléklelet, akár következmény),
IV. pszichoszociális stresszorok,
V. a személy funkcióképessége (0-100-ig
pontozzuk).
A DSM-IV-TR 17 fõ betegségcsoportot tartal-
maz:
1. rendszerint elõször a gyermek- vagy serdülõ-
korban jelentkezõ zavarok,
2. delírium, demencia, amnesztikus és egyéb
kognitív zavarok,
3. mentális zavarok az általános egészségi állapot
következtében,
4. pszichoaktív szerek okozta zavarok,
5. szkizofrénia és más pszichotikus zavarok,
6. hangulatzavarok,
7. szorongásos zavarok,
8. szomatoform zavarok,
9. színlelt zavarok,
10. disszociatív zavarok,
11. a szexualitás és a nemi identitás zavarai,
12. evészavarok,
13. alvászavarok,
14. másutt nem osztályozott impulzus-kontroll
zavarok,
15. alkalmazkodási zavarok,
16. személyiségzavarok,
17. egyéb, klinikai jelentõséggel bíró állapotok.
A DSM újabb változataiban a kategóriák szá-
ma szaporodik. Sõt, a DSM-IV „B” mellékletében
kutatásra érdemes egyéb kategóriák is felsoroltat-
nak (pl. minor depressziók, kevert szorongásos-
depresszív zavar stb.). Ez a folyamat nem a kate-
góriarendszer következménye, annál sokkal álta-
lánosabb jelenség: a tudományos megismerés ve-
lejárója. 2001-tõl a DSM-IV. újabb változata
(DSM-IV. TR.) került forgalomba.
180 6. fejezet Ø A MAGATARTÁS ZAVARAINAK OSZTÁLYOZÁSA

6.1. táblázat. A betegségkategóriák szá- A DSM kategóriái új impulzust adtak a pszi-

mának alakulása (Berner után, módosítva) chiátriai gondolkodásnak. Ugyanakkor a katego-
Év Forrás Kategóriák rizálás túlzottan elõtérbe került a diagnosztikai
munka során. Sajnálatos módon háttérbe szorult a
1840 USA 1 (mental alienation)
személy individualitásának, egyéni életútjának, a
1880 USA 40 betegség pszichodinamikai összetevõinek elemzé-
1952 DSM-I 106 se. Negatív következményei vannak az etiológiai
1968 DSM-II 182 szemlélet elsorvadásának is (pl. a depressziók te-
1980 DSM-III 265 rületén). Számos nagy tekintélyû szakember hívja
1987 DSM-III-R 292 fel a figyelmet a pszichopatológiai gondolkodás
1994 DSM-IV 300 (+14) elsekélyesedésének veszélyeire. A kategóriák ér-
2000 DSM-IV-TR >400 vényességére való törekvés azok megbízhatóságá-
nak a rovására mehet (vagyis a kategóriák idõbeli
A BNO elsõsorban hivatalos betegstatisztikai állandósága kérdéses). A pontosan körülhatárolt,
célokra alkalmas rendszer. Még az Egyesült Álla- nemegyszer önkényes kritériumokkal definiált
mokban is a BNO a hivatalos betegségstatisztikák „zavarok”, mintegy „pillanatfelvétel”, a beteg ál-
alapja. A DSM pedig elsõsorban kutatási, klini- lapotát hûen tükrözik, azonban nem képesek a
kai-farmakológiai vizsgálatokra alkalmas. A két betegségtörténetet egységbe foglalni. Erre utal-
rendszer konvergenciája egyértelmû, az újabb vál- nak pl. a Generalizált szorongásos zavar hosszú
tozatok nómenklatúra-bizottságai kölcsönösen fi- távú vizsgálatával kapcsolatos kiábrándító ered-
gyelembe veszik a másik rendszeren végrehajtott mények. Egy-egy beteg hosszú távú sorsa gyakran
változtatásokat. a kategóriák sorozataként jelenik meg (pl. a „ge-
neralizált szorongásos zavarból” „pánik” lesz,
6.2. táblázat. A BNO-10 és a DSM-IV össze-
majd „agorafóbiával” ötvözõdik, esetleg „major
hasonlítása depressziós” epizódok iktatódnak közbe stb.).
kritérium BNO-10 DSM-IV
A pszichiátriai nozológia nem lezárt, hanem
eredet európai hagyo- amerikai állandóan fejlõdõ, változó rendszer. A DSM V.
mány
változatán, illetve a BNO 11. változatán nemzet-
fõ terület statisztika kutatás közi bizottságok dolgoznak, nyilvánosságra hoza-
tengely egytengelyû multiaxiális taluk a közeljövõben várható.
empirikus meg- viszonylag csekély erõs
alapozottság
a kategóriák kö- kevésbé precíz, egyértelmû, ese-
rülhatárolása több szubjektív tenként önkényes
megítélés kritériumok
7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK 181

7. fejezet
NEUROTIKUS
MAGATARTÁSZAVAROK
A neurózisokról általában . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
A neurózis fogalmának vázlatos története . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
A neurózis újraértelmezése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
Részletes neurózistan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
A pszichogén kórképek gyakorisága . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
Pszichoreaktív állapotok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
A neurózisok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
A neurózisok etiológiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
A neurózisok definíciója . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
A neurózisok osztályozása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
A neurotikus állapotok gyógykezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
182 7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
A neurózisokról általában
A neurózis fogalmának
vázlatos története
A „neurózis” kifejezést elõször William
Cullen skót orvos használta, 1769-ben megjelent
könyvében, amelyben a betegségeket az akkori-
ban felvirágzó növényrendszertan mintájára pró-
bálta osztályozni (Synopsis nosologiae metho-
dicae, Edinburgh). Négy nagyobb betegségkategó-
riát állított fel:
¾ lázak,
¾ cachexiák,
¾ lokális betegségek,
¾ neurózisok.
Utóbbi csoportba olyan állapotokat sorolt,
amelyek – az akkori elképzelések szerint – az
„idegenergia” hiányára vagy esetleg túltengésére
lettek volna visszavezethetõek. A neurózisokat
ennek megfelelõen ugyancsak négy csoportba so-
rolta:
¾ kóma,
¾ adinámia,
¾ spazmus,
¾ vesania.
Elõbbi az „energia” teljes hiánya, utólsó pedig
annak extrém megnyilvánulása lenne az „õrület-
ben” (vesania). Az idõk folyamán a neurózis fogal-
ma egyre szûkült, újabb és újabb csoportok hasad-
tak le és váltak önálló kategóriává. A XIX. sz. vé-
gén Kraepelin kidolgozta a pszichiátria elsõ – má-
ig ható – rendszertanát, amely a pszichózisokat
egyértelmûen elhatárolja a neurózisoktól. Az
utóbbiak hátterében lélektani tényezõket is felté-
telezett.
A hagyományos („klasszikus”) neurózisfor-
mákat a múlt század második felében, ill. a XX.
század elején írták le.
A hisztéria (hysteria) tünettanát Briquet, majd
a XIX. század végén Charcot tanulmányozta rész-
letesen. A neuraszténia (neurasthenia) fogalmát
Beard alkotta meg (1869). A pszichaszténia
(psychasthenia) tünetcsoportját 1909-ben Janet
írta le.
Mint látjuk, a két utóbbi fogalom az „aszté-
nia” kifejezést használja, mely gyengeséget jelent.
Tovább él tehát az a gondolat, amely már Cullen
munkájában is megjelenik, hogy itt valamilyen
„erõrõl” vagy „energiáról” van szó, amelynek hi-
ány e betegségeket meghatározza.
Az energia-metafora jellemzi Freud neurózis-
tanát is. Õ a leíró, statikus jellegû betegségtan he-
lyett dinamikus modellt alkotott. A neurózisokat
a lélek mélyén (a tudattalanban) rejlõ erõk küz-
delmére vezette vissza. Ezek az „erõk” lényegé-
ben ösztönkésztetések, amelyekkel szemben az
egyén felveszi a küzdelmet, hogy azokat, a társa-
dalom elvárásainak megfelelõen, korlátok között
tartsa. A neurózisok ennek a küzdelemnek sike-
rületlen formái. A terápia a tudattalanban lezajló
folyamatok tudatosításából áll, amelynek során az
egyén megszabadul tüneteitõl (pszichoanalízis).
A század elején kibontakozó tanuláselmélet
(behaviorizmus) a neurózisokat hibás tanulási
folyamatokra vezette vissza, melyek a szociális
magatartás elsajátítása (szocializáció) során kö-
vetkeznek be. A terápia ennek megfelelõen e ma-
gatartási formák újratanulásából áll (behaviour te-
rápiák).
Az orvostudomány XX. századi fejlõdése so-
rán a neurózis kategóriája mindinkább marad-
vány-fogalommá vált. Neurózis az, ami
¾ nem az idegrendszer szervi elváltozásaira
vezethetõ vissza,
¾ nincs egyéb szervi eltérés sem,
¾ nem elmebetegségrõl van szó.
A negatív kritériumok alapján történõ diag-
nosztizálás az orvosi gyakorlatba is átment. Ren-
geteg felesleges (és költséges) vizsgálat történt (és
történik) annak érdekében, hogy a neurózisok
esetén feltételezett szervi kórfolyamatokat kizár-
ják.
7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
A NEURÓZISFOGALOM HANYATLÁSA
Az orvosi kutatások, ezen belül a pszichiátria
nemzetközivé válása olyan betegségrendszertan
kidolgozását tette szükségessé, amely országok
közötti összehasonlításra alkalmas és a betegek
egyértelmû besorolását teszi lehetõvé. A neurózis
hagyományos fogalma ennek a követelménynek
nem felel meg, mert:
1. nincsenek egyértelmûen elfogadott diagnosz-
tikai kritériumai,
2. a szakemberek a neurózist eltérõ módon értel-
mezik,
3. a „neurózis”, „neurotikus” megjelöléshez ne-
gatív értékítélet tapad.
A neurózis diagnózisát egyre ritkábban lehet
olvasni az orvosi zárójelentéseken, akkor is több-
nyire nem pszichiátriai osztályok által kiállított
dokumentumokon. A pszichiáterek nagy része az
újabb osztályozási rendszerek valamelyikére tért
át az elmúlt évtized során. A „neurózis” címszó
alatt föllelhetõ publikációk száma az elmúlt két
évtizedben folyamatosan csökken.
ÚJ OSZTÁLYOZÁSI RENDSZEREK
A Betegségek Nemzetközi Osztályozásának
(BNO) újabb változatai (BNO-10) a neurózis kate-
góriát alig vagy egyáltalán nem használják. Az
Amerikai Pszichiátriai Egyesület (APA) osztályo-
zási rendszertana, mely hazánkban is elterjedt,
1980-as kiadásától (DSM-III.) már csak gyûjtõfo-
galomként, a legújabb változataiban (DSM-IV.,
1994; DSM-IV-TR, 2000) pedig már egyáltalán
nem említi a „neurózis” kifejezést (lásd A maga-
tartás zavarainak osztályozása címû, 6. fejezetet).
A neurózis fogalma ezekben a diagnosztikai
rendszerekben önálló alkategóriákra bomlott fel.
Ezek viszont megfelelnek az egzaktság, az össze-
hasonlíthatóság kritériumainak. Ilyen csoportok
pl. a hangulatzavarok, szorongásos zavarok, szo-
matoform zavarok stb. E csoportokon belül önál-
183
ló „kórképek” jelennek meg, amelyeket általában
nem „betegség,” hanem „zavar” szóval fordíta-
nak le, követve az angolszász szóhasználatot. Így
pl. a szorongásos csoportba tartozik a pánikzavar
vagy a kényszeres zavar.
A neurózis fogalom hanyatlásához nem csupán e kate-
gória problematikus volta vezetett. A hatvanas évektõl
rohamos fejlõdésnek induló pszichofarmakológiai ipar
számára a neurózisok területe szinte kimeríthetetlen
piac. E piac azonban csak akkor felvevõképes, ha
„rendezett”, megfelel a tudományosság mindenkori
igényeinek. A betegek, így a potenciális gyógyszerfo-
gyasztók mintegy felét kitevõ „neurotikusok” ezt az
igényt nem tudják kielégíteni. Az egyértelmûen defini-
ált betegségkategóriák a gyógyszerek számára egyér-
telmû indikációs területet is jelentenek. Amíg csak
annyi volt ismeretes, hogy az antidepresszív szerek a
szorongásos állapotok egy csoportjában is hasznosak,
addig a felhasználói „piac” esetleges. Amikor a „szo-
rongásos neurózisból” lehasították a „pánikzavar” ka-
tegóriát, a fogyasztói piac egyértelmûvé vált: az
antidepresszív szerek ugyanis hatásosak lehetnek pá-
nikzavarok esetén. (A legnagyobb, szinte kimeríthe-
tetlen piac az emberi szenvedés. Az enyhet ígérõ kíná-
lat mindig keresletre talál.)
A neurózisfogalom örökösei közül egyesek fé-
nyes karriert futottak be. A tömegtájékoztatásnak
is köszönhetõ, hogy a pánikbetegség viharos gyor-
sasággal vált ismertté a lakosság körében. Eddig
lenézett, az egészségügy nyakán hánykolódó, a
környezet elutasítását kivívó szorongásos vagy
hisztériás egyén egyszerre fölfedezi magán, hogy
pánikbetegsége van. Sõt azt is megtanulja, hogy az
orvosnak milyen gyógyszert kell felírnia. Ugyanígy
vándorolnak át más betegcsoportok, pl. testi, hi-
pochondriás panaszokkal küszködõ, orvosaik ide-
geit igénybe vevõ idült neurotikusok a depresszió
kategóriájába, mely sokkal szalonképesebb, elfo-
gadottabb. Nem beszélve arról, hogy a „neurózis-
ra” általában nincsen specifikus gyógyszer, a de-
presszió gyógyszeres kezelése viszont sikerrel ke-
csegteti mind a kutatót és a gyakorló orvost, mind
a beteget, nem beszélve a gyógyszert elõállító és
forgalmazó cégekrõl és szervezetekrõl.
184 7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
AZ ÚJ OSZTÁLYOZÁSI
RENDSZEREKKEL KAPCSOLATOS
PROBLÉMÁK
Az újabb és újabb átdolgozások során a kate-
góriák egyre finomodnak, kritériumaik pontosab-
bakká válnak. Ugyanakkor azonban egyre több az
olyan beteg, akinek tünettana egy kategóriával
nem írható le teljesen, azaz állapotát több kategó-
ria együttes fennállása jellemzi. A DSM-IV 1994-
es kiadása kifejezetten arra bíztatja az orvost,
hogy szükség esetén bátran alkalmazzon több ka-
tegóriát is egy betegre vonatkozóan. Újabban
ezért terjedõben van a komorbiditás kifejezés,
amely arra utal, hogy az adott személy aktuális ál-
lapotát több kategória együttes fennállása jellemzi
legpontosabban. A komorbiditás kifejezés egyben
azt sugallja, hogy egy személynek egyszerre több
betegsége is van. Ugyanakkor egyre több olyan
kutatás lát napvilágot, amelyek szerint ezek a
pontosan kimunkált kategóriák az idõ függvényé-
ben nem stabilak, egymásba átalakulnak. Ugyanaz
a személy – az idõ függvényében – egyik kategóri-
ából a másikba „vándorol”.
A neurózisfogalom felbomlása – számos pozi-
tív hozadéka mellett – azzal a következménnyel
járt, hogy a pszichopatológiai elemzés háttérbe
szorult.
AZ ORVOSI GONDOLKODÁSI MODELL
ELÉGTELENSÉGE
A fentiekben röviden vázolt fejlõdés arra utal,
hogy a neurózisok átfogó értelmezésére az orvosi
modell nem elégséges.
Az ember bio-pszicho-szociális szféráját, vala-
mint szubjektumát is átható, végsõ soron szenve-
déssel jellemezhetõ állapotokat csak egy általáno-
sabb keretben értelmezhetjük. Az orvosi modell
vagy más megközelítések (pl. a fiziológiai, a szoci-
álpszichológiai modell, a kísérleti lélektan, a
mélylélektan) mindegyike magán hordozza azon-
ban saját tudományterületének korlátait, azaz
végsõ soron redukcionista.
A neurózis újraértelmezése
Nyilvánvaló, hogy a neurózis mint orvosi kate-
gória legfeljebb gyûjtõfogalomként használható.
Ugyanakkor a „neurózis” kifejezés alkalmas arra,
hogy átfogó értelmezési kerete legyen mindannak
a közösnek, ami a lelki zavarok sokfélesége mö-
gött feltalálható, és ami meghaladja az orvosi vagy
egyéb modellek kereteit. Ilyen módon a „neuró-
zis” kifejezésnek heurisztikus értéke van, utal ar-
ra, hogy az egyes konkrét állapotok egy – a sze-
mély totalitását érintõ – zavar konkrét megnyilvá-
nulásai. A neurózis átfogó értelmezéséhez két lo-
gikai lépésen át juthatunk el.
(A) Egyrészt abból indulunk ki, hogy a neurózi-
sokban van valami közös, amely az „utódkate-
góriákban” elrejtve megjelenik ugyan, de nem
képezi a diagnosztikai kritériumok részét.
(B) Másrészt megállapítjuk, hogy az orvosi gon-
dolkodási modell a személy egészét érintõ za-
var megragadására nem elégséges. Olyan se-
gédtudományokhoz folyamodunk tehát, ame-
lyek az embert mint olyant teszik vizsgálat tár-
gyává. Vagyis a felismert közös vonásokat filo-
zófiai-antropológiai értelmezési keretbe il-
lesztjük.
ad (A) Melyek a neurózisok közös vonásai?
1. A neurózis mindenekelõtt szenvedés, változó
intenzitással és változó „lokusszal” (azaz hol
inkább az érintett, hol inkább a környezete
szenved a személy neurotikus állapota miatt).
2. A neurózis az örömképesség elvesztése, bol-
dogtalanság.
3. A neurózis gyakran betegségként vagy más
énidegen állapotként jelenik meg (lásd pl. a
kényszerbetegséget) a valósággal való kontak-
tus megtartottsága mellett.
4. Sajátos személyiségszerkezet talaján bontako-
zik ki, melynek kialakulásában genetikai té-
nyezõk és az egyéni szocializáció egyaránt sze-
repet játszik. Ezt az állapotot újabban kognitív
vulnerabilitásnak is nevezik.
5. A neurózist sajátos információfeldolgozási stí-
lus jellemzi, melynek egyik feltûnõ megnyilvá-
7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
nulása a negatív preferencia és az imperatíviz-
mus. A neurotikus egyént sajátos beállítódá-
sok, diszfunkcionális attitûdök jellemzik
(részletes leírását lásd a Pszichopatológia c.
fejezetben).
6. A neurózisok kialakulásában szerepet játszó
külsõ tényezõk, a beteg vagy környezete által
megjelölt „konfliktusok” a neurózisnak nem
annyira okai, mint inkább következményei.
7. A neurózis többnyire progrediáló jellegû za-
var, amely a környezettel való patológiás
egyensúlyi állapotba torkollik. Amennyiben
betegség képét ölti, úgy a személy további sor-
sát az egészségügyben befutott „karrierje” is
jelentõsen befolyásolja.
ad (B) A neurózis fogalom újraértelmezése azt je-
lenti továbbá, hogy a felismert közös vonásokat
egy átfogó emberkép keretébe illesztjük, amely-
ben a szubjektum újra elnyeri méltó rangját.
1. A neurózis a szubjektum zavara, melyben az
egyénnek önmagához való viszonya tárul fel.
Az esetek nagy részében ez a viszony negatív
jellegû, vagyis az énreleváns információk ne-
gatív értékmozzanatot vesznek fel (negatív
önkép).
2. A neurózisokban a létezéshez való sajátos vi-
szony tükrözõdik. A neurotikusok inkább a
valóság hiánymozzanataira nyitottak, arra rea-
gálnak, ami nincs itt (de itt kellene lennie). A
neurotikus léte a szorongásra jellemzõ módon
a „még nincs” és a „már nincs” közé szorult
„nem nincsként” jellemezhetõ. Ez a sajátos-
ság a neurotikusok verbális magatartásában is
tükrözõdik: a „van” típusú állítások helyett
gyakrabban használnak „kell” típusú kijelen-
téseket. Ezt a jelenséget imperatívizmusnak
nevezzük.
A neurotikus szorongás kérdéseivel számos
bölcselõ foglalkozott, Kirkegaard, Sartre,
Heidegger neve említhetõ többek között.
3. Az idõhöz való viszony – a fentiekbõl levezet-
hetõen – ugyancsak sajátos. A neurotikus lété-
re az jellemzõ, hogy a múlt nem zárul le, a jövõ
ellenben eleve lezárt (szemben az emberre ál-
185
talában jellemzõvel). Nem tud elszakadni a
múlttól, jövõképe ugyanakkor nincs vagy eleve
elrendelt sablonok kivetülése („állapotom
egyre rosszabb”, „úgysem élek sokáig”). Így
azt is mondhatjuk, hogy a neurotikus idõnyila
a jövõbõl a múltba tart.
4. Ha az ember sorsát a Lét és a Semmi közötti
kivetettséggel jellemezzük (Sartre), a neuroti-
kus mint ha közelebb volna a Semmihez.
„A neurózisok lélektana: az emberi szív lélektana” –
írta Schultz, a nagy orvos-pszichoterapeuta. Mit kezd-
jen a mai kor orvosa a betegeinek legalább felét érintõ
zavarokkal? A neurózisproblémának leegyszerûsítõ,
kategóriákba rendezõ, egyoldalú szemlélete gyakran
azt eredményezi, hogy az orvos gyógyszeres kezelé-
sekkel próbálkozik. Erre csábítja a bõvülõ kínálat is. A
fentiekbõl következik, hogy a neurózisok kizárólag
gyógyszerekkel való kezelése csak részmegoldás lehet.
A gyógyszer nyújtotta segítség megkönnyítheti az or-
vos dolgát annyiban, hogy enyhíti a neurózisban feltá-
rulkozó egyéni kudarc fájdalmait. Érdemi segítséget
azonban az orvos-beteg kapcsolat pszichológiai erõi-
nek felhasználásától várhatunk.
Részletes neurózistan
Arra törekszünk, hogy az olvasó az orvosi
gondolkodás fejlõdésén keresztül jusson el a
pszichogén kórképek mai osztályozási rendszere-
ihez. Ugyanakkor képes legyen bizonyos távolság-
tartásra is a folyamatosan változó kategóriákkal
kapcsolatosan. Ezek a rendszerek egyébként az
európai kultúrkör termékei, melyek más civilizá-
ciókban csak korlátozottan érvényesek.
A neurózisokat hagyományosan a pszicho-
gén kórképek fõfogalom alá soroljuk. Sokan a
két kifejezést szinonímaként fogják fel. Helye-
sebb, ha a pszichogén kifejezést általános megje-
lölésként használjuk. A pszichogén kórképek kö-
zé soroljuk a döntõen pszichoszociális eredetû
pszichoreaktív állapotokat, valamint a döntõen
szocializációs eredetû, szûkebb értelemben vett
neurózisokat.
186 7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
A pszichogén kórképek
gyakorisága
Dacára annak, hogy a pszichogén kórállapo-
tok diagnózisa még napjainkban is inkább kizárá-
sos alapon születik meg, gyakorisága a lakosság
körében a különbözõ felmérések szerint 15-30%.
Az eltérõ adatok az alkalmazott diagnosztikai kri-
tériumok szigorúságától függnek. Schepanck a
pszichoreaktív kórképek gyakoriságát 10,6%-ban
adja meg (városi lakosság, Mannheim). A pszicho-
szomatikus betegségek gyakorisága ezen túlme-
nõen 18%. Juhász és munkatársai Budapest VIII.
kerületében és egy kelet-magyarországi kis falu-
ban (csengersima) 35% körüli prevalenciát mutat-
tak ki. A már idézett Epidemiologic Cachment
Area (NIMH USA, 1980) szerint a szorongásos za-
varok (a neurózisnál szûkebb kategória) élet-
hossz-prevalenciája 14,6%. Az orvosi rendelése-
ken megforduló betegek legalább egyharmada a
neurózisok valamely csoportjába tartozik. Ezen
felül van azoknak a betegeknek a további 30%-a,
akiknél valamely testi betegség neurózissal is szö-
võdik.
Pszichoreaktív állapotok
„Pszichoreaktív” kifejezésen azt értjük, hogy
a kórállapot döntõen az egyén és szociális környe-
zete közötti kapcsolatból vezethetõ le. Mindez
nem zárja ki, hogy esetenként örökletes hajlam,
elõzetes testi-lelki betegségek, alkati adottságok
nem játszhatnak szerepet. A BNO-10-ben nagy-
részt a „Súlyos stress által kiváltott reakciók és al-
kalmazkodási zavarok” fejezetben jelennek meg.
A DSM-IV-TR pedig alkalmazkodási (adjust-
ment) zavarok címen tárgyalja õket. Általánosság-
ban jellemzõ ezekre az állapotokra, hogy a tüne-
teket kiváltó környezeti események súlyosak („S”
tényezõk, lásd a Pszichopatológia c. fejezetet). A
pszichopatológiai állapot nem annyira a személyi-
ség, mint inkább a kiváltó események által megha-
tározott. Ennek ellenére az alkalmazkodási zava-
rok esetén észlelt feszültség meghaladja azt a
mértéket, amelyet az adott helyzetben az egyén
számára még elviselhetõ. Az életesemények sú-
lyossága mellett a személyiség sérülékenysége és a
rendelkezésre álló megbirkózási képesség hatá-
rozza meg, hogy egy adott helyzetben kinél lép fel
akut stresszreakció (krízis) és kinél nem.
A PSZICHOREAKTÍV KÓRKÉPEK
BETEGSÉGMIVOLTA
Képtelenségre vezetne, ha minden, a pszicho-
szociális erõtérben bekövetkezõ feszültséget és
ennek a magatartásban megnyilvánuló következ-
ményeit betegségnek minõsítenénk. Betegségrõl
csak akkor beszélünk, ha e zavarok miatt az egyén
és közvetlen környezete tartósan szenved (több-
nyire mindkettõ, az arányok azonban különbözõ-
ek), és a szenvedés egy bizonyos mértéket megha-
lad. Ez a határ természetesen rendkívül bizonyta-
lan és szubjektív. A megszokott életvitelt tartósan
akadályozó állapotot már betegségnek minõsíthe-
tünk, beleértve az egyén szubjektív jóllét-érzését
is mint kritériumot.
A betegség objektíve bizonyos, társadalmilag
is elfogadott szerepek „kiutalását” is jelenti (be-
tegállomány stb.). Az egyén oldaláról nézve vi-
szont végsõ soron önminõsítésrõl, a betegszerep
felvételérõl van szó. Pszichiátriai betegek esetén a
szubjektív és az „objektív” beteggé minõsítés
többnyire nem esik egybe. Az orvosnak a beteg
szubjektív minõsítésébõl kell kiindulnia, ha ered-
ményes akar lenni. Nehezen képzelhetõ el haté-
kony gyógyító munka akkor, ha ebben az alapvetõ
kérdésben orvos és betege nem ért egyet. A beteg
nézetei és az orvos tárgyilagossága közötti dina-
mizmus kezelése az orvoslás igazi „mûvészete”.
ETIOPATOGENEZIS
Többnyire azonnal felismerjük, mi vezetett a
tünetek kialakulásához. Nemegyszer katasztró-
fákról, máskor az egyén életét alapjaiban megráz-
kódtató eseményrõl (veszteségrõl stb.) van szó.
7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
Számos esetben egyszerre több stressztényezõ is
hat, és ezek összegzõdése vezet tünetek kialaku-
lásához (életesemények). A „valódi” neurózisok-
kal szemben elkülönítõ kritériumok az alábbiak:
¾ A kiváltó események az egyén környezetébõl
fakadnak.
¾ A tünetek megjelenése és a kiváltó események
idõben összefüggnek.
¾ Az életesemények súlyossága és a tünetek in-
tenzitása között nagyjában megfelelés mutat-
kozik.
¾ A külsõ kiváltó tényezõk megszûntével a tüne-
tek is enyhülnek vagy megszûnnek.
¾ A premorbid személyiségben a neurotikus je-
gyek hiányozhatnak (de nem feltétlenül).
A pszichogén reakciók tünetei nem specifiku-
sak, osztályozásuk a tünetek alapján alig lehetsé-
ges. Ezért inkább maguk a kiváltó okok képezik
az osztályozás elsõdleges alapját. Mind a
DSM-IV-TR, mind a BNO-10 aszerint különíti el
az egyes tünetcsoportokat, hogy a magatartás
dezorganizálódása milyen vezetõ tünettel jelle-
mezhetõ (hangulatzavarral, szorongással, maga-
tartászavarral vagy ezek ötvözõdésével járó álla-
potok).
A pszichogén reakciók heveny formái a lélek-
tani krízisállapotnak felelnek meg, és gyakran
sürgõsségi ellátást tesznek szükségessé. (A kér-
dést részletesebben a 21. fejezetben tárgyaljuk.)
A pszichogén reakciók tüneteit 1. a vegetatí-
vum, 2. a magatartás és 3. a szubjektum hármasá-
ban írhatjuk le.
1. A vegetatívum részérõl a szorongás különféle
megnyilvánulásait látjuk (lásd a Pszichopato-
lógia c. 5. fejezetet). Alvás- és étvágyzavar
többnyire fellép, a beteg esetleg napokig nem
alszik és nem táplálkozik. Rövid idõ alatt je-
lentõs súlyvesztés következhet be.
2. A megszokott magatartás dezorganizálódik. A
betegek egy része inkább nyugtalan, motoro-
san izgatott, fel-alá járkál, kezét tördeli. Sú-
lyos esetben rohamszerû mozgásviharok lép-
187
nek fel. Más esetben ellenkezõleg, a beteg
apátiássá válik, magába roskad, külsõ indíték-
ra van szüksége ahhoz, hogy bármit is tegyen.
A beszéd a teljes mutacizmustól a beszédvág-
táig terjedõ skálán változhat. A betegek gyak-
ran elhanyagolják küllemüket, zilált benyo-
mást keltenek. Agresszív megnyilvánulások,
indulatkitörések is elõfordulnak. Mivel az
egyén ebben az állapotban gyakran nem képes
józan mérlegelésre, indulat vezérelte cselek-
ményeket hajthat végre, amelyeknek eseten-
ként igazságügyi következményei is lehetnek
(indulati cselekmények). A beteg nemegyszer
extrém alkoholizálásba menekül vagy öngyil-
kosságot kísérel meg.
3. A gondolkodás többnyire a traumatikus él-
mény köré koncentrálódik, attól elszakadni
nem képes. A személy nem tud figyelni má-
sokra, legfeljebb mozaikszerûen. Gondolko-
dása nemritkán olyan mértékben beszûkül,
hogy nem képes józanul mérlegelni, meggon-
dolatlan, súlyos következményekkel járó cse-
lekményeket hajthat végre (tudatszûkült álla-
pot). Enyhébb esetben a beteg szorongásról,
feszültségrõl, belsõ nyugtalanságról számol
be. Máskor a szorongás súlyosabb, akár pánik
jelleget is ölthet. Düh, harag, gyûlölet, kétség-
beesés, öngyilkossági késztetés kísérheti a tü-
neteket.
EPIDEMIOLÓGIA
Az alkalmazkodási és stressz-zavarok megle-
hetõsen gyakoriak, nem csupán a pszichiátria, ha-
nem a belgyógyászat, sebészet, gyermekgyógy-
ászat és más szakok területén is. Egy felmérés sze-
rint az összes kórházi felvételek mintegy 5%-a, a
pszichiátriai felvételek közel 10%-a ebbe a cso-
portba tartozik. A nõk megbetegedési aránya
mintegy kétszerese a férfiakénak. A leggyakoribb
kiváltó okok házassági problémák, fiataloknál pe-
dig a szülõk válása.
188 7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
LEFOLYÁS
Az alkalmazkodási és stressz-zavarok meg-
szûnnek, ha a kiváltó tényezõk is kedvezõen ala-
kulnak, ill. az akut katasztrófáktól idõben eltávo-
lodunk. Amennyiben a helyzet állandósul, az
egyén lassan alkalmazkodik az új helyzethez. Ne-
megyszer a korábbiaknál magasabb szintû megol-
dásokra tesz szert. Más esetben az állapot tartósan
rögzül és a neurózisoknak megfelelõ állapot ala-
kul ki (másodlagos neurotikus fejlõdés). Ilyen pl. a
poszttraumás stressz-zavar.
A PSZICHOREAKTÍV ÁLLAPOTOK
CSOPORTOSÍTÁSA
A pszichogén reakciók egyes formái a kiváltó esemé-
nyek szerinti csoportosításban (Bräutigam szerint) a
következõk:
1. Egyszerû konfliktusreakció. Intenzitá-
sában a legkülönfélébb lehet, többnyire azonban nem
éri el a legsúlyosabb állapotok szintjét. A kiváltó ténye-
zõk között gyakran súlyos döntési helyzetek szerepel-
nek, amikor bármit dönt is az egyén, súlyos veszteség-
gel kell szembenéznie (pl. szerelmét hagyja el vagy
családját, hazáját vagy szerelmét).
2. Kimerüléses reakció. Extrém túlterhelések
hatására alakul ki, általában olyankor, amikor a vég-
zett munkával kapcsolatos érzelmi beállítódás nem
pozitív vagy a cél felé vezetõ úton akadályok bukkan-
nak fel. Gyakori pl., hogy egyének erejüket meghaladó
mértékû kötelezettségeket vállalnak.
3. Kóros gyászreakció (lásd alább).
4. Pszichés reakciók tanulmányi és vizs-
gahelyzetben. Egyes személyek számára a vizsga-
helyzet különösen nagy kihívás. Egyetemi hallgatók jól
ismerik azokat a társaikat, akik vizsgaidõszakban ál-
matlanok, lefogynak (vagy ellenkezõleg: meghíznak),
nyugtalanok, dekoncentráltak. Súlyosabb esetben se-
gítségre szorulnak, mivel tanulmányi kötelezettsége-
iknek nem tudnak eleget tenni. A krónikus vizsgaha-
lasztók között számos ilyen személy található.
5. Tendenciózus (regresszív) reakciók.
Egyes különleges helyzetek, elsõsorban börtön, vizs-
gálati fogság vagy más, elviselhetetlen helyzetek vált-
ják ki. Máskor háborús körülmények között észlelhe-
tõ. A betegnél olyan tünetek jelentkeznek, amelyek al-
kalmasak lehetnek arra, hogy õt a szituációból valami-
képpen kimentsék. Hangsúlyoznunk kell, hogy nem
tudatos szimulálásról van szó, hanem extrém fenyege-
tettség okozta különleges, többnyire infantilis jellegû
viselkedészavarokról. Ide tartozik a Ganser-szindró-
ma, amikor a fogságban lévõ egyén úgy viselkedik,
mintha elbutult vagy együgyû lenne, esetleg nem ké-
pes beszélni sem. A tendenciózus reakciók különösen
gyakoriak olyan helyzetekben, amelyekben a tünetek
fennállása, a betegség megállapítása a beteg számára
bizonyos „nyereséggel” jár. Fejlett társadalombiztosí-
tás esetén ez a helyzet nem ritka. Baleseteket követõ
járadékperek kapcsán ugyancsak gyakran találkozunk
tendenciózus reakciókkal. Ezek az állapotok többnyi-
re testi tünetek formájában jelentkeznek. A
DSM-IV-TR és a BNO-10 e tünetcsoportokat a
disszociatív, ill. konverziós zavarok között tárgyalja.
Helytelenül jár el az orvos, ha az ilyen tüneteket tuda-
tos szimulálásnak minõsíti, és moralizáló alapállásból
elutasítja a beteget. Tudomásul kell vennünk, hogy az
érdekek objektív lélektani erõk, amelyek az egyének
viselkedését nagymértében determinálják. Az orvos
feladata ezek feltárása és a beteg (és környezete) szá-
mára optimális megoldás keresése.
6. Színlelt (facticions) zavar (DSM-IV-TR)
esetén a személy a tüneteket a beteg szerep felvétele
céljából szándékosan idézi elõ (inkább pszichológiai,
vagy inkább testi tünetek, esetleg kevert típus).
7. Szimulálásról akkor beszélünk, ha az egyén a
tüneteket valamely jól megfogható külsõ cél elérése
érdekében produkálja.
Az 5-7 kategóriák jelentõs mértékben átfedik egymást.
Az újabb osztályozások a „tendenciózus (regresszív)
reakció kifejezést ezért már nem is használják.
8. Extrém körülmények között számos
pszichés reakció megjelenhet (természeti
katasztrófák, háború, menekülés, koncentrációs tábo-
rok stb.). A katasztrófa elmúltával gyakran idült szo-
rongás marad vissza. Ezek jelentõs részét ma a poszt-
traumás stressz-zavarok közé soroljuk.
AKUT STRESSZREAKCIÓ
Lényegében az általános részben elmondott
tüneteket észleljük, kifejezett fizikai vagy pszi-
chológiai stresszre adott válaszként (katasztrófák,
a személy épségét veszélyeztetõ támadások, bal-
esetek stb.). Más megfogalmazásban ezeket az ál-
7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
lapotokat krízisreakciónak vagy krízisállapotnak
is nevezzük.
A DSM-IV-TR akut stressz-zavarról beszél,
amelyet a szorongásos zavarok között tárgyal, és a
traumát követõ egy hónapon belül megjelenõ és
legfeljebb négy hétig tartó tüneteket sorol ide. A
tünetek a fentiekhez hasonlóak, azzal a sajátos-
sággal, hogy a betegnek a valósághoz való kapcso-
lata meglazul, deperszonalizációs és derealizációs
élmények jelenhetnek meg. Gyakori az esemé-
nyekkel kapcsolatos disszociatív amnézia is.
ALKALMAZKODÁSI ZAVAROK
A kiváltó hatásokat követõen, nemegyszer pár
hetes latenciával kezdõdhetnek a tünetek, ame-
lyek a legkülönfélébb alakot ölthetik. Az alkal-
mazkodási zavar elemzése során a kiváltó fakto-
rok (stresszorok) mellett figyelemmel kell len-
nünk a trauma és a személy viszonyára is. Az egyes
eseményeknek az egyén számára kiemelt jelentõ-
sége lehet, amely csak az élettörténet elemzésébõl
válik érthetõvé. A családból kivetett, érzelmi tá-
masz nélkül felnõtt egyén különösen sebezhetõ
lehet érzelmi veszteségek által. A kórkép elemzé-
se során a személy aspecifikus (biológiai vagy kog-
nitív) vulnerabilitását is figyelembe vesszük.
Az alkalmazkodási zavarokat egymástól éle-
sen el nem különíthetõ alcsoportba oszthatjuk
aszerint, hogy
¾ rövid ideig tartó vagy elhúzódó depressziós tü-
netek,
¾ kevert szorongásos és depressziós tünetek,
¾ a magatartás feltûnõ zavara,
¾ az érzelmek és a magatartás együttes zavara
áll elõtérben.
KRÓNIKUS GYÁSZ-SZINDRÓMA
A szeretett személy elvesztését a legtöbb eset-
ben gyászállapot követi, mely nem minõsül kóros-
nak, hacsak az adott kultúrkör a gyásszal együtt-
járó magatartási és érzelmi megnyilvánulásokat
nem minõsíti kórosnak. A gyászreakciók jelentõs
189
része a depresszió formakörbe sorolható. Kóros-
nak mondjuk a gyászállapotot, ha az fél évnél is
tovább tart, ill. jellegzetes tünetek alakulnak ki. A
DSM-IV-TR külön kezeli az „egyszerû gyász”
kategóriát (Z63,4), s a kóros gyász eseteit a major
depressziók közé sorolja.
A kóros gyász tünetei:
¾ lelkiismeretfurdalás a hozzátartozó halála mi-
att („nem tettem meg mindent”, „nem oda
kellett volna vinni”, „másik orvost kellett vol-
na választani” stb.),
¾ az elhunyttal való állandó gondolati foglalko-
zás, az elhunyt idealizálása,
¾ olyan magatartás és életmód, mint ha az el-
hunyt még élne (megterít neki, ruháihoz, hol-
mijaihoz nem nyúl, súlyosabb esetben fantázi-
ájában „társalog” vele),
¾ többnyire depresszív állapot, halállal kapcso-
latos gondolatok, „nekem is meg kellett volna
halnom”
¾ az életvitelben súlyos nehézségek.
A gyászállapot többnyire spontán is oldódik,
elhúzódó és súlyos esetben azonban gyógyszeres
és pszichoterápiás kezelésre van szükség.
A neurózisok
A neurózis átfogó kategória, mely a csoportba
tartozó különféle állapotok egységes értelmezését
teszi lehetõvé. A klasszikus neurózis fogalom
egyes alcsoportjait ma az affektív betegségek kö-
zött találjuk, másokat a személyiségzavarok vagy
a disszociatív zavarok között.
A NEURÓZISOK ETIOLÓGIÁJA
A pszichoreaktív kórképekkel ellentétben a
neurózisok kialakulásában döntõen az idegrend-
szer biológiai adottságai, alkati sajátosságok, a
személyiség egyéni reakciókészsége játszik szere-
pet („organizmikus”, „O”-tényezõk). Természe-
tes, hogy a neurózisok kialakulásában a szociális
190 7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
tér hatásaival is számolnunk kell, ezek azonban
inkább feltételek, mint okok (conditio sine qua
non). Nem ritka azonban, hogy a neurózis kiala-
kulásában semmiféle „kiváltó ok” nem deríthetõ
fel, mint pl. egyes krónikus lefolyású kényszerne-
urózisok esetén. Az oki tényezõket elsõsorban az
egyén múltjában kell keresnünk, nem pedig az ak-
tuális szociális térben. Ne tévesszen meg bennün-
ket az, hogy a neurotikusok negatív módon, konf-
liktusokkal terhelten élik meg környezetüket is,
és a vizsgálat során ezeket a konfliktusokat helye-
zik elõtérbe.
Minden esetben gondos mérlegelést igényel a
kórállapotot meghatározó tényezõk relatív súlya.
Különösen nehéz a „külsõ” és „belsõ” tényezõk
arányának mérlegelése. A beteg (és környezete)
ugyanis saját elképzelést dolgoz ki betegségének
eredetérõl. Nagyon gyakori, hogy externalizáló
megoldásokat vesz igénybe, azaz személyiségébõl
fakadó problémáit kivetíti és betegségének „oka-
it” környezetében, körülményeiben jelöli meg.
Bálint Mihály „megajánlott konfliktusról” beszél.
A betegek gyakran esnek a „post hoc ergo propter
hoc” gondolkodási hibába is, azaz idõben egymás
után következõ eseményeket ok-okozati kapcso-
latba hoznak. Gyakran látjuk, hogy az orvos is át-
veszi a beteg hipotéziseit, és autentikus terapeuta
helyett akarva-akaratlan a beteg „ügyvédjévé” vá-
lik.
Nem hagyhatjuk figyelmen kívül azokat az új
keletû vizsgálatokat, amelyek szerint a neurotikus
állapotok egyes formáinál örökletes hatásokkal is
számolnunk kell. A kényszeres tünetcsoportokra
vonatkozóan ezt már korábban igazolták. Újab-
ban a fóbiás és szorongásos kórképekkel kapcso-
latosan is családi halmozódást mutattak ki, mely
független a szocializációs tényezõktõl (ausztráliai
ikervizsgálatok alapján). A legtöbb szerzõ azon az
állásponton van, hogy nem egyik vagy másik neu-
rózisforma genetikai meghatározottságáról van
szó, hanem egy általános, neurózisra való hajlam
öröklõdésérõl.
Valószínû, hogy központi aktivációszabályo-
zásnak a neurózisok fiziológiai alapjait képezõ
gyengesége, kiegyensúlyozatlansága örökletesen
meghatározott. E szabályozási gyengeség követ-
keztében az egyén átlagos környezetben is gyak-
ran kerül túlaktivált vagy alulaktivált állapotba,
amikor is kognitív folyamatai nem képesek az
egyensúlyt helyreállítani. Ezért olyan magatartás-
módokat valósít meg, amelyek az egyensúly hely-
reállítását célozzák. Elõbbi esetben ingerkerülõ
magatartást szervez, hogy a túlaktiváció (ún. en-
dogén szorongás) ne következzék be. Ez jellemzõ
a szorongásos kórképek csoportjára (legtipiku-
sabb formája a fóbia), valamint a hangulatzavarral
járó állapotokra. Utóbbi esetben, amikor hétköz-
napi körülmények között az aktiváció szintje az
optimálisnál alacsonyabb, az egyénre ingerkeresõ
magatartás jellemzõ (hisztériás állapotok csoport-
ja, a személyiségzavarok „dramatikus” clustere).
A NEURÓZISOK DEFINÍCIÓJA
A neurózisok a magatartás, az élménymód
és a vegetatív idegrendszer tartós, többnyire
progresszív zavarával járó állapotok, amelyek
kedvezõtlen genetikai és szocializációs hatások
alatt kialakuló személyiség talaján bontakoz-
nak ki, és a környezettel patológiás egyensúlyt
kialakítva idült állapotba torkollanak.
Vizsgáljuk meg külön a definíció egyes eleme-
it.
A MAGATARTÁS ZAVARAI
A magatartás zavarai az „ideges ember” min-
denki által ismert viselkedésmódjától a legsúlyo-
sabb, szinte életképtelenséget jelentõ kényszeres
tünetekig terjedhetnek. Általánosságban a neuro-
tikus magatartása veszít egyéni arculatából, spon-
taneitásából. Minél súlyosabb a zavar, annál in-
kább sablonok és sémák szerint szervezõdik. Jel-
lemzõ a szociális kapcsolatok sokféle zavara.
Gyakran visszahúzódik (introverzió), kapcsolata-
iban a félelem vezérli. A teljesítményhelyzetek
ugyancsak félelmet váltanak ki. A kihívások kerü-
lése is hozzájárul a teljesítményszint csökkenésé-
7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
hez. A neurotikus egyén feszültséget kelt környe-
zetében is. Érzékeny, sértõdékeny, „hímes tojás-
ként” kell(ene) vele bánni. Ugyanakkor szociális
percepciója fejletlenebb, nem veszi észre, mikor
bánt meg másokat. Csoportos helyzetben gyakran
a szociometriai háló perifériájára sodródik, azon-
ban ennek többnyire nincs tudatában.
A neurózis nem kizárólag negatív kategória,
nem egyértelmûen „mínusz-variáns”. A neuroti-
kus feszültségek kompenzációja sok esetben szo-
ciálisan, erkölcsi, mûvészi vagy akár anyagi szem-
pontból is értékteremtõ lehet. Kiemelkedõ tehet-
ségek neurotikus feszültségeik szublimációjaként
rendkívüli teljesítményekre képesek. Egyénileg,
egy-egy neurotikus dekompenzáció megoldása a
személy számára nyereséggel járhat: új magatar-
tásmódokat, új konfliktuskezelési stratégiákat sa-
játíthat el.
AZ ÉLMÉNYMÓD ZAVARAI
A neurotikus állapot szubjektív súlyossága,
vagyis hogy az egyén mennyire szenved, elsõsor-
ban az élménymód zavarának függvénye. Neuroti-
kus állapotra – mint a szorongásra általában – a
negatív élménymód jellemzõ. A külvilági ingerek,
események, személyek sötét színekben tûnnek
fel. Ugyancsak negatív szûrõn megy át minden
belsõ önélmény is. Utóbbit a negatív önkép fogal-
ma fejezi ki. A negatív önkép a neurotikus szenve-
dés legfõbb forrása.
Mivel az új események szubjektív valószínûsé-
ge negatív, az egyén érthetõen ódzkodik az újsze-
rû dolgoktól. A jövõben várható események ezért
vészjóslóak. A neurotikus egyén általában pesszi-
mista, örülni nem képes, az örömteli eseményeket
észre sem veszi vagy gyanakodva fogadja. A nyil-
vánvaló örömhírnek sem tud örülni, mert „utána
úgyis rossz következik”. Mintha figyelmét csak a
negatív, kellemetlen dolgok ragadnák meg, legye-
nek azok akár a külvilágból, akár a saját személyé-
bõl fakadó információk.
A neurotikus érzelmi állapotára a szomorúság,
örömtelenség, boldogtalanság jellemzõ. Gyakran
191
bizalmatlan, féltékeny, sértõdékeny, haragos. Mi-
vel embertársainak megnyilvánulásait is hajlamos
negatívan felfogni, gyakran megtámadottnak érzi
magát és viszonttámad. A neurotikus ember ag-
resszív viselkedése is hibás információfeldolgozás
eredménye. Akkor támad, ha fenyegetve, sértve
érzi magát, márpedig a valóságot gyakran így ér-
telmezi..
A neurotikus élménymód lényegét az informá-
ciófeldolgozás sajátos stílusa teszi ki. A neuroti-
kusok ismeretfeldolgozása is sémák szerint törté-
nik (mint ahogy ez legtöbb pszichiátriai betegség-
re jellemzõ). E sémákat úgy kell felfognunk, mint
szelektív figyelmi preferenciákat, amelyek az in-
formációkat egyéni struktúrává alakítják.
Ilyen pl. a gyakran észlelhetõ neurotikus séma: „En-
gem nem lehet szeretni”. Egy ilyen séma birtokában a
„Szívesen dolgozom veled” megjegyzés „gyanús”,
mert nem illik a sémába. A séma és a környezeti jelzés
ellentmondása a Festinger-féle kognitív disszonan-
cia, amely feszültséget vált ki és a disszonancia felol-
dására késztet. Példánkban a következõ gondolatokat
fogalmazhatja meg az illetõ: „Persze, mert mindent
megcsinálok, amit kérsz...” (Ez a „pozitívum diszkva-
lifikálása” elnevezésû gondolkodási hiba.) A pozitív
jelzést tehát nem képes felfogni pozitívként, sémái
ezért diszfunkcionálisak és a valóságot erõsen torzít-
ják. Ha a siker csak 99%-os, akkor az 1% hiány sokkal
jobban zavarja, mint a 99%-os eredmény. Az egyén
ugyanis nem annyira a valóság adottságaira, mint in-
kább azok hiányára reagál.
A neurotikus létmódra még általánosabban jellemzõ az
imperatívizmus. A neurotikusok, mint a szorongók ál-
talában, gyakran használnak „kell” típusú megfogal-
mazásokat, mivel minden tevékenységük valamely
külsõ irracionális törvény, nem pedig a bensõbõl faka-
dó késztetés hatása alatt áll.
A neurózisokra is jellemzõ kognitív struktúra
leírását lásd a Pszichopatológia c. fejezetben.
A VEGETATÍV IDEGRENDSZER ZAVARAI
A neurózisok vezetõ tünetei gyakran testi-ve-
getatív jellegûek. A vegetatív tünetek mögött a
192 7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
központi idegrendszer szabályozási zavarát is-
merhetjük fel. A központi aktiváció a belsõ
homeosztázis lényeges eleme, melynek kiegyen-
súlyozásáról számos mechanizmus gondoskodik.
Neurózisok esetén ezek a mechanizmusok elégte-
lenül mûködnek és az érintettek hétköznapi hely-
zetekben is gyakran túlaktivált állapotba kerül-
nek. Az agytörzsi locus coeruleusból kiinduló
noradrenerg pályákon keresztül megvalósuló ak-
tivációnövekedés szorongást, súlyos esetben akár
pánikrohamot eredményezhet.
A testi tünetek nemritkán azért kerülnek elõ-
térbe, mert sokak számára könnyebb testi törté-
nésekrõl panaszkodni. Szubjektív, „lelki” problé-
mák megfogalmazása sokkal nehezebb.
Az orvos figyelmét is inkább a testi tünetek keltik fel.
A neurotikus és az egészségügy közötti rejtett, „cin-
kos” egyetértés jön létre: beszéljünk a szalonképesebb
alvászavarról, fájdalmakról, semmint arról, hogy nem
tudok örülni semminek stb. Az élményzavarok megfo-
galmazása egyébként is bizonyos verbális adottságokat
tételez fel. Némely személyiségtípus esetén az érzel-
mek verbális kifejezése eleve nem sikerül (alexithy-
mia).
Szorongás esetén változásokat észlelünk min-
den szervrendszer mûködésében. Megváltozik a
szívmûködés, a keringés, a légzés ritmusa, a gyo-
mor-bél rendszer mûködése. Gyakoriak a szexuá-
lis élet funkciózavarai is (lásd a Pszichopatológia
címû, 5. fejezetben).
A NEUROTIKUS ZAVAROK
PROGRESSZÍV JELLEGE
Beavatkozás nélkül a neurózisok krónikus,
fluktuáló, többnyire progrediáló lefolyást mutat-
nak. A folyamat nemegyszer évek alatt bontako-
zik ki, és a személyiség kóros irányba fejlõdik
(„neurotische Fehlentwicklung”). A folyamat el-
indításában vagy felgyorsításában, a visszaesések
provokálásában kedvezõtlen életesemények je-
lentõs szerepet játszhatnak. Mint említettem,
ezeket az eseményeket a beteg vagy a környezete
gyakorta mint okot jelöli meg. Tudnunk kell
azonban, hogy a beteg egyéni értelmezése mögött
döntõen a személyiségen belüli tényezõk játsza-
nak szerepet.
A neurózis kedvezõtlen alakulásához nagyon gyakran
az orvosi tevékenység is hozzájárul. A pszichológiai fo-
lyamatok fel nem ismerése azzal jár, hogy a beteget
szomatikus irányban vizsgálják és kezelik. Testi beteg-
ségtudatát ezáltal elmélyítik. Nagyon gyakori, hogy
mire a sok negatív lelet után valaki kimondja a neuro-
tikus jellegû zavar diagnózisát, már késõ. A beteg
olyan mértékig „sajátította el” a betegszerepet, hogy
pszichés és szociális értelemben is rokkanttá válik.
A NEURÓZIS ÉS A SZEMÉLYISÉG
A klasszikus neurózistan használta a „neuroti-
kus személyiségstruktúra” fogalmát. Ezen azt ért-
jük, hogy a személyiség neurózisban való megbe-
tegedésre hajlamos (ma inkább vulnerabilitásról
beszélünk). Osztályozására a klasszikus neuró-
zis-kategóriákat alkalmaztuk. Így megkülönböz-
tettünk depresszív, hisztériás, kényszeres stb. ne-
urotikus személyiséget. Önmagában tehát nem
betegségrõl van szó, hanem csak hajlamról.
A mai osztályozási rendszerekben a neuroti-
kus személyiségstruktúrákat a személyiségzava-
rok közé soroljuk.
Ezzel elmosódik a határ a pszichopátiás jellegû és a ne-
urotikus jellegû személyiségzavarok között, jóllehet
fejlõdéstörténetében és pszichopatológiájában, inter-
perszonális kapcsolatrendszerében jelentõsen külön-
bözõ állapotokról van szó. A két csoport között elsõ-
sorban a szenvedés „lokusza” szerint teszünk különb-
séget. Neurotikus jellegû személyiségzavar esetén el-
sõsorban maga az egyén szenved problémái miatt (ez
alól legfeljebb a hisztériás típusú zavarok képeznek ki-
vételt). A pszichopátiás személyiség elsõsorban a kör-
nyezet számára jelent problémát. Az egyén a személyi-
ségébõl fakadó feszültségeket kivetíti a külvilágba és
interperszonális konfliktusként jeleníti meg.
A neurotikus hajlam döntõen a gyermekkori
fejlõdés során alakul ki, tartósan kedvezõtlen szo-
7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
ciális erõtérben (kóros szocializáció). Nem annyira
az egyszeri traumatikus élményeknek, mint in-
kább a tartós, esetleg nem is feltûnõ hatásoknak
kell szerepet tulajdonítanunk. A tömegtájékozta-
tás, a népszerûsítõ irodalom idõnként egy-egy
részmozzanatot kiragad, és jelentõségét túlhang-
súlyozza. Ilyen a manapság gyakran hallott szexu-
ális visszaélés, amelyet apák lánygyermekük ter-
hére követnek el.
Neurózisra hajlamosító gyermekkori szociali-
zációs hatások közül bizonyítottan szerepe van
azoknak, amelyeket a 4. fejezetben részleteztünk
(98. old.). Külön kiemeljük a túlzott szerepelvárá-
sok neurotizáló hatását, amelyre saját vizsgálata-
ink is bizonyítékokat szolgáltatnak.
E hatások következtében a személyiségben
torzulások keletkezhetnek. A neurotikus szemé-
lyiség feszültségeket hordoz önmagán belül (pl.
kisebbrendûségi érzése és a valóság, ambíciói és
képességei, szeretetigénye és a lehetõségek között
stb.). A neurózis tehát lényegében a neurotikus
személyiség dekompenzációja, nemegyszer vi-
szonylag jelentéktelen esemény hatására vagy
akár kimutatható lényeges esemény nélkül is. A
neurózis tüneteit éppen ezért elsõsorban a szemé-
lyiség szerkezete határozza meg.
A KÖRNYEZETTEL VALÓ PATOLÓGIÁS
EGYENSÚLY
A tüneteknek az interperszonális térben való
megjelenése ugyanakkor nem független a szociális
környezettõl. A neurotikus magatartás a környe-
zet viszontreakcióit váltja ki. E reakciók módosít-
hatják a neurotikus megnyilvánulásikat, gátolhat-
ják, erõsíthetik vagy esetleg módosítják is azokat.
Nemegyszer a környezet akadályozza a neuroti-
kus problémák kezelését, akár jószándékból is (pl.
a tériszonyban szenvedõt még akkor is kísérgetik,
amikor már nem lenne rá szükség). A neurotikus
zavarok diagnosztikájában ezért a környezet ma-
gatartásának elemzése nélkülözhetetlen.
A környezeti viszontreakciók között, mint említettük,
az egészségügy tevékenysége is jelentõs szerepet ját-
193
szik. A neurózis tünetei az idõk folyamán jelentõs
részben aszerint alakulnak, hogy az orvosok melyik
tünetnek tulajdonítanak nagyobb szerepet, a figyel-
mük mire irányul elsõsorban.
A NEURÓZISOK OSZTÁLYOZÁSA
A történeti fejlõdés során a neurózis fogalma
egyre szûkül. Mint láttuk, Cullen még minden
olyan idegrendszeri betegséget neurózisnak neve-
zett, amely nem gyulladásos természetû. A leg-
utóbbi évtizedekben a pszichoszomatikus zava-
rok, valamint az akut pszichogén reakciók fogal-
ma vált le a neurózis törzsérõl. A zavarok gyakori-
sága miatt még így is nagyon tág fogalommal van
dolgunk, érthetõ tehát, hogy a modern osztályo-
zási rendszerek a neurózis fogalmat nem is hasz-
nálják.
A bevezetõben kifejtettem, hogy a „neurózis”
fogalom megtartása bizonyos keretek között in-
dokolt. Ezért nem tekinthetünk el a neurózisok
hagyományos osztályozásától sem, tekintettel ar-
ra is, hogy a történeti kategóriákat az orvostársa-
dalom továbbra is kiterjedten használja.
Három osztályozási rendszert ismertetünk rö-
viden:
1. a neurózisok hagyományos osztályai,
2. a neurózisok etiopatogenetikai osztályozása,
3. a neurózisok leíró osztályozása (BNO-10, ill.
DSM-IV-TR).
A neurotikus tünetek sokféleségében kísérleti mód-
szerrel is eligazodhatunk. Faktoranalízis vagy cluster-
analízis segítségével csoportokat képezhetünk. Az így
nyert csoportok elég jó egyezést mutatnak a hagyomá-
nyos vagy a leíró jellegû osztályozásokkal. A neuroti-
kus tünetcsoportok kísérleti elemzésével itt részlete-
sen nem foglalkozunk.
A NEURÓZISOK HAGYOMÁNYOS
OSZTÁLYOZÁSA
E csoportosításnak döntõen történeti érdekessége van.
A kategóriák részben tünetekre utalnak, részben sze-
194 7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
mélyiségjegyekre, részben bizonyos, ma már elavult
elméleti megfontolásokat is tartalmaznak.
A neuraszténia tünetcsoportját Beard írta le
(1878). Az idegrendszer fokozott ingerlékenységét és
ugyanakkor fáradékonyságát tartotta leginkább jel-
lemzõnek (irritable weakness). Sokan „kimerüléses”
neurózisnak is nevezték, mivel a tünetek elõterében a
fáradékonyság és teljesítményzavarok állnak. A tünet-
csoporthoz vegetatív zavarok is társulnak, alvászavar
általánosan jelen van. A beteg hangulata esékeny. A
személyiség introverzióra hajlik. A neuraszténia
klasszikus fogalma ma újraéledõben van az egyre
gyakrabban emlegetett „krónikus fáradtság szindró-
ma” formájában.
A hisztéria fogalma a messzi történeti korba nyúlik
vissza. A betegséget eredetileg az anyaméhhel hozták
kapcsolatba (hysteron), mivel elsõsorban nõknél ész-
lelték a rohamokkal járó, nemegyszer járványszerûen
terjedõ betegséget. A hisztéria fogalmával hazánkban
elsõsorban Charcot-t kapcsolják össze, másutt Briquet
nevét is említik. (Ma is használt megjelölések: M.
Charcot, ill. Briquet-szindróma.) Charcot feltételezte,
hogy a hisztériás tünetek mögött az agy megfelelõ te-
rületeinek funkcionális zavara áll fenn, ugyanúgy,
ahogy e területek organikus károsodása neurológiai
zavarokat eredményez (pl. hisztériás, pszeudoneuro-
lógiai tünetek, szemben a valódi organikus tünetek-
kel). A hisztériával Freud, Kretschmer és mások is so-
kat foglalkoztak.
Általában lelki zavaroknak testi tünetek formájában
való kifejezõdését értjük „hisztérián”. Gray személyi-
ségmodellje szerint a hisztériára normál körülmények
között a központi aktiváció optimálisnál alacsonyabb
szintje jellemzõ. A hisztériás ezért jellegzetesen „in-
gerkeresõ” magatartást tanúsít. (Konfliktusokat kelt
maga körül, extravertált stb.) Ezáltal az alacsony szin-
tû központi aktivációt külsõ „izgalmakkal” kompen-
zálja. Úgy érzi jól magát, ha „zajlik az élet” körülötte.
A tünetek rendkívül változatosak, teátrálisak és a leg-
különbözõbb testi betegség képét ölthetik. Állandó jel-
legûek vagy rohamokban jelentkeznek. Nagyon gyak-
ran komoly differenciáldiagnosztikai problémákat
vetnek fel.
A pszichaszténia leírása Janettõl származik.
Azokat az állapotokat sorolta ide, amelyekre jellemzõ
a szorongásra, fóbiákra, kényszerekre való hajlam. A
tünetek hátterében a lelki funkciók „gyengeségét” té-
telezte fel, és a „kórképet” a „hysteriával” állította
szembe.
A NEURÓZISOK ETIOPATOGENETIKAI
OSZTÁLYOZÁSA
Ez a rendszer a szûkebb értelemben vett neurózisokat
a személyiség kóros fejlõdési folyamataként írja le.
a) Primer neurotikus fejlõdés esetén a neuró-
zis mintegy a „gyermekkorból nõ ki”. A személyiség
már gyermekkortól kezdve patológiás fejlõdést mutat
(98. oldal). Kezdetben a neurotikus vonások még ész-
revétlenek maradhatnak, valamilyen precipitáló té-
nyezõ azonban felszínre hozza a tüneteket. A diagnó-
zis felállításához ki kell mutatnunk:
– a szocializáció fent leírt károsító hatásait;
– már a gyermekkorban is jelentkezõ neurotikus
tüneteket.
Gyermekkorban a neurotikus tünetek gyakran a ma-
gatartás valamely feltûnõ, komplex zavarában nyilvá-
nulnak meg (hipermotilitás, iskolai beilleszkedési és
teljesítményzavarok, fejlõdésbeli zavarok) vagy kóros
szokások alakulnak ki (pl. körömrágás – onychopha-
gia, hajtépés – trichotillomania). A primer fejlõdések
nem feltétlenül vezetnek klinikailag minõsíthetõ neu-
rózishoz, ez esetben a neurotikus személyiségstruktú-
rák különbözõ változatai alakulnak ki.
b) Másodlagos neurotikus fejlõdésrõl akkor
beszélünk, ha a személy korábbi harmonikus fejlõdé-
sét valamely súlyos pszichotrauma neurotikus irányba
fordítja. A továbbiakban a kialakuló tüneteket már
csak részben vezethetjük vissza az eredeti traumára. A
poszttraumás stressz-zavar mai fogalma lényegében
másodlagos fejlõdésnek fogható fel.
Mindként esetben kialakulhat bármelyik neurotikus
tünetcsoport. Nyilvánvaló, hogy a primer fejlõdések
súlyosabbak, prognózisuk kedvezõtlenebb. Kezelésük
többnyire hosszú távú pszichoterápiás megoldásokat
tesz szükségessé.
A NEURÓZISOK LEÍRÓ OSZTÁLYOZÁSA
Az alábbi osztályozás figyelembe veszi a BNO-10
és a DSM-IV-TR rendszerének logikáját is.
A neurózis átfogó kategóriájának „utódai”
zömmel a szorongásos kórképek, a szomatizációs
és disszociációs állapotok (hisztéria), ill. az af-
fektív zavarok csoportjában találhatóak (disz-
tímiás zavar).
7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
SZORONGÁSOS ZAVAROK
A Pszichopatológia c. fejezetben a szorongás fiziológi-
ai megnyilvánulásairól részletesebben esett szó. A szo-
rongást úgy is jellemezhetjük, mint irracionális féle-
lem, másként tárgytalan félelem. E félelem valószínû-
leg az idegrendszer õsi, menekülési reakciót szervezõ
struktúráinak „önállósodása”. Kórosnak azáltal minõ-
sül, hogy a reakció túlméretezett, indokolatlan, látszó-
lag jelentéktelen események hatására is bekövetkezik.
A szorongás enyhe mértéke teljesítményfokozó, akti-
váló jellegû (facilitáló szorongás: egyesek vizsgahely-
zetben teljesítenek legjobban). Súlyosabb fokban a
szorongás rontja a teljesítményt (debilizáló szorongás:
vizsga helyzetben sokan nem tudják felmutatni tényle-
ges tudásukat).
A szorongás annyira összetett reakció, hogy kialakítá-
sában minden valószínûség szerint a legtöbb neuro-
transzmitter részt vesz. Közismert a locus coeruleus-
ból kiinduló noradrenerg pályák szerepe, elsõsorban
pánikállapotokban. Számos adat utal a szerotonerg és
a GABA-erg rendszer részvételére is.
A szorongás természetrajzához tartozik, hogy „tárgyat
keres” magának. A diffúz, „generalizált” szorongás
inkább a neurotikus állapotok kezdetén található. Az
állandósult szorongás egyre inkább strukturálódik, va-
lamely „tárgyhoz” kötõdik és speciális formában jele-
nik meg (pánik, fóbia, kényszer, lásd a Pszichopatoló-
gia c. fejezetet).
A szorongásos kórképekben egy sort állítha-
tunk fel a tárgytalan szorongástól a kényszercse-
lekvésig, a struktúraképzõdés elõrehaladó foko-
zatai szerint.
A generalizált szorongásos zavar
Nagyjában a korábbi „szorongásos neurózis”
krónikus formájának felel meg. A DSM-III, -IIIR,
-IV e kategóriájának jogosultságát ma többen vi-
tatják. Egyrészrõl az idõ függvényében a tünettan
átalakulhat és a betegek más-más csoportba ke-
rülnek. Másrészt a betegek legalább felénél egyi-
dejûleg más DSM-kategória is felállítható.
Az idült, fluktuáló lefolyást mutató állapotban
a szorongás minden megnyilvánulása elõfordul-
hat. A betegek emellett koncentrációzavarokról,
195
fáradékonyságról, feledékenységrõl, teljesítmény-
csökkenésrõl, alvászavarról panaszkodnak. Gyak-
ran ingerlékenyek, állandó feszültségben élnek. A
tüneteknek a BNO-10 szerint több hónapon, a
DSM-IV szerint legalább 6 hónapon keresztül je-
len kell lennie a diagnózis felállításához. Lényeges
kritériuma a betegségnek, hogy egyértelmûen,
tartósan szenvedést és életvitelbeli nehézségeket
okoz.
Rövid ideig tartó átmeneti állapotokat nem so-
rolunk ide.
A DSM-IV-TR külön csoportban tárgyalja
azokat a szorongásos zavarokat, amelyek az álta-
lános egészségi állapot következtében alakulnak
ki, és generalizált formában, pánikrohamokban
vagy kényszeres tünetek kíséretében léphetnek
fel.
Pánik-szindróma
Korábban a „szorongásos neurózis” roha-
mokban jelentkezõ formájának tartottuk. 1980-
ban a DSM-III vezette be a „pánik-betegség” ka-
tegóriáját. Tünettanilag és valószínûleg patogene-
zisében is különbözik a generalizált szorongástól.
Pánik esetén a szorongás rohamokban lép fel, a
szorongás viszonylag gyorsan eléri maximális in-
tenzitását, majd lassan oldódik. A generalizált
szorongás intenzitása lassan, fokozatosan növek-
szik, majd egy platót elér és ugyancsak lassan ol-
dódik (lásd 5.6. ábrát, 134. old.).
A pánikroham rosszullét formáját öltheti,
amikor is sürgõs orvosi beavatkozásra van szük-
ség. Mivel a szorongás szívtáji szorító érzéssel is
jár, anginás rohamtól és infarktustól nem mindig
könnyû elkülöníteni, nemegyszer csak intézetben
lehetséges. A rosszullét alatt a leggyakoribb tüne-
tek: légszomj, szapora szívverés, mellkasi fájda-
lom vagy szorítás, fulladásérzés, szédülés, bizony-
talanság, végtagzsibbadás, hõ- vagy hideghullám,
reszketés. Szubjektíve jellemzõ a teljes ön-
kontrollvesztéstõl vagy a megõrüléstõl való féle-
lem. A roham legalább tíz percig, de fél-egy óráig
is eltarthat.
196 7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
A roham etiológiájában a locus coeruleusból
kiinduló noradrenerg pályáknak tulajdonítanak
szerepet. A rohamokhoz társuló elkerülõ maga-
tartást a prefontális kéreg mûködéséhez köthet-
jük. Kémiai úton, számos gyógyszerrel is pánikro-
hamot lehet elõidézni [Na-laktát, bikarbonát,
yohimbin, GABA(b)-agonista flumanezil stb.]. El-
sõ fokú rokonok között a pánikbetegség megjele-
nésének valószínûsége az átlaghoz viszonyítva
négyszeres.
Pánikbetegségrõl akkor beszélünk, ha a
rohamok ismétlõdnek és a betegnek súlyos gon-
dot, életvitelében zavarokat okoznak. A pánikbe-
tegség leggyakrabban agorafóbiával szövõdik, oly-
annyira, hogy sokan a kettõt nem is tartják külön
kategóriának. A DSM-IV-TR agorafóbiával járó
és agorafóbia nélküli pánikzavart különít el.
(Ezenkívül külön kategóriaként kezeli a pánik-
rosszullétek nélküli agorafóbiát is.) A BNO-10
lényegében hasonló kategóriákat használ.
A pánikszerû rosszullétek nagyon sok pszichi-
átriai állapotban megjelenhetnek. Gyakran társul-
nak affektív betegséghez is. Elõfordul, hogy egy
késõbbi tipikus affektív betegséget pánikrohamok
vezetnek be.
Fóbiás tünetcsoportok
A „fóbia” valamely tárgytól, állattól, helytõl,
személytõl való irracionális félelem. A félelem ir-
racionalitásával a beteg maga is tisztában van. A
legtöbb embernél elõfordul, hogy indokolatlanul
fél vagy irtózik bizonyos tárgyaktól, állatoktól,
esetleg helyektõl. Ezek a félelmek azonban életét
jelentõsen nem befolyásolják (pl. majdnem min-
denki irtózik békák vagy más kétéltûek, hüllõk
érintésétõl). Több mint hatvan féle fóbiát írtak le,
amelyeket három fõ osztályba sorolunk.
A térrel kapcsolatos fóbiák (tér-
iszony, magassági félelem, klausztrofóbia, közle-
kedési fóbia stb.). Ezeket ma összefoglalóan
agorafóbiáknak nevezzük. (Az agorafóbia eredeti-
leg a szûkebb értelemben vett tériszonyt jelentet-
te. Az elnevezés a görög „agóra” szóból szárma-
zik, amely Athén közéletének színteréül szolgáló
tér neve volt az ókorban.)
A fóbiák második osztálya a szociális
„térrel” kapcsolatos. Ide tartozik a nyilvá-
nos szerepléstõl, a kontaktusoktól való félelem,
gyermekeknél az iskolafóbia vagy a serdülõknél
gyakori eritrofóbia. Összefoglalóan szociális fóbi-
ákról beszélünk.
A fóbiák harmadik csoportjába az izolált
(vagy specifikus) félelmeket soroljuk
A specifikus fóbiák tárgyait a következõ cso-
portokba sorolhatjuk:
¾ Állatokkal kapcsolatos kóros félelmek (általá-
ban már gyermekkorban kezdõdnek)
¾ Specifikus helyzetekhez köthetõ félelmek
(tömegközlelkedés, hídak, alagutak, metró,
repülés, stb.). E csoportot a tág értelemben
vett – térrel kapcsolatos – agorafóbiák közé is
sorolhatjuk.
¾ Vér, invazív orvosi beavatkozás, sérülések,
traumák.
¾ Természeti környezettel kapcsolatos fóbiák:
vihar, mennydörgés, villámlás, víz stb.
Az agorafóbiák elsõsorban felnõttekre jellem-
zõek. A szociális fóbiák gyakrabban fordulnak elõ
serdülõ és adoleszcens korban, míg az izolált fóbi-
ák gyakran a gyermekkorban jelentkeznek elõ-
ször.
A fóbiákat úgy is értelmezhetjük, mint „tárgy-
hoz” kötött szorongást. A beteg ezeket az „objek-
tumokat” elkerülve szorongásától megszabadul.
A kísérleti lélektan nyelvén ún. passzív elkerülõ
viselkedésrõl van szó. Ha a beteget a fóbiás hely-
zetnek (tárgynak stb.) tesszük ki, szorongás lép
fel, amely esetenként pánik jelleget ölthet. A pá-
nik-szindróma és az agorafóbia gyakran jár
együtt. Tipikus esetben a fóbia bizonyos helyzet-
ben jelentkezõ pánikrohammal indul. A beteg ezt
követõen az adott helyzetet elkerüli.
A fóbiás szorongás jelentõsen enyhül ún. „biz-
tonsági szignálok” hatására. Ezt a szerepet több-
nyire egy közeli hozzátartozó tölti be. A beteg ke-
vésbé szorong mások, fõleg hozzátartozók jelen-
létében. Egyes betegek csak kíséret mellett képe-
7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
sek közlekedni, életük viteléhez állandóan mások
segítségére szorulnak. A fóbia „irracionalitása”
mellett szól, hogy a kísérõ személy egy 4-5 éves
gyermek is lehet, aki objektíve nyilvánvalóan sem-
mi biztonságot nem jelent. Biztonsági szignál sze-
repét töltheti be a beteg megszokott gyógyszere
is, amelyet a táskájában hord és amelyre ténylege-
sen nincs is szüksége, azonban pánikba esik, ha
véletlenül otthon hagyta.
A fóbiák állatkísérletes modellje a kondicio-
nált elkerülõ válasz (CAR), amely ugyancsak csök-
kenthetõ biztonsági szignálok segítségével. A pá-
nikzavar és a fóbiák kezelése csak akkor lehet
eredményes, ha a biztonsági szignálként szereplõ
magatartásmódokat is befolyásoljuk.
Kényszerneurózisok (rögeszmés zavarok)
A neurotikus állapotok egyik legsúlyosabb
formáját éber tudatállapot mellett megjelenõ, az
egyén akarata ellenére érvényesülõ, kínzó tartal-
mak jellemzik. E tartalmak gyakran szorongással
járnak együtt, és az egyén megpróbál védekezni
ellenük. A kényszerek énidegenek, az egyén szá-
mára irracionálisak. Három megjelenési formáju-
kat különítjük el.
Kényszergondolat esetén valamely irra-
cionális, nemegyszer az egyén erkölcseivel, sze-
mélyiségével össze nem egyeztethetõ gondolat,
kép, asszociáció jelenik meg. Vallásos egyénnél
„bûnös” gondolatok tolulnak felszínre (lásd a
gyónás szövegét: quia peccavi nimis cogitati-
one...).
Kényszerimpulzus vagy késztetés esetén
a beteg olyan indítékot érez, hogy önmagának
vagy másnak ártson (fizikai vagy verbális sértés,
mások megölésére, rombolásra irányuló késztetés
stb.).
A kényszergondolat és impulzus „kognitív fó-
biaként” is leírható. A szimbolikus, szemantikus
tér egyes „tárgyai” félelemkeltõek, szorongást
váltanak ki. Szemben a valódi fóbiákkal, a kogni-
tív fóbiát elkerülõ magatartással nem lehet felol-
dani: a fóbia „tárgya” a beteg „fejében” van.
197
Kényszercselekvés esetén a beteg vala-
mely, rendszerint irracionális vagy mennyiségé-
ben ésszerûtlen cselekvést kénytelen végrehajta-
ni. A kényszercselekvések genezise más, mint az
elõzõ két csoporté. Itt aktív elkerülõ magatartás-
ról van szó: a rituális cselekvés szorongást csök-
kent. Ha a beteget megakadályozzuk cselekedetei
végrehajtásában, szorongás fellépésével kell szá-
molnunk, amely nemegyszer pánikállapotba megy
át vagy agresszivitásig fokozódhat. (Az ún. válasz-
megelõzés módszere épp ezen alapul: megakadá-
lyozzuk a kényszer végrehajtását és a fellépõ szo-
rongást kezeljük.)
Általánosságban a kényszerek nagy része te-
matikailag a következõ három nagy csoport vala-
melyikébe sorolható.
1. Erkölcsileg, a konvenciókat illetõen tilal-
mas, bûnös dolgok. Ezek többnyire gondola-
tok vagy impulzusok, gyakran vallásos tartal-
mú kényszerek. Ide tartoznak a horrorisztikus
jellegû kényszeres fantáziaképek is (pl. a beteg
szeretett hozzátartozóját „látja” súlyos bal-
eset áldozataként).
2. A dolgok elrendezésével kapcsolatos kény-
szerek részben gondolatok, részben cselekvé-
sek. Gyakori az ellenõrzési, számolási kény-
szer.
Fiatal nõbeteg „kategorizálási” kényszerben szenved.
Egy-egy fogalom felbukkanása esetén azon tépelõdik,
hogy az milyen kategóriába tartozik. Pl. eszébe jut a
„könyvtár” szó, és nem tud másra gondolni, csak arra,
hogy vajon a könyvtár kulturális vagy tudományos in-
tézmény-e valójában. Közben egyre feszültebb, mert
nem tud „dûlõre jutni”, tevékenységének fonala meg-
szakad, tehetetlenségében néha lefekszik. A „problé-
mát” csak nehezen tudja elhessegetni magától, néha
teljesen lehangolttá válik és csak órák múlva tér vissza
a rendes kerékvágásba. Szinte naponta elõfordul ha-
sonló kényszeres tépelõdés.
3. A tisztasággal, a beszennyezõdés elhárítá-
sával kapcsolatos, döntõen cselekvési kény-
szerek. Legismertebb formája a mosakodási
kényszer.
198 7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
A kényszeres tünetcsoportok többnyire idült,
fluktuáló lefolyásúak. Mintegy 30%-ban affektív
betegség talaján bontakoznak ki, ilyenkor az alap-
betegség dinamikájának megfelelõen fázikus lefo-
lyást mutatnak. Kényszeres tünetcsoport egyéb-
ként organikus eredetû zavarokban, szkizofréni-
ákban és más pszichiátriai állapotokban is elõfor-
dul.
A kényszerneurózis a leginkább „organikus” a
neurotikus szindrómák között. Régóta ismeretes,
hogy kényszeres tünetcsoportok esetén genetikai
hajlam is fennáll. Elsõfokú rokonok körében a be-
tegség valószínûsége 35%. Egypetéjû ikrek kon-
kordanciája szignifikánsan magasabb, mint kétpe-
téjûeké. Az újabb képalkotó eljárások, különösen
a PET-vizsgálatok szerint kényszeres zavarok
esetén a frontális lebeny, a cingulum és a bazális
ganglionok területén fokozott tevékenység észlel-
hetõ. Ugyanakkor a dorzolaterális prefrontális
kortex területén hipofunkciót mutattak ki.
Kényszerbetegség esetén a neuropszichológiai
funkciók területén számos zavar észlelhetõ. Csök-
kent a betegek rövid távú memória-funkciója,
gyengült a tervezés-képessége, lassúbbak a dönté-
si folyamatok, nehézkes a tevékenységek váltása,
a kialakult reakciómódok új helyzet megkövetelte
gátlása nehezen valósul meg. Mindezek a zavarok
egyéb szorongásos állapotokban is elõfordulnak,
kényszeres zavarok esetén azonban súlyosabb fo-
kot érnek el.
A kényszeres tünetcsoport gyakran együtt jár
tic-betegséggel és Gilles-de-la-Tourette-szindró-
mával. Rossz a betegség prognózisa, ha a tünetek
már gyermekkorban kezdõdnek, ha személyiség-
zavar is fennáll vagy, ha az egyén feladja a beteg-
ség elleni küzdelmet.
Poszttraumás stressz-zavar
Az új osztályozásai rendszerek külön kategóriája, me-
lyet részben az akut pszichogén reakciók között, rész-
ben a másodlagos neurotikus fejlõdések során tárgyal-
tunk. Feltehetõ, hogy a vietnámi háború pszichés kö-
vetkezményei, másrészt a szaporodó közlekedési bal-
esetek és következményes kártérítési perek indították
a nómenklatúra-bizottságokat arra, hogy külön kate-
góriát állítsanak fel a DSM rendszerén belül, amelyet
azután a Betegségek Nemzetközi Osztályozása is át-
vett.
Poszttraumás stressz-zavarnak (PTSD) ne-
vezzük az extrém súlyos testi-lelki megrázkódta-
tások, fizikai és pszichés traumák következtében
kialakuló, elhúzódó, a neurotikus formakörbe so-
rolható állapotokat. A kórkép kialakításában nem
a trauma fizikai, hanem pszichés és szociális kö-
vetkezményei játszanak szerepet.
Férfiak esetében a leggyakoribb kiváltó okok:
háborús megrázkódtatások, fogság, koncentráci-
ós táborok, balesetek, természeti katasztrófák.
Nõknél részben az elõbbiek, de gyakrabban nemi
erõszak vagy egyéb támadás szerepel az elõzmé-
nyek között. A tünetek alakításában az esemé-
nyekkel kapcsolatos biztosítási vagy kártérítési
ügyeknek, pereknek is jelentõségük van.
A poszttraumás stressz-zavar során szerteága-
zó „neurotikus” panaszok alakulhatnak ki. Jel-
lemzõ a traumával kapcsolatos élmények feldol-
gozatlansága. Gyakori a trauma újra meg újra át-
élése, gondolatban, fantáziában vagy álmokban. A
beteg a trauma megismétlõdésétõl retteg, elkerülõ
magatartást tanúsít (pl. nem ül volán mögé). A bal-
eset életvitelét gyökeresen megváltoztatja, állan-
dó szorongás, fokozott feszültség jellemzi.
Ha a tünetek három hónapnál rövidebb ideje
állnak fenn, „akut poszttraumás stressz-zavarról”
beszélünk, ezen túl „krónikus” megjelölést hasz-
nálunk. A krónikus lefolyás a premorbid szemé-
lyiség adottságaival hozható kapcsolatba. A tüne-
tek a traumát követõen lassan, nemegyszer csak
hónapok múlva jelennek meg.
NEUROTIKUS AFFEKTÍV ZAVAROK
Korábban éles különbséget tettünk endogén
és neurotikus depressziók között. Ma ez a különb-
ségtétel elhalványult. Ehelyett arra keresünk vá-
laszt, mi a viszonylagos szerepe a biológiai és lé-
lektani tényezõknek a depressziók kialakulásá-
ban. Az „endogén” kifejezés helyett ma gyakran
7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
„primer depresszió” megjelölést használunk, ért-
ve ezen, hogy az adott depresszió döntõen biológi-
ai eredetû. A túlnyomórészt pszichológiai ténye-
zõkre visszavezethetõ depressziók megjelölésére
a „karakterológiai depresszió” elnevezés egyre
gyakrabban fordul elõ.
A „neurotikus depresszió” nemrég még az
egyik leggyakoribb pszichiátriai diagnózis volt. Ma
ezt az állapotot leginkább a disztímiás zavar fedi
le.
Disztímia (neurotikus depresszió)
A disztímia (dysthymia) idült lefolyású állapot,
amelyre a hangulat tartósan fennálló nyomottsá-
ga, az érdeklõdés beszûkülése, örömképtelenség
jellemzõ. A tünetek súlyossága a major depresszi-
ókban észlelt mértéket nem éri el (lásd A hangula-
ti élet zavarai címû, 10. fejezetet), pszichotikus
jellegû zavarok nincsenek, a valósággal való adek-
vát kapcsolat megmarad. Gyakran kezdõdik fiatal
felnõtt korban, és a betegség lassan, sokszor szin-
te észrevétlenül fejlõdik ki, mint a személyiség, a
„természet” fokozatos megváltozása. A DSM-IV
szerint a tünetek legalább két éves fennállása ese-
tén állíthatjuk fel a diagnózist. Az állapot kezdete
sokszor pontosan meg sem határozható.
A disztímiás zavar többnyire olyan személyek-
nél bontakozik ki, akiket jellegzetes kognitív stí-
lussal (depresszív kognitív struktúra) jellemezhe-
tünk: önértékelési zavar, befelé fordulás, a nega-
tív események iránti fokozott érzékenység, per-
fekcionizmus stb. (lásd a Pszichopatológia címû,
5. fejezetben).
Bármely depressziós állapot elemzése során
arra kell törekednünk, hogy a primer, biológiailag
determinált tünetek, a „depressziós mag” és a
személyiségbõl fakadó tünetek közötti arányokat
megítéljük. A depressziós „mag” leírására elsõ-
sorban azok a jelek alkalmasak, amelyek szubjek-
tív torzításnak kevésbé eshetnek áldozatul. Eze-
ket a depresszió „kemény” tüneteinek nevezhet-
jük. Részletes leírásukat lásd A hangulati élet za-
varai címû, 10. fejezetben.
199
Bár a „neurotikus depresszió” fogalmát ma szûkebben
értelmezzük, a kategória alá esõ egyedek száma egyér-
telmûen növekszik. Ennek több oka lehet. Egyik min-
denképpen az, hogy az egészségügyi szolgálatok fejlõ-
désével a krónikusan szenvedõ egyedek egyre nagyobb
száma kerül észlelésre. A Watts-féle jéghegy egyre al-
sóbb szintjei kerülnek kapcsolatba valamilyen szak-
szolgálattal. (A jéghegy hasonlat arra utal, hogy a de-
pressziós jéghegynek csak a víz színe fölé nyúló csúcsa
jut el a szakszolgálatokig.) Sartorius (1978) szerint
mintegy 100 millió kezelhetõ depressziós él a világon.
Nyilvánvaló, hogy a kezelésre nem kerülõ, fel nem is-
mert depressziósok aránya nagyságrenddel nagyobb,
mint azoké, akik szakellátásra kerülnek. Ennek köz-
egészségügyi jelentõsége óriási. A betegség másodlagos
következményei felmérhetetlenek. Számos tanulmány
bizonyítja, hogy az idült depressziósok egyéb betegsé-
gek (pl. kardiális) iránti esékenysége fokozott
(Lindegard 1982). Ezen túlmenõen az idült depresszi-
ók másodlagos következményei (alkoholizmus,
szuicidium, a szociális kapcsolatok zavarai stb.) is sú-
lyos problémákat jelentenek.
A disztímiás zavar diagnózisának felállítása
során ki kell zárnunk a primer, biológiailag deter-
minált depresszió esetleges fennállását, és meg
kell fogalmaznunk a diagnózist pozitív kritériu-
mok alapján. E kritériumok döntõen a személyi-
ség elemzésébõl adódnak („karakterológiai de-
presszió”).
1. A disztímia többnyire jellegzetes személyiség-
struktúra talaján bontakozik ki. Gondos vizs-
gálat, a heteroanamnézis alapján adatokat ka-
punk arra vonatkozóan, hogy a pesszimista
beállítottság, önértékelési zavar stb. a személy
állandó tulajdonsága-e vagy pedig élesen elüt a
korábban megszokott vonásoktól. Disztímia
esetén „mindig ilyen voltam” típusú önjellem-
zéseket kapunk. Természetesen egy súlyosan
depressziós egyén aktuális szenvedéseit kive-
títheti egész életére. Mégis, az esetek nagy ré-
szében a „mindig ilyen voltam” típusú monda-
tok élesen elkülönülnek a „régen nem ilyen
voltam, teljesen megváltoztam” típusú állítá-
soktól.
2. Disztímia esetén a szocializáció zavarai több-
nyire egyértelmûek. A gyermekkori fejlõdés
200 7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
adatai tehát nélkülözhetetlenek a pontos diag-
nosztikai tájékozódás szempontjából.
3. A személyiség vulnerabilitására utal, ha az
anamnézisben gyermekkori neurózisra utaló
adatokat találunk.
4. A disztímiás spektrumba tartozó egyedeknél a
szociális magatartás hiányosságait, a szociális
készségek (social skill) fogyatékosságait tár-
hatjuk fel. Hiányos az egyén önjutalmazó
készsége is. Ennek következtében kevés szo-
ciális megerõsítéshez jut.
5. A diagnosztika döntõ mozzanata: a depresszi-
ós kognitív struktúra (DCS) feltárása (lásd a
Pszichopatológia címû, 5. fejezetet).
Disztímia esetén a szülõi kapcsolat problémái
többnyire kimutathatóak, és ezek gyakorisága
többszörös a „neurotikus”, mint az „endogén”
depressziós csoportban.
A depresszióknak akár neurotikus, akár bioló-
giailag determinált formái gyakran testi betegség
alakjában jelentkeznek. Ilyenkor valamilyen testi
panasz miatt keresik fel az orvost, amelyek mö-
gött nem egyszer objektív elváltozás is található.
Fekélybetegség, colitis ulcerosa, ún. pszichoszo-
matikus betegségek hátterében számos esetben
depresszió húzódik meg, amely csak akkor ismer-
hetõ fel, ha gondolunk rá. Máskor csak a hosszú
távú észlelés során derül ki, hogy a testi panaszok
ugyanolyan idõbeli lefolyást mutatnak, mint a bi-
poláris vagy unipoláris depressziók. Ezeket az ál-
lapotokat maszkírozott vagy larvált depresszi-
óknak is nevezzük. A BNO-10 „ismétlõdõ de-
presszió szomatikus tünetekkel” kategóriája
részben fedi ezt a hagyományos megjelölést.
A HISZTÉRIACSOPORT
Többször említettük, hogy az e csoportba so-
rolható állapotok bizonyos fokig elkülönülnek a
neurózisok többi formájától azáltal, hogy a sze-
mélyiség fiziológiai és pszichológiai adottságai
mások. A korábban egységesen kezelt kategória
ma több önálló alcsoportra oszlik. Célszerû mégis
kiemelni elõbb a közös vonásokat. A hisztériás tü-
netekre jellemzõ, hogy
¾ teátrálisak, dramatikusak, megjelenítenek va-
lamit,
¾ közlésértékük van, a környezetnek szólnak,
¾ a konverzió mechanizmusa szerepet játszik,
¾ testi betegségeket utánoznak,
¾ hosszú betegségkarrierek alakulnak ki,
¾ a környezet számára többnyire súlyos terhet
jelentenek.
A hisztériás tünetek hagyományos csoportosí-
tásban lehetnek:
¾ kiesési tünetek (bénulások, mozgáskorláto-
zottság, érzékszervi kiesések stb.),
¾ motoros tünetek (remegés, görcsök stb.),
¾ szubjektív tünetek (fájdalom, zsibbadás, görcs
stb.),
¾ rohamok (ájulás, rosszullétek, pánikszerû ál-
lapotok).
A hisztériás tünetek lehetnek állandó jellegû-
ek, hullámzó lefolyásúak, megjelenhetnek ro-
hamszerû formában is. Jellemzõ, hogy a beteg a
viszonylag súlyos tüneteket is bizonyos érzelmi
közönnyel viseli (Charcot-féle „belle indiffé-
rence”).
A hisztéria kategóriát ma legfeljebb gyûjtõfo-
galomként használjuk, többek között azért, mert
a megjelölésnek pejoratív jellege van. A hisztériás
tünetek, bármennyire nyilvánvalóak legyenek is a
lélektani összefüggések, nem tettetés vagy szimu-
lálás következtében jönnek létre. A tüneteket ki-
váltó erõk nem tudatosulnak (legfeljebb az orvos
fejében).
SZOMATOFORM ZAVAROK
A kifejezés ugyancsak gyûjtõfogalom (DSM
III-IV-TR). Olyan állapotokat sorolunk ide, me-
lyekre a testi tünetek és panaszok megléte jellem-
zõ. A tünetek hátterében organikus eltérést nem
tudunk kimutatni.
A szomatoform zavarok fiziológiai és pszicho-
lógiai alapjait illetõen az általános részre utalunk.
7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
E kórállapotokban a szorongásos reakció testi di-
menziója van elõtérben. A betegek gyakran sem-
miféle szorongást nem élnek át, csupán testi tüne-
teikrõl panaszkodnak. Leegyszerûsítve tehát
emocionális zavarok testi megnyilvánulásairól van
szó. Freud a konverzió fogalmával fejezte ki azt a
folyamatot, amelynek eredményeképpen a nem
tudatos, elfojtott ösztöntörekvések testi tünetek
formáját öltik. E tünetek szerinte szimbolikus
formában utalnak az eredeti ösztönkésztetésre
(pl. nõbetegek alhasi panaszai szexuális problé-
mákra utalnak).
Szomatizációs zavar
Idült lefolyású betegség, nemegyszer élet-
hossziglan tart. A testi tünetek rendkívül szerte-
ágazóak, komoly differenciáldiagnosztikai prob-
lémát okozhatnak. Gyakrabban jelennek meg a
nem domináns félteke által beidegzett testfélen.
Feltételezhetõ, hogy a féltekék közötti funkció-
megoszlásnak is szerepe van a tünetek keletkezé-
sében: a szubdomináns félteke az emocionális élet
szabályozásában meghatározó szerepet játszik.
A betegség többnyire a 30. életév elõtt kezdõ-
dik. A pontos diagnózishoz a DSM-IV-TR rend-
szere meghatározott számú és típusú tünet meg-
létét követeli meg (legalább négy fájdalom-, két
gasztrointesztinális, egy-egy szexuális és pszeu-
doneurológiai tünet). A kivizsgálások során a tü-
neteket nem lehet valamely testi betegségre, vagy
pszichoaktív szer használatára visszavezetni. Gya-
kori a szuicídiumra való utalás, nemegyszer kísér-
let is. Általánosságban jellemzõ a sok tünet, kevés
szenvedés ellentmondása (belle indifférence, lásd
elõbb).
Sajátos a betegek magatartása. Általában ext-
rovertáltak, teátrálisak, a nõk öltözködésükkel is
igyekeznek feltûnést kelteni. Nemegyszer csábí-
tóan, kihívóan, szeduktív (csábító) módon visel-
kednek (se-duco: félrevon). Betegségüket gyak-
ran a környezetük feletti befolyás megszerzésére
és megtartására használják fel.
Újabb vizsgálatok szerint bizonyos örökletes-
ség állapítható meg a háttérben: elsõfokú rokonok
201
között 10-20%-os gyakoriságot észleltek, szem-
ben az 1-2%-os általános prevalenciával.
PET-vizsgálattal a frontális lebenyben csökkent
metabolizmus mutatható ki. A szomatizációs za-
var nõknél mintegy tízszer gyakoribb, mint férfi-
aknál. Alsóbb társadalmi rétegekben és bizonyos
kultúrákban gyakrabban fordul elõ, mint az euró-
pai kultúrkör városlakóinak körében.
A szomatizációs zavar gyakran patológiás sze-
mélyiségstruktúrával szövõdik, leginkább
hisztrionikus személyiségzavarral jár együtt.
Konverziós zavar
A megjelölést akkor alkalmazzuk, amikor
egyértelmû a kapcsolat a tünetek és valamely élet-
esemény között. A tünet segítségével a beteg vala-
mely számára kedvezõtlen élethelyzetbõl kimene-
külhet (Freud-féle elsõdleges betegségelõny).
Ugyanakkor a tünetek alkalmasak arra is, hogy a
környezet fokozott odafordulását, törõdését vált-
sák ki (másodlagos betegségelõny). Mindezek el-
lenére itt sem „akaratlagos” folyamatról van szó:
a beteg érzelmi hatások által determinált állapot-
ban van, amelyek alól legjobb szándéka ellenére
sem vonhatja ki magát.
A konverziós zavar viszonylag hirtelen kezdõ-
dik, az esetek többségében egy hónapnál rövidebb
ideig tart. Gyakran bénulások, érzékszervi kiesé-
sek, rohamok uralják a képet. Újabb konfliktusok
a tünetek kiújulását vagy súlyosbodását vonják
maguk után.
PET-vizsgálattal a domináns félteke hipo-, a
szubdomináns félteke hipermetabolizmusát mu-
tatták ki. Leggyakrabban fiatal felnõtt korban je-
lentkezik, nõknél 2-5-ször gyakoribb.
Hipochondriás neurózis
Az elnevezés a „hypochondriumból” ered, mi-
vel a fájdalmat a régiek szerint gyakran ide lokali-
zálták. A tünetek ugyanolyan változatosak, mint
szomatizációs zavar esetén. A hisztériást inkább
érzelmi közöny jellemzi, a hipochondriás viszont
202 7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
rendkívüli módon aggódik betegsége miatt. A leg-
kisebb tünetnek is nagy jelentõséget tulajdonít
(„képzelt beteg”). Mondhatjuk, hogy saját testére
vetített szorongásról van szó. A betegek általában
bizalmatlanok, nem hisznek az orvosnak, egyik
orvost a másikkal ellenõrzik, orvostól orvosig jár-
nak. Ismereteiket állandóan bõvítik, saját beteg-
ségeikre vonatkozóan néha tájékozottabbak, mint
maga az orvos. Nemegyszer próbára teszik az or-
vos türelmét. A tünetek és panaszok interpretáci-
ójában idõnként paranoid színezet is mutatkozik.
Elõfordul, hogy a hipochondriás neurózis évtize-
des fennállás után fokozatosan paranoid fejlõdés-
be megy át.
Esetenként hosszabb tünetmentes idõszakok
követik a rosszabb periódusokat. Gyakoribb a ma-
gasabb társadalmi rétegek körében. A két nemnél
egyforma arányban fordul elõ.
Pszichogén fájdalom-szindróma
A betegséget valamely testrészre lokalizált fáj-
dalom és ehhez társuló fájdalom-viselkedés alkot-
ja. A kettõt csak együttesen szabad elemezni. A
tünetek a betegnek szenvedést, jelentõs funkció-
csökkenést, életvitelében akadályokat okoznak.
Gyakran valamely meglévõ testi betegséghez tár-
sul (pl. ischias-szindróma), a fennálló organikus
eltérés azonban nem elégséges a fájdalom magya-
rázatára. Ilyenkor különösen nehéz a pontos diag-
nózis. A fájdalom eloszlása, jellege általában nem
felel meg a megszokott neurológiai szindrómák-
nak.
Családokon belül halmozottan fordul elõ, ami
esetleges genetikai meghatározottság mellett szól.
Felvetik a szerotonin-rendszer, ill. az endorfinok
központi fájdalomszabályozásának zavarát is.
Többnyire azonban lélektani tényezõk szerepel-
nek a háttérben.
Diszmorfiás testsémazavar
Újabban olyan állapotokat különítenek el,
amelyekre a saját test torz voltának élménye jel-
lemzõ. A beteg leggyakrabban az arcát érzi eltor-
zultnak. Magatartását ez a tény alapvetõen befo-
lyásolja, életviteli nehézséget és szorongást okoz.
Idejének jelentõs részét a vélt (vagy eltúlzott) testi
defektussal való foglalkozás tölti ki.
DISSZOCIATÍV ZAVAROK
A klasszikus „hisztéria” magatartási tünetek-
ben megnyilvánuló formáit külön csoportba fog-
laljuk. A manapság viszonylag ritkán elõforduló
állapotok a középkorban idõnként „járványos”
jelleget öltöttek (kollektív „elragadtatás” állapo-
tai). Sokkal gyakoribbak voltak még Charcot ide-
jében is. A disszociatív zavarok során a magatartás
gyakran dezorganizálódik, az én azonossága rész-
legesen vagy egészlegesen megbomlik. Az állapot
általában hirtelen kezdõdik és viszonylag rövid
ideig tart. A pszichogén eredet minden esetben
megállapítható, ugyanakkor a zavar súlyossága a
pszichózisokra emlékeztet. Ebben az értelemben
beszélhetünk „pszichogén pszichózisokról”. A
hipnózis mesterségesen elõidézett disszociatív ál-
lapot.
A pszichogén mechanizmus kifejezésen két
mozzanatot kell értenünk. Egyrészrõl a személyi-
ség önszabályozásának gyengesége disszociatív
zavarok esetén mindig megállapítható. Különféle
elnevezésekkel illetjük ezt az állapotot, mint pl.
„hisztériás karakter”, impulzuskontroll gyenge-
ség, az énidentitás kialakulásának zavara stb.
Másrészrõl viszont a szociális környezetben ke-
reshetjük a tünetek okait. A disszociatív zavarok
elõzményei között az életesemények súlyos, ked-
vezõtlen alakulásával kell számolnunk.
A disszociatív zavarok általános jellemzõi:
¾ hirtelen kezdet,
¾ bizonyos összefüggõ mentális folyamatok ki-
esése (emlékek, cselekedetek, érzések, ese-
mények), amelyek késõbb visszatérhetnek
vagy felidézhetõek (pl. hipnózisban),
¾ többnyire hirtelen múlik el, ez esetben a beteg
nem tudja, miként került oda, ahol éppen van,
nem tudja, mi történt vele.
7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
Disszociatív amnézia
Az amnézia a vezetõ tünet. Egyszer már tárolt
emléknyomok kiesnek, elsõsorban személyes jel-
legû emlékanyag vész el. Ugyanakkor egyéb irá-
nyú memóriazavar nincs. Általában traumatikus
eseményeket követõen lép fel. Az amnézia lehet
lokális, amikor az emlékezetkiesés egy meghatá-
rozott idõtartamra terjed ki. Lehet generalizált,
amikor az emlékek kiesése az egész életre vissza-
nyúlik, és lehet szelektív, amikor egy rövidebb
idõperióduson belül csak bizonyos események es-
nek ki.
Pszichogén elkóborlás (fuga)
Ugyancsak amnéziával járó állapot. A beteg
váratlanul eltûnik, elutazik otthonról, és többnyi-
re új identitást vesz fel (multiplex személyiség).
Ebben a periódusban a normál életével minden
emlékezeti kapcsolat megszakad (nem tudja, hogy
valami kiesett). Ugyanakkor (szemben a pszicho-
gén amnéziával) rendezetten, többé-kevésbé
adekvát módon viselkedik. A fuga-periódus el-
múltával a történtekre amnéziás, nem tudja, hogy
került oda, ahol éppen van. Az állapot gyakran
idült alkoholizmussal szövõdik, és a beteg ilyen-
kor folyamatosan iszik, kocsmáról kocsmára jár
(dipszománia). Egy-egy periódus napokig is el-
tarthat, gyakorisága is változó (havonta-évente
egy-egy periódus).
Deperszonalizációs zavar
Visszatérõ jellegû megváltozott saját- és külvi-
lágélmény, szorongással. A beteget a váratlanul
fellépõ, kellemetlen élmények életvitelében sú-
lyosan korlátozhatják. Néha az idegenszerû érzés
csak valamely testrészre vonatkozik. Máskor a be-
teg a világot is furcsának, idegenszerûnek éli meg.
Ilyenkor derealizációról beszélünk.
Ezeket az állapotokat korábban gyakran a
szkizofréniák közé sorolták. A deperszonalizációs
élmény bizonyos foka a serdülõkorban még nem
kóros. Fiatalok gyakran fantáziálnak azon, mit je-
203
lent, hogy „én vagyok én”? Miért pont ez az em-
ber az „én”? A deperszonalizáció és derealizáció
gyakran társul szorongással, pánik állapotokkal,
szkizofréniával, depresszióval. Kábítószerek ha-
tása alatt deperszonalizációs élmények rendszere-
sen elõfordulnak.
A zavarok sajátos formája a disszociatív iden-
titás-zavar amelyet a DSM-IV-TR külön csoport-
ban tárgyal, jóllehet rendkívül ritka állapotról van
szó, amelyet korábban multiplex személyiségnek
is neveztek. Egy egyénen belül két (esetleg több)
személyiségi állapot létezik, amelyek mindegyike
önálló folytonossággal rendelkezik. A magatartást
a két (több) személyiség-centrum váltakozva irá-
nyítja. A nagy szenzáció-értékkel is jellemezhetõ
állapotot a médiumok egy idõben elõszeretettel
állították a figyelem elõterébe.
Deperszonalizációs zavarról csak akkor be-
szélünk, ha a tünetek önállóan fordulnak elõ,
szenvedést okoznak, a normális életvitelt akadá-
lyozzák. A betegnek gyakran olyan élménye is
van, hogy cselekedeteit nem képes uralma alatt
tartani. A kóros élményekhez rossz testi közérzet,
szorongás társulhat. Az idõélmény megváltozik
(gyorsul vagy lassul). A külvilág tárgyait a beteg
néha nagyobbnak vagy ellenkezõleg, kisebbnek
érzékeli (micropsia, macropsia). Sajátos, ritka
tünet, amikor a beteg saját énjét testén kívülinek
éli meg, vagy énjének egy-egy mozzanatát másban
véli felismerni (transitivismus).
A NEUROTIKUS ÁLLAPOTOK
GYÓGYKEZELÉSE
ÁLTALÁNOS SZEMPONTOK
A neurotikus zavarokat nem kell minden eset-
ben gyógykezelni. Az egyén gyakorta maga is
megbirkózik problémáival. A zavarok egy része
spontán is javul. Hosszabb idejû tünetmentes álla-
potok is elõfordulnak. Szakember beavatkozására
tehát nincs mindig szükség.
A neurózis kezelésbe vétele csak megfelelõ
orvosi kivizsgálás után történhet. A zavarok jó ré-
204 7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
sze ugyan elsõsorban pszichoterápiás beavatko-
zást igényel(ne), azonban a háttérben gyakran
szervi betegségek vagy súlyosabb mentális zava-
rok húzódnak meg, amelyek egyértelmûen az or-
vosi kompetencia körébe tartoznak. Csak a szak-
mai szabályok szerinti diagnózis felállítása után
dönthet úgy az orvos, hogy betegét pszichoterápi-
ás képzettséggel rendelkezõ klinikai pszichológus
gyógykezelésére bízza.
A neurotikus zavarok „természetrajzából”
következik, hogy nem alkalmazhatunk egyoldalú,
szakmai-ideológiai elfogultságok által meghatáro-
zott gyógyeljárásokat. A kezelés mikéntjének
megválasztásában elsõsorban a rászoruló állapo-
tából indulunk ki és a számára optimális megoldá-
sokat keressük. A neurotikus zavarok kezelésé-
ben nincs egységes eljárásmód. Még a legszigo-
rúbb szakmai protokollok is nagy szabadságot biz-
tosítanak a kezelés megválasztásában mind az or-
vosnak, mind a páciensnek.
Mivel a neurotikus állapotok hátterében –
mint láttuk – az információfeldolgozás egyéni sa-
játosságai döntõ szerepet játszanak, tartós javulást
csak olyan beavatkozásoktól remélhetünk, ame-
lyek a beteg információkezelési stílusában hoznak
létre változást. A pszichoterápiák nagy része –
közvetve vagy közvetlenül – az egyén ön- és világ-
képének módosítását célozza. Ezért a neurotikus
zavarok gyógykezelésében a pszichoterápiás be-
avatkozásoknak döntõ szerepet kell tulajdoníta-
nunk. Sõt, az esetek többségében tartós megoldá-
sokat inkább a pszichoterápiás beavatkozásoktól
várhatunk.
Ugyanakkor az orvos nem nélkülözheti a bio-
lógiai, döntõen gyógyszeres eljárásokat sem.
A gyógyszerek módosítják az agy aktivációs
rendszerének állapotát, így közvetlenül befolyá-
solhatják a szorongás neurofiziológiai alapjait.
Ennek eredményeképpen a szubjektív meg-
könnyebbülésen túlmenõen a betegnek nagyobb
esélye van arra, hogy magatartásrepertoárját opti-
málisabb feszültségi szinten mûködtesse és így
adaptívabb megoldásokra legyen képes. Elsõsor-
ban a trankvillánsok, de az antidepresszív szerek
is rendelkeznek ilyen hatással. A gyógyszerek egy
csoportja, mindenekelõtt az antidepresszív szerek
módosítják az agy információfelvevõ stílusát.
Eredményes gyógykezelés esetén a páciens na-
gyobb valószínûséggel dekódol pozitív érzelmi
töltetû „híreket” mind önmagából, mind a külvi-
lágból. A neurotikus állapotokban meglévõ
diszfunkciót (fenyegetõ információk iránti foko-
zott érzékenység) a szelektív szerotonerg és
noradrenerg szerek kedvezõen befolyásolják. A
pozitív-negatív minõsítõ struktúrák egyensúlyá-
nak módosítása biztosan bekövetkezik akkor,
amikor ez az egyensúly eleve megbomlott (de-
pressziós vagy szorongásos állapotban). Nem való-
színû ugyanakkor, hogy az antidepresszív szerek
ezt az egyensúlyt egészséges egyéneknél jelentõ-
sen módosítanák.
PSZICHOTERÁPIÁS ELJÁRÁSOK
A pszichoterápiás indikáció felállításánál, az
alkalmazandó eljárás megválasztásánál az alábbi
szempontokat kell figyelembe vennünk:
1. pszichoterápiára alkalmas kontextus,
2. a beteg készsége a pszichoterápiás megközelí-
tés elfogadására,
3. a terapeuta képzettsége,
4. a neurotikus zavar természete, diagnosztikai
besorolása,
5. egyéb, szövõdõ megbetegedések.
Ad 1. Pszichoterápia végzésére elvileg minden or-
vosi-pszichológiai rendelõ alkalmas. Mégis, az
általános gyakorlat jelenleg alig teszi lehetõvé,
hogy a szokványosan berendezett orvosi ren-
delõkben pszichoterápiás kezelés történjék.
Ad 2. Nagyon sok neurotikus egyén testi betegség-
tudattal rendelkezik. Ennek a betegségkép-
nek a megváltoztatása már önmagában is terá-
piás értékû, ami több ülést tehet szükségessé.
A tényleges pszichoterápiás kezelést egyértel-
mû (szerzõdésszerû) megállapodásnak kell
megelõznie orvos és betege között, amelyben
a kitûzött célok és a feltételek egyértelmûek
mindkét fél számára.
7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
Ad 3. Hazánkban minden orvos és klinikai pszi-
chológus jogosult pszichoterápia végzésére
(utóbbi csak orvosi javallat alapján). Kívánatos
ezért, hogy bármilyen területen dolgozó orvos
elsajátítsa a pszichoterápia elemi szintû isme-
reteit. Általános elv, hogy a terapeuta olyan
módszereket alkalmazzon, amelyekben kellõ
jártasságot szerzett.
Ad 4. A neurotikus zavar természete csak kevés
támpontot nyújt arra, hogy milyen eljárást al-
kalmazzunk.
A módszer megválasztásában inkább az 1-3.
pontoknak van jelentõsége. Mégis, bizonyos
irányelveket megfogalmazhatunk:
¾ A pszichoterápiás kommunikáció nem specifi-
kus hatótényezõi mindenfajta módszer során
jelentõs szerepet játszanak. A nem specifikus
tényezõk ismerete és a velük való bánnitudás
minden pszichoterápia alapja (lásd a Pszicho-
terápiák címû, 25. fejezetet).
¾ Minél strukturáltabb a zavar, annál összetet-
tebb, a magatartás közvetlen, célzott befolyá-
solására irányuló módszerek kerülnek elõtér-
be. Míg pl. a generalizált szorongásos zavar
kezelésében a szakképzettség nélkül végezhe-
tõ szupportív pszichoterápia is elégséges le-
het, addig a kényszeres zavarok esetén bonyo-
lult magatartásterápiás programok alkalmazá-
sára kerülhet sor.
¾ Minél inkább a személy belsõ problémái van-
nak elõtérben (nagyfokú szenvedés, viszony-
lag csekély magatartászavar), annál inkább a
személyiségre irányuló (dinamikus vagy kog-
nitív) terápia kerül elõtérbe. Ugyanez a helyzet
akkor is, amikor a tünetek személyiségzavar-
ral szövõdnek (ami az esetek jelentõs részében
fennáll).
¾ Amennyiben a szövõdõ személyiségzavar az
excentrikus clusterbe tartozik (szkizoid, szki-
zotip, határeseti személyiségzavar), inkább a
dinamikus terápiákat, amennyiben a szorongó
clusterbe (elkerülõ, dependens, kényszeres
személyiségzavar), úgy inkább a kognitív jelle-
gû megközelítéseket helyezzük elõtérbe.
205
¾ Elõtérben álló szomatikus jelek esetén inkább
tüneti jellegû pszichoterápiás módszer ajánla-
tos (relaxációs eljárások, hipnózis).
Mindez csupán durva eligazítást jelent. A
módszer megválasztásában egyébként is nagyfokú
rugalmasságra van szükség. A terapeuta képzett-
ségétõl függõen módszerkombinációkat is alkal-
mazhatunk.
CSOPORTOS MÓDSZEREK
Ígyszólván minden pszichoterápiás eljárás al-
kalmazható csoportosan is. A neurotikus zavarok
kezelésében régóta használt csoport-pszichoterá-
piák a csoportdinamika törvényszerûségeire tá-
maszkodnak. E módszerek alkalmazása speciáli-
san képzett szakembert igényel.
Az egyre hangsúlyosabb gazdaságossági szem-
pontok olyan, rövid ideig tartó csoportos eljárások
kidolgozását bátorítják, amelyek segítséget nyúj-
tanak a páciensnek ahhoz, hogy a továbbiakban
maga is boldoguljon. Ilyen Osen és Hand módsze-
re, akik a szorongó betegeket arra tanítják meg
összesen 14 ülés keretében, miként alkalmazzák
saját maguk a magatartásterápiás módszereket.
Vizsgálataik szerint a módszer szignifikáns mó-
don csökkenti a szorongást, különösen pánikbete-
geknél és agorafóbiásoknál.
GYÓGYSZERES KEZELÉSEK
Ideális esetben a neurózisok kezelését a pszi-
choterápia valamely formájával kezdjük. Ezen
ideális alapelvvel kapcsolatban azonban számos
megkötöttség érvényesül a gyakorlatban, amikor
is többnyire gyógyszeres eljáráshoz (is) kell folya-
modnunk. Ilyenek:
¾ a neurotikus állapot súlyos volta, különösen a
rohamokban jelentkezõ szorongásos állapo-
tok,
¾ már folyamatban lévõ gyógyszeres kezelés,
¾ a kórkép döntõen testi tünetek formájában je-
lentkezik,
206 7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
¾ a beteg gyógyszeres kezelésben bízik vagy be-
tegségtudata döntõen szomatikus jellegû,
¾ testi betegségekkel szövõdött vagy azokhoz
társuló neurotikus állapot,
¾ alkohol- vagy drogfüggõség következtében ki-
alakuló állapot,
¾ a neurotikus kórtünetek „strukturáltabb” for-
mái,
¾ gyógyszerek (antidepresszív szerek, neurolep-
tikumok stb.) mellékhatásai, pl. akatízia,
¾ pszichotikus állapotokhoz társuló szorongás.
E kivételek természetesen nem abszolút érvé-
nyûek. A kezelést minden esetben egyénileg kell
beállítanunk. Elõbb részletesen tájékozódunk a
beteg testi állapota, valamint a pszichés és szociá-
lis vonatkozások felõl is. Az esetek jelentõs részé-
ben egy ilyen érdeklõdõ-tájékozódó beszélgetés-
nek önmagában is terápiás értéke van, és segíti a
megfelelõ orvos-beteg viszony kialakulását.
Benzodiazepinek
A benzodiazepinek a szorongás csökkentésé-
nek hatékony eszközei. A benzodiazepinek közül
a nagypotenciálú szereket részesítjük elõnyben.
Lehetõleg ne tervezzünk hosszú távú kezelést, fõ-
képpen kispotenciálú szerekkel ne (maximum egy
hónap). Súlyos állapotokban természetesen kivé-
telt teszünk. Az adagolást semmiképpen ne bíz-
zuk a betegre („ha rosszul van, vegyen be egy tab-
lettát”). A tapasztalat szerint a függõség kialaku-
lásának elsõ lépcsõje, mikor a beteg „öngyógysze-
relõvé” válik. Benzodiazepineket adunk heveny
szorongásos és krízisállapotokban is.
Más esetekben (fõleg kevert szorongásos és
depressziós állapotokban) antidepresszív szert is
alkalmazunk, különösen, ha hosszabb gyógysze-
res kezelésre van kilátás. Mivel a benzodiazepinek
mindegyike – különösen a nagypotenciálú szerek
– gátló hatást fejtenek ki a memóriára, óvatosak
legyünk szellemi munkát végzõ vagy tanuló bete-
gek esetén.
A benzodiazepineket fokozatosan kell elhagy-
ni. Hirtelen leállás megvonásos tüneteket vált ki
és a beteget arra sarkallja, hogy öngyógyszerelõ-
ként folytassa a készítmény szedését (egyben más
beszerzési forrás után nézzen).
Ellenjavallt a benzodiazepinek adása minden
olyan esetben, ahol a mellékhatásként jelentkezõ
izomrelaxáció veszély jelent (myasthenia gravis,
egyéb izombetegségek, alvási apnoe szindróma).
Ugyancsak ne adjunk benzodiazepint korábban
alkohol- vagy egyéb függõségben szenvedõnek,
valamint rosszul együttmûködõ betegnek. Min-
den gyógyszerre érvényes, hogy agykárosodás ese-
tén, idõs korban, ill. gyermekkorban speciális ada-
golási szempontokat kell figyelembe vennünk.
Nem benzodiazepin-típusú trankvillánsok
Amennyiben gyógyszeres kezelésre szükség
van, nem feltétlenül benzodiazepin az elsõ válasz-
tandó szer. Enyhébb esetekben, fõleg generalizált
szorongás esetén buspironnal (szerotonin-1A par-
ciális agonista) is próbálkozhatunk.
A buspiron kedvezõen befolyásolja a szoron-
gásos állapotokat és rövid távon javítja a pszicho-
terápia eredményességét is. Hatását 2-4 hét után
fejti ki. Alkalmazása elsõsorban az enyhébb, ke-
vésbé strukturált szorongásos állapotokban aján-
latos vagy azokban az esetekben, amelyekben
benzodiazepin-függõség veszélye fenyeget. Eddigi
ismereteink szerint függõség nem alakul ki.
Szemben az elõzõ csoporttal, a gyógyszernek
nincs szedatív hatása.
Antidepresszív szerek
A neurotikus, elsõsorban szorongásos zavarok
kezelésében az antidepresszív szerek egyre na-
gyobb jelentõségre tesznek szert. A korábban ki-
terjedten használt tri- és tetraciklikus szereket ma
már ritkábban alkalmazzuk. Ugyanakkor egyre
gyakrabban használjuk az SSRI, illetve a kettõs
hatású (SSNRI) szereket a kedvezõ mellékhatás-
profil miatt.
Antidepresszív szer elsõsorban a strukturált
szorongásos zavarok esetén (fóbia, kényszer) jön
szóba, vagy akkor, ha az állapot hangulatzavarok-
7. fejezet Ø NEUROTIKUS MAGATARTÁSZAVAROK
kal is szövõdik. Nem ritka, hogy késõbbi mani-
feszt affektív betegség neurotikus-szorongásos
állapot képében indul. Az antidepresszív szerek
adását hosszú távra tervezzük.
Béta-blokkoló szerek
A béta-blokkolókat korábban kiterjedtebben
alkalmazták elsõsorban szociális fóbiák esetén.
Mellékhatásaik miatt, ill. az egyéb pszichofarma-
konokkal való interakcióik miatt alkalmazását
nem javasoljuk. A pszichiátriában egyedül a
neuroleptikumok okozta akatíziában vagy eny-
hébb disztóniákban javasolható.
EGYÉB BIOLÓGIAI ELJÁRÁSOK
A súlyos kényszeres zavarok gyógykezelése
ma is egyik legnehezebb feladat. Egyéb terápiára
rezisztens, súlyos kényszerbetegeken idegsebé-
szeti beavatkozás is szóba jön. A koponya megnyi-
tása nélkül, gamma-sugarakkal végzett mûtéttel e
betegek több mint egyharmadában javulást lehet
207
elérni. A mûtét lényege az orbitofrontális kéreg és
a nucleus caudatus közötti kapcsolat megszakítá-
sa (cingulotomia, subcaudatus tractotomia, cap-
sulotomia révén).
Újabban idegsebészeti eljárások ismét elõtérbe
kerültek. Pallantini és munkatársai (2004) ka-
tamnesztikus vizsgálata arra utal, hogy a más
módszerekkel eredménytelenül kezelt betegek
egy harmada számottevõen javul idegsebészeti be-
avatkozást követõen.
ALTERNATÍV GYÓGYMÓDOK
Az orvostársadalomnak tudomásul kell ven-
nie, hogy a lakosság részérõl növekvõ érdeklõdés
mutatkozik ezen gyógymódok iránt. Különösen
sok neurotikus beteg keres segítséget természet-
gyógyászoknál, homeopátiás és egyéb eljárásokat
alkalmazóknál. Egzakt vizsgálatok számára ezek
a gyógymódok többnyire nem hozzáférhetõek.
Lehetséges, hogy egyik-másik eljárás a placebó-
effektuson túl is hatással van egyes neurotikus ál-
lapotokra.
8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA) 209

8. fejezet
SZERVI EREDETÛ
MENTÁLIS KÓRKÉPEK
(ORGANIKUS
PSZICHIÁTRIA)
Történeti adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
Az organikus pszichoszindrómák felosztása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
Többnyire akutan fellépõ globális tünetcsoport: a delírium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
Idült lefolyású, globális tünetcsoportok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
A demencia (elbutulás) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Egyes demenciák sajátosságai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
A demenciák kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
Organikus eredetû magatartás- és személyiségzavarok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
Az organikus eredetû magatartászavarok tünetei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
Egyes fontosabb tünetcsoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Az organikus eredetû személyiségzavarok lefolyása és prognózisa. . . . . . . . . . . . . . . . 229
Az organikus személyiségzavarok terápiája. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Organikus eredetû neurotikus állapotok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
Organikus pszichózisok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
Organikus katatónia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
Organikus szkizofréniaszerû zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Organikus affektív zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Az organikus pszichózisok prognózisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Az organikus pszichózisok terápiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Parciális szindrómák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Organikus eredetû hallucinózisok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Az amnesztikus tünetcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
210 8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA)
Organikus kórképeknek nevezzük azokat az
állapotokat, amelyekben a pszichiátriai tünetek
az agy kimutatható károsodása következtében
jönnek létre. A régebbi szóhasználat: „organikus
pszichoszindrómák” ma már ritkán fordul elõ.
Minden pszichiátriai megbetegedés az agymû-
ködés valamely zavarával jár együtt. Elvileg tehát
minden mentális zavar egyben „organikus” is,
amennyiben minden mentális folyamat az agy mû-
ködésén alapul. A korábban „endogén pszichózi-
sok” néven összefoglalt kórképek neurofizio-
lógiai, biokémiai és genetikai hátterét egyre több
kutatás támasztja alá. A szûkebb értelemben
„funkcionálisnak” nevezett neurotikus állapo-
tokban – a pszichogén összetevõ mellett – örökle-
tes hajlamot neurofiziológiai, immunológiai elté-
réseket lehet kimutatni.
Az „organikus-nem organikus” megkülönböztetés bi-
zonytalansága arra indította az American Psychiatric
Association nómenklatúra-bizottságait, hogy az „Or-
ganikus mentális zavarok” megjelölést a DSM. IV. vál-
tozatából elhagyják. Helyette „Delírium, demencia,
amnesztikus és más kognitív zavarok” fõcímet hasz-
nálják. Ez legalább annyira félrevezetõ, hiszen – mint
láttuk – kognitív zavarok minden pszichiátriai állapot-
ban elõfordulnak. Könyvünkben megtartjuk a hagyo-
mányos elnevezést, természetesen a mai kornak meg-
felelõ értelmezésben. Így az „organikus pszicho-
szindróma” kifejezést továbbra is használjuk.
Az organikus pszichoszindrómák okait az
alábbiak szerint csoportosítjuk.
1. Az agy és az idegrendszer elsõdleges megbete-
gedéseinek pszichiátriai következményei (pl.
sclerosis multiplex, daganatok, epilepsziához
társuló pszichiátriai tünetcsoportok stb.).
2. Más szervrendszerek megbetegedéseinek
idegrendszeri szövõdményeihez társuló pszi-
choszindrómák (pl. urémiás vagy hepatikus
encephalopathia).
3. Élvezeti szerek, gyógyszerek, mérgek okozta
pszichiátriai tünetcsoportok.
4. Traumás eredetû elmebántalmak.
5. Ismeretlen eredetû organikus jellegû tünet-
csoportok.
Történeti adatok
Az organikus elmebántalmakat, amelyek külsõ
(exogén) hatások következményei, hagyományosan
szembeállították az „endogén” kórképekkel. Bon-
hoeffer, aki a biológiai ártalmakhoz társuló kórképe-
ket a XX. század elején elsõként tanulmányozta rész-
letesebben, az „exogén reakciótípus” elnevezést ve-
zette be. Az exogén reakciótípus két formáját különíti
el. Az obligát formák az agyat ért behatással intenzitá-
sukban és idõbeli lefolyásukban szoros kapcsolatban
vannak. Az obligát reakciók mindig a tudat valamely
zavarával járnak együtt (pl. koponyatraumát követõ
tudatvesztés, encephalitishez társuló deliráns állapot
stb.). Az exogén reakciótípus fakultatív formái a káro-
sító behatással nincsenek szoros idõbeli kapcsolatban,
intenzitásuk is viszonylag független a hatás erejétõl.
Az agy, mint egész reagál valamely ártalomra. Ezért
jogosult önálló kórformákról beszélni, amelyeknek
Bonhoeffer több alcsoportját különítette el. A reak-
ciótípus oldódhat hirtelen, krízisszerûen vagy lassan,
„lyticusan”. Az exogén reakció amnesztikus tünetcso-
portba, demenciába torkollhat. Bleuler is hangsúlyoz-
ta, hogy ugyanaz az ártalom eltérõ tünetcsoportokat
hozhat létre, ill. különbözõ agyi bántalmak azonos tü-
netcsoportot válthatnak ki (pl. delíriumot).
Bonhoeffer tanai elõmozdították a pszichiátria és az
orvostudomány egészének közeledését. Mivel azon-
ban az organikus ártalom következtében kialakuló
pszichiátriai tünetcsoportok nem specifikusak, az or-
vostudományban általában használt betegségegységek
kialakítása nem sikerült.
Ma már általánosan elfogadott álláspont, hogy
nincs olyan pszichiátriai tünetcsoport, amelyet ne
idézhetne elõ valamely testi betegség is. Még a ne-
urotikus állapotok sem kivételek. A pszichiátriai
tünetekkel jelentkezõ beteget ezért testi betegsé-
gek szempontjából is gondos vizsgálatnak kell alá-
vetni.
A jelen fejezetben a 3. pont alatt felsorolt
okokkal nem foglalkozunk, ez a könyv következõ
fejezetének tárgya (Szenvedélybetegségek).
8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA)
Az organikus
pszichoszindrómák
felosztása
A károsító hatás jellege szerint három csopor-
tot különítünk el.
1. Az ártalom az agy állományában diffúz káro-
sodást okoz (pl. degeneratív betegség, alko-
hol, kábítószer, anyagcsere- vagy endokrin
megbetegedés).
2. A károsodás az agy valamely körülírt területé-
re korlátozódik (pl. daganat, lágyulás). A tüne-
tek a lokalizációnak megfelelõ kiesések, ame-
lyek vagy neurológiai tünetcsoportok, vagy ún.
lokális pszichoszindrómák.
3. Bár a károsodás vagy funkciózavar többnyire
lokális, a hatás azonban kiterjed az agy egé-
szére (fokális epilepsziák, normotenziós hid-
rocephalus stb.).
Az agy egészét károsító hatások a lelki funkci-
ókat globálisan érinthetik (A), máskor csak bizo-
nyos részfunkciók károsodnak (B). Elõbbi cso-
portba tartoznak pl. a demenciák, utóbbiba a
hallucinózisok. Mindkét csoportban vannak heve-
nyen fellépõ és idült kórformák.
A lokális károsodások is kiválthatnak genera-
lizált tüneteket (A) (pl. epilepszia), máskor a helyi
károsodás lokális agyi szindrómát okoz (B) (pl.
afázia, kérgi vakság).
Az organikus pszichoszindrómákat a 8.1. táb-
lázat logikájának megfelelõ sorrendben ismertet-
jük.
8.1. táblázat.
Az organikus pszichoszindrómák
Diffúz károsodások
globális szindróma (A) parciális szindróma (B)
Akut Krónikus Akut
delírium demencia, szemé- hallucinózis
lyiségzavar, neu-
rózis, pszichózis
211
Többnyire akutan fellépõ
globális tünetcsoport:
a delírium
A korábban Bonhoeffer-féle akut exogén re-
akciótípusnak vagy akut organikus pszichoszind-
rómának nevezett állapotok vezetõ tünete a tu-
datzavar. Ennek súlyossága változó, sok esetben
fluktuáló jellegû. A tudatzavar súlyossága szerint
alcsoportokat különíthetünk el. A pszichopatoló-
giai fejezetben (79. oldal) részletezett állapotok
között megkülönböztetjük a tudati vigilitás, az in-
tegráció zavarait, valamint a kettõ együttes elõ-
fordulását. Az energetikai zavar lehet a vigilitás
fokozódása. A beteg izgatott, az ingerekre heve-
sen reagál, feszült, nyugtalan. Különösen jellemzõ
ez az állapot a delíriumok bevezetõ stádiumára. A
vigilitás csökkenése a szomnolenciától a komató-
zus állapotig súlyosbodhat. A tudati integritás za-
vara a kuszaság és az amencia végpontjai között
ingadozik. A tudat két összetevõjének együttes
zavara határozza meg a konkrét tüneti képet.
A delírium tüneteit három csoportban fog-
laljuk össze: 1. tudatzavar, 2. kognitív zavarok, 3.
vegetatív tünetek.
1. Tudatzavar. A delíriumokban a tudatzavar
mélysége változó és ugyanazon betegnél még a
nap folyamán is hullámzó jellegû lehet. A tu-
dat zavara viszonylag hirtelen bontakozik ki,
néha órák alatt. A tudatzavar függvényében
károsodnak a közvetlen tudatfunkciók is (fi-
gyelem, orientáció).
2. Kognitív és emocionális zavarok.
Mindezeken túlmenõen károsodik a valóság
Lokális károsodás
generalizált lokális
tünetek (A) tünetek (B)
Krónikus
amnesztikus pl. epilepszia pl. aphasia
szindróma
212 8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA)
adekvát percepciója: érzékcsalódások jelen-
nek meg, amelyek kiterjedhetnek bármely ér-
zékszervi kvalitásra. Kifejezett memóriazavar
kíséri a deliráns állapotot. A beteg utólag leg-
feljebb mozaikszerûen emlékszik vissza a de-
lírium idõtartamára. A mentális mûködések-
nek ez a globális zavara természetesen érinti
az emocionális és motivációs szférát is. Szo-
rongás, félelem, kifejezett motoros nyugtalan-
ság vagy ellenkezõleg, inaktív, apátiás állapot
egyaránt elõfordul. Következésképpen a be-
teg magatartása teljesen dezorganizálódik. A
deliráns beteg ön- és esetleg közveszélyes,
nem hagyható felügyelet és folyamatos orvosi
ellátás nélkül.
3. Vegetatív tünetek. A deliráló beteg al-
vás-ébrenlét ritmusa teljesen felborul. Alvása
töredékes, gyakran nappal is elalszik. Estefelé
nyugtalanná válik (sundowning), éjszaka a tü-
netek súlyosbodnak. A fokozott szimpatikus
izgalomnak megfelelõen tachikardiás, légzése
szapora, szabálytalan, erõsen izzad, testszerte
tremor észlelhetõ.
A delírium nem betegség, hanem tünetcso-
port. Az agynak mint egésznek a reakciója vala-
mely, a mûködését súlyosan fenyegetõ ártalomra.
A kiváltó okok többsége az idegrendszeren kívüli
(pl. alkohol, az oxigénellátás zavara, anyagcse-
re-betegség stb.).
A klinikai gyakorlatban legtöbbször a keringé-
si zavarokkal, ill. az alkohollal kapcsolatos (meg-
vonásos vagy intoxikációs) delíriumok fordulnak
elõ.
DELÍRIUMOT KIVÁLTÓ FONTOSABB
ÁRTALMAK
Intrakraniális okok:
¾ vaszkuláris eredetû zavarok,
¾ epilepszia,
¾ daganatok,
¾ gyulladások,
¾ traumák.
Extrakraniális okok:
¾ kémiai szerek (alkohol, kábítószerek,
gyógyszerek, mérgek),
¾ endokrin zavarok,
¾ egyes szervrendszerek betegségei (kerin-
gés, máj, vese),
¾ a só- és vízháztartás zavarai.
Hiánybetegségek:
¾ vitaminhiányos állapotok,
¾ folsavhiány.
Fertõzõ betegségek:
¾ lázzal járó betegségek,
¾ szepszis.
A DELÍRIUM PATOMECHANIZMUSA
A tudati éberség fenntartásában a formatio
reticularis kolinerg sejtjeinek kiemelt jelentõsége
van. E sejtek fõ projekciója a fasciculus tegmen-
talis dorsalis, amely a mesencephalonba és a tala-
muszba vetül. Érthetõ, hogy az antikolinerg mel-
lékhatással rendelkezõ triciklikus antidepresszí-
vumok vagy kispotenciálú neuroleptikumok
gyakran delíriumot váltanak ki. Alkoholos delíriu-
mok esetén a locus coeruleusból kiinduló nor-
adrenerg pályák hiperaktivitását is leírták. A delí-
riumok többségében az agymûködés globális ká-
rosodásával kell számolnunk, amelyben természe-
tesen a felszálló aktiváló rendszer is érintve van.
A DELÍRIUM EPIDEMIOLÓGIAI ADATAI
A delírium fellépte az alapbetegség súlyossá-
gát jelzi. Ugyanakkor a delírium önmagában is sú-
lyos, életveszélyes állapot. Bármely betegség tala-
ján lépjen is fel, az alapbetegség kilátásait nagy-
mértékben rontja. Delíriumon átesett betegek fe-
le egy éven belül meghal. Gyakori szövõdmény in-
tenzív osztályokon (mintegy 30%). Balesetet
szenvedett alkoholistáknál a kórházi kezelés alatt
megvonásos delírium léphet fel. Ugyancsak gya-
8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA)
kori súlyosabb mûtétek után, különösen idõsek-
nél. A delírium kiváltásában a beavatkozás okozta
megterhelésen kívül az altatószerek, a trankvil-
lánsok, a folyadékvesztés, valamint lázas állapot is
szerepet játszhat. 65 évesnél idõsebb kórházi
ápoltak körében a delírium 30–40%-ban fordul
elõ. Nagyobb valószínûséggel számíthatunk delí-
riumra olyanoknál, akik korábban valamilyen ere-
detû agykárosodást szenvedtek.
A DELÍRIUMOK KLINIKAI MEGJELENÉSE
A TUDATZAVAR
A deliráns epizódot hipervigil állapot, nyugta-
lanság, szorongás, alvászavar vezetheti be. Ké-
sõbb inkább a tudati vigilitás csökkenése jellemzõ.
Enyhe esetben a beteg álmosnak látszik, magára
hagyva elalszik, de ébreszthetõ. Súlyosabb eset-
ben nehezen vagy egyáltalán nem lehet felébresz-
teni, és csak erõteljes ingerekre reagál. Ennek
megfelelõen a figyelem nehezen vagy egyáltalán
nem köthetõ le. A beteg nem érdeklõdik környe-
zete iránt. A tudati éberség hullámzó, világosabb
és borultabb órák a nap folyamán is váltakoznak.
A tudatállapotot az ingerszegény környezet to-
vább rontja, ezért a deliráló beteget ne hagyjuk
egyedül, szobájában mindig legyen fény. A tudati
éberség esetenként hipervigil állapotba mehet át
(fõleg megvonásos delíriumok esetén), fokozott
reakciókészséggel, vegetatív izgalmi tünetekkel.
A delírium a tudati integráció súlyos zavara, az
éberségi szint zavarától függetlenül is. Vagyis glo-
bális kognitív zavarról van szó, amely az informá-
cióátvitel minden mozzanatára kiterjed. A beteg
tehát strukturált gondolkodásra kevéssé vagy alig
képes. Beszéde ennek megfelelõen inkoherens.
A tudatmûködés függvényeként a tájékozott-
ság hiányos, fõképpen az idõre vonatkozóan. Sú-
lyosabb esetben a térbeli tájékozódás is károsodik.
Elõfordul, hogy a beteg nem ismeri fel hozzátar-
tozóit. Az autopszichés tájékozódás többnyire
megmarad.
213
ÉRZÉKCSALÓDÁSOK
A tudati integráció zavara következtében az
érzetek és képzetek közötti határ elmosódik. Tö-
meges illúziók, vizuális, akusztikus és haptikus
hallucinációk lépnek fel, amelyek a beteg nyugta-
lanságát tovább fokozhatják. Az érzékcsalódások
többnyire komplex, szcénikus jellegûek, de elõ-
fordulnak elemi érzékcsalódások is. A halluciná-
ciók tartalma a kóreredetrõl árulkodhat (pl. alko-
holos delíriumban a beteg kis állatokat, többnyire
rovarokat lát és érez a testén, ezeket szedegeti,
söprögeti magáról).
ÉRZELMI ÁLLAPOT
A beteg állapotára többnyire szorongás, féle-
lem, máskor inkább ingerlékenység, agresszivitás
jellemzõ. Idõnként váratlan, inadekvát indulatok-
ban tör ki. Hangulata általában nyomott, elõfor-
dul súlyos depresszió vagy érzelmileg teljes kö-
zöny, érdektelenség (apátia) is.
KOGNITÍV MÛKÖDÉSEK
A gondolkodás súlyos zavarokat mutat. A be-
teg nem képes összerendezett gondolkodásra, in-
koherens, asszociációi ötletszerûek, gondolatai
mozaik jellegûek. A hozzá intézett kérdéseket ne-
hezen vagy egyáltalán nem fogja fel, azokra ina-
dekvát válaszokat ad. A beteggel kapcsolat nem
vagy csak alig vehetõ fel.
MAGATARTÁS
Összerendezett magatartásról a delíriumok
esetén általában nem beszélhetünk. A beteg több-
nyire nyugtalan. Elõfordul motorosan lelassult,
gátolt állapot is, ill. váltás egyik állapotból a má-
sikba. Súlyosabb esetben a beteg kezével valami-
lyen, többnyire a foglalkozásával járó, célszerûnek
látszó mozdulatokat végez (foglalkozási delíri-
um). Máskor a hallucinációknak megfelelõen a ro-
varokat sepregeti magáról. A deliráló beteg maga-
tartása kiszámíthatatlan, váratlan megnyilvánulá-
214 8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA)
sok következhetnek be még a látszólag nyugodt
betegnél is. Ezért a deliráns beteg fokozott fel-
ügyeletre szorul, a pszichiátriai osztályok megfi-
gyelõ-õrzõ részlegein helyezendõ el.
TESTI TÜNETEK
A szervezet vegetatív szabályozása általában
súlyos zavarokat mutat. Felborul az alvás-ébren-
lét ritmusa. Elõfordul, különösen alkoholos eset-
ben, hogy a delírium hányingerrel, hányással kez-
dõdik. A delírium tünetei az esti órákban gyakran
súlyosbodnak. A beteg nappal gyakran alszik, éj-
szaka pedig feszült, nyugtalan, érzékcsalódások
lepik el. Rémálmok kínozhatják, amelyek esetleg
az érzékcsalódásokkal mosódnak egybe. Erõsen
izzad, ezáltal is sok folyadékot veszít. Szívmûkö-
dése szapora, elõfordul, hogy heveny szívelégte-
lenség lép fel. Vérnyomása a szokottnál magasabb
is lehet, de elõfordul az ellenkezõje is. Ürítési
funkcióit többnyire nem tudja kontrollálni. Ön-
magától nem táplálkozik, nem iszik. Hõemelke-
dés vagy lázas állapot nagyon gyakori, még külön
fertõzés nélkül is. A deliráns beteg egyébként fer-
tõzésekre fogékony. A delíriumban bekövetkezõ
halál leggyakoribb oka interkurrens fertõzõ be-
tegség (leggyakrabban bronchopneumonia).
Neurológiailag néha góctüneteket lehet kimu-
tatni. Gyakoriak a frontális liberációs reflexek. A
végtagokban kifejezett tremort észlelünk, amely-
nek jellege a delírium kóreredetére utalhat (pl.
hepatikus eredetû delíriumban lassú frekvenciájú
ujjtremort látunk; flapping tremor). Súlyos álla-
potra utal, ha a delíriumot epilepsziás roham ve-
zeti be.
A DELÍRIUM LEFOLYÁSA
A delírium még ma is életveszélyes állapot. A
halál interkurrens fertõzés, szívelégtelenség, ki-
száradás vagy egyéb szövõdmény miatt követke-
zik be.
A delírium a prodromális tüneteket (nyugta-
lanság, figyelemzavar, súlyos alvászavar, vegetatív
tünetek, esetleg hányinger, hányás) követõen
többnyire hirtelen kezdõdik, amikor is elborul a
tudat és érzékcsalódások lépnek fel. Egy-egy de-
liráns epizód ritkán tart egy hétnél tovább (az idõ-
tartam részben az októl is függ). Egyes tünetek
azonban tartósabban is fennállhatnak. A delírium
lezajlását követõen a beteg többnyire nem vagy
csak szigetszerûen emlékszik a történtekre. Egy-
egy deliráns epizód nemritkán a mentális színvo-
nal hanyatlását vonja maga után. Ha a delírium
egy dementálódási folyamatra „rakódik rá”, az ér-
telem addigi hanyatlásának folyamatában törés
következik be, és az állapot rövid idõ alatt jelentõ-
sen romolhat. Pl. az addig viszonylagosan önálló
életvitelre képes beteg egy deliráns epizódot kö-
vetõen autonómiáját teljesen elveszítheti.
A DELÍRIUM KEZELÉSE
A deliráló beteget lehetõség szerint intenzív
vagy félig intenzív osztályon vagy részlegen he-
lyezzük el, fokozott felügyelet mellett.
A rutin vizsgálatokon túlmenõen szükség ese-
tén (pl. bizonytalan etiológia) EEG- és CT-, vala-
mint likvorvizsgálatot végzünk. Indokolt lehet
gyógyszerek és drogok kimutatása is a vérbõl és a
vizeletbõl.
A kezelés általános elvei:
¾ A vitális életfunkciók monitorozása és kont-
rollja (keringés, légzés, folyadék- és elektrolit-
háztartás, ürítés, táplálkozás, folyadékbevi-
tel).
¾ A delírium kezeléséhez szükséges környezeti
feltételek biztosítása (védelem, biztonság, kö-
zepesen ingergazdag környezet, hozzátarto-
zók jelenléte).
¾ Tüneti kezelés (a pszichotikus tünetek, a
nyugtalanság, a szorongás, az alvászavar, az
agresszivitás befolyásolása). Ma általában ben-
zodiazepineket alkalmazunk, elsõsorban al-
koholos delíriumok esetén. Pszichotikus tü-
netek esetén haloperidol, esetleg új generációs
antipszichotikum alkalmazása szükséges,
mely injekció formában adható.
8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA)
¾ Oki kezelés (amennyiben lehetséges, pl. alko-
holos delírium esetén nagy adagban B-vitami-
nokat adunk, antikolinerg delírium esetén ko-
linészteráz-bénítók adása válhat szükségessé).
¾ A szövõdmények megelõzése és kezelése (lá-
zas állapot, fertõzés, esetleges szívgyengeség
kezelése).
¾ Pszichés támogatás, különösen a rekonvalesz-
cens idõszakban.
Idült lefolyású, globális
tünetcsoportok
A demencia (elbutulás)
Demenciának (mens = elme) nevezzük az ér-
telemnek a tudati szint zavara nélküli globális ha-
nyatlását. Más megfogalmazásban: a demencia a
kognitív folyamatok hanyatlása. Az elbutulás má-
sodlagosan a személyiség emocionális szféráját, a
motivációkat, a cselekvéseket is érinti. Súlyos álla-
potban a beteg magatartásrendszere leépül és au-
tonóm életvitelre képtelenné válik. Elveszítheti
elemi beszéd- és cselekvési funkcióit is. A kognitív
folyamatok hanyatlása mellett a tudati éberség
ugyan megmarad, de a tudathoz közvetlenül kap-
csolódó pszichés funkciókban (figyelem) ugyan-
csak hanyatlás következik be. Súlyosabb állapot-
ban az orientáció is károsodik.
Természetes, hogy a kórfolyamat során a sze-
mélyiség is átalakul. Minél súlyosabb az állapot, a
beteg annál inkább elveszíti egyedi vonásait, a sze-
mélyiség egyre inkább hasonlít más demens bete-
gekéhez, a személyiség „nivellálódik”. A beteg a
folyamat elején érzékelheti mentális funkcióinak
hanyatlását, különösen, ha ez hivatásának ellátá-
sában is akadályozza. Késõbb azonban a betegség-
belátás elvész, a beteg nincs tudatában állapota
súlyosságának. Az elbutulás súlyosabb foka szub-
jektív szenvedéssel nem jár.
A demencia többnyire lassan elõrehaladó fo-
lyamat, melyben gyorsabb hanyatlással, majd stag-
náló állapottal jellemezhetõ idõszakok is elõfor-
dulnak. Egyes formák, fõleg idõben történõ keze-
215
lés mellett, reverzíbilisek lehetnek (az összes
demencia kb. 20%-a).
Bármely életkorban felléphet olyan betegség,
amelynek elbutulás a következménye. A demens
betegek többsége a 65 év feletti lakosság körébõl
kerül ki. E csoportban 5% a súlyos, 15% az enyhe
demenciák aránya. A lakosság elöregedése, vala-
mint az átlagos életkor növekedése következté-
ben a demencia egyre súlyosabb közegészségügyi
problémát jelent. 95 év fölött már nagyobb a
demencia valószínûsége, mint annak hiánya.
A DEMENCIA KLINIKAI MEGJELENÉSE
BEVEZETÕ TÜNETEK
A folyamat szinte észrevétlenül kezdõdik.
Többnyire a megjegyzõ emlékezés gyengesége, a
„feledékenység” tûnik fel elõször, amelyet idõ-
sebb betegnél a hozzátartozók az „életkor” rová-
sára írnak. Általában akkor fordulnak orvoshoz,
amikor a feledékenységnek súlyosabb következ-
ményei vannak (a beteg fontos információt nem
ad át, nyitva felejti a lakás ajtaját vagy a gázcsapot,
fontos személyes dolgait elveszíti stb.). A memó-
riazavar eleinte a friss (recens) emléknyomokra
terjed ki, vagyis elsõsorban a megjegyzõ emléke-
zés károsodik. Késõbb azonban már a régi, jól rög-
zült emlékek is kiesnek.
Más esetben a személyiség megváltozása tûnik
fel a folyamat kezdetén (különösen, ha a sorvadás
elsõsorban a homlok- vagy a halántéklebenyt
érinti). Eleinte a beteg egyébként is megszokott,
egyedi sajátosságai markánsabbá válnak. Pl. a há-
zsártos még házsártosabb lesz, a pesszimista még
pesszimistább, a kiegyensúlyozatlan még inkább
az. Késõbb a személyiség egyedi sajátosságai el-
halványulnak, elvész originalitása. A folyamat elõ-
rehaladtával a beteg tõle szokatlan módon figyel-
men kívül hagyja az illemszabályokat, az étkezés-
sel, a tisztálkodással, az ürítéssel kapcsolatos el-
várható magatartásmódokat. Tapintatlan meg-
jegyzéseket tesz, másokra nincs tekintettel stb.
Elsõként tûnhet fel a kezdeményezõkészség, az
216 8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA)
indítékháztartás zavara. Elõbb csak a hosszabb tá-
vú törekvések és célok halványodnak el, majd az
idõhorizont egyre szûkül, és a beteg egyik napról a
másikra él. Súlyos esetben a jövõre irányultság tel-
jesen elvész.
Elõfordul, hogy a hanyatlás elõször az érzel-
mi-affektív szférát érinti. A beteg ingerlékennyé
válik. Máskor tartós lehangoltság vagy esetleg in-
dokolatlan derû uralkodik el rajta. Kevésbé tud
érzelmein uralkodni. Szeme a legcsekélyebb ér-
zelmi hatásra könnybe lábad vagy akár sírásba for-
dul. Ugyanakkor csökken a dolgokban való érzel-
mi részvétel. A hozzátartozók azt észlelik, hogy a
beteg érdektelenné, közönyössé válik olyan sze-
mélyek és dolgok iránt, amelyek korábban fonto-
sak voltak számára. Korán észreveszik, hogy iga-
zában nem figyel másokra, még akkor sem, ha lát-
szólagos odafordulása megmarad. A személyiség
megváltozását a hozzátartozók gyakran a beteg
valamely egyedi tulajdonságán mérik le. Egy hoz-
zátartozó pl. a következõképpen nyilatkozott a 75
éves anyáról: „valami nagy baj lehet, mert mosta-
nában nem szid bennünket”.
A betegek egy részének magatartására inkább
a motoros nyugtalanság és agitáltság jellemzõ. Az
ilyen betegek gyakran elkóborolnak, nem találnak
haza. Állandóan „tevékenykednek”. Tevékenysé-
gük azonban céltalan és értelmetlen „üresjárat”.
Pl. holmijaikat rakosgatják egyik helyrõl a másik-
ra, a lakásban lévõ tárgyakat elrejtegetik.
Egyes betegekre különösen az éjszakai nyug-
talanság jellemzõ, mely gyakran zavartsággal, idõ-
és térbeli dezorientációval, esetleg érzékcsalódás-
okkal jár együtt. Deliráns állapotok is kialakulhat-
nak.
SZUBJEKTÍV TÜNETEK
A demencia kezdetén a feledékenység mellett
más szubjektív tünetek is megjelenhetnek, me-
lyekrõl a beteg maga is panaszkodik: fáradékony-
ság, meglassultság, érzelmi labilitás, esetleg napo-
kig-hetekig tartó lehangoltság állhat a folyamat
elõterében (pszeudoneuraszténiás tünetcso-
port). Az alvás zavara is gyakori panasz (felszíne-
sebb alvás, gyakori felébredések). Beszámolhat a
beteg arról, hogy a korábbiaktól eltérõen keve-
sebb ital is megárt (alkoholintolerancia). Szub-
jektíve is zavarhatja az érzelmi állapotok kontroll-
jának csökkenése, ingerlékennyé válik, könnyen
elsírja magát (emocionális inkontinencia).
A FOLYAMAT TOVÁBBI
PROGRESSZIÓJA
A folyamat súlyosbodása ritkábban hónapok,
többnyire évek távlatában érzékelhetõ. A beteg
autonóm életvitelre egyre kevésbé képes. A hoz-
zátartozók szempontjából kritikussá válik a hely-
zet, amikor a beteg nem hagyható többé részleges
vagy állandó felügyelet nélkül. Az állapot további
súlyosbodásával elvész a tájékozódóképesség (pl.
elmegy otthonról és nem talál haza). Nem ismeri
fel elõbb távolabbi, majd közeli ismerõseit, végül a
hozzátartozókat sem tudja azonosítani. Utoljára a
saját személyével kapcsolatos (autopszichés) ori-
entáció is elvész. A betegnek a valósággal való
kapcsolata mozaikszerûvé válik, a környezetet
egészlegesen megragadni többé nem képes. Nem
érzékeli, nem érti a környezetében zajló esemé-
nyeket és folyamatokat. Figyelme nehezebben
kelthetõ fel és tartósan nem lehet lekötni.
A demens egyén érzelmileg elszürkül. Ön-
kontrollja ugyanakkor csökken, ezért érzelmi ki-
törésekre hajlamos, gyakran indulatossá válik.
Gondolkodási mûveletei elszegényednek.
Absztrakciókra nem képes többé, a szimbolikus
jelentéseket, utalásokat, vicceket nem érti. Beszé-
de egyre sekélyesebb, régi, megszokott sablonjait
ismételgeti, gondolattársításai egyre laposabbak.
Egyes formáknál (fõleg vaszkuláris eredetû
demenciák) súlyos állapotban kérgi kiesési tüne-
tek (afázia, apraxia, agnóziák) jelennek meg. A
betegek 20–30%-ánál átmenetileg vagy tartósab-
ban érzékcsalódások, esetleg téveszmék lépnek
fel, és a magatartás a pszichózisoknak megfelelõ
módon dezorganizálódik. Demens betegeknél el-
sõsorban meglopatásos, hipochondriás és ritkáb-
ban mérgeztetéses téveszmék fordulnak elõ.
8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA)
Végül a beteg autonómiája teljesen elvész,
minden vonatkozásban kiszolgáltatottá válik. Ál-
landó felügyeletre, nemegyszer tartós intézeti
ápolásra szorul. E folyamat bizonyos szintjén a
családnak súlyos döntéseket kell hoznia. Egyrészt
meddig tudják vállalni a betegnek otthonában tör-
ténõ felügyeletét. Súlyos döntés másfelõl a beteg
jogképességének korlátozása (cselekvõképességet
korlátozó vagy kizáró gondnokság alá helyezés),
amely akkor szokott felvetõdni, ha jogi aktus
szükségessége merül fel (adásvétel, végrendelet
stb.).
KORTIKÁLIS ÉS SZUBKORTIKÁLIS
DEMENCIÁK
A kórfolyamat jellegétõl függõen kérgi káro-
sodás van elõtérben, a szubkortikális struktúrák
relatív épsége mellett vagy fordítva. Elõbbi eset-
ben a tüneti képet a kognitív mûködések károso-
dása jellemzi, az érzelmi élet és a motoros mûkö-
dések viszonylag épek maradnak (pl. Alzheimer-
kór). Szubkortikális demenciák esetén a betegre
általános motoros meglassultság, az aktivitás
csökkenése jellemzõ. Meglassulnak a gondolko-
dási mûveletek is (bradyphrenia), de a kognitív
funkciók viszonylag megtartottak (pl. Parkinson-
kórhoz társuló demencia, Fahr-féle betegség,
Binswanger-kór). Szubkortikális demenciák ese-
tén kérgi kiesési tünetek nincsenek (pl. afázia).
Ugyanakkor a beszéd dysarthriás, a hangulat nyo-
mott, a testtartás görnyedt. A meglassulás mellett
egyéb extrapiramidális tünet (tremor, disztónia
stb.) tarkítja a képet.
A demenciák több mint felénél a kortikális és
szubkortikális jegyek együttesen fordulnak elõ.
GLOBÁLIS ÉS LAKUNÁRIS DEMENCIÁK
Az agy diffúz bántalmai globális kognitív mû-
ködészavart okoznak. Gócos, fõleg kérgi területe-
ket érintõ károsodások esetén részfunkciók es-
hetnek ki. Az értelmi színvonal hanyatlása utóbbi
217
esetben nem egyformán terjed ki minden kognitív
funkcióra. A beteg intellektuális teljesítménye
egyenetlen.
ELSÕDLEGES ÉS MÁSODLAGOS
DEMENCIÁK
A mentális hanyatlással járó kórképek egy ré-
szében a demencia elsõdleges. A kórkép lényege
az agyállomány kognitív mûködésekkel kapcsola-
tos struktúráinak sorvadása. Ilyen pl. az Alzhei-
mer-kór vagy a frontális típusú (Pick-féle) atrófia.
Másodlagos demenciák valamely általános beteg-
ség részeként jelennek meg (pl. alkoholos demen-
cia, vaszkuláris demenciák).
A DEMENCIA DIAGNOSZTIKÁJA
Amennyiben az elõbbiekben leírt tünetcso-
portot észleljük, további vizsgálódásunk célja: 1. a
mentális károsodás okának (okainak) feltárása, 2.
a károsodás mértékének pontos rögzítése.
A MENTÁLIS KÁROSODÁS OKAINAK
FELTÁRÁSA
A demenciák egy része reverzíbilis vagy leg-
alábbis eredménnyel kezelhetõ, a folyamat lassít-
ható. A beteget mind belszervi, mind neurológiai
szempontból részletes kivizsgálásnak vetjük alá,
beleértve a laboratóriumi vizsgálatokat is.
A NEUROLÓGIAI VIZSGÁLAT
A demenciára vezetõ folyamatok a kóroktól
függõen néha már korán, néha csak elõrehaladott
stádiumban változatos neurológiai tüneteket idéz-
nek elõ.
Szubjektív tünetek:
¾ fáradékonyság,
¾ fejfájások,
218 8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA)
¾ szédülések,
¾ feledékenység,
¾ elgyengüléssel járó rosszullétek,
¾ alvászavarok,
¾ csökkent alkoholtolerancia és gyógyszertole-
rancia.
Objektív tünetek. Az esetek egy részében
korán, máskor csak késõbbi stádiumban jelennek
meg az ún. frontális „liberációs” jelek, mint a
palmomentális reflex, a fogóreflex, a szopóreflex,
amelyek azonban mindvégig hiányozhatnak is. El-
sõsorban a homloklebeny károsodására utalnak. A
demencia mértéke és a liberációs reflexek között
azonban nincs párhuzam. Már korán megjelen-
hetnek kortikális kiesési tünetek, elsõsorban
vaszkuláris eredetû kórképeknél. A fontosabb ne-
urológiai tünetek:
¾ kortikális kiesések (afázia, apraxia, akalkulia
stb.),
¾ góctünetek,
¾ epilepsziás rohamok (mintegy 10-20%-ban
fordulnak elõ),
¾ extrapiramidális tünetek (motoros meglassu-
lás, tremor). Késõi stádiumban motoros in-
koordináció, ataxia, végül mozgás- és cselek-
vésképtelenség társul a képhez.
A belgyógyászati és neurológiai kivizsgáláshoz
rutinszerûen tartozó laboratóriumi teszteken kí-
vül kötelezõ a CT-vizsgálat elvégeztetése.
Amennyiben fehérállományi károsodás gyanúja
vagy egyéb ok szükségessé teszi, MR-vizsgálatra is
sor kerül. Ritkábban elõforduló, demenciára ve-
zetõ betegségek esetén speciális laborvizsgálato-
kat végeztetünk (pl. a B12-vitamin-szint meghatá-
rozása, immunológiai vizsgálatok). Szükségessé
válhat gyógyszerek (antikolinerg hatású szerek,
benzodiazepinek, barbiturátok) kimutatása is a
szérumban.
A részletes neurológiai kivizsgálás során infor-
mációkat nyerhetünk az EEG-kép, valamint a ki-
váltott válaszok (P300) elemzése alapján is.
A KÁROSODÁS MÉRTÉKÉNEK
MEGHATÁROZÁSA
A mentális hanyatlás pontos rögzítése a köz-
vetlen diagnosztikai tájékozódáson túl a kórkép
progressziója szempontjából is fontos. Ezen túl-
menõen szakértõi vizsgálatok során is szükség le-
het a mentális teljesítmény számszerû ismeretére.
Klinikai farmakológiai vizsgálatok úgyszintén igé-
nyelhetik a kognitív funkciók pontos feltérképe-
zését.
A részletes neurológiai kivizsgálás során infor-
mációkat nyerhetünk az EEG-kép, valamint a ki-
váltott válaszok (P300) elemzése alapján.
A demencia súlyosságát három fokozatba
oszthatjuk.
1. Enyhe értelmi hanyatlás esetén – az egyértel-
mû deficittünetek ellenére – a beteg önellátás-
ra képes.
2. Közepes fokú hanyatlás esetén az önálló élet-
vitel csak rendszeres segítséggel valósítható
meg, állandó felügyeletre azonban nincs szük-
ség.
3. Súlyos demencia fennállása a beteg állandó
felügyeletét teszi szükségessé, aki személyi hi-
giénéjérõl sem tud gondoskodni.
A kórkép elõrehaladásával párhuzamosan
egyre súlyosabb kognitív zavarokat állapíthatunk
meg.
PSZICHOLÓGIAI TELJESÍTMÉNYVIZSGÁLATOK
Leggyakrabban egyszerû, a klinikus orvos által
is alkalmazható tesztet veszünk igénybe. Manap-
ság elterjedt a Mini Mental State nevû eljárás. Ha-
sonlóan megfelel a célnak a Pethõ által kidolgo-
zott (Kleist módszerén alapuló) Klinikai Gondol-
kodásvizsgálati Séma is.
Pontosabb állapotfelmérés céljából klinikai
pszichológus segítségét vesszük igénybe, aki több-
nyire a Wechsler-féle intelligenciatesztet alkal-
mazza, amennyiben a beteg életkora és állapota
ezt lehetõvé teszi. Amennyiben lokális kérgi ki-
8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA)
esési tünetek is fennállnak, neuropszichológiai
tesztek felvétele válik szükségessé.
A DEMENCIÁK OKAI
A kognitív mûködések károsodását sokféle té-
nyezõ idézheti elõ. Mégis, a demenciák nagy ré-
szét az Alzheimer-kór és a cerebrovaszkuláris be-
tegségek okozzák.
Jelen ismereteink szerint irreverzíbilis
demenciák:
¾ Neurodegeneratív betegségek
¾ Alzheimer-kór (az összes demenciák
50–60%-a),
¾ Huntington-kór (1%),
¾ Parkinson-kór (1%),
¾ Pick-atrófia (1%),
¾ Wilson-kór.
¾ Infekciók
¾ Creutzfeldt-Jakob-betegség,
¾ AIDS-hez társuló demencia,
¾ vírusencephalitis.
¾ Krónikus gyulladások
¾ sclerosis multiplex,
¾ lupus erythematodes és egyéb kolla-
génbetegségek.
Reverzíbilis és kezelhetõ demen-
ciák:
¾ vaszkuláris betegségek (multi-infarktus-
demenciák, az összes demencia 15%-a),
¾ kezelhetõ infekciós betegségek (neuro-
lues, bakteriális és gombás fertõzések),
¾ táplálkozási betegségek (Wernicke–Kor-
sakow-szindróma, B12-, B6-vitamin-,
folsavhiány, az összes demenciák 1–5%-a),
¾ anyagcsere-betegségek (diabetes, urae-
mia, dialízis-demencia, májbetegségek),
¾ hormonális betegségek (Cushing-szind-
róma, parathyreoidea-betegségek),
¾ anoxiák,
¾ traumák (a demenciák 1–5%-a),
¾ toxikus ártalmak (alkohol, pszichoaktív
szerek, 1–5%),
219
¾ daganatok,
¾ epilepsziák,
¾ pszeudodemenciák.
Egyes demenciák
sajátosságai
ALZHEIMER-KÓR
Az elnevezést korábban csak Alzheimer által
1907-ben leírt, viszonylag fiatal, 50 év körüli kor-
ban kezdõdõ állapotokra alkalmazták. Az utóbbi
évtizedekben a név az idõskori (régebben szenilis
demenciának nevezett) elbutulásokra is érvényes,
melyek patológiája a fiatal formáéhoz hasonló. Az
így értelmezett Alzheimer-kór az összes demen-
ciák több mint felét teszi ki, és ezen belül a fiatal-
kori ún. preszenilis forma 10–20%.
A kórkép a demenciák általános tüneteivel
kezdõdik. A progresszió lassú, egyenletes. A diag-
nózis felállításához valamely kérgi kiesési tünet
jelenléte is szükséges. A BNO-10 a diagnózis felál-
lítását legalább fél éves anamnézishez köti.
Az idõs korban kezdõdõ betegség progresszió-
ja lassúbb, mint a preszenilis formáé.
Kóroktan, patológia. Örökletes ténye-
zõk szerepe bizonyítható. Egypetéjû ikrek kon-
kordanciája magasabb, mint kétpetéjûeké vagy
testvéreké. Leírtak családon belüli halmozódást
is. A betegség valamivel gyakoribb nõknél.
Az agyállomány diffúz atrófiát mutat, a kam-
rák és a sulcusok tágasak. Az idegsejtek száma
diffúzan csökkent, különösen az agykéregben és a
hippocampusban. Ugyancsak csökkent a szinap-
szisok száma. Az idegrendszerben szerte ún. sze-
nilis plakkok és Alzheimer-féle fibrillumok talál-
hatók. A fibrilláris orsók fehérjébõl állnak (tau
protein) és fõleg a neocortexben, a hippocampus
és az amygdala piramissejtjeiben, valamint a locus
coeruleus magvaiban találhatóak. A szenilis plak-
kok fõ eleme egy amiloid prekurzor protein
(b/A4), amelynek génje a 21. kromoszóma hosszú
karján található. Újabban kimutatták, hogy egy
gén (E4), amely a 19-es kromoszómán helyezke-
220 8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA)
dik el, az Alzheimer-kór kockázatát 2,8-szeresére
növeli. Ha a gén a homológ kromoszómán is meg-
található, a kockázat nyolcszoros.
Az apolipoprotein E gén gyakori polimorfiz-
musa, az e4 gén terméke többszörösére növeli a
szenilis Alzheimer betegség kialakulásának koc-
kázatát. Újabb vizsgálatok szerint az e4 allél az
Alzheimer betegség korábbi életkorban történõ
jelentkezésével függ össze. Egy e4 allél esetén az
antepozició mintegy 5 év, két allél esetében már
10-15 év.
Neurofibrillumok, ill. amiloid plakkok a fizio-
lógiás öregedés folyamán is elõfordulnak, de jóval
kisebb számban. Az Alzheimer-kór patológiai di-
agnózisát akkor mondjuk ki, ha ez a szám egy bi-
zonyos mértéket meghalad.
Alzheimer-kórban csökkent az acetilkolin és a
noradrenalin funkciója. Leírták a nucleus basalis
Meynerti kolinerg neuronjainak degenerációját is.
Egyre több adat szól amellett, hogy a degeneratív
jellegû demenciákban a glutamát neurotransz-
misszió is szerepet játszik (NMDA-receptorok
mûködési zavara). Az NMDA-receptor-anta-
gonista memantin hatása ezen alapul.
Számos más elképzelés is született a kórkép
magyarázatára (pl. a membrán-foszfolipidek sze-
repe, alumíniumtoxicitás stb.). A betegségért fele-
lõs gén (E4) szerepe még csak hipotézis.
VASZKULÁRIS EREDETÛ DEMENCIÁK
Ezek az állapotok lényegében egy általános
érrendszeri megbetegedésre visszavezethetõ má-
sodlagos demenciák. Gyakran fordul elõ azonban,
hogy az érbetegség elsõ tünetei az agy keringési
zavarai következtében lépnek fel. A kis és köze-
pes agyi artériák arterioszklerotikus elfajulása
vagy tromboembóliás elzáródása következtében
az agyállományban gócos elhalások következnek
be. A demencia általános tünetei mellett egyéb, az
érrendszer megbetegedésére utaló jeleket észle-
lünk (pl. góctünetek, szívizom-elfajulás stb.). Az
érrendszer állapotát a szemfenéki lelet jól tükrözi.
Ultrahangvizsgálattal (Doppler) a carotisok és a
vertebrális artériák lumenének beszûkülését
gyakran ki lehet mutatni.
A demencia elsõ jeleit többnyire megelõzik az
érbetegségre utaló egyéb tünetek: hipertóniás fej-
fájások, szédülések, fülzúgás, átmeneti ischae-
miás attakok (TIA), múló góctünetekkel. A de-
mencia gyakran valamely maradandó góctünetet
okozó keringési inzultus (stroke) után válik kifeje-
zetté (post-stroke demencia).
A sokgócú elváltozáson alapuló értelmi leépü-
lést multi-infarktus demenciának is nevezzük.
Az összes demencia mintegy 15%-át kitevõ elbu-
tulások progressziója lépcsõzetes. Átmeneti javu-
lások is lehetségesek, amennyiben egy-egy attakot
követõen az elhalt területek körüli ödémás beszû-
rõdés oldódik. Késõbb a kiesett funkciókat az agy
ép területei részben kompenzálhatják. Máskor a
folyamat hosszabb ideig stagnál. A kórfolyamat
többnyire mind a kortikális, mind a szubkortikális
struktúrákat károsítja. Elõfordul, hogy az ér ere-
detû elváltozások döntõen a fehérállományt és a
szubkortikális struktúrákat érintik, a kéreg vi-
szonylag érintetlen marad (Binswanger-típusú
demencia). Ez esetben a szubkortikális demenci-
ákra jellemzõ tüneteket észleljük.
PICK-FÉLE BETEGSÉG
Az agy sorvadásos elváltozása elsõsorban a
frontális és temporális lebenyt érinti. A demencia
karakterváltozással kezdõdik (különösen az orbi-
tofrontális kéreg érintettsége mellett). Elõbb fára-
dékonyság, hangulati labilitás lép fel. Romlik az
emlékezõképesség. Majd a betegtõl megszokott
morális, szociális magatartásformák fokozatos le-
épülése következik be. Legtöbbször tapintatlan,
majd kritikátlan megnyilvánulások, kisebb-na-
gyobb erkölcsi kisiklások ejtik kétségbe a hozzá-
tartozókat, akik csak lassan ébrednek rá, hogy be-
tegségrõl lehet szó. A típusos esetben a 45-50.
életév körül induló, a teljes leépülésig tartó, halál-
lal végzõdõ folyamat évekig, évtizedekig tart.
A betegség oka ismeretlen. Az irreverzíbilis
demenciák mintegy 1%-át teszi ki és férfiak köré-
8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA)
ben gyakoribb. Az elsõfokú rokonok között a be-
tegség az átlagnál gyakrabban fordul elõ. Mak-
roszkóposan a sorvadt agytekervények között tá-
tongó sulcusokat látunk. A sorvadt régiókban a
neuronok száma megfogyatkozik és gliaszövet
szaporodik fel. Az idegsejtekben gömbszerû kép-
zõdményeket, ún. Pick-féle testecskéket lehet
látni, amelyek citoszkeletális elemekbõl állnak.
CREUTZFELDT-JAKOB-KÓR
Mint legújabban kiderült, a betegség kóroko-
zója azonos a szarvasmarhákon észlelt „kerge-
marha-kór” (mad cow disease) okozójával. A kór-
okozó egy prion (fehérjeszerû anyag), amely más,
prionok okozta betegségekhez hasonlóan (Kuru-
betegség, Grestmann–Sträussler–Scheinker-
szindróma) az agyállomány spongiózus elfajulását
eredményezi.
A tünetek járászavarral, tremorral, esetleg
myoclonusokkal kezdõdnek, majd az állapot elõ-
rehaladó demenciába torkollik és 6-12 hónap alatt
halálhoz vezet. A jellegzetes EEG-kép diagnoszti-
kai értékû: magas feszültségû lassúhullám-soro-
zatok jelennek meg (lapos háttéraktivitás periodi-
kus, magas amplitúdójú meredek-éles komplexu-
sokkal, 8-1. ábra).
HUNTINGTON-KÓR
Domináns öröklésmenetet mutató betegség (a
kóros gén a 4. kromoszóma rövid karján találha-
tó). A szubkortikális típusú demencia a 30-40. év
körül kezdõdik. Jellemzõek az arcon, a karokban,
a vállizmokban fellépõ hiperkinézisek, elsõsorban
koreiform mozgások, atetózisok.
A demencia tünetei többnyire késõbb jelennek
meg.
A betegség családi halmozódása a diagnózis
felállítását megkönnyíti, bár sporadikusan is elõ-
fordul. A halál 10-15 év után következik be.
221
PARKINSON-KÓRHOZ TÁRSULÓ
DEMENCIA
Szintén szubkortikális típusú szellemi hanyat-
lás, amely a betegség fennállásának viszonylag ké-
sõi idõszakában indul és mintegy 20-30%-ban vá-
lik kifejezetté. A kognitív mûködésekre elsõsor-
ban a meglassulás jellemzõ (bradyphrenia). Az
antiparkinson szerek a motoros tüneteket kedve-
zõen befolyásolják, azonban a demenciára nem
hatnak.
HIV-FERTÕZÉSHEZ TÁRSULÓ DEMENCIA
A humán immundeficiencia vírusa (HIV) által
okozott problémák új kihívásokat jelentenek az
egészségügy számára. A kérdés a neuropszichiát-
riát is mélyen érinti.
A HIV-vírus egy ribonukleinsavat tartalmazó retro-
vírus, amely elsõsorban az immunrendszer sejtjeit tá-
madja meg, ezáltal a szervezetnek a fertõzések elleni
védekezõ készségét rombolja. A limfocitákon kívül
közvetlenül az idegrendszer sejtjeibe is behatol (elsõ-
sorban az asztrocitákat érinti). Az idegrendszeri tüne-
tek részben közvetlenül ezáltal, részben a különbözõ
opportunista fertõzések, valamint az alkalmazott
gyógyszerek mellékhatásai következtében jönnek lét-
re. A HIV-fertõzés mindezeken túlmenõen számos
pszichoszociális stressz-helyzetet idéz elõ, amelyek
ugyancsak szerepet játszanak a fertõzöttek neuropszi-
chiátriai tüneteinek kialakulásában.
Az AIDS-betegséghez társuló encephalopa-
thia elsõsorban szubkortikális típusú, amely a
HIV-fertõzöttek mintegy felénél kisebb-nagyobb
mértékben kimutatható. Az elváltozások: sok-
magvú óriássejtek felszaporodása, diffúz asztro-
citózis, perivaszkuláris limfocitás beszûrõdések,
kortikális atrófia, fehérállomány-demielinizáció
stb. HIV-encephalopathia kialakulhat olyan fer-
tõzötteknél is, akiknél az AIDS kritériumai nem
teljesülnek.
A klinikai tünetek elsõsorban a szubkortikális
demenciára jellemzõ hangulati és személyiségvál-
222 8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA)

8.1. ábra. Creutzfeldt–Jakob-kór EEG-képe

8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA)
tozásban, pszichomotoros meglassulásban nyilvá-
nulnak meg. A kép depressziós tünetcsoportra is
emlékeztet. Súlyosabb állapotban tremor, járásza-
varok, izomtónus-fokozódás lép fel. A demencia
megjelenése a betegség lefolyásának súlyosbodá-
sára utal. A betegek több mint fele fél-egy éven
belül meghal.
A HIV-encephalopathiához esetenként deli-
ráns epizódok, kifejezett depressziós állapotok is
társulhatnak.
NEUROSYPHILIS (NEUROLUES)
A kórképet elõször Baile írta le 1822-ben. A
századforduló táján az elmeosztályok lakóinak
közel felét paralysis progressivában (régebbi ne-
vek: dementia paralytica, terjedõ hûdéses butaság,
bénulásos elmezavar, hûdéses elmebaj) szenvedõ
betegek tették ki. A kemoterápia, majd a penicil-
lin és az egyéb antibiotikumok felfedezése után a
kórkép napjainkra úgyszólván eltûnt. Újabban
azonban ismét számolnunk kell a lues terjedésé-
vel, amely részben az AIDS-fertõzéssel kombinál-
tan jelenik meg.
A neurolues a Treponema pallidum által
okozott krónikus meningoencephalitis, amely a
lueses fertõzés harmadik stádiumában alakul ki.
(Már a második stádiumban is felléphet menin-
gitis, esetleg meningoencephalitis is.)
PARALYSIS PROGRESSIVA
A lues harmadik (más beosztás szerint a ne-
gyedik) stádiumában (8-15 évvel a primer infekció
után) alakulnak ki a paralysis progressiva (vagy a
tabes dorsalis) tünetei.
Epidemiológia. A paralysis progressiva a
fejlett országokban ritka kórkép (15/100 000).
Férfiak körében gyakoribb. A tünetek többnyire
az 5. évtizedben indulnak. A lueses betegek mint-
egy 2-5%-ánál alakul ki paralysis progressiva, kb.
3%-ban tabes dorsalis (utóbbival a neurológia fog-
lalkozik részletesen).
223
Tünettan. A progresszív paralízis többnyire
általános, nem specifikus, más organikus kórké-
pekre is jellemzõ pszeudoneuraszténiás tünetek-
kel kezdõdik. Más esetben a személyiség megvál-
tozása tûnik fel. A specifikus tüneteket testi és
pszichés csoportra osztjuk.
Testi tünetek. A betegség testi tünetei ál-
talában megelõzik a pszichés elváltozásokat. Há-
rom csoportba oszthatjuk a testi jeleket: 1. pupil-
latünetek, 2. parézisek és kérgi kiesések, 3.
ictusok.
1. Pupillatünetek. A paralízis klasszikus jele az
Argyll-Robertson-tünet: a pupilla fényre nem,
de akkomodációra és konvergenciára reagál.
A pupillák emellett többnyire szûkek, tágassá-
guk különbözõ (anisocoria), alakjuk szabályta-
lan. Megszûnik a pupillák spontán mozgása
(hippus), súlyos esetben teljes pupillamerevség
alakul ki.
2. Parézisek és kérgi kiesések. Korán észlelni a
mimikai izmok tónusának csökkenését, a mi-
mikai kifejezés elszíntelenedését, amely a be-
teg arcának álmos, bágyadt, részvétlen benyo-
mást kölcsönöz. Centrális facialis-parézis már
korán megjelenhet. Elõrehaladott stádiumban
egyéb agyidegek is érintve vannak. Ugyancsak
korai tünet a beszéd elkentté válása (dysarth-
ria), az írás megromlása (dysgraphia). Ké-
sõbb izomgyengeségek, majd parézisek ala-
kulnak ki. Reflexkülönbségek, majd kóros
reflexek jelennek meg.
3. Rohamjelenségek. A rohamjelenségek lehet-
nek:
a) epilepsziás rohamok, akár szabályos grand
mal típusúak, akár parciálisak. Gyakori,
hogy fokális rohamok után átmeneti bénu-
lások maradnak vissza (Todd-parézisek),
b) apopleptiform rohamok, amelyek cereb-
rovaszkuláris ischaemiás attakok formájá-
ban zajlanak le.
Magatartástünetek. A paralysis prog-
ressiva pszichés tüneteit hagyományosan tengely-
tünetekre és járulékos tünetekre osztjuk fel. A tü-
netek kialakulásának heveny és lappangó formá-
224 8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA)
ját különítjük el. A lappangó formák vagy neu-
raszténiás tünetekkel, vagy személyiségváltozás-
sal indulnak. A heveny formák többnyire valami-
lyen pszichotikus alakban lépnek fel.
1. Vezetõ tünetcsoport a globális demencia,
mely a szindrómára általában jellemzõ tüne-
tekbõl áll. Feltûnik a személyiség szociá-
lis-morális érzelmeinek korai zavara.
2. A globális demenciához átmeneti tudatzavar-
ral járó deliráns epizódok társulhatnak. Más-
kor tudatzavar nélkül érzékcsalódásokkal és
téveszmékkel jellemzett pszichotikus epizó-
dok jelennek meg. Nem ritka, hogy a paralysis
maniform állapottal indul, amelyre a badar
nagyzásos téveszmék jellemzõek (expanzív
forma).
Egy betegünk azzal a világraszóló találmánnyal jelent-
kezett, hogy leveszi a nõk válláról a gyermekszülés ter-
heit. Véleménye szerint a gyermekeket a férfiaknak
kellene szülniük, és ennek érdekében különféle, telje-
sen képtelen terveket kovácsolt. Elõször a férfiak tes-
tében az általa feltalált szerrel anyaméhet kellene ki-
fejleszteni stb.
Más esetben a paralysis depresszív tünetcso-
porttal indul, amelyben az öngyilkosság sem ritka.
Kialakulhat szkizofréniaszerû tünetcsoport is,
gyakran badar téveszmékkel.
Diagnosztika. Az organikus pszichiátriai
kórképeknél kötelezõ vizsgálatokon túlmenõen
szerológiai vizsgálatokat végeztetünk. A VDRL-
reakció titere a késõi luesben viszonylag alacsony
(<1:4). Specifikusabbak a treponemaellenes anti-
test vizsgálatok (treponema-passzív hemagglu-
tináció, TPHA). Kötelezõ a likvor vizsgálata is.
Többnyire emelkedett összfehérjeértéket és ma-
8.2. táblázat.
A poszttraumás tünetcsoport
Kognitív zavarok Magatartás-zavarok
figyelemzavar személyiségváltozás
memóriazavar hangulatzavar
tanulási nehézségek impulzivitás
problémamegoldó képesség csökkenése kitartás hiánya a feladatokban
gasabb limfocitaszámot találunk. A likvorszero-
lógiai vizsgálatok is pozitív értékeket adnak.
Terápia. A paralysis progressiva kezelésé-
ben ma is leghatásosabb a nagy dózisban alkalma-
zott penicillin (30-40 ME/nap, legalább 10 napig),
folyamatos szerológiai kontroll mellett. Penicillin-
allergia esetén tetraciklin vagy eritromicin adható.
TRAUMÁS EREDETÛ KOGNITÍV
ÉS MAGATARTÁSZAVAROK
Az agytraumák késõi következményei szemé-
lyiség egészének zavarával járnak együtt. A több-
nyire súlyos koponyatraumát követõ felépülés
után egyértelmû személyiségváltozás marad
vissza, a kognitív folyamatok általános károsodása
mellett.
A motorizáció fejlõdésével egyre több a közle-
kedési balesettel összefüggõ agykárosodás, amely
ráadásul a fiatalabb korosztályokat is sújtja. A fej-
traumák a 15-25 év közötti korosztályt érintik leg-
gyakrabban (férfi-nõ arány kb. 3:1). A súlyos trau-
mákat követõen majd minden esetben, az enyhe
traumák mintegy 10%-ában a sérülést követõen
fellépõ neuropszichiátriai tünetekkel kell számol-
nunk. A sérülések nagy része közlekedési balese-
tekkel kapcsolatos, kisebb része erõszakos cse-
lekmények és sportbalesetek következménye.
A traumával járó tudatvesztés és amnézia el-
múltával a poszttraumás tünetek javulása egy évig
is eltarthat, ezen túl már a tünetek krónikus fenn-
maradásával kell számolnunk. A poszttraumás
tüneteket három csoportra osztjuk: 1. kognitív
zavarok, 2. magatartászavarok, 3. testi tünetek
(8-2. táblázat).
Testi tünetek
alvászavar
fejfájások
szédülésérzések
fáradékonyság
8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA)
A poszttraumás tünetcsoportra jellemzõ még,
hogy a tünetek alkohol hatására súlyosbodnak,
nemegyszer kifejezett alkoholintolerancia áll
fenn. Fokozott a betegek gyógyszerérzékenysége
is. Ezért a pszichofarmakonok adását alacsonyabb
adagokkal kezdjük, és a dózist a szokásosnál óva-
tosabban növeljük.
Amennyiben a trauma munkahelyi balesettel,
biztosítási vagy kártérítési eseménnyel is kapcso-
lódik, elõfordul, hogy a tünetek pszichogén úton
„fixálódnak”. A várható kártérítés ugyanis a tüne-
tek fennállásához pszichológiai „nyereséget” tár-
sít (Freud szerinti másodlagos betegségelõny).
NORMOTENZIÓS HYDROCEPHALUS
A krónikus hydrocephalusnak is nevezett álla-
pot lényege a likvorkeringés zavara. Csökken az
agyfolyadék elvezetése azáltal, hogy csökken a
meninxek felszívóképessége (valószínûleg gyulla-
dásos eredetû letapadások miatt). A kórképet há-
rom tünet jellemzi:
¾ járászavar,
¾ demencia,
¾ vizeletinkontinencia.
A tünetek többnyire járás- és egyensúlyzava-
rokkal indulnak (ataxia, apróléptû járás). Késõbb
csökken a beteg aktivitása, meglassul, közönyössé
válik, majd megjelennek a kognitív zavarok (me-
móriakiesés stb.). A vizeletinkontinencia a késõb-
bi stádiumra jellemzõ. A tünetcsoportot Alzhei-
mer-kórtól és Parkinson-betegségtõl kell elsõsor-
ban elkülöníteni. A kórkép terápiája idegsebésze-
ti: a likvor számára elvezetést kell biztosítani
(shunt-mûtét).
GYÓGYSZEREK OKOZTA KOGNITÍV
ZAVAROK
A pszichiátriában alkalmazott számos gyógy-
szer másodlagosan gátolja a kognitív mûködése-
ket (elsõsorban a memóriát, a tanulást). Az anti-
225
kolinerg mellékhatással rendelkezõ szerekrõl ez
régóta ismeretes (ilyenek pl. a triciklikus anti-
depresszívumok, a kispotenciálú neuroleptiku-
mok). Újabban a tartós neuroleptikus kezelés kö-
vetkezményeként kialakuló állapotokat „neuro-
leptikus deficit-szindrómának„ is nevezik. Közis-
mert a benzodiazepinek memóriagátló hatása is.
Tartós benzodiazepin-használat (különösen ben-
zodiazepin-dependencia) esetén a kognitív funk-
ciók gátlása elsõsorban a memóriát és a tanulási
folyamatokat érinti, kifejezett demencia nem ala-
kul ki. Hasonló zavarokat okoznak a barbiturátot
tartalmazó szerek is.
EGYÉB EREDETÛ DEMENCIÁK
Az alkohol és a kábítószerek okozta elbutu-
lásról a következõ fejezetben lesz szó (Szenve-
délybetegségek). Számos más belszervi és neuro-
lógiai betegség is ismeretes, amelyek a kognitív
mûködések leépülésével járhatnak (Wilson-kór,
sclerosis multiplex, SLE stb.). Ezek egy része
eredménnyel kezelhetõ.
A PSZEUDODEMENCIA
TÜNETCSOPORTJA (AFFEKTÍV JELLEGÛ
KOGNITÍV ZAVAROK)
Affektív betegségek, különösen idõs korban,
az elbutulás képében jelenhetnek meg. A kognitív
mûködések (figyelem, orientáció, gondolkodás,
beszéd), valamint a kezdeményezõ készség, az ak-
tivitás zavarainak depressziós eredete kezdetben
még bonyolultabb pszichológiai vizsgálatokkal
sem tisztázható. Különösen a depressziók idõs-
korban gyakori, motoros retardációval, a beszéd-
készség nagyfokú csökkenésével járó formáit
könnyû összetéveszteni a demenciákkal.
A depressziós eredetû kognitív deficit esetén
is megvannak a depresszióra jellegzetes tünetek.
A beteg közérzete rossz, láthatóan szenved, pa-
naszkodik, tüneteit szubjektíve is átéli. A meglas-
sultság nem annyira az indíték hiányából, mint in-
kább depressziós gátoltságból ered.
226 8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA)

8.3. táblázat.
Demenciák és depressziós kognitív zavarok elkülönítése

Szempont Demencia Depressziós kognitív zavar

pszichiátriai elõzmény többnyire nincs többnyire van

kezdet lassú, észrevétlen viszonylag gyors, feltûnõ
szubjektív panasz nincs van
kompenzációs törekvés van nincs
a kognitív zavar és a magatartás kapcsolata kongruens a magatartás-tünetek súlyosabbak, mint a
kongitív deficit
figyelem csökkent megtartott
feladatok hibákat vét „nem tudom” válaszok
memória-deficit Ribot-szabály szerint közeli és távoli emlékek egyaránt
betegségbelátás többnyire nincs többnyire van
tüneti fluktuáció nincs hullámzó teljesítmény

Affektív betegség mellett szól, ha a beteg elõ- ¾ speciális demenciaellenes szerek,

történetében pszichiátriai kezelésekre utaló ada-
tok vannak. A feladathelyzetben a depressziós ál-
talában „nem tudommal” válaszol, szemben a
„valódi” demens beteggel, aki hibás válaszokat ad.
Depressziós kognitív zavar esetén a friss és régi
emléknyomok felidézése egyaránt nehézkes,
szemben az organikus demenciával, ahol a régi
emléknyomok viszonylag megtartottak lehetnek.
A demenciák kezelése
Amennyiben a demencia oka valamely kezel-
hetõ betegség, annak mielõbbi megfelelõ gyógy-
kezelése megállíthatja a leépülési folyamatot.
Esetenként még javulás is bekövetkezhet,
amennyiben a károsodott agyszövetben teljes el-
halás még nem áll fenn. A vaszkuláris eredetû
demenciákban az alapbetegség kezelése, a vér-
nyomás megfelelõ beállítása, a keringés rendezése
a legfontosabb teendõ.
Az irreverzíbilis demenciák kezelése ma még
csupán tüneti jellegû.
A beteg komplex kezelése az alábbi elemekbõl
áll:
¾ a kísérõ és járulékos tünetek gyógyszeres ke-
zelése,
¾ pszichés gondozás,
¾ életmód-tanácsok (pl. alkoholfogyasztás, do-
hányzás, diéta),
¾ a hozzátartozókkal való rendszeres konzultá-
ció.
Újabban kedvezõ eredményekrõl számoltak
be Alzheimer-típusú demenciában alkalmazott
kolinerg hatású szerekkel kapcsolatban. Az elsõ
ilyen szer, a tetrahidroaminoakridin (Tacrin) a
kolinészteráz-aktivitást gátolva elõsegíti a jelátvi-
telt a kolinerg szinapszisokban. Kontrollált vizs-
gálatok során a betegek 20-25%-ánál észleltek
pozitív eredményeket. Kedvezõtlen mellékhatás-
profilja miatt használata kevéssé terjedt el. Az
újabb készítmények mellékhatásprofilja kedve-
zõbb.
Enyhe és középsúlyos Alzheimer-betegség ke-
zelésében bizonyítottan hatásos a donepezil, a
rivastigmin és a galantamin (acetilkolinészteráz-
gátlók). E szerek hatását vaszkuláris eredetû és
Parkinson-kórhoz társuló demenciában is kimu-
tatták.
8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA)
Középsúlyos és súlyos fokú Alzheimer-beteg-
ség kezelésében a memantinról kimutatták, hogy
a placebónál kedvezõbb hatást gyakorol a beteg
magatartási zavaraira. A feszültségfüggõ, nem
kompetitív NMDA-receptor antagonista modu-
lálja a glutamát okozta kóros izgalmi szintet.
Kevésbé meggyõzõ a hatása a fentieknél sok-
kal olcsóbb további számos hatóanyagnak: nimo-
dipin, nicergolin, dihidroergotoxin, propento-
phyllin, piracetam, valamint Ginkgo Biloba ké-
szítményeknek.
Bár az eredmények a kognitív skálákon
meggyõzõek lehetnek, a betegek életminõségében
e szerek hatása nem mutatható ki. Az életminõség
megõrzése, esetleg javítása a gondozás, a pszicho-
lógiailag iskolázott családi és szociális ellátás függ-
vénye.
A dementálódó beteg egyes gyógyszerekre ér-
zékenyebb lehet (részeként az agy kémiai behatá-
sokra való csökkent toleranciájának). Ezért a
gyógyszeres kezelések esetén az idõskorra általá-
ban érvényes kezelési elveket alkalmazzuk még
akkor is, ha a beteg fiatalabb. Kerüljük a poli-
pragmáziát és csak a legkínzóbb tünetek kezelé-
sére szorítkozzunk. Gyógyszeres kezelést szüksé-
gessé tevõ céltünetek lehetnek:
¾ alvászavar, szorongás (lehetõleg ne benzo-
diazepin típusú, de a BZD receptorra ható
szert alkalmazzunk, zopiclon),
¾ depresszió (kerüljük az anticholinerg mellék-
hatású szereket, SSRI, vagy RIMA típusú szer
adandó),
¾ nyugtalanság, pszichotikus epizód, agresszív
megnyilvánulások (antikolinerg mellékhatás-
sal nem rendelkezõ neuroleptikum adandó).
A demenciák kezelésére kiterjedten alkalmaz-
nak ún. nootropikumokat, amelyek, különösen a
reverzíbilis jellegû demenciák esetén kedvezõ ha-
tásúak lehetnek. Elsõsorban a vaszkuláris demen-
ciák esetén az agyi mikrocirkulációt javító pento-
xifillin, vagy a tromboembóliás szövõdményeket
kivédõ szalicilsav is eredménnyel alkalmazható.
A betegek ellátásában az egészségügyi és szo-
ciális intézmények majdnem teljes skálája részt
227
vesz. Az alábbi intézményekkel számolhatunk az
alapellátástól a specializált szakmai centrumokig:
¾ háziorvosi ellátás és gondozás,
¾ szakorvosi rendelõintézetek, magán-szakor-
vosok,
¾ otthoni gondozás hozzátartozó vagy önkor-
mányzati szakember által,
¾ idõsek napközi otthonai,
¾ idõsotthonok,
¾ elmeszociális otthonok,
¾ kórházak akut osztályai,
¾ kórházak krónikus és rehabilitációs részlegei,
szakrendelõi,
¾ pszichiátriai és neurológiai osztályok,
¾ specializált gerontopszichiátriai osztályok,
¾ demencia centrumok.
A demencia-centrumok gondoskodnak szük-
ség esetén a betegek legmagasabb szakmai szintû
kivizsgálásáról és kezelésérõl. Jogkörükbe tarto-
zik a rendkívül költséges gyógyszerek felírása is. A
centrumok a pszichiátriai és a neurológiai szakel-
látás szervezeteire épülnek.
Organikus eredetû
magatartás- és
személyiségzavarok
Az agy bármely eredetû károsodása megbontja
a magatartás szervezõdésének kialakult egyensú-
lyát. Az értelmi funkciók jelentõs érintettsége nél-
kül is változások következhetnek be az egyén
premorbid magatartásához viszonyítva. A szemé-
lyiségzavart mindig az agykárosodás elõtti szemé-
lyiségvonásokhoz viszonyítjuk. E célból a hozzá-
tartozóktól is részletes adatokat kell beszerez-
nünk. A pontos diagnózis felállításához a hetero-
anamnesztikus adatok már csak amiatt is nélkü-
lözhetetlenek, mivel a zavar természetének meg-
ítélésében az érintett többnyire nincs belátással.
A magatartászavar jellege esetenként utalhat a
károsodás lokalizációjára, a kapcsolat azonban
meglehetõsen laza.
228 8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA)
A magatartás szempontjából az agy mint egész
vesz részt a kórfolyamatban még akkor is, ha bi-
zonyos lokális kiesések is vannak.
Az organikus eredetû
magatartászavarok tünetei
KOGNITÍV TÜNETEK
Nem kifejezett demenciáról, hanem a gondol-
kodás finomabb zavarairól van szó. A kognitív
vulnerabilitásra jellemzõ logikai hibákat (pl. túlzó
általánosítás, „minden vagy semmi” típusú gon-
dolkodás stb.) észleljük. A gondolkodás merevvé,
sematikussá, tapadóssá, viszkózussá válik. Máskor
túlértékelt eszmék, sõt téveszmék is kialakulhat-
nak. Az intellektus enyhe csökkenése is elõfordul-
hat, ez azonban nem olyan fokú, hogy demenciá-
ról beszélhetnénk.
EMOCIONÁLIS TÜNETEK
Csökken az érzelmi állapotok kontrollja. Eny-
hébb esetben érzelmi inkontinencia lép fel (pl. a
beteg könnyen elsírja magát). Az indulatok kont-
rolljának hiánya indokolatlan mértékû, esetleg
teljesen váratlan kitörésekben nyilvánulhat meg.
A hangulat labilissá válhat. Hosszabb ideig tartó
lehangoltságok, ritkábban kritikátlan, felhangolt
állapotok jelentkezhetnek. Elvétve szabályos má-
niás-depressziós kép bontakozik ki (ilyen esetben
az agykárosodás valószínûleg csak elindítója egy
egyébként is meglévõ ciklotim készségnek). Más
esetben inkább érzelmi eltompultság, közöny,
apátia jellemzi az agykárosodás utáni állapotot.
A SZOCIÁLIS MAGATARTÁS ZAVARAI
Csökken a beteg szociális érzékenysége (szo-
ciális percepció), azaz kevésbé érzékeli cseleke-
deteinek másokra gyakorolt hatását, mint koráb-
ban. Tapintatlan, esetleg sértõ megjegyzéseket
tesz anélkül, hogy észrevenné. A konvenciókat
kevésbé tartja be, illetlen, esetleg megbotránkoz-
tató stílusban beszél vagy cselekszik (pl. WC-
használat után nem mos kezet, illetlenül étkezik,
társaságban szexuális ajánlatokat tesz stb.). Elõ-
fordul, hogy a törvénnyel is összeütközésbe kerül.
Csökken a beteg anticipációs készsége: hosszú tá-
vú célok és törekvések helyett rövid távú, sõt pilla-
natos vágyak és szükségletek veszik át a magatar-
tás irányítását.
CSÖKKENT KÉMIAI TOLERANCIA
A károsodott agy fizikokémiai egyensúlya is
bizonytalanabbá válik. A szabályozási folyamatok
csak kisebb mértékû külsõ hatásokat tudnak kivé-
deni, mint az agykárosodás elõtt.
ALKOHOLINTOLERANCIA
A megszokottól eltérõen már kis mennyiségû
alkohol is feltûnõ hatásokat válthat ki. Gyakran a
hozzátartozók is észreveszik, hogy a beteg, a ko-
rábbiaktól eltérõen „nem bírja az italt”: ingerlé-
kennyé válik vagy ellenkezõleg, eltompul. Kritikai
készsége esetenként, viszonylag csekély mennyi-
ségû alkohol hatására is megfogyatkozik. Feltûnõ,
az alkohol mennyiségével nem indokolható fele-
dékenység színezheti a képet. Súlyosabb esetben
az alkohol iránti mennyiségi érzékenység már
kvalitatív intoleranciává alakul: a beteg csekély
mennyiség elfogyasztása után tudatborult állapot-
ba kerül (homályállapot) és esetleg veszélyeztetõ,
sõt kriminális cselekedet hajt végre. Ezt az állapo-
tot patológiás részegségnek nevezzük, amelynél
az esetek jelentõs részében fejtrauma szerepel az
elõzményekben.
PSZICHOAKTÍV SZEREK
Organikus agykárosodás esetén mindig szá-
moljunk azzal, hogy pszichoaktív szerek iránt is
fokozott érzékenység állhat fenn. Ezért a gyógy-
szerelést alacsonyabb adagokkal kezdjük és a dó-
zist óvatosabban növeljük, mint általában szoká-
8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA)
sos. A tudati vigilitást befolyásoló szerekkel külö-
nösen óvatosak legyünk (antikolinerg hatású sze-
rek, trankvillánsok, altatók).
Egyes fontosabb
tünetcsoportok
Kóroktani szempontból minden, az agy szervi
bántalmával járó állapot személyiségzavart is elõ-
idézhet. Különösen gyakoriak a cerebrovaszku-
láris kórképekhez, a koponyatraumákhoz, az epi-
lepsziákhoz (különösen a komplex parciális for-
mákhoz), valamint a szenvedélykeltõ anyagok tar-
tós használatához társuló személyiségváltozások.
Az organikus személyiségzavar általános jellegze-
tességein belül természetesen a károsodás eredete
és lokalizációja szerint eltérõ tüneteket is talá-
lunk. Például a frontális lebeny bazális részének
sérülése esetén a szociális-morális magatartás za-
vara kerül elõtérbe.
POSTENCEPHALITISES TÜNETCSOPORT Az organikus eredetû
személyiségzavarok
A heveny tünetek lezajlása után általában el- l e f o l y á s a é s p r o g n ó z i s a
húzódó, de reverzibílis jellegû magatartási zava-
rok lépnek fel (pl. indulatosság, kedélylabilitás,
feledékenység). Minimális változásokat azonban
még évek múlva is észlelhetünk. A tünetek elõte-
rében fáradékonyság, a tanulási fogékonyság
csökkenése, ingerlékenység észlelhetõ.
GYÓGYSZEREK HATÁSÁRA
BEKÖVETKEZÕ
SZEMÉLYISÉGVÁLTOZÁSOK
Az egyre hatékonyabb pszichofarmakonok
bevezetésével új, részben még feltáratlan követ-
kezményekkel kell szembenéznünk. A neurolep-
tikumok tartós használata az ismert extrapira-
midális mellékhatások mellett az emocionális és
motivációs szféra gátlását is maga után vonja
(„neuroleptikus deficit-szindróma”). Ez az álla-
pot a szkizofrénia következtében kialakuló érzel-
229
mi elszegényedéssel összetéveszthetõ. A tanulás
folyamatában nélkülözhetetlen diencephalicus
„jutalmazó rendszer” dopaminerg beidegzésû. A
dopaminerg receptorok gátlása egyúttal a jutal-
mazó rendszert is gátolja, és így a tanulás haté-
konyságát károsan befolyásolja, mint ahogy ezt ál-
latkísérletekben igazolták. A kellõ kontroll nélkül
alkalmazott tartós neuroleptikus kezelés esetén
tehát személyiségkárosodással is számolnunk kell.
Ugyanakkor természetesen még nagyobb kocká-
zatot jelent egy esetleges szkizofrén relapszus,
amelyet viszont a tartós kezeléssel kivédhetünk.
A tartós benzodiazepin-használat során füg-
gõség alakulhat ki. A krónikus benzodiazepin-
hatás elsõsorban a memóriát gátolja (amely a ta-
nulás nélkülözhetetlen eleme), ezáltal az új isme-
retek elsajátításának hatékonysága, az új dolgok
iránti fogékonyság csökken. Hosszú távon a sze-
mélyiség rugalmassága vész el, a személyiség
mintegy „szklerotizálódik”.
A lefolyás és kimenetel nagyrészt az elõidézõ
okok függvénye. Egyes esetekben – az alapbeteg-
ség progressziója miatt (pl. daganat, vaszkuláris
betegségek) – a személyiségzavar is progresszív
jellegû és esetleg demenciába torkollik. Más eset-
ben (definitív agykárosodás esetén) hosszú távon
az állapot javulhat és közelíthet az eredeti szemé-
lyiség színvonalához. Egyes esetekben maga a
kórok is reverzíbilis (intoxikáció, szervi betegsé-
gek, gyógyszerhatás), ez esetben természetesen a
következményes magatartászavar is reverzíbilis
lehet.
Az organikus
személyiségzavarok
terápiája
Amennyiben oki kezelés lehetséges, termé-
szetesen a kezelés is elsõsorban erre irányul.
230 8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA)
Gyógyszerekkel összefüggõ zavarok esetén a
gyógyszerek óvatos leépítése jön szóba a várható
haszon és a kockázatok gondos mérlegelése mel-
lett.
Benzodiazepin-függõségben különös óvatos-
ság szükséges, a gyógyszeradagot hetek alatt
csökkentjük (figyelembe véve a készítmény fele-
zési idejét, esetleges metabolitjait), a beteg együtt-
mûködésének folyamatos bátorítása mellett.
Bármilyen eredetû organikus személyiségza-
var esetén teljes alkoholabsztinenciára töreked-
jünk. Külön gondot jelent, ha az agykárosodás ko-
rábban alkoholizáló betegnél következett be (ami
a traumás esetek jelentõs hányada).
A prognózis jelentõs részben a környezet
függvénye. Segítõkész, toleráns környezetben a
kezelés esélyei is jobbak. Az egyénre szabott moz-
gásszervi, neurológiai, pszichológiai stb. rehabili-
táció még definitív károsodás esetén is jelentõsen
javíthatja a személyiség globális mûködését.
A személyiségzavarok egy része különféle
egyéni vagy csoportos pszichoterápiára is alkal-
mas. Ennek feltétele többek között a beteg
együttmûködése, problémáinak belátása. A pszi-
choterápia hosszabb elõkészítõ foglalkozásokat is
igényelhet. Egyes esetekben (szorongás, hangu-
latzavarok) megfelelõ gyógyszeres kezeléseket al-
kalmazhatunk.
Organikus eredetû
neurotikus állapotok
Egyes esetekben az agyi károsodások követ-
kezményeként neurotikus állapot alakul ki.
Többnyire a premorbid személyiségben meglévõ,
látens neurotikus vonások kiélezõdésérõl, mani-
fesztálódásáról van szó (ún. másodlagos neuroti-
kus fejlõdés). Lényegében tehát bármely, a neuró-
zisok csoportjához tartozó állapot elõfordulhat
organikus károsodás esetén is. A diagnózis a
klinikai kép leírásán túlmenõen azon alapul, hogy
feltárjuk az idegrendszeri károsodás okait, ill.
ezen károsodás és a neurotikus tünetek közötti
ok-okozati kapcsolatot. Utóbbi esetben természe-
tesen gyakran csak hipotézisekre hagyatkozha-
tunk.
Az organikus eredetû neurotikus állapotokat
nem szabad összetéveszteni a poszttraumás
stressz-zavar tünetcsoportjával, ahol ugyanis a
trauma nem mint fizikai ártalom, hanem a trau-
mával összefüggõ pszichoszociális stressz vezet a
zavarok kialakulásához.
Az organikus eredetû neurotikus állapotok
kórjóslata kedvezõbb, mint a személyiségza-
varoké (amennyiben az alapbetegség kórjóslata
ezt megengedi). A kezelés a neurotikus kórké-
peknek megfelelõen történik. Az esetek jelentõs
részében orvosi tanácsadással, támogató jellegû
pszichoterápiával az állapot javulását érhetjük el.
Ritkán, célzottan gyógyszeres kezelésre is szükség
lehet (hangulatzavar, alvászavar). Bonyolultabb
vagy elhúzódó esetekben pszichoterápiára van
szükség. Enyhébb esetekben támogató (szuppor-
tív) jellegû pszichoterápiát alkalmazunk. Körülír-
tabb tünetcsoportok (pl. fóbiák) esetén a tünet-
csoportnak és a beteg személyiségének megfelelõ
terápiás programot dolgozunk ki.
Organikus pszichózisok
A szervi betegségekhez társuló pszichotikus
kórképek között az „endogén” pszichózisokra
emlékeztetõ állapotok bármely formája elõfordul.
A tünetek és a feltételezett ok idõbeli egybeesése
is szükséges ahhoz, hogy az organikus pszichózis
diagnózisát kimondhassuk. Utólagosan megerõsíti
véleményünket, ha a testi betegség gyógyulását
követõen a pszichiátriai tünetek is megszûnnek.
Organikus katatónia
A pszichopatológiai fejezetben leírt katatóniás
tünetek mindegyike megjelenhet a fenti betegsé-
gek hátterén. A gátlási tünetek stuporig fokozód-
hatnak. Izgalmi tünetek is megjelenhetnek. Elõ-
fordul, hogy az izgalmi és gátlási tünetek egymást
váltják.
8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA)
Organikus szkizofréniaszerû
zavar
Többnyire érzékcsalódásokkal és téveszmék-
kel jellemzett állapot, amelyben a szkizofréniára
emlékeztetõ bizarr vonások is megjelennek. A
téveszmék többnyire ötletszerûek és rendszerezõ-
dési hajlamot nem mutatnak.
Organikus affektív zavar
A klasszikus depressziós, mániás vagy hipo-
mán állapotokat észleljük, amelyek szabályos,
ciklikus lefolyást mutathatnak. Ennek megfelelõ-
en organikus depresszió, mánia vagy organikus bi-
poláris szindróma megjelölést használhatjuk.
Az organikus pszichózisok
prognózisa
Az organikus pszichózisok prognózisa is elsõ-
sorban az alapbetegség függvénye. Elõfordul,
hogy a szkizofréniás tünetcsoport vagy a bipoláris
affektív zavar az alapbetegség gyógyulása után is
fennmarad. Ilyenkor feltételezhetõ, hogy az alap-
betegség (pl. fertõzõ betegség) valamely meglévõ
vulnerabilitás manifesztálódását eredményezte. A
feltételezett „ok” ilyen módon csupán precipitáló
tényezõként jöhet szóba. Az organikus pszichózi-
sok a Bonhoeffer-féle exogén reakciótípus fakul-
tatív formáinak felelnek meg. A kiváltó szervi
megbetegedés és a pszichopatológiai tünetcsoport
között sem intenzitásbeli, sem minõségi párhu-
zam nincs.
A 32 éves férfibeteg autóbaleset következtében súlyos
agyi kontúziót szenvedett és több napig volt eszmélet-
len. Felépülése után különösebb panasza nem volt, és a
vizsgálatok is megnyugtató eredményt mutattak.
Mintegy négy hónappal a balesetet követõen fokoza-
tosan lehangolttá vált, majd munkáját sem tudta ellát-
ni, önvádlásokkal küszködött. Orvosa eleinte „poszt-
traumás neuraszténia” diagnózissal kezelte. Mivel ál-
lapota nem javult, intézeti felvételre került sor, ahol –
231
negatív vizsgálati eredmények után – antidepresszív
kezelésben részesült. Állapota mintegy három hónap
után fokozatosan javult, majd teljesen tünetmentessé
vált. Kb. fél év elteltével kifejezett mániás tünetcso-
port miatt került felvételre. A következõ években átla-
gosan két évente újabb és újabb depressziós és mániás
epizód következett be. A beteg elsõfokú családtagjai
körében több affektív betegség fordult elõ.
Az organikus pszichózisok
terápiája
Természetes, hogy elsõsorban a kiváltó szervi
betegséget kell kezelnünk, amennyiben lehetsé-
ges. Ezen túlmenõen a pszichiátriai tünetcsoport-
nak megfelelõ terápiát alkalmazunk. A gyógysze-
rek megválasztása során figyelembe kell vennünk
a fennálló szervi betegséget, és ennek tudatában
állítjuk be a megfelelõ adagokat is. Mint említet-
tük, az organikusan károsodott agy kémiai beha-
tásokra való reakciókészsége megváltozik.
Parciális szindrómák
Az agy diffúz vagy lokális károsodása eseten-
ként egyes pszichés részfunkciók zavarát vonja
maga után, a többi funkció viszonylagos épsége
mellett. Pl. a hallucinózisok esetén a percepció
szintjén vannak kóros tünetek, ugyanakkor az in-
formációfeldolgozás egyéb területei, az emocio-
nális élet érintetlen maradhat. Az „érintetlenség”
természetesen csak viszonylagos.
Organikus eredetû
hallucinózisok
Ép tudatállapot mellett fellépõ érzékcsalódá-
sokat hallucinózisnak nevezzük. A hallucinó-
zisok gyakran akut formában lépnek fel. Lefolyá-
suk részben a kóreredet függvénye. Vannak hete-
kig, hónapokig elhúzódó, sõt krónikus formák is.
Az érzékcsalódások legtöbbször vizuálisak vagy
akusztikusak. Többnyire a beteg is felismeri, hogy
kóros percepciókról van szó. Az érzékcsalódások
232 8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA)
félelmet, nyugtalanságot válthatnak ki. Sokszor
kifejezetten zavarják a beteget. Elõfordul, hogy az
érzékcsalódásokhoz téveszmés magyarázatok fû-
zõdnek. Mindezek ellenére a téveszmék és a kó-
ros tartalmak viszonylag izoláltak maradnak és a
beteg mindennapjait nem uralják el teljesen.
Az alkoholos és egyéb szerekkel összefüggõ
hallucinózisokat a megfelelõ fejezetben tárgyal-
juk. A hallucinózisok hátterében legtöbbször
cerebrovaszkuláris megbetegedés áll. Idõskorban
megkönnyíti az érzékcsalódások felléptét, ha va-
lamely érzékszerv károsodott. Így pl. gyakori a
hallucinózis kataraktás betegnél vagy halláskáro-
sodás esetén.
A diagnózis felállításához fel kell derítenünk
azt a betegséget, amelyre a hallucinózist visszave-
zetjük, és az idõbeli kapcsolatot az alapbetegség
és az érzékcsalódások között. A hallucinózis kü-
lönleges esete a bõrférgesség-téboly (Ekbom-
szindróma).
Az amnesztikus
tünetcsoport
Az agy részfunkciói között a memória kiemelt
szerepet játszik. Az emlékezési funkciók az élet-
kor elõrehaladásával megváltoznak. Az emberek
többsége ezt feledékenységként éli meg, jóllehet
elsõsorban az információrögzítés, -tárolás és -elõ-
hívás, valamint a felejtés részmûködései közötti
arányok változnak. A felejtés az adekvát informá-
ciófeldolgozás nélkülözhetetlen eleme, nem
passzív folyamat, hanem az agy aktív mûködését
tételezi fel (az irreleváns információ legátlása).
Idõs korban az információk szûrése intenzívebb,
az új információk rögzítése nehézkesebb, ugyan-
akkor sikeresebb a lényeges és lényegtelen infor-
mációk közötti válogatás.
Amnesztikus tünetcsoportról akkor beszé-
lünk, ha a memória zavara a beteget jelentõs mér-
tékben akadályozza mindennapi tevékenységének
ellátásában. A memóriazavar mellett a többi kog-
nitív funkció (gondolkodás, intellektus) hosszú
ideig érintetlen maradhat. A kórállapot elõreha-
ladtával a parciális szindróma egyre inkább globá-
lis jelleget ölt, és az amnesztikus tünetcsoport
demenciába megy át.
A memória zavara egyrészt az új ismeretek el-
sajátítására való csökkent vagy hiányzó képesség
(megjegyzõ emlékezés). Másrészt pedig csökken
vagy elvész a régi ismeretek elõhívásának képes-
sége (felidézõ emlékezés). Ugyanakkor a rövid tá-
vú emlékezet megtartott maradhat (pl. számsor
visszamondása, ismétlése). A beteg tanulni tehát
nem képes, de régi ismereteit sem tudja kamatoz-
tatni.
Amnesztikus tünetcsoportok hátterében az
agy speciális területeinek károsodását lehet kimu-
tatni. Ezek részben diencephalicus struktúrák (a
talamusz dorsomedialis és középvonali magvai),
részben a temporális lebeny részei (hippocampus,
amygdala), valamint a fornix és a mamilláris tes-
tecskék. Gyakran észlelték a frontális lebeny ká-
rosodását is amnesztikus tünetcsoportok esetén.
Az okok között mindazokat az ártalmakat fel-
sorolhatjuk, amelyek az agy organikus károsodása
esetén általában szóba jönnek. Leggyakoribb
okok között szerepel az idült alkoholizmus
(tiaminhiány), trauma, keringési zavarok (az a.
temporalis posterior területén), valamint mérge-
zések és gyógyszerek.
Régebben a városi gáz szén-monoxidot is tar-
talmazott. A gázzal elkövetett öngyilkossági kí-
sérletek után gyakran amnesztikus tünetcsoport
maradt vissza. A CO elsõsorban a hippocampust
és a temporális lebenyt károsítja.
Egyes benzodiazepinek memóriagátló hatása
kifejezett, különösen a rövid felezési idejû, nagy-
potenciálú szereké.
A KLINIKAI MEGJELENÉS
A memóriazavar kezdetben azzal tûnik fel a
hozzátartozók számára, hogy a beteg „mindent
azonnal elfelejt”. Kezdetben maga is megéli
megjegyzõképességének gyengülését. Késõbb
azonban belátása elvész, mivel a betegségélmény-
hez is szükséges a memória. A beteg „elfelejti”,
8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA)
hogy feledékeny. Az emlékezetkiesést gyakran
meseszövéssel pótolja. A hozzá intézett kérdések-
re azonnal, folyamatosan válaszol, válaszai azon-
ban inadekvátak. Pár másodperc múlva ugyanarra
a kérdésre teljesen más történetet ad elõ
(konfabuláció). Mindezekbõl levezethetõ, hogy a
beteg idõben és térben tájékozatlan.
Az állapot súlyosbodásával a memóriazavar,
amely eleinte inkább az új benyomásokra terjedt
ki, egyre inkább kiterjed a múltra is (a Ribot-
szabály szerint). Súlyos esetben a rövid távú, sõt a
közvetlen emlékezet is károsodik. A beteg pilla-
nat-emberré válik, teljesen elveszíti kapcsolatát
az idõvel. Elvész tájékozottsága mind a térben,
mind a személyeket illetõen is. Érthetõ, hogy
összerendezett gondolkodásra és cselekvésre nem
képes többé. Eleinte bizonyos beszédbeli sztereo-
típiák elfedhetik a mögötte meghúzódó gondol-
kodási zavarokat. Súlyos állapotban a confabu-
latio már teljesen szétesett beszédbe megy át: a
mondat végén már elfelejti, mi volt az eleje. A
mondatnál kisebb beszédegységek még épek ma-
radhatnak (glosszéma). Feltûnõ, hogy a teljesen
zavaros beszéd ellenére a beteg érzelmi, nem ver-
bális közlései hosszú ideig megmaradnak: üdvöz-
léskor adekvátan bólint, mosolyra mosollyal vála-
szol, kezet nyújt, örömét fejezi ki, beszédét meg-
felelõ gesztusokkal és mimikával kíséri, stb. Va-
gyis a kognitív funkciók károsodása mellett az
emocionális beszéd relatíve megtartott marad.
Az amnesztikus tünetcsoport diagnózisához
hozzátartozik az életvitelbeli zavar, az autonómia
kisebb-nagyobb mértékû elvesztése. Tisztázni
kell, hogy az amnézia nem a demencia részjelen-
sége, hanem önálló tünetcsoport. A diagnózishoz
az ok(ok) lehetõség szerinti felderítése is hozzá-
tartozik. A kóroktól függõen kialakulhatnak a tü-
netek lassan, progrediálva, de viszonylag hirtelen
is (pl. cerebrovaszkuláris lézió esetén).
Az amnesztikus zavarok súlyos formáiban ter-
mészetesen már az egyéb kognitív mûveletek is
megvalósíthatatlanok. (Ha semmi nem rögzül,
nem lehet gondolkodni, ítéleteket alkotni, követ-
keztetni). Ilyen esetekben a demenciáktól való el-
különítés már csak akadémikus jellegû.
233
EGYES KLINIKAI TÜNETCSOPORTOK
KORSZAKOV-SZINDRÓMA
Az amnesztikus tünetcsoportok speciális ese-
te, melyet Korszakov-triásznak is neveznek a már
említett három tünet miatt: 1. a megjegyzõ emlé-
kezet gyengesége, 2. dezorientáció, 3. konfabu-
láció. Nyírõ hozzáteszi még a következõ két tüne-
tet: 4. a spontaneitás hiánya, 5. a betegségbelátás
hiánya.
A Korszakov-tünetcsoport megjelölést ma
leggyakrabban az alkoholos eredetû kórképek
esetén használjuk. Ez esetben az idült alkoholiz-
mushoz társuló felszívódási zavar, következmé-
nyes tiaminhiány okozza a limbikus struktúrák
degenerációját. Hasonló tüneteket más betegsé-
gek is elõidézhetnek (karcinómák, hyperemesis
gravidarum, hemodialízis stb.). A tünetek lassan,
progrediálva alakulnak ki. Az alkoholos Korsza-
kov-szindróma gyakran szövõdik Wernicke-féle
encephalopathiával, amikor is pontszerû bevérzé-
sek keletkeznek a III. és IV. kamra környékén, a
talamusz mediális magjaiban, a corpus mamillare-
ban, a híd és nyúltvelõ tegmentumában. Klinikai-
lag szemizomparézisek, ataxia és súlyos esetben
tudatzavar jellemzik (lásd a Szenvedélybetegsé-
gek címû fejezetet.)
VASZKULÁRIS EREDETÛ AMNESZTIKUS
TÜNETCSOPORT
Többnyire hirtelen alakul ki az a. basilaris és
ágainak keringési zavara következtében (elsõsor-
ban a hippocampus vérellátásának zavara okoz-
za). A kép a parietális és okcipitális lebeny kiesési
tüneteivel kombinálódhat.
TRAUMÁS EREDETÛ AMNESZTIKUS
SZINDRÓMA
Súlyos koponyatraumát követõen maradhat
vissza. A koponyát érõ bármely irányú erõbehatás
234 8. fejezet Ø SZERVI EREDETÛ MENTÁLIS KÓRKÉPEK (ORGANIKUS PSZICHIÁTRIA)
áthalad a limbikus struktúrákon, így mélyebben
fekvõ károsodást is okozhat. A tudatvesztés oldó-
dását követõen az amnézia hosszú ideig megma-
radhat.
ALKOHOLOS INTOXIKÁCIÓS AMNÉZIA
Angol szóval blackout-nak nevezett állapot al-
koholistáknál, iszákosoknál fordul elõ. Lényege,
hogy az ivással töltött nap emléknyomai teljesen
kiesnek, és a kijózanodás után az egyén semmire
nem emlékszik. Az állapot nem tévesztendõ össze
a patológiás részegséggel, amely kvalitatív intole-
rancia, azaz kis mennyiségû ital hatására áll be tu-
datzavar.
GYÓGYSZEREK OKOZTA AMNÉZIÁK
Számos gyógyszernek van amnesztikus mel-
lékhatása. A benzodiazepinekrõl már volt szó.
Ilyen hatása lehet a kalciumantagonistáknak, az
antikolinerg hatású szereknek. Benzodiazepin-
naív személyeknél az elsõ adag bevétele néha
retro- és anterográd amnéziával jár (fõleg mida-
zolam esetén). Benzodiazepin-függõ személyek
idõnként „bealtatják” magukat, a szokásosnál
többet vesznek be, s ilyenkor az alkoholos black-
out-ra elékeztetõ amnézia alakulhat ki.
TRANZIENS GLOBÁLIS AMNÉZIA
Lényegében a limbikus strutúrákat érintõ
tranzitorikus ischaemiás attak (TIA), amely hirte-
len lép fel, a tudati vigilitás érintetlen marad. Eny-
he zavartság mutatkozhat, más esetben a beteg
teljesen rendezett benyomást kelt. Az állapot
óráktól 1-2 napig tarthat, és az idõszakra teljes
vagy nagyrészt teljes amnézia alakul ki. Az
ischaemiás epizód alatt a beteg az amnesztikus
szindrómának megfelelõen viselkedik.
AZ AMNESZTIKUS ZAVAROK
DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKÁJA
A fent leírt zavarokat egyrészt a korral járó fe-
ledékenységtõl és általános szellemi hanyatlástól
kell elkülöníteni. A Korszakov-szindrómás beteg
konfabulációja összetéveszthetõ a szenzoros afá-
ziában szenvedõ beteg értelmetlen bõbeszédûsé-
gével. Mindkét beszéd zavaros. Elõbbi azért, mert
a beteg rögtön elfelejti, amit mondott, utóbbi
azért, mert nem érti önnön szavát. Szenzoros afá-
zia esetén neurológiai tüneteket és többnyire
egyéb kérgi kiesési tüneteket találunk. A két tü-
netcsoport idõbeli dinamikája is eltérõ. Szenzoros
afázia többnyire hirtelen, cerebrovaszkuláris in-
zultus keretében alakul ki.
A disszociatív amnéziák (lásd a Neurotikus
magatartászavarok címû, 7. fejezetet), esetén az
emlékezethiány nem következetes, a felejtés
gyakran szelektív és érzelmek által meghatáro-
zott. Az állapot hátterében pszichotrauma áll, és a
személyiség hisztériás vonásokat mutat.
AZ AMNESZTIKUS ZAVAROK
GYÓGYKEZELÉSE
A terápia lényegében az alapbetegség függvé-
nye. A B1-vitamin-hiányra visszavezethetõ állapo-
tokban B-vitaminokat adunk parenterálisan. Je-
lentõs javulás következhet be még akkor is, ha a
beteg folytatja az ivást. Vaszkuláris eredetû amné-
ziák terápiája nem különbözik a cerebrovasz-
kuláris kórképek kezelésétõl. A vérnyomás beállí-
tása és a keringés támogatása mellett az életmódra
vonatkozó tanácsokat adunk, diétás javaslatokkal
élhetünk. Alkoholabsztinenciát javasolunk, és
igyekszünk a beteg gyógyszerelését racionalizálni.
Agyi keringést javító szerek (petoxyphyllin, vin-
pocetin), nootropikumok (pyracetam), antioxi-
dánsok (tokoferol), valamint trombózisgátlás cél-
jából szalicilátok adása jön szóba. Gyógyszerek
okozta amnéziák esetén a betegnél óvatos gyógy-
szerelvonást kísérelünk meg.
9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK 235

9. fejezet
SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
A szenvedélybetegségek általános kérdései . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
A szenvedély fogalma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
A szenvedélybetegségek kialakulásának mechanizmusai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Általános epidemiológiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
A szenvedélyek kialakulásának folyamata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
A szenvedélybeteg vizsgálata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
A szenvedélybetegségek diagnosztikája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
A szenvedélyek kockázati tényezõi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
A szenvedélyek osztályozása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
A szenvedélybetegségek kezelése általában . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
Részletes addiktológia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
Az alkoholizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
Opioidok okozta zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Cannabis és származékai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
Pszichostimulánsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
Kokain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
Hallucinogének (psychedelicumok). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
Szerves oldószerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
Gyógyszerfüggõség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
236
A szenvedélybetegségek
általános kérdései
A címszó alá tartozó magatartászavarok, men-
tális és testi tünetekkel járó kórképek nagy kihívás
elé állítják az orvost. A szenvedélybeteg (mint az
öngyilkos is) baját látszólag „maga okozza”. A nai-
van moralizáló orvos ezért a beteget gyakran elõí-
télettel kezeli, elutasítja vagy az elutasítás fino-
mabb formáit alkalmazza. Gyakran így mûködik
az egészségügyi intézményrendszer is.
A szenvedélybetegségek megítélésében a régi
dilemma – bûn vagy betegség – kísért tovább. An-
nál is inkább, mert a szenvedélyek egy része és a
bûnözõ magatartás között szoros a kapcsolat.
Egyes, a szenvedélybetegségekkel kapcsolatos
magatartási megnyilvánulások pedig jogilag is
bûncselekménynek minõsülnek. Annak eldönté-
se, hogy a szenvedélybeteg mennyiben felelõs sa-
ját betegségéért, és mennyiben játékszere vak
erõknek, nem az orvosra tartozik, végsõ soron fi-
lozófiai kérdés.
A beteg ezen túlmenõen nincs teljes belátással
állapotára vonatkozóan. Nem vagy alig mûködik
együtt az orvossal és a kezelõszemélyzettel. A te-
rápiás erõfeszítések jelentõs része az együttmû-
ködés megnyerésére és fenntartására kell hogy
irányuljon.
A szenvedélybetegség a társadalmi beilleszke-
dési zavarok egy formája, mely egyúttal más ilyen
zavaroknak is melegágya (öngyilkosság, bûnözés).
A szenvedély – bár tanult késztetés – a bioló-
giai motivációk erejével érvényesül (l. 169. oldal).
Érthetõ, hogy többnyire hatástalan a meggyõzés-
nek valamely naív, moralizáló formája. A szenve-
dély kialakulása során az egyén pillanatnyi örö-
mökre cseréli fel hosszú távú céljait és törekvéseit.
Az emberre annyira jellemzõ anticipációs képes-
ség lebomlik, és az életet a szenvedély kielégítésé-
re irányuló rövid távú késztetések vezérlik. A
szenvedély tehát a specifikusan humán magatar-
tások fokozatos elvesztésével jár.
Mindez magával vonja az egyén értékorientá-
ciójának átalakulását is. A szenvedéllyel kapcsola-
tos értékek elõtérbe kerülnek más, korábban jel-
9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
lemzõ értékek rovására (pl. a korábban lelkiisme-
retes anya vagy apa családját elhanyagolja).
A szenvedélybetegség kialakulása során a ma-
gatartás veszít egyéni sokszínûségébõl, egyre in-
kább sematizálódik. Az emberközi kapcsolatokat
jellegzetes interakció-sablonok (játszmák) uralják
(lásd pl. az „Alkoholista” játszmáját).
A szenvedély általános pszichiátriai vulnera-
bilitás-tényezõ: az egyén minden más mentális be-
tegség iránt fogékonyabbá válik.
Magát a szenvedélyt és az ezzel kapcsolatos
magatartásokat az egyén az énjérõl mintegy levá-
lasztja. Az énnek a szenvedéllyel átitatott része
megszólíthatatlan, „inkommunikábilis”. Ezt a je-
lenséget szenvedély-tabunak nevezzük (pl. az al-
koholistáról hozzátartozója megjegyzi: „Errõl
egyszerûen nem lehet vele beszélni”). A klinikus
számára ez egyúttal a szenvedélybeteg által szol-
gáltatott adatok megbízhatatlanságára is utal.
Bár a személyiségzavarok és a szenvedélybe-
tegségek gyakran járnak együtt, nincs specifikus
„addikt” személyiség. A szenvedélyek szempont-
jából minden, a személyiség harmonikus fejlõdé-
sét akadályozó tényezõ kockázatnak számít. Ezek
lehetnek akár genetikusak, akár az agy strukturá-
lis károsodásával összefüggõek, de lehetnek szo-
cializációs ártalmak vagy életesemények által ki-
váltott reakciók is. A szenvedélyek kialakulásában
a közvetlen társas környezet is jelentõs szerepet
játszik.
A szenvedély fogalma
Szenvedélybetegségnek nevezzük azokat a
kórképeket, amelyek az agy állapotát befolyásoló,
szenvedélykeltõ anyagok túlzó vagy tartós hasz-
nálatával kapcsolatosak. A szenvedély: valamely
szer fogyasztására irányuló ellenállhatatlan kész-
tetés, amely minden más törekvést megelõz és
maga alá gyûr. A fogyasztásra ösztökélõ belsõ hi-
ányállapotot sóvárgásnak nevezzük (craving).
A „szenvedély” (addiction, Sucht) kifejezés
tágabb értelemben a hasonló erõvel jelentkezõ, de
nem szerekkel kapcsolatos késztetéseket is (pl. já-
tékszenvedély) magában foglalja. Ebben a fejezet-
9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
ben azonban csak a pszichoaktív szerekkel kap-
csolatos szenvedélyekrõl esik szó.
A BNO-10 „Pszichoaktív szerek okozta zava-
rokról” beszél. A DSM-IV-TR változatában is
„Pszichoaktív szerekkel kapcsolatos zavarokról”
esik szó.
Korábban az „addictio” kifejezés (lekötelezés,
ragaszkodás) volt használatban. A WHO 1964-tõl
nem javasolja a szó használatát, fõleg az angol
megfelelõhöz (addiction) tapadó negatív asszociá-
ciók miatt. Magyar nyelvterületen a szó tovább él
„addiktológia”, „addiktológus szakorvos”,
„addiktológiai osztály, ambulancia” stb. formájá-
ban. Emiatt továbbra is javasolhatjuk az
„addictio” fogalom és származékainak használa-
tát, figyelembe véve, hogy teljes egészében szak-
mai „terminus technicusról” van szó. Használhat-
juk átfogó elnevezésként a „szerfüggõség”, „sze-
rek okozta zavarok” kifejezést is, bár ezek még
nem mentek át teljesen a közhasználatba. Utóbbi
idõben szaporodnak a „szerhez nem kötött szen-
vedélyek” is.
A szenvedélybetegségek
kialakulásának
mechanizmusai
Számos ismeretlen tényezõvel kell számol-
nunk. A szenvedély kialakulásának biokémiai,
pszichológiai és szociális összefüggéseit külön-
böztetjük meg.
BIOKÉMIAI VONATKOZÁSOK
Az egyes szerekre jellemzõ specifikus hatáso-
kat itt most nem érintjük, azokról a megfelelõ he-
lyen lesz szó. Amennyiben egy adott anyag több
receptorrendszerre is hatással van (pl. opiátok),
biológiai függõség kialakulásával kell számol-
nunk. Amennyiben egy adott szer stimulálja az
agy „jutalmazó struktúráit” (ventrális tegmen-
tumból kiinduló, nucleus accumbens felé vetülõ
dopaminerg pályák, valamint a locus coeruleusból
237
kiinduló noradrenerg pályák), pszichológiai füg-
gõség jön létre (pl. kokain).
Az agy biokémiai homeosztázisát befolyásoló
szerek kompenzációs mechanizmusokat indíta-
nak be. Ha a szerhatás ismétlõdik, egyre kisebb az
elsõdleges következmény (tolerancia). Ugyanak-
kor egyre intenzívebb a kompenzációs reakció
(amely negatív érzelmi állapottal és sóvárgásgal jár
együtt). Amennyiben a primer hatás eufóriát
okoz, az ismétlések során egyre nagyobb adagra
van szükség ugyanolyan mértékû hatás kiváltásá-
hoz. A hiánytünetek viszont egyre kínzóbbak. A
szenvedélybetegek e csoportját már nem annyira
az eufória keresése, mint inkább a sóvárgás hajtja
a szer megszerzésére és fogyasztására (Solomon
és Corbit bifázisos elmélete).
PSZICHOLÓGIAI MECHANIZMUSOK
A pszichoaktív szerek keltette eufória és fõleg
az elviselhetetlen hiánytünetek megszûnése ha-
talmas pozitív megerõsítõ, mely a drogfogyasztó
magatartás fennmaradását biztosítja. Alkohol
vagy drog hatása alatt feloldódhatnak a személyi-
ségen belüli feszültségek, konfliktusok. Az ön-
képben rejlõ, állandó szenvedést okozó torzulá-
sok elmosódnak. Érthetõ, hogy önképzavarokkal
járó állapotok (neurózisok, személyiségzavarok)
gyakran szövõdnek szenvedélybetegségekkel. A
szenvedélybetegeknél gyakran „éretlen” pszicho-
lógiai elhárító mechanizmusokat észlelünk, mint
a hasítás (splitting) és a meg nem történtté tevés
(undoing). A kognitív vulnerabilitásként jellem-
zett állapot ugyancsak hajlamosít kóros szenvedé-
lyek kialakulására.
SZOCIÁLIS VONATKOZÁSOK
A szenvedélybetegségek kialakulását elõsegíti
minden olyan ártalom, amely a szocializáció har-
monikus menetét, a személyiség zavartalan fejlõ-
dését megzavarja. Jelentõs szerepet játszanak
közvetlen szociális hatások is. A szenvedélybeteg-
238
ségek gyakrabban alakulnak ki férfiaknál, a mun-
kanélküliek között. Ugyancsak gyakoribb egyes
kisebbségi etnikumok körében is. Az átlagnál gya-
koribb továbbá az orvosok körében. Mindezek
önmagukban természetesen nem vezetnek szen-
vedély kialakulásához, megnövelik azonban an-
nak kockázatát.
Súlyosak a szenvedélybetegségek szociális kö-
vetkezményei is. Átalakul az érintett szociális
kapcsolatrendszere. A kábítószerek rabja gyakran
drogfogyasztó szubkultúrákhoz sodródik. Sajátos
drogfogyasztó magatartás alakul ki, melyben a
szubkultúra belsõ, többnyire deviáns magatartási
normái veszik át az uralmat, szemben a „nagy”
társadalom normáival. Adott esetben ez a norma-
szegõ magatartás súlyosabb probléma, mint a drog
által elõidézett közvetlen ártalom (pl. cannabis-
származékok esetén). Az alkoholbeteg szociális
kapcsolatrendszere ugyancsak leépül, és helyette
a kocsmai ivócimborák képezik a társas környeze-
tet. Számos szenvedélybeteg a társadalmi lét peri-
fériájára sodródik, ahol a létezés csak a szenve-
déllyel együtt tartható fenn. Éppen ezért sikeres
gyógykezelés csak a szociális kapcsolatrendszerek
újraépítésével együtt képzelhetõ el.
A szenvedélybetegségek kezelésére a hagyo-
mányos orvosi intézményrendszer alig alkalmas
(kivéve az akut állapotok ellátását). Az intézményi
logika, miszerint az orvos „gyógyít”, a beteg az
orvos utasításait elfogadva „gyógyul”, itt nem
mûködik. A nem egészségügyi segélyszolgálatok
nemegyszer eredményesebben dolgoznak. A be-
tegek önsegítõ csoportjai is hatékonyak lehetnek
az esetek egy részében.
Általános epidemiológiai
adatok
Az alkoholizmus mértékének megítélése egy
adott országban rendkívül bonyolult kérdés. Az
epidemiológiai felmérések megbízhatósága az al-
koholtabu miatt még névtelenül is kérdéses. Az
interjúvizsgálatok nagyon költségesek. Közvetett
módon két megközelítés lehetséges. Bizonyos
formulák segítségével a májcirrózisban elhaltak
9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
számából következtethetünk az alkoholizmus
mértékére (Jellinek-módszer). Felvilágosítást ad-
hat az adott ország össz-alkoholfogyasztásának
mennyisége is (Ledermann-formula). (Magyaror-
szágon ez jelenleg mintegy 12 liter/fõ, abszolút al-
koholban számolva.)
Hazánkban a klinikailag minõsített alkohol-
betegek száma mintegy fél millió. A „nagyivók”
száma további fél millióra tehetõ. Minden adat az
alkoholizmus növekvõ tendenciájára utal 1984-ig.
Ezt követõen a fogyasztás mértéke inkább stagná-
ló jellegû (lásd 9.1. táblázat). A 80-as évek közepe
a hazai öngyilkossági statisztikákban is „csúcsidõ-
szak”. Ettõl kezdve az öngyilkosságok száma fo-
lyamatosan csökken (lásd a 22. fejezetet). Ezek az
adatok is amellett szólnak, hogy az alkoholizmus
és az öngyilkosság között szoros a kapcsolat.
9.1. táblázat.
Az alkoholfogyasztás alakulása
Magyarországon
Év Mennyiség (liter/fõ,
100%-os alkohol)
1958 5,2
1975 10,1
1978 11,5
1980 11,7
1984 11,7
1987 10,7
1990 10,5
1995 10,6
Epidemiológiai vizsgálatok szerint az alkoho-
lizmus szempontjából vannak különösen veszé-
lyeztetett régiók. Így pl. Budapest Józsefvárosban
a „problémás ivó” kategória a lakosságnak mint-
egy 20%-át teszi ki (Huszár, Kopp, 1985). Ha-
sonlóan magas az alkoholisták aránya egy ke-
let-magyarországi faluban (Juhász, 1980). Jelen-
tõs a fiatalkorúak alkoholfogyasztása is. A lakos-
ság mintegy 10-15%-a teljesen absztinens.
Még nehezebb a kábítószer-fogyasztás mérté-
kének megállapítása. 1995-ben 204, 1996-ban
289 személy halt meg kábítószer-túladagolás vagy
9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
közvetlen droghatás alatt elszenvedett baleset kö-
vetkeztében.
A gondozóintézetekben nyilvántartott drog-
betegek száma hazánkban 14 000 körül ingado-
zik. Ez azonban nyilvánvalóan csak a jéghegy csú-
csa. Óvatos becslések szerint 50 000 drogbeteggel
számolhatunk, mások szerint ennek háromszoro-
sa is lehetséges. Mindenesetre a tendencia növek-
võ jellegû.
Egy felmérés szerint a 18-35 év közötti kor-
osztály 20–30%-a legalább egyszer kipróbált va-
lamilyen kábítószert, 8% rendszeres fogyasztó.
(Ezen túlmenõen 40% dohányzik, 80% fogyasz-
tott alkoholt.) Amennyiben az adatokat az egész
országra kivetítjük, a kábítószert legalább egyszer
megpróbáló fiatalok száma legalább 30 0000. Ve-
szélyeztetettnek tartjuk azokat, akik drogfo-
gyasztó társaságban már megfordultak. Ezek ará-
nya a vizsgálati mintában 28%. Feltûnõ, hogy a
kábítószer-fogyasztók közül milyen sokan dohá-
nyoznak is egyúttal. Ugyanakkor a nemdohányzók
többsége soha nem fogyasztott kábítószert.
9.2. táblázat.
A drogfogyasztás megoszlása szerenként
(1996. dec. 31.)*
Megnevezés % matosan rögzül.
kokain 0,71
hallucinogének 1,35
szerves oldószerek 4,18
cannabis-származékok 5,33
amfetamin-származékok 5,51
trankvillánsok 17,90
polytoxicomania 19,46
opioidok 22,12
egyéb kábítószerek 23,43
*Forrás: MTI Press 1998. ápr. 30.
Az Egyesült Államokban a felnõtt lakosság
15%-át érinti a szenvedélybetegségekkel kapcso-
latos valamilyen probléma. Ebbõl 2/3 alkohol, 1/3
kábítószerre vezethetõ vissza. Az alkoholabúzus
és -függõség élethossz-prevalenciája 13,8%. A
239
szenvedélyek gyakorisági sorrendje: alkohol –
cannabisszármazékok – gyógyszerfüggõség – ko-
kain – heroin. A sorrend a felmérés jellegétõl is
függ (lásd 9.2. táblázat).
Az alkoholizmus a várható élettartamot leg-
alább tíz évvel rövidíti meg. Az öngyilkosság alko-
holisták körében 20-szor gyakoribb, mint az át-
lagpopulációban.
Az alkoholizmus az esetek 60–70%-ában más
pszichiátriai diagnózissal együtt fordul elõ.
A szenvedélyek
kialakulásának folyamata
A történet rendszerint hosszú, míg a szerrel
való elsõ találkozástól a betegségnek minõsíthetõ
állapotig eljut valaki. A szerrel való rendszeres
érintkezés mellett a betegség kialakulásának üte-
mét személyiségbeli, valamint szociális tényezõk
befolyásolják. Vagyis a szerfüggõség három össze-
tevõ interakciójaként jön létre: 1. drog, 2. szemé-
lyiség, 3. szociális környezet. Nem kémiai szenve-
délyeknél a drog kémiai hatását a „cselekmény”
(pl. szerencsejáték) rövid távú örömszerzése pó-
tolja, s a magatartás az ismétlõdések során folya-
A folyamat egymásba átfolyó szakaszai:
¾ szerhasználat: valamely, az agy kémiai ho-
meosztázisát módosító szer fogyasztása,
¾ visszaélés (abusus): fenti szerek túlzott mérté-
kû vagy tartós fogyasztása,
¾ függõség (dependentia): a szer hiánya vagy a
megszokott adag jelentõs csökkenése hiánytü-
neteket (megvonási tüneteket) idéz elõ, ame-
lyek az egyént a szer ismételt bevételére kész-
tetik,
¾ szenvedély (addictio): az egyén életvitelét a
szenvedélykeltõ anyag megszerzésére és fo-
gyasztására irányuló tevékenységek határoz-
zák meg.
A szenvedélyek kialakulásának korai stádiu-
maiban a tünetek nagyrészt a szerre specifikusak.
Késõbb, minél elõrehaladottabb állapotban van a
betegség, annál inkább általános, a szerekre ke-
240
vésbé specifikus pszichiátriai, szomatikus és szo-
ciális problémák kerülnek elõtérbe. A szerhaszná-
lattal kapcsolatos súlyos mentális zavarok esetén
pedig már magának a pszichózisnak a törvénysze-
rûségei uralják a képet, a konkrét szertõl függet-
lenül (pl. delírium).
A szenvedélybeteg
vizsgálata
A pszichiátriai beteg vizsgálatának általános
elvei a szenvedélybetegek esetén is érvényesek. A
kórképek sajátosságai miatt azonban bizonyos
speciális szempontokat hangsúlyoznunk kell.
A gondos és részletes anamnézisfelvétel rend-
kívül fontos. A szenvedély-tabura tekintettel nem
várható, hogy a betegtõl szenvedélyére vonatko-
zóan hiteles képet kapjunk. Ugyanakkor nem el-
fogadható, ha a szerfogyasztást bagatellizáló bete-
get magunk között „hazugnak” minõsítjük. A
szenvedélyekkel kapcsolatos adatszolgáltatás
„milyensége” a tünettan részét képezi. Még in-
kább vonatkozik ez az opiátfüggõ betegekre, akik
nemegyszer azért kérik a „kezelést”, hogy a tör-
vényi következményektõl mentesüljenek vagy pe-
dig azért, hogy metadonhoz vagy pótszerekhez
(pl. trankvillánsokhoz, altatókhoz) jussanak.
A vizsgálat fontos része a heteroanamnézis. A
szenvedélybeteg környezetével konfliktus-hely-
zetben van. A beteg hozzájárulását lehetõség sze-
rint meg kell nyernünk ahhoz, hogy hozzátarto-
zóival beszéljünk. Természetes, hogy az auto- és
heteroanamnézis ellentmondásaival a beteget leg-
feljebb kivételes esetben és a terápiás folyamat
egészébe ágyazottan konfrontálhatjuk.
A diagnosztikának fontos része a testi vizsgá-
lat. Az idült alkoholizmus testi tünetei, az injekci-
ós szerhasználókon észlelt hegek, gennyedések az
állapot súlyosságáról árulkodnak. A rutin labora-
tóriumi vizsgálatok közül a májenzimértékek le-
hetnek kórosak (pl. gGT). Nagyobb centrumok-
ban a fõbb drogok szintjét a vérben és a vizeletben
rutinszerûen ellenõrzik. E vizsgálatok meglehetõ-
sen költségesek.
9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
A szenvedélybetegségek
diagnosztikája
E betegségek formái, tünetcsoportjai jelentõs
részben a szerektõl függetlenül is azonosak. A di-
agnózist a szer azonosítása után a tünetcsoport
alapján állítjuk fel. A tünetcsoportok bizonyos fo-
kig a szenvedélybetegségek „fejlõdéstörténeté-
nek” egy-egy állomását képviselik.
AZ AKUT INTOXIKÁCIÓ
TÜNETCSOPORTJA
A szer toxikus adagjainak egyszeri fogyasztása
az esetek jelentõs részében szövõdménymentesen
lezajlik, a szerre jellemzõ tünetek mellett. Más
esetben viszont szövõdmények lépnek fel, mint pl.
delírium vagy tudatborulás nélküli hallucinációk.
Az intoxikált állapotra mindig jellemzõ a maga-
tartás dezorganizálódása. Ritka esetben az alko-
hollal kapcsolatban kvalitatív intolerancia áll
fenn, és ún. patológiás ittasság alakul ki (kis
mennyiség mellett is súlyos tünetek, pl. tenebró-
zus állapot). Az intoxikáció szövõdményeként
epilepsziás rohamok léphetnek fel. Természete-
sen minden intoxikált állapotban elõfordulhatnak
sérülések, súlyosabb esetben koponya- és agysé-
rülések, ill. koponyán belüli vérzések is. A diagnó-
zis (pl. szubdurális vérzés) különösen gondos ész-
lelést tesz szükségessé.
AZ ABÚZUS (VISSZAÉLÉS)
TÜNETCSOPORTJA
Olyan mértékû szerhasználat, amely egészség-
károsodáshoz vezet, pl. az alkohol májártalmat
okoz vagy hangulatzavarokat idéz elõ. Károsodás-
nak tartjuk, ha a heroinfogyasztónál injekciós szö-
võdmények lépnek fel. A szerhasználat következ-
tében személyiségváltozás is kialakulhat. Ugyan-
akkor a BNO-10 szerint a szerhasználat miatti
konfliktusok, esetleges hatósági eljárások még
nem jelentik feltétlenül, hogy abúzusról van szó,
9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
ha egészségkárosodás nem mutatható ki. Ez az ál-
láspont természetesen vitatható. Amennyiben a
szociális kapcsolatokban súlyos feszültségek ala-
kulnak ki, és e kapcsolatok szintje hanyatlik, ká-
rosodik a „szociális jóllét”, amely a WHO egész-
ségkritériumaihoz tartozik (egészség = a testi, lel-
ki és szociális jóllét állapota).
Ha függõség is fennáll, akkor természetesen
nem használjuk többé az „abúzus” megjelölést.
A FÜGGÕSÉG (DEPENDENCIA)
TÜNETCSOPORTJA
Függõség kialakulása során a szer mint érték
az egyén minden más értékorientációját maga alá
gyûri. (Esékenyebbek ezért olyanok, akik határo-
zott értékorientáció híján vannak.) A szer birtok-
lására és fogyasztására irányuló magatartásmódok
kerülnek elõtérbe, minden más tevékenységgel
szemben. A szer hiányában sóvárgás lép fel,
amelynek az egyén nem tud ellenállni. A függõség
lehet egy szerrel kapcsolatos (pl. alkohol), máskor
a szerek egy csoportjára irányul, többnyire olya-
nokra, amelyek között kereszt-tolerancia áll fenn
(pl. opiátok, benzodiazepinek stb.). Ismét más
esetben a függõség sokféle szerrel kapcsolatos
(politoxikománia). A függõ egyén nem tud ural-
kodni a szerrel kapcsolatos magatartásán, akár az
újra fogyasztásról, akár az abbahagyásról, akár a
fogyasztás mértékérõl van szó. Egyes esetekben a
kontroll elvesztése periodikusan jelentkezik
(dipszománia). A függõség együttjár megvonási
tünetekkel, ha a beteg hosszabb ideje nem jut a
szerhez vagy ha a szokásos adag jelentõsen csök-
ken. A függõség kialakulásának jele lehet, ha az
adag fokozására van szükség (tolerancia). Vannak
azonban függõségek, amelyeknél a tolerancia ke-
vésbé feltûnõ (pl. benzodiazepinek). A függõség
egyértelmû jele, ha az egyén folytatja a szer hasz-
nálatát az egyre nyilvánvalóbb egészségkárosodás
ellenére is.
Amennyiben a függõség megállapítható, hasz-
nálhatjuk az ...„izmus” megjelölést is (alkoholiz-
mus, kokainizmus, heroinizmus stb.).
241
A MEGVONÁSI TÜNETCSOPORT
A szer tartós használatát követõ, annak részle-
ges vagy teljes elvonási tünetei részben általáno-
sak, részben a szerre specifikusak.
Általános tünetek: nyugtalanság, szorongás,
hangulatzavar. Számos vegetatív tünet társulhat
mindezekhez, pl. alvászavar, izzadás, reszketés,
hõhullámok, szájszárazság, étvágytalanság, has-
menés vagy székrekedés, izomgyengeség. Súlyos
szövõdmény az epilepsziás roham. A szerre speci-
fikus megvonási tüneteket a megfelelõ pontokban
tárgyaljuk. A szer újabb bevétele a megvonási tü-
neteket megszûnteti.
MEGVONÁSI DELÍRIUM
A megvonási szindróma súlyos, gyakori szö-
võdménye. Ide tartozik a klasszikus delirium
tremens is, amely az alkoholfüggõség megvonási
szindrómája, kialakulhat azonban hosszú ideig
tartó nagy mennyiségû alkoholfogyasztás alatt is.
A delírium általános tünetei (lásd 5. fejezet.) mel-
lett egyes szerekkel kapcsolatos specifikus jelek is
elõfordulnak (pl. alkoholos delíriumban kis álla-
tok „látása, tapintása”). A delíriumok általában
súlyos vegetatív zavarokkal járnak együtt, és nem-
egyszer életveszélyes állapotok alakulhatnak ki.
SZERHASZNÁLATTAL KAPCSOLATOS
PSZICHÓZISOK
A szer használata alatt vagy közvetlenül utána
pszichotikus állapotok is kialakulhatnak. Lénye-
gében az „organikus pszichózisoknak” megfelelõ
tünetcsoportokról van szó. A tünetek érinthetik
az észrevevési kört (illúziók, hallucinácók), a kog-
nitív rendszert (téveszmék) vagy az affektivitást
(szorongás, depresszió, máskor extatikus állapot).
Általában akusztikus vagy vizuális hallucinációk
lépnek fel. A téveszmék legtöbbször üldöztetéses
jellegûek. A hallucinogének által kiváltott érzék-
csalódásokat még nem tartjuk pszichózisnak, csak
242
akkor, ha azok tartósan fennállnak, valamint az
állapothoz téveszmék is társulnak. A pszichózisok
általában pár hét alatt lezajlanak, ha a szer hasz-
nálata abbamarad. Jellegzetes, szerre utaló tév-
eszmék is lehetségesek (pl. alkoholos eredetû fél-
tékenységi téveszmék).
AMNESZTIKUS TÜNETCSOPORTOK
(KORSZAKOV-TÜNETCSOPORTOK)
Az organikus amnesztikus szindróma szerek
okozta változatáról van szó. A tünetek is azono-
sak. A megjegyzõ emlékezés kifejezett károsodása
mellett az azonnali felidézés megmarad. Károsod-
hat a hosszú távú memória is. Konfabuláció több-
nyire elõfordul. Egyéb kognitív funkciók viszony-
lag épek maradnak. A beteg nem képes új ismere-
tek elsajátítására. Idõbeli tájékozódása hiányos,
súlyosabb esetben mind a téri, mind az
autopszichés orientáció elvész.
KÉSÕI KÖVETKEZMÉNYEK
A szerek használatához társuló, de nem az
elõbbi kategóriákba tartozó állapotokról van szó.
Ide tartozik a hallucinogének használatát követõ
„flashback”, amikor a szerhatás alatt átélt érzék-
csalódások rövidebb-hosszabb idõre újra megje-
lennek a szerhatás elmúltával is.
A késõi következmények lehetnek pszichoti-
kus állapotok, affektív zavarok, szorongásos álla-
potok, alvászavarok, szexuális funkciózavarok,
személyiségzavarok. Ezek megfelelnek az organi-
kus affektív zavar, organikus személyiségzavar
kritériumainak. Legsúlyosabb késõi következ-
mény a demencia.
A szenvedélyek kockázati
tényezõi
A szenvedélybetegségek soktényezõs állapo-
tok, melyeknél egyetlen okot megjelölni nem le-
het.
9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
A SZEMÉLY SÉRÜLÉKENYSÉGE
Számos vizsgálat támasztja alá, hogy alkoho-
lizmus esetén bizonyos genetikai hajlamosítottság
feltételezhetõ. Ikerkutatások és adoptált csopor-
tok vizsgálata alapján kiderült, hogy alkoholizmus
nagyobb valószínûséggel fordul elõ egypetéjû ik-
reknél, ill. a vér szerinti szülõk és gyermekeik
összehasonlításában, mint a véletlen alapján vár-
ható lenne. Kérdés azonban, hogy specifikus haj-
lamról van-e szó, vagy pedig egy általános kognitív
sérülékenységrõl, amely többek között alkoholiz-
musra is hajlamosít.
A személy szocializációjának nyilvánvalóan
szerepe van a szenvedélybetegségek kialakulásá-
ban. Az alkoholizmus családon belüli halmozódá-
sában az alkoholista szülõ modell-szerepe megha-
tározó lehet. A szocializációs hatásokat illetõen is
a nem specifikus tényezõknek kell nagyobb szere-
pet tulajdonítanunk. Kedvezõtlen feltételek mel-
lett a személyiség fejlõdése egészében károsodik,
és mentális zavarok iránt általában fogékonnyá
válik.
A szerek által kiváltott közvetlen hatások is
szerepet játszanak a függõség kialakulásában. So-
kan az eufóriát keresik, mások gátlásaiktól szeret-
nének megszabadulni, ismét mások életuntságuk,
depressziójuk oldódását remélik a szerektõl, és
ezeket a hõn vágyott célokat ideig-óráig el is érik.
A SZER ELÉRHETÕSÉGE
Számos adat támasztja alá, hogy egy szer elér-
hetõsége és fogyasztásának mértéke között kap-
csolat van. Pl. Finnországban nagymértékben
korlátozták az alkohol beszerezhetõségét, és ez
egyértelmûen az alkoholizmus visszaszorulását
eredményezte. Hazánkban a drogok piaci megje-
lenése a drogfogyasztás ugrásszerû növekedését
vonta maga után. A szenvedélybetegségek terje-
désében vagy visszaszorításában politikai szintû
intézkedések is jelentõs szerepet játszanak. Az il-
legális drogok kereskedelmének következetes ül-
dözése korlátozza ezek hozzáférhetõségét.
9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK 243

Ugyanakkor a drogfogyasztás „kriminalizálása” JÁRULÉKOS TÉNYEZÕK

nem vezet eredményre. Viszont hangsúlyozni
kell, hogy a drogfogyasztás etikailag is minõsíten- Véletlenszerû események is szerepet játszhat-
dõ tett. Valószínû, hogy a szerfogyasztás preven- nak abban, hogy valaki szenvedélybetegségbe sod-
tív-orvosi és rehabilitációs kezelése, ugyanakkor a ródik. Például, ha erõsen italozó munkahelyi kör-
szerkereskedelem szigorú üldözése a legcélrave- nyezetbe kerül és maga is alkoholistává válik. A
zetõbb állami politika. könnyû hozzáférhetõség a szenvedély kockázatát
Az ún. „lágy” drogok sokat vitatott legalizálá- megnöveli. Az orvosi, egészségügyi dolgozók kö-
sa a kemény drogok fogyasztását nem csökkenti. rében is gyakran alakulnak ki szenvedélybetegsé-
Igen jelentõs érdekcsoportok követelik a lágy gek. A morfinizmus korábban elsõsorban az orvo-
drogok „legalizálását”, hivatkozva arra, hogy e sok betegsége volt (lásd pl. az író Csáth Géza, a
szerek káros hatásai jóval csekélyebbek, mint az budapesti Elmekórtani Klinika orvosának esetét,
alkohol következményei. Ez kétségtelenül igaz, aki szenvedélyérõl írásaiban is részletesen nyilat-
amennyiben a drogkérdést neurokémiai problé- kozik).
mára redukáljuk. Láttuk azonban, hogy a drogfo-
gyasztó magatartás, a pszichológiai függõség,
esetleg sajátos, destruktív vagy antiszociális szub-
A szenvedélyek
kultúrához való csatlakozás sokkal súlyosabb
osztályozása
probléma, mint maga a szerhatás. A lágy drogok
Az alábbiakban a jelenleg hivatalos BNO-10
fogyasztását néhány országban legalizálták, néhol
osztályozását követjük (pszichoaktív szer által
használatukat és korlátozott terjesztésüket eltû-
okozott mentális és viselkedészavarok, F 10-19.)
rik (a törvényt nem alkalmazzák). E liberalizálás a
(9.3. táblázat).
kemény drogok fogyasztását nem szorította
vissza. Ugyanakkor a drogfogyasztó magatartás és
9.3. táblázat.
kultúra terjedéséhez járult hozzá. A szenvedélyek csoportosítása
Újabb, elsõsorban hazai kutatások (Freund)
arra utalnak, hogy a „lágy” drogok nem is olyan Szerrel kapcsola- Nem szerrel kapcsola-
tos szenvedélyek tos szenvedélyek és
ártalmatlanok, mint ahogy azt a velük kapcsolatos impulzusok
közvélemény tükrözi. A cannabinoidok tartós
– alkohol – játékszenvedély
használata zavarokat okoz többek között a tanu-
– opiátok – pyromania
lás neurális folyamataiban. – cannabinoidok – kleptomania
– nyugtatók, altatók – trichotillomania
– kokain – intermittáló explozív zavar
– stimulánsok, koffein – egyéb impulzusok
KÖRNYEZETI HATÁSOK – hallucinogének
– dohányzás
– oldószerek
A szenvedély kialakulását megkönnyíti, ha az – több szer és drog
egyén aktuális helyzete elviselhetetlen, feszültsé-
gekkel terhes, ha teljesíthetetlen követelmények- A szenvedélykeltõ szerek legális és nem legális
kel áll szemben, ha számára elfogadhatatlan érté- csoportját különíthetjük el.
kek követésére kényszerül, ha környezetében A törvényi szabályozás e tekintetben orszá-
szeretet helyett gyûlölet veszi körül. Ugyanakkor gonként eltérõ, ill. az idõ függvényében is módo-
a drogfogyasztó vagy italozó közösség elfogadást, sul. Pl. a benzodiazepinek felírását New York ál-
azonosulási lehetõséget kínál. Egyszóval a drog- lamban ugyanolyan szigorú feltételekhez kötik,
mentes miliõ taszít, a drogfogyasztó közösség vi- mint a szenvedélykeltésre alkalmas egyéb gyógy-
szont „vonzó”. szerekét.
244
A szenvedélybetegségek
kezelése általában
A szenvedélykeltõ anyagtól való tartózkodás
(absztinencia) e betegségek kezelésének nem cél-
ja, hanem csupán nélkülözhetetlen feltétele (con-
ditio sine qua non). Végsõ cél a beteg személyisé-
gének korrekciója, az életmód megváltoztatása és
a többnyire megrendült pszichoszociális helyzet
rehabilitációja. A végsõ célok legalább részleges
megvalósulása nélkül tartós absztinencia sem va-
lósítható meg. A kezelési program egymásba il-
leszkedõ fázisai:
1. kapcsolatteremtés,
2. a gyógyulás motivációinak feltárása és erõsíté-
se,
3. az esetleg fellépõ szomatikus elvonási tünetek
kezelése,
4. a szerfogyasztó magatartás kontrollja,
5. utógondozás, rehabilitáció, relapszuspreven-
ció.
A kezelés három fõ eleme: motiváció, abszti-
nencia, életmód-változtatás. A kezelés egész me-
nete egyébként pszichoterápiás feltételeket tesz
szükségessé.
Még gazdag országokban sem biztosítható
kellõ terápiás kapacitás a szenvedélybetegek ke-
zelésére. A hiány következtében az orvosi beavat-
kozás többnyire az 1-3. pontra korlátozódik. A
szerény terápiás eredményeknek részben ez az
oka.
A szenvedélybetegségek megelõzése a mentál-
higiéné területére tartozik (lásd 30. fejezet). A
jogalkotásnak, valamint a gazdasági-politikai in-
tézkedéseknek (pl. az alkohol elérhetõsége) jelen-
tõs szerepe van a megelõzésben. Mivel az egyén
szocializációjának, társadalmi stabilitásának és
mentális egészségének legfõbb garanciája a jól
funkcionáló család, az egész társadalmat érintõ
intézkedések mentálhigiénés szempontból akkor
leghatékonyabbak, ha a családokat támogatják és
azok szükségleteibõl indulnak ki.
A szenvedélybetegségek rehabilitációja, a
visszaesések megelõzése meghaladja az egészség-
ügy lehetõségeit. Ma már hazánkban is mûködnek
9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
alapítványi, egyházi, karitatív szervezetek által
fenntartott rehabilitációs intézmények, egyesüle-
tek, szövetségek. Tevékenységük sok esetben
eredményesebb, mint az egészségügyi intézmé-
nyeké.
Részletes addiktológia
Elsõsorban a hazánkban is elõforduló, nem-
egyszer népbetegség jellegû szenvedélyeket is-
mertetjük. Az egyes szerek okozta hatásokat az
általános részben ismertetett szindrómák szerint
tárgyaljuk ott, ahol ez indokolt. Ezenkívül uta-
lunk a kezelés egyes, a szerre specifikus kérdései-
re is.
Az alkoholizmus
Az alkoholos italok elõállítása, kereskedelme
és fogyasztása végig kíséri az emberiség ismert
történelmét és a civilizáció szerves tartozéka. Elsõ
írásos emlékeink már utalnak alkoholos italokra,
sõt ezek mértéktelen fogyasztására is. Tudunk ar-
ról, hogy az alkoholos italokat betegségek kezelé-
sében már a történelem hajnalán is felhasználták.
A Vinum Tokaiense passum a hatvanas évekig
a hivatalos magyar gyógyszerkönyvben is szere-
pelt.
Minden kor szembesül a maga iszákosaival és
alkoholistáival. A modern társadalmakban az al-
koholizmus az egyik elsõ számú közegészségügyi
probléma. Az alkohol „szociális” mértékû fo-
gyasztása (alkalmak, ünnepek stb.), a rendszeres
ivás, a visszaélésszerû ivás (abusus) és a testi-lelki
tünetekkel járó alkoholizmus között az átmenet
folyamatos. Az alkohol rendszeres fogyasztása
akkor minõsül betegségnek, ha az alkoholizmus
testi, lelki és szociális tünetei már kimutathatóak.
Az alkohol élettani hatásai
Bár az alkoholos italfajták száma szinte végte-
len, a tényleges hatást azok etanoltartalma fejti ki.
9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
Egy szokványos italadag (fél deciliter tömény ital,
2 dl bor, egy korsó sör) egy átlag súlyú embernél
mintegy 0,2 ezrelékes véralkoholszintet eredmé-
nyez. Ezt a mennyiséget a szervezet kb. egy óra
alatt bontja le. A vér alkoholszintje és az alkoholra
bekövetkezõ magatartásváltozások között csak
laza összefüggés van.
A még biztonságos ivás határa férfiaknál 21
egység/hét, nõknél 14 egység/hét, amennyiben
hetente legalább két teljesen alkoholmentes nap is
elõfordul. (Egy egység @ 10 ml alkohol @ 1 pohár
sör @ 1 dl bor @ 3 cl tömény ital.) Ennél több alko-
hol rendszeres fogyasztása elõbb-utóbb az alko-
holizmus tüneteinek kialakulására vezet.
FELSZÍVÓDÁS, LEBONTÁS
Az ital mintegy 10%-a a gyomorból, a többi a
vékonybélbõl szívódik fel. A vér alkoholkoncent-
rációja a csúcsértéket 45-60 perc múlva éri el, at-
tól függõen, hogy az italt üres vagy tele gyomorral
fogyasztották. A tömény italok gyorsabban szí-
vódnak fel. Az alkohol a szervezet víztereiben
egyenletesen oszlik el. Az intoxikációt okozó ha-
tás erõsebb a koncentráció növekvõ, mint csökke-
nõ szakaszában (Mellanby-effektus).
Az alkohol 90%-a a májban oxidálódik,
10%-a a vesén és a tüdõn keresztül változatlan
formában ürül ki. A máj oxidáló képessége állandó
érték, kb. 0,15 ezrelék óránként.
Az alkohol lebomlását a szervezetben a 9.1.
ábra mutatja. A lebomlásakor keletkezõ acetal-
dehid toxikus hatású.
9.1. ábra.
Az alkohol lebomlása a szervezetben
245
AZ ALKOHOL KÖZVETLEN HATÁSAI
Az alkohol közvetlen hatásait a 9.4. táblázat
tünteti fel.
9.4. táblázat.
Az alkohol hatásai
Kon- Megje- Jellemzés
centrá- lölés
ció (‰)
0,3 elsõ jelek Eufória, nyugalom, gátlások oldó-
dása, beszédkésztetés, kibõvült
éntudat, kritikai készség, figye-
lemkoncentráció csökkenése
0,8-1,2 ittasság A helyérzékelésnek, a finom moz-
gásoknak, a térlátásnak és az
egyensúlynak enyhe zavara
1,2-1,6 enyhe ré- A motoros koordináció romlása,
szegség ataxia, elkent beszéd, gátlástalan-
ság, veszélyérzékelés hiánya, pon-
tatlan érzékszervi észlelés, meg-
nyúlt reakcióidõ
1,6-2,0 közepes A fentiek súlyosabb fokban
részegség
2,0 súlyos Tompultság, depresszív hangulat,
részegség alvásba való fokozatos átmenet
2,0-3,0 tudatbo- A tudat világossága fokozatosan
rulás elvész
3,0-4,0 zavartság, stupor
4,0 körül kóma
Az alkohol esetében nincs célmolekula vagy
sejtszerv, amelyen hatását kifejtené. Jelen ismere-
teink szerint az alkoholhatás a sejtmembránon va-
lósul meg: rövid távon növekszik a sejtmembrán
fluiditása. Hosszabb távon, az alkohol rendszeres
használata mellett ellenkezõ irányú változás kö-
vetkezik be: a sejtmembrán rigidebbé válik. Az al-
kohol fokozza egyes ioncsatornák mûködését (az
acetilkolinnal, az 5-HT3 és a GABAA receptorok-
kal kapcsolatosakat), másokat pedig gátol (a glu-
tamátreceptorokkal kapcsolatos, valamint a fe-
szültségszabályozású kalciumcsatornákat). A sze-
rotoninnak közvetett és közvetlen szerepe lehet
az alkohol megerõsítõ hatásának kialakulásában.
246
AZ ALKOHOL KÖZVETLEN HATÁSA
A MAGATARTÁSRA
Az alkohol a központi idegrendszerre depri-
máló hatással van, mint a barbiturátok vagy a
benzodiazepinek is. E három vegyületcsoport kö-
zött bizonyos kereszt-tolerancia is fennáll.
Az alkohol dezorganizálja a normál alvás
struktúráját. Bár megkönnyítheti az elalvást (so-
kan ebbõl a célból isznak esténként vagy legalább-
is ezzel az ideológiával), de az alvás felületesebbé
válik. Csökken a mély alvás és a REM-alvás
mennyisége, a felébredések gyakoribbá válnak.
Az alkohol és a központi idegrendszerre ható
szedatívumok, trankvillánsok, altatók között
szinergizmus áll fenn, azaz egymás hatását növe-
lik. Az alkohol bizonyos májenzimeket aktivál, így
az alkoholisták és iszákosok a trankvillánsokat és
szedatívumokat jobban tûrik.
Az alkoholizmus mint
betegség
Mint a fentiekben hangsúlyoztuk, betegségrõl
akkor beszélünk, ha a rendszeres alkoholfogyasz-
tás mellett testi, lelki és szociális tünetek jelennek
meg. A rendszeres italozás még nem feltétlenül
alkoholizmus. Alkoholos eredetû szervi ártalmak
azonban rendszeres italozás mellett is kialakul-
hatnak.
AZ ALKOHOLIZMUS TÜNETEI
LELKI TÜNETEK
Mielõtt a betegség testi jelei elõtérbe kerülné-
nek, a hozzátartozók már észlelik a beteg maga-
tartásának fokozatos megváltozását. Érdeklõdése
beszûkül, megszokott örömforrásaitól mintegy el-
távolodik. Egyre inkább csak a feltétlen kötelessé-
geit látja el és azon túl az ivással kapcsolatos tevé-
kenységek töltik ki idejét. Idõhorizontja beszûkül,
9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
a távolabbi jövõ kevésbé foglalkoztatja, egyre in-
kább csak a közvetlen események kötik le figyel-
mét, és az alkohol megszerzésére és fogyasztására
fordítja energiáit. Érzelmi kapcsolataiban a me-
legség helyett hûvös közöny vagy negatív emóciók
uralkodnak el. Indulati kontrollja csökken, gyak-
ran kötekedõvé, agresszívvé válik, az alkoholos
befolyásoltságtól függetlenül is. Gondolkodásában
egyre inkább merev sablonok veszik át a vezérlõ
szerepet. A gondolkodás finom árnyalatai helyett
durva általánosítások, indulatok vezérelte állás-
foglalások uralkodnak el.
Sajátos az alkoholisták lapos, szellemtelen
viccelõdõ modora (ludismus).
SZOCIÁLIS KÖVETKEZMÉNYEK
A személyiségváltozás természetesen elõször
az intim kapcsolatok terén jelentkezik. Megrom-
lik a beteg házassága, megszakadnak szerelmi
kapcsolatai. Az állapot elõrehaladtával a változás
a munkahelyen is feltûnik. Munkájának ellátásá-
ban zavarok támadnak, végzettségétõl, beosztásá-
tól függõen elõbb vagy késõbb. Pontatlanságok,
mulasztások miatt fegyelmi büntetések, alacso-
nyabb beosztásba helyezés vagy elbocsátások kö-
vetkeznek. Hosszabb távon munkahelye igyek-
szik megszabadulni az alkoholistától. Súlyos eset-
ben a beteg munkahelyrõl munkahelyre vándorol,
míg végül kihullik a munkaerõpiacról, járadékos
lesz vagy alkalmi munkákból tartja el magát. Egy-
re alacsonyabb szociális státusba kerül. Intim, ba-
ráti kapcsolatait elveszíti, esetleg ivócimborákkal
helyettesíti. Leépül a szociális magatartás számos
formája. Korán feltûnik, hogy öltözködését elha-
nyagolja, a kulturált viselkedés szabályait figyel-
men kívül hagyja. Nemritkán trágár beszédmo-
dort vesz fel, néha még az orvosi rendelõben is. Az
alkoholista gyakran kér kölcsön és adósságait álta-
lában nem tudja törleszteni. Hogy pénzre tegyen
szert, otthonról tárgyakat eladogat, nemegyszer a
házastárs vagy a család tudta nélkül. Súlyos eset-
ben az alkoholista az utcára kerül és a hajléktala-
nok számát gyarapítja.
9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
TESTI TÜNETEK
Az alkohol rendszeres élvezete az egész szer-
vezetre rányomja bélyegét.
Bõrtünetek. Azonnal feltûnik az alkohol-
beteg rosaceás arca, néha az egész arc vöröses
(borvirágos), sõt kékes-lilás. Közelebbrõl az arcon
hajszálértágulatok látszanak. A tenyerek is vörö-
sesen elszínezõdhetnek. A bõr egyébként száraz,
rugalmatlan, ráncos. Emiatt az arc durva benyo-
mást kelt, és a beteg koránál idõsebbnek látszik.
Gyakori, hogy az arcon, különösen a glabellák fö-
lött elesésbõl származó sérülések nyomai éktelen-
kednek. Elõrehaladott esetben, a máj cirrhoticus
elfajulása következtében kialakuló csillag-
naevusokat észleljük a hasfal, a mellkas bõrén.
Gasztrointesztinális tünetek. A be-
teg fogazata többnyire elhanyagolt, egyrészt mert
egyébként is elhanyagolja magát, másrészt mert
nincs pénze fogorvosra. A hiányos fogazat, az at-
rófiás nyálkahártya, az egyébként is hiányos
szájhigiéne miatt a beteg kellemetlen szájbûzt
áraszt. Idült gasztritiszes panaszok az alkoholiz-
mussal majdnem mindig együttjárnak. Ennek kö-
vetkeztében a betegnek (fõleg reggelente) hányin-
gere van, hány, gyomra fáj, étvágytalan. A hiányos
felszívódás, valamint az egyébként is rossz táplál-
kozás következtében különféle hiánybetegségek
léphetnek fel (pl. polyneuropathiák, Korszakov-
tünetcsoport). Az alkoholista gyakran étvágytalan
vagy csak estefelé tud enni keveset. Lefogy, nem-
egyszer szinte atrófiás benyomást kelt.
A máj a zsíros degeneráció következtében
megnagyobbodik, ami fizikális vizsgálattal is ész-
lelhetõ. A májcirrhosis elõrehaladott állapotában
oesophagus-varixok keletkeznek, amelyek végze-
tes kimenetelû vérzés forrásai lehetnek. Gyakori
szövõdmény az alkoholos eredetû pancreatitis,
amely diabetesszel is együttjárhat.
Szív és keringés. A szívizomzat alkoho-
los eredetû elfajulása sem ritka szövõdmény. Az
alkohol a magasvérnyomás-betegség kialakulásá-
247
nak egyik kockázati faktora. Következésképpen
minden, a hipertóniához társuló szövõdménnyel is
számolnunk kell. Így az arteriosclerosis tünetei vi-
szonylag korán jelentkeznek.
Neurológiai tünetek. Fizikális vizsgálat-
tal gyakran és már korán észleljük az alkoholos
neuropathia finom jeleit: az alsó végtagi reflexek
renyhék vagy kiestek. Az izomzat testszerte atró-
fiás, különösen az alsó végtagokon. Különösen
feltûnõ a vékony, „pipaszár” lábak és az elõdom-
borodó has ellentéte. Érzészavarok jelennek meg,
elsõsorban az alsó végtagokon, disztális túlsúllyal.
Amennyiben a mélyérzések is károsodnak, a járás
jellegzetes: a beteg a lábfejeket magasra emeli, a
talpakat a földhöz csapja (pseudotabes alcoho-
lica). Gyakori tünet a kézremegés, amely többnyi-
re durva hullámú statikus tremor.
Laboratóriumi eltérések. Bár számos
laboreltérés mutatható ki, az alkoholizmusra egy-
értelmûen specifikus, bizonyító erejû eltérés
nincs. Az alkoholizmus diagnózisa nem laborérté-
keken alapul, hanem a részletes pszichiátriai vizs-
gálaton.
Az idült alkoholizmus gyakran kóros májen-
zimértékekkel jár együtt. Az esetek 80%-ában
emelkedett gGT értéket kapunk. Gyakran maga-
sabb az SGOT és az SGPT szintje is. A trigliceri-
dek, valamint a BUN ugyancsak kóros értéket ad-
hat. Az esetek 60%-ában nagyobb az átlagos vö-
rösvérsejt-térfogat (MCV).
Jellinek (az alkoholbetegség kialakulásának
három fázisát különítette el.
¾ Kezdeti (tüneti) fázis:
a) Prealkoholos fázisban az egyén feszültsé-
gei csökkentése céljából iszik, alkalmilag
vagy folyamatosan. Növekszik az alkohol
iránti tolerancia.
b) A prodromális fázisra jellemzõ az alkohol-
lal való fokozott törõdés, a kezdeti mohó
ivás, bûntudat, az itallal kapcsolatos témák
kerülése (tabu), zugivás, italozással kap-
csolatos memóriazavarok.
248 9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK

¾ Kritikus fázis. Jellemzõ az idõnkénti kont-
rollvesztés és absztinens periódusok, állandó
lelkiismeret-furdalás, rendszeres reggeli ivás,
a baráti kapcsolatok elveszítése, a család-
struktúra átalakulása, agresszivitás, hiányos
táplálkozás, potenciazavarok, elsõ kórházi
felvétel stb.
¾ Krónikus vagy végfázis. Jellemzõek a pro-
longált intoxikációk (tivornyák), gondolkodási
zavarok, etikai színvonal csökkenése, alkoho-
los pszichózisok, ivócimborák társasága, mi-
nõségi válogatás nélküli ivás, tremor stb.
AZ ALKOHOLIZMUS OKAI
Alkoholizmusra vezetõ specifikus lélektani
okokat kimutatni nem sikerült. „Alkoholista sze-
mélyiségtípus” körvonalazására tett kísérletek
nem vezettek eredményre. Mindazok a személyi-
ségtényezõk, amelyek mentális betegségekre haj-
lamosítanak, az alkoholizmus hátterében is föllel-
hetõek. Gyakori, hogy az alkoholizmusba csúszó
személy premorbid vonásai már önmagukban
kockázatot jelentenek: alkoholisták körében gya-
koribbak a személyiségzavarok (fõleg antiszociális
személyiségzavar), a neurotikus állapotok, hangu-
latzavarok. Gyakrabban lehet kimutatni valamely
kognitív deficittel járó állapotot (kognitív vulne-
rabilitás).
Az alkoholizmus kialakulásában genetikai té-
nyezõk is szerepet játszanak, mégpedig férfiaknál
nagyobb mértékben, mint nõknél. Alkoholbete-
gek elsõfokú rokonainak körében az alkoholiz-
mus kockázata 3-4-szer nagyobb az átlagnál. Egy-
petéjû ikrek konkordanciája magasabb, mint két-
petéjûeké. Alkoholista szülõk gyermekeinek koc-
kázata akkor is magasabb, ha nem alkoholizáló
nevelõszülõk mellett válnak felnõtté.
Néhány genetikai vizsgálat az alkoholizmus és
a D2-receptort meghatározó gén közötti kapcso-
latra utal (az agyi jutalmazó mechanizmusok
dopaminerg beidegzésûek). Számos vizsgálat sze-
rint az alkoholbetegek likvorában a szerotonin, a
dopamin és a GABA szintje alacsonyabb.
Az alkoholizmus kialakulásában szociális és
kulturális tényezõk is jelentõs szerepet játszanak.
Bizonyos csoportokban az alkoholizmus gyako-
ribb (pl. egyetemi kollégiumokban), másutt rit-
kább (pl. egyes vallási közösségekben). Elsõéves és
végzõs orvostanhallgatókat összehasonlítva az
utóbbi csoportban az alkoholizmus aránya maga-
sabb.
AZ ALKOHOLIZMUS TÍPUSAI
Jellinek az alkoholizáló magatartás egyes tí-
pusait a 9.5. táblázat szerint csoportosította. E
kategóriák nem szerepelnek a mai osztályozási
rendszerekben, azonban a gyakorlatban jól bevál-
tak, ezért továbbra is használhatjuk õket.
Számos más tipizálási kísérletet is ismerünk.
Újabban „A” és „B” típusú alkoholizmust külön-

9.5. táblázat.
Az alkoholizmus típusai Jellinek szerint

Jelölés Név Függõség Leírás Megoszlás

a Konfliktus-ivó pszichológiai kontrollvesztés nincs, absztinenciára képes 5%

b Alkalmi ivó nincs kontrollvesztés nincs, absztinenciára képes 5%
g Iszákos, pszichés, majd kontrollvesztés, fokozott tolerancia, idõnkénti absz- 65%
szenvedélyes ivó szomatikus tinencia
d Rendszeres pszichés absztinenciára képtelen, ritkán részeg, de folyamatos 20%
(szokás-) ivó alkoholhatás
e Epizodikus ivó pszichés többnapos ivási excesszusok, kontrollvesztés 5%
(dipsomania)
9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
böztetnek meg. Elõbbire a késõi kezdet, viszony-
lag kevés gyermekkori kockázati tényezõ, enyhe
függõség, kevés pszichopatológiai tünet jellemzõ.
A „B” típus mindennek az ellenkezõje, ezenkívül
gyakoribb az alkoholizmus családi elõfordulása,
valamint az életesemények pontértéke is maga-
sabb. Az „A” típus inkább dinamikus, a „B” in-
kább magatartásorientált pszichoterápiára reagál.
ALKOHOLOS INTOXIKÁCIÓ
A fentiekben leírt tünetek a vér alkoholszint-
jének függvényében alakulnak. Amennyiben az
alkohol mellett más szerek is elõfordulnak, válto-
zatos klinikai képek jöhetnek létre, a vérszinttõl
bizonyos fokig függetlenül is. Az intoxikált egyént
gyakran közterületen találják fel, és a mentõk
kórházba szállítják. Az intoxikált személyen
gyakran sérülések is vannak. Különösen ügyelni
kell az esetleges koponyaûri vérzésekre. Az akut
mérgezés szövõdményekkel társulhat (haemate-
mesis, aspiráció). Az intoxikáció delíriummal vagy
hallucinózissal szövõdhet. Epilepsziás rohamok is
elõfordulhatnak.
PATOLÓGIÁS RÉSZEGSÉG
Igazságügyi pszichiátriai jelentõséggel bíró ál-
lapot („idiosyncratic alcohol intoxication”), amely
lényegében egyes egyénekre jellemzõ kvalitatív
alkoholintolerancia. Nemritkán elõzetes agykáro-
sodás mutatható ki. Már csekély alkohol hatására
is megváltozik a megszokott magatartás, elborul a
tudat. Agresszív megnyilvánulások, sõt bûncse-
lekmények következhetnek be. Az állapot pár
óráig tarthat, és mély alvással végzõdik. A történ-
tekre az egyén amnéziás. Összefoglalóan:
¾ megnehezült kapcsolatfelvétel,
¾ érzékcsalódások,
¾ énidegen magatartás,
¾ inadekvát megnyilvánulások,
¾ indulatkitörések,
¾ terminális alvás,
¾ amnézia.
249
A patológiás ittasság három formáját különít-
jük el:
1. homályállapot (általában rendezetlen homály-
állapot),
2. epileptoid forma,
3. deliráns forma.
Amennyiben nincs jelen minden tünet, a kóros
részegség abortív formájáról van szó. A patológiás
részegség fogalmát nem minden ország joggya-
korlata ismeri el. Bûncselekmény esetén a patoló-
giás részegség vagy ennek abortív formája a beszá-
míthatóság szempontjából hazánkban bírói mér-
legelés tárgyát képezi (a beszámíthatóságot kizár-
ja vagy korlátozza).
ALKOHOLFÜGGÕSÉG
A függõségrõl általában elmondottak érvénye-
sek alkohol esetén is. A függõségnek magatartás-
beli és kognitív összetevõi vannak.
Tünetei:
¾ kényszerítõ vágy az ivásra (sóvárgás),
¾ az ivási magatartás kontrolljára való képtelen-
ség,
¾ ivási szünet (vagy a szokottnál kisebb mennyi-
ség) esetén megvonási tünetek,
¾ tolerancia, egyre nagyobb mennyiségek ivása,
¾ az alkohol megszerzése és fogyasztása az élet
egyre nagyobb részét tölti ki,
¾ az ivás egyetlen örömforrás marad,
¾ az ivás a nyilvánvaló önkárosítás ellenére is
folytatódik.
Az alkoholfüggõ családi kapcsolatai megrom-
lanak. Problémák vannak a munkahelyen is. A be-
teg többnyire anyagi gondokkal küszködik, tarto-
zásai vannak. Jellemzõ, hogy többször megkísérli
– sikertelenül – az ivás abbahagyását.
Az alkoholfüggõség sajátos formája az epizo-
dikus ivás (dipszománia, epszilon-ivó). Rövidebb-
hosszabb absztinens idõszakok után a beteg folya-
matos ivásba kezd. Napok alatt súlyosan intoxi-
kált állapotba kerül. Alkoholos italok mellett is
nagy mennyiségû folyadékot fogyaszt. Nem tér
250
haza, kocsmáról kocsmára vándorol, nemegyszer
ismeretlen helyen találnak rá, vagy a kijózanító-
ban tér magához. Az eltelt napokra többnyire nem
vagy csak mozaikszerûen emlékszik. Elõfordul,
hogy a dipszomán italozás hátterében disszociatív
személyiségzavar (fuga) húzódik meg. Egyes dip-
szomán állapotok mögött bipoláris affektív zavar
rejlik, és a dipszomán periódus egy mániás vagy
hipomán fázisnak felel meg.
MEGVONÁSI TÜNETCSOPORT
A megvonási tünetek fellépése a függõség leg-
fõbb bizonyítéka.
Újabb adatok szerint (PET-vizsgálatok) a
megvonási tünetcsoport esetén az agy metaboliz-
musa egészében csökkent, különösen a bal
parietális és a jobb frontális régióban.
Az utolsó ivást követõen 7-10 órával kezdõd-
nek a tünetek: a beteg egyre feszültebb, nyugta-
lan, izzad, hányingere van, esetleg hány, tachi-
kardiás, arca kipirul, egész testében reszket. Kü-
lönösen jellemzõ az ujjak nagy amplitudójú, stati-
kus helyzetben észlelhetõ, 7-8/s frekvenciájú
tremora. A megvonási tünetek eleinte a reggeli
órákban jelentkeznek (lásd a kora reggel nyitó
kocsmák elõtt várakozókat).
A megvonási tünetcsoport epilepsziás roha-
mokkal szövõdhet. A többnyire GM-típusú rosz-
szullétek ismétlõdhetnek. Az epilepsziás roha-
mok kialakulását egy-egy súlyosabb ivási periódus
után fellépõ hipoglikémia, hiponatrémia is elõse-
gítheti.
A megvonási tünetcsoport további szövõdmé-
nye az alkoholos hallucinózis és a delirium tre-
mens.
KEZELÉSI SZEMPONTOK
A megvonási tünetcsoport kezelésében a
benzodiazepinek állnak elsõ helyen. Ma már csak
nagy potenciálú szereket alkalmazunk. Célszerû
az iv. adható készítmények használata. Sikerrel
alkalmazható a karbamazepin is. Kiegészítésül
B1-vitamint (Cocarboxylase) adunk.
9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
Bizonyos gyógyszerek csökkentik az alkohol
utáni sóvárgást, és egyéb körülmények kedvezõ
alakulása esetén az absztinencia fenntartását
megkönnyítik. Az acamprosat és a naltrexon költ-
ségessége miatt ritkán kerül felhasználásra.
A disulfiram gátolja az acetaldehid-dehidro-
genáz mûködését, s az alkohol lebontás acetalde-
hid-fázisban megreked. A fellépõ toxikus tünetek
rendkívül kellemetlen közérezetet okoznak. Ko-
rábban kiterjedten alkalmazták az abszinencia
fenntartására. A beteg nagyfokú együttmûködése
– épp a betegség természete miatt – általában nem
biztosítható. Ezért ma már ritkán alkalmazzák.
DELIRIUM TREMENS
A BNO-10 „Megvonási szindróma delírium-
mal”, ill. az „Akut intoxikáció delíriummal” kate-
góriáit foglaljuk össze e hagyományos elnevezés
alatt. A súlyos, életveszélyes állapot sürgõsségi
pszichiátriai beavatkozást, nemegyszer intenzív
ellátást tesz szükségessé. Mindenképpen indokolt
a vitális életfunkciók folyamatos észlelése, a folya-
matos felügyelet.
A delíriumokra általában jellemzõ tünetcso-
port (lásd Pszichopatológia) többnyire 5-8 nappal
az ivás abbahagyását követõen lép fel. Ritkábban
észleljük az intoxikációs formát. A tünetek több-
nyire alvászavarral, szorongással, reszketéssel
kezdõdnek. A vegetatív idegrendszer izgalmi tü-
netei (pl. izzadás, tachikardia,) mellett hamarosan
kialakul a három kardinális tünet:
a) A tudatzavar fluktuáló jellegû, estefelé álta-
lában súlyosabb. A beteg magatartása dezor-
ganizálódik, a súlyos izgalmi állapottól, a
nagyfokú pszichomotoros nyugtalanságtól a
teljesen inaktív-letargikus állapotig minden
változat elõfordulhat.
b) Tömeges érzékcsalódások. Elsõsorban vizuá-
lis és taktilis (haptikus), valamint akusztikus
érzékcsalódások lépnek fel. Tipikus esetben a
beteg rovarokat, kis állatokat „lát” az ágyán, a
testén, a falon, és ezeket szedegeti, söprögeti
magáról.
9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
c) Kifejezett reszketés (delirium tremens). A
reszketés néha olyan mértékû, hogy a beteg
képtelen finomabb cselekvések kivitelezésére
(pl. étkezés, a ruha begombolása).
Az alkoholos delírium megfelelõ kezelés nél-
kül mintegy 20%-ban halálhoz vezet valamely
interkurrens betegség vagy a keringés összeomlá-
sa következtében (pneumonia, a vese- és a máj-
mûködés elégtelensége stb.).
A DELIRIUM TREMENS KEZELÉSÉNEK
IRÁNYELVEI
A kezelés részleteit illetõen az egyes intézetek
eltérõ gyakorlatot, gyógyszerelési eljárásokat kö-
vetnek.
1. Biztonságos, intenzív észlelést lehetõvé tevõ
hospitalizáció elkerülhetetlen. A delírium be-
vezetõ tüneteinek (preadelirium) észlelése
még a teljesen kialakult tünetek híján is azon-
nali hospitalizációt tesz szükségessé.
2. A vitális funkciók (szív, keringés, só-víz ház-
tartás, táplálkozás, ürítés) monitorozása és fo-
lyamatos kontrollja a kezelés alapfeltétele. A
delírium okozta nagyfokú folyadékvesztés
azonnali iv. folyadékpótlást tesz szükségessé.
3. Gyógyszeres kezelés. Manapság a legtöbb in-
tézményben benzodiazepin-készítményeket
használnak. A nagypotenciálú, intravénásan
vagy infúzióban is adható készítmény dózisát
olyan módon kell beállítani, hogy a beteg lehe-
tõség szerint nyugodt állapotban legyen tart-
ható, ugyanakkor a tudati állapotot nagy mér-
tékben ne alteráljuk. Egyes esetekben újabban
karbamazepint, ill. tiapridot is használnak a
delírium tüneteinek enyhítésére. Korábban
kiterjedten alkalmazták a meprobamátot na-
gyobb dózisokban. Ma már ezt a kezelési for-
mát nem tartjuk korszerûnek. Más intézmé-
nyek a hemineurin-infúziók adását részesítet-
ték elõnyben. Ismét másutt nootropikumokat
adnak.
4. A mindig fennálló vitaminhiány pótlására int-
ramuszkulárisan és szájon át is vitaminokat
251
adagolunk (elsõsorban B-vitamin-készítmé-
nyek).
A deliráns állapot számos, alkoholbetegeknél
nem ritka szövõdményt elfedhet (szubdurális
haematoma, meningitis, pneumonia, szívbetegsé-
gek). Ennek tudatában végezzük a fizikális vizsgá-
latot és tervezzük, rendeljük el a kiegészítõ vizs-
gálatokat (labor, röntgen, CT).
A delírium esetenként epilepsziás rohamok-
kal is együttjár, amelyek alkalmiak lehetnek, néha
azonban ismétlõdnek. A rohamok ismétlõdése
antikonvulzív hatású benzodiazepin (pl. clonaze-
pam) vagy karbamazepin alkalmazását teheti
szükségessé. Esetenként egyéb antiepileptikum
adása is szóba jön.
EGYÉB ALKOHOLOS PSZICHÓZISOK
Idült alkoholizmus talaján számos más pszi-
chiátriai tünetcsoport is kialakulhat. Ezek szki-
zofréniára elékeztethetnek, máskor az affektív
kórképek depressziós vagy mániás változatait,
vagy ezek kevert alakjait utánozzák. Kialakulhat-
nak hallucinózisok vagy téveszmés állapotok is.
ALKOHOLOS HALLUCINÓZIS
A hallucinózisokról általában elmondottak ér-
vényesek (lásd Pszichopatológia). Az alkoholbe-
tegnél akár folyamatos ivás mellett, akár megvo-
nási idõszakban, éber tudatállapot mellett vizuális
és akusztikus érzékcsalódások lépnek fel. Alko-
holos eredetre utal (a beteg testi tünetei mellett) a
hallucinációk tartalma: fõleg kisebb állatokat vizi-
onál, hanghallásai fenyegetõ, szidalmazó beszéd
vagy szavak, sokszor párbeszédes formában. Kife-
jezett szorongás uralja a képet, és a beteg érzék-
csalódásaihoz téveszmés magyarázatokat fûzhet.
A hallucinózis általában pár nap alatt lezajlik, rit-
kán hetekig is eltarthat vagy esetleg szkizo-
freniform zavarba megy át.
252
ALKOHOLOS PARANOIA
Az esetek nagy részében féltékenységi tünet-
csoportról van szó. Dinamikus lélektani elképze-
lések szerint a (nagyrészt férfi) beteg az alkohol
okozta potenciagyengülés magyarázatát felesége
elhidegülésében, „következésképpen” „hûtlensé-
gében” keresi. Többnyire az alkohol okozta elbu-
tulás jegyeit is magán viselõ téveszmerendszer ala-
kul ki, melyet kóros vonatkoztatások, túlértékelé-
sek „támasztanak alá”. Ritkábban más típusú (pl.
üldöztetéses) téveszmék vannak elõtérben.
REZIDUÁLIS ÉS EGYÉB MENTÁLIS
ZAVAROK
Idült alkoholizmus talaján késõi tünetcsopor-
tok léphetnek fel, amikor is a tünetcsoport és az
alkohol közötti oki kapcsolatot kell kimutatnunk.
E tünetek súlyossága meghaladja azt, amit az al-
kohol közvetlen hatására vezethetnénk vissza.
Esetenként szorongásos vagy affektív zavarok
alakulnak ki. Nem ritka, hogy a rendszeresen al-
koholizáló beteg alvászavar vagy szexuális problé-
mák miatt keresi fel az orvost.
ALKOHOLOS DEMENCIA
A demencia általános tünetei mellett az alko-
holizmusra jellemzõ sajátságokat észlelünk
(ludismus, jellegzetes alkoholos beszéd – sztereo-
típiák ellaposodott formái). Többnyire az idült al-
koholizmus egyéb testi tüneteit is megtaláljuk.
Képalkotó eljárások segítségével tágult agykam-
rákat, kortikális atrófiát lehet kimutatni. Abszti-
nencia, megfelelõ táplálás és vitaminbevitel mel-
lett a tünetek részben javulhatnak vagy legalábbis
megállítható a további értelmi hanyatlás.
AMNESZTIKUS TÜNETCSOPORT
Az organikus amnesztikus szindróma jellegze-
tes tüneteit észleljük, általában súlyos fokban al-
koholizáló személyeknél, többnyire évtizedes
anamnézissel. A tünetcsoport éppen ezért ritka fi-
9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
atal korban. Az alkoholos Korszakov-szindróma
súlyos, az esetek nagy részében irreverzíbilis álla-
pot, jellegzetes konfabulációs tünetekkel. Az ese-
tek mintegy 20%-ában lehet javulást elérni, teljes
absztinencia és megfelelõ gyógykezelés (vitamin-
pótlás) mellett.
WERNICKE-FÉLE ENCEPHALOPATHIA
Elõfordul, hogy az idült alkoholizmus e szö-
võdményével, amely mind neurológiai, mind pszi-
chopatológiai tünetekkel jár, elõször a pszichiáter
találkozik. Pontszerû vérzések keletkeznek fõleg
a III. és IV. agykamra falában, a híd tegmentu-
mában, a két corpus mamillaréban, a fornixban.
Az elváltozások a B1-vitamin hiányára vezethetõ-
ek vissza. A B1-vitamin hiánya és a fenti patológiai
elváltozások más senyvesztõ betegségekben,
hosszú éhezések után is felléphetnek.
a) Szemtünetek: tekintetbénulás (a konjugált
szemmozgások zavara), valamint szemizom-
bénulások lépnek fel (többnyire abducens-
paresis).
b) Ataxia: elsõsorban járászavar, de kifejezett
végtagataxia is fennállhat.
c) A tudatzavar az enyhe vigilitáscsökkenéstõl
(Benommenheit) a súlyos, encephalitisre em-
lékeztetõ tudatzavarig terjedhet (a kórkép ré-
gi neve: polioencephalitis haemorrhagica su-
perior).
d) Egyéb pszichopatológiai tünetek is kialakul-
hatnak, úgymint zavartság, amnesztikus tü-
netcsoport, különféle pszichotikus állapotok.
Amennyiben amnesztikus tünetcsoport is ki-
fejlõdik, a prognózis kedvezõtlenebb. Még a
legenyhébb formában is csökken a figyelem
koncentrációja.
Megfelelõ B-vitamin-pótlás mellett az ijesztõ
tünetek ellenére a tünetcsoport reverzíbilis. A sú-
lyos neurológiai tüneteket is okozó állapot kezelé-
sének hosszú távú sikere az absztinens életmód,
amely megfelelõ pszichés segítséget feltételez.
9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
MAGZATI ALKOHOL-SZINDRÓMA
Az anya terhesség és szoptatás alatti alkoholi-
zálása a magzat és a csecsemõ fejlõdését súlyos
fokban károsítja. A fejlett országokban a mentális
retardáció vezetõ oka az anya alkoholizálása. Sú-
lyos esetben microcephalia, különféle szervi fejlõ-
dési rendellenességek alakulnak ki. Felnõttkorra
jellemzõ az alacsony növés. Számos magatartási
zavar ugyancsak visszavezethetõ magzati alkohol-
ártalomra. Súlyos fokban alkoholizáló anyák új-
szülötteinél 15% valószínûséggel jön létre a tünet-
csoport. A rendszeresen italozó anyák gyermekei-
nél a figyelemzavar, hiperaktivitás, tanulási zava-
rok is gyakoribbak.
Opioidok okozta zavarok
Az opiátok néven foglaljuk össze a mák
(Papaver somniferum) mintegy 20 féle alkaloi-
dáját. E drogok alkalmazása szinte az emberiség
történelmével egyidõs. Maga a latin név is arra
utal, hogy a mákgubó fõzetét altatószerként hasz-
nálták (somniferum = álmot hozó). Amennyiben a
mesterségesen átalakított (pl. heroin) vagy szinte-
tikus készítményeket (mint pl. a dolargan, a
depridol vagy metadon) is ide soroljuk, opioidok-
ról beszélünk. Az opiátok receptorokon kifejtett
hatását számos készítmény antagonizálja. Ezeket
részben terápiás célból is alkalmazzuk (pl. apo-
morfin, naloxon, nalorfin).
Illegális kábítószerként a nyers mákgubófõ-
zettõl (máktea) a tisztított formákig minden válto-
zat elõfordulhat. Manapság legelterjedtebb a mes-
terségesen kialakított származék: a diacetilmorfin
(heroin). Fájdalomcsillapító és euforizáló hatása
kb. kétszerese a morfinénak.
Pótszerként a kodein és a hidrokodin tartalmú
gyógyszerkészítményeket is használják.
A specifikus ópiátreceptorokat a hetvenes
években fedezték fel. A receptorok típusait görög
betûkkel jelölik (m, k és d). E receptorok többek
között a fájdalomérzékelésben, a légzés szabályo-
zásában játszanak szerepet. A függõség kialakulá-
sáért a m-receptorok felelõsek. Egyes neuropep-
253
tidek mint másodlagos neurotranszmitterek a fáj-
dalomérzékelés regulációjában vesznek részt (ún.
endogén opiátok, mint pl. az endorfinok és ence-
falinok). Az opioidok hatással vannak ezenkívül a
dopaminerg és a noradrenerg rendszerre is. A füg-
gõség többek között az agyi jutalmazó rendszer
ingerlése útján alakul ki.
Az opiátokkal szemben igen nagy fokú tole-
rancia alakulhat ki. A hosszú idõn keresztül alkal-
mazott opioidok hirtelen elhagyása súlyos megvo-
nási tünetekkel jár. E tünetek nagyrészt a nor-
adrenerg receptorok kompenzatorikus hiper-
funkciójából fakadnak (amely az alfa2-agonista
klonidinnel kezelhetõ).
AZ OPIOIDFÜGGÕSÉGRÕL ÁLTALÁBAN
Az opioidokkal kapcsolatos függõség nagyon
gyorsan kialakul, nemritkán egyszeri dózis hatá-
sára. Mivel az e csoportba tartozó szerek drágák, a
szerfüggõ többnyire csak bûncselekmények vagy
prostitúció utján tudja beszerezni napi szükségle-
tét (1 g anyag a hazai illegális piacon több ezer Ft).
Az opioidokat szájon keresztül, orrba szip-
pantással vagy injekciós formában használják. A
szer gyorsan kialakuló eufóriát okoz.
Az opioidokkal való elsõ találkozásnál gyak-
ran hányinger, hányás lép fel, és az eufória kez-
detben nem kifejezett. A továbbiakban az eufória
kerül elõtérbe. A szer hatására ezen kívül meleg-
ségérzés lép fel, a végtagok elnehezednek, a száj
kiszárad, az arc kipirul és viszket. Az eufória el-
múltával bágyadtság, nyomottság marad vissza.
Az opiátok hatására a légzõközpont de-
pressziója következik be (az intoxikációs halál-
eseteket többnyire légzésbénulásra lehet visszave-
zetni). A pupillák szûkek, székrekedés lép fel,
csökken a pulzusszám. A szert injekciós formában
használók a HIV-fertõzés, a hepatitis terjesztésé-
ben sajnálatosan kiemelt szerepet játszanak.
EPIDEMIOLÓGIAI ADATOK
Az opioidfüggõk többnyire fiatal korúak. Tí-
pusos esetben a szerhasználat tizenéves korban
254
kezdõdik és a harmincas éveiben járó személy jut
elõször kezelésre.
Az opioidfüggõk számát hazánkban nem is-
merjük. E szerek fogyasztása az illegális drogok
sorrendjében a harmadik helyen van. Egyes fel-
mérések szerint a függõség gyakoribb az alacso-
nyabb társadalmi rétegek körében. A függõk több
mint fele rosszul mûködõ családból származik. A
szerfüggõség férfiak körében mintegy háromszor
gyakoribb, mint nõknél (USA-adat). 1991-ben az
Egyesült Államokban a heroinfüggõk számát fél
millióra becsülték (ennek fele New Yorkban). Eb-
ben az évben a heroinfüggõk számának ugrássze-
rû növekedését mutatták ki.
A szerfogyasztó többnyire valamely szubkul-
túrához csapódik és a társadalmi lét perifériájára
szorul. A betegek mintegy 90%-ánál más pszichi-
átriai diagnózis is felállítható (személyiségzavar,
alkoholizmus, depresszió stb.). Mintegy 15%-ban
öngyilkossági kísérlet is elõfordul.
INTOXIKÁCIÓ
Az intoxikált egyénnél eufória, csökkent gon-
dolkodási, kritikai és ítélõ képesség, súlyosabb
esetben ataxia, elkent beszéd, a magatartás dezor-
ganizálódása lép fel. Emellett a vegetatív ideg-
rendszer részérõl az ismert tüneteket észleljük.
Ezek között a szûk pupilla a legfeltûnõbb. Intoxi-
kációs delírium többnyire olyanoknál alakul ki,
akik más szereket is fogyasztanak. Ugyancsak
gyakoribb a delírium valamely elõzetes agykáro-
sodás esetén. Súlyos, akár halálos intoxikáció
gyakran következik be olyankor, amikor a beteg
dílert vált, és/vagy a korábban használt, felhígított
„anyag” helyett vegytiszta szerhez jut.
ABÚZUS ÉS FÜGGÕSÉG
Az abúzus és a függõség kritériumai azonosak
az általános részben leírtakkal. Opioidok esetén
azonban a függõség súlyosabb, gyorsabban vezet a
személy pszichológiai és szociális hanyatlásához.
9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
Az opioidokkal szembeni tolerancia igen nagy fo-
kú. A függõségben lévõk a halálos adag többszörö-
sét is rendszeresen fogyaszthatják.
MEGVONÁSI TÜNETEK
A szer elhagyását követõen mintegy 8-10 órá-
val jelenik meg a sóvárgás, amely intenzívebb az
iv. szerhasználat esetén, és függvénye az általában
alkalmazott dózisnak. Orvosi javallat alapján al-
kalmazott morfinkezelés után elvonási tünet rit-
kán alakul ki. Opioidfüggõknél antagonista szer
adásra akut megvonási tünetcsoport lép fel.
Leggyakoribb tünetek: rossz közérzet, ásíto-
zás, hányinger, hányás, izomfájdalmak, orrfolyás,
könnyezés, hasmenés, alvászavar, hõemelkedés
vagy láz. A tünetek 8-10 napig is eltarthatnak, de
még súlyos esetben is csak valamely elõzetesen
fennálló betegség esetén vezetnek halálhoz. A
megvonási tüneteket morfininjekció egy csapásra
megszûnteti. A megvonási tünetcsoportban delíri-
um léphet fel, amely a delíriumra általában jel-
lemzõ tüneti képet mutatja. Epilepsziás rohamok
is elõfordulhatnak. Idült szerhasználathoz a leg-
különbözõbb pszichiátriai tünetcsoportok társul-
hatnak.
OPIOIDFÜGGÕSÉG ÉS TERHESSÉG
Függésben lévõ és szerfogyasztó anyák újszü-
lötteinél megvonási szindróma lép fel. A szer elvo-
nása az opioidfüggõ terhes anyától veszélyezteti a
magzatot. Legkevésbé kockázatos az anya meta-
donkezelésbe vétele.
AZ OPIOIDFÜGGÕSÉG KEZELÉSI ELVEI
A szenvedélybetegségek kezelésérõl kifejtett
általános szempontok itt is érvényesek. A beteg
együttmûködésének hiányával azonban számol-
nunk kell. Nem ritka, hogy a beteg igazában csak a
törvényi következmények alól kíván mentesülni,
9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
ezért kéri „kezelését”. Ismét máskor az ártalom-
csökkentõ metadonprogramban kíván részt ven-
ni, igazában azért, hogy legális „szerhez” jusson,
amelyet a piacon értékesíthet. Sok esetben csak
arra törekedhetünk, hogy a beteg legalább ne vál-
jék HIV-fertõzés terjesztõjévé. A legkisebb rossz
elvét szem elõtt tartva minden kis lépés is ered-
ménynek számít.
Az opioidfüggõk jelentõs része a kriminalitás
felé sodródik vagy már aktív bûnözõ életmódot
folytat, így különös jártasságot és nagy lelki erõt
igényel ezen betegekkel való rendszeres foglalko-
zás.
Az intoxikáció kezelése az intenzív betegellá-
tás keretébe tartozik. A vitális funkciók biztosítá-
sa mellett opiátantagonistákat adunk megfelelõ
elosztásban (pl. iv. naloxon).
ÁRTALOMCSÖKKENTÕ MÓDSZEREK
E módszerek alkalmazása során abból indu-
lunk ki, hogy az opioidfüggõk egy részét nem le-
het szenvedélyérõl leszoktatni. Arra törekszünk
tehát, hogy drogfogyasztó magatartásuk önma-
gukra és a társadalomra nézve veszélyes követ-
kezményeit lehetõség szerint minimalizáljuk.
Tûcsereprogram. Egyre több országban
vannak olyan drogközpontok, ahol az injekciós
készítményeket használó szerfüggõk ingyen jut-
nak cseretûhöz és fecskendõhöz. Ezáltal csökken
az esetleges fertõzések továbbadásának veszélye.
Metadon-program. A szintetikus
depridol kivédi az opioidok utáni sóvárgást, lévén,
hogy maga is kábítószer, azonban addiktív poten-
ciálja kisebb. A metadonnal szemben is függõség
alakul ki, amely nem olyan súlyos, mint a morfin-
származékok esetén. Szájon keresztül használha-
tó. Hatása mintegy 24 óráig tart, tehát naponta
egyszer adagolható.
A terápiás program keretében a beteg naponta
kapja meg az egyszeri adagját. A függõség tehát
fennmarad, de egy veszélytelenebb formát ölt. A
metadon-programban sikeresen részt vevõ egyé-
nek szerencsés esetben nem válnak bûnözõvé,
255
megõrizhetik szociális státusukat. A metadon-
programokat számos szakember kritizálja.
Hosszú távú értékelések még hiányoznak.
ÖNSEGÍTÕ CSOPORTOK, TERÁPIÁS
KÖZÖSSÉGEK
Említettük, hogy a drogbetegek kezelésében
az egészségügyi intézmények nem túl hatékonyak.
Hazánkban is egyre több karitatív szervezet, ala-
pítványi kezdeményezés foglalkozik drogbetegek
rehabilitációjával és a visszaesések megelõzésével.
E szervezetek, részben vidéki, hosszabb bentla-
kást igénylõ otthonok a legkülönfélébb elvek sze-
rint mûködnek. Az eredményesen dolgozó cso-
portokban meghatározott, markáns értékrendet
képviselnek, ennek megfelelõen strukturált napi-
rendet alakítanak ki és a betegekkel szemben ha-
tározott követelményeket állítanak (lásd a fejezet
általános részét).
Cannabis és származékai
Az indiai kender (Cannabis sativa var.
Indica) számos drogot tartalmaz. Legnagyobb
mennyiségben a D-tetrahidrokannabinol (THC)
fordul elõ.
A növényt szárítás után megvágják és leggyak-
rabban cigaretta formájában szívják el („joint”). A
cannabis egyéb használatos nevei: marihuána,
„kemp”, „fû” stb. Legnagyobb koncentrációban a
növény virágzó csúcshajtása, valamint a levelek
megszáradt, gyantaszerû nedve (hasis) tartalmaz
tetrahidrokannabinolt. A növény kivonatait rég-
óta használják érzéstelenítõként, altatóként (már
a XIX. században is). A citosztatikumok okozta
hányást a THC jól csillapítja. A THC metabolitja,
a 11-hidroxi-D9-THC is aktív.
Újabban specifikus kannabinolreceptort azo-
nosítottak, amely gátló G-proteinnel kapcsolódó
(Gi) receptor. Legsûrûbben a hippocampusban, a
bazális ganglionokban és a kisagyban fordul elõ. A
THC a GABA-neuronokra és a monoaminokra is
hatással van. Vitatják, hogy a jutalmazó rendszert
256
stimulálja-e (állatok nem válnak kannabinol-ön-
adagolóvá, szemben az opioidokkal).
Kannabinoidok használata során pszichológiai
függõség alakul ki. A magas adagok hirtelen elvo-
nása esetén ingerlékenység, hányinger léphet fel.
A cigaretta elszívását követõen 30 perc múlva
eufória következik be, amely 2-4 óra hosszat tart.
A conjunctivaerek kitágulnak, a szemek vörösek.
Az étvágy fokozódik, a száj kiszárad. A eufória
gyakran „megvilágosodás”-élménnyel jár együtt.
Élénk fantáziatevékenység indul be, amelyet kre-
atív személyek mûvészi alkotásokban realizálhat-
nak. Az élmények színesebbek, markánsabbak,
élénkebbek. Nagyobb adagban deperszonalizáció
léphet fel. A mozgások finomsága csökken (e te-
kintetben az alkohollal interakcióban van).
A szert tartósan használók körében számos
szövõdményt írtak le. Ilyen az ún. amotivációs
szindróma (lásd alább). Más szövõdmények léte
inkább anekdotikus jellegû (pl. cerebrális atrófia,
csökkent immunreakciók), esetmegfigyeléseken
alapul. Halálesetrõl nem tudunk.
EPIDEMIOLÓGIAI ADATOK
A Cannabis-származékok (az alkoholt leszá-
mítva) a legelterjedtebb szenvedélykeltõ szerek.
Az USA polgárainak egyharmada legalább egyszer
megpróbálja. A 18-25 év közötti korosztály 13%-a
pozitívan válaszol az „Elmúlt hónapban legalább
egyszer megpróbálta” kérdésre. A szer használa-
tára vonatkozóan hazánkban nincs pontos adat. A
Cannabis-származékok kapcsán kialakuló drog-
fogyasztó magatartás gyakran a kemény drogok
használatával folytatódik.
TÁRSULÓ KÓRKÉPEK
A Cannabis-fogyasztáshoz leggyakrabban al-
vászavarok és szexuális diszfunkciók társulnak.
Delírium, pszichotikus zavarok, szorongásos álla-
potok ugyanúgy elõfordulnak, mint egyéb szenve-
délyek esetén is. Gyakori, hogy e szövõdmények
olyanoknál lépnek fel, akiknél valamely egyéb sé-
9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
rülékenység is fennáll. Nagymértékû fogyasztás
esetén ún. amotivációs szindrómát írtak le. Ennek
jelei: a Cannabis-fogyasztó nem képes valamely
feladat-helyzet által megkövetelt tartós erõfeszí-
tésre, kitartásra. Jövõorientációja beszûkül. Apa-
tikussá válik, lusta benyomást kelt, többnyire
meghízik.
TERÁPIÁS SZEMPONTOK
A Cannabis-függõség kezelésénél az általános
részben elmondottak érvényesek. Tekintettel ar-
ra, hogy szomatikus függés nem alakul ki, a pszi-
chológiai függés pedig döntõen a drogfogyasztó
magatartás rögzülésében nyilvánul meg, a keze-
lésnek a magatartás és az életmód megváltoztatá-
sára kell irányulnia. Új szociális kapcsolati háló ki-
alakítása ugyancsak része a kezelésnek.
Pszichostimulánsok
A dexamfetamin-szulfátot (dexedrin) mint
központi idegrendszeri izgatószert eredetileg
narkolepsziában, postencephalitises parkinzoniz-
musban használták. Depressziók esetén nem vált
be, sõt, esetenként a beteg szorongását fokozza,
növelve az öngyilkossági veszélyt. Késõbb, étvágy-
csökkentõ hatása miatt, fogyasztószerként kezd-
ték alkalmazni. A hetvenes évektõl illegális hasz-
nálata egyre terjed, így forgalmazását korlátozták,
ill. tiltják. Az illegálisan kapható drogok metamfe-
tamint, dextroamfetamint vagy metilfenidátot
(Centedrin) tartalmaznak. Különféle utcai nevek
használatosak (speed, extasy).
Centrális stimuláló hatása van az efedrinnek, a
propranololaminnak is. Ezeket a drogfogyasztók
pótszerként használják. Illegális laboratóriumok-
ban amfetaminszerû anyagokat viszonylag
könnyû elõállítani (designer-amfetaminok). Ilyen
pl. a metiléndioximetamfetamin (MDMA; extasy).
Dél-Arábiában elterjedt a khat nevû növény leve-
leinek rágása, amely ugyancsak stimuláns drogo-
kat tartalmaz.
9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
A stimulánsok gyorsan felszívódnak szájon át
is. Intravénásan és orrba szippantva is használat-
ban vannak. A hagyományos szerek a katekolami-
nok, fõleg a dopamin preszinaptikus felszabadu-
lását eredményezik. Különösen erõs ez a hatás a
jutalmazó rendszerhez sorolt struktúrákban. (En-
nek eredménye a pszichés függõség). A designer-
amfetaminok ezen túlmenõen a szerotonerg
rendszerre is hatnak. Így a hallucinogénekhez ha-
sonló hatásuk is van. Az SSRI-típusú antidep-
resszívumok megakadályozzák az MDMA felvé-
telét az idegsejtbe, ezáltal hatását felfüggesztik.
A stimulánsok eufóriát, izgatottságot, moto-
ros felgyorsulást idéznek elõ. Nagyobb adagokban
az eufória mellett gátlástalanság, a gondolkodás
felgyorsulása, akusztikus és vizuális érzékcsaló-
dások, sõt paranoid eszmék is megjelenhetnek.
Hatásukra a száj kiszárad, szomjúság és étvágyta-
lanság lép fel. A szer folyamatos használata során
tolerancia alakul ki. A klasszikus amfetaminokkal
szemben a designer-amfetaminok kifejezett hal-
lucinogén hatással is rendelkeznek. A perceptu-
ális torzulás enyhe eseteiben a tárgyak fényesebb-
nek látszanak. A szer hatása alatt állók a másik
emberhez való érzelmi közelség élményét élik át.
Az amfetamin-származékoknak számos mel-
lékhatása van. A kardiovaszkuláris rendszer foko-
zott terhelése akár halálhoz is vezethet. Enyhébb
esetben szívdobogás, hõhullámok jelennek meg
hõemelkedés vagy láz kíséretében. Hányinger, há-
nyás is felléphet, és a fogak csikorgatása is elõfor-
dul. A motoros késztetés extrém fokú lehet, a
drog hatása alatt állók a szórakozóhelyeken akár
egész éjszakán át, végkimerülésig táncolnak
(„raves”). Kimerüléssel indokolható haláleseteket
is leírtak.
EPIDEMIOLÓGIAI ADATOK
Hazánkban a pszichostimulánsok a második
legelterjedtebb illegális drogcsoport (a kannabi-
noidok után). Elsõsorban éjszakai szórakozóhe-
lyeken, diszkókban terjesztik és fogyasztják õket.
Használatuk vészesen terjed a fiatalabb korosz-
tályokban is. Az Egyesült Államokban végzett fel-
257
mérések szerint a 18-25 év közötti lakosság 9%-a
legalább egyszer kipróbálja a pszichostimulán-
sokat. A rendszeres használók aránya e korcso-
portban 1% körül van.
KLINIKAI SZINDRÓMÁK
Az intoxikációs állapot tünettana a kokain-in-
toxikációhoz hasonló. A magatartás dezorganizált
(eufória, indulatok, motoros nyugtalanság, szo-
rongás). Epilepsziás rohamok léphetnek fel. A
mérgezett egyén tachikardiás, izzad, pupillái tá-
gak, hányingere van, hány, izmaiban gyengeséget
érez.
Függõség esetén általában a dózis növelésére
kerül sor. A függõségben lévõ személy szociális
helyzete rohamosan hanyatlik.
A megvonási tünetek változatosak: hangulat-
zavar, fáradtság, pszichomotoros meglassultság
(bár izgatottság is elõfordul), élénk, nyugtalan ál-
mok, alvászavar, fokozott étvágy.
Deliráns állapot általában tartós, nagy dózisú
használat során következik be. Delírium kialaku-
lását egy elõzetes agykárosodás megkönnyíti.
Az amfetaminok okozta pszichózisokat egy
idõben a szkizofrénia modell-pszichózisának tar-
tották (a dopaminerg-elmélet egyik bizonyítéka).
Legtöbbször paranoid képek bontakoznak ki mo-
toros izgatottsággal, zavartsággal. Vizuális hallu-
cinációk jelenhetnek meg viszonylag ép gondol-
kodás mellett (ez különíti el legjobban a szkizof-
réniától). Fokozott szexuális késztetés is elõfor-
dul. Az amfetamin-pszichózisok általában pár nap
alatt lezajlanak. A szkizofréniától való elkülönítés
néha csak a kórlefolyás alapján lehetséges.
KEZELÉSI SZEMPONTOK
Akut tünetek esetén antipszichotikumokat és
benzodiazepineket alkalmazunk. Az elvonó keze-
lésnek intézetben kell kezdõdnie. A siker a meg-
felelõ terápiás kapcsolat és az életmód megválto-
zásának függvénye (lásd az általános részt).
258
Kokain
A kokain a Dél-Amerikában honos Erythro-
xylon coca nevû cserje alkaloidja. Az indiánok a
leveleket elrágják és így érik el a kívánt stimuláns
hatást. Maga a kokain helyi érzéstelenítõként
1880 óta van alkalmazásban. A szert pályája kez-
detén Freud is tanulmányozta. 1914 óta a kokaint
a narkotikumok közé sorolják.
Az utcai kokain tisztasági szempontból meg-
bízhatatlan, mivel gyakran semleges porokkal ke-
verik. Legtöbbször orrba szippantva fogyasztják a
finom port. Injekciós (im. vagy iv.) formában vagy
cigarettában is alkalmazzák. Szájon át ritkábban
használják, mivel hatása lassabban fejlõdik ki.
A kokain – kifejezett addiktív potenciálja mi-
att – az egyik legveszélyesebb kábítószer. Különö-
sen veszélyes a tiszta alkaloid (szabad bázis), a
crack, amely a legaddiktívabb drogok közé tarto-
zik. Egy-két próbálkozás után már kialakul a só-
várgás, és a szerencsétlen minden bûncselek-
ményre képes a szer újabb adagjának megszerzése
érdekében.
HATÁSOK
A kokain, a stimulánsokhoz hasonlóan, elsõ-
sorban a dopaminerg rendszeren keresztül fejti ki
hatását. Szemben az elõbbiekkel, nem a dopa-
minkiáramlást fokozza, hanem a visszavételt gá-
tolja. Az eredmény ugyanaz: megnövekedett do-
paminkínálat a szinapszisokban. Mind a D1-, mind
a D2-receptorok aktivitását növeli. Gátolja a sze-
rotonin és a noradrenalin visszavételét is.
A kokain gyorsan, de rövid ideig hat, ezért a
hatás fenntartásához az adag ismétlésére van
szükség. Függõség már egyszeri alkalmazás után
is létrejöhet (az agyi jutalmazó rendszer erõteljes
ingerlése révén). Folyamatos használat mellett to-
lerancia jön létre. Pszichológiai és biológiai függõ-
ség egyaránt kialakul. Az elvonási tünetek azon-
ban nem olyan súlyosak, mint opioidok esetén.
Az akut hatást három szakaszra oszthatjuk. A
korai izgalmi fázist (kick) eufória, fokozott aktivi-
tás, beszédkésztetés, a gátlások csökkenése és ki-
9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
bõvült éntudat jellemzi. Kitágulnak a pupillák.
Csökken az éhségérzet és az alvásigény. A követ-
kezõ stádiumban (Rausch) érzékcsalódások lép-
hetnek fel. Végül a harmadik, depressziós stádi-
umban szorongás, lehangoltság fogja el a fogyasz-
tót, s ez gyakran újabb adag bevételére sarkallja.
EPIDEMIOLÓGIAI ADATOK
Hazai adatokkal nem rendelkezünk. USA-beli
adatok (1991) szerint a lakosság 12%-a legalább
egyszer megpróbálta (2% a cracket). A 18-25 év
közötti korosztály 2%-a folyamatosan használja.
KLINIKAI SZINDRÓMÁK
Intoxikáció esetén tachikardia, hõemelkedés,
sõt akár malignus hyperthermia alakulhat ki. A
mozgások ataxiássá válnak. Epilepsziás roham is
elõfordul. Az intoxikált egyén magatartása szét-
esik, pupillái tágak, izzad, hányingere van, esetleg
hány. Pulzusa szapora, aritmiássá válhat, mellkasi
fájdalom és izomgyengeséget érez. Súlyos állapot-
ban zavartság, motoros diszkinéziák, majd koma-
tózus tudatzavar alakul ki.
Idült használat esetén hallucinózisok, para-
noid pszichózisok léphetnek fel. Férfiaknál po-
tenciazavar alakul ki. Szippantóknál az orrnyál-
kahártya sorvadása, az orrsövény átfúródása kö-
vetkezik be (a kokain érszûkítõ hatása következ-
tében). A kokainista személyisége rohamosan
degradálódik. Munkahelyi feladatait elhanyagolja,
nem teljesíti fizetési kötelezettségeit (pénzét szer-
re költi). Gyakran „kimegy”, hogy újabb adagot
szívjon fel. Orra állandóan „eldugult” a kokain
okozta nyálkahártya-duzzanattól.
Az idült használat során cerebrovaszkuláris
infarktusok is felléphetnek, nemegyszer vérzéses
szövõdménnyel. TIA-szerû tünetcsoportok is elõ-
fordulnak. A kokain (különösen a crack) haszná-
lata mellett az epilepszia gyakori szövõdmény.
Status epilepticus is elõfordul. Gyakoriak a kar-
diális szövõdmények is (infarktus, aritmiák, kar-
diomiopátiák). Halálesetek is elõfordulnak, lég-
9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
zésbénulás, kardiális vagy cerebrovaszkuláris szö-
võdmény miatt.
A megvonási tünetcsoportot hangulatzavar,
rossz közérzet, fáradtság, élénk, kellemetlen ál-
mok, pszichomotoros meglassultság, fokozott ét-
vágy jellemzi. Kisebb adagok használata mellett a
megvonási tünetek 18-24 óra alatt megszûnnek.
Függõség esetén a tünetek egy hétig is eltarthat-
nak. Ezalatt a sóvárgás rendkívül erõs.
A kokainhoz társuló pszichotikus zavarokat a
bevezetõben leírtuk. Leggyakoribbak a paranoid
képek.
KEZELÉS
A beteg önként ritkán kér kezelést. Csak külsõ
nyomás, szövõdmény vagy pszichotikus állapot
kapcsán kerül orvoshoz. A szenvedélybetegek ke-
zelésének általános szempontjai mellett különös
figyelmet érdemel a nagyon erõs sóvárgás a meg-
vonás idõszakában. A megvonási tüneteket
dopaminerg agonisták (amantadin, bromokriptin)
adásával enyhíthetjük. A karbamazepint is ered-
ményesnek találták. A kezelés során a családi,
szociális viszonyok rendezése, az életmód megvál-
toztatása nélkül eredményt nem érhetünk el. A
rehabilitáció komplex pszichoszociális program
keretében valósítható meg.
Hallucinogének
(psychedelicumok)
Az ebbe a csoportba tartozó szerek elsõsorban
a külvilág percepciójának minõségét befolyásol-
ják, megfelelõ adagban illúziókat és hallucináció-
kat váltanak ki. Kifejezett addiktív potenciállal
rendelkeznek.
Az emberiség több mint százféle ilyen drogot
ismer, amelyek többsége növényekben fordul elõ.
Legismertebb a bizonyos gombákban található
pszilocibin vagy a mexikói peyota kaktuszban elõ-
forduló meszkalin. Egyes hallucinogének szinteti-
kus anyagok. 1938-ban állították elõ a lizergsav-
dietilamidot (LSD). Ide sorolható az eredetileg ál-
259
talános érzéstelenítõként alkalmazott fenilcik-
lidin (PCP), az „angyalpor”, amelyet ma már csak
állatgyógyászatban használnak, valamint a dimet-
oximetilamfetamin (DOM) is. Az antikolinerg ha-
tású antiparkinson szereket is használják hasonló
céllal, amelyek nagyobb adagjai eufóriát, illúzió-
kat és hallucinációkat váltanak ki (pl. trihexi-
fenidil).
A sokféle szer hatásai részleteiben nem isme-
retesek. A legtöbb a szerotonerg rendszerre hat
elsõsorban.
Az LSD a posztszinaptikus receptoron parciá-
lis agonistaként viselkedik.
A PCP a glutamátreceptorok antagonistája.
Ezáltal gátolja a Ca2+-csatornák megnyílását.
Ezen túlmenõen aktiválja a ventrális tegmentum-
ból kiinduló dopaminerg pályákat, ezáltal gyorsan
pszichológiai függõséget alakít ki.
A függõség mértéke szerenként is változik. A
hallucinogének szomatikus függõséget nem hoz-
nak létre. Megvonási tünetek nincsenek.
A szereket szájon át, cigarettában, injekciós
formában használják. Újabban olyan bélyegeket
terjesztenek, amelyek hátoldalán lévõ ragasztó
LSD-t tartalmaz, amit a fogyasztó lenyal.
Az LSD egy idõben a pszichiátriai kutatások
elõterébe került, mivel hatása alatt a pszichózi-
sokhoz hasonló tünetek lépnek fel (modell-pszi-
chózis).
A hatvanas években egy vezetõ orvos a kérdéssel beha-
tóbban foglalkozott. Egy munkatársa önként vállalta,
hogy LSD-t vesz be és aláveti magát a vizsgálatoknak.
Az önkéntes kísérleti alany heves hallucinatoros élmé-
nyeket élt át. A szerhatás elmúltával azonban még he-
teken keresztül idõnként illúziói voltak, amelyeket sú-
lyos szorongások kísértek.
A HALLUCINOGÉNEK HATÁSAI
A hallucinogének hatása általában 8-12 óra
hosszat tart. Tolerancia gyorsan kialakul. A szer
hatása alatt az érzékszervi benyomások intenzitá-
sa fokozódik, az átélés hõfoka egészen az extati-
kus állapotig terjedhet. Vizuális illúziók, halluci-
nációk léphetnek fel. Még intenzívebb hatás de-
260
perszonalizációval jár, a gondolkodás felgyorsul,
megváltozik a tér- és idõélmény. A tünetek akár
pszichózisra is emlékeztethetnek. A közvetlen
hatás elmúltával gyakran lehangoltság, szorongás
marad vissza. Napokkal, de akár hónapokkal ké-
sõbb, a tünetek a szer bevétele nélkül is visszatér-
hetnek (flashback). A flashback során az eredeti
élmények mellett az érzékszervi észlelések sajátos
torzulásai jöhetnek létre („geometriai” halluciná-
ciók, macropsia, micropsia, egyéb vizuális torzu-
lások). A flashback többnyire pár percig tart. A
hallucinogének eufóriát kevéssé okoznak.
A testi tünetek közül a pupillatágulat, hányin-
ger, vérnyomás-emelkedés a leggyakoribbak.
A tartós használat során a legkülönbözõbb
pszichiátriai zavarok alakulhatnak ki. A rendsze-
res fogyasztó többnyire valamely szubkultúrához
csapódik, szociális helyzete megrendül, emberkö-
zi kapcsolatai degradálódnak.
EPIDEMIOLÓGIAI ADATOK
Megbízható hazai adatokkal nem rendelke-
zünk. USA-felmérések szerint a lakosság 8,1%-a
lega-lább egyszer kipróbálta a hallucinogének va-
lamelyikét. A 18-15 év közötti korosztály 1,2%-a
folyamatos fogyasztó (1991).
KEZELÉS
Az akut, intoxikált állapot kezelésére az álta-
lános irányelvek érvényesek. A magatartás dezor-
ganizálódása neuroleptikus kezelést tehet szüksé-
gessé. Enyhébb esetben benzodiazepineket adha-
tunk. A kezelés további menete a szenvedélybete-
gek sajátosságainak megfelelõen alakul.
Szerves oldószerek
Az iparban, a háztartásban használt számos il-
lékony folyadék belélegezve bódulatot vált ki. Ide
tartoznak a szerves oldószerek, festékhígítók,
benzin, propán-bután gáz, gumiragasztó stb.
9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
Ezek az anyagok többek között acetont, toluolt,
triklóretánt stb. tartalmaznak.
A tüdõn keresztül belélegzett anyagok köz-
ponti idegrendszeri depressziót okoznak. Hatásu-
kat gyorsan fejtik ki, amely 4-10 óráig tart. Bizo-
nyos fokú tolerancia alakul ki. E szerek hatása sok
szempontból az alkoholéra emlékeztet. Valószí-
nû, hogy az alkoholhoz hasonlóan a sejtmembrán
fluidizációját okozza. Egyes vélemények szerint a
GABA-erg rendszeren keresztül is hatnak.
Az oldószereket legtöbbször mûanyag zacskó-
ból lélegzik be (szipuzás). A szerek könnyen hoz-
záférhetõek és viszonylag olcsók a többi kábító-
szerhez viszonyítva.
AZ OLDÓSZEREK HATÁSAI
A hatás az inhalációs narkózishoz hasonló. A
kezdeti izgalmi stádium után tudatbeszûkülés,
eufória, ellazult állapot következik be. Nagyobb
adagok mellett zavartság, deliráns állapot alakul-
hat ki. A szipuzó mozgásai inkoordináltak, járása
ataxiás. Részeg benyomást kelt, ugyanakkor lehe-
letén az oldószer szaga érzõdik. Pupillái tágak,
conjunctivái belövelltek. Súlyos állapotban ket-
tõslátás, stupor, komatózus állapot következik be.
A szövõdmények közül leggyakoribbak a szív-
ritmuszavarok, polyneuropathia, máj- és veseká-
rosodás.
A rendszeres használat során delíriumok for-
dulhatnak elõ. Nemritkán demencia következik
be, melyben az oldószereket szennyezõ ólom is
szerepet játszhat. Pszichotikus zavarok, de-
pressziós és szorongásos állapotok ugyancsak elõ-
fordulnak.
A szipuzás halállal is végzõdhet. A halál oka
lehet fulladás, a hányadék aspirációja, szívhalál
vagy baleseti halál (szerhatás alatti vezetés).
EPIDEMIOLÓGIAI ADATOK
Hazánkban az illegális drogok megjelenése
elõtti évtizedekben tûnt fel a szipuzás mint a fiatal
korosztályok körében aggasztóan szaporodó je-
9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
lenség. Az illegális drogok megjelenése után ez va-
lamelyest visszaszorult. Az Egyesült Államok la-
kosságának 1%-a rendszeres használó.
Gyógyszerfüggõség
A szedatívumok, trankvillánsok és altatók is
alkalmasak arra, hogy megváltoztassák az agy bel-
sõ homeosztázisát, következésképpen alkalmasak
szenvedélykeltésre. Tartós szedésük során tole-
rancia, majd függõség alakul ki. E szerek között
kereszttolerancia van, és hatásuk összeadódik. Al-
kohollal is kereszttolerancia áll fenn. Mind pszi-
chológiai, mind szomatikus függõség létrejön, és a
megvonási tünetek is ennek megfelelõek.
A manapság használatos szerek közül legfon-
tosabb ide tartozó csoport a benzodiazepinek. A
régebben használatos trankvillánsok közül a
meprobamátot, a klómetiazolt, valamint a külön-
bözõ fájdalomcsillapítókat is használják visszaélés
jelleggel. Az altatók csoportjában a barbiturátok,
valamint a glutetimid volt a visszaélés leggyako-
ribb eszköze.
E szerek a GABAA-receptorkomplexen fejtik
ki hatásukat, aminek eredményeképpen a recep-
tor a GABA iránt érzékenyebbé válik, a
Cl—-ion-csatornák korábban megnyílnak. Ennek
következménye gátlás, mivel a kloridion sejtbe
áramlása hiperpolarizációt eredményez. A szerrel
való tartós érintkezés a receptorok down-regulá-
cióját idézi elõ, ill. az intracelluláris jelátvitel me-
chanizmusait is módosítja.
A gyógyszerként forgalomban lévõ szereket
legtöbbször szájon keresztül fogyasztják. Az idõ
függvényében egyes szereknél dózisnövelésre ke-
rül sor (meprobamát). Más esetben a függõség dó-
zisnövelés nélkül is kialakul (benzodiazepinek).
Súlyosabb esetben az egyén intravénás használat-
ra tér át. A túladagolás – fõleg barbiturátok esetén
– halálhoz vezethet légzésbénulás, kóma követ-
keztében.
A gyógyszerfüggõség kialakulásában a helyte-
len orvosi gyakorlat, a nyugtatók és altatók meg-
gondolatlan, idõkorlát nélküli felírása is szerepet
játszik.
261
Az illegális drogokat fogyasztók gyakran hasz-
nálnak legális szereket is, akár az euforizáló hatás
fokozása céljából, akár a mellékhatások vagy a
megvonási tünetek enyhítésére (pl. hallucinogé-
nek mellett benzodiazepin). Ezeket az állapoto-
kat politoxikománia szóval jelöljük.
Újabb vizsgálatok szerint az antikolinerg mel-
lékhatással rendelkezõ pszichofarmakonok iránti
függõség is kialakulhat, és megvonási tünetekkel
is számolnunk kell.
EPIDEMIOLÓGIAI ADATOK
Nem ismerjük a hazai epidemiológiai viszo-
nyokat. Függõségre következtethetünk az orszá-
gos fogyasztási adatokból. Az 1980-as években a
hazai barbiturátfogyasztás extrém magas volt. A
benzodiazepinek használata a civilizált világ or-
szágaiban rendkívül elterjedt. Egyes országokban
e szerek felírását megszigorították, ill. korlátoz-
ták. A New York államban bevezetett korlátozá-
sok következtében a fogyasztás mintegy harma-
dára esett vissza. Az Egyesült Királyságban a
benzodiazepin-függõk számát 200 000-re becsü-
lik. A gyógyszerfüggõség nõk körében két-három-
szor gyakoribb.
KLINIKAI TÜNETEK
A gyógyszerfüggõség alattomosan fejlõdik ki,
kezdetben sem a beteg, sem hozzátartozói, sem az
orvos nem veszi észre, hogy a tünetek, amelyek
miatt a gyógyszert eredetileg felírták (szorongás,
alvászavar stb.) most már a gyógyszerhiány tüne-
tei. Ilyen módon a szer folyamatos, orvosi asszisz-
tencia melletti szedésére kerül sor. A függõség
egyik legbiztosabb jele, ha a beteg sajátos gyógy-
szerbeszerzõ stratégiákat alakít ki.
A függõség kialakulásának tünetei:
¾ Gyógyszerbeszerzési stratégiák (kapcsolat
több orvossal, gyógyszerésszel, családtagoktól
történõ beszerzés stb.).
¾ Idõnkénti abúzusok (bad trips). Ezeket a bete-
gek különféle módokon indokolják. „Csak ki
262
akartam magam aludni”, „Elviselhetetlen fej-
fájásom volt” – mondja a beteg. Függõség
mellett szól, ha elesésekrõl, otthoni traumák-
ról számolnak be.
¾ Rebound és megvonási tünetek.
¾ A „személyiség szklerotizálódása” címen fog-
laljuk össze azokat a tüneteket, amelyek az új
iránti fogékonyság csökkenésében, az érdek-
lõdés beszûkülésében nyilvánulnak meg. A be-
teg feledékennyé, „szórakozottá” válik. Csök-
ken a kezdeményezõ készsége, a jövõ hori-
zontja napokra zsugorodik. Mindezek a tüne-
tek súlyosabbak nagy dózisok alkalmazása
esetén.
A függõség általános jelei mellett a szerre spe-
cifikus tünetek is megjelennek. Ezek felismerése
még nehezebb, annál is inkább, mert a betegek
nagy része egyszerre több szert is fogyaszt.
A barbiturátok hatása alatt (alacsony dózis-
ban) a beteg ittas benyomást kelt (motoros ügyet-
lenség, feledékenység, tompaság, meglassultság,
dysarthria, az indulati kontroll hiánya). Neuroló-
giailag nystagmus, kettõslátás, ataxia, Romberg-
tünet, hipereflexia észlelhetõ.
A benzodiazepinek hatása alatt ugyancsak
meglassultság, fáradtság lép fel. A beteg finom
mozgásai ügyetlenebbekké válnak. Hangulata la-
bilis, ingerlékeny. Az izomtónus csökken, ennek
egyik jele a szemhéjak alacsonyabb állása, ezáltal
az arc álmos benyomást kelt.
MEGVONÁSI TÜNETCSOPORT
A visszaélésszerûen fogyasztott gyógyszer
megvonását követõen enyhe esetben szorongás,
feszültség, alvászavar, szimpatikus izgalmi tüne-
9. fejezet Ø SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
tek lépnek fel. Súlyos esetben epilepsziás roha-
mokkal vagy megvonásos delíriummal is számol-
nunk kell. A megvonási tünetek súlyossága rész-
ben a rendszeresen fogyasztott gyógyszermennyi-
ség függvénye. A tünetek általában a 2-4. napon a
legsúlyosabbak.
Benzodiazepinek esetén már 3-4 heti haszná-
lat és alacsony dózis esetén is megvonási tünetek
és függõség alakulhat ki. A beteg a megvonás 2-3.
napjától szorongóvá válik, fényre, zajra érzékeny,
izzad, izomrángásokról panaszkodik, közérzete
kellemetlen. Nagyobb dózisok használata utáni
megvonás epilepsziás rohamokkal is társulhat.
A gyógyszerfüggõséghez társuló klinikai
szindrómák (delírium, pszichózis stb.) nem speci-
fikusak. Tartós barbiturátfogyasztás mellett de-
mencia is kialakulhat.
KEZELÉS
Az általános elvek mellett különös nehézséget
jelent, hogy az elvonandó szer egyben gyógyszer
is, amelyet a beteg folyamatos orvosi felügyelet
mellett szedett. Nemegyszer a beteg korábbi or-
vosának véleménye is akadálya a gyógyszerelvo-
násnak. Részletes, alapos felvilágosításra van
szükség olyan módon, hogy a korábbi kezelõor-
vosokba vetett bizalmat sem szabad kockára ten-
nünk.
Intoxikáció esetén intenzív osztályos kezelés-
re van szükség. Benzodiazepin-túladagolás esetén
a BZD-antagonista flumanezil alkalmazható.
A gyógyszerelési szokások megváltoztatása és
a gyógyszerek elhagyása csak lassan, fokozatosan
történhet, több hét alatt. A gyógyszerleépítés üte-
mét a megvonási tünetek folyamatos észlelése
alapján szabjuk meg.
10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK) 263

10. fejezet
A HANGULATI ÉLET
ZAVARAI
(AFFEKTÍV KÓRKÉPEK)
Történeti adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
Az affektív kórképek epidemiológiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
A depressziók etiológiai kérdései . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Az affektív kórképek osztályozása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Az osztályozás logikája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Az affektív kórképek fõbb tünetcsoportjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
A depressziós tünetcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
Mániás tünetcsoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
Az affektív kórképek lefolyása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
Fázikus (epizodikus) lefolyású kórképek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
A fázikus lefolyású zavarok típusai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
Bipoláris zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
Unipoláris kórképek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
Krónikus-hullámzó lefolyású kórképek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
Disztímia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
Primer depresszió disztímia talaján. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
Primer krónikus depresszió . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
Az affektív kórképek etiopatogenetikai áttekintése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
Szomatogén depressziók . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
Endogén (primer) affektív kórképek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
Pszichogén depressziók. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
Reaktív depressziók . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
Az affektív kórképek diagnosztikája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
Az affektív kórképek kezelésének alapelvei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
264 10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK)
Az érzelmi-hangulati élet a mentális tevé-
kenységnek viszonylag önálló alrendszere, mely-
nek zavarait a Pszichopatológia c. fejezetben tár-
gyaltuk. A relatív önállóságnak megfelelõen elkü-
lönülnek azok a kórképek, amelyekben az affek-
tivitás zavara áll elõtérben. Ugyanakkor ezek az
állapotok mindig együtt járnak az ismeretfeldol-
gozás és a cselekvések zavaraival is.
Történeti adatok
A Pszichiátria rövid története c. fejezetben
utaltunk arra, hogy a depresszió vagy a mániás ál-
lapot leírása már az emberiség legrégebbi iratai-
ban is föllelhetõ. A melankólia fogalmát Hippok-
ratész alkotta meg. A kórképet régi orvosi feljegy-
zések is emlegetik. A mániát néha eksztázisként
írják le.
A depresszió, ill. a melankólia a mûvészek ér-
deklõdését is felkeltette, hiszen ebben az állapot-
ban az emberi lét legáltalánosabb értékei is kérdõ-
jelessé válnak („vitális”, „egzisztenciális” de-
presszió).
A depresszió elsõ átfogó leírása R. Burton
klasszikus mûvében található (The Anatomy of
Melancholy, Oxford, 1628).
A depresszió a latin „deprimere” kifejezésbõl
származik (lenyomni). A kifejezést eleinte tágan
értelmezték. Gyûjtõfogalma volt minden olyan ál-
lapotnak, amelyre a mentális mûködések meglas-
sulása, gátlása vagy hiánya volt jellemzõ. Mint lát-
tuk, Kraepelin munkássága nyomán különül el a
szkizofréniák csoportja a hangulati élet zavaraitól
(psychosis maniaco-depressiva). Jaspers az affek-
tív zavarok lényegét a lehangoltságban és az
összes lelki mûködés gátlásában fogalmazza meg.
Eugen Bleuler az affektív betegségek tünetei-
nek három csoportját foglalja egybe (depressziós
triász):
1. a hangulat zavara,
2. a gondolkodási folyamatok gátlása,
3. a centripetális folyamatok (motivációk, cse-
lekvések) gátlása.
Kurt Schneider az affektív kórképek lefolyá-
sa alapján elkülöníti a „cyclothymiát”, vagyis a
személyiségzavaroknak azt a típusát, amelyre a
lehangoltsággal és felhangoltsággal járó állapotok
váltakozása jellemzõ.
Számos iskola az affektív zavarok egységét
(Kraepelin, Weitbrecht, Bleuler), míg mások az
egyes alcsoportok önállóságát vallják (Leonhard,
Angst). Az elõbbi csoportba sorolható az Aaron
Beck munkássága nyomán kibontakozó kognitív
iskola is. Beck eredeti elképzelése szerint a de-
pressziók lényege a gondolkodási folyamatok za-
varában keresendõ.
A jelen század közepétõl az affektív kórképek
etiopatogenetikai osztályozása került elõtérbe. A
kórképek egy része szomatikus okokra vezethetõ
vissza (szomatogén depressziók), más része pszi-
chológiai folyamatokkal kapcsolatos (pszichogén
depressziók). A kórképek egy harmadik csoportja
részben ismeretlen eredetû, ill. az agymûködés
primer funkciózavarára utal (endogén depresszi-
ók). Az affektív kórképek e hármas taglalása egy-
ben a terápiás megközelítést is orientálja.
A mai, nemzetközileg elfogadott osztályozási
rendszerek az etiopatogenetikai szempontot tu-
datosan mellõzik. Ehelyett a tünettani-szindro-
matológiai osztályozás logikájához térnek vissza.
E döntésnek vannak mind pozitív, mind negatív
következményei. A továbbiakban mind a szindro-
matológiai, mind az etiopatogenetikai osztályo-
zást figyelembe vesszük, hogy az olvasó az affek-
tív kórképek sokoldalú megközelítésére kapjon
segítséget.
Az affektív kórképek
epidemiológiája
Az unipoláris major depresszió az egyik leg-
gyakoribb pszichiátriai betegség. Nemzetközi
adatokkal megegyezõen hazai vizsgálatok szerint
(Szádóczky, Rihmer) a betegség élettartam, 1
éves és 1 hónapos prevalenciája a felnõtt lakósság
körében 15,1%, 7,1% és 2,6%. Az unipoláris mi-
10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK)
nor depresszió és a disztímia a major depresszió-
hoz képest ritkább: a nemzetközi adatokhoz ha-
sonlóan a hazai felnõtt lakosság körében a disz-
tímia élettartam, 1 éves és 1 hónapos prevalenciái
4,5%, 0,8% és 0,5% .
Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) adatai
szerint a legnagyobb gazdasági veszteséget okozó
betegségek között az unipoláris depresszió áll elsõ
helyen (a sorban következõ négy is pszichiátriai
betegség).
Annak valószínûsége, hogy valaki élete folya-
mán a „major” depressziók súlyosságát elérõ álla-
potba kerüljön, a különbözõ felmérések szerint
legalább 15% (amely nõknél a 25%-ot is elérheti).
A bipoláris zavarok gyakorisága mindkét nemnél
egyformán 1% körüli. Utóbbiak már gyermekkor-
ban is felléphetnek. A bipoláris zavarok többsége
a 30. életév körül manifesztálódik. Elõfordul
azonban, hogy a betegség csak a késõbbi években
jelenik meg.
A depressziók etiológiai
kérdései
Utalunk a Pszichiátriai betegségek háttere c.
fejezetre is. Mivel e kórképek eredete nem egysé-
ges, az egyes állapotokban a bio-pszicho-szociális
tényezõk eltérõ arányaival kell számolnunk.
Affektív betegség elsõsorban arra érzékeny,
sérülékeny (vulnerábilis) személyeknél alakul ki.
A részleteket a fenti fejezetben ismertettük. Itt
csak a kiemelten fontos szempontokat foglaljuk
össze.
Biokémiai tényezõk
A depressziók biogén amin hipotézisét az öt-
venes években fogalmazták meg elõször
(Schildkraut). Számtalan vizsgálat szól amellett,
hogy e kórképekben a noradrenalin, a szerotonin,
valamint a dopamin termelése, forgalma, lebontá-
sa során regulációs zavarok állnak fenn. A hipoté-
zist az antidepresszív gyógyszerek terápiás ered-
265
ményei is alátámasztják. A neurotranszmitter-
kínálatot növelõ szerek javítják a depressziós tü-
neteket.
A legelterjedtebb nézet szerint a depressziók-
ban noradrenalin- és szerotonindeficit áll fenn. E
transzmitterek metabolitjainak szintje a likvorban
és a szérumban is alacsonyabb (MHPG és
5-HIAA). Az utóbbi idõben a kissé leegyszerûsítõ
„deficit”-elmélet helyett a neurotranszmitterek
közti egyensúly zavarát helyezik elõtérbe. Újabb
vizsgálatok szerint depressziókban a dopamin-
aktivitás is alacsonyabb szintû.
Az újabb neuropszichológiai vizsgálatok arra
utalnak, hogy az affektív kórképek „tünetmen-
tes” idõszakaiban is kimutathatóak olyan zavarok,
amelyek a betegségre jellemzõek. Így például az
impulzivitás, a viselkedési gátlás gyengesége a sze-
mélyiség állandó vonása, függetlenül attól, hogy
aktuálisan vannak-e tünetei. PET vizsgálatok arra
utalnak, hogy a bipoláris depresszióban szenve-
dõk impulzivitása az elülsõ cinguláris kéregben
csökkent szerotonintranszporttal van kapcsolat-
ban. Mániás állapotokban észlelt impulzuskont-
roll zavarok esetén a prefrontális kéreg ventro-
laterális régiójának aktivitáscsökkenését lehetett
kimutatni olyan feladatok esetén, amelyek visel-
kedés-gátlást igényelnek. A bipoláris zavarokban
észlelt emocionális tünetek a kognitív mûködése-
ket is befolyásolják, amelynek hátterében corti-
co-subcorticalis mûködési zavarok valószínûsít-
hetõek. A zavarok leginkább az emocionális
hiperreaktivitás formájában fejezõdnek ki. A be-
teg tünetmentes állapotban is érzékenyen reagál
aránylag csekély stresszhatásokra. Ez a sajátosság
teszi érthetõvé a betegek stresszhatásra bekövet-
kezõ visszaeséseit. A személyiségnek ezt az adott-
ságát, amely gyakran a határeseti személyiségza-
varokban is föllelhetõ, genetikai háttérre vezetik
vissza (endofenotípus).
Neuroendokrin reguláció
Depressziók esetén a hipotalamusz-hipofízis-
mellékvese tengely, valamint a pajzsmirigy mûkö-
266 10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK)
désének számos zavarát írták le. Az esetek mint-
egy felében dexametazon-provokációra nem
csökken a kortizolszint, azaz a rendszer kevésbé
reaktibilis (dexametazon-szuppressziós teszt,
DST), szemben a normál reakcióval. Ugyanígy
csökkent választ kapunk a pajzsmirigy, ill. a növe-
kedési hormon elválasztás provokációjára is
(TRH, ill. klonidin).
A legújabb kutatások az intracelluláris jelátvi-
tel folyamataira irányították a figyelmet, annál is
inkább, mivel a korszerû antidepresszív szerek e
folyamatokat módosítják. Egyes kutatók a pre-
szinaptikus, mások a posztszinaptikus intracellu-
láris mûködéseket helyezik elõtérbe.
Kronobiológiai zavarok
A depressziók egy csoportja szezonálisan lép
fel (gyakrabban az év azonos idõszakában, több-
nyire a téli hónapokban, másoknál õsszel). Ugyan-
csak zavarokat mutat a napi ritmus is (reggeli tü-
netsúlyosbodás, esti enyhülés). Az alváskép jelleg-
zetesen megváltozik. Megnõ a REM aránya az
össz-alváson belül, csökken a REM-latencia (az
elsõ REM-fázis fellépésének ideje az elalvástól
számítva). Csökken a delta hullámú alvás mennyi-
sége (3-4. fázis).
A depressziók keletkezését egyes kutatók a
bioritmusok zavarával magyarázzák. Az idegrend-
szer ritmusszabályozó centruma a nucleus supra-
chiasmaticus, amely kb. 20 000 neuront tartal-
maz, és az ún. cirkadián (24 órás) fiziológiai mû-
ködések legfõbb vezérlõje. Szabályozza a testhõ-
mérséklet, a vérnyomás, a kortizol elválasztás, a
motoros aktivitás, a kognitív mûködések napi rit-
musát is. Szabályozó hatása az alvás-ébrenlét rit-
musára is kiterjed. Depressziók esetén mindezek
a szabályozások zavart szenvednek. A napi ritmu-
sok amplitúdója lecsökken, más megfogalmazás-
ban a ritmus-görbék ellaposodnak. Legszembetû-
nõbben a kortizol-szint napi ingadozása tükrözi a
zavart. Egészséges személyeknél a napi csúcsérték
reggel 8 körül van, (legalacsonyabb éjfél körül).
Depresszió esetén általában magasabb a kortizol-
szint, a napi ritmus ellaposodik, a mélypont ko-
rábbra tolódik.
Jelentõs zavarokat mutat a szervezet éves rit-
musa is (cirkannialis ritmus). A szezonális de-
pressziókban e ritmusok zavara szintén kimutat-
ható. A betegség a fényviszonyokkal is kapcsolat-
ban van, magasabb szélességi fokokon gyakoribb.
Kimutatták, hogy a melatoninszint legalacso-
nyabb értéke szezonális depresszióban a kora
reggeli órák helyett késõbb következik be (mint-
egy kétórás késés).
Az immunrendszer mûködési
zavarai
Depressziók esetén az immunrendszer csök-
kent reaktibilitását többen kimutatták. Ezek az
eltérések nem különböznek az idült sztressz hatá-
sa alatt észleltektõl. Klinikai megfigyelés is alátá-
masztja a kísérletes adatokat. Depressziók esetén
gyakrabban lépnek fel fertõzõ betegségek, és ezek
lefolyása többnyire súlyosabb, gyakran kompliká-
ciókkal jár együtt. Nem ritka, hogy a depresszió
bevezetõ tünete valamely „hûléses” megbetege-
dés. Depressziós állapotban gyakoriak a mûtéti
szövõdmények.
Genetikai hatások
Az affektív zavarok családon belül halmozot-
tan fordulnak elõ. Bipoláris zavarok esetén az el-
sõfokú rokonok körében a megbetegedés valószí-
nûsége az átlag 8-18-szorosa. A rokonsági fok tá-
volodásával a megbetegedési valószínûség is csök-
ken. A genetikai kapcsolatot örökbefogadásos
(adopciós) vizsgálatok is megerõsítik. A bipoláris
zavarok esetén az egypetéjû ikrek konkordanciája
a különbözõ felmérések szerint 33–90%-os. Két-
petéjû ikrek esetén 5–25% körüli adatokat talá-
lunk. Major depressziók esetén 50% körüli érté-
keket adnak meg. A molekuláris genetikai vizsgá-
latok eddig egyértelmû kromoszómaaberrációt
vagy a betegségre specifikus géneket nem tudtak
kimutatni.
10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK)
Pszichológiai elméletek
A pszichoanalitikus elmélet szerint a de-
presszió a tárgyvesztésre adott reakcióként fogha-
tó fel. A személy sérülékenysége a korai anya-
gyermek kapcsolatban keresendõ, amelynek za-
vara az orális fejlõdési fázis fixációját eredménye-
zi. Felnõttkori valós vagy szimbolikus veszteségek
depressziós állapot kialakulására vezetnek. Más
elképzelések szerint a depresszió az agresszív im-
pulzusok levezetésének elégtelenségével hozható
kapcsolatba. Az elfojtott agresszió önmaga ellen
fordul (szuicidium).
A tanuláselméleti modellek szerint a de-
presszióban a személy szociális készségei és az ön-
jutalmazó magatartásmódok hiányosak. A tanu-
láskutatók gyakran hivatkoznak a depresszió
egyik állatkísérletes modelljére (learned helpless-
ness), amely kiszámíthatatlan és kivédhetetlen
bûntetõ ingerek alkalmazásának következménye.
Ilyenkor az állat passzívvá válik, motorosan lelas-
sul, vitális funkciói gátlás alá kerülnek.
A kognitív elméletek szerint a depressziókra
az információfeldolgozás sajátos zavarai jellemzõ-
ek. Ezeket részletesen ismertettük a Pszichopato-
lógia c. fejezetben. E zavarok következtében az
egyén csak negatív érzelmi tónusú információk
feldolgozására képes.
Szociológiai megfontolások
A depressziók kialakulásában az életesemé-
nyek jelentõs szerepet játszanak. Súlyos esemé-
nyek megnövelik a depresszió kialakulásának va-
lószínûségét erre fogékony (vulnerábilis) szemé-
lyeknél. Ugyancsak növeli a depressziók kialaku-
lásának valószínûségét, ill. a tünetek elhúzódását
eredményezheti, ha a személy szociális támasz-
hálója hiányzik vagy fogyatékos. Kiemelt jelentõ-
sége van a családnak. Egyedül élõk körében (külö-
nösen a megözvegyültek között) a depresszió szig-
nifikánsan gyakoribb és gyakrabban vezet öngyil-
kossághoz is.
267
Az affektív kórképek
osztályozása
A „depresszió” és „mánia” kifejezéseket, az
affektív kórképek kulcsszavait az orvosi szóhasz-
nálat három értelemben alkalmazza.
1. Tünetként a hangulat negatív, ill. pozitív irá-
nyú eltolódását értjük a két kifejezésen, még-
pedig az adott személy alaphangulatához vi-
szonyítva. A hangulat a legtöbb pszichés meg-
betegedésben, sõt nagyon sok testi betegség-
ben is megváltozik, adott esetben szélsõséges
állapotok alakulhatnak ki.
2. Tünetcsoportként értelmezzük a kifejezése-
ket, amikor a hangulat primer zavarával több-
nyire együttjáró egyéb tüneteket is belefoglal-
juk. Depressziós és mániás tünetcsoport az af-
fektív betegségeken kívül számos más kórkép
talaján is elõfordulhat (pl. szenvedélybetegsé-
gek, szkizofréniák, organikus kórképek).
3. Betegségegységként azokat a kórképeket ért-
jük e kifejezéseken, amelyekre az affektivitás
primer zavara jellemzõ. Ilyenkor a depresszió,
ill. a mánia szó elé többnyire valamilyen minõ-
sítõ jelzõt illesztünk (pl. bipoláris depresszió,
major depresszió). (Természetesen csak „kis”
betegségegységekrõl van szó.)
Az osztályozás logikája
Az affektív kórképek ma használatos osztá-
lyozása a 2. szempontra (szindrómák) épül, hol
csupán keresztmetszeti megközelítésben, hol az
idõ dimenziót is bevonva az osztályozás szem-
pontjai közé. Így mind a BNO-10, mind a DSM-IV
heterogén csoportokat foglal egybe (pl. a dysthy-
miát és a cyclothymiát, ahol az osztályozásban az
idõbeli lefolyás is megjelenik). Megítélésünk sze-
rint az etiopatogenetikai szempontokat nem
hagyhatjuk figyelmen kívül, így az osztályozásban
három szempontot érvényesítünk:
1. szindromatológiai osztályozás,
2. idõbeli dinamika szerinti osztályozás,
3. etiopatogenetikai osztályozás.
268 10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK)
10.1. táblázat.
A depressziók osztályozása
Osztályozási szempont Alcsoport képzés
Szindróma (keresztmetszeti) súlyosság
specifikumok
Lefolyás (hosszmetszeti) fázikus
krónikus
Etiopatogenetikai szomatogén
endogén
pszichogén
A különbözõ osztályozási szempontok keve-
redése meglehetõsen nagy zûrzavart okozott a de-
pressziók diagnosztikájában. Ezért az alábbiakban
ezeket bizonyos fokig elkülönítve kezeljük. Egy
adott betegrõl csak akkor kaphatunk teljes képet,
ha állapotát mindhárom szempont szerint ele-
mezzük. (A BNO-10 és a DSM-IV csak az elsõ
kettõt veszi figyelembe.)
Az affektív kórképek fõbb
tünetcsoportjai
A DEPRESSZIÓS TÜNETCSOPORT
A hangulat és az emocionális élet zavara, a
gondolkodás meglassulása, valamint a késztetések
és az aktivitás csökkenése képezik a Bleuler-féle
depressziós triászt, amelyhez többnyire vegetatív
és szomatikus tünetek is csatlakoznak.
MAGATARTÁSBELI ÉS SZUBJEKTÍV
TÜNETEK
A hangulat zavara az enyhe kedvetlenségtõl a
mély, vitális lehangoltságig és érzelmi stuporig
terjedhet. Az érzelmi élet olyan súlyos gátlása is
elõfordul, hogy a beteg még a lehangoltságot sem
képes átélni („depressio sine depressione”). A de-
pressziós arca szomorúságot tükröz, nevetni, mo-
solyogni nem vagy csak kényszeredetten képes.
Homlokán gyakran megjelenik a jellegzetes ome-
ga-alakzat (a homlok állandó, gondterhelt ránco-
lásának, a két musculus corrugator supercilii fo-
kozott tónusának következtében). Depressziósok
szemhéjain gyakran kettõs redõt látunk
(Veraguth-féle redõk), és a felsõ szemhéj lefelé
nyitott háromszög alakot mutat. Ezek a jelek tü-
netmentes idõszakban is a depresszióra való haj-
lamról árulkodhatnak. A szájzugok lefelé hajla-
nak. A beteg kifejezõ mozgásai szegényesebbé
válnak, beszéd közben hiányosan vagy egyáltalán
nem gesztikulál. Beszéde halk, elhaló, esetleg
csak egy-egy szóból áll. Könnyen elsírja magát,
súlyos állapotban azonban már sírni sem tud.
(Fordított irányban a sírás megjelenése a de-
presszió javulásának jele lehet.)
Az érzelmi állapotot gyakran szorongás uralja,
mely legsúlyosabb formában raptus melancholi-
cusban nyilvánulhat meg.
Szubjektíve a beteg szomorúnak, boldogtalan-
nak, reménytelennek éli meg magát. Gyakran ar-
ról számol be, hogy „nincsenek érzései”. Érdeklõ-
dése beszûkül vagy teljesen elvész. Önmagát ne-
gatívan éli át, magát hibáztatja vagy vádolja, súlyos
esetben bûnösnek érzi magát. Az önértékelési za-
var önpusztító tendenciába, öngyilkossági készte-
tésbe mehet át, súlyos esetben kísérletre is sor ke-
rülhet.
A gondolkodás lelassul, elõfordul, hogy szinte
„leáll”. A beteg egy-egy témától nem tud megválni
(monoideismus), gyakran éppen ezért kényszeres
benyomást kelt. Nem tud dönteni, tanácstalan.
Korai tünet a figyelemzavar. Enyhébb esetben
arról panaszkodik a beteg, hogy nem tud figyelni,
koncentrálni. Ha olvasni próbál, csak a „szeme ol-
vas”. Súlyos esetben képtelen felfogni, amit olvas
vagy amit mondanak neki.
A késztetések és cselekvések gátlása követke-
zik be. Enyhe esetben a beteg fáradtnak érzi ma-
gát. Megszokott feladatait is nehezebben tudja el-
látni. Súlyosabb esetben munkaképtelen, esetleg
még önmagát sem képes rendben tartani. Egyedül
élõ beteg kiszárad, testileg leromlik, életveszélyes
állapotba kerülhet. Elõfordul, hogy nem kel fel
ágyából, csak mások unszolására táplálkozik és
tisztálkodik. A betegek egy csoportja mozgásai-
ban kifejezetten meglassult, gátolt („retardált de-
presszió”). Egy másik csoport a heves szorongás
10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK) 269

következtében motorosan nyugtalan, izgatott, A DEPRESSZIÓS TÜNETCSOPORT

esetleg kezét tördeli, jajveszékel („agitált de-
presszió”).
SZOMATIKUS-VEGETATÍV TÜNETEK
A depresszió leggyakoribb és legkorábbi tüne-
te az alvászavar, amelynek mindhárom klinikai
változata elõfordul: elalvási zavar, gyakori feléb-
redés és idõ elõtti, korai ébredés. Az elsõ inkább
pszichogén, az utóbbi kettõ endogén depresszióra
jellemzõ.
Az étvágy többnyire csökken. A beteg nem-
egyszer rohamosan lefogy, olyannyira, hogy elõ-
ször rosszindulatú daganat után kutatnak. Gyako-
ri tünet a szájszárazság, a székrekedés. A legkü-
lönfélébb szubjektív testi panaszok kínozhatják.
Elõfordul, hogy hipochondriás jellegû tünetkép-
zõdés indul meg.
Meglehetõsen gyakori az állapot napszaki in-
gadozása. Különösen az endogén jellegû de-
pressziókra jellemzõ, hogy reggel a legsúlyosab-
bak a tünetek, estefelé a beteg állapota fokozato-
san enyhül.
A szexuális késztetés csökken vagy teljesen ki-
alszik. Az izgalmi fázis zavarai is gyakoriak (erek-
ciózavarok, anorgasmia). A depresszió elmúltával
a szexuális aktivitás gyakran csak késõbb áll hely-
re.
10.2. táblázat.
A depresszió tünetei gyakoriság szerint
Tünet Gyakoriság (%)
SÚLYOSSÁG SZERINTI KATEGÓRIÁI
Az állapot súlyosbodásával maguk az egyes tü-
netek is kifejezettebbé válnak, ill. egyre több tü-
net jelenik meg. A tünetek száma a manapság
használatos osztályozás alapja. Az egyes tünetek
súlyosságának figyelmen kívül hagyása természe-
tesen csak hozzávetõleges elkülönítésre ad lehe-
tõséget (nem mindegy, hogy pl. az öngyilkossági
gondolatok milyen fokban vannak meg). Az aláb-
biakban az enyhe zavaroktól a súlyosak felé hala-
dunk.
ENYHE DEPRESSZIÓS EPIZÓD
A fõbb tünetek (hangulatzavar, érdektelenség,
fáradékonyság) mellett még legalább két tünetet
észlelünk. A DSM-IV a „minor depresszió” kife-
jezést javasolja.
KÖZEPES DEPRESSZIÓS EPIZÓD
A legtipikusabb tünetek mellett további 3-4
tünet is jelen van.
SÚLYOS DEPRESSZIÓS EPIZÓD
A depresszióra jellemzõ tünetek nagy része
megvan és kifejezett formát ölt. A BNO-10 e kate-
góriája megfelel a divatos „major depresszió” tü-
netcsoportjának (DSM-IV). Az állapot fontos kri-
tériuma, hogy az egyén szociális szerepeit betölte-
ni nem tudja, munkáját többnyire nem vagy csak
nagy nehézségek árán képes ellátni.

Lehangoltság 95-100 DEPRESSZIÓ PSZICHOTIKUS TÜNETEKKEL

Alvászavar 95
Koncentrációzavar 90 A súlyos depresszió tünetei mellett érzékcsa-
Szuicid ideák 80 lódások és téveszmék lépnek fel vagy stupor ala-
Fáradtság 75 kul ki, súlyos fokú kommunikációs képtelenség-
Étvágyzavar 86 gel. A stupor kataton tünetekkel (pl. flexibilitas
Reménytelenség 50 cerea) azonban nem jár együtt. A téveszmék a
hangulati állapotnak megfelelõek (holothym
Téveszmék 35
doxasmák), pl. bûnösségi téveszmék, kivégzéssel,
Öngyilkossági kísérlet 15
katasztrófákkal kapcsolatos eszmék. Az érzék-
270 10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK)
csalódások a beteget szidalmazó hangok lehetnek.
Elõfordul, hogy a beteg kellemetlen, rothadó sza-
got érez.
SZKIZOAFFEKTÍV PSZICHÓZIS,
DEPRESSZIÓS TÍPUS
Lényegében ide tartozik a szkizoaffektív pszi-
chózis is, amely tüneteiben ugyan a szkizofréniára
emlékeztet, lefolyása azonban az affektív pszi-
chózisok dinamikáját követi. Az újabb osztályozá-
si rendszereket követve részletesen az Egyéb pszi-
chotikus zavarok c. fejezetben tárgyaljuk.
SAJÁTOS DEPRESSZIÓS
TÜNETCSOPORTOK
Az idõk folyamán a „klasszikus” klinikai kép-
tõl eltérõ tünetcsoportok sokféle változatát írták
le. Ezek az állapotok egymástól tüneti sajátossá-
gaikban különböznek. Egyes tünetek elõtérbe ke-
rülnek, más típusos tünetek pedig egyáltalán nem
mutatkoznak. Sokszor a kép nem is emlékeztet
depresszióra, és csak a hosszmetszeti elemzés
alapján derül ki, hogy depresszióról van szó (pl.
fázikus vagy akár cirkuláris lefolyást mutat).
ATÍPUSOS DEPRESSZIÓ
Nem a megszokott klinikai kép mutatkozik.
Étvágytalanság helyett fokozott étvágy, fogyás he-
lyett inkább hízás jellemzi. Az alvászavar inkább
fokozott alvásigényben nyilvánul meg. A betegek
gyakran szomatikus tünetek miatt panaszkodnak,
szorongás, pánikrohamok elfedhetik a mögöttes
diagnózist. A kórkép elhúzódó, gyakran szezoná-
lis lefolyású. Egyes vélemények szerint MAO-
bénítókra jobban reagál, mint visszavételgátló
antidepresszívumokra.
A DEPRESSZIÓ KATATÓNIÁS TÍPUSA
Egyes esetekben a pszichomotoros tünetek
kerülnek elõtérbe, és a depresszió mozgásgátlás-
ként jelenik meg. Súlyos állapotban a gátlás stu-
porig (catalepsia) fokozódhat, amelyhez mutaciz-
mus is társulhat. Viaszhajlékonyság, bizarr moz-
gások, negativizmus is elõfordulnak.
Amennyiben a kórkép bipoláris zavar talaján
lép fel, úgy a mániás fázist is a pszichomotoros tü-
netek uralhatják (extrém motoros nyugtalanság,
agitáltság). A Kleist-Leonhard-féle agypatológiai
irányzat e kórképeket a cikloid pszichózisok egy
alfajának tekinti (motilitás-pszichózisok).
A DEPRESSZIÓ SZORONGÁSOS TÍPUSA
A depressziónak elsõsorban a szubjektív tüne-
tei, valamint szorongás van elõtérben. Elsõ epizód
jelentkezése esetén a beteg gyakran „szorongásos
neurózis” vagy „generalizált szorongás” diagnó-
zist kap. Súlyosabb esetben a szorongás a beteg
életvitelét jelentõs fokban akadályozza. Az agypa-
tológiai iskola a „szorongás-boldogság” pszichó-
zist külön formaként tartja számon (Angst-
Glückspsychose).
ÉLETSZAKASZOKHOZ KÖTÖTT DEPRESSZIÓS
TÜNETCSOPORTOK
Az életciklus bizonyos idõszakaiban de-
pressziók gyakrabban jelennek meg és esetenként
sajátos tüneti képet alkotnak.
Gyermek- és serdülõkori depressziók
A depresszió gyakran egy-egy tünet mögé bú-
jik, és mono- vagy oligoszimptómás tünetcsopor-
tok alakulnak ki. Iskolafóbia, beilleszkedési ne-
hézségek, a tanulmányi eredmények „érthetet-
len” hanyatlása, elkóborlások hátterében korán
jelentkezõ primer depresszió rejtõzködhet.
Amennyiben a depresszió tünetei típusosak is,
nem annyira a lehangoltság, mint inkább ingerlé-
kenység, feszültség jellemzi az érzelmi-hangulati
állapotot. Elõfordul, hogy öngyilkossági kísérlet
hívja fel a figyelmet a fiatalkorú depressziójára.
Az elfoglalt anya munkából hazamenet 10 éves lányát
a fürdõkádban fekve holtan találja. Csuklója felvágva,
nyilvánvalóan elvérzett. Amikor a család az érthetõ ér-
10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK)
zelmi sokkhatáson valahogy túljutott, lehetõség nyílt
tájékozódni az elõzmények felõl. Kiderült, hogy a kis-
lány az utóbbi hetekben ingerültebb, „hisztisebb” volt,
mint szokott. Egy pár rosszabb jegyet is hozott az isko-
lából. Idõnként nyugtalanul aludt és nem nagyon volt
étvágya. Valamelyest mintha fogyott volna. A család
életének ritmusa azonban mit sem változott, különö-
sebben egyik tünet sem tûnt fel aggasztónak. Az utóla-
gos elemzés során kiderült, hogy az anya családjában
több depresszió fordult elõ.
Postpartum (laktációs) depresszió
A generációs idõszakban gyakrabban lépnek
fel pszichiátriai megbetegedések. Egyes tanköny-
vek e kórképeket külön kategóriaként kezelik.
Jelentõs részben affektív zavarokról van szó.
Nem ritka, hogy a várandós hangulata már a ter-
hesség alatt szokatlanul ingadozik. Elõfordulnak
hosszabb lehangoltsági periódusok. A pozitív irá-
nyú hangulati eltérés sem ritka és nem mindig tû-
nik kórosnak, azonban egyértelmû a „soha ilyen
jól nem voltam” típusú állapot. A szülést követõen
pár napos lehangoltság, érzelmi kiürülés megle-
hetõsen gyakori („nem tud örülni a gyermeké-
nek”). Ezt az állapotot „postpartum blues” szind-
rómának is nevezik.
Súlyos esetben kifejezett depresssziós kép
bontakozik ki, pszichotikus tünetekkel. Ijesztõ
tünetek is megjelenhetnek: az anya gyermeke el-
leni gondolatokat táplál. Kényszerimpulzusok is
elõfordulnak (pl. attól fél, hogy újszülöttjét kidob-
ja az ablakon), amelyektõl érthetõ módon kétség-
beesik. Nagyon ritkán, pszichotikus állapotban
elõfordul a gyermekre kiterjesztett öngyilkosság
is.
Mintegy 1000 szülésre esik egy-két pszichoti-
kus állapot. A betegek családjában affektív meg-
betegedések az átlagnál gyakrabban fordulnak
elõ. Az esetek több mint felénél a pszichotikus ál-
lapot az elsõ szülés után lép fel. A kórállapot lezaj-
lását követõen késõbb az anyánál az affektív be-
tegségekre jellemzõ fázikus kórlefolyás mutat-
kozhat. Ilyenkor (utólag) a laktációs pszichózist
az affektív betegség elsõ epizódjaként értelmez-
hetjük.
271
A laktációs pszichózisok más esetben a szki-
zofréniákra jellemzõ tüneteket mutatják: érzék-
csalódások, bizarr téveszmék, sajátos gondolko-
dási zavarok. Ilyen állapotok késõbb szkizofréniá-
ba mehetnek át.
Premenstruális dysphoria
A DSM-IV kiegészítõ kategóriái között is sze-
replõ tünetcsoportra a menstruációk többségét
megelõzõ idõszakban (luteális fázis) lehangoltság,
szorongás, érzelmi labilitás lép fel. Az érdeklõdés
beszûkül, az aktivitás lecsökken. Megváltoznak a
beteg evési szokásai, fejfájások és egyéb testi pa-
naszok kínozzák.
Az állapot a beteg életvitelében jelentõs ne-
hézségeket okoz. Hozzávetõleges epidemiológiai
adatok szerint a nõk 2–10%-ánál fordul elõ.
Involúciós depresszió
A korábban önálló entitásnak tekintett tünet-
csoport a 50-55. évek táján lép fel. Jellemzõ a las-
sú, lappangó kezdet és az elhúzódó lefolyás. Gyak-
ran hipochondriás, szomatikus tünetek vannak
elõtérben. Máskor a kép kényszeres tünetcsopor-
tokra jellemzõ. Az öngyilkossági veszély fokozot-
tabb, mint ahogy a tünetek alapján várhatnánk. A
beteg premorbid személyisége sajátos: kénysze-
res, perfekcionista, szorongásra hajlamos.
Nem ritka, hogy a tünetcsoport rosszul reagál
gyógyszeres kezelésekre. Emiatt konvulzív keze-
lés alkalmazására is sor kerülhet. Elõfordul, hogy
depressziós irányú személyiségváltozás marad
vissza, még viszonylag kedvezõ kimenetel esetén
is.
Az idõskor depressziója
Az életkor elõrehaladtával a depressziók gya-
koribbá válnak. Ugyancsak nõ a valószínûsége an-
nak, hogy a depresszió hátterében organikus
komponensek is vannak.
Az idõskori depresszió gyakran az elbutulás
képében jelenik meg (pseudodementia). Elkülöní-
tése a valódi demenciáktól alapvetõen fontos (lásd
272 10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK)
az Organikus pszichiátria c. fejezetet). Minden
idõs korban fellépõ demencia esetén depresszió
fennállására is gondolnunk kell.
SZOMATIKUS TÜNETEKKEL JELLEMZETT
DEPRESSZIÓK
A legtöbb depresszióval testi-vegetatív tüne-
tek is együttjárnak. Esetenként a testi tünetek
uralják a képet, és sajátos tünetcsoportok alakul-
nak ki.
Depresszió melankóliás tünetekkel
Vitatott önállóságú csoport. Jellemzõ az
örömképesség elvesztése, a kifejezett napszaki in-
gadozás (reggel a tünetek súlyosabbak), korai éb-
redés, jelentõs súlyvesztés. A pszichomotoros tü-
netek (meglassultság vagy agitáltság) is feltûnõek.
A „melankóliás” jelzõt csak a „súlyos depresszió”
(major depresszió) kategóriához kapcsolhatjuk.
A melankóliás depresszióban szenvedõ bete-
gek biológiai kezelésekre jól reagálnak.
Hipochondriás depresszió
A hangulatzavar kifejezett hipochondriás tü-
netekkel jár együtt, annak jellegzetes testi és ma-
gatartásbeli megnyilvánulásaival. Emiatt a beteget
gyakran neurotikusnak vélik. Sok esetben a diag-
nózist csak a fázikus lefolyás alapján lehet ponto-
sítani. Mint minden hipochondriás tünetcsoport
esetén, a kezelés az orvos részérõl sok türelmet és
kitartást tesz szükségessé.
Larvált (maszkírozott) depresszió
Nem ritka, hogy a depresszió tünetei valamely
testi betegség képében jelentkeznek. A beteg há-
ziorvosát vagy a tüneteknek megfelelõ szakorvost
keresi fel. A tünetek mögött rejlõ pszichés-maga-
tartásbeli változások felett gyakran elsiklanak.
Hosszú ideig tartó kivizsgálások, szomatikus ke-
zelések következnek, és különbözõ „betegkarrie-
rek” alakulnak ki anélkül, hogy a mögöttes diag-
nózist felismernék és megfelelõ kezelésben része-
sítenék.
Leggyakoribb tünetcsoportok:
¾ fájdalom-szindrómák (fejfájások, a nyaki, há-
ti, ágyéki gerinc fájdalmai),
¾ egyéb szubjektív tünetek (szédülések, fülzú-
gás, zsibbadások, remegésérzések),
¾ légzõszervi zavarok (szubjektív légszomj, ful-
ladásérzés, globusérzés). Régi orvosok e tüne-
teket „asthma nervosum” névvel foglalták
egybe,
¾ szívpanaszok (szívtáji szúrás, nyomásérzés,
palpitáció, mellkasi szorító érzés, aritmiák),
enyhe hipertónia,
¾ gyomor-bélrendszeri zavarok (étvágytalanság,
fogyás, görcsök, teltségérzés, székrekedés,
hasmenés, irritábilis colon szindróma),
¾ altesti panaszok (fõleg nõknél: fájdalmak, gör-
csök, „irritált” hólyag).
A larvált depressziók eredményes gyógykeze-
lése az idõben történõ diagnózis függvénye. Sze-
rencsés esetben a tünetcsoport fázikus lefolyást
mutat, és a betegkarriert a spontán remisszió sza-
kítja félbe. Amennyiben a diagnózist idejekorán
felállítják, antidepresszív kezeléssel a „testi” be-
tegség eredményesen kezelhetõ.
MÁNIÁS TÜNETCSOPORTOK
A hangulati szint kóros emelkedése a gondol-
kodás, a késztetések és a cselekvések intenzitásá-
nak fokozódását eredményezi. A hangulati szint
változásának mértéke, a premorbid személyiség, a
patomechanizmus függvényében változatos tüneti
képek alakulhatnak ki. Ezeket (a depressziókhoz
hasonlóan) mennyiségi fokozatok szerint, ill.
egyes minõségi sajátosságaik szerint osztályozzuk.
A „mánia”, „mániás” kifejezésnek is három
jelentése lehet (tünet, tünetcsoport és betegség).
Ezen túlmenõen a köznyelv még ma is használja a
mánia szót az „õrült” vagy „téveszmés” szino-
nímájaként (monomániás). Az angol „manic” szó
is õrültet jelent.
10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK)
A hangulat emelkedettsége a kórosnak még
nem látszó jókedvtõl az extatikus elragadtatás ál-
lapotáig terjedhet. Szélsõséges állapotokban a
hangulati szint növekedése már inkább ingerlé-
kenységgel, kellemetlen feszültséggel, agresszivi-
tással jár együtt. A betegek jókedvûek, sokat ne-
vetgélnek, viccelõdnek. Szubjektíve többnyire jól,
sõt kitûnõen érzik magukat. Éppen ezért önma-
guktól ritkán fordulnak orvoshoz.
A beteg figyelme hyperprosexiás. Minden ap-
ró részlet megragadja, tartósan viszont nem köti le
semmi.
A gondolkodás, az asszociációk felgyorsulnak.
A beteg néha szinte követni sem tudja beszédével
a gondolatok áramlását (gondolatrohanás), és ez a
beszéd másodlagos inkoherenciájában tükrözõ-
dik.
Az éntudat kibõvül (egodiastole), önmagát túl-
értékeli. Súlyos esetben megalomán téveszmék
lépnek fel (szerelmi, feltalálói, vallási stb.).
Az aktivitás fokozott. A pszichomotórium
többnyire felgyorsult. A beteg állandóan tevé-
kenykedik, újabb és újabb ötletei miatt a dolgokat
nem viszi véghez. Erejét túlbecsülve felelõtlen
vállalkozásokba foghat. Kölcsönöket vesz fel,
meggondolatlanul költekezik (teljesen fölösleges
dolgokat is vásárol). Meggondolatlanságában sú-
lyos, hosszú távra is negatívan ható döntéseket
hozhat (pl. felelõtlen kapcsolatokba megy bele,
családi életét feldúlja, munkahelyét otthagyja).
Szociális magatartására a kritikai készség
csökkenése, a szociális normák figyelmen kívül
hagyása jellemzõ. Tõle nem megszokott módon
nyilatkozik, kapcsolatokat kezdeményez, szexuá-
lis ajánlatokat vagy célzásokat tehet, esetleg trá-
gár stílust vesz fel.
Könnyen ingerültté válik, frusztrációra ag-
resszióval válaszolhat. Egyes esetekben az inger-
lékenység és a hosztilis, agresszív magatartás van
elõtérben (gehetzte Manie).
A mániás beteg sokat beszél (logorrhoea), a
beszéd nemegyszer szinte megszakítatlan folyam,
amelyben a célképzet nehezen ismerhetõ fel.
Máskor a célképzet gyorsan, néha ugrásszerûen
vált egyik témáról a másikra. Gyakoriak a hangzási
273
asszociációk (nem a tartalom, hanem a szó hanga-
lakja képezi az asszociációs kapcsot).
Mániás betegeknél a szándék, a késztetés
könnyen tettbe fordul. A kritikátlanság eseten-
ként etikai, ritkán jogi normákat sért. Más esetben
a beteg mértéktelen alkoholizálásba fog. A
„dipszománia” hátterében néha mániás fázis de-
ríthetõ fel.
A vegetatívum részérõl az izgalmi szint növe-
kedésével együtt járó jeleket észleljük. A beteg al-
vásigénye lecsökken. Étvágya néha fokozott, más-
kor azonban – a fokozott aktivitás miatt – „nem
ér rá enni”. A beteg szeme csillog, pupillái tágak,
tachycardiás, statikus jellegû ujjremegése van.
A mániás tünetcsoport idõbeli lefolyása több-
nyire jól körülhatárolható, fázikus jellegû. Az ese-
tek döntõ többségében kideríthetõ a depressziós
elõzmény. Ugyanannál a betegnél a mániás epizód
rövidebb ideig tart, mint a depressziós állapot.
A mániás betegségbelátása hiányzik. Súlyos
esetben emiatt csak kényszerintézkedéssel lehet
kórházba utalni. Bipoláris zavarok eredményes
gondozásának egyik lényeges kritériuma, hogy
meg tudjuk-e nyerni a beteg együttmûködését
mániás epizódok alatt is.
MÁNIÁS TÜNETCSOPORTOK
SÚLYOSSÁG SZERINT
ENYHE MÁNIA (HIPOMÁNIA)
A tünetcsoport esetenként a klinikai szintet
sem éri el, és kezelést nem tesz szükségessé. A
szubjektíve kellemes hangulati emelkedettség,
aktivitásnövekedés, csökkent alvásigény a beteg
személyiségétõl függõ magatartásváltozásokat
von maga után. Kreatív egyének hipomán állapot-
ban értékes alkotásokat hozhatnak létre (Széche-
nyi, Schumann). Az esetek egy részében mind az
érintett, mind a környezet pozitív változásként
könyveli el a mániás epizódot. Más esetben az in-
gerlékenység, a kritikai készség csökkenése van
elõtérben, amely a beteg családjában, közvetlen
környezetében komoly gondokat jelent.
274 10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK)
KÖZEPES MÁNIÁS ÁLLAPOT
Az aktivitás erõteljes fokozódása, a kritikai és
ítélõképesség csökkenése jellemzi. Az állapot kó-
ros volta a környezet számára is egyértelmû.
SÚLYOS MÁNIÁS ÁLLAPOT
Kórházi beutalás válik szükségessé, mivel a
magatartás veszélyeztetõ lehet mind önmagára,
mind másokra nézve. A kritikátlanság, a hiper-
aktivitás, az agresszivitás egzisztenciálisan is ve-
szélybe sodorhatja mind a beteget, mind családját,
mindazokat, akik függnek a beteg döntéseitõl (pl.
vezetõ beosztásúak esetén).
SÚLYOS MÁNIA
PSZICHOTIKUS TÜNETEKKEL
Az idegrendszeri aktiváció fokozódása lehe-
tetlenné teszi a koherens információfeldolgozást.
Az érzetek és a képzetek összemosódnak, ennek
következtében érzékcsalódások lépnek fel. Tév-
eszmeképzõdés is megindulhat. A pszichotikus
tünetek holothym jellegûek (pl. fokozott önérték-
tudat, hatalommal, vagyonnal, vallási elhivatott-
sággal kapcsolatos eszmék). A mániás eredetû
téveszmék változékonyak, nem annyira stabil
képzõdmények (szemben a paranoid állapotok-
kal). Elõfordul, hogy inkább csak hencegésnek tû-
nik, amit a beteg önmagáról állít, amely megkér-
dõjelezhetõ, amellyel „lehet alkudni” (Nyírõ).
SZKIZOAFFEKTÍV PSZICHÓZIS
MÁNIÁS FÁZISA
Az elõbbi állapotsor legsúlyosabb formája, he-
terothym téveszmékkel, érzékcsalódásokkal, a
szkizofréniára emlékeztetõ tünetekkel (részlete-
sen lásd az Egyéb pszichotikus állapotok c. feje-
zetben).
SPECIÁLIS MÁNIÁS SZINDRÓMÁK
MÁNIA KATATÓNIÁS TÜNETEKKEL
A pszichopatológiai fejezetben részletezett
katatóniás izgalmi tüneteket észlelhetjük (célta-
lan hiperaktivitás, melyet nem külsõ impulzusok
vezérelnek). Ezen túlmenõen negativizmus, bizarr
testhelyzetek, sztereotip mozgások is elõfordul-
nak. Ha a pszichomotoros agitáltság áll elõtérben,
a tünetcsoport Leonhard-féle motilitás-pszichó-
zisnak felel meg.
BOLDOGSÁG-PSZICHÓZIS
A Leonhard-féle szorongás-pszichózis mániás
fázisában a beteg szubjektív-emocionális tünetei
vannak elõtérben. Boldogságtól sugárzó arccal
jár-kel, errõl az állapotáról beszél. Ugyanakkor a
mánia egyéb tünetei kevésbé kifejezettek.
IRRITÁBILIS MÁNIA
A klasszikus tünetek helyett az ingerlékeny-
ség, kötözködés, agresszivitás van elõtérben. A
beteg környezete számára nagy terhet jelent kel-
lemetlenkedõ magatartásával, különösen, ha a tü-
netek klinikailag enyhe formában jelentkeznek,
amikor is a magatartás megváltozását nem beteg-
ségként értékelik. Súlyos esetben a beteg ag-
resszív, konfliktusokba, verekedésekbe bonyoló-
dik, különösen, ha az állapot alkoholfogyasztással
is szövõdik. Nem ritka, hogy a hatóságokkal is
összeütközésbe kerül.
MÁNIA GYERMEK- ÉS SERDÜLÕKORBAN
A még kialakulatlan személyiség talaján induló
mániás fázis tünetei nem típusosak. Markáns,
gyorsan kialakuló „személyiségváltozás”, a maga-
tartásban megnyilvánuló szokatlan elemek, a kri-
tikai készség csökkenése könnyen a szkizofrénia
gyanúját veti fel. Nem ritka, hogy a beteg a szki-
zofrénia diagnózisával „fut” éveken keresztül,
mígnem a késõbbi életévekben az affektív beteg-
ség típusosabb alakot ölt.
10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK)
KEVERT TÜNETCSOPORTOK
Elõfordul, hogy a depresszióra és mániára uta-
ló tünetek egyidõben vannak jelen (Mischzu-
stand). Leggyakrabban a depressziós és mániás
fázisok közötti átmeneti idõszakban fordul elõ. A
hangulat, a gondolkodás és a cselekvések zavarai
az affektív kórképek fázisváltásainak idõszakában
nem párhuzamosan változnak. Pszichomotoros
gátoltsághoz emelkedett hangulat társulhat (gá-
tolt mánia), vagy depressziós hangulat motoros
felgyorsulással járhat együtt (agitált depresszió).
Az affektív kórképek
lefolyása
Az affektív betegségek hosszmetszeti megfi-
gyelése feltétlenül szükséges ahhoz, hogy egy
adott betegrõl teljes képet kaphassunk. A hossz-
metszeti elemzés egyben e kórképek természete-
sebb osztályozását teszi lehetõvé. Az affektív kór-
képek idõbeli dinamizmusa stabil „képzõdmény”.
Nemegyszer szinte óramû- vagy naptári pontos-
sággal zajlik egy-egy depressziós vagy mániás álla-
10.1. ábra.
Bipoláris depressziók típusai az idõ függvényében
275
pot idõbeli lefolyása. Máskor ez az idõbeli „vezé-
reltség” kevésbé látványos. Az idõbeli lefolyás
alapján két fõ csoportot különíthetünk el: a
fázikus és a krónikus-fluktuáló lefolyású kórké-
peket.
FÁZIKUS (EPIZODIKUS) LEFOLYÁSÚ
KÓRKÉPEK
Az affektív betegségek jól körülírt csoportjára
az jellemzõ, hogy
a) idõben jól körülhatárolható módon kezdõd-
nek,
b) bizonyos ideig tartanak,
c) idõben körülhatárolható módon oldódnak,
d) hosszabb-rövidebb tünetmentes idõszak után
a tünetek újra fellépnek,
e) az újra fellépõ tünetek vagy azonosak a koráb-
bi fázissal, vagy ellenkezõ elõjelûek (lásd a
10.1. és 10.2. ábrát),
f) a fázisok spontán alakulnak ki és spontán ol-
dódnak,
g) az újabb és újabb fázisok tünetei ugyanazon
személynél monoton módon ismétlõdnek.
276 10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK)
10.2. ábra.
Unipoláris lefolyási típusok
Ad a) Az idõben körülírt kezdet egy-két órától he-
tekig tarthat. Elõbbi esetben elõfordul, hogy
az egyén este tünetmentesen fekszik le, reg-
gelre pedig súlyos depressziós (vagy mániás)
tünetekkel ébred. Máskor a tünetek kialaku-
lása napokat, heteket vesz igénybe. Ilyenkor is
jellemzõ azonban, hogy a beteg és hozzátarto-
zói a tünetek kezdetét idõben körül tudják ha-
tárolni. A beteg megszokott magatartása egy-
értelmûen elkülönül az affektív epizódra jel-
lemzõ állapottól.
Ad b) A fázis (epizód) idõtartama szélsõséges ha-
tárok között ingadozhat. Leírtak 24, 48 órás
fázisokat, de szerepel az irodalomban több
mint egy évtizedig tartó depressziós periódus
is. Saját gyakorlatunkban a leghosszabb de-
pressziós fázis közel nyolc évig tartott. A de-
pressziós fázisok átlaga (kezelés nélkül) mint-
egy hat, a mániás fázisoké három hónap. Gya-
koribb, hogy a visszatérõ jellegû affektív be-
tegség depressziós fázissal indul (75%-ban
nõknél, 67%-ban férfiaknál). Gyakori (de nem
kötelezõ szabály), hogy ugyanannál a betegnél
az ismétlõdés során a fázisok egyre hosszab-
bak, a köztük lévõ szabad intervallum pedig
egyre rövidebb.
Ad c) A fázisok gyakran ugyanolyan gyorsan ol-
dódnak, mint ahogy kezdõdtek. Néha szinte
„csodás” gyógyulások következnek be egyik
napról a másikra. A beteg és környezete ezt a
„csodát”, vagyis a fázisok spontán oldódását
esetleg az éppen szedett gyógyszer javára írja
vagy az éppen felkeresett orvos szakértelmé-
nek tulajdonítja. Máskor természetesen a te-
rápiás beavatkozások hatásaival is számol-
nunk kell.
Ad d) A tünetmentes idõszak a 0-tól a „végtele-
nig” terjedhet. Elõzõ esetben a fázis végén
újabb, azonos vagy ellenkezõ elõjelû fázis jele-
nik meg. Utóbbi esetben az egyetlen epizód
(vagy ciklus) a beteg életének egyedi, valóban
„epizodikus” eseménye marad (ez az összes
bipoláris jellegû zavar 7%-a). A tünetmentes
idõszak nagy átlagban mintegy 6-9 hónapig
tart.
Ad e) Azonos elõjelû relapszusok esetén unipolá-
ris, ellenkezõ elõjel esetén bipoláris zavarról
beszélünk. Egy depressziós epizód kezdetétõl
a következõ depresszió kezdetéig terjedõ idõ-
tartamot ciklusnak nevezzük, amely de-
pressziós és mániás idõszakot, ill. szabad in-
tervallumot foglal magában (depressziós fázis
+ szabad intervallum + mániás fázis + szabad
intervallum). Elõfordul, hogy a fázisok tünet-
mentes idõszak nélkül váltják egymást. Vi-
szonylag ritkább, hogy az állapot szinuszgörbe
módjára váltakozik (10.1. és 10.2. ábra).
Többnyire 2-3 depressziós fázisra esik egy má-
niás (vagy hipomán) epizód. Esetenként a bi-
poláris zavar fázisai hetek alatt váltják egy-
mást (rapid ciklusok).
Ad f) A fázikus lefolyású affektív kórképek több-
nyire látszólagos ok nélkül, váratlanul jelen-
nek meg. Máskor a betegség fellépte jelentõ-
sebb életeseményhez köthetõ. Kérdés azon-
ban, hogy ilyen esetben nem utólagos magya-
rázatról van-e szó. A fázisok oldódása gyakran
még adekvát kezelés mellett is inkább spontán
10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK)
remisszió. A tünetek elsõ jelentkezése típusos
esetben a harmincas évekre esik, nem ritka
azonban a korai vagy késõbbi kezdet sem.
Ad g) A fázisok ismétlõdése során a tünetek több-
nyire monoton azonossággal térnek vissza. A
hozzátartozók ezekbõl a jelekbõl már korán
érzékelhetik az újabb betegségi periódus be-
köszöntét.
Szezonális depresszióban szenvedõ középkorú, dolgos
parasztasszony minden második év december elsõ
napjaiban jelentkezett a klinikán gyógykezelés céljá-
ból. A tünetek mindig ugyanazok voltak: „doktor úr,
már megint nem kelek ki az ágyból”. A hozzátartozók
elmondják, hogy „már megint” fáradtságra panaszko-
dik, hangoztatja, hogy nem tud dolgozni, nem bírja
emelni a kezeit és a lábait, nem eszik és rohamosan le-
fogyott.
A FÁZIKUS LEFOLYÁSÚ ZAVAROK
TÍPUSAI
BIPOLÁRIS ZAVAROK
A bipoláris zavarokra a két, egymástól élesen
elkülönülõ állapot (depresszió és mánia) jellemzõ.
E kórképcsoportot (Kraepelin nyomán) „psycho-
sis maniaco-depressiva” néven foglaljuk egybe.
Három típust különítünk el.
I. TÍPUSÚ BIPOLÁRIS ZAVAR
Mind depressziós, mind legalább közepes sú-
lyosságú mániás fázisok elõfordulnak. A bipoláris
zavar idõbeli dinamikája különbözõ lehet. A jel-
lemzõbb formákat a 10-1. ábra szemlélteti.
A depressziós és mániás fázisok a szindroma-
tológiai leírásban ismertetett tünetcsoportok
mindegyikét felvehetik. Ugyanannál a betegnél
tendenciájában azonos minõségû és súlyosságú tü-
netcsoport jelenik meg (bár ez alól számos kivétel
van). Ha pl. egy beteg mániás fázisában alkoholi-
zál, nagy valószínûséggel a következõ fázisban is
277
ezt teszi. Ha egy depressziós epizód alatt öngyil-
kossági kísérlet is elõfordul, a legközelebbi de-
presszió esetén jóval nagyobb valószínûséggel kell
öngyilkossági kísérlettel számolnunk, mint az a
tünetek alapján várható lenne.
Elõfordul, hogy a fázisok közti szabad inter-
vallum sem teljesen tünetmentes. Különösen, ha a
betegség eleve labilis személyiség talaján jelenik
meg, ha a betegnél kognitív sérülékenység áll
fenn, vagy eleve fennálló disztímiás állapotra ra-
kódik rá. A disztímia és a fázikus depresszió ötvö-
zõdését újabban szerencsétlen módon „dupla de-
presszió” (double depression) kifejezéssel jelölik.
Az esetek egy részében, különösen, ha a kór-
kép a szkizoaffektív csoportba tartozik, a beteg-
ség az idõk folyamán a személyiség bizonyos fokú
hanyatlását okozhatja. Évtizedes fennállás esetén
ez szkizoaffektív tünetek nélkül is bekövetkez-
het. Nem pontosan ismerjük, mennyi a szerepe
ebben magának a betegségnek, mennyi a hátrá-
nyos szociális következményeknek, és mennyi ír-
ható a tartósan alkalmazott kezelések rovására
(pl. az antikolinerg mellékhatású antidepresszív
szerek hosszú távon kognitív deficitet okoznak).
Az I. típusú bipoláris zavar esetén a beteg szo-
ciális helyzete többnyire hanyatlik a tünetek sú-
lyosságának, a betegségi fázisok és a szabad inter-
vallumok arányának, a szociális háttérnek, a pre-
morbid személyiségnek függvényében. Mintegy
10%-ban állandó kezelést és felügyeletet igénylõ
állapot alakul ki.
II. TÍPUSÚ BIPOLÁRIS ZAVAR
Minden valószínûség szerint az I. típus egy
változata, bár vannak, akik külön entitásként fog-
ják fel. A hipertímiával járó fázisok csak a hipo-
mánia szintjét érik el. A beteg és családja számos
esetben nem is minõsíti kórosnak az enyhe fel-
hangoltságot. Legfeljebb „soha olyan jól nem volt,
mint akkor” típusú kijelentések hívják fel figyel-
münket a pozitív hangulati eltolódásra. A bipolá-
ris zavarban megnyilvánuló hipomán állapotok
kreatív egyéneknél pozitív egyenleggel zárulhat-
nak.
278 10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK)
CIKLOTÍMIA
Újabban a ciklotímiát (cyclothymia) a „per-
zisztáló affektív zavarok” címszó alatt a disztí-
miával egy csoportban tárgyalják, jóllehet a ciklo-
tímia a fázikus lefolyású zavarok közé tartozik.
Lényegében a bipoláris zavarok enyhe formá-
járól van szó, amelyben a tünetek súlyossága néha
a klinikai szintet sem éri el. A hangulati beállított-
ság periodikus hullámzása állandó jellegû szemé-
lyiségtulajdonságnak tûnik. Ilyenkor a környezet
és maga a beteg is különféle hipotéziseket alkot
annak magyarázatára, miért vannak hosszabb, ki-
merültséggel, fáradtsággal jellemzett idõszakok.
Emil Kraepelin, majd Kurt Schneider a „ciklo-
tímiát” a személyiségzavarok egy típusaként fogta
fel. A lakosság mintegy 1%-át kitevõ kórállapot
nõk körében mintegy másfélszer gyakoribb.
Valószínû, hogy a ciklotímiának a bipoláris
zavarokkal azonos genetikai háttere van. A bete-
gek családjában felmenõ ágon az affektív zavarok
30%-os gyakorisággal fordulnak elõ. Fordítva, bi-
poláris betegek családjában a ciklotím zavar is
gyakoribb. Utóbbiaknál az idõk folyamán nem-
egyszer bipoláris zavar alakul ki. Bipoláris bete-
gek kórelõzményében gyakran találunk enyhe af-
fektív hullámzásokat, amelyek a ciklotímia kere-
tébe illenek.
A betegek életvitele egyenetlen, konfliktusok-
kal terhelt. Különösen jellemzõek a családi, há-
zassági konfliktusok, minthogy a személy instabi-
litása a szociális kapcsolatrendszerre is hatással
van. Nem ritka, hogy a hangulati instabilitást a be-
teg alkohollal vagy öngyógyszereléssel próbálja ki-
egyensúlyozni. Az esetek 10%-ában a ciklotímia
alkoholizmussal vagy szerfüggõséggel párosul.
SPECIÁLIS BIPOLÁRIS TÜNETCSOPORTOK
Rapid ciklusok
Egyes esetekben a fázisok szokatlanul rövid
ideig tartanak és gyorsan váltják egymást. Megál-
lapodás szerint akkor beszélünk rapid ciklusú be-
tegségrõl, ha egy év alatt legalább négy affektív
epizód fordul elõ. Irodalmi ritkaság, de leírtak 48
órás fázisokat is.
Szezonális affektív zavar
Számos esetben elõfordul, hogy a depressziós
vagy mániás/hipomániás idõszakok tendenciasze-
rûen az év ugyanazon szakaszához kötõdnek.
Szezonális zavarról akkor beszélünk, ha az év-
szakokhoz kötöttség szabályos, egyértelmû.
Többnyire a tünetek oldódása is az év azonos idõ-
szakában következik be. Gyakoribb a depresszió
az õszi-téli hónapokban. Nem ritka az a forma
sem, ahol a depresszió tavasszal jelenik meg és a
nyár végére elmúlik. (Pedagógus betegek többnyi-
re a tanév végi fáradtsággal magyarázzák enyhe
szezonális depressziójukat.) A szezonális de-
pressziók hátterében a szevezet éves bioritmusai-
nak (cirkanniális ritmusok) zavarait mutatták ki.
Bipoláris zavar teljes remisszió nélkül
Elõfordul, hogy a bipoláris zavar neurotikus
személyiségstruktúra talaján jelenik meg. A de-
presszió elmúltával a beteg nem teljesen panasz-
mentes, mivel a személyiség a tünetekbõl valamit
„megõriz”. A hipomán vagy mániás állapot mar-
kánsan elüt a beteg megszokott, „neurotikus”
magatartásától. A bipoláris zavar ciklotim szemé-
lyiség talaján is kifejlõdhet. Ez esetben a súlyos af-
fektív epizódok között a ciklotímiára jellemzõ
enyhe hangulatingadozásokat észleljük.
UNIPOLÁRIS KÓRKÉPEK
PERIODIKUS DEPRESSZIÓ
A BNO-10 „ismétlõdõ depressziókról” beszél.
A depressziós epizódok közé többnyire tünet-
mentes idõszakok (lucidum intervallum) illesz-
kednek. A szabad intervallum lehet egészen rövid
is, amikor szinte észre sem vehetõ. A tüneti kép
bármely súlyossági foka elõfordulhat. Nem ritka,
hogy az elsõ, klinikailag is minõsíthetõ epizódot
10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK)
enyhébb, csak utólag értékelhetõ lehangoltsági
idõszakok elõzik meg. Amennyiben a tüneteket
elõször észleljük, még nem dönthetõ el, hogy uni-
poláris vagy esetleg késõbb bipolárisnak bizonyuló
kórformáról van-e szó.
Az unipoláris, periodikus depresszióban szen-
vedõk jelentõs része premorbide feltûnõ szemé-
lyiségvonásokat nem mutat (synton személyiség).
Amennyiben a premorbid személyiség neurotikus
vonásokkal jellemezhetõ, nagyobb valószínûség-
gel számíthatunk arra, hogy a depresszió elhú-
zódik, ill. a remisszió nem lesz teljes (lásd elõzõ cso-
portot).
Az unipoláris kórképek lefolyását a 10.2. ábra
szemlélteti.
PERIODIKUS MÁNIA
Inkább elméleti lehetõség, mint gyakorlati va-
lóság. A betegek többségénél kimutatható leg-
alább enyhe, szubklinikus lefolyású depressziós
idõszak is. A DSM-IV. éppen ezért a „periodikus
mániát” a bipoláris zavarok közé sorolja.
A 30 év körüli férfibeteg évente átlagosan egy alka-
lommal került klinikai felvételre, hirtelen kirobbanó
agresszivitás, alkoholabúzusok, megalomán tartal-
mak, kritikátlanság miatt. Az akkoriban alkalmazott
Hibernal, ill. elektrokonvulzív kezelés mellett állapota
mintegy 2-3 hónap alatt rendezõdött. Ezt követõen
munkáját ellátta, családi életét rendezetten vitte to-
vább. Az egyébként inkább hiperaktív, kissé agresszív,
domináns, rendkívül ambiciózus, sokat vállaló férfirõl
a heteroanamnézis felvétele során felesége elmondja,
hogy az elõzõ bentfekvése óta eltelt idõben pár hónap
„csodálatos” volt, mert férje rendesebben járt haza,
többet volt családja körében, kevésbé tartotta uralma
alatt az egész családot, másokra is oda tudott figyelni.
Az orvos számára szubklinikus szinten zajló enyhe
disztímia a feleség számára „ideális” férjet gyúrt az
egyébként nem könnyû természetû férfibõl.
VISSZATÉRÕ RÖVID DEPRESSZIÓS ZAVAR
A fázisok két hétnél rövidebb ideig tartanak,
de súlyosabbak, mint a disztímiás zavar tünetei, a
súlyos (major) depresszió mértékét elérik.
279
KRÓNIKUS-HULLÁMZÓ LEFOLYÁSÚ
KÓRKÉPEK
A depressziós tünetek szabálytalan hullámok-
ban súlyosbodnak, majd enyhülnek. Teljes tünet-
mentesség gyakorlatilag nincs. A tünetek súlyos-
bodásához életesemények is hozzájárulnak (na-
gyon gyakran valós vagy szimbolikus érzelmi vesz-
teségek). Más esetben azonban depressziogén
életeseményeket feltárni nem sikerül. Az állapot
évekig elhúzódhat, és megfelelõ kezelés nélkül
idült kép alakul ki. Elsõsorban pszichológiai, sze-
mélyiségbeli tényezõk játszanak etiológiai szere-
pet.
DISZTÍMIA
A disztímia (dysthymia) mai értelmezésben
olyan depressziókat takar, amelyek sajátos szemé-
lyiségszerkezet talaján bontakoznak ki, és jelleg-
zetes kognitív struktúrával rendelkeznek. A tü-
netcsoportot részletesebben ezért a Neurotikus
zavarok címû fejezetben ismertetjük.
A döntõen a személyiségstruktúrából levezet-
hetõ állapotot újabban karakterológiai depresszi-
ónak is nevezik.
A korábban „neurotikus depressziónak” ne-
vezett tünetcsoport a leggyakoribb pszichiátriai
diagnózis volt a hetvenes években. Az elmúlt évti-
zedek kutatásai során a diagnózis alkalmazását
szigorúbb kritériumokhoz kötötték. A „neuroti-
kus depresszió” kategóriából számos csoportot
választottak le.
PRIMER DEPRESSZIÓ DISZTÍMIA
TALAJÁN
Többnyire súlyos, krónikusan elhúzódó álla-
pot, amelyben a személyiségi tényezõk és esetle-
ges biológiai adottságok arányát megítélni nagyon
nehéz.
Mint fentebb jeleztük, nem helyes a „dupla
depresszió” kifejezés használata.
280 10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK)
PRIMER KRÓNIKUS DEPRESSZIÓ
A depressziós tünetcsoport döntõen biológiai
eredetû (családi terheltség, kiegyensúlyozott pre-
morbid személyiség, depressziós kognitív mecha-
nizmusok hiánya a premorbid személyiségben). A
tünetek a premorbid személyiségstruktúrához vi-
szonyítva egyértelmû változást tükröznek. A kór-
lefolyás azonban nem fázikus, hanem idült álla-
potba megy át. A krónikussá válásban kedvezõtlen
életesemények is szerepet játszhatnak.
Az affektív kórképek
etiopatogenetikai
áttekintése
A sokszor hivatkozott modern osztályozások
a depressziók etiopatogenetikai eredetét nem ve-
szik figyelembe. Kétségtelen, hogy minden de-
presszió esetén számolnunk kell biológiai (ezen
belül örökletes) és pszichoszociális összetevõkkel
is. Ezek aránya azonban különbözõ. Egyes esetek-
10.3. ábra.
Depressziós állapotok etiopatogenetikai besorolása (Kielholz után, módostíva)
ben szinte kizárólag a biológiai eredet a meghatá-
rozó (ún. endogén, újabb néven primer depresszi-
ók). Más esetben szinte kizárólag a pszicho-
szociális környezetben kereshetjük a depressziók
magyarázatát (alkalmazkodási zavarok stb.). Is-
mét más esetben a tüneteket döntõen a személyi-
ségstruktúrából vezethetjük le (disztímiás zavar).
Kielholz klasszikus ábrája (10.3. ábra) a de-
pressziók etiopatogenetikai besorolását grafiku-
san jeleníti meg.
Az eredetüket illetõen különbözõ depressziók
tünetileg azonos vagy hasonló képet adhatnak (pl.
a depressziós alkalmazkodási zavar a major de-
presszió mértékét is elérheti). Másrészrõl viszont
etiopatogenetikailag azonos eredetû állapotok tü-
nettanilag különbözõ kategóriákba tartozhatnak
(pl. bipoláris zavar és ciklotímia).
Egy konkrét beteg diagnózisa ezért csak a
kóroktani elemzés után válhat teljessé. Az esetek
egy részében a differenciálás viszonylag egyszerû.
Más esetben hosszú távú megfigyelésre és kiegé-
szítõ klinikai vizsgálatokra, valamint pszichológiai
tesztmódszerek alkalmazására van szükség.
10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK)
SZOMATOGÉN DEPRESSZIÓK
Az ide tartozó kórképekrõl az Organikus pszi-
chiátria c. fejezetben már szó esett. Ugyancsak
tárgyaltuk a szenvedélybetegségekhez társuló de-
pressziókat. Számos testi betegséghez is csatla-
kozhat depressziós állapot (10.3. táblázat).
10.3. táblázat.
Fõbb testi betegségek, melyek depressziót
okozhatnak
Fõcsoport Betegségek
Neurológiai extrapiramidális, cerebrovaszkuláris
megbetegedé- kórképek, daganatok, traumák, fertõzé-
sek sek, epilepszia
Endokrin pajzsmirigy-, mellékpajzsmirigy beteg-
kórképek ségek, Cushing szindróma, Addison-kór
Autoimmun SLE, rheumatoid arthritis, sclerosis
betegségek multiplex
Vitaminhiá- B12, B6, C
nyos állapotok
Egyéb szív, tüdõ, veseelégtelenség, AIDS, fer-
betegségek tõzõ betegségek, daganatok (pl. panc-
reaskarcinóma)
Gyógyszerek vérnyomáscsökkentõk, szedatívumok,
altatók, szteroidok, neuroleptikumok,
gyulladáscsökkentõk, antibiotikumok
Máskor bizonyos gyógyszerek váltanak ki tar-
tós hangulatzavarokat.
Ugyanezek a hatások, bár ritkábban, mániás
állapotot is elõidézhetnek. Egyes gyógyszerek in-
kább pozitív, mint negatív hangulati eltolódást
eredményeznek (pl. stimulánsok, bromokriptin,
levodopa).
A fentiekbõl nyilvánvalóan következik, hogy a
depressziós beteg vizsgálata során esetleges testi
betegségek után is kutatnunk kell, és különös
gonddal elemezzük a beteg által szedett gyógysze-
rek esetleges mellékhatásait is.
ENDOGÉN (PRIMER) AFFEKTÍV
KÓRKÉPEK
Jelen ismereteink szerint jelentõs részben ge-
netikailag meghatározott idegrendszeri mûködés-
281
zavar áll e kórképek hátterében, amelynek követ-
keztében egyes neurotranszmitter rendszerek
mûködése elégtelenné válik. Más esetben (mánia)
mintha túlmûködésrõl lenne szó. Nagy valószínû-
séggel genetikai szabályozás alatt áll az a dinamika
is (fázikus vagy ciklikus), amely szerint e kórké-
pek idõbeli lefolyása alakul.
Az „endogenitásnak” a sokféle depresszió
hátterében való felismerése rendkívül fontos, még
akkor is, ha a tünetek egyébként enyhék és csak a
„minor depresszió” szintjét érik el. Az endogén
megbetegedés mélyén kiszámíthatatlan folyama-
tok zajlanak. A beteg magatartása kevésbé megjó-
solható, mint azokban a kórképekben, amelyek-
ben a depressziós folyamat pszichológiai mecha-
nizmusok útján jön létre és ezért a megérthetõség
határain belül van. Számos öngyilkosság megelõz-
hetõ lenne, ha az orvosok a depresszió hátterében
nemritkán meghúzódó biológiai folyamatokra is
„ráéreznének”.
Fiatal mérnöknõ szorongásos tünetekkel került felvé-
telre, amelyek viszonylag váratlanul léptek fel a felvé-
tel elõtt pár héttel. A típusos szorongásos-depressziós
tünetcsoport közepes súlyosságúnak bizonyult. A be-
teg életében számos kedvezõtlen esemény volt felde-
ríthetõ. Még mielõtt a részletes kivizsgálás és elemzés
megtörténhetett volna, egy óvatlan pillanatban elhagy-
ta az osztályt. Mintegy fél óra múlva a rendõrség érte-
sítette a klinika vezetését, hogy a beteg egy közeli ház
negyedik emeletérõl levetette magát. A családdal való
további konzultáció során derült ki, hogy betegünk
egyik testvére is pszichés zavarokkal küzd (késõbb sú-
lyos depresszió miatt ugyancsak a klinika betege lett).
A háttérben az „endogén mag” felismerését
olyan tünetek segítik, amelyek viszonylag objektí-
vek, vagyis szubjektív torzításnak kevésbé eshet-
nek áldozatul.
1. Az idõbeli dinamikából levezethetõ adatok. A
primer depresszió gyakran hirtelen kezdõdik
és hirtelen is szûnik meg. Még idült lefolyás
esetén is elõfordulnak hirtelen, váratlan, külsõ
okokkal nem nagyon magyarázható változá-
sok. Különösen informatív, ha a rossz idõsza-
kokat jó vagy „különlegesen jó” állapotok
282 10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK)
váltják fel. A bipoláris zavar (hacsak nem or-
ganikus eredetû), gyakorlatilag mindig primer
megbetegedés. Ugyancsak fontos biológiai
„marker” a szezonális megjelenés.
2. A depressziós „magtünetek” felismerését jel-
legzetes vegetatív-biológiai tünetegyüttes is
elõsegíti. Az alvászavar típusos formája a ro-
hamszerû álomba zuhanás, ugyanakkor korai
ébredés. A kényszerszerû elalvás a REM-
latencia lerövidülésének klinikai jele lehet
(REM pressure). A hajnali ébredés, az ágyban
való forgolódás, az újra elalvásra való képte-
lenség egyik legkínzóbb, típusos tünet. Az ét-
vágy, a testsúly, a libidó jelentõs változása is
kifejezett lehet. Gyakori a tünetek napszaki
ingadozása. Reggel a tünetek súlyosabbak,
mint délután, estefelé.
3. Nehezebb felismerni a primer depressziót az
emocionális és viselkedéses tünetek alapján. A
neurotikus állapotoktól és személyiségzava-
roktól való elkülönítés nem mindig egyszerû.
Mégis, primer depresszió mellett szól, ha egy-
értelmû (mind az érintett, mind hozzátartozói
szerint), hogy a beteg magatartása idõben kö-
rülhatárolható módon megváltozott. Súlyos
koncentrációzavarok a figyelem elsõdleges za-
varára utalnak, amely ugyancsak primer de-
presszió mellett szól.
4. Fontos következtetéseket vonhatunk le a
kognitív változásokból. A Pszichopatológia fe-
jezetben leírt depressziós kognitív struktúra
primer depressziók esetén másodlagos. A be-
teg attitûdjeinek megváltozását maga az érin-
tett személy, valamint környezete is átéli.
Disztímiás zavar esetén ugyanakkor e kognitív
struktúra a személyiség állandó, szerves részét
képezi.
5. Végül diagnosztikai következtetéseket vonha-
tunk le a terápiás válasz alapján. A primer de-
pressziók jelentõs része gyógyszeres kezelésre
pozitívan reagál. Az alvásmegvonás a primer
depressziók enyhébb formáiban nemegyszer
látványos (bár gyakran csak átmeneti) javulást
eredményez, ami nem jellemzõ a pszichológiai
jellegû depressziókra.
PSZICHOGÉN DEPRESSZIÓK
A neurotikus magatartászavarok keretében
részletesen tárgyaltuk a személyiségfüggõ affektív
zavarokat (disztímia). A kórkép hátterében a szo-
cializáció zavarait kell kimutatnunk. A betegek ál-
tal „felkínált” konfliktusok, életesemények több-
nyire csupán precipitáló tényezõként jönnek szá-
mításba, amelyek a vulnerábilis személynél de-
kompenzációt idéznek elõ.
REAKTÍV DEPRESSZIÓK
E korábbi elnevezés alatt olyan állapotokat so-
rolunk fel, amelyek súlyos életesemények követ-
kezményei, olyannyira, hogy a kóros tünetek kü-
lönös pszichés sérülékenység nélkül is kialakul-
hatnak. A tüneteket tehát a kiváltó életesemények
(traumák, katasztrófák stb.) determinálják. Mai
osztályozás szerint az „Alkalmazkodási zavarok”
között tárgyaljuk õket.
Az affektív kórképek
diagnosztikája
Minden affektív zavart, még a legenyhébb ál-
lapotot is, elsõ alkalommal gondos kivizsgálásnak
kell alávetni. A hangulati élet kóros változásait
szervi betegségek is elõidézhetik. Az eddigiekbõl
nyilvánvaló, hogy a diagnosztikának három síkja
van:
1. tüneti, szindromatológiai elemzés (ezen a
szinten történik a BNO-10 vagy más kategó-
riarendszer szerinti besorolás,
2. a kórkép hosszmetszeti elemzése, a lefolyási
típus meghatározása,
3. etiopatogenetikai diagnózis.
A három síkon történõ diagnosztizálás egy-
másba természetesen átfolyik és nemegyszer
hosszú távú észlelést tesz szükségessé. A diagnózis
pontosításának elhúzódása a terápiát nem hátrál-
tatja.
10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK)
Differenciáldiagnózis
ORGANIKUS KÓRKÉPEK
Az affektív tünetcsoportok esetleges organi-
kus összetevõinek felderítése elsõsorban gondos
testi (neurológiai és belszervi) vizsgálatot tesz
szükségessé. További információkat kiegészítõ la-
boratóriumi vizsgálatokkal, ill. képalkotó eljárá-
sokkal nyerünk.
SZKIZOFRÉNIÁK
Típusos esetben az elkülönítés nem okoz gon-
dot. Nehezebb a helyzet a szkizoaffektív tünet-
csoport fennállásakor, amely keresztmetszetileg
szkizofréniának látszik. Részletes klinikai pszi-
chológiai vizsgálat alapján a szkizofrén folyamat
okozta személyiségkárosodásra utaló jeleket az
affektív állapot által vezérelt szkizofréniás je-
gyektõl elkülöníthetjük. A differenciálás számos
esetben azonban csak a hosszmetszeti lefolyás
alapján lehetséges.
NEUROTIKUS ÁLLAPOTOK
Különös jelentõsége van a disztímiák és a pri-
mer depressziók elkülönítésének. Bármely neuro-
tikus tünetcsoport (szorongásos, fóbiás, kénysze-
res zavarok, szomatizációs zavar) megjelenhet
primer affektív kórkép talaján is. Hosszmetszeti
vizsgálatok alapján kiderült, hogy a neurotikus
csoportba sorolható állapotok jelentõs része az
idõk folyamán affektív betegségnek bizonyul (pl.
a kényszeres zavarok mintegy egyharmada). Elsõ-
sorban a fentebb már jellemzett primer depresszi-
ós magtünetek fennállása utal affektív kórképre,
még akkor is, ha a tünetek egyébként ezeket elfe-
dik (mert pl. a súlyos fóbia okozta élettér-beszû-
külés képezi a fõ problémát).
283
SZEMÉLYISÉGZAVAROK
Különösen akkor nehéz az elkülönítés, ha a
hangulatzavarok krónikus-hullámzó lefolyást
mutatnak. Egyes személyiségzavarok (pl. határ-
eseti személyiségzavar) esetén szélsõséges hangu-
latingadozások fordulnak elõ. A differenciálásban
az életvezetés elemzése, a hosszmetszeti lefolyás,
valamint a magtünetek megléte vagy hiánya ad el-
igazítást. Segítséget jelentenek a pszichológiai
tesztvizsgálatok is. A személyiségzavarban szen-
vedõ egyén akkor sem problémamentes, ha
egyébként „jól van”, szemben a primer affektív
megbetegedésekkel.
Az affektív kórképek
kezelésének alapelvei
A depressziók terápiája bizonyos értelemben a
klinikai pszichiátria sikerágazata, mely az
antidepresszív hatású gyógyszerek felfedezésével
(iproniazid, 1950) indult látványos fejlõdésnek. A
leghatékonyabb módszerek mellett sem szabad
azonban figyelmen kívül hagynunk, hogy a han-
gulati élet zavarainak jelentõs része fázikus-
epizodikus lefolyású, spontán remissziókkal és
visszaesésekkel. Kellõ önmérséklet híján a pszi-
chiáter e spontán gyógyulásokat is az éppen alkal-
mazott terápiának tulajdonítja.
Az antidepresszív gyógyszerek hatékonyságát
ma már több évtizedes klinikai tapasztalat és
számtalan egzakt klinikai vizsgálat bizonyítja.
A terápiás célkitûzések pontos megfogalma-
zását követõen a konkrét módszer megválasztásá-
ban célszerû, ha a szakmai testületek iránymuta-
tásait követjük.
Az olvasó számára az eddigiekbõl nyilvánvaló,
hogy az affektív betegségek biológiai és pszicho-
lógiai eredete nem vagy-vagy kérdés. A terápiás
stratégia kidolgozása során a biológiai és pszicho-
terápiás eszközöket többnyire kombináltan alkal-
mazzuk. Ez alól természetesen kivételek is van-
nak. A súlyos stuporban lévõ, kommunikációra
284 10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK)
kép telen depressziós betegnél kezdetben elsõsor-
ban biológiai kezeléseket alkalmazunk. A reaktív
jellegû vagyenyhébb tünetekkel jellemzett de-
pressziókat kizárólag pszichoterápiával kezelhet-
jük.
Számos vizsgálat támasztja alá, hogy a kombi-
nált kezelések hatékonyabbak, mint a gyógysze-
rek vagy a pszichoterápiás eljárások külön-külön.
A kétféle megközelítés harmonikus egysége a
kezelés sikerének záloga. A beteget bevonjuk a
kezelési stratégia kidolgozásának részleteibe is,
hogy együttmûködését megnyerjük.
A terápia stratégiai irányai
A stratégia keretébe tartozik a kezelés helyé-
nek megválasztása. A depressziós beteg kezelése
történhet a járóbeteg-ellátás keretében, kórház-
ban vagy a még kevéssé elérhetõ közösségi pszi-
chiátriai szolgálatok keretei között.
A HOSPITALIZÁCIÓ KÉRDÉSE
A kórházi beutalás kérdésében a döntés nem a
diagnózistól, hanem az állapot súlyosságától és a
körülményektõl függ. A beteget kórházba utaljuk,
ha
¾ veszélyeztetõ állapot áll fenn (öngyilkosság
vagy homicidium veszélye, a beteg szociális
helyzetének, életvitelének súlyos veszélyezte-
tettsége),
¾ diagnosztikai kérdések merülnek fel, amelyek
kórházi kivizsgálást tesznek szükségessé,
¾ korábbi tapasztalatok alapján az állapot több-
nyire kórházi kezelést tesz szükségessé.
A TERÁPIÁS CÉLKITÛZÉS HÁROM
IRÁNYA
1. A tünetcsoportok kezelése,
2. a relapszusok megelõzése,
3. a kognitív vulnerabilitás csökkentése.
A TÜNETCSOPORTOK KEZELÉSE
A kezelés mindenekelõtt a depressziós vagy
mániás tünetcsoportra irányul.
A módszer megválasztásában a tüneti kép mi-
lyensége és a tünetek súlyossága szab irányt. Fi-
gyelembe vesszük ugyanakkor a kórkép etiopato-
genetikai hátterét is. Organikus eredetû vagy
szenvedélybetegséghez társuló zavarok esetén le-
hetõség szerint az alapbetegséget kezeljük, és en-
nek figyelembevételével alkalmazunk kiegészítõ
antidepresszív kezelést. A döntõen endogén kór-
képek esetén a biológiai és pszichológiai módsze-
reket együttesen alkalmazzuk. Súlyosabb tünet-
csoportok esetén kezdetben kizárólag biológiai
kezelések jöhetnek szóba. Amennyiben csupán
enyhe tünetekrõl van szó, a pszichoterápiás keze-
lésen van a hangsúly, esetleg gyógyszeres kiegé-
szítéssel. A döntõen személyiségfüggõ affektív za-
varok esetén a pszichoterápiás kezeléseknek kell
elsõdleges szerepet tulajdonítanunk.
A DEPRESSZIÓS TÜNETCSOPORTOK KEZELÉSE
Gyógyszeres eljárások
Ma már az antidepresszív hatású gyógyszerek
széles skálájából választhatunk. A választásban el-
sõsorban az alábbi támpontok adnak irányt:
¾ Hatékony és biztonságos szereket alkalmaz-
zunk.
¾ A beteg kezelésében korábban már bevált sze-
reket használjuk elsõsorban (vagy azt a szert,
amely a beteg vérszerinti rokonánál is ered-
ményesnek bizonyult).
¾ A szert kellõ ideig (3-5 hét) és kellõ dózisban
alkalmazzuk, mielõtt hatékonyságáról véle-
ményt formálnánk.
¾ Gyógyszerváltás esetén egy másik gyógyszer-
család valamely készítményére térünk át.
¾ Az orvosi javallatokon túl figyelemmel va-
gyunk a szer árára is (ez azonban nem lehet
mérvadó).
10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK)
Az antidepresszív szerek hatása lassan áll be
(az intracelluláris adaptáció ideje), mellékhatásaik
viszont azonnal jelentkeznek. A beteg részletes
tájékoztatása ezért elengedhetetlen.
A mai gyakorlatban elsõ szerként többnyire
SSRI-tipusú készítményt választunk. Amennyi-
ben 4-5 hét után sincs eredmény, valamely új ge-
nerációs szerre térünk át. Ezek eredménytelensé-
ge esetén visszatérhetünk a hagyományos tri- vagy
tetraciklikus szerekre is. Ezek eredménytelensége
esetén ún. „másodvonalbeli szert” (pl. MAO-bé-
nítók) választunk, vagy ún. augmentációs kiegé-
szítést alkalmazunk, s az antidepresszív gyógysze-
relést lítiummal vagy pajzsmirigyhormon készít-
ménnyel egészítjük ki.
A depressziós állapot kezelését, különösen, ha
a szorongás van elõtérben, anxiolitikus hatású
benzodiazepin- vagy más készítménnyel egészít-
jük ki. Más esetben szedatív hatású antidepresszív
készítményt (amitriptilin, doxepin) választunk.
Pszichotikus tünetek vagy szkizoaffektív tü-
netcsoport esetén neuroleptikus kezelést is alkal-
mazunk, többnyire antidepresszív szerek mellett.
Amennyiben az antidepresszív kezelés ered-
ményesnek bizonyul, a gyógyszer adását a teljes
tüneti remisszió után is folytatjuk, összességében
legalább fél évig (vagy a korábbi leghosszabb epi-
zód idõtartamáig), esetleg csökkentett adagban. A
gyógyszert csak lassan, óvatosan építjük le, és
azonnal visszaállunk az eredeti dózisra, amennyi-
ben a tünetek visszatértét észleljük. Ha a korábbi
lefolyás alapján a relapszusok viszonylag korai (2
éven belüli) megjelenése várható, érdemes meg-
fontolni a tartós, profilaktikus célzatú antidep-
resszív kezelést.
Egyéb biológiai eljárások
Elektrokonvulzív kezelés alkalmazására a mai
gyakorlatban két ok miatt kerül sor:
¾ akut, veszélyeztetõ állapotok, amikor gyors
terápiás eredményre van szükség,
¾ egyéb kezelésre nem reagáló állapotok.
Az ECT a depressziós állapotok, szkizoaffek-
tív kórképek kezelésének hatékony módszere. Al-
285
kalmazása a közvélemény negatív beállítottsága
miatt indokolatlanul háttérbe szorult.
Alvásmegvonás
Az alvás deprivációja enyhe és középsúlyos,
primer jellegû depressziókban hatásos lehet. Ve-
szélytelen és rendkívül „olcsó” eljárás. Alkalmaz-
ható mind intézeti, mind ambuláns körülmények
között. A kezelésre reagáló betegeknél az alvással
töltött elsõ éjszaka után általában kisebb vissza-
esés mutatkozik, amelyre a beteget fel kell készí-
teni. Egy-egy sorozatban 8-10 alvásmegvonást
rendelünk el, intézetben hetente két alkalommal,
egyébként hetente egyszer. Hatásos lehet a rész-
leges alvásmegvonás is (az alvásidõ felére csök-
kentése pl. olyan módon, hogy a beteg csak éjjel 2
óra körül fekszik le, de hatkor ébresztjük. Újabb
adatok szerint eredményesebb, ha a beteg a meg-
szokott idõben fekszik le, de éjszaka 1-2 óra körül
felébresztjük. Ezzel a beteg alvását elõbbre hoz-
zuk (phase advance). Ugyanolyan hatásos, mint a
teljes alvásmegvonás, ráadásul egymás utáni na-
pokon is alkalmazható. Újabban „ébrenléti terápi-
ának” (wake therapy) is nevezik, elkerülendõ az
„alvásmegvonás” elrettentõ hatását.
Fényterápia
A fototerápia elsõsorban a szezonális de-
pressziók kezelésében vált be. A beteg napi 1-3
órát tölt el 2500 Lux erõsségû fényben (kb. a
200-szorosa az átlagos belsõ világításnak), a reg-
geli órákban. Hatását többek közta melatonin-
elválasztás ciklusának elõbbre tolása útján fejti ki
(phase advance).
Pszichoterápiák
A depressziók kezelése pszichoterápia nélkül
elégtelen. A hagyományosabb, dinamikus irányza-
tok mellett manapság a kognitív megközelítésû
terápiák vannak elõtérben. Egyes összehasonlító
vizsgálatok az utóbbi megközelítés fölényét iga-
zolják.
286 10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK)
A pszichoterápiának nem csupán az aktuális
tünetek kezelésében van jelentõsége. Egy-egy de-
pressziós fázis pszichoterápiásan is támogatott
gyógyulása során a beteg készségekre tesz szert,
amelyek megkönnyítik egy esetleges következõ
epizód átélését. Nemegyszer elõfordul, hogy a de-
presszió okozta tengernyi szenvedés pszichoterá-
piás feldolgozása során a személy érzelmi világa
gazdagodik, mások iránti empátiás készsége nö-
vekszik. A kognitív pszichoterápiák során a de-
pressziós kognitív struktúra egyes elemeiben mó-
dosulás következik be (pl. egyes diszfunkcionális
sémák korrekciójára kerülhet sor), amely bizo-
nyos fokú védettséget jelent egy következõ epi-
zóddal szemben.
Egy 2. típusú bipoláris zavarban szenvedõ orvosnõ
egyik depressziós epizód alkalmával, amely mintegy 4
hónapig tartott, a gyógyszeres kezelés mellett kognitív
terápiában részesült. Hosszú idõre tünetmentessé vált.
Majd mintegy 2 év után a depresszió tünetei újra meg-
jelentek. Az újabb fázis ismét kb. 4-5 hónapig tartott.
Amikor ismét jobban lett, megkérdeztem, hogy meg-
ítélése szerint a korábbi pszichoterápiából van-e most
valami haszna. „Igen, válaszolta. A tünetek ugyan
most is megvannak, mint az elõzõ alkalommal, de ko-
rántsem szenvedek annyit miattuk.”
A depressziók egy jelentõs részét kizárólag
pszichoterápiásan kezelhetjük. Elsõsorban a sze-
mélyiségstruktúrával kapcsolatos disztímiák, va-
lamint a reaktív jellegû depresszív állapotok tar-
toznak ebbe a csoportba. A depressziók pszicho-
terápiás kezelése során különös gonddal kell fi-
gyelnünk a szuicid veszély jelenlétére, amely a te-
rápia során felszínre kerülhet.
MÁNIÁS ÁLLAPOTOK KEZELÉSE
Az egészen enyhe hipomán állapotokat kivéve
gyógyszeres kezelésre mindig szükség van. Elsõ-
sorban neuroleptikumokat alkalmazunk. Különös
gonddal ügyeljünk a beteg együttmûködésének
megnyerésére és fenntartására. A neuroleptikus
kezelés mellett — önállóan, vagy kombinációban —
litiumot vagy egyéb fázisprofilaktikumot (valpro-
át, karmabazepin, lamotrigin) alkalmazhatunk,
különösen akkor, ha fázisprofilaktikumra a to-
vábbiakban is szükség van.
Mániás állapotban az elektrokonvulzív keze-
lés általában kevésbé hatásos, mint depresszióban.
Alkalmazására ritkán kerül sor, akkor is elsõsor-
ban a szkizoaffektív kórképek mániás fázisaiban,
heveny vagy veszélyeztetõ állapotok gyors rende-
zése céljából.
A mániás állapotokban a hospitalizáció kérdé-
se különösen bonyolult. Mivel a belátás hiányzik, a
beteg a kórházi felvételt többnyire elutasítja.
Ugyanakkor azonban magatartása az életvitel, a
szociális kapcsolatok, anyagiak stb. szempontjá-
ból még viszonylag enyhe tünetek esetén is veszé-
lyeztetõ lehet. Ez a korai hospitalizáció mellett
szólna. Kényszerintézkedésre azonban többnyire
nincs mód, mivel „közvetlen” veszélyeztetés nem
áll fenn. A pszichiáternek és a családnak vagy a
környezetnek összehangolt meggyõzõ tevékeny-
ségére van szükség ahhoz, hogy a beteg a kórházi
felvételt elfogadja, s így megakadályozzuk, hogy
kritikai készségének csökkenése miatt önmagát
és/vagy családját bajba sodorja.
A RELAPSZUSOK MEGELÕZÉSE
A szakmai közvélemény egységes abban, hogy
a lítium- (vagy egyéb) profilaxis csökkenti a
relapszusok valószínûségét bipoláris zavarok ese-
tén. Unipoláris depressziókkal kapcsolatban nem
ilyen egyértelmû az álláspont.
Fázisprofilaktikum bevezetését akkor javasol-
juk, ha három éven belül legalább két affektív epi-
zód jelentkezik. A lítiumkezelés a szûk terápiás
ablak miatt folyamatos szérumszint-ellenõrzést
tesz szükségessé. A szintet 0,6-0,8 maeq/l körül
állítjuk be (vannak, akik 1,0 maeq/l-t javasolnak).
Rendszeresen ellenõrizzük a pajzsmirigy és a vese
mûködését is.
Fázisprofilaktikumként elsõsorban lítiumot,
másodsorban karbamazepint vagy valproátot,
vagy lamotrigint választunk. Kevésbé bizonyított
a Ca-antagonisták profilaktikus hatása (pl. vera-
pamil).
10. fejezet Ø A HANGULATI ÉLET ZAVARAI (AFFEKTÍV KÓRKÉPEK) 287

Az unipoláris depressziók megelõzése céljából sérülékenység. Depressziósoknál a viselkedésre-

sokan a tartós antidepresszív kezelést javasolják.
Jó eredményekrõl számolnak be az új generációs
antipszichotikumokkal történõ fenntartó kezelés-
sel kapcsolatosan is (olanzapin, quetiapin). A
fenntartó kezelések során lehetõség szerint mo-
noterápiára törekszünk. A neurotikus és reaktív
depressziók profilaxisa inkább pszichoterápiás
gondozást és támogatást, esetenként, nehéz élet-
helyzetekben intenzívebb pszichoterápiás foglal-
kozást tesz szükségessé.
pertoár hiányosságai gyakran mindennapos prob-
lémákat okoznak (pl. saját érdekek kifejezésére
való képtelenség, nemet mondani nem tudás stb.).
E hiányosságokat asszertív tréning módszerekkel
kezelhetjük. A szociális kapcsolatrendszer fej-
lesztése is szükségessé válthat (pl. csoportpszi-
choterápiák).
10.4. táblázat.
A depresszív vulnerabilitás kezelése

A DEPRESSZÍV VULNERABILITÁS Célkitûzés Eszköz

KEZELÉSE A diszfunkcionális kognitív terápiák
attitûdök kezelése
A pszichoterápiás kezelés alkalmas arra, hogy Az énstruktúra rövid dinamikus terápiák,
a személyiség depressziók iránti fogékonyságát fejlesztése kognitív terápiák,
mérsékelje. Kognitív sérülékenység célzott befo- magatartásterápiák
lyásolása kognitív terápiákkal lehetséges. A dep- A szociális készségek asszertív tréning,
fejlesztése csoport-pszichoterápiák
resszív vulnerabilitás azonban több mint kognitív
11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK 289

11. fejezet
SZKIZOFRÉNIÁK
A „szkizofrénia”-koncepció története . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
A szkizofrénia kockázata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
A szkizofréniaspektrumba tartozó fõbb tünetcsoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
Az akut szkizofrénia tünetcsoportja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
Az idült szkizofrénia tünetcsoportja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
A szkizoid tünetcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
A szkizofrénia mint betegség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
A szkizofrénia tünetei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
A szkizofrénia klinikai megjelenése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
A szkizofrénia alcsoportjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
A szkizofréniák kórlefolyása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
A szkizofréniák prognózisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
Differenciáldiagnosztika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
A szkizofréniák kóroktana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
Genetikai vulnerabilitás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
A szkizofrénia és neurotranszmitterek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
Pszichodinamikus teóriák. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
A szkizofrénia családi genezise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
A szkizofrénia és a szociális hatások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
A szkizofrénia epidemiológiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
A szkizofrénia szövõdményei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
A szkizofrénia költségei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
A szkizofréniák gyógykezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
A kezelés általános kérdései . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
Gyógyszeres kezelések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
Elektrokonvulzív kezelés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
Pszichoterápiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
A szkizofrénia rehabilitációja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314
290
A szkizofrénia története a pszichiátria törté-
nete – állíthatjuk némi túlzással. A pszichiátriá-
nak központi, ugyanakkor egyik legvitatottabb
kérdésérõl van szó. A szkizofrénia – vízválasztó az
elmegyógyászatban.
Az eltérõ nézetek, az egymással sokszor vitázó
álláspontok leginkább a szkizofrénia körül kristá-
lyosodnak ki. Szélsõséges felfogások a szkizofré-
niának mint betegségnek még a létezését is tagad-
ják (antipszichiátria), ugyanakkor mások az agy
különbözõ struktúráinak genetikai jellegû, vírusos
eredetû vagy autoimmun destrukciójára gondol-
nak. Vannak, akik a szkizofréniát egységes kór-
képnek tartják, mások heterogén kórállapotok
gyûjtõfogalmaként kezelik („szkizofrénia vagy
szkizofréniák?”).
A „szkizofrénia”–koncepció
története
A betegségek XVII. századi nagy rendszerezõ-
je, William Cullen (a „neurózis” fogalmának
megteremtõje) az elmezavarokat még egyetlen
kategóriába sorolta: vesania (õrültség). Benedict
Morel francia elmeorvos (1809–1873) különítette
el elõször azokat a kórformákat, amelyek fiatal
korban kezdõdnek és elbutuláshoz vezetnek
(démence précoce). Emil Kraepelin német pszi-
chiáter (1856–1926) a gondolatot tovább fejleszt-
ve a dementia praecox csoportját elválasztotta a
mániás-depressziós pszichózistól. Elõbbi prog-
resszív elbutuláshoz vezet, utóbbi reverzíbilis, de
ismételten visszatérõ állapot, szellemi hanyatlásba
nem torkollik.
Valójában Kraepelin sem állította, hogy min-
den szkizofrénia elbutulásba megy át. Betegeinek
jelentõs része, mintegy 15%-a vagy teljesen gyógy-
ult, vagy jelentõsen javult. Véleményét késõbb ár-
nyaltabban fogalmazta meg, és az „elbutuláson”
elsõsorban az érzelmi élet hanyatlását értette.
Eugen Bleuler (1857–1939) svájci elmeorvos
szerint a dementia praecoxban nem az elbutulás a
lényeg, hanem a magatartás, az emóció és a gon-
dolkodás közti hasadás. Ezért adta a kórképnek a
11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK
„szkizofrénia” elnevezést, amely azután mind a
szakmai, mind a laikus köztudatban általánossá
vált (szkidzein – hasadni, frenosz – elme görögül).
A pszichiátriai betegségtan hõskorához jelentõsen
hozzájárult Kahlbaum is, aki a katatónia tüneteit
írta le. Hecker a szkizofrénián belül elkülönítette
a hebefrénia csoportot, amelyre elsõsorban a bi-
zarr magatartás jellemzõ.
A „szkízis” definíciója sokkal bizonytalanabb, mint a
„demencia” fogalmáé. A Bleuler hagyományait követõ
pszichiátriai iskolák a szkizofrénia fogalmat általában
tágabban értelmezik, több szkizofréniát diagnosztizál-
nak. A Kraepelin nyomdokain járó iskolák óvatosab-
bak. Egy németországi vizsgálat összehasonlította a
kraepelini, ill. a bleuleri hagyományokhoz tartozó in-
tézetek betegforgalmi statisztikáit. Utóbbi centru-
mokban jóval több szkizofréniát kezeltek. A különb-
ség az ellátott terület szociodemográfiai adataival nem
volt magyarázható. Az eltérés egyetlen oka az eltérõ
szkizofrénia-koncepció. Az amerikai pszichiátriára a
nyolcvanas évekig (a DSM-III bevezetése) a szkizofré-
nia tág értelmezése volt jellemzõ. Ez idõ tájt a betegség
incidenciája mintegy kétszerese volt az Egyesült Ki-
rályságban észlelt incidenciának. Ma az Egyesült Álla-
mokban csupán mintegy hatodannyi szkizofréniát di-
agnosztizálnak, mint az 1980-as évet megelõzõen.
A két nagy iskolateremtõ által elsõdlegesnek
tartott tünet mindegyikét kikezdte az idõ. Már a
századforduló táján egyre többen ismerték fel,
hogy a szkizofréniában nem az elbutulás, hanem
az érzelmi–affektív élet hanyatlása jelenti a köz-
ponti problémát. Ennek megfelelõen a Szabó–
Nyírõ-féle Elmekórtan (1925) már úgy fogalmaz,
hogy inkább „érzelmi elbutulásról” van szó.
Egy 1997-ben közzétett tanulmány az értelmi hanyat-
lást végképp a „mítoszok” világába utalja. A sokak ál-
tal kimutatott intelligencia- (IQ-) különbség szkizof-
rén és normál személyek között nem a betegség követ-
kezménye, hanem már jóval a betegség kitörése elõtt is
meglévõ sérülékenységre utal. Nagy számú szkizofrén
közül olyanokat választottak ki, akiket gyermekko-
rukban, még a betegség megjelenése elõtt valamilyen
okból iskolapszichológusi vizsgálatnak vetettek alá, és
ennek keretében az intelligenciát is meghatározták.
Ezeket az adatokat normál kontroll személyek cso-
11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK
portjával vetették egybe. A vizsgálat két fõ megállapí-
tása:
1. A szkizofrén csoporton belül a betegség elõtti IQ
és a betegség utáni IQ között nincs szignifikáns
különbség (vagyis nincs hanyatlás).
2. A szkizofrén csoport IQ-ja körülbelül egy szórás-
értékkel marad el a nem szkizofrén csoportétól,
mindkét idõpontban. A szerzõk arra következtet-
nek, hogy ez az eltérés az idegrendszer fejlõdésé-
nek korai zavarára utal. A szkizofrének rovására
mutatkozó értelmi deficit ilyen módon nem a be-
tegség következménye, hanem inkább rizikóté-
nyezõnek tekinthetõ, amelyet a szkizofrén vulne-
rabilitás részeként értelmezhetünk.
A „szkízisnek” központi tünetként való felfo-
gása is történeti érdekesség csupán. A szkízisként
leírt tünetek nem specifikusak, affektív kórké-
pekben, személyiségzavarokban és szorongásos
állapotokban is elõfordulnak.
A pszichiátria történetének nagy alakjai a
szkizofrénia-kérdést új meg új oldalról világítot-
ták meg. Maga Bleuler volt az elsõ, aki a betegség
tüneteit alap- és járulékos csoportra osztotta. Az
alaptünetek (a „négy A”) a következõk:
¾ asszociációs zavarok,
¾ affektív zavarok,
¾ autizmus,
¾ ambivalencia.
Bleuler járulékos tüneteknek tartotta az ér-
zékcsalódásokat, valamint a magatartás tüneteit.
Bár utóbbiak feltûnõbbek és szkizofréniában na-
gyon jellegzetesek, a kórkép lényegéhez az alap-
tünetek állnak közelebb.
Kurt Schneider is különbséget tesz elsõrangú
és másodrangú tünetek között. Az elsõrangú tü-
netek közé tartozik a gondolatok felhangosodása,
a kommentáló, párbeszédes hanghallások, a
„gondolatelvonás”, a „gondolatbeültetés”, tév-
eszmék, befolyásoltatás élmények. A másodrangú
tünetek közé tartoznak egyéb percepciós zava-
rok, tanácstalanság, hangulatingadozások és ér-
zelmi elszegényedés. Schneider szerint az elsõ-
rangú tünetek nem képezik a betegség lényegét,
de a diagnózis felállítását nagymértékben meg-
291
könnyítik. A szkizofréniát azonban nélkülük is
meg lehet állapítani.
Freud a szkizofréniákat eleinte a pszicho-
neurózisok közé sorolta. Véleménye szerint a be-
tegségben a libidó visszahúzódik az objektumról
(decathexis), az egyén önmaga válik a libidó tár-
gyává. Emiatt emocionális kapcsolatokra, indulat-
áttételes reakciókra nem képes. Ilyen módon a
beteg pszichoanalízisre sem alkalmas, minthogy
ennek az indulatáttétel egyik feltétele.
Ernst Kretschmer alkattani kutatásai során
úgy találta, hogy az általa leptoszom testalkatúnak
nevezett egyének (nyurga, sovány felépítés, be-
esett mellkas) hajlamosabbak szkizofréniára, míg
a piknikus alkatúaknál az affektív megbetegedé-
sek gyakoribbak.
Nyírõ Gyula szerint a szkizofréniafogalom
heterogén eredetû kórképcsoportot foglal egybe.
Különbözõ okokból ugyanazok a pszichés organi-
zációk betegszenek meg, és ez a „közös” a szki-
zofréniákban.
A szkizofrén kórképek sokféleségének kérdé-
sét egyesek úgy oldják meg, hogy a csoporton be-
lül számos önálló betegség-egységet írnak le. E tö-
rekvések Karl Kleist munkásságára nyúlnak
vissza, aki úgy vélte, hogy az egyes alfajok önálló
öröklésmenetet mutatnak. Kleist hagyományait
Leonhard, hazánkban Angyal, majd Solti,
Brunecker, Pethõ, Tolna és mások fejlesztették
tovább, akik a betegség számos alcsoportját külö-
nítették el. Mindenekelõtt különbséget tesznek a
szisztémás (rendszerbetegség jellegû) és nem
szisztémás szkizofréniák között. Utóbbiak prog-
nózisa kedvezõbb.
A szkizofréniákat illetõen a szakmai közvéle-
mény ma már egységesebb. A többség szerint a
szkizofrénia ismeretlen eredetû, súlyos mentális
betegségek gyûjtõfogalma. Annak ellenére, hogy e
kórképek eredetét illetõen csak elméleteink van-
nak, a gyógykezelés és a rehabilitáció területén az
utóbbi évtizedekben jelentõs elõrelépés történt.
Újabban Crow javasolta a szkizofréniák két tí-
pusának az elkülönítését. Az I. típusú vagy pozitív
tünetes szkizofréniára elsõsorban a hallucinációk,
a téveszmék, az ún. „produktív tünetek” jellem-
292
zõek. A II. típus az ún. „negatív tünetes szkizof-
rénia”, melyet az érzelmi elsivárosodás, a beszéd
elszegényedése, az akarati megnyilvánulások hiá-
nya, a figyelemzavar, a személyiség hanyatlása jel-
lemez. A betegség két típusának léte neuro-
biológiai és képalkotó eljárások segítségével alátá-
masztható. A II. típus esetén gyakrabban észleljük
az agy minimális morfológiai eltéréseit (pl. kamra-
tágulat és aszimmetria). A két típus gyógyszerekre
is eltérõ módon reagál. Az I. típusban elsõsorban
neuroleptikumokat alkalmazunk, míg a II. cso-
port az atípusos neuroleptikumokra és eseten-
ként antidepresszív szerekre jobban reagál.
Az eltérõ felfogásokra visszavezethetõ diag-
nosztikai különbségek a kutatások nemzetközi
összehasonlítását megnehezítik. E probléma fel-
oldására jöttek létre az ún. standard diagnosztikai
rendszerek (pl. DSM, Diagnostic Research
Criteria stb.).
A szkizofrénia kockázata
A szkizofrénia megjelenésének valószínûségét
egyes tényezõk növelik, illetve ezek hiánya, vagy
ellentettje (pl. stabil családi környezet) védelmet
jelent a betegséggel szemben. Utóbbi esetben a ki-
alakult betegség prognózisa kedvezõbb, a vissza-
esések ritkábban jelennek meg. Természetesen
statisztikai összefüggésekrõl van szó, amelyek az
egyedi esetben kevés támpontot jelentenek.
¾ A családban elõforduló szkizofrén megbete-
gedés a rokonság fokától függõen enyhébb,
vagy súlyosabb kockázatot jelent. A betegek
80%-a esetében viszont egyik szülõ sem szen-
ved szkizofréniában.
¾ A vizsgálatok jelentõs része összefüggést mu-
tatott ki a perinatális károsodások (hipoxia,
terhesség alatti vírusinfekció, anyai pre-
eklampszia, cukorbetegség, rh inkompatibili-
tás, anémia,) és a szkizofrénia megjelenési va-
lószínûsége között.
¾ A családtagok negatív beállítódásai, torzult
kommunikációs sémái, valamint az érzelmi ál-
11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK
lapotok kinyilvánításának intenzitása (ex-
pressed emotion) a betegség kockázati ténye-
zõi. A relapszusok is gyakoribbak a torzult
családi kommunikáció esetén. Ugyanakkor a
„szkizofrenogén anya” elgondolást a kutatá-
sok nem tudták igazolni (lásd alább).
¾ Gyakoribb a betegség, ha a szülõ egyedülálló,
vagy ha az apa életkora magasabb. Ugyancsak
gyakrabban jelenik meg a szkizofrénia alacso-
nyabb szociális rétegek körében, bevándorlók
között, városi környezetben.
¾ Téli-kora tavaszi idõszakban születettek köré-
ben a szkizofrénia gyakrabban fordul elõ.
¾ A kábítószerrel való visszaélés (elsõsorban a
kenderszármazékok használata) rizikófaktor-
nak tekinthetõ, különösen fiatalkori, 15 éves
kor elõtti droghasználat.
A kockázati tényezõk hiányán túlmenõen a
szkizofréniával szemben „védelmet”, kedvezõbb
kimenetelt jelentenek az alábbi faktorok:
¾ nõi nem, házasság,
¾ jó premorbid szociális és tanulmányi funk-
cionalitás és magasabb intellektus,
¾ affektív betegség, illetve szkizofrénia hiá-
nya a családi anamnézisben,
¾ késõbbi betegségkezdet, magasabb élet-
kor,
¾ akut kezdet kimutatható stressz hatással,
¾ ritkább és rövidebb epizódok, az epizódok
és a remisszió fázikus (affektív betegségre
emlékeztetõ) jellege,
¾ paranoid altípus és döntõen pozitív tüne-
tek .
A szkizofréniaspektrumba
tartozó fõbb
tünetcsoportok
A pszichiátriában akkor beszélünk „spekt-
rumról”, ha valamely kórkép legsúlyosabb formá-
jától a normál állapotig terjedõ átmenetek folya-
matos sorát tételezzük fel. Ebben az értelemben
beszélünk szkizofrénia-, depresszió-, neuró-
11. fejezet Ø A SZKIZOFRÉNIÁK
zis-spektrumról. A szkizofrénia-spektrumon be-
lül három jellegzetes tünetcsoportot különítünk
el:
1. az akut szkizofrénia tünetcsoportja,
2. az idült szkizofrénia tünetcsoportja,
3. a szkizoid tünetcsoport.
Hangsúlyozzuk, hogy ezek a megjelölések
nem diagnosztikai kategóriák, hanem a különféle
diagnózisokban megjelenõ tünetcsoportok. Így pl.
a „szkizoid” tünetcsoport személyiségzavar meg-
nyilvánulása is lehet, de elõfordul korábban lezaj-
lott szkizofrén megbetegedés maradványaként is.
Az akut szkizofrénia
tünetcsoportja
A szindrómát legkönnyebben a Kurt Schnei-
der által „elsõrangúnak” nevezett tünetek által is-
merhetjük fel.
¾ Ézékcsalódások lépnek fel, amelyek
döntõen akusztikus jellegûek, és a pszeudo-
hallucináció kritériumainak felelnek meg
(nem rendelkeznek a valóság minden elemé-
vel, pl. a hangokat a „fejében hallja”). Típusos
formában a beteg párbeszédet hall, a hangok
esetleg róla beszélnek, cselekedeteit kom-
mentálják (kommentatív hallucinációk), érté-
kelik, többnyire kritizálják. A hangok az ese-
tek többségében harmadik személyben utal-
nak a betegre. Enyhébb változatban arról szá-
mol be, hogy gondolatai hangossá válnak
(Gedankenlautwerden) vagy gondolatait
visszahallja (gondolatecho). Más esetben gon-
dolatait másoktól, a televízióból, a rádióból
hallja vissza. A hanghallások néha csak zajok-
ra, zörejekre korlátozódnak.
¾ Téveszmék keletkeznek, amelyek az ese-
tek többségében üldöztetéses jellegûek. Más-
kor a beteg elvont, filozófikus, vallási eszmék-
kel kezd foglalkozni, e területeken „új” meg-
látásai vannak (pl. eddigi életvitelétõl szokat-
lanul eltérõ módon az „élet értelmével” kezd
293
foglalkozni stb.). Gyakoriak a befolyásoltatás-
sal kapcsolatos téveszmék is. Jellegzetes, ami-
kor a beteg arról számol be, hogy gondolatait
idegen erõk befolyásolják, idegen gondolatot
ültetnek fejébe (thought broadcasting) vagy
ellenkezõleg, a gondolatait „elvonják”. Betege
válogatja, hogy ezen élményekhez milyen ma-
gyarázó eszméket fûz. A befolyásoltatás lehet
fizikai jellegû (rádióhullámok, lézersugarak
stb.), máskor a betegnek hipnotikus vagy tele-
pátiás befolyásoltatás-élménye van. E magya-
rázó eszmék részben az adott korra jellemzõ-
ek. Pl. egyidõben a kozmikus sugárzás útján
történõ befolyásoltatás viszonylag gyakori
volt. A téveszméket a beteg többnyire töredé-
kesen, nemegyszer ötletszerûen és meglepõ
érzelmi részvétel nélkül adja elõ. A befolyásol-
tatás és a magyarázatok néha feltûnõen bizarr
jelleget öltenek.
¾ A beteg asszociációi fellazulnak. Enyhébb
esetben a beszédnek mintha nem volna kohe-
rens, hosszabb távú célképzete (a demens be-
teg „elveszti a fonalat”, a szkizofrénnek pedig
„nincs fonala”). Máskor a beszéd partikuláris
jellege tûnik fel, mintha nem volna képes
egészleges látásra, a dolgok, a helyzet globális
átfogására. Súlyosabb esetben a beszéd össze-
függések nélküli gondolattöredékeket tükröz,
illogikus, mozaikszerû. A beszédbe sajátos,
nemegyszer bizarr szavak vegyülnek vagy a
beteg teljesen új szavakat képez (neologisma).
Elõfordul, hogy a szavak teljesen értelmetle-
nek, a nyelvtani struktúrák ugyanakkor épek
maradhatnak.
¾ Jellemzõnek tartjuk az éntudat sajátos za-
varait. A beteg önmagát megváltozottnak éli
meg (deperszonalizáció) vagy különösnek,
megváltozottnak tartja a világot maga körül
(derealizáció).
¾ A hangulat és érzelmi állapot a leg-
szélsõségesebb változatokat jelenítheti meg.
Ezek azonban a helyzethez nem illõek, indo-
kolatlanok, nemegyszer a beszéd aktuális tar-
talmának sem felelnek meg (indokolatlan ne-
vetgélés, sírás, indulatkitörések). A tünetek
294
kezdeti, akut fázisában a beteg gyakran sajá-
tos, szorongással, réveteg magatartással, be-
szûkült figyelemmel jellemzett állapotba ke-
rül, amikor a valóság és a tévelyészlelések kö-
zötti határ elmosódik, és a valóságot már csak
önközpontú módon képes értelmezni. E nehe-
zen konkretizálható állapotot tévelyhangulat-
nak (Wahnstimmung) nevezzük. Mindezeken
túlmenõen a beteggel nehéz vagy lehetetlen
érzelmi kontaktust teremteni, az érzelmi kap-
csolatok iránti érdektelenség, közöny jellemzi.
Állapotának súlyosságát sem érzékeli, önmaga
iránt is közönyös. Egészében az az érzésünk,
mintha a betegtõl valami „fal” választana el
(„üvegbúra”). Ezt a globális élményt a régi
pszichiáterek „praecox-élménynek” is nevez-
ték.
¾ A figyelem sajátos zavarokat mutat, nehe-
zebben kelthetõ fel, elkalandozik, kihagy, az
egész helyett a részeket ragadja meg. Lénye-
ges és lényegtelen között nehezen tud különb-
séget tenni. Máskor egy-egy témánál megta-
pad. A hallucináló beteg a tér egy-egy pontjára
figyel és láthatóan belsõ élményeivel van el-
foglalva, esetleg megjegyzésekkel vagy csak
ajakmozgással reagál érzékcsalódásaira.
¾ A beteg megjelenése, magatartása furcsa,
nemegyszer bizarr. Öltözete szokatlan, eset-
leg elhanyagolt. A szociális normákat, illem-
szabályokat gyakran áthágja. Váratlan, indo-
kolatlan, a helyzethez nem illõ megnyilvánulá-
sai vannak. Agresszív kitörések is elõfordul-
nak. Máskor a magatartás folyamata váratla-
nul félbeszakad és más irányt vesz (ergorhe-
xis).
Az idült szkizofrénia
tünetcsoportja
Legfeltûnõbb a betegbõl kiinduló akciók, kez-
deményezések, tervek hiánya (iniciatíva- és spon-
taneitáshiány). Passzívan viselkedik, és csak átme-
netileg, külsõ impulzusok segítségével sikerül ak-
11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK
ciókba lendíteni. Önmagát elhanyagolja, nem tisz-
tálkodik, nem öltözködik a tõle elvárható módon.
Saját ügyeinek vitelével nem törõdik, súlyos eset-
ben biológiai szükségleteirõl sem gondoskodik.
Képes naphosszat tétlenül az ágyban feküdni. A
beteg autonómiája tehát kisebb-nagyobb mérték-
ben beszûkül és életének viteléhez mások támo-
gatására van szüksége.
¾ Az idült szkizofrén beszéde lassú, színtelen,
néha csak szavakból vagy tõmondatokból áll.
Magától párbeszédet nem kezdeményez.
Mozgása lassú, szögletes, nemegyszer ka-
maszra emlékeztetõen suta, gráciátlan. Nem
vagy kevéssé gesztikulál, a mimika szegényes,
arcvonásai merevek, közönyt, részvétlenséget
tükröznek. Esetenként katatóniás tünetek is
mutatkoznak. Nemritkán furcsa, sztereotip,
modoros mozgási vagy beszédbeli megnyilvá-
nulásokat észlelünk.
¾ Érzelmi reakciói úgyszólván teljesen hiányoz-
nak, sivár, érdeklõdés nélküli benyomást kelt,
a világ, mások és önmaga iránt is közönyös.
Ugyanígy érdektelen saját jövõje iránt is, tervei
nincsenek, láthatóan csak a pillanatnak él.
¾ Szociális kapcsolataitól elszakad, izolálódik,
hozzátartozói támogatására szorul. Amennyi-
ben egyedül él, lakása elhanyagolt, piszkos,
rendetlen, esetleg bûzös. Közüzemi tartozása-
it nem fizeti, adminisztratív ügyeit nem intézi.
Magatartása sokszor gondot okoz a közelében
lakóknak. Súlyos esetben a beteg tartós inté-
zeti ápolásra szorul vagy – kedvezõtlen eset-
ben – a hajléktalanok táborát gyarapítja.
¾ Részletesebb tájékozódás után kiderülhet,
hogy a betegnek idõnként érzékcsalódásai
vannak és valamely, lazán rendszerezett tév-
eszmék árnyékvilágában vegetál.
A szkizoid tünetcsoport
A szindrómát elsõsorban az érzelmi élet és a
szociális kontaktusok zavara jellemzi.
11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK
¾ Az érzelmi megnyilvánulások hiányosak, sze-
gényesek. A szkizoid személy ritkán nevet, rit-
kán szomorú igazában. Humorérzéke nincs, a
vele kapcsolatos társasági csipkelõdést sértés-
nek veszi, emiatt ismeretségi körében az em-
berek „visszafogják magukat”. Az érzelmi át-
élés hiányát gyakran társasági fordulatokkal
palástolja. Váratlan indulatkitörésekre hajla-
mos, amikor régi, vélt vagy valós sérelmeket
hoz felszínre (acting out).
¾ A szociális kapcsolatokban örömét nem leli,
számára ezek inkább terhesek. Többnyire
egy-egy hozzátartozóval van érdemi kapcsola-
ta. Személyes viszonyaiban a szélsõségek „jól”
megférnek egymással: ugyanazon személlyel
szemben érzett ragaszkodás szélsõséges gyû-
löletbe csaphat át (splitting). Legszorosabb
kapcsolataiban viszont az énhatárok elmosód-
nak, szimbiotikus viszonyt létesít (többnyire
egyik szülõvel). Igazi emberi kapcsolatba ke-
rülni vele szinte képtelenség, „kiismerhetet-
len”, soha nem lehet tudni, igazán mi van be-
lül.
¾ A szociális kapcsolatok elõl belsõ világába vo-
nul vissza, nemegyszer autisztikus. Elvont,
ezoterikus, misztikus dolgokkal szívesen fog-
lalkozik, csodás, természetfeletti vagy babo-
nás dolgokban hisz (nem vallásos értelemben,
hanem az adott kultúrában szokatlan módon),
életét részben ezek szerint igazítja. Szívesen
van egyedül. Beszéde gyakran elvont általáno-
sításokkal van tele. Ítéletei árnyalatok nélkül
valók, globálisak, megfellebbezhetetlenek.
A szkizofrénia mint
betegség
A szkizofréniának nincs olyan tünete, mely
egyértelmûen bizonyítaná vagy kizárná a betegség
fennállását. Bármely, szkizofréniára egyébként
jellemzõnek tartott tünet (pl. a gondolatok meg-
hangosodása) más kórképekben is elõfordul. A tü-
netek együttese (pl. jellegzetes szindrómák) már
közelebb visz bennünket a diagnózishoz, önmagá-
295
ban azonban még ez sem bizonyító erejû. A szki-
zofrénia diagnózisa a hosszú távú lefolyás alapján
állítható fel. A szükséges megfigyelési idõ a nem-
zetközileg elfogadott diagnosztikai rendszerek
újabb és újabb változataiban többnyire módosul.
Hogy a szkizofrénia-spektrum folyamatos vona-
lán hol húzzuk meg a betegség határait, végsõ so-
ron a nemzetközi szakmai testületek konszenzu-
sán alapul. A szkizofrénia diagnózisának kritériu-
mai tehát nem természetesek, hanem megállapo-
dáson alapulnak. A DSM-III bevezetése (1980)
óta a betegség ismérvei egyre szûkülnek, a diagnó-
zis felállításában a szakmai közvélemény egyre
óvatosabb. Ennek eredményeképpen ma az Egye-
sült Államokban hatodannyi, az Egyesült Király-
ságban feleannyi szkizofréniát diagnosztizálnak
(incidencia), mint 1980 elõtt. Az óvatos diagnosz-
tizálás részben a kórkép megbélyegzõ jellegébõl
fakad.
A BNO-10 szerint a szkizofréniára tipikus tü-
neteknek legalább egy hónapon keresztül fenn
kell állniuk a diagnózis kimondásához. (A
DSM-IV a diagnózist csak fél évi megfigyelés után
teszi lehetõvé, amely idõszakon belül a típusos tü-
neteknek legalább egy hónapon keresztül mutat-
kozniuk kell.) Ezen idõhatárok elõtt csak az
„Akut schizophreniform zavar” vagy „Schizo-
phreniform psychosis” megjelölés használható.
A szkizofrénia tünetei
A szkizofrénia tüneteit a BNO-10 szerint cso-
portosítjuk. A már ismertetett tipikus szindrómák
tünetei itt diagnosztikai „súlyuknak” megfelelõ
sorrendben jelennek meg.
A) A GONDOLKODÁS ZAVARAI
Lényegében az akut szkizofrénia tünetcso-
portjánál részletezett gondolkodási zavarokról
van szó, különösen a gondolatok felhangosodása
vagy az idegen gondolatok „beültetése” jellegze-
tes. Diagnosztikus értékû a gondolatelvonás tüne-
te is.
296
B) KÜLSÕ ERÕK ÁLTALI
IRÁNYÍTOTTSÁG
Az élmény vonatkozhat a személyre egészé-
ben vagy csak valamely részfunkcióra (érzés, gon-
dolat). A beteg érezheti úgy, hogy cselekvéseit irá-
nyítják, de lehet, hogy csak valamely testrészét
„mozgatják”.
C) ÉRZÉKCSALÓDÁSOK
Az esetek többségében akusztikus érzékcsaló-
dások fordulnak elõ, melyek különösen akkor jel-
legzetesek, ha párbeszédhallásról van szó, s ezek a
beteg cselekedeteit „kommentálják”. Elõfordul,
hogy a hangok utasításokat adnak. A parancs-hal-
lucináció veszélyes lehet, amennyiben a hangok
köz- vagy önveszélyes cselekedetre késztetnek.
Hangokat észlelhet a beteg különféle testrészei-
bõl is (extracampin hallucinációk). Az érzékcsa-
lódások a szkizofréniák akut szakaszaiban min-
dennaposak.
D) TÉVESZMÉK
A téveszmék többnyire meghökkentõek, bi-
zarr jellegûek, amelyeknek a realitáshoz alig vagy
egyáltalán nincs közük, az egyén kultúrájától távol
esnek és abban teljesen elfogadhatatlanok (szem-
ben a paranoid állapotokkal, amelyekben a tév-
eszmék mintegy a beteg valóságából „nõnek ki”).
E) ÉRZELMI KÖZÖNY
Mind az érzékcsalódásokra, mind a tévesz-
mékre jellemzõ, hogy csekély vagy semmi érzelmi
reakciót nem mobilizálnak annak ellenére, hogy
„rendkívüli” élményekrõl van szó. A beteg színte-
lenül, közönyösen adja elõ a legmeghökkentõbb
tapasztalatait is.
F) AZ ASSZOCIÁCIÓK FELLAZULÁSA
A gondolkodás egészére az összefüggések hiá-
nya, a fellazulás jellemzõ (inkoherencia). A be-
11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK
szédnek nincs hosszabb távú célja, ötlet- és moza-
ikszerû, jelentéktelen részletek kerülnek elõtér-
be, nincs különbség lényeges és lényegtelen kö-
zött.
G) PSZICHOMOTOROS TÜNETEK
A motórium finom árnyalatai elvesznek, a
mozgások szögletesek, darabosak, suták. Ugyanez
jellemzi a mimikai és pantomimikai megnyilvánu-
lásokat is. Súlyosabb esetben kifejezett katatóniás
tüneteket észlelünk.
H) AKTIVITÁS
A beteg aktivitása, kezdeményezõkészsége le-
csökken, nemritkán teljes inaktivitásba megy át.
Állapotbeli kötelességeit elhanyagolja, mások
gyámolítására szorul.
I) SZOCIÁLIS KAPCSOLATOK
A beteg hivatásában, családi és szociális kap-
csolataiban egyértelmû hanyatlás következik be.
Önmagát, családi és baráti kapcsolatait elhanya-
golja. A betegség hosszabb fennállása következté-
ben az „idült szkizofrénia” tünetcsoportnak meg-
felelõ szociális helyzet alakulhat ki.
A SZKIZOFRÉNIA DIAGNÓZISÁNAK
KRITÉRIUMAI
A diagnózis egyértelmû felállításához az
A)–D) pontok valamelyikének egyértelmûen jelen
kell lennie, vagy legalább kettõnek, ha a tünetek
csak részlegesen állnak fenn. Az E)–I) csoportból
legalább kettõ kell a diagnózishoz. Mindezeken
túlmenõen a BNO-10 idõkritériumot is követel: a
tüneteknek legalább egy hónapon keresztül az
idõtartam nagy részében meg kell lenniük ahhoz,
hogy a „szkizofrénia” diagnózisát felállíthassuk.
Szkizofréniaszerû tüneteket számos más be-
tegség is okozhat. Így a diagnózis felállítása során
ki kell zárnunk az alábbi betegségcsoportokat:
11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK
¾ belszervi betegségek,
¾ organikus neurológiai megbetegedések,
¾ affektív betegségek,
¾ szkizoaffektív kórképek,
¾ szerek okozta állapotok.
A szkizofrénia klinikai
megjelenése
A szkizofrénia típusos esetben a serdülõ kor
végén, az ifjúkor kezdetén lép fel.
A betegség kitörését többnyire prodromá-
lis tünetek elõzik meg, amelyek a késõbbi, már
egyértelmûen kóros állapot elsõ megnyilvánulásai.
Az ifjú visszahúzódóvá, zárkózottá válik, tõle ad-
dig szokatlan megnyilvánulásokat vesz fel. Esetleg
váratlan indulatkitörésekre ragadtatja magát. A
megszokott dolgok iránti érdeklõdése csökken
vagy teljesen elvész. Nem ritka viszont, hogy el-
vont, filozófikus vagy ezoterikus, esetleg vallási
kérdésekkel szokatlanul intenzíven kezd foglal-
kozni. A prodromális tüneteket (amelyekrõl a
hozzátartozók tudósítanak) röviden úgy fejezhet-
jük ki, hogy a beteg egyértelmûen megváltozott. A
hozzátartozók idõben is körülhatárolják a válto-
zások elsõ jelentkezésének idejét, amely a klinikai
tüneteket hónapokkal, sõt évekkel is megelõzhe-
ti. A prodromális tüneteket nagyon gyakran csak
utólag lehet értékelni. Az adott életkorban a sze-
mélyiség még alakulóban van, külsõ hatásokra lé-
nyeges változásokon mehet át, amelyeknek sem-
mi közük sincs valamely kóros állapothoz. Külö-
nösen óvatosak legyünk a vallásos irányú változá-
sok patológiás minõsítésével kapcsolatban.
Köztudott, hogy hazánkban soha nem fordult elõ poli-
tikai természetû visszaélés a pszichiátriával (ún. politi-
kai pszichiátria), még a leginkább diktatorikus évek-
ben sem. Kivéve egy „esetet”, amikor egy svájci vallási
szervezet világszerte nyilvánosságra hozta, hogy Ma-
gyarországon pszichiátriai osztályra szállítottak egy fi-
atalembert vallási meggyõzõdése miatt. A Magyar
Pszichiátriai Társaság fõtitkára lévén, a szerzõ „hiva-
talból” tájékozódott a megnevezett vidéki kórházban.
297
Kiderült, hogy a fiatalember a nyári vakáció folyamán
egy vallási csoport híve lett, és ennek a közösségnek a
szokásait vette fel és elõírásait pontosan betartotta. A
nem hívõ szülõk e feltûnõ változások láttán arra gon-
doltak, hogy talán valami betegség okozza a szokatlan
megnyilvánulásokat. Kérésükre a fiatalember enge-
delmesen, önként alávetette magát pszichiátriai ki-
vizsgálásnak. Az adott osztály pár napi megfigyelés
után elbocsátotta, mivel semmiféle pszichiátriai beteg-
ség nem volt megállapítható. A történethez tartozik,
hogy a hamis hírt közzétevõ orgánumot a dokumentu-
mok birtokában helyesbítésre kértem, amelynek
azonban a lap nem tett eleget.
A premorbid személyiség. Az esetek
jelentõs részében a betegség elõtti személyiség is
elüt az átlagtól, a megszokottól, azaz valamely fel-
tûnõ sajátosságot mutat. A fiatal többnyire zárkó-
zottabb, kevés barátja van, szeret a saját világába
visszahúzódni, érzékeny, sérülékeny. Kevesebb
érdeklõdést mutat a másik nem iránt, hajlamos
plátói kötõdésekre. Érzelmi megnyilvánulásaiban
visszafogott, nehezen megközelíthetõ. E sajátos-
ságok emlékeztetnek a „szkizoid szindróma” tü-
neteire.
A kezelésbe vételre általában a hozzá-
tartozók kezdeményezése alapján kerül sor, mivel
az érintett személy betegségbelátása többnyire hi-
ányzik vagy inadekvát (pl. valamely hipochondriás
vagy akár coenaesthesiás tünet miatt panaszko-
dik). A hozzátartozók a magatartás megváltozása,
az állapotbeli kötelezettségek elhanyagolása vagy
az ijesztõ pszichotikus tünetek (pl. érzékcsalódás-
ok) miatt fordulnak orvoshoz. Viszonylag ritka,
hogy sürgõsségi beszállításra kerül sor veszélyez-
tetõ magatartás miatt.
A szkizofrén beteg tudata tiszta, orientáció-
ja legfeljebb téveszmék hatására módosul. A tuda-
ti vigilitás a viszonylag ritkán észlelhetõ tévely-
hangulat (Wahnstimmung) esetén is érintetlen,
azonban a figyelem nagyfokú beszûkülése, a való-
sággal való kapcsolat meglazulása a megfigyelõ-
ben a révetegség benyomását kelti, mintha a beteg
nem volna egészen jelen a szituációban. Az anam-
nézis és a vizsgálat komoly figyelemzavarokat tár
fel. A beteg nehezebben vonható kontaktusba,
298
gyakran elréved, esetleg hallucinációiba merül.
Típusos esetben a fentiekben részletezett érzék-
csalódásokat tárhatjuk fel (lásd a Pszichopatoló-
gia c. fejezetet, valamint az „Akut szkizofrénia”
tünetcsoportját). A szkizofréniára általában jel-
lemzõ bizarréria mind az érzékcsalódásokban,
mind a téveszmékben megmutatkozik, de jellem-
zõ a magatartás egészére is. Többnyire akusztikus
hallucinációkról van szó, amelyek néha csak
„mintha” jellegûek („als ob” hallucinációk). A be-
teg a hangokat többnyire a fejébe lokalizálja, rit-
kábban a test többi részébe (extracampin halluci-
nációk). A párbeszédes és kommentáló hangok
mellett néha utasítások, parancshallucinációk is
megjelennek, amelyek a beteget különösen kiszá-
míthatatlanná teszik. Jellegzetesek a bizarr coen-
aesthesiás érzékcsalódások, amelyek néha annyira
elõtérben állnak, hogy egyesek a „coenaesthesiás
schizophrenia” (Huber) megjelölést is használ-
ták. A betegek néha arról számolnak be, hogy tes-
tük eltorzult, belsõ szerveik kimozdultak a he-
lyükrõl vagy – mint egy betegünk állította – agyte-
kervényei „összegabalyodtak”. A ritkábban ész-
lelhetõ vizuális, ízlelési vagy szaglási hallucinációk
valamely téveszmével szövõdnek (pl. a mérgezte-
téses téveszmében szenvedõ beteg az ételekben
„érzi a mérget”). A diagnózis felállításának azon-
ban, mint láttuk, nem feltétele a hallucinációk
megléte.
A szkizofrénia Bleuler szerinti alaptünetei
az érzelmi–motivációs mûködések te-
rületén mutatkoznak. Globálisan az érzelmi élet
elszíntelenedésérõl, érzelmi elsivárosodásról, ér-
zelmi kiürülésrõl vagy kiégésrõl szoktunk beszél-
ni. Általában az érdeklõdés csökkenése az elsõ jel,
amely feltûnik a hozzátartozóknak. Késõbb kife-
jezett közönyrõl, az érzelmi részvétel hiányáról
tudósítanak, máskor a beteg érzelmi eltávolodását
élik meg, különösen, ha a szülõ–gyermek kapcso-
lat korábban harmonikus volt. Az érzelmi eltávo-
lodást eleinte az életkorral járó normális jelenség-
ként kezelik, és csak akkor kezdenek aggódni,
amikor ez egy bizonyos mértéket meghalad vagy a
megbetegedés egyéb tünetei is mutatkoznak. Az
érzelmi részvétel hiánya mellett heves, inadekvát
11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK
megnyilvánulások léphetnek fel. Jellemzõ a súlyos
fokú ambivalencia, egymással össze nem egyez-
tethetõ érzelmek ugyanazon személlyel kapcsola-
tosan is. Az agresszív kitörések érzékcsalódások-
kal, téveszmékkel lehetnek kapcsolatban, de elõ-
fordulnak minden kimutatható ok nélkül is. Néha
heves szorongás kínozza a beteget. Máskor pedig,
expanzív téveszmékkel kapcsolatosan extatikus
öröm árasztja el (schizophrenia paradoxalis
fausta). Általában azt mondhatjuk, hogy minden-
fajta érzelmi megnyilvánulás elõfordulhat, ezek
azonban mind minõségükben, mind mértéküket
illetõen inadekvát módon következnek be, ami
egészséges ember számára bele nem élhetõ.
A szkizofrén beteg hangulata az esetek
többségében inkább nyomott. Mintegy 30%-ban
kifejezett depresszív tünetcsoport bontakozik ki.
Nem ritka, hogy öngyilkosságot kísérel meg vagy
követ el. Az öngyilkossági kísérletek néha kifeje-
zetten drasztikusak (öncsonkítás, mélybeugrás
stb.). Váratlan, drasztikus öngyilkossági kísérletek
esetén mindig gondoljunk szkizofréniára. A bete-
gek 15–20%-a öngyilkossággal fejezi be életét,
néha olyankor, amikor állapota javul és szembesül
betegségével (ez a szám nyilván magasabb, mivel
nem tartalmazza a hajléktalan populáció adatait,
ahol a betegség elõfordulása 30–40% is lehet). A
depressziós tünetcsoport néha az akut szkizofré-
niás epizód (shub) lezajlását követõen bontakozik
ki (poszt-szkizofréniás depresszió).
A szkizofrén beteg gondolkodása fella-
zult (primer inkoherencia). Súlyos esetben a be-
széd egyáltalán nem követhetõ. A gondolkodás
legsúlyosabb zavara az amencia, amelyet a beszéd
szétesése követhet (schizophasia). Gyakoriak a
sztereotípiák, néha szóújdonképzés (neologisma)
tarkítja a beszédet. Jellemzõ lehet a beszédzárlat
(logorhexis) vagy a cselekvési zárlat (ergorhexis).
Néha egyáltalán nem beszél (mutacizmus), más-
kor egy-egy szóval vagy tõmondattal kommuni-
kál. Tartalmilag a beteg gondolkodását vonatkoz-
tatások és téveszmék töltik ki. Feltûnik a tévesz-
mékkel kapcsolatos érzelmi közöny, amely általá-
ban annál súlyosabb, minél inkább krónikus álla-
potról van szó. Egyes betegek néha akár inadekvát
11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK
mosoly kíséretében közlik, hogy pl. az éjszaka fo-
lyamán „kiszívták az agyukat”. A téveszmék leg-
többször üldöztetéses vagy coenaesthesiás–
hipochondriás jellegûek. Gyakori, hogy a beteg
téveszméit disszimulálja. Nemegyszer szinte „ket-
tõs könyvelés” alakul ki: viszonylag rendezett ma-
gatartás mögött súlyosan patológiás gondolkodás,
téveszmerendszer tárható fel.
A szkizofrén beteg énhatárai elmosódnak
(ahogy az egy évesnél kisebb gyermeknél még
nem alakulnak ki). A pszichotikus állapotban az
„én” válik a világértelmezés referenciaközpontjá-
vá. A beteg nem tud elvonatkoztatni önmagától
(decentrálásra képtelen): mindennek valami üze-
nete van számára. A személyes identitás megren-
dül, a beteg másnak, megváltozottnak érzi magát
(deperszonalizáció). Súlyos esetben többes identi-
tás alakul ki, másvalakinek tartja magát, ugyanak-
kor valódi önazonosságát is fenntartja. Néha úgy
érzi, több példányban létezik. Elõfordul, hogy
múltját nem érzi sajátjának, közli, hogy személyi
igazolványának adatai hamisak. Különösnek,
másnak éli meg a külvilágot is (derealizáció). Meg-
változhat az idõélmény (felgyorsul vagy ellenke-
zõleg, lelassul). Ritkán elõfordul, hogy a tárgyakat
kisebbnek vagy nagyobbnak, esetleg megválto-
zottnak éli át (lásd Pszichopatológia).
A szkizofrén beteg magatartását az inko-
herens gondolkodás vezérli. Ennek megfelelõen a
kóros magatartási megnyilvánulások sokféleségét
„furcsa”, „bizarr”, „érthetetlen”, „kiszámítha-
tatlan” jelzõkkel illetjük. A cselekvések folyama-
tát törések, zárlatok szakítják meg (ergorhexis),
ill. a folyamat teljesen váratlan irányt vesz (ha-
rántimpulzus). A szkizofrén beteg magatartásá-
nak kiszámíthatatlansága nagy felelõsséget ró a
pszichiáterre, amikor felvételrõl, elbocsátásról
kell döntenie, amikor a kezeléssel való együttmû-
ködés valószínûségét kell megbecsülnie. A szki-
zofrénia lényegéhez tartozik, hogy a magatartás
szervezõdését hosszú távon biztosító rendezõ el-
vek (motivációk) ereje megfogyatkozott. A beteg
éppen ezért sokkal nagyobb mértékben ki van
szolgáltatva véletlenszerû impulzusoknak, maga-
tartása kevésbé bejósolható (kaotikus).
299
Az intellektus elsõdlegesen nem károso-
dik. Ugyanakkor a megbetegedés károsan befo-
lyásolja az új dolgok iránti fogékonyságot, a tanu-
lási kapacitást. Ezért a szkizofrén beteg nem tart
lépést kortársaival, fejlõdésre kevésbé képes. Má-
sodlagosan tehát mégis elmarad kor- és pályatár-
saitól. Ehhez újabb ismereteink szerint a tartósan
alkalmazott neuroleptikumok is hozzájárulhat-
nak, amelyek a tanulási folyamatokat gátolják.
A személyiség globálisan károsodik. Egyé-
ni színei megfakulnak. A betegség idült állapotba
való átmenetének folyamata a személyiség ha-
nyatlásával jellemezhetõ. A beteg elveszíti jövõre
irányultságát, hosszú távú céljai a múlt emlékei
csupán. Súlyos esetben egyik napról a másikra él,
a jövõ mintha nem létezne számára. Szociális
helyzete a betegség elõrehaladtával és a megfelelõ
kezelés híján egyre romlik, a szociális létrán egyre
lejjebb csúszik. Munkahelyét elveszíti, elõbb-
utóbb rokkanttá nyilvánítják. Emberközi kapcso-
latai elsorvadnak, új kapcsolatok kialakítására
nem képes, legfeljebb intézeten belül köt egy-egy
szorosabb barátságot. Fiatal lányok szexuális
visszaélések kiszolgáltatottjaivá válhatnak vagy a
prostitúciós „ipar” áldozatai lesznek.
A SZKIZOFRÉN BETEG TESTI
VIZSGÁLATA
A szkizofrén beteg küllemét többnyire elha-
nyagolja. Személyes tisztaságára nem ügyel, ruhá-
ja esetleg piszkos, mosatlan. Gyakran fogait is el-
hanyagolja. Többnyire dohányzik, és ha igen,
mértéktelenül. Ugyanígy sok kávét fogyaszt. A be-
tegek jelentõs részénél ugyanakkor fokozott ve-
getatív izgalom áll fenn (izzad, szája kiszárad). Le-
heletén a gyógyszerek, a dohány, a kávé hatása ér-
zõdik. Mindezek következtében a beteg, különö-
sen a krónikus állapotban lévõ, gyakran kellemet-
len szagot áraszt.
A testi vizsgálat során belszervi eltérést általá-
ban nem találunk. Idült szkizofréneknél azonban
az átlagnál sokkal gyakrabban fordulnak elõ
egyéb testi betegségek is. Ezért a belszervi vizsgá-
300
latot ugyanolyan gondossággal kell elvégeznünk,
mint bármely más betegség esetén. Neurológiai
szempontból általában feltûnõ eltéréseket nem
találunk. Alapos vizsgálattal azonban a betegek
egy részénél minimális neurológiai eltéréseket tu-
dunk kimutatni. Ezek a következõk:
¾ Hiperkinézisek. A beteg pillacsapásai
gyakoribbak, mint az átlag. Nemritkán tic-
szerû hiperkinézis, az arcizmokban grimasz-
szerû mozgások mutatkoznak. Mindezek
dopaminerg hiperfunkcióra utalnak.
¾ Szemmozgások. A szkizofrén betegek
követõ szemmozgásai nem folyamatosak, ha-
nem ugrásszerûek, szakkadikusak. A klinikai
vizsgálat során ez nem mindig tûnik fel. Mû-
szeres vizsgálattal azonban a betegek 80%-
ánál kimutatható.
¾ A finom mozgások zavarai. A beteg
suta, ügyetlen, darabos mozgású (grácia nél-
küli). Gyakran a kamaszra emlékeztet. Néha
bizonytalan a jobb-bal orientációja. Összetet-
tebb motoros feladatokban hibákat vét (pra-
xiazavarok).
¾ A beszéd. A vokális csatorna mintegy „alul-
fejlett”. A beszéd hangsúlya, dallamossága,
modulációja szegényesebb vagy teljesen hiány-
zik. Gyakori, hogy a beteg rövid tõmondatok-
ban fejezik ki magát.
Minél súlyosabbak a finom neurológiai tüne-
tek, általában annál súlyosabb a kórkép prognózi-
sa.
PSZICHOLÓGIAI TESZTVIZSGÁLATOK
A klinikai pszichológiai gyakorlatban haszná-
latos projektív tesztek a szkizofréniában jellegze-
tes eltéréseket mutatnak, amelyek alapján a diag-
nózis megerõsíthetõ vagy esetleg megkérdõjelez-
hetõ (Rorschach, TAT stb.). A leggyakrabban
használt kvantitatív teszt, az MMPI általában az
ún. pszichotikus profilt mutatja. Neuropszicho-
lógiai vizsgálatokkal a figyelem zavarát, a kognitív
11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK
funkciók hiányosságait lehet pontosítani. Újabban
mutatták ki, hogy a figyelem teljesítményei a szki-
zofrén betegek csoportjában alacsonyabbak, mint
a kontrollcsoportban, és ez a különbség akkor
sem változott, ha a betegeket fél év után, eredmé-
nyes gyógykezelést követõen újravizsgálták. Szki-
zofrén betegek egészséges testvéreinél is több fi-
gyelmi hibát lehet kimutatni, mint az egészséges
csoportban. A figyelemzavar éppen ezért a szki-
zofrénia iránti genetikai vulnerabilitás jele lehet.
A szkizofrénia diagnózisa nem pszichológiai
teszteken, hanem a klinikai vizsgálaton és a meg-
figyelésen alapul.
KIEGÉSZÍTÕ VIZSGÁLATOK
Mivel szkizofréniaszerû tüneteket számos tes-
ti betegség is okozhat, a beteget elsõ klinikai ész-
lelése során részletes belgyógyászati és neurológi-
ai kivizsgálásnak vetjük alá.
A rutin laboratóriumi vizsgálatok eredményei
általában eltérést nem mutatnak. Célzott, speciá-
lis vizsgálatokkal azonban idõnként az átlagtól el-
térõ eredményeket kapunk. Neuroendokrin reak-
tibilitást provokáló tesztekkel (DST, növekedé-
sihormon-teszt, tireoideastimuláló teszt) gyak-
rabban kapunk kóros vagy határértékeket. Ha-
sonlóan eltérések mutatkozhatnak az immunoló-
giai reaktibilitást illetõen is (csökkent limfocita-
szám, csökkent T-sejt–interleukin termelés).
Elsõ alkalommal EEG-vizsgálatot is végezte-
tünk. Az átlagnál gyakrabban kapunk nem speci-
fikus, de kóros leletet (csökkent alfa-, fokozott
delta- és téta-aktivitás, aktivációra fokozott érzé-
kenység). A kiváltott válasz vizsgálata során a P300
gyakran laposabb, mint normál esetben. Eltérése-
ket észleltek a CNV részérõl is (ma még nem rutin
módszerek).
KÉPALKOTÓ ELJÁRÁSOK
Szkizofréniára gyanús megbetegedés esetén
elsõ alkalommal CT-vizsgálat is kötelezõ. Számos
11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK
neurológiai megbetegedés okozhat pszichiátriai
tüneteket, nem ritka, hogy ezek szkizofréniára
emlékeztetnek (pl. daganatok, cerebrovaszkuláris
megbetegedések, Creutzfeldt–Jakob-betegség,
Huntington-kór, neurosyphilis, Wernicke–Kor-
szakov-tünetcsoport stb.).
Mint említettük, az átlagnál gyakrabban észle-
lünk kóros, egyébként neurológiai tüneteket nem
okozó strukturális eltéréseket. Ezek fõbb cso-
portjai:
¾ az oldalkamrák és a III. agykamra tágula-
ta,
¾ a kéregállomány volumenének csökkené-
se,
¾ aszimmetriák.
Ezek az eltérések nem specifikusak és más be-
tegségekben, sõt elvétve normál populációban is
elõfordulnak. Mindenesetre részét képezik an-
nak, amit „strukturális vulnerabilitásnak” neve-
zünk. Az eltéréseket gyakrabban észleljük a szki-
zofrénia Crow szerinti II. típusában (ún. negatív
tünetes szkizofrénia).
A funkcionális képalkotó eljárások (SPECT,
PET), amennyiben eltérést mutatnak, általában a
frontális lebeny mûködésének zavarára utalnak.
Különösen informatívak azok a vizsgálatok, ame-
lyek valamely feladathelyzet megoldása közben
történnek. Szkizofrén betegeknél a feladat hatá-
sára bekövetkezõ frontális aktivitásfokozódás el-
marad (frontális hipofunkció).
A szkizofrénia alcsoportjai
Bizonyos kiegészítésekkel ma is a klasszikus
beosztást használjuk.
A paranoid szkizofrénia a leggyako-
ribb forma. Általában késõbbi életkorban (25–35
év) kezdõdik. Viszonylag stabil, többnyire üldöz-
tetéses téveszmék jellemzik, amelyek akusztikus
érzékcsalódásokkal társulnak. Elõfordulnak még
vonatkoztatásos, féltékenységi téveszmék is. A
301
paranoid forma esetén a személyiség hanyatlása
kevésbé kifejezett, az érzelmi élet, a célirányos te-
vékenység, a beszéd aránylag kevésbé károsodik.
Viszonylag jó remissziók lehetségesek.
A hebefrénia (hebephrenia) tünetcsoport-
ját elõször Hecker különítette el. Az elnevezés
Hébé nevébõl származik és arra utal, hogy ez a
forma fiatal korban (16–25 év) kezdõdik (Hébé az
ifjúság és a szépség istennõje a görög mitológiá-
ban). Kifejezett gondolkodási zavar, nemegyszer
súlyos inkoherencia jellemzi. Elõtérben áll a gyak-
ran rohamos érzelmi elsivárosodás. Már kezdet-
ben feltûnik a furcsa, bizarr viselkedés. A halluci-
nációk átmenetiek, változékonyak, és laza, nem
rendszerezett, ötletszerû téveszmék tarkítják a
képet. Általában kifejezett hangulatzavar jellemzi
a tünetcsoportot. A betegnek bizarr megnyilvánu-
lásai vannak, mint indokolatlan nevetgélés, grima-
szok, sztereotip kifejezések (ún. „heboid” maga-
tartás), célirányos tevékenysége beszûkül, önma-
ga, mások és a világ dolgai iránt közönyössé válik.
A DSM-IV a szkizofréniának ezt a formáját
„dezorganizált típusnak” nevezi.
A kataton szkizofrénia alcsoportot az
elõtérben álló pszichomotoros zavarok jellemzik
(l. a Pszichopatológia c. fejezetet). Az izgalmi és a
gátlási tünetek egymással váltakozhatnak. Leg-
gyakoribb tünetek a stupor, a bizarr testhelyze-
tek, negativizmus, ill. a céltalan motoros aktivitás.
A kataton formakör az utóbbi évtizedekben egyre
ritkább. Elõfordul, hogy a kataton forma periodi-
kus lefolyást mutat, kóros állapotok és tünetmen-
tes idõszakok, illetve izgalmi és gátlási tünetek
váltják egymást (periodikus katatónia).
Az egyik csoportba sem sorolható betegek
számára a differenciálatlan szkizofré-
nia kategóriáját állították fel. További, ritkábban
használt kategóriák is vannak. A reziduális szki-
zofrénia idült, esetleg lassan progrediáló forma,
amely a krónikus szkizofrénia tünetcsoportjának
megfelelõ végállapotba torkollik, esetleg akut tü-
neti elõzmény nélkül. Más esetben egy-két heveny
epizód szerepel a kórtörténetben. A schizo-
phrenia simplex megjelölést használjuk akkor, ha
a tünetek szinte észrevétlenül alakulnak ki és las-
302
san progrediálva az „idült szkizofrénia” állapotát
hozzák létre. A BNO-10-ben a szkizofrénia
utáni depresszió külön kategóriaként szere-
pel. A gyakori öngyilkosság miatt érdemes a fi-
gyelmet erre az állapotra irányítani. A diagnózis
felállításához a depresszió tünetei mellett a ko-
rábbi szkizofrénia fennállását is igazolni kell. A
szkizofrén beteg hosszú betegségtörténete során a
tünetcsoportok tarka változatait öltheti magára.
A szkizofréniák kórlefolyása
Típusos esetben a betegség epizódokban zaj-
lik (korábbi megjelölés: szkizofréniás subok).
A premorbid fázisban a beteg szemé-
lyiség sajátos vonásokat mutathat (fokozott intor-
verzió, magatartási sajátosságok (pl. „különckö-
dés”). Mindezeket gyakran a serdülõ- és ifjúkor
számlájára írják.
A prodromális fázis idõszaka néhány
héttõl több évig is eltarthat. A személyiség stabili-
tásában változás, fejlõdésében „törés” következik
be. Ebben az idõszakban a funkcionalitás károso-
dásának jeleit észleljük (pl. a tanulmányi elõmene-
tel hanyatlása). Aspecifikus tünetek jelenhetnek
meg, mint az alvászavar, szorongás, irritabilitás,
agresszivitás, depressziós hangulat, csökkent
koncentráció, fáradtság, szociális visszahúzódás.
Specifikus tünetek is megjelenhetnek a prodro-
mális fázis késõi szakaszában, mint a téves érzé-
kelések, vonatkoztatások, bizalmatlanság, gya-
nakvás.
Az akut fázisként jellemezhetõ epizódo-
kat az „akut schizophrenia” tünetcsoportja jel-
lemzi, egyértelmû pszichotikus tünetekkel (ér-
zékcsalódások, téveszmék, a gondolkodás zavara,
a magatartás dezorganizálódása, affektív zava-
rok).
Remissziós fázisban az akut „zajlást”
követõen a pszichotikus tünetek elhalványulnak
vagy teljesen megszûnnek, a személyiség eredeti
szintje azonban nem áll helyre.
Egy bizonyos idõ elteltével (amely hónapoktól
évekig terjedhet) újabb heveny epizód lép fel
11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK
(relapszus), amelyet újabb remisszió követ, a sze-
mélyiség további hanyatlását vonva maga után.
Az idõ elõrehaladtával az akut epizódok egyre
„halványabbak”, és a negatív tünetek kerülnek
elõtérbe. Végül a betegség az emocionális élet, a
motivációk, a szociális beilleszkedés olyan mérté-
kû destrukcióját vonja maga után, hogy a beteg
autonóm életvitelre képtelenné válik. További
sorsa döntõen attól függ, hogy milyenek a körül-
ményei. Jól mûködõ családban a beteg még súlyos
állapotban is évtizedekig „elvan”. Más esetben
tartós intézeti ápolásra szorul. A körülmények
kedvezõtlen alakulása folytán a beteg teljesen a
társadalom perifériájára sodródik és a hajléktala-
nok táborát gyarapítja.
E típusos lefolyástól eltérõ formák meglehetõ-
sen gyakoriak. Az egyik véglet esetén már az elsõ
pszichotikus epizód súlyos személyiségdestrukci-
óra vezet, és a betegség idült állapotba megy át. A
másik – kedvezõbb – véglet esetén a személyiség
nem vagy alig veszít színvonalából, a szociális
funkcióképesség megmarad. Ugyancsak kedvezõ
forma, ha az akut epizódok nagyon ritkán jelent-
keznek. Természetes, hogy a lefolyás nagymér-
tékben függ a gyógykezeléstõl is.
A szkizofréniák prognózisa
A szkizofrénia csoportba tartozó betegségek
kórjóslata általában komoly. A betegek több mint
fele ismételt kórházi kezelésre szorul. Az auto-
nóm életvitel beszûkül, egyre inkább csak mások
támogatása mellett lehetséges. Súlyos esetben
krónikus intézeti elhelyezés válik szükségessé.
Idült betegeket ápoló pszichiátriai osztályok, ill.
az elmeszociális otthonok lakóinak közel fele
szkizofréniában szenved. Amennyiben nincs meg-
felelõ családi háttér, a beteg a társadalom periféri-
ájára sodródik. A hajléktalanok, a nyomorban élõ
magányosok jelentõs része idült szkizofréniában
szenved és többnyire semmiféle orvosi ellátásban
sem részesül. A betegek mintegy 15–20%-a ön-
gyilkossággal fejezi be életét, nem egy közülük a
sokadik kísérlet után.
11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK 303

Az esetek 15–20%-a viszonylag jó prognózisú, szerhasználat során gyakran kerül sor az adagok
személyiségkárosodás nem vagy csak kis mérték- növelésére, ami a pszichotikus tünetek megjele-
ben következik be. A betegek mintegy 20–30%-a nésének valószínûségét növeli (ide tartoznak a
aránylag elfogadható életvitelre képes. A kedve- cannabis-származékok is). Más szerek esetén in-
zõtlen kórjóslat ellenére is elõfordul, hogy egye- kább a megvonásos tünetek emlékezetnek szki-
sek megõrzik kreativitásukat, sõt esetleg kiemel- zofréniára (barbiturátok, opiátok).
kedõ mûveket alkotnak. Számos ismert mûvész Alkohollal összefüggõ állapotok.
szkizofréniában szenvedett (pl. Gustav Mahler, Idült alkoholizmus talaján hallucinációkkal, tév-
Gulácsy Lajos). A szkizofrénia prognózisát bizo- eszmékkel jellemzett állapotok fordulnak elõ.
nyos adatok elõrevetítik, ezeket a 11.1. táblázat- Ritka esetben (patológiás részegség) az alkohol
ban foglaljuk össze. közvetlen hatására is pszichotikus állapot állhat
elõ.
Epilepsziák. Szkizofréniaszerû tünetek
11.1. táblázat.
A szkizofrénia prognózisa rohamokhoz társultan is felléphetnek, elsõsorban
temporális epilepsziák esetén. Az interiktális idõ-
Jó Kedvezõtlen
szakban is gyakrabban észlelünk pszichiátriai za-
prognózis prognózis
varokat, köztük szkizofréniás tünetcsoportokat
hirtelen kezdet lassú, észrevétlen kezdet is.
rövid ideig tartó epizód hosszú epizód Az organikus neurológiai megbe-
megelõzõ pszichiátriai ese- van tegedések közül különösen a frontális lebenyt
mény nincs és a limbikus rendszert érintõ károsodások okoz-
döntõen aktív tünetek elõtérben negatív tünetek nak szkizofréniaszerû tüneteket (daganatok, ér
idõsebb korban kezdõdik fiatalkorban kezdõdik eredetû károsodások stb.). Degeneratív idegrend-
házasságban él egyedül él szeri betegségek egyes stádiumaiban a tünetek
jó pszichoszociális háttér kedvezõtlen szkizofréniát utánoznak (Fahr-betegség,
pszichoszociális háttér Huntington-chorea, Creutzfeldt–Jakob-kór stb.).
jó premorbid személyiség kóros premorbid személyi- A HIV-fertõzések szövõdményeként számos
ség központi idegrendszeri tünetcsoportot észlelünk,
kiterjedt szociális kapcso- izoláció elsõsorban demenciákat. Emellett azonban szki-
latrendszer
zofréniára emlékeztetõ tünetcsoportok is elõfor-
jó együttmûködés hiányos vagy rossz együtt- dulnak.
mûködés
A neurosyphilis (paralysis progressiva) egyes
eseteiben a tüneti kép ugyancsak szkizofréniára
emlékeztet.
A normotenziós hydrocephalus néha olyan tü-
Differenciáldiagnosztika neteket okoz, amelyek szkizofréniára hasonlíta-
nak.
Számos más pszichiátriai betegség is okozhat Belgyógyászati betegségek során számos eset-
szkizofréniára emlékeztetõ tüneteket. Hasonló ben pszichotikus állapot lép fel az idegrendszer
tüneti kép alakulhat ki neurológiai és belszervi be- közvetlen érintettsége vagy anyagcserezavar kö-
tegségek következtében is. vetkeztében. Néhány gyakoribb példa:
Kábítószer okozta tünetcsopor- ¾ akut intermittáló porphyria,
tok. Egyes szerek közvetlen hatására (amfeta- ¾ pellagra,
minszármazékok, hallucinogének, kokain) hallu- ¾ szisztémás lupus erythematodes,
cinációk és téveszmék léphetnek fel. A folyamatos ¾ Wilson-kór.
304
A pszichiátriai kórképek egyes formáit nem
könnyû elkülöníteni a szkizofréniáktól. Láttuk,
hogy a differenciálás esetenként önkényes kritéri-
umok alapján történik. A következõ fõbb kategó-
riák elkülönítése jön szóba:
¾ szkizofreniform zavar,
¾ atípusos pszichózis,
¾ autisztikus zavar,
¾ téveszmés zavar,
¾ affektív zavarok,
¾ személyiségzavarok,
¾ szkizoaffektív kórképek.
A szkizofréniák differenciáldiagnosztikáját
három kulcskérdés köré csoportosítjuk:
1. gondos anamnézisfelvétel (auto-, hetero-
anamnézis, családi anamnézis),
2. szóba jöhetõ egyéb betegségek kizárása,
3. a tudatállapot gondos észlelése (szkizofrénia
ellen szól a tudati vigilitás zavara).
Abban az esetben is a legnagyobb gondosság-
gal járunk el, ha ismert és diagnosztizált betegrõl
van szó. Szkizofréneknél, mint már említettük,
gyakrabban lépnek fel testi betegségek is, ame-
lyek tüneteit esetleg a szkizofrénia rovására írjuk,
ha túlzottan a „rutin” vezet bennünket a beteg so-
kadik kórházi felvétele alkalmával.
A szkizofréniák kóroktana
A betegségcsoport eredetét nem ismerjük.
Mind ez ideig csak elméleteink vannak, amelyek
az idõk folyamán fejlõdnek, árnyaltabbá válnak és
a szkizofréniával kapcsolatos jelenségek egyre na-
gyobb hányadát képesek értelmezni.
Mértékadó vélemények szerint a szkizofrénia
olyan heterogén eredetû tünetcsoport, amelynek
egységbe vonását a magatartási tünetek azonossá-
ga vagy nagyfokú hasonlósága indokolja. A beteg-
ség hátterében feltárt idegrendszeri, neuro-
humorális, fiziológiai eltérések valószínûleg csu-
pán felszíni megnyilvánulásai az alapvetõbb, eled-
dig ismeretlen zavaroknak. A szkizofrénia geneti-
11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK
kailag is kódolt betegségcsoport, amelynek mani-
fesztálódása számos egyéb tényezõ függvénye. A
genetikai és egyéb faktorok tehát csupán kocká-
zati tényezõként jönnek számításba. Ezért vul-
nerabilitásról vagy diatézisrõl beszélünk.
Általánosságban megállapíthatjuk, hogy a
szkizofrénia esetében az agy szinaptikus kapcso-
latainak károsodása áll fenn, amely a magasabb
szintû információfeldolgozás zavarait hozza létre.
A modern neuropatológiai és képalkotó eljá-
rásokkal jellegzetes morfológiai elváltozásokat le-
het kimutatni (citoarchitektonikai eltérések, mig-
rációs zavar, volumencsökkenés) az agy különbö-
zõ struktúráiban.
Biokémiai vizsgálatok pedig a szinaptikus
transzmisszió zavaráraira utalnak.
Genetikai vulnerabilitás
Ma már többszörösen igazolt tény, hogy a
szkizofrénia kialakulásában genetikai hatások je-
lentõs szerepet játszanak. Minden tapasztalt kli-
nikus számára evidencia, hogy a megbetegedés
családon belül halmozottan fordul elõ. A megbe-
tegedés kockázata a rokonsági fok szerint alakul.
11.2. táblázat.
A megbetegedés valószínûsége és
a rokonsági fok kapcsolata
Rokonsági fok Megbetege-
dési kockázat
Egypetéjû ikertestvér 50%
Gyermek (mindkét szülõ beteg) 36,6%
Kétpetéjû ikertestvér 17%
Gyermek (egyik szülõ beteg) 12,3%
Testvér 8,5%
Szülõ 4,4%
Unokatestvér 2,2%
IKERVIZSGÁLATOK
A genetikai és környezeti hatásokat olyan
esetben tudjuk elkülöníteni, ha egypetéjû, de egy-
11. fejezet Ø A SZKIZOFRÉNIÁK
mástól elkülönítve nevelt ikerpárokat hasonlítunk
össze együtt felnövõ ikerpárokkal. A szkizofrénia
konkordanciája lényegében azonos mindkét eset-
ben (Shields), vagyis a szkizofrénia kialakulásá-
ban a genetikai tényezõ szerepe jelentõsebb, mint
egyéb faktoroké. Ugyanakkor a konkordancia
csak mintegy 50%-os, ami arra utal, hogy más té-
nyezõknek is jelentõs szerepe van a betegség ma-
nifesztálódásában.
ADOPCIÓS VIZSGÁLATOK
A biológiai és a szociális faktorok szerepét
örökbefogadott gyermekek vizsgálata alapján is el
lehet különíteni. Azt kutatjuk, hogy az örökbefo-
gadott gyermek pszichopatológiai állapota a való-
di szülõkével vagy az örökbefogadó szülõkével
mutat-e kapcsolatot. A legismertebb ilyen típusú
vizsgálatokat Dániában végezték (Shulsinger).
Ezek alapján megállapítható, hogy szkizofrénia
esetén a biológiai rokonság szerepe a döntõ.
A kiterjedt vizsgálatok egyetlen jól azonosít-
ható genetikai, neurobiológiai, vagy környezeti té-
nyezõt sem tudtak meghatározni, amely a szki-
zofréniának „okaként” lenne megjelölhetõ. A
DSM kategoriális rendszere bizonyos fokig a ku-
tatások akadálya lehet. A korábbi, „spektrum”
személethez való visszatérés egy endofenotipus
körvonalazásának lehetõségét ígéri. Ez a típus
neurobiológiai, biokémiai, kognitív eltérésekkel
lenne jellemezhetõ, amelyek a nem beteg hozzá-
tartozók körében is kimutathatóak (pl. szenzo-
motoros átkapcsolás, a követõ szemmozgások, a
munkamemória zavarai). Crow az agyi aszimmet-
riával hozza kapcsolatba a betegség kialakulását.
A szkizofréniát illetõen a kutatók többsége a
poligén öröklésmenetet vallja. A genetikai
vulnerabilitás (szuszceptibilitás-gének) bizonyos
objektív vizsgálatokkal is alátámasztható. Nem-
csak szkizofrén betegek, de egészséges testvéreik
figyelmi teljesítménye is elmarad a kontrollcso-
port teljesítménye mögött.
Hasonló eredményre jutott egy mainzi kutató-
csoport 1995-ben (Hain és mtsai). A finomabb
305
gondolkodási zavarok a szkizofrén betegek elsõ-
fokú rokonai körében is gyakoribbak, mint a
kontrollcsoportban, anélkül, hogy a rokonoknál
bármiféle klinikai tünet állana fenn.
A szkizofrénia-kutatás egyik jelentõs irányza-
ta az evolúciós szempontot helyezi elõtérbe. Jólle-
het a betegség elsõ látásra evolúciós hátrányt je-
lent (alacsonyabb szaporulat, rövidebb élettartam,
stb.), mégis, a betegség kultúráktól és történelmi
koroktól függetlenül mindig is együtt jár az embe-
ri civilizációval (evolúciós paradoxon). Többen a
paradoxont azzal magyarázzák, hogy a szkizofré-
nia bizonyos szelekciós elõnyt jelenthet, akár a ro-
konságon keresztül is. Egyes kutatások szerint a
szkizofrén betegek egyes kórképek (allergia, ví-
rusfertõzések, rheumatoid arthritis) iránt kevésbé
fogékonyak. Mások szerint a betegség az agy fej-
lõdésének mintegy „mellékterméke”, az az ár,
amelyet például a beszéd kialakulásáért „fizetni
kell”. A szkizofréniával együtt járó neuropszicho-
lógiai eltérések (pl. az irreleváns információk lá-
tens gátlásának csökkenése) szociális elõnyt je-
lenthet (pl. kreativitás), különösen magas fokú in-
telligencia esetén.
EGYÉB BIOLÓGIAI FAKTOROK
Az anamnézis felvétele során néha szülési
komplikációkról vagy kisgyermekkorban elszen-
vedett súlyos betegségekrõl szerzünk adatokat.
Gyakrabban észlelünk finom neurológiai eltérése-
ket: sztereoagnózia, a jobb-bal tévesztés enyhe fo-
ka, a finom motoros koordináció („sutaság”) és a
propriocepció zavarai. Újabban fokozott figyelem
irányul a követéses szemmozgások zavaraira: a fo-
lyamatos tárgykövetés helyett ugráló, szakkadikus
szemmozgásokat észlelünk. Mint említettük,
képalkotó eljárásokkal gyakrabban találunk kam-
ratágulatot, aszimmetriákat (fõleg az ún. negatív
tünetes szkizofréniákban). Ugyanígy finom, nem
specifikus eltéréseket észlelünk elektrofiziológiai
vizsgálatokkal is: fokozott tétatevékenység,
paroxizmális megnyilvánulások. PET-, SPECT-
és funkcionális MR-vizsgálatok segítségével álta-
306
lában a frontális régiók csökkent mûködésére uta-
ló jeleket találunk.
Az eddig még nem teljesen integrálható ada-
tok szerint a szkizofrénia genezisében a frontális
lebeny mellett a limbikus rendszernek és a bazális
ganglionoknak is szerepük van.
Biológiai tényezõk mellett szól, hogy a szki-
zofrénia gyakrabban manifesztálódik bizonyos
életszakaszokban. Az adoleszcens és a fiatal fel-
nõtt kor a betegség megjelenésének tipikus ideje.
Ugyancsak gyakoribb a betegség kitörése a terhes-
ség alatt vagy a gyermekágyas idõszakban. (Egye-
sek a „puerperalis pszichózisokat” külön csoport-
ként kezelik.)
A szkizofrénia és
neurotranszmitterek
DOPAMIN
A hetvenes évektõl kezdve egyre több adat
halmozódott fel a dopaminrendszernek a szkizof-
réniában játszott szerepére vonatkozóan. Egy-
részrõl a dopamingátló neuroleptikumok terápiás
haszna egyértelmûen bebizonyosodott. Másrészt
kiderült, hogy a dopaminaktivitást fokozó szerek
(pl. amfetaminok, bromokriptin, levodopa) szki-
zofréniaszerû tüneteket válthatnak ki. Mindezek
a hatások a D2-receptorokon keresztül valósulnak
meg. A dopaminerg-hipotézist támasztja alá az is,
hogy egyes vizsgálatok szerint a dopamin
metabolitjának, a homovanilinsavnak a plazmá-
ban mért koncentrációja a pszichotikus tünetek-
kel korrelációban van, és a tünetek javulásával
párhuzamosan csökken.
A szkizofrénia dopaminerg-hipotézise szerint
a betegség elsõsorban a mezolimbikus és mezo-
kortikális dopaminerg pályák funkciózavaraira
lenne visszavezethetõ.
Újabb adatok szerint a negatív tünetes szki-
zofréniaformák a D1-receptorok hipofunkciójával
lennének kapcsolatban. Intenzív kutatások foly-
nak a többi dopaminerg receptor szerepére vonat-
kozóan is, mivel az ún. atípusos neuroleptikumok
11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK
a többi dopaminerg receptort is befolyásolják (pl.
a klozapin a D1- és a D4-receptorokat), és terápiás
hatékonyságuk ma már bebizonyosodott.
Újabb adatok szerint a glutamátrendszer –
NMDA (N-metil-D-aszpartát) receptor – mûkö-
dési zavara is igazolható.
SZEROTONIN ÉS EGYÉB
TRANSZMITTER-RENDSZEREK
Az atípusos, a szkizofréniában hatásos szerek
a szerotonin receptorokon is hatást fejtenek ki
(pl. a klozapin vagy a risperidon 5-HT2-anta-
gonista). Nyilvánvaló, hogy felvetõdik a szeroto-
ninnak a szkizofréniában játszott szerepe. Szórvá-
nyos adatok szólnak a noradrenerg rendszer rész-
vétele mellett is. Egyes elképzelések szerint utób-
bi a dopaminerg rendszer modulációjában venne
részt. A GABA-erg rendszer szerepe is szóba jön.
Feltételezik, hogy a hippocampus GABA-erg-
elégtelensége okozza a dopaminerg rendszer túl-
mûködését, amely a szkizofrénia pozitív tünetes
formájának hátterében rejlõ alapvetõ zavar.
PATOLÓGIAI VIZSGÁLATOK
Hosszú története van a szkizofréniák patoló-
giai hátterét felderíteni szándékozó kutatások-
nak. E vizsgálatok lényegében nem vezettek ered-
ményre. Egyes újabb adatok szerint szkizofrének
agyában a limbikus lebeny összállománya (fõleg az
amygdala és a hippacampus) kisebb az átlaggal
összehasonlítva. Más adatok szerint a globus palli-
dus és a substantia nigra összállománya is keve-
sebb.
Pszichodinamikus teóriák
A szkizofrénia megjelenése Freud szerint arra
utal, hogy a libidó (a legalapvetõbb ösztönkészte-
tés) fejlõdésében már nagyon korán, a neurózisok-
ra jellemzõ idõszak elõtt zavar következik be: a li-
11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK
bidó a külvilág tárgyairól (objektumok) visszahú-
zódva újra az Ego-ba invesztálódik, újra az Ego-t
„szállja meg” (autisztikus visszavonulás, decathe-
xis). Az Ego ilyen módon grandiózus fontosságra
tesz szert. Következésképpen nem alakulhatnak
ki tárgykapcsolatok (azaz érzelmi és szeretetkap-
csolatok). A szkizofrén beteg számára a kapcso-
latiság elrettentõ, taszító és fenyegetõ. Freud sze-
rint e kapcsolatok nélkül (indulatáttétel) pszicho-
analízis sem végezhetõ. A külvilág objektumai li-
bidó-megszállás híján jelentés nélküliek marad-
nak. A szkizofrén téveszmeképzõdés nem más,
mint másodlagos kísérlet a világ jelentéssel való
felruházására. Freud követõi, így például Karl
Abraham és tanítványa, Melanie Klein ezzel
szemben úgy vélik, hogy a pszichoanalitikus meg-
közelítés szkizofrén gyermekek esetén is hatásos,
mivel a szkizofrén gyermek is képes tárgykapcso-
latokra. Otto Kernberg szerint pszichoterápia
szkizofréneknél csak ritkán alkalmazható. A ké-
sõbbi pszichoanalitikusok a korai anya-gyermek
kapcsolat zavarainak jelentõségét hangsúlyozzák.
A szkizofrénia családi
genezise
A klinikus számára tapasztalati tény, hogy a
szkizofrén betegek családjában számos strukturá-
lis és funkcionális zavar mutatkozik. Nem ritka,
hogy a szkizofrén beteg anyja, anélkül, hogy klini-
kailag betegnek minõsülne, maga is különc, aki ir-
racionális, zavaros nézeteket hangoztat, gyerme-
ke betegségérõl furcsa, befolyásolhatatlan „elmé-
leteket” konstruál, nemegyszer nehéz vele
együttmûködni. Gyakran tapasztaljuk azt is, hogy
a fiatal szkizofrén családjában szokatlan kapcso-
lati viszonyok, szerepmegosztások, hierarchikus
viszonyok uralkodnak.
A kettõs kötés (double bind) elméletét a palo
altoi kommunikációelméleti iskola vezetõ szemé-
lyisége, Bateson dolgozta ki. A szkizofrénia kelet-
kezésében a szkizofrén gyermek és a szülõk
(többnyire az anya) közötti sajátos kommunikatív
kapcsolat játszik szerepet. Ellentmondás van az
307
anya verbális és nem verbális közlései között: sza-
vakban a gyermek szeretetét, elfogadását kom-
munikálja, cselekedetei és érzelmi közlései vi-
szont ennek ellenkezõjét igazolják. Ugyanakkor a
gyermeket arra „kényszeríti”, hogy a szülõi szere-
tetet elismerje, a verbális közléseket fogadja el.
(Pl. ennek megnyilvánulása lehet, ha a szülõ „sze-
retetbõl” nem járul hozzá, hogy gyermeke a vá-
gyainak megfelelõ pályát válassza, hanem a „gyer-
mek érdekében” rákényszeríti egy általa jónak
tartott pályára, majd elvárja, hogy gyermeke elis-
merje a szülõi „bölcsességet”.) Bateson szerint az
ilyen megoldhatatlan helyzet szüli a szkizofréniát.
Ha a gyermek az érzéseit fogadja el, meg kell ta-
gadnia saját percepcióit (vagyis az anya által sza-
vakban kifejezett világot) és azokat át kell értel-
meznie. Ez lenne a szkizofrénia paranoid formája.
Ha a gyermek inkább a szavaknak „hisz”, érzéseit
kell megtagadnia (vagyis, hogy „nem szeretnek”).
Ez a helyzet a szkizofrénia hebefrén formájának
kiindulása. Bateson elméletét, bármennyire tet-
szetõs is, kísérleti bizonyítékokkal eleddig még
nem sikerült alátámasztani.
A szkizofrén családok vizsgálata során Wynne
számos strukturális rendellenességet írt le. Az
„amorf kommunikáció” azt jelenti, hogy a közlé-
sek lazák, pontatlanok. Más esetben „töredékes
kommunikáció” jellemzi a családot, azaz a közlé-
sek gyakorta befejezetlenek, megszakadnak. Két
csoportot külön is kiemel: az „ál-hosztilis”
(pseudo-hostile) családban az igazi érzelmek kife-
jezésének tilalma sajátos, csak a család számára
érthetõ, látszatra nemegyszer ellenséges kifejezé-
sek formájában nyilvánul meg. Az „ál-kölcsönös”
(pseudo-mutual) családtípusok esetén az ag-
resszió kifejezésének tilalma áll fenn. E kommu-
nikációs sajátosságok azonban valószínûleg in-
kább a szkizofrén megbetegedés családi követ-
kezményei, semmint okai.
Lidz a szkizofrén családok két torztípusát írta
le. „Marital skew” esetén az egyik szülõ excentri-
kus, különc magatartásához a másik fél alkalmaz-
kodik, a különcségeknek utána enged. „Marital
schism” esetén ez a helyzet már nem áll fenn, a
szülõk között konfliktus alakul ki, és a gyermek
308
felé megosztott, kettõs rendszert közvetítenek.
Kísérleti adatok amellett szólnak, hogy ezek a
struktúrák is inkább a betegség következtében
jönnek létre.
Az indulatnyilvánítás (expressed emotion) is
szerepet játszik a betegségben. Szkizofrén beteg
családjának általános sajátossága, hogy a beteg
irányában az átlagnál több kritika, érzelmi közlés,
ellenséges indulat, érzelmi bevonódás nyilvánul
meg (lásd pl. a Family life c. film). Kísérletileg iga-
zolták, hogy gyakoribbak a visszaesések olyan
szkizofrén betegeknél, akiknek családjában az in-
dulatnyilvánítás mértéke magasabb. Az
„expressed emotion” megközelítés hasznosnak
bizonyul a szkizofrének családterápiája és rehabi-
litációja során.
Összefoglalóan azt állapíthatjuk meg, hogy a
szkizofréniák családi genezisét kevés megbízható
adat támasztja alá. Ugyanakkor ezeknek az elkép-
zeléseknek kritika nélküli népszerûsítése alkal-
mas arra, hogy a szakemberekben, az intézmé-
nyekben bizonyos szülõ- és családellenes hangu-
latot keltsen, és felesleges bûntudatot váltson ki a
szkizofrénia sorscsapását egyébként is viselni
kénytelen családtagokban (lásd pl. a „szkizofre-
nogén anya” kifejezést).
Ugyanakkor ezek a kutatások elõmozdították
a szkizofréniák családterápiás kezelésének fejlõ-
dését.
A szkizofrénia és a szociális
hatások
Számos megbízható adat támasztja alá, hogy
szociális tényezõk a szkizofrénia gyakoriságát be-
folyásolják, amennyiben a betegség fellépését elõ-
segíthetik vagy ellenkezõleg, gátolhatják. A szki-
zofrénia kitörését megelõzõ idõszakban az élet-
események pontszáma magasabb, mint a kontroll
csoportban. A stressz értékû életesemények azon-
ban nem okai a betegségnek, hanem precipitáló
faktorok, amelyek a vulnerálbilis személy stressz-
tûrõ képességét meghaladva a kórfolyamatot elin-
díthatják (depressziók, neurotikus állapotok ki-
11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK
alakulását megelõzõen is magasabbak az életese-
mény-pontszámok).
A nagy társadalmi formációk és a szkizofrénia
kapcsolatát illetõen számos megbízható adattal
rendelkezünk. Szkizofrénia minden kultúrában
elõfordul, és a megbetegedés gyakorisága kultú-
ráktól függetlenül is nagyjában azonos. Ugyanak-
kor azonos kultúrákon belül eloszlásbeli különb-
ségeket tártak fel. A kedvezõtlen szociális és gaz-
dasági körülményekkel jellemezhetõ régiókban,
városnegyedekben a szkizofrénia általában gyak-
rabban fordul elõ (pl. Chicagóban gyakoribb a be-
tegség a belsõ negyedekben, ahol az emberek
kedvezõtlenebb körülmények között élnek). Gya-
koribb a szkizofrénia bevándorlók körében is.
Ha a betegség eloszlását a szociális rétegzõdés
szerint elemezzük, ugyancsak megállapítható,
hogy az alacsonyabb társadalmi-gazdasági réte-
gekben a betegség gyakrabban fordul elõ. Hajlék-
talanok között a betegség aránya 30–60%-ot is el-
érhet.
Mértékadó kutatók szerint azonban a sze-
génység, a társadalmi izoláció a szkizofréniának
nem oka, hanem inkább következménye. A szki-
zofrén betegek „karrierje” nagyon gyakran a tár-
sadalmi lecsúszás, elmagányosodás. A beteg kellõ
segítség híján a társadalom perifériájára sodródik.
A pszichiátriai intézmények rendszerében az
utóbbi évtizedben számos országban költségcsök-
kentõ intézkedéseket foganatosítottak, ennek ke-
retében fekvõbeteg-intézményeket számoltak fel
(dezinstitucionalizáció). Ennek következtében
megnõtt a pszichiátriai betegek aránya a hajlékta-
lanok körében. A betegek egy másik jelentõs cso-
portja a börtönökbe sodródott át (ahol tartásuk jó-
val költségesebb, mint a pszichiátriai intézmé-
nyekben). E változások döntõen a szkizofrén po-
pulációt érintik.
A szkizofrénia
epidemiológiája
A betegség élet-prevalenciája a különbözõ
adatok szerint 1–1,5% között van. A már idézett
11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK
NIMH Cachment Area 1,3%-ot állapít meg. Ez a
szám stabil, még háborús években sem változik,
vagyis a betegség gyakoriságát döntõen genetikai
tényezõk szabják meg. A fejlett országokban is
csak a betegek fele jut orvosi kezeléshez. Férfiak
és nõk aránya egyforma. A betegség fellépése
azonban férfiaknál koraibb (15–25. életév, szem-
ben a nõk 25–35. életév közötti idejével). A nõk
szkizofréniájának valamivel jobb a prognózisa.
Több vizsgálat is alátámasztja, hogy a szkizof-
rén betegek születési ideje gyakrabban esik a téli
és a koratavaszi hónapokra (a déli féltekén a júli-
us-szeptemberi hónapokra). Az összefüggés okát
nem ismerjük.
A szkizofrénia
szövõdményei
A szkizofrének mortalitása magasabb, mint az
átlaglakosságé. Ebben a természetes betegségek
nagyobb aránya játszik elsõsorban szerepet, de
hozzájárul az is, hogy szkizofrének baleseti halá-
lozása is gyakoribb. Nagyobb populáció vizsgálata
alapján megállapítható, hogy szkizofrén betegek-
nél 80%-ban egyéb („komorbid”) betegség is elõ-
fordul, amely azonban az esetek mintegy
50%-ában felderítetlen marad.
A betegség gyakran szövõdik alkoholizmussal
(abúzus vagy függõség), általában 30–50% közötti
adatok szerepelnek az irodalomban. Ugyancsak
gyakoribb az egyéb szenvedélykeltõk használata is
(USA-adatok szerint 15–25% fogyaszt Cannabist,
5–10% kokaint).
Szkizofrén betegek gyakran dohányoznak,
nemegyszer mértéktelenül. Ugyancsak gyakori,
hogy nagy mennyiségû kávét fogyasztanak. Egye-
sek ezt azzal magyarázzák, hogy a beteg a tartós
gyógyszerelés következtében megváltozott belsõ
aktivációs szintjét így próbálja „korrigálni”. Pszi-
chiátriai intézetek nappali tartózkodó helyiségei-
ben, társalgóiban nemegyszer vágni lehet a füstöt.
A szerzõ évekkel ezelõtt látogatást tett egy németor-
szági, pavilonrendszerû elmegyógyintézetben. Az
309
egyik épület második emeletén egy nyitott ablak körül
a különben világos fal teljesen fekete volt a koromtól.
„Úgy látom, ott valami tûz volt” – jegyeztem meg. „Á,
dehogy, mondta kísérõm, az a betegek dohányzó szo-
bája”.
SZKIZOFRÉNIA ÉS ÖNGYILKOSSÁG
A betegek 15–20%-a öngyilkosság következ-
tében hal meg (20 éves követési idõ alatt). A bete-
gek 50 %-a életében legalább egyszer kísérletezik
öngyilkossággal. A fiatalok különösen veszélyez-
tetettek, vagy azok, akiknél a tünetek depresszió-
val szövõdnek. Gyakrabban követnek el szuicidiu-
mot azok, akiknek életvitele a betegség elõtt szel-
lemiekben gazdag volt, társadalmi szinten elisme-
réssel járt (pl. egyetemi hallgatók). Õk valószínû-
leg súlyosabban élik meg a betegség következté-
ben beálló hanyatlást és veszteségeket. A szkizof-
rén beteg öngyilkossága néha drasztikus (pl. ön-
csonkítás). A szuicidium kapcsolatban lehet tév-
eszmékkel, hallucinációkkal is.
A szkizofrénia költségei
Egy ilyen tragikus betegség „költségeit” nem
anyagiakban fejezzük ki. Mérhetetlen az a szen-
vedés, testi, lelki és szociális nyomorúság, amely a
szkizofrénia következtében a betegre, a családra,
a közösségekre és a társadalomra nehezedik. Min-
den 60–70 ember közül egy szkizofréniában
szenved. Gyakorlatilag mindenki személyesen is
érintkezésbe kerül egy-egy beteggel és problémái-
val.
Ha az erkölcsi károkat nem is tudjuk számsze-
rûsíteni, kiszámíthatjuk a társadalom egészét
érintõ anyagi veszteségeket. A szkizofrénia össz-
társadalmi költségei rendkívül magasak. Az Egye-
sült Államokból származó adatok szerint az elme-
betegségek (a szenvedélybetegségeket nem szá-
mítva) költségei a nemzeti össztermék (GDP)
1%-át teszik ki, csupán a direkt költségeket szá-
mítva. Ezen felül vannak az indirekt költségek
310
(korai halál, csökkent vagy teljesen kiesett pro-
duktivitás). E költségek nagyobb részét a szkizof-
rénia képezi.
A szkizofréniák
gyógykezelése
A betegségcsoportra vonatkozóan egységes
terápiás elõírás nem létezik. A XX. század köze-
pétõl kezdve ennek ellenére óriási elõrehaladás
történt, és a betegség mai lehetõségeink figyelem-
bevételével korántsem annyira baljós kimenetelû,
mint volt a terápiás forradalom elõtti idõkben.
Ennek a fejlõdésnek egyik látványos eredménye,
hogy a pszichiátriai osztályok képe az évtizedek
folyamán teljesen megváltozott. A század közepe
táján az intézetek betegeinek zöme szkizofréniá-
ban szenvedett. Többségük ma már ambuláns kö-
rülmények között kezelhetõ, és kórházi ellátásra
többnyire csak a betegség heveny idõszakában van
szükség. Az otthonában kezelt beteget kevésbé
fenyegeti a szociális izoláció. A pszichiátriai ágyak
többségét manapság a szenvedélybetegek foglal-
ják el.
A kezelés általános kérdései
A szkizofrénia genetikailag is megalapozott
komplex zavar, amelynek fellépése, lefolyása, ki-
menetele nagymértékben függ pszichoszociális
tényezõktõl is. Bár hatékony eljárásokkal rendel-
kezünk, a kezelés ma még csak tüneti jellegû. A
tennivalókat az alábbi alapelvek határozzák meg.
1. A kezelési stratégia, bármely szakmai proto-
koll álljon is rendelkezésre, mindig egyéni, a
beteg személyiségének, szociális környezeté-
nek és nem utolsó sorban a tünettannak függ-
vényében alakul. A kezelést a lehetõ legkoráb-
ban meg kell kezdenünk. Egyes esetekben a
nagy kockázatú hozzátartozók kezelésbe vo-
nása (pl. pszichoszociális eljárásokkal) is meg-
11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK
fontolható. A szakmai testületek (hazánkban
a Pszichiátriai Szakmai Kollégium) által java-
solt kezelési protokollokat tanácsos figyelem-
be venni. Ha ezektõl eltérünk, a kórrajzban
írásban is indokoljuk. Utólagos törvényi eljárá-
sok esetén a bíróságok is a szakmai protokol-
lokra támaszkodnak.
2. A biológiai és pszichoszociális beavatkozáso-
kat egységben, együttesen alkalmazzuk. Meg-
gyõzõ bizonyítékok támasztják alá, hogy a
gyógyszeres kezelések hatékonyságát a pszi-
choszociális intervenciók jelentõsen fokoz-
zák. Egyidejûleg alkalmazott pszichoterápia
esetén jelentõsen javul a betegek együttmûkö-
dése (a kezelés eredményességének egyik
kulcskérdése) és csökken a visszaesések szá-
ma.
3. Mivel a betegség az esetek többségében defi-
cittel gyógyul, a rehabilitációs programot mi-
nél korábban meg kell kezdenünk.
Gyógyszeres kezelések
Elsõként általában valamely nagypotenciálú
hagyományos neuroleptikum alkalmazására kerül
sor. A beteg korát, nemét, testalkatát figyelembe
véve átlagos adaggal kezdjük a kezelést, fokozato-
san növelve a dózist. Általános szabály, hogy a le-
hetõ legkisebb adagot adjuk, amely mellett a cél-
tünetek kontrollja még elérhetõ. Tekintettel arra,
hogy ehhez idõre is szükség van, a gyógyszer
adagjának gyakori változtatása nem indokolt. Az
adagot a terápiás hatékonyság és a mellékhatások
által megszabott résben kell meghatároznunk.
Egy-egy készítményt legalább 4–6 hétig adjunk,
mielõtt az eredményrõl véleményt alkotunk. Le-
hetõleg egyetlen készítményt alkalmazzunk, neu-
roleptikumok kombinációjára csak kivételesen in-
dokolt esetben lehet szükség. Nagyfokú nyugta-
lanság, feszültség, szorongás, súlyosabb alvásza-
varok esetén benzodiazepinek adására kerülhet
sor a neuroleptikus bázisterápia mellett. Ha 4–6
hét elteltével nem érünk el kellõ eredményt, vala-
11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK
mely atípusos neuroleptikumra térünk át (pl.
clozapin vagy risperdal, olanzapin, quetiapin,
sertindol, ziprasidon). Valószínûtlen ugyanis,
hogy ha egyik D2-antagonista alkalmazásával nem
érünk el eredményt, egy másik használni fog.
Atípusos neuroleptikumot már elsõ szerként is al-
kalmazhatunk, ha a hagyományos neuroleptiku-
mok mellékhatásai súlyosak vagy a beteg ezeket
bármilyen okból nem tudja elfogadni. A betegség
akut fázisában a neuroleptikus kezelés az esetek
mintegy háromnegyedében jelentõs javulást ered-
ményez.
Az akut fázist követõen (az aktív tünetek,
mint hallucinációk, téveszmék, súlyos magatartási
zavarok remissziója után) fenntartó kezelésre té-
rünk át, amely mellett a visszaesések száma mint-
egy harmada a kezelés nélküli eseteknek. A körül-
mények, a beteg együttmûködése dönti el, hogy a
fenntartó kezelés mely formáját választjuk (orális
vagy depot neuroleptikum). Nem rendelkezünk
megbízható adattal arra vonatkozóan, hogy me-
lyik betegnek van szüksége fenntartó kezelésre,
melyiknek nincs. Döntésünket alapos egyéni mér-
legelés után hozzuk meg, felmérve a visszaesés
kockázatát az egyik oldalon, a neuroleptikus szö-
võdmények kockázatát a másikon.
Amennyiben korábbi tapasztalatok alapján va-
lamely gyógykezelés bevált, akut esetben újra a
bevált kezelést kell alkalmazni.
Ha a szkizofrénia negatív tünetei vannak elõ-
térben (inaktivitás, érzelmi színtelenség, közöny,
hangulatzavar stb.), már elsõként is atípusos
neuroleptikumot választunk, mivel ezek hatása
általában kedvezõbb.
A gyógyszeres kezelések sikere jelentõs rész-
ben a beteg együttmûködésén múlik. Mindent
meg kell tennünk annak érdekében, hogy vállalja
a kezeléssel együttjáró kellemetlenségeket, a
gyógyszerek esetleges mellékhatásait. Különösen
az elsõ napok jelentõsek. A neuroleptikumok ko-
rai mellékhatásai (disztóniák, fokozott nyálkép-
zõdés, dysarthria stb.) elriaszthatják a beteget.
Kellõ felvilágosítás, meggyõzés, a mellékhatások
gondos észlelése és kontrollja mellett azonban
együttmûködése többnyire megnyerhetõ.
311
A kezelés megkezdése elõtt elvégezzük a
szükséges laboratóriumi, EKG- és egyéb kiegészí-
tõ vizsgálatokat. Az EKG különösen akkor fontos,
ha antikolinerg mellékhatással rendelkezõ szer
adására kerül sor.
KIEGÉSZÍTÕ GYÓGYSZERES KEZELÉSEK
Eredménytelen gyógyszeres próbálkozások
után valamely kiegészítõ szer alkalmazására ke-
rülhet sor. Esetenként lítiummal való kombináció
javítja az adott szer hatékonyságát. Lítiumot rit-
kán önállóan is alkalmazzuk, ha a beteg az
antipszichotikus szereket nem tûri. Egyes anti-
epileptikumok, így a karbamazepin és a valproát
ugyancsak fokozhatja a neuroleptikumok terápiás
hatását. Ritkán önálló alkalmazásukra is sor ke-
rülhet. Akut esetben, mint már említettük,
benzodiazepinek adására kerül sor (klonazepám,
alprazolám, diazepám stb.).
Egyre több adat szól amellett, hogy negatív tü-
netes szkizofréniák esetén antidepresszív szerek
alkalmazása is eredményes lehet.
Elektrokonvulzív kezelés
A negyvenes évektõl kezdõdõen az ECT (ko-
rábban elektrosokk-kezelésnek neveztük) a szki-
zofréniák legfontosabb kezelési módja volt. A
pszichofarmakon-korszak beköszöntével, külö-
nösen a hetvenes évektõl alkalmazása háttérbe
szorult. Részben indokoltan, mivel egyre hatéko-
nyabb gyógyszerekkel rendelkezünk. Másrészt
azonban az ECT alkalmazását fékezi a köztudat-
ban kialakult elõítéletes kép a kezelés káros hatá-
sairól. Emiatt a betegek és hozzátartozóik idegen-
kednek tõle. Nehezíti a kezelés alkalmazását az a
körülmény is, hogy a mai elõírások szerint a szük-
séges intravénás altatást és izomrelaxációt csak
aneszteziológus végezheti. ECT alkalmazása ezért
ritkább, mint ahogy szakmailag indokolt lenne.
Az ECT alkalmazására szkizofréniákban a kö-
vetkezõ esetekben kerül sor:
312
1. azonnali, gyors eredmény érdekében, súlyosan
veszélyeztetõ állapotok miatt (öngyilkossági
veszély, heteroagresszió),
2. a szkizofrénia kataton formái,
3. súlyos depressziós hangulatzavar,
4. egyéb kezelések eredménytelensége,
5. korábbi kedvezõ tapasztalatok, esetleg a beteg
kifejezett kérése.
Az ECT-kezelést megelõzõen a beteget és
hozzátartozóját részletesen felvilágosítjuk az eljá-
rás mikéntjérõl, és egyetértése esetén speciális be-
leegyezõ nyilatkozatot íratunk alá.
Pszichoterápiák
A pszichoterápia nagy iskolateremtõi sorra
megkísérelték, hogy az általuk kidolgozott eljárá-
sokat szkizofrén betegeknél is kamatoztassák. Az
eredmények általában szerények, nemegyszer le-
hangolóak.
Freud pár eset elemzése kapcsán (pl. a
„Schreber-eset”, 1911) arra az álláspontra jutott,
hogy a szkizofrén beteg nem képes indulat-
áttételes kapcsolatra, így a pszichoanalízis nem
alkalmazható. Tanítványai (Karl Abraham,
Melanie Klein) ezzel szemben a szkizofréniák
pszichoterápiájának világszerte ismert iskoláját
alapozták meg. Carl Rogers a hatvanas évek elején
nagyobb szkizofrén minta alapján az õ „személy-
központú megközelítésével” próbálkozott. Kísér-
lete lényegében kudarcba fulladt. Mások csoport-
pszichoterápiás módszerekkel kísérleteztek.
A mai szigorú eredményességi kritériumok fé-
nyében általánosságban azt mondhatjuk, hogy a
belátáson, értelmezésen, a csoportdinamikai erõ-
kön alapuló pszichoterápiák szkizofrén betegek-
nél nem vagy csak alig hatékonyak. A hagyomá-
nyos pszichoterápiás paradigma (empátiás, érzel-
mileg is hangsúlyos kapcsolat a beteg és terapeuta
között) szkizofrén betegek esetén nem mûködik.
A szkizofrénia lényegéhez tartozik, hogy a közeli
kapcsolat inkább fenyegetõ, semmint biztonságot
adó. A biztonságot a beteg inkább az izolációban,
11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK
autisztikus világában találja meg. Az autisztikus
világ azonban nagyon sérülékeny, minden közele-
dés egyben fenyegetést jelent.
Mértékadó szakemberek ezért a szkizofré-
nekkel való terápiás kapcsolatot „kíséretként”
jellemzik: a terapeuta elfogadóan, a beteg világát
tiszteletben tartva mintegy elkíséri a beteget pszi-
chózisának útvesztõiben anélkül, hogy meg akar-
ná „változtatni”. Jelen van, ha szükséges, de
visszahúzódik, ha a betegnek erre van igénye. A
kapcsolat legfontosabb eleme a bizalom és féle-
lemmentesség. Az orvos megértõ, támogató, elfo-
gadó magatartása a legfõbb biztosítéka a kapcso-
lat tartósságának.
A terápiás kapcsolatot évekre kell tervezni. Az
egyéni pszichés foglalkozás a gyógyszeres keze-
léssel egységben kell hogy történjék. A kombinált
kezelések hatékonyabbak és humánusabbak.
A tartós orvos-beteg kapcsolat a legfõbb biz-
tosítéka annak, hogy a kórfolyamat következté-
ben a lehetõ legkisebb személyiségkárosodás kö-
vetkezzék be.
MAGATARTÁSTERÁPIÁK
A magatartás közvetlen befolyásolására irá-
nyuló eljárások eredményesen egészítik ki a
gyógyszeres kezeléseket. A kombinált kezelések
fölénye a legtöbb megbízható tanulmány alapján
kimutatható. A magatartásterápiák általában va-
lamely konkrét anomália korrekcióját célozzák.
Pl. a nem kommunikáló betegnél a kommunikatív
magatartás fokozatos megerõsítése történhet a
pozitív kondicionálás módszerével. Önmagát el-
hanyagoló beteg magatartását intézeti körülmé-
nyek között pl. a „token economy” módszerrel le-
het befolyásolni. Komplex szociális magatartás-
módok fejlesztését célozza a „szociális készség-
fejlesztés” számos változata. Célul tûzhetjük ki a
kapcsolatfelvétel, a szociális percepció, a hivatás-
beli készségek fejlesztését. Döntõ fontosságú a
beteg kommunikatív készségeinek fejlesztése,
amely mind a verbális, mind a nem verbális össze-
tevõkre kiterjed.
11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK
Újabban kognitív terápiás módszereket is al-
kalmaznak. Cél a beteg információkezelési, gon-
dolkodási stílusának javítása, árnyaltabbá tétele.
Legújabban arról számoltak be, hogy a kognitív
terápiák javítják a szkizofrének gyógyszeres keze-
lésének esélyeit. Hamarabb következik be tünet-
mentesség és ritkábbak a relapszusok, mint a csak
gyógyszeres kezelésben részesülõ csoportnál.
Csoportterápiák esetén is elsõdleges cél a be-
teg kommunikatív készségeinek fejlesztése. Prob-
lémaorientált, támogató, edukatív jellegû cso-
portvezetés célszerû. Az újabban elterjedt
pszichoedukáció is elsõsorban információval segí-
ti a beteget ahhoz, hogy megismerje betegségét és
annak egyes megnyilvánulásait, valamint hogy
együtt tudjon élni betegségével. A dinamikusan
orientált, értelmezésekre alapozott csoportveze-
tés szkizofrén betegeknél nem hatékony, sõt ese-
tenként káros is lehet.
CSALÁDTERÁPIÁS MEGKÖZELÍTÉS
A szkizofrén betegnek a családba való beil-
leszkedése (vagy inkább: visszailleszkedése) szá-
mos konkrét problémát vet fel, amelynek feloldá-
sára családterápiás módszerek a legalkalmasab-
bak. A szkizofrénia családterápiája nem irányul-
hat valamely spekulatív kóroktan feloldására (pl.
„kettõs kötés”). A családterápiás ülés a beteg és a
család aktuális szükségleteibõl indul ki. Ma már
idejétmúltnak tartjuk azt a felfogást, miszerint a
szkizofrénia az egész család betegsége, és maga a
beteg csupán e családi patológia „tünete”. A szak-
szerûen vezetett családterápia mellett a visszaesé-
si arány 25–50%-kal csökken. Meg kell azonban
jegyeznünk, hogy a terápiát elfogadó család eleve
kedvezõbb feltételeket biztosít a beteg gyógyulá-
sához, mint az olyan családok, amelyeknél –
együttmûködés híján – a családterápia szóba sem
jöhet.
A családterápiának kiemelt jelentõsége van a
közösségi pszichiátriai programok keretében.
313
SZOCIOTERÁPIÁK
A szkizofrén beteg kezelése eredményesebb,
ha a személyes kapcsolat, a gyógyszerek mellett a
környezet is a gyógyulás és a rehabilitáció érdeké-
ben szervezõdik.
Kórházi körülmények között a terápiás közös-
ség keretei nyújtanak ehhez optimális feltétele-
ket. A terápiás közösség a betegek és a gyógyító
személyzet együttese, mely a mentális egészség
helyreállítására szervezõdik. A betegeknek
ugyanúgy megvan a saját szerepük, mint a sze-
mélyzetnek. Idejüket szervezett foglalkozások
töltik ki, amelyek az elfogadó-támogató légkör
mellett állandó kommunikatív közeget biztosíta-
nak. Ezzel a szkizofrén autizmus kialakulását gá-
tolják, illetve oldják. A terápiás közösség ponto-
san észleli és regisztrálja a beteg állapotának ala-
kulását. A közösség életének legfõbb szabályozója
a nagycsoport. Emellett számos más csoportfog-
lalkozás, a lehetõségek szerint mûvészeti, zenei,
kreatív foglalkozások keretében törekszünk arra,
hogy a beteg szociális kapcsolatait megõrizze, ak-
tivitását fenntartsa. Az újabban bevezetett kórhá-
zi finanszírozás a terápiás közösségi rendszer ki-
alakítását nem teszi lehetõvé. Ezért aktív osztá-
lyokon arra kell törekedni, hogy a terápiás közös-
ségnek legalább egyes elemei megvalósuljanak (pl.
gyógyfoglalkoztatás, csoportos terápiák), és a be-
teg napirendje szervezett legyen.
A szocioterápiák számtalan formája lehetsé-
ges. Úgyszólván minden értelmes emberi tevé-
kenység, amelyet közösségben végezhetünk, terá-
piás szempontok szerint is felhasználható (pl. kre-
atív, zeneterápia, tánc-, biblioterápia, játékterá-
pia, hippoterápia stb.). A strukturált napirend
fontos eleme lehet a munkaterápia is, ha erre a
feltételek adottak. A munkaterápia hosszú ideig a
terápiás közösség legfontosabb mozzanata volt (l.
„munkaterápiás intézet”). Ma a termelõ munka-
tevékenység háttérbe szorult és csupán egyike a
szocioterápiás foglalkozásoknak.
314
A szkizofrénia
rehabilitációja
Már a betegség korai szakaszában meg kell
kezdenünk a károsodások helyreállítását. A szki-
zofrénia rehabilitációja a gyógyszeres, a pszicho-
terápiás és szocioterápiás módszerek harmonikus
együttesén és kitartó, következetes, tervszerû al-
kalmazásán múlik. A sikeres rehabilitáció feltéte-
lezi a megfelelõ intézményi kereteket (gondozó,
nappali kórház, éjjeli szanatórium, védett otthon,
betegklubok stb.). Hazánkban ezek az intézmé-
nyek sajnos többnyire hiányoznak vagy csak rész-
legesen állnak rendelkezésre (részletesen lásd a
Pszichiátriai rehabilitáció c. fejezetet).
A KÖZÖSSÉGI PSZICHIÁTRIA
A szkizofrén betegek kezelésének súlypontja
egyre inkább a kórházon kívüli, „könnyû” intéz-
ményekre tevõdik át. Számos országban olyan
pszichiátriai szolgálatok jöttek létre, melyek vi-
szonylag kis létszámú munkacsoportból állnak és
a lakóközösségekkel szoros kapcsolatot tartanak
fenn. A megbetegedett egyént lehetõség szerint az
eredeti környezetében, többnyire a családban
megtartva veszik kezelésbe, akár mozgó orvo-
si-ápolói szolgálat segítségével is. A közösségi
pszichiátria (Community Psychiatry,
Gemeindenahe Psychiatrie) keretében nem csu-
pán az egyén, hanem a család és az iskolai vagy a
munkahelyi közösség is bevonható a beteg gyógy-
kezelésébe és rehabilitációjába.
A közösségi pszichiátria a beteg sorsát a he-
veny fázistól a rehabilitációig végigkísérõ, magas
11. fejezet Ø SZKIZOFRÉNIÁK
szinten szervezett szolgálat. Egyes országokban
közhasznú egyesületként egy régió teljes pszichi-
átriai ellátását magára vállalja (pl. Párizs XIII. ke-
rületének pszichiátriai szolgálata). Ezen ellátó
szolgálatok költségei sokkal alacsonyabbak, mint
a hagyományos pszichiátriai ellátásé. Elterjedé-
süknek hazánkban elsõsorban szemléleti és jogi/
financiális akadályai vannak.
A közösségi pszichiátriai ellátás specifikumai:
¾ a segítségnyújtás lehetõség szerint a beteg
eredeti környezetében valósuljon meg,
¾ a kezelésbe a környezet erõforrásait is be
kell vonni,
¾ azonnali segítségnyújtás, a probléma korai
észlelése,
¾ a beteg egyénnel való tartós kapcsolat, a
betegség „menedzselése”, annak minden
fázisában.
A közösségi szolgálat csapatmunka, melyben a
pszichiáter szerepe meghatározó, de nem kizáró-
lagos.
A közösségi szolgálatok számos kezdeménye hazánk-
ban is mûködik (pl. a Semmelweis Egyetem Pszichiát-
riai Klinikájának Nap utcai és Kálvária téri részlege).
Egyes lelkes csoportokban indokolatlan enthuziazmus
uralkodik el, amely idõnként a hagyományos intézmé-
nyekkel szembeni hangulatkeltésben is megnyilvánul.
A legsikeresebb közösségi ellátás mellett is számol-
nunk kell azzal, hogy a szkizofrén betegek mintegy
15–20%-ának léte csak hosszú távú kórházi ápolás ke-
retében biztosítható. Ennek tudomásul nem vétele
egyes országokban túlzott mértékû kórházbezáráso-
kat vont maga után. Következésképpen az idült szki-
zofrén betegek tömegei kerültek az utcákra és váltak
hajléktalanná. Ez a folyamat kismértékben hazánkban
is elindult az 1994–1996. év folyamán, és 2007-tõl fel-
gyorsult az OPNI bezárását követõen.
12. fejezet Ø EGYÉB PSZICOTIKUS ZAVAROK 315

12. fejezet
EGYÉB PSZICOTIKUS
ZAVAROK
Atípusos szkizofréniaformák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
Atípusos affektív zavarok (szkizoaffektív pszichózisok) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
Paranoid állapotok (általános jellemzés) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
A paranoid spektrum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
A paranoid állapotok típusai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
Szenzitív típusok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
Perszekutoros típus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
Testi tünetekkel jellemzett (szomatikus típus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
Féltékenységi paranoia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
Expanzív típusok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
Paranoid-kverulátoros szindróma (perlekedési téboly) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
Grandiózus paranoia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
Vallási paranoia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
Erotomániás típus (szerelmi téboly) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
A paranoid állapotok kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
316
A fejezet heterogén állapotokat von egybe,
melyek három nagy mentális kórképcsoport
(szkizofréniák, affektív és személyiségzavarok)
„perifériáján”, átmeneti zónájában helyezkednek
el. Lényegében „maradék” kategóriákról van szó,
amelyeket a fenti nagy kategóriákba is sorolhat-
nánk (kivéve a paranoid állapotokat). Követjük
azonban a nemzetközi osztályozásokat. Általános
jellemzõik:
¾ a zavar mértéke elér(het)i a „pszichoti-
kus” fokot (azaz megszakadhat a valóság-
gal való adekvát kapcsolat),
¾ a tünettan nem illik a szkizofrénia vagy az
affektív zavarok szûkebben értelmezett
(BNO vagy DSM szerinti) képébe,
¾ a kórkép nem organikus, szervi vagy toxi-
kus eredetû.
Atípusos
szkizofréniaformák
Amint láttuk, a „szkizofrénia” diagnózisának
kimondásában az újabb osztályozási rendszerek
óvatosabbak és idõtartam-kritériumokat is meg-
szabnak. A rövid ideig tartó és átmeneti pszichoti-
kus zavarok számára ezért külön kategóriákat al-
kottak. E heterogén kóreredetû csoportok egy ré-
sze az idõk folyamán szkizofréniának vagy szemé-
lyiségzavarnak, esetleg affektív kórképnek bizo-
nyul. Más esetben az állapot akut stressz követ-
kezményeként értelmezhetõ. E tünetcsoportokra
különösen is érvényes, hogy végleges diagnózist
hosszú távú észlelés után adhatunk.
AKUT POLIMORF PSZICHOTIKUS ZAVAR
(A SZKIZOFRÉNIA TÜNETEI NÉLKÜL)
Heveny, két héten belül kibontakozó állapot
érzékcsalódásokkal, téveszmékkel, amelyek
rendkívül változékonyak és érzelmi hullámzások
kísérik õket. A magatartás súlyos fokban dezorga-
nizált. Az állapot általában gyorsan rendezõdik.
12. fejezet Ø EGYÉB PSZICOTIKUS ZAVAROK
AKUT POLIMORF PSZICHOTIKUS ZAVAR
(A SZKIZOFRÉNIA TÜNETEIVEL)
A fentiek mellett a szkizofréniára típusos gon-
dolkodási zavarok és érzékcsalódások jellemzik
õket (pl. gondolatelvonás, gondolatbeültetés stb.).
AKUT SZKIZOFORM ZAVAR
A szkizofrénia jellegzetes tüneteit észleljük,
amelyek viszonylag állandó jellegûek, de egy hó-
napon belül megszûnnek. Amennyiben ezentúl is
fennállnak, úgy a „szkizofrénia” diagnózisát állít-
juk fel.
A DSM-IV rendszere még óvatosabb, a „szkizofreni-
form zavar” kategóriája 1–6 hónap közötti idõtarta-
mot enged meg, és a „szkizofrénia” diagnózisát csak 6
hónap után mondja ki. Az 1 hónapnál rövidebb ideig
tartó állapotokra a „rövid pszichotikus zavar” kategó-
riát alkalmazza.
SZKIZOTÍPIÁS ZAVAR
A címben megfogalmazott zavar lényegében
megfelel a szkizofrénia-spektrum harmadik nagy
csoportjának („szkizoid tünetcsoport”), amelyet
az elõzõ fejezet bevezetõ részében írtunk le. A
DSM-IV ezt a kategóriát a személyiségzavarok
között tárgyalja.
Az egyén magatartását különcség, bizarrériák
jellemzik, szociálisan izolálódik. Ezoterikus, má-
gikus, misztikus kérdésekkel foglalkozik. Gya-
nakvó, bizalmatlan. Gondolkodása általánosítá-
sokkal, logikát nélkülözõ érzelmi következteté-
sekkel van tele. Általánosságban a kognitív mûkö-
dések hiányosságai jellemzik. Különösen feltûnõ
az érzelmi kapcsolatok iránti teljes érdektelenség,
és közönyösség mások sorsa iránt.
A szkizoid tünetcsoport tartós fennállása mel-
lett idõnként pszichotikus állapotok, dekompen-
zációk is felléphetnek. A kórlefolyás a személyi-
ségzavarokra jellemzõ, azaz krónikus, fluktuáló.
Hosszú távon a szociális adaptáció valamelyest ja-
vulhat.
12. fejezet Ø EGYÉB PSZICOTIKUS ZAVAROK
Az atípusos szkizofréniák
kezelése
Lényegében a tünetcsoport-jellege szabja meg
a tennivalókat. Heveny pszichotikus állapotokban
kórházi felvételre van szükség. Akut, veszélyezte-
tõ tünetek esetén parenterális neuroleptikus ke-
zelést alkalmazunk. Különösen veszélyeztetõ ál-
lapotban elektrokonvulzív kezelésre is sor kerül-
het. A krónikus lefolyású szkizotípiás zavar keze-
lésében a személyiségzavarokkal kapcsolatos
irányelveket követjük (hosszú távú pszichoterápi-
ás kapcsolat, gondozás, szükség esetén gyógysze-
res kezelés is). A hosszú távú gondozás leginkább
közösségi keretek között biztosítható.
Atípusos affektív zavarok
(szkizoaffektív
pszichózisok)
A szkizofréniák és az affektív zavarok közti
„területen” elhelyezkedõ pszichotikus állapotok-
ra a két nagy kórképcsoport tüneteinek keveredé-
se jellemzõ (Mischpsychose). E kórképekkel kap-
csolatos felfogás az idõk folyamán jelentõs válto-
zásokon ment keresztül.
A „szkizoaffektív” megjelölést Kasanin vezette be
1933-ban, és a hirtelen, többnyire fiatal korban kezdõ-
dõ kórképeket az akkori felfogás (Bleuler nyomán) a
szkizofréniák egy alfajaként kezelte. A késõbbiekben
ezt a viszonylag jó prognózisú csoportot Leonhard
után „cikloid pzichózisnak” nevezték.
Az 1970-es évektõl egyre több adat szól amel-
lett, hogy a szkizoaffektív pszichózisok inkább az
affektív zavarokhoz állnak közel. Ezek az adatok
a következõk:
¾ a szkizoaffektív pszichózisok genetikai
önállóságát nem sikerült igazolni,
¾ a lefolyás gyakran bifázisos,
¾ személyiségtorzulást nem vagy kevéssé
okoznak,
317
¾ antidepresszív szerek vagy lítium-profila-
xis eredménnyel alkalmazható,
¾ szkizoaffektív betegek egy-egy relapszusa
során tisztán affektív tüneteket észlelünk.
Megítélésünk szerint e csoport az affektív za-
varok közé tartozik. Ezért a 10. fejezetben A han-
gulati élet zavarai c. részben is meghatároztuk a
helyét az affektív spektrumon belül. Tekintettel
azonban a jelenleg használatos klasszifikációra, e
kórképeket részletesen az egyéb pszichotikus za-
varok között tárgyaljuk.
Egy kórkép „természetrajzának” megítélésében
ugyanis nem annyira a tünettan, mint inkább a hosszú
távú lefolyás játszik szerepet. Az affektív zavarok egy
csoportjára a fázisos, sok esetben bifázisos lefolyás jel-
lemzõ. Nyilvánvaló, hogy az a belsõ „óra”, amely ezt az
idõbeli ritmust megszabja, genetikailag meghatáro-
zott. Ugyanez a lefolyási típus jellemzi a szkizoaffektív
pszichózisokat is. A diagnosztikai kritériumok között
az idõbeli lefolyásnak elsõbbséget tulajdonítunk a (sok
esetben változó) tünetekkel szemben.
A szkizoaffektív pszichózisok genetikai kü-
lönállását cáfolja az a tény, hogy a betegek rokon-
ságában mind szkizofréniák, mind affektív zava-
rok gyakrabban fordulnak elõ. A szkizoaffektív
formakör családi halmozódását azonban nem si-
került kimutatni.
Leegyszerûsítve: a szkizoaffektív pszichózi-
sok a szkizofrénia tüneteit is „felveszik”, lefolyá-
suk azonban az affektív pszichózisokéra jellemzõ.
Az affektív zavarok talaján „szkizoid” tünetek
(inkongruens téveszmék, érzékcsalódások) kiala-
kulását két mechanizmussal magyarázhatjuk:
1. Az affektív zavar olyan súlyos, hogy a valóság-
gal való adekvát kapcsolat többé nem lehetsé-
ges (elmosódik a határ a valóság perceptuma
és a mentális képek között).
2. A premorbid személyiség struktúrája gyengén
integrált (pl. kognitív deficit vagy egyéb vul-
nerabilitás áll fenn), ezáltal aránylag enyhébb
affektív zavar is szkizoid tünetek megjelené-
sével jár együtt. Emellett szól az a vizsgálat,
318
amely szerint szkizoaffektív férfibetegek kö-
rében gyakoribbak az antiszociális személyi-
ségvonások, valamint az affektív fejletlenség.
Epidemiológia
A szkizoaffektív zavarok gyakoriságára vonat-
kozó adatok megbízhatósága kétséges, mivel az
egyes vizsgálatokban eltérõ kritériumokat alkal-
maznak. Az élethossz-prevalencia a különbözõ
becslések szerint 0,5% körüli lehet. A diagnózis
gyakorisága intézetenként is jelentõsen különbö-
zik.
Klinikai megjelenés
A szkizofréniára és az affektív zavarokra jel-
lemzõ tünetek bármely keveredése elõfordul. A
diagnosztikai kritériumok a súlyos depressziós és
mániás fázisra jellemzõ tünetek mellett a szkizof-
rénia típusos tüneteinek meglétére támaszkodnak
(közepes vagy enyhe affektív zavar mellett
szkizoaffektív tünetcsoport nem alakul ki).
A betegek magatartása többnyire súlyos fok-
ban dezorganizált, nemegyszer „látványos”, más-
kor veszélyeztetõ pszichotikus állapotok alakul-
hatnak ki. A tünetek (az affektív pszichózisokra
jellemzõ módon) nemritkán hirtelen, egy-két nap
alatt bontakoznak ki, és a hozzátartozók körében
érthetõ módon nagy rémületet okoznak.
A SZKIZOAFFEKTÍV ZAVAR
DEPRESSZIÓS TÍPUSA
Egy epizódon belül a depresszióra jellemzõ tü-
netek mellett a szkizofréniára típusos tüneteket is
megtaláljuk. A beteg beszámolhat arról, hogy
gondolatait befolyásolják, ellenõrzik, gondolatait
(rádióban, TV-ben) nyilvánosságra hozzák. Ül-
döztetési vagy egyéb téveszmék gyakran fordul-
nak elõ, melyek a hangulati állapottal nem kong-
ruensek. Az akusztikus érzékcsalódások túlmen-
12. fejezet Ø EGYÉB PSZICOTIKUS ZAVAROK
nek a depresszióban is észlelhetõ vádló, szidalma-
zó hangokon: párbeszéd-hallucinációk jelennek
meg, a hangok a betegrõl beszélnek (lényegében
ez a különbség a „depresszió pszichotikus tüne-
tekkel” kategóriával szemben). Emellett termé-
szetesen a súlyos depresszióra jellemzõ tüneteket
is megtaláljuk.
A depressziós típusú szkizoaffektív zavar
gyakran elhúzódó jellegû. A tünetek enyhültével
tisztán affektív kép állhat elõ. Elõfordul, hogy bi-
zonyos személyiségváltozás marad vissza.
A SZKIZOAFFEKTÍV PSZICHÓZIS
MÁNIÁS TÍPUSA
A jellegzetes mániás tünetcsoport mellett, az-
zal egyidejûleg vagy a mániás tüneteket követõen
jellegzetes szkizofréniás tüneteket észlelünk:
gondolatelvonás, gondolatbeültetés, hanghallá-
sok, bizarr, nem grandiózus jellegû doxazmák. A
szkizoaffektív mániás epizód gyakran a magatar-
tás teljes szétesésével járó heveny pszichózis for-
májában jelentkezik, nemegyszer sürgõsségi álla-
potként. Az ijesztõ tünetek ellenére a tünetcso-
port többnyire gyorsan rendezõdik.
Terápiás irányelvek
Az esetek többségében kórházi felvételre van
szükség a magatartás súlyos fokú dezorganizáltsá-
ga miatt. A kezelést az affektív pszichózisoknak
megfelelõ elvek szerint folytatjuk. Emellett a
pszichotikus tünetek kontrollja céljából rövid távú
neuroleptikus kezelést vezetünk be. Szükség sze-
rint – fõleg depressziós típusnál – elektrokon-
vulzív kezelés is alkalmazható. Gyakori relap-
szusok esetén relapszus-prevenció céljából lítiu-
mot vagy egyéb „fázisprofilaktikumot” adunk
(karbamazepin, valproát). Az affektív kórképekre
érvényes elvek szerint vulnerabilitáscsökkentõ
pszichoterápia is szóba jön, elsõsorban a remisz-
sziók idején, a beteg gondozásának keretébe il-
lesztve.
12. fejezet Ø EGYÉB PSZICOTIKUS ZAVAROK
Paranoid állapotok
(általános jellemzés)
A fejezet egyetlen, valóban „önálló” kórkép-
csoportja, amelyre az elsõdleges téveszmeképzõ-
dés jellemzõ (para = mellett, nous = elme). A tév-
eszmeképzõdés ellenére a személyiség egésze vi-
szonylag ép marad, nemegyszer élesen elkülönül a
téveszmés világ és az egyébként jól funkcionáló
személyrész. A paranoid állapotokban a tévesz-
mékre általában jellemzõ:
1. többé-kevésbé rendszerezettek, a téveszmés
világnak sajátos belsõ logikája van,
2. a valóságban gyökereznek, kiindulásuk valós
élmény lehet (kulcsélmény),
3. a téveszmék tartalma nem abszolút képtelen-
ség, tehát „elvileg” lehetségesek,
4. nem valamely elsõdleges betegség talaján (af-
fektív vagy szkizoaffektív zavar, kábítósze-
rek) lépnek fel,
5. az egyén részérõl a belátás teljes vagy majd-
nem teljes hiányával járnak.
A fenti pontokat részletesebben is kifejtjük.
Ad 1. A paranoid állapotokban a téveszme-épít-
kezés egyes lépései logikusan következnek
egymásból (pl. ha valakinek rendszeresen „be-
járnak a lakásába”, logikus, hogy számos zár-
ral, lakattal, biztonsági berendezések irracio-
nális mértékével látja el lakását) annak ellené-
re, hogy az egész „rendszer” mégis tévesnek
bizonyul.
Ad 2. A kiinduló pont gyakran teljesen valós,
amelyben semmi kóros nincs. (Az elõbbi pél-
dát folytatva: a téveszméket megelõzõen a be-
teg lakásába betörtek, vagy féltékenységi tév-
eszmék kialakulását megelõzõen a beteget há-
zastársa valóban megcsalta stb.). A kulcsél-
mény egy már meglévõ, feszültséggel teli álla-
potba hirtelen betörõ „felismerés”, amely
azután téveszmévé burjánzik.
Ad 3. A paranoid állapotokban kibontakozó tév-
eszmék elvileg nem teljes képtelenségek. Pl.
az a tény, hogy valakit „megfigyelnek”, „ül-
319
döznek”, „lehallgatnak”, elvileg lehetséges.
(Diktatorikus politikai berendezkedés esetén
az ilyen típusú téveszmék gyakoribbak, mivel
alapjuk realitásának nagyobb a valószínûsége.)
A téveszméknek ez a jellegzetessége élesen el-
üt a szkizofrének doxazmáitól (pl. éjszaka
marslakók lézerrel sugarazzák és gyomrát ki-
lyukasztják).
Ad 4. A téveszmék többnyire lappangva fejlõd-
nek, terebélyesednek. Nem valamely más be-
tegség tünetei. Jóllehet pl. az üldöztetéses tév-
eszmék lehangoltsággal járhatnak együtt, a
hangulatzavar azonban ez esetben másodla-
gos.
Ad 5. A betegségbelátás hiánya – a téveszmékre
jellemzõ módon – általános. A betegek több-
nyire mégis el tudják határolni (különösen
krónikus esetben) téveszmés világukat a reali-
tástól. Téveszméiket rejtegetik, titkolják,
nemritkán egyszerûen letagadják (disszimu-
láció). Súlyosabb esetben azonban a beteg már
disszimulációra sem képes.
A „paranoiditás” pszichodinamikus értelme-
zésben a „projekció” énvédõ mechanizmusának
túlmûködéseként is felfogható. Kognitív pszicho-
lógiai megfogalmazásban diszfunkcionális sémák
egy csoportjának „eluralkodása” mutatható ki (pl.
ha valaki nem ért velem egyet – ellenségem, ha va-
laki tréfál velem – kigúnyol stb.).
A téveszmés zavarok kapcsán elvileg bármely,
a Pszichopatológia fejezetben részletezett tévesz-
metípus megjelenhet. Többnyire azonban üldöz-
tetéses, féltékenységi, hipochondriás, ill. nagyzá-
sos és erotomániás téveszmékkel találkozunk.
A klasszikus pszichopatológia megkülönbözteti a „pa-
ranoia” és a „paranoid” fogalmát. Elõbbi a klinikum-
ban ritkán látható ún. „tiszta” paranoia, logikus tév-
eszmerendszerrel, amikor is a személyiség egésze nem
vagy alig károsodik. Érzékcsalódások nem fordulnak
elõ, legfeljebb a téveszmék irányában történõ illuzio-
nisztikus meghamisítások. A „paranoid” kifejezés
többnyire jelzõként használatos, és „paranoid tüne-
tekrõl”, „paranoid kórképekrõl” beszélünk. Egyes
pszichopatológiai iskolák a paranoid kórképeket
„parafréniák” néven foglalják össze.
320 12. fejezet Ø EGYÉB PSZICOTIKUS ZAVAROK
A paranoid spektrum
A paranoid állapotok egyes kategóriái nem
élesen elkülönülõ valóságtartományok. Az alább
ismertetendõ csoportokat a klinikumban számta-
lan átmeneti variációban észlelhetjük.
A paranoid állapotok spektrumszemléletében
a hétköznapi, gyanakvó, bizalmatlan magatartás-
tól a személyiség szétesésével járó paranoid szki-
zofréniáig terjedõ folyamatos átmenetet tétele-
zünk fel. A paranoid állapotok és a normál lélek-
tani folyamatok között nincs éles határ. Éppen
ezért a paranoid kórképek egyes csoportjait sze-
mélyiségzavarként is felfoghatjuk. Az egyes sú-
lyossági fokozatokat a hagyományos pszichopato-
lógia nyelvén az alábbiakban osztályozzuk.
1. A paranoid személyiség expanzív vál-
tozata esetén gyanakvó, bizalmatlan magatar-
tással, rosszindulatúsággal, vádaskodó, a fele-
lõsséget másra hárító (extrapunitív) megnyil-
vánulásokkal találkozunk. A paranoid szemé-
lyiség intrapunitív változata érzékenységgel,
sértõdékenységgel, megalázottság, kirekesz-
tettség élményével jár együtt. A paranoid sze-
mélyek rosszkedvûek, nincs humorérzékük,
nem tudnak felszabadultan nevetni.
2. Paranoia esetén jól kidolgozott, rendszere-
zett téveszmék állnak fenn, jól megtartott sze-
mélyiség és szociális funkciók mellett. A tév-
eszmékkel kapcsolatban a beteg heves érzel-
meket él át, és megfelelõ helyen azokat ki is
nyilvánítja. Ugyanakkor kiválóan disszimulál.
A paranoia expanzív, kveruláns (szténikus)
formája néha a perlekedési téboly formáját öl-
ti. A szenzitív, kisebbrendûségi érzésekkel
küszködõ személyeknél (aszténiás forma)
idõnként a Kretschmer által leírt szenzitív vo-
natkoztatásos téboly (sensitive Beziehung-
swahn) jelenik meg.
3. Parafrénia esetén a téveszmék kevésbé
logikusak és nem annyira rendszerezettek,
mint paranoia esetében. Ugyanakkor a tévesz-
mék „elvileg” lehetséges valóságtartalomra
vonatkoznak. A téveszméket megfelelõ érzel-
mi részvétel kíséri. A doxazmák a személyiség
nagyobb részét uralják, éppen ezért a szemé-
lyiség szociális funkciói károsodnak, az életvi-
tel megtörik, és a személyiség egészében ha-
nyatlás következik be.
4. A paranoid szkizofrénia a személyiség
teljes szétesésével jár. Bizarr, képtelen, nem
rendszerezett, ötletszerû téveszmék keletkez-
nek, amelyeket érzelmi közöny, részvétlenség
kísér.
A pszichopatológiai állapotok e progresszív
sorában a kognitív folyamatok fokozódó hanyat-
lását állapíthatjuk meg. A differenciált fogalomal-
kotás, helyes ítéletek, logikus következtetések
helyett egyre inkább globális, differenciálatlan
gondolkodás uralkodik el, amely a legsúlyosabb
állapotokban a valósághoz való adekvát viszonyu-
lást is lehetetlenné teszi.
KLINIKAI MEGJELENÉS
A paranoid beteg többnyire viszonylag rende-
zett benyomást kelt. Máskor azonban bizonyos
furcsaságok azonnal feltûnnek. Gyanakvó, bizal-
matlan lehet, nemegyszer erõszakos, agresszív
fellépésû, esetleg mindjárt ügyvéddel, jogi eljárá-
sokra való utalással ad nyomatékot mondandójá-
nak.
Érzékcsalódások általában nem jellemzõek, s
ha vannak is, inkább „mintha” jellegûek, és a tév-
eszméknek mintegy az alátámasztását szolgálják.
A mérgeztetéses téveszmékben szenvedõ pl. nem
ritkán furcsa ízt érez az ételében, italában, amely
nyilvánvalóan a „méregtõl” származik, vagy eset-
leg érzi a lakásába bebocsátott „gáz” szagát.
A gondolkodás jelentõs részét a téveszmék
foglalják el. A téveszmék felépítésében belsõ logi-
ka érvényesül. A valóságnak a téveszmék világával
való érintkezése során ennek megfelelõen téves
információfeldolgozás folyik.
A téveszmerendszert nem érintõ területeken a
gondolkodás teljesen ép lehet, és a beteg kognitív
funkciói egyébként nem károsodnak. Memóriája
egészében ugyancsak ép. A téveszmékkel kapcso-
12. fejezet Ø EGYÉB PSZICOTIKUS ZAVAROK
latos események minden apró részletére emlék-
szik (fokozott figyelmi ráfeszülés: hipermnézia).
Nem ritka, hogy egyes múltbéli eseményeket a
téveszméknek megfelelõen átértékel (katatim
mnesztikus transzformáció). A féltékeny házas-
társ pl. halálra kínozza partnerét azzal, hogy ide-
jének minden apró részletével elszámoltatja. A
„nem emlékszem” típusú válaszokat hazugság-
nak minõsíti és téveszméi megerõsítését látja ben-
nük.
Erotomániás téveszmében szenvedõ fiatal nõbeteg
rendszeresen telefonon keresztül zaklatott egy ismert
mûvészt, „szerelmét”. A szerencsétlen kiválasztott
elõbb finoman, majd egyre indulatosabban utasította
el a telefonálgató hölgyet. Egy újabb hívásra dühösen a
„hagyja már abba” kezdetû mondatokkal reagált. A
hölgy számára ez egyértelmû felszólítás volt arra, hogy
most már kezdõdjék – telefon helyett – a tényleges
kapcsolat. Betegünk egyébként – maga is mûvész –
rendszeresen fellépett közönség elõtt, s hozzátartozó-
in (és a téveszme áldozatán) kívül senki nem tudott
pszichiátriai problémáiról.
A téveszmés beteg érzelmi állapotát nagyrészt
doxazmái határozzák meg. A gyakoribb ego-
szisztolés téveszmék esetén negatív emóciók ural-
kodnak (lehangoltság, ingerlékenység), nemritkán
agresszív megnyilvánulásokkal. A beteg, ha tév-
eszmékkel kapcsolatos témákról van szó, gyakran
egyre indulatosabb állapotba kerül (affektus
augmentáció). Egodiasztolés téveszmék esetén az
érzelmi állapotra öröm, jókedv, máskor ingerült-
ség, sértettség jellemzõ.
A beteg magatartása a teljesen rendezett és a
pszichotikusan zavart állapot között bármilyen
fokozatot felvehet. Többnyire azonban a felszí-
nen nincsenek különösebben feltûnõ megnyilvá-
nulások.
Különösen alapos megfontolást igényel a
tettbefordulás (passage à l’acte) valószínûsége a
téveszmékkel lefedett területen. A vizsgálat során
elemeznünk kell, hogy mi a valószínûsége egy-egy
agresszív, esetleg veszélyeztetõ megnyilvánulás-
nak (pl. a féltékenységi eszmékkel áthatott sze-
mély bántalmazza házastársát, esetleg a vélt har-
madikat). A téveszmés területen az impulzus és a
321
tett között rövid az út, logikai megfontolások nem
vagy alig érvényesülhetnek. Az elemzésnek éppen
ezért igazságügyi pszichiátriai jelentõsége is van.
A téveszme vonalába esõ cselekmények esetén a
beszámíthatóság korlátozott lehet. Más, a tévesz-
me rendszerén kívül esõ cselekmények esetén
azonban beszámítási korlátozás nem alapozható
meg (pl. az üldöztetési téveszmében szenvedõ
egyén rablást követ el).
Súlyosan depressziós, lányával együtt élõ özvegy-
asszony attól félt, hogy „bûnei” miatt elítélik és ki fog-
ják végezni. Egy rettegéssel eltöltött éjszaka után a
még alvó lányát fejszével megölte, majd ezt követõen
ereit felvágva magával is végezni akart. Kivérezve ta-
láltak rá szomszédai. A bíróság a beteget beszámítha-
tóság híján felmentette és kényszer-gyógykezelését ír-
ta elõ.
DIAGNOSZTIKA
A paranoid kórképek diagnózisa nem mindig
könnyû. A betegek néha olyan sikeresen
disszimulálnak, hogy még a tapasztalt pszichiáter
sem veszi észre a téveszméket, nem figyel fel a be-
teg gondolkodásában megbúvó, esetleg csak eny-
he fokú paranoid mechanizmusokra.
A diagnosztikai tájékozódás során ki kell zár-
nunk a betegség hátterében rejlõ esetleges organi-
kus okokat vagy szenvedélybetegségeket. A
paranoid állapotokat emellett még a szkizofréni-
áktól és az affektív zavaroktól kell elkülöníte-
nünk. Elõbbiektõl a szkizofréniára típusos tüne-
tek hiánya, a téveszmék rendszerezettsége külö-
níti el. Az affektív zavarok esetén a téveszmék, ha
vannak is, másodlagosak, holotim jellegûek, rit-
kán vannak a kórkép elõterében. Az affektív za-
varok fázikus lefolyása is eltér a paranoid állapo-
tok többnyire lassú progressziót mutató kórlefo-
lyásától.
ETIOPATOGENEZIS
Nincs egységes magyarázatunk a paranoid ál-
lapotok kóreredetére vonatkozóan. Megbízható
322 12. fejezet Ø EGYÉB PSZICOTIKUS ZAVAROK
családvizsgálatok és örökbefogadásos vizsgálatok
alapján kizárható a szkizofrén kórképekkel való –
sokáig feltételezett – rokonság. A „paranoid szki-
zofrénia” ebben az értelemben nem tartozik ide,
hanem az a szkizofrénia-csoport része.
Számos tényezõt sorolhatunk fel, amelyek
paranoid állapotok megjelenését valószínûsítik:
¾ paranoid zavarok a családban,
¾ organikus betegségek, epilepszia,
¾ érzékszervi (elsõsorban hallási) károsodás,
¾ izoláció, idegen nyelvû környezet,
¾ a személyiség kognitív vulnerabilitása, sze-
mélyiségzavarok,
¾ alkohol és kábítószerek,
¾ kisebbségi, elnyomott, kirekesztett közös-
séghez való tartozás (Cameron-féle
paranoid álközösség).
A paranoid állapotok kialakulását az egyes lé-
lektani iskolák saját terminológiájuk szerint értel-
mezik. Kiemelendõ Freud paranoiditással kap-
csolatos munkássága.
E kórképeket lényegében a valóság egy körül-
határolt tartományának inadekvát kognitív fel-
dolgozásaként értelmezhetjük. Nagy valószínû-
séggel állíthatjuk, hogy az egyes konkrét állapo-
tokban a kognitív deficit és a környezeti hatások
interakciója jelenik meg. Mindazok az okok, ame-
lyek következtében kognitív deficit áll elõ, az is-
meretfeldolgozás õsi, globális, érzelmileg vezérelt
stílusát eredményezik. Paranoid személyek gon-
dolkodásának a valósággal való egybevetése
(reality control) fejletlen. A paranoid egyén ítéle-
tei ezért megfellebbezhetetlenek. A paranoid álla-
potokra általában ez a gondolkodási stílus jellem-
zõ.
A paranoiditás mélyen a személyiség fejlõdés-
történetében gyökerezik. A kognitív sérülékeny-
ségen túlmenõen az emocionális-affektív szféra is
érintve van. A személy érzelemvilága többnyire
fejletlen, érzelmei kevéssé árnyaltak, és viszonyu-
lásaikban a negatív érzelmi beállítódások domi-
nálnak.
EPIDEMIOLÓGIA
Pontos adatokkal nem rendelkezünk. Vi-
szonylag ritka klinikai eseménynek számít egy-
egy „tiszta paranoiában” szenvedõ beteg. Egyes
statisztikák szerint a paranoid kórképek a pszi-
chiátriai felvételek 4%-át teszik ki, és valamivel
gyakrabban fordulnak elõ nõk körében. A lakos-
sági adatok nem megbízhatóak, hiszen a legtöbb
eset nem kerül orvoshoz. A betegség általában ké-
sõbbi életkorban kezdõdik, nagy átlagban 40 év
körül. Külön csoportot képeznek az idõskori
paranoid állapotok.
LEFOLYÁS, PROGNÓZIS
A paranoid állapotok egy része hirtelen bonta-
kozik ki, valamely súlyos életesemény hatására
(paranoid reakció). Ezek az életesemények a sze-
mély biztonságát, egzisztenciáját, érzelmi életét
súlyos fokban veszélyeztetik. Ilyen pl. a házastársi
megcsalatás után kibontakozó féltékenységi tü-
netcsoport vagy a fogságban fellépõ megkegyel-
mezési téboly.
A kórképek többsége lappangva, szinte észre-
vétlenül bontakozik ki (paranoid személyiség-
fejlõdés), gyakran kulcsélményhez kapcsolódva.
A kórlefolyás a krónikus betegségekre jellemzõ:
lassú progresszió átmeneti javulásokkal, majd
rosszabbodásokkal. Más esetben viszont a tünetek
aránylag gyorsan fejlõdnek ki, és ez esetben a kör-
nyezetnek is azonnal feltûnik a beteg magatartá-
sának megváltozása.
Egyes esetek késõbb szkizofréniás tünetcso-
portba mennek át (mintegy 20%), más esetben af-
fektív kórkép bontakozik ki (10%). Egy hosszú tá-
vú követéses vizsgálat szerint az esetek mintegy
20%-ában a paranoid tünetek az idõk folyamán
jelentõsen visszafejlõdnek. Az esetek egy kisebb
részében a tünetek súlyosbodása tartós intézeti el-
helyezést tesz szükségessé.
12. fejezet Ø EGYÉB PSZICOTIKUS ZAVAROK
A paranoid állapotok
típusai
A téveszmés kórképeket osztályozhatjuk a
doxazmák tartalma szerint. Egyes, gyakrabban je-
lentkezõ kórformákat egyéb specifikumaik alap-
ján is jellemezhetünk. A személyiség szenzitív
vagy expanzív irányú fejlõdésének megfelelõen
szenzitív és expanzív típusokat különítünk el.
SZENZITÍV TÍPUSOK
PERSZEKUTOROS TÍPUS
A leggyakoribb változat a paranoid kórképek
között. A beteg meg van gyõzõdve arról, hogy el-
lenségei vannak, akik megfigyelik, üldözik, ártal-
mára vannak. Nem ritka, hogy üldözõit pontosan
azonosítja, nemegyszer megtámadja õket, és akár
bûncselekményre is képes „üldözõi” ellenében.
Idõsödõ, egyedül élõ neves mûvész az utóbbi idõben
arra lett figyelmes, hogy lakása körül gyanús alakok
ólálkodnak. Idõnként ablaka felé néznek, amibõl arra
következtetett, hogy õt tartják szemmel és ellene ké-
szülnek merényletet elkövetni. Félelmében ablakait
nappal is elsötétítve tartotta, és egyedül nem mozdult
ki otthonról, hanem barátait és ismerõseit kérte fel ar-
ra, hogy kísérjék. Amikor a baráti segítség már kime-
rült, testõrszolgálatot fogadott fel. Mivel a lakása körül
ólálkodók különösen este gyülekeztek, éjszakai testõrt
is igénybe vett. A telefonbeszélgetések kapcsán gyanús
recsegéseket hallott, ebbõl arra következtetett, hogy
lehallgatják. Emiatt a telefonban csak sajátos virág-
nyelven volt hajlandó beszélni. Éjszaka lakásában gya-
nús fényvillanásokat észlelt, nemegyszer a testõr elle-
nére is egész éjszaka felöltözve maradt, hogy támadás
esetén azonnal menekülhessen. Barátai és ismerõsei
tehetetlenek voltak, mivel nem sikerült meggyõzni fé-
lelmeinek valótlanságáról. Végül „szívbetegség” ki-
vizsgálása címén sikerült kórházba vinni, ahol belgyó-
gyásza – pszichiáterrel konzultálva – pszichofarma-
konokat is adott a betegnek. Állapota mintegy fél év
után annyira javult, hogy újra életképessé vált otthoná-
ban. „Pszichiátriai” gyógykezelést azonban soha nem
fogadott el.
323
TESTI TÜNETEKKEL JELLEMZETT
(SZOMATIKUS TÍPUS)
A testi tünetekkel szövõdõ paranoid kórképek
változatos formákat öltenek. Nemegyszer a szo-
rongásos zavarok hipochondriás formáiból indul-
nak ki. E betegek – szemben a paranoid kórfor-
mákkal általában – nemcsak hogy felkeresik az
orvost, hanem éppen az állandó orvostól orvosig
járkálás a jellemzõ rájuk. Ugyanakkor nem bíznak
az orvosban, egyiket a másikkal kontrolláltatják.
Betegségükre vonatkozóan sokszor tájékozottab-
bak, mint maga az orvos. A hipochondriás zava-
roktól e kórformákat elsõsorban a betegséggel
kapcsolatos téveszmék megingathatatlansága, a
téveszmék expanziója különíti el (pl. a beteg azt
állítja, hogy a leleteit meghamisították).
A szomatikus típusú paranoid állapotok fõbb
formái:
¾ konkrét betegséggel kapcsolatos tévesz-
merendszer (korábban pl. a paralysis
progressiva, újabban az AIDS került elõ-
térbe),
¾ a test eltorzulásával járó téveszmerendszer
(diszmorfofóbia),
¾ a testbõl áradó kellemetlen szag tudata,
¾ bõr alatti élõsködõk érzése (bõrférgesség-
téboly, Ekbom-szindróma).
A 35 éves nõbeteg kifejezett hangulatzavarok, munka-
képtelenség miatt került vizsgálatra. Elmondja, hogy
mindenki elhúzódik tõle, férje sem közeledik hozzá,
valószínûleg más nõje van. Rendszeresen jár belgyó-
gyászatra különbözõ emésztési panaszok miatt, azon-
ban orvosai nem találják a baját. Csak a harmadik kon-
zultáció során derül ki, hogy úgy érzi, végbélzáróizma
nem mûködik rendesen, ennek következtében állan-
dóan gázok távoznak belõle. Ennek szagát állandóan
érzi, és a környezet reakcióiból veszi észre, hogy min-
denkire kellemetlen hatással van. Az emberek tekinte-
tükkel jelzik egymásnak, hogy már megint itt van a
„büdös”, és elhúzódnak tõle. Emiatt nem utazik jár-
mûvön sem, és nem megy be munkahelyére. Érthetõ,
hogy férje is elhúzódik (bár a férj azt állítja, hogy nem
így van). Naponta többször tisztálkodik, azonban hiába
használ illatszereket is, a bûz állandóan lengedez kö-
rülötte.
324 12. fejezet Ø EGYÉB PSZICOTIKUS ZAVAROK
FÉLTÉKENYSÉGI PARANOIA
A klinikumban ritkán felbukkanó tünetcso-
port. Típusosan idõsödõ férfiak betegsége. A be-
teg kezdetben társát egyre fokozódó ellenõrzés-
nek veti alá, akinek minden percével el kell szá-
molnia. A féltékeny fél partnerét végeláthatatlan
vallatásoknak veti alá. Majd nyomozni kezd utána
(ha teheti, magánnyomozó irodát bíz meg). Súlyos
esetben tettlegességig fajul az állapot. Elõfordul,
hogy a féltékeny megöli partnerét vagy a „csábí-
tót” („Othello-szindróma”).
EXPANZÍV TÍPUSOK
PARANOID-KVERULÁTOROS
SZINDRÓMA (PERLEKEDÉSI TÉBOLY)
Gyakran olyanoknál bontakozik ki, akikre az
„igazság bajnoka”, „nem tûri az igazságtalansá-
got„ megszépítõ jelzõket szokták illeszteni. A be-
teg vélt vagy valós sérelmei, igazságtalanságok mi-
att a hatóságokhoz beadványokat intéz, pereket
indít. E betegek jogilag sokszor hihetetlenül tájé-
kozottak. Általában több gondot okoznak a ható-
ságoknak, mint az egészségügynek. Nemegyszer a
perek és egyéb hivatalos eljárások tömkelege van
folyamatban, mire az „eset” orvosi síkra terelõ-
dik.
GRANDIÓZUS PARANOIA
A beteg önértékelése kibõvül. Önmagát jelen-
tõs, hatalommal, rendkívüli képességekkel meg-
áldott személynek tartja. Fontos személyiségek-
kel van közvetlen kapcsolatban. Jelentõs találmá-
nyokról (újabban sikeres vállalkozásokról) tudó-
sít, amelyek útjában ugyan ellenségek által ke-
resztbetett akadályok tornyosulnak, de ezeket be-
tegünk el fogja hárítani. A grandiózus paranoia
egy, ma már ritkán észlelt és az elmúlt korok ér-
tékvilágára jellemzõ formája a genealógiai (szár-
mazástani) téveszmerendszer.
VALLÁSI PARANOIA
Vallási tematika esetén a beteg természetfö-
lötti lényekkel van kapcsolatban, különleges ké-
pességekkel (pl. gyógyító erõ, jövendõmondás)
van megáldva. Amennyiben a grandiózus-mega-
lomán tematika viszonylag rendezett, a személy
intelligens és jól kommunikál, vallási szekták vagy
egyéb csoportok vezetõjévé válhat.
Egyes (karizmatikus) vallási csoportok sajátos nyelve-
zetet használnak, amelyben a természetfölötti világ
közvetlen megtapasztalására történõ utalások vannak.
Ezeket nem szabad összetéveszteni a vallási paranoiá-
val. A vallásos téveszmék és a vallási fanatizmus között
nem könnyû különbséget tenni. Az adott vallási közös-
ség konszenzusa lehet eligazító.
EROTOMÁNIÁS TÍPUS
(SZERELMI TÉBOLY)
Többnyire nõk megbetegedése. Típusos eset-
ben a pártában maradt fiatal-középkorú nõ
egyszercsak észreveszi, hogy valamely (általában
közismert) férfi érzelmileg közeledik hozzá, rej-
tett jeleket ad, üzeneteket juttat el „szerelmé-
hez”, idõpontokat közöl (eljegyzés, esküvõ).
Amennyiben a férfi mûvész és a tömegtájékoztató
eszközökön keresztül megszólal, szerelmének
szóló magánüzeneteket is becsempész a hivatalos
szövegbe. A beteg a kiszemelt férfit telefonon hí-
vogatja vagy leveleket írogat neki. Az elutasító
hang, a meg nem válaszolt levél csak megerõsíti
azt a tudatát, hogy a férfi vonzódik hozzá. Ritka
esetben átéli a beteg, hogy a férfi éjszaka belopóz-
va érintkezik vele, és ebbõl „terhesség” jön létre.
Álterhesség (pseudocyesis) is kialakulhat, amikor
is a beteg terhes nõkre jellemzõ módon kezd visel-
kedni, akár meg is hízhat. Ritkán elõfordul, hogy
a „megfelelõ” idõben „szülési fájdalmak” indul-
nak be.
12. fejezet Ø EGYÉB PSZICOTIKUS ZAVAROK
A paranoid állapotok
kezelése
Az eredmény jelentõs részben azon múlik, mi-
ként sikerül a beteg bizalmát megnyerni és együtt-
mûködését megtartani. Mivel a téveszmékkel
kapcsolatosan belátása nincs, az orvosi kezelés
„alapja” többnyire valami egyéb, a beteg számára
is elfogadható „ideológia” lehet (pl. az üldöztetés
miatti „idegkimerültség”). Máskor a testi tünetek
alapján lehet a beteget kezelésbe vonni.
Kulcskérdés az orvos viszonya a téveszmék-
hez.
Két szélsõséges, egyaránt helytelen magatar-
tás figyelhetõ meg a gyakorlatban.
¾ A téveszmékkel való „vitatkozás”. Az orvos
logikai érvekkel próbálja betegét meggyõzni
téveszméinek valótlanságáról.
¾ A téveszméknek való teljes „behódolás”. Az
orvos, abbéli félelmében, hogy betegét elri-
aszthatja, a téveszméket hiteles valóságként
kezeli.
Mindkét álláspont helytelen. Elõbbi esetben a
beteg többnyire azonnal megszakítja az együtt-
mûködést. Utóbbi eset bonyolultabb. A beteg
elõbb-utóbb észreveszi, hogy az orvos „falból”
hisz neki, és az eredmény ugyanaz lesz, mint az el-
sõ esetben. A paranoid beteg igazában nem azt
várja, hogy „higgyenek” neki, hanem azt, hogy
nézeteit maximálisan tiszteletben tartsák, mint az
õ nézeteit (amelyek nem feltétlenül azonosak az
orvoséival). A finom megkülönböztetés az orvos
részérõl fejlett pszichoterápiás készségeket téte-
lez fel.
A KEZELÉS HELYSZÍNÉNEK
MEGVÁLASZTÁSA
A paranoid állapotok többségét járóbeteg-el-
látás keretében kezeljük. Elõfordulnak azonban
325
veszélyeztetõ vagy akár közvetlenül veszélyeztetõ
állapotok is. Elõbbi esetben a törvényes elõírások
szerinti kórházi beutalásra törekszünk. Utóbbi
esetben sürgõsségi állapotot véleményezünk (pl. a
beteg megöléssel fenyeget valakit) és megfelelõ
kényszerintézkedést kezdeményezünk.
GYÓGYSZERES KEZELÉS
Sürgõsségi esetben neuroleptikumokat
adunk, injekciós formában, vagy ha nem lehetsé-
ges, gyorsan felszívódó oldat formájában. Lehetõ-
ség szerint a rendelkezésre álló hatékony, ugyan-
akkor kevés mellékhatással rendelkezõ szerek
közül válasszunk. (A mellékhatások a beteg
együttmûködését veszélyeztetik.) Nem sürgõs
esetben a gyógyszer megválasztásában tág teret
biztosítunk a beteg elõzetes tapasztalatainak,
esetleges preferenciáinak, az orvosi szakszerûség
figyelembevétele mellett.
Általános szakmai vélemény, hogy a neuro-
leptikumok a paranoid állapotokra kedvezõen
hatnak, jóllehet a gyógyszerek nyilván nem befo-
lyásolják közvetlenül a hibás kognitív mûködése-
ket. Eredményesek lehetnek azonban a kísérõ af-
fektív feszültség, az agresszív indulatok, valamint
a hangulatzavarok kezelése szempontjából. A
neuroleptikus kezelést lehetõség szerint tartósan,
hónapokon keresztül folytassuk, még az esetleges
tünetmentesség után is.
PSZICHOTERÁPIÁK
A terápia sikere, mint már jeleztük, a beteg
együttmûködésének megtartásán áll vagy bukik,
nem annyira a választott módszer függvénye. A
hosszú távra tervezett egyéni pszichoterápiát kö-
vetkezetesen vigyük végig, a rendelési idõket pon-
tosan betartva és azokat a betegtõl is elvárva. A
pszichoterápia lehet támogató, lehet feltáró-dina-
mikus, viselkedésorientált, kognitív stb.
326 12. fejezet Ø EGYÉB PSZICOTIKUS ZAVAROK

A téveszmék óvatos „direkt” korrekciója sze-
mélyközpontú módszerrel vagy kognitív terápiás
technikákkal is megkísérelhetõ.
A család- vagy párterápia az egészséges fél
számára rendkívüli érzelmi megterhelést jelent-
het, és csak kivételes esetben javasolható.
Amennyiben sikerül a beteget tartós kapcso-
latban megtartani, a téveszmés zavar jelentõs kor-
rekcióját érhetjük el a gyógyszeres és pszichoterá-
piás eljárások kombinált alkalmazásával.
13. fejezet Ø SZEMÉLYISÉGZAVAROK 327

13. fejezet
SZEMÉLYISÉGZAVAROK
Történeti adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
Etiopatogenezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
Epidemiológiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
A személyiségzavarok felosztása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
Az A) csoporthoz tartozó zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Paranoid személyiségzavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Szkizoid személyiségzavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Szkizotípiás személyiségzavar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
A B) csoporthoz tartozó zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Antiszociális személyiségzavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Az instabil (határeseti) személyiség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
Hisztrionikus személyiségzavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
Narcisztikus személyiségzavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
A C) csoporthoz tartozó zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
Szorongó (vagy elkerülõ) személyiségzavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
Függõ (dependens) személyiségzavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
Kényszeres személyiségzavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
Egyéb személyiségzavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
A személyiségzavarok diagnózisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
A személyiségzavarok lefolyása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335
A személyiségzavarok terápiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335
328
Tág értelemben véve minden pszichiátriai
megbetegedés egyben „személyiségzavar„ is, hi-
szen a személyiséget úgy határoztuk meg, mint a
személy egyedi tulajdonságainak összességét.
Márpedig a pszichiátriai megbetegedések a sze-
mély egyedi tulajdonságait is érintik. A „személyi-
ségzavar” kifejezést ezért szûkítõ értelemben
használjuk. A személyiségzavarokra álatalánosan
jellemzõ:
¾ nem betegség, agykárosodás vagy valamely
pszichiátriai állapot következménye, ha-
nem a személy állandó tulajdonsága,
¾ már gyermek- vagy serdülõkorban mutat-
kozhatnak a tünetek, de a „személyiségza-
var” megállapítása csak 18 éves kor után
jogosult.
A személyiségzavarok lényegében normál sze-
mélyiségvonások szélsõséges megnyilvánulásai,
melyek következtében az egyén állandó gondot
jelent a környezet számára (vagy a személy maga
szenved saját tulajdonságai miatt). Állapotról van
szó, nem valamely epizodikus eseményrõl, vagyis
a betegség fogalom is csak megszorításokkal al-
kalmazható.
Az utóbbi évtizedekben az európai kultúrkör
országaiban elharapódzó agresszív cselekmények,
szexuális bûntettek a személyiségzavar problémá-
ját elõtérbe állították. A társadalomban jelentõs
érdekcsoportok a bûnözõk személyiségzavarára
hivatkozva a bûncselekmények „pszichiátrizálá-
sára” törekszenek. Az Egyesült Királyságban
1990-ben megalkották a „veszélyes súlyos szemé-
lyiségzavar” (Dangerous People with Severe
Personality Disorder) kategóriáját, a forenzikus
pszichiáter szakértõk véleménye ellenére. A kate-
gória fennállása esetén a személy speciális bizton-
ságú pszichiátriai intézményben helyezhetõ el. Az
USA számos államában is létezik hasonló szabá-
lyozás.
E tendenciákkal szemben Kendell (2002) a
személyiségzavar kritériumait a következõkben
foglalja össze. A személyiségzavar kockázati té-
nyezõ, mivel
13. fejezet Ø SZEMÉLYISÉGZAVAROK
¾ a személy életkilátásai kedvezõtlenebbek
¾ fokozottan vulnerabilisak az addikciók és
öngyilkosság szempontjából
¾ a személyiségzavar megkönnyíti a mentális
betegségek kialakulását
¾ a személyiségzavar a mentális betegségek
prognózisát kedvezõtlenül befolyásolja
A személyiségzavarból fakadó problémák el-
sõsorban az érzelmi szférát, az indulatok kont-
rollját érintik, és a szociális beilleszkedés terüle-
tén mutatkoznak. Az egyénnek önmagához és
másokhoz való viszonya diszharmonikus, állandó
feszültségeket hordoz. Nehezen tudja magát má-
sok lelkiállapotába beleélni („empatopátia”), ta-
pintatlan, akaratlanul is sérti mások érdekeit.
Ugyanakkor a személyiségzavarban szenvedõ
egyén többnyire nincs belátással saját magatartá-
sát illetõen, ezért segítséget sem igényel, ill. nehe-
zen fogad el. A személyiségzavar szituációtól füg-
getlen, a helyzetek széles skáláján megmutatko-
zik. Mégis, egyes helyzetekben az egyén önkont-
rollja erõsebb, míg másutt a zavarok élesebben
mutatkoznak. Bár a személyiségzavar mind a
munkahelyi, mind a magánélet területén problé-
mákat okoz, elõfordul, hogy a nehézségek elsõ-
sorban a magánélet területén mutatkoznak. A
mindenki által kedvelt kolléga otthon elviselhe-
tetlen despota lehet (vagy fordítva).
Történeti adatok
A „pszichopátia” fogalom a század eleje óta
terjedt el, és eredetileg az antiszociális tulajdonsá-
gokra vonatkoztatták (részletesen lásd a Pszicho-
patológia címû 5. fejezetben.) A pszichopátia szû-
kebb, leegyszerûsítõ értelmezése a fogalom nega-
tívumait domborította ki. Eszerint a „pszichopa-
ta”
¾ nem tanul, azaz tapasztalataiból nem ké-
pes okulni, minduntalan elköveti ugyanazt
a hibát. Korszerûbb megfogalmazásban
azt mondjuk: merev magatartási és kogni-
tív sémákkal rendelkezik;
13. fejezet Ø SZEMÉLYISÉGZAVAROK
¾ nem szenved, viszont a környezet szenved
miatta. Hiányzik a mély belsõ átélés, a
pszichopata egyén feszültségeit másokra
vetíti és önmaga és a környezete közötti
konfliktusként éli meg;
¾ nem szeret, a pszichopata egocentrikus,
mások érdekeit, szempontjait nem érzéke-
li, a szeretet helyett birtokolni akar.
A pszichopátia fogalomnak ez a szûkebb és
negatív értelmezése az angolszász országokban is
elterjedt. Gyakran a szociális beilleszkedés zavarát
hangsúlyozva a „szociopátia” kifejezést használ-
ták.
Kurt Schneider munkássága nyomán a pszi-
chopátia fogalom kibõvül. Szerinte a pszichopata
az átlagtól jelentõs mértékben különbözik, és e
tulajdonságai miatt nem csak a környezet, hanem
õ maga is szenved. A pszichopátiák 10 csoportját
különítette el. Ezek: hipertímiás, depresszív,
hangulatlabil, kedélytelen, aszténiás, önbizonyta-
lan, fanatikus, becsvágyó, explozív és akaratgyen-
ge pszichopátiák. Mint látható az elnevezésekbõl
is, e személyiségtípusok egyikét-másikát a neuro-
tikus személyiségstruktúrák közé is sorolhatjuk
(pl. az aszténiás, az önbizonytalan típust).
Nyírõ Gyula ösztön-, affektív-, akarat- és jel-
lempszichopátiákat különböztet meg.
Az új osztályozási rendszerek a pszichopátia
kifejezést nem használják elsõsorban annak pejo-
ratív, megbélyegzõ köznyelvi jelentéstartalma mi-
att. Ehelyett a „személyiségzavar” kategória vált
hivatalossá mind a BNO, mind a DSM rendszeré-
ben.
A hagyományos psychopathia fogalom szû-
kebb, mint a személyiségzavar kategória. Utóbbi
olyan csoportokat is magában foglal, amelyek ko-
rábban a neurózisok, illetve a szkizofréniák közé
tartoztak (pl. a szorongó vagy a szkizotíp szemé-
lyiségzavar). A „személyiségzavar” a DSM-rend-
szer logikája szerint a multiaxialis diagnosztika öt
tengelye közül a második.
329
Etiopatogenezis
Genetikai tényezõk szerepére több adat
is utal. Az Egyesült Államokban egy 15 000 iker-
párra kiterjedõ vizsgálat alapján megállapították,
hogy a külön nevelt egypetéjû ikreknél is maga-
sabb a személyiségzavarok konkordanciája. Az A)
(excentrikus) csoportba tartozó zavarok különö-
sen szkizofréniával mutatnak szorosabb kapcso-
latot, a C) (szorongó) cluster pedig depressziók-
kal.
Az utóbbi idõben a személyiségzavarok kuta-
tói különválasztják a temperamentum- és a ka-
raktersajátságokat. Elõbbiek döntõen biológiai té-
nyezõkkel függnek össze, míg a karaktersajátsá-
gok a szocializáció folyamán alakulnak ki.
A fejlõdés korai szakaszában bekövetkezõ
minimális agyi károsodás esetén a késõb-
bi személyiségzavar gyakoribb. Képalkotó eljárá-
sok segítségével kimutatták, hogy határeseti
(borderline) személyiségzavarban a hippocampus
és az amygdala térfogata kisebb az átlagnál. Felté-
telezhetõ, hogy a szinaptikus kapcsolatok kiala-
kulása zavart szenved a fejlõdés kritikus idõszaka-
iban. Különösen antiszociális személyiségzavar-
nál fordul elõ, hogy az EEG-vizsgálat során nem
specifikus elváltozásokat (pl. lassú hullámok) ta-
lálnak. Egyes típusok esetén REM-latencia csök-
kenést észleltek, más esetekben a dexametazon-
szuppressziós teszt is pozitív. Esetenként a követõ
szemmozgások nem folyamatosak, hanem szak-
kadikusak, mint szkizofrén betegeknél. Fõleg im-
pulzivitással és affektív labilitással járó állapotok-
ban alacsonyabb 5HIAA-szintet észleltek (szuicid
esetekben is). Ugyanezen csoportban a noradre-
nerg aktivitás inkább fokozott.
A pszichoanalitikus iskola (Freud) a
személyiségzavarokat a korai gyermekkor fejlõ-
désének konfliktusaira vezeti vissza. Az orális fej-
lõdési fázis zavara a szülõi függõség fixálódását
eredményezi, következésképpen dependens,
passzív-agresszív személyiségzavar kialakulásá-
nak kedvez. Az anális fázis rögzülése anankasz-
tikus személyiségvonásokat alakít ki. A fallikus
fázis zavarai következtében a felnõttre jellemzõ
330 13. fejezet Ø SZEMÉLYISÉGZAVAROK

13.1. táblázat.
Egyes személyiségvonások mértéke személyiségzavaroknál

Temperamentum és A csoport Határeseti sze- B csoport C csoport

karakter sajátságok mélyiség

újdonság-keresés alacsony magas magas alacsony

jutalom-függés alacsony alacsony magas magas
kockázat-kerülés magas magas alacsony magas
ön-vezérlés alacsony alacsony alacsony alacsony
kooperativitás alacsony alacsony alacsony alacsony
neuroticizmus alacsony magas alacsony magas

érzelmi kötõdések helyett felszínes, csak rövid tá- lemzi az összes személyiségzavart. A neuroticiz-
vú kapcsolatokra képes hisztrionikus személyi- mus mind a depressziókra, mind egyes személyi-
ségtípus alakulhat ki. A pszichoanalitikus elmélet ségzavarokra jellemzõ (13.1. táblázat).
egyébként a személyiségzavar helyett gyakran a
„karakterneurózis” kifejezést használja. W. Reich
Epidemiológiai adatok
az egyes személyiségzavar-típusokat a védekezési
mechanizmusok alapján osztályozza. E mecha-
A személyiségzavarok gyakoriságára vonatko-
nizmusok a szorongás elhárítását szolgálják (pl.
zó adatok rendkívül eltérõek attól függõen, hogy
fantáziálás – szkizoid zavar, disszociáció –
milyen kritériumrendszert alkalmazunk. Általá-
hisztrionikus zavar, izoláció – kényszeres szemé-
ban 5–15% közötti adatokkal találkozunk. Pszi-
lyiségzavar, projekció – paranoid zavar, hasítás –
chiátriai betegpopulációban a személyiségzavar
borderline zavar stb.).
(mint „komorbid állapot”) rendkívül gyakran for-
Az újabb pszichoanalitikus irodalom különö-
dul elõ. Depressziós populációban a személyiség-
sen sokat foglalkozik a határeseti (borderline)
zavarok aránya 50% körül van, ezen belül különö-
személyiségzavar kérdéseivel. A korai gyermek-
sen gyakori a határeseti személyiségzavar. Az an-
kor (1,5–3 életév) jellemzõ konfliktusmegoldási
tiszociális, szkizoid és kényszeres személyiségza-
módja a hasítás (splitting) felnõttkorra is megma-
var gyakoribb férfiaknál, a dependens, a szorongó
rad, és e személyiségzavar legjellemzõbb vonását
személyiségzavar nõknél fordul elõ nagyobb
adja (Kernberg).
számban.
A tanuláselmélet és kísérleti lélek-
tan a személyiségzavarokat hibás tanulási folya-
matokra vezeti vissza. A temperamentumsajátsá- A személyiségzavarok
gokat illetõen kiemeli az újszerûség iránti fogé- felosztása
konyság, a kockázatkerülés, a jutalomfüggõség
paramétereit. Az A-cluster pl. alacsony szintû ju- A BNO-10 és a DSM-IV rendszere nagymér-
talomfüggõséggel, a B-csoport magas szintû tékben hasonlít, azonban az elõbbi a személyiség-
„szenzációkereséssel”, a C-cluster pedig magas zavarokat más magatartási zavarokkal egy cso-
szintû kockázatkerüléssel jellemezhetõ. A bor- portban tárgyalja (pl. a szexuális magatartás zava-
derline személyiségzavarra az újdonságkeresés, raival).
ugyanakkor a kockázatkerülés jellemzõ. A karak- A személyiségzavarokat a DSM-rendszerben a
tersajátságokat illetõen az önirányította magatar- II. tengelyen diagnosztizáljuk és három fõ cso-
tás alacsony szintje és a kooperativitás hiánya jel- portba soroljuk:
13. fejezet Ø SZEMÉLYISÉGZAVAROK
A) különc csoport (vagy „cluster”),
B) dramatikus csoport,
C) szorongó csoport.
A kategóriák átfedik egymást, egy személynél
több is megjelölhetõ.
AZ A) CSOPORTHOZ TARTOZÓ
ZAVAROK
A csoportot összefoglalóan „különc”, „ex-
centrikus” kifejezéssel is szokták jellemezni.
PARANOID SZEMÉLYISÉGZAVAR
A paranoid személyiség bizonyos helyzetek-
ben mások cselekedeteinek negatív, ártalmas
szándékot tulajdonít (lásd Paranoid spektrum,
320. oldal).
Általában bizalmatlanság, gyanakvás jellemzi.
Érzékeny, sértõdékeny. Gyakran másokat hibáz-
tat olyan eseményekért is, amelyekért maga a fe-
lelõs. Nemegyszer a „krónikus” igazságkeresõ ké-
pében jelenik meg, aki végletekig képes harcolni
vélt vagy valódi igazáért. Amennyiben ez a tulaj-
donság elõtérbe kerül, kverulátoros személyiség-
rõl is beszélünk. Nézeteiben bigott, dogmatikus.
Amennyiben valamely konkrét eszmét képvisel,
gyakran a fanatikus jelzõ illik rá. Ingerlékeny, fél-
tékenységre hajlamos. Különösen jellemzõ, hogy
nincs humorérzéke, nem érti, mások min nevet-
nek. Általában kerüli a másokkal való szorosabb
kapcsolatot.
SZKIZOID SZEMÉLYISÉGZAVAR
A szociális kapcsolatok iránti érdektelenség,
közöny, szegényes érzelmi kifejezõkészség jel-
lemzi. Szociális kapcsolataira éppen ezért a
visszahúzódás, távolságtartás jellemzõ. Érzelmi
kapcsolati igényekkel szemben értetlen, örömét
abban nem leli. Közönyös a szexuális kapcsola-
331
tokban is, a testi kielégülésen túl a kapcsolatban
érzelmileg nem vesz részt. Gyakran magányos,
szoros emberi kapcsolatai nincsenek. Érzelmileg
hûvösnek, tartózkodónak minõsül. Kritika és di-
cséret iránt egyaránt érzéketlen, közömbösen fo-
gadja a visszajelzéseket. Szívesen merül el fantázi-
álásban. Különlegesen vonzódik egyes tárgyak-
hoz. Elõszeretettel foglalkozik metafizikai kérdé-
sekkel. A szociális normák, hagyományok iránt
meglehetõsen érzéketlen.
SZKIZOTÍPIÁS SZEMÉLYISÉGZAVAR
A fantáziavilágban, a külsõ megjelenésben és a
magatartásban megnyilvánuló különcség, vala-
mint az emberközi kapcsolatok hiánya jellemzi.
A szkizofrénia korábbi, tágabb értelmezésé-
ben e csoport a szkizofréniákhoz tartozott (mint
látens vagy szimplex szkizofrénia, vagy mint
„posztprocesszuális szkizoidia”). A BNO-10 ép-
pen ezért a szkizofrénia-csoportban tárgyalja
(F21).
Az ilyen személy magatartása hûvös, megkö-
zelíthetetlen. Az elkerülhetetlen szociális kapcso-
latok kényszere kifejezett szorongást vált ki. Ma-
gatartása különc, nemegyszer bizarr megnyilvá-
nulásai vannak. Mágikus gondolkodásra hajlamos.
Furcsa hiedelmei vannak. Bizalmatlan, gyanakvó.
Homályos, sejtelmes gondolkodás, metaforikus
kifejezések, tág, sokféleképpen értelmezhetõ
megfogalmazások jellemzik. Elõfordul, hogy
pszichotikus epizódok jelennek meg, érzékcsaló-
dásokkal, esetleg szkizofrénia fejlõdik ki.
A B) CSOPORTHOZ TARTOZÓ ZAVAROK
ANTISZOCIÁLIS SZEMÉLYISÉGZAVAR
Elsõsorban felelõtlenség és antiszociális maga-
tartás jellemzi, a szociális normák és mások jogai-
nak feltûnõ mellõzésével.
A jellemzõ magatartászavar gyakran már a
gyermek- és serdülõkorban megjelenik. Hazudo-
332
zás, lopás, iskolakerülés, elkóborlás, verekedések,
vandalizmus, (állatokkal való) kegyetlenkedések,
valamint korai dohányzás, drogfogyasztás azok a
feltûnõ gyermek- és fiatalkori megnyilvánulások,
amelyek a felnõttkori antiszociális személyiségza-
vart mintegy elõrevetítik.
A zavar elsõsorban a szociális szférában je-
lentkezik. Az egyén képtelen magát beleélni má-
sok érzelmi világába, folyamatosan figyelmen kí-
vül hagyja mások jogait. A szociális normák meg-
sértése gyakran bûncselekményekre ragadtatja.
Frusztrációs tûrõképessége alacsony, gyakoriak
az agresszív, kegyetlen megnyilvánulások, akár
saját családtagjaival szemben is. Cselekedetei mi-
att megbánást nem érez, bûntudatra képtelen. A
tapasztalatokból nem okul, még börtönbüntetést
követõen sem. Szociális kapcsolatot könnyen lé-
tesít, de azt megtartani nem tudja. A szociális nor-
mák figyelmen kívül hagyása néha olyan mértékû,
hogy az „amorális” jelzõ illik rá.
A BNO „disszociális” személyiségzavarként
tárgyalja ezt a csoportot, amely a börtönök lakói-
nak 75%-ára jellemzõ.
AZ INSTABIL (HATÁRESETI)
SZEMÉLYISÉG
Jellemzõ a szeszélyes hangulatingadozás és az
impulzusok korlátlan kirobbanása a következmé-
nyek figyelembevétele nélkül.
A csoportot a nálunk is használt angol kifeje-
zéssel „borderline” személyiségzavarnak is neve-
zik. A BNO megkülönbözteti az impulzív és a ha-
táreseti alcsoportot.
Az elnevezés onnan származik, hogy a szemé-
lyiségzavarok e típusa a neurózisok és a pszichózi-
sok között helyezhetõ el. Az instabil személy vá-
ratlanul dühkitörésekre ragadtatja magát, esetleg
jelentéktelen kritika hatására is. Az impulzivitás
önpusztító magatartásban vagy egyéb önkárosí-
tásban (önsértés, falcolás, sebek ejtése, veszélyes
tárgyak, pl. üvegcserepek lenyelése) is megnyilvá-
nulhat. Az érzelmi kiegyensúlyozatlanság az ön-
kép instabilitásával van kapcsolatban. Hiányoz-
13. fejezet Ø SZEMÉLYISÉGZAVAROK
nak a szilárd belsõ célok, tervek, elképzelések.
Hosszú távú koherens életvitel ennek következté-
ben nem képzelhetõ el. Fekete-fehér látásmód
jellemzi, az emberek vagy jók, vagy rosszak. Sõt
ugyanaz a személy is lehet egyik pillanatban „an-
gyal”, a másikban már „gonosztevõ”. Ennek meg-
felelõen az érzelmi kapcsolat a szeretetbõl gyûlö-
letbe csaphat át. A magatartás kiszámíthatatlan,
gyakran extrém megnyilvánulásokkal (evési zava-
rok, felelõtlen kapcsolatok, törvénysértések, koc-
kázatos magatartások, alkoholizálás és drogfo-
gyasztás is elõfordul).
Az instabil személyiség gyakran depressziós
állapottal, érzelmi krízisekkel szövõdik.
HISZTRIONIKUS SZEMÉLYISÉGZAVAR
Szélsõséges érzelmi megnyilvánulások és kife-
jezett feltûnési vágy jellemzi. Az újabb szakiroda-
lom a hagyományos „hisztéria” megjelölést annak
pejoratív mellékzöngéje miatt kerüli.
A személy magatartására a teatralitás jellem-
zõ. Csak olyan helyzetben érzi jól magát, ahol a
középpontban lehet. Állandóan szüksége van kül-
sõ megerõsítésekre, dicséretre, ezeket nemegy-
szer szinte kiprovokálja. Mások által könnyen be-
folyásolható, szuggesztibilis. Állandó élmény- és
újdonságkeresés jellemzi. A nõk gyakran feltûnõ-
en öltözködnek, attraktívak, nemritkán kihívóan,
csábítóan viselkednek. Ugyanakkor mély, tartós
kötõdésekre képtelenek. Szexuálisan kevéssé ak-
tívak. A szociális kapcsolatokban (gyakran az or-
vos-beteg kapcsolatban is) manipulatív módon vi-
selkednek.
NARCISZTIKUS SZEMÉLYISÉGZAVAR
A nárcisztikus (önimádó) személy felsõbbren-
dûségének tudata mind a viselkedésben, mind a
fantáziavilágban megjelenik. Állandó csodálatot
és elismerést vár a környezetétõl, önmagát speciá-
lisnak, különlegesnek véli, akire az általánostól el-
térõ szabályok érvényesek, és akinek különleges
13. fejezet Ø SZEMÉLYISÉGZAVAROK
jogai vannak. A kritikát nem tûri. Empátiás kész-
sége alig van, mások szempontjait nem képes fi-
gyelembe venni. Hajlamos arra, hogy társait „ki-
zsákmányolja”.
A patológiás nárcizmus esetén (más, pl. határ-
eseti személyiségzavarban is) feltétlenül szükség
van a „másikra”, aki esetenként áldozat, máskor
„hívõ”, tanú, tettestárs, közönség, mivel csak a
másikon keresztül tudja érvényesíteni sajátos lelki
mechanizmusait .
A patológiás nárcizmus három ismérve külö-
nösen szembetûnõ. A „nárcisztikus csábítás”
(seductio) azt jelenti, hogy a személy önmaga
„nagyszerûségét” fennen hirdetve mások (átme-
neti) csodálatát vívja ki, híveket toboroz magának,
ezáltal érzelmi többlet-kielégüléshez jut. A
„paradoxalitás” arra a tulajdonságra utal, hogy a
személy ellentmondásos kommunikációt folytat, a
kettõs kötés (double bind) logikája szerint. („Ne-
kem ugyan mindegy, de jobb lenne, ha hallgatnál
rám”). A paradox közlés segítségével saját nár-
cisztikus vágyait a másikra vetíti, rajta keresztül
valósítja meg. Az „indukció” esetén a nárcisztikus
személy az áldozatára „helyezi ki” azokat az ér-
zelmeket, amelyektõl meg kíván szabadulni. Iga-
zában projektív identifikációról van szó. Szélsõsé-
ges esetben ez a mechanizmus érvényesül a töme-
get manipuláló diktátorok esetén, vagy egyes
szekták vezéreinek kezében, akik vakbuzgó híve-
ik által fosztanak ki családokat.
A pszichopatológiai fejezetben részleteztük,
hogy a nárcizmus esetén az „énideál” és az önkép
egybeesik, és az énideál jelenik meg önképként.
Egyes szociológusok szerint a nárcizmus bizonyos fo-
kig jellemzõ a fogyasztói társadalmak tagjaira. A gyer-
mek eszmélése pillanatától olyan közegben fejlõdik,
amelyben minden személyes szükségletérõl, még a leg-
személyesebb dolgairól is hatalmas termelõ és szolgál-
tató szervezetek gondoskodnak. Érthetõ egy olyan be-
állítódás kialakulása, hogy minden „énértem van”,
minden az „én” szükségleteinek kielégítését szolgálja
(Ch. Lasch: The age of narcissism, Az önimádat társa-
dalma).
333
A C) CSOPORTHOZ TARTOZÓ ZAVAROK
A fejezet bevezetõ részében már említettük,
hogy e csoportot korábban a neurotikus személyi-
ségstruktúrák közé sorolták. A dinamikus irány-
zatok pedig karakterneurózisról beszélnek. A
csoportra általánosan jellemzõ a fokozott szoron-
gásos készség, amely az „elkerülõ” zavar esetén
szinte minden szituációra kiterjed, míg a „kény-
szeres” zavarnál specifikusabb formát ölt (lásd a
szorongás strukturálódásának kérdését a Pszicho-
patológia c. fejezetben).
SZORONGÓ (VAGY ELKERÜLÕ)
SZEMÉLYISÉGZAVAR
Állandó feszültség, aggodalmaskodás, félénk-
ség, valamint az elmarasztaló kritikától való állan-
dó rettegés jellemzi.
A visszahúzódó, érzékeny személyt „kisebbsé-
gi komplexumok” gyötrik. Mindenkitõl feltétlen
szeretetet vár el. Csak olyan kapcsolatba megy be-
le, ahol feltétlen elfogadást tapasztal.
A Kurt Schneider-féle önbizonytalan pszicho-
pátiának megfelelõ kép angolszász elnevezése ab-
ból a felismerésbõl fakad, hogy a személy alapvetõ
magatartási stratégiája az ingerkerülés (szemben a
hisztrionikus személy ingerkeresésével). Ezért is
tartozik fiziológiai szempontból a neurotikus álla-
potok közé.
FÜGGÕ (DEPENDENS)
SZEMÉLYISÉGZAVAR
Az egyén önmagát erõtlennek, gyámoltalan-
nak éli meg, ennek következtében életének fontos
mozzanataiban és fontos területein másokra tá-
maszkodik.
Az aszténiásnak is nevezett személy magatar-
tását alapvetõen a másoktól való függés jellemzi.
Ebbõl kifolyólag különösen sérülékenyek az elha-
gyatással, a szakítással szemben („tárgyvesztés”).
Önmagukat másoknak rendelik alá, önmagukkal
334
kapcsolatban döntéseket nehezen hoznak. Saját
érdekeiket és kívánságaikat nehezen fejezik ki.
Az egyedüllétet nehezen viselik.
KÉNYSZERES SZEMÉLYISÉGZAVAR
A magatartást és a gondolkodást merev sémák
és tökéletességre való törekvés jellemzi.
A kényszerneurózisok felé nincs éles határ.
Alapvetõ fiziológiai probléma, a releváns és irrele-
váns információk közötti differenciálás gyengesé-
ge. A kényszeres személy nem képes kellõen gá-
tolni az irreleváns információkat. Döntési helyzet-
ben a nem választott lehetõség újra vonzóvá válik.
Ennek következtében a döntési folyamatok el-
nyúlnak, a személy lassú, körülményes. A dönté-
seket szívesen halogatja (procrascination). Min-
denben a „tökéletességre” törekszik (perfekcio-
nista), merev, szándékaitól nehéz eltéríteni. Ki-
mért, mozgása általában lassú, mindent elõre
megfontol, spontaneitása hiányos. Személyiségét
lelkiismeretesség, megbízhatóság jellemzi.
EGYÉB SZEMÉLYISÉGZAVAROK
Számos egyéb személyiségzavar típust is elkü-
löníthetünk. Ezek között a szakirodalom gyak-
rabban használja a
¾ passzív-agresszív,
¾ szenzitív,
¾ depresszív,
¾ hipertim,
¾ irritábilis személyiségzavar
elnevezéseket. Mivel a személyiségzavarok hatá-
rai nem élesek, számos más típus is körvonalazha-
tó. Egy adott személy diagnózisa esetén több sze-
mélyiségzavar-kategóriát is felállíthatunk.
A másodlagos (következményes) személyiség-
zavarok kérdéseit a Pszichopatológia c. 5. fejezet-
ben tárgyaljuk.
13. fejezet Ø SZEMÉLYISÉGZAVAROK
A személyiségzavarok
diagnózisa
A diagnózist elsõsorban az életvezetés elem-
zése alapján állíthatjuk fel. A személyiségzavar-
ban szenvedõk életvezetése egyenetlen. Az „egye-
netlenség” elsõsorban a következõ konkrét régió-
kat érinti:
¾ szocializáció, ezen belül elsõsorban az ere-
deti család,
¾ iskoláztatás (magatartási zavarok, fegyel-
mik, kicsapások, gyakori iskolaváltás, bu-
kások),
¾ pályaválasztási problémák, gyakori váltá-
sok,
¾ új meg új elképzelések, tervek, „vállalko-
zások”, majd ezek félbemaradása,
¾ feltûnõen gyakori munkahely-változtatá-
sok,
¾ munkahelyi konfliktusok,
¾ párválasztási nehézségek, kapcsolati ku-
darcok,
¾ konfliktuózus házasság,
¾ feltûnõen sok válás, ill. gyorsan váltakozó
kapcsolatok,
¾ hatóságokkal való konfliktusok, kisebb-
nagyobb törvénysértések.
Az életvezetés elemzése természetesen a sza-
bályszerû betegvizsgálat keretében történik. Pszi-
chológiai tesztvizsgálatok a diagnózist hasznosan
egészítik ki, különösen, ha differenciáldiagnoszti-
kai kérdés vetõdik fel. A diagnózist megerõsítik
olyan adatok, amelyek esetleges agykárosodást
vagy valamely elõzetes organikus betegséget iga-
zolnak (képalkotó eljárások, EEG).
A személyiségzavaroknak más pszichiátriai
kórképektõl való elhatárolása nem mindig
könnyû, és néha csak hosszú távú megfigyelés, ill.
alapos pszichológiai vizsgálatok alapján lehetsé-
ges. Az esetek több mint felében más pszichiátriai
állapottal járnak együtt. Ezek között leggyakoribb
az alkoholizmus és egyéb szenvedélybetegségek,
valamint az affektív zavarok.
13. fejezet Ø SZEMÉLYISÉGZAVAROK
A személyiségzavarok
lefolyása
A problémák többnyire már a gyermek- és if-
júkorban megjelennek, és a kezdet idõben nehe-
zen körvonalazható. A zavar jelentõs mértékben
érinti a családi életet és a munkával kapcsolatos
viszonyokat. A hosszú távú kimenetel jelentõs
részben annak függvénye, hogy valamely súlyosbí-
tó körülmény megjelenik-e vagy sem (ilyenek pl.
társuló szenvedélybetegség vagy egyéb pszichiát-
riai állapotok, kriminalitás, nagyon rossz szociális
körülmények, szerencsétlen házasságok stb.).
Amennyiben mindezek nincsenek, a személyiség-
zavar az idõk folyamán mérséklõdik. Hosszú távú
vizsgálatok szerint az esetek mintegy harmada
kedvezõ lefolyást mutat, egyharmada viszonylag
kedvezõ, míg egyharmada tartozik a kedvezõtlen
lefolyású csoportba.
A személyiségzavarok
terápiája
A személyiségzavarban szenvedõk jelentõs ré-
sze magától nem keres segítséget. A terápia célki-
tûzése nem lehet valamely irreális „gyógyulás”
hanem inkább a személyiségzavar okozta korláto-
zottságok valamelyes kompenzációja.
A terápia elsõdlegesen pszichoterápiás jellegû,
ami nem zárja ki, hogy esetenként rövidebb-
hosszabb ideig gyógyszeres kezelésre ne lenne
szükség. A pszichoterápiában nem annyira a mód-
335
szer, mint a kapcsolat maga játszik szerepet. Fon-
tos mozzanatok:
¾ A motiváció fenntartása. A változás (és nem
„gyógyulás”) iránti motivációkat állandóan
felszínen kell tartani, és ebben a hozzátarto-
zók segítsége is jelentõs.
¾ Mivel csak hosszú távú kezelés hozhat ered-
ményt, mindent meg kell tenni a kapcsolat
megtartása érdekében. A kapcsolatnak stabil-
nak és teherbírónak kell lennie, ami a terape-
uta részérõl magas szintû képzettséget tételez
fel.
¾ Apró lépések módszere kívánatos. Mindig
csak kis célokat tûzzünk ki, amelyek elérhetõ-
sége reális.
¾ Az újabb adatok fényében úgy látszik, hogy a
magatartásra, valamint a beállítódásokra irá-
nyuló direktebb eljárások eredményesebbek,
mint az indirekt módszerek, különösen a ke-
zeléssel együtt nem mûködõ esetekben.
A gyermek- és fiatalkorban jelentkezõ anti-
szociális magatartásformák és a bûnözés terjedése
miatt egyes országokban speciális nevelõ intézete-
ket hoztak létre.
Elsõsorban szélsõséges affektív megnyilvánu-
lások esetén jön szóba gyógyszeres kezelés. Han-
gulatzavarok esetén antidepresszív gyógyszereket
adunk. Súlyos fokú impulzus-kontroll zavarok
miatt lítiumot vagy karbamazepint állíthatunk be.
Szorongásos állapotokban anxiolitikumokat
adunk átmeneti jelleggel.
14. fejezet Ø PSZICHOLÓGIAI HATÁSOK TESTI BETEGSÉGEKBEN 337

14. fejezet
PSZICHOLÓGIAI HATÁSOK
TESTI BETEGSÉGEKBEN
(PSZICHOSZOMATIKUS
BETEGSÉGEK)
A pszichoszomatikus orvostudomány megszületése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
A magatartás-orvostan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
A specificitás kérdése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
A krónikus stressz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
Pszichopatológiai tünetek és testi betegségek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
Testi betegség képében jelentkezõ pszichiátriai kórképek . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
Pszichoszomatikus betegségek és személyiség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Egészség-magatartás és betegségek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Egyes pszichoszomatikus tünetcsoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Kardiovaszkuláris betegségek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Ischaemiás szívbetegség. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Hipertónia-betegség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
DaCosta-szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
Gyomor-bél rendszer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
Fekélybetegség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
Irritábilis colon szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
Colitis ulcerosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
Légzõrendszer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
Asthma bronchiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
Hiperventilációs tünetcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
Fájdalom-szindrómák. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
Alsó háti fájdalom-szindróma (lower back pain) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
Fejfájások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
Endokrin betegségek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
Bõrbetegségek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
Pruritus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
A pszichoszomatikus betegségek terápiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
338 14. fejezet Ø PSZICHOLÓGIAI HATÁSOK TESTI BETEGSÉGEKBEN
Az emberiséget õsidõk óta foglalkoztatja a test
és a lélek kapcsolata. A kérdés filozófiai és teoló-
giai vonatkozásokat érint, amelyekkel itt nem
foglalkozunk. Történetileg azonban érdemes
megemlíteni, hogy az a meggyõzõdés, miszerint
testi betegségek létrejöhetnek lelki tényezõk kö-
vetkeztében, egyidõs az emberiséggel. A test-lélek
kapcsolat megítélése korok és kultúrák függvé-
nyében is változik.
A középkori vallásosság világképe szerint nyil-
vánvaló, hogy a betegségek a szellemvilággal is
összefüggenek. A XIX. századtól viszont a termé-
szettudományos szemléletmód vált uralkodóvá, és
a betegségeket – gyakran egyoldalúan – testi fo-
lyamatokra vezették vissza. Szállóigévé vált
Virchow mondása: a test betegségei a sejt beteg-
ségei. A XX. század elején, fõleg Freud és a pszi-
choanalízis hatásaként, a betegségek pszichológi-
ai vetülete ismét az érdeklõdés elõterébe került.
A „pszichoszomatikus” kifejezést Heinroth
használta elõször a fejfájásokkal kapcsolatosan. A
szó használatának elterjedését a német Jacobinak
köszönhetjük. Manapság a kifejezés ritkábban
fordul elõ a szakirodalomban.
A pszichoszomatikus
orvostudomány
megszületése
A XX. század elején a pszichoanalitikus moz-
galom jelentõs alakjainak érdeklõdése a testi be-
tegségek felé fordult. Ferenczi Sándor volt az el-
sõ, aki colitises betegeinél speciális vágyfantáziá-
kat tárt fel. Megállapította, hogy a vegetatív ideg-
rendszer útján tudattalan konfliktusok testi be-
tegségeket idézhetnek elõ.
A pszichoszomatikus orvostudomány egyik
megalapítójának tartják a magyar származású
Franz Alexandert, aki az Egyesült Államokban
tevékenykedett. Ferenczi nyomán megállapította,
hogy a pszichoszomatikus betegségek elfojtott tu-
dattalan konfliktusok következtében az autonóm
idegrendszer közvetítésével jönnek létre. Az
irányzat megalapozásához Selye stresszelmélete
is jelentõs mértékben hozzájárult.
Az idõk folyamán a pszichoszomatikus kifeje-
zést két értelemben használták.
a) Általános irányzat megjelölése az orvostu-
dományon belül, amely a technicizálódó, spe-
cializálódó gyakorlattal szemben a holisztikus
szemléletmódot helyezi elõtérbe. E szemlélet
értelmében végül is minden betegség pszicho-
szomatikus, mivelhogy lelki és testi tényezõk
minden betegségben elõfordulnak.
b) Bizonyos betegségeket értettek a pszichoszo-
matikus kifejezésen, amelyek testi elváltozás-
sal is járnak, de eredetük nagyrészt pszicholó-
giai természetû. Egyes országokban „pszicho-
szomatikus” kórházi osztályokat, vagy ambu-
lanciákat szerveztek, ahol döntõen pszichote-
rápiás módszereket alkalmaztak (pl. Német-
ország).
A magatartás-orvostan
Századunk nagy tudományos felfedezéseinek,
valamint a századelõ pozitivista filozófiai irányza-
tainak tükrében az ember bonyolult fizikokémiai
rendszerként definiálja önmagát, és e rendszer
betegségeit ugyanilyen eszközökkel kívánja gyó-
gyítani. E redukcionista emberképre épülõ orvos-
lásnak azonban újszerû kihívásokkal kell szembe-
néznie. Megváltozott a betegségek arculata. A he-
veny betegségek a sikeres gyógyeljárások eredmé-
nyeképpen háttérbe szorultak. A krónikus beteg-
ségekben szenvedõk viszont egyre nagyobb szám-
ban árasztják el a kórházakat, orvosi rendelõket.
E területen az orvostudomány sikerei korántsem
olyan látványosak, mint pl. a fertõzõ betegségek
leküzdésében. Az orvoslás ezen túlmenõen újsze-
rû problémákkal találkozik, amelyeket az ember
önpusztító viselkedésére vezethetünk vissza: al-
koholizmus, kábítószer-élvezet, öngyilkosság stb.
A hetvenes évektõl kezdõdõen a „pszichoszo-
matikus” helyett a „magatartás-orvostan” megje-
lölés kerül elõtérbe. A terminológiai változás
szemléleti átalakulást is jelent. Egyrészt általáno-
14. fejezet Ø PSZICHOLÓGIAI HATÁSOK TESTI BETEGSÉGEKBEN
san elfogadottá vált, hogy lényegében minden be-
tegség „pszichoszomatikus”, amennyiben pszi-
chológiai vonatkozásai is vannak. Másrészt vi-
szont elõtérbe került az a szemlélet, hogy a beteg-
ségek keletkezésében, fellépésében és lefolyásá-
ban a magatartásnak igen jelentõs szerepe van. Az
egészség megõrzése, ill. a betegségek rehabilitáci-
ója is döntõen magatartásprobléma.
A magatartás-orvostan interdiszciplináris tu-
dományterület, amely a magatartástudományokat
és az orvosi-biológiai tudományokat integráltan
mûvelve az egészség megtartásával, a betegségek
megelõzésével, gyógyításával és rehabilitációjával
kapcsolatos ismeretek és gyógyeljárások foglalata.
Rövidebben: a magatartás-orvostan a betegsége-
ket nem csupán biomedicinális szempontból, ha-
nem a magatartás dimenzió bevonásával együtt
vizsgálja, és a gyógyításban a magatartás megfele-
lõ alakítását is célul tûzi ki.
A magatartás és a betegségek kapcsolata több-
rétû.
1. A magatartás mint kockázati té-
nyezõ. Ma már közismert, hogy a legna-
gyobb népegészségügyi problémát jelentõ be-
tegségek kialakulásában az egészség-magatar-
tásnak kiemelt szerepe van. Az egészség-ma-
gatartás hiánya tehát kockázati tényezõként
fogható fel. Pl. a keringési betegségek (a leg-
gyakoribb halálok) kockázati tényezõi:
stresszes életvitel („A” személyiség), elhízás,
mozgásszegény életmód, alkohol, dohányzás,
egészségtelen étrend stb. – mind-mind maga-
tartási szempontok. A kockázati tényezõk kö-
zül legfeljebb a genetikai hajlamot nem sorol-
juk a magatartás körébe. Hasonló példákat
hozhatunk más betegségcsoportból is.
2. A magatartás mint a testi betegsé-
gek lefolyását meghatározó ténye-
zõ. A már kialakult betegséghez való viszo-
nyulás, a betegség elfogadása, a szükségszerû
korlátozások elviselése szempontjából a bete-
gek különbözõek. Elõfordul, hogy a betegsé-
get teljesen elutasító, az orvossal együtt nem
mûködõ beteggel állunk szemben. Más eset-
ben a betegségét szorongással viselõ, életét a
339
betegségnek alárendelõ egyénnel van dolgunk.
Az orvossal való együttmûködés vagy ennek
hiánya ugyancsak lényeges meghatározója a
betegség további alakulásának.
3. A rehabilitációt meghatározó ma-
gatartástényezõk. A betegséggel kap-
csolatos alapvetõ beállítódások (remény, biza-
lom, jövõre irányultság vagy ellenkezõleg, re-
ménytelenség, kétségbeesés) nem csupán a be-
tegség kimenetelének, de az esetleges rehabi-
litációnak is lényeges eleme. Pozitív jövõkép
esetén pl. a szívinfarktus túlélési aránya maga-
sabb.
A specificitás kérdése
A pszichoszomatikus összefüggések egyik
alapkérdése, hogy az egyes „pszichoszomatikus”
betegségek hátterében speciális konfliktusok rej-
lenek-e (mint ahogy azt a korai kutatók feltéte-
lezték) vagy pedig a személyiség, vagy az organiz-
mus speciális hajlama játszik-e szerepet a konkrét
betegségek meghatározásában. Mai ismereteink
szerint egy megbetegedés nem a stressz specifikus
voltával, hanem a személyiség reakciókészségével
és esetleg szervi sérülékenységével (orgán-
vulnerabilitással) függ össze.
A „pszichoszomatikus” betegekre jellemzõnek tartják
az „alexitímiának” nevezett személyiségsajátságot.
Ennek lényege, hogy a személy nem képes emócióit,
belsõ érzelmi, hangulati állapotait, vágyait verbálisan
és kommunikatív úton kifejezni, ill. ez a készsége hiá-
nyos. Ennek következtében az emocionális feszültsé-
get szimbolikus módon nem képes „lereagálni”, így az
a vegetatív idegrendszer útján az organizmust terheli.
Eredetileg úgy gondolták, hogy az alexitímia csak a
pszichoszomatikus betegségekre jellemzõ. Kiderült
azonban, hogy sokkal általánosabb tulajdonságról van
szó, mely a legkülönfélébb pszichés zavarokban is föl-
lelhetõ.
A betegségeknek a magatartással
való összefüggését több szempontból ele-
mezhetjük. A „specificitás” helyett az idegi, illet-
340 14. fejezet Ø PSZICHOLÓGIAI HATÁSOK TESTI BETEGSÉGEKBEN
ve a hormonális és immunológiai információs
rendszerek közti kapcsolat áll a kutatások elõte-
rében.
1. Krónikus stresszhatás alatt kifejlõdõ betegsé-
gek (a klasszikus pszichoszomatikus betegsé-
gek).
2. Különféle pszichopatológiai állapotok által
befolyásolt testi betegségek (pl. szorongás
vagy depresszivitás esetén rosszabb egyes be-
tegségek gyógyulási hajlama).
3. Egyes mentális kórképek testi betegség for-
máját öltik (pl. larvált depresszió).
4. Egyes személyiségvonások bizonyos betegsé-
gekre hajlamosítanak (pl. az „A” típusú sze-
mélyiség és a koronáriabetegségek kapcsola-
ta).
5. Az egészség-magatartásnak kiemelt szerepe
van a betegségek keletkezésében és lefolyásá-
ban (pl. alkoholizmus).
A krónikus stressz
A stressz fogalma, melyet eredetileg Selye Já-
nos vezetett be, a magatartás-orvostan területén
elsõsorban mint pszichoszociális eredetû feszült-
ség fogható fel. Az ember ugyanis társas közegben
él, feszültségforrásai is innen erednek.
A szociális stressz mértékét többek között az
„életesemények” módszerrel határozhatjuk meg
(l. a 4. fejezetet).
A krónikus sztressz lényegében információ-
túlkínálat. Szimonov képlete értelmében az
Rs = f(In-Id),
ahol Rs = stresszreakció, In = szükséges informá-
ció, Id = rendelkezésre álló információ.
Amennyiben a szükséges információtól a kí-
nálat nagymértékben eltér, a személy túlaktivált
állapotba (stressz, szorongás) kerül. Vagyis az
információfeldolgozó kapacitás jelentõs szerepet
játszik abban, ki mennyire képes a környezeti ár-
talmakkal megbirkózni.
A krónikus stresszállapot mint általános be-
tegségkockázat gyakorlatilag minden betegség ki-
alakulásának valószínûségét növeli. Hogy konkré-
tan milyen betegség jelenik meg, az a személy
adottságainak függvénye.
A KRÓNIKUS STRESSZ MEDIÁTORAI
A krónikus stressz és a testi folyamatok között
a szervezet három nagy információs rendszere lé-
tesít kapcsolatot.
a) Az idegrendszer vegetatív egyensúlyának köz-
ismerten szerepe van a klasszikus pszichoszo-
matikus betegségek létrejöttében.
b) Az endokrin rendszer részben az elõbbivel
együtt ugyancsak jelentõs szerepet játszik a
betegségek megjelenésében és lefolyásában.
c) A krónikus stressz az immunfolyamatokat is
befolyásolja. Általában csökken az immun-
rendszer reaktibilitása, és ezáltal betegségek
kialakulásának esélye megnõ vagy már meglé-
võ betegségek lefolyása súlyosbodik (pl. pri-
mer krónikus poliartritisz).
PSZICHOPATOLÓGIAI TÜNETEK
ÉS TESTI BETEGSÉGEK
Általános klinikai tapasztalat, hogy az egyide-
jûleg fennálló pszichiátriai megbetegedés negatí-
van befolyásolja a testi kórállapotok kimenetelét.
Számos vizsgálat támasztja alá, hogy a pszichiátri-
ai betegek általában testi betegségekben is szen-
vednek. A komorbiditás egyes vizsgálatok szerint
akár a 70–80%-ot is elérheti. Szívinfarktust köve-
tõen a gyógyulás és a rehabilitáció esélyei elsõsor-
ban a beteg pszichés állapotától függnek (pl. a
szívinfarktust gyakran kísérõ depresszió a túlélés
esélyét drámai mértékben rontja).
TESTI BETEGSÉG KÉPÉBEN JELENTKEZÕ
PSZICHIÁTRIAI KÓRKÉPEK
Ezeket az állapotokat a megfelelõ részletes
részben tárgyaljuk (pl. szomatizációs zavarok
14. fejezet Ø PSZICHOLÓGIAI HATÁSOK TESTI BETEGSÉGEKBEN
stb.). Itt csak azokról az állapotokról beszélünk,
amelyek a szó szûkebb értelmezésében „pszicho-
szomatikusak” azaz konkrét testi elváltozással
járnak. E kórképek többnyire az affektív betegsé-
gek lefolyását mutatják (larvált depressziók),
ugyanakkor valamely ismert szomatikus tünet-
csoport alakját öltik. Így a colitis, a fekélybeteg-
ség, a fájdalom-szindrómák, a hipertóniák hátte-
rében gyakran affektív zavar állapítható meg.
Többnyire csak a hosszú távú kórlefolyás és elem-
zés alapján lehet a diagnózist eldönteni. Gondos
vizsgálattal azonban a testi tünetek hátterében a
depresszió rejtett jeleit is felfedezzük (intro-
verzió, a hangulati szint eltolódása, önvádlások, a
tünetek jellegzetes napszaki ingadozása stb.).
PSZICHOSZOMATIKUS BETEGSÉGEK ÉS
SZEMÉLYISÉG
A pszichoszomatikus orvostudomány kibon-
takozásának idején speciális „pszichoszomatikus”
személyiségtípusokat tételeztek fel. Így ulcus-
személyiségrõl, hipertóniás személyiségrõl, mig-
rénes személyiségrõl beszéltek. Egzaktabb vizsgá-
latok azonban e feltételezéseket legfeljebb rész-
ben erõsítették meg.
EGÉSZSÉG-MAGATARTÁS
ÉS BETEGSÉGEK
A pszichiátriai betegségek háttere c. fejezet-
ben az „Antropológiai vulnerabilitás” címszó alatt
kifejtettük, hogy az egészség mint érték az egész-
ség-magatartás legfõbb meghatározója. E hosszú
távon megvalósuló érték gyakran szembekerül rö-
vid távú értékekkel, amelyek azonban károsak az
egészségre (pl. szenvedélybetegeknél az azonnal
elérhetõ mámor ütközik a szenvedélytõl való tar-
tózkodás csak évtizedek múlva megvalósuló gyü-
mölcseivel). Amennyiben az egészségtudat fejlett,
a hosszú távú érték legyõzheti a rövid távú örö-
mök csábítását. Egy ilyen típusú értékkonfliktus
kisebb-nagyobb mértékben szinte minden króni-
341
kus betegség esetén fennáll. Az egyén értékrend-
jében az egészség helye tehát alapvetõ fontosságú.
Az egészséges életmód számos rövid távú „öröm-
tõl” való tartózkodással jár, amire csak az képes,
aki fejlett értéktudattal bír.
Egyes pszichoszomatikus
tünetcsoportok
E kórképek nagy részét részletesen a belgyó-
gyászati tankönyvek tárgyalják. Itt csupán egyes
pszichológiai vonatkozásokra térünk ki.
KARDIOVASZKULÁRIS BETEGSÉGEK
ISCHAEMIÁS SZÍVBETEGSÉG
A „koronária-személyiség” Friedman és
Rosenman által körvonalazott „A” típusa az
utánvizsgálatok során csak részben állta ki az idõk
próbáját. Az „A” típusú személyiség jellegzetessé-
gei:
¾ a problémáknak tevékenységekben való
levezetése,
¾ kompetitivitás,
¾ hosztilitás,
¾ agresszivitás,
¾ állandó idõ-nyomás.
Az utólagos elemzések elsõsorban a hosz-
tilitásnak (ellenséges érzések) a koronáriabeteg-
séggel való kapcsolatát erõsítették meg. Újabb
adatok szerint az „A” típusú magatartás inkább a
krónikus stresszel van közvetlen kapcsolatban.
Egzakt vizsgálatokkal kimutatták, hogy
stressz-kezelési technikák, életmód-változtatás
mellett a koronáriabetegség kialakulása elkerül-
hetõ, ill. megjelenése késleltethetõ. Sõt, újabb
vizsgálatok szerint már kialakult érelváltozások is
reverzíbilisek lehetnek.
A már elszenvedett infarktus gyógyulási kilá-
tásai és a túlélés valószínûsége jelentõs részben a
beteg pszichés állapotának függvénye. Az infark-
342 14. fejezet Ø PSZICHOLÓGIAI HATÁSOK TESTI BETEGSÉGEKBEN
tust követõen a betegek közel kétharmadánál szo-
rongásos és depresszív tünetegyüttes alakul ki. A
betegek egy másik része ellenkezõleg, közönnyel
veszi tudomásul állapotát vagy esetleg örül annak,
hogy életben maradt. A kezeletlen depresszió a
túlélés esélyeit jelentõsen rontja. Rendkívül fontos
ezért a rehabilitációban a megfelelõ pszichés ve-
zetés, szükség esetén pszichoterápia. Depresszív
tünetcsoportok esetén kardiális mellékhatással
nem rendelkezõ antidepresszív szert is adunk.
HIPERTÓNIA-BETEGSÉG
Régi tapasztalat, hogy az esszenciális hipertó-
niában szenvedõk agresszív impulzusaikat nem
képesek kifelé lereagálni. Krónikus stressz esetén
állandó belsõ feszültség lép fel, amely a magatar-
tásban – az erõs kontroll miatt – nem jelenik meg.
Genetikai hajlam megléte esetén ez az állapot hi-
pertóniához vezethet. A hipertónia a koronária-
betegségek és a cerebrovaszkuláris megbetegedé-
sek egyik legfontosabb kockázati faktora.
Pszichoterápiás beavatkozások (relaxációs
módszerek) alkalmazásával a hipertóniás bete-
geknél kevesebb vaszkuláris és kardiális, valamint
EKG-szövõdménnyel kell számolnunk, mint a
nem kezelt betegeknél. Más esetben életmód-vál-
toztatást, étrendmódosítást, súlycsökkentést java-
solunk. E változtatások ugyancsak csökkentik a
szövõdmények kockázatát. Megvalósításuk azon-
ban nem könnyû. Egyszerû tanácsadás többnyire
nem elégséges, mivel a beteg nem képes azokat
megvalósítani. A kívánt cél eléréséhez részletes
viselkedéselemzésre és lépésrõl lépésre történõ vi-
selkedésmódosításra van szükség. Speciális
stressz-megoldó programok hatását is bizonyítot-
ták.
DaCOSTA-SZINDRÓMA
Lényegében a BNO „Szomatoform vegetatív
diszfunkció” kategóriájának kardiális tünetekkel
jellemzett formája. Nem „valódi” pszichoszoma-
tikus betegség, mivel objektív testi elváltozások
nincsenek. Neurocirkulatoros aszténiának is ne-
vezik. A betegnek szilárd meggyõzõdése, hogy
szívbetegsége van, amelynek fõbb tünetei:
¾ mellkasi fájdalom, szívdobogások,
¾ légszomj, „átlégzési nehézség”,
¾ idegesség, ájulásérzés, tömegiszony,
¾ fáradékonyság,
¾ izzadékonyság, alvászavar.
A tünetek fiatal korban kezdõdnek. Nõknél
mintegy kétszer gyakoribbak.
Lényegében szorongásos tünetcsoportról van
szó, mely a pánikzavar egy speciális formájának
felel meg és pszichopatológiai jellegzetességei
folytán a neurózisok közé sorolható. A beteg sze-
mélyisége a szorongásra való hajlam egyéb jeleit is
mutatja, mint pl. a jellegzetes kognitív stílus. A
kardiális szorongásban szenvedõ beteg testi szen-
zációit, fõképpen a szívtáji érzéseket veszélyként
dekódolja (veszélyattribúció). Ennek következté-
ben szorongása fokozódik, ami a testi szenzáció
erõsödését eredményezi. Kialakul a pánikbeteg-
ségre jellemzõ circulus vitiosus.
A terápiában éppen ezért a kognitív módsze-
reknek kiemelt jelentõsége van.
GYOMOR-BÉL RENDSZER
FEKÉLYBETEGSÉG
Korábban népszerû volt Alexander elképze-
lése, miszerint a fekélybetegségben kétségtelenül
meglévõ paraszimpatikus túlsúly hátterében a be-
teg függõségi igényének frusztrációja áll, amely
tudattalan orális vágyakban nyilvánul meg. Újab-
ban krónikus stressz okozta nem specifikus hatá-
sokat tételeznek fel, amelyek arra fogékony egyé-
neknél fekélyt válthatnak ki. A pszichoszomati-
kus összefüggések elsõsorban a duodenális
ulcusszal kapcsolatban nyilvánvalóak.
Szigorú kísérleti módszerekkel a fekélybeteg-
ségre specifikus személyiségvonásokat nem sike-
rült azonosítani. Kétségtelen, hogy a duodenális
14. fejezet Ø PSZICHOLÓGIAI HATÁSOK TESTI BETEGSÉGEKBEN
ulcusban szenvedõk szorongásra, depresszióra
hajlamosabbak, ezek azonban nem specifikusak.
Egyes vizsgálatok szerint a fekélybetegek stressz-
tûrõ képessége alacsonyabb.
Számos pszichogén funkciózavar jelenhet
meg az emésztõtraktus felsõ szakaszán (pl. pszi-
chogén csuklás, aerofágia). Ritka, nemegyszer sú-
lyos állapot a felnõttkorban jelentkezõ cardia-
spasmus, valamint a pylorospasmus.
IRRITÁBILIS COLON SZINDRÓMA
A tünetek hátterében a colon fokozott moti-
litása áll, amely szubjetíve fájdalmakat, teltségér-
zést, objektíve gyakori székürítést okoz. A tüne-
tek stresszhatásra egészségeseknél is elõfordul-
hatnak, kóros mértékûnek akkor tartjuk, ha a tü-
netek jelentéktelen események hatására is fellép-
nek. A betegek többnyire neurotikus személyiség-
vonásokkal jellemezhetõek. A tünetek gyakran
fóbiás jelleget öltenek (beszékeléstõl való kóros
félelem), amikor is a beteg csak olyan helyre mer
elmenni, ahol a közelben WC található.
Számos vizsgálat igazolta, hogy a tünetcsoport
pszichoterápiás kezelése eredményesebb, mint a
különféle gyógyszeres vagy diétás eljárások (rela-
xáció, stresszkezelési tréning, szuggesztív mód-
szerek).
COLITIS ULCEROSA
A colitises betegek személyiségében kénysze-
res vonásokat lehet kimutatni. Pedáns, precíz,
kényszeres tulajdonságok jellemezik õket, nem-
egyszer gátlásosak. Haragjuk és agressziójuk nyílt
kifejezésére nem képesek.
Az ileitis regionalis (Crohn-betegség) esetén
hasonló személyiségvonásokat írtak le. Kérdés
azonban, hogy a pszichés tünetek a krónikus-
gyulladásos megbetegedés következményei in-
kább vagy esetleg oki szerepük is van. Kétségte-
len, hogy megterhelõ életesemények a tünetek ki-
újulását és súlyosbodását vonják maguk után.
343
Pszichoterápiás módszerekkel kiegészített
belgyógyászati kezelések eredményesebbek, mint
a pusztán szomatikus gyógyeljárások.
LÉGZÕRENDSZER
Régi orvosi megfigyelés, hogy az „idegesség” a
légzésre is kihat (asthma nervosum). A szorongás
légzéstüneteit részletesen a Pszichopatológia c.
fejezetben tárgyaltuk.
ASTHMA BRONCHIALE
A betegség számos ok együttes hatására lép
fel. Ezek között pszichológiai faktorok is szerepet
játszanak. Asztmás betegek gyermekkori élettör-
ténetében sokkal gyakrabban fordul elõ elhanya-
goltatás, gyermekkori érzelmi és fizikai traumák,
durva, brutális szülõi magatartás. Közismert, hogy
asztmások érzelmi hatásokra hevesebb légzésvá-
laszt produkálnak. Asztmás rohamok kiváltásá-
ban érzelmi hatások is szerepet játszanak.
Pszichodinamikai szempontból az asztmások erõs
függõségi igénnyel jellemezhetõk. Általában túl-
protektív anya van a háttérben. Az anyai védettség
frusztrációja asztmás rohamban nyilvánulhat
meg. Asztmás gyermekek kezelése során idõn-
ként az anyától való tartósabb szeparációt javasol-
ják („parentektómia”).
HIPERVENTILÁCIÓS TÜNETCSOPORT
A beteg rohamszerûen hiperventilál, mígnem
respiratoros alkalózis lép fel, ennek megfelelõ
pszeudotetániás tünetekkel (paresztéziák, carpo-
pedalis spasmus, ájulás). A roham többnyire emo-
cionális behatásra lép fel, amely sürgõsségi be-
avatkozást tesz szükségessé (trankvillánsok, lég-
zéskontoll). A hiperventilációs roham élettani kö-
vetkezményei: csökkent alveoláris és arteriális
CO2-nyomás, agyi vazokonstrikció, magasabb tej-
sav- és a piroszõlõsavszint.
344 14. fejezet Ø PSZICHOLÓGIAI HATÁSOK TESTI BETEGSÉGEKBEN
A légzési tünetek (légszomj, a légzésfrekven-
cia és légzésamplitúdó növekedése) mellett gyako-
riak a tetániás jelenségek: izomrángások, reme-
gés, izommerevség. Szédülés, ájulásérzés, tachi-
kardia, hasi fájdalom, feszültség, szorongás, fá-
radtság gyakori kísérõ tünetei a szindrómának,
amely a pánikrohamokhoz hasonló.
A hiperventilációs roham lefolyásában is a pá-
nikrohamhoz hasonlít. Pánikbetegség esetén is
elõfordulnak a hiperventilációra jellemzõ fizioló-
giai eltérések. A két tünetcsoport jelentõs részben
átfedi egymást, valószínû, hogy a hiperventilációs
tünetcsoport a pánikbetegség egy sajátos formája.
FÁJDALOM-SZINDRÓMÁK
Lényegében a neurózisok között tárgyalt za-
varokról van szó. Egyes esetekben azonban a tü-
netcsoport valamely meglévõ, esetleg minimális
szervi elváltozásra rakódik rá. Meglehetõsen ne-
héz a differenciálás olyankor, amikor kimutatható
elváltozások is vannak. Az objektív eltérés mérté-
ke és a fájdalom-viselkedés súlyossága azonban
nem felel meg egymásnak.
A fájdalom-szindrómák két összetevõje:
1. Szubjektív fájdalom. A fájdalom-szind-
rómában szenvedõk fájdalomküszöbe általá-
ban alacsonyabb. Kísérleti körülmények kö-
zött ezek a betegek valamely inger kisebb in-
tenzitását is fájdalmasként élik meg, összeha-
sonlítva normál személyekkel. A küszöbérték
szituációk, érzelmi állapotok függvényében is
változhat, és tanulási mechanizmusok is befo-
lyásolják. A fájdalom következményeként el-
ért „jutalom” (törõdés, gyógyszer) a küszöböt
tovább csökkentheti. Éppen ezért a fájda-
lom-szindrómában szenvedõk jelentõs része
gyógyszerfüggõvé válik (fájdalomcsillapítók,
trankvillánsok).
2. Fájdalom-viselkedés. A beteg fájdalmát
környezete felé is kommunikálja. A fájdalom
általában mozgás- és aktivitásgátlással jár
együtt. A fájdalom hatására a beteg abbahagy-
ja megszokott tevékenységét, nyugalomra vá-
gyik, esetleg lefekszik vagy összegörnyedt
testhelyzetet vesz föl. Fájdalmát másként is
kifejezésre juttatja, hangosan vagy némán,
arckifejezésével, testtartásával. A fájdalom-vi-
selkedéshez tartozik, hogy gyógyszert vagy
egyéb, a fájdalom elleni eszközt tart magánál.
Különösen elhúzódó esetekben a fájdalom-vi-
selkedés képezi a szindróma lényegét.
A fájdalom-tünetcsoportok kezelése nem le-
het eredményes a fájdalom-viselkedés befolyáso-
lása nélkül.
ALSÓ HÁTI FÁJDALOM-SZINDRÓMA
(LOWER BACK PAIN)
Meglehetõsen gyakori tünetcsoport. A beteg
többnyire reumatológust vagy ortopéd orvost ke-
res fel. A fájdalom pszichogén jellegét vagy túl-
nyomóan pszichogén eredetét gyakran csak késve
ismerik fel. Nemritkán fordul elõ, hogy a nem csil-
lapodó fájdalom miatt mûtétre kerül sor, jóllehet
objektív neurológiai elváltozások nincsenek. Na-
gyon fontos a gondos neurológiai vizsgálat, mivel a
pszichogén eredetû fájdalom eloszlása nem felel
meg a neurológiai károsodás okozta lokalizáció-
nak (pl. a fájdalom nem szegmentális jellegû).
FEJFÁJÁSOK
A fejfájás a leggyakoribb egészségpanaszok
közé tartozik. A lakosság 80%-ánál évente leg-
alább egyszer elõfordul, és mintegy 10% emiatt
orvoshoz is fordul. A fejfájásnak nagyon sokféle
szervi oka is lehet, amelyekkel itt részletesen nem
foglalkozunk. A fejfájás az esetek 90%-ában nem
szervi eredetû, mely többségében migrén és
tenziós fejfájás. A fejfájások nagy része pszicholó-
giai stresszel kapcsolatos.
A migrénben szenvedõ személyek érzelmileg
labilisak, perfekcionisták. A tenziós fejfájás a
stresszállapot közvetlen kifejezõdése és arra utal,
hogy e személyek stressz-kezelõképessége hiá-
nyos.
14. fejezet Ø PSZICHOLÓGIAI HATÁSOK TESTI BETEGSÉGEKBEN
Számos pszichoterápiás módszer használatos
a fejfájásban szenvedõk kezelésében. Eddigi ada-
taink szerint a hipnózis, a relaxációs eljárások
nem csupán a fejfájásos panaszok intenzitását és
gyakoriságát képesek csökkenteni, hanem a mig-
rénnel együttjáró egyes fiziológiai paramétereket
is (pl. a migrénes betegeknél magasabb plazma-
dopamin-béta-hirdoxiláz-szint csökken). Ered-
ményesen alkalmazhatók biofeedback eljárások
is, pl. a homlok bõrhõmérsékletének visszajelzése.
Tartósabb eredményeket érhetünk el a stressz-
megoldó képesség fejlesztésével.
ENDOKRIN BETEGSÉGEK
Az idegrendszer és az endokrin rendszer szo-
ros kapcsolata közismert. Számos pszichiátriai
betegség endokrin zavarokkal is együttjár (pl. de-
pressziók esetén gyakoriak a menstruációs rend-
ellenességek). A premenstruális disztressz tünet-
csoportjáról a depresszióknál már szó volt. A
klasszikus endokrin betegségekben többnyire
pszichés tünetek is elõfordulnak (pl. hyper-
thyreosis). Ugyancsak gyakoriak a pszichés zava-
rok a menopauza beálltakor, amelyeket a neuroti-
kus formakörbe sorolhatunk. E tünetek jelentõs
mértékben függvényei a nõ pszichoszociális viszo-
nyainak és premorbid személyiségének (meno-
pauzális disztressz szindróma).
Belgyógyászati könyvek az anorexia-szindró-
mát gyakran az endokrin kórképek között tár-
gyalják. Az evési zavarok c. 16. fejezetben foglal-
kozunk ezzel a tünetcsoporttal.
BÕRBETEGSÉGEK
Pszichológiai tényezõk a legtöbb bõrbetegség-
ben jelentõs szerepet játszanak.
345
PRURITUS
A viszketegség pszichogén formája nagy való-
színûséggel elfojtott agresszióval hozható kapcso-
latba. Ennek értelmében az agresszív impulzus
hatására a személy önmagát vakarja. Pszichológiai
faktorok a lokalizált viszketésekben is (pruritus
ani, pruritus vulvae) szerepet játszanak.
A pszichoszomatikus
betegségek terápiája
A pszichoszomatikus tünetcsoportok kezelé-
se legcélszerûbb módon a konzultációs pszichiát-
riai szolgálat keretében, a beteget közvetlenül ke-
zelõ orvossal való együttmûködésben valósítható
meg.
A beteg elõször általában elutasítja a pszicho-
lógiai megközelítés gondolatát. A megfelelõ, ne-
megyszer placebó jellegû szomatikus beavatkozá-
sokkal párhuzamosan fokozatosan lehet rávezet-
ni tünetei pszichológiai hátterének elfogadására.
Amennyiben ez sikerül, a beteg pszichiáter keze-
lésébe adható. Szerencsés megoldás, ha a beteget
pszichoterápiában képzett háziorvos vagy belgyó-
gyász kezeli.
A tüneti kép, a beteg pszichopatológiájának
függvényében különféle módszereket vagy ezek
kombinációit alkalmazhatjuk. Többnyire kombi-
nált kezelésre van szükség (pszichoterápia, vala-
mint trankvillánsok, antidepresszívumok, ill. a tü-
neteknek megfelelõ egyéb szerek). Egyes tünet-
csoportok esetén speciális kezeléseket alkalmaz-
hatunk, mint pl. biofeedback módszert tenziós
fejfájásnál.
15. fejezet Ø A SZEXUÁLIS MAGATARTÁS ZAVARAI 347

15. fejezet
A SZEXUÁLIS
MAGATARTÁS ZAVARAI
A szexuális funkció zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348
I. A szexuális késztetés zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
II. Az izgalmi fázis zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
III. Az orgazmus zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
IV. Az oldódási fázis zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
A szexuális orientáció zavarai (parafíliák) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
Exhibicionizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
Fetisizmus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
Fetisiszta transzvesztitizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
Pedofília. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
Mazochizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
Szadizmus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
Voyeurizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
Egyéb parafíliák. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
A pszichoszexuális identitás zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
Transzszexualizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
Transzvesztitizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
A szexuális magatartás zavarainak kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
348 15. fejezet Ø A SZEXUÁLIS MAGATARTÁS ZAVARAI
A szexualitás a magatartás egészén belül vi-
szonylagos autonómiával rendelkezõ alrendszer.
A szexualitás kérdése nem csupán a pszichiátriára
tartozik, hanem érinti számos más orvosi szakága-
zat területét is. A szexológia, a szexualitással kap-
csolatos biológiai, pszichológiai és szociális isme-
retek összessége. Ehelyütt azokkal a zavarokkal
foglalkozunk csupán, amelyek elsõsorban a pszi-
chiátria területére tartoznak. Bár a legtöbb szexu-
ális funkciózavar valamely más probléma vagy be-
tegség tünete, mégis indokolt, hogy a szexualitás
zavarait külön fejezetben tárgyaljuk.
Viszonylag új keletû, hogy a szexuális funkci-
ók zavaraival az orvos foglalkozik. A szexuális
magatartásnak az adott kor és társadalom normái-
tól való jelentõs eltérését korábban többnyire az
erkölcsi elhajlások keretébe sorolták. A „perver-
zió” kifejezést (elferdülés) néha még ma is hasz-
náljuk. E magatartásmódok elsõ átfogó leírása
Krafft-Ebing bécsi pszichiáter klasszikus mûvé-
ben található (Psychopathia sexualis, 1886). Jel-
lemzõ a kor felfogására, hogy a veretes német
nyelvet a szerzõ latinra váltja, amikor konkrét
esetleírásokat és példákat hoz mondandójának il-
lusztrálására. Jelen korunk modern társadalmai-
ban a felfogás toleránsabb. Egyes szexuális maga-
tartásmódok a társadalom többségének nézete
szerint ma már nem erkölcsi kérdések, sõt nem is
„devianciák”, hanem a tolerálhatóság határain
belül vannak vagy pedig szexuális „kisebbséghez”
való tartozást jelentik. A változást jól szemlélteti a
homoszexualitással kapcsolatos felfogás változá-
sa.
A nemi azonosság genetikailag meghatározott
(szexkromoszómák), aminek következtében a
nemre jellemzõ elsõdleges és másodlagos nemi
jelleg kialakul. Embernél ezen túl kiemelt jelentõ-
sége van a pszichoszexualitásnak (angolul: gender
role), amely a nemnek megfelelõ szociális maga-
tartásformák összefoglaló neve. A pszichoszexua-
litás a személyiség fejlõdése során, annak szerves
részeként alakul ki. A fejlõdés folyamatát egyes
irányzatok szakaszokra osztják. Így pl. Freud sze-
rint a szexuális fejlõdés a pubertásig orális, anális,
fallikus, látens stádiumokon megy keresztül.
Ezek a fázisok természetesen élesen nem határo-
lódnak el egymástól. Az egyes fázisok a szexuális
„ösztön” (libidó) kielégülésének módja szerint kü-
lönböznek egymástól.
A szexuális fejlõdés kritikus idõszaka a puber-
tás. A pubertáskor jól elhatárolható a fejlõdés fo-
lyamatában azáltal, hogy ezekben az években a
testi növekedés üteme az átlagosnak mintegy két-
szerese (10–12 cm/év).
A szexuális magatartás fontos eleme a szexuá-
lis orientáció (a nemi késztetés „tárgya”, a kielé-
gülés iránya), valamint a neveltetés és kultúra.
A szexuális funkció zavarai
A szexuális funkciózavarok jelentõs része
partnerkapcsolati problémákra utal. Másrészt vi-
szont számos testi és lelki betegség másodlagosan
a nemi mûködések zavaraival jár együtt. Sokféle
gyógyszer is hatással van a nemi tevékenységre. A
szexuális zavarokkal jelentkezõ beteget ezért
minden esetben gondos kivizsgálásban kell része-
síteni.
EPIDEMIOLÓGIAI ADATOK
A szexuális zavarok gyakoriságát illetõen pon-
tos adatok nem állnak rendelkezésre. Egyes becs-
lések szerint az általános orvosi rendeléseken
megforduló betegek legalább 15%-ának szexuális
problémái is vannak. Nõknél elsõsorban az izgalmi
fázis és az orgazmus zavarai fordulnak elõ (a nõk
mintegy 30%-ánál), míg férfiaknál erekciós zava-
rok és korai magömlés a leggyakoribb panasz
(20%).
ETIOPATOGENEZIS
A szexuális funkciózavarok okai összetettek.
A nemi fejlõdés korai szakaszaiban bekövetkezõ
zavarok a felnõttkori személyiség struktúráját,
esetleges neurotikus irányú fejlõdését is meghatá-
15. fejezet Ø A SZEXUÁLIS MAGATARTÁS ZAVARAI
rozhatják. Késõbbi életszakaszok káros behatásai,
a normál fejlõdéshez szükséges elégtelen gondos-
kodás, a nevelés hiányosságai is hozzájárulhatnak
a felnõttkori nemi funkciózavarok kialakulásá-
hoz. Számos, a felnõttkorra jellemzõ probléma is
szexuális mûködészavarokhoz vezethet. Nagy va-
lószínûséggel szerepet játszanak az alábbiak:
¾ partnerkapcsolati problémák,
¾ neveltetés, kultúra, a másik nemmel kap-
csolatos beállítódások,
¾ szexualitással kapcsolatos attitûdök,
¾ szexualitáshoz kapcsolódó szorongás,
¾ kedvezõtlen külsõ körülmények,
¾ terhességtõl való félelem.
A funkciózavarokat a szexuális reakcióciklus
fázisai szerint osztályozzuk:
I. a nemi vágy vagy késztetés,
II. az izgalmi fázis,
III. az orgazmus és
IV. az oldódás fázisának zavarai.
A BNO-10 a nem organikus eredetû szexuális
zavarokat az evés- és alvászavarokkal egy fõcso-
portba sorolja (viselkedészavarok, melyek fizioló-
giai és testi tényezõkkel társulnak). A
DSM-IV-TR Szexuális és nemi identitás zavarok
címen önálló csoportban foglalja össze a nemi
élettel kapcsolatos zavarokat.
I. A szexuális késztetés
zavarai
A szexuális késztetés intenzitását, az
aktivitás mértékét tekintve az egyének között je-
lentõs eltérések vannak. A szexuális élet teljes hi-
ányát sem tartjuk kórosnak akkor, ha az szociáli-
san adott helyzetbõl fakad vagy tudatos egyéni
döntés eredménye (pl. vallási elhivatottság alap-
ján).
A nemi vágy csökkenése (vagy szexuá-
lis anhedónia) elsõdleges oka többnyire a partner-
kapcsolatok zavaraiban keresendõ. A probléma
349
mértékét jól tükrözi a szexuális érintkezések átla-
gos számának csökkenése vagy a szexuális jellegû
fantáziák hiánya. Ezzel kapcsolatban azonban
mindig figyelembe kell vennünk az élethelyzetet,
az életkort. A nemi vágy hiánya nem zárja ki, hogy
az esetleges szexuális aktus normális lefolyású le-
gyen, a kezdeményezés azonban hiányzik.
A libidó csökkenése számos pszichiátriai meg-
betegedésben is elõfordul (depresszió, neurózi-
sok, szkizofréniák, organikus megbetegedések).
Máskor gyógyszerek (pl. egyes vérnyomás-csök-
kentõk, nyugtatószerek) következményeként lép
fel (pszichofarmakonok, vérnyomáscsökkentõk).
A szexuális funkciók zavarát okozzák a kábító-
szerek is. Az alkohol rendszeres használata még
az alkoholizmus tipikus tüneteinek kialakulása
elõtt is funkciók zavaraira vezethetnek. Súlyosabb
esetben a reakcióciklus többi fázisa is gátlódik
vagy kialszik.
A vágy csökkenésének súlyos formája a sze-
xuális averzió. A vágy kifejezetten az ellen-
tettjébe fordul: a szexuális élettõl való félelem,
nemegyszer fóbiás irtózás alakul ki. A tünet hátte-
rében a partnerkapcsolat súlyosabb zavarait tár-
hatjuk fel. A probléma gyakoribb olyan nõknél,
akik neveltetésük során a szexualitással, a férfi-nõ
kapcsolattal összefüggésben negatív attitûdöket
sajátítottak el.
A szexuális késztetés fokozódása
önálló problémaként viszonylag ritka, elsõsorban
ifjú és fiatal felnõtt korban lévõ mindkét nembéli
személyeknél. Idõnként a partner keresi fel az or-
vost társa „kielégíthetetlen” igényei miatt.
A fokozott szexuális vágy és késztetés jellem-
zõ mániás állapotokra. Nem ritka, hogy a betegség
kritikátlan kapcsolatok létesítésével kezdõdik.
Amennyiben a fokozott szexuális késztetés sze-
mélyiségzavar része, szatiriázisról, nõknél nim-
fomániáról beszélünk. Alkohol hatása alatt a sze-
xuális késztetés kezdetben fokozódik és egyben
csökken a szociális korlátok hatékonysága. Az
idült alkoholizmus a szexuális késztetés csökke-
nésével, majd kialvásával jár. Az izgalmi fázis za-
varai már az alkoholizmus korai szakaszában fel-
léphetnek. Kábítószerek egyes fajtái (kokain,
350 15. fejezet Ø A SZEXUÁLIS MAGATARTÁS ZAVARAI
amfetaminok) is a késztetés fokozódását eredmé-
nyezik. Ugyanakkor a potencia többnyire csök-
ken, és a fokozott szexuális képesség inkább a
drog hatása alatti szubjektív élmény.
II. Az izgalmi fázis zavarai
Az izgalmi fázis zavara esetén nõknél nem jön
létre kellõ vérbõség, elégtelen vagy hiányos a nemi
szervek nyálkahártyáinak nedvesedése (lubri-
catio). Férfiaknál az izgalmi fázis zavarát elsõsor-
ban az erekció gyengesége vagy teljes hiánya
(impotentia coeundi, pszichogén impotencia)
jellemzi. Elõfordul, hogy kellõ erekció nélkül is
ejakuláció következik be. Amennyiben erekció-
gyengeség vagy lubrikációs zavar más partnerrel
kapcsolatban vagy maszturbáció során nincs,
partnerkapcsolati problémák rejlenek a háttér-
ben.
Számos szervi megbetegedés is okozhat
erekcióelégtelenséget (urológiai betegségek, pl.
induratio penis, keringési zavarok, mint pl.
Leriche-szindróma) vagy hüvelyszárazságot (pl.
ösztrogénhiány menopauzát követõen).
III. Az orgazmus zavarai
Megnyilvánulhatnak az orgazmus idõpontjá-
nak eltolódásában (korai vagy késõi) és az orgaz-
mus szubjektív minõségében. Az orgazmus hiá-
nya, elégtelensége egyébként zavartalan szexuális
funkcióképesség mellett is fennállhat. Az esetek
többségében, különösen nõknél, partnerkapcsola-
ti zavarok vannak a háttérben.
A nõk közel egyharmada szenved az orgazmus
valamilyen fokú zavarától. Legsúlyosabb formája
a vaginizmus. A kismedencei izmok olyan mérté-
kû spazmusa következik be, hogy az immisszió le-
hetetlenné válik vagy fájdalmat okoz. A nem orga-
nikus vaginizmus hátterében gyakran a szexuali-
tással kapcsolatos nevelési hibák, túlzott félelem
vagy a partnerrel kapcsolatos rejtett averzió derít-
hetõ fel.
Férfiaknál az orgazmuszavar elsõsorban korai
magömlésben nyilvánul meg (ejaculatio prae-
cox). Súlyos esetben a magömlés már a hüvelybe
hatolás (immisszió) elõtt bekövetkezik (ejaculatio
ante portas). Ritkábban fordul elõ az ellenkezõje:
a késõi magömlés (ejaculatio retardata).
IV. Az oldódási fázis zavarai
Elsõsorban az oldódás fázisában lépnek fel
különféle, a szexuális aktushoz kapcsolódó fájdal-
mak (néha azonban már a korábban is). A szexuá-
lis fájdalom-szindróma (nem organikus dys-
pareunia) nõknél gyakoribb. A szexuális aktus
közben vagy az oldódás alatt a nemi szervekben és
az altestben fájdalmak lépnek fel. Gyakori, hogy
az altesti fájdalmak állandósulnak és az aktustól
függetlenül is panaszt okoznak. Férfiaknál is fel-
léphet fájdalom az oldódási fázisban, elsõsorban a
makkban (glans penis).
A szexuális orientáció
zavarai (parafíliák)
A szexuális vágy és kielégülés nem egy a másik
nemhez tartozó, felnõtt korú személyre irányul,
hanem valamely szokatlan, eltérõ utat keres ma-
gának. Éppen ezért a kérdésnek számos jogi vo-
natkozása van. Korábban ezeket a zavarokat sze-
xuális deviancia vagy perverzió névvel is illették.
A parafíliákat illetõen a felfogás koronként is
változik. A hatvanas évek táján a férfi homosze-
xuálisokat a rendõrség még nyilvántartásba vette
és gyakran zaklatta is (a nõi homoszexualitás, a
leszbikus szerelem akkor sem volt üldözött).
1973-ban az Amerikai Pszichiátriai Társaság a
„homoszexualitás” kategóriát törölte a pszichiát-
riai diagnózisok sorából. Az ezredvég uralkodó
felfogása a homoszexualitást, amely nem csupán
szexuális orientáció és gyakorlat, hanem sajátos
identitás is, kisebbségnek tekinti, és a kisebbsé-
geknek kijáró jogokkal ruházza fel. Egyes álla-
15. fejezet Ø A SZEXUÁLIS MAGATARTÁS ZAVARAI
mokban a homoszexuálisok közötti házasságot
jogilag is elismerik.
Hasonló módon változott a felfogás a masz-
turbációt illetõen is. A század elején az önkielégí-
tést még súlyos betegségek forrásának tekintet-
ték. Még a tabes dorsalist is az önkielégítésre ve-
zették vissza. Késõbb a neuraszténiát tartották a
maszturbáció következményének. Mai ismerete-
ink szerint az önkielégítés a szexuális fejlõdés bi-
zonyos szakaszában szinte általános. Az érett fel-
nõttkorban is elõfordul, mint a normális szexuális
élet része vagy a körülmények szülte pótkielégü-
lés.
A parafíliák egy része ma is bûncselekmény
(pl. a pedofília) vagy legalábbis szabálysértés (ex-
hibicionizmus). Ezek a magatartásformák majd-
nem kizárólag férfiaknál fordulnak elõ.
Minden parafíliára jellemzõ:
¾ speciális fantáziák fellépése,
¾ ehhez társuló szexuális izgalom,
¾ a cselekmény végrehajtása,
¾ kielégülés (néha maszturbációval) és oldó-
dás,
¾ többnyire menekülés a tetthelyrõl vagy a
cselekmény nyomainak eltûntetése.
A cselekmény gyakran az impulzuskontroll
zavarainak mintájára, a szenvedélyek erejével ér-
vényesül.
A parafíliákat csak akkor minõsítjük kóros-
nak, ha rendszeresen elõforduló, legalább fél éven
keresztül fennálló magatartásról van szó.
EXHIBICIONIZMUS
A kielégülés abból fakad, hogy a férfi merev
péniszét ismeretlen nõknek váratlanul felmutatja,
s ezzel bennük ijedelmet, sokkhatást vált ki. Az
exhibicionista olyan helyen leselkedik nõkre, ahol
nem kell tartania attól, hogy elfogják, hatóságnak
átadják stb. Ennek ellenére közbotrány okozása
miatt gyakran eljárást indítanak ellene. Általában
gátlásos, kontaktusra képtelen személyekrõl van
szó. A teljes kielégülés többnyire maszturbáció út-
ján következik be.
351
FETISIZMUS
A fetisiszta bizonyos élettelen tárgyakat hasz-
nál a kielégülés céljaira. Gyakran a másik nem ru-
hadarabjait veszi igénybe.
Fiatal férfibetegünk rendszeresen tûsarkú nõi cipõket
vásárolt, ezeket otthonában felhúzta és a tükörben né-
zegette magát. Közben szexuális izgalomba került, és
maszturbációval elégítette ki magát. Ezt követõen szé-
gyen és bûntudat fogta el, és a cipõt egy utcai szemét-
gyûjtõbe dobta. Rövid idõ múlva újra vásárolni ment.
Sajátos fetisizmusa természetesen súlyos anyagi rom-
lásba sodorta.
FETISISZTA TRANSZVESZTITIZMUS
Az egyén a másik nem ruháit ölti magára. Az
így fellépõ nemi izgalmat rendszerint maszturbá-
cióval vezeti le. Elõfordul, hogy átmenetileg vagy
akár hosszabb ideig is a másik nem ruháit hordja
ismeretlen emberek között. Gyakorlatilag csak
férfiaknál fordul elõ. Nemi identitás miatti dys-
phoriának nevezzük azt az állapotot, amikor az
egyénnek a nemi szerepével, vagy identitásával ál-
landó problémái vannak.
PEDOFÍLIA
A szexuális vágy tárgya gyermek, az esetek
többségében fiúgyermek a prepubertáskorban
vagy még az elõtt. A pedofília ma különösen a fi-
gyelem elõterében van, mivel a szexuális célzatú
gyermekkereskedelemmel nemzetközi méretû
bûnbandák foglalkoznak.
MAZOCHIZMUS
A mazochista kielégüléséhez hozzátartozik,
hogy õt bántalmazzák, megkötözzék, neki fájdal-
mat okozzanak vagy megalázzák. Szexuális fantá-
ziáiban ilyen típusú jelenetekkel foglalkozik, és
ezek számára nemi izgalmat jelentenek.
352 15. fejezet Ø A SZEXUÁLIS MAGATARTÁS ZAVARAI
SZADIZMUS
A nemi kielégülés része a másik félnek oko-
zott testi, lelki fájdalom, bántalmazás, megalázás,
esetleg a másik megerõszakolása, sõt megölése.
A BNO-10 a két állapotot szadomazochizmus
néven foglalja egybe.
VOYEURIZMUS
Az egyén azáltal elégül ki, hogy mások szexu-
ális életét vagy intim pillanatait (vetkõzés, fürdés)
kilesi (voyer: látni). A leselkedés titokban történik
és rendszerint maszturbáció kíséri.
EGYÉB PARAFÍLIÁK
Ritkábban fordul elõ a frotteurizmus, amikor
a szexuális kielégülést a zsúfolt jármûveken nõk-
höz való dörgölõdés útján érik el. Többnyire gyen-
geelméjûek kielégülési módja az állatokkal való
szexuális játék (zoofília). Egyesek különleges
vonzalmat éreznek idõsekkel való szexuális kap-
csolat iránt (gerontofília). Ritkán halottal való
közösülés is elõfordul (nekrophilia).
A pszichoszexuális
identitás zavarai
Elõfordul, hogy valaki a saját nemével elége-
detlen, és jobban érzi magát a másik nem szerepé-
ben, vágyat érez a másik nemnek megfelelõ maga-
tartás felvételére (ego-dystoniás nemi identitás).
TRANSZSZEXUALIZMUS
Az egyénben a biológiai nemével ellentétes
pszichoszexuális azonosságtudat alakul ki. A férfi
nõnek érzi magát, csakhogy a természet valamely
fatális tévedése folytán férfi testbe született (vagy
fordítva). Az ellenkezõ nemmel való azonosulás
már a 4–5. életévtõl kezdõdõen jelentkezhet (az
ellenkezõ nemû játszótársakat részesíti elõny-
ben), máskor csak a serdülõkor táján válik egyér-
telmûvé. Néha az egyén megelégszik azzal, hogy
bizonyos élethelyzetekben a másik nem magatar-
tásmintáit követi, a másik nem felé közelít öltöz-
ködésében (pl. ha nõ, férfias sportokat ûz, férfias
foglalkozást választ, fiúsan öltözködik stb. vagy
fordítva). Újabban, részben a médianyilvánosság-
nak köszönhetõen, egyre több transzszexuális
személy nemet átalakító mûtéteket igényel, nem-
egyszer követel.
A transzszexualizmus oka ismeretlen. Való-
színû, hogy a szocializáció, a neveltetés szerepet
játszik a saját biológiai nem elutasításában és az
ellenkezõ nemmel való azonosulásban.
A DSM-IV-TR az identitás-zavar megállapí-
tása mellett kitér arra is, hogy a szexuálisan érett
személy férfiak, nõk, vagy mindét nemû személy
iránt érez vonzalmat.
TRANSZVESZTITIZMUS
A személy a lehetõségek szerint a másik nem
szerepét veszi fel, a másik nem szerint öltözködik,
a másik nemnek megfelelõ foglalkozást választ,
ennek megfelelõ sportokat ûz, anélkül, hogy való-
di nemét meg akarná változtatni. Többnyire férfi-
ak problémája, akik nõi ruhába öltöznek. Lelkileg
így érzik magukat egyensúlyban. Ritkábban fordul
elõ, hogy nõk férfiként viselkednek, nem feladva
nõi mivoltukat.
A szexuális magatartás
zavarainak kezelése
Bár a zavarok jelentõs része pszichés okokra,
partnerkapcsolati zavarokra vezethetõ vissza,
minden esetben részletes vizsgálatokat kell végez-
nünk esetleges szervi megbetegedések kizárása
céljából. A háttérben rejlõ pszichés problémák
megoldása nem jelenti automatikusan a szexuális
zavarok oldódását is. Egyes zavarok (pl. ejaculatio
praecox) mint kóros reflexláncolat, fennmarad-
hatnak.
15. fejezet Ø A SZEXUÁLIS MAGATARTÁS ZAVARAI
Biológiai gyógymódok
Amennyiben valamilyen szervi betegséget de-
rítünk fel, természetesen az alapbetegséget kell
kezelnünk. Pl. nem ritka, hogy potenciazavarok
hátterében kezdõdõ cukorbetegség derül ki.
Elõfordul, hogy a szexuális zavar valamilyen
pszichiátriai megbetegedés tünete, mely kezelhe-
tõ. Ilyen pl. a depresszió. Ez esetben, ha egyéb-
ként is indokolt, gyógyszeres és pszichoterápiás
kezelést alkalmazunk.
Egyes funkciózavarok gyógyszeresen is befo-
lyásolhatóak (pl. ejaculatio praecox). Gyakran al-
kalmaznak hormonkezeléseket a szexuális zava-
rok esetén, csekély eredménnyel. Ma már ritkáb-
ban használunk serkentõ hatású gyógyszereket
(afrodiziákumokat) a szexuális izgalmi fázis zava-
rainak kezelésére.
Transzszexualizmus esetén az ellenkezõ nem
hormonjaival való kezelés a másodlagos nemi jel-
leget a kívánt irányban változtatja meg. Egyes
transzszexuálisok számára ez már elégséges ered-
mény. Sebészi megoldásokat csak nagyon alapos
megfontolások után javasolunk. Hazánkban az
Egészségügyi Tudományos Tanács állásfoglalása
353
szükséges csonkolással járó átalakító mûtétek en-
gedélyezéséhez, amelyet részletes pszichiátriai ki-
vizsgálásnak kell megelõznie.
Pszichoterápiák
A szexuális zavarok kezelésében a legkülön-
bözõbb módszereket alkalmazzák. Leginkább a
magatartás direkt befolyásolását célzó magatar-
tásterápiák (behaviour terápiák) váltak be. Pár-
kapcsolati zavarok esetén csoport- vagy párterá-
piák alkalmazására kerülhet sor.
Szexuálterápiák
Lényegében a szexuális magatartásra irányuló
fejlesztõ, nevelõ, felvilágosító programok, ame-
lyeket a partnerek együttesen végeznek, megfele-
lõ szakemberek vezetése mellett. Legismertebb a
Masters és Johnson által kidolgozott, speciális in-
tézeti bentlakással egybekötött program. A mód-
szer iránti kezdeti optimizmust azonban a késõbbi
tapasztalatok nem erõsítették meg.
16. fejezet Ø A TÁPLÁLKOZÁSI MAGATARTÁS ZAVARAI 355

16. fejezet
A TÁPLÁLKOZÁSI
MAGATARTÁS ZAVARAI
Az evészavarok meghatározása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
Történeti adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
Etiopatogenezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
Epidemiológiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
Az anorexia nervosa klinikai képe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
A bulimia nervosa klinikai képe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358
Pszichogén elhízás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
Az evészavarok terápiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
356 16. fejezet Ø A TÁPLÁLKOZÁSI MAGATARTÁS ZAVARAI
A röviden evési zavaroknak is nevezett
állapotok pszichopatológiai szempontból az ön-
fenntartási késztetés (ösztön) zavarai közé tartoz-
nak. Klinikailag pedig jellegzetesen pszichoszo-
matikus tünetcsoportok. Külön fejezetben való
tárgyalásukat az indokolja, hogy az utóbbi évtize-
dekben az érdeklõdés elõterébe kerültek, és a tan-
könyvek általában külön fejezetben foglalkoznak
velük. A dolgok természete szerint viselkedéses
pszichoszomatikus betegségekrõl van szó. A bete-
gek, illetve családjuk gyakran elõbb belgyógyásza-
ti kezeléseket kér, és többnyire a belgyógyász ja-
vaslatára fordulnak pszichiáterhez.
Az evészavarok két fõ csoportja az anorexia
nervosa és a bulimia nervosa. A két forma átme-
neti variánsai is léteznek (bulimarexia). Újabban
a kényszerevést (binge eating) is külön kategória-
ként kezelik. Az evészavaroknak számos közös
vonása van, ezért az általános adatokat illetõen
egységesen tárgyaljuk õket.
Az evészavarok
meghatározása
Az evészavarokat az elhízástól való fóbiás jel-
legû félelem, a testi önkép zavara és az evési ma-
gatartás anomáliái jellemzik (16.1. táblázat).
Anorexiában ezen túlmenõen jelentõs súlyvesztés
és amenorrhoea következik be, bulimiában pedig
falási rohamok lépnek fel, és a beteg különféle
purgatív módszerekkel igyekszik a bevitt táplá-
léktól megszabadulni. Mindkét állapothoz számos
egyéb lelki és testi tünet is társulhat.
16.1. táblázat.
Az evési zavarok tünetei
Evési zavar
Súlyfóbia
Testi önkép zavara (torz önészlelés)
Evési magatartás zavara
Anorexia nervosa Bulimia nervosa
Súlyvesztés (min. 15%) Falási rohamok
Amenorrhoea (min. 2x hetente)
Purgatív viselkedésformák
Történeti adatok
Anorexia egyes eseteirõl régi írások is tudósí-
tanak. Lasègue és tõle függetlenül Gull 1873-ban
írta le anorexia hysterica, majd késõbb anorexia
nervosa néven. A bulimia nervosa önálló kórkép-
ként 1979-tõl jelenik meg (Russell). Az anorexiát
a század elején a hipofízis elégtelen mûködésére
vezették vissza. Késõbb derült ki, hogy a kórkép
hátterében pszichológiai tényezõk játszanak
döntõ szerepet. Ettõl kezdve a pszichoszomatikus
betegségek „mintapéldányának” tekintették.
Etiopatogenezis
Minden valószínûség szerint genetikai hajlam
is közrejátszik a kórképek kialakulásában. A ki-
terjedt genetikai kutatások számos részered-
ményt mutatnak, amelyeket azonban az ellenõrzõ
vizsgálatok többnyire nem tudnak megerõsíteni.
Eltéréseket írtak le a szerotonerg receptor gének,
a szerontonin transzporter gén és egyéb recepto-
rok genetikai összefüggéseit illetõen is. Anorexiá-
ban az egypetéjû ikrek konkordanciája 50%, a
kétpetéjûeké 10%. Feltételezik a hipofízismûkö-
dés szabályozásának elégtelenségét is. Kétségte-
len, hogy súlyos anorexiában az alultápláltság, a
hiányos fehérjebevitel következtében az endokrin
apparátus mûködése is alacsony szinten áll be
(alacsony FSH-, LH-, T3- stb. szint). Funkcionális
képalkotó eljárások segítségével kimutatták, hogy
a testképpel, vagy élelmiszerekkel kapcsolatos vi-
zuális ingerek hatására az anorexiások prefron-
tális, valamint az elülsõ cinguláris és parietális
kérgi területei eltérõ módon reagálnak. Egy bizo-
nyos ponton túl a pszichológiai és endokrin erede-
tû zavarok elválaszthatatlanul összefonódnak.
Az evési zavarban szenvedõk személyisége sa-
játos vonásokat mutat. Anorexiásoknál inkább
neurotikus személyiségjegyeket észlelünk:
perfekcionisták, kényszeresek, depresszióra haj-
lamosak. Bulimiásoknál viszont gyakrabban talá-
lunk személyiségproblémákat: impulzuskontroll
zavarokat, deviáns megnyilvánulásokat. A bete-
16. fejezet Ø A TÁPLÁLKOZÁSI MAGATARTÁS ZAVARAI
gek családját sok esetben rigid struktúra, csekély
problémamegoldó készség, konfliktuskerülés jel-
lemzi. Anorexiások családja a beteg köré szerve-
zõdik: a család életét, hangulatát az anorexiás ál-
tal aktuálisan fogyasztott étel mennyisége szabja
meg. A beteg „gyermek” lesz a család életének
központja.
A tanuláselmélet a testsúly és az önértékelés
közötti szoros kapcsolatot hangsúlyozza. Tekin-
tettel arra, hogy a testi „énideál” nagymértékben
eltér az önpercepciótól (önmagát túlsúlyosnak éli
meg), a személyben állandó a késztetés testsúlyá-
nak csökkentésére. Ennek érdekében még a bio-
lógiai étvágynak is ellenáll, sõt tagadja, hogy éhes
lenne (anorexiás), illetve, mivel ellenállni nem tud,
hánytatja magát (bulimia).
Pszichoanalitikus elképzelések szerint az
anorexia a szexuális késztetésektõl való szoron-
gásra, a felnõtt szexualitás elutasítására vezethetõ
vissza. Ugyanakkor a szülõ-gyermek viszony is pa-
tológiás (domináns anya, oedipális apakonfliktus).
A súlyfóbia mint vezetõ tünet nyilvánvaló kap-
csolatban van korunk „szépségideáljával” is. Az
anorexia gyakran tudatos, valamely cél érdekében
megkezdett fogyókúrával kezdõdik (amelyet a be-
teg azután „nem tud abbahagyni”). Elõfordul,
hogy serdülõ lányok körében szinte fogyókúrajár-
ványok törnek ki.
Az evési zavar döntõen lányok betegsége. Fér-
fi nemnél ritkán, az esetek mintegy 10%-ában
fordul elõ.
Epidemiológiai adatok
Az evési zavarok viszonylag gyakori kórképek.
Az anorexia leggyakrabban 13–18 éves korban, a
bulimia 17–25 éves korban kezdõdik. Az anorexia
a 18–35 éves nõk körében 1–4% gyakorisággal
fordul elõ (pontprevalencia). A bulimia mintegy
két-háromszorosa az anorexia gyakoriságának.
Számos enyhébb, szubklinikus forma is elõfordul.
Az evési zavarok mellett többnyire más pszi-
chiátriai tünetcsoport is diagnosztizálható. Így de-
presszió 80%-ban, kényszeres, fóbiás tünetcso-
357
port az esetek mintegy harmadában fordul elõ.
Gyakran szövõdik az állapot (fõleg a bulimia) devi-
áns viselkedésmódokkal, szuicid kísérletekkel.
Kollégiumi lányközösségekben az anorexia „jár-
ványszerû”.
Az anorexia nervosa klinikai
képe
Az anorexia elsõ tünete az evési szokások
megváltozása. A beteg válogatni kezd, bizonyos
ételeket (kalóriadús, húsból készült ételek stb.)
nem fogyaszt. Majd egyre csökken a felvett táplá-
lék összmennyisége is. Tipikus esetben a család
kompenzálni próbálja a kalóriamennyiséget. A be-
tegnek egyéni, speciális ételeket készítenek.
Elõbb-utóbb feszültségek, konfliktusok alakul-
nak ki az étkezés körül. A beteg felhagy a közös
családi étkezésekkel. Saját maga „eszeget”, az
evés rendkívül lassú és hosszú ideig tart. Elõfor-
dul, hogy idõnként, ha nem látják, titokban „csi-
peget” valamit. A beteg az evés visszautasítása, a
nagyfokú fogyás miatt a család központi problé-
májává válik.
Mindezek következtében a testsúly csökkenni
kezd. Anorexiát akkor diagnosztizálunk, ha az át-
lag testsúly legalább 15%-a hiányzik. Nem ritka a
40–45%-os súlyvesztés sem. A 25–30 kg-os
„csontvázak” már állandó életveszélyben vannak.
A súlyvesztés kiszámításához különféle indexeket
vehetünk alapul. A Quetelet-féle index = test-
súly/testmagasság2 (kg/m2). Átlagérték: 20–25
kg/m2.
Még a csonttá-bõrré lefogyott beteg is az elhí-
zástól retteg, és önmagát kövérnek tartja. Egy mi-
nimális ételmennyiség elfogyasztása után is kelle-
metlen teltségérzésrõl panaszkodik.
Az evési magatartás változása mellett egyéb
zavaró tünetek is felléphetnek. A beteg hangulati
állapota labilissá válik, többnyire depressziós irá-
nyú változás következik be. Befolyásolhatatlan,
makacs, nemegyszer zsarnoki uralom alatt tartja a
családot. Iskolai teljesítményei enyhébb esetben
nem hanyatlanak. Az anorexiások egyébként is az
358 16. fejezet Ø A TÁPLÁLKOZÁSI MAGATARTÁS ZAVARAI
átlagnál intelligensebbek. Idõnként sajátos moto-
ros hiperaktivitás mutatkozik. Nemegyszer hatal-
mas fizikai teljesítményekre képesek (pl. naponta
több km-t gyalogolnak vagy futnak). Jellemzõ az
anorexiásokra, hogy betegségbelátásuk nincs vagy
részleges. A kezeléssel általában nem vagy hiányo-
san mûködnek együtt.
A fogyással párhuzamosan számos testi tünet
mutatkozik. Gyakran már a fogyás kezdetén el-
marad a menstruáció. Sokszor még a teljes gyógy-
ulás után sem tér vissza, csak hónapokkal késõbb.
A haj hullik, a körmök törékennyé válnak. Foko-
zott szõrnövés indul meg, fõleg a karokon
(lanugo). A vérnyomás alacsony, a pulzus lassú.
Laboratóriumi vizsgálatokkal gyakran alacsony
elektrolitértékeket, anémiát lehet kimutatni. A
hormonális vizsgálatok alacsony szinteket adnak.
Hosszú idõ után osteoporosis, patológiás törések
léphetnek fel.
Elõfordul, hogy az anorexiás is purgálja ma-
gát. (Purgatív manõverek: önhánytatás, hashajtás,
vizelethajtás, beöntés). A purgálás következtében
a fogak zománca tönkremehet (gyomorsav), nye-
lõcsõvérzések léphetnek fel.
DIAGNOSZTIKA
A diagnózis a fenti tüneteken alapul. A testtö-
meg-index 17,5 vagy kevesebb. A szándékos fo-
gyás, a testi önkép zavara minden anorexiára jel-
lemzõ. Az endokrin eltérések is általánosak. Az
amenorrhoea helyett férfiaknál a szexuális érdek-
lõdés csökkenése vagy impotencia a diagnosztikai
kritérium.
Differenciáldiagnosztika. Differen-
ciáldiagnosztikai szempontból ki kell zárni az
összes senyvesztõ jellegû betegséget. Számos eset-
ben pszichiátriai kórképek is súlyos fokú testi le-
romlást okoznak (pl. depresszió).
Másodlagos anorexia-szindrómák is elõfor-
dulnak (súlyos testi vagy pszichés traumák után).
Ez esetben azonban az anorexiára jellemzõ sajá-
tos evési anomáliák hiányoznak, nincs testképza-
var, és többnyire könnyen felderíthetõ, milyen
pszichotraumák vezettek a súlyos fokú testi le-
romláshoz.
Az anorexia nervosa két típusát különítjük el:
¾ restriktív anorexia: a betegnek fa-
lásrohamai nincsenek, nem purgálja ma-
gát,
¾ purgáló (bulimiás) típus esetén a
betegnek falásrohamai vannak és purgálja
magát.
KÓRLEFOLYÁS
Az anorexia krónikus lefolyású betegség. Éve-
kig, akár évtizedig is elhúzódhat. Javuló idõszakok
mellett gyakoriak a relapszusok is. Még ma is ma-
gas a halálozási arány (4 év után 5%, 20 éves fenn-
állás esetén a halálozási arány 15–20%). A halál
többnyire interkurrens betegségben vagy hirtelen
szívmegállás miatt következik be. Hosszú távú
követéses vizsgálatok szerint az esetek 40%-a
gyógyul (normál testsúly és menstruáció).
25–30%-ban a kórjóslat kedvezõtlen. A korai
kezdetû kórképek prognózisa rosszabb. Súlyos
esetben a beteg életvitele hanyatlik. Tanulmányait
nem tudja folytatni, hivatását nem tudja ellátni,
tartósan családja gyámolítására szorul.
Hosszú távon a tüneti kép átalakulhat. Elõfor-
dul, hogy bulimiás állapotba megy át vagy
anorexiás és bulimiás idõszakok váltják egymást.
Néha a korábban anorexiás beteg évek múlva sú-
lyosan elhízik.
A bulimia nervosa klinikai
képe
A vezetõ tünet a falásroham. A beteg nem tud
ellenállni evési késztetésének, és esetenként ha-
talmas mennyiséget (akár több tízezer kalóriát is)
elfogyaszt. A falási rohamot a szubjektív kontroll-
vesztés élménye kíséri. A roham után többnyire
önvád, lelkiismeret-furdalás lép fel. A beteg hány-
tatással és egyéb purgatív technikákkal próbál
megszabadulni a bevitt ételtõl. A falásrohamokat
16. fejezet Ø A TÁPLÁLKOZÁSI MAGATARTÁS ZAVARAI
igyekszik titkolni. Nem ritka, hogy a roham éjsza-
kánként lép fel. Gyakori a kifejezett szénhidrátéh-
ség.
A beteg testsúlya a normál övezetben lehet.
Ugyanakkor az elhízástól való fóbiás félelem is
fennáll, és torz az testi önészlelés is (önmagát kö-
vérnek tartja).
A bulimiások, szemben az anorexiásokkal, in-
kább extravertált típusúak. Hajlamosak egyéb im-
pulzuskontroll zavarra is (lopkodás, alkohol- és
droghasználat, öndestruktív viselkedés, öngyil-
kossági kísérletek). A beteg személyiségproblémái
gyakran elérik a határeseti (borderline) személyi-
ségzavar mértékét. A bulimiás szexuális aktivitá-
sa, szemben az anorexiáséval, megmaradhat.
DIAGNOSZTIKA
A falási rohamokkal bevitt étel mennyisége
egyértelmûen több, mint amennyit az átlagember
ez idõ alatt elfogyasztana. Fontos diagnosztikai
kritérium a kontrollvesztés élménye („nem tudja
abbahagyni”). Ugyancsak diagnosztikai kritérium
a bevitt kalóriától való megszabadulásra való tö-
rekvés.
Amennyiben a falási rohamok anorexiás epi-
zód alatt lépnek fel, úgy bulimarexiáról beszé-
lünk.
A bulimiának is megkülönböztetjük a purgáló
és a nem purgáló típusát. Utóbbi esetben a beteg
csak „természetes” úton kíván a felesleges
kalóriáktók megszabadulni: koplal és túlzott mér-
tékû testedzést folytat.
A BULIMIA KÓRLEFOLYÁSA
A lefolyás az evészavarokra jellemzõ módon
krónikus. Prognózisa általában kedvezõbb, mint
az anorexiáé. Egy hároméves utánvizsgálat szerint
a betegek egyharmada viszonylag jó állapotban
van, egyharmada valamelyest javult, egyharmada
viszont változatlan. Spontán gyógyulás ritka ese-
teit is leírták.
359
A lefolyást nagymértékben meghatározzák a
szövõdmények. Ezek részben a purgálás velejárói
(caries, oesophagitis stb.), másrészt a kórlefolyást
az evési zavarhoz társuló egyéb magatartási prob-
lémák (alkohol, kábítószer, deviáns magatartás-
módok) szabják meg. Amennyiben szerfüggõség,
alkoholizmus alakul ki, a késõbbiekben ezek tü-
netei dominálnak.
Pszichogén elhízás
A felnõttkori elhízás e formájában a zsírsejtek
száma változatlan, térfogatuk viszont megnövek-
szik (hipertrófiás obesitas). Elhízásról akkor be-
szélünk, ha a testsúly a magasságnak megfelelõ át-
lagot 20%-kal meghaladja. A kövér ember sokat
eszik, étvágyát nem tudja leküzdeni. Jellemzõ,
hogy az étel látványának akkor sem tud ellenállni,
ha nem éhes. Az evés néha kényszeres jelleget ölt
(kényszerevés, binge eating). Gyakori, hogy a fizi-
kai aktivitástól tartózkodik, és ez állapotát tovább
súlyosbítja.
A pszichogén elhízásban szenvedõ egyénekre
többnyire az önkép különféle zavarai jellemzõek,
köztük a testi önkép torzulásai is. Jellemzõ, hogy
önmaguk kövérségét általában alábecsülik. Baga-
tellizálják a rendszeresen elfogyasztott étel
mennyiségét is.
Az elhízás hátterében gyakran érzelmi konf-
liktusokat tárhatunk fel. Az esetek egy részében a
gyermekkorra visszanyúló kötõdési problémákat
pszichodinamikus keretben értelmezhetjük (orá-
lis fixáció és regresszió).
A gyógykezelés az evési magatartás kontrolljá-
ra és módosítására irányul, amit szükség szerint
egyéb pszichoterápiás módszerek egészítenek ki.
Kulcskérdés a beteg motivációjának fenntartása.
Az evészavarok terápiája
A terápia eredményessége elsõsorban a hosszú
távú, megalapozott orvos-beteg kapcsolaton mú-
lik. A kezelési programnak integrálnia kell a szo-
360 16. fejezet Ø A TÁPLÁLKOZÁSI MAGATARTÁS ZAVARAI
matikus beavatkozásokat és a különféle pszicho-
terápiás technikákat. A terápia tervezése a
patomechanizmus különféle egyéni variációira
épül (pl. szükség van-e családterápiára vagy sem).
SZOMATIKUS KEZELÉSEK
A súlyos, életveszélyesen leromlott anorexiás
beteget kórházban kell kezelni. Szükség esetén
intravénásan vagy szondán keresztül tápláljuk, a
vitális funkciók folyamatos monitorizálása mel-
lett. Sürgõs esetben, extrém fokú elutasító mag-
tartás vagy stuporos állapot miatt elektrokon-
vulzív kezelés is szóba jön, amely általában gyor-
san oldja a súlyos állapotot és így életmentõ lehet.
Az evési zavarban szenvedõknél gyakori dep-
resszív állapot vagy szorongások megfelelõ gyógy-
szeres kezelést tesznek szükségessé. Külön figye-
lemmel kell lennünk a gyógyszer felszívódási vi-
szonyaira, tekintettel a beteg esetleges purgatív
magatartására. Az anorexiások nagy részénél
szükség van antidepresszív gyógyszerelésre. A de-
presszió ellenes kezelés gyakran beválik buli-
miásoknál is.
PSZICHOTERÁPIÁK
Tekintettel arra, hogy a testi önkép primer
torzulásáról van szó, az evési zavarok esetén al-
kalmazott pszichoterápiának a testi önképpel való
foglalkozásra célzottan ki kell térnie. Erre kogni-
tív orientációjú terápiák, valamint a testtel külö-
nösen is foglalkozó relaxációs, szimbólumterápiás
módszerek vagy az ún. testterápiák alkalmasak.
Amennyiben az evési magatartás közvetlen kont-
rollja is szükségessé válik (pl. falási rohamok mi-
att), úgy magatartásterápiai módszereket alkal-
mazhatunk (pl. válaszprevenció módszere: a
purgáció megakadályozása és a következményes
feszültség kezelése). Amennyiben a családdal való
összefonódás erõteljes (nemegyszer az anya aka-
dályozza egy-egy terápiás akció végrehajtását),
családterápiás üléseket tervezhetünk. Esetenként
dinamikus jellegû pszichoterápia válik be, ha a
manifeszt viselkedészavarok háttérben vannak és
a beteg belsõ konfliktusokkal küszködik. A
visszaesések megelõzésében a farmakoterápiával
kombinált kognitív-magatartás-terápiápiákat al-
kalmazzuk elsõsorban.
Tekintettel a betegek együttmûködési készsé-
gének hiányára, a pszichoterápia vezetésében kö-
vetkezetességre, ugyanakkor nagyfokú rugalmas-
ságra van szükség. A betegek gyakran megszakít-
ják a kezelési programot. A fáradságos és a tera-
peuta türelmét is igénybe vevõ kezelés ma még
nehezen hozzáférhetõ.
17. fejezet Ø AZ ALVÁS ZAVARAI 361

17. fejezet
AZ ALVÁS ZAVARAI
Az alvás élettana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
Alvásciklusok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
Az alvás élettani változásai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
Gyógyszerek hatása a REM-fázisokra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
Az alvászavar mint tünet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
Inszomniák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
Hiperszomniák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
Narcolepsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
Obstruktív alvási apnoe szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
Az alvás-ébrenlét ciklusának zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
Paraszomniák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
A lassú hullámú alvás zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
Somnambulismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
Pavor nocturnus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
Enuresis nocturna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
A REM-fázisban fellépõ zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
Incubus (rémálom, lidérces álom, nightmares, dream anxiety). . . . . . . . . . . . . . 367
Az alvászavarok kezelése általában . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
362
Az alvászavar többnyire valamely mögöttes,
szervi vagy funkcionális megbetegedés tünete. A
szervi betegségek jelentõs része az alvás szervezõ-
désére is kihatással van, nemegyszer az alvászavar
a betegség bevezetõ tünete. (E fejezetben az orga-
nikus jellegû alvászavarokkal nem foglalkozunk.)
Annak ellenére, hogy az alvás átmeneti zavarai
mindennaposak, amit az élethelyzetbõl adódó fe-
szültségekkel is magyarázhatunk, minden alvás-
zavart komolyan kell vennünk. A panasszal elõ-
ször jelentkezõ beteget részletes vizsgálatoknak
kell alávetnünk. Annál is inkább, mivel szokás a
lakosság körében, hogy alvászavar esetén orvosi
konzultáció nélkül is altatószerekhez nyúlnak.
Ennek következtében nemritkán altatószer-füg-
gõség alakul ki. Sajnálatos módon az orvosok is
részesek ebben: túl könnyen, alapos elemzés nél-
kül írnak fel altatókat.
Az alvás élettana
Az alvás élettani szerepét egészében nem is-
merjük. Bizonyosra vehetõ, hogy nem állja meg a
helyét az a közhiedelem, miszerint az alvás szere-
pe a pihenés. Az alvás REM- (Rapid Eye
Movement) fázisaiban az agy „aktívabb”, mint
éber állapotban: oxigénfelhasználása fokozot-
tabb. Az alvás szerepére vonatkozóan ezért hipo-
tézisekre vagyunk utalva. Egyes elképzelések sze-
rint az alvás REM-fázisában a már megszerzett in-
17.1. ábra
Az alvásfázisok ciklikus változásának grafikus sémája
17. fejezet Ø AZ ALVÁS ZAVARAI
formációk további feldolgozása megy végbe. A
REM-fázis sajátosságai miatt joggal állíthatjuk,
hogy az agy mûködésének három módozata van:
éber állapot, non-REM alvás és REM-fázis.
ALVÁSCIKLUSOK
Az alvás folyamata ciklusokra tagolódik (17-1.
ábra). Egy ciklus, amely átlagosan mintegy 90
percig tart, lassú hullámú alvásból (1–4 stádium)
és REM-fázisból tevõdik össze. Egy normál alvási
idõszak 5–6 ciklusból áll. Az alvás elõrehaladtával
a ciklusok általában rövidülnek, ugyanakkor a
REM-periódusok hosszabbak lesznek.
Az alvás szervezésében elsõsorban a nyúltvelõ,
a híd és a mesencephalon felszálló aktiváló rend-
szere vesz részt, amely elalváskor gátlás alá kerül.
A lassú hullámú alvás ideje alatt a kérgi tevékeny-
ség szinkronizálódik. Alvás létrejön az agykéreg
hiányában is.
Az alvás folyamatát az elektromos tevékeny-
ség alapján stádiumokra osztjuk.
1. stádium (szendergés): alfa-, majd fokozatosan
kialakuló téta-aktivitás (4–8 c/s). Az izomtó-
nus csökken, a szemmozgások lassulnak.
2. stádium (felszínes alvás): nagy amplitúdójú
téta- és delta-aktivitás jellemzi (2–4 c/s). Jel-
lemzõ még az alvási orsók és az ún. K-komp-
17. fejezet Ø AZ ALVÁS ZAVARAI 363

Alvásstádiumok
17.2. ábra
364
lexumok megjelenése. Az alvás idejének mint-
egy 50%-a tartozik a 2. stádiumba.
3. stádium (közepesen mély alvás): döntõen del-
ta-tevékenység uralja a képet. A K-komplexu-
mok már nem észlelhetõk.
4. stádium (mély alvás): nagyrészt magas ampli-
túdójú delta-hullámok jellemzik. Az izmok el-
ernyedtek, de bizonyos tónus még fennmarad
(17.2. ábra).
A REM-fázis jellemzõi:
a) szapora téta-tevékenység,
b) laterális irányú gyors szemmozgások,
c) teljes ellazulás a törzs- és a végtagizmokban,
esetleg végtagrángások,
d) élénk, döntõen vizuális álomképek,
e) fokozott vérbõség a nemi szervekben, esetleg
erekció,
f) különbözõ vegetatív reakciók (a szív- és lég-
zésfrekvencia fokozódik, a vérnyomás emel-
kedik, fokozódik az agy vérátáramlása).
AZ ALVÁS ÉLETTANI VÁLTOZÁSAI
A REM-fázisok átlagosan az összalvás 20–
25%-át teszi ki. A születést követõen ez az arány
még 50%, amely 3–5 hónapos korban 40%-ra
mérséklõdik, és az életkor elõrehaladtával foko-
zatosan éri el a felnõtt korra jellemzõ értéket. Egy
alváson belül a REM-fázisok hossza növekvõ ten-
denciát mutat. Idõskorban azonban a REM-alvás
egyenletesen oszlik el az éjszaka folyamán. Elõre-
haladott életkorban csökken a lassú alvás mennyi-
sége és gyakoribb az éjszakai felébredés.
GYÓGYSZEREK HATÁSA
A REM-FÁZISOKRA
Sokféle gyógyszer, köztük altatók, anti-
depresszív szerek, hormonok stb. a REM-alvás
csökkenését idézi elõ (REM-depriváció). Ugyan-
ilyen hatással van az alkohol és a kábítószerek
nagy része is. A REM-alvás bármely módon törté-
17. fejezet Ø AZ ALVÁS ZAVARAI
nõ csökkenése REM-hiányállapotot idéz elõ
(REM-pressure), amelyet a szervezet kompenzál-
ni igyekszik, és a következõ alvás idején a
REM-arány növekszik. A REM-hiány állapota
esetenként az éber állapotban is megmutatkozik:
aktivitásfokozódás, feszültség, dekoncentráltság
következik be. Egyes depresszióformákban a
REM-hiány a klinikai kép javulását eredményezi.
Ezen alapul az alvásmegvonás módszere.
Az alvászavar mint tünet
Klinikai szempontból az alvászavarokkal kap-
csolatos tüneteket objektív és szubjektív csoport-
ra osztjuk. Az objektív tüneteknek három típusát
különítjük el.
1. Az elalvás zavara esetén a lefekvéstõl az álom-
ba merülésig terjedõ idõ megnyúlik vagy eset-
leg lerövidül.
2. Az átalvás zavara éjszakai felébredésekkel
jár.
3. Az ébredés zavarai vagy korai ébredésben,
vagy az ébredés elhúzódásában nyilvánulnak
meg.
A szubjektív alvászavar mögött számos prob-
léma húzódhat meg. Elégtelen alvás („keveset
aludtam”), rossz minõségû alvás („rosszul alud-
tam”) vagy másnapi fáradtság képezi a leggyako-
ribb panaszt. Az alvás szubjektív zavaraihoz gyak-
ran a „rossz álmok” élménye is társul.
Az alvás objektív és szubjektív zavarai egy-
mástól viszonylag függetlenek. Az alvás minõsége
ugyanis a beteg általános minõsítõ rendszerén ke-
resztül fejezõdik ki. Így pl. neurotikus betegek
akkor is alvászavarról panaszkodnak, ha a kör-
nyezet megfigyelése szerint mélyen és sokat alsza-
nak. Fordítottja is elõfordul: mániás betegek tény-
legesen keveset és nyugtalanul alszanak, mégis ki-
tûnõ alvásról számolhatnak be.
Helytelenül jár el az orvos, ha a szubjektív al-
vászavarok alapján rendel altatót.
Nincs olyan pszichiátriai betegség, amelyben
alvászavarok ne fordulhatnának elõ. Ezeket a
17. fejezet Ø AZ ALVÁS ZAVARAI
megfelelõ kórképeknél ismertetjük. Egyes ese-
tekben típusos alvászavarok lépnek fel, amelyek-
nek diagnosztikus értéke is lehet (pl. a primer {en-
dogén} depressziósok álomba zuhanása és korai
ébredése).
Az alvásszervezõdés önálló zavarainak egy ré-
sze organikus jellegû (pl. narkolepszia, alvási
apnoe szindróma). A nem organikus jellegû alvás-
zavarok jelentõs része a gyermekkorra jellemzõ,
és a felnõttkorra megszûnik. Esetenként azonban,
a probléma súlyossága miatt, kezelést igényel.
Inszomniák
Az alvászavarral jelentkezõ beteg tüneteinek
elemzését a pszichiátriai betegvizsgálat szem-
pontjai szerint végezzük. Az alvászavart akkor
minõsítjük kórosnak, ha
a) az elalvás, az átalvás zavara vagy nem kielégítõ
volta, esetleg a korai ébredés képez panaszt,
b) a tünet egy hónapon belül hetente legalább
háromszor elõfordul,
c) a betegnek állandó panaszt okoz és
d) az életvitelben, a munkában nehézségeket tá-
maszt.
Az inszomniák hátterében az esetek mintegy
30–35%-ában emocionális problémákat deríthe-
tünk fel. Más esetben az életritmus változásai, a
körülmények módosulása vezet alvászavarhoz. Az
zavarok jelentõs része az életmód következmé-
nye: a REM-fázis szervezõdését gátló hatások (al-
kohol, gyógyszerek, élvezeti szerek stb.) alvásza-
vart okoznak. A kor elõrehaladtával az agy e külsõ
behatásokra érzékenyebben reagál, és aránylag
csekély mennyiségû alkohol, kis adag gyógyszer,
kávé, bõséges étkezés az alvás minõségének rom-
lásához vezet.
Hiperszomniák
A hiperszomnia önálló tünetcsoportként még
ritkábban jelentkezik, mint az inszomniák. Orga-
365
nikus okok (pl. Pickwick-szindróma) híján több-
nyire depresszió (ún. atípusos depresszió), neuro-
tikus állapot vagy gyógyszerfüggõség következ-
ménye. A hiperszomnia kórossá minõsítésének
kritériumai az inszomniánál leírtakhoz hasonló-
ak:
a) nappali álmosság, elalvási rohamok, amelyek
nem az elégtelen alvás következményei,
b) a tünet legalább egy hónapon át fennáll,
c) szubjektíve szenvedést okoz,
d) az életvitelt hátrányosan befolyásolja.
A környezetben élõk megfigyelései is megerõ-
sítik a panaszokat.
Narcolepsia
A genetikusan determinált (poligén) betegség
hirtelen, ellenállhatatlan elalvási rohamokkal jár.
Az alvás azonnal REM-fázisba megy át. A roham
5–30 percig tarthat. Az esetek 70–95%-ában
kataplexiával együtt fordul elõ: emocionális ha-
tásra izomtónusvesztés következik be, a beteg
összeesik (Oppenheim-féle Lachschlag). Gyakori-
ak a hipnagóg hallucinációk is. Elõfordul, hogy a
beteg ébredés után egy ideig képtelen akaratlagos
mozgások kivitelezésére (katochus).
Obstruktív alvási apnoe
szindróma
A betegséget napközben álmosság és elalvá-
sok, valamint éjszakai periodikus légzés jellemzi.
A többnyire kövér, hipertóniás betegek éjszaka iz-
zadnak, hánykolódnak. Napközben nemegyszer
feltûnõ módon (pl. munka, társalgás, értekezlet
közben) elalszanak. Az éjszakai periodikus légzés
lehet centrális eredetû, de gyakrabban mechani-
kus, obstrukciós jellegû, amely a felsõ légutak sze-
lepszerû elzáródására, majd hirtelen megnyílására
vezethetõ vissza, ami többnyire erõteljes horko-
lással jár együtt. Az apnoés idõszak alatt az agy
oxigénellátása hiányos. A betegség tartós fennál-
366
lása kognitív zavarokat okoz. Az alvási apnoe tí-
pusos esetben Pickwick-szindrómával (obesitas-
hipoventilációs szindróma) jár együtt, amely elhí-
zott, erõsen horkoló, középkorú férfiak betegsé-
ge.
Az alvás-ébrenlét ciklusának
zavarai
A 24 órás bioritmust külsõ és belsõ „idõjel-
zõk” (Zeitgeber) szabályozzák. A külsõk az élet-
ritmusból fakadnak: a munka, az étkezések, az
utazások ritmusa, beleértve a nappal és az éjszaka
váltakozásait is. Külsõ szabályozók híján, kísérleti
körülmények között a legtöbb ember spontán na-
pi ritmusa 24 óránál valamivel hosszabb. A belsõ
szabályozás legfõbb idõjelzõje a nucleus
suprachiasmaticus, amely által megszabott napi
(cirkadián) ritmus egyeseknél 24 óránál rövidebb,
a többségnél inkább hosszabb. A külsõ és a belsõ
szabályozás közötti jelentõs aszinkrónia egyesek
szerint affektív betegségekre hajlamosít. Érzelmi-
leg labilis egyéneknél a napi ritmus könnyen fel-
borul. Éjjel álmatlanságban szenvednek, nappal
pedig álmosak, fáradtak.
Egyeseknél a közérzet, hangulat, aktivitás
szélsõséges napszaki ingadozása panasz mértékét
éri el. Vannak, akik reggel és a délelõtti órákban
érzik magukat aktívabbnak, estére elfáradnak
(„pacsirta-típus”). Mások reggel, délelõtt moró-
zusak, inaktívak, és estefelé „térnek magukhoz”
(„bagoly-típus”). Primer depresszióra hajlamo-
saknál inkább az utóbbi fordul elõ.
A cirkadián ritmus zavarát külsõ hatások is
elõidézhetik. Éjszakai beosztásban, váltott mû-
szakban dolgozóknál a napi ritmus könnyen fel-
borul. A napi ritmus átmeneti zavara a „jet lag”
szindróma is. Az idõzónák átrepülése, különösen,
ha keleti irányban történik, a napi ritmust jelentõ-
sen megzavarhatja.
A napi bioritmus zavarát akkor minõsítjük kó-
rosnak, ha
a) a beteg életrendje ennek következtében a kör-
nyezet szokásaitól nagymértékben eltér,
17. fejezet Ø AZ ALVÁS ZAVARAI
b) legalább egy hónapon keresztül fennáll,
c) az egyénnek problémát okoz.
Paraszomniák
A paraszomniák az alvás folyamatának minõ-
ségi zavarai, melyek mind a lassú hullámú alvás-
ban, mind a REM-fázisokban felléphetnek.
A LASSÚ HULLÁMÚ ALVÁS ZAVARAI
SOMNAMBULISMUS
A többnyire gyermekeknél jelentkezõ zavar
abban áll, hogy a beteg felkel, összerendezett cse-
lekvéseket hajt végre, járkál, néha a házat is el-
hagyja. Az alvajáró nincs ébren, arca kifejezéste-
len. Nehezen ébreszthetõ. Kapcsolatot nehéz vele
létesíteni, de többnyire irányítható, ágyába vissza-
vezethetõ. Ébredés után nem emlékszik a történ-
tekre. Az alvajárás részeként vagy önállóan jelenik
meg az alvás közbeni beszéd (somniloquismus).
E tünetcsoport része a fogcsikorgatás alvás köz-
ben (bruxismus). A szomnambul jelenségek az al-
vás mélyebb stádiumaiban és az éjszaka elsõ részé-
ben lépnek fel. A tünetcsoport felnõttkorban rit-
ka, idõskorban néha elõfordul.
Az állapotot elsõsorban epilepsziától kell el-
különíteni. Fõleg pszichomotoros rohamok okoz-
hatnak hasonló tüneteket. Az epilepsziára azon-
ban sztereotip mozgások jellemzõek, míg somn-
ambulismusban összetett cselekvések jelennek
meg. A diagnózist kétes esetben az EEG-vizsgálat
többnyire eldönti.
PAVOR NOCTURNUS
A lassú alvás 3. és 4. stádiumában fellépõ zavar
patomechanizmusa az elõbbivel azonos lehet,
csak a megjelenési forma különbözik. Az ugyan-
csak gyermekeknél jelentkezõ tünetek az alvás el-
sõ harmadában lépnek fel. A beteg felriad és pá-
17. fejezet Ø AZ ALVÁS ZAVARAI
nikszerû félelem fogja el: sikoltozik, dobálja ma-
gát. Néha felkel az ágyból és a szobában fel-alá ro-
hangál. Nem teljesen éber, kontaktusba nehezen
vonható. A szólongatás tovább fokozhatja félel-
mét. Felébredve nem vagy csak mozaikszerûen
emlékszik a történtekre. Heves vegetatív izgalom
(remegés, izzadás, tachikardia stb.) jelei mutat-
koznak. A roham 1–10 percig tarthat.
Elkülönítõ diagnózis szempontjából a rém-
álom (incubus) jön szóba elsõsorban. Ez esetben
azonban sikoltozás, motoros nyugtalanság ritka.
A beteg élénken emlékszik álmaira, és a felébre-
dés zavarmentes.
Az epilepsziától való elkülönítésben az EEG-
vizsgálat nyújt segítséget.
ENURESIS NOCTURNA
A gyermekeknél fellépõ zavar ugyancsak a
mély alvás idõszakában jelentkezik. Részleteseb-
ben a gyermekpszichiátriai kórképek között tár-
gyaljuk.
A REM-FÁZISBAN FELLÉPÕ ZAVAROK
INCUBUS (RÉMÁLOM, LIDÉRCES ÁLOM,
NIGHTMARES, DREAM ANXIETY)
A beteg szorongással, félelemmel teli álmokat
él át, amelyek gyakran azonos tematikájúak (zu-
hanás, üldözés, menekülés, megszégyenülés stb.).
A biztonságot alapjaiban veszélyeztetõ álmokra az
egyén felébredés után is élénken emlékszik.
Többnyire az alvás második felében lép fel. Nõk-
nél gyakoribb, mint férfiaknál. Gyermekeknél 4–6
éves korban fordul elõ legtöbbször.
A rémálmok hátterében többnyire érzelmi
problémák rejlenek. Az alvás szervezõdését befo-
lyásoló szerek (antidepresszívumok, benzodia-
zepinek, alkohol stb.) hatása alatt vagy ezek meg-
367
vonásának következtében is kialakulhatnak.
Rémálmokhoz vezet a helytelen táplálkozás is: túl
nehéz és bõséges étkezés esténként.
Az alvászavarok kezelése
általában
Az alvászavarokat elsõsorban a kiváltó és
fenntartó okok kezelésével próbáljuk befolyásol-
ni. A nem organikus eredetû alvászavarok egy ré-
sze az életmóddal kapcsolatos problémákra ve-
zethetõ vissza. Ez esetben elsõsorban az életmód-
ra, az alváshigiénére vonatkozó tanácsokat adunk.
Élethelyzeti krízisek, válságok esetén jelentkezõ
alvászavar többnyire megoldható támogató jellegû
pszichoterápiával. Minõsített pszichiátriai megbe-
tegedésben az állapotnak megfelelõ gyógyszeres,
pszichoterápiás vagy egyéb kezelést alkalmazunk.
Csak utolsó sorban forduljunk gyógyszerek-
hez. Súlyos döntést hoz az az orvos, aki betegének
elõször ír fel altatószert. Az altatószerekkel való
visszaélés ma már egy elõtérben álló közegészség-
ügyi probléma.
Az alábbi szempontokat vegyük figyelembe:
¾ alvászavarok esetén lehetõleg oki terápiá-
ra törekedjünk,
¾ szubjektív alvászavarok esetén ne adjunk
altatószert,
¾ altatószert csak átmeneti jelleggel és elõre
meghatározott ideig alkalmazzunk (legfel-
jebb 2–3 hétig); ne írjunk fel 7–10 napi
adagnál több altatót,
¾ ne használjunk barbiturát vagy glutárimid
típusú szert a függõség kialakulásának ve-
szélye és egyéb mellékhatások miatt,
¾ elsõsorban közepes felezési idejû benzo-
diazepin típusú altatókat használjunk, és
csak meghatározott ideig (2–3 hét),
¾ lehetõség szerint használjunk nem benzo-
diazepin típusú GABA-erg szereket.
18. fejezet Ø GYERMEKPSZICHIÁTRIA 369

18. fejezet
GYERMEKPSZICHIÁTRIA
A gyermek és ifjú pszichiátriai vizsgálata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370
A fejlõdés folyamatába ágyazódó zavarok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
Az iskolai teljesítmények zavarai (tanulási zavarok) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
Az olvasás zavara (dyslexia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
Az írás zavara (dysgraphia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
A számolási készségek zavara (dyscalculia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
A beszéd és a nyelvfejlõdés zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
A hangképzés (beszédartikuláció) zavarai (dyslaliák) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
Dadogás (ischonophonia, psallismus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
Hadarás (agitolalia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
A kifejezõ beszéd zavara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
A beszédmegértés zavara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
A motoros készségek fejlõdési zavara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
Átható (pervazív) fejlõdési zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
Autizmus (autismus infantilis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
Az autizmus atípusos formája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
Rett-szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
Egyéb dezintegratív zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
Asperger-szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
Gyermek- és serdülõkorban kezdõdõ magatartászavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380
Hiperkinetikus tünetcsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380
Viselkedészavarok gyermek- és serdülõkorban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
A viselkedészavarok egyes körülírható formái . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
Családi körre korlátozódó viselkedészavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
Kortárscsoportba nem illeszkedõ (nem szocializált) viselkedészavar. . . . . . . . . . . 382
Kortárscsoportba illeszkedõ (szocializált) viselkedészavar . . . . . . . . . . . . . . . . 382
Oppozíciós zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
A viselkedészavarok kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
Gyermekkorban kezdõdõ neurotikus zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
Szeparációs szorongás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
Iskolafóbia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
Egyéb neurotikus zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
Fóbiák / Testvérféltékenység / A szociális kapcsolatteremtés zavarai /
Szelektív mutizmus / Reaktív kötõdési zavar / Korlátlan kötõdési zavar . . . . . . . . 386
Tic-zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386
Átmeneti tic-zavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
Krónikus tic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
Gilles de la Tourette-szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
Sztereotip mozgászavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
Az ürítési funkciók zavarai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
Enuresis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
Encopresis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389
Csecsemõ- és gyermekkori táplálkozási zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390
Pica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390
370
A fejlõdésben lévõ személy magatartásának
zavarai számos tekintetben eltérnek a felnõttétõl.
Egyrészt önálló, a felnõttkorra nem jellemzõ tü-
netcsoportok alakulhatnak ki, másrészt a gyer-
mekkori zavarok késõbbi, felnõttkori magatartás-
problémák elõfutárai lehetnek. Sõt, egyesek sze-
rint a felnõttkori mentális betegségek a gyermek-
kori zavarok „kiteljesedései”. E kórképek ezen
túlmenõen az orvos részérõl speciális diagnoszti-
kai és terápiás készségeket igényelnek. A gyer-
mekpszichiátriának kiemelt szerepe van a felnõtt-
kori zavarok megelõzése szempontjából. Jelentõ-
ségére utal, hogy az európai országokban, így ha-
zánkban is, külön szakképesítéshez kötik.
A gyermek és ifjú
pszichiátriai vizsgálata
A gyermekpszichiátriai diagnosztika három fõ
forrása:
1. a beteg közvetlen vizsgálata,
2. a szülõk (család) által szolgáltatott adatok,
3. kiegészítõ (teszt-) vizsgálatok.
Ad 1. A beteggel való kontaktusfelvétel
és beszélgetés milyensége erõsen korfüggõ és az
orvos részérõl nagyfokú kommunikatív hajlé-
konyságot tételez fel. Legfontosabb a gyermek bi-
zalmának megnyerése. Ennek megfelelõen ren-
dezzük be a gyermekpszichiátriai rendelõt is,
amelynek várója inkább óvodára, mint orvosi ren-
delõre emlékeztessen. Az orvosi vizsgáló kialakí-
tása is a gyermek biztonságérzetét szolgálja (pl.
gyermekrajzok a falon, színes bútorok, megnyug-
tató berendezés, játékok).
Kisgyermekkorban a kontaktus felvétele
többnyire a szülõ jelenlétében történik, hiszen a
gyermek számára a szülõ jelenti a biztonságot. Így
egyben a szülõ-gyermek interakciókról is képet
nyerhetünk. Minél fiatalabb a gyermek, annál ki-
sebb jelentõsége van a közvetlen kommunikáció-
nak, és annál nagyobb a szerepet kap a játék.
Iskoláskorban is használunk közvetett eszkö-
zöket. Rajzoltatjuk a gyermeket, és errõl beszél-
18. fejezet Ø GYERMEKPSZICHIÁTRIA
getünk vele. Rendszerint egy ember, egy ház és a
családtagok lerajzolását kérjük. Lényeges, hogy a
beszélgetés során a gyermeknek nyitott kérdése-
ket tegyünk fel (kiegészítendõ kérdések), ne pedig
zárt, igen-nemmel megválaszolandó kérdéseket.
Utóbbiak ugyanis feszültséget kelthetnek, és a
gyermek bezárkózik. Tájékozódnunk kell afelõl
is, mi a gyermek véleménye a vizsgálatról, egyálta-
lán arról, miért hozták orvoshoz.
Ifjúkorban a bizalmi viszony megteremtése
talán még fontosabb. Ennek rendeljük alá a szülõk
meghallgatását is. (Pl. a családjával konfliktusban
lévõ serdülõ vizsgálata esetén ne a szülõk meg-
hallgatásával kezdjük a vizsgálatot.) Mindenhez
kérjük a beteg beleegyezését, még a szüleivel, a
hozzátartozóival való beszélgetéshez is. Biztosít-
suk a serdülõt/ifjút arról, hogy négyszemközti be-
szélgetéseink bizalmasak, és azok tartalmáról a
szülõk sem szerezhetnek tudomást az érintett
tudta és beleegyezése nélkül. A beteget külön és
beleegyezése esetén a családdal együtt is hallgas-
suk meg.
A gyermekpszichiátriában a személyiség fejlõ-
désére vonatkozó adatok kiemelt szerepet játsza-
nak. Ehhez tartozik még a szülõk életpályája, akár
a nagyszülõkig visszamenõleg, és a család egészé-
nek története is.
Ad 2. Minél fiatalabb a gyermek, annál na-
gyobb súlya van a heteroanamnesztikus
adatoknak (pl. szülõk, gondozók, esetleg taní-
tók, tanárok). Arra kell törekednünk, hogy a gyer-
mek magatartását konkrét tények és helyzetek is-
mertetésével jellemezzék, ne pedig általánossá-
gokban minõsítsenek (pl. a családi élet keretében,
az óvodában, az iskolában tanúsított magatartás
leírásával). A serdülõkorban és afölött a beteggel
való személyes interjút helyezzük elõtérbe,
amennyire ez lehetséges.
Ad 3. Kiegészítõ tesztmódszerek. A
gyermekpszichiátriában alkalmazott tesztmód-
szerek választéka igen gazdag.
¾ Gyermekkorban fõképpen rajzteszteket
alkalmazunk (ember, család, fa). E tesz-
teknek meghatározott kiértékelési szem-
pontjai vannak.
18. fejezet Ø GYERMEKPSZICHIÁTRIA
¾ A játékteszteknek is standard változatait
használjuk. Hazánkban széles körben el-
terjedt a Világjáték-teszt (Polcz Alaine).
¾ Képességvizsgáló (intelligencia-) tesztek
részben nem verbális jellegûek (pl. Raven-
teszt), részben a verbális készségeket is
igénybe veszik. Hazánkban standard vál-
tozatban a Wechsler-féle intelligenciateszt
gyermekváltozata a legelterjedtebb
(HAWIK).
¾ Organikus károsodás esetén neuropszi-
chológiai módszereket is alkalmazunk.
Ilyen pl. a Bender-teszt, amely standard
ábrák lemásolásán alapszik.
¾ A projektív tesztek a beteg személyiségé-
nek globális értékelésében nyújtanak se-
gítséget (Rorschach, TAT).
¾ Kérdõíveket, pszichometriai teszteket el-
sõsorban az idõsebb korosztályokban al-
kalmazhatunk.
A gyermekpszichiátriai vizsgálat kórrajzban is
rögzítendõ szempontjai összefoglalva az alábbiak:
¾ általános tájékozódás a gyermekrõl és csa-
ládjáról,
¾ mi a fõ probléma, a probléma története,
¾ miért éppen most jelentkeznek orvosnál,
¾ a gyermek fejlõdése általában,
¾ orvosi elõtörténet,
¾ pszichiátriai elõtörténet,
¾ nevelés, iskolázás,
¾ a család története, a szülõk felõl való tájé-
kozódás,
¾ testi vizsgálat,
¾ lelki vizsgálat,
¾ kiegészítõ tesztek,
¾ összegzés, diagnózis(ok).
A fejlõdés folyamatába
ágyazódó zavarok
E zavarok kezdete az esetek többségében vi-
szonylag korai (csecsemõ- és gyermekkor). Más
esetben a fejlõdési zavar csak a beiskolázás során
371
kerül felszínre (pl. dyslexia). Olyan funkciókról
van szó, melyek kialakulása az idegrendszer fejlõ-
désének bizonyos szakaszához köthetõ. Éppen
ezért e zavarok nem a betegségek szokványos le-
folyását mutatják (remissziók és relapszusok), ha-
nem az átlaghoz viszonyított lemaradás és funk-
ciózavar bizonyos, többé-kevésbé egyenletes mér-
tékével jellemezhetõk. A normális fejlõdéshez vi-
szonyított elmaradás az idõ függvényében több-
nyire csökken, nemegyszer meg is szûnik.
A fejlõdésbe ágyazott zavarok mindegyike a
kognitív folyamatok szimbolizációs síkján jelenik
meg, tehát a szimbólumalkotás zavarairól is be-
szélhetünk. Az elemi érzékszervi percepció, vala-
mint a projekciós szint érintetlen (lásd Pszichopa-
tológia c. fejezet). Az érzetnek szimbólummá való
alakítása azonban zavarokkal terhes. A szavak in-
kább zörejként, a betûk vizuális ingerként jelen-
nek meg. A gyermek nem a beszéd jelentésére fi-
gyel, hanem a hangingerre („szósüketség”). Olva-
sás közben hangokat bocsát ki anélkül, hogy a
szöveg jelentését megragadná (vizuális inger-
hangképzés: inger-reakció). A dyslexiás gyermek,
ha olvas is, a jelentésre nem tud egyidejûleg figyel-
ni, az olvasott tartalmat nem tudja visszaadni.
Ugyanez vonatkozik az írási és számolási zavarok-
ra. A szimbólumalkotás primer zavara mellett szól
az is, hogy a beszédzavaros gyermek a nem verbá-
lis jelzéseket sokkal jobban érti, mint a verbálisa-
kat.
A már kialakult szimbólumalkotási készség átmeneti
gátlása jön létre hisztériás-disszociációs zavarok ritka
eseteiben. A hisztériás vakságban szenvedõ egyén a vi-
zuális ingert felfogja ugyan, de annak „jelentését”
nem. A kognitív folyamat legmagasabb síkját érzelmi
hatások alatt mintegy „leválasztja”.
A fejlõdési zavarok fiúknál gyakoribbak és
családon belül halmozottan fordulnak elõ. A zava-
rok többségénél genetikai tényezõk szerepe ki-
mutatható. Intenzív kutatások folynak az egyes
zavar-típusok hátterében fellelhetõ genetikai
anomáliák felderítésére. Így például a kényszer-
betegség egyes viselkedési faktorainak (ellenõr-
zés, rendezés, mosakodás, gyûjtögetés) hátteré-
372
ben lévõ géneket már azonosították. Többnyire
azonban a környezeti hatások is szerepet játsza-
nak abban, hogy egy genetikai sérülékenység rejt-
ve marad, vagy felszínre kerül.
A zavarok között azok globalitása szerint egy
súlyossági sort állíthatunk fel (a részleges zava-
roktól a globálisabbak felé haladva):
1. tanulási zavarok (iskolai teljesítményzavarok),
2. az expresszív beszéd zavara,
3. a receptív beszéd zavara,
4. a motoros készségek fejlõdési zavarai,
5. átható (pervazív) fejlõdési zavarok,
6. mentális retardáció.
Utóbbival külön fejezetben foglalkozunk. Mi-
nél átfogóbb a zavar, annál valószínûbb, hogy a
sorban elõtte lévõk jellegzetességeit is magában
foglalja (pl. pervazív fejlõdési zavarok esetén a be-
szédfunkciók is hiányosak).
Számos vizsgálat támasztja alá, hogy a fejlõdé-
si zavarok összefüggnek az agyféltekék közötti
funkciómegosztással. Ezen túlmenõen az agy bár-
mely fejlõdési vagy strukturális károsodása növeli
a komplex funkciózavarok valószínûségét, meg-
tartott intellektus mellett is (epilepszia, krónikus
alultápláltság). Az agykárosodás mértéke és a za-
var súlyossága között nincs szoros kapcsolat.
Az iskolai teljesítmények
zavarai (tanulási zavarok)
Az iskolai teljesítményzavarok is egy fejlõdési
folyamatra épülnek. Jellemzõjük, hogy nem egy
spontán tanulási folyamatba ágyazódnak (mint pl.
a kommunikáció zavarai), hanem az iskola köve-
telményei szerinti elõmenetelnek kell(ene) meg-
felelni.
A zavar mértékét a követelményektõl való el-
maradás alapján definiáljuk. Kórosnak akkor mi-
nõsítünk valamit, ha az elmaradás egyértelmûen
kimutatható. Már a beiskolázás kezdetén felvetõ-
dik az iskolaérettség kérdése, amely speciális
pszichológiai vizsgálatokat tesz szükségessé. Az
iskolai teljesítmény zavarai – szemben a kommu-
nikációs zavarokkal – maguktól általában nem
18. fejezet Ø GYERMEKPSZICHIÁTRIA
rendezõdnek, nemegyszer a felnõttkorra is fenn-
maradnak (pl. az ún. funkcionális analfabétiz-
mus hátterében dyslexia húzódhat meg).
Az iskolai teljesítmények zavarai is inkább fi-
úknál fordulnak elõ. Gyakran társulnak egyéb ma-
gatartási vagy érzelmi zavarokkal is.
A TELJESÍTMÉNYZAVAROK DIAGNÓZISA
A pontosabb kategorizálás céljából standard
teljesítményteszteket használunk. A diagnózis
felállításához figyelembe kell vennünk a gyermek
iskolai osztályzatait is. Tekintettel vagyunk az
esetleges korábbi fejlõdési zavarokra (pl. a be-
szédfejlõdés zavara) vagy az egyéb, társuló maga-
tartási rendellenességekre. A diagnózist csak ak-
kor állíthatjuk fel, ha az nem egy globálisabb za-
var részeként jelenik meg (pl. nem pervazív fejlõ-
dési zavar vagy mentális retardáció velejárója-
ként). Amennyiben az iskolai teljesítmények el-
maradása érzékszervi károsodás részeként értel-
mezhetõ, az érzékszervi károsodást diagnoszti-
záljuk. A diagnózis feltétele az is, hogy már a beis-
kolázás kezdetétõl fennálljon. Amennyiben csak
késõbb, idõben körülhatárolhatóan jelenik meg és
esetleg egyértelmû háttere van (pl. a család fel-
bomlása), nem az iskolai teljesítményzavar diag-
nózisát állítjuk fel.
A TELJESÍTMÉNYZAVAROK OKAI
Az iskolai teljesítményzavarok okait lényegé-
ben még nem ismerjük. Valószínû, hogy a magya-
rázatot az agy biológiai érésének akadályozottsá-
gában kell keresnünk, ami a kognitív fejlõdés
részfunkcióiban is megnyilvánulhat. Számos vizs-
gálat támasztja alá, hogy a fejlõdési rendellenessé-
gek (beszéd, tanulás) az agyféltekék közötti funk-
ciók egyensúlyának hiányával is összefüggnek.
AZ OLVASÁS ZAVARA (DYSLEXIA)
A gyermek hiányosan ismeri fel a betûket és a
szavakat, nem tudja a betûket szóképekké össze-
18. fejezet Ø GYERMEKPSZICHIÁTRIA
rakni. Gyakran társul a beszédfejlõdés és egyéb is-
kolai készségek (írás, számolás) fogyatékosságai-
val. A probléma kisiskoláskorban jelentkezik.
Leggyakoribb megnyilvánulási formái:
¾ hangok (betûk), szavak kihagyása,
¾ hangok, szavak eltorzítása,
¾ hangok, szavak betoldása,
¾ hangok, szavak felcserélése,
¾ fordított irányban való olvasás.
Ezen túlmenõen a gyermek szokatlanul lassú
tempóban olvas. Jellemzõ, hogy az olvasott szöveg
tartalmát nem érti, arra nem emlékszik. Ha a tar-
talomra kérdezünk, inkább korábbi emlékei alap-
ján válaszol, nem pedig az olvasott szöveg tartal-
mára támaszkodva. Általában nem szeret olvasni,
az olvasást szorongással éli át. Elkerülõ magatar-
tást tanúsít, ha olvasási követelményekkel áll
szemben.
EPIDEMIOLÓGIA, PROGNÓZIS, TERÁPIA
A dyslexia meglehetõsen gyakori, az iskolás-
korúak mintegy 4%-ánál fordul elõ kisebb-na-
gyobb mértékben. A prognózis nagyrészt attól
függ, mennyire súlyos az állapot, ill. rendelkezésre
áll-e megfelelõ korrektív pedagógiai segítség. A
zavar korrekciója éppen ezért függvénye a szociá-
lis státusnak is. A dyslexia kezelésére számos
programot dolgoztak ki (pl. az Orton-féle mód-
szer).
AZ ÍRÁS ZAVARA (DYSGRAPHIA)
A dysgraphia a helyesírási készségeknek és a
szavak betûzésének („szóbeli helyesírás”) speciá-
lis zavara, egyéb funkciók (pl. olvasás) relatív ép-
sége mellett. A készség tekintetében a gyermek
feltûnõen elmarad saját átlagos iskolai teljesítmé-
nyétõl. Éppen ezért „helyesírási retardációnak” is
nevezik. Fõbb jellegzetességei:
¾ az írás indításának nehézsége,
¾ a kis- és nagybetûk elkülönítésének zava-
ra,
373
¾ a rövid és hosszú magánhangzók megkü-
lönböztetésének nehézsége,
¾ a finomabb árnyalatok elkülönítésének za-
vara (pl. kettõs mássalhangzók).
A gyermek elhanyagolja írásos házi feladatait,
mivel az írás számára szorongást kelt, és elkerülõ
magatartással reagál.
PROGNÓZIS, TERÁPIA
Az írászavar prognózisa viszonylag kedvezõ.
Megfelelõ korrektív pedagógiai módszerekkel
eredménnyel kezelhetõ. A sikerhez a társuló za-
varokkal való foglalkozás is hozzátartozik.
Amennyiben az írászavar a felnõttkorra is meg-
marad, az egyén gyakran olyan foglalkozást vá-
laszt, ahol nem kell írnia. Az írástól való ódzkodás
meglehetõsen gyakori. Ilyen egyén pl. nem leve-
lez.
A SZÁMOLÁSI KÉSZSÉGEK ZAVARA
(DYSCALCULIA)
A dyscalculia az elemi számolási mûveletek
zavara. Az izolált számolási zavart Gerstmann-
szindrómának is nevezik. Nehézséget jelent a
számszimbólumok megértése, felismerése. A
gyermek nehezen érti a számok egymás közötti
viszonyait, nem képes azokat meghatározott
szempont szerint elrendezni. Nehezen fogja fel a
számokkal végzett mûveletek lényegét is.
A zavar mértékének meghatározására stan-
dard teszteket használunk. A gyermek egyéb
funkciói épek, intellektuskárosodás nincs. A
probléma következtében azonban iskolai nehéz-
ségek támadnak, következményes emocionális
zavarokkal. A dyscalculiához gyakran társul olva-
sási nehézség, a motoros fejlõdés vagy a figyelmi
funkciók zavara.
EPIDEMIOLÓGIA, PROGNÓZIS, TERÁPIA
Az iskoláskorú gyermekek mintegy 6%-ánál
fordul elõ a számolási készségek bizonyos fokú
374
zavara, amely általában 7-8 éves korban kerül fel-
színre. Megfelelõ pedagógiai módszerek híján a
zavar tartóssá válik, és az iskolai elõmenetelben
komoly hátrányokat jelent. Befolyásolhatja ké-
sõbb a pályaválasztást is. Kihatással lehet ennek
következtében a személyiség alakulására: önérté-
kelési zavarok, szorongás, depresszív sérülékeny-
ség lehet a következmény. A terápia megfelelõ
korrektív pedagógiai módszerek alkalmazásából
áll.
A beszéd és a nyelvfejlõdés
zavarai
Egyébként ép mentális fejlõdés mellett a gyer-
mek beszédfunkciója, a megértés és a kifejezés
színvonala elmarad attól, amit korának megfele-
lõen tõle elvárhatnánk. Az elmaradás megnyilvá-
nulhat:
¾ a megértésben,
¾ a beszédben mint motoros funkcióban,
¾ a szó- és fogalomkincsben,
¾ a nyelvtani szabályok alkalmazásában.
A megértési zavar többnyire az expresszív
funkciók zavarával és olvasási, írási problémákkal
is együtt jár. A beszédteljesítmény hullámzik, is-
mert környezetben jobb, mint idegen körülmé-
nyek között.
A zavar mértéke meghaladja a fejlõdésben
egyébként meglévõ individuális különbségeket. A
diagnózis az állapot súlyosságán, megjelenési for-
máján, lefolyásán és egyéb tünetcsoportok esetle-
ges társulásán alapul, és lényegében statisztikai
természetû (az átlagtól két szórásnyi eltérést ve-
szünk kórosnak). Természetesen ki kell zárni az
esetleges hallási károsodást, amely szintén akadá-
lya lehet a beszéd fejlõdésének.
A HANGKÉPZÉS (BESZÉDARTIKULÁCIÓ)
ZAVARAI (DYSLALIÁK)
Hangképzési (fonológiai) zavarok négy éves
kor alatt gyakran fordulnak elõ. A család nemegy-
18. fejezet Ø GYERMEKPSZICHIÁTRIA
szer átveszi a gyermek egy-egy sajátos, hibás szó-
használatát, beszédfordulatát, és játékosan tovább
viszi a gyermek négy éves korán túl is. 6–7 éves
korra többnyire minden fonológiai rendellenesség
megszûnik. Zavarról ezért csak e korhatáron túl
beszélhetünk. Az egyes formákról a Pszichopato-
lógia c. fejezetben esett szó.
A zavar típusai növekvõ súlyossági sorrend-
ben:
1. helytelen hangképzés,
2. a hangok felcserélése,
3. egyes hangok elhagyása (pl. szóvégi mással-
hangzó).
A magánhangzók ejtése többnyire hibátlan.
Enyhébb esetben csak egy-egy fonéma hibás hasz-
nálatáról van szó. Minél súlyosabb a zavar, annál
több fonéma érintett. A hangképzés zavaraihoz
gyakran társulnak az érzelmi élet, a magatartás
problémái, hiperaktivitás és a figyelem zavara is.
A hangképzési rendellenességek szakszerû lo-
gopédiai kezelést tesznek szükségessé. Egyes for-
mák megfelelõ kezelés híján felnõttkorra is meg-
maradhatnak (rotacizmus, szigmacizmus). Min-
denképpen kezelésre van szükség, ha a gyermek
beszéde nehezen érthetõ, ha a tünetek a 8. életév
után is fennállnak vagy a zavar az iskolában prob-
lémákat okoz.
DADOGÁS (ISCHONOPHONIA,
PSALLISMUS)
Vitatható, hogy a dadogás fejlõdésre épülõ
vagy attól függetlenül megjelenõ zavar (a DSM-IV
az elõbbi, a BNO-10 az utóbbi mellett foglal ál-
lást).
KLINIKAI KÉP
Lényegében a beszédfluencia zavaráról van
szó. A beszéd folyamatos áramlása megszakad, a
továbblépés csak bizonyos szünet, erõlködés, pró-
bálkozás után lehetséges. E próbálkozás közben a
beszédben résztvevõ izmok megfeszülnek, súlyos
esetben a környezõ izmok (arc, nyak) is görcsösen
18. fejezet Ø GYERMEKPSZICHIÁTRIA
összehúzódnak. A beszéd – mintegy „akadályt”
áttörve – néha szinte robbanásszerûen indul to-
vább. A „zárlat” gyakrabban lép fel ún. zárhangok
(b, p, t stb.) elõtt.
A dadogással együttjár:
¾ hangok ismétlése,
¾ hangok elnyújtása,
¾ szünetek a szavakon belül is,
¾ beszédblokád kísérõ hangokkal vagy anél-
kül.
A dadogás nem jelentkezik akkor, ha az egyén
nem spontán beszél, hanem verset mond vagy
énekel. Megszûnik a dadogás „vezetéses beszéd”
esetén is (a dadogó egy mások által mondott vagy
olvasott szöveget utánmond, olyan gyorsan követ,
amennyire csak lehetséges). Amennyiben a dado-
gó saját beszédének hallásos visszajelzését mint-
egy 0,5 másodperccel késleltetjük (egyszerû tech-
nikai berendezés segítségével), a dadogás ugyan-
csak megszûnik (DAF, delayed auditory
feedback).
A dadogás többnyire a gyermekkorban kezdõ-
dik. Az egyén iskolai, tanulmányi elõmenetelét je-
lentõsen gátolhatja. A dadogás mértéke a szituáci-
ótól is függ, szorongásos helyzetben súlyosabb.
Gyakran érzelmi zavarokkal, beilleszkedési ne-
hézségekkel jár együtt. A dadogó kerüli az olyan
helyzeteket, ahol beszélnie kell. Súlyos szoron-
gást élhet át, ha megszólalástól kell tartania.
ETIOLÓGIA, KÓRLEFOLYÁS, TERÁPIA
A lakosság mintegy 1%-át érintõ zavar oka lé-
nyegében ismeretlen. Gyakrabban jár együtt bal-
kezességgel. Egypetéjû ikrek esetén a konkordan-
cia magasabb. A hallási visszajelzés szerepét hang-
súlyozzák a „szabályozáselméleti” megközelíté-
sek. Pszichodinamikus teóriák a dadogás keletke-
zésében konfliktustényezõket tételeznek fel, en-
nek igazolása azonban eleddig nem sikerült.
A dadogás krónikus lefolyású. Enyhébb esetek
az életkor elõrehaladtával spontán rendezõdik. A
beszédkerülés miatt a gyermek iskolai hátrányo-
kat szenved.
375
Speciális logopédiai kezelésre van szükség. A
társuló zavarok pszichoterápiás beavatkozást te-
hetnek szükségessé (pl. a beszédszituációkkal
kapcsolatos deszenzitizálás). Átmenetileg minor
trankvilláns kezelésre is sor kerülhet.
HADARÁS (AGITOLALIA)
Nagyon gyors beszéd, a szavak hangképének
elkenésével, szótagok összemosásával. A beszéd
folyamata nem ritmusos, szünetek, majd beszéd-
vágták követik egymást. A zavar pszichiátriai
problémaként ritkán jelentkezik. Inkább az álta-
lános beszédkultúra hiányának tartható, mely
gyakoribb a fiúknál, valamint általában a kevésbé
iskolázottak körében. Gyermekkorban kezdõdik,
de kellõ nevelés híján felnõttkorra is megmarad és
annyira általános, hogy még a „tömegkommuni-
kátorok” körében is elõfordul.
A KIFEJEZÕ BESZÉD ZAVARA
Az expresszív beszédzavar korai jele lehet, ha
2 éves korban a gyermek még nem tud kimondani
egy-egy szót (vagy akár szótöredéket) vagy 3 éves
korban még hiányoznak a két-két szavas szerke-
zetek. Az iskoláskorú gyermekek körében mint-
egy 3–5%-ban fordul elõ, és fiúknál két-három-
szor gyakoribb.
KLINIKAI KÉP
Súlyos esetben már 2–3 éves korban feltûnik a
beszéd kialakulásának késése. Késõbb a diagnózis
azon alapul, hogy a beszédfunkció elmarad a
gyermek intelligenciaszintjétõl. Az elmaradás mé-
résére standard beszédtesztek állnak rendelke-
zésre. Többnyire az iskolai elõmenetelben is prob-
lémák vannak.
Az expresszív beszédzavar fõbb megnyilvánu-
lásai:
¾ hiányos szókincs,
¾ helytelen szóhasználat,
376
¾ általánosító szavak gyakori használata
(„izé”),
¾ hiányos mondatok,
¾ nyelvtani szabályok helytelen alkalmazása,
¾ hangképzési zavarok.
A gyermek gyakran mutogatással vagy egyéb
nem verbális módon fejezi ki magát, de kommuni-
kációs igénye megvan, szívesen játszik másokkal
(szemben az autizmussal). A belsõ beszéd, a játék-
ra való képesség, a nem verbális kommunikáció
viszonylag érintetlen.
Gyakran egyéb motoros fejlõdési zavar vagy
enuresis is társul a képhez. Máskor érzelmi prob-
lémák, szorongás, dühkitörések és egyéb maga-
tartási anomáliák is elõfordulnak. Az esetek mint-
egy felében figyelemzavar is fennáll.
A beszéd expresszív zavara trauma vagy más
agyi betegség következtében is kialakulhat. Ez
esetben egy korábbi normális beszédfejlõdésre ra-
kódik rá.
ETIOLÓGIA, KÓRLEFOLYÁS, KEZELÉS
Lényegében nem ismerjük a zavar okait. Bal-
kezesség növeli a kockázatot. A kórlefolyás vi-
szonylag kedvezõ, mintegy 50%-ban maradék
nélkül gyógyul, ha a gyermek megfelelõ logopédi-
ai kezelésben részesül.
A BESZÉDMEGÉRTÉS ZAVARA
A receptív beszédzavar többnyire expresszív
zavarral is együtt jár. A DSM-IV éppen ezért a
„receptív-expresszív beszédzavar” kategóriát
használja. A becslések szerint az iskoláskorúak
mintegy 3–5%-ára tehetõ probléma fiúk körében
gyakoribb.
KLINIKAI KÉP
A megértés zavarának jele, ha a gyermek
¾ egyszerû tárgyakat nem tud azonosítani
(1–1,5 éves korban),
18. fejezet Ø GYERMEKPSZICHIÁTRIA
¾ egyszerû utasításokat nem követ (2 éves
korban),
¾ nyelvtani szerkezeteket (kérdés, tagadás)
nem ért meg (2 éves kor fölött),
¾ nehezen érti a nem verbális jeleket (2 éves
kor fölött).
A tüneti képhez a kifejezõ beszéd zavara is
társul (majdnem 100%-ban), ezenkívül hangkép-
zési zavar, magatartási és érzelmi rendellenessé-
gek, olvasási, írási, tanulási nehézségek is elõfor-
dulnak. A gyermek gyakran izolálódik társaitól.
Ugyanakkor, eltérõen az autizmustól, a nem ver-
bális kommunikáció viszonylag ép. Képes a játék-
ba való bekapcsolódásra. Kortársainál nagyobb
mértékben támaszkodik a szülõkre.
A tünetek többnyire 4 éves kor elõtt jelennek
meg. Súlyosabb esetben már 2 éves kor körül bi-
zonyos aggasztó jelek mutatkoznak. A felsorolta-
kon kívül feltûnik az általánosító képesség fogya-
tékossága (pl. a képeken mi azonos a kis és a nagy
házban). A gyermek nemegyszer mintha „süket”
lenne: a beszédre nem, de a hangingerekre reagál.
Kísérletileg is kimutatható, hogy a gyermek fi-
gyelmét a hangingerek jobban lekötik, mint a be-
széd (a maga szimbolikus funkciójában).
LEFOLYÁS, TERÁPIA
Az expresszív beszédzavarnál súlyosabb álla-
potról van szó. Minél korábban tûnik fel, annál
kedvezõtlenebb a prognózis. Mivel tanulási és
egyéb zavarokkal is együtt jár, a gyermek vissza-
marad iskolai elõmenetelében. Ha a tünetek csak
késõbb kezdõdnek, felnõttkorra rendezõdhetnek,
ha megfelelõ logopédiai módszereket alkalmaz-
nak. A társuló zavarok miatt pszichoterápiás ke-
zelésre és családterápiás intervencióra is szükség
lehet.
A MOTOROS KÉSZSÉGEK FEJLÕDÉSI
ZAVARA
Az „ügyetlen gyermek szindrómának„ is ne-
vezett állapot globálisabb (áthatóbb, pervazívabb)
18. fejezet Ø GYERMEKPSZICHIÁTRIA
zavar, mint az elõbbiek, amelyek csak egy-egy
részfunkciót érintenek. A motoros fejlõdési zavar
elsõ tünetei már korán megmutatkoznak. A gyer-
mek késve, elégtelenül sajátítja el azokat a moz-
gásos mûveleteket, amelyeket korának megfele-
lõen elvárhatnánk tõle.
KLINIKAI KÉP
A motoros fejlõdés sarkalatos pontjai (felülés,
mászás, járás) sorra késve jelennek meg. A gyer-
mek általában ügyetlen, mozgása darabos. Késõn
tanul meg öltözni, cipõt befûzni stb. A tárgyak ki-
esnek a kezébõl, nekimegy a bútoroknak. Moto-
ros készségeket igénylõ játékokban alulmarad. A
motoros ügyetlenség az írásban, a beszédben is
megnyilvánul (pl. csúnyán ír, hadarva beszél).
A zavar természetesen nem neurológiai meg-
betegedés, szülési agykárosodás vagy mentális re-
tardáció talaján lép fel. Viszonylag gyakran jár
együtt tanulási zavarokkal vagy impulzív viselke-
déssel.
EPIDEMIOLÓGIA, KÓROKTAN
A különbözõ felmérések szerint az iskolásko-
rúak mintegy 6%-ánál fordul elõ. Fiúknál legalább
kétszer gyakoribb, mint lányoknál.
A zavar hátterében az agy minimális károso-
dását tételezik fel (hipoxia, alacsony születési
súly, a parietális lebeny enyhe károsodása), ame-
lyek kockázati tényezõként jöhetnek számításba.
PROGNÓZIS, TERÁPIA
Egyes esetekben a zavar következtében a sze-
mélyiség fejlõdése is károsodik (önértékelési, ön-
képzavarok). Megfelelõ programok, amelyek a
motoros ügyesség fejlesztését célozzák, a zavar
okozta hátrányokat jelentõsen csökkenthetik (pl.
Montessori-módszer). Általában is ajánlható, hogy
a gyermek rendszeresen sportoljon, fõképpen
olyan sportágakban, amelyek a motoros ügyessé-
get fejlesztik.
377
Átható (pervazív) fejlõdési
zavarok
A pervazív zavarok a gyermek magatartásá-
nak egészére kihatással vannak, viszont az intel-
lektus önmagában viszonylagosan ép maradhat
(lényegében ebben különbözik a mentális retardá-
ciótól). Elõtérben áll a kommunikatív készségek
fejlõdési zavara, az érzelmi kötõdések hiánya, va-
lamint sztereotip magatartási módok megjelené-
se.
A zavarok eredete ismeretlen. Gyakran társul-
nak különféle kromoszómarendellenességekkel
(pl. fragilis X kromoszóma) vagy az idegrendszert
is érintõ betegségekkel (pl. sclerosis tuberosa).
A zavarok már kisgyermekkorban megjelen-
nek. Az esetek kétharmadában a képhez mentális
retardáció is társul, de ez nem feltétele a diagnózis
felállításának.
AUTIZMUS (AUTISMUS INFANTILIS)
A gyermekkori autizmus tünetcsoportját elõ-
ször Kanner írta le 1943-ban. A kórkép viszonyla-
gos önállóságát a szakmai közvélemény lassan fo-
gadta el. 1980 elõtt az autizmus számos formáját a
szkizofrénia gyermekkori megnyilvánulásának
tartották.
A tünetcsoport már a 3. életév elõtt feltûnik és
az egész gyermekkoron végighúzódik. Többnyire
a felnõttkorra is súlyos állapot marad vissza, és az
egyén egész élete folyamán mások gyámolítására
szorul.
KLINIKAI KÉP
Az autizmust vezetõ és járulékos tünetek se-
gítségével határozzuk meg.
Vezetõ tünetek. Az autizmusnak három
kardinális tünete van:
1. az érzelmi kötõdések hiánya,
2. a kommunikáció sajátosságai,
3. a magatartás sztereotipizáltsága.
378
Ad 1. Korán feltûnik, hogy a gyermek nem vi-
szonozza mások közeledését. Nem jelenik meg a
4–6 hónapos korra jellemzõ szociális mosoly
(social smile). Csecsemõként nem örül a szülõi tö-
rõdésnek, nem örül, ha kézbeveszik. Környezete
iránt késõbb is érdektelen, szüleit, családtagjait
ugyanúgy kezeli, mint az idegeneket. A társas és
az érzelmi viszonosság hiánya abban is megmutat-
kozik, hogy gyermekközösségben is egyedül ját-
szik, csoportos játékba képtelen bekapcsolódni.
Szemkontaktust nem vesz fel másokkal.
Ha a gyermek eljut az iskoláig (enyhébb ese-
tekben), kapcsolatokat nem létesít társaival.
Adoleszcens és ifjúkorban is a kapcsolatteremtés
zavara jellemzi. Szexuális vágyai vannak ugyan, de
többnyire magányos marad.
Ad 2. A kommunikációs zavar mindenekelõtt
a nem verbális közlési csatornák olvasásának kép-
telenségében, ill. ezek használatának hiányában
nyilvánul meg. Az autista nem érti a mimikai kó-
dokat, a gesztusok nyelvét, és ezekkel maga sem
él. Nem használja a vokális kódot sem: beszéde ta-
golatlan, monoton, nem hangsúlyoz. Nemegyszer
úgy beszél, mintha recitálna valamit. Ha lehet,
nem beszél, nyelvezete fejletlen, a szavakat hely-
telenül formálja. Rosszul használja a nyelvtani
szerkezeteket is. Beszéde gyakran érthetetlen
„halandzsa”. Önmagáról gyakran 3. vagy 2. sze-
mélyben beszél. Gyakoriak a sztereotip szavak,
szócsoportok, minden értelem nélkül.
Ad 3. A sztereotipizáltság mind az elemi moz-
gásokban, mind az összetett magatartásmódok-
ban megfigyelhetõ (beleértve a beszédet is). Fiatal
korban jellemzõ a sztereotip, ritmusos végtag- és
törzsmozgás, hajlongás, himbálás. Játék közben is
megfigyelhetõ az egyszerû mozgások ismételgeté-
sére való hajlam. Az autista gyermekek kifejezet-
ten ragaszkodnak bizonyos, nem játékszerû és
nem puha tárgyakhoz. Minden változtatásnak el-
lenállnak, a környezetüket is merev sémák szerint
rendezik el. Amennyiben valaki változtatni kíván
a „rendszeren”, a gyermek gyakran dühkitöréssel
válaszol.
Járulékos tünetek. Az autista gyerme-
kek mintegy kétharmadánál a mentális fejlõdés
18. fejezet Ø GYERMEKPSZICHIÁTRIA
egésze is károsodott. („Tiszta” mentális retardá-
ció esetén azonban az érzelmi kötõdés megma-
rad.) Átlagos vagy fejlett intellektus esetén az
autista egyes képességei kiugróak lehetnek, pl. a
memória vagy a számolási képesség (egy ilyen
autistát ábrázol a Rainman c. amerikai film). Ér-
zelmi állapotuk labilis, dühkitörésre hajlamosak.
Önmagukon gyakran sérüléseket ejtenek. A kül-
világ iránt többnyire érdektelenek, ugyanakkor je-
lentéktelen apróságok hosszasan leköthetik a fi-
gyelmüket. A képhez enuresis és encopresis tár-
sulhat.
Az autista gyermek szomatikus betegségekre
hajlamos. Gyakran szenved fertõzõ betegségek-
ben, és életkilátásai egészében rosszabbak az átla-
génál.
KÓROKTAN, PATOGENEZIS
A betegség oka ismeretlen. Eleinte különbözõ
pszichológiai elméletek terjedtek el, ezeket azon-
ban nem sikerült igazolni. Több adat szól biológiai
(genetikai) eredet mellett. Egypetéjû ikrek kon-
kordanciája 36-90%, szemben a kétpetéjûek kö-
zel 0-36%-ával (különbözõ felmérések szerint).
Autista gyermekek testvérei között a betegség
elõfordulása 50-szer gyakoribb az átlagnál. Autis-
táknál gyakoribb a törékeny (fragilis) X-kromo-
szóma szindróma. A beteg elõtörténetében intra-
uterin vagy perinatális károsodás ugyancsak gyak-
rabban fordul elõ.
Egyes vizsgálatok alapján kapcsolatot tételez-
nek fel a szerotonin-anyagcsere és az autizmus
között. A betegek egy részénél magasabb szero-
tonin-szintet találtak (ez mentális retardáció ese-
tén is elõfordul). Mások a likvorban magasabb
HVA-szintet mutattak ki, ami fokozott dopa-
minerg aktivitás mellett szól és a sztereotip moz-
gások magyarázatául szolgálhat.
EPIDEMIOLÓGIA, PROGNÓZIS
A tünetcsoport gyakorisága 4–18 tízezrelék.
Amennyiben a rokon tünetcsoportokat is beszá-
mítjuk, tízezer gyermek között 20 esettel kell
18. fejezet Ø GYERMEKPSZICHIÁTRIA
számolnunk. Az autizmus fiúk körében 3–5-ször
gyakoribb, mint lányoknál.
A kórkép indulása után a gyermek elveszítheti
már megszerzett nyelvi készségeit. Az egyén sorsa
jelentõs részben az intelligenciahányados függvé-
nye. Az esetek kétharmadában felnõttkorban is
hátrányos helyzetû marad, korlátozott autonómi-
ával. A betegek 1–2%-a éri el azt a szintet, hogy
munkát tud vállalni és családalapításra is képes.
AZ AUTIZMUS ATÍPUSOS FORMÁJA
Amennyiben az autizmus három kardinális tü-
netcsoportja közül valamelyik nem teljesül,
atípusos formáról beszélünk. Más esetben a tüne-
tek késõbbi kezdete (3. életév után), a receptív be-
széd zavara vagy súlyosabb mentális retardáció
különíti el a típusos formától.
RETT-SZINDRÓMA
Ismeretlen eredetû kórkép, bár az a tény,
hogy csak lányoknál észlelték, genetikai eredet
mellett szól. Kimutatták az Xq28 jelzésû gén mu-
tációját.
A 6. hónap és a 2. életév között kezdõdõ be-
tegségben az addig normális fejlõdés megreked,
majd a már kialakult kommunikációs és motoros
készségek leépülnek. Megáll a fejkörfogat növe-
kedése is. Jellegzetes sztereotip kézmozgások je-
lennek meg (pl. kézmosásra emlékeztetnek). A
mozgás, a járás ataxiássá válik. Késõbb járáskép-
telenség, izomatrófia, kyphoscoliosis alakul ki. El-
vész a társas érdeklõdés, és súlyos mentális retar-
dáció képe áll elõ. A betegek többségénél epilep-
sziás (petit mal típusú) rohamok lépnek fel.
EGYÉB DEZINTEGRATÍV ZAVAROK
A korábbi nevén dementia infantilis (Heller-
szindróma) néven ismert állapotban a fejlõdés 1–9
éves kor között megáll, majd a megszerzett nyelvi
379
és motoros készségek leépülnek. Sztereotip moz-
gások jelennek meg. Elvész a környezet iránti ér-
deklõdés is, és az autizmusra emlékeztetõ kép ala-
kul ki. Késõbb az ürítési funkciók kontrollja is
megszûnik.
Az egyébként ritka kórkép (kb. 10 autizmusra
esik egy) fiúk körében 4–8-szor gyakoribb.
ASPERGER-SZINDRÓMA
Az autizmus egy formájának tekinthetõ. A
nyelvi készségek nem károsodnak, és súlyosabb
értelmi hanyatlás sincs. Ugyanakkor a szociális
kötõdések zavara, valamint a sztereotipizált ma-
gatartás különféle megnyilvánulásai megvannak.
Viszonylag jó prognózisú kórkép, amelynek ala-
kulása az értelmi színvonalnak függvénye.
A PERVAZÍV FEJLÕDÉSI ZAVAROK
KEZELÉSE
A rendkívül súlyos zavarok eredményes keze-
lése csak hosszú távú, gyógypedagógiai és pszichi-
átriai szempontokat integráló kezelési progra-
moktól várható. A kezelés során a gyermek speci-
ális, óvodaszerû körülmények között, tervszerûen
felépített foglalkoztatásban vesz részt, amely álla-
potának, életkorának megfelelõen összeállított
csoportos és egyéni gyakorlatokból áll. A progra-
mok számos magatartásterápiás elemet tartal-
maznak a feltûnõbb vagy zavaróbb megnyilvánu-
lások korrekciója céljából. Így pl. az autonómia ja-
vítása érdekében a pozitív kondicionálás módsze-
rét alkalmazhatjuk. Az autonómia szintjének cse-
kély javulása is jelentõs terhet vesz le a család vál-
láról (pl. öltözködés).
A fejlõdési zavarokhoz társuló emocionális és
magatartási problémák kezelésében gyógyszeres
segítséget is igénybe vehetünk. A gyógyszer meg-
választásában a kezelendõ tünet és nem a beteg-
ség az irányadó. Így pl. agresszivitás, indulati
kontroll hiány esetén neuroleptikus kezelés vagy
lítium adása jön szóba. Szorongásos állapotok ke-
zelésére benzodiazepineket adhatunk átmeneti
380
jelleggel. Epilepsziás szövõdmény esetén termé-
szetesen megfelelõ antiepileptikus kezelést alkal-
mazunk. Amennyiben neurológiai szövõdmény is
fennáll (pl. spasztikus állapotok), ennek megfelelõ
gyógymódra (izomorelaxáns szerekre, valamint
fizioterápiás kezelésre) van szükség.
A fejlõdési zavarok kezelésében a család
együttmûködõ részvétele nélkülözhetetlen. En-
nek érdekében a családdal gyakran kell konzultál-
ni. Esetenként családterápiás beavatkozás is szük-
séges.
Gyermek- és serdülõkorban
kezdõdõ
magatartászavarok
Ebben a csoportban olyan zavarokat tárgya-
lunk, amelyek a gyermek/serdülõ életének bizo-
nyos idõszakában lépnek fel, és az addig töb-
bé-kevésbé zavartalan fejlõdés mintegy megtörik.
Néha a zavar még a fiatal életkorban megoldódik,
máskor viszont átnyúlik a felnõtt évekre is. Ilyen-
kor nem ritkán a tüneti kép is átalakul. Egyes ese-
tekben körülírt tünetcsoportok jelennek meg (pl.
tic-betegség), máskor a magatartás és az érzelmi
élet vagy a szubjektum átfogó zavarai (pl. szoron-
gásos állapotok) bontakoznak ki. Az állapot kime-
netele a megfelelõ kezeléstõl, a környezettõl is
függ.
Hiperkinetikus tünetcsoport
A hiperkinetikus kórképeket a figyelmi funk-
ciók primer zavara jellemzi. Már a jelfeldolgozás
elsõ szintjén (jel-zaj elkülönítés) nehézségek mu-
tatkoznak. Ennek következtében az egyén nem
képes az irreleváns ingerekre nem reagálni, min-
den jelentéktelen esemény megragadja a figyel-
mét. Kitartóan nem tud egy dologra koncentrálni
(hipervigil, hipotenax, azaz hyperprosexiás figye-
lem). Ennek következménye, hogy emlékezete is
hiányos. A jel-zaj differenciálás nehézsége nem
18. fejezet Ø GYERMEKPSZICHIÁTRIA
csupán a percepció síkján nyilvánul meg. A válasz-
reakciók közötti választásban (a releváns és irrele-
váns cselekvés közötti döntésben) úgyszintén ne-
hézségei vannak. Következésképpen a gyermek
cselekedetei csapongóak, rendszertelenek, cél-
szerûtlenek, változékonyak. Hosszabb ideig nem
tud egy dologgal foglalkozni, harántötletek eltérí-
tik eredeti célképzetétõl (perceptív figyelemza-
var: omissio, a cselekvési figyelem zavara:
commissio).
A figyelemzavar központi jelentõsége miatt
újabban ezt a kórképcsoportot figyelemdeficit
szindrómának is nevezik. A figyelemzavar konk-
rét jelei:
¾ rövid figyelmi terjedelem,
¾ könnyû elterelhetõség,
¾ perszeveráció,
¾ befejezetlen dolgok,
¾ figyelmetlenség,
¾ koncentrációgyengeség,
¾ feledékenység,
¾ érdeklõdés hiánya.
A primer figyelemzavar mellett a gyermeket
mozgásos nyugtalanság, impulzivitás, fegyelme-
zetlenség jellemzi. Motoros koordinációja több-
nyire hiányos. A mozgásos szertelenség balesetek
forrása lehet. A kórkép újabb elnevezése ezért: fi-
gyelemhiányos hiperaktivitás-zavar (attention-
deficit/hyperactivity disorder: ADHD).
A hiperkinetikus gyermek nehezen illeszke-
dik be az óvoda és iskola világába. Az órákon nem
képes nyugton maradni, zavarja a közösségi mun-
kát. Csapongó, tevékenységeit félbehagyja, sem-
mit nem fejez be. A szociális normákat gyakran
áthágja (pl. belevág mások beszédébe). Érzelmileg
többnyire labilis, dühkitörésekre hajlamos. A kör-
nyezet gyakran kirekeszti, ennek következtében
önértékelési zavarok alakulnak ki.
A hiperkinetikus tünetek többnyire a 6. életév
elõtt kezdõdnek, nem ritka azonban, hogy csak a
beiskolázás miatti fokozott követelmények hoz-
zák felszínre a problémákat. A tünetcsoport a fel-
nõttkorra is átnyúlhat és esetenként valamilyen
személyiségzavar formáját ölti.
18. fejezet Ø GYERMEKPSZICHIÁTRIA
A hiperkinetikus zavarok és a magatartásza-
varok átfedik egymást. Amennyiben mindkét cso-
port kritériumai megvannak, „hiperkinetikus ma-
gatartászavar” diagnózisát állíthatjuk fel.
ETIOPATOGENEZIS
A tünetcsoport oka ismeretlen. Genetikai té-
nyezõk mellett szól, hogy egypetéjû ikrek kon-
kordanciája magasabb. Hiperkinetikus gyerme-
kek vér szerinti szülei körében a pszichiátriai
megbetegedések gyakrabban fordulnak elõ, mint
a nevelõszülõk között. Az érintett gyermekek
anamnézisében gyakrabban találunk minimális
agyi károsodásra utaló adatokat. Specifikus össze-
függést azonban az agykárosodás és a hiper-
kinetikus tünetek között nem sikerült igazolni.
Az EEG-kép gyakrabban mutat nem specifi-
kus eltéréseket a gyermek korának átlagához vi-
szonyítva.
PET-vizsgálattal csökkent vérátáramlást és
csökkent anyagcserét mutattak ki a frontális régi-
ókban. Ebbõl arra következtetnek, hogy a hom-
loklebenyeknek az alacsonyabb struktúrákra ki-
fejtett gátló hatása kevésbé érvényesül.
Bizonytalan a neurotranszmitterekkel való
kapcsolat. Triciklikus antidepresszív szerek, vala-
mint MAO-bénítók néha javulást eredményeznek.
Ugyancsak hatásos lehet a klonidin is (noradre-
nerg agonista).
Pszichoszociális hatások szerepét igazolják
azok a vizsgálatok, amelyek szerint széthullott
családok gyermekeinél, intézeti neveltetés mellett
a hiperkinetikus zavar gyakrabban fordul elõ.
EPIDEMIOLÓGIA, PROGNÓZIS
Az adatok többsége szerint a hiperkinetikus
tünetcsoport az iskoláskorúak 2–5%-ánál fordul
elõ. Fiúk körében háromszor gyakoribb.
Kedvezõ esetben a tünetek enyhülnek az élet-
kor elõrehaladtával. A figyelemzavar azonban a
késõbbi életkorra is megmaradhat. A felnõttkori
ADHD újabban a kutatások elõterébe került. Más
esetben a gyermekkori tünetek felnõttkorra sze-
381
mélyiségzavar képét öltik. Elõfordul, hogy a hi-
perkinetikus problémák az évek során a magatar-
tás általános zavarába torkollanak.
TERÁPIÁS SZEMPONTOK
A központi idegrendszeri stimulánsok az ese-
tek kétharmadában enyhítik a tüneteket azáltal,
hogy javítják a jel-zaj differenciálás arányát. Ilyen
szer pl. a dextroamfetamin, a metilfenidát. Némi
javulást hozhatnak a triciklikus antidepresszív
szerek. Jó hatású a klonidin is, különösen, ha a
kórkép tic-szerû tünetekkel jár együtt.
A hiperkinetikus gyermekkel pszichoterápiá-
san is foglalkozni kell. A pszichoterápia elsõsor-
ban az érzelmi élet zavarainak a korrekciójára irá-
nyul. Kívánatos, hogy a szülõk is aktívan kapcso-
lódjanak be a kezelésbe. Többnyire szükség van a
nevelõi attitûdök módosítására. A hiperkinetikus
gyermek terápiája szempontjából nem kedvezõ a
túlzottan permisszív hozzáállás. Szerencsésebb,
ha a szülõk meghatározott (nem túlzott) követel-
ményeket állítanak, és azokhoz következetesen
tartják magukat.
Viselkedészavarok gyermek-
és serdülõkorban
A „viselkedés” szót ezúttal szûkítõ értelem-
ben használjuk (az angol „conduct” értelmében),
s a gyermek/ifjú „magaviseletére” utalunk. Visel-
kedészavarok esetén az életkornak általában
megfelelõtõl eltérõ, a környezet elvárásaival feltû-
nõ mértékben ütközõ megnyilvánulásokról van
szó.
A definícióhoz az alábbi általános kritériumok
tartoznak:
¾ nem egyszeri, hanem tartós, rendszeresen
visszatérõ viselkedésmódok,
¾ mások jogainak durva megsértése,
¾ agresszív, romboló, durva megnyilvánulá-
sok,
¾ morális kisiklások, mint pl. hazudozás, lo-
pás, iskolakerülés, elszökdösés stb.
382
ETIOPATOGENEZIS
Mindazok az ártalmak, amelyek akár pszicho-
lógiai, akár szomatikus jellegû vulnerabilitáshoz
vezetnek, elõsegítik a viselkedészavarok kialaku-
lását is. A családi szocializációnak kiemelt jelentõ-
séget tulajdonítunk. Ezen belül megoszlanak a
nézetek. Egyesek a szülõ-gyermek kapcsolatot
hangsúlyozzák, mások a nevelési szokásoknak
vagy egészében a családi légkörnek tulajdonítanak
szerepet. Kétségtelen, hogy a viselkedészavarok
sokkal gyakoribbak intézetben nevelt gyermekek-
nél, hányatott gyermekkor esetén, széthullott
családokban, alkoholista szülõk gyermekeinél.
EPIDEMIOLÓGIA
Az iskolás korosztály jelentõs részénél tapasz-
talhatunk kisebb-nagyobb fokú viselkedészavart.
Súlyosabb esetek mintegy 10%-ban fordulnak elõ.
Fiúk körében a zavarok mintegy 4–5-ször gyako-
ribbak. Meggyõzõ adatok támasztják alá, hogy a
viselkedészavarok száma növekszik.
LEFOLYÁS, PROGNÓZIS
Az állapot súlyossága és a körülmények függ-
vényében a problémák a felnõttkorra is átnyúlnak.
Többnyire valamilyen felnõttkori magatartásza-
var (pl. antiszociális személyiség) bontakozik ki. A
fiatalkori zavarok legsúlyosabb szövõdményeként
nemritkán valamilyen szenvedélybetegség, drog-
fogyasztó magatartás jelenik meg vagy a beteg al-
koholizálni kezd.
A viselkedészavarok emocionális problémák-
kal szövõdhetnek. Esetenként hangulatzavar van
elõtérben („depresszív magatartászavar”), más-
kor inkább szorongás, kényszerek, fóbiák uralják
a képet, a fenti jellemzõk mellett.
18. fejezet Ø GYERMEKPSZICHIÁTRIA
A VISELKEDÉSZAVAROK EGYES
KÖRÜLÍRHATÓ FORMÁI
CSALÁDI KÖRRE KORLÁTOZÓDÓ
VISELKEDÉSZAVAR
A bevezetõben leírt problémák döntõen ott-
honi környezetben jelentkeznek, és a gyermek
családon kívüli viselkedése és kapcsolatrendszere
az elfogadható kereteken belül marad. Otthoni
körülmények között lopás, hazudozás, destruktív
viselkedés fordul elõ leggyakrabban. Idõnként
szinte hihetetlen különbség van az otthoni és a
családon kívüli magatartás között.
KORTÁRSCSOPORTBA NEM
ILLESZKEDÕ (NEM SZOCIALIZÁLT)
VISELKEDÉSZAVAR
A gyermek nem tud beilleszkedni, nincsenek
párkapcsolatai, barátai, a többiek elutasítják, ki-
rekesztik, és ilyen módon izolálódik. Gyakran
problémás a felnõttekkel való viszonya is. Viselke-
désére durvaság, kötekedési hajlam, erõszakos-
ság, destruktivitás jellemzõ.
KORTÁRSCSOPORTBA ILLESZKEDÕ
(SZOCIALIZÁLT) VISELKEDÉSZAVAR
Az elõbbi viselkedésmódok ellenére a gyer-
mek a kortársi csoportba jól illeszkedik, baráti
kapcsolatai vannak, nem izolálódik. Gyakori, hogy
deviáns csoporthoz csatlakozik.
OPPOZÍCIÓS ZAVAR
Kihívó, dacos, engedetlen, szembenálló maga-
tartás jellemzi, amely egyértelmûen meghaladja a
korra jellemzõ mértéket. Túlmegy a serdülõre ál-
talában jellemzõ „önállósodó” magatartáson is,
amikor az énazonosság (identitás) kialakulása a
felnõttre mondott „nemmel” kezdõdik. Oppozí-
ciós zavar esetén a gyermek továbbra is a felnõtt
18. fejezet Ø GYERMEKPSZICHIÁTRIA
függésében marad, csak ellenkezõ elõjellel (ellen-
függõség, Gegenabhängigkeit). A felnõtt-gyer-
mek interakcióban a gyermek reagálása gyakran
„nemmel” kezdõdik. Az oppozíciós zavarhoz
azonban durvaság, destruktivitás nem társul, a
gyermek mások jogait tiszteletben tartja. Ennek
ellenére a társaival való kapcsolata sem megfelelõ,
mert társaival szemben is kötözködõ, szembenál-
ló, vitatkozó. Alacsony a frusztrációs tûrõképes-
sége, gyakran haragos, dühkitörései vannak, meg-
sértõdik.
A VISELKEDÉSZAVAROK KEZELÉSE
Az esetek többségében a gyermek egyéni pszi-
choterápiás kezelése mellett családterápiára len-
ne szükség. A gyakorlatban ez viszonylag ritkán
valósítható meg. Szélsõséges esetben javasolni le-
het a gyermeknek a családból való kiemelését (pl.
lecsúszott alkoholista szülõk esetén). Az extrém
magatartási megnyilvánulások (agresszivitás)
gyógyszeres kezelése is megkísérelhetõ (neuro-
leptikumok, karbamazepin). Mindez azonban
csak megfelelõ pszichés vezetés mellett lehet
eredményes.
Gyermekkorban kezdõdõ
neurotikus zavarok
A fejlõdés folyamatába ágyazódó neurotikus
zavarok nemegyszer a fejlõdéssel együttjáró szél-
sõséges érzelmi, hangulati vagy magatartásbeli
hullámzásoknak tûnnek. Máskor azonban a zava-
rok a fiatalnak tartós szenvedést, környezetének
folyamatos gondot jelentenek. Akadályozzák az
iskolai elõmenetelben, a tanulmányi eredmények
romlanak, a fiatal nem tudja azt nyújtani, amit ké-
pességei alapján tõle elvárhatnának. A fejlõdés fo-
lyamatával való összefonódásból következik, hogy
a zavarok egy része az idõ elõrehaladtával spontán
oldódik.
A felnõttkori neurotikus állapotok nagy része
gyermek- és serdülõkorban is elõfordul. Nem egy
383
felnõttkori neurózis már a fiatal életévekben kez-
dõdik (lásd a primer neurotikus fejlõdéseket).
Specifikusan a gyermekkorra jellemzõ neurózis-
forma lényegében csak a szeparációs szorongás és
az iskolafóbia szindrómája.
A gyermekkori neurózisok mégis számos sajá-
tosságot mutatnak. A tünetek idõben változéko-
nyak, nagyobb mértékben függnek a szituációtól,
mint a felnõtt neurózisok (pl. egyes tünetek in-
kább csak otthon, mások az otthontól távol jelent-
keznek). A gyermekkori neurózisok gyakran csak
néhány tünet formájában vagy akár monoszimp-
tómás alakban jelennek meg.
ETIOLÓGIA
A gyermekkori neurotikus zavarok okai elvi-
leg azonosak a felnõttkori zavarokéival. Az élet-
kori sajátságok miatt azonban a szülõkkel való
kapcsolat, a családi élet meghatározó szerepet ját-
szik.
SZEPARÁCIÓS SZORONGÁS
A tünetcsoport a szeretett személytõl való el-
szakadás esetén természetes mértékû szorongás
extrém, kóros formája, mely túl gyakran, az élet-
kornak nem megfelelõ mértékben lép fel. A gyer-
mek állandóan amiatt aggódik, hogy elveszíti a
szeretett személyt. Eseményeket képzel el, ame-
lyekben az elszakadás megvalósul, és ezek benne
szorongást váltanak ki. Fél iskolába menni (de
nem az iskola miatt, mint iskolafóbia esetén),
mert erre az idõre is elszakad attól a személytõl,
akihez kóros mértékben kötõdik. Gyakran csak
akkor fekszik le, ha az illetõ mellette van, sõt a
szeretett személy arra kényszerülhet, hogy gyer-
mekével együtt feküdjön ágyba. Gyakoriak a sze-
parációs rémálmok. Az esetleges kényszerû eltá-
volodás szomatikus tüneteket válthat ki (pl. az
anyának el kell mennie, erre a gyermek hányni
kezd). Más esetben heves emocionális állapot, sí-
rás, szorongás követi a biztonságot adó személytõl
való idõleges eltávolodást.
384
EPIDEMIOLÓGIA, ETIOPATOGENEZIS
A tünetcsoport gyakoribb kisgyermekkorban,
iskoláskor elõtt. Az iskoláskorúak körében az elõ-
fordulás 3–4%-os. Nemek közötti különbséget
nem mutattak ki.
Szorongó szülõk gyermekei maguk is szoron-
gásra hajlamosak. A szorongásos készség – jelen
ismereteink szerint – genetikailag is meghatáro-
zott. Pánikbetegségben szenvedõ szülõ gyerme-
keinél gyakoribb a szeparációs szorongás is. A
szülõk és gyermekek közötti készségátadásban a
tanulás mechanizmusa is szerepet játszik. Túlzot-
tan aggódó, túlkényeztetõ szülõk gyermekei köré-
ben a szeparációs szorongás gyakrabban fordul
elõ. A készség manifesztálásában különféle érzel-
mi veszteséggel járó események játszhatnak sze-
repet (pl. egy családtag halála).
LEFOLYÁS, PROGNÓZIS
A lefolyás a kezdeti idõnek, a tünetek súlyos-
ságának függvénye. Ha a gyermek beiskolázható,
a tünetek egy idõ után maguktól oldódnak. Egyes
adatok szerint a gyermekkori szeparációs szoron-
gás felnõttkorban agorafóbia képét öltheti. (Lé-
nyegében a szeparációs szorongás is agorafóbia: a
gyermek emocionális „tere” van fenyegetve.)
TERÁPIA
Leghatásosabb, ha az egyéni pszichoterápiát
családterápiával kombináljuk. Speciális deszenzi-
tizáló kezelés is szükségessé válhat. A program az
iskolafóbia kezeléséhez hasonlít. Súlyos esetben
átmenetileg intézeti elhelyezésre is szükség lehet.
Ugyancsak átmenetileg szorongáscsökkentõ
gyógyszereket is alkalmazhatunk.
ISKOLAFÓBIA
Lényegében a szeparációs szorongás egy vál-
fajaként értelmezhetõ, melyben a kóros szorongás
az iskolaszituációra vetül. Az iskolalátogatási
18. fejezet Ø GYERMEKPSZICHIÁTRIA
készség egyéb zavarai nem fóbiás természetûek.
Iskolai pszichotraumák, kudarcok is vezethetnek
oda, hogy a gyermek nem hajlandó iskolába men-
ni. Más esetben az iskolakerülés egyéb magatar-
tászavar része vagy rossz társasághoz való csapó-
dás következménye.
Az iskolafóbia tünetei fokozatosan alakulnak
ki. Az iskolába indulási idõ egyre inkább elhúzó-
dik. A hét elején a tünetek, szubjektív panaszok
súlyosabbak (fejfájás, hányinger, hányás). Kifejlõ-
dött esetben súlyos emocionális zavarokat, szo-
rongást, hangulatzavarokat észlelünk.
Az iskolafóbia leggyakrabban a serdülõkor
elején észlelhetõ. A különbözõ adatok szerint elõ-
fordulása 1–8% közé tehetõ. Gyakoribb olyan csa-
ládokban, ahol a szülõk túl aggályosak, túl gon-
doskodóak.
Az állapot kezelésében a pszichoterápiás
módszereknek kell elsõbbséget tulajdonítanunk.
A szülõkkel való rendszeres kapcsolat elengedhe-
tetlen, súlyosabb esetben családterápia is szüksé-
gessé válik.
EGYÉB NEUROTIKUS ZAVAROK
A fentieken kívüli neurotikus állapotok lénye-
gében azonosak a felnõttkori kórképekkel, magu-
kon viselve természetesen az életkorra jellemzõ
sajátosságokat.
FÓBIÁK
A viszonylag gyakori gyermekkori fóbiák
gyakran monoszimptómás, izolált félelmek. Spe-
ciális gyermekkori fóbiát csak akkor diagnosztizá-
lunk, ha a szokványos gyermekkori félelmek ext-
rém megnyilvánulásairól van szó (pl. állatoktól,
sötétségtõl való félelem).
Ugyanez vonatkozik a szociális jellegû fóbiák-
ra is.
18. fejezet Ø GYERMEKPSZICHIÁTRIA
TESTVÉRFÉLTÉKENYSÉG
Kistestvér születése az idõsebb gyermeknél ál-
talában érzelmi problémákat jelent, amelyek az
esetek többségében spontán oldódnak. Az idõsebb
gyermek néha olyan magatartást vesz fel, amely a
szülõk (felnõttek) fokozott odafordulásának, tö-
rõdésének megszerzésére irányul, és súlyos eset-
ben kórosnak minõsíthetõ. Két változatot isme-
rünk.
a) A kistestvérrel szembeni magatartás teljes ér-
zelemmentességben, közömbösségben nyilvá-
nul meg. Súlyosabb esetben a kistestvért meg-
üti, különbözõ módokon bántja, a nála lévõ
tárgyakat elveszi. Ennek következtében a szü-
lõk a kicsit nem merik a nagyobb gyerekkel
még rövid pillanatokra sem egyedül hagyni.
b) A szülõkkel szembeni magatartás kerül elõ-
térbe, mely különféle regressziós tünetekben
nyilvánul meg (a már megszerzett szobatiszta-
ság elvesztése, a kistestvér utánzása, ugyan-
olyan babusgatás kikövetelése, amelyben a ki-
csi részesül stb.). A szülõkkel való állandó
konfrontáció is a testvérféltékenység jele le-
het.
A SZOCIÁLIS KAPCSOLATTEREMTÉS
ZAVARAI
Újabban különválasztják azokat a kapcsolatte-
remtési zavarokat, amelyek nem pervazív fejlõdé-
si zavar résztünetei. A kapcsolatteremtési zavarok
e kóros formái többnyire a gyermekkori szociali-
záció súlyos ártalmaira utalnak (hányatott gyer-
mekkor, alkoholista szülõk stb.).
SZELEKTÍV MUTIZMUS
A szelektív mutizmus lényegében a beszédszi-
tuációhoz kötõdõ fóbia. Az egyébként is szoron-
gásra hajlamos gyermek bizonyos helyzetekben
nem beszél, más szituációkban a beszédfunkció
megtartott marad. A nyelvi készségekkel problé-
ma nincs, bár a legtöbbnél a beszédfejlõdés enyhe
385
késése vagy egyéb zavara áll fenn A beszéd kortár-
sak, barátok, a család körében zavartalan. Idege-
nek jelenlétében vagy az iskolában viszont a gyer-
mek nem beszél. Ilyenkor elõfordul, hogy gesztu-
sokkal vagy töredékmondatokkal, szavakkal feje-
zi ki magát. Idegen nyelvû környezetben az új
nyelv használatát visszautasíthatja akkor is, ha azt
már jól érti.
A szelektív mutizmus 3–8/10 000 gyakoriság-
ra becsülik.
A kórkép hátterében a beszédfejlõdés enyhe
zavara többnyire kimutatható. E családokat túl-
zott zártság, túlzott protektivitás jellemzi. A gyer-
mek személyiségére a fóbiásokat általában jellem-
zõ szorongásosság nyomja rá bélyegét.
A zavar többnyire az 5–6. életév körül jelenik
meg, és szerencsés esetben viszonylag gyorsan
meg is szûnik. Máskor a tünetek 5–10 évig is elhú-
zódnak, és ez esetben súlyos iskolai hátrányokkal
kell számolnunk. A gyermek idegenben extrém
módon félénk és gátlásos, ugyanakkor otthon kü-
lönféle magatartási zavarok, dühkitörések okoz-
hatnak problémát.
REAKTÍV KÖTÕDÉSI ZAVAR
A gyakran már csecsemõ- és kisgyermekkor-
ban jelentkezõ zavar lényege, hogy a gyermek a
környezettel való interakciót elutasítja, a gondos-
kodásra agresszióval válaszol. Az elsõ tünet több-
nyire a testi gyarapodás lelassulása, késése. A
gyermek inaktív, apátiás, nem nevet, a környezet-
re nem reagál, boldogtalannak látszik. A késõbbi
életkorban is az jellemzi, hogy a közeledésre nem
reagál, félrehúzúdik, a társas játékokban negatív
érzelmeket nyilvánít.
A pervazív fejlõdési zavartól elkülöníti, hogy
az interakciókban a kölcsönösség megmarad, sú-
lyosabb kommunikációs zavar nincs, a magatartás
sztereotipizált formái hiányoznak.
A reaktív kötõdési zavar többnyire súlyos ne-
velési-gondozási hibák következtében alakul ki. A
szülõ nem gondoskodik a gyermek alapvetõ szük-
ségleteirõl, nem bánik vele szeretettel. Súlyosabb
esetben a síró gyermeket megveri. A gondviselõi
386
magatartás hiányosságai gyakoribbak mentálisan
retardált, alkoholista szülõknél. Máskor a szülõk
egyéb mentális betegsége van a háttérben. Kisko-
rú szülõk az átlagnál gyakrabban hanyagolják el
gyermekeiket. Nagyon rossz szociális viszonyok
közepette a reaktív kötõdési zavar ugyancsak gya-
koribb. Nem ritka, hogy a gondoskodás hiánya a
gyermek biológiai létét veszélyezteti (alultáplált-
ság, kiszáradás stb.).
A gondoskodó magatartás legsúlyosabb torzu-
lásainak következményeivel elsõsorban a gyer-
mekgyógyász, ill. a traumatológus találkozik
(„bántalmazott gyermek szindróma”, battered
child syndrom). Intézetben nevelt gyermekek ese-
tén a gyakori gondozóváltás is reaktív kötõdési za-
vart idézhet elõ.
A gyermek gyarapodása gyorsan újraindul, ha
a környezetbõl kiemelik, ha kórházba kerül. A
prognózis elsõsorban attól függ, mennyi ideig áll-
nak fenn a kedvezõtlen körülmények. Súlyos eset-
ben az elhanyagolás a gyermek halálához vezet-
het. A fizikai állapot rendezõdése mellett az emo-
cionális sérülések következményei tartósan fenn-
maradnak.
A szomatikus állapot kezelésén túlmenõen a
családdal való tanácsadói-terápiás foglalkozás el-
engedhetetlen. Amennyiben kedvezõ változáso-
kat nem sikerül elérni, úgy a gyermeknek a csa-
ládból való tartós kiemelését kell javasolnunk.
KORLÁTLAN KÖTÕDÉSI ZAVAR
A gyermek fokozott kötõdési igénye nem sze-
lektív, mindenkivel szemben megnyilvánul. En-
nek következtében a tapadósság benyomását kel-
ti, ami idegenek számára kellemetlen. Más eset-
ben a gyermek minden igyekezete arra irányul,
hogy a környezet figyelmét magára irányítsa. E
magatartás következtében a kapcsolatok felszíne-
sek, „barátságok” nem alakulnak ki. A tünetcso-
port általában a 2 éves kor körül jelentkezik és a
gyermekkor vége felé többnyire megszûnik.
A zavar elsõsorban olyan gyermekekre jellem-
zõ, akiknek nincs módja tartós kapcsolatokra (az
18. fejezet Ø GYERMEKPSZICHIÁTRIA
„attachment behaviour” frusztrációja). Ilyen pl.
az állami gondozás, a hányatott gyermekkor vagy
az elvált szülõk gyermekeinek helyzete, akik hol
az egyik, hol a másik családban hányódnak. A tü-
netek alakulása elsõsorban a körülmények függ-
vénye. A feltûnõ megnyilvánulások elmúltával is
megmaradhat a tartós, mély kötõdésekre való
képtelenség, ami késõbb a párkapcsolatok nehéz-
ségeiben nyilvánul meg. Az ilyen felnõttkori álla-
potokat korábban „affektus nélküli pszichopátiá-
nak” is nevezték.
A kötõdési zavar kezelésében legfontosabb a
megfelelõ környezet biztosítása. Intézeti nevelés
esetén családias környezet felel meg leginkább a
szocializáció követelményeinek. Serdülõ- és idõ-
sebb korban csoportpszichoterápiás kezeléstõl
várhatunk javulást.
Tic-zavarok
Olyan betegségeket sorolunk ide, melyekre a
tic valamilyen primer formája jellemzõ, s a moz-
gászavar nem valamely más betegségekhez társul.
A tic a hiperkinézisek egy formája: ismétlõdõ,
gyors, sztereotip, nem ritmusos, nem célszerû
mozgás. Leggyakrabban a szem és száj körüli iz-
mokban, ritkábban a nyak, a váll és a kar izmaiban
lép fel. Motoros és vokális, egyszerû és komplex
tic-zavarokat különítünk el. Fõbb megjelenési
formák:
¾ egyszerû motoros tic: pislogás, grima-
szolás, a nyak hajlítgatása, a váll emelgetése,
¾ egyszerû vokális tic: torokköszörülés,
orrszívás, „kaffogás” stb.,
¾ komplex motoros tic: a beteg önmagát
ütögeti, szökdécsel, tárgyakat szagolgat, tapo-
gat, obszcén mozdulatokat végez (copro-
praxia),
¾ komplex vokális tic: szó vagy mondatok
ismételgetése (amelyek nem tartoznak a be-
széd aktuális témájához), saját szavainak ismé-
telgetése (palilalia), mások szavainak ismé-
telgetése (echolalia), obszcén szavak mondo-
gatása (coprolalia).
18. fejezet Ø GYERMEKPSZICHIÁTRIA
A tic megjelenése akaratlagosan, a figyelem
koncentrálásával késleltethetõ, egészében azon-
ban nem áll az akarat befolyása alatt. Alvás köz-
ben a hiperkinézisek szünetelnek, stressz hatásá-
ra fokozódnak.
A tic enyhe formái mindennaposak, gyerme-
keknél 10–20%-ban átmenetileg elõfordulhat-
nak. A súlyos formák viszont az életvitelben ko-
moly nehézséget jelentenek. A gyermek a nem-
egyszer furcsa, bizarr mozgások miatt társai köré-
ben gúny tárgya, visszahúzódóvá válik, önképe ne-
gatív irányba torzul.
Enyhébb esetben a mozgások izoláltan jelent-
keznek. Súlyosabb állapotban tömeges hiperki-
nézisek jelennek meg. A tic-betegség gyakran
kényszeres személyiségjegyekkel társul. Gyakori-
ak az egyéb érzelmi és magatartási zavarok vagy
legalábbis feltûnõ vonások.
ETIOPATOGENEZIS
Számos adat szól amellett, hogy e kórképek
megjelenésében genetikai hatásoknak is szerepük
van. Családon belüli halmozódást többen leírtak.
Egypetéjû ikrek konkordanciája magasabb, mint
kétpetéjûeké vagy testvéreké. Gilles de la
Tourette-betegségben autoszomális domináns
öröklésmenet tételezhetõ fel. Genetikai kapcsolat
van a tic-betegségek és a kényszeres személyiség-
vonások, ill. kényszerbetegségek között. A két tü-
netcsoport gyakran jár együtt. Genetikai kapcso-
latot mutattak ki a hiperkinetikus zavarok és a
Gilles de la Tourette-betegség között is.
Részben terápiás, részben kísérletes adatok
amellett szólnak, hogy e betegségekben a bazális
ganglionok dopaminerg rendszereinek túlmûkö-
dése áll fenn. Dopaminerg-gátló szerek (neuro-
leptikumok) az esetek jelentõs részében enyhítik
a tüneteket. Dopaminerg-agonisták (pl. bromo-
kriptin, metilfenidát) ezzel szemben a tüneti kép
súlyosbodását okozzák.
Tic-szerû hiperkinézisek számos neurológiai
megbetegedésben is elõfordulnak. Encephalitis
bevezetõ tüneteként gyakran myoclonusok vagy
tic-ek jelennek meg. Wilson-kórban is elõfordul-
387
nak. A Huntington-betegségben jelentkezõ hiper-
kinézisek között tic-ek is megjelenhetnek. Szer-
ves oldószerekkel való tartós visszaélés vagy a
krónikus neuroleptikus kezelés következménye-
ként (tardív diszkinézia) tic-szerû hiperkiné-
zisek ugyancsak felléphetnek.
A tic-zavarokat lényegében azok súlyossága
szerint osztályozzuk.
ÁTMENETI TIC-ZAVAR
Leggyakrabban 4–5 éves korban fordul elõ és
nem tart egy évnél tovább. Szemhunyorításban,
grimaszolásban, fejrángások formájában jelenik
meg.
Az átmeneti tic-zavarok kialakulásában az
utánzásnak is szerepe lehet. Többször megfigyel-
ték, hogy diákok egymás mozdulatait, szokásait
„eltanulják”, a tanár esetleges tic-jeit leutánoz-
zák.
KRÓNIKUS TIC
A vagy motoros, vagy vokális tic-ek (együtte-
sen ritkán fordul elõ) egy évnél hosszabb ideig is
fennállnak.
GILLES DE LA TOURETTE-SZINDRÓMA
A szerzõ 1885-ben írta le a róla elnevezett tü-
netcsoportot, amely döntõen genetikai eredetû. A
klinikai képet többszörös motoros és vokális
tic-ek jellemzik. A tünetek naponta többször je-
lentkeznek, és az állapot évekig elhúzódik. A kez-
detben egyszerûbb motoros tic-ekhez késõbb vo-
kális tünetek társulnak. A beteg kirobbanó, morgó
hangokat hallat, torkát köszörülgeti. Késõbb
obszcén szavakat és kifejezéseket ismételget.
Mindezekhez copropraxia társulhat. A hiperkiné-
zisek a fejtõl disztális irányban terjedve válnak tö-
megesebbé. A képet kényszeres személyiségvoná-
sok, obszesszív, intruzív (tolakodó) gondolatok
tarkítják.
388
LEFOLYÁS, PROGNÓZIS
A betegség idült lefolyású, súlyosbodó, majd
javuló periódusokkal. A tünetek a felnõttkorra is
áthúzódnak. Az idõ függvényében a tüneti kép
átalakulhat: egyes tünetek elmaradnak és újak
jelennek meg. A betegség súlyos formája életvitel-
beli nehézségeket okoz. Érzelmi problémák,
gyakran hangulatzavarok, öngyilkossági kísérle-
tek társulhatnak az állapothoz. Enyhébb esetben
az életvitel viszonylag harmonikus lehet a
meglévõ tünetek ellenére is.
A tünetcsoport élethossz-prevalenciáját
4–10/10 000 közöttire becsülik. Fiúk körében
háromszor gyakoribb, mint lányoknál.
TERÁPIA
Az esetek jelentõs részében eredményeket ér-
hetünk el D2-receptor-antagonista szerekkel.
Más esetben szelektív adrenerg-agonista (klo-
nidin) válik be.
A gyógyszerek mellett szükség van pszichote-
rápiás kezelésre is, különösen, ha kísérõ személyi-
ségzavar, depresszió is fennáll. Izolált mozgásza-
varok (pl. blepharospasmus) esetén speciális
behaviour-terápiás technikát alkalmazhatunk
(negatív tréning).
Enyhébb esetek kezelésére nincs szükség.
Sztereotip mozgászavarok
Nem célszerû, nem funkcionális, de ritmusos
és sztereotip mozgásokat sorolunk ebbe a cso-
portba, melyek nem neurológiai megbetegedés
következményei. Többnyire állandó jellegû moz-
gássorról van szó, mint pl. a fejnek kemény tár-
gyakhoz való ütögetése, a törzs ringatása, az ujjak
tördelése, körömrágás. A mozgássor kisebb-na-
gyobb szünetekkel újra meg újra visszatér. Elõfor-
dul, hogy a mozgások következtében a gyermek
sérülést ejt magán. A zavarok leggyakrabban a
6–12 hónapos kor közötti idõben lépnek fel. A kö-
römrágás késõbbi, 10–12 éves korban kezdõdhet.
18. fejezet Ø GYERMEKPSZICHIÁTRIA
A sztereotip mozgászavarok oka ismeretlen. A
tüneteket feszültség, frusztráció, unalom fokoz-
hatja. Feltételezik, hogy a dopaminerg rendszer
túlérzékenysége itt is szerepet játszik.
A sztereotip mozgászavarok többsége jóindu-
latú állapot. Amennyiben mentális retardáció is
fennáll, a zavarok állandósulhatnak, egyébként az
esetek nagy részében spontán oldódnak.
Esetenként elengedhetetlen gyógyszeres ke-
zelés. Neuroleptikumok, sõt antidepresszív sze-
rek is hatásosnak bizonyultak. Egyes esetekben
családterápiás intervencióra is szükség van.
Az ürítési funkciók zavarai
A széklet- és vizeletürítés kontrolljának olyan
zavarait tárgyaljuk itt, amelyek nem belszervi vagy
neurológiai megbetegedés, vagy fejlõdési rendel-
lenesség következményei.
Az ürítés kontrollja a 2. életév körül alakul ki,
azonban rendkívül nagy variabilitást mutat. Ezért
a címben megfogalmazott tünetcsoportokat a 4.
életév elõtt nem is diagnosztizáljuk. A zavar létre-
jöhet másodlagosan, vagyis egy már kialakult
kontrollfunkció újra elvész, vagy elsõdlegesen,
amikor a gyermek vizeletét és székletét a 4–5.
életév után sem tudja szabályozni.
Az ürítés zavaraihoz a környezet reakcióinak
függvényében érzelmi problémák társulhatnak.
Más esetben nyilvánvaló, hogy az enuresis vagy
encopresis valamely érzelmi probléma megnyilvá-
nulása (pl. testvérféltékenység).
ENURESIS
A bevizelés a 4–5. életév után is megmarad
vagy újra visszatér, és a hét több napján is elõfor-
dul. Betegségként akkor diagnosztizáljuk, ha leg-
alább három hónapon keresztül fennáll.
Többnyire éjszakai tünet (enuresis noctur-
na), ritkábban fordul elõ a nappali bevizelés
(enuresis diurna).
18. fejezet Ø GYERMEKPSZICHIÁTRIA
ETIOPATOGENEZIS
Egyes adatok szerint a betegség hátterében
genetikai komponens is feltételezhetõ. Legalábbis
erre utal, hogy elsõfokú rokonok körében a tünet-
csoport gyakrabban fordul elõ, és egypetéjû ikrek
körében a konkordancia magasabb. Egyes vizsgá-
latok szerint az enuretikus gyermekek hólyagja
már kisebb feszülés hatására is ürítéssel reagál.
Bizonyos esetekben egyértelmû, máskor bi-
zonytalan, hogy a tünetek hátterében emocionális
problémák állnak. Szerepet játszhat a szobatiszta-
ságra való nevelés mikéntje is. Amennyiben a szü-
lõk túlzott figyelmet fordítanak az ürítési funkci-
ókra, a gyermek a széklet- és vizeletürítés segítsé-
gével a környezet feletti kontrollra tehet szert és
érzelmi pótkielégüléshez jut. Amennyiben érzel-
mi frusztrációt él át, azonnal az ürítési kontroll
„feladásával” reagál.
Az enuretikus gyermekek mintegy 20%-a
egyéb pszichés zavarban is szenved.
EPIDEMIOLÓGIA
A 7 éves fiúk 6,7%-a, a lányok 3,3%-a hetente
legalább egy alkalommal bevizel. A 10. életév fe-
lett a gyakoriság már 3% alatt van. Éjszakai bevi-
zelés elvétve még felnõttek körében is elõfordul.
PROGNÓZIS, TERÁPIA
A probléma az esetek többségében az idõk fo-
lyamán spontán megoldódik. Kedvezõtlen kör-
nyezeti feltételek mellett azonban a tünet negatív
önkép kialakulásához vezethet, aminek felnõtt-
korra is kiható következményei vannak.
A kezelés során legfontosabb a szülõkkel való
foglalkozás. Gyakori, hogy az enuretikus gyerme-
ket büntetéssel próbálják „jobb belátásra” bírni. A
szülõk felvilágosításával meg kell kísérelnünk ma-
gatartásuk módosítását: ne a bevizelést büntessék,
hanem a száraz éjszakákat „jutalmazzák”. Cél-
szerû, ha a szülõk naplót vezetnek a bevizelések-
rõl, valamint a gyermek életének fontosabb ese-
ményeirõl.
389
Ma már ritkán alkalmazzák a kondicionálás
ébresztéses módszerét. A gyermek ágyába fémhu-
zallal átszõtt betétet helyeznek, amely a legkisebb
nedvességre egy csengõ áramkörét zárja és a gyer-
meket felébreszti. A hólyag feszüléséhez, a záró-
izom megnyílásához ilyen módon felébredés kon-
dicionálódik.
Az enuresis kezelésében kiterjedten használ-
nak triciklikus antidepresszív szereket. A hatás-
mechanizmus nem teljesen ismert. Az esetek
mintegy 30%-ában tünetmentességet, máskor je-
lentõs javulást lehet elérni.
ENCOPRESIS
Székletürítés történik szociálisan el nem foga-
dott helyzetben. Esetenként az ürítési kontroll
zavaráról van szó, máskor a szociális normaköve-
telmények elutasításáról. A tünet hátterében a
széklet visszatartása is szerepet játszhat, amikor is
a visszatartott béltartalom robbanásszerûen ürül
ki. A diagnózis felállításának kritériuma, hogy há-
rom hónapon keresztül legalább havonta egyszer
elõforduljon. A klinikai vizsgálat során ki kell zár-
ni a Hirschprung-betegséget, az anus és a rectum
esetleges egyéb rendellenességeit.
ETIOPATOGENEZIS
Az esetek többségében a szobatisztasággal
kapcsolatos szülõi magatartás, túlzott követelmé-
nyek, a székletürítéssel kapcsolatos dresszúra áll a
tünetek hátterében. Elõfordul, hogy a székletürí-
tés az anya számára mintegy szimbolikus „aján-
dék”, amelyet a gyermek a szembenállás jeleként
visszatart. Nemegyszer szinte küzdelem folyik a
szülõ és a gyermek között a záróizom feletti kont-
roll megszerzéséért. A szülõ látszólag túlzottan is
gondoskodó magatartása mögött gyakran a gyer-
mek érzelmi elutasítását lehet feltárni.
A széklet krónikus visszatartása másodlagosan
a rectum kitágulásához, a feszülés iránti érzé-
kenységének csökkenéséhez vezet. A rectum ál-
landóan tele van beszáradt bélsárral, amely felett
híg széklet ürül (pszichogén megacolon).
390
EPIDEMIOLÓGIA
A gyermekek 99%-ánál a székürítés kontroll-
ja 5 éves korra teljessé válik. 7–8 éves korban a tü-
net mintegy másfél százalékban fordul elõ, és fi-
úknál háromszor gyakoribb.
PROGNÓZIS, TERÁPIA
Az esetek nagy részében a probléma a serdü-
lõkor táján megoldódik. A társuló magatartási za-
varok lefolyása azok természetétõl függ (pl. az ön-
képzavarok felnõttkorra is megmaradhatnak). A
prognózis, mint ahogy a tünet keletkezése is, a
szülõi magatartás függvénye.
A kezelés során a legfontosabb a megfelelõ
légkör kialakítása. A büntetõ jellegû szülõi maga-
tartás korrekciójára kell törekednünk. Elsõsorban
pozitív megerõsítésen alapuló módszereket java-
solunk. Gyakran a szülõvel való foglalkozás a terá-
pia lényegi része.
Csecsemõ- és gyermekkori
táplálkozási zavarok
A táplálékfelvétel minõségileg kóros vagy
mennyisége meghaladja a normális mértéket.
Mindezek következtében a gyermek súlygyarapo-
dása megáll, esetleg súlyt veszít.
A gyakran serdülõkorban induló anorexia
nervosa, valamint a bulimia és az elhízás tünetcso-
portját az Evési zavarok c. 16. fejezetben külön
tárgyaljuk.
18. fejezet Ø GYERMEKPSZICHIÁTRIA
PICA
A pica nem-élelmiszerek rendszeres fogyasz-
tását jelenti. A tünet gyakran autizmus vagy men-
tális retardáció része, máskor önállóan jelenik
meg.
Másfél éves korig elõfordul, hogy a kisded a
keze ügyébe kerülõ dolgokat lenyeli. A gyermek-
kori pica leggyakrabban 12–24 hónapos kor kö-
zött lép fel, és az evés tárgya annak is függvénye,
mi van elérhetõ közelben (festék, haj, ruhadarab,
papír, zsineg, piszok, állati ürülék, saját széklet,
kövek stb.). Az esetleges szövõdmények attól
függnek, mit nyelt le a gyermek.
ETIOPATOGENEZIS
Egyes elképzelések szerint a pica valamely
táplálkozási hiányt pótol (cink-, vashiány). Más
nézetek szerint a gyermek a szülõi elhanyagolást
orális kielégüléssel kompenzálja.
A tünet 1–6 éves kor között nem ritka. Egyes
felmérések szerint enyhébb foka mintegy 10%-os
gyakorisággal fordul elõ, mindkét nemnél egyfor-
mán.
PROGNÓZIS, TERÁPIA
A tünet az életkor elõrehaladásával megszû-
nik. (A felnõttkori pica ritka esetei nem a gyer-
mekkori tünet túléléseként jönnek létre.) Mentális
retardáció esetén a tünet állandósulhat.
Amennyiben kezelésre van szükség, elsõsor-
ban tanácsadással, megfelelõ szülõi magatartás ki-
alakításával segíthetünk.
19. fejezet Ø OLIGOFRÉNIÁK (MENTÁLIS RETARDÁCIÓ) 391

19. fejezet
OLIGOFRÉNIÁK
(MENTÁLIS RETARDÁCIÓ)
Történeti adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392
Etiopatogenezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392
Genetikai ártalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
Kromoszómarendellenességek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
Down-kór . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
Törékeny X szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
Egyéb szexkromoszóma-rendellenességek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
Egyéb autoszomális kromoszómarendellenességek . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
Veleszületett anyagcsere-anomáliák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
Fenilketonúria és egyéb aminosavanyagcsere-zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . 394
Neurokután szindrómák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
Egyéb anyagcserezavarok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
Prenatális ártalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
Fertõzések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
Toxikus ártalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
Magzati alkohol-szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
Kábítószer-függõség és terhesség. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
Terhességi szövõdmények . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
Perinatális ártalmak. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396
Gyermekkori betegségek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396
Pszichoszociális ártalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396
Epidemiológiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396
A mentális retardáció megjelenési formái. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
Enyhe mentális retardáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
Közepes mentális retardáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
Súlyos mentális retardáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
Igen súlyos mentális retardáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
Diagnosztika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398
Differenciáldiagnosztika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398
Egyéb pszichiátriai zavarok mentális retardáció esetén . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399
Kórlefolyás és terápia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399
392 19. fejezet Ø OLIGOFRÉNIÁK (MENTÁLIS RETARDÁCIÓ)
Lényegében az elõzõ fejezet folytatásáról van
szó, hiszen az intellektuális képességek károsodá-
sa a fejlõdésbe ágyazott globális zavar. Mivel
azonban gyakorlati jelentõsége rendkívül nagy,
külön fejezetben tárgyaljuk, követve a tanköny-
vek hagyományait is.
Oligofréniának nevezzük az értelmi fejlõdés
megrekedését vagy az életkor átlagától való jelen-
tõs elmaradását, amely már a 18. életév elõtt egy-
értelmû és együttjár a szociális készségek fejlet-
lenségével. Az intelligenciahányados 70 alatti. Az
állapot nem valamely demenciával járó idegrend-
szeri degeneratív megbetegedés vagy agyi sérülés
következménye, hanem elmarad vagy megreked
az intelligencia fejlõdése. Az értelmi szint egyes
részfunkcióiban jelentõs egyenetlenségek lehet-
nek. Bizonyos készségek hiánya fel sem tûnik,
míg másokban az elmaradás súlyosabb lehet. Az
intelligenciateszteken túl a diagnózis felállításá-
ban a szociális beilleszkedés, az iskolai elõmenetel
és magatartás területérõl származó adatoknak is
jelentõsége van.
A mentális retardáció ezen túlmenõen más
pszichiátriai állapotok szempontjából kockázati
tényezõ. Oligofrének körében a pszichiátriai za-
varok háromszor-négyszer gyakrabban fordulnak
elõ. A pszichiátriai kórképek tünettana annál
„szegényesebb”, minél súlyosabb az értelmi szint
elmaradása. A mentális retardáció az egyik legsú-
lyosabb szociális-egészségügyi teher a társada-
lomban.
Történeti adatok
Az „oligofrénia” elnevezés (oligos: kevés,
phrenos: elme) az európai pszichiátriai szóhasz-
nálatban terjedt el. Az angolszász országokban in-
kább a „mentális retardáció” megjelölés használa-
tos, és egyre inkább ez utóbbi válik általánossá. A
BNO-10 és a DSM-IV-TR is ezt a kifejezést hasz-
nálja. A DSM rendszere a mentális retardációt a
II. tengelyen kódolja. A magyar köznyelvben a
„gyengeelméjûség” szó is használatos. Mivel a
„gyengeelméjûség”, sõt, a „retardáció” kifejezés
is pejoratív színezetet kapott az idõk folyamán,
alternatív megnevezések kerültek használatba,
mint „értelmi fogyatékosság” (mental disability),
vagy „korai kognitív deficit” (early cognitive defi-
cit ECD).
A gyengeelméjûség önmagában nem pszichi-
átriai betegség. A tradicionális társadalmakban
minden közösségnek megvoltak a maga fogyaté-
kosai, ahol életfeltételeket biztosítottak a „falu
bolondjai” számára is. A családok megtartó ereje
is nagyobb volt a hagyományos közösségekben. Az
ipari civilizáció társadalmaiban az egyénnel szem-
ben magasabbak a követelmények. Így a mentáli-
san károsodottak kihullanak a „versenybõl”. Lét-
feltételeik biztosítása, társadalmi beilleszkedésük,
habilitációjuk és rehabilitációjuk külön intézmé-
nyek feladatává válik.
A máig legismertebb oligofréniaformát
Langdon Down 1886-ban írta le (Down-kór).
Etiopatogenezis
Mentális retardáció lehet a következménye
minden olyan behatásnak, amely az agy normális
fejlõdését megzavarja. Az oki tényezõket az aláb-
biakban csoportosítjuk:
¾ genetikai okok,
a) ismert kromoszómarendellenességek
b) veleszületett anyagcsere-anomáliák,
¾ prenatális károsodások,
¾ perinatális károsodások (koraszülöttség
is),
¾ betegségek, hiányállapotok, toxikus ártal-
mak,
¾ szociális és kulturális tényezõk.
Minél koraibb az agyat ért károsodás, annál
súlyosabbak a következmények. Mindkét szülõ
értelmi fogyatékossága esetén a gyermek érintett-
sége 70–90%, ha csak egyik szülõ, úgy 20–40%.
A gyengeelméjûség eseteinek mintegy kétharma-
dában az oki tényezõ felderíthetõ. Az esetek egy-
harmada ma még ismeretlen eredetûnek minõsül.
A kutatások elõrehaladtával ez az arány termé-
19. fejezet Ø OLIGOFRÉNIÁK (MENTÁLIS RETARDÁCIÓ)
szetesen csökken. Minél súlyosabb a retardáció,
annál valószínûbb, hogy oka is ismertté válik. Az
enyhe oligofréniák mintegy felénél nem derül ki,
mi vezetett a mentális képességek elmaradására.
A gyengeelméjûség kialakulása során a bioló-
giai és pszichoszociális tényezõk egymással inter-
akcióban vannak. Erre utal, hogy szociokulturá-
lisan hátrányos rétegek körében a mentális retar-
dáció gyakoribb.
GENETIKAI ÁRTALMAK
KROMOSZÓMARENDELLENESSÉGEK
Számos autoszomális és szexkromoszómához
kötött retardációforma ismeretes.
DOWN-KÓR
Más néven „mongoloid idiotizmus” vagy
„mongol kór” elnevezés onnan származik, hogy
az érintettre jellemzõek a ferde vágású szemek, a
szemhéjredõk és a lapos orr.
Ma már ismeretes, hogy a Down-kórt kromo-
szómarendellenességek idézik elõ. Ezek három tí-
pusa:
1. A 21. kromoszóma triszómiája (vagyis a
Down-kóros 47 kromoszómával rendelkezik).
Ez a leggyakoribb forma.
2. Mozaicizmus (a normál sejtek mellett triszó-
miás sejtek is elõfordulnak, mivel a sejtosztó-
dás zavara csak a megtermékenyülés utáni
idõszakban következik be).
3. Kromoszómatranszlokáció, amikor is két
kromoszóma összeolvad (többnyire a 15. és a
21.).
A Down-kór valószínûségét növeli, ha az anya
idõs (valószínûleg az apa kora is számít), valamint
az anya röntgensugár-ártalma. 32 évesnél idõsebb
nõknél minden 100. szülésbõl egy gyermek
Down-kóros. Ha a szülõknél tünetmentesen
transzlokáció áll fenn (45 kromoszóma), a Down-
kór valószínûsége jóval nagyobb (három szülésbõl
egy).
393
A Down-kóros gyermekek intelligenciaöveze-
te általában 50 alatt van, és a többség a közepes
vagy a súlyos kategóriába tartozik. A fejlõdésbeli
elmaradás már a 6. hónap után feltûnik, és a kor-
osztályhoz viszonyítva az életkor növekedésével
egyre fokozódik. A diagnózist megkönnyítik a tes-
ti tünetek: általános hipotónia, a ferde szemredõ,
kis, lapos koponya, széles, vastag kezek, a kisujjak
befelé görbülése. A Moro-reflex gyenge vagy hi-
ányzik.
Down-szindróma fennállása esetén a várható
életkor 12 év körül van. Ritkán élnek 40 évnél to-
vább.
Patológiai vizsgálattal az Alzheimer-kórra is
jellemzõ „szenilis” plakkokat és neurofibrilláris
orsókat találhatunk.
TÖRÉKENY X SZINDRÓMA
A genetikailag meghatározott retardációk má-
sodik leggyakoribb formája az X-kromoszómán
föllehetõ fragilis lokuszra vezethetõ vissza
(Xq27.3).
Jellemzõ a hosszú koponya, nagy fülek, rövid
test, túlzottan hajlékony ízületek, pubertás után
nagyméretû herék.
Az intelligenciaövezet az enyhétõl a súlyos re-
tardációig terjedhet. A képet figyelemzavar, tanu-
lási problémák, autizmus színezheti.
Gyakorisága férfiak esetében 1:1000, nõknél
1:2000.
EGYÉB SZEXKROMOSZÓMA-
RENDELLENESSÉGEK
A szám feletti X-kromoszómák nõk esetén
(XXX, XXXX) általában mentális retardációt
okoznak. Az érintett lánygyermeknél egyébként
feltûnõ sajátság nincs.
A Turner-szindróma (XO) és a Klinefelter-
szindróma (XXY) esetenként mentális retardáció-
val jár együtt, de nem feltétlenül.
A Klinefelter-szindróma ritka változatai
(XXYY és XXXY) azonban már többnyire retar-
dációval együtt fordulnak elõ.
394 19. fejezet Ø OLIGOFRÉNIÁK (MENTÁLIS RETARDÁCIÓ)
EGYÉB AUTOSZOMÁLIS
KROMOSZÓMARENDELLENESSÉGEK
A Prader-Willi-szindróma a 15-ös
kromoszóma károsodása, jellemzõ rá az elhízás,
az alacsonynövés és a rövid végtagok. Többnyire
magatartási rendellenességekkel együtt fordul
elõ.
A „cat-cry” (crie-du-chat, macska-
jaj) szindróma esetén az 5. kromoszóma
egyes részei hiányoznak. Általában súlyos retardá-
ció áll fenn. Testileg microcephalia, alacsonyan
álló fülek, ferde szemek jellemzik. A felsõ állka-
pocs nem fejlõdik ki kellõ méretûre (emiatt sajá-
tos hanghordozás jellemzi).
A szakirodalom legalább 40 féle, nagy valószí-
nûséggel ugyancsak kromoszomális aberrációra
visszavezethetõ tünetcsoportot ismer. Ezek az ál-
lapotok ritkán fordulnak elõ a gyakorlatban.
VELESZÜLETETT
ANYAGCSERE-ANOMÁLIÁK
Egy vagy több enzim genetikailag meghatáro-
zott hiánya az anyagcsere-folyamatokban zavart
okoz, aminek következtében az idegrendszer fej-
lõdése is károsodik.
FENILKETONÚRIA ÉS EGYÉB
AMINOSAVANYAGCSERE-ZAVAROK
Recesszív autoszomális öröklésmenetet mu-
tat. 10 000–15 000 szülésre esik egy (írek és skó-
tok körében gyakoribb). A fenilalanin-hidroxiláz
enzim hiánya következtében a fenilalanin nem
alakul át paratirozinná.
Klinikailag többnyire súlyos retardáció áll
fenn, viselkedési zavarokkal (dühkitörések,
hiperkativitás, kiszámíthatatlanság). A kommuni-
kációképesség is nagy fokban károsodik.
A betegség a vizelet-fenilpiroszõlõsav kimuta-
tásával korán diagnosztizálható. Ma már megbíz-
hatóbb módszert használnak a vér fenilalanin-
szintjének meghatározására.
Alapvetõ a korai diagnózis, emiatt a szûrõvizs-
gálatot az újszülötteknél általában elvégzik.
Amennyiben a fenilalaninszegény diétával való
táplálás a 6. hónapot megelõzõen elkezdõdik, a
retardáció kialakulását nagymértékben sikerül
megakadályozni vagy legalábbis mérsékelni. A di-
étás kezelés akkor is javítja a magatartási zavaro-
kat, ha nem sikerül a retardáció kivédése. A szü-
lõknél és testvéreknél elvégzett fenilalanin-
tolerancia-próba jelentõs segítséget nyújthat a ge-
netikai tanácsadásban.
Ritkábban az arginin, leucin anyagcserezavara
is elõfordul.
Mentális retardációt okoznak egyéb örökletes
anyagcserezavarok is, mint a szénhidrát-anyag-
csere zavarai (galaktóz, fruktóz), illetve a lipid-
anyagcsere rendellenességei (Gaucher-kór, Tay–
Sachs–Schaffer-féle megbetegedés, Niemann–
Pick-betegség).
NEUROKUTÁN SZINDRÓMÁK
Az idegrendszeri fejlõdési rendellenességek és
degeneratív elváltozások mellett különféle jelleg-
zetes bõrtünetek könnyítik meg a diagnózis felál-
lítását.
Recklinghausen-kórban (neurofibro-
matosis) testszerte neurofibrómák keletkeznek a
bõrön, kávéfoltszerû elszínezõdésekkel. Általá-
ban enyhe mentális retardáció kíséri. A betegség
domináns öröklésmenetet mutat.
A sclerosis tuberosa (Pringle-kór)
bõrtünete az adenoma sebaceum. Epilepsziás ro-
hamok gyakoriak. Pszichomotoros retardáció,
autizmus is kialakulhat.
EGYÉB ANYAGCSEREZAVAROK
Több tucat anomáliát ismer a szakirodalom
(pl. a lipidanyagcsere, a szénhidrát-anyagcsere
egyéb zavarai, a rézanyagcsere zavarait, l. a gyer-
mekgyógyászati tankönyveket). E kórképek több-
nyire súlyos mentális károsodással járnak együtt,
19. fejezet Ø OLIGOFRÉNIÁK (MENTÁLIS RETARDÁCIÓ) 395

és a betegek jelentõs része nem éri meg a felnõtt- TOXIKUS ÁRTALMAK

kort. Egyes kórképek diétásan kezelhetõk.
Gyakorlatilag az alkoholizmus és a kábítósze-
rek következményeivel kell számolnunk.
PRENATÁLIS ÁRTALMAK
MAGZATI
A terhesség alatt az anyát ért ártalmak jelentõs ALKOHOL-SZINDRÓMA
része károsítja a magzat idegrendszerének fejlõ-
dését, aminek következménye mentális retardáció A mentális retardáció egyik leggyakoribb oka
lehet. Az ártalmak lehetnek fertõzések, toxikus az anya italozása. A kérdést részletesen a szenve-
behatások, hiányállapotok (vitamin, jód) vagy a délybetegségeknél, a 9. fejezetben tárgyaltuk.
terhességgel együttjáró esetleges komplikációk.
KÁBÍTÓSZER-FÜGGÕSÉG
Vitatott kérdés, hogy a terhesség alatt az anyát ért
ÉS TERHESSÉG
pszichotraumák befolyásolják-e a magzat fejlõdé-
sét. Kétségtelen, hogy a terhesség közben fellépõ
Opiátfüggõ anyák magzatainál microcephalia
pszichiátriai betegségek (depressziók, szkizofré-
alakulhat ki. A magzatnál megvonási tünetek lép-
niák, szorongásos zavarok) a magzat fejlõdési és
hetnek fel a születés után (ingerlékenység, hiper-
érési esélyeit rontják. E betegségek alatt gyakorib-
tónia, hányás, abnormális alvásminta, jellegzetes
bak a terhességi komplikációk, a koraszülés, a ve-
magas hangú sírás). A megvonási szindróma keze-
télés.
lés nélkül életveszélyes.
Kokainfüggõk magzatai alacsony súlyúak, ko-
raszülöttek, rosszul táplálhatóak.
FERTÕZÉSEK
Kevés ismeretünk van az egyéb kábítószerek
használatával kapcsolatban. Nyilvánvaló, hogy a
A terhesség alatti rubeolafertõzés számos fej-
szerves oldószerek a magzati idegrendszert
lõdési rendellenesség forrása, köztük mentális re-
ugyanúgy károsítják, mint az anyáét. Figyelembe
tardáció is lehet a következmény. Minél koraibb
véve, hogy fejlõdõ idegrendszerrõl van szó, a kö-
idõszakban következik be a fertõzés, annál na-
vetkezmények sokkal súlyosabbak.
gyobb a magzati ártalom valószínûsége (az elsõ
trimeszterben a magzatok 15%-a károsodik). Az
ártalom védõoltással megelõzhetõ.
TERHESSÉGI SZÖVÕDMÉNYEK
Ma már ritkaságszámba megy a veleszületett
szifilisz, amely többnyire mentális retardációval
Fel nem ismert diabetes gyakran a magzat fej-
jár együtt.
lõdési zavarát és mentális retardációt okoz. A pla-
A toxoplazmózis az anyáról áttevõdhet a mag-
centa rendellenességei ugyancsak károsíthatják a
zatra, idegrendszeri fejlõdési zavarokat okozva.
magzat, fõképpen a fejlõdõ agy vérellátását.
A herpes simplex vírus megfertõzheti a mag-
Gyógyszerek adása a terhesség alatt általában
zatot is, microcephalia, mentális retardáció lehet
kerülendõ, különösen az elsõ három hónapban.
a következmény.
Lítium bizonyítottan veleszületett rendellenessé-
AIDS-fertõzött anyák magzata gyakran halva
geket okozhat.
születik vagy abortusz következik be. Más esetben
az újszülött encephalopathiás, retardált lesz. Epi-
lepsziás rohamok tarkíthatják a képet. A gyermek
ritkán él egy-két évnél tovább.
396 19. fejezet Ø OLIGOFRÉNIÁK (MENTÁLIS RETARDÁCIÓ)
PERINATÁLIS ÁRTALMAK
Koraszülöttség, csekély testsúly igen nagy-
mértékben növeli a mentális retardáció kialakulá-
sának valószínûségét. A szülés során fellépõ
asphyxia, tartósabb hypoxia, a mechanikus agysé-
rülések bármely formája a kognitív képességek
fejlõdésének kisebb-nagyobb zavarát eredmé-
nyezheti. Mentális retardációt okozhat az Rh-
vagy egyéb vércsoport-inkompatibilitás, ill. a kö-
vetkezményes icterus neonatorum.
GYERMEKKORI BETEGSÉGEK
Az agyat ért bármely ártalom (encephalitis,
meningitis, egyéb infekció) károsíthatja, késleltet-
heti az agy további fejlõdését, és mentális retardá-
ciót, enyhébb esetekben személyiségzavarokat
okozhat. Súlyos hiányállapotok (táplálási elégte-
lenség, fehérjehiány, vitaminhiányok) esetén az
idegrendszer fejlõdése károsodik, ezen belül a
kognitív fejlõdés zavara mentális retardációban
nyilvánulhat meg. Endokrin megbetegedések
(jódhiány, hypothyreosis), hiányállapotok, mérge-
zések (nehézfémek) a mentális fejlõdés elmaradá-
sával járhatnak. Súlyos agytraumák következté-
ben a kognitív és motoros fejlõdés megrekedhet.
Számolni kell a „bántalmazott gyermek szindró-
ma” következtében kialakuló agysérülésekkel is.
Kisgyermekeknél a házi balesetek nagyobb szám-
ban fordulnak elõ, mint közlekedési szerencsét-
lenségek.
PSZICHOSZOCIÁLIS ÁRTALMAK
Mindazok az ártalmak, amelyeket a szociali-
záció zavarainál felsoroltunk, a gyermek mentális
fejlõdését is hátrányosan érintik. Súlyos esetben
mentális retardáció lehet a következmény, külö-
nösen, ha kedvezõtlenek a kulturális és gazdasági
körülmények.
A mentális fejlõdés zavarainak másik pszicho-
szociális forrása az „institucionalizmus”. A men-
helyeken, rosszul ellátott gyermekotthonokban
felnövõ gyermekek szegényes ingerkörnyezetben
élnek, hiányoznak a tartós, érzelmekben gazdag
felnõtt-gyermek kapcsolatok, nincs kihez tartó-
san kötõdni, aminek következtében nem csupán
érzelmi életükben, szociális magatartásukban ma-
radnak el szerencsésebb kortársaiktól, hanem in-
tellektuálisan is. Ebbe a kategóriába tartozik a
„hospitalizmus” szindróma is. Súlyos betegség
miatt hosszú ideig kórházban ápolt gyermekek
mentális fejlõdése visszamarad. Egy bizonyos idõn
túl a visszamaradás teljesen nem reverzíbilis.
Epidemiológiai adatok
A lakosság 1%-a tartozik a gyengeelméjûség
súlyosabb csoportjába. Tekintettel arra, hogy a re-
tardáltak átlagéletkora alacsonyabb, ez a szám a
reális arányoknál optimistább. A retardáció felis-
merésének idõpontja függ az állapot súlyosságá-
tól, a szociális és kulturális körülményektõl, a
gyermekekkel szemben megnyilvánuló elvárások
mértékétõl. Ismeretes, hogy elfogult szülõk
hosszú évekig nem ismerik fel (nem ismerik el)
gyermekük visszamaradottságát még akkor sem,
amikor a beiskolázás idején ez nyilvánvalóvá válik.
A mentális retardáció enyhébb változatai az isko-
láskor elején ütköznek ki (10-14 éves kor között).
Átlag 700 szülésre esik egy Down-kóros eset.
A Down-kór teszi ki a retardációk közel 10%-át.
Amennyiben az intelligencia mérõszámainak
eloszlását vizsgáljuk (amely a Gauss-görbe szerinti
normál eloszlásnak felel meg), úgy megállapítha-
tó, hogy a lakosság 5%-ánál enyhe elmaradás áll
fenn. Ebbõl 1% minõsíthetõ súlyosnak, 4% eny-
hének.
A Gauss-eloszlás 1 és 2 szórásnyi értéke között
(kb. IQ 70 és 90 között) a lakosság mintegy
14%-át kitevõ réteg helyezkedik el (átmeneti zó-
na). Klinikailag ez a csoport nem minõsül mentális
retardációnak, de a gyakorlatban tanulási nehéz-
ségekkel kell számolnunk. Az átmeneti zónába
tartozók magasabb iskolákig nem jutnak el.
A mentális retardáció másfélszer gyakoribb a
férfi nem esetén, mint nõknél.
19. fejezet Ø OLIGOFRÉNIÁK (MENTÁLIS RETARDÁCIÓ)
A mentális retardáció
megjelenési formái
A mentális retardáció az alig észrevehetõ for-
máktól a teljes ellátásra szoruló, kommunikációra
úgyszólván képtelen idióciáig terjedhet. Az egyes
súlyossági fokozatok egyben eltérõ terápiás, reha-
bilitációs, képzési feltételeket igényelnek, és össz-
társadalmi szinten eltérõ intézményrendszerek
hatáskörébe tartoznak. Az értelmi képesség fo-
gyatékossága mellett a szociális magatartás leg-
alább annyira fontos az állapot pontos felmérésé-
ben. Az egyes készségek retardációja ugyanis nem
egyforma. Lehetséges, hogy az intellektuálisan
súlyos fokban károsodott egyén viszonylag jó szo-
ciális készségekkel rendelkezik. Elõfordul, hogy a
jó kommunikatív adottságok, a megfelelõ társas
viselkedésmódok elsajátítása mellett fel sem tûnik
a kifejezett intellektuális fogyatékosság. Az ilyen
esetekre használták régen a „szalon-debilitás”
vagy „szalon-idiócia” kifejezést. Súlyosabb prob-
lémát jelenthet környezetének az enyhén károso-
dott, de magatartásában antiszociális hajlamú sze-
mély.
Elõfordul, hogy szervezett bûnözõ csoportok enyhe
fokban gyengeelméjû, éppen ezért manipulálható sze-
mélyekkel végeztetnek el bizonyos bûncselekménye-
ket (lopás, betörés). Elõfordult, hogy a bûnözõ egy
ilyen személyt küldött a börtönbe maga helyett, hamis
okmányokkal ellátva az enyhe debilitásban szenvedõt.
Hagyományosan az oligofréniákat súlyossá-
guk szerint három kategóriába osztottuk:
¾ debilitás: enyhe retardáció,
¾ imbecillitás: közepes fokú gyengeelméjû-
ség,
¾ idiócia: súlyos fokú gyengeelméjûség.
Az újabb osztályozási rendszerek négy súlyos-
sági kategóriát állítanak fel.
397
ENYHE MENTÁLIS RETARDÁCIÓ
A fejlõdésbeli lemaradás ellenére a személy
autonómiája egyszerûbb körülmények között
szinte teljes. Nehézségek elsõsorban az iskolai ki-
hívások során mutatkoznak. Többségük kisegítõ
iskolai oktatásra szorul. Képesek egyszerûbb
munkakörök betöltésére, különösen egyes fizikai
munkakörökben közel teljes értékûek lehetnek.
Számos esetben házasságot kötnek, gyermekeket
hoznak világra. Az intellektus mérõszáma 50–69
között van.
KÖZEPES MENTÁLIS RETARDÁCIÓ
Mivel a kommunikáció fejlõdése jelentõsen el-
marad, a retardációt korán felismerik. A személy
maga is tudatában van korlátozottságának. Meg-
felelõ, célzott képzéssel jól fejleszthetõ, az írás,
olvasás elemeit elsajátítja. A közepes fokban re-
tardált személyek viszonylag jól kommunikálnak
a konkrétumok szintjén. Felügyelet mellett konk-
rét feladatokat is elláthatnak. Egyszerûbb közös-
ségi aktivitásokba be tudnak kapcsolódni. Egyes
készségeik (pl. a gyakorlati vagy a társas készsé-
gek terén) relatíve fejlettek lehetnek, míg más te-
rületen az elmaradás nagyobb fokú. Teljes auto-
nómiára azonban nem képesek. IQ: 35–49.
SÚLYOS MENTÁLIS RETARDÁCIÓ
Az elõbbihez hasonló, de súlyosabb állapot,
többnyire a motoros készségek károsodásával.
Folyamatosan segítségre szorulnak a mindennapi
életben is. Célzott neveléssel egyes készségeik fej-
leszthetõek. IQ: 20–34.
IGEN SÚLYOS MENTÁLIS RETARDÁCIÓ
A személy kommunikatív készsége minimális.
Nem csupán az öltözködés, tisztálkodás, de az ét-
kezés, az ürítés funkcióiban is mások segítségére
398 19. fejezet Ø OLIGOFRÉNIÁK (MENTÁLIS RETARDÁCIÓ)
szorul. Többnyire mozgásképtelen vagy csak ke-
véssé mozgásképes. Felnõttkorban is állandó fel-
ügyeletre és segítségre szorul. IQ: 20 alatt.
Diagnosztika
A mentális retardáció diagnózisa nem kizáró-
lag a teljesítményteszteken alapul. A diagnózis –
mint minden pszichiátriai (gyermekpszichiátriai)
kórkép esetén – a részletes anamnézisen, a
heteronamnézisen, valamint a személyes vizsgála-
ton alapul.
Az interjú során a vizsgált személyt a maga va-
lóságos életkorának megfelelõen kezeljük, nem
pedig (vélt) intelligenciakorához igazodva. (Pl. ab-
szolút helytelen a retardált személyt, aki mondjuk
már 20 éves, tegezni, még akkor is, ha az illetõ
„doktor bácsi” megszólítással illet bennünket.)
Hasznos lehet a retardált személynek és gondvise-
lõjének együttes meghallgatása is, hogy lássuk a
közöttük kialakult kommunikáció jellegét.
Az interjú során igyekszünk megnyugtatni a
gyakran szorongó egyént, és számára érthetõ mó-
don megvilágítani a vizsgálat célját. Ne tegyünk föl
direkt kérdéseket, mivel retardált személyek na-
gyon befolyásolhatóak, és azt válaszolják, amit vé-
lekedésük szerint hallani szeretnénk.
A vizsgálat során különös figyelemmel ele-
mezzük a testi felépítést, a fej alakját, az esetleges
feltûnõ testi jegyeket.
A mentális elmaradottság az arckifejezésben is
tükrözõdik.
A neurológiai vizsgálat különösen informatív
lehet, még akkor is, ha durva tünet nincs.
A kiegészítõ vizsgálatok közül a koponyarönt-
gen és a CT-vizsgálat ma már rutinszerû az elsõ
orvosi kivizsgálás során. Az EEG gyakran mutat
nem specifikus anomáliákat (lassú hullámok, tüs-
ke-kisülések, tüske-hullám komplexusok). Labo-
ratóriumi vizsgálatokkal a vizeletben és a vérben
anyagcsere-rendellenességek kimutatására törek-
szünk. Szükség esetén genetikai vizsgálatokat vé-
geztetünk.
A magzat esetleges genetikai károsodása az
amnionfolyadék sejtjeinek vizsgálata alapján fel-
deríthetõ. Ezért ma már minden 35 évesnél idõ-
sebb terhes nõnél kötelezõ a genetikai vizsgálat a
14–16. terhességi hét között.
Új technika a corionboholy-minta vizsgálata
(CVS-teszt), amely már a 9–10. hét között alkal-
mas a magzati anomáliák kimutatására (2–5%-os
hibahatárral). A kivizsgálás során szükség lehet a
hallás vizsgálatára is. Elõfordul, hogy a halláská-
rosodás észrevétlen marad, máskor a halláscsök-
kenés mentális retardációnak tûnik.
A pszichológiai eszközös vizsgálatoknak szé-
les skálája áll rendelkezésre, melyet a klinikus
pszichológus a vizsgált személy korának, retardá-
ciója mértékének, neveltetésének stb. megfelelõ-
en választhat meg. Széles körben használják a
Wechsler-intelligenciateszt gyermekváltozatát.
Beszédzavarok esetén kommunikációs készséget
kevésbé igénylõ tesztmódszerek is rendelkezésre
állnak (pl. Benton-teszt).
Differenciáldiagnosztika
Számos pszichiátriai és neurológiai megbete-
gedés a mentális retardáció benyomását kelti a fe-
lületes szemlélõ számára. Ilyenek pl.:
¾ érzékszervi károsodások, süketség, vak-
ság,
¾ szülési vagy traumás agykárosodás, le-
beny-szindrómák,
¾ beszédzavarok,
¾ epilepsziák,
¾ tanulási, írási, olvasási, számolási zavarok,
¾ pervazív fejlõdési zavarok,
¾ szkizofréniák.
Utóbbi esetben figyelembe kell venni, hogy az
autizmus az esetek mintegy kétharmadában men-
tális retardációval is együttjár.
A gyermekkori kezdetû szkizofrénia ugyan-
csak hasonló képet adhat. A gondos anamnézis
alapján azonban a differenciálás többnyire lehet-
19. fejezet Ø OLIGOFRÉNIÁK (MENTÁLIS RETARDÁCIÓ)
séges. Elsõsorban a típusos szkizofréniás tünetek
megléte vagy hiánya igazít el.
EGYÉB PSZICHIÁTRIAI ZAVAROK
MENTÁLIS RETARDÁCIÓ ESETÉN
Elvileg a retardált személyeknél minden pszi-
chiátriai kórkép elõfordulhat. Ugyanakkor minél
súlyosabb a retardáció, a tünettan annál szegénye-
sebb. Az adott kórkép „klasszikus” tüneteire a
mentális mûveletek szegényessége, az ismeret-
anyag hiányosságai, a kommunikációs készség fo-
gyatékosságai nyomják rá bélyegüket.
A szkizofréniák tünettana ennek megfelelõen
elsõsorban magatartási anomáliákban, primitív
téveszmékben, hanghallásokban nyilvánul meg.
A mentális retardációra rakódó szkizofréniát
német eredetû szakkifejezéssel „pfropfszkizo-
fréniának” is nevezzük (aufpfropfen = felrakni).
Az affektív kórképek elsõsorban a motoros
aktivitásban, az étvágy, az alvás megváltozásában
nyilvánulnak meg.
Kórlefolyás és terápia
A definitív retardáció késõi kimenetele jelen-
tõs mértékben a támogató, fejlesztõ vagy ellenke-
399
zõleg, kirekesztõ környezet függvénye. A társuló
pszichiátriai zavarokat e kórképeknek megfelelõ
módon kell kezelésbe venni.
A mentális retardáció elsõdleges megelõzése a
mentálhigiéne kiemelt feladata. A lakosság felvi-
lágosítása, egészségkultúrájának fejlesztése, az
egészségügy hatékonyságának növelése mellett a
terhesgondozás lehet a leghatékonyabb a mentális
retardáció megelõzésében. A genetikai anomáliák
korai felismerése a tudatos családtervezést segít-
heti, s a szülõknek a magzattal kapcsolatos dönté-
seihez jelentõs segítséget nyújthat. A prenatális
diagnosztika ugyanakkor súlyos etikai dilemmá-
kat is felvethet.
A korai diagnózis lehetõvé teszi egyes formák
hatékony kezelését (fenilketonúria, hypothyreo-
idismus). Amennyiben ez nem lehetséges, a gyer-
mek mielõbbi célzott, speciális gyógypedagógiai
nevelése a legcélravezetõbb. Szükség lehet a csa-
lád intenzív bevonására is.
A mentális retardáció egyes magatartási meg-
nyilvánulásai esetén gyógyszeres kezelés is szóba
jön. Az agresszió, az önkárosító magatartások ke-
zelésére lítiumot vagy karbamazepint (esetleg
valproátokat) alkalmazhatunk. A gyakran zavaró
sztereotip mozgásokat neuroleptikumokkal mér-
sékeljük. Egyes esetekben a súlyos mentális retar-
dációhoz társuló magatartászavarok állandó
gyógyszerelést tesznek szükségessé.
20. fejezet Ø AZ IDÕSKOR PSZICHIÁTRIÁJA 401

20. fejezet
AZ IDÕSKOR
PSZICHIÁTRIÁJA
Az idõskor pszichiátriai sajátosságai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402
A személyiség alakulása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402
Kognitív változások. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402
Biológiai változások. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
Pszichoszociális tényezõk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
A szociális kapcsolatok beszûkülése: izolálódás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
Az aktív életmód elsorvadása. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
Az örömforrások megfogyatkozása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
Idõsekkel való visszaélés (elder abuse) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
Az idõs pszichiátriai beteg vizsgálata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
Idõskori pszichiátriai kórképek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405
Affektív zavarok idõskorban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405
Bipoláris zavarok idõskorban. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406
Az idõskori affektív zavarok kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406
Demenciával járó kórképek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
Téveszmés zavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
Szkizofréniák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
Neurotikus kórképek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
Alvászavarok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
Alkohol- és szerfüggõség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
Az idõskor mentálhigiénéje. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409
402
Az idõskor pszichiátriájának külön fejezetet
szentelünk, éspedig két okból.
¾ Elõször gyakorlati fontossága miatt. A fejlett
országokban a 65 évesnél idõsebb korosztály-
ok növekedési aránya minden más korcso-
portét meghaladja. Az Egyesült Államokban
pl. 1960 óta a 65 évesek aránya kétszeresére
nõtt (ugyanakkor a lakosság növekedése mint-
egy 40%-os). Az egészségügyi szolgáltatások
iránti igény az idõskor beköszöntével ugrás-
szerûen megnõ. Az összes gyógyszerfogyasz-
tás 25%-a a 65 év fölötti lakosságra esik. Ezért
az idõsek orvosi ellátása (geriátria) számos or-
szágban külön orvosi specialitássá vált (geras
= öreg, iatros = orvos). A geriátrián belül az
idõskor pszichiátriája kiemelt jelentõséget
kap. Egyes országokban a gerontopszichiátria
is külön szubspecialitás (az USA-ban 1989, ha-
zánkban 2000 óta), és a pszichiátria legdina-
mikusabban fejlõdõ területei közé tartozik.
¾ Az idõskor bio–pszicho–szociális specifiku-
mai is indokolják, hogy a kérdésnek külön fe-
jezetet szenteljünk. Mind a kóroki tényezõk-
nek, mind a kórképek tünettanának megvan-
nak a maguk sajátosságai, melyeket az idõsek
kezelése során figyelembe kell vennünk. Az
idõs beteg gyógyszeres kezelése részben
mennyiségi, részben minõségi szempontból is
különbözik a fiatalabb korosztályokétól. Az
idõskorban alkalmazott pszichoterápiák is kü-
lönleges képzettséget tesznek szükségessé.
Az idõskor pszichiátriai
sajátosságai
A SZEMÉLYISÉG ALAKULÁSA
A személyiség idõskorban is az egyén individu-
ális sajátosságainak hordozója. Mégis, a kor elõre-
haladtával, számos változás következik be, melye-
ket két csoportba foglalunk.
a) A személyiség rugalmasságának, új iránti fogé-
konyságának csökkenése számos konkrét for-
20. fejezet Ø AZ IDÕSKOR PSZICHIÁTRIÁJA
mában nyilvánul meg. Például nehezebben
változtat, jobban ragaszkodik megszokott dol-
gaihoz, személyekhez, tárgyakhoz, lakóhely-
hez. Váratlan eseményekhez nehezebben al-
kalmazkodik. Az élethelyzet jelentõs változá-
sai könnyebben vezetnek a pszichológiai
egyensúly felborulásához.
b) A személyiség egyes sajátosságai markánsab-
bá, sarkosabbá válnak. A korábban „jóságos”
még jóságosabb lesz, a „fösvényként” ismert
személy akár meglopatásos téveszméket fej-
leszt ki, a „zsémbes” ember mogorva, barát-
ságtalan öreggé válik stb. Elõfordul, hogy
egyes tulajdonságok szinte az ellentétébe
csapnak át. A jóságos gonoszkodóvá válik, a
vakmerõ óvatos lesz, a bátor félénkké válto-
zik.
KOGNITÍV VÁLTOZÁSOK
Nem deficitrõl beszélünk, mivel az már a kó-
ros tartományba tartozik. Az idõskorra jellemzõ a
memóriafunkciók átalakulása és a tanulási kész-
ség csökkenése.
A rövid távú emlékezet gyengül, követ-
kezésképpen nagyobb szerephez jutnak a hosszú
távú memóriában rögzített információk. Az egyén
döntéseit nem annyira az új ismeretek határozzák
meg, mint inkább a múlt tapasztalatai. Ennek kö-
vetkeztében magatartása sablonosabbá válik, ke-
vésbé variábilis, nagyobb valószínûséggel prog-
nosztizálható.
Az elõbbivel összefügg a tanulási készség
csökkenése. Új ismeretek befogadására kevés-
bé kész, nehezebben tanul meg új dolgokat. A ta-
nulási készség csökkenése nem csupán kognitív
folyamatok következménye, hanem a motiváció is
jelentõs szerepet játszik. Idõsebb korban az ér-
deklõdés is beszûkül, ill. szelektívebbé válik. Az
egyén egyre inkább csak a számára valóban fontos
dolgok iránt mutat érdeklõdést és elkötelezettsé-
get.
E változásoknak számos pozitív hozadéka
van. Az idõsebb ember többnyire átfogó, általá-
20. fejezet Ø AZ IDÕSKOR PSZICHIÁTRIÁJA
nos, hosszú távú szempontokat is mérlegelõ dön-
téseket hoz. Kevésbé van kiszolgáltatva múló di-
vatoknak. Emberközi kapcsolataiban a tartós ér-
tékeket helyezi elõtérbe rövid távú izgalmak és ér-
dekességek helyett. Integrált, az idõdimenziót is
magába foglaló, történeti nézõpontot tud kialakí-
tani. Mindezeket a sajátosságokat az emberi ta-
pasztalat a „bölcs” szóban foglalja össze.
BIOLÓGIAI VÁLTOZÁSOK
Az idõskorral együttjáró élettani változások-
nak számos pszichiátriai vonatkozása van, ame-
lyek érintik a tünettant, a kórlefolyást, a terápiát,
a prognózist.
a) Idõskorban a pszichiátriai kórképek tünettana
jellemzõ sajátosságokat mutat. A kórképek
gyakran tünetszegények, melyeket a legtöbb
esetben a kognitív deficit színez. Számos kór-
kép vagy tünetcsoport csak idõskorban jelent-
kezik (pl. Alzheimer-demencia vagy meglopa-
tásos tünetcsoport).
b) Idõsekre jellemzõ, hogy a pszichiátriai zava-
rokkal egyidõben többnyire testi betegségek is
fennállnak (keringési és szívbetegségek, a máj
és a vese betegségei, mozgásszervi kórképek
stb.).
c) Idõskorban megváltoznak a szervezet biorit-
musai. Különösen jellegzetes a cirkadián rit-
mus módosulása. A 24 órás ritmus lerövidül.
Egyeseknél akár 12 órás ritmus is kialakulhat.
Ennek leggyakoribb megnyilvánulása az alvás-
zavar, a napi ébrenlétbe iktatódó szendergés, a
korai fekvés, a korai ébredés.
d) Idõskorban megváltozik a gyógyszerek kineti-
kája. A csökkent sósavtermelés és egyéb, idõs-
kori gyomor-bél rendszeri változások követ-
keztében a gyógyszerek felszívódása lelassul-
hat. A szervezetben való eloszlás is megválto-
zik, mivel idõskorban más a zsír- és izomszö-
vet aránya. A zsírszövethez kötõdés következ-
tében a felezési idõ megnyúlik. Megváltozik a
szerek metabolizmusa. Az enzimaktivitás
csökkenésének következtében ugyancsak las-
403
sul a kiürülés. Ehhez hozzájárul a vese-
clearance csökkenése is. Idõsek rosszabbul tû-
rik a vérszint-ingadozásokat. Emiatt napi
többszöri gyógyszerbevételt (3x, akár 4x is) ja-
vasolunk. Az idõseknél szinte általános ko-
morbiditás miatt számolnunk kell nem pszi-
chiátriai gyógyszerek hatásaival és interakciói-
val is. Idõsek érzékenyebbek a pszichofar-
makonok mellékhatásaira, így különösen az
antikolinerg, az antihisztamin, az alfa- és
béta-adrenerg és az antidopaminerg mellék-
hatásokra. Ennek következtében könnyebben
lépnek fel tudatzavarok, delíriumok, szív- és
keringési zavarok, kollapszusok. Számolnunk
kell azzal is, hogy idõskorban a neurotransz-
mitterek anyagcseréje, a neurotranszmitter-
produkció csökken.
PSZICHOSZOCIÁLIS TÉNYEZÕK
Az idõskor legsúlyosabb problémái közé tar-
toznak a pszichoszociális természetû hatások,
amelyek nem csupán az idõskor életminõségét, de
az egészség-betegség kérdéseit is nagymértékben
meghatározzák.
A SZOCIÁLIS KAPCSOLATOK
BESZÛKÜLÉSE: IZOLÁLÓDÁS
A folyamat az életkor elõrehaladtával szinte
észrevétlen lassúsággal következik be. Számos
eleme van, amelyek hatása összeadódik.
¾ Veszteségek. Az idõsödõ ember egyre
több hozzátartozóját, barátját kíséri ki a teme-
tõbe. Különösen súlyos a házastárs elvesztése.
Egyedül élõ idõsek egészségkilátásai rosszab-
bak, és általában a betegségek gyógyulási esé-
lyei is kedvezõtlenebbek.
¾ A családi kapcsolatok meglazulá-
sa a modern társadalmakban általános. A ge-
nerációk között gyakran szakadék keletkezik,
amelyet az idõs nem képes áthidalni.
404
¾ A munkahelyi, társadalmi kapcso-
latok elsorvadása nem csupán a nyugdí-
jazás következménye, hanem betudható az
idõsek számára kevés életfeltételt kínáló kö-
rülményeknek is.
¾ Gazdasági „lecsúszás”. A nyugdíjazás
többnyire még a gazdag országokban is az
életnívó valamelyes csökkenésével jár. Számos
esetben a színvonalcsökkenés mellett kifeje-
zett megélhetési gondok is támadnak. Az idõs
egyén nem tudja fenntartani korábbi lakását,
kocsiját stb., ugyanakkor a változtatás is meg-
viseli (pl. szerényebb igényû lakásba költözés).
AZ AKTÍV ÉLETMÓD ELSORVADÁSA
A nyugdíjazás kiemelt jelentõségû pszicho-
szociális stresszor a legtöbb ember számára. A
passzivitás nem csupán azáltal kórnemzõ, hogy a
nem használt szervek – így az agy is – „elsorvad-
nak”. A hasznos aktivitás ezen túlmenõen folya-
matos örömforrás, motivációkat ébren tartó erõ,
amely az idõskori, fõleg affektív zavarok megelõ-
zésében pozitív szerepet játszik.
AZ ÖRÖMFORRÁSOK
MEGFOGYATKOZÁSA
A lelki élet egyensúlyának egyik alapvetõ té-
nyezõje, hogy napjainkat kis örömök tegyék szí-
nessé. Idõskorban a munka, a társas kapcsolatok,
a családi élet adta örömforrások gyakran elapad-
nak. Ez elsõsorban az érzelmi életre van kihatás-
sal. Nem csoda, hogy idõskorban éppen a dep-
resszív kórképek olyan gyakoriak.
IDÕSEKKEL VALÓ VISSZAÉLÉS
(ELDER ABUSE)
Nemritkán kerülnek intézetbe olyan idõs
egyének, akiknél – többnyire csak közvetett esz-
közökkel – a visszaélés különféle formáit derít-
hetjük fel. Abúzus lehet a háttérben, ha a kórházi
20. fejezet Ø AZ IDÕSKOR PSZICHIÁTRIÁJA
kezelés alatt gyorsan tünetmentessé váló beteg az
elbocsátás után érthetetlen gyorsasággal vissza-
esik.
A visszaélés olyan cselekedet vagy mulasztás,
amely az idõs személy egészségének és jóllétének
ártalmára van vagy annak veszélyét hordozza ma-
gában. A visszaéléseknek számtalan formája le-
hetséges, ezeknek csak fõbb csoportjait ismertet-
jük:
¾ fizikai visszaélés (pl. verés, éheztetés,
szomjaztatás, elhanyagolás stb.),
¾ pszichológiai visszaélés (pl. fenyegetés, ki-
rekesztés, sértegetés, kapcsolattartás
megakadályozása stb.),
¾ kizsákmányolás (pl. az idõs egyén jövedel-
mének eltulajdonítása),
¾ orvosi jellegû visszaélés (gyógyszerelés el-
mulasztása vagy inadekvát, vagy túlzásba
vitt gyógyszerelés).
Az idõsekkel való visszaélésnek különösen a
lélektani formái gyakran rejtve maradnak. Az idõs
ember nem szívesen „adja ki” szívtelen, durva,
nemtörõdöm hozzátartozóit.
Az idõs pszichiátriai beteg
vizsgálata
Az alapelvek nem különböznek a pszichiátriai
beteg vizsgálatának általános szempontjaitól. Az
idõskor sajátosságait figyelembe véve hangsúly-el-
tolódásokról lehet szó a diagnosztikai információ-
gyûjtés folyamatában.
Az exploráció során még akkor is a beteg-
gel kezdjük a vizsgálatot, ha nyilvánvalóan súlyos
demenciában szenvedõrõl van szó. A kellõ tiszte-
letet a személynek még az elbutulás legmélyebb
szintjén is meg kell adnunk. Ugyanakkor kiemelt
jelentõsége van a heteroanamnesztikus adatok-
nak, összevetve a beteg explorációjával. Lehetõleg
több független forrásból is szerezzünk be adato-
kat. Nem ritka ugyanis, hogy a hozzátartozók kü-
lönféle érdekektõl vezéreltetve, eltérõ módon in-
terpretálják a beteg állapotát.
20. fejezet Ø AZ IDÕSKOR PSZICHIÁTRIÁJA
Kiemelt jelentõsége van az életvezetési
adatoknak és az esetleges betegségek történe-
tének. Különös gonddal tájékozódjunk a beteg
gyógyszerszedési szokásairól. Külön rá
kell kérdezni a beteg által rendszeresen fogyasz-
tott szerekre (fejfájáscsillapítók, nyugtatók, alta-
tók), amelyeket esetleg nem is említenek.
Részletesen tájékozódjunk a beteg napjainak
lefolyásáról, „napirendjérõl”. Meg kell határoz-
nunk a beteg autonómiájának szintjét. Spe-
ciális gerontopszichiátriai kérdéscsoport a beteg
további sorsa. Melyek a szándékai a hozzátarto-
zóknak a beteg esetleges gondozását, ellátását il-
letõen? Képes-e a család vállalni ezeket a felada-
tokat vagy ellenkezõleg, olyan tendenciát látunk,
hogy a hozzátartozók az idõs beteg terhét nem kí-
vánják felvállalni.
A beteg és a hozzátartozók gyakran eltitkolják
vagy szépítik az alkoholfogyasztással, a
dohányzással kapcsolatos adatokat. Ezeknek a
pontos tisztázására külön térjünk ki. Számos
demenciának tûnõ kórkép hátterében alkoholiz-
mus áll vagy legalábbis súlyosbító tényezõként
szerepel. Az alkohol elhagyása a beteg állapotá-
ban javulást eredményezhet. Ugyanígy, vasz-
kuláris eredetû delíriumok hátterében fel nem is-
mert alkoholizmus rejtõzhet.
A beteg vizsgálata során természetesen a
szakma szabályait követjük. Különös gonddal
vizsgáljuk a motórium finom eltéréseit (koordiná-
ciós zavarok, látens parézisek), esetleges mozgási
automatizmusokat (pl. orofaciális automatizmu-
sok). Legyünk figyelemmel az esetleges érzék-
szervi károsodásokra.
A kognitív funkciók vizsgálatára egyszerû
teszteket alkalmazhatunk (pl. 6 jegyû számsor
visszamondatása elõre és visszafelé a memória
vizsgálatára). A kognitív zavarok hozzávetõleges
felmérésére más számolási feladatot is adhatunk
(pl. számolás 100-tól visszafelé hetesével). Alapo-
sabb vizsgálat céljaira használhatjuk a Mini
Mental State elnevezésû népszerû skálát. Esetle-
ges kortikális kiesések vizsgálata a gnosztikus
funkciók speciális elemzését teszi szükségessé,
amikor is pszichológus bevonásával neuropszi-
405
chológiai vizsgálatokat végeztetünk. Kiegészítõ
pszichológiai vizsgálatokkal az intellektus színvo-
nalát, esetleges hanyatlását pontosabban, szám-
szerûen is meghatározhatjuk (Wechsler-teszt).
Idõskori pszichiátriai
kórképek
A már többször idézett amerikai epidemioló-
giai vizsgálat (Epidemiological Catchment Area)
szerint idõskorban a leggyakoribb kórképek az af-
fektív zavarok, utána a kognitív zavarok, fóbiák,
majd az alkohollal kapcsolatos kórképek követ-
keznek.
AFFEKTÍV ZAVAROK IDÕSKORBAN
Egy kimutatás szerint idõsek otthonaiban az
affektív zavarok 15%-ban fordulnak elõ. Az élet-
kor elõrehaladtával a depressziók aránya fokoza-
tosan növekszik. Hazai adatok szerint (Kopp) az
50–59 éves korosztályban a súlyos depressziók
aránya 11%, a 70 év fölötti korcsoportban viszont
már több mint 22%.
Az affektív zavarok tünettana számos jelleg-
zetességet mutat, melyeket figyelembe kell venni
a diagnózis felállításánál.
A depressziók tünettana idõskorban is a szo-
kásos szindrómákat mutatja, néhány speciális vo-
nással.
¾ Tünetszegény kórképek. Számos eset-
ben egy-két feltûnõbb jel utal depresszióra,
mint pl. váratlan fogyás vagy az aktivitási szint
nagymérvû csökkenése (pl. nem kel fel az ágy-
ból), a magatartás kialakult rendjének váratlan
megváltozása, szótlanná válás. Néha egy várat-
lan öngyilkosság elõzményeinek utólagos
elemzése veti fel a rejtett depresszió gyanúját.
¾ Szomatikus tünetek elõtérben (a tü-
netcsoport gyakran melankóliás típusú). A be-
teg a legkülönfélébb testi tünetek miatt pa-
naszkodhat. Nem ritka a monoszimptómás
406
testi tünetcsoport (pl. a beteg állandóan szék-
ürítésével van elfoglalva). A differenciálás kü-
lönösen nehéz, ha a betegnek meglévõ testi
betegségei is vannak.
¾ A kognitív funkciók csökkenése néha
olyan mértékben kerül elõtérbe, hogy az álla-
pot a demencia képét ölti (pszeudodemencia).
A valódi és az affektív alapozottságú kognitív
zavar elkülönítését l. a Szervi eredetû mentális
kórképek c. 8. fejezetben.
¾ Gyakoriak az önvádlások és a bûnös-
ségi tartalmak. A betegnek néha „retro-
aktív” bûnösségi doxazmái vannak.
70 éves depressziós özvegyasszony a TV mûsorában
látja, hogy fiatalkori félrelépéseit kiteregetik, erre uta-
ló képeket vetítenek és megjegyzéseket tesznek. Idõn-
ként felhívják telefonon és 40–45 évvel ezelõtti törté-
netek miatt vádolják. A beteg elmondja orvosának (és
a történet hitelesnek tûnik), hogy fiatal asszony korá-
ban munkakörébõl kifolyólag sokat járt vidékre. Itt bi-
zony elõfordult, hogy egy-egy munkatárs csábításának
nem tudott ellenállni. A hûséges családanya hírében
álló, három gyermeket nevelõ asszony mindvégig férje
mellett élt, soha nem voltak ezeken kívül külsõ kap-
csolatai. Férje több mint tíz éve meghalt, azóta gyer-
mekeivel szoros kapcsolatban, de egyedül él. Most
azonban úgy érzi, hogy régi bûnei miatt van annyi baj a
családban. Készül arra, hogy „bûneit” bevallja hozzá-
tartozóinak, hátha ezzel segít rajtuk. A beteg gyógy-
szeres és pszichoterápiás kezelése során sikerült errõl
a „bûnvallomásról” lebeszélni. Depressziója oldódásá-
val az egész kérdés oda került, ahol az elmúlt évtize-
dek alatt volt.
¾ Megfelelõ kezelés híján az idõskori de-
pressziók idültté válásra hajlanak.
Az idõskori depressziók kóroktanában ugyan-
úgy számolnunk kell biológiai és pszichológiai té-
nyezõk interakciójával, mint más depressziók ese-
tén. Még elõrehaladott életkorban is elkülönülnek
a döntõen személyiségi reakcióként értelmezhetõ
neurotikus jellegû depressziók, és a döntõen bio-
lógiai meghatározottságú kórképek.
Az affektív zavar komoly kockázati tényezõ
minden más betegségre nézve.
20. fejezet Ø AZ IDÕSKOR PSZICHIÁTRIÁJA
BIPOLÁRIS ZAVAROK IDÕSKORBAN
A bipoláris zavarok többnyire fiatal életkor-
ban indulnak. Lefolyásuk hosszú éveket figyelem-
be véve a legkülönbözõbb irányokat mutathatja.
Egyik lehetõség, hogy a többé-kevésbé szabályos
fázisok az élet végéig tartanak. Ilyen esetben még
az sem kizárt, hogy testi betegségei miatt már
szinte a sír szélén lévõ beteg mániás állapotában
vidáman dalolva éli napjait. Más esetben a fázisok
súlyossága hosszú távon alábbhagy. Néha elõfor-
dul, hogy az affektív epizódok idõsödõ korban rit-
kulnak. Hosszabb, akár évtizedes szünetek is köz-
bejöhetnek, amelyek után a depressziók esetleg
csak 70 éves kor körül jelentkeznek újra.
Ugyancsak ritka, hogy a bipoláris kórkép tü-
netei elõször idõskorban bukkannak fel. Ilyenkor
néha, gondos anamnézissel ki lehet deríteni, hogy
a korábbi évtizedekben szubklinikus lefolyású af-
fektív epizódok fordultak elõ. Találkoztunk már
olyan esettel, ahol a bipoláris zavarral kezelt fiatal
férfi apja csak fiát követõen fordult orvoshoz saját
depressziójának elsõ jelentkezése miatt (genetikai
antepozíció).
AZ IDÕSKORI AFFEKTÍV ZAVAROK
KEZELÉSE
Elvileg nem különbözik más affektív zavarok
kezelésétõl, figyelembe véve az idõskorra vonat-
kozó sajátosságokat. Az antidepresszív szerek
esetén ez annyit jelent, hogy
¾ általában alacsonyabb adagokat adunk,
¾ a gyógyszert óvatosabban vezetjük be,
¾ a napi adagot több részletre osztjuk,
¾ kerüljük az antikolinerg mellékhatású sze-
reket (azaz a szelektív szereket helyezzük
elõtérbe),
¾ csak reverzíbilis MAO-bénítót adunk.
Az idõskori depressziók esetén sem nélkülöz-
hetjük teljesen az ECT-kezelést. Ebben az élet-
korban gyakrabban találkozunk elhagyatott, ki-
száradt, marantikus betegekkel, akiknél nincs idõ
arra, hogy az antidepresszív gyógyszerek hatásá-
20. fejezet Ø AZ IDÕSKOR PSZICHIÁTRIÁJA
nak kifejlõdését megvárjuk. Ilyenkor az ECT élet-
mentõ lehet.
Bipoláris zavarok esetén idõskorban is a líti-
um-profilaxist választjuk elsõként. A megfelelõ
vérszintet esetleg alacsonyabb dózis mellett is el-
érjük. Szükség esetén karbamazepint, lamotrigint
vagy valproátot adunk.
Pszichoterápiás kezelés az idõskori depresszi-
ók esetén sem nélkülözhetõ. Elsõsorban támogató
jellegû vagy személyközpontú pszichoterápiás
megközelítés célszerû. Egyes esetekben célzott
kognitív beavatkozás is indokolt lehet.
DEMENCIÁVAL JÁRÓ KÓRKÉPEK
A Szervi eredetû mentális kórképek c. 8. feje-
zetben részletesen tárgyaltuk a demenciákat. Az
idõskori pszichiátriai kórképek e második legna-
gyobb csoportjának patomechanizmusa különféle
lehet. A legnagyobb csoportot (50–60%) az
Alzheimer-típusú elbutulás teszi ki. Ezt követõen
a vaszkuláris típusú demenciák a leggyakoribbak.
A legújabb, nagy patológiai anyagot felölelõ vizs-
gálatok alapján kiderült, hogy a demenciák igen
jelentõs százaléka kevert típusú. Kisebb arányban
szerepelnek egyéb demenciák.
TÉVESZMÉS ZAVAROK
Az idõskorral együttjáró kognitív változások
kedveznek a téveszmék megjelenésének. Az ítélõ-
képesség csökkenése miatt a szituációk értékelé-
sében a belsõ attitûdök veszik át a vezérlõ szere-
pet. Az idõs egyén nem azt észleli, ami a valóság-
ban van, hanem amit valóságnak vél.
Az idõskorra jellegzetes téveszmék az üldöz-
tetéses, mérgeztetéses, elszegényedési és meg-
lopatásos doxazmák. Ritkábban fordulnak elõ fél-
tékenységi téveszmék. Gyakori, hogy többirányú
téveszmerendszer fejlõdik ki. Nem ritka, hogy az
idõs egyén félelmében elzárkózik, senkivel sem
tart kapcsolatot, lakását kiegészítõ zárakkal látja
el. Az „üldöztetés” ellen gyakran a hatóságoknál
407
keres védelmet. Feljelentésekkel él. Elõfordul,
hogy vélt üldözõit vagy megrablóit a lakókörnye-
zetben véli feltalálni, akik ellen azután akciókat
kezdeményez. Emiatt jogi bonyodalmakba is ke-
veredhet zaklatási, magánlaksértési, becsületsér-
tési stb. ügyek miatt. Elvétve súlyosabb cselek-
ményt is elkövet „ellenségeivel” szemben.
Az idõskori téveszmés zavarok, amennyiben
nem társulnak demenciával, viszonylag kedvezõ
kórjóslatúak. Kombinált gyógyszeres és pszicho-
terápiás kezeléssel a téveszmék elhalványulnak és
a beteg magatartása rendezettebbé válik.
A 82 éves férfibeteg „idegkimerülés” miatt került kli-
nikai felvételre. 78 éves felesége elmondja, hogy férje
évek óta, egyre fokozódó mértékben féltékenykedik.
Utóbbi idõben már elviselhetetlenné vált az életük.
Legutóbb pl. elment otthonról valamilyen ürüggyel.
Igazában azonban házuktól nem messze lesbe állt,
hogy leleplezze, amikor a csábító beoson. Természe-
tesen egész nap nem jött senki. A beteg végül is feladva
leshelyzetét, hazaindult. Amikor a bejárati ajtót kinyi-
totta, egy megsárgult falevelet látott a földön. Belényi-
lallt a felismerés: felesége szeretõje ezzel a falevéllel
üzente, hogy ma nem tud jönni. Megérkezvén órákig
tartó vallatóra fogta feleségét.
SZKIZOFRÉNIÁK
A szkizofréniák késõi indulása rendkívül ritka.
Amennyiben mégis elõfordul, többnyire paranoid
képek bontakoznak ki. A téveszmés zavartól való
elkülönítés ilyenkor nem könnyû. Az átmeneti
formákat egyes iskolák külön névvel jelölik:
parafrénia (paraphrenia).
Sokkal gyakrabban találkozunk a hosszabb
életkort megérõ szkizofrén betegekkel. Többsé-
gük tünetszegény, tartós intézeti kezelésre szorul.
E reziduális kórformákat elsivárosodott érzelem-
világ, közöny, bizarr megnyilvánulások jellemzik.
Az idõskort elérõ szkizofrének jelentõs része haj-
léktalanként tengeti életét.
408
NEUROTIKUS KÓRKÉPEK
Mind a szorongásos, mind a szomatizációs
kórképek idõskorban is elõfordulnak. A szoron-
gásos formák között leggyakoribb a fóbia, mely-
nek tünetei nem különböznek a fiatalabb kori fó-
biákéitól. Pánik-szindrómával, kényszeres kórké-
pekkel is találkozunk.
A szomatizációs kórformák közül a hipo-
chondriázis a leggyakoribb, többnyire valamely
meglévõ organikus betegség tüneteire ráépülve,
azt súlyosbítva. A beteg jellemzõ módon újabb és
újabb kivizsgálásoknak veti alá magát.
A neurotikus állapotok kezelése idõskorban
különösen felkészült pszichoterápiás vezetést igé-
nyel, adekvát farmakoterápia mellett.
A szorongásos zavarok kezelésében még ma is
a benzodiazepinek játszák a vezetõ szerepet. E
szereket csak célzottan és meghatározott ideig
adjuk. Figyelemmel kell lennünk a megnyúlt fele-
zési idõre, a benzodiazepinek zsírszövetben való
felhalmozódására. A rövid felezési idejû és nagy
potenciálú szereket részesítjük elõnyben.
A benzodiazepinek memóriagátló hatása idõs-
korban különösen kifejezett, ezért a tartós adago-
lást mindenképpen kerüljük. Ugyancsak kockáza-
tot jelent a pszichomotóriumra kifejtett benzo-
diazepinhatás a motorikusan egyébként is csök-
kent funkciójú idõseknél.
Ha lehetséges, alkalmazzunk nem benzo-
diazepin típusú anxiolitikus szert (pl. buspiron).
ALVÁSZAVAROK
Alvászavarok minden idõskori pszichiátriai
megbetegedésben elõfordulnak. Az alvás szerve-
zõdése azonban még a normális öregedés folya-
mán is megváltozik, és nemritkán az alvászavar
képezi az egyedüli panaszt (dyssomniák). Idõs-
korban:
¾ csökken az összalvás mennyisége, ezen be-
lül az össz-REM alvás is,
¾ növekszik a REM-fázisok száma, idõtarta-
muk viszont rövidül,
20. fejezet Ø AZ IDÕSKOR PSZICHIÁTRIÁJA
¾ csökken a mélyalvás aránya (csökkent del-
ta-amplitúdó, csökken a 3. és a 4. stádium
aránya, nõ az 1. és a 2. fázis aránya),
¾ az alvás folyamatába felébredések iktatód-
nak,
¾ a napi ciklus elõretolódik (lerövidül),
¾ az alvásszervezõdés érzékenyebbé válik al-
koholra és gyógyszerekre,
¾ gyakoribbak az egyes dyssomniák (in-
somnia, nyugtalan lábak – „restless legs”
–, alvási apnoe, éjszakai myoclonusok).
Gyakori, hogy az idõs ember életmódja nem
követi a fiziológiai változásokat. Többet szeretne
aludni, mint szükséges, annál is inkább, mert éber
óráit nem tudja kitölteni. Orvosának alvászavarról
panaszkodik, aki rutinszerûen altatót ír fel.
Az idõskori alvászavarok kezelése
elsõdlegesen nem gyógyszeres kérdés. Mindenek-
elõtt az alvászavar okait kell feltárni. Gyakori,
hogy az idõs személy alvászavarát alkohollal vagy
gyógyszerekkel próbálja oldani. Ezek az elalvást
elõsegíthetik, de az alvás szervezõdését tovább
rontják. Ha tehát lehetséges, az okokat kell meg-
szûntetni. Egyébként pedig a beteg egyéni életvi-
teléhez alkalmazott tanácsokat adunk.
Amennyiben altatószerre mégis szükség van,
használjunk rövid/közepes felezési idejû szereket.
Újabban benzodiazepin-receptoron ható, nem
benzodiazepin típusú szerek állnak rendelkezés-
re, amelyek a benzodiazepinek mellékhatásaitól
nagyrészt mentesek.
Amennyiben egyéb pszichiátriai zavar kezelé-
sére is sor kerül, úgy a neuroleptikumok vagy
antidepresszív szerek bevételi idõpontjának meg-
választásával is elõsegíthetjük az alvást. Pl. a
neuroleptikum esti bevétele megkönnyítheti az
alvást. Viszont feszültséget okozó antidep-
resszívumokat este ne adjunk.
ALKOHOL- ÉS SZERFÜGGÕSÉG
Idõskori alkohol okozta problémák rendsze-
rint nem idõskorban kezdõdnek, azonban a késõi
20. fejezet Ø AZ IDÕSKOR PSZICHIÁTRIÁJA
években jelentkezhetnek klinikai kórképek for-
májában. Gyakori, hogy az idõskori alkoholizmus
rejtve marad, mivel az egyéb szomatikus problé-
mák elterelik a figyelmet az alkoholról. Idõskor-
ban az alkoholtolerancia csökken, különösen in-
duló demenciákban. Csökkent alkoholtûrõ-ké-
pességgel jár a gyógyszerszedés is. Idõskorban
mintegy 10%-os gyakorisággal kell számolnunk
alkoholos eredetû kórképekkel. Ebben a korban
jelenhetnek meg az alkoholhoz társuló Kor-
sakow- és Wernicke-féle tünetcsoportok is. Az
idõskori delíriumok jelentõs részénél a vasz-
kuláris komponensek mellett az alkoholnak is
szerepe van.
Az idõs személyek jelentõs százaléka folyama-
tosan szed pszichotróp gyógyszereket, elsõsorban
altatókat és benzodiazepin-készítményeket. A
szerfüggõség hozzájárulhat egyéb egészségügyi
problémák (elesések miatti törések, zavartság
stb.) létrejöttéhez.
Az idõskori alkoholfüggõség és szerfüggõség
kezelése alapjában véve nem tér el ezen zavarok
kezelésének általános elveitõl.
409
Az idõskor mentálhigiénéje
Az idõskori mentális zavarok megelõzése egy-
ben az idõskorúak életminõségének javítását is je-
lenti. Számos lehetõségünk van a zavarok elkerü-
lésére vagy megjelenésük idõpontjának kitolására.
1. Az idõs személy testi egészségi állapotának
fenntartása, az esetleges betegségek szaksze-
rû gondozása (pl. magas vérnyomás) egyben az
organikus mentális kórképek megelõzése is.
2. A mentális zavarok megelõzésének egyik fon-
tos eleme az idõs ember aktivitásának fenntar-
tása. Különösen hasznos lehet, ha az idõs, a
nyugdíjas valamilyen tanulásba fog. Az agy
„foglalkoztatása” védelem a mentális zavarok
ellen. E felismerésbõl született pl. a „harma-
dik kor egyeteme” elnevezésû mozgalom szá-
mos országban, amelynek keretében idõsko-
rúak egyetemi jellegû tanulmányokba fognak.
3. Az elmagányosodás elleni küzdelem alapvetõ-
en fontos. E téren a civil szervezetek is sokat
tehetnek. Az idõs egyént arra bíztatjuk, hogy
ápolja családi, rokoni, baráti kapcsolatait.
21. fejezet Ø SÜRGÕSSÉGI ÁLLAPOTOK A PSZICHIÁTRIÁBAN 411

21. fejezet
SÜRGÕSSÉGI ÁLLAPOTOK
A PSZICHIÁTRIÁBAN
A sürgõsségi állapotok fõ csoportjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412
Epidemiológiai adatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412
A sürgõsségi pszichiátriai vizsgálat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
A közvetlenül veszélyeztetõ beteg vizsgálatának stratégiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
Diagnosztikai tájékozódás a sürgõsségi ellátásban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
Szervi eredetû sürgõsségi állapotok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
Pszichotikus eredetû sürgõsségi állapotok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
Sürgõsség neurotikus állapotokban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
Szerhasználathoz kapcsolódó sürgõsség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
Öngyilkossággal kapcsolatos sürgõsség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
Pszichoszociális eredetû sürgõsség (krízisállapotok) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
A sürgõsségi tünetcsoportok ellátása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
Az erõszakos, támadó magatartás kezelése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
Az agresszív magatartás farmakoterápiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
Szerrel kapcsolatos sürgõsségi állapotok farmakoterápiája. . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
Heveny szorongásos állapotok ellátása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
A krízisállapotok farmakoterápiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
Sürgõsségi állapotok pszichoterápiája: a krízis-intervenció. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
Szociális munka a sürgõsségi ellátásban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
Telefonos lelki elsõsegély szolgálatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418
412 21. fejezet Ø SÜRGÕSSÉGI ÁLLAPOTOK A PSZICHIÁTRIÁBAN
Sürgõsség minden olyan magatartás-
és/vagy élményzavar, amely azonnali beavat-
kozást tesz szükségessé, és amelynek elmaradá-
sa a betegre és/vagy környezetére nézve közvet-
len veszélyekkel jár.
A magatartás fogalmát a definícióban tá-
gan értelmezzük, azaz lényegében minden, a ma-
gatartásban a kívülálló számára is észlelhetõ pszi-
chopatológiai állapotot belefoglalunk, a tudatza-
varoktól az erõszakos (violens) megnyilvánuláso-
kon, az öngyilkossági kísérleteken át a szorongá-
sos állapotokig. Az élményzavar fogalmát
azokra a sürgõsségi állapotokra értjük, amelyek-
ben az élményvilág (pl. érzékcsalódások, elhatal-
masodó agresszív késztetések, preszuicidális álla-
pot) közvetlen veszélyt jelent, amelynek elhárítá-
sa nem szenvedhet halasztást.
Gyakorlatilag minden pszichiátriai zavar tala-
ján kialakulhat sürgõsségi állapot, amely csak
részben függvénye magának a diagnosztikai beso-
rolásnak. A sürgõsséget jelentõs arányban szemé-
lyiségi, szociális és egyéb körülmények határozzák
meg. A lassan progrediáló demencia is sürgõsségi
eset például akkor, ha a beteggel elõször esik meg,
hogy elkóborolván nem talál haza, és a rendõrség
zavaros viselkedése miatt pszichiátriai osztályra
szállítja. A pszichiátriai sürgõsség gyakran akut
szomatikus állapottal szövõdik.
A sürgõsségi állapotok fõ
csoportjai
Az ellátás, a gyakorlati tennivalók szempont-
jából a sürgõsségi állapotokat az alábbi csoportok-
ra oszthatjuk.
1. Biológiailag veszélyeztetõ állapotok. Az or-
vostudomány diagnosztikus eszköztárát
igénybe véve a zavar természetének mielõbbi
tisztázására törekszünk és a lehetõség szerint
oki terápiát alkalmazunk. Szükség esetén a
beteget megfelelõ szakintézetbe utaljuk.
2. Elsõsorban a környezetet közvetlenül veszé-
lyeztetõ állapotok (erõszakos/agresszív ma-
gatartás).
3. Elsõsorban önveszélyes állapot (szuicid ma-
gatartás).
4. Szerek használatával kapcsolatos sürgõssé-
gek.
5. A személy számára elviselhetetlen, szubjek-
tív állapot (pszichoszociális stressz, szoron-
gás vagy krízisállapot).
A sürgõsségi állapotokat inkább csak didakti-
kus okokból különítjük el. A valóságban a sürgõs-
ségnek egyszerre többféle oka is lehet, és a fenti
csoportok egymást átfedik. Mégis, a gyakorlati
tennivalók szempontjából elsõdleges orientációt
jelentenek.
Az 1. pont alatti állapotokat az Organikus
pszichiátriai megbetegedések címmel a 8. fejezet-
ben tárgyaltuk. A 3. csoport kérdését az öngyil-
kossággal kapcsolatos 22. fejezet részletezi. A
szerhasználattal kapcsolatos problémákat a Szen-
vedélybetegségek címû, 9. fejezet tárgyalja. A ne-
urotikus állapotokban fellépõ, sürgõsségi ellátást
igénylõ helyzetekkel a 7. fejezet foglalkozik (Neu-
rotikus magatartászavarok és kórképek).
Így a jelen fejezetben a sürgõsség általános
szempontjain túl csak az erõszakos/támadó ma-
gatartás kezelésének kérdéseivel, valamint a krí-
zisállapotokkal foglalkozunk.
Epidemiológiai adatok
Egy adott régió pszichiátriai sürgõsségi beuta-
lásai az adott társadalom szociális és gazdasági,
valamint kulturális viszonyait is tükrözik. Egyes
rétegek lecsúszása például a sürgõsségi szolgála-
tok gyakoribb igénybevételével jár (pl. hajlékta-
lanság). Az alkoholizmus vagy a kábítószer-fo-
gyasztás terjedése hasonlóképpen. Ha az adott ré-
gióban sürgõsségi pszichoszociális szervezetek
mûködnek, ezek az egészségügyi intézmények
igénybevételét bizonyos fokig „tehermentesítik”.
Hazánkban kifejezetten sürgõsségi ellátásra
szervezõdött pszichiátriai hálózat gyakorlatilag
nincs. Így hazai epidemiológiai adatokkal sem
rendelkezünk.
21. fejezet Ø SÜRGÕSSÉGI ÁLLAPOTOK A PSZICHIÁTRIÁBAN
AZ USA adatai szerint a pszichiátriai sürgõssé-
gi központokat férfiak és nõk egyforma arányban
veszik igénybe. Az esetek 20%-a az öngyilkossági
kategóriába, 10%-a pedig az erõszakos/támadó
kategóriába tartozik. Diagnosztikailag affektív
zavarok, szkizofréniák és alkohollal kapcsolatos
problémák állnak elsõ helyen. Az esetek 40%-
ában az elsõdleges ellátást követõen további kór-
házi kezelésre van szükség.
A sürgõsségi pszichiátriai
vizsgálat
A sürgõsségi pszichiátriai vizsgálattal kapcso-
latos alapvetõ elvek ugyanazok, mint bármely
vizsgálat esetén (lásd a Pszichiátriai beteg vizsgá-
lata c. 3. fejezetet). Ezért itt csak azokat a szem-
pontokat hangsúlyozzuk, amelyek a sürgõsségi
helyzetbõl adódnak.
A sürgõsségi vizsgálat során az orvosnak kor-
látozott idõ áll rendelkezésére, és ez alatt jelentõs
döntéseket kell hoznia. Ezért a célzott, gyors in-
formációszerzés elengedhetetlen. A lehetõség
szerinti gyors tájékozódás azonban nem jelenthet
türelmetlenséget vagy „vallató” stílust.
A sürgõsségi vizsgálat során a heteroanam-
nézis adatai gyakran diagnosztikus értékûek. A
kísérõ személyek vagy a beszállító hatóságok
meghallgatása ezért elengedhetetlen. Minden-
képpen tisztáznunk kell, mi tette akutan szüksé-
gessé a segítség igénybevételét.
A vizsgáló orvos magatartása megértõ-elfoga-
dó, ugyanakkor határozott kell hogy legyen. Az
agresszív beteggel szemben ki kell fejeznie, hogy
az adott körülmények között ez a magatartás nem
elfogadható. Fel kell ajánlania a gyógyszeres segít-
séget. Szükség esetén azonban (kényszerbeszállí-
tás vagy közvetlen veszélyeztetés esetén) az orvos-
nak tudatnia kell azt is, hogy módja van kénysze-
rítõ eszközök igénybevételére. Természetesen
ilyenkor az orvos önvédelme is fontos mind fizi-
kai, mind jogi értelemben. Tudatában kell len-
nünk annak, hogy kiszámíthatatlan, váratlan ese-
413
mények történhetnek a vizsgálat során. Ezért kel-
lõ óvatossággal kell eljárnunk.
A sürgõsségi vizsgálat során az elsõ kérdés:
közvetlen veszély fennáll-e vagy sem. Ha igen, úgy
az önveszély vagy mások veszélyeztetése áll-e elõ-
térben.
A közvetlenül veszélyeztetõ
beteg vizsgálatának
stratégiája
¾ Az orvos a lehetõ legtöbb információt szerez-
ze be, mielõtt személyesen is találkozik a be-
teggel.
¾ A vizsgálóhelyiség berendezése ne adjon lehe-
tõséget váratlan, veszélyes akciókra (pl. ne le-
gyenek a helyiségben önsértésre vagy táma-
dásra alkalmas tárgyak).
¾ A veszélyes beteggel ne maradjunk egyedül.
¾ Mindig legyen segítségül hívható személyzet a
közelben.
¾ A beteg tudjon arról, hogy kényszerintézke-
désre mód van, szükség esetén kellõ számú
személyzet tartózkodjék a helyiségben.
¾ Kényszerintézkedést csak arra kiképzett sze-
mélyzet alkalmazzon és csak a beteg, illetve
személyzet védelmében.
Mindezek szemmel tartása mellett is arra kell
törekednünk, hogy a beteg együttmûködését
megnyerjük. Magatartásunk ugyanakkor tükröz-
ze, hogy a beteg számára is az együttmûködés a
legkedvezõbb.
Elõfordul, hogy a beteg vagy hozzátartozója a
sürgõsségi szolgálatot telefonon tájékoztatja vala-
mely veszélyeztetõ állapot kialakulásáról. Például
öngyilkossági veszély áll fenn, vagy akár kísérlet
történik.
Amennyiben a beteg van a telefonnál, lehetõ-
leg fenn kell tartani a kapcsolatot addig, amíg egy
másik vonalon segítség küldhetõ a helyszínre
(mentõk vagy rendõrség).
414 21. fejezet Ø SÜRGÕSSÉGI ÁLLAPOTOK A PSZICHIÁTRIÁBAN
Diagnosztikai tájékozódás
a sürgõsségi ellátásban
Mivel a közvetlen tennivalók meghatározása a
célunk, ezért elsõsorban a fõbb diagnosztikai cso-
portok szerinti differenciálásra törekszünk.
SZERVI EREDETÛ SÜRGÕSSÉGI
ÁLLAPOTOK
Számos szervi betegség a magatartás akut za-
varával vagy súlyos, hirtelen fellépõ szubjektív él-
ményekkel jár (pl. szívinfarktussal együttjáró vitá-
lis szorongás pánikroham tüneteit utánozhatja,
különösen, ha ismert pánikbetegrõl van szó).
Szervi betegség mellett szól, ha a tünetek hir-
telen lépnek fel, minden elõzmény nélkül. Szervi
betegségre gondolunk, ha az elõzményben erre
utaló adatok vannak. A tudati vigilitás, a tájékozó-
dás zavarai, kognitív zavarok, vizuális hallucináci-
ók elsõsorban organikus kórképeknél fordulnak
elõ. Neurológiai tünetek vagy epilepsziás rohamra
utaló adatok ugyancsak a kórállapot organikus
jellegére utalnak.
A lehetõség szerinti gyors diagnózis után az ál-
lapot oki kezelésére törekszünk. A sürgõsség
megoldása után a beteget megfelelõ szakintézetbe
irányítjuk (pl. belgyógyászatra). Ritkább esetben a
beteg otthonába bocsátható a sürgõsségi ellátást
követõen (pl. epilepszia, hypoglykaemia).
PSZICHOTIKUS EREDETÛ SÜRGÕSSÉGI
ÁLLAPOTOK
Az esetek egy részében a sürgõsség oka az ag-
resszív, támadó viselkedés, más esetben a nagyfo-
kú agitáltság vagy szorongás, esetleg öngyilkossági
kísérlet vagy késztetés. Ismét más esetben a súlyos
fokban kritikátlan magatartás veszélyezteti a be-
teg vagy hozzátartozóinak szociális biztonságát,
becsületét, jóhírét. Lényegében minden pszichoti-
kus állapotban elõfordulhat sürgõsség. Szkizofré-
niákban katatóniás izgatottság vagy téveszmék,
hallucinációk vezérelte nyugtalanság léphet fel.
Mániás állapotban a kritikátlan magatartás sür-
gõsségi állapotot idézhet elõ. Ennek megoldása
különösen nehéz, mivel a betegnek többnyire
semmi belátása nincs, nem mûködik együtt. Más
esetben a mániás beteg agresszív, másokat veszé-
lyeztetõ megnyilvánulásai képezhetnek sürgõssé-
get. Téveszmés állapotokban a téveszme irányí-
totta agresszió, esetleg kriminális tett vagy arra
való készülõdés lehet a sürgõsség oka.
Pszichotikus jellegû depresszív állapotban a
bûnösségi téveszmék, a heves, nemegyszer elvisel-
hetetlen szorongás és az öngyilkossági készteté-
sek lehetnek a sürgõsségi beavatkozás indokai.
SÜRGÕSSÉG NEUROTIKUS
ÁLLAPOTOKBAN
A nem baleseti jellegû mentõkivonulások kö-
zel egyharmada pánikrosszulléttel kapcsolatos
(Litavszky). Gyakran keresik fel az ügyeleti szol-
gálatokat egyéb szorongásos állapotokban is. Jel-
lemzõ a kényszeresek kínzó tépelõdése, ami
azonnali segítség igénybevételével jár. A hisztéria-
csoportba tartozó neurotikus állapotokban is
gyakran áll elõ sürgõsségi helyzet, többnyire vala-
mely aktuális konfliktus kapcsán. A neurotikus
jellegû affektív zavarokban szorongás, esetleg ön-
gyilkossági késztetések igényelhetnek sürgõs se-
gítséget.
SZERHASZNÁLATHOZ KAPCSOLÓDÓ
SÜRGÕSSÉG
Alkoholos anamnézis vagy közvetlen alkohol-
hatásra utaló tünetek esetén a diagnózis könnyen
felállítható. Ügyeljünk arra, hogy az alkohol más
tüneteket elfedhet. Alkoholos befolyásoltság alatt
erõszakos megnyilvánulásokra nagyobb valószí-
nûséggel kell számítanunk. A különbözõ kábító-
szereket fogyasztók intoxikált állapotban vagy a
megvonás okozta tünetcsoport miatt kerülhetnek
sürgõsségi felvételre. Elõbbi esetben toxikológiai
21. fejezet Ø SÜRGÕSSÉGI ÁLLAPOTOK A PSZICHIÁTRIÁBAN
ellátást igényelnek. Utóbbi esetben a diagnózis
nem mindig könnyû, a heveny szorongás vagy ve-
getatív tünetek számos betegség miatt is fellép-
hetnek. A terápiás elveket könyvünk 9. fejezete
tartalmazza.
ÖNGYILKOSSÁGGAL KAPCSOLATOS
SÜRGÕSSÉG
Mindenekelõtt az öngyilkossági veszély sú-
lyosságát kell mérlegelnünk.
Amennyiben az öngyilkossági veszély közvet-
len és nem elhárítható, kényszerintézkedést is fo-
ganatosíthatunk. Az öngyilkossági veszély „köz-
vetlen” voltának megítélése szakmai kérdés és az
orvos személyes döntését is szükségessé teszi.
Támpontul használhatjuk a szuicid magatartás ri-
zikótényezõinek számbavételét. Ha több kocká-
zati tényezõ és súlyos fokban áll fenn, „közvetlen
veszély” minõsítés mellett döntünk és a kényszer-
intézkedéseket ezzel indokoljuk. A kérdés külö-
nösen olyan öngyilkossági veszély esetén bonyo-
lult, ahol tudatzavar vagy pszichotikus állapot
nem áll fenn.
Amennyiben kényszerintézkedésre nincs
szükség, az öngyilkossági kockázatot csökkentõ
beavatkozásokra, intézkedésre, tanácsadásra ke-
rülhet sor. Heveny szorongás oldására farmako-
terápiát alkalmazhatunk. A hozzátartozókat fel-
világosítjuk a várható veszélyekrõl, és a beteg fel-
ügyeletét javasoljuk. Egyszeri, akut ellátás kereté-
ben is alkalmazhatunk krízis-intervenciós terápi-
át.
A tennivalók a továbbiakban elsõsorban az ön-
gyilkossági törekvés hátterének függvényében
alakulnak. Például pszichotikus állapotban meg-
felelõ pszichiátriai kezelést javasolunk. Alkoholos
vagy szerfüggõ kórképeknél javaslatot teszünk a
betegnek a további kezelési lehetõségekre vonat-
kozóan.
415
PSZICHOSZOCIÁLIS EREDETÛ
SÜRGÕSSÉG (KRÍZISÁLLAPOTOK)
Krízisállapot a személy lelki egyensúlyának
súlyos, veszélyeztetõ zavara, amely abból fakad,
hogy az adott helyzetet sem elkerülni, sem a ren-
delkezésre álló megoldási eszközeivel leküzdeni
nem képes.
A krízisek eredete az egyén pszichoszociális
terében keresendõ, és gyakran olyan súlyos ese-
ményekkel kapcsolatos, amelyek az egyént várat-
lanul, felkészületlenül érik. Az életesemé-
nyek-skálán rangsorban elõl elhelyezkedõ törté-
nések: pl. a házastárs, a gyermek váratlan halála,
súlyos természeti, anyagi katasztrófák, súlyos ér-
zelmi konfliktushelyzetek alkalmasak krízisálla-
pot elõidézésére. A krízisek tünettana az „Alkal-
mazkodási zavaroknál” leírtaknak felel meg. A
sürgõsség igénybevétele arra utal, hogy a tünetek
különös hevességgel lépnek fel, és az egyén szen-
vedésének foka meghaladja az elviselhetõség ha-
tárait. A krízisállapot nagyon gyakran szövõdik
öngyilkossági késztetésekkel, sõt kísérlettel is. El-
uralkodik a kétségbeesés, a reménytelenség, a ki-
úttalanság, beszûkül a gondolkodás, a magatartás
kisebb-nagyobb fokban dezorganizálódik.
Annak ellenére, hogy a krízis elsõsorban
pszichoszociális eredetû, a személyiségstruktúrá-
nak igen jelentõs szerepe van. Eleve labilis, érzel-
mileg sérülékeny személyeknél a krízis kisebb be-
hatásokra is kialakul. A krízísállapot létrejöttét
valamely mentális betegség (pl. neurózis, alkoho-
lizmus stb.) is elõsegíti.
A sürgõsségi
tünetcsoportok ellátása
A sürgõsségi ellátás nem véglegességre, hanem
a sürgõsséget megalapozó állapot megszûntetésé-
re vagy enyhítésére törekszik. Ezáltal lehetõséget
teremt a beteg további kezelésére.
416 21. fejezet Ø SÜRGÕSSÉGI ÁLLAPOTOK A PSZICHIÁTRIÁBAN
AZ ERÕSZAKOS, TÁMADÓ
MAGATARTÁS KEZELÉSE
Az erõszakos, támadó (violens) magatartás vi-
szonylag ritka a pszichiátriai betegek körében, an-
nak ellenére, hogy a közvéleményben ezzel ellen-
tétes kép uralkodik. Sürgõsségi pszichiátriai szol-
gálatok területén azonban viszonylag gyakrabban
kell számolni agresszív betegekkel.
Az erõszakos magatartás kialakulásának na-
gyobb a valószínûsége, ha:
¾ alkoholos befolyásoltság és/vagy idült al-
koholizmus áll fenn,
¾ szerfüggõ személyrõl van szó,
¾ erõszakos, esetleg kriminális cselekmé-
nyek korábban már elõfordultak,
¾ a gyermekkori szocializáció zavarait lehet
feltárni, különösen, ha az érintett személy
gyermekkorában kegyetlen bánásmódnak
volt kitéve.
AZ AGRESSZÍV MAGATARTÁS
FARMAKOTERÁPIÁJA
Részben függvénye a kóreredetnek. Amennyi-
ben lehetséges, a kórképnek általában szokásos
kezelésére törekszünk (pl. mániás betegnél neu-
roleptikumot, benzodiazepint, majd lítiumot al-
kalmazunk). Amennyiben az agresszív megnyilvá-
nulások sürgõs megoldására van szükség, neuro-
leptikumokat adunk, fél-egy órás idõközönként,
amíg a kívánt hatást elérjük. Legcélszerûbb nagy-
potenciálú szerek alkalmazása (pl. haloperidol). A
napi dózis megfelelõ elosztásban a maximumig
terjedhet, külön indoklással azt meg is haladhat-
juk. A dózist úgy választjuk meg, hogy a beteggel
való kooperáció megmaradjon, ugyanakkor a ve-
szélyeztetõ magatartást is kontroll alatt tartsuk.
Szükség esetén, különösen szorongó betegnél iv.
vagy im. benzodiazepin-készítmény adható. Le-
hetõleg nagypotenciálú benzodiazepint használ-
junk.
A bevezetõben megfogalmazott alapelvek be-
tartása mellett az agresszív, támadó beteg fizikai
megfékezésére is sor kerülhet. A felvételnél kellõ
számú képzett szakember legyen jelen, hiszen ez
önmagában is visszatarthatja a személyt az erõsza-
kos cselekményektõl.
Néha fizikai rögzítésre is szükség van. Ennek
legcélszerûbb formája a szíjakkal az ágyhoz való
rögzítés olyan módon, hogy a beteg egyik karja iv.
injekciók beadására elérhetõ legyen. A rögzítés
kíméletes legyen, és a beteggel közölni kell ennek
szükségességét. A rögzített beteget rendszeresen
ellenõrizzük. A személyzet egy tagja tartózkodjék
állandóan a közelben. A kezelésnek azonnal meg
kell kezdõdnie. A beteg veszélyeztetõ magatartá-
sának csökkenése esetén a rögzítést kontroll mel-
lett fokozatosan oldjuk fel.
A kényszerintézkedéseket csak addig és olyan
mértékig alkalmazzuk, ameddig ez a beteg és a
környezet védelme szempontjából feltétlenül
szükséges. Rendkívül fontos, hogy az orvos min-
den intézkedését kellõen indokolva írásban is do-
kumentálja. A betegnek kényszerintézkedés ke-
retében történõ pszichiátriai osztályos felvételérõl
az illetékes bíróságot a törvény megszabta határ-
idõn belül – jelenleg hazánkban 24 órán belül –
tájékoztatnunk kell.
A pszichiátriai osztályra beszállított, alkoholfüggõség-
ben és személyiségzavarban szenvedõ férfibeteget egy
fiatal, ügyeletes kolléganõ vette fel. A szolgálatban lé-
võ ápoló elhagyta a vizsgálóhelyiséget. Közben az or-
vosnõ felállt és a betegtõl elfordulva szekrényében ke-
resett valamit. A beteg ezt az idõt felhasználva vaslábú
székével hátulról teljes erõbõl fejbe vágta az orvosnõt,
aki eszméletét vesztette és agyzúzódás miatt hosszabb
ideig kórházi kezelésre szorult.
SZERREL KAPCSOLATOS SÜRGÕSSÉGI
ÁLLAPOTOK FARMAKOTERÁPIÁJA
Intoxikációs állapotok súlyos formáit toxiko-
lógiai osztályon kell kezelni, ahol az intenzív ellá-
tás feltételei, ill. a speciális diagnosztikai eszközök
rendelkezésre állnak. Egyes esetekben a speciális
receptorokhoz kötõdõ antidotum áll rendelkezés-
re. Így pl. opiát-intoxikáció esetén naloxon,
benzodiazepin-intoxikáció esetén flumanezil al-
21. fejezet Ø SÜRGÕSSÉGI ÁLLAPOTOK A PSZICHIÁTRIÁBAN
kalmazható. Az alkoholos intoxikáció enyhébb
eseteit hazánkban a pszichiátriai osztályokon ke-
zelik.
A megvonásos tünetcsoportok kezelése a
Szenvedélybetegségek c. fejezetben részletes ki-
fejtésre került. Sürgõsségi szempontból az opiát-
fogyasztókat kell kiemelni, elõfordul ugyanis,
hogy a szerfüggõ azért kér segítséget, mert nem
jutott hozzá a szokásos adagjához, és abban re-
ménykedik, hogy esetleg szubsztitúciós kezelést
vagy valami más „pótlékot” kap.
Az intoxikációs vagy megvonásos delíriumok
kezelése a megfelelõ fejezetben leírtak szerint
pszichiátriai osztályon történik.
HEVENY SZORONGÁSOS ÁLLAPOTOK
ELLÁTÁSA
Elsõsorban benzodiazepineket alkalmazunk a
megfelelõ szakmai protokollok betartása mellett.
Pánikrohamok esetén iv. adható nagypotenciálú
szert használunk. A roham oldódását pszichés
megnyugtatással is segítjük. A beteget nyugodt,
mély légzésre biztatjuk, a továbbiakban ambuláns
pszichiátriai kezelésre irányítjuk. Egyéb szoron-
gásos sürgõsségi állapotokban is hasonlóan járunk
el, figyelembe véve a beteg aktuális gyógyszerelé-
sét. Számos esetben gyógyszeres beavatkozásra
nincs is szükség, szorongása pszichés megnyugta-
tás hatására oldódik.
A KRÍZISÁLLAPOTOK
FARMAKOTERÁPIÁJA
Lényegében a heveny szorongás (pánik)
farmakoterápiájának megfelelõen járunk el. Elsõ-
sorban benzodiazepin-készítményekre támaszko-
dunk, és bevezetõ kezelésként iv. alkalmazható
nagypotenciálú szert adunk. A heveny szorongás,
a kommunikációképtelenség, a szuicid készteté-
sek kontrollját követõen azonnal pszichoterápiás
kezelést kezdünk, amely ilyen esetekben krí-
zis-intervenciós stratégiát követ.
417
Sürgõsségi állapotok
pszichoterápiája:
a krízis-intervenció
A sürgõsségi helyzet meghatározza a pszicho-
lógiai beavatkozások lehetõségeit. A pszichoterá-
piának sem lehet más célja, mint a farmako-
terápiának: a sürgõsségi állapot elhárítása és a be-
tegnek megfelelõ szaksegítséghez való juttatása.
Természetesen elõfordulhat, hogy sürgõsségi ellá-
tás keretében is végleges megoldáshoz jutunk.
A pszichoterápia stratégiája (krízis-interven-
ció) ugyan a pszichoterápia általános alapkészsé-
geire támaszkodik (empátia, elfogadás stb.), azon-
ban több ponton eltér a pszichoterápia megszo-
kott vitelétõl.
¾ A célkitûzés: a krízis megoldása, ami az akut
helyzet viszonylag gyors (pár ülésbõl álló) kog-
nitív újraértékelésébõl áll. A beteg számára új
megoldásokat kutatunk fel és új alternatívákat
keresünk.
¾ A krízis-terápia éppen ezért a személyiség-
nek nem totális megközelítése, hanem csupán
bizonyos szektorait érinti, melyek a krízisálla-
pottal közvetlenül összefonódnak.
¾ A terapeuta magatartása is más: aktívabb,
direktívebb, a terápia több „pedagógiai” ele-
met tartalmaz. Nemegyszer a terapeuta tesz
konkrét javaslatokat, kezdeményez, bíztat,
bátorít.
Szerencsés esetben a krízis-intervenció által
megoldott akut helyzet szabályos pszichoterápiá-
val folytatódik. Más esetben a krízis-intervenció
során kapott segítség elég ahhoz, hogy az egyén a
továbbiakban maga boldoguljon.
SZOCIÁLIS MUNKA A SÜRGÕSSÉGI
ELLÁTÁSBAN
Tekintettel arra, hogy a pszichiátriai sürgõssé-
gi állapotok jelentõs részénél a kiváltó okok szoci-
ális természetûek, hatékony terápia nem képzel-
418 21. fejezet Ø SÜRGÕSSÉGI ÁLLAPOTOK A PSZICHIÁTRIÁBAN
hetõ el a beteg szociális viszonyainak feltárása és
lehetõség szerinti segítségnyújtás nélkül. A csa-
láddal és a hozzátartozókkal való kapcsolattartás
is lényeges eleme a krízisellátásnak. A nem
pszichoszociális eredetû sürgõsségek is számos
szociális vonatkozással fonódnak össze. Korszerû
sürgõsségi ellátás keretében szociális utógondo-
zásra is lehetõség nyílik. Ez elsõsorban a munka-
társak számának és képzettségének függvénye.
Természetesen nem a krízisellátó szolgálatnak
kell megoldania a beteg minden szociális problé-
máját. Kapcsolatrendszerén keresztül a rászoru-
lót szociális szolgálatok felé irányíthatja.
TELEFONOS LELKI ELSÕSEGÉLY
SZOLGÁLATOK
A II. világháború után a fejlett országok nagy-
városaiban sorra alakultak telefonon, névtelenül
segítséget felkínáló szolgálatok. Hazánkban min-
den nagyobb városban mûködik egy-egy, eseten-
ként éjjel-nappal hívható központ, ahol életveze-
tési krízisben lévõk, öngyilkossági késztetéssel
küszködõk tanácsot, segítséget kaphatnak. A
szolgálat többnyire „laikus”, önkéntes munkatár-
sait speciális programok keretében képezik ki.
Egyes szolgálatok személyes találkozásra is lehe-
tõséget biztosítanak. A hívások száma általában
emelkedõ tendenciájú, s ez arra utal, hogy a lakos-
ság igényli a segítségnek ezt a teljesen diszkrét,
ugyanakkor hatékony formáját, amely elsõsorban
az öngyilkosságok megelõzésében játszik szere-
pet.
22. fejezet Ø ÖNKÁROSÍTÓ MAGATARTÁSMÓDOK 419

22. fejezet
ÖNKÁROSÍTÓ
MAGATARTÁSMÓDOK
Az öngyilkosság fogalma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420
Epidemiológia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421
Az öngyilkossági kockázat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422
Öngyilkossági veszély és endogenitás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424
Az öngyilkosság mint személyes történet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424
A Ringel-féle preszuicidális szindróma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424
A szuicidális állapot leírása más modellek szerint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425
Idõbeli lefolyás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425
Az öngyilkos magatartás típusai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426
Pszichotikus öngyilkossági cselekmények . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426
Nem pszichotikus öngyilkossági magatartások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426
A reménytelen típus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
A „hisztrionikus” típus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
A „racionális” öngyilkosság. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
Kiterjesztett öngyilkosság. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
Az elkövetés módja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
Az öngyilkosság okai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
Magyarázatok az egyén oldaláról . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
Biológiai magyarázatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
Genetikai háttér . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
Neurokémiai elképzelések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
Öngyilkosság és depresszió . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
Pszichodinamikai magyarázatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
Szociológiai magyarázatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
Utánzás, a tömegtájékoztatás szerepe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
Az öngyilkosság mint társadalmi jelenség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430
Alkoholizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430
Migráció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430
Vallás, kultúra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430
Foglalkozási csoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430
Családi állapot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430
Tennivalók öngyilkosságveszély esetén . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431
Egyéb önkárosító magatartások. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431
420 22. fejezet Ø ÖNKÁROSÍTÓ MAGATARTÁSMÓDOK
Az önmaga aktív elpusztítására irányuló ma-
gatartás egyedül az emberi nem sajátossága. Egyes
állatfajoknál is leírnak „öngyilkos” megnyilvánu-
lásokat, ezek azonban a faj vagy a populáció túl-
élése szempontjából nem minõsülnek öndestruk-
ciónak. Az öngyilkosság, mivel a lét-nemlét kér-
déseit érinti, az adott kor és kultúra számára min-
dig provokatív kérdéseket vet fel. Az öngyilkosság
megítélésében korok, kultúrák, vallások szerint
jelentõs eltérések vannak és ezek az idõ függvé-
nyében is változnak. Az európai kultúrában az ön-
gyilkosságot még a XX. század elején is inkább
bûnnek tekintették. Jelen korunkban viszont in-
kább a patológiás minõsítés áll elõtérben. Az ön-
gyilkos: beteg.
Angliában pl. 1961-ig az öngyilkost jogilag is bûnösnek
minõsítették. A Római Katolikus Egyház papja az ön-
gyilkost nem temette el, és ez a tilalom csak a század
közepe óta oldódott, miután az öngyilkosság esetén az
elme (legalábbis pillanatnyi) zavarát tételezik fel.
Az orvos általában és a pszichiáter különösen
gyakran találkozik az öngyilkosság problémájával.
Az orvosi pályán eltöltött hosszabb idõ után sajnos
elkerülhetetlen, hogy a szakember egy-egy betege
kapcsán az öngyilkossággal szembesüljön. Az ön-
gyilkos halálával nem lehet megbékélni, s az or-
vosban a kérdés: „Mi lett volna ha…” óhatatlanul
felvetõdik. Különös figyelmet fordítunk ezért az
öngyilkossági veszély felismerésére és a megelõ-
zésre.
Manapság egyre gyakoribbak az egyéb ön-
destruktív magatartásmódok is. Tág értelemben
az egészségtelen életmód, az egészség-magatartás
súlyos hiánya is ide tartozik. Az öngyilkosság e
magatartásmódok minõsített esete.
Az önkárosító magatartások fõbb formái:
¾ kémiai szenvedélyek (alkohol, kábítószer,
dohányzás),
¾ egyéb szenvedélyek (evés, játékszenve-
dély),
¾ az egészség-magatartás hiánya (mozgáshi-
ány, túlsúly, egészségtelen táplálkozás,
szûrõvizsgálatok, gyógykezelések elha-
nyagolása),
¾ kockázatkeresõ magatartások (vakmerõ
közlekedés, veszélyes játékok),
¾ a munka és a pihenés arányának torzulása
(„workoholics”),
¾ destruktív, antiszociális, értékromboló
ideológiák követése.
Az önkárosító magatartásmódok hátterében
az orvosi kereteket meghaladó, filozófiai-antro-
pológiai szinten megfogalmazható problémák rej-
lenek. Végsõ soron az egyéni élet értelmének kér-
dése vetõdik fel (Frankl), amelyre az önpusztító
nem találja a választ.
Az öngyilkosság fogalma
Az öngyilkosság az élettörténetbe ágyazott
krízisállapot, amelybõl az egyén a kiutat csak ön-
maga elpusztításában találja meg. Öngyilkos ma-
gatartás minden olyan tett, amely szándékos ön-
pusztításra irányul.
Megkülönböztetünk aktív, passzív és bizony-
talan öngyilkos magatartást. Aktív esetben az ön-
pusztításra törekvés egyértelmû, konkrét tettek
formájában nyilvánul meg (önakasztás, mérgezés,
gyógyszerek összegyûjtése, búcsúlevél stb.).
Passzív esetben az egyén valamely, az élethez nél-
külözhetetlen tevékenységet elhanyagol azzal a
céllal, hogy meghaljon (pl. életmentõ gyógyszereit
nem veszi be, nem táplálkozik). Bizonytalan ön-
gyilkos magatartás esetén nem egyértelmû a köz-
vetlen halálra irányuló szándék (pl. szögek, veszé-
lyes tárgyak lenyelése, a csukló ereinek felületes
átvágása, öncsonkítás, nagyobb mennyiségû, de
nem halálos gyógyszeradag bevétele stb.). Ide tar-
toznak azok a magatartásmódok is, amelyek igen
nagy kockázattal járnak (pl. ittasan autóval való
száguldozás). A bizonytalan öngyilkosságok to-
vábbi típusa a kábítószerek vagy gyógyszerek na-
gyobb adagjainak esetenkénti használata (a kábí-
tószeres jól „belövi magát”, a gyógyszerfüggõ
„bealtatja magát”).
22. fejezet Ø ÖNKÁROSÍTÓ MAGATARTÁSMÓDOK
Megkülönböztetjük az öngyilkossági kísérle-
tet és a befejezett öngyilkosságot. (Utóbbit nem-
egyszer szerencsétlen módon „sikeres” öngyil-
kosságnak mondják.) Ez a megkülönböztetés
azonban csak utólagos lehet és inkább statisztikai
szempontból van jelentõsége. A pszichiáter szá-
mára minden önpusztításra irányuló magatartás
komolyan veendõ, még akkor is, ha az utólagosan
„csak” kísérletnek minõsül. A „szándékot” nem
tekintjük kritériumnak, és minden önpusztításra
irányuló cselekményt szuicid magatartásnak ne-
vezünk. Ilyen módon a bizonytalan öngyilkossági
magatartást is bevonjuk a fogalom keretébe.
Egyesek (Kreitman) az öngyilkossági kísérlet
helyett a parasuicidium kifejezést javasolják.
Az öngyilkosság magán viseli a krízisállapot
jellegzetességeit:
¾ a magatartás átmeneti dezorganizációja,
¾ az adott helyzettel való megbirkózás kép-
telensége,
¾ a szokásos problémamegoldó mechaniz-
musok elégtelensége,
¾ potenciálisan radikális megoldások.
Az öngyilkos magatartás nem diagnosztikai
kategória. Öndestruktív megnyilvánulás úgyszól-
ván minden diagnosztikai kategória talaján fellép-
het (ritka esetben még mániás vagy egyéb eufóriá-
val járó állapotokban is). Az öngyilkossággal kísér-
letezõ személyek egy részénél pszichiátriai beteg-
ség a szó klinikai értelmében nem állapítható meg
(Ozsváth mintájában egyharmad). Az öngyilkos-
sággal kísérletezõ mégis kényszerpályán mozog,
mivel döntéseit látszólag rajta kívülálló erõk de-
terminálják. Éppen a krízisállapotból fakad, hogy
adott helyzetben nincsenek döntési alternatívái.
(A terápia egyik célja éppen az, hogy felmutassa,
egyéb alternatívák is léteznek.) Hagyományos ki-
fejezéssel: az öngyilkossággal kísérletezõnek
nincs szabad akarata, következésképpen önren-
delkezési „jogának” lélektani alapja hiányzik.
Nem szabad.
421
Epidemiológia
Az egyes országok öngyilkossági statisztikáit
csak némi óvatossággal lehet összehasonlítani. Az
adatszolgáltatás és feldolgozás különbségei jelen-
tõs eltéréseket okozhatnak. Ahol pl. kiterjedt az
életbiztosítások rendszere (amely az öngyilkossági
halálra többnyire nem vonatkozik), ott fennáll a
tendencia, hogy e haláleseteket természetes be-
tegség vagy baleset következményének tüntessék
fel. Egyes országok ideológiai megfontolásokból
nem hozzák nyilvánosságra vagy torzítják adatai-
kat.
Valószínû, hogy az öngyilkosságok földrajzi
megoszlásában a politikai határok nem játszanak
lényeges szerepet. Még a kórházba kerülõ öngyil-
kossági kísérletekrõl sincsenek pontos adatok.
Regionális eltérések országokon belül is jelentõ-
sek, ill. az öngyilkossági „régiók” országhatár-
okon átnyúlnak. Pl. Csongrád megye közismerten
magas öngyilkossági arányához hasonlóan magas
adatokat adnak a határon túli, közvetlenül szom-
szédos bánáti régiók (ugyanakkor Jugoszlávia és
Románia öngyilkossági átlaga messze a magyar
alatt van).
Különösen bizonytalan az öngyilkossági kísér-
letek megítélése, hiszen a cselekmények jelentõs
része rejtve marad. (Ugyanígy a megyehatár sem
választóvonala az öngyilkosság regionális eloszlá-
sának.) A kísérletek számát általában a halálese-
tek 10-szeresére becsülik (férfiaknál 3–5-szörös,
nõknél 13–14-szeres a különbség). Nagy statiszti-
kák szerint az öngyilkossági kísérlet élethossz-
prevalenciája 2%.
Az öngyilkossági halálozások számát százezer
lakosra számítva szokás megadni. Az adatok meg-
lehetõsen állandóak és csak lassú változásokat
mutatnak. Egy ország öngyilkossági mutatóját
magasnak minõsítjük 25 fölött, közepes 10–25
között, és alacsony 10 alatt (22-1. táblázat).
A hazai öngyilkossági mutatók mindig is ma-
gasak voltak. Az I. világháború utáni évektõl fo-
lyamatos növekedés mutatkozik. Legmagasabb
számokat a nyolcvanas évek elején értük el. A
nyolcvanas évek közepétõl a tendencia megfordul
422 22. fejezet Ø ÖNKÁROSÍTÓ MAGATARTÁSMÓDOK

22.1. táblázat. 22.2. táblázat.

Az öngyilkossági halálozás néhány A hazai öngyilkossági statisztika alakulá-
országban sa 5 évenként

Ország Halálozás 100 000 Év Statisztika

lakosonként
1920 24,5
férfi nõ
1925 29,4
Litvánia (2004) 70,1 14,0 1930 31,0
Oroszország (2004) 61,6 10,7 1935 30,9
Japán (2004) 35,6 12,8 1940 24,6 (becsült)
Magyarország (2006) 35,1 10,1 1945 33,3
Finnország (2004) 31,7 9,4 1950 22,2
Lengyelország (2004) 27,9 4,6 1955 20,5
Franciaország (2003) 27,5 9,1 1960 25,0
Ausztria (2005) 26,1 8,2 1965 29,8
Svédország (2002) 19,5 7,1 1970 34,8
Dánia (2001) 19,2 8,1 1975 38,1
USA (2002) 17,9 4,2 1980 44,9
Görögország (2004) 5,2 1,2 1985 44,4
Egyiptom (1987) 0,1 0,0 1990 39,9
(2008. World Federation for Mental Health. Rihmer: 1995 32,9
2008.)
2000 29,5
2006 24,3
és lassú csökkenés mutatkozik (22-2. táblázat).
2008 21,5
Mint ahogy a magas öngyilkossági arány is sokfé-
leképp értelmezhetõ, úgy a 80-as évektõl megin-
dult örvendetes csökkenésre sincs egységes ma- Nem okokról, hanem kockázati tényezõkrõl be-
gyarázat. szélünk, amelyek együttes hatása vezethet a vég-
Jelentõsek a regionális eltérések is (délrõl zetes cselekményhez. Ugyanakkor számolnunk
északra és keletrõl nyugatra haladva csökken az kell protektív (védõ) faktorokkal is, amelyek az
öngyilkossági halálesetek száma). 1987-ben pl. öngyilkossági kockázat ellen hatnak. Gyakran elõ-
Gyõr-Sopron és Zala megyében ez a szám csak 26, fordul, hogy az öngyilkossági tett a protektív fak-
míg Bács-Kiskun megyében 65,2. Magasabbak az torok meggyengülése esetén következik be. Ilyen
arányok az északkeleti régiókban is (Kopp, például az a nem ritka eset, amikor az – egyéb-
Skrabski). ként depressziós - személy egy szeretett hozzátar-
tozó váratlan elvesztése után követ el öngyilkossá-
got. Az alábbiakban a fontosabb kockázati ténye-
Az öngyilkossági kockázat zõket soroljuk fel, amelyek egyben bizonyos
protektív tényezõk szerepét is meghatározzák.
Az öngyilkossághoz vezetõ folyamatokat szá- Nem. A férfiak halálozása háromszor maga-
mos összetevõre vezethetjük vissza, amelyek az sabb, mint a nõké, minden életkorban. Ugyanak-
egyén élettörténetével szerves egységet alkotnak. kor a kísérletek számát illetõen a nõk 4-szer múl-
22. fejezet Ø ÖNKÁROSÍTÓ MAGATARTÁSMÓDOK
ják felül a férfiakat. A férfi nemhez tartozás tehát
önmagában is kockázati tényezõ.
Életkor. A halálozás az életkor elõrehalad-
tával gyakoribb. Férfiaknál a 45, nõknél az 55 éves
korosztályban van a csúcsérték. Az idõsebbek kö-
rében több a befejezett szuicídium, mint a fiata-
loknál. Az utóbbi években a fiatalkorúak körében
az öngyilkosság növekvõ tendenciát mutat. A
15–25 év közötti korosztályban az öngyilkosság a
harmadik halálok.
Családi állapot. Házasságban élõknél,
gyermekekkel is rendelkezõ családokban az ön-
gyilkosság aránya lényegesen alacsonyabb, mint
egyedül élõk körében (akiknél majdnem az átlag
kétszerese).
Vallás. Az öngyilkosság aránya a római ka-
tolikusok között általában alacsonyabb, mint pro-
testánsok vagy zsidó vallásúak körében. Általában
valamely valláshoz való kötõdés az öngyilkosság-
gal szemben komoly védelmet jelent.
Szociális helyzet. Mint minden deviáns
magatartás, az öngyilkosság is gyakoribb az ala-
csonyabb társadalmi rétegekben, alacsonyabb is-
kolázottság mellett. Munkanélküliek körében is
gyakoribb az öngyilkosság. Nagy társadalmi moz-
gások az öngyilkossági mutatókban is tükrözõd-
nek. Pl. háborúk esetén csökken, gazdasági re-
cesszió esetén pedig nõ az öngyilkosságok száma.
Azonos társadalmi csoportokon belül egyes fog-
lalkozások körében (mint pl. az orvosok) az ön-
gyilkosság gyakoribb.
A kulturális és etnikai identitás jelentõs védel-
met képez az öngyilkossággal szemben. A lakos-
ság fokozott migrációjával járó változások (faluról
városba költözés, etnikai, kulturális, nyelvi kör-
nyezet radikális átalakulása) kockázati tényezõ-
ként értékelhetõ.
Testi egészség. Az öngyilkosságban elhal-
tak több mint felénél valamilyen testi betegség is
fennállott. Egyharmaduk a halál elõtti fél évben
orvosnál is járt. A testi betegség egyik legerõsebb
szuicid-kockázati faktor.
Mentális egészség. A mentális betegsé-
gek nagy része növeli az öngyilkossági kockázatot.
Pszichiátriai betegek öngyilkossági aránya az átlag
423
lakosság 3–10-szerese. Nagy statisztikák alapján a
legerõsebb kockázatnövelõ tényezõk a neurózi-
sok, a pszichózisok, a szenvedélybetegségek
(amelyek már önmagukban is önpusztító viselke-
dések). Heroinisták öngyilkossága az átlag 20-
szorosa. Kisebb kockázatot jelentenek az organi-
kus megbetegedések. Demenciák és oligofréniák
nem növelik a szuicid kockázatot. A szuicid ma-
gatartás mögött az esetek 95%-ában valamely
mentális zavar mutatható ki, beleértve a krízisál-
lapotokat is. Ennek 80%-a a depresszió és a neu-
rózisok valamilyen csoportjába sorolható, 10%-a
szkizofrénia. Legnagyobb kockázatot a paranoid
tünetekkel jellemzett depressziók jelentik. A fia-
talkori öngyilkosságokra inkább személyiségza-
var, idõskorúakra inkább a hangulatzavar jellem-
zõ (22.3. táblázat).
22.3. táblázat.
Öngyilkossági kísérletek fõdiagnózis
szerint
Diagnózis Százalék
Szenvedélybetegség+ társuló dg. 39
Reaktív állapotok 32
Neurotikus állapotok 23
Szenvedélybetegség 19
Személyiségzavar 11
Affektív psichózis 46
Szkizofrénia
Organikus pszichózis 2
Egyéb 4
A kórházban elkövetett öngyilkosság viszony-
lag ritka (a kórházi felvételek 3–4 ezreléke). Leg-
nagyobb a kockázat a felvétel utáni héten, ill. a
hétvégi elbocsátások során.
Megelõzõ szuicid kísérlet. Az öngyil-
kossági veszély legfontosabb elõrejelzõje. Ezen
belül külön kockázati tényezõ az elõzetes kísér-
let(ek) súlyossága. A szuicid kísérletezõk 40%-
ánál már korábban is volt próbálkozás. Növeli a
veszélyt, ha öngyilkosság fordul elõ a családban.
Az öngyilkossági szándék kommunikációja.
Az öngyilkosságra készülõk többsége szándékáról
424 22. fejezet Ø ÖNKÁROSÍTÓ MAGATARTÁSMÓDOK
nyílt vagy rejtett formában jelzéseket bocsát ki
környezete felé (cry for help). A „segélykiáltás”
gyakran visszhang nélkül marad, ami a szándék
tettbe fordulásának végsõ indítéka lehet.
A kockázati tényezõk természetesen kombi-
nálódnak. Minél több faktor található a vizsgálat
során, annál nagyobb veszéllyel kell számolnunk.
A felsoroltak között az alábbiak különösen fonto-
sak:
¾ elõzetes kísérlet,
¾ öngyilkosság a családban,
¾ depresszió,
¾ szkizofrénia,
¾ szerfüggõség, alkoholizmus,
¾ testi betegség (különösen a gyógyíthatat-
lan),
¾ idõskor,
¾ egyedüllét,
¾ negatív életesemények, különösen gyer-
mekkorban
¾ személyiségzavar, különösen ha impulzivi-
tással és agresszivitással társul,
¾ öngyilkosság elkövetésére alkalmas eszkö-
zök elérhetõsége (pl. lõfegyver)
Az öngyilkossági rizikótényezõk között sú-
lyossági sorrendet felállítani nehéz, ugyanis az
egyes tényezõk az egyének függvényében önma-
gukban is változó súlyú kockázatot jelentenek. A
fenti felsorolás nagyjában súlyossági sorrendet is
jelent. Rihmer elsõdleges, másodlagos és harmad-
lagos rizikófaktorokat különít el. Egyes szerzõk
kiemelik még az ingerültség, harag, erõszakos
cselekmények elõrejelzõ szerepét.
ÖNGYILKOSSÁGI VESZÉLY
ÉS ENDOGENITÁS
A pszichiátriai elemzésbõl manapság gyakran
elmarad az endogenitásra való rákérdezés. A de-
presszió esetén különösen nagy az öngyilkosság
kockázata, ha a tünetek nem neurotikus vagy sze-
mélyiségi tényezõkbõl fakadnak, hanem döntõen
primer, vagy endogén depresszió van a háttérben.
A depressziós tünetek (nemegyszer skálákon
mért) súlyossága mellett tehát azok eredetét is fi-
gyelembe kell vennünk. Ugyanolyan súlyosságú
tünetcsoport öngyilkossági kockázata sokkal na-
gyobb, ha a tünetek biológiai eredetûek. A várat-
lan és nemegyszer fatális kísérletek jelentõs részé-
ben endogén kórképekrõl (depresszióról vagy
szkizofréniáról) van szó.
Az „endogén” egyik kritériuma a beleélhetõ-
ség hiánya. Ilyen módon a magatartás, ezen belül
az öngyilkossági veszély kevésbé prognosztizálha-
tó, több kiszámíthatatlan történéssel kell számol-
nunk. A fokozott óvatosság tehát indokolt. Az ön-
gyilkossági halálesetek egyharmada endogén pszi-
chózisok miatt történik, jóllehet a kísérleteknek
csak mintegy 10%-át teszik ki.
Az öngyilkosság mint
személyes történet
A statisztikai adatok a szuicid tett bekövetke-
zésének valószínûségét jelzik, tájékoztatják és
orientálják az orvost a várható veszélyrõl. Keveset
mondanak azonban arról, mi zajlik le magában a
személyben a cselekményt megelõzõen és szeren-
csés esetben azt követõen.
Az öngyilkosság felé menetelõ személy hely-
zetét az õ saját szemüvegén keresztül kell meg-
ítélnünk. A kétségbeesés, a kilátástalanság, a hely-
zet megoldhatatlansága: mind az õ sajátos látás-
módját tükrözik. Nem maga a konkrét élethely-
zet, hanem ennek egyéni percepciója dönti el, mi-
ként reagál maga a személy.
Az öngyilkosság felé való sodródás egy sajátos
mentális állapot, amely magának az aktusnak
mintegy elõtörténete. A „preszuicidális” állapot
leírását többen is megkísérelték.
A RINGEL-FÉLE PRESZUICIDÁLIS
SZINDRÓMA
Ringel szerint a cselekményt megelõzõen az
öngyilkosjelöltben törvényszerû folyamatok zajla-
nak le. A szindróma ismérvei:
22. fejezet Ø ÖNKÁROSÍTÓ MAGATARTÁSMÓDOK
1. fokozódó beszûkülés,
2. agresszív feszültség felhalmozódása és önma-
ga ellen fordulása,
3. öngyilkossági fantáziák.
Ringel dinamikus lélektani modellje különö-
sen a német nyelvterületen, ill. az európai orszá-
gokban vált ismertté. A fogalom gyakorlati alkal-
mazása némi kifejtést igényel.
Ad 1. A „beszûkülés” megítélésében a dinamika is
fontos, vagyis a fokozódó eltávolodás a szociá-
lis kötelékektõl. A szeretetkapcsolatok kérdõ-
jelessé válnak. A beszûkülés az értékvilágra is
vonatkozik: mindaz, ami eddig fontos volt,
relativizálódik, elveszti vonzerejét. Beszûkül
továbbá az egyén élettere, kevesebbet mozdul
ki otthonról, nem jár oda, ahova eddig szo-
kott.
Ad 2. Az „önmaga ellen irányuló agresszió” több-
nyire abban nyilvánul meg, hogy az egyén ön-
magát leértékeli, hibáztatja, esetleg bûnösnek
vallja. Ha korábban másokat hibáztatott is,
egyre inkább önmagát teszi felelõssé, és önma-
gát vádolja.
Ad 3. Az öngyilkossági fantáziák és gondolatok
feltárása különösen nagy tapintatot és óvatos-
ságot igényel. A halál gondolatával való foglal-
kozásnak a tettbefordulási valószínûségét kell
megítélnünk.
Segítségül az alábbi 5 pontos skálát javasoljuk
a Ringel-féle 3. kritérium árnyaltabb megítélésére
(5-ös a legsúlyosabb):
1. „jobb lenne nem élni”, „nincs értelme az
életnek” típusú kijelentések;
2. erõs halálvágy, de még nem egyértelmû
döntés;
3. kifejezett öngyilkossági elhatározás, de
még nem konkretizált terv;
4. pontos terv a tett végrehajtására (pl. kellõ
mennyiségû gyógyszer összegyûjtése);
5. jelen állapot keretében már elõzetes pró-
bálkozások történtek (konnektorba nyúl,
több gyógyszert vett be, ereit felvágta stb.).
425
A veszély megítélésében informatív értékû, ha
a beteg fantáziájában önmagát látja kiterítve, s el-
képzeli maga körül a megrendült hozzátartozó-
kat. A fantáziák álmokban is megjelenhetnek: ka-
tasztrófák, zuhanás, öngyilkosság.
A SZUICIDÁLIS ÁLLAPOT LEÍRÁSA MÁS
MODELLEK SZERINT
A behaviorális modell a jövendõ események
feletti kontroll elvesztésének élményét emeli ki az
öngyilkossági tettet megelõzõ állapotban (re-
ménytelenség). A múltra vonatkozóan viszont be-
teg úgy érzi, hogy õ maga felelõs az események
negatív kimenetele miatt. Az öngyilkosság, mint
megoldási „stratégia” a környezettõl is átvehetõ.
Az öngyilkossági veszély „vulnerabilitás-
koncepciója” lényegében a kognitív vulnerabilitás
fogalmát fedi le. Vagyis mindazok a személyek,
akiket a kognitív struktúrák e zavarai jellemez-
nek, mentális betegségekre és szuicid megoldá-
sokra is fogékonyabbak. A depresszióra jellemzõ
kognitív sémákat észleljük öngyilkosság szem-
pontjából veszélyeztetett betegeknél is. Jelenlegi
ismereteink szerint nincs tipikusan „szuicid sze-
mélyiség”. Egyelõre nem ismeretes, hogy van-
nak-e a szuicid veszély szempontjából speciális
kognitív attitûdök, amelyek a depressziótól elté-
rõek.
IDÕBELI LEFOLYÁS
A preszuicidális állapot idõbeli lefolyása sok-
féle lehet. Esetenként az öngyilkossági kísérlet
szinte pillanatnyi reakcióként, váratlanul jelenik
meg (pl. impulzív, hisztrionikus személyiség ese-
tén).
Máskor hetekig, hónapokig tartó folyamat
elõzi meg az öngyilkossági cselekményt, amelyet
három, egymásba átfolyó szakaszra osztunk:
1. a mérlegelés fázisa,
2. ambivalens fázis,
3. a végsõ döntés.
426 22. fejezet Ø ÖNKÁROSÍTÓ MAGATARTÁSMÓDOK
Az öngyilkosság felé sodródó személy idõn-
ként jelzéseket ad környezete felé (segélykiáltás,
cry for help). Felmérések szerint az öngyilkosság-
ra készülõk legalább 75%-a elõre jelzi szándékát.
Az orvos felkeresése valamilyen panasszal gyak-
ran ugyancsak segélykiáltásként értékelhetõ. Az
öngyilkosok 50–70%-a egy hónappal, 25%-a egy
héttel a kísérlet elõtt orvost keres fel. Többnyire
utólagos elemzés során derül ki, hogy a segélykiál-
tásokat a környezet nem fogja fel (mint ahogy
gyakran az orvos sem). Sok esetben maga az ön-
gyilkossági kísérlet is segélykiáltás, a „törõdjetek
velem” értelmében (különösen az ún. „demonst-
ratív” kísérlet).
Naplót vezetõ fiatal nõbeteg paranoid tünetekkel is
jellemzett idült depresszióban szenvedett. Mivel jövõ-
jét kilátástalannak értékelte, mintegy másfél évvel ké-
sõbbre kitûzte öngyilkosságának napját. Naplójából és
a terápiás beszélgetésekbõl követhetõen szándéka szi-
lárd elhatározásként épült be mindennapjaiba. Rend-
szeresen utalt a „napra”, amely egyre közeledett. Az
elkövetés módját is pontosan kitervelte. Ápolónõ lévén
gyógyszeres megoldáson gondolkodott, a szükséges
dózisról pontosan tájékozódott. A beteg családjában
pszichotikus beteg és több személyiségzavar is elõfor-
dul. Hosszú pszichoterápiás folyamat keretében sike-
rült elérni, hogy tervét feladja, és állapotában jelentõs
javulás következzék be.
Az öngyilkos magatartás
típusai
Hangsúlyozzuk, hogy minden öngyilkossági
cselekményt komolyan kell vennünk, még a „de-
monstratív” kísérleteket is. A körülmények és a
személyiség elemzése alapján két fõ típust külö-
níthetünk el, amelyeken belül további alcsoporto-
kat képezhetünk.
PSZICHOTIKUS ÖNGYILKOSSÁGI
CSELEKMÉNYEK
A „pszichózis” kifejezést úgy jellemeztük,
mint a valósággal való adekvát kapcsolat megsza-
kadását. Ennek következtében elvész a lelki fo-
lyamatok „beleélhetõsége”, megérthetõsége. A
pszichotikus magatartás kevésbé bejósolható, ki-
számíthatatlan, érthetetlen. A pszichotikus ön-
gyilkosság gyakran végzetes. A különösen draszti-
kus, brutális módon elkövetett cselekmények hát-
terében gyakran pszichózis rejlik (pl. öncsonkítás,
torokátvágás, szíven szúrás).
Csak a rendkívül gyors mûtéti beavatkozás mentette
meg azt a férfibeteget, aki a WC-ben egy mozdulattal
levágta nemiszerveit. Tettének hátterében bizarr sze-
xuális jellegû téveszmék is szerepet játszottak. Nem si-
került megmenteni viszont azt az orvost, aki a fürdõ-
szobában borotvával hatalmas vágást ejtett a torkán, és
szinte pillanatok alatt elvérzett. A beteg unipoláris de-
presszióban szenvedett.
A „pszichotikus” csoportba soroljuk azokat
az öngyilkosságokat is, amelyeket „endogén” be-
tegek követnek el, még akkor is, ha az aktuális
pszichopatológiai állapot a pszichotikus mélysé-
get nem éri el. Szkizofrének gyakran éppen a
remissziós állapotban követnek el öngyilkosságot,
amikor is szembesülnek betegségükkel, helyzetük
súlyosságával.
Az affektív betegek magatartása viszonylag
még kiszámíthatóbb. Bûnösségi doxazmák esetén
az öngyilkosság néha a beteg által várt elítéltetés,
majd büntetés megelõzése. A szkizofrének öngyil-
kossági cselekményeit néha hallucinációik befo-
lyásolják. Elõfordulnak kifejezetten öngyilkosság-
ra bíztató érzékcsalódások is.
NEM PSZICHOTIKUS ÖNGYILKOSSÁGI
MAGATARTÁSOK
A cselekményhez vezetõ lelkiállapot empátiá-
san átélhetõ, a folyamat szubjektív logikája követ-
hetõ. A kísérletezõk mintegy 30%-a élethelyzeti
krízis állapotában van, pszichiátriai elõzményük
esetleg nincs is. Ugyanakkor a kísérlet elõtt vagy
után ebben a csoportban is észlelhetünk bizonyos,
depresszióra utaló tüneteket (depresszió-skálá-
kon a krízisben lévõk is magasabb pontértéket ad-
22. fejezet Ø ÖNKÁROSÍTÓ MAGATARTÁSMÓDOK
nak). Más esetben a legkülönbözõbb neurotikus
zavarokat, szenvedélybetegségeket, személyiség-
zavarokat vagy ezek kombinációit találjuk ebben a
csoportban.
A REMÉNYTELEN TÍPUS
Részletes tájékozódás után kiderülhet, hogy a
kiúttalanság érzése, az alternatívák felismerésé-
nek képtelensége vezet öngyilkossághoz. Az
egyén számára látszólag más megoldás nem áll
rendelkezésre. Éppen ezért a terápia elsõsorban
az alternatívák felismerésére, új megoldások ke-
resésére irányul.
A „HISZTRIONIKUS” TÍPUS
Nemegyszer „demonstratívnak” is mondják
ezt a típust, ami helytelen, mert szándékos mani-
pulációt sejttet. Az öngyilkossági kísérlet nemrit-
kán a hisztrionikus személyiség ismételt megnyil-
vánulása, a környezettel való kapcsolatrendszer
zavarainak része. Az öngyilkossági kísérletnek
közlés értéke van és a környezet feletti kontroll
megszerzésének eszköze lehet. Elõfordul, hogy a
kísérlet dramatikus, teátrális. A hisztrionikus ön-
gyilkossági kísérlet ugyanolyan komolyan veendõ,
mint bármely más, öngyilkossággal kapcsolatos
cselekmény. Az a tény, hogy a kísérlet „közlés jel-
lege” elõtérben van, nem minõsítõ szempont.
A „RACIONÁLIS” ÖNGYILKOSSÁG
Az e csoportba tartozók többnyire csak a kí-
sérlet után kerülnek orvoshoz. Egy részük kilátás-
talan élethelyzetével indokolja tettét. Más esetben
gyógyíthatatlan betegség és a várható fájdalmas
vég elõl menekülnek. Az orvos számára azonban
semmilyen öngyilkosság nem elfogadható, és min-
dent meg kell tennie annak elkerülésére. A „raci-
onálisnak” feltûntetett öngyilkosságok jelentõs
részének hátterében fel nem ismert mentális za-
varok rejtõznek.
427
A kérdés etikai-filozófiai-jogi vetülete ma kü-
lönösen elõtérben van (asszisztált szuicídium, eu-
tanázia).
KITERJESZTETT ÖNGYILKOSSÁG
Az öngyilkosjelölt saját halálát másokra is ki-
terjeszti. Leggyakoribb formája, amikor a szülõ
elõbb gyermekét/gyermekeit öli meg, majd önma-
gát pusztítja el. Elõfordul, hogy a „kiterjesztés”
fatálisan végzõdik, az öngyilkos maga viszont élet-
ben marad. Ilyen esetekben igazságügyi orvosi
szakértésre is sor kerül, és a bíróság többnyire a
beteg kényszer-gyógykezelését rendeli el.
„Öngyilkossági szerzõdés” esetén két vagy
több személy bizonyos helyzetet közösen elhatá-
rozott öngyilkossággal old meg.
Tömeges öngyilkosság kivételes történelmi
helyzetekben vagy fanatikus vallási szekták hatá-
sa alatt fordul elõ. Elõbbire példa Massada védõi-
nek öngyilkossága a római túlerõvel szembeni re-
ménytelen helyzetben (Kr. u. 70), utóbbira a kö-
zelmúltban a guayanai õserdõben több száz ember
halálához vezetõ fanatikus vallási öngyilkosság.
Az elkövetés módja
Az öngyilkossági „módszer” részben kulturá-
lis és regionális tényezõktõl függ. Bizonyos hatást
a médiumok is gyakorolnak az elkövetés módjára.
A körülmények, a lehetõségek ugyancsak befolyá-
solhatják a választott eszközt.
Fegyveres testületek tagjainál pl. a lõfegyver
van elsõ helyen. Ismeretesek a Golden Gate, az
Eiffel-torony vagy a budapesti hidak öngyilkossá-
gi esetei. Amíg a városi gáz szén-monoxidot is tar-
talmazott, egyik leggyakoribb módszer volt a gáz-
zal történõ öngyilkosság. Kútba ugrás ma már rit-
ka: nincsenek kutak. A férfiak általában „kemé-
nyebb” módszereket választanak (önakasztás,
emeletrõl kiugrás, „fenesztráció”).
A különlegesen drasztikus öngyilkosságok,
mint már említettük, pszichózisokra jellemzõek
(22.4. táblázat).
428 22. fejezet Ø ÖNKÁROSÍTÓ MAGATARTÁSMÓDOK

22.4. táblázat.
BIOLÓGIAI MAGYARÁZATOK
Az öngyilkosságok megoszlása
az elkövetés módja szerint 1995-ben GENETIKAI HÁTTÉR
Magyarországon

Mód Férfi Nõ Számos megfigyelés és vizsgálat támasztja alá,

hogy az öngyilkosság családon belül halmozottan
önakasztás 1691 317
fordul elõ. Öngyilkos betegek elsõfokú rokonai
mérgezés 329 363 között a szuicídium kockázata 8-szoros a kontroll
leugrás 128 96 csoporthoz viszonyítva. Az öngyilkosságnak spe-
lõfegyver 85 4 cifikus genetikai háttere jelen ismereteink szerint
vízbeugrás 61 46 nincs. A kétségtelenül fennálló genetikai kocká-
vágó, szúró eszköz 58 17 zatnövekedés a mentális betegségek kockázatával
gáz 15 3 van kapcsolatban. Ugyanakkor többen feltétele-
egyéb 111 45 zik, hogy a violens (erõszakos) magatartást (amely
egyben szuicid kockázat is) közvetlenül is befolyá-
összes 2478 891
solják genetikai hatások, nem csupán a mentális
betegségeken keresztül.

Az öngyilkosság okai
Az öngyilkosság multifaktoriális jelenség. Az
egyes események hátterében megjelölt „okok”
többnyire csak részmagyarázatok. Számos, in-
kább szinte számtalan tényezõ játszik szerepet
abban, hogy egy személy gondolataiban az öngyil-
kosság mint megoldási mód felvetõdjék. További
hatások szükségesek ahhoz, hogy e gondolatok
tettbe forduljanak.
MAGYARÁZATOK AZ EGYÉN
OLDALÁRÓL
Mint láttuk, az öngyilkosság hátterében az
esetek többségében pszichopatológiai (vagy
patopszichológiai) történések húzódnak meg. Az
öngyilkos magatartás e folyamat részjelensége. A
tett megértése, az ok-okozati összefüggések fel-
tárása szerves része a pszichiátriai vizsgálatnak.
Ennek kapcsán többnyire kiderül, hogy az okként
megjelölt tényezõk a komplex folyamatban csak
rész-okok vagy inkább kiváltó (precipitáló) ténye-
zõk. Az öngyilkosságnak tehát nem oka, hanem
okai vannak.
NEUROKÉMIAI ELKÉPZELÉSEK
Öngyilkosságot elkövetõ depressziósok esetén
a szerotonin-anyagcsere alacsonyabb szintjére
utaló adatokat tártak fel. Hazánkban Arató mu-
tatta ki, hogy violens szuicídiumban elhaltak
likvorában alacsonyabb az 5-hidroxi-indolecet-
sav- (5HIAA-) szint. Számos perifériás biológiai
eltérést is leírtak. Például a vérlemezkék MAO-
aktivitása alacsonyabb szintû azoknál az egyének-
nél, akiknél a szuicid kockázat nagyobb. Ezek az
eltérések a depressziókra jellemzõek, és valószí-
nû, hogy az összefüggés a depresszión keresztül
jön létre.
ÖNGYILKOSSÁG ÉS DEPRESSZIÓ
Az öngyilkosságot megkísérelt egyének mint-
egy 80%-ánál depressziós tüneteket észlelünk
(amely gyakran szubklinikus lefolyású). Fordítva,
a depressziósok legalább fele egyszer életében
megkísérli az öngyilkosságot, és 20%-uk végül is
önkezével vet véget életének. A depressziós popu-
lációban az öngyilkossági halálozás 400 férfiaknál
és 200 nõknél, százezer lakosra számítva, tehát
még a magas magyarországi öngyilkossági arány-
nak is több mint a tízszerese. A depressziós epizó-
22. fejezet Ø ÖNKÁROSÍTÓ MAGATARTÁSMÓDOK
dok kezdete és vége különösen kockázatos idõ-
szak.
A szuicídium és a depresszió szoros kapcsola-
ta egyben a megelõzés egyik stratégiáját is kijelöli.
Ha az orvosok (elsõsorban a családorvosok) de-
presszióval kapcsolatos ismeretei gyarapodnak, a
depresszió iránti „érzékenységük” javul, a de-
pressziósokat idõben megfelelõ kezelésben része-
sítik. Ezáltal javulhat az adott régió öngyilkossági
statisztikája (Rihmer).
Mindezek ellenére az öngyilkosság nem redu-
kálható depresszió-kérdésre, annál sokkal tágabb
körû jelenségrõl van szó.
PSZICHODINAMIKAI MAGYARÁZATOK
Freud az öngyilkosságot befelé fordított ag-
resszióként értelmezte: az egyén a szeretet koráb-
bi tárgyát introjiciálva „kívánja megölni”. Az ön-
gyilkosság tehát egy korábbi, másra irányuló pusz-
tító vágy megnyilvánulása, ennek elfojtására ve-
zethetõ vissza. Más pszichoanalitikus magyaráza-
tok az öngyilkosságban a Freud-féle halálösztön
megnyilvánulását látják (Menninger).
A felnõttkori öngyilkossági cselekmények hát-
terében a gyermekkorban még gyakori fantáziák
feléledését láthatjuk. Gyermekek – konfliktusaik
esetén – gyakran fantáziában vesznek elégtételt.
Elképzelik önmagukat kiterítve, amint a család-
tagok bûntudattól mardosva, zokogva veszik õket
körül. („Majd meghalok és akkor sirathattok”
tranzakciós játszmaként csoportpszichoterápiák
során is felbukkan.) A gyermekkori fantáziavilág
aktivizálódása különösen hisztrionikus típusú sze-
mélyiségnél gyakori.
A szuicídiumban nemritkán egy narcisztikus
énstruktúra nyilvánul meg. Olyan szituációk,
amelyek ezt a struktúrát komoly kihívások elé ál-
lítják (az énközpontúságot megkérdõjelezik),
gyakran öngyilkosságba torkollnak (lásd Vercors:
A medúza tutaja c. regényét).
429
SZOCIOLÓGIAI MAGYARÁZATOK
Még ma is jelentõs hatást gyakorol Durkheim
francia szociológus munkássága, aki az öngyilkos-
ság fõ okát a makroszociális integráció hiányában
vélte felfedezni. A szociális kapcsolatok szétesése
vagy teljes hiánya, az egyén integrálódásának le-
hetetlensége az anomia, amely az öngyilkosság
„melegágya”.
A szocializáció, a mikroszociális környezet
szerepe is nyilvánvaló abban, hogy az egyén szá-
mára a szuicídium mennyire lesz egyike a problé-
mamegoldó stratégiáknak. Az öngyilkosságok
családon belüli halmozódásában a modell-tanulás
is szerepet játszik. Ehhez nem feltétel a
szuicídium tényleges elõfordulása a fejlõdõ gyer-
mek környezetében. Mindennapi nyelvhasznála-
tunk tele van szuicídiumra utaló fordulatokkal
(„én akkor felkötöm magam”, „én fõbelövöm ma-
gam”, „akkor mehet a Dunának” stb.). Olyan csa-
ládokban, ahol az öngyilkosság mint megoldás a
szocializációs „mûhely” szerves tartozéka, ilyen
kijelentések különösen gyakoriak.
A társas kapcsolatokban bekövetkezõ kedve-
zõtlen változások öngyilkossági „megoldási” mó-
dokat állíthatnak elõtérbe.
UTÁNZÁS, A TÖMEGTÁJÉKOZTATÁS SZEREPE
Ismeretes, hogy a tömegtájékoztatás által
népszerûsített, nemegyszer bálványozott szemé-
lyek öngyilkossága után kisebb „öngyilkosság-jár-
ványok” törnek ki. Goethe regényének megjele-
nése után német nyelvterületen Werther-ön-
gyilkossági hullám söpört végig. Hasonló „epidé-
mia” tört ki Elvis Presley halálát követõen. A ma-
gyar szépségkirálynõ önkezû halála után is elõfor-
dultak „imitáló” öngyilkossági kísérletek.
Többszörösen igazolták, hogy a felnõttek ag-
resszióját és erõszakos cselekményeit a gyerme-
kek leutánozzák. Az erõszak eluralkodása a tö-
megtájékoztatásban hozzájárul ahhoz, hogy az
erõszakos megoldások iránti készség fokozódik,
beleértve az önpusztítást is. Az öngyilkosságokról
430 22. fejezet Ø ÖNKÁROSÍTÓ MAGATARTÁSMÓDOK
szóló híradások önmagukban nem befolyásolják a
jelenség társadalmi szintû megjelenését.
Az öngyilkosság mint
társadalmi jelenség
Ha az egyén öngyilkosságának nincs egyetlen
oka, még kevésbé van az öngyilkossági statiszti-
káknak. Ennek ellenére az egyes országok szuicid
mutatói az érdeklõdés elõterében állnak. Magyar-
ország az elmúlt évtizedekben a magas öngyilkos-
sági halálozás révén is „elhíresült”. Ez lehet az
alapja annak a lábra kapott közvélekedésnek,
hogy a „magyar” depressziós hajlamú, bûntuda-
tos, „öngyilkos nemzet”. Az ilyen általánosítások-
nak természetesen semmi tudományos alapja
nincs. Mint minden komplex jelenség, az öngyil-
kosság is kiváló talaja annak, hogy ki-ki belevetít-
se saját tudományos vagy áltudományos hipotézi-
seit.
Egy sokat idézett vizsgálatot, amely az 1961 és 1972
közötti társadalmi mozgásokat veti egybe az öngyil-
kossági mutatókkal (Sainsbury), az 1977–88 közötti
évekre vonatkozóan megismételtek. A 15 társadalmi
paraméterre és 18 európai országra kiterjedõ tanul-
mány egyetlen „összefüggését” sem sikerült reprodu-
kálni a második alkalommal. Kiderült azonban, hogy a
fejlett országokban az öngyilkosságok száma növek-
szik a hatvanas évektõl kezdõdõen, majd egy idõ után a
statisztikák újra javulnak. Ugyanez a szuicid „boom” a
kevésbé fejlett országokban késõbb jelentkezik. Mint
tudjuk, hazánkban a csúcsot a nyolcvanas évek elején
értük el.
Nagyobb társadalmi csoportok öngyilkossági
mutatói és egyéb jellemzõi közötti esetleges kap-
csolatok sokakat felületes ok-okozati következ-
tetések levonására ösztökélnek. Ennek ellenére
egyes adatok közötti összefüggés valószínûsíthe-
tõ. Így állandó jellegû eltérés mutatkozik egyes
vallási felekezetek öngyilkossági arányszámai kö-
zött. Egyértelmû az a már idézett adat is, hogy há-
borúk esetén a szuicídiumok gyakorisága csök-
ken, míg gazdasági válságok idején növekszik.
ALKOHOLIZMUS
Számos vizsgálat igazolja, hogy az alkoholiz-
mus és az öngyilkosság össztársadalmi mutatói bi-
zonyos fokig együtt változnak. Az alkoholizmus
visszaszorítása egyben az öngyilkosság megelõzé-
sének is hatékony eszköze. Maga az alkoholiz-
mus, és ennek szövõdményei öngyilkossági koc-
kázati tényezõ közvetlenül és közvetve is, a kör-
nyezetre való hatás által.
MIGRÁCIÓ
Az öngyilkosság gyakoribb olyan csoportok-
ban, amelyekben az egyének elveszítették családi,
vallási, nyelvi, kulturális gyökereikkel való kap-
csolatukat. Idegenbe szakadt vendégmunkások,
tartósan idegen nyelvû környezetben élõk köré-
ben a mentális zavarok, ezáltal az öngyilkosságok
is gyakoribbak.
VALLÁS, KULTÚRA
Egyes kultúrákban az öngyilkosság elfogadott,
akár nemes cselekedet is lehet (lásd pl. a hagyo-
mányos japán kultúrát vagy az elõzõ századfordu-
ló dzsentri világát Magyarországon). Az öngyil-
kossággal kapcsolatos felfogás e tekintetben tör-
ténelmi koronként is változik. Említettük, hogy
az öngyilkosság ritkábban fordul elõ hagyomá-
nyosan katolikus, mint protestáns többségû orszá-
gokban.
FOGLALKOZÁSI CSOPORTOK
Az orvosok a legtöbb országban az öngyilkos-
sági mutatók élén állnak a saját szociális rétegük-
kel összehasonlítva. Ezen belül is az elsõk között
szerepelnek a pszichiáterek.
22. fejezet Ø ÖNKÁROSÍTÓ MAGATARTÁSMÓDOK
CSALÁDI ÁLLAPOT
Egyedül élõk körében az öngyilkosság kb. két-
szer gyakoribb, mint családban élõknél. Ezen be-
lül az elváltak közül többen követnek el öngyil-
kosságot, mint olyanok, akik soha nem éltek há-
zasságban.
Tennivalók
öngyilkosságveszély esetén
A szuicidveszélyes beteget a krízis-intervenció
szabályai szerint látjuk el.
Részletes vizsgálat és tájékozódás keretében
bizalmi kapcsolat kialakítására törekszünk. Eb-
ben a pszichoterápiás alapfeltételeknek (empátia,
feltétel nélküli elfogadás) kell érvényesülniük.
Amennyiben idõ és mód van rá, biztosítani kell,
hogy a személy érzelmi feszültségeit verbalizálja, s
rögtön a kapcsolat kezdetén „lereagálja”. Szükség
esetén speciális szolgálatokhoz irányítjuk: pszi-
chiátriai gondozókba, szakambulanciákra, esetleg
magánorvosokhoz.
Elõfordulhat, elsõsorban pszichózisok esetén,
hogy a közvetlen életveszély miatt sürgõsségi in-
tézkedést foganatosítunk és a beteget pszichiátri-
ai osztályra irányítjuk. Törekedni kell arra, hogy a
beteg beleegyezését megnyerjük, és csak végsõ
esetben, a törvényi elõírások betartásával folya-
modunk kényszerintézkedéshez. Mind a vizsgá-
lat, mind a szükséges döntések a hozzátartozók
lehetõség szerinti bevonásával történjenek.
Az öngyilkossági veszély enyhébb eseteit a te-
lefon-segélyszolgálatok is elláthatják. A betegek
egy másik csoportja a háziorvosi ellátási körén be-
lül maradhat, amennyiben az orvos némi szakirá-
nyú képzettséggel rendelkezik. Az öngyilkos-ve-
szélyes beteg kezelésében, a kísérleten átesettek
gondozásában számos önkéntes, karitatív, egyhá-
zi, egyesületi szervezet is részt vesz.
A szuicid-veszélyes beteg gondozása során a
pszichoterápia alapelveit kell érvényesítenünk.
Ugyanakkor a fennálló pszichiátriai megbetege-
431
dést szakszerû gyógyszeres kezelésben is részesít-
jük. A beteget mindig meghatározott idõre ren-
deljük vissza, soha ne bocsássuk el úgy, hogy ne
legyen fix idõpontja a (lehetõleg közeli) újabb ta-
lálkozáshoz. Biztosítani kell a telefonon történõ
elérhetõséget, valamint a soron kívüli találkozás
lehetõségét is (erre ténylegesen ritkán kerül sor).
Amennyiben a beteg nem jelenik meg, utána ér-
deklõdünk. Az ilyen biztonsági kapaszkodók az
öngyilkosság megelõzésében jelentõs szerepet ját-
szanak.
Egyéb önkárosító
magatartások
Az utóbbi években egyre gyakoribbá váló ön-
károsító magatartásokat a feszültség levezetésé-
nek sajátos módjaként értelmezhetjük. Az elvisel-
hetetlen pszichés feszültség így konkrét fizikai,
testi fájdalomba fordul át, amely sokkal könnyeb-
ben elviselhetõ. A betegek gyakran számolnak be
arról, hogy egy-egy komoly önsértés után nem is
fájdalmat, inkább valami megkönnyebbülést érez-
nek.
A többnyire valamilyen személyiségzavarban
szenvedõ egyének leggyakrabban bemetélik al-
karjukat (falcolás), megégetik magukat (pl. ciga-
rettát a bõrén nyomja el). Más esetben az egyén
olyan tárgyakat nyel le, melyek veszélyesek lehet-
nek (tû, szög, penge stb.). Az önkárosítás különö-
sen gyakori antiszociális, kriminális személyeknél,
börtönpopulációban.
Az önkárosító magatartások különféle módo-
zatai gyakran ismétlõdnek. A személy életvitel-
ében bekövetkezõ – akár kisebb – feszültségek
hatására a „megszokott” cselekményt hajtja vég-
re, és ez által jut egészségügyi és szociális ellátás-
hoz és támogatáshoz. A többnyire személyiségza-
varban (határeseti személyiség) szenvedõ egyének
esetében az adekvát orvosi (sebészi, toxikológiai
stb.) ellátáson túlmenõen hosszú távú pszichiátriai
és pszichoterápiás kezelésre van szükség.
23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN 433

23. fejezet
GYÓGYSZERES
KEZELÉSEK
A PSZICHIÁTRIÁBAN
A gyógyszeres terápiák fejlõdésének fõbb állomásai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434
A pszichofarmakonok hatása a szervezetben. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435
Specifikus hatások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435
Aspecifikus hatások. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436
Járulékos hatások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437
A gyógyszerek sorsa a szervezetben: farmakokinetika és farmakodinamika . . . . . . . . . . . . . 438
A pszichofarmakoterápia gyakorlatának általános kérdései . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439
A pszichofarmakonok fõbb csoportjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439
Antipszichotikumok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440
Hagyományos (klasszikus) antipszichotikumok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440
Atípusos neuroleptikumok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441
Az antipszichotikumok alkalmazása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442
Az antipszichotikumok mellékhatásai és szövõdményei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445
A mellékhatások kezelésének irányelvei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446
Antipszichotikus kezelés és terhesség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447
Antidepresszív szerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448
MAO-bénítók . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448
Tri- és tetraciklikus (hagyományos) antidepresszívumok . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449
Szelektív hatású szerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449
Az antidepresszív kezelés javallatai. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450
Az antidepresszív szerek alkalmazásának általános elvei . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450
A kezelés kivitelezése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451
Az antidepresszív szerek egyéb alkalmazásai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451
Antidepresszív kezelés és terhesség. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451
Szorongást csökkentõ szerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452
Benzodiazepinek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452
Egyéb anxiolitikumok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455
GABA-erg, nem BZD-szerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455
Azaspironok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455
Antihisztaminok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455
Béta-blokkolók . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455
Antiepileptikumok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456
Anxiolitikumok és terhesség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456
Nootropikumok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456
Fázisprofilaktikumok (hangulatstabilizáló szerek) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456
Lítium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456
Antikonvulzív szerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457
Kalciumantagonisták . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457
Egyéb szerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457
434 23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN
„Forradalomként” jellemeztük a pszichiátria
történetének jelentõs korszakváltásait. Kétségte-
len, hogy ezek között a legfontosabb, a jelen kort
is meghatározó váltás a „terápiás forradalom”,
ezen belül is a hatékony gyógyszerek megjelenése.
A modern pszichofarmakológia gyökeresen
átalakította a pszichiátriai intézmények arculatát,
a betegek ellátásának mindennapos gyakorlatát,
sõt a mentális betegségekkel kapcsolatos elméleti
gondolkodást is.
Az utóbbi években pedig tanúi vagyunk an-
nak, hogy bizonyos mértékben még a pszichiátriai
betegségtan is a farmakoterápiás lehetõségek után
igazodik. A depresszió–kategória kitágulása és az
antidepresszív szerek megjelenése összefügg egy-
mással.
A gyógyszeres terápiák
fejlõdésének fõbb
állomásai
Kétségtelen, hogy a pszichiátriai betegek ke-
zelésében az elsõ jelentõs áttörést a Wag-
ner-Jauregg által bevezetett lázterápia jelentette
(1917) (õ mindmáig az egyetlen Nobel-díjas elme-
orvos). A maláriával elõidézett lázrohamok segít-
ségével a paralysis progressivában egyértelmû ja-
vulást tudott elérni. (Akkortájt az elmeosztályok
lakóinak több mint egyharmada paralysisben
szenvedett.)
1949-ben Cade ismerte fel, hogy a líti-
um–karbonát állatokon letargiás állapotot idéz
elõ. Ennek nyomán kezdték el klinikai alkalmazá-
sát. Agitált, nyugtalan mániás betegek lítium hatá-
sára nyugodtabbá és kezelhetõbbé válnak.
1950-ben, az antihisztaminok kutatása köz-
ben fedezték fel, hogy egyes vegyületek pszi-
chotrop hatással is rendelkeznek. A klór-
promazint a francia Charpentier állította elõ. Az
elsõ klinikai vizsgálatokat 1952-ben többek kö-
zött Delay és Deniker végezte. A klórpromazin
volt az elsõ, valóban hatékony szintetikus készít-
mény, amely a pszichiátriai betegek jelentõs ré-
szének ambuláns kezelését is lehetõvé tette és
hozzájárult ahhoz, hogy a pszichiátriai osztályok
arculata az elmúlt évtizedekben gyökeresen átala-
kuljon. 1958-ban állította elõ Janssen a halo-
peridolt, egy butirofenon típusú, antipszichotikus
hatású, ugyancsak nagy „karriert” befutó szert.
Majd egyre újabb és újabb készítmények láttak
napvilágot. Ma már több tucat vegyület és még
több készítmény áll rendelkezésünkre.
1954-ben Schou ismerte fel, hogy a lítiumnak
a bipoláris kórképekben profilaktikus hatása is
van.
Antituberkulotikus szerek kutatása során fe-
dezték fel, hogy a monoaminooxidáz-bénító hatá-
sú iproniazid egyes betegeknél a hangulati szint
emelkedését idézi elõ. Kuhn újabb fenotiazinokat
keresve ismerte fel, hogy a triciklikus szerkezetû
imipramin is kedvezõen befolyásolja a depressziós
hangulatot. Ezzel elkezdõdött az antidepresszív
szerek kutatása, gyártása és klinikai alkalmazása.
Az 1960-as évek elejétõl jelentek meg a piacon
a benzodiazepin–készítmények, amelyek a szo-
rongásos állapotok, az ún. „kis pszichiátriai” kór-
képek kezelésében ugyancsak forradalmi áttörést
jelentettek. Elsõként a klórdiazepoxidot állították
elõ (Sternbach). Ma az ismert készítmények szá-
ma meghaladja a 70-et.
Ezek a felfedezések a pszichofarmakológiai
ipar gyors fejlõdését eredményezték. Egyre kiter-
jedtebbé vált a pszichofarmakonok alkalmazása
az orvostudomány más ágaiban is. Ma a világ
gyógyszerfelhasználásában e szerek igen elõkelõ
helyet foglalnak el.
A sikerekkel párhuzamosan szaporodtak is-
mereteink a pszichofarmakonok mellékhatásairól
is. Új, addig ismeretlen tünetcsoportok jelentek
meg, amelyek e szerek tartós alkalmazásával kap-
csolatosak (pl. a tardív dyskinesia). E tapasztala-
tok nyomán ma már óvatosabban, a várható ha-
szon, illetve a kockázatok gondos mérlegelése
alapján alkalmazzuk a pszichoaktív szereket.
Újabban a gyógyszerek megválasztásának szem-
pontjai között azok költsége is megjelenik.
Könyvünk jelen fejezete tudatos megfontolás-
ból nem tér ki konkrét terápiás útmutatásokra. Az
23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN
egyes kórképek kezelésére vonatkozó elveket
szakmai testületek által megfogalmazott, gyakran
átdolgozott terápiás protokollok tartalmazzák.
Az orvosi alapképzésben elsõsorban szemlélet ki-
alakítására törekszünk. Célunk, hogy a hallgató a
pszichiátria e fontos területének általános kérdé-
seivel és a fejlõdés tendenciáival megismerkedjék.
A pszichofarmakonok
hatása a szervezetben
Komplex jelenségrõl van szó, amely számos
összetevõre bontható.
¾ Specifikusnak nevezzük a szernek azokat a
hatásait, amelyek az agy és az idegrendszer te-
rápiás szempontból kívánatos célrendszerein
valósulnak meg (terápiás hatás).
¾ Aspecifikusnak nevezzük az egyéb szervek-
ben létrejövõ, ill. a terápiásan nem kívánatos
agyi rendszereken kifejtett hatásokat (mellék-
hatások).
¾ Járulékosnak mondjuk a terápiás kontextus-
ból, az orvos-beteg kapcsolatból levezethetõ
hatásokat (placebó-effektus).
Egy-egy konkrét esetben mindhárom ténye-
zõt figyelembe kell vennünk.
Specifikus hatások
A hatékony pszichofarmakonok az idegsejtek
alapvetõ funkcióját, az ismeretfeldolgozás
(information processing) mechanizmusait befo-
lyásolják, jelen ismereteink szerint két szinten:
1. a sejtek közötti információátvitel és
2. az intracelluláris jelátvitel módosítása útján.
Ez utóbbi során változás következik be a má-
sodlagos hírvivõk termelésében és lebontásában,
valamint hatással vannak a szerek a génexpresz-
szióra is.
435
NEUROTRANSZMISSZIÓ
Az idegsejtek közötti információcsere kutatá-
sa és a pszichofarmakológiai ismeretek fejlõdése
elválaszthatatlanul összefonódik. Ennek során is-
mertük fel a jelátvitel alapvetõ mechanizmusait,
ill. ezeknek a mentális betegségekben valószínû-
síthetõ szerepét. Sikeres és egyre árnyaltabb hipo-
tézisek születnek a mentális betegségek kezelésé-
re és terápiájára vonatkozóan (pl. a szkizofrénia
dopaminerg-elmélete vagy az affektív zavarok
katekolamin-szerotonerg és noradrenerg hipoté-
zisei].
Az információátvitel módosításának többféle
mechanizmusát is ismerjük.
a) A neurotranszmitter-„kínálatnak” a szinap-
tikus résben való módosulása az információát-
vitel valószínûségét növeli vagy csökkenti. En-
nek lehetséges útjai:
1. a neurotranszmitter-szintézis fokozása
prekurzorok bevitelével (pl. triptofán –
szerotonin). Lehetséges, hogy a lítiumnak
is van ilyen hatása;
2. a neurotranszmitter-lebontás gátlása
ugyanerre az eredményre vezethet (pl.
monoaminooxidáz-bénítók);
3. a negatív visszacsatolásos autoreguláció
gátlásával is növelhetjük a szinaptikus kí-
nálatot (pl. alfa2-noradrenerg autorecep-
tor gátlása yohimbinnel);
4. a neurotranszmitter-raktárak kiürítése
(pl. rezerpinnel);
5. a neurotranszmitter preszinaptikus vissza-
vételének gátlása (reuptake-gátlás) pl. tri-
ciklikus antidepresszív szerekkel.
b) Az információátvitel valószínûsége megválto-
zik a posztszinaptikus receptorok érzékeny-
ségének módosulásával is (up-regulation,
down-regulation). Ennek két fõ mechanizmu-
sa:
1. a receptorérzékenység közvetlen befolyá-
solása (pl. a GABA-receptorok érzékeny-
sége fokozódik benzodiazepinek hatásá-
ra);
436 23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN
2. a receptorsûrûség fokozódik vagy csökken
(pl. a D2-receptorok sûrûsége növekszik
tartós neuroleptikus kezelés alatt, aminek
következtében tardiv diszkinézia alakul-
hat ki).
Egy-egy konkrét pszichofarmakon hatása
egyidõben több mechanizmuson keresztül is érvé-
nyesülhet.
INTRACELLULÁRIS FOLYAMATOK
A posztszinaptikus jelátvitelnek azok a me-
chanizmusai, amelyek tartós gyógyszeres kezelés
(vagy szerfüggõség) esetén tartós változást mutat-
nak, a G-proteinekkel kapcsolatosak. Mint isme-
retes, a G-proteinhez kötött receptorok informá-
cióátvitelének fõbb állomásai az adenil-cikláz, a
cAMP-ATP, a protein-kináz.
Tartós szerhasználat esetén egyrészt a recep-
torok deszenzitizációja jön létre foszforiláció út-
ján, másrészt ún. transzkriptin-faktorok közbe-
jöttével a génexpresszió gátlása vagy aktiválása
következik be. A neuroleptikumok fokozzák az
ún. korai gének (immediate early genes) expresz-
szióját (pl. Jun, c-fos) is. A hagyományos neuro-
leptikumok a dopaminerg neuronokon mindenütt
kiváltják ezt a hatást, míg az atípusos szerek közül
az újabbak csak a mezolimbikus és a mezokorti-
kális területen (A10 neuronok). Más intracellu-
láris adaptációs folyamatok is léteznek, amelyek
idõben viszonylag lassan alakulnak ki. A poszt-
szinaptikus receptorok alulregulációja tehát nem
oka, csupán jele a bekövetkezett adaptációs folya-
matoknak, amelyek nagy része ma még ismeret-
len. E változások összességükben a sejtnek, mint
egésznek a válaszát jelentik a kémiai környezet
megváltozására (a gyógyszer tartós jelenlétére).
EVOLÚCIÓS PSZICHOFARMAKOLÓGIA
Az idegrendszer fejlõdésének eredményeképp
jelentõs egyéni különbségek alakulhatnak ki a
gyógyszerekre való reagálást illetõen. A szero-
tonin transzporter protein (5-HTTP) funkcionális
polimorfizmusa következtében például egyes sze-
mélyek központi szerotonerg aktivitása alacsony,
másoké magas. Következésképp eltérõ módon re-
agálnak a szerotonerg aktivitást befolyásoló
gyógyszerekre. Hasonló különbségeket mutattak
ki a katekol-O-metiltranszferáz aktivitását illetõ-
en is. Várható, hogy a jövõben egyénileg célzott
terápiás programokat alkalmazhatunk e különb-
ségek elõzetes felmérését követõen.
Aspecifikus hatások
A pszichoaktív szerek számos olyan hatást is
kiváltanak, amely terápiás szempontból kevésbé
vagy egyáltalán nem kívánatos, sõt esetleg káros
is. A kutatások arra irányulnak, hogy az újonnan
elõállított szerek lehetõség szerint egy-egy konk-
rét neurotranszmitterre hassanak (szelektív sze-
rek) anélkül, hogy más rendszert befolyásolnának.
Ezen túlmenõen kívánatos lenne, ha a szer olyan
módon oszlana el az agyban, hogy csak a kívánt
helyen fejtse ki hatását.
1. A pszichofarmakonok jelentõs része nem sze-
lektív. A hagyományos (triciklikus) antidep-
resszívumok pl. gátolják mind a noradrenalin,
mind a szerotonin visszavételét (különbözõ
arányokban). A modernebb, szelektív szerek
vagy csak a szerotonin (SSRI-típus), vagy csak
a noradrenalin (NARI) visszavételét gátolják.
Van olyan szelektív szer is, amely mindkét
rendszerre hat, ugyanakkor antikolinerg és
antihisztamin hatása nincs, szemben a hagyo-
mányos szerekkel (SNRI).
2. Az egyes neurotranszmitter-rendszerekre ha-
tó vegyületek az agyi struktúrákban egyenet-
lenül, nem „célzottan” oszlanak el. Befolyás
alá vonnak olyan rendszereket is, amelyek te-
rápiás szempontból nem kívánatosak. Így pl. a
D2-gátló haloperidol nem csupán a mezolim-
bikus és a mezokortikális dopaminerg pályá-
kat gátolja (ami az elérendõ cél, mivel az
antipszichotikus hatás itt valósul meg), hanem
23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN
a nigrostriatális rendszert is, ami viszont a nem
kívánatos extrapiramidális mellékhatásokért
felelõs. Gátolja a tuberoinfundibuláris rend-
szert is, aminek következtében endokrin mel-
lékhatások lépnek fel. A kutatások arra irá-
nyulnak, hogy a szer antipszichotikus hatása
mellett egyéb struktúrákat ne befolyásoljon.
Ilyeneket találunk az ún. atípusos (új generá-
ciós) neuroleptikumok között.
3. Az egyes pszichoaktív szerek a szervezetben
nem csupán az agyi információátvitelt befo-
lyásolják, hanem egyéb szervekre is hatnak.
Így pl. a hagyományos antidepresszívumok
vagy a kispotenciálú neuroleptikumok antiko-
linerg effektusa számos mellékhatás okozója
(vizeletretenció, szemnyomás-fokozódás,
szájszárazság, székrekedés, kardiális mellék-
hatások stb.).
Járulékos hatások
Bármely gyógyszeres terápiának jelentõs
placebóeffektusa van. A placebóhatás kísérletileg
is vizsgálható. Ha egy fejfájós betegnek semleges
szert adunk azzal, hogy fejfájása ettõl csillapodni
fog, az esetek 30%-ában a kedvezõ reakció bekö-
vetkezik. Placebóhatás még az antibiotikumok
esetén is kimutatható. Sokkal nagyobb szerepe
van azonban a pszichofarmakológiában. Egy-egy
esetben a hatékony szer alig múlja felül a placebó-
val kezelt kontrollcsoportban elért eredményt,
legalább is a szokásos – rövid távú – klinikai vizs-
gálatok során (hatékonyság – efficacy). Sõt, a sú-
lyos depressziók esetén kimutatott nagyobb mér-
tékû placebo–gyógyszer hatáskülönbség (enyhe
depressziókkal összehasonlítva, ahol a különbség
alig értékelhetõ) is a placebóeffektussal van kap-
csolatban. A súlyos depressziósok placebo-reakti-
vitása ugyanis csekélyebb, mint az enyhe de-
presszióban szenvedõké. Az antidepresszív szerek
klinikai eredményessége (effectiveness) azonban
egyértelmûen meghaladja a placebóhatást,
amennyiben hosszú távú és a relapszusprevenciót
elõtérbe helyezõ klinikai vizsgálatokról van szó.
437
A placebóhatás számos tényezõ függvénye,
amelyek ismerete fontos a gyakorló orvos számára
is. Pozitív és negatív placebóhatást különítünk el.
Elõbbi esetben a szer farmakodinamikailag meg-
alapozott terápiás hatásához a placebo effektus
hozzáadódik, utóbbi esetben azt lerontja (akár
olyan mértékig, hogy a szer adásának nincs értel-
me, minden egyéb indikáció ellenére sem).
A GYÓGYSZER SAJÁT
PLACEBÓEFFEKTUSA
Függ a szer újdonságától, a körülötte kialakult
közvélekedéstõl, más betegek „javaslataitól”, a
készítmény kiszerelésétõl. Az injekció hatáso-
sabb, mint a tabletta, az infúzió hatása meghaladja
az injekcióét. A színes tabletta hatásosabb, mint a
színtelen (fehér), latin feliratú gyógyszer hazánk-
ban hatásosabb, mint a cirill betûkkel ellátott
ugyanolyan készítmény. Amennyiben a gyógyszer
neve a közvéleményben asszociációkat kelt, ezek
is hozzájárulhatnak a placebóeffektushoz (pl.
Eunoctin, Stilnox).
Eu = jó, nox, noctis = éjszaka, still = csendes. Jellem-
zõ, hogy németül tudó betegek az Eunoctint gyakran
„Eunochtin”-nak ejtik, mivel a Nacht = éjszaka szóra
asszociálnak.
A BETEGBÕL FAKADÓ
PLACEBÓHATÁSOK
A placebóhatás személyiségfüggõ. Szuggeszti-
bilis, hisztrionikus, könnyen befolyásolható sze-
mélyeknél erõteljesebben érvényesül. Rigid, bizal-
matlan, paranoid egyének placebóhatásra kevésbé
érzékenyek. Befolyásolja a placebóhatást a beteg
beállítódása, várakozása is.
AZ ORVOS-BETEG KAPCSOLATBÓL
FAKADÓ HATÁSOK
Jó orvos-beteg viszony mellett a gyógyszer já-
rulékos hatásai is maximálisan érvényesülnek. A
438 23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN
bizalmon kívül az orvos szuggesztivitásának is je-
lentõsége van. Ugyanakkor a nem megfelelõ vi-
szony még az egyébként hatékony gyógyszerek
terápiás értékét is lerontja. Gyakori, hogy a beteg
az orvossal szembeni elégedetlenségét azzal fejezi
ki, hogy „nem használ a gyógyszer”. Máskor a
szer mellékhatásait érzi elviselhetetlennek.
Amennyiben a beteg elégedetlenül megválik orvo-
sától, többnyire az orvos által alkalmazott gyógy-
szerek is „hatástalanok” lesznek.
AZ ORVOS SZEMÉLYÉBÕL FAKADÓ
HATÁSOK
A placebóhatás nem csupán a betegben érvé-
nyesül. Az orvos bizalma egy-egy szerben növeli
annak hatását a betegben is. Az orvosok gyógysze-
relési szokásai lényegében saját preferenciáikat,
egyes szerekkel kapcsolatos bizalmukat, más sze-
rekkel kapcsolatos ellenérzéseiket fejezik ki. Az
orvosok gyógyszerekkel kapcsolatos vélekedései
a betegeiktõl nyert tapasztalatok összegzõdései,
amelyek sok szubjektív elemet tartalmaznak. Ta-
pasztalt szakember a beteg által szedett gyógysze-
rek alapján nemegyszer felismeri az elõzõ kezelõ-
orvost.
Klinikai farmakológiai vizsgálatok során a
placebóeffektust kettõs vak kontrollal és egyéb
bonyolult kísérleti elrendezésekkel próbálják ki-
szûrni.
A gyógyszerek sorsa
a szervezetben:
farmakokinetika és
farmakodinamika
A gyógyszer sorsát a szervezetbe kerüléstõl a
kiürülésig számos tényezõ befolyásolja.
A bekerülés módja jelentõs mértékben meg-
szabja, milyen gyorsan fejlõdik ki a szer hatása.
Intravénás alkalmazás esetén a hatás úgyszólván
azonnal jelentkezik (amely esetenként inkább a
mellékhatás). Intramuszkuláris alkalmazásnál a
felszívódási viszonyok függvénye, hogy mikor éri
el a szer a terápiás vérszintet. Szájon keresztül
történõ bevétel során a felszívódás függ a gyomor
teltségétõl, a fogyasztott étel és ital mennyiségétõl
és minõségétõl, a készítmény oldékonyságától stb.
A tápcsatornából történõ felszívódás során a szer
áthalad a májon. Már ez alkalommal jelentõs át-
alakuláson mehet keresztül (first pass effect).
A szerek nagy része a vérpályában fehérjékhez
kötõdve inaktív állapotban van. A fehérjéhez kö-
tõdés mértéke jelentõsen befolyásolhatja a szer
hatásának intenzitását. Egyéb, ugyancsak a fehér-
jékhez kötõdõ anyagok a gyógyszer egy részét fel-
szabadíthatják. Ugyancsak kisebb a kötõképesség
hipoproteinémiában, amikor is ugyanazt a hatást
alacsonyabb dózis mellett érjük el, mivel a gyógy-
szer nagyobb mértékben kering szabadon a vérpá-
lyában.
A gyógyszerek lebomlása nagyrészt a májban
történik. A máj citokróm-P450 enzimrendszere
katalizálja ezt a folyamatot. Egyes esetekben az
enzimaktivitás genetikai okok miatt csökkent.
Ilyen egyéneknél alacsony dózisok mellett is ma-
gas vérszintek alakulnak ki. A lebontás során
egyes gyógyszerek aktív metabolitokká alakulnak
át (pl. az imipramin norimipraminná).
A szer kiürülésének sebességét az eliminációs
felezési idõvel mérjük. Ez rendkívül különbözõ, a
gyógyszer kinetikáján kívül függ az életkortól, a
máj és a vesék állapotától, egyéb, párhuzamosan
szedett gyógyszerektõl, dohányzástól.
A gyógyszer ismételt, tartós alkalmazása során
egyensúlyi állapot jön létre a bevitel és a kiürülés
között. Az egyensúlyt (steady state) általában
négyszeres felezési idõ alatt érjük el. Az alkalma-
zott dózis függvénye, hogy az állandó szint milyen
érték körül áll be. Az ismételt gyógyszerbevétel
gyakorisága és adagja függvényében az állandó
szint bizonyos fokig továbbra is ingadozik.
A vérszint és a terápiás hatás között egyértel-
mû kapcsolatot kimutatni nem sikerült. A legtöbb
pszichofarmakon elég biztonságos ahhoz, hogy a
vérszint folyamatos ellenõrzése ne legyen szüksé-
ges. Ez alól a lítium kivétel, ahol a terápiás és a to-
23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN
xikus szint közel esik egymáshoz. Többnyire az
antiepileptikus terápiák beállításához is szükség
van a vérszint ellenõrzésére. Egyes szereknél line-
áris összefüggés van a szint és a terápiás effektus
között, más esetben a dózist bizonyos szint fölé
emelve már nem kapunk többleteredményt. Elõ-
fordul, hogy a hatékony vérszint egy bizonyos tar-
tomány: ez alatt és e fölött a terápiás hatékonyság
romlik (terápiás ablak).
A gyógyszer vérszintjét azonos dózis mellett is
számos tényezõ befolyásolja. Ezek között legfon-
tosabb a májenzimek állapota. Egyes gyógyszerek
(pl. barbiturátok, nikotin) fokozzák a citokróm-
P450 aktivitását (enzimindukció), ezáltal meg-
gyorsul a pszichofarmakonok kiürülése, a vérszint
alacsonyabbra áll be.
A pszichofarmakoterápia
gyakorlatának
általános kérdései
Néhány alapelvet elsõsorban azért kell megfo-
galmaznunk, mert a számos helytelen gyógyszere-
lési szokás él a gyakorlatban.
1. Sürgõsségi és kivételes esetektõl eltekintve a
pszichiátriában alkalmazott gyógyszerelés fo-
lyamatos és tartós, amelynek kezdete és az
esetek jelentõs részében meghatározható vége
is van.
2. Az adagolás a tüneti összkép és a terápia belsõ
logikája szerint, nem pedig egyes tünetek napi
fluktuációja szerint alakul.
3. Az adag megválasztását ne bízzuk a beteg
szubjektív döntéseire, mivel ez az öngyógysze-
relés veszélyével jár és rontja az orvos-beteg
közötti együttmûködést (compliance).
4. A farmakoterápia eredményei többnyire csak
bizonyos idõ elteltével mutatkoznak, a mel-
lékhatások viszont azonnal. Erre a beteget
alaposan fel kell készíteni.
5. Az esetek többségében egyetlen gyógyszerre
van szükség. Lehetõleg ne adjunk egyszerre
439
többféle pszichofarmakont (kivételes esetek-
tõl eltekintve).
6. A „3x1 rutinja” helyett többnyire napi egysze-
ri, legfeljebb kétszeri gyógyszerbevétel ele-
gendõ.
7. Egy gyógyszercsoporton belül a konkrét szer
megválasztásában döntõen a mellékhatások
játszanak szerepet. Elõnyben részesítjük azt a
készítményt, amellyel a betegnek kedvezõ ta-
pasztalatai vannak. Elõfordul, hogy a beteg
közvetlen hozzátartozóját, aki hasonló beteg-
ségben szenved, már sikeresen kezelték vala-
mely gyógyszerrel. Ilyen esetben a rokonnál
már bevált szert alkalmazzuk elsõsorban.
8. A pszichofarmakonok hirtelen elhagyása
megvonási tüneteket okoz. Ezért a gyógysze-
reket csak nagyon óvatosan szabad leépíteni.
9. A gyógyszerelés megválasztása során figye-
lemmel vagyunk a költségekre és a beteg anya-
gi helyzetére is.
A pszichofarmakonok fõbb
csoportjai
Antipszichotikumok. Elsõsorban pszi-
chotikus állapotok kezelésében alkalmazott sze-
rek, amelyek nagyrészt a dopaminerg rendszeren
keresztül fejtik ki hatásukat. Az újabb (atípusos)
szerek a különféle dopamin-receptorokon túl a
szerotonin egyes receptoraira is hatással vannak.
Antidepresszív szerek. Elsõsorban a
noradrenalin- és a szerotoninkínálat fokozásával
fejtik ki hatásukat, akár a lebontás fékezésével
(MAOI), akár a visszavétel gátlásával.
Anxiolitikumok. Régebbi elnevezéssel
„minor trankvillánsok” többsége a GABA-
rendszeren keresztül fejti ki hatását. Az újabb
anxiolitikumok a szerotonerg rendszerre is hat-
nak. Egyeseket altatóként használunk.
Nootropikumok. Szellemi hanyatlással
járó folyamatokban a kolinerg transzmissziót elõ-
segítõ szerektõl bizonyos eredményeket várha-
tunk. A modern készítmények elsõsorban kedve-
440 23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN
zõ mellékhatás-profiljukkal múlják felül a koráb-
biakat.
Fázisprofilaktikumok. A bipoláris,
esetenként unipoláris, fázikus lefolyású affektív
kórképekben használatos szerek, amelyek állandó
szedése mellett az újabb epizódok megjelenése
kevésbé valószínû.
Egyéb szerek. Ide soroljuk a hagyomá-
nyos, ma már ritkán használt szedatívumokat. Eb-
be a csoportba tartoznak a „nyugtatásra” használt
növényi kivonatok, teák, amelyeket fitoterapeu-
ták, illetve természetgyógyászok ajánlanak.
Antipszichotikumok
Korábbi elnevezés, neuroleptikumok, abból
fakad, hogy e szerek mellékhatásaként az extra-
piramidális rendszeren keresztül motoros gátló
hatás érvényesül. A (minor) trankvillánsokkal való
összevetés alapján e csoportot major trankvillán-
soknak is szokták nevezni.
A kémiailag eltérõ szerkezeteket hatásmecha-
nizmusuk alapján két fõ csoportba soroljuk.
a) a hagyományos antipszichotikumok döntõen a
dopaminerg transzmisszió gátlásán keresztül
fejtik ki hatásukat, elsõsorban a D2-receptor
blokádja által.
b) Az atípusos neuroleptikumok a D2-receptor
mellett más dopaminerg receptorokat is gátol-
nak, valamint egyesek a szerotonerg (5-HT) és
a hisztaminreceptorokra is hatnak.
A neuroleptikumok ezen felületi hatásokon
túlmenõen az intracelluláris jelátvitel mechaniz-
musait is befolyásolják.
Az antipszichotikumokat hagyományosan
kis-, közepes és nagypotenciálú szerek csoportjá-
ra is felosztjuk. A neuroleptikus potenciál fejezi ki
az antipszichotikus hatékonyságot, amelyrõl so-
káig az volt a vélemény, hogy párhuzamos az
extrapiramidális mellékhatásokkal. A klórproma-
zint vesszük egységnek, és ehhez viszonyítjuk a
többi szer potenciálját, amely akár 200-szoros is
lehet. A gyógyszerek adagja ennek megfelelõen
alakul.
23.1. táblázat.
Egyes antipszichotikumok neuroleptikus
potenciálja
Antipszichotikum Neuroleptikus
potenciál
Klórpromazin 1
Tioridazin 0,7
Haloperidol 50
Trifluoroperidol 200
A nagypoteciálú szerek erõteljesen kötõdnek
a D2-receptorhoz, antikolinerg mellékhatásaik vi-
szonylag csekélyek. A kispotenciálú szerek vi-
szont kifejezett antikolinerg, valamint antihisz-
tamin hatással is rendelkeznek. Általában minél
nagyobb egy szer neuroleptikus potenciálja, annál
kevésbé kifejezett az antikolinerg mellékhatás, ill.
fordítva. Ez a szabály az új típusú szerekre már
kevésbé vonatkozik.
HAGYOMÁNYOS (KLASSZIKUS)
ANTIPSZICHOTIKUMOK
Kémiailag három fõ csoportba tartoznak:
1. fenotiazinok,
2. tioxantének,
3. butirofenonok.
A fenotiazinokat tovább csoportosíthatjuk
aszerint, hogy milyen oldallánc van a triciklikus
gyûrûn. Így lehetnek alifások (pl. klórpromazin),
lehetnek piperazin oldalláncúak (pl. flufenazin)
vagy piperidinek (pl. tioridazin).
Az agy dopaminerg pályarendszereinek neu-
roleptikumok okozta gátlása révén a heveny pszi-
chotikus tünetek (érzékcsalódások, téveszmék,
motoros nyugtalanság, agresszivitás) enyhülnek,
szerencsés esetben visszafejlõdnek. Ugyanakkor
ez a gátló hatás felelõs a kezelés során kialakuló
mellékhatásokért is. A dopaminerg (fõképpen D2)
23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN
gátlás következményei az idõ függvényében is vál-
toznak. Másként reagál a szerrel elsõ alkalommal
érintkezésbe kerülõ („drog-naiv”) szervezet, és
más tünetek alakulnak ki a szer tartós szedésének
következtében. Az antipszichotikumok szem-
pontjából az alábbi dopaminerg pályarendszere-
ket különítjük el.
1. Nigrostriatális rendszer. E rendszer gátlása a
motoros nyugtalansággal járó állapotokban te-
rápiás értékû. Ugyanakkor felelõs az
antipszichotikumok extrapiramidális mellék-
hatásaiért is.
2. Mezolimbikus rendszer. A dopaminerg hipo-
tézis értelmében szkizofréniás pszichózisok
hátterében többek között e rendszer hiper-
funkciója tételezhetõ fel (a mezokortikális
rendszerrel együtt). Tartós gátlásuk a pszicho-
tikus tünetek visszafejlõdésével jár. A mezo-
limbikus rendszerhez tartoznak az ún. „jutal-
mazó” (reward) struktúrák: a ventrális
tegmentumból a mediális elõagyi kötegen ke-
resztül a nucleus accumbensig húzódó pályák.
E dopaminerg struktúráknak elsõsorban a ta-
nulási folyamatok szempontjából van jelentõ-
sége. Tartós gátlásuk az új ismeretek elsajátí-
tását nehezíti, az új dolgok iránti fogékonysá-
got csökkenti. Csökken az élmények pozitív
érzelmi átélésének képessége is (anhedonia).
3. Mezokortikális rendszer. A frontális kortex
és az elõbbi struktúrák közötti összeköttetése-
ket biztosítja. Tartós gátlása a pszichotikus
téveszmék és egyéb kognitív zavarok korrek-
cióját teszi lehetõvé. Ugyanakkor a tartós
gyógyszerhasználat a kognitív folyamatok gát-
lását vonja maga után. A tartós gátlás alóli fel-
szabadulás (gyógyszerszint-csökkenés) a szu-
perszenzitivitás-pszichózis tüneteit váltja ki.
4. Tuberoinfundibuláris rendszer. A hipotala-
musz és a hipofízis közötti összeköttetést biz-
tosítja. Tartós gátlása különféle endokrin mel-
lékhatásokat von maga után.
A 2. és 3. pont alatti rendszerek diszfunkciója
felelõs elsõsorban (jelen ismereteink szerint) a he-
441
veny pszichotikus tünetekért. E rendszerek gátlá-
sa tehát terápiás értékû.
Az antipszichotikus szerek ezen túlmenõen –
eltérõ mértékben – a muszkarin-, az alfa1-adre-
nerg, valamint a hisztaminerg receptorokra is hat-
nak. E hatás szedációban, hipotóniában, valamint
antikolinerg mellékhatásokban nyilvánul meg.
ATÍPUSOS NEUROLEPTIKUMOK
A csoportot „új generációs antipszichotiku-
moknak” is nevezzük. A kutatások olyan szerek
elõállítására irányulnak, amelyek neuroleptikus
potenciállal rendelkeznek ugyan, de nincsenek a
hagyományos szerekre jellemzõ mellékhatásaik.
Ezen túlmenõen az a cél, hogy e szerek csak a
mezolimbikus és a mezokortikális dopaminerg
rendszereket befolyásolják. Így a hosszú távú
gyógyszerelés mellett a betegek életminõsége ke-
vésbé károsodjék, mint a hagyományos neurolep-
tikumok alkalmazása során. Az új típusú szerek a
dopaminerg rendszeren belül a D2-receptoron kí-
vül a D3- és egyéb dopaminerg receptorokra is
hatnak. Mások (pl. risperidon, klozapin) az
5-HT2-receptorokat is gátolják.
Kémiailag különbözõ vegyületekrõl van szó. A
dibenzodiazepin-származék klozapin hosszabb
ideje ismert, viszonylag gyenge antipszichotikus
hatással rendelkezik. Kifejezett antikolinerg mel-
lékhatásai vannak. Szedatív hatása is jelentõs.
Vérnyomásesést okozhat. Alkalmazása elsõsor-
ban olyan esetekben jön szóba, ahol az extra-
piramidális mellékhatások miatt a hagyományos
szereket nem lehet alkalmazni. Kedvezõ eredmé-
nyeket tapasztalunk a szkizofrénia negatív tüne-
teinek kezelésében is. Mivel néhány esetben
agranulocitózist írtak le, alkalmazása során a
rendszeres vérképellenõrzés kötelezõ.
A klozapinhoz hasonló hatásspektrummal
rendelkezik a loxapin (az 5HT2-, D4-receptor
erõs, a D1-, D2-receptor gyenge antagonistája).
A szubsztituált benzamid-származékok
(szulpirid) neuroleptikus potenciálja alacsony.
Extrapiramidális mellékhatásokat kevésbé okoz-
442 23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN
nak. Elsõsorban a D2-receptorokat antagonizál-
ják.
A benzizoxazol-származék, a risperidon sajá-
tossága, hogy a D2-receptor mellett kifejezett
szerotoninantagonista (5-HT2). Extrapiramidális
mellékhatásai kevésbé kifejezettek. Kedvezõen
hat a szkizofrénia negatív tüneteire is.
A quetiapinnak extrapiramidális mellékhatá-
sai nincsenek. Antipszichotikus hatása viszont
megegyezik a hagyományos, nagypotenciálú sze-
rekével. Hatásosnak találták negatív tünetes szki-
zofréniák esetében is. Az olanzapin hasonló ha-
tásspektrummal rendelkezik.
A sertindol (fenilindol-származék) erõteljesen
kötõdik a D2-receptorokhoz. Ezen túlmenõen gá-
tol egyes szerotoninreceptorokat (5-HT2A,
5-HT2C), valamintaz alfa1-receptorokat. Különle-
ges sajátossága, hogy csak a mezolimbikus és
mezokortikális dopaminerg neuronokhoz kötõ-
dik (A10 neuronok), és nem befolyásolja a nigro-
striatális dopaminerg receptorokat (A9 neuro-
nok). Ennek megfelelõen extrapiramidális mel-
lékhatásai nincsenek, ugyanakkor antipszicho-
tikus hatása a haloperidoléval egyenértékû.
Ugyancsak szelektív módon fokozza a korai gé-
nek expresszióját (c-fos) az A10 neuronok terüle-
tén, de nem az A9-es neuronokban (szemben a
klasszikus antipszichotikumokkal). Kardiovasz-
kuláris mellékhatásai miatt (Q-T idõ megnyúlása)
használata óvatosságot és rendszeres EKG ellen-
õrzést igényel. Akut ellátásban nem használható.
A ziprazidon receptorkötõdése az olanzapin-
hoz, risperidonhoz, quetiapinhoz hasonló (elsõ-
sorban 5-HT2A- és D2-antagonista. A szkizofrénia
és heveny mániás állapot kezelésére használatos.
Az aripiprazol erõsen kötõdik a D2- és D3-, ill.
az 5-HT1A- és 5-HT2A-receptorokhoz. Szkizofré-
nia és bipoláris zavarok kezelésére is alkalmas.
AZ ANTIPSZICHOTIKUMOK
ALKALMAZÁSA
Minden esetben monoterápiára kell töreked-
nünk. Ez az alapelv csak bizonyos megszorítások-
kal érvényesülhet. Vannak helyzetek, tünetcso-
portok, amikor gyógyszer-kombinációkra van
szükség.
Akut tünetek (szorongás, nyugtalanság, alvás-
zavarok stb.) esetén vagy a terápia elsõ szakaszá-
ban benzodiazepinekkel való kombinációra gyak-
ran sor kerül. Szkizoaffektív pszichózisoknál a
heveny tünetek kontrollját követõen antidep-
resszív szerekkel való kombináció is indokolt le-
het. Ilyen esetben (a kedvezõ mellékhatásprofil
miatt) a szelektív hatású antidepresszívumokat
részesítjük elõnyben.
Több antipszichotikum együttes adása indo-
kolatlan és a számos interakció miatt kockázatos
is lehet. Nagy- és kispotenciálú szert csak olyan-
kor adunk együtt, ha az utóbbiak szedatív és
antikolinerg hatására van szükség. Klozapin kom-
binálása más szerekkel (pl. benzodiazepinekkel,
karbamazepinnel) különösen kockázatos.
Az antipszichotikumok alkalmazása során
más interakciókkal is számolnunk kell. Ezért
egyéb betegségek esetén gondosan tanulmányoz-
zuk az interakciós hatásokat, és a választandó te-
rápiát a már folyamatban lévõ gyógyszerelés figye-
lembevételével határozzuk meg. Különös óvatos-
ság szükséges az antikolinerg hatású szívszerek,
béta-blokkolók, kalciumantagonisták esetén.
A gyógyszer adagját egyénileg szabjuk meg.
Cél a minimális, de már hatékony dózis, amely
idõben hosszabb távú, pontos tünet- és mellékha-
tás-észlelést tesz szükségessé.
Az antipszichotikus terápia hosszú távra ter-
vezendõ. A tünetek kontrollját, az antipszicho-
tikus hatás kifejlõdését általában 2-4 hét alatt ér-
jük el (szerencsés esetben hamarabb, de esetleg
csak késõbb, különösen negatív tünetes szkizofré-
nia esetén). A szer hatástalanságáról tehát csak
hosszabb idõ után gyõzõdhetünk meg. Vagyis nem
indokolt a korai gyógyszerváltás. Az azonos
gyógyszercsaládba tartozó szerek között az
antipszichotikus hatékonyság szempontjából ér-
demi különbséget kimutatni nem lehet. Ezért, ha
pl. egy nagypotenciálú szerrel eredményt nem
érünk el, akkor valamelyik atípusos szerre térünk
át.
23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN
FÕBB INDIKÁCIÓS TERÜLETEK
Az alábbiakban csak az általános orvos számá-
ra lényeges, legfontosabb alkalmazási területekre
térünk ki.
KÖZVETLEN VESZÉLYEZTETÕ ÁLLAPOTOK
Az akut pszichotikus állapotokban a diagnó-
zistól függetlenül a tünetek gyors remisszióját kell
elérnünk, többnyire valamely veszélyeztetõ álla-
pot miatt. Az antipszichotikumokkal a heveny
nyugtalanság, agresszivitás enyhül vagy megszû-
nik, az akut pszichotikus tünetek rövid idõn belül
visszafejlõdnek. Ilyen esetekben többnyire iv. ad-
ható készítményeket használunk (pl. haloperidol).
Enyhébb esetben szájon keresztül is gyorsan fel-
szívódó oldat formájában alkalmazzuk a szert.
Nemritkán, elsõsorban heveny szorongással kísért
állapotokban, szuicid veszély esetén az antipszi-
chotikum mellett benzodiazepineket is adunk.
Természetesen, ha a feltételek fennállnak, akut
esetben az átlagnál nagyobb adagokat alkalma-
zunk.
PSZICHOTIKUS ÁLLAPOTOK
AKUT TÜNETEINEK KEZELÉSE
Antipszichotikus kezelés indokolt minden
olyan esetben, amikor a betegnek a valóssággal
való adekvát kapcsolata oly mértékig károsodott,
hogy az kimeríti a „pszichózis” kritériumait. A
pszichotikus állapot mindig „veszélyeztetõnek”
minõsül, mivel a beteg magatartása gyakran kiszá-
míthatatlan, bejósolhatatlan. A beteg jogilag sem
tehetõ felelõssé cselekedeteiért, így a felelõsség
jelentõs részben a környezetre, ill. a kezelõ szak-
emberre hárul.
Antipszichotikus kezelésre mindenképpen
szükség van
¾ organikusan megalapozott pszichotikus
állapotokban a lehetõség szerinti oki keze-
lés mellett,
¾ szenvedélykeltõ anyagokkal kapcsolatos
pszichózisok esetén,
443
¾ szkizofréniák pszichotikus tüneteinek ke-
zelésében,
¾ szkizoaffektív pszichózisok esetén,
¾ pszichotikus tünetekkel járó affektív kór-
képek esetén.
Gyakran alkalmazunk antipszichotikumokat
mániás állapotokban is (elsõsorban motoros nyug-
talansággal, izgatottsággal, agresszivitással járó
esetekben). Oligofréniák nyugtalansággal járó
(eretikus) formáiban szintén szükség lehet
antipszichotikumokra.
Ezen túlmenõen e szerek alkalmazásának szá-
mos speciális, részben neurológiai, anesztezio-
lógiai stb. indikációja is van (pl. extrapiramidális
hiperkinézisek kezelése).
A választott szer bevezetését viszonylag ala-
csonyabb dózissal kezdjük (esetleg az elsõ, „lö-
késszerû” nagyobb adag után). A tünetek folya-
matos követése mellett a dózist úgy állítjuk be,
hogy mellékhatások lehetõleg ne alakuljanak ki,
ugyanakkor a pszichotikus tünetek fokozatosan
visszafejlõdjenek. A dózis megválasztását nem na-
pi események, tüneti hullámzások határozzák
meg, hanem a hosszabb távú megfigyelés és érté-
kelés. A pszichotikus tünetek remisszióját köve-
tõen (többnyire 4–6 hét után) fenntartó kezelésre
térünk át.
A betegek mintegy 75%-a kedvezõen reagál a
gyógyszeres kezelésre. Elõfordul, hogy az elsõ-
ként választott szer nem hoz javulást. Ilyenkor a
fenti elveknek megfelelõen egy más vegyületcso-
portból származó szerrel próbálkozunk.
Külön nehézséget jelent a szkizofréniák nega-
tív tünetes formáinak kezelése. Általános tapasz-
talat, hogy az atípusos neuroleptikumok hatáso-
sabbak, mint a hagyományosak. Elõfordul, hogy
antidepresszív szerek alkalmazására is szükség
van a gyakori hangulatzavarok miatt.
A tartós neuroleptikus kezelés során elõfor-
dul, hogy a negatív tünetes szkizofréniára emlé-
keztetõ, azzal összetéveszthetõ kép alakul ki
(anhedonia, aktivitáscsökkenés, érdeklõdésbeszû-
külés, amotivációs állapot stb.). Ezt az állapotot
újabban neuroleptikus deficit szindrómának is ne-
444 23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN
vezik (neuroleptic induced deficit syndrom). A két
állapot elkülönítése nem mindig könnyû.
PSZICHOTIKUS TÜNETEK TARTÓS KEZELÉSE
Jelenlegi álláspont szerint a szkizofréniás
pszichózisokban az elsõ epizód pszichotikus tü-
neteinek remissziója után a gyógyszerelést fenn-
tartó adagban még legalább fél-egy évig folytatjuk.
A fenntartó adag a terápiás adagnál általában ala-
csonyabb. Fenntartó kezelés mellett a visszaesés
kockázata kisebb (egy éven belüli feleannyi a
visszaesés, mint fenntartó kezelés nélkül). Vannak
azonban betegek, akik fenntartó kezelés nélkül
sem esnek vissza, másoknál relapszus fenntartó
kezelés ellenére is bekövetkezik. Elõre azonban
nem lehet tudni, miként alakul a beteg késõbbi
sorsa. Ezért a fenntartó kezelés javallatát mindig
gondos egyéni mérlegelés alapján állítjuk fel. Nem
szkizofréniás pszichózisok esetén a kórkép jellege
is szerepet játszik a döntésben. Pl. szkizoaffektív
pszichózisokban az affektív kórképek profilak-
tikus kezelésének szempontjai vannak elõtérben
(tehát lítium vagy egyéb fázisprofilaktikum és
nem tartós antipszichotikus kezelés).
Amennyiben a tünetek kiújulását észleljük,
azonnal visszatérünk a gyógyszer terápiás szintû
alkalmazására. Relapszus esetén a fenntartó ke-
zelést legalább két évi idõtartamra tervezzük. To-
vábbi relapszusok esetén a fenntartó kezelést
meghatározatlan ideig folytatjuk.
AZ ANTIPSZICHOTIKUMOK TARTÓS
ALKALMAZÁSÁNAK GYAKORLATA
Fenntartó vagy profilaktikus kezelés során
kulcskérdés a beteg együttmûködése. Arra kell
törekednünk, hogy a – betegség és a gyógyszerelés
okozta – szükségszerû korlátozások ellenére a
beteg életminõsége a lehetõ legkevésbé károsod-
jék.
Az együttmûködés még napi egyszeri gyógy-
szerbevétel mellett sem mindig biztosítható. Eg-
zakt, nagy anyagra támaszkodó vizsgálatok sze-
rint a pszichiáter által elõírt gyógyszerelés megle-
põen pontatlanul valósul meg.
Amennyiben arra van gyanúnk, hogy a beteg
nem mûködik együtt, depot-készítmény beállítá-
sát javasolhatjuk. Mint a 23.2. táblázatból látszik,
ez esetben az együttmûködés a kórházi szintnek
megfelelõ mértékûre javítható. A depot-
készítmények két, három vagy akár 4–5 hetente
adott im. injekció formájában tartós antipszicho-
tikus hatást biztosítanak. Alkalmazásuk termé-
szetesen csak akkor jön szóba, ha a beteg az adott
gyógyszert már „ismeri”, azaz hatásait és mellék-
hatásait szájon keresztül történõ adagolás mellett
mind az orvos, mind a beteg megtapasztalhatta.
23.2. táblázat.
Az együtt nem mûködõ (non-compliant)
betegek aránya
Körülmények Non-compliance
kórház 10-20%
nappali kórház 37%
ambuláns, orális adagolás 46%
ambuláns, depot-készítmény 15-20%
A depot-készítmények bevezetése jelentõsen
hozzájárult a pszichiátriai gyakorlat átalakulásá-
hoz. A biztonságos gyógyszerelés mellett a bete-
gek nagyobb része ambuláns körülmények között
kezelhetõ.
A krónikus gyógyszerelés céljaira elõnyben ré-
szesítjük a nagypotenciálú szereket a kispotenciá-
lúakkal szemben, kedvezõbb mellékhatásprofil-
juk miatt. Amennyiben az esetleges extrapirami-
dális mellékhatások az életminõséget jelentõsen
rontják, valamelyik atípusos szert állítjuk be.
Ezek választéka egyre bõvül. Az atípusos szerek-
kel való kezelés közvetlen költségei jóval maga-
sabbak, mint a hagyományos készítményekéi (ha-
zánkban – megfelelõ feltételek esetén – a betegek
költségeit az Egészségpénztár teljesen vagy jelen-
tõs részben átvállalja). Amennyiben azonban a
közvetett költségeket, a beteg életminõségének
szempontjait is bevonjuk a költség/haszon elem-
23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN
zésbe, a biztosító szempontjából is a modernebb
szerek javára billen a mérleg.
A tartós gyógyszeres kezelés csak megfelelõ
orvos-beteg kapcsolat esetén lehet eredményes.
Pszichoterápiás támogatás a visszaesés valószínû-
ségét tovább csökkenti. Különösen eredményes a
pszichológiai jellegû segítség, ha a kezelésbe a
családtagokat is bevonjuk. A közösségi pszichiát-
riai ellátás alapgondolata, hogy a beteget az erede-
ti szociális környezetében megtartva kezeljük, a
családi és közösségi erõforrásokat is bevonjuk, és
a beteget a betegséggel való együttélésre, a közös-
séget a beteggel való megfelelõ bánásmódra is fel-
készítjük (pszichoedukáció). Szakszerû pszicho-
szociális támogatás mellett a visszaesések száma
száma jóval alacsonyabb.
AZ ANTIPSZICHOTIKUMOK
MELLÉKHATÁSAI ÉS SZÖVÕDMÉNYEI
A mellékhatások kialakulása az alkalmazott
dózistól függ elsõsorban, ezen túlmenõen azon-
ban számos tényezõ függvénye. Ezek:
¾ az alkalmazott protokoll (óvatos vagy hir-
telen dózisnövelés),
¾ a kezelés idõtartama,
23.3. táblázat.
Az antipszichotikumok fõbb mellékhatásai
Receptorok Korai mellékhatások
nigrostriatális D2 disztóniák, akatízis, dizartria, nyálfolyás,
NMS
mezolimbikus D2 érzelmi gátlás, anhedonia
mezokortikális D2 memóriagátlás, figyelemdeficit
tuberoinfundibuláris D2 prolaktinszekréció, galaktorrea
H1 szedáció, fáradtság, étvágy fokozódás
alfa1 hipotónia, tachykardia
muszkarinerg szájszárazság, akkomodációs zavar, erek- kognitív deficit, demencia, függõség
ciógyengeség, vizeletretenció, delírium
445
¾ egyéni reakciókészség,
¾ bármilyen eredetû agyi károsodás,
¾ egyéb gyógyszerek,
¾ alkohol és egyéb szenvedélyek,
¾ elõzetes antipszichotikus kezelés.
A mellékhatásokat célszerû az egyes recepto-
rokra kifejtett hatások szerint osztályozni (23.3.
táblázat).
A korai mellékhatások azáltal jönnek létre,
hogy a gyógyszer blokkolja a posztszinaptikus re-
ceptorokat. Elõfordul azonban a szerhatás kezde-
tén, hogy a preszinaptikus autoreceptorok blo-
kádja már korábban kialakul. Így átmenetileg a
neurotranszmisszió fokozódik. Ez magyarázza,
hogy a D2-gátló szerek egyszeri adására hiper-
funkcióra utaló tünetek léphetnek fel (spaz-
musok, torticollis, oculogyriás rohamok). A ké-
sõbbi mellékhatások már a posztszinaptikus gát-
lással kapcsolatosak (pl. parkinzonoid tünetek). A
tartós gyógyszerelés okozta mellékhatások több-
féle mechanizmusra utalnak.
1. A receptorok tartós blokádja funkciógátlást
eredményez. Ennek következtében gátlódnak
a pszichotikus tünetek, javul a beteg állapota.
Ugyanakkor pl. kognitív gátlás is kialakul.
Tartós alkalmazás
parkinzonoid, tardív diszkinézia, NMS
neuroleptikus hangulatzavar, emocionális
parkinzonizmus
kognitív gátlás, neuroleptikus deficit szindró-
ma, szuperszenzitivitás tünetcsoport
mellduzzanat, gynecomastia, impotencia,
anorgazmia, amenorrea
étvágyfokozódás, súlynövekedés
kardiális mellékhatások, impotencia
446 23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN
2. A receptorfunkció gátlása kompenzatorikus
mechanizmusokat indít be, pl. növekszik a
posztszinaptikus receptorsûrûség. Ennek kö-
vetkeztében hiperfunkcióra utaló tünetek ala-
kulhatnak ki (pl. tardív diszkinézia). A gyógy-
szerhatás csökkenésével pedig reboundszerû
tünetcsoportok jelenhetnek meg (szuperszen-
zitivitás-pszichózis).
3. A tartós gyógyszerhatás intracelluláris kom-
penzációs folyamatokat is beindít. Valószínû,
hogy a terápiás effektus hátterében az intra-
celluláris folyamatok döntõ szerepet játsza-
nak.
Az antipszichotikus szerek ezenkívül számos
más mellékhatással is rendelkeznek. A terápia so-
rán sárgaság alakulhat ki (elsõsorban a klórpro-
mazin hatására). Elõfordul fényérzékenység, bõr-
elváltozások. A tioridazin retinopátiát okozhat.
Említettük, hogy a klozapin agranulocitózist hoz-
hat létre. Klozapin adása mellett a nyálelválasztás
fokozódik, és hörgi hiperszekréció is elõfordul-
hat.
A testsúly növekedése (amely az atípusos sze-
reknek is gyakori mellékhatása) az újabb keletû
vizsgálatok szerint a szerotonin2c-receptor gén
polimorfizmusával függ össze. A tartós neurolep-
tikus kezelés során (különösen az új generációs
szerek alkalmazása esetén) a testsúlynövekedés,
következményes anyagcsere-problémák (metabo-
likus x-szindróma) komoly problémákat okozhat-
nak.
A neuroleptikumok okozta görcsküszöb-
csökkenés néha epilepsziás rohamok megjelené-
sével jár (leggyakrabban klozapin esetén fordul
elõ). E szerek hatása alatt csökken a szervezet
hõregulációs képessége mind a hideg, mind a me-
leg iránt.
Egyes új típusú szerek a Q-T idõ megnyúlását
idézik elõ, amely miatt fokozott óvatosság szüksé-
ges alkalmazásuk során.
Az antipszichotikus kezelés egyik legsúlyo-
sabb szövõdménye a neuroleptikus malignus
szindróma.
NEUROLEPTIKUS MALIGNUS
SZINDRÓMA (NMS)
Életveszélyes szövõdmény, amely a hagyomá-
nyos antipszichotikumokkal történõ kezelések
közel 1%-ában alakul ki. Delay 1960-ban írta le
az általa „syndrome malin”-nek nevezett tünet-
csoportot. Tünetei:
1. progrediáló tudatzavar, amely komatózus ál-
lapotba mehet át,
2. akinézia és az egész testre kiterjedõ rigorózus
tónusfokozódás,
3. láz, többnyire hiperpirexia,
4. a vegetatív szabályozás súlyos zavarai (tachi-
kardia, profúz izzadás, nyálfolyás, vérnyo-
más-ingadozás),
5. izomrostszétesésre utaló laborleletek (emel-
kedett CPK, májenzimértékek, fokozott
vvs-süllyedés).
A neuroleptikus malignus szindróma életve-
szélyes állapot, az esetek mintegy 15–20%-ában
halálhoz vezet. Kezelését intenzív osztályon kell
folytatni. A vitális funkciók kontrollja mellett
minden neuroleptikumot, antidepresszív szert le
kell állítani. Benzodiazepin adható. Szükség ese-
tén elektrokonvulzív kezelést is alkalmazhatunk.
Bromokriptin (dopaminerg-agonista) az esetek
többségében kedvezõ hatású.
HIRTELEN HALÁL
A hagyományos szerekkel történõ kezelések
kapcsán ritkán hirtelen halálesetek is elõfordul-
nak. Ezeket többségében szívhalálnak minõsít-
hetjük és fõleg a kispotenciálú szerek kardiális
szövõdményeinek rovására írhatjuk.
A MELLÉKHATÁSOK KEZELÉSÉNEK
IRÁNYELVEI
Ha a terápiás alapelvet – miszerint a minimá-
lis, de már hatékony dózis alkalmazandó – betart-
23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN
juk, viszonylag kevés mellékhatással kell számol-
nunk.
Ha mégis zavaró mellékhatások lépnek fel,
elõbb a gyógyszeradag csökkentésével próbálkoz-
zunk, gondosan ügyelve arra, hogy a pszichotikus
tüneteket még kontroll alatt tudjuk tartani.
Amennyiben az adag csökkentése nem hoz ered-
ményt, megkísérelhetjük a mellékhatások enyhí-
tését kiegészítõ gyógyszerekkel. Ha ez sem vezet
eredményre, más gyógyszerre térünk át.
A MELLÉKHATÁSOK KEZELÉSE
Az akut, korai extrapiramidális tünetek fel-
lépte néha sürgõsségi beavatkozást tesz szüksé-
gessé (akut disztóniák, oculogyriás görcsök,
nyelv- és garatspazmusok stb). Ilyen esetben
benzodiazepineket, antikolinerg hatású antipar-
kinzon-készítményeket vagy antihisztamin hatású
szereket adhatunk, amelyek, fõleg injekciós for-
mában, az alarmírozó tüneteket többnyire azon-
nal megszûntetik. Enyhébb esetben a tünetek vál-
tozatlan gyógyszerelés mellett maguktól is meg-
szûnnek (pl. akatízia, enyhe dysarthria). A he-
veny, korai extrapiramidális tünetek többnyire
nagy ijedelmet váltanak ki. Célszerû a beteget és a
hozzátartozókat elõre felkészíteni, és a tennivaló-
kat részletesen megbeszélni.
A parkinzonoid mellékhatás tüneteit is lehe-
tõleg a gyógyszeradag csökkentésével próbáljuk
oldani, és csak ennek eredménytelensége esetén
forduljunk antiparkinzon hatású készítményhez.
Semmiképpen ne adjunk ilyen szert megelõzõ jel-
leggel, az antipszichotikum bevezetésével párhu-
zamosan.
Az antipszichotikumok egyéb mellékhatásait
aszerint kezeljük, milyen jellegû és súlyosságú
problémáról van szó. A várható nyereség és a
„költségek” gondos mérlegelésével döntünk. Pl. a
testsúlygyarapodás zavaró lehet ugyan, de még za-
varóbbak a pszichotikus tünetek. Az elviselhetet-
len mellékhatások esetén elõbb a gyógyszeradag
csökkentésével próbálkozunk, és ha ez nem vezet
eredményre, más szerre térünk át.
447
A késõi mellékhatásként fellépõ tardív disz-
kinézia nagyon nehezen kezelhetõ. Elsõsorban a
megelõzésre kell törekedni (minimálisan szüksé-
ges adag!). Amennyiben a gyanú felmerül, térjünk
át atípusos antipszichotikumra.
A gyógyszerek elhagyására visszacsapási
(rebound) tünetek léphetnek fel. Ide tartozik a
szuperszenzitivitás–pszichózis is, amely elsõsor-
ban tartós depotkezelésen lévõ betegeknél észlel-
hetõ, az esedékes injekciót megelõzõ napokban,
amikor a vérszint már alacsonyabb (feszültség, in-
gerlékenység, a pszichotikus tünetek visszatéré-
se). A kispotenciálú szerek hirtelen elhagyásakor
kolinergiás krízis léphet fel. A megoldás: a nagyon
óvatos gyógyszerleépítés.
ANTIPSZICHOTIKUS KEZELÉS ÉS
TERHESSÉG
Terhesség elsõ harmadában szedett antipszi-
chotikus szer és a veleszületett malformációk kö-
zötti kapcsolatot megbízható bizonyítékok nem
támasztják alá. Ennek ellenére a terhesség elsõ
harmadában lehetõleg ne adjunk antipszichotikus
szert, hacsak a kezelés elmaradásának következ-
ményei nem súlyosak.
Tehát a várható eredmény és az (akár csak fel-
tételezett szövõdmény) gondos mérlegelésével, az
érintett személyekkel való megbeszélés alapján
döntsünk, és mindezeket gondosan dokumentál-
juk.
Ha szükséges, mindenképpen nagypotenciálú
szert használjunk. Clozapint és antiparkinson ha-
tású szereket ne alkalmazzunk. A terhesség ké-
sõbbi idõszakában alkalmazott antipszichotikus
kezelés viszonylag biztonságosnak tartható. A le-
hetõ legalacsonyabb, még hatásos dózis alkalma-
zására törekedjünk. Amennyiben szoptató anyá-
nak neuroleptikus kezelésére van szüksége, úgy
az újszülöttet el kell választani, mivel a szerek be-
jutnak az anyatejbe.
448 23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN
Antidepresszív szerek
E csoportba tartozó szerek hatásosak a legkü-
lönfélébb eredetû, hangulatzavarral járó kórké-
pekben. Ezen túlmenõen számos szorongásos
eredetû, neurotikus állapotban is eredménnyel al-
kalmazhatók. Az antidepresszívumok elsõsorban
azokat az agyi pályarendszereket, szinapszisokat
befolyásolják, amelyek az affektív élet szabályo-
zásával kapcsolatosak.
A csoport elnevezése angolul „antidepressant”. Gyak-
ran használják magyar nyelvterületen az
„antidepresszáns” kifejezést, amely a korrekt angol
szó helytelen „visszalatinosítása”. (A latinban ilyen
participium praesens ugyanis nincs).
Az antidepresszív szerek hatása azon alapul,
hogy a szinaptikus résben növelik a szerotonin és
a noradrenalin hozzáférhetõségét. Újabban a
dopaminnak is szerepet tulajdonítanak a de-
pressziók genezisében. A neurotranszmitter-
kínálat növelése elvileg többféle mechanizmus se-
gítségével valósulhat meg.
A gyógyszerek nagy részének hatása a lebon-
tás vagy a preszinaptikus visszavétel gátlásán ala-
pul. A hagyományos elméletekkel nehezen össze-
egyeztethetõ, hogy a szerotonin-visszavételt fo-
kozó tianeptin is rendelkezik antidepresszív ha-
tással.
Az antidepresszívumokat az alábbi csoporto-
sításban tárgyaljuk:
1. monoaminooxidáz-bénítók (MAOI),
2. tri- és tetraciklikus (hagyományos) szerek,
3. szelektív hatású szerek.
MAO-BÉNÍTÓK
Hatásuk azon alapul, hogy gátolják a szero-
tonin és a noradrenalin intracelluláris lebontását
végzõ enzimeket. Ennek következtében javul a
„neurotranszmitter-kínálat” a szinaptikus rés-
ben.
A monoaminooxidáz enzimnek két típusa
van. A MAOA fõleg a szerotonin és a noradrenalin,
a MAOB pedig a dopamin lebontását végzi. Az en-
zim nem csupán az idegrendszerben, hanem a bél-
falban és másutt is elõfordul.
A depressziókban elsõként alkalmazott ipro-
niazid kedvezõtlen mellékhatásprofilja miatt ki-
szorult a klinikai használatból. A többi MAO- bé-
nítóval együtt hatásuk nem szelektív, tehát mind-
két enzimtípust gátolják. Hatásuk irreverzíbilis,
azaz csak az enzim újraszintézisével szûnik meg
(12-14 nap). Az irreverzíbilis szerek magas tira-
mintartalmú ételek fogyasztásakor hipertóniás
krízissel járó „sajtreakciót” idézhetnek elõ. Ezért
e szerek használatakor diétás elõírásokat kell be-
tartani. Az irreverzíbilis hatású MAO-bénítók ha-
zánkban kiszorultak a használatból. Világszerte
csak kevés ilyen készítmény van már forgalom-
ban.
Újabban olyan MAO-bénítókat állítottak elõ,
amelyek reverzíbilis hatásúak, ezenkívül hatásuk
szelektív. A reverzíbilis MAOA-gátlókat ered-
ménnyel alkalmazzuk a depressziók kezelésében
(moclobemid). A MAOB-gátló szerek pedig elsõ-
sorban a parkinzonizmus kezelésében használato-
sak, bár magasabb dózistartományban nem sze-
lektív antidepressziós hatásuk is van (pl. l-dep-
renyl).
A reverzíbilis MAOA-gátlók (RIMA) hatásos
antidepresszívumok. Különösen jó eredményeket
tapasztalunk atípusos depressziók esetén. Igen
kedvezõ a mellékhatásprofiljuk és nem toxikusak.
Szükség szerint kombinálhatjuk benzodiazepi-
nekkel és antipszichotikumokkal is. Idõskori de-
pressziókban is biztonsággal alkalmazhatók. Ha-
gyományos vagy SSRI-típusú antidepresszívu-
mokkal való kombináció kerülendõ (és indokolat-
lan), ugyanis túlzott mértékû szerotonin- és
noradrenalinkínálat áll elõ (szerotonin-szindró-
ma). Ugyanakkor egy ilyen kombináció óvatosan
megkísérelhetõ, ha a depresszió semmilyen egyéb
gyógyszeres kezelésre nem reagál.
23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN
TRI- ÉS TETRACIKLIKUS
(HAGYOMÁNYOS)
ANTIDEPRESSZÍVUMOK
Hatásuk azon alapul, hogy a noradrenalin és a
szerotonin preszinaptikus neuronba való vissza-
vételét gátolják. Az affektív betegségek
katekol-amin-hipotézisével ez a mechanizmus jól
egyezik. Ugyanakkor az is nyilvánvaló, hogy az af-
fektív kórképek lényege nem merül ki a
neurotranszmitterek feltételezett deficitjében.
Az e csoportba tartozó szereket kémiai szer-
kezetük szerint osztályozhatjuk. Így megkülön-
böztetünk:
1. triciklikus,
2. tetraciklikus és
3. egyéb szerkezeteket.
Egy másik felosztás szerint a „hagyományos”
szerek egymástól abban különböznek, hogy elsõ-
sorban a noradrenerg vagy elsõsorban a szero-
tonerg rendszerre hatnak. Eszerint vannak
1. túlnyomóan szerotonerg szerek (pl. ami-
triptilin),
2. túlnyomóan noradrenerg szerek (pl. mapro-
tilin),
3. vegyes hatású antidepresszívumok (pl. imi-
pramin).
A még ma is kiterjedten használt szerek az af-
fektív zavarok kezelésében igen nagy elõrelépést
jelentettek a hatvanas évektõl. Kellõ ideig és meg-
felelõ dózisban alkalmazott kezelés esetén a de-
pressziósok mintegy kétharmada reagál kedvezõ-
en.
A KLASSZIKUS ANTIDEPRESSZÍVUMOK
MELLÉKHATÁSAI
A hagyományos szerek nem csupán a
„célneurotranszmitterekre” hatnak. Többségük
kifejezett antikolinerg, antihisztamin, alfa- és
béta-adrenerg gátló hatással is rendelkezik. Mind-
ezek érthetõvé teszik, hogy e szereknek számos,
esetenként veszélyes mellékhatása van. Közülük a
leggyakoribbak:
449
¾ kardiális és keringési mellékhatások
(tachikardia, vezetési zavarok, aritmia,
hipotónia),
¾ antikolinerg hatások (szájszárazság, akko-
modációs zavar, vizeletretenció, erekciós
zavar),
¾ szedáció, étvágyfokozódás, elhízás,
¾ memóriazavar, kognitív deficit, delírium,
demencia,
¾ függõségi szindróma.
Újabban a figyelem elõterébe kerültek azok a
tartós szedés mellett létrejövõ kognitív zavarok,
amelyek súlyos esetben mentális hanyatláshoz is
vezethetnek, különösen idõskorban. Ezért a ha-
gyományos szerek alkalmazásával idõskorban kü-
lönösen óvatosnak kell lennünk.
A hagyományos szerek alkalmazása során
gyógyszerinterakciókkal is számolnunk kell (vér-
nyomáscsökkentõk, béta-blokkolók, Ca-antago-
nisták, cimetidin).
SZELEKTÍV HATÁSÚ SZEREK
A kutatások arra irányulnak, hogy a hagyomá-
nyos szerek („piszkos szerek”) helyett „tiszta”,
csak a célzott transzmitter rendszerre ható
antidepresszívumokat állítsanak elõ. A szelektív
szerotonerg, illetve noradrenerg visszavételgátlók
(SSRI, ill. SNRI) családja ebbõl a törekvésbõl fa-
kad.
E szerek fõ tulajdonságai:
¾ a szerotonerg (és/vagy noradrenerg) visszavé-
telt szelektíven gátolják (esetleg növelik),
¾ ugyanolyan hatásosak, mint a klasszikus sze-
rek,
¾ nincsenek ezekhez hasonló mellékhatásaik,
¾ kevésbé toxikusak (szuicídium!),
¾ jóval drágábbak, de jobb életminõséget bizto-
sítanak.
Mindezen jó tulajdonságok ellenére természe-
tesen e szereknek is megvannak a maguk, ha nem
is jelentõs, mellékhatásaik (23.4. táblázat).
450 23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN
23.4. táblázat.
Az SSRI típusú szerek mellékhatásai
Korai mellékhatások Késõi mellékhatások
hányinger, libidócsökkenés,
fejfájás (szerotonerg krízis), erekciógyengeség,
gyomorpanaszok, ejaculatio retardata,
szorongás, alvászavar, anorgazmia
Hazánkban az összes SSRI-típusú szer hozzá-
férhetõ.
A kettõs hatású szelektív szerek (SSNRI) egy
újabb csoportja az antidepresszívumoknak, ame-
lyek a szerotonin-visszavétel mellett a noradre-
nerg-visszavételt is gátolják, de nem rendelkez-
nek a hagyományos szerek mellékhatásaival. Ilyen
pl. a venlafaxin vagy a nefazodon. Elõállítottak
szelektív noradrenerg-gátló szert is (SNRI: pl.
reboxetin), amely az eddigi vizsgálatok alapján
ugyancsak hatékony antidepresszívum. Sõt, egy-
elõre nem teljesen tisztázott módon, a szerotonin
visszavételét fokozó szernek (tianeptin) is van
depresszió ellenes hatása.
A szelektív hatású szerek újabb csoportjai:
1. szerotonin-noradrenalin visszavétel gátló
(SNRI),
2. szerotonin2á antagonista és visszavétel gátló
(SARI),
3. noradrenalin és dopamin visszavétel gátló
(NDRI),
4. noradrenerg és specifikus szerotonerg anti-
depresszív hatás (NaSSA),
5. specifikus noradrenerg visszavétel gátló
(NaRI),
6. szerotonin visszavételt növelõ (enhancer)
(SRE).
AZ ANTIDEPRESSZÍV KEZELÉS
JAVALLATAI
A kezelés javallata a depressziós tünetcsoport,
etiopatogenetikai besorolástól függetlenül is. Így:
¾ primer (endogén) depressziók bármely
formája, még enyhe, „minor” esetben is,
¾ egyéb pszichózisokhoz (pl. szkizofrénia)
társuló depressziók,
¾ szkizoaffektív kórképek,
¾ organikus eredetû depressziók,
¾ személyiségfüggõ (karakterológiai), neu-
rotikus depressziók,
¾ egyéb neurotikus állapotok (pánikzavar,
kényszeres-rögeszmés zavar, poszttrau-
más tünetcsoportok),
¾ szerfüggõséghez társuló hangulatzavarok,
¾ „larvált” depressziók,
¾ evési zavarok,
¾ egyes gyermekpszichiátriai kórképek.
AZ ANTIDEPRESSZÍV SZEREK
ALKALMAZÁSÁNAK ÁLTALÁNOS ELVEI
Hasonló alapelveket követünk, mint az anti-
pszichotikus gyógykezeléseknél.
¾ Lehetõség szerint monoterápiára töreked-
jünk. Ez azonban gyakran nem valósítható
meg. Depressziós betegeknél a gyakran elvi-
selhetetlen szorongás, az alvászavar és más
testi tünetek miatt gyakran van szükség egyéb
gyógyszerekre is. Legtöbbször anxiolitikumot
adunk a szorongás miatt.
¾ A gyógyszer adagját egyénileg állítjuk be. A le-
hetõ minimális, de már hatékony adagot kell
fokozatosan kititrálnunk. Az esetek jelentõs
részében napi egyszeri gyógyszerbevétel ele-
gendõ. Némely szer alvászavart okoz, ezért
célszerû a reggeli gyógyszerbevétel.
¾ A szer hatásáról 2–4 hét elteltével gyõzõdhe-
tünk meg. A mellékhatások viszont azonnal
jelentkeznek. Amennyiben 4 hét után sincs
eredmény, egy másik gyógyszercsoportból vá-
lasztunk. Ha reverzíbilis MAO-gátlóról vál-
tunk visszavétel gátló szerre, 10 nap szünetet
tartunk. Fordított váltás esetén, a szerek ki-
ürülése miatt legalább egy hét szünetre van
szükség (5-szörös felezési idõ). Fluoxetin ese-
tén azonban legalább 4 hetet kell várnunk a
hosszú felezési idõ miatt.
23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN
¾ Az antidepresszív kezelést legalább fél évig
folytatjuk (visszaesés esetén még tovább) a tü-
netmentességet követõen is. Gyakori fázisok
vagy krónikus-fluktuáló hangulatzavarok ese-
tén hosszabb ideig kell a kezelést folytatni,
akár egy évig is. Szükség esetén fenntartó jel-
legû kezelést alkalmazunk.
Az antidepresszív szerek hirtelen elhagyását
követõen megvonási tünetek léphetnek fel (há-
nyinger, hasmenés, rossz közérzet, alvászavar,
szédülés, élénk álmok). Ezért a gyógyszert az adag
fokozatos csökkentésével óvatosan hagyjuk el. A
leépítés idõtartama a dózisnak, a felezési idõnek
és az alkalmazás idõtartamának függvényében
változhat.
A KEZELÉS KIVITELEZÉSE
A szabályok szerint kivizsgált és tájékoztatott
betegnél elsõ döntés a szer megválasztása. Ebben
a döntésben mérlegelni kell az esetleges korábbi
tapasztalatokat. Az elsõfokú rokonoknál sikerrel
alkalmazott szer nagy valószínûséggel betegünk-
nél is beválik. Egyébként a kezelést valamelyik
szelektív szerrel indítjuk. A megfelelõ adagban
3–4 hétig alkalmazott kezelést követõen vonjuk
meg a terápia addigi mérlegét, és döntünk a továb-
bi kezelés vagy a gyógyszerváltás mellett. Néha
hosszabb ideig is érdemes várni („késõi res-
ponderek”).
Amennyiben eredmény nincs, két megoldás-
hoz folyamodhatunk: 1. gyógyszert váltunk
(MAO-bénítóra vagy hagyományos szerre térünk
át); 2. ún. augmentációt alkalmazunk. A folyamat-
ban lévõ kezelést lítiummal egészítjük ki (0,6–0,8
maeq/l szintig) vagy pedig pajzsmirigyhormont
adunk (25–50 mg Liothyronin). Az augmentáció
az esetek egy részében a depresszió oldódását
hozza magával olyankor is, amikor az antidep-
resszív szer önmagában nem elégséges.
Az eredményes kezelést legalább fél évig foly-
tatjuk. Bipoláris zavarok esetén figyelnünk kell a
hipertímiás átcsapás lehetõségére is. Ennek ve-
451
szélye esetén az antidepresszív szert elhagyjuk
(fokozatosan).
Természetesen a pszichés vezetés, esetleg
módszeres pszichoterápia a depressziók esetén
sem nélkülözhetõ. A kombinált kezelések ered-
ményei szignifikánsan jobbak, mint a kizárólag
gyógyszeres kezelésé.
AZ ANTIDEPRESSZÍV SZEREK EGYÉB
ALKALMAZÁSAI
Az antidepresszív szereket kiterjedten alkal-
mazzuk szorongásos zavarok esetén is. Pánik-tü-
netcsoportban (akár fóbiás szövõdménnyel, akár
anélkül) antidepresszív szert választunk elsõként.
Ugyancsak antidepresszív szert adunk elsõként
kényszeres-rögeszmés zavarokban. A poszttrau-
más stresszzavar az esetek többségében dep-
resszív tünetcsoport képében jelenik meg, amikor
is antidepresszív gyógyszer adása indokolt.
E szereket neurológusok és belgyógyászok is
kiterjedten használják. Poszt-stroke depressziók
esetén pl. nélkülözhetetlen a megfelelõ anti-
depresszív gyógyszerelés. Egyes funkcionális bel-
szervi vagy pszichoszomatikus betegségekben
ugyancsak jó eredményeket érünk el (pl. colitis
ulcerosa). Valószínû, hogy e kórképek hátterében
(larvált) depresszió húzódik meg.
Különös jelentõsége van a szívbetegségekhez
kötõdõ depressziós állapotoknak. Szívinfarktus
után a beteg túlélési esélyei egyértelmûen romla-
nak, ha a kórképhez depresszió társul (ami egyéb-
ként nagyon gyakori). Hagyományos szereket
szívbetegeknek ne adjunk. A szelektív szerek
azonban szívbetegeknél is biztonságosan alkal-
mazhatók. Eredményesen kezelt depresszió a be-
teg rehabilitációs esélyeit és életkilátásait egyér-
telmûen javítja.
ANTIDEPRESSZÍV KEZELÉS ÉS
TERHESSÉG
Lehetõség szerint nem-gyógyszeres eljáráso-
kat alkalmazzunk. Különösen az elsõ három hó-
452 23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN
napban ne alkalmazzunk gyógyszert. Amennyi-
ben a farmakoterápia elkerülhetetlen, triciklikus
szerek alkalmazása ajánlatos, mivel ezzel a cso-
porttal kapcsolatos szakirodalom kockázat-elem-
zése megnyugtató.
Amennyiben hangulat-stabilizáló kezelésre
van szükség, semmiképpen ne alkalmazzunk líti-
umot, különösen az elsõ trimeszterben. Ezen idõ-
szakban a karbamazepin és a valproát készítmé-
nyek adását is kerüljük. Amennyiben a beteg álla-
pota szükségessé teszi, inkább kórházi felvételt ja-
vasoljunk. Súlyos esetben ECT alkalmazása is szó-
ba jön, a terhesség figyelembe vételével.
Szorongást csökkentõ
szerek
A csoportot „anxiolitikumok”, ill. „atarakti-
kumok” néven is emlegetik. Az antipszichoti-
kumokkal összevetve használatos a „minor trank-
villánsok” vagy egyszerûen „trankvillánsok” kife-
jezés is. Mivel a ma használatos trankvillánsok
nagy része benzodiazepin-származék, ezért el-
sõdlegesen benzodiazepin és nem benzodiazepin
felosztásban tárgyaljuk a gyógyszercsoportot.
BENZODIAZEPINEK
Az elsõ benzodiazepin (BZD) a klórdiazepo-
xid volt, amelyet a hatvanas évektõl vezettek be a
klinikai gyakorlatba. A BZD-k azóta rohamosan
elterjedtek. Ma több mint 70-féle vegyület van
forgalomban, még nagyobb a készítmények szá-
ma.
A BZD-k hatásukat a GABAA-receptor-
komplexen fejtik ki, melynek speciális régiójához
(BZD-receptor) kötõdve annak GABA iránti érzé-
kenységét fokozzák. A GABAA-receptorok a hoz-
zájuk kapcsolódó kloridcsatornákat megnyitva a
sejt hiperpolarizációját eredményezik, amely így
az új ingerek számára nehezebben lesz hozzáfér-
hetõ. A GABA-rendszer gátló hatása tehát érvény-
re jut. GABA-erg neuronok az idegrendszer leg-
nagyobb részében elõfordulnak (kéreg, limbikus
rendszer, kisagy, harántcsíkolt izmok stb.) A kü-
lönbözõ BZD–k receptoraffinitása eltérõ, és rész-
ben ettõl függ a hatás erõssége.
Újabban ismerték fel, hogy a GABAA-recep-
tor-komplexen két benzodiazepinkötõ hely talál-
ható: BZD1- vagy omega1- és BZD2- vagy ome-
ga2-receptor. Úgy tûnik, hogy a BZD1-receptor az
alvás szervezésével kapcsolatos elsõsorban, a
BZD2-receptor pedig a memóriával, egyéb kogni-
tív mûködésekkel és a motoros mûködésekkel van
összefüggésben.
A BENZODIAZEPINEK KLINIKAI
HATÁSAI
1. Anxiolitikus (szorongást oldó) hatás. Már
egyszeri adagnál is jelentkezik, ezért a benzo-
diazepineket sikerrel alkalmazzuk a pszichi-
átriai sürgõsségi állapotokban, pánikrohamok
kezelésében.
2. Szedatohipnotikus hatás. Nagyobb adagban a
BZD-k a tudati vigilitást is befolyásolják, al-
vást idéznek elõ. Ugyanakkor megzavarják a
fiziológiás alvásszervezõdést. Csökkentik a
REM-alvás mennyiségét és a mély alvást is gá-
tolják (3–4. stádium).
3. Izomrelaxáns hatás. A benzodiazepinek
GABA-erg hatásának következtében csökken
a harántcsíkolt izomzat tónusa. Nagyobb
adagban a motoros koordináció is gátlás alá
kerül és a személy ataxiássá válik, beszéde
dysarthriás.
4. Antikonvulzív hatás. A GABA-rendszer akti-
válása a görcsküszöböt emeli, ennek követ-
keztében a benzodiazepinek alkalmasak az
epilepsziás rohamok felfüggesztésére (status
epilepticus), valamint a rohamok megelõzésé-
re.
5. Amnesztikus hatások. A különbözõ szerek
eltérõ mértékben gátolják a friss emléknyo-
mok rögzítését, retro- és anterográd amnéziát
okoznak. Súlyos esetben és arra érzékeny sze-
mélyeknél átmeneti amnesztikus tünetcso-
port, ill. zavartság is felléphet. Az amnézia
23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN
ugyanakkor hozzájárul ahhoz, hogy trauma-
tikus élmények affektív töltése idõben mint-
egy „eltávolodjék”, hatása kevésbé érvénye-
süljön. Ezt a sajátosságot a pszichiátriai krízi-
sek ellátásában kamatoztathatjuk.
A felsorolt hatások az egyes készítményeknél
különbözõ hangsúllyal érvényesülnek. Pl. a klór-
diazepoxid gyenge izomrelaxáns, a midazolam ki-
fejezett amnéziát okoz, ugyancsak erõteljes a
klonazepam antikonvulzív hatása (eredetileg
antiepileptikumként használatos).
A benzodiazepineket hatáserõsség szempont-
jából kis- és nagypotenciálú csoportra osztjuk. A
klinikai adagok ennek megfelelõen kb. egy nagy-
ságrenddel különböznek. Pl. a nagypotenciálú
klonazepam egyszeri adagja 0,5–2 mg, míg a kis
potenciállal rendelkezõ diazepam esetén az egy-
szeri adag 5–20 mg közé esik.
A benzodiazepinek hatástartamát az eliminá-
ciós felezési idõvel jellemezhetjük. A nagypoten-
ciálú szerek felezési ideje általában rövidebb, a
kispotenciálúaké viszont hosszabb. Így pl. az „ult-
rarövid” hatású midazolam felezési ideje 2–3 óra,
míg a diazepamé 20–50 óra.
TOLERANCIA, MEGVONÁS
ÉS FÜGGÕSÉG
A benzodiazepinek tartós alkalmazása során
tolerancia alakul ki, mely az egyes hatásokkal
kapcsolatban nem azonos mértékû. Pl. a motoros
gátló hatással (ataxia) szembeni tolerancia gyor-
san kifejlõdik. Az amnéziával szemben viszont
nincs tolerancia, a szervezet a memóriagátlást
nem képes kompenzálni. A szedatív hatással
szembeni tolerancia néha a dózis növelését teszi
szükségessé.
A kompenzációs mechanizmusok kialakulása
teszi érthetõvé, hogy a benzodiazepinekkel kap-
csolatos hozzászokás 3–4 hét után már kialakul.
A szer elhagyása megvonási tüneteket vált ki. A
megvonási tünetek súlyossága elsõsorban az alkal-
mazott dózistól függ, de szerepet játszik a szer fe-
453
lezési ideje is (hosszú felezési idejû szereknél a
megvonási tünetek esetleg csak egy hét múlva je-
lentkeznek), valamint a gyógyszerelhagyás üteme.
Ezért a benzodiazepineket csak óvatosan szabad
leépíteni. Vannak benzodiazepinek, amelyek már
rövid idõ alatt is hozzászokást váltanak ki és elha-
gyásuk megvonási tünetekkel jár (pl. az alpra-
zolam). A megvonási tünetek: feszültség, ingerlé-
kenység, tremor, izomgörcsök, alvászavar, gaszt-
rointesztinális tünetek, zaj- és fényérzékenység.
Súlyos esetben epilepsziás rohamok is elõfordul-
nak.
A benzodiazepinekkel szemben nemritkán
függõség alakul ki. Ez elsõsorban a szer dózisának
és az alkalmazás idõtartamának függvénye. A füg-
gõség nem jelenti feltétlenül a dózis növelését. Na-
gyobb valószínûséggel alakul ki függõség erre
egyébként is hajlamos személyeknél vagy olya-
noknál, akik más függõségi szindrómában is szen-
vednek (politoxikománia). A szerfüggõt nem a
BZD okozta eufória vezérli elsõsorban, hanem a
hiánytünetek okozta feszültség feloldása (negatív
megerõsítés).
A BENZODIAZEPINEK
ALKALMAZÁSÁNAK JAVALLATAI
¾ Bármilyen eredetû heveny szorongásos álla-
pot,
¾ szorongással járó neurotikus kórképek,
¾ szomatikus betegségekhez társuló szorongás,
¾ alkohol- és szermegvonással kapcsolatos tü-
netcsoportok,
¾ pszichotikus állapotokban jelentkezõ szoron-
gás (antipszichotikum mellett),
¾ affektív kórképekben fellépõ szorongás
(antidepresszív kezelés mellett),
¾ neuroleptikus mellékhatások,
¾ epilepsziák.
A benzodiazepineket e pszichiátriai javallato-
kon túlmenõen kiterjedten használják az orvoslás
minden területén (pl. neurológia, aneszteziológia,
szülészet-nõgyógyászat, belgyógyászat stb.).
454 23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN
GYAKORLATI IRÁNYELVEK
A kispotenciálú szereket ma már inkább csak
alkalmi szorongásos állapotok, ill. sürgõsségi ellá-
tás keretében használjuk. Alkalmazásuk legfel-
jebb egy hónapig javasolható, utána a szert óvato-
san el kell hagyni még akkor is, ha az állapot
egyébként nem rendezõdött.
A nagypotenciálú szerek hosszú távú alkalma-
zásával kapcsolatos vélemények megoszlanak. Ki-
vételesen (pl. pánik- vagy kényszerbetegség ese-
tén) hosszabb távú kezelés is megindokolható.
Minden esetben törekedni kell azonban a lehetõ
legrövidebb ideig tartó gyógyszerelésre a minimá-
lisan szükséges adagolásban.
BENZODIAZEPIN ALTATÓK
Az altatószerként forgalmazott szereket
(nitrazepam, flunitrazepam, midazolam) csak át-
menetileg adjuk, élethelyzeti vagy pszichotikus
krízisállapotok levezetésére, kiegészítõ terápia-
ként.
Hatástartam szempontjából a BZD-altatókat
három csoportba soroljuk.
1. A hosszú hatástartamú szerek (nitrazepam,
flunitrazepam) felezési ideje 13–20, ill. 20–30
óra. Ezért a folyamatos használat során állan-
dó BZD–vérszint alakul ki, mely a nappali
életvitelt is befolyásolja. Nappal ellenállhatat-
lan álmosság foghatja el a beteget („hang-
over”). Ezért veszélyes munkakörökben, gép-
jármûvezetésnél fokozott óvatosság indokolt.
A gyógyszer alkalmazását egyéni mérlegelés és
a beteg kellõ tájékoztatása elõzze meg. A
hosszú hatástartamú altatók adása olyan eset-
ben lehet indokolt, amikor nappali szerhatás-
ra is szükség van (pl. szorongásos állapotok).
2. Közepes felezési idejû BZD-altatók (pl.
kinolazepam).
3. A rövid felezési idejû altatók (pl. midazolam,
2–3 óra) ún. elaltatószerként használatosak.
Nem ritka, hogy a hatás elmúltával a beteg idõ
elõtt felébred.
A BENZODIAZEPINEK INTERAKCIÓI
A BDZ–k és az alkohol egymás hatását rész-
ben pontecírozzák. Ezért e szerek mellett alkohol
fogyasztása tilos. Ugyancsak kockázatos a BZD-k
együtt adása más szedatív vagy altató hatású
pszichotróp szerrel (barbiturátok, meprobamát).
Kivételesen lehet csak indokolt benzodiazepinek
és kispontenciálú neuroleptikumok együttes al-
kalmazása. Klozapin és BZD-k együttes alkalma-
zása különösen kockázatos.
A BZD-k számos más gyógyszerrel is interak-
cióban vannak. Óvatosság ajánlatos antikoagu-
lánsok, digitálisz, izomrelaxánsok együttes alkal-
mazása során. A BZD-k felezési ideje meg-
hosszabbodik cimetidin, orális fogamzásgátlók,
béta-blokkolók használata mellett.
Tilos a BZD-k alkalmazása olyan kórképek-
ben, amelyekben az izomrelaxáció kockázatos
(myasthenia gravis, alvási apnoe szindróma).
Ugyancsak ne adjunk BZD-t alkohol- és szerfüg-
gõség esetén. Idõskorban óvatosság ajánlatos (bal-
esetek). A felezési idõk idõseknél hosszabbak, en-
nek megfelelõen kisebb adagokat alkalmazzunk.
Terhesség és szoptatás alatt kerüljük e szerek al-
kalmazását. Ha adásuk elkerülhetetlen, számolni
kell azzal, hogy a magzat is BZD–hatás alatt fejlõ-
dik. Szülés után megvonási tünetei lehetnek, súlya
kisebb, nem szopik rendesen, hipotóniás („floppy
baby”).
A BENZODIAZEPINEK MELLÉKHATÁSAI
ÉS SZÖVÕDMÉNYEI
Összefoglaljuk azokat a nem kívánatos hatá-
sokat és szövõdményeket, amelyeket a BZD–k
rendelése során mindig mérlegelnünk kell (23.5.
táblázat).
A BZD-függõség részletes leírását lásd a Szen-
vedélybetegségek címû 9. fejezetben. A BZD tar-
tós használata során kialakuló mellékhatásokat és
a függõséget nem könnyû elkülöníteni. A függõ-
ség magatartási kritériumai perdöntõek.
23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN
23.5. táblázat.
A benzodiazpeinek mellékhatásai
Hatásspektrum Korai mellékhatások
anxiolitikus agresszivitás, depresszió
szedatív bágyadtság, aluszékonyság, indítékhiány,
passzivitás
motorium ataxia, finom mozgások zavara, fáradtság, ügyetlenség, elesések, traumák
erõtlenség
kognitív retro-és anterográd amnézia, feledékeny- tanulási folyamatok gátlása, új ismeretek befogadá-
ség, figyelmetlenség
EGYÉB ANXIOLITIKUMOK
Ebbe a csoportba nem BZD-típusú altatókat
és anxiolitikumokat sorolunk.
GABA-ERG, NEM BZD-SZEREK
E szerek a BZD1- (omega1-) receptorokhoz
kötõdnek elsõsorban. Éppen ezért altatószerként
használatosak (zolpidem, zopiclon). Nem dezor-
ganizálják az alvás fiziológiás szervezõdését. Fele-
zési idejük rövid. Jelen ismereteink szerint tole-
rancia nem jön létre és függõség sem alakul ki.
A BZD–receptor antagonista flumanezil elsõ-
sorban intoxikációk esetén használatos. Iv. alkal-
mazás során a benzodiazepinek hatását gyorsan
felfüggeszti.
AZASPIRONOK
E vegyületek szerotonerg hatásúak. A
buspiron a szerotonin- (5HT-1A-) receptor parci-
ális agonistája. Állatkísérletekben csökkenti a
szerotonerg raphe-magvak és a hippocampus
szerotonerg sejtjeinek aktivitását. Gátló hatással
van a mezolimbikus dopaminerg rendszerre is.
Csökkenti a szorongást, de nem rendelkezik a
benzodiazepinek egyéb (kognitív, szedatív,
izomrelaxáns stb.) hatásaival. Rövid felezési ideje
miatt napi 3-szori adagolásra van szükség. Hozzá-
szokás nincs, függõséget nem okoz.
455
Késõi szövõdmények
tolerancia, öngyógyszerelés
függõség, abúzusok, eufória, agresszivitás, érzelmi
labilitás
sának zavara, a személyiség „szklerotizálódása”
A buspiron közepes erõsségû anxiolitikum, al-
kalmazása elsõsorban a krónikus szorongásos ál-
lapotokban (generalizált szorongás) indokolt, kü-
lönösen, ha hosszú távú kezelésre van szükség.
ANTIHISZTAMINOK
Az antihisztaminok szedatív hatása régóta is-
meretes. Egyeseket hosszú idõn keresztül szedatí-
vumként is használtak, ill. néha, a neurolepti-
kumok mellékhatásainak kezelésében ma is alkal-
maznak (pl. prometazin).
A hidroxizin anxiolitikus hatással rendelke-
zik, ezenkívül enyhe antikolinerg hatása is van.
Elsõsorban generalizált szorongás esetén, ill. szo-
matikus betegségekhez társuló szorongás esetén
ajánlható. Anxiolitikus hatása enyhe, elsõsorban
az ambuláns ellátásban használatos.
BÉTA-BLOKKOLÓK
Mivel szorongásos állapotban a béta-adrenerg
aktivitás fokozott, ennek gátlása a szorongás
csökkenését eredményezheti. Korábban e szere-
ket kiterjedtebben használták a pszichés feszült-
ség, egyes neurotikus kórképek kezelésében. Ma
már csak a szociális fóbiák egyes eseteiben (pl.
lámpaláz) alkalmazzuk, olyankor, amikor a szo-
rongás kifejezetten szituációhoz kötõdik. Másik
alkalmazási terület a neuroleptikumok okozta
akatízia kezelése.
456 23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN
ANTIEPILEPTIKUMOK
Az antikonvulzív szereket az affektív betegsé-
gek egyes eseteiben is sikerrel alkalmazzuk. Újabb
vizsgálatok szerint a szorongásos zavarok egyes
formái esetén (pl. szociális fóbia, generalizált szo-
rongás, poszttraumás stressz zavar) a pregabalin
és a gabapentin sikerrel alkalmazható. A hatásme-
chanizmus minden valószínûség szerint az
amygdala és a centrális szürke állomány félelmi és
elkerülõ reakciókban játszott szerepével kapcso-
latos.
ANXIOLITIKUMOK ÉS TERHESSÉG
A terhesség elsõ harmadában a pszichoterápi-
ás módszereket helyezzük elõtérbe, és kerüljük a
gyógyszerek alkalmazását. Pánik zavarok esetén a
késõbbiekben triciklikus antidepresszív szert ad-
hatunk. A benzodiazepinek adását lehetõleg ke-
rüljük, mivel azok a placentán áthatolnak.
Amennyiben a terhes nõ benzodiazepint szedett,
a várható szülés elõtt a benzodiazepint fokozato-
san elvonjuk, nehogy az újszülöttnél megvonási
tünetek lépjenek fel. Csillapíthatatlan szorongá-
sos tünetek esetén buspiront adhatunk, amellyel
kapcsolatban terhességgel kapcsolatos szövõd-
ményt a szakirodalomban eddig nem közöltek.
Nootropikumok
Intenzív kutatások folynak olyan szerek elõál-
lítására, amelyek fékezik vagy megállítják az egy-
re nagyobb közegészségügyi problémát jelentõ,
szellemi hanyatlással járó kórfolyamatokat.
A primer demenciák kutatásában áttörést je-
lentett annak felismerése, hogy e betegségekben
az acetilkolin-aktivitás elégtelen. A kutatások
ezért a kolinerg mûködésre irányulnak. Az elsõ,
klinikumban használatos szer a tetrahidroamino-
akridin (Tacrin), egy tartós kolinészteráz-
bénító. A klinikai eredmények ellentmondóak, de
a vizsgálatok többsége a szert Alzheimer-kórban
eredményesnek értékeli. Mellékhatásprofilja vi-
szont kedvezõtlen. Az újabb kolinészteráz-gát-
lóknak kevesebb mellékhatása van (donepezil,
rivastigmin, galantamin). Középsúlyos és súlyos
Alzheimer-kórban a memantin is kedvezõ hatású-
nak bizonyult. Ugyancsak kedvezõ eredmények-
rõl számolnak be MAOB-gátló szerekkel kapcso-
latban (l-deprenil).
A kolinerg mûködés serkentése mellett a ku-
tatások másik iránya az amiloid-anyagcserével
kapcsolatos. A betegségre jellemzõ fokozott ami-
loidszintézist gátló szerektõl várható eredmény.
Alzheimer-kórban számos aspecifikus eljárást
is alkalmaznak (értágítók, keringés-javítók, neu-
roprotektív szerek). A placebónál kedvezõbb ha-
tás várható a demencia kognitív tüneteire a nimo-
dipin, nicergolin, dihidroergotoxin, propento-
phyllin, piracetam és Ginkgo Biloba hatóanyagú
készítményektõl.
Fázisprofilaktikumok
(hangulatstabilizáló szerek)
Ezen a néven foglaljuk össze azokat a szere-
ket, amelyek alkalmasak a bipoláris (vagy unipolá-
ris) zavarok fázisainak megelõzésére vagy leg-
alábbis a fázisok visszatérésének ritkítására.
LÍTIUM
A lítiumion a szervezet víztereiben eloszolva a
nátriumionnal kompetitív antagonizmusba lép.
Hatásmechanizmusa nem pontosan ismeretes.
Valószínû, hogy fõ támadáspontja a posztszinap-
tikus neuronokban van, ahol a másodlagos jelátvi-
tel folyamatait befolyásolja.
A lítium terápiás vérszintje 0,8–1,0 maeq/l
között van. 1,5 maeq/l fölött már toxikus tünetek
jelentkezhetnek, ezért csak folyamatos vérszint-
ellenõrzés mellett alkalmazható. Az ellenõrzés
eleinte hetente vagy még gyakrabban történik, ké-
sõbb elégséges havonta vagy még ritkábban.
23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN
A lítiumterápia fõ indikációi:
¾ bipoláris zavarok profilaxisa,
¾ mániás fázisok kezelése,
¾ szkizoaffektív pszichózisok mániás típu-
sainak kezelése,
¾ depressziók kezelésében az antidepresszív
szer augmentációja,
¾ agresszív állapotok kezelése.
A lítium terápiás hatása általában 2–3 hét után
mutatkozik. A lítiumkezelés során viszonylag
gyakran kell számolnunk mellékhatásokkal.
Korai mellékhatások: émelygés, remegés,
közérzésbeli zavarok, hányinger, szédülés. Ezek
rövid idõ alatt elmúlnak és általában nem indokol-
ják a kezelés félbeszakítását.
Késõi mellékhatások: struma, hypothyreosis,
testsúlynövekedés, diabetes insipidus, EKG-elté-
rések, libidócsökkenés. E mellékhatások gondos
észlelést tesznek szükségessé. A pajzsmirigyfunk-
ciókat rendszeresen ellenõrizzük, még akkor is,
ha mellékhatások nincsenek.
Lítium adása mellett számos gyógyszer-inter-
akcióval kell számolnunk (pl. diuretikumok).
Terhesség alatt lítiumterápia nem folytatható.
Lítium-mérgezés. Bekövetkezhet szakszerût-
len kezelés, meggondolatlan gyógyszerszedés,
vagy öngyilkossági kísérlet következtében. Elõ-
fordul, hogy a többféle gyógyszert szedõ beteg a
lítiumot is „nyugtatónak” véli, és idegességére hi-
vatkozva „megemeli” a gyógyszer adagját.
¾ 1,5–2,0 mmol/l plazmaszint mellett, mely
enyhe-középsúlyos intoxikációnak felel
meg, hányás, hasi fájdalom, ataxia, szédü-
lés, dizartria, szedáció vagy izgatottság,
izomgyengeség léphet fel.
¾ 2,0–2,5 mmol/l (középsúlyos-súlyos mér-
gezés) mellett állandó hányás, homáloys
látás, izomfaszcikuláció, görcsrohamok,
delírium, stupor, kóma, vérnyomás csök-
kenés, aritmia léphet fel.
¾ 2,5 mmol felett súlyos mérgezés állapota
áll fenn, amelyben a fentieken kívül gene-
ralizált görcsrohamok, veseelégtelenség,
halál következhet be.
457
Lítium-mérgezés gyanúja esetén a szer adását
azonnal megszûntetjük, bõ folyadékbevételrõl
gondoskodunk, s a beteget megfelelõ szakintézet-
be utaljuk, ahol a szérum elektrolit szint folyama-
tos ellenõrzése mellett. Végezhetõ a kezelés. Sú-
lyos intoxikáció esetén hemodialízis válhat szük-
ségessé.
ANTIKONVULZÍV SZEREK
Az epilepsziák esetén használatos szereknek
pszichotróp hatása is van. Ezek közül egyesek
fázisprofilaktikumként is beváltak.
Karbamazepin. Amennyiben a beteg lítiumra
nem reagál vagy a lítium valamilyen oknál fogva
nem alkalmazható, napi 300–400 mg-os adagban
adott karbamazepinnel a fázisok visszatértét
megelõzhetjük vagy legalább késleltethetjük. Ru-
tinszerû vérszint-ellenõrzés nem szükséges.
Valproinsav származékai napi 1500 mg-os
adagban ugyancsak alkalmas lehet a fázisok meg-
elõzésére.
Az antikonvulzív hatású lamotrigin napi
150-200 mg-os adagban egyértelmûen csökkenti
a relapszusok gyakoriságát. A mánia kezelésére
nem alkalmas, inkább a depressziók esetén bizo-
nyult jó hatásúnak.
KALCIUMANTAGONISTÁK
Újabb felismerés, hogy egyes esetekben (líti-
umra vagy antiepileptikumokra nem reagáló ese-
tekben is) fázisprofilaktikumként a kalciumanta-
gonista verapamil is beválik.
Egyéb szerek
A század eleje óta számos olyan szer volt hasz-
nálatban a pszichiátriai betegek kezelésében,
amelyeknek ma már csak történeti érdekessége
van. Példaként említem, hogy a hatvanas évek ele-
jén még kivételesen használtunk lázkeltést
458 23. fejezet Ø GYÓGYSZERES KEZELÉSEK A PSZICHIÁTRIÁBAN

(Pyrago) penicillinre nem reagáló paralysis prog-
ressivában szenvedõ betegnél. Még ma is forga-
lomban vannak barbiturátot, glutárimidet tartal-
mazó készítmények. Ugyancsak használatban van
a meprobamát, egyes intézetekben a delirium
tremens kezelésében elõszeretettel alkalmazták.
A modern pszichofarmakonok mellett ezekre a
szerekre gyakorlatilag nincs szükség. A legtöbb-
jük mellékhatásprofilja kedvezõtlen, terápiás ér-
téke csekély, addikciós potenciáljuk viszont kife-
jezett. Gyógyszerfüggõ és politoxikomán betegek
elõszeretettel „fogyasztják” e szereket, gyakran
alkohollal kombinálva.
24. fejezet Ø EGYÉB BIOLÓGIAI GYÓGYELJÁRÁSOK 459

24. fejezet
EGYÉB BIOLÓGIAI
GYÓGYELJÁRÁSOK
Elektrokonvulzív kezelés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460
Történeti visszapillantás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460
Az ECT hatásmechanizmusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461
Az elektrokonvulzív kezelés gyakorlata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461
Az ECT javallatai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461
Az ECT ellenjavallatai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462
Az ECT mellékhatásai és szövõdményei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462
Alvásmegvonás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463
Az alvásmegvonás hatásmechanizmusa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463
Az alvásmegvonás a gyakorlatban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463
Az alvásmegvonás javallatai. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464
Fényterápia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464
Transzkraniális mágneses stimuláció (TMS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464
Pszichokirurgiai eljárások. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465
460 24. fejezet Ø EGYÉB BIOLÓGIAI GYÓGYELJÁRÁSOK
Ebben a fejezetben azokat a pszichiátriában
alkalmazott terápiákat foglaljuk össze, amelyek (a
gyógyszerekhez hasonlóan) az agyra mint
szubsztrátumra hatva a magatartás zavarainak
kedvezõ irányú befolyásolását teszik lehetõvé. E
csoportba részben már csak történeti érdekességû
kezelések is tartoznak (pl. a Sakel-féle inzulinke-
zelés, a tartós altatás Klaesi által bevezetett mód-
szere vagy az egy idõben hazánkban is alkalma-
zott atropinkóma).
Elektrokonvulzív kezelés
A korábban ES (elektrosokk), majd RES (rela-
xációs elektrosokk) betûnévvel rövidített eljárás-
nak ma az angol változata használatos (ECT =
electroconvulsive treatment). Az eljárás lényege,
hogy a koponyán keresztül az agyra alkalmazott
elektromos impulzussal epilepsziás nagyrohamot
váltunk ki. A még ma is egyik leghatásosabb pszi-
chiátriai gyógymód körül egy idõben élénk, ideo-
lógiai felhangoktól sem mentes polémia zajlott. A
ma már idejétmúlt „elektrosokk” néven megis-
mert kezelési mód a közvéleményben, sõt az
egészségügyi személyzet körében még ma is nega-
tív asszociációkat kelt.
TÖRTÉNETI VISSZAPILLANTÁS
A harmincas évek közepén Nyírõ Gyula, a ma róla
elnevezett kórház igazgatója, és munkatársa,
Jablonszky arra a felismerésre jutott, hogy a szkizof-
rén betegeknél ritkább az epilepszia, mint az átlag la-
kosság körében. A két betegség között mintegy anta-
gonizmust tételeztek fel. Meduna László, Schaffer
Károly munkatársa munkatársa a gondolatot tovább
fejlesztve, a két betegség között agyszövettani különb-
ségeket is észlelt, és feltételezte, hogy a szkizofréniát
esetleg gyógyítani lehetne epilepsziás rohamok kivál-
tásával (mint ahogy Wagner–Jauregg malária beoltásá-
val gyógyította a paralysis progressivát). Kísérleteit a
Lipótmezei Állami Elmegyógyintézetben kezdte meg
(1934). Im. adott kámforinjekciókkal hallucináló és
kataton szkizofrén betegeken epilepsziás nagyroha-
mokat váltott ki, és a pszichotikus tünetek drámai ja-
vulását tapasztalta. Késõbb a könnyebben adagolható
iv. kardiazolt használta a rohamok provokálására.
Eredményei természetesen nagy vitákat váltottak ki.
Meduna egy amerikai elõadó körútjáról az akkori poli-
tikai viszonyok (1938) miatt nem tért haza.
Közben az olasz Cerletti és Bini rájöttek, hogy epilep-
sziás rohamok kiváltására az elektromos áram alkal-
masabb és veszélytelenebb. Végül ez a kezelési mód
terjedt el, ezért is használjuk az „elektrosokk”, újab-
ban az „elektrokonvulzív kezelés” elnevezéseket.
Történeti érdekessége van, hogy kb. ezzel egyidõben
(1933) dolgozta ki Sakel az inzulin-kóma kezelés mód-
szerét. Nagy adag inzulin iv. beadásával komatózus ál-
lapotot idézett elõ, amelynek kapcsán nemritkán epi-
lepsziás rohamok is felléptek. A kómát 15–60 perc
után szondán beadott cukoroldattal vagy iv. alkalma-
zott glukózinjekcióval függesztette fel. A kezelés, bár
sok esetben eredményes, veszélyei miatt ma már nem
használatos.
Az ECT (és az inzulinkezelés) igen jelentõs elõrelépés
volt a pszichiátriai terápiák történetében, mivel egyér-
telmûen hatékony és viszonylag biztonságos eszközök
kerültek a szakemberek kezébe.
Az ECT-t eredetileg éber állapotban alkalmazták. A
beteg a kezelésbõl természetszerûleg semmit nem
érez, mivel tudatát a pillanat törtrésze alatt elveszíti. A
fellépõ epilepsziás nagyroham szövõdményeinek kivé-
désére lehetõség szerint biztonságos körülményeket
teremtettek (rugalmas rögzítés, a száj harapás elleni
védelme stb.).
A hatvanas évek társadalmi mozgalmainak egyik cél-
pontja a pszichiátriai intézményrendszer volt. A pszi-
chiátriát úgy tüntették fel, mint az emberi személyiség
elfojtásának rafinált eszköz- és intézményrendszerét.
A pszichiátria elleni támadások különösen az „elekt-
rosokk” alkalmazása körül csúcsosodtak ki. Irodalmi,
mûvészeti alkotások születtek, amelyek az elektro-
sokk borzalmait ecsetelték. Részben ennek is köszön-
hetõ, hogy az „elektrosokk” kifejezés a közvélemény-
ben borzongással vegyes irtózatot kelt és ellenérzése-
ket vált ki még ma is. A betegek és a hozzátartozók vo-
nakodnak a kezeléstõl. A vonakodás az orvosokra is
átterjed és hozzájárul ahhoz, hogy az ECT–t óvatos-
kodva, a kelleténél ritkábban alkalmazzák. Az ECT in-
dikációjának háttérbe szorulását eredményezte az is,
hogy egyre hatékonyabb gyógyszereket állítottak elõ.
Ritkábban javasolják a kezelést amiatt is, hogy az
ECT–kezelést ma már narkózisban alkalmazzuk, és
24. fejezet Ø EGYÉB BIOLÓGIAI GYÓGYELJÁRÁSOK
narkózist csak aneszteziológus szakorvos végezhet. Az
aneszteziológiai háttér megszervezése pszichiátriai
osztályokon nem mindig problémamentes.
AZ ECT HATÁSMECHANIZMUSA
Lényegében még ma sem ismeretes. Annyi
azonban nyilvánvaló, hogy a terápiás hatékonysá-
got az agyi tevékenységnek a GM–típusú roham-
mal kiváltott felfüggesztése hordozza. Állatkísér-
letek és képalkotó eljárások alapján újabban egy
agyi eredetû neurotrop faktor ECT utáni fokozott
termelõdésének tulajdonítanak jelentõséget
(BDNF: brain-derived neurotrophic factor). A rö-
vid ideig tartó vagy inkomplett rohamok terápiás
értéke csekély. Ugyanakkor az agyon áthaladó
elektromos energia felelõs az ECT következtében
fellépõ memóriakiesésért. A cél tehát az, hogy mi-
nél kisebb energiamennyiséggel komplett roha-
mot váltsunk ki. A konvúlziók alatt az agy vérát-
áramlása fokozódik és növekszik a glukózfelhasz-
nálás is (PET–vizsgálatokkal igazolták). A roham
lezajlását követõen viszont csökkenés mutatko-
zik, különösen frontálisan.
Az ECT befolyással van az összes neuro-
transzmitter rendszerre. Fokozza a dopaminerg
receptorok érzékenységét, gátolja a noradrenerg
rendszer aktivitását. Hatással van a másodlagos
hírvivõ rendszerekre is. Egyes adatok szerint be-
folyásolja az adenilát–cikláz aktivitását. Gátolja a
G–proteinek receptorhoz kötõdését. Átmenetileg
fokozódik a vér–agy gát áteresztõ képessége is.
AZ ELEKTROKONVULZÍV KEZELÉS
GYAKORLATA
A beteg (vagy törvényes képviselõje) kellõ tájé-
koztatás után külön beleegyezõ nyilatkozatot ír
alá.
Az éhgyomorral lévõ beteg elõzetesen több-
nyire atropin–premedikációban részesül (több-
nyire 0,5 mg). Ultrarövid hatású iv. narkózist kö-
vetõen a betegnél szukcinilkolinnal közel teljes
461
izomrelaxációt váltunk ki (0,5–1 mg/kg). A beteg
folyamatos kézi lélegeztetése mellett bitemporá-
lisan felhelyezett elektródokkal 1-3 másodpercig
tartó áramimpulzust alkalmazunk (átlag 120–140
V, 0,3–0,8 mA). Az áramimpulzust speciális, idõ-
kapcsolóval ellátott készülékkel váltjuk ki, amely
négyszög alakú, 1–2 ms idõtartamú áramlökése-
ket produkál. Az epilepsziás nagyrohamok lefo-
lyását a relaxáció miatt csak minimálisan fellépõ,
de szemmel jól követhetõ izomrángások (tónusos,
majd klónusos görcsök) segítségével követhetjük
(bár drágább készülékekkel EEG-regisztrációra is
lehetõség nyílik). A mintegy 40–50 másodperc
alatt lezajló roham alatt a lélegeztetés folyamatos.
A spontán légzés 1–3 perc alatt tér vissza.
A szabályos agyi elektromos tevékenység
mintegy 30 percen belül rendezõdik. Esetenként
azonban lassú hullámok még hetekkel a kezelése-
ket követõen is észlelhetõk.
A kezelést régebben naponta (sõt, egy idõben
naponta többször is) végezték. Ma általában heti
2–3 kezelésre kerül sor, szükség szerint, egy soro-
zatban legfeljebb 8–10 alkalommal.
AZ ECT JAVALLATAI
Az elektrokonvulzív kezelés a primer (endo-
gén) depresszióknak még ma is a leghatékonyabb
gyógymódja. Segítségével a tünetek viszonylag
gyors javulását lehet elérni. Oldódik a heves szo-
rongás, alábbhagynak a szuicid késztetések, eny-
hül a súlyos hangulati nyomottság, a motoros gá-
toltság. A szkizofréniás kórképekben elsõsorban a
kataton tünetek reagálnak kedvezõen. Nemzet-
közi konszenzus alakult ki az alábbi javallatokat
illetõen:
¾ súlyos, közvetlen öngyilkossági veszéllyel
járó pszichotikus állapotok,
¾ egyéb, közvetlenül veszélyeztetõ pszicho-
tikus tünetcsoportok (homicid tendenciák
stb.),
¾ vitális fenyegetettséggel járó pszichiátriai
állapotok (súlyos testi leromlás, táplálko-
zási negativizmus, anorexia stb.),
462 24. fejezet Ø EGYÉB BIOLÓGIAI GYÓGYELJÁRÁSOK
¾ gyógyszeres és pszichoterápiás kezelésre
nem reagáló depressziók és pszichotikus
tünetcsoportok (különösen pszichotikus,
ill. melankóliás típusú depressziók, pozitív
tüneteket mutató szkizofréniás pszichózi-
sok),
¾ olyan pszichiátriai kórképek, amelyekben
a gyógyszeres kezelés alkalmazása korlá-
tozott (terhességi, gyermekágyi pszichózi-
sok, idõskori pszichózisok).
Az ECT alkalmazása szóba jöhet ezeken túl-
menõen más pszichotikus állapotokban, eseten-
ként delíriumokban is. Szükség esetén neurolep-
tikus malignus szindrómában, sõt parkinzoniz-
mussal szövõdött pszichiátriai kórképekben is al-
kalmazható.
Az ECT-vel általában gyorsabban érünk el
kedvezõ eredményeket, mint a szokásos gyógy-
szeres kezelésekkel, amelyeknél nemegyszer 3–4
hetet kell várni egy–egy gyógyszer terápiás hatá-
sának jelentkezéséig, és ha a gyógyszer hatástalan,
újabb szerrel újabb 3–4 hetes próba következik.
Ez idõ alatt a betegséghez társuló kockázat na-
gyobb és a komplikációk esélye is fokozott. Nem
beszélve a súlyos szenvedéssel járó pszichiátriai ál-
lapotokról, amelyek egyaránt sújtják a beteget és a
hozzátartozókat. Az ECT alkalmazásának javalla-
tai között tehát az idõtényezõ fontos szerepet ját-
szik. Gyógyszeres kezelések eredménytelensége
esetén az ECT hatásosabb, mint valamely másik
gyógyszerre történõ váltás.
Ma már ritkán kerül sor az ECT megelõzõ jel-
legû vagy „fenntartó” alkalmazására. Elsõsorban
akkor, ha a gyógyszerek hatástalanok vagy adásuk
nem jöhet szóba. A kezelést ilyen esetben járóbe-
teg-ellátás keretében is alkalmazhatjuk. Hetente,
kéthetente vagy akár havonta alkalmazott kezelés
elégséges lehet a pszichotikus tünetek megelõzé-
sére. Megfelelõ szervezéssel a kezelés ambuláns
körülmények között is folytatható.
Súlyos, átlag mintegy fél évig tartó depressziós epizó-
dokkal kínlódó betegnél a különféle gyógyszeres pró-
bálkozások csak némi tüneti javulást hoztak. Emellett
a beteg, akinek italboltja volt, munkáját nem tudta el-
látni, és félõ volt, hogy vállalkozása tönkremegy. 5 al-
kalommal ECT-kezelésben részesült, és teljesen tü-
netmentessé vált. Ezt követõen más kezelést nem fo-
gadott el, ragaszkodott hozzá, hogy tüneteinek jelent-
kezése esetén ambuláns ECT-ben részesüljön. Heti
egy kezeléssel a beteg gyakorlatilag tünetmentes és
munkaképes maradt a mintegy 6 hónapig tartó de-
pressziós fázis idõszakában is.
AZ ECT ELLENJAVALLATAI
A kezelésnek abszolút ellenjavallata lényegé-
ben nincs, azonban vannak egyéni szempontok,
amelyek mellett a kezelés kockázata nagyobb,
mint a várható nyereség. Az ellenjavallatok nagy
része inkább magával az anesztéziával kapcsola-
tos, nem pedig a szûkebb értelemben vett elektro-
konvulzív eljárással. Ilyen ellenjavallatok pl.:
¾ agyi térszûkítõ folyamatok (oedema ve-
szélye),
¾ intrakraniális gyulladások,
¾ egyes cerebrovaszkuláris betegségek (pl.
aneurizma, malformációk),
¾ friss miokardiális infarktus,
¾ aortaaneurizma,
¾ súlyos, kezeletlen hipertónia.
AZ ECT MELLÉKHATÁSAI ÉS
SZÖVÕDMÉNYEI
Az ECT kezelés kapcsán rövid idõtartamra ki-
terjedõ retrográd amnézia lép fel (a beteg nem
emlékszik pl. a kezelésre magára és a kezelést
közvetlenül megelõzõ körülményekre). A memó-
riazavar az idõ függvényében csökkenõ tendenci-
ájú, de bizonyos kiesés végleg megmaradhat.
Egyes esetekben a betegek tartós memóriazavar-
ról, a megjegyzõ képesség gyengülésérõl panasz-
kodnak. Ez a panasz általában csökkenõ tenden-
ciájú. Objektív vizsgálatokkal ECT okozta struk-
turális agyi károsodást vagy tartós kognitív defici-
tet igazolni nem sikerült. Az objektív és szubjektív
memóriazavar arányos az alkalmazott áram össz-
mennyiségével.
24. fejezet Ø EGYÉB BIOLÓGIAI GYÓGYELJÁRÁSOK
Az anesztézia és relaxáció bevezetése elõtt az
ECT leggyakoribb szövõdménye a csonttörés volt.
A hatalmas erejû izomkontrakciók néha komp-
ressziós csigolyatest–törést, ritkábban végtagtöré-
seket okoztak. Mai körülmények között a szövõd-
mények inkább az anesztézia, a relaxáció, a mûvi
lélegeztetés szövõdményei. ECT okozta halálozás,
amely ugyancsak ezekre a tényezõkre vezethetõ
vissza, nagy statisztikák szerint 1:50 000. Ilyen
esetekben legtöbbször valamely fennálló szívbe-
tegség játszik szerepet a halál bekövetkeztében.
Alvásmegvonás
Az alvás mennyiségének a depressziókra való
hatását véletlenül fedezték fel a hatvanas évek-
ben. Egy depressziós ápolónõ mindig jobban érez-
te magát az éjszakai mûszak után. Egy depresszió-
ban szenvedõ orvos, aki szenvedélyes kerékpáro-
zó volt, egy egész éjszakai kerekezés után más-
napra meggyógyult. Ilyen és hasonló egyedi meg-
figyelések után az elsõ rendszeres vizsgálatokról
Pflug és Tölle számolt be a hetvenes évek elején.
Megállapították, hogy egy teljes éjszakai alvás ki-
hagyását követõen a depressziós tünetek a bete-
gek mintegy 60–70%-ánál drámai javulást mutat-
nak. A javulás nemegyszer teljes tünetmentessé-
gig terjed. A következõ, alvással töltött éjszaka
után azonban a tünetek visszatérnek, de szeren-
csés esetben nem olyan súlyos mértékben, mint az
alvásmegvonás elõtt (ez a betegek mintegy
20–25%-a). Ismételt alvásmegvonással a de-
presszió fokozatos javulását lehet elérni.
Számos klinikai vizsgálatot követõen kialakult
a kezelés gyakorlata is. Hazánkban e könyv szer-
zõje vezette be a módszert 1975/76-ban.
AZ ALVÁSMEGVONÁS
HATÁSMECHANIZMUSA
A hatásmechanizmust pontosan nem ismer-
jük. Két, adatokkal egyaránt alátámasztható el-
mélet alakult ki.
463
Az alvás mechanizmusával összekapcsolódó
elmélet abból indul ki, hogy primer depressziók-
ban az alvás szervezõdése eleve zavarokat mutat.
Egyrészrõl ennek számos klinikai jele van (álomba
zuhanás, korai ébredés stb.). Másrészt elektro-
fiziológiai vizsgálatokkal kimutatták, hogy a
REM–alvás aránya depresszióban megnõ. REM-
fázisok alatt az agy keringése, anyagcsere–aktivi-
tása fokozott. A REM-fázisok alatt fokozódik a
neurotranszmitter-kiürülés is, ami hozzájárulhat
az egyébként is meglévõ deficit fenntartásához.
Az alvásmegvonás hatása lényegében a REM-
megvonáson alapul, amely az említett folyamato-
kat leállítja és így a depresszió tüneti javulását
eredményezi. Ezt a nézetet támasztja alá az is,
hogy izolált REM-alvás megvonás terápiásan
ugyanolyan hatékony.
A kronobiológiai elképzelés abból indul ki,
hogy a depressziókban az organizmus különbözõ
(napi, havi, évi) bioritmusai dezorganizálódnak. A
bioritmusokat belsõleg a hipotalamusz nucleus
suprachiasmaticusa vezérli (belsõ pacemaker),
míg a külsõ vezérlés többek között a nappal és az
éjszaka váltakozásából adódik. A bioritmusok sze-
repére utalnak a depressziósok egyes tünetei is
(alvászavarok, a tünetek napszaki ingadozása,
menstruációs zavarok, egyes depressziók szezo-
nális jellege stb.). Alvásmegvonás segítségével a
bioritmusok újraszinkronizálódásának feltételeit
teremthetjük meg.
AZ ALVÁSMEGVONÁS
A GYAKORLATBAN
A beteg vagy szerencsésebb esetben a betegek
egy csoportja speciálisan képzett ápoló társaságá-
ban ébren tölti az éjszakát. Az ápoló gondoskodik
az idõ változatos eltöltésérõl (mozi, TV, séta, be-
szélgetés, társasjáték stb.). Fontos, hogy a betegek
még egy-egy pillanatra se bóbiskoljanak el. Külö-
nösen nehéz az ébren maradás éjjel 1–3 óra kö-
zött. Ezt követõen azonban a depressziós tünetek
fokozatos oldódása következik be. A betegek kö-
rében nemritkán felszabadult vidámság uralkodik
464 24. fejezet Ø EGYÉB BIOLÓGIAI GYÓGYELJÁRÁSOK
el. Másnap is ébren maradnak és csak a szokásos
esti órában térnek nyugovóra. Az alvásmegvonást
követõ napon a betegek néha kissé feszültek, mo-
torosan felgyorsultak és általában egyáltalán nem
álmosak. A személyzetnek fel kell készítenie õket
arra, hogy a következõ éjszakai alvás után a tüne-
tek átmenetileg visszatérhetnek.
Intézetben heti két alvásmegvonás kivitelezé-
se célszerû. Ambuláns körülmények között, a
hozzátartozók segítségével, heti egyszeri
deprivációt szoktunk javasolni. Újabban a részle-
ges alvásmegvonás módszere is elterjedt. Ennek
többnyire az a módja, hogy a korábban lefekvõ be-
teget éjjel egy órakor keltik fel (a napi bioritmus
lerövidítése). Az alvásmegvonás mellett a beteg
antidepresszív gyógyszerelése tovább folytatható.
Este természetesen nem adunk altatót, és kerül-
jük az alvást facilitáló trankvillánsok adását is.
AZ ALVÁSMEGVONÁS JAVALLATAI
A módszer elsõsorban az enyhe és középsúlyos
primer (endogén) depressziók kezelésére alkal-
mas.
Többnyire nem használ neurotikus jellegû
hangulatzavarok vagy egyéb, másodlagos de-
pressziók esetén. Éppen ezért néha diagnosztikus
tesztként is használható. Amennyiben alvásmeg-
vonás hatására a beteg másnapra egyértelmûen ja-
vul, úgy primer depresszióról lehet szó.
Az alvásmegvonásnak kockázata, szövõdmé-
nye lényegében nincs. Elvétve a másnap jelentke-
zõ feszültség szokott panaszt okozni. A gyógysze-
res kezelésre „szocializált” beteget elõzetesen
részletesen tájékoztatjuk.
Fényterápia
A nyolcvanas években terjedt el az a felisme-
rés, hogy a szezonális jellegû depressziók (melyek
többsége az õszi és téli hónapokban lép fel)
többletmegvilágítás hatására javulnak.
A beteg mintegy 2000–2500 Lux erõsséggel
megvilágított helyen tölt napi 2-3 órát (ez a nor-
mál szobai megvilágításnak mintegy 200–szoro-
sa). Ez idõ alatt percenként átlag pár másodperc
idõtartamig közvetlenül a fényforrásba néz (a fény
hatása ugyanis a szemeken keresztül érvényesül).
A kezelés alatt különféle foglalatosságok tölthetik
ki az idõt.
Az antidepresszív hatás már 2–3 kezelés után
mutatkozik. A beteg a megszokott gyógyszereit
szedheti kezelés közben is.
A fototerápia hatásmechanizmusát nem is-
merjük. A melatoninszekrécióval való közvetlen
kapcsolatot nem sikerült igazolni. Legvalószí-
nûbb, hogy a fényterápia a szervezet 24 órás rit-
musába avatkozik be oly módon, hogy a (többnyi-
re reggeli órákban alkalmazott) kezelés a 24 órás
fázist mintegy „elõrehozza”, sietteti (phase
advance).
A kezelési módot leggyakrabban a szezonális
típusú depressziók esetén alkalmazzuk (ez a tü-
netcsoport 80%-ban nõknél lép fel). A szezonális
depressziók többnyire az „atípusos depresszió”
tünetcsoportját mutatják (inaktivitás, fokozott al-
vásigény, fokozott étvágy, különösen szénhidrát-
éhség, hízás).
Transzkraniális mágneses
stimuláció (TMS)
A jelenleg még inkább kísérleti stádiumban lé-
võ eljárás során a koponyán elhelyezett elektró-
dák segítségével erõteljes mágneses hullámokat
keltenek, amelyek az agy meghatározott régióit
ingerlik. Az elõzetes klinikai vizsgálatok bíztató-
ak, számos közlemény arról számol be, hogy a de-
pressziók esetén hatása egyértelmûen kedvezõ,
mellékhatása pedig gyakorlatilag nincs. A kutatá-
sok során a mágneses hullámok frekvenciáját, tér-
erejét változtatják. Újabban a magasabb frekven-
ciájú stimulációt részesítik elõnyben.
Megfelelõ intenzitás mellett a mágneses sti-
muláció epilepsziás görcsöt vált ki. Az ilyen mó-
24. fejezet Ø EGYÉB BIOLÓGIAI GYÓGYELJÁRÁSOK
don alkalmazott mágneses konvulzív kezelés
(Magnetic Seizure Therapy) hatékonysága a ha-
gyományos ECT-vel megegyezõ, a memória-zava-
rokat okozó hatása viszont – egyes tanulmányok
szerint – kisebb mértékû, mint a hagyományos
kezelés esetén.
Pszichokirurgiai eljárások
A harmincas évek közepén az idegsebész Moniz és
Almidia Portugáliában 20 súlyos pszichotikus betegen
végzett sebészi beavatkozásról számolt be, ami az
egyébként kezelhetetlen tünetek egyértelmû javulását
eredményezte. A frontális lebeny fehérállományában
ejtett roncsolással a kéreg és a talamusz összekötteté-
seit függesztették fel. A késõbbiekben prefrontális
lobotómiának nevezett mûtétet egyre kiterjedtebben
alkalmazták súlyos, agresszív, nyugtalan, gyógyszeres
kezelésre nem reagáló betegeknél. (Moniz 1949-ben
elnyerte a Nobel-díjat.) A modern pszichofarmakonok
megjelenése a frontális lobotómia gyakorlatát háttérbe
szorította.
Az új idegsebészeti technikák és a modern
képalkotó eljárások fejlõdése (sztereotaxiás mód-
szerek, ultrahang- és lézertechnika, vagy a kopo-
nya megnyitása nélkül is alkalmazható „gam-
465
ma-kés” stb.) ismét az érdeklõdés elõterébe állí-
totta a pszichokirurgiai eljárásokat. Annál is in-
kább, mert a leghatékonyabb gyógyszerek ellené-
re is vannak olyan betegek, akiknek súlyos tünete-
it nem tudjuk befolyásolni, s a betegek és környe-
zetük mérhetetlen sokat szenvednek emiatt (pl.
kényszerbetegek).
Elsõsorban a kényszerbetegségek és a súlyos,
terápiarezisztens depressziók esetén vetõdik fel
idegsebészeti beavatkozások javallata. A mûtétek
indikációját a legtöbb országban szigorú orvosi és
etikai kontroll mellett megfelelõ szakmai testüle-
tek állítják fel.
A különbözõ típusú beavatkozások és a keze-
lendõ tünetcsoport között egyértelmû kapcsolat
nincs. Pl. szubkaudális traktotómia, az orbito-
frontális kéreg és a limbikus lebeny közti kapcso-
lat részleges megszakítása affektív és szorongásos
zavarok esetén ugyanúgy hatásos lehet, mint az
elülsõ cingulotómia (a cingulum és a frontális ké-
reg kapcsolatának megszakítása). Kényszerbeteg-
ség esetén gyakran elülsõ kapszulotómiát végez-
nek (a frontális lebeny és a talamusz összekötteté-
seinek megszakítása).
A kétoldali léziókat ma már termokoagulá-
cióval vagy sugársebészeti módszerrel, képalkotó
eljárások ellenõrzése mellett valósítják meg.
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK 467

25. fejezet
PSZICHOTERÁPIÁK
A pszichoterápiák alapfogalmai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468
A pszichoterápia helye a segítõ kapcsolatok között . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468
A segítõ kapcsolatok egyes formái . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469
A pszichoterápia kommunikáció elméleti alapjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469
A kommunikáció általában . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470
A kommunikáció alapszabályai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470
A beszéd. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471
A nyelvi térképek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472
A kommunikáció csatornái . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472
A verbális csatorna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473
A nem verbális csatornák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473
A metakommunikáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477
Az orvos–beteg kommunikáció néhány sajátossága . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477
A pszichoterápia alapfeltételei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478
A terapeuta kommunikációja: az empátia és a verbalizáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478
A pszichoterapeuta „filozófiája”: a feltétel nélküli elfogadás . . . . . . . . . . . . . . . . . . 480
A terapeuta személyisége: a kongruencia (hitelesség) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481
Egyéb terapeuta-megnyilvánulások. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482
Konfrontáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482
Beszédváltás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482
A pszichoterápia feltételei a beteg részérõl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483
Önfeltárás. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484
A pszichoterápia keretei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485
A pszichoterápiás ülés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485
A pszichoterápia idõtartama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486
A pszichoterápia mint folyamat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486
A pszichoterápiás kontextus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487
A pszichoterápia hatásmechanizmusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488
A pszichoterápia története . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489
A pszichoterápia módszerei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 490
Az orvosi hipnózis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491
Relaxációs módszerek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491
A pszichoanalízis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491
Viselkedésterápiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 492
A szisztematikus deszenzitizálás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 492
Operáns kondicionálás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493
Kognitív terápiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494
A kognitív terápiák gyakorlata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494
Humanisztikus irányzatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495
A személyközpontú pszichoterápia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495
Logoterápia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495
Csoport-pszichoterápiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496
468
A pszichoterápia szó többes számát használ-
juk, mivel a nézetek és a módszerek sokféleségé-
vel van dolgunk. A pszichoterápiák fejlõdése
ugyan az integráció felé mutat, és a lélekgyógy-
ászok a sokféleség mögött a közös alapelveket ke-
resik, egységes pszichoterápiás elméletrõl azon-
ban még nem beszélhetünk. Számos jól kidolgo-
zott elméleti rendszer alkalmas a pszichoterápia
megalapozására.
A lélekgyógyászati eljárásokkal foglalkozó fe-
jezetet két részre osztjuk. Elõbb a pszichoterápi-
ák közös alapjaival foglalkozunk, mégpedig kissé
részletesebben. A leendõ orvosnak ugyanis elsõ-
sorban a pszichoterápiás alapfeltételeket kell is-
mernie és lehetõségei szerint alkalmaznia. Majd a
fejezet második részében ismertetjük a gyakrab-
ban használatos eljárásokat.
A pszichoterápiák
alapfogalmai
A pszichoterápia a segítõ kapcsolatok egyike,
mely gyógyító célú beavatkozás közvetlen kom-
munikáció segítségével. Természetesen számos
más definíció is létezik, részben attól függõen, mi-
lyen elméleti alapállást foglal el a definíció alkotó-
ja. A fenti rövid meghatározás az orvos szemszö-
gébõl fogalmazza meg a pszichoterápia legfonto-
sabb ismérveit.
A „pszichoterápiát” az 1940-es évek végéig magyarul
gyakran lélekgyógyászatnak nevezték. A „lélek” szó-
nak azonban a következõ évtizedekben ideologikus je-
lentést tulajdonítottak, s így a „lélekgyógyászat” a
használatból lassan kikopott. Ma már, sajnos, csak el-
vétve fordul elõ a köznyelvben, és még ritkább a szak-
irodalomban.
A definícióhoz egy megjegyzés kívánkozik.
Közvetlen kommunikációról beszélünk, mivel a
pszichoterápia közvetlen segítõ kapcsolat. Ugyan-
akkor pszichoterápiás jellegû hatások érvényesül-
hetnek közvetett kommunikáció útján is (lásd pl. a
telefon-elsõsegély szolgálatokat, vagy a lelki ta-
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
nácsadással foglalkozó rádiómûsorokat). Ma már
a számítógépet is használják pszichológiai segít-
ségnyújtásra.
A pszichoterápia helye
a segítõ kapcsolatok között
A pszichoterápia a „segítõ kapcsolatok” fõfo-
galom alá tartozik. A segítõ kapcsolat jellegzete-
sen aszimmetrikus viszony, amelyben az egyik fél
kisebb, a másik nagyobb befolyással rendelkezik,
és ezt a helyzetet megállapodásszerûen mindegyik
elfogadja. A segítõ kapcsolatokra az jellemzõ,
hogy az egyik fél a másiktól valamit vár és kap is
(oktatást, vigaszt, tanácsot, gyógyulást stb.). A se-
gítõ kapcsolatok általános jellemzõi Frank sze-
rint:
1. érzelmileg hangsúlyos, bizalmi viszony egy
„hivatásos” segítõ személlyel,
2. speciális, szakszerû kommunikáció,
3. valamely konceptuális keret (vagy mítosz),
4. elõírt, részben ritualizált magatartásmódok.
Ad 1. A segítõ kapcsolat bizalmi viszony, amely
intimitásában a barátsággal vetekszik. Ugyan-
akkor egyben szakszerûnek is kell maradnia.
Ezt a kettõséget nevezte Schultz a pszichote-
rápia „õskonfliktusának„ (Urkonflikt). Egyes
iskolák, különösen a pszichoanalitikus irány-
zatok a kapcsolatnak kiemelt jelentõséget tu-
lajdonítanak. A kapcsolat jelentõségére utal,
hogy bizonyos segítõ hivatások képviselõi, így
a pszichoterapeuták is külön etikai kódexeket
alkotnak, amelyek e kapcsolat alapelveit sza-
bályozzák.
Ad 2. A segítõ kapcsolat keretében folytatott
kommunikációnak speciális, elméleti alapál-
lástól és módszertõl függõ kommunikációs
szabályai vannak. A lélekgyógyászati tevé-
kenység vagy más segítõ kapcsolat nem azo-
nos a „hétköznapi beszélgetéssel”. A terápiás
kommunikáció sajátos törvények szerint zaj-
lik. A szakember speciális figyelmi beállított-
ságát igényli, és a nem szakembertõl különbö-
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
zõ kommunikatív készségeket tételez fel,
amelyeket csak képzéssel lehet megszerezni.
Ad 3. A segítõ kapcsolat elméleti megalapozása
szinte annyiféle, ahány pszichoterápia van. A
szigorúan kontrollált, kísérleti megalapozott-
ságú elméleti háttértõl a misztikus, tudomá-
nyos módszerekkel nem ellenõrizhetõ elkép-
zelésekig minden variációt megtalálhatunk.
Az orvosi keretek közötti lélekgyógyászat
korszerû irányzatai tudományos, kísérleti bá-
zis kidolgozására törekszenek.
Ad 4. A segítõ kapcsolatok egyes fajtáira jellemzõ
rituálék, magatartási sablonok az adott hely-
zetet minõsítik, megkönnyítik a felek munká-
ját, biztosítják az egyes ülések közötti folyto-
nosságot. Ilyen rituálé pl. a „klasszikus pszi-
choanalitikus helyzet” vagy a hipnózis induk-
ciójának módja. A „rítusok” szerint minõsítik
az adott pszichoterápiás iskolát, vagy mód-
szert. Az egyes üléseknek a struktúráját is
megszabhatják. A lelkipásztori gondozáshoz
kapcsolódó vallási rítusoknak is van pszicho-
lógiai vetülete.
A segítõ kapcsolatok egyes
formái
A segítõ kapcsolatoknak számos formája van
és a szociális és pszichológiai szolgálatok fejlõdé-
sével számuk egyre szaporodik. Napjainkban van
születõben pl. egy új foglalkozás: a mentálhigiéni-
kus, aki valahol a pszichiáter és a pszichológus
mellett helyezkedik majd el és elsõsorban a men-
tális zavarok megelõzésével foglalkozik.
A segítõ kapcsolatok ismertebb formái:
¾ orvos-beteg kapcsolat,
¾ pszichoterápiás kapcsolat,
¾ pszichológus–kliens kapcsolat,
¾ tanár–tanítvány kapcsolat,
¾ lelkipásztori gondozás kapcsolata,
¾ szociális munkás és gondozottja kapcsola-
ta.
469
Országonként eltérõ foglalkozási csoportok
tartozhatnak még ide. Az USÁ-ban jelentõs a „lai-
kus” pszichoterapeuták csoportja.
A pszichoterápia
kommunikációelméleti
alapjai
A pszichoterápia eszköze a kommunikáció,
ezért röviden összefoglaljuk a pszichoterápia
szemszögébõl fontos ismereteket.
A kommunikáció információk cseréje egyez-
ményes jelrendszer segítségével. Emberi kommu-
nikációról beszélünk, megkülönböztetésül az álla-
tok kommunikációjától, ill. a gépek közötti infor-
mációcserétõl. Mint ismeretes, az állatok között
fejlett információs rendszerek alakultak ki, azon-
ban az emberre jellemzõ szimbólumalkotásra az
állatok nem képesek, fogalmaik nincsenek, jel-
rendszerük nem nyelv.
Az emberi nyelv számos olyan sajátossággal
rendelkezik, amelyek az állatok jelrendszerében
is megvannak.
¾ A leválasztottság (Forgas) azt jelenti,
hogy a nyelv aktuálisan jelen nem lévõ dolgok-
ra is utalhat. A méhek jelrendszere is képes er-
re: a távolban lévõ nektárlelõhely irányát sajá-
tos táncmozgással adják a többiek tudtára.
¾ A nyitottság azt jelenti, hogy a nyelv új je-
lentéseket képes alkotni és ezeket áthagyomá-
nyozni (kísérleti körülmények között csim-
pánzok is mutatnak hasonló tulajdonságokat).
¾ Kettõs mintázottság: véges számú jellel
végtelen mennyiségû információt lehet átvin-
ni.
Információcsere gépek között is létrejöhet. Újabban
olyan magatartásterápiai programokat is kidolgoztak
(Marks), amelyeket számítógép vezérel, és a beteg en-
nek alapján hajtja végre a programot.
470
A kommunikáció általában
Az emberi kommunikáció sajátossága, hogy a
kibocsátott és a felfogott (dekódolt) információ
mennyisége jelentõsen eltér egymástól. A hétköz-
napi beszélgetés során a közölt információnak
csak töredéke (mintegy tizede) hasznosul. A tár-
salgásban nagyrészt a verbális közlésekre hagyat-
kozunk. A beszédet kísérõ nem verbális jelzésekre
kevéssé figyelünk, az ún. „testbeszéd” nagyrészt
elsikkad. Nem csupán a befogadó, de a közlõ fél
sincs tisztában mindazzal, amit „nyilvánosságra
hozott”.
A pszichoterápia és a segítõ kapcsolatok lé-
nyegét a kommunikáció e sajátosságából is kifejt-
hetjük. A terapeuta az emberi kommunikáció
gyakorlati szakértõje, aki a kliens által közölt
anyagnak a „laikusnál” nagyobb részét képes de-
kódolni. Az így felfogott „többlet” visszatükrözé-
se által az egyént olyan, önmagával kapcsolatos is-
meretek birtokába juttatja, amelyekkel az koráb-
ban nem rendelkezett. Önismerete ezáltal gazda-
godik, önképe reálisabbá válik. A segítõ kapcsola-
tokban való képzés tehát nem más, mint a rejtett
közlések olvasásában és visszajelzésében való jár-
tasság megszerzése. A képzés során ezen túlme-
nõen a jelölt önismeretének is gyarapodnia kell.
Erre szolgálnak az önismereti képzési programok.
A KOMMUNIKÁCIÓ ALAPSZABÁLYAI
A SZÜKSÉGSZERÛSÉG
Más szóval kommunikációs kényszerrõl is be-
szélünk. Azaz társas helyzetben nem lehet nem
kommunikálni. A kapcsolatfelvételrõl való teljes
lemondás is közlést jelent (pl. vonaton utazás köz-
ben elfordulok útitársamtól, mert aludni szeret-
nék). A kommunikáció bármely csatornájának
„eltorlaszolása” ugyancsak közlés értékû (pl. ha
haragszunk valakire, beszéd közben nem nézünk
rá, nem mosolygunk stb.). Pszichoterápiás hely-
zetben a látszólagos kommunikációhiánynak, a
szünetnek, ugyancsak jelentõs hír értéke van. Az
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
adott helyzetben átlagosan elvárható kommuni-
katív magatartást meglehetõsen szigorú szabályok
rögzítik. E szabályoktól való bármilyen eltérésnek
többletinformáció értéke van. Különösen szigorú
szabályok rögzítik a tekintetváltás idõtartamát,
gyakoriságát.
A TÖBBCSATORNÁS JELLEG
Közléseink egyszerre párhuzamosan, több
csatornán keresztül folynak. A verbális csatorna
mellett a non-verbális csatornák sokasága teszi
közléseinket árnyaltabbá, sokoldalúvá, színessé.
Még az írott szöveg is többcsatornás jellegû, mivel
a közvetlen nyelvi anyagon kívül többlet informá-
ciót jelent a szóhasználat, a mondatfûzés, sajátos
kifejezések, esetleges nyelvi pontatlanságok, hi-
bák, elvétések. Egy-egy közlés a szövegkörnyezet
alapján mást és mást jelenthet. Az írott szövegben
is felismerhetjük a kognitív sémákról hírt adó
üzeneteket.
Még gazdagabb a telefonkommunikáció vagy
a hangszalagon rögzített beszéd, amely a vokális
csatornát is közvetíti (hangszín, hangsúly stb.). A
vokális csatorna dekódolása különösen fontos a
telefonos lelki segélyszolgálatok munkatársai szá-
mára.
A TÖBBSZINTÛSÉG
A közlés legalább két szinten folyik. Tartalma-
kat közlünk egyrészrõl, másrészrõl ugyanakkor
viszonyokra utalunk. Nemcsak információt adunk
át, hanem a partnerhez való viszonyunkat is kife-
jezzük. Másként beszélünk szüleinkkel, másként
barátainkkal vagy egy kellemetlenkedõ csavargó-
val. A viszonyokra való utalások elsõsorban a nem
verbális csatornákon jelennek meg, ritkán kell
azokat szavakba foglalni. A viszonyközlések a te-
rápiás kapcsolat alakulása során folyamatosan
változnak. Sikeres kapcsolat esetén a viszony sze-
mélyesebbé válik, ennek megfelelõen a bizalmat,
melegséget kifejezõ nem verbális megnyilvánulá-
sok gyakoribbak lesznek a terápia elõrehaladása
folyamán.
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
A TAGOLTSÁG
A kommunikáció nem valami megszakítatlan
folyam, hanem a közlés árama kisebb-nagyobb
egységekre tagolódik. Természetes egység a mon-
dat. Az ennél kisebb egységekkel a nyelvészet és a
pszicholingvisztika foglalkozik. Lelki betegek
gyakran képtelenek arra, hogy beszédüket megfe-
lelõen tagolják. Hiányzik a közlendõ vertikális
szerkezete: nincsenek lényeges és lényegtelen ré-
szek, minden mondanivaló „egy síkban” helyez-
kedik el. Hiányzik a közlendõ anyag horizontális
szerkezete is, a tartalmak súlyos esetben szinte
véletlenszerûen követik egymást, nincs célképzet.
A kommunikáció a maga természete szerint
dialogikus jellegû. A partnerek megosztják egy-
más között a párbeszéd folyamatát. Lelki betegek
dialóguskészsége beszûkült, súlyos esetben csak-
nem hiányzik. Ez nem csak abban nyilvánul meg,
hogy beszédük eluralja a mezõt és lényegében mo-
nológ lesz a dialógusból. A partner szerény kísér-
letei a dialógus kialakítására kudarcba fulladnak,
mivel – ha szóhoz jut is végre – a másik úgysem fi-
gyel rá, akkor is magával van elfoglalva, ha éppen
csendben van. Hallgat, de nem hall. Más esetben a
beteg kommunikációkészsége olyan mértékben
szûkült be, hogy dialógusra emiatt képtelen. A si-
keres terápia egyik fontos paramétere, mennyire
sikerül a szenvedõ monológot valódi dialógussá
alakítani.
A magára beszûkült, másra figyelni (decent-
rálni) képtelen beteg kommunikációjának „átala-
kítása” következetes, többnyire hosszú terápiás
munkát igényel.
A PROMOTÍV JELLEG
A közlés a másik felet befolyása alá vonja. A
kommunikáció szükségszerûségébõl folyik, hogy
a közlési kínálat alól nem lehet kibújni, tehát vala-
milyen akciót kell foganatosítani. Különösen erõs
a kérdések promotív aspektusa. Már Szókratész
utalt rá, hogy a kérdezõ uralma alá vonja a kérde-
zettet. Megkülönböztetünk szimmetrikus és
aszimmetrikus dialógushelyzeteket. Az aszim-
471
metrikus helyzetben az egyik fél befolyása na-
gyobb, mint a másiké. A terápiás kapcsolat is
aszimmetrikus jellegû.
A KOMMUNIKÁCIÓ MINT
PSZICHOLÓGIAI SZÜKSÉGLET
Minden emberben van bizonyos mértékû köz-
lési igény. Ennek hiánya súlyos pszichopatológiai
állapot (autizmus, szkizofrénia). Jelentõsek azon-
ban az egyéni különbségek. Amennyiben a kom-
munikációs kényszer az egyén szükségletét meg-
haladja, védekezés, elkerülõ magatartás lép fel.
Ha nem lehet kitérni a kommunikáció elõl, a fi-
gyelem elkalandozik, egyre gyakrabban kihagy. A
közlési, információs túltelítettség állapota manap-
ság meglehetõsen gyakori (tömegesedés,
„crowding”). Ebben az állapotban az idegrendszer
aktivációja az optimális szintet meghaladja, ennek
minden fiziológiai következményével (fokozott
arousal, stresszbetegségek).
A dialogikus viszony az emberi létezés lehetõ-
ségi feltétele. Mind a személyiség kifejlõdése,
mind fennmaradása dialogikus viszonyokon ke-
resztül valósul meg. Az én a Te által nyilvánulhat
meg igazán, mert az én a másikban tárulkozik fel
önmaga számára (Buber).
A BESZÉD
A beszéd több, mint a nyelv. Alkalmazott
nyelv, amely nem verbális jeleket is tartalmaz.
Utóbbiak az írott beszédben csak elvétve nyilvá-
nulnak meg.
A beszédnek, a terapeuta legfontosabb eszkö-
zének kultúráját manapság meglehetõsen elha-
nyagolják. A nyelvi kifejezõ készség fejlesztése, a
kisebb hibák kijavítása általában nem szerepel a
pszichoterápiás képzési programokban. Pedig a
szép, tiszta, érthetõ, jól artikulált beszéd a segítõ
kapcsolatok egyik legfontosabb eszköze.
A beszéddel kapcsolatos formai követelmé-
nyeket csak röviden érintjük. A pszichoterápia ta-
472
nulása során az alábbi szempontokra ügyeljünk
különösen.
¾ Esetleges beszédhibák kijavítása alapvetõ fel-
tétel. A hadaró, raccsoló, selypítõ terapeuta
hatékonysága jelentõsen csökkenhet azáltal,
hogy a beteg egyébként is esékeny figyelmét
elvonja a tartalomról.
¾ Hiányos, elnagyolt artikuláció (különösen a
szavak és mondatok végén) meglehetõsen gya-
kori beszédhiba.
¾ Túl halk vagy ritkábban túl hangos beszéd.
Elõbbi a beteget fokozott figyelemre kénysze-
ríti, utóbbi pedig agresszív benyomást kelt, ez-
által szorongást vált ki.
¾ A kellõ hangerõ pontos beállítása és megfelelõ
modulálása fontos része a terapeuta beszédé-
nek. Hangsúlyos és kevésbé hangsúlyos ele-
mek elkülönítése, ezáltal a beszéd strukturá-
lása a beteget is struktúraalkotásra sarkallja.
A formai elemeken kívül néhány tartalmi
szempont:
¾ Beszédünk legyen konkrét, kerüljük a túl sok
elvont fogalmat. Vonatkozik ez még a kogni-
tív terápiákra is, ahol a gondolkodási sémák
eleve bizonyos elvontságot tételeznek fel. Ke-
rüljük a homályos megfogalmazásokat.
¾ Használjunk képes kifejezéseket, metaforá-
kat. Kerüljük a szakzsargont.
¾ Az érzelmi életre vonatkozó beszéd során
igyekezzünk az adott érzést minél több kifeje-
zéssel visszaadni. Segítségünkre lehetnek a
betegtõl eltanult, sajátos egyéni fordulatok.
¾ Lehetõség szerint alkalmazkodjunk a kliens
nyelvi szintjéhez. Figyeljük meg a beteg privát
nyelvét és esetenként éljünk vele. Ne használ-
junk olyan kifejezéseket, amelyeket õ nem
vagy nem pontosan érthet. Ugyanakkor beszé-
dünk nem lehet leereszkedõen „álprimitív”.
Nem volna helyes, ha a terapeuta pl. a drogfo-
gyasztó szubkultúra nyelvét használná a fiata-
lokkal való foglalkozás során.
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
A NYELVI TÉRKÉPEK
A beszédben az egyes érzékszervi modalitások között
egyéni hangsúlyeltolódások vannak. Egyesek vizuális
kifejezéseket használnak, mások inkább akusztiku-
sakat, ismét mások szomatoszenzorosakat. A vizuális
típus valamely érzelmi állapotát pl. a „ragyogó”, kife-
jezéssel adja vissza („X ragyogó elõadást tartott”).
Másvalaki ugyanebben a helyzetben a következõt
mondja: „hallatlanul jó elõadás volt”. Ismét más: „az
elõadás egészen elvarázsolt”. A terapeuta jól teszi, ha
figyelembe veszi ezeket a preferenciákat és szóhasz-
nálatában idomul a pácienshez.
Kimutatták, hogy a beszéd tonalitása és a spontán ke-
resõ szemmozgások iránya kapcsolatban van az érzék-
szervi preferenciával. Erõteljes tonalitás és horizont
feletti keresõ szemmozgások: vizuális preferencia.
Közepes tonalitás és a horizontnak megfelelõ szem-
mozgások: akusztikus preferencia. Alacsony tonalitás
és alacsony fekvésû szemmozgások (fõleg jobbra): ki-
nesztéziás, szomatoszenzoros preferencia. (A balra
irányuló alacsony szemmozgások inkább akusztikus
kódok iránti érzékenységre utalnak.) A terápiás ülések
során a spontán szemmozgások síkját jól lehet észlelni,
s a fentieket a beszédben érvényesíthetjük.
A kommunikáció csatornái
Csatornának nevezzük a jelek egyezményes
rendszerét. A verbális csatorna fogalmakat hasz-
nál, amelyek kategóriák, és a valóságról mozaik-
szerû képet adnak. Az emberi megismerés e kate-
góriák segítségével történik. A kategóriák végsõ
soron mentális konstruktumok, amelyek az infor-
mációk egy-egy tartományát rögzítik.
A nem verbális csatornákon ezzel szemben
nem kategoriális információátvitel történik. A
vokális csatorna pl. a hangerõ segítségével az ér-
zelmi állapotok folyamatos átmeneteit képes köz-
vetíteni. Az információelméletbõl kölcsönözve: a
verbális kommunikáció a digitális, míg a nem ver-
bális közlés az analóg jelátvitel példája lehet.
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
A VERBÁLIS CSATORNA
Bár a verbális közlés kategoriális jellegû, a ka-
tegóriák határai esetenként meglehetõsen bizony-
talanok és egyénenként is változóak. Egyesek fo-
galmai különösen képlékenyek. A pszichopatoló-
giában számos olyan állapotot ismerünk, amely-
ben a fogalmak határai felbomlanak, és nemegy-
szer a beteg teljesen „privát” nyelvet használ (pl.
schizophasia). Enyhébb esetben csak „homályos”
(unklar) gondolkodásról beszélünk. Mentális be-
tegségek enyhe szubklinikus formáiban is feltûn-
het az egyén nyelvének pontatlansága, a fogalmak
homályossága.
A SZABÁLYOS–SZABÁLYTALAN
DIMENZIÓ
A beszéd egységes folyamat. A nyelvi szabá-
lyok alkalmazása bizonyos hibaszázalékkal való-
sul meg. A túlzottan szabályos, hibátlan (nyomda-
kész) beszéd nemegyszer valamely kóros állapotot
tükröz. Szkizofrén betegek családjában a kom-
munikáció stílusa néha túlzottan is szabályos.
Kényszeres betegek is hasonló stílusban beszél-
nek. A lezárt, kerek, egész mondatok nem adnak
lehetõséget a másik félnek a bekapcsolódásra, a
változtatásra, a korrekcióra. A nyelvtani szabá-
lyok alkalmazásának bizonyos hibaszázalékát
adaptív jellegûnek tarthatjuk. Az átlagnál na-
gyobb százalékban elõforduló hibák ugyancsak
kóros állapotra utalhatnak. Mahl tanulmányozta
behatóan ezeket a hibákat, és a szorongás és fe-
szültség jelének tartotta.
A fõbb zavarjelek a következõk:
¾ hibás szó,
¾ elvétés (nem megfelelõ kifejezés használa-
ta),
¾ hosszú szünet,
¾ ismétlés,
¾ dadogás,
¾ hibás szórend,
¾ befejezetlen mondat.
473
A MÉLYSÉGI DIMENZIÓ
A felszínen megjelenõ zavarok a beteg aktuá-
lis érzelmi állapotáról árulkodhatnak. A verbális
közlések hátterében azonban meghúzódik egy
olyan réteg, amely a személy állandó jellegû beállí-
tódásairól árulkodik. Ez a mély struktúra befo-
lyással van arra, ami a felszínen megjelenik. Kóros
esetekben e mélyebb struktúrák az egyénnek a va-
lósághoz és önmagához való torzult viszonyát fe-
jezik ki. A kognitív terápiák éppen ezeket a torz
viszonyokat próbálják korrigálni.
A következõ mondatok pl. nem csupán egy helyzetrõl
tudósítanak, hanem elárulnak valamit a személynek
önmagához való viszonyáról is.
„És akkor odajött a fõnök. Láttam, hogy nagyon dü-
hös. Mindjárt tudtam, hogy megint engem fog letolni”.
A „megint” kifejezés utal valami általános szabályra,
amely a személynek önmagával kapcsolatos beállító-
dásáról árulkodik (pl. „én olyan vagyok, akit mindig le-
tolnak”).
A pszichoterápia során lényegében ezeket a
mélyebb rétegeket kutatjuk. Jól vezetett terápiás
ülés során a beteg keveset szól felszínes dolgokról
és elsõsorban önmagával foglalkozik.
A fenti mondatra adott helyes terapeuta-reflexió tehát
nem az, hogy „na és, miért volt dühös a fõnök?” vagy
ehhez hasonló, tényekre irányuló kérdés. Helyesebb,
ha a terapeuta a következõképpen reflektál: „szóval
mindig ön húzza a rövidebbet”. A „tények” helyett a
terapeuta tehát a „lényeget” keresi, arra reflektál és
partnerét is arra készteti reflexióival, hogy a „lénye-
ges” dolgokról beszéljen. Ezáltal juttathatjuk betegün-
ket önmaga alaposabb megismeréséhez.
A NEM VERBÁLIS CSATORNÁK
A beszéd a nem verbális csatornák által össze-
hasonlíthatatlanul több, mint a nyelv. Nem vélet-
len, hogy az olvasási kultúra helyett az elektroni-
kus médiumok nyomulnak elõtérbe, hiszen a
kommunikáció nem verbális csatornáit is képesek
474
közvetíteni (egyben befolyásuk alá vonni). Az ol-
vasás ezzel szemben a nem verbális csatornákat az
olvasó fantáziájának mûködésére bízza, ezáltal õt
aktív együttmûködésre készteti.
A NEM VERBÁLIS CSATORNÁK
FUNKCIÓI
A beszéd a nem verbális csatornák által válik
élõvé és egyénivé. A személy ugyan felismerhetõ
az írott szöveg alapján is, az azonosítás kulcsai
azonban a metakommunikáció területére tartoz-
nak (szóhasználat, szövegkörnyezet, utalások
stb.). Míg a beszélõt egy-két szó után azonosítani
tudjuk, az írott szöveg alapján ez néha csak
hosszas elemzéssel lehetséges.
ÉRZELMEK ÉS ATTITÛDÖK KIFEJEZÉSE
A nem verbális csatornák legfõbb funkciója
az, hogy kifejezik az egyén érzelmi viszonyulásait
mind a témához, mind a befogadóhoz, mind a szi-
tuációhoz. A nem verbális kódok (pl. mimika)
alapján egy kultúrán belül általában 7-8 féle érzel-
mi állapotot tudunk elkülöníteni. Az érzelmi kife-
jezések iránti fogékonyság a személy konstans sa-
játossága (érzelmi érzékenység). Az egyén attitûd-
jeit a nem verbális közlések sokkal hatékonyab-
ban közvetítik, mint a verbálisak.
Egy kísérlet során a betanított szereplõket arra kérték,
hogy verbális megnyilatkozásaikkal ellentétes nem
verbális közléseket tegyenek. Pl. a kísérleti személy
felsõbbrendû, gõgös nyilatkozatokat tett, ugyanakkor
fejét lehajtotta, halkan, szerényen beszélt, félénk mo-
solyt mutatott stb. A képmagnóra felvett jelenetet
megfigyelõk egy csoportja elõtt lejátszották. Kiderült,
hogy a nem verbális jelzések 4,3-szer nagyobb szere-
pet játszottak az értékelésekben, mint a verbálisak.
Mehrabian szerint az attitûdök kommunikációjában
az egyes csatornák eltérõ súllyal vesznek részt.
Észlelt attitûd = 0,07 verbális + 0,38 vokális + 0,55
mimikai jelzés.
Az érzelmi jelzések és az arckifejezés között olyan
szoros a kapcsolat, hogy a megfelelõ izmok mûködte-
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
tésének hatására magát az érzelmet is átéljük (Ekman).
Ha pl. mosolyt tudunk kiváltani páciensünknél, ennek
érzelmi következménye is van.
ILLUSZTRATÍV FUNKCIÓ
A nem verbális csatornák a szóban forgó köz-
lés anyagát kiemelhetik, „aláhúzhatják” vagy el-
lenkezõleg, jelentõségét mérsékelhetik. A hang-
súly, a tonalitás, a szünet mindegyike alkalmas en-
nek a funkciónak a betöltésére („jelentõségteljes
szünetet tart”). Az illusztratív funkció egyben a
beszéd (és ezáltal a gondolkodás) vertikális struk-
turálásához járul hozzá).
SZABÁLYOZÓ FUNKCIÓ
A kommunikáció folyamatának irányításáról
van szó. A beszéd indítása, leállítása, a párbeszéd
során a beszéd átadása stb. a nem verbális csator-
nákon történik. A tekintetváltás játssza a legfon-
tosabb szerepet. Ha pl. a „folytasd” instrukciót
akarjuk kifejezni, beszéd közben kérdõen nézünk
partnerünkre. A „hagyd abba” utasítás esetén te-
kintetünket elfordítjuk, nem reagálunk többé stb.
Ezt a funkciót csatornavezérlésnek is nevezzük.
ADAPTÍV FUNKCIÓ
Elsõsorban a kommunikációs helyzethez való
viszonyunkat fejezzük ki (pl. érdeklõdés vagy el-
lenkezõleg, unalom). Pl. egészen más a gyermek
kommunikációja a szülõ korholása közben, a szü-
lõi tekintély nyomása alatt (kényszerhelyzet),
mint a társai között játszadozva.
CSOPORTHOZ TARTOZÁS
Egyes nem verbális jelekkel kifejezésre juttat-
juk valamely közösséghez, csoporthoz, szubkul-
túrához, társadalmi osztályhoz való tartozásun-
kat. E jeleket általánosságban emblémáknak ne-
vezzük (jelvény, az öltözködés stílusa, formaruha,
sajátos, a csoportra jellemzõ nyelvezet használa-
ta).
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK 475

A nem verbális csatornákon az egyes funkciók össze- Az állatok kommunikációjában a hangnem és

tett módon valósulnak meg. E funkciók három na-
gyobb tartományba rendezõdnek:
1. közvetlenségi jelzések (rokonszenvet vagy ellen-
szenvet fejeznek ki):
– szemkontaktus,
– testfordulat (el- vagy odafordulás),
– a test elõrehajlása,
– személyközi távolság,
– érintés;
2. ellazulás jelei (státust, a helyzet kontrollját feje-
zik ki):
– a test oldalra dõlése,
– karok összefonása vagy nyitása,
– a felsõtest ellazítása,
– a kezek laza tartása,
– a lábak egymáson való átvetése;
3. aktivitási jelzések (kommunikációra való nyitott-
ságot fejeznek ki):
– a gesztikuláció mértéke,
– láb- és fejmozgások,
– fejbólintások,
– kellemes arckifejezés,
– hangerõ, beszédsebesség és intonáció.
Ez a három dimenzió egyébként megfelel az Osgood-
féle szemantikai dimenzióknak (értékelés, erõ és akti-
vitás).
A VOKÁLIS CSATORNA
A beszédhez szorosan kötõdõ, rendkívül fon-
tos csatorna. A rádióból hallott, vagy magnófelvé-
telen rögzített beszéd, a telefonkommunikáció a
vokális csatornát is közvetíti. A vokális csatorna
elemei:
¾ hangnem (határozott, parancsoló, szere-
tetteljes, barátságos stb.),
¾ hanghordozás (vagy tonalitás: hangos, erõ-
teljes, lágy, halk stb.),
¾ hangsúly,
¾ ütem (gyors, kapkodó, lassú, megfontolt
stb.),
¾ lejtés (ereszkedõ inkább szomorúságot,
emelkedõ pedig érdeklõdést fejezhet ki),
¾ szünet.
a hanghordozás variációi különösen nagy szerepet
játszanak.
A vokális csatorna jelentõségét aláhúzza az a
tény, hogy segítségével a közölt anyagot a verbális
tartalommal ellentétesre is fordíthatjuk. Pl. gu-
nyoros hangsúllyal mondott szöveg az ellenkezõ-
jét jelentheti annak, amit a szavak kifejeznek
(próbáljuk meg a „Kovács nagyon derék ember”
mondatot különbözõ hangsúlyokkal elõadni).
A pszichoterápiás kommunikációban a szü-
netnek is jelentõsége van. Nem javasoljuk azon-
ban a szünetek kínosan hosszúra nyújtását, ami a
betegben indokolatlan szorongást kelthet.
A vokális csatornának kiemelt jelentõsége van
a szuggesztív kezelések során. A hipnózis induk-
ciójában a vokális csatorna szinte fontosabb, mint
maga a verbális közlés.
A MIMIKA
A mimikai kód a segítõ kapcsolatokban külö-
nösen fontos. A nervus facialis által innervált mi-
mikai izmokon kívül ide tartoznak a szemmozgá-
sok, a tekintetváltás, ill. a fej mozgásai is. A pszi-
choterápia az esetek nagy részében a mimikai csa-
torna bevonásával történik (kivéve pl. a klasszikus
pszichoanalízis esetét).
A tekintetváltást – fontosságára való tekin-
tettel – akár külön csatornaként is kezelhetjük
(gaze behaviour). A szemek mozgása a kommuni-
káció során elsõsorban a partnerrel kapcsolatos
érzelmi viszonyt fejezi ki. A terapeuta tegye lehe-
tõvé, hogy kliense szabadon megválaszthassa a te-
kintetváltás gyakoriságát és idõtartamát.
Ennek megfelelõen kell, hogy elhelyezkedjenek. Nem
helyes, ha a terapeuta a betegével homlokegyenest
szemben ül, mivel így tekintetét szinte fogva tartja.
Legmegfelelõbb, ha a partnerek szagittális síkja mint-
egy 120 fokos szöget zár be. Ilyen módon a beteg nyu-
godtan félrenézhet, ha akar, de tekintetváltásra is le-
hetõsége nyílik.
476
Pszichológiai jelentõsége van a pillacsapások
gyakoriságának is. A verbális közlés érzelmileg
hangsúlyosabb részeinél ugyanis a pillacsapások
megszaporodnak. Érzelmi szempontból fontos jel
továbbá a szemek könnybelábadása.
A terapeutának érzékelnie kell egyrészt, hogy
milyen mértékû tekintetkontaktus optimális a be-
teg aktuális állapotában. Másrészrõl viszont fino-
man bátorítania kell a kontaktusfelvételt.
A mimikai kód másik fontos eleme az arciz-
mok mozgásával kapcsolatos. Különösen a mo-
solynak van jelentõs szerepe a terápiás légkör
megteremtésében. A mosoly promotív ereje kife-
jezett: a partnert viszontmosolyra készteti. Súlyo-
sabb állapotban lévõ betegek viszontmosolyra
nem képesek.
A MOZGÁSOS KÖZLÉSI CSATORNÁK
E gyûjtõnéven a következõ (akár önállóan is
tárgyalható) csatornákat foglaljuk össze:
¾ a gesztusok (pantomímia, a kéz és a fej
mozgásai),
¾ a testtartás és testhelyzet („posturalis”
közlések),
¾ proxémikai jelek (a térköz szabályozása),
¾ a kinezika (a mozgás stílusa),
¾ az érintés.
Pszichoterápiás helyzetben elsõsorban a gesz-
tusoknak, valamint a testtartásnak van jelentõsé-
gük.
Megkülönböztetünk nyitott és zárt gesztikulá-
ciót (és ezek közötti átmeneteket). Nyitott gesz-
tusok esetén a kar mozgásai szélesek, a tenyerek
felfelé fordulnak és nyitottak. Zárt gesztusok ese-
tén a karok a test mellett maradnak, és a tenyerek
lefelé fordulnak. Elõbbi esetben a fej tartása egye-
nes, utóbbi esetben inkább lehajtott. A zárt
pantomimika ezenkívül kis amplitúdójú mozgá-
sokból áll.
Kívánatos, hogy a terapeuta gesztusai nyitot-
tak legyenek, annyira, amennyire ez a kliens szá-
mára még nem zavaró.
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
Amennyiben a helyzet lehetõvé teszi, a térköz
szabályozást is bízzuk a kliensre. Hall kutatásai-
ból tudjuk, hogy a térközszabályozás szigorú tör-
vényeknek engedelmeskedik. Gátolt, félénk bete-
gek szívesen vesznek fel nagyobb távolságot,
amennyiben erre módjuk van.
A pszichoterápiák sajátos csoportjában az ún.
nem verbális terápiák esetén az egyes csatornák-
nak speciális jelentõségük van. Az eddig tárgyalta-
kon kívül a testtartással, a mozgással, a testi érin-
téssel kapcsolatos gyakorlatok is a terápiás foglal-
kozások részét képezik.
KULTURÁLIS JELEK
A terápiás gyakorlat szempontjából jelentõsé-
ge lehet az öltözködésnek, kozmetikai szerek
használatának. Pl. a javulóban lévõ beteg öltözkö-
désének változásán állapotát nyomon kísérhetjük.
Erõteljes érzelmi kötõdés az öltözködés által is ki-
fejezésre juthat.
VEGETATÍV JELEK
Orvosi pszichoterápia esetén célszerû, ha a
betegen közvetlenül megfigyelhetõ, a vegetatív
idegrendszer által kiváltott testi reakciókat is
kommunikatív jelként fogjuk fel. Ilyen értelem-
ben beszélhetünk vegetatív csatornáról.
Ezeket a jeleket célszerû szervrendszerek
alapján csoportosítani. A pszichoterápia során
megjelenõ érzelmi állapotokat kísérõ testi jelek a
legkülönbözõbb szerveken megjelenhetnek. Bizo-
nyos fokig egyéni, hogy kinek melyik szerve „be-
szél” elsõsorban. E változások hátterében a köz-
ponti idegrendszeri aktiváció fokozódása áll,
amely a szorongásnak is fiziológiai alapja. Lénye-
gében tehát a szorongás testi jeleirõl van szó.
Mindezekrõl részletesen a Pszichopatológia c. 5.
fejezetben esett szó.
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
A METAKOMMUNIKÁCIÓ
A metakommunikáció közlés a közlésrõl (mint
a számítógépes utasítás). Viszonyokat fejez ki,
melyek megjelenhetnek mind a verbális közlés-
ben, mind a nem verbális csatornákon. Sõt, a nem
verbális csatornák közlései lényegében mind a
metakommunikáció területére tartoznak. Meta-
közlés azonban verbálisan is kifejezõdhet (pl. ami-
kor a beszélõ a szóhasználat segítségével egy sze-
mélyhez fûzõdõ viszonyát is kifejezi (pl. valakit
szokásától eltérõen „pasasként” aposztrofál).
VISZONY A BEFOGADÓHOZ
A közlés stílusa egyben kifejezi partnerünk-
höz fûzõdõ viszonyunkat is. A terápiás kapcsolat
egyik alapja, a feltétel nélküli elfogadó maga-
tartás elsõsorban a terapeuta metakommunikáci-
ójában jut kifejezésre. Ilyen módon verbális meg-
nyilvánulásaink egyben elfogadó üzenetet hor-
doznak. Ez a pozitív jelzés egyúttal operáns mó-
don megerõsíti a páciens magatartásának kedvezõ
irányú változását.
VISZONY A TARTALOMHOZ
Számtalan módja van annak, hogy kifejezzük,
ha a dolog számunkra fontos vagy ellenkezõleg,
érdektelen. Egy-egy ajakbiggyesztés elég ahhoz,
hogy kérdõjelessé tegye mindazt, amit a szavak
egyébként kifejeznének. A humor lényegében
ezen alapul, állandó játék a metakommunikatív
csatornákon. Metakommunikációval fejezzük ki a
pszichoterápiában a fontos–kevésbé fontos mon-
danivalóra való utalásainkat.
VISZONY A SZITUÁCIÓHOZ
A kommunikatív kapcsolatban szerepeinket
hordozzuk, amelyek a metakommunikációban ki-
477
fejezésre jutnak. A terapeuta szerep meghatáro-
zott közlési módokat ír elõ, más társadalmi szere-
pekben más nyelvezetet és stílust használunk. Ki-
fejezésre juttatjuk, ha az adott helyzetben domi-
náns vagy ellenkezõleg, alárendelt szerepet ját-
szunk (pl. katonaság).
Az orvos–beteg
kommunikáció néhány
sajátossága
Az orvosi pszichoterápia során is teljes orvosi
kompetenciánkkal veszünk részt a gyógyító folya-
matban. Jogilag is orvosi felelõsséggel tartozunk,
még akkor is, ha kizárólag pszichoterápiát folyta-
tunk.
Az orvos köteles betegét testileg is a szakma
szabályai szerint megvizsgálni. Vagyis a beteggel
való testi kontaktusfelvétel kivételes szabályok-
nak van alávetve. Az orvos–pszichoterapeuta
többnyire olyan betegeket vesz kezelésbe, akik
folyamatosan gyógyszeres kezelés alatt állnak.
Más esetben a pszichoterápia mellett gyógyszeres
kezelés szükségessége is felvetõdik, és maga a
pszichoterapeuta javasolja a gyógyszert.
Az orvos–pszichoterapeuta gyakran olyan be-
tegekkel foglalkozik, akik kizárólag testi betegség
tudatában élnek. Ilyen esetekben a szomatikus
gyógykezelés mellett pszichoterápiás hatást fejt-
hetünk ki nem pszichoterápiaként definiált orvosi
beszélgetéssel. Arra törekedjünk, nehogy a beteg
elutasítsa a kezelést, mondván, hogy neki nem a
lelkével van baja („én nem vagyok bolond”).
Az orvosi pszichoterápiában érvényesülõ
szakmai szabályok lényegében nem különböznek
az orvosi hivatás szabályaitól. A pszichoterápiára
vonatkozó speciális etikai elveket a Pszichotera-
peuták Etikai Kódexe (Pszichoterápiás Tanács,
1993) tartalmazza.
478 25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK

A pszichoterápia A terapeuta
alapfeltételei kommunikációja:
az empátia és a verbalizáció
A pszichoterápia végzése követelményeket tá-
Rogers eredetileg, 1942-tõl az érzések vissza-
maszt a szakemberrel szemben azon túlmenõen
tükrözésének (reflecting of feelings) nevezte a te-
is, hogy a szakterület elméleti és gyakorlati (kész-
rapeutának azt a törekvését, hogy a páciens (kli-
ségbeli) ismereteivel tisztában legyen. A pszicho-
ens) érzéseit felfogja, megértse és azokat vissza is
terápia segítõ kapcsolat, amely a szakember sze-
jelezze, tükrözze számára. Rogers tanítványai ve-
mélyének intenzív bevonódását tételezi fel. Az
zették be az empátia kifejezést, és leggyakrabban
alapkövetelményeket a személlyel szemben hatá-
ma is ezt a fogalmat használjuk. A görög eredetû
rozzuk meg, éspedig
szó együttérzést, „benne-érzést” fejez ki. Az em-
1. a kommunikatív készségekkel,
pátiás viselkedésnek a visszajelzõ, tükrözõ oldalát
2. az attitûdökkel és
is hangsúlyozzuk. Röviden verbalizációnak nevez-
3. a terapeuta személyiségével kapcsolatosan.
zük a terapeuta vagy segítõ fél kommunikációjá-
nak azt a sajátosságát, hogy a segített fél érzéseit,
A pszichoterápia alap- (vagy bázis-) feltételeit
vágyait megérti és pontosan megfogalmazza. Az
sokan, különféle megvilágításban fogalmazták
empátia és a verbalizáció tehát ugyanannak a ma-
meg. A pszichoanalitikus iskola a kapcsolatra he-
gatartásnak két oldala.
lyezi a hangsúlyt. A kapcsolatban érzelmi folya-
Az empátiával rendelkezõ terapeuta nem csu-
matok (indulatáttétel és viszont-indulatáttétel)
pán a felszínen megjelenõ manifeszt tartalmakra
jelennek meg, a terápia lényeges része ezek elem-
reagál. Képes felfogni a kliens verbális megnyilvá-
zése.
nulásainak érzelmi–motivációs hátterét is. Milyen
A tanuláselméleti megközelítés szerint a pszi-
formában jelennek meg ezek? Ha az illetõ szavak-
choterápia keretében optimális feltételeket kell
ban is érzésekrõl, vágyakról beszél. Vagy ha sze-
teremtenünk a kóros viselkedésformák újabb,
mélyes, jelentõs élményekrõl számol be. Máskor
adaptívabb magatartásmódokkal való helyettesí-
értékel, jellemez dolgokat, eseményeket, szemé-
tésére.
lyeket. Érdeklõdést fejez ki. Fontos személyekhez
A pszichoterápia alapfeltételeit legkönnyeb-
fûzõdõ kapcsolatairól beszél. Különösen fontos az
ben a személyközpontú megközelítés fogalom-
olyan beszéd, amikor az egyén önmagát jellemzi,
rendszerével írhatjuk le. Carl Ransom Rogers
önképével foglalkozik.
munkásságának jelentõs része a pszichoterápia
Az empátiás magatartás fogalmát negatív ol-
alapfeltételeivel kapcsolatos kutatása és az iskolá-
dalról is körüljárjuk. Mit nem tesz a megfelelõen
ja által kimunkált fogalmak a segítõ kapcsolatok
viselkedõ terapeuta? Nem szólít fel, nem utasít
elméletének közkincsévé váltak.
helyre, nem kér konkrét beszámolókat. Nem ren-
A pszichoterápiás alapfeltételeknek kissé tá-
delkezik, nem ad tanácsokat, nem kritizál, nem
gabb teret szentelünk, mivel ezeken alapulnak az
tesz szemrehányást stb. Az empátiás beszélgetés
orvosi pszichoterápia legegyszerûbb, minden or-
során kérdéseket ritkán teszünk fel. Nem
vos által gyakorolható (gyakorolandó) változatai,
explorálunk, nem információkat gyûjtünk. Ter-
mint a „pszichoterápiás betegvezetés”, a „szup-
mészetesen ezek a tanácsok inkább csak iránymu-
portív terápia” vagy az „orvosi beszélgetésnek”
tatásként értékelendõk.
nevezett módszer (Szõnyi).
Az orvosokat és pszichológusokat arra képe-
zik ki, hogy célirányos kikérdezéssel (anamné-
zisfelvétel) diagnózist állítsanak fel, és ennek
alapján végezzék a terápiát. A diagnosztikai és a
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
terápiás beszélgetés jelentõsen eltér egymástól. A
terápiás vagy segítõ beszélgetés természetesen
feltételezi, hogy a kapcsolat a diagnosztikai fázi-
son már túljutott.
A kezdõ terapeuták állandóan kérdéseket
tesznek fel, információkat gyûjtenek, explorál-
nak. Nagyon nehéz magatartásukat átformálni,
hogy ne újabb és újabb adatokat keressenek, ha-
nem a közölt anyagra figyeljenek jobban. Annak
„mélységeit” próbálják kiaknázni. A terapeutá-
nak arra az információra kell támaszkodnia, ami
rendelkezésére áll, és abból kell kiindulnia.
Az exploratív magatartás leginkább kérdezõ
stílus formájában nyilvánul meg. Kérdést sokféle
formában tehetünk fel. Akárhogy is legyen, a kér-
dezés a felek közötti viszonyt eleve egyenlõtlenné
teszi. A kérdezõ „hatalmi” pozícióra tesz szert, a
kérdezett kiszolgáltatottá válik, nemegyszer szin-
te megszégyenül. A kérdés többnyire kényszerpá-
lyára állítja a kérdezettet. Különösen az eldönten-
dõ kérdések (zárt kérdések), ahol csak igen–nem
válasz lehetséges. A kérdezõ fejében lévõ elõzetes
elképzelést akár „rá lehet kérdezni” a másikra.
Nemritkán látjuk, hogy a válaszoló már nem is azt
mondja, amit gondol, hanem amit a kérdezõ elvár
tõle.
Az empátia tanulása tehát figyelmi tréning, a
figyelem beállítódásának megváltoztatása. Az
exploráló, kikérdezõ terapeuta figyelme részben
önmagára irányul, valamely összefüggõ rendszert
akar kidolgozni páciense kapcsán. Ez a rendszer
lehet valamely orvosi, diagnosztikai elképzelés
vagy valamilyen egyéni teória a másik bajainak fel-
tételezett eredetérõl. A pszichoterápiában a be-
szélgetés ezzel szemben a páciens törvényszérûsé-
gei szerint halad, mivel a terapeuta a visszajelzé-
seibe semmilyen „idegen elemet” nem visz bele.
Az empátiás terapeuta figyelme tehát teljes egé-
szében a másikra irányul. Csak így lehetséges,
hogy a közlések rejtett tartalmait is felfogjuk.
Nézzünk egy példát. Oktatási gyakorlaton egy pá-
ciensmegnyilatkozást olvastam fel, és kértem a kollé-
gákat, reflektáljanak az elhangzottakra.
Beteg: Nos, már akkor is, ha csak a fõnök ajtaja elõtt
állok vagy ha fel kell õt hívnom – igen –, hát a legszíve-
479
sebben eltûnnék onnét vagy szeretnék száz méterrel a
föld alá süllyedni –, én mondom önnek, ez rettenetes,
és tudom, hogy õ semmi rosszat sem tesz nekem…
Exploratív típusú reflexiók:
– Igazában miért fél a fõnökétõl?
– Más tekintélyes személytõl is ennyire retteg?
– Maga is úgy érzi, hogy ez a félelem túlzott, miért
nem szedi össze magát!
– Biztos abban, hogy a fõnöke nem árthat önnek?
– Mióta érzi ezt a félelmet?
stb.
Empátiás válaszok:
– Szóval rettenetesen fél a fõnökétõl, és ez annál ért-
hetetlenebb, mivel õ semmi rosszat nem tesz önnek.
– Elviselhetetlen, hogy fõnökének még a hangjától is
retteg, és nem érti miért, hiszen õ nem árt önnek…
A példák jól megvilágítják a kétféle reagálás közti kü-
lönbséget. A páciens nagy kínokat okozó szenvedésé-
rõl számol be. Lehet, hogy önmagával is sokat küszkö-
dött, mire arra az elhatározásra jutott, hogy segítséget
kér valakitõl. Az exploráló terapeutának mindez nem
elég (pedig lehet, hogy kliense az adott pillanatban a
föllelhetõ maximumot nyújtja). Õ további információ-
kat kér. A páciens oldaláról ez olyan érzéssel járhat,
hogy „neki még ez sem elég, pedig én a legrejtettebb
kínokat adtam elõ”. Vagy mint a 3. mondatban, a tera-
peuta kioktat, rámutat arra az ellentmondásra, amely
a beteg számára is érthetetlen. Visszadobja a labdát,
„szedd össze magad, oldd meg magad”. Az exploráció
eltereli a figyelmet a lényegrõl, amelyet a közlés tartal-
maz: érthetetlen, elviselhetetlen félelem egy nem
rossz szándékú fõnöktõl.
Az eddigiekbõl már következik, hogy az em-
pátiát úgy is meghatározhatjuk, mint a nem verbá-
lis és metakommunikatív közlések felfogásának,
tudatosításának (és visszajelzésének) képességét.
Az empátia nem passzív figyelés, hallgatás,
megértés, nem csupán appercepció. A segítség
éppen abban áll, hogy a felfogott, megértett anya-
got saját magunk is feldolgozzuk, tisztázzuk, ren-
dezzük, strukturáljuk. E feldolgozás után „jelent-
jük azt vissza” partnerünknek. Vagyis „helyette”
dolgozunk, ezáltal segítjük õt ahhoz, hogy benne
kavargó, szenvedést okozó, strukturálatlan élmé-
nyeit „feldolgozza”, rendezze, ezáltal azok kezel-
hetõvé és kevésbé zavaróvá váljanak számára.
480
Ezért is mondjuk, hogy a terapeuta helyettes
információfeldolgozó.
Nézzük pl. a következõ beszélgetést, amikor a
beteg megérkezik az órára és leül a megszokott
helyére.
Kliens: Szörnyû pocsék idõ van ma.
Terapeuta: Nem szereti az ilyen hideg, zimankós idõt.
Kliens: Utálom. Egész nap a hatása alatt vagyok.
Terapeuta: Így tûnik, közérzete nagymértékben függ
az idõjárástól.
Kliens: Persze, labilis vagyok, mint az idõjárás.
Már az elsõ terapeuta-reakció mutatja, hogy
bennünket nem az idõjárás érdekel. Nem azt
mondjuk, hogy valóban, pocsék az idõ. A terapeu-
tát a kliens viszonyulásai érdeklik. Látjuk, mint
halad a beszélgetés a külsõ dolgokról a belsõk felé,
s a harmadik megnyilatkozás már az önképpel
kapcsolatos, a beteg önmagáról alkotott véle-
ményt nyilvánít.
A páciens aktuális befogadóképességét meg-
haladó visszajelzés nem pozitív hatású, inkább
frusztrációt eredményez. Partnerünk visszavonul,
közlései felszínesebbé válnak. Fontos tehát, hogy
visszajelzéseink ne kategorikus ítéletek legyenek,
hanem „hipotézis-megajánlások”.
A terapeuta-reagálás elemi szintje nem több,
mint aktív figyelés és ennek idõnkénti visszajelzé-
se („ühüm”, „értem”, „igen”) vagy csak egyszerû
fejbólintás, odafordulás, tekintetváltás. Háttér-
csatornának is nevezik ezt a jelzést, amely csak
anynyit jelent: „itt vagyok, figyelek”. Az aktív fi-
gyelés ezért bármely külsõdleges kliens-megnyil-
vánuláshoz is kapcsolódhat.
A visszajelzés egy másik típusa nem más, mint
a hallottak egyszerû újrafogalmazása, esetleg csak
eltérõ szórenddel vagy még azzal sem (parafrá-
zis). Nagyon értékes lehet, jelzi, hogy „figyelek,
értem, sõt magamba szívom a szavaidat”. Saját
szavaink visszahallása erõteljes objektiváló él-
mény, hasonló, mint amikor magnóról halljuk
vissza mondatainkat. Már nem teljesen ugyan-
azok, távolibbak, a fájdalom nem fáj annyira, a
szégyen kevésbé mardosó stb. Ha a terapeutának
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
más gondolata nincs, nyugodtan alkalmazhat pa-
rafrázist.
A visszajelzések egy további típusa az elhang-
zott anyagnak csak valamely külsõ vonatkozásá-
hoz kapcsolódik, vagy ha érint is belsõ élménye-
ket, azoknak csak valamely részét ragadja meg.
Egy további, magasabb szintje a visszajelzések-
nek, ha az elhangzottakat általános összefüggésbe
állítjuk, az itt és mosttól elvonatkoztatva a sze-
mélyre idõdimenziótól független megállapításo-
kat teszünk.
A verbalizáció mérése olyan kutatási eredmé-
nyekre vezetett, amelyek a gyógyító beszélgetés
hatásának mélyebb megértését teszik lehetõvé.
Csak egyetlen alapvetõ megállapítást emelünk ki:
a terapeuta verbalizációjának színvonala és a gyó-
gyító folyamat eredményessége között szoros
kapcsolat áll fenn. Ez az összefüggés a becslõ-
módszerekkel és a kérdõíves módszerekkel egy-
aránt kimutatható. Az empátia tehát közvetlenül
terápiás hatékonysággal rendelkezik.
A pszichoterapeuta
„filozófiája”: a feltétel
nélküli elfogadás
A feltétel nélküli elfogadás (röviden: elfoga-
dás) koncepciójában olyan követelményeket fog-
lalunk egybe, melyek a terapeuta beállítódásait
érintik, felfogását az emberrõl, értékekrõl, az
életrõl általában. Egyszóval, ahogy Rogers is meg-
fogalmazta, a terapeuta „filozófiájáról” esik szó.
Maga a fogalom ugyancsak hosszú fejlõdés so-
rán csiszolódott és formálódott. A segítõ kapcso-
lat nem lehet eredményes, ha a terapeuta nem ké-
pes értéket látni a másikban, ha nem rendelkezik
azzal a mély és szilárd meggyõzõdéssel, hogy min-
den ember – még a legnyomorultabb is – értékek
hordozója. Az értékek elfogadása feltételek nél-
küli, azaz nem függ attól, hogy az illetõ mit tesz
vagy mond, hogyan viselkedik itt és általában. Ez a
felfogás csak akkor lehet terápiás értékû, ha köz-
vetíteni is tudjuk a másik felé.
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
A fogalmat általában három összetevõre szok-
ták bontani:
1. pozitív érzelmi odafordulás,
2. non-direktivitás,
3. feltételnélküliség.
Az egyes szerzõk az elfogadás más és más ele-
mét hangsúlyozzák.
Az elfogadás, bár érzelmi mozzanatokat tar-
talmaz, nem azonos a személyek közötti vonza-
lom szociálpszichológiai fogalmával. A vonzódást
számos, a személyekben rejlõ tulajdonság képes
kiváltani. Ezek lehetnek külsõ testi tulajdonsá-
gok, tekintély, tudás stb. Esetenként még a sze-
mély hibái is vonzóak lehetnek. A vonzalomnak ez
a formája tehát nem feltétel nélküli, éppen hogy
feltételes. Az elfogadó magatartás nem függvénye
a másik személy ilyen vagy olyan tulajdonságának,
cselekedeteinek. Nem ennek vagy annak a tulaj-
donságnak szól, hanem magának a személynek,
aki önmagában érték. A személyközi vonzalom az
érzelmi adok-veszek kölcsönös egyensúlyán ala-
pul, kommerciális jellegû. A feltétel nélküli elfo-
gadás lényegéhez tartozik, hogy nem feltétele a
viszonosság.
Az érzelmi melegség mozzanata a terapeuta
sajátos figyelmi beállítódását jelenti a kliensben
megnyilvánuló, többnyire rejtett értékmozzana-
tokra, amelyeket adott esetben visszajelezni is ké-
pes.
Az érzelmi melegséget fõképpen a nem verbá-
lis közlési csatornák közvetítik. Mindenekelõtt a
mosoly jelentõségét emeljük ki. Igazolták, hogy a
mosoly jellege, gyakorisága és intenzitása jelzi leg-
pontosabban a terapeuta betegével kapcsolatos
beállítódásait. Az érzelmi melegség közvetítésé-
ben a hangszín, a hanghordozás is jelentõs.
Ugyancsak fontos, hogy gesztusaink nyitottak, el-
fogadóak legyenek.
A feltétel nélküli elfogadás fogalmát érdemes
negatív oldalról is körüljárni. A terapeuta
¾ nem értékeli (mint egy bíró), fõleg nem ér-
tékeli le betegét, nem kritizálja,
¾ saját egyéni nézeteit, problémáit nem viszi
bele a beszélgetésbe,
481
¾ betegét nem beszéli túl,
¾ nem irányít,
¾ nem türelmetlen,
¾ nem hûvösen távolságtartó,
¾ nem gúnyolódik (a beteg háta mögött sem).
Oktatás közben gyakran felmerül a kérdés:
„hogyan fogadjam el az illetõt, amikor ezzel és ez-
zel a megnyilvánulásával egyszerûen nem tudok
egyetérteni”. Vagy: „erkölcsi szempontból ez szá-
momra elfogadhatatlan”.
A feltétlen elfogadás a személynek szól, nem
pedig egyik vagy másik tulajdonságának, vagy cse-
lekedetének. Reagálásunk struktúrája a követke-
zõ lehet: „én valószínûleg másként ítélem meg
(járnék el), de értem (próbálom megérteni), miért
jutott erre az álláspontra (miért tette ezt és ezt)”.
A személy összehasonlíthatatlanul több, mint
egyes cselekedetei. Az elfogadásnak ez a módja
tehát egy olyan meggyõzõdést tételez fel, hogy az
emberi személy önmagában érték. Itt a tudáson
túlmutató személyes meggyõzõdésrõl, hitrõl van
szó, amely a terapeuta filozófiai állásfoglalásának
része. Ehhez tartozik a személy fejlõdésébe, vál-
tozásra való képességébe vetett meggyõzõdés is. A
személy iránti elkötelezettség nélkül terápia nem
végezhetõ, csak valami szánalmas szerepjáték.
A terapeuta személyisége:
a kongruencia (hitelesség)
A kongruencia a terapeuta személyiségét
érintõ követelményeket fogalmaz meg: verbális és
nem verbális közlései legyenek egymással és belsõ
állapotával fedésben. Hiteles viselkedésrõl is be-
szélhetünk. Pontosabb megfogalmazással a kong-
ruencia az önkép és a tapasztalatok (élmények,
saját gondolkodás, érzések, tettek) szubjektív
összhangját jelenti. Egyúttal ez a lelki egészség
egyfajta meghatározása is. A terapeuta iránt meg-
fogalmazott igény tehát a saját lelki egészségének
követelménye. A kongruencia helyett mások a
transzparencia kifejezést részesítik elõnyben,
482
utalva arra, hogy a terapeutában nincs semmi rej-
tõzködés, álarc.
A hitelesség fogalmát negatív oldalról is körül-
járjuk.
A szélsõséges inkongruencia példájaként hoz-
hatjuk fel a Bateson-féle kettõs kötés helyzetét,
amelyet az anya inkongruens közlései jellemez-
nek (verbálisan szeretet, nem verbálisan elutasítás
közlése). Az inkongruencia enyhébb formáit nem
mindig ismerjük fel azonnal. Terápiás szituáció-
ban viszonylag könnyen lehet a kongruencia lát-
szatát kelteni: lelki betegeink jelentõs részénél a
szociális percepció szintje csökkent, és a terapeu-
ta nem hiteles megnyilvánulásait nem mindig ve-
szik észre. Ennek ellenére abból kell kiindulnunk,
hogy a nem hiteles viselkedés a másik félre zavaró
hatással van. Hiteles viselkedéssel nem egyeztet-
hetõ össze, ha a terapeuta valamilyen szerepet ját-
szik. Nagyon sok orvos és pszichológus munkája
közben valamilyen sablonszerû viselkedést produ-
kál. Gondoljunk csak a különféle „doktor bácsi”
típusokra. Gondokkal küszködõ, érzelmileg labilis
terapeuta kongruenciája veszélyben van.
Minden terápiás irányzat egyetért abban, hogy
a terapeuta önismerete a segítõ hivatás fontos fel-
tétele. Az egyes irányzatok az önismeret fejleszté-
sének más és más hangsúlyt adnak. Nyilvánvaló,
hogy az önismeret fejlesztése, a tudatosság növe-
kedése egyben a hitelesebb terapeuta-magatartás
kialakulását is elõsegíti.
Egyéb
terapeuta-megnyilvánulások
Számos más terapeuta-megnyilvánulást is
vizsgálat tárgyává tettek. Kiderült, hogy a fent le-
írt három dimenzió a terapeutával szembeni elvá-
rásokat kellõ pontossággal körvonalazza. Újabb
fogalmak bevezetése lényegesen nem gazdagítot-
ta ismereteinket. Ezért is nevezik ezt a három kri-
tériumot a pszichoterápia szükséges és elégséges
feltételének. Gyakoriságánál fogva egyedül a
„konfrontációval” és a dialógus kérdésével foglal-
kozunk.
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
KONFRONTÁCIÓ
A terápiában akkor beszélünk konfrontáció-
ról, ha a beteg megnyilatkozásaiban mutatkozó
ellentmondásokra mutatunk rá. Az ellentmondás
lehet idõbeli, egy korábbi közlés és a jelen közlés
közötti ellentmondás. Ellentmondásos lehet a
verbális és nem verbális közlések között, a „való-
ság” és az élmény között, az önkép és az énideál
egyes elemei között stb. Ezek az ellentmondások
a lelki betegek zavarainak lényegébõl fakadnak, a
zavarok szerves velejárói. Kérdés, hogy ezek ki-
emelése milyen terápiás értékekkel bír. A lelki be-
tegek viselkedésében jelentkezõ következetlensé-
geket a környezet többnyire egyébként is vissza-
jelzi, nemegyszer indulattal, ellenséges érzülettel.
Betegeink tehát állandóan „konfrontálódnak” sa-
ját fogyatékosságaikkal.
Kezdõ, ill. képzetlen terapeuták gyakran él-
nek ezzel a szakmai „fogással”, és igazában a lai-
kus környezet reakcióit ismétlik meg a rendelõ
keretei között, szakmai nyelvezettel átfestve. A
konfrontáció olyan tényeket hoz a kliens tudtára,
amelyektõl maga is szenved (és amelyekkel több-
nyire önmaga is tisztában van). Kétélû fegyverrõl
van tehát szó, amellyel könnyen ártani is lehet. A
konfrontáció kiválóan alkalmas arra, hogy a tera-
peuta negatív érzéseit, kudarcát szakmai fogásba
öltöztesse.
A konfrontáció óvatlan alkalmazása a kliens
önértékelési zavarait csak súlyosbítja. Máskor
morális kisebbrendûségi érzéseket, aggályokat
aktiválhat. A bajokért való felelõsséget a konfron-
táció a kliens vállára helyezi anélkül, hogy segíte-
ne. A konfrontáció gyakori alkalmazása nyilván-
valóan árt az elfogadás követelményeinek.
BESZÉDVÁLTÁS
A lelki betegek gyakran monologizálnak. A te-
rápiás ülések, ha hagyjuk, vég nélküli szóáradattá
silányulnak. A fáradt orvos akár el is bóbiskolhat a
szózuhatag közepette anélkül, hogy betege észre-
venné. Ez a „szenvedõ monológ” csak átmeneti-
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
leg könnyít a beteg helyzetén. Sõt, néha inkább
fokozza szenvedését (kognitív generalizáció ré-
vén). A monologizálásra hajlamos beteg megter-
heli a környezetét is. A párbeszédre való képte-
lenségnek és a monologizálás elõtérbe kerülésé-
nek alapja a figyelem sajátos zavara. Mindaz, ami
belsõ élmény (testi, érzelmi, gondolati), a figyel-
met hatalmas erõvel vonja magára, míg ugyanak-
kor a külsõ élmények iránti érzékenység hiányos.
A figyelem befelé fordulása tehát a dialóguskész-
ség beszûkülését vonja maga után. A partner azt
tapasztalja, hogy hiába próbál közbeszólni, a mo-
nologizáló személy nem vagy alig figyel a másikra.
Nemegyszer félbe sem lehet szakítani. Máskor
úgy tesz, mintha figyelne megjegyzéseinkre, de
hamar kiderül, hogy igazában föl sem fogta azo-
kat. A monológ átmeneti megkönnyebbülést
eredményez („jól kibeszéli magát”). Mivel azon-
ban visszajelzéseket nem fogad, így korrekciókra
sincs mód. A monológ kialakulásának fokozatai
vannak, amelyeket a következõ módon jellemez-
hetünk.
1. A személy csak önmagáról beszél, bár látszó-
lag párbeszéd folyik, de A nem érdeklõdik B
iránt. A B-t esetleg lekötheti A személye,
hosszabb távon azonban érdektelenné válik és
elhúzódik tõle.
2. A-t nehéz félbeszakítani, csak saját magáról és
gondolatairól beszél. B megnyilatkozásait fo-
gadja ugyan, de csak röviden foglalkozik ve-
lük.
3. A-t nehéz félbeszakítani, a másik fél megnyi-
latkozásaira csak látszólag reagál és ugyanott
folytatja, ahol félbeszakították.
4. A lényegében hozzáférhetetlen, B puszta hall-
gatóvá degradálódik.
5. Kóros beszédkésztetés (Rededrang), hallgató-
ra nincs is feltétlenül szükség.
Az 1. és 2. fokozattal a mindennapi életben is
gyakran találkozhatunk. Lelki betegeknél is gya-
kori az 1. és 2. fokozat. A 3. állapot már többnyire
klinikailag is definiálható zavart jelent, nem be-
szélve a további fokozatokról.
483
A fáradt terapeuta számára nagy kísértés az
ilyen beteg, mivel különösebb erõfeszítés nélkül is
„megy az ülés”, a terapeuta figyelme elkalandoz-
hat, pihenhet. A monológnak dialógussá formálá-
sa a terapeuta aktív erõfeszítését teszi szükséges-
sé. Nem csupán annyiban, hogy le kell gyõznie a
monológ sodrását. Ellenõriznie kell azt is, hogy
visszajelzéseit a kliens valóban felfogta-e és ennek
megfelelõen változik-e valami. Emiatt néha arra is
szükség van, hogy határozottabbak, direktíveb-
bek legyünk. Kísérleti körülmények között a dia-
lóg-monológ viszonyt számszerûleg is kifejezhet-
jük. Egy ötfokozatú becslõskála két végpontját a
következõképpen definiáljuk.
1. fokozat: váltás nincs, a beteg folyamatosan be-
szél, szünetekkel vagy anélkül. A terapeuta
hallgat.
5. fokozat: intenzív váltások. A beteg egy-két
mondatára egy-két orvos-mondat következik
Az 5. fokozatú aktivitásra természetesen rit-
kán van szükség. A dialóg-monológ viszony a terá-
piás folyamatnak érthetõen csak egy sajátos as-
pektusát ragadja meg. Ráadásul a váltások száma
nem feltétlenül jelzi azt, hogy valódi dialógusról
van szó. A lényeg a párbeszéd tartalmi vonatkozá-
saiban rejlik.
A pszichoterápia feltételei
a beteg részérõl
Pszichoterápia csak a két fél egyértelmûen
meghatározott együttmûködése alapján végezhe-
tõ.
¾ A beteg fogadja el a pszichoterápiás kezelés
szükségességét. Ez a feltétel nem mindig telje-
sül 100%-osan. Az orvosi gyakorlatban sok-
szor testi betegségek pszichés vetületével van
dolgunk vagy szomatizáló beteget kezelünk,
ahol a beteg és az orvos különbözõ elképzelé-
seket alakít ki a betegség eredetérõl. Sok eset-
ben a pszichoterápia elsõ célja a beteg „néze-
484
teinek” közelítése a realitásokhoz (az orvos
„apostoli funkciója” Bálint Mihály szerint).
Az esetek többségében az orvos a szomatikus
kezelésekkel párhuzamosan pszichésen is
foglalkozik a beteggel, és a terápia folyamán a
lélektani összetevõk fokozatosan elõtérbe ke-
rülnek.
¾ A beteg fogadja el a pszichoterápia kereteit
(rendszeresség, pontosság, õszinteség, titok-
tartás stb.).
¾ A beteg készséget mutasson arra, hogy szemé-
lyes dolgait a terápiába bevonja. Ez a kritérium
az önfeltárás (önexploráció), amellyel kissé
részletesebben foglalkozunk.
ÖNFELTÁRÁS
A pszichoterápiás folyamaton belül a beteg vi-
selkedése is intenzív kutatások tárgya. Bár kísér-
letek történtek arra, hogy itt is több önálló kate-
góriát különítsenek el, végül is a terápia eredmé-
nyessége szempontjából lényeges viselkedésdi-
menziót egy fogalommal, az önfeltárással foglal-
juk egybe. Magyarul is használjuk emellett az
„önexploráció” kifejezést.
Önfeltárásnak nevezzük a segítõ kapcsolat
keretein belül a kliensnek azokat a megnyilvánu-
lásait, amelyekben személyes, belsõ élményeit fe-
jezi ki, ezekkel differenciált módon foglalkozik és
önmaga számára új következtetéseket von le. Me-
lyek ezek a „belsõ” élmények? Ide tartozhatnak
érzések, hangulatok, indulatok, amelyek önmagá-
ra, másokra, a világ dolgaira vonatkozhatnak. Ér-
zelemmel telített állásfoglalások, beállítódások,
célok, vágyak, remények fejezõdhetnek ki. Be-
szélhet konfliktusairól, amelyekben a saját szere-
pét elemzi. Összefoglalóan azt mondhatjuk, hogy
az önfeltárás során az egyénnek önmagáról alko-
tott képe, az önképe jelenik meg (l. a Pszichopa-
tológia c. 5. fejezetet).
Az önfeltárás alacsony foka azt jelenti, hogy a
beteg személyesen nem vesz részt abban, amit
elõad, külsõ eseményekrõl, személyekrõl beszél,
azonban énvonatkozások nélkül. Vagy saját visel-
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
kedésérõl nyilatkozik ugyan, de úgy, mint egy kí-
vülálló.
Faktoranalízis segítségével az önfeltáráson
belül három dimenziót különítettek el, és ez egy-
ben három különbözõ szintet is jelent.
Legmagasabb szinten az önképpel kapcsolatos
kognitív változtatásra való törekvés nyilvánul
meg, a beállítódások, az önértékelés módosulása
fogalmazódik meg. Egy alacsonyabb szinten a kli-
ens passzívan várja a változásokat a világban, má-
sokban, belsõ változásra való törekvés nem kap
hangot. A legalacsonyabb szinten az egyén a jelen-
ségeket, problémákat általánosítva, globálisan
tárgyalja, változás iránti igény egyáltalán nem jele-
nik meg, vagy csak nagyon általános óhaj formájá-
ban.
Az egyes fokozatok megvilágítására lássunk egy olyan
példát, amikor a probléma ugyanaz, de a páciens reak-
ciói a fenti fokozatokat tükrözik.
Kl. 1.: Nem bírom elviselni, ha késõbb jön haza a fér-
jem. Rögtön azon jár az agyam, hogy most kivel van.
Pedig tudom, hogy a munkája nem mindig kiszámítha-
tó. Nekem kellene másképpen, könnyebben venni a
dolgot. Féltékeny vagyok, pedig õ hûséges.
Kl. 2.: Nem bírom elviselni, ha a férjem késõbb jön ha-
za. Számtalanszor kértem, mondja meg pontosan vagy
legalább telefonáljon. De nem képes megtenni. Ennyit
csak elvárhat az ember. Állandóan a munkájára hivat-
kozik.
Kl. 3.: Nem bírom elviselni, ha a férjem késõbb jön ha-
za. Tudja, manapság mennyi baj történik, házasságok
bomlanak fel. Nem olyan az élet, mint régen…
Az önfeltárás egyik komponense kognitív jel-
legû. Újabban kognitív problémamegoldásról be-
szélünk. Pszichoterápiás kezelés folyamán a bete-
gek többségénél a kognitív problémamegoldás
készsége növekvõ tendenciát mutat.
Az önfeltárás egy másik komponensét intra-
perszonális kommunikációnak nevezzük (self-
talk). Lényegében belsõ monológról van szó,
amelyben önmagunkról alkotott értékelõ vélemé-
nyeket fogalmazunk meg, de ide tartoznak más
személyekkel, eseményekkel kapcsolatos értéke-
lések is, amennyiben belsõ monológ tárgyát képe-
zik. Számos vizsgálat igazolja, hogy sikeres terá-
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
pia során a pozitív önértékelõ megfogalmazások
aránya növekszik.
Az önfeltárás két komponense egymással szo-
ros kapcsolatban van. Az egyikben bekövetkezõ
változások maguk után vonják a másik összetevõ
változásait is. Ez a szoros kapcsolat nem véletlen:
több pozitív értékelés több új problémamegoldási
módot jelent és fordítva.
Az önfeltárás tág koncepció. Magában foglalja
mindazokat a tényezõket, amelyek által a pszi-
choterápia hatása érvényesül. Ezért az eredmé-
nyesség kritériumának is tekinthetjük. Sikeres te-
rápia során az önfeltárás pszichológiai mérõszá-
mai mind egy ülésen belül, mind a terápia egész
folyamatát illetõen, emelkedõ tendenciát mutat-
nak. Szoros kapcsolatban vannak a terapeuta em-
pátiájával.
A pszichoterápia keretei
A pszichoterápia idõben zajló folyamat,
amelynek egysége a terápiás ülés. Az ülések száma
változó és részben az adott módszerre is jellemzõ.
Az egyes ülések (kivételes esetektõl eltekintve)
ugyanazon a helyen zajlanak. Természetesen azo-
nos a terapeuta is.
A pszichoterápiás ülés
A pszichoterápiás ülésnek saját belsõ struktú-
rája van („bemelegedési fázis”, munkafázis, lezá-
rás).
AZ ÜLÉS HOSSZA
A pszichoterápiás ülés átlagos hossza 45–50
perc. Közel évszázados tapasztalat alapján kristá-
lyosodott ki, hogy ennyi ideig képes az emberi agy
aktívan figyelni. Az ennél hosszabb ülések haté-
konysága csökken (mindkét fél részérõl). Az órá-
ból fennmaradó perceket a terapeuta az ülés át-
gondolására, a szükséges dokumentáció elkészíté-
485
sére szánhatja. Így egy pszichoterápiás rendelés
egy óra/beteg „teljesítménnyel” dolgozhat.
Kivételesen szükség lehet hosszabb ülésre is,
pl. a beteg különösen súlyos állapotában vagy a
krízis–intervenciós terápia során, amikor egy
ülésben kell valami eredményt elérnünk. Más
esetben a beteg földrajzi távolsága csak ritka talál-
kozásokat tesz lehetõvé, amelyeket az ülések
meghosszabbításával lehet némelyest kompenzál-
ni.
Az átlagnál rövidebb ideig tartó ülésekre is sor
kerülhet. Egyes módszerek (pl. relaxáció, egyes
magatartásterápiai eljárások) rövidebb (átlagban
30 perces) ülések keretében szervezõdnek. Más
esetben a gyógyszeres kezeléssel kombináltan tör-
ténik pszichoterápiás vezetés vagy „támogatás”,
amelyhez rövidebb idõ is elégséges.
Bálint Mihály, a róla elnevezett csoportmód-
szer kidolgozója népszerûsítette az „5 perces
pszichoterápia” fogalmát. Ezen azt értette, hogy
koncentrált munkával egy-egy konkrét problémá-
ban a háziorvosi tevékenység mellett is eredményt
lehet elérni. Valóban, különleges helyzetekben
igen rövid idõ alatt is eljuthatunk egy-egy, a beteg
számára megoldást jelentõ új meglátásra, ún.
„ahá” élményre.
Általános pszichiátriai rendelésen, ahol gyógy-
szeres kezelések mellett pszichoterápia is folyik,
az orvos fél óra/beteg „teljesítménnyel” dolgoz-
hat. A 45–50 perces pszichoterápiás ülések „ké-
sedelmét” a 15–20 perces konzultációt igénylõ,
gyógyszeres kezelésben részesülõ betegeken
„hozhatja be”.
AZ ÜLÉSEK GYAKORISÁGA
Ugyancsak széles határok között változik és
részben a módszertõl függõ, részben iskolánként
is változik. 5 ülés/hét és 1 ülés/hónap között min-
den variáció elõfordulhat. A klasszikus pszichoa-
nalízis hetente legalább három ülést tartanak
szükségesnek. A gyakorlatban ezt nem mindig le-
het betartani, így pszichoanalitikus kezelés foly-
hat ritkább ülések formájában is. A legtöbb
486
pszichoterapeuta kezdetben gyakoribb, késõbb, a
folyamat elõrehaladtával ritkább üléseket tart
szükségesnek. Így pl. meglehetõsen általános,
hogy a terápia heti két üléssel indul, amely heti
egy, majd kéthetente egy üléssel folytatódik.
Hosszabban elhúzódó kezeléseknél még ennél rit-
kább ülésekre is sor kerülhet, különösen, ha a te-
rápiában ún. önkontrollos módszereket is alkal-
maznak (vagyis bizonyos gyakorlatokat a beteg
önállóan végez). Az ülések gyakorisága nem követ
merev sémákat. A terápia folyamán átmenetileg is
szükség lehet a találkozások ritmusának változta-
tására.
A pszichoterápia idõtartama
Egy pszichoterápiás folyamat évekig tarthat
vagy – szélsõséges esetben – állhat egyetlen ülés-
bõl is. Szokás megkülönböztetni hosszú (évekig
tartó) és rövid (20–40 ülésbõl álló) terápiákat. A
pszichoanalitikus kezelések klasszikus formái jel-
legzetesen hosszú terápiák. Manapság a rövidebb
terápiák kerülnek elõtérbe. Meggyõzõ kutatások
arra utalnak, hogy a hosszú terápiák hatékonysá-
ga nem haladja meg a rövidebb ideig tartó beavat-
kozásokét.
A pszichoterápia mint
folyamat
A pszichoterápia egészének folyamatát általá-
ban három szakaszra osztják: bevezetõ szakasz, a
pszichoterápia törzse és a befejezõ szakasz. Egy
fél évig tartó pszichoterápia, mely 24 ülésbõl áll, a
következõ módon ütemezhetõ:
¾ heti két ülés négy héten át (összesen 8
ülés),
¾ heti egy ülés tíz héten át (összesen 10 ülés),
¾ kéthetente egy ülés tizenkét héten át
(összesen 6 ülés).
Természetesen ettõl minden irányban jelentõs
eltérések lehetnek.
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
BEVEZETÕ SZAKASZ
A pszichoterápia definíciójához tartozik, hogy
mindkét fél számára egyértelmû, mirõl van szó. A
betegek azonban a legkülönbözõbb elvárásokkal
érkeznek a pszichoterápiára. Számos esetben elõ-
fordul, hogy a beteg elfogadja ugyan a pszichote-
rápiára szóló javaslatot, azonban továbbra is mély-
ségesen meg van gyõzõdve arról, hogy testi beteg-
sége van. Máskor igazában el sem fogadja a pszi-
choterápiás kezelést, de az orvosi tanáccsal nem
mer szembeszállni.
A pszichoterápia bevezetõ szakasza éppen
ezért azt célozza, hogy a két fél nézetei összehan-
golódjanak a betegség természetét és a kezelés
mikéntjét illetõen. Amennyiben ezt a célt a tera-
peuta elérte, megköthetõ a terápiás szerzõdés. A
szerzõdés az esetek többségében szóbeli megálla-
podás, amely tartalmazza
¾ a terápia célkitûzéseit,
¾ a kereteket (pl. idõpontok, várható idõtar-
tam, az idõpont-lemondások kezelése),
¾ a titoktartásra vonatkozó megállapodást
(csoportterápiák esetén egyénenként és
együtt is),
¾ a költségek viselésére vonatkozó megálla-
podást.
A terápiás szerzõdést egyes esetekben írásban
is megkötjük, különösen személyiségzavar, szen-
vedélybetegség esetén vagy speciális viselkedéste-
rápiai eljárásokban.
A TERÁPIA TÖRZSE
A választott eljárásnak megfelelõ rendszeres
tevékenység során folyamatosan ellenõrizzük a
beteg elõrehaladását. Rendszeresen tájékozódunk
a beteg elégedettsége felõl. Amennyiben problé-
mákat észlelünk, a célkitûzést, a választott mód-
szert esetleg revízió alá vonjuk. Elõfordul, hogy a
beteg csalódik a pszichoterápiában, azonban nem
meri kifejezni. Az elégedetlenség közvetett jelei:
késések, elmaradások, a terápia megkérdõjelezé-
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
se, gyógyszeres kezelés igénye stb. Mindezeket a
problémákat nyílt megbeszélés tárgyává kell ten-
nünk.
A kezelés folyamán módszerváltoztatásra ke-
rülhet sor. Amennyiben az eredetileg elgondolt
módszer nem látszik eredményesnek, új megkö-
zelítéseket választhatunk. Nem helyes azonban,
ha a terapeuta a legkisebb probléma felmerülése
esetén azonnal feladja az eredeti elképzeléseit.
Következetesség és ugyanakkor rugalmasság a
helyes terapeuta-magatartás jellemzõi a terápia
vitele során.
A TERÁPIA BEFEJEZÕ SZAKASZA
A terápia lezárása mindig elõre tervezett idõ-
pontban történjék és ne érje a beteget váratlanul.
Elõfordul, hogy a terápia vége felé egyes tünetek
újra jelentkeznek. A terápia eredményeit nem le-
het a lezárás idõpontjában reálisan értékelni. Cél-
szerû, ha a terapeuta a lezárás után is lehetõséget
ad egy-egy ellenõrzõ találkozásra. Az eredmé-
nyesség kritériumait illetõen is célszerû, ha a felek
egyetértenek. A pszichoterápia eredménye rit-
kábban fogalmazható meg orvosi értelemben vett
„gyógyulásként”. Az esetek többségében tünet-
mentesség, javulás, enyhülés vagy akár a betegség-
hez való másfajta viszonyulás, személyiségválto-
zás, önmagával és a világgal való megbékélés,
szemléletváltozás és egyéb fogalmak fejezik ki
pontosabban a terápia eredményeit.
A pszichoterápiás kontextus
Kontextuson értjük a pszichoterápia keretei-
nek egyéb, nem az alapfolyamatok lényegéhez
tartozó elemeit.
CSOPORTOS ÉS EGYÉNI TERÁPIÁK
A pszichoterápia elsõdlegesen négyszemközti
viszony. Az idõk folyamán kiderült azonban, hogy
487
a pszichoterápiák számos válfaja csoportosan is
végezhetõ (pl. relaxációs módszerek, hipnózis,
magatartásterápiák stb.). A körülmények és lehe-
tõségek döntik el, hogy a terapeuta melyik megol-
dást választja. Nagy forgalmú intézetekben lehe-
tõség van arra is, hogy azonos típusú problémák-
ban szenvedõket csoportosan kezeljenek (pl. köz-
lekedési fóbiák csoportos deszenzitizálása). Cél-
szerû, ha a csoportos kezelések során két terape-
uta foglalkozik a betegekkel (terapeuta és
koterapeuta).
A pszichoterápiák csoportban való szervezése nem té-
vesztendõ össze a csoportpszichoterápiákkal, ahol a
csoport mint módszer a csoportdinamika erõit hasz-
nálja fel céljai elérésére.
AMBULÁNS ÉS INTÉZETI
PSZICHOTERÁPIA
Intézeti körülmények között lehetõség van
gyakoribb és intenzívebb pszichoterápiás beavat-
kozásokra, valamint a különféle módszerek kom-
binációjára. Különösen akkor, ha ún. pszichoterá-
piás osztályról van szó (korábban neurózis- vagy
funkcionális osztálynak is nevezték), ahova elsõ-
sorban pszichoterápiát igénylõ súlyosabb betege-
ket vesznek fel. Az intézeti pszichoterápiák leg-
magasabb szinten szervezett formája a terápiás
közösség (lásd a 26. fejezetet).
Pénzügyi megszorítások következtében az in-
tézeti pszichoterápiák mindenütt visszafejlõdtek
(az intézményeket felszámolták) és az ambuláns
kezelési formák kerültek elõtérbe.
ORVOSI ÉS NEM ORVOSI
PSZICHOTERÁPIA
Az egyes országokban eltérõ szabályozás van
érvényben arra vonatkozóan, ki végezhet pszicho-
terápiát. A fogalmat szûkítõen értelmezõ jogi sza-
bályozás mellett (hazánk is ide tartozik) pszicho-
terápiát csak orvosi és (klinikai) pszichológusi dip-
lomával rendelkezõk vagy egyéb, erre jogosított
488
szakemberek végezhetnek. Egyes országokban vi-
szont minden – egészségügyi jellegû végzettséggel
rendelkezõ – szakember által folytatott pszicho-
lógiai foglalkozás pszichoterápiának minõsül (pl.
Ausztria).
A nem orvos által végzett pszichoterápiát or-
vosi vizsgálatnak kell megelõznie, s a pszichoterá-
pia javallatát orvos kell hogy felállítsa. Amennyi-
ben a beteg elõször klinikai pszichológusnál je-
lentkezik, kívánatos, hogy a pszichológus orvosi
konzultációt vegyen igénybe, s ne vállalja az eset-
leges testi betegség fennállásának kockázatát.
A hazai gyakorlatban is elõfordul, hogy a
pszichoterapeuta csoportos vagy akár egyéni terá-
pia során speciálisan képzett ápoló segítségét ve-
szi igénybe (pl. fóbiás vagy kényszeres betegek,
anorexiások kezelése, család- vagy párterápiák
stb.).
KÖZSZOLGÁLATI
ÉS MAGÁNPSZICHOTERÁPIA
Szervezett pszichoterápia a világ legtöbb or-
szágában csak magánúton érhetõ el. A fejlettebb
országokban a biztosítók a pszichoterápia finan-
szírozását bizonyos korlátok között felvállalják. A
korlátok lehetnek iskolákhoz kötöttek vagy lehet-
nek idõhatárosak. Elõfordul (pl. Németország-
ban), hogy a biztosítók csak az analitikus és a
behaviorista jellegû pszichoterápiákat térítik meg.
Másutt a biztosító bizonyos számú ülést térít, és
azon felül a betegnek kell állnia a költségeket.
A lakosság pszichoterápia iránti igénye szá-
mos tényezõ függvénye. Függ mindenekelõtt az
orvostársadalom pszichológiai kultúrájától. Ahol
az orvosok a lélektani kérdésekben tájékozottab-
bak, gyakrabban fognak pszichoterápiás kezelést
javasolni. Függ másodsorban a lakosság pszicho-
lógiai kultúrájától is. Végül a pszichoterápiás ke-
resletre hatással van az igénylõk fizetõképessége
még olyan országokban is, ahol a pszichoterápiát
a biztosítók bõkezûen térítik.
A lélektani módszerekkel (is) kezelhetõ beteg-
ségek adekvát pszichoterápiás kezelése ma már
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
kevésbé költséges, mint a „klasszikus” medici-
nális eljárások. Jóllehet egy pszichoterapeuta ki-
képzése sokba kerül, ugyanakkor azonban a mo-
dern pszichofarmakonok ára is rendkívül magas,
és a legtöbb szert hosszú ideig, sok esetben élet-
hossziglan kell szedni.
A pszichoterápia
hatásmechanizmusa
A pszichoterápia során változások következ-
nek be, amelyek érintik a beteg
¾ tüneteit,
¾ magatartását,
¾ beállítódásait,
¾ szubjektív jóllétét.
A változások operacionális megragadására
számos módszer áll rendelkezésre. Ilyenek lehet-
nek a tünetfelmérõ skálák, amelyekkel a kezelés
elõtti és utáni állapotot vetik egybe. A pszichote-
rápia célkitûzései azonban a tüneteken messze
túlmutatnak. A pszichopatológiai állapotok az
esetek többségében a személyen belüli disszonan-
ciákkal függnek össze. A pszichoterápia célja te-
hát a személyen belüli változások elindítása. Az
egyes iskolák eltérõ nyelvezetük szerint különbö-
zõ módon fogalmazzák meg az elérendõ célokat.
Az orvos számára a tüneti javuláson/gyógyulá-
son túlmenõen legfontosabb változások a beteg
beállítódásaiban jelennek meg. Nagyszámú beteg
vizsgálata alapján megállapítható pl., hogy a pszi-
choterápiás kezelést követõen javul a betegek po-
zitív információk iránti érzékenysége. Míg a pszi-
choterápiára szoruló betegek kijelentéseiben a
negatív/pozitív értékelések aránya kéthar-
mad/egyharmad, a pszichoterápiás kezelés során
ez az arány megfordul (természetesen statisztikai-
lag), és a pozitív értékelések aránya lesz kéthar-
mad a negatív értékelésekkel szemben.
A pszichoterápia hatásmechanizmusát szintén
különbözõ elméleti keretekben fogalmazhatjuk
meg. A pszichoanalitikus iskola a tudattalan fo-
lyamatok tudatossá válásában határozza meg a
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
hatásmechanizmus lényegét. Az analízis során a
tudattalan impulzusok beemelõdnek a tudatba,
ezáltal a személy kontrollja alá kerülnek és beteg-
ségi tüneteket elõidézõ hatásuk megszûnhet.
Az orvoshoz a kísérletileg is ellenõrizhetõ le-
írások közelebb állnak. Ezért a pszichoterápia ha-
tásmechanizmusát elsõsorban tanuláselméleti
megközelítésben írjuk le.
A pszichoterápia tanulási folyamat, amely-
nek során a személy magatartásának egyes aspek-
tusai, és ezek szubjektív leképezõdése (önkép) is
változik. Következésképpen a tanulás alapvetõ
formáit kell keresnünk a pszichoterápia elemzése
során is.
1. Verbális kondicionálás. A páciens megnyilat-
kozásainak azokat az elemeit, amelyek a terá-
pia szempontjából hasznosak (önfeltárás), a
terapeuta reagálásai megerõsítik. Ezáltal a kí-
vánatos magatartás gyakoribbá válik. Ennek
következtében a személy reális énje és önképe
közötti távolság csökken.
2. A páciens szorongásairól, szorongásainak for-
rásáról beszél a terapeuta nyújtotta biztonsá-
gos légkörben. Ennek eredményeképpen
„dekondicionálás” jön létre ugyanúgy, mint a
szisztematikus deszenzitizálás során.
3. A különféle pszichopatológiai állapotokban a
generalizáció jelentõs szerepet játszik. Azaz a
szorongás egyre több területre tejed ki. A pszi-
choterápia során ezzel ellentétes folyamat zaj-
lik le: a beteg megtanul árnyaltan, elkülönítve,
strukturáltan foglalkozni szorongásának for-
rásaival.
4. A pszichoterápiában valószínûleg modelltanu-
lás is szerepet játszik: a páciens megoldási mó-
dokat, magatartásmintákat vehet át terapeu-
tájától, csoportban betegtársaitól is.
5. A pszichoterápia során kognitív strukturálás
zajlik le. A diffúz, emocionális tartalmak a te-
rapeuta segítségével rendezõdnek, strukturá-
lódnak, következésképp szorongást keltõ ha-
tásuk csökken.
6. Egyes pszichoterápiás módszerek esetén köz-
vetlen fiziológiai hatásokkal is számolnunk
489
kell. Pl. a hipnózisban módosult tudatállapot
következik be, melyben tanulási folyamatok
esetenként könnyebben zajlanak le. Megvál-
tozhat a saját test percepciója is. A relaxációs
eljárások során a harántcsíkolt izomzat tónusa
csökken, és ez a szorongásos reakció központi
elemeinek a mûködését is befolyásolja (azaz
csökken a locus coeruleusból kiinduló nor-
adrenerg aktivitás).
A pszichoterápia hatásmechanizmusát ma-
napság kognitív folyamatként írjuk le.
A pszichoterápia története
A segítõ kapcsolatok története egyidõs az em-
beri kultúra történetével. Kezdeteit az õsi civilizá-
ciók vallási hagyományaiban kereshetjük. A ke-
reszténység korai századaiban kibontakozó szer-
zetesi mozgalom az elesettek testi-lelki gyámolí-
tását egyik fõ feladatának tekintette. A lelki segít-
ségnyújtás szervezett formái már az ókortól kezd-
ve szórványosan megjelentek.
A tudományos pszichoterápia történetét a
XVIII. századra vezethetjük vissza, amikor is a
hipnózissal kapcsolatos elsõ pszichoterápiás „el-
mélet” megszületett (messmerismus). A hipnózis
évszázadokon keresztül a hivatásos (orvosi) terá-
pia szerves része volt.
A hipnózis-iskolákból bontakozott ki a XX.
század egyik meghatározó lélekgyógyászati elmé-
lete, a pszichoanalízis Freud és követõinek mun-
kássága nyomán. A pszichoanalízis történetében
magyar személyiségek is jelentõs szerepet játszot-
tak (Ferenczi Sándor, Róheim Géza, Bálint Mi-
hály, Hermann Imre stb.). Többségük külföldön
fejtette ki munkásságát.
A XX. század elején indult fejlõdésnek a kísér-
leti lélektan, amely a kóros magatartásmódok el-
méletének és terápiájának másik meghatározó
irányzatává vált (behaviorizmus).
A század harmadik nagy irányzata a huma-
nisztikus pszichológia talaján álló személyköz-
490
25.1. táblázat.
A pszichoterápiák hagyományos felosztása
Megnevezés Elfedõ pszichoterápiák
jellemzõ polaritások tünet-centrikus, támogató, tehermentesítõ
módszerek hipnózis, relaxációs módszerek, magatartáste-
rápiák, asszertív tréning, test-terápiák
pontú pszichoterápia, amely elsõsorban Carl R.
Rogers nevéhez köthetõ.
A modern pszichoterápia alapvetõ kérdése:
valóban hatékonyak-e a módszereink? Ma már
többszörösen igazolt tény, hogy a pszichoterápiák
a kóros magatartásformák korrekciójában és a
pszichopatológiai állapotok kezelésében haté-
kony eljárások. Bizonytalanabbak azok a vizsgála-
tok, amelyek az egyes módszerek közötti haté-
konyságbeli különbségeket kívánják kimutatni.
A pszichoterapeuták többsége ma már nem
csupán egy megközelítési módban járatos. A mód-
szereket szükség szerint kombinálják, változtat-
ják, akár menet közben is.
A fejlõdés útja a pszichoterápiás módszerek
integrációjának irányába vezet.
A pszichoterápia módszerei
A bevezetõben említettek értelmében mód-
szernek nevezzük az önálló konceptuális kerettel
és saját „rituáléval” jellemezhetõ pszichoterápiás
eljárásokat.
A magukat önállónak kijelentõ, másoktól kü-
lönbözõ pszichoterápiák száma – a gyógyszerké-
szítményekéhez hasonlóan – exponenciális növe-
kedést mutat. Ezek száma szakirodalmi gyûjtések
alapján 1959-ben 36, 1976-ban 130, 1986-ban vi-
szont már 400. Ez a szám nyilván még tovább
emelkedett.
A „módszerek” egyes csoportjai azonban lé-
nyegesen nem térnek el egymástól. Amennyiben a
megkülönböztetésnél a konceptuális keretet
hangsúlyozzuk, inkább „irányzatról” vagy „isko-
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
Feltáró pszichoterápiák
konfliktusra irányuló, konfrontáló, elvárásokat
támasztó
pszichoanalízis, rövid dinamikus terápiák,
imaginációs módszerek, csoport-pszichoterápi-
ák, pszichodráma, logoterápia, kognitív terápia
láról” beszélünk, amennyiben a rituális jellegû
elõírásokat emeljük ki, inkább a „módszer” kife-
jezést használjuk.
A pszichoterápiás eljárásoknak számos felosz-
tása lehetséges. Hagyományosan a célkitûzés sze-
rinti felosztás használatos (25.1. táblázat).
A konceptuális keret alapján a pszichoterápi-
ák sokféleségében áttekintõ rend teremthetõ.
Történetileg három jelentõs irányzat határolható
el a XX. században. Ezen túlmenõen a pszichote-
rápiák hagyományos orvosi-betegség-modellje is
tovább él (25.2. táblázat).
25.2. táblázat.
A pszichoterápiák felosztása
a konceptuális keret szerint
Elméleti keret Módszer
medicinális beteg- hipnózis, autogén tréning, egyéb
ség-modell relaxációs módszerek, „támogató”
pszichoterápia (orvosi beszélgetés),
krízisterápia
mélylélektan pszichoanalízis és változatai, rövid
dinamikus terápiák, analitikus cso-
portterápia, csoportanalízis,
pszichodráma
Kísérleti lélektan viselkedésterápiák, kognitív terápi-
ák, asszertív tréning (szociális
készségfejlesztés)
humanisztikus pszi- személyközpontú pszichoterápia,
chológia logoterápia
Természetesen számos más felosztás is lehet-
séges. Nem foglalkozunk olyan pszichoterápia-
ként feltûntetett módszerekkel, amelyek tudo-
mányos ismeretek népszerûsítésén és ismert mód-
szerek kompilációján, vagy tudományosan még
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
nem igazolt elképzeléseken alapulnak, ugyanak-
kor a lakosság körében rendkívül népszerûek (pl.
agykontroll, neurolingvisztikus programozás,
transzperszonális pszichoterápia stb.). Az önma-
gukat „önállónak” feltüntetõ pszichoterápiás
„módszerek” szaporodásának hátterében piaci
szempontok is szerepet játszanak. A pszichoterá-
pia számos országban divattá vált.
A fenti csoportosításból a legjellemzõbb mód-
szereket kissé részletesebben ismertetjük.
Az orvosi hipnózis
Szuggesztív eljárásokat évezredek óta alkal-
maznak a gyógyításban. A szuggesztió olyan inter-
akció, amelynek hatására módosul az érzékelés,
az emlékezet, a cselekvés. A hipnózis olyan módo-
sult tudatállapot, amelyben a szuggesztiók vala-
mely cél irányában (orvosi hipnózis esetén a gyó-
gyítás irányában) épülnek fel. A hipnózis során a
figyelem olyan mértékig koncentrálódik, hogy a
valósággal való kapcsolat meglazul, ugyanakkor a
figyelem centrumában lévõ tartalom a reális való-
ság kritériumait hordozhatja.
A hipnózist még ma is misztikus légkör övezi.
Alkalmazása speciális képzettséget igényel. A
hipnózis iránti fogékonyság szempontjából (hip-
nábilitás) az egyének különbözõek. A kezelés
meghatározott keretek között zajlik. A hipnózis
bevezetése (indukció) többféle úton lehetséges,
ugyanannál a betegnél lehetõleg azonos technikát
alkalmazunk.
A hipnózis alkalmazható önállóan vagy más
módszerekkel kombináltan (pl. behavior-terápi-
ák). Elsõdleges alkalmazása: direkt tünetbefolyá-
solás. Alkalmazható azonban komplexebb maga-
tartászavarok kezelésére is (pl. szorongásos zava-
rok).
Relaxációs módszerek
Schultz ismerte fel hipnóziskezelések során,
hogy a kívánt effektus eléréséhez nem feltétlenül
491
van szükség a hipnózissal együttjáró módosult tu-
datállapotra. A test különbözõ részeire alkalma-
zott szuggesztiókkal a szorongások, különféle ne-
urotikus állapotok kedvezõ befolyásolását tudta
elérni. Módszerét autogén tréningnek (AT) nevez-
te. Kellõ gyakorlás után ugyanis a módszert a be-
teg egyedül alkalmazhatja. Az AT hat alapgyakor-
lata: 1. a végtagok elnehezülése, 2. a végtagok át-
melegedése, 3. a légzés, 4. a szívmûködés kont-
rollja, 5. a hasi szervek melegségérzete és 6. a
homlok hûvösségének érzete. A gyakorlatok so-
rán a beteg testérzékenysége fokozódik, a testi tü-
netek és a szubjektum viszonya új értelmezést
nyerhet.
Számos más gyakorlatsort is kidolgoztak,
amelyek célja a kellõ izomellazulás és ezáltal a
szorongás csökkentése (pl. progresszív relaxáció).
A pszichoanalízis
A pszichoanalízis elméleti modelljét a Pszi-
chopatológia c. fejezetnek a személyiséggel fog-
lalkozó részében ismertettük. A pszichoanalízis
gyakorlata a szabad asszociáció módszerével, va-
lamint az álmok (és az elvétések) elemzésével a
tudattalan impulzusok (ösztönkésztetések) feltá-
rására törekszik. Összefüggést keres e készteté-
sek elfojtása és a neurotikus tünetek, tágabban
egyes kóros magatartási megnyilvánulások között.
E folyamatok tudatosítása (értelmezés) segítségé-
vel a beteg tünetei enyhülnek. Különös jelentõsé-
get tulajdonítunk a gyermekkori fejlõdésnek, a
gyermekkorban elszenvedett traumáknak, a gyer-
mekkori szexuális fejlõdés zavarainak. A gyer-
mekkori frusztrációk és konfliktusok újra megje-
lenhetnek a terápiás kapcsolatban (indulatáttétel).
A pszichoanalízis a szabad asszociáción ala-
pul. A beteg az analitikus helyzetben hanyatt fek-
ve, ellazulva szabadon beszél, és a terapeuta a be-
teg feje mögött, látókörén kívül helyezkedik el
(klasszikus pszichoanalitikus helyzetnek is neve-
zik). A terapeuta a betegtõl nyert anyagot az pszi-
choanalízis konceptuális keretében értelmezi. Az
analízis heti több ülésben, akár évekig is folyhat.
492
Az utóbbi években a klasszikus pszichoanalí-
zis háttérbe szorult, és rövidebb, célzottabb terá-
piáknak adta át helyét (rövid dinamikus terápiák,
fokális terápiák).
Viselkedésterápiák
A viselkedésterápiák mélyen gyökereznek az
európai civilizáció szellemtörténetében. Azokhoz
a filozófiai áramlatokhoz kapcsolhatjuk a viselke-
désmódosító eljárásokat, amelyek szerint a ta-
pasztalat képezi az ismeret elsõdleges (és kizáró-
lagos) forrását. A behaviorista számára tehát a
megfigyelhetõ, leírható, sõt mennyiségileg is jelle-
mezhetõ viselkedés képezi a vizsgálódás tárgyát és
a beavatkozás célját.
A behaviorizmus a kísérleti lélektan által fel-
tárt törvényszerûségek tudománya, melyet más
megközelítésben tanuláselméletnek is nevezünk.
A viselkedés- és kognitív terapeuta nem az kutatja,
hogy „mije van a betegnek?” (azaz kényszerei, de-
pressziója stb.), hanem azt, hogy „mit csinál?”. Tehát
nem azt mondjuk, hogy XY agorafóbiában szenved,
depressziója van stb. Ezek a megjelölések orvos-
szakmai minõsítést fejeznek ki, amely a legkülönbö-
zõbb egyéni állapotokat takarhatja. Lehet enyhe vi-
szolygás a metrón való utazás közben, de lehet olyan
súlyos állapot, hogy a személy évtizedeken keresztül
nem hagyja el a lakását. Lehet valamely tartósabb
rosszkedv, de lehet életveszélyes állapot is, amikor a
beteg nem táplálkozik, nem kommunikál, teljes inak-
tivitásba süllyed. Orvosi minõsítések helyett tehát a
következõ típusú leírásokat alkalmazzuk: XY két év
óta csak egy saroknyi távolságra hagyja el lakását, any-
ja kíséretében kb. kétszer akkora távolságra is el tud
távolodni otthonától. Vagy: XZ mintegy két hónap óta
egyre lehangoltabb, utóbbi idõben alig beszél, nem
táplálkozik, már tisztálkodását is elhanyagolja stb.
Az idõk folyamán a viselkedésterápia módsze-
rei jelentõs átalakuláson mentek keresztül. Kez-
detben az eljárásokat merevebben, sablonosabban
alkalmazták. A beteg inkább „elszenvedõje” volt a
terápiás eljárásoknak. Ma már rugalmas, egyedek-
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
re szabott, a páciens aktív részvételét igénylõ ke-
zeléseket alkalmazunk. Egyes kezelési programo-
kat a beteg egyedül hajt végre (önkontroll-mód-
szerek). Egyre gyakoribb, hogy a viselkedésterápi-
ás módszereket más megközelítési módokkal, pl.
személyközpontú vagy dinamikus eljárásokkal
kombináltan alkalmazzák.
A SZISZTEMATIKUS DESZENZITIZÁLÁS
A deszenzitizálás célja: a kóros inger-reakció
kapcsolatot fokozatos közelítéssel feloldani. Va-
gyis a beteget a tünetet kiváltó szituációba helyez-
zük (képzeleti síkon vagy ha lehetséges, a valóság-
ban is), de csak olyan mértékig, hogy szorongásos
reakció ne léphessen fel. A gyakorlás során azután
egyre közelítünk a szorongást kiváltó helyzethez.
A deszenzitizálás módszerét elõször fóbiás bete-
geknél alkalmazták, s ma is ilyen esetekben hasz-
náljuk leggyakrabban.
Wolpe szerint az eljárás lényegéhez tartozik,
hogy az expozíció során szorongás nem léphet fel.
Ennek érdekében ún. ellentett reakciót váltunk
ki, mely leggyakrabban valamely relaxált helyzet,
hipnózis, esetenként azonban gyógyszer is lehet.
Kezdetben a szorongást kiváltó helyzeteket szigo-
rú hierarchia szerint állították össze. A hetvenes
évek vége óta számos vizsgálat igazolta, hogy a
deszenzitizálás hatékonyságáért maga az expozí-
ció felelõs, vagyis, hogy a beteg a szorongáskeltõ
szituációba „belemegy”. A szigorú hierarchia így
elveszítette jelentõségét.
A klasszikus deszenzitizálás három szakaszból
tevõdik össze:
1. relaxációs tréning,
2. a szorongás-hierarchia összeállítása,
3. a deszenzitizálás gyakorlatai.
Ad 1. Leggyakrabban a Jacobson-féle progresszív
relaxációt használjuk, azonban más eljárások
is megfelelnek a célnak. A hipnobehaviorális
módszerek esetén maga a hipnózis tölti be ezt
a szerepet.
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
Ad 2. A klasszikus elképzelés szerint a kezelés so-
rán szorongásnak nem szabad fellépnie. Kide-
rült azonban, hogy a szorongás fellépte és
spontán oldódása is terápiás értékû. Sõt, az in-
gerelárasztásos módszer esetén (flooding,
Reizüberflutung) a beteget a legintenzívebb
szorongásos helyzetnek tesszük ki.
Ad 3. Kezdetben elsõsorban képzeleti deszenzi-
tizálást alkalmaztak, amikor is a terapeuta az
egyes helyzeteket relaxált állapotban, képze-
leti szinten jelenítette meg. A kutatások folya-
mán kiderült, hogy a terápia annál hatéko-
nyabb, minél életszerûbb a képzeleti megjele-
nítés, sõt leghatásosabb az in vivo deszenziti-
zálás. Ezért, ha csak lehetséges, a valós élet-
helyzeteket használjuk. Ehhez a terapeuta
gyakran képzett segítõket (pl. ápolónõ) is
igénybe vesz. A deszenzitizáló kezelést, külö-
nösen fóbiák esetén önkontrollos módszerrel
is végezhetjük. Legcélszerûbb, ha a terapeuta
által elkezdett deszenzitizálást önkontrollos
formában vezetjük tovább.
OPERÁNS KONDICIONÁLÁS
Az operáns kondicionálás lényege a Premack-
féle törvénnyel fogalmazható meg: bármely visel-
kedés jövõbeni valószínûségét megnöveli egy rá-
következõ nagyobb valószínûségû viselkedés. A
jutalom e nagyobb valószínûségû viselkedések
egy minõsített esete. Mint a bevezetõben említet-
tük, a viselkedés alakításában a következmények
jelentõs szerepet játszanak. Pozitív következmé-
nyekkel járó megnyilvánulások valószínûsége nö-
vekszik, negatív következményekkel (büntetéssel
vagy a várt jutalom elmaradásával) járó magatartás
valószínûsége csökken. Az operáns kondicionálás
során e következmények tudatos befolyásolása
útján hatunk az egyén magatartás-rendszerére.
Ennek során hiányzó viselkedésmintákat alakít-
hatunk ki (pl. a verbális kommunikáció fejlesztése
autisztikus gyermekeknél), vagy valamely viselke-
dés gyakoriságát növelhetjük (pl. a tekintetkon-
493
taktus gyakoriságát szociális fóbiák esetén). Nem
kívánatos, kóros magatartásformák csökkentését
érhetjük el a „büntetés” kategóriába tartozó kö-
vetkezmények tudatos alakításával (pl. szexuális
devianciák esetén a kóros megnyilvánulást elõhívó
képek felmutatása esetén kellemetlen ingert al-
kalmazunk).
Az operáns kondicionálás során fokozatosan,
kis lépésekben elõrehaladva közeledünk a kívánt
cél felé (shaping), és csak akkor lépünk tovább,
amikor az elért eredmény kellõen megszilárdult.
Az operáns kondicionálás egyik strukturált for-
mája a zseton-módszer (token economy, Mün-
zökonomie), amely elsõsorban krónikus betege-
ket ápoló intézetekben vagy terápiás közösségek-
ben alkalmazható, és a személyzet igen magas
szintû, összehangolt tevékenységét tételezi fel. A
beteg a kívánatos magatartás terén mutatott elõ-
rehaladás esetén zsetont kap, amelyet „pénz-
ként” szükségletei fedezésére fordíthat.
Negatív megerõsítésen, azaz büntetésen ala-
puló módszereket csak az etikai elvek szigorú be-
tartása mellett, célzottan, a beteg (és/vagy hozzá-
tartozója) kellõ tájékoztatása alapján alkalmazha-
tunk. Gyakrabban kerül sor a jutalommegvoná-
son alapuló módszerek alkalmazására. Pl. anore-
xiás beteg kezelése során a (jól képzett) személy-
zet csökkenti figyelmi odafordulását, ha a beteg
ismét kevesebbet táplálkozik.
Kóros megnyilvánulásokat olyan módon is
csökkenthetünk, hogy a spontán megjelenési gya-
koriságot tudatosan extrém mértékig (kimerülé-
sig) felfokozzuk. Ezáltal végeredményben negatív
megerõsítést kapcsolunk az adott magatartási
megnyilvánuláshoz. Kényszeres beteg ceremóniá-
it extrém módon eltúlozva hajtatjuk végre (szatu-
rálás). Ugyanezen az elven alapszik a negatív tré-
ning módszere is, amelyet elsõsorban tic és ha-
sonló mozgási megnyilvánulások esetén alkalma-
zunk. A tic-betegségben szenvedõ az automatikus
mozgásokat 1–2 perces gyakorlatok keretében
akaratlagosan utánozza, egészen addig, míg a
mozgásba „belefárad”. Rövid szünet után a gya-
korlatokat újrakezdi a terapeuta által meghatáro-
zott idõprogram szerint.
494
Kognitív terápiák
A jelenkori viselkedésterápiákat a kognitív né-
zõpont elõtérbe kerülése jellemzi. Az inger-reak-
ció séma, és az emberi viselkedés kontextuális de-
termináltsága helyett a viselkedést úgy tekintjük,
mint egy belsõ törvényszerûségek (attitûdök, cé-
lok, motivációk, értékek) által is meghatározott,
önvezérelt rendszert, amely éppen ezért csak bi-
zonyos valószínûséggel prognosztizálható, még a
kontextus pontos ismerete mellett is. A viselkedés
ezen önvezéreltségét hangsúlyozzuk akkor, ami-
kor a magatartás kifejezést helyezzük elõtérbe. A
magyar „magatartás” kifejezés utal a személyre
önmagára, egy szóban kifejezi ezt az önvezérelt-
séget.
A személyen belül lezajló információfeldol-
gozó folyamatok jelentõségére már Tolman
(1932) felhívta a figyelmet, és e folyamatokat
„közti” változóknak nevezte, mivel az inger és a
reakció között lezajló gondolkodásról, emléke-
zésrõl, fantáziáról, emóciókról van szó. E szemlé-
letváltozással jelenik meg a neobehaviorizmus az
iskola történetén belül.
A kognitív nézõpont a jelentésadó folyamatot
helyezi a vizsgálódás elõterébe. Az ember ugyanis
nem a jelekre mint olyanokra, hanem ezeknek je-
lentéssel felruházott változataira reagál. Nem csu-
pán a kóros magatartásra érvényes ez a megállapí-
tás, hanem a magatartás egészére. A magatartási
zavar ennek értelmében nem valamely konfliktus
egyenes következménye vagy valamely „személyi-
ségvonás” megnyilvánulása, hanem hibás jelentés-
adó folyamat eredményeként jön létre. (Pl. a fõ-
nök nem a megszokott módon köszön = harag-
szik rám, következésképpen elkerülöm, lehangolt
leszek stb. Jóllehet a fõnök lehet gondterhelt stb.)
A jelentésadó folyamatok teszik lehetõvé,
hogy egyéni képet alkossunk a világról és benne
önmagunkról. Nem passzív befogadásról, hanem
aktív idegrendszeri tevékenységrõl van szó,
amelynek keretében az információkat eleve meg-
lévõ kognitív sémáink szerint rendezzük, alakít-
juk, strukturáljuk. E nézõpontnak ismeretelméle-
ti jelentõsége is van. A megismerõ folyamat aktív
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
alakítás, amelynek keretében a dolgokat egyéni
jelentéssel ruházzuk fel (hermeneutika).
Magatartási zavarok esetén olyan kognitív sé-
mákkal kell számolnunk, amelyek hibás ismeret-
feldolgozást eredményeznek, és ennek következ-
tében az adott helyzetben inadekvát megnyilvá-
nulásokra vezetnek. E sémákat diszfunkcionális
attitûdöknek nevezzük.
A KOGNITÍV TERÁPIÁK GYAKORLATA
A kognitív terápiák során a diszfunkcionális
attitûdök módosítására törekszünk. A diszfunk-
cionális attitûdök imperatív erõvel érvényesülnek,
az egyén magatartását a legkülönfélébb helyze-
tekben alapvetõen meghatározzák. A beteg több-
nyire nincs tudatában annak, hogy magatartását
diszfunkcionális beállítódásai jelentõsen befolyá-
solják. Az általános sémák kulcshelyzetekben au-
tomatikus gondolatokat indítanak be. Ezek a gon-
dolatok gyakran szinte észrevétlenül, mintegy a
tudat perifériáján zajlanak le, s a páciens csak a
következményes emocionális állapotot regisztrál-
ja (lehangoltság, szorongás, agresszió), ill. ennek
megfelelõ magatartást tanúsít. A diszfunkcionális
attitûd által elõhívott automatikus gondolatok
(kogniciók) érvényesüléséhez bizonyos logikai hi-
bákat „kell” elkövetni, más szóval a diszfunk-
cionális attitûdök szerepe éppen az, hogy az
ismeretfeldolgozó gondolkodási folyamatokat
torzítják. A logikai hibákat a szakirodalom mint-
egy 10 csoportba sorolja (e kategóriák természe-
tesen átfedik egymást).
A terápia menete nagy általánosságban a kö-
vetkezõ lépéseket követi:
1. Az automatikus gondolatok felismerése és
kontrollja.
2. A logikai hibák felismerése és kontrollja.
3. A diszfunkcionális attitûdök módosítása. Ez
ismét több fokozatban valósul meg:
3.1.Felismerés. A pácienssel való kötetlen be-
szélgetés során is felbukkannak a disz-
funkcionális sémákra utaló megjegyzések.
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
Az automatikus gondolatok feltárása so-
rán a terapeuta többnyire azonnal felisme-
ri a mögöttes attitûdöket. Kellõ idõben a
páciens is rávezethetõ arra, hogy általáno-
sabb zavarról van szó.
3.2.A sémák megnevezése igen fontos mozza-
nat. A terapeuta nyelvi leleményessége is
szükséges ahhoz, hogy a beteggel együtt
frappáns megfogalmazását adhassuk egy-
egy alapvetõ attidûdnek. Néha, amennyi-
ben a terapeuta a helyzetet eléggé plaszti-
kusan kidolgozza, a beteg maga fogalmaz-
za meg az általános „törvényszerûséget”.
Pl. „Ha megszeretek valakit, azt hiszem,
terhére vagyok.” Többnyire a terapeuta
tesz ajánlatot a megfelelõ formulára.
3.3. A sémák kontrollja és módosítása szá-
mos módon történhet, beleértve az ön-
kontroll fokozódó érvényesítését, napló-
vezetést stb. A beteget megtanítjuk hibás
sémáinak felismerésésre.
4. A kognitív terápiák törzsanyagának alkalma-
zása önmagában gyakran nem elégséges.
Egyéb, kiegészítõ foglalkozásokra is szükség
lehet, az egyéntõl vagy a tünetcsoport jellegé-
tõl függõen. Pl. depressziósok esetén szükség
lehet a hiányos viselkedésrepertoár fejleszté-
sére, az asszertív magatartás erõsítését célzó
gyakorlatok beiktatására. Más esetben, ami-
kor az önértékelés vagy a hiányos önjutalma-
zás áll elõtérben, pozitív verbalizációs trénin-
get alkalmazhatunk (Tringer, 1987).
A kognitív terápiákat (mint a magatartásterá-
piákat általában) nagyfokú strukturáltság jellemzi.
Alapfeltétel, hogy a beteg a terapeuta minden lé-
pésével tisztában legyen, megértse a kezelés alap-
elveit. Egyetértését minden vonatkozásban meg
kell nyernünk. A kezelés eleve feltételezi a páci-
ens aktív részvételét, aki az üléseken kívül „házi
feladatokat” is kap, amelyekrõl a következõ ülé-
sen beszámol. Nagyon fontos, hogy már a terápia
elején izonyos eredményt tudjunk felmutatni. A
kognitív terápiákat nagy általánosságban 20–30
ülésre tervezhetjük. Eleinte hetente két ülés, majd
495
heti egy, késõbb kéthetente egy ülés ajánlható. E
sémától természetesen a körülmények figyelem-
bevételével nyugodtan eltérhetünk.
Humanisztikus irányzatok
A SZEMÉLYKÖZPONTÚ
PSZICHOTERÁPIA
A humanisztikus pszichológia emberképe áll a
személyközpontú módszer hátterében. Ennek lé-
nyege, hogy a személy értékeket hordozó, önma-
gát idõben kibontakoztató entitás.
Az önmegvalósítási tendencia akadályai pszi-
chopatológiai tünetek formájában jelenthetnek
meg, s a terápia célja ezeknek az akadályoknak az
elhárítása. A személyközpontú terapeuta „mód-
szere” abban áll, hogy a fejezet bevezetõjében is-
mertetett terápiás alapfeltételeket (empátia, elfo-
gadás és hitelesség) folyamatosan, magas szinten
hagyja érvényesülni az egyébként elõre nem
strukturált, kötetlen, spontán terápiás ülések fo-
lyamán.
A személyközpontú terápia elsõsorban olyan
zavarok kezelésében használható, ahol a belsõ él-
ményvilág, a szubjektum zavarai állnak elõtérben,
és a beteg elsõsorban „önmagától” szenved.
LOGOTERÁPIA
A hazánkban viszonylag kevéssé ismert
logoterápia (logos = értelem) a bécsi Viktor E.
Frankl nevéhez fûzõdik. A logoterápia emberké-
pe annyiban tér el a fent vázolt személyközpontú
emberképtõl, hogy Frankl a személyt mintegy
transzcendálja, a létének alapvetõ értelmét (Sinn)
próbálja megvilágítani a terápia folyamán
(Sinngebung). A személy szomatikus és pszicholó-
giai dimenziója mellett a spirituális összetevõt
hangsúlyozza, amelynek funkciója a szeretet és a
lelkiismeret. A neurotikus állapotok végsõ oka az
egzisztenciális vákuum, amely lényegében az élet
értelmetlensége. A terápia a szabadság és a fele-
496
lõsség tudatosításán túl az egzisztenciális vákuum
felszámolása, az élet egyéni értelmének felkutatá-
sa. A logoterapeuta segítségével a személy választ
tud adni egyéni élete értelmére, végsõ jelenlésére
is.
A logoterápia – szemben más pszichoterápi-
ákkal – egyben nyíltan értékközvetítõ, pedagógiai
tevékenység is.
Csoport-pszichoterápiák
A csoport-pszichoterápiák során a csoportdi-
namika törvényszerûségeinek terápiás célzatú fel-
használására kerül sor. Csoportdinamikának ne-
vezzük a csoportképzõdés, a csoportfunkció és a
csoportstruktúra kialakulása során lezajló folya-
matokat. A csoport több mint a tagok összege, s a
dinamikai folyamatok során a személy magatartá-
25. fejezet Ø PSZICHOTERÁPIÁK
sa, beállítódásai, konfliktuskezelési módjai éles
reflektorfénybe kerülnek. A csoport ezen tükrözõ
funkciója alkalmat ad a megfelelõ korrekciókra is.
A csoport vezetését speciálisan képzett terapeuta
vállalhatja, rendszerint koterapeuta segítségével.
A csoportos módszerek speciális változatai a
család- és párterápiák. A család (pár) kezelése
során a tagok közötti diszfunkcionális kommuni-
kációs rendszer korrekciójára törekszünk. Az
egyes családterapeuták eltérõ elméleti állásponto-
kat képviselnek ugyan, a gyakorlatban azonban
hasonló vagy azonos célokat követnek: a betegsé-
get létrehozó és fenntartó kapcsolatrendszert
próbálják megváltoztatni.
Családterápiás beavatkozásokra különösen
olyan esetben kerülhet sor, ahol a megbetegedés-
nek a családi diszfunkcióval való kapcsolata nyil-
vánvaló (pl. anorexia nervosa) vagy a beteg rehabi-
litációja a család bevonását teszi szükségessé
(szkizofréniák).
26. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGEK REHABILITÁCIÓJA. SZOCIOTEÁPIÁK 497

26. fejezet
A PSZICHIÁTRIAI
BETEGEK
REHABILITÁCIÓJA.
SZOCIOTEÁPIÁK
Rehabilitációs alapelvek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498
A rehabilitáció intézményrendszere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498
A rehabilitáció feltételei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
A rehabilitációs munkacsoport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
A rehabilitálandó személy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
A pszichiátriai rehabilitáció módszerei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
Terápiás közösség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 500
Ergoterápiás módszerek (munkaterápia és gyógyfoglalkoztatás) . . . . . . . . . . . . . . . . . 501
Mûvészeti terápiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501
Zeneterápia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
Képzõmûvészeti terápiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
Biblioterápia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
Színjátszó csoportok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
Táncterápia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
Fizioterápiás módszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
A vallási gondozás szerepe a rehabilitációban. Egyházi intézmények . . . . . . . . . . . . . . 503
498 26. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGEK REHABILITÁCIÓJA. SZOCIOTEÁPIÁK
Rehabilitációnak nevezzük valamely betegség
vagy sérülés következtében károsodott funkciók
lehetõség szerinti helyreállítását. A pszichiátriá-
ban a rehabilitáció a magatartás egész rendszerére
vonatkozik. A pszichiátriai szempontból egészsé-
ges személy magatartása autonóm. Autonómiának
nevezzük a személynek azt az adottságát, hogy
életkorától, szociális helyzetétõl, képzettségétõl
elvárhatóan önirányította magatartásra képes. A
pszichiátriai betegségek többsége a konkrét (tünet
értékû) zavaron túl a magatartás autonóm aspek-
tusának beszûkülésével vagy teljes elvesztésével
jár együtt. Például a súlyos depresszióban szenve-
dõ beteg még vitális funkcióiról sem gondoskodik.
A kataton szkizofréniában szenvedõ vagy a teje-
sen leépült organikus beteg akár ürítési funkciói-
nak kontrolljára sem képes többé. Az autonómia
enyhébb károsodása pl., ha a fóbiás beteg csak
mások kíséretében képes közlekedni vagy ha az
enyhe demenciában szenvedõ hivatalos ügyeit
egyedül már nem képes intézni stb. Az autonómia
legenyhébb hiányosságai már nem is minõsülnek
kórosnak. Ismerünk önállótlan, gyámoltalan
egyéneket, akik egész életük folyamán a család-
tagok, barátok segítségére szorulnak ügyes-bajos
dolgaik intézésében.
A pszichiátriai rehabilitáció a személy autonó-
miájának lehetõség szerinti helyreállítását célzó
tevékenységek együttese. Alapelvei lényegében
azonosak az orvosi rehabilitáció általános szem-
pontjaival, ugyanakkor speciális személyi és tárgyi
feltételei vannak..
Rehabilitációs alapelvek
¾ Egyénre szabott rehabilitációs célkitûzés és
program azt jelenti, hogy az összes körülmény
mérlegelése során, a beteggel közösen fogal-
mazzuk meg a rehabilitációban elérendõ célt
és az ahhoz vezetõ eszközöket.
¾ A maradék autonómiára való támaszkodás el-
ve szerint a rehabilitációs rendszer ne vállalja
át a betegnek azokat a funkcióit, amelyeket
önmaga is el tud látni (pl. ha maga is képes
fõzni, akkor ne szervezzünk számára szociális
étkeztetést; ha maga is el tudja intézni vala-
mely hivatalos ügyét, akkor ne a szociális
munkatárs járjon el helyette).
¾ A beteg rehabilitációra való készsége, moti-
váltsága alapvetõ fontosságú. Senkit sem lehet
rehabilitálni akarata vagy érdekei ellenére. A
rehabilitációs program kidolgozása során
részletes motivációelemzésre van szükség.
¾ A rehabilitációban való önkéntes részvétel lé-
nyegében a fenti tételbõl vezethetõ le.
¾ A rehabilitáció fokozatossága, a módszerek
egymásra épülése során arra törekszünk, hogy
a beteget kis lépéseken keresztül vezessük el a
kitûzött célig. Amennyiben egyszerre nagy kö-
vetelményeket állítunk fel, a kudarc az egész
rehabilitációs folyamatot veszélyeztetheti.
Minden egyes lépésnél újra értékeljük az elért
eredményeket, és csak azok megszilárdulása
után fokozzuk tovább a követelményeket.
¾ A rehabilitációs szempontot már korán, a be-
tegség akut szakaszában érvényesítjük. Vagyis
a károsodás minimalizálására törekszünk. Pl. a
szkizofréniákkal gyakran együttjáró szociális
izolálódás megelõzését célozza, hogy a beteget
már az akut fázisban is bevonjuk közösségi
foglalkozásokba, bátorítjuk kapcsolattartását
a családtagokkal, barátokkal stb.
A rehabilitáció
intézményrendszere
Tágabb értelemben minden pszichiátriai in-
tézmény és szervezet helyszíne lehet egyben reha-
bilitációs tevékenységnek is. Szûkebb értelemben
a kifejezetten rehabilitációs intézményeket sorol-
juk ide. Ezek lehetnek rehabilitációs szakkórhá-
zak és osztályok, ill. rehabilitációs járóbeteg–in-
tézmények (lásd a 28. fejezetet: A pszichiátriai in-
tézményei).
Kezdetben a munkaterápia volt a rehabilitáció
fõ eszköze. A rehabilitációs intézmények lényegé-
ben munkaterápiás intézetek voltak (némelyik a
nevében is). Késõbb a rehabilitációs eszköztár
26. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGEK REHABILITÁCIÓJA. SZOCIOTEÁPIÁK
nem munka jellegû közösségi aktivitásokkal gaz-
dagodott, és a munkaterápia szerepe háttérbe
szorult. A pszichiátriai rehabilitációban alkalma-
zott eljárásokat ezért összefoglalóan szocioterá-
piás módszereknek nevezzük, amelyben a mun-
kavégzés is szerepet kap.
A rehabilitáció feltételei
A rehabilitációs
munkacsoport
A rehabilitáció jellegzetesen csapatmunka
(team–munka). A munkacsoport vezetõje nem
feltétlenül pszichiáter. Mellette klinikai pszicho-
lógus, pszichiátriai szakápoló, gyógyfoglalkozta-
tó, gyógytornász, egyéb, szocioterápiákra specia-
lizálódott szakember (pl. zene–, tánc–, mûvészet-
terapeuta) tevékenykedik. Jelentõs szerepe van a
szociális munkásoknak. A rehabilitációs munka-
csoport belsõ struktúrája, harmonikus mûködése,
a keletkezett feszültségek feloldása alapvetõ fon-
tosságú a rehabilitáció hatékonysága szempontjá-
ból. A rehabilitációs munkacsoport belsõ életének
legfõbb szabályozója a személyzeti csoport, amely
hetente legalább egy alkalommal történõ, legalább
másfél órás szabad–interakciós foglalkozás, lehe-
tõség szerint kívülálló szakember vezetése mel-
lett.
A rehabilitálandó személy
A rehabilitáció feltételeinek másik csoportja a
rehabilitálandó személy részérõl fogalmazható
meg. Ezek két csoportja:
¾ a betegség,
¾ a motiváció támasztotta feltételek.
Bizonyos kórképeknél rehabilitáció komolyan
nem jöhet szóba. A rehabilitáció ugyanis az agy bi-
zonyos fokú plaszticitását, tanulásra való képessé-
gét tételezi fel (pl. progrediáló amnesztikus
szindróma rehabilitációjáról nem beszélhetünk).
499
A beteg motivációja nélkül rehabilitáció leg-
feljebb látszateredményekkel jár. Ha a betegnek
nem áll érdekében a magasabb szintû autonómia,
a rehabilitáció lehetetlen. A rehabilitáció megkez-
dése elõtt motivációelemzést végzünk.
Gyakori például, hogy egy betegnél 67%-os munkaké-
pesség-csökkenést állapítanak meg, azaz III. csoportú
rokkant, és rokkantnyugdíjra válik jogosulttá.
Amennyiben rehabilitálják, és munkaképesség–csök-
kenése már csak 50%-os, a nyugdíjtól elesik. Eredeti
munkakörében azonban többnyire nem, csak alacso-
nyabb szinten foglalkoztatható (ahol keresete esetleg
el sem éri a magasabb bér utáni rokkant nyugdíjat).
Nyilvánvaló, hogy az illetõ mindent meg fog tenni a
„rehabilitáció” ellen.
A pszichiátriai rehabilitáció
módszerei
Lényegében minden terápiás módszer egyben
a rehabilitációt is szolgálja. A beteg gyakran a re-
habilitációs idõszakban is folyamatos gyógyszere-
lésben részesül. Idõszakosan vagy átmenetileg
pszichoterápiás kezelésre is szüksége lehet.
A közösségi keretek között folytatott szocio-
terápiás eljárások a betegség következtében káro-
sodott szociális magatartás helyreállítását, az au-
tonómia szintjének javítását célozzák. Az eljárá-
sok számtalan változata létezik. Lényegében min-
den, az egyén számára elfogadható tevékenység
terápiás célzatúvá is alakítható. E tevékenységek a
rehabilitációs intézmények napirendjébe illesz-
kednek és strukturálják a beteg idejét, mely foko-
zatosan közelít a mindennapi élethez. A szocio-
terápiás program a rendelkezésre álló kapacitás, a
betegek összetétele, a munkacsoport tagjainak
képzettsége szerint alakul. A rehabilitáció ered-
ményessége nem annyira az egyes foglalkozások
jellegétõl, nem a „módszertõl” függ, hanem a te-
rápiás légkörtõl, a betegek motivációjától és a
munkacsoport elkötelezettségétõl.
500 26. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGEK REHABILITÁCIÓJA. SZOCIOTEÁPIÁK

Terápiás közösség vezetése éppen ezért speciális csoportdinamikai

A rehabilitáció számára optimális közeget in-
tézeti feltételek között a terápiás közösség való-
sítja meg.
A terápiás közösség a betegek és a személyzet
által alkotott idõleges kis „társadalom”, melynek
célja a betegek gyógykezelése és a „nagy” társada-
lomba való harmonikus beilleszkedés elõmozdítá-
sa. A terápiás közösségben (többnyire fekvõbe-
teg–intézetben vagy nappali kórházban) minden a
kitûzött cél érdekében szervezõdik. A közösség-
ben minden tagnak (személyzetnek és a betegek-
nek egyaránt) megvan a maga szerepe. A betegek
is különbözõ funkciókat kapnak és részt vesznek
a közösség életének mindennapjaiban (pl. egy be-
teg informálja az újonnan érkezõket a helyi szo-
kásokról, a napirendrõl és egyéb tudnivalókról,
betegek szerkesztik a faliújságot, telefonhíváso-
kat intéznek stb.).
A terápiás közösség életét demokratikus elvek
vezérlik. A mindennapi élet legfõbb szabályozója
a nagycsoport (osztályparlament), amely heti
egy–két alkalommal, egyes intézetekben naponta
ülésezik. A nagycsoporton bárki véleményt nyil-
váníthat. E fórumon kerülnek napirendre a kö-
zösség életét zavaró, „deviáns” megnyilvánulások,
amelyeket a csoport ereje korrigál. A nagycsoport
képzettséget igényel.
A közösség életét különbözõ pszicho- és
szocioterápiás foglalkozások strukturálják. Ezek-
ben a beteg számára a kapcsolatteremtésnek és
kommunikációnak tág tere nyílik (26.1. táblá-
zat).
A terápiás közösségben eltöltött idõ még azok
számára is meghatározó élmény, akik állapota
egyébként nem sokat javul. A terápiás közösség-
ben végzett munka többnyire a pszichiátriai és
szociális szolgálatokban dolgozó szakemberek
számára is intenzív tanulási és tapasztalatszerzési
lehetõség.
A terápiás közösségek mozgalma a II. világháború
után indult el Angliából (Maxwell Jones). Egy idõben
Európa–szerte terápiás közösségek alakultak. A
gyógyszeres kezelések sikerei, majd a kórházi szféra
visszafejlesztése és a finanszírozási megszorítások a
legtöbb országban a terápiás közösségek visszafejlõdé-
sét vonták maguk után.
A 26.1. táblázatban feltüntetett programváz-
lat természetesen nem tartalmazza egy osztály
mindennapjainak visszatérõ eseményeit, mint az
étkezések, látogatók fogadása, kimenõk stb.

26.1. táblázat.
Egy terápiás közösség vázlatos hetirendje (SE Pszichiátriai Klinika, Neurózis Osztály)

Hétfõ Kedd Szerda Csütörtök Péntek

7.30-8.00 torna torna torna torna torna

8.00-9.00 stáb-értekezlet stáb-értekezlet stáb-értekezlet stáb-értekezlet stáb-értekezlet
9.00-10.00 egyéni terápiák egyéni terápiák egyéni terápiák egyéni terápiák egyéni terápiák
10-11.30 kiscsoportok nagycsoport kiscsoportok nagycsoport kiscsoportok
11.30-12.30 kommunikatív nagycsoport meg- kommunikatív nagycsoport meg- kommunikatív
mozgásterápia beszélés mozgásterápia beszélés mozgásterápia
14.00-15.30 tréningcsoport pszichodráma ergoterápia zeneterápia irodalmi foglalko-
zás
19.00-22.00 kulturális est, tánc
havonta
26. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGEK REHABILITÁCIÓJA. SZOCIOTEÁPIÁK
Ergoterápiás módszerek
(munkaterápia és
gyógyfoglalkoztatás)
E sokrétû eljárások során a betegeknek rend-
szeres, idõben programozott foglalkoztatása tör-
ténik. Mint említettük, ezek a foglalkozások már
a betegség akut fázisában megkezdõdhetnek.
Munkaterápiaként a legkülönfélébb termelõ,
javító, kisegítõ stb. munkatevékenység folytatha-
tó, ha azt a betegek elfogadják, nem megalázó és
nem az intézmény hiányosságait pótolja.
A munkaterápia hosszú ideig az egyetlen foglalkozta-
tási forma volt. Elmegyógyintézetek körül saját fenn-
tartást szolgáló gazdaságok alakultak ki, amelyekben
betegek dolgoztak, ápoló vagy munkavezetõ felügye-
lete mellett. Egyes intézetekben még ma is folytatnak
ilyen, többnyire mezõgazdasági jellegû tevékenységet.
A legtöbb rehabilitációs intézetben azonban ipari jelle-
gû bedolgozói munka áll rendelkezésre. A termelõ
munka fejében a betegek terápiás jutalomban része-
sülnek. Amennyiben az intézet bázisán védett munka-
hely létesül, a beteg munkavégzésre irányuló jogvi-
szonyba lép és fizetést kap.
A nem termelõ jellegû ergoterápiás foglalko-
zások a betegek általános és speciális készségeit
fejlesztik.
Az általános készségek közé soroljuk azokat,
amelyek az alkotó tevékenység nélkülözhetetlen
elemei és amelyek a pszichiátriai betegségek so-
rán gyakran károsodnak.
¾ Kommunikáció: a közösségi foglalkozá-
sok során intenzív kommunikációs közeg ke-
letkezik. A munka–szervezetben folytatott
kommunikációban kooperativitás nyilvánul
meg, hierarchikus viszonyok fejezõdnek ki
(vezetõ-beosztott).
¾ Kognitív készségek: az ergoterápiás
foglalkozások a logikai készségek, a kombiná-
ciós képesség, a gyakorlati problémamegoldás
számtalan lehetõségét kínálják fel.
¾ Tartós figyelem: a tevékenység a figyel-
met hosszabb idõre magára vonja.
501
¾ Motiváció: a folyamatos tevékenység önin-
volválódást, ezáltal a motiváció növekedését
vonja maga után.
¾ Sikerélmény, önbizalomfejlesztés:
a tevékenységek eredménye siker, amelyet a
személyzet és a többi beteg elismerése felerõ-
sít.
¾ Kreativitás: a foglalkozások jelentõs része
újszerû, egyéni megoldásokat hív elõ, fejleszti
a beteg kreatív gondolkodását.
Az ergoterápiás módszerek emellett speciális
célokat is megvalósíthatnak. Ilyenkor többnyire
azonos típusú betegeket gyûjtenek egy csoportba
és számukra speciális foglalkozásokat szerveznek.
Például:
¾ motoros készségek fejlesztése (kataton
betegek, hipermotil gyermekek stb.),
¾ kognitív rehabilitáció (organikus kórké-
pek, stroke utáni állapotok),
¾ kommunikáció fejlesztése (pl. negatív tü-
netes szkizofréniák).
Az ergoterápiás foglalkozások során a betegek
a legkülönfélébb tevékenységeket végezhetik,
függõen az érdeklõdésüktõl, az intézmény szemé-
lyi és tárgyi feltételeitõl. Ilyenek lehetnek pl. játé-
kok, kisplasztika, varrás, hímzés, famunkák, fara-
gás, barkácsolás, bábkészítés stb.
Mûvészeti terápiák
A mûvészi kifejezés igen erõteljes terápiás ha-
tással rendelkezik. Az önkifejezés mûvészi formái
alkalmasak arra, hogy verbálisan nem megfogal-
mazott szubjektív, fõleg érzelmi állapotokat jele-
nítsenek meg. A mûvészeti terápiák ezen kívül a
személy kreativitását és a fent felsorolt általános
készségeit is fejlesztik. A mûvészetterápia során a
betegek között újszerû kommunikatív kapcsola-
tok alakulhatnak ki.
502 26. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGEK REHABILITÁCIÓJA. SZOCIOTEÁPIÁK
ZENETERÁPIA
Az egyszerû zenehallgatástól az aktív zenélé-
sig terjedhet. A terapeuta által célzottan kiválasz-
tott vagy a betegek által javasolt (többnyire
klasszikus) mû csoportos meghallgatása után a
betegek kötetlenül beszélgetnek élményeikrõl, a
képzett zeneterapeuta vezetésével. A foglalkozá-
sok vezetése csoportdinamikai képzettséget is
igényel. A ritmusos zeneterápia mozgáskároso-
dott gyermekek rehabilitációjában is jelentõs se-
gítség lehet.
KÉPZÕMÛVÉSZETI TERÁPIÁK
Leggyakrabban rajzolásra és festésre van alka-
lom. Egyes intézetekben kerámiakészítésre vagy
egyéb, mûvészi jellegû tevékenységre is lehetõség
nyílik. A betegek spontán témaválasztása vagy a
vezetõ tematikus javaslatai alapján készített alko-
tások a betegek aktuális belsõ állapotát fejezhetik
ki. Különösen szerencsés, ha a mûvészetterápia
közvetlenül a kiscsoportos foglalkozásokhoz
csatlakozik, és a csoportélmény dinamizmusa al-
kotások formájában fejlõdik tovább.
BIBLIOTERÁPIA
A betegek által kiválasztott vagy a terapeuta
által javasolt olvasmány csoportos megbeszélése
során a betegek személyes élményei kerülnek fel-
színre. Többnyire beleélik magukat a történetbe,
személyes állásfoglalásaik, beállítódásaik kifejté-
sére nyílik lehetõségük.
SZÍNJÁTSZÓ CSOPORTOK
A színészi megjelenítés számos terápiás lehe-
tõséget hordoz. A beteg átél egy önmagától külön-
bözõ szerepet, elvonatkoztat saját személyétõl
(decentrál). Új kommunikatív készségeket sajátít
el. Oldja a szociális térben jelentkezõ gátlásokat.
A darab tanulása, a felkészülés során a közösség-
ben végzett munka elemeit sajátíthatja el.
TÁNCTERÁPIA
A ritmikus testmozgás õsi kifejezõeszköz,
amely a táncban is megõrzi õsi elemeit. A táncte-
rápiát többnyire terápiás közösségek keretében
alkalmazzák. Általában kedvelik, még a kommu-
nikációra képtelen beteg is szívesen táncol, mivel
az egyszerû mozgások segítségével valamiképp
mégis kifejezheti magát.
A klinika terápiás közösségének egyik táncestélye so-
rán egy hebefréniában szenvedõ, esetlen mozgású fia-
talember felkérte táncolni az általa nagyon kedvelt nõ-
vért. A tánc inkább mackócammogáshoz hasonlított.
Az est végén a láthatóan vidám beteg lábára mutatva,
tapasztalatait így summázta orvosának: „Tanársegéd
úr, nekem lábneurózisom van”.
Fizioterápiás módszerek
A gyógytornász–fizioterapeuta a pszichiátriai
rehabilitációs munkacsoport fontos szereplõje.
A klasszikus – terápiás forradalom elõtti –
korban a fizioterápiás módszerek jelentõs szere-
pet játszottak a pszichiátriai betegek kezelésében
(fürdõkúrák, nap- és levegõ-kúrák, masszázs,
elektroterápiák stb.). Ma ezek szerepe háttérbe
szorult. A gyógytornász által végzett terápiás fog-
lalkozások két csoportra oszlanak.
1. Hagyományos gyógytorna, mely célszerûen a
reggeli órákban végzett „frissítõ”, higiénikus
tornával kezdõdik és a lehetõségek szerint a
nap folyamán szervezett sportfoglalkozások-
kal folytatódik. Számos helyen a gyógytornász
hétvégi túrákat szervez. A fizikai aktivitás
fenntartása a pszichiátriai betegek számára
különösen fontos, testi kondíciójuk javítása
érdekében, a gyógyszerek okozta aktivitás-
csökkenés ellensúlyozása céljából is. A fizikai
aktivitásnak ezen túlmenõen szorongáscsök-
26. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIAI BETEGEK REHABILITÁCIÓJA. SZOCIOTEÁPIÁK
kentõ szerepe is van. Számos beteg mozgás-
szervi panaszokkal is küszködik.
2. Speciális pszichiátriai képzettség szükséges a
kommunikatív mozgásterápia végzéséhez. E
módszer célja a nem verbális kommunikáció
fejlesztése, mely a verbális pszichoterápiához
csatlakozik, és azt szervesen kiegészíti. Opti-
mális esetben a gyógytornász koterapeutaként
részt vesz a pszichoterápiás kiscsoportban, és
az ülést követõ kommunikatív órát maga ve-
zeti. A gyakorlatok struktúrája hierarchikusan
épül fel, a csoportdinamikai folyamat elõreha-
ladását követve:
a) érzelmi állapotokat kifejezõ testhelyzetek
és mozgások,
b) kapcsolatfelvétel nem verbális eszközök-
kel,
c) érzelmi viszonyok kifejezése nem verbális
úton,
d) csoportstruktúra megjelenítése.
A gyógytornász egyéni találékonyságának és a
betegek javaslatainak tág tere nyílik a gyakorlatok
megvalósítása során.
A vallási gondozás szerepe
a rehabilitációban. Egyházi
intézmények
A hívõ, vallásos pszichiátriai betegek tünetta-
na nemritkán vallási–hitbéli problémaként (is) je-
lentkezik, ill. a betegség szorosan összekapcsoló-
dik az egyén vallási meggyõzõdésével. A hívõ de-
pressziós beteg bûntudata pl. vallási értelemben
vett bûnösség élményében jelenik meg. Érthetõ,
hogy sok beteg elõbb lelkipásztorát keresi fel, aki,
ha felismeri a probléma pszichiátriai természetét,
hívõjét szakemberhez irányíthatja. Fontos ezért,
hogy a pszichiáter tájékozott legyen a különféle
503
vallások és kultúrák hitvilágában és az általuk
használt kifejezések értelmével tisztában legyen.
Ugyanolyan fontos, hogy a lelkészek ismerjék a
gyakoribb pszichopatológiai állapotokat.
Nagyobb pszichiátriai intézetek szervezetten
is gondoskodnak betegeik vallási szükségleteirõl
(az intézetben lelkészt alkalmaznak, istentisztele-
tek tartására lehetõséget biztosítanak). A lelki-
pásztori gondozásnak közvetetten terápiás értéke
is van.
Az egyházak mindig is feladatuknak tekintet-
ték az elesettekkel, a szegényekkel, a betegekkel,
a kirekesztettekkel való törõdést. A keresztény
egyházakban számos szerzetesrend kifejezetten
ilyen céllal alakult meg (pl. az Irgalmas Rend vagy
a Szeretet Misszionáriusai, más néven Teréz Anya
leányai). Karitatív tevékenységet folytat sok más
egyházi szervezet is (pl. a Joint).
A modern kor kihívásaira válaszul az egyhá-
zak keretében alkoholistákat és drogbetegeket
mentõ állomáshelyek és rehabilitációs szerveze-
tek alakultak. Sok vallási közösség telefon–elsõ-
segély szolgálatot tart fenn. A különbözõ típusú
intézmények részben szakemberek, részben ön-
kéntesek bevonásával tevékenykednek.
A vallási alapon szervezõdõ rehabilitációs
szolgálatok nemritkán eredményesebbek, mint az
egészségügyi szolgálat intézményei. Az egyházak
ugyanis egy meghatározott értékrendet képvisel-
nek. Mint láttuk, a szenvedélybetegek egyik alap-
vetõ problémája éppen az értékorientáció hiánya.
Valószínûleg ennek tudható be, hogy egyes alko-
hol- vagy drogbetegek sikeres elvonó kezelése
gyakran valamely, elkötelezettséget kívánó vallási
csoporthoz való csatlakozással kapcsolódik egybe
(megtérés).
Hazánkban különösen nagy hagyománya van a
Református Egyház Iszákosmentõ Missziójának
vagy a katolikus Karitász keretében folyó munká-
nak.
27. fejezet Ø KÖZÖSSÉGI PSZICHIÁTRIA 505

27. fejezet
KÖZÖSSÉGI
PSZICHIÁTRIA
Az intézményi forradalom elindítását meghatározó tényezõk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506
Politikai mozgalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506
Az egészségügyi árrobbanás és következményei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506
A terápiás sikerek viszonylagossága . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507
Az új típusú szolgálatok megjelenése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507
Az új típusú szolgálatokkal kapcsolatos kritikák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 508
A közösségi pszichiátriai szolgálatok újabb irányzatai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509
506
Már a terápiás „forradalom” elõtti korszak-
ban is feltûnt, hogy egyes pszichiátriai tünetek (pl.
a klasszikus katatóniás tünetek) csak a hosszan-
tartó intézeti ápolás során alakulnak ki, sokak
szerint éppen a hospitalizációs ártalmak követ-
keztében. Az intézeti tartózkodás idejének lerövi-
dítése az intézmények egyik fontos törekvésévé
vált. Jelentõs lépés volt a század elején a családi
ápolási telepek megszervezése. A terápiás lehetõ-
ségek bõvülésével az átlagos ápolási napok átlaga
a korábbiaknak töredékére csökkent.
Szádadunk második felében egy új jelenség
mutatkozott: a forgóajtó-pszichiátria. Az intéz-
mény mintegy „nem engedi el” véglegesen az
ápoltat, aki valamilyen módon élete jelentõs ré-
szét továbbra is a pszichiátriai intézetben vagy
osztályon tölti. Tanulmányok sora támasztotta
alá, hogy maga a pszichiátriai intézmény is hozzá-
járul a betegség krónikussá válásához. A II. világ-
háborút követõen számos kezdeményezés szüle-
tett az intézményi ártalmak kivédésére. Ezek kö-
zött a legsikeresebb a terápiás közösségek moz-
galma.
Az intézményi forradalom
elindítását meghatározó
tényezõk
Politikai mozgalmak
Az 1968–as európai diáklázongások a modern társa-
dalmak mélyreható átalakulásának részeként megkér-
dõjelezték a fennálló intézményeket is. Ezek között
különösen sok támadás érte és éri még ma is a pszichi-
átriai intézményeket, amelyek e mozgalmak militáns
képviselõinek szemében úgy jelennek meg, mint az
emberi személyiség elnyomásának, korlátozásának ör-
dögi mûhelyei. A pszichiáter pedig a maga kifinomult
eszközeivel a személyiség szabadságát korlátozó, ki-
zsákmányoló erõk szolgálatában áll. A pszichiátriai in-
tézmények sokak számára a „totális rendszerek” min-
tapéldányai (Goffman).
A XX. század folyamán a személyhez kötött jogok és
értékek fokozatosan elõtérbe nyomulnak a közösségi
értékek és jogok relatív háttérbe szorulása mellett.
27. fejezet Ø KÖZÖSSÉGI PSZICHIÁTRIA
Egyre több garanciális jogszabály védi a személy jogait.
E törekvésben különös figyelem irányul a mentális be-
tegek jogainak biztosítására. Kifinomult szabályok
biztosítják, nehogy valaki indokolatlanul pszichiátriai
kezelésbe vétessék. Emiatt gyakran a kezelésre szoru-
ló sem jut intézetbe.
A politika többé-kevésbé magáévá tette az el-
megyógyintézetek elleni fellépéseket. Országon-
ként változó mértékben intézeteket zártak be,
osztályokat szûntettek meg. Olaszországban pl. a
Basaglia nevéhez fûzõdõ kísérlet (Trieszt) tapasz-
talatai világszerte ismertté váltak. A kormányok
programokat fogadtak el, amelyek megtiltják to-
vábbi elmekórházak létesítését, sõt ezek leépíté-
sét, más célokra történõ felhasználását szorgal-
mazzák. 2007-ben bezárták az Országos Pszichi-
átriai és Neurológiai Intézetet (OPNI) is, amely a
140 éves történelme folyamán Lipótmezei Elme-
gyógyintézet néven volt közismert.
Az arányokat érzékeltetendõ: az Egyesült Ál-
lamokban az ötvenes években 560 000 pszichiát-
riai ágy állott rendelkezésre (kb. 45 ágy tízezer la-
kosonként), ma alig 100 000. A skandináv álla-
mokban hasonló arányú csökkenés következett
be. Hazánkban az eleve alacsony ágyszám (14 kö-
rül tízezer lakosonként) ma mintegy 5, nagy regi-
onális eltérésekkel.
Az egészségügyi árrobbanás
és következményei
A hetvenes évektõl a fejlett országokban az
egészségügyre fordított kiadások növekedési üte-
me túllépte a nemzeti össztermék (GDP) növeke-
désének mértékét. Az egyes nemzeti biztosítótár-
saságok sorra deficitessé váltak. Az egészségügy
finanszírozása a kormányzatok egyik központi
feladatává vált. A legkülönbözõbb mechanizmu-
sokat léptették életbe azzal a céllal, hogy gátat
szabjanak a költségek növekedésének. E mecha-
nizmusok során az intézmények expanziójának
korlátozására is sor került, sõt a legtöbb ország-
ban az intézmények visszafejlesztését tûzték ki
célul. Ez alól a pszichiátria sem kivétel. A kor-
27. fejezet Ø KÖZÖSSÉGI PSZICHIÁTRIA
mányzatok részérõl érvényesülõ pénzügyi nyomás
a pszichiátriai intézményeket arra sarkallta, hogy
új, gazdaságosabb ellátási modelleket dolgozza-
nak ki.
A terápiás sikerek
viszonylagossága
Jóllehet egyre eredményesebb gyógyeljárások-
kal rendelkezünk, a nagy tömegeket érintõ men-
tális betegségek gyógykezelésében a hagyományos
intézmények viszonylag szerény eredményeket
könyvelhetnek el. Az egyre drágább gyógyszerek
ellenére a betegek nagy tömegei életük végéig ál-
landó gondozásra, idõszakosan kórházi kezelésre
szorulnak.
Az új típusú szolgálatok
megjelenése
A fent felsorolt globális és egyéb, helyi vagy re-
gionális problémák új típusú ellátó szolgálatok ki-
alakulását eredményezték. Ezek rendkívül hete-
rogén megoldások, amelyek általános jellegzetes-
ségeit az alábbiakban foglalhatjuk össze.
1. Az ellátás súlya a kórház helyett az ún.
„könnyû intézményekre” és az ambuláns szfé-
rára (extramurális intézmények) tolódott át.
Ennek okai is összetettek. Egyik mindenkép-
pen a terápiás lehetõségek gazdagodása. A
másik azonban az ágyszámcsökkenés okozta
kényszer.
2. Az új típusú szolgálatok kevéssé „intézménye-
sednek”, rugalmasak, sokszínûek, a helyi igé-
nyekhez alkalmazkodnak. Ezért a folyamatot
„deinstitucionalizációnak” is nevezik.
3. A szolgálatok a lakóközösségekbe illeszked-
nek, a mentális zavaroknak mintegy elébe-
mennek, segítséget lehetõleg a bajok keletke-
zésének helyszínén nyújtanak (család, munka-
hely, iskola stb.).
507
4. A szolgálatok „demedikalizálódnak”. A pszi-
chiáter szerepe korántsem kizárólagos. A se-
gítõ hivatások sokféle típusa jelenik meg, és a
pszichiáter szerepe jelentõsen átalakul (kon-
zultáns, oktató, szupervizor).
Kennedy elnöksége idején törvényt hoztak elme-
egészségügyi központok létesítésérõl (Community
Mental Health Centers Act, 1963). E központok köte-
lessége volt különféle szolgáltatások kifejlesztése (pl.
kórházi ellátás, sürgõsségi pszichiátria, nappali kórház
stb.). Hazánkban az ötvenes évektõl kifejlõdõ „ideg-
gondozó” intézetek töltenék be ezt a szerepet.
Az új típusú ellátó szolgálatok a korábbi, lakóközössé-
gekre orientált pszichiátriai intézmények tapasztalata-
it is felhasználják. (Ilyen pl. Párizs XIII. kerületének és
a francia pszichiátriának a „secteur” típusú megoldá-
sa. Hasonló elgondolások alapján mûködik a Bp. VIII.
kerületében Juhász kezdeményezésére létrejött, egye-
temi klinikához kapcsolódó Kálvária–téri nappali kór-
ház és a Nap utcai mentálhigiénés ambulancia.) Az új
típusú „deinstitucionalizált” szolgálatok különféle ne-
veket viselnek. Francia nyelvterületen korábban „in-
termedier struktúrák” megjelölés volt használatban,
kifejezve azt, hogy e szolgálatok az egyén és a nagy in-
tézmények között helyezkednek el. Németül a
„gemeindenahe Psychiatrie” kifejezés terjedt el. Ma-
napság általában az angol terminus („community
psychiatry”) használatos. Egyes országok sokat áldoz-
nak az ilyen szolgálatok fejlesztésére. Franciaország-
ban egyesület jött létre az intermedier struktúrák tá-
mogatására, Transitions néven lapot is megjelentet-
nek. Modell értékû a kanadai Québec állam mentális
egészségprogramja.
A kórházi és extrahospitális intézmények ha-
tékonyságát számos tanulmány veti egybe. Az al-
ternatív ellátási formák a vizsgálatok többsége
szerint hatékonyabbak, mint a hagyományosak.
Természetes, hogy az ilyen tanulmányok értéke
részben annak függvénye, milyen eredményességi
kritériumokat állítunk fel. A „munkába való
visszaállítás” kritériuma pl. a modern társadal-
makban erõsen megkérdõjelezhetõ, amennyiben
mintegy 10% körüli állandó munkanélküliséggel
kell számolnunk.
508
Az új típusú szolgálatokkal
kapcsolatos kritikák
Már a nyolcvanas évektõl erõsödnek a
„könnyû intézményekkel” kapcsolatos kritikai
hangok is. A tapasztalatok alapján összegyûlt
problémákat három csoportban foglalhatjuk
össze.
1. A „könnyû intézmények” a súlyos betegek szá-
mára nem mindig jelentenek megoldást.
Bachrach már 1977-ben felhívta a figyelmet
arra, hogy a súlyos betegek könnyen kihulla-
nak az extramurális intézmények ellátási háló-
jából. A pszichiátriai osztályokat be lehet zár-
ni, de a betegek jelentõs része a börtönökbe
sodródik át (ahol ellátásuk jóval költségesebb)
vagy az utcára kerül. Kiderült az is, hogy a la-
kóközösségek korántsem olyan fogadókészek,
mint ahogy azt eleinte feltételezték. A rehabi-
litációs kudarcok jelzik, hogy sok beteg auto-
nómiája olyan mértékben sérült, hogy számára
továbbra is a krónikus ápolási intézmény az
egyetlen lehetséges létforma. A társadalom az
elmekórházakból kikerült (kiszorult) betegek
jelentõs tömegeit nem fogadja vissza. A csalá-
dok sem olyan fogadókészek, mint egyes teo-
retikusok gondolták, különös tekintettel arra,
hogy a családok is átalakulóban vannak. Egyre
ritkább a nagy megtartó erõvel rendelkezõ ha-
gyományos család.
A deinstitucionalizáció ezért inkább „transz-
institucionalizálódás”, azaz a betegek a társa-
dalom más szféráiba kerülnek át. A krónikus
pszichiátriai betegek tömegei az elmekórhá-
zak bezárását követõen három irányban sod-
ródnak.
¾ Forgóajtó-rendszerrel megmaradnak a
pszichiátriai osztályok és kórházak kötelé-
kében (fõleg, ha van fogadókész család-
juk). Nagy statisztikák szerint e betegek
80%-a két éven belül legalább egyszer
visszakerül a kórházba.
27. fejezet Ø KÖZÖSSÉGI PSZICHIÁTRIA
¾ A betegek egy része börtönökbe kerül
(bûncselekmény, agresszív magatartás
vagy egyéb deviáns megnyilvánulások mi-
att). A börtönlakók között kb. háromszor
olyan gyakori a mentális betegség, mint az
átlaglakosság körében.
¾ A betegek nagy tömegei a hajléktalanok
számát gyarapítják. A hajléktalanoknak
minimálisan is egyharmada pszichiátriai
beteg (a nagyvárosokban ennél magasabb
az arány, New Yorkban 50%). A mentáli-
san beteg hajléktalanok 45%-a „kettõs di-
agnózisú”, az alapbetegsége mellett alko-
hol- vagy drogfüggõ.
A mentális betegek átáramlása a hajléktalan-
ság vagy más intézmények felé gazdaságilag
nem jelent megtakarítást a társadalom számá-
ra. A börtönökben a költségek magasabbak. A
hajléktalan csak késõn, súlyos állapotban ke-
rül egészségügyi ellátásba (esetleg intenzív
osztályra), amikor is kezelésének költségei
sokkal magasabbak.
2. A mentális központok szolgáltatásai között
nincs kellõ integráció és összhang. A beteg ke-
zelésének folyamatossága az egyes intézmé-
nyek közötti vándorlás során megszakad.
3. A legtöbb központ a kezelés önkéntes elfoga-
dásán alapul, és szolgáltatását annak kínálja,
aki azt kéri. A mentális betegek jelentõs töme-
geit, akik maguktól segítséget nem keresnek,
sõt azt elutasítják, e szolgálatok nem érik el.
Ilyen módon a „magas szintû egészségügyi el-
látáshoz” fûzõdõ állampolgári jog a belátással
nem rendelkezõ pszichiátriai betegek esetén
egyértelmûen sérül, mivel ütközik az önren-
delkezési jog egyoldalú értelmezésével és a kö-
zösségi jogok háttérbe szorulásával. A belátás-
sal nem rendelkezõ (pl. paranoid vagy alkoho-
lista stb.) betegek ugyanis rendkívüli terhet je-
lenthetnek a családra, a lakó- és munkaközös-
ségekre.
27. fejezet Ø KÖZÖSSÉGI PSZICHIÁTRIA
A közösségi pszichiátriai
szolgálatok újabb
irányzatai
A pszichiátriai intézmények átalakulásának
vívmányait megõrizve a fentiekben megfogalma-
zott problémák kiküszöbölése a fõ cél. Továbbra
is egy konkrét lakóközösség pszichiátriai ellátása
áll a tevékenység középpontjában. A programok
jelentõs része a szükségletek felmérésével kezdõ-
dik, és ezek alapján határozza meg a rendelkezés-
re álló erõforrások elosztását az egyes szolgálatok
között. A fentiekben megfogalmazott hiányossá-
gok kiküszöbölésére számos program született.
1. A legújabb, részben még kísérleti stádiumban
lévõ programok speciálisan a súlyos pszichiát-
riai betegek bevonására törekszenek. Ilyenek
pl. a szkizofréniák családi és közösségi orien-
tációjú terápiás programjai, melyeket részben
gyógyszercégek is támogatnak. A betegek sa-
ját részvételét, valamint a családok és a közös-
ségek bevonását pszichoedukációnak nevezett
csoportos pedagógiai jellegû foglalkozások
keretében valósítják meg. Különös hangsúlyt
kap a harmadlagos megelõzés (relapszusok ki-
védése). Lényeges eleme a programnak, hogy
a betegség kezeléséért, gondozásáért maga az
egyén, a család, a lakóközösség is felelõsséget
vállal.
2. A kezelés és gondozás folyamatosságát olyan
módon valósítják meg, hogy a betegért a mun-
kacsoport egy tagja (case manager – betegve-
zetõ) a felelõs, aki végigkíséri a kezelés min-
den állomásán, aki kapcsolatot tart az aktuális
509
terapeutákkal (pl. kórház, gondozó, rehabili-
tációs intézmény). A beteg folyamatos ellátá-
sának ez a rendszere angol kifejezéssel
„managed care” (betegvezetés).
3. A kezelésbe önként nem vonható betegcso-
portokat különleges megközelítési módokkal
(outreach programok) lehet megközelíteni.
Ilyen pl. a hajléktalanoknak nyújtott különféle
szolgáltatások útján történõ megközelítés. A
hajléktalanszállókat igénybe vevõket legin-
kább a szállásokon keresztül, míg az utcán
élõket utcai szolgáltatásokkal (étkeztetés stb.)
lehet megközelíteni. E munkára különlegesen
kiképzett szakdolgozók alkalmasak („street-
workers”).
A közösségi pszichiátriai programok korszerû
változataiban a tevékenység folyamatos ellenõrzé-
se, a hatékonyság és a minõség kontrollja, és a
rendszerbe való folyamatos visszajelzése is megta-
lálható.
Jelenleg a különféle közösségi pszichiátriai
programok nagyrészt még kísérleti stádiumban
vannak. A pszichiátriai betegellátás nagyrészt a
hagyományos intézményekben történik (kórhá-
zak, gondozók, háziorvosok). Egyre nagyobb sze-
rephez jutnak a speciális szakambulanciák, ame-
lyeket vagy kórházak, klinikák, vagy járóbeteg-in-
tézmények mûködtetnek. A pszichoterápiás ellá-
tás jelentõs részben a magánszférában valósul
meg, így a társadalom kevésbé fizetõképes rétegei
számára a pszichoterápia még alig elérhetõ szol-
gáltatás.
A közösségi szolgálatok fejlesztése a hagyo-
mányos intézményrendszer ellenállásába ütközik.
28. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA INTÉZMÉNYEI 511

28. fejezet
A PSZICHIÁTRIA
INTÉZMÉNYEI
Fekvõbeteg-intézmények . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 512
Speciális fekvõbeteg-osztályok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513
Addiktológiai profilú osztályok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513
Neurózis- (vagy pszichoterápiás) osztályok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513
Krízis-intervenciós osztályok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513
Gyermek- és serdülõosztályok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Pszichoszomatikus osztályok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Krónikus pszichiátriai osztályok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Rehabilitációs intézetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Elmeszociális otthonok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Átmeneti („félúti”) intézmények . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Nappali kórház . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Éjjeli szanatórium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Védett munkahely. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
Védett otthon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
Járóbeteg-ellátó intézmények . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
Pszichiátriai gondozóintézetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
Speciális gondozók . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
Pszichiátriai szakambulanciák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
Magánorvosi tevékenység . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516
Csapatmunka a pszichiátriában . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516
A csapatmunka résztvevõi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516
Klinikai pszichológus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516
Pszichiátriai ápoló. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
Gyógyfoglalkoztató . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
Gyógytornász–fizioterapeuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
Szociális munkás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
Önkéntes segítõk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
Önsegítõ csoportok, érdekvédelmi egyesületek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
A pszichiátria és más szakterületek kapcsolata. A liaison-pszichiátria . . . . . . . . . . . . . . . . 518
512
A pszichiátriai intézmények az adott kor tár-
sadalmának elmebetegekkel kapcsolatos felfogá-
sát tükrözik. Elmegyógyászati intézményekrõl
szorosabb értelemben véve csak az újkortól kezd-
ve beszélhetünk (l. A pszichiátria rövid története
c. 2. fejezetet).
Az intézmények kialakulásának hajnalán a
társadalom önvédelmi reflexe mûködött. Az in-
tézmény fõ feladata ebben a korban a beteg elkü-
lönítése (szegregáció) és megõrzése (kusztodiális
funkció). A terápiás lehetõségek rohamos fejlõdé-
se a gyógyító tevékenységet állította elõtérbe
(kuratív funkció). A legújabb korban a pszichiátri-
ai intézmények (l. „intézményi forradalom”) a be-
tegnek a társadalomban való megtartását, ill. a kö-
zösségbe való visszaillesztését tekintik elsõdleges
feladatuknak (reintegratív funkció).
A pszichiátria intézményei jogosultak arra,
hogy esetenként a személy szabadságát korlátoz-
zák. Érthetõ, hogy a személyi szabadságjogokkal
kapcsolatos felfogás változása a pszichiátriai in-
tézmények megítélésében is kifejezésre jut. A XX.
sz. folyamán a személyhez kötött értékek és jogok
elõtérbe kerülnek. Ennek folyományaképpen a
pszichiátriának a személyes szabadságot korláto-
zó jogát egyre szûkebbre vonják és egyre több ga-
ranciális szabállyal veszik körül. E pozitív fejlõ-
désnek negatív következményei is vannak: háttér-
be szorulnak a hozzátartozók, a családok, a kö-
zösségek jogai.
Bármely valószínûségi döntéseket hozó rendszer (az
orvoslás is ilyen) bizonyos, 0–tól eltérõ hibaszázalék-
kal dolgozik. Kétfajta hiba lehetséges:
Elsõ fajta hiba: téves akció (pl. az orvos indokolatlanul
utal valaki pszichiátriai osztályra).
Második fajta hiba: egy szükséges akció elmaradása
(pl. az orvos nem utalja be a beteget, jóllehet a
kórházi kezelés indokolt).
A hibák valószínûsége annak függvénye, melyek a
döntések várható következményei. Pl. ha az elsõ fajta
hiba következményei súlyosak (jogi elmarasztalás, pe-
rek), a döntést hozó ennek minimalizálására törekszik.
A legnagyobb körültekintés mellett is gyakrabban fog-
ja elkövetni a második fajta hibát, különösen, ha ennek
várható következményei nem olyan súlyosak. Követ-
28. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA INTÉZMÉNYEI
kezésképpen elõfordul, hogy akkor sem foganatosít
akciót (pl. beutalást), amikor ez indokolt lenne.
A személy jogainak egyoldalú hangsúlyozása
magának a személynek a jogait is csorbítja: káro-
sodhat olyan betegek gyógykezeléshez való joga,
akik betegségbelátással nem rendelkeznek. Ilyen
esetben elõfordul, hogy a beteg csak akkor jut
szakszerû kezeléshez, amikor valamely közvetlen
veszélyeztetõ állapot áll elõ és amikor esetleg már
nem lehet rajta segíteni.
Várható, hogy a modern társadalmak az
egyén–közösség viszonyában a pszichiátriai meg-
betegedések esetén is megtalálják majd az opti-
mális egyensúlyt, és a személyi szabadság maxi-
mális garanciái mellett a közösségeknek is megad-
ják azt a jogot, hogy békés életüket zavaró devian-
ciák ellen védekezzenek.
Fekvõbeteg-intézmények
Hosszú idõn keresztül az elmegyógyintézetek
(„tébolydák”) képviselték a pszichiátria egyetlen
intézménytípusát. A XX. század elejétõl egyre na-
gyobb szerephez jutnak az általános kórházakban
létesített pszichiátriai osztályok is, mindamellett,
hogy a pszichiátriai szakkórházakká átminõsült
elmegyógyintézetek rendszere is megmaradt.
Hazánkban (és sok más országban) a fekvõbe-
teg–intézmények szektorizált rendszerben dol-
goznak, azaz saját felvevõ és ellátandó területtel
rendelkeznek. Egy terület pszichiátriai kórházi
ellátottságát a 10 000 lakosra jutó ágyak számával
szokás megadni. Az 1995/96-os, majd a
2007/2007-es kórháziágy-leépítési kampány kö-
vetkeztében hazánkban ez a szám átlagosan 5 kö-
rül van, nagy regionális eltérésekkel. (Az ágyszám
a WHO ajánlásaihoz viszonyítva is elégtelen.)
A pszichiátriai fekvõbeteg–intézmények belsõ
légköre, struktúrája az elmúlt évtizedekben gyö-
keresen átalakult. A változások egyik látványos lé-
pése volt a nyitott ajtók rendszerének bevezetése
(open door rendszer), amely az 1960-as évektõl
fokozatosan elterjedt az egész országban. Ma már
a pszichiátriai osztályok nagy többsége nyitott aj-
28. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA INTÉZMÉNYEI
tók mellett mûködik. Egyes intézetekben ezzel
párhuzamosan félintenzív részlegeket hoztak lét-
re a folyamatos felügyeletet igénylõ betegek szá-
mára.
A pszichiátriai osztályokon a terápiák haté-
konyságának javulása az átlagos ápolási idõ drá-
mai csökkenését vonta maga után. A hatvanas
évek elején még 2–3 hónap között lévõ átlagos
ápolási idõ ma már egyes intézetekben 3 hét körül
alakul. Az átlagos ápolási idõ további csökkenését
vonta maga után a teljesítményarányos finanszí-
rozás (DRG–rendszer) bevezetése. Ebbe az irány-
ba hatott természetesen a pszichiátriai ágyszám
csökkentése is.
A pszichiátriai ellátás súlya minden fejlett or-
szágban az ún. extramurális („falakon kívüli”)
pszichiátriai szolgálatokra tevõdött át. Egyes or-
szágok bizonyos régióiban a pszichiátriai fekvõbe-
teg-intézmények, fõleg a hagyományos elmekór-
házak jelentõs részét felszámolták (részben
militáns pszichiátriai mozgalmak hatására).
A pszichiátriai légkör megváltozásához az is
hozzájárult, hogy az osztályok egyre nagyobb
számban fogadnak járóbetegeket. A kórházi szak-
ambulanciák részben fekvõ betegeiket gondozzák
tovább elbocsátás után is, részben pedig speciális
szakellátást végeznek (pl. pszichózisgondozás, af-
fektív betegek, szuicid kísérleten átesettek speci-
ális kezelése, szexológiai, pszichoterápiás rende-
lés stb.).
A pszichiátriai ellátásban az egyetemi klinikák
is részt vesznek, többségük területi kötelezettsé-
get is vállal. Emellett speciális profilú osztályokat
tartanak fenn és kiterjedt szakambulancia-rend-
szert mûködtetnek. Az egyetemi klinikák súlyos
betegeket fogadnak más intézetekbõl is.
Speciális
fekvõbeteg-osztályok
A területi ellátás mellett kialakultak speciali-
zált osztályok is, amelyek az adott szakterületen
egy-egy nagyobb régióért felelõsek vagy akár or-
szágos szerepet töltenek be.
513
ADDIKTOLÓGIAI PROFILÚ OSZTÁLYOK
Ma sem eldõlt szakmai vita, hogy az addik-
tológiai (alkohol- és kábítószerfüggõ betegek) el-
látáshoz szükség van-e elkülönült intézmény-
rendszerre. Kétségtelen, hogy a kemény drogokat
fogyasztó betegek az átlagos pszichiátriai osztá-
lyon érdemben nem kezelhetõk, különösen nem
nagyobb számban.
Hazánkban a nagyobb kórházakban és pszi-
chiátriai intézetekben alkohológiai osztályokat
hoztak létre. Egyes régiókban különálló alkohol-
gondozókat szerveztek. Speciális, kábítószer-
problémákkal foglalkozó osztály hazánkban saj-
nálatos módon alig van. Hiányzik az intézetek ér-
dekeltsége ilyen osztályok létesítésében.
NEURÓZIS- (VAGY PSZICHOTERÁPIÁS)
OSZTÁLYOK
A korábban kiterjedtebb rendszert visszafej-
lesztették. Ezeken az osztályokon elsõsorban „kis
pszichiátriai” kórképeket kezeltek. Többnyire
pszichoterápiás módszereket alkalmaztak. Nem
egy osztály bázisán pszichoterápiás iskolák fejlõd-
tek ki. Az „intézeti pszichoterápia” ezeken az
osztályokon bontakozott ki (pl. a terápiás közös-
ségek). Ma már csak elvétve találunk ilyen intéz-
ményt. A gazdasági és pénzügyi korlátok a koráb-
ban „neurózis”-osztályokon kezelt betegek ellá-
tását az ambuláns szférára helyezik át.
KRÍZIS-INTERVENCIÓS OSZTÁLYOK
Szociális, pszichológiai krízisállapotban lévõ
betegek ellátására szakosodott osztálytípus. Ma
hazánkban kevés ilyen osztály mûködik. A bete-
gek ellátásában a pszichiáter mellett kiemelkedõ
szerep jut a pszichológusnak, a szociális munkás-
nak, ápolónak stb. A betegeket általában csak
egy–két napig kezelik az osztályon, és a krízis le-
zajlását követõen a beteget megfelelõ gondozásba
veszik vagy más intézetbe irányítják.
514
GYERMEK- ÉS SERDÜLÕ OSZTÁLYOK
Speciális korcsoportok kezelésére szakoso-
dott osztályok. Korszerû körülmények között az
osztály szállást tud biztosítani a szülõnek is, vala-
mint biztosítja a folyamatos iskolai tanulást az in-
tézeten belül. A gyermek- és serdülõosztályokon
kiemelt szerepet kap a gyermekpszichiáter mel-
lett a gyógypedagógus, a gyermekpszichológus,
logopédus stb. is. Hazánkban a gyermekpszichi-
átriai ellátás sajnálatosan alulfejlett.
PSZICHOSZOMATIKUS OSZTÁLYOK
Hazánkban elvétve található, Németország-
ban gyakori osztálytípus. Nagyrészt testi tünetek-
kel jellemzett, de pszichogén eredetû betegeket
kezelnek, döntõen pszichoterápiás módszerekkel.
KRÓNIKUS PSZICHIÁTRIAI OSZTÁLYOK
Állapotuk miatt folyamatos intézeti kezelést
igénylõ, többnyire súlyos betegek ellátására szer-
vezett osztályok. A hazai pszichiátriai intézmény-
rendszer egyik aránytalansága, hogy kevés króni-
kus osztály áll rendelkezésre. Emiatt az akut (fel-
vételes) osztályok is kénytelenek krónikus beteget
ápolni. Vagyis a rendszer szükségtelenül drágán
dolgozik.
REHABILITÁCIÓS INTÉZETEK
A súlyos, autonómiájukban nagymértékben
károsodott betegek társadalomba való visszail-
lesztésére szakosodott intézetek, amelyek több-
nyire nem kórházi keretben, hanem önállóan mû-
ködnek. Ezek az intézmények a szocioterápiás
módszerek széles skáláját alkalmazzák, köztük
munkaterápiát is (korábban munkaterápiás inté-
zet elnevezés is használatban volt). (Lásd a 26. fe-
jezetet.)
28. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA INTÉZMÉNYEI
ELMESZOCIÁLIS OTTHONOK
Hazánkban ezek nem tartoznak az egészség-
ügyi intézmények szervezetébe, hanem az önkor-
mányzatok által fenntartott szociális létesítmé-
nyek. Cselekvõképtelen vagy korlátozottan cse-
lekvõképes pszichiátriai betegek tartós ápolására
szakosodott intézmények. Az orvosi–pszichiátriai
ellátás többnyire elégtelen, azonban a betegek kö-
rülményei egyes intézetekben jobbak, mint egy át-
lagos kórházban. Egyes felmérések szerint az
ápoltak jelentõs százaléka megfelelõ intézmény-
ben rehabilitálható lenne.
Átmeneti („félúti”)
intézmények
Az átmeneti intézmények a pszichiátriai kór-
ház és az autonóm élet között, mintegy „félúton”
foglalnak helyet. Többnyire azok a betegek kerül-
nek ilyen intézményekbe, akiknél a heveny pszi-
chiátriai tünetek már lezajlottak, a betegség kö-
vetkeztében azonban autonóm életvitelre képte-
lenek. A félúti intézmények egymásra épülõ foko-
zatos láncolata a pszichiátriai kórháztól a teljesen
önálló életvitelig terjed. Hazánkban ezen intéz-
mények csak hiányosan épültek ki.
NAPPALI KÓRHÁZ
Elsõsorban olyan, önálló életvitelre még nem
képes betegek gyógykezelésére alkalmas, akik
megfelelõ otthonnal és családi háttérrel rendel-
keznek. A beteg mintegy „munkahelyre” megy be
naponta a kórházba, ahol terápiás programokban
vesz részt, megfelelõ orvosi ellátásban részesül.
Jól szervezett munkacsoportot feltételezve a nap-
pali kórház még enyhébb pszichotikus relapszu-
sok kezelését is el tudja látni.
ÉJJELI SZANATÓRIUM
Olyan betegek ellátását vállalhatja, akik szá-
mára a naponkénti orvosi kontroll és kezelés nél-
28. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA INTÉZMÉNYEI
külözhetetlen, ugyanakkor hivatásukat el tudják
látni. A beteg tehát átmenetileg mintegy a kórház-
ban „lakik”, és a szükséges orvosi ellátást az esti
és éjszakai órákban kapja meg. Hazánkban ilyen
intézmény csak elvétve található.
VÉDETT MUNKAHELY
Többnyire nagyobb rehabilitációs intézmény
keretei között megvalósuló munkalehetõség, ahol
a betegek szakmai felügyelet mellett, de már
munkaviszony keretében dolgoznak és szabályos
bért kapnak. A védett munkahelyek létesítése
csak megfelelõ jogi és pénzügyi támogatás mellett
lehetséges, mivel munkanélküliség esetén a vi-
szonylag alacsonyabb teljesítõképességû betegek
kiesnek a versenybõl. Fontos, hogy a beteg érde-
kelt legyen a munkavégzésben.
VÉDETT OTTHON
Hazánkban még alig létezõ szervezeti forma.
Az egészségügy betegek számára rehabilitációs
jellegû lakásokat tart fenn, amelyekben a nagy-
részt már autonóm betegek önállóan élnek, azon-
ban életvitelükben a gyógyintézettõl segítséget
kapnak (pl. napi ápolóvizit stb. formájában). Cél-
szerû, ha több ilyen lakás egy csoportban található
(betegek lakóközössége). A beteg a védett lakóhe-
lyen fél-egy évet tölt, és fokozatosan önállóvá vál-
va végleges otthonába költözik.
Járóbeteg-ellátó
intézmények
A mai korszerû terápiás lehetõségek birtoká-
ban a pszichiátriai betegek közel 90%-át a járóbe-
teg-ellátásban lehet gyógykezelni. Feltétele en-
nek, hogy fejlett intézményhálózat legyen elérhe-
tõ. A jelenleg mûködõ intézményeink minden ki-
hívásnak nem tudnak megfelelni. A betegellátás
még mindig túlzottan kórházcentrikus.
515
PSZICHIÁTRIAI GONDOZÓINTÉZETEK
A helytelenül „idegbeteg–gondozónak” vagy
röviden „ideggondozónak” is nevezett intézmé-
nyek pszichiátriai járóbeteg-ellátást folytatnak.
Ennek keretében ellátják a hozzájuk fordulókat,
gondozzák a kórházból elbocsátottakat, és szük-
ség esetén a beteg lakásán helyszíni vizsgálatot vé-
geznek, tájékozódnak. Amennyiben progrediáló
pszichózis gyanúja vetõdik fel, a beteg azonban
nem hajlandó együttmûködni, a bíróságoknál kö-
telezõ kórházi beutalást kezdeményezhetnek. A
pszichiátriai gondozók hálózata az egész országot
lefedi, s a gondozó egy-egy terület (a fõvárosban
egy-egy kerület) ellátásáért felelõs. Az illetékes
kórházi osztállyal együttmûködésben dolgozik. A
gondozók személyzete pszichiáterbõl, klinikai
pszichológusból, pszichiátriai gondozókból, ápo-
lókból, szociális munkásból tevõdik össze.
SPECIÁLIS GONDOZÓK
Országos hálózata van a gyermekpszichiátriai
gondozóknak, amelyeket gyermekpszichiátriai
szakvizsgával rendelkezõ orvos vezet, aki gyer-
mekpszichológusokkal, ápolókkal, gondozónõk-
kel dolgozik együtt. Számos helyen speciális alko-
holbeteg-gondozó mûködik, pszichiáter vezetésé-
vel.
Hazánkban elvétve találhatóak ún. drogambu-
lanciák. Ezek részben az egészségügyhöz tartoz-
nak, részben egyházi vagy karitatív szervezetek
tartják fenn a többnyire pszichiáter, pszichológus
vagy más szakember által vezetett intézményeket.
PSZICHIÁTRIAI SZAKAMBULANCIÁK
Többnyire kórházak vagy egyetemi klinikák
által fenntartott rendelések, ahol a szakma vala-
mely speciális területét mûvelik, és ennek megfe-
lelõ járóbeteg-ellátást végeznek és konzultációs
segítséget nyújtanak. Az egészségbiztosító által fi-
nanszírozott pszichoterápia csak ebben a keret-
ben érhetõ el (a pszichiátriai gondozókban folyó
516
pszichoterápia mellett). A nevesített szakambu-
lanciák száma több tucat, függvénye az adott
szakemberek speciális képzettségének és érdek-
lõdésének.
MAGÁNORVOSI TEVÉKENYSÉG
Egyre nagyobb szerepet tölt be a betegellátás-
ban a magánorvosi tevékenység. Pszichiátriai ren-
delõ nyitása nem igényel jelentõs beruházást. A
kereslet viszont nagy, mivel a pszichiátriai szak-
szolgálatok elérhetõsége rendkívül alacsony szin-
tû (pl. a legtöbb helyen nincs idõhöz kötött beteg-
irányítás, rendkívül hosszú a várakozási idõ).
A magánorvosi rendelõkben a gyógyszeres ke-
zelések mellett pszichoterápiás tevékenység fo-
lyik.
Csapatmunka
a pszichiátriában
A modern pszichiátriai ellátás messze eltávo-
lodott a klasszikus, egyszemélyi orvos-beteg mo-
delltõl. Jóllehet az orvos-beteg kapcsolat továbbra
is jelentõs szerepet játszik, azonban az orvos mel-
lett más hivatások is szerepet kapnak a mentális
betegségek ellátásában. Az újabban kibontakozó
közösségi pszichiátriai szolgálatokban a beteg egy
szakértõcsoport (team) kezelésébe kerül. A pszi-
chiáter szerepe átalakul: a közvetlen orvos-beteg
kapcsolat mellett vezetõi, oktatói, szupervizori
tevékenysége kerül elõtérbe.
A pszichiátriai munkacsoport összetétele a
fela–datoknak is függvénye. Részben más szak-
embereket igényel a klasszikus kórházi munka,
mást a gondozói feladatkör, ismét mást a közössé-
gi pszichiátriai ellátás. Ettõl függetlenül az orvos
szerepe többnyire meghatározó marad az egész-
ségügyi ellátás egész vertikumában. A mentális
betegségek rehabilitációjában, egyes speciális
szolgálatokban (pl. drogbetegek), valamint a pre-
venció területén azonban nem orvos szakemberek
is teljes felelõsséggel dolgoznak.
28. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA INTÉZMÉNYEI
A pszichiátriában dolgozó munkacsoport tag-
jai közötti kapcsolatrendszer jelentõs szerepet
játszik a munka hatékonyságában. A csoporton
belüli feszültségek, konfliktusok megjelennek a
terapeuta-beteg kapcsolatban is, nemegyszer gá-
tolva a munka eredményességét. A pszichiátriai
munkacsoport belsõ viszonyainak „karbantartá-
sát” szolgálja a személyzeti csoportfoglalkozások
rendszere. A többnyire külsõ személy által veze-
tett rendszeres szabad–interakciós jellegû cso-
portfoglalkozások során a team belsõ életében je-
lentkezõ problémák feldolgozására nyílik lehetõ-
ség.
A rendszeres személyzeti csoport egyik legha-
tékonyabb eszköz az ún. „kiégési szindróma”
(burn out) megelõzésére is. A kiégési tünetcsoport
a mentális szolgálatok tagjaiban egy idõ után je-
lentkezõ fásultság, kedvtelenség, az érdeklõdés,
az odafordulás csökkenése. A jelenség oka abban
rejlik, hogy az ilyen típusú munka igen nagy fokú
személyes involválódást jelent (empátia), amely
kellõ támogatás nélkül egy idõ után az egyén mo-
tivációjának csökkenését vonja maga után. A ki-
égési szindróma nem csak a pszichiátria, hanem
más segítõ hivatások területén is megfigyelhetõ. A
személyzeti csoport alkalmas arra, hogy a tagok
motivációját magas szinten tartsa, a kiégés jeleit
idejekorán észlelve az egyénnek kellõ segítséget
nyújtson.
A CSAPATMUNKA RÉSZTVEVÕI
Az orvos szerepérõl különféle kontextusban
elég sok szó esett könyvünkben. Röviden felsorol-
juk azokat a foglalkozási köröket, amelyeknek a
pszichiátriai ellátásban jelentõs szerepe van.
KLINIKAI PSZICHOLÓGUS
A bölcsészettudományi végzettségû pszicho-
lógus kiegészítõ klinikai tanulmányok után klini-
kai pszichológusi szakvizsgát tesz. Hagyományo-
san a pszichológus a pszichodiagnosztikai munká-
ban kapott szerepet, ahol is speciális tesztmód-
28. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA INTÉZMÉNYEI
szerek segítségével a pszichopatológiai kép tisztá-
zását segítette elõ. Utóbbi évtizedekben a pszi-
chológus egyre nagyobb szerepet kap a terápiában
is. A pszichoterápiás módszereket illetõen – orvo-
si javallatra – önállóan is tevékenykedik. Munka-
csapaton belül oktató, irányító szerepe lehet. Cél-
szerû, ha a személyzeti csoportot is pszichológus
vezeti.
PSZICHIÁTRIAI ÁPOLÓ
Szerepe a modern ellátásban felértékelõdik.
Speciális képzettséggel a terápiás tevékenységben
meghatározott feladatokat láthat el (pl. magatar-
tásterápiai programokban). Egyes szolgálatokat
önállóan irányíthat (pl. pszichiátriai betegottho-
nok).
GYÓGYFOGLALKOZTATÓ
A pszichiátriai betegek gyógykezelésének és
rehabilitációjának fontos eleme a szervezett napi-
rend, az aktív tevékenység, amelynek fõ szakem-
bere a speciális képzettséggel rendelkezõ gyógy-
foglalkoztató. Kívánatos, hogy kellõ pszichológiai
és csoportdinamikai ismeretekkel is rendelkez-
zék.
GYÓGYTORNÁSZ–FIZIOTERAPEUTA
Alapképzettségével a pszichiátriai betegek
gyógykezelésében jelentõs szerepet tölthet be.
Speciális képzettsége van kommunikációs gya-
korlatok, nem verbális terápiák végzésére, melyet
munkacsoporton belül hasznosíthat. Pszichoterá-
piás csoportokban koterapeutaként vehet részt és
kommunikatív mozgásterápiai gyakorlatokat ön-
állóan vezethet.
SZOCIÁLIS MUNKÁS
A pszichiátriai betegek problémái és minden-
napjaik szociális problémái ezer szállal fonódnak
össze. A beteg gyógykezelése hiábavaló lehet, ha
517
ezekben a kérdésekben nem kap segítséget. A
szociális munkás törekvése az, hogy átmeneti se-
gítségnyújtás után a beteg önállóan legyen képes
ügyeinek vitelére. Amennyiben ez semmiképpen
nem lehetséges, úgy a beteg kapja meg azt a csalá-
di és intézményi segítséget, amely autonómia-
szintjének megfelel (pl. az egyedül élõ beteg ön-
magát képes ellátni, de az élelmezésrõl már nem
tud gondoskodni. Ez esetben önkormányzati se-
gítséget kaphat a szociális munkás kezdeménye-
zésére.)
ÖNKÉNTES SEGÍTÕK
Számos kezdeményezés született az idõk fo-
lyamán, karitatív, vallási vagy egyéni indíttatásból,
amelyek a pszichiátriai betegek sorsának enyhíté-
sét célozták. A hatvanas évektõl orvostanhallga-
tókból látogató csoportokat szerveztek, akik el-
meosztályon ápolt, elmagányosodott betegek
rendszeres látogatását vállalták magukra (Haase).
Hasonló kezdeményezés volt olyan önkéntesek
szervezése, akik pszichiátriáról elbocsátott, egye-
dül élõ betegeket vontak patrónusi kapcsolatba. A
SOTE Pszichiátriai Klinikájának keretében 1980
óta mûködik egy önkéntes csoport, amelynek tag-
jai személyenként egy-két krónikus, egyedül élõ
pszichiátriai beteget patronálnak. A klinika szu-
pervíziója mellett rendszeresen összejönnek és a
patronáltjaikkal kapcsolatos problémákat megbe-
szélik. Nemegy esetben e csoport mentette meg a
beteg életét akár öngyilkossági veszély elhárításá-
val, akár a pszichózis okozta leromlás, táplálkozá-
si negativizmus idõben történõ észlelése által. Az
önkéntesek segítséget nyújtanak a szenvedélybe-
tegek rehabilitációjában is.
ÖNSEGÍTÕ CSOPORTOK,
ÉRDEKVÉDELMI EGYESÜLETEK
A modern pszichiátriai ellátásban arra törek-
szünk, hogy amit a beteg vagy a betegek családja is
meg tud oldani, azt ne kelljen az intézménynek át-
vállalnia (szubszidiaritás elve).
518
Az utóbbi évtizedekben krónikus pszichiátriai
betegek önsegítõ csoportjai jöttek létre, részben
pszichiátriai intézmények kezdeményezõ támo-
gatására. E csoportok tagjai egymásnak pszicho-
lógiai támaszt nyújtanak, információval segítik
egymást, sok esetben egyesületet hoznak létre és
tagjaik érdekében hivatalos szerveknél is eljárnak.
Számos esetben a betegek hozzátartozói hoznak
létre egyesületeket (pl. szkizofrén betegek család-
jainak egyesületei). Korszerû pszichiátriai szolgá-
latok ilyen szervezeteket kedvezményeznek, tá-
mogatnak.
A pszichiátria és más
szakterületek kapcsolata.
A liaison–pszichiátria
Némi túlzással állíthatjuk, hogy a pszichiátria
az egész orvostudomány, csak másként. A pszi-
chiátria a betegségek magatartás aspektusával
foglalkozik, akkor is, ha a betegség valamely más
orvosi szakterület keretében jelenik meg (maga-
tartás–orvostan). Mint a történeti fejezetben vá-
zoltuk, a pszichiátria az orvoslás egészétõl bizo-
nyos fokig függetlenül fejlõdött, és csak a modern
idõkben vált az orvostudomány integráns részévé.
Sajátos közép–európai fejlõdés, hogy a pszichiát-
ria és a század elején önállósodó neurológia évti-
zedekig egy szakterületként szerepelt, és csak a
század második felében vált újra külön. Az „ideg-
tudományok” elõtérbe kerülésével a pszichiátria
és élettani–medicinális alapjai új szintézist hoznak
létre.
A szomatikus betegek orvosi ellátásában a
pszichiáter eleinte konziliáriusként vett részt. A
fentiek értelmében ugyanis a többi orvosi szakte-
rületen is számtalan magatartási probléma vetõ-
dik fel, amely a pszichiáter segítségét igényli.
A pszichiáter mint magatartás-szakértõ iránti
igény magasabb szinten vetõdik fel a konzultációs
(liaison-) pszichiátriai rendszerben.
28. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA INTÉZMÉNYEI
Az igény 60%-ban belgyógyászati osztályok
részérõl nyilvánul meg. Érthetõ, hiszen nagy sta-
tisztikák szerint a belgyógyászatokon fekvõ bete-
gek felénél pszichiátriai problémák is fennállnak,
és a belbetegség a pszichiátriai zavarok figyelem-
bevétele nélkül nem rendezhetõ. E problémák
mintegy harmadát a kezelõorvosok nem ismerik
fel.
Gyakoribb pszichiátriai kórképek belgyógyá-
szati betegeknél:
¾ depresszió (27%),
¾ a kognitív funkciók csökkenése (10–20%),
¾ öngyilkossági késztetések (24%),
¾ alkohollal kapcsolatos problémák (10–30%),
¾ egyéb függõség (6–8%).
A pszichiáter egyszeri „szakvéleménye” ter-
mészetesen nem sokat segít a beteget kezelõ or-
vosnak. A konzultációs (liaison-) pszichiátria
(C–L pszichiátria) lényege, hogy a pszichiáter fo-
lyamatosan segítséget nyújt a beteg magatartás-
problémáit is kezelõ orvosnak. Tehát nem annyira
a beteggel magával, mint inkább a kezelõ orvossal
van aktív kapcsolatban.
A C–L pszichiátria hatékony mûködéséhez
természetesen megfelelõ szervezeti feltételek
szükségesek. Szerencsés esetben a C–L pszichiá-
ter a beteget kezelõ orvosi csoport szerves része,
aki a diagnosztikai folyamattól a beteg utókezelé-
séig mindvégig jelen van. A pszichiáternek ismer-
nie kell mindazokat a szervi betegségeket, ame-
lyek pszichiátriai és magatartási problémákkal
járnak együtt. Ugyanakkor azokat is, amelyek el-
sõdlegesen magatartási problémák, de szervi be-
tegség képét öltik magukra. Ismernie kell a sze-
mélyiségnek a betegségekben játszott szerepét.
Rendelkeznie kell megfelelõ pszichoterápiás kép-
zettséggel, különös tekintettel a pszichológiai
megközelítést elutasító betegekre.
A konzultációs szolgálat fejlettebb formában
oktatási és kutatási tevékenységet is magában fog-
lal.
29. fejezet Ø AZ ELMEMÛKÖDÉS ZAVARAINAK MEGELÕZÉSE: A MENTÁLHIGIÉNÉ 519

29. fejezet
AZ ELMEMÛKÖDÉS
ZAVARAINAK
MEGELÕZÉSE:
A MENTÁLHIGIÉNÉ
A mentálhigiéné meghatározása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 520
Az elme egészségét meghatározó tényezõk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 520
Szocializáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 520
Társadalmi környezet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521
A mentálhigiénés mozgalom története . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521
A mentálhigiéné fõbb tevékenységi területei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522
Epidemiológiai kutatások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522
A mentális zavarok prevenciója a gyakorlatban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522
Elsõdleges prevenció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523
Másodlagos prevenció. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523
Harmadlagos megelõzés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524
520 29. fejezet Ø AZ ELMEMÛKÖDÉS ZAVARAINAK MEGELÕZÉSE: A MENTÁLHIGIÉNÉ

A mentálhigiéné Szocializáció
meghatározása A számtalan hatás közül csak a legfontosabba-
kat emeljük ki, amelyek szerepét kutatások is
Az eddigiek alapján érthetõ, hogy az elme
egyértelmûen alátámasztják.
egészséges mûködésének megõrzése, védelme a
A nevelési szokásoknak, „elveknek” általában
betegségek megelõzése szempontjából alapvetõ
nagy jelentõséget tulajdonítanak. Nem annyira az
jelentõségû. Ezen túlmenõen az elme védelme
„elveknek”, mint inkább a szülõ-gyermek vi-
egyben az emberhez méltó, minõségi élet kialakí-
szonynak van jelentõsége. Durva, túlzottan tekin-
tásához is hozzájárul.
télyelvû gyermeknevelés éppúgy hátrányos lehet,
Potet (1932) meghatározása szerint a mentál-
mint a túlzott kényeztetés. A következetes szülõi
higiéné mint tudomány célja, hogy az egészséges,
magatartás elõnyösebb, mint a kiszámíthatatlan.
a kóros és a veszélyeztetett egyéneket megóvja
A szülõ-gyermek viszonyban a biztonság, az ér-
különféle pszichopatológiai zavaroktól, megõriz-
zelmi melegség, a gyermek feltételek nélküli elfo-
ze és javítsa mentális állapotuk harmóniáját.
gadása és szeretete játszik szerepet, ill. ennek hiá-
Brunetti (1973) szerint az ember három nagy
nya a késõbbi mentális zavarok elõidézõje lehet. A
rendszer (ún. ököszisztéma) részeként jellemez-
szülõk közötti tartós konfliktusok, állandósult
hetõ.
torz viszonyok a gyermekben hasonló kapcsolati
1. A természet rendszere foglalja magába az em-
mintákat alakíthatnak ki, melyeket azután fel-
ber biológiai környezetének különféle ténye-
nõttként maga is érvényesít. (Pl. ha az anya házas-
zõit.
ságában mártírnak érzi magát, lánygyermeke szá-
2. A kultúra rendszere az ember társadalmi kör-
mára a házasság öntudatlanul is mártíromságot je-
nyezetének (család, tágabb környezet, pár-
lent.) Patológiás családok esetén a szülõk és gyer-
kapcsolat stb.) foglalata.
mekek között kóros struktúra és interakciós sé-
3. A szubjektum világa az a harmadik rendszer,
mák alakulnak ki. Ilyen pl. az „álszolidáris” csa-
amely az egyén identitását biztosítja, amely
lád, amely kifelé igyekszik az egyetértés látszatát
meghatározza, hogy valaki milyen értékeket,
minden áron fenntartani, belül ugyanakkor elke-
erkölcsi normákat és világnézetet képvisel.
seredett küzdelem és gyûlölködés uralkodik.
Széthullott családokban felnövõ gyermekek esé-
A mentális egészség e három rendszer közötti
lyei sokkal rosszabbak a lelki egészség szempont-
egyensúlyként írható le. Meg kell azonban jegyez-
jából, mint a teljes családok gyermekekeié. Úgy
nünk, hogy a modern társadalmakban az ember
tûnik, hogy még a konfliktusokkal terhelt szülõ-
személyes jólléte elsõsorban a 3. ponthoz tartozó
pár is kedvezõbb a gyermek szocializációja szem-
tényezõk függvénye. Nem véletlen, hogy a XX.
pontjából, mint a családok válás miatti széthullása.
század végén elõtérbe kerülnek mindazok az érté-
Alkoholizmus, kábítószer a család szocializációs
kek, amelyek az individuummal kapcsolatosak.
funkcióját nagymértékben károsítja. Különös je-
lentõséggel bír – gyakoriságánál fogva – valame-
lyik szülõ gyógyszerfüggõsége, amely sokszor ész-
Az elme egészségét revétlen marad, mert valamely krónikus betegség
meghatározó tényezõk tünetei mögé rejtõzik. A szülõk mentális betegsé-
ge nem csupán genetikai szempontból jelent ve-
A biológiai hatások szerepét könyvünk 4. feje- szélyt. Sokszor súlyosabb következménye van an-
zetében részletesen tárgyaltuk. E helyütt csupán a nak, hogy a betegség következtében a szülõ alkal-
szocializáció szerepét hangsúlyozzuk ismételten, matlanná válik a gyermek fejlõdése szempontjá-
mivel a megelõzésben kiemelt szerepe van. ból nélkülözhetetlen modell szerepre.
29. fejezet Ø AZ ELMEMÛKÖDÉS ZAVARAINAK MEGELÕZÉSE: A MENTÁLHIGIÉNÉ
Természetes, hogy a szocializáció folyamata
nem korlátozódik kizárólag a családra. Az iskolai
és foglalkozási szocializáció rendkívül jelentõs az
egyén társadalomba való harmonikus beilleszke-
dése szempontjából. Ebben a periódusban alakul
ki az értékvilág, a beállítódások az élet alapvetõ
dolgait illetõen, a világnézet stb. Határozott ér-
tékrend nélküli személy könnyen válik drogfo-
gyasztó, antiszociális szubkultúrák csábításának
áldozatává.
Különösen fontos az egészségnek mint érték-
nek a kialakítása, mely az egészséges életmód
meghatározója, és amelynek számos késõbbi be-
tegség megelõzésében döntõ jelentõsége van.
Az egészség, mint érték nem csupán a mentá-
lis zavarok, hanem testi betegségek megelõzésé-
nek is legfontosabb erõforrása.
Társadalmi környezet
A mentális egészség meghatározásában a tár-
sadalmi környezet is jelentõs szerepet játszik.
Kedvezõtlen körülmények elsõsorban azokat
sújtják, akik a szocializációs háttér miatt egyéb-
ként is hátrányos helyzetben vannak. A szegény-
ség és nyomor számos mentális zavar közvetlen
forrása. Bizonyos elmebetegségek gyakrabban
fordulnak elõ alacsonyabb társadalmi rétegekben
(pl. szkizofrénia). Az alkoholizmus is erõteljeseb-
ben pusztít olyan körben, ahol szegénység, mun-
kanélküliség, gazdasági lecsúszás jellemzi a viszo-
nyokat. Társadalmi vagy természeti katasztrófák,
krízisek számos mentális betegséget idézhetnek
elõ (lásd pl. a háború, fogság áldozatait). Nagy tár-
sadalmi átalakulások következtében emberek tí-
zezrei kényszerülnek lakóhelyük vagy akár hazá-
juk elhagyására. A migráció az elme komoly erõ-
próbáját is jelenti. Idegenbe szakadtak körében
minden mentális betegség gyakoribb, mint azok-
nál, akik gyökereikkel élõ kapcsolatban marad-
nak. A migráció egy sajátos formája az urbanizá-
ció, a megélhetési feltételek változásának és a kul-
turális átalakulásnak együttes eredménye. Külö-
nösen a városba került elsõ generáció találja magát
521
szemben jelentõs kihívásokkal, amelyek az elme
mûködése szempontjából is veszélyt jelenthetnek.
A társadalom perifériájára való sodródás akár gaz-
dasági, akár egyéb okokból jön is létre, mentálisan
veszélyeztetõ állapot. A teljes társadalmon kívüli-
ség (pl. hajléktalan életmód, egyes deviáns maga-
tartásmódok) ép mentális mûködéssel tartósan
nem egyeztethetõ össze.
A mentálhigiénés
mozgalom története
A mentálhigiéné történetének kezdetét
Clifford Beers nevével kapcsolják össze. A New
York-i újságíró az 1900–as évek kezdetén hosszú
elmegyógyintézeti kezelésen esett át. Felgyógy-
ulását követõen élményeit „Az önmagára lelt érte-
lem” (A Mind That Found Itself, 1908) címû
könyvében írta meg. Ez a mû lett annak a mozga-
lomnak a nyitánya, amely elõször az Egyesült Ál-
lamokban bontakozott ki, s amelyhez az amerikai
pszichiátria egyik meghatározó személyisége, a
svájci származású Adolf Meyer is csatlakozott.
1907-ben megalakult a National Committee of
Mental Hygiene. 1922-ben Clifford Beers már Eu-
rópában tartott elõadásokat. Az elsõ nemzetközi
elme-egészségügyi kongresszust 1931-ben Wa-
shingtonban rendezték. 1948-ban megalakult – a
háborús megtorpanást követõen – a World
Federation of Mental Health, majd létrejött az
Egészségügyi Világszervezet (WHO) keretében
mûködõ Mental Health Unit. A „mentálhigiéné”
kifejezés helyett újabban az „egészségfejlesztés”
(health promotion) használatos.
A mentálhigiéné természeténél fogva kritikus
tudomány. Felhívja a figyelmet az emberi elme
mûködését veszélyeztetõ társadalmi, gazdasági,
sõt politikai folyamatokra is. Nem véletlen tehát,
hogy egyes politikai rendszerek a mentálhigiénés
mozgalmakat bizalmatlanul kezelik. 1965-ben
Magyarország rendezte volna a mentálhigiéné vi-
lágkongresszusát. A szervezés már a félideje táján
tartott, amikor a hatóságok a rendezvény megtar-
tását betiltották.
522 29. fejezet Ø AZ ELMEMÛKÖDÉS ZAVARAINAK MEGELÕZÉSE: A MENTÁLHIGIÉNÉ
1989/90-ben országos jellegû mentálhigiénés
program készült, amelynek megvalósulását a
gyors politikai változások nem tették lehetõvé.
1994-ben a mentálhigiéné kormányprogrammá
vált, amelynek élére miniszteri biztost neveztek
ki. 2007/2008-ban egy újabb országos program
szervezõdött a Pszichiátriai szakmai Kollégium
részvételével, Bitter vezetése mellett (Lelki
Egészség Országos Programja – LEGOP).
A mentálhigiéné fõbb
tevékenységi területei
Epidemiológiai kutatások
Egy adott társadalom vagy egy szûkebb popu-
láció mentális egészségi állapotát csak szakszerû-
en tervezett és kivitelezett epidemiológiai vizsgá-
latokkal lehet felmérni. Ezek a vizsgálatok arra
utalnak, hogy a betegségek képe az idõ függvé-
nyében folyamatosan változik. A XX. század ele-
jén a leggyakoribb halálok a tüdõgyulladás és a tu-
berkulózis volt. 1980-ban a halálokok gyakorisági
sorrendje: szívbetegségek, rák, agyi vaszkuláris
katasztrófák (stroke).
Az idõbeli változások mellett szól az a statisz-
tika is, mely szerint a morbiditási adatok között
1930-ban vezetõ helyen a tuberkulózis állott,
1980-ban viszont már a mentális betegségek ke-
rültek elsõ helyre.
Az elme zavarai, társadalmi rétegek és urbani-
zációs viszonyok alapján különbözõ eloszlást mu-
tatnak. 1939-ben a Faris és Dunham által vezetett
vizsgálat az irodalomban „Chicago Study néven
vált ismertté. Ennek alapján kiderült, hogy a má-
niás – depressziós elmezavar a lakosság körében
egyenletesen oszlik el. A szkizofrénia viszont a vá-
ros központi kerületeiben gyakrabban fordul elõ,
mint a periférián. A szkizofrénia ugyanis az alsóbb
társadalmi rétegekben gyakoribb. Chicago (és más
amerikai városok) belsõ kerületeiben a szegé-
nyebb rétegek laknak.
Carter elnöksége idején egy igen jelentõs epi-
demiológiai vizsgálatot végeztek (Carter’s
Commission on Mental Health), amely szerint az
amerikai lakosság 15%-a szenved valamely men-
tális betegségben. Ehhez járul még a gyengeelmé-
jûség a maga 3%-os elõfordulási arányával. Ezek
az adatok tehát az elme és a lelki élet zavarainak
gyakoriságát, következésképpen igen nagy köz-
egészségügyi és társadalmi jelentõségét igazolják.
Hazánkban elsõsorban Juhász, Kopp, Skrabski és
Huszár és újabban Szádóczky vizsgálatai ismere-
tesek. Ezek alapján a mentális zavarok elõfordu-
lása Magyarországon is a fejlett országok adatai-
hoz hasonló. A neurózisok és pszichoszomatikus
betegségek egyes vizsgálatok alapján 20–30% kö-
zötti gyakorisággal fordulnak elõ. Ezen belül a de-
pressziók prevalenciája 5–8%-os. Közismert,
hogy hazánk az öngyilkossági statisztikákban
hosszú ideig vezetõ helyet foglalt el. 1985-tõl
azonban folyamatosan csökken az öngyilkossági
halálozás mutatója. Különbözõ számítások és
becslések alapján hazánkban 500–800 ezer idült
alkoholbeteggel kell számolnunk.
A mentális zavarok között az ún. endogén
pszichózisok mindenütt viszonylag csekély hánya-
dot képviselnek, a nagy számok a neuróziscso-
portból és a szenvedélybetegségekbõl adódnak.
Hatékony megelõzési program nem nélkülöz-
heti a célpopulációra vonatkozó pontos epidemio-
lógiai adatokat, már csak azért sem, mert a prog-
ram eredményességét a morbiditási adatok válto-
zása tükrözheti.
A megelõzést célzó programok eredményei
természetesen csak hosszú távon érzékelhetõek.
A mentális zavarok
prevenciója a gyakorlatban
A mentális zavarok megelõzésének, mint min-
den prevenciónak három szintjét különböztetjük
meg. Szûkebb értelemben csak az elsõ szintet ne-
vezhetjük prevenciónak (Sartorius).
29. fejezet Ø AZ ELMEMÛKÖDÉS ZAVARAINAK MEGELÕZÉSE: A MENTÁLHIGIÉNÉ
Elsõdleges prevenció
Az elsõdleges megelõzés célja a mentális be-
tegségre vezetõ okok feltárása, azok kiküszöbölé-
se vagy legalábbis hatásaik enyhítése. Az elsõdle-
ges prevenció nem tartozik az egészségügyhöz.
Sõt nem is kívánatos, hogy ilyen programok
egészségügyi intézményhez kapcsolódjanak. A ta-
pasztalat szerint ugyanis az intézmény a maga sú-
lyával a prevenció medikalizálódását eredménye-
zi. Az elsõdleges prevenciónak éppen az a lénye-
ge, hogy a mentális zavar kialakulását akkor elõz-
zük meg, amikor az még nem jelentkezik orvosi
problémaként.
a) Szociális intézkedések. Ide tartoznak azok a
– nagy társadalmat érintõ – törvények, rende-
letek, szabályok, amelyeknek jelentõs kihatá-
suk lehet mentális szempontból is. Pl. a gyer-
mekgondozási segély 1967-en történõ beveze-
tése következtében az anyák nagyobb arány-
ban maradhattak otthon gyermekük három-
éves koráig. A nagy társadalmat érintõ ténye-
zõk között az oktatási – nevelési szférának
van a legnagyobb jelentõsége. A társadalom
mûveltségi színvonalának növekedése egyút-
tal az egészséggel kapcsolatos magatartás
kedvezõ változását is magával vonja. Röviden:
mûveltebb emberfõ számára az egészség na-
gyobb érték. Ha pl. a fiatalok nagyobb arány-
ban jutnak egyetemre, ennek közvetlen pozi-
tív hatása várható mentálhigiénés szempont-
ból is.
b) Mentálhigiénés segélyszolgálatok és progra-
mok. Minden olyan szervezet, csoport, klub,
egyesület, amely alkalmas arra, hogy emberek
számára kapcsolódást jelentsen és kommuni-
kációs közeget biztosítson, mentálhigiénés
szempontból óriási jelentõséggel bír. Egy
egészséges társadalomban egy egyén legalább
öt csoportnak tagja (család, iskola, munka-
hely, klub, egyesület, baráti társaság stb.).
1949-ben belügyminiszteri rendelet alapján
feloszlatták az összes társadalmi szervezetet,
egyesületet, stb. Ez a 40 évig hatályban lévõ
523
állapot generációkra kiható mentális károso-
dást okozott. A társadalom önmagát újraszer-
vezõ folyamata 1989 után örvendetesen meg-
indult, de hosszú idõt fog igénybe venni, míg
kialakul az emberi kapcsolatoknak egy egész-
séges társadalomra jellemzõ szövete.
Számos szervezet, civil és egyházi kezdemé-
nyezés valósít meg mentálhigiénés célokat is. Eze-
ket az egyházakon kívül alapítványok is támogat-
ják, ill. a költségvetés is biztosít keretet ilyen cél-
programok finanszírozására. Különös jelentõsé-
gük van olyan képzéseknek, amelyek az emberek-
kel foglalkozó hivatások képviselõit készítik fel
arra, hogy idõben be tudjanak avatkozni, ha mû-
ködési területükön valahol egy mentális probléma
jelentkezik.
A mentálhigiénés posztgraduális képzések
másoddiplomával zárulnak, és a humán foglalko-
zásúakat a saját területükön (pl. a pedagógia) fel-
lépõ problémák szakszerû megoldására készítik
fel.
Az Egészségügyi Világszervezet újabb egész-
ség-meghatározása az „egészség-fejlesztést”
(health promotion) helyezi elõtérbe, annak hang-
súlyozása céljából, hogy az egészség nem valami
passzív adottság, hanem folyamatos, aktív gondo-
zást és fejlesztést igénylõ állapot. Mindez a men-
tális egészségre is vonatkozik. Az „egészséges
életmód” számos ismérve mellett az elme-egész-
sége szempontjából a folyamatos tanulás, mûvelõ-
dés, a mély és gazdag szociális és érzelmi kapcso-
latok jelentõségét emeljük ki. A személy határo-
zott értékrend mentén kialakult szilárd identitása
az elme egyensúlyának legfõbb biztosítéka.
Másodlagos prevenció
Célja a mentális zavarok lehetõ legkorábbi fel-
derítése abból a célból, hogy idejekorán történõ
beavatkozással a probléma eredményesebben le-
gyen kezelhetõ. Nyilvánvaló, hogy az epidemioló-
giai vizsgálatok is segítséget jelentenek, amelyek
kapcsán a veszélyeztetett egyének kiszûrésére és
524 29. fejezet Ø AZ ELMEMÛKÖDÉS ZAVARAINAK MEGELÕZÉSE: A MENTÁLHIGIÉNÉ
idõben történõ kezelésére nyílik lehetõség. A má-
sodlagos prevenció keretében azokat a rétegeket
és közösségeket vesszük célba, melyek mentális
szempontból különösen veszélyben vannak. Pl. a
munkanélküliek az egyik ilyen kategória, de ve-
szélyeztetettek általában a gyermekek, az idõsko-
rúak, a kisebbségek, a krónikus betegségekben
szenvedõk. Veszélyben vannak továbbá a kedve-
zõtlen régiók lakosai vagy a városi nyomornegye-
dekben élõk.
Másodlagos prevenció bármely egészségügyi
intézménybõl kiindulhat. A másodlagos megelõ-
zés területén tevékenykedõ intézmények és szer-
vezetek optimális esetben az ún. „könnyû intéz-
mények” sorába tartoznak. Azaz kis intézmé-
nyek, egymást személyesen ismerõ munkatársak-
ból állanak, rugalmasak, alacsony fokon intézmé-
nyesedtek. Képesek arra, hogy az új helyzetekhez
és kihívásokhoz rugalmasan alkalmazkodjanak,
nem bürokratizálódtak. Más elnevezéssel „lakos-
ságközeli” szervezeteknek is nevezik õket, mivel
alkalmasak arra, hogy a problémát a keletkezése
helyszínén észleljék és ott nyújtsanak segítséget
(pl. a családban). Hazánkban még kevés ilyen szol-
gálat mûködik. Az extramurális pszichiátriai ellá-
tás elõtérbe kerülése ebbe az irányba mutat. Az
Egyesült Államokban a Mental Health Center-k
intézményei voltak az egyik ilyen kezdeményezés.
Hazánkban a gondozóintézetek elvileg alkalma-
sak lennének hasonló típusú tevékenységre, azon-
ban kellõ létszám és finanszírozás híján preventív
tevékenységre alig van lehetõségük. Franciaor-
szágban a „secteur” típusú ellátás valósítja meg a
29.1. táblázat.
A mentális egészség területén tevékenykedõ szolgálatok
Elsõdleges megelõzés Másodlagos megelõzés
Szociális intervenció Járóbeteg-ellátás
Epidemiológia Sürgõsségi szolgálatok
Nevelés Házi betegellátás
Oktatási rendszer Kórházi betegellátás kiterjesztése, család bevonása
Egészség-fejlesztõ programok Speciális szolgálatok (gyermek, alkohol és drog
elátás)
„Mozgó” egységek
„lakosságközeli ellátás” elvét. Hazánkban Juhász
hozott létre hasonló rendszert a Pszichiátriai Kli-
nika bázisán. Itt valósult meg a „Nap-utcai modell
is”, amely a „könnyû intézmények” egy típusa lett
(lásd 28. fejezet).
A korai felismerés a biztosítóknak közvetlen
anyagi érdeke.
Harmadlagos megelõzés
Erre a területre tartozik a visszaesések elkerü-
lése a már kialakult betegségek esetén, ill. a króni-
kus betegek rehabilitációja is. A tercier megelõzés
intézményi rendszere hazánkban még fejletlen.
Ide soroljuk az átmeneti intézményeket, amelyek
mintegy a pszichiátriai kórház és a társadalom kö-
zött helyezkednek el. A nappali kórház gyakorla-
tilag mindazt az ellátást tudja nyújtani, mint a ha-
gyományos, de a beteg mégis a családban marad.
Az átmeneti otthon vagy védett otthon az önálló
életre még nem teljesen alkalmas beteg számára
nyújt segítséget. A pszichiátriai betegek társada-
lomba való visszaillesztését számos más szervezeti
forma is támogatja. Igen jelentõs szerepet játsza-
nak önkéntes, karitatív szolgálatok, ill. a betegek
és hozzátartozóik által létrehozott egyesületek és
érdekvédelmi szervezetek.
A modern mentálhigiénés programok az
egészségmegõrzés és -fejlesztés jegyében szület-
nek. Az akciókat az emberek közvetlen életfeltét-
eleikhez igazodva szervezik: család, iskola, mun-
kahely, lakóközösség (setting).
Harmadlagos megelõzés
Nappali kórház
Éjszakai kórház
Védett munkahely
Átmeneti otthon
Betegek klubjai
Beteg- és családszervezetek
Önsegítõ csoportok
Önkéntes segélyszolgálatok
30. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA JOGI VONATKOZÁSAI 525

30. fejezet
A PSZICHIÁTRIA JOGI
VONATKOZÁSAI.
A FORENZIKUS
PSZICHIÁTRIA
A pszichiátriai tevékenység jogi szabályozásának speciális kérdései . . . . . . . . . . . . . . . . . 526
A pszichiátriai tevékenységre vonatkozó speciális szabályok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526
Pszichiátriai osztályra történõ beutalás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526
Bírói felülvizsgálat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527
Pszichiátriai felvétel hatósági intézkedésre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527
A pszichiáter mint szakértõ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527
Polgári peres eljárások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528
Gondnokság alá helyezés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528
Munkajogi perek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528
Kártérítési perek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528
Végrendeletek, szerzõdések . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529
Családjogi perek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529
Büntetõeljárások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529
Kóros elmeállapot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530
A szakértõi vizsgálat és vélemény. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530
Az alkohol- és kábítószerfogyasztás igazságügyi pszichiátriai véleményezése . . . . . . . . 530
Pszichopatológia és forenzikus pszichiátria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531
526 30. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA JOGI VONATKOZÁSAI
A pszichiátria, mint az orvostudomány egésze
is, számos területen érintkezik a jogrendszerrel.
Az orvosi tevékenységet jogi keretek szabályoz-
zák, amelyeknek speciális pszichiátriai vonatko-
zásai vannak. Másrészt a pszichiáter polgári és
büntetõperes eljárásokban véleményt nyilvánít,
speciális képzettség esetén az eljárásokban szak-
értõként is részt vehet a megfelelõ hatóságok ki-
rendelésére vagy akár magánszemélyek felkérésé-
re is. A forenzikus pszichiátria fontosságát az a
tény is jelzi, hogy hazánkban külön ráépített szak-
képesítéssel rendelkezik („igazságügyi pszichiát-
ria”).
A pszichiátriai tevékenység
jogi szabályozásának
speciális kérdései
A klasszikus elmekórházak a börtönökhöz hasonló
zárt intézmények voltak. Már a kezdeti idõkben fel-
merült az igény, hogy ezen intézetekben történõ ápo-
lás és kezelés jogosságát, a visszaélések megelõzését
megfelelõ garanciákkal biztosítsák. Országonként el-
térõ módon, de mindenütt kialakultak a kontroll-
mechanizusok. Hazánkban már a XIX. században sza-
bályozták az elmeosztályon történõ felvétel és ápolás
kritériumait. Létrejött a „bírói szemlék” rendszere
(1876. évi XIV. törvénycikk), amelyek során a pszichi-
átriai osztályon kezelt betegek intézetben tartásának
indokoltságát független szakértõ bevonásával ellen-
õrizték.
A pszichiátriai osztályra történõ beutalásnak újabb és
újabb szabályozásában a személyiségi jogok fokozott
védelme tükrözõdik (pl. az 1972. évi II. törvény az
egészségügyrõl, az 1994. évi LXXXVII., valamint az
1997. évi CLIV. törvény). Ugyanakkor érzékelhetõ a
pszichiátriával kapcsolatos hagyományos bizalmatlan-
ság is. A jogalkotó kevéssé veszi figyelembe, hogy a
pszichiátriai osztályok légköre az elmúlt években tel-
jesen átalakult. A zárt osztályok lényegében megszûn-
tek. A betegek nagy többsége ugyanolyan szabadon
mozog, mint bármely más kórházi osztályon. Eseten-
ként a beteg egy fertõzõ osztályon korlátozottabb,
mint a pszichiátrián.
A pszichiátriai
tevékenységre vonatkozó
speciális szabályok
Csak azokkal a kérdésekkel foglalkozunk,
amelyek a többi orvosi szakterülettõl eltérõ szabá-
lyozás alatt állnak. Különben a pszichiátriára is ér-
vényesek mindazok a (részben újszerû) szabályok,
amelyek az orvosi tevékenységre vonatkoznak (pl.
a tájékozott beleegyezéshez való jog, a beteg joga
a kezelési alternatívák megválasztására vagy akár
a kezelés visszautasítására stb.).
PSZICHIÁTRIAI OSZTÁLYRA TÖRTÉNÕ
BEUTALÁS
A pszichiátriai osztályra felvétel történhet:
1. Saját kérelem alapján (önkéntes felvétel), ami-
kor is a beutalás a háziorvos, a szakorvos vagy
a beteg saját kezdeményezésére, de minden-
képpen a beteg egyetértésével történik.
2. Sürgõsségi felvétel alapján, amikor az észlelõ
orvos a beteg állapotát közvetlenül veszélyez-
tetõnek ítéli (akár önmagára, akár másokra
nézve), és a sürgõsségi beszállítást kezdemé-
nyezi.
3. Elrendelés alapján, amikor a belátással nem
rendelkezõ beteg állapotát a területileg illeté-
kes pszichiátriai gondozó vezetõje olyannak
ítéli, hogy intézeti kezelésre van szükség. Mi-
vel a beteg nem mûködik együtt, a vezetõ or-
vos az illetékes bíróságnál a kórházi kezelés
elrendelését kezdeményezi. Ilyen bírósági ha-
tározat birtokában a beteg beszállítása elren-
delhetõ. A gyakorlatban ez az eljárás nehéz-
kes, bonyodalmas.
A kórházi felvétel alkalmával a beleegyezõ
nyilatkozatot aláíró (önkéntes) beteg intézeti ke-
zelésének jogszerûségét az illetékes bíróság 30
naponként (rehabilitációs osztályon 60 napon-
ként) felülvizsgálja (hacsak a beteg a felvételekor
írásban nem nyilatkozik arról, hogy ezt a felül-
vizsgálatot nem igényli).
30. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA JOGI VONATKOZÁSAI
Amennyiben a beteg a gyógykezelésével nem
ért egyet (nem önkéntes beteg), azonban állapota
veszélyeztetõnek minõsül, a felvevõ osztály az il-
letékes bíróságot a felvétel tényérõl 24 órán belül
értesíti, s a bíróság 3 napon belül helyszíni felül-
vizsgálatot tart.
A nem önkéntes beteg kezelése folyamán bár-
mikor átminõsülhet önkéntessé, amennyiben álla-
pota javul és a kezelés szükségességét elfogadja.
Fordított eset is elõfordul, amikor az önkéntes
beteg állapota az osztályon való tartózkodás alatt
válik veszélyeztetõvé, és a beteg orvosi tanács el-
lenére el kívánja hagyni a kórházat. Ilyenkor bírói
felülvizsgálatra kerül sor.
BÍRÓI FELÜLVIZSGÁLAT
A felülvizsgálatot bizottság végzi, melyet a te-
rületileg illetékes bíró vezet. A bizottság tagja egy
igazságügyi pszichiáter szakértõ, aki nem az adott
intézet munkatársa (független szakértõ), valamint
az osztály vezetõje vagy megbízottja. A bizottság
személyesen meghallgatja a betegeket, és a bíró az
osztály munkatársának tájékoztatása, a szakértõ
véleménye és a beteg meghallgatása alapján dönt a
gyógykezelés szükségességérõl, annak helyérõl
vagy a beteg elbocsátását rendeli el. Amennyiben a
beteg nincs meghallgatható állapotban, a bizott-
ság a kórteremben tájékozódik. A bírói felülvizs-
gálatra szabályos idõközönként kerül sor.
PSZICHIÁTRIAI FELVÉTEL HATÓSÁGI
INTÉZKEDÉSRE
Elõfordul, hogy a bíróság a bûnelkövetõ pszi-
chiátriai beteg kényszer-gyógykezelését rendeli
el. Erre olyan esetben kerül sor, amikor a kóros
elmeállapot a beszámítási képességet kizárja.
Amennyiben a cselekmény várhatóan egy évnél
hosszabb szabadságvesztéssel lenne büntethetõ
527
(1) vagy erõszakos és közveszélyes cselekményrõl
van szó (2), vagy bûnismétlés veszélye áll fenn (3),
a kényszer-gyógykezelést speciális intézetben kell
foganatosítani (Igazságügyi Megfigyelõ és Elme-
gyógyító Intézet). Kisebb súlyú cselekmény esetén
a kényszergyógykezelés polgári (ambuláns vagy
kórházi) intézetben is megvalósulhat.
A kényszergyógyítás alkoholista bûntettesek-
re vonatkozik. Amennyiben a büntetés fél évet
meghaladó szabadságvesztés, a kényszergyógyí-
tást a fenti intézetben kell végrehajtani.
Elõzetes letartóztatás ideje alatt elmeosztá-
lyos kezelés szükségessége merülhet fel. Erre az
illetékes pszichiátriai osztályokat veszik igénybe,
amikor is a beteg õrzésérõl a gyógykezelés ideje
alatt is a rendõrség gondoskodik.
Elõfordul, hogy a bíróság által elrendelt pszi-
chiátriai szakértõi vélemény kialakításához inté-
zeti kivizsgálás szükséges. Ilyenkor a bíróság vala-
melyik pszichiátriai osztályt jelöli ki a vizsgálatok
és megfigyelés foganatosítására. Az igazságügyi
pszichiátriai szakértõ a kivizsgálás eredményei-
nek figyelembevételével készíti el szakvélemény-
ét.
A pszichiáter mint szakértõ
A bíróságok a peres eljárások során szakértõ-
ket vesznek igénybe. A pszichiáter-szakértõnek –
a személyhez kapcsolt jogok felértékelõdésével –
egyre nagyobb szerepe van. A pszichiáter szakvé-
leményére mind polgári, mind bûntetõ peres eljá-
rásokban igényt tartanak. Elõfordul, hogy az eljá-
rás során több szakértõi vélemény is keletkezik, és
ezek között ellentmondás van. A bíróság ilyen
esetekben a legfelsõbb orvosszakértõi fórumhoz
fordul, amelytõl az ellentmondások feloldását és
testületi szakértõi állásfoglalást kér (Egészségügyi
Tudományos Tanács Igazságügyi Szakértõi Tes-
tület).
528 30. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA JOGI VONATKOZÁSAI
Polgári peres eljárások
GONDNOKSÁG ALÁ HELYEZÉS
A gondnokság alá helyezés során az egyén sor-
sát jelentõsen meghatározó döntéseket másra ru-
házzák át (gondnok), mivel az illetõ állapota vagy
betegsége következtében ügyeinek vitelére, érde-
keinek megfelelõ döntésekre nem képes.
A cselekvõképességet kizáró gondnokság azt
jelenti, hogy az egyén ügyeinek vitelével kapcsola-
tos belátási képessége teljesen és állandó jelleggel
hiányzik. Az ilyen személy nem rendelkezik sze-
mélyi igazolvánnyal, nyugdíját nem veheti fel stb.
A kizáró gondnokságra általában csak súlyos men-
tális retardáció vagy elbutulás esetén kerül sor.
A cselekvõképességet korlátozó gondnokság
alá helyezett személy ügyeinek viteléhez szüksé-
ges belátási képessége tartósan vagy idõszakon-
ként, visszatérõ jelleggel nagymértékben csök-
kent. Ilyen eset lehet pl. krónikus szkizofrén álla-
pot vagy súlyos bipoláris zavar, amelyben szabad
intervallumok alig vannak stb. A korlátozó gond-
nokság alatt álló személy bizonyos jogait önállóan
gyakorolhatja (pl. illetményét felveheti, azzal sza-
badon gazdálkodhat, kisebb jogügyleteket köt-
het).
A gondnokság alá helyezés peres eljárás kere-
tében történik, amelyet az illetékes gyámhatóság
kezdeményez a bíróságnál orvosi javaslat alapján.
A pszichiátriai osztály vagy gondozó is kezdemé-
nyezheti a gyámhatóságnál a gondnokság alá he-
lyezést.
Sürgõs esetben (pl. jogügylet) a személy jogai-
nak védelmében eseti vagy ideiglenes gondnok je-
lölhetõ ki.
MUNKAJOGI PEREK
A munkaképességnek betegség vagy baleset
következtében történõ csökkenését az Országos
Egészségpénztár megfelelõ szakértõi intézménye
véleményezi (Országos Orvosszakértõi Intézet). A
munkaképesség csökkenését százalékban szokás
megadni. Amennyiben a beteg munkaképességé-
nek kétharmadát elveszítette (67%-os munkaké-
pesség–csökkenés), III. csoportú rokkantnak mi-
nõsül. Ebben az állapotban már rokkantnyugdíjra
jogosult. Rendkívül gyakori, hogy az érintett
egyén a szakértõi véleménnyel nem ért egyet, mi-
vel a szakértõk a munkaképesség-csökkenés fo-
kát 67%-nál kisebbnek tartják. A beteg ilyenkor
fellebbez, ill. bíróság elõtt támadja meg a szakér-
tõi véleményeket. A szakértõk közötti vélemény-
eltérések különösen jelentõsek a pszichiátriai za-
varok, közelebbrõl a személyiségzavarok és a neu-
rotikus állapotok megítélésében. Gyakori ezért,
hogy az ügyek az ETT Igazságügyi Szakértõi Tes-
tülete mint legfelsõbb szakértõi fórum elé kerül-
nek.
KÁRTÉRÍTÉSI PEREK
Baleset vagy munkavégzéssel kapcsolatos ár-
talom következtében a károsodott személy mun-
kaképessége megváltozhat. Ilyen esetben az
egyén kártérítésre tarthat igényt. A jogosultság
megítélésében és a károsodás mértékének megha-
tározásában azonban legtöbbször nézeteltérések
alakulnak ki az ellenérdekelt felek között. A szak-
értõtõl a bíróság azt várja, hogy határozza meg a
munkaképesség-csökkenés mértékét, ill. ennek a
balesettel (munkahelyi ártalommal) való okozati
kapcsolatát.
A munkaképesség-csökkenés megállapításá-
nál különös gonddal mérlegeljük a természetes
(sorsszerû) megbetegedésekbõl és a balesetbõl
eredõ csökkenés arányát. Természetesen ezt csak
bizonyos becsléssel lehet meghatározni. Ki kell
térni arra is, hogy a sorsszerû megbetegedésben a
baleset/munkahelyi ártalom állapotrosszabbító
hatással volt-e (pl. a gerinctrauma súlyosbította-e
a korábban is meglévõ discus-herniát). Különösen
sok vitára ad okot, ha a „sorsszerû” megbetegedés
neurotikus természetû. Fõként a szomatizációs
zavaroknál fordul elõ gyakran, hogy a baleset az
állapot jelentõs rosszabbodását eredményezi,
amely azonban nem áll okozati összefüggésben a
30. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA JOGI VONATKOZÁSAI
balesettel. A konverziós mechanizmusok szerepe
ilyenkor többnyire nyilvánvaló (vagyis másodlagos
betegségelõny a tünetek fenntartásában és súlyo-
sodásában szerepet játszik).
Az okozati kapcsolat elemzése során meg kell
állapítanunk, hogy a baleset és következményei
között közvetlen okozati kapcsolat vagy közvetett
kapcsolat áll-e fenn, ill. ezek milyen arányban áll-
nak egymással. Közvetett kapcsolat esetén a tüne-
tek nem a baleset vagy munkahelyi ártalom követ-
kezményei, de enélkül nem léptek volna fel. Ilyen
pl. a baleset miatti kórházi ápolás során fellépõ
tromboembóliás szövõdmény. A közvetett kap-
csolat kategóriába tartoznak azok a kórképek is,
amelyeket poszttraumás stressz-zavar néven fog-
laltunk össze (7. fejezet).
VÉGRENDELETEK, SZERZÕDÉSEK
Végrendeleteket az örökösök közötti viták
kapcsán gyakran megtámadják olyan címen, hogy
a végrendelkezõ nem volt kellõ belátási képesség
birtokában. Szerzõdésekkel kapcsolatban is fel-
merülnek hasonló viták. A szakértõ ilyenkor min-
dig csak utólag nyilatkozhat, mivel a jogügylet ala-
nya vagy már nincs az élõk sorában, vagy az eltelt
idõ alatt állapota lényegesen megváltozott. A
szakértõtõl a bíróság azt kérdezi, hogy a szerzõdés
vagy a végrendelkezés idõpontjában az alany ren-
delkezett-e kellõ belátási képességgel.
A szakértõ véleményét az egyén életvezetésé-
nek, a körülményeknek gondos mérlegelése, a ta-
núvallomások orvosi szempontból történõ értéke-
lése, az esetleges orvosi dokumentumok figye-
lembe vétele alapján hozza meg. A szakértõi véle-
mény még így is gyakran csak feltételes (az adott
idõpontban „belátási képességgel rendelkezhe-
tett”).
CSALÁDJOGI PEREK
Elõfordul, hogy válásra kerül sor pszichiátriai
betegség miatt, amikor is a bíróság pszichiáter
529
szakértõt von be. A házasság eleve érvénytelen, ha
annak megkötésekor az egyén a teljes cselekvõ-
képtelenség állapotában volt.
A házasság felbontását a korlátozottan cselek-
võképes személy is kezdeményezheti. Kizáró
gondnokság alatt álló személy esetén azonban
csak a törvényes képviselõ kezdeményezhet bon-
tópert a gyámhatóság hozzájárulásával.
A Római Katolikus Egyház házassági jogrend-
je a válást nem ismeri, azonban sor kerülhet az
egyházi házasság érvényességének utólagos sem-
missé nyilvánítására. Ezt indokolhatja pl. az egyik
fél rejtett pszichiátriai betegsége, személyiségé-
nek olyan zavara, mely a házasságra való alkal-
masságot megkérdõjelezi stb. Ilyen esetben az
egyházi bíróságok is igénybe vesznek pszichiáter
szakértõt.
Gyermekelhelyezési perek során a szülõk
pszichiátriai betegsége, személyiségzavara merül-
het fel kérdésként. Amennyiben mindkét szülõ al-
kalmas a gyermeknevelésre, a bíróság a döntéshez
igazságügyi pszichológus szakértõt is igénybe
vesz.
Büntetõeljárások
A pszichiáter-szakértõt a büntetõeljárások so-
rán elsõsorban a beszámíthatóság elbírálásában
veszik igénybe.
A bûncselekménynek ugyanis feltétele a be-
számíthatóság. A beszámíthatóság jogi kategória,
amely fennáll, ha azt valamely tényezõ nem zárja
ki vagy nem korlátozza. A beszámíthatóságot kor-
látozza vagy kizárja (kiskorúság, kényszer stb.
mellett) az alany kóros elmeállapota is.
A „kóros elmeállapot” nem pszichiátriai kate-
gória. Az igazságügyi pszichiáter szakértõ felada-
ta, hogy a pszichiátriai diagnosztika „nyelvezetét”
a jog által megkívánt fogalomrendszer segítségé-
vel adja vissza, „fordítsa le”. Ez a tevékenység ala-
pos pszichopatológiai ismereteket igényel.
530 30. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA JOGI VONATKOZÁSAI
KÓROS ELMEÁLLAPOT
E jogi kategóriát a Btk (Büntetõ törvény-
könyv) 24. §-a (1) bekezdése a következõképpen
határozza meg:
„Nem bûntethetõ, aki a cselekményt az
elmemûködés olyan kóros állapotában – így kü-
lönösen elmebetegségben, gyengeelméjûségben,
szellemi leépülésben, tudatzavarban, vagy sze-
mélyiségzavarban – követi el, amely képtelenné
teszi a cselekmény következményeinek felisme-
résére, vagy arra, hogy e felismerésnek megfe-
lelõen cselekedjék.”
Amennyiben a fenti tényezõk valamelyike
fennáll, a büntetés korlátlanul enyhíthetõ (24. §
{2}).
Megkülönböztetjük a beszámítási képesség
teljes hiányát, valamint a korlátozott beszámítha-
tóságot. Utóbbi esetben a büntetés korlátlanul
enyhíthetõ. Azonban mindezek a kategóriák nem
vonatkoznak azokra, akik a bûncselekményt „ön-
hibájukból eredõ ittas vagy bódult állapotban
követik el”.
A meghatározás alapján nyilvánvaló, hogy a
beszámíthatóság elbírálása nem a diagnosztikai
besorolások függvénye, hanem teljesen egyénre
szabott, a bio-pszicho-szociális és szubjektív té-
nyezõk együttes, komplex elemzésén alapul. Így
pl. az üldöztetési téveszmés zavarban szenvedõ-
nek a cselekményét másként kell megítélni, ha
vélt üldözõi elleni súlyos testi sértést követ el,
mint akkor, ha ugyanez a személy pl. rablást követ
el. Utóbbi cselekmény ugyanis nem vezethetõ le
téveszmerendszerébõl.
A magyar joggyakorlat a szakértõtõl nyilatko-
zatot kér arra vonatkozóan is, hogy a cselekmény
elkövetésének idején fennálló kóros elmeállapot a
beszámíthatóságot milyen fokban (enyhe, köze-
pes, súlyos vagy kizáró mértékben) korlátozta.
A SZAKÉRTÕI VIZSGÁLAT ÉS VÉLEMÉNY
Az elmeszakértõi vizsgálat lényegében nem
különbözik a mindenre kiterjedõ, alapos pszichi-
átriai vizsgálattól. Különös hangsúllyal szerepel
azonban a személyiség vonásainak megismerése, a
cselekmény motívumainak feltárása, a cselek-
mény elõzményeinek, lefolyásának és a közvetlen
utána történõ eseményeknek a részletes elemzé-
se. A szakértõ helyesen jár el, ha az elemzésbe be-
vonja a tanúvallomások adatait is.
Amennyiben indokolt, a szakértõ pszicholó-
gusi véleményt is igénybe vehet. Sõt, szükség ese-
tén az elkövetõ (gyanúsított) intézeti kivizsgálását
és megfigyelését kérheti véleménye elkészítésé-
hez.
A szakértõi vélemény bizonyos fokig eltér a
pszichiátriai kórrajzok stílusától. A szakértõi véle-
mény konkrét, tárgyszerû, a bíróság és egyéb, nem
egészségügyi hatóságok számára is érthetõ nyel-
ven fogalmaz. Nem használ idegen kifejezéseket
(vagy ha elkerülhetetlen, akkor azokat magyarul
is körülírja). A bíróság által feltett kérdésekre
konkrét, precíz választ kell adni, ill., amennyiben
nem adható, ezt is pontosan meg kell fogalmazni
(pl. „személyiségzavara legfeljebb enyhe fokban
korlátozta abban, hogy…”).
AZ ALKOHOL-
ÉS KÁBÍTÓSZERFOGYASZTÁS
IGAZSÁGÜGYI PSZICHIÁTRIAI
VÉLEMÉNYEZÉSE
A büntetõjog ezeket az állapotokat önhibából
eredõnek tekinti, és nem fogadja el beszámítható-
ságot korlátozó tényezõnek akkor sem, ha a
cselekmény idején egyébként a „kóros elmeálla-
pot” kritériumai fennállnának (mert pl. az elköve-
tõ annyira ittas volt, vagy a kábítószeres olyan
mértékig „lõtte be” magát).
„A 24. § rendelkezései nem alkalmazhatók
arra, aki a cselekményt önhibájából eredõ ittas
vagy bódult állapotban követte el” (25. §).
Ez a szabály nem vonatkozik az ittasság rend-
kívüli formáira (patológiás ittasság). A patológi-
ás részegség kritériumaival a Szenvedélybetegsé-
gek c. 9. fejezetben foglalkoztunk. A magyar jog-
rend ismeri az abortív patológiás ittasság kate-
30. fejezet Ø A PSZICHIÁTRIA JOGI VONATKOZÁSAI
góriát is, amikor a patológiás ittasság minden is-
mérve nem áll fenn. Amennyiben a kóros ittasság
megállapítható, beszámíthatóságot korlátozó té-
nyezõként vehetõ tekintetbe.
A kábítószer-fogyasztás hatása alatt elköve-
tett bûncselekményekre lényegében hasonló elv
érvényesül.
A törvény bünteti a kábítószer elõállítását, ter-
jesztését, megszerzését és fogyasztását is. A Leg-
felsõbb Bíróság állásfoglalása alapján a „kis
mennyiségû” (tehát saját fogyasztásra szánt) kábí-
tószer birtoklása esetén az érintettnek módja van
a büntetés helyett a gyógykezelést választani. (A
„kis” és „nagy” mennyiséget az egyszeri átlag-
adaghoz való viszonyítás alapján a jogalkotó pon-
tosan meghatározza).
A kábítószer-függõség igazolt eseteiben a be-
számíthatóságot korlátozó vagy kizáró körülmény
akkor áll fenn, ha a függõség „a betegség szintjét
elérõ személyiségzavart, ill. elmebetegséget vagy
szellemi leépülést okoz”.
Ugyanez a megvonásos tünetcsoportra is vo-
natkozik, „amennyiben a megvonásos tünetek el-
érik az elmebetegség szintjét”.
* 1999. március 1-vel e jogszabályok életbe léptek.
531
A kábítószer-fogyasztás növekvõ tendenciája
miatt várható, hogy a jövõben a kérdésben újabb
jogszabályok születnek.*
Pszichopatológia és
forenzikus pszichiátria
A forenzikus pszichiátria lényegében alkalma-
zott pszichopatológia az igazságügy szolgálatá-
ban. A szakértõi elemzés során elsõsorban a
klasszikus kórlélektanra támaszkodunk, amely a
kórállapotok hosszmetszeti elemzését állítja elõ-
térbe, s a pszichopatológiai tünetek dinamikai
összefüggéseit sem hagyja figyelmen kívül. Az
emberi cselekvés és ennek mozgatórugói közötti
kapcsolatok elemzése hosszú, bonyolult folyamat,
amely nem szorítható kategóriákba. A szakértõi
vélemény alapján emberi sorsokat érintõ súlyos
döntések születnek. Csak elmélyült pszichopato-
lógiai ismeretek alapján lehet felvállalni ennek
morális felelõsségét.
ELÕSZÓ Ø 533

A TANKÖNYVREVÍZIÓ IRODALMA
(2008)

1. OVID „Psychopharmacology” review, full text, 2000-2008. Kb. 10 tanulmány, 2008. I. 12. elõtt korrektúra-
ként beépítve.
2. Christodoulou George N. (Ed.): Advances in psychiatry. Second volume.WPA Edition 2005.
2.1. Hoff, Paul: Recent advances in reserch on the history of psychiatry. Chances and limitations of the global
perspective. (pp. 12-17.).
2.2. Berganza CE, Mezzich JE, Banzato C: Advances in psychiatric diagnosis and classification. (pp. 21-29).
3. World Federation for Mental Health: Building Awareness – Reducing Risk: Mental Illness and Suicide.
Springfield, VI. USA. 2008.
4. Eiguer, Alberto: La perversion narcissique, un concept en évolution. L’Information Psychiatrique, 84 (3):
193-199. 2008.
5. Ricoeur, Paul: Soi-même comme un autre. Seuil, Paris, 1990.
6. Kelemen Oguz, Kéri Szabolcs: A szkizofrénia az evolúciós pszichopatológia tükrében. Psychiatria Hungarica.
22 (5): 333-343. 2007.
7. Harsányi András et al.: Dimenzionalitás és neurokognitív eltérések OCD-ben. Psychiatria Hungarica 22(5):
366-378. 2007.
8. Kirsch, Irving et al: Initial severity and antidepressant benefits: A meta-analysis of data submitted to the Food
and Drug Administration. PLOS Medicine (www.plosmedicine.org) 5(2): 0260-0268. 2008.
9. Nutt, David J, Malizia AL: Why does the world have such a ’down’ on antidepressants? Journal of
Psychopharmacology, 22(3): 223-226. 2008.
10. Najt P, Perez J, Sanchez M. et al: Impulsivity and bipolar disorder. European Neuropsychopharmacology 17:
313-320. 2007.
11. Zagury, Daniel: Humeur: les troubles de la personnalité sont-ils des maladies mentales? L’Information
Psychiatrique. 84(1): 11-13. 2008.
12. Kendell RE: The distinction between personality disorder and mental illness. British Journal of Psychiatry. 180:
110-115. 2002.
13. Trémine, Thierry: Les troubles de la personnalité: enjeux contemporains (Persona et société de spectacle).
L’Information Psychiatrique. 84(1): 15-28. 2008.
14. American Psychiatric Association: DSM-IV Text Revision. WashingtonDC. 2000. Magyar fordítás: Animula
Egyesület, Budapest, 2001.
15. WHO European Region: Draft Resolution of the European Alcohol Action Plan 2000-2005. Copenhagen,
1999.
16. Pszichiátriai szakmai Kollégium: Szakmai protokoll tervezet szorongásos zavarok – általános irányelvek (Né-
meth Attila – Ágoston Gabriella, 2008).
17. Pszichiátriai Szakmai Kollégium: Szakmai protokoll tervezet. Generalizált szorongás (Németh Attila – Ágos-
ton Gabriella, 2008)
18. Pszichiátriai szakmai Kollégium: Alkoholbetegség. Orvosszakmai irányelvek. (Csorba József, Fodor Miklós,
Funk Sándor, Kassai-Farkas Ákos (szerk.), Környey Edith (szerk.), Pándy László, Simon Kornél, Szabó Péter,
Szalay Ferenc, Vandlik Erika, 2008)
19. Pszichiátriai szakmai Kollégium: Demencia-protokoll. (2006). (Az irányelvet szerkesztették: Dr. Nemes Zol-
tán, Dr. Bereczki Dániel, Dr. Gabányi József, Dr. Janka Zoltán, Dr. Kéri Szabolcs, Dr. Kurimay Tamás, Dr.
Palkó András, Dr. Pávics László, Dr. Rajna Péter, Dr. Tariska Péter, Dr. Degrell István)
534 Ø IRODALOM

20. Pszichiátriai Szakmai Kollégium (2008): Unipoláris depressziók (Dr. Rihmer Zoltán, Dr. Pestality Péter)
21. Pszichiátriai Szakmai Kollégium (2005): Szkizofrénia szakmai protokoll (Dr. Trixler Mátyás, Dr. Herold Ró-
bert)
22. Sogaard AJ et al: Associations between type A behaviour pattern and psychological distress. 28 years of
follow-up of the Oslo Study 1972/1973. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology. 43(3): 216-223.
23. Füredi J, Németh A, Tariska P. (szerk.): A pszichiátria magyar kézikönyve. 3. kiadás. Medicina, Budapest,
2003.
24. Crocq, M-A: Depression and circadian rhythms. WPA Bulletin on Depression 13(36): 2-4. 2008.
25. Kirsch, I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, et al: Initial severity and antidepressant benefit: A meta-analysis of
data submitted to the Food and Drug Administration. PLOSMedicine, 5(2)(e45): 0260-0268. 2008. szeptem-
ber 10.
26. Nutt DJ, Malizia AL: Why does the world have such a ’down’ on antidepressants? Journal of Psycho-
pharmacology. 22(3) 223-226. 2008.
27. Marangell LB, Martinez JM: Pszichofarmakológia II. Kiad. (Ford: Rihmer Annamária és Wernigg Róbert). Lé-
lekben Otthon Kiadó Kft. Budapest, 2006.
TÁRGYMUTATÓ Ø 535

TÁRGYMUTATÓ

A agresszió 60, 120, 135, 151, 172, 385, 399, 414,

A típusú személyiség 157 429
absztinencia 244 hetero- 312
absztrakciós képesség 50 önmaga ellen fordított agresszió 136, 267, 425
abulia 142 agresszív impulzusok kontrolljának zavara 145
abusus (abúzus) 239 agresszitivás 135
tünetcsoportja 240 biológiai jellegû elméletei 135
acalculia 154 mint tömegjelenség 136
acetilkolin 64 pszichológiai elméletei 135
acrophobia 104 szociológiai elméletei 135
acting out 123, 164 agyburkok 58
addiction 236 agyi károsodásra visszavezethetõ személyiségzavarok
addiktológia 13, 244 170
addiktológiai profilú osztályok 513 agykéreg 59
adopciós (örökbefogadási) vizsgálatok 57 agypatológiai irányzat 54
szkizofréniában 305 aichmophobia 105
adrenalin 63 akarat 140
adrenerg pályarendszerek 63 akaratszabadság 140
afázia (aphasia) 153 akoasma 95, 96
amnesztikus 154 aktív negativizmus 143
motoros 153, 155 aktiváció 80
szenzoros 153, 155 akut intoxikáció 240
Wernicke-féle 153 delíriummal 250
affectus 121 akut organikus pszichoszindrómá 211
affektív kórképek 264 akut polimorf pszichotikus zavarok 316
atípusos 317 akut poszttraumás stressz-zavar 198
diagnosztikája 282 akut stresszreakció 188
differenciáldiagnózisa 283 akut szkizoform zavar 316
endogén (primer) 281 akut szkizofrénia 293
epidemiológiája 265 tünetei 293
etiológiája 265 ál-hosztilis család 307
etiopatogenetikai áttekintése 280 ál-kölcsönös család 307
fázikus (epizodikus) lefolyású 275 alaklélektan 90
fõbb tünetcsoportjai 268 alapfeltevés 112
genetikai okai 266 alexia 154
idõskorban 405 alexitímia (alexithymia) 122, 339
kezelésének alapelvei 283 alkalmazkodási (adjustment) zavarok 186, 189
kognitív zavarok 225 alkati szorongásos hajlam 126
lefolyása 275 alkattan 160
neurotikus 198 alkohol 244
organikus 231 élettani hatásai 244
osztályozása 267 felszívódása, lebontása 245
pszichológiai elméletei 267 közvetlen hatásai 245, 246
szociológiai vonatkozásai 267 alkoholbeteg-gondozó 515
affektus augmentáció 137, 321 alkoholbetegség kialakulásának három fázisa 247
affektus nélküli pszichopátia 386 alkoholfüggõség 249
affiliációs (szeretet-) motívum 141, 157 idõskorban 408
agitált depresszió 269 alkoholintolerancia 216, 228
agitolalia 375 alkoholizmus 244
agnosiák 90 amnesztikus tünetei 252
agorafóbia 104, 196 bõrtünetei 247
nélküli pánikzavar 196 gasztrointesztinális tünetei 247
agorafóbiával járó pánikbetegség 196 laboratóriumi tünetei 247
agraphia 154 lelki tünetei 246
536 Ø TARGYMUTATÓ

alkoholizmus (folytatás) amnesztikus tünetcsoport (folytatás)

mentális következményei 252 kezelése 234
mint betegség 246 klinikai képe 232
neurológiai tünetei 247 Korszakov-szindróma 233
okai 248 szerhasználat okozta 242
szív- és keringési tünetei 247 traumás 233
szociális következményei 246 vaszkuláris 233
típusai 248 amnesztikus zavar
tünetei 246 akoholos intoxikáció okozta 234
testi tünetei 247 gyógyszer okozta 234
alkoholos demencia 252 tranziens globális 234
alkoholos hallucinózis 251 vaszkuláris eredetû 233
alkoholos intoxikáció 249 amorf kommunikáció 307
alkoholos intoxikációs amnézia 234 amotivációs szindróma 256, 171
alkoholos paranoia 252 analitikus pszichológia 164
állatokkal kapcsolatos kóros félelmek 196 Andaxin 261
allopszichés dezorientáció 92 Angst-Glückspsychose 270
allopszichés tájékozottság 92 angyalpor 259
álomittasság 81 anhedonia 111, 441
álomszerû (oneiroid) tudatállapot 83 anomia 429
alsó háti fájdalom-szindróma (lower back pain) 344 anorexia nervosa 88, 149, 356
álterhesség 137 diagnózisa 358
alvás 362 differenciáldiagnosztikája 358
élettana 362 kórlefolyása 358
élettani változásai 364 purgáló (bulimiás) 358
stádiumai 362 restriktív 358
alvás-ébrenlét ciklus zavarai 366 tünetei 357
alvásciklusok 362 anozognózia (anosognosia) 59, 90, 92
alvásmegvonás 463 anterográd amnézia 100
gyakorlata 463 antidepresszívumok 439, 448
hatásmechanizmusa 463 alkalmazásának elvei 450
javallatai 464 javallatai 450
alvászavarok 362 neurózisban 206
idõskorban 408 szelektív hatású 449
kezelése 367 tri- és tetraciklikus (klasszikus) 449
tünet jellege 364 antihisztaminok 455
Alzheimer-kór 57, 64, 217, 219, 226, 227, 393, antikonvulzív szerek 457
403, 407, 456 antipszichotikumok 439, 440
ambivalencia 138 alkalmazása 442
szkizofréniában 298 hagyományos (klasszikus) 440
amentia 82 indikációja 443
Amerikai Pszichiátriai Szövetség rendszere 179 mellékhatásai 445
amfetamin-származékok 256 mellékhatásainak kezelése 446
aminosavak 64 tartós alkalmazása 444
amitriptilin 449 terhességben 447
amnézia (amnesia) 99, 232 új generációs 441
alkoholos intoxikációs 234 antiszociális személyiségzavar 331
anterográd 100 Anton-szindróma 60
disszociatív 203 antropológiai vulnerabilitás 72
globális 99 antropophobia 104
gyógyszerek okozta 234 anxiolitikumok 439, 452
lokalizált 100 aphasia (afázia) 153
retrográd 100 apátia (apathia) 59, 137, 213, 228
szisztémás 100 appercepció 94
tranziens globális 234 appetens viselkedés 120
amnesztikus afázia 154 archetípusok 164
amnesztikus tünetcsoport 232, 242 arcpír szorongáskor 125
alkoholistáknál 252 Argyll–Robertson-tünet 223
differenciáldiagnosztikája 234 aripiprazol 442
TÁRGYMUTATÓ Ø 537

Aronson-féle centrális motívum 115 benzodiazepinek (folytatás)

Asperger-szindróma 379 interakciói 454
astheniás testalkat 160 javallatai 453
asthma bronchiale pszichés vonatkozásai 343 klinikai hatásai 452
astrophobia 105 mellékhatásai 454
aszimbólia 90 neurózisban 206
asszociáció 100 tolerancia, megvonás 453
bizarr 102 beszámíthatóság 529
fellazulása szkizofréniában 296 beszéd 152, 471
kényszeres 105 funkcionális zavarai 154
AT (autogén tréning) 491 mélységi dimenziója 473
ataraktikumok 452 organikus zavarai 153
átható (pervazív) fejlõdési zavarok 377 szabályos-szabálytalan dimenziója 473
atípusos affektív zavarok 317 zavarjelei 473
atípusos depresszió 149, 270 beszédartikuláció zavarai 374
atípusos neuroleptikumok 441 beszédfejlõdés zavarai 152
atípusos szkizofréniák 316 beszédfunkció zavarai 153
kezelése 317 beszédhallás 96
átlagnorma 9 beszédmegértés zavara 153, 376
atletikus testalkat 161 beszédváltás 482
átmeneti (félúti) intézmények 514 beszédzavarok 374
átmeneti tic-zavar 387 funkcionális 154
attitûd 103, 110 organikus 153
diszfunkcionális 111 beszékelési félelem 104
kifejezése 474 béta-blokkolók 455
autismus infantilis 377 neurózisban 207
autizmus 155 Betegségek Nemzetközi Osztályozása (BNO) 76,
atípusos formája 379 178
autogén tréning (AT) 491 betegségelõny 157
automatikus gondolatsorok 116 betegségegység 176
autonómia 158, 498 betegszerep 34, 157
autopszichés tájékozottság 92 elõtérbe kerülése 35
autoriter személyiség 157 elutasítása 34
averzív viselkedés 120 betegvezetés 509
azaspironok 455 betegvizsgálat 34
azonosulás 164 általános szempontjai 37
befejezése 44
B célkitûzései 38
bad trips 261 gyakorlata 39
badar téveszmék 107 nehéz betegnél 43
Bálint-szindróma 60 technikája 40
bántalmazott gyermek szindróma 386 veszélyeztetõ betegnél 43
barbiturátok 261 zavart betegnél 43
basic assumptions 112 bevizelés 388
battered child syndrom 386 bevizelési félelem 104
bazális ganglionok károsodásának tünetei 60 biblioterápia 502
beállítódás 103, 110 binge eating 149, 359
Beck-féle depresszió-skála 51, 178 Binswanger-típusú demencia 220
becslõ skálák 51 biogén aminok 62
befolyásoltatás-élmény 293 biológiai függõség 237
befolyásoltatásos téveszme 107 biológiai gyógymódok szexuális zavarokban 353
behaviorizmus 182 biológiai késztetések zavarai 149
személyiségmodellje 165 biológiai motivációk 141
belle indifférence 200 genetikailag kódolt 141
Bender-teszt 371 tanult 141
Benommenheit 81 biológiai pszichiátria 14
Benton-féle vizuális retenciós teszt 50 biológiai tényezõk szkizofréniában 305
benzodiazepinek 261, 452, 454 biológiai változások idõskorban 403
függõség 230, 453 biológiai vulnerabilitás 55
538 Ø TARGYMUTATÓ

bipoláris zavarok 277 confabulatio 92, 98

I. típusú 277 contingent negative variation (CNV) 48
II. típusú 277 coprolalia 142, 154, 386
idõskorban 406 copropraxia 386
speciális 278 Cotard-szindróma 88, 92
teljes remisszió nélkül 278 crack 258
bírói felülvizsgálat 527 craving 121, 236
bizarr asszociáció 102 Creutzfeldt–Jakob-kór 221, 222
bizarr téveszme 107 cristallisatio 143
biztonsági szignálok 196 crowding 471
blackout 234 cry for help 426
BNO 76, 178 cyclothymia (ciklotímia) 278
boldogság-pszichózis 274 családjogi perek 529
Bonhoeffer-féle akut exogén reakciótípus 211 családkutatási módszer 56
borderline személyiségzavar 330, 332 családterápia 496
bõrbetegségek pszichés vonatkozásai 345 szkizofréniában 313
bõrférgesség-téboly 96, 232, 323 csapatmunka 516
bõrreakciók szorongáskor 125 résztvevõi 516
bradylalia 153 csatornavezérlés 474
bradyphrenia 217 cselekvés 141
Briquet-szindróma 194 zavarai 141, 142
bruxismus 366 cselekvõképességet kizáró gondnokság 528
bulimarexia 356 cselekvõképességet korlátozó gondnokság 528
bulimia 149 cselekvésképtelenség 142
bulimia nervosa 149, 356 csoport-pszichoterápiák 205, 496
diagnosztikája 359 neurózusban 205
kórlefolyása 359 szkizofréniában 313
tünetei 358 csökkent kémiai tolerancia 228
burn out 516
buspiron 206, 455 D
bûnösségi téveszmék 108 DaCosta-szindróma pszichés vonatkozásai 342
büntetõ eljárások 529 dadogás 153, 374
DAF 375
C, Cs degeneratio hepatolenticularis 61
C-L pszichiátria 518 déjà vu 89
Cannabis és származékaik 255 delirium tremens 250, 251
Cannabis-függõség 256 delírium 84, 211
következményei 256 epidemiológiája 212
kezelése 256 kezelése 214, 251
cat-cry (crie-du-chat) szindróma 394 kiváltó okai 212
Cattell-féle 16 faktoros kérdõív 52 lefolyása 214
Centedrin 256 megvonási 241
centrencephalon (felszálló aktiváló rendszer) 61 opioid 254
cikloid pszichózis 317 patomechanizmusa 212
ciklotímia (cyclothymia) 278 tünetei 213
claustrophobia 104 delayed auditory feedback (DAF) 375
Clinical Global Impression 51 délire de négation 88, 92
cluster-analízis 177 delta-tetrahidrokannabinol 255
CNV 48 demencia(ák) 118, 215
coenasthesia 95 Alzheimer-kór 219
coenaesthesiás hallucináció 96 alkoholos 252
coenaesthesiás szkizofrénia 298 Binswanger-típusú 220
coenaesthopathia 96 Creutzfeldt-Jakob-kór 221
coenaesthopathiás téveszme 108 diagnosztikája 217
cohabitatiós hallucináció 96 elkülönítése depressziós kognitív zavaroktól 226
colitis ulcerosa pszichés vonatkozásai 343 elsõdleges 217
commissio 380 fertõzéses eredetû 219
community psychiatry 507 globális 217
compulsiók 105 gyulladásos eredetû 219
TÁRGYMUTATÓ Ø 539

demencia(ák) (folytatás) depresszió(k) (folytatás)

HIV-fertõzéshez társuló 221 relapszusainak megelõzése 286
irreverzíbilis 219 retardált 268
kezelése 226 szkizofrénia utáni 302
kortikális 217 szomatikus 272
lakunáris 217 szomatikus-vegetatív tünetei 269
másodlagos 217 szomatogén 281
neurosyphilis okozta 223 szorongásos 270
normotenziós hydrocephalus 225 unipoláris major 264
okai 219 unipoláris minor 265
Parkinson-kórhoz társuló 221 tünetcsoportja 268
Pick-féle 220 depressziós epizód 269
post-stroke 220 depressziós kognitív struktúra (DCS) 111
reverzíbilis és kezelhetõ 219 depressziós mag 199
szubkortikális 217 depressziós pszichózis 270
traumás eredetû 224 depressziós stupor 139
tünetei 215, 217 depressziós tetrád 113
vaszkuláris eredetû 220 depressziós triász 264
demenciával járó kórképek idõskorban 407 derealizáció 87, 89, 203
dementia infantilis 379 dermografizmus 126
dependencia (dependentia) (lásd még függõség) 239, designer-amfetaminok 256
241 deviáns magatartásmódok 169
deperszonalizáció 87, 203 deviáns 8
deperszonalizációs zavar 203 dexametazon-szuppressziós teszt (DST) 46, 266
deprenil 456 dexamfetamin-szulfát 256
depresszív vulnerabilitás kezelése 287 Dexedrin 256
depresszió(k) 139, 264 dextroamfetamin 256
agitált 269 dezorientáció 92
alvásmegvonásos kezelése 285 diachronicus hatások 2, 4
atípusos 149, 270 Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders
biogén amin hipotézise 265 (DSM) 76
biológiai kezelése 285 dialógus 154
dupla 277 dialóguskészség zavarai 154
életszakaszokhoz kötött 270 diatézis 304
fényterápiás kezelése 285 differenciálatlan szkizofrénia 301
gyógyszeres kezelése 284 dimetoximetilamfetamin (DOM) 259
gyermek- és serdülõkori 270 dinamikus lélektani irányzat 162
hipochondriás 272 dinamikus modell 162
idõskori 271 dipszománia (dipsomania) 203, 249
involúciós 271 direkt követéses módszer 56
ismétlõdõ, szomatikus tünetekkel 200 disszociatív fuga 83
karakterológiai 199 diszfunkcionális attitûd 111, 158
katatóniás 270 kialakulása 116
larvált (maszkírozott) 272 diszfunkcionális sémák 158
magatartásbeli és szubjektív tünetei 268 diszmorfiás testsémazavar 202
major 269 diszmorfofóbia (dysmorphophobia) 88, 323
melankóliás tünetekkel 272 disszimuláció 319
minor 269 disszociációs tudatállapot 83
neurotikus 199 disszociatív amnézia 203
osztályozása 268 disszociatív zavarok 202
periodikus 278 disztímia (dysthymia) 139, 199, 265, 279
posztpartum (laktációs) 271 DOM 259
poszt-szkizofréniás 298, 302 donepezil 226, 456
primer 199 dopamin 62
primer krónikus 280 szerepe szkizofréniában 306
pszichogén 282 double depression 277
pszichoterápiás kezelése 285 Down-kór 393
pszichotikus tünetekkel 269 doxasma 106
reaktív 282 dramatikus cluster 61
540 Ø TARGYMUTATÓ

dream anxiety 367 elemi mozgások (folytatás)

drive 140 minõségi zavarai 143
drogambulanciák 515 elemi viszonyulások 119
drogfogyasztás 239 életesemények 4, 72
drowsiness 81 életszakaszokhoz kötött depresszió 270
DSM 76 elfogadás 480
DST 46, 266 elfogultság 82, 103
dupla depresszió 277 elfojtás 164
duplikatív orientáció 92 elhatárolási kényszer 148
dysarthria 153, 223 elhízás 359
dyscalculia 153, 373 hipertrófiás 359
dysgraphia 153, 223, 373 pszichogén 359
dyslalia 374 elismertetési igény 158
dyslexia 153, 372 elkerülési kényszer 147
dysmorphophobiás zavarok 88, 323 elkóborlás, pszichogén 203
dyspareunia 350 ellenfüggõség 383
dysphoria 140 ellenõrzési kényszer 147
premenstruális 271 elmegyógyászat 2
dysthymia (disztímia) 139, 199, 265, 279 élmények meghatározta (reaktív) személyiségzavarok
172
E élménymód zavarai neurózisban 191
echolalia 143, 386 élményreaktív személyiségfejlõdés 172
echopraxia 143, 144 elmeszociális otthonok 514
ECT (electroconvulsive treatment, lásd még elpirulási félelem 104
elektrokonvulzív kezelés) 460 elsivárosodás 138
EEG 39, 47, 48, 214, 218, 300, 329, 366 elsõ döntési szint 119
efedrin 256 elsõdleges attitûdök 111
egészség-magatartás 339 elsõdleges demenciák 217
kapcsolata a betegségekkel 341 elsõdleges feltevések 112
egészségtudat 341 elsõdleges prevenció 523
ego 85, 163 elsõdleges személyiségzavarok 169
egodiasztolés téveszme 107 elsõdleges szocializáció 70
egoschizis 88 elszegényedési téveszme 108
egoszisztolés téveszme 107 eltusolás 164
együttmûködés-hiány 34 elvont fogalmak 93
egyéni ideálnorma 9 emlékezés 98
egyéni norma 9 mennyiségi zavarai 99
egyes foton emissziós tomográfia (SPECT) 47 minõségi zavarai 100
egy-gén koncepció 57 zavarai 98
egyszerû konfliktusreakció 188 emóciók 119
egyszerû motoros tic 386 emocionális inkontinencia 139, 216
egyszerû vokális tic 386 emocionális magatartás szorongáskor 131
eidetikus képesség 97 emocionális parkinzonizmus 138, 171
ejaculatio praecox 350 empátia 36, 478
ejaculatio retardata 350 én 85
éjjeli szanatórium 514 hasadása 88
Ekbom-szindróma 96, 232, 323 védekezési mechanizmusai 86
elbutulás 118, 215 encopresis 389
elder abuse 404 endogén (primer) affektív kórképek 281
elektrofiziológiai vizsgálatok 48 endogén opiátok 65
elektrokonvulzív kezelés (ECT) 460 endogenitás 424
ellenjavallata 462 endokrin betegségek pszichés vonatkozásai 345
gyakorlata 461 endokrin pszichoszindróma 66
hatásmechanizmusa 461 endokrin vulnerabilitás 66
javallata 461 énideál 86, 166
mellékhatásai 462 énidentitás zavarai 87
szkizofréniában 311 énstruktúra 86
elemi mozgások 142 harmonikus 86
mennyiségi zavarai 142 zavarai 87
TÁRGYMUTATÓ Ø 541

éntudat 85 etnopszichiátria 8
enuresis 388 eufória (euphoria) 137, 140
enuresis nocturna 367 euthymopraxia 137
énvédõ mechanizmusok 86, 163 evési késztetés 149
enyhe depressziós epizód 269 evési magatartás perverziói 150
enyhe mánia (hipománia) 137, 273 evészavarok 356
enyhe mentális retardáció 397 csecsemõ- és gyermekkori 390
epidemiológiai adatok 11 epidemiológiája 357
epizodikus ivás 249 etiopatogenezise 356
epszilon-ivó 249 meghatározása 356
éretlen mechanizmusok 164 terápiája 359
érett védekezési mechanizmusok 164 exhibicionizmus 145, 351
ergorhexis 143, 294, 298 expanzív téveszme 107
ergoterápiás módszerek 501 expektancia-motívum 168
erkölcsi rendbe ütközõ asszociációk 106 explorációs technikák 42
erotomániás doxasmák 137 explozív cselekmény 82
erotomániás paranoia 324 explozív reakció 123, 136, 172
erotomániás téveszmék 109 expresszív beszédzavar 375
értelem extasis 137
mennyiségi zavarai 118 extasy 256
minõségi zavarai 119 externalizáció 164
értékkonfliktus 341 externalizált szenvedés 10
értékpreferenciák 158 extracampin hallucináció 95
értéktudat 341 extracampin hallucinációk 296
értelem 117 extramurális (falakon kívüli) pszichiátriai szolgálatok
zavarai 118 513
erythrophobia 104 Eysenck-Brengelmann-féle skála 52
Erythroxylon coca 258
érzékcsalódások 95 F
delíriumban 213 faciális tic 144
szkizofréniában 293, 296 Fahr-betegség 61
érzékelés 94 fájdalom-szindróma 344
csökkenése 94 pszichogén 202
kóros fokozódása 94 fájdalom-viselkedés 202, 344
mennyiségi zavarai 94 faktoranalízis 177
minõségi zavarai 94 fallacia 101
tartalmi zavarai 95 fanatikus személyiség 331
érzelmek 119 farmakodinamika 438
energetikai komponense 121 farmakokinetika 438
keletkezésének elméletei 120 fázikus (epizodikus) lefolyású zavarok 277
kifejezése 474 affektív kórképek 275
meghatározása 119 fázisprofilaktikumok 440, 456
minõsítése 119 fejfájások 344
sokfélesége 120 fejlõdési zavarok, átható (pervazív) 377
típusai 121 fekélybetegség pszichés vonatkozásai 342
zavarai 122 fekélybetegség 342
érzelmi állapot delíriumban 213 felettes-én 85, 148, 162, 163
érzelmi közöny szkizofréniában 296 felfogás 94
érzelmi reakció 120, 121 felidézõ képesség 99
intenzitásának csökkenése 137 felnõttkorra jellemzõ szokások 145
intenzitásának kóros fokozódása 123 felszálló aktiváló rendszer 61
minõségi zavarai 138 feltalálási téveszmék 109
motoros-magatartási megnyilvánulásai 122 féltékenységi paranoia 324
vegetatív-szomatikus megnyilvánulásai 122 fenilciklidin (PCP) 259
érzelmi-motivációs mûködések szkizofréniában 298 fenilketonúria 394
érzések visszatükrözése 478 fényterápia 464
Es 163 fertõzéses eredetû demenciák 219
ES (elektrosokk) 460 Festinger-féle kognitív disszonancia 191
eszmék, kórosan túlértékelt 103 fetisiszta transzvesztitizmus 351
542 Ø TARGYMUTATÓ

fetisizmus 142, 351 G, Gy

figyelem 90 GABA-erg, nem BZD-szerek 455
ébersége (vigilitása) 90 gamma-amino-vajsav (GABA) 64
tenacitása 90, 91 Ganser-tünetcsoport 138, 188
zavarai 90 Gaucher-kór 394
figyelemdeficit szindróma 380, 445 gátoltság 142
fizioterápiás módszerek 502 gátolt mánia 275
flapping tremor 214 Gedankenlautwerden 293
flashback 242, 260 Gegenübertragung 36
flegmatikus ember 160 Gegenabhängigkeit 383
flexibilitas cerea 143 gehetzte Manie 273
flooding 493 génexpresszió 58
floppy baby 454 gender role 348
flumanezil 455 genealógiás téveszme 109
fóbiák 104 generalizált szorongásos zavar 195
agaro- 104 genetikai vulnerabilitás szkizofréniában 304
gyermekkori 384 genetikai vulnerabilitás 304
specifikus 105 geophagia 150
szociális 104 gephyrophobia 104
térbeli helyzettel kapcsolatos 104 geriátria 402
fóbiás tünetcsoportok 196 gerontofília 352
fogalomalkotás 97, 100 gerontopszichiátria 14
zavarai 97 gerontopszichiátriai megbetegedések 4
foglalkozási delírium 84 Gerstmann-szindróma 373
folie à, deux, à trois, à quatre 110 Gestalt-Psychologie 90
fonéma 95, 96 Gilles de la Tourette- szindróma 387
fonémikus hallucináció 95 glicin 65
forenzikus pszichiátria 526, 531 globális amnéziák 99
fototerápia 285 globális demenciák 217
free floating anxiety 134 globális percepciós zavarok 89
frei flottierende Angst 134 glossolalia 154
Fremdbild 166 glosszéma 233
freudi én-koncepció 85 glutaminsav 64
freudi elmélet 69, 161 glutetimid 261
frontális lebeny károsodásának tünetei 59 gondnokság alá helyezés 528
frotteurizmus 352 gondolatátültetés 102
fuga 203 gondolat-echo 293
funkcionális amnéziák 99 gondolatelvonás 102
funkcionális analfabétizmus 372 gondolatfelhangosodás 102
funkcionális beszédzavarok 154 gondolkodás 100
funkcionális képalkotó eljárások 47 alaki zavarai 101
furor maniacus 137 gyorsulása 101
függõ (dependens) személyiségzavar 333 kényszeres lelassulása 101
függõség (dependencia)241 lassulása 101
alkohol- 249, 408 mennyiségi zavarai 101
benzodiazepin- 230, 453 minõségi zavarai 102
biológiai 237 tartalmi zavarai 103
Cannabis- 256 viszkózus 101
ellen- 383 zavarai szkizofréniában 295
gyógyszer- 261 gráciátlanság 143
hallucinogén- 259 grandiózus paranoia 324
kokain- 258 Grestmann-szindróma 59
opioid- 253 gyász-szindróma, krónikus 189
pszichológiai 237 gyengeelméjûség 392
pszichostimuláns- 257 gyermek- és serdülõosztályok
szenvedély- 239 gyermekkori evészavarok 390
szervesoldószer- 260 gyermekelhelyezési perek 529
gyermekkori depresszió 270
gyermekkori fóbiák 384
TÁRGYMUTATÓ Ø 543

gyermekkori intelligenciatesztek 371 hangulat 121

gyermekkori játéktesztek 371 kóros emelkedettsége 137
gyermekkori mánia 274 szkizofréniában 298
gyermekkori neurózisok 383 zavarai 139
gyermekkori pszichoszociális ártalmak 396 hangulati élet 264
gyermekkori szokások 145 zavarai 264
gyermekpszichiátria 13, 370 hangulatstabilizáló szerek 456
gyermekpszichiátriai gondozók 515 hangzási asszociáció 100
gyermekpszichiátriai tesztek 50 harántimpulzus 143
gyógyfoglalkoztatás 501 harmadik döntési szint 120
gyógyfoglalkoztató 517 harmadlagos megelõzés 524
gyógyszerek harmonikus énstruktúra 86
okozta amnéziák 234 hasis 255
okozta kognitív zavarok 225 hasítás 163
okozta személyiségváltozások 229 hatalom-motívumok 141
okozta személyiségzavar 171 túlburjánzása 157
okozta REM-fázis változás 364 határeseti (borderline) személyiségzavar 164
gyógyszeres kezelés 434 HAWIK 371
neurózisban 205 hebefrénia 301
szkizofréniában 310 Helfer-Rolle 157
gyógyszerfüggõség 261 Heller-szindróma 379
epidemiológiája 261 helyesírási retardáció 373
idõskorban 408 Hemineurin 261
kezelése 262 heteroagresszió 312
klinikai tünetei 261 heteroanamnézis 39
megvonási tünetei 262 heterothym téveszmék 107
gyógytornász-fizioterapeuta 517 hétköznapi kedvetlenség 139
gyomor-bél betegségek pszichés tünetei 342 hiányos kommunikáció 156
gyomor-bél rendszer pszichés megbetegedései 342 hibás orvosi magatartásminták 37
gyújtogatási szenvedély 145 hídiszony 104
gyulladásos eredetû demenciák 219 5-hidroxitriptamin (5-HT) 63
hidroxizin 455
H hiperkinézis 144
hadarás 375 hiperkinetikus magatartászavar 381
hagyományos (klasszikus) antipszichotikumok 440 hiperkinetikus tünetcsoport 380
hagyományos antidepresszívumok 449 hiperkinézisek 144
haj, szõrzet tépdesése 145 hipertenacitás 91
hallucináció 95 hiperszomnia (hypersomnia) 365
ízlelési (gustatoricus) 96 hipertímia (hyperthymia) 137, 139
coenaesthesiás 96 hipertónia-betegség pszichés vonatkozásai 342
cohabitatiós 96 hipertrófiás elhízás 359
extracampin 95, 296 hiperventilációs tünetcsoport 343
fonémikus 95 hipervigilitás 91
hypnagog 95 hipnózis 491
kommentatív 293 hipochondria (hypochondia) 20, 35, 43, 94, 105,
szaglási (olfaktorius) 96 269, 297
szcénikus 95 hipochondriás depresszió 272
tapintási (tactilis, hapticus) 96 hipochondriás neurózis 201, 408
valódi 95 hipochondriás téveszmék 108, 319
vizuális 96 hipománia (hypomania) 137, 273
hallucinózis hipotalamo-hipofizeális rendszer károsodásának
alkoholos 251 tünetei 60
organikus 231 hipotenacitás 91
hallucinogének 259 hipovigilitás 90
hallucinogénfüggõség 259 hisztéria 182, 194, 200
epidemiológiája 260 hisztériás mutacizmus 155
kezelése 260 hisztamin 64
Hamilton-féle depresszióskála 5, 51, 178 hisztrionikus öngyilkosság 427
hangképzési zavar 152, 374 hisztrionikus személyiségzavar 332
544 Ø TARGYMUTATÓ

hitelesség 482 idõskori kognitív változások 402

HIV-fertõzéshez társuló demencia 221 idõskori neurotikus zavarok 408
holothym téveszmék 107 idõskori pszichiátriai kórképek 405
homályállapotok 83 idõskori pszichoszociális tényezõk 403
rendezett 83 idõskori személyiség 402
rendezetlen 83 idõskori szkizofréniák 407
homályos gondolkodás 97 idõskori téveszme 407
homloklebeny lásd frontális lebeny 59 idült lefolyású, globális tünetcsoportok 215
homoszexualitás 152, 350 idült szkizofrénia 294
hormonok 66 igazságügyi pszichiátria 526
horrorisztikus asszociációk 106 igen súlyos mentális retardáció 397
hospitalizmus szindróma 396 ikervizsgálatok 57
hosszmetszeti (diachronicus) hatáso 2 szkizofréniában 305
hosztilitás-faktor 157 illúziók 95
humanisztikus pszichológiai irányzatok 165 imipramin 449
humor 164 immunológiai vulnerabilitás 66
Hunt-féle kísérlet 67 immunzavarok depressziókban 266
Huntington-kór 221 imperatívizmus 111, 133, 185, 191
hypaesthesia 94 impotentia coeundi 350
hyperaesthesia 94 impulzivitás 143
hyperbulia 142 impulzus-kontroll zavar 144
hypermnesia 99 inadekvát érzelmi reakció 139
hyperprosexia 91 inadekvát hangulat 140
hypersomnia 365 incohaerentia 102
hypertenacitas 91 incubus 367
hyperthymia 137, 139 indiai kender 255
hypervigilitas 91 individuálpszichológia 165
hypnagog hallucinációk 95 indolamin 63
hypobulia 142 indukált téveszmék 110
hypochondia (lásd még hipochondria) 20, 35, 43, indulat 121
94, 105, 269, 297 indulatáttétel 36
hypomania (hipománia) 137, 273 indulatnyilvánítás szkizofrén családban 308
hypomnesia 99 infantilizmus 138
hypoprosexia 91 information processing 93
hypotenacitas 91 ingerelárasztásos módszer 493
hypovigilitas 90 iniciatíva 142
hysteria (lásd még hisztéria) 182 iniciatíva-csökkenés 142
inkoherencia 82, 139, 298
I instabil (határeseti) személyiség 332
ICD 76, 178 institucionalizmus 396
Ich 163 inszomnia (insomnia) 365
Id 163 integráció 94
ideális self 166 integrációs zavarok ép vigilitás mellett 82
ideálnorma 9 intellektualizálás 164
identifikáció 164 intellektus 117
idiosyncratic alcohol intoxication 249 intelligencia 117
idõélmény zavara 89 intelligenciakor 49
idõs pszichiátriai beteg vizsgálata 404 intelligenciakvóciens (IQ) 49
idõsekkel való visszaélés 404 intelligenciastruktúra zavarai 119
idõskor mentálhigiénéje 409 intelligenciatesztek 49, 371
idõskor pszichiátriája 402 gyermekkorban 371
idõskori affektív zavarok 405 internalizált szenvedés 10
idõskori alkoholfüggõség 408 International Calssification of Diseases (ICD) 76,
idõskori alvászavarok 408 178
idõskori biológiai változások 403 intoxikáció
idõskori bipoláris zavarok 406 alkoholos 249
idõskori demenciával járó kórképek 407 opioid 254
idõskori depresszió 271 pszichostimulánsok okozta 257
idõskori gyógyszerfüggõség 408 intracelluláris jelátvitel 65
TÁRGYMUTATÓ Ø 545

intraperszonális kommunikáció 484 katatím (catathym/katathym) transzformáció 98

inventátoros téveszmék 109 kataton szkizofrénia 143, 301
involúciós depresszió 271 katatónia (catatonia) 143
iproniazid 448 organikus 230
IQ 49 katatóniás depresszió 270
írászavarok 373 katatóniás mánia 274
irracionális asszociációk 106 katatóniás tünetek 143
irreverzíbilis demenciák 219 kategóriák 472
irritábilis colon szindróma pszichés vonazkozásai 343 kemp 255
irritábilis mánia 274 kényszer 105
irritable weakness 194 kényszer-gyógykezelés 527
ischaemiás szívbetegség pszichés vonatkozásai 341 kényszerasszociációk 105
ischonophonia 374 kényszercselekvések 105, 106, 146, 147, 197
iskolaérettség 372 kényszeres meglassultság 148
iskolafóbia 384 kényszeres meggyõzõdés 106
iskolai teljesítményzavarok 372 kényszeres személyiségzavar 334
diagnózisa 372 kényszeres szorongás 106
okai 372 kényszeres tépelõdés 106
ismeretfeldolgozás 93 kényszerevés 359
magasabb szintjeinek zavarai 110 kényszergondolatok 105, 197
ismétlési kényszer 147 kényszerimpulzusok 106, 197
ismétlõdõ depresszió szomatikus tünetekkel 200 kényszerképzetek 106
ítéletalkotás 100 kényszerkésztetés 144, 146
ítéletek 101 kényszerneurózisok 197
izgalmi fázis zavarai 350 képalkotó eljárások 46
ízlelési (gustatoricus) hallucináció 96 képességvizsgáló tesztek 371
izolált (vagy specifikus) félelmek 196 képzelt beteg 202
izzadás szorongáskor 127 képzet 93
képzetek 97
J képzetzavarok 97
jactatio 143 képzõmûvészeti terápiák 502
jamais vu 89 keresztmetszeti (synchronicus) hatások 3
James-Lange-féle perifériás elmélet 121 kérõdzés 145, 150
járóbeteg-ellátó intézmények 515 késztetések
játéktesztek gyermekkorban 371 evési 149
játszmák 157 kényszer 144, 146
jelátvitel a szinapszisokban 62 önfenntartással kapcsolatos 149
Jellinek-módszer 238 ösztön 149
jelzõk 366 kettõs könyvelés 103
jet lag szindróma 366 kevert tünetcsoportok 275
jobb-bal tévesztés 92 kezdeményezõ készség-csökkenés 142
jogosítványok 158 kezdeményezõkészség 142
jogszabályok 526 kézírás 154
joint 255 khat 256
jutalom-központ 68 kiégési szindróma 516
kiegészítõ vizsgálatok 45
K kifejezõ beszéd zavara 375
kábultság 81 kimerüléses neurózis 194
kalciumantagonisták 457 kimerüléses reakció 188
kamratágulat 58 kisebbrendûségi komplexus 157, 165
kannabinoidok 255 kiterjesztett öngyilkosság 427
karakterneurózis 330 kiváltott válaszok 48
karakterológiai depresszió 199 kiürülés 138
karbamazepin 457 klómetiazol 261
kardiovaszkuláris betegségek pszichés vonatkozásai klórdiazepoxid 452
341 klasszikus antidepresszívumok 448, 449
kártérítési perek 528 klasszikus kondicionálás 68
katatím (catathym/katathym) mnesticus kleptománia 145
transzfomáció 100, 321 Klinefelter–szindróma 393
546 Ø TARGYMUTATÓ

klinikai pszichológus 516 kondicionálás 100

klozapin 441 konfrontáció 482
Klüver–Bucy-szindróma 60 kongrád amnézia 100
kódolt motivációk 141 kongruencia 481
kognitív disszonancia 86 konkrét fogalmak 93
kognitív elméletek 121 konkrét szituáció-viselkedés 113
kognitív személyiségmodell 168 konkretizáció 93, 97
kognitív tanuláselmélet 69 konverzió 201
kognitív terápiák 494 konverziós zavar 201
gyakorlata 494 konzultációs (liaison-) pszichiátria 7, 15, 518
kognitív változások idõskorban 402 koordináció 142
kognitív vulnerabilitás 70, 87 koponyaröntgen 46
kognitív zavarok korlátlan kötõdési zavar 386
affektív jellegû 225 koro 88
delíriumban 213 koronária-személyiség 341
gyógyszerek okozta 225 kóros befolyásolhatóság 137
traumás eredetû 224 kóros elmeállapot 530
kognitív „ tetrád” 112 kóros érzelmi állapotok 122
kognitív disszonancia 86 kóros érzelmi igénybevehetõség 136
kognitív triád 111 kóros impulzusok 144
kognitív vulnerabilitás 87, 248 kóros ingerlékenység 137
kokain 258 kóros játékszenvedély 145
hatásai 258 kóros késztetések 144
kokainfüggõség 258 kóros negatív tónusú állapotok 123
elvonási tünetei 259 kóros szorongás 132
epidemiológiája 258 kóros vonatkoztatások 103
kezelése 259 kórosan túlértékelt eszmék 103
klinikai tünetei 258 kórrajz 44
kolecisztokinin 65 Korszakov-szindróma 60, 99, 233, 242
kolerikus ember 160 kortikális demenciák 217
kollektív tudattalan 164 körömrágás 145
kóma 81 körülményesség 102
kommentatív hallucinációk 293 kötõdési (attachment) elmélet 69
kommunikáció 152, 470 következtetés 101
alapszabályai 470 közepes mániás állapot 274
csatornái 472 közérzet 121, 140
hiányos 156 zavarai 140
intraperszonális 484 közlekedési fóbia 104
mint pszichológiai szükséglet 471 közöny 137
mozgásos közlési csatornái 476 közösségi ideálnorma 9
nagyfokú gátoltsága 155 közösségi pszichiátria 314, 506
nem verbális csatornái 473 közösségi pszichiátriai szolgálatok 507
orvos-beteg között 477 közepes depressziós epizód 269
promotív jellege 471 közepes mániás állapot 274
stílusa 477 közepes mentális retardáció 397
több csatornás jellege 470 közlekedési fóbia 104
többszintûsége 470 krízisállapotok 415
túláradó 156 krízis-intervenció 417
tagoltsága 471 krízis-intervenciós osztályok 513
vegetatív csatornái 476 krízisreakció (krízisállapot) 189
verbális csatornái 473 krónikus fáradtság szindróma 194
vokális csatornája 475 krónikus gyász-szindróma 189
kommunikációra képtelen beteg 155 krónikus-hullámzó lefolyású kórképek 279
kommunikációs kényszer 470 krónikus hydrocephalus 225
komplex motivált cselekvések zavarai 149 krónikus poszttraumás stressz-zavar 198
komplex motoros tic 386 krónikus pszichiátriai osztályok 514
komplex vokális tic 386 krónikus stressz 340
komputertomográfia 47 krónikus tic 387
konatív zavarok 140, 141 Krankheitsgewinn 157
TÁRGYMUTATÓ Ø 547

kromoszómarendellenességek Down-kórban 393 magánorvosi tevékenység 516

kronobiológiai vulnerabilitás 67 magassági félelem 104
kronobiológiai zavarok depressziókban 266 magatartás
kryptamnesia 99 agresszív 413
kulcsélmény 103, 319 általános leírása 77
kulturális jelek 476 appetens 120
kuszaság 82, 83 averzív 120
külsõ erõk általi irányítottság szkizofréniában 296 delíriumban 213
kvantitatív-pszichometriai megközelítés 177 hatása a betegségek lefolyására 339
kverulátoros személyiség 331 mint kockázati tényezõ 339
öngyilkos 150, 420
L önkárosító 151, 420, 431
l-deprenil 456 önpusztító 150
laborvizsgálatok 45 rehabilitációt meghatározó szerepe 339
lacunaris demencia 99 szeduktív (csábító) 156
lakosságközeli szervezetek 524 szorongáskor 130
laktációs (postpartum) depresszió 271 zavarai 76
lakunáris demenciák 217 magatartás-orvostan 338
lamotrigin 457 magatartásterápiák 205, 287, 312, 353, 360, 379,
larvált (maszkírozott) depresszió 272 469, 485, 495
larvált depresszió 200 magatartás 2
lassú hullámú alvás zavarai 366 meghatározó tényezõi 2
Ledermann-formula 238 szervezõdése 78
légzéstünetek szorongáskor 129 szubjektív vetülete 6
légzõrendszeri betegségek pszichés vonatkozásai 343 vizsgálata 5
lelki beteg 7 zavarai 8, 190
Leonhard-féle motilitás-pszichózis 274 magatartás-orvostan 6
lereagálás 164 magatartászavarok 53
lethargia 138 gyermek- és serdülõkorban kezdõdõ 380
liaison-pszichiátria 7, 518 hiperkinetikus 381
liberációs reflexek 218 neurotikus 182
libidó 348 neurózisban 190
csökkenése 349 organikus 227
life events 72 osztályozása 176
limbikus rendszer károsodásának tünetei 60 pszichoaktív szerek okozta 228
lítium 456 traumás eredetû 224
lizergsavdietilamid (LSD) 259 mágneses rezonancia spektroszkópia (MRS) 47
logikai hibák 116 magnetoencefalográfia 48
logophilia 154 magzati alkoholszindróma 253
logophobia 104 Mahl-féle zavarjel 154
logorhexis 143, 154, 298 major depresszió 269
logorrhoea 154 major trankvillánsok 440
logoterápia 495 managed care 509
lokalizált amnézia 100 mánia 272
lopási szenvedély 145 enyhe 273
love-addict 158 gátolt 275
lower back pain 344 gyermek- és serdülõkorban 274
loxapin 441 irritábilis 274
LSD 259 katatóniás tünettel 274
lubrikációs zavar 350 közepes 274
ludismus 138, 246 kezelése 286
Lurija–Nebraska-teszt 50 periodikus 279
Lustprinzip 85 pszichotikus tünetekkel 274
súlyos 274
M mániás tünetcsoportok 272, 273
Machtprinzip 157 manier 156
macropsia 89, 203 MAO-bénítók 448
macskajaj-szindróma 394 maprotilin 449
mad cow disease 221 marihuána 255
548 Ø TARGYMUTATÓ

marital schism 307 metamfetamin 256

marital skew 307 metamorphopsia 89
mártírszerep 156 metiléndioximetamfetamin (MDMA) 256
második döntési szint 119 metilfenidát 256
másodlagos anorexia szindrómák 358 micropsia 89, 203
másodlagos attitûdök 111 mikromániás téveszme 107
másodlagos demenciák 217 mimika 475
másodlagos feltevések 112 Minderwertigkeitskomplex 157
másodlagos hírvivõk 65 Mini Mental State 50
másodlagos inkoherencia 139 minimális agyi szindróma (minimal brain syndrom)
másodlagos nárcizmus 168 145
másodlagos prevenció 523 Minnesota Multiphasic Personality Inventory
másodlagos személyiségzavarok 169 (MMPI) 51
másodlagos téveszmék 110 minor depresszió 269
masturbatio 152 minor trankvillánsok 439, 452
maszkírozott depresszió 200 mínusztünetek szorongáskor 131
maszturbáció 351 Mischzustand 275
MAWI 49 MMPI 51
mazochizmus 351 modell-tanulás 69
MDMA 256 molekuláris genetikai vizsgálatok 57
megalomániás téveszme 107 mongoloid idiotizmus 393
megerõsítésen alapuló (instrumentális) tanulás 100 monoideismus 101
megismerési funkciók 88 monologizálás 482
megkegyelmezési téboly 322 morbus Charcot 194
meglopatásos téveszmék 108 moria 137, 140
megvonási delírium 241 motivációk 140
megvonási szindróma delíriummal 250 energetikai csökkenéssel járó zavarai 142
megvonási tünetek 241, 250 energetikai növekedéssel járó zavarai 142
gyógyszerfüggõségben 262 minõ ségi zavarai 142
kezelése 250 osztályozása 141
kokainfüggõségben 259 zavarai 140, 141
opioidfüggõknél 254 motoros afázia 153, 155
pszichostimuláns-függõségben 257 motoros készségek fejlõdési zavara 376
melankólia (melancholia) 139 mozgások
melankóliás depresszió 272 mennyiségi zavarai 142
melankolikus ember 160 zavarai 142
Mellanby-effektus 245 mozgásos közlési csatornák 476
mélylélektan 162 mozgásvihar 143
mélylélektani személyiségelméletek 161 MRI/MRS 47
memória 98 multi-infarktus demencia 219, 220
szelektivitása 100 munkajogi perek 528
zavarai 232 munkaterápia 501
mentálhigiéné 520 mussitáló delírium 84
mentális retardáció 118, 392 mutacizmus 101, 143, 155, 298
diagnózisa 398 hisztériás 155
differenciáldiagnosztikája 398 Münzökonomie 493
enyhe 397 mûvészeti terápiák 501
etiopatogenezise 392 mysophobia 105
igen súlyos 397
közepes 397 N, Ny
kezelése 399 nagyzásos téveszme 107
megjelenési formái 397 nappali kórház 514
prevenciója 522 nárcisztikus machanizmusok 163
súlyos 397 nárcisztikus perverzió 168
meprobamát 261 nárcisztikus személyiségzavar 332
mérgeztetéses doxasma 107 nárcizmus 168
meszkalin 259 narcolepsia 365
metadon-program opiátfüggõknél 255 NARI 450
metakommunikáció 477 need for achievement 141
TÁRGYMUTATÓ Ø 549

need for love 141 neurózis(ok) (folytatás)

need for power 141 gyermekkori 383
nefazodon 450 hagyományos osztályozása 193
negatív önkép 87, 124, 167 hipochondriás 201
negatív preferencia 111 kezelése 203
negative bias 111 leíró osztályozása 194
negativizmus 143 osztályozása 193
neglect-szindróma 59 progressziója 192
nehéz beteg vizsgálata 43 vegetatív idegrendszeri zavarai 191
nem benzodiazepin-típusú trankvillánsok újraértelmezése 184
neurózisban 206 neurózis- (vagy pszichoterápiás) osztályok 513
nem organikus dyspareunia 350 Niemann–Pick-betegség 394
nem pszichotikus öngyilkosság 426 nightmares 367
nem pszichotikus tünetek 38 nihilisztikus téveszme 108
nem verbális csatornák 473 nimfománia 349
adaptív funkciója 474 NMS 446
funkciói 474 non-complience 34
illusztratív funkciója 474 nootropikumok 439, 456
szabályozó funkciója 474 noradrenalin 63
nemi identitás miatti dysphoria 351 norma 8
nemi ösztön zavarai 151 normal pressure hydrocephalus 59
nemi vágy csökkenése 152, 349 normaszegõ magatartásmódok 169
nemi vágy fokozódása 152 normotenziós hydrocephalus 225
neologisma 97, 98, 102, 154 nosophobia 105
neuraszténia (neurasthenia) 182, 194 Noxyron 261
neurocirkulatoros aszténia 342 nozológiai rendszerek 178
neurodegeneratív betegségek 219 nymphomania 152
neuroendokrin reguláció depressziókban 265 nyálkahártyareakciók szorongáskor 126
neurofibromatosis 394 nyelvi térképek 472
neurokémiai vulnerabilitás 61 nyilvános szerepléstõl való kóros félelem 104
neurokután szindrómák 394 nyitott ajtók rendszere 512
neuroleptikumok 440
atípusos 441 O
neuroleptikus deficit-szindróma (neuroleptic induced objektív self 86, 166
deficit syndrom) 138, 225, 229, 443 objektív tesztek 51
neuroleptikus malignus szindróma (NMS) 446 obsessio 105, 146
neurolues 223 obstruktív alvási apnoe szindróma 365
neuropszichológiai tesztek 50 okcipitális lebeny 59
neurosyphilis 223 károsodásának tünetei 59
neurotenzin 65 olanzapin 442
neuroticizmus 69 oldódási fázis zavarai 350
neurotikus depresszió 199 oligofrénia 392
neurotikus mechanizmusok 164 olvasás zavara 372
neurotikus sürgõsségi állapotok 414 omissio 380
neurotikus személyiségstruktúrák 69, 164, 192 omnipotencia 3, 158
neurotikus zavarok 198 oneiroid állapot 83
affektív 198 onychophagia 145
gyermekkorban kezdõ 383 open door rendszer 512
idõskorban 408 operáns kondicionálás 68, 493
organikus eredetû 230 opiátok 253
neurotische Fehlentwicklung 192 intoxikáció 254
neurotranszmisszió 435 okozta zavarok 253
neurotranszmitterek szerepe szkizofréniában 306 opioidfüggõség 253
neurózis(ok) 182, 185, 189 abúzus 254
definíciója 190 ártalmainak csökkentése 255
élménymód zavarai 191 etiológiája 253
etiológiája 189 kezelésének elvei 254
etiopatogeneteikai osztályozása 194 megvonási tünetei 254
fogalma 182 terhességben 254
550 Ø TARGYMUTATÓ

Oppenheim-féle Lachschlag 365 önkicsinyítõ téveszme 107

organikus affektív zavar 231 önkielégítés 152, 351
organikus hallucinózisok 231 önkontrollos deszenzitizálás 493
organikus katatónia 230 önmaga ellen fordított agresszió 136, 267, 425
organikus magatartászavarok 227 önpusztító magatartásformák 150
emocionális tünetei 228 önsegítõ csoportok
kognitív tünetei 228 érdekvédelmi egyesületek 517
szociális tünetei 228 terápiás közösségek drogbetegeknél 255
organikus neurotikus állapotok 230 önvádlásos téveszmék 108
organikus pszichiátria 4, 14, 210 örömelv 85
organikus pszichoszindrómák 210, 211 örömképtelenség 111
organikus pszichózisok 230 ösztön-én 85, 163
kezelése 231 ösztönkésztetések 149
prognózisa 231
organikus személyiségzavarok 227 P
kezelése 229 palilalia 386
lefolyása és prognózisa 229 pánikállapot 134
organikus szkizofréniaszerû zavar 231 pánikbetegség 196
orgán-vulnerabilitás 339 pánikroham 134
orgazmuszavarok 350 pánikrosszullétek nélküli agorafóbia 196
orientáció (tájékozódás) 92 pánik-szindróma 195
zavarai 92 P-anyag 65
orvos-beteg viszony 35 parafília 152
dinamizmusa 36 parafrázis 480
érzelmi mozzanatai 36 parafrénia 319, 320
õskonfliktusa 36 paraidentificatio 92
orvos-beteg kommunikáció 477 paralysis progressiva 223
orvosi hipnózis 491 diagnosztikája 224
Osen–Hand-módszer 205 epidemiológiája 223
Othello-szindróma 324 kezelése 224
outreach programok 509 magatartástünetei 223
oxitocin 65 tünetei 223
paramimia 143
Ö parancs-automatizmus 143
önfeltárás 484 parancs-hallucináció 296
önfenntartással kapcsolatos késztetések 149 paranoia 320
öngyilkosság 150, 420, 427 alkoholos 252
epidemiológiája 421 erotomániás 324
genetikai háttere 428 grandiózus 324
hisztrionikus 427 vallási 324
kiterjesztett 427 paranoia-skála 51
kockázati tényezõi 422 paranoid állapotok 110, 319
nem pszichotikus 426 A) csoportja 331
neurokémiai háttere 428 B) csoportja 331
okai 428 C) csoportja 333
pszichotikus 426 diagnózisa 321
pszichodinamikai magyarázatai 429 epidemiológiája 322
racionális 427 etiopatogenezise 321
reménytelen típusa 427 expanzív típusai 324
szociológiai magyarázatai 429 kezelése 325
szkizofréniában 309 lefolyása 322
öngyilkossággal kapcsolatos sürgõsség 415 perszekutoros típusa 323
öngyilkosságveszély 424 prognózisa 322
önkárosító magatartásformák 151, 420, 431 pszichoterápiája 325
önkéntes segítõk 517 szenzitív típusai 323
önkép 6, 86, 166 szomatikus típusa 323
negatív 87 típusai 323
pozitív 87 tünetei 320
önképzavar 115 paranoid reakció 322
TÁRGYMUTATÓ Ø 551

paranoid spektrum 320 poszttraumás stressz-zavar 198

paranoid személyiség 320 Pozitív és Negatív Tünetek Becslõ Skálája 178
paranoid személyiségfejlõdés 322 pozitív önkép 87, 167
paranoid személyiségzavar 331 pozitív személyiségzavarok 169
paranoid szkizofrénia 301, 320 pozitív tónusú kóros érzelmi állapotok 137
paranoid-kverulátoros szindróma 324 pozitronemissziós tomográfia (PET) 47
parapantomimia 143 Prader–Willi-szindróma 394
paraszomniák 366 praecox-élmény 294
parasuicidium 421 praxia 142
parathymia 140 preadelirium 251
parciális szindrómák 231 predevianciák 169
parietális lebeny 59 prefrontális lobotómia 465
károsodásának tünetei 59 premenstruális dysphoria 271
Parkan 259 premorbid személyiség szkizofréniában 297
Parkinson-kórhoz társuló demencia 221 prenatális ártalmak 395
párterápiák 496 presbiophrenia 99
passage à l'acte 123, 321 primer depresszió 199
passzív negativizmus 143 disztímia talaján 279
pathologic gambling 145 krónikus 280
patológiás részegség 249, 530 primer inkoherencia 102, 298
pavor nocturnus 366 primer neurotikus fejlõdés 194
PCP 259 primer téveszmék 110
pedofília 351 Pringle-kór 394
peptidek 65 problémacentrikus exploráció 40
percepció 94 procrastination 148
perceptuális elhárítás 99 projekció 94, 103, 163
perfekcionizmus 158 projektív tesztek 49, 50, 371
perinatális ártalmak 396 propranololamin 256
periodikus depresszió 278 proskinesia 143
periodikus mánia 279 protopátiás alakváltás 89, 107
perlekedési téboly 320, 324 pruritus pszichés vonatkozásai 345
perlekedési téveszmék 108 psallismus 374
persecutoros téveszmék 107 pseudocyesis 137
pervazív fejlõdési zavarok 155, 377, 379 pseudodementia 271
perverziók 142 pseudologia phantasticá 98
evési 150 pseudotabes alcoholica 247
PET 47 psychasthenia 182
pfropfszkizofrénia 399 psychedelicumok 259
photopsia 95, 96 psychosis maniaco-depressiva 277
pica 142, 145, 150, 390 pszeudodemencia 225
Pick-féle betegség 220 pszeudohallucináció 95
piknikus habitus 160 pszeudoneuraszténiás tünetcsoport 216
pirománia 145 pszichaszténia 182, 194
placebóhatás 437 pszichés reakciók tanulmányi és vizsgahelyzetben 188
plusztünetek szorongáskor 132 pszichiáter szakértõ 527
polgári peres eljárások 528 pszichiátria 2
poligén-modell 57 intézményei 512
polioencephalitis haemorrhagica superior 252 részterületei 13
politikai téveszme 109 története 18
politoxikománia 261 pszichiátriai ápoló 517
polydipsia 150 pszichiátriai anamnézis 38
polyphagia 149 pszichiátriai antropológia 15
porropsia 89 pszichiátriai betegségegységek 176
postencephalitises tünetcsoport 229 pszichiátriai betegségek okozta személyiségzavarok
postpartum blues szindróma 271 172
postpartum (laktációs) depresszió 271 pszichiátriai epidemiológia 15
post-stroke demencia 220 pszichiátriai felvétel hatósági intézkedésre 527
poszt-szkizofréniás depresszió 298 pszichiátriai genetika 15, 56
posztszinaptikus jelátvitel 436 pszichiátriai gondozóintézetek 515
552 Ø TARGYMUTATÓ

pszichiátriai kórrajz 44 pszichoterápia(k) (folytatás)

pszichiátriai osztályra történõ beutalás 526 befejezõ szakasza 487
pszichiátriai rehabilitáció 14 bevezetõ szakasza 486
pszichiátriai szakambulanciák 515 csoportos és egyéni 487
pszichiátriai tünetek 38, 78 evészavarokban 360
pszichoaktív szerek 228 feltételei a beteg részérõl 483
okozta magatartászavarok 228 folyamata 486
pszichoanalitikus elmélet 162 hatásmechanizmusa 488
pszichoanalízis 182, 491 idõtartama 486
pszichoedukáció 36, 509 közszolgálati és magán 488
szkizofréniában 313 keretei 485
pszichofarmakonok 434 kommunikációelméleti alapjai 469
pszichofarmakoterápia 434, 439 módszerei 490
pszichogén depressziók 282 neurózisban 204
pszichogén elhízás 359 orvosi és nem orvosi 487
pszichogén elkóborlás (fuga) 203 õskonfliktusa 468
pszichogén fájdalom-szindróma 202 paranoid állapotokban 325
pszichogén impotencia 350 személyközpontú 495
pszichogén kórképek 185, 186 szexuális zavarokban 353
pszichogén pszichózis 202 szkizofréniában 312
pszichogén reakció 172 története 489
pszichokirurgiai eljárások 465 törzse 486
pszichológiai függõség 237 pszichoterápiás ülés 485
pszichológiai tesztek 49 gyakorisága 485
szkizofréniában 300 hossza 485
pszichológiai vulnerabilitás 67 pszichoterápiás kontextus 487
pszichometria 5, 177 pszichoterápiás (neurózis-) osztályok 513
pszichometriai tesztek 371 pszichotikus állapotok
pszichomotórium 142 akut tüneteinek kezelése 443
pszichomotoros gátoltsági tünetek 142 tartós kezelése 444
pszichomotoros tünetek szkizofréniában 296 pszichotikus öngyilkosság 426
pszichopata 328 pszichotikus eredetû sürgõsségi állapotok 414
pszichopátia 173, 328 pszichotikus tünetek 38
pszichopatológia 14, 76 pszichózis 141
pszichopatológiai tesztek 49 cikloid 317
pszichopatológiai tünetek és testi betegségek kapcso- depressziós 270
lata 340 organikus 230
pszichoreaktív kórképek 186 pszichogén 202
betegség-mivolta 186 szerhasználattal kapcsolatos 241
csoportosítása 188 szkizoaffektív 270, 317
epidemiológiája 187 pszilocibin 259
etiopatogenezise 186 PTSD 198
lefolyása 188 purgáló (bulimiás) anorexia nervosa 358
pszichostimuláns-függõség 257
pszichostimulánsok 256 Q
pszichoszenzoros szintézis zavarai 89 quaerulatoros (perlekedési) téveszmék 108
pszichoszexuális identitás zavarai 352 Quetelet-féle index 357
pszichoszexualitás 151, 348 quetiapin 442
pszichoszindrómák, akut organikus 211
pszichoszociális ártalmak gyermekkorban 396 R
pszichoszociális eredetû sürgõsség 415 rémálom 367
pszichoszociális tényezõk idõskorban 403 rítusok 147
pszichoszomatikus betegségek 6, 122, 338 rögeszmék 105
kapcsolata a személyiséggel 341 rövid távú memória 98
kezelése 345 rövidzárlat 82
pszichoszomatikus osztályok 514 racionalizálás 164
pszichoterápia(k) 468 rajztesztek 51
alapfeltételei 478 gyermekkorban 370
ambuláns és intézeti 487 Ranschburg-féle homogén gátlás 100
TÁRGYMUTATÓ Ø 553

Ranschburg-Ziehen-féle próba 50 rögeszmés zavarok 197

rapid ciklusok 278 Rövid Pszichiátriai Becslõskála 178
Rapid Eye Movement 362 rövidzárlat 82
raptus melancholicus 135 ruminatio 145, 150
raumás eredetû amnesztikus szindróma 233
Raven-féle progresszív matricák 50 S, Sz
raves 257 sajátos depressziós tünetcsoportok 270
reális önkép 86 satyriasis 144, 152, 349
reaktív depressziók 282 schizophasia 98, 102, 153, 154, 298
reaktív kötõdési zavar 385 schizophrenia (lásd még szkizofrénia)
reális én 86, 166 paradoxalis fausta 298
reboxetin 450 simplex 301
receptív beszédzavar 376 sclerosis tuberosa 394
Recklinghausen-kór 394 second messenger 65
reflecting of feelings 478 secondary assumptions 112
regresszió 138, 164 segélykiáltás 426
rehabilitáció 498 segítõ kapcsolatok 468, 469
alapelvei 498 segítõszerep 157
feltételei 499 Selbstbild 166
intézményrendszere 498 self 86, 166
módszerei 499 self-talk 484
rehabilitációs intézetek 514 sensitive Beziehungswahn 173, 320
rehabilitációs munkacsoport 499 serdülõkori depresszió 270
rehabilitálandó személy 499 serdülõkori mánia 274
Reizüberflutung 493 sertindol 442
relaxációs módszerek 491 shouldism 111
religiózus téveszmék 109 sigmacismus 152
religiosus doxasmák 137 skandáló beszéd 153
rémálom (incubus) 367 social skill 200
REM-depriváció 364 social smile 378
REM-fázis 364 Solomon és Corbit bifázisos elmélete 121, 237
változása gyógyszerhatásra 364 somnambulismus 366
zavarai 367 somniloquismus 366
REM-pressure 364 somnolentia 81
rendezetlen homályállapot 83 sopor 81
rendezett homályállapot 83 sóvárgás 121, 171, 236
rendszerezetlen téveszmék 107 speciális bipoláris tünetcsoportok 278
rendszerezett téveszmék 107 speciális fekvõbeteg-osztályok 513
represszió 164 speciális gondozók 515
reprezentáció 94 speciális mániás szindrómák 274
repülési fóbia 104 specificitás 339
RES (relaxációs elektrosokk) 460 specifikus fóbiák 105
restriktív anorexia 358 specifikus helyzetekhez köthetõ félelmek 196
retardált depresszió 268 SPECT 47
retrográd amnézia 100 speed 256
Rett-szindróma 379 Spielberger-féle szorongásteszt 51
reverzíbilis és kezelhetõ demenciák 219 spiritualitás 73
reziduális szkizofrénia 301 splitting 139, 163
reziduális téveszmék 110 SSRI 449
rhexis 143 state-trait anxiety, ill. aggression 135
Ribot-féle szabály 99, 233 statisztikai norma 9
Ringel-féle preszuicidális szindróma 136, 424 Stauder-féle halálos katatonia 143
risperidon 442 street-workers 509
ritmuszavarok szorongáskor 130 stressz, krónikus 340
robbanékonyság 143 stressz-zavarok 188
Rorschach-teszt 50 poszttraumás 198
Rosenzweig-féle frusztrációs teszt 51 strukturális képalkotó eljárások 46
rotacismus 152 strukturális modell 163
rögeszmék 105 strukturális vulnerabilitás 58
554 Ø TARGYMUTATÓ

strukturalizmus 90 személyiségzavar (folytatás)

stupor 101, 138, 142, 155 etiopatogenezise 329
súlyos depressziós epizód 269 felosztása 330
súlyos mánia 274 függõ (dependens) 333
pszichotikus tünetekkel 274 gyógyszerek okozta 171
súlyos mentális retardáció 397 hisztrionikus 332
sundowner syndroma 218 kényszeres 334
sundowning 212 kezelése 335
superego 85 lefolyása 335
Superego 163 másodlagos 169, 170
sürgõsségi állapotok 412 nárcisztikus 332
ellátása 415 neurózisban 192
neurotikus 414 organikus 227
öngyilkossággal kapcsolatos 415 paranoid 331
pszichoszociális eredetû 415 pozitív aspektusa 169
pszichotikus eredetû 414 pszichiátriai betegségek okozta 172
szerhasználathoz kapcsolódó 414 szenvedélykeltõ szerek okozta 170
szervi eredetû 414 szkizoid 331
sürgösségi pszichiátriai vizsgálat 413 szkizotípiás 331
synchronicus hatások 3, 4 szorongó (vagy elkerülõ 333
syndrome malin 446 testi betegségekkel kapcsolatos 170
szabad asszociáció módszere 162 toxikus eredetû 170
szabadon lebegõ szorongás 134 személyközpontú pszichoterápia 495
szadizmus 352 személyzeti csoportfoglalkozások 516
szadomazochizmus 352 szemtünetek szorongáskor 128
szaglási (olfaktorius) hallucinációk 96 szenvedély 121, 236
szakértõ i vizsgálat és vélemény 530 függõség 239
szalon-debilitás 119 gyújtogatási 145
számolási zavarok 373 kialakulásának folyamata 239
szangvikinus ember 160 kockázati tényezõi 242
származási téveszme 109 lopási 145
szcénikus hallucináció 95 osztályozása 243
szeduktív (csábító) magatartás 156 szerhasználat 239
székletürítés 389 visszaélés 239
szekunder inkoherencia 102 szenvedélybeteg 236
szelektív hatású antidepresszívumok 449 szenvedélybetegségek 151, 236
szelektív szerotonerg, illetve noradrenerg biokémiai vonatkozásai 237
visszavételgátlók (SSRI, ill. SNRI) 450 diagnosztikája 240
szelektív mutizmus 385 epidemiológiája 238
személyiség 159 késõi következményei 242
fanatikus 331 kezelése 244
idõskorban 402 kialakulásának mechanizmusai 237
instabil (határeseti) 332 szociális vonatkozásai 237
kverulátoros 331 vizsgálata 240
paranoid 320 szenvedélykeltõ szerek okozta személyiségváltozások
szklerotizálódása 171, 262 170
személyiségelméletek 160, 161, 164 szenvedély-tabu 151, 236
mélylélektani 161 szenvedés 9
személyiségtesztek 51 szenvedésnyomás 10
személyiségváltozások, gyógyszerek hatására bekövet- szenzitív vonatkoztatásos téboly 173, 320
kezõ 229 szenzoros afázia 153, 155
személyiségzavar 4, 169, 328 szeparációs szorongás 383
agyi károsodásra visszavezethetõ 170 szerelmi téboly 324
antiszociális 331 szerelmi téveszmék 109
borderline 330, 332 szerepelmélet 157
diagnózisa 334 szeretet 158
elsõdleges 169, 170 szeretetigény 158
élmények meghatározta (reaktív) 172 szeretet-motívumok 141
epidemiológiája 330 szerhasználathoz kapcsolódó sürgõsség 414
TÁRGYMUTATÓ Ø 555

szerotonin 63 szkizofrénia (folytatás)

szerepe szkizofréniában 306 költségei 309
szerves oldószerek 260 kataton 301
hatásai 260 kettõs kötés (double bind) elmélete 307
szervesoldószer-függõség 260 kezelése 310
szervi eredetû sürgõsségi állapotok 414 paranoid 301, 320
szervi eredetû mentális kórképek 210 patológiája 306
szerzõdések 529 prognózisa 302
szerzett (tanult) késztetés 141 pszichodinamikus teóriái 306
szexuális anhedónia 349 rehabilitációja 314
szexuális averzió 349 reziduális 301
szexuális devianciák / perverziók 350 spektrum 292
szexuális fájdalom-szindróma 350 szövõdményei 309
szexuális funkciózavarok 348 szociális vonatkozásai 308
epidemiológiája 348 típusai 291
etiopatogenezise 348 története 290
kezelése 352 tünetei 295
szexuális késztetés (nemi ösztön) 349 utáni depresszió 302
csökkenése 349 szkizofréniás subok 302
fokozódása 152, 349 szkizofréniaszerû zavar, organikus 231
minõségi zavarai 152 szkizoid személyiségzavar 331
zavarai 151, 349 szkizoid tünetcsoport 294
szexuális magatartás 348 szkizotípiás személyiségzavar 331
szexuális ösztön 348 szkizotípiás zavar 316
szexuális reakcióciklus 151 szociális (szerzett, tanult) motivációk 141
szexualitás 348 szociális fóbiák 104
szexuálterápiák 353 szociális percepció 228
szezonális affektív zavar 278 szociális kapcsolatok szkizofréniában 296
szimbólumalkotás zavarai 371 szociális magatartás zavarai 228
szimulálás 188 szociális munkás 517
színjátszó csoportok 502 szociális szerep 157
színlelt (facticius) zavar 188 szociális tanulás 4
szipuzás 260 szociális tényezõk szkizofréniában 308
szisztémás amnézia 100 szociális tanulás elmélete 68
szisztematikus deszenzitizálás 492 szociális „térrel” kapcsolatos fóbiák 196
szkizoaffektív pszichózis 270 szociális vulnerabilitás 70
depressziós típus 270 szociális zavarok, gyermekkori 385
mániás fázisa 274 szociálisan meghatározott cselekvések zavarai 156
szkizoaffektív zavarok 317 szocializáció 2, 4, 67, 520
depressziós típusa 318 elsõdleges 70
epidemiológiája 318 szociálpszichiátria 14
kezelése 318 szociálpszichológiai személyiségmodell 166
mániás típusa 318 szocioterápiák 498, 499
tünetei 318 szkizofréniában 313
szkizofrén családok 307 szokások
szkizofrénia 290 felnõttkorra jellemzõ 145
alcsoportjai 301 gyermekkorra jellemzõ 145
atípusos 316 kóros 144
coenaesthesiás 298 szomatikus depresszió 272
családi genezise 307 szomatikus kezelések evészavarokban 360
diagnózisa 296 szomatikus tünetekkel jellemzett depressziók 272
differenciálatlan 301 szomatizációs zavar 201
differenciáldiagnosztikája 303 szomatoform zavarok 200
dopaminerg-hipotézise 306 szomatogén depressziók 281
epidemiológiája 308 szorongás 123
idõskorban 407 bõrtünetei 125
klinikai tünetei 297 emocionális tünetei 131
kórlefolyása 302 izzadástünetei 127
kóroktana 304 klinikai formái 134
556 Ø TARGYMUTATÓ

szorongás (folytatás) tenacitás 90

légzéstünetei 129 tendenciózus (regresszív) reakciók 188
magatartásbeli megnyilvánulásai 124, 130 tenebrositas 83
mint szubjektív élmény 124 terápiás ablak 439
mint tünet 125 terápiás közösség 500
nyálkahártya-tünetei 126 terápiás szerzõdés 486
súlyos formája 132 tériszony 104
strukturálódása 124 természeti környezettel kapcsolatos fóbiák 196
szívtünetei 130 térrel kapcsolatos fóbiák 196
szagtünetei 128 testi betegségekkel kapcsolatos személyiségzavarok
szemtünetei 128 170
szorongás-boldogság pszichózis 270 testsémazavar 88
szorongás-skálák 178 diszmorfiás 202
szorongásos depresszió 270 testszag szorongáskor 128
szorongásos zavarok 195 testvérféltékenység 385
generalizált 195 tesztvizsgálatok 49
szorongást csökkentõszerek 452 tetrahidroaminoakridin (Tacrin, THA) 64, 226, 456
szorongó (vagy elkerülõ) személyiségzavar 333 tetrahidrokannabinol 255
sztereotípia 102, 143 tettbe fordulás 123
szubjektív fájdalom 344 tévely 88, 89
szubjektív self 86, 166 tévelyállapot 89
szubjektum 85 tévelyhangulat 294
szubkortikális demenciák 61, 217 téves ítéletek 101
szublimáció 164 téveszme 106, 110
szuggesztió 491 badar 107
szulpirid 441 befolyásoltatásos 107
szuperszenzitivitás pszichózis 441, 446 bizarr 107
szuppresszió 164 bûnösségi 108
szuszceptibilitási gének 55, 57 coenaesthopathiás 108
egodiasztolés 107
T egoszisztolés 107
Tacrin 64, 226, 456 elszegényedési 108
tagadás 163 erotomániás 109
tájékozódás 92 expanzív 107
allopszichés 92 feltalálási 109
autopszichés 92 genealógiás 109
duplikatív 92 heterothym 107
zavarai 92 hipochondriás 108
táncterápia 502 holothym 107
tanulás 100 idõskorban 407
megerõsítésen alapuló (instrumentális) 100 indukált 110
tanuláselmélet 158 inventátoros 109
tanulási zavarok 372 irányította cselekvések 148
tapintási (tactilis, hapticus) hallucinációk 96 másodlagos 110
táplálkozási magatartás zavarai 356 megalomániás 107
táplálkozási negativizmus 149 meglopatásos 108
társadalmi beilleszkedési zavarok 169 mikromániás 107
társadalmi környezet 521 mûködése 115
tartós memória 98 nagyzásos 107
TAT-teszt 50 nihilisztikus 108
Tay–Sachs–Schaffer-féle megbetegedés 394 önvádlásos 108
teljesítmény-megszállottság 158 önkicsinyítõ 107
teljesítmény-motiváció 157 perlekedési 108
teljesítmény-motívumok 141 persecutoros 107
teljesítménytesztek 49 piramis-struktúrája 111
teljesítményzavarok 194 politikai 109
iskolai 372 primer 110
temporális lebeny 59 quaerulatoros (perlekedési) 108
károsodásának tünetei 59 religiózus 109
TÁRGYMUTATÓ Ø 557

téveszme (folytatás) túláradó kommunikáció 156

rendszerezetlen 107 Turner-szindróma 393
rendszerezett 107 tünetek 38
származási 109 rendszerezése és leírása 39
szerelmi 109 katatóniás 143
szkizofréniában 293, 296 pszichotikus 38
üldöztetéses (persecutoros) 107 tûcsere-program opiátfüggõknél 255
vallási téveszmék 109
THA 64 U
THC 255 új generációs antipszichotikumok 441
Thematic Apperception Test (TAT) 50 ujj-agnosia 92
tianeptin 450 ujjszopás 145
tic 144 ultrarövid memória 98
tic-zavarok 386 unipoláris kórképek 278
tisztasággal kapcsolatos kényszeres ceremóniák 147 unipoláris major depresszió 264
token economy 493 Urkonflikt 36, 468
tolerancia 137 utánzáson alapuló tanulás 69
topográfiai modell 163
Tourette-szindróma 144 Ü
toxikus eredetû személyiségzavarok 170 Überich 85, 163
tömegesedés 471 Übertragung 36
törékeny X szindróma 393 ügyetlen gyermek szindróma 376
töredékes kommunikáció 307 üldöztetéses (persecutoros) téveszmék 107
trait anxiety 126 üres derû 137
trait-state anxiety 128 ürítési funkciók zavarai 388
trankvillánsok 452
nem benzodiazepin típusú 206 V
transitivismus 88, 203 vaginizmus 350
transzinstitucionalizálódás 508 vágy 121
transzkripciós faktorok 58 válási perek 529
transzkulturális pszichiátria 8, 15 valódi hallucináció 95
transzszexualizmus 352 valóság átélésének egészleges zavarai 88
transzvesztitizmus 352 validitás-skálák 51
tranzakció-elmélet 157 vallási értékrenddel összeegyeztethetetlen
tranziens globális amnézia 234 asszociációk 106
traumás amnesztikus szindróma 233 vallási gondozás 503
traumás eredetû kognitív és magatartászavarok vallási paranoia 324
224 vallási téveszmék 109
tri- és tetraciklikus (klasszikus) antidepresszívumok valóság átélésének egészleges zavarai 88
449 valproinsav 457
trichotillomania 145 vaszkuláris amnesztikus tünetcsoport 233
trihexifenidil 259 vaszkuláris eredetû demenciák 220
tudat 79 vazopresszin 65
integrációs zavara 82 védett munkahely 515
struktúrája 84 védett otthon 515
vigilitás zavarai 81 vegetatív idegrendszer zavarai 191
vigilitásának és integrációjának együttes zavara végrendeletek 529
83 veleszületett anyagcsere-anomáliák 394
tudatelõttes 85 venlafaxin 450
tudatelõttes rendszer 163 Veraguth-féle redõk 268
tudati integráció 80 verbális csatorna 473
normál variációi 80 verbalizáció 478
zavarai 81 verbigeratio 102, 143
tudati vigilitás zavarai 81, 83 veszélyeztetõ, agresszív beteg vizsgálata 43
tudatos rendszer 163 veszélyeztetõ beteg
tudattalan 84, 85 antipszichotikumkezelése 443
apparátus 163 veszélyeztetõ beteg 413
lelki folyamatok 161 kezelése 416
tudatzavar 81, 211, 213 viaszhajlékonyság 143
558 Ø TARGYMUTATÓ

vigilitás 80, 90 W
normál variációi 80 Wahn 89
világjáték-teszt 51 Wahnstimmung 294
viselkedésterápiák 492 Wechsler-féle intelligenciateszt (Wechsler Adult
viselkedészavarok Intelligence Scale, WAIS) 49, 218, 371
családi körre lokalizálódó 382 Wernicke-féle afázia 153
gyermek- és serdülõkorban 381 Wernicke-féle encephalopathia 252
kezelése 383 Wilson-kór 60
kortárscsoportba illeszkedõ (szocializált) 382 Witzelsucht 138
kortárscsoportba nem illeszkedõ (nem szociali-
zált) 382 Y
oppozíciós 382 Yerkes–Dodson-törvény 80
viszkózus gondolkodás 101
viszont-indulatáttétel 36 Z, Zs
visszaélés tünetcsoportja 240 zárlat 101
visszatérõ rövid depressziós zavar 279 zavart beteg vizsgálata 43
vizuális hallucinációk 96 Zeitgeber 366
vokális csatorna 475 zeneterápia 502
vokális tic 144 Zerfahrenheit 82, 83
voyeurizmus 352 Ziehen-módszer 50
vulnerabilitás 55, 304 ziprazidon 442
antropológiai 72 zoofília 352
biológiai 55 zoophobia 105
endokrin 66 zuszceptibilitási gének 55
immunológiai 66 zwanghafte Verlangsamung 101
kognitív 70, 87 zseton-módszer 493
kronobiológiai 67
neurokémiai 61
pszichológiai 67
szociális 70
vulnerabilitás-koncepció 54, 55, 69