A pszichoterápia

tankönyve
Harmadik, átdolgozott, bővített kiadás

Szerkesztette:

SZŐNYI GÁBOR

Medicina Könyvkiadó Zrt. • Budapest, 2015

Lektorálta: Prof. Dr. TRINGER
LÁSZLÓ Tartalomjegyzék

Szerkesztés © Szőnyi Gábor, Füredi János, 2000, 2008

Szerkesztés © Szőnyi Gábor, 2015
© Szerzők, 2015
© Medicina Könyvkiadó Zrt.

A kötet szerzői 9
A könyv _ beleértve, de nem erre korlátozva a szöveget és az ábraanyagot -, szerzői jogi oltalom és
kizárólagos kiadói felhasználási jog alatt áll, bármely részének vagy egészének mindennemű sokszo- Bevezetés - Szőnyi Gábor 11
rosítása, azaz különösen a nyomtatással megvalósuló mechanikai, filmes, vagy mágneses rögzítés és
másolatkészítés, a sugárzás vagy a vezeték útján a nyilvánossághoz történő közvetítés céljára va_ló 15
A pszichoterápia története dióhéjban - Szőnyi Gábor
rögzítés, a tárolás digitális formában elektronikus eszközön, valamint a számítógépes hálózaton át~1tt
mű anyagi formában való előállítása kizárólag a szerző és a kiadó előzetes írásbeli engedélye alapján
1. rész A pszichoterápiák közös kérdései - Szőnyi Gábor 29
jogszerű.
Bevezetés ......................... . 31
1.1. A pszichoterápiák specifikuma: a (pszicho)terápiás kapcsolat.
A pszichoterápiák osztályozása . . . . . . . . 33
A,,,..-· - actc , A terápiás kapcsolat általános jellemzői 33
,);:..,--· . ,._
A pszichoterápiák osztályozásának szempontjai 46
( sza, "-,•.\,

.~06"$.
...............
\ Terápiás alapformák, jellemzőik . . . . . . . . 53
Pszichoterápiás elméletképzés, pszichoterápiás fogalmak 69
konr tMa ,,. 1.2. A terápiás folyamat, szakaszai . . . . . . . . . . . . . . 75
Terápiás ülés . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Előfázis: a pszichoterápiás kivizsgálás és a terápia előkészítése 82
Az előfázis pszichoterápiás beavatkozásai . . . . , . . , . . . 106
ISBN 978 963 226 519 3 Pszichoterápiás szerződés. Jelentősége, szerepe, összetevői 113
A terápia bevezető és fő szakaszának jellemzői, problémái. A kimaradás, negatív
terápiás reakció kérdése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
A befejező fázis és a terápiás kapcsolat a terápia lezárása után 135
Időparaméterek a pszichoterápiákban . . . . . . . . . . . . . 141
MEDICINA
1.3. A pszichoterápiák alkalmazási helyei ............ . 147
Ambuláns pszichoterápiás munka. A pszichoterápiás rendelés 147
A kiadásért felel a Medicina Könyvkiadó Zrt. igazgatója Pszichoterápiás osztály, terápiás közösség és a személyzeti csoport 156
A (technikaalapú) távterápiák - BokorLászló 175
Felelős szerkesztő: Pobozsnyi Ágnes 1.4. A kezelési kombináció kérdései . . . . . . . 184
Borítót tervezte: Bede Tamásné Pszichoterápiás módszerkombináció . . . . . 184
Az ábrákat rajzolta: Olgyay Gézáné Pszichoterápia és gyógyszeres kezelés kölcsönhatása 190
Műszaki szerkesztő: Kökösi-Sigmond Gábor
Terjedelem: 4 7,82 (N5) ív 2. rész Főbb irányzatok és fonnák 195
Azonossági szám: 3685 Bevezetés - Szőnyi Gábor . . . . . 197
Készült: Dürer Nyomda Kft., Gyula
2.1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 200
Felelős vezető: Fekete Viktor ügyvezető igazgató 2.1.1. Mélylélektani alapú megközelítések 200
 Tartalomjegyzék 7
6 Tartalomjegyzék

Hazai folyóiratok . 543

2.1.1.1. Pszichoanalízis, pszichoanalitikus pszichoterápiák - Szőnyi Gábor 200
224 Nemzetközi folyóiratok . 543
2.1.1.2. Jungi analízis és jungi pszichoterápia - SzombatiÁgnes
232 Szakmai szervezetek . 545
2.1.1.3. Individuálpszichológia - FerenczEdit ......... .
2.1. 1.4.További mélylélektani terápiák: aktív analízis, lacani analízis, . 547
240 Tárgymutató
tranzakció-analízis - Szőnyi Gábor . . . . . . . . . .
2.1.1.5. Pszichodinamikus terápiák; rövid dinamikus eljárások
- HarmattaJános,Szőnyi Gábor . . . . . . . . . . . . 246
260
2.1.2. Magatartás-lélektani alapú megközelítések - Unoka Zsolt Szabolcs
290
2.1.3. Hipnoterápiák - VértesGabriella . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.1.4. Relaxációs és szimbólumterápiák - Németh Marietta,Szőnyi Magda
298
2.1.5. A humanisztikus pszichológián alapuló pszichoterápiás irányzatok
- PintérGábor ......................... . 309
2.1.6. Transzperszonális pszichológiai megközelítések - TomyossyMária 323
2.2. Elsősorban csoportmódszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
2.2.1. A pszichodrámacsoport és alkalmazásai - KökényVeronika . 331
2.2.2. Verbális-dinamikus-analitikus csoportok - Bokor László . 347
2.2.3. Mozgás- és testélmény alapú pszichoterápiák; más nonverbális módszerek
- MerényiMárta . . . . . . . . 362
2.2.4. A nagycsoport - Szőnyi Gábor . 380
2.3. Családterápiák - Túry Ferenc 388

3. rész A pszichoterápia szerepe és alkalmazási sajátosságai egyes területeken 405

Bevezetés - Szőnyi Gábor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
3.1. A pszichoterápiák alkalmazásának sajátosságai gyermekeknél és serdülőknél
- SarkadiBorbála . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
3.2. A pszichoterápiák alkalmazásának sajátosságai időseknél - TiringerIstván . 430
3.3. ,,Nehezen kezelhető" betegek: a borderline személyiségzavar, a narcisztikus
személyiségzavar és a kényszerbetegség pszichoterápiás kezelési lehetőségei
- CsigóKatalin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439
3.4. A pszichoterápiák helye és sajátosságai a szenvedélybetegek kezelésében
- DemetrovicsZsolt, Urbán Róbert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452
3.5. A pszichoterápia helye és sajátosságai krónikus és pszichoszomatikus betegek
kezelésében - Dobó Katalin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463
3.6. A pszichoterápiák helye és sajátosságai pszichotikus betegek kezelésében
- TenyiTamás. . . . . . . . . . . . . . . 479
3.7. Határterületi alkalmazások - Szőnyi Gábor . . . . . . . . . . . . . . . . 487

4. rész Egyéb kérdések - Szőnyi Gábor 499

4.1. Kutatás . . . . . . . . . . . . . . . 501
4.2. Etikai kérdések a pszichoterápiában 519
4.3. A pszichoterápiás képzés kérdései 529

Függelék . . . . . . . . . . . . . . . 539
Alaptájékozódásként javasolt könyvek 539
A kbtet szerzői
DR. BOKOR LÁSZLÓ
kiképző pszichoanalitikus és
csoportanalitikus pszichoterapeuta
las:lo.bokor@,mcntalport.h11
CSIGÓ KATALIN
PhD, intézetvezető pszichológus
klinikai szakpszichológus,
családterápiás pszichoterapeuta
bt,1LSlgú@gmail.u)m
DR. DEMETROVICS ZsOLT
egyetemi tanár, intézetigazgató
dcmctroYics@t onlmc.hu
DR. DOBÓ KATALIN
kiképző Bálint-csoport vezető,
családterápiás pszichoterapeuta
doho.L1t·1lin(<}g1n21l.com
DR. FERENCZ EDIT
PhD, egyetemi docens
gyermekklinikai szakpszichológus,
kiképző individuálpszichológiai
pszichoterapeuta
b~.tercnc•.edir.(Q•gmail.com
DR. I-lARMATTAJANos
PhD, osztályvezető főorvos
kiképző csoportanalitikus,
pszichoanalitikus pszichoterapeuta
harmattj(á c-onlmc.hu
KÖKÉNY VERONIKA
kiképző pszichodráma
pszichoterapeuta, szupervízor
venmika.koh.ny(j_i'gma1l.com
DR. MERÉNYI MARTA
kiképző pszichodinamikus mozgás- és
táncpszichoterapeuta
mc1u1yimr{i\gnn1l.cm
DR. NÉMETH MARIETTA
klinikai szakpszichológus
kiképző relaxációs és
szimbólumterápiás, valamint
individuálpszichológiai
pszichoterapeuta
n1
marictt.1.nc:mcthi'á_uni-cur\'11111s.l
DR. PINTÉR GÁBOR
PhD., CSc. főiskolai tanár
klinikai szakpszichológus
kiképző személyközpontú és
pszichodráma pszichoterapeuta
t;abrus ú.~
0
gm:1il.cnm
SARKADI BORBÁLA
klinikai szakpszichológus
kiképző pszichoanalitikus és
gyermekpszichoterapeuta
~ark· d1b0 gmail co!l
DR. SZOMBATI ÁGNES
kiképző Jungi analitikus,
szimbólumterápiás és integratív
terápiás ECP pszichoterapeuta
a.s omb,1t1~1:chc:I
0
o.hu
DR. SzőNYI GÁBOR
kiképző pszichoanalitikus és
csoportanalitikus pszichoterapeuta
g,1,:nnyi(frchclln hu
DR. SzőNYI MAGDA
kiképző relaxációs és
szimbólumterápiás pszichoterapeuta
~-011) im1rrríi'g11nil.com
DR. TÉNYI TAMÁS
Prof. Ph.D., Med. Habil.
egyetemi tanár
tamas ren'yi(i]1ok.ptc.hu
 11
10 A kötet szerzői

DR. TIRINGER ISTVÁN DR. UNOKA ZSOLT SZABOLCS RPvezetcs

PhD, egyetemi adjunktus
istvan tiringcr(1,,aok ptc.h
TORNYOSSY MÁRIA
klinikai szakpszichológus
kiképző szomato-pszichoterapeuta
s~ym,1ri:1~·,,gmaíl.con
DR. TúRY FERENC
egyetemi tanár
kiképző családterápiás és hipnoterápiás
pszichoterapeuta
tury(í!_'t onlinc,hu
PhD, egyetemi docens
kiképző kognitív-viselkedésterápiás
pszichoterapeuta, pszichoanalitikus
un\)b Lsolrrci-,med.,emmeh\cis,univ,bu
DR. URBÁN RóBERT
tanszékvezető egyetemi docens
L rbm.rohcrr({q1pk.dte .h, 1
DR. VÉRTES GABRIELLA
kiképző hipnoterápiás
pszichoterapeuta, ECP
ver esg([i)t-onlinc.l u
SZŐNYI GABOR
A pszichoterap1arol Mit? Hogyan7 Kinek?
15 éve kezdtünk először dolgozni - Füredi Jánossal közösen szerkesztve - egy, a pszicho-
terápiáról-pszichoterápiákról szóló tankönyvön. A pszichoterápia tankönyve első kiadása
2000-ben, második kiadása 2008-ban jelent meg. Az első kiadás több újranyomása, vala-
mint a második kiadás minden példánya már két éve elfogyott, miközben a tankönyvre
jelentős igény mutatkozik.
Másfél évtized jelentős idő, legalább három új szakember-generáció képződik ki közben.
Változatlan megjelentetés ellen szól, hogy az elmúlt 15 évben - az első kiadás megírása
óta - sokat változott mind a szakma, mind a szakmai környezet. A legtöbb irányzatnak
jelent meg közben speciális tankönyve és/vagy szöveggyűjteménye. Egyes irányzatok gyor-
san növekednek, mások inkább megmaradtak szakmai műhelynek; új műhelyek, egyesüle-
tek, képzések nyernek teret. Jelentős tapasztalat gyűlt össze oktatók, hallgatók és gyakorló
terapeuták részéről.
Sokat változott a gyakorlat is. A pszichoterapeuták döntően ambulánsan dolgoznak;
a betegbiztosító által térített ellátás inkább csökkent, mint nőtt volna. Egyre jobban terjed
a közösen bérelt rendelő, a szakmai hátteret is biztosító praxisközösség. A képzések több-
sége stabilizálódott. Bár a képzési rendszernek a kilencvenes évek elején kiépített szerke-
zete megmaradt, az úgynevezett klinikai képzőhelyek száma, az osztályos pszichoterápiás
gyakorlás lehetősége lecsökkent. A szervezeti változásokhoz tartozik, hogy az egyetemi
szakmai irányítás a pszichoterápiás grémiumokhoz került, az egyesületeket összefogó
Pszichoterápiás Tanács jogilag is egyesületté, ernyőszervezetté vált; nemzetközi kapcsolatot
teremtett az Európai Pszichoterápiás Egyesülettel.
Pszichoterápiás szemléletre, módszerre, képzettségre alapuló gyakorlat klinikumon kívül
is széles körben található; több szempontból folyamatos az átmenet a pszichoterápiák és
a tanácsadó szakmák között. Sok szakegyesületi képzés ennek megfelelően többszintű.
Mindez frissítés helyett számos részben érdemi átdolgozást, teljes újraírást, új fejezetek
beépítését, egyes fejezetek elhagyását kívánja meg, egyúttal lehetőséget ad néhány, szüksé-
gesnek látszó hangsúlyváltásra is. Ez együtt jár a szerzőgárda részbeni megújulásával. Jogos
kérdés, hogy miről szóljon a tankönyv, kinek szól a tankönyv, s mindezt hogyan igyekszik
megvalósítani.
Úgy tűnik, hogy a tankönyv eredeti felépítése - érdemi általános rész, irányzatok/mód-
szerek bemutatása, alkalmazási területek bemutatása, speciális témák (képzés, kutatás,
etika) tárgyalása - bevált, belső arányai, megközelítési módja igényelnek megújítást.
A miről szóljon kérdésre az első válasz, hogy szolgáljon egyfajta térképül a pszicho-
terápiás szakmában és határterületein:
adjon áttekintést és mutassa be összefüggéseiben, komplexitásában is a pszichoterápiás
gyakorlatot;
 12 Bevezetés
tárgyalja érdemben mindazokat a kérdéseket, melyekkel a speciális (egy-egy irányzatot,
módszert, technikát tárgyaló) tankönyvek, szöveggyűjtemények nem vagy alig foglalkoz-
nak; mutassa be a terápiás kapcsolat, munkamód specifikumait az egyes alkalmazási
területeken;
mutassa be a főbb nyitott kérdéseket, dilemmákat, ellentmondásokat;
mutassa be konkrétan is az elméleti és gyakorlati különbséget és átfedéseket a pszicho-
terápia, tanácsadás, orvosi pszichológia és pszichológiai személyiségfejlesztés között.
Szűkítés és tágítás egyaránt benne van a felsoroltakban. A szűkítés jelenti többek között
azt, hogy az irányzatokról szóló fejezetek nem akarják és nem tudják pótolni az adott terü-
let alapirodalmát. Ha egy szakterületről nem jelent meg magyarul érdemi mű, az azt jelzi,
hogy a terület képviselői egyelőre műhelyként működnek, vagy, hogy az irányzat hazánk-
ban még nem terjedt el kellően. Az egyes irányzatok bemutatásánál igyekszünk követni
azokat az arányokat, ahogy azok a képzésben, publikálásban, nyilvános szakmai megmutat-
kozásban jelen vannak.
A tankönyv az egyes módszereket azon a szinten mutatja be, ahonnan a tájékozódni
kívánó tanuló vagy szakember indító képet kaphat az általa nem ismert módszerről. Bőví­
tést jelent, hogy - az első kiadással szemben - nem követjük a Pszichoterápiás Tanács
Egyesületben képviselt irányzatok szerinti felosztást, hanem teret adunk a hazánkban aktí-
van jelenlévő további módszereknek is.
Kinek szóljon?Erre az a tapasztalat ad választ, hogy az évek során nagyjából tízszer annyi
példány kelt el A pszichoterápiatankönyvéből, mint ahány pszichoterapeuta van és képző­
dött ez alatt az idő alatt Magyarországon. A könyv elsősorban szóljon ugyan a leendő és
gyakorló pszichoterapeutáknak, de legyen használható a határterületen működőknek is -
mindazoknak, akik a segítő szakmákban a kapcsolattalfő eszközként dolgoznak. S haszonnal
forgathassa érdeklődő laikus is.
A hogyan kérdésnél hangsúlyváltásra törekedtünk. Ennek jelmondata: mutassuk be,
hogyan dolgozik, működik a terapeuta. Az adott módszerben „nem bennfentes" olvasó
kapjon valamennyi képet arról, hogy mennyiben tér el egy más módszerrel, más területen,
más páciensekkel dolgozó pszichoterapeuta beállítódása, munkamódja az övétől, és mennyi-
ben hasonlítarra. Ennek ára, hogy az elméletek bemutatására kevesebb tér jut. Egy irányzat
elméletéből leginkább az jelenik meg, ami érthetővé teszi a terapeuta ténykedését és gon-
dolkozását a pszichoterápiás kapcsolatban és folyamatban.
S persze szeretnénk, ha a kötet stílusa a sokszerzőség mellett is egységes, érthető, olvas-
mányos, reflexióra, gondolkodásra késztető marad.
Kis nyelv, k1téro
Amikor egymás mellé kerülnek a pszichoterápiás elméletek, ott a kihívás: milyen fogal-
makat használunk, mennyire egységesek azok, van-e magyar változatuk, nem beszélve az
írásmódról. Kiderül, nagyon hiányzik egy szakmaközi munkacsoport, amelyik segít egységes
irányelvek, közmegegyezéses fogalomrendszer kidolgozásában, nem csak a tankönyv,
hanem elsősorban az örvendetesen szép számban megjelenő fordítások, valamint a pszicho-
Kis nyelvi kitérő 13
terápiás szakcikkek szerzői számára. További problémát jelent az írásmód. Így angol anya-
gokból átvéve terjed a köznevek nagybetűzése, s a befogadás fokától függően változik,
hogy az idegen szó eredeti átírással (de magyar ragozással) vagy magyaros átírással szerepel.
A szerkesztés egyezkedései során a következőket igyekeztünk követni:
lehetőleg csak olyan szakfogalmakat használunk, melyek már széles körben is ismertek,
elfogadottak;
ha szükség van speciálisan egy csak szűken ismert fogalomra, azt megmagyarázzuk;
ha van elfogadható magyar változat, akkor - legalább váltakozva - azt használjuk (pél-
dául borderline - határeseti);
• ha nincs elfogadott magyar változat, vagy ami adódik, az nem adja eléggé vissza az ere-
deti tartalmat, akkor megtartjuk az idegen szakszót;
a közneveket - s ilyen egy terápiás eljárás, egy technikai elem - kisbetűvel írjuk (ha van
elterjedt nemzetközi rövidítése, azt zárójelben adjuk meg, szövegben lehetőleg nem
használjuk).
A kérdéskör állatorvosi lova a coach,coaching.Kivételesen a magyarból (mint tudjuk, a kocsi, kocsis szóból)
ang~llá vált szó, amit, ha visszafordítunk kocsira, kocsihajtóra, elveszíti magas szakmai színezetét. Kikény-
szent1 magyaros ragozását - coachol, coachingol - de egyelőre nem terjedt el, s ezért furának tűnne a kócsol,
kócsingol forma.
A szövegben csak ott szerepelnek irodalmi hivatkozások, ahol a szerző konkrétan vala-
kinek a meghatározó gondolatát tárgyalja. A szövegek jelentős része azon a szinten mozog,
ami beletartozik a pszichoterápiás közismeretbe; a hivatkozások olvashatatlanná tennék
a tankönyvet. Ezért az irányzatokat, területeket tárgyaló fejezetek végén szétválasztva meg-
található a hivatkozott irodalom, valamint a kiindulásnak javasolt irodalom. A kötet végén
összegyűjtöttük azokat az alapmunkákat, melyek együtt kiadják a pszichoterápia egészét.
A három fő rész - a pszichoterápia közös kérdései; főbb irányzatok; egyes alkalmazási
területek sajátosságai - előtt rövid bevezetés tájékoztat a rész elgondolásáról, szerkezetéről.
 15

A oszichoterápiatörténete dióhéJban
SZÓNYI GÁBOR

Előzmények

A gyógyító szakmák között a pszichoterápia története viszonylag rövid, szigorúan nézve

alig több mint százéves. A szakmává válás nem köthető egy ponthoz, s azt kell mondjuk,
a mai napig nem jutott nyugvópontra: fejlődik, alakul, keresi a helyét. Kérdéses, milyen
mértékben beszélhetünk a pszichoterápia történetéről. A vonatkozó munkák többsége
egy-egy irányzat vagy a kiemelkedő, iskolaalapító személyiségek történetével ábrázolja
a pszichoterápia történetét. Amennyire változó, hogy mikor mennyire beszélhetünk egy
szakmaként a pszichoterápiákról, annyira változó a történeti bemutathatóság. A követke-
zőkben az irányzatok, személyek, elmélet, gyakorlat kiemelkedő történeti pontjai mellett
kitérek a képzés, szakmai szerveződés, társadalmi betagozódás néhány szakmatörténeti
vonatkozására is.
Miért keressük az előzményeket? Ennek számos oka van. Együttesen a legfontosabb,
hogy a történeti beágyazottság fontos komponense a szakma és a szakma képviselői identi-
tásának.

Egy-egy irányzat jobb megértésében sokat segít a történet, a történeti összefüggések ismerete. Meglepő felfe-
dezésekre jutunk, ha végignézzük a kiemelkedő személyek szakmai kapcsolati hálóját. A pszichoterápiás
szakma jellemzője, hogy intenzív személyes kapcsolatokon keresztül adódik tovább. A tanítványság, az irány-
zattá formázás sokak személyes elkötelezettségéhez kötött. Ha ez nincs meg, a kialakuló módszer, ahogy az
számos „önálló" pszichoterápiával megtörtént, eltűnik.

A leendő és gyakorló terapeuta számára hangsúlyos kérdés: Kikaz elődei, kik közé tar-
tozik? Kiket és mit követ, aki ezt a hivatást választja? Az irányzatok, módszerek közötti
párbeszéd, esetleg közeledés, integrálódás se megy történeti-kontextuális megértés nélkül.
Ugyanakkor a nyitást - legalább a mélyebb megismerésre - nehezíti az érzelmi viszonyulás
(művelőkben, tanulókban). Nehéz eljutni a gyakorlat nyitott szemléléséhez. Segíthet a tör-
ténet mélyebb ismerete abban is, hogy ne csak a saját elsajátított módszerét, irányzatát
ismerje a terapeuta, mert az arra vezet, hogy a pszichoterápia egészét azonosítja a saját
módszerrel.
Illik s valamennyire jogos a régi görögökig visszavezetni egy-egy modern szakma gyöke-
reit. A szókratészi beszélgetés kísértetiesen visszaköszön a mai csoport- vagy egyéni pszi-
choterápiában; az álomfejtés az ókorban társadalmilag elfogadott volt, s Artemidorosz fel-
ismerte, hogy vágyteljesítő funkciója is van az álmoknak. Az bizonyos, hogy a korábbi
társadalmak is kitermelték azokat a szereplőket, akik segítséget nyújtottak a pszichés
feszültségek, zavarok esetében. Tevékenységük alapján részben a pszichoterapeuták előfu­
tárainak tekinthetjük a sámánokat, mágusokat, papokat, bölcs asszonyokat, asztrológuso-
kat. Ugyanakkor általánosságban az látszik, hogy a pszichés zavar inkább elutasításra
(szélső esetben üldöztetésre) lelt, mintsem elfogadásra, kezelésre, s az esetleges kezelés
 16 A pszichoterápia története dióhéjban
a lelki problémák elrejtésére irányult. Ma sem tartunk még ott, hogy a lelki zavarok pszi-
chológiai megközelítése, a pszichoterápiás segítség igénybevétele természetes, általánosan
elfogadott legyen.
A lelki élet elsősorban a vallásokban kapott teret, figyelmet, a megfelelő társadalmi
szervezetet az egyház jelentette. A 19. században a szekularizáció felerősödése hozzájárulha-
tott ahhoz, hogy megnőtt, s azóta is növekszik a társadalmi igény egy olyan szakma iránt,
amelyik a testi betegségeknél talán még bonyodalmasabb emberi psziché zavaraival tud
kezdeni valamit.
Míg a pszichoterápia, értéksemlegességével fő vonulatában elvált a vallási, a páciens/kliens világképét, élet-
módját befolyásolni kívánó segítéstől, a spirituális dimenzió manapság visszatér a transzperszonális pszicho-
lógiai megközelítésekben.
A pszichoterápia szerves előzményei a 19. században találhatók. Az egyik vonulatot
a „morális gyógyítás" jelentette, a közösségi helyzet felhasználása. A kezdeményezés a lelki
betegek mellett kísérletileg egy másik társadalmilag deviáns csoport, a bűnözők kezelésé-
ben is megjelent. A közösségi, morális alapú kezelési próbálkozást általában racionális ráha-
tás, edukatív technika jellemezte. A megközelítés a 20. században visszaköszön például az
eléggé autoriter „névtelen alkoholista" mozgalomban, vagy az - egyébként egészen más,
demokratikus értékrendet követő - terápiás közösségben, melyek egyikét sem lehet lege
artis pszichoterápiának tekinteni.
A talán legfontosabb vonulatot az jelentette, hogy a később a pszichoterápiához tartozó
zavarok, kórképek kezdtek önálló területté válni az orvoslásban.
A hipnózisvolt az, ami beemelte a tudományos-orvosi tevékenységi körbe a pszichés
zavarokkal foglalkozást: fel- és elismerte a lelki betegséget, a neurózist (hisztériát), s gyó-
gyítási praxist épített ki hozzá.
Mesmernyomán kapott figyelmet a kapcsolati rapport, a befolyásolás. A hipnózis fogalom megalkotása Braid
nevéhez kötődik. Bernheim és Charcotiskolateremtő munkássága tette a hipnózist elfogadott orvosi mód-
szerré. Ismeretes, hogy Freudterápiás gyakorlata is a hipnózistól indult. A hipnózis egyszerre bevonta a
páciens pszichés világának rejtett rétegét, ugyanakkor fenntartotta annak idegen folyamatként való szemlé-
letét.
Más kezeléseket is használtak a hisztériások gyógyítására (vízkúrák, kiemelés a családból
fürdőhelyi kúrák révén). Mindez jelzi, hogy a gyakorló orvos sok pszichés zavarral találkoz-
hatott. Az eljárásokban közös, hogy a hagyományosorvos-betegkapcsolatonbelül maradnak,
ahol az orvos diagnosztizál, előír, a tünetre koncentrál.
A hipnózis a múlt század hatvanas éveiig megmaradt az orvosi tevékenységi modellben. A mai pszicho-
terápiás hipnózis már a pszichoterápiás kapcsolat jellemzői szerint szerveződik.
SigmundFreud a századfordulóra nem csak új pszichológiai elméletet (pszichoanalitikus
személyiség-, fejlődés- és betegségtan: együtt pszichoanalitikus metapszichológia) és mód-
szert (szabad asszociációs technika) hozott létre, hanem kifejlesztette a pszichoterápiás
helyzetet - mivel szakpszichoterápiaként csak pszichoanalízis volt, ezért a pszichoanalitikus
helyzetet - ami modellje lett a később önállósuló más pszichoterápiáknak. Ezzel forradalmi
változást hozott a terápiás gyakorlatban.
A pszichoanalízis mint a szakpszichoterápiák modelljének megjelenése 17
Freudbeemelte a terapeuta eszköztárába az önmegfigyelést, belső reakcióinak, érzelmeinek reflektálását. Mai
napig az egyik dimenzió, aminek mentén szétválnak egymástól az egyes pszichoterápiás módszerek, az, hogy
milyen mértékben helyezi a módszer előtérbe a terapeuta önreflektív működését és a terápiás kapcsolat ref-
lektálását (analitikus terminológiával: áttétel-viszontáttétel) a terápiás folyamatban.
A pszichoanalízismint a slakpszrc.hoterápiákmodelljének
megjelenése
A pszichoterápiás helyzet ön~lló szakmai alap: integrálja a fejlődést segítő, pedagógiai és
az orvosi, gyógyító szerepet. A terapeuta iskolai oktatáshoz hasonló módon biztosítja idejét
és szaktudását a páciens számára. Erről egymással megállapodást kötnek, aminek fontos
része a páciens aktív szerepe a terápiás munkában. A munkamód nyíltan és kizárólag pszi-
chológiai. A terápia folyamat, amiben az egyes ülések kezelési egységek.
A pszichoanalitikus módszer kialakításakor nem volt más eljárás, ami hasonlóképpen pszichoterápiás
elrendezéssel dolgozott volna. Véleményem szerint máig tartó zavart okoz, hogy a pszichoterápia fogalmát
már használták. Többnyire az orvos felvilágosító, tanácsadó, racionális beszélgetését értették alatta. Freud
élesen állást foglalt azzal szemben, hogy a „pszichoanalízis aranyát" a „pszichoterápia rezével" keverjék. Tel-
jesen igaza volt az orvosi és a pszichoterápiás helyzet keverésének elutasításával. Ugyanakkor az utókor azt
a téves következtetést vonta le, hogy tilos tanácsot adni.
A később kialakuló pszichoterápiás irányzatok átvették az analitikus modellt, természe-
tesen az adott módszernek megfelelő módosítással. Ma nem beszélhetünk szak-pszichoterá-
piáról, ha az nem pszichoterápiás helyzettel dolgozik. A pszichoterápiás helyzetben a pá-
ciens és terapeuta egyaránt új szerepbe kerül, ami kulturálisan még ma is csak részben elfo-
gadott.
A huszadik század elején a pszichoanalízis fokozatosan, majd egyre gyorsabban terjedt.
Megalakultak az első analitikus egyesületek, majd, 1910-ben a nemzetközi egyesület is.
A pszichoanalízis terjedését elég sok elutasítás kísérte. Nem sikerült betagozódnia az aka-
démiai diszciplínák közé, nem vált egyetemi képzéssé. A pszichoterápiák természetét
tekintve ez utólag inkább szerencsének mondható.
A pszichoanalízis számos nagyformátumú embert vonzott. A múlt század tízes éveitől
újabb és újabb, összefoglalóan mélylélektaninak nevezett módszer vált ki a pszichoanalízis-
ből. Ez egyik oldalról hasadást, szakításokat jelentett, a másik oldalról a pszichoterápiás
szcéna gazdagodását hozta. Ma is élő, kreatív, önálló elméletet képviselő irányzatok jöttek
létre a két világháború között, mint a Carl Gustav Jung és követői révén kiépülő jungi ana-
lízis, az Alfred Adler indította individuálpszichológia vagy a Wilhelm Stekel nevéhez fűződő
aktív analízis.
A későbbiek közül nem vált kiépült irányzattá a Szondi Lipót indította sorsanalízis. A hatvanas évektől kép-
visel terjedő irányzatot az egzisztenciái-analízis (logoterápia, Viktor Frenkl). Részben analitikus indíttatású
Eric Beme tranzakció-analízise. ,,Modern", néhány évtizedes Jacques Lacan pszichoanalízisből kivált irány-
zata, a lacanizmus.
 18 A pszichoterápia története dióhéjban
Csoport-pszichoteráp,a, szocialis munka
A 20. század eleje és az első világháború további mozgásokat indított el, ami hozzájárult
a pszichoterápia mint szakma mai arculatához. Az egyik a szociális munka, a tanácsadó
szolgálatok megjelenése, elsősorban az Egyesült Államokban. Miközben a pszichoterápiák
a lelki zavarok megoldásán keresztül segítik hozzá a pácienst, hogy jobban dűlőre jusson
életproblémáiban, az egyén szociális problémáinak megoldása oldaláról jelentek meg
a „cQunsellor"-ok (a magyar „tanácsadó" nem egészen fedi ezt a szakmát és képzettséget).
A két szakmának nyilvánvalóan jelentős az érintkezése, átfedése. Főként az angolszász
országokban jelentik a magasan képzett tanácsadók a pszichoterapeuta utánpótlás forrását.
Az első kísérletekben, hogy pszichoterápiás eljárást csoport-helyzetben alkalmazzanak,
összekapcsolódik a szociális és a terápiás munka (Pratt tüdőbetegek kezelését gyorsította
így, Moreno prostituáltakkal, Aichhorn kallódó fiatalokkal dolgozott). ]acob Uvy Moreno
Bécsben kezdte, majd Amerikában szisztematikusan kifejlesztette a pszichodráma módsze-
rét, kutatási technikát is kapcsolva hozzá (szociometria). A két világháború között a cso-
port-forma alkalmazása egyre többeket foglalkoztatott, hiszen gazdaságilag is kedvező lehe-
tőséget ígért. Analitikus szemlélettel is kísérleteztek csoportokkal (például Burro1-4
Schilder,
Wolf). Samuel Slavsonnevéhez fűződik az Amerikai Csoport-pszichoterápiás Társaság meg-
alapítása.
A pszichodráma modellje azoknak a későbbi csoportirányzacoknak, melyek eleve csoport-formával indulnak,
s valamilyen cselekvéses strukturális rész (technika, játék) épül be az ülésbe. Ilyen a Gestalt-csoport (Fritz
Perls),vagy a témacentrikus interakció (Ruth Cohn). Az analitikus csoportok inkább azt a fejlődést modelle-
zik, amikor egy egyéni pszichoterápiás irányzat elkezdi módszerét csoport-helyzetben is alkalmazni. Máig
a pszichodráma és az analitikus csoport jelenti a csoport-pszichoterápiák főerejét, adja a specifikus elméletek
döntő részét. Fokozatosan mindegyiknek kialakult a saját képzési rendszere. A mai mozgásterápiák nincse-
nek szerves kapcsolatban az előfutáruknak tekinthető tánc-módszerekkel.
A húszas években Németországban hozták létre az első pszichoterápiás osztályt
(Simmel).
A képzés alapmodellje
A pszichoterápiás helyzet lényeges vonásaiban eltér a szokványos orvos-beteg helyzet-
től. A tanítási órákhoz hasonló időkeret, a megszabott ritmust követő rendszeres találkozás,
a külső, akár jó szándékú hozzátartozói beavatkozástól is védett, zárt kapcsolat különleges
lélektani teret képez, ami biztonságos terepül szolgál a pszichés folyamatok kibontakozásá-
hoz, a pszichológiai módszerek alkalmazásához. E nélkül az elrendezés nélkül a pszicho-
terápiás eljárás alkalmazása félrevisz, s kárt okozhat.
A húszas évekre világossá vált, hogy nem elég elméletileg megismerni s ennek alapján
alkalmazni az analízist. Kialakult az analitikus képzés szerkezete, ami fő vonásaiban
modelljévé vált a többi szakpszichoterápiának is: részvétel személyes terápiában (,,saját-
élmény"); elméleti képzés; szupervízió.
A további fontosabb irányzatok kialakulása 19
A tapasztalatok világossá tették, hogy a terápiás helyzet és kapcsolat értése, reflektálása szerves része a keze-
lésnek. Azaz a terapeuta személyes működése szerves része a kezelésnek. Ennek a felismerésnek mélyreható
következménye van a képzés terén: a pszichoterapeuta-képzés része a terapeuta személyes tapasztalása (saját
személye és a módszer megtapasztalása egyaránt), részvétel úgynevezett sajátélmény-terápiában. Kiderült:
a pszichoterapeuta-képzés csak részlegesen csatlakoztatható a hagyományos felsőoktatási és posztgraduális
képzéshez.
A szakemberképzést a különböző módszerekben világszerte a pszichoterápiás egyesüle-
tek/intézetek biztosítják. Az intézményesített képzéssel létrejött mindaz, ami egy önálló
pszichoterápiás módszer nélkülözhetetlen része: saját pszichológia elmélet, saját módszer,
terápiás helyzet, képzési rendszer és a képzést is biztosító szakmai szervezet. Ami nem
kapott elég hangsúlyt, az a kutatás. Az egyetemi és egyesületi (szakmai intézeti) képzés
kapcsolata folyamatosan változik a világ számos országában. A jelen trendet új együttmű­
ködések keresése jellemzi, amihez az egyetem adja az akadémiai keretet, az egyesületek
pedig egy-egy módszer hosszú távú ápolását biztosítják.
A további fontosabb irányzatok k1alakulasa
A második világháború alatt/után átrendeződött a pszichoterápiás szakma. Szélessé,
sokszínűvé, versengéssel telítődővé vált. Érezhetően megnőtt a társadalmi igény a pszicho-
terápiákra. A háború nyomorúsága, a beszűkült gazdasági lehetőség megnövelte a keresle-
tet a csoport-módszerek és a rövidterápiák iránt. Az analitikus rövidterápiás kezdeménye-
zések (Alexander,French) után nemsokára megjelentek az eleve rövidterápiás technikával
és céllal dolgozó, elsősorban magatartásterápiás eljárások.
A fejlődés másik jellemzője volt, hogy több ponton összeért egymással a pszichoterápia
és a tanácsadás, vagy, másképpen fogalmazva, a pszichoterápiás módszerek a klinikumon
kívüli területre is továbbterjedtek.
Angliában létrejött a csoportanalízis (S. H. Foulkes).Pontosabban nem csupán a cso-
portanalízis mint kiscsoportos terápiás eljárás, hanem a terápiás rezsim, a terápiás közösség
(Maxwell]ones, Tom Main), illetve az analitikus szervezetfejlesztés (Tavistock-modell). Pár-
huzamosan ezzel az Egyesült Államokban a szociálpszichológiai kiscsoportkutatás (Kurt
Lewin) gyakorlati alkalmazássá vált. Előbb a tréningcsoport jelent meg (NTL), majd a szer-
vezetfejlesztés alapjai, hogy a hatvanas években kibontakozhasson a csoportozás virágkora,
a psycho-boom. A mozgalom sokban hozzájárult a pszichoterápiák társadalmi megismeré-
séhez, elfogadásához.
Rendkívül jelentős szemléleti váltást takar a csoportmódszerek megjelenése a pszichoterápiában. Nem csak
új módszerre, hanem új terápiás helyzetre kell váltani, amiben a pszichológiai folyamatok jellege, helye,
jelentése minőségileg más lesz. Páciensnek, terapeutának végleg fel kell adni azt az elgondolást, hogy az
aktuális zavar, baj egy meghatározott személyhez köthető, abban található: személyközi érzelmi-viselkedés-
beli-gondolkodási szövedékben, társas meghatározottságban kell gondolkodnunk. Az elméletképzésben szük-
ségszerűvé válik a szociálpszichológiai ismeret beépítése.
Az emberi viselkedés természetes és kísérleti körülmények közötti külső megfigyelése adja
a magatartáslélektan alapját, szemben az analitikus megközelítésben oly fontos szerepet kapó
 20 A pszichoterápia története dióhéjban
introspekcióval. A múlt század első felének tudományos kutatásaira támaszkodnak a tanult
hibás viselkedés korrekcióját szolgáló viselkedésterápiás eljárások, melyek a század második
felében nyertek teret, ~zervezettséget. Az indítók között kiemelkedett Wolpe, Eysenck és
Lazarus.A szemléletben és módszertanban, elsősorban Aaron T. Beck nyomán, jelentős válto-
zást hozott a hetvenes években az úgynevezett kognitív terápiás fordulat, amikor a viselkedés
meghatározásába a páciens hibás jelentésadásainak elemzését és változtatását is bevonták.
A kognitív- és viselkedésterápia, mintegy a mélylélektan ellenpontjaként a másik nagy
pszichológiai megközelítést és terápiás technikai vonulatot jelenti a pszichoterápiákban. Szá-
mos módszer épít be magatartásterápiás elemeket. A viselkedésterápia a modellje az eduka-
tív hangsúlyú, strukturált pszichoterápiás eljárásoknak. A bizonyítékokonalapulópszicho-
terápiáskutatásokjelentős hányadát kognitív-viselkedésterápiás eljárások adják.
A spontán fejlődést a középpontba állító humanisztikus pszichológiai megközelítés szin-
tén a második világháborúhoz kapcsolódva jelent meg. Carl Rogers személyközpontú
pszichoterápiás szemléletében feloldódik a határ a pszichológiai tanácsadás és a gyógyítás
között. Rogershezköthető a rendszerezett kutatás megindulása a pszichoterápia hatóténye-
zőinek területén. A humanisztikus pszichológiát tekintik a „harmadik erő" -nek a pszicho-
terápiákban. Európában elsősorban Németországban terjedt el, ,,Gespriichspsychotherapie"
elnevezéssel (Tausch,Helm). A logoterápia (Logotherapie, Daseinanalyse) szintén jórészt
humanisztikus indíttatású.
A hipnózis a hatvanas években „került vissza" a pszichoterápiák közé. Önálló eljárássá
kidolgozott formája az ericksoni hipnózis, ahol nem direkt hipnózis technikával dolgoznak,
s a fő cél a páciens tudattalan folyamatainak behozása. Egyébként a hipnózis és az ellazu-
lásra épülő módszerek alapja, az autogén tréning (Schultz) egyes pszichoterápiás módsze-
rekkel összeépülve kerül alkalmazásra. Mint technika a hipnózis másfél, a relaxáció pedig
jó fél évszázados történetre tekint vissza, szakpszichoterápiává válásuk azonban az utóbbi
évtizedek fejlődésének eredménye. Képi élmények feldolgozása (Leuner,itthon Koronkai)
áll a relaxációra épülő szimbólumterápia középpontjában.
A csoportterápiák után a családterápiák jelentették a következő szemléletváltást, új
terápiás helyzet bevezetésével. Az ötvenes években az antipszichotikumok megjelenésével
nagyobb teret kaphatott az elmebetegek pszichológiai megközelítése, és a pszichés zavarok
kialakulásában, fennmaradásában előtérbe került a család szerepe. A családterápiás szem-
lélet szerint a zavar a családi rendszer működésében van, aminek következménye a család
egyik vagy másik tagjának tünethordozóvá, beteggé válása. A terápiás beavatkozás is a csa-
ládi rendszer szintjén történik. Bár a főbb pszichoterápiás irányzatoknak megfelelően
különböző hangsúllyal dolgozó családterápiák vannak, a családi rendszerben gondolkodás
mindegyikben közös. Családterápiás megközelítést pszichoterápiás céllal, valamint a szo-
ciális munkában, tanácsadásban egyaránt alkalmaznak.
Hatekonyság, kutatas, b1ztos1tas1finanszírozás
A magatartásterápia a magatartás-lélektan kísérleti és elméleti kidolgozásához képest
viszonylag későn jelent meg. Elterjedése - más módszerek megjelenésével együtt - átren-
dezte a pszichoterápiás szcénát.
Hazai történet 21
A pszichoterápiák számának gyors növekedése és a kiterjedt alkalmazása felerősítette
a kérdést: Eredményesek-e a pszichoterápiák? Egymással összevetve mit találunk? Bevon-
hatók-e az egészségbiztosítási ellátásba? Az ötvenes években Eysenck, a kilencvenes évek-
ben Grawe kritikus vizsgálata adott jelentős lökést az eredményességvizsgálatoknak. A sok-
féle eljárásnál logikus lépés volt a közös tényezők keresése (Rogers).A hatvanas években
széleskörű felmérés alapján először Németországban fogadott be a betegbiztosító néhány
pszichoterápiás eljárást. A biztosítói finanszírozás visszahozta a korábban említett alapszak-
mai megkülönböztetést. Sok országban csak az orvos által folytatott pszichoterápiát téríti
a biztosító, a pszichológus nem kap térítést.
Nagy lendületet kapott a hatékonyság- és eredményességkutatás a „bizonyítékokon ala-
puló orvoslás" térnyerésével. Ez ugyan valamennyire beszűkíti a pszichoterápiás kutatáso-
kat, azonban mára elmondhatjuk, hogy a főbb módszerek eleget tettek az elvárásnak,
s összességében is kimondható, hogy a pszichoterápiák eredményesek.
A másik általános szakmai-szervezeti fejlődés, hogy a különböző pszichoterápiás mód-
szereket képviselő egyesületek, intézetek közös szervezeteket hoznak létre, ahol egyeztetik
képzési követelményeiket, s együttesen lépnek fel szakmai ügyekben. Hazánkban ilyen szer-
vezet a kilencvenes évek elején megalakított Pszichoterápiás Tanács 1. Nem csak nemzeti,
hanem nemzetközi összerendeződés is zajlik.
A jelen trendekból
Számos új vagy újnak mondott terápiás eljárás bukkan fel a világon. Ezek közül néhány
megszilárdul, jobban elterjed. Ilyen mozgás a magatartás-lélektani eljárásoknál a hosszabb,
dinamikus vagy meditatív szemléletet beépítő módszer, mint a dialektikus behavior terápia
és a „mindfulness" terápia. Az analitikus-mélylélektani vonalról indulva közeledik a maga-
tartás-lélektani munkamódhoz (például manuálokat is kidolgoz) a mentalizációs terápia és
az áttétel fókuszú terápia. Számos, eltérő irányzatokat integráló módszer is megjelent, s nö-
vekvő népszerűségre tesz szert a transzperszonális pszichológia beépítési a terápiás eljá-
rásokba.
A tanácsadás egyes területein is megnőtt a pszichoterápiás szemlélet, munkamód sze-
repe, például a pasztorálpszichológiai munkában és a szervezetfejlesztésben. Utóbbiban
jelentős hasonlóságot mutat a kapcsolati folyamat felépítése a pszichoterápiákkal, az első­
sorban egyéni vezetői tanácsadással (coaching). A hazai szcénában a pszichoterápiás mód-
szerek közül a Gestalt-terápia van leginkább specifikusan jelen a coachingban.
Haza, történet
A pszichoterápiák hazai története a múlt század elején a pszichoanalízissel indult, Buda-
pest egyik fontos centruma volt a korai pszichoanalízisnek. Ferenczi Sándor, majd sokan
mások, így például a családorvosok pszichológiai munkáját segítő Bálint-csoportok név-
1 2013-tól Pszichoterápiás Tanács Egyesület
 22 A pszichoterápia története dióhéjban
adója, Bálint Mihály nemzetközi hírnevű analitikussá váltak. A többi mélylélektani iskola
is hamar követőkre talált hazánkban, így a jungi analízis, az aktív analízis és az indivi-
duálpszichológia.
Felnőttek gyógyítása mellett korán megjelent a gyermekek pszichológiai kezelése, első­
sorban a nevelési tanácsadás keretében.
A második világháború, a fasizmus, majd kommunista diktatúra totalitáriánus szakasza
a szakmának óriási vérveszteséget okozott. Az 1945-48 közötti rövid fellélegzés után egy
évtizedre megszűnt a pszichológia oktatása, az orvosképzésből pedig még hosszabb időre
kikerült a pszichológiai megközelítés. A hatvanas években éledt újjá a pszichoterápia, a há-
ború előtti generáció életben maradt képviselőinek (elsősorban Hermann Imre, majd Rajka
Tibor,Székács-Schönberger István fenntartották az analitikusképzést) segítségével. Újra lehe-
tett a témában publikálni, s elkezdődött a modern elméleti ismeretek bepótlása (Buda).
A pszichoterápiás-analitikus kultúra sejtjei szerencsére megmaradtak, s a hatvanas évek
végétől egy-egy, erre lehetőséget kapó vezető körül sorra alakultak pszichoterápiás osz-
tályok, részlegek, rendelők és hozzatartozó teamek: P. LiebermannLucy (SOTE Gyermek-
klinika), Szinetár Emő (FPMK), GyörgyJúlia (,,Faludi utca"), GoldschmidtDénes (,,Pesthi-
degkút"), Kun Miklós (OPNI), PenoriniRezső (,,Völgyutca"), Osváth Károly,Kézdi Balázs,
Stark András (pécsi Honvédkórház és „a pécsi műhely", létrehozva egy önálló dinamikus-
rövidterápiás irányzatot is), TringerLászló (,,Nyéki út"), Tass Gyula, Balogh Gizella (Mis-
kolc-Csanyik), Süle rerenc (Karcag).
A hetvenes években robbanásszerű fejlődés következett, amit szakmai mozgalommá
válás, majd a képzés megszerveződése és az egyes irányzatok önálló formálódása jellemzett.
Erjesztő szerepet töltött be a „Pszichoterápiás Hétvég" rendezvénysorozat (1974-1986),
ami összefogta a pszichoterápia vezető hazai képviselőit. 1975-től a pszichoanalízis újra
betagozódott a nemzetközi szervezetbe. Fokozatosan újjászerveződött a többi mélylélektani
irányzat (jungi analízis - Koronkai, Süle; individuálpszichológia - Arató; aktív analízis -
Gartner,Szinetár).Megindult a csoportanalitikus képzés (Hidas),majd a pszichodráma kép-
zés (Mérei). Pszichoterápiaként is megjelent a hipnózis (Mészáros,Bányai), a magatartás-
terápia és a személyközpontú terápia (Tringer),a relaxációs és szimbólumterápia (Bagdy,
Koronkai).Családterápiát pszichoterápiás beállítottságú osztályokon kezdtek először alkal-
mazni (Kun, Goldschmidt).
1980-ban, a Magyar Pszichiátriai Társaság megalakulásával pszichoterápiás szekció jött
lére, amiben az egyes irányzatok önálló munkacsoportot alkothattak. Ez adta a szervezeti
keretet a képzések rendszeressé tételére. A rendszerváltáskor az egyesülési törvény lehetővé
tette az önálló pszichoterápiás egyesületek megalakulását, melyek azután közös fórumként
létrehozták a Pszichoterápiás Tanácsot.
A kilencvenes évek elején alakult ki a képzési rendszer, ami általános részt adó klinikai
képzőhelyek és az egyes módszereket gondozó egyesületek mint módszerspecifikus képzőhe­
lyek együttműködésére épül. Az egyetemi szakmai irányítást a pszichoterápiás osztállyal-
részleggel rendelkező orvosegyetemek pszichoterápiás grémiumaivégzik.
Talán kisebb lendülettel, de azóta is fejlődnek a Pszichoterápiás Tanács megalakulásakor
képviselettel még nem rendelkező új szakmai egyesületek. Jelen van így a hazai szcénában
a tranzakció-analízis, a Gestalt-terápia. A nonverbális módszerek közül önálló, akkreditált
irányzattá nőtte ki magát a pszichodinamikus alapokra épülő mozgás- és táncterápia.
Hazai történet 23
A pszichoterápia 1984-ben vált elismert képesítéssé, majd 1993-ban (klinikai pszicholó-
gusoknak 2000-ben) orvosi szakvizsgává. A pszichoterápiás szakvizsgával rendelkező aktív
szakemberek száma 500-600-ra tehető. Jelentős pszichoterápiás képzési rész van a klinikai
szakpszichológus képzésben, kisebb a pszichiáterek képzésében.
Tóbb szakegyesület aktív képzést folytat a szakpszichoterápiásnál alacsonyabb kompe-
tenciát biztosító szinten is, amit a klinikumon kívüli szakmákban lehet használni. A szak-
egyesületek általában évente saját konferenciát tartanak, néhány rendelkezik saját szakmai
folyóirattal is.
A Pszichoterápiás Tanácson keresztül a szakegyesületek, illetve tagjainak egy része az
Európai Pszichoterápiás Szövetség (European Association for Psychotherapy) tagja.
1992-től indította el Buda Béla a Pszichoterápia folyóiratot. A lap profilja 2003-tól
a pszichológiai tanácsadás területével bővült (Szőnyi Gábor). A folyóirat évente módszerek
és szakterületek közötti konferenciát szervez. A hetvenes évekbeli Pszichoterápiás Hétvég
mozgalom modelljére a Magyar Csoport-pszichoterápiás Egyesület PsziHé néven szervez
kis- és nagycsoportokból álló konferenciákat, ahol egymás mellett számos már meggyökere-
sedett, valamint újszerű módszer egymás mellett mutatkozik be és tapasztalható meg sze-
mélyesen.
Ajánlott irodalom
Bockoven, J.S. (1972): Moral treatmentin communitymenta! health.Springer.
Dryden, W (1996): Developmentsin psychotherapy:historical perspectives. London, Sage.
Ehrenwald, J. szerk. (1991): The Historyof Psychotherapy. Washington, Jason Aronson.
Freedheim, D. K. szerk. (1993): Historyof psychotherapy:a century of change. Washington,
American Psychological Association.
Harmatta J.(2006): A pszichoterápiás hétvég 1-2. 15: 6-18, 86-95.
Harrison, T. (2000): Bion, Rickman, Foulkesand the Northfieldexperiments.London, Jessica
Kingsley.
Szőnyi G., Tomcsányi T. (1984): Magyar csoport-pszichoterápiás irodalom1956-1981.Pszi-
chológia, 4:613-638.
Végh K., Füredi J.(2000): A pszichoterápiák kialakulása, történeti összefüggések. ln Szőnyi
G., Füredi J.szerk.: A pszichoterápiatankönyve.l. kiadás, Budapest, Medicina, XV-XXI.
Wachtel, P. L., Messer, S. B. szerk. (1997): Theoriesof psychotherapy.Originsand evolution.
Washington, American Psychological Association.
Pszichoterápiásellátásés képzés2011. Pszichoterápia különkiadvány, Budapest, MentalPort,
2011.
1. táblázat. A pszichoterápiahazaiés nemzetközitörténete* (Szőnyi Gábor)
- -·-·--·--·--·-------------- ·- -- ·--------- -- - - ·-·-·· -· ,._____·- -·-· - ------·---· -- ----
N
Szakmásodás Főbb irányzatok Főbb formák +:,.

··---- ·---·----
1
- ·------ . ~-- - -··-·- -i-·-· --·-
Idő- 1 Nemzet-
I" .k
Ana ,1t1us
1
I, V1selked,es Huma- Hazai
szak közi )>
'
Gyakorlat : Képzés Kutatás me1y- 1, k .. nisztikus Egyéni Csoport Család Rendszer "O
V>
, k I es ogmt1v N
1e1e tan · és egyéb n·
:::r
0
,-+
'.);
19. orvosi : tapaszta- 1 kísérlete- Freud, Charcot Freud nevelő, elszórt hí- ru,
"O
század ; latszerzés : zés,ön- 1
Breuer- hisztéria- kezelései gyógyító rek, egyéni ru·
1
megfigye- alapozás demonst- közösség kapcso- 0:
;:i.
lés rációi latok /1),
::::l
~
19-20. Freudpra- · alapozó Jung asz- első csatla- akadémiai hipnózis Freud-ta- Pratt 1905 Közép-Eu- Ferenczi,
/1)
0..
század xisaanali- , Freud 1 szociációs ! kozók: nítványok rópa analí- első magyar 5:
1 :::r
ford. tikus hely- 1 művek kutatásai Jung, bekapcso- zis, USA analitikusok ~:
kísérleti O"
zet kidol- 1 Adler · lódása szociális ru
::::l
gozása marad munka
1
lélektan
1910-es háborús , kiképző Jungi növekvő pszicho- 1 Aichorn Nemzetkö- Magyar
1
évek1. neurózis, célú analízis analitikus dráma . kallódó zi Pszicho- Pszichoana-
1
VH neveléslé- 1 analízis orvosi praxis 1
kezdetei, 1 fiatalok analitikus litikus Egye-
lektan Moreno ! Egyesület sület, 1913
ötvöződés elméleti (IPA)

1920-as egyéniés háromosz- szocio- Adler: kísérlet szélesedő pszicho- I első laikusok első emigrá-
1
alapozás
évek csoport 1tatú kép- metria, ! individuál- felnőtt dráma ki- i pszicho- kiszorulása ciós hullám
1 ,
pszichote- 1zes, Moreno analízis, praxis teljesedik, terápiás
, klinikai az új mély-
rápia terje- ! analitikus ' osztály
Pszicho- Stekel: és lélektani
dése,gyer- csoport
analitikus aktív Simmel irányzatok
mekellátás ' alkalmazás
kiképző analízis ' kezdései megjelenése
intézetek Burrow,
: nélkül technika Shilder

* Köszönetetmondok Ajkay Kláránakés Bokor Lászlónakközreműködésükért a táblázat elkészítésében

1. táblázat folytatása.A pszichoterápiahazaiés nemzetközitörténete* (Szőnyi Gábor)

Szakmásodás Főbb irányzatok Főbb formák

Idő-
Nemzet-
szak Analitikus Huma- Hazai
, Viselkedés közi
Gyakorlat Képzés Kutatás mély- nisztikus Egyéni Csoport Család Rendszer
: és kognitív
lélektan ! és egyéb
1
!

1930-as nemzet- szociál- gyermek- autogén egyenlete- amerikai mélylélek- második

évek közi akkre- ' pszich. analízis tréning sen terjed- analitikus tani irány- emigrációs
ditáció kutatások: nek a csoporto- zatok hullám
1
M. Klein, ;
(Schultz)
(pszicho- Lewin, A. Freud 1
pszicho- zás:Slav- : nemzetkö-
, analízis)
1
Asch terápiák son zivé válása

1940-es terápiás további alkalma- analitikus klienscent- egyesterü- csoport- Northfield csoporto- 45-47 rövid
évek, közösség 1 módszerek zott rövid- rikus terá- leteken analízis: Hospital zás nem- újjáéledés;
II. VH (Anglia), kiképző 1 kiscsoport terápiák pia meg- összekap- Bion, (42-45) zetközivé
Párterápia rendszeré- kutatás alapjai pszichológia
alapozása csalódás Foulkes, válása
és nek meg- (NTL,USA) (Alexander,
!
(Rogers) pszicho-
a tanács-
tanácsadásI alapozása French) terápia
1 adással
(Rogers) T-csoport száműze-
pszicho-
, dráma és tése; túlélés
, csoport- (Hermann)
képzés

1950-es szervezeti csoport Eysenck 1 Lacan :1 Eysenck, személy- kiterjedt nagycso- családte- terápiás
:r:
1 1
1család- csoportkez- ru
N
évek tanácsadás képzés kritikája, 1
kiválása · Lazarus, központú port, sze- rápia kez- közösség , pszichiát- demények ru
kezdetei ! szervezet- eredmé- Wolpe de- elterjedése mélyzeti dete, anti- (Main, Jo- ' riai tanszék (Liebermann
,-+
o,
té, nem- 1 nyesség szenzitizá- és ;:i.
fokális csoport pszichoti- , nes);szer- USA(Bö- Böszörmé- /1),
::::l
i zetközivé kutatás terápiák ki- ció, ope- kumok vezetial- szörményi) nyi, Adorjá- ~
éberálom- 1
válik ható- dolgozása I ráns kondi- módszer megjelené-: kalmazás ni)
mindenütt
tényezők 1 cionálás se
1
(Bálint, (Leuner) N
(Rogers) lJ1
1
1
Malan) növekvő
1. táblázat folytatása.A pszichoterápiahazaiés nemzetközitörténete* (Szőnyi Gábor)
N
0)
Szakmásodás Főbb irányzatok Főbb formák

Idő- Nemzet-
Analitikus Huma- Hazai )>
szak Viselkedés közi
Gyakorlat Képzés Kutatás mély- nisztikus Egyéni Csoport Család Rendszer -0
V,
és kognitív N
;=;·
lélektan és egyéb :::,
0
,-+
ro
1960-as biztosító részképzé- eredmé- analitikus intenzív hipnózis ambuláns csoport- különböző néhány Nemzetkö- pszicho- ö],
-0
évek néhány sek az nyesség terápiák klinikai megjelenik boom: család- országban , zi Csoport- terápia újra ni"
országban egyeteme- elfogadása, terjedése, terjedés a klinikum- százféle terápiák pszicho- pszicho- megjelenhe- Ö:
;:.i.
fizet ken és 1 egziszten- ban módszer szomatikus terápiás tett, első ro,
:)
pszichiáter- ciál analízis időszaka osztályok : Egyesület. pszicho- ~
interakció- ro
képzések- IAGP1963 terápiás a.
USA: kutatások pasztorál- 5;
ben osztályok, :::,
Psycho- pszicholó-
(Bales,Hill) analitikus E?:
boom kez- gia Euró- CY
ru
csoport :)
dete, egye- pában is
temi kép- (Hidas),
zések
pszicho-
praxis
dráma
(Mérei)

1970-es psycho- egyes csoport standard Bandura, Gestalt- módszer- rendszer- terápiás sokszínű Pszicho-
évek boom le- irányzatok ható- analízis Baker terápia tisztulás szemlélet közösség nemzetkö- terápiás
cseng,sze- nemzetkö- tényezők : mellett mozgalom zi terjedés hétvég-
(Perls), Bertalanffy
mélyiség- zi képzést izolált mozgalom
(Yalom)
fejlesztés, létesítenek tranzakció- marad (1974-86)
maratoni analízis
csoport (Berne)
(Bach) egyretöbb

1. táb~ázatfolytatása.A pszichoterápiahazai és nemzetközitörténete* (Szőnyi Gábor)

Szakmásodás Főbb irányzatok Főbb formák

Idő- Nemzet-
szak Analitikus Huma- Hazai
Viselkedés közi
Gyakorlat Képzés Kutatás mély- nisztikus Egyéni Csoport Család Rendszer
és kognitív
lélektan és egyéb

1980-as counseling képzések csökkenő analitikus , Beck a transz- módszer- csoport- ! családterá- általában sokszínű 1980: Ma-
évek terápiás nemzetkö- kutatás pszicho- kognitív perszonális ben módszerek, piás gya- csökkenő nemzetkö- gyar Pszi-
színezete zivé válása ' terápiák, terápia szemlélet elterjedéseI korlat túl- számú zi terjedés chiátriai
1

megjelené- a személyi-: terjed a kii- pszicho- Társaság

' pszicho-
se ségfejlesz- nikumon terápiás Pszicho-
integratív terápiás
terápiák tésben, osztályok terápiás
törvények,
analitiku- szervezet- Szekciók,
önálló
san orien- fejlesztés-
szakma 1984:
tált ben
keresése pszicho-
pszicho- eklekticiz-
terápiás
terápiák mus
képesítés
1990-es counselling nemzeti és Grawe a kognítiv transzper- non- önálló egye-
évek közelíti nemzetkö- kritikája fordulat szonális- verbális sületek, I
ru
a pszicho- zi ernyő- nyomán spirituális módszerek közös
N
ru
komplex dinamikus
terápiákat, szervezetek változó terápiák előretörése standardok Ö:
folyamat- pszicho- ;:.i.
gyógyszer a képzés gyakorlat: (Pszicho- ro,
kutatások terápiák :)
kihívás,rö- irányzatok rövid mel- terápiás ~
vidterápiák közötti lett közép- a terapeu- Tanács)
kívánalma összehan- terepkuta- hosszú ták jelen- Pszicho-
golására tás terápiák tős részé- N
terápia ......
: terjedése nél szakvizsga
 31

Bevezetés

Ez a rész azokkal a kérdésekkel foglalkozik, melyek az egyes irányzatokat tárgyaló tan-

könyvekben sokszor nem szerepelnek, vagy csak röviden, mintegy ismertnek, adottnak
véve azokat. Másképpen azokról a kérdésekről van szó, melyekkel a terapeuta óhatatlanul
találkozik, bármely módszer szerint is dolgozik, s melyeket minden terápiához meg kell
oldania.
A pszichoterápiákspecifikuma:a (pszicho)terápiáskapcsolat.A pszichoterápiákosztályozása
című alrészben a korábbi kiadásokhoz képest az osztályozás fejezet változott annak érdeké-
ben, hogy jobban érthetővé tegye az irányzatok egymáshoz viszonyított elrendezését. Ez azt
jelenti, hogy az osztályozási dimenziók közötti áttekinthetőség érdekében sorrendet állítot-
tunk fel. Így jön előbb a forma szerinti besorolás (inkább egyéni vagy csoport vagy család),
s ezt követi az alappszichológia szerinti szétválasztás.
A terápiáskapcsolat mint a munka eszköze és tárgya, megkülönböztető karakteriszti-
kuma a pszichoterápiáknak - ennek vonatkozásait külön fejezet is tárgyalja. Az alapforma
jelentős mértékben meghatározza a terápiás kapcsolat jellegét, folyamatát, a terapeuta
munkamódját. Mivel az egyéni terápia meghatározó a gyakorlatban, ezért annak jellegze-
tességeit részletesen tárgyaljuk a következő alrészben, amellett speciális sajátosságai mind-
egyik irányzatnál bemutatásra kerülnek. Itt a nem klinikai gyakorlatban különösen elter-
jedt csoportforma és család kerül részletesebb bemutatásra.
A pszichoterápiás elméletekközött tájékozódni több évtizedes tapasztalattal is merész vál-
lalkozás. A fejezet elsősorban iránytűt kíván adni ahhoz, hogy az olvasó saját módszere
elméletét fel tudja mérni, el tudja helyezni, valamint ahhoz, hogy a számtalan elgondolás
és gyakorlat között megpróbáljon eligazodni.
A terápiásfolyamat, szakaszaialrész csupán frissítésre került. Olyan kérdéseket tárgyal,
melyek a munka közös alapját adják; lényegük nem változott. A terápiás ülés részletesen
szól a folyamat alapegységéről, majd a különböző fázisok (előtörténet, kivizsgálás, szerző­
dés, főfolyamat, lezárás, utóélet) taglalása következik.
Külön fejezetben tárgyaljuk azokat a pszichoterápiás eljárásokat, melyek az előkészítő
szakaszhoz sorolhatók. Jelentős részét teszik ki a szakmai munkának, speciális nehézségek-
kel is bírnak, a munkamódot ugyanakkor elhelyezkedésük jobban meghatározza, mint
a mögöttes módszertan.
Szintén megmaradt külön fejezetnek az idő mint technikai paraméter vonatkozásainak
megtárgyalása.
A pszichoterápiákalkalmazásihelyeialrész jelen formájában új a tankönyvben; igyekszik
jobban illeszkedni a gyakorlathoz. Az ambuláns terápia gyakorlati kérdéseiről szól az első
fejezet, ezt követi a pszichoterápiás osztály rezsimének, működésének bemutatása. Ez a feje-
zet tárgyalja a terápiás közösségeket, valamint a pszichoterápiás működés különleges
 32 1. A pszichoterápiákközös kérdései
helyét, a személyzeti csoportot. A nagycsoport viszont - aminek itt is joggal lenne helye,
mint korábban történt - formája alapján átkerült a csoportmódszerek utánra, a második
részbe.
Új és számos nyitott kérdést felvető-taglaló fejezet Bokor Lászlóé a távterápiákról.
Álláspontunk szerint egy kísérleti fázisban lévő, a terapeuta munkamódját speciális megha-
tározó új formáról van szó, mely jelenleg rohamosan terjed.
A pszichoterápiákközös kérdéseirészt a terápiák, stratégiák, elméletek integrációját, kom-
binálást tárgyaló fejezet zárja.
33
1.1. A pszichoteráp1akspecifikuma: a (pc;z1cho)teráp1ás
kapcsolat.
A pszichoteráp1akosztályozása
A terápia e; kapcsolat á/ta/anos 1ellemzó1
Hazánkban 6-800-ra becsülhető azoknak a száma, akik pszichoterápiát végeznek,
s pszichoterapeuta-vizsgával rendelkeznek. Ennek sokszorosára tehető az a pszichoterápiás
jellegű tevékenység, amit jogosan vagy tévesen pszichoterápiának neveznek azok, akik végzik.
A gyakorlat azt mutatja, hogy a pszichoterapeutához kerülő betegek kisebb része rendel-
kezik megfelelő ismerettel arról, hogy miért fordul pszichoterapeutához, mit kell ott tennie,
mire számíthat. A többség számára a pszichoterápia misztikus, idegen.
Kiskorunktól kezdve sok tapasztalatot gyűjtünk az orvosi kezelésről. Tudjuk, mikor forduljunk orvoshoz,
s tudjuk, nagyjából mire számíthatunk. Tudjuk, milyen viselkedéssel segíthetjük az orvos-beteg kapcsolat
eredményességét. Számos más segítő szakmáról is elég pontos képe van az emberek többségének. Tudják pél-
dául, mi történik egy papnál, de tudják azt is, mit várjanak egy asztrológustól. Ezzel szemben a „pszicho"
beavatkozás megfoghatatlan, ismeretlen.
Az a természetes társadalmi szocializálódás, ami általában az orvosi, egészsegugyi
- gyógyító - szakmák vonatkozásában végbemegy, a lélektani kezelések kapcsán nem tör-
ténik meg.
Ma az emberek leginkább a filmekből alakítják ki elképzelésüket a pszichoterápiáról, melyek egyszerre
mutatják a valóságot s annak karikatúráját: a páciens ül, fekszik, vagy - gyakran - járkál, s közben beszél
magáról, az életéről. A terapeuta/orvos egy íróasztal mögött, esetleg a beteg mögött egy fotelben helyezkedik
el, közben sokszor szintén felkel, járkál. Legalább annyit beszél, mint páciense, belekérdez a gyerekkorába,
bölcseket mond, és közben jegyzetel. Tárgyal a hozzátartozókkal, s zűrös kapcsolatokba keveredik a páciensé,
vel. Ritkábban, főként elmebetegek, csoportban ülnek, ahol a terapeuta sorban szólongatja, nógatja őket,
hogy lássák már be hibáikat.
A kép rendkívül egyszerű. Ami történik, az a legtöbb ember mindennapi életének szer-
ves része: beszélgetünk egymással magunkról, dolgainkról. Ez egyben a misztikum egyik
oka: mitől terápia az, amit mindenki csinál, amit bárki meg tud tenni? Miben más a pszicho-
terápia,mint egy köznapi beszélgetés,ha annyira hasonlítrá?
Kézenfekvő a feltevés, hogy a szakember - a pszichoterapeuta - különleges, sejtelmes
tudással rendelkezik. Belelát a lelkekbe, képes a másik ember gondolataiban olvasni, rejtett
titkain átlátni, és ennek következtében módjában áll a másik ember gondolkodását, érzéseit,
szokásait megváltoztatni, a másik emberre különleges hatást gyakorolni. Gyanút legfeljebb
az a tapasztalat ébreszthet, hogy a szakmabéliek a köznapi helyzetekben, mindennapi kap-
csolataikban egyáltalán nem ügyesebbek, hatékonyabbak, biztosabbak, mint az átlagember.
Ha azt is megkérdezzük, mi a különbség a pszichológus, a pszichiáter (esetleg az ideg-
gyógyász) és a pszichoterapeuta tevékenysége között, mikor érdemes inkább az egyikhez,
mikor inkább a másikhoz fordulni, még az egészségügyben dolgozók többsége is elakad
a válasszal. Részben igazuk van, hiszen van átfedés a pszichológus, pszichiáter, pszichotera-
 34 1. A pszichoterápiák közös kérdései
peuta munkájában. Érdemes és jogos ezért, némileg pongyola módon, számos kérdés vonat-
kozásában szélesebben „pszicho"szakmákrólbeszélni.
A pszichoterápiameghatározása
A meghatározásproblémái
Egy tankönyv elején indokolt meghatároznunk a tárgyat, amiről a könyv szól. A fentiek-
kel jelezni kívántuk, hogy amikor erre vállalkozunk, többfajta nehézséggel kell megbirkóz-
nunk. Ezek közül a legfontosabbak a következők:
• a természettudományi és a társadalomtudományi megközelítés együttléte
• gyakorlatban kialakultság
az alkalmazási terület nehéz körülhatárolhatósága
• az alkalmazott módszerek nehéz körülhatárolhatósága
a pszichoterápia mint szakma fiatal kora
• a tárgy komplexitási szintje
A gyógyítás, az orvostudományok hagyományosan a természettudományos gondolko-
dásra támaszkodnak. A pszichoterápiás gyakorlat érdemben az elmúlt száz évben, a nyu-
gat-európai kultúrkörben alakult ki, a gyógyító szakmák mentén, az egészségügyi ellátás
többé-kevésbé szerves részeként. Ebben a kultúrában a lelki alakulás, működés zavarainak
jelentős része társadalmilag betegségnek minősül. Kezelése gyógyítás, az alkalmazott eljá-
rások gyógyeljárások, alapvető keretét társadalmilag az egészségügyi ellátás adja. Az orvosi-
természettudományos modell (a kór okozójának azonosítása stb.) számos vonatkozásban segít,
alkalmazása és alkalmazhatósága azonban lényegi korlátba ütközik.
A pszichoterápiás megközelítés nem áll meg az „elismert orvosi rendellenességek" -nél.
A pszichés alakítás, a viselkedés változtatása társadalmilag legalább ilyen erősen a nevelés-
hez, a társas befolyásoláshoz tartozik, ami a pszichoedukatívmodellszerepét vonzza. Amint
realizáljuk, hogy a pszichoterápia lényege a kapcsolat, a terápia szereplőinek kölcsönhatása
- a természettudományos paradigmáróla társadalomtudományiparadigmárakell váltanunk,pon-
tosabban a kettő között ide-oda kell mozognunk. Látni fogjuk, hogy a pszichoterápia jó
néhány területe még további paradigmaváltást igényel, de ez az első a legfontosabb.
A kettősséget jól mutatja, hogy a legtöbb országban a pszichoterápiás képzés egyaránt épülhet mind pszi-
chológusi - társadalomtudományi -, mind orvosi - természettudományi - alapképzettségre. Érthető módon
az orvosok számára nehezebb meglépni az alapvető paradigmaváltást. A pszichológusok viszont többnyire
idegenkednek az orvosi eljárási sémától, miközben mozogniuk kell a kétfajta beállítódás között.
Orvosi oldalról sokszor egy-egy gyógyszerrel, gyógyszercsoporttal vetik össze a pszicho-
terápiás módszereket. Egy gyógyszer annál jobb, minél koncentráltabban lehet hatóanyagát
előállítani, hatásmechanizmusát pontosan megragadni. A gyógyszer annál jobb, minél cél-
zottabban szüntet meg egy jól azonosított kórokot. A „bizonyosságon alapuló orvoslás"-nál
specifikus, tisztított hatás vizsgálatára törekszenek. Ez az igény a pszichoterápiák komplex,
interperszonális működésével szemben problematikus, a komplexitásnak nem tud eleget
tenni.
1.1. A pszichoterápiák specifikuma: a (pszicho)terápiás kapcsolat 35
A pszichoterápiák nem adagolhatók hatóanyagokként; kapcsolati eljárásokként alakul-
tak ki. A „hatóanyag" a lehető legkomplexebb: a terápiás kapcsolat, melyben az egyes
módszereket alkalmazzuk. A pszichoterápia annál hatékonyabb, minél finomabban illeszke-
dik a lelki problémáiban változni akaró emberrel. Azt könnyen belátjuk és nem is kérjük
számon a gyógyszertől, amirea pszichoterápiaképes:kövesse,reflektáljaés professzionálisan
vál-
toztassasaját hatásfolyamatát.
Jellegükből következik, hogy a pszichoterápiás módszerek alkalmazási területe nem áll
meg a gyógyításnál. Ezzel a problémával a medicina más területén is szembesülünk - pél-
dául a bőrgyógyászat és a kozmetika kapcsolatánál - azonban a kérdést bonyolítja, hogy
az eljárás nem választható el a kapcsolattól, hanem maga a kapcsolat, legyen az gyógyítás,
segítés vagy a személyiség fejlesztése. Az egyes eljárások terápiás és nem terápiás alkalma-
zása között sokszor csak a hangoztatott cél és felelősség alapján lehet különbséget tenni.
Ezt nagyban befolyásolja a lelki egészség-betegség viszonylagos volta, társadalmi meghatá-
rozottsága, egyéni minősítése.
A hetvenes években az Egyesült Államokban nagy mintán végzett vizsgálatok azt mutatták, hogy a pszicho-
terapeutákhoz, illetve személyiségfejlesztő centrumokhoz fordulók neuroticizmusuk mértékében nem külön-
böztek, csak abban, hogy önmagukat betegnek, illetve egészségesnek minősítették-e. Az egészség-betegség
társadalmi meghatározottságával, a lelki bajok esetében társadalmi megbélyegzésével függ össze, hogy egyes
módszerek szóhasználatukban hangsúlyozottan kliensről (ügyfélről), míg mások páciensről {betegről, szenve-
dőről) beszélnek.
A pszichoterápiák mint gyakorlati eljárások, nehezen körülhatárolhatóak. Nem tudunk
egy olyan szempontra támaszkodni, melynek segítségével egyértelműen elválaszthatnánk az
összes pszichoterápiát más gyógyító eljárástól vagy más segítő kapcsolattól. A pszichote-
rápiák felosztásánál látni fogjuk, hogy kritériumrendszeralkalmazására kell támaszkodnunk.
Ennek következtében az általános meghatározás olyan elvontsági szintre kerül, amelyikből
az egyes gyakorlati módszerekre közvetlenül nem tudunk következtetni.
Az elvi képet tovább bonyolítja, hogy a pszichoterápia százéves történetével, az utóbbi
évtizedekben tapasztalt robbanásszerű terjedésével fiatal szakma, jelenleg is állandó moz-
gásban, változásban. Ez vonatkozik önmeghatározására, területi lehatárolódására, szakmai-
tudományos státuszára.
Minden pszichoterápiamint kapcsolatifolyamat egyedi,megismételhetetlen; az emberikapcso-
lat igenkorlátozottanstandardizálható.
Meghatározások
A pszichoterápiás szakkönyvek a meghatározás két lehetőségével élnek: egyenként meg-
határozzák az egyes módszereket, kiemelve az egyedi jellegzetességet, vagy általános definí-
ciót alakítanak ki, megvonva a pszichoterápiába tartozó eljárások körét. Ennis álláspontja
szerint „ahhoz, hogy valamit orvosi pszichoterápiának (elfogadottgyógyítóeljárásnak)tekint-
hessünk, minden pszichoterápiának háromféle standardnak kell eleget tennie: technikai,
etikai és tudományos standardnak.
• Technikaistandardok:minden pszichoterápiás eljárás elméleti keretből és {nem szükség-
képpen lezárt) számú technikából áll. A technikának összhangban kell állnia az elmé-
 36 1. A pszichoterápiák közös kérdései
lettel. A terapeutának ismernie kell az alkalmazott terápia alapformáit, és felkészültnek
kell lennie azok alkalmazására.
Etikai standardok:az orvosi pszichoterápiának összhangban kell lennie az orvosi foglalko-
zás etikai szabályaival.
Tudományos standardok: ahhoz, hogy egy pszichoterápiás módszert orvosi pszicho-
terápiának minősítsenek, mind elmélete, mind technikája vonatkozásában tudományo-
san érvényesnek kell lennie. Az elméletnek potenciálisan ellenőrizhető hipotézisekből
kell felépülnie, és nem következhet korábban megcáfolt vagy hitelét vesztett hipo-
tézisből. Ezen túlmenően, a terápia hatékonyságának tudományosan vizsgálhatónak kell
lenri.ie." (Ennis 1998, 7. o.)
Az egyedi definíciókkal az egyes módszereket ismertető fejezetekben találkozunk. Az
általános definíciók többé-kevésbé közös elemekből épülnek fel. Lássunk néhány meghatá-
rozást, ami elég jól reprezentálja a gondolkodást:
Az Amerikai Pszichológiai Társaság (APA) meghatározásai
„A pszichoterápia a terapeuta és a kliens/páciens közötti szövetségben gyökerezik, s arra
épül. Ez a szövetség mind a pszichológus és a kliens/páciens közötti köteléket, mint a te-
rápia céljáról, feladatairól kialakított megállapodást magában foglalja."
,,Az (egyéni, csoport és pár/család) pszichoterápia olyan gyakorlat, amit változó mérték-
ben tünet oldására és a személyiség változására, jövőbeli tüneti epizódok csökkentésére, az
életminőség javítására, a munkában, iskolában, a kapcsolatokban az adaptív működés
növelésére alakítottak ki, arra, hogy növekedjék az egészséges élethelyzeti döntések
valószínűsége, s hogy minden más olyan hasznot hozzon, ami a kliens/páciens és a pszi-
chológus együttműködéséből adódik."
„A pszichoterápia megalapozott pszichológiai elméletekből származó klinikai módszerek
és interperszonális helyzetek informált és tudatos alkalmazása, abból a célból, hogy támo-
gassa az embert viselkedése, gondolkodása, érzelmei és/vagy más személyes jellemzői vál-
toztatásában, olyan irányban, amit a résztvevők kívánatosnak találnak." (APA állásfoglalás
2013)
,,... Pszichoterápia minden olyan segítő, gyógyító beavatkozás, amely emberi kölcsön-
hatás - szociológiai nyelven: interakció - és jelzésváltási folyamat - kommunikáció -
révén próbál változást létrehozni az élmények átélésének és feldolgozásának módjában,
valamint a magatartásban. A pszichoterápiát végző és az azt befogadó ember között minő­
ségi szempontból nem történik más, mint ami az emberi érintkezésekben, kölcsönhatások-
ban általában. Ez azt jelenti, hogy lényegében az emberek között folyó kommunikáció és
interakció sajátos formája a pszichoterápia. Sajátos annyiban, hogy tapasztalatilag, illetve
tudományosan kialakult feltételek között zajlik, a ható elemeket a lehetőségek szerint tisz-
títva és sűrítve tartalmazza, és alkalmazása során folyamatosan fejlődik, mindinkább haté-
konyabbá válik." (Buda 1981. 5. o.)
Felvetődik a kérdés: Elég specifikusak-e ezek a meghatározások? Érvényesek-e mind-
arra, amit a pszichoterápiába sorolunk? Van-e gyakorlati használhatóságuk?
1.1. A pszichoterápiák specifikuma: a (pszicho)terápiás kapcsolat 37
A definíciókban általában közös, hogy:
• eljárásokról szólnak,
• melyek pszichés zavarokban
• pszichológiai eszközökkel kívánnak segíteni,
• szakmai keretben zajlanak,
• speciális képzettségre támaszkodnak.
A definíciókból kiderül, hogy nem annyira az eljárások jellemzőit sűrítik, mint inkább
a szakmai határokat vonják meg. Azaz, a pszichoterápiaáltalánosdefiníciójaa pszichoterápia
mint szakma kompetenciáját, a beletartozó eljárások és szakemberek körét, valamint
e kompetenciaalapvető f e/tételeithatározzameg.
Ez a pszichoterápia komplexitási szintje s egyben specifikuma minden más gyógyeljárás-
sal szemben: eszköze és tárgya ugyanaz, az emberipszichikum és társas kapcsolódás.Hozzátar-
tozik az a kontextus,amiben a pszichoterápiás eljárás alkalmazásra kerül. Ennek sajátossága,
hogy szintén közvetlenül, a résztvevők beállítódásánkeresztül, a terápiásfolyamat részeként
s nem csupánperem[eltételkénthat a terápiáskapcsolatban.
Gyakorlati szempontból pszichoterápiának akkor szabad és érdemes nevezni egy tevé-
kenységet, ha az általános definíció minden tényezője jelen van. Azaz a lehatárolás gyakor-
lati: egyszerre jeleníti meg a szakmát és a konkrét alkalmazást.
Mi indokolja, hogy a terápiás kapcsolatot tesszük a könyv középpontjába?
Az ezerszínű pszichoterápiás gyakorlat (a megközelítés függvényében néhány tucat vagy
néhány száz önálló eljárás) sokakat indított a közös elemek, vonások és eljárási specifiku-
mok megkeresésére. Indokolja ezt az orvosi modell: megtalálni a valódi hatóanyagot, majd
kivonni, sűríteni, célzottan dozírozni, s így a hatékonyságot, valamint a találati biztonságot
növelni; párosítani a speciális eljárást speciális javallattal; elválasztani a valódi tevékenysé-
get a sarlatánságtól. Indokolja a szakmai közösség fejlődési igénye: közös nyelv, közös
elképzelés, közös gondolkodás, közös fellépés együtt az egyedi sajátosságok elismerésével.
Három szinten történt kísérlet a közös lényeg megragadására:
• A terápiák egyes elemeinek szintje, például: terápiás beavatkozások; terapeuta viselke-
désének jellemzői (Rogers); egy-egy irányzat fogalmainak, elméletének általánosítási
kísérlete; a terápiás folyamat jellegzetességei; hatótényezők a gyógyulásban.
• Az egyes terápiás módszerek egyes részeinek összeépítése, az eklekticizmus; elméleti
részek átvétele; technikai részek beépítése. Az eklekticizmus - ritkán - egy-két módszer
valódi integrációját eredményezheti.
• Módszerek kombinálása: különböző módszerek együttes alkalmazása. Erre alapvetően
team-munkában kerülhet sor, ami a terapeuták szemléleti kölcsönhatását hozza.
A mögöttesvárakozás, hogy szülessen egységes,átfogó és integratívpszichoterápiáselmélet,
nem teljesült.Valószínűleg nem is teljesülhet. Olyan illúzió, ami egy, az emberi kapcsolatok-
ról szóló általános, átfogó, integratív elmélet létezését vagy annak megalkotását feltételezi.
A pszichoterápiákban a közöset azon a komplexitási szinten találjuk meg, melyet az
egyes pszichoterápiás elméletekből nem tudunk megérteni. Társtudományokra - mint
 38 1. A pszichoterápiák közös kérdései
például a szociálpszichológia, rendszerelmélet - kell támaszkodnunk. Ilyen közös szint
a terápiás kapcsolat. Ez a közös rész egyben a különbségekhordozója.A terápiáskapcsolat-
ban megvalósuló sajátosságok és a hozzájuk kapcsolódó elméletek adják az egyes terápiás
eljárásokat.
A pszichoterápia meghatározásai jelzik, hogy olyan eljárások, melyek során a páciens és
a pszichoterapeuta ismételten találkozik egymással. Ezeknek a találkozásoknak, melyeket
terápiásülésnek nevezünk, lényege, beavatkozási közege, eszköze és tárgya az a kapcsolat,
amely a résztvevők között kialakul, megvalósul, s amely az ülések sorozatában terápiás
folyamattá áll össze. A pszichoterápiás kapcsolat az a komplexitás, amely minden pszicho-
terápiás eljárás során megvan. Ez a komplexitás, a pszichoterápiás kapcsolat, rendelkezik
általános jellemzőkkel, melyekhez elméleti-gyakorlati megfontolások tartoznak, hátterük-
ben további elméleti összefüggésekkel, de nem rendelkezik, s nem rendelkezhet olyan
átfogó elmélettel, melynek a pszichoterápiás eljárások alárendelhetők vagy melyből leve-
zethetők lennének.
Az emberi kapcsolatokra, azok folyamatára vonatkozó elméletek a komplexitás töredé-
két képesek csupán megragadni. Az elméletek döntően a terapeuta eligazodását segítő
elképzeléseket, hipotéziseket, eljárási meneteket jelentik.
A tankönyvben a pszichoterápiás kapcsolatot helyezzük a fejtegetések középpontjába.
Ennek gyakorlati oka, hogy
• a pszichoterápiás kapcsolat felveti mindazokat a kérdéseket, melyeket az egyes pszicho-
terápiás módszereknek meg kell válaszolniuk;
• a pszichoterápiás kapcsolat kérdésein keresztül érthetővé válik számos olyan probléma,
amivel a gyakorló terapeutának újra és újra meg kell birkóznia, s melyekre az egyes
irányzatok/módszerek/eljárások csak részleges választ adnak;
• a pszichoterápiás kapcsolat jellegzetességein keresztül megérthetők a hasonlóságok és
különbségek a pszichoterápia és más gyógyító, segítő, nevelő kapcsolat között;
• kapcsolati folyamatként egy pszichoterápia egyszeri, önkorrekciós eljárás, szemben
az instrumentális gyógyító eljárásokkal;
• a pszichoterápiás kapcsolat mint központi fogalom egyben a szemléleti/beállítódásbeli
ugrást (paradigmaváltást) jelenti az egész gyógyító folyamatot illetően;
• a terapeuta pszichoterápiás kompetenciája a terápiás kapcsolatban méretik meg.
A pszichoterápiás kutatások nehezen birkóznak azzal a kérdéssel, hogy elméletében és módszertanában
jelentősen eltérő eljárások összességükben miért mutatnak nagyjából hasonló eredményességet. A legújabb
kutatások egyik fontos adata, hogy a tartós, sok éven túl kimutatható eredményesség jelentős mértékben
a terápiás kapcsolat mennyiségével (összes ülésszám, időtartam) és szakszerűségével függ össze.
Pszichoterápia- pszichoterápiák
A pszichoterápiás tankönyveket tanulmányozva abba ütközünk, hogy az egyik általában
a pszichoterápiárólbeszél, miközben valójában egy meghatározott elméletet, módszertant,
technikát közvetít. A másik pszichoterápiákrólszól, s egymás mellett ismertet egymástól szá-
mos vonatkozásban jelentősen eltérő elméletet, eljárást. Az önállóan tárgyalt módszerek
száma a néhánytól az egy-két tucaton át a több százig terjed. Még inkább megzavarodunk,
ha megpróbáljuk kiemelni azokat a szempontokat, melyek alapján az egyes pszichoterápiák
1.1. A pszichoterápiák specifikuma: a (pszicho)terápiás kapcsolat 39
egymás mellé kerülnek. Azt láthatjuk, hogy a felosztás többnyire személyiségelméleti beállí-
tódás szerint indul (például analitikus-dinamikus vagy viselkedés- és kognitív terápia),
majd átvált terápiás alaphelyzetre (például csoport-pszichoterápia, családterápia), a
páciensek életkorára (például gyerekpszichoterápia), technikai elemre (például őskiáltás),
betegségkategóriára (például pszichotikusok pszichoterápiája), a kommunikáció mikéntjére
(például nonverbális terápiák).
Példának vehetjük Raimer és munkatársai tankönyYi felosztását: a) Eljárások:verbális és cselekvő terápiák;
mélypszichológiai terápiák; személyközpontú terápia; viselkedés- és kognitív terápiák; szuggesztív-relaxációs
terápiák; testorientált terápiák; család- és párterápiák. b) Speciálisrész: pszichoszomatikus betegek; testi
betegek; pszichiátriai betegek; öngyilkosság; szenvedélybetegek; idősek; krízisben lévők.
Nincsen egység a szakma művelői között abban, hogy „a pszichoterápiáról" vagy „pszi-
choterápiákról" helyesebb-e beszélni. Álláspontunk szerint „a pszichoterápiáról" alapve-
tően két esetben beszélhetünk: A psziclwterápiajelenti
1. az eljárási és kontextuális közös jellemzőket,
2. a szakmaiságot, mindazt, amit a pszichoterapeuták szakmai munkaként végeznek.
Egyébkénta fogalomhasználatajelzőként jogos, így beszélhetünk pszichoterápiás szemlélet-
ről, megközelítésről, beállítódásról, betegvezetésről.
A professzió és így a pszichoterapeuták státusza, mint minden történetileg fiatalnak
nevezhető szakma esetében, igen fontos kérdés, a társadalmi beágyazottságot jelenti.
A problémát jelzi, hogy országonként és történetileg változik, a pszichoterápia melyik orvosi
szakmával fejlődött szorosabb kölcsönhatásban (például a pszichiátriával vagy inkább a bel-
gyógyászattal); milyen törvényi keretek szabályozzák (például nálunk az egészségügyi tör-
vény, Ausztriában önálló törvény). Az európai integráció megindította a pszichoterápiának
mint szakmának a nemzetközi összehangolását, ez a folyamat azonban még javában zajlik.
A pszichoterápia, szakmai megjelölésként megadja a pszichoterapeuták helyét a társa-
dalmi munkamegosztásban (nálunk orvosi és klinikai pszichológusi szakvizsga után válhat
valaki pszichoterapeutává), biztosítja a társadalmi kontroll lehetőségét. Az egyes pszicho-
terápiák szövetsége szolgálja a szükséges erősebb professzionális identitást, ami a társadalmi
szerep betöltéséhez kell.
A pszichoterápia esetében, ahol a munkaeszköz a szakember személyisége, az átlagosnál élesebben merül fel
a kérdés, jobb, tehetségesebb terapeuta-e az, aki letette a vizsgát. A vizsga nem azt tanúsítja, hogy az illető
jobb, tehetségesebb „pszicho" szakember, mint aki nem tett vizsgát, hanem azt, hogy ő sikeresen teljesítette
az előírt képzést, s ezért a tevékenységvégzésérejogosult,a tevékenységszakmailagmegfelelő végzéséértfelelős, és
felelősségre vonható- ami mind a páciensek,mind a terapeutáktársadalmivédelmétszolgálja.
A terapeuta konkrét tevékenysége mindig valamilyen pszichoterápia, valamelyik mód-
szer valamelyik alkalmazott formája, ami a terápiás cél-módszer-forma-alkalmazási terü-
let- alkalmazási feltételek összhangjára épül. Ez abban az esetben is így van, ha eklekti-
kus-integratív módszerrel dolgozunk.
A szakmai beszélgetésekben természetesen nem tesszük ki az eligazító jelzőket, mert arra támaszkodunk,
hogy a partnerek között egyetértés van, melyik pszichoterápiáról beszélnek. Egy zárójelentésben azonban
nem korrekt csak annyit írni, hogy a beteg „pszichoterápiában részesült", mert az nem mond többet, mintha
azt írnánk, hogy a beteg belgyógyászati kezelést kapott.
 40 1. A pszichoterápiák közös kérdései
A pszichoterápiák származtatott alkalmazási területein - így a tanácsadó, a szociális-
munkás-képzésben, a szervezetfejlesztésben, pedagógiában - gyakran ütközünk abba, hogy
a szakkönyvek nem jelzik, melyik pszichoterápiás elméletre/irányzatra támaszkodnak. A szö-
vegből úgy tűnik, mintha az adott megközelítés lenne egyben „a pszichoterápia", s csak a tar-
talomból bontható ki, hogy a szerző milyen elméletre támaszkodik, milyen irányzatot
közvetít.
Hányfajta pszichoterápia van?
A pszichoterápiák osztályozásával később részletesebben foglalkozunk. Itt arra keresünk
választ, miért találkozunk az irodalomban egymástól szélsőségesen eltérő adatokkal. A kér-
désre négyféle válasz adható:
l. Egy-egyfő ismérv alapján három-öt pszichoterápiát különíthetünk el. Ilyen ismérv lehet
a személyiségelméleti alapirányzat (például mélylélektani, magatartás-lélektani, huma-
nisztikus); az alapforma (például egyéni, csoport, család); az életkor (gyermek-/ser-
dülő/-felnőtt-/idős). Ennek a szintnek az a hátránya, hogy csak általános tájékoztatást
nyújt.
2. Szakmai elfogadottságalapjánegy-két tucat pszichoterápiát különíthetünk el, ez országon-
ként is változik. Ez a szint vegyes osztályozást takar. A módszerek így nem össze-
hasonlíthatóak. Alkalmas viszont a képzés összehasonlítására és összehangolására,
a szakma képviseletére.
3. Önmeghatározásalapján több száz módszer nevesíthető. Ez a pszichoterápiás zsibvásár
szintje. Az elnevezések, leírások általában nem alkalmasak érdemi összehasonlításra,
egyszeri technikai újítások és óriási tapasztalati anyagot felhalmozó, széles körben elter-
jedt, képzéssel, elmélettel, gyakorlattal rendelkező fajsúlyos módszerek kerülnek egyen-
rangúként egymás mellé. Ugyanakkorez a kiindulásiszintje érdemiúj eljárásokmegjelenésé-
nek.
4. A gyakorlatimegvalósulásbanazt mondhatjuk, hogy annyi pszichoterápiavan, ahány pszicho-
terapeuta. A pszichoterápiás képzés során az átadásra kerülő tapasztalat a leendő tera-
peuta személyiségében és személyiségén keresztül alakul, létrehozva nem csupán egyedi
stílusát, hanem egyedi pszichoterápiás elméletét és gyakorlatát. A terápiás kapcsolatban
az elméleti megfontolások, a technikai elemek a terapeuta személyes kapcsolódási mód-
jában jelennek meg. Ez a személyes minőség nem csupán hordozóeszköze, hanem
lényegi része a terápiának. Ez a pont adja a rokonítás alapját a művész beállítódásával,
miközben a pszichoterapeuta félrecsúszik, ha munkáját művészetként fogja fel. Ez
a pszichoterápia műveleti szintje, ahol az - egymástól több absztrakciós szinttel elválasz-
tott - elmélet és gyakorlat kapcsolódik. Ez a szint az elméletszemélyesalkalmazásaés az
alkalmazás személyeselmélete.A képzés akkor eredményes, ha ez a szint megbízhatóan
kialakult, és a terapeuta képes összhang létrehozására a munkája hátterét adó elmélet
és terápiás gyakorlata között.
A terapeuta szintjén visszatér a pszichoterápia/pszichoterápiák kettősség. A terapeuta valamelyik pszicho-
terápiás módszert alkalmazza, de ahogyan alkalmazza, az csak az ő módszere, igazán nem adható át,
a terapeuta szintjén az „a pszichoterápia". A személyes pszichoterápiás elméletek gyakorlati jelentőségét
1.1.A pszichoterápiák specifikuma: a (pszicho)terápiás kapcsolat 41
mutatja, hogy kezdő terapeuták könnyen azonosítják „a pszichoterápia" általános/lényeges elemeként a saját
tapasztalatszerzési adottságaikból következő jellegzetességeket (például terápiás elrendezés, indikáció,
terápiahossz, terápiás cél), s más környezetbe kerülve könnyen megzavarodnak.
Terápiáskapcsolat- mindennapi kapcsolat
Pszichéssegítés a mindennapi kapcsolatokban
A pszichoterápiás helyzet jellemzői számos más kapcsolattípusban is fellelhetők. Nin-
csen olyan eleme, ami ne lenne megtalálható a köznapi kapcsolatokban. Érdemes ezért
nem csak a professzionális, hanem a köznapi kapcsolatokkal is összevetni.
Egymás pszichológiai segítése a köznapi tudás része. Ha valakinek valami fáj, megbántott, sértett, keserű, fél,
szorong, elbizonytalanodott, tehetetlen, mindezek testi jeleivel kínlódik, rokonához, barátjához, ismerőséhez
fordul. Az esetek egy részében kap is segítséget - meghallgatják, megnyugtatják, változásra bírják. Közben
józan értékelés zajlik, arányban van-e, vagy nincs arányban az illető reakciója a problémával.
Segítési stratégiák:
• megnyugtat, elterel, tompít (,,nem érdekes, ne foglalkozz vele")
• meghallgat, kibeszéltet, lereagáltat (,,sírd ki magad")
• elvisel, megvéd (,,hagyjátok, rossz napja van")
• együttérez, átérez (,,nekem is nagyon pocsék volt akkor")
• ráébreszt, szembesít, változásra bír (,,ha így viselkedsz, ne csodálkozz")
• megerősít (,,állj ki magadért")
• tanácsot ad (,,ha félek, bekapcsolom a rádiót")
A segítésben konfliktusainkról, nehézségeinkről, félelmeinkről kialakult mindennapi, természetes tudá-
sunkra támaszkodunk. A pszichoterápiák misztikuma a laikus számára részben éppen ebből adódik. Hiszen
mit tesznek a pszichoterapeuták? Beszélgetnek - ezt mindenki tud. Meghallgatják a pácienst - egymás meg-
hallgatására is sokan képesek. Mit mond a terapeuta? Tóbbnyire önmagában semmi különöset, gyakran köz-
helyeket. A csoda az, hogy ennek során valaki lényegesen megváltozhat, biologikumától küllemén át visel-
kedéséig, kapcsolatai alakításáig, életvezetéséig, sorsáig.
A pszichoterapeuták pszichológiai tudása annyiban tér el a természetes, mindennapi
pszichológiai tudástól, hogy az más rendezésben, más összefüggésben jelenik meg. A közna-
pitól csak kicsit eltérő tudás megszerzéseés hatékony működtetése sokkal nehezebb,mint új tudás
megszerzése,mert a meglévő, implicittudás átrendezésétés tudatosításátigényli.2 Ez magyarázza,
hogy miért ilyen nagy az ellentmondás a pszichoterápiákban működő természetes pszicho-
lógiai tudás és a képzés sokéves tartama között; hogy miért olyan könnyű a képzés és gya-
korlat bármely szintjén azt mondani, hogy ott van a kellő pszichológiai tudás, s miért
tapasztaljuk sokszor, hogy a képzés eleinte inkább rontja, mintsem javítja természetes pszi-
chológiai érzékünket.
2 Mérő L. (1994): Észjárások. Typotex, Budapest.
 42 1. A pszichoterápiák közös kérdései 1.1.A pszichoterápiák specifikuma: a (pszicho)terápiás kapcsolat 43

Egy ponton azt tapasztaljuk, hogy a köznapi pszichológiai segítség kevés, elégtelen, esz-
P.MINT
SZEMÉLY TÁRSADALMI
KÖRNYEZET T. MINT
SZEMÉLY
közei csődöt mondanak. További nehézség, hogy gyakran a segítséget nyújtó maga is
makro/mikrotársadalmi
hatások
részese a feszültségnek, gondnak, konfliktusnak. A zavar elkezdi túlterhelni az adott kap- élethelyzete élethelyzete
csolatot, ami újabb csalódás, kudarc forrása. TERÁPIÁS SZERZŐDÉS

A szokványos orvos-beteg kapcsolatban természetes pszichológiai érzékünkre támaszkodunk, amikor kibe- KÖZÖSSÉG
széltetjük, megnyugtatjuk, tanáccsal látjuk el a személyes nehézségeivel hozzánk forduló beteget. Egy lénye- BETEG kultúrális értékek
ges különbség van: a beteg „szakemberhez" beszél, amikor megnyílik magáról az orvosnak. A rendelők e gya- SZEREP szakmai standardok
kori helyzetében egy szakmai keret ötvöződik a természetespszichológiaitudással.Tehermentesül a problémás szolgáltató
P. viselkedés személyes rendszer személyes gyógyítás-
kapcsolat, s ennek eredményeként oldódhat a pszichés zavar. Valójában nem annyira a szakmai attitűd, mint elmélete jellemzők képzettség elmélet
inkább maga a helyzet segít. Ismeretlenek egymás előtti mély feltárulkozása egy rövid vonatozás alatt
hasonló tőről fakad: a kapcsolatnak nincs folytatása, s az intimitás szétválhata személyesszféra fontos intim páciens terápiás gyakorlat
kapcsolataitól. p. alkalmassága készség t.
viselked„é_se
_ _,________________ -'--__:v~ise.lkedése

Egy pszichoterápia a köznapi kapcsolatot olyan kapcsolatba mozdítja el, melynek egyet- p. inter- p. részvétele t. részvétele
perszonális
len kapcsolati célja és funkciója a pszichés segítés. Ezzel olyan térbe/keretbe lépünk, ami
eltér a természetes/szerveskapcsolatoktól,ugyanakkor nem lép a helyükbe. A pszichoterápiás
stílusa [ p. megnyilvánulása J~----•-1 t. értékelése
'----~-----'

módszerek a terápiás cél érdekében fenntartják a professzionalitás-intimitáskettősségét. TERÁPIÁS MŰVELETEK

Pszichoterápiás szakmai ismeret és gyakorlat nélkül ezt a kettősséget nem tudjuk fenntar- r·-·--· t. intervenció
tani, ami a terápiás cél elvesztésével jár. i
i
A dolog fordítva sem működik: a pszichoterápiás tudás használata a személyes kapcsolatokban - családban, !
társak, barátok, kollégák között - inkább rombol, mint segít. p. részvétele TERÁPIÁS SZÖVETSÉG t. részvétele

P.' J SZEREP-BEFEKTETÉS 1◄--~ölcsQO~~- _____

j SZEREP-BEFEKTETÉS 1

VISZO-
1 . befektetés 7 . T.
VISZO-
A terápiás kapcsolat néhány jellegzetessége NYULÁSA J HANGOLÓDÁS I empátiás rezonancia ►I HANGOLÓDÁS 1 NYULÁSA
ÖNMA- ÖNMA-
GÁHQ.:?.
..-1-+-..-i ÉRZELMI ,___ érz_elmilégkör ÉRZELMI GÁHOZ
A pszichoterápiák „nembeli lényegét", közös vázát kívánja megragadni Orlinsky gene- VISELKEDÉS VISELKEDÉS
rikus modelljében, amit a hetvenes-nyolcvanas években dolgozott ki. A modell elég jól
ábrázolja azt a komplexitást, amivel dolgozunk. A fogalmak bármely módszer kapcsán
használhatók. Kivétel a mélylélektani áttétel/viszontáttétel-ellenállás páros, aminek más
terápiás folyamat-fogalommal történő helyettesítése azonban nem változtatja meg a modell ÁTTÉTEL-ELLENÁLLÁS
P. TUDATTALAN P. TUDATTALAN
lényegét. VISZONYULÁSA VISZONYULÁSA

A modell legfontosabb mondanivalója:

p. változása a terápiában ÜLÉSEN BELÜLI HATÁSOK
• A páciens és a terapeuta egyaránt személyiségével vesz részt a terápiában.
• A mikro- és makrotársadalmi környezet a terápiát nem csak peremfeltételként, hanem személyiség személyiség
a résztvevők személyiségén keresztül, közvetlenül befolyásolja.
élethelyzet élethelyzet
• A terápiás kapcsolat folyamat, ami a terápiásszerződésre épül.
A terápia a páciens és a terapeuta interakciójábanzajlik, azaz törvényszerűen önkorrek- P. MINT SZEMÉLY TÁRSADALMI KÖRNYEZET
T. MINT SZEMÉLY
ciósfolyamat.
A terápiás munka kölcsönös érzelmi elkötelezettségre, terápiásszövetségretámaszkodik. 1. ábra. Orlinsky:A pszichoterápiagenerikusmodellje- a folyamat-és kontextuálisösszetevők kapcsolata
• A terápiás műveletek a személyiség aktuális beállítódásának függvényében hatnak
(vagy nem hatnak), s azokat meghatározza a terápiás szövetség minősége.
 44 1. A pszichoterápiák közös kérdései 1.1.A pszichoterápiák specifikuma: a (pszicho)terápiás kapcsolat 45

A terápiás hatás terápián belüli, terápiát követő és élettérben megvalósuló eredmény- és kapcsolatifelelősség
2. táblázat. Pszichológiaisegítségnyújtás
ben jelentkezhet.
A pszichoterápiás kapcsolat mint fogalom, a terápiák és folyamataik lényeges sajátossá- Kapcsolati j[ Cél Kapcsolati :Segítségnyújtási Pszichológiai
Felelősség
típus elvárás viszony _professzionalitás,
gait komplexen írja le, tudományosan a szociálpszichológia szintjén és annak eszközeivel I
_____ _!__ - - --·---- - -- -- --- - --·- -- - -- - -· - - ---- - --- - -
ragadható meg. Lényege, hogy a terápiás cél eléréséhez szükséges módon, professzionálisan
szabályozott és fenntartott keretben hoz létre intim emberi kapcsolatot. Érdemes néhány
Barát/ !közvetlen • kapcsolatne ; kölcsönös · laikus · baráti/

további jellegzetességet kiemelni:

hozzátartozó I segítés • romoljon
.
hozzátartozói

l
.

a pszichoterápiás kapcsolat célja: javulás létrehozása a páciens tüneteiben, személyisé- Személyiség-

- ~áljon-a~iens elégedettség ' megrendelt, : elvárt, nem ' szolgáltatói;
gében, életminőségében - a páciens (magatartása,pszichésműködése) változásarévén; fejlesztés I hasznára a programmal • igénybevett i számonkérhető : ne ártson;
személyes, intim kapcsolat, amely sokszor a beteg életének legbensőségesebb, legfonto- ! (alig számon
! ! kérhető)
sabb kapcsolatai közé sorolódik: fontos lesz egy ember anélkül, hogy a páciens életéhez
közvetlen köze lenne; i
Vallá~i.életmód életmód-és : betagozódás • bevállalt, ' ideologikus • társadalmi
különleges bizalmi kapcsolat, amit fokoz a belevetített hit, elvárás; stb. közösség értékrend- ; a közösség
be • betagozódott
professzionális kapcsolat, melynek többek között célja a páciens kapcsolati zavarainak változás
javítása; ha jól működik, dolga, hogy befejeződjék;
szemben más gyógyító eljárásokkal, a terapeutaszerep átadhatatlan - legfeljebb másik
Nem orvosi !-gyógyítás kezelés megrendelt, , rejtett, más kezelési
gyógyítás : fenntartása igénybevett : ideológiába (a pszichológiai
kapcsolat kezdhető (a páciens az új terapeutával nem az előző terápiát folytatja, hanem (például ' burkolt résznem
új terápiát kezd); természet- számon
önkéntes, nem csak formailag, hanem belülről is, mindkét fél részéről - erőszakkal nem gyógyászat) l kérhető)
-
hozható létre, és nem működik; ·j

Parapszichológiaikliensnek hit fenntartása megrendelt, . rejtett igénybevevői

kapcsolati összeillés szükséges; 1
tanácsadás I iránymutatás igénybevett , (kiválólaikus) , (nem számon
folyamatjellegű, s csak folyamatában érthető meg; !
kérhető)
nyílt rendszer - folyamata és eredménye csak korlátozottan bejósolható. i
1

Pszichológiai ' klienssaját , segítés- lezárás igénybevett ! elvárt, részben ! tanácsadói

A fentiekből következik, hogy a pszichoterápiák eredményessége elvileg is csak egy tanácsadás 1 megoldásának i számonkérhető :
határig javítható. Ezért is sajnálatosan gyenge a kutatások visszacsatolódása a gyakorlatba. ! pszichológiai
1 segítése ,
A terápiás munka természetesen megítélhető, de a kikerülhetetlen bizonytalanság ténye
csábíthat ellenőrizhetetlen tevékenységre. Pszichológiai 1 a vezető
terápia i kiegészítő­ i hozzárendelt elvárt, részben ' részleges
betegvezetés; ; segítése ' hordozó, a számonkérhető terápiás
1
szocioterápiák vezető terápia
A pszichoterápiás felelősség mint kapcsolati jellemző 1
; függvényében
i
A pszichoterápiás tevékenységhez speciális - kapcsolati - felelősség tartozik, ami 1
Pszichoterápia ! pszichológiai i terápia- lezárás' indikált elvárt,számon ' terápiás
néhány szempontból meghaladja a szokványos orvosi etikai felelősséget. Természetesen 1 gyógyítás kérhető
minden gyógykezelés lényeges része a terápiás kapcsolat: bizalmat igényel, a páciens intim l

világát érinti, jelentős érzelmi bevonódással járhat. Értése, humánus és korrekt kezelése
minden gyógyító alapvető dolga. A pszichoterápiákbanez a réteg - érzelmeink, viselkedé-
sünk, önmagunkhoz és a világhoz való viszonyulásunk - maga egyben a terápia tárgya, így
az etikai kérdésmindigegybenterápiástechnikaikérdésis.
A táblázat azt is érzékeltetni kívánja, hogy lelki bajainkkal sokféle irányban kereshe-
tünk segítséget. Az esetek döntő részében a baráti, hozzátartozói támasz elég lökést ad.
Egy ponton ez kevés. A tanács nem hat, a hozzátartozó, barát érzelmi terhelhetősége
véges. Az empátia beállítódásváltást igényel, át kell lépni a belső értékrend szerinti világba,
ezt a reális kapcsolat egyoldalúan hosszú távon nem bírja el. A pszichoterápia ott méretik
meg, ahol a többi megoldás nem tud segíteni.
 46 1. A pszichoterápiák közös kérdései
A pszichoterapiak osz á!yozásának szempont1a1
Osztályozásidimenziók
Az egyes pszichoterápiás eljárások elhelyezése a gyógyítási spektrumban és összevetése
egymással szakmailag csak a cél-helyzet/forma-módszer-feltételek összefüggésrendszerben
kap értelmet. Ezeket az összefüggéseket nem lehet egyszerre, együtt tárgyalni, ezért egy-
egy szempontot egyenként emelünk ki, igyekezvén felmutatni a fontosabb kapcsolódási
pontokat. Itt jutunk közelebb a pszichoterápiás módszerek osztályozásához, az osztályozási
dimenziókhoz.
Még a pszichoterapeuták se nagyon igazodnak ki a különböző módszerek, eljárások, elnevezések dzsungelé-
ben - így nem várható, hogy a terápiára irányító orvos vagy a páciens értse, hogy milyen különbségekről van
szó, s annak alapján mikor milyen terápiát válasszon.
Ha összefüggésrendszerben gondolkozunk, akkor természetes lesz, hogy nem működik
a hierarchikus osztályozási kísérlet, és hogy egy-egy szempont alapján elindulva előbb­
utóbb elakadunk, ha minden módszert a gyakorlat számára is értelmesen el akarnánk
helyezni. Az összefüggésrendszer figyelembevételével rajzolódik ki egy-egy eljárás, módszer
helye a pszichoterápiák között, ami lehetővé teszi a mérlegelést a terapeuta számára. Hie-
rarchia vagy felsorolás helyett inkább térképben érdemes gondolkodni; egy megvalósuló
terápia jellegzetességeit a dimenziók együtt adják meg; a módszer/technika önmagában
nem.
Osztályozásidimenziók:
• pszichológia (alapelmélet, beállítódás)
alapforma
terápiás cél
időparaméterek
• alkalmazási terület
- alkalmazási szint
- életkorcsoport szerinti alkalmazás
- kórforma szerinti alkalmazás
• verbalitás használata
Az egyes osztályozási szempontok mindegyike önmagában is olyan fontos jellegzetessé-
get ad a terápiás kapcsolatnak ·és a terápiás folyamatnak, aminek értése elengedhetetlen
a pszichoterápiás eljárások· alkalmazása során. Ezért ezeket a szempontokat kiemelten tár-
gyaljuk.
A vezető pszichológiaigondolkodásáthatja a terapeuta beállítódását, ahogy az emberről,
a pszichés zavarról és a terápiás változásról gondolkodik, ahogy a terápiában működik. Az
analitikus-mélylélektani-dinamikus megközelítésen alapuló módszerek, a magatartás-lélek-
tani megközelítésen alapuló módszerek, a humanisztikus pszichológián alapuló terápiák fel-
osztás általánosan elfogadott. A szakemberek egy része negyedikként idesorolja a transzper-
1.1. A pszichoterápiák specifikuma: a (pszicho)terápiás kapcsolat 47
szonális pszichológián alapuló eljárásokat. Néhány jelentős, önálló módszert a háttér pszi-
chológia alapján nem lehet egyértelműen egyik alappszichológiához sem hozzárendelni,
inkább egyedi kombinálásukról van szó (például relaxációs-szimbólumterápia, hipnózis,
integratív terápiák).
A terápiás helyzet alapformáit az egyéni terápia, a csoportterápia és a családterápia
jelenti. Míg az egyéni terápiák esetében természetes, hogy valamilyenegyéni módszerben
gondolkodunk, csoportok esetén gyakran önmagában a formát tekintik önálló módszernek.
Családterápiák esetében hangsúlyos a közös megközelítés - a rendszerszemlélet - s sokszor
nem világos, hogy milyen irányzatot képvisel az alkalmazott családterápia. Változást hoz
a terápiás munkamódban, amikor többféle módszert egymással kölcsönhatásban, a pácien-
sek együttélésének keretében folytatnak (például pszichoterápiás osztályon).
A terápiás cél csak részben követi az orvoslásban megszokottat (betegségegység
- a betegségből való gyógyulás; tünetek - tünet megszüntetése). Általában komplexen
együtt van célként a körülírható panaszok/tünetek oldása, a személyiség működésének
változtatása és változás elérése a kapcsolatokban, életvezetésben. Főcsoportként megkü-
lönböztethetünk elsősorban tünetre irányuló és elsősorban személyiségváltozást célzó
terápiákat. A pszichoterápiák azzal, hogy a tünetoldó, gyógyító hatás mellett kisebb-
nagyobb mértékben mindig van a személyiséget fejlesztő hatásuk is, kilógnak az orvosi-
egészségügyi keretből.
A terápiák időbeli elrendezésealapján szokás hangsúlyosan megkülönböztetni rövid
(10-25 ülés) és hosszú terápiákat (80-100 fölötti ülés); a gyakorlatban futó terápiák jelen-
tos része a kettő közötti tartományba esik. A kisebb ülésszámú terápiák inkább magatartás-
lélektani alapúak, míg a hosszú terápiák inkább mélylélektani alapúak. A rövidebb
terápiáknál az ülésgyakoriság általában heti egy, a közepes és hosszúterápiáknál egy-kettő,
a standard analízisnél három-négy. A tipikus pszichoterápia hossza fél-két év. Meghatá-
rozza a terápiás kapcsolatot az is, hogy eleve megszabott időhatárral dolgozik-e, vagy
a lezárást a folyamat alakulására bízza. A rövid terápiák egyúttal általában időhatárosak
is; ezeket dinamikájuk alapján tekinthetjük önálló formakörnek, terápiákként tárgyalva
őket.
A pszichoterápiás eljárások alkalmazásiterülete az egészségügy keretén belül történő,
terápiás alkalmazás mellett igen jelentős. Így pszichoterápiás módszerekre épül a különböző
területen zajló pszichológiai tanácsadás, például nevelési, iskolai, pasztorálpszichológiai
munka. Jelentős terület az „egészségeseknek szóló pszichoterápia", azaz a személyiségfejlesz-
tés és a szervezetfejlesztési adaptáció (coaching). Az változó, hogy mennyire nevesítik az
alkalmazás alapját jelentő módszert (például gestaltterápiás coaching).
A módszereket elsődlegesen felnőttek ellátására dolgozták ki. Meghatározza a terápiás
eljárást, ha gyerekekkel dolgoznak, s körvonalazódik az idősek pszichoterápiája.
További, az általános gyakorlat szempontjából kisebb jelentőségű szempont alapján is
osztályozhatunk. Ilyen lehet a technikai elemek, játékok használata, ami különösen határ-
területi alkalmazásban és számos módszer önmeghatározásában kap fontos szerepet, vagy
a verbális-nonverbális terápiák elkülönítés, ami a pszichoszociokreatív terápiák széles
összekapcsolódási területén bír jelentőséggel.
Ebben a fejezetben tárgyaljuk a terápiás célt s az abból levezethető megkülönböztetést
a pszichoterápiás jellegű munkamódok és a pszichoterápiák között. Ezt követik a terápiás
 48 1. A pszichoterápiák közös kérdései
alapformációból következő kapcsolat- és folyamatdinamikai sajátosságok. Az időparaméte­
rek hatását, összefüggését a terápiás módszerrel a terápiás folyamatról szóló fejezetben tár-
gyaljuk, s ugyanott kerül sor az ambuláns és osztályos pszichoterápiák jellemzésére.
A főbb irányzatok/módszerek a második részben kerülnek részletes bemutatásra.
Az alkalmazási terület szerinti osztályozás jelenik meg a harmadik rész kiemeléseiben.
A pszichoterápiás szakma egészének működése szempontjából fontos az egyes módsze-
rek szakmai elismeréséhez tartozó szempontok (akkreditációs ismérvek) szerinti osztályo-
zás. Ezt a pszichoterápiás szervezetekről szóló fejezetben tárgyaljuk.
A terápiás cél
Első megközelítésben a terápiás cél a páciens, a hozzátartozók, a terapeuta számára egy-
aránt egyszerű: a gyógyulás. Nehezebbé válik a kérdés, ha közelebbről szemügyre vesszük,
mit gondolnak a szereplők, mi az a baj, amiből ki kell „gyógyulni", miben mérik, hogy lét-
rejött a gyógyulás, s mit várnak, mi lesz a gyógyulás következménye. További kérdés, mek-
kora ebben a nyílt, tudatos és a rejtett, nem tudatos összhang az érintettek között.
Igen széles az a problémakör, amivel közvetlenül pszichoterapeutához fordulnak, vagy különböző lépcsőkön
keresztül végül pszichoterapeutához kerülnek az emberek. Egyaránt megjelennek a szomatikus/vegetatív
szférához rendelhető panaszok (,,szívidegesség", ,,ájulásérzés"), lelki, de biológiainak tartott tünetek (,,rám
jött a szorongás"), érzelmi, hangulati zavarok (,,türelmetlen, veszekedős lettem"), kapcsolati pmblémák
(,,nem tudok szakítani"; ,,értelmetlen az életem, képtelen vagyok kapcsolatot kialakítani"), életvezetési zava-
rok és akár az életet fenyegető kérdések. Az esetek jelentős részében a kezelési kérés indoka diffúz, nehezen
megragadható, összetett, a páciens egész világát behálózó.
A különböző pszichiátriai diagnosztikai rendszerek eléggé korlátozott mértékben nyújta-
nak segítséget ahhoz, hogy a terápiához szükséges praktikus szinten meghatározhassuk, mi
a baj, s hogy milyen célt állítsunk a terápia elé. A pszichoterapeutához kerülő páciens
problematikája vonatkozásában legalább a következő szinteket szokták elkülöníteni:
körülírható tünetek (például szomatikus, viselkedési)
személyiség, működése (például karakterzavar)
• kapcsolatok, életvezetés
Az első szintnél a gyógyítandó baj alapvetően az egyénhez, körülírt működéséhez ren-
delhető. A második szintnél a baj hangsúlyában vagy inkább az egyénben, körülírt és diffú-
zabb, az egész személyiséget érintő működésében lelhető fel, vagy inkább az egyén szemé-
lyes viszonyulásaiban, kapcsolódásaiban. A harmadik szintnél a baj helyét egyértelműen
személyközi szinten találjuk. Az utóbbi két értelmezés elhagyja a hagyományos orvoslás
paradigmáját. A bajhoz hozzárendelhető cél elkerülhetetlenülkihatássalvan a hozzátartozókra,
a szoroskapcsolatokra.Legélesebben ez a családterápiás felfogásban jelenik meg, ahol a baj
helye a családi rendszer működése.
A fentiekből következik, hogy a terápia előkészítő szakaszának fontos feladata a páciens
és a terapeuta egyezkedése arról, mi a baj, az hol helyezkedik el, hogyan érinti a pácienst,
hogyan hozzátartozóit. Ennek tükrében jelölhetik ki a terápia célját, melynél legalább
a terapeutának mérlegelnie kell, hogy az milyen kihatással lehet a páciens környezetére,
életvezetésére.
1.1. A pszichoterápiák specifikuma: a (pszicho)terápiás kapcsolat 49
Fóbiás betegek terápiája sokszor megszakad annál a pontnál, amikor a páciensnek nem csupán félelmei
csökkennek, s tud például bátrabban közlekedni, hanem ez a bátorság az addig nyusziként viselkedő ember
társas kapcsolataiban is megjelenik.
Lehetnek a gyógyulásnak a páciens számára is fenyegető vonzatai. Az évtizedeken át
tünetei miatt magányosságra kárhoztatott ember, tünetei elmúlásával szembekerül azzal
hogy a partnerkapcsolatok nem alakulnak ki automatikusan, s kiépítésük kockázattal'.
csalódással járhat együtt.
A pszichoterápiás módszerek többségénél az eljárásból nem érthető közvetlenül, hogyan
hozza az létre a beteg szenvedésének csökkenését. Ezért is fontos, hogy alakuljon ki világos
kép a terápia megkezdése előtt arról, mit tartanak a beteg bajának, s milyen célt kívánnak
a terápiával elérni. Az idetartozó nehézségeket a terápiára történő szocializálás kérdéseként
tárgyaljuk, az előkészítő fázisról szóló fejezetben.
A hatékony alkalmazhatóság megválaszolásához legalább arra feleletet kell adni, hogy
milyen célból, milyen professzionális helyzetben/formában és milyen feltételek mellett
kerül sor egy pszichoterápiás eljárás alkalmazására. Csak akkor számíthatunk eredményes-
ségre,ha összhang van a terápiáscél, az alkalmazotteljárás (módszer),a pszichoterápiáshely-
zet/formaés a között a feltételrendszerközött, amibe a terápiabeágyazódik.Másképp megköze-
lítve: szakmailag nem elfogadható egy pszichoterápiás eljárás alkalmazása akkor, ha nin-
csen meg a szükséges minimális összhang a terápiás cél, az alkalmazott eljárás (módszer),
a pszichoterápiás helyzet/forma és a között a feltételrendszer között, ami a terápia kon-
textusa.
A gyakorlatban sokszor nem világos, hogy mi a konkrét terápiás cél, mi az alkalmazott
eljárás, milyen a terápiás keret, és elmosódik, biztosítottak-e a feltételek a terápia
számára. E mögött nem csupán szakmai slamposság van. Szerepet játszik benne, hogy
a „beszélgető gyógyítás" a laikus számára a szokványos beszélgetéstől kevéssé válik el,
külső szakmai jegyei nem látványosak. Gyakran nehezedik nyomás a terapeutára, hogy a
fenti összefüggés figyelembevétele nélkül végezzen pszichoterápiát, s értetlenségbe ütkö-
zik, ha a kívánságnak a terápiához szükséges feltételek hiánya miatt nem tesz eleget.
A pszichoterápiás munka kapcsán, a cél-helyzet/forma-módszer-feltételrendszer életlen
körvonalazottsága miatt, viszonylag könnyű elbizonytalanodni abban, hogy fennáll-e
a terápiához szükséges minimális összhang a fenti tényezők között. Különösen a szakmai-
lag elszigetelten dolgozó terapeuta van nehéz helyzetben, mert más orvosi ténykedésekhez
ké~est nehezebb érthetővé és elfogadhatóvá tenni az eredményességhez szükséges körül-
menyeket. A terapeuta számára az eligazodást a szakmai munka szabályainak s főként
azok funkcióinakértése adja.
Ilyen diszkrepancia például, ha úgy kezdünk osztályon terápiába, hogy nincs érdemi beleszólásunk a kezelés
befejezésének időpontjába; ha néhány ülésben 6-10 üléses bevezető dinamikával járó verbális csoportmód-
szer~el akarunk dolgozni; ha hipnózisképzettség nélkül kezdünk hipnózist alkalmazni (ami könnyen belát-
haco; ugyanez feltáró verbális terápiáknál könnyen elkenhető); ha egyetlen fürdőszobával rendelkező tízá-
gyas kórterembe vesszük fel a mosakodási kényszerben szenvedő beteget.
Nem megoldás, ha a terapeuta a cél-helyzet/forma-módszer-feltételrendszer összhangjá-
nak hiánya dacára pszichoterápiába kezd, mert aránytalanul nagy lesz a terápiás kudarc,
 50 1. A pszichoterápiák közös kérdései
zavar valószínűsége. Mindez nem a pszichoterápiák alkalmazásának korlátozását jelenti.
Csupán azt az elhagyhatatlan szakmai feladatot, hogy
minden esetben mérlegeljük, fennáll-e a terápiához szükséges minimális összhang a cél-
helyzet/forma-módszer-feltételrendszer között, s ha nem, akkor
• vagy gondoskodjunk ennek az összhangnak a megteremtéséről,
· • vagy, ha ez nem lehetséges, akkor olyan eljárást alkalmazzunk, ahol fennáll a terápiához
szükséges minimális összhang a jelzett tényezők között.
A pszichoterápiásbeavatkozásokszétválasztásaa cél alapján
A pszichés probléma jellege és a terápiás cél összefüggésében a pszichoterápiás beavat-
kozások különböző szintjeit különíthetjük el. Az elkülönítés egyrészt azért fontos, mert sok
esetben segít megteremteni az összhangot a cél-helyzet/forma-módszer-feltételrendszer
összefüggésben, másrészt támpontot ad a pszichoterápiás tudás alkalmazására olyan hely-
zetben, amikor specifikus pszichoterápia nem indikált vagy nem valósítható meg.
A gyakorlat szempontjából a következő szinteket érdemes elkülöníteni:
• pszichoterápiás szemlélet
• pszichoterápiás beállítódás
pszichoterápiás megközelítés
• pszichoterápiás jellegű kapcsolat
• pszichoterápia
A pszichoterápiásszemléleta pszichoterápiák tapasztalatából és elméletéből leszűrt gon-
dolatok átvételét jelenti a pszichés problémák kialakulása és befolyásolása vonatkozásában.
Ide tartozik például a nevelési elvek általános változása a gyerekkori szexualitás fel- és elis-
merésével, a gyerekkori traumák késői kihatásával kapcsolatban. Ide köthető az orvos-
beteg kapcsolat szerepének tudomásul vétele, az emberi viselkedés, és főként a kóros
emberi viselkedés megérthetőségének elfogadása.
A klinikumban a pszichoterápiás szemlélet segíthet a pszicho-szakemberek és a más szakterületen dolgozók
közötti együttműködés megalapozásában. Jó néhány pszichoterapeuta dolgozik olyan környezetben, ahol
egyedül képviseli a szakmát. Munkájához ilyenkor alapvető, hogy legyen néhány olyan kollégája, aki szá-
mára érthető és elfogadható a pszichoterápiás gondolkodásmód. E nélkül minden más feltétel fennállása
esetén is elakadhat a terápiás munka, mert a páciens két értékrend ütközési szférájába kerül. Ennek félreér-
telmezése, ha más feladatú, szakmájú kollégáktól pszichoterápiás beállítódást várunk el (hasonló félreértés
alakulhat ki az iskolai pszichológus és a pedagógusok között). Ugyanez érvényes a páciens hozzátartozóira:
a terápia szempontjából előnyös, ha értik és elfogadják a pszichoterápiás gondolkodást, de káros, ha terápiás
viselkedést várunk tőlük.
Pusztán pszichoterápiás szemléletre támaszkodva, annak készségszintű megléte,
a pszichoterápiás beállítódás nélkül nem lehet pszichológiai segítő tevékenységet végezni.
Ezt azért kell hangsúlyoznunk, mert például az orvosképzésből többnyire hiányzik ennek
a beállítódásnak (az orvos-beteg kapcsolat pszichológiai kezelésének készsége) a kialakí-
tása. A vonatkozó pszichológiai ismeretek ugyanakkor „benne vannak a levegőben". Közlé-
sük szerencsés esetben nevelő, tanácsadó hatású, rosszabb kimenetelében sértő, megalázó,
1.1. A pszichoterápiák specifikuma: a (pszicho)terápiás kapcsolat 51
megzavaró. (,,Nem a szívével van baj, hanem az idegei vannak ki, aranyoskám, biztos azért,
mert nem élnek rendszeresen házaséletet.")
A pszichoterápiás szemlélet megléte-hiánya nagymértékben befolyásolhatja a gyerek-
gyógyász,belgyógyász, a krónikus betegekkel foglalkozó orvos tevékenységét.
A pszichoterápiás beállítódása pszichoterápiák gyakorlatából következő alapvető kapcso-
lódási módot jelenti, a módszerekből következő különbségek elhanyagolhatóak. Alapvető
része, hogy a figyelem a páciensre/kliensre irányul, a kapcsolat róla szól, és érte van. Elfo-
gadjuk viselkedésével, karakterével, értékrendjével együtt. Tudomásul vesszük, hogy viszo-
nyulása hozzánk nyíltan vagy rejtetten ambivalens, s a negatív rész is ugyanúgy elfogadásra
kerül. A probléma, zavar megértésében és megoldásában a páciens/kliens belső állapotából,
aktuális helyzetéből indulunk ki. Külsődleges tanács, pedagógia, rávezetés helyett a saját
megoldások kibontakozását segítjük. Ennek a beállítódásnak fontos ismérveit foglalták
össze Rogersés munkatársainak kutatásai (elfogadás, empátia, kongruencia).
A pszichoterápiás beállítódás sokfajta helyzetben célszerű. Közös alapja a pszichológiai, pszichiátriai és
pszichoterápiás tevékenység széles skálájának, minden olyan helyzetnek, ahol pszichológiai segítő kapcso-
latra van szükség. Helye lehet a háziorvosi munka egy-egy szakaszában éppúgy, mint a szociális munkában
vagy a nehezen nevelhető gyerekek speciális oktatásában.
A pszichoterápiás beállítódás segítheti a kliens/páciens
• megnyílását,
• bizalom, lélektanilag teherbíró kapcsolat gyors kialakulását,
• az önreflektivitást,
• a belső lehetőségek kibontakozását.
A sokféle alkalmazási helyzetben ez megadja a lehetséges célokat. Helye van tehát
a pszichológiai kivizsgálásban, tanácsadásban; mindenütt, ahol a hatékony kezeléshez a pá-
ciens tartós, ambivalenciát befogadó együttműködésére van szükség; ahol az elakadás oka
elsősorban belső, és a belső erőkre lenne jó támaszkodni.
A pszichoterápiás beállítódás hatása erős lehet, nem alkalmazható öncélúan. A megnyílás, az önreflexió,
a bizalmi kapcsolat kiépítése csak addig menjen el, ameddig az adott cél elérése igényli. Félrecsúszást okoz-
hat, ha a pszichoterápiás beállítódás hatására olyan tartalmak kerülnek felszínre, melyek kezelésére
a terapeuta nem felkészült, vagy ha a kliens/páciens számára a célon túlmenő, teljesíthetetlen segítő kapcso-
lat kialakítását ígéri. Technikailag talán legfontosabb, hogy a pszichoterápiás beállítódás révén kialakuló
kapcsolatot megfelelően le is tudjuk zárni. Megjegyezzük, hogy kollégák egymás közötti mindennapi kapcso-
latában sincs helye pszichoterápiás beállítódásnak.
Pszichoterápiás osztályon dolgozó ápolók munkájának egyik legnehezebb része, hogy
a páciensekkel zajló beszélgetéseikben megtalálják a megfelelő mértéket a köznapi csevegés
és a segítő beszélgetés között.
Ha a pszichoterápiás beállítódás találkozások sorozata, érdemes pszichoterápiásmeg-
közelítésről szólnunk. A pszichoterápiás megközelítésben megjelennek a pszichoterápiás
kapcsolati folyamat tapasztalatai. Ezen a szinten mozog a pszichoterápiás eljárások nem
gyógyító célú alkalmazása - jellemző területei a pedagógia, személyiségfejlesztés, a szerve-
zetfejlesztés és a pasztorálpszichológia.
 52 1. A pszichoterápiák közös kérdései
A kapcsolati pszichológia szempontjából közös, hogy a negatív résszel is dolgoznak.
Ezen a szinten már eléggé markánsan megjelennek az egyes eljárások a maguk kapcsolati
és folyamatjellegzetességeivel. Kritikus kérdés lehet az eljárás alkalmazásának célja s ennek
vonatkozásában a szerződés jellege. Azért érdemes pszichoterápiás (azaz klinikai) megköze-
lítésről beszélni, miközben egészséges embereknek nyújtott programokról van szó, mert az
alkalmazott eljárások a személyiséget a maga ép és kórosműködéseivel a résztvevő számára
csak részbenszabályozhatómódon vonják be, aminek felismerése és kezelése pszichoterápiás
kompetenciát kívánhat meg.
A klinikumban a szocioterápiás és a nonverbális, kiegészítő-támogató célú terápiákban sok a pszichoterápiás
elem. Problémát az jelent, ha nem más terápiákkal összekapcsoltan alkalmazzák ezeket a módszereket, s ezért
akaratlanul vezető pszichoterápia funkcióba kerülnek.
Pszichoterápiásjellegű kapcsolatkéntérdemes elkülöníteni azokat a pszichiátriai, klinikus
pszichológusi, pszichoterápiás munkakörökben egyaránt gyakori szakfeladatokat, melyek
más terápia mellett/mentén hordozó, kiegészítő, átvezető funkcióval bírnak. Ide sorolhat-
juk a
a pszichoterápiás tanácsadást,
a pszichoterápiás betegvezetést,
a szupportív terápiát,
bizonyos mértékig a krízisintervenciót és
a pszichoterápiás utókövetést/kontrollt.
Mindezekre jellemző, hogy aki végzi, jogosult önállóan felelős terápiás kapcsolat vite-
lére. A közös módszertani nehézséget az adja, hogy a kapcsolati folyamatot úgy kell a szok-
ványos orvos-beteg kapcsolaton túllépő, pszichoterápiás szinten tartani, hogy közben az ne
billenjen át szakpszichoterápiába. Az utóbbitól a pszichoterápiás jellegű kapcsolatot meg-
különbözteti, hogy a terápiás szerződés és a terápiás keret általában részleges, nem kidolgo-
zott, és a páciens gyógyulását elsősorban nem ettől a kapcsolattól várjuk. Ugyanakkor
mindegyik felsorolt kapcsolat válhat szakpszichoterápiás beavatkozás előkészítőjévé. Ezért
az egyes jellegzetességeket az előkészítő fázis pszichoterápiás beavatkozásai között tárgyaljuk
részletesebben.
Szakpszichoterápiáról- pongyolán pszichoterápiáról - akkor beszélünk, ha a pszicho-
terápiás eljárást megfelelő szakképzettséggel, vezető terápiaként, terápiás szerződésre épí-
tetten alkalmazzuk.
1.1. A pszichoterápiák specifikuma: a (pszicho)terápiás kapcsolat 53
Terápiásalapformak, 1ellemzo1k
A pszichoterápiás folyamat jellegét, menetét, hatását nagymértékben meghatározza,
hogy milyen kapcsolati alapfelállásban zajlik.
Pszichoterápiáról szólva automatikusan egyéni terápiára gondolunk, s a kétszemélyes helyzetből adódó
jellegzetességek nem kerülnek külön tárgyalásra, vagy az adott módszer sajátosságának tűnnek. A csoport-
formáció olyan erőteljes meghatározó erővel bír az egyéni terápiás helyzettel szemben, hogy a legtöbb
pszichoterápiás osztályozás az egyéni módszerek felsorolása után egyszerűen csoport-pszichoterápiáról beszél.
Még inkább ez a helyzet a család-pszichoterápiákkal: az egymástól esetenként markánsan eltérő irányzatok
egy közös módszerként jelennek meg a pszichoterápiás szakma számára is.
A pszichoterápiás osztályok bonyolult lélektani terében a kezelések kölcsönhatása, a páciensek terápiás kap-
csolati hálózatban folyó kezelése az egyes módszerek felől megérthetetlen. Néhány módszernél szokták csak
tárgyalni az osztályos és ambuláns körülmények közötti alkalmazás eltéréseit.
Ebben a fejezetben az egyéni terápia vonatkozásában támaszkodunk arra, hogy kapcso-
lati jellegzetességeinek többsége részletesen tárgyalásra kerül az egyes fejezetekben, külö-
nösen a terápiás folyamatot tárgyalóban. Itt csupán néhány kérdésre térünk ki. Részlete-
sebben foglalkozunk a csoport-formációval, mivel azok a pszichoterapeuták is sokat dol-
goznak különböző csoportokban, illetve csoportokkal, akik maguk terápiás csoport vezeté-
sére nem képződnek. A családterápiás forma főbb jellegzetességei elég részletesen megtalál-
hatók a családterápiás fejezetben, itt inkább az összehasonlítási szempontokat emeljük ki.
A pszichoterápiás rendszerrel önálló fejezetben foglalkozunk.
Az egyéni terápiás helyzet néhány sajátossága
Az egyéni terápia, a páciens és terapeuta kettőse tekinthető a pszichoterápiák alapfor-
májának. Nincsen olyan terápia, melyhez ne tartoznának kétszemélyes helyzetek is, leg-
alább az előkészítés szakaszában vagy a terápia kritikus pontjainak megerősítéseképpen.
Pszichoterapeutaként nem lehet úgy működni, hogy valakinek ne legyen kellő tapasztalata
a kétszemélyes terápiás helyzet kezelésében.
Rögzítenünk kell azt az elemi dolgot, hogy egyéni terápiás formáról akkor beszélhetünk,
ha a páciensen és a terapeután kívül senki más nem tartózkodik a terápia fizikai terében.
A fizikai térben bennfoglaltatik az esetleges megfigyelőhelyiség is.
Az elmúlt évtizedek orvosi gyakorlata ezt a határt elmosta. A háziorvosi rendelőben az orvos-írnok jelenlé-
tében zajló beszélgetés nem kétszemélyes helyzet. Ugyanez vonatkozik a kollégák jelenlétében felvett anam-
nézisre, vagy a kórtermi ágy mellett folytatott beszélgetésre. Mindegyiknek lehet racionáléja, de azt tudnunk
kell, hogy a létrejövő pszichológiai valóság a mások jelenlétében folyó beszélgetés dinamikája.
A kétszemélyes formáció lényegéhez tartozik, hogy harmadik személy csak képzeleti
szinten van jelen. Ennek következtében nincs tanú, és nincsen jelen olyan személy, akivel
a résztvevők egyike vagy másika összefoghatna, akivel külön kapcsolatot alakíthatna ki.
Közvetlenül csak egymást befolyásolhatják: harmadik személy jelenlétekor, még ha csupán
megfigyelő is az illető, az interakciók akarva-akaratlanul a harmadik személyhez is szólnak,
a vele való kapcsolatot alakítják. Ezért nem lehet egy pszichoterápiában inaskodni, azt
 54 1. A pszichoterápiák közös kérdései 1.1. A pszichoterápiák specifikuma: a (pszicho)terápiás kapcsolat 55

bemutatással tanulni, s ezért lett a képzés általánosan elfogadott szerves része a szupervízió, E/helyezkedés
a terápia megbeszélése a beteg távollétében.
Fentiekből következik, hogy a terápiajelenébena terapeutaszakmailag- a koterápiás cso- A páciens és terapeuta egymáshoz viszonyított elhelyezkedésében három változat hatá-
port- és családmódszerek kivételével - mindig egyedülvan. A páciens patológiájának függ- sait érdemes elkülöníteni:
vényében a szakmai egyedüllét időlegesen - akár a terápia hosszabb szakaszában - valódi • mindketten ülnek - egymással szemben;
lélektani egyedüllétté fokozódhat. Elsősorban súlyos határeseti, narcisztikus képeknél, • mindketten ülnek - egymással félig szemben;
kényszerbetegségnél történik meg, hogy a beteg a terapeutát nem önálló személyiségnek, • páciens fekszik, terapeuta ül (mögötte, félig mögötte).
hanem őt kiszolgáló tárgynak érzékeli, érzékelteti.

A pszichoterapeuta fontos képességei közé tartozik kapacitása az egyedüllétre (Winnicott). Szüksége van 3. táblázat. Elhelyezkedés
az egyéniterápiában
arra, hogy ne akarjon folyamatosan kapcsolódni, interakcióban lenni, hanem tudjon a másik jelenlétében a
háttérben maradni. E viszonyulásmód megalapozása szintén az anya-gyermek kapcsolatban zajlik, amikor a Egymással Egymással Páciens
fekszik,
kisgyermek anyja jelenlétében, de magában játszik. szemben ülnek félig szemben ülnek terapeuta ül
---------- 1
Különösen akkor, ha valaki sorozatban egyéni terápiákat vezet, jó, ha gondol erre Szemkontaktus i állandó ! va'Iaszthato' ! nincs
a megterhelésre, s más típusú munkamódot épít az egyéni terápiás blokkok közé. .
--+----------
'
-- -----L----
t

Az egyéni terápiás formáció jellegzetessége, hogy a bizalom, biztonság, intimitás általá- kontroll ! erős
Kommunikációs i változó ! elengedő
-- - -j ; --------------+--~-------- -------------
ban könnyen, gyorsan kialakul. Ez egyben a terápiás kapcsolat indításának egyik legfonto- Metakommunikáció i elsősorban vizuálisan : váltakozvamegoszlóan i elsősorban hallás,
sabb feladata. Könnyen kialakul a terápiás szövetség, ezért általában az egyéni formációhoz érzékelése ! i szaglásrévén
könnyebben építhető rövidterápiás módszer (kivéve a tréning vagy edukatív struktúrájú - ~- .T! --· ·--- --
csoportokat). A konzultáció, krízisintervenció, terápiás előkészítés, pszichoterápiás beteg- Mimikaivisszajelzés i! azonnali,folyamatos ! igénybevehető vagy i csak a helyzet
vezetés tipikusan szintén kétszemélyes helyzetben folyik.
i elengedhető j megtörésével
i
Páciensbefeléfordulása : nehezebb ! könnyebb,váltakozó !i felerősített
1

A kétszemélyesformáció néhány vonzata; nehézségei

Realitáskontroll ; erősített j változó 1 gyengített
-- -- --- -- --- - - - - - - - -- ______ ! --- --- -- -

A bizalom-vonal fontos szociálpszichológiai eleme, hogy a titok - mivel nincs tanú -

Terapeutamimikai ' erős ! közepes i laza
egészen más értéket és lehetőséget kap, mint a többi formációban. A titok nem csak tar-
talmi, hanem viszonyulási is, ezért tartozik titoktartási kötelezettséggel a terapeuta a tartal-
önkontrollja i
i

milag lényegtelen részek vonatkozásában is. Ez különösen a gyermekpszichoterápiás gya- Terapeutafigyelme kontrollált !: ellazultabb ! ellazult
1____ _
- !
korlatban válhat nehéz kérdéssé.
Pácienskövetése inkább interakcionálisan' interakcionálisés belső 1 inkább belsőleg
A kétszemélyes helyzet a páciens számára nagy megnyílási nyomást jelent. A hallgatás i követésváltakozva i
mindkét fél számára nehezebb, a helyzet felerősíti a szuggesztív elemeket; kezdettől éles 1

kérdés a páciens-terapeuta személyes illeszkedése. Regresszióshívás ; gyenge ! közepes : erős

__ L__ __ - - ------ _____ ..i___ ___ _

A fentiekből következnek az egyéni terápiás formációból adódó esetleges problémák.

A helyzet anya-gyermek kapcsolathoz több vonatkozásban hasonló volta, a gyorsan kiala-
kuló erős kötődés felerősítheti az összeolvadási fenyegetettséget, a paranoid védekező
módot. A nehezen megnyíló, érzelmeit megfogalmazni nem tudó ember számára az egyéni
terápiás helyzet túlterhelő lehet.
Az egyéni terápia különleges változata a multimedikális terápia, azaz egy olyan csoport, amikor egy beteggel
egyszerre több terapeuta foglalkozik (az aktív analízis módszertanában fordul elő), és az egyszemélyes család-
terápia, amikor a terapeuta a családterápia rendszerszemléletével, a család aktuálisan jelenlévő képviselőjé­
nek tekintve foglalkozik egy családtaggal.
A táblázat mutatja, hogy a páciens és a terapeuta egymáshoz viszonyított elhelyezke-
dése befolyásolja a terápiás folyamat dinamikáját, illetve, hogy segítheti a folyamat dinami-
kai jellemzőinek szabályozását. A realitáskontroll súlyosabb zavaránál érdemes az ülő hely-
zetet előnyben részesíteni a fekvővel szemben; az emlékezést elősegíti a fekvő helyzet. Az
egyes terápiák, módszertanukkal összhangban egyik vagy másik helyzetet részesítik előny­
ben. Az imagináláshoz természetesen hozzátartozik, hogy a páciens behunyja a szemét;
hipnózishoz, relaxációhoz szükség van kényelmes, az ellazulást elősegítő fotelra, matracra.
A gyermekterápiához, természeténél fogva, hozzátartozik a mozgás, játék.
 56 1. A pszichoterápiák közös kérdései
A csoportterápiás helyzet
A csoport mint forma mind a klinikai gyakorlatot, mind pedig a pszichoterápiás indítta-
tású módszerek nem klinikai alkalmazását átszövi. Vezető terápiaként, egyértelműen
pszichoterápiás céllal a hazai gyakorlatban elég kevés csoport fut, a pszichoterápiáscsopor-
tok a pszichoterápiás ellátás elhanyagolható (a szakmailag és gazdaságilag jó aránynál saj-
nos sokkal kisebb) részét képezik. Ugyanakkor a legkülönbözőbb csoport-módszerek, tech-
nikák segédterápiás, személyiségfejlesztő, szervezetfejlesztő, képzési céllal igen széles terüle-
ten kerülnek alkalmazásra.
A többszemélyes helyzet mind elméleti megközelítésekor, mind a gyakorlati munkában beá!lítódásváltást
kényszerít ki. Az egyéni terápia kapcsán még választhatunk aközött, hogy inkább az egyénben, személyi-
ségben, egyéni patológiában gondolkodjunk, vagy aközött, hogy áttegyük a hangsúlyt a személyközi szintre,
a patológia megértésében is a viszonyulásra irányítva a figyelmet. A csoport szintjén már nem tekinthe-
tünk el a személyközi kapcsolatok, folyamatok fontosságától. Esetenként inkább az okoz gondot, hogy az
egyéni folyamatok, célok ne vesszenek el szem el61. Gyakorlati oldalról a csoportvezet6 egyéni, interper-
szonális és csoportszintű folyamatok egyidejű érzékelésének követelményével kerül szembe. A váltás
a szóhasználatban is megjelenik: a csoportok kapcsán felcserélhet6en beszélünk terapeutáról és vezet6r6I.
Az egyéni terápiánál nagyságrendekkel bonyolultabb jelenségek, folyamatok megraga-
dásához a szociálpszichológiai megközelítés nélkülözhetetlen. Ez a szemléletváltás a medici-
nális modell alapján már követhetetlen, át kell lépnünk a társadalomlélektan világába.
A csoport-helyzetprovokálja, hogy a páciens is meghaladjaa medicinálismodellt, azaz azt
a képet, hogy ő beteg, s egy szakember megjavítja. Olyan helyzetbe kerül, ahol a gyógyulás
legalább annyira múlik más betegekkel való kölcsönkapcsolatán, mint a terapeutával zajló
pszichológiai munkán.
Egy egyéni terápiás ülés, terápiás folyamat lélektani összetev6ivel együtt viszonylag elég jól visszaadható.
A komplexitás miatt a csoport esetében ez már nem áll fenn. Az események többszörös vetülete, a kölcsön-
kapcsolatok egyidejű sokfélesége miatt csak a lélektani összetev6k durva sűrítésével, töredékeiben vagyunk
képesek visszaadni egy csoportülést, csoport-pszichoterápiás folyamatot. A társadalomlélektani szint hangsú-
lyossága és a komplexitás visszaadhatatlanságának következtében a csoport elmélet és gyakorlat rendkívüli
mértékű egyszerűsítésekkel dolgozik.
A csoportterápiával kapcsolatos szocializáltság, ismeret általában alacsonyabb, mint azt
az egyéni terápiák vonatkozásában tapasztalhatjuk. A többszemélyes helyzettel alapvető
viszonyunk általában ambivalens, fenntartásokkal, negatív érzésekkel terhelt. Ez a beállító-
dás általában hasonló az egészségügyi dolgozóknál, sőt a pszichoterápiával foglalkozók egy
részénél is.
A páciensek csoport-pszichoterápiával kapcsolatos jellegzetes félelmei:
• a csoport idegenek gyülekezete, hogyan legyek velük bizalmas
• ők is betegek, hogyan segíthetnének - vak vezet világtalant
• mindenki engem bámul, mikor magánügyről van szó
annyifélét mondanak, hogy csak összezavarodom
• nem tudok egyszerre annyi emberrel bánni, annyifelé figyelni
1.1. A pszichoterápiák specifikuma: a (pszicho)terápiás kapcsolat 57
• majd jól kinevetnek, kiveséznek, vagy én bántok meg valakit
• nem tudjuk, mit kell tenni, mikor mondok jót, mi fog kialakulni
• elég nekem a magam baja, csak rosszabbul leszek a csoportban
• a csoport nem halad, ugyanazt rágjuk újra és újra
• a csoport elveszi az egyéniségemet
Mindegyik szempont, mint látni fogjuk, a csoport-formáció fontos vonatkozására épül.
Tt.ikörképüket a csoport-helyzet nem specifikus hatótényez6iben találjuk meg, így a cso-
portban:
• nyugodtan lehetek őszinte, mert nincs közöm a többiek életéhez
• kiderül, hogy mások is küszködnek hasonló problémákkal
• kiderül, hogy tudok másoknak segíteni, felváltva lehetek „beteg" és „terapeuta"
• egyszerre kaphatok sokféle szempontot, sokan figyelnek rám
• kitapasztalhatom, hogy különböző emberek hogyan reagálnak a dolgaimra
• nem kell mindent elmondanom, mert mások elmondják helyettem
• nagy biztonságot ad, hogy annyi emberre támaszkodhatok
• a dolgok jobban a helyükre kerülnek
• megerősítést kapok
A fejlődéslélektani modellek többsége az anya-gyermek kapcsolatból, azaz kétszemélyes
pszichológiai helyzetből indít. Más megközelítések azt hangsúlyozzák, hogy eleve közös-
ségbe születünk, lélektani fejlődésünk közösségi kontextusban zajlik. Kultúránként
változik, hogy a kisgyerek élete első szakaszában inkább kétszemélyes, vagy inkább közös-
ségi hangsúlyú helyzetekben szerzi tapasztalatait. Ezzel összhangban kétfajta alapfélelmet
emelhetünk ki:
• fél csoporthoz csatlakozni, igényeit kielégíteni, mert önmaga elvesztésétől tart;
• fél csoportban önálló álláspontot képviselni, mert akkor elveszti a csoportot mint
önmaga kiegészítését: mert megtámadják, kilökik.
Mindkét félelem elidegenedéshez vezet. Fontos kérdés, hogy a csoport vezetője meny-
nyire érzi magát biztonságosan csoport-helyzetben, milyen típusú félelmei aktiválódnak
könnyebben, mert ez természetesen befolyásolja csoportterápiás munkamódját.
A fejlődéslélektani modellekhez hasonlóan a pszichoterápiában használt pszichológiai
elméletek a kétszemélyes helyzetet s annak patológiáját jobban megjelenítik. Az elméletek
többsége csoportbeli viselkedésünkre, annak patológiájára az egyéni fejlődés zavarait viszi át,
s a csoport-pszichoterápiás folyamatot az egyéni terápia analógiáján keresztül igyekszik meg-
érteni. Ez tükröződik az elméletképzésben: az egyéni irányzatok többségének nincs a csoport-
formához alakított fogalmi rendszere. Alig van fogalmi eszköztárunk arra, hogy a csak több-
személyeshelyzethez kapcsolódó patológiákat megragadjuk (egyáltalán felismerjük}.
A csoporttal szemben az egyén átélése sokszor kockázatos. A csoport, a csatlakozás a társas helyzethez
nagyobb motivációs er6 lehet, mint az egyéni kötődési tárggyal való együttlét. Ezért csoportban olyan hiá-
nyosságok, problémák is előjöhetnek, melyek egyéni helyzetben nem. A fenyegetés is nagyobb, ugyanakkor
a csoportnak na~obb teljesítményhívása és -öröme van.
 58 1. A pszichoterápiákközös kérdései
A csoport mérete
A különböző társas alakzatokkal kapcsolatban először a tömegre alakultak ki szocioló-
giai, majd pszichológiai elméletek (például Le Bon, Freud), ezt követte a kiscsoport szo-
ciálpszichológiai (például Lewin) és terápiás (például Bion, Foulkes) elmélete, majd
a nagycsoporté (például Main, Anzieu). A középcsoportra csak az utóbbi időszakban terelő­
dött a figyelem (de Maré).
A terápiás gyakorlatban külön megjelölés nélkül csoportról beszélve az úgynevezett kis-
csoportra szoktunk gondolni. Az irányszámok némileg szórnak, de általában (4) 6-10 ( 12-
15) főt értünk rajta. A gyakorlatban ettől eltérő formációkkal is dolgozunk, ezért össze kell
vetni a létszámból adódó lélektani következményeket, dinamikai összefüggéseket.
Rendszerszemléletileg a kétszemélyes helyzetet felfoghatjuk a csoport-forma széli helyzetének. Jellemző rá,
hogy a többi szereplő csak a lélektani, belső és közös képzeleti térben van jelen. A háromszemélyes helyzet
lényeges változást hoz: két-két résztvevőnek lesz a harmadiktól független kapcsolata is. Ezzel a viszonyulások
s leképeződéseik megsokszorozódnak: az egyén nem csak az egyik, illetve a másik egyénhez viszonyul, hanem
azok rá vonatkozó,illetve tőle függetlenkapcsolatáhozis. Ez a rendszer jelenik meg a párterápiában, az együtt
vezetett gyermek-szülő terápiában. A formációban döntő szerepe van a koalícióknak, s csak ritkán kerül
előtérbe a hármas közösség, a „csoportszint".
4-5 fős létszám csak olyan módszerek esetében megfelelő, ahol nincs érdemi szerepe
a páciensek kölcsönkapcsolatának - például autogén tréning elsajátításakor.
A kiscsoportnál - ez a következő méret - kétféle adat szokott szerepelni: 6-10, illetve
néhánnyal magasabb felső határként 12-15. A kétfajta adat a módszer szerint változik.
Olyan eljárásnál, amelyhez hozzátartozik, hogy a csoportnak egy-egy feladathoz két vagy
több részre kell szétválnia (például pszichodrámában játszók-nézők; tréninggyakorlatok),
nagyobb létszámra van szükség. A formációlényegéheztartozik,hogymindenkinekmindenkivel
egyénilegis van érdemi kapcsolata.Az egyén kerülhet széli pozícióba, maradhat egyedül az
egész csoporttal szemben úgy, hogy az hosszabb távon is viselhető, fenntartható, viszont
két-háromszemélyes szoros összefonódások - alcsoportok - képződése általában destruktív.
A pszichoterápiás (vezető terápiaként alkalmazott, egyénileg megkötött szerződéssel futó)
csoportok nagysága a kiscsoport.
A kiscsoport felső mérete éles határ nélkül megy át a középcsoportéba.A középcsoport
fogalma eléggé új a pszichoterápiás irodalomban. A gyakorlatban az ebbe a méretbe tartozó
csoportokat a csoport funkciójának függvényében kiscsoportként vagy nagycsoportként
szokták kezelni. A középcsoportjelenti az átvezetést az egyén-egyénés a csoport-csoportkap-
csolódásimintázat között.
A középcsoportnak megfelelő, körülbelül 15-30 (-40) közötti létszámnál, ha biztosított
a kellő számú találkozás, még mindenki ismer mindenkit, de már nem pontosan, egyeseket
élesebben, másokat inkább egy csoportosuláshoz sorolva. Természetes, hogy a középcsopor-
ton belül csoportosulások alakulnak ki. Ezek általában lazábbak, könnyű hozzájuk csatla-
kozni vagy másokhoz mozdulni. A középcsoporton belüli alcsoport, csoportosulás csak
akkor válik destruktívvá, ha élesen lehatárolódik (például „klikk" alakul ki). Középcsoport
nagyságában mozog a tágabb család, a rokonsági összejövetel, az óvodai csoport, az iskolai
1.1.A pszichoterápiákspecifikuma:a (pszicho)terápiáskapcsolat 59
osztály. Lehet kiemelkedni, eltűnni, lazán kapcsolódni. Az embert számon tartják, de
kisebb az egyénre nehezedő nyomás az aktív részvételre. Ez a klubszerű foglalkozások jó
mérete. Terápiás szocializálásra, előkészítésre, kapcsolódási lehetőség biztosítására nagyon
alkalmas; pszichoterápiás csoportként nem adekvát.
A személyzeti csoportok többsége is középcsoport méretű.
Méret alapján nagycsoportról30-40 résztvevő fölött jogos beszélnünk. A dinamikai
különbség egyik összetevője az, hogy a nagycsoport tagjai már elveszítik az áttekintést.
Nincsen olyan résztvevő, aki érdemben mindenkit ismer, s a vezetőnek sincs mindenkivel
érdemi kapcsolata. A másik specifikus dinamikai tényező, hogy a nagycsoport mindig
kisebb csoportokból - jól körülhatárolható ismérvekkel azonosítható egységekből - áll.
Ezen nem változtat az, hogy egy-egy személy egyszerre többféle csoportnak is tagja lehet,
s az sem, hogy sokszor erős törekvés tapasztalható e csoportok létezésének tagadására. Az
egyének egyben mindig saját csoportjuk képviselői, s azonosításukban mindig bennfoglalta-
tik csoporthoz tartozásuk. Ha a nagycsoporton belül nincs eleve formálisan meghatározva
a csoportba tartozás, azonnal megindul a csoportok kialakítása valamilyen ismérv mentén
(például nők-férfiak, dohányzók-nemdohányzók).
A biztonság, intimitás vonala mentén a létszám növekedése a biztonságérzet, meghittség csökkenésével jár.
A nagycsoport elemi fenyegetettségérzést hív elő. Ha valaki a nagycsoport viszonylatában egyedül marad,
csoportba tartozás nélkül, az lélektanilag megsemmisítő. Függetlenül attól, hogy formailag a nagycsoportnak
egy vagy két, esetleg több vezetője van, a vezető mögött mindig ott van a vezetői csoport mint a nagycso-
port alrendszere.
A nagycsoport a klinikumban nem önálló terápiás formáció abban az értelemben, hogy
helye, értelme csak más formációkkal kölcsönhatásban van. A nagycsoportnak nem lehet
közvetlen pszichoterápiás célt tulajdonítani. A nagycsoport nem az egyén terápiája felől,
hanem a rendszer vonatkozásában értelmezhető. A nagycsoport lényege, hogy az ülésen
a szervezet vagy szervezeti egység (osztály, részleg, képzési vagy tudományos rendezvény)
minden tagja, összes alegysége jelen van. A létszám a szervezet méretéből adódik. Ponto-
sabban tájékoztat a jelzős szerkezet, például osztály-csoport vagy osztályos nagycsoport.
A nagycsoport lehetséges funkcióival a terápiás rendszer kapcsán foglalkozunk.
A nagycsoport sok pszichoterápiás és pszichiátriai osztály életének tartozéka. Blokkos képzésekben, csoport-
módszerekkel dolgozó rendezvényeken találkozhatunk nagycsoporttal. A szakirodalomban ritkán találkozni
lehet egy-egy közösség preventív vagy terápiás szándékú egybehívásával (,,community therapy"). Ezek a kez-
deményezések általában egy-két ülést jelentenek, nem állnak össze folyamattá.
Hazánkban a nagycsoport a hatvanas évek végén, hetvenes években terjedt el.
Közép- és főként nagycsoportok a mindennapi életben valamilyen tevékenység köré
szerveződnek (például iskolai ünnepség; előadás; parlament). Szocializációs mintáink pszi-
chológiailag gyengék, bizonytalanok.
A terápiás rendszerben különböző méretű és célú csoportok működnek. Ha kis- és
nagycsoport ülésekre váltakozva kerül sor, akkor a fentieken kívül további polarizálódás
jelenik meg, például a negatív érzések inkább a nagycsoporthoz, a pozitívak inkább a kis-
csoporthoz kapcsolódnak.
 60 1. A pszichoterápiák közös kérdései
Elhelyezkedés
A pszichoterápiás kiscsoport tagjai és vezetője szokványosan körben ülnek. Ebben az
elrendezésben mindenki lát mindenkit. A vezetőhöz, egymáshoz viszonyított elhelyezkedés
dinamikai értékkel bírhat. Speciális viszonyt (szembenállást vagy koalíciót) erősít, akivel
szemben ülök. A terapeuta melletti hely védelmet és elbújási lehetőséget sugall, hiszen
a páciens kiesik a csoportvezető látómezejéből. Semlegesebb a kettő közötti pozíció, erre
különösen koterápiás vezetésnél érdemes gondolni. Fontos, hogy az ülőhelyek egyformán
kényelmesek legyenek, ne az ülőhely minősége határozza meg a viszonyokat, s ne a „trón"
határozza meg a csoportvezető helyét.
Eltérnek a fenti alapelrendezéstől, ha játék, szereplés, mozgásos gyakorlat, relaxáció része a módszernek,
mint például a pszichodráma, Gestalt-terápia, táncterápia, autogén tréning esetében. A megbeszéléshez
ilyenkor is körbe szoktak ülni a résztvevők.
Középcsoportotolyan helyiségben szoktak tartani, ahol megoldható, hogy a kör egysoros
maradjon, biztosítva a kiscsoport „mindenki lát mindenkit" elrendezését. A belső üres tér
így megnő, a kiscsoport intimitásához illeszkedő halkabb beszéd már elveszik, s nem min-
dig világos, kihez beszél a megszólaló. Tóbbnyire nincs mód valódi kör kialakítására, az
elrendezés ovális vagy téglalap alakú lesz. Az egyenes szakaszban ülők nemcsak a mellet-
tük lévőket, hanem a velük egyvonalban lévőket sem tudják befogni látóterükbe.
A csoport vezetőjének érdemes olyan pontot keresnie, ahonnan a résztvevők többségét
láthatja.
A nagycsoportszámára általában koncentrikus körök kialakításával biztosítjuk az elhe-
lyezkedési lehetőséget. Ha megoldható, érdemes az egymás mögötti sorokat megemelni.
Természetes, hogy a csoport egy jelentős része nem látható, s ha valaki meghatározott
személyhez kíván szólni, azt külön jeleznie kell. Eltérő lesz az érzelmi-dinamikai hatása
annak, hogy valaki az első vagy éppen az utolsó sorban ül le. A belső sor erőteljes bevonó-
dást, a külső a megfigyelői beállítódás erősödését hozza.
A csoportvezető általában a belső körben helyezkedik el. Ennek következtében fokozot-
tan érzékeli a csoport érzelmi hatását, ugyanakkor nem látja mindazokat, akik a háta
mögött ülnek. Az erőteljes érzelmi-indulati folyamatok s a korlátozott láthatóság szerepet
játszik abban, hogy a nagycsoportok vezetésében elterjedtebb a koterápiás forma.
A csoportvezető elhelyezkedésével kapcsolatban kétféle szemlélettel találkozunk.
A támogatottabb szerint a nagycsoport vezetőjének jól láthatónak, könnyen azonosít-
hatónak kell lennie, ennek megfelelően kell helyét megválasztania. A másik (úgynevezett
Tavistock-modell) a vezetőt beolvasztja a résztvevők közé. Úgy kell megkeresni, mert helyét
változtatja, akár a hátsó sorban ül le.
Kommunikációs sajátosságok
Az egyéni terápiában elsősorban a páciens beszél, a terapeuta hallgatja, figyel, időnként
reflektál. Ha a beteg nem beszél, akkor hallgatás van, amit a terapeuta szükség szerint old,
megbont. Csoportban e kommunikációs viszony alapvetően megváltozik: míg valaki
beszél, a többiek hallgatnak; ha mindenki beszél, az hangzavart eredményez. Ha hallgatás
1.1. A pszichoterápiák specifikuma: a (pszicho)terápiás kapcsolat 61
van, az nem egyszerűen az egyén hallgatása: mások hallgatnak. Azaz a megszólalás, sze-
replés aránya önálló tényezővé válik. Az egyéni terápiával szemben ez bizonytalansági
tényező. Lehet fenyegetés a csoporttag számára, hiszen rivalizációs helyzetet kell megolda-
nia. Ugyanakkor nyújthat védelmet az egyéni helyzet megnyilvánulási nyomásával szem-
ben.
Szkizoid, depressziós páciensek esetleg jól kezelhetők csoportban, ahol akár heteken keresztül is hallgathat-
nak, miközben az egyéni terápia kínszenvedés lenne. Egész más a jelentése, ha valakinek a hallgatását az
egyén vagy a csoport hallgatásaként érzékeljük. Csoportban megváltozik a kimondott és a belül futó gondo-
latok aránya. Az elhangzó kijelentések súlya megnő, s a látszólag jelentéktelen tartalom mögött a terapeuta
számára nehezen detektálható, erőteljes belső munka folyhat.
A csoport méretének függvényében eltérő a súlya a szereplési aránynak. Pszichoterápiás
kiscsoportban nem ritka, hogy akár egy teljes ülésen végig ugyanaz a páciens van a közép-
pontban. Olyan eljárások is alkalmazhatók, melyek felváltva, egyénileg foglalkoznak a cso-
porttagokkal (például „forró szék" technika számos módszerben).
Középcsoportnál már nem tartható egy tag sokáig a középpontban. Egyéni foglalkozás,
egyénre centrált technikák kifárasztják a résztvevőket. Ha megkísérlik, hogy mindenki
valamennyire szót kapjon, a csoport elakad, unalmassá vagy túl vezetőközpontúvá válik.
Kialakul az aktív résztvevők köre, akik „viszik" a csoportot, míg a csoporttagok egy része
óhatatlanul tartósan kimarad a szereplésből. Középcsoporttal pszichológiailag elsősorban
olyan módszerrel lehet dolgozni, ami a csoportot időszakosan kisebb csoportosulásokra
bontja.
A nagycsoporton fizikailag kizárt, hogy mindenki érdemben megnyilvánulhasson.
A megfelelőnek érzett beszéd-időtartam lecsökken. Fél percen túl már gyakran hosszúnak
érzékelik a többiek a megszólalást, 3-4 percnél hosszabb közbeszólás pedig monopolizálás-
nak hat.
A kommunikációs lánc szintén a kiscsoportban a legerősebb. Nagycsoportban gyakran megtörténik, hogy
egy megszólaláshoz nem kapcsolódnak közvetlenül. A közlés a levegőben marad, amit a résztvevő könnyen
személyes kudarcként értelmez. Nehéz megszokni, hogy a szokványos dialógus nem valósítható meg.
A csoportban a terapeuta középpontban van, nem tartalmilag, hanem viselkedésenyilvá-
nosságával.A csoport valamennyi tagja figyelmének egy része ráirányul. Sokkal többet
érzékelnek belőle, érzelmi állapotából, metakommunikációjából, mint amennyit ő képes
egy-egy tagról befogadni.
Terápiás cél és a csoport - zárt és nyílt csoportok
A pszichoterápiás csoportba a betegek saját, egyéni terápiás céljuk elérése érdekében
kerülnek. Pszichoterápiás csoportról akkor beszélhetünk, ha a résztvevőkkel külön-külön
sor kerül a terápiás cél kialakítására és terápiás megállapodásra. Ezen a ponton szétválnak
a csoport-pszichoterápiák és a csoportterápiák.
Az egyéni terápiával szemben a terápiás cél kérdése is bonyolultabbá válik. A célok
egyediek, nem egységesek, s nem várható, hogy egyszerre valósuljanak meg. Ez a gyakorlat
számára nehezen feloldható problémát okoz. Nem szabad valakit rendbejövetele után csak
 62 1. A pszichoterápiák közös kérdései
azért benntartani a csoportban, mert a többiek állapota még nem javult eléggé. Másrészt
hiába szorul további csoportkezelésre valaki, ha közben a létszám a működtethetőség hatá-
ra alá csökkent.
Az egyéni terápiákból ismerős határidős és határidő nélküli pszichoterápiás csoportok
szervezése történhet úgynevezett zárt, illetve nyitott formában. A zárt csoportazt jelenti,
hogy a csoport tagjai indulástól a csoport végéig ugyanazok, ebben változást legfeljebb
a kimaradás okozhat. A csoportkohézió általában erős, nagyobb problémát a lezárási
szakasz jelent. A nyitott csoport azt fedi, hogy a páciensek terápiás előrehaladásuk függvé-
nyében válnak ki a csoportból, s helyükre új tagok kerülnek. Ennél a megoldásnál a kilé-
pés-belépés kezelése nehéz. Az új tag a csoport belső szerkezetének újrarendeződését
indítja meg, s a csoport saját működési szakaszának függvényében segíti, vagy éppen
gátolja betagozódását. A terápia a belépő szempontjából akkor kezdődik, míg a csoport
szempontjából a folyamat valamelyik pontján tart. Megoldandó kérdés az is, hogy a vezető
mennyire vonja be a csoport tagjait az új résztvevő bevételének eldöntésébe (például meg-
vétózhatják-e). Az új páciens felkészítése is más, mint akkor, ha induló csoportba kerül.
Az ambuláns gyakorlatban lassú-nyíltcsoportokkaldolgoznak, azaz üléssorozatok választják el egymástól egy-
egy új tag belépését. A gyors-nyílt csoport inkább osztályos kezelésekre jellemző. A csoport összetétele az
egyik ülésről a másikra változik, egy-egy résztvevő sokszor csak néhány ülésen keresztül tagja a csoportnak.
Ez esetben a csoport - módszertől függetlenül - nem pszichoterápiás céllal működik.
A csoportösszeállításamaga is hatótényező lehet, azaz az egyéni terápiához képest további
játéktérrel, lehetőséggel rendelkezünk. Az összeállítást leginkább homogenitás-heterogenitás
kérdéseként tárgyalja a csoport-pszichoterápiás irodalom. A dolgot bonyolítja, hogy miköz-
ben egy páciens szemszögéből a többiek környezeti hatótényezőt jelentenek, mások számára
ő ez a környezeti hatótényező. Nem lehet egy beteg céljához rendelten összeválogatni a cso-
portot, s nem lehet olyan csoportot keresni, amelyik egy konkrét beteghez illeszkedik.
A megvalósulócsoport célja és betöltött funkciója
Az egyéni terápiák gyakorlatában viszonylag könnyű megragadni, mikor van szó pszi-
choterápiáról, mikor tanácsadásról. A csoportozás gyakorlatában - s ez nem hazai sajátos-
ság csupán - elég nagy a zűrzavar abban, hogy mire szerveződik egy csoport, s tényleg mi
várható tőle.
Miközben egy ambuláns pszichoterápiás csoport megszervezése és vezetése komoly szakmai felkészültséget
igényel (amit jelez a képzett csoportanalitikusok, pszichodramatisták számához képest igen csekély valódi
pszichoterápiás ambuláns csoport), a szélesebb klinikai és klinikumon kívüli gyakorlatban számosan vezet-
nek csekély képzettséggel valamilyen terápiás, illetve személyiségfejlesztő csoportot.
Sokféle csoport kerülhet (elsősorban a terápiás rendszerben) rendszerfenntartó,
támogató
szerepbe,ami nem magából a módszerből következik. Ilyen funkció lehet a hospitalizáció
csökkentése, a páciensek idejének strukturálása, előkészítés pszichoterápiás munkára,
a páciens érzelmi kötöttségének oldása. Problémát az okoz, hogy a hangoztatott csoportcél
és a csoport valóságos funkciója nem mindig fedi egymást. A kérdés áz, hogy az adott mód-
szer/technika alkalmas-e a valós szerepre. A gyakorlatban az összhang hiánya könnyen
1.1. A pszichoterápiák specifikuma: a (pszicho)terápiás kapcsolat 63
rejtve marad, s inkább tüneteiben - például a csoportvezető érdeklődésének gyors kopásá-
ban, ülések elmaradásában - érhető tetten.
Terápiásés csoportvezetésikonzekvenciák
Rendszerszemléletimegközelítésbena csoport nagyságrenddel összetettebb, mint az egyéni
terápia: legalább egyéni, interperszonális és csoport síkon kell kezelnünk. A kapcsolat-
típusok megsokszorozódnak. A pácienseknek nem csak a terapeutával, hanem külön-
külön és együttesen egymással is van kapcsolatuk. A csoportvezető feladata, hogy ezek
között a szintek között mozogjon. A terápiás módszerek eltérnek abban, hogy mennyire
veszik figyelembe az említett három szintet.
Tipikus fejlődés, amellyel számos irányzat történetében találkozhatunk, hogy először az egyéni terápiát kísér-
lik meg folytatni csoportban. Egy pácienssel foglalkoznak, a többiek ezt szemlélik, kommentálják.
A következő állomás, amikor hangsúlyt kap a csoport-egész, mintha önálló létező lenne (,,csoport-lélek").
Ez figyelembe veszi a csoport-komplexitást, ugyanakkor kétszemélyes kapcsolatra egyszerűsíti - csoport/cso-
portvezető párt alkotva. A harmadik lépés, amikor a csoport összetett közegként értelmeződik, aminek egy-
szerre számtalan vetülete van, s amiből hol az egyén, hol egy kapcsolat, hol a résztvevők együttese kap éle-
sebb formát. Ezen a ponton a csoportvezetőnek le kell mondaniaarrólaz illúzióról,hogy átlátja a csoportot,azaz
képes befognia viszonyok és folyamatok végtelen sokaságát.Más megfogalmazásban nemcsak a páciensnek,
hanem a csoport vezetőjének is jelentős mértékben rá kell bíznia magát a csoportra. Ez nem a szakmai kont-
roll feladását jelenti (amit „a csoport úgyis megoldja" beállítódás mutathat), hanem a csoporttal együtt járó
nagyfokú bizonytalanság, bejósolhatatlanság viselését. A vezetői intervenciók ennek tudatában kerülnek
alkalmazásra.
Módszerfüggő, hogy a csoportvezető melyik szinttel dolgozik, s mennyire ad teret
a csoportfolyamat természetes bizonytalansága megjelenésének. A strukturáló gyakorlatok
általában csökkentik a bizonytalanságot, ugyanakkor annak lehetőségét is, hogy a csoport-
forma nyújtotta többlet-lehetőséget felhasználjuk a terápiás munkában.
Az egyes csoportterápiás technikák elhelyezhetők annak mentén, hogy inkább a csopor-
tot vagy inkább az egyént helyezik a súlypontba:
csoportfókusz-------------------------- egyénifókusz
analitikus alaklélektani személyközpontú
interperszonális pszichodráma kognitív
2. ábra. Csoportfókusz - egyénifókusz
A csoportban lélektanilag a legkülönfélébb jellegű és szintű összerendeződési folyamatok
zajlanak. Ezen a ponton az egyénlélektani, egyéni terápiás jelenségek átvezethetők a cso-
port szintjére, s mód nyílik arra, hogy a csoportvezető tájékozódásában támaszkodjon
egyéni terápiás ismereteire. A többnyire rejtetten zajló érzelmi, hangulati, konfliktusbeli,
tartalmi, fantázia, késztetési összerendeződések eredményeképpen a csoport működése
előre nem kiszámíthatóan, hirtelen változhat, amit váratlan mélyülésként, ugrásként, nagy-
fokú indulati felerősödésként tapasztalunk. Itt a terapeutát cserbenhagyják az egyéni
pszichoterápiás tájékozódási pontok. A csoportformára jellemző terápiás nehézségek ala-
kulnak ki, mint amilyen a közismert bűnbakképzés.
 64 1. A pszichoterápiák közös kérdései 1.1.A pszichoterápiák specifikuma: a (pszicho)terápiás kapcsolat 65

A csoportbana kapcsolatikonfliktusoknem csak megjelennek, hanem le is játszódnak; akár többszemélyes 4. táblázat. A koterápiásvezetésnéhányszempontja
konfliktusok dramatizálódhatnak. A csoport természete, hogy problémát, konfliktust alkot, nem csupán
megold. A csoport lehetősége, hogy a páciens számára lélektani-kapcsolati gyakorlóterep. Csoporttársai
nem terapeuták, reagálásukat nem a szakmai szerep vezeti. Ugyanakkor a csoport terápiás kultúrájával pszi-
chológiai védelmet biztosítanak, miközben nem szereplői a terápián kívüli életének. A betegnek módja van
új megoldásait, viszonyulását kipróbálni a csoportban, így kitapasztalhatja azok valós hatását, s ennek fényé-
- Koterapeuták
----------------
gyakorlott-kezdő
Szempont

tanulás
Előny

i gyakorló helyzet
Hátrány

. terapeuták
ben elvetheti vagy átviheti élete meghatározó kapcsolataiba. terapeuta i hierarchizálódása

nő-férfi terapeutapár ' női, férfi szerepmegosztásfelerősíti a családmodellt: ráerőlteti a családmodellt

Egyéni terápia elakadása, megszakadása az adott terápia zavara. Csoport-helyzetben
megjelenhetnek olyan viselkedések, melyek az egész csoportot fenyegetik, azaz nem egy szakember- , közvetítésvezető : könnyebbegyüttmozgás, koalícióhol a betegekkel,
adott beteg terápiáját érintik, ugyanakkor a páciensek terápiája függ egymástól. Ilyen dest- segédszemélyzeti
tag ; és csoport között a betegekkel i hol a „fő" vezetővel
ruktív hatású lehet a kimaradás, hiányzás, késés, csoport helyetti csoport (a kocsmában),
a hallgatás, a monopolizálás, a bűnbakképzés, kulturális vagy fizikai agresszivitás. A terápia mindkettengyakorlottak · feladatmegosztás terapeutákjobban i szerepkonfliktusok
fókuszálhatnak
szemszögéből nézve szembekerülhet egymással az egyén és a csoport terápiájának érdeke,
annak biztosítása. mindkettengyakorlottak ! kettős fókusz . páciensambivalens vezetők közti dinamika
: érzéseia vezető felé felerősödik

Koterápia
A csoportforma lehetőségei közé tartozik, hogy ne egy, hanem két terapeuta vezesse
együtt a csoportot. Ritkán, képzési célból vagy nagycsoportok esetében előfordul, hogy ket-
tőnél több vezetővel működik a csoport. A koterápiával a csoportban alrendszert, vezetői
alcsoportothozunk létre. A rendszerszemlélet a csoport-pszichoterápia megértésében nagyon
hasznos, s amikor a koterápia kérdéséhez érünk, elengedhetetlenné válik. Ha ezt nem tesz-
szük meg, a terápiás folyamatok egyik fontos rétegének megértéséről, bevonásáról mon-
dunk le. Ha a koterápiásan vezetett csoportról mint összetett rendszerről gondolkozunk,
akkor szembesülnünk kell azzal, hogy a koterápiás csoport lélektanilag bonyolultabb,
a pszichológiai feldolgozás nehezebb lesz, mint az egy terapeuta vezette csoportban.
Néhány módszernél az eljárásból következik, hogy kettős vezetésre van szükség. Ilyen például a pszicho-
dráma, ahol az egyik terapeuta belép a játékba, míg a másik a csoport egészét követi. Azoknál a módszerek-
nél, ahol a technikából nem következik a kettős vezetés, mérlegre kell tenni a koterápia előnyeit és hátrá-
nyait. Ritkán veszik figyelembe, hogy a koterápiás kapcsolatnak önálló fejlődésmenete van, s számos zavar
forrása, ha e fejlődés lemarad a csoporthoz képest.
i szétválhatnak
mindkettenkezdők ' tehermegosztás : terapeuták ' ,,vakvezetvilágtalant"
'
: biztonságérzetenő
Kettős vezetés esetében többfókuszú lehet a terápiás folyamat. A két vezető legjobb egy-
üttműködése mellett is eltér szándékuk, értékelésük, megoldási módjuk, kapcsolódásuk
a csoport tagjaihoz. A résztvevők előtt megjelenik kettejük viszonya, együttműködésük, vagy
destruktív megoldási módjuk. A csoport tagjai élesen figyelik a két vezető kapcsolódását
egymáshoz, ami modellnyújtási lehetőség. Ugyanakkor fokozottan érvényes, hogy a vezetők
kapcsolataa csoportnyilvánosságaelőtt zajlik. A szándékolt viselkedés és a megvalósult visel-
kedés ellentmondásait a csoporttagok pontosan érzékelik, s világosabban látják, mint maguk
a csoportvezetők. Ahhoz, hogy a koterapeuták kapcsolata ne zavarja, hanem segítse a cso-
portot, a két vezetőnek olyan mélységigés olyan nyíltsággalkell egymással rendszeresen beszél-
getni, ami lehetővé teszi, hogy a csoportban egyéniségüket megtartva, ellentéteik nyilvános-
ságra kerülését elviselve tudjanak együttműködni, terápiás munkát végezni.

A család

A családterápiák megközelítésében a probléma, patológiás működés nem a család egy-

egy egyedében keresendő, hanem a kölcsönkapcsolati működésben. Ez megkívánja a rend-
szerszemléleti megközelítést, s mind az orvosi, mind a pedagógia modell értelmét veszti.
Az egyéni és a csoport-pszichoterápiás formával szemben a család-pszichoterápia szem-
beszökő kapcsolati sajátossága, hogy nem a páciens lép ki mindennapi életéből, amikor
belép a terápiás kapcsolatba, hanem a terapeutalép be a folyamatosanzajló együttélésbe,azaz
egy előzetesen erősen strukturált rendszerbe.Nehezebb definiálnunk, hogy mikor beszélünk
család-pszichoterápiáról és mikor családterápiáról. A gondot az okozza, hogy a pszicho-
terápiás cél egyénhez kötött; a családterápiás cél a családi rendszerre vonatkozik, s ennek
,,mellékterméke" az egyén tüneteinek, személyiségének változása.
 66 1. A pszichoterápiák közös kérdései
A családterápiáscélkitűzésből következik, hogy a terapta előkészítésének részeként
a szokványos terápiás elvárást a családi rendszerre vonatkozó céllá kell átfogalmazni. A te-
rápiához a család azon tagjait is meg kell nyerni, akik nem minősülnek betegnek. Természe-
tesen a terápiás szerződés megkötése is az egész családra vonatkozik. Nem csak a terapeuták-
nak, hanem a családtagjainakis meg kell változtatniuka felfogásukata baj, zavar természetéről,
át kell váltaniukaz orvosi,pedagógiaimodellről az interperszonális,
rendszerszemléletű felfogásra.
Elrendezés
Családterápiát nem szokott egy terapeuta végezni. A terapeuta a családtagok közti sűrű
érzelmi-indulati térbe kerül be, ahol komoly erőfeszítést igényel a szükséges terápiás távol-
ság fenntartása. A családterápiás forma mind a család, mind a terápia oldaláról nézve
összetett rendszer, saját alrendszerekkel. A családterápiás módszerek egy részében nem
csupán koterápiás vezetésről van szó, hanem összetett team dolgozik, melynek egyik része
külső, de meghatározott pontokon beavatkozó megfigyelőként vesz részt a folyamatban.
Komplexitása miatt keresztmetszetben a családterápia nagy befektetést igényel élőmunká­
ban, technikában, szervezésben.
A család az ülést vezető terapeutákkal kiscsoport-formában szokott elhelyezkedni.
A családterápiás helyiséghez tartozhat egy megfigyelőszoba, többnyire detektívtükörrel
elválasztva, ott ülnek a megfigyelő terapeuták.
A család természetesen tud arról, hogy kik és miért ülnek a tükör mögött. A módszerhez hozzátartozik, hogy
a családdal folyó beszélgetést időnként, többnyire félidőben, megszakítják. Az ülést vezető és az ülést meg-
figyelő terapeuták ilyenkor összeülnek, megbeszélik az addig történteket, további stratégiát alakítanak ki.
Ezt az elrendezést „in vivo szupervízió"-nak is szokták nevezni, mivel gyakran szolgál képzési célt is. Lénye-
ges, hogy többrétegű terápiás alrendszerről van szó, ahol a család tagjainak a terápiás folyamat részeként
minden terapeutához alakul viszonyulásuk; megnyilvánulásaik mind a belső vezetőknek, mind a megfigye-
lőknek szólnak.
A családterápiás formáció döntően megszabja a terápiás célt s a terápiás folyamat jelle-
gét. Az irányzati hovatartozás inkább a terapeuták intervenciós technikáját befolyásolja.
Előbbit
Fontos,hogyne tévesszükössze a családtagokbevonásáta terápiábaa családterápiával.
a „kapcsolat a hozzátartozókkal" részben tárgyaljuk.
Különleges formáció a család- és csoportforma összekapcsolása, a „család-", illetve „párcsoport". A csoport-
tagok nem egyénekként, hanem párokként, családokként vesznek részt a csoportban. Az ilyen csoportok
hasonló problematika köré szerveződnek, például alkoholisták vagy pszichotikusok kezelésében. Különleges
kísérlet a családi nagycsoport (Füredi, Halmai, Pataki 1984).
Család-pszichoterápia,családterápiaés a család bevonásaa terápiába
Elméleti és gyakorlati szempontból egyaránt nehéz megválaszolni, mennyire tartoznak
a családterápiák a pszichoterápiák közé. A pszichoterápiákkal közös a beavatkozások esz-
köze, az emberi kommunikáció, és így számos technikai elem is. Hasonló vonásokat mutat
fel a terápiás keret (például szerződéskötés) és a terapeuta-szerepnek is vannak közös jel-
lemzői. Azonban a családterápiás helyzet és folyamat nem írható le, nem kezelhető
a pszichoterápiás helyzet és folyamat fogalmaival - például a családi rendszert kell diag-
1.1. A pszichoterápiák specifikuma: a (pszicho)terápiás kapcsolat 67
nosztizálni, nem az egyént; a család fizikailag, pszichológiailag, jogilag felbontható, az
egyén nem; a rendszerbe történő beavatkozásnak lehetnek az egyik vagy másik tagra nézve
hátrányos következményei (ami speciális etikai kérdéseket vet fel). A megoldásban az segít,
ha elfogadjuk a családterápiás megközelítést: a családi rendszer zavaraival foglalkozik, új
egyensúlyi helyzet kialakítását segíti. Így tekintve nem vagylagos más terápiákkal, nem
helyettesítő és nem párhuzamos terápia. A lényeg az egyéb terápiát, beavatkozást végző
intézménnyel való kapcsolat.
Döntő eltérés van a családterápiák és a pszichoterápiák között az intézményekhez fűző­
dő viszonyban. Míg a pszichoterápiáknak a terápiás folyamatot biztosító intézményi hát-
térre van szükségük, a családterápiákspecifikuma,hogy a családirendszerrelkapcsolatbakerülő
intézményekhezfűződő viszonytis kezelik.
Egyes terápiás irányzatok önálló formációként szokták kezelni a párterápiát;a többség a családterápiás forma
egyik aleseteként fogja fel. Leginkább szexuális zavarok kezelésében vetődik fel a pár együttes terápiája. Kap-
csolati zavarok párterápiás kezelésének igénye mögött a gyakorlatban sokszor az egyik vagy másik fél súlyos
parológiája húzódik meg, amit nem vállal, s partnerét mintegy maga helyett kívánja kezeltetni.
A terápiás rendszer
A terápiás kapcsolat folyamata szempontjából az osztályos kezelés lényeges vonatkozás-
ban változtatja meg az egyes terápiákat. Elsősorban a csoport-irodalom figyelt fel arra, hogy
jellegzetesen eltér az ambuláns és az osztályos keretek között vitt pszichoterápiás csoport
menete, vezetése. Az esetek többségében kudarcra van ítélve az az osztályos csoport,
melyet ambuláns csoportként kívánnak továbbműködtetni.
Az ambuláns és osztályos terápiák eltérésével, a terápiás rendszerrel külön fejezetrész
foglalkozik. A terápiás alapformák oldaláról a terápiás rezsim következő ismérvei a legfon-
tosabbak:
• A páciens alapvetően a terápiás rendszerrel köt megállapodást; ugyanakkor sor kerül
egy-egy terápiában szerződéskötésre. A terápiás rendszerrel kötött megállapodás felülírja
az egyedi terápiás megállapodásokat (hiába működik az egyedi megállapodás, ha az
előbbit felbontják).
• A páciens párhuzamosan több terapeutával van terápiás kapcsolatban (többféle terápiá-
ban vesz részt); nem feltétlenül ahhoz tartozik a vezető terápiája, aki a kezeléseit össze-
fogja; ugyanakkor egy-egy terapeutának több beteggel van különböző minőségű terápiás
kapcsolata (például egyiknek egyéni pszichoterapeutája, másiknak csoportvezetője,
mások számára a nagycsoport egyik személyzeti tagja).
• A páciensek tudják, hogy problémáikat a személyzet tagjai közösen megbeszélik.
• A kezelés folyamán a páciens élete a terápiás rendszer terében zajlik, saját életét,
a terápiás változás célzott terét a kezelés után folytatja, a tényleges eredményt a kezelés
után tapasztalja.
A pszichoterápiás osztályozások egy része az alapformációra támaszkodik, s eszerint tár-
gyalja az egyéni, csoport- és családterápiákat. A terápiás rendszert nem szokták ily módon
idesorolni, hanem osztályos és ambuláns terápiáról beszélnek. A képzés oldaláról előnyös,
ha a terapeuta jelölt mindegyik formációval kellő tapasztalatot szerez.
 68 1. A pszichoterápiák közös kérdései 1.1.A pszichoterápiák specifikuma: a (pszicho)terápiás kapcsolat 69

S. táblázat. Az alapformákösszehasonlítása Pszichoterápiás elmeletképzés, pszichoterápiás fogalmak

·-T
1
j Egyéni Kiscsoport* Család Terápiásrezsim

S-z-er-k-ez_e_t
_-t-I-1 pá:~ns- --· - -~6--1-0-;á-ci-en_s
_
Az elméletképzésszintjei, területei
! család 20-80 páciens
! 1 terapeuta 1-2 terapeuta i 2 (+2) terapeuta szakterapeuták Ismételten érintettük az eddigiekben, hogy a pszichoterápiás eljárások a gyakorlatban
1
1 segédterapeuták
alakultak-alakulnak ki. Elméleti hátterük összetett, szerteágazó, viszont sokszor egyenet-
1 ápolók
1 .. lenül kidolgozott, hiányos. A pragmatikus szempontok nincsenek mindig összhangban
Terápia j alapvetően egy alapvetően egy gyakoria párhuzamosantöbb a tudományos elméletképzés igényeivel. A terapeuták gyakorlati ténykedése és a hozzákap-
párhuzamos csolt elmélet nincs feltétlenül fedésben egymással.
1

Napi élet és i pácienskilép a napi pácienskilép a napi terápia belép a család terápia belép
A pszichoterápiás fogalmak alakulása kapcsán utaltunk azokra a nehézségekre, melyek-
kel a tapasztalás-elmélet párbeszédében meg kell birkózni. Feltehetőleg minden pszicho-
terápia ! életből a terápiába életből
a terápiába napi életébe a pácienseknapi
i életébe terápiás módszerre érvényes Freud 1922-es versenykérdése: ,,mennyiben befolyásolja
a technika az elméletet, és mennyiben ösztönzik, illetve korlátozzák egyidejűleg egymást."
Terápiás Ia páciens- terapeutai terape-u~;-~lön-:--- terapeutákegyütt az páciensaz intéz- (Thoma, Kachele 1987, 319. o.)
szerződés I i külön a pácienssel+ egészcsaláddal ménnyel+ kiemelt
! i az egészcsoporttal terápiákban A pszichoterápiás elméletek - szerencsére - lezáratlanok. A terápiás tapasztalat bővülésével és - kisebb

.·----·J·--.
Bizalom erős
~-
·-··
.
! hullámzó erősségű
!
családtagonként
a terapeutával

terápiáskapcsola-
nagyobb mértékben - a társtudományokkal való kölcsönhatásban alakulnak.

Az elméleti megalapozottságra mind a pszichoterápiák mint gyógyító eljárások vizsgála-

erősen eltérő tonként változó; tához, mind biztonságos, ellenőrizhető gyakorlati alkalmazásukhoz szükség van. A nem
a helynekis szól kielégítő, inkonzisztens elméleti alap feszültséget okoz a terapeuták munkájában, valamint
a pszichoterápia mint szakma alakulásában. Amikor a pszichoterápiák közös sajátosságá-
Titoktartás kezdettől biztosított a csoport kétfedelű (családon, a rendszerenbelül
kultúrájakéntalakul ki terápián belüli) részleges nak a pszichoterápiás kapcsolatot emeltük ki, tudomásul vettük, hogy nem rendelkezünk
és nem rendelkezhetünk általános pszichoterápiás elmélettel.
A család imagináriusszinten imagináriusan családjelen van szcenikusan, A kapcsolatra vonatkozó szociálpszichológiai, rendszerelméleti ismeretek egy-egy aspek-
megjelenése és szcenikusan konfliktusaival majd az egyes tust írnak le, így nem alkalmasak a pszichoterápiás módszerek levezetésére. Ez igaz azokra
a terápiában terápiákban
a pszichoterápiás módszerekre is, melyeknek van mondanivalójuk magáról a terápiás kap-
imagináriusan
-----!----- csolatról.
Terapeuta 1 páciensés terapeuta ! a struktúrát a a terapeutaegy eleve a terapeuta lép be egy A terapeuta elméleti elképzelései közvetlenül befolyásolják beállítódását, kapcsolat-
és a helyzet együtt erős struktúrát i páciensekrészben erősen strukturált folyamatábannélküle kezelését, beavatkozásait. A pszichoterápiás munkához együtt kellő biztonságot nyújtó
struktúrája alakítanakki ! a terapeutával, rendszerbelép be strukturálódó elméleteket a következő csoportokba sorolhatjuk:
i részbennélküle rendszerbe
• háttér (alap)elmélet (például a személyiségről, fejlődésről, pszichés megbetegedésről, gyó-
·---- ·---·---- ~-- - -
j
alakítjákki
gyulásról, gyógyítás folyamatáról, kapcsolatról) - amire az egész épül, de ami nem alkal-
i
Változás I belátás;terápián i terápián belüli próba; belátás; terápián belüli és mas a gyakorlat irányítására, legfeljebb levezetésekre;
menete I belüli próba; ! belátás; „életpróba" a családi a rendszerenbelüli • eljáráselmélet(,,technológia", stratégia-taktika) - ami megadja a követendő lépéseket, az
belső változás; belső változás; együttlétben; próba; irányt a gyakorlatban, a korrigálás menetét (sok módszer saját elmélete döntően ezen
,,életpróba"; ,,életpróba"; családiműködés belső változás; a szinten mozog) ;
külső változás külső változás változása külső változás;
• technikaelmélet- ami megadja a beavatkozások módját, célját, hatását. Egy módszer
„életpróba" a terápia
után
technikai szintű ismerete önmagában mindenképpen elégtelen; segédterápiás szintet
jelent (sok „önálló" módszer egy-egy technikai elem kiemeléséből és önállósításából
Változás terápiával terápiával terápiával i terápia után áll);
beépülése párhuzamosan párhuzamosan párhuzamosan • mindezekhez társul a terápiakontextusánakelmélete- mint például a forma, feltételrend-
szer összefüggései - ami nélkül a terápiás folyamat lényeges része érthetetlen marad,
*Csaka pszichoterápiás
formációkat vetjük össze,ezért a nagycsoportnem szerepel.
 70 1. A pszichoterápiák közös kérdései 1.1.A pszichoterápiák specifikuma: a (pszicho)terápiás kapcsolat 71

s kezelési zavart okozhat. Ezt a kérdéskört sok módszer átlépi, adottnak, ismertnek, spe- személyiségelmélet
cifikus problémát nem okozónak veszi.
fejlődéselmélet terápiás rezsim
Szélsőséges különbséggel találkozhatunk az egyes pszichoterápiás módszerek elméleti
kidolgozottságának összevetésekor, a néhány szlogenre történő leegyszerűsítéstől összetett,
betegségelmélet
a felsorolt elméleti területek többségét kidolgozott formában tartalmazó elméletrendszere-
kig. Ugyanakkor nincsen olyan pszichoterápiás módszer, amelyik mindegyik szükséges terü-
terápiásfolyamat
leten rendelkezne önálló elmélettel.
elmélete
Az elmélet alakításában eltérő mértékben törekszenek arra, hogy a módszer elméletéből
hiányzó területet máshonnan átvett elmélettel pótolják; hogy az átvett elméleti részt integ-
terápiáshatás
rálják. Mindebből a tanuló és a gyakorló terapeuta számára a következő problémák adód- elmélete
nak:
• korlátozott mértékben számíthat arra, hogy a módszer tanulása során a szükséges elmé-
technikaelmélet
leti háttér minden területével találkozik;
• korlátozott mértékben számíthat arra, hogy a szükséges kiegészítő elméletek a módszer
elméletével összeépültek; saját elmélet nyíltan átvett rejtett/nem használt
korlátozott mértékben számíthat arra, hogy a használt fogalmak egymással összhangban elmélet elmélet
vannak.
differenciált néhány elemű integrálUintegrálatlan implikált szükség-
átdolgozott telennek
Egy-egy pszichoterápiás módszer tanulásakor hasznos lehet, ha feltérképezzük a rendel- tartott
kezésre álló elméleti területeket, az átvett részeket, azok integráltságát. Három tengely irányzathoztartozó komplexelméletösszetevői
3. ábra. Egypszichoterápiás
mentén érdemes gondolkoznunk. Az első tengelyen találhatók a szükséges elméletképzési
részek, mint személyiségelmélet, fejlődéselmélet, betegségelmélet, terápiás folyamat elmé- A pszichoterápiás fogalmak
let, terápiás hatás elmélet, technikaelmélet. A másik tengelyt a terápiás alapformák adják,
melyek meghatározzák a kapcsolat rendszerszintű komplexitását. A harmadik tengely azt A szakmai tájékozódás a pszichoterápiás elméletalkotásra, pszichoterápiás fogalmakra
mutatja, hogy az adott elméleti rész/fogalom az irányzat sajátja-e, kidolgozott-e, ha átvett, támaszkodik. A pszichoterápia tapasztalati tudás, ez megelőzi az elméletet. Átadása,
akkor integrált-e, illetve, ha nem szerepel, az azért van-e, mert az irányzat adottnak veszi, elméletbe, fogalmakba alakítása számos csapdát rejt magában. A pszichoterápiás fogalma-
amivel nem kell foglalkoznia, vagy pedig szükségtelennek. Ehhez kíván segítséget nyújtani kat két csoportba oszthatjuk:
a következő ábra: • metaelméleti (mit gondolok arról, hogy mi van, mi történik, hogyan értelmezem -
hipotézisek)
• technikai (mit gondolok, hogy mit csinálok, miért teszem, hogyan teszem - csak
a terápiás helyzet vonatkozásában van érvényessége)

A gyakorlatban csak részben van fedésben az, amit teszek, ami történik, azzal, amit tenni szándékozom, amit
hiszek, hogy teszek, s amit hiszek, hogy történik. A szándékolt szemlélet lehet holisztikus, a megvalósított
mindig töredék. Az elméletek hipotézisek, s hipotézisként kell kezelni azokat. A pszichoterápiás fogalmak
ezért heurisztikus értékűek. Hasznosak, ha elég sok jelenségben tudok révükön eligazodni. Tájékozódási tér-
képként segíthetik (esetleg gátolják) beállítódásomat, beavatkozásaimat. Jelentős részük nem valódi szakfo-
galom, hanem szimbolikus sűrítmény, amit hiba valós, körülhatárolt fogalomként kezelni. A gyakorlatimun-
kában belső, személyesértelmük a lényeges,mert meghatározzacselekvésünket.Különösen az egyes módszerek
gyakorlati alkalmazásánál találkozunk az irodalomban szlogen-fogalmakkal, melyek ennek a belső, gyakorlati
szintnek felelnek meg, nem valódi elméleti elvonatkoztatások.
 72 1. A pszichoterápiák közös kérdései 1.1. A pszichoterápiákspecifikuma:a (pszicho)terápiáskapcsolat 73

A pszichoterápiás tudás
tapasztalatisűrítmény - ezért csak korlátozottan átadható
rendkívülkomplex- ezért csak korlátozottan átlátható
személyestudás - ezért csak korlátozottan megosztható
A pszichoterápiás kapcsolatot és az ahhoz szükséges pszichoterápiás tudást csak kis
lépés választja el a köznapi kapcsolattól s az ahhoz szükséges köznapi pszichológiai tudás-
tól. Ellenkezőjét várnánk, de természetes, hogy a képzés, különösen eleinte, a természetes
pszichológiai képesség romlását hozza. A pszichoterápiás tudás tapasztalatból indul s alakul
elméletté, a képzés pedig az elméletnél kezdi (ezen a sajátélmény nem változtat). Elhagy-
hatatlan, hogy ki-ki végigjárja az elmélet-gyakorlat-elmélet dialógust, s kialakítsa a tapasz-
talati sűrítményt a fogalmak hátterében. Ezt a folyamatot az oktatási módszerek sokszor
inkább akadályozzák, mint segítik, az elvont tudás elsőbbségének sugallásával. A szakmai
nyelvezet a képzéssel együtt járó elbizonytalanodás fázisában szükséges védőburkot ad,
a probléma csak az, ha megmerevedik, s ezen a szinten marad. A szakmai nyelvezet funk-
cionalitását a fogalmak ismételt újraértelmezése, szakmai párbeszédbe vonása, megvitatása
adja.
tapasztalati sűrítmény, többnyire érzékletes, köznyelvifogalom
kerülnek megbeszélésre. Mindegyik pszichoterápiás eljárásban helyük van, használhatók.
A terápiás folyamat kérdéseinek tárgyalása előtt érdemes végiggondolni az összefüggést
a jelzett fogalmak között. Gyakorlati szempontból a következő gondolkodási sémára lehet
támaszkodni:
A forma a kapcsolat alakzatát jelzi (például egyéni/kiscsoport; ambuláns/osztályos). Az
elhelyezkedés (például a páciens fekszik, a terapeuta mögötte vagy félig mögötte ül)
a terápia fizikai jellemzőit írja le. A forma és az elhelyezkedésaz időparaméterekkel {üléshossz,
ülésgyakoriság, összülésszám - például alkalmanként 45-50 perc, heti 1 alkalom, 16 ülés),
technikaikiegészítésekkel (például szabadságok, fizetés) együtt adja a terápiás elrendezést
(szetting).
Az elrendezés a munkamóddal (például szabad asszociálás + egyenletesen lebegő
figyelem) ötvöződve a terápiás helyzetet (a példában: standard analitikus helyzet) adja ki.
Ha a terápiás helyzetet létrehozzuk és fenntartjuk, akkor törvényszerűen terápiás folyamat
jön létre - azaz a páciens/kliens viselkedésének, belső működésének, kapcsolódásának
változása.
Az előzőekből következik, hogy nem lehet „placebo-pszichoterápiát" végezni, valamint az, hogy ha nem
terápiás céllal hozunk létre pszichoterápiás helyzetet, akkor is létrejön pszichoterápiás folyamat. Ezért
a pszichoterápiás eljárások személyiségfejlesztő (,,önismereti") vagy tréning célú alkalmazásakor fel kell
készülnünk negatív terápiás reakciók megjelenésére is. Ennek elmulasztása nem tartozik a terápiás felelősség
körébe, de szakmai hiba, ezért a szolgáltatói felelősség szempontjából számon kérhető.

l
szakfogalommálényegül
A terápiásfolyamat kiindulásipontja a terápiásszerződés, a páciens/kliens és a terapeuta
megállapodása a terápia céljáról, a terápia formájáról, a munkamódról, valamint a fizikai-

~
deflaidós átvétel /
időbeli körülményekről, technikai kérdésekről. A terápiás folyamatban végzett munka
vonatkozásában a terápiás szerződésből adódik a terápiás keret - a megállapodás a célról,
! ________ szakmai konyhanyelv
formáról, munkamódról, fizikai-időbeli-technikai körülményekről - melyhezviszonyítvalehet

élménykitöltés ----- ! megítélnia terápiásmunkát (például az ellenállást). A terápiásszerződésre, annak kapcsolati

minőségére épül a munkaszövetség (terápiás szövetség), a terápiás cél elérése érdekében
a terápiás helyzet megteremtését és fenntartását szolgáló érzelmi alap, a terápiás helyzet
saját fogalom

szakmai ütközés ---- ! megteremtéséért és fenntartásáért tett erőfeszítés.

A fogalmak összefüggésében megjelenik a pszichoterápiás kapcsolat kereszt- és hossz-
---- félreértéseknyelve metszeti leírása. Az egyes módszerekben, a konkrét terápiában e fogalmak konkrét tartal-

~ ! mat kapnak.

szakmai párbeszéd ----------- közös szakfogalom

4. ábra. A pszichoterápiás
fogalmakelsajátítása
Hivatkozott irodalom

A terápiás elrendezés (szetting) és a terápiás folyamat összefüggése
A pszichoterápiás munka kapcsán több olyan fogalommal találkozunk, amelyiket
fontos, összetett jelenségek jelölésére használunk. Ezek a fogalmak részben fedik egymást,
részben egymást felcserélve használjuk őket. Ide tartozik többek között a helyzet, a forma,
a keret, az elrendezés,a szerződés, a szövetség.Néhányat már tárgyaltunk, mások később
APA állásfoglalás, Pszichoterápia22:433-442, 2013.
Buda B.: Előszó ln Buda szerk.: Pszichoterápia.Budapest, Gondolat, 1981. 5-17.
Ennis, J.:The definition of psychotherapy. ln Cameron, Ennis, Deadman szerk.: Standards
and guidelinesfar the psychotherapies.Toronto, Univ. of Toronto 1998, 3-16.
Füredi J.,Halmai l., Pataki S.: A családi nagycsoport. Magyar PszichológiaiSzemle, 41:3-20,
1984
 74 1. A pszichoterápiák közös kérdései
Raimer, Ch., Eckert, J.,Hautzinger, M., Wilke, E.: Psychotherapie
- Ein Lehrbuchfür Arzte
und Psychologen.Springer, Stuttgart, 1996.
Thoma, Kachele: A pszichoanalitikusterápiatankönyveI. Alapok. Budapest, MIET Pszicho-
terápiás Munkacsoport, 1987.
Javasolt irodalom
Buda B.: A pszichoterápiaalapkérdései.Harmadik, kibővített kiadás, Budapest, Országos
Alkohológiai Intézet, 2001.
Corey, G.: A tanácsadásés a pszichoterápiaelméleteés gyakorlata.Budapest, Medicina. 2006.
Corsini, J.R., Wedding, D. szerk.: Current psychotherapies.9. kiad. London, Peacock, 2011.
Ford, U.: Contemporarymodelsof psychotherapy.2. kiad., New York, John Wiley. 1998.
Palmer, S. szerk.: Counsellingand psychotherapy.London, Sage, 2000.
Rowan, J.:The transpersonal.Spiritualityin psychotherapyand counselling.Második, átdolgo-
zott kiadás. London, Routledge. 2005.
Seifert, Th., Waiblinger, A. (szerk.): Die 50 wichtigstenMethoden der Psychotherapie,Kör-
pertherapie,Selbsterfahrungund des geistigenTrainings.4. kiadás, Stuttgart, Kreuz, 1995.
Hersen, M., Sedge, W szerk.: Encyclopedia pf psychotherapy, 1-2. New York, Academic
Press. 2002.
75
1.2. A terápiás folyamat, szakasza,
Terápiásülés
A terápiás ülés mint a kezelés egysége
A pszichoterápia a terapeuta és a páciens formalizált találkozásaiban, terápiás ülésekben
zajlik. Ez a forma a pszichológiai munka lehetőségét biztosítja, védelmét szolgálja.
A terápiás ülésnek, mint minden kezelésnek, vannak minimális feltételei, melyek hiá-
nyában a kezelés nem végezhető el. A kérdéssel részletesebben foglalkozunk a pszicho-
terápiás rendelésről szóló pontban, itt csak a legfontosabb szempontokra térünk ki.
A pszichoterápiás ülés megtartásának minimális feltétele a zavartalanság,a rendszeresség-
azonosságés a védettség.A terapeuta és a páciens terápiás ülésen kívüli kapcsolatát is
a terápiás ülések vonatkozásában lehet megérteni.
A zavartalansággal hangsúlyozzuk: biztosítani kell, hogy a pszichoterápiás ülést ugyan-
úgy tiszteletben tartsák, mint bármely orvosi kezelést. Nincs helye telefoncsörgésnek,
beszélgetésnek, nem lehet a terapeutát közben elhívni, másnak a terápiás térbe - a terápiás
ülés helyére - belépni. Ne legyenek zavaró külső zajok. Ennek szubtilisebb része, hogy
a terapeuta belső beállítódásában legyen jelen a terápiában.
Mind az egyéni, mind a csoportos pszichoterápiás helyzet pszichológiailag nagyon
személyes.A terápiás ülést (és ezzel a terápiás folyamatot) két szinten kell védeni.Egyrészt,
mint látni fogjuk, a terápiás ülés nem a terápiás óra kezdetével kezdődik és nem befejezté-
vel zárul. A váltás a terápia intim kapcsolati helyzetéről a terápiás ülésen kívüli helyzetre
érzékeny, sérülékeny időszak. Biztosítani kell ezt az átváltást mind a páciens, mind a tera-
peuta részére (például a páciens tudjon félrevonulni az óra után, alakítsa ki ennek megol-
dási módját).
Osztályos kezelés során a pszichoterápiás ápolók egyik feladata, hogy ezt a terápiát segítő, védő légkört fenn-
tartsák. Ez akkor működik, ha a környezet érti és érzékeli a pszichoterápiás munka menetét, hatását.
A pszichoterápiás óra érzelmileg felbolygathatja a pácienst. Sírhat, ingerült lehet, panaszai felerősödhetnek.
Egy fizikoterápiás kezelés után természetesnek vesszük a panaszok, fájdalmak átmeneti felerősödését.
A viselkedésben, viszonyulásban, hangulatban jelentkező tüneti felerősödésre viszont a környezet könnyen
azzal reagál, hogy annak lecsengését nem várja ki, hanem megpróbál beavatkozni. A környezet a terápiát
elsősorban a számára kellemetlen viselkedés, viszonyulás csökkenésében méri, s nehezen fogadja el, ha
ebben a várakozásában csalódik.
A pszichoterápiába - a terápiás kapcsolatba - közvetlenül nem lehet beavatkozni,
a kapcsolatotcsak megzavarnilehet.A terápia védelméhez tartozik, hogy a környezet - mun-
katárs, főnök, hozzátartozó - nem cselekszik a terápia ellen, például a feszültség gyógysze-
res csökkentésével, ellentétes hatású terápia beállításával. Ha a terápiábanváltoztatásravan
szükség,az csak a terapeutánkeresztültörténjen.Ezt könnyebb kimondani, mint munkamód-
ként fenntartani.
 76 1. A pszichoterápiák közös kérdései
Azoknál a családterápiás módszereknél is így van, ahol az úgynevezett in vivo szupervízióval dolgoznak. Ott
a szupervízióa terápiáselrendezés (szetting) része, ami ezáltal egy összetett struktúrává válik, ahol a terapeuta-
alrendszer maga két alrendszerb61 - a bent ül6kb6l és a kint ül6kből - áll. A páciensek ezt tudják, viszonyu-
lásukat színezi.
A terápia védelmének másik szintjéről van szó, ha a pszichoterápia olyan rendszerben
zajlik, amelynek fő működése eltér, esetleg ellentétes a pszichoterápia szemléleti alapjaival.
Ilyenkor „pufferzónát" kell kialakítani a terápia köré.
Büntetés-végrehajtási intézetekben folyó gyógyító-foglalkoztató programok része lehet pszichoterápiás cso-
port is. A csoport munkamódjához tartozik, hogy a tagok tartalmilag és stílusban is szabadon fejezik ki
magukat, a csoport vezetőjével ily módon beszélnek. A csoportról kilépve elvileg a börtön viselkedésrendje
azonnal érvénybe lép: az előfrásoktól eltérő megszólítást, magatartást szankcionálják. Ez az éles váltás a cso-
porttagok számára gyakran teljesíthetetlen; a szankciók pedig többnyire kedvezmények megvonását, így
a programokon való részvétel letiltását - a terápia ellehetetlenítését - jelentik. További gond, hogy a terápia
nem hat, vagy csak áttételesen hat a büntetés-végrehajtás szempontjából fontos mutatókra, mint amilyen
a rendbontások, szökések, visszaesések száma, eredményességét a rendszer szempontjából közvetlenül alig
lehet felmutatni.
A terapeuta feladata, hogy a terápia köré „védőzónát" szervezzen. Ennek része a börtön-
vezetés támogatásának megszerzése; külön részleg kialakítása; az őrszemélyzet felkészítése
a problémák levezetésére.
A rendszerességa terápia körülményeinek - hely, idő - kiszámítható, megbízható
azonosságát jelenti. A hol egyik, hol másik szobában tartott ülések, az ad hoc megbeszélt
időpontok elveszik a folyamat gyakorlati és lélektani biztonságát. A kapcsolatösszetöredezik,
esetlegessé válik. Külső szemlélő számára ez az összefüggés nem látványos, ezért nehezeb-
ben érthető. A terapeuta felelőssége, hogy alapfeltételként képviselje.
Ha a pszichoterápia alapfeltételei nem állnak fenn és nem alakíthatók ki, mérlegelni
kell, hogy szabad-e az adott terápiába belekezdeni, nem okozhat-e több ártalmat, mint
előnyt a beteg számára.
A terápiás ülés belső szerkezete
A terápiás ülés önmagában egy kapcsolatiegység,saját dinamikai ívvel. A terápiás ülés
szerkezeti elemei:
• hangolódás
• átvezetés
• bemelegedés
főszakasz
• lezárás
• ,,visszazsilipelés"
• lecsengés
ülések közti idő
Egyes alszakaszok néha csak töredékes formában vannak jelen, de ha nem vesszük
figyelembe, annak terápiás zavar lesz a következménye.
1.2. A terápiás folyamat, szakaszai 77
A hangolódása terápiás ülésre történő belső rákészülés. Erre érdemes szocializálni
a pácienst. Ne csak „beessen" a terápiába, hanem teremtsen magának módot arra, hogy
az óra előtt valamennyit egyedül legyen, önmagával foglalkozzék. (A hangolódás kívá-
nalma a terapeutára is vonatkozik.)
Néha ez a szakasz érzelmileg erősen igénybevev6, a beteg figyelmetlenné válhat. A hangolódásnak lehetnek
módszerfüggő jellegzetességei: így racionális-emocionális terápiában az előző nap problémáinak sorba vétele,
feladatokkal dolgozó viselkedésterápiákban az elvégzettek áttekintése, mélylélektani, álomra hangsúlyt fek-
tető terápiában az álmok felidézése.
Az átvezetésa terápiás ülésen kívüli helyzetből történő
váltásról szól. A terápia munka-
módjának belső menete, szabályai kívülről idegenek, esetleg érthetetlenek, akár mulatsá-
gosak (,,ennyi okos ember ül körben, és nem szól egy szót sem"), a megnyilvánulások jelen-
tése módosul. Ezt az átállást segítik a megérkezés, üdvözlés, elhelyezkedés kialakuló rituá-
léi, a maguk apró, csak az adott beteghez tartozó egyediségével. Erre nincs általános sza-
bály, de természetesen benne vannak a terapeuta szokásai. A határzónában, az átvezetési
szakaszban elrejtőző kapcsolati konfliktusokat általában elég nehéz bevonni a terápia refle-
xiós körébe.
A bemelegedésa terápiás helyzet otthonosságának kialakulása. Az egyéni különbségeken
túlmenően függvénye az ülésgyakoriságnak, a kapcsolat intimitási szintjének. ,,Beüzemelt"
egyéni terápiában időigénye általában egy-két perc, de egyes esetekben majdnem az egész
ülést kitöltheti. Csoportoknál 20 perc körülire tehető a jellemző bemelegedési idő. Egyes
módszereknél, főként csoportoknál, külön bemelegítési technikákat építenek be, melynek
célja lehet inkább a folyamat gyors mélyítése (például encounter technikáknál), vagy
inkább a főszakasz előkészítése (például pszichodrámánál). Egyéni terápiánál hasonló célt
szolgálhat az ülést indító relaxáltatás.
Kérdés, mennyire folytatódik tartalmilag és kapcsolatilag a terápiás ülés ott, ahol az előző ülés befejeződött.
Mindkét szinten egyszerre van jelen a folytonosság és az újrakezdés. A terápiás munka a két ülés között is
zajlik. A tematikus folytatás nem jelent érzelmi vagy tartalmi azonosságot. Ezzel együtt a tematikus felidézés,
visszacsatolás fontos eszköze lehet a bemelegítésnek. Elsősorban tematikusan strukturált módszereknél van
helye.
Csalódást okozhat a terapeutának, amikor az előző ülés magas hőfokának folytatására
állítódik be, s annak visszacsapásával kell találkoznia. Osztályos csoportokés családterápia
esetébenkülönösenfontos számolnunkazzal, hogy- a páciensekközbenzajlóintenzívegyüttélése,
kapcsolatainakalakulásakövetkeztében- a terápiásülés résztvevői bizonyosanmásutt tartanak
tartalmilagis, kapcsolatilagis, mint amit a terapeutahoz magávalaz előző ülésről.
A főszakasz - a módszer függvényében az ülés fő szakasza állhat tervezett egységekből
(például meghatározott képek előhívása szimbólumterápiában; a feladatokkal szerzett
tapasztalatok megbeszélése viselkedésterápiában) vagy épülhet inkább, külső strukturálás
nélkül, a páciens belső irányítottságát követve. Utóbbi esetben sokszor elkülöníthető
a hozott, belül előre megtervezett mondandó és az „itt és most" -ban felszínre törekvő tar-
talom. A terápiás ülésnek általában legalább olyan hosszúnak kell lennie, hogy a „hozott",
 78 1. A pszichoterápiákközös kérdései
konzerv anyag ne tudja kitölteni. A 45-50 perc a betegek többségénél ennek a kívánalom-
nak megfelel, egyben belsőleg belátható, átélhető időtartam.
Ezzel szemben a pszichoterápiás betegvezetésnél technikailag többnyire az a jó, ha megmaradunk ezen
az áttekintő szinten, s a beszélgetést nem engedjük túlmenni a „hozott", racionális megbeszéléses kereten,
melynek időtartama 20- 30 perc.
Az ülés lezárásakönnyen válik kritikus ponttá. A páciensben, terapeutában általában
működik egy belső óra, s érzékelik az ülés végének közeledtét. A lélektani hatás kettős: biz-
tonságot ad, hogy amit valaki nagyon nem akar elmondani, azt meg tudja magában tar-
tani, másrészt nyomást arra, hogy amit szeretne, azt még gyorsan be tudja vinni az órába.
Részben a módszertől, részben a páciens terhelhetőségéről függ, hogy mennyire szüksé-
ges „lekerekíteni" a terápiás ülést. Változó a betegek igénye arra, hogy a terapeuta jelezze
az ülés végének közeledtét; viselkedésének, terápiás beavatkozásainak változásából ezt álta-
lában egyébként is érzékelni lehet. Speciális kérdés, ha a páciens az óra legvégén kezd új,
nehéz, fenyegető témába.
A terapeuta döntését abban, hogy az ülést meghosszabbítsa-e, a következő szempontok segíthetik: az időha­
tár védheti a beteget attól, hogy túlszaladjon a problémájában, s inkább az a kérdés, miért az óra végén jön
elő mondanivalójával. A másik oldalról mérlegelendő, mennyire kell számolni a beteg (például öngyilkossági
fenyegetettség) vagy a terápia (a beteg sértetten távozik s kilép a terápiából) veszélyeztetettségével. Ezért
egészen más lehet ugyanannak a viselkedésnek a kezelése osztályos és ambuláns körülmények között.
Csoportban általában nehezebb megítélni ezt a kérdést, s a helyzet könnyen válik
a vezető próbatételévé. A többszemélyes helyzetből következően bonyolító tényező az ülés-
végi problémafelvetés, a záró percekre tartogatott fontos bejelentés kapcsán annak cso-
portjelentése, összefüggése az adott páciens csoportbeli szerepével.
Egyes módszereknek szerves része a strukturált befejezési szakasz. Elsősorban feladatot,
játékot, nonverbális technikát használó módszereknél alkalmaznak lezáró megbeszélést
vagy befejező gyakorlatot. Technikailag ennek sokszor része megerősítő, pozitív visszajelzés
nyújtása.
A visszazsilipelés- a terápiás munka beállítódásából, a terápia világából az ülés végén
vissza kell térni a „realitásba". Ehhez a terápiák többségénél elég a búcsúzkodás, ami szin-
tén mini-rituálévá válik, s a visszaállást a páciens maga szabályozza. Van, akinek az ülés
végének jelzése után további egy-két percre van szüksége. Csendben ül még, vagy lassab-
ban öltözködik, vált még néhány mondatot.
Egyes módszereknél az alkalmazott gyakorlatok, játékok, vagy maga az alapeljárás reg-
ressziós szívása jelentős (például hipnózis, relaxáció, pszichodráma szerep). A beteg ilyen-
kor gyakran nem képes maga szabályozni a visszaállást. Mindenképpen a terapeuta felada-
tai közé tartozik, hogy visszavezesse őt a realitásba, szimbolikusan is feloldozza szerepéből,
s így feloldja a megváltozott pszichés beállítódást.
Strukturált gyakorlatokat, feladatokat beépítő módszerek esetében nehezebb tartani az
időkeretet - bár annak lélektani szerepe mindegyik terápiában hasonló. Ilyenkor a tera-
peuta könnyebben hajlik az időkeret feloldására, s csak nagyobb rutin során alakul ki az
időkeret biztonságos - nem kényszeres, hanem funkcionális - kezelése.
1.2. A terápiás folyamat, szakaszai 79
A visszazsilipelésfolytatásaként a lecsengésa terápiás hangulat oldódását jelenti az ülés
után. Ez fontos folyamatrész, tartalmi pszichológiai munkát takar. Érdemes rá szocializálni
a pácienst - adjon magának az óra után még egy kis gondolkozási, befelé fordulási időt.
Gondolni kell arra, hogy a lecsengés ne hozza a pácienst olyan helyzetbe, ami őt vagy a terápiát veszélyezteti
azzal, hogy „még ott jár az órán". A büntetés-végrehajtási példánál láttuk, hogy az őrszemélyzetnek átmene-
tileg fel kell függeszteni az elvárt viselkedés szabályainak egy részét. De ez vonatkozhat arra is, hogy
a terápiás ülés után közvetlenül nem tanácsos döntéshozó, menedzseri tevékenységbe átváltani.
A terápiás ülés fent leírt szakaszai érthetővé, kiszámolhatóvá teszik, mennyi az egyes
módszerek terápiás ülésének az időigénye.
A terápiás ülések közötti terápiás szakasz
A pszichoterápiás folyamat fontos része az a munka, amit a páciens a terápiás ülések
között tudatosan vagy kevésbé tudatosan végez. Az ülésgyakoriság kapcsolati jellegzetessé-
geivel az időparaméterek fejezetrészben foglalkozunk. Itt néhány szempontot emelünk ki.
A terápiás ülések közötti időszaknak is jellegzetes belső dinamikája alakul ki. Ez legin-
kább akkor érhető tetten, amikor az ülések ritmusa valamilyen okból - például szabadság
miatt - megszakad, vagy amikor változtatnak a heti ülésszámon.
A páciens belső kapcsolatot tart az ülések között a terapeutával; gondolataiban segíti, vagy éppen vitatkozik
vele. Jellegzetes dinamika lehet, főként határeseti személyiségzavarban szenvedőknél, hogy a terápiás ülésről
hozott pozitív belső kép egy idő múlva ellenkezőjébe fordul.
Az ülés napja a terápia egy-egy időszakában már az ülést megelőzően érzelmileg
túlhangsúlyozottá válhat.
Egyes módszerek (például viselkedésterápia; relaxáció) szerves része az ülések közötti
időszak strukturálása, feladatok végeztetése, gyakoroltatás. Azoknál a betegeknél, akik
nem tudják érzelmileg kezelni a terápiás ülések közötti időszakot, segíthet a strukturálás-
ban, ha napló írására kérjük őket.
Belső szerkezet és strukturálás
Módszertanilag megkülönböztethetjük azokat a pszichoterápiákat, melyek az ülés mene-
tében inkább a páciens belső irányítottságára támaszkodnak, és azokat, melyek meghatáro-
zott feladatsorral dolgoznak. Az egyik végen helyezkednek el az analitikus terápiák, a másik
végponton találjuk a viselkedésterápiákat. A kettő között helyezkedik el ebből a szempont-
ból például a pszichodráma vagy az alaklélektani terápia.
A terápiás ülés időkeretének funkciója ennek kapcsán változik. A belső dinamikából
irányított módszernél az időkeret segít lélektanilag létrehozni a belső szakaszolódást. Ez
adja a keret pontos tartásának funkcionalitását. A strukturált technikájú terápiás ülések-
nél az időkeret inkább a terapeuta számára nyújt tájékozódást, ami segíti az egyes feladatok
ütemezésében. Az időkeret kezelése nehezebb, pontos betartását nem öncélúan, hanem
a feladatok elvégzésének összefüggésében kell mérlegelni.
 80 1. A pszichoterápiák közös kérdései 1.2. A terápiás folyamat, szakaszai 81

Példaként nézzük meg egy kognitív-viselkedésterápiás csoport ülésének szerkezeti tervét: A táblázatban szereplő alapadatoktól való eltérés szempontjait az időparaméterek
Bevezetés- új tagok üdvözlése, bemelegítő gyakorlat, feed-back, napirend elkészítése.
fejezetrészben tárgyaljuk. Egyes módszerek időigénye módszerspecifikus okból eltérhet. Így
Házi feladat átnézése- a feladat végrehajtása során tapasztalt sikerek, kudarcok megbeszélése.
Mini előadás - a csoportvezető beszél egy kiválasztott kérdésről, amihez a tagok kapcsolódnak, majd a témára például viselkedésterápiánál a teljes struktúra lebonyolítása az alapidőnél többet igényel-
vonatkozó gyakorlat és megbeszélése következik. het. Analitikus fokális terápiánál a felkészüléshez hozzátartozhat a fókusszal foglalkozó
Egyéni problémák megbeszélése- általános témák az egész csoport részvételével, egyéni kérdések kisebb esetmegbeszélő ülés. Feladatokkal dolgozó csoportoknál a terapeuta dolga a szükséges
részekre válva. Szerepjáték, visszacsatolás kapcsolódik hozzá.
kellékek előkészítése.
Az ülés összegzése - felírják és megbeszélik, mit találtak hasznosnak az ülésen; javaslatokat tesznek
a következő ülésre; pozitív önmeghatározás gyakorlat.
A terápiákhoz kapcsolódó adminisztráció ideje nem tartozik bele a hangolódás/lecsengés időigényébe. Külö-
nösen, ha a terápiát részletesebb írásos protokollal is követjük, 3-4 terápiás óránként 1 óra adminisztrációs
időt kell(ene) számolni. Ebbe beletartozik a szükséges esetmegbeszélés, szupervízió ideje. Mindez együtt biz-
Néhány további jellegzetesség tosítja, hogy a terapeuta az egész ülés folyamán fenn tudja tartani a beteg felé a szükséges figyelmet, nyitott-
ságot, befogadást - azaz a hatékony munkát.
A terápiás üléshez a terapeuta részéről is hozzátartozik a ráhangolódás és a lecsen-
gés. Erre két terápia között kellő időt kell szánni, ami egyéni betegek esetében együtt
10-15 perc, azaz a 45-50 perces ülés tényleges időigénye 60 perc. Ha ezt a ráhangoló-
dási-lecsengési időt megspóroljuk - amire különösen osztályos körülmények között vagy
gazdasági megfontolásból nagy lehet a nyomás - valójában a beteggel való együttlétből
csípünk le, mert a terapeuta nem lesz képes a teljes időtartamban az éppen kezelt betegre
beállítódni. Az első percekben még ott lebeg előző páciense, s az óra vége felé gondolat-
ban már a következő betegével (is) foglalkozik.
Csoportoknál a lecsengési idő általában hosszabb, mint egyéni terápiánál. A csoportve-
zetőnek érdemes erre legalább 20 percet szánnia. Koterápiás vezetésnél a lecsengetés közös
munka. A csoportüléshez hozzá kell számolni még 30 percet, amit a terapeuták közös, nyílt
megbeszéléssel töltenek.

6. táblázat. A terápiásülés időigénye (percben)

Ambuláns Osztályos
Alapforma/
módszer Ráhangolódás- Ráhangolódás-
Beteggel együtt Beteggel együtt '
lecsengés lecsengés
----- ----- ---- --- ----·--------i---- --,---- ---- -
egyéni(betegvezetés; 30 5 20-30 5-10
csakrelaxáció)

egyéni(pszichoterápia) 45-50 10-15 45-50 10-15

--------- --- ---- --- ---- ---- --- --- -+
csoport (csakverbális, 90-120 20 60-90 15-20
egy vezető)
- ------- - --- - - ------- ----
csoport (koterápiás) 90-120 30 90 20

csoport (gyakorlattal, 120-180 30 90-120 30

pl. dráma)

család(alapvetően 120-180 30-60 90-120 30-60

koterápiás)
 82 1. A pszichoterápiák közös kérdései
Előfázis. a pszichoterápiás kivizsgálás és a terápia előkészítése
A gyógyító eljárások alkalmazásához hozzátartozik a baj, a zavar meghatározása,
az állapot felmérése és a szóba jövő beavatkozás javallatának, ellenjavallatának mérlege-
lése. Ha nem orvosi, hanem pedagógiai modellben gondolkozunk, az állapotfelmérés
- a kiindulási szint - és az elérendő célhoz hozzárendelhető módszer mérlegelése szintén
hozzátartozik a teendőkhöz, bár ez utóbbi esetben a lehetséges ártalmak, szövődmények
nem kapnak hangsúlyt.
A pszichoterápiásan kezelhető zavarokegyik része egyértelműen beletartozik a pszichiátriai betegségkategóri-
ákba, egy része az orvosi gondolkodás változásának függvényében hol ide, hol oda soroltatik (például egy
neurotikus működésmód dekompenzálódása, a köznapi értelemben vett „idegösszeroppanás", ,,kiborulás";
határeseti működésmódok), egy része pedig inkább társas, szociális, nevelési problémánakminősül. Az egyén
ugyanazzal a nehézséggel különböző ellátási rendszerben kereshet és kaphat segítséget - például pszicho-
terápiás szakrendelésen vagy nevelési tanácsadóban (2014-től a pedagógia szakszolgálat keretében mű­
ködnek).
Szem előtt kell tartanunk, hogy a pszichoterápia előkészítésekor minősítési folyamat
részesei vagyunk, amit nem kerülhetünk meg szóhasználattal (például beteg-páciens-
kliens). A kérdés fokozott szerepe megint a pszichoterápiának mint a kapcsolat révén meg-
valósuló eljárásnak a jellegéből adódik, s a terápiás szerződésre épülő terápiás keretben kap
közvetlen jelentőséget.
Az előfázis a pszichoterápiának talán legnehezebb szakasza. A pszichológiai események
szempontjából igen zsúfolt, kezdeményként minden későbbi probléma jelen van. Technikai-
lag ugyanakkor a problémák nem látványosak. Az előfázis könnyen elnagyolható, átlép-
hető, s a gyakorlat a terapeutákat sokszor erre készteti. A tapasztalat azonban azt mutatja,
hogy az előfázisba fektetett energia később busásan megtérül. Megfelelően végigvitt előfázis
után sokkal kevesebb terápiás problémával, terápiamegszakadással kell számolnunk. For-
dítva viszont az előfázisban megspórolt nehézségek korrekciója a terápia folyamán jelentős
többletmunkát kíván.
A pszichoterápia módszer-kapcsolat elválaszthatatlan kettős arculata miatt szokványos
részei - a diagnózis, indikáció, előkészítés - egyszerre szólnak mind a módszerről, mind
a kapcsolatról, s kölcsönhatásukban kell gondolkodnunk. A tárgyalhatóság megkönnyíté-
sére előbb a pszichoterápiás diagnózis szempontjaival foglalkozunk, majd a kivizsgálás-elő­
készítés kapcsolati menetének eseményeivel, kiemelten az első interjúval. Ezt követi
az indikációs szempontok bemutatása, majd a leginkább az előfázisból levezethető inkább
aspecifikus pszichoterápiás eljárások - mint például a konzultáció, a pszichoterápiás beteg-
vezetés - megtárgyalása.
Az előfázisban is egymással szervesen összefonódott elemekről van szó, melyeket inkább
a pszichoterápiás kapcsolaton kívül eső (például adminisztratív, kutatási) valamint didakti-
kus szempontból érdemes kiemelni. Ennek megfelelően például a diagnózisjelentős részbena
páciens-terapeuta kapcsolat alakulásából vezethető le, és a diagnosztizálás-indikálásegyben
a terápiás kapcsolat építésénekfolyamata. A páciens nem egyszerűen terápiát, hanem az
adott terapeutával történő terápiát vállal.
Az előfázis az első találkozástól a terápiás szerződés megkötéséig tart. Funkcionális
szempontból több részre bontható, ami összesűrűsödhet egy ülésbe, de jelenthet 4-5 ülést
1.2. A terápiás folyamat, szakaszai 83
is. Beletartozhat pszichoterápiára előkészítő 5-10 üléses kisegítő eljárás, például szocia-
lizációs csoport. A kapcsolatalakítási képesség súlyos zavarában szenvedő pácienseknél
egész terápia szolgálhatja egy következő pszichoterápia előfázisát. Terápiás munka az elő­
fázisban is zajlik, de az előfázis nem folytatódik szükségszerűen terápiában.
Diagnózisa pszichoterápiákban.Diagnosztizálásés indikálás mint kapcsolati
folyamat
Sajnos nem elégíthető ki igazán az az orvosi modell sugallta elvárás, amihez a diagnó-
zis-indikáció-terápiás eljárás célzott egysége tartozik. Jól körülírható betegségegységeket
szeretnénk, s ezekhez rendelhető specifikus pszichoterápiás eljárásokat. Ebben a modellben
a pszichoterápiás eljárás egy-egy gyógyszerrel lenne analóg, s a minél pontosabb diagnózis,
a minél pontosabb hatás ismerete együtt adná a célzott alkalmazást. Ugyanakkor a speci-
fikus diagnózishoz illeszkedő eljárások terén jelentős előrehaladás történt, elsősorban
a magatartás-lélektan alapú módszereknél.
A modell érvényesülését két dolog korlátozza: a zavar helyének és jellegének problé-
mája, valamint az, hogy a terapeuta nem egyszerűen egy megfelelően kiválasztott terápiás
eljárást alkalmaz, hanem terápiás kapcsolatot létesít, melyben valamilyen pszichoterápiás
eljárásnak megfelelően működik. Különösenaz indikációfelállításaszempontjábólrendkívül
fontos,hogy egyszerrevan szó terápiáskapcsolatlétrehozásáróls annak valamelymeghatározott
módszerszerintiműködtetéséről.
A pszichoterápiásan befolyásolható zavar nem csupán a személyiség működésének
a zavara, hanem a személyiség kapcsolódásának zavara; egy további megközelítési szinten
(családterápia) a személyiség kapcsolatrendszere zavarának tünethordozója. Azaz a zavar
egyszerre van jelen az egyén belső működésében, kapcsolati működésében és kapcsolat-
rendszerében. Ebből következik, hogy mind a diagnózis, mind az indikáció több szinten
történik, s következik az is, hogy a betegségegység-pszichoterápiás eljárás gondolkodási
rendszerben csak általános szintű összefüggéseket állapíthatunk meg a diagnózis és a javal-
lat között.
Nem véletlen, hogy a pszichiátriai betegségek osztályozási rendszere, a DSM-5 is zavarról beszél, nem pedig
betegségegységekről. A betegségek nemzetközi osztályozásának diagnosztikus kategóriái és a hazánkban elis-
mert pszichoterápiás módszerek javallati területe közötti kapcsolatot a Pszichoterápiás Tanácsban az utóbbi
években kidolgozott szakmaiprotokolltartalmazza.
A pszichoterápiásan befolyásolható zavar többszintűségét mutatja, hogy eredményes kezelés esetében nem
csak a beteg tünete változik, hanem belső pszichés működése - személyisége -, viselkedése, kapcsolódása és
kapcsolatai is. ·
Pszichoterápiás szempontból a pszichopatológiai eltérés részeként és azon túlmenően
tünetnek, tehát változást igénylőnek tekinthetünk személyiségbeli működési módot, önma-
gához vagy másokhoz való viszonyulást, kapcsolati viselkedést vagy a fontos emberi kap-
csolatokban való létezés jellegzetességeit. Ebből következik, hogy:
• a diagnózishoz nem elégséges a pszichiátriai diagnózis;
• az indikációhoz szükséges diagnózis csak részben fedi a pszichiátriai diagnózist;
• a pszichoterápiás diagnózis és indikáció jelentős mértékben terapeutafüggő;
• a diagnosztizálás és indikálás kapcsolati folyamatban valósul meg;
 84 1. A pszichoterápiák közös kérdései
• egyes módszerek alkalmazói szívesebben gondolkodnak problémákban, mint betegség-
ben, diagnosztikus kategóriákban.
A diagnosztizálás, javallatállítás és terápiás kapcsolat kialakítása egymással szervesen
összefüggő folyamat. Ennek gyakran része a tünet, betegség, baj átfogalmazása pszicho-
terápiás szempontból megragadható problémává. Ezt a folyamatot pszichoterápiáratörténő
szocializálás-előkészítés megjelöléssel illetjük.
A diagnosztizálás, indikálás és a terápiás kapcsolat szerves összefüggése miatt egy-egy
kérdést könnyebb a kapcsolati folyamat oldaláról megérteni. A pszichoterápiás kivizsgálás
egyben a terápiás kapcsolat építése, a terápia kapcsolati előkészítése, részben elkezdése.
A pszichoterápiásdiagnózis
A diagnózis a kivizsgálási folyamatban több lépcsőből adódik össze, annak megfelelően,
hogy milyen célt szolgál.
Első szint a pszichiátriaidiagnózis szintje, leíró, pszichopatológiai, DSM-diagnózis: az
alapdöntés meghozatalára szolgál. Ez a tájékozódó beszélgetés első funkciója. A lehetséges
döntések a következők:
• nincs szükség kezelésre (ez néha gondot okoz, lásd részletesebben a pszichoterápiás
tanácsadásnál)
• tanácsadásra, további kivizsgálásra van szükség
• másfajta kezelésre, továbbirányításra van szükség
• általában pszichoterápiás kezelés (is) indokolt az adott zavar, problematika kapcsán
Utóbbi esetben további diagnosztikus kérdésekre kell választ kapni ahhoz, hogy az álta-
lános indikáción túlmenően eldönthessük: a beteg számára mikor, kinél és milyen pszicho-
terápia indikált, s végül megválaszolhassuk, hogy a betegnél a most szóba jövő terápia az
adott terapeutánál javallt-e. Mindegyik módszer kapcsán beszélhetünk:
• motivációs diagnózisról
• környezeti-kapcsolati diagnózisról
• alkalmazhatósági diagnózisról
• kapcsolódási diagnózisról
• illeszkedési diagnózisról
Világosan látszik, hogy ezek a szempontok a terápiás kapcsolat lehetőségéről szólnak,
viszonylagosak, nem önmagában a páciensből következnek. Némi átfedés van a szempon-
tok között, de a gyakorlat oldaláról segít, ha mindegyiket külön-külön mérlegeljük.
Motivációs diagnózis
A német „Leidensdruck" magyar fülnek csikorgó, szószerinti fordítása a szenvedésnyomás.
Jelzi, hogy mekkora kín hajtja a beteget a terapeutához. Mögötte megjelenik, hogy a zavar,
a tünet gyakran egyben egyfajta - lélektanilag „drága" - megoldás, labilis egyensúly.
1.2. A terápiás folyamat, szakaszai 85
A pszichoterápia megterhelő, amit csak akkor vállal valaki, ha eléggé erősen és/vagy
tartósan szenved a bajától. További probléma, hogy általában nem számíthatunk azonnali,
rövid időn belüli javulásra. Ha nincs szenvedés,vagy a szenvedéselviselhetetlenülnagy, akkor
nem tudunk pszichoterápiás kapcsolatot kialakítani.
Addiktológiai betegekre eléggé jellemző, hogy szűk az elviselt szenvedés és a szenvedésmentes állapot közötti
játéktér, így a terápiás kapcsolat létrehozásához többnyire szükség van a keretek külső megtámogatására.
Öngyilkossági kísérlet után rövid ideig, néha csak egy-két napig számíthatunk segítség
elfogadására. Utána gyakran „refrakter" időszak következik, s a pszichológiai gondozás
falba ütközik.
Nem ritka, hogy a szenvedés erősebben jelentkezik a páciens közvetlen környezetének
tagjaiban, mint magában a betegben. Erre a páciensnek lehet belátása, de a motiváció
másodlagos marad, ha valaki nem saját magáért, hanem a számára fontos személy kedvéért
keres terápiát. Saját szenvedését elsősorban az illető fenyegető elvesztése okozza. A terápia
keresése szolgálhatja mások megnyugtatását, azt sugallva, hogy a páciens minden tőle
telhetőt elkövet baja megoldására.
Potenciazavar miatt kezelést keresők egy részéről kiderül, hogy a terápia vállalása védelmet nyújt a kapcsolati
gyanúsításokkal, számonkéréssel szemben, miközben az érintettek valójában nem vágynak a szexuális kap-
csolat helyreállítására. Ugyanakkor nem szeretnék, hogy partnerkapcsolatuk emiatt megszakadjon.
A szenvedéshez szorosan kapcsolódik a gyógyulásiigény. A beteg ember természetesen
„meg akar gyógyulni", szabadulni akar kínlódásától. A gyógyulási igénynél annak konkrét
tartalmára is keresünk választ. A baj természetére visszautalva azt kell vizsgálnunk, hogy
miben kíván változást elérni a páciens. Túnetei - például szorongása, szomatikus panaszai -
csökkenésében? Belső működésében, önmagához, másokhoz való viszonyulásában? Viselke-
désében, szokásaiban, megoldási módjaiban? Kapcsolataiban? Élethelyzete alakításában?
A nyílt és rejtett gyógyulási igény szorosan összefügg a pszichoterápia elősegítette
gyógyulás lehetséges következményeivel. Akarja-e a páciens a várható változásokat? Felké-
szült-e rá? Természetesen a beteg környezete is azt szeretné, hogy a páciens meggyógyuljon.
Akarja-e, elfogadja-e a páciens viselkedésének, viszonyulásának várható változását is?
Felkészült arra?
A leszázalékolás a betegnek élethelyzeti megoldást hozhat, miközben a gyógyulás megakadályozná a leszáza-
lékolást. A fóbiás beteg rászorultsága partnerére, tünetének oldódásával párhuzamosan csökken. Ha
a partneri, családi kapcsolatban ez a szerepmegosztás lényeges összekötő elem, akkor a gyógyulás a kapcsola-
tot meggyengítheti, s a betegnek szembesülnie kell a nagyobb önállóság eléínyeivel és hátulütéíivel. Ha a szü-
léík csatározása gyerekük ágybavizelése körül talál magának tárgyat és levezetést, akkor a tünet megszűnése
kiélezi a köztük lévő ellentéteket.
Környezeti-kapcsolatidiagnózis
Jelentős különbség van a testi és a lelki betegség vállalása között. A terápiás kapcsolat
szempontjából kulcskérdés lehet, hogy a páciens környezetében vállalja-e a „mi a baj" és
 86 1. A pszichoterápiákközös kérdései
a „mi gyógyít" kérdését. Ismételten hangsúlyozzuk, hogy a pszichoterápia a beteg részéről is
szemléleti változást, ,,paradigmaváltást" igényel. Lépései:
• szomatikus betegségkép (,,gyomoridegesség", ,,pánikbetegség")
• külső ok (,,kimerülés", ,,idegösszeroppanás", ,,stressz")
• belső lelki baj (,,félek, nem tudok uralkodni magamon", ,,nem tudok dönteni")
• kapcsolati zavar (,,mindenkit elijesztek magamtól", ,,se vele, se nélküle")
• rendszerzavar (,,tönkretesszük egymást a családban, nem csoda, ha a gyerek beteg").
A pszichoterápia vállalása legalább annak a ténynek az elfogadását jelenti, hogy viselke-
désemmel, működésemmel súlyos gondjaim vannak. A pszichoterápiás kezelés ezt egyértel-
művé teszi, amit a páciens szégyellhet, hiszen a környezet gyakran elutasítással reagál.
A közgondolkodás számára világos, hogy a pszichés probléma kapcsolati zavart is tükröz,
azaz világos, hogy a kezelés hatással lesz a beteg fontos kapcsolataira. Ezért a diagnózis
része, hogy milyen szerepe lehet a kezelésnek a páciens környezete számára, s mint az előző
alpontban érintettük, milyen a betegség környezeti-kapcsolati beágyazottsága. További
következmény, hogy a hozzátartozóknak speciális szerepe lehet a diagnosztikus folyamatban.
A pszichiátriai gyakorlatban a hozzátartozó adatforrás, a diagnosztika fontos része a heteroanamnézis. Ett51
eltérően a pszichoterápiás megközelítésben a kezelendő probléma egyik vetületét a páciens kapcsolódása
jelenti, s a kezelés a páciens kapcsolódásán keresztül zajlik. Ezért a hozzátartozóbeszámolójapszichoterápiás
szempontbólnem csupán külső megfigyelés,hanem egybena problémarésze,saját kapcsolódását hozza; így a hoz-
zátartozó belépése a diagnosztikus folyamatba inkább megzavarja azt, semmint segítené. Az adat az, ami és
ahogy a páciensben él, ahogy elmondja, ahogy kapcsolódik, amit a terapeuta érzékel.
Diagnosztikus adatként kell figyelembe venni, ha a beteg hozzátartozója elkíséri a beteget, részt akar venni
a beszélgetésen, vagy külön akarja cájékoztami a terapeutát. A heteroanamnézisa küls6dlegesadatokatesetleg
növeli,de a terápiáskapcsolatindulásátmegmásítja.
Ha a terapeuta úgy dönt, hogy a hozzátartozóval is beszél, akkor ezt a páciens tudtával
és beleegyezésével, lehetőleg jelenlétében tegye. A beszélgetés semmiképpen ne előzze meg
a pácienssel való első találkozást.
Ettől az alapállástól természetesen eltér a gyerekterápia. Mind a szülővel, mind
a gyerekkel sor kerül diagnosztikus célú interjúra. Ebben lényeges a szülő-gyerek kapcsolat,
a gyerek pszichés zavara helyének, jelentésének megítélése a gyerek-szülő, illetve a családi
kapcsolatban. Elcsúszás, ha a szülőt kezelik betegnek. Serdülő esetében már védeni kell
az autonómiát: bár nem nagykorú, a szülőtől függetlenül dönthet a kezeléséről.
Alkalmazhatóságidiagnózis
Az alkalmazhatósági diagnózisban a terápiás eljárás és a páciens közötti illeszkedést
igyekszünk megítélni. Három kérdést kell megválaszolni:
• Várható-e, hogy a pácienssel lehet a választott terápiás eljárással hatékonyan dolgozni?
• Várható-e, hogy a választott eljárást az adott feltételek, körülmények között meg-
felelően lehet alkalmazni?
• Várható-e, hogy a páciens a választott eljárással kíván dolgozni, elfogadható a számára,
beleillik elképzelésébe, elvárásába?
1.2. A terápiás folyamat, szakaszai 87
Az alkalmazhatóság megítélése módszerspecifikus kérdés. Ehhez különböző diagnoszti-
kus eszközök állnak rendelkezésre, s a kivizsgálás-előkészítés fontos része a választott
terápia technikai próbálgatása, az arra adott reakciók értékelése. A terápiás eljárás alkal-
mazhatósága vonatkozásában a gyakorlatban kétféle kiindulás érvényesül, az egyik szelek-
ciós-alkalmassági,a másik adaptív indikációhozvezet. Az alkalmassági gondolkodásban azt
mérlegeljük, hogy a páciens tud-e a választott módszerrel dolgozni (például rendelkezik-e
megfelelő verbalitással, eléggé hipnábilis-e). Az adaptív indikációban azt mérlegeljük, hogy
a módszer módosítható-e úgy, hogy a páciens képes legyen vele dolgozni (például a stan-
dard analízis technikájának módosítása határeseti betegek kezeléséhez).
A feltételrendszert
az alkalmazhatóság kapcsán azért emeljük ki, mert a gyakorlatban szá-
mos terápiás kudarc gyökerezik a szükséges minimális feltételek hiánya mellett elkezdett
terápiában. Ez vonatkozhat a fizikai környezetre, a kellő számú terápiás ülés megtarthatósá-
gára egyaránt.
A betegek egy része határozott terápiáselképzelésselérkezik, s másfajta - egyébként joggal indikált - módszer
felkínálását elutasítja. Mások bizonyos módszereket elképzelhetetlennek tartanak maguk számára.
Csoport-pszichoterápiák kapcsán sokszor ütközünk a csoport-formával szembeni előítéletbe.
Az előkészítés része, hogy képet kapjunk a páciens terápiás elképzeléseiről, a modszerre
vonatkozó pozitív és negatív előképeiről. Nincs értelme olyan terápiába kezdeni, amit
a beteg alapvetően elutasít, vagy csak a terapeuta győzködésére, a terápiás kapcsolat meg-
tartásáért fogad el.
Kapcsolatidiagnózis
A pszichoterápia professzionális és intim kapcsolat. A terápia létrejötte és fenntartható-
sága függvénye annak, hogy a páciens mennyire és milyen módon tud a pszichoterápiás
kapcsolatban részt venni. A diagnosztika részeként ezért mérlegelnünk kell a páciens
• kapcsolódási képességét
• terhelhetőségét
• és leválási dinamikáját
A bensőséges kapcsolatok kialakításának és fenntartásának képessége a lélektani fejlő­
dés kitüntetett eredménye, a kiegyensúlyozott pszichés működés fontos összetevője. A lelki
zavarok egy részében ez a képességünk olyan mértékben károsodott, ami a terápiás kapcso-
lat kialakítását nagymértékben megnehezíti, esetleg lehetetlenné teszi. Ilyenkor a terápia
első szakaszának célja a kapcsolatalakítás és -fenntartás képességének a helyreállítása.
Elsősorban azt kell mérlegelnünk, hogy a páciens mennyire képes bensőséges kapcsolatba
kerülni, valamint azt, hogy mennyire képes tartósan megmaradni bensőséges kapcsolatban.
Súlyos határeseti személyiségzavar esetében például gyakran igen keskeny az a sáv, amin belül a kapcsolati
távolságot a beteg elviselni és kezelni tudja. Ha ennél közelebb érzi magához a terapeutát, akkor akár pszi-
chotikus módon reagál, ha távolabb, akkor pedig elveszti a kapcsolatot, kiesik a terápiából.
Szintén jellegzetes kapcsolódási zavar, ha valaki nem tud tartósan kötődni. Állami gondozottak - élettörté-
netileg érthetően - tipikusan ezzel a problémával küszködnek.
 88 1. A pszichoterápiák közös kérdései
A terápiás kapcsolat fenntartása kérdésének része, hogy milyen időbeli távolságot tud
a páciens két ülés között pszichológiailag áthidalni.
A pszichoterápiás munka időszakosan lélektanilag megterhelő. Fájdalmas, kínos érzések
bukkanhatnak felszínre, a kísérő szorongás felerősödhet, a javulás nem egyenes vonalú.
Különösen dinamikus rövidterápiák kapcsán éles kérdés, hogy a páciens a terápiában
milyen érzelmi intenzitással képes dolgozni, mekkora a feszültség- és szorongástűrése,
pszichológiailag mennyire terhelhető.
Csoport-pszichoterápiák esetében technikai szempont, hogy a legkisebb teherbírású páciens legyen
az irányadó a terhelhetőség megítélésében.
Illeszkedésidiagnózis
Terápiás kapcsolat nem tud létrejönni akkor, ha a szereplők egymás számára nem el-
fogadhatóak. Ezért diagnosztikus kérdés, hogy a páciens és a terapeuta illeszkedik-e egy-
máshoz olyan mértékben, amire felépíthető a terápia. Elfogadható-e a terapeuta a páciens
számára, s elfogadható-e a páciens a terapeuta számára.
Az első kérdéshez tartozik, hogy van-e módja a páciensnek kiválasztania a terapeutáját.
Az ambuláns gyakorlatban a páciens több terapeutát is felkereshet, s így választhat. Osz-
tályos kezelések kapcsán sokszor adott, hogy kihez rendelik a beteget.
A páciensben lévő terapeutaképpel az első beszélgetés és előzményei kapcsán még fog-
lalkozunk. A diagnózis oldaláról annak eldöntése fontos, hogy a terápiás kapcsolathoz ter-
mészetes módon hozzátartozó, a terápiás munkába bevonható ambivalencián túl van-e
olyan személyiségi ütközési pont, ami lehetetlenné teszi, hogy a szükséges intimitás, biza-
lom kialakulhasson.
Tapasztalat szerint kis százalékban, de előfordul, hogy a terapeuta számára elfogadhatat-
lan a páciens. Ennek számos oka lehet, így például szélsőséges értékrendbeli különbség,
karaktervonás, függvénye lehet a terapeuta aktuális érzelmi, fizikai kapacitásának. A tera-
peuta dolga, hogy felbukkanó ellenérzéseit feldolgozza, s így megteremtse a terápiás kap-
csolat feltételeit. Azonban az is dolga, hogy ha számára megoldhatatlan össze nem illést
érzékel, akkor a pácienst másik terapeutához irányítsa. (Ez nem azt jelenti, hogy a tera-
peuta kedve szerint válogat a páciensek között, félretéve a megkülönböztetés tiltását,
hanem szigorúan arról szól, hogy a kezelés feltételei nem állnak fenn: a terapeuta nem
képes biztosítani az adott páciens számára a pszichoterápiás beállítódást.)
Csoportban az illeszkedés kérdése bonyolultabb, s korlátozottabban megítélhető. A kérdés tudniillik azzal
bővül, hogy a páciens várhatóan illeszkedik-e a többi csoporttaghoz, elfogadhatóak lesznek-e egymás
számára. A terapeuta oldaláról más megítélés alá esik, hogy a páciens kétszemélyes kapcsolatban elfogad-
ható-e számára, képes-e kezelni, és az, hogy csoportban, a többiekkel együtt elfogadható, terápiásan kezel-
hető lesz-e a páciens. A megítélést nehezíti, hogy a kétszemélyes interjú alapján kevéssé bejósolható,
ki hogyan fog viselkedni a csoportban.
A kapcsolati illeszkedés kérdésköréhez tartozik, hogy a páciens várhatóan hogyan fog
együttműködni a terápia során. Ebben segít tájékozódni a páciens korábbi terápiás tapasz-
talatainak feltérképezése.
1.2. A terápiás folyamat, szakaszai 89
Pszichoterápiás
szocializáltság
A pszichoterápia nem csupán passzív együttműködést, hanem lélektanilag aktív részvé-
celt feltételez a páciens részéről. Erre a betegek jelentős része nincs felkészülve, a helyzet és
a munkamód idegen számukra. Ahhoz, hogy a terápia létrejöjjön, ezt a szocializációs
hiányt be kell pótolni, a pácienst „szocializálni" kell a pszichoterápiára. A felkészítés lehet
a kivizsgálásrésze, de szükség lehet külön szocializációs eljárások alkalmazására.
Osztályos pszichoterápiás kezelés egyik indikációs eleme a pszichoterápiás alulszocia-
lizáltság. A hiányos pszichoterápiás szocializáltság hátterében négy szempontot érdemes
kiemelni:
• kulturális
• személyes
• betegségi
• környezeti
A páciens és a terapeuta közötti nagy társadalmi rétegtávolság megnehezíti a kapcsolati
illeszkedést.A terápiás munkában a helyzet aszimmetriája mellett egyfajta egyenrangúságra
van szükség, aminek kialakítása szintén nehezebbé válik. A terápiák hosszabb időtávra tör-
ténő beállítódásra támaszkodnak, ami inkább hiányzik az alacsony társadalmi réteghez tar-
tozóknál. Mindez felerősítheti a terapeutában, hogy a páciens nem eléggé szocializált
a terápiára.
Társadalmi réteghelyzettől kevésbé függ, hogy ki milyen előzetes ismeretekkel rendelke-
zik a terápiákról. Ebben az egyéni érdeklődés, olvasottság, valamint a családi, baráti
környezet hatása játszik nagy szerepet. Érdemes tájékozódni, hogy a páciens milyen
előzetes ismeretekkel rendelkezik, s honnan szerezte azokat, mert segíti megítélni motivált-
ságát s felkészültségét a terápiával járó nehézségekre.
Elsősorban pszichoszomatikus betegeknél számíthatunk arra, hogy nehezen kötik össze
betegségüket lelki zavarral, kapcsolati problémával. Gyakori, hogy belső működésüket,
emócióikat nem képesek érzékelni, nem rendelkeznek megfelelő szavakkal érzelmeik kifeje-
zésére.Nonverbális előkészítő technikák közbeiktatására lehet szükség a szakpszichoterápia
megkezdése előtt.
Kiegészítő szempont a páciens környezetének pszichoterápiás szocializáltsága. Ha
a betegnek a terápiát titkolnia kell, környezete a terápiával szemben értetlen, ellenséges,
ez a terápiás kapcsolatban meg fog jelenni, s nehézségek esetén könnyebben következ-
het be a terápia megszakadása.
Módszerspecifikusdiagnózis
A következő szintet a módszerspecifikus diagnosztizálás jelenti. A diagnózis általános
kérdései az egyes pszichoterápiás eljárások specifikus kérdésfeltevésén keresztül jelennek
meg. A konkrét eljárás szempontjából el kell dönteni, hogy az
• indikált-e
• alkalmazható-e
• végrehajtható-e
 90 1. A pszichoterápiák közös kérdései
A pszichoterápiás diagnózis formáját, tartalmát - a pszichiátriai alapdiagnózison
túlmenően - az alkalmazott módszer szempontjai határozzák meg. Ezek a kérdések eljárás-
függők (például pszichodinamikai hipotézis és fókuszmondat kialakítása), az egyes módsze-
rek leírásánál találkozhatunk velük.
A diagnosztika eszközei
A pszichoterápiás kórismézés és indikálás legfontosabb eszköze az egyéni interjú, amit
részletesebben tárgyalunk a következő fejezetrészben. A pszichodiagnosztikaiteszteknek álta-
lában kiegészítő szerepük van, inkább pszichiátriai diagnosztikai összefüggésben. A követ-
kező kérdésekre segíthetnek választ találni:
• pszichiátriai diagnózis
• személyiségszerkezet
• személyiségdinamika
• regressziós készség
• verbalitás
• esetleg konfliktusterületek
• esetleg interperszonális dinamika
A pszichológiai tesztek eredményét a pszichoterápiásdiagnosztika és indikáció vonatkozásában igazán azok
tudják használni, akik a tesztet maguk veszik fel. A tesztelés ilyenkor egyben a terápiás kapcsolat építésének
része, beépül a terápiás folyamatba.
A terápia alkalmazhatóságát próbabeavatkozásokkal, próbaterápiávallehet tesztelni.
Ez módszerfüggő lehetőség. Ilyen lehet az önexploráció képességének mérlegelése személy-
központú terápiában, a próbaértelmezés hatásának vizsgálata analitikus-dinamikus
terápiákban. Egyes módszerek kidolgozott szempontrendszerrel rendelkeznek a diagnózis-
hoz, a diagnosztikus lépések algoritmusához (például biográfiai anamnézis, pszichodinami-
kai hipotézis, szcenikus funkció, hipnabilitási index).
Speciális segítséget nyújthat a diagnosztizáláshoz a különböző terapeutákáltal lefolytatott
interjúkösszevetése,ami megvilágíthatja a páciens kapcsolódási mintázatait, annak egységes
vagy töredezett jellegét. A diagnosztikaiesetmegbeszélésa terapeuta önmaga számára nehezeb-
ben percipiálható benyomásait segít felszínre hozni és értékelni. Az osztályos kezelés lehetősé­
get ad a páciensmegfigyelésére különböző kapcsolati helyzetekben, s pszichés működése tükrö-
ződhet a terápiás teamben a beteg kapcsán kialakuló konfliktusokban, viszonyulási eltérésben.
A diagnózis korlátai és korlátozása.Differenciáldiagnózis
A diagnózisállítás folyamat, ezért egyben kapcsolati folyamat. Természetesen minél tel-
jesebb, minél mélyebb diagnózisra törekszünk, ugyanakkor ezzel a páciens-terapeuta kap-
csolatot is mélyítjük.
Gyakori terápiás tapasztalat, hogy a kezdeti diagnózis a terápia során változik, nem csu-
pán újabb elemekkel bővül, hanem esetenként lényegesen módosul. Mindez a kezdeti diag•
nosztikus erőfeszítések fokozása mellett szólna. Helyesebb mégis beletörődni, hogy diag-
nosztikus lehetőségünk behatárolt, s a terápia befejezéséig diagnosztikus folyamat is zajlik.
1.2. A terápiás folyamat, szakaszai 91
A diagnosztikai szempontnak a terápiás kapcsolat alakulása állít korlátot. Álláspon-
tunk, hogy a diagnóziscsak az indikál.áshozszükségesmélységigmenjen, mert egyben kapcso-
latépítés, amihez a diagnosztizálás végén leválás tartozhat, s az indokolatlanul megerősö­
dött kapcsolatból a leválás fölösleges csalódással, fájdalommal jár a beteg számára. Más
megfogalmazásban: a pszichoterápiáskivizsgál.ásmindig tartalmaz terápiáselemeket,ezért lehet-
nek szövődményei, mellékhatásai is. A sérülés leginkább a kapcsolati oldalban jelentkezik,
5
könnyenrejtvemarad.
Különösen, a hospitalizáció részeként, az osztályos betegek a szándékoltnál mélyebben nyílhatnak meg,
5
a levegőben maradó pszichológiai beszélgetés, interjú a pszichoterápiás munkával szembeni csalódásként
csapódik le (,,egyszer találkoztam vele, jól kifaggatott, aztán nem történt semmi ... ").
Erre különösen akkor kell figyelnünk, ha a diagnosztizálást és a terápiát előreláthatólag
más végzi. Itt megjelenik az a probléma, hogy a kapcsolat maga nem adható át, tehát
végső diagnosztizálást és indikálást - különösen a terápiás kapcsolati szempontok vonat-
kozásában - csak a terápiát végző terapeuta tehet. Képzési célból történő interjú esetén
tájékoztatnunk kell a beteget erről a tényről.
A diagnózis-indikálás-előkészítés többnyire, de nem szükségszerűen, közös folyamat.
A diagnózis bizonyos szintjei - mint az illeszkedési - azonban nem választhatók el a terápia
előkészítésétől és a kontraktuskötéstől.
A pszichoterápiásdifferenciáldiagnózis alapjaiban megegyezik a pszichiátriai differenciál-
diagnosztikával.3 Pszichoterápiás szempontból két vonatkozásban kritikus a diagnosztika.
Az egyik, hogy ne kezeljünk tévesen szomatikus betegséget lélektani betegségként. 4 Ez szé-
lesebb értelemben orvosi-pszichiátriai kérdés, de mivel a pszichoterapeuták fele pszicholó-
gus, fokozott gondot kell fordítani a szükséges konzíliumok biztosítására. A kivizsgálás tájé-
kozódó, alapdöntést hozó szakaszának feladata a differenciáldiagnosztikai tisztázás.
A második probléma a szomatikus vizsgálat végzése. Már a pszichiátriai kapcsolatban is
jelenthet gondot, hiszen az orvosi vizsgálat intim testi kontaktus, jelentősen megterhelheti,
torzíthatja az alakuló lélektani kapcsolatot. A kezdődő pszichoterápiás munkában
a probléma meghatványozódik. Sokak szerint az a legjobb megoldás, ha a szükséges szoma-
tikus vizsgálatot nem a terapeuta végzi, ami jól szervezett szakmai együttműködést feltéte-
lez. Mások inkább jónak tartják, ha az orvos a szomatikus vizsgálatot is maga végzi.
Az első találkozáselőzményei
A pszichoterápiábakerülés mint folyamat
Orlinsky folyamatábrája jelzi, hogy a pszichoterápiás kapcsolat már az első találkozás
előtt elkezdődik. Azt gondolhatjuk, hogy a beteg akkor keres kezelést, amikor megbeteg-
szik.Az esetek döntő részében azonban hosszabb folyamat előzi meg ezt a pillanatot. Hóna-
3 A nem pszicháter-szakorvosoknak ezért kell pszichopatológiából is vizsgázniuk.
4 Nem mentség, hogy fordított irányban általában nem minősül műhibának, ha valakit lelki zavarok miatt kvázi
szomatikus betegként kezelnek, még akkor sem, ha a kimenetel - például szuicídium formájában - végzetes.
 92 1. A pszichoterápiák közös kérdései
pokon, éveken át küszködik a páciens tüneteivel, problémáival, keres közben megoldást,
vajúdik a segítség kérésének és elfogadásának könnyebbséget ígérő és fenyegető oldalaival.
A terápiás módszer kiválasztásánál, a kapcsolat várható alakulásának megítélésénél
fontos értenünk, miért most keresett fel minket a beteg, és milyen folyamat vezetett ehhez
a döntéshez. Ismételten hangsúlyozzuk, hogy ez a döntés mindig ambivalens, legalább a
,,magam oldom meg - segítséget veszek igénybe" önérzeti konfliktus mentén. A pszicho-
terápia nem akut kezelés, még akkor sem, ha a terápiába kerülés heveny tünetekhez,
dekompenzálódáshoz köthető, vagy ha a pácienst előkészítetlenül, váratlanul küldik pszi-
choterapeutához. (A krízisterápiában a pszichoterápia komplex stratégia része; az előfázis
beavatkozásai közé soroltuk.)
A környezet szerepe a döntésben - külső nyomás/belső nyomás
A terápia gondolata indulhat mind a pácienstől, mind környezetétől. Legfőbb hajtóereje
a kínlódás, szenvedés, a páciens „szenvedésnyomása" és/vagy a környezet igénye. Ez a beteg
iránti aggodalmon, együttérzésen túlmenően táplálkozhat a beteg és legfontosabb hozzátar-
tozói közötti konfliktusok megoldásának reményéből, abból az igényből, hogy a terápia
a hozzátartozó kedvére változtassa meg a beteget, vegye le róla a problémák megoldásának
terhét.
A páciens számára mértékadó személy támogató vagy ellenséges beállítódásával nagyban befolyásolja
a döntés tempóját. Sokan keresnek terápiát akkor, ha környezetükben valaki már jár pszichoterápiába.
A környezet értékelése rendkívül fontos lehet. A páciensek szégyellik a „pszichés" zavart a „rendes" betegsé-
gekkel szemben, és félve a leértékeléstől, kirekesztéstől, rejtegetik azt, hogy kezelésre járnak.
Fantáziák,beállítódásokaz első találkozáselőtt
A páciensben gyakran már az első találkozás előtt igen intenzív belső kapcsolat alakul
a - számára esetleg teljesen ismeretlen - terapeutával. Elképzeli küllemét, viselkedését,
hozzá való viszonyulását, lejátssza magában a találkozást vele. Elképzeli, hogyan fog saját
maga viselkedni a terápiában, milyen ember felé tudna bizalommal fordulni, esetleg ennek
alapján keres terapeutát - férfit vagy nőt, fiatalabbat vagy idősebbet. Ha lehetősége van,
információkat gyűjt a terapeutáról, megnézi, megfigyeli, azaz a terápiáskapcsolatépítése
már az els6találkozáself5ttelkezdődik.
A reális találkozás durván ütközhet az előre kialakított képpel, s a terápia már
a kivizsgálás elején megszakadhat. Ez az előzetes rákészülés fontos része a páciens kapcso-
lódási módjának, de általában csak a terápia későbbi szakaszában válik megismerhetővé.
A páciens előzetes elképzelésében lecsapódnak korábbi terápiáinak tapasztalatai. Segít,
ha feltérképezzük a terápiás előzményeket és annak várható hatását a pszichoterápiás kap-
csolatra. Nem csak a korábbi szomatikus vagy pszichológiai terápiák tartoznak ebbe a
körbe, hanem mindazok a próbálkozások, melyekkel a páciens megkísérelte megoldani
a baját. Ide sorolhatjuk a terápiaekvivalens próbálkozásokat, mint
• az öngyógyítást;
1.2. A terápiás folyamat, szakaszai 93
• a terápiás hatással bíró nem terápiának nevezett szolgáltatásokat (például személyiség-
fejlesztés,tréningek);
• a paraterápiákat (például részvétel életmódprogramokban, vallási kisközösségekben).
Mindez tájékoztathat a páciens elképzeléséről, bajáról, a megoldásról, kapcsolódási
módjáról.
Az első találkozáslétrejötte - a bejelentkezés
Az első találkozás többnyire a bejelentkezéskor kezdődik. A pszichoterápiás rendelésen
biztosítani kell, hogy a terapeuta az előre megbeszélt időben a páciens rendelkezésére áll-
jon. Ezért nem lehet a terápiás ülések idejében váratlan ügyekkel, sürgősségi vizsgálattal
foglalkozni,ami eltér a bevett rendelési gyakorlattól. Ezt oldja meg az időpontkérés, illetve
külön időkeret fenntartása a bejelentkezés nélkül érkező betegek fogadására. Utóbbit első­
sorban nagyobb ambulanciák, osztályok alkalmazzák.
A bejelentkezéssel - általában telefonon, ritkábban személyesen - a páciens megteszi az
első lépést a terápia vállalására és a terápiás kapcsolat kialakítására. Azaz az időpont­
egyeztetés technikai kérdésén túl az eseménynek pszichológiai jelentősége van. Nem mind-
egy, hogy kik között zajlik a megbeszélés. Egyszemélyes rendelésen, ahol kezdettől a tera-
peuta maga veszi fel a kapcsolatot, érdemes ragaszkodni ahhoz, hogy az egyeztetésmagával
a leendő páciensseltörténjen.
Nem ritka, hogy valaki jó szándékkal közvetít, de a páciens motiválását szolgálja, hogy vele kerül sor megál-
lapodásra. Udvariasan le kell állítani a közvetítőt, ha érdemben elkezd beszélni a leendő betegről, hangsú-
lyozva, hogy a terápia érdekében és a személyiség védelmében az érintettől szeretnénk hallani, amit el akar
mondani. Hosszabb tájékozódásba a pácienssel sem érdemes belemenni, csak a legfontosabb adatot kell rög-
zíteni (azonosítása, elérhetősége, sürgősség fennáll-e).
Nagyobb pszichoterápiás rendelésen a páciens általában nem közvetlenül a terapeutától
kap időpontot, s az sem biztos, hogy a kivizsgálást a leendő terapeuta végzi. Ilyenkor a tera-
peuta-oldalon iktatódik be közvetítés.
A terapeuta előzetes elképzelései a bejelentkezés-közvetítés információi, benyomásai
alapján indulnak el (például az éles szemű adminisztrátor adta „gyorsdiagnózis", a telefon-
beszélgetés nyomán kirajzolódó kép, a páciens megpillantása a váróban). Természetes elő­
ítéletekről van szó. Ezeket a terapeutának nem elnyomnia kell magában, hanem használ-
nia, amire akkor képes, ha előzetes benyomásait szabadon meg tudja kérdőjelezni. Diag-
nosztikus és indikációs vonatkozások egyaránt megjelennek, a terapeuta „előindikál" - pél-
dául felméri terápiás kapacitását.
Ha tudunk abban gondolkodni, hogy a bejelentkezéssel elindul a terápiás folyamat, egyben számolnunk kell
azzal, hogy máris lesznek kimaradások a terápiából. A páciensek 5-10 százaléka nem jön el az első talál-
kozásra. Felerősödhetnek a terápiával kapcsolatos ellenérzések, félelmek, de gyakran a bejelentkezés, az
a tapasztalat, hogy lehet kapni segítséget, önmagában lecsökkenti a pszichés szenvedést s így a motivációt.
Más megfogalmazásban: még nem érett a kezelés megkezdése. Erre mutat, hogy a betegek egy része egy id6
múlva újra el6bukkan, többnyire ugyanannál a terapeutánál.
 94 1. A pszichoterápiák közös kérdései
Az első találkozás és az első interjú
A pszichoterápiás gondolatkörben első találkozáson a beteggeltörténő első, a pszich0 •
terápiásülés körülményeiközött zajló beszélgetéstértjük. Funkcionálisan, a beszélgetés célja
alapján megkülönböztethetünk egymástól:
• tájékozódó beszélgetést
• konzultációt
• vizsgálatot
• első interjút
Az első ülés esetenként tartalmazhatja akár mind a négy beszélgetésvezetési szempon-
tot. Az első találkozás megkezdésekor a terapeuta nem tudhatja biztosan, hogy melyik
szempont érvényesítésére kerülhet sor. Ugyanakkor nem feltétlenül szükséges - sokszor
nem ajánlatos - egy ülésbe sűríteni a kivizsgálási menetet. Előfordul, különösen ambuláns
vagy osztályos terápiás rezsimben, hogy a tájékozódást, kivizsgálást nem a leendő terapeuta
végzi. Az azonban szakmai alapkövetelmény,hogy legalábbegy találkozáselőzze meg a terápia
elkezdéséta páciensés a terapeutaközött.
Az orvosi interjút céltudatosság, diagnosztikus keresés, terápiás döntésekhez adatgyűj­
tés, objektiváció jellemzi. Ezt szolgálja a beteg együttműködésének megnyerése, s fontos
szerepet kaphat benne a szakmai ráérzés. Háttérben a térképet a kivizsgálási algoritmusok
adják. A pszichoterápiás interjúban ezzel szemben, leegyszerűsítve, az algoritmusa páciens-
ben van, s a vele létesülő kapcsolat milyensége nem csak hordozója, hanem tárgya a kivizs-
gálásnak és a terápiának. Az orvosi kérdezési séma ennek érvényesülését alapvetően
gátolja. (A kikérdezés sugallata: amit nem kérdezünk, azt nem akarjuk hallani.)
A beteget tájékoztatni kell a beszélgetés céljáról, hogy mindkét részről csökkentsük
a félreértés lehetőségét.
A tájékozódóbeszélgetésátmenet az orvosi interjú és a pszichoterápiás interjú között.
Technikájában félig strukturált. Célja tájékozódás, döntés és tájékoztatás. A pszicho-
terápiás rendelésen a következő kimenetelek jönnek számításba: a páciens
• egészséges, kezelésre nincs szükség;
• kezelésére nincs szükség, vagy nem jön számításba, de tanácsadást igényel;
• másfajta - nem pszichiátriai vagy pszichoterápiás - ellátást igényel;
• elsősorban pszichiátriai ellátást igényel (esetleg sürgősséggel - pszichózis, öngyilkossági
veszély);
• pszichoterápia jön számításba - átvezet az első interjúba.
Az első találkozásnak lehet kizárólag a fenti értelemben vett tájékozódás a célja. Hozzá-
tartozik a beteg tájékoztatása a követendő útról, a lehetőségekről. Ha a beszélgetésre nem
a leendő terapeutával kerül sor, akkor ennél a pontnál meg kell állni.
1.2. A terápiás folyamat, szakaszai 95
első találkozás
konzultáció
szerződés
előkészítő motiváló
egyéni/csoport
terápia
s.ábra:A kivizsgálásiszakaszösszefüggései
Pszichoterápiás konzultációban érdemes gondolkodni akkor, ha eleve tudjuk, hogy
pszichoterápia nem jön számításba, ugyanakkor a helyzetben pszichoterápiás szemléleten
nyugvó tanácsadásra van szükség. Ennek oka lehet, hogy a „kliens" (itt mindenképpen
helyénvaló a kifejezés, a magyar „ügyfél" vegyes konnotációja miatt):
• olyan problémát hoz, mely pszichológiai megértést igen, de kezelést nem igényel;
• annak megerősítését igényli, hogy nincs szüksége terápiára (például külső elvárással
szemben);
• pszichoterápia indokolt lenne, de azt a rendelkezésre álló módszerrel és/vagy a terapeu-
tával nem vállalja;
• a terapeuta nem jöhet számításba egyéb, már meglévő kapcsolatuk miatt;
• hozzátartozója kezelése lenne indokolt, aki viszont nem vállal kezelést.
A pszichoterápiás konzultáció jellemzőiről a következő fejezetben lesz szó.
A hazai gyakorlatban egyelőre ritkán találkozunk azzal, hogy a beszélgetés célja elsősor­
ban pszichoterápiásvizsgálat,véleményezéslegyen. Ahol a betegbiztosítói finanszírozás mene-
tében minőségbiztosítás működik, és a pszichoterápia a szolgáltatások közé tartozik, a véle-
ményezés, a terápiák szakmai kontrollja hozzátartozik a biztosítói rendszerhez. A véle-
ményezések elsősorban a terapeuták írásos beszámolójára támaszkodnak, de sor kerülhet
a pácienssel folytatott interjúra is. Módszertanilag pszichoterápiás explorációról, mélyinter-
 96 1. A pszichoterápiák közös kérdései
júról van szó, ahol a beszélgetés célja az, hogy a vizsgáló véleményt tudjon alkotni
a terápiáról. A következő okból kerülhet sor pszichoterápiás véleményezésre:
• szakmai ellenőrzés
• kutatás
• terápiás elakadás
• műhiba miatti etikai vizsgálat, per
• kötelezettség pszichoterápiára.
A vizsgálati célú interjúnál feltétlenül tájékoztatni kell a beteget a beszélgetés pontos céljá-
ról, s világossá kell tenni, hogy az nem fog (az utolsó esetet kivéve) terápiában folytatódni.
A szakmai ellenőrzésről már szóltunk. A pszichoterápiás kutatások eszköze lehet a pszi-
choterápiás mélyinterjú, például ha a kérdésfeltevés a személyiség belső, strukturális válto-
zására, kapcsolódási módjára vonatkozik. Egyes kutatásokban a terapeutákkal is készítenek
a terápiára vonatkozó mélyinterjút.
Elsősorban a betegek szokták kezdeményezni, hogy egy másik pszichoterapeuta véleményezze állapotukat,
terápiás haladásukat (megakadásukat). Először tisztázni kell, hogy a terapeuta tud-e a megkeresésről, beszél-
tek-e egymással a jelzett nehézségről, s megpróbálták-e megoldani a terápián belül. Tisztázni kell azt is, hogy
a véleményezést valóban a páciens kívánja-e, vagy a hozzátartozó nyomása áll a kérés mögött.
A terápiás kapcsolat védelme szempontjából fontos, hogy a konzultáció ne a terapeuta tudta nélkül történ-
jen. Mérlegelni azt kell, hogy a páciens is, a terapeuta is megtette-e, ami elvárható ahhoz, hogy a terápia
hatékonyan működjön. Ritkábban, de előfordul, hogy a terapeuta kezdeményezésére kerül sor véleményező
interjúra egy másik kollégánál.
Pszichológiai okból megtörténik, hogy a beteg jól működő terápiája közben máshoz for-
dul. Ilyenkor támogatnunk kell a terápia folytatását. Ugyanakkor nem kell minden
terápiát erőnek erejével fenntartani. A javaslat szólhat úgy, hogy a folyamatban lévő
terápiát le kell zárni, és másikat kell elkezdeni.
A pszichoterápiás szakvizsga licensz jellegű, jogosultságot, kötelezettséget, felelősségre
vonhatóságot jelent. Irányt a törvényeken, rendeleteken túl a szakmai protokoll és
a pszichoterápiás etikai kódex mutat, szolgálva a betegek, a terapeuták, a szakma gyakorlá-
sának védelmét. A pszichoterápia hatékony beavatkozás, lehet nem kívánt mellékhatása,
szövődménye - például a terápia során kialakuló állapotrosszabbodás; vissza lehet élni az
intenzív lélektani kapcsolattal. Ha emiatt eljárást kezdeményeznek, a véleményezés része
lehet pszichoterápiás interjú.
A jog területéhez kapcsolódik, hogy a büntetés elkerülhető, vagy enyhébb, ha az érintett gyógykezelést
- pszichés zavarnak minősített esetben pszichoterápiát - vállal, esetleg azt előírják számára. Elsősorban
egyes szexuális perverziók, kémiai szerhez történő hozzászokás esetében jöhet számításba. Terápiánakviszont
csak akkor van helye,értelme,ha a külső motivációbelsővel, változásiszándékkaltársul. Ebben az esetben a véle-
ményező beszélgetés a pszichoterápiás előfázis szokványos menetébe vált át.
A pszichoanalitikus-mélylélektani iskolák módszertanából adódik a mélyinterjú. Célja,
hogy a kliens, páciens, interjúalany kevésbé tudatos, nem külső kérdések, hanem belső
érzések, benyomások, beállítódás által irányított tartalmai kerüljenek be a beszélgetésbe.
Módszertanilag kötetlen beszélgetésről van szó, melyet a beszélgetés vezetője csak olyan
1.2. A terápiás folyamat, szakaszai 97
mértékben terel, hogy végül választ kapjon az őt mozgató kérdésekre is. A mélyinterjúhoz
nyugodt körülményekre, kényelemre, elegendő időre, gyorsan kialakuló bizalomra van
szükség. Irányzattól függetlenül módszertani része a pszichoterápiás kivizsgálásnak,
a páciens kiinduló megismerésének, a pszichiátriai interjút meghaladó tájékozódásnak.
Fontos eszköze a szociálpszichológiai, kultúrantropológiai kutatásoknak, a szervezetfejlesz-
tési diagnosztikának. A mélyinterjú vezetőjének magatartását a pszichoterápiás beállítódás
jellemzi,azaz odafordulás, figyelem, beleérzés.
A pszichoterápiáselső interjú
Az első interjú a pszichoterápia előfázisának kiemelkedő eseménye, a kivizsgálás-előké­
szítés szíve. Az első találkozás, első interjú, tájékozódó beszélgetés, kivizsgálás konfúziójá-
ban - ami mind a pácienssel folytatott, bár eltérő hangsúlyú, célú beszélgetést jelent -
eligazít, ha a funkció felől közelítünk. Funkcionálisanelső interjúrólakkor beszélhetünk,ha
a beszélgetés folyamánmind a páciens,mind a terapeutaszámára tudott és elfogadott,hogya be-
szélgetés - esetlegfolytatásaival- olyanpszichoterápiaelkezdéséhezvezethet,melynekmindketten
szereplői lesznek.Ebből következik, hogy:
• az első interjú nem feltétlenül az első találkozás (bár szerencsés, ha egybeesik vele);
• az első interjú nem feltétlenül egy beszélgetés (általában 1-3);
• a leendő terapeutával zajlik (több „első interjú" is történhet);
• a diagnózist, indikálást és a terápiás kapcsolat megalapozását egyaránt szolgálja;
• egy meghatározott terápiás módszerre vonatkozik;
• módszerfüggő sajátosságokkal rendelkezik.
Formailaga gyakorlatban első interjúnak nevezik a pszichoterápiás szakember és
a páciens közötti első beszélgetést. Technikailagáltalában a mélyinterjús módszerrel vezetett
első beszélgetést nevezik első interjúnak.
Az első interjúban a diagnosztizálás, indikálás és a terápiás kapcsolat megalapozásának
hármas igénye közül egyik vagy másik elem szükség szerint nagyobb hangsúlyt kap. Lénye-
ges hangsúlyváltás történik a tájékozódó beszélgetéssel szemben. A tájékozódó beszél-
getésben a terapeutát annak eldöntése vezérli, hogy pszichoterápia szóba jön-e, s ha igen,
akkor olyan módszerű, melyet ő maga biztosíthat. Az első interjúbanannak kidolgozásazajlik,
hogysor kerülhet-eolyan terápiára,amit a terapeuta- felkészültségealapjánés az adott feltételek
között- nyújtani tud. Technikailag a beszélgetés vezetésében ezért aközött mozgunk, hogy
az alakuló terápiás kapcsolatot erősítsük, mélyítsük, illetve hogy lekerekítsük, lezárjuk. Ha
a beszélgetés első interjúnak indul, s közben a terapeuta számára kiderül, hogy a páciens és
közötte nem jön szóba terápia, akkor át kell váltania tájékozódó, kivizsgálási vagy tanács-
adó jellegű beszélgetésvezetésre. Ha tájékozódásként indul a beszélgetés, s közben világossá
válik, hogy a terapeuta érdemben gondolkozhat általa folytatandó terápiában, átvált első
interjúra.
Gondolni kell arra, hogy a terapeutában zajló technikai-beállítódási váltások nem világosak, ugyanakkor
érzékelhetők a páciens számára. Ezt a zavart a helyzet érzelmi telítettsége növeli. Ezért tájékoztatni kell
a beteget arról, ha a beszélgetés során a terapeutában változik a beszélgetés célja.
 98 1. A pszichoterápiák közös kérdései
Az első interjú néhány közös technikai kérdése
A „Kiveltörténik?"banális kérdését azért kell elővenni, mert a mindennapi gondolkodás
számára - beleértve az általános egészségügyi gondolkodást - nem válik el élesen, hogy az
első interjú kivizsgálási-előkészítő funkciójú terápiás ülés. Alapállás, hogy az első interjúnak
a páciens és a leendő terapeuta a résztvevője. Ezt a következők komplikálhatják:
Valaki már vizsgálta a beteget, és pszichoterápiát tartott jónak nála, aminek végzésére
a terapeutát javasolta/kérte fel/utasította. Az előzetes véleményezés nagy segítséget
jelent, de a terápia konkrét indikálásához nem elegendő, s csapdát rejteget. Nem ele-
gendő azért, mert hiányzik az illeszkedési diagnózis/indikálás, ami csak a terapeuta-
páciens kapcsolatban derülhet ki. Ehhez társulva a csapdát az adja, hogy a diagnózis
elemeinek egy része kapcsolatfüggő, a páciens az egyes interjúkban más és más képet
mutat. Ugyanakkor nehezünkre szokott esni a kolléga vagy főnök véleményét ilyen
szempontból felülbírálni. A munkatársi viszonyok egy része nincs felkészülve
a pszichoterápiás diagnosztika-indikáció kapcsolati lényegének következményeire.
• A terapeuta korábban már vizsgálta a beteget, de akkor valamilyen okból nem jött létre
terápia. Ilyenkor nehézséget jelenthet elfogulatlanul mérlegelni, hogy most és
a terapeutával van-e szükség az annak idején mérlegelt terápiára.
• A páciens kísérővel érkezik a beszélgetésre. Általában tisztázható, hogy az interjún csak
a páciens vegyen részt, de előfordul, hogy vagy a hozzátartozó, vagy a páciens ragasz-
kodik ahhoz, hogy a beszélgetés közösen történjen. Ezt nem kell mindenáron elutasí-
tani, hanem a páciens problémája részeként érdemes szemlélni. Néha az sem világos,
hogy ki a „beteg", illetve ez kép a beszélgetés során megváltozhat. Azt mindenképpen
el kell érni, hogy a beszélgetésnek legalább egy része egyénileg történjen.
Paranoid problematika, kezdődő pszichózis esetében tapasztalhatjuk, hogy a beteg csak úgy hajlandó
kezelést keresni, ha partnere elvállalja, hogy ő is beteg, vagy hogy a betegség közös.
• Gyerekterápia esetében a szülővel is történik első interjú. Családterápiában kulcsfontos-
ságú a családi első interjú.
• Pszichoterápiás csoportnak is szerves része az egyéni első interjú. Koterápiás vezetésnél
kérdés, hogy a vezetők együtt vagy külön-külön beszéljenek-e a pácienssel. Nincs jó
megoldás, de igazán az a rossz, ha csak az egyik terapeutát van módja megismerni és
elfogadni a betegnek. A csoporthelyzet további bonyodalma, hogy terápiás ülés keretei
között együtt csak az első csoportülésen találkoznak a betegek és a terapeuták.
A pszichoterápiás első interjúban is adatgyűjtés, objektiválás zajlik, de ennek anyaga, tar-
talma, megjelenése, gyűjtése, rendezése más, mint az orvosi interjúé. A kettő között átvezet
a biográfiaianamnézis, ami a beteg személyes története - de még nem a személyiség törté·
nete. Kapcsolatkeresés a jelen és a múlt között. Buktatója, ha nem a személy felől, a sze-
mélyből próbáljuk az életeseményeket megérteni és súlyozni. Nem egyszerűen az az érdekes,
hogy mikor mi történt, hanem hogy mit jelentett és mit jelent az élettörténeti esemény a be-
teg számára, mit kezdett és mit kezd vele, hogyan kapcsolódik össze jelen életével, dolgaival,
nehézségeivel, tüneteivel. Mit jelentenek az elhangzottak itt az első interjúban. Fontos, mit
emel ki a páciens, hogyan meséli el dolgait, s az egész hogyan hat a terapeutára.
1.2. A terápiás folyamat, szakaszai 99
Legkidolgozottabb formában Argelander „az én szcenikus funkciója" (az aktuálisan hatékony tudattalan
konflíktuskonfiguráció helyzethez rendeződő megjelenítése) fogalmában sűrűsödik össze az a tapasztalat,
hogy az első interjús helyzetben megjelenik és lejátszódik a pszichés problematika.
Helyes tájékoztatnunk a beteget arról, hogy milyen előzetes információkkal rendelke-
:ünk vele kapcsolatban. Azért kérjük, hogy akkor is újra beszéljen magáról, ha már korábbi
interjúkban ezt megtette, mert megértéséhez az a legfontosabb, hogy saját maga hogyan
látja a dolgait.
Az első interjú félig standard helyzet. Ezen azt értjük, hogy a terapeutának megvan
a kialakult helye, módszere a beszélgetés lefolytatására, az számára ismert, általában eléggé
megszokott. A páciens számára mindez általában ismeretlen, új. Ha van is tapasztalata
pszichológiai beszélgetésről, a terapeutával ez lesz az első, megoldásaival, szokásaival elő­
ször találkozik. Fokozottan figyel, fokozottan érzékeny minden apróságra - olyanokra is,
melyeket a terapeuta, éppen a helyzet számára megszokott volta miatt nem észlel.
Az első interjú időtartama legalább egy terápiás ülésnek felel meg. A rendelés struktúrá-
jától függ, hogy a terapeuta ettől eltérő időtartammal dolgozik-e. Tapasztalat szerint az ese-
tek jelentős részében kevés a szokványos 45-50 perc, ha van rá mód, érdemes ennél többet
biztosítani. A páciensnek előre jelezni kell, hogy mennyi idő áll rendelkezésre
a beszélgetéshez, ami segíti, hogy belső ritmusa megmutatkozzon. A krízisintervencióban
ettől eltérően kezeljük az időkeretet.
Nem szabad mindenáron egy beszélgetésbe beszorítani az első interjút, hanem érdemes
két vagy három alkalmat szánni erre a szakaszra. A több ülésből álló első interjú mellett
szólaz, hogy:
• a terapeuta nem csak keresztmetszeti, hanem némi hosszmetszeti képet is kap, ami
különösen határeseti személyiségszerveződés megítélésénél fontos;
• megjelenhet a beteg ambivalenciája betegségével és a terápiával kapcsolatban;
• a beteg nem helyzeti nyomás alatt dönt arról, hogy akar-e, képes-e együttdolgozni
a terapeutával;
• jobban szétválik a terápiás motiváció és a „problémák kibeszélése" hozta pillanatnyi
megkönnyebbülés.
Nincs szó arról, hogy nyújtsuk el az első interjút. Dinamikus-analitikus rövidterápiáknál például mód-
szertani kontraindikáció, ha nem lehet az első két találkozás alatt megalkotni a pszichodinamikai
fókuszt.
Az első interjúban tetten érhető a terápiás ülés tagolódása. Különösen fontos, hogy ne
csak a „hozott anyag" töltse ki, hanem a félig strukturált helyzetben előjövő, előkészítetlen
mondanivaló is. Jelentőséget kap később, hogy mi maradt rejtve, mit hagy az interjú végére
a páciens.
Az első interjúban gyakran kerül sor kisebb terápiás beavatkozásokra. A terapeuta
kipróbálja, hogyan reagál a páciens intervencióira, s a páciens tapasztalhatja, hogyan
működik, hogyan hat a terápia. Ebből a szempontból folyamatos az átmenet a terápiás
munkába. A páciens belső, terápiás ülések közötti munkája is elkezdődik. A terápiába
való folyamatos, szerves átalakulás nem fedheti el a terápiás szerződés megkötésének elen-
gedhetetlen aktusát.
 100 1. A pszichoterápiák közös kérdései
Néhány kritikus kapcsolati indulás
A „küldöttbeteg''- a szakmai szleng az első találkozás egyik jellegzetes kapcsolati dina-
mikáját jelöli a „küldött beteg" kifejezéssel. Valós vagy látszólagos félreértés van a páciens
és a terapeuta helyzetértelmezése között. A beteg úgy viselkedik, mintha szokványos orvosi
vizsgálaton lenne. Felsorolja a tüneteit, majd kérdéseket vár, beutalóját, leleteit tolja elő­
térbe. Ellenséges, értetlen, s a terapeuta is könnyen azzá válik. Ha megkérdezzük, tudja-e,
miért van itt, mit vár, azt válaszolja, hogy „ide küldtek", ,,nem várok semmit", ,,gyógyítsa-
nak meg, mondtam, mi bajom van". Az esetek jelentős részében közben tudni lehet, hogy
tájékoztatták arról, hová megy s miért, s a beutaló szerint a beteg is kérte a pszichológiai
vizsgálatot, kezelést.
A háttérben többféle ok húzódhat meg, melynek tisztázása az első lépés a gyors
kudarccal fenyegető indulás oldására. Lehet, hogy:
• valóban nem tájékoztatták a beteget arról, hová küldik, s hogyan néz ki egy pszicho-
terápiás vizsgálat. Egynek veszi a szakorvosi konzultációk közül, ami az orvos tudatlan-
ságát takarja, s a páciens a küldést betegsége leértékelésének veszi;
• a páciens a küldést lerázásnak veszi küldője részéről, amivel szemben az együttműködés
elutasításával védekezik;
• a páciens ambivalenciájának másik oldala került előtérbe baja pszichés jellegének
elfogadásában, megijedt (,,fogorvosi váró szindróma");
• ez a páciens jellegzetes kapcsolódási sémája, önértékelési zavarának jele - ,,én úgyse kel-
lek";
• ez a páciens jellegzetes kapcsolódási sémája az egészségügyben, mivel sokszor azt tapasz-
talta, hogy pszichés problémáit elutasítják, ellenségesen kezelik;
• a páciens ebbe öltözteti a terapeuta személyének elutasítását.
VIP-szindróma- a légiforgalomból átvett kifejezés (,,very important person") jellegzetes
kapcsolódási mintázatot ír le. A páciens és/vagy környezete ahhoz szokott hozzá, hogy
a gyógykezelést, a „jobb szolgáltatást" kapcsolatain keresztül, a terapeuta főnökeire hivat-
kozva, azokat presszionálva tudja biztosítani, élve az „igen fontos személy"-nek kijáró
kedvezményekkel. A pszichoterápiás találkozáskor ezt közvetlenül érzékeltetheti, emellett
a terapeutához és feletteseihez befutó telefonok nyomatékosítják a különleges elvárást,
a „gyorsabb, hatékonyabb" terápia követelését, a terápiás kapcsolat szükségszerű problémái-
val való számon kérő, kritikus magatartást. A VIP-betegennek következtében hátrányoshely-
zetbe kerül. A terapeuta óhatatlanul ellenségessé válik, fenyegetettségében nem tudja
megadni a szükséges érzelmi biztonságot, a terápia védelmét a külső beavatkozásokkal szem-
ben. Gyakori a terápiás kapcsolat korai megszakítása, vándorlás terapeutától terapeutáig.
A csapda abból adódik, hogy az elvárt „jobb" esszenciája, a személyre szóló figyelem, odafordulás, elfogadás
a pszichoterápiás kapcsolatban eleve benne van, nem fokozható. Ha nincs meg, a terápia nem működik.
5
A VIP-szindróma lényegét jelentő beavatkozás így a terápiás keretet bombázza, melynek kezelése technikai-
S Ugyanez a gondolatmenet teszi érthetővé azt a tapasztalatot, hogy a különleges bánásmód megszerzésének
biztosítását szolgáló paraszolvencia eltűnik a pszichoterápiás osztályokon, rendelőkben, illetve „szürke szer-
ződés" váltja fel.
1.2. A terápiás folyamat, szakaszai 101
Iag egyébként is érzékenyebb. Különösen igaz ez a terápia első szakaszában, mikor még nem szilárdult meg
a terápiás szövetség.
Megoldást a terápiás keret külső erősítése, a kapcsolati minta kezelése ad. Fontos, hogy
a terapeuta felettese biztosítsa tekintélyével és szakmai kiállásával a terápia védelmét, tom-
pítsa le a beavatkozást. E nélkül a terápia zsákutcába fut. Másik lehetőség olyan terapeutá-
hoz küldeni a beteget, akinek helyzete, tekintélye önmagában meghiúsítja a VIP-szindróma
érvényesülését.
Indikációa pszichoterápiára
A pszichoterápiás javallat felállítása azt a lépéssorozatot foglalja magában, melynek
során attól a kérdéstől, hogy a „Pszichoterápiától
várható-e eredmény?",eljutunk annak meg-
válaszolásáig,hogy „A páciensneka kiválasztott terapeutávalfolytatandó, annak kompetenciá-
jába tartozómódszerrelzajló pszichoterápiájától
várható-e eredmény?"
Egy terapeutánál reálisan alig néhány terápiás eljárás/forma közötti választás jön számí-
tásba, s nagy pszichoterápiás ambulanciák sem biztosíthatják a pszichoterápiás módszerek
széles palettáját. Arra nem tudunk választ adni, hogy ha a pácienst ugyanazzal
a módszerrel másik terapeuta kezelné, akkor jobb {vagy rosszabb) eredményre számíthat-
nánk, mert a kapcsolati illeszkedés nem ítélhető meg annak megvalósítása nélkül.
Az indikáció kialakítása tehát kettős arculatú, módszerbeli é.s kapcsolati. Szerencsére
a főbb pszichoterápiás módszerek alkalmazhatósági területe eléggé széles, s viszonylag
könnyen eldönthető, hogy a terapeuta lehetőségi körébe tartozó eljárás érdemben szóba
jön-e, vagy sem. Annak eldöntése viszont, hogy a konkrét terápiás kapcsolat várhatóan
működni fog-e, egyedi kérdés, nem vezethető le általánosabb szempontok alapján.
Páciensek terápiás karrierjét elemezve kitűnik, hogy sokak történetében szerepel akár három-öt, az elő­
fázisban elakadt terápiás kezdemény. A kapcsolati-illeszkedési problémára utalhat, hogy többnyire nem szí-
vesen beszélnek róla, a nevek említését pedig illojalitásnak érzik. 10---20%-ratehető a módszerbeli indikáció
megléte melletti kimaradás a terápiás szerződés megkötése előtt.
A hatékonysági-eredményességi vizsgálatokat befolyásoló módszertani kérdés, hogy a kimaradásokat
- például az elófázis során - hová sorolják: egyáltalán nem veszik figyelembe; sikertelen terápiaként vagy
értékelhetetlen terápiaként veszik-e figyelembe.
Az indikációs folyamat lépései során a konkrét indikáció többszörösen relatív, fokozato-
san szűkülő. A szűkítés lépéseit a diagnózis fejezetnél felsorolt szempontok adják, a cél,
a motiváltság, az alkalmazhatóság, a terápiás kapcsolat kialakíthatósága, amit a szóba jövő
terapeuta - szóba jövő terápia határol be. Ha a folyamat végén igenlő választ adunk arra
a kérdésre, hogy a páciensnél a közösen elfogadott terápiás cél érdekében a kiválasztott és
megvalósítható módszerrel a terapeutával folytatott munka várhatóan érdemi eredményt
(pszichoterápiás gyógyulást) hoz, akkor a terápia indikált. Megkötendő a megállapodás, és
elkezdődhet az - ily módon oki, vezető gyógymódként alkalmazott - szakpszichoterápia.
A fennmaradó bizonytalanság - például a terápiás kapcsolat alakulásának korlátozott meg-
jósolhatósága miatt - 20-30%-ra tehető, ami a szakmailag megalapozott, megfelelő feltéte-
lek mellett, megfelelő indikáció alapján végzett pszichoterápiák módszertől függetlenül
70-80%-os eredményességi mutatójával összecseng.
 102 1. A pszichoterápiák közös kérdései
Ha a válasz az előbbi kérdésre bizonytalan vagy nemleges, akkor előtérbe kerül az ellen.
javallat, a módszeralternatíva és a szocializálás mérlegelésének kérdése.
Csoportnálaz indikációnem csak egyéni kérdés, hanem a csoport összeállítását is jelenti.
Az egyén felől úgy hangzik, hogy ebben a csoportbankezeljük-e a beteget? A csoport olda-
láról pedig úgy, hogy bevegyük-ea beteget ebbe a csoportba? A konkrét indikációhoz mind-
két kérdésre igennel kell tudnunk válaszolni. Világos, hogy az indikáció bonyolultabbá és
bizonytalanabbá válik.
Az előfázis csoport esetében új feladattal, a csoportösszeállításával
bővül. A terapeuta az
egyéni interjúk kapcsán megpróbálja együtt elképzelni a leendő csoporttagokat, viselkedé-
süket egymással kölcsönhatásban. A terapeutával az előfázisban kialakuló egyéni kapcsolat
a csoportban megváltozik, csoportbeli kapcsolattá válik, melynek alakulására a megelőző
egyéni kapcsolat alapján szintén csak korlátozott mértékben lehet következtetni.
A csoport összeállításának folyamatát két dolog nehezíti. Az egyik, hogy korlátozott számú betegből állíthat-
juk össze a csoportot, s a páciens számára legfeljebb egy-két csoport jön számításba, ami között válogatha-
tunk. A másik, hogy ha időben túlságosan elnyúlik a csoport összeállítása, akkor a páciensek egy részének
motivációja lecsökkenhet, s a csoport indulására a beteg elmarad. E miatt a nyomás miatt megtörténik,
hogy a terapeutát jobban mozgatja a csoport elindítása, mint az indikáció fennállásának higgadt mérlege-
lése.
A nehézségeket a csoport-forma biztosította többlet ellensúlyozza. A terápiás célhoz
illeszkedő összeállítás megnöveli a hatékonyságot. Másrészt a pszichoterápiás csoport jó
működéséhez előnyös a résztvevők sokfélesége, ezért inkább szűrésről, mint a leendő részt-
vevők egymáshoz passzításáról beszélhetünk.
A kapcsolati összműködés csekély bejósolhatósága miatt a csoportoknál nagyobb
a bizonytalansági tényező, mint az egyéni terápiáknál. Ez a csoport összeállása után, az úgy-
nevezett korai kimaradás jelenségében - ami 10-15%-ra tehető - csapódik le.
Az indikálási folyamat módszerspecifikus szempontjai a megfelelő fejezetekben találha-
tók. A családterápiáknál a kulcskérdés az, hogy sikerül-e átlépni az egyén bajától a családi
rendszer működési zavarainak szintjére. Élesebben jelentkezik egy olyan problémakör, ami a
többi terápiás formánál nem merül fel. A terápiába betegnek nem minősített, terápiát nem
kereső személyeket is bevonunk, terápiás hatásnak teszünk ki. Mérlegelni kell, hogy ez
milyen kockázattal jár a számukra.
Az osztályos kezelés indikációjával a terápiás rendszerről szóló fejezetben foglalkozunk.
Indikáció-kontraindikáció
Nem javallt pszichoterápiát végezni, ha nem támasztja alá pozitív indikáció. E magától
értetődő tételt azért kell hangsúlyozni, mert a gyakorlatban, főleg osztályon dolgozó pszi-
chológustól elvárják, hogy „hívja pszichoterápiára a beteget", azaz kösse le, foglalkozzon
vele, oldja meg az osztály életét zavaró magatartási konfliktusokat. A beszélgetések több-
nyire jót tesznek, a feladatot nem kell visszautasítani. Probléma akkor adódik, ha nem
annak kezelik a beszélgetést, mint ami a funkciója - például a hospitalizáció oldása,
orvos-beteg konfliktus levezetése.
1.2. A terápiás folyamat, szakaszai 103
A terapeuta könnyen funkciót téveszt, s indikáció, előkészítés nélkül oly módon működik a beteggel, mintha
terápiás folyamatban lennének. Ha a páciens nem ennek megfelelően reagál, azt ellenállásnak minősíti.
A diagnosztikus és indikációs folyamatnak megfelelően az általános és specifikus ellen-
·ilvallat lehet pszichiátriai-diagnosztikai, módszerfüggő, alkalmazhatósági és kapcsolati-
'.neszkedési.Ellenjavallatban akkor gondolkozunk, ha a terápia alkalmazása a szokványos
kockázatot meghaladó mértékben ártalmára válhat a páciensnek. Ha ez nem ismert- újabb,
mégkevéstapasztalattalbírómódszeresetében- akkor erről tájékoztatnikell a beteget.
Általánosan leginkább a pszichózisok kapcsán merül fel és lehet ellenjavallt pszicho-
terápiás kezelés, a depresszív, szorongásos formakörhöz, illetve a, személyiségzavarokhoz
sorolható képeknél csak relatív ellenjavallatról beszélhetünk. 6 Altalában nem javasolt
önálló, vezető terápiaként pszichoterápia a pszichózisok aktív szakaszában, s relatíve ellen-
javallt a krónikus szakaszban.
A módszerspecifikus ellenjavallatok a szükséges terápiás elrendezésből, illetve a munka-
módból, hatásmechanizmusból vezethetők le. Például általában kontraindikált alkalmazni
erős befelé fordulással járó technikát (relaxáció, hipnózis stb.) olyanoknál, akiknél
a valóságvizsgálat gyenge, törékeny. Ellenjavallt a csoport annak, aki önmagára beszűkült,
nem képes társas kapcsolódásra, s egyben a többieket gátolja (aktív paranoid, monopoli-
záló vagy erősebben maniform ember).
Érzékeny mérlegelést igényel a terápia alkalmazhatósága, mert a legtöbb relatív ellen-
javallat ebből a körből adódik. Azok a körülmények, szokások, elvárások, ami között a
terapeuta mozog, a terapeuta számára adottságként jelennek meg. Nehéz ugyanezt a terá-
pia összetevőjeként értékelnie, külső szemmel is reflektálnia, hiszen abban érdekelt, hogy
terápiás munkát végezhessen.
Az egyik osztályon a páciens zavartan elmondja a terápiás ülésen, hogy a terapeuta főnöke ismételten
behívja magához, s kikérdezi arról, hogy a terapeuta miket mond, hogyan viselkedik. A kettős lojalitás
feszültsége olyan plusz konfliktus jelent, ami a páciens védelmében a pszichoterápiás munka hagyományos
orvos-beteg kapcsolatra történő redukálását teszi indokolttá.
Ellenjavallt a terápia, ha a páciens nem akarja, vagy csak külső nyomásra vállalja. Nem
lehet burkoltan, titokban - például tanácsadásba, hozzátartozói beszélgetésbe rejtve - pszi-
choterápiát végezni. Végül, de nem utolsósorban, ellenjavallta terápia,ha a páciens visel-
kedése,patológiájameghaladjaa terapeutaérzelmi teherbírását,szorongás-és feszültségtűrését,
vagyha más meglévő kapcsolatukkala pszichoterápiaösszeférhetetlen(például barát, rokon,
munkatárs).
Alternatív pszichoterápia mérlegelése - indokok, korlátok
Az orvosi modellre épülő gondolkozásból az következik, hogy a páciens hajához keres-
sük meg a leghatékonyabb, legeredményesebb terápiás módszert. Ha tudomásul vesszük,
hogy nem terápiás módszert javaslunk, hanem terapeuta alkalmazta módszert, ,,módszer-
6 Az organikus megbetegedések, szomatikus tünetek pszichiátriai differenciáldiagnosztikai kérdésként jelent-
keznek, ebben a vonatkozásban a pszichiátriai tankönyvekre utalunk.
 104 1. A pszichoterápiák közös kérdései
terapeutát", akkor látnunk kell, hogy tisztán módszerválasztásos mérlegelésre a pszicho.
terápiás rendelés felkeresése előtt, legkésőbb a tájékozódó beszélgetésben van mód.
A páciens sokszor előzetes módszerválasztással jön, ennek alapján keres terapeutát; az osz-
tályos kezelésben adottság, hogy milyen módszerekkel találkozhat.
Amint belépünk az első interjú funkcióba, a pszichoterápiás kivizsgálás-indikáció
érdemi folyamatába, benne vagyunk a kapcsolat és a módszer mérlegelésének kettősségé.
ben, ahol a két szempont indikációs oldalról kölcsönösen ronthatja egymást. Az alternatív
módszer (nem egy-egy technikai elem eklektikus beépítése) alapvetően továbbirányítást
jelent. A továbbirányítás a kapcsolat megszakadás frusztrációjával jár, sokszor még akkor
is, ha eleve jelezzük, hogy továbbirányítás lesz. A dilemma nem kerülhető meg, de az elvár-
ható, hogy a pszichoterapeuta legyen kellően tájékozott az általa nem biztosítható módsze-
rekben. Legyen képes arra, hogy egymással szemben mérlegre tegye az alternatív indikáció
módszerbeli és kapcsolati előnyeit, hátrányait.
Előkészítés
A pácienselőkészítése a terápiára elsősorban az előfázis ülésein zajlik. Elemei jórészt fel-
bukkantak a korábbi fejezetrészekben. Ide tartozik
• a páciens tájékoztatása
a terápia előnyeinek-hátrányainak, más kezelési lehetőségeknek a megbeszélése
a terápiás cél közös kialakítása
• a terápiával kapcsolatos ambivalenciák, félelmek elővételezése, átdolgozása
• a páciens elvárásainak megbeszélése
• a terápiás munkamód és a terápia körülményeinek tisztázása
• a terápia feltételeinek megteremtése
• a terápiás módszer gyakorlati megtapasztalása
a terapeuta véleményének megbeszélése
A fentiek során az előfázis végére olyan kapcsolat alakul ki, melyre építve már elkez-
dődhet a terápia. Ha ez akadozik, miközben indokolt lenne pszichoterápiás kezelést válasz-
tani, szóba jön, hogy külön felkészítést iktassunk be a terápiás szerződés megkötése előtt.
Ez a felkészítés jelenthet további egyéni üléseket, de az úgynevezett szocializációs-motiváló
eljárások többsége csoportmódszer. A szocializáló-motiváló csoport segít felismerni a szemé-
lyiség, a lélektani összetevők fontosságát, erősíti, gyakoroltatja a reflektív készséget, s épít
a csoporthelyzet aspecifikus hatótényezőire (például egyetemlegesség - másnak is van ilyen
baja, más is ilyen kezelésre jár).
A szocializáló-motiváló csoportok általában kötött ülésszámúak (5-10), a személyiséget bevonó, reflektáló
gyakorlatokkal, életútelemzéssel dolgoznak. Fontos, hogy a csoport során minden résztvevő érdemi szerep-
lővé váljon. A nonverbális csoportok (tánc-, mozgás-, kreatív terápia) a bevonódás átélését, a megbeszélés
részben az emocionalitás megfogalmazásának készségét fejlesztik. Az osztályos kezelés egyik indikációja, ha
a páciens nem kellően szocializált, motivált a pszichoterápiára, s egyik fő funkciója ennek pótlása.
Sokkal nagyobb, néha megoldhatatlan feladat, ha a terápián belülre marad az
előkészítés.
1.2. A terápiás folyamat, szakaszai 105
A várólistakérdése
A pszichoterápia időigényessége miatt a terápiás kapacitás könnyen kitöltődik. Mivel az
esetek többsége krónikus zavar, nem jó, de megoldható, hogy a beteget várakoztatjuk
a terápia megkezdésére. A várólistás szakaszban fenntartó-szocializáló kapcsolatot kell biz-
cosítani. Ez a beteg állapotának, igényének figyelembevételével időszakos kontrollt jelent,
valamint annak lehetőségét, hogy ha ezen túlmenően a páciens szükségét érzi, megkeres-
hesse egy-egy beszélgetésre a terapeutát. A néhány hónapnál hosszabb várólistának az a
veszélye, hogy nagyon nagy lesz közben a lemorzsolódás. Ilyenkor jobb továbbirányítani
a beteget, vagy nagyobb rendelések, osztályok esetében valamilyen más, köztes szervezési
megoldást keresni.
Terápiásterv,terápiásstratégia
A terápiaelőkészítése a terapeutaoldaláról,a kezelési terv nagymértékben módszerfüggő.
Az eljárások többségében a terápiás szerződés egy részéből - terápiás cél, módszer, terápia-
hossz- következik, a terapeuta ezért külön terápiás tervet nem készít. Megfordítva úgy is
fogalmazhatunk: ha nem készül megalapozott terápiás szerződés a terapeuta fejében, akkor
nem beszélhetünk kezelési tervről sem. A módszerek jelentős részénél ehhez a terápiás
folyamat várható szakaszairól kialakított elképzelés társul, de ez nem köthető előre megter-
vezett és elvárt lépéssorozathoz. A terápiás folyamatot szabad kibontakozás határozza meg.
Ha e mögött nincs a terapeutának elképzelése a terápiás folyamat várható menetéről,
akkor az parttalan terápiában bosszulja meg magát.
Azoknál a módszereknél, melyek előre meghatározott lépéssorrendet követnek (például
imaginatív terápiák), a lépéssorrend megtervezése hozzátartozik a terápia előkészítéséhez.
Ritkábban - integratív koncepció alapján (például relaxáció, hipnózis, NLP rész) vagy
hatáskombinálás céljából (például egyéni terápiás szakaszt követő csoport) - tervezetten
különböző terápiák követik egymást. Fontos, hogy a terapeuta azt is alakítsa ki, melyik
szakasztól mit vár, mikor tartja eredményesnek. A tervezéshez hozzátartozik, mit tesz, ha
nem jön a kívánt eredmény. Meghosszabbítja-e a szóban forgó szakaszt, vagy attól függetle-
nül továbblépnek a következőre?
A terápiás stratégia fogalma inkább a terapeuta egyéni terápiás elméletéhez rendelhető.
A terápiás célhoz, részcélhoz, szakaszcélhoz tartozó tudatos, gyakorlati algoritmust jelenti,
a terápiás intervenciókat meghatározó kapcsolati-módszertani tervezést.
Az előfázis a terápiás szerződés megkötésével zárul.
 106 1. A pszichoterápiák közös kérdései
Az előfcizis psz1Choteráp1ás bedvatkozásai
Az előfázis kapcsán tárgyaljuk azokat a pszichoterápiás eljárásokat, melyek nem illesz-
kednek a kivizsgálás -> szerződéskötés -> szakpszichoterápia sémába, ugyanakkor igen fon-
tos szerepet játszanak a pszichoterápiás gyakorlatban. A legfőbb érv idesorolásukra, hogy
egy későbbi szakaszban szakpszichoterápia válthatja föl őket. Az eljárások közös jellemzője,
hogy
• módszertanilag jobban meghatározza a szerepe, mint a terapeuta specifikus képzettsége;
kisebb a kapcsolat intenzitása, s fontos, hogy ne alakuljon ki túl erős szövetség, bensősé­
gesség;
nem várunk tőle pszichoterápiás értelemben vett gyógyulást, ugyanakkor a beteg keze-
lésének fontos része;
• elhagyása vagy szakszerűtlen végzése a beteg kezelését rontja, esetleg veszélyezteti;
szakpszichoterápia előkészítéseként is szolgálhat;
• végzése nem kötött (szak)pszichoterápiás képzettséghez.
Ezek a pszichoterápiás feladatok a pszichoterapeuták, klinikus pszichológusok, pszichiá-
terek munkájának jelentős részét tehetik ki. Nem „mini" pszichoterápiáról van szó, hanem
a páciensfő kezelésénekalárendeltfeladatról.Megfelelő végzése szakmai szempontból akár
nehezebb lehet, mint egy speciális pszichoterápiáé. Ide sorolható a
• betegvezetés (pszichológiai vezetés; terápiák összefogása)
• pszichoterápiás tanácsadás
• krízisintervenció
• szupportív terápia
• kapcsolattanás (például várólista)
Pszichoterápiás betegvezetés
Pszichoterápiás betegvezetésként foglalhatjuk össze azokat a terápiás kapcsolatokat, me-
lyekben a pszichológiai munka kiegészítője, hordozója más terápiáknak. A másfajta terápia
lehet szakpszichoterápia (például pszichoterápiás rendszerben), pszichiátriai vagy egyéb,
szomatikus betegség miatti kezelés.
Módszerében exploratív beszélgetések sorozatáról van szó. A beszélgetések tartalmilag
a páciens helyzete, betegsége, kezelése, belső és élethelyzeti konfliktusai körül mozognak.
A terápia mintegy kíséri, pszichológiailag támogatja a páciens gyógykezelését. A beszélge-
téseknek lehet - és többnyire van - pszichoterápiás hatása, de nem várjuk, és nem várhat-
juk tőlük a beteg gyógyulását. Nincsen megformált terápiás cél, hiszen a pszichoterápiás
betegvezetés funkciója felől közelíthető meg. Nincsen terápiás szerződés, világos megálla-
podás a beszélgetések számáról, gyakoriságáról, módszeréről.
A terápiás ülések időpontjáról többnyire alkalomról alkalomra egyezik meg a páciens és a
terapeuta, s előre nem lehet tudni, hány alkalommal találkoznak. A kapcsolat lezáródása
a vezető terápia vagy más, külső tényezők függvénye. A terápiás ülések formája kevésbé
kötött, időtartama változó, sokszor rövidebb, mint a szakpszichoterápiás ülésé. A terapeuta
csak részleges terápiás keretre támaszkodhat, s a formai lefutásra korlátozott a befolyása.
1.2. A terápiás folyamat, szakaszai 107
Technikailag a legnehezebb a megfelelő köztes szerep és munkamód fenntartása.
A kínálkozó pszichés problematika jóval kiterjedtebb és mélyebb, mint amit a pszicho-
rerápiás betegvezetés vállalhat, megfelelően kezelhet. Történjen érdemleges pszichológiai
!llunka, de az ne tolakodjon a vezető terápia elé, vagy annak helyére. Csak azokat a prob-
lé!llákat segítsen átdolgozni, melyek a beteg fő kezelését érintik. Ha valóbanindokoltnaklát-
szikszakpszi.choterápia, akkor szolgáljaannak előkészítését. A terápiás kapcsolat intenzitásá-
nak szabályozásában is erre a köztes szintre kell törekedni. Ne legyen alibi-kapcsolat,
de kevésbé legyen fontos, mint a fő terápiához tartozó.
Két típusát különböztethetjük meg,
• a kísérő-kiegészítő és
az összefogó terapeuta szerepét.
A kísérő-kiegészítő pszichoterápiás betegvezetés jellemző esete, amikor pszichológussal
történő találkozások kapcsolódnak a beteg kezeléséhez. Indokolhatja ezt a betegséggel járó
súlyos szenvedés, énkép-, önértékelés-változás, amikor a lefolyásban lényeges tényező
a páciens viszonyulása betegségéhez (például amputációval járó baleset, dialízisre-szorult-
ság, gyógyíthatatlan, halálos betegség). Többnyire pszichoterápiás betegvezetésre van mód
krónikus betegeket kezelő mozgásszervi, pszichoszomatikus, rehabilitációs osztályokon, ahol
benne van a terápiás köztudatban, hogy pszichés oldala is van a betegségnek.
Az előzőtől némileg eltér a „kezelő terapeuta" szerepe. Olyan osztályokon, ahol
a betegek többféle pszicho- és szocioterápiában vesznek részt, szükség van olyan szak-
emberre, az osztályos orvos mintájára „osztályos pszichoterapeutára", akinél összefutnak
a szálak, s aki ily módon felelős a beteg sorsáért. A pszichoterápiás rendszer kapcsán még
kitérünk a kezelő terapeuta munkájára, itt csak néhány technikai szempontot érintünk.
Pszichoterápiás szakemberről lévén szó, könnyen elmosódik - főként a páciens számára
- az, hogy valamilyen egyéni pszichoterápia vagy pedig pszichoterápiás betegvezetés zajlik.
A beteg oldaláról természetesen nem a szakmai megkülönböztetés a lényeges, hanem az,
hogy világos-e, mit szolgálnak a beszélgetések, mit várhat azoktól. Nehezebb biztosítani
ezt a kezelői, összefogó szerepet, ha a terapeuta egyúttal egyéni pszichoterápiát is folytat
a beteggel. Ha csoporttal dolgozik, a funkcionális elkülönítés könnyebb. Kettős szerep,
személyiazonosság van a pszichiáter esetében, amikor érdemi pszichológiai vezetést biztosít
a biológiai kezelés mellett. A terápiás beállítódások közötti versengés ilyenkor a terapeuta
személyénbelülre kerül.
A betegvezetés az osztályos pszichoterápiás rezsimben elsősorban indító tájékozódásból,
a terápiás haladás-elakadás időszakos megbeszéléséből, a terápiákon kívüli események
behozásából, a kórházi tartózkodás lezárásának egyeztetéséből áll. Általában az egész kór-
házi kezelés alatt összesen néhány ülésre kerül sor. Kerülendők a kötődéserősítő technikák;
a beteg fő mozgásirányát kell megérteni.
Betegvezetési múnkamódot kíván a pszichoterápiáshelyettesítés.Osztályos kezeléskor mérlegelni kell, hogy
a terapeuta hosszabb távolléte miatt inkább helyettesítés vagy inkább terapeuta- (és terápia-) váltás történ-
jen. Helyettesítéskor a terápiás kapcsolatot nem pótoljuk, nem lépünk a terapeuta helyére. Arra törekszünk,
hogy a szünet, a megszakadás ne rombolja szét a folyamatban lévő terápiát. Ambuláns kezelések kapcsán
szintén szükség lehet helyettesítésre. A pácienssel mindig tisztázni kell a helyettesítés szerepét, lehetőségeit.
 108 1. A pszichoterápiák közös kérdései
A pszichoterápiás betegvezetés fontos funkciója, hogy a többi kezelést segítse, erősítse,
pszichológiailag hordozza. A terapeutának nem szóban, hanem beállítódásban kell tudni
támogatást nyújtani. Gondoljunk arra, hogy az erősítés nem csupán a páciensre vonatk 0 •
zik, hanem sokszora vezető kezelésterapeutájánaklelki tehermentesítésétszolgálja.Világosan
látszik ez a vetület rosszindulatú betegségben szenvedőket kezelő osztályon.
A pszichoterápiás betegvezetés feladatköréből következik, hogy nyíltan vagy rejtetten háromszögkapcsolattal
dolgozunk. Az adódó rivalizálás kiélése és eltagadása a két pólus, amitől távolságot kell tudni tartani. Nehe.
zíti a megfelelő viszonyulás megteremtését és fenntartását, ha a páciensben a rivalizálás problematikája fon.
ros szerepet játszik, ha működésmódja könnyen megosztja a vele kapcsolatba kerülőket (hasítás dominál pél-
dául), vagy ha a terapeuták között egyébként is éles versengés zajlik.
A pszichoterápiás betegvezetésben a terápiás kapcsolat szintjének technikai beállításán
túl a terapeutát terhelő központi kérdés a háromszög-helyzet kezelése. Fokozott jelentősé­
get kap, hogy a terapeuta értse és tudja kezelni a kontextust, amiben a betegvezetés és
a vezető terápia elhelyezkedik.
Pszichoterápiás betegvezetési munkamód indokolt még a következő esetben:
a pszichoterápia szükséges, de az adott terapeutával kontraindikált - például ismeretség,
kisvárosi kapcsolati háló esetében;
• a pszichoterápia szükséges, de az egyéb feltételrendszer miatt a betegnek az adott körül-
mények között inkább ártana - például ellenséges, a pszichoterápiáért burkoltan bün-
tető környezet (osztályon „megtűrt" pszichológus);
• indikáció külső, elvárt (,,lássa pszichológus", ,,tessék foglalkozni vele").
Azaz a betegvédelmébencsak olyan mélységű lélektanimunkakapcsolatotalakítsunkki, ami
az adottfeltételekközött nincs ártalmára.
Pszichoterápiáskonzultáció
A pszichológiai szempontokra, pszichoterápiás szemléletre építkező tanácsadás rendkí-
vül széles területet, jobban-kevésbé jól körülhatárolt, vagy alakulóban lévő szakmákat
jelöl, mind a segítő professziók, mind a szervezetfejlesztés világában. A pszichoterápia és
a tanácsadás kapcsolatát a határterülettel foglalkozó fejezetben érintjük. Itt a szűkebb érte-
lemben vett - a pszichoterápiás rendelés keretében zajló - konzultációval foglalkozunk.
A megkülönböztetést leginkább ismét a terápiás kapcsolat összefüggésében tudjuk megtenni:
A pszichoterápiás tanácsadásban a páciens belső megoldását segítjük felszínre jutni. A hangsúly a kliens
oldalán van, hogyan látja problémáját, mit kezd vele, milyen szerepe van benne személyes megoldási módjai-
nak. A terapeuta általában nincsen kapcsolatban a problémában érintett személyekkel, intézményekkel.
A tanácsadás a belső okok meglelésében, a kliens belső akadályainak elhárításában segít; nem ad közvetlen
tanácsot és nem közvetít.
A tanácsadói (counseling) tevékenységben a kapcsolat ezzel szemben kettős: a klienssel és a problémában
érintett intézménnyel egyaránt létrejön. A munkamód hasonló, de a tanácsadó egyben köztes, közvetítői sze·
repbe (is) kerül. Példa erre az iskola-szülő/gyerek-tanácsadó a nevelési tanácsadásban vagy a hajléktalan-
szociális munkás-polgármesteri hivatal/szálló/rendőrség felállás a hajléktalangondozásban. A pszichocerápiá•
661 egy másik szakma területérejutunk, aminek hatékony művelése szintén speciális felkészültséget igényel.
1.2. A terápiás folyamat, szakaszai 109
A pszichoterápiás tanácsadás jellegzetes esetében a betegség-egészség határon moz-
ounk. A probléma pszichés nyomása a kliens számára súlyos teher, s rossz pályán maradva
dekompenzálódáshoz, megbetegedéshez vezethet. Ugyanakkor néhány pszichoterápiásan
vezetett beszélgetés ad annyi belátást, tehermentesítést, hogy a problémát a továbbiakban
maga megoldja.
A pszichoterápiás konzultáció 1-5 ülésben lezajlik. Ha tovább húzódik, akkor burkolt,
fel nem vállalt terápiáról van szó. Ha tisztázatlanul folytatjuk, akkor belátható időn belül
feloldatlan kudarc a kapcsolat sorsa. A pszichoterápiás betegvezetéssel szemben körülhatá-
rolt _ általában élethelyzeti, kapcsolati - problémáról van szó. Fontos, hogy kezdettől vilá-
gos legyen, mire vállalkozunk, miben segítünk, hány alkalmat szánunk a tanácsadásra.
Tipikusan konzultációt érdemes javasolni, ha
• a kliens beteg hozzátartozója miatt keres fel pszichoterapeutát (,,Hogyan bánjak vele?"),
• mondták neki, hogy menjen terapeutához, de nem igazán tartja magát betegnek (,,Baj
az, hogy ilyen vagyok?"),
• szerepében - például szülőként - elbizonytalanodott (,,Miattam ilyen?"),
• életkorból/élethelyzetből adódóan értékrendjében, jövőképében elbizonytalanodott (ser-
dülés, életközépkrízis: ,,Ki vagyok én? Ki leszek én?").
A serdülők számára speciális konzultációs módszert dolgoztak ki, amit részletesebben
a megfelelő fejezet tárgyal.
A pszichoterápiás tanácsadás egy része terápia indikálásához vezet.
Pszichoterápiás
krízisintervenció
A krízisellátás komplex, önálló terület, melynek a pszichológiai-pszichoterápiás oldal az
egyik összetevője. Ennek megfelelően a krízisintervenció többfajta megközelítés együttese
a probléma függvényében. Itt csupán a pszichoterápiás vonatkozásait érintjük. Közös a krí-
zisszemléleti megközelítésében, hogy
• a szokványos megoldások elégtelenekké válnak
• a rendelkezésre álló megoldási kapacitás beszűkül
• az érzelmi/indulati és viselkedésszerveződés átmenetileg zavarttá válik
• a kimenetel szempontjából az időfaktor kulcskérdés
• kreatív újrarendeződés lehetőségét hordozza
Ez meghatározza a pszichoterápiás megközelítés formáját, a folyamat jellegzetességeit.
Elsőrendű cél a szenvedés enyhítése, ezáltal a beszűkültség oldása. A pszichoterápiás
beavatkozás jellege is sürgősségi. A terápiás ülésre rövid időn belül sort kell keríteni. Az
ülés időtartamát, a téma fókuszát az aktuális problematika határozza meg. Általában más
terápiás lépésre is szükség van, s többnyire a hozzátartozók, környezet bevonására is sor
kerül. Az oldódás, a krízis előtti m(íködési szint elérése egyben a krízisintervenció végét
jelenti. Természetesen indokolt lehet utána szakpszichoterápia elkezdése. Nem tartozik
a beavatkozásba a problematika mélyebb feltárása vagy a személyiség más problémáival
való dolgozás.
 110 1. A pszichoterápiák közös kérdései 1.2. A terápiás folyamat, szakaszai 111

Krízis (például öngyilkossági kísérlet) lezajlása után gyakran pszichológiailag refrakter állapot alakul ki. terapeutára. A terápiás ülésekre havonta vagy ritkábban kerül sor, a kapcsolat függvényé-
3
A későbbi terápiával a krízis alatt még egyetértő páciens utóbb többnyire nem él a felajánlott lehetőséggel. ben vagy előre megegyezett időpontban, vagy a páciens megkeresésére.
A várólistaa pszichoterápiás rendelések gyakori kényszerű velejárója. A terápiák egy
A krízisintervenció általában csapatmunka, lélektanilag megterhelő. Hatékonysága
részének időtartama előre kiszámíthatatlan, a kapacitás könnyen kitöltődik, emiatt nem
nagyban függ a team pszichológiai munkájától.
lehet a terápiát azonnal elkezdeni. Ambuláns csoportok szervezésekor elkerülhetetlen
a várakozás. Fontos, hogy ebben az időszakban is biztosítsunk fenntartó kapcsolatot.
Szupportív terápia
Ambuláns gyakorlatban a terápia szakaszától, a páciens állapotától függ, hogy a tera-
Szupportív (támogató) terápiaként foglaljuk össze azt a megközelítést, amikor a terápiás peuta távolléte alatt szükség van-e helyettesbiztosítására. Alapesetben ez egy elérhető kol-
cél a páciens személyisége, énje - gyenge, ezért veszélyeztető - működésének a közvetlen léga megadását jelenti, aki ebben az időszakban rövid időn belül fogadja a pácienst, ha
erősítése. A pszichoterápiás munka, a terhelhetőség figyelembevételével ugyan, de szokvá-
jelentkezik nála. Ritkán szükség lehet előre tervezett terápiás ülésre.
nyosan bevonja a terápiába a beteg működésének, viselkedésének gyenge, problémás, konf- A terápiaszüneteltetésea páciens és a terapeuta közös megegyezése arról, hogy a terápiát
liktusos, negatív oldalát. Ez a terápiás munka fő területe, ami átmenetileg természetesen egy közbeiktatott hosszabb időszak után folytatják. Sor kerülhet rá szülés, élethelyzeti vál-
megterhelést - szorongást, védekezést, tüneterősödést - hozhat. Közvetettenminden haté- tozás vagy a terápia eredményének tesztelése céljából. A terápia folytatásának lehetősége
kony pszichoterápiaszupportív,azaz működést támogató, erősítő. Azonban, főként pszichózis nyitva marad, új megállapodáshoz kötött. A kapcsolattartásra, kontroll formájában, a szü-
közeli állapotokban, a terápiával együtt járó közvetlen érzelmi teher a páciens pszichés neteltetés alatt is szükség lehet.
megbomlásához vezethet. Ilyen esetben javallt a szupportív munkamód. A kontrolla terápia utófázisához tartozik, részletesebben a megfelelő fejezetrészben tár-
gyaljuk. A „stabilpont a városban"azt a speciális viszonyt jelképezi, amikor a terapeuta a
A támogató pszichoterápiás munkamód jellemzője, hogy a terapeuta a beteg pozitív pontjainak megerősíté­ páciens számára a terápia befejezése után évekig, ,,élethossziglan" fontos szereplő marad,
sében, közérzete javításában, a negatív pontok átlépésében, elnyomásában segít. Nem jelenti a jó működés akit egy-két évente egyszer felkeres, többnyire valamilyen aktuális kérdéssel. Lélektanilag
hamis felértékelését, sem a gyengeség eltagadását, de a terápiás munka előterébe az kerül, ami
arra van szüksége, hogy érezhesse és tapasztalhassa, ha bajba kerülne, a terapeuta valóban
úgy-ahogy működik, amire közvetlenül lehet építkezni.
létezik, elérhető számára.
A terápiás kapcsolat vezetésében elsőrendű szempont minden terhelés csökkentése. Így
a terápia intenzitását a támogatáshoz alkalmas, alacsonyabb szinten szokás szabályozni. Az
ülésgyakoriság heti egy vagy annál kevesebb (havonta egy-két) alkalom. Ha a terápiás kap-
csolat fenntartásához ennél gyakoribb találkozásra van szükség, akkor a beszélgetések idejét
rövidítik 20-30 percre, hogy kevéssé legyen mód mélyebb szintek bevonódására.
A szupportív terápia tartós, belső változással együtt járó lelki gyógyulás elérésére nem
alkalmas, mivel a személyiség kórosan működő részeivel érdemben nem foglalkozik.
A szupportív terápia általában valamilyen kezelési kombináció (gyógyszer,későbbi terápia)
részét képezi. Időtartama akár évekre terjedhet.

Kapcsolattartás

Pszichoterápiás kapcsolattartásnak azt a munkamódot nevezhetjük, amikor a terápiás

ülések alapvető funkciója a páciens és a terapeuta közötti kapcsolat fenntartása. Esetei:
várólista
• helyettesítés
terápia szüneteltetése
• kontroll
,,stabil pont a városban"

Nem folyik terápia, de szükség van arra, hogy a terapeuta időnként képet kapjon
a páciens állapotáról, s a páciensnek szüksége van arra, hogy időnként támaszkodhasson
 112 1. A pszichoterápiák közös kérdései 1.2. A terápiás folyamat, szakaszai 113

---
:I
7. táblázat. Az előfázis pszichoterápiásbeavatkozásai

Betegvezetés__ Tanácsadás_ : Krízisintervenció

;
1
- -- ---- -

Szupportív
terápia
- - - ---- -·- ------- -

Kapcsolattartás

--------
pszichoterápiás szerződés. Jelentősége, szerepe, dsszetevő,

A pszichoterápiák többi bonyolult kérdéséhez hasonlóan a terápiás szerződés is rendkí-

vül egyszerű dologról szól. Ha az előfázis végén páciens és terapeuta igenlő választ ad arra
Szerepe Ialárendelt; ; megelőző i komplex ; stabilizáló, áthidaló
a kérdésre, hogy ezt a beteget,ezzel a bajával,ezzel a módszerrelez a terapeutakezelje,akkor
megbeszélikegymással, hogy milyen céllal és hogyan folyik majd a kezelés. A megszülető
a tobb1 összefogó, [ kríziskezelés ; hordozó
terápiához Iteherm:ntesítő
megállapodás lélektanilag a terápia egyik kulcsa. Erre épülve kapja meg a pszichoterápia
___----~része
megkülönböztető sajátosságát, a professzionalitás-bensőségesség együttes fenntarthatósá-
I
Terápiáscél integrálás; , a probléma i beszűkültség i
a működő rész a kapcsolat gát, válik el folyamata a mindennapi kapcsolatoktól. Jelentőségét a terápia vonatkozásában
pszichés i pszichésoldása i pszichésoldása : erősítése létezésének iaazán a terápiás keret funkcionális értelmezése adja meg.
i
problématudat ! megerősítése "
A pszichoanalízissel Freudlélektant, terápiás és kutatási módszert fejlesztett ki. Egyúttal kialakítottaa terápiás
Ülésszám 3-10 1-5 i 1-4 [ változó,akár néhány helyzetet,ami nem szokott külön felfedezésként említésre kerülni, bár jelentősége a pszichoterápiák vonatko-
i , .
! i szaz1s zásában felbecsülhetetlen. Modellje leginkább a házi tanításban lelhető fel. Gyakorlatát tanácsok formájá-
---- 1 T. - - ... ban adta át, melyek időnként kőbevésett szabályokká merevedtek.
Üléshossz
1

szokványosvagy i szokványos i hosszabb, ! szokványosvagy

rövidebb · j szükségszerinti I rövidebb
-----+-- ·- -- --·- --- ·1---------- Mi a pszichoterápiásszerződés?
Gyakoriság változó, : legfeljebb I napokon, ! havonta 1-4 havonta-
heti-kétheti ! két hónapra i legfeljebb 1-2 i ülés,esetleg kéthavonta A szerződés a terápiás együttműködés keretét rögzíti. A szerződésre épül a terápiás kap-
i széthúzva i héten belül i évekenát csolat szabályozása. Valójában minden gyógyításhoz hozzátartozik terápiás szerződés, meg-
------··----'
állapodás a kezelő és a páciens között, de ez a mindennapokban nem mindig nyilvánvaló.
Kapcsolati köztes, j probléma intenzív, megtartó fenntartó
jellemző felerősödést i hangsúlyú, fókuszált Az egészségügyitörvény rögzíti, hogy a kezelések alkalmazásához szükség van a beteg bele-
kerüli ! lezáródó egyezésére,műtétek kapcsán például írásos beleegyezést kell kérni. Általános tapasztalat,
hogy kudarcra van ítélve az a gyógykezelés, melynél nem lehet támaszkodni a páciens
Tartalmi ügyekrecentráló : egy kérdést krízis-tematikárai működést ; tájékozódó együttműködésére. A pszichoterápiáknál kiemelt szerepe abból adódik, hogy a kapcsolat
jellemző körüljáró szűkítő : kereső, negatív
1 szabályozása a terápialényegénekkezelésétjelenti.
: oldalt átlépő
Pszichoterápiák esetében a szerződés nem egyszerűen a kezelés elfogadásáról szól,
hanem annál többről, az együttműködés aktív vállalásáról, ahol elválaszthatatlan együttes-
ben van jelen a kezelés és a bensőséges kapcsolat a terapeutával.

Nem csak azt vállalom, hogy megnyílok, hanem azt, hogy annak az embernek/azoknakaz emberekneknyílok
meg. Világos, hogy ezt nem lehet formálisan, parancsszóra megtenni, s világos az is, hogy a vállalás kölcsö-
nös, kétoldalú. Megfelelő gyógyszerefel tud írni a terapeuta annak a páciensnek is, akit belsőleg végletesen
elutasít. Elfogadóan nem tud rá figyelni, nem tud érzelmileg ráhangolódni.

A pszichoterápiás szerződés megkötését megelőzi az előfázis, azaz a szerződéskor csírájá-

ban már él a terápiás kapcsolat. A szerződés összefoglalja és rögzíti, ami addig kialakult:
mit, miért, hogyan fognak tenni, és jelzi, hogy létrejött az a bizalom, aminek alapján bele-
kezdhetnek a munkába. A pszichoterápiás szerződés a gyógyításhoz szükséges kapcsolati
játékszabályokat adja meg. Ezek a játékszabályok olyan világot teremtenek és védenek,
melyben a páciens belső érzelmeivel, gondolataival, viselkedésével, személyisége sérült,
konfliktusos, rosszul működő részeivel kapcsolati következmények nélkül vehet részt.

A gyakorlatban nem ritka, hogy azt érezzük, a páciens csak rámondja az igent a terápiás javaslatra, ,,az orvos
utasít, a beteg követi" alapelv szerint. Valójában habozik, esetleg belülről elutasítja a szerződést. Ilyenkor ne
kezdjük még el a terápiát, hanem foglalkozzunk az elutasítás összetevőivel, folytassuk a terápia előkészítését.
 114 1. A pszichoterápiák közös kérdései
A kölcsönös önkéntességen és a tartalom-kapcsolat együttességén túl még két szempon.
tot kell kiemelni, ami a világos, nyílt terápiás szerződést fontossá teszi. Már ismételten utal.
tunk arra, hogy a beteget fel kell készíteni a terápiával járó megterhelésre. Nem csupán
arra, hogy átmenetileg felerősödhetnek a tünetei, hanem arra is, hogy átmenetileg a tera.
peutával alakuló kapcsolata nehezítetté válhat. A másik probléma abból adódik, hogy
a páciens számára a terápiás cél és a terápiás módszer közötti összefüggés csak részben
belátható, részben átélhető, hiába kap elméleti szinten választ arra, hogyan hat a szóban
forgó pszichoterápia.
A pszichoterápiás szerződés az előfázis és a terápia határán áll. Lezárja a terápia előké.
szftését, és egyben a terápia kiindulópontja. A szerződés egyik elemeként a páciens és
a terapeuta megegyezik az első ülés időpontjáról. Mint korábban jeleztük, a kivizsgálást,
az indikálás általános részét végezheti más is, mint a leendő terapeuta. Ugyanakkor hang-
súlyoztuk, hogy a végső - módszertani és kapcsolati - indikálást csak a leendő terapeuta
végezheti. Ezért a szerződést mindig megelőzi a páciens és kezelője között lezajló funk-
cionális első interjú. Különösen a terápiás szerződést nem kötheti meg más a páciens és
a terapeuta helyett. A megállapodás tartalmát elmondhatná más is, de a kapcsolati oldal
nem elmondás kérdése. A pszichoterápia hatékony elkezdéséhez tartalmilagés kapcsolatilag
kidolgozottszerződésre van szükség.
Csoport-pszichoterápiák esetében az előkészítésben mód van a szerződés tartalmi részének kimunkálására,
valamint a páciens és a csoportvezető közötti kapcsolat megalapozására. Nem lehet viszont elővételezni
a csoport kapcsolati hálójának a szerződését. Ezért kétlépcsős szerződéskötés zajlik. A második szakasz a
csoportmunka előfázisa, amikor kialakul a szükséges bizalmi alapszint. A csoportban ez a vetület a későb­
biekben is labilisabb, mint egyéni terápiában.
Mit tartalmaz a terápiás szerződés?
A pszichoterápiás szerződés általában szóbeli megállapodás, mely rögzíti
• a terápia célját
• a beteg tennivalóit, munkamódját
• a terapeuta tennivalóit, munkamódját
• a terápia formai jellegzetességeit
• a terápia körülményeit
a kiegészítő megállapodásokat
A terápiáscél kapcsán szóltunk róla, hogy szükség van az általános gyógyulási várakozás
konkrétabb, az alkalmazott módszerrel összhangban álló célra történő átfogalmazására.
Erre építve, amikor sikerül a célt elérni, akkor a terápiát be kell fejezni; ha nyilvánvalóvá
válik, hogy a cél elérhetetlen, akkor a terápiát abba kell hagyni. Nem mindig könnyű
eljutni a terápiás cél közös megfogalmazásáig. A gyakorlatban előfordul, hogy a terapeuta
nem törekszik terápiás cél kialakítására, vagy azt homályosan hagyja (a „meg akarok gyó-
gyulni" pszichológiai kiegészítő párjaként a „jót tesznek neki a beszélgetések", ,,önismerete
lesz" formulák), s a kezelés a pszichoterápiás betegvezetés/pszichoterápia határmezsgyéjén
mozog. A másik zavar abból adódik, ha a célt összekeverik a munkamóddal (például
1.2. A terápiás folyamat, szakaszai 115
önfeltárás"). A terápiás cél részben módszerfüggő, részben a terápiás formából következik,
;észben azonban egyedi, csak a konkrét terápiához kapcsolható.
A munkamódot, a páciens tennivalóit alapvetően az alkalmazott módszer határozza
meg. A páciensnek rá kell tanulnia (például az énállapotokhoz kapcsolódó fogalomhaszná-
lat tranzakcionális analízisben; a hívóképekhez kapcsolódó imaginálás szimbólum-
terápiában; az önexplorálás személyközpontú terápiában; félelmi rangsor kialakítása, gya-
korlás, naplóvezetés magatartásterápiában) a megfelelő technikára, viselkedésre. A munka-
módot ajánlások, szabályok formájában adja át a terapeuta, elmondva, hogy mit tegyen, és
mit ne tegyen a páciens (például törekedjen érzései, gondolatai, késztetései, fantáziái,
emlékei szűretlen elmondására, s kerülje a cselekvéses megvalósítást standard analízisben;
játssza le problémáját, belső világát, késztetéseit, s kerülje a játékot helyettesítő elbeszélést
pszichodrámában). Problémát szokott jelenteni, hogy a terapeuta nem mondja el világo-
san, mi a dolga a páciensnek, ugyanakkor ellenkezésnek veszi, ha utóbbi nem követi
kimondatlan instrukcióját. Gond lehet az is, ha a „mit ne tegyen a páciens" kap nagyobb
helyet. Fontos érinteni azt a megbeszélés során, hogyan hozza létre a munkamód a terápiás
hatást (például a félelmetes dolgok elviselhetővé, kezelhetővé válnak; jobban fogja érteni
magát, s így tágul a lehetősége problémái megoldásában).
Gyakori, hogy a terapeutanem gondol a terápiás munkamód megbeszélésében saját sze-
repére. Nagyon fontos, hogy a páciensnek legyen néhány mondatban elhangzókra
támaszkodó képe arról, mit tesz a terapeuta a kezelés során. Ritkán kérdeznek rá a tera-
peuta munkájára, miközben rendkívül sok fantázia, misztikus elvárás tapad hozzá. Ezt az
oldalt nehezebb konkretizálni, mint a páciens feladatát, nem nagyon vannak rá általános
formulák. A helyzet lélektani aszimmetriáját azonban csökkenti, ha az érzékelhető igények
mentén megpróbáljuk leírni, hogyan veszünk részt magunk a munkában.
A nehézséget az adja, hogy a terapeuta tevékenységének jelentős részét a terápiás helyzet megteremtése és
fenntartása teszi ki. Segít, ha feltérképezzük, hogyan képzeli el a páciens a terapeuta munkáját (,,türelmesen
meghallgat, figyel, és a végén megmondja, hogy mit csináljak"), s az miben tér el a terapeuta elképzelésétől.
Ha az alkalmazott eljáráshoz hozzátartozik, hogy a terapeuta vált a módszerek, techni-
kai elemek között (például integratív terápiánál), akkor ezt is be kell venni a megállapo-
dásba. Jó, ha a páciens számára követhető, minek alapján kerül sor a váltásokra.
Az előbbivel szemben a terápiaformája, körülményeia könnyen megragadható konkrétu-
mok világát jelentik. Beletartozik a terápiás ülések helye, időpontja, gyakorisága, a terve-
zett összidőtartam, a terapeuta és a páciens elhelyezkedése a terápiás ülésen (,,körben ülve
beszélgetünk, hétfőn és csütörtökön fél öttől hatig találkozunk; általában 1-3 évig szoktak
járni a csoportba; az ülést a szomszéd helyiségben tartjuk").
A kiegészítő megállapodásokközé tartozik például a fizetés és a szabadság kérdése. A pénz
szerepévela pszichoterápiás rendelés kapcsán foglalkozunk. Itt csak jelezzük, hogy nincsen
ingyenes rendelés, csak közvetlen/magán vagy közvetett/más forrású finanszírozás van.
Közvetlenfizetés esetén meg kell állapodni arról, hogy az milyen gyakorisággal történik (például havonta), mi
az eljárás, ha a páciens lemondja az órát, vagy nem jön el az ülésre. A szabadságkapcsán eldöntendő, hogy
egyezteti-e egymással előre a terapeuta és a páciens a szabadság kivételének idejét. Szintén a kiegészítő meg-
állapodások közé tartozik a kísérő vagy párhuzamos terápiák kérdése, a terapeuta elérhetősége a terápiás
 116 1. A pszichoterápiák közös kérdései
üléseken kívül; gyógyszerelés, alkohol- és drogfogyasztás. Általában fel szokták hívni a figyelmet arra, hogy
a páciens ne jöjjön a mentális működését megváltoztató szerek hatása alatt órára, de a kiegészítő megállapo.
<lásokjó része egyedi, a konkrét problematikából adódik.
A szerződés részletessége,nyelvezete
A pszichoterápiás szerződés összetevőinél felsoroltak azt sugallhatják, hogy a megállapo-
dás hosszadalmas, számtalan részletre kiterjedő aktus. A gyakorlat ezzel szemben közelebb
van a másik véglethez, néha a legfontosabb elemek sem kerülnek említésre. Történtek
kísérletek írásos, alaposan kidolgozott terápiás szerződésre, de ez akkor hozzátartozik
a terápiás munkamódhoz (a példákat leginkább magatartásterápiában találjuk), a funkció
nem a terápiás kerethez, hanem a terápiás munkához kapcsolódik. Amire érdemes töre-
kedni, az az, hogy a szerződés legyen világos, egyszerű, érthető, nyílt, tartalmazza a legfon-
tosabb dolgokat (cél, munkamód, forma/körülmények). Nyelvezete legyen a páciens
számára követhető, kerüljük a szakmai fordulatokat, a negatív fogalmazást. A szerződés
a páciens és a terapeuta közös nyelvén szóljon, amire különösen nagyobb szociokulturális
távolság, valamint gyerekterápia esetében kell ügyelni.
A nyíltsággal azt szeretnénk kiemelni, hogy a terapeuta ne éljen utalásokkal, ne támaszkodjon feltételezé-
sekre. Inkább kockáztassa, hogy nem jön létre a terápia, mintsem rejtett módon vonja be a pácienst
a pszichoterápiás kezelésbe (,,majd jár hozzám, és beszélgetünk, ez tulajdonképpen nem is terápia").
A szerződés rejtett elemei
A burkolt szerződési elemektől meg kell különböztetni a tudatosan nem megragadott,
illetve nem megragadható összetevőket. Ennek legfontosabb területe az implikált, társa-
dalmi konszenzuson vagy vélt konszenzuson alapuló rész. Így felnőtt ember a megbeszélt
időben jön, ha eltér ettől, azt késésnek, illetve korábban jövésnek tartjuk; kivárjuk egymás
mondanivalóját, nem köpünk a padlóra; dühünkben nem verekszünk össze; anyanyelvün-
kön beszélünk; hallhatóan beszélünk; köszönünk egymásnak; a székre ülünk, nem a földre;
s sorolhatjuk tovább. Ezek az elemek általában a társas viselkedésre vonatkoznak,
s természetesnek vesszük, hogy érvényesek maradnak a terápiás helyzetben is. Ebből követ-
kezik, hogy számos dologról fel sem merül, hogy a szerződésben ki kellene térni rá. Adott-
nak vesszük, s csak azokat a dolgokatvonjuk be a szerződésbe, melyekbeneltérünka szokványos
társasviselkedéstől.
A hetvenes években a csoportok elején általában elmondták, hogy a résztvevők az ülések alatt ne dohá-
nyozzanak, ne egyenek-igyanak. A dohányzás „engedélyezése - nem engedélyezése" körül szakmai viták dúl,
tak, az ideológiai érv feszültségnövelés - feszültségcsökkentés terepen mozgott. Ma természetes, hogy erre
külön nem térnek ki, hanem adotmak veszik a csoportvezetők.
A terapeuta technikai nehézségei közé tartozik, ha kiderül: csak ő hiszi, hogy közös
viselkedésmódra, kultúrára támaszkodnak. Különösen az életkorban, társadalmi réteghely-
zetben mutatkozó nagyobb különbségek, egyedi szokások esetén számíthat arra, hogy olyan
félreértés alakul ki közötte és páciense között, ami a terápiás munkát is befolyásolja.
1.2. A terápiás folyamat, szakaszai 117
Ha egy nagyobb rendelőben a páciens rendszeresen jóval az órakezdés időpontja előtt megjelenik, annak
lehet mélylélektani-karakterdinamikai magyarázata, de jelentheti azt is, hogy az illető megtanulta,
a szakrendelőben mindig korábban ott kell lenni, hiába ígérik, hogy nem kell várnia, vagy azt, hogy így tud
találkozni kedvelt korábbi betegtársaival.
Lélektanilag bonyolultabb, hogy az alakuló terápiás kapcsolat részeként implicit, alig
cudatosítható „megállapodás-elemek" (például: ,,szelíden bánunk egymással") is létrejöhet-
nek a szerződéskötéskor. Ezeket a terapeuta leginkább úgy érheti tetten, ha szemügyre
veszi,miben tért el a megállapodás szokásos terápiás szerződéseiről.
Általános tapasztalat, hogy a páciensek töredékesen emlékeznek a terápiás szerződés
tartalmára. A terápia során felbukkanhatnak a szerződéshez kapcsolódó kérdések. Ilyenkor
visszakell térni a szerződésre, el lehet ismételni, meg lehet jobban beszélni.
Kimaradtkérdések és a szerződés felülvizsgálata
A terápia folyamán kiderülhet, hogy a szerződésből kimaradtak olyan kérdések, melyek
később fontossá válnak. Ilyenkor nem megoldás, ha a terapeuta szokványos eljárási mód-
jára hivatkozva dönt, hanem tudomásul kell vennie, hogy a kérdés kimaradt a megállapo-
dásból, s ezért pótlólag kell megállapodni. A nehézséget az jelenti, hogy többnyire, főként
a terapeuta szemszögéből, apróságokról van szó, mint az óra lemondása, időpont változta-
tása, telefonálás. A mögöttes kérdés az, hogy mit jelent a terapeuta megoldási módja, rea-
gálása a páciens számára, van-e a témának szimbolikus súlya.
A terápia folyamán kiderülhet, hogy a megállapodást követő terápia nem működik,
esetleg destruktív irányban halad (leválási pánik miatt például mégsem tartható a rövid-
cerápia). Ilyenkor felül kell vizsgálni az egész szerződést - a célt, a formát, a módszert.
Nem elég azt mondani, hogy akkor a következő üléstől más módszerrel dolgozunk, hanem
új szerződést kell kidolgozni. Megkötéséhezelőbb le kell zámi az addigzajlómunkát.
A terápiás szerződés és a terápiás keret
A terápiás szerződés fő szerepe, hogy belőle indul a terápiás keret, és léte jelzi, hogy
megalapozódott a terápiás szövetség (munkaszövetség). A terápiás szerződés keresztmet-
szetben fogja össze mindazt, amit a terápiás keret jelent a folyamat során. A terápiás keret
a pszichoterápia archimédeszi pontja. A terápiás keretre támaszkodva, s nem csupán saját
hajunknál fogva húzzuk magunkat előre a terápiás kapcsolat folyamatában.
Képzavar nélkül, funkcióiban nézve a terápiás keret:
• viszonyítási alap
• tájékozódást nyújt
• kijelöli a terápia játékterét
• védi a terápiát
• tartó, hordozó
A terápiás keret vonatkozásában lehet megítélni a terápia eseményeinek jelentőségét,
minősíteni (például ellenállásnak vagy előrelépésnek) a páciens megnyilvánulásait, a tera-
peuta intervencióit (például támogasson vagy szembesítsen), a terápia haladását.
 118 1. A pszichoterápiák közös kérdései
A pácienst elfogadó, alapvetően értéksemleges, nem kirekesztő beállítódás eltakarhatja,
hogy a terapeuta munkája minősítések sorozata.
A pszichoanalízis technikai fogalomcárába tartozó áttételt abban a megfogalmazásban, hogy „élettörténetileg
rögzült működéseink, viszonyulásmódunk aktuális viszonyulásunkat módosítja, színezi, torzítja", felfoghatjuk
általános intra- és interperszonális jelenségként. Ettől még értelmetlen munkahelyi viszonyokat az áttétel
terminológiájában leírni, mert nincs módunk arra, hogy annak valóságos jellegéről, mértékéről érdemben
képet alkothassunk, amit viszont terápiás helyzetben elég nagy biztonsággal meg tudunk tenni.
Az előbbi kérdéskör másik oldala, hogy a terapeuta folyamatosan mozog a bevonódás és
a reflektálás között. Tudatának hátterében a terápiás keret - beleértve az alkalmazott mód-
szer elméletét, technikáját - biztosítja azt a tájékozódási térképet, melynek segítségével ref-
lexiói nem akadnak el a megérzés szubjektív szintjén. A terápia külső megítéléséhez szin-
tén a keretre kell támaszkodni.
A pszichoterápiás eljárások mindegyike megváltoztatja a köznapi kommunikációt. Az eljárási szabályok írják
le, hogy milyen módon. Ennek következtében olyan módon beszélhetünk, viselkedhetünk, gondolkodhatunk,
ahogyan egyébként nem nagyon tennénk. Ezzel kibontakoztachacunk, átélhetünk, megérthetünk, megte-
remchecünk, gyakorolhatunk olyan érzést, viselkedést, gondolatot, viszonyulást, melyre másként nem nyílna
lehetőségünk. Kívülről nézve, a dolgot nem ismerve, a pszichoterápiában teret kapó kommunikáció, viselke-
dés furcsa, nevetséges, abszurd. Leginkább a játék--iialóságviszonyhoz hasonlít. A játék szabályai kijelölik,
hogy keretén belül mi mit jelent a köznapi valósággal szemben. Legfontosabb minősége a „mintha" jelleg, a
képzelt és valóságos kettőssége. (A fakarddal vívó gyerekek sorozatban átélik, hogy ellenfelüket megölik, de
vigyáznak arra, hogy ne okozzanak sérülése egymásnak.) Ez egyben a kreativitás, a változás hordozó tere.
Általánosságban azt mondhatjuk, hogy minél kontúrosabb és erősebb a terápiás keret, annál tágasabb lesz
a terápiás játéktér. Az ezzel járó szabadság lehet egyben fenyegető, lélektanilag páciensnek, terapeutának
megterhelő. A terápiás téren belüli szabályozás (például gyakorlatokkal, feladatokkal, direkt irányítással),
és a játéktér szabadsága dialektikus egyensúlyban vannak egymással.
A pszichoterápia sérült, érzékeny emberekkel zajlik, a munkamódhoz szükséges megnyí-
lás, bizalom lelkileg kiszolgáltatott helyzetet teremt. A terápia fizikailag és pszichésen egy-
aránt fokozott védelemre szorul. A terápiás keret kirajzolja a védelmi vonalat, amin belül
biztonságosan lehet mozogni. Ami a terápiás keretet fenyegeti, megbontja, az a terápiát
fenyegeti.
A hozzátartozókkal való kapcsolat tipikus keretkezelési kérdés. Az orvosi gyakorlat felől nehezen belátható,
miért ne lehetne a „beteg érdekében" szót váltani viselkedéséről, ,,betegségéről" a mellette a bajban is
kitartó élettársával.
A pszichoterápiás gyakorlatból könnyen értelmezhető a terápiás keret megtartó, stabili-
záló, kapaszkodót adó funkciója a páciens számára. A terápiás ülések megbízható ritmusa,
a tudat, hogy van, ahol foglalkoznak a problémáival, van, ahol megmutathatja a gyengesé-
geit, van egy személy, aki figyel rá, mind hozzájárulnak a beteg lelki működése külső stabi-
lizálásához. Minél bizonytalanabb a terápiás keret, annál kevésbé tart meg, ad biztonságot.
A terápia elején tapasztalható gyors javulás jórészt annak tudható be, hogy a páciens rátalált a külső tartóra,
s ezzel terhelése jelentősen lecsökken. Esetenként a terápia elején a hirtelen rosszabbodás magyarázata is itt
rejlik: rátalálva a támaszra, az addig önmagát erején túl tartó páciens elengedi magát.
..
1.2. A terápiás folyamat, szakaszai 119
A terápiás keret a terapeuta bizonytalanságával szemben is támasz, kapaszkodó.
Ezazonban legfeljebb átmeneti funkció, kisegítés. A terapeutának az a dolga, hogy működ­
cessea keretet. Ha kapaszkodik, a keretelemek megkérdőjelezhetetlen szabályokká mere-
vednek. Elvesztik funkciójukat, vagy a terapeuta a problémákat a keretnek tudja be,
5
mérlegelés nélkül változtat.
A terápiás keret megfogalmazásra nem kerülő részei: a munkaszövetség
és a terápia kontextusa
A terápiás helyzetet s így a terápiás folyamatot két olyan további komplex tényező
befolyásolja, melyet jellegénél fogva nem lehet belefogalmazni a terápiás szerződésbe.
Eza két tényező a keret többi összetevőjéhez hasonlóan stabil, szerkezeti részként van jelen
a terápiában. Főként nem tudatos szinten hatja át a terapeuta és a páciens viselkedését,
viszonyulását. Ritkán tartalmi részként is bevonódik - beszélnek róla, reflektálnak rá. Ha
a terapeuta gondolatrendszerében nincs benne, a terápiás események egy részét félre fogja
érteni. Ez a két összetevő a munkaszövetség és a terápia kontextusa.
A munkaszövetség/terápiás szövetség az irodalomban váltakozva használt, egymást rész-
ben fedő fogalom. A különbség hangsúlybeli. A munkaszövetségazt a kapcsolati beállítódást
írja le, hogy a terápiában a megállapodott módon dolgoznak együtt, akkor is, amikor az
könnyű, jólesik, s akkor is, amikor nehéz, terhes, fájdalmas. A terápiásszövetségaz alapvető
bizalomból,pozitív alaphangulatból adódó kapcsolati beállítódás, amely elbírja a terápiával
járó érzelmi terheket, bizonytalanságot, feszültséget, s mintegy belülről védi a terápiát.
Ugyanúgy következik belőle a terápiás munka biztosítása. A munkaszövetség/terápiás szö-
vetség megléte, mértéke a terapeuta oldaláról jól érzékelhető, szükségessége könnyen belát-
ható. Hiányában a tartalmi munka álságos lesz, félrecsúszik. Technikaiproblémát inkább az
jelent,ha az erős szövetséga tartalmi munka helyére lép, annál fontosabbá válik. A páciens jól
érzi magát a terapeutánál, s elfelejtődik, hogy nem ezért jár oda.
Ha a terápiás szerződésben nincs benne a munkavégzésre irányuló érzelmi szövetség,
akkor a szerződés nem ér semmit, mert a keret nem fog működni. Érzelmileg is valódi meg-
állapodásnak kell lenni, amire vissza lehet hivatkozni.
A terápia kontextusa jelenti mindazokat a viszonyokat, melyekben a terápia elhelyezke-
dik. A terapeuta reflexiója számára azért nehezebb kérdés, mert a terápia kontextusának
a terapeuta maga is egzisztenciálisan része.
Osztályon folytatott egyéni terápiáról ugyanúgy be kell számolni a főnöknek, mint a többi terápiáról. Ezt
komolyan véve - a pszichoterápia lényegénél fogva - a terapeuta belső viszonyulásáról is be kellene
számolni. Ilyenfajta beszámolásra viszont csak a hierarchikus viszonyokat felfüggesztő, pszichoterápiás eset-
megbeszélés alkalmas. Az osztályos rezsim fokozott lélektani terhe miatt, különösen a kezdő terapeuta az
egyéni terápiában talál érzelmi kapaszkodót. Ennek jeleként úgy érzi, hogy fokozottan védenie kell az egyéni
terápiát a kollégák, a főnök beavatkozásával szemben, s ezért a szükséges minimum alá csökkenti a betegéről
továbbadandó információt.
A terápiás kontextusról részletesebben a pszichoterápiás rendelés és a terápiás rendszer
alfejezetekben szólunk .
 120 1. A pszichoterápiák közös kérdései
A terápiás keret és a pszichoterápiás munka tartalmi része
Fontosságával együtt a terápiás keret háttérként van jelen a terápiában. Ebből adódik
technikai jelentősége és nehézsége. A technikai gondok a következőkben foglalhatók
össze:
• a terapeuta gondolkodásából - például a rutin miatt - kimaradnak a keret egyes terüle-
tei, ezért nem ismeri fel a terápiás probléma lényegét;
a terapeuta elfelejti, hogy a keret a viselkedésen, beállítódáson keresztül folyamatosan
jelen van, s kihagyja önreflexiós köréből;
a terápiás keretet érintő kérdések nehezebben vonhatók be a reflexiós térbe, nehezeb-
ben mérlegelhetők, s ezért nehezebben kezelhetők;
• a terápiás keretet érintő kérdések megbonthatják a terápiát;
• azokban a kórképekben, melyekben a határkezelés nehézsége a patológia része (súlyo-
sabb határeseti személyiségszerveződés, kényszerbetegség, addikció), a terápia vezetésé-
ben speciális nehézségekre kell felkészülni.
Szokványosan a terápiáskeret a terápiafolyamánelvétvekerül előtérbe. Arra érdemes felfi-
gyelni, ha sohasem bukkan elő, legalább a terapeuta gondolkodásában. Ha folyamatosan
előtérben van, akkor a terápia a bevezető fázisban mozog.
A terápiás keret funkciói felől megközelítve válaszolható meg az a kérdés, hogy a te-
rápiás szerződés milyen kérdéseket, milyen mélységben, milyen részletességgel tárgyaljon,
valamint az, hogy mennyire legyen markáns a terápiás keret összességében, illetve egy-egy
konkrét elemében. Azaz a konkrét terápia kapcsán mérlegelni kell, hogy az egyes funkciók
érvényesülésére milyen mértékben van szükség. Általánosságbanabbóla tételből ind~lhatunk
ki, hogyminélmarkánsabba terápiás.keret,annáljobban tudnak érvényesülnifunkciói.
A terapeuta tevékenységében jelentős részt foglal el a terápiás keret fenntartása,
működtetése. Ezért lényeges hatása van a terápiára annak, hogyan gondolkodik a tera-
peuta a keretről, hogyan kezeli azt. Leegyszerűsítve kétféleelcsúszáslehetséges:az egyik, ha
a keret a terapeuta számára külsődleges szabályok összessége marad. A keretelemek funk-
ciója nem világos, esetleg öncélú lesz számára. Ekkor nem fogja tudni mérlegelni, hogy az
adott keretelem funkcionális-e vagy éppen gátló tényező, s vagy vakon ragaszkodik hozzá,
vagy érdemi felülvizsgálat nélkül elveti. A másik, ha a terapeuta a keretet fölösleges akadé-
koskodásnak, kényszereskedésnek tartja. Ilyenkor elveszik a páciens számára a terápia biz-
tonsága, s a terápiás munka, a keret változtatása a terapeuta - sokszor jóhiszemű - önké-
nyének lesz az áldozata.
Mindkét esetben elmarad az a lépés, hogy a terapeuta mérlegelje, reflektálja, vizsgálja
felül a terápiás keretet, s ennek alapján tartja meg vagy változtat rajta. Ezt a felülvizsgála-
tot nem szívesen tesszük, hiszen a cél, a módszer,a feltételekmegkérdőjelezésekor saját mun-
kánkat, esetleghitünket, elkötelezettségünketkell újra és újra megkérdőjelezni. Ez a készség
ugyanakkor egyik fokmérője terápiás munkánknak, hiszen az igazi terápiás nehézségek,
zűrök többnyire a terápiás kereten keresztül bukkannak elő.
A terápiás keret felől visszatekintve a pszichoterápiás
szerződéssel szembeniszakmaielvárás
összefoglalóanaz, hogy tartalmilag és kapcsolatilagegyaránt kidolgozott legyen, s elemei
- terápiáscél, módszer,forma, feltételek- összhangbanlegyenekegymással.
tlDr
1.2. A terápiás folyamat, szakaszai 121
A terápia bevezetó és fó szakaszának jellemzoi, problémái. A kimaradás,
negatív terápiás reakcio kérdése
A terápiás folyamat időtávja - az úgynevezett rövidterápia legalább fél évig tart - az
orvosi kezelések felől nézve a krónikus ellátási ritmusba tartozik. A pszichológiai munka
és a kapcsolat alakulásának korlátozott bejósolhatósága miatt elég nehéz átlátni a terápiás
folyamatot, s menetében a páciens is, a terapeuta is könnyen elveszíti tájékozódását.
Az áttekintést segíti, ha a folyamatot elméletben szakaszokra bontjuk. A szakaszolásnak
az ad gyakorlati értelmet, ha az egyes fázisok eltérő folyamatdinamikát, s ezért eltérő
technikai problémát mutatnak, valamint ha segítik a terapeuta tájékozódását. A pszicho-
terápiás módszerek közös kérdésfeltevési szintjén érdemesa legegyszerűbb, bevezető fázis-fő­
vagymunkafázis-befejező fázis sémát alkalmazni. A szakaszolás további lehetőségeivel és
hatásával a terapeuta munkájára a munkafázisról szóló részben foglalkozunk.
A bevezető fázis
Érdemben a terápia az első üléssel kezdődik. A kezdést mind a páciens, mind a tera-
peuta részéről megkönnyebbülés, pozitív várakozás kíséri. Az előfázisban már belekóstoltak
a közös munkába, s ennek alapján eredménnyel kecsegtet az induló együttműködés. Kiala-
kult, hogy hová akarnak eljutni, mit fognak tenni, mikor, hogyan zajlik a terápia. Biztosí-
tottak a körülmények, a terapeuta rendelkezésre áll az ülések idejében, s a páciens megol-
dotta, hogy el tudjon járni az órákra.
Az előkészítés során nyílt/rejtett alku zajlik az időpontok körül. A páciens kisebb-nagyobb erőfeszítést vállal-
va oldja meg, hogy munkahelyi, családi, közlekedési nehézségek mellett rendszeresen eljárjon a terápiára. Az
alku menete, eredménye (például a páciens egyáltalán nem jelzi az őt szorító nehézségeket, hanem mindenre
rábólint, amit a terapeuta javasol, vagy, ellenkezőleg, afelé szorítja a terapeutát, hogy az időpont teljesen az
ő időbeosztásának feleljen meg) sokat jelez a terápiás kapcsolat várható alakulásáról. A cél a terápia lehető­
ségének biztosítása, ezért rossz, ha bármelyik fél megszorítva kerül ki belőle. Technikailag az a nehéz, hogy
a praktikus kérdésekben egyben kapcsolati-lélektani alku van jelen.
A bevezető szakasz fő tartalma a munkamód begyakorlása és az együttműködés megszi-
lárdítása. Az előfázis eseti benyomásait folyamattapasztalásváltja fel. Páciens és terapeuta
elkezdik érdemben megismerni egymás reakcióit, szokásait a terápiás órán és otthonossá
válik az ülések koreográfiája, megjelennek és megszokottá válnak az apró rituálék (például
csak köszönnek egymásnak, vagy kezet fognak érkezéskor). Legfőképpen a páciens rá tanul,
hogyan zajlik egy terápiás ülés. Mindez együtt elmélyíti azt a bizalmat, ami előfeltétele
a terápiás munkának.
A bevezető fázis időtartama; a gyorsítás kérdése
A kettős feladatból - a munkamód begyakorlása és a bizalom, együttműködés megszilár-
dítása - levezethetők a bevezető szakasz időtartamában adódó eltérések. Hosszabb lesz
a bevezető szakasz, ha bonyolultabb érdemben megtanulni a munkamódot, vagy ha a bi-
zalomkialakulása nehezített.
 122 1. A pszichoterápiák közös kérdései
A tapasztalat azt mutatja, hogy a legtöbb egyéni terápia esetében néhány (1-5) ülés ele.
gendő a bizalom elmélyülésére, a terápiás együttműködés alapjának megteremtésére.
Jellemzően ez a tanácsadás, kivizsgálás nagyságrendje. Ezért kell a pszichoterápiás tanácsadásban figyelni
arra, hogy a kapcsolat mélysége ne menjen túl a szükségesen, és lélektanilag is kerüljön lezárásra.
Csoportmódszerek esetében a bevezető fázis hosszabb, mivel jóval több időre van szük.
ség ahhoz, hogy a csoporttagok közötti, tapasztalaton nyugvó bizalom kialakulhasson. Ezzel
együtt számítani kell arra, hogy a csoportban a bizalom mindig törékenyebb lesz, mint
egyéni terápiában. 6-12 ülés a bevezető szakasz szokványos mértéke pszichoterápiás csopor-
tokban. Ez arra utal, hogy a munkamód begyakorlása megelőzi a bizalom kialakulását,
mintegy tapasztalati bázisul szolgálva az utóbbihoz. A csoportban ugyanis az előfázisban
nem lehet a módszert „megízlelni". A többszemélyes helyzet társas lélektani komplexitása
miatt nehezebb tájékozódni, lassabban teremtődik meg az otthonosság.
A csoport-pszichoterápiák bevezető szakaszát szokták tájékozódásifázisnak is nevezni. Problémát okoz, hogy
az osztályos kezelések néhány hetes forgása miatt a páciensek csoporttapasztalata a bevezető fázis szintjén
marad. Körülbelül ugyanennyi a tréningek, blokkos képzések csoportüléseinek a száma.
Olyan páciensek esetében, akiknek a patológiájában a teherbíró kapcsolat kialakí-
tásának és fenntartásának a zavara van a középpontban, a bevezető fázis az említettek sok-
szorosára nyúlhat, akár egy teljes terápiát kitölt. Ez egyéni terápiában elég nehéz, a tera-
peuta türelmét próbára tévő feladat. A csoport-pszichoterápiák előnye ebből a szempont-
ból az, hogy nem kell az összes páciensnek a terápia ugyanazon fázisában tartania.
Szkizoid beteg hónapokig vehet részt úgy a csoportüléseken, hogy egyáltalán nem szólal meg, látszólag nem
is követi az eseményeket. A csoport többi tagja közben aktívan dolgozik, biztosítja az együvé tartozást anél-
kül, hogy ráerőltetné az illetőre a közös munkamódot. Így a beteg akkor kapcsolódhat be, amikor 6 maga
túljut a bevezető fázison. Ugyanez egyéni terápiás helyzetben mindkét résztvevő számára rendkívül megter-
helő lenne.
Családterápiábana bevezető szakasz általában egy,legfeljebbkét ülésrekorlátozódik. Ha ez
alatt nem alakul ki az együttműködés, akkor általában nem jön létre a terápia.
A terápiás módszer függvényében gond lehet, ha a bevezető fázis több ülést vesz
igénybe, s felvetődik, lehet-e gyorsítani ezt a szakaszt. Az időhatáros rövidterápiák eseté-
ben például 4-5 ülés aránytalanul sokat venne el a munkafázistól, s ezért ellenjavallatot
képez, ha 1-3 ülés alatt nem tudunk átlépni a munkaszakaszba. Talán a dinamikus rövid-
terápiák esetében érzékelhető leginkább, hogy a bevezető szakasz részben lezajlik az elő­
készítés során.
A gyorsításelsősorban a terápiás kapcsolat korai intenzívvé tételére vonatkozik. Ennek
két típusát emelhetjük ki:
• gyors pozitív bevonás;
• a kapcsolati ambivalencia negatív oldalának felerősítő elővételezése.
Előbbire példa, amikor a csoporttagot mélyen, nagyon személyesen érintő encounter gyakorlatokat építenek
be a csoport elejére (például névmagyarázat, négyszavas önjellemzés), vagy a terapeuta, empátiás intuí•
ciójára építve, hamar közli a pácienssel meglátásait.
1.2. A terápiás folyamat, szakaszai 123
A hetvenes években Höck és munkatársai által kifejlesztett „intendált dinamikus csoport-pszichoterápiá".
ban a csoportvezető az első üléseken éles konfrontatív belépésekkel dolgozott. A negyedik-ötödik ülésre
a csoporttagok között a vezetővel szembeni erős kohézió alakult ki, ami azután a következő ülések feldolgo-
zandó témáját adta.
Mindkét esetben jellemző, hogy a terapeuta tudatosan igyekszik magas érzelmi hőfokot
elérni.
A gyorsítás mérlegelésénél figyelembe kell vennünk néhány folyamatdinamikai problé-
mát. Így
• a páciens terhelhetőségét a terapeuta még nem tudja elég biztonsággal megítélni, s korai
kimaradás lehet a következmény;
• az önszabályozás súlyosabb zavarában szenvedő, magát a túlzott bevonódástól védeni
nem tudó páciens sérül (az encounter csoportok fénykorában ezt több vizsgálat kimu-
tatta);
• a mélyítő játékok, technikák elfedik magának a terápiás folyamatnak az alakulását,
a terápia mintegy megelőzi önmagát, s a bevezető fázist utólag kell bepótolni (a min-
dennapi gyakorlatban így járhatunk a pszichoterápiás tapasztalattal korábbról rendel-
kező, ,,tanult" beteggel, aki induláskor látszólag már túl van a bevezető fázison - csak
nem ebbena terápiában).
Tartalmilag a bevezető szakaszban többnyire megjelennek azok a kérdések, konfliktusok,
melyek később a terápia fő tematikáját adják. A terápiás módszer függvényében például
fokozottjelentősége lehet az első elmondott álomnak.
Gondolnunk kell arra, hogy a páciens belső ritmusa szerint más és más tempó felel meg
számára ahhoz, hogy beleengedje magát a terápiába. Ezt kevéssé lehet befolyásolni.
Koraiproblémák
A bevezető fázis jellegzetes problémái közé tartozik a menekülésaz egészségbe,a korai
kimaradásés az előresietés.
A terápia elkezdése kétféle ,,fenyegetést" tehet tapinthatóvá a páciens számára, amit
komolyan kell vennünk: valóban a figyelem középpontjába kerül, s szembesül örömével,
bajával, működésével, viselkedésével; valóbanelveszítheti a tünetét, betegségét, s szembesül
azzal a kérdéssel, hogyan alakul az élete, hogyan alakulnak a kapcsolatai a betegsége nél-
kül. Az első ülésekentapasztalhatógyorsjavulás többnyirenem a terapeutakiemelkedő munkájá-
nakaz eredménye.A terápia elkezdése adta megkönnyebbülés mellett szólhat a gyógyulástól
való ijedelemről. Lehet, hogy tiszteletben kell tartani a gyanús gyógyulást, s későbbre kell
halasztani a terápia elkezdését. Egy kontroll beszélgetés megajánlása segít abban, hogy
a páciens ne vágja el teljesen a terápiához vezető kapcsolati hidat.
A korai kimaradás motívumai jórészt hasonlóak. Annyi társul hozzá, hogy a bevezető
fázisban egy-két kivételtől eltekintve végleg eldől, illeszkedik-eegymáshoz a szükséges mér-
tékben a páciens, a módszer és a terapeuta. Ha nem, akkor a páciens többnyire elmarad.
Ritkábban a terápia látszólag átmegy munkafázisba, de valójában pszeudoterápia zajlik,
ami előbb-utóbb megszakad.
 124 1. A pszichoterápiák közös kérdései
Csoportban egyaránt zajlik illeszkedésa többi csoporttaggalés a terapeutával.Ez a fajta
illeszkedés előre alig becsülhető meg, emiatt a korai kimaradás elkerülhetetlen, átlagosan
15%-ra tehető.
A páciensek egy részénél - elsősorban olyanoknál, akiknek a személyiségpatológiájába
beletartozik saját határai kezelésének, fenntartásának súlyosabb zavara - a bevezető sza.
kasz gyanúsan ,,felgyorsul".A páciens olyan mértékben nyi1ik meg az első órákon, ahogyan
mások a már régóta biztonságosan üzemelő terápiában tennék, olyan aktivitással veti bele
magát a terápiás feladatokba, hogy azt a terapeuta terhesnek érzi; esetleg elárasztja környe.
zetét a terápiáról szóló beszámolókkal. Különösen a kezdő, kellő viszonyítása tapasztalattal
még nem rendelkező terapeutát tévesztheti meg ilyenkor a (látszólagos) intenzitás,
s felejtődik el a terápiás terhelhetőség. Segít, ha gondolunk arra, hogy szabályozási zavarról
van szó. A bevezető szakaszban vagyunk, csak annak megfelelő tartalmi munkát enged-
jünk, ha kell, állítsuk le a pácienst a megnyílásban.
Csoportban a kérdés annyival bonyolultabb, hogy a csoport „megnyílási kultúrája" egyezkedési folyamat
eredménye. A terapeuta ellentétes elvárások kereszttüzébe kerül: ha leállítja a túl korán feltárulkozó
pácienst, akkor azt sugallja, hogy nem gondolja komolyan a terápiás munkamódot, ha hagyja, akkor azt,
hogy „így kell viselkedni, ez a minta", s elriasztja a nagyságrenddel lassabban megnyíló csoporttagot.
A megoldásban segít, ha magát a kialakuló problémát helyezzük előtérbe.
A munkafázis
A terápiás „mézeshetek' és az első pozitív szakasz
A bevezető szakaszban megszilárdult az együttműködés, bejáratódott a technika,
a páciens átélhette az első megkönnyebbülést. Erős a motiváció, halad a terápia - páciens,
terapeuta elégedett. Ezt az első, hangulatában, eredményeiben többnyire sima, gyümöl-
csöző, problémamentes időszakot szokás „terápiás mézeshetek"-ként jellemezni. Időtartama
változó, 5-20 ülésre tehető. A felbukkanó nehézségek tartalmiak, a terápiás munka anya-
gát adják. A páciens-terapeuta kapcsolat pozitív, a terápia hangulata lelkes, elkötelezett.
Megjelennek az első eredmények a tünetek csökkenésében, a páciens viselkedésében,
viszonyulásában. A páciens környezete is észleli a javulást. A könnyebb időszak azután las-
san lecseng, ritkábban éles töréssel vált át a negatív oldal megjelenésébe.
Az első pozitív időszaknak nagy a hajtóereje, jelentős a terápiás hozama. Számos módszer akkor működik
jól, ha belefér ebbe az időszakba. A nagyságrend nagyjából megfelel a rövidterápiák ülésszámának. Azoknál
a módszereknél, ahol a kontraktusban hangsúlyozzák, hogy a páciens addig jár terápiára, amíg igényli, sok-
szor egybeesik a terápia befejeződése a pozitív szakasz lecsengésével.
A felmerülő problémákinkábbmódszerfüggők. Felülvizsgálatra kerül a diagnózis, az indiká-
ció. Kiderül, hogy az előkészítő szakaszban kialakított kép megerősítést nyer-e, a választott
módszer valóban alkalmazható-e.
A dinamikus rövidterápia kapcsán például erőfeszítésbe kerül a fókusz fenntartása. A kiemelt probléma elá-
gazódhat, s a fókusz elveszik.
1.2. A terápiás folyamat, szakaszai 125
A bevezető fázisban a bevonódást segítő technikák egy része ismételten alkalmazva
megkopik, hatására rátanulnak a páciensek. Érdemes felfigyelni arra, ha a beépített játé-
kok, feladatok elkezdenek kiürülni, mert a terápiás folyamat befagyhat.
Gond az is, ha a terápia megreked a pozitív szakaszban. Ez megtörténhet azért, mert
a páciens számára fontosabbá válik a figyelem, törődés, mint maga a terápiás munka, vagy
a:ért, mert páciens, terapeuta egyaránt tart a felbukkanó konfliktusoktól.
A páciens környezete érzékeli a változást, a terápia hatását. A pozitív reakció mellett
megjelenhetnek ellenérzések a terápiával szemben. Így például
• félelem a környezet számára nemkívánatos változástól (,,de nagy lett a mellénye")
• féltékenység a bizalmi kapcsolat iránt (,,miért nem nekem mondja el")
• elárultság, kiszolgáltatottság (,,biztos minden rosszat összehord rólam")
• irigységa terápiára (,,nekem is vannak gondjaim, azzal ki foglalkozik")
• a terápia közvetett terheinek megelégelése (,,sehová nem járhatunk, mert a terápiára
megy a pénz").
A pozitív szakaszban ez sokszor nem jön át, s rejtve maradva később belejátszhat
a negatív terápiás reakcióba.
Egy rejtettebb szinten „szerződés köttetik" a páciens környezetével. Ezt a szerződést
- a családterápia kivételével - a páciens alakítja ki. Jelentős előrelépés a terápiában, ami-
kor a páciens képessé válik arra, hogy elfogadtassa környezetével a kezelését.
Nehéz helyzetet teremt, ha a páciens környezete elől titkolja, hogy terápiába jár, s ebbe a terapeutát is
bevonja. Például nem adja meg címét, elérhetőségét. Lélektanilag a terápia „titkos légyottá" válik, annak
minden, alig átdolgozható bonyodalmával. Ha a terápia elkezdéséhez feltétlenül szükségesnek látszik is egy
ilyen megállapodás beépítése, törekedni kell ennek feloldására.
A kapcsolati dinamika másik sajátos menete, amikor a kezelést elsősorban a környezet
támogatja. Ekkor a páciensnek tipikus serdülőkori konfliktussal kell megbirkóznia, hogy
igazán a sajátjának tekinthesse a kezelést.
A „terápiás mézeshetek" alatt ritka a váratlan kimaradás, a terápia megszakadása.
Ha mégis megtörténik, speciális leválási mintát jelez: ,,Addig kell elmennem, amíg jól
mennek a dolgok."
A negatív oldal megjelenése
Jeleztük, hogy az első, a kapcsolati oldalban összességében pozitív szakasz alatt számos
terápia befejeződik. Neurotikus betegek osztályos kezelése is belefér ebbe az időszakba, sőt,
általában nem indokolt, hogy az osztályos kezelésük hosszabbra nyúljon. A terápiás problé-
mák egy része azonban nem oldható meg ez alatt az idő alatt, s maga a pozitív szakasz is
lehet elég rövid. Előjönnek a nehézségek, kiderül, hogy a gyógyulás nem egyenes vonalú.
A tünetek újra és újra felbukkannak, néha felerősödnek, a páciens elbizonytalanodik
a terápiában, a környezet elégedetlenkedik.
 126 1. A pszichoterápiák közös kérdései
A hosszabb terápia természetes része, hogy a terápiás kapcsolatban a viszonyulási ket-
tősség mindkét oldala megjelenik, így a negatív, elutasító, ellenséges rész is. A pszich 0 •
terápiák sajátossága, hogy képesek bevonni és kezelni a kapcsolatnegatív oldalát a terápiás
munkában. Az egész munkafázist jellemzi, hogy hullámzó intenzitással mindkét oldal jelen
van. Itt kap jelentőséget a munkaszövetség, amire építve akkor is folytatható a terápia,
amikor a negatív oldal erősödik fel.
Mivel a pszichoterápiában a gyógyulás általában nem látványos és nem egyenes vonalú, segítia tájékozódásta
terápiás folyamatban, ha azt a terapeuta kisebb szakaszokra bonthatja. Sokféle modellt ismerünk
a pszichoterápiás folyamat leírására. Attól függően, hogya terapeutamelyik modellbengondolkodik,eltérően ítéli
meg a terápiahaladását,s ennek következtébeneltérően lép a terápiában.Ezzel arra hívjuk fel a figyelmet, hogy
a terápiás folyamat modelljeit gondolkodási segédsémaként használjuk. Ne akarjuk a konkrét terápiát begyö.
möszölni a modellbe, hanem kérdőjelezzük meg időnként magát a modellt.
A terápiás folyamat modelljei
Minden terapeuta használ valamilyen folyamatmodellt. Ezek többsége nem kidolgozott,
nem támaszkodik az irodalomban található leírásokra, hanem a „magánelmélet" részét
képezi, esetleg nem tudatosan használt. Az irodalomban közölt modellek általában haszná-
lati értékűek, tudományos vizsgálattal nem vagy nem eléggé igazoltak. A gondolkodási
folyamatsémákat a következőképpen tipizálhatjuk:
• technika által szakaszolt
folyamatdinamika alapján szakaszolt
- fázikus (visszatérő spirál)
- fejlődési (regressziós; egyenes vonalú)
- egységekből álló (,,témacsomagok", fókuszok)
- folyam (bonthatatlan-önvezérelt)
eredmények jelentkezése alapján szakaszolt
• kapcsolat változása alapján szakaszolt
különálló terápiákban jelentkező szakaszok
A technika által szakaszoltként jellemezhetjük azokat a terápiákat, ahol meghatározott
programok követik egymást. Ilyenkor az a kérdés, hogy mennyire mozog együtt a terápiás
folyamat az egyes szakaszokkal, s mennyire feltétele a továbblépésnek az adott program
kielégítő befejezése.
A terápiás folyamatból kiinduló modellek közös feltételezése, hogy a folyamat valami-
féle természetes menetet követ.
Tipikus példája a fejlődési modell, ami leginkább a személyiségfejlődés megismétlődését feltételezi a terápia
során. Két altípusa van: az egyik szerint a terápiában előbb egy érettebb szintről fokozatosan visszalép
a páciens az éretlenebb szintekre, s onnan fokozatosan járja végig a személyiség - most már korrigált - fejlő·
désének útját. A másik szerint a terápia a fejlődés alsó szintjéről indul, s onnan halad előre. A fázikus model-
lek szintén fejlődésben gondolkoznak. A fejlődést emelkedő spirál mentén képzelik el, ahol ugyanaz
a probléma ismételten, de mindig magasabb szinten kerül terápiás megmunkálásra. Más megközelítések
inkább azt képviselik, hogy a terápia egy-egy időszakát egy problémakör, fókusz, ,,csomag" uralja, s miután
kellő mértékben foglalkoztak vele, átadja a helyét más csomagoknak.
h
1.2. A terápiás folyamat, szakaszai 127
Sokan vélik úgy, hogy mesterkélt ilyenfajta szakaszokat, egységeket keresni. A terápia
mintegy önvezérelten megy célja felé, a terapeuta feladata, hogy egyengesse az útját.
A fenti modellek a terápia során akkor kapnak igazán jelentőséget, amikor mérlegre
kerül, hol tart a terápia, vagy egy kevés változást mutató időszakban azt kell eldönteni,
hogy elakadt-e a munka.
Negatív terápiás reakció, állapotromlás
A pszichoterápiák hatékony eljárások. Ha így van, akkor a pozitív hatások mellett szá-
molni kell nem kívánt, negatív hatással, szövődménnyel. Negatív terápiás reakcióról akkor
beszélünk, ha a körülményekből, a terápiás munkából haladás következne, ezzel szemben
a páciens reakciója ellentétes, állapota stagnál vagy romlik. A negatív reakció elmélete
specifikus módszertani kérdés. Általános megközelítésben a figyelmet kívánjuk felhívni
a jelenségre. Kezelése sokszor nem sikerül a terápián belül, s a terápia megbomlásához
vezet. Szükségessé teheti más terapeuta bevonását, esetleg terápiaváltást.
A pszichoterápia valamennyire fellazítja, megbontja azt a labilis egyensúlyt, amit a tünet
lélektanilag fenntart. Ezt általában ellensúlyozza a terápiás munka, a terápiás kapcsolat
nyújtotta biztonság. Megtörténhet, hogy
• a személyiség összetartottsága igen gyenge, s kis terhelésre is széteséssel, apró önérzeti
sérelemre az önértékelés összeroppanásával reagál;
• a pszichoterápiás helyzet védettsége, a pszichoterápiás munka jellege kedvez
a regressziónak, ami állapotromlásként mutatkozhat;
• a felszín alatt már elindult az állapotromlás, ami a terápia védett légkörében kibomlik;
• a páciens a terápiával együtt járó feszültséget önmagát vagy másokat veszélyeztető cse-
lekvésben vezeti le (a pszichoterápiás konyhanyelvben az analitikus szakkifejezés némi
félreértelmezésével „acting out-ol").
Fokozott figyelemre van szükség, ha a terápián belül átmenetileg pszichotikus megnyilvá-
nulások bukkannak fel. Ezek többsége - például fokozott paranoiditás, jelentőségtulajdoní­
tás - a terápiás munkában érthető, kezelhető. Ha nem korlátozódik szorosan a terápiás ülé-
sekre,a terápiás kapcsolatra, akkor mindenképpen pszichiátriai elbírálást igényel.
A csoport-pszichoterápiák kapcsán Nitsun hívja fel a figyelmet arra, hogy a csoporttá formálódás részeként
1 a csoport szempontjából destruktív alapmintázat - ,,anticsoport" - épülhet be.
Az eredmények jelentkezése
A terápia hatása fokozatosan jelentkezik, bár nem követ semmilyen előírást. Az a - jó
néhány páciens által osztott - kép bizonyosan hamis, hogy a terápia befejezésekor egyszerre
mutatkozik meg az eredmény, s a beteg mintegy újjászületik a kezelés végére. A terápia
eredményeinek jelentkezése és értékelése kapcsán érdemes különválasztani
• a terápiás ülésen belüli,
• az ülés utáni és
• a páciens mindennapi életében megmutatkozó eredményt,
• valamint a terápia hosszú távú hatását.
 128 1. A pszichoterápiákközös kérdései
Ezek a szintek nem mozognak együtt, az egyik nem jelent feltétlenül változást a másik
szinten is.7 A terápiás változás menete alapesetben a következőnek adódik:
Ülésen belül új belső reagálás, viszonyulás, viselkedés megjelenése, kipróbálása ülés
után kipróbálása, reakciók érzékelése -+ a tapasztalat visszajelzése a terápiában (ezzel pár-
huzamosan ismételt kipróbálás) -+ környezet viselkedésének változása (például megszok.
ják, elfogadják a páciens változását) -+ az eredmény rögzülése -+ páciens változásának sta.
bilizálódása a terápiában -+ további új belső reagálás, viszonyulás, viselkedés.
A terápia során többnyire nem tudjuk követni a séma minden elemét, s a sorrend gyakran eltér a fenti
sémától. A séma abban segít, hogy mindegyik elemét keressük, ha szükséges, és hogy ne vegyük igazi ered.
ménynek, változásnak, ha az csak az egyik szinten (például a terápiás ülésen) érhető tetten.
A terápiás kapcsolat aktuális jellemzőinek függvényében változhat, hogy mi mutatkozik
meg a terápiás ülésen, és mi a terápiás üléseken kívül. Például egy idő után a panaszok,
tünetek már csak a terápiás ülésen jelentkeznek, s a terapeuta képe sokkal rosszabb
a haladásról a valóságosnál. Máskor a javulás abban érhető először tetten, hogy a terápia
tematikájából eltűnnek a panaszok. Fordítva is megesik: a páciens az üléseken jó arcát
mutatja, a terapeuta vélt kedvében jár, valódi állapota rejtve marad.
Fontos, hogy a beteg érezze: az eredményekben saját aktivitásának kiemelkedő szerepe
van, a terapeuta segíteni tudja, de nem „gyógyítja", nem gyógyszer. Ütközhet a páciens
autonómiaigénye a pszichoterápia megkívánta feltárulkozással. A terápiák előrehaladot­
tabb fázisában jelentős változás kapcsolódhat a terapeuta távollétéhez (például szabadsága
idején), mert a páciens már a kész eredményt akarja bemutatni.
Ma már több kutatás támasztja alá, hogy a pszichoterápiák eredményessége hosszú távon arányos
az összülésszámmal, a páciens évekkel később történő további fejlődésében megmutatkozó eredménye
szoros összefüggésben van a terápia „mennyiségével".
Hiányzás, kimaradás, a terápia megszakadása
Kimaradásnak tekintjük, ha a terápia nem tervezetten, megegyezés alapján zárul le.
A fölmerülő legfontosabb gyakorlati kérdések a következők:
• ülés lemondása, hiányzás, eltűnés
• kimaradás mint pozitív fejlemény
• a terápia megszakadása külső esemény miatt
a terápia megszakadása a terapeuta élethelyzeti változása miatt
• kimaradás mint terápiás krízis
Az ülés lemondása
A terápiás szerződés részeként szokás megegyezni arról, hogy milyen feltételekkel kerül
sor egy ülés lemondására, kinek mi a teendője ez ügyben. Kapcsolat-pszichológiailag
érzékeny
7 Az Orlinsky-féle folyamatábra tartalmazza a szinteket (lásd l. ábra).
1.2. A terápiás folyamat, szakaszai 129
ce1,ilet, mert alig szétválaszthatóan keveredik benne az aktuális motiváció és az akadály
elháríthatóságának/elháríthatatlanságának mértéke. Más súlyt ad, ha a páciens maga fizeti
a terápiát, vagy ha a finanszírozás közvetetten, más forrásból történik.
Az üléslemondás, a hiányzás kezelése nagyban függ attól, hogy a terapeuta hogyan gondolkodik ezekről
a kérdésekről mind gyakorlati, mind pszichológiai vonatkozásban. A konkrét megoldások „a terápiás keret
mint lélektani viszonyítási alap +-> a praktikum realitása" feszültségíven helyezkednek el. A konfliktus nem
oldhatófel, csak kezelhető, ezért fontos, hogy megoldási módunkat képesek legyünk felülvizsgálat tárgyává
tenni. Utóbbi azért nehéz, mert a terapeuta saját megoldási sémáját magától értetődőnek, sokszor az egyet-
len lehetségesnek veszi; a felülvizsgálat saját (kényelmi) szempontjainak nyomását tükrözheti.
Csak látszólag segít a megoldásban a „ha nyomós okkal, kellő időben mondja le a páciens az ülést, akkor
rendben van" társadalmi sémája. Páciens és terapeuta csatározásának kiemelt színtere lesz, ha megpróbálnak
dűlőre jutni abban, mi a „nyomós ok", s meddig érvényes az „időben". Ehhez kapcsolódik a fizetés: mikor
kell, és mikor nem kell kifizetnie a páciensnek a lemondott ülést? A biztosítói finanszírozás a kérdést tovább
bonyolítja: elszámolhatja vagy nem számolhatja el a terapeuta a lemondott ülést a biztosító felé? Ha nem
celjesítményfinanszírozásvan, a kérdés homályban marad, de nem oldódik meg.
A szokásos algoritmusok a következők:
a) A lemondás okától függetlenül az ülés a beteg távollétében is terápiás ülésnek számít.
Előnye, hogy így elemezhető, milyen mértékben játszottak bele pszichés okok
a lemondásba, s melyek voltak azok. Hátránya, hogy esetenként - például lázas megbe-
tegedés, baleset - túl keménynek érződik. Feltétele, hogy a terapeuta a lemondott órát
ne használja másra, s ha a páciens meggondolja magát, álljon rendelkezésre.
Ha az akadály nem eseti, hanem hosszabb távon fennáll (például kórházi kezelés közbe-
jövő betegség miatt), akkor azt nem hiányzásként kell kezelni, hanem szüneteltetni kell
a terápiát. A mögöttesfilozófiábana hangsúly azon van, hogy a terapeuta hosszú távon
rendszeresen rendelkezésre áll a terápiás időben.
Megegyezésszerint a páciens kérhet óracserét vagy órapótlást. Általában számíthat arra,
hogy a terapeuta ritkán mond le órát, és önkényesen nem változtat az időponton. Ha
a terapeuta mondja le az órát, az természetesen nem számít terápiás ülésnek, hiszen
nem áll rendelkezésre. Elsősorban hosszú, magasabb heti ülésszámú terápiákra, valamint
csoportterápiákra jellemző. (A csoportban egyébként a tagok között bizonytalan, igaz-
ságtalan helyzetet hozunk létre.)
b) Meghatározott idővel - egy héttel vagy egy-két nappal a terápiás ülés előtti lemondás
még elfogadott, hogy a terapeuta tudjon számolni az óra elmaradásával. A lemondott
óra nem számít terápiás ülésnek (nem fizetendő), a terapeuta a felszabadult idejét
másra használja. A páciens kockázata, hogy ha meggondolja magát, a terapeuta rendel-
kezésére fog-e állni. Ha a páciens ennél rövidebb időn belül mondja le az órát, akkor az
terápiás ülésnek számít (fizetendő). Előnye, hogy elég rugalmasan kezelhető. Hátránya,
hogy bizonytalan teret hoz létre a terápiás kapcsolatban. A mögöttesfilozófiábana hang-
súly azon van, hogy a terapeuta ugyan elsőbbséget biztosít a páciensnek abban, hogy ne
kerüljön hátrányos helyzetbe idejével, anyagilag; ugyanakkor ő még időben fel tudja töl-
teni a megüresedő órát. Általában a páciensnek is számolnia kell azzal, hogy a terapeuta
saját időbeosztásának függvényében változtat az időpontokon. Elsősorban rövid- és
középhosszú terápiákra jellemző. A kötött óraszámmal dolgozó terápiákban különösen
éles kérdés, hogy a lemondott óra beleszámít-e vagy sem a terápia ülésszámába.
 130 1. A pszichoterápiák közös kérdései
e) Az számít terápiás ülésnek, ha a páciens megjelenik. Előnye, hogy rugalmasan alkalmaz.
kodik mind a terapeuta, mind a páciens időbeosztásához. Hátránya,hogy nem adja meg
hosszú távra az ülések rendszerességének biztonságát. A mögöttesfilozófiábana hangsúly
azon van, hogy a terápiás ülések önálló kezelések, a terapeuta a soron következő ülés.
nek biztosít elsőbbséget. A terapeuta kockázata, ha a páciens nem jön el az ülésre.
A páciens kockázata, hogy a terapeuta nem várja meg, ha sokat késik, s nem biztos
hogy hasonló időpontot kap-e a következő alkalomra. Általában az előfázis pszicho'.
terápiás beavatkozásaira jellemző.
A lemondás technikai megoldásaitól függetlenül kérni szoktuk a pácienst, hogy értesít-
sen - ha másképp nem volt módja, akkor utólag - ha nem jön el a terápiára. A terápiás
kapcsolat szempontjából még annak a kérdésnek a vizsgálata is jogos, hogy mennyirejön
jól/rosszula terapeutának,ha elmaradaz ülés.
A lemondás felszaporodása a kimaradás előjele.
Hiányzás,eltűnés, kimaradás
Ha a páciens nem jelez, és nem jön el az órára, ismételten hiányzik, felvetődik, mit lép-
jen a terapeuta. Az egyik oldalon a páciens autonómiájának tisztelete áll, a másik oldalon
a terápia védelme. A terapeuta számára szorongató lehet, mi van a páciensével, s döntenie
kell, hogy akkor segít, ha ezt elviseli, vagy akkor, ha aktívan megpróbálja tisztázni
a hiányzás okát.
A páciens akkor marad ki a terápiából, amikor a terapeuta kimaradtnak tekinti.
A mesterkéltnek tűnő meghatározás arról szól, hogy ezen a ponton a terapeuta lezárja
a terápiás kapcsolatot, ami nem esik össze a terápiás folyamat lezárulásával. Ha a páciens
ez után a pont után jelentkezik, akkor a terápiás szerződést újra kell tárgyalni.
Egyéni terápiánál ettől a ponttól a terapeuta nem tart fent időt a páciens számára. Csoportban óriási a súlya,
amikor kikerül a hosszabb ideje nem jelentkező páciens széke - amíg viszont nem születik meg a döntés,
a csoport berendezésekor a hiányzó tag helyét fizikailag is fenn kell tartani.
Technikailag „utánanyúlásnak" nevezzük, ha a terapeuta aktívan keres kapcsolatot
a nem jelentkező, elmaradozó betegével. Ezt olyan módszerrel érdemes tenni, ami össz-
hangban van a terapeuta stílusával, gondolkodásmódjával. A telefonálásgyors, de intenzív
belépés a páciens életébe. Könnyen azt sugallja, hogy a terápia a kezelőnek fontos, nem
a páciensnek. A levél semlegesebb, nincs azonnali reakció. Hátránya, hogy a páciensnek
nem is muszáj reagálnia. Mindenképpen igyekezzünk közvetlenül a pácienshez fordulni,
kerüljük el az „üzenést".
Az „sms" lehetősége egyszerűsíti, ugyanakkor lélektanilag bonyolultabbá teszi az érintkezést. Egyfajta azon·
nalí levél, aminél nagy valószínűséggel lehet számítani arra, hogy eléri az üzenet célzottját, közben kibújást
nyújt a telefonálás közvetlen személyessége elől (például a páciens a terapeutát megriasztó üzenetet küld).
Az „sms", valamint az e-mail szokványos stílusa eltér attól, ahogy egyébként a páciens és a terapeuta érint·
kezik egymással.
1.2. A terápiás folyamat, szakaszai 131
Járhatunk úgy, hogy a pácienst kényelmetlen helyzetbe hozzuk jelentkezésünkkel. Az
ilyen esetre gondolva érdemes a terápia elején tisztázni, hogy tudja-e a páciens környezete,
hogy terápiára jár, s mi az a címe (levelezési, illetve e-mail), telefonszáma, ahol szükség
esetén elérhetjük.
A terápiás események, a páciens állapotának mérlegelése, a hiányzás megértése alapján
lehet eldönteni, hogy a terapeuta tegyen-e aktív lépést. Ha úgy értékeljük, hogy a páciens
kimaradt, eldöntendő, hogy erről utolsó kapcsolati lépésként értesítjük-e, s felajánlunk-e
egy lezáró beszélgetést, javaslunk-e későbbi terápiát, vagy azt, hogy máshol kezeltesse
magát. A terápia lezárását felvetheti a terapeuta, ha a páciens olyan sokat hiányzik, ami
lehetetlenné teszi az érdemi terápiás munkát, akkor is, ha a beteg ragaszkodik a kezeléshez.
A hiányzás, kimaradás sokszor a terápiás folyamat súlyos zavarának a jele. Ha felmerül,
hogya páciens állapota veszélyes vagy veszélyeztető, a pszichoterápiás krízis menete szerint
kelleljárni (lásd alább).
Ritkábbana kimaradáspozitív fejleményt takar. Elsősorban fiatal felnőttek önállósodási
menetének része, hogy amikor a terápia kellő indítást adott a változáshoz, azt már további
fejlődésükben maguk akarják végrehajtani, s ennek természetes részeként kimaradnak
a terápiából, amire már nincs szükségük. Azért nem kell a páciens után nyúlni, ha az
csupán a terapeuta kíváncsiságának kielégítését, szorongásának, kudarcérzetének oldását
szolgálja.
A terápia megszakadásakülső események miatt
Előfordul, hogy nem tervezett életesemények lehetetlenné teszik a terápia folytatását.
Iiyen lehet például, ha a páciens messzebbre költözik, olyan munkája lesz, ami mellett
nem tud eljárni a terápiára, olyan bajban betegszik meg, amelynek kezelése mellett
a pszichoterápia értelmét veszti. Ilyenkor, ha mód van rá, legalább gyorsítottan végig kell
vinni a befejezési szakaszt, s mérlegelni kell, hogy nincs-e megoldásként esélye a terápia
szüneteltetésének.
Nehezebb helyzet, ha a terápia a terapeuta élethelyzetének változása - elköltözése,
megbetegedése - miatt szakad meg. A terapeuta dolga, hogy ez minél kevésbé érje váratla-
nul a pácienst, s amint lehet, kezdje el felkészíteni a terápia lezárására. Ez néha ellentmond
a terapeuta érdekének, amikor tervezett élethelyzeti váltását titokban akarja tartani.
A terapeuta halála traumatikus esemény minden terápiában. A szakmai közösségdolga,
hogy aktívan lépjen az elhunyt kolléga páciensei számára újabb terápia biztosításában.
Nehéz, de szakmailag elvárható döntés, hogy a terapeuta súlyos, halálos betegség tudatá-
ban ne vállaljon újabb terápiát, és a folyamatban lévőket igyekezzen lezárni.
A terápia szüneteltetése
Az esetek egy részében, amikor a terápia hosszabb időszakon keresztül nem folytatható,
megoldási lehetőség a terápia szüneteltetése. Ilyen esemény lehet a terhesség/szülés, hosz-
szabbkülföldi tartózkodás, kórházi kezelés, de más, egyedi ok is. A szüneteltetéskor páciens
és terapeuta úgy értékelik, hogy a terápia folytatását a későbbiekben még szükségesnek lát-
 132 1. A pszichoterápiák közös kérdései
ják, lehetőségét fenntartják. A folytatásra nem kötelezik el magukat, hanem a szüneteltetés
letelte után találkozva szabadon döntenek a terápia folytatásáról, illetve lezárásáról.
A terápiás folyamat megbomlása - a pszichoterápiás krízis
Ha a terápia kerete és munkamódja nem tartható fenn, ha a rendelkezésre álló megol.
dási módok elégtelenné válnak, pszichoterápiás krízisről beszélhetünk. A fogalommal
a helyzetet kívánjuk leírni, óriási zűrök és makacs kis zavarok egyaránt idetartozhatnak.
Az előbbire példa az öngyilkossági kísérlet veszélye, az utóbbira a VIP-szindróma. Az
a közös bennük, hogy a terápiás folyamat megbomlik, ami megszakadásához vezethet, és
közös az igénybe vehető segítség köre, az az algoritmus, ami a terápia fennmaradását meg.
támogathatja.
A terápiás keret megbontása többnyire a pácienstől indul ki. Oka lehet, hogy nem érzi
magát eléggé biztonságban, nem érzi, hogy eléggé halad, olyan külső elvárás nyomása alá
kerül, amit a terápia nem tud ellensúlyozni, vagy patológiájának, kapcsolódási mintájának
eredendően része a keret megbontása.
Tipikus eset, hogy a páciens a terápia során titokban másik kezelést keres. Amikor erről beszámol, akkor
megbeszélhetővé válik, mi a szerepe ennek a terápiára nézve, hogy zavarja azt, s a párhuzamos kezelési kísér-
let leállítható. Ha közben azonban nagyhatású pszichiátriai szert állítottak be a betegnek, akkor a kérdés
megoldása óhatatlanul meghaladja a terápia keretét: a párhuzamos kezelést se leállítani, se egyszerűen tudo-
másul venni nem lehet. Az előbbi a beteget veszélyeztetheti, az utóbbi azt sugallja, hogy az addigi kezelés
elégtelen volt, amit a terapeuta nem vett észre.
A krízis kiindulhat a terapeutától, például, ha a terápiás ülésen felbukkanó anyag meg-
haladja bizonytalanságtűrését, feszültségtűrését, s oly mértékben kezd aggódni a betegért,
vagy tartani tőle, ami beszűkíti figyelmét, rezonálási képességét. Ezek egyben
a pszichoterápiás krízis figyelmeztető jelei. A kezdő terapeuta terhelhetősége alacsonyabb.
A szupervízió egyik szerepe, hogy a terhelhetőséget növelje.
Külső forrás is lehet kiindulási pont. Ilyenkor a páciens környezete terhelődik túl. Ismét
viszonylagosmértékről van szó, nem írhatjuk elő, ki mit viseljen el. A külső forrás lehet
a páciens környezete, ahol megelégelik a betegségtünetet (gondoljunk például a kényszer-
betegekre), a páciens viselkedését, vagy gyorsabb javulást kívánnak. Különösen osztályos
kezelésnél a kiindulás lehet a terapeuta környezete, ahol könnyen megjelenik „a te beteged
már megint mindenkit kiborított, a többiek nem tudnak gyógyulni miatta" hangulat.
Ha a terapeuta megoldási lehetőségét meghaladják az események, a terápia kontextusa
bevonódik, a háttérből a terápia közvetlen tartalmi részévé válik. A terápia kimenetele
nagyban függ a terápia-kontextus kölcsönhatás jellegétől, kezelésétől. A terápiás krízis
a terápiaés kontextusakölcsönhatásánakpróbájáváválik. A kimenetel hatással lesz a terápia
és kontextusa mint rendszer teherbírására, azaz nem csak a konkrét terápiára, hanem
a többi terápiára is: kedvező kimenetel esetén nehezebb problémák is kezelhetők lesznek,
kedvezőtlen esetben viszont beszűkül a terapeuta terápiás kapcsolati és problematikai ter-
helhetősége.
1.2. A terápiás folyamat, szakaszai 133
Egyedi ambuláns praxis esetében a kontextust a szakmai kapcsolatok, konzultációs lehetőségek, osztályos
háttér hozzáférhetősége, illetve a páciens hozzátartozói jelentik. Csoportos rendelés, osztály esetében
a közvetlen rendszer világosan adott, amihez az intézmény „külkapcsolatai", viszonya más intézményekkel
társul.
A pácienskríziseegyponton túlterhelia terápiáskapcsolatot,ezzela terapeutát,s így a terápia
krízisévéválik (mint jeleztük, a terápiás kapcsolat túlterhelődése kiindulhat a terapeutától
vagy külső forrásból is), mert azzal fenyeget, hogy a terápia nem tartható fenn.
A terapeuta beszűkülése leginkább abban nyilvánul meg, hogy csökken képessége az ese-
mények józan megítélésére: a problémát alábecsüli vagy éppen túlértékeli, esetleg mérlege-
lés nélkül együtt halad a pácienssel a terápia szétverésében. A terápiás krízis kikezdi
a terapeuta szakmai önértékelését, ami nehezíti a megfelelő reagálást. Ha helyzetét rossz-
nak érzi a terápiát körülölelő rendszerben, akkor hajlamos lesz a terápiát destruáló módon
lépni, például eltitkolja a bajt (tipikus rejtett magánpraxis esetén), vagy éppen áthárítja az
egészet (,,kezdjetek vele ti valamit"). Ha helyzetét jónak érzi, akkor valószínű, hogy támaszt
keres, segítséget kér.
A megoldás felé a terapeuta és a terápia túlterheltségének csökkentése vezet, aminek
eredményeként helyreállhat a terápiás kapcsolat, a terápiás folyamat. A teher átvételének
eszközei:
• osztozás a problémában,
• osztozás a felelősségben,
• munka- és szerepmegosztás.
Nehéz helyzetet teremt az öngyilkossági gondolatok felbukkanása, az öngyilkossági
fenyegetésés az öngyilkossági veszély.
A probléma nem ritka, a pszichoterápiás krízisek egyik leggyakoribb kiváltója. A mérlegeléskor több szem-
pontból kell súlyoznunk. Az egyik a mindenkinek a gondolatvilágában létező öngyilkossági gondolatok fel-
bukkanása, a halál, az elmúlás, a gyász gondolatkörének része. A mérlegeléshez elsősorban a gondolatkör
tartalmi-érzelmi helyének, súlyának megítélése tartozik. A másik az öngyilkossági fenyegetés mint
a kapcsolati problémák megoldása, amikor a terápiás kapcsolatban megjelenik mint a páciens kapcsolódási
mintázata. A mérlegelés elsősorban a közlés, viselkedés kapcsolati helyének, jelentőségének, ,,üzenetének"
megítélésére vonatkozik. Mindenképpen kihívás a terapeuta számára, jelentheti viszonyulásának, figyelmé-
nek, aggodalmának tesztelését.
Az öngyilkossági fenyegetést komolyan kell venni, s érdemes felhívni a beteg figyelmét
arra, hogy ezzel veszélyezteti a terápiát. A mérlegelés döntő szempontja az öngyilkossági
veszélymértékének a megítélése. Ezen a ponton már átlépünk a pszichoterápiás kríziskeze-
lési algoritmusba.
A konzultáció, a szupervízió a leginkább kézenfekvő módja annak, hogy a terapeuta
érzelmi reagálásának, helyzetértékelésének terhéből átvegyünk. Ez nem mindig elegendő.
Szükséglehet arra, hogy a döntés meghozatalában - például pszichiátriai osztályi beutalás -
valaki más is felelősséget vállaljon. Nem azért, mert a terapeuta szakmailag nem tudná meg-
ítélni a beteg állapotát, hanem azért, mert mélyen benne lévén a terápiás kapcsolatban,
nem tudja megítélni, hogy az adott lépés hogyan befolyásolja a későbbi terápiás kapcsolatot.
 134 1. A pszichoterápiák közös kérdései
A munka- illetve szerepmegosztás azt a további segítséget jelenti, hogy a terápia fenn.
tartása mellett átmenetileg valaki felvállalja a páciens érzelmi lereagáltatását vagy éppen
viselkedése külső korlátozását.
A pszichoterápiás krízis megmutatjaa szakmaiösszehangoltság mértékét.A kérdés azért érzékeny, mert a terápia
megszakadása nem csak azt jelenti, hogy a terápiát másutt kell folytatni, hanem azt is, hogy új terápiás kap.
csolatot kell felépíteni, egy megszakadt kapcsolat traumáján indulva, ami jelentős és bizonytalan befektetés.
Ez amellett szól, hogy - ha nincs komoly szakmai ellenérv - akkor törekedjünk a terápia fenntartására.
Kívülről nézve a terápia kapcsolati oldala, a munkaszövetség szorul támogatásra. Ez jól
érzékelhető, ha olyan páciens keres fel bennünket, aki valaki máshoz jár terápiára. Ilyenkor
érdemes tájékozódni, hogy
a páciens megbeszélte-e elégedetlenségét, problémáját kezelőjével,
ha igen, kezelője egyetértett-e azzal, hogy máshoz forduljon,
• minek tulajdonítja (tulajdonítják) a terápia nem megfelelő alakulását,
• szándékozik-e tájékoztatni kezelőjét erről a beszélgetésről,
• hozzájárul-e ahhoz, hogy kapcsolatba lépjünk kezelőjével.
Ha lehet, akkor elsősorban a futó terápián belüli megoldást javasoljuk. Ha úgy látjuk,
hogy a kérdés valóban megoldhatatlan a terápián belül, akkor vegyük fel a kapcsolatot
a páciens kezelőjével, és egyeztessük a terapeutával mind tartalmi,mind kapcsolatibenyomá-
sainkat, közösen keresve megoldást. Ezt megelőzően csak az elengedhetetlenül szükséges
beavatkozásra korlátozódjunk. Ne feledjük el, hogy a kapcsolat a terápia szerves része,
ha azt külső pontként romboljuk, a páciens terápiás esélyét csökkentjük.
• Egyedi rendelésnél a probléma abból adódik, hogy a megoldási utak nincsenek eléggé
kiépítve, bejáratva. Rendelőintézetben, osztályon a háttér kéznél van. Gond inkább az,
hogy a reagálás nagyban függ a rendszer aktuális viszonyaitól, folyamataitól.
Szükség lehet a kapcsolatfelvételre a hozzátartozókkal. Egyrészt akkor, ha a terápia
megbontásához vezető elégedetlenség tőlük indul ki, másrészt akkor, ha a páciens rossz
állapotában a hozzátartozó biztosítja a kellő odafigyelést. Mindkét esetben a pácienssel és
a hozzátartozóval közösen folytatott beszélgetés a követendő lépés.
1.2. A terápiás folyamat, szakaszai 135
A befejező fázis és a terápiás kapcsolat a terápia lezarása után
A befejezés, az előfázishoz hasonlóan, a pszichoterápia technikailag érzékeny része. Iro-
dalma jóval szegényesebb, mint a terápia előkészítésének, elkezdésének irodalma, sok szak-
könyv természetes tudásként tételezi.
A terápia lezárásában ugyanúgy együtt van jelen s együtt kezelendő a terápiás kapcsolat
és a terápia tartalmi menete, azonban egyik vagy másik nézőpontból közelítve eltérő prob-
lémákkal találjuk szemben magunkat. A tartalmi kérdés a terápiás célból adódik: teljesült-
e? A kapcsolati kérdés: hogyan fejezzünk be egy jól működő, biztonságot adó kapcsolatot?
Különös súllyal esik latba, hogy a leválás mindentől függetlenül lélektani problémagóc;
pszichoterápiák esetében nem járulékos kérdés, hanem a terápia lényegéhez tartozik.
A pszichoterápiás kapcsolat paradoxona, hogy ha jól működik, akkor be kell fejezni.
A tájékozódásban segít a terápiás szerződés és a terápiás keret. A lezáró szakasz dinami-
káját nagymértékben meghatározza a terápia formája.
A leválási folyamat természetes része a gyászmunka, ami már a lezárás előtt elkezdődik.
A személyiség érésének fontos jele, hogy képes gyászolni, s ezzel a veszteségen túljutni.
Hasonló mutató, ha a páciens képessé válik hálát érezni, a terápiában mind a saját, mind
kezelője teljesítményét elismerni. A befejezési fázis dinamikájában megjelenik a terapeuta
viszonyaa leválással, eredménnyel, veszteséggel.
A terápia utolsó ülésének formája, menete tükrözi, hogy a terápia befejezéséről szól.
Megoldásában érdemes figyelembe venni a páciens igényét, elképzelését. Többnyire része,
hogy visszatekintenek a terápiára, mindketten összegzik a tapasztaltakat. Eltérhet az ülés
időtartama a szokásostól (például nem muszáj „kiülni" az időt), s változhat az elhelyezke-
dés (például a fekvő helyzet helyett felülve).
Elsősorban csoport-módszereket alkalmaznak sűrített, blokkos formában, főként
a képzésben, személyiségfejlesztésben, szervezetfejlesztésben. Ilyenkor nincsen terápiás cél,
de lehet pszichoterápiás hatás. Dinamikailag megjelenik a befejező szakasz a program
utolsó ülésein. Technikailag tompítani szokták a leválás negatív oldalát a programot lezáró
pozitívhangsúlyú visszacsatolással.
Befejező szakasz, lezárás
Az első kérdés a befejező fázis kapcsán, hogy az mikor kezdődik. Ebben a vonatkozásban
az előre megegyezett határidővel dolgozó és a nyitott végű, időhatár nélküli terápiák között
igenjelentős a lélektani beállítódásban a különbség. Az egyikben az időnyomás, a másikban
az idő nélküliség, az időn kívüliség kap hangsúlyt.
A terápiás szerződésben fontos, hogy essék szó a terápia hosszáról, akár időhatáros, akár
nem időhatáros terápiáról van szó. A befejezés kapcsán üt vissza, ha szerződéskor a kérdés
homályban maradt. A valóságban mindegyik terápiaformában él elképzelés mind
a páciensben, mind a terapeutában arról, hogy a terápia meddig tart. Ez lehet nagyon tuda-
tos (,,jövő karácsonyra rendben leszek"), vagy rejtett (,,úgy érzem, sose növök fel"), s rá-
nyomja bélyegét a terápiás folyamat tempójára. Azt mondhatjuk, hogy a befejezés,
a terápiás kapcsolat majdani lezárása lélektanilag az első pillanattól jelen van, vágyként,
 136 1. A pszichoterápiák közös kérdései
nyomásként vagy eltagadott formában. Ettől technikailag elválasztandó kérdés, hogy mikor.
tói érdemes és szükséges foglalkozni a terápiában a lezárás kérdésével.
A befejezéskérdésea határidős terápiákban
A terápia lezárása, mint ismételten hangsúlyoztuk, tartalmi és kapcsolati kérdés.
A befejezés-leválás szempontjából a kapcsolati oldal az időigényesebb, ám problémái jórészt
tartalmi kérdésként jelennek meg.
A folyamatukban strukturált terápiák (megtervezett gyakorlatsort tartalmazó módsze-
rek, például kognitív- és viselkedésterápiák, relaxációs-imaginatív terápiák) esetében
a befejezés időpontját a program lefutása adja. Ugyanez érvényes a blokkos formákra, a tré-
ningekre. Terápia esetében meg kell vizsgálni, hogy mennyire gyógyult a páciens, mennyire
sikerült elérni a terápiás célt. Ezt megnehezítheti a terápia befejezése körüli gyakori tünet-
felerősödés, hiszen kérdésessé válik a kezelés eredményessége. Nagy lehet a csábítás arra,
hogy a kezelés valamilyen átminősített formában folytatódjék. A másik gond abból adódik,
hogy a programozottság elfedheti a kapcsolati oldal lezárásának szükségességét. Tudván,
hogy mikor lesz vége a terápiának, páciens és terapeuta úgy érezheti, hogy nem kell foglal-
kozni a lezárással.
A folyamatukban nem strukturált határidős terápiák (például dinamikus rövidterápiák)
élesebben ütköznek a befejezés kapcsolati problematikájával. A határidő dinamikai nyomást
fejt ki, felerősíti a páciens ambivalenciáját tünetével, problémájával (,,addigra meg kell
oldani"; ,,csak addig kell rejtve tartani"). A terápia munkafázisában újabb és újabb zavarok
bukkannak elő, a fókusz elágazik, kiderül, hogy még sok „gyógyítanivaló" lenne. Ez arra
csábít, hogy elfelejtődjék az egyezség, s a terápia határidő nélküli formában folytatódjék.
Nem ritka, hogy a terapeuta és/vagy a páciens elfelejti, mikorra tették a befejezést. Nem tudják, hányadik
ülésnél tartanak, összezavarják, hogy melyik ülést számítsák be (beszámít-e az első ülés a megegyezéssel;
hová sorolják, ha a páciens nem jött el; kell-e külön záróülés).
A határidős rövidterápiák élményintenzitása erős kapcsolati kötődést hoz létre. Ez nem
csak a páciens, hanem a terapeuta számára is megnehezíti a terápia higgadt értékelését, a jó
kapcsolat befejezését. Az eredmények oldaláról az a mérvadó, hogy a szerződésben kitűzött
célt mennyire sikerült megvalósítani. Ez sokszor kiemelt problémát, fókuszt jelent,
s ütközhet az általános gyógyulási elképzeléssel: jó lenne még többet elérni, mással is foglal-
kozni. Ebben a szakaszban a terápiás ülésen nehéz megítélni, hogy milyen a páciens
valóságos állapota, a kép lehet annál sokkal jobb, vagy sokkal rosszabb is, a páciens leválási
mintázatának függvényében. Azaz mérlegelni kell, hogy mi tartozik inkább magához
a leváláshoz, s mi a központba helyezett problematikához. Ebből következően speciális
javallati kérdés, ha a páciens központi problematikája a leválás köré szerveződött.
A tapasztalat azt mutatja, hogy hatékony, ha körülbelül a középső és az utolsó harmad
határától elkezdünk foglalkozni a befejezéssel. Ez jelenti az elért eredmények mérlegelését,
a hátralévő feladatokat s a leválás feldolgozását. Az ülésgyakoriság figyelembevételével
egy-két hónapos időszakot jelent, ami a határidő nélküli terápiák befejezésében is visszakö-
szön. Tipikus érzésként megjelenik a megkönnyebbülés, hogy közel a cél, az öröm a meg-
1.2. A terápiás folyamat, szakaszai 137
rapasztalt változás felett, de megjelenik a pánik is, hogy hogyan fog működni a páciens
rámasz nélkül, a csalódás amiatt, ami nem oldódott meg, a kétségbeesés, hogy már csak
rövid idő áll rendelkezésre. A tüneti felerősödés kételkedést ébreszt a terapeutában saját
munkája vonatkozásában, s megneheztelhet a páciensre, ha nem problémamentesen
gyógyul.
Annak megítélését,hogyszükségvan-e továbbiterápiásmunkára, el kell választania határidős
ierápiabefejezésétől. Így szétválik a leválási problematika hatása és az eredményesség meg-
ítélése. Az a megoldás segít, ha a terápiát a megegyezés szerint befejezzük, s utána,
a kontrollkor mérlegeljük, hogy szükség van-e további kezelésre. Ha szükségesnek látjuk,
akkor azt egy új szerződés kialakításával kezdjük.
Ha határidős terápiában a befejezési szakaszban a páciens állapota olymértékben rossz,
hogyveszélyesnek tűnik kontroll-időszakot beiktatni, akkor a terápia kerete megbontódott,
5 az eljárást a pszichoterápiás krízis gondolatmenete szerint érdemes alakítani.
A befejezéskérdésea határidő nélküli terápiákban
A határidő nélküli terápiákban a dilemmák az ellenkező oldalon jelentkeznek. Ilyen
dilemma:
• a tökéletes terápia,
• az örök terápia.
A terápiás célról szóló részben foglalkoztunk azzal, hogy a terápia eredményességét több
szinten mérlegeljük. Ami az egyik szinten eredmény, a másik szinten eredménytelenség
(például tünetváltás történik); a problematika a körülírható tüneteken túl a személyiség
működését, kapcsolati viszonyulását, élethelyzeti megoldási készségét is magában foglalja.
A terápiák képtelenek annak a nyílt vagy rejtett elvárásnak eleget tenni, hogy minden
oldódjék meg. A terápia eredménye ezért relatív. A terápia során időszakosan felvetődik
a kérdés, hogy hol tart a kezelés. Ha ez a kérdés elmarad, azt elakadási jelként lehet érté-
kelni. A terápia haladásával előbb-utóbb a kérdés úgy vetődik fel, hogy eljött-e a terápia
befejezésének ideje. Az esetek többségében, ha nem álkérdésről van szó, innen számíthat-
juk a befejező szakaszt.
A befejezés kapcsán a páciensnek és a terapeutának közösen kell mérlegelnie, hogy
• elégedettek-e az elért eredménnyel,
• elfogadhatók-e azok a pontok, amiben nem történt változás, illetve, hogy
• a terápia folytatásától várható-e további érdemi haladás.
Úgy is fogalmazhatunk, hogy sikertelen az a terápia, amelyik nem jut el addig, hogy a pá-
ciens a terápiáról le tudjon mondani. Ezt, ha a terápia egyébként eredményes, nem a terápia
folytatásának indokaként kell értékelnünk, hanem a terápia elakadásának jeleként.
A követendő eljárás az elakadásnál követendő eljárás.
A befejezés mérlegelése kapcsán kerül sor a befejezésmenetéről történő megállapodásra.
A határidős terápiákban a terápiás szerződésből adódik a lezárás menete. A határidő nél-
küli terápiákban erről nem érdemes a legelején megállapodni. A terápia során várhatóan
 138 1. A pszichoterápiák közös kérdései
változik a páciens leválási mintája, s a befejezés menetében ezt érdemes figyelembe venni.
A befejezési megállapodásba beletartozik a megegyezés
a lezárás időpontjáról;
az ülésgyakoriságról a befejezési fázisban;
a lezárás utáni kapcsolat menetéről.
A terápia lezárásának időpontját kitűzve dinamikailag a határidő nélküli terápia határ-
idős terápiába alakul át. A határidő-állítás ezért a terápiás elakadások egyik technikai
megoldási eszközeként is szóba jön. A terápia sajátosságainak, összidőtartamának függvé.
nyében érdemes 2-6 hónapos befejezési szakaszban gondolkodni.
Az ülésgyakoriság egyedi megállapodás kérdése. Gyakori, hogy az utolsó szakaszban
az ülések ritkításában egyeznek meg, ami a kapcsolat intenzitásának fokozatos csökkenté-
sét, a fokozatos önállósulást biztosítja.
A gyakorlatban a határidő nélküli terápiák egyben általában hosszúterápiák,
a határidősek rövidterápiák, de bőven akad eltérés ettől. Csoport-pszichoterápiákban
szoktak kétéves megállapodással is dolgozni, a személyközpontú terápiák összülésszáma
inkább a rövidterápiák nagyságrendjében mozog.
Nehéz a befejezés kezelése abban az esetben, ha a terapeuta homályban hagyja vagy külső eseményre bízza
a befejezést. Előbbire a gyakorlatban a közelebbről nem definiált „pszichoterápia" végzésekor számíthatunk.
Utóbbira tipikus példa a karácsony, a szabadságolások időszaka, gyerekterápiákban az iskolaév.
A befejezéskérdése osztályosterápiáknál
A terápiás rendszerben folyó pszichoterápiáknál a befejezésnek mind a tartalmi, mind
a kapcsolati oldala hordoz speciális problémákat. Az eredmények megítélésében
a bizonytalanságot az adja, hogy az elért változás érdemi kipróbálására, kapcsolati hatásai-
nak tapasztalására csak a kezelés befejezése után kerülhet sor. Ezt próbaképpen beiktatott
hétvégi otthon-tartózkodás vagy a nappali kórházi rendszer sem tudja igazán áthidalni.
További gond, hogy az egyes terápiák menete csak részben esik egybe az osztályos kezelés
egészével, s az eredmények sem köthetők többnyire egy-egy terápiához. Emiatt gyakran
elmarad, hogy a páciens különböző kezeléseit külön-külön lezárják, néha még formális
búcsúzásra sem kerül sor. A pszichoterápiás betegvezetés egyik kiemelt feladata, hogy
a lezárással - részben a többi terápiás kapcsolat képviseletében is - foglalkozzon.
A csoport befejezésénekspeciáliskérdései
A csoport-formában a befejezés is bonyolultabbá, kétszintűvé válik. Mind az egyén,
mind a csoport szempontjából foglalkozni kell vele. A két szempont nincs mindig össz-
hangban egymással. Határidős csoportok esetében a csoport szempontja könnyebben kezel-
hető. A problémát az jelenti, hogy a páciensek gyógyulási tempója nem azonos. Kérdés,
elvárható-e, hogy az is végig maradjon a csoportban, aki közben eljutott a célzott eredmé-
nyig. Mi lesz azzal, akinek a csoport folytatására lenne szüksége? Az egyéni terápiában biz-
1.2. A terápiás folyamat, szakaszai 139
rosítható, hogy a következő szakasz ugyanazzal a terapeutával legyen, az azonban megold-
hatatlan, hogy a páciens ugyanabba a csoportba kerüljön.
Határidő nélküli, lassú-nyílt csoportoknál a páciens gyógyulási tempója megadja
;i terápia befejezésének menetét. A csoport szempontjából ez veszteséget jelenthet, újraren-
dezodést, esetleg visszalépést az új tag belépésével. Fenyegethet, hogy a csoport létszáma
a terápiához megfelelő szám alá csökken.
A csoportból leválás mintája sokszor eltér a kétszemélyes kapcsolat befejezési mintájá-
ról. Gyakran megtörténik, hogy a páciens váratlanul, kevés levezetési időt hagyva veti fel,
hogybe kívánja fejezni a terápiát. A csoportban a befejezés témájának felbukkanását mind
az egyén, mind a csoport vonatkozásában reflektálni kell.
Az egyéni leválási mintát színezi az adott csoportban kialakult kultúra. A terapeuta fel-
adatai közé tartozik, hogy igyekezzen a csoportból kiválás közösen elfogadott módját
a terápiás szempont felé irányítani. Ennek fontos része, hogy a befejezés eldöntését kellő
mérlegeléselőzze meg, és hogy a befejezés eldöntése és a lezárás között kellő időt - ajánla-
ros:három hónap- biztosítsunk. Ez ad módot arra, hogy a leválás problematikája feldolgo-
zásrakerülhessen.
A terápiás kapcsolat a terápia befejezése után
A terápia az utolsó üléssel befejeződik, de a terápiás folyamat nem zárul le.
A páciensben folytatódik a terápiás munka, amire rátanult, s a kapcsolat lélektani lecsen-
gése is hosszabb-rövidebb időt vesz igénybe. A terápia utófázisát ennek megfelelően kell
kialakítani. A következő kérdéseket kell kezelni:
• eredmények jelentkezése
• kontroll
• terapeuta ismételt igénybevehetősége
A terápiás hat.ás/eredményjelentkezésével már részletesebben foglalkoztunk. Akkor tart-
juk eredményesnek a pszichoterápiát, ha hatása hosszabb távra rögzül, az átmeneti ered-
ményt nem szoktuk eredményként értékelni. Azaz elvárjuk, hogy az eredmények a páciens
mindennapi életében megjelenjenek, fennmaradjanak. Ezt a terápia befejezésekor nem
lehet megítélni, s az értékelési bizonytalanságot növelik a befejezés körüli leválási problé-
mák. Körülbelül három hónapra tehető az az idő, aminek elteltével megbízhatóan meg-
ítélhető a kezelés eredményessége. Ha szükségesnek tűnik, hogy sor kerüljön ilyen értéke-
lésre, akkor ezt érdemes körülbelül három hónap múltára tenni. Legfontosabb oka az, ha
eldöntendő, kell-e további terápia (ez rövid terápiák végén gyakrabban felvetődik). Ilyen-
kor az utolsó ülésen meg kell egyezni a konkrét időpontban, ami lélektani biztosíték
a páciens számára.
A kontroll másik szerepe nem annyira diagnosztikai, mint inkább kapcsolati. A terápia
befejezése egyfajta önállósítás, szárnyra bocsátás. Fontos lehet, hogy a páciens érezze,
a terapeuta követi őt az első időszakban. Ha ez felmerül, akkor meg lehet egyezni abban,
hogy a páciens bizonyos rendszerességgel - 1-3 havonta - felkeresi a kezelőjét, hogy „meg-
mutassa magát". Másoknak az a fontos, hogy formailag teljesen lezárhassák a kapcsolatot.
 140 1. A pszichoterápiák közös kérdései
A kontroll felajánlása számukra azt sugallja, hogy a terapeuta bizonytalan bennük, gyógyu.
lásukban, bele akar avatkozni életük további alakulásába.
Eredményes terápia mellett is számolni kell azzal, hogy a pácienst érhetik olyan meg.
terhelések, melyek meghaladják teherbírását, s újabb pszichés dekompenzálódáshoz
megbetegedéshez vezetnek. Azt nem várhatjuk, hogy a pszichoterápia a pácienst élete'
végéig felvértezze a pszichés bajok ellen, csak azt, hogy terhelhetősége, megoldási kapaci-
tása megnő. Ebből adódik, hogy a terapeuta a kezelés befejezéseután is terapeuta marad
a páciensszámára, akit megkeres, ha esetleg újra bajba kerül. Ez magától értetődő orvosi
alapállás. Gond akkor van, ha az élethelyzet miatt - például szakmai kapcsolatok _
a professzionális terápiás kapcsolat és a más típusú, kollegiális, baráti kapcsolat ütközik
egymással.
A terápiás kapcsolat lélektani lecsengése és a támaszigény jelentkezése évekre nyúlik, s a
terapeutától elvárható, hogy erre legyen felkészült.
1.2. A terápiás folyamat, szakaszai 141
/doparamétereka psz1choteráp1ákban
A terápiás folyamat dinamikájának egyik meghatározója, hogy mennyi idő alatt zajlik le
a cerápia. A szubjektív tudás az, hogy „a pszichoterápia időigényes". Mihez mérten? Egy
terápiás ülés általában valóban hosszabb, mint a legtöbb orvosi vizsgálat, kezelés, kivéve
a műtéteket. Az egy terápiához tartozó ülésszám általában több, mint egy akut megbetege-
dés kezeléséhez tartozó orvos-beteg találkozás mennyisége. Krónikus, főként krónikus-
degeneratív betegségek esetében az eltérés nem egyértelmű, hiszen az orvos-beteg találko-
zás száma az évek során elérheti a több százat, ami a speciális hosszú pszichoterápiák nagy-
ságrendje.A különbség abban van, hogy
a krónikus beteg kezelése nem számít feltétlenül egy terápiás folyamatnak,
• nem kötött ugyanahhoz az orvoshoz,
s az orvos-beteg találkozások egy részében az orvos kiváltható paramedikális szak-
emberrel.
Ez a pszichiátriai ellátásban is így van, ebből adódik az egyik különbség a pszichiátriai és
a pszichoterápiás munkamód között.
A pszichoterápiák vonatkozásában azt mondhatjuk, hogy az egy kezeléskéntfelfogott - és
felfogható - pszichoterápiának a relatív kvalifikált (szakorvosi)élőmunka igénye az orvosi
kezelésekátlagánál magasabb.Ebből semmit nem von le az, hogy más költségek - laborató-
riumi vizsgálat, gyógyszer,kórházi ágy - alacsonyak. A relatív időigényességből következik,
hogya pszichoterapeuta keresztmetszetikapacitása,azaz az, hogy párhuzamosan hány beteg
kezeléséttudja vinni, alacsonyabbaz orvosi szakmák átlagánál. Az említett eltérés konflik-
tusforrása pszichoterápiás szakma elhelyezésénél az egészségügyi ellátásban.
A pszichoterápiák fejlődése, különböző folyamatdinamikájú módszerek megjelenése,
a pszichoterápiákkal szemben támasztott elvárások változása, az ellátási igény szélesedése,
az egészségbiztosítók nyomása együttesen ismételten az eltérő időtartammal dolgozó
pszichoterápiák szembeállításához vezet. A szembeállítás elfedheti azokat a kérdéseket,
melyek a terápiahossz fontos meghatározói.
A terápia időtartama érinti az időélményt, az idővel kapcsolatos beállítódásunkat és
érinti a pszichésműködés változásánakidőigényét. A terápia időtartamát a terápiás változás-
sal összefüggésben kell szemügyre venni, ahogy ezt például a terápia eredményeinek értéke-
lése kapcsán érintettük.
Az időhöz a viszonyulásunk szociokulturálisan meghatározott. Egyik része az idő múlásának érzékelése, ami-
ben az európai kultúrkörben az idő strukturáló hatása erős, más kultúrákban, akár a dél-európaiban is,
gyenge. A másik az időtáv, amiben valaki előre gondolkozik, tervez (,,egyik napról a másikra élek"; ,,6 év
múlva, a második szakvizsga után belevágok egy házépítésbe"). Az alkalmazható módszer választását beha-
tárolja a páciens viszonyulása az időhöz.
A pszichoterápiák általában az idő strukturált kezelésének képességét és legalább
1-2 éves távban gondolkodást igénylik. A pszichés változás megjelenésében és rögzülésé-
ben a pszichés fejlődés és a szocializálódás üteme a reális tapasztalati viszonyítási alap.
 142 1. A pszichoterápiák közös kérdései
Történetileg a standard analízis adja a pszichoterápiák között a kiindulást, amihez viszonyítunk. A múlt Szá.
zad elején a terápiák 1-6 hónapig tartottak, az ülésekre vasárnap kivételével naponta került sor (összülés.
szám átlag 100--150). Bonyolultabb kórképek, a karakterpatológia bevonásával, az analízissel szembeni igé.
nyesség nö\'ekedésével nőtt az analízisek időtartama. A kezelések döntő többsége 2-4 évig tart, kivételesen
ennél hosszabb. Eközben, a gyakorlati nehézségek nyomására, a heti óraszám 3-5-re csökkent, az összülés:.
szám átlagosan 200-400 között mozog. A hosszúterápia kifejezés a standard analízisre, illetve az annak meg.
felelő, 100 fölötti összülésszámú kezelésekre vonatkozik, s ehhez viszonyítva alakult ki a rövid, illetve közép.
hosszú megjelölés.
A paraméterek: üléshossz, ülésgyakoriság, összülésszám, összidőtartam. Az üléshosszal
a terápiás ülés során foglalkoztunk. Az ülésgyakoriság a kapcsolati intenzitást, illetve
a terápiás órák és az órák közötti időszak arányát szabályozza. Az összülésszáma terápia
„mennyisége". Módszerfüggő, hogy milyen időparaméter-együttes van összhangban egy-egy
terápiával. A terápiaidőtartama az elnevezések alapján megtévesztő lehet. A pszichoterápia
nem akut kezelési módszer, egy úgynevezett rövid terápia féltől egy évig tart.
Rövid terápia- rövidterápiák
A rövidebb terápiák két megközelítésből adódnak. Az egyiket azok az eljárások jelentik,
melyek módszertanilag 10-30 ülést fednek le, s lényeges technikai módosítás nélkül nem is
alkalmasak ennél hosszabb terápiás kapcsolat kezelésére. Ilyen például a viselkedésterápiás
eljárások többsége vagy a hipnózis (ha nem hosszabb terápia részeként alkalmazzák).
A másik megközelítésben a hosszú terápiából kiindulva, annak módszertani lerövidítését
hozzák létre. A dinamikus-analitikus rövidterápiákkal önálló módszertani fejezet foglalko-
zik. Itt néhány olyan szempontot emelünk ki, amelyik más irányzatban is érvényes.
A terápiás folyamat rövidítését a következővel érhetjük el:
• cél változtatása (például fókuszálás, problémakiemelés, tünetre centrálás),
technikai „intenzifi.kálás",
kapcsolati dinamika változtatása (felerősítés; korlátozás).
A gondolatmenet fordítva is igaz: ha a feltételek csak rövidterápiát tesznek lehetővé,
akkor a fenti módosításokat kell mérlegelnünk. Ilyen korlátozó feltétel lehet a beteg és/
vagy a környezet elvárása, a pénzügyi lehetőség vagy a rendszerkeret (például osztályos
kezelés).
Ha előre meghatározott ülésszám - határidő - is kapcsolódik a rövidebb folyamathoz
anélkül, hogy az magából a programból következne (végigmenni a tervezett gyakorlata•
kon), az speciális folyamatdinamikát hoz létre a kapcsolatban, jelentősen meghatározva
azt. Ilyenkor érdemes, mintegy önálló formaként, ,,rövidterápiákról" beszélni.
Az ülésgyakoriság.A rövid és hosszú terápiák viszonya
A tapasztalat azt mutatja, hogy a folyamatosság biztosításához legalább hetente egy
alkalommal terápiás ülést kell tartani. Természetesen zajlik pszichológiai munka ennél rit·
kább találkozás esetében is, s létrejöhet pszichoterápiás hatás, de a terápia egésze felől
nézve a folyamat nem biztosított. Minél gyakrabban van terápiás ülés, várhatóan annál
1.2. A terápiás folyamat, szakaszai 143
. renzívebba terápia kapcsolati folyamata, és várhatóan annál jobban vonódik be a páciens
:lső világa. Az ülésgyakoriság megválasztásával szabályozhatjuk a terápiás kapcsolat jelle-
, és hatással van a tematikára, a terápia tartalmára is - ritkább találkozáskor jobban
:~;~érbe nyomulnak az aktuális életesemények. Az egyik fontos szempont, hogy hogyan
befolyásoljukaz órákon zajló és az órák között zajló terápiás munka arányát.
esetében azért nem ajánlott magas heti ülésszámmal dolgozni - ami formailag jelentősen lerö-
Rövidterápiák
vidítené a terápia időtartamát, s a szükséges néhány hónap alatt a páciensek jelentős része is vállalná
a gyakori kezelést - mert nem lenne elég idő a terápiában létrejövő változások átemelésére, kipróbálására
és begyakorlására a páciens mindennapi életében.
Az ülésgyakoriság a terapeuta átélését is befolyásolja. Magasabb ülésszámnál a páciens
folyamatosabban, erőteljesebben van jelen benne, az apróbb változásokat is jobban
érzékeli.
Az ülésgyakoriság megválasztását gyakran jobban meghatározzák a feltételek, a rendelési
gyakorlat, mint a terápia optimális formájának kialakítása. A pszichoterápiás rendelés szer-
kezetét meghatározza, hogy milyen ülésgyakorisággal dolgozik a terapeuta, és fordítva -
heti egy rendelési nappal nem lehet hetente két terápiás ülést tartani.
A rövidterápia jellegzetességeiből (például körülírtabb tünet, problematika; erős moti-
váltság a páciens részéről) adódik, hogy alkalmazása megfontolt indikálásra épül, az ülés-
szám meghatározása nem elég. A betegek egy részénél az indikáció feltételei nincsenek
meg. A páciens esetleg alapvetően olyan kapcsolódási zavarban szenved, ami miatt mód-
szertől függetlenül egy rövid terápia időtartama alatt alig várható, hogy eljussunk a terápia
munkafázisába.
A rövid és hosszú terápiák lehetőségként egymást nem helyettesítik, hanem kiegészítik.
Általánosan természetesen a pszichés zavarok jelentős része kezelhető mind rövid, mind
hosszú terápiával. A konkrét esetben azt kell mérlegelni, hogy fennáll-e a rövid, illetve
a hosszú terápia alkalmazásának lehetősége. Ha eredmény várható a rövidebb terápiától,
és nincs valamilyen speciális ok, ami miatt hosszú terápiát kellene választani (például
a páciens ahhoz ragaszkodik; képzés), akkor a rövid módszer alkalmazandó. Hosszú
terápiában akkor gondolkodjunk, ha rövid terápia nem jöhet szóba (például bonyolult
személyiségzavar,súlyos leválási problémák, alacsony terhelhetőség miatt), vagy korábban
nem vezetett eredményre.
A szürke terület: a köztes tartomány a rövid és hosszú terápiák között
Nincs rá külön szakkifejezés, de a gyakorlatbanfutó terápiákjelentős hányada se nem rövid,
se nem hosszú terápia,hanem a kettő közötti tartományban mozog. Ide tartoznak többnyire
a pszichoanalitikusan orientált terápiák, a más mélylélektani irányzatokhoz tartozó módsze-
rek, ebbe a nagyságrendbe esik a személyközpontú terápiák egy része, valamint a bizony-
talanul definiált kezelések többsége. Ma már a kognitív terápiák egy része is ebbe a tarto-
mányba esik.
A középhosszú terápiák alkalmazási módja a hosszúterápiákhoz közelít. Általában határ-
idő nélküliek, s a rövid- és hosszúterápiákkal szemben kevésbé kiérlelt indikációra támasz-
kodnak: rövidterápia nem alkalmazható, hosszúterápia nem szükséges vagy a feltételei nem
 144 1. A pszichoterápiák közös kérdései 1.2. A terápiás folyamat, szakaszai 145

teremthetők meg, viszont pszichoterápiára szükség van. A kevésbé markáns indikáció nem _táblázat.Ambulánspszichoterápiáktipikus időparaméterei
8 ;---- -- ·-
mentesíti a terapeutát az indikálás alól, a terápiás cél és munkamód összehangolása nem -~

helyettesíthető általánosságokkal. Arra szeretnénk itt felhívni a figyelmet, hogy sokszor Élőmunka
Üléshossz i Ülésgyakorisági Összülésszám Összidőtartam , ráfordítás
nehezebb kidolgozniegy középhosszú típusú terápia indikációját,mint egy rövid- vagy hosszú- Módszer (heti) (hónap)
terápiáét.
Az ülésgyakoriság ebben a terápiás kategóriában heti egy-két alkalom.
___
pszichoter.
__.._
' ------
i szimpla
--- ' -· ------ -------
1-2 1-5
---'--·
1-2
óra/páciens

1-5
A gyakorlatban ebben a köztes tartományban találkozhatunk olyan terápiákkal, melyeket leghelyesebb tanácsadás
pszeudorövid,illetve pszeudohosszújelzővel illetni. Az előbbin azokat a terápiákat értjük, melyek formálisan
rövidterápiaként indulnak (,,20-25 alkalom lesz"), a valóságban azonban a munkamód kezdettől fogva szupportív szimplavagy 0, 5-1 10- 3- 10-
a középhosszú terápiának felel meg. A terapeuta inkább biztatásnak szánja az időtartamot, arra számítva terápia rövidebb (akár több száz) (akárévek)
-----
hogy a páciens megkedveli a terápiát, s így az a terapeuta benyomása szerint szükséges módon, ideig fog ta:.
tani. A pszeudohosszú terápia a kellemes meglepetés: rövidterápiás egyezség nélkül a páciens jó ütemben relaxáció szimplavagy 3 18 másfél 18
gyógyul, a problematika jól megragadható formát nyer, s a terápia a rövidebb terápiás időszak alatt lezajlik. rövidebb
--------- ·--- ---~----
imaginatív ; szimpla 1-(2) 15-40 6-12 15-40
A rövid-, közép- és hosszúterápia közötti váltás nem csupán az ülésszám, a terápia idő­ terápia '
·•-- -----------------
tartama közötti váltást jelent. A kapcsolat kezelése, a terápiás keret és munkamód fenntar- 1-(2) 10-30 3-9 10-50*
viselkedés
tása eltérő beállítódást igényel a terapeutától, s azt, hogy tudjon váltani ezek között éskognitívter.
a beállítódások között.
Az egyes módszerek különböznek egymástól abban, hogy mennyire kidolgozott az hipnózis 1-(2) 5-15 1-4 5-15
eszköztáruk a rövid, a közép, illetve a hosszú terápiás kapcsolat kezelésére. Ennek meg-
felelően képzés és módszerfüggvénye,hogy a terapeutamelyik kapcsolatihelyzetbenérzi magát
hipnózis, , szimplavagy , alapmódszer i alapmódszer ; alapmódszer i alapmódszer
kombináció f hosszabb : szerint ' szerint ' szerint szerint
otthonosabban,s lesz hatékonyabb.A váltás hosszú vagy rövid terápiára nem csak elhatáro- 1

zás kérdése. dinamikus 1 szimpla 1-2 15-40 4-12 15-40

rövidter.
Gyakorlati jelentőségéhez képest különösen mostohán bánik az irodalom a rövid terápiák hosszabbodásának,
valamint hosszabbításának a kérdésével. A kognitív terápiák fejlődése egyben a terápiák egy részének hosz- személyközpontú
' szimpla 1-(2) 15-60 4-18 15-60
szabbodásával jár; 50-100 üléses terápiák is lehetnek. A másik kérdés, amikor a dinamikus típusú rövidterá-
piát nyíltan vagy burkoltan meghosszabbítják. aktívanalízis ! szimpla 1-2 15-30 3-6 15-30

individuál- ' szimpla 1-2 15-60 4-18 15-60

Az ülésgyakoriság hatással van arra, hogy milyen mértékben töltik ki az aktuális élet- pszichológia
események az órát, és arra, hogy mennyi idő adódik az ülés élményeinek, anyagának
feldolgozására. A magas ülésszám kedvez a páciens belső világa előtérbe kerülésének, az jungianalízis szimpla 1-3 60- 12- 60-
emlékezésnek. A csoport- és családterápiás helyzet élménysűrűsége miatt a járóbeteg-ellá- (akártöbb száz)
tásban nem szoktak heti egynél több ülést tartani.
pszichoanal. ; szimpla 1-2 40- 6- 40-
orientált i (akártöbb száz),

standardanalízis : szimpla 3-4 150- 18- 150-

analitikus ! dupla 1-(2) 24- 20-40**

csoport
i
---- f---
pszichodráma ; dupla-tripla 40- 12- 15-30***
-- -- ---- ____
,_ - - - - - -----·-- ---,---
családterápia ': dupla-tripla havonta 1-4 5-15 3-12 ! 30-150****

* pluszbana felkészülésa feladatokra;esetlegközösgyakorlás

** két terapeutával
*** koterápiásan
'*** családonként;két vagytöbb terapeutával
 146 1. A pszichoterápiákközös kérdései 147

Javasolt irodalom
1 3. A pszichoterápiák alkalmazási helyei
Argelander, H.: Az első pszichoterápiásinterjú. Budapest, Springmed, 2006.
Bomstein, M.: Empiricalstudiesof the therapeutichour. Washington, American Psychologi.
cal Association, 1998.
Clarkson, P.: The therapeuticrelationship.London, Whurr, 1995.
Csabai M., Csörsz I., Szili K.: A gyógyító kapcsolat élménye. Budapest, Oriold és Társai
2009.
1
Ambuláns psz,choterapíás munka A psz1choterápías rendelés
Danckwardt, JF., Gattig, E.: Die Indikationzur hochfrequentenanalytischenPsychotherapiein
der vertragsdrtzlichen
Versorgung.Stuttgart, Fromman-Holzboog, 1996. A pszichoterápiás tevékenység ambuláns gyakorlatként indult, fő területe a járóbeteg-
Feasey, D.: Therapy. Intimacy between strangers.Houndmills, New York, Palgrave Macmil. ellátás. Ennek legáltalánosabb tapasztalati megfogalmazásaként a kezelés hatékonyságát
lan, 2005. nagyban növeli, ha a páciens a terápia közben mindennapi életét folytatja, szokványos
Gabbard, GO., Beck, SJ., Holmes, J. (szerk.): Oxford textbook of psychotherapy.Oxford tevékenységeit végzi. A terápiában beinduló változások így azonnal átültetődnek
Oxford University Press, 2005. ' a gyakorlatba, ütköznek a páciens életének tapasztalataival. A terápiás változás
Novick, J.,Novick, CC.: Good goodbyes:Knowing how to end in psychotherapy and psy. a környezeti kapcsolatok változásával jár, megerősödése a tapasztalati megerősödésen
choanalysis. Washington, Jason Aronson, 2006. keresztüllesz tartós.
Rudolf, G.: Die therapeutischeArbeitsbeziehung.München, Springer, 1989. A csoportmódszerek egy része a kísérleti szociálpszichológiából, a „laboratóriumi tréningekből" ered, ahol
Tringer L.: A gyógyítóbeszélgetés.Budapest, Medicina, 2005. a résztvevők egy-két hétig folyamatosan együtt tartózkodva intenzív csoporthatást élnek át. A hatvanas-het•
Unoka Zs., Purebl Gy., Túry F., Bitter I.: A pszichoterápiaalapjai. Budapest, Semmelweis, venes években volt a maratoni csoportok fénykora, ahol a csoportülés folyamatosan, 1-2 napig tartott,
s szintén intenzív élményt adott. A résztvevők a tréning, illetve a maratoni csoport után jelentős változásról
2012. számoltak be, amit a környezet is érzékelt. Az utókövető hatásvizsgálatok azt mutatták, hogy ez a változás
átmeneti, néhány hét alatt lecseng. Hat hét után például már nincs kimutatható különbség egy maratoni
csoport vagy egy heti egy üléssel futó csoport között.

A hatásmechanizmus másik, kevéssé látványos része az a belső, jórészt nem tudatos

munka, ami a páciensben az ülések között zajlik. Ezt szintén segítheti, ha a beteg folyama-
tosan ki van téve élete szokványos hatásainak. Az elmondottakból az osztályos kezelés
indikációjának egyik fontos rétege következik: a páciens nem képes mindennapi élete
vezetésére, s így az ambuláns terápia hasznosítására.

Pszichoterápiás rendelés
A pszichoterápiásrendelésaz a közvetlen társadalmi-szakmai kontextus, amelyben a keze-
lés zajlik. A társadalmi környezet, az ellátási rendszer nem csupán kerete a pszicho-
terápiának, hanem a terapeutaés a páciensszemélyén,viselkedésénkeresztülhatva befolyásolja
a terápia folyamatát, így eredményét is. Ez a gyakorlatban könnyen elsiklik, éppen
a terapeuta egzisztenciális érintettsége miatt, ami csökkenti érzékenységét mindazon prob-
lémák iránt, melyek közte és a páciens között ezen a területen bukkannak fel.
A tapasztalat arra int, hogy az ambuláns, illetve az osztályos terápiás gyakorlat eléggé kor-
látozottan vihető át a másik területre, éppen a kontextus eltérése miatt.
A pszichoterápiák tágabb kontextusát alapvetően az egészségügy jelenti. Az ettől eltérő
szervezetek - például nevelési tanácsadók - speciális kérdéseket vetnek fel. Pszichoterápiás
rendelésről akkor beszélhetünk,ha nem eseti módon, hanem a szakma gyakorlásához szüksé-
ges minimális mennyiséget elérve, rendszeresen folyik pszichoterápia, azaz a mennyiségi
szempont is megjelenik. Pszichoterápiásrendelő az, ahol a pszichoterápia folyik. Ezeknek az
elemi kérdéseknek a tárgyalását négy, részben már érintett szempont indokolja:
 148 1. A pszichoterápiák közös kérdései
• mint egészségügyi szakma, a pszichoterápia fiatal,
• jellegéből következik, hogy az egészségügyben határhelyzetben van,
a rendelő és a rendelés lényegesen eltér a többi orvosi munkától,
• a terapeuta viszonyulása a terápia kontextusához közvetlenül befolyásolja a terápiát.
Az ambuláns és osztályos pszichoterápia különbségtételt érdemes tovább bontani
s a következő rendelési módokat elkülöníteni: ' nap, ami a tapasztalatilag kialakult minimális gyakorlat alsó határán mozog.
• más rendelés részeként (például pszichiátriai, belgyógyászati, neurológiai, gyerekgyógyá.
szati, háziorvosi) végzett pszichoterápia,
• önálló (egyszemélyes) ambuláns pszichoterápiás rendelés,
• csoportos rendelés (például szakrendelő intézet) részeként üzemelő egyedi pszicho.
terápiás rendelés,
• pszichoterápiás csoportpraxis,
• pszichoterápiás szakrendelő (ambuláns pszichoterápiás rezsim),
• szomatikus osztályon végzett pszichoterápia,
• pszichiátriai osztályi pszichoterápia,
• pszichoterápiás rendszerben végzett terápia,
• nem egészségügyi intézményben végzett pszichoterápia (ambuláns; bentlakásos).
Hazánkban az állami egészségügyiellátásban (OEP finanszírozásban) sajnos nincsen kiépített pszichoterápiás
rendelői hálózat. A pszichiátriai alapellátás keretében egyes helyeken van - csekély óraszámban - pszicho-
terápiás rendelés is.
Friss változás, hogy 2014 májusától öt pszichoterápiás osztály nyert befogadást az OEP finanszírozott szakma-
ként újonnan létrejött „pszichoterápiás rehabilitáció" fekvőbeteg ellátási formába.
A pszichiátriai osztályok között kivételes, hogy pszichoterapeuta munkatársuk és pszichoterápiás működési
egységük is legyen.
A magánellátásban elérhető egyéni és csoportos pszichoterápiás rendelők száma fokoza-
tosan növekedett az elmúlt másfél évtizedben. Ezzel együtt az ellátási kapacitás nem elég-
séges, s különösen vidéken nehéz pszichoterapeutát találni.
Felmérési adat nincsen rá, de elég jelentős a „szürke" zónába tartozó pszichoterápiás tevékenység. Ez részben
megfelelő képzettség nélküli pszichoterápiás kínálatot jelent, részben pszichológiai tanácsadás vagy más
elnevezés (például „fóbiarendelés") alatt futó pszichoterápiás jellegű munkát. A szürke zónába tartozik
a keretek részleges tisztázatlansága miatt a különböző intézményekben zajló rejtett, félig magán pszicho-
terápiás tevékenység.
Gyermekvonalon - a kevés magán gyermekpszichoterápiás rendelés mellett - a nevelési
tanácsadói hálózat keretében lehet több helyen pszichoterápiás ellátáshoz is jutni.
Gyakorlati megfontolásból érdemes különbséget tenni a pszichoterápia eseti alkalma-
zása (amikor a terapeuta időnként elvállal egy-egy terápiát) és pszichoterápiás rendelés
között. A pszichoterápia végzése nem egyszerűen egy másik terápia választását jelenti (,,az
egyik betegnek nyugtatót adok, a másiknak pszichoterápiát"), hanem a munkamód, beál-
lítódás megváltoztatását, paradigmaváltást.A pszichoterápiás rendelés végső soron megha-
tározott életformával jár, azzal, hogy hetente több alkalommal, kötött időben ugyanannak
a betegnek a rendelkezésére állok. A munkamódot nem lehet betegenként váltogatni.
1.3. A pszichoterápiákalkalmazásihelyei 149
A munkamód, a beállítódás, a terapeuta „üzemképessége" fenntartásához hosszabb távon
aalább heti 10-12 terápiás órát kell tartani (ez természetesen tapasztalati viszonyszám).
le"
Néhány idevonatkozó adat:
Módszerfüggően ez négy-tíz páciens párhuzamos kezelését jelenti, ami biztosítja a tapasztalati minimumot.
A hazai képzési követelményekben a klinikaigyakorlatmegszerzésében azok számára, akik azt hospitálás for-
májában teljesítik, az elvárás három hónap teljes hospitálás után a két év hátralévő részében heti kétszer fél
Németországban a pszichoterápiás képzettségű háziorvosnak az egészségbiztosító legfeljebb két pszicho-
terápiás órát számol el naponta, abból a megfontolásból, hogy ha ennél többet teljesít, az már pszi-
choterápiás rendelés, s ha így van, akkor minősítse az orvos rendelését pszichoterápiásnak.
A pszichoterápiás rendelésre mint főmunkára kialakított irányszám hetente minimum 25 teljesített terápiás
órát jelent (azaz nem rendelési időt, hanem legalább ennyi órában megjelent pácienst). Egy évre vetítve az
alsó határérték 1000 óra, ami alatt sok országban nem köt szerződést a biztosító.
Összegezve pszichoterápiás rendelésről akkor beszélhetünk, ha az az egészségügy keretei
között, legalább heti 10-12 órában zajlik. Ha valaki alacsony óraszámban végez pszicho-
terápiát, akkor azt ajánlott arra kialakított blokkokban végezni. A szakma gyakorlása
a szakmai identitás formálásának legfontosabb tényezője.
A pszichoterápiásrendelő helyigénye, berendezése
A pszichoterápiás rendelők esetében a hatóság gyakran a szomatikus orvosi rendelővel
szemben logikus elvárásokat kéri számon. A Pszichoterápiás Tanácsban kidolgozott szakmai
protokolltartalmazza a szakmai irányelvek összegzését. Itt azokat a szempontokat vesszük
sorra, melyek eltérést jelentenek más rendeléstől.
A rendelő feladata, hogy biztosítsa a pszichoterápia fizikai feltételeit, így a kényelmet,
csendet, zavartalanságot. A pszichoterápiás munkát szolgáló berendezés kényelmes, meleg,
az otthonosságot, megnyugvást, ellazulást segítő. A rendelő és berendezése a páciens szá-
mára a terapeuta kiterjesztése, egyéniségének közvetítője. Nincs funkciója csempének,
vizsgálóasztalnak, s nincs funkciója az orvosi köpenynek sem. A berendezés és a helyiség
nagysága függ a terápiás formától, módszertől, korosztálytól.
Egyéni terápiához két kényelmes ülőhelyre van szükség, illetve még egy kényelmes heverőre, ha fekvő hely-
zetben folyik a kezelés (a „couch"). Jó, ha a szoba kissé tágasabb, de a túl nagy helyiség sok páciensre zava-
rólag hat. Jó, ha kettőnél több ülőhely van, hiszen előfordul, hogy közös beszélgetésre kerül sor
a hozzátartozóval.
Csoport-pszichoterápiához akkora szoba kell, hogy kényelmesen körbe lehessen rakni mindenkinek az ülő­
helyét. Jó, ha az ülőhelyek egyformák. Olyan csoport-módszernél, melyben játék, gyakorlat van, akkora
helyiséget kell biztosítani, ahol van elég tér a szükséges mozgásra. Pszichodrámánál legalább képletesen meg-
oldandó, hogy a helyiséget két részre, színpadra és nézőtérre válasszuk.
Családterápiás módszerek egy részénél a terápiás szoba megfigyelésére alkalmas, egyirányú tükörrel elválasz-
tott kisebb szoba tartozik az elrendezéshez.
Gyermekterápiánál a berendezéshez hozzátartoznak a játszóeszközök és a játékhoz szükséges hely.
Az íróasztal ezzel szemben járulékos berendezési tárgy, adminisztratívvá, hivatalossá
teszi a beszélgetést. Két oldalán történő elhelyezkedés pszichoterápiára alkalmatlan.
 150 1. A pszichoterápiák közös kérdései
A pszichoterápiás rendeléshez elengedhetetlenül szükséges fizikai zavartalanság része
hogy kicsi legyen az áthallás a szomszéd helyiségekből. Ne legyen kitéve a beteg annak'
hogy óra közben bezörögnek, bejönnek, s a telefon, ha benn van a helyiségben, legye;
kikapcsolva az ülés alatt.
Vannak olyan módszerek, melyeknél fokozottan szükség van csendre, mert a külső zaj megszakíthatja
a terápiás folyamatot (például relaxálásnál). A csendet, zavartalanságot sokszor nehéz biztosítani
a terapeuta otthonában kialakított rendelőben, valamint a rendelőintézetekben, melyek építésénél ez az
igény nem merült fel.
Pszichoterápiás szempontból problémás lehet a berendezés, ha a terápia másfajta keze.
lésre kialakított helyiségben folyik. Annyit mindenképpen kell változtatni, hogy
a pszichoterápia minimális berendezése helyet kapjon. Ennek megoldása a terapeuta fel-
adata, ahogy egy csoportüléshez is neki kell gondoskodni a terem berendezéséről.
Kérdés, van-e funkciója várószobának. A pszichoterápiás rendelés előzetes megállapo-
dás, időbeosztás alapján zajlik. A páciensek egy része számára fontos, hogy ne kelljen talál-
koznia másokkal, amikor érkezik, vagy amikor elmegy. A páciens megérti és megszokja,
hogy ahogyan neki jó, ha senki nem zavarja meg az ülést becsöngetéssel, nem figyeli, ami-
kor kilép a terápiáról, úgy ezt ő is biztosítsa a többiek számára. Egyedi rendelésen ezért
funkcionálisan nincs szükség váróhelyiségre. Viszont megoldandó, hogy, ha valakit - beteg-
sége miatt - kísérni kell a terápiára, a kísérőnek legyen hol leülnie. Szakrendelésen termé-
szetes a váróhelyiség, a nagyobb forgalom, nagyobb számú konzultáció, kivizsgálás miatt.
Az ambuláns rendelésszervezése
A rendelés megszervezésével alakul ki az a keret, ami a terapeuta számára megadja
a terápiás helyzet standard jellegét, megteremti az otthonosságot. A terapeuta pszichés ter-
helhetősége, és így hatékonysága nagymértékben függ attól, ki tudja-e alakítani a rendelés
feltételeit, s az személyiségével, munkamódjával összhangban van-e. A következő gyakor-
lati kérdéseknek érdemes figyelmet szentelni:
• terápiás ülés helye
• időbeosztás
• fizetés/finanszírozás
• konzultáció, szomatikus vizsgálat
• a hozzátartozó fogadása
A terápiásszoba
Az egyedi magánrendelésen természetes, hogy a terapeuta a pácienst mindig ugyan-
abban a helyiségben fogadja. Gondot az jelent, ha ez nem különül el eléggé más helyisé-
gektől. Elfogadhatatlan, ha a terápiás szoba más, a családi élethez tartozó funkcióval is bír.
Nagyobb ambulanciákon, kórházi osztályon sokszor nincs meg a fizikai lehetősége az
önálló rendeléseknek, s hiányzik a pszichoterápiás munka kultúrája.
A páciens számára a terápiás ülések helyisége a pszichológiai tér része, egy ülés pedig a kezelési folyamat egy
eleme, nem önálló kezelés. Ha ezt nem ismerjük fel, akkor a terápiás ülések számára az azonos hely biztosí-
1.3. A pszichoterápiák alkalmazási helyei 151
cása luxusigény (,,Nem mindegy, hogy hol beszélgettek? - Nem."). Nehezítheti a terapeuta munkáját, ha
albérlőként" rendel, számára idegen körülmények között, vagy ha váltogarnia kell a rendelés helyét (,,keress
:gy üres szobát"). Elfogadhatatlan,
ha a helyiség megszerzésének a páciens is részese (,,várjon, mindjárt kide-
rítem, hová ülhetünk be").
Időbeosztás
A terápiák beosztásánál figyelemmel kell lenni arra, hogy a terápiaforma függvényében
a: ülések közötti időigény eltérő (például csoportnál hosszabb, mint egyéninél). A terápia
lélektani egységéhez hozzátartozik a rendelkezésre állás, ezért elfogadhatatlan,
ha a terapeuta
az ülés kezdetekor még „ügyeket intéz".
Osztályos munkánál tapasztalható leginkább, hogy ennek a beállítódás váltásnak a belátása és megtétele
a szakembernek is nehéz, amikor ki kell szakadnia a kollégákkal folytatott csevegésből.
Ha a terapeuta rendelése keretében többféle munkát végez, akkor ezeket időben jó
elkülöníteni egymástól. Egy pszichiáter például, aki pszichiátriai ambulálást, pszichoterá-
piát és konziliáriusi tevékenységet egyaránt végez, fontos, hogy lehetőleg önálló blokkokat
tartson fenn az egyes tevékenységek számára, egyébként azok kölcsönösenzavarjákegymást.
Egymás után tartott több terápiás óra kölcsönös védelmet ad, erősíti a pszichoterápiás munkamódot. Osztá-
lyon például nem lehet valaki egyszerre ügyeletes és ambulanter rendelő pszichoterapeuta.
A rendelés szervezésénél a terapeutának érdemes számításba vennie pszichoterápiás
mun-
kakapacitását.
Hány óra hosszat, hány különböző emberre képes egymás után kellően odafi-
gyelni? A legnagyobb időráfordítást a családterápia kívánja, nem is lehet két családnál
többet vállalni egy nap.
Finanszírozás,
a pénz kezelése
A hazai ellátásban jelenleg egészségbiztosító által finanszírozott, vegyes - például alapít-
ványi+ magán - és tisztán magán finanszírozás egymás mellett létezik.
A terápia költségeinek fedezése és a pénz kezelése, hasonlóan más pszichoterápiás keret-
kérdéshez,egyszerre gyakorlati kérdés és a terápia szerves, tartalmi része. A pénz, a pénzhez
való személyes viszony gyakran konfliktusokkal terhes, s könnyen válik érzékeny pontjává
a terápiás kapcsolatnak, különösen, ha a terapeuta viszonya a pénzhez tisztázatlan, bizony-
talan. Nehéz kiegyensúlyozottan összekapcsolni a terápiát mint pénzért végzett szolgálta-
tást és a terápiát mint segítségnyújtást, mint a páciens személyének elfogadását. A pénz
körüli ügyek az intim szférához tartozhatnak, a beállítódás néha titkoltabb, mint például
a szexuális szokások.
Összességében a tapasztalat nem támasztja alá azt a félelmet, hogy a személyes fizetés motiválása nélkül
a terápiák kevésbé működnének. Hazánkban az elmúlt évtizedek egészségügyi gyakorlata az ellenkező irány-
ból tette problémássá a kezelést. A hangoztatás szintjén „ingyenes", központilag finanszírozott, a gyakorlatban
ugyanakkor rejtett alkura és feltételezésekre épülő paraszolvenciával személyesen ellentételezett megoldás
a pszichoterápia számára kezelheteclen helyzetet teremthet.
Ezmegmutatkozhat abban, hogy a terapeuta úgy hiszi, ingyenes kezelést nyújt, vagy, hogy nem tudja, reáli-
san mennyit ér, mennyibe kerül az általa biztosított kezelés.
 152 1. A pszichoterápiákközös kérdései
A pszichoterápiás munka szempontjából az a legfontosabb, hogy mind a páciens, mind
a terapeuta számára világos legyen, ki és milyen módon fedezi a kezelés költségét.
A rejtőzködés, a bizonytalan megoldás ellehetetleníti a terápiát, mert a terapeuta tisztázat.
lan, szorított helyzetbe kerülhet.
A betegbiztosítóval kapcsolatban a pontok elszámolása, intézményi szempontok, rejtett
praxis igény fejthet ki nyomást a tisztázással szemben, míg a magángyakorlatban adózási
szempontok, a csekély fizetőképesség hat hasonló módon. Erre utal, hogy a vizsgálatok sze.
rint a pszichoterápiás óradíjak átlaga jóval alatta van az elvárható, átlagos szakorvosi óra.
díjnak megfelelő összegnek.8
Konzultáció, szomatikus vizsgálat
A rendelés szervezéséhez hozzátartozik, hogyan biztosítjuk a szükséges konzultációt.
A szokványos szakorvosi konzultációs háttéren túl három specifikus kérdés merül fel:
• a pszichológus-pszichoterapeuta orvosi konzulense
• a szomatikus rutin vizsgálat
• a pszichoterápiás konzultáció
A pszichológustól nem várható el, hogy a páciensek tüneteit, panaszait orvosi szemmel
értékelni tudja, ezért a rendelés kapcsán gondoskodni kell a szükséges orvosi konzultáció
bevonásáról. A gyakorlatban ez kórházi osztályon, nagyobb rendelőkben adott, s az egyedi
rendelések is általában támaszkodnak háziorvosi kivizsgálásra. ,,Nagy pszichiátriai" megbe-
tegedés gyanúja esetén pszichiáter bevonására van szükség. Ha párhuzamosan gyógyszeres
kezelés indokolt, akkor az orvosi feladat. A kommunikáció - a pácienssel történő megegye-
zés szerint - történhet inkább rajta keresztül, vagy pedig közvetlenül a terapeuta és az
orvos között.
Orvos-pszichoterapeuta esetében kérdés, hogy nem terheli-e meg a terápiát, ha ő végzi
el a felmerülő szomatikus vizsgálatokat, beleértve a rutin vizsgálatot osztályos felvételnél.
Általában jobb, ha a pszichoterapeuta-szerepből szakorvosi konzultációként fogjuk fel
a szomatikus vizsgálatot, s ezért elvégzését, ha megoldható, mástól kérjük (ahogy szemüveg
felírásakor sem kerül sor rutin belgyógyászati, neurológiai vizsgálatra). Ambuláns ellátás-
ban jó háttér a háziorvosi szolgálat, s pszichiáter esetében is előfordul, hogy a pszichoterápia
szempontjából szerencsésebb, ha a gyógyszerelést kolléga viszi. Osztályon a megoldás függ
a konkrét szereptől: a páciens sorsát összefogó, ,,osztályos pszichoterapeuta" szerepébe bele-
fér a szomatikus orvosi feladatkör, a szakpszichoterapeuta-szerepnél jobb a kétféle feladat
megosztása a kollégák között.
A pszichoterápiás munka jellegéből, a terapeuta személyes bevonódásából adódik, hogy nagy gyakorlat mel•
lett is szükség van olyan háttérre, ahol a terapeuta eseteit megbeszélheti. Ehhez, mint tudjuk, hozzátartozik
a terápiával kapcsolatos személyes megnyílás. Ha nincs meg a konzultációhoz szükséges bizalmi légkör, akkor
az formális marad, s éppen ott nem segít, ahol leginkább kellene, a terapeuta beteggel kapcsolatos beállító·
dásában.
8 Treuer T., Németh A., Füredi J. (1998): Pszichoterapeuták a pszichoterápiáról: egy kérdőíves felmérés tanul•
ságai Pszichoterápia
7: 185-191.
L
1.3. A pszichoterápiákalkalmazásihelyei 153
A hozzátartozófogadása
A pszichoterápiás keret s ezzel a terápiás tér védelméhez hozzátartozik, hogy a terapeuta
nem tart külön kapcsolatot a beteg hozzátartozóival, az egészségügyben megszokott szinten
( érdeklődöm, hogy van, hogy halad a kezelése") sem. Ez a megközelítés mindaddig érthe-
c~den, amíg a hozzátartozóval való kapcsolatot - az érdeklődést is - nem a terápia részé-
nek tekintjük. Amint elfogadjuk, és a beteg, valamint hozzátartozói számára érthetővé
resszükezt a szempontot, logikussá válik, hogy a kezelést zavaró elemeket, mint amilyen
a terápiás kapcsolatra rárakódó páciens-terapeuta-hozzátartozó háromszögkapcsolat, mini-
mumra csökkentjük.
A pszichoterápiás gyakorlat azt mutatja, hogy a hozzátartozókra vonatkozó pszichoterapeuta-viselkedést
a beteg és környezete könnyebben megérti, mint a tágabb egészségügyi-szakmai környezet.
Kezdő terapeuta sokszor küszködik azzal a tudattal, hogy mennyivel jobban értené a pácienst, ha a való-
ságban is megismerné azokat, akikről beszélgetnek. Valójában nem az az érdekes, hogy a páciens torzít, mert
nem kell külső megítélőnek lennünk; az az érdekes, a páciensben hogyan él a hozzátartozója, s a kép hogyan
változik. Ha a hozzátartozót bevonjuk, másik kapcsolati keretbe léptünk (ezzel találkozunk az aktív analízis
pedagógiai hangsúlyú koncepciójában). A bevonás lehet családterápia típusú (,,a rendszer beteg, azaz
a köztük lévő kapcsolat"), vagy pszichiátriai típusú, ahol a hozzátartozó együttműködése és a beteg állapotá-
nak külsődleges megítélése a fontosabb a kezeléshez.
A terápia védelme igényelheti a hozzátartozó együttműködésének biztosítását. Krízisben
a terapeuta kezdeményezheti a kapcsolatfelvételt a hozzátartozóval. Ilyenkor nem átlépi
a keretet, hanem a terápia egy másik keretben, a kríziskezelés algoritmusában zajlik. Azaz
előbb a terápiás keret megszakítását és a váltást kell eldöntenünk.
Pszichoterápiás
ambulancia, csoportpraxis
Az egyszemélyes praxisok mellett pszichoterápiás rendeléssel találkozunk ambulanciá-
kon, rendelőintézetekben, csoportpraxisokban. Lényeges különbség, hogy az intézményen
belül egyedi pszichoterápiás rendelést szerveztek, vagy több szakember dolgozik együtt.
Utóbbi esetben feltehetőleg szélesebb a módszertani kínálat, a páciens esetleg több tera-
peuta közül választhat, több személyhez, magához az intézményhez is kapcsolódhat, s a te-
rapeuták egymás számára pszichoterápiás konzultatív hátteret jelentenek. Az egyszemélyes
praxissalszemben az orvosi konzultáció szervezetten adott.
A hagyományos szakrendelők keretében kialakított pszichoterápiás rendelés többnyire
egyszemélyes.A terapeuta a rendelés szervezésében eléggé szabad, óvnia kell magát ugyan-
akkor az elszigetelődéstől. A betegirányítás attól függ, milyen személyes kapcsolatot alakít
ki a terapeuta a többi szakorvossal.
A pszichiátriaigondozók,mentálhigiénés központok keretében gyakran több pszichotera-
peuta dolgozik együtt. Többnyire van olyan pszichiáter, aki rendelése egy részében pszicho-
terápiás tevékenységet végez. A szakszemélyzet általában pszichoterápiásan iskolázatlan,
s ritkán vannak a pszichoterápiához kapcsolódó más kezelések, például szocioterápiás cso-
portok. Gondot az jelent, ha éles szemléletbeli különbség van az intézmény más profilú
munkacsoportjai és a pszichoterapeuták között, s ennek nincs kidolgozott kezelése. Ilyenkor
a pszichoterápia könnyen luxusmunkának bélyegződik a többi tevékenységgel szemben.
 154 1. A pszichoterápiák közös kérdései 1.3. A pszichoterápiák alkalmazási helyei 155

A pszichoterápiásambulanciák szakosodott rendelők.

Hazánkban mind felnőtt-, mind _táblázat.Ambulánspszichoterápiásrendeléseknéhányjellegzetessége
9
gyermekvonalon csak néhány üzemel. A szélesebb terápiás kínálaton, terapeutaválasztáson
túl mód van rendszerszerű működésre. A munka részeként esetmegbeszélő csoport, esetleg Kapcsolatii Beteg-
Pszicho-
Rendelési Terápiás Orvosi
terápiás
'Kivizsgálás
_; Járulékos
•
személyzeti csoport működik. Mód van kiegészítő terápiák szervezésére. Tóbbnyire külön torma kínálat kínálat irányítás konzílium terápia elemek
konzílium
szervezik a kivizsgálást, s a pácienst gyakran más kezeli, mint akivel először találkozik. . .

A kapcsolati szerződés kettős: szól az intézménynek és szól a terapeutának. A beutalás ---+--- --'--- ----➔ --· -- -

Egyszemé-) egyedifel- • egy , célzottan . kiépítendő i kiépítendő í ugyanaz nincs

gyakran az intézményhez s nem személyhez történik. Hátrányként jelentkezhet, hogy
a terapeuták leterhelése nem egyenletes, s a többes kapcsolódás lehetőségében a páciens
lyespraxis ; készültség személy : személyhez i végzi
teljes
„elveszhet", kihullása rejtett marad. A pszichoterápiás szakambulancia működésmódja -: -------- --------:
átvezet a pszichoterápiás rendszer irányába. Egyszemé- egyedifel- : célzottan ; kiépítendő : kiépítendő : ugyanaz nincs
Az utóbbi évtized eredményeképpen találkozunk pszichoterápiáscsoportpraxisokkal. lyespraxis készültség személy ! személyhez i végzi
! '
A csoportpraxis tagjai önállóak, de együtt szervezik és tartják fenn a rendelőt. A belső osztott : i
- - -!--------· .-
működés függvényében ez jelenthet egymás melletti egyedi rendeléseket, de jelenthet Egyedi, ! egyedifel- , egy ! személyhez adott kiépítendő : ugyanaz nincs
ennél szorosabb együttműködést, amibe rendszeres stáb-megbeszélés, esetmegbeszélés tar- i
szakrendelő- készültség i személy · vagy ren- végzi
tozik. ben i : deléshez
Pszichoterápiás rendelés folyik még tanácsadókban, de más segítő intézményben is. ---t-----
Több;-~,,--~zéles~b~ t~bb-----·s;;mélyhe; ·( adott : adott ; részben lehet eset-
Ilyenkor fontos, hogy mind a páciens, mind a terapeuta számára váljon szét világosan
gondozó- · személy, vagyintéz- ! ; osztott ! megbeszélés
a tanácsadói és a terápiás tevékenység. Szemben a szakrendelőkkel, ambulanciákkal, az ban I intézmény ményhez !
-- --~----· __________
orvosi konziliárusi háttér nem biztosított szervezett formában, s a kollégák között sincs ____
_____, ---..t ---+
mindig pszichoterápiás képzettségű szakember. Pszichote- szélesebb több : személyhez. adott vagy ; adott i többnyire esetmegbe-
A legtöbb pszichoterápiás osztály működtet ambulanciát is. rápiásam- személy, vagy intéz- kiépítendő ! osztott szélés,stáb,
bulancia , intézmény ményhez kisegítő
: terápia
!
Csoport- ! egyedifel- egy vagy személy- adott vagy j adott ugyanaz ' lehet eset-
praxis i készültség i több hez, néha ; kiépítendő végzivagy . megbeszé-
i vagy ; személy, intézmény-' osztott : lés,stáb
___ l_szélese~b
__ ._in_t_ézmén~
_'._h_~------ __________ _
Tanácsadó i egyedifel- ! egy vagy I személyhez' kiépítendő : adott vagy ugyanaz : lehet eset-
keretében , készültség i több sze- ! vagyintéz- ~ kiépítendő végzivagy megbeszélés
ritkán : mély,intéz-! ményhez osztott
szélesebb
 156 1. A pszichoterápiákközös kérdései
Pszichoterápiás osztály, terápiás közósség és a szemelyzet, csoport
Bár hazánkban csak néhány pszichoterápiás osztály működik, külön foglalkozunk műkö.
dési sajátosságaival és szerkezetével, a terápiás rezsimmel. Ennek az az oka, hogy a széles
spektrumú, minőségi szakmai képzés kitüntetett része a pszichoterápiás osztályok tapaszta.
lati megismerése, valamint az, hogy bármilyen intézményben végzett pszichoterápia meg.
érthetetlen a terápiás szervezeti összefüggések ismerete nélkül.
Bizonyos mennyiségi arányt meghaladva a pszichoterápiák alkalmazása megváltoztatja
egy osztály szerkezetét, működését. Pszichoterápiásosztályrólakkor beszélünk, ha a vezető
feladat pszichoterápiák révén történő gyógyítás. A pszichoterápiákkal összhangban lévő
szervezeti struktúrát nevezzük pszichoterápiásrezsimnek.Pontosítvatehát pszichoterápiásasz.
tályról akkor beszélhetünk,ha a vezető kezelésimódot a pszichoterápiákjelentik, és az osztály
pszichoterápiásrezsimmelműködik.
Ebben a megközelítésben nem felelnek meg egyértelműen pszichoterápiás osztálynak a hetvenes évek olyan
neurózis osztályai, ahol a pszichoterápiás kezelés a hagyományos szomatikus osztályi sémába épült be (egész
napi ágynyugalom, lázmérőzés, vizit, placebo tabletták, injekciók társaságában egyéni beszélgetések, csoport-
terápia). Másfelől nem feltétlenül pszichoterápiásosztály egy terápiás közösség.
Pszichoterápiás rezsimmel nem csak kórházi osztály működhet, hanem például egy nevelőintézet gyógyító
részlege is. A pszichoterapeuta-képzés blokkos formái sok vonásban hasonlítanak a pszichoterápiás rezsimre.
A pszichoterápiás osztály komplex, labilisszervezet. A pszichoterápiás osztályok koncep-
ciója jelentős mértékben támaszkodik a terápiás közösségek mozgalmára, s speciális műkö­
dési elemet is tartalmaz: az osztályos nagycsoportot és a személyzeti csoportot.
Pszichoterápiás osztály hazánkban korábban több létezett, jelenleg néhány (2014-ben öt) működik. A kórházi
kezelések maximális rövidítésére törekvő észak-amerikai ellátásban kevés pszichoterápiás osztály van.
A skandináv országokban, Nagy-Britanniában jó néhány működik, Németországban pedig osztályos ellátási
hálózatot alakítottak ki.
A fejlődés egybeesett a hazai pszichiátriai-pszichoterápiás reformmozgalommal. Sajnálatos módon nem ala,
kult ki országos hálózat, s a nyolcvanas évek közepére a fejlődést visszafejlődés váltotta fel. Azóta sorban
szűntek meg pszichoterápiás osztályok, míg új alig jött létre.
Hazánkban a legnagyobb az Országos Rehabilitációs Intézet Tündérhegyi Pszichoterápiás-Rehabilitációs
Osztálya. A tündérhegyi osztály, valamint a Semmelweis Egyetem Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinikájá,
nak pszichoterápiás osztálya egyben klinikai pszichoterápiás képzési bázis.
A nagycsoport és a személyzeti csoport szervezeti szinten hoz létre a pszichoterápiás
helyzet belső szabadságához hasonló teret. A nagycsoporton a kezelésben résztvevők és
a személyzet, a személyzeti csoporton pedig a személyzet minden rétege, tagja a szokványos
hierarchikus viszonyokat felfüggesztve lép egymással interakcióba.
A terápiás közösségés a pszichoterápiásosztály
A mai pszichoterápiás osztályok három áramlatból merítenek. Az egyik a pszicho-
terápiák bevitele olyan osztályokra, melyek pszichés zavarban - elsősorban neurózisban,
karakterzavarban, pszichogén pszichózisban - szenvedőket kezelnek. Az egészségügy
1.3. A pszichoterápiák alkalmazásihelyei 157
·;erveződésének függvényében, országonként eltérően ez jelenthetett „idegosztályt",
szichoszomatikus-rehabilitációs osztályt, neurózis osztályt, nyílt pszichiátriai osztályt.
~ kezelés filozófiáját elsősorban a krónikus betegségek ellátásában szokásos „kúra" adta
1
111eg,
kötött, három-hathetes kórházi tartózkodással, amibe egyéni vagy csoport-pszicho-
terápia is beletartozik. Ezt a vonalat nevezhetjük szanatóriumitípusú megközelítésnek.
Szórványosan létrejöttek olyan osztályok, melyeket kifejezetten a pszichoterápiák miatt
·zerveztek.A megközelítésben lényeges, hogy a hangsúly egyéni pszichoterápiák biztosítá-
sán volt, nevezhetjük ezért egyénipszichoterápiásvonalnak.
A harmadik áramlatot a - korábban a büntetés-végrehajtásban, majd a pszichiátriá-
ban teret kapó - közösségiterápiásmegközelítés jelentette. A hangsúly ebben az esetben az
együttélésre került. A megközelítés értékorientált, az uralkodó terápiás forma a csoport.
Tórténetileg két névhez kötődik, Tom Mainhez (Northfield Hospital) és MaxwellJoneshoz (Henderson Hos-
pital). A fogalom Maintől származik, a receptet Jenes foglalta össze. Megjelenésében, majd elterjedésében
a világháborús pszichiániai ellátási nyomás és a pszichiátriai kezelések ötvenes évekbeli forradalma játszott
döntő szerepet.
A uígabbértelembenvett terápiásközösségkoncepció azon alapul, hogy a pszichés zavar
a társas kapcsolatokban alakul ki, a társas kapcsolatok zavarát jelenti, s korrekciója
a társas kapcsolatok közegében történhet.
A gyógyítás fő eszköze a páciensek és terapeuták tartós, sok szempontból egyenrangú együttélése.
Az értékrend, viselkedés közösségi átformálása áll a középpontban.
A rendszer korlátja, hogy a terapeuták oldaláról életmódi elköteleződést kíván meg, s a pácienseket is egy
meghatározott életmód irányába viszi el. Táplálhatja azt az illúziót, hogy a közösség önmagában gyógyító
hatású.
Szűkebb értelemben terápiás közösségen pszichés zavarokban szenvedők kezelésére szol-
gáló egyfajta osztályszervezési módot s az ahhoz tartozó működést értjük. A kórházi osz-
tályok hagyományával szemben, ahol a hierarchikusan szerveződött egészségügyi személy-
zet szabja meg a betegek mindennapi életének rendjét, a terápiás közösségben
ez a személyzet és a páciensek közös gondjává és felelősségévé válik. A megközelítés
minden résztvevő szerepét, helyzetét, viselkedését, kapcsolódási terét megváltoztatja.
A gyakorlatban a terápiás közösség annyi módon valósul meg, ahány osztály van, hiszen
újra-és újratermelődő folyamatot ír le, amit a résztvevők teremtenek, ezért a résztvevők
aktuális összetétele a tényleges működés meghatározó része.
A terápiás közösségek működése alapvetően az elvek szintjén írható le, mint a társas
együttélés és az osztályszervezés/működtetés speciális módja. A terápiás közösségi gyakor-
latból leszűrhető alapelvek közül a következőket szokták kiemelni:
• demokratizmus
• közösségiség
• részvétel
• pluralizmus
• türelem
• valóságütközés - valóságvizsgálat
 158 1. A pszichoterápiák közös kérdései 1.3. A pszichoterápiákalkalmazásihelyei 159

Valamennyi elvről elmondható, hogy irányként, elérendő célként lebeg az osztály dolgo. az egyes terápiák kölcsönhatásából és
zói előtt. A mindennapigyakorlatazt a küzdelmetjelenti, ami az elvek megvalósításáért,
fenntar. a formális terápiákon kívüli élet bevonásából,
tásáértfolyik. azazaz egyes terápiák és a terápián kívüli élet kölcsönhatásábóltevődik össze.

Az elvek a gyakorlatban részben egymással is ütköznek. A terápiásközösségielveka személyzetelvei.A törekvés Ezért egyszerre jogos különválasztani a (szakpszicho)terápiákat, s beszélni a terápiákról
az, hogy a páciensek megtapasztalják az elvek hatását, s fokozatosan ők is osszák azokat.
t11inta kórházi lét alrendszeréről, valamint jogos az egész kórházi tartózkodást egy nagy
A közösségiség előtérbe kerülésével a terápiás közösség forma olyan működési elemeket cerápiásegységként, osztályoskezeléskéntfelfogni, ahol nem választható szét, hogy elsősor­
honosított meg, melyek a pszichoterápiás rezsim működésében is elengedhetetlenek. Ezek ban melyik elemhez köthető a páciens javulása.
az elemek teszik lehetővé, hogy a terápiás folyamatban integrálódjék a páciens élettere A bonyolultság hibás egyszerűsítésre csábít: azt hihetjük, hogy elég többfajta terápiából összeállítani
(melynek a terápia része), s hogy létrejöhessen a terápiás folyamat keretének megkettőző­ a kezelési programot, s jó közösségi együttlétet biztosítani, az megteszi a hatását. A hangsúlya kölcsönhatáson
dése, azaz az élettér egyben szintén terápiás tér. Ezek az elemek a van, azon, hogyan folyik a pszichoterápiák és a formális terápián kívüli élet kölcsönhatásának a kezelése.
közösségi fórum (community meeting)
stábreflektálási fórum (staff review) A kezelés az egész rendszer működésén keresztül is történik. A rendszer elemeinek egy-
• élettér mint tanulási helyzet (living-learning situations) máshoz való viszonya, kölcsönhatása ezért a kezelésnek nem csupán háttere, hordozója,
hanem szerves része. Mindez alapvető, minden más osztály szerkezetétől, működésétől
A terápiás közösségben a terápiás szerepkörök éles hierarchizáltsága lecsökken. A személyzet tagjainak megkülönböztető sajátosság. A pszichoterápiás osztály elemeit a fentiek fényében öt cso-
megbeszélésein szintén érvényesülnek az alapelvek, a diploma, a speciális képzettség nem biztosít kiemelt portba sorolhatjuk:
státuszt. A valódi terápiás közösségben a személyzeti tag - páciens másutt átléphetetlen válaszvonala átjár, a) kezelések (például pszichoterápiák; gyógyszerelés)
hatóvá válik, a páciensek segéd-terapeuta szerepbe kerülhetnek.
A Thalassa-ház terápiás közösségként vezetett osztály, melynek megfelelő működését a nemzetközi szervezet
b) pszichoterápiát kiegészítő és rezsimhordozó csoportok (,,közegterápiák")
rendszeresen auditálja. e) üzemeltetés (például munkaértekezlet, vizit, vezetői megbeszélés)
d) reflexiós fórum (például nagycsoport, személyzeti csoport, esetmegbeszélés)
A terápiás közösség mint osztályszervezési forma, tiszta alakjában - ahol valódi együtté- e) élettér (társalgói beszélgetés, napirend)
lés van - kevés helyen valósult meg. Virágkora a hatvanas évekre tehető. Elsősorban kis
osztályok, drogbeteg gyógyító közösségek tartoznak ide. A terápiásközösségielvek hatása
ugyanakkor igen széleskörű, áthatotta a szociálpszichiátria alakulását, megérintette
a pszichiátriai osztályokat, és jelentős mértékben tovább él a modern pszichoterápiás osz-
tályok működésében.
A mai pszichoterápiás osztályok valamilyen formában ötvözik a korábban említett
három áramlatot, a szanatóriumi, az egyéni terápiás és a közösségi megközelítést. Ezek szá-
mos ponton ütköznek egymással. Az ütközés része azoknak a konfliktusoknak, amivel
a pszichoterápiás osztályok dolgoznak. A szemlélet kialakításában fontos helye van
továbbá a rendszerelméletnek, valamint annak a pszichoterápiás irányzatnak, ami a vezető
elgondolást képviseli az osztályon. A rendszerszintű folyamatok további meghatározója az
osztály profilja, az, hogy döntően milyen zavarban szenvedőket lát el.

Pszichoterápiás osztályok hálózatáról mintaszerűen Németországban beszélhetünk. Szervezeti oldalról

pszichoterápiás, valamint pszichoszomatikus-rehabilitációs osztályok tartoznak ebbe a körbe, ami elsősorban
finanszírozási-szabályozási, valamint betegpopulációs különbségeket takar. Az osztályok négyötöde dina•
mikus-analitikus, a többi kognitív-viselkedésterápiás vagy vegyes szemlélet alapján működik.

A terápiás rendszer részei

A pszichoterápiás osztály működésének lényege, hogy a terápiás hatás

az egyedi terápiákból,
 160 1. A pszichoterápiák közös kérdései 1.3. A pszichoterápiák alkalmazási helyei 161

10. táblázat. A pszichoterápiásosztályfoglalkozásicsoportjai

Terápiák
Foglalkozási Részvételreflektív: Ellátásikapacitás A terápiák közé a pszichoterápiás osztályi rendszerből azokat az elemek emeljük ki, me-
Feladatok Speciális
szerepek

osztályvezető : külkapcsolatok
! belső vezetés
- ---
fórumon
- -
nagycsoport,
személyzeti
-
(beteg „ágy")
+-----------+
----
i egy osztály(részleg) külkapcsolatokés
belső működésmód
: között közvetítés
ll'ekről az egyén vonatkozásában közvetlen, célzott, tervezett, folyamatszerű terápiás hatást
l'árunk.A körülírás jelzi, hogy a besorolás nem minden esetben éles. Megkülönböztethetünk
szakpszichoterápiákat
pszichoterápiás betegvezetést
csoport, gyógyszereskezelést
(esetmegbeszélő)
egyéb, járulékos kezeléseket.
vezető ápoló üzemeltetés nagycsoport, . egy osztály i átkapcsolás
(főnővér) összefogása
személyzeti i (részleg)
· a foglalkozási A szakpszichoterápiákvonatkozásában az ambuláns egyéni, csoport- és családterápiás
csoportokés forma tárgyalásakor jeleztük, hogy az osztályos rezsimben a terápiás kapcsolat és folyamat
csoport, (eset-
működésmódok lényegespontokon megváltozik. Ebből a legfontosabb, hogy a terápiás ülés lép be a páciens
megbeszélő)
; között
életébe, megszakítja annak napi zajlását. A terápiás ülés eseményeit részben az osztály éle-
orvos- pszichoterápia, nagycsoport, 5-6 (egyéni · pszichoterapeuta- tének eseményein keresztül lehet megérteni, s a terapeuta, kívülről érkezve, ebben lépéshát-
pszichoterapeuta pszichoterápia) ként egyenrangú ránybanvan. A terápiás kapcsolatban összesűrűsödve, azt színezve megjelenik a páciens és
pszichoterápiásbe- személyzeti
tegvezetés, csoport, eset- 8-9 (csoport- i a pszichológussal a terapeuta más helyzetekhez kötődő kapcsolata is (például ahogyan tagjai a közös nagy-
i pszichiátriai- megbeszélő ' pszichoterápia) csoportnak), valamint osztályos kapcsolati hálójuk.
' orvosi ellátás ! Az alkalmazható pszichoterápiás eljárás függ a páciensek átlagos kezelési idejétől. Ez neurotikus, karakter-
neurotikus betegeknél két-három hónap, pszichotikusoknál, drogfüggőség esetében fél-egy év. A hazai gya-
pszichológus- pszichoterápia, nagycsoport, 5-6 (egyéni pszichoterapeuta- korlatban a pszichotikus betegek pszichoterápiás kezeléséhez illeszkedő osztály kivételével négytől tízhetes
pszichoterapeuta
pszichoterápiás , személyzeti
pszichoterápia) ként egyenrangú kezelés a jellemző (Németországban a kezelés átlagosan tizenkét hetes). Ennek megfelelően az egyéni és
az orvossal a csoport-pszichoterápiák közül az úgynevezett rövidterápiák jönnek szóba. Ahhoz, hogy a terápia
betegvezetés, : csoport, eset- 8-9 (csoport-
a benntartózkodás alatt lefuthasson, egyéni terápiák esetében heti két-három, csoportok esetében heti 3-5
; megbeszélő pszichoterápia)
pszichológiai ülésre van szükség.
!: diagnosztika
-- -- - -
A pszichoterápiásbetegvezetéstaz előfázis beavatkozásai között tárgyaltuk. Pszichoterápiás
szocioterapeuta/ csoportvezetés, nagycsoport, 15-25 szupervíziómellett osztályon kitüntetett szerepe van, az egyik fontos integrációs pont. Segít az események
foglalkoztató ' (két kiscsoportnyi) ; célzott terápiás
koterápiás személyzeti ,,kézbentartásában", a terápiák hatásának indikálásában, megtámogatásában, felmérésben.
terapeuta , feladatok
feladatok, csoport, A gyógyszerekkörül elég könnyen alakulnak ki konfliktusok. Gyógyszeres kezelésre pszi-
• (esetmegbeszélő) chiátriai megfontolásból vagy valamilyen szomatikus megbetegedés miatt lehet szükség.
foglalkoztatás
A nehézséget az adja, hogy váltani kell a pszichoterápiás megközelítés és a hagyományos
pszichoterápiás jelenlét: ; nagycsoport, 15-25fős képzettségszerint orvosi,operatív beállítódás között.
ápoló ápolásfelügyelet; részlegenként csoportvezetés;
· személyzeti Az egyébjárulékos kezelések közé azokat soroljuk, melyek nem szerves részei a pszicho-
részvételaz , csoport, 5-6 fő, a váltás köztesszemély terápiás osztályi kezelésnek, de beletartoznak a „kínálatba". A járulékos kezelésekben
élettérben : (esetmegbeszélő) biztosításához a terapeutákhoz
a részvételt a páciens jellemzően szabadon, indikálás, küldés nélkül, maga dönti el.
segédszemélyzet . a munkakörszerinti! nagycsoport, működésfüggő
- adminisztrátor ! szokványos Kiegészítő csoportterápiák (közegterápiák)
személyzeticsoport

segédszfmélyzet nagycsoport, működésfüggő Pszichoterápiás osztályon az egyénileg indikált pszichoterápiás csoportok mellett
- takarító szokványos
személyzeticsoport - általában a személyzet tagjai felkészültsége, érdeklődése függvényében - számos csoport
működik, például kreatív és szocioterápiás, foglalkoztató, sport-, mozgás-, tánc-, zene-,
segédszemélyzet (nagycsoport, működésfüggő a rendszer„külső báb-,biblio-, játékterápiás csoport. A terápiás rezsim szempontjából ezek a csoportok
- portás szokványos
, személyzeti
tagja" különböző funkciót töltenek be. Ez a funkció nem annyira a speciális technikától függ,
csoport)
 162 1. A pszichoterápiák közös kérdései
mint a csoportnak a rendszerben elfoglalt helyétől. A funkció alapvetően kettős: segíti
a szakpszichoterápiát; ,,hordozza" az osztály kultúráját. Megkülönböztethetünk
• szocializáló-előkészítő (például „új betegek csoportja", ,,szobacsoport")
• érzelmi előkészítő (például a belső élmények átélését, majd megfogalmazását megköny.
nyítő mozgás- vagy zeneterápia)
• gyakorlóterep (például a fő terápiával párhuzamos kreatív csoport, ahol a konfliktus
próbaképpen lejátszódik, az új viselkedés kipróbáltatik)
hospitalizáció-elleni (bármelyik módszer)
üres időt kitöltő, kapcsolatot fenntartó (bármelyik módszer) funkciót.
A kialakulófunkció nem csak a csoportvezető szándékánmúlik. Függvénye annak, hogy a rezsimben hol van
hiány: a csoport elkezdi betölteni azt a funkciót. Legalább egy-két, a kiegészítők közé sorolt csoport-terápia
elengedhetetlen része a pszichoterápiás rezsimnek. Dinamikus kiegészítője és ellenpontja mind
a szakpszichoterápiáknak, mind a reflektív fórumoknak. A terápiásrendszerszempontjábólköztes működési
forma, egyesíti a reflektív és a közösségi beállítódást.
A kiegészítő, köztes szerepű terápiás csoportok ülésgyakorisága heti kettő-három. Jel-
lemzően minden páciens bekerül valamilyen közegterápiás funkciójú csoportba.
Üzemeltetés
A kórházi osztályok életéhez hozzátartozik, hogy ki-ki „végezze a dolgát". Erre a reflektív
munkamód alkalmatlan, zavart okoz. Pszichoterápiás osztályon éppúgy szükség van az ope-
ratív működést biztosító elemekre, mint bárhol másutt. A különbséget az adja, hogy
pszichoterápiásmunkamódban a dolog természeténélfogva az operatívformák is újra és újra
megkérdőjeleződnek, állandó konfliktusforrásként vannak jelen, ami az operatív működést
nehezíti.
Hagyományos szervezeti elemek tartoznak az üzemeltetéshez, mint a reggeli megbeszélés, az ügyeleti és
a nővéri szolgálati átadás, a vizit, a vezetői értekezlet, a munkaértekezlet, a szakmai csoportok megbeszé-
lései. Információátadási és döntéshozó fórumok, működésüket elvártan racionalitás, tárgyszerűség jellemzi.
Nehézség, közelebbi szemügyre vételkor, abból adódik, amikor a „mi történt" kérdésre az átadandó informá•
ció benyomásokat, beállítódást, kapcsolati viszonyt tartalmaz. A résztvevők ezt információs zavarként értel-
mezik. A panasz ellentétes: ,,nem kaptam információt"; ,,nem lett semmi következménye, hiába írtam lel
mondtam el".
A gond az, hogy reflektív információ alapján döntést hozni csak reflektív feldolgozás után
lehet, ez viszont nem fér bele az operatív fórum működésébe, vagy lebénítja azt. A reflektív
feldolgozásnál a következmény általában beállítódásváltozás, s nem operatív lépés.
Reflektív fórumok 9
A pszichoterápiás osztályok sajátjai azok a formalizált, kerettel rendelkező megbeszé·
lések, melyek reflektív munkamóddal dolgoznak. Ezek a fórumok biztosítják, hogy
9 A rellektívitás a tankönyvben használt értelemben azt a képességünket jelöli, hogy magunk és mások érzé·
seit, benyomásait, belső élményeit megfogalmazzuk, összefüggésekbe helyezzük.
1.3. A pszichoterápiákalkalmazásihelyei 163
,i pszichoterápiás üléseken kívüli események, folyamatok, viszonyok is reflektív feldolgo-
:,ísra kerülhessenek, s ezzel a terápiakerete az osztályikezelés egészéretáguljon.A három jel-
legzetesképviselő a(z osztályos) nagycsoport, a személyzeti csoport és a pszichoterápiás
esetmegbeszélés. Az első kettő elengedhetetlen, az esetmegbeszélő fontos, de járulékos
részea valódi pszichoterápiás osztályi működésnek.
Gondolkodásunkban és a gyakorlati munkamódban, beállítódásban, viselkedésben el kell egymástól válasz-
tani a munkaértekezletet (operatív) és a személyzeti csoportot (reflektív), a betegmegbeszélést, amikor sorra
veszik, hogy „kivel mi van" (operatív), és az esetmegbeszélőt, ahol egy-egy terápiában mélyülnek el (reflek-
tív), a betegek önkormányzati megbeszélését (operatív) és az osztályos nagycsoportot (reflektív).
Hagyományos osztályok működésében a reflektivitás informális helyzetekhez kapcsoló-
dik, bár gyakran ritualizált (például a közös teázás). A munkatársak beállítódás váltása
a különböző helyzetek között automatikus. Pszichoterápiás rezsimben rá kell tanulni, hogy
mása dolgom a személyzeti csoporton, mint a munkamegbeszélésen.
Élettér,együttélés
A pszichoterápiás osztályok általában súlyt fektetnek arra, hogy a páciensek
a formalizált terápiákon kívüli időt is az osztályon, közös térben töltsék. Az elv megjelenik
a blokkos képzések szervezésében, a szervezetfejlesztési tréningeken. Kifejezi, hogy az osz-
tály egésze a terápiás folyamatok színtere. Hatására megnő a rendszer belső feszültsége,
dinamikája, pszichológiailag megterheli a résztvevőket. Ezen a ponton éleseneltér a pszicho-
terápiásosztály koncepciójaa szanatóriumimegközelítéstől, ami pihenésre,kilazulásrairányul.
Fontos kellő teret biztosítani az „élet alakulásának", ami konfliktusokattem1el,anyaggal látja el a terápiás és
reflektív fórumokat. A személyzet tagjai közül leginkább az ápolók vesznek részt ebben a világban.
Az együttélés, valamint a terápiás, a reflektív és az üzemeltetési elemek között
a közvetítés a házirendbentestesülmeg.
Terápiaarányok,
mennyiségi viszonyok
Az osztályos rezsimben alkalmazható pszichoterápiáknál már érintettük az ülésgyakori-
ságkérdését. A szempontok összegezve a következők:
• férjen bele a terápiás folyamat az osztályos kezelés időtartamába
• az ülések a sokféle terápiás foglalkozás élménysűrűsége mellett is álljanak össze önálló
folyamattá
• legyen megfelelő arányban a többi terápia ülésgyakoriságával
Az osztályos kezelésben a megfelelő ülésgyakoriság általában magasabb, mint ambuláns
kezeléskor.Legalább ilyen fontos, hogy a terápiás és reflektív fórumok ülésgyakorisága egy-
máshozviszonyítva egyensúlyban legyen.
/ Ha a terápiás ülések a kelleténél ritkábbak, akkor a nagycsoporton kiscsoportnak, egyéni terápiának megfe-
lelő személyességgel szólalnak meg a betegek. Fordítva, ha túl ritka a nagycsoport, a kiscsoport témáiban
 164 1. A pszichoterápiákközös kérdései
egyre nagyobb helyet követel magának az osztályos élet, panaszaival, konfliktusaival. Ha a páciens kórházi
tartózkodása idejére összesen két nagycsoport-ülés esik, azt legjobb esetben is csak panaszkodási fórumnak
használhatja.
Személyzet,feltételek
A pszichoterápiás osztályon a képzettségek, szerepkörök színes kombinációival találko-
zunk. A működésben ötvöződik a hierarchikus és a mátrixjellegű, a képzettség alapján fel-
adatokhoz rendelt szerveződés. Ezt bonyolítja, hogy egyes helyzetekhez demokratikus, más
helyzetekhez hierarchikus működés, megoldásmód tartozik. Bizonyos vonatkozásban élesen
szétválnak a foglalkozási csoportok - például a huszonnégy órát lefedő szolgálatban dol-
gozó ápolók és terápiás program szerint dolgozó terapeuták -, más vonatkozásban kevered-
nek, kisebb, vegyes teamet alkotnak. Az egész rendszer szempontjából lényeges, hogy egy.
egy páciensnek a személyzet több tagjával van terápiás jellegű kapcsolata, és a személyzet
egy-egy tagjának több pácienssel van terápiás (elemekkel bíró) kapcsolata. A pszichésbete-
gek számáraa rendszerrendkívüliértéke a széleskapcsolatikínálat.A személyzeti tagok szerep-
körei között sok az átfedés, ami terápiás szempontból hasznos.
A munkaköri főcsoportokat a pszichoterapeuták, terapeuták, ápolók, segédszemélyzet
képezik.
Mint jeleztük, a pszichoterápiás rezsim labilis szinten működik, egyensúlyának fenntar-
tása védelmet, erőfeszítést igényel. Ha a pszichoterápiás osztályi működésmód nem esik
egybe a vezető koncepciójával és személyes működési hajlandóságával, akkor elakad, egy
stabilabb működési szintre visszalépve elfajuL
Az osztály vezetőjének folyamatosan két dilemmával kell birkóznia: az egyik a résztvevői és a közvetítői sze-
rep ütközése. A főorvos dolga, hogy tolmácsoljon az osztály pszichovilága és a külső „intézményi valóság"
között, adjon védőburkot az osztálynak, ami külső intézkedéssel, távolléttel jár. Ugyanakkor személyes, folya-
matos részvétele feltétlenül szükséges a belső fórumokon, hiszen azok a személyes kapcsolatokkal dolgoznak,
melyekben a vezető mind a betegek, mind a személyzet tagjai számára kiemelt szimbolikus figura, nem helyet-
tesíthető.
A másik dilemma ebből az utóbbi tényből adódik. Az osztályvezető egyenrangú tagja a reflektív fórumok-
nak, személyes megnyilvánulása a munkamód része, ugyanakkor fenn kell tartania a vezetői pozíció minden
résztvevő számára szükséges távolságát. A dilemmáknak nincs kielégítő feloldása, viselendők, reflektálan-
dók, kezelendők.
A pszicho- és szocioterapeuták munkája felkészültségükből adódik. Nincs igazán felké-
szítés a pszichoterápiásápol6i,segédápol6imunkakörre.
A pszichoterápiás ápoló köztes szerepben van. Együtt van a páciensekkel a mindennapi helyzetekben, részt
vesz „életükben", közel érzik magukhoz. Ugyanakkor a személyzet tagja, képviseli a terápiás kultúrát. Legfon·
tosabbfeladata ennek a köztes szerepneka fenntartása. Egyik pillanatban „ápoló", aki gyógyszert oszt, kezel,
utasít, a másikban bizalmas, akin ki lehet próbálni, hogy hogyan fogadná a terapeuta vagy a környezet
a páciens titkait, a harmadikban beszélgetőtárs, aki segít feloldani az elszigeteltséget, a negyedikben felü·
gyelő-rendfenntartó, aki őrködik a házi szabályok betartásán. A feladat elsősorban érzelmilegmegterhelő,
s bizonyos konfliktusok szükségszerűen hozzátartoznak.
A pszichoterápiás osztály működési zavarának egyik biztos jele, amikor az ápolók kerülni
kezdik a kötetlen együttlétet a páciensekkel.
1.3. A pszichoterápiákalkalmazásihelyei 165
A pszichoterápiás osztály eszköz- és műszerigénye viszonylag csekély, helyiségigénye
jelentősebb. A speciálisszükségleteta terápiák és a terápiás funkciójú páciens élettere adja
ki. A helyiségek egy része több funkciót is betölthet, de az időkihasználó szervezésnek
korlátot szab, hogy a pszichoterápiás munkamódhoz hozzátartozik az egyes terápiák stabil
elhelyezése.
A közösségi fórumokkal való ütközés elkerülése miatt az egyéni terápiák, illetve az egyes csoportok nagyjá-
ból párhuzamosan zajlanak; ebből kiszámítható a szükséges terápiás helyiség igény. A mozgást, játékot beé-
pítő csoportok helyigénye nagyobb. A nagycsoporthoz akkora terem kell, ahol koncentrikus körökben egy-
szerre elfér minden páciens és minden személyzeti tag.
A páciensek életmódja alkalmazkodik ahhoz, hogy fizikailag egészségesek. A hálók
berendezése közelíthet a kollégiumi elhelyezéshez. Az életmódhoz hozzátartozik, hogy
a páciensek napközben nem tartózkodnak az ágyukban, nappali ruhába öltöznek. Maguk
gondoskodnak közvetlen környezetük rendbetételéről, s az osztály rendjétől függően részt
veszneka takarításban, az étkeztetés lebonyolításában. Az étkezés közös helyen, ebédlőben
zajlik,ami többnyire egyben a személyzeti tagok étkezési helye is.
A terápiásfolyamat
A pszichoterápiás rezsim kapcsán egyszerre gondolkodunk terápiás folyamatokról, azok
kölcsönhatásáról, és az egész bentlakásos kezelésről mint komplex terápiás folyamatról. Ez
a kettősség határozza meg a pszichoterápiásosztályikezelés biztosítottatöbbletet és a terápia
jellegzetes nehézségeit. Megjelenik a szerződés, a keret, a terápiás kapcsolat és a terápiás
folyamat sajátosságaiban.
A terápiásszerződés első, átfogó szinten a páciensés az osztály mint elvont rendszerközött
köttetik meg. Az ambuláns terápiával szemben a terápiát biztosító szerződő fél nem egy
konkrét terapeuta, hanem egy intézmény, egy rendszer, egy közösség. Ennek megfelelően
a terápiás cél ezen a szinten csak körvonalazott, általános. Az egyezség az osztályi, közös-
ségi,a terápiákat általában segítő viselkedésre vonatkozik, részvételre biztat. Az egész keze-
lésnek ad keretet, például belefoglalják, hogy a páciens többféle terápiában vesz rész.
Második szinten egyedileg pszichoterápiás szerződés szükséges minden olyan pszichote-
rápiában, melyben a páciens osztályos tartózkodása alatt részt vesz. A szerződés összetevői
azonosakaz ambulánspszichoterápiásszerződés összetevőivel. Ugyanúgy hozzátartozik az elő­
készítés-indikálás és a szabad megállapodás.
A probléma gyakran rejtve marad. A leggyakoribb csúsztatás, hogy nem futtatják le a specifikus szerződéskö­
tést, hanem az osztályos tartózkodással azt meglévőnek tekintik. A pácienst „kiosztják" a kezelőjének,
s összemosódik a pszichoterápiás betegvezetés a specifikus egyéni terápiával, a közegrerápiás funkciójú cso-
port a specifikus csoport-pszichoterápiával. A különbség árnyalatnyinak tűnhet, de a kapcsolat és
a folyamat lényegét érinti.
A betegvezetéshez, a közegterápiás csoportokhoz, nagycsoporthoz nem tartozik egyedi
szerződés; a részvétel az osztállyal kötött szerződésen alapul. Ha a kezelési rendszerbe nem
tartoznak egyedi szerződéssel dolgozó terápiák, akkor nem beszélhetünk pszichoterápiás
rezsimről.
 166 1. A pszichoterápiák közös kérdései
A házirend és szerepe
Házirenddel, a házirendbe foglalt szabályokkal mindenütt találkozunk. Szomatikus osz.
tályon fő funkciója, hogy biztosítsa a gördülékeny működést. A házirendet a betegeknek
írják, a személyzetre vonatkozó szabályok nincsenek benne, azok többnyire rejtve marad.
nak. A házirend
tájékoztat, rendez, korlátoz és stabilizál,
• megspórol konfliktusokat,
lemondást kíván,
• egyenlősít,
• infantilizál,
• elosztja a hatalmat,
• egyben mindig igazságtalan, akaratlagos.
A pszichoterápiás osztályon a házirend háromféle funkciót tölt be:
keretet ad, szabályozza a működést (operatívfunkció),
• gyakorló terepe az együttélésnek (közösségi,szociodinamikai
funkció),
a páciens konfliktusainak kitüntetett megjelenítési felülete (reflektív,pszichoterápiás
funkció).
A háromféle funkcióhoz háromféle beállítódás tartozik. A házirend megszegése eseté-
ben az első alapján a személyzeti tag utasítja, felelősségre vonja, szankcionálja a beteget;
a második alapján bevonja annak vizsgálatába, hogy jó-e a szabály, megváltoztassák-e, vagy
inkább fogadja el a páciens is; a harmadik alapján összefüggésbe hozza a páciens problema-
tikájával, s segíti úgy változtatni a viselkedését, hogy hatékonyabban oldja meg ezeket
a helyzeteket.
A háromféle funkció, a háromféle beállítódás egymással ütközik. Mindegyiknek helye
van, s a pszichoterápiásosztály működését áthatja a háromfélemunkamód állandóanváltozó,
dinamikusegyensúlya.Nagy a nyomás arra, hogy a képlet egyszerűsödjék, s mindegyik beál-
lítódás dominanciára törekszik. Ha jól működik az osztály, illúzió azt várni, hogy a házirend
vonatkozásában béke, nyugalom honoljon.
A kifejtettek miatt pszichoterápiás osztályon nagyon fontos, hogy a személyzeti tagok
hogyan viszonyulnak a házirendhez. Ahhoz, hogy tudjanak mozogni mindhárom beállító,
dásban, ismerniük kell a szabályokat, a szabályok történetét, funkcióját. Nem elég, ha jó
katonaként képviselik, miközben belülről nem értenek egyet velük.
Örökzöld ütközési pont a kimenő, a látogatás, a lefekvés rendje. A szabályozási funkció csapdája, hogy nincs
szankcionálási játéktér, csak közösségi ráhatás vagy fegyelmi kiírás között lehet választani. Eközben vannak
olyan szabályszegések - például alkohol- és drogtilalom - melyek elvileg feltétlenül szankcionálandók. Ezek
a szabályozási vonalon gyakran eltitkolásra kerülnek (a személyzeti tag „nem veszi észre", vagy nem adja
tovább az információt, a pácienstárs falaz), majd, túl nagy mértéket elérve, kiírási viharhoz, példa statuálá-
sához vezetnek. Mindkét esetben kikerülnek a reflexivitási térből, s kezelési kudarcként jelennek meg.
1.3. A pszichoterápiák alkalmazási helyei 167
Holzajlik a terápia?
Ambuláns terápiáknál, amint a terápiás ülés tárgyalásakor részleteztük, jól elkülönül
Jterápiás ülésen belüli és a terápiás ülések közötti folyamat. Pszichoterápiás rezsimben a te-
rápiás terek részben teleszkópszerűen, egymást átfedve kapcsolódnak egymáshoz. Ez nem
a:t jelenti, hogy a terápiák összefolynak egymással. Törekedni kell arra, hogy mindegyik
terápiának meglegyen a maga világos munkamódja, formája, folyamata, s meg kell nyerni
a pácienseket arra, hogy az egyik terápiában felmerülő problémát ugyanott folytassák, ne
vigyékát a többi terápiába, s lehetőleg hagyják ki a társalkodói beszélgetésekből is. Ugyan-
akkor tudomásul kell venni, hogy a terápialélektanihatáránakéles lezárásatöbb szempontból
megvalósíthatatlan:
• a terápiás ülés töltése lehet akkora, hogy rendkívül nehéz azt kicsit se folytatni olyan
környezetben, ahol minden a „lelkizés" körül forog. A terapeuták sem tudják megállni,
hogy ne osszák meg kollégáikkal az éppen lezajlott csoport élményeit;
• a tudatos tartalmat, azt, hogy valamilyen témáról ne beszéljek, lehet korlátozni, de az
érzelmet, hangulatot, a nem tudatos tartalmat nem. Ami bemozdult, nem biztos, hogy
lecseng a másik terápia üléséig, így ott megjelenik, módosult formában megismétlődik;
• az egyik terápiában megérintődött problematika a másik terápiában, a másik terapeutá-
val való kapcsolat sajátosságain keresztül hozhat új tartalmakat;
• a terápiás munka része a megnyílás, s ennek ellentmond, amikor a pácienst korlátozzuk
témáiban.
A terápiás folyamat többszörös színteréből, a terapeuta befolyásának korlátozottságából
nem következik, hogy az események alakulására bízzuk a terápiás folyamatot. A ren-
deződést segíti, ha a korlátok belátásával képviseljük a konkrét terápia menetét, fenntart-
ható kereteit.
A terápiásfolyamat többszörösszínterejelentősen megnövelia terá/Jiásfelületet, mind tartalmi, mind kapcsolati
vonatkozásban. A páciens konfliktusos kapcsolati sémái szétválhatnak, különböző helyzetben jelenhetnek
meg, kisebb lélektani terhet jelentve számára.
A páciens kapcsolódási mintázatának része, problematikájának tükröződése, ahogyan terápiás kapcsolatai
egymáshoz viszonyítva alakulnak. Ez lehet az érintett személyzeti tagok számára sérelmes, okozhat köztük
ütközéseket. Ez a szint nem dolgozható fel egy-egy konkrét terápiában, csak a terapeuták közötti kapcsola-
tok feldolgozásában. A páciens terápiásfolyamata tehát részbena terapeutákközött zajlik.
Integrálás
A többféle terápia, a többszörös színtéren, több szinten zajló terápiás folyamat,
a teleszkópikusan egymásba kapcsolódó terápiás tér felveti azt a kérdést, nem vezet-e
mindez összezavarodottságra, szétesésre. Hol és hogyan integrálódik a páciens kezelése?
Első megközelítésben az integrálás a kezelési adatok összehozásával történik. Többnyire
a kezelő terapeutadolga, hogy „összefussanak nála a szálak", ,,tudjon mindenről", ő az integ-
 168 1. A pszichoterápiák közös kérdései
rálásipont. Az adatok összegyűjtése azonban csak operatív döntésre, integrálásra alkalmas
lélektani integráláshoz elégtelen. ' függőség miatt,
Második megközelítésben a betegek megbeszélése biztosítja az integrálást. Ehhez
az adatokon túl a személyes benyomások, érzések, beállítódás megbeszélése, átdolgozása is
hozzátartozik, aminek hatására a pácienssel kapcsolatos egyedi és közös viszonyulások
megváltoznak, azaz a terápiás folyamat kapcsolati minőségében is zajlik integrálás. Az
integrálásegyszerretöbb helyen, a terapeutákbanés a személyzetitagokközösségébenzajlik.
Két korlátvan. Egyrészt dilemma, hogy ki tartozzék a betegmegbeszélői körbe? Mindenki, akinek terápiás és
terápiát segítő kapcsolata van a pácienssel, beleértve a pszichoterápiás ápolót? Azok, akik valamilyen for-
malizált terápiát vezetnek a páciensnek? Másrészt gyakorlati kérdés, hogy mennyi idő fordítható erre, amikor
egy betegnek a benyomásokat átdolgozó, összehangoló megbeszélése fél-egy órát vesz igénybe. Harminc
páciens megbeszélése elvinné a fél munkahetet.
A harmadik megközelítésben a terápiás folyamat integrálása a páciensbenzajlik. Korlátja,
hogy a páciensek egy része nem képes erre a belső integrálásra, segítségre szorul benne.
Negyedik megközelítésben az integrálás a közösségihelyzetekbentörténik, a különböző
csoportokon, reflektív fórumokon, a közös problémák megbeszélése révén, ami azután visz-
szahat a páciens saját, egyéni feldolgozására. Korlátja,hogy az egyéni problematika esetle-
gesen érintődik.
Van még egy integráció, ami befolyásolja terapeuták együttműködését, s a kezelési folyamatot. A terapeuták
képviselteirányzatok,iskolákösszehangolásáról van szó. A pszichoterápiás rezsim rendkívüli értéke, hogy sok-
féle terápiás módszer, szemlélet tud benne teret kapni. A betegmegbeszéléseken, reflektív fórumokon zajlik
ez az integráció, ami a szemléleti eltérések fenntartása mellett biztosítja a beállítódásbeli összehangolódást.
A páciensbenzajló integrálásdöntő fontosságú.Ha bármelyik terapeuta részéről felmerül,
hogy ez elakadt, akkor feltétlenül szükség van a páciens pszichoterápiás jellegű, az érzése-
ket, viszonyulást is bevonó megbeszélésére. Formájában ez kiterjedhet a páciens kezelésé-
ben leginkább érintettekre vagy minden érintettre, a teamre.
A pszichoterápiásosztályi kezelésindikációja
A pszichoterápiás rezsimben történő kezelés javallata a terápiás intenzitásból, a terápiás
folyamat többes színteréből, a pszichoterápiás-szociodinamikai kölcsönhatásból, az osztály
védő- és kiemelő funkciójából, a széles kapcsolati kínálatból vezethető le. Így indokolt, ha
• a beteg nem képes ambuláns pszichoterápiában részt venni tünetének jellege (például
súlyos agorafóbia) miatt,
• a beteg nem képes ambuláns pszichoterápiában részt venni a nagy távolság miatt,
• a beteg nem képes ambuláns terápiás kapcsolat kialakítására és fenntartására elégtelen
motiváció, szocializáltság miatt,
• a beteg nem képes ambuláns terápiás kapcsolat kialakítására és fenntartására patoló-
giája - például súlyos határeset, pszichoterápiásan kezelhető pszichózis - miatt,
1.3. A pszichoterápiák alkalmazásihelyei 169
a betegnek külső szabályozásra is szüksége van a terápia fenntartásához, például kémiai
a beteget ki kell emelni a környezetéből a súlyosan patogén kapcsolati dinamika miatt,
a beteget tehermentesíteni kell, például dekompenzálódás vagy környezeti túlterhelés
miatt,
a kezelés intenzív indítására van szükség a nagy szenvedésnyomás miatt,
• a betegnek védő-befogadó környezetre van szüksége, például veszélyeztető késztetések
miatt.
A pszichoterápiás osztály létjogosultságát az adja, hogy olyan betegeket képes kezelni
pszichoterápiásan, akik ambuláns pszichoterápiával nem lennének elérhetők, és más
módon adekvátan nem kezelhetők. Azok a páciensek viszont, akik a kórházi kezelésben
szanatóriumi típusú megközelítést keresnek, nem bírják a pszichoterápiás osztály légkörét,
intenzív pszichológiai munkamódját, s néhány napon belül elhagyják az osztályt.
Aterápiás rendszer saját folyamata
A pszichoterápiás osztályok működésében ciklikusság figyelhető meg. Mivel az osztály
folyamatának egésze is része a terápiás folyamatoknak, ezért a ciklikusság befolyásolja az
egyesterápiákat és a rendszer terhelhetőségét. A terápiás kultúra mozog a terápiás-antite-
rápiás pólus között. A kultúra hagyományozódik a cserélődő páciens-generációk között.
Eközbenmódosul, s kritikus határt elérve átcsap. Ez a mozgás egy-két átlagos kezelési idő­
szaknak felel meg. A személyzetben „ezek a betegek mások, mint a korábbiak voltak" el-
idegenedő érzésben csapódik le. A ciklus lefutását jelzi, hogy felszaporodnak a szabályozási
kérdések,majd megjelenik a „már megint ugyanott tartunk" érzése.
Egy nagyságrenddel nagyobb, három-négyéves ciklusokban zajlik a rendszer egészének
lemerülése. Megkopik a működéshez szükséges lelkesedés, személyes bevonódás, elkötele-
ződés. Nagyobb lélegzetű megújulás, a rendszer felülvizsgálata és újrateremtése adja meg
a következő szakasz lendületét. Ha erre nem kerül sor, a pszichoterápiás osztály ,,leül", sta-
bilabb, alacsonyabb működési szintre áll be.
Eltérő az egyes működésmódok időbelisége. Az operatív munkamódot időnyomás jellemzi,
igazodás a határidőkhöz. Egy döntés, cselekvés válhat sürgőssé, az időpont elszalasztása
értelmetlenné tehet egy kérdést. A közösségi működés kitölti az időt, a dolgok „zajlanak",
„történnek", ,,megoldódnak". A szabályozás, szervezés inkább gátol, mint segít. A reflektív
működés jellemzője az időnélküliség (,,time out" - mint azoknál a sportoknál, ahol a tiszta
játékidőt mérik, s ami azon kívül van, annak nincs ideje, ami számítana). Ez a háromfajta
viszonyulásütközik egymással; más helyen, más szereplőkkel zajlik ugyanannak a kérdésnek
az operatív eldöntése (például vezetői megbeszélések), illetve reflektív megbeszélése (pél-
dául esetcsoport).
 170 1. A pszichoterápiák közös kérdései 1.3. A pszichoterápiák alkalmazási helyei 171

11. táblázat. Működésmód és időbeliség A nagycsoportrendszerbeli helye, viszonyai

Működésmód Viszonyaaz időhöz Időbeli lefutása
---- ---+-·- ---------
operatív ! igazodikaz időhöz; időnyomás alatt tervezett,strukturált;általábangyors
közösségi ! kitöltiaz időt alkalmazkodó,spontán alakuló
reflektív i „kívülvan" az időn általábanidőigényes; keretekközé
1
· helyezhető
A terápiás üléseken kívüli helyzetek, események, a páciensek, személyzeti tagok „osztályi
életének" bevonása a reflexiós mezőbe egyfajta „totális pszichoterápiás reflektivitás" irányába
mozdítja el a rendszert. A pszichoterápiás beállítódás kilép a terápiás ülésekről (ami termé-
szetes és elkerülhetetlen), s uralkodó beállítódássá válik. Folyamatosan ütközik a többi műkö­
dési móddal, az operatív intézkedéssel, a közösségi élet élésével. Ez a labilis létezés megter-
helő, állandóan megjelenik a törekvés stabilabb forma elérésére. Ha a rendszertartósanbeáll
valamelyikirányban,a bizonytalanság, változékonyság lecsökken, de ennek az az ára, hogy
a szervezési, intézkedési, szabályozási területet, a páciensi élet zajlását, vagy a terápiák köl-
csönhatását nem lehet bevonni a reflexiós terekbe, s ezzel a terápiás folyamat lényeges része,
a pszichoterápiásosztályi többletelveszik. Ezen az alapon beszélünk a rendszer elfajulásáról.
A pszichoterápiás rezsim elfajulási típusai:
• a szabályozás megmerevedése, a házirend korlátozása szabályozásra,
• a szabályozás feloldódása, laissez faire személyzeti megközelítés,
• a közösségiség minden fölé helyezése (,,döntsön mindenről a többség, alapcél, hogy
a betegek legyenek elégedettek, érezzék jól magukat"; ,,az a fontos, hogy legyen naponta
nagycsoport") ,
• látszatközösségiség (,,úgyis az van, amit a személyzet akar, amit a főorvos mond"; nagy-
csoport a mérvadó személyzeti tagok nélkül),
• a reflektivitás minden fölé helyezése (,,ne döntsünk, amíg végig nem beszéljük"),
• a reflektív fórumok megszüntetése (,,senki se szereti, s csak az időt veszi el a munkától"),
• a reflektív fórumok túlburjánzása; a személyzet önmagára koncentrálása.
Nehezíti a pszichoterápiás rezsim szerinti működést, ha az osztály érdemben többféle
profilt visz. Például egyben oktatási és kutatási egység, ahol a működést az oktatás, illetve
a kutatás szervezése határozza meg, ami más intézményi struktúrába illeszkedik.
Pszichoterápiás rezsim jelleggel szervezhető ambulancia,nappalikórházis. Akkor van értelme, ha a páciensek
többféle terápiában vesznek részt, több terapeutával van érdemi kapcsolatuk. Ez indokolttá teszi személyzeti
csoport beiktatását. Ha a formális terápiákon kívül is rendszeresen együtt töltik idejüket a betegek, helye
lehet nagycsoportnak.
A pszichoterápiás rezsim, a terápiás közösségi működés fontos biztosítéka a nagycsoport
és a személyzeti csoport.
A nagycsoportlegfontosabbszerepeközpontifórum jellege.A központi fórum mint vezető
·erep akkor valósulhat meg, ha vannak a pszichoterápiás osztálynak megfelelő, működő
:Íemei, s azok képviselői jelen vannak a nagycsoporton. Fontos a nagycsoport és többi cso-
port mennyiségi, gyakorisági aránya. Ha a nagycsoport aránya megnő, pszichoterápiás
munkamódúvá válhat; ha túl ritka, akkor elveszíti integráló funkcióját.
Technikai probléma, hogy képviselettel (,,legyen ott legalább egy-egy ápoló, pszichológus, orvos", meg „jöjjön
be a takarítónő, ha olyan témáról van szó") nem váltható ki a jelenlét. Nehéz olyan időpontot találni, ami-
kor váltásban dolgozók és folyamatos beosztásúak egyaránt ott tudnak lenni a nagycsoporton. Az eseti behí-
vás egyedi tetemrehívásra alkalmas. Természetesen egy-egy hiányzás elkerülhetetlen. Ha valaki rendszeresen
nem vesz részt a nagycsoporton, azt érdemes problémaként kezelni. Elfajulási vészjel, amikor a főorvos,
különböző teendői miatt, fokozatosan kikopik a nagycsoportról.
A nagycsoport tulajdonsága, hogy némileg megbontja, megkérdőjelezi az egyes alrend-
szerekben kialakult, megszilárdult struktúrát. Az üzemeltetésirendszerelemek
és a nagycsoport
kapcsolatában ez a döntések megkérdőjelezésében mutatkozik meg (például amikor
a fegyelmi kiírások kapcsán jogos-jogtalan támadás kereszttüzébe kerülnek a döntéshozók),
valamint, visszafelé, a nagycsoport elmarasztalásában a szócséplés, döntésképtelenség
miatt. Tudomásul kell venni, hogy a nagycsoport
, nem döntéshozó fórum, de hozhat döntéseket,
, nincs kötött tematikája, de lehetnek meghatározott témái,
, menete kiszámíthatatlan, tervezhetetlen, akkor is, ha valamennyire strukturálják,
• ha erősen strukturálják, leül, elhal.
A nagycsoporttükrözi a szervezet különböző részeit, kitüntetett módon a személyzeticso-
portot,a stáb folyamatait.A stáb súlyos megosztottsága például megosztja a nagycsoportot,
felszaporodnak az osztályon a kezelhetetlen zűrök. Nyilvánvalóvá válik a stáb tagjainak
egymás közötti hatalmi viszonya, elismertsége, ami másutt is „tudott" szokott lenni, de
nem nyilvános és főként nyíltan nem reflektálható.
A személyzeticsoport
A terápiás közösség összejövetelei, a nyitott, demokratikus együttlét új működési módot
termelt ki a személyzeten belül. A másik, szervezetfejlesztésinek nevezhető vonal (NTL-
laboratóriumi csoportok, tréningek, illetve Tavistock-modell) is kitermelte a személyzeti
csoportot. A résztvevők alapján nevezik team-szupervíziónak, stábkonferenciának vagy
a munkamód hatása alapján érzékenyítő ülésnek (sensitivity meeting, staff sensitivity mee-
ting).
A hazai pszichoterápiás szakmai szóhasználatban inkább a „személyzeti csoport" kifejezés, a szociális intéz-
ményi rendszerben, szervezetfejlesztésben a team-szupervízió terjedt el, ha elhanyagoljuk a finomabb
különbségtételt. Találkozunk vele pszichoterápiás osztályokon, ambulanciákon, szociális intézményekben és
a képzésben. Nem ritkán összetévesztik az esetmegbeszéléssel mint csoportos szupervízióval.
 172 1. A pszichoterápiák közös kérdései
A személyzeti csoport nem visel el formális működést. Látszatnyíltság, kierőszakoltsáo
a terápiás rezsim többi elemének hiánya miatti funkciónélküliség elviselhetetlen feszülts:•.
get termel, s a személyzeti csoport tagjaira is, az osztály működésére is destruktívvá válik.
Léte és működése az egyik legérzékenyebb mutatója a terápiás rendszer állapotának.
A személyzeticsoport formája, munkamódja
A személyzeti csoporton a szervezet minden munkatársa részt vesz. Ha hozzátartozik
az osztály működéséhez, akkor a munkatársak munkaköri feladata.
A személyzeti csoport beépítéséről, a terápiás közösségi elveknek megfelelően, a személyzet közösen szokott
dönteni. Jó, ha nem egyszerű szótöbbség, hanem konszenzus-közeli megállapodás jön létre, de arra nem lehet
számítani, hogy létezésével mindenki egyetértsen. Az osztály vezetése ellenében többségi igény ellenére sem
lehet - és szabad - személyzeti csoportot létrehozni: előbb el kell érni, hogy a vezetés is támogassa.
Dilemmaként szokott felmerülni, hogy lehet-e valakit részvételre kötelezni, amikor nagyon ellene van
a személyzeti csoportnak. Kényszeríteni senkit nem lehet a csoportokon történő megjelenésre, de azt jogos
felülvizsgálni, hogy nem jobb-e neki is, másnak is, ha más osztályon dolgozik.
Mivel a részvétel a személyzeti csoporton a munka része, ezért költségéta szervezet költ-
ségvetéséből kell fedezni.
Az osztályos rezsimben a szokásos ülésgyakoriságheti egy alkalom, 45-90 perces időtar­
tammal. A kéthetente tartott ülés már nehezen képez kellő folyamatosságot, s könnyen
kiesik a rendszer kölcsönhatásaiból, elveszti üzemeltető szerepét. Az ennél ritkábban tar-
tott személyzeti csoport funkciója más, inkább a szervezet önvizsgálatára alkalmas.
A személyzeti csoport folyamatosan, éveken át működik, a rutin része. Ebben az érte-
lemben nem előrehaladó folyamat, nem fejlesztés, hanem működtetés és karbantartás.
A személyzeti csoport munkamódja kötetlen beszélgetés a munkával, a páciensekkel,
egymással kapcsolatos kérdésekről, érzésekről, konfliktusokról (ebben az értelemben téma-
centrikus csoport). Lehet különböző technikákat - például pszichodrámát - beépíteni, de
mindenképpen van néhány közös jellemző, amit a résztvevőknek meg kell szokni, meg kell
tanulni:
• személyesség
• privát szféra tisztelete
• hierarchikus viszony felfüggesztése
• annak tudomásulvétele, hogy nem döntéshozó fórum
• annak tudomásulvétele, hogy nem terápia
Fontos elvárás, hogy váljék el az, ami a személyzeti csoporton, az egyéb munkakapcso-
lati megítéléstől, következménytől. A nagycsoporthoz hasonlóan a személyzeti csoportnak
sem dolga, hogy döntéseket hozzon. A csoporton zajló beszélgetések megkönnyíthetik
a döntést, megoldásokat indíthatnak el.
A személyzeti csoport a szervezetről szól, nem a tagokról. Munkamódja azonban
bevonja a résztvevők belső világát, egyaránt megérinti hatékony és problematikus szemé-
lyes működésüket.
1.3. A pszichoterápiák alkalmazási helyei 173
Időnként nagy a csábulás arra, hogy a személyzeti csoport menjen mélyebbre, a stábtag személyes világa felől
közelítse meg a felmerülő kérdéseket, röviden váljék a személyzeti tagok pszichoterápiájának színterévé -
amire alkalmatlan. Egyénileg lehet személyes hozama a részvételnek, de ha a csoport ebbe az irányba moz-
dul, akkor előbb-utóbb súlyos zavar alakul ki működésében. A személyzeti csoport vezetőjének egyik fel-
adata, hogy segítsen tartani a határt a személyesség és a terapizálás között.
Dinamikaisajátosságok
A személyzeti csoport legfontosabb dinamikai ellenpontja a nagycsoport, akkor is, ha
cematikailag ez ritkán mutatkozik meg. Kölcsönösen tükrözik egymást. A nagycsoporton
mindegyikterápia, mindegyik kapcsolati kör minden résztvevője jelen van, a terápiás folya-
matok közvetlenül, résztvevőik révén léphetnek kapcsolatba egymással. A terapeuták meg-
nyilvánulásait ugyanakkor visszafogja a páciensek jelenléte, a terapeutaszerep. A személy-
·eti csoporton a terápiák, a páciensek osztályi életének kapcsolati körei közvetve,
; terapeutákon, ápolókon keresztül jelennek meg. A személyzeti tagok viszont egymás
közöttvannak, kiadhatják magukat.
A stáb méretének függvényében a személyzeti csoport kis- vagy középcsoport nagyságú. A középcsoport-
dinamika jobban kedvez a pszichoterápiás rezsim működését mozgató funkciónak.
A kiscsoport méret kedvez a szerepek stabilizálódásának, ami a személyzeti csoport működése szempontjából
előnytelen. Másik nehézsége, hogy nagyobb a nyomás arra, hogy terápiás igények színtere legyen, vagy
ennek elhárításaként, kiürüljön.
A személyzeti csoporton visszatérő igényjelenik meg az egységességre.
A személyzet valós
strukturálódása, képzettség, feladatok szerinti csoportokba szerveződése ezzel ellentétes
tendenciát mutat. A két erő folyamatosan ütközik. Ha valamelyik tartósan uralkodóvá
válik, akár az egységesség hite, akár a körülhatárolt alcsoportokra bomlás, a működés el-
akad.
Vezetésikérdések
A személyzeti csoportnál, a nagycsoporthoz hasonlóan, a kapcsolati rendszert és
a rnunkamódot befolyásoló kérdés a csoportvezető személye. A nagycsoportnál ez inkább
úgy dől el, hogy a stáb egyik tagja vezesse a csoportot, míg személyzeti csoporthoz in-
kább külső vezetőt hívnak, aki nem része a rendszernek.
Külső vezető mellett szól szerep-, helyzet- és függelmi neutralitása. Segít csökkenteni
a munkahelyi vezető terhét, s könnyebben tartja fókuszban a személyzeti csoport célját,
működésmódját.
A belső vezető közelről, jól ismeri a dolgokat, viszont saját, meghatározott nézőpontjá­
ból, amit aligha léphet át, s nehezen tud mindenkitől egyenlő távolságra helyezkedni. Ha
bevonódik, képtelen lesz megfelelni a csoportvezetői szerepnek; ha nem vonódik be, az
osztály egyik meghatározó szereplője érdemben kiesik. Legkevésbé a hierarchikus vezető
lehet a személyzeti csoport vezetője: a megnyilvánulások elsősorban a hierarchikus vezető­
nek szólnának.
 174 1. A pszichoterápiák közös kérdései
A hierarchikus vezető ugyanolyan tagja a személyzeti csoportnak, mint a többiek. Ugyanúgy elvárt tői
hogy személyesebb legyen, ugyanúgy kritizálhatják, kérdőre vonhatják, zavarba hozhatják, mint a többieke,
Mindeközben nem veszik el vezetői szerepe. Külső vezető esetében a csoportülés idejére a vezetőre, autoeL
mt
tásra irányuló érzés, elvárás, konfliktus, szerepnyomás megoszlik, jórészt áttevődik a konzulensre, ami
könnyíti a hierarchikus vezető váltását a személyzeti csoporti munkamódra.
Nincs általános módszertana a személyzeti csoport vezetésének. Függ a konzulens szern.
!életétől, irányzati hovatartozásától. Van néhány szempont, ami megszívlelendő:
helyzetből kibontás
témacentrikusság
• a résztvevők terhelhetőségének figyelembevétele
a megnyilvánulások vonatkoztatása a szervezeti folyamatra
a szervezet szabályai, működési elemei indokoltságának szabad felülvizsgálata
alcsoportok-csoportok közötti folyamat figyelése
• egység-differenciáltság közti mozgás segítése
A személyzeti csoport a rendszer, a páciensek, a munkatársak szempontjából egyaránt
többféle feladatot lát el, melyek változó mértékben vannak előtérben. Így szerepe van
a reflektív (labilis) munkamód fenntartásában, a rendszer elfajulásának megelőzésében
a páciensek kezelésének integrálásában, a beállítódások összehangolásában, a rendszer
a személyzeti tagok terhelhetősége növelésében, a munkatársak mentálhigiénéjében,
a munkatársak kreativitásának felszabadításában.
Összességébenhaszna: a rendszer nagyobb teherbírása,a nehezebb betegek hatékonyabb
kezelése.
1.3. A pszichoterápiákalkalmazásihelyei 175
'technikaalapu) tavterápiák
BOKOR
LÁSZLÓ
g
A távterápia pszichoterápiás módszerek technikalapú, fizikailag egymástól távoli hely-
·etben történő alkalmazása. Távterápiás kísérletek régóta zajlottak (telefon, fax), de csak
,_
:-órványosan, szükségmegoldásként, megmaradva ebben az egyedi kísérleti rendszerben.
Ezekbenaz adott módszer sajátosságainak megjelenésére alig nyílt lehetőség.
Az internet alapú alkalmazások térnyerése alapvető változást hozott ezen a területen.
A legjelentősebb változás, hogy a távterápia tömegessé vált anélkül, hogy kísérleti jellege
kellő hangsúlyt kapott volna.
Sok esetben nem kiegészítő vagy szükségmegoldásként kerül alkalmazásra, hanem tömegesen hirdetnek
terápiás lehetőséget eleve távterápiaként - ami jelenleg kiesik az egészségügy szabályozása alól. A pácienst
a kísérleti jellegről többnyire nem tájékoztatják, azt a terapeuták sem realizálják.
A távterápia új pszichoterápiás alapforma, mert a technika alapú szetting önmagában
é; jelentős mértékben meghatározza, formálja a terápiás kapcsolatot, az alkalmazott módszert.
Ezért a terapeuta beállítódásának váltását kívánja meg, hasonlóan ahhoz, mint amikor
egyéniről csoportra, csoportról családra váltunk. Itt is problémákhoz vezet, ha a megszokott
eljárást egyszerűen megpróbáljuk átültetni az új alapformába. Ennek számos összetevője
van, amelyek részletesen tárgyalásra kerülnek a távterápiás szetting sajátosságai kapcsán.
Távterápiának elsősorban akkor van létjogosultsága, amikor jelentős földrajzi távolság
mellett a technika segítségével lehetővé válik a terápiás kapcsolatot biztosító kommuniká-
ció.Ennek kifejezésére a „távterápia" alkalmas szónak tűnik.
A magyar nyelvben a távolság egyik kifejezője a „tele" (televízió, telefon, telekommunikáció, telepátia,
teleszkóp, telegráf), a másik a „táv" előtag (távcső, távgyalogló, távolba látó - mint a TV régi neve-, táv-
munka, távszámla, távirat). Nevet kell adnunk a „nem távterápiának" is, amikor fizikailag egy térben van
a páciens és a terapeuta. Ehhez a továbbiakban a „személyes terápia" kifejezést használjuk.
A távterápia során a technika biztosítja kommunikációt. A páciens és terapeuta fizikai-
lag eltérő helyszínen tartózkodva lépnek egymással kapcsolatba, vagyis az ülések fizikailag
nem személyes találkozások keretében történnek.
Ennek számos technika alkothatja az alapját. Például - a teljesség igénye nélkül - ilyen az offline (email,
fórumok) és az online írásos kommunikáció (chat, online fórumok), telefon, Vo!P {Voice over Internet Pro-
tocol). Utóbbit gyakran azonosítják a Skype-pal, azonban ez csak egyike a interneten keresztül hangot és
képet közvetítő alkalmazásoknak. Például ilyen szolgáltatást nyújt az MSN, Google is.
A távterápia lehetőségei és korlátai
Ha valakivel kép- és hangkapcsolatba léphetünk, amikor ez fizikailag és személyesen
nem lehetséges, akkor úgy érezhetjük, hogy új lehetőség nyílik meg előttünk. Azonban ha
a lakáson belül csak telefonon beszélgethetnénk családtagjainkkal, akkor joggal élnénk át
 176 1. A pszichoterápiákközös kérdései
azt, hogy csak korlátozottan alakíthatjuk a kapcsolatot. Ezért érvényes kérdés, hog>
a személyes terápiához képest a távterápia valójában lehetőség vagy korlát? Bár fontos
kommunikációk zajlanak VoIP-n keresztül, azonban semmi jel nem utal arra, hogy
a világban csökkenne az üzleti utak, konferenciák, személyes szakmai találkozók szárna.
Bár az egymástól távolra került családtagok között fontos, érzelmileg hangsúlyos a technika
alapú távkommunikáció segítségével fenntartott kapcsolat, ugyanakkor mégsem válik
a családi kommunikáció helyettesítőjévé.
A képi és hangkapcsolat esetében is mindenképpen hiányoznak a kísérő taglejtések
testtartások, mozgások. Páciensekkel végzett távterápiákból idézem: ' a szomszédszobában tartózkodik; e közelség hatással van a páciensre.
,,Ha akarnám, sem érinthetném meg."
• ,,Nincs szaga a terapeutának" (és a páciensnek sem).
• ,,Sohasem tudunk egymás szemébe nézni" (vagy a kamerába nézünk, vagy a monitorra).
Megkerülhetetlen kommunikációs korlát, hogy a monitor és a webkamera adottságainak köszönhetően vagy
a másik mimikáját látom részletgazdagon, de akkor a test többi része látótéren kívül esik, vagy látszódik az
egész test, akkor viszont nem érzékelhető az arc finom játéka.
Távterápiába csak a módszerek egy része vonható be. Jelentős hagyományokkal - és
kidolgozott protokollal - rendelkezik a telefonon át történő krízisintervenció, amely spe-
ciális, saját módszerrel, képzéssel, etikával, szupervízióval rendelkező tanácsadás. Távterápia
annál könnyebben alkalmazható, minél inkább dolgozik az adott módszer pedagógiai mun-
kamóddal és annál nehezebben, minél meghatározóbb adott módszer esetében a „mintha
tér", mivel az jelentősen megváltozik ennél a formánál. Nehezen alkalmazható csoportban;
nem jöhet számításba, ahol érintés, mozgás lényege a módszernek. Távterápia alkalmazásá-
nak lehetősége lényegében csak a pszichoterápiás módszerek egy részénél merül fel.
A módszerek jelentős részében, bár fontos érzékelni a nonverbális jelzéseket, de a hangsúly
a szavakkal történő kifejezésen van. A távterápiát jellemzi a metakommunikáció beszűkí­
tettsége, de mégis azt mondhatjuk, hogy elsősorban a verbális hangsúlyú, egyéni formához
illesztett távterápia alkalmazása lehetséges.
A távterápiás szetting sajátosságaiés eltérései
a személyespszichoterápiás helyzettől
A személyes terápiában a terapeuta biztosítja a megfelelő helyszínt, körülményeket, így
egyszerűen kontrollálhatja azt. Távterápiánál mindez a páciens feladatává is válik, mert az
ő dolga, felelőssége a saját helyszín kialakítása. E szimmetria hiányzik a személyes találko-
zásokra épülő terápiában. Esetenként páciensnek és terapeutájának együtt kell gondolkod-
nia, hogyan biztosítható az ülések és a terápia megfelelő kerete:
• bútorzat, elrendezése; hol legyen a webkamerás laptop: ölben vagy asztalon
• álljon rendelkezésre megfelelő számítógép, világítás, internetvonal
• a páciens egyedül legyen a szobában (a lakókörnyezet szocializálásának szükségessége)
• titoktartás feltételeinek biztosítása mindkét helyszínen
• biztosított legyen a megfelelő zavartalanság, ne legyenek figyelemelvonó körülmények:
ne csörögjön telefon, ne nyisson be senki, ne legyen áthallás, ne zavarjon háziállat
1.3. A pszichoterápiákalkalmazásihelyei 177
tisztázni kell az ülés alatti étkezés, kávézás-teázás szempontjait, mert erőteljesebben
érvényesülhetnek a páciens otthoni szokásai
az ülés kezdésének módja - például, hogy ki kezdeményezi a hívást
Új elem a távterápiás helyzetben, hogy a terapeuta közvetlenül megismerheti a páciens
,_
-emélyesterét, amiről személyes terápia esetében csak elbeszélésből alakíthat képet.
Távterápia esetén nincs fizikai eltávolodás az otthontól, így az otthoni helyzetre történő
rálátást segítő elem hiányzik. Például lehetséges, hogy az éppen emlegetett hozzátartozó
Fontos tényezője a terápiának a technika. Fontos elsajátítani alkalmazását. A személyes
cerápiábólhiányzó kérdés, hogy a technika alkalmazása során ki miért felelős; ha valami
technikailag elakad, annak mi a következménye. Például, ha technikai okok miatt nem
jön létre, vagy megszakad a kapcsolat, akkor sor kerül-e pótlásra, órahosszabbításra, óradíj
fi:etésére?
Az óralemondások is nehezebben megítélhetők. E forma része, hogy a páciens nem csak
otthonából, hanem máshonnan is bejelentkezhet az ülésre. Megállapodás kérdése, hogy
mikor, milyen feltételekkel kerülhet erre sor. Ugyanezek a szempontok felmerülnek
a terapeuta vonatkozásában is.
A pszichoterápiás szakmai ismeretek nem biztosítanak automatikusan távterápiás jártasságot. A forma sajá,
tosságai olyan új szempontokat vetnek fel, amelyek elsajátításához a terapeutának képződnie kell, és szuper-
vízió melletti gyakorlat kell ahhoz, hogy mélyebben megismerhesse saját távterápiás működését.
A gyakorlati tapasztalatok alapján elfogadott, hogy bizonyos rendszerességgel személyes
ülésekre is sor kell, hogy kerüljön. Általában félévenkénti alkalmakat tartanak szükséges-
nek a nemzetközi gyakorlatban, de jelenleg nem ismert, hogy milyen következménnyel
lehet számolni ennél gyakoribb és ritkább találkozások esetén. Ez az alkalmazás kísérleti jel-
legétmutatja, amiről azonban ritkán kap tájékoztatást a páciens.
A távterápia során, szemben a személyes terápiával, a páciens és a terapeuta eltérő
helyszínen tartózkodik, ami miatt még a helyiségek hőmérséklete is más. Így kimarad az
ezzelkapcsolatos kölcsönhatás: túl meleg vagy túl hideg van, nyissunk vagy csukjunk abla-
kot. Előfordulhat, hogy jelentősen eltérő napszak van a két helyen, ami hangulatilag fon-
tossáválhat, például az egyikük éppen ebédelt, a másiknál pedig már késő este van.
A köszönésnél ez jelentőséget kaphat. Mondhatom a páciensemnek, hogy jó reggelt, amikor nála este van?
Nem lehet erre mindent megoldó szabályt alkotni. Egyik páciensemmel az lett a szokásunk, hogy ő „jónapot-
jóreggelt",tel, én „jóreggelt-jónapot"-tal köszöntöttem.
A legjelentősebb eltérés a személyes helyzettől, hogy az érintés lehetetlen. Verbális sze-
mélyestalálkozásoknál nincs hangsúly az érintésen a terápia folyamatában, és mindkét fél
tartózkodik attól, vagyis az érintés nem cselekvés formájában része a helyzetnek. Táv-
terápiáknál ez hiányzik, a cselekvésközeli impulzus megvalósítására semmilyen lehetőség
nincsen, ezért kevésbé kerül átélésre. Viszont számos olyan cselekvés történik, ami kívül
marad a terápiás téren, azaz nem csak kettős, hanem bizonytalanullehatárolta két terápiás
tér, miközben azért van egy közös rész is, amit kölcsönösen befognak. Nem érezhetjük,
hogymeleg vagy hideg, nyirkos vagy száraz a páciens keze kézfogáskor. Nem kerülhet sor
 178 1. A pszichoterápiák közös kérdései
érkezéskor és távozáskor az előszobai jelenetek időnként változatos, hangulatilag meghatá.
rozó szcénáira: nem látjuk páciensünket télikabátban belépni, ugyanígy távozáskor a:
öltözködés változatos módjai sem hatnak ránk. A fizikai találkozás hiányának másik jelen.
tős következménye az illatok hiánya. Vagyis összefoglalva azt mondhatjuk, hogy az öt
érzékszervi modalitásból három mindenképpen kiesik, ami deprivációt okoz az érzékelés
szintjén.
Új elem kerülhet a titoktartás kérdéskörébe, ha távterápia kapcsán az egész világban
gondolkodunk. Az alkalmazott technika sajátosságai miatt nagyobb lehetősége van annak
hogy az elhangzó adatok illetéktelen birtokába juthatnak. Adott esetben szükséges lehe;
ennek tisztázása, és a lehetséges következmények, a kapcsolódó felelősség mérlegelése.
Különleges helyzet, ha a páciens olyan változó helyszínekről kíván bejelentkezni, ame.
lyek különböző időzónákban helyezkednek el. Ebben az esetben értelmezhetetlenné válik
az állandó időpont, mert az időzónánként változik. Ide tartozik az a kérdés is, hogy
a terapeuta utazása esetén az új helyszínről megtartsa-e az órát - személyes és távterápia
esetén eltérő szempontok merülnek fel (Neumann 2013).
Az elrendezéssel kapcsolatos problematikus megoldások:
• A terapeuta csak a rendelő azon részében rak rendet, amely látszódik, máshol rendet-
lenséget hagy.
• A terapeuta csak felül öltözik fel a munkának megfelelően, és lejjebb csak otthoni öltö-
zetet visel, például tréninget.
• Ugyanez előfordulhat a páciens esetében is.
Ilyenkor kérdéses, hogy mi is történik. Ha a páciens kényelmesen ül a nem látszódó tré-
ningalsóban, akkor beszéljen-e erről az élményéről? Ha viszont elmondja, akkor már mind-
egy, hogy látszódik-e vagy sem, és akkor miért ne ülhetne látszódó tréning felsőben
a távterápiás ülésen? Mint titok, ugyanez érvényes a terapeutára is. Ott sem szerencsések
a kettősségek.
Sajátos helyzet, hogy a terapeuta aktivitása ülések közt is követhető, mert a legtöbb
VoIP-os alkalmazás esetén a páciens - és mindenki más - számára is látható, hogy terapeu-
tája mikor van online (rákapcsolódva az internetre). Ennek szabályozására a következő
lehetőségek merülnek fel:
a) a megfelelő beállítást alkalmazva ez ne legyen nyilvános
b) páciensenként külön kapcsolódást alkalmazunk, így más felcsatlakozásaink nem lesznek
láthatóak a páciens számára
e) nem technikailag oldjuk meg a kérdést, hanem a terápiás kapcsolatban keressük meg
a helyét, amivel feldolgozhatóvá válik ennek érzelmi háttere és így kialakítható ennek
helye a terápiás kapcsolaton belül.
A technikai eszközök alkalmazásának következményei távterápiában
Távterápia elkezdése előtt célszerű a pácienssel együtt kipróbálni a technika használatát.
Valamennyi számítógépes alkalmazás sérülékeny, és számos hiba lehetséges, ezekre érdemes
számítani, felkészülni.
hz
1.3. A pszichoterápiák alkalmazási helyei 179
E•;Yikpáciensemmel néhány héten keresztül valamennyi ülésen megszakadt a köztünk lévő Skype internetes
k;pcsolat. A helyzetet az oldotta meg, hogy a páciens átmenetileg olyan szolgáltatónál vásárolt telefonálási
időt, amely rendkívül alacsony díjú külföldi hívást tett lehetővé, így szükség esetén telefonon keresztül tud-
tuk folytatni az ülést.
A távterápia csábító lehetőség a páciens számára, hogy figyelmen kívül hagyja, elkerülje,
leértékelje valódi terápiás szükségleteit, és eszerint alakítsa a távterápiás helyzetet.
Például:
változó és bizonytalan helyszínekről akar bejelentkezni az ülésekre
• úgy helyezkedik el, hogy a számítógép hátterében az utca forgalmát figyelhesse a monitor helyett
• valamilyen párhuzamos tevékenységet végez, ami nem észlelhető a webkamerán keresztül (rajzolgat,
e-mailjeivel foglalkozik, honlapokat nézeget), de közben „szóval tartja" a terapeutát.
Fontos kérdés, hogy az önmagunkat mutató, úgynevezett kontrollkép be van-e kap-
csolva vagy sem. Ha be van kapcsolva, láthatom, hogy jól látszódom-e, nem lógok-e ki
,1 kamera látóteréből. Ugyanakkor elvész annak a lehetősége, hogy a páciens szabályozzon
engem jelzéseivel, például, ha olyan testtartást veszek fel, amiben nem látszik az egész
arcom, vagy elmozdul a kamera. Új helyzetet teremt, hogy folyamatos visszajelzést kapok
saját mimikámról, amit így máshogy kontrollálhatok, mint személyes helyzetben.
A távterápiatechnikaielőfeltételei (2014-ben): A páciensnek és a terapeutának megfelelő számítógéppel, leg-
alább 2 GB RAM memóriával kell rendelkeznie, 1 GHz-s processzorral, DSL vagy optikai szálas adatközvetí-
téssel az internetre kapcsolódáshoz. Ezek elégtelensége miatt a kép és hang minősége nem megfelelő, vagy
rendszeresen leállhat működésük. Az üléseket töredezetté teszi, ha túl gyakorivá válik a „Lát engem?" ,,Hall
engem?" ,,Volna szíves megismételni!"
A Skype „Hanginternet" továbbító rendszer (Vo!P), ami díjtalan kapcsolódást biztosít a számítógépek
között, bárhol is vannak azok (egyenlők közötti - peer to peer - rendszer).
Aterápiás folyamat távterápiás helyzetből eredő sajátosságai,
előnyök és hátrányok
A távterápia során kialakítható terápiás folyamatot illetően megoszlanak az álláspon-
tok. Egyes vélemények szerint a terapeuta részéről fenntartható az érzékeny viszonyulás,
az értelmezési funkció, megjelennek a múlt tapasztalataira épülő kapcsolódási mintázatok,
ezért a távterápiák lényegében hasonlóak a személyes ülésekkel futó terápiákhoz.
A kritikus, az alkalmazás korlátait hangsúlyozó álláspontok elsősorban azt írják le, hogy
a távterápiás szetting mi mindenben nem az, mint a személyes terápiás helyzet. Ezek fontos
eltérések, de hátrányos vagy korlátozó jellegük nem magától értetődő. Olyanok, mintha
a kiscsoport formával kapcsolatban csak azt emelnénk ki, hogy megoszlik a csoportvezető
figyelme,kevesebb idő jut egy páciensre, nagyobb a nyilvánosság szerepe.
A leginkább hangsúlyozott korlátozó tényezők:
• a terapeuta és páciense fizikailag nem azonos térben tartózkodnak, ezért a kapcsolatnak
nincs közös valóságos tere,
• túl sok technikai probléma nehezítheti a kommunikációt,
• a terapeuta nem tud közvetlen kapcsolatba lépni páciensével, ha erre sürgősségi ok
lenne,
 180 1. A pszichoterápiák közös kérdései
• a távterápia megakadályozza a rejtett kapcsolati minták megjelenését, ezért nem alakul.
hat ki érdemi terápiás folyamat,
• a távterápia részleges, nem eléggé valóságos,
• engedékeny, mert eltekint a személyes találkozás szükségességétől,
• nem biztosít valóságosan átélt élményeket,
• képnélküli esetekben fokozottan meghatározóvá válik a hangtónus, hangszín, a szavak
sűrítése, ami felerősíti a belső tartalmak kivetülését, ezzel torzítja a terapeuta észlelését
háttérbe szorítja a terapeuta reális vonásait,
• a terapeuta valóságos jelenlétének hiánya csökkenti a terápiás beavatkozások hatását.
A távterápiában hiányzó személyes találkozás hatásainak felismerését nehezítheti, hogy
a távkommunikáció a távolság legyőzésének élményét nyújtja, ami önmagában nyereséget
jelenthet, a lehetőségek rendkívüli kiszélesedésének élményét. Azonban számolnunk kell
azzal, hogy a távkommunikációt alapvetően a személyes kommunikáció lehetőségének
hiánya, vagyis a helyzetbe beépített a veszteség. Az említett pozitív élmények miatt a táv.
terápia hordozójává válhat a veszteségnek, a szeparáció tagadásának, miközben egy
mélyebb szinten valójában konzerválhatja és elfedheti a korábbi hasonló élményeket
és azok feldolgozását a terapeuta személyes jelenlétének hiányán keresztül.
Mindezek azonban tekinthetők részlegesen korlátozónak, és kijelenthetjük, hogy ezek
ellenére a távterápiában zajló kommunikáció inkább hasonlít a személyes kommunikációhoz,
mint különbözik attól. Fontos terápiás lehetőség, ha más nem áll a páciensrendelkezésére.
E megközelítésben problémát jelent, hogy a távterápiával a személyes terápiát pótoljuk,
ami azt sugallja, hogy csak átültetjük egyiket a másikba.
A távterápiához kapcsolódóterápiásfelelősség; etikai kérdések
A képzettség mellett érvényes marad a terápiás felelősség kérdése, a kivizsgálás, az indi-
káció, kontraindikáció mérlegelése, a terápiás cél meghatározása, világos megállapodás
a terápia menetére (terápiás szerződés) vonatkozóan. Mindezeknek ki kell egészülni
a távterápiás helyzetből adódó további szempontokkal.
A helyi törvények megvédik a pácienst a nem megfelelő képzettség mellett kínált szol-
gáltatásoktól, azonban az eltérő helyszínek miatt ezek nem érvényesülnek automatikusan.
A páciens érdekeinek figyelembevétele magában foglalja a nyújtott szolgáltatáshoz tartozó
képzettség meglétét. A szabályozások eltérőségét érdemes tisztázni a pácienssel.
A távterápia esetében is a terápiás felelősség részét alkotja a krízishelyzet, pszichotikus dekompenzáció, szo-
matikus betegségre utaló tünet felismerése és a páciens megfelelő ellátáshoz segítése, szükség esetén szakor-
vosi vizsgálat, gyógyszeres kezelés javaslata. Mindezek megvalósítása jelentősen nehezebb távterápia esetén,
de a terapeuta felelőssége a személyes terápiához hasonlóan fennáll (Wallwork 2013).
Nehezen megválaszolható kérdések is felmerülnek: például kell-e hatósági engedély, és
ha igen, melyik országé, és annak mely a szempontjai érvényesek az adott terápiánál.
1.3. A pszichoterápiákalkalmazásihelyei 181
f:,J.indikációés kontraindikációszempontjaitávterápia alkalmazásakor
Leggyakrabban a jelentős földrajzi távolság veti fel távterápia szükségességét. Azonban
minden esetben számolni kell más háttértényezőkkel is, amelyek szerepet játszhatnak
J páciens igényeinek alakításában, ugyanakkor akadályát képezhetik a terápiás folyamatnak:
alacsonyabb óradíj, mint amit a páciens tartózkodási helyén kérnek
, nyelvi nehézségek és a nyelvi izoláció mérséklésének vágya
' anyanyelv használatának igénye
, a szembesülés elkerülése egy másik szociokulturális környezetbe történő beilleszkedési
nehézségeivel
, személyesterápiás kapcsolat elkerülése
Ezek gondos mérlegelést igényelnek, hogy elkerülhető legyen páciens és terapeuta
közötti kollúzió, beszűkítve a páciens fejlődési lehetőségeit. Mindig szem előtt kell tarta-
nunk, hogy amikor távterápiát javaslunk, akkor korlátozott kommunikációs lehetőséggel
futóterápiát indikálunk, miközben igaz, hogy olyan esetekben is lehetőség nyílik terápiára,
amelyekbenegyébként pszichoterápiára nem lenne mód.
A távterápia nyilvánvalóan ellenjavallt azok számára, akik számára a személyes ülések-
kelfutó terápia ellenjavallt. Természetesen távterápia esetében szélesebb a kontraindikációs
kör.Nem alkalmas a távterápia azok számára sem, akik
, nem tudják kialakítani és fenntartani saját tartózkodási helyükön a terápia feltételeit,
kereteit, nem vállalják annak felelősségét;
• súlyos kapcsolattartási nehézségekkel küszködnek;
• bizonytalanok a realitásban;
• jelentős krízis kialakulásának veszélye;
• fennáll a pszichotikus szintű dekompenzáció lehetősége.
Sajátos helyzetet jelent, ha párhuzamos kezelés szükségessége merül fel, akár pszichiát-
riai gyógyszerelés,akár más szomatikus terápia. Ennek megszervezése lényegesen nehezeb-
ben megvalósítható távterápia esetén, mert szükséges a pácienshez kapcsolódó helyi lehető­
ségek,feltételek ismerete, ami jelentősen eltérhet a terapeuta által ismert ellátási modelltől.
Szükség esetén a terapeutának tájékozódnia kell arról, hogy a páciensre vonatkozó sza-
bályzóklehetővé teszik-e a távterápia biztosító általi finanszírozását.
Minden esetben fel kell tennünk a kérdést - talán nem csak magunknak, hanem
a páciensnek is -, hogy valóban az-e a legjobb a páciensnek, ha távterápiát biztosítunk
számára, vagy jobb lenne, ha személyesen dolgozna helyi terapeutával. A kérdés egyszerre
fontos etikai és indikációs szempontból.
Kontraindikációs szempont a terapeuta oldaláról is felmerülhet. A terapeutának jobb
tartózkodnia a távterápiától, ha tartósan és jelentősen szorongást okoz számára a személyes
helyzet hiánya, ha személyes életében általában idegenkedik a technikai alkalmazásoktól.
Nehéz elképzelni, hogy lélektani problémához rendeljünk távterápiás indikációt, mond-
ván, hogy jobb eredmény várható, mintha személyes terápia keretei között futna a kezelés.
:ih,
 182 1. A pszichoterápiák közös kérdései 1.3. A pszichoterápiák alkalmazási helyei 183

Ezért az indikáció fő szempontját azok a körülmények alkotják, amikor a technika alkalrna. Hivatkozottirodalom
zásával áthidalhatók a személyes találkozás felmerülő vagy fennálló akadályai.
A „legsimább" ügyek azok, amelyeknél futó személyes terápia során merül fel ·n AC.: Legal, clinical, and ethicalissues in theleterapy. ln Scharff, JS. (szerk.): Psy-
~ 1artl ,
a személyes találkozás, a terápia folytatásának akadálya: munka miatti gyakori utazás choanalysisonline,London, Karnac, 2013, 75-84.
elköltözés, mozgást korlátozó betegség (külön mérlegelést igényel, ha ennek lélektani hát'. 1 eum
ann , DA.: The frame for psychoanalysis in cyberspace. ln Scharff, JS. (szerk.): Psy-
tere van, például fóbiás jellegű tünetképződés, életvitelt akadályozó kényszeres tünetek), choanalysis online.London, Karnac, 2013, 171-182.
a személyes üléseken történő részvételhez szükséges jelentős utazási idő miatti időpont. \Xfa!lwork,E.: Ethical aspects of teletherapy. In Scharff, JS. (szerk.): Psychoanalysisonline.
egyeztetési akadályok. Mindig fontos, hogy személyes találkozásokon kerüljön sor az előké. London, Karnac, 2013,85-94.
szítő szakaszra. A távterápiát kísérő személyes találkozás gyakoriságában ezeken az alkalrna.
kon célszerű megállapodni.
Ajánlott irodalom
Az indikációs mérlegeléshez hozzátartozik, hogy a páciens adott pszichológiai tényezői
szükségessé teszik-e, és ha igen, akkor tudunk-e biztosítani a páciens élethelyén valakit
Bokor L.: Vitaindító a VOIP alkalmazásával történő pszichoterápiához. Pszichoterápia,
aki szükség esetén segítséget tud nyújtani (például krízisintervenció vagy párhuzama~
2013,21:327-330.
gyógyszeres terápia). Ezért a keretek biztonságának kialakításához hozzátartozik
Dettbarn, 1. (2013):Skype, a kísérteties harmadik és a pszichoanalízis. Pszichoterápia,
2013,
a pácienssel történő megegyezés, hogy szükség esetén vagy a terapeuta javaslatára felvegye
22:401-409.
a kapcsolatot ezzel a szakemberrel (Martin 2013).
Az indikáció során szem előtt kell tartanunk, hogy semmi sem pótolhatja maradéktala-
nul a személyes üléseket. Ugyanakkor a kevés több, mint a semmi, ezért alkalmazása mér-
legelendő olyan esetekben, amikor nem elérhető személyes pszichoterápia:
• Amikor a páciens lakhelyén nincsen elérhető megfelelő terápiás lehetőség.
• Jelentős utazási idő az ülésekhez kapcsolódóan akár másik országból, városból vagy azo-
nos város nagyon távoli pontjából.
• Munkakörhöz kapcsolódó rendszeres, gyakori utazás. Ilyenkor jól kombinálhatóak
a távterápiás és személyes ülések. Jobban fennmarad a terápiás folyamat, mintha elma-
radnának az ülések.
Relatív szempont, amikor a városon belüli utazásra fordított idő a vezető szempont.

A távterápiával kapcsolatos nyitott kérdések

A távterápiát illetően már az eddigiek során is számos nyitott kérdéssel szembesültünk,

itt csak néhány kerül kiemelésre, továbbgondolásra.
Az egyik területet a távterápia etikai vonatkozásai jelentik: nemzetközi távterápiás eti•
kai kódexre lenne szükség.
A távterápia hatásosságát illetően mindenképpen fontos, hogy a személyes terápiával egy-
bevethető kutatási adatok álljanak rendelkezésre, azonban ahhoz még túl fiatal e forma, hogy
kellő mértékű tapasztalat, gyakorlat álljon rendelkezésre a kutatási kérdések kialakításához.

Az új forrna óhatatlanul felveti a sajátélrnény kérdését, ugyanakkor léteznek olyan formával dolgozó
pszichoterápiás módszerek, amelyek nem alkalmaznak képzésükben kapcsolódó formával futó sajátélrnényt
(például gyerekterápiás vagy családterápiás sajátélrnény: az előbbinél gyerrnekrnegfigyelés váltja ki,
a másodiknál pedig saját család feldolgozás).

További nyitott kérdés, hogy elfogadottá vagy valamilyen arányban elfogadottá válik-e
a távterápiás sajátélmény a szakemberképzés részeként.

b
 184
1.4. A kezelési kombináció kérdései
Pszichoterápiás módszerkombináció
Az egyes pszichoterápiás eljárások, irányzatok kapcsolatát elkülönülés és valamilyen
szintű összeépülés egyaránt jellemzi. Sok pszichoterapeuta képződik többféle módszerben
alkalmaz praxisában különféle eljárást. Egyes felmérések szerint a terapeuták közel egyhar'.
mada „eklektikusnak" azonosítja magát, és megjelentek olyan irányzatok, melyek program.
jukban, elnevezésükben is integratívnak vallják magukat. Egyaránt jelen van az igény
a pszichoterápiák versenyeztetésére, az „igazi" irányzat eldöntésére és az általános, ,,egy.
ség-pszichoterápia" megtalálására.
A módszerkombináció iránti igényt mozgatja az, hogy
• a kutatások szerint sokfajta pszichoterápia egyaránt hatékony;
• az egyes módszerekben közös hatótényezők mutathatók ki;
• egy-egy módszer sok helyzetben elégtelennek bizonyul;
• a terapeuták saját, egyéni stílust alakítanak ki, s ehhez több módszerből merítenek;
• a különböző eljárások elemeit összerakva hatékonyabb módszert várnak;
• a terápiás ideológiában mindent befoglaló, ,,holisztikus" megközelítést ígérnek;
• jó lenne mindenki számára közös, azonos, egységes pszichoterápiával rendelkezni;
• a tapasztalat szerint különböző irányzathoz tartozó terapeuták együtt-dolgozása gyümöl-
csöző;
• osztályos pszichoterápiás rendszerben nem lehet nem kombinálni az eljárásokat;
• a terápiás gyakorlatban a különböző módszereknek hasonló kérdésekkel kell megbir-
kózni;
a pszichoterápia mint professzió, széles szakmai közösséget igényel.
Mindez könnyen azt sugallja, hogy a terápiás nehézségek áthidalhatók lennének a kombináció-integráció
segítségével. A másik oldalról felmerül, hogy elakadáskor az eljárás változtatása, eklektikus beavatkozás
a terápiás nehézségek megoldása helyett azok elfedését jelenti. Esetleg felkészületlenséget takar, s éppen pró-
batételkor, nehéz helyzetekben mond csődöt.
A kapcsolatos fogalmakat - eklekticizmus, kombináció, integráció -, gyakorlati jelentő­
ségüket a lehetőségek és korlátok figyelembevételével tárgyaljuk. A szakirodalomban és
a gyakorlatban eltérő, hogy mit értenek kombináción, integráción. Ezért a terápiás gyakor-
lat szemszögéből sorra vesszük a vonatkozó kérdéseket. A fő szempontok:
• mit kombinálunk
• kit kombinálunk
• mikor kombinálunk
• mit integrálunk
• hol és mikor történik az integráció
1.4. A kezelésikombináció kérdései 185
Mit kombinálunk?
A terápiás eljárás vonatkozásában az első kérdés az, hogy mit kombinálunk: a kezelés
eoészétkülönböző módszerekből rakjuk-e össze, vagy eljárásunkba építünk-e be különböző
n~ódszerekből származó részeket, módosítva ezáltal az eredeti terápiát, esetleg új terápiás
eljárást hozunk-e létre.
Ha a kezelés egésze több terápiábóláll, mérlegelni kell, hogy hoz-e ez többletet, vagy
a terápiák inkább gátolják egymást, például azzal, hogy az egyik kapcsolati folyamat problé-
mái a másik kapcsolatban jelennek meg, bújnak el, kerülnek feldolgozhatatlan kiélésre.
A tapasztalat alapvetően azt erősíti, hogy ambuláns kezelés esetében nem szerencsés két pszichoterápia pár-
huzamos alkalmazása. Osztályos rezsimben viszont a kombinált kezelés a gyakoribb. Ha a páciensnél több
pszichoterápia zajlik, akkor azok integrálásáról, például a terapeuták közös esetmegbeszélése révén, feltétle-
nül gondoskodni kell.
Tobb terápia alkalmazásakor leginkább különböző alapformák kombinálásáról van szó,
például egyéni terápia és csoportterápia, egyéni terápia és családterápia egymást kiegészítő
célú összekapcsolásáról.
Bonyolult területre keveredünk, amikor egy terapeuta által alkalmazott konkrét módszer
vonatkozásában vizsgáljuk a kombinál.áslehetőségét. Beleütközünk a pszichoterápiás elmé-
letképzés sokszintűségébe, komplexitásába, irányzatonként eltérő területen hiányos vol-
tába, magyarázó modell jellegébe, a fogalmak és a gyakorlati tapasztalat nehéz ide-oda for-
dításába. Eltérő jelentőséget kap a kombinálás, integrálás, attól függően, hogy az általános
elmélet, a terápiás folyamat vagy a technikai beavatkozások szintjén fogalmazzuk meg.
A fő irányzatok alapelméletének szintjén, ami a terapeuta nézőpontjából az elméleti hátteret jelenti, közele-
dés-távolodás kategóriáiban lehet gondolkozni. Az érdemi kombinálás, integrálás az egyedi terapeuta szá-
mára igen nehéz, hiszen ehhez előbb mindegyik kombinálandó irányzat elméletében és gyakorlatában kellő
jártasságra kell szert tenni. A közeledés leginkább az irányzatok képviselőinek párbeszédén keresztül törté-
nik.
Ha valaki képes érdemi integrálásra, az új módszer/irányzat születését jelentheti. Az elmélet koherens elsajá-
títása nélkül, a fogalmak eklektikus összeszedésével csupán pszichoterápiás konyhanyelv jön létre,
a technikai elemek különböző helyekről történő hasonló összeválogatása pedig terápiás egyveleghez vezet.
Csalóka az is, ha megpróbáljuk lefordítani az egyik módszer fogalmait a másik irányzat
nyelvezetére.A tapasztalati szinten hasonló jelenségeket leíró kifejezések a szemléleti beál-
lítódás-technikai lépések-fogalmi megfeleltetés-terápiás folyamat kontextusából így egy
másikösszefüggésrendszerbe kerülve kiürülnek, s elveszítik azt a funkciójukat, hogy tájéko-
zódásipontként szolgáljanak a terapeutának.
Leginkább az működik, amikor a szakember, miközben megszerzi biztonságát valamelyik
módszerben, más módszerrel ismerkedve annak egy-egy elemét szervesen beépíti saját, ala-
kuló „magán" pszichoterápiás elméletébe (lásd a pszichoterápiák osztályozása részt). Meg-
őrzi szemléleti beállítódását, de azt kitágítja számára hatékonyan alkalmazható terápiás
intervencióval, fogalommal.
1 Egyesmódszerek igénylik az összeépítést valamilyen alap-megközelítéssel. Ilyen a hipnózis, ami viselkedés- és
kognitívterápiás eljáráshoz, valamint mélylélektani terápiához egyaránt jól kapcsolható. Módszertan
 186 1. A pszichoterápiákközös kérdései
és szemlélecrendszer egybeépülésére példa az analitikus pszichodráma, ahol két, egymással ellentétesnek tar.
tort elv, a megcselekvés és a reflektálás ötvöződik.
A terápiáseszköztárszintjén nem lehet nem kombinálni.Az egyes irányzatoknak megvan
a maguk kiemelt terápiás intervenciójuk, s a módszertani leírások általában ezeket tana!.
mazzák. Hangsúlyt fektetnek arra is, hogy mit nem használnak (például nem értelmez vagy
nem utasít, nem ad tanácsot). Ez azt a látszatot kelti, mintha egy-egy módszerben
a terapeuta csak szűk megnyilvánulási eszköztárból meríthetne. Ezzel szemben a terápiás
ülésrészletek átirata azt mutatja, hogy egy óra, órarészlet alapján meg sem lehet állapítani
milyen módszerrel dolgoznak. A valóságban mindegyik terápiában széles skálán mozognak
az intervenciók. A különbséget az egyes beavatkozási módok aránya, a terapeuta azokról
alkotott elképzelése, alkalmazásukhoz kapcsolódó szándéka adja.
A kombinálás másik lehetősége, amikor egy másik módszer eljárási részét építjük be módszerünkbe. Erre
példa, amikor pszichoszomatikus beteg kezelésekor az ülést - oldódása segítésére - relaxációval kezdik,
s ezután váltanak át analitikusan orientált beszélgetésre.
A technikák, beavatkozások, eljárási részek beépítésénél, váltásánál általános szabály,
hogy arra ne ad hoc, az aktuális probléma megoldási kísérleteként kerüljön sor, hanem ter-
vezetten, reflektáltan. A terápiás zavar okozásán túlmenően gondolni kell arra, hogy
a páciens biztonságérzetét csökkenti, kiszolgáltatottságát növeli, ha számára váratlan, ért-
hetetlen módon megváltozik a terápiás módszer. A váltás lehet védekezés vagy előrevivés
a terapeuta részéről.
Kit kombinálunk?
Terápiák kombinálása esetén tisztázandó, hogy kik a szereplői az egyes felállásoknak.
Többfajta elrendezés jöhet létre, ami meghatározó módon alakítja a terápiás kapcsolatot
és ezzel a terápiás folyamatot. Néhány változat:
Egyéni és csoportterápiakombinálása.A páciens szemszögéből a terapeuta lehet ugyanaz
a személy, és lehet másik terapeuta.
Ha ugyanaz, akkor ütközhet az egyéni terápiás anyag és viszonyulás a csoporthelyzettel. Ha a páciens az
egyetlen, aki egyéni kezelésre is jár a csoportvezetőhöz, akkor különleges helyzetbe kerül. Ha mindenki,
akkor a csoportvezető kerül különleges helyzetbe, ,,minden titkok tudója" -ként. Ha a csoport tagjainak egy
része egyénileg is jár a vezetőhöz, a másik része nem (vagy másik terapeutához), akkor a csoport óhatatlanul
két részre szakad. Mindennek kezelése megnehezíti a csoport-pszichoterápiás munkát.
Ha az egyéni és a csoportterapeuta különböző személy, akkor a két folyamat egymásra hatása nehezen látható
át. Mind a kezelők, mind a páciens beállítódásban az egyéni terápia ilyenkor általában elsőbbséget kap.
Gyerek-szülő terápia.A leggyakoribb, hogy pszichoterápia és tanácsadás kombinációjáról
van szó. A terapeuta személye közös, s a gyerekkel együtt vagy nélküle iktatnak be néhány
beszélgetést a szülővel. Ha valóban mindkettőjüknél terápiát indikálnak, akkor gyakoribb,
hogy azt más-más kezelő végzi. A helyzet speciális nehézségét az adja, hogy a terapeuta
a gyerek „nevelésében" elkerülhetetlenül a szülő riválisává válik.
Egyéniterápia-családterápia kombinálásakoralapvető paradigmaváltásra van szükség a két
forma között a baj természetét, a beavatkozás célját, módját és a várható eredményt ille·
1.4. A kezelésikombináció kérdései 187
~ n Ez mind a páciensre, mind a terapeutára vonatkozik (ha utóbbi egyben tagja
roe ·
,l C,-aládterápiás teamnek).
A váltás kettejük kapcsolatában gyökeresen eltérő viszonyt eredményez. A váltás feldolgozására az egyéni
helyzetben sokszor nincs elég tér. Ha a váltásra nem kerül sor, akkor a családterápia könnyen kudarcra ítél-
tetik- Fontos, hogy illeszkedjen egymáshoz az alkalmazott egyéni és családterápia szemlélete, munkamódja.
Mikorkombinálunk?
Az időbeli kapcsolódást tekintve a terápiák futhatnak egymással párhuzamosan, vagy
követhetik egymást. Az egymást követő terápiák esetében egyben többnyire alapformavál-
rás is történik, egyéni terápiát csoport követ, vagy fordítva. Az esetek többségében
a páciens új terapeutához kerül.
Az indikációt általában a személyiség kapcsolati működésének az addigi terápiában nehezen mozdítható
részének bevonása képezi. Sokszor úgy tűnik, hogy az első terápia mintegy alkalmassá, éretté teszi az új for-
mára. Kapcsolatba kerülve a pszichoterápiákkal, van, aki inkább az egyéni, van, aki inkább a csoportos hely-
zettől tart.
Két vonatkozás érdemel nagyobb figyelmet. Az egyik, hogy legyen szünet a két terápia
között, a páciens ne úgy váltson, mintha az egyik kezelés a másik közvetlen folytatása
lenne. A második terápiánál is kerüljön sor valódi szerződésre, megelőző indikálással, elő­
készítéssel.A másik, hogy - különösen, ha változik a terapeuta személye - a beteg köny-
nyen „lerázásnak", az első terápia be nem vallott kudarcának értékeli azt, hogy másik
terápiába küldik.
A terápiák kombinálásának köztes formája, amikor tervezettenkövetik egymástkülönböző
eljárásiszakaszok a beteg kezelésében. Ez jellemző az integratív terápiára, a relaxációs és
szimbólumterápiára. Fontos, hogy a páciens tájékozott legyen a tervezett váltásokról, s az
képezzeaz indító terápiás szerződés részét.
Holés mikor történik az integráció?
Módszerkombinálás esetén szükség van pszichoterápiás együttműködésre a terapeuták
között. Módját és mértékét a gyakorlati tapasztalat adja meg. Nem igényel feltétlenül sok
időt, formalizált megbeszélési sorozatot. Ugyanakkor elégtelen, ha a terapeuták kapcsolati
beállítódásának kölcsönhatása helyett formális adatközlésre redukálódik. A megbeszélés szük-
ségességétjelzi, ha valamelyik terapeuta elbizonytalanodik, a másikkal szemben kritikussá
válik,vagy túlságosan rátámaszkodik, azt érezve, hogy „úgyis kollégája viszi igazán a terápiát."
Érdemes a pácienssel tisztázni a kombinált kezelés előnyeit, esetleges hátrányait, nehézségeit, s azt, hogy
jelezze a kölcsönhatásból adódó zavarokat. Számítani kell arra, hogy többszemélyes kapcsolati konfliktusok
megjelenhetnek abban, ahogyan a páciens a párhuzamos terápiák egymás közötti viszonyát kezeli.
A pszichoterápiás rezsimben külön fórumok szolgálják a kezelések közötti integrálást.
Párhuzamos terápiák esetén megtörténhet, hogy a terápiák között rejtve marad a kialakuló
krízis,egyik terapeuta sem fordít kiemelt figyelmet a betegre, aki így „elveszik".
 188 1. A pszichoterápiák közös kérdései 1.4. A kezelésikombináció kérdései 189

Ha a terápiák szereplői külön személyek, mint például anya-gyerek párhuzamos Képviselői szerint szintézist alkot az analitikus pszichológia, a humanisztikus-egziszten-
terápiája esetében, akkor az integráció az érintettek kapcsolatának változásában érheto ·ialisra megközelítés és a keleti, meditatív bölcselet között. Programjában, képzésében
tetten, mérhető fel. Lelenrős helyet foglalnak el a spirituális-sámánisztikus-ezoterikus elemek. Hazánkban is
!an szervezete (Integrál Akadémia). Világszemlélete alapján leginkább a transzperszonális
Integratív irányzatok aközelítések közé sorolható.
01et,

A pszichoterápiás módszerek kombinálásának, integrálásának igénye olyan mozgalmak,

iskolák megteremtésére vezetett, melyek kifejezetten különböző elméletek, módszerek
eljárások egybeépítésére törekszenek. A megközelítések egy része módszerek egybeilleszté'.
sét jelenti, mások szintézisre, egy-egy elméleti-módszertani-világképi irány összefogására
tesznek kísérletet.
Az integratív megközelítések legjobb összefoglalása Norcrofftól származik (Norcroff
2005). Megkülönböztet elméleti integrációt, asszimilációt, a közös tényezőkből kiinduló
elméletet, valamint multiteoretikus megközelítést.
Az elméleti integráció a legnehezebb s jelentené egyben a legmagasabb szintet. Az asszimilatív integrációnál
egy koherens elméletrendszer a kiindulás, amihez azután más irányzatok-módszerek elméletét építik hozzá.
A közös tényezők máig leginkább szisztematikus keresését Roge-rs „szükséges és elégséges" feltételei jelentet-
ték. A multiteoretikus megközelítésnél nem akarják egybeépíteni a különböző elméleteket, hanem azt kere.
sik, hogy hogyan lehet együtt működtetni azokat, vázat adni egynél több elmélet használatának. Két válto-
zata a transzteoretikus modell, amelyikben a változás lépcsőit különböző módszerekből veszik, és
a multiteoretikus, ahol a különböző elméletek stratégiáit hozzák funkcionálisan egymás mellé.

Hazánkban a viselkedés- és kognitív terápiás vonalból vált ki az integratív megközelítés.

Az egyesület (Integratív Pszichoterápiás Egyesület) 1993-ban jött létre mint elfogadott
módszer.
Eszközei sokrétűek.

A módszer célja, hogy sokféle eszközt biztosítson a terapeuta számára, aki így a megbetegedések, elakadások
széles spektrumát tudja kezelni. A terapeuta felméri a kliens motivációját, én-erejét, kiválasztja és személyre
szabja a megfelelő technikát. Álláspontjuk szerint a képzett terapeuta a terápia során mindig az adott pilla-
natban legalkalmasabb módszert használja, akár egy terápiás ülésen belül is.

Az integratív terápia alkalmazott módszerei: módosult tudatállapot (hipnózis), ka-

tathím-imaginatív pszichoterápia (KIP),énállapot terápia (ego-state therapy EST), reg-
resszió, viselkedésterápia, ericksoni terápia, Bradshow (kettős regresszió), neurolingvisztikai
programozás és még sok más apró eljárás.

Az integratív pszichoterápiában kiemelt szerepet kapnak a módosult tudatállapottal dolgozó technikák,

mint a relaxáció, mélyhipnózis. Ezeket kognitív-viselkedésterápiás eljárásokkal egészítik ki.
A módosult tudatállapottal dolgozó technikáknál az elméleti háttér a mélylélektani személyiségelmélet,
patogenezis és terápia-elmélet. A terápiák a rövid és középhosszú tartományba esnek.

A világképet, világmagyarázatot ígérő, a pszichoterápiákat metapszichológiájában mint-

egy föléjük épülten összefogó irány tipikus képviselője az „integrál pszichoterápia" (Wilber
2008), ami az elmúlt években sok hívet szerzett, s sok vitát kavart. Az integrál pszichológia
emberképében és fejlődéselméletében a terápia során egyre magasabb szintekre lehet
eljutni.
 190 1. A pszichoterápiák közös kérdései
Pszichoterápia és gyógyszeres keze/es kölcsónhatása
A kérdéskör története hullámzásokkal, konfliktusokkal telített. Az egyik póluson
a gyógyszeres kezelés és a pszichoterápia, ezen keresztül a pszichoterapeuta és a pszichiáter
éles szembeállítása található, a másikon a kapcsolódó problémák summás elintézése azzal
hogy jó, ha a páciens szükség szerint kap gyógyszert, és részesül pszichoterápiában.'
A kutatási adatok összességében azt mutatják, hogy a pszichoterápia kombinálása gyógy.
szerrel előnyösebb, mintha az egyik vagy másik kezelési formát önmagában alkalmazzák
s a terapeuták döntő része kezel olyan pácienst, aki gyógyszert is kap. '
Zavart okoz, ha a gyógyszeres kezelést és a pszichoterápiát azonos kategóriának vesszük. Az előző neuroké.
miai-neurobiológiai, az utóbbi kapcsolati folyamat. Ebben a vonatkozásban külön kérdéskör a gyógyszersze.
repe a kapcsolati folyamatban. További bonyodalmat okoz, hogy feszültségoldó szerek használata társadalmi,
lag része pszichés/kapcsolati problémák megoldásának, öngyógyítási kísérletnek.
Az egyik oldalon a pszichofarmakonok lehetővé teszik pszichésen súlyosan beteg, kap.
csolatképtelenné vált emberek oldását. Lehetővé vált a pszichiátriai osztályok megnyitása,
a pszichiátria reformja. Számos beteg nem lenne hozzáférhető a pszichés megközelítés szá-
mára pszichofarmakonok nélkül. Másrészt tény, hogy korábban a pszichofarmakonokat,
különösen a nyugtatókat arra használták, hogy a szorongó, feszült, pszichoszomatikus bete-
gek tüneteiket, panaszaikat letompítsák. Ezzel az érdemi kezelést jelentő pszichoterápia
számára nehezebben hozzáférhetővé váltak, terhelhetőségük, megoldási kapacitásuk hosz-
szabb távon csökkent.
A placebokérdésnek az átlagosnál nagyobb jelentősége van. Szigorú értelemben a vizsgálarokban lehetetlen
feladat „hatóanyagmentes", ,,placebo" pszichoterápia beépítése, hiszen a placebohatás belső beállítódásból,
kapcsolati viszonyulásból adódik össze, s nem lehet kapcsolatmentes kapcsolatot, mint placebo pszichoterá-
piát létrehozni. A tisztán összehasonlítható viszonyokat bonyolítja, hogy a gyógyszeres kísérleti helyzetben
is általában nagyobb kapcsolati figyelemben részesül a páciens.
A diagnózis-indikációkérdése
A kérdéskörnél beleütközünk a diagnózis-indikáció problematikájába. Nem csupán
a diagnosztikus kategóriák bizonytalanságáról, a betegség-egységek megkérdőjelezhető
voltáról, a pszichoterápia specifikus diagnosztikus igényéből (például pszichodinamikai
hipotézishez nem lehet gyógyszert illeszteni) adódó eltérésekről van szó.
Az egyik fő különbség szemléleti. Gyógyszeres kezelésnél azt várjuk, hogy a páciens
engedje át magát a gyógyszer hatásának, pszichoterápiában pedig azt, hogy vegye egyre
jobban kézbe problémái megoldását. Gyógyszer adásakor abból indulunk ki, hogy az agyban
olyan kémiai zavar van, ami felett a páciensnek nincs ellenőrzése. Pszichoterápia során arra
számítunk, hogy a páciens olyan lelki, viselkedésbeli zavarban szenved, mely felett kontrollt
nyerhet.
Az eltérés a beállítódás szintjén van, hiszen pszichológiai változás hozhat létre neurobiológiai szintű válto·
zást, és neurobiológiai szintű változás következtében pszichológiai változás jöhet létre.
1.4. A kezelésikombináció kérdései 191
A pszichoterápia során alkalmazott farmakoterápia kapcsán vizsgálni kell a gyógyszer
hatását
• a kórképre/tünetre
a páciens motivációjára
• a szenvedésnyomásra
a terápiás kapcsolatra
Terápiás
kapcsolat és gyógyszer
A gyógyítói kapcsolat és gyógyszerelés vonatkozásában, a negatív viszonyok figyelmen
kívül hagyásával sematikusan négy típust különböztethetünk meg, melyek alapvetően
eltérő kapcsolati folyamatot eredményeznek:
• gyógyszer- terápiás kapcsolat nélkül
• gyógyszer- ,,jó kapcsolatban" (compliance - a páciens együttműködő az orvossal)
• ,,jó kapcsolatban" - gyógyszer (terhelhető pszichoterápiás szövetség mellett - tüneti,
kiegészítő)
• pszichoterápia - gyógyszerelés nélkül
A tabletta a beteg számára a terápiás kapcsolat fontos tárgyává válhat. Szimbolikusan
helyettesítheti a távollévő terapeutát, függetlenséget biztosíthat tőle, erőt adhat a félt hely-
zetekben, segítheti a konfliktusok elkerülését. Lehet fenyegető ágens, ami korlátozza
a páciens autonómiáját, alávetetté teszi, akaratán kívül befolyásolja. Ez utóbbi jelenik meg
a mellékhatásoktól való túlzott félelemben, azok felerősítésében. A gyakorlatban
a pszichoterápiás kapcsolat indikátorává válik, hogyan kezeli a páciens és a terapeuta
a gyógyszerelés kérdését. Beilleszti-e a terápiás folyamat keretébe, vagy a gyógyszer
a páciens és a terapeuta között zajló harc eszközévé válik; másrészt a terápia folyamán
jelentősen módosulhat a páciens attitűdje a gyógyszerrel szemben.
Gyógyszerés pszichoterápia interakció
A gyógyszeres kezelés-pszichoterápia kölcsönhatása négy kategóriába sorolható:
• véletlenszerű, esetleges
• ellentétes
• összegződő
• egymást erősítő
A hatás összegződése kapcsán vizsgálandó, hogy nem elégséges-e önmagában csak
gyógyszert adni vagy csak pszichoterápiát végezni. A döntés a költség/haszon elemzés
vonalába tartozik. Egyértelmű a kombinált kezelés elsőbbsége, ha a kölcsönhatás egymást
potencírozó, az eredményességet növeli, s a szükséges ráfordítás csökken.
A középsúlyos depressziók gyógyításában a kutatások szerint a kombináció egyértelműen hatásosabb, mint
1 magában az antidepresszáns kezelés vagy pszichoterápia.
 192 1. A pszichoterápiák közös kérdései 1.4. A kezelési kombináció kérdései 193

Jogos felvetni a gyógyszerelés esetleges káros következményét. A szokványos mellék. -e-dése megfeneklik, tévútra fut, káros irányban alakul. A pszichoterápiás szerződéshez
1
hatáson túl beléphet \;nos szinten, vagy mintegy hordozó hátteret adva, csatlakoznia kell a kezelés alapstraté-
a pszichés elviselő és feldolgozó kapacitás csökkenése; :;,rához tartozó megállapodásnak (a példában ez az addiktológiai kezelés egésze).
• pszichés szférába bevonható tartalmak/folyamatok szomatizálása; - ~ pszichoterápiás szerződés nem elégséges, ha a megállapodás követése önmagában
• a gyógyszer megoldási eszközként való használata; em biztosítja a hatékony kezelést, hanem ahhoz egy másik kezelési megállapodás követé-
egyes szereknél hozzászokás, függőség kialakulása; ~éreis szükség van (pszichoszomatikus beteg esetében például a belgyógyászati részre).
• interperszonális kapcsolatrendszerben a betegszerep erősítése; Beállítódásokösszekapcsolására van szükség akkor is, ha a páciens állapota, helyzete miatt
• borderline betegnél a közelség, befolyásolás, autonómia érzés problematikájának felerö. nem lehet teljes pszichoterápiás szerződést kötni.
sítése.
A terapeuta-páciens közöttipszichoterápiásszerződés nem elégséges
Általánosságban azt lehet mondani, hogy nincs különösebb ellenjavallata a kombinált • addiktológiai betegek
kezelésnek. Inkább azt kell vizsgálni, jelent-e többletet a csak pszichoterápiás kezeléssel • pszichoszomatikus betegek
szemben, s nem terheli-e meg a terápiás hozamnál nagyobb mértékben a kapcsolatot. • pszichotikus betegek
A kombinált kezelés természetesen ellenjavallt minden olyan esetben, amikor valame. családterápia esetében.
lyik - akár a gyógyszer,akár a pszichoterápia - ellenjavallt.
szerződés nem lehet teljes
A terapeuta-páciensközöttipszichoterápiás
A gyakorlatban a beteg sokszor úgy kerül pszichoterápiába, hogy közben már gyógyszeres kezelésben részesül.
A kombinált kezeléssel új helyzet alakul ki, ezért szükséges tisztázni a viszonyokat, s felül kell vizsgálni az indi- • gyermekterápia
kációt, hogy számíthatunk-e additív vagy szinergiás kölcsönhatásra. Nehezebb kérdés, s a pszichoterápiás kap- • krízisintervenció
csolat krízisére utal, ha a páciens terápiás egyetértés nélkül kezd el párhuzamos gyógyszeres kezelést. • pszichotikus betegek
• osztályoskezelés esetében.
A terápiás beállítódások összekapcsolása

A terápiás beállítódással a kezelő stratégiai kapcsolati működését emeljük ki, beleértve Hivatkozott irodalom
a mögöttes szemléletet, a gyógyításról alkotott képet, ahogyan általában is beszélünk
orvosi, pedagógusi viszonyulásról. Vannak olyan területek, kórképek, ahol a hatékony keze, Norcross,JC, & Goldfried, MR. (szerk.): Handbook of psychotherapyintegration(2nd ed.).
léshez különböző terápiás beállítódások kombinációjára van szükség, s ahol ezek között New York, Oxford University Press, 2005.
a beállítódások között a pszichoterápiás attitűd fontos, de nem az egyetlen, esetleg nem is
a legfontosabb helyet foglalja el. Tipikusan ilyen az addiktológiai betegek kezelése, több-
Javasoltirodalom
nyire ilyen a pszichotikus, pszichoszomatikus betegeké. Ezzel találkozunk sokszor
a gyermekterápia kapcsán, ilyen a családterápia, amihez más kezelés társul. A beállítódási Buchheim,P. ed.: Psychotherapie und Psychopharmaka. Stuttgart, Schattauer, 1997.
kombináció kérdése megjelent a bentlakásos pszichoterápia, és a pszichoterápia - gyógysze, Cameron, P., Ennis, J, Deadman, J. ed.: Standards and Guidelines for the Psychotherapies.
res kezelés tárgyalásakor. Toronto, University of Toronto Press, 1998.
Nem csupán komplexitásról van szó, hanem arról, hogy ezek a beállítódásokütköznekeífY• FürediJ., Buda B. szerk.: A pszichoterápiaműhelyei - módszerkombinációkés indikációi<.
mással. Az ellentét csak részben oldható fel, a megoldás nem jószándék kérdése. Budapest, Medicina, 1990.
A pszichoterápia annyival bonyolítja a kezelés egészét, hogy a kapcsolat nem csak hordo- Gilot, LB.: Integral Approach in Transpersonal Psychotherapy. The Intemational]oumal of
zója, hanem tárgya is a terápiás folyamatnak. Studies, 22:78-83, 2003.
Transpersonal
L'Anné Gy.: Integratív törekvések a pszichoterápiában. Psychiat. Hung. 10:31-48, 1995.
Pszichoterápiás szempontból a drog fogyasztása tünet. A tünettel a pszichoterápiában hosszabb-rövidebb
Wilber,K.: Integrálszemlélet.Budapest, Ursus libris, 2008.
ideig együtt kell élni. A módszer függvényében megértésen, feldolgozáson, gyakorláson keresztül várható
oldódása. Addiktológiai szempontból kezelési hiba, ha nem tekintjük elsőrendű célnak a drogfogyasztás leá·
llítását, mivel hozzájárulunk a kóros, előrehaladó destruktív kör fenntartásához.

Más megfogalmazásban a terápia egészének komplexitása meghaladja a pszichoterápiás

kapcsolatot. Pszichoterápiás oldalról ahhoz, hogy a terápiás folyamat hatékonyan működ·
jék, a pszichoterápiás szerződés kevésnek bizonyul. Ha csak arra támaszkodunk, a beteg
 197

ezetés
SzóNYI
GABOR

Az egyes fejezetek és alfejezetek támaszkodnak tartalmukban a korábbi kiadásokra,

Je a teljes rész szerkezete, hangsúlya változik, ami megjelenik a felosztás megváltozásában,
ralamint az egyes fejezetek és alfejezetek belső felépítésében.
A felosztás alapját a dominánsan alkalmazott alaphelyzetből következő terápiás munka-
mód adja. Ennek megfelelően a három alrész: elsősorban egyéni terápiás módszerek; első­
orban csoport-módszerek; családterápiák. Ezeken belül kerül sor a módszer/irányzat vezető
pszichológiájábólkövetkező csoportosításra.
Egy-egy módszer tárgyalásának aránya igyekszik tükrözni, hogy az hogyan, mennyire
van jelen a hazai terápiás, képzési gyakorlatban, szakirodalomban. Bár támaszkodunk rá,
de valamennyire szakítunk azzal, hogy a pszichoterápiás tanácsi tagság döntse el a szerepel-
tetés mértékét. Az egyes módszerek bemutatásában az elméleti alapok a feltétlenül szük-
séges mértékben jelennek meg; a korábbinál nagyobb hangsúlyt kap az, hogy hogyan,
s milyen keretekben dolgozik a terapeuta.
Az elsősorban egyéniterápiásmódszerekalrész azt tükrözi, hogy a hazai pszichoterápiás
gyakorlattúlnyomó része a mélylélektani és a magatartás-lélektani pszichológiára, valamint
ezekkombinációjára épül. E mellett jelen van a rogersi és a transzperszonális megközelítés.
A mélylélektanialapú megközelítésekvagy jelenleg is a pszichoanalízisre épülnek, vagy
abból váltak ki, önálló elméletet/gyakorlatot kifejlesztve. A pszichoanalízis elméletét és
módszertanát számos, összefoglalóan analitikus pszichoterápiaként emlegetett eljárás alkal-
mazza,szorosabb képzési közösséget is megvalósítva. A pszichoanalízisből kivált, s önálló
elméletet-gyakorlatot kialakított módszerek közül hangsúlyosan leginkább a jungi analízis
és az individuálpszichológia van jelen - itt is önálló fejezettel. Nehezebb döntés, de
a markáns jelenléttel nem rendelkező irányzatokat (aktív analízis, lacani analízis, tranzak-
ció-analízis) rövidebben, közös fejezetben mutatjuk be. A tranzakció-analízis egyben joggal
sorolható - és érintődik is - a humanisztikus pszichológiák közé. Egy további fejezetben
foglaljuk össze az analitikus-pszichodinamikus, önálló hazai képzéssel általában egyelőre
nem rendelkező módszereket, melyek közül több jelentős elmozdulást mutat (például
manuálok kidolgozásával) a kognitív-viselkedésterápiák felé. Itt is van kivétel, a hazai fej-
lesztésű, részletesebb elméleti kidolgozásával még adós dinamikus rövid terápia (DREAM).
A magatartás-lélektani alapú megközelítésekszintén igen széles gyakorlatot, képzést, válto-
zatos eljárások csoportját fogják össze. A bemutatás követi a kognitív fordulatból adódó
szétválasztást, s így jól érzékelhetővé teszi a terapeuta munkamódváltását.
A hangsúlyukban kognitív módszerű terápiák közé kerülnek az újabb, valamennyire
dinamikus szemléletet integráló eljárások is.
A fejezet egymáshoz kapcsolódóan bemutatja azokat az újabb, magatartás-lélektani
eljárásokat, melyek a meditációból, transzperszonális szemléletből építenek be módszereket
 198 2. Főbb irányzatok és formák Bevezetés 199

(például mindfulness terápia), valamint azokat, melyek pszichodinamikus szempontoka A csoportok bemutatása végén, új helyen van a nagycsoport fejezet. A pszichoterápiás
integrálnak, speciális betegcsoporthoz alkalmazva a módszert (például dialektikus vise[k~ art-módszerek kiscsoport formát takarnak. A gyakorlatban különleges helye és szerepe
désterápia). e ,,op a nagycsoportnak, ami nem önálló pszichoterápiás forma. A nagycsoport helyzet,
A köztes-kombinált pszichológiájúmegközelítések közé azok a módszerek kerültek, melyek ';:ény és folyamat jelentős mértékben eltér a kiscsoporttól. Hangsúlyosan tárgyalásra
nem sorolhatók/nem sorolják magukat egyértelműen sem a dinamikus-mélylélektani, sern ~erülszerepe, speciális dinamikája s vezetésének kérdései.
a magatartás-lélektani, sem a humanisztikus vonalba, s módszertanuk speciális elem köré A családterápiákesetében az alaphelyzet annyira meghatározó, hogy eddig is együtt
szerveződik - mint a hipnoterápia és a relaxációs és szimbólumterápia. kerültek tárgyalásra. Hangsúlyváltás, hogy jobban bemutatásra kerül, hogyan dolgozik/dol-
~o:nak a családterapeuták.
A humanisztikuspszichológiánalapuló személyközpontú megközelítés hosszú ideje jelen " A másodikrész valamennyifejezete vagy új, vagy jelentős mértékbenátdolgozotta korábbi
van a hazai szcénában. Ugyanakkor klinikai-pszichoterápiás megjelenése halvány, bár szereplőkhöz képest.
kiadásban
szerepel az elismert módszerek között. Jóval nagyobb a szerepe a tanácsadás világában.
A fejezet egyben tárgyalja a legfontosabb, a humanisztikus lélektanhoz sorolható módszert
is (például logoterápia, Gestalt-terápia).
Új fejezet foglalkozik a transzperszonális
pszichológiaimegközelítésekkel.
A transzperszoná-
lis pszichológia szellemi vonulatként egyre erősebben mutatkozik, bár szervezeti-képzési és
terápiás gyakorlata kellően nem körvonalazott; az ide sorolható módszerek egy részének
elméleti alapvetése megfelelő kritikával kezelendő.
Az elsősorban csoport-módszerek adják a második alrészt.
A csoport-helyzet - ahogy az egyéni helyzet is - számos olyan hatással rendelkezik, ami
érdemben befolyásolja a terápiás kapcsolatot és folyamatot. Majdnem minden egyéni
irányzatot alkalmaznak csoport-formában is, többnyire anélkül, hogy a csoport-helyzetből
következő elméleti-módszertani vonatkozásokat, eltéréseket a saját elméletből [evezett
módon kidolgoznák, tárgyalnák. Ebben a fejezetben azokat a módszereket vesszük sorra,
melyeket alapvetően csoportként dolgoztak ki és csoportként gyakorolnak; elméletükben
hangsúlyos a csoportelmélet, pszichológiájuk részben a csoportelméletből következik, vagy
valamelyik egyénpszichológia továbbfejlesztése csoportpszichológiává.
A felosztás kiindulása a csoportban alkalmazott módszer, ezen belül a folyamat struktu-
rálása és a verbális rész szerepe.
Az egyes módszerek bemutatásakor nagyobb hangsúly kerül a specifikuscsoportelméleti
részre, a csoporthelyzet specifikus kezelésére, a csoportvezető szerepére, működési sajátos-
ságaira.
A felosztás alapja - amennyire ez megítélhető - a hazai gyakorlat, figyelemmel a pszi-
choterápiás alkalmazásra. Ugyanakkor azt is tekintetbe vettük, hogy a csoport ritkán kerül
önálló pszichoterápiás alkalmazásra, miközben kiegészítő terápiás és nem-klinikai alkalma-
zása rendkívül széleskörű. Három nagyobb csoportban tárgyaljuk ezért a csoport-pszicho-
terápiákat:
• A pszichodráma csoport és alkalmazásai
• Verbális-dinamikus-analitikus csoportok
• Mozgás- és testélmény alapú pszichoterápiák; más nonverbális módszerek

Mindháromból van pszichoterápiás képzés és alkalmazás is. A fejezetek azonban nem

csak a speciális pszichoterápiás módszereket, hanem számos további eljárást is röviden
bemutatnak, segítve a tájékozódást.
 200
2 .1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek
2 1.1. Mélylélektani alapú megközelítések
2 1 1. Pszichoé.naf'· 's, os,_1 1oanalítikus psz,chote1áp1ák
SZŐNYI GABOR
A pszichoanalízisről
Amikor pszichoanalízisről beszélünk, egyszerre van szó egy nagyon tág, komplex, sokdi-
menziós területről és szűkebb értelemben a pszichoanalitikus módszerről. A pszichoanalízis
szerteágazó, a társadalomtudományi s egyre inkább az idegtudományi határterületeket is
megtermékenyítő elméletek sokszínű rendszere. Az elmúlt több mint száz évben a nevelés
és a művészetek egyaránt merítettek a pszichoanalízisből, ami megváltoztatta az ember
lelki működéséről kialakított közgondolkodást. Az analitikus elmélet és szemlélet - mint
,,pszichodinamikus megközelítés" - jelen van számos pszichoterápiás eljárásban, s a pszich0 •
dinamikus pszichiátriában is.
A pszichoanalízis „lelke" az analitikus módszer, az analitikus munkamód. Ennek legfőbb
őrzője a Nemzetközi Pszichoanalitikus Egyesület (s rajta keresztül annak tagegyesületei),
amelynek közel száz éve központi tevékenysége az analitikusok képzése. Erre épül
a „standard analitikus" gyakorlat, ami a tapasztalati bázisa a pszichoanalízis elméleti és
módszertani fejlődésének. A nemzetközi egyesületen kívül is van számos analitikus egyesü-
let, analitikus képzés - az eltérés a nemzetközileg akkreditált közös követelmények garan-
tált megléte s a klinikai munka ez által biztosított kölcsönös megérthetősége.
Az analitikus módszer kisebb-nagyobb módosításai, alkalmazott formái teszik ki a tágabb
értelemben vett analitikus gyakorlatot. Analitikus pszichoterápiákkéntazokat az eljárásokat
foglaljuk össze, melyek a pszichoanalitikus személyiség-, fejlődés-, betegség- és terápiaelmé-
letet követik, de módszertanilag az analitikus munkamód valamilyen módosítását alkal-
mazzák. A módosítás vonatkozhat csak az eljárásra, de többnyire egyben a képzésre is.
Azaz analitikus pszichoterápiával egyaránt dolgoznak képzettségük szerint analitikusok és
analitikus pszichoterapeuták (ami fordítva, a standard analízis vonatkozásában nem áll
fenn).
A kört még tágabbra vonva beszélünk analitikus-pszichodinamikus terapeutákról, illetve
terápiákról. Ez a kifejezés lazán összefoglalja mindazokat az eljárásokat, terápiás megközelíté·
seket, melyek részben vagy döntően az analitikus elméletre, szemléletre építenek, abból
részeket eklektikusan kiemelnek, más irányzatok elemeivel kevernek, miközben az analitikus
munkamód egyes lényeges vonásai már nem tartoznak bele technikájukba, képződésükbe.
A hazai fogalomhasználatban van némi bizonytalanság. Ebbe belejátszik, hogy a standard analízis egyike a:
elfogadott pszichoterápiás módszereknek - így „pszichoanalitikus terápia" vagy „pszichoanalitikus pszicho•
terápia". Ugyanakkor analitikusnak azt nevezzük, aki standard analitikus képzésben részesült és standard
analíziseket is folytat. Akiket nemzetközileg „pszichoanalitikus pszichoterapeutáknak" neveznek, hazai elne·
vezésükben „pszichoanalitikusan orientált pszichoterapeuta" megjelölést kapnak. Képzésük tartalma: pszi·
2.1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 201
choanalitikus pszichoterápiás tevékenységre, alapvetően középhosszú és hosszú analitikus pszichoterápiákra
való felkészítés. Amit nemzetközileg analitikusan orientált pszichoterápiaként (pszichodinamikus pszichote•
r:ípiaként) foglalnak össze, az itthon a pszichodinamikus terápiás felkészültségnek és munkamódnak felel
n,eg. Magyarországon a pszichoanalitikusok és a pszichoanalitikus pszichoterapeuták (vagyis az itthoni elne-
,·ezés szerint a pszichoanalitikusan orientált pszichoterapeuták) képzése jórészt közös, sok elemében azonos;
a: eltérés a képzésben a személyes terápiában (analitikussághoz standard analízis), rovábbá a terápiás gyakor-
latban található.
Ennek megfelelően a fejezetben a pszichoanalitikuspszichoterápiamegjelölés a hazai kép-
·ési elnevezésben pszichoanalitikusan orientált pszichoterápiára vonatkozik, az analízis
~dig a standard analitikus terápiát jelenti.
A különböző dinamikus-analitikus-mélylélektani módszerek elhelyezéséhez legalább
a következő három dimenziót érdemes figyelembe venni:
c1)az eljárásban milyen mértékben kap-kaphat teret a pszichoanalitikus módszer;
b) az eljárás alapvetően megtartja-e a pszichoanalitikus elméletet, vagy az ötvöződik
_ többnyire eklektikusan - más elméletekkel a terapeuta gondolkodásában, a technikai
elemek pedig módszertanában;
e) ,,származtatás"
Utóbbiba tartoznak azok a mélylélektani irányzatok, melyek elméletükben és módszer-
tanukban a pszichoanalízisből indultak, de attól lényeges vonásokban eltérnek, önálló
elméletet fejlesztettek ki - ennek megfelelően saját képzéssel rendelkeznek.
Ide tartoznak továbbá azok a csoport-, család-, közösségi terápiás és szervezetfejlesztési
irányzatok, melyek az analitikus fejlődés- és személyiség-lélektanra építve azt a formából
következő irányban elméletileg és módszertanilag továbbfejlesztették (csoportanalízis,
analitikus pszichodráma, mozgásterápia, családterápia, szervezetfejlesztés). Mind a két
jelzett csoportra igaz a rokoni kapcsolat a pszichoanalízissel, de abból önmagában nem
érthetők meg. Gyakorlatuk a pszichoanalízistől eltérő munkamódot kíván, s elsajátítá-
sukhoz speciális elméleti-technikai képzésre van szükség.
Az szakmai-szakmapolitikai érdekesség, hogy a pszichoanalízissel szembeni kritikák többnyire a szűkebb érte-
lemben vett analízist és analitikusokat érik, ahogy a pszichoanalízishez kapcsolódó sztereotípiák is rájuk
vonatkoznak. (,,Ortodox pszichoanalitikusról" gyakran olvashatunk, ,,ortodox analitikus-dinamikus pszicho-
terapeutáról" nem.) A filmekben például még a pszichiátereket is gyakran úgy ábrázolják, hogy a páciens
fekszik, a pszichiáter mögötte ül vagy jár-kel, jegyzetel s értelmezget.
Egyszerű gyakorlati felosztás, ha az ülésszám/terápiahossz alapján megkülönböztetünk
rövid,illetve hosszú analitikus terápiákat. A rövid terápiák esetében többnyire eleve meg-
határozzák az ülésszámot, míg a hosszú terápiák általában határozatlan időtartamúak.
A hosszú terápiák közé tartoznak a pszichoanalitikus pszichoterápiák, valamint a standard
analízis.
Néhánytörténeti szempont
A pszichoanalízis megteremtése egyértelműen Sigmund Freud (1856-1939) nevéhez
kötődik. Szoktak ezért freudizmusrólis beszélni, bár Freud elméletét és gyakorlatát nyitott-
 202 2. Főbb irányzatok és formák
nak tekintette, s a mai pszichoanalízis természetesen jelentős mértékben eltér a Freud éle.
tében kialakulttól.
Kultúrtörténeti érdekesség, hogy miért olyan hihetetlenül nagy a Freud személyével, élettörténetével, levele.
zésével, munkásságával foglalkozó irodalom; a pszichoterápia más személyiségeivel ennek töredéke sem jött
létre. Az analíziskritikák egy része ma is Freud egy-egy tézisét vitatja, függetlenül attól, hogy a modern ps:i.
choanalízisnek mi a szemlélete, munkamódja. Másrészt, ahogy az analitikus elgondolások, fogalmak beárarn.
lottak a közgondolkodásba, kialakult a pszichoanalízis „vulgáranalitikus" leegyszerűsítése (,,azért gyilkolt
ilyen brutálisan, mert kiskorában az anyukája csúnyán bánt vele").
Freud módszerét még a 19. század utolsó évtizedeiben alakította ki. Hisztériás betegeivel
kísérletezve fokozatosan elengedte az orvosi hipnózist, s a szabad asszociációra tért át.
Önanalízise a belső pszichés jelenségek komolyan vételéhez, a személyiségről, a mentális
működésről pedig alapvető elképzelések megalkotásához segítette. 1900-ban megjelentetett
Álomfejtéseegy új korszak kezdetét szimbolizálta a pszichológiában.
Freud hitt abban, hogy a pszichoanalízis előbb-utóbb besorolódik a természettudományok közé. A valóságban
- talán szerencsére - a pszichoanalízis megmaradt a természet- és társadalomtudományok, az akadémiai
pszichológia és az önálló, az egyetemektől független létezés között.
A pszichoanalízis először Közép-Európában vert gyökeret (Bécs, Zürich, Budapest, Ber-
lin), majd az angolszász világban. Mára minden földrészen jelen van. A Nemzetközi Pszi-
choanalitikus Egyesület (International Psychoanalytical Association - IPA) 1910-ben
alakult. A húszas években formálódott ki az a képzés (,,háromosztatú modell" - személyes
analízis, elméleti képzés, szupervízió), ami ma is a közös alap, tartalmát, formáját az IPA
őrzi. Az analitikus képzés szerkezete egyben minta a legtöbb pszichoterápiás képzés számára:
két olyan elemet tartalmaz - a szupervíziót és a módszer személyes megtapasztalását-,
amely egy akadémiai képzésben megfelelően sok szempontból nem biztosítható.
A magyar egyesület az elsők között alakult meg, 1913-ban. (1948-ban „önként" feloszlott, majd 1975-től­
egyedüliként a szovjet blokkból - kezdte meg reintegrációját az IPA-ba.) A magyar analitikusok kiemelkedő
szerepet játszottak a pszichoanalízis történetében. FerencziSándor (1873-1933) ma is az egyik legnagyobb
név, szemlélete jelen van a modern analitikus módszerben, de hosszú listával büszkélkedhetünk Ferenczi
mellett is. A pszichoanalízis történetében a magyarok szerepe, hatása jelentős; a „budapesti iskolát" önálló
fejlődési vonalként tartják számon. Sokan hagyták el az országot, s játszottak kiemelkedő szerepet más
országok analitikus mozgalmában (lásd például Mészáros 2008). Az itthon maradottak közül HermannImre,
a külföldre kerültek közül Bálint Mihály hatása a legjelentősebb.
Az első időben az elmélet új hangsúlyai, új megközelítései mentén többen önálló irány•
zat megalapozásával kiváltak az analitikus mozgalomból, így Jung (jungi analízis), Stekel
(aktív analízis), Adler (individuálpszichológia), ma is eleven elméletet, irányzatot, képzést,
módszert képviselve.
Érdekes módon a képzési rendszer kialakulása óta önmagában elméleti eltérés miatt nem került sor kivá·
lásra; úgy tűnik, hogy a pszichoanalízis elég jól integrálja a különböző elméleti megközelítéseket. Ma
a pszichoanalízist - legalábbis belülről - elméletek együttélésének tekintik. Lacan kiválására a hatvanas
években alapvetően a képzésben elfogadott rendszer elutasítása miatt került sor; az analitikus elméletek ma
kisebb-nagyobb mértékben Lacan elgondolásait ugyanúgy beépítik vagy vitatják, mint számos más analitikus
elméleti megközelítését.
2.1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 203
A pszichoanalízisen belül ma a legfontosabb irányzat az én-pszichológiai, a tárgy-
kapcsolati, a szelf-pszichológiai és az interszubjektív szemlélet. Az analitikusok többsége
,akorlatában eklektikus, nem sorolja magát iskolához. A nemzetközi vegyes esetmegbe-
!?\
,-él6 csoportok tapasztalata szerint a különbségek inkább az elméleti hozzáálláson keresz-
, mintsem a gyakorlati munkamódban érhetők tetten. A főirányban leginkább az anali-
·n:.11
rikusműködésmódja, az analitikus belső érzelmi-asszociatív tapasztalásának, reflexióinak,
átélésének a terápiás kapcsolatban és megértésben való „itt és most" felhasználása,
a páciens érzelmi-indulati tartalmazása, a megértési folyamatban a tudás reflektív-utólagos
iellegénekviselése közös (,,áttétel-viszontáttételben dolgozás", ,,apres coup").
Miről szól a pszichoanalízis?
A pszichoanalízisnek három összetevője van:
pszichoanalitikus pszichológia (fejlődéslélektan, személyiség-lélektan, betegségtan);
• analitikus munkamód (az „alapszabály" - azaz a szabad asszociáció és az analitikus beál-
lítódás az egyenletesen lebegő figyelemmel, technikai neutralitással);
és az analitikushelyzet (kötött időtartamú, gyakori ülések, a páciens fekszik, az analitikus
mögötte ül, nyitva hagyott terápiahossz stb.).
Az analitikus helyzet - és ezzela pszichoterápiás
helyzet- felfedezésének gyakorlati jelen-
tősége vetekszik az előző kettőével, bár a freudi felfedezések tárgyalásakor - Freudhoz
hasonlóan - többnyire elhanyagolják kiemelését. Ugyanakkor ez hordozza a pszichoanalízis
mint mai értelemben vett pszichoterápiás szakma sajátosságait, s leginkább itt körvonala-
~ódika pszichoanalízis - pszichoanalitikus pszichoterápia közti eltérés.
Freud bevonta a belső világot, a szubjektumot, a személyes tapasztalást a pszichológiai munka, a terápia
körébe. Ezzel kitágul a terápiás viszonyulás (például fontossá válik a terapeuta személyes, belső tapasztalása,
átértékelődik az orvos-beteg szerep és a terápiás kapcsolat jelentősége a pszichoterápiás folyamatban), de
a tudományos gondolkodás, vizsgálati lehetőség is, megannyi újabb kérdést hozva. A kutatásban nehéz kér-
dés, hogyan lehet az analitikusmódszermint komplex kutatási eszköz által gyűjtött anyagot összeépíteni más
kutatási eszközök produktumával.
A pszichoanalízis kiindulópontja a klinikai gyakorlat. Olyan önálló tudomány, ahol
a kutatás és a gyógyítás együtt valósul meg - egymástól szétválaszthatatlanul (ha kísérleti
céllal kezdünk el analitikus munkamóddal dolgozni, az is terápiás folyamattá válik, vagy
elakad, nem tartható fönn). Egyesíti a pszichopatológiát, az általános, fejlődés- és személyi-
ség-lélektant, a betegség és gyógyulás tanát, a szociálpszichológiát és egyfajta kultúrakriti-
kát. Azaz túl sokat tartalmaz ahhoz, hogy könnyen áttekinthető, kezelhető, egységes szem-
pont alapján megközelíthető legyen.
A pszichoanalitikus ismeretek egy része beépült a mindennapi tudásba, a gyereknevelésbe, a művészetekbe,
megtermékenyítette a társadalomtudományokat. A bulvár-pszichoanalízis is erősíti az általános lélektani
érdeklődést. A segítő szakmába kerülők változó mélységben ismételten találkoznak az analitikus pszichológi-
ával (például a személyiségmodellel), s az analitikus terápiás technikai fogalmak egy része általános pszicho-
terápiás fogalommá vált (például én-védő mechanizmusok, ellenállás, áttétel, elhárítás, kerettartás).
 204 2. Főbb irányzatok és formák
A széles értelemben vett pszichoanalízis magva az analitikus módszer alkalmazása, nlel
legnagyobb mértékben a standard analízisben érvényesülhet; a többi forma a standard an;.
lízisb6l vezethet6 le. Ezért el6ször a standard analízist, az analitikus munkamód sajátossá.
gait mutatjuk be, s hozzá viszonyítva tárgyaljuk a többi eljárást.
Az analitikus személyiség-lélektan, fejlődéslélektan és betegségtan főbb
pontjai
A személyiségmodell összetevői
Az analitikus személyiségtan az elmúlt jó száz év során számos változáson ment keres:.
tül. Ugyan ma nem beszélhetünk egységes pszichoanalitikus személyiségtanról, jó néháni
vonása mögött van közmegegyezés, s azon posztulátumok száma is növekszik, melyeket
megerősítenek a modem idegtudományi kutatások.
Az elméleti elgondolások részben a személyiség szerkezetére és működésére, részben ki-
alakulására vonatkoznak, s belőlük elég jól levezethet6k a pszichoterápiásan megközelít-
het6 pszichés zavarok sajátosságai, valamint a terápiás változás folyamata.
Tudattalan,strukturálismodell
A legtöbbet használt pszichoanalitikus fogalom a tudattalan. Freud első modelljében
- topográfiaimodell:tudatos, tudatel6ttes, tudattalan - a pszichés tartalmak elhelyezkedését
jelölte (a „tudatalatti" magyarítás innen adódott), ahol a tudattalan rendszer egyben a,
ösztönkésztetéseket, a személyiség működési energiáit foglalja magában. A tudattalan
a későbbiekben elsősorban a pszichés tartalmak minőségét jelöli, azt, hogy egy pszichés tar-
talom vagy működés akaratlagosan mennyire hozzáférhető. A szabad asszociáció, a szokvá-
nyos szűrők felfüggesztése, az álomelemek követése nehezen hozzáférhető emlékeket,
tartalmakat is a tudatba emelhet.
Intellektuálisan könnyű tudomásul venni, hogy lelki jelenségeink, tartalmaink, folyamataink jelentős része
nem tudatos. Ugyanakkor ez a pszichoterápiás munkában komoly módosítást - paradigmaváltást - kíván
meg a terapeurában. Egyrészt nem várja, hogy a páciens célzott kérdésekre válaszolva (orvosi megközelítés)
tényleg el tudja mondani, hogy mi van vele, mi zajlik benne, s nem várja, hogy megjelenő érzéseinek, visel-
kedésének, hatásának igazán tudatában legyen. Másrészt tudomásul veszi, hogy terapeutaként ő sincs más-
képp - bár leginkább olyannak szeretné tudni magát, aki gondolkodását, érzéseit, viselkedését teljes mérték-
ben uralja. Ezért „a tudattalan" könnyen megkapja a félelmetes, ismeretlen világ misztikus színezetét, mely-
nek feltárása fenyegető.
A személyiség strukturálismodelljea mai napig lényeges rész maradt. A három alrendszer
közül az ösztönén (Es) az ösztönkésztetések, valamint az elviselhetetlen - és ezért
a tudatból kiszorított - tartalmak és érzések helye; az én (Ich) a személyiség szervező·
működtető része, közvetítő a belső és a külső világ között; míg a felettes én (Über-Ich)
a családból, a társadalomból közvetített és beépült értékek tartománya. Mindegyik tartal•
maz tudatos, tudatelőttes és tudattalan részeket, bár ez utóbbiak aránya az ösztönénben
a legnagyobb.
2.1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 205
;\ modern ismeretekben a procedurálismemória elkülönítése segít a soha tudatossá nem tehető mentális
·, ·ek megértésében. Azt a fajta emlékezést fogja össze, amely a „hogyan" -okról szól (például egy új társa-
res-
:gba bekerülve hogyan kezdek el automatikusan viszonyulni, viselkedni, működni).
.;,l
A személyiség alrendszerek bonyolult belső világot írnak le. Az alrendszerek között,
,alamint az alrendszereken belül az egyes törekvések, igények, működések között ütközé-
sek, konfliktusoklehetnek; ezeknek általában van tudattalan összetevője. A pszichés zava-
rokelsődleges analitikus magyarázata innen ered. Az analitikus elmélet szerint egy konflik,
cuspacológiánakmindig van intrapszichés tudattalan része - ezért elégtelen a racionális
canácsadás.
Amikor pszichodinamikáról beszélünk, akkor belső erők ütközéséről van szó, azaz egy pszichodinamikaihipoté-
zisben, diagnózisban a páciens konkrét, érzékelhető, érzelmileg-indulatilag, viszonyulásaiban követhető konf-
liktusainak belső oldalát, rejtetten ható rugóit is igyekszünk megragadni, egyébként a konfliktusok, traumák,
történet leírása analitikus szempontból üres marad. Például kevés abban gondolkodni, hogy valaki leválási
problematikával küszködik.
A dinamikai-strukturális működés mellett a személyiség szabályozó elvei közé tartozik
,13 örömelv, a
valóságelv és az ökonómiai elv, azaz a kínkerülés-örömkeresés, a valósághoz
való alkalmazkodás és a lelki működésben a gazdaságosságra törekvés.
A terápia vonatkozásában ebből többek között következik, hogy a pszichés tüneteknek - legalábbis rövidtá-
von - belső-külső előnyei lehetnek, és hogy számos pszichés jelenség, így az álom vagy egy tünet sokjelen-
tésű sűrítmény. A valóság figyelembevétele sokszor ütközésbe kerül az örömelvvel. Másképpen: a terápiában
a páciens ambivalenciája természetes (arra kell felfigyelni, ha nyoma sem látszik), s a változás, legalább
átmenetileg, ellenállásba ütközik, mivel ki kell mozdulni a bár patológiás, de aktuálisan egyensúlyt jelentő
állapotból.
A strukturális modellhez a személyiség fejlődésének elmélete, fejl6dési vonalak tartoz-
nak. Ebb61 leginkább ismert a libidófejlődés (orális, anális, fallikus, genitális fázis), de ugyan-
ígybeszélhetünk például az énvédő mechanizmusok fejlődésér61.
Az életösztön, szexuális ösztön általánosan elfogadott maradt, viszont az analitikusok többsége nem osztja
a halálösztön feltételezését. Ennek gyakorlati jelentősége az agresszió, a destruktív folyamatok értékelésében
és értelmezésében van: alapvetően biológiailag determináltnak vagy inkább a frusztrációra adott elemi reak-
ciónak tartom-e azokat.
Az egyes, szexuális fogalmakkal jelölt szakaszok nemcsak a pszichoszexuális fejlődés késztetési hangsúlyait
jelzik, hanem komplex fejlődési menetet foglalnak össze, ami később tipikus karakterképződésben, illetve
pszichopatológiában nyilvánulhat meg (például anális - kényszeres; ödipális - hisztériás), ennek megfelelően
színezve a terápiás kapcsolatot.
Az analitikus személyiség- és betegségmodell kiegészítő sorban gondolkozik, ahol az
öröklött-veleszületett és a környezeti-társas hatások változó mértékben keverednek egy-
mással.Az analitikus személyiségtan kezdett6l nem egyszerűen egyénlélektan, hanem inter-
perszonális elgondolás: a belső világ a fontos személyközi kapcsolatok lecsapódásaként,
benső viszonyokká válásaként jön létre. A strukturális modell számos vonatkozásban elég
jó magyarázó erővel bír, ezzel együtt kevésnek tűnik az interperszonális kapcsolati hálóba
 206 2. Főbb irányzatok és formák
beágyazott egyén működésének megértéséhez. Leginkább a szelf fogalma vált a strukturális
elmélet elfogadott kiegészítésévé, bár megfelelő integrálása ma is jelentős elméleti viták
tárgya.
A szel[fogalmat az analitikus szerzők többféle árnyalatban használják. A fogalom - kisebb-nagyobb mérték.
ben elcérő tartalommal - érdemben megjelenik más pszichoterápiás irányzatokban s a szociálpszichológiában
is. Thoma és Kiichelepszichoanalitikus tankönyvének fordításánál kísérlet történt a „személyes-én" fordítá)
bevezetésére, de ez nem terjedt el. A legegyszerűbb talán a hétköznapi értelmezésre támaszkodni: a szelfsze
mélyem egésze, önmagam - szemben másokkal. A problémát bonyolítja, hogy, mint társaslélektani fogalorn.
nehezen építhető össze az ösztöntannal.
A kohuti szelf-pszichológiában a szelf önálló rendszert és fejlődésmenetet takar, aminek kiemelt gyakorlan
értéke van az önkép, önértékelés, önérzet, a narcisztikus zavarok kapcsolati-terápiás sajátosságainak
a megértésében.
Ahogy az analitikus terápiákban az interszubjektív folyamatok egyre nagyobb hangsúlyt kapnak
a szelfelmélet jelentősége is megnövekszik. Ez egyben átvezetési lehetőséget ad az egyéni terápiáktól (kétsze•.
mélyes kapcsolat) a csoportokhoz. Az elméleti integráció, a csoportgondolkodás és az egyéni pszichoanaJi.
tikus modell összeépítésében fontos lépés Ormay Tom „társas-én" koncepciója (Ormay 2011).
Énfunkciók,valóságvizsgálat
A pszichoanalitikus lélektanban az én leginkább funkcióin keresztül írható le. Ide tar-
toznak egyebek mellett az észlelési, gondolkodási és szabályozási folyamatok, a valóság-
vizsgálat és az énvédő (elhárító) mechanizmusok. Ez utóbbiak - terápiás jelentőségük
miatt - az analízisnél jóval szélesebb körben ismertek, és épültek be a módszertanba is. Az
énvédő mechanizmusok a belső és külső túlterheléstől óvják a lelki működést, alapvetően
azzal, hogy segítenek leválasztani, kiszorítani a tudatból az elviselhetetlen tartalmakat,
érzelmeket. Első rendszerezett számbavételük „elhárító mechanizmusok"-ként Anna Freud
nevéhez fűződik (Freud A 1932/1994). Szerves részei a mentális működésnek, s a személyi-
ség fejlődésével párhuzamosan az úgynevezett primitív védekező mechanizmusok helyett
- melyeket a teljes leválasztás jellemez (például hasítás, tagadás, kivetítés, elszigetelés) -
érettebb formák válnak dominánssá, melyeknél a tartalom és érzelem részleges szétválasz-
tása történik (például elfojtás, ellentétbe fordítás). Egy-egy elhárítás diszfunkcionálissá vál-
hat, hozzájárulva a tünetképzéshez, a pszichés zavarhoz. A terápiás gyakorlatban az elhárí-
tás általában a folyamattal szembeni ellenálláskéntjelenik meg s kerül felismerésre.
Fontos látni, hogy az énvédő mechanizmus,énelhárítás személyiségelméleti, míg az ellenállásterápiás technikai
fogalom. Utóbbinál viszonyítanunk kell a terápiás megállapodáshoz, a terápiás kerethez és saját viselkedé-
sünkhöz ahhoz, hogy valamit ellenállásként értelmezhessünk. (Ha az első találkozáskor valakitől azt kérem:
beszéljen arról, ami idehozta, s közben úgy tűnik, hogy riadtan általánosságokban beszél, nem mondhatom,
hogy ellenáll. Hiába várok én tőle mélyebb feltárulkozást, ha arra készült, hogy a panaszairól fogják kikér•
dezni.)
Egy terápiában (nem csak az analízisben) ,,mintha" térben mozgunk, egyszerre valóságos
és imaginárius világban. A valóságvizsgálat
ezért fontos énfunkció az analitikus folyamatban.
Ha elcűnik a „mintha" jelleg, pszichotikus működési szintre kerülünk át. Az analitikus munkamóddal nem
fér össze az énvédő mechanizmusok (elhárítások, ellenállás} megkerülése kémiai szerekkel vagy szuggesztív
ráhatással.
2.1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 207
AZanalitikusfejlődéslélektan kibővülése
A freudi személyiségmodell felnőttek terápiás anyagából következtetett a kisgyerekkori
e'lődésre. Az ösztöntani elgondolások után a figyelem előbb az én funkciói és működése
:eié
fordult (például Hartmann), majd annak feltérképezésére, hogy hogyan alakul ki belső
·ta'aunk A tárgykapcsolat-elméletek szerint a lényeges személyek, viszonyok, érzelmi-visel-
v1 " •
kedésimintázatok, kapcsolódások komplex módon leképeződnek (belső reprezentációk).
A: aktuális helyzetben/viszonyulásban egyszerre van jelen és játszik bele azok alakulásába
a viszonylagstabil, belső tárgykapcsolat és a személyt érő aktuális hatás.
Az új elképzelések kifejlesztésében a terápiás tapasztalat mellett kiemelt szerepet ját-
szottak a kutatások: a csecsemőkutatás, az anya-gyerek megfigyelések, a kötődéskutatás.
A passzívnak elképzelt pszichés alakulás helyére a „kezdeményező", aktív csecsem6 képe
került, s az is világossá vált, hogy a koragyerekkorban kialakult kötődési mintázatok alap-
vetően befolyásolják a későbbi személyiségalakulást, a felnőttkori kapcsolódási mintázato-
kat és a mentális zavar megjelenésének valószínűségét.
A terápiás mikrofolyamacok szempontjából talán legfontosabb annak felismerése, hogy az anya-csecsemő kap-
csolatban folyamatos, körkörös interakció zajlik, ahol az anya a csecsemő számos, még kialakulatlan belső sza-
bályozásátátveszi, pótolja. A belső érzelmek, nehezen elviselhető tartalmak befogadásával, kicsit eltérő, mege-
mésztett visszatükrözésével hozzájárul a csecsemő belső világának kiegyensúlyozásához és fejlesztéséhez. Ez
a mechanizmus egy terápiás kapcsolatban a páciens világának befogadásában, ,,tartalmazásában", az elviselhe-
tetlen elviselhetővé tételében eléggé hasonlóképpen van jelen (Fónagy, Target 2005).
Freud tömegpszichológiájában (angolra félrevezetően „csoporcpszichológiát" fordítottak) előre vetíti, hogy
bizonyos helyzetekben személyiségünk, lelki funkcióink egy részét (például értékrendet, hangulati szabályo-
zást) kihelyezzük, valakinek - csoportban konkrétan a vezetőnek - átadjuk. Ez csoportterápiában minden-
napi tapasztalat, de az elméletképzés ezen a ponton egyelőre nem igazán kapcsolódik össze a pszichoanalízis
és a csoportanalízis között. A pszichoterápiás helyzetben ebből az mindenképpen fontos, hogy a terapeuta,
ha akarja, ha nem, a páciense számos funkciójának megtestesítőjévé válik. Például önmaga kegyetlen belső
elutasításával szemben az analitikus hordozza, képviseli felettes énje elfojtott támogató részét.
A tárgykapcsolat-elméletek révén különösen a személyiségzavarok, határeseti kórképek
váltak differenciáltabban érthetővé, aminek gyakorlati következménye az analitikus mód-
szeregyes kórképekhez illeszkedő módosítása. A pszichoszexuális fejlődési fázisok mellett
további fejlődési vonalak gazdagítják így az elméletet, mint a tárgykapcsolatok fejlődése
(például Kernberg)és a paranoid-szkizoid-depresszív pozíció (MelanieKlein) beépítése az
analitikus gondolkozásba. Ezeknek az elgondolásoknak a mentén a beszéd kialakulása
előtti sérülések is jobban beépíthetőkké váltak a terápiás megközelítésbe.
Önálló fejlődési menetet talált Kohut a szelf alakulásában, amivel egyben kiegészítette
a freudi ösztönén-én-felettes én strukturális modellt. A szelfelmélet különösen a narcisz-
tikus zavarok megértésében és kezelésében nyújt hatékony tájékozódást.
A csecsemőkort, a kora gyermekkort taglaló fejlődési megfigyelések és elméletek ereje
s egyben gyengéje, hogy az anya (elsődleges gondozó) és a gyerek közötti kétszemélyes kap-
csolatra fókuszálnak. A 3-5 éves kor közötti, ödipálisnaknevezett időszak az addigi fejlődés
integrálását, egyfajta lezárását hozza. Freud eredeti elgondolásában a lélektani viszonyok
ebben az időszakban válnak három-, illetve többszemélyessé, s ehhez az id6szakhoz kap-
csolják az „érettebb" patológiák kialakulásának megalapozódását. Az anya-apa-gyerek
 208 2. Főbb irányzatok és formák
háromszög, az ödipális problematika, mivel egy igen komplex történést elég jól hasznos'
lt-
hatóan magyaráz, szintén részévé vált az általános pszichoterápiás gondolkodásnak.
A valóságban természetesen a fejlődés többszemélyes viszonyrendszerben zajlik, még akkor is, ha például a·
apa fizikailag nincs is jelen. A francia iskola metaforikusan fejezi ki a gyermekkori kapcsolatok és az anah.
tikus kapcsolat hasonlóságait. !gy beszél Lacan az „apa nevé" -ről. Az apa elismerésével a társas kapcsolatol
elfogadása válik lehetővé (Erdélyi 2008).
Gyakorlati szempontból hasznos az - ugyan rendkívüli leegyszerűsítést jelentő - ,,preödipális" és „ödipális'
zavarok megkülönböztetése, mivel eltérő beállítódást kíván meg a terapeuta oldaláról, elsősorban
a teherbíró kapcsolat kialakíthatósága vonatkozásában. A terapeuták egy része könnyebben gondolkozik
korai sérülésekben, így elkerülve a terápiás helyzetben jelenlévő felnőtt szexualitással való szembesülést.
Abban eléggé egységesek az elméletalkotók, hogy az ödipális időszakot egy lélektanilag
kevésbé heves időszak, a kisiskoláskorral egybeeső látencia követi, a serdülőkort pedig
a korábbi fejlődés újrarendeződésének tekintik, az autonómmá váló személyiség megalapo.
zódásával.
Interperszonális működés
Az analízisek hozzásegítettek az összetett, sokvonalú lelki fejlődés egyre mélyebb megis-
meréséhez, a korábbi alakulások, tapasztalatok, kiemelten a kora gyermekkori történések
jelentőségének felismeréséhez a személy jelen működésében. Így sokáig a történeti feltárás
állt az analízisek előterében.
Ezzel együtt a terápiás jelen, az „itt és most" kezdettől hangsúlyos volt, hiszen maga az áttétel fogalma is
a korábbi viszonyulásoknak az aktuális helyzetben való megjelenését írja le. A betegségtan szerint az intra-
pszichés zavar az analízisben kapcsolati zavar (áttételi avagy analitikus neurózis) formájában jelenik meg.
A figyelem fokozatosan fordult az analitikus helyzetben zajló mikrofolyamatok, a páciens
és az analitikus közötti történések megértése felé. Hangsúlyossá vált az analitikus befogadó,
tartalmazó, hordozó funkciója. A másik változást a terápiás helyzet totális szemlélete jelen-
tette: minden, ami ott létrejön, zajlik, az a terápiás folyamat alkotóeleme, a reflexiós körbe
bevonható-bevonandó jelenség. Azaz az analitikus nem csupán intervencióival, hanem
érzelmeivel, gondolataival, jelenlétével része, együttalkotójaa terápiának. Ami zajlik, törté-
nik, létrejön, nem köthető kizárólag az analitikushoz vagy az analizálthoz, hanem van e~
közös, interszubjektívtartomány - egy „harmadik résztvevő".
Az interszubjektív gondolkodás szemléleti, beállítódási váltást kíván, hiszen a jelenségek nem csak szubjektí-
vek, hanem interszubjektívek (talán legegyszerűbben: Kinek az érzése, amit éppen érzek - például egy
halvány szorongás - az enyém? A páciensé? A miénk?)
Az előbbiekből következő betegségmode/1
A személyiség működési zavara központi kérdés. Az analitikus elgondolás szerint a lelki,
pszichogén tünet komplex, sűrített kifejeződése, s egyben - bár labilis, gazdaságtalan de -
egyfajta megoldása a belső és interperszonális konfliktusoknak, traumáknak, feszültségek-
nek.
2.1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 209
Eredendően a patológia okát a személyiség belső működésének konfliktusaiban látták,
később ehhez társult a fejlődési hiány előtérbe kerülése. A kétféle zavartípus egymással
cóbbnyirekombinálódik. Az is közös, hogy az analitikus gondolkodás a patológia gyökereit
ermekkori működésben, annak felnőttkori kihatásaiban, megjelenésében látja. A fejlő-
,1 gy
Jési patológiát inkább a csecsemőkori, koragyermekkori zavaroknál feltételezik (,,preödipá-
hstípusú"), míg az intrapszichés konfliktuson alapulókat inkább későbbi kisgyermekkorhoz
kötik (,,ödipális típusú").
A személyiség szerkezeti-fejlődési zavarának feltételezéséből következik, hogy az anali-
tikus terápiák céljai között kiemelt hely:t kap a személyiség változása - s ennek következ-
cébena patológiás működés oldódása. Igy mintegy következményként várható a tünetek
csökkenése vagy megszűnése, a jobb társas működés, a nagyobb belső szabadság, a szemé-
lyiséghatékonyságának és kongruenciájának növekedése, az életminőség javulása, ami
a terápia befejezése után is fennmarad, sőt további fejlődésre is lehet számítani.
A tünet mint kóros megoldás felfogása segít érthetővé tenni az ambivalenciát, amit a neurotikus működéssel
való találkozáskor laikusok és orvosok egyaránt nehezen szoktak viselni. ,,Nem is akar gyógyulni"; ,,csak
figyelmet akar"; ,,nem is igaz, hogy szenved" - mondják, amikor az először lelkesen vett segítés átfordul,
a gyógyuláslátszatnak bizonyul, a terapeuta meg eredménytelennek érezheti magát. A „betegségelőny" belső
szintjén a konfliktus mindkét alkotója valamennyire teret kap - például a figyelem, szeretet igénye és
a lelkifurdalás. Egyben csökken a feszültség, a szorongás. Interperszonális szinten is van hatása - például ha
rosszulvagyok, a társam kevésbé veszekszik velem, nem hagy ott; persze a kapcsolat rombolódik. Tarsadalmi
szinten a betegnek törődés jár, és terhei csökkentése.
Egyértelmű, hogy egy kezeléstől a gyógyulást várjuk. Pszichoterápiában, analízisben fontos kérdés, hogy
milyen belső és interperszonális következményei vannak, ha a páciens megszabadul a tüneteitől.
Feszültség, terhelés, külső és belső konfliktus természetes része életünknek. Tünetek
jelentkezése, állandósulása azt jelzi, hogy megoldási módjaink elégtelenné váltak.
A pszichés zavarok jellemzően hosszabb folyamatban alakulnak ki, még akkor is, ha jelent-
kezésüketvalamilyen konkrét eseményhez kötik. A teherbírás beszűkülésére, a megoldási
módokelégtelenné válására a személyiség korábbi, kevésbé érett megoldási módok előtérbe
léptetésével reagál. Ha a fejlődési hiánynak van nagyobb szerepe a zavar, a tünetek létre-
jöttében, akkor azzal is számolni kell, hogy a zavar a további személyiségfejlődést is meg-
zavarja,mintegy szisztematikusan torzítja. Például a korai bizonytalan kötődési tapasztalat
később megnehezíti teherbíró intim kapcsolatok kialakítását, ami jellemző a határeseti
személyiségszerveződésre - s komoly nehézséggel jár egy pszichoterápia kiépítésében.
A neurózis fogalom kiiktatása óra a szakirodalomban így nem nagyon használják, de hüvelykujjszabályként
érdemes „neurotikus", ,,határeseti" és „pszichotikus" működési szintben is gondolkozni. A neurotikus (anali-
tikus terminológiában: ödipális) működésnél a megállapodás, a munkamód, a terápiás szövetség egyértel,
műen, viszonylag könnyen kialakul, érzelmi váltásokban is elég sokat elbír. A páciens számára is világos,
hogy ami megjelenik, az egyszerre valóságos és imaginárius, azaz a „mintha térben" mozgunk. Hasonlókat
gondolunk azokról a viselkedési szabályokról is, amit nem részletezünk (például a páciens nem áll neki
uzsonnázni óra közben; nem ugrik érkezéskor a terapeuta nyakába).
A preödipális működésnél - tipikus példája a határeseti személyiségszerveződés, de pontosabban
a tárgykapcsolati működések fázisait (Kernberg 1990) kell hozzá szemügyre venni - ezek bármelyike gyakran
váratlanul vitává, félreértések tárgyává válik, megfeszül. Olyan, mintha a páciens nem tudná finoman szabá,
lyozni a kapcsolat közelségét-távolságát; az érzelmi váltások azonnal az egész terápiát próbára teszik.
A „mintha tér" se stabil, át-át billen konkrét valósággá, aminek helyreállítása többlet erőfeszítése igényel.
 210 2. Főbb irányzatok és formák
A páciensmondókájánakmegszakításanélkül hirtelenfeláll, s megigazítjaa kicsitferdén lógó képet a falon,111Q
visszaül,s beszéliovább,mintha mi sem történt volna.
A pszichotikus jellegű működésnél a valóságos és az imaginárius egybeolvad, konkret,.
zálódik, ami a reflektív megértést durván korlátozza.
A készség a páciensben (s persze a terapeutában is) mindegyik működésmódra megvan
a lényeg, hogy melyik domináns. '
Hogyan gyógyít az analízis? Erre a kérdésre többféle válasz adódik, ahogy az elmélet
fejlődött, s ahogy a szemléletek különböznek egymástól. A legfontosabb talán a belső, az
érzelmi viszonyulást magában foglaló megértés alakulása, a „tudattalan tudatosulása".
A tünetekben szerepet játszó konfliktusok a páciens-analitikus kapcsolati konfliktusokká
- áttételi avagy analitikus neurózissá - válnak. Ezek ismétlődő lépésekben zajló megér-
tése az „átdolgozás". A valódi belátás akkor hatékony, ha következményei vannak: belső
változás, konfliktusoldódás, integrálódás (,,strukturális változás"; az „analitikus neurózis
oldódása") és külső változás a kapcsolatokban, viszonyulásban, a személyiség működé­
sében.
A másik fontos összetevő az analitikus helyzet nyújtotta érzelmi biztonság, ami teret ad
az elfogadhatatlannak megélt érzések, vágyak, viszonyok, tartalmak elviselésére és meg-
szemlélésére. A harmadik gyógyító tényezőnek tekinthető a kialakuló belső munka -
a páciens önanalízise.
Ha megkérünk valakit, hogy mondja el, mi történt az analízisében, elég kevés konkrétumot fog elmondani.
A tapasztalt változás jelentős részét nem tudja jól szavakba önteni - hiszen azok a procedurális működést
érintik.
Az.analitikus munkamód és néhány kiemelt gyakorlati fogalom
Az analitikus módszer lényegét szokás Freud nyomán alapszabálynak (Grundregel)
nevezni:
Megegyezésük alapján
• a páciens igyekszik szokványos szűrőit felfüggeszteni, s mindent kimondani, amit s ahogy
gondol, érez, elképzel, függetlenül attól, hogy az jelenre, múltra, jövőre, magára, az ana-
litikusra vagy másra vonatkozik, avagy hogy azt fontosnak vagy lényegtelennek tartja
(,,szabadon asszociálva");
• az analitikus igyekszik szokásos figyelmét felfüggeszteni, s fókuszálás helyett mindent,
ami és ahogy elhangzik, ami történik, amit a páciensből, önmagából és a helyzetből
érzékel, szűrés és súlyozás nélkül befogadni, magában megtartani, reflektálni és az ebből
lecsapódókat visszajelezni, függetlenül attól, hogy az a páciensből, saját belső világából,
avagy együtt kettőjükből adódik (,,egyenletesen lebegő figyelemmel és a technikai neut·
ralitás beállítódásával");
• mindezt általában a páciens fekvő, az analitikus pedig a páciens háta mögötti ülő hely-
zetében, hetente 3-5 alkalommal heteken, hónapokon, éveken át folytatják addig, míg
közösen úgy nem döntenek, hogy lezárják az analízist.
2.1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 211
A pszichoanalízis nem „teremti" a szabad asszociációt, hanem a szettingben a szokvá-
}'4
\'OS asszociációt mozdítja el a tudatos kontroll irányából a szabadabb felé. Befelé irányít,
~.:egyben a belső monológból a külső párbeszéd felé mozdít. A helyzet és a szabad asszo-
' ·'lás támogatása elősegíti az emlékezést, a folyamatosságot, ugyanakkor az előzetes kont-
d,t
llill feladatása félelmet kelthet.
A páciens „megengedi" magának, hogy észlelje, ami felbukkan benne. A kimondással az önészlelés szélesed-
het, de az előszűretlen kimondás révén az analitikus előbb észlelhet, mint a páciens (segítő rész: befogadja,
cerhét viszi; fenyegető mivolta: a félelmetes vagy szégyellt gondolat, érzés nyilvános lett). A ki mondással
a páciens asszociációja (és persze a terapeutáé is) közös anyaggá válik, mindketten asszociálhatnak hozzá;
a kimenetelt egyik fél sem tudja előre megszabni.
Az egyenletesenlebegő figyelem (gleichschwebende Aufmerksamkeit) értelmezése is sok-
féle.Ha - a szabad asszociáláshoz hasonlóan - ideálnormának tekintjük, amire az anali-
rikustörekszik, akkor munkabeállítódásról van szó. Talán elég jól szemlélteti a megfigyelő
radar működése - egyszerűen folyamatosan pásztáz egy tartományt, függetlenül attól, hogy
mi bukkan fel a tartományban. Az az érdekes,hogy mikor mi tartozik bele az egyenletesen
lebegő figyelmibeállítódásrévénpásztázotttartományba,és hogymit kezd az analitikus/terapeuta
,1 pásztázás
soránészleltekkel.
Az analitikus munkamódban az egyenletesen lebegő figyelemmel bejárandó tartományba egyaránt beletarto-
zik a páciens minden (verbális és nonverbális) megnyilvánulása, valamint az analitikus minden - elhangzó
és belsőleg észlelt - gondolata, érzése, cselekedete. Másképpen: a terápiás ülés külső és belső jelenségei,
beleértve a keretelemeket is. Mindez együtt és egyszerre nyilván nem fogható be, de több-kevesebb sikerrel
pásztázható.
A (technikai)neutralitásgyakran félreértett, s ennek megfelelően kritizált munkamód.
Mikroszinten az egyenletesen lebegő figyelemből következik. Arra a beállítódásra törekvést
írja le, hogy az analitikus egyformán - érték vagy érzelmi kiemelés-elutasítás nélkül - befo-
gadja mindazt, amit akár a páciensből, akár saját magából, akár együtt kettejükből észlel,
érzékel.Azaz egyenlő közelségről, nyitottságról szól. Középszinten azt jelenti, hogy nem áll
a páciens különböző, egymással konfliktusban álló késztetései valamelyike mellé, valamint
azt, hogy az érzelmeket, késztetéseket engedi érzékelni (elhárítás helyett) anélkül, hogy
cselekvésbe,kiélésbe fordítaná azokat. Makroszinten a neutralitás azt kívánja, hogy az ana-
lízisne alakuljon át más jellegű kapcsolattá.
Leginkább érzelemnélküliségnek, közömbösségnek vélik a neutralitást - bár a legkülönbözőbb színezetű és
intenzitású érzelmek befogadását, magához engedését, viselését jelenti az analitikus oldaláról.
A neutralitás természetesen ideálnorma, aminek kialakítására, fenntartására, megbom-
lása utáni helyreállítására törekszik az analitikus. Valós módját befolyásolja az analitikus
szemlélete.
Az analitikushelyzet elrendezésének (gyakori ülésszám, ellazult, fekvő helyzet, ahol egy-
más arcát nem látják) az a szerepe, hogy teret biztosítson az analitikus munkamódnak.
Az analitikus nem szab irányt, hanem teret ad.
 212 2. Főbb irányzatok és formák
A különböző alkalmazott analitikus terápiás formákban az alapszabály, a szabad asszoc·
l·
atív munkamód az analízishez képest kisebb-nagyobb mértékben korlátozódik. Ugyanakkor
a munkamódhoz tartozó kompetenciák számos területen jól hasznosíthatók - például szu.
pervízióban, esetmegbeszélő csoportban, tanácsadásban.
Mit csinál az analitikus? Belső munka és intervenciók
Az analitikus munkája kevéssé látványos; jelentős része belül zajlik. Külső szemmel
„nem csinál semmit", ,,nem mond semmit" - nem kérdezi ki a beteget, hanem hagyja
beszélni (de engedi hallgatni is), s tanácsokkal sem oldja fel a tanácstalanságot, nem kínál
programot, hogy milyen irányba haladjanak; az irány az, ami a páciensben felbukkan.
A tanuló számára az analitikus helyzet eleinte külső, idegen, szabályok halmaza. Építeni
majd akkor tud rá, ha a maga számára felülvizsgálja a terápiás szabályok értelmét. Azokat
nem „végrehajtja, mert úgy kell csinálni", hanem azok a képzés és a gyakorlat révén saját,
egyéni munkamódjának részévé válnak. Ezzel a külső szettinggelpárhuzamosan létrejön
a belső szetting,az analitikus autonóm munkamódja.
Az analitikus kifelé és befelé egyaránt figyel. A klinikai technika külső aspektusa, amit
az analitikus mond, vagy nem mond arra, amit hall. A belső aspektus, ahogyan az anali.
tikus együtt van a pácienssel, nonverbálisan, emocionálisan, testi valójában, válaszul arra,
amit belülről hall. Ez a lazán, befogadóan odafigyelő, asszociatív meghallgatás az analitikus
munkájának központi része.
A belső munka és a közbelépések aránya, valamint jellege változik a szetting (munkamód) szerint. Tóbb
a megszólalás, s meglepő módon sokkal többet értelmezünk analitikus pszichoterápia során, mint analízis,
ben. Ez azt is jelzi, hogy analízisben nő a páciens önértelmezésének - megértő belátásainak - aránya; ezek
jelentős része nem is hangzik el, vagy legalábbis nem formálódik kerek ércelmezéssé.
Az esetenként igen erőteljes, elviselhetetlennek tűnő érzések, emlékek, vágyak, tervek,
viszonyulások befogadásához azok megtartása, tartalmazása társul - kapacitás arra, hogy az
analitikus azonnal ne engedjen se azok eltűntetésére, se azok lereagálására, kiélésére irányuló
késztetéseknek. Legyen kész extrém szorongás, feszültség, düh, öröm fogadására, viselésére.
A beállítódás másik fontos eleme, hogy az analitikus elviseli a közvetlen „nemtudás"álla,
potát; eközben nyitott marad az események, jelenségek utólagos megértésére. Azzal ül be az
órára, hogy a páciens szabja meg, miről és hogyan beszél, hogy majd kibontakozik, mi mit
jelent, minek mi a jelentősége. Beleengedi magát, mintegy elmerül a terápia mikroakcióinak
hömpölygésében, s ezzel elengedi, felfüggeszti áttekintési igényét a pillanatnyi eseményekben.
A kiindulás a nem tudás vagy a bizonytalan tudás. Bár tartalmilag értem, ami elhangzik, azt csak töredéke-
sen tudhatom, hogy a megnyilvánulások hová vezetnek, miért akkor hangzanak el, mi az érzelmi-kapcsolati
jelentőségük, milyen reakciókat indítanak el bennem, mit jelentenek a páciens világában. Bár nagy vonalak,
ban érthetem, hogyan vagyunk egymással, miről van szó, hibás, ha azt a mikrokérdésekre is konkrét válasz•
ként fogadjuk el.
Valós választ a mikrofolyamatokban történő tájékozódás kérdéseire döntően utólag,
a páciens és a terapeuta érzelmi-gondolati megnyilvánulásai kontextusából kapunk.
E válaszok természete, hogy az interakciós zajlásban megint új összefüggésbe kerülnek, új
2.1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 213
elentést kapnak: a korábbi mikroválasz érvényessége megbomlik. Az analitikus tájékozó-
~ásra a terápiában tehát az a jellemző, hogy sohasem zárul le - végleges bizonyosság
helyettvégtelen újraformálás zajlik.
Az analitikus igyekszik folyamatosan benne maradni a mikroszintű tájékozódásban. A mikroszintű kérdé-
sekre a választ mikroszinten keresi, s az újra és újra megformálódó majd felbomló válaszok szövedékében,
a bizonytalanság, nem tudás feloldásához nem lép át külső, átfogó tájékozódási szintre. Ezt mondani könnyű,
rartósan megtenni elég nagy gyakorlatot, feszültségtűrést, a bizonytalanság elviselésére való hajlandóságot
igényel.
A mikrofolyamatbantörténő tájékozódásfenntartásaaz analitikusmunkamód technikaitelje-
icménye.Az analitikusmódon dolgozássalszembenifélelemjelentős része származika nemtudás
t'iselésétől való ódzkodásból.
Az „utólagosság" fogalma az analitikus irodalomban kétféle értelemben használatos. Az egyik az elszenve-
dett-átélt események későbbi traumatikussá válása, mintegy retroaktív módon; a második az utólagos meg-
értés folyamata.
Az analitikus személyiségelméletek az egyre szélesedő betegkörrel szerzett tapasztalatok-
kal, technikai változtatásokkal kölcsönhatásban gazdagodtak. Az analitikus munkamód
felől tekintve folyamatosan növekszik az a tartomány, amely az egyenletesen lebegő figye-
lemmel - technikai, befogadó neutralitással - bekerül a reflexiós körbe, szemlélhetővé
válik. Ez a fejlődés megragadható néhány olyan, szélesedő körben használt technikai foga-
lomban, mint az áttétel, viszontáttétel, projektív identifikáció és manapság az enactment.
Eztillusztrálja a következő példa:
Páciens: csupa rossz történik velem ... bent az irodában a titkárnő már megint átnézett rajtam, persze, mert
én nem vagyok nagymenő ... vittem neki a papírt, amit a főnök kért, de csak félretolta ... (hosszansorolja
továbbaz eseményeket,sérelmetsérelemután, eléggéegyformahangon, mint aki egy kötelező beszámolásnaktesz
eleget,tudva, hogy úgyse számít, mit mond. Korábbansok szó esett arról, hogy anyja se, apja se figyelt rá igazán,
beszámoltaz iskolábantörténtekről.)
amikorhazaért,s kötelességtudóan
Analitikus: itt most úgy érezheti magát, mint annak idején a szüleivel. ..
Áttételként azt a működést írjuk le, amikor a páciens megismétli korábbi, máshonnan
származó viszonyulását, viselkedését. ,,Ahogy velem a páciens most viselkedik, érez, az
valaki másnak szól." Az áttételi működés hétköznapi tapasztalás, például amikor egy part-
nerkapcsolatban elhangzik: ,,Vedd már észre, hogy nem az anyád vagyok".
Fontos tekintetbe venni, hogy az áttétel nem tudatos, és hogy a régi viszonyulásnak az
aktuális helyzethez történő formálása; azaz mindig van egy aktuális kiindulási pontja. Az
analitikusbelső kérdései:Mit vetít rám? Honnan jön, amit rám vetíthet? Mi az bennem,
amihez ez kapcsolódik? Miben tér el a páciens mostani viselkedése, viszonyulása az áttétel
eredeti viselkedésétől, viszonyulásától?
Páciens (értetlenkedve elhallgat ... )
Analitikus: - Ahogy hazament az iskolából, s elkezdte mondani, mi történt, miközben anyja tovább mosoga-
tott ... (bosszantjaa páciensértetlenkedése- el szoktafogadni,amit mond... Másrésztismerimagát:terhesneki, ha
valaki így belekeveredika kesergésbe,ezért elkezd figyelni arra, nehogy megbántsa- ahogy biztos mások teszik.)
 214 2. Főbb irányzatok és formák
Páciens: (folytatja a beszámolást, majd megint megáll. .. Egész másról kezd beszélni, valami politikai hírrol
amit hallgatott a rádióban.) · meggyőzően. 0 meg mintha keményebben, kijelentően, tanárnősen fogalmazna: ,,hát világos, amit mondok,
Analitikus visszakérdez: - Hogy volt tovább?
(Nem akarja, hogy elvesszena téma, hiszenfigyel rá... de közben érzékeli,hogy elcsúsznakegymásmellett a» ..
~ 1••l.(t
nem ért. Eszreveszi:elsikkadt~ fölött, hogy a pácienspont úgy panaszkodik,mint az analitikusanyja tette.Monoio
non, s nem bírtaabbahagyni.Ő meg pont úgy igyekezettfigyelni,lett bosszús,mert nem hatott, amit mondott,WlQg)
annakidején.. .)
A viszontáttételeredendően az analitikus áttétele a páciens felé - az ő múltbéli kapcsoló.
dásaiból, (megoldatlan) konfliktusaiból. A hétköznapi tapasztalatból ez is ismerős, például
amikor valaki rádöbben, hogy újra és újra olyan partnerbe szeret bele, aki három hét lelke.
sedés után szó nélkül faképnél hagyja.
A viszontáttételre sokáig úgy tekintettek, mint zavaró tényezőre, amit ki kell iktatni_
a kiképző analízis egyik fő céljaként a leendő analitikust megszabadítani vakfoltjaitól. Az
analitikus belső kérdései:Mit vetítek a páciensre? Mit teszek át a páciensre? Amit érzek
ahogy viszonyulok, az én múltamból jön? Nem zavarok-e be a terápiába a saját konfliktu'.
saimmal? Mit nem veszek észre?
Páciens: - Nem figyelt? Ugye untatom? A titkárnő mindenkinek riszálja magát, engem meg észre sem ves·
lepalikázik ... mintha gyerek lennék ... bezzeg, ha Károly odavet neki két szót, máris pattan ... (mindeztvál~:
zatlan panaszkod6shangonmondja)
Analitikus: - Ahogy mondja, abban van valami gyerekes ... lehet ez az ok?
(Magábanmegállapitja,hogy bosszúslett. Igaz, hogy annak idejénis felhúzta így magát, de ma már nincs töltése,
nem ugrik a panaszkodásra.Azon morfondírozik,mivel bosszantjaez a menet ennyire?A pácienslátszólagigyek-
szik, de közbeneltáncol.Lehet,hogymásokat is felbosszant,miközbensegítségetkeres... meg ez fájdalmas,szomoni,
ahogyelkulloghata titkárnő mellől - megsajnálja,mint egy kisfiút.)
A viszontáttételmodem, ,,totális"szemlélete alapján az analitikus óra minden jelenségét
abból a szempontból is szemléljük, hogy az mit mutat, mond a páciensről - beleértve az
érzéseket, asszociációkat, indulatot, amit az analitikus magában tapasztal. Azaz amit érez,
ahogy viszonyul, az a páciensről, kapcsolatukról is szól. Az analitikusbelső kérdései:Mit jelez
a páciensről, amit érzek, ami a gondolataimban, fantáziámban megjelent? Engedem-e az
érzéseimet magam számára (is) megjelenni? Tudom-e használni a páciens megértésére!
Mivel járulok én hozzá? Kié az érzés? A viszonyulás?
Az analitikus bonyodalom közepén vagyunk, egymás tudattalan befolyásolásában és az
arra való reagálásban.
Egy-egy áttételi jelenség észrevétele gyakran elég könnyű. Az jóval nehezebb, hogy
a terapeuta megtalálja, mi az az ő viselkedésében, amihez az áttétel kapcsolódik. Még több
belső munkát igényel, s inkább utólag megragadható, hogy a terapeuta érzései között mi
jöhet saját belső világából; mi az, ami valóban inkább a páciensről szól.
Az eseti áttételi-viszontáttételi jelenségek mellett van egy másik szint is. Ez az egész
kapcsolat ülések sorozatán át tartó átszíneződése, ami nehezebben megragadható. Fokoza-
tosan, utólag kerül más megvilágításba a terápiás ülések történése. Valahogy úgy, mint
amikor egy kapcsolatra visszatekintve rácsodálkozunk: Hogy láthattam ilyennek? Ezek mi
voltunk?
2.1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 215
(Az analitikus~;1
átsuhan, hogy a pácienssimulékonyabbá,alázatosabbávált vele, mintegyhelyesel,de nem igazán
emde?".) ,
11
Analitikus: - Ugy tűnik, érzése szerint el kell fogadnia, amit mondok, bár van kételye.
Páciens: - Na, ja, rám fér, hogy világos irányt kapjak.
A projektívidentifikációmár egyértelműen kölcsönkapcsolati, interperszonális folyamat.
Kellően bonyodalmas, a köznapi tapasztalatban nehezen megragadható. Talán így: ,,Észre
~emvettem, hogy rögtön éles, gyanakvó vagyok vele, pedig jóban vagyunk ... érthető, ha
ó,·atos lett velem szemben ... de tulajdonképpen ő ilyen paranoiás ... "
Jntrapszichés felfogásában, avagy a páciens felől nézve: a páciens rávetíti az anali-
rikusra, amit magában elutasít. Elkezdi őt a rávetített képnek megfelelően látni, s ahhoz
illeszkedveviselkedik vele szemben.
Interperszonális felfogásában, avagy a terapeuta felől nézve: az analitikusnak a páciens
őfelé való viselkedésében, viszonyulásában feltűnik, hogy valamiben ő másképp viselked-
het, viszonyulhat, amit nem szándékot, s ami úgy nem tűnt fel saját magának; amit nem
joazánérez a magáénak; ami a páciensből adódhat benne. Az analitikusbelső kérdései:Mit
" a páciens felém megjelenő viselkedésének változása az én viselke~ésemről, viszonyulá-
jelez
somról? Változtam-e anélkül, hogy szándékolnám, észrevenném? En vagyok-e igazán
ebben,vagy alapvetően a páciensből vehettem-e át valamit?
Az órára visszatekintve az analitikusnak f e/sejlik:volt benne késztetés arra, hogy kimozdítsa a pácienst ebből
a monoton, sehová se vezetni látszó beszámolósbeszédből. Talán az erélyes fogalmazásávalmeg akarta lökni.
Esetmegbeszélésen előhozza az egészet,s többenfelfigyelnekarra, hogy bár erőteljesebbé vált a páciensviselkedésé-
nek agresszivoldala,azt mintha a terapeutanem venné észre;nem is vonta be az értelmezésébe.Mintha inkább el
akarnákerülni,elébeakarna vágni annak, hogy beleütközzeneka köztük feszülő indulatba.Mintha mindkettenfél-
nének,hogyvilágosanmegjelenjena dühük - meg a felnőtt nő-férfi viszonyulásszínezete.
Az egyelőre általánosan elfogadott magyar változattal nem rendelkező enactment10
a (közlésben) megvalósuló (szándékolatlan) cselekvést; végrehajtást, végrehajtásba tételt
írja le. Megjelenése szubtilis, realizálása utólagos. Az analitikus terápiás intervenciójában
akaratlanul mozgatni szeretné valamilyen irányba a pácienst (Steiner 2006). Például arra,
hogy folytassa a témát, vagy éppen álljon le a mindkettőjüket zavarba ejtő témával. Az
analitikusbelső kérdése:Milyen hatása adódott az intervenciómnak? Mire akarhattam moz-
gatni a pácienst? Mit tettem?
A páciens a következő ülést így kezdi: eddig nem mertem mondani, hogy utálom, megjátszottnak érzem az
Ön figyelmét; tankönyv ízűek az értelmezései ...
Az áttétel, viszontáttétel, projektív identifikáció és a többi hasonló technikai segéd-
fogalom.Értéke akkor van, ha segíti a terapeutát a jelenségek reflektálásában.
A belső reflektálás, az analitikus önanalízise a pszichoanalitikus munkamód alapvető
része;használatának jellege és mértéke szerint megkülönböztető jegye is.
10 Tringer „tettbefordulást" javasolt tankönyvében.
 216 2. Főbb irányzatok és formák
Analitikus technikai fogalmakban akkor van helye és értelme gondolkodni, ha van mód arra, hogy érv
nyességükről meggyőződjünk, azaz analitikus terápiás helyzetben, vagy annak megbeszélésekor. e.
Intervenciók
Az értelmezés az analitikus beavatkozás kiemelt - vagy leginkább közismert - formája.
Az analitikus folyamatban sok lépésben mintegy kiérlelődik a belátás, felismerés. Az fon.
tos, hogy valamilyen módon ez hangot is kapjon, akár kölcsönös tudásban, értésben, akár
a páciens vagy a terapeuta megfogalmazásában. Hatékonyabbnak tűnik, ha minél konkré.
tabb, gyakorlat közelibb, közös nyelvezetű. Az értelmezés egy mikrohipotézis, a formális
megfogalmazás egy interakciós folyamat része-eredménye.
Lehetséges különbözőképpen osztályozni az értelmezést - miket kapcsol össze (történeti-
strukturális - kapcsolati), mire vonatkozik (ellenállás, áttétel stb.), mennyire teljes, ismét-
lődő, többlépcsős. Legalább ilyen fontos, hogy az analitikusban mi áll mögötte. Fontos a sor-
sa is - befogadása, hatása, esetleg szisztematikus torzítása - tehát számít az időzítés
a kontextuális helyesség is. '
Gyakori kérdés, hogy honnan tudhatjuk, helyes-e az értelmezés. Nem arról van-e szó, hogy az analitikus ráe-
rőlteti saját elgondolását a páciensre, aki nem mer ellentmondani (ha visszautasítja, akkor „ellenáll", de az
értelmezés igaz)? Vár-e az analitikus azonnali visszaigazolást, vagy rá tudja-e bízni magát a folyamatból
tapasztalható megerősítésre/elvetésre? Befogadható-e a páciens számára az adott pillanatban?
A hatékony értelmezés egyben változást hozó találkozási pillanat. Ugyanakkor számos
értelmezés jóval később tükröződik vissza - akár a páciens beszámolójában.
Egy értelmezés, ami a pácienst saját maga számára új módon jeleníti meg, egyben mikrotrauma. Például sok
páciens nem képes semmilyen olyan megjegyzést befogadni, ami eltér attól, amit és ahogy pillanatnyilag
látja, mondja, megjeleníti magát.
Értelmezési hatással bír gyakran a páciens magatartásának szemléltetése, az érzések,
viszonyok, emlékek szemlélése, közössé tétele (Stern és mtsai 1998). Van, hogy a feltétele-
zett összefüggések felvetése - azaz az értelmezés - inkább intellektualizálás felé viszi
a terápiát. A gyakorlatban természetesen minden más pszichoterápiás intervenció is előfor­
dul egy analízisben (például tisztázás, konfrontálás, megerősítés); inkább az arányokban
van az eltérés. A sokszor karikírozott „hmm" a terápiás helyzetben az analitikus jelenlété-
nek megmutatását szolgálja.
A hallgatásnak is sokféle színe, értelme, jelentése van - elfogadása és megértési kísér-
lete része a munkának. Az analitikus verbális aktivitása általában visszafogott a szokványos
társasági beszélgetéshez, de a legtöbb más pszichoterápiás eljáráshoz képest is. Az interpre-
táció helye, gyakorisága csökken, ahogy a standard analízis felé mozdulunk. A beleszólás
értelemszerűen megtöri a szabad asszociatív menetet.
Az álom kiemelt szerepe
Freudbevonta a belső világ megfigyelését, lelki tényként kezelését a terápiás és tudomá-
nyos gondolkodásba egyaránt. Ennek meghökkentő része volt az álmok bevonása.
2.1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 217
Azálmodás nyilvánvalóan fontos funkcióval bír. Csábít a direkt értelmezésre, az álomfejtésre.
A pszichoanalízisben alapvetően az álom asszociatív kibontása a fontos. A mai anali-
nkus szemléletben három megközelítése van a komplex megértéshez: a) az álmodás általá-
nos szerepe az analízisben (sok, kevés, analitikus szájíze szerinti); b) az álom elmondásának
niódja,s annak jelentése az aktuális helyzetben; c) az álom asszociatív-tartalmi kibontása
(Civitarese2006).
A terapeutát megakaszthatja vagy éppen elcsábíthatja az álom, elsősorban saját asszo-
ciatív megfejtéseinek irányába. Ezt példázza, amikor a páciens az óra végén mondja el az
álmát, vagy amikor álmot álom követ, s így nem marad idő asszociatív kibontásra. Nyilván
függ a szettingtől is, hogy milyen szerepet kap az álom, mekkora tér jut rá - a példa
mutatja, hogy éppúgy lehet ellenállás funkciója is.
Az álmok, fantáziák és asszociációs vonzatai a lelki működés elsődleges - nem a tudatos logika által megsza-
bott - folyamatai szerint működnek, ezért közvetlenebbül vezetnek át tudattalan tartományba, így a személy
kreatív erőihez is.
Mikor érdemes analízisben gondolkodni?
Egy standard analízis elvállalása komoly döntés és jelentős elköteleződés időben, érzel-
mileg és anyagilag is (bár számos országban az analízist vagy annak egy részét a beteg-
biztosító fedezi) - mind a páciens, mind a terapeuta részéről. Ezért gondos mérlegelést
igényel,hogy várható-e az analízistől olyan többlet, ami más terápiától nem.
Az analízis egyszerre hosszú és intenzív, ugyanakkor professzionális kapcsolat. Szabályozott keretben módot
ad a belső világ időtlenségének megjelenésére, a személyiség széleskörű, fokozatos bevonására, a rejtett,
tudattalan rétegekkel való aprólékos munkára, a személyiség rezdületeivel dolgozásra; az elviselhetetlennek
megélt érzésekkel, viszonyulásokkal, emlékekkel, vágyakkal, fantáziákkal való, védett találkozásra.
Mi várható az analízistől? Folyamatos, belsőleg megérlelt változás, a személy felfede-
zőútja, a belső problémák, gócok átdolgozása. A belső változások a pszichés tünetek csök-
kenését, oldódását is hozzák, valamint kapcsolati változásokhoz vezetnek. Jelentősen
megnő a páciens terhelhetősége - például szorongás-, feszültség- és bizonytalanságtűrése.
Növekszik belső szabadsága, kapacitása és hajlandósága belső folyamatainak észlelésére,
reflektálására (,,önanalízisre"); megnő belső és viszonyulási játéktere, örömszerzési és
valóságvizsgálati képessége. Mindez hozzásegíti későbbi terhek jobb viseléséhez, megala-
pozzaaz analízis befejezése utáni további fejlődést.
Egy analízis az órák rendjével beépül egy időszak életszervezésébe. A páciens elkötelezodik az önmagával
foglalkozásnak, vállalja az érzelmi bevonódás terhét; az analízis kiemelt kapcsolatává válik. Mind az életszer-
vezés, mind a kiemelt kapcsolat (,,az analitikusod ezerszer többet tud rólad, mint én") óhatatlanul érinti leg-
fontosabb személyes viszonyait. Az analízis jelentős anyagi tehervállalás, ami - az életminőség javulását, az
egészségügyiköltségek csökkenését figyelembe vevő költség-haszon elemzések szerint - hosszabb távon térül
meg.
Egy analízis az analitikustól is hosszú távú elköteleződést igényel - ha belekezd, akkor sok éven át biztosítani
fogja a terápiát, változatlan gyakorisággal, rendszerességgel.
 218 2. Főbb irányzatok és formák
Az analízis többnyire nem elsőként választott terápia, hanem akkor kerül rá sor, ha Iná,
módszerek, rövidebb terápiák elégtelennek bizonyulnak. Indokolt, ha összetett proble"' ..,a.
tika, személyiségműködési zavar, nyilvánvalóan hosszútávon fennálló, gyerekkorig Viss- .a.
nyúló, szerteágazó, mintegy az egész személyiséget behálózó, nyomasztó nehézségek
komoly intrapszichés konfliktusok állnak fenn. Ma analízisre sokszor analitikus pszicho:
terápiás kezdés után váltanak, ha a résztvevők kölcsönösen azt érzékelik, hogy előnyösebb
a személyiség bármely rétegét szabadon bevonni tudó munkamód a kívánt belső feldolgo.
záshoz és változáshoz.
Pszichoterápiával foglalkozók közül sokan választják a személyes analízist akkor is, ha maguk nem kívánnak
analitikussá válni, hanem más módszerrel dolgoznak. Ennek értelme az, hogy az analízis nemcsak a saját
problémák, nehézségek feldolgozásában segít, hanem számos olyan kompetenciát fejleszt, ami bármely mód.
szernél előnyös.
Az analitikus kompetenciák - így képesség intenzív, megterhelő érzések, fantáziák
bizonytalanság befogadására, viselésére, megtartva közben a belső morális stabilitást é;
autonómiát, lehetőséget adva ezzel a reflektív feldolgozásra - az analitikus terápiák körén
kívül is sok területen hasznosíthatók, például esetmegbeszélés vezetésében, tanácsadásban
vagy akár szervezeti viszonyok kezelésében.
Pszichoanalitikus
pszichoterápiák
Mint ismételten hangsúlyoztuk, a pszichoanalitikus pszichoterápiák a standard analízis
mellett a pszichoanalízis további alkalmazott formái. Ami mindenképpen közös: az elméleti
alapok - pszichopatológia, betegségtan, fejlődéslélektan; az alapszabály - valamilyen
módosított formájának követése; ennek megfelelően az analitikus munkamódból kiinduló
technika.
Ha terapeuta szabadon mérlegelheti a különböző formák előnyeit-hátrányait, akkor az analitikus pszichote-
rápiákkal megnő a pszichoanalízis alkalmazási lehetősége. Sokszor állítják be azonban egymás riválisaként
az analitikus pszichoterápiákat és a standard analízist. Az előbbi mint praktikusabb, könnyebb, ugyanakkor
mindazt nyújtó módszer jelenik meg, mint a standard analízis. Analitikus oldalról pedig az analitikus pszi-
choterápiát az analízis felhígításának tekintik.
A megkülönböztetés szempontjai
A következők mentén szokták elválasztani az analízist és az analitikus pszichoterápiá-
kat:
• terápiás cél
• mély vagy inkább felületes
• szupportív vagy expresszív elemek túlsúlya
• a terapeuta munkamódja (befogadó-meghallgató - reagáló; utólagos - azonnali; inkább
nemtudás és folyamatvezérelt - inkább tudásvezérelt, interpretatív)
• indikáció (inkább neurotikus - inkább határeseti működésmód dominancia)
• formai (gyakoriság; ülés-fekvés)
2.1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 219
formai szempontból az analitikus alapszabály (szabad asszociáció stb.) alapján, fekvő
. 1,·erben, heti legalább 3 ülésben futó terápiát szokás analízisnek mondani; az analitikus
l;hoterápiák heti 1-2 alkalommal, szemtől-szembe elhelyezkedéssel zajlanak.
'1e_
'."'l,'.-,.1
Mindkettő időhatár nélküli, azaz a terápia befejezése a folyamat dinamikájából következik, s közös mérlege-
lés, megállapodás alapján kerül rá sor. A lezárási szakasznak kellő időt biztosítanak.
Az analízis és az analitikus pszichoterápia megkülönböztetés fontos a terápiaválasztás,
,t gyakorlat ésa képzés szempontjából. Mivel hangsúlybeli-mennyiségi-összképi eltérésekről
r~n szó, érdemes a legfontosabbakat az alapszabályból kiindulva szemügyre venni.
A szabad asszociációraátállás pszichoanalitikus pszichoterápiában nehezebb, mert
nagyobba távolság az ülések között, több idő kell a bemelegedésre, nagyobb az aktualitá-
,ok nyomása. Az ülő helyzet hívja egymás fokozott figyelését és a közvetlen reagálást -
csökkena befelé figyelés és a belső asszociativitás tere.
Ennek tükörképeként az egyenletesenlebegő figyelmibeállítódásnehezebben tartható fenn;
a rerapeuta akaratlanul is jobban fegyelmezi magát külső viselkedésében, s nagyobb
a nyomás azon, hogy a befogadottat visszajelezze.
A páciensrehangolódás,tartalmazásesetleg valamivel nagyobb erőfeszítést kíván pszicho-
analitikus pszichoterápiában, a találkozások ritkább volta miatt.
A szabványos analízis elrendezése általában elegendő teret és időt biztosít arra, hogy
a nemtudásvállalása eredményt hozzon: a lélektani mikroismétlődések megbontódnak,
újraszerveződnek, s a pszichés működés változik. Pszichoanalitikus pszichoterápiában az
időviszony miatt csak rövid időkre vagyunk ebben a „nem tudom", tájékozódási állapotban:
a terapeuta felbukkan, értelmez, reagál, a páciens ezt várja, igazodik; az igazodás lehetősé­
gének hosszabb hiánya frusztrálja. Nincs elég tér és idő a felbukkanó asszociációs folyam
kibomlására és kibontására, azaz az analitikus belső, reflektív, apres coup munkájára, ahol
értelmet kapna a nemtudás-állapot fenntartása.
A kölcsönös beszédszabályozás inkább ülő helyzethez kapcsolódik. A fekvés ellazulás: rejtett tárgyhoz kell
szólni, nem párbeszédhelyzet. A pszichoanalitikus pszichoterápia az előbbiekkel összhangban tudatosság-
centrikusabb, mint az analízis.
Pszichoanalitikus pszichoterápiában a terapeuta belépéseiben aktívabb, az értelmezések
spekulatívabb, elvontabb szinten kerülnek megfogalmazásra; kevesebb tér van a bűntudat,
ellenállás, valamint a viszontáttétel mélyebb megértésére.
A terapeuta erősebben jelenik meg, mint reális, szupportív valaki.
Pszichoanalitikus pszichoterápiában a szereplőkben erős az igény az aktuális lezárásra,
a terápiás ülés lekerekítésére. Az igény analízisben is megjelenik, feszültséget keltve
a páciensben és az analitikusban, miközben a mikrofolyamati munkamód fenntartásában
egyértelmű, hogy külön lezárás nélkül tovább zajló folyamatoknak a sűrűbb találkozás ad
biztonságot. Az analízis időszemlélete az időnélküliség, a time out, míg a pszichoanalitikus
pszichoterápia valamennyi strukturálást igényel. Az analitikus nem vagy alig figyeli (ami
a középszintre történő kilépést kíván), hol tart az óra. A pszichoanalitikus pszichotera-
peuta valamennyire „megszerkeszti" magában az ülést.
 220 2. Főbb irányzatok és formák 2.1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 221

Másképpen megfogalmazva az analitikus munkamód időnélküliség egy meghatározott időintervallumba A pszichoanalitikus pszichoterápiákban a gyakorlatban eltérő mértékben keveredik az
amihez a lélektani folyamatosság létrehozása társul: következő órán folytatni az időnélküliséget. n.
resszív és a szupportív pólus. Egy tisztán szupportív pszichoanalitikus terápiát
A megállapodástartalma, szabályai pszichoanalitikus pszichoterápiában kiegészülhetnek e,Ps-i·chodinamikusterápiák közé kell inkább sorolnunk.
,1 p ~
olyan elemekkel, amire analízisnél nem szoktak kitérni, mert adottnak veszik. Ez vonatko,.
hat az órákkal kapcsolatos apró elemekre (például: akkor kezdődik-e az óra, amikor szemléletű terápiákösszehasonlítása(Flaskay,
_táblázat. Pszichoanalitikus 2008, 250. o.)
12
a páciens becsönget, vagy amikor belép az ajtón, vagy amikor elhelyezkedik - kényszer~

T~~~l~,:~:::~mm,~
vagy határeseti működésnél); az órákon kívüli viselkedésre (például: ne menjen arra
a szórakozóhelyre, ahol rendszeresen verekedést provokál); a terapeutával való kapcsolat.
tartásra (ne leselkedjen hozzátartozói után); a beszélgetések módjára, tartalmára (csak
olyat mondjon el, ami nem esik munkahelyi titoktartási kötelezettsége alá). Akár arra is
hogy a páciens felelőssége, hogy gondoskodjék magáról - például táplálkozzon. Minde;
-~s~,:t::;~~--
-·~:;}::::~:''.-
;,:::,:::::
; telJesebb I
részleges , enyhítése tunetek
súlyos patológiák ambuláns analitikus megközelítését is lehetővé teszi.
A standard analízis munkamódja, a kommunikációs határhelyzet és a speciális kapcsolat ~ techn;;~~ ::::l:::::~tikus :i:::~:;:ás·a· . . ... ·~;~-~~~~;~ .......··::·:::::::~.~~····
mind a páciens, mind a terapeuta személyiségének széles területét érinti, rejtett rezdületei- eszközök Ialapszabályműködik, szembesítés megerősítés • tisztázás
nek előtérbe kerülésével dolgozik, ezért vállalása valódi kihívás. A pszichoanalitikus értelmezés , értelmezés · tanácsadás ! értelmezés
pszichoterápia e kihívás tompítását ígéri. Gond akkor van, ha ezt nem az indikálás része.
A terapeuta teljes elfogadás, ! elfogadóalapállás, : támogató, szupresszió
ként vesszük figyelembe, hanem a kilúvásra adott reakció - elsősorban a terapeuta olda]á. szabadon lebegő
uralkodó . szükségesetén szupresszív a fókuszonkívüli
ról - elfedi annak szabad mérlegelését, hogy melyik módszer alkalmazása célirányosabb. attitűdje , figyelem korlátozások tartományra,
határozott célkövetés
Pszichoanalitikuspszichoterápiák: expresszívmunkamód, szupportív munkamód

A pszichoanalitikus pszichoterápiás gyakorlatban segít tájékozódni, s a munkamódot

Mikorérdemespszichoanalitikuspszichoterápiábangondolkodni?
a páciens működéséhez igazítani, ha a terápiás beállítódás mennyiségi súlypontjait két
pólus közötti változó keveredési arányban helyezzük el. Ez a két pólus az expresszív és szup-
Első körben akkor, ha analitikus munkamód indokolt, de nem merül fel, hogy alapve-
portív munkamód-hangsúly (Flaskay 2008).
tően analízisre van szükség. Ez lefedi a pszichés panaszokkal pszichoterápiát keresőknek
Az expresszívhangsúlyú pszichoanalitikus pszichoterápiában a terapeuta a lehetőségek
azt a jelentős részét, akik motiváltak az önmagukkal foglalkozásra, belső változásra,
szerint közel analitikus beállítódással dolgozik. Gondolatai szabad, kötetlen közlését kéri
s hajlandók, képesek a terápiás megállapodás tartására. Ennek megfelelően ma analízisre
a pácienstől. Igyekszik a befogadottakat azok áttételi-viszontáttételi vonatkozásukban meg-
gyakran pszichoanalitikus pszichoterápia során váltanak át, ha azt tapasztalják, hogy
érteni, s a páciens belátását értelmezésekkel segíteni. Segíti a páciens önreflektív képessé-
a váltás előnyösebb.
gének növekedését, a felbukkanó nehéz, fájdalmas érzések, emlékek elviselését
Másodszor akkor, ha analitikus munkamód indokolt, de a zavar jellege, kapcsolati
s személyiségbe épülését. Munkájától a páciens belső változását is várja.
dinamikája miatt az analitikus helyzet és alapszabály teljes alkalmazása problémákhoz ve-
A szupportív hangsúlyú pszichoanalitikus pszichoterápiában a hangsúly az érzelmileg
zet(het), nem működne jól. Ilyen ok lehet az analitikus helyzet kapcsolati intimitása,
teherbíró, támogató közegen van. Ebben a vonatkozásában jobban előtérben vannak benne
közelsége, a szabad asszociatív munka regresszív hatása, a terápiás keret tartásának ne-
a sok pszichoterápiában alkalmazott megerősítő intervenciók, s csak a kellően védettnek,
hézsége.
biztonságosnak tapasztalt terápiás kapcsolat kialakulása után foglalkoznak a személyiség
negatív, destruktív megnyilvánulásaival. Az értelmezés háttérbe kerül, helyet adva közös Határeseti személyiségszerveződésnél például a páciens sokáig nehezen tudja viselni a közelség-távolság vál-
szemlélődésnek. tozását, ezért előnyösebb az alacsonyabb óraszám. Ha aktuális konfliktusok nagyon előtérben vannak, az
alacsonyabb óraszám és a szemtől-szembe helyzet erősíti azok megbeszélését. Ha valakinél nem elég erős
Az analitikus terápiás elgondolásban a szupportív beavatkozás két szinten értelmeződik. Az egyik a realitáskontroll, azt a szemtől-szembe helyzet jobban kiegészíti. A szenvedélybetegség-komponens az
a szokványos megközelítés, mely szerint támogatáskor a terapeuta a páciens erősségeit hangsúlyozza, biztatja, együttműködés megbízhatóságát csökkenti, amit a keretbe beépített egyezségekkel lehet szabályozni.
az átélt baj szubjektív súlyát igyekszik csökkenteni; énerősítő hatása így felszínes. Ezzel annyi a gond, hogy
rejtett üzenete szerint a terapeuta is elviselhetetlennek, eltüntetendőnek látja a páciens belső, negatív, dest·
ruktív részeit. Az azokat is befogadó értelmezés, felmutatás, esetleg konfrontáció és átdolgozás integrálódás· Harmadszor akkor, ha analitikus munkamód indokolt, s bár elsősorban analízisre lenne
hoz segíti, s ezzel enyhíti a destruktív folyamatokat, azaz következményeiben énerősítő, szupportív. szükség,de valamilyen külső feltétel hiányzik hozzá, s eredményt pszichoanalitikus pszicho-
A dilemma az aktuálisan „mit bír el", a terápiában testesül meg. terápiától is várhatunk.
 220 2. Főbb irányzatok és formák 2.1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 221

Másképpen megfogalmazva az analitikus munkamód időnélküliség egy meghatározott időintervallumba A pszichoanalitikus pszichoterápiákban a gyakorlatban eltérő mértékben keveredik az
amihez a lélektani folyamatosság létrehozása társul: következő órán folytatni az időnélküliséget. n
,, resszív és a szupportív pólus. Egy tisztán szupportív pszichoanalitikus terápiát
< p-ichodinamikus terápiák közé kell inkább sorolnunk.
A megállapodástartalma, szabályai pszichoanalitikus pszichoterápiában kiegészülhetnek l pS-
olyan elemekkel, amire analízisnél nem szoktak kitérni, mert adottnak veszik. Ez vonatko:.
hat az órákkal kapcsolatos apró elemekre (például: akkor kezdődik-e az óra, amikor szemléletű terápiákösszehasonlítása(Flaskay,
. táblázat.Pszichoanalitikus 2008, 250. o.)
12
a páciens becsönget, vagy amikor belép az ajtón, vagy amikor elhelyezkedik - kényszere~ ---- --- ~

vagy határeseti működésnél); az órákon kívüli viselkedésre (például: ne menjen arra Standard Expresszív Szupportív Röviddinamikus
a szórakozóhelyre, ahol rendszeresen verekedést provokál); a terapeutával való kapcsolat. analízis pszichoterápia pszichoterápia pszichoterápia
tartásra (ne leselkedjen hozzátartozói után); a beszélgetések módjára, tartalmára (csak
olyat mondjon el, ami nem esik munkahelyi titoktartási kötelezettsége alá). Akár arra is Terápiás
cél a személyiségminél • a személyiség a problémák konkrétpanaszok,
hogy a páciens felelőssége, hogy gondoskodjék magáról - például táplálkozzon. Minde:' teljesebb : részleges enyhítése tünetek
átdolgozása átdolgozása megszüntetése
súlyos patológiák ambuláns analitikus megközelítését is lehetővé teszi.
A standard analízis munkamódja, a kommunikációs határhelyzet és a speciális kapcsolat Fő technikai pszichoanalitikus tisztázás támogatás szembesítés
mind a páciens, mind a terapeuta személyiségének széles területét érinti, rejtett rezdületei. eszközök alapszabályműködik, szembesítés : megerősítés . tisztázás
nek előtérbe kerülésével dolgozik, ezért vállalása valódi kihívás. A pszichoanalitikus értelmezés i értelmezés ' tanácsadás • értelmezés
pszichoterápia e kihívás tompítását ígéri. Gond akkor van, ha ezt nem az indikálás része. Ate;apeuta·-1··~~·1;~·~·1;~~·~;;~~:···········r·~;f~~~dó-;l~·~;jj;~:-····!··;;~~~~~6:·····
szupresszió
ként vesszük figyelembe, hanem a kihívásra adott reakció - elsősorban a terapeuta olda[á.
ró! - elfedi annak szabad mérlegelését, hogy melyik módszer alkalmazása célirányosabb.
uralkodó Iszabadon lebegő szükségesetén • szupresszív a fókuszonkívüli
attitűdje figyelem korlátozások . tartományra,
határozott célkövetés
-··--·-..l............. .. ........... . ................................................
,.................
. ········..·l.............. .
Pszichoanalitikuspszichoterápiák: expresszívmunkamód, szupportív munkamód

A pszichoanalitikus pszichoterápiás gyakorlatban segít tájékozódni, s a munkamódot

Mikorérdemespszichoanalitikuspszichoterápiábangondolkodni?
a páciens működéséhez igazítani, ha a terápiás beállítódás mennyiségi súlypontjait két
pólus közötti változó keveredési arányban helyezzük el. Ez a két pólus az expresszív és szup-
Első körben akkor, ha analitikus munkamód indokolt, de nem merül fel, hogy alapve-
portív munkamód-hangsúly (Flaskay 2008).
tően analízisre van szükség. Ez lefedi a pszichés panaszokkal pszichoterápiát keresőknek
Az expresszívhangsúlyú pszichoanalitikus pszichoterápiában a terapeuta a lehetőségek
azt a jelentős részét, akik motiváltak az önmagukkal foglalkozásra, belső változásra,
szerint közel analitikus beállítódással dolgozik. Gondolatai szabad, kötetlen közlését kéri
s hajlandók, képesek a terápiás megállapodás tartására. Ennek megfelelően ma analízisre
a pácienstől. Igyekszik a befogadottakat azok áttételi-viszontáttételi vonatkozásukban meg-
gyakran pszichoanalitikus pszichoterápia során váltanak át, ha azt tapasztalják, hogy
érteni, s a páciens belátását értelmezésekkel segíteni. Segíti a páciens önreflektív képessé-
a váltás előnyösebb.
gének növekedését, a felbukkanó nehéz, fájdalmas érzések, emlékek elviselését
Másodszor akkor, ha analitikus munkamód indokolt, de a zavar jellege, kapcsolati
s személyiségbe épülését. Munkájától a páciens belső változását is várja.
dinamikája miatt az analitikus helyzet és alapszabály teljes alkalmazása problémákhoz ve-
A szupportív hangsúlyú pszichoanalitikus pszichoterápiában a hangsúly az érzelmileg
zet(het), nem működne jól. Ilyen ok lehet az analitikus helyzet kapcsolati intimitása,
teherbíró, támogató közegen van. Ebben a vonatkozásában jobban előtérben vannak benne
közelsége, a szabad asszociatív munka regresszív hatása, a terápiás keret tartásának ne-
a sok pszichoterápiában alkalmazott megerősítő intervenciók, s csak a kellően védettnek,
hézsége.
biztonságosnak tapasztalt terápiás kapcsolat kialakulása után foglalkoznak a személyiség
negatív, destruktív megnyilvánulásaival. Az értelmezés háttérbe kerül, helyet adva közös Határeseti személyiségszerveződésnél például a páciens sokáig nehezen tudja viselni a közelség-távolság vál-
szemlélődésnek. tozását, ezért előnyösebb az alacsonyabb óraszám. Ha aktuális konfliktusok nagyon előtérben vannak, az
alacsonyabb óraszám és a szemtől-szembe helyzet erősíti azok megbeszélését. Ha valakinél nem elég erős
Az analitikus terápiás elgondolásban a szupportív beavatkozás két szinten értelmeződik. Az egyik a realitáskontroll, azt a szemtől-szembe helyzet jobban kiegészíti. A szenvedélybetegség-komponens az
a szokványos megközelítés, mely szerint támogatáskor a terapeuta a páciens erősségeit hangsúlyozza, biztatja, együttműködés megbízhatóságát csökkenti, amit a keretbe beépített egyezségekkel lehet szabályozni.
az átélt baj szubjektív súlyát igyekszik csökkenteni; énerősítő hatása így felszínes. Ezzel annyi a gond, hogy
rejtett üzenete szerint a terapeuta is elviselhetetlennek, eltüntetendőnek látja a páciens belső, negatív, dest•
ruktív részeit. Az azokat is befogadó értelmezés, felmutatás, esetleg konfrontáció és átdolgozás integrálódás- Harmadszor akkor, ha analitikus munkamód indokolt, s bár elsősorban analízisre lenne
hoz segíti, s ezzel enyhíti a destruktív folyamatokat, azaz következményeiben énerősítő, szupportív. szükség,de valamilyen külső feltétel hiányzik hozzá, s eredményt pszichoanalitikus pszicho-
A dilemma az aktuálisan „mit bír el", a terápiában testesül meg. terápiától is várhatunk.
 222 2. Főbb irányzatok és formák 2 .1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 223

Például a páciens munkája, családi helyzete miatt hetente csak egy vagy két alkalommal tud iár . lkenström F, Grant J, Broberg B, Sandell R.: Self-analysis and post-termination improve-
a költségeket nem tudja fedezni (s a betegbiztosítás sem fedezi azokat); a terápiába járás ideje korláto;. . J ment after psychoanalysis and long-term therapy. J Am Psychoanal Assoc, 2007, 55:529-
(terhesség; várható külföldi munkavállalás). Ok lehet, hogy a terapeuta csak heti egy vagy két órában cl,
gozik pácienseivel, s a továbbirányítás - például a kialakult terápiás szövetség miatt - mkább ártalmasnak 673.
tűnik, vagy nem oldható meg. hiskayG.: Pszichoanalitikusan orientált pszichoterápiák. ln Szőnyi G., Füredi J. szerk.:
f A pszichoterápia tankönyve.2. kiadás, Budapest, Medicina, 2008, 249-261.
Összességében tehát az analitikus munkamód alkalmazásának lehetősége kitágul szám0; Kernberg,0.: Boni.erline-szindróma és patológiásnarcizmus.1990, Budapest, Kapocs.
zavar, patológia és helyzet vonatkozásában. Mindenképpen mérlegelni kell, hogy inkább \fészárosJ.: Az „Onök bizottsága".Budapest, Akadémiai, 2008.
expresszív vagy inkább szupportív hangsúlyú kezelés javallt (Flaskay 2008). -,ceiner,J.: Interpretative enactments and the analytic setting. Int. ]. Psycho-Analysis,2006,
Egy pszichoanalitikus
pszichoterápiaindikálásaugyanolyanmérlegeléstigényel,mint egyanal;. - 87:315-320.
zis indikálása. .:;cern,DN., Sander, LW, Nahum, JP., Harrison, A.M., Lyons-Ruth, K., Morgan, AC.,
· Bruschweilerstern, N., Tronick, EZ.: Non-interpretive mechanisms in psychoanalytic
Az analitikus munkamód további alkalmazásai cherapy: The 'something more' than interpretation. Int. ]. Psycho-Analysis, 1998,
79:903-921.
A terápiák mellett szupervízióban, esetmegbeszélésben időszakosan szintén dolgozunk
analitikus munkamóddal. Ilyenkor hatványozódik a narcisztikus sérelem lehetősége, hiszen
szakmai kollégák, kiképző tekintélyek előtt vállalja fel az esetmondó, hogy megjeleníti Javasoltirodalom
„nemtudás" -át. Úgy mondja el a pácienst, az óra eseményeit, a terápiás kapcsolatot, benne ,\llen,JG., Fonagy, P., Bateman, A W: Mentalizációa klinikaigyakorlatban.Budapest, Oriold
saját érzéseit, benyomásait, fantáziáit, hogy lemond annak előzetes ellenőrzéséről, mi, és Tsai, 201l.
hogyan bontakozik ki, milyen értelmet, jelentést kap. BálintM.: Az őstörés. Budapest, Animula, 2012.
Esetmegbeszélésen az analitikus munkamód rész nem normatív (,,ezt kellett volna", ,,ezr Brusset,B.: The therapeutic action of psychoanalysis. lntemational]oumal of Psycho-Analy-
jelenti", ,,ezt tedd majd"), hanem reflektív. sis,2012,93:427-442.
A hatékonysági és eredményességi vizsgálatok ismételten kellő bizonyítékot szolgáltat- FerencziS.: Klinikainapló 1932. Budapest, Neumann, 2005.
tak a pszichoanaltzis és az analitikus terápiák hasznosságáról (például összefoglalóan de FonagyP., Target M.: Pszichoanalitikuselméleteka fejlődési pszichopatológia
tükrében. Buda-
Maat és mtsai 2013). Legalább ilyen lényeges, hogy az analízis - a személyiség stabil belső pest, Gondolat, 2005.
változása, az önanalízisre képesség és hajlandóság járulékos kifejlesztése révén a terápia Freud,S. : Álomfejtés.Budapest, Helikon, 1993 [1900].
befejezése után sok évvel is kimutathatóan további fejlődést hoz (Falkenström és mtsai Gabbard, G. 0.: A hosszú pszichodinamikuspszichoterápiatankönyve. Budapest, Oriold és
2007). Társai, 2009.
Pszichoanalitikus képzést, a Nemzetközi Pszichoanalitikus Egyesület tagegyesületeként Hermann 1.:A pszichoanalízis mint módszer.Budapest, Gondolat, 1988.
a Magyar Pszichoanalitikus Egyesület biztosít; egyben, részben az analitikus képzésben Kachele, H.: Distinguishing psychoanalysis from psychotherapy. Int] Psychoanal2010,
közösen, pszichoanalitikus(an orientált) pszichoterapeuta képzést is nyújt. Pszichoanaliti- 91:35-43.
kus(an orientált) pszichoterapeuta képzés folyik a Pszichoanalitikusan Orientált Pszicho- Klein,M.: A szó el.őtti tartomány.Budapest, Akadémiai Kiadó, 1999.
terápiás Egyesületben (POPKE) is. Kohut, H.: A szelf analízise.Budapest, Animula, 2001.
Stern, DN.: A csecsemő személyközivilága.Budapest, Animula, 1989.
Thoma, H., Kachele, H.: A pszichoanalitikusterápiatankönyve I. Alapok. Budapest, MIET
Pszichoterápiás Munkacsoport, 1987.
Hivatkozott irodalom Thoma, H., Kachele, H.: A pszichoanalitikus terápiatankönyveII. Terápiák.Budapest, MlET
Pszichoterápiás Munkacsoport, 1992.
Civitarese, G.: Dreams that mirror the session. InternationalJoumal of Psycho-Analysis, Winnicott, DW: Játszásés valóság.Budapest, Animula, 1999.
2006, 87:703-723.
de Maat, S, de Jonghe, R., de Kraker, R., Leichsenring, E, Abbass, A., Luyten, P., Barber,J.
P., Van, R., Dekker J.: The current state of the empirical evidence for psychoanalysis:
a meta-analytic approach. HarvardReviewof Psychiatry,2013, 24:107-137.
Erdélyi 1.: Pszichoanalízis, pszichoanalitikus terápiák. ln Szőnyi G., Füredi J. szerk.:
A pszichoterápiatankönyve.2. kiadás, Budapest, Medicina, 2008, 229-248.
 224 2. Főbb irányzatok és formák
2. 1.7.2 Jungi analízis és jungi pszichoterápia
SZOMBATIÁGNES
Történeti háttér, elméleti alapok
A jungi analízis mint mélylélektani pszichoterápiás módszer Carl Gustav Jung (1875-
1961) svájci pszichiáter nevéhez fűződik.
Jung Freud tanítványaként, majd közeli munkatársaként dolgozott a pszichoanalitikui
eszmék és módszertan elterjesztésében. A pszichodinamikus megközelítés eredményeként
a zürichi egyetemhez tartozó Burghölzli Pszichiátriai Klinikán Eugen Bleuler közvetlen
munkatársaként ő kezelt elsőként pszichoterápiával nagypszichiátriai betegeket. Jung
a Freuddal való végleges szakítás után teremtette meg önálló mélylélektani pszichoterápiái
iskoláját, amely analitikuspszichológianéven vált ismertté és nemzetközileg elismertté.
Jung mélylélektani gondolkodásának legfontosabb tétele a kollektív tudattalan fogalmá.
nak megalkotása, s működésének vizsgálata az egyéni és a kollektív pszichében. A kollekth
tudattalan posztulálása és az archetípusok primordiális szerepe képezik az analitikus pszi-
chológia elméleti alapvetését.
A jungi személyiségmode/1
Jung személyiségmodellje egy alul a végtelen felé szélesedő kúpként ábrázolható, amely-
nek csúcsát fent az ego, a tudatos működés középpontja s organizátora képezi. Ez alatt
helyezkedik el a tudat működési területe, majd tovább alatta a személyestudattalan,amely-
nek szerepét Jung nem csak a freudi elfojtás elmélet szerint értelmezi, hanem úgy is, hogy
tárolja mindazokat az információkat, amelyek az adott helyzetben nem relevánsak, de
szükség esetén előhívhatóak. Jung a személyes tudattalan működésére kezdő pszichiáter-
ként a Wundt-féle, majd általa módosított szóasszociációs teszttel folytatott vizsgálatai
során ébredt rá, s ismerte fel benne a Freud által megfogalmazott tudattalan jelentőségét.
A tudat működésében anomáliákat kiváltó, és ily módon mért jelenséget komplexusnak
nevezi, amelyet eredetileg érzelmi színezetű komplexuskéntdefiniál. A szóasszociációs teszt
ily módon a Freud által leírt tudattalan működésének első kísérleti bizonyítéka is.
A személyes tudattalan alatt a végtelen felé terjedően ábrázolódik a kollektívtudattalan,
amely az emberi faj fejlődése során összegyűlt releváns információkat, mint viselkedésmin-
tákat, megküzdési módokat archetípusos szkriptek formájában tartalmazza. A jungi szemé•
lyiségmodellnek fontos elemei még a persona és az árnyék. A persona működése az énünk
különböző helyzetekben, szerepekben viselt arcait foglalja magában. Ez egyfajta védő funk-
ciót is ellát, hogy az ego a környezethez való alkalmazkodásában hatékonyan tudjon
működni.
Az ámyékszemélyiségaz énnek önmagára tudattalan működése, vagyis tartalmazza mind·
azt az én által elutasított tulajdonságot, amit nem enged saját működésként felismerni,
tudatosulni, s ezért általában a külvilágra vetítve más emberek működésében utasít el fel-
tűnően hevesen. Miután a személyiség tudattalan oldalán van, kontaminálódhat
a kollektív tudattalan hasonló tartalmaival, s így kollektívárnyék tartalmakkal feltöltődve
2 .1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 225
portdinamikai értelemben is egyre veszélyesebbé válhat, egészen történelemformáló lép-
~;~benis. Ezért az árnyékkal való konfrontáció és munka a jungi analízis és az individuá-
ciósfolyamat „sine qua non"-ja.
A jungi analízisés a jungi pszichoterápia
Jung pszichoterápiás szemlélete alapvetően antidoktríner volt, s miután nem hagyott
hátra semmilyen kézikönyvet, kötelező erejű módszertant, ez a mai napig sok zavart és fél-
reértéstokoz a jungi analízis gyakorlati kérdéseiben. A húsz kötetre kiterjedő életművében,
levelezésébens számos vele készült interjúban azonban világosan megfogalmazta pszicho-
terápiásszemléletét, hitvallását, s azt a gyakorlatban jól alkalmazható alapvető módszertani
i:emléletet, amelyet minden jungi szemléletű iskola a mai napig követ.
Mélylélektani iskolaként a tudattalan tartalmaival való munka áll a középpontban,
amelyalapvetően az álmokkal való munkát jelenti. Szemléletében az álmok a tudatos
működést kompenzatórikusankiegészítő funkciót töltenek be, s ezért az analízis elsődlegesen
arra törekszik, hogy a tudat működését a tudattalan tartalmainak megismerésére, megérté-
sére,s az azzal való együttműködésre motiválja. Jung szemlélete fejlődéstörténeti alapokra
és a terápiás tapasztalatokra támaszkodva a tudattalant tartja elsődlegesnek, amelyből
a filogenetikus fejlődés során differenciálódott a tudati működés. A tudattalanban jelen-
lévő energiák adják a fejlődéshez, s végső soron az élethez szükséges energiát, a libidót,
amelyitt magát az életenergiát jelenti, szemben a freudi libidófogalommal, amely kitünte-
tetten a szexuális energiát jelöli ezzel a kifejezéssel. Az álmok elemzése, tartalmuk megér-
téseezért a tudat, az én jobb megküzdését, a személyiség kiteljesedését, fejlődését szolgálja.
Technikai értelemben az analízis során az analitikus álomnapló vezetését kéri, amely az álmok rögzítésén túl
az elsődleges asszociációs anyag rögzítését is jelenti. A terápiás alkalom során a páciens felidézi az álomtar•
talmat, s az ahhoz kötődő asszociációit kiszélesíti, amely egyaránt szerves részét képezi a tudattalan üzeneté•
nek. Az analitikus feladata az álomtartalom megértéséhez hozzásegíteni a pácienst.
Az analitikus munka során a páciens életkörülményei, megküzdési módjai, (persona
funkciói) aktuális élethelyzete - amelyben az álmok aktuálisan jelentkeznek - hangsúlyo-
zottanfontosak, csakúgy, mint azoknak az egyéni élettörténetben való elhelyezése.
A tudattalan képeinek tudatossá tétele során az analitikus három technikát alkalmaz:
az értelmezést,
az amplifikációt és
• az aktív imaginációt.
Az értelmezésa páciens asszociációs anyagára és az életeseményekre, élettörténeti ada-
tokra támaszkodik elsődlegesen. Az amplifikációsmunka során az analitikus az álomszimbó-
lumoknak a kollektív tudattalanban jelenlévő archetípusos hátterét, az analóg archetípusos
,,forgatókönyve(ke) t" tárja fel a páciensnek. Az aktív imaginációmint technika sokkal rit-
kábban alkalmazható, és speciális előfeltételekhez kötött. Miután egy felsőfokú, nehéz és
nem veszélytelen meditációs technikáról van szó, ezért szoros, jó rapportot kíván az anali-
tikusés a páciens között, s a páciens oldaláról egy koherens, teherbíró énstruktúrát, amely-
neka felmérése alapvetően az analitikus feladata.
 226 2. Főbb irányzatok és formák
Az analitikus terápia, jungi analízis tipikusan négy szakaszra osztható:
• ,,vallomás" és katarzis
• értelmezés
• belátáson alapuló változás, (ön)nevelés
• transzformáció
A vall.omásés katarzis az érzelmi feszültség, szorongás levezetése, amely a komplexussal
való érzelmi munka előtt nyitja meg az utat, szemben az önmagában hatástalan racionáli~
megközelítéssel. A jungi terápiás szemlélet hangsúlyozza az áttétel/viszontáttétel fontossá-
gát és szerepét a terápiás folyamatban, amely a terápiának ebben a szakaszában már szük.
ségszerűen megjelenik. Az áttétel a jungi szemléletben komplexebb jelentésű, mint
a pszichoanalitikus szülő-gyermek áttételi jelenség, és sokszor archetípusos tartalmat hor-
doz. Ezek értelmezése (amplifikáció) hangsúlyos a jungi analízisben. A komplexus érzelnu
töltésének átélése elengedhetetlenül fontos a komplexus okozta maladaptív viselkedés
átdolgozásához. A komplexus okozta érzelmek katartikus átélése azonban önmagában
nem elegendő. Szükséges, hogy az analitikus a lélektani történéseket dinamikusan érte/.
mezze, s azokat egyrészt a páciens múltbéli életeseményeivel, másrészt a terapeuta szemé-
lyére átvitt, kivetített érzelmekkel összefüggésbe hozza. A belátáson alapuló változás
a páciens oldalán az összefüggések, okok, pszichodinamikai tényezők újraértelmezésével
kezdődik, amelyek a tartós attitűdváltozás, a hiányzó készségek elsajátításának igényét ini-
ciálják. Ez a munka azonban csak belső késztetésből táplálkozhat, s lényegét tekintve egy
önnevelésifolyamat. A terapeuta szupportív szerepe hogy morális támaszt, biztatást, meg-
erősítést nyújtson, mindamellett, hogy az álmok értelmezése révén a tudattalan felől
érkező üzeneteket segít értelmezni, amelyek iránymutatóként szolgálnak a közös munká-
ban mindvégig.
A jungi analízis és a jungi pszichoterápia közötti egyik fontos választóvonal a transzfor-
mációs szakasz megkezdése. A pszichoterápiában a betegek jó része megáll az első három
szakasz végénél, amikor az újfajta tudással felvértezve képesek lesznek (egy kvázi) egyensú-
lyi állapotban tartani az életüket, hétköznapjaikat. A jungi analízis igazi transzformatív
hatása azonban ennél a pontnál kezdődik, amikor a feldolgozott életesemények, komplexu-
sok egy mélyebb megértési igényt szülnek. A belátáson alapuló önnevelés elkerülhetet-
lenné teszi az árnyékszemélyiséggel való konfrontációt, amely megnyithatja a kaput
a transzcendencia felé. A Selbst archetípusa a jungi felfogás szerint az emberi psziché
immanens részeként ősidőktől jelenlévő istenkép (lmago Dei), amely ebben a szakaszban
a személyiségfejlődés spirituális és magasabb morális dimenziói felé nyitja meg az utat,
s irányítja annak fejlődését. Jungi értelemben ez az individuációsfolyamat lényegi része.
Az individuációsfolyamat egyszerre analitikus és szintetikus jellegű, amely mindig az
illető egyéni ritmusában tud csak zajlani. Az analitikus folyamat a differenciáció folyamata,
míg a szintetikus a transzcendens funkció (ki)fejlődését mozdítja előre. Az individuáció
során olyan személyiség fejlődik ki, amely egyaránt képes támaszkodni a tudatos és
a tudattalan funkcióira, a személyes és a kulturális - archetípusos tartalmakra, szimbólu-
mokra. A jungi analízis mindkét irányban dolgozik, egyrészt a személyiség analízisén, a.
indulatáttétel tartalmain és dinamikáján, a komplexusokon, másrészről a Selbst álmokban,
aktív imaginációban megjelenő szimbólumaival, s az archetípusos indulatáttétel szimboli-
2.1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 227
ával. (Stein, 2005). Jung a Selbst-élmény, a numinózum megélését tekinti a terápia leg-
1
\~rosabb hatóerejének, a gyógyulás lényegi elemének.
Ajungi pszichoterápiásszemlélet és gyakorlat
A terápiás gyakorlat főbb szempontjai a jungi analízisben:
releologikus,finális szemlélet (mi célból jelentkezett a tünet)
a tudattalanban zajló folyamatok értelmezése a terapeuta részéről (aktív részvétel)
empátiás, kongruens, elfogadó terapeuta attitűd (lásd rogersi elvek)
az áttétel s főként a viszontáttétel, kezelésük fontossága
a páciens fejlődési lehetőségeinek reális értékelése (támogató, de nem erőltető attitűd)
a fejlődési folyamat, az individuációs munka aktív támogatása (emocionális és racioná-
lis támogatás)
Jung pszichoterápiás szemléletének alapelve, hogy kreatív módon segítse az ént átküz-
deni magát a tudat és a tudattalan között zajló dinamikus folyamatokon. S bár teljes jelen-
róségében kezeli és átdolgozza a személyes konfliktusokat, az élettörténeti anyagot, az
ambivalensérzéseket, a hangsúlyt a személyiség azon vonásainak támogatására teszi, amely
a: egységberendeződés, a fejlődés felé visz. A spiritualitás felé való nyitottságával, s ezzel
a fejlődés elvű pszichoterápiás szemléletével a humanisztikus pszichoterápiák világához áll
közelebb,s így emiatt lényegét tekintve az egzisztenciális-humanisztikus irányzatokhoz szer-
l'esebbenilleszkedik, mint a klasszikus analízishez (Sedgwick 2001). A pszichoterápiás gya-
korlatban a jelenidejű folyamatok nagy hangsúlyt kapnak, de ez alapvetően a tudattalan
jelenidejű folyamatainak, az álmoknak a megfigyelését, értelmezését jelenti. Az élettörté-
neti anyag, a gyermekkori emlékek, élmények feldolgozása Jungnál nem játszott olyan fon-
tos szerepet a terápiás munka során, mint a klasszikus analitikus munkában. A terápiás
folyamatvezetésében elsősorban az álmokban megjelenő tartalmakra, a tudattalan irányí-
tásáratámaszkodott.
Szemlélete a freudi kauzális gondolkodással szemben teleol.ogikus. Jung a betegségekben,
tünetekben a szervezet öngyógyító kísérletét látja, s ezért úgy tekint rájuk, mint egy üze-
netre. A tudattalan aktív közreműködésével, vagy még inkább: a tudattalannal való aktív
közreműködés révén a páciens eljuthat baja okának mélyebb megértéséhez, a gyógyuláshoz,
de ami még fontosabb, az individuációlehetőségéhez.
Ahogyan később a humanisztikus irányzatok sem a diagnózis felállítását tartják elsőren­
dűen fontosnak, hanem a személyiség fejlődési potenciáljának feltárását, támogatását,
s a terapeuta oldaláról az empátiás, támogató részvételt, úgy Jung szemléletében is ez állt
a középpontban már 1921-től. Alapvető különbség azonban a jungi és a humanisztikus
irányzatok között a tudattalan szerepének és autonóm működésének értékelése, amely Jung-
nál kiemelten hangsúlyos. A tudattalant a jungi analitikus szinte egy második tudatként
kezeli,amely megfigyeli, kommentálja és reagál a tudat által kialakított álláspontra, életve-
zetésre. Az álmok értelmezésekor figyeli, hogy a következő ülésre hozott álmokban
a tudattalan megerősíti-e, vagy korrigálja az előző ülése(ke)n megfogalmazott értelmezést,
ilymódon állandó aktív résztvevőként tekintve a tudattalanra. A kollektív tudattalan
képeivel,szimbólumaival való munka során fontossá válik a megfelelő megtartó szerep, az
 228 2. Főbb irányzatok és formák
elkötelezett jelenlét a terapeuta részéről, mert az archetípusos képek - különösen korno.
lyabb patológiák esetén - nagy terhelést jelenthetnek a páciens énszerkezete számára. A:.
archetípusos képek megértéséhez, a tudat kognitív munkájának a támogatásához is segítsé.
get kell nyújtania az analitikusnak. Ezért fontos, hogy mélyrehatóan ismerje a, hozzánk
közel álló kultúrák szimbolikus anyagát: elsősorban a mitológiákat és meséket. Altalában
mondható, hogy a jungi analízisben a kollektív szimbólumok, álmok megfelelő értelmezé.
séhez a terapeuta maga is élethosszig tartó tanulással jegyzi el magát.
A jungi analízisés a jungi pszichoterápia közötti alapvető módszertani különbségek
Az analízishez képest a terápiában a terapeuta nem alkalmazza a páciens felé a jungi
fogalmakat az értelmezés során, bár ő maga ezek mentén értelmezi az esetet. A diagnózis
felállítása és a pszichodinamika értelmezése a terapeuta oldalán meg kell történjen, azon.
ban ennek a pácienssel való közlésekor nagy körültekintéssel kell eljárnia. Nem szükséges
előírnia az álomnapló vezetését, bár kéri, hogy a páciens figyelje az álmokat, s hozza el
a terápiába, engedi, hogy ez a páciens részéről spontán módon történjen (Sedgwick,
2001). A terápia a tüneteket állítja fókuszba, s csak a releváns élettörténeti anyagot tárja
fel. A tünetek gyógyulása, a terápiás szakasz lezárása után egy motivált páciensnek fel-
ajánlhatja a munka folytatását (analízis), de ezt csak reális feltételek meglétekor célszerű
felkínálnia.
Jung szemében a viszontáttétel terápiás jelentősége megnő, kimondja, hogy annak meg-
léte, felismerése, értelmezése elengedhetetlenül fontos része a beteggel való munkának.
Poszt-jungiánusirányzatok
,,Thank God I am Jung and not a Jungian."
Jung nem csupán hangsúlyozta, hogy életműve, gondolatai nyitott rendszert képeznek,
de kifejezetten ellenszenvesek találta, ha valaki szolgalelkűen akarta átvenni téziseit és
utánozni módszereit. Innen ered ez a sokat idézett mondása is: ,,Hála az égnek, én Jung
vagyok, s nem egy jungiánus". A másod,harmadgenerációs utódok egy része bátran élt
a lehetőséggel, s jelentősen változtatott Jung eredeti elméleti és terápiás megközelítésén,
míg más részük kitartott a mester tanítása mellett.
A posztjungiánus irányzatokat többen is definiálták, ezek közül GerhardAdler, Michael
Fordhamés Andrew Samuel osztályozása a legismertebb (Samuels, 1985). Adler, aki maga
Jung tanítványa volt, s később a londoni iskola prominense, folyamatos átmenetet lát az
ortodox-unortodox irányzatok kialakulásában. Ortodoxnak nevezi az eredeti jungi tanok-
hoz szigorúan ragaszkodó analitikusokat, akik a tudattalannal való aktív párbeszéd, ampli-
fi.káció, álomértelmezés, az archetípusos mintázatok értelmezését tartják a középpontban.
A terápiás cél itt a tudattalan anyag tudatosítása minél szélesebb körű értelmezése az indi-
viduáció szolgálatában.
Az unortodoxok, a „neojungiánusok" a spektrum túlsó végén, módosítják Jung elméle-
tét, s megpróbálják a pszichoanalitikus elméletekkel integrálni, például Melaníe Klein,
Ericson elméletével. Ez azonban jelentős eltérést hoz Jung előretekintő pszichoterápiás
2.1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 229
aközelítéséhez képest a pszichoanalitikus reduktív elméletek irányába. Az álomértel-
11le:ő munka jelentősége itt relatíve háttérbe szorul. A spektrum közepén Adler szerint
~::~ a jungi analitikusok vannak, akik a két irányzatot igyekeznek kombinálni. Az indula-
cártétel és az álomértelmezés egyaránt fontos. Hozzá kell azonban tenni, hogy a jungi
,-ernléletben, így Adlernél is, az indulatáttétel komplexebb jelenségkört jelöl, mint
~-klasszikuspszichoanalitikus megközelítésben.
Fordham,aki londoni pszichiáterként dolgozott, a post-jungiánus irányzatokat földrajzi
Jlapon különböztette meg, így londoni,San Franciscó-iés zürichi iskolárólbeszél. Szerinte
,1 Z
ürichi iskola Jung későbbi elméleti megfontolásait hangsúlyozza, szemben a korai klinikai
beállítottságával. A londoni iskolával kapcsolatban (amely megfelel Adler neojungiánus
irányzatának) kiemeli, hogy az áttételi jelenség megközelítésében különböznek, s kritikai
(llódonviszonyulnak Jungnak a gyermekkorral, illetve kora gyermekkori élményekkel kap-
csolatoselméletéhez. Erősebben kötődnek a pszichoanalitikus elméletekhez, különösen M.
Kleinéhez,a terápiás munkában a hangsúlyt az áttételre és a tudattalan fantáziákra teszik.
A San Franciscó-i iskola kapcsán a jungi tipológia alkalmazásának hangsúlyát emeli ki.
A. Samuels szintén három iskolát különböztet meg: a „klasszikus irányzatot", amely
közelítően lefedi Adler ortodox, és Fordham zürichi iskola definícióját, a „fejlődéselméleti
irányzatot" (,,neojungiánus" avagy „londoni" irányzat), valamint az „archetípusos irányza-
tot",amely a harmadik generációs jungiánusokat (JamesHillman- hillmaniánusok) tartal-
mazzanála. A „klasszikus" analitikus gyakorlat a tudattalan numinózus jellegét hangsú-
lyozza,a „fejlődéselméleti" analitikusok hangsúlyozzák az anamnézis fontosságát, s hogy
semmilyen értelmezés sem adekvát a páciens múltjának részletes ismerete nélkül. Az
„archetípusos"irányzat képviselő kiemelik, hogy a szimbólumokat, képeket közvetlenül kell
értelmezni,s nem más tartalomhoz való kapcsolódásukban.
Gyermekterápia
A jungi módszertan alapvetően felnőtteknek szóló pszichoterápiás módszer. Bár maga
Jung sem foglalkozott gyermekpszichoterápiával, az elmúlt évtizedek során kialakultak az
analitikus pszichológia alapjain működő gyermekpszichoterápiás irányzatok. Ezek között
elsőként FrancesWickes, Erich Neumann, Dara Kalff és DorotheaRomankiwnevét kell emlí-
teni. E Wickes munkájához Jung maga írt bevezetőt. Az évek során Dora Kalff Zürichben
kidolgoztaa gyermekek számra specializált sandplay (homokjáték) technikát, amelyhez az
alapinspirációt E. Neumann kötete adta. (Neumann 1990). Londonban Michael Fordham
dolgoztaki gyermekterápiás és fejlődéslélektani szemléletét, amelyet szintén megjelentetett
(Fordham1994). Dorothea Romankiw megalapította Kaliforniában a St. George bentlaká-
sospszichoterápiás központot traumatizált kamaszok számára,
Éveken keresztül egyedül Londonban működött gyermekterápiás képzés Fordham veze-
tésével.Azóta több helyen is elkezdődött az önálló jungi gyermekterápiás képzés, így Küs-
nachtban és Berlinben is. A Los Angeles-i Jung Institut keretein belül 1978-ban Hilde
Kirschönálló gyermek központot alapított Hilde Kirsch Children's Center néven, ahol tel-
jeselméleti és gyakorlati módszertan szerint végzik a jungi gyermekpszichoterápiás képzést,
arnelyegyben integrált része lett az ott folyó jungi analitikus képzésnek.
 230 2. Főbb irányzatok és formák 2.1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 231

Csoportterápia Javasoltirodalom
von Marie Louise: Az álmok útján. Budapest, Ursus Libris (2006).
Csoportdinamikai értelemben véve az analitikus pszichológiai iskola nem rendelkezik Fran-7
' ,
franz von, Marie Louise: Almok. Budapest, Ursus Libris (2009).
önálló csoportterápiás módszertannal. Jung maga hangsúlyozta az egyéni pszichoterápia CG.: LettersVol.l. Princeton, Princeton University Press (1992).
fontosságát a csoportterápiával szemben, s nem is pártolta az utóbbit. Az elmúlt évtizedek Jung, ..
ung , CG.: A pszichoterápia gyakorlata,
..OM 16. Budapest, Scolar Könyvkiadó (2002).
során azonban a jungi analitikusok körében megszületett az igény a csoporttal való munka J CG.: Freudés a pszichoanalízis, OM 4. Budapest, Scolar Könyvkiadó (2006 b).
integrálására az analitikus pszichológiába, azonban a közben eltelt évtizedek alatt sem szi]. Jun,g ..
Jung,CG.: A lélektanitípusok,OM 6. Budapest, Scolar Könyvkiadó (2010).
letett jelentős önálló csoportterápiás módszertan. A csoportterápiára nyitott kiképzők (pél-
dául San Franciscó-i Jung Intézet) végül WilfredBion csoportterápiás elméletét integrálták
a jungi analitikus képzésbe mint a szemléletileg Junghoz legközelebb álló irányzatot.

Kutatásiés egyéb alkalmazásiterületek

A traumaelmélet a jungi életműben nem kapott jelentősebb hangsúlyt. Pszichoterápiás

szempontból a számos kutatási terület közül kiemelendő, hogy ennek kutatása, pszicho.
terápiás módszertani megközelítése és kidolgozása az archetípus-elmélet
tükrébena poszt-jun.
giánus iskolák számára továbbra is fontos feladat lehet. A traumaelmélet jungi szemléletű
megközelítésére kiváló példák RichardNoll, Emmett Early és DonaldKalschedmunkái, hogy
csak néhányat említsünk.

Hivatkozott irodalom
Emmett, E.: The Raven'sRetum. Wilmette, Chiron Publications (1993).
Kalshed, D.: Trauma and the Soul: A psycho-spiritual approach to human developmenr
and its interruption. New York, Routlege, (2013).
Kalsched, D.: The Inner World of Trauma, Archetypal Defencesof the Persona!Spirit.New
York, Routlege, (1996).
Fordham, M.: Child as Individuals.London, Free Association Books (1994).
Jacobi, J.:C. G. Jung pszichológiája.
Budapest, Animus Kiadó Kft. (2009).
Neumann, E: The Child. New York, Putnam edition for C. G. Jung Foundation for Analy-
tical Psychology (1990).
Noll, R.: Multiple Personality, Dissociation, and C. G. Jung's Complex Theory, in Journal
of AnalyticalPsychology.Oxford, Blackwell Publishing, (1989).
Samuels, A: Jung and the Post-Jungians. New York, Routledge Kegan & Paul (1985).
Sedgwick, D.: Introductionto Jungian Psychotherapy:The Therapeutic Relationship. New
York, Routledge, (2002).
Stein, M.: JungianAnalysis. Chicago and La Salle, Open Court, (1995).
Wickes, FG.: The Innerworld of Childhood.Boston, Sigo Press US (1993).
 232 2. Főbb irányzatok és formák
2. 1 1.3. lndíviduáloszicho/ogía
FERENCZEDIT
Az individuálpszichológia átfogó személyiségelmélete a 20. század első felében fenorne.
nológiai, klinikai megfigyelésekre épülve alakult ki, és arra a kísérletre vállalkozott, hogy
a személyiség teljes pszichikai és fizikai kifejeződési formáit egy integrált modellben magya.
rázza meg. Olyan mélylélektani elméletről van szó, mely a túlnyomó részben tudattalan
karakter- és magatartás-tendenciák fejlődését a gyermek- és fiatalkori interperszonális
élményekben, azok személyiségen belüli leképeződésében, értékelésében látja. A koncepció
holisztikus emberképe a test-lélek egységét, az ember teljes és oszthatatlan mivoltát hang.
súlyozza. Ez a szemlélet jelenik meg az irányzat elnevezésében is, a latin individuo (osztha.
tatlan) kifejezés eredeti értelmében.
A személyiségelméletpszichológiatörténetihelye
Alfred Adler (1870-193 7) a mélylélektan egyik úttörője. 1902-től 1911-ig Adler orvos-
ként a pszichoanalitikus körhöz tartozott, és Freud „szerdai társaságában" az első négy
résztvevő egyike volt. Adler az élet összefüggéseinek egy nagyobb komplexitását feltéte-
lezte, ahol az én a lelki élet főszereplője. A lelki aktivitás fő céljának nem a vágyat tekin-
tette, hanem egy szociális kontextusban létező biztonságot és érvényesülést. 1912-ben „Az
ideges jellemről" írt könyvében első alkalommal fogalmazott meg egy olyan széles körű, ön-
álló elméletet, amely egyesítette a pszichopatológiát és az egészséges személyiségműködés­
ről vallott lélektani nézeteket. Ezzel az önálló individuálpszichológiai irányzat szemléleti
alapjait fektette le, mely Európában az 1920-as években, majd azt követően elsősorban az
Egyesült Államokban terjedt el széles körben. Az elmélet hatására tudományos és gyakor-
lati tevékenységek bontakoztak ki a pszichoterápiában, a tanácsadásban, a prevencióban
és a pedagógiában (például kísérleti iskolák, nevelési tanácsadók ... ). Bekerült az úgyneve-
zett hétköznapi pszichológiai köztudatba is, amelyre Adler szociális és társadalompolitikai
elkötelezettsége miatt különös hangsúlyt fektetett. Egyszerű terminológiájú publikációival
és előadásaival tudatosan törekedett a széleskörű hatás elérésére, amelytől effektív és
nagyobb profilaxist remélt a lélektan területén és általánosságban az ember szociális fejlő­
désében. Ehhez a törekvéshez elsősorban Rudolf Dreikurs (1897-1972) kapcsolódott Chica-
góban, egy pedagógiai felvilágosító-belátásorinetált pszichológiával, mely elsősorban
tanácsadó és rövidterápiás jellegű.
Magyarországon 1927-től Máday Istvánnak (1879-1954), majd 1991-től Arató Ottónak
(1910-1998) a vezetésével szerveződött az a közösség, amelynek tagjai az individuálpszi-
chológia tanát és eszközrendszerét alkalmazzák, fejlesztik és terjesztik.
Adler egy zseniális koncepciót alkotott, amely új lehetőségeket nyitott az emberi viselkedés mélyebb megér•
téséhez:
A személyiség-lélektanban ez lett az első olyan elmélet, amely az individuumot egységes egésznek tekintette,
és feltételezte, hogy a személyiség-összetevők a céltételezésnek megfelelően rendeződnek egységbe.
2 .1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 233
A ,nélylélektanfejlődéséhez az én középpontba állításával, az énfolyamatok kreatív, önalkotó-önreparatív
működésének hangsúlyozásával és az anya-gyermek kapcsolat dinamikájának személyiséget (életstílust)
1:,efolyásoló
hatásáról vallott nézeteivel járult hozzá.
A kognitívönszabályozáselméleténekelgondolásai a fiktív linalizmus elvének és a kisebbértékűség-érzés kom-
,enzatorikus működésének leírásával mutatnak hasonlóságot.
~dler a lelki dolgok finalitását tézisként állította, számára a „milyen céllal?" és a „hová?", az irányultság
a fontos, ha pszichológiai felismerésről van szó. A célokság elve találkozik a kognitív elméletben a kontroll-
hely-elvárások
teóriájával.
A iranszperszonális
pszichológiához a személyiségideál sajátos értelmezését adta: eszerint, a személyiségideál
elérésére való törekvés a puszta önérvényesítés helyett a közösségben megvalósított önmeghaladást jelenti.
A szociálpszichológia szempontjából azért jelentős az elmélet, mert elsőként indult ki az individuum és kör-
nyezete közötti feloldhatatlan kapcsolatból.
A klinikaipszichológiafeltevéseihez azzal járult hozzá, hogy a pszichés zavarokat az elbátortalanodás speci-
fikusformájaként, a krónikus kisebbértékűség-érzés kifejeződéseként fogta fel.
A neveléslélektanban a bátorító pedagógia szemléleti és eszközrendszerének kidolgozásával és a nevelési hely-
:etekben való alkalmazhatóság bemutatásával, egy preventív, prolilaktikus személyiségfejlesztés gyakorlatát
is adta az individuálpszichológia.
Az elmélet jelenléte máig alacsony az empirikus pszichoterápiás kutatásban és az alap-
kutatásokban is, mivel az individuálpszichológusok jelentős része gyakorlati orientáltságú
~zakemberés viszonylag kevesen dolgoznak az akadémikus, tudományos területeken.
A múlt század hetvenes évei óta főként az USA-ban - a magatartás- és kognitív terápiás
hangsúlymiatt - folynak kérdőíves eljárásokat kidolgozva kvantitatív kutatások. Német
nyelvterületen a pszichoanalitikus individuálpszichológiai irányultságnak megfelelően túl-
nyomórésztkvalitatív, különleges esetek vizsgálataival foglalkoztak, és csak elszórtan jelen-
tek meg kvantitatív empirikus tanulmányok. Magyarországon esetelemzések révén igyekez-
neka szakemberek a terápiás módszer hatótényezőit értelmezni, de az életstílus-diagnoszti-
kábanhasznált eljárások vizsgálata (Berentés,Csorba,Ferenczkutatásai) is jelentős.
Az.individuálpszichológiai
személyiségelmélet
Az adleri filozófia magja egy erősen optimista, humanista életfelfogás. Értékorientált
pszichológiárólvan szó, mely az emberi együttműködést, a közösség fejlesztését, s ezzel har-
móniábanaz önfejlesztést, az önmegvalósítást jelöli meg célként.
A közösségérzés többszintű kifejezés. Ha az emberek kifejlesztették szociális érdeklődésü­
ket,képesek lesznek mély empátiát érezni embertársaik iránt. A kognitív szinten elismerik
az emberek a kölcsönös függőség elvét és a viselkedéses szinten a közösségről alkotott
elképzeléseiketcselekedetté alakítják, a kooperatív, segítségnyújtó viselkedésük fejlesztésé-
nekcéljából.
Az elmélet hangsúlyos alapelve, hogy az emberi viselkedés célorientált,és az egyént meg-
érteni a céljai megismerése által lehet. A célirányos beállítódás az egész személyiség egyesí-
tett elve, melyet a kisebbértékűség-érzés kompenzációjára való törekvés motivál.
Az életstíluskoncepcióban az ember személyes mozgási és tájékozódási vonalának egy-
ségeismerhető fel és tükrözi a viselkedés tipikus stratégiáit, amelyeket a kisgyermek tudat-
talanul és tudatosan, a családi környezetben felhalmozott szubjektíven megélt tapasztala-
taibólkreatívan alkotott meg és gyakorolt be. Az életstílus értékelést tartalmaz önmagunk-
 234 2. Főbb irányzatok és formák
ró!, embertársainkról, a világról és ezekhez való viszonyunkról. Kifejeződik benne a kisebb.
értékűség-érzésnek, a fiktív célok utáni törekvéssel való kompenzációja, a közösségben
való érvényesülési törekvés. Ez a fogalom egyben hierarchikusan fölérendelt kognitív struk.
túrát is jelöl, ami többek között szelektív információ felvételben, specifikus információfel.
dolgozásban és karakterisztikus cselekvésszervezésben fejezhető ki, ami nagyobbrészttudat.
talan és beágyazódikaz életstílusdinamikájába.
Különböző objektívéletállapotok és események adhatják a kisebbértékűség szubjektívérzé.
sének alapjátés kiindulópontját. Életstílus-képző tényezők például a testi-szomatikus adott-
ságok, szervi kisebbértékűség, nemi hovatartozás, a szociális és társadalmi környezet
a testvérsorban elfoglalt pozíció, a családi légkör és a nevelés, ökológiai-kozmikus helyze:.
Szubjektív,legfontosabb elemként jelenik meg a kompenzatorikusan kialakult saját személyi.
ségideál,ami folytonos hatással van a kisebbértékűség-érzés fejlődést meghatározó hajtóerejére.
Afkafmazott individuáfpszichológia
Az Adler által kidolgozott individuálpszichológiai elmélet a terápiás gyakorlatból kelet-
kező rendszert állít elénk, egy olyan integrált pszichoterápiás modellt, ami alkalmas
a pszichikus megbetegedések kezelésére, a rehabilitációra, a mentálhigiénére, a prevencióra.
Az adlerielvek az alapjátképezik minden individuálpszichológiai
beavatkozásimódszernekés
elváráskéntfogalmazódnakmeg a segítő/gyógyító szakmai képességeinekkialakításdban.
Az empátia és a bátorítás fundamentumai a folyamatnak. Adler felhívta a figyelmet
a legfontosabb ismertetőjelre, ami a gyógyuláshoz vezet, hiszen a pszichoterápiát,
a tanácsadást a kooperáció gyakorlatának és vizsgájának tekintette. Így a páciens és tera-
peuta/tanácsadó közötti kapcsolatot a gyógyító folyamat középpontjába állította.
A gyógyító kapcsolatértelme abban áll, hogy a páciens számára lehetővé váljon egy olyan embertársi viszony
megtapasztalása, amelyben felébreszthető a személyiség közösségérzése, és alkalmassá válik arra, hogy ezt
a képességét más emberi kapcsolatban is megélje.
Ez olyan folyamatorientált szemléletben alakulhat ki, amelyben a segítő az egyenértékű, tiszteletteljes
emberi/partneri kapcsolat képviselője, azt modellálja és ehhez olyan kompetenciákkal rendelkezik, melyek
képessé teszik az empatikus beállítódásra, az „ős-mi" helyzet megteremtésére, a páciens totális elfogadására,
a bátorításra, a páciens saját emberi méltóságából adódó értékességének felismerésére, a határok megtartá•
sára, a rugalmas vezetésre.
Az individuálpszichológiaibeavatkozásokspecifikumaitaz életstílusfeltárása,a cél- és felada-
torientáltértelmezés,a kompenzációkmegtalálása,a személyiségkreatív öngyógyítópotenciáljá-
nak kibontakoztatásajelentik.
Metódusok
Az individuálpszichológiában a segítő/gyógyító módszer megválasztása a tanácskérők/
szenvedők problémáitól függ.
A terápiás iskola fejlődésének következtében kialakuló irányzatokban kidolgozottabbá
vált a kezelés feladata, a terapeuta/konzultáns szerepe, a pszichodinamikai jelenségek értel-
mezése.
2.1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 235
Az individuálpszichológiai
beavatkozásokformái:
individuálpszichológiai rövidterápia: (heti 1-2 óra, 15-30 ülés)
életstílus-elemzésen alapuló rövidterápia;
• dreikursi bátorító terápia (konstruktív megküzdési módszerek keresése);
individuálpszichológiai analízis (hosszúterápia) (heti 1 óra, min. 60 ülés);
individuálpszichológiai gyermek-, illetve serdülőterápia (egyéni forma: heti 1 óra, 15-30
ülés; csoportos forma: heti 90 perc, 20-80 ülés);
• individuálpszichológiai párterápia, családterápia (heti 1-2 óra, 15-40 ülés);
• individuálpszichológiai csoportterápia (heti 1-3 óra, 20-80 ülés)
Az individuálpszichológiai analízisbena finális felfogás a legfőbb sajátosság, de fontossá
váltak az újabb tárgykapcsolat-elméleti szempontok, valamint a mélylélektani fejlődésel­
rnéletekegyes aspektusainak ismerete a terápiás kapcsolat értelmezéséhez. Fókuszba került
az „itt és most" megértése, vagyis az aktuális kapcsolati történés, a benne részt vevő szemé-
lyeklátens élményei és az a mód, ahogyan ezek a személyek utána manifesztált módon ész-
lelnek, tapasztalnak, gondolkodnak és viselkednek. A hárításban, az áttételben a reparatív-
önkorrekciós törekvésekkeresésén van a hangsúly.
A rövidterápiacélzottan irányul az elsődleges probléma fényében az életstílus-elemzésre,
a tünet értelmének megértésére, a közeli célok feldolgozására, a prioritás-felismerésre,
a társas kapcsolatokban való boldogulás hatékonyságának növelésére.
Az indivú:luálpszichológiai
analitikusgyermekpszichoterápiában a sajátosságot a tünet értel-
mének és a tudattalan finalitásnak a felismerése jelenti. A játék, a szimbólumok,
a kialakuló áttételek, a terapeuta tükröző, értelmező együttjátszása és a verbalizálás által
a gyermek kifejezheti kisebbrendűség-érzését, hiányérzetét és lehetőséget kap arra, hogy
öngyógyító törekvését egészséges célok felé irányítsa. A szülőket „kísérő terápia" - mely
a gyermekterápiával párhuzamosan zajlik havonta egy találkozással - segíti a gyermekhez
való viszonyulásuk megváltoztatását. A találkozók tartalmát adhatják: a probléma áttekin-
tése, a munkaszerződés megkötése; a gyermek fejlődésének, sajátos mozgástempójának
elemzése; a szülők beállítódásának megismerése; a családi erőviszonyok felderítése;
a gyermekre vetülő elvárások, illetve azok következményeinek megértése; a pszichoterápiás
hatások értelmezései. A cél egy olyan terápiás szövetség megteremtése, mely által a szülők
önismerete és nevelői képességeiknek a fejlődése is megtörténhet: képessé válnak gyer-
mekük hiányérzetének felismerésére, a gyermek pszichés fejlődését, kreatív alkotó erejének
hatékony működését elősegítő, támogató attitűd kialakítására.
Egy példa betekintést engedhet ebbe a munkába: egy nagycsoportos, iskolába készülő kislány pszichoszoma-
tikus tünetei, bátortalan, visszahúzódó viselkedése miatt került terápiába. Az első találkozók után látható
volt, hogy az anya „kísérő" terápiája hatékonyabban segítheti a gyermek gyógyulását. Az anya elvárása
az volt, hogy a kislányát meg kelljen védenie, valóságosan is szüksége legyen rá a gyermeknek. Ezzel ellen-
tétes volt a kimondott követelmény, hogy a gyermek önállóbbá, iskolaéretté váljon. Az anya-gyermek
közötti patologikus kölcsönhatás vált nyilvánvalóvá, amikor az egyik szülőkonzultációra az anya késve,
rohanva érkezett. Lihegve mentegetőzött és elmesélte, hogy „baba-mama tornán" volt a kislányával.
A terapeuta kérdésére, hogy „mi ezzel a célja?" - megdöbbenten, elkerekedett szemmel válaszolta: ,,Kisbaba-
ként tartom a lányomat!" Ettől a belátást eredményező élménytől kezdve az anya nagy igyekezettel támo-
gatta gyermeke kezdeményezéseit, önállósági törekvéseit.
 236 2. Főbb irányzatok és formák
A serdülőkkel folytatott terápia célja az életfeladatokra való felkészültség vizsgálat
illetve korrekciója, az autonómia-, közösségigény, életcélok kialakítása szempontjából. a,
A csoportterápiábanis a tagok életstílus-elemzése és a korrektív személyiségfejlődési
lehetőségek kerülnek a középpontba, értelmezve az áttételi aspektusok megjelenését egy
csoport kapcsolati rendszerében, illetve a csoportdinamikában. A csoportfolyamatok meg.
értését az analitikus csoport-pszichoterápiák elméletei és gyakorlati tapasztalatai segítik
elő, de felhasználhatók más terápiás iskolák metódusai is, például a pszichodráma. Sajáto,
integratív koncepciót dolgozott ki Rainer Schmidt, aki a csoportban történő álomelemzé
módszerét is alkalmazta és hangsúlyozta, hogy a terápiás csoportközösség a tere az egészsé.
ges identitás, önértékelés és önérzet fejlődésének.
Az individuálpszichológiaiterápiákcélja az alkalmazkodást, az életfeladatok (egzisztenciá,
!is, partnerkapcsolati és közösségi) megoldását akadályozó életstílushibák feltárása,
a patológiás célok felismerése, a korrektív terápiás kapcsolati élmény által az életstílus-váj.
tozás létrejötte.
A dinamikus folyamat lényege az életstílus-diagnosztika és az életstílusterápiáskorrekciója.
A tan állásfoglalása szerint a birtokolt életstílus megismerésével a mély ént tárjuk fel. A,
életstílus-diagnózisabból az összbenyomásból alakul ki, melyet a személyiség a maga verbális
és nemverbális kifejezési formáiban a vizsgáló személyre vagy a terapeutára tesz. Azon dol-
gozik a terapeuta és a páciens, hogy az anamnézisinformációk egyes részeit és a benyomás
részleteit gondos interpretációval, átérzéssel és intuícióval egységes képpé állítsák össze,
rátalálva az életstílus egységére. Az életstílusra vonatkozóan az első hipotézist az elemzéssel
(múlt), majd a terápia folyamán további felismerésekkel (jelen) igazolják, módosítják vagy
vetik el. A tünet értelménekmegfejtésével a személyiség által átélt alaphiánykompenzációjá-
nak módjára és céljára derül fény, a szimptómarendszer egy problémahelyzet megoldási
kísérleteként határozható meg. Az elemzésben használt legfontosabb eszközök: az egyén
állásfoglalásának megértése, illetve magatartása a központi életfeladatokkal szemben;
a legkorábbi gyerekkori emlékek és az álmok elemzése, a jellegzetes élethelyzetek vizsgálata
és a családkonstelláció viszonyrendszerének felderítése. A koragyermekkori emlékek leké-
pezik az ember életstílusánakprototípusát,mivel a szubjektív „tendenciózusappercepció"az
emlékeket szelektálja, és a célirányos pszichikai egységesség az emlékezet teljesítményét is
befolyásolja.
Egy példa kapcsán kirajzolódhat az elemzés alkotó módszere: 47 éves pedagógus férfi legkorábbi emléke, aki
nagyfokú igazságtalanságérzése miatt keresett terápiát: ,,Kétéves koromban megfázás miatt az ágyat nyom•
tam. Hallottam, hogy az ablak alatt a többi gyerek vidáman játszik. Mezítláb kimásztam az ablakon, hogy
játszhassak velük. Igazságtalanul zártak be." A terapeuta kérdésekkel segíti a páciens megértését, az emlék
üzenetének megtalálását. Az emlékező magyarázataiban az „igazságtalanságérzés" fontosabb volt, mint
a kockázat, amit az ellenkezéssel vállalt. A megfogalmazott üzenet: .,A világ igazságtalan, az én káromra
döntenek, mert én kicsi vagyok." A kisebbrendűség-érzést merész cselekedettel túlkompenzálta.
A gyerekkori emlékek érzelmi tónusukban megváltozhatnak, ha a pszichoterápia folya·
mán az életstílusban is változás következik be. Az ember így másra fog emlékezni, vagy az
eseménynek, amire emlékszik, más jelentést fog adni. Terápiás értékű eljárás a páciensnek
a korai emlékekben tükröződő fejlődési vonala alapján megmutatni egyre növekvő szociális
érdeklődését.
2 .1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 237
A tanár utolsó emléke a terápiában: ,,6 éves voltam, és a barátaimmal játszottam a jégen. Az egyik fiú alatt
beszakadt a jég, és én megmentettem. Büszke voltam!" Ez az emlék a páciens növekvő önértékelését és
közösségérzésétmutatja.
Az álmok elemzése az én referenciáinak megértését jelenti, az életstílus-, az énideálfelfe-
,je:ését. b . 1 ő , d' k . . , k ., . d 1 ," b . ., k ,
A terápiá an Je ent sege van a non 1re t1v1tasna , a „Jom u atu a sztmenciana es
kérdésorientált-értelmezés bátorító aspektusának, ami a páciens észlelését tágíthatja. Az
;rrelmezések arra irányulnak, hogy lehetővé tegyék az életstílusbantudattalanuljelenlévő
.lesiruktívénideálokés célok tudatosítását,a reparatív-önkorrektív törekvések megtalálását
és a páciens-terapeuta kapcsolat analízisét. Ebben az értelemben zajlik a konfliktuselemzés.
Az individuálpszichológiai
analízisfolyamata:
Kapcsolatteremtés- a terápia bevezető szakasza, amikor a terápiás szobában, szemben
ülő helyzetben megteremtődik az egyenértékűség elvén alapuló, bizalomra és tiszteletteljes,
együttműködésre törekvő légkör, ami alapját képezi a terápiás cél megfogalmazásának,
a munkaszerződés kialakításának.
Tehermentesítés - a cél a páciens szenvedésnyomásának csökkentése, önérték-érzésének
helyreállításaa szabad asszociáció, illetve a szabad tematizálás eszközeivel.
Közöselemzés - a páciens életvezetésének, életstílusának, céljainak közös feltárása,
a téves életstílus parancs jelenben megélt betegítő hatásának, a mozgásvonal változásának
elemzése,az önanalízis technikájának elsajátítása.
Újraterhelés- az életstílus-korrekció eredményeként a páciens próbatételeket vállal az
~letfeladatokterületén.
Leválás - a korrektív élmény következtében létrejött életstílus-változás által
a személyiségönértékelése reálisabbá válik és képes lesz önállóan, felelősséggel, kreatívan
meghozniaz életfeladatok megoldását szolgáló döntéseket és törekvéseit a közösség iránti
érdeklődés érzése hatja át.
A terápia állandó önmegfigyelést, folyamat- és hatáselemzést követel a terapeutától. Illeszkedni kell a páciens
munkatempójához, figyelni kell a megjelenő ellenállásra, időt és teret kell adni a páciensnek arra, hogy az
életstílus-elemzésben kreativitása kibontakozhasson.
Az individuálpszichológiai tanácsadáslényeges feladata a magatartás- és attitűdváltozásra
vonatkozik. Ennek keretében olyan együttes megbeszélésre, tanácskozásra van lehetőség,
amelynek a tanácsot kérő megoldási lehetőségekre talál a problémájával kapcsolatban.
A szakaszok (Dreikurs alapján: kapcsolat - pszichológiai feltárás - értelmezés - átnevelés)
analógiát mutatnak a terápiás folyamattal, de direktívebb beavatkozásokat, kognitív- és
magatartásterápiás elemeket is tartalmaznak. Alkalmazott technikák:aktív figyelem, céliga-
zítás (,,Biztos, hogy ilyen személlyé akarsz válni?"), érzelmek reflektálása, empatikus megér-
tés, konfrontáció, értelmezés és bátorítás, paradox intenciók, feladatok adása, szituációs
gyakorlatok, egyebek.
Kiemelt terület a szülők, pedagógusok számára kidolgozott tanácsadás és képzés. Itt
a gyermeki viselkedés Dreikurs által felismert négy téves céljának megértése történik, ele-
mezvea tüneteknek (a figyelemkeltés, fölény, bosszú és a visszahúzódás) a segélyhívó jelen-
tését, vizsgálva az elbátortalanodás mértékét, a közösségérzés fejlődésének gátjait. Elsajátít-
 238 2. Főbb irányzatok és formák 2 .1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 239

ható az a szemlélet, aminek célja olyan környezet létrehozása melyben a felnövekvő gyer. hmkuhl U.: Wie arbeiten Individualpsychologenheute. Göttingen, Vandenhoeck &
1-~
mek, nyomás és kényszer nélkül, egyenértékűségének légkörében, kompromisszumra é Ruprecht, 2003.
kooperációra képesen, elérheti a fejlődését szolgáló céljait, önmaga irányítására, kompeten. Budapest, MIPE, 2010.
\larosi Máday I.: Individuálpszichológia.
ciára tehet szert, biztonságban érezheti magát. A szülők számára világossá válhatnak azok (tiekenB., Sindelar B, Stephenson T.: PsychoanalytischeIndividualpsychologie
in Theorieund
az összefüggések, melyek a családi rendszer működésének zavarát, a gyermekkel való Praxis.Wien, Springer, 2011.
együttműködés akadályát jelentik, és pedagógiai módszereket kapnak a korrekcióhoz. Sradler,A., Witte, K.: Az adleri individuálpszichológia analitikus gyermek- és fiatalkori
Mindez a prevenciót szolgálja, szem előtt tartva a személyiség harmonikus életstílus. pszichoterápiája. ln Petzold, H., Ramin, G. szerk.: Gyermek-pszichoterápia.Budapest,
kialakulásának támogatását, az emberi kapcsolatok helyrehozatalát. 0siris, 1996,67-91.
Sweeney,Th. J.:Adlerian Counseling. A practitioner'sapproach.4. ed. Ohio/USA Taylor
Kitekintés and Francis, 1998.
':élesné Ferencz E. (szerk.): Individuálpszichológiaimódszerekkelfolytatott lelki-egészség-
Az individuálpszichológia alapvetően nyitott más irányzatokkal szemben, és a módszerek védelmiprogramtapasztalatai,hatásvizsgálata.Budapest, MIPE, 2011.
integrációja felé törekszik. A szakemberek módszertani képzettségeiknek megfelelően krea. S:élesnéFerencz E.: Alfred Adler hagyatéka: az individuálpszichológia szemlélete. Pszicho-
tívan, célzottan alkalmazzák az individuálpszichológiai szemlélet és eszközrendszerhei terápia,16:163-169,2007.
illeszkedő más iskolák terápiás technikáit, például kognitív- és viselkedésterápiás, pszicho. SzélesnéFerencz E.: A pszichológiai immunrendszer vizsgálata a koragyermekkori emlékek
dramatikus, szimbólumterápiás, relaxációs és imaginatív, családterápiás elemeket építenek individuálpszichológiai értelmezése által. Alkalmazottpszichológia,2:55-72, 2007.
be az eljárásokba. A tanácsadó módszereknél az alkalmazás területeinek kiszélesítése zajlik:
adleri családi pszichoedukációs mozgalmak, osztálymegbeszélések, tréningek, társas problé-
mamegoldó találkozók, mediáció. A gyermekpszichoterápia spalettáján a csoportos gyer-
mekjátékdráma módszere jelent meg az individuálpszichológia szemléleti keretébe ágyazva,
mozgósítva a gyermek kreatív önújrateremtő-, életstílus-módosító képességét.
Hazánkban a Magyar lndividuálpszichológiai Egyesület újjáalakulása óta folyamatos
a módszerspecifikus terápiás képzés, így a szakemberek a prevenció minden szintjén, a gyer-
mekkortól az időskorig alkalmazzák a metódust. Legelterjedtebb a gyermekekkel foglalkozó
szakemberek körében: gyermekvédelmi intézményekben, nevelési tanácsadókban, család-
segítő szolgálatoknál, iskolákban, gyermekpszichiátriai rendelőkben, magánpraxisokban
folyik egyéni vagy csoportos formában tanácsadás vagy terápia.
Az irányzatot képviselő szakemberek egyik fontos jövőre irányuló feladata: a terápiás
technika kutatása, a hatáselemzések bővítése. Itt válik hangsúlyossá az esetleírásokkal foly-
tatott munka differenciáltabb megértésére való törekvés. Továbbra is nyitott kérdés annak
megválaszolása, hogy hogyan lehet az alapvető adleri elméletkoncepciókhoz úgy vissza-
nyúlni és azokat továbbfejleszteni, hogy közben a sematizmus elkerülhető legyen. Mindeh-
hez a nemzetközi individuálpszichológiai mozgalom ad keretet, melyben lehetőség van
a gyümölcsöző vitákra, az iskola identitásának megerősítésére.

Javasolt irodalom
Adler, A.: Emberismeret.Budapest, Göncöl, 1994.
Csorba J., Kárpáti Gy., Kende B. H.: Az adleri individuálpszichológia, mint pszichoterápiás
módszer.Pszichoterápia, 12:296-304, 2003.
Kárpáti Gy.: lndividuálpszichológia. ln Szőnyi G., Füredi J.szerk.: A pszichoterápiatankönyve.
Budapest, Medicina, 2000, 293-305.
Kende B. H.: Gyermekpszichodráma. Budapest, Osiris, 2000.
 240 2. Főbb irányzatok és formák
2 7. 1.4 Tovabbi mélylélektani terápiák. aktív analízis, lacan, analízis,
r~anzakuo-anal ízi s
SZŐNYI GÁBOR
A jungi analízisen és az individuálpszichológián kívül is több módszer van, amel 'il
a pszichoanalízisből kiválva önálló irányzattá fejlődött, saját személyiség- és betegsége!)
lettel, módszertannal, képzéssel. A hazai klinikai-terápiás gyakorlatban az elmúlt idos:t
ban szerepük azonban kisebb maradt. Egyelőre vagy be sem kerültek a pszichoterapeur,
képzésben elfogadott módszerek közé (tranzakció-analízis), vagy megmaradtak műhelynek
nemzetközi háttér és érdemi szakirodalmi-tankönyvi megjelenés nélkül (aktív analízis)
vagy széles nemzetközi elterjedtség mellett sem váltak a hazai pszichoterápiás gyakorlat
részévé (lacani irányzat).
Aktív analízis
Az irányzat megalapítója Wilhelm Stekel (1864-1940) bécsi pszichoanalitikus, aki Freud
közvetlen tanítványai közé tartozott. Korán, 1912-ben szakított Freuddal és a bécsi pszicho.
analitikus egyesülettel.
Elgondolásainak, módszertani megoldásainak központjában az analitikus folyamat fel.
gyorsítása állt, amit egyrészt a pszichés zavar hátterében lévő tudattalan konfliktusok gyor.
sított feltárásával, másrészt a páciens irányításával igyekezett elérni - ami együtt az anali-
tikus munkamód érdemi megváltozását jelenti. Bár Stekel technikai újításként kezelte
terápiás változtatását, abból a későbbiekben személyiség- és betegségelméleti s alapvető
szemléleti eltérés következett.
Hazánkban viszonylag hamar, 1929-ben megalakult az Aktív-analitikus Pszichoterapeuták Egyesülete.
A 2. világháború után, az egyesületek megszüntetése mellett is nevesebb szereplője volt a pszichoterápiá1
szcénának Feldmann Sándor, Gartner Pál és Szinetár Emő. Az irányzat leginkább aktív továbbvivője
C. Molnár Emma. Az egyesület előbb a Magyar Pszichiátriai Társaság munkacsoportjaként, majd, az új egye-
sülési törvény elfogadása után önálló szervezetként alakult újjá. Történeti fejlődése alapján a magyar pm
choterapeuta-képzés elismert módszerei közé tartozik.
A hazaitól eltér a nemzetközi alakulás: Stekel elgondolásai fokozatosan visszhangta•
lanná váltak, gondolatait, módszerét továbbvivő egyesületek nem alakultak. Így a stekeli
elmélet kikerült a nemzetközi párbeszédből, miközben a kezdeti mozgatórugó - rövid mód·
szerré is változtatni az analízist - számos eljárásban vált központi kérdéssé.
A hazai rövidterápiás módszerek egyesületei, képzőhelyei és az aktív-analitikusok között
is még várat magára a szakmai vita, eszmecsere.
Személyiségelméletében az aktív analízis a freudi pszichoanalízisből indul ki. Onnan első·
sorban a strukturális modellt, az ösztöntant tartja meg, s kiemelt figyelmet szentel a:
énvédő mechanizmusoknak. Kevéssé foglalkozik a pszichoanalitikus elmélet további fejlő•
désével, annak integrálásával-ütköztetésével. Más mélylélektani irányzatok közül átveszi
az individuálpszichológus Adler „finalitás" elvét. Az aktív analitikus elmélet markáns, saját
része a betegség- és terápiás felfogásból, a nevelési megközelítésből következik.
2.1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 241
A terápia felgyorsításának elsődleges elgondolása az, hogy a tünet, s a tüneten keresz-
.l a: azt fenntartó élmények, kapcsolatok kerülnek a terápiás aktivitás középpontjába.
.\: aktív-analízis felfogásában a tünet traumák, élmények hibás vagy sikertelen feldolgo-
n ami miatt azokat nem sikerül megfelelően elfoi'tani. A belső működésben
~~ "szándék-
~-<'rtősség" uralkodik, ami ugyan csökkenti a beteg feszültségét, de üressé, zavarodottá is
1iktőle.
1.1
A szakmai köznyelvben nem terjedt el Stekel „parapátia" fogalma, ami az élmények érzelmileg is hibás fel-
Jolgozását jelenti, mintegy a „neurotikus tünet" megfogalmazás helyett.
A másik lényeges szemléleti részt a pedagógiai, nevelői attitűd, a „medikopedagógia"
(C. Molnár 2000) adja. Ez jelentős mértékben átformálja a terapeuta szerepfelfogását,
működését.
A terápiásmunkamód a fentiekből következik. A stratégia egyik vonása a tünetet fenn-
arróélményekhez és kapcsolatokhoz való minél gyorsabb hozzáférés. A terapeuta aktívan
k~resia tünetben rejlő konfliktust, az aktuális kiváltó élményt; értelmezéseiben a negatív
l'iszonyulásokrafókuszál, a pozitív áttételt támogató erőként kezeli. Célja a hibás működé­
,ek korrekciója s a tünetek mielőbbi megszüntetése. Speciális eleme a paradox intenció:
a terapeuta a pácienst a megszüntetni kívánt viselkedés, tünet, érzelem fokozott végzésére,
átéléséreinstruálja.
A terapeuta a terápiás cél eléréséhez pedagógiai eszközöket is felhasznál. Így irányt
mutat, modellt nyújt, tanácsot ad a páciens életvezetéséhez, konfliktusai megoldásához.
Ha szükségesnek látja, akkor a hozzátartozókkal is felveszi a kapcsolatot; állást foglal
moráliskérdésekben.
A szemléletből és a pedagógiai beállításból együtt következik, hogy az aktív-analízisben
a munka jó része átkerül a „mintha" térből a realitásba, a nevelésre, az érzelmi tanulásra.
A szükségesbeavatkozást a terapeuta felkészültsége, tapasztalata, páciensének pontos érzé-
kelésealapozza meg; így hangsúlyt kap a magát jól ismerő, érett, módszerében, a terápiás
kapcsolatbanrugalmas, etikus terapeuta.
A kezeléstechnikai sajátosságok közül kiemelhető:
az aktív-interaktív beavatkozás
élményt, érzelmet mozgató párbeszéd
a tünet mögötti aktuális konfliktus keresése
a múlt helyett a jelenre, jövőre fókuszálás (adleri finalitás elv)
aktívan vállalt szerep, modellnyújtás
iránymutatás, nevelés
paradox intenció alkalmazása (C. Molnár 2000, Erdélyi 2008)
Az aktív analízis célkitűzése alapján rövid terápia, de nem dolgozik időhatárral. Formája
tipikusanheti 1-2 alkalom, szemtől-szemben helyzetben. Az általános pszichoterápiás indi-
kációntúl aktuális problémák, krízisek fellépésekor is alkalmazható.
Az aktív-analízisről hatékonysági-eredményességi adatok nem állnak rendelkezésre.
Aktívanalitikus képzést nyújt az Aktív-analitikus Pszichoterapeuták Egyesülete.
 242 2. Főbb irányzatok és formák
Lacaniirányzat
]acques Lacan ( 1901-1981) gondolkodásában, írásaiban önálló, különleges szelleniet
hozott az analitikus gondolkodásba. Elméleti modellje a nyelvre épül, ezzel új megközelít~i
szempontot adott az analitikus metapszichológiának. Terápiásgyakorlatábanöntörvényűen
foglalkozott pácienseivel: aktuális hangulata, megérzése szerint választotta ki, hogy melyik
betegével foglalkozik, s mikor érzi úgy, hogy annyi elég volt az órából. E miatt a gyakorlat
miatt 1963-ban kizárták a Nemzetközi Pszichoanalitikus Egyesületből (Erdélyi 2008).
A párizsi analitikus egyesületből Lacan már korábban kilépett. Előbb önálló egyesületet alapított (ami
tovább hasadt), majd iskolát, a ma is működő Cause Freudienne-t. A világon sok országban alakult lacalU
egyesület, amelyik képzést is folytat. A képzési követelmények is jelentősen eltérnek az analitikus képzé,i
standardtól - ami elősegítheti a terjedést, elsősorban ott, ahol nincs pszichoanalitikus szervezet.
Hazánkban nem jött létre lacani egyesület; néhány műve azonban magyarul is elérhető, és jó néhány elrné
Jeti tanulmány foglalkozik a lacani szemlélettel. Klinikai gondolkodásának legaktívabb közvetítője Erdéhi
Ildikó. . e:en a területen.
Lacan erőteljesen összekapcsolta a társadalmi határtudományokat - elsősorban
a lingvisztikát - a pszichoanalízissel. Írásai fi.lozofi.kusak,ami miatt a klinikus nehezebben
fogadja be s fordítja le Lacan pszichológiáját gyakorlati tapasztalataira.
Lacan alaptétele, hogy a tudattalan a nyelv szerint épül fel, a személyiség fejlődését is e:
határozza meg.
A pszichoszexuális fejlődés Lacan szerint a szubjektum azon képessége körül szervező­
dik, hogy előbb képessé válik felismerni a képi (ikonikus) jeleket, majd a nyelvet. Lacan is
megkülönböztet fejlődési szakaszokat, s azokhoz tartozó, a nyelvfejlődésből következő alap-
vető működési módot (reális, imaginárius, szimbolikus).
A legkorábbi életszakasz (0-6 hónap) kaotikus, érzések, észlelések befogadásával jelle
mezhető. Testi szintű, maga a valóság (reális szint). Lacan szerint a csecsemő és az anya
fúzióban van egymással, még nincs külön kép, jelölés révén létrejövő szétválasztás.
A következő szakasz a legismertebb, s a klinikai gondolkodást leginkább befolyásoló:
a tükör-stádium. A 18 hó-48 hónap a nyelv elsajátításának időszaka. A képzelet világa
segíti ezt az alakulást. A nyelv feletti uralom megszerzése révén fokozatosan létrejön a
szimbolikus világ, a jelentéssel ellátás - ami egyben lehetővé teszi az eltávolodást a dolgok
anyagi valóságától. A tükör-stádium az én kialakulásának időszaka, a 6-18 hónapos kor
táján jön létre.
A gyerek elkezdi meglátni magát - a tükörben, anyja, mások szemében - és megmutatja saját magát. Lacan
szerint ez a tapasztalat traumatikus: ezen keresztül realizálja a gyerek különállását. Ugyanakkor ez az alapja
a szociális kapcsolódásnak (mondhatnánk, hogy a szelf kialakulásának).
A tükör-stádiumban az imaginárius szint a domináns, a képzeleti működés, ami fokoza-
tosan adja át a helyét a jelentésadásnak, a szimbolikus szintnek.
Lacan nagyjából a negyedik életév utánra teszi az Ödipusz-komplexus szakaszát.
Ez elmélete szerint nagyon fontos fejlődési rész. Az ödipális korszakban alakul ki a szociális
én. A folyamatot az „apa neve" fogalomban sűríti össze. Az „apa neve" szimbolizálja
a rendet, a közösséget; az „apa nevének" elismerése, elfogadása teszi lehetővé a társas-tár-
sadalmi betagozódást. A folyamat másik fontos vonala a vágyak sorsa. A vágy is megtöltő-
2.1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 243
Jk szimbolikus tartalommal. A vágy a fantáziált, s így sohasem realizálható; elválik a testi
,;(ikségletektől (egy példával: a maszturbáció a szexuális vágy zéró változata).
1,acanelméletében a kasztrációs komplexus is kiemelt jelentőségű. Az „apa nevének" elismerésével a fiú
lemond falloszáról (nemi szervének szimbólumáról), ami fájdalmas, traumatikus; az ára a szociális betagozó-
dásnak.
Lacan terápiás munkamódját meghatározza, hogy nem gyógyítani, hanem analizálni
,ikart.A tudattalannal kívánt foglalkozni, márpedig a tudattalan nem gyógyítható (Erdélyi
IC08).Pszichoterápiás gyakorlatában úgynevezett rövid (időtartamú) ülés technikáját alkal-
niazta. A lacani módszerben az ülés végét a páciens mondanivalója függvényében
3
terapeuta szabályozza, megszakítja a páciens beszédét, ha értelmezni kíván. Tipikusan
együlésen csak egyszer értelmez, amivel egyben lezárja az órát.
A lacani módszer egyelőre nem terjedt el a hazai terápiás gyakorlatban, s képzés sincs
Tranzakció-analízis
Kiindulása alapján a tranzakció-analízist a pszichoanalízisből származtatjuk, de módszer-
rana, személyiségelmélete alapján önálló irányzatnak tekinthető. Megalapítója, Eric Berne
(1910-1970) pszichiáter és pszichoanalitikus volt, aki az ötvenes években dolgozta ki az
elméletialapokat - nagyjából az első hatékony antipszichotikus gyógyszerek megjelenésével
egyidejűleg.
A tranzakció-analízis jelentős nemzetközi karriert futott be. Szervezetei, képzési rend-
s:ere összevethető más nagyobb irányzatokkal. Klinikai alkalmazásánál erőteljesebb
a személyiségfejlesztésben,tanácsadásban, szervezetfejlesztésben betöltött szerepe.
Hazai fejlődése hosszú távon műhelyszerűen működő egyesülethez kötődött, amelyik mára érte el azt a szin-
tet, hogy megfeleljen a nemzetközi szervezet önálló tagszervezeti szintjének, így képzése elismerésének.
A tranzakció-analízis ezzel együtt mind Berne művei, mind a magyar szerzőkön keresztül jelen van a pszi-
chológiai-pszichoterápiás szcénában. A tranzakció-analízis egyelőre még nem vált a pszichoterapeuta-kép-
zéshezelismert módszerré.
A tranzakció-analízis önálló személyiségelmélet, terápiás elmélet és módszer. Az elmélet
annyiban hasonlít a pszichoanalitikus strukturális személyiségelméletre, hogy három műkö­
désirészt, funkciót - énállapotot - különít el: szülőit, felnőttit és gyermekit.
A tranzakció-analízis kulcsfogalma az énállapot, melyet az elmélet megfigyelhető dolog-
nak, az emlékezetből előhívhatónak tekint. Az énállapotokat általában hierarchikusan
egymásfölé rendezett körökkel ábrázolják, felül a szülő, középütt a felnőtt, alul a gyerek.
Az énállapotok a fejlődés során rögzült komplex mintázatok; az ember egyik vagy másik énállapotban van és
működik, akár hosszabb időn keresztül, de igen gyorsan válthat is közöttük. Egy-egy énállapotban résztvevő
érzelmi, gondolkodási és cselekvési minták egyaránt lehetnek tudatosak vagy tudattalanok. Megfigyeléssel
többnyire eldönthető, hogy valaki éppen melyik énállapotban van.
A tranzakció-analitikus személyiségmodell nem csak a személy (intrapszichés) működé­
sénekleírására alkalmas, hanem interperszonális folyamatokéra is. Módszertanilag közép-
 244 2. Főbb irányzatok és formák 2 .1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 245

pontba helyezi az emberek közötti interakciók - cseresorozatukban tranzakciók - elemzé A tranzakció-analitikus módszer gyógymódként korlátokba ütközik. A zavarok, problé-
sét, így kétszemélyes és többszemélyes szettingben egyaránt használható. 01,íktöbbsége összetett, megoldásukban az egyes elemzések egymással is ütköznek, vagy
Berne eredetileg az analitikus szemléletet kívánta kiterjeszteni a csoport irányában. Mivel 1956-ban pszicho
rn;iguk is nagyon komplikáltakká válnak. A játszmák elemzésekor a változáshoz
analitikusként kizárták, a csoport-pszichoterápiás módszerek között népszerűsítette módszerét. Az áttöré, kommunikáció természetének megértése önmagában nem elegendő, mert a játszmák
J
a magyarul is bestsellerré vált Emberijátszmák (1964/1984) hozta meg. .r ióvalmélyebbről, sokféle összefonódottságból erednek.
A tranzakció-analízis különösen aktívan működik a tanácsadás, a szervezetfejlesztés és
A modell első szinten nagyon egyszerű, közérthető, könnyen összekapcsolhaté : oktatás-nevelés területén. Hazánkban képzést a Magyar Tranzakció-analitikus Egyesület
1
a hétköznapi pszichológiai tapasztalatokkal. Különösen hatásos benne, hogy más egyéni
bi:tosít.
pszichológiákkal, típustanokkal szemben két- és többszemélyes, bonyodalmas kapcsolati
problémákra is frappáns magyarázatot ad. Berne pszichiátersége, pszichotikusokkal szerzett
széles gyakorlata is szerepet játszhatott abban, hogy a tranzakcionális modell egyaránt Hivatkozott irodalom
könnyen befogadható a köznapi gondolkozás és a pszichotikusok önmegértése számára.
ErdélyiI.: Pszichoanalízis, pszichoanalitikus irányzatok. ln Szőnyi G., Füredi J. szerk.:
Az elmélet alkalmazása a szereplők - terapeuta és páciens; a páciensek; a család tag.
A pszichoterápia tankönyve.2. kiadás, Budapest, Medicina, 2008, 229-248.
jai - közötti tranzakciók elemzése. A tranzakció mindkét irányban zajló kommunikációt
jelöl. Kiindulásként azt vizsgálják, hogy a tranzakciókban résztvevők között a kommuni-
e.Molnár E.: Aktív analízis. ln Szőnyi G., Füredi J. szerk.: A pszichoterápiatankönyve.
1. kiadás, Budapest, Medicina, 2000, 280--292.
káció azonos vagy eltérő énállapotok között zajlik-e, s hogy a tranzakciók nem kereszte-
zik-e egymást (például, a hierarchiát figyelembe véve az egyik személytől szülő szól gyerek-
hez, amire a másik személy szintén szülő-énállapotból szól a másik gyerek énállapotához).
Javasolt irodalom
Ezekből az ütköző, kereszteződő tranzakciókból adódnak a játszmák - ismétlődő kóros
kapcsolati minták - melyek megértése és nyílttá tétele hozza az intrapszichés és kapcsolati Berne,E.: Emberijátszmák. Budapest, Gondolat, 1984.
zavarok oldását. Clowd,H., Towsend, J.:Játszmáknélkül. Budapest, Háttér, 2013.
JáróK. szerk.: A játszmák világa.3. kiadás, Budapest, Háttér, 2011.
A játszmák megmérgezik az emberi kapcsolatokat, miközben a páciens és szoros kapcsolati társai nincsenek Lacan,J.:A tükörstádiummint az én funkciójánakkialakítója.Thalassa, 1993, 2:5-11.
tudatában a zavar kommunikációs vonatkozásának üellegzetes példa a közismert alkoholista-játszma, mel1
öt szereplő között zajlik: az alkoholista, az üldöző, a megmentő, a balek, az összekötő). MógaGy.: Bevezetésa lacanipszichoanalíziselméletébe.Debreceni Egyetem Orvos- és Egész-
ségtudományi Centrum Magatartástudományi Intézet, 2005, http://lacanist.atw.hu/
A terapeuta a klienssel közösen elemzi a tranzakciók jellegzetességeit és a játszmák indí- letöltve 2014. 02. 05.
tékait. Az elemzéshez demonstrációs táblákat és más vizuális eszközöket is használnak, ami
segíti a páciensek bevonását. Az elemezés segíti a tudatosodást, azt, hogy a páciensek aktí-
van kerüljék a játszmák kialakulását, a játszmás kommunikációt; növelik a kliens felelős­
ségét önmagáért.

A tranzakció-analitikus terápia nyelvezete érzékletes, a kifejezéseket a hétköznapi szóhasználatból veszik(s

válnak így szakkifejezésekké - például „1 am ok, you are ok"). Gyakran alkalmaznak metaforát, kulcstörté-
neteket, mesét a problémák, konfliktusok megértetéséhez.

A modell az évek során bonyolultabbá vált. Egyrészt a hármas felosztásból további énál-
lapoton belüli típusok, alállapotok leírására került sor, amelyek felismerése egyre nagyobb
szakértelmet, gyakorlatot igényelt. Másrészt a játszmák elemzése kibővült a sorselemzéssel
(script analysis).

A tranzakció-analízis elmélete szerint gyermekkorban (többnyire hatéves korig) kialakul egy életterv. Kiala-
kulásához hozzátartozik a szülők megerősítése, s újra és újra igazolódik a későbbi tapasztalatokban. Az élet·
terv nem tudatos, viszont általában tetten érhető az egyén választásaiban, fontos kapcsolati működéseiben;
egyfajta alapbeállítódás az élettel szemben. Szólhat például úgy, hogy kockáztatásaimmal sikeres leszek, vagy
úgy, hogy bármibe kezdek, az úgyis kudarccal végződik. A terápiás elemzés a klienst hozzá segítheti ahhoz.
hogy beállítódásában, döntéseiben ne automatikusan kövesse sorskönyvét.
 246 2. Főbb irányzatok és formák
2.1.1.5. Pszíchodínam,kus terápiák· róvid dinamikus e/Járások
HARMATTA JANOS, SZŐNYI GABOR
Közös és általános szempontok
Korán felmerült az igény arra, hogy a pszichoanalízisből kiindulva olyan módszereket
hozzanak létre, melyek rövidek, jobban a tünetekre, meghatározott pszichés zavarra célo:.
nak, s könnyen, kevesebb képzéssel elsajátíthatók. A rövidítéshez, a célzottsághoz és
a könnyebb - analitikus képzés nélküli - elsajátíthatósághoz különböző megoldások szület-
tek, melyek természetesen különböző kérdéseket vetnek fel. Amennyire lehet, igyekszünk
a három, a hatékony terápiás alkalmazáshoz egyaránt fontos dimenziót együtt tárgyalni a:
egyes eljárások kapcsán.
A rövidítés mellett a másik irány, hogy olyan páciensek is kezelhetők legyenek anali-
tikus megközelítéssel, akik - például korai kapcsolati zavaruk következtében - az analitikus
helyzetben, munkamóddal nem, vagy csak korlátozottan kezelhetők.
Az egyes módszerek kidolgozói több úton indultak el. Ilyen a rövid formákhoz az „akti-
vitás", az „érzelmi korrekció", a fókuszkeresés", az „időhatár-állítás"; a hosszabb formákho,
a szetting, a keret kezelésének módosítása, és egyes technikai elemek, mint az áttétel, a
mentalizáció, a szupportív-didaktikus elem középpontba helyezése.
Az aktivitás jelentheti az analitikus belső munkája és megnyilvánulásai közötti arány
megváltoztatását, a (páciens számára) tudattalan anyagok direkt, konfrontatív megszólítá-
sát, a „páciens ellenállásának megkerülését" (például paradox intencióval vagy tudatmódo-
sító szerrel), vagy a negatív viszonyulás-részre fókuszálást. Jelentheti a technikai neutralitás
(befogadó egyenletes semlegesség) helyett a terapeuta saját tapasztalatán alapuló kezdemé-
nyezését, életvezetési tanácsadást; s jelenthet tanítást, például saját és mások belső viszo-
nyulásának, érzelmeinek reflektív megértéséről.
Az „érzelmikorrekció"beállítódásban a hangsúly a páciensre történő ráhangolódáson,
érzelmi befogadáson van, háttérbe helyezve az értelmezést; társulhat szupportív, aktív
támogatással.
A „fókusz"keresése irányulhat tematikusan a páciens problémái közüli kiemelésre, vagy
kifejezetten a pszichodinamikai - jórészt tudattalan - konfliktus megragadására és közép-
pontban tartására.
Az „időhatár' a terápiás szerződésbe foglalt megállapodást jelzi a terápia hosszáról, az
ülések számáról, ami dinamikailag mind a pácienst, mind a terapeutát kapcsolati nyomás
alá teszi, a befejezést és leválást a terápia feladatai közé helyezi.
Az idesorolható módszerek színes csokrot képeznek. A pszichoanalízishez kapcsolódá·
sukban a közös nevező a tudattalan folyamatok fontosságának elismerése, a lelki működé·
sekben, tünetekben dinamikus, azaz egymással ütköző erők feltételezése, a terápiás kapcsa·
latban pedig az áttétel s többnyire a viszontáttétel szerepének hangsúlya.
Az eljárások elnevezésében az „analitikus" szó gyakran nem szerepel - ami könnyebben elfogadhatóvá teszi
azokat a pszichoanalízistől idegenkedő szakmai és laikus közeg számára.
ab
2.1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 247
A rövidebb, analitikus-pszichodinamikus módszerek kidolgozását motiválta, hogy minél
..66 beteg számára legyen hozzáférhető az analitikus megközelítés, egyrészt·a terapeuta-
~~:pacitásnövelés~vel, más~észt a költségek c~ökke~éséve~, ami az egészsé~biztosít~k _ig~-
•éhezis illeszkedik. A psz1choanalitikus elmelet - 1gy elsősorban az analmkus feilodesle-
~tcan és betegségtan - fejlődésével párbeszédben jelentős tapasztalat gyűlt össze a „nehe-
;en kezelhető" (például határeseti személyiségzavar) betegek kapcsán ahhoz, hogy elméle-
nleg is kidolgozott módon kísérletezzenek ki és honosítsanak meg új eljárásokat. Elméleti
(,[dalról a mentalizációs terápiához az anya-csecsemő-kutatás, ennek kapcsán
1
mencalizáció elméleti kidolgozása, az áttétel fókuszú terápiánál a tárgykapcsolat-elmélet
kernbergitovábbfejlesztése adta az alapot.
A kognitív• és viselkedésterápiák térhódításával népszerűvé váltak - a pszichoanalízistől idegen - manuá-
lok, melyek lépésekre bontva szolgálnak útmutatóul a terapeutának. A dinamikus-analitikus terápiák egy
része elég jól manuálosítható, ami a módszert megtaníthatóvá teszi valamennyi előzetes analitikus iskolá-
zonsággal nem rendelkező szakember számára is. A rövidség és a manuál szerint végzett terápia könnyebben
elvégezhetővé teszi a „bizonyítékokon alapuló pszichoterápia" elvárásaihoz illeszkedő kutatást.
Az itt tárgyalt módszerek esetében a megkívánt előképzettség, a képzés és az elterjedés-
elterjedtség is eléggé változó. Az egyik szélső pontot a Balint-Malan-féle, analitikusoknak
s:óló fokális terápia jelenti, míg a másik szélt modellezheti a dinamikus interperszonális
terápia, amelyik négynapos kurzusban kerül oktatásra (amihez szupervízió csatlakozik
a továbbiakban); valamennyi dinamikus előképzettséget és egyéves klinikai tapasztalatot
kívánmeg a képzésbe kerüléshez.
Általában ráképzésként oktatják ezeket az eljárásokat, amennyiben kiképző műhely, intézet is alakul erre
a célra. Így a képzésben nincs sajátélmény rész, viszont erősebb a technikai képzés, a szupervízió.
Az analitikus-dinamikus gondolkodás átadásának nehézségei és a manualizálhatóság igénye termékenyítőleg
hatott a dinamikus diagnosztika fejlődésére. A rövidebb, specifikus technikára épülő eljárásoknál nagyobb az
elvárás az első interjúk gondos elemzésére, amihez az elméleti fejlődés és a kutatás egyaránt több lehetőséget
adott. Európában a hazánkban is oktatott operacionalizált pszichodinamikus diagnosztika (OPD· 2) ad ilyen
bázist, núg az USA-ban a Schedlen-Westen-féle felmérés (SWAP) tölt be hasonló szerepet.
A tárgyalandó módszerek két nagyobb csoportba sorolhatók. Az egyiket a „nehezen
kezelhető" beteghez kidolgozott módszerek adják, melyek persze más, hagyományosan
„neurotikusnak" nevezett pácienseknél is alkalmazhatók. Ezek az eljárások általában
középhosszúvagy hosszú terápiák, időhatár nélkül. Ilyen a mentalizációs terápia (Bateman,
Fonagy),és az áttétel fókuszú terápia (Kemberg).A másik csoportot a rövid dinamikus eljá-
rásokképezik, melyik többnyire előre rögzített ülésszámmal dolgoznak. Ilyen a pszichodina-
mikus rövidpszichoterápia (Binder-Strupp), a kapcsolati magkonfliktus téma módszer
(Luborsky),az egyéni dinamikus pszichoterápia (Malan), a fokális pszichoterápia (Balint,
Omstein),a szorongásprovokáló rövid pszichoterápia (Sifnoes), az intenzív rövid dinamikus
pszichoterápia (Davanloo), a dinamikus interperszonális terápia (Lemma, Target, Fon.agy),
s nem utolsósorban a hazai DREAM.
Történetileg az első kísérletek a pszichoanalízis mozgalommá válásának első évtizedeiből
származnak.
 248 2. Főbb irányzatok és formák
Stekel „aktív analízise" az elfojtott tartalmak forszírozott bevonására, a páciens aktuális élethelyzeti problé.
máinak rendezésére irányult; kiválása után önálló irányzatot hozott létre (tárgyalására is a további analitiku,
alapú irányzatok között kerül sor).
Freud a „Farkasember"-nek terminálja a terápiáját, ami akkor mint tudatos folyamatdinamikai elem kivétel.
nek számírott; megmaradt inkább az analízis elakadásakor alkalmazható technikai eszköznek.
FerencziSándor technikai kísérleteiben szintén az analízis felgyorsításával próbálkozott (például a relaxáció,
technikával), de tapasztalatai alapján a megközelítés megmaradt kísérletnek. A terápia idejének behatáro.
lása már megfogalmazott igény Otto Rankkal együtt írt, ,,A pszichoanalízis fejlődési céljai"című, 1924-benme
jelent könyvükben. Rank később is az időhatáros terápiák élharcosa a pszichoanalízisben a születési traun!
hangsúlyozása mellett.
Franz Alexander szintén magyar származású analitikus számos technikai újítást próbált ki a pszicho.
analízisben, és az amerikai pszichoszomatika megalapítójának számít. 1946-ban French-csel közösen írt köny.
vük az amerikai rövidterápiás irányzat alapkövének tekinthető.
Hazánkban a hetvenes években Paneth Gábor közvetítette a fókuszálás gondolatát
Bálint és a frankfurti iskola felfogásában. A nyolcvanas évek végén Lust Iván és munkatár-
sai négyüléses serdülőkonzultációt dolgoztak ki.
Pécsett Stark András álomelemzéses rövid dinamikus terápiás eljárást (DREAM) dolgo.
zott ki, mely a pécsi pszichoterápiás képzés része.
Mentalizációs terápia (mentalization-based treatment, MBT)
A mentalizáció fogalmát először a pszichoszomatikus betegek működésének megértésé-
hez vezette be PierreMarty. A szimbolizációs képesség hiányát tapasztalták a pszichoszoma-
tikus betegekben, amit a nem szimbolizálható korai traumákra vezettek vissza.
A mentalizáció a francia pszichoszomatikus iskola szóhasználatában a pszichés feldolgo-
zást jelenti, a tudatelőttes tartományhoz tartozik.
Marty a mentalizáció három dimenzióját írta le: mélység, folyékonyság, tartósság. A mentalizálás kialakulása
védelmet jelent a szomatizációval szemben. A mentalizáció hiányossága a mentális dezorganizálódásból ered.
A mentalizáció lehet jó, rossz vagy bizonytalan.
Annak a képességünknek a kialakulását, hogy meg tudjuk érteni mások mentális műkö­
dését, szokták reflektív funkciónak, mentalizációnak, az elme naiv elméletének nevezni.
A mentalizációs készség központi jelentőségű a társas-szociális valóság vizsgálatában. Foko-
zatosan érzékennyé válunk a kifejezés, viselkedés, verbális megnyilvánulás olyan jelzéseire,
amik a másik ember lelkiállapotára utalnak.
3-4 éves korra alakul ki a normális naiv mentális elmélet. A gyermek rájön, hogy a cselekvést leginkább
a valóság mentális reprezentációi mozgatják, nem közvetlenül a valóság. Ezért fontos, hogy tudjuk fogni,
érteni a másik mentális működését - azaz tudjunk mentalizálni.
Fonagy, Target (2005) azt feltételezik, hogy a saját folyamatainkat nem vesszük, értjük jobban, mint máso·
két. A cselekedetek elsődlegesen procedurálisan reprezentáltak, tudatosan nem hozzáférhető folyamatok
mozgatják azokat. A gyermek megtanulja olvasni mások és önmaga mentális működését, s a visszajelzéseken
keresztül saját procedurális folyamatait - megtanulunk egymás lelkében olvasni.
Egyes pszichés zavarokban, például a határeseti személyiségszerveződésben, csökkent
a másik lelki folyamatai olvasásának - a jelek megértésének - készsége. Inkább zavar, félre,
értés jelentkezik.
2 .1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 249
A mentalizációs képesség négy komponensből tevődik össze: irányulhat inkább önmagamra vagy a másik
emberre, lehet inkább kognitív vagy inkább affektív hangsúlyú, fókuszálhar inkább a belső állapotra vagy
inkább a külső jelekre, s lehet inkább automatikus, vagy inkább explicit, kontrollált. A mentalizáció zavara
jelentkezhet egyik vagy másik komponensben, vagy akár mindegyikben.
A kisgyermekkori fejlődésben a kötődés zavarai az érzelmi szabályozás, így a szelf alaku-
lásának zavarát is hozzák, ami a mentalizáció zavarát segíti. Ezt Fonagy és munkatársai
többek között a határeseti személyiségzavar központi okának tartják, s ennek alapján olyan
terápiát fejlesztettek ki, mely célzottan alkalmas a mentalizációs zavar kezelésére.
A terapeuta stratégiát a következő alapelvek adják:
egyidejűleg ösztönözzük a páciens terápiás kötődését, elköteleződését, ugyanakkor segít-
sük a mentalizáció fenntartását;
kerüljük a nem mentalizáló technikákat, amelyek valószínűleg csökkentik vagy akadá-
lyozzák a páciens mentalizációs folyamatát;
• a terápia eredménye a páciens mentalizációs képességének fejlődésétől függ;
az eredményességhez a terapeutának saját mentalizációs képességeire kell összpontosíta-
nia, mert mentalizálása a páciensben mentalizálást, nem-mentalizálása nem-mentalizá-
lást vált ki.
Természetesen a hatékony terápiához hozzátartozik az alapos felmérés: mentalizációs
terápiával mentalizációs deficitben szenvedőket érdemes kezelni (Bateman, Fonagy 2010,
213.o.).
Fonagyék reflektív funkció skálát is kifejlesztettek, amely mutatja valakinek a mencalizációs képességét.
A mentalizációs terápia általában nem határidős megállapodású, rövid és középhosszú
formában egyaránt alkalmazzák. A módszert nemzetközileg egyre szélesebb körben alkal-
mazzák, számos országban indítanak képzéseket. A mentalizációs alapú megközelítés
hazánkban is egyre népszerűbb, a fogalom mára bekerült a szakmai közgondolkodásba.
Áttétel fókuszú terápia
A kötődéselmélet és a tárgykapcsolat-elmélet adja az alapját az Otto Kemberg által
kidolgozott módszernek. Az eljárást előbb borderline zavarok kezelésére fejlesztették ki,
de más személyiségzavar terápiájaként is eredményesnek tűnik.
A kembergi elmélet álláspontja szerint a határeseti személyiségzavarban az integrálódás-
ban alacsonyabb fokon elakadt, diffúz identitás a központi probléma. Ehhez tartozik, hogy
alacsonyabb szintű énvédő mechanizmusok dominálnak (például hasítás, projektív identifi-
káció), különösen az intim kapcsolatok közelség-távolság szabályozása nehéz.
Az áttétel fókuszú pszichoterápiában ezért különösen fontos szerepet játszik a felmérés
és a szerződéskötés. A szerződés célja, hogy biztosítsa a terápia keretét, amit a páciens
patológiás viselkedése gyakran szétrombol. A kezelést úgy strukturálják, hogy a destruktív
viselkedés kontrollálható legyen, s így mód nyíljék a terápiás tapasztalatszerzésre.
 250 2. Főbb irányzatok és formák
A biztonságos helyzetben alakuló terápiás folyamat fő intervenciója az áttételi kapcsolat értelmezése, ainihe-
saját belső reflexióit - viszontáttételét - használja a terapeuta. Az áttétel fókuszú pszichoterápia elté.
a legtöbb dinamikus-analitikus terápiától abban, hogy nem távolodik el az értelmezés használatától. Ehhe'.
igyekszik kellő teret biztosítani a terapeuta számára, ami a technikai neutralitás megtartását jelenti - szinté~
eltérve ezzel a legtöbb dinamikus analitikus eljárás munkamódjától.
A terapeuta igyekszik bevonni a pácienst a reflektív munkamódba, együtt szemlélve
vele a jelenségeket, Az értelmezést többlépéses folyamatnak tekintik. Ennek állomásai:
tisztázás (a páciens saját tapasztalatai elmondásán keresztül)
konfrontáció (a páciens ütköztetése ellentmondásaival)
értelmezés (a páciens érzelmi viszonyulásának megértéséhez)
Az áttétel fókuszú terápia elsődleges formája ambuláns közép és hosszú terápia, de asz.
tályos keretek között is alkalmazható. Hazánkban az első képzés 2013-ban indult.
A rövid dinamikus terápiák néhány közös jellemzője
A rövid analitikus-dinamikus terápiák elméleti hátterét a pszichoanalitikus elméletek
képezik. Hangsúlyosan kerülnek szóba az újabb elméleti megközelítések, a terápiás kapcso-
lat kérdései és a trauma elméletek.
Módszertanilag a rövid analitikus-dinamikus terápiákra jellemző, hogy legtöbbször idő,
határosterápiák.Az időtartamuk 10--40 ülés, de eljárásonként különbözik, hogy ez az ülés-
szám mennyire kötött. A terápiás munka fókuszált. Az analitikus rövidterápiák fókusza
mindig tartalmaz tudattalan dinamikai összefüggést is.
A fókusz felállítása a terápiák kezdeti szakaszának a feladata. Számos eljárás fókuszának
kialakításában jelentős szerepe van az első interjúnak, illetve az első interjú során leját-
szódó kezdeti kapcsolati mintának (szcénának). Ezért azután a rövidterápiás eljárások jó-
része saját interjú technikát dolgozott ki. Lényegében a rövidterápiáknak négy pillére van,
ezek: a jó első interjú, a helyespszichodinamikaifókusz, a terápiasoránfellépő ellenállásaktív
kezeléseés a terápiabefejezésének,a leválásnakaktív kezelése.
A DSM-kategóriák szintjén a rövid analitikus terápiák vagy depressziós, vagy inkább
(neurotikus) szorongásos zavarok kezelésében specifikusak. A pszichoterápia indikációjá,
hoz nem csak a kórkép tartozik hozzá, hanem a terapeuta személye, a páciens motiváltsága
és alkalmassága.
A pszichodinamikaiindikáció kritériumai szinte eljárásonként különbözők. Közösnek
mondható, hogy a páciens kellő énerővel rendelkezik, motivált a terápiára, baját lelki ere-
detűnek tartja és képes a belső figyelemre. Pozitív jel, ha a páciens a terapeuta próbaértel-
mezésébe belemegy, azaz arra kétkedően, kérdően vagy továbbvivően reagál.
Az első interjú és a fókusz
Bár Bálint Mihálytól kezdve sokféle első interjú technika ismeretes, mégis az Argelan-
der-féle első interjúból kiindulva írjuk le vázlatosan a rövidterápia során javasolt első
2.1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 251
•, technikát (Argelander 2006), ugyanis ez általánosan többféle eljáráshoz is jól hasz-
1ncer1u
-'1lható-
n, Az első interjú h'arom et0ntos a lkoto' e 1eme az ob'Jek ttv,
' a szub.Jek t1v
, es
' a szcem'k us e 1em.
A: objektívadatokonazokat a betegséggel, panaszokkal, élethelyzettel összefüggő adatokat
...k amelyek bármely orvosi anamnézisben is előfordulnak. A szubjektívadatok már tar-
errJU' zák a szeme'l yes v1szonyu
. l'asokat, ve'l emenye
, ket, mm . d a pac1ens,
, . . d a terapeuta
mm
[J 1!11az
•széről. Benne van az alakuló páciens-terapeuta kapcsolat, megjelenik benne a terapeuta.
re A szcenikusadatok nagyon figyelemreméltóak, mivel ezeket egyébként alig rögzítjük. Azt
a jelenetet, történést nevezzük így, ami a terapeuta és páciens között az első pillanattól
ke:dve lejátszódik.
Ajánlatos a próbaértelmezés. A próbaércelmezés általában egy nem mély, analitikus értelmezés kipróbálása
az első interjúban. Sokkal inkább a felszíni probléma vagy az interjúban megjelenő kapcsolati probléma pszi-
chés belső összetevőjének összekapcsolása a problémával. Lényegében terápiás tesztnek tekinthető.
Sikeres próbaértelmezés esetén mélyül az interjú, terápiás szöve,tség jön létre, a terapeuta érzése erősödik,
hogy segíteni tud a páciensnek, Kijelöli azt a munkaterületet, amin a rövidterápia keretei között zajlik
a terápiás munka. Megteremti a tünet és belső összefüggése között a kapcsolatot. Szükséges a rövidterápia
indikációjához is,
A következő feladat a terápiás fókusz kidolgozása. A fókuszkialakítás technikája szem-
pontjából különböznek egymástól az egyes rövidterápiás eljárások.
Kezdetben a terápiás fókusz lényegében az aktuális pszichodinamika megfogalmazása
volt a klasszikus analitikus értelemben vett nézőpontok szerint (dinamikus, ökonomikus,
strukturális, genetikus, adaptív). Alapjában a szelekciós szempont különböztette meg
a klasszikus felfogástól. Malan például sorra veszi az egyes pszichodinamikai elemeket és
megpróbáljaközös dinamikai képletbe foglalni.
A fókusz fejlődésében a második lépcsőt a Menninger-klinikán kidolgozott háromszögek
jelentették. A két háromszög egyben kijelöli a terápiás feldolgozás menetét is. Mai felfogá-
sunkban a fókusz képzésében a szcenikus mozzanatoknak fokozott jelentősége van.
A fókusz fejlődésében részben eltolódást, részben egyszerűsödést figyelhetünk meg.
A fókusz megfogalmazása is rövidül, és előállítása kiemelt mozzanattá válik.
Lachauera fókusz kialakítására fókuszmondatot használ. A fókuszmondat két részből
áll, a két részt a „mert" szó köti össze. A fókuszmondatot egyes szám első személyben és
a páciens megfogalmazásaival alakítjuk ki.
Például „mindig segítőnek kell lennem, mert egyébként áldozat vagy tettes vagyok." A fókuszmondat kiala-
kítását célszerű csoportosan elsajátítani.
A fókuszmondat a terapeuta munkahipotézise, a terápiás munka megkönnyítését szol-
gálja. A második fele tudattalan összefüggést is tartalmaz. A fókuszmondat kidolgozása
határozottan segíti a célzott terápiás munkát. De legyünk mindig tudatában, hogy a fókusz
csak az ábrázolt alapmotívum leírása; a terápiában válik, formálódik képpé ez a motívum.
A fókusz egyben jelzi a korlátozott terápiás célkitűzést. Előny'. hogy ezt a korlátozott és jobban megfogalma-
1 zott terápiás célt a terápia során jobban szemmel lehet tartam.
 252 2. Főbb irányzatok és formák
Folyamatdinamikaés terápiás kapcsolat
A terápiás kapcsolat a rövidterápiák esetében intenzívebb, ami vonatkozik a terape
intervenciós aktivitására is. Különösen az áttételi-viszontáttételi folyamatok gyorsabb~~a
a terápiás intervenciók helye jobban kijelölődik. ' ttigalmazott.A terápiás munka szélesebb értelemben vett analitikus, a kutatási módszere az
Egy rövidterápia más beállítódást kíván, mint a hosszú forma. Az ellenállás erőteljesebb jelentkezése .
1
minden óráért külön meg kell küzdeni, és az ülés menetét utólag is érdemes rendszeresen átgon::~
1 a: egyikelső részletesen kidolgozott és a __
A rövidterápiában a tapasztalat szerint a változás hirtelen állhat be, különösen olyai1
problémáknál, ahol a leválás kérdése is szerepet játszik.
A terápia időhatára, különösen a terápia elején, elsősorban a terapeutát nyomja, később
a pácienst is. A terapeutának meg kell tanulnia, hogy az idő sürgetéséből adódó szaron á-
sát el tudja viselni, és terápiásan tudja hasznosítani. Finom érzékre van szükség a teráp~á,
tempó tartásához, figyelembe véve a páciens belső feldolgozó képességét és terápiás mun-
kabírását.
A rövidterápiában azonban az ellenállásnak különös jelentősége van. Az ellenállás
jelentkezhet a páciens részéről, de felléphet a terapeuta részéről is.
Gyakori specifikus ellenállás a páciens részéről a terápiás cél kiterjesztése (a fókusz változtatása), a tém
beszűkítése, elhallgatás (a terápia közeli végéig) és a terápia hosszabbításának kísérlete (a leválás fázisába~
rosszabbodás, tünetek jelentkezése, tünetváltás).
A terapeuta részéről gyakori az együttágálás, a terápiás cél változtatása, bizonyos témák kerülése, a tünei
figyelmen kívül hagyása, belefáradás a fókusz tartásába, lemondás a terápia közben, félelem a terápiás ered-
mény elérhetetlenségétől.
A rövid terápia befejezése kezdettől fenyegetően lebeg a terapeuta és a páciens feje
felett. Különösen a kötött ülésszámú terápiák provokálják a terápiás leválást és a leválási
konfliktust. A terápia befejezésekor intenzív gyászfolyamat indul be. Ezért helyes, ha az
időfaktort szem előtt tartjuk, és az utolsó harmadba forduláskor jelezzük a páciensnek,
hogy hol tartunk.
A leválásra a terapeutának is készülnie kell. Különösen pozitív viszontáttétel esetén érdemes erre külön
belső munkát fordítani.
Az is előfordulhat, hogy a páciens hamarabb leválik, vagy szakítással tud csak leválni,
és megszakítja a terápiát.
Egyesrövidterápiáseljárások
Fokálisanalitikus terápiák - Balint, Malan, Ornstein
Bálint Mihály már a budapesti pszichoanalitikus poliklinikán Ferenczitanácsára együlé-
ses tanácsadást végzett és megfigyelte, hogy terápiás hatás is jelentkezik. Később London·
ban tovább foglalkozott a rövidterápia kérdéseivel és a fókuszálás, fókuszált terápia, vala·
mint az angol rövidterápiás irányzat alapítása az ő nevéhez fűződik. Mellette dolgozott
2 .1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 253
\lalan, Enid Balint, és Paul Omstein is. Kidolgozták a fókuszált terápia, az úgynevezett
tbsh-technika és a pszichoterápiás tanácsadás alapelveit.
Malan könyve, az „Egyéni dinamikus pszichoterápia" magyarul a rövid analitikus
cerápiákalapkönyve mind a mai napig. Fókuszálásra törekszik, de fókusza inkább tágan
egyesesetek kiértékelése. Gondosan dolgozik a pszichodinamikai háromszögekkel. lndiká-
CIÓSterületét a később1ekéhez képest viszonylag szűkre méretezi, amit érthetővé tesz, hogy
klinikumban szélesebben alkalmazott rövidterápiás
djárás. Pszichodinamikai leírásaiban az Odipusz-komplexus központi helyet foglal el.
A magyar származású Ornstein Bálint munkatársa volt. A pszichoanalitikus fokális
pszichoterápia lényegében a Bálint-féle angol vonal folytatása szelf-pszichológiai elemek-
kel. A fokális terápiáknál pszichodinamikai fókuszt dolgoznak ki, amiben intrapszichés,
,:emélyiségtörténeti, aktuális élethelyzeti és a terápiás helyzetben megjelenő vetületek egy-
heesését keresik. A kidolgozáshoz előnyös, ha csoportos esetmegbeszélésen kerül sor
a fókuszmegfogalmazására.
A németek közül klinikai szempontból különösen Klüwer és Lachauer munkássága jelentős. Bálint fokális
terápiás eljárását Klüwer fejlesztette tovább a frankfurti Freud-intézetben. Lachauera fókuszmondat kidolgo-
zásávalma az egyik leginkább oktatott szerző.
Provokatíveljárások
Az ide tartozó szerzők a rövid forma miatt valamilyen provokáló eljárást alkalmaznak.
Sifneosmódszere, a rövid szorongásprovokáló pszichoterápia (Short Term Anxiety Pro-
vokingPsychotherapy - STAPP) a páciens részéről jó énerőt és frusztrációs toleranciát fel-
tételez.Ezek a tulajdonságok egyben fontos indikációs kritériumot is jelentenek.
Mann az időfaktort helyezi a rövidterápiás munka középpontjába. Szigorúan 12 üléses
formátalkalmaz. Ezzel a leválási folyamatokat provokálja.
Abból az általános hipotézisből indul ki, hogy valamennyi páciensnél az egyik fő konfliktus a Mahlerszerinti
individuáció-szeparáció fázisban rejlik, feldolgozatlan leválási konfliktus formájában. Valamennyi terápiában
az a célja, hogy a leválási konfliktusok megoldódásával több autonómiához és önbecsüléshez jusson
a páciens, ami új viszonyulást is jelene az élet eltelt idejéhez. Ezért dolgozik szívesen serdülőkkel.
Davanlooa rövid dinamikus terápiák egyik legmarkánsabb képviselője. Módszere az
intenzív rövid dinamikus pszichoterápia (lntensive Short-Term Dynamic Psychotherapy,
ISTDP).
Davanloo az ellenállást provokálja, mindjárt a terápia legelején. Felfogása szerint
a kezdeti ellenállás áttörése nyitja meg az utat a tudattalan problémához. Szerinte a fókuszt
sem lehet felállítani, ha az ellenállás jelen van. Fő terápiás eszköze ezért a konfrontálás,
számít a páciens énerejére. Az ellenállás legyőzése után analitikus módon dolgozik,
de a kezdeményezést az egész terápia során nem adja ki a kezéből. Davanloo munkamódját
a központi dinamika nyolcfázisos szekvenciájában foglalja össze.
J A pádens kapcso~ódási kés~s~g:i~ek felmér~s: után ~~vanloo megnevezi az elhárító mechanizmusokat,
maid tisztázza a pac1ens elhancasa1t. A nsztazas cllenallashoz vezet, amit az elhárítások megkérdőjelezése
 254 2. Főbb irányzatok és formák
fokoz tovább. Davonloo provokálja is az elhárítást, támaszkodva a tudattalan munkaszövetségre. Ezur:1
szembesíti a pácienst saját elhárításaival, azok hatásával. Az ellenállás a kapcsolatban (áttételben) is megr/
a tisztázás, provokálás az áttételben is folytatódik. lntrapszichés krízis alakul ki, az áttételi érzések áttőré ~•
vel. Itt lép be a terapeuta értelmezéssel is, s elindul a feldolgozás. Rögzítik a pácienssel az eddig feltártak:
s megfogalmazhatóvá válik a pszichopatológia magja.
Ez a központi dinamikai szekvencia a terápia indulásakor jellegzetes, de később is meg.
jelenhet a terápia során.
A provokatív terápiákról azt mondhatjuk, hogy kevésbé lényeges bennük az első interjú
(a provokáció úgyis jelentősen befolyásolja az anyagot), aminek ára kétségtelenül az indi.
kációs terület szűkülése.
Tematikusfókuszálás
A kapcsolati magkonfliktus téma módszerét (Core Conflictual Relationship Theme
Method, CCRT) Lester Luborsky dolgozta ki. A szerző fókuszál, a fókusz a központi kap.
csolati konfliktus. A fókuszt fókuszmondatba foglalja. A központi kapcsolati konfliktus ki-
alakítására kutatási módszert alkalmaz, a kapcsolati epizódok regisztrálásával.
Luborskyneve jól ismert a pszichoterápiás kutatók előtt. Nevéhez fűződik a hetvenes években a segítő kap-
csolat fogalmi és tartalmi kidolgozása. Analitikus pszichoterápiás manuálja rövidterápiás manuál.
A fókusz kialakításának lépései:
1. A „kapcsolati epizódok" elbeszélés egységek. Ezek megkönnyítik a központi kapcsolati
konfliktus meghatározását.
2. A központikapcsolatikonfliktusegy mondatban foglalható össze, a mondat első fele egy
vágy, szükséglet vagy kívánság, valamint egy kijelentés a következményeket illetően,
például: ,,Kívánnék valamit /tőle), de vissza fog utasítani." A következmények lehetnek
pozitívak vagy negatívak.
3. A központi kapcsolati konfliktus a kapcsolati epizódokban szereplő leggyakoribb kap-
csolati témákra vonatkozik.
A kezelési technikára négyfázisú szekvenciát ír le, kétféle technikát használ, az úgyne-
vezett expresszívtechnikát és a szupportívtechnikát.
A központi kapcsolati konfliktusra szűkített fókusz használata több előnnyel járt. Először is ráirányította
a figyelmet a terápiás kapcsolatra, annak finomságaira. Másodszor úgy helyezte a jelenbe a tudattalan konf-
liktust, hogy annak tudattalan jellege és a múlttal való összefüggése megmaradt. A Luborsky-féle terápiát
ma is oktatják, és sokan alkalmazzák.
Strupp, a pszichoterápia kutatás másik kiemelkedő
alakja szintén rövid pszichoterápiás
manuált dolgozott ki. Kiindulópontja jelentősen különbözik Luborskytól. Strupp lényegé-
ben két sajátos elemet alkalmaz: az egyik a pszichoanalitikus irodalomban Schaefernevéhez
fűződő úgynevezett cselekvő nyelvezet, amelyet a metapszichológiai fogalomtár helyett
vezetett be. A másik sajátosság a páciens által elbeszélt történetekre alapozott terápiás
munka: a narratíva felhasználása a fókuszhoz és a terápiához.
2.1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 255
Négyféle fókuszálási lehetőséget ír le:
aktuális stressz-szindróma (például valamilyen veszteség)
aktuális életviteli probléma (például szexuális párkapcsolati zavar)
t történeti anyag (például az anya öngyilkossága, elfojtott bűntudattal)
empátia valamely affektív reakció alapján, amiben a terapeuta a vizsgálati helyzetben
bizonyosérzésekkel lebeg
Jóllehet a pszichodinamikusrövidpszichoterápiábana páciensek kiválasztásánál különös
,úllyal figyelembe vett személyiségdimenziók hasonlóak ahhoz, amit más időhatáros
terápiáseljárásoknál is használnak, Binderés Strupp mégis azt ajánlják, hogy olyan pácien-
,ek is kerüljenek rövidterápiába, akiknek zavarait mások talán túl súlyosnak ítélnék. Binder
és StruPP például nem kívánják meg, hogy egy leendő páciens ténylegesen bizonyítsa, hogy
ki rudja fejezni az érzéseit: arra mindenesetre ügyelnek, hogy kész legyen annak figyelem-
bevételére,hogy egy ilyen viselkedés a terápiában hasznos és kívánatos lehet.
Ez a nagyobb tér azért lehetséges, mert a pszichodinamikusrövidterápiábanegy „jó" terápiás kapcsolat nem
előfeltétele a terápiának, sokkal inkább azok az akadályok, amelyek egy ilyen kapcsolat kialakulását akadá-
lyozzák,egyben a f6 munkaterületet is képezik, mihelyt a terapeuta és a páciens közötti interakcióban meg-
jelennek.
A dinamikus fókusz alkotórészei:
manifeszt probléma
• saját cselekvés
• mások reakcióival kapcsolatos elvárások
• másoknál megfigyelt reakciók
• introjektum
A fókusz leírása természetesen ebben az esetben nem egy mondat, inkább egy oldal.
A terápia menete nem provokatív, inkább értelmező-analitikus, lényegében modifikált
analitikus technika. A manuál természetesen az elkövethető terapeuta hibákkal is foglal-
kozik.
Dinamikusinterperszonálisterápia
Dinamikus interperszonális terápiát (Dynamic Interpersonal Therapy, DIT) Lemma,
Target,és Fonagyelőbb a depresszió kezelésére alakította ki. Azok közé az eljárások közé
tartozik,melyeket a dinamikus kulcskompetenciákból kiindulva állítottak össze.
A manuál szerint a terapeuta legfontosabb feladatai bulimiás betegnél:
1. A terápiás keret kialakítása.
2. A terápiás keret fenntartása (heti rendszeres ülések, betartott időkeret).
3. Fenntartja az analitikus beállítódást (kiegyensúlyozott semlegesség, feltáró megközelítés,
szükségtelen kérdések elkerülése; témákat a páciens hozza).
4. Az esetnek megfelelően interveniál (igazítás a páciens személyiség szerveződésének
szintjéhez; folyamatos felülvizsgálat).
 256 2. Főbb irányzatok és formák
5. Összekapcsolja a páciens viselkedését, mentális állapotát és élettapasztalatát.
6. Azonosítja és megszólítja az áttételi megnyilvánulásokat.
7. Azonosítja a viszontáttételt, és reflektál rá.
8. Megfigyeli a páciensnek a terapeuta intervencióira adott reakcióit, és további belépéseit
ezekkel a reakciókkal összhangban teszi meg.
9. Megszólítja a bulimiás tüneteket.
10. Menedzseli az acting out viselkedést.
A dinamikus interperszonális terápia egyszerű 16 üléses igazolt terápia hangulatzavarok kezelésére. Négyn.
pos kurzuson oktatják olyanoknak, akiknek van pszichodinamikus előképzettségük és legalább egyéves klini
kai tapasztalatuk.
A dinamikus interperszonális terápia nem azonos az interperszonális pszichoterápiával (Interpersonal
Psychotherapy, IPT), bár vannak közös vonásaik. (Az IPT viselkedésterápiás-biopszichoszociális alapú,
8 üléses, amihez hosszabb fenntartó kezelés társul 3 évig.) Interperszonális pszichoterápia a major depres:
sziók kezelésének része. Célja a depressziós tünetek csökkentése és a páciens szociális, interperszonáli,
működésének javítása.
Álommunkára fókuszáló rövid dinamikus terápia (DREAM)
A hazai pécsi pszichoterápiás műhely (Stark és munkatársai) által kidolgozott terápiás
forma. A páciens tudattalan pszichodinamikai vonulatának feltárására álomelemzést alka[.
maz. A tapasztalat szerint az álom segítségével hamarabb el lehet jutni a páciens tudatta-
lan konfliktusához. A terápia határidőhöz kötöttsége fokozza az álmok jelentkezését,
melyek leképezik a páciens fő dinamikai vonulatát. Az intenzív álommunka gyorsan meg-
teremti a tudattalannal foglalkozás terápiás keretét és óv a terápiás racionalizálástól is.
Általában rövid - alapesetben 12-20 ülésre tervezett terápiák, bár nem kötelező
a szerződésben az időhatár.
Nagy gondot fordítanak az első interjúra, ami több ülésből is állhat. Problémaleltárt
készítenek, majd dinamikailag értelmezhető fókuszt keresnek. Igyekeznek felmérni
a páciens énerejét, jellegzetes elhárító mechanizmusait. Már az első interjúban kérdezik
a pácienst álmairól, tesztelve affinitását az álmokkal való munkára. Fontos a páciens moti-
váltsága, önismereti igénye.
A szerződésben rögzítik a problémafókuszt. Pozitív indikációt dolgoznak ki, mérlegelve
a terápiás cél rövidtávon lehetséges megvalósítását.
Példa: ,,Zs. mintha egy átok utasítását követné, megismételteszülei kapcsolatimintáit: alárendel6dött.Ebből
a fájdalmasérzésb6lfakadó dühvel kérdezte:- Szeretnémvégremegérteni,miért csinálommindigazt, hogyhavan
egy tábla csokim,mindjártaz egészetodaajándékozom.Miért nem tartok meg magamnakbelőle semmit?"Közben
ezt az önmagánakfeltett kérdésmegválaszolását jelöltük meg a terápiacéljaként,természetesenlefordítvaa terápia
nyelvére:hogyanképviselhetnémönmagamat,a saját érdekeimetegy kapcsolatban?"(Macesz 2013, 114. o.)
A munkamódban szívesen dolgoznak álmokkal, melyeket viszonylag aktívan értelmez•
nek. Esetleg megkérik a pácienst, hogy jegyezze fel álmait; szívesen fogadják, ha a páciens
az álmaihoz rajzokat készít. Az álomból a kapcsolati vonatkozások nagy figyelmet kapnak,
a terapeuta saját álmait is felhasználja a páciens megértésére.
2.1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 257
Analitikus elméleti és technikai fogalomrendszerrel dolgoznak. Hangsúlyos a gyors és
~ érzelmi kötés kialakítása, a terapeuta szenzitivitása a páciens érzelmi-hangulati állapo-
5
ero , megtarto, k'epesseg
·ra és a szupporttv , a terapeuta o ld a l'ar ól .
r,iA terápia főbb dinamikai szakaszai: pozitív áttételes időszak; átfordítás; negatív áttéte-
l s időszak; termináció (lezárási szakasz). A szakaszok közötti váltást is leginkább az álmo-
e01 keresztül ragadják meg. Az első, nyitó álom kiemelt jelentőséggel bír - mit mond
~ ~ciensről és a terapeutáról. A terapeutának a páciens világában aktuálisan betöltött
::repéről, az áttételről is részben az álmokon keresztül tájékozódnak.
Képzés,kutatás
A pszichoterápiás manuálok új fejezetet jelentettek a rövidterápiás eljárások sorában.
.\: elmúlt évtized irodalma azóta eloszlatott néhány illúziót is a rövidterápiákkal kapcsolat-
1,,an.Kiderült, hogy a laikus terapeuták, bár jól alkalmazzák a terápiás technikát, csak igen
rövidtávon érnek el összemérhető eredményt a képzett terapeutákkal, a tartós eredményt
illetően pedig semmiképpen. Tehát nem lehet a képzést végtelenül rövidíteni, vagy
~ terápiát egyszerűbbé tenni.
Kiderült az is, hogy bármennyire is tetszetősek a manuálokban szereplő szekvenciák,
a gyakorlatban ideáltipikusnak bizonyulnak. A manuálhoz ragaszkodó terapeuták általában
rosszabberedményt érnek el, mint az adott helyzethez alkalmazkodók. Ez azt is jelenti,
hogya pszichoterápiában a gyógyszeres protokollok szigorúságával megírt terápiás műveleti
,zekvenciák gyakorlati értéke nem túl sok, semmiképpen nem lehet ezeket a pszicho-
terápiásminőségbiztosítás alapjául tekinteni.
A pszichoanalitikus rövidterápiák kutatása kedvelt terület, mert kötött hosszuk és
terápiásműveleti szekvenciáik a kutatás szempontjából kedvezőbbek. Ezért számos kutatás
született,közöttük összehasonlító vizsgálatok is.
A szakszerűen végzett rövid dinamikus terápia eredményei nagyon jók. Kedvezőek
a kutatási eredmények a rövid dinamikus terápia és a gyógyszeres terápia kombinációjáról.
Azeredmények jók, még pszichotikus páciensek esetében is. Ugyanígy jók az eredmények
azintézményi körülmények között végzett rövidterápiákkal.
A rövid fókuszált terápiák analitikus rövidterápiák. Elméleti és technikai sokoldalúsá-
guk,szélesedő indikációs területük lehetővé teszi felhasználásukat intézményi körülmények
és a mindennapi pszichoterápiás rendelés szintjén egyaránt. Elsajátításukhoz analitikusan
orientált sajátélmény, és ezen a területen speciális ismeret és gyakorlat szükséges.
A pszichoanalitikus automatikusan nem jó rövidterapeuta, ennek a módosított analitikus
technikának megvannak a maga elsajátítandó sajátosságai.
A rövidterápiák nem szorítják ki a hosszú terápiákat, sőt indikációs ismereteink bővülé­
sévelvárható, hogy pontosabban tudjuk a pácienstől függően egyiket vagy másikat indi-
kálni.Mindenesetre, ahol rövidterápiával meg lehet oldani a problémát, ott ez legyen az
első választás. Sok esetben, amikor hosszúterápia is indokolt, de rövidterápiás probléma is
fennáll, sőt hangsúlyos, érdemes rövidterápiával kezdeni és a második lépésben a hosszú-
terápiát alkalmazni.
 258 2. Főbb irányzatok és formák 2.1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 259

A rövidterápianem egyenlő a könnyű terápiával.Elsajátításáhozis alaposképzésszükséges
Változatossága, minden páciens esetében az újrateremtés lehetősége izgalmas kihívást ,
e~
megújulást jelent.
Az ismertetett módszerek közül a DREAM eljárást a Dinamikus Rövid Pszichoterápiás
Egyesület (DREAM) képviseli; egyike a pszichoterapeuta szakvizsgához is akkreditált lllód.
szereknek. Analitikus rövidterápiás technika oktatása része a tündérhegyi pszichoterápiás
képzés klinikai fázisának és a Pszichoanalitikusan Orientált Kiképző Egyesület módszer.
specifikus programjának.
Nemzetközileg a mentalizációs terápiának, az áttétel fókuszú terápiának és a dinamiku,
interperszonális terápiának egyaránt vannak oktató műhelyei, kiképző intézete1.
A Davanloo-módszer nemzetközi intézményhálózattal (egyesületek, kiképző intézetek.
folyóirat) rendelkezik, de hazánkban egyelőre nem jelent meg. Az áttétel fókuszú terápia
első oktatása 2013-ban vált hozzáférhetővé.
l.,órinczZsuzsa: Tendenciák a pszichoanalitikus pszichoterápiák kutatásában, alkalmazásá-
ban és oktatásában 1.-II.Pszichoterápia,13:212-224, 2004.
Luborsky,L.: Principlesof psychoanalyticpsychotherapy:A manual for supportive-expressive
creatment. New York, Basic Books, 2000.
\(alan, DH.: A dinamikus pszichoterápiaigazolásafelé. Egy kutatás eredményei.Animula,
Budapest, 1997.
\fo!an, DH.: Egyénidinamikuspszichoterápia. Animula, Budapest, 1989. ..
\lann, J,Goldman, R, Weghaupt, A.: Psychoanalytische Kurzpsychotherapie: Ein Uber-
. blick. Psychotherapie Forum,4:195-205, 1998.
Röviddinamikuspszichoterápia.Budapest, Animula, 1992., 2002.
'ifnoes, P.: Short term anxiety provokingpsychotherapy:A treatment manual. New York,
Basic Books, 1992.
Srrupp,HH, Binder, JL.(1984): Psychotherapyina new key. A guideto time-limiteddynamic
psychotherapy. New York, Basic Books.

Hivatkozott irodalom
Argelander, H.: Az első pszichoterápiásinterjú.Budapest, SpringMed, 2006.
Bateman, A, Fonagy, P.: A mentalizáció alkalmazása a borderline személyiségzavar kezelé-
sében. In Clarkin, JF, Fonagy, P, Gabbard, GO (szerk.): A személyiségzavarok pszichodina.
mikus pszichoterápiája.Budapest, Oriold és Társai, 2012, 201-224.
Fonagy, P, Target, M.: Pszichoanalitikuselméleteka fejlődési pszichopatológia
tükrében.Buda-
pest, Gondolat, 2005.
Matesz 0.: Mennyit adjak a csokimból? In Árkovits A. szerk.: Belső planéták. DREAM.
terápiás esettanulmányok. Budapest, Animula, 2013. 112-124.

Javasolt irodalom
Árkovits A. szerk.: Belső planéták.DREAM-terápiás esettanulmányok. Budapest, Animula,
2013.
Alexander, F.,French, Th. M.: Psychoanalytictherapy- principlesand application.New York,
Ronald Press, 1946.
Balint, M., Ornstein, PH, Balint, E.: Focalpsychotherapy:An exampleof appliedpsychoanaly-
sis. London, Tavistock, 1972.
Crits-Cristoph, P.: The effi.cacy of brief dynamic psychotherapy: a meta-analysis. American
Joumal of Psychiatry,149:151-158, 1992.
Esetleírásokaz időkorlátos dinamikusterápiaköréből. Budapest, Animula, 2006.
H. Davanloo: lntensiveshort-termdynamicpsychotherapy:Selected papers of Habib Davan·
loo, John Wiley and Sons, Chichester, England, 2001
Klüwer, R.: Studienzur Fokaltherapie. Frankfurt am Main, Shurkamp, 1995
Lachauer, R.: A fókusz a pszichoterápiában. Fókuszmondatokés alkalmazásukrövidterápiában
és az analitikuspszichoterápiamás formáiban.Budapest, Oriold és Társai, 2014.
Lemma, A., Target, M., Fonagy P.: Brief dynamic interpersonaltherapy:A clinician's guide.
Oxford, Oxford University Press, 2011.
 260 2. Főbb irányzatok és formák
2. 1.2 Maga artás-lélektani alapú megkózelitések
UNOKA ZSOLT SZABOLCS
A fejezet témája a viselkedés- és a kognitív terápiák bemutatása. A viselkedésterápiáról
szóló rész a viselkedésterápia folyamatának bemutatásával kezd6dik, majd az egyes tanulás.
lélektani alapelvekhez kapcsolható viselkedésterápiás beavatkozásokat mutatom be.
A kognitív terápiás részben a terápiás folyamat lépésein keresztül mutatom be a klasszikus
becki terápia felépítését. Majd a fejezet utolsó részében a kognitív terápia újabb irányzatai
közül mutatok be néhány Magyarországon is elterjedt módszert: a sématerápiát, a metakog.
nitív terápiát és a tudatos jelenlét terápiát.
Viselkedésterápia
A viselkedésterápiás elmélet szerint egy személy viselkedését a végrehajtott viselkedés
el6tti és végrehajtása utáni események befolyásolják. A terápia célja a probléma viselke-
dés megváltoztatása az azt megel6z6 és az azt követ6 események módosítása révén. Az
adott viselkedés hiányozhat, lehet ritkább vagy gyakoribb az elvártnál, vagy min6ségében
nem megfelel6. A viselkedésterapeuták a kapcsolat kialakítása során, hasonlóan más
terápiás módszerek képvisel6ihez, törekednek arra, hogy érvényesüljenek a nemspecifikus
hatótényez6k, mint például a páciens elfogadása, a terápiás célokban való egyetértés,
a terápiás feladatok egyeztetése és elmagyarázása, valamint a teherbíró kapcsolat kialakí-
tása. A terápia a problémaviselkedés azonosításával és felmérésével kezd6dik, majd a visel-
kedést megel6z6 és követ6 események és a viselkedés gyakorisága közötti összefüggésekfel-
tárásával folytatódik. A felmérés után a beavatkozás az el6zmények és következmények
módosítását célozzák, hogy a problémaviselkedés a kívánt irányba változzon. A terápiás
kapcsolatot a nem specifikus tényez6kön túl a tanuláslélektani alapelvekb61 kiindulva
(kapcsolat mint ellentétes hozzáadott tényez6, meger6sít6, modell stb.) használják
a viselkedésmódosítás el6segítésére. A terápia hatását a problémaviselkedés kívánt irányba
történ6, tartós változása mutatja.
A viselkedésterápia fejlődésének története
Azoknak a tanuláslélektani alapelveknek a viselkedésmódosítást célzó alkalmazását,
amelyekre a viselkedésterápiás módszerek alapulnak, az emberiség írott történetének leg-
korábbi forrásaiban is megtaláljuk. A viselkedés módosítását célzó jutalmazás, büntetés,
deszenzitizálás eszközeit használták és használják jelenleg is a legkülönböz6bb kultúrákban.
A 20. század elején kialakult kísérleti tanuláslélektan elméletalkotói fogalmazták meg
tudományos pontossággal és vizsgálták kísérletes módszerekkel azokat az elméleti alapelve-
ket, amelyekb6l kiindulva magyarázzák a problémaviselkedéseket, és tervezik meg a viselke-
désmódosító beavatkozásokat a viselkedésterapeuták.
A viselkedésterápia kialakulásában fontos szerepet játszott !van P.Pavlov(1849-1936), aki a klasszikus, vagy
más néven respondens kondicionálás alapelveit dolgozta ki, melyek a feltétlen és feltételes inger közötti
2.1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 261
kapcsolat kialakulásának törvényszerűségeit fogalmazzák meg. Felfedezte, hogy az étel látványára beinduló
nyálelválasztást egy neutrális inger (például csengőhang) is beindíthatja akkor, ha az étel megjelenésekor
(feltétlen inger) kellő alkalommal megszólaltatjuk a csengőhangot (feltételes inger) és ezáltal kialakul a két
inger közötti kapcsolat. Garcia fedezte fel a respondens kondicionálás egy specifikus mechanizmusát, az íza-
verziót (Garcia és mtsai 1955), amelynél a semleges inger és a felcéclen inger szoros időbeli együtt járása nél-
kül is kialakul a két ingertípus összekapcsolódása. Edward L. Thomdike (1874-1949) jelentős hozzájárulása
a hatás törvényének megfogalmazása volt. A hatás törvénye szerint egy olyan cselekedetet, amely a cselekvő
számára előnyös következményekkel jár (hatás), valószínűbb, hogy megismételnek.
JohnB. Watson (1878-1958) leírta, hogy a megfigyelhet6 magatartás a pszichológia igazi
tárgya, és kidolgozta az inger-válasz pszichológiai elméletét, melyben az él6lényb6l
1
környezeti ingerek által kiváltott, megfigyelhet6 válasz kialakulásának törvényszerűségeit
~izsgálják.Ő indította el a pszichológiában a behaviorizmusnak nevezett mozgalmat.
B. F Skinner (1904-1990) továbbfejlesztette a behaviorista elméletet, és a respondens
kondicionálás mellett, a Thorndike-hatás törvényét felhasználva, kidolgozta az operáns
kondicionálás alapelveit, mely szerint a viselkedés következményei befolyásolják a viselke-
dés kés6bbi gyakoriságát. Skinner a laboratóriumban felfedezett alapelveket az emberi
viselkedés módosítására is alkalmazta, és ezáltal jelent6s mértékben hozzájárult a visel-
kedésterápia kialakulásához. Bandura dolgozta ki a modell tanulás elméletét (1975).
Magyarországon a viselkedésterápia pszichoterápiás módszerként Tringer László és
MórotzKenéz tevékenysége révén terjedt el. Az egyesület el6dje 1981-ben szervez6dött
meg az Magyar Pszichiátriai Társaság keretein belül, és 1989-ben vált önállóvá a jelenleg
is használt névvel. Jelenleg a Magyar Viselkedéstanulmányi és Kognitív Terápiás Egyesület
keretében folyik a kognitív-viselkedésterapeuták és a viselkedéselemz6k képzése. Az Integ-
ratív Pszichoterápiás Egyesületben is van kognitív-viselkedésterápiás részképzés. A klinikai
szakpszichológusokképzésében is fontos szerepet kap ez a szemlélet. Kognitív és viselkedés-
terápiás szemléletű pszichoterápiás centrumok, képz6helyek alakultak ki Szegeden, Debre-
cenben és Pécsett. A pszichológiában, pszichoterápiában és a pszichiátriában kialakult kog-
nitív fordulatnak megfelel6en a hangsúly fokozatosan áttolódott a kognitív pszichoterápiá-
ra, a képzésben az új kognitív módszerek (például sématerápia, dialektikus viselkedés-
terápia (DBT), tudatos jelenlét terápia, metakognitív terápia) megismerésére és elsajátí-
tására.
A viselkedésterápiajellemzői
A viselkedésterápia célja az emberi viselkedés módosítása. A viselkedés az, amit az
emberek csinálnak, gondolnak, éreznek és mondanak. Módszerei egyaránt alkalmazhatóak
a klinikai problémák kezelésére és a normális adaptív funkciók fokozására, a prevenció, az
oktatás és a rehabilitáció területén. A legtöbb terápiás irányzathoz képest a viselkedés-
terápiának nagyon specifikus, körülírt célja van: a célviselkedés módosítása. Ennek megfe-
lel6en a viselkedésterápiás beavatkozások többnyire rövidek (1-8 ülés), vagy több rövid
viselkedésterápiás beavatkozás sorozatai. Az egyes viselkedésre irányuló terápiákat külön-
álló terápiáknak is lehet tekinteni, mivel a viselkedésterápia lépéseit minden egyes megvál-
toztatandó viselkedés esetében újra kell kezdeni. Mivel a terápia a célviselkedés megváltoz-
 262 2. Főbb irányzatok és formák
tatása köré szerveződik, ezért fontosnak tartjuk pontosan meghatározni, ebben a IU.ód.
szerben mit értenek célviselkedés alatt, és hogyan azonosítják azt.
A célviselkedést az alábbi szempontok szerint határozzák meg:
A viselkedés leírásakor arra törekszünk, hogy a személy megfigyelhető cselekedeteit
írjuk le, és kerüljük az elvontabb fogalmak használatát. Például „Lajos szorong" helyett azt
írjuk le, hogy „Lajos izzad, remeg a keze, hevesen ver a szíve". A viselkedés gyakorisáo
oa,
tartama, intenzitása, látenciája szerint mérhető. Például Lajos minden nap szorong, két
órán át, tízes szorongás skálán 5 pontos intenzitással, s szorongása azonnal fellép, ha
kimegy az utcára.
A viselkedés megfigyelését és leírását végezheti a terapeuta, a beteg vagy egy hozzátar-
tozója. A viselkedés leírásánál meghatározzuk, hogy milyen hatással van a fizikai vagy
a társas környezetre. Néha a hatás nyilvánvaló: ha bekapcsoljuk a rádiót, megszólal a zene
(fizikai hatás); ha hívjuk a barátunkat, akkor odajön (társas hatás); a telefonszámot több.
ször elismételjük, hogy pontosan emlékezzünk rá (önmagunkra tett hatás). Néha azonban
a környezetre tett hatások nem nyilvánvalóak. Tehát a viselkedés mindig hatással van a fizi-
kai, társas vagy belső környezetünkre, még akkor is, ha nem vagyunk mindig tudatában
ezeknek a hatásoknak.
A viselkedés által kiváltott hatásokat három csoportra osztjuk: semleges, megerősítő
büntető. A viselkedés törvényszerű, felléptét szisztematikusan befolyásolják a környezeti
belső események. Az alapvető tanuláslélektani elvek meghatározzák a viselkedés és a kör-
nyezeti események közötti funkcionális kapcsolatokat. A viselkedésdiagnosztika célja
megismerni a viselkedést okozó környezeti eseményeket, mert a feltárt események célzott
megváltoztatásával megváltoztathatjuk a viselkedést is.
A viselkedés lehet látható vagy rejtett (privát). A viselkedésterápia többnyire a látható
viselkedések megváltoztatását célozza meg. A látható viselkedés az, amit egy másik ember
képes megfigyelni. Bizonyos viselkedések azonban rejtettek, azaz egy másik ember számára
nem megfigyelhetők: kogníciók (gondolatok, elvárások, képzelet), érzelmek, fiziológiai
válaszok (izomfeszülés, szívritmus, vérnyomás, légzésszám - Miltenberger 2012).
Többnyire többrétű problémával érkeznek a betegek. A viselkedésterapeuta célja, hogy
leszűkítse a beteg problémáit egy körülírt viselkedésre, amivel először dolgozni kezdenek.
Ennek több előnye van. A beteg könnyebben tud figyelni egy feladatra. Egy problémára koncentrálva
,·iszonylag gyors sikereket lehet elérni, ami további problémák megoldására motiválja a beteget.
A problémák többnyire összefüggnek, így egy problémás viselkedés megoldása más területeken is hozhat vál-
tozást. Ezért egyszerre egy problémát kezelni hosszú távon hatékony.
A terapeuta feladata ebben a szakaszban, hogy segítsen egy világos, mérhető, realiszti-
kus cél kiválasztásában. A célviselkedésnek legalább négy kritériumnak kell megfelelnie:
legyen jól körülírt; egyértelműen megfogalmazható; gyakorisága, hossza, intenzitása, követ•
kezményeinek száma alapján mérhető; adaptív.
A viselkedésváltoztatáselvei
A viselkedésváltoztatás a viselkedés elemzése során azonosított külső és belső környezeti
tényezők célzott módosításából áll. A viselkedésváltoztatás egyes viselkedésekre vonatko·
2.1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 263
-ik,és nem személyiségvonásokra. Kerüljük a címkézést. Nem az agorafóbiát akarjuk meg-
: álcozcatni, hanem a fóbiához kapcsolódó egyes viselkedéseket: elkerülő magatartást,
ennek jutalmazó hatásait, a fóbiás helyzetben jelentkező fokozott vegetatív választ. Jelleg-
;ccescéljai a túl ritka vagy túl gyakori viselkedés gyakoriságának befolyásolása illetve új
,·iselkedésformák kialakítása, vagy meglévők differenciált módosítása. A viselkedésekre
"e1atottdiagnosztikai címkékkel kevésbé foglalkoznak a viselkedésterápiában. Kritizálják
,1,,..,
. ·t a fajta tévesnek tartott gondolkozásmódot, amely a diagnosztikai címkéket összekeveri
,1.
.1
viselkedésokaival. Nem az agorafóbia okozza a viselkedést, hanem a környezeti megerő-
,ító hatások (Miltenberger 2012).
· Olyan fenntartókat választunk ki, amelyek a legnagyobb hatást gyakorolják a viselke-
désreés a leghatékonyabban megváltoztathatóak. A terapeuta a beavatkozások megterve-
·ését a beteggel együtt dolgozza ki. Amennyiben a páciens mentális képességei lehetővé
;eszik, a terapeuta elmagyarázza a viselkedésterápia alapelveit és tájékoztatja a beteget
arról, hogy mi a beavatkozás értelme, mivel jár, mit kell a betegnek pontosan csinálnia,
mennyiidő múlva fog használni a terápia. A páciens bevonása a munkába nagyon fontos,
mivel a viselkedésterápiás kezelés leglényegesebb részét, a viselkedésváltoztatást a beteg
hajtjavégre. A viselkedésterápiában a felmérést és a tervezést követően a páciens feladato-
kat kap, amelyeket közös gyakorlás után otthonában egyedül kell gyakorolnia.
é;
A kezelésiterv sikerénekértékelése
A viselkedésterápia inherens része a beavatkozások eredményének folyamatos mérése és
a változás visszacsatolásként való felhasználása a kezelés módosítására. Négy fő szempont
szerint értékeljük a viselkedésterápia hatékonyságát: a változás klinikailag jelentős, azaz
a célviselkedés eléri az adaptív és elfogadható viselkedés általánosan elfogadott szintjét, és
javul az életminőség; a változás generalizálódott és átvivődött a páciens természetes kör-
nyezetébe; a változás tartóssága; a terápia elfogadhatóságát folyamatosan monitorozzuk, és
törekszünk arra, hogy az elfogadhatóság irányába módosítsuk.
Ha a terápia sikeresen megváltoztatta a viselkedést, akkor lezárul, vagy egy új célvisel-
kedést kiválasztva folytatódik. Ha nem sikerült a kezelés, akkor újra konceptualizálják
a célviselkedést.
A vise/kedésterapeutaés a terápiáskapcsolat szerepe a viselkedésterápiában
A magyar viselkedésterápiás képzésben a képzés a nemspecifikus, rogersi hatótényezők
tanításával kezdődik. Az empatikus, meleg, támogató hozzáállás a terapeutáknál alapköve-
telmény.Ez a hozzáállás fontos szerepet játszik a terápiás kapesolat kialakításában és fenn-
tartásában. A terápiás szövetség többi komponense: a világos célok és a pontos feladatok
meghatározása szintén lényeges eleme a módszernek. A nemspecifikus hatótényezők tuda-
tos érvényesítése a viselkedésterapeuta egyik fő feladata. Azonban a megfelelő terápiás
kapcsolat szükséges, de nem elégséges feltétele a viselkedésterápia sikerének. A beteg visel-
kedésváltozása elsősorban a viselkedésterápiás technikák végrehajtásától várható és nem
a terápiás kapcsolat alakulásától, olyannyira, hogy a viselkedésterápia azon ritka terápiák
egyike,amelynek vannak olyan formái (önsegítő könyvek, komputerizált terápia), amelyek-
 264 2. Főbb irányzatokés formák
hez nem szükséges terapeuta, bár a terapeuta által támogatott programok hatékonyabbnak
bizonyultak a terapeuta nélküli programoknál.
A terapeuta egyik viselkedésterápiára jellemző tevékenysége, hogy szakértelmét átad·a
a betegnek, akivel együtt dolgoznak a viselkedésváltoztatás tervezésén. Ez alól kivét;lt
képez a kisgyermekek és a súlyosabb értelmi fogyatékosok kezelése, ahol erre nincs hlód
bár a viselkedésterápia az alapelvek megértése nélkül is hatékony lehet. A terapeuta akri.
van és direktív lép fel. Irányítja a feltárást. Tájékoztat, magyaráz, ötleteket ad, kérdéseket
tesz fel, kérdőíveket használ, vagy a beteggel közösen skálákat készít a célviselkedés méré.
sére. A terapeuta nem csak szakértőként lép fel, hanem részt vesz a gyakorlásban: ha kell
bemutatja a célviselkedést, ha szükséges, szerepjátékokban vesz részt. A terapeuta gyakran'
kimozdul a rendelő falai közül és a viselkedésterápiát a problémás viselkedés helyszínein
tartja: tömegközlekedési eszköz, lift, kutyafuttató. A terapeuta, ha szükséges, más embere.
ket, élőlényeket, tárgyakat hoz be a terápiás térbe, vagy a terepen bevon a terápiába.
A viselkedésterápia hatékonyságához gyakran elengedhetetlen, hogy a terapeuta bevonjon
a páciens természetes életterében élő családtagokat, barátokat a terápiás beavatkozások
kivitelezésébe. Szorongásos zavarban szenvedő gyermekeknél a terapeuta támogatja
a szülőt a szülő által vezetett terápiában.
A terápiás kapcsolatot a viselkedés-lélektan elvei szerint értelmezik. A terapeuta
modellként szerepel a modelltanulás elveire épülő beavatkozások során. A terapeutáho:
fűződő jó kapcsolat, a terapeuta nyugodtsága, szakértelme, határozottsága, a terapeuta
humora az expozíciós terápiák során megváltoztató ingerként hathat. A terapeuta az ope-
ráns kondicionálás elveinek megfelelően a páciens viselkedésére adott válaszaival megerő­
sítő vagy büntető ingerként hathat. Ennek egy része szándékos a terapeuta részéről, más
része önkéntelen. Ezen utóbbiak tudatosítása a terapeuta számára fontos feladatot ad.
Fontos alapelve a viselkedésterápiának, hogy a tanuláslélektani alapelvek a terapeutára
ugyanúgy hatnak, mint a páciensre. A páciens bizonyos tulajdonságai, a terapeuta inter-
vencióira adott válaszai lehetnek jutalmazó vagy büntető jellegűek a terapeuta számára,
ami befolyásolhatja a viselkedését. Amennyiben bizonyos beavatkozásai a páciensben heves
negatív érzéseket váltanak ki, vagy a páciens kifejezi nemtetszését a beavatkozással kapcso-
latban, az elveheti a terapeuta kedvét a beavatkozás folytatásától. A terapeuta feladata,
hogy folyamatosan monitorozza, hogy a páciens viselkedése, tulajdonságai hogyan befolyá-
solják az ő terápiás döntéseit. Fontos, hogy a páciens magatartásának a terapeuta viselke-
dését befolyásoló hatásait a terapeuta kontrollálni tudja, és képes legyen tartani magát
a terápiás célhoz. A viselkedésterapeuták képzése ebből kifolyólag nem csak a viselkedés-
terápiás technikák megtanítására szorítkozik. A pszichoterápiás kapcsolat kezelésének
alapelveit is el kell sajátítaniuk, illetve a kötelező önismeret és a szupervíziós szakasz
a képzésben felkészíti a terapeutát a terápiás elakadások, a terápiás kapcsolatban keletke-
zett zavarok felismerésére és kezelésére.
A viselkedésterápiamodalitásai
A viselkedésterápiát egyénileg, párban, családban, csoportos formában egyaránt lehet
végezni. Hatékony önsegítő és e-terápiás viselkedésterápiás programok léteznek, amelyek-
hez nem szükséges a terapeuta. Bár az internet-alapú vagy más komputerizált terápiák
2.1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 265
peuta támogatásával lényegesen hatékonyabbak, mint terapeuta támogatása nélkül. Ez
cóbbiis uta 1arra, h ogy a nemspec1'fikus terap1as
rera , ·, tenyezo
, "k , a h ate'k ony terapeuta-pac1ens
, .
~t-clPcsolati jellemzők jelentős mértékben hozzájárulnak a terápiák eredményességéhez.
Klasszikus
kondicionálás szerepea viselkedésterápiában:expozíciósterápiák
Az expozíciós technikák célja, hogy megszüntesse a feltételes és a feltétlen inger klasz-
;;ikus kondicionálással kialakult összekapcsolódását, és az, hogy a feltételes ingerhez kon-
dicionált negatív érzelmi választ (félelem, szorongás, szégyen, harag, undor) kioltsa.
,-\ különböző expozíciós terápiák az expozíció alábbi négy szempont variációiként fogha-
tóak fel: az expozíció mintázata, módja, a hozzáadott műveletek és azok kivitelezése. Egy
terápiás folyamaton belül a páciens igényeihez igazítva változhat az alábbi szempontok
alkalmazása.
A mintázawt az expozíció időtartama és intenzitás fokozásának menete mentén változtatjuk: rövid, néhány
perces és fokozatosan növekvő intenzitású; elnyújtott (tíz perctől akár órákig tartó) és fokozatosan nöYekvő;
hirtelen nagy intenzitású (ingerelárasztás) expozíciók. Az előbbi minimalizálja a szorongás élményét, az
utóbbi maximális szorongáserősség elérésre törekszik, és a szorongás kezdeti fokozásával törekszik a szorongás
csökkentésére.
Az expozíció 4 alapvető módját különítjük el: in vivo (tényleges találkozás az ingerrel - agorafóbiás lemegy
a metróba), virtuális valóság (virtuális valóság közegben találkozik a metró élménnyel), részletes verbális
(metróra szállás részletes leírását a terapeuta vagy a páciens felolvassa), vagy vizuális (filmet néz a metróról)
megjelenítés, imagináció (csukott szemmel az imagináció technikai keretei között megjelenítik a metró
élményét).
A hozzáadottműveletek három fő típusa: ellentett válasz (például az expozíció során a páciens olyan viselke-
dést folytat, amely ellentétes a szorongásra jellemző viselkedéssel; például ellazítja az izmait, felmelegíti
a bőrét); válasz megelőzés (az expozíció során a pácienst megkérik, hogy hagyjon fel az expozíció okozta
negatív érzést csökkentő elkerülő viselkedéssel, például, kényszerbetegeknél a kényszergondolat aktiválása
okozta szorongást ne csökkentse kényszercselekvéssel); eltúlzott jelenetek (a terapeuta a verbális leírás vagy
az imagináció során fokozza az expozíció intenzitását az inger felfokozott leírásával, például metrófóbiásnál:
a metró megáll két megálló között, kialszik a fény, füstölni kezd).
Az expozíció kivitelezésétirányíthatjaa terapeuta a rendelőben vagy a helyszínen, majd ezt átveheti a páciens,
aki önállóan hajtja végre az expozíciós feladatokat (egyedül megy le a mozgólépcsőn, majd utazik egy meg-
állót a metrón).
Az expozíció során felmerülő tipikus nehézségek a felkészítés hiányából, a nem meg-
felelő terápiás szövetségből, a páciens erőforrásainak nem megfelelő felméréséből és
a páciens motivációjának hiányából, illetve a tünetviselkedés jutalmazó jellegének túl-
súlyábóladódhatnak. A terapeuta feladata ilyen helyzetben az esetkonceptualizáció újra-
kezdése(erőforrások, motiváció, megerősítők ismételt feltérképezése), a terápiás szövetség
helyrehozatala, oktatás a módszerről, illetve a terápiás kapcsolat javítása.
A szisztematikusdeszenzitizációt]oseph Wolpe dolgozta ki. A viselkedésterápiában alkal-
mazott módszerek közül az első és máig sokat alkalmazott hatékony beavatkozás. Sziszte,
matikusdeszenzitizáció során a páciens egymást követően egyre nagyobb intenzitású nega-
tív érzelmet kiváltó helyzettel lép kapcsolatba, és közben a negatív érzelemmel ellentett
állapotot előidéző tevékenységet folytat (izomlazítás). A páciens fokozatosan (szisztemati-
kusan) egyre kevésbé lesz érzékenyen (deszenzitizálódik) a kérdéses helyzetre. Alkalmazási
területei: szorongás, harag, gyász, asztmarohamok, alvászavarok, tengeribetegség, beszéd,
 266 2. Főbb irányzatok és formák 2 .1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 267

zavarok, testképzavarok. Az ellentett vagy versengő viselkedések: relaxáció valamely eIQf. Az ín vivo deszenzitizáció előnye, hogy az imaginálni nem képes pácienseknél is lehet
mája, nevetés, pozitív érzelmek imaginációja, evés, zenehallgatás, asszertív magatartás. ilkalmazni. Az expozíció a valódi helyzetekben erőteljesebb szorongást válthat ki és
A terápia három lépésből áll: kevésbékontrollálható, azonban gyorsabb. Ha a terapeuta segédkezik, akkor költségesebb,
l. A terapeuta megtanítja a páciensnek a negatív érzéssel versengő válaszviselkedést (pél, oiirel a terapeuta elhagyja rendelőjét, és a helyszínen folyik a terápia. A páciens által egye-
dául relaxáció valamely formája). Jül végzett formája a leginkább költségkímélő változat. A páciens kézikönyvet vagy
2. A negatív érzést kiváltó eseményeket rangsoroljuk az általuk kiváltott negatív érzé, rerapeutával közösen kidolgozott protokollt követve végzi a deszenzitizáció lépéseit.
1
erőssége szempontjából (negatív érzés hierarchia) Időnként a terapeuta telefonon keresztül is nyújthat segítséget az egyes lépések kivitelezé-
3. A páciens ismételten kapcsolatba lép valamelyik expozíciós módon (imagináció, virtuá. ,ére. A terapeutának felkészültnek kell lenni arra az eshetőségre, hogy a pácienst
lis valóság, ín vivo) a negatív érzést kiváltó ingerrel, miközben a versengő választ hajtja ,l deszenzitizáció közben, nyílt terepen erős szorongás, pánikroham fogja el. Ismerni és meg-

végre. Az ingerexpozíció fokozatosan halad a legkevesebb negatív érzést kiváltó helyzet- tdelő lélekjelenléttel alkalmazni kell tudni a szorongásoldó technikákat, vagy ha azokkal
től a nehezebb helyzetek felé a negatív érzés hierarchia korábban megállapított fokoza. nem tud eredményt elérni, nyugodt és empatikus jelenléttel elviselni a páciens hosszan-
tai szerint. cartóheves rosszullétét.
A szorongáskeltő inger intenzív és elnyújtott expozícióját nevezzük összefoglalóan el-
13. táblázat. Szorongáshierarchia
metrófóbiaesetében urasztásnak.A páciens szembesítése az ingerrel folyhat in vivo, virtuális, verbális vagy ima-
·-····---··-····-···T· .. - .. mnációsmódon. Lényegi lépései: a páciens tájékoztatása a folyamat lépéseiről és a várható
1
Metrózás Rosszérzésfoka kellemetlenségekről, majd a magasan szorongáskeltő helyzet expozíciója annyi ideig, amíg
___ _,!________ _ a páciens szorongása a csúcsra ér és elkezd csökkenni. Fóbiák, OCD, PTSD, anorexia ner-
10. 1 A metró megállkét megállóközött. 100 rosa és test diszmorfiás zavar kezelésében hatékony.
·-·-1-
.................................
-...............................................
-- ....-..·-·--..-·-..·,. - ........
__
9. Egyedülutazoka tömött szerelvényben. 1 90
....... - .... - ...................... - ... · .. ·-··-·--··--· ...... ,___ ................. - ..................... __ .. _ ..... - .. l, .... _ ................ _ .. __ _ Az expozíciósterápiák alkalmazásikörei és hatékonysága
8.
..... ..... - Egyedülutazok kevésutassal.
..... ................................. ....... .. ........ ____
.................. - ....... _.. _ .....................
1 80
.;........................... _. ___
Szisztematikus deszenzitizációt felnőtteknél, idősebb gyermekeknél, egyéni és csoportos
7. Beszálloka vagonba. 70
formában egyaránt hatékonyan lehet alkalmazni. Fiatalabb gyermekeknél az in vivo
.........- .................. ·-·- .......... - .................... -·-·· ....-._-· ........_._
·-·····---·-·-···
............... _..... ........... - .............. ·--·- ,-
1
1

deszenzitizálást, elárasztást és a modellnyújtást javasolják. Ha készséghiány okozza

i~::;;:~i,;i~i~~~~~=---L=--
a negatív érzések fennállását, akkor a deszenzitizálás nem megfelelő beavatkozás.
A páciensek a szisztematikus deszenzitizálást elfogadható kezelésnek tartják. Kevés

-:-~=-==tf
3. ! Bemegyeka metrómegállóépületébe. I 30
stresszeljár, mert a páciensek fokozatosan és szimbolikusan szembesülnek a negatív érzést
kiváltóhelyzettel. Továbbá az ő kezükben van a továbbhaladás ritmusának és az expozíció
befejezésének az irányítása. Szisztematikus deszenzitizálás költséghatékonysági előnyeihez
..... -·-·-····j_ .............................................................................
_.......................................................................
__ három tényező járul hozzá: imaginációban történő expozíció az in vivo beavatkozásnál
2. 1 Elindulok a metrófelé. 20 kevésbéidőigényes, és az imaginált expozícióban történt szorongás redukció a valós helyze-
------ ---- -···············t-····---------------------------------·····--····-···· ······-···· --------------------------------1--------------------------- ------~-
tekreis áttevődik; más terápiákkal összevetve viszonylag kevés ülésre van szükség; csoport-
...1·.......-.... ···---·J Eszembejut, hogy.metróznikell............................................ - .......J..._ ..._ -------· 10 __ _ ban is alkalmazható. A deszenzitizálás bizonyos lépései automatizálhatóak (magnóra vett,
írottinstrukciók, vagy komputer programok segítségével). Ezekkel a módszerekkel a páciens
képesönállóan végezni a terápia jelentős részét, és ez lecsökkenti a terapeuta időráfordítá­
Klára heves szorongással járó, a metrózásra kiterjedő agorafóbiában szenved, és emiatt képtelen metrón
sát. Az önállóan végzett deszenzitizálás nem ajánlott olyan páciensek esetében, akik
utazni. Miután közösen elkészítettük a metróra vonatkozó szorongáshierarchiát, és megtanulta a relaxációt.
elkezdtük a deszenzitizálást. Kényelmesen elhelyezkedik az ágyon, és a terapeuta elkezdi a relaxációs instruk- nagyon heves szorongást élnek át az expozíciók során. A szisztematikus deszenzitizálás
ciókat. Klára egyezményes jellel (például kisujj mozdítása) jelzi, hogy ellazult. Ekkor a terapeuta elkezdia; hatékonyságát bizonyító kutatások nagy száma és az azokból készült metaanalízisek egyön-
expozíciót a legkevésbé szorongáskeltő inger felidéztetésével. ,,Képzelje el, hogy otthon van és eszébe jut. tetűen a módszer hatékonyságát és a hatás tartósságát bizonyítják.
hogy másnap metróra kellene szállni!" Klára megpróbálja elképzelni a helyzetet. Ha jelez, hogy szorongást
Elárasztás, azaz a hosszantartó és intenzív expozíciót alkalmazó terápiákat elsősorban
okoz neki a helyzet elképzelése, akkor a terapeuta megkéri, hogy Klára hagyja abba a jelenet vizualizálását,
és kezdjen újra lazítani, és csak akkor képzelje el újra a szorongáskeltő helyz.etet, ha ismét ellazult állapotba szorongásos zavarok, fóbiák, OCD, PTSD, agorafóbia kezelésére használják. Bulimia, pszi-
kerül. Egy adott nehézségi fok exponálását addig ismétlik, amíg már nem, vagy csak kisfokban okoz szoron· chogén vizeletretenció és agitált depresszió kezelésében is hatékonynak bizonyult. Haté-
gást. konyságvizsgálatok szerint az elárasztás in vivo és imaginációs formában egyaránt hatásos
 268 2. Főbb irányzatok és formák 2.1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 269

kezelés, habár az in vivo forma sok esetben erőteljesebb eredményt hoz. Imaginált ing oerrelszembesül. Ezek a válaszok a negatív megerősítés révén (például, az elkerülés csök-
expozíciós mód előnyt élvez olyan esetekben, amikor nem lehetséges vagy egyenesen kár:r-
lflo
kenti az averzív következményeket, így jutalomértékkel bír) stabilizálódnak. Egyrészt ez
lenne az in vivo expozíció (például természeti katasztrófák, nemi erőszak okozta traurnákt előnyös, mert az elkerülés megóvja a személyt a rettegéstől; másrészt hátrányos, mert
Bizonyos esetekben az imaginált elárasztás előzi meg az in vivo elárasztást. Az elárasztás é, _ elkerülő magatartás beszűkíti az egyén életterét.
1,
a szisztematikus deszenzitizálás hatékonyságát összehasonlító tanulmányok nem találtak A válaszprevencióstechnika az expozíciós terápiák fontos kiegészítője, a szorongás két-
szisztematikus eltérést a két módszer eredményessége között. tényezős modelljére épülő beavatkozás. Az in vivo elárasztás és deszenzitizáció többnyire
magábanfoglalja a válaszprevenciót, melynek célja, hogy a tünetet fenntartó, maladaptív
A szorongásos tünetek kialakulásának és fenntartásának kéttényezős elmélete ,:orongáscsökkentő választ korlátozza vagy megszüntesse. Biztonsági viselkedések, elkerülő
magatartások központi szerepet játszanak a különböző szorongásos zavarok fennmaradásá-
A félelem kéttényezős elmélete szerint a félelem először a klasszikus kondicionálá ~an (fóbiák, PTSD, OCO). Fóbiák expozíciós kezelésének fontos eleme a szorongást keltő
mechanizmusa révén társul a feltételes ingerhez, majd az operáns kondicionálás mechani:- helyzetközelítése mellett az elkerülő magatartás korlátozása is.
musa játszik szerepet fennmaradásában.
A kényszerbetegség egyik leghatékonyabb expozíciós kezelési formája az ingerexpozíció-válaszprevenció
cechnikája. Az expozíció során a kényszergondolatot és a kapcsolódó kényszerkésztetést aktiváló helyzetbe
kondicionálás előtt metrózás nincs negatív hozzuk a pácienst (például tisztasági kényszer esetén kezet fogunk vele), ami erős szorongást vált ki belőle,
➔
(feltételes inger) érzelmi válasz majd a válaszprevenciós szakaszban megkérjük, hogy a szorongást csökkentő, kényszeres, rituális kézmosást
ne hajtsa végre, és megvárjuk, amíg a szorongása jelentősen lecsökken. Kényszerbetegségben használt in
kondicionálás metrózás ----- megáll a szerelvény
és füstöl
➔ szorongás vivo elárasztás során, akár napokig is tarthat az expozíció és a szorongást csökkentő viselkedés prevenciója.
(feltételes inger) (feltétel nélküli válasz)
(feltétel nélküli inger)
kondicionálás után metrózás ➔ szorongás Nagykockázatú ingerek expozíciója és válaszprevenció technikája fontos szerepet játszik
(feltételes inger) (feltételes válasz) a függ6ségimagatartás kezelésében. Önmagában a nagykockázatú inger ismételt expozíció-
ellenkondicionáló ülések ja (in vivo, virtuális valóság, imagináció, verbális expozíció) a feltétlen inger nélkül (függ6
magatartás válaszprevenciója} a sóvárgás kioltódásához vezethet. Tovább lehet fokozni
korai ülések metrózás izomlazítás ➔ ellazulás
(feltételes inger). (feltétel nélküli inger) (feltétel nélküli válasz)
a beavatkozás hatékonyságát, ha a nagykockázatú inger expozíciója okozta sóvárgást és
~
a válaszprevenciót kiegészítjük a sóvárgás okozta feszültséget csökkentő adaptív megküz-
erős szorongás
(feltételes válasz) désistratégia alkalmazásával (például relaxáció, társas önlenyugtató helyzetek keresése).
középsö ülések metrózás izomlazítás ➔ ellazulás A beavatkozás célja az, hogy a páciens, amikor szembesül a nagykockázatú ingerrel (vizs-
(feltételes inger). (feltétel nélküli inger) (feltétel nélküli válasz) gára készülés okozta stresszes állapotban kinyitja a teli hűtőszekrényt}, amely a korábban
....... közepes szorongás habituálódott addiktív viselkedését (falásroham és önhánytatás) aktiválta, akkor az adap-
(feltételes válasz) tív megküzdési viselkedéssel helyettesítse (beszél telefonon a barátnőjével) az addiktív
metrózás izomlazítás ➔ ellazulás viselkedést (falás).
(feltételes inger)_ (feltétel nélküli inger) (feltétel nélküli válasz)
!'-.. enyhe vagy
Expozíciós
terápiák hatásmechanizmusai
nincs szorongás
(feltételes válasz)
ellen kondicionálás metrózás ➔ ellazulás
Deszenzitizációs terápiák hatékonyságának öt leggyakrabban említett hatásmechaniz-
(feltételes inger) (feltétel nélküli válasz) musa: ellenkondicionálás, reciprok gátlás, kioltódás, kognitív faktorok és nemspecifikus
hatótényezők. Wolpe írta le az ellenkondicionálás módszerét. Ellenkondicionálás során egy
6. ábra. Az expozíciósterápialépései adaptív válasszal (ellazultság érzése) helyettesítjük a fenyegető ingerre adott maladaptív
választ(szorongás}. Rövid és fokozatos expozíció során a szorongást keltő eseményt relaxá-
Első lépésben egy eredetileg semleges ingerhez (feltételes inger) társul a félelmet kiváltó cióvalvagy más szorongással versenyző válasszal asszociáltatjuk.
fenyegető inger (feltétlen inger). Későbbiekben az eredetileg semleges esemény is félelmet Az ellenkondicionálás elmélete nem magyarázza azt, hogy a rövid és a fokozatos expozí-
vált ki. Ez a társulás kioltódna, ha ismételten találkozna a személy a feltételes ingerrel ció versengő válasz nélküli alkalmazása is lehet hatékony. Wolpe egy másik, neurofi.zioló-
a feltétlen inger jelenléte nélkül. Az operáns kondicionálásra épülő mechanizmus úgy erő· giaielméletet is kidolgozott a szisztematikus deszenzitizáció hatékonyságának magyaráza-
síti meg a kialakult félelmet, hogy a félelem társulása után a személy megpróbál félelem· tára, ez a reciprok gátlás elmélete. Feltevése szerint az autonóm idegrendszer két rendszere,
csökkentő válaszokat adni (például elkerülő magatartás), amikor a félelemkeltővé vált a szimpatikus (szorongás) és a paraszimpatikus (relaxáció) rendszer felváltva működik,
 270 2. Főbb irányzatok és formák
és egymást kölcsönösen gátolják, azaz, amikor az egyik működése dominál, akkor a másik
működése gátlás alá kerül.
Ezen elmélet kritikusai szerint mind a szimpatikus, mind a paraszimpatikus akti\"itás bizonyos mértékbe
folyamatosan aktív, ami bizonyos fokig megkérdőjelezi a reciprok gátlás elméletét. Kioltódásra épülő ma n
rázat azt feltételezi, hogy a szorongásos tünet a klasszikus kondicionálás mechanizmusa révén alakun:
A fenti példa szerint, a metró feltételes ingerhez asszociálódott a metróleállás, sötét és füst (feltétlen in e-
rek) által aktivált szorongás. A kioltódás kialakul, ha megtörik az asszociáció, azáltal, hogy ismételt!n
kitesszük a kondicionált ingernek (metrózás) a feltétlen (metróleállás és füst) inger nélkül. A kioltódás Után
a félelem visszatérése egy viselkedéses bizonyítéka annak, hogy a kioltódás nem törli ki a félelem emlékeket
hanem gátló emléket hoz létre, amely átmenetileg elnyomja a félelem asszociációk kifejeződését. A kioltód~
okozta gátlás erejét fokozni lehet D-cycloserine alkalmazásával, azonban ez a módszer sem törli a félelem
emlékét. Ennek klinikai jelentősége az, hogy a kiolcódás után a félelem visszatérése szerepet játszhat
a szorongásos zavarok expozíció alapú terápiája utáni visszaesésekben (Bruce és mtsai 2005). Ezen jelenség
kezelésére kidolgozott új kioltási technika lényege, hogy a félelem emlék újraaktiválása utáni 10 percben
az emlék rekonszolidációja alatt végzik a kioltási tréninget, így a félelem emlék rekonszolidációja során át'.
alakul, többé nem félelem, hanem biztonsági emlékként raktározódik el. Az emlék rekonszolidáció során
végzett kioltás után megszűnik a félelem emlék spontán visszatérése. A félelem kioltódás agyi mechanizrnu.
sainak feltárása rohamosan fejlődő kutatási terület, és e kutatások eredményei a klinikai elméletek é;
a terápiás gyakorlat újragondolását teszik szükségessé {Quirk és mtsai 2010).
Kognitív terápiás magyarázatok szerint a szisztematikus deszenzitizáció során a szoron-
gáskeltő helyzeteknek való biztonságos expozíció azt eredményezi, hogy a páciensek sokkal
realisztikusabban fogják fel, és ezáltal kevésbé tartják fenyegetőnek a helyzetet.
A nemspecifikus hatótényezők is fontos szerepet játszhatnak az expozíciós terápiák
hatásainak kialakításában. Kutatások szerint a nemspecifikus hatótényezők magyarázzák
a hatások egy részét, azonban az expozíciós terápiáknak van specifikus hatásuk is, mely
jelentősen elkülöníti a pusztán nonspecifikus tényezőkből álló kezelésektől.
Az operáns kondicionálásra alapuló terápiák
Az operáns kondicionálás Skinner által leírt alapelve szerint egy cselekedet gyakoriságát
befolyásolják a cselekedet következményeként fellépő megerősítők (Skinner 1938). Ha egy
cselekedetet jutalom követ, vagy hatására egy büntető következmény abbamarad, akkor
a cselekedet gyakoribbá válik. Ha egy cselekedetet büntetés vagy a jutalom elmaradása
követ, akkor a cselekedet ritkábbá válik.
14. táblázat. Megerősítés és büntetésműveletei
----------·-·---
···------- ------------------------··· ................................................................
1
1 A viselkedéskövetkezménye
! Elsősorban természetes megerősítőket érdemes a terápia során használni. A megerősítők
Viselkedésváltozás a jövőben ! Inger megjelenik · Ingert eltávolítjál</elmarad
---·--- -------·--------·-·-·-···----···--·----
--i----···---·-
'
·----····-·
--·-·· -·-----·
-------·-·-·--·-
!
. ·---·-·-····--------·-·····-··-····---···-·----- záférhető megerősítőkből kell kiindulni. Ez a páciens preferenciáinak alapos felmérése után
Viselkedésgyakoribbáválik ! Pozitívmegerősítés : Negatívmegerősítés
Viselkedésritkul Pozitívbüntetés
--------·-----------------
Negatívbüntetés
l,
·······-······--··········----------·-·------·-
2 .1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 271
Az operáns kondicionáláson alapuló terápiák hatékonyak a különböző cél-viselkedésfor-
nlákgyakoriságának befolyásolásában különböző betegségtípusokban, minden életkorban,
.-~az intellektuális képességek széles skáláján elhelyezkedő betegek körében. Az operáns
kondicionálásra alapuló terápiákat a viselkedést gyakoribbá vagy ritkábbá tevő beavatkozá-
,ok szerint csoportosítjuk.
A viselkedésgyakoriságátfokozó terápiásbeavatkozásokesetében a célviselkedés után meg-
~rósítőket adunk, vagy büntető ingereket vonunk el. A megerősítők hatékony alkalmazásá-
naka kulcsa, hogy közvetlenül a viselkedés után hatékony, a korábban a páciens számára
,pecili.kusankidolgozott megerősítőket konzisztensen alkalmazzuk. Amint sikeresen végre-
hajtotta a célviselkedést, a következő feladat elősegíteni, hogy a páciens a saját természetes
közegébevigye át (átvitel), különböző helyzetekben is gyakorolja a célviselkedést (generali-
:álódás), és a későbbiekben is gyakorolja (hosszútávú fenntartás). Az előbb említett három
cél elérését elősegítő négy stratégia: természetes megerősítők használata, legyenek olyan
,:emélyek, akik a megerősítőket nyújtják a pácienseknek, önmegerősítés elősegítése,
a megerősítők megszakításos nyújtása.
A megerősítő kontingens viszonyban van a páciens által végrehajtott célviselkedésével. A megerősítőt csak
a célviselkedés végrehajtása után van értelme adni, ha előtte adjuk, nem teszi gyakoribbá a viselkedést. Ha
közvetlenül a célviselkedés végrehajtása után adjuk, akkor hatásosabb, mint ha késve adjuk, különösen a ta-
nulási szakaszban. A meger6sítőket konzisztensen kell alkalmazni, világos kritériumok szerint meghatározott
célviselkedés végrehajtása esetén, eleinte minden alkalommal meg kell, hogy kapja a jutalmat, majd később
váltakozó menetrend szerint. Tt.,datosítani kell a páciensben, hogy a megerősítő mely viselkedésének a követ-
kezménye. A leghatásosabb, ha elmondjuk, milyen elvek szerint adjuk a megerősítést. Habár a megerősítés
akkor is hatásos, ha az emberek nincsenek tudatában az összefüggésnek a megerősítő és a megerősített visel-
kedés között. De ha tudatában van a viselkedés és a megerősítő közötti kontingens kapcsolatnak, akkor erre
emlékezve viselkedésére nagyobb hatással van.
A megerősítés ütemezése meghatározza, hogy milyen rend szerint kövessék a megerősí­
tők a viselkedést. Új viselkedésforma megerősítése két szakaszban zajlik: az elsajátítási fázis-
ban minden cselekedetet megerősítés követ; a fenntartó fázisban váltakozó megerősítési
menetrendet használnak, amely jobban elősegíti az átvitelt, a generalizálódást és a hosszú-
távúfenntartást.
A leghatékonyabb, ha a beavatkozás elején a viselkedést minden alkalommal megerősítés követi (például
bankautomata). Majd ha stabilan megjelent a viselkedés, akkor átválthatunk a váltakozó megerősítésnek
arra a két típusára, amelyben bizonyos számú viselkedés után megjelenik a megerősítés, azonban ez a szám
vált0zik, és egy bizonyos átlag körül mozog (például a játékautomaták működésére jellemző menetrend,
ezért alakul ki könnyen játékautomata-függés); vagy ha az időintervallum hossza változó, és az egy átlag
_................................... . körül változik.
kiválasztásakora páciens által szeretett dolgokból és a számára természetes közegében hoz-
valósítható meg. A megerősítők hatásosságát fenn kell tartani. A megerősítők elveszthetik
hatásosságukat, ha a páciensek telítődött velük, és növelődik hatásosságuk, ha hiányában
vannak. A létesítő és megszüntető műveletek a megerősítők hatásosságát befolyásolják.
 272 2. Főbb irányzatok és formák
A feltétel nélküli megerősítők megvonása (például szomjazás, éhezés) az egyik leghatékonyabb létesítő •
111
velet, mivel a megerősítők (például ital, étel) jutalomértékét növelik. A megszüntető művelet a megerő . u
hatékonyságát csökkenti a telítődés által. A telítődés akkor lép fel, amikor egy személy nagy mennyis~tt,
megerősítőt fogyaszt, vagy jelentős mértékben ki volt téve egy megerősítő ingernek (például ital, étel, sze~
A telítődés után a megerősítő hatékonysága csökken.
Egy inger megerősítő hatása egyénenként különböző lehet. A megerősítő hatékonysáo
"a
erőteljesebb, ha az inger mennyiségileg vagy intenzitásában nagyobb. A megerősítők hatá.
sosságát fenntartja, ha olyat használunk, amelyhez a páciens nem fért hozzá (nincs telí.
tődve), a megerősítőket kis adagokban kapja, olyan megerősítőket használjunk, amelyek
kevésbé vezetnek telítődéshez (például, dicséret, elismerés, figyelem), időszakonként vált-
sunk a megerősítők között.
A krónikus betegeket kezelő intézményekben használatos zsetonrendszerben a zseton (neutrális inger) kon.
dicionált megerősítővé válik azáltal, hogy beváltható valamilyen feltétlen (például csokoládé, kimenő) vag\
feltételes megerősítőre (például pénzre). Ha a feltételes megerősítő sokféle más megerősítővel van társítva.
akkor azt generalizált megerősítőnek nevezzük. A pénz vagy a zseton olyan megerősítő, amely sokféle meg.
erősítővel van társítva, sokféle megerősítőre becserélhető. Ebből kifolyólag kevésbé valószínű, hogy elveszía
értékét (telítődik), mikor felhalmozódik. A pénz vált az egyik legelterjedtebb és leghatékonyabb megerősí­
tővé a viselkedésmódosításban.
Új viselkedés fokozatos kialakításának egyik leghatékonyabb módszere (shaping)
a kívánt komplex viselkedés elemeire bontása, majd az egyes elemek differenciált megerő­
sítése és egymást követő elemek fokozatos összekapcsolása.
A megerősítésre alapuló terápiás beavatkozásokat olyan esetben alkalmazzuk, amikor
a páciens valamilyen szociálisan kívánatos viselkedést nem hajt végre, vagy azért mert
hiányzik a viselkedés repertoárjából az a viselkedés, vagy azért mert nem megfelelően moti-
vált arra a viselkedésre. A megerősítésre alapuló terápia során a páciens új viselkedést sajá-
tít el és megfelelően motiválttá válik a viselkedés végrehajtására, így egy nagyobb szabad-
ságfokra tesz szert, mivel viselkedésrepertoárja egy számára fontos viselkedéssel bővül.
Az előző fejezetben leírt differenciáltmegerősítés technikája indirekt módon használható
a nemkívánt viselkedés csökkentésére, azáltal, hogy a megerősített kívánatos viselkedés
kiszorítja a nemkívánatos viselkedést. A leghatásosabb, ha a nemkívánt viselkedéssel
összeegyeztethetetlen viselkedést vagy versengő viselkedést erősítünk meg.
Kioltás az a folyamat, amelyben a megerősítők elmaradása után egy operáns viselkedés
ritkábbá válik vagy megszűnik. Fontos szerepet játszik az emberi viselkedés szabályozásá-
ban. A kioltás akkor lép fel, amikor egy korábban megerősített viselkedés többé nem vezet
megerősítő következményekhez, ezért a viselkedés ritkább lesz, majd elmarad.
A büntetés hatékonyságát befolyásoló tényezők
Akkor a leghatékonyabb a büntetés, ha közvetlenül a viselkedés után jelenik meg és kon•
zisztens. A büntetés kevésbé hatékony, ha inkonzisztensen jelenik meg, azaz csak néhány
problémaviselkedés után, illetve akkor is megjelenik, ha nem volt előtte problémaviselkedés.
Bizonyos megelőző események megváltoztatják a büntető inger értékét. A büntető ingert
még hatásosabbá tevő események: büntetés esetén bármilyen esemény, ami az averzív inger
2.1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 273
:.i,·aróhatását fokozza. A büntető inger hatékonyságát csökkentő események: büntetés ese-
r~nbármilyen feltétel, ami az averzív inger zavaró hatását csökkenti (például alkohol csök-
~entia társas ingerek [elítélő magatartás) zavaró hatását). A jutalomelmaradásból származó
· büntetésesetén a telítődés akkor lép fel, amikor egy személy nagy mennyiséget fogyaszt egy
niegerősítőből, vagy jelentős mértékben ki volt téve egy megerősítő ingernek (például ital,
erei,szex). A telítődés után a jutalomelmaradásból származó büntetés hatékonysága csök-
ken.Egy inger büntető hatása egyénenként különböző lehet. A büntető hatékonysága erő­
rdjesebb,ha az inger mennyiségileg vagy intenzitásában nagyobb.
Számos probléma merül fel a büntetés, elsősorban a fájdalmas vagy averzív ingereket
használó büntetés alkalmazásával kapcsolatban. A büntetés agressziót vagy más heves
er:elmi reakciót válthat ki. Ha az agresszió az averzív inger forrása ellen irányul, annak
a túlélést elősegítő hatása van. A büntetés meneküléshez vagy más elkerülő viselkedéshez
\aethet a büntetett viselkedésű személynél. Az elkerülő viselkedés negatív megerősítés
révéngyakoribbá válik.
Például ha valamilyen viselkedéssel el lehet kerülni a büntetést, az gyakoribbá válik. Büntető műveletek
alkalmazásakor ügyelni kell a menekülő viselkedések megakadályozására. Kényszerbetegség kezelésében
használt inger expozíció-válasz prevenció technika esetében, a kényszerimpulzusokat aktiváló inger erős szo-
rongást vált ki (averzív inger), a szorongást csökkentő válasz (kényszercselekedet) tiltása átmenetileg fokozza
a szorongást. Gyakori, hogy a páciensek ezt elkerülendő átkeretezik az inger expozíciót (például ezért nem ő,
hanem a terapeuta a felelős), így nem okoz nekik szorongást, azonban ez által az egész beavatkozás hatás-
talanná válik.
A büntetés negatívan megerősítheti a büntetést alkalmazó személy büntető magatartá-
sát, és ez a büntetés túlzott vagy nem megfelelő használatához vezethet. Erre különösen
figyelnikell a hatalmi pozícióban levő terapeutáknak. A büntetés számos etikai problémát
vethetfel (Miltenberger 2012) .
Modelltanulásra alapuló viselkedésterápiás beavatkozások
Albert Bandura (1971) alakította ki a modelltanulás elméletét és terápiás alkalmazható-
ságánakmodelljeit. Az egyén a modellszemély viselkedésének a megfigyelésén és utánzásán
keresztültanul meg egy új viselkedésformát. A hatalommal bíró, az egyén számára érzelmi-
legfontos vagy valamilyen szempontból kitüntetett személyek jutalmazott viselkedését az
emberekhajlamosak utánozni és megtanulni.
A sikeres modelltanulás három egymást követő lépésből áll: a modell viselkedésének
megfigyelése,a modellált viselkedés begyakorlása, a modellviselkedés elfogadása/elutasí-
tása/figyelmenkívül hagyása.
A modellnyújtás lényege, hogy a modellszemély végrehajt egy viselkedést, és a célszemély megfigyeli, hogy
mit csinál a modell és viselkedésének mi lett a következménye. A modell viselkedésének a következményét
vikariáló következménynek nevezzük. Ha a modell viselkedését jutalmazzák (vikariáló megerősítés), akkor
szívesebben utánozzák (utánzás), ha büntetik (vikariáló büntetés), akkor kifejezetten kerülik az utánzást és/
vagy az ellentétjét csinálják (ellentétes magatartás), azonban ha a modell viselkedésének nincs érdemleges
következménye (neutrális), akkor nincs hatása célszemély viselkedésére. A modell lehet a terapeuta, egy
fontos személy a páciens életéből, vagy híres ember, vagy valamilyen műalkotásbeli hős.
 274 2. Főbb irányzatokés formák
A modelltanulás gyermekeknél fokozottabb, ha kortársak a modellek. Egy speciáh,
forma az videóra vett önmodellezés, amelyben a páciens az általa eljátszott kívánt viselke
dés video felvételét ismételten megnézi.
Számos rendellenes viselkedés kialakulásában szerepet játszik a modellkövetés: ilyenek
a magatartászavarok, a depresszió, a fóbiák, a szenvedélybetegségek.
A modellnyújtás öt különböző funkcióját használják a viselkedésterápiás beavatkozások
tervezésében: tanítás, ösztönzés, motiválás, elbizonytalanítás, szorongáscsökkentés.
A tanító célzatú modellnyújtás esetében a páciensnek megmutatunk egy új viselkedésformát, amit ő elsa
títhat (például negatív érzés kifejezése a másik leértékelése nélkül: ,,Nekem rosszul esett, hogy nem hag,,,t
szóhoz jutni a tegnap esti vitában."). Az ösztökélő célzatú modellnyújtás a pácienst emlékezteti a már begi
korlott viselkedés alkalmazására (Csoportterápia közben a páciens negatívan értékeli az egyik csoporttársát
a terapeuta emlékeztető célzattal ezt mondja: ,,Sajnálom, hogy értékeli a másikat és nem a saját rosszér:,
seit fejezi ki."). Motiváló modellnyújtást vikárius megerősítéssel lehet elérni, így a jutalmazott viselkedés,
szívesebben utánozza a páciens (Csoportterápián az egyik páciens érzelmileg megrázó emlékét meséli el, es
a terapeuta fokozott figyelembe részesíti, így a többi páciens számára is fokozott figyelemmel jutalmazott
viselkedés lesz problémáikról beszélni). Az elbizonytalanító modellnyújtást vikariáló büntetés követ, ígya p
ciensnek elmegy a kedve a modellált viselkedésformától. A szorongáscsökkentő modellnyújtás esetében
a páciensben szorongást kiváltó viselkedést a terapeuta nyugodtan mutatja be (például a kutyafóbiás páciens
esetében a terapeuta könnyedén megközelíti a kutyát, és élvezettel megsimogatja).
A modellnyújtás önmagában is hatásos terápia, de sokszor kombinálják más viselkedés-
terápiás beavatkozásokkal, mint a viselkedésformálás, megerősítés, deszenzitizálás, készség-
fejlesztés.
Félelemreakció vikárius kioltása a modelltanulás egyik viselkedésterápiás alkalmazása. A résztvevő modelle-
zés során először a terapeuta bemutatja a modellviselkedést, majd ösztönzi a pácienst a viselkedés végrehaj-
tására, gyakoroltatja vele, formája a páciens viselkedését és közben megnyugtatóan jelen van. A résztvevő
modellezést többnyire a szisztematikus deszenzitizálás keretében végzik. Hatékonynak bizonyult az állar-
fóbiák, fogorvosi kezelés fóbia, szociális fóbia, akro- és agorafóbia kezelésében.
Bandura szerint az önhatékonyság érzését jelentősen fokozza az, ha látja, hogy az adott
viselkedést más is végre tudja hajtani (vikariáló tapasztalat), és minél inkább hasonlít
a modell annál hatásosabb. Tovább fokozza az önhatékonyság érzését, ha a viselkedést
már ő maga is képes volt elvégezni.
A modelltanulás fontos szerepet játszik a készségfejlesztő tréningekben. A viselkedés-
terápia egyik legelterjedtebb módszeréről van szó, amelyet nem terápiás céllal, az egészség-
ügyi kereteken kívül is gyakran alkalmaznak. Egy készség megfelelő alkalmazásának több
feltétele van: a készség ismerete, a készség pontos végrehajtásának a képessége, a megfelelő
kontextus felismerése, ahol a készséget érdemes végrehajtani, és a végrehajtáshoz szükséges
motiváció. A viselkedészavarok hátterében álló készségdeficitek felmérésekor a fenti négy
szempontot érdemes megvizsgálni. A készségfejlesztő tréning tervezésekor a hangsúlyt azon
szempontok fejlesztésére kell helyezni, amelyekkel baj van. A készségfejlesztő tréningek
kiemelt területe a szociális készségek fejlesztése és az asszertivitási tréning, amely egy speci-
fikus szociális készséget, az önérvényesítő magatartást fejleszti.
2 .1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 275
E yesek szerint szinte minden pszichoterápia egyik közvetítő mechanizmusa a modellkövetés. Például
~zernélyközpontú vagy a pszichoanalitikus terápiában a terapeuta új módon viszonyul a beteghez, belső
A
(o!yarnataihoz, és ez álca! új kapcsolódási formákat modellál, melynek hatására követve a terapeuta által
nyújtott modellt a páciens is másképpen viszonyul magához.
8120nyítékoka viselkedésterápiahatékonyságára
A viselkedésterápiát az alábbi alkalmazási területeken találták hatékony kezelési formá-
nak:
Fejlődésizavarokban szenvedő egyéneknél gyakori viselkedésproblémákban.
Mentális zavarok jelentős részében vannak olyan viselkedésformák, amelyek viselkedés-
terápiával eredményesen kezelhetőek (magatartászavarban, szorongásos, depressziós és
személyiségzavarokban).
Krónikus mentális zavarokban az önellátás készségeinek, szociális készségeknek, együtt-
működési készségnek, munkakészségeknek a kialakításában, agresszív és pszichotikus
magatartásnak a módosításában hatékony módszer.
Betegek oktatásában fontos szerepe van, például cukorbetegek megfelelő inzulinhaszná-
lati készségeinek kialakításában.
Rehabilitáció során, amikor új készségeket kell megtanítani az elvesztett készségek pót-
lása céljából traumás sérülések, stroke után vagy krónikus fájdalom szindróma kezelé-
sére.
Betegségek prevenciójában fontos szerepet játszik az egészségmegőrző viselkedések,
készségekkialakítása, megerősítése.
A kognitívterápiaalapelvei
A kognitív terápia elméletét Albert Ellis (2004), Aaron T Beck és munkatársaik dolgoz-
ták ki először a depresszió, majd a szorongásos zavarok kezelésére. A későbbiekben
a kognitív terápiás kutatásokban a legtöbb pszichiátriai betegség esetében azonosítottak
a kórképre jellemző kognitív folyamatokat, melyek megváltoztatására specifikus kezelési
programokat dolgoztak ki, és hatékonyságvizsgálatokban igazolták a kezelési programok
eredményességét.Albert Ellis által kidolgozott racionális érzelmi viselkedésterápia (rational
emotive behavior therapy) is igen elterjedtté vált a világban, azonban Magyarországon
a becki modell dominál. A kognitív modellt Beck követői továbbfejlesztették, és újabb
irányzatokalakultak ki (Perczel Forintos 2011), melyekből a sématerápiát, a metakognitív
terápiát és a tudatos jelenlét terápiát mutatjuk be röviden.
A kognitív terápia elmélete
Kogníció alatt eredetileg az információ megszerzésének és feldolgozásának folyamatát
értették, de ma már - tágabb értelemben - kognitív folyamatok közé soroljuk az észlelést,
az érzékelést, a gondolkodást, a döntéshozást, a problémamegoldást, nyelvi feldolgozást és
produkciót. A kognitív terápia elmélete szerint a külvilágból és a belső folyamatokból szár-
mazóinformációk kognitív feldolgozáson mennek keresztül. A kognitív feldolgozás ered-
 276 2. Főbb irányzatok és formák
ményeképpen egyfajta képet alkotunk a világról és a belső folyamatainkról. Jelentős eltéré,
a viselkedésterápiás modelltől, hogy nem elégséges a külső ingerek és a viselkedésválaszok
kapcsolatából kiindulni, hanem, ha megfelelő megértésre törekszünk, feltételezni kell
a kettő közötti kognitív folyamatokat is. Az egyének nem közvetlenül a külső vagy belso
környezetükre reagálnak, hanem a környezetről alkotott képre. Ez a kép megfigyelhető
értékelhető és módosítható. A kognitív folyamatok befolyásolják az érzelmeket é;
a viselkedést. A tartós érzelmi vagy viselkedésbeli változás eléréséhez a kognitív folyama.
toknak is változniuk kell.
A kognitív terápia kóroktanielméleteszerint a pszichés megbetegedések jelentős részének
a hátterében az információfeldolgozásnak az adott kórképre specifikus zavara áll. A kognití\
kóroktani elmélet főbb elvei:
• a kognitív tartalom specifi.citásának hipotézise: minden pszichiátriai zavarnak van eg)
jellemző kognitív profilja, amely jellegzetes diszfunkcionális gondolatokkal, sémákkal,
hiedelmekkel jellemezhető.
• a kognitív elsődlegesség hipotézise: az események kognitív értékelése befolyásolja
a viselkedéses, érzelmi, szomatikus és motivációkat érintő reakciókat„
• stressz-vulnerabilitás modell: a kognitív szempontból sérülékeny személyeknél a mai-
adaptív kognitív séma nem aktív egészen addig, míg a séma témája szempontjából
releváns életesemény nem aktivizálja. Például az egyén fejlődése során átélt, kritikával,
leértékeléssel kapcsolatos negatív tapasztalatai miatt kialakult alapsémái nem aktívak
egészen addig, ameddig egy nagyobb megmérettetéssel nem szembesül. A kudarcra ítélt-
ség és csökkentértékűség sémák aktiválódása az információ feldolgozó rendszert befolyá-
solja, és a depresszió tüneteihez vezet.
Kognitív terápia
A kognitív terápia jellemzői
Terápiáskapcsolat
A terápiás kapcsolatot kollaboratív empiricizmus jellemzi. A beteg és a terapeuta úgy
dolgozik együtt, mintha egy kutatócsoport tagjai lennének. Közösen hipotéziseket alkotnak
az automatikus gondolatok és a kognitív sémák érvényességéről, valamint a viselkedés-
minták hatékonyságáról. Majd közösen feladatokat és viselkedéses kísérleteket találnak ki
a hipotézisek tesztelésére, hogy azok eredményei alapján módosítsák hipotéziseiket, a beteg
kognícióit, a viselkedését. A terapeuta rendszeres visszajelzést ad és kér a betegtől.
A kognitív terapeuták is törekednek a terápiás kapcsolat közös hatótényezőinek érvényesí-
tésére. A klasszikus kognitív terápia kifejezetten olyan páciensek kezelésére alkalmas, akik
képesek bízni a terapeutában, és az együttműködés kialakítása és fenntartása nem jelent
számukra nehézséget. A súlyosabb kapcsolati zavarban szenvedő személyek számára
a klasszikus eljárás nem bizonyult eléggé hatásosnak, mivel a pácienseknek nehezére esett
az együttműködés kialakítása. A súlyos kapcsolati zavarban szenvedő páciensek számára
kidolgozták a kognitív terápia módosított változatait, amelyben nagyobb hangsúly kerül
a terápiás kapcsolat kezelésére. Ezzel párhuzamosan a képzés is módosult, mivel
2.1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 277
cerapeuták képzésében nagyobb hangsúlyt kapott a terápiás kapcsolatban felmerülő prob-
1
,e1na'k felismerési és kezelési készségeinek a fejlesztése.
1
A terápia fő stratégiai célja, hogy a betegnek sikerüljön a valóságot káros mértékben
corz'itó kognícióit megváltoztatni, és új adaptív viselkedésformákat elsajátítani. Időhatáros,
rtividterápia, általában 20 ülés körüli a hossza.
A kognitívterápiás ülés vezetési elve
A kognitív terápiás üléseknek van egy jellegzetes felépítésük, amelyet a terapeuták
többnyirepróbálnak érvényesíteni, azonban a terapeuta a napirendet rugalmasan illesztheti
a beteg pillanatnyi igényeihez. A szokásos kognitív terápiás ülésnek az alábbi felépítése
\'an:
Egymásra hangolódás.
Rövid állapotfelmérés: a terápiában fontos, hogy a páciens tüneteinek, panaszainak vál-
tozását és a terápiás szövetség cél, feladat, kötelék komponenseit folyamatosan mérjék,
hogy a terapeuta lássa, megfelelően halad-e a terápia, és a beteg is kapjon visszajelzést
állapota változásáról. Ennek során röviden megbeszélik a beteg állapotát, s áttekintik
az ülés előtt kitöltött tünetbecslő skálákat. Amennyiben a szövetség minőségét
a páciens nem tartja megfelelőnek, akkor a terapeuta annak helyrehozatalára törekszik.
Átvezetés az előző ülésről: megbeszélik, hogyan érzékelte és értette meg az előző ülést
a beteg.
Napirend felállítása: a terapeuta megtanítja a beteget arra, hogy olyan problémákat ves-
sen fel, amelynek megoldásához szüksége van a terapeutához. A kognitív terapeuta
folyamatosan arra készíti fel a beteget, hogy átvegye a kontrollt a terápiás ülésen, mivel
a hosszú távú cél az, hogy az elsajátított módszereket majd egyedül is tudja alkalmazni.
A terapeuta arra is ügyel, hogy a kognitív terápiás készségek elsajátítására és gyakorlá-
sára maradjon idő. Nem engedi, hogy csak az eseti problémákkal foglalkozzanak min-
den órán. Tipikus nehézsége a kognitív terapeutának, hogy a páciensek aktuálisan fon-
tos problémáinak a megbeszélése és az adott ülésre tervezett módszer elsajátítása között
megtalálja az egyensúlyt. Leggyakoribb megoldás, hogy az újonnan tanítandó készséget
(például, logikai hibák felismerése) az aktuális probléma megbeszélésére alkalmazzuk.
A házi feladatok megbeszélése: a házi feladatokat minden ülésen át kell tekinteni.
A terapeuta így tudja ellenőrizni, hogy a tanított terápiás készséget a beteg megfelelően
tudja-e alkalmazni. A terapeuta feladata, hogy a beteget motiválja a házi feladatok
elvégzésére, mivel azok a betegek, akik rendszeresen elvégzik a házi feladatokat,
nagyobb mértékű javulást mutatnak, mint azok, akik nem. Az együttműködés hiá-
nyának, mint a szövetség zavarának a kezelése elsőbbséget élvez a napirend felállításá-
ban.
A napirendben szereplő problémák megtárgyalása, új házi feladat adása: a napirend
pontjai a beteg javaslatai köré szerveződnek, de a terapeutának rögzített elképzelései
vannak azzal kapcsolatban, hogy az adott órán milyen készségeket akar megtanítani
a betegnek. A terapeuta a beteg által felvetett napirendi pontok témáján keresztül pró-
bálja bemutatni és gyakoroltatni az új készséget. A kognitív terápiás ülés tipikus felada-
tai: a kognitív modell alkalmazása a hozott problémára; a tüneti enyhülés elérése az
 278 2. Főbb irányzatok és formák
alkalmazott technikával; új készség tanítása; a terápiás szövetség fenntartása és meg ~
~~- ~ lemzőbb negatív automatikus gondolatokat tartalmazzák.
Összegzés és visszajelzés kérése: a terápia kezdeti szakaszában a terapeuta végzi ezt
a feladatot, s ahogy halad a terápia, a beteg veszi át ezt a szerepet. Az összegzéscél•
az eredmények kiemelése. A visszajelzést szóban vagy írásban adja a beteg minden ó!:
után. A visszajelzés kérésének a főbb témái az alábbiak: Milyen fontos dolgokról volt
szó? Mi zavarta az ülés során? Milyen új ismeretre tett szert (Beck 2002)?
A kognitív terápiában a terapeuta irányítja a terápia történéseit, mivel határozott
elképzelése van arról, hogy mit akar aznap elvégezni, de mindezt együttműködő munka.
módban teszi, azaz a terapeuta és a beteg közösen hoznak döntéseket, hogy mi legyen
a témája az ülésnek. Az együttműködő munkamód másik jellemzője, hogy a terapeuta
megtanítja a beteget a kognitív terápia elméletére, együtt fogalmazzák meg a beteg problé.
máit, tüneteit, megtanítja a beteget a kognitív technikákra, és arra készteti, hogy egyre
inkább átvegye önmaga kezelésének irányítását, hogy a terápia lezárulására a beteg ön-
állóan képes legyen alkalmazni a tanult technikákat önmaga gyógyításában (Beck 2002).
Speciális nehézséget jelent a terapeuták számára a módszer alkalmazása olyan pácien-
seknél, akiket zavar az óra strukturáltsága és tempós menete. Bizonyos pácienseknek hosz-
szabb időre van szükségük ahhoz, hogy rá tudjanak hangolódni a terápiás munkára, meg
tudjanak nyílni a terapeutának. Ilyen esetekben módosítani kell az ülés levezetésének
módját.
Kognitív terápia menete
A terápia első szakaszának célja a beteg kognitív terápiára szocializálása. A terapeuta
a beteg által hozott problémákon bemutatja a kognitív modellt, és folyamatosan a kognitív
terminológiára fordítja le a beteg problémáit. A terapeuta kérdéseivel a beteg figyelmét
gondolataira, azok jelentésére irányítja, hogy azok hátterében meghúzódó, az önmagáról,
más személyekről és a világról alkotott vélekedéseket feltárja (irányított felfedezés).
A kognitív modell elmagyarázása központi alapelv. Az oktatási elemeket a beteg által
hozott problémák megbeszélésébe illesztik bele. Például a pánikroham megbeszélésekor egy
ábrán különválasztjuk a mellkasi szúró érzést, annak szívrohamként történő katasztrofi.záló
érzelmezését és a halálfélelmet, és ezen keresztül magyarázzuk el a kognitív modellt. Házi
feladatként oktató anyagokat is ajánlanak elolvasásra.
Az első szakasz fő célja, a beteg képessé váljon automatikus gondolatok azonosítására. A betegnek ezt
a készséget el kell sajátítania ahhoz, hogy a kognitív terápia elkezdődjön. Ha a beteg hangulata, érzelmei,
viselkedése megváltozik az ülés során, akkor a terapeuta segít azonosítani az aktiválódó automatikus gondo·
latokat. A változás észlelésekor rákérdez arra, hogy „Épp most mi futott át az agyán?", vagy „Mi fordult meg
éppen a fejében?" Ezt azért kérdezi, mert azt feltételezi, hogy valami aktiválta a beteg kognícióit, automa•
tikus gondolatait, amelyek szerepet játszottak a beteg viselkedésváltozásában. Egy másik hatékony technika
a háromoszlopos módszer, melyben a beteg megtanulja az őt elárasztó komplex élményeket strukturálni és az
alábbi részekre bontani: esemény negatív automatikus gondolat reakció (érzelem, testi érzés, viselkedés),
és egy munkalapon naplót vezetni a panaszairól. A kérdőíves módszerekben a korábbi betegeknél gyakran
fellelt negatív automatikus gondolatok vannak felsorolva, amelyekről a betegnek el kell döntenie, hogy
mennyire jellemzőek rá a gondolatok. A legtöbb kognitív terápiával gyógyított betegségre kidolgoztak
2.1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 279
3
kognitív tartalomspecificitás hipotézisnek megfelelően olyan kérdőíveket, amelyek arra a betegségre legjel-
A kognitív terápia célja, hogy segítsen a betegeknek megvizsgálni, hogy az általuk átélt
rív érzelmek kialakulásában milyen szerepe van a túlzottan negatív, oda nem illő, tor-
nega
:ícotthelyzetértékeléseknek.
Sok esetben a betegeknek nehezükre esik felidézni negatív automatikus gondolataikat. Időnként imaginatív
technikával azonosítjuk azokat; megkérjük, hogy képzeljen el egy fájdalmas jelenetet, és mondja el, hogy mi
jár a jelenet közben a fejében. Üres szék technika alkalmazásakor a terapeuta megkéri a beteget, hogy játsza•
nak el egy fájdalmas helyzetet a beteg életéből, és a terapeuta hol a beteg, hogy a másik személy szerepében
van, és közben kéri a beteget, hogy mindkét esetben próbálja megfigyelni, milyen gondolatok futnak át
a fején.
Az automatikus gondolatok alkalmazása után a közbülső hiedelmek és az alapsémák azonosítására törek-
szünk. A lefelé irányuló nyíl technikával a negatív automatikus gondolatok hátterében álló közbülső hiedel-
meket azonosítjuk. A beteg negatív automatikus gondolatának a jelentésére kérdezünk rá, az alábbi módo-
kon: Ha ez így lenne, az mit jelentene Önnek? Mit árul ez el Önről? Mi a legrosszabb ebben?
A beteg gyakran fellépő negatív automatikus gondolatai nagyobb témákba szerveződ­
nek, és ezekből következtetünk az alapsémák meglétére. Az esetkonceptualizáció fontos
részea kompenzációs stratégiák azonosítása. A beteggel együtt azonosítjuk, hogy a sémák
által torzított valósággal, hogyan próbál megbirkózni (Beck, 2002).
Legnagyobb nehézséggel ebben a szakaszban azoknál a pácienseknél találkozunk, akik
kevésbéképesek belső folyamataikat észlelni, differenciáltan megnevezni. Ilyen esetekben
a sztenderd kognitív terápia előfeltételét megteremtő, a belső folyamatok monitorozási,
megnevezésiés differenciálási készségeit fejlesztő terápiás eljárásra érdemes váltani.
A terápia második szakaszában fő szerepe van az esetkonceptualizációnak,amelyben
a kiváltó események, a negatív gondolatok és az érzelmek, testi tünetek, valamint a meg-
küzdésiviselkedések kapcsolatát tárják fel a beteggel együttműködve. Az esetkonceptuali-
zációtegy munkalapra leírjuk, és a beteg azt megkapja. Az esetkonceptualizációs lap sokat
segíta betegeknek a kognitív modell jobb meg értésében.
A terápia harmadik szakaszában a következők történnek: Az esetkonceptualizációban
azonosított negatív kogníciók, diszfunkcionális kompenzációs stratégiák megváltoztatása.
A negatív értékelések (negatív automatikus gondolatok, diszfunkcionális hiedelmek,
kognitívsémák) megkérdőjelezése.
Bizonyítékok megvizsgálása: a beteg és a terapeuta együttműködve feltárják a téves hie-
delem mellett és ellen szóló érveket. A terapeuta egy papírlap tetejére felírja a hiedelmet
és két oszlopot jelöl ki alatta, a „mellette szóló" és „ellene szóló" érveknek. Majd segít a be-
tegnek, hogy módszeresen összeszedje az érveket, és végül százalékosan értékelik a hiedelem
mellett (20%) és ellene szóló érvek (80%) súlyát. Sokat segít a diszfunkcionális kogníciók
újragondolásában.
Reattribúció(új jelentéstulajdonítás): depressziós betegekre jellemző negatív jelentés-
tulajdonításnak három jellegzetes dimenzióját különítették el. A terapeuta célja adaptí-
vabb jelentésadási stílus kialakítása. Az első: a negatív eseményeknek elsősorban önma-
gukban találják meg az okait szélsőséges önvádlások formájában, és a külső okokat kevésbé
képesek felismerni. A terapeuta célja, hogy a beteg képes legyen a külső és belső okokat
egyaránt számba venni. A második: körülírt negatív eseményeket túláltalánosítanak és az
 280 2. Főbb irányzatok és formák
egész önmagukról alkotott képet ezek alapján megváltoztatják (például nem sikerül
a vizsgám, én alkalmatlan vagyok arra, hogy az egyetemet elvégezzem). A terapeuta se)
abban, hogy a beteg az egyedi eseményeket egyediként legyen képes felfogni. A harmadt(
a jövő negatív elképzelésének rögzített formája, nem hagy nyitva alternatív kimenetelek ·
A terapeuta alternatív, pozitívabb kimenetelek lehetőségeit is segít elképzelni. et.
Logikai hibák azonosítása és megkérdőjelezése: a betegre jellemző logikai hibák azono .
S!-
tása segít a negatív automatikus gondolatok megkérdőjelezésében. A terapeuta megmu.
tatja a logikai hibák listáját a betegnek, együtt átbeszélik, és próbálnak példákat találni
rájuk a beteg gondolkozásában. Jellegzetes logikai hibák: katasztrofizálás, negatív szűrő
érzelmi érvelés, gondolatolvasás. ' a beteg a terápia befejezése után is tovább folytassa saját kezelését. Az utánkövetéses vizs-
Kognitívkontinuum (skálázás): a „minden vagy semmi gondolkodás" kezelésére alkalmas
technika. Egy skála két végpontján helyezik el a betegnél észlelt szélsőséges hiedelmek tis:-
tán rossz és tisztán jó értékét. Majd megpróbálnak a szélső értékekhez, illetve a skála kö:-
bülső értékeihez a beteg által hitelesnek tartott példákat keresni, s ha elkészült ez a skála
akkor a terapeuta megkéri, hogy a beteg helyezze el a skálán a saját teljesítményét. '
Például egy szociális fóbiában szenvedő betegnél felmerült az alábbi gondolat: ha amit mondok nem hibátlan
és logikusan felépített, akkor azt hiszik rólam, hogy teljesen hülye vagyok. A skála nulla értéke a teljesen
értelmetlen, össze-vissza beszéd, a 100 értéke a tökéletesen megírt szónoklat. Majd a terapeuta megkéri
a pácienst, hogy írja le, milyen a legzavarosabb beszéd, amit el tud képzelni, majd írja le, milyen egy közepe;,
illetve 25 és 75 százalékban értelmes beszéd. Miután ezeket pontosan meghatározták, a betegnek el kell
helyeznie a saját beszédének az összeszedettségét a skálán. A skálázás hatására a O pontról áthelyezte 70
pontra, és kevésbé szégyellte magát.
Más emberek példájamint vonatkoztatásirendszer:a betegek más személyekkel kapcsolat-
ban sokkal elfogadóbbak, sokkal reálisabban tudják megítélni mások teljesítményét. A más
emberek példája és az ő példája közötti különbségek segítenek számára rávilágítani saját
diszfunkcionális hiedelmeik irracionális voltára.
Például azt gondolja, hogy „aki elvált, azt már senki sem veszi komolyan". A terapeuta megkérdezi, hogy
van-e olyan barátja, aki elvált, és utána komoly, tartós kapcsolatot tudott kialakítani. ,,Új partnere és annak
családja elfogadta-e barátját annak ellenére, hogy elvált? Ön leértékeli-e barátját, amiatt, hogy elvált?"
A fenti kérdések átgondolása segített abban, hogy külső szempontból tekintsen diszfunkcionális hiedelmére,
és így könnyebb volt megkérdőjeleznie azt.
Viselkedésváltoztatás:a kognitív hiedelmek megváltoztatása hatékonyabb, ha kiegészül
a diszfunkcionális kompenzációs viselkedések megváltoztatásával, illetve új adaptívabb
viselkedések elkezdésével.
A viselkedéses kísérlet egy tervezett tapasztalatszerző tevékenység, amit a beteg hajt
végre a terápiás ülések között. A probléma kognitív konceptualizációján alapul és elsődle­
ges célja, hogy a beteg új ismeretekre tegyen szert, amelyek segítenek neki annak ellenőr­
zésében, hogy önmagáról, másokról, és világról alkotott vélekedései érvényesek-e; illetve
segítik őt új, adaptívabb vélekedések kialakításában vagy tesztelésében, az esetkonceptuali•
záció igazolásában és annak továbbalakításában (Beck, 2002).
Például szociális fóbiás páciens meg van győződve arról, hogy az önkiszolgáló étteremben mindenki leértéke·
lően fogja őt nézni, miközben ételt választ, fizet, helyet foglal, eszik és helyére viszi a tálcát. A kognitív kon·
ceptualizálás alapján kiderül, hogy ezek a negatív vélekedései már fennállnak, mielőtt bemenne az étte•
2.1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 281
rembe, és az is, hogy nem ellenőrzi negatív előrejelzései valóságtartalmát, mert végig lesüti a szemét.
A viselkedéses kísérlet során azt a feladatot kapja, hogy tekintetével pásztázza az étteremben a többi ember
~rckifejezését,viselkedését. Előre megbeszéljük, hogy milyen viselkedésformák igazolnák (megvető arckifeje-
zés, lebiggyesztett száj), és melyek cáfolnák azt a előrejelzését, hogy őt leértékelően nézik. A viselkedéses
kísérlet után ki kell töltenie egy közösen kialakított ellenőrző lapot, amelyen arra kell válaszolni, hogy
hányan voltak az étteremben, hányan figyelték őt hosszasan, akik hosszasan nézték őt, közülük kiknek volt
megvető arckifejezése.
A kognitív terápia záró szakaszában a beteg már önállóan tudja alkalmazni a tanult
iechnikákat és felkészítik arra, hogy átvegye a terápia irányítását. A terápia célja, hogy
oálatok szerint a betegek jelentős része további javulást mutat. A terápia lezárása és
;'visszaesésmegelőzésének a kidolgozása a cél. Ebből a célból előre összegyűjtik a visszaesés
előjeleit, illetve megbirkózási kártyát készítenek a visszaesés megelőzésére, kezelési straté-
aiákatdolgoznak ki.
~
A kognitívterápia formái
A kognitív terápia eredetileg egyéniterápiavolt, majd csoportos és párterápiás formáit is
kidolgozták, újabban e-terápiás formái is léteznek. Az e-terápiás formák esetében
a terapeuta által támogatott kezelések hatékonyabbak a csak komputervezérelt kezelési for-
máknál.
A csoporthelyzeta legideálisabb elrendezés a negatív automatikus gondolatok, sémák és
maladaptív megküzdési módok azonosítására, adaptívabb kognitív hiedelmek és viselkedé-
seskészségek kialakítására, kipróbálására és begyakorlására. Az adaptív vélekedéseket és
viselkedési formákat többnyire maga a csoport hozza létre, és a tagok a modelltanulás
révén elsajátítják egymástól a csoporton megtapasztalt alternatív reakciómódokat. A ha-
sonlóproblémákkal küzdő személyek negatív automatikus gondolataira, téves vélekedéseire
a csoporttagok jobban képesek reflektálni, mint a sajátjaikra. A csoportterápia során akti-
válódottnegatív automatikus gondolatok és megküzdési módok felléptekor a csoportvezető
segítségévelvan mód az éles helyzetben megállni és megbeszélni az eseményt, és alternatív
megoldásokat kidolgozni. A szerepjátékok és készségfejlesztő gyakorlatok során a csoport-
tagok spontán kreatív hozzájárulása életszerű helyzeteket teremt a terápiás folyamatban.
Csbportos kognitív terápia során a csoportvezető két alapelv, a csoportkohézió és
a feladatra fókuszálás egymást erősítő egyensúlyát próbálja fenntartani. A csoportterápiát
végző kognitív-viselkedésterapeutáknak a csoportfolyamatok alapmechanizmusainak isme-
rete és gyakorlati alkalmazási készsége jelentősen javítja csoportvezetés minőségét.
Hangsúlyukbankognitív módszerű terápiák
Sématerápia
A kognitív terápia egy specifikus betegcsoport számára módosított változata a Jeffrey E.
Youngés munkatársai által kidolgozott sématerápia, amit súlyos kapcsolati problémákkal
küzdő, személyiségzavarban vagy egyéb krónikus pszichiátriai zavarban szenvedő páciensek
 282 2. Főbb irányzatok és formák
számára dolgoztak ki. A terápia hosszabb ideig tart (heti két alkalom, két éven át) n1-
' 111t
a hagyományos kognitív terápia. A sématerápia elméleti és technikai szempontból is inteo
ratív módszer. Elmélete integrálja a kognitív viselkedésterápiás modellnek, kötődésehnélet.
h
nek, pszichodinamikus tárgykapcsolat-elméleteknek, az énállapotok elméletének é,
a Gestalt-terápia elméletének bizonyos komponenseit. Gyakorlati szempontból a sématera.
peuták viselkedésterápiás, kognitív terápiás, élményalapú (imaginatív, dramatikus) techn,.
kákat használnak, és a pszichodinamikus gyakorlatból kiindulva nagy hangsúlyt helyeznek
a terápiás kapcsolatra, más néven az áttétel és a viszontáttétel interszubjektív konstruálá.
sának folyamatára. Egyéni, párterápiás és csoportos formái is léteznek.
A terápia fő stratégiája, hogy a Jeffrey E. Young által meghatározott öt alapvető érzelm,
szükséglet kielégíthetetlenségére vonatkozó sémákat megváltoztassa, és a sémákhoz kap.
csolódó maladaptív megküzdési stratégiák helyett adaptívabb viselkedésformákat alkalma:.
zon az egyén. Kevésbé integrált pácienseknél sémamód munkát végeznek, melynek
lényege, hogy a disszociált énrészek közül az adaptívabbakat erősítik és a destruktív én-
részekkel szemben egy belső elhatárolódást ki tudjanak alakítani.
Young öt alapvető szükségletet különít el:
• biztonságos kötődés
• az autonómia, a kompetencia és az énazonosság érzésének szükséglete
• a szükségletek és az érzelmek szabad kifejezésének a szükséglete
• a spontaneitás és a játékosság iránti szükséglet
• a keretek és az önkontroll elsajátítása iránti szükséglet
Az egyes szükségletek felléptekor aktiválódnak a korai maladaptív sémák, és a valóságról
olyan, gyakran téves képet alkotnak az elmében, mely szerint szükséglete nem elégíthető
ki. A korai maladaptív sémák jelentős mértékben torzítják a személy önmagáról és mások-
ról alkotott képét, valamint mások róla alkotott véleményére vonatkozó elképzeléseit. A:
információ feldolgozást úgy befolyásolják, hogy az emlékeket, az érzelmeket, a kogníciókat
és a testi érzéseket az adott sémának megfelelő téma szerint emelik ki a tapasztalatból, a sé-
mába nem illő élményeket pedig háttérbe tartják. A sémák által torzított élmény a bizo-
nyosság érzetével jár. Többnyire gyermek- és serdülőkorban alakulnak ki, a személy szükség-
let megnyilvánulásaira adott környezeti reakciók hatására. Célzott beavatkozás nélkül az
egész élet során fennmaradhatnak, és funkciózavarokat okozó mértékben torzítják a valóság
észlelését (Young, Klosko, Weishaar 2003).
Az egyes sémamegküzdési stratégiák aktiválódása az alábbi forgatókönyv szerint törté·
nik: a külső vagy belső esemény felébreszt egy alapvető szükségletet, melyhez kapcsolódik
egy maladaptív séma (ez a valóságos helyzetet torzítva az adott szükséglet kielégíthetetlen•
ségére utal). Ez frusztrációt okoz, negatív érzéseket vált ki, melyektől az egyén egy séma·
megküzdési stratégiával próbál megszabadulni. Ennek célja a séma által torzított
valósággal való megbirkózás, és a sémához tartozó negatív érzések enyhítése. Ez, ha részle-
ges sikerrel is jár, többnyire nem változtatja meg a szükségletek kielégíthetetlenségére
vonatkozó sémát (Unoka 2011). A kevésbé integrált páciensek esetében a sémák és
a megküzdési stratégiák sémamódokba (disszociált énrészekbe) rendeződnek, amelyekkel
váltakozva azonosul a páciens. Az alábbi jellegzetes sémamódokat különítették el: gyermek
2.1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 283
6(1ok,felnőtt mód, szülői módok, megküzdési módok. Az egészséges felnőtt mód a terápia
11
"~ ére adaptívabb formában integrálja a többi módot, így azok disszociáltsági foka csök-
, a személyiség íntegráltabbá válik.
~e_ng
Terápiásmódszerek, terápiás kapcsolat
A sématerápiában a terápiás kapcsolat alakítása a legfontosabb. A terapeuta elsődleges
tdadata, hogy a páciens alapvető szükségleteit monitorozza, intervencióit az alapvető szük-
:aletekelismerésével indítsa, és az egyes tüneteket, diszfunkcionális hiedelmeket, sémákat
"'"
J jogos szükségleteket akadályozó jelenségekként fogja fel. Young ezt a terápiás hozzáállást
korlátozott szülői újragondoskodásnak" nevezi. A páciensek sok esetben nincsenek tisztá-
ban a szükségleteik jogosságával, ezért a terapeuta feladata, hogy ezekre megtanítsa
a pácienseket, ismételten elismerje az órán a páciensek szükségleteit. A terápiás kapcsolat
,e!enébentudja ezt a leghitelesebben közvetíteni. A terapeuta már az első interjútól kezdve
reflektála terápiás kapcsolatban megjelenő nehézségekre. Az egyik leggyakoribb hiba, hogy
a páciens óra alatt felmerülő rossz érzéseit megkérdőjelezzük, még mielőtt elismernénk
a:okszubjektív kínzó voltát, és azonosítanánk azt a jogos szükségletet, aminek sérülése áll
a rosszérzés kialakulása mögött. ,,Empatikus konfrontáció" -nak nevezi Young a terapeuta
azontechnikáját, hogy először a páciens szubjektív élményét elismerjük, majd csak ezt
követia páciens maladaptív viselkedésének elemzése.
Youngés kollégái szupervízori munkájuk során azt tapasztalták, hogy a legtöbb terapeu-
tánál megfigyelhetőek korai maladptív sémák. A terapeuta saját sémáinak és megküzdési
1tílusánakaz ismerete, elismerése és ezek aktiválódásának folyamatos monitorozása elen-
gedhetetlen feltétele a terapeuta munkájának. A személyiségzavarban szenvedő páciensek
folyamatoskihívást jelentenek a terapeutának súlyos kapcsolati problémáik miatt. Szemé-
lyiségzavarbanszenvedő páciensek kezelésével foglalkozó szakembereknek érdemes rend-
i:eresszupervíziós segítséget kérniük, vagy szupervíziós csoportban részt venniük. A szuper-
víziósorán azonosítjuk a terapeuta korai maladaptív sémáit, esetleges sémamódjait, jelleg-
zetesmegbirkózási stratégiáit, és megvizsgáljuk, hogy ezek milyen interakcióba lépnek
a páciens sémaműködéseivel. A szupervíziós munka jelentős segítséget nyújt a terapeu-
táknak abban, hogy a terápiát hátráltató kapcsolati zavarokat meg tudják oldani (Beck,
2002).
A kognitív technikák célja a maladaptív sémák valóságtorzító hatásának felismertetése.
A páciensnél azonosított, gyakran működésbe lépő sémákat megnevezzük, rövid definíció-
jukatesetleg írásba foglaljuk és azokat a páciensnek átadjuk. Az első terápiás hatás abból
következik,hogy ha sikerül elérni, hogy a páciens elgondolkozzon azon, hogy amit átél,
esetlegnem a valóság, hanem az adott séma által torzított valóság. Majd képes nem abszo-
lút igazságként, hanem olyan feltevésként tekinteni élményeire, amit meg kell vizsgálni,
próbárakell tenni, logikai és tapasztalati úton egyaránt.
Az élményalapútechnikákat új tapasztalatok szerzése céljából alkalmazzuk. Imaginatív és
dramatikus eszközöket kombinálnak az élményalapú technikák során. A terapeuta gyakran
belépaz imaginációba, és segít a páciensnek új módon reagálni a sémák kialakulásában fel-
tehetőleg fontos szerepet játszó kapcsolati helyzetekben, vagy üres szék technikával külön-
böző szerepeket játszanak el, és új viselkedésformákat próbálnak ki a kritikus kapcsolati
 284 2. Főbb irányzatokés formák
helyzet ismételt újrajátszásai során. Ezen technikák célja elsősorban olyan új élmények k
alakítása a páciensben, melyekre építve hitelesen tud adaptívabb sémákat kialakíta t-
A sémamódok kezelésében is központi szerepet kap az üres szék technika, mivel az egyn1.
es
sémamódok közötti váltás a szerepjátékok során elősegíti az integráció kialakulását. Külö.
nösen fontos e technikák alkalmazása olyan pácienseknél, akik a kognitív technikáka
1
nem találják hasznosnak.
A viselkedésiminták megtörésenélkül nő a visszaesés esélye, mert nem jut új élmények-
hez a páciens. A sémamegküzdési stratégiák nem módosítják a sémát, hanem a séma által
torzított valósággal segítenek megküzdeni. Egyik káros következményük, hogy a sémák
fennmaradásában fontos szerepet töltenek be. A nem megfelelően konceptualizált esetek-
ben gyakran előfordul, hogy a terápiában azon dolgoznak, hogy a séma által torzított
valósággal hogyan lehetne jobban megbirkózni, és nem azon, hogy az adott sémát hogyan
lehetne megváltoztatni. A sématerápia egyik legfontosabb célja, hogy a páciens képe:,
legyen olyan viselkedésrepertoárt kialakítani, amely az alapvető szükségletek adaptív érvé-
nyesítését elősegíti. Sémamód munkában a dühös, elhagyatott gyermek mód esetében
a szükséglet kifejezés és érvényesítés adaptívabb módjainak gyakorlása és a szükségletek
elismerése fontos előrelépést idéz elő.
Metakognitív terápia
Metakogníciónak nevezzük a kognitív folyamatokra vonatkozó kogníciókat. Adrian
Wellsés GeraldMatthewsfogalmazta meg a lelki zavaroknak a metakognitív folyamatokat
központba helyező általános elméletét. A lelki zavarok metakognitív elméletéből kiindulva
Wells dolgozta ki a metakognitív terápiát, melynek célja az, hogy megváltoztassa az egyén
saját kognitív folyamataikkal kapcsolatos hiedelmeit és azokat a stratégiákat, amelyekkel
kontrollálja gondolatait (Fisher és Wells 2009).
A metakognitív terápia abban különbözik a kognitív terápiától, hogy nem az egyénnek
önmagára, a másikra és a környezetre vonatkozó diszfunkcionális hiedelmeinek a tartal-
mára összpontosít, hanem arra, hogyan reagálnak a hiedelmeikre. Például kognitív
terápiában a terapeuta a beteg csökkentértékűségére vonatkozó gondolataival úgy foglal-
kozik, hogy azok igazságtartalmát próbálja megkérdőjelezni: ,,Mi szól amellett, hogy az Ön
viselkedése szégyellni való?" A metakognitív terapeuta célja, hogy módosítsa azt a gondol-
kodási folyamatot, amely a csökkentértékűség gondolatának felmerülésekor beindul:
„Milyen haszna származik abból, hogy állandóan a csökkentértékűségére figyel?" A kognitív
terápia betegségelmélete szerint a probléma a sémák, az irracionális hiedelmek és a negatív
automatikus gondolatok tartalmában van, a metakognitív terápia szerint pedig a kogníciók-
hoz való viszonyban.
A metakognitív terápia elmélete szerint a lelki zavarok esetében nem a gondolatok
negatív tartalma áll, hanem a jellegzetes gondolkozási stílus, amire az alábbiak jellemzőek:
• Rágódás: elsősorban a múltra összpontosító, a „miért történt így" kérdésre keresi
a választ.
• Aggodalmaskodás: elsősorban a jövőre irányul, és a „mi lesz, ha" kérdésre keresi
a választ. Eközben fenyegető eseményeken és azok lehetséges megoldásain gondolkozik,
ezáltal fenntartja a szorongást, sőt, további negatív érzelmeket generál.
2.1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 285
Fenyegetést monitorozó figyelmi stratégia: a kényszerbetegek énidegen gondolataikat,
kényszer témájába illő veszélyforrásokat (kosz, rendetlenség); az egészségszorongásos
betegek testük betegségre utaló jelzéseit; a szociális fóbiások azon gondolataikat moni-
torozzák, hogy vajon mások mit gondolnak róluk. A fenyegetés monitorozása fokozza
a fenyegető információk tudatosulását, és fenntartja a fenyegetettség érzését.
Nem megfelelő megküzdési stratégiák: félelmet okozó helyzetek elkerülése, megnyugta-
tás keresése, gondolatok kontrollálási törekvése, alkohol- és droghasználat, neutralizáló
viselkedés és önbüntetés.
A terápia célja a metakognitív stratégiák megváltoztatása a rumináció és az aggodal-
inaskodáselhalasztásával, hasznának megkérdőjelezésével, új figyelmi stratégiák kialakí-
tásával,a tudatos jelenlét technikáinak alkalmazásával és adaptívabb megküzdési straté-
!!iákelsajátításával.
~
Tudatosjelenlét alapú kognitív terápia
A depresszió visszaesésének megelőzésére, stresszkezelésre, illetve személyiségzavarok
kiegészítő terápiájának dolgozták ki. A tudatos jelenlét (mindfulness) módszere eredetileg
buddhista meditációs gyakorlatokból ered.
A tudatos jelenlét annak tudatosítása, ami megjelenik a tapasztalatunkban: miközben
előre meghatározott módon ráirányítjuk figyelmünket a tapasztalat bizonyos aspektusaira;
a jelenben (mikor az elme elkóborol a múltba, vagy a jövőbe, akkor visszairányítjuk a jelen-
be);és ítéletmentesen elfogadva azt, ami az elménkben felbukkan (Crane, 2009).
Az elme működésmódjai közül robotpilóta működésmód igen hasznos képessége az
embernek, mivel számos cselekedetet képes automatizáltan végrehajtani anélkül, hogy
tudatos erőfeszítést kellene tenni a cselekedet irányítására. A problémamegoldó gondolko-
dási készségeink is automatizálódnak, és anélkül, hogy tudatában lennénk, számos élet-
helyzetautomatikus kiértékelése folyik. Ez sok esetben negatív érzelmi állapotokhoz vezet-
het, mivel nem a tényleges valósággal áll kapcsolatban az egyén, hanem az automatikus
kiértékelési rendszer által képzett valósággal. Ez pedig szorongásos és depressziós egyének
esetén többnyire negatívabb, mint a pillanatnyi helyzet, amiben vannak.
A hagyományos kognitív terápia célja az automatikus negatív kiértékelések a tudatosí-
tásaés megkérdőjelezése, a tudatos jelenlét terápia elmélete szerint viszont ez a fajta törek-
véstovábbra is fenntartja a figyelmet a negatív automatikus gondolatokon, ezért kevésbé
hatásos. Szerintük fontosabb a tudatos jelenlét során a figyelmet a jelen tapasztalatban fel-
merülő élményekre fókuszálni, és a robotpilóta módból átváltani a jelen tapasztalatra
irányulóéber tudatosság módjába, azaz az elme létezési módjába (Crane 2009). Továbbiak-
ban az éber kifejezés alatt a figyelemnek egy specifikus élményre való tudatos, akaratlagos
ésértékelés mentes fókuszálását értjük.
Az elme cselekvési és létezési módját különítik el. A tudatos jelenlét terápia célja, hogy
az egyén felismerje, épp most milyen módban van, és szükség szerint képes legyen váltani
azegyik működési módról a másikba.
 286 2. Főbb irányzatok és formák
Az elme cselekvési módja egy diszkrepancia-alapú feldolgozással jellemzett, célirányos stratégia, mely sorá
arra törekszünk, hogy megszüntessük a különbséget a vágyott és a jelenlegi állapotunk között, illetve h n
eltávolodjunk a nem vágyott állapotunktól. A múltból tanulva, terveket alkothatunk a jövőre vonatkozóüg\
hogy megváltoztassuk a jelen állapotunkat, és a célirányultság segíti, hogy ne térjünk el a feladatunktól. ~
egy adaptív, a túlélést elősegítő stratégia. Ha azonban a bánat megváltoztatására akarjuk alkalmazni ,
hogy rágódunk rajta, vagy el akarjuk kerülni, a bánat mulandó állapota állandó boldogtalansággá v;l~~
(Crane 2009).
Az elme létezési módját az alábbi jellemzőkkel lehet leírni: az egyén a figyelmet akaratlagosan a pillanatn
élményre irányítja; a világhoz valamely érzékszerven (látás, hallás, szaglás és ízlelés) keresztül kapcsolódik;~
elfogadás, szerető kedvesség, melegség és nem-törekvés attitűdjével tapasztalja meg az élményeit; minden
tapasztalatot a tudaton belüli eseménynek tekint, és nem keveri össze a valósággal (Crane 2009).
A tudatos jelenlét terápia stratégiai célja a rumináció és a tapasztalok elkerülésének
csökkentése,
A tudatos jelenlét készségek rendszeres gyakorlása elősegíti, hogy az kialakuljon a jelen
pillanat tudatosításának új figyelmi készsége, amely egyre jobban kiszorítja a negatí,
gondolatokon való rágódást. Ahelyett, hogy elvesznénk a negatív gondolatokkal való
azonosulásban, tágabb perspektívára váltunk a decentrálás révén (Crane 2009),
• Az élmények elkerülésének célja, hogy az egyén elkerülje a közvetlen kapcsolatot
a fájdalmas érzésekkel, gondolatokkal, testi érzésekkel. A negatív érzések élménykerü-
lése a szorongásos zavarok és a depresszió kialakulásának az egyik oki tényezője.
A kezelés első szakaszának a célja, hogy ismerje fel magában az egyén negatív érzései-
nek elkerülésére tett törekvéseit. Az „odafordulás" a pozitív, a neutrális és a negatív
élményekhez megszünteti az élménykerülést. Az „odafordulás" gyakorlatai során
a személy meleg, szerető kedvességgel és őszinte elfogadó érdeklődéssel fordul mind
a pozitív, mind a negatív érzelmeihez, és abbahagyja az önkritikus, ítélkező hozzáállást
(Crane 2009).
Ennek a tevékenységnek is fontos eleme a decentrálás, ami ez esetben az önkritikus és ítélkező hozzáállással
való azonosulás elengedését jelenti: ,,Kritizáló és megszégyenítő gondolatok futnak át a fejemen, de nem
vagyok azonos ezekkel a gondolatokkal, választhatom azt, hogy szerető kedvességgel elfogadom magam, és
a bennem felmerülő érzéseket, vágyakat, gondolatokat."
A tudatos jelenlét gyakorlatának három eleme:
l. Az éberség fejlesztése formális tudatos jelenlét gyakorlatokkal (testi élmények pász-
tázása, ülő meditáció, tudatos mozgás) és informális tudatos jelenlét gyakorlatokkal (a
jelen pillanat, az éberség gyakorlása a mindennapi gyakorlatban);
2. A tudatos jelenlét során meghatározott attitűdöt (szerető kedvesség, érdeklődés, elfoga-
dás és hajlandóság a jelenben maradni) alakít ki a gyakorló, illetve ezen attitűdök
a gyakorlás következtében spontán felléphetnek;
3. A gyakorlás következtében kialakult decentráltság, amelynek révén képes az egyén az őt
elárasztó tapasztalatoktól, negatív gondolatoktól eltávolodni.
Az egyén megtanulja gondolatait, érzelmeit a tudatosuló tapasztalat részének tekinteni anélkül, hogy azono-
sulna velük, vagy a valósággal azonosnak tartaná azokat. A gondolatok nem töltik ki a tudat centrumát.
hanem az egyén kívülről figyeli azokat. Nyelvi eszközökkel is elő lehet segíteni a decentráltságot az alábbi
dt
2.1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 287
módon: az „Undorítóan hájas vagyok" gondolatot átfogalmazzuk: ,,Épp most az 'Undorítóan hájas vagyok'
condolata futott át a fejemen." A gondolatait csak gondolatnak tekinti és nem tényeknek. ,,Megfigyelem,
;hogy felébrednek bennem az érzések, a gondolatok, ahogy jönnek és mennek, és tudatosítom, hogy ezek
az én érzéseim és a gondolataim, tudatosítom, hogy ezek csak érzések és gondolatok, nem vagyok azonos
velük, és a világ sem azonos velük, csak múló élmények."
Szemben a hagyományos kognitív terápiával, a cél nem a negatív gondolatok tartalmá-
nak megkérdőjelezése, hanem a negatív gondolatokhoz való viszony átalakítása, a decent-
níltságkialakítása (Crane, 2009).
A tudatos jelenlét főbb terápiás módszereit már a történelmi Buddha beszédeiben meg-
raláljuk.Buddha a szenvedés és a bánat megszüntetésére az éberség megalapozásának négy
módjátjavasolta: a testi folyamatok (például a légzés, testtartások, mozgás), az érzelmek,
a tudat és a tudat tárgyainak éber szemlélését (Buddha 1986).
A tudatos jelenlét kognitív terápiás programokon is hasonló készségeket gyakorolnak
S héten át heti 2-2,5 órás üléseken, és a hétközi házi feladatok során: a robotpilóta mód
és a tudatos jelenlét mód közti különbség gyakorlása, egy szem mazsola tudatos elfogyasz-
rása, test egyes részeinek figyelmi pásztázása, éber mozgás, éber légzés, ülő meditáció,
a gondolatok és az érzések éber figyelése, éber figyelés az egyes érzékszerveken át érkező
ingerekre.A negatív érzések éber figyelése. Házi feladatok: ebéd éber elfogyasztása, telje-
senfigyelve az étel ízére, éber zuhanyozás, éber séta, éber légzés.
Bizonyítékok
A kognitív terápia enyhe és középsúlyos depresszióban több randomizált, kontrollált
vizsgálatmetaanalízise szerint hatékony kezelésnek bizonyult a szokásos kezeléshez viszo-
nyítva,gyakorlott terapeuták esetén ugyanannyira hatékony volt, mint a farmakoterápia,
azonban a kezelés befejezése után ritkább volt a visszaesés, mint a gyógyszeres kezelések
esetén (Hallon és mtsai 2006). Szorongásos zavarok esetében viselkedésterápiával kombi-
náltan hatékony kezelésnek bizonyult, és gyógyszeres kezeléssel összehasonlítva a visszaesés
gyakoriságaalacsonyabb kognitív viselkedés terápia után. Szkizofréniában gyógyszeres keze-
léskognitív terápiával együtt hatékonyabban csökkenti a téveszméket és a hallucinációkat.
Bulimia nervosában kognitív terápia hatékony kezelésnek bizonyult, restriktív anorexia
esetén nincsenek egyértelmű eredmények. A sématerápia a borderline, paranoid,
a hisztrionikus, a narcisztikus, az elkerülő, a dependens és az obszesszív-kompulzív szemé-
lyiségzavarokegyik igazoltan hatékony pszichoterápiája (Giesen-Bloo és mtsai 2006; Bame-
lisés mtsai 2013).
A tudatos jelenlét terápiát elsősorban ismétlődő depressziós epizódok relapszuspreven-
ciójábanvizsgálták, és azt találták, hogy a korábban három vagy több visszaesést elszenve-
dett betegek esetében a tudatos jelenlét terápián átesett egyének körében fele annyi volt
a visszaesések száma, mint a szokásos kezelésen átesett depressziós egyének körében (Teas-
dale 2000). A tudatos jelenlét kezelés még hatékonynak bizonyult rezisztens depresszióban,
krónikusdepresszióban, krónikus fáradtság szindrómában, onkológiai betegek életminőség
javításában (Baer 2003).
 288 2. Főbb irányzatok és formák
Összefoglalás
A viselkedésterápia mindig egy célzott viselkedés megváltoztatására irányul. Indikáció
területe igen széles, kiterjedhet bármilyen viselkedésváltoztatást igénylő orvosi és nevelési
területre. A viselkedésterápiás beavatkozások hossza többnyire néhány (1-10) alkalotnból
áll, és sok esetben a terepen zajlik, nem a rendelőben. A terapeuta feladata a probléma.
viselkedés funkcionális elemzése, a viselkedésmódosítási protokoll megtervezése, modell
nyújtása és a változás követése. Hasonlóan a többi terápiához a viselkedésterápiára is érvé.
nyesek a pszichoterápiás alapelvek, a pszichoterápia nemspecifikus hatótényezői fonto
szerepet játszanak sikerében. Nem pusztán viselkedésterápiás technikák bevetéséről van
szó. Bár a pszichoterápiás kereteken kívül, nem pszichoterápiás célzattal gyakran alkalma:.
zák a tanuláslélektani alapelvekre épülő, a viselkedésterápia repertoárjából átemelt techni-
kákat viselkedésmódosítás céljából az oktatásban, a sportpszichológiában, szervezetek
működésének szabályozásában, a kereskedelemben a fogyasztókkal kapcsolatba kerülő érté.
kesítőkkel és a reklámiparban a pszichoterápiás célú alkalmazása csak megfelelő képzettség
esetén javasolt.
A kognitív terápiában a hangsúly áthelyeződik a valóságról alkotott kép létrejöttében
szerepet játszó kognitív folyamatokra. A terápia célja a valóságot torzító kogníciók és
a sémák által torzított valóságra irányuló maladaptív kompenzációs stratégiák módosítása.
A terápiás folyamatra a kollaboratív empirizmus módszere jellemző. A betegnek megtanít-
ják a módszer alapelveit, együtt dolgozzák ki az esetkonceptualizációt, melyre építve terve-
zik meg a terápiás beavatkozásokat. A terápiás ülések előre meghatározott struktúrát
követnek. A terápiás ülések között házi feladatokat kap a páciens. A legtöbb mentális
zavar esetében betegség-specifikus kognitív-viselkedésterápiás kézikönyvek állnak rendelke-
zésre. A betegség specifikus terápiák többnyire 15-30 alkalomból állnak. A súlyos kapcso-
lati zavarban szenvedő páciensek kezelésére kidolgozott sématerápia hosszabb, heti 2 alka-
lom, két-három évig.
Hivatkozott irodalom
Baer, R. A.: Mindfulness training as a clinical intervention: A conceptual and empirical
review, Clin PsycholSci Prac, 2003, 10:125-143.
Bamelis, L.L.M. et al.: Results of a multicenter randomized controlled trial of the clinical
effectiveness of schema therapy for personality disorders. Am]. Psychiatry,doi: 10.1176/
appi.ajp.2013.12 040 518: 1-18.
Bandura, A.: Psychotherapy based upon modeling principles. ln Bergin, A.E., Garfield, S.
L. (szerk.): Handbookof psychotherapyand behaviorchange.New York, Wiley,1971. ,
Bandura, A.: A társadalmi modellkövetés a szocializációban. ln Somlai, P. (szerk.): Allás·
Budapest, OM Marx.-Lenin. Okt. Főoszt. 1975, 25-56.
pontok a szocializációról.
Beck, J.S.: Kognitívterápia:kezdőknek és haladóknak. Budapest, Magyar Visekedéstanul-
mányi és Kognitív Terápiás Egyesület, 2002.
2 .1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 289
dha Shakyamuni, G.S.: Az éberség megalapozásáról szóló nagy előadás. ln Nyanapo-
Bud •
nika Thera. Sattipatthana. A buddhistameditációszíve. A Buddha Eberség-útján alapuló
szellemigyakorlatok kézikönyve. Budapest, Buddhista Misszió Dokumentáció, 1986.
Crane, R.: Mindfulness-basedcognitive therapy. Distinctive features. London, New York,
Routledge, 2009.
Ellis,A.: Rationalemotivebehaviortherapy.New York, Prometheus Book, 2004.
Fisher,P., Wells, A.: Metacognitivetherapy:distinctive features. London, New York, Rout-
!edge, 2009.
Garda, J. et al.: A conditioned aversion toward saccharin resulting from exposure to
gamma radiation. Science,1955, 122:157-158.
Giesen-Bloo,J. et al.: Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: Ran-
domized trial of schema-focused therapy vs transference-focused psychotherapy. Arch
Gen Psychiatry,2006, 63:649-658.
Hollon, S.D. et al.: Enduring effects for cognitive behavior therapy in the treatment of
depression and anxiety. An Rev Psychology,2006, 57: 285-315.
Miltenberger, R.G.: Behaviormodification:Principles and procedures. Pacific Grove, CA,
Cengage/ Wadsworth, 2012.
PerczelForintos D.: A kognitív terápia fénykora: a második és harmadik hullám. Magyar
Pszichológiai Szemle, 2011. 66: 11-29.
Premack, D. (1959). Toward empirical behavior laws: I. Positive reinforcement. Psychologi-
calReview,66, 219-233.
Skinner, B.E (1938). The behaviorof organisms:An experimental analysis. Oxford, Eng-
land: Appleton-Century.
leasdale, J. D., et al.: Prevention of relapse/recurrence in major depression by mindfulness-
based cognitive therapy. J Consult Clin Psychol.,2000, 68:615-623.
Unoka Zs.: Sématerápia. MagyarPszichológiai Szemle, 2011, 66:31-45.
White, J.R., Freeman, A.S. (szerk.): Cognitive-behavioral group therapyfar specificproblems
andpopulations.Washington, DC, American Psychological Association, 2000.
Javasolt irodalom
Beck,A.T, Emery, G.: A szorongásoszavarok és fóbiák kognitív szemlélete.Budapest, Ani-
mula Kiadó, 1989.
Beck,A.T, Emery, G., Rush, J.A., Shaw, B.E: A depressziókognitívterápiája.Budapest, Ani-
mula, 2001.
PerczelForintos D., Mórotz K. (szerk.): Kognitív viselkedésterápia.Budapest, Medicina
Könyvkiadó Zrt., 2010.
Young,JE., Klosko, J.S., Weishaar, M.: Sématerápia.A gyakor/6terapeutákkézikönyve.Buda-
pest, VIKOTE, 2010.
 290 2. Főbb irányzatok és formák 2.1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 291

2. 1.3. Hípnoterápíák Magyarországon 1895-ben megfogalmazódik az első rendelet, mely megtilt laikus beavatkozásokat. A magyar
szerzők közül egyedül VölgyesiFierenctesz szert nemzetközi hírnévre. A hatvanas évek elején már megenge-
VÉRTESGABRIELLA dett és elfogadott a hipnózis neurofiziológiai, pszichofiziológiai hátterének kutatása. Első)<ént MészárosIstván
vizsgáljaa hatvanas években a hipnotikus szuggesztió hatását a SOTE, majd az ELTE Elettani Intézetében.
BányaiÉva 1974-ben a Stanford Egyetemen kidolgozza az „aktív-éber" hipnózis módszerét.
A hipnózis - hipnoterápia mint pszichoterápiás módszer
Hipnóziselméletek,
élettani háttér
A szó, a szuggesztió hatalmát és kapcsolatteremtő erejét, legyen az megnyugtató, g)•ó.
gyító vagy félelemkeltő, bajt sugalló, már évezredekkel ezelőtt felismerték elődeink. A hip. A legjelentősebb Hilgard neodisszociációs elmélete. Szerinte alapvető tény, hogy egy
noterápiamint önállópszichoterápiásmódszerhosszú szakmai fejlődés eredménye. Kezdetben tcióbenpárhuzamos gondolatok sokaságára kell figyelnünk, melyek automatikusan hierar-
a hipnózis tünetcsökkentést szolgált - mint például a fájdalomcsökkentés eszköze -, majd chiábarendeződnek aszerint, hogy számunkra tartalmuk mennyire fontos az adott pillanat-
az elméleti kutatások és klinikai tapasztalatok, valamint a hipnózis technikai oldalról való ran. A hipnózis folyamán ez a fontossági sorrend felborul és átrendeződik aszerint, hogy
többirányú fejlődésének lehetősége nyitotta meg az utat az önálló pszichoterápiás módszer 1 hipnózissorán mi az új információs fontossági sorrend.
kifejezésének jogos használatához. Bányai megfogalmazása szerint „a hipnózisterápiáshatá.
A bizonyítás lényege a következő: a hipnózis szuggesztióisorán a hipnotizált személy tudatának egy része
sának hátterébenfőként az áll, hogy a helyzet hipnózisként történő címkézéselehetővé teszi,hogy figyelnifogja a történéseket. A kísérlet során a hipnotizált személy jeges vízbe helyezte alkarját, és nem érzé-
két személyegy meghatározottrövid ideig,védett helyzetben,különösebbrizikónélkül olyaninten. kelt fájdalmat a megfelelő szuggesztiók hatására. Ekkor Hilgard előhívta a „rejtett megfigyelő" -t, és a kísérleti
zív kapcsolatbakerüljönegymással,amelybeegyébkéntcsak szoros,intim személyközikapcsolatai- személybeszámolt arról, hogy fájdalma ugyanolyan, mint éber állapotban, csak az a különbség, hogy „fáj,de
ban (például szülő-gyermek kapcsolatban) kerül. Ebben a helyzetben a hipnózisindukcióés nemszenved".Hilgard a fentieket pszichológiai szempontból a tudaton belül két gát kialakulásával magya-
rázza. A gátak hipnózis alatti megfelelő működése teszi lehetővé a hipnoanesztézia alatt nem észlelt, illetve
a hipnózisbanalkalmazottszuggesztiókeredményekénta hipnózisfolyamat mindkét résztvevője majd öntudatlanul észlelt, de nem tudatosodó fájdalom érzékelését.
számára olyan feszültség-és ingerbemenet-szabályozó funkciót tölthet be, amely általábancsak
a szoros,intim személyköztikapcsolatoksajátja,s amelynekközpontiszerepevan a szervezetjó Fentiek jelentőségét mi sem bizonyítja jobban, minthogy a hipnózist nem csak
közérzeténekés optimálisarousalszintjénekfenntartásában" (Bányai 2008). ) . A hipnoterápia a pszichogén fájdalmak pszichoterápiájában tudjuk hasznosítani, hanem a szomatikus
szerint a tünet hátterében tudattalan pszichodinamikai hatótényezők állnak, ezért fontos orvoslásszámtalan területén az invazív beavatkozások fájdalomcsökkentő/megszüntető
feladat az adaptív én-funkciók működőképessé tétele. Módosult tudatállapotban a kliens hatásánakeléréséhez is.
tudatelőttes és tudattalan tartalmai hamarabb érhetők el, és így a feldolgozandó traumák A mai álláspontot az integratív szemléletű szociál-biopszichológiai
modell képviseli.
jobban elérhetőek és könnyebben dolgozhatók át. A módosult tudatállapot adta lehetősé­
gek szakszerű kiaknázása - mint érzelmi állapotok mobilizálása, tudatosítása, szabályozása, éber válasz a fájdalomra hipnoanesztéziásválasz
képzeleti tevékenység fokozódása, alexythimiás nehézségek csökkenése, testi érzékszervi
élmények intenzívebb megélése - várhatóan sikeres terápiás eredmény elérését ígérik. Fon-
tos megjegyezni az etikai szempontok elveit is: kommunikációs kommunikációs kommunikációs
l. A kliens a hipnózis során nem befolyásolható olyan cselekmények elkövetésére, melyek csatornák csatornák csatornák
saját erkölcsi határait átlépnék. 2. A kliens és a terapeuta között az áttétel-viszontátté-
tel gyorsabban kialakul és felerősödik a hipnoterápia során, így annak külső kontrollja
(szupervízió) alapvető elvárás. ··--------+---------------!
--------- 1. barrier
----+-----+----
„A"rendszer .B" rendszer
a fájdalom normál tudata fájdalom nincs fájdalom
Történelmíelőzmények

Aszurbanapli (i. e. 7. század) ninivei könyvtárában találkozunk olyan agyagtáblákkal,

melyeken már autoszuggesztív szöveget olvashatunk. A gyógyító hipnózis első iskolaterem•
tőjének Messmert (1734-1815) tekintjük. A hipnózis fájdalomcsökkentő hatásának felisme-
··----
t----!-------i------·{--t------------+---+-----
----+-------}----·
homeosztatikus : a fájdalom homeosztatikus a fájdalom
rése, valamint a klinikumban való terápiás hatásosságának bizonyítottsága több hipnózis reflexek akaratlagos reflexek hiányának
iskola megalakulását tette lehetővé. A hipnózis reneszánsza az ötvenes évek második megnyilvánulása, reakciói,
felében kezdődik, élén Hilgard munkásságával. A hipnózist mint legális terápiás eszközt feszülés ellazulás

hivatalosan elismerik.

7.ábra:A fájdalomcsökkenésének
elméletiháttere t II. barrier
 292 2. Főbb irányzatok és formák
Az utóbbi 10-15 évben a hipnózis új, több szempontú, rendszerelméleti megközelítése,
e,
a standard hipnózis módszerének alkalmazása mélyreható változást eredményezett a h·
nózis tudományos megítélésében és a klinikai alkalmazásban. ip.
Bányai szerint az adott hipnózis szempontjából lényegtelen külső feltételek és a mentális állapotok időle
reverzíbilis disszociációjára kerül sor, amit EEG- és PET-vizsgálatok igazolnak. Az agyféltekei aktivitás rút'
lyának dinamikus változása hipnózisban elektrofiziológiai vizsgálatokkal alátámasztható. A különböző mód.
szerekkel kapott idegélettani eredmények új, teljesebb magyarázatát adják az összetett pszichobiológiaiáll
potváltozásnak. A hipnózisban számos agykérgi, szubkortikális struktúra aktivitás, illetve aktivitásválto:.i
következik be.
Klinikaialkalmazás
A hipnotikus állapot kialakítására lényegében bármilyen nyugodt körülményeket bizto-
sító helyiség alkalmas. Célszerű, ha a beteg kényelmes, a fej megtartására is kialakított ka-
rosszékben, döntött háttámlájú relaxációs fotelben, vagy ágyon fekve helyezkedik el.
A terapeuta oldalt ül, nem teljesen szemben. Az aktív-éber technika alkalmazásánál ergo,
méteres szobakerékpár szükséges. A terapeuta itt a páciens mellett áll. (Szemben elhelye:-
kedve konfrontatív lenne. Fontos, hogy a terapeuta ne legyen benne a páciens vizuális
terében). Aláfestő/kísérő zene (hangfüggöny) mindkét esetben alkalmazható, nem köte-
lező.
A hipnoterápiában az első interjú struktúrája az általános szakmai elvárásoknak felel
meg. A hipnózisról alkotott sok tévhit miatt különösenmegfigyelendő a beteg ellenállása
és
annak kezelése.
A hipnózis iránti fogékonyság bemérése
Mielőtt megkötjük a terápiás szerződést, tudnunk kell, hogy a hipnotizálandó személy
alkalmas-e a hipnoterápia befogadására, mennyire fogékony a szuggesztiókra. Ezt a célt
szolgálják a bemérő skálák, melyeknek az a funkciójuk, hogy különböző nehézségi sor-
rendbe tett szuggesztiókat végre tudja-e hajtani a hipnotizálandó személy vagy sem.
A gyakorlatban leginkább a Stanford hipnotikusszuszceptibilitási skála (SHSS, 1959) haszná-
latos. Hilgardstandardizált eljárást dolgozott ki. Az elérhető pontszám 0-12 között helyez-
kedik el, ahol 4 pontig csekély, 7 pontig közepes, 8-12 között nagy hipnabilitási fogékony-
ságról beszélünk. A bemérés alkalmazása része a munkánknak.
Terápiásszerződés
A terápiás alapmódszer (tünetre irányuló vagy feltáró) kiválasztása a terapeuta/szuper,
vizor szakmai felelőssége és döntése az adott diagnózis és az első interjú alapján.
A hipnoterápiában alkalmazott ülésszám: rövid terápia esetén 10-20 ülés (heti 1-3), feltáró
célú terápia esetén 30-50 ülés. Természetesen egyéni eltérés lehetséges. Egy terápiás ülés
ideje 45-50 perc. A hipnoterápiás ülés lehet egyéni, pár, család, és, azonos terápiás cél ese-
tében, csoport-helyzetben. A jelzett különböző felállásokban a terapeuta igen eltérő módon
vezetheti a hipnoterápiás üléseket és alkalmazhat szuggesztiókat. A szuggesztióknak nem
2.1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 293
,ak a terápiás cél eléréséhez szükséges szókincset kell tartalmaznia, hanem mindig illesz-
~ednikell az adott kliens/kliensek személyiségéhez. Az egyéni helyzetben az egyén dinami-
kfával dolgozunk, pár-családterápiában közös élmények megélésére törekszünk, mintegy
.~ládon belüli rendszer „emocionális korrekcióit" végezzük.
A csoporthipnózis nem interakciós, a megbeszélés a hipnózis ülés után történik. Kiskorú
cerápiájaesetén szülői beleegyezés szükséges.
Egyhipnoterápiásülés lépései
A raportsorán a kapcsolat kialakítása, a hipnózisra való felkészítés, a módosult tudatál-
lapottal/a kontroll helyével kapcsolatos félelmek, valamint az áttétel megbeszélése törté-
nik. Ezt követik a további lépések: indukció, mélyítés, terápiás intervenció,poszthipnotikus
megerősítések, dehipnózis,megbeszélés.Ez utóbbi az élményfeltárás és feldolgozás szakasza.
.\.zegyeslépéseksorán alkalmazottszuggesztiónaktekinthető bármiféleüzenet a legtágabbérte-
lemben,a ténylegesszavaktól a metakommunikatív közléseken át egészena tárgyi környezetig.
Szuggesztiónak tekinthető tehát bármi, ami a betegrehat. Bizonyos helyzetekbena szuggesztió
irántifogékonyságjelentősen megnövekszik.
Esecpélda
57 éves nő nyolc éve tartó major depresszió, generalizált szorongás diagnózissal több gyógyszerváltást kipró-
bált kezelőorvosával. Az utóbbi 2 évben pszichodráma csoportban is dolgozott az elhúzódó gyászreakció
problematikáján, mely nyolc és fél éve elhunyt férjének elvesztése válrott ki. Hipnoterápiasoránfelszínrekerült
az addigverbálisanmeg nem fogalmazottbűntudat és lelkiismeret-furdalás, meUyelostoroztamagát,mármint, hogy
leginkábbő kívántaférjének halálát,aki alkoholistaés gyógyszerfüggő volt. ,,Tulajdonképpenén voltam a gyilkosa!"
Az állandósult bűntudat a külvilágtól oly mértékben izolálta, hogy munkahelyét is elvesztette. A módosult
adta előnyök tették lehetővé, hogynem feloldozást,hanem feldolgozástnyújthattama betegneka terápia
tudatállapot
során.A kulcsfontosságúülést a pszichésállapotjavulásában az elhunyttól való elbúcsúzásjelentette. A másfél
éwel később felvett katamnézis szerint a beteg kiegyensúlyozott, új életszakasza ezután kezdődhetett.
Hipnoterápiástechnikák
Direkttechnikák
Autoritáson alapuló technikák: A hipnotizőr utasítások, ,,parancsok" adásával éri el
a hipnotikus állapotot. A módszer hátránya az alany részéről történő gyakori ellenállás.
Megengedő technikák- relaxációshipnózis:Ez a hipnózis hagyományos, általánosan ismert
formája, ahol az izmok ellazítását célzó szuggesztiók során alvásszerG állapotot hozunk
létre.Az alvás szót csak metaforaként alkalmazzuk.
A szenzoros aktivitást ideomotoros jelenségekkel kapcsoljuk össze. A páciens úgy kerül
módosult tudatállapotba, hogy a saját testére, elsősorban izmai ellazulására koncentráltat-
juk,így csökken az éberségi szintje, és a figyelme a környezeti tényezőkről a saját testi ella-
zulásérzésekre (nehéz, meleg) fókuszál. A terapeuta stílusát, viselkedését megkülönböztet-
jük „apai", illetve „anyai hipnózis" jelzővel. Előbbi inkább autoriter, míg utóbbi az elfogadó
attitűdöt tükrözi. Ebben a szemléletbenkülönös hangsúly kerül a kölcsönösközös együttműkö­
désre,még olyan részletekbemenően is, mint példáula hipnózisalatt kialakulóegyüttmozgás,lég-
vétel,közösélményekátélése,az archaikusbevonódásjelensége.
 294 2. Főbb irányzatok és formák
Indirekt technika: ericksoni hipnózis
A Milton H. Erickson (1902-1980) által kidolgozott és nevével fémjelzett ericksoni h·
nózis más szemléleti és módszertani alapra helyezte a hipnoterápiát. Ennél az eljárásn!i
egyedi, indirekt módon történik a hipnózisindukció.
A terápia célja: a hipnózis során abban segítjük a beteget, hogy megtalálja azokat a belső
nem tudatos tapasztalati mintáit, képességeit, melyek megélésével és aktuális alkalmazásá.
val leküzdheti problémáit. Erickson tehát a páciens saját tudattalan mintáihoz való hozzá.
férésben és azok aktivizálásában látja a probléma feloldási lehetőségét (Erickson 1990)
Az ericksoni terápiás transzmodell sajátos lépései: a) a figyelem fókuszálása; b) a megszokott tudatos, racio.
nális gondolati sémák és hiedelmek kiiktatása; c) tudattalan élménykeresés létrehozása; d) tudattalan
élményfolyamat kialakítása (személyes asszociációkat, korai tanulási mintákat és mentális mechanizmusokat
aktiválunk); e) hipnotikus reakció kiváltása. A kliens a hipnózisban megélt élményeit aktualizálja. Azok
mint új viselkedési minták jelennek meg.
A raport az ericksoni hipnoterápiában két fontos összetevőből - pacingés leading_ áll.
A pacing szó jelent ritmustartást, lépéskövetést, hasonulást, visszatükrözést, együtt hala.
dást, míg a leading a vezetés, kezdeményezés átvételét jelöli. A raport kiépítésének pacing
és a leading az alapművelete. A terápia ívében is egymást követik, de egy ülésen belül is
állandóan váltakozó kapcsolatban vannak egymással.
A raportban a rogersi terapeutai változók nagyon fontosak. A terápiás kapcsolat kiala-
kításának és fenntartásának egyik fontos összetevője a páciens és a terapeuta közötti kong-
ruencia, amelyhez a poszturális, metakommunikatív viselkedésminták visszatükrözése mel-
lett nagymértékben hozzájárul az érzékszervekhez kapcsolódó nyelvi kifejezések illeszkedő
használata. Így vannak a szemhez, fülhöz kapcsolódó nyelvi kifejezések, továbbá mozgási,
szaglási, ízlelési megfogalmazások. Az érzékszervinyelv használatánakfontos szabálya,hogy
a terapeutaa páciensközléseinekérzékszervinyelvi mintáit is vissza tudja tükrözni. Különösen
hangsúlyos az ericksoni hipnózisban a minimálishozzáférésikulcs (minimal cues) fogalma.
Ez a beteg alig észrevehető szubtilis reakcióit jelenti, amelyeket a hipnotizőr kezdeménye-
zésére ad, és amelyekre ráépíthető olyan indirekt hipnotikus indukció, amelynek implikál-
tan már terápiás vonatkozásai is vannak. Ez a seeding,vagyis a terápiás változás „magvai-
nak elültetése".
Aktív-éber hipnózis
Bányai megfigyelte, hogy hipnózisszerű módosult tudatállapot jöhet létre aktivitási szint
fokozódásakor (rituális szertartások, sportolás közben holtponton való túljutás esetén).
A módszer: a beteg kerékpár-ergométeren ül, s nagy ellenállás beállítása mellett nyitott
szemmel kezd biciklizni, miközben frissességet, figyelmet és aktivitást hangsúlyozó verbális
szuggesztiót kap. E módszerrela hagyományosrelaxációshipnózissalszembena fizikai passzivi-
tást fizikai aktivitásváltjafel. Az alany szuggesztiók iránti érzékenysége, s a pedálozás sebes-
sége többszörösére fokozódik. Motoros és kognitív szuggesztiók egyaránt kiválthatók.
A beteg közérzete/én-ereje magabiztosabbá válik, önkontrollérzése fokozódik. Aktív álla-
potban a betegképesarra, hogymég pontosabbanélje meg önmagát,közelebbkerülveérzéseihez.
d
2.1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 295
Emódszerelsősorban depressziós, szorongásos kórképek terápiájában, valamint szellemi és
h:ikaicsúcsteljesítményt kívánó helyzetek elérésében javasolt.
összefoglalva a különböző technikákra vonatkozóan:
a) a jelzett módszerek alkalmazása során a struktúra a módszer függvényében nem vál-
tozik; b) regresszív hatás bekövetkezik/ bekövetkezhet;
a terapeuta munkamódja az aktív-éber technika esetén módosul;
a felsorolt módszerek technikai különbözőségek, nem eltérő irányzatok;
a terapeuta nehézségei azonosak az egyes technikák alkalmazásánál, kivétel az aktív-
éber hipnózis, ahol a felgyorsult dinamika és az áttételi érzések miatt a terapeuta terhel-
hetősége jobban behatárolt;
hazánkban mindegyik technikát alkalmazzuk, a képzések során oktatjuk.
Az egyes módszerek alkalmazási gyakorisága mindkét féltől függ, mármint a terapeuta
;.ernélyisége/szakmai gyakorlottsága, és a kliens „vevőkészüléke", azaz személyisége, vala-
mint az adott terápiás cél melyik módszert részesíti előnyben.
Hipnoterápia ötvözése más pszichoterápiás módszerekkel
A hipnoterápia során - kellő módosítással - több pszichoterápiás módszer alkalmaz-
ható. Ez a lehetőség valószínűsíthetően a gyakorlatban szerzett tapasztalatok alapján az
éber használatnál gyorsabb és hatékonyabb, mivel az információt a beteg mélyebb tudati
szinten dolgozza fel. A más terápiákkalvaló ötvözésannyit jelent, hogy maga a terápiásinter-
vencióa hipnotikusállapotonbelül történik,és ezáltallerövidítia terápiásfolyamatot.A hipnote-
rápiaszerkezetenem változik,a dinamikaviszontf e/erősödik, és az áttételifolyamatokis hangsú-
lyozottabbanjelenhetnekmeg. A f e/gyorsultdinamikávalvaló munka a terapeutátólnagy gyakor-
lottságot,
felkészüléstés vezetési technikát követel. A felsoroltakhiánya azt a veszélyt hordozza
magában,hogy a terápiásfolyamatbannem konstruktívhaladás,hanem a kliens állapotrosszab-
bodásas a terápiáshelyzet „szétesése"következhetbe.
A hipnoid állapot és a beépített módszer között a viszony nem hierarchikus, hanem
mellérendelt. Módosult tudatállapotban sokkal érzékletesebben, érzelem involváltan, szub-
jektívjelentésükben élhetünk át élményeket. Jobban hozzáférünk az élmény tudatelőttes és
tudattalan részeihez. Könnyebb a szabad asszociáció és képszövés.
Így a hipnoterápiában alkalmazhatunk: magatartás-és kognitív terápiát,melynek során
a hibás magatartás, szokás korrekciója történik. Például egy fóbia tárgyát képező cselekvés-
sor teljes időtartamban annak minden ingergazdagságával megjeleníthető, s a betegnek
ezekbe történő bevonódását bizonyos határokon belül szabályozni lehet. Alkalmazhatunk
hipnoanalízist,mely dinamikus, feltáró pszichoterápia, s módosult tudatállapotban
a tünetek oldása helyett azok alapjául szolgáló diszfunkcionális pszichobiológiai folyama-
tok/destruktív kapcsolatokból eredő elfojtott, ártalmas kogníciók és affektusok feltárását,
majd tudatosítását és átdolgozását segíti elő; imaginációseljárásokat,melyeknél az elképzelt
képek,szimbólumok használata a beteg pillanatnyi személyiségének feltárására szolgálnak.
A hipnotikusálmok, melynek során a szuggesztióra adott válaszként megjelenő álmokat
poszthipnotikusan is kiválthatjuk, és az így indukált álmok mozgásba hozzák a kliens prob-
lémamegoldó készségeit, használatuk a kiút, a gyógyulás irányába mutat.
11
296 2. Főbb irányzatok és formák 2.1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 297

A transznatalishipnoterápia(TNH) holisztikus, egzisztenciális-ontológiai megközelíte'•

su.
.·,rr
+ hipnózis + autohipnózis gyógyszermentes gyógyult állapotot eredményez (Eneaa,
A fizikai közelség kontextusában kifejlődő többszemélyes transz egyszerre személyes és e ;,16noiua 2013).
szerre kollektív, rituális élmény, így egy időben hat interperszonálisan és intraperszonális~-
(Vas, Császár 2010). n
A hipnoterápiás módszer előnye, hogy testi, érzékszervi élmények könnyen hozzáférhe. Hivatkozott irodalom
tők, képzeleti tevékenység fokozódik, érzelmek könnyebben mobilizálhatók, pszichodinan
ll• BányaiÉ., Benczur L. (szerk.): A hipnózisés hipnoterápiaalapjai.Budapest, ELTE Eötvös
kai problémakör projektív technikákkal jobban megközelíthető, hipnózis és egyéb pszicho.
Kiadó (2008).
terápiás módszerek együttes alkalmazása igen nagy hatásfokot ért el az eddigi tapasztalatok
EneaaV, Dafinoiua I. (2013) Cognitive Hypnotherapy in Adressing The PTSD. Procedia-
alapján.
Socialand BehavioralSciences,2013, 78:36-40
EricksonM. H.: LHypnosethérapeutique2. kiadás, Paris, Les Editions ESF, 1990.
Több évtizedes tapasztalatok alapján tipikus nehézségként két jelenséggel találkozha.
Holdevicil., Craciun B. (2013)Hypnosis in the Treatment of Patients with Anxiety Disor-
tunk:
and BehavioralSciences,2013, 78:96-106.
ders. Procedia-Social
d) a felgyorsult dinamika és az áttételi érzések miatt folyamatos szupervízió szükséges;
VasJP, Császár N.: A transznatális hipnoterápia bemutatása 1-II. Pszichoterápia,19:326-
e) ,,burn out".
332,19:398-403, 2010.
Mind a javallatok,mind az ellenjavallatokesetébenfontos hangsúlyozni,hogya betegénfunk.
cióinakműködését tartjuk szem előtt, ezért a várhatóan hirtelenkialakulhatóregresszióesetén Javasoltirodalom
kerüljüka hipnózisalkalmazását.
Javallatok:hangulatzavarok, fóbia, pánikzavarok, szorongásos zavarok, disszociatív zava. Császár-NagyN.: A krónikus fájdalom biopszichoszociális megközelítése és kezelése. ln
rok, határeseti, pszichoszomatikus, pszichofiziológiai rendellenességek: fájdalom, pszicho- Császár-Nagy N., Demetrovics Zs.,Vargha A. (szerk.): A klinikaipszichológiahorizontja.
gén hátterű neurológiai kórképek; karakter- és kapcsolatzavarok, trauma feldolgozása sz0 • Budapest, L'Harmattan Kiadó, 2011,606-656.
matikus orvoslás számos területe. Ellenjavallatok:organikus agykárosodás, cirkuláris pszi- Fairbum,ChG, Cooper, Z.: Therapist competence, therapy quality, and therapist training.
chózis mániás és depresszív fázisa, mentális retardáció. BehaviourResearchand Therapy 2011,49:373-378.
A hipnoterápia alkalmas egészséges személyek - például sportolók, vezető beosztású MészárosL: Hipnózis.2. átdolgozott, bővített kiadás. Medicina, Budapest, 1984.
egyének - személyiségfejlesztésének elősegítésére, melynek során kiképzett terapeuta fog- Rhue,JW, Lynn, SJ, Kirsch, I. (szerk.): Casebookof clinicalhypnosis.Washington, American
lalkozhat a klienssel. Ebben az esetben nem pszichoterápiáról beszélünk, de a rövid Psychological Association, 1996.
pszichoterápia eszközeit használjuk: identitáserősítés, képek énerősítést szolgáló alkalma- VargaK. (szerk.): Szuggesztívkommunikációa szomatikusorvoslásban.VL Sugár BT, Buda-
zása, megküzdési stratégiák kialakítása kreatív imagináció révén. Korai tanulási minták, pest, 2008.
konfliktusok erőforrásként történő felhasználása például a teljesítmény növelés terén. VargaK.,Gősiné G. Cs. (szerk.): Tudatállapotok,hipnózis,egymásrahangolódás.Budapest,
L'Harmattan Kiadó, 2012.
VértesG. (szerk.): Hipnózis-hipnoterápia.Budapest, Medicina, 2006.
A terapeuta kompetenciája
ZseniA.: Az álmokkal való munka lehetőségei a hipnoterápiás folyamatban. Pszichoterápia
Legalább három szempontból fontos a terapeuta azon képessége, hogy hogyan vezeti 19:232-240,2010.
a terápiás folyamatot. Az első a felelősséggel kapcsolatos, a második az az elvárás, hogy
a terapeuta az elsajátított elméleti tudás mellett kellő gyakorlati tapasztalattal rendelkez-
zen, a harmadik a szakirodalom folyamatos követése. A szerzők felvetik az internet alapú
módszerek lehetőségét/szükségességét mint új képzési formát, de ez a hipnoterápia gyakor-
lati képzésében nem járható út.
A jelenlegi hazai kutatások közül kiemelhető a mellrákos betegek kezelésében, valamint
a szomatikus orvoslásban a szuggesztiós technikák alkalmazása. Hazai kísérleti eljárás
a tandem hipnózis (Vas, Császár, 2010).
A nemzetközi kutatásokból kiemelném a szorongásos zavarok terápiájának vizsgálati
eredményét, mely leghatékonyabbnak a KVT +hipnózis terápia együttesét igazolja (Hol-
devici, Craciun 2013), és azt, hogy a PTSD + pánikrohamok + rémálmok terápiájában
 298 2. Főbb irányzatok és formák
2. 1 4. Relaxácíos és szímbólumterápiák
NÉMETH MARIETTA,SZŐNYI MAGDA
Definíciók, történeti áttekintés
Relaxációnaknevezzük azokat a pszichofizikai, pszichoszomatikus eljárásokat, amelyek
a testi, lelki és szellemi egyensúly helyreállítását, valamint a pszichofiziológiai működés ren.
dezését a testi lazításon és a testi-lelki élmények tudatosításán és feldolgozásán keresztül
érik el.
A különféle módozatokat a szerint csoportosíthatjuk, hogy milyen úton juttatnak el a:
izomtónus és a szervezeti működések áthangolásához. Megkülönböztetünk „aktív" (mus:-
kuláris), ,,passzív" (mentális-befogadó) és úgynevezett kevert vagy integrált módszereket
Európában és hazánkban is az autogén tréning vált a legismertebbé, míg az USA-ban
a Jacobson-féle progresszív relaxáció tett szert nagyobb népszerűségre.
Az autogén tréning módszerének kidolgozása és pszichoterápiás lehetőségeinek felisme-
rése ]ohannesHeinrichSchultz berlini pszichiáter ( 1884-1970) nevéhez fűződik.
Schultzot orvosi tanulmányai során a századvég-századelő újdonságai közül a hipnózis és a pszichoanalí:ii
ihlette meg, és pszichoterapeutának képezte magát. Hipnotizőrként arra figyelt fel, hogy páciensei a hipnóz15
alatti benyomásaikról igen gazdag élményanyagot tudtak szavakba önteni. Schultz eredetisége és az autogén
tréninghez vezető út első lépése abban rejlett, hogy észrevette: az ellazultság, elnehezedés és átmelegedés
élményei nemcsak következményei a hipnotikus állapotnak, hanem fordítva is igaz: ha ezeket az érzéseket
létrehozzuk, annak következményeként létrejön a hipnotikus állapot. Felismerésének helyességét számos
fiziológiai és pszichológiai kísérlettel is igazolta.
Schultz az „Autogenes Training" kifejezést 1928-ban használta először, erről szóló
könyve 1932-ben jelent meg. 1951-től az autogén tréning felső fokával (meditatív tréning-
gel) kiegészített, analitikusan orientált pszichoterápiáját bionóm-autogén terápiának
nevezte. Az autogén tréning olyan pszichoterápiás módszerré vált, ahol az izom- és neuro-
vaszkuláris ellazítás elsősorban a lelki átrendeződés eszköze. Ez az alapja a Magyarországon
relaxációs és szimbólumterápia néven létrejött módszernek.
Schultz könyvének megjelenése után az autogén tréning igen gyorsan elterjedt Európa-
szerte. A relaxációban létrejövő testi változások jól kutathatók, egzakt mérésekkel igazol-
hatók, így kiváló terepet jelentenek a tudományos vizsgálódás számára.
Széles indikációs körben, mind önállóan, mind más módszerekkel kombinálva is alkal-
mazható. Mára szinte minden pszichoterápiás irányzat felhasznál relaxációs elemeket.
A relaxáció hozzájárul a feszültségoldáshoz, a motivációk belsővé válásához, a terápiára
való szocializációhoz, az elakadások leküzdéséhez, az önreflexió elősegítéséhez és az átélé-
sek tudatosításához.
A pszichoterápiás felhasználáson túl a módszer alkalmazható stressz kezelésénél, egész-
ségmegőrző és szomatikus gyógyító tevékenységben, prevencióban, rehabilitációban, vala·
mint mentálhigiénés, illetve személyiségfejlesztő és harmonizáló eszközként.
Szimbólumterápiáknaknevezzük a meditatív módon történő, képi megjelenítésekkel
dolgozó terápiás gyakorlatot. Ennek hatásfokát és mélységét, a személy belső valóságának
2.1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 299
rmába öntését túlnyomórészt a relaxált, ellazult testi-lelki állapot, a befelé forduló be-
tlladó figyelem biztosítja, ami megfelel a Schultz által elnevezett autogén tréning felső
10g
rokának. , h -1 . b 'l , . 1 , .. r l 1· l' .,
A Magyarorszagon aszna t sz1m o umterapia e nevezes ossze,og a Ja az ana og1as gon-
Jolkodáseszközével történő megértést, belátást, nézőpontváltást, érzelmi átalakítást. Más
irszágokban tartalmi és értelmezési nézőpontok szerint meditációnak, imaginációnak,
ú:ualizációnak, vagy éber álomnak nevezik. A kiindulópont többféle lehet: indukált hívó-
k~p,emlékek, élethelyzetek, akár egyes projektív tesztek, egy saját szimbólum megalkotása
\'agyspontán imagináció, álom.
A képi gondolkodás pszichoterápiás jelentőségét megalapozza, hogy előzményei mélyen az emberiség kollek-
cív cudatában gyökereznek. Fellelhetők minden kultúra elmélyedési gyakorlatában, mind a magasabb szintű
cudás elérésében, mind a vallási, szellemi felemelkedésben és a gyógyítás kultikus, archaikus formáiban.
Tudományosan igazolt alkalmazását a modern kori pszichoterápiákban Carl GustavJung
(1875-1961)iktatta be az aktív imaginációs módszerével, melyben a problémára irányuló,
elemző, megértő, amplifikációs feldolgozás történik. Franciaországban Robert Desoilles
(1890-1966) irányított éberálommal mozdította ki analízisben elakadt kezeltjeit. Az ötve-
nesévekben terjedt el HanscarlLeuner (1918-1996) német pszichiáter katatím imaginatív
pszichoterápiája.
Schultz munkássága második felében fogalmazta meg bionóm-autogén terápiájának
elveit,és azokat általános ismeretelméleti-filozófiai alapokra helyezve, megalkotta szemé-
lyiség-motiváció- és patológiaelméletét, melyekben a főbb pszichológiai irányzatok elkép-
:eléseiintegratív módon tükröződnek.
A schultzi bionomikus (életelvi) autogén pszichoterápiában az önmegvalósítás fogalma és az életterv köz-
ponti szerepet játszik, és szoros kapcsolatban van a motiváció fogalmával. Mindkettő az élet veleszületett,
elsődleges és általános tendenciáját képviseli, ami áthat minden élőlényt, és azt a legbenső lényegének
a megvalósítására ösztönzi. Az élet törvényeivel összhangban az életterv egyrészt olyan tendencia, ami erőt
és lendületet ad, másrészt maga a megvalósítandó cél.
Az autogén terápiának elsődleges szerepe van abban, hogy rávilágítson az egyén életé-
nek tervére, illetve kiemelje értékeit és személyes lehetőségeit tudattalanjából. Ez az elkép-
zelésközel áll Jung (individuáció) és Franki (logoterápia) megközelítéseihez, illetve észre-
vehetjük az adleri (életterv) és Maslow-i (önaktualizáció) gondolatokkal való hasonlóságot
is.A schultzi hagyományokra támaszkodik, és azokra épít az osztrák (vezető gondolkodója
Heinrich Wallnöfer) és az olasz Cagliari-ban működő pszichoterápiás iskola. (vezetője Wal-
ter Orru) (Orrú W. 2007). A francia iskola pszichoterápiás autogén tréning terápiája
a lacani elméletre támaszkodik, és a spanyol iskolával együtt, a pszichoanalízis és az auto-
génrelaxáció integrációs lehetőségeit kutatja.
A különféle imaginatív-meditatív képi elemeket - hasonlóan a relaxációhoz - szintén
sokféleterápiás irányzatban használják. A lényeges különbség, hogy legtöbbször mégsem
a belső képeken keresztül történik a lelki munka, hanem az csak kiegészítő elemként, tech-
nikaisegédeszközként szerepel. Minél nagyobb szerepe van a testi és nem verbális folyama-
toknak egy módszer esetében, annál inkább magától értetőd6en használja az imaginatív-
meditatív képi elemeket, például a szomatoterápiák, tánc- és mozgásterápiák.
 300 2. Főbb irányzatok és formák
Hazaigyakorlat
Magyarországon a relaxációs módszer alkalmazásának úttörői Bagdy Emőke, Koronka,
Bertalan,PertoriniRezső, VarghaMiklós, a gyermekek terápiája terén DemcsáknéKelenIlona
voltak. A schultzi autogén tréning Bagdy és Koronkai közvetítésével került a pszichotera.
peuták képzésébe. Az indító lazításra és a 6 alapgyakorlatra épülő eljárások és egyben
magasabb szintek, a belső képek megjelenítésével történő munka továbbgondolása és
a magyarországi sajátos gyakorlat kifejlesztése Koronkai Bertalan és Szőnyi Magdanevéhe:
fűződik.
A pszichoterápiás alkalmazás területén a relaxációs módszerek közül Magyarországona:
autogén tréning, a meditációs- és imaginációs módszerek közül pedig a leuneri katatini
imaginatív terápia (KIP) és a Koronkai-Szőnyi-féle tematikus meditáció a legelterjedtebb.
Utóbbi összeállításában, felépítettségében, együttességében sajátosan magyarnak tekint-
hető, relaxációs alapra épülő, strukturált, indukált belső képekkel dolgozó terápiás forma.
Míg a KIP-re az analitikus megközelítésmód, addig a Koronkai-Szőnyi féle módszerre
a jungiánus szemléletmód és az autogenitás mély tisztelete jellemző. A terapeuta itt sokkal
inkább támaszkodik a személy autogén folyamataira, mert az a meggyőződése, hogy
a személyiség belső lehetőségeit csak ezen keresztül bontakoztathatja ki. A módszer alap-
vetéseiben támaszkodik még CsirszkaJános élményterápiás feldolgozásmódjára is (Csirszka
1998).
A relaxációs és szimbólumterápiák pszichoterápiás alkalmazása
Pszichoterápiában alkalmazva a relaxációs és meditációs módszereket, a jellegzetesen
megváltozott pszichofiziológiai működés, ,,az organizmikus áthangolódás" és az enyhén
módosult tudatállapot a terápia sajátos módszertani eszköze, vivőanyaga. A létrejött álla-
pot mellett sajátos élményfeldolgozó lelki munka történik, amely utat nyit a személy belső
világa felé, preverbális élményekhez, tudattalan tartalmakhoz, elnyomott érzelmekhez és
szomatopszichés történésekhez, ősi, kollektív tudatbeli energiákhoz.
Relaxált állapotban a tudat kitágul az önmegfigyelés számára. Ezen állapotban a logikus-
racionális kontroll felfüggesztődik, és előtérbe kerül a képi-analógiás gondolkodás, mely
a hasonlóság elvén alapulva hordozza a személyes jelentést. A terápia célja - a testélmé-
nyek és belső képek szimbolikus jelentéseinek feltárásával, a szubjektív jelentéstartalmak
megértésén át - a belső világ harmonikus átrendeződése, a saját lehetőségek életre keltése,
az önérték érzés növelése és az énerő fokozása.
A relaxációs és szimbólumterápiák két alapvetően fontos szemléleti és működési elvre
épülnek, melyek jellegzetességeit a terapeuta mind módszerbelileg, mind a terápiás folya-
mat műveleti szintjein érvényre kell, hogy juttassa. Egyrészt ezen terápiák lelki munkaa-
nyaga és működési szintje döntően a relaxációs állapotban szerveződő testi átélés, és
a belső, képi-szimbolikus lelki tartalmak, másrészt szemléleti jellegzetessége az autogenitás
iránti következetesség és ennek érvényre juttatása a terápia teljességében.
2.1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 301
AZalapelvekből következő módszertani megfontolások
A belső világ valóságát a belső képek teremtik meg. Az előhívott belső kép nem feltét-
i~nülvizuális rajzolat, származhat bármilyen más modalitásból, így például lehet gondolati,
ernlékezeti,testérzeti, ami a megfogalmazódás során válik terápiás „nyersanyaggá". Ami
kirajzolódik,ahhoz „körbetekintő" kérdéseket intézünk.
Az élményfeldolgozáson keresztül zajló lelki munka műveletei a tudatosítás, a konkretizá-
lás,a jelentéskeresés-jelentésadás és a változtatás (transzformáció).
A tudatosítás első lépcsőfokának feltétele az átélt testi és lelki élmény vagy gondolat
megjelenítése. Ezek előhívásához a terápiás üléseken az autogén tréning alapfokánál
J gyakorlatok instrukciói, a meditatív-imaginatív szinten a hívótémák szolgálnak. Csatla-
kozikhozzá a gyakorlatok élményeinek naplószerű leírása, a gyakorlásokról való szóbeli
beszámolás,az asszociációk összegyűjtése. Az autogenitást erősíti a rendszeres, önálló gya-
korlás.
Az érzésekhez, gondolatokhoz, képekhez, jellemzésekhez valóságos, megtörtént esemé-
nyektársítását kéri a terapeuta (konkretizálás),aki ezt az instrukciót következetesen alkal-
mazzaa terápia folyamán, amíg az be nem épül a személy saját lelki műveletei közé.
A felidézett részletekhez további, személyes jelentést lehet társítani, amely azután
a kiindulási megítélés újraértelmezését, átértékelését, a jelen helyzetben új eligazodást
eredményez.
A jelentéskeresésa testi-lelki-szellemi történések síkján egyszerre történik. Észrevehetjük
a diagnosztikus (mit mutat a kép a személy jelenlegi helyzetéről) a prognosztikus (az előre­
jutás, megakadás, visszaesés jelei) a terápiás kapcsolati (a nem tudatosított, ki nem mon-
dott viszonyulások kliens és terapeuta között, a terápiás munkához való viszony) történé-
sekrevonatkozó jeleket.
A belső kép és jelentése között analógiás kapcsolat van, az ok-okozat sokszor csak magasabb szinten,
a jelenségek komplexitásában jelenik meg. Ezért nem mondhatjuk arra, amit nem értünk, hogy értelmetlen.
A meditáció fő hatótényezője belső átélések szintjén működik, ezek verbális megfogalmazása csak részben
követheti a belső folyamatokat. Viszont az elaborációs munkamódokról jól tudósítanak maguk a megjelení-
tett képek: a bennük felbukkanó témák, a hívótémákra adott szokványos és különleges reakciók, sok eset-
ben a képek formális jellemzői.
Terápiás hatások a tudatosítás művelete nélkül is megjelenhetnek mint testi szintű javulások, gyógyulások,
megkönnyebbülés, katarzis, szemléletváltás, elfogadás.
A pszichoterápiák egyik érzékeny pontja az, hogyan tudja a kliens felismeréseit áttenni
azéletvitelébe. A változás-változtatás kívánalmának hangsúlyossá tételét segíti a transzfor-
mációelvének és műveleteinek tudatos alkalmazása, mely egyszerre a terápia vezérfonala
ésműveleti eszköze.
Már az instrukciók és hívószavak nyomán végzett lelki munka is folyamatos transzfor-
málásteredményez, s a gyakorlás maga is transzformáló hatású.
Az alkalmazott instrukciók maguk is sokszor transzformációra szólítanak fel: Például „az egész testem átme-
legedik"; .,érzem, ahogy a testem egyre szilárdabbá-rugalmasabbá válik". A személy magukat a képélményeket
is alakíthatja, változtathatja, műveleteket végezhet velük, mint például: .,kézbe veszem", ,,átjutok rajta".
 302 2. Főbb irányzatok és formák
A relaxációs és szimbólumterápiák tematikus struktúrája szintén transzformá . ,
1
hatású. Az instrukciók és hívóképek sorrendiségét felszólító jellegük alapján, a terápiás : ~~
és a személyiség fejlődését figyelembe véve állítjuk össze.
1
e Azalap autogén tréningnél a bevezető testi ellazítást 6 alapgyakorlat követi meghatáro-
Az autogenitás mint munkamód
Az autogén kifejezés jelentése: önmagából eredő, valami önmagától, önerejéből valt1
(például: képesség, tulajdonság, eredet, származás). Az autogenitás elve - a terápia vezérfo.
nalaként - azt jelenti, hogy a terápia alapvetően az önmegismerésre és önfejlődésre épül.
Legfontosabb értékként tételezi és egyben célja is a személyiség lényegi, egészséges magjá-
nak kibontakoztatása, a személy sajátos, immanens törekvéseinek feltétlen tiszteletben tar-
tása.
• A kezelést a kliens önmaga és önmagán végzi, a testi és szellemi gyakorlatokat önállóan
gyakorolja és alkalmazza. A terapeuta ebben a lelki munkában késztetőként, biztonságot
nyújtó együttműködőként vesz részt.
Feltétlen bizalommal viseltetik azok iránt a mély, autonóm folyamatok iránt, amelyeket,
ha hagynak kibontakozni, pontosan afelé visznek, amire a kliensnek szüksége van. A te-
rapeuta ezt a természetes programot hagyja megnyilvánulni, kibontakozni. Elkerüli
a helyes-helytelen, jó-rossz, fontos-nem fontos, hasznos-haszontalan kategóriákba
rendezést, ezzel segíti a kliens önelfogadó, megengedő hozzáállásának kialakulását is.
Az autogenitás tiszteletben tartása kizárja a terapeuta részéről történő illetéktelen vagy
erőszakosnak tűnő direktivitást, túlzott kikérdezést vagy konfrontációt.
A relaxációés szimbólumterápiamódszertana
A mai napig létrejött sokféle relaxációs irányzat és a relaxációs alapra támaszkodó,
összefoglaló néven szimbólumterápiáknak nevezett pszichoterápiák építkező jellegűek.
Ez már a terápiás célkitűzésben is megmutatkozik, amely sohasem tünet- vagy betegség-
hiányként, hanem felépülésként, egészségessé válásként, kibontakozásként, testi-lelki-szel-
lemi harmóniára való törekvésként fogalmazódik meg. A relaxációs és szimbólumterápiák
erős módszertani, valamint téri-idői strukturáltsággal biztosítják a megfelelően védett
terápiás közeget, és erősítik a módszer építkező jellegét.
A módszerbeli strukturáltság alapját a relaxációs gyakorlatok egymásutánisága adja,
melyek egymásra épülve elmélyítik az ellazulást, amíg létrejön a relaxált állapot. Az alap-
gyakorlatokra, a már kialakult megváltozott tudatállapotra és a befogadó figyelemre (pasz-
szív koncentrációra) építhetők a további mélyítést szolgáló lépések: a célzott szervtrénin-
gek, speciális célformulák, szervi fókuszolás, képhívások.
A szimbólumterápiákban a megfelelő hívóképek kiválasztása és sorrendbe állítása
a terápiás célkitűzésnek, a személyiségfejlődés útjának és az alkalmazott szimbólumok fel-
szólító jellegének együttes figyelembevételével történik (milyen irányban mozdítja meg
a lelki energiákat például: megnyílást - oldódást - termékenységet - felülemelkedést -
tudatosítást - differenciálódást - megújulást - önuralmat indító instrukciók). A hívóképek
egymásutánisága strukturálódik az egyszerűbbtől a komplexebbig, a felszínitől a mélységiig,
2.1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 303
iifnninta képekkel való feldolgozási munka többrétűsége szerint, az asszociációk keresésé-
_'~Ia komplex elemzésekig.
un sorrendben, mint elnehezedés, átmelegedés, szív-, légzés- és hasgyakorlat, valamint
homlok hűvösödése. A meditációs képhívások tematikus rendjét a Koronkai-féle ötös
,~.ikaszolásszerint építjük be a terápiába.
A resti tudatosság" képei a külvilág anyagszerűségének személyes megjelenítései alapján előhívják a belső
di~~rnika megváltoztathatóságának élményszerű megtapasztalását. Az „alapszimbólumok" előhívásai egy-
e'{'{ egyszerű képbe sűrítve pszichodinamikai irányokat, erővonalakat mozgósítanak. A 11belső utak" szakasz-
ban az életfolyam tériesített szimbolikája nyilvánul meg. A negyedik szakasz a mély önismeret" tükre.
11
Értékrendezés" elnevezésű ötödik meditációs képhívás-sor a pszichoterápiás befelé tekintés, az önmaga felé
l'rányultságköreinek végigjárása után, a külvilág megnyilvánulásainak belső visszhangját keresi.
A téri keret specialitását a relaxációs fekvő- vagy jellegzetes ülőhelyzet, a gyakorlat alatt
1 :avartalanság, a fokozott védelem és a zajmentesség igénye adja. A relaxációs gyakorla-
wkhoztöbbféle ülő és fekvő testhelyzet választható. Gyakorolható kényelmes, relaxációs
wtelben, de háttámla nélküli széken is, úgynevezett kocsis tartásban, háton, hason vagy
ildalfekvésben. Amennyiben a terápiás célkitűzés szempontjából nem merül fel sajátos
megfontolás,a kliensre bízzuk, hogy kiválassza/megtalálja a számára legmegfelelőbb test-
helyzetet,amit célszerű az egész tanulási folyamat során - a tanulási folyamat elősegítése
érdekében- megtartani. Imagináció és meditáció során a klasszikus meditatív ülő testhely-
:etekjavasoltak, relaxált testtartás mellett. Az intim téri elrendezés, a gyakorlat alatti test-
helyzetelősegíti a terápiához szükséges kellő regressziós szint elérését, a behunyt szem
a bizalommegteremtődését. Ezzel együtt gyakorolni a különféle mindennapi „zavaró ténye-
:ők" közepette is szükséges, aminek célja, hogy a személy fokozatosan függetlenedni tudjon
a külső hatásoktól. A fokozott ingerdepriváció az arra érzékeny kliensek esetében
a regressziósesékenységet fokozhatja, és erős egzisztenciális szorongást provokálhat.
A módszer egyéni és csoportos keretekben egyaránt alkalmazható. Csoportban nem köz-
1·etlenüldolgozunk csoportdinamikai folyamatokkal, ezek a megélt élményeken és képeken
keresztülkerülnek be a pszichológiai térbe. A csoporttal megosztott testi és képi élmények
oldjákaz elkülönültség érzését, segítik a felbukkanó különleges vagy szokatlan élmények
fogadását, fokozottabban gazdagítják a résztvevők belső világát és megkönnyítik
a jelentéskeresési folyamatokat.
Példa a csoportból jövő támogatás képi megjelenítésére: Egy nőalakot láttam, a szégyen súlya alatt meggör-
11
nyedve megy, egy másik nőalak lépett mellé, átkarolta, felvette a ritmusát és kicsitő is meghajolt."
A relaxációs és szimbólumterápiák idői kerete az egyes terápiás üléseket, az ülések közti
időt és a teljes terápiás folyamatot tekintve is erősen strukturált. Az egyes terápiás ülések
jellegzetesenhárom szakaszra oszthatók: az ülés első részében a kliens beszámol az otthoni
gyakorlásokélményeiről és a terapeutával együtt folytatja az otthon már önállóan megkez-
dett élményfeldolgozást. Ezután kerül sor az új relaxációs, illetve meditációs gyakorlat át-
élésére,majd annak megbeszélésére és a következő ülésig végzendő gyakorlás szempontjai-
nakösszefoglalására.
Strukturálódik a terápiás ülések közti idő is, amennyiben a terápiás szerződésben meg-
egyeztünka rendszeres otthoni gyakorlás és az átélések, valamint a kapcsolódó lelki munka
 304 2. Főbb irányzatok és formák
naplószerű vezetésében. A Koronkai-Szőnyi-féle meditáció egyik jellegzetes módszert
ismérve az otthoni rendszeres képhívások kívánalma. Ennek legfőbb terápiás érték ar
e .
autogenitás erősítése, az adott szimbólumhoz tartozó lelki jelentésrétegek teljesebb kibo ·
tása és a terapeutától való függőség csökkenése.
n é ~sségét, az egyéni gyakorlásra és az összefüggések keresésére való képességet.
Fontos a teljes terápiás folyamat időbeli tagolása, amit a tematikus struktúra terrnés-
tes felépítettsége határol be. Az alap autogén tréninget általában 12-15 ülés után tudj~~
lezárni, és a képi munkában is legkevesebb ilyen hosszúságú szakaszolásokat érdeme
követni. A terápia egyes szakaszainak eredményeit összefoglaló élményfeldolgozással Oehc
tőleg írásos) erősítjük meg.
Az erős strukturáltság alkalmas megnyilvánulási lehetőséget ad a különféle ellenállások megjelenésének,t
ezek jól értelmezhetők, vagy mint szituatív ellenállások (a terápiás helyzettel, a pszichés összefüggésekfele
rásának következményeivel szemben), vagy mint tematikus ellenállások (amikor az egyes gyakorlatok va.,
hívóképek érintenek olyan érzékeny pontot, amellyel nehéz szembenézni).
A terapeuta számára a legnagyobb nehézséget a szituatív ellenállások megjelenése
szokta okozni. A megjelenő ellenállási formákkal - mint például lelki munkakerülés (nem
gyakorol, vagy lemondja az üléseket), vagy az átélés élményszerűségének tagadása (semmit
sem érez, semmi sem történik) - ugyanúgy dolgozunk, mint a többi relaxációs és meditá-
ciós élménnyel a jelentéskeresés és jelentésadás során. Ilyen módon, az élmény hiányát i~
élménnyé és egyúttal jelentéstelivé tesszük.
Strukturált lesz a terápia időtartama a módszer fokozatai szerint. A terápiás szerződé .
kötéskor helyesebb csak egy-egy fokozat időtartamát megajánlani, de tudatosítani kell
a fokozatok létét, így egy összefüggő sor végén összegzéssel, visszatekintéssel, az elért ered-
mény számbavételével egyszerre lehetséges a terápiát befejezni vagy a következő fokozatra
rákészülni. A pszichoterápia időtartamának belátható szakaszolása erősíti a motiváltságot
és a terápiában maradást.
A relaxiációsés szimbólumterápiák alkalmazása
Indikáció-kontraindikáció
A relaxációs és szimbólumterápiák mind egyéni terápiaként, mind csoportos formában
tág indikációs körben alkalmazhatók. Leghatásosabbak a szorongásos zavarok (fóbiák,
pánikroham és stressz zavarok), a szomatoform zavarok (különféle szomatizációk és fáj-
dalomzavar) és az alkalmazkodási zavarok kezelésében, valamint alvási zavarok rendezé-
sében.
Újabban az imaginatív-meditatív terápiák személyiségépítő és integráló hatását a disszo-
ciatív identitászavar vagy egyes személyiségzavarok gyógyításában is kihasználják.
Kontraindikációt a fokozott regresszív állapottal járó kórképek (például borderline és
akut pszichotikus állapotok), valamint a súlyos paranoid tünetképződés jelentenek. A,
autogén tréning általában nem javasolt hipochondriázis esetében, mert felerősítheti a kóros
szervérzékelést, de enyhébb esetekben korrigálhatja is a patológiás munkamódot. Kénysze-
res betegeknél előfordulhat, hogy a relaxációs gyakorlatokat a betegek beépítik a kény-
szereik közé, így alkalmazásuk fokozott óvatosságot igényel.
2.1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 305
A módszer autogenitás elvéből fakadóan kontraindikációt jelent a terápiás munkában
,ló aktív részvétel elutasítása vagy az arra való képtelenség, mivel a módszer alkalmazása
;eokívánjaa befogadó figyelem fenntartását, a spontán megjelenő élmények fogadásának
1
PRelaxáci6s és szimbólumterápiáselemek eredményesen használhatók terápiás kombináció-
" például kognitív- és viselkedésterápiás elemekkel együtt, vagy pár- és családterápiá-
.10 '
I\J,n
bizonyos szexuális zavarok (ahol például a szorongás vagy simaizomzat görcsösségének
ldása elsődleges) és evészavarok kezelésében. A különféle addikciók esetében szintén
nódszerkombinációkban szokták a relaxációt alkalmazni, leginkább a célból, hogy segítsék
3
stresszelvaló megküzdés adaptív formáinak kialakítását, oldják a nagymértékű szorongást
e enyhítsék a társult, súlyos fizikai tüneteket. Művészetterápiás elemekkel együttesen
alkalmazvapedig az alkotó munka, és - bizonyos esetekben - a korábban valamely szerben
,:eresetttranszperszonális élmények érhetők el.
Relaxációs
és meditációsmódszerekalkalmazásaa hagyományosorvoslásban
Nemzetközi viszonylatban a relaxációs és meditációs pszichoterápiás módszerek az úgy-
nevezett integratív medicina részeként egyre jobban beépülnek a hagyományos orvoslás
terápiásrepertoárjába, illetve kiegészítik azt. Mindez egyszerre több tényezőnek köszön-
hető. Jól ismertek és - az orvosi diagnosztikai eljárások fejlődésével - egyre jobban megis-
merhetők a folyamat hatótényezői, ezáltal ellenőrizhetők az eredmények. Így ezek
a módszerekegyre szélesebb körben bizonyulnak bizonyítékokon alapuló gyakorlatnak, ami
azorvoslásban való elfogadottságot segíti.
Az orvoslás területén igazán költséghatékonynak számítanak, és erre a biztosítók is kez-
denekrájönni. A prevencióban betöltött szerepük óriási, így hosszú távú hasznuk szinte fel-
becsülhetetlen. Erősítik a személy egészségtudatos, öngondoskodó attitűdjét.
Az autogén tréning, a progresszív relaxáció, a meditáció vagy az imagináció mint szel-
lemi-testiorvoslás (mind-body medicine) szerepelnek a nemzetközi szakirodalomban.
Klasszikusnak számít felhasználásuk a különféle pszichoszomatikus betegségek preven-
ciójában, kezelésében és rehabilitációjában, a krónikus lefolyású betegségek megterhelő
testi-lelki stressz hatásainak csökkentésében, a terápiás együttműködés erősítésében, az
önmagáért felelős magatartás kialakításában. Manapság - az újabb kutatási eredmények
hatására- egyre intenzívebben alkalmazzák azon betegségek esetében, ahol az etiológiában
a krónikus gyulladásnak fontos szerepe van: például különféle kardiológiai és magas vér-
nyomásosbetegségek, autoimmun betegségek esetében, valamint anyagcserezavarokban,
mintpéldául cukorbetegség, metabolikus szindróma.
A fájdalomszindrómákban, a tenziós, valamint migrénes fejfájásban (ezzel kapcsolatban
hazaikutatások is folynak a Semmelweis Egyetemen) és az alvászavarok kezelésében szin-
tén nélkülözhetetlen terápiás módszernek tekinthető (Berghammer, Zsombók 2011). Hasz-
náljáka szülészeti-nőgyógyászati gyakorlatban a terhesség, a szülés és az asszisztált repro-
dukció támogatásban, és menopauzában lévő nők esetében a hormonális változások által
okozottlelki stressz és a szubjektív fizikai panaszok csökkentésére.
A szomatikus betegségek gyógyításában a relaxációs és meditációs módszereket gyak-
rabban használják szupportív terápiaként vagy pusztán a létrehozott relaxált állapot önma-
 306 2. Főbb irányzatok és formák
gában is gyógyító hatásáért, sok esetben gyógyszeres és egyéb kiegészítő kezelésekkel
(gyógytorna, masszázs, diéta) együttesen. A sajátos körülmények, mint például az osztálya
történő kezelés, az alkalmazás módosítását igényelhetik, így például amikor a leromlott fi:~
kai és szellemi állapot miatt a betegek nem képesek önállóan elvégezni a gyakorlatok
~
akkor vezetett relaxációt és imaginációt használun k .
Azt már a hatvanas-hetvenes évek fiziológiai vizsgálatai is igazolták, hogy relaxáció hatására a paraszini
tikus tónus fokozódik, a vérnyomásértékek a (szisztolés, diasztolés}, a pulzusamplitúdó- és frekvenciaér:.
csökken. A légzésszám csökken, a légzés mélysége nő (jellemző a hasi légzés}, megnyúlik a kilégzési Íá:i
ami csökkenti a szívfrekvenciát. A vegetatív funkciók harmonizálódnak. Az izomzat ellazul, növeks:,I
a periférián a vérátáramlás. Ezek a hatások a kóros aktivitás, stressz csökkenését jelzik. A szervezeti működt
a pihenésre, regenerálódásra hangolódik át. Ezért gyógyító, regeneratív, stressz-reakciót csökkentő hatás;
már önmagában a létrehozott relaxált állapotnak is van (Benson és mtsai, 1978).
A legújabb kutatási irányok a relaxációs és meditációs módszereknek a pszichoneuroimmunológiai folyam;
tokra és a génexpresszióra gyakorolt hatásait vizsgálják. Hazai kutatási eredmények is alátámasztják, hog1
a relaxált állapot hatékonyan csökkenti a stressz-szintet (Keresztes és mtsai 2007). Immunológiai vizsgálatok
során kimutatták azt is, hogy a rendszeresen meditáló embereknél az immunrendszer sejtjeiben, a fehén-cr
sejtekben megnőtt a telomeráz aktivitásának szintje, ami elősegíti, hogy ezek a sejtek tovább életben marad.
janak, és ilyen módon lassítják az öregedési folyamatokat Qacobs és mtsai 2011).
Pszichoterápián innen és túl - a relaxációs és meditációs módszerek alkalmazása
a prevenció és a személyiségfejlesztés területén
A prevenció és a személyiségfejlesztés területe szorosan összefonódik, hiszen az új,
egészségtudatos magatartásformák kialakítása és a tartós életmódváltozás tevékeny részvé-
telt, kitartást, önállóságot, a saját egészségi állapotért vállalt felelős magatartást, tehát sok
esetben személyiségfejlődést is kíván. Úgy tűnik, ebben a relaxációs és meditációs módsze-
rek lényegi sajátosságukból eredően - mint az autogenitás, az öngyógyító folyamatokra
épülés és az önálló alkalmazás - hathatós segítséget tudnak nyújtani. Egészséges személyek
esetében alkalmazásukkal fejlődés tapasztalható a kreativitásban, a lelki teherbírásban,
a személy önszabályozásában. Eredményesen használható a segítő szakmákban lelki kar-
bantartás céljából a testi és lelki teherbíró képesség növelésére, a kiégés megelőzésére és
szupervíziós technikaként is.
Szociális területen az idősgondozásban és a palliatív ellátásban nemcsak a relaxáció
kedvező testi hatásait használják ki, hanem a szorongás oldása mellett, az életút szimboli-
kus végigjárásával segítik a megélt élet elfogadását, az értékmentést, a fizikai leépülés kö-
rülményei között a lelki épülést.
A magatartásorvoslás szintén számos területen alkalmazza ezeket a módszereket ön-
állóan vagy viselkedésterápiás elemekkel kombinálva, így például a betegségkockázatot
jelentő rizikó magatartásformák megváltoztatásánál: káros magatartásformákról való leszo•
kásban, az új viselkedésformák kialakításánál, a betegséggel való megküzdés képességeinek
fejlesztésében és a terápiás együttműködés erősítésére.
Alkalmazásuk a pedagógia területén éppúgy elterjedt, mint az egyéb személyiségfejlesztő
eljárásokban. A prevenció és személyiségfejlesztés terén Magyarországon a 2010-es évek
közepére a legnagyobb jelentőségű előrelépésnek az iskolákban a stressz- és feszültségoldó
gyakorlatok tanításának bevezetése tűnik, amely lehetőséget teremt relaxációs technikák
2 .1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 307
1...al"ácításárais. (MagyarKözlöny 2014). A Magyar Relaxációs és Szimbólumterápiás Egye-
·.·let diákrelax" néven kidolgozta az iskolai relaxáció módszertanának életkori modulokra
..u "
hi.incottrendszerét az óvodától a középiskoláskor végéig, és biztosítja a szükséges szakembe-
rekképzését. Az iskolai keretek között végzett relaxációs gyakorlatok az életkori sajátossá-
'likhozigazítva (sok mozgáson alapuló relaxációs gyakorlat, képi-szimbolikus gondolkodás
~·lesztése)javítják a tanulók stresszkezelési hatékonyságát, oldják szorongásaikat, feszültsé-
~iket,fokozzák testi tudatosságukat, fejlesztik kreativitásukat és az úgynevezett kulcskom-
~renciáikat, valamint harmonizálják személyiségüket. Bár nem teljes relaxációs és meditá-
.iós módszereket, ,,csak" relaxációs elemek használatát tanulhatják meg a diákok, ez mégis
ilyansokakhoz és olyan fogékony életkorban juthat el, amelytől remélhető, hogy egész
.,enerációk testi-lelki egészséggel kapcsolatos magatartását és szemléletmódját fogja tar-
~san és kedvezően alakítani.
Hivatkozott irodalom
BensonH., Frankel F.,Apfel R. et al: Treatment of anxiety: a comparison of the usefulness
of self-hypnosis and a meditational relaxation technique, Psychoterapyand Psychoso-
matics1978, 30:229-242.
JacobsTL., Epe! ES., Lin, J. et al.: Intensive meditation training, immune cell telomerase
activity, and psychological mediators. Psychoneuroendocrinology, 2011, 36:664-681.
CsirszkaJ.: Élményterápia.Csíkszereda, Relaxációs és Szimbólumterápiás Egyesület, Intro-
spekció sorozat 3. kötet, 1998
KeresztesM. et al.: Granulocyte activation in humans is modulated by psychological stress
and relaxation. Stress 2007, 3: 271-281.
MagyarKözlöny: A Nemzeti alaptanterv kiadásáról, bevezetéséről és alkalmazásáról
szólóll0/2012 (VI.4.) Korm. rendelet módosításáról 4. szám 2014. jan. 17.
OrrúW: The bionomic conception of life. European]oumal of Autogenicand BionomicStu-
dies,2007, 1-2:17-43.
Berghammer R., Zsombók T: Primer fejfájós betegek életminőségének vizsgálata - tám-
pontok a pszichoterápiához. Pszichoterápia,2011. 20:416-422.
Javasoltirodalom
BagdyE, Koronkai B.: Relaxációsmódszerek.Budapest, Medicina, 1988.
BagdyE.: Álmok, szimbólumok,terápiák.Kulcslyuk Kiadó, 2013
Kermani,K.: Autogén tréning.Budapest, Mecénás Könyvek, 1998.
Krapf,G.: Az autogéntréninggyakorlata.Budapest, Springer Hungarica, 1992.
KoronkaiB.: TanításoktanítójaI-II. Budapest, C. G. Jung Komplex Pszichoterápiás Egyesü-
let 2005.
Leuner,H.: A katatím imaginatívpszichoterápiaalapjai.Budapest, Animula, 2012
Mihalec G.: A nyugodt élet titkai. Gyors és hatékony ellazulásprogresszívizomrelaxációval.
Budapest, Palatinus, 2006.
 308 2. Főbb irányzatok és formák 2.1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 309

Szőnyi M.: A pszichoterápiás lelki munka néhány alapvetése és műveleti rendje az aut
15. A humanisztikus pszicholog1án alapuló pszichoterápiás iranyzatok
tréning és szimbólumterápiák eszköztárából. ln A klinikaipszichológiahorizontja. ;!t . PINTÉRGABOR
pest, Károli Gáspár Református Egyetem-L'Harmattan Kiadó 2011.
Wallnöfer, H.: Gesund mit autogenemTrainingund autogenerPsychotherapie.Horitschon
Wien, Novum, 2003.
A humanisztikus pszichológia a harmincas években indult útjára az Egyesült Államok-
han núnt a pszichoanalízis és a viselkedés-lélektan mellett megjelenő úgynevezett „harma-
Jtk erő", s igen gyorsan utat tört magának. Főbb képviselői Goldstein(organizmikus elmé-
ierl, Maslow (az önmegvalósítás motivációs elmélete), Fromm (az ember-társadalom
\'ls:ony), Lewin (akciókutatás, csoportdinamika), Perls (Gestalt pszichológia). Kialaku-
lásábanfontos szerepet játszott az egzisztencialista filozófia is (Sartre, Heidegger,Buber).
CarlRogersmunkásságára döntő hatást tett az alakuló humanisztikus lélektan, ugyanakkor
a: általa kidolgozott személyközpontú pszichoterápia (Person-Centered Therapy) képezi
3011ak egyik f6 pillérét.

A humanisztikus pszichológia új emberképében a legfőbb, hogy az ember több, mint részeinek összessége.
Választásiés döntési helyzetben van, nem kiszolgáltatott. Viselkedése célra irányul, értékei szerint cselekszik,
ez képezi identitásának alapját. A létezés az emberi kapcsolatokban fejlődik és zajlik. Az ember alapvető ter-
mészetes impulzusai nem egoisztikusak, hanem pozitív értelműek, egy állandó növekedési folyamat alapjai,
melynek célja az önmegvalósítás. A negatív impulzusok csupán a szeretet és más szükségletek frusztrációjára
adott reakciók. Az embert leginkább az úgynevezett „aktualizációs tendencia" hajtja előre: ez a növekedési
potenciál minden organizmus sajátja. A személyiség nyílt, dinamikus rendszer. Rogersszerint „az ember első­
sorban személy ... aki magában foglalja a szubjektív szabadság dimenzióját". A felkínált új emberképben
a hagyományos determináltságot a szabadság váltja fel, s benne - a terapeuta elméleti tudása és módszerei
helyett - maga az emberi személy lép a középpontba.

A humanisztikus lélektan tudományelméleti hozzáállásában a fenomenológiai orientá-

ciót követi. A fenomenológia a közvetlen tapasztalást, élményt helyezi a középpontba.
Ennekkövetkeztében esetünkben a pszichológus, a kutató, a terapeuta is részese a vizsgált
folyamatnak. A fenomenológiai tudás, mivel behatol a másik ember jelentésmezőjébe,
lehetővé teszi egészen új változók, például a szelf és a jelentés „mérését". A viselkedés
megváltozása a személy percepciójának megváltozása közvetítésével lehetséges, mivel
a viselkedésfő meghatározója az egyén sajátos megismerési rendszere, amelyet a közös kap-
csolatiélmény megtapasztalásával lehet megközelíteni. Ezáltal RogeTSszerint a pszichológia
sokkalátfogóbb tudománnyá vált, és a humán tapasztalatszerzés széles köre nyílt meg.
A mai tudományos besorolások legtöbbje alapján a humanisztikus lélektanra épülő
pszichoterápiás irányzatok központi eleme Rogers személyközpontú pszichoterápiája,
e mellett főképp - csoport irányzatként - Moreno pszichodrámája jelentős. A többi jelleg-
zetesenhumanisztikus irányzat közül azokat tárgyaljuk, amelyek itthon már karakterisz-
tikusanmegjelentek (bár még nem akkreditáltak a hazai képzési és ellátási rendszerben).
Ezeka Gestalt pszichoterápia, a tranzakcionális analízis és a logoterápia.

A személyközpontúpszichoterápia

Carl Ransom Rogers(1902-1987) amerikai pszichológus pályáját egy gyermekpszicholó-

giaiközpontban kezdte, ahol egyre elégedetlenebbé vált a hagyományos, szó szerint tanács-
 310 2. Főbb irányzatok és formák
adásból álló módszerekkel. A szülőkkel folytatott segítő beszélgetései érlelték meg be
egy új típusú, nondirektív megközelítés kimunkálását. 1942-ben a „Counseling nne
Psychotherapy" című művében fogalmazta meg a nondirektív terapeutai attitűd ala/~d
s erre az időre tehető az encounter csoportok útjára indítása is (Rogers 1942). Nem sot~I
később jelent meg a „Client-centered therapy", amelynek címe már önálló terápiás irán ..
zatra utal (Rogers 1951). A hatvanas évek végén indult munkássága harmadik korszak}
, a.
az encounter, a találkozás, az átélés fontossága hangsúlyozásának periódusa. Erdeklődése
az egyéni pszichoterápiáról egyre inkább a fejlesztő csoportok felé fordult. A rogersi elvek
és gyakorlat elterjedtek a pedagógiában, az iparban, s mindenhol, ahol ember és ember
kapcsolatba kerül egymással: ez a személyközpontú megközelítés.
Az európai fejlődés főképp az irányzat második fázisát vette át, s egyéni jellege és pszicho.
terápiás hangsúlya máig fennmaradt, különösen a német nyelvterületen. Tausch (Hamburg)
és Helm (Kelet-Berlin) Rogers pszichoterápiás gyakorlatát és elméletét „Gesprachspsycho-
therapie" (,,beszélgetésterápia") néven jelentősen továbbfejlesztették: gazdagították
a tanuláselméletekkel és a kognitív lélektan elemeivel. A személyközpontú pszichoterápia
megerősödött elmélete és gyakorlata bekerült számos neves egyetem oktatási anyagába.
Magyarországon a klinikumban a Semmelweis Egyetem Pszichiátriai Klinikáján Tringer
Lászlókezdte el a módszer egyéni és csoport-pszichoterápiás alkalmazását, s részben Heim
nyomán ötvözte azt a tanuláselméletek és kognitív megközelítés általa végzett gyakorlatá-
val. A szakmai műhely az általa vezetett, új típusú, haladó pszichiátriai ellátásnak helyet
adó pszichoterápiás ambulancia (,,Nap utca") volt, ahol a nyolcvanas évek első felében
Tringer megkezdte a személyközpontú pszichoterápia oktatását is. A személyközpontú meg-
közelítés erőteljes lendületet nyert, amikor Carl Rogersés munkatársai Klein Sándorszerve-
zésében két alkalommal Magyarországra látogattak (Szeged 1984, 1986).
Az első komplett módszerspecifikus végzettséget adó pszichoterápiás képzéseket Tringer
és Pintér közösen vezették, főképp pszichiáterek és klinikai szakpszichológusok számára,
nagyrészt ezekben vettek részt a hazai személyközpontú pszichoterápia ma vezető egyénisé-
gei, kiképzői. 1991-ben megjelent Tringer alapmunkája, a „Gyógyító beszélgetés" című tan-
könyv is (Tringer 2005). Az irányzat hivatalosan is elfogadottá vált a pszichoterápiás szak-
mában, részt vett a Pszichoterápiás Tanács megalapításában, oktatása a kezdetektől fogva
akkreditált. Az irányzatot a MagyarSzemélyközpontúPszichoterápiás és TanácsadásiEgyesület
képviseli. Az egyesület huszonöt éve csaknem minden évben indít módszerspecifikus
pszichoterápiás, illetve mentálhigiénés képzést. A képzések fejlesztése is céljai közé tarto•
zik, akárcsak az alkalmazások kiszélesítése és a személyközpontú encounter és szupervíziós
csoportok folyamatos működtetése. Az európai együttműködésben a hazai szakemberek
egyenrangú, kezdeményező partnerek, az egyesület aktív tagja az európai szövetségnek
(Network of the European Associations for Person-Centred and Experiential Psychothe-
rapy and Counseling).
A terápiás elmélet
A terápiás elmélet megértéséhez nem kerülhetjük el az irányzat fejlődés alapú pszicho-
patológiai koncepciójának vázolását. Rogers szerint a gyermeki fejlődés során a perceptuális
mező egy speciális része mint szelf válik ki, önálló struktúrává rendeződik. Ez önálló létezé·
2.1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 311
.. k tudatosságának centruma lesz, s egyben az énünkkel kapcsolatos tulajdonságok,
un
\ aszcalatokkomplex rendszere. Alapja a csecsemő saját testével, élményeivel kapcsolatos
~ \ ·ektív testi (organizmikus) észlelés. Másrészt a szülők és a környezet állandó visszajel,
,_ll 1
:éssel,minősítéssel látja el a kisgyerek akcióit, ezek sok esetben pozitívak, s a későbbi pozi-
·,,
[11
o"nértékelésalapját adják. Ugyanakkor sokszor elutasítják azokat a viselkedéselemeket,
e[yek számára eredendően kellemesek, kielégülést hozók. A szülők elutasítást követelő,
101
rosszallócímkézését a gyerek mint saját tapasztalatát építi be szelfjébe: ezzel torzult szimbo-
hzációkeletkezik, mert a szenzoros tapasztalások beépített, torzult mintája ellentétbe kerül
a niindenkori tapasztalattal (organizmikus észlelés). Ez a személyiség tartós inkongruenciá-
1.ítokozza.
Az inkongruenciát a szelf automatikus mechanizmusai már nem képesek kompenzálni. A személy jelentős
ingereket ignorál, vagy inadekvát módon veszi fel azokat. Az önkép mint speciális észlelet, szintén torzul.
Az organizmikus és a szociális értékek tartósan ellentétbe kerülhetnek. A személy ezek miatt gyakran kóros
mértékű függésbe kerül szignifikáns személyektől. Káros életesemények is nehezíthetik a fentieket.
A személyiségfejlődés folyamata így komoly akadályokba ütközhet, patológiás esetben megrekedhet. Ekkor
van szükség terápiás segítségnyújtásra.
A személyközpontú pszichoterápia Rogers szerint elsősorban kapcsolat, növekedést
segítő együttlét, amelyben a kliens voltaképpen önmagán segít. A rogersi pszichoterápia
oki terápia, melynek feladata a személyiségfejlődés akadályainak felszámolása.
Rogers empirikus úton jutott el a három legfontosabb „kapcsolati készség" megfogalma-
:ásához. A terapeuta viselkedésében az empátia, a kongruencia és az elfogadás meg-
valósított szintje meglehetősen szoros kapcsolatban áll a terápia gyógyító eredményességé-
vel,míg más intervenciók, például a konfrontáció vagy a direkt értelmezés negatív korrelá-
ciókat adott. A fenti kutatási eredmények vezettek a „terapeutaváltozók" koncepciójához.
Mindez számos kutatás alapján a klienscentrikus pszichoterápián kívüli irányzatokban is
igaznak bizonyult, így például a pszichoanalitikus terápiában, a viselkedésterápiában és
a csoport-pszichoterápia területén is. Ez vezetett a pszichoterápia nemspecifikus tényezői­
nek tanához.
A terapeuta kapcsolati kompetenciái a klinikai gyakorlatban
Az empátia a beleélés képessége, de pontosabb, ha „beleérző megértés" -nek fordítjuk.
A beleélés a kliens érzelmi világába történő belépést jelent, érzelmi együttrezdülést vele,
másrésztmegértést is: a terapeuta képes átvenni, megérteni, hogy miben áll a kliens érzé-
seinek háttere, milyen kognitív folyamatok okozzák, melyek működnek benne aktuálisan.
Fontos, hogy kliensünk „nézőpontját" vegyük át a szavak jelentésének dekódolásakor is.
Ugyanakkor eközben meg kell tartanunk saját identitásunkat, különben teljesen azonosul-
nánk betegünkkel, ami a terápia szempontjából nyilvánvalóan nem kívánatos, s6t
a terapeutára nézve veszélyes is lehet.
A feltételnélküli elfogadássorán a terapeuta egyedi értékként, személyként tiszteli klien-
sét. Nagyrabecsüléssel fordul felé, pozitívan és előítélet-mentesen szemléli őt, figyelmet és
érdeklődést mutat iránta. Fontos, hogy az elfogadás a személyre és nem az egyes cselekede-
tekre vonatkozik. A „feltétel nélküli" jelző mint egyfajta „szigorítás" arra utal, hogy a fent
 312 2. Főbb irányzatok és formák
leírt elfogadó attitűd és viselkedés minden vonatkozásban független a kliens aktuális ,,
kedésétől. Ebben különbözik az elfogadás a szimpátiától, mely utóbbi megléte attól f;el
hogy másik személy aktuálisan hordozza-e a szimpátiát kiváltó tulajdonságot. gi,,
A hitelesség (kongruencia) a terapeuta személyiségének legmélyén azt jelenti h
a terapeuta szelfje (össztapasztalata) és aktuális észleléseinek értékelése között ta~tó~:
összhang található. Ezt képzésének sajátélményű, önismereti része teremtheti me~
A gyakorlatban ez leginkább úgy jelentkezik, hogy szavai és nem verbális magatarc·as, g Láthatjuk, a „nondirektív" terapeuta igen tudatosan dolgozik, tudja, mikor mit kínál
között érezhető harmónia van, nyílt kommunikációja nem mond ellent belső tartalmainak.
A terapeuta nem játszik szerepet, nem visel szakmai álarcot, nem helyezi magát a másik
fölé. A klienssel kapcsolatos érzéseit is sok esetben kifejezésre juttatj~. Ugyanakkor fonta~
kiemelnünk, hogy nem közlékeny, nem beszél magáról feleslegesen. Altalában barátsága ,
de ez egyáltalán nem jelenti azt, hogy „barátságra törekedne". Személyes, de nem énbe.
vonó, intenzíven jelen van, de nem mesél saját életéről (például „én is az idén vesztettem
el az édesanyámat, tudom, mit jelent ez... "): valójában itt az empátia félrecsúszásáról lenne
szó, terapeutaközpontú módon.
A terápiás folyamat történései és hatótényezői
A személyközpontú terapeuta alapfeladata szerint folyamatos segítséget ad páciensé-
nek az önfeltárás (,,önexploráció") munkájában. A terapeuta nem irányít és nem ad taná-
csokat, nem értelmez, nem értékel, és csak kivételes esetekben konfrontál. Ehelyett
a beszélgetés során rendszeresen visszajelzést ad arról, mit és hogyan értett meg a páciens
közléséből, sajátos világából. Ez az „empátiás verbalizáció". Feladata tulajdonképpen
a gondolatok és érzelmek reflexiója, a rogersi „tükrözés". Nem ismétlésről van szó, nem is
arról, hogy a terapeuta mindig ugyanazt mondja és érzi, mint páciense. Szelektív módon
jelzi vissza mindazt, amit megértett a páciens előző közléseinek lélektani lényegéből.
Ez egyfajta fenomenológiai „mikrohipotézis tesztelési" folyamat, melynek egyik értelme
a fenti empátiás validálás, másodlagos célja pedig empátiás megértésünk folyamatos kife-
jezése a páciens felé.
Alábbi példánkban egy középkorú, disztímiás zavarban szenvedő nő mesél magáról,
élményeiről (itt jelentősen tömörítve):
,,Teljesen tönkretesznek már az áremelkedések, ezt már nem lehet követni. A piacra már ki sem megyek.
Mióta tavaly kidobtak az állásomból, alig tudom fizetni a számlákat. A nővérem elhalmozza a gyerekeimet
ajándékokkal, én meg nem tudok venni semmit neki és a családjának. Karácsonykor volt ez még szörnyűbb,
álltunk együtt a karácsonyfa alatt (elsírja magát), alig tudtam adni nekik valamit, s épp az első karácsony,
hogy anyánk már nem lehetett velünk."
Ha didaktikusan négy, egyre mélyülő állításra bontjuk a páciens mondanivalóját, élményeinek tartalma
kulcsszavakban: áremelkedés - munkanélküliség - összehasonlítás a nővérével - kép a karácsonyfa alatt.
A tükrözés szelektíven választ számos lehetőségből. Ha a terapeuta az áremelkedésre
reagál, akkora felszínen folytatódik a beszélgetés. Ha az elején teszi ezt, akkor eleve nem
kerül sor a többi három szint elmondására, s ez terápiásan elszalasztott lehetőség. A tera•
peuta tudatosan reagálhat a második vagy harmadik szintre is, s ekkor mélyebb, pszichote·
rápiásan értékes további önfeltárás, önmagával való szembenézés következik. De az is
lehetséges, hogy egyből a negyedik szintre reagálunk, ahogy a valós esetben a terapeuta
2.1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 313
e rövid hallgatás után: ,,Úgy érzem abból, amit mond, s a könnyeit is érzékelve, hogy
r.:rri~nagyon mélyen érinti az édesanyja elvesztése". Ez után a beszélgetés bizonyára nem
:'.\melkedő árak témájában folytatódik. Itt kezdődik az igazán értékes terápiás szakasz.
-~nek lezárásakor, az óra vége felé a terapeuta már szándékosan a közlések felszínesebb
· atkozásaira reagálhat, így segítve a visszaérkezést a realitás szintjére. Mindez jó példa
tll1
. itt és most" elv klinikai alkalmazására is.
1„ ll
1 végig finoman irányít, a pszichoterápiásan értékes, énközeli témák felé terel. Igencsak
re,
~~:bentartja a beszélgetés szintjeit. A rogersi tükör nagyon is szelektív, egyes elemeket
,.1nagyító,a lényegteleneket elhomályosító, ugyanakkor meleg és személyes.
A fent jellemzett kapcsolati térben a kliens
egyre jobban hozzáfér saját érzéseihez, belső tapasztalásához, egyre jobban megérti azo-
kat és egész viselkedését (önmaga felé mutatott „empátiát" tanul),
egyre reálisabban észleli önmagát, megtalálja és elfogadja saját értékeit, egész személyét
(helyesönelfogadást tanul),
tapasztalatai és szelfje összhangba kerülnek (kongruenciát tanul).
A Rogers által a terapeuta számára előírt attitűdök tehát a terápiás kapcsolatban mint
komplextanulási folyamatban, a kliensben önmaga vonatkozásában is megjelennek, aki
~:eketkésőbb már más emberi kapcsolataiban is képes lesz megélni. Az empátiás visszajel-
:ésekrévén, értelmezés nélkül, saját maga találja meg jelene és múltja egyes fontos össze-
függéseit.Sikereit és kudarcait visszahozza a terápiába, s foglalkozhat azok okaival. Érzelmi
beállítódásai,élménymódjai változnak, új viselkedéselemeket próbál ki és tanul.
Nehézséget okozhat a terapeutának, hogy a gyakorlatban megtalálja a megfelelő arányt a nondirektivitásban.
A szélsőségesen nondirektív magatartást például büntetésként élheti meg a kliens, s a valóságban is az lehet,
ha a terapeuta erős elfojtott agressziót hordoz. Nem motivált vagy erősen hárító, tünetei mögött csak testi
okokat feltételező kliens esetén nem mindig sikerül valódi terápiás irányba fordítani a folyamatot. Ezekben
az esetekben direktívebb megközelítés segíthet.
Aszemélyközpontúpszichoterápiaspecifikus hatótényezői
A rogersi három kapcsolati kompetencia mindegyik pszichoterápiában, segítő kapcsolat-
banérvényesül. Míg más terápiás módszerekben ezek nemspecifikus módon lehetnek jelen,
itt a verbalizáció, a tükrözés pontos szabályai és a kapcsolati jellegzetességek specifikussá
teszikazokat, tisztán érvényesülhetnek. További fontos specifikum maga az „encounter",
a rogersi értelemben vett találkozás. A tapasztalás e szintjének eléréséhez feltétlenül szük-
ségesa jelen, az „itt és most" hangsúlyozása, a szemtől szemben helyzet, a terapeuta szemé-
lyének közvetlensége, hitelessége. Empátiás alaptípusú kapcsolat alakul ki, például
a pszichoterápiában gyakori áttételes hangsúlyú helyett.
Az áttétel-viszontáttétel folyamatai a személyközpontú terápiában is elindulnak. Míg az analitikus
terápiában ezek a megértési folyamatban központi helyet foglalnak el, a személyközpontúban kisebb hang-
súly esik rájuk. A személyközpontú pszichoterápiában csak kivételes esetben jelennek meg erős áttételi
 314 2. Főbb irányzatok és formák
beállítódások, s áttételes típusú kapcsolat akkor sem fejlődik belőlük, azok a reális személyészlelésenala
t,
beállítódások irányában változnak, mivel a terapeuta itt is kliense érzései megértésére és tükrözésére 1
szik. A kongruencia feltétele miatt a terapeuta „valós személy", akinek testkontúrjai meglehetősen élere
~~~ ~ ~r,ípiaegyes elemei.
A nemspecifikus hatótényezők tanának kritikája
A specifikus és nemspecifikus hatótényezők éles kettéválasztása a több irányzatra kiter-
jedő pszichoterápiás hatékonyságvizsgálatok eredményeiből adódik. Ugyanakkor a placebo
hatás révén az orvosi modellből is ered, amely élesen elkülöníti a biológiai és pszichológiai
(specifikus és nemspecifikus) hatásokat. Ez azonban a pszichoterápiára azért nem alka!
mazható közvetlenül, mert itt a fő hatás maga is pszichológiai jellegű. A hagyományo~
felfogás tarthatatlanságát bizonyítja a nemspecifkusság relatív jellege is. Ha egy adott
iskola specifikus hatótényezőiből indulunk ki, akkor abban a „többi elem" lesz nemspeci-
fikus. A hagyományos specifikus-nemspecifikus szétválasztást az is lehetetlenné teszi, hogy
a kapcsolat nem helyezhető el benne egyértelműen.
Tehát nem igaz az az állítás, hogy a terápiás kapcsolat nemspecifikus alapfeltétel
amelyre az egyes módszerek technikai jellegzetességei additív módon ráépülnek: a kapcsola;
milyensége erőteljesen módszerspecifikus. Az egyes módszerek különféle, egymástól élesen
eltérő „kapcsolati ajánlatot" hordoznak magukban, amely alapján a terápiás kapcsolat szer-
veződik.
Klinikai alkalmazás
A személyközpontú pszichoterápia a klinikai tapasztalatok és a kutatások eredményei
alapján hosszú vagy rövid terápiaként főképp akkor javasolható, ha a kliens érzékelhetően
az inkongruencia állapotában van, ha emocionális feszültsége, önkép- és élményzavara elő­
térben áll, ha tartósan interperszonális és beilleszkedési problémákkal küszködik. Jól kezel-
hetők reaktív állapotok, stresszkezelési deficitek, ambivalenciák, életvezetési problémák.
A módszer főbb indikációsterületeibetegségkategóriák szerint: szorongásos zavarok, han-
gulatzavarok, viselkedészavarok, a gyermekkorban és serdülőkorban kezdődő viselkedésza-
varok, a személyiségzavarok egyes típusai és a pszichoszomatikus betegségek. Kevés adat
gyűlt össze a pszichoaktív szerekkel kapcsolatos zavarok kezelésében. A módszer nyilván-
valóan kontraindikált pszichózisok akut szakaszaiban.
A személyközpontú pszichoterápiás tevékenység Magyarországon klinikákon, kórházakban, ambulanciákon,
orvosi és pszichológiai magánrendeléseken, nevelési tanácsadókban, családsegítő központokban zajlik. Első­
sorban egyéni pszichoterápiaként alkalmazzák, de elvétve létezik csoport-pszichoterápiás alkalmazása is.
A személyközpontú pszichoterápia magyarországi gyakorlata szerint rövid terápiaként
10-30, hosszabb terápiaként 30-150 ülés időtartamú. Az ülések 45 percesek, heti gyakorisá·
guk egy vagy két alkalom. Általában időhatáros terápiás megállapodást kötünk. A személy-
központú pszichoterápia számos módszerkombinációs lehetőséget kínál. Ha erre szükség
van és a terapeuta felkészültsége ezt lehetővé teszi, terápiás programot állítunk össze olyan
módszerek tudatos komb~nációjával, amelyek a személyközpontú terápiával jól összhangba
2.1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 315
. ):hatók. Ilyenek a relaxáció és különféle módozatai, a pszichodráma egyéni terápiás vál-
):ata (monodráma), néhány speciális viselkedésterápiás módszer és a kognitív pszicho-
r A rogersi pszichoterápia volumene a legtöbb országban állandó, a német nyelvterületen
,1enlelkedő mértékű és gyorsan növekszik. Németországban a legnépesebb pszichoterápiás
tábortéppen a személyközpontúak alkotják.
Kutatás
és képzés
A személyközpontú terápiás irányzat megszületésétől kezdve szorosan összefonódott
3
kutatással.Rogers,aki világviszonylatban a terápiás kutatás egyik első és meghatározó
1
[akja,főképp azon fáradozott, hogy mérhetővé tegye a terápia történéseit, s hogy érvényes
adatokatnyerjen annak hatékonyságáról és folyamatáról. 1940-től az ohiói, majd chicagói
egyetementanítványai sokaságával együtt alapozta meg az irányzat és részben a pszicho-
terápia egészének kutatásait. E munkák eredményei alapján írta le a pszichoterápia sze-
rinte szükséges feltételeit. 1954-ben közreadott kutatómunkájáért az Amerikai Pszicholó-
•iai Társaság legjelentősebb nívódíját kapta (Rogers 1954), kutatásai folytatására pedig
később igen jelentős pályázati összegeket ítéltek meg.
A terápiák kutatással történő nyomon követése a személyközpontú irányzatban
a hatvanas évekre Amerikában és Európában is általánossá vált. Ezek szerint a három
rogersi„alapváltozó" magas szintje növeli a páciens önexplorációját, szignifikáns módon
pozitívviselkedés- és élménybeli változáshoz vezet, s tünetredukciót eredményez. A kutatá-
sokegyéb változók vizsgálatát is elvégezték. Ilyenek a terapeuta oldalán a „konkrétság'',az
fáradozás",az „értelmező tendencia"és a „konfrontáció".A páciensre jellemző változók:
,,aktív
,,önexpl.oráció',
az „itt és mostrafókuszálásképessége",a „szenvedésnyomás",valamint az intelli-
gencia,motiváció, intrapunitivitás. E vizsgálatok eredményei közül talán a legfontosabb,
hogymíg például a terapeuta konkrétsága növeli az eredményességet, az értelmezések és
a direkt konfrontációk (a személyközpontú modell keretében!) csökkentik azt.
Az „evidence based practice" igényeinek is megfelelő újabb vizsgálatok, főképp
a randomizált kontrollált vizsgálatok (Randomised Controlled Trial, RCT) a tudományos
bizonyítékokértéksorrendjében a legmagasabb értéket képviselik. Az ezek alapján készített
metaanalízisek sokasága igen széles betegpopuláció vonatkozásában egyértelműen bizonyí-
tották a személyközpontú terápia eredményességét (összefoglalóan Cooper, Watson, Höll-
dampf 2010). Eliott és Freire például százkilencven vizsgálat tizennégyezer páciensének
adatait vonta egybe metaanalízisében, s a személyközpontú terápia vonatkozásában kiváló
hatékonysági eredményeket kapott: az ES (effect size) mutató 1 felettinek adódott (már
ES= 0,6 jelentős javulást jelezne), a katamnesztikus vizsgálatban pedig 1,13-nak, ami azt
jelenti, hogy a terápia befejeződése után is folytatódott a javulás. A kontrollcsoport ehhez
képestcsak kicsiny változást mutatott (Eliott, Freire 2010). Új kutatási irány és módszer
a kvalitatív kutatások metaanalízise, amelytől a pszichoterápia tudományos alátámasztásá-
nakújabb dimenzióit remélhetjük (Cooper, Watson, Hölldampf 2010).
A személyközpontú pszichoterápia azon kevés irányzatok egyike, amelynek hatékony-
ságvizsgálatátmár elvégeztük Magyarországon is (Pintér 1992, 2008). A vizsgálat Eliott és
Freire(2010) fent említett metaanalízisének is részét képezi.
 316 2. Főbb irányzatok és formák
A kutatásban személyközpontú terápiás képzésben részesült orvosok és pszichológusok főképp szaron á
és depressziós betegeinél huszonnyolc változót vizsgáltunk a terápia előtt és után, ugyane;;:
a pszichoterápiás kezelést nem kapott kontrollcsoport két felvételénél is. A terápiás csoport húsz változói:,;
e
szignifikánsan javult, míg a kontrollcsoport csak néhány változóban mutatott kismértékű pozitív válto::h
A kapott jó ES (effect size) mutatók is ezt jelezték. A terápiában részesült csoportban a kontrollhoz ké r
szignifikáns pozitív változás következett be többek között az önkép faktoraiban, a tünetekben, a szoro:;r
ban, az általános közérzetben és a depresszió élményterületén, valamint a diszfunkcionális attitűdök elő~
dulási arányában. A javulás tartósságát a katamnesztikus vizsgálatok mutatják. Egyes folyamatválto:~t
között sikerült magas szignifikanciájú összefüggéseket találnunk (empátia, elfogadás, hitelesség, önexplor
ció). Kevés variációban találtunk ugyanakkor biztos összefüggést az eredményesség és a mért rogersi attiti
dök között. A betegek és terapeutájuk észlelése a terápia hatásáról viszont jól korrelált egymással
A terápiával kapcsolatos előzetes elvárás, bizalom pozitív hatását a várakozólistás kontroll enyhe javulá~
igazolta. E mellett kutatási modellt alkottunk az egyénre vonatkozatott pszichoterápiás változás kiszámít,
sára, valamint a terápiás képzés egyes elemeinek hatékonyságmérésére is. TringerLászlóvalközösen olyan
mérőeszközöket, skálákat, eljárásokat is kidolgoztunk, amelyeket a pszichoterápia szélesebb köreiben is fali•
marosan tanítanak és alkalmaznak (például Pintér, Tringer 1989).
A terápiásképzés legfőbb jellemzője az irányzatban már Rogers munkássága óta annak
többdimenzionalitása: lexikális fejezeteket, tréninget, szerepjátékot, szupervízió melletti
gyakorlatot és sajátélményt, valamint kutatást ír elő. A kezdetektől az egyetemi környezeti
meghatározottság dominál: terápia/tanácsadás-oktatás-kutatás integrált hármasa. A:
angolszász, főképp amerikai mai képzés inkább a csoportra, az élményekre fókuszál.
Az európai modellekben sokkal nagyobb teret kap az egyéni tapasztalatszerzés, a tanulás-
elméleti és kognitív alapok elsajátítása és az általános pszichoterápiás ismeretek. A német
nyelvterületen jelentős maradt a képzés egyetemi hangsúlya is, míg Amerikában a képzés
a hatvanas évek végétől inkább intézetekhez került.
A személyközpontú irányzat alapképzései jól ellenőrizhetők, megfelelő tere van bennük
az obszervációs és modellkövető tanulásnak, átláthatók a tanuláselméleti, kommunikációs,
kapcsolati hatásaik, s alkalmasak a megfelelő csoportélmény és csoportkezelési jártasság
megszerzésére is.
A hazai személyközpontú pszichoterápiás szakképzési rendszerben a személyközpontú módszerspecifikuskép•
zés részei: önismeret, sajátélményű pszichoterápiás tréning, kölcsönös konzultációs gyakorlat, elméleti szemi-
nárium, szupervízió. A képzés esettanulmány írásával, védésével és elméleti vizsgával zárul. A hazai személy-
központú egyesület a nem-pszichoterápiás képzésekben főképp pedagógusok, lelkészek, szociális munkások
mentálhigiénés, ,,személyközpontú tanácsadói" képzését látja el. A személyközpontú tudásanyag fokozatosan
bekerült az egyetemi graduális, főképp posztgraduális oktatási programokba, főképp a klinikai szakpszicholó-
giai, tanácsadó szakpszichológiai, mentálhigiénés és egyes pszichoterápiás szakképzések sajátélményű és kés:-
ségfejlesztő tematikájába. Ennek oka, hogy a rogersi tapasztalat jellegzetességeinél fogva nemcsak módszerspe•
cifikusan használható fel a képzésben, hanem általános, úgynevezett „alappszichoterápiás gyakorlatként" is.
Személyközpontú tanácsadás
A tanácsadás már Rogers negyvenes évek elején írott alapművének címében (,,Counse-
ling and Psychotherapy") egyenértékűen szerepel a pszichoterápiával. Kezdetben nincs,
s később sem alakul ki éles kontúrral külön tanácsadási koncepció: a személyközpontú
elvek egységesen, széles körben maradnak érvényesek az összes segítő területen. Ugyan-
akkor szükség van egyértelmű megkülönböztetésre, s ezt hazai munkánkban képviseljük is.
A pszichoterápia általános kritériumai különösen fontosak a rogersi irányzat számára, mert
2 .1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 317
s:emélyközpontú terápiát sokan hajlamosak csupán spontán „baráti" beszélgetésként
·mi
1
vagy láttatni.
• A tanácsadás a terápiánál sokkal szélesebb körű tevékenységrendszert takar. Célja is
.,,Mélelehet, a nevelési tanácsadástól a vezetésfejlesztésig. A cél azonban nem vonatkozik
fenti értelemben a személyiség egészére, nem gyógyító jellegű. A tevékenység általában
,okkalkevésbé kötődik az egészségügyi ellátáshoz. A tanácsadásban sokszor több dimenzió
haladegyütt: a lelki segítségadás mellett szociális problémák, a vezetői vagy más kompe-
renciákkal kapcsolatos témák, szomatikus betegséggel kapcsolatos információk is teret
„pnak.
11
A tanácsadás is kapcsolati megállapodáson alapul, de nem feltétlenül szükséges erős
niunkaszövetség kialakítása. A személyközpontú kapcsolati ajánlat itt általában konkrét,
, az idők során állandó marad. A többé-kevésbé jól körülírt probléma segítése a cél, és
nem a kliens általános növekedési folyamatának előmozdítása. Sok esetben a tanácsadás
preventívjellegű segítő kapcsolat, vagy konzultatív módon közös megoldáskeresés konkrét
problémahelyzetekben.Bizonyos tanácsadási folyamatokban az információátadás is jelentős
,zerepetkap. Ugyanakkor a teljesen nondirektív munkastílus és a pszichoterápiában oly jól
működő empátiás verbalizáció igen zavaró és inadekvát lehet konkrét konzultációs igény
esetén,ezért ekkor ezt elkerüljük.
A személyközpontú tanácsadás jellegzetessége, hogy leginkább a mentálhigiénés ellátás
ésa szociális segítés területén terjedt el, külföldön és Magyarországon is. Ezeken a területe-
kena leggyakrabban alkalmazott megközelítés Magyarországon éppen a személyközpontú.
Csoport-pszichoterápia, encounter csoportok
Rogers1946-47-ben egy speciális intézet keretében több mint száz munkatársat képzett
ki,akik feladata a háborúból hazatérő, testileg-lelkileg sérült veterán katonák csoportok-
bantörténő pszichoterápiás segítése volt Érdekes egybeesés, hogy éppen 1947-ben indultak
útjukra a lewini indíttatású, egészen más elven működő és célú „T-csoportok" Bethelben.
Rogersakkor új szakmai megállapításait mind egyéni, mind csoport helyzetre vonatkoz-
tatta, a pszichoterápiában és határterületein egyaránt. A hatvanas-hetvenes években álta-
lában az encounter, a találkozás, az átélés fontossága hangsúlyozódott, s ekkor szélesebb
útjukra indultak az „encounter csoportok": a szó az emberek közötti lelki találkozásra utal
(nemérintéses gyakorlatokra!). Ezek elméletét és tapasztalatait Rogers az 1970-ben megje-
lent „Encounter csoportok" című könyvében foglalta össze.
A már klasszikusnak számító csoportforma sajátja, hogy szabad légkört biztosít
a csoporttagok számára, a vezető nem strukturál, nem irányít és nem értelmez. Az „itt és
most"-ban jelentkező kongruens egyéni és csoportélményekre és azok visszatükrözésére
helyezia hangsúlyt.
Az eredeti gyakorlat szerinti személyközpontú csoportfolyamat Rogers ma is érvényes leírásában általában
azzal kezdődik, hogy szokatlan módon nincsen struktúra, a csoport szokatlan szabadsággal rendelkezik és
a vezető nem vállalja az irányítás felelősségét. Ekkor az önkifejezéssel kapcsolatos ellenállás még igen nagy.
Lassan kezdődik el a múltbeli érzések leírása. Ennek oka, hogy a kezdeti ismerkedéskor a múltat sokkal
könnyebb vállalni, mint a jelent, Az első „itt és most" élmény kifejezésre juttatása csak egy későbbi szakasz-
ban kezdődik el, általában más csoporttagok vagy a csoportvezető iránti negatív attitűd kifejezése által.
 318 2. Főbb irányzatok és formák
Majd egy-egy csoporttag eljut odáig, hogy személyes jelentőségű anyagot fejezzen ki. Egyre több egyén k .
érezni, hogy ez a csoport „az ő csoportja" is. Egyre inkább nyilvánosságra kerülnek a tagok jellembeli te~
donságai, egymás iránti érzései. Ezzel párhuzamosan megkezdődik a csoport gyógyító képességének feji;;
is. Számos csoporttag segítőkészen és terápiásan kezd foglalkozni a mások problémáival, fájdalmaival. És~
veszik, hogy valakit egy történés mélyen megérintett, vagy, hogy más valaki némán szenved és segírs.;rt•
vár. Ugyanakkor egyre több az önelfogadással kapcsolatos pozitív megjegyzés. Egy következő szakas-t
a csoporttagok egyre inkább levetik álarcaikat, a hiteles, de nem bántó módon kifejezett konfrontáción;t
egyre tágabb tere nyílik.
Mindezek következtében egy sokkal mélyebb és alapvetőbb találkozás, az encounter
élménye jöhet létre. Ezzel lehetővé válik a pozitív érzelmek és a közelség kifejezésre jurta.
tása, az intimitás hiteles megélése.
A személyközpontú csoportban az empátia, feltétel nélküli elfogadás és kongruencia
kezdetben csak a vezető viselkedését jellemzik, de ahogy a csoportfolyamatban láthatjuk
idővel a csoporttagok is kisebb-nagyobb mértékben átveszik azokat. Az így kialakult
bizalmi légkör kedvező keretet biztosít a további történések számára. Egyes csoporttagok
állapotának javulása reménnyel tölti el a szenvedő embert: ,,Hátha én is meggyógyulok
egyszer!" Végül nem szabad elfelejtkeznünk arról sem, hogy a csoportfolyamat során végig
szociális tanulás is folyik, azaz a csoporttagok akaratlanul is átveszik egymás viselkedésének
sikeres aspektusait.
A személyközpontú csoportok legfőbb nehézsége, hogy eredeti rogersi formájában viszonylag lassan halad.
Sokáig kell várnia a türelmes terapeutának, amíg bekövetkezik az „alap-encounter", ahonnan kezdve már
gyorsan és biztosan halad a csoport. Ezt gyorsítandó a legtöbb csoportvezető strukturált gyakorlatokat;,
alkalmaz, legalább az ülések elején, ettől viszont a spontán csoportfolyamat lassul. Fontos kiemelnünk, hogi
a nondirektív vezetésű csoport egyes betegségtípusoknál nem alkalmazható. A túlzott szabadság igencsak
frusztráló lehet sok páciens számára.
A személyközpontú csoport-pszichoterápia létező, de nem túlzottan elterjedt alkalmazás
a világban. Főképp a német nyelvterületen működik komoly klinikai reprezentációja, kór-
házi-klinikai alkalmazásokban. Itthoni érdekesség, hogy az irányzat klinikai alkalmazása
éppen a csoport-pszichoterápiában indult el (a Pszichiátriai Klinika betegcsoportjai a hetve-
nes évek végén, Tringer László vezetésével), ugyanakkor az mégsem terjedt el általánosan.
A személyközpontú, nem terápiás célú csoportok alkalmazása viszont széleskörű
a világban és itthon is. A leggyakrabbak az önismereti csoportok, a pszichoterápiás képzés
részei, pedagógusok akkreditált továbbképző programjai, mentálhigiénés szakemberek tré-
ningjei, önsegítő csoportok képzései, kortárs segítők csoportjai, a klinikai szakpszichológus
képzés, tanácsadó szakpszichológus képzés. A személyközpontú csoport az irányzat humán
értéktöltöttsége és a másság feltétel nélküli elfogadása következtében kiválóan alkalmas
hátrányos helyzetűek segítésére, de előítéletek leküzdésére, attitűdváltoztatásra, látens
értékteremtésre is.
Az irányzatfejlődésének irányvonalai
A személyközpontú iskola sok mindenben változott a megfogalmazása óta eltelt hatvan
esztendő során. Mindvégig megmaradó főbb jellemzői: a növekedés hangsúlyozása, a jelen
fontossága, az, hogy a hangsúly az egyén belső világán van, hogy bizonyos alap-attitűdök
2 .1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 319
.•ükségesés elégséges feltételt jelentenek a változás számára. Mindvégig központi jelentő­
. ael bír a kutatás, a terápiás munka tudományos igényű vizsgálata és fejlesztése,
e"
· "":ndvégigjellemző a filozófiai érdeklődés és a humanisztikus emberkép hangsúlyozása.
'!11
.\Handóa bizalom az emberben, s ezért az a törekvés is, hogy a „kontroll helye" a betegnél,
l!etvea csoportnál, s ne a terapeutánál legyen.
IS
Nincs egyetértés az irányzaton belül abban, hogy a személyközpontú pszichoterápia milyen mértékben for-
rnalizálhacó.Egyes szakemberek pszichoterápiás manuálokat készítenek, mások elvetik ezek alkalmazásának
lehet6ségét. A másik fontos vitatéma a diagnózis alapján történő indikáció kérdése. Sokan „kapcsolat-speci-
fikusnak" tartják a személyközpontú terápiát, és e nézőpontból kizárják a BNO/DSM kódok szerinti vizsgá-
lódást. Úgy tűnik, a jövő mégis a „zavar-specifikus" nézőpontnak kedvez, amelyet magunk is helyesnek gon-
dolunk.
Az irányzatnak végleg le kell mondania a nondirektivitás mítoszáról, mivel ez a fogalom
újértelmet nyert. A nondirektívnek nevezett hozzáállás és módszer, mint láttuk, csak egy
ildalróltekinthető valóban nondirektívnek. Valójában az empátiás tükrözés szelektív és
irányító:a terapeuta tudatosan terel a mélyebb önexplorációs témák, pszichoterápiás szin-
cekfelé.
Az irányzat jelentősége Amerikában a szorosabb értelemben vett pszichoterápia terüle-
cénfőleg Rogers halála óta fokozatosan csökkenni látszik. Ennek oka talán éppen az, hogy
ott Rogers személyéhez nagyobb mértékben kötődött, mint kontinensünkön. Európa több
országábanjelentős mennyiségi növekedés tapasztalható. Az irányzat itthon a hagyományos
pszichoterápiás alkalmazások mellett növekvő szerepet vállal a klinikai pszichológia pszi-
chiátrián kívüli területein és az igen széleskörű mentálhigiénés munkában.
Ahumanisztikuspszichológiábangyökerező egyéb irányzatok
Rogers irányzata mellett a legnagyobb hangsúlyú humanisztikus pszichoterápiás iskola
Morenopszichodrámája. Mivel főképp csoport-pszichoterápiaként alkalmazzuk, tanköny-
l'ünk „Csoporthangsúlyú irányzatok" témájú fejezetében kapott helyet. Ugyanakkor itt
fontos megemlítenünk, hogy egyéni terápiás alkalmazásai is léteznek (,,monodráma-te-
rápia"),mely főképp német nyelvterületen elterjedt. A humanisztikus irányzathoz tartozó
Gestalt-terápia, tranzakcionális analízis és logoterápia is növekvő szerephez jut Magyar-
országon.Ezeknek már van hazai reprezentációja, egyes képzések is folynak, ugyanakkor
mégnem érték el a pszichoterápiás ellátási és képzési akkreditációhoz szükséges fejlődési
fokot.
Gesta!t-pszichoterápia
A Gestalt-pszichológia (alaklélektan) az észlelés pszichológiájának jelentős irányzata.
A Gestalt jelentése: alak, mintázat, konfiguráció. Az angol és a magyar nyelv fordítás nél-
kül vette át a német elnevezést. A Gestalt-elvet Fritz S. Perls (1893-1970) Berlinben,
később Amerikában alkotó orvos vezette be a pszichoterápia területére, akire Goldstein
organizmikus elmélete, a pszichoanalízis (Freud és Reich), maga az alaklélektan (Köhler,
Kaffka,Wertheimer,Lewin) és az egzisztencialista filozófia volt jelentős hatással. Az irányzat
 320 2. Főbb irányzatok és formák
jellegzetesen a humanisztikus pszichológia részét képezi: kulcsfogalmai a tapasztalás, bi-.
lom, fejlődés és önmegvalósítás. ..,
A Gestalt-elvlényege, hogy mindig az egész határozza meg a részfolyamatokat: a személ
az organizmus is csak egészként képes működni. Az alak a jelentkező szükségletek tudat~
0
sulása, a háttér a környezetével interakcióban álló teljes organizmus. A növekedés a G
e,
talt-formálás folyamata. A növekedési diszfunkció a szelfműködés zavara, amelyben
a sérült személy elhárítja valós szükségleteit, ezzel blokkolva magát. A terápia célja a:
elvesztett egyensúly helyreállítása az elkerülő magatartás és a valódi motivációk tudatosítá
sával. Cél a múltbeli, befejezetlen cselekvések befejezetté tétele, a személyiség Gestalt
határainak kiépítése.
Metodikájában az „itt és most" kerül a középpontba, a pillanat átélésének tudatossága.
Az irányzatnak szándékosan nincs egyetlen előírt terápiás módszere és folyamata. Szinte
minden irányzatból átvesz elemeket, tréningszerű technikákat. A terápia főképp csopono
gyakorlatokból áll, amelyek ülésenként variálhatók. Közös bennük, hogy általuk
a terapeuta állandó önkifejezést kér a szelf és az érzések tudatosulása és integrációja érde.
kében. Gyakoriak a pszichodrámából jól ismert technikák: az üres szék, az énrészek kom.
munikációja, a szerepjáték, a megszemélyesített testi érzések, vágyak. Itt azonban általában
minden szerepet maga az aktuális páciens játszik.
A terápiárajellemző a jelen hangsúlyozása, az akció, a csoportos formában végzett, de
egyéni hangsúlyú munka, a terápia tanulási folyamatként történő értékelése. A terapeuta
nem vállalja fel a segítő szerepét, s gyakran ezzel készteti páciensét arra, hogy az saját
magán segítsen.
Az irányzatot Magyarországon leginkább a Magyar Gestalt Egyesület képviseli.
Tranzakcionálisanalízis
A fenomenológiai orientációjú tranzakcionális analízist az eredetileg analitikus beállí-
tottságú, de az analitikus passzivitásával elégedetlen kanadai orvos, pszichiáter, Eric Beme
(1910-1970) fejlesztette ki az ötvenes-hatvanas években. Módszerét széles rétegek számára
ajánlja, az elmélet elemeit populáris stílusban adta közre, munkái egy része, főképp az
,,Emberi játszmák" gyorsan sikerkönyv lett.
A tranzakcióanalízis elmélete szerint az alapvető humán szükséglet a stimuluséhség,
amelynek alaptípusai az érintés, az elismerés, a „szociális simogatás" (Berne szavával:
stroke), és a tér és idő strukturálásának igénye. Az interakciók lényege e szükségletek -
sok esetben cserealapon történő - kielégítése.
Berne kidolgozta az általa deklarált úgynevezett „énállapotok" tranzakciós modelljét
(szülő, felnőtt, gyermek, s ezek altípusai), ezzel az interperszonális kommunikációra irányí-
totta a figyelmet. A strukturális analízis az énrészek jellegzetes kommunikációs működés•
módjait, manővereit tárja fel. Ezek interperszonális helyzetben jellegzetes mintázatokat
követnek, szabályszerűen ismétlődnek, Berne elnevezése szerint „játszmák" formájában
jelentkeznek. A játszmák részei egy nagyobb egésznek is, ez az egyénre jellemző kapcsolati
mintázatok komplex összessége (tranzakciós készlet), amelyet Berne sorskönyvnek nevezett
el. A tudattalan életfolyamat feltárása folyik az úgynevezett „szkriptanalízisben."
2.1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 321
A terápia során, amely egyéni és csoportformában, illetve ezek kombinációjában is lehet-
,ues a páciens információkat kap, sajátos nyelvezetet és értelmezési keretet tanul, meg-
'" ' értelmezni, besorolni saját és mások viselkedését a rendszer adta lehetőségeken belül.
·.i~ulja
.\ cerapeuta magatartása direktív, sokszor konfrontatív, amelynek nyomán számos új típusú
,iselkedésforma gyakorlására kerül sor. A csoportmunkában is megjelennek a jellegzetes
e[>'énijátszmák, és szükség esetén megváltoztatásra kerülhetnek. Míg Berne szerint a kora
;ermekkorból hozott szkriptek archaikus, gátló mintázatait kell és lehet feltárni, s pozitív
~ndenciáit kell erősíteni, az irányzat újabb elméletei szerint a szkriptek megváltoztathatók:
tanuláselméletialapon új, adekvát szkriptüzeneteket lehet és kell kimunkálni.
Berne legnagyobb érdeme minden bizonnyal a játszmatípusok és játszmarendszerek
megragadása és az interakciók egy fontos leírási szempontjának kidolgozása, valamint
3 sorskönyvkoncepciójának általános bevezetése a pszichoterápia hétköznapjaiba.
Az irányzatot Magyarországon leginkább a Magyar Tranzakcióanalitikus Egyesület kép-
viseli.
Logoterápia
A logoterápia, V E. Frank! (1905-1997) bécsi orvos életműve, az egzisztenciális megköze-
lítésű pszichoterápiák közül Európában a legismertebb. Franki, aki már 1938-ban használta
a logoterápia elnevezést (logosz: szó, ige, értelem, itt főképp: értelmesség), a pszichoanalízis
ésaz egzisztencialista filozófusok hatása alatt dolgozta ki terápiás elméletét és gyakorlatát.
Az elmélet jellegzetesen holisztikus: alapja, hogy minden individuum a szomatikus, pszi-
chésés spirituális dimenziók teljessége. A pszichoterápiák nagy része csak az első kettővel
foglalkozik, Franki éppen ezért a harmadikat helyezi a középpontba. A spiritualitást,
amelyből a szeretet és a lelkiismeret származik. Az ember jellemzője, hogy szabaddá képes
tennimagát, ösztöneivel és a környezettel szemben. A szabadság azonban egyben céljellegű
is (,,szabadságvalamire"), ez az ember felelősségének kérdését veti fel.
A logoterápia nem más, mint a szabadság megszerzése és a felelősség tudatosítása. Az
ember fő motívuma az értelmesség (der Sinn, meaning) keresése, nem az örömelv vagy
a hatalom. Tapasztalása és kreativitása által képes értelmet találni döntései, cselekedetei
és élete számára. Főképp az értékek vonzzák előre felé, nem a drive-ok „tolják hátulról".
A lelki szenvedés egyik fő oka az élet értelmetlenségének érzete, a belső üresség meg-
tapasztalása, az úgynevezett egzisztenciális vákuum. A spirituális distressz nem feltétlenül
jelent mentális zavart. Mégis szenvedés, amellyel a pszichoterapeuta munkája során
naponta szembesül. Az értékek párharca vagy éppen hiánya egzisztenciális, ,,noogén"
(a személyes élet megtalált értelmességének hiányából eredő) neurózishoz vezet. Franki
szerintegyébként minden neurózis rendelkezik egzisztenciális komponenssel.
A logoterápia noogén neurózisok esetén önálló terápia, más esetekben egyéb terápiák
kiegészítője lehet. A logoterápiában a terápiás kapcsolat kerül a középpontba, amelyben
a páciens magyarázatot keres és talál az élet, a munka, a halál, a szenvedés értelmével kap-
csolatos lét-kérdéseire. Világszemlélete változik, jobban kirajzolódik valódi helye és célja
a világban. A terápia irányított beszélgetés, a páciens sok esetben a terapeuta kérdéseire
keresia választ szenvedésével és annak meghaladásával kapcsolatban. A logoterápia mód-
szerei nem kötöttek, a pszichoterápia két fontos technikája mégis innen származik:
 322 2. Főbb irányzatok és formák
a közismert paradox intenció (a terápiás célt szolgáló, mégis látszólag ellentétes értell1l
tera~eutai, javaslat). és a d_erefle~i_ó(a figyele~ e_lve:etés: a saját sz;lfr~l a p~rtner va;
a vilag fele). Az egz1sztenciaanalms pedig a terapia reszekent megvalosulo, az elet teljesse.
gére, az életfeladatokra vonatkozó elemzés. A terápia sajátos módon értékközvetítő folya.
mat is, amely értékvesztett (például drogfüggőségben szenvedő) vagy identitáskereső fá:is
ban lévő személyek számára kulcsfontosságú.
Az irányzatot Magyarországon leginkább a Logoterápia és Egzisztenciaanalízis Egyesület
és a Logoterápia Alapítvány képviseli.
Hivatkozott irodalom
Cooper, M., Watson, J. C., Hölldampf, D. (eds): Person,centeredand experientialtherapies
work. Herefordshire, PCCS Books, 2010.
Elliott, R., Freire, E.: The effectiveness of person-entered and experiential therapies:
a review of the meta-analyses. ln Cooper, M., Watson, J. C., Hölldampf, D. (eds): Per-
son-centeredand experientialtherapieswork. Herefordshire, PCCS Books. 16-45. 2010
Pintér G.: A pszichoterápiaés a terápiásképzés hatékonyságaa személyközpontúmodellkereté-
ben. Kandidátusi értekezés. Magyar Tudományos Akadémia, Budapest, 1992.
Pintér G.: A pszichoterápia kutatása. ln Szőnyi G., Füredi J. (szerk.): A pszichoterápia
tan-
könyve.Budapest, Medicina, 2008.
Pintér G., Tringer L.: Kérdőív a pszichoterápia legfontosabb nemspecifikus tényez6inek
mérésére. Ideggyógyászati Szemle, 42.:301-311. 1989.
Rogers, C. R.: Counselingand psychotherapy.Boston, Houghton Mifflin 1942.
Rogers, C. R.: Client centeredtherapy.Boston, Houghton Mifflin 1951.
Rogers, C. R., Dymond, R.F: Psychotherapyand personalitychange.Chicago, University of
Chicago Press, 1954.
Tringer L.: A gyógyítóbeszélgetés.Budapest, Medicina, 2005.
Javasolt irodalom
Biermann-Ratjen E., Eckert J, Schwarz H. J.: Gespréichspsychotherapie. VeréindemdurchVer-
stehen. (9. ed.), Stuttgart, Kohlhammer, 2003.
Litaer G., Rombauts, J.,Van Balen, R. (eds.): Client-centeredand experientialpsychotherapy
in the nineties.Leuven, Leuven Univ. Press, 1990.
Pintér G.: Személyközpontú pszichoterápia és tanácsadás. ln Kulcsár É (szerk.): Tanácsadás
és terápia.Budapest, Eötvös kiadó, 2009.
Pintér G., Gaál R.: Tréningcsoportok. Tudástár trénereknek.Szarvas, Tessedik Sámuel Nép·
főiskola, 2011.
Rogers, C. R.: Valakivéválni. Budapest, Edge 2000, 2003.
Rogers, C. R.: Találkozások- a személyközpontúcsoport. Budapest, Edge 2000, OFI 2008.
Tausch, R.: Gespréichspsychotherapie (9. ed.). Göttingen, Hogrefe, 1990.
Tringer L.: A gyógyítóbeszélgetés.Budapest, Medicina, 2005.
2 .1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 323
6 Transzperszonal;spszichológiai megkózelítesek
ToRNYOSSY MARIA
Azirányzat az 1960-as években jelent meg az USA-ban. Az első szakmai csoportosulást
\!aslow,Sutich, Grof neve fémjelezte. Programjukban az ember teljes élménydimenziójával
~,vántak foglalkozni, beemelve a spiritualitással való kapcsolatot is. Lapot alapítottak,
n1a J
·d 1972-ben tudományos igényű társaságot hoztak létre, az „Association ofTransperso-
na1Psychology"-t. Az Európai Transzperszonális Szövetség (Eurotas) 1987-ben jött létre.
.\z új irányzat kezdetben mint mozgalom, magánintézményekben működött, és csak a 80-
i, évekre vált részévé a pszichológusképzésnek. Elsőként 1999-ben, a Brit Pszichológiai Tár-
,iságban alakult transzperszonális szekció.
Magyarországon is mozgalomként indult, első intézménye a Magyar Transzperszonális
Egyesület,amely 1994-ben alakult meg Beata Bishop,transzperszonális terapeuta mentorá-
':ísával,és kapcsolódott az angliai Eurotas működéséhez. Egy másik, hasonlóan laikus egye-
,ület, amely transzperszonális pszichológiai ismereteket és módszertant hozott, a Komin
~'lagyimir vezette Transzlégzés Társaság. A transzperszonális szemlélet viszonylag korán,
1986-ban,Debrecenben bekerült az egyetemi oktatásba, és napjainkban a Károli Gáspár
ReformátusEgyetemen spe<;:iáliskollégiumként választható. A transzperszonális pszicholó-
!?ia- és ezen belül Jung elmélete - ma több pszichoterápiás egyesület módszertanát áthatja,
~1egtermékenyíti, és sok pszichológus szemléletét alakítja. Az utóbbi évtizedekben a civil
társadalomban, az ipari-fogyasztói korszellem ellensúlyaként megnőtt az érdeklődés a pszi-
chospirituálisútkeresés iránt, ami egy újfajta vallásosság megnyilvánulása. A transzperszo-
nálispszichológia határterületén működnek is azok a civil kezdeményezések - felnőttokta­
tásikeretben - amelyek az egészségesek önfejlesztésében szintén transzperszonális pszicho-
technikákat hasznosítanak, ezek egyike az Integrál Akadémia.
Elméletikérdések
A transzperszonális
pszichológia definiálása
Bagdy1996-os tanulmányában transzperszonális filozófiai keretben mutatja be a transz-
perszonálispszichológia szellemi horizontját, amely feltételez egy nem materialista lételmé-
letet. Ez figyelembe veszi, hogy a természettudományok legújabb eredményei alapján
a biológiai rendszerek viselkedését láthatatlan szervező (úgynevezett morfikus) mezők
befolyásolják,amelyek memóriával bírnak. Az embernek - amely Franki szerint értelem-
kereső lény - ehhez a láthatatlan, mérhetetlen, megfoghatatlan szellemi valósághoz képest
kellönmagát definiálnia, és ehhez túl kell lépnie az anyagi valósághoz tapadó gondolkodá-
1onés egoisztikus identitásán, mert csak ezt meghaladva tudja magát hozzákapcsolni az
univerzumegészéhez Oung kifejezésével). A „negyedik erő irány"-nak nevezett transzper-
,zonálispszichológia a humanisztikus irányzat szerves folytatása, és merít Jung, Fromm,
Frank! pszichológiájából. Maslowtól a metaértékek és a csúcsélmény koncepcióját veszi át,
Frommtól,Rogerstől az őszinte és szeretetteljes társas együttlét (encounter) minőségének
 324 2. Főbb irányzatok és formák
gondolatát, Frankltól a humánspecifikus motiváció fogalmát, amivel az egyén léténel
önmagán túlmutató értelmét keresi.
Felfogásom szerint a transzperszonális emberkép lényegi vonásai legmarkánsabban Jung pszichológiájálx,
jelennek meg, aki a transzcendálásszükségleténekmegfogalmazásával megalapozta a test-lélek-szellem (hol
tikus) egységét. Egy olyan személyiség-modellt hozott létre, amelyben a központi (vezérlő) elv a Selbsi(h be
megkülönböztessük a hazai szakirodalomban használatos „szelf' - tői, a német kifejezést használjuk, nagi:
tűs főnévként), a lélek szellemi komponense. A Selbst a személyiség bázisa és összetartó ereje, ez biztosít
az ego szellemi dimenzióval való kapcsolatát - egyrészt az intuíció működésén, másrészt a különböző mód.
sult tudatállapotok élményén keresztül. Jungnál a Selbst a személyiség virtuális összetevője, inkább e
összetett működésmód, amiről korábban csak a teológiának volt mondanivalója. ~ Mitnevezünk a transzperszonális pszichoterápia specifikumának?
A transzperszonális pszichológia két fogalmi alappillére: a transzcendálási szükségleté,
transzélmény(Bagdynál: extratudati dimenzió). A valláspszichológia is használja a valláso~
spirituális szükséglet kifejezést - ilyenkor a transzperszonális pszichológia és valláspszichc
lógia ugyanarról a jelenségről beszél. A valláspszichológusok a személyeknek valamely egy
házi intézmény által definiált és kodifikált hitrendszerhez és praxishoz való viszonyát vi:s
gálják. A transzperszonálisok a spiritualitás fogalmával azt írják le, ahogyan a személy
önmaga keresi az „üdvözülés" útját, mert egyedi élményein át szeretné megtapasztalni
a szellem jelenvalóságát, abban bízva, hogy lelkében hordozza ennek mitológiáját (amu
Jung archetípustana ír le).
A spirituális/vallási dimenzió fontosságát, mint a pszichoterápiában megjelenő kliens személyiségének (mára:
első interjún) megismerendő faktorát nálunk Székelyvetette fel. Ő kettős identitással ír e kérdésről Oezsuit;
szerzetes és pszichológus), és elvárja a pszichoterapeutáktól a neutralitást a filozófiai-vallási-spirituáliskérJe
sekben. Ugyanakkor szükségesnek látja a terapeuta megfelelő önismeretét saját hitrendszerét illetően, aminel
egyes - gyermekkorában bevésődött - részei tudattalanok lehetnek (Székely 2006). Magam azt gondolom,ha
a terapeuta világossá teszi, ő hogyan éli meg saját spiritualitását, akkor a páciense szabadon dönthet abban
a kérdésben, hogy csatlakozik-e ehhez, vagy megtartja a magáét. Feldmár(1992) a transzperszonális pszicho
terapeuták egyik képviselőjeként hazai viszonylatban elsőként tudósított a terápiás kapcsolatban megjelenn
spirituális dimenzióról és a transztechnikákról, valamint a születésélmény grofi.elméletéről.
Bár a transzperszonális pszichológia központi eszköze a módosult tudatállapottal való
munka, de a szemlélet más módszerekben és más képzettségű pszichoterapeuták munkái-
ban is megjelenhet. Ennek egyik alesete a Meyer alkotta szomato-analízis mint holisztiku
terápiás eszköz, amiben az analitikus helyzet kapcsolati-érzelmi intenzitását emeli meg.
Meyer ebből a szempontból magát a Ferenczi-féle módszertani kísérletek folytatójának tart-
ja. (Meyer 2010). A transzperszonális pszichológia alapfeltevéseinek egy jelentős ismereta-
nyaga az egészségpszichológia tudománya felől érkezik, leginkább Kulcsárírásaiból. Szemé-
lyiség-lélektanában ő kiemeli a kríziseken keresztüli megküzdésből fakadó növekedés jelen-
tőségét, és ismerteti a jelentős spirituális/transzperszonális élményeket a komplexhumán
emóciókfogalmának leírásával. Ezek a meghatottság, emelkedettség, áhítat, hála, megvilá•
gosodás, katarzis, áldozathozatal, biofília (az élőlények más formái iránti kötődés vágya) -
amiket elsősorban a közösséggel és a természettel való egységélményben éljük át.
Az egészségpszichológiai nézőponttal rokon a transzperszonális pszichológiának az a megközelítése, hagi
kikerüli a diagnózisok kérdését, és a személyiség meglévő erőforrásaira támaszkodik, valamint apellál a spin-
tuális érzelmek felkeltésére (Kulcsár 2007).
2.1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 325
Az elméletalkotók között gyakran megemlítik Wilbert, azonban az ő rendszere inkább
.1(.)..-ófia, amit pszichológiai elméletekre alapoz, de ezek hiányosak és részben elavultak.
fl(ntliaa meghatározó elméletalkotók között említi Washbum filozófust, aki a spirituális fej-
\:lést egy pszichodinamikus modellben írja le. Washbum - metaforikus megfogalmazással
a személyiségfejlődést egy spirális mentén képzeli el, mint a tudattalanban lévő spirituális
,rrástólüungnál Selbst) való közeledésés távolodásfolyamatát, amely krízisekenát halad, és
·djaa „forrással"
való újraegyesülés(Bartha2009).
A transzperszonális pszichoterápia a terápiás hatásban kiemelt szerepet tulajdonít
a személyiségbelső bölcsességének
(a Selbst-funkció megnyilvánulása), amely hasonló szere-
pet tölt be, mint az immunrendszer a test működésében, amikor egy sérülést/sebet
J,egyógyít.Pszichoterápiás módszerei figyelembe veszik a kliens spirituális szükségleteit, és
hasznosítjákspirituális/vallásos tapasztalatait, valamint az ezen a téren működő megküzdési
potenciálját. Ezen belül a legsajátosabb módszere a módosult tudatállapottal való munka,
,imelybena kliens - a kezelés egy pontján - feltétlenül spirituális élményhez jut. A terápiás
célmeghatározásakor a tünetek feloldása a spirituálisnövekedésbeágyazódik, amiben a sze-
mélysaját hitvilágát mozgósítja, teszi élővé, annak érdekében, hogy spirituális erőforráshoz
1usson,és ez által hétköznapjaiban nagyobb harmóniát élhessen át. Ha elfogadjuk, hogy
a XX.század tipikus betegsége a depresszió, depressziós panaszok voltak - akkor a transzper-
i:onálismegközelítést a XX. század specifikus gyógymódjának nevezhetjük, amely a szellemi
tnspirációfelkeltésével képes kiemelni a személyt korlátozottnak megélt életfeltételei közül.
.\ transzperszonális pszichoterápia hasznosítja a kollektív tudattalan szimbólumait, amihez
elsősorban különböző mélységű módosult tudatállapottal járó technikákat alkalmaz. Ezek
azimagináció, meditáció,transzlégzésés néhány szomatopszichoterápiás eljárás.
Grof tovább építette Jung elméleti konstrukcióját a holotróplégzésmódszerével szerzett
tapasztalatok alapján. A holotróptransz módosult tudatállapota segítségével olyan élmény-
módokat vizsgált, amelyben a tudat túllép az ego és a test határain, illetve meghaladja
a téri-idői korlátokat (Grof, 2008). A módosult tudatállapotban töltött idő öngyógyító
effektussalbír, mivel a gyakorló ilyenkor kapcsolatot teremt a személyiségében rejlő spiri-
tuáliserőkkel. A személy a transz során preverbális és perinatális tudattalan emlékanyagá-
hozkerül közel, mert ez az emlékanyag szinte „erre a lehetőségre vár". Emellett megjelenik
a tudattalan spirituális szimbólumokban kódolt emlékanyaga is. A folyamatot nem a tudat
kontrollálja- csupán észleli - mert azt a Selbst, a személyiség spirituális szervező központja
hozzalétre. A terápiás/önterápiás hatás lényege, hogy a traumatikus preverbális (zömmel
testérzeti)élmények ilyenkor lehetőséget kapnak, hogy a tudat által megvilágítva, terápiás
kontextusban újraíródjanak.
A módszer csoportos elsajátítása és alkalmazása terjedt el, de a hatásmechanizmus az egyéni psziché felől
érthető meg. A transzlégzés módszerében a lelki munka nagy részét a kliens végzi, a terapeuta ebben kíséri,
de nem kontrollálja a módosult tudatállapot folyamatát, az aktív terápiás segítséget a folyamat után, az
élmények utólagos feldolgozásában adja meg. Itt említjük meg a Grof házaspár által leírt spirituáliskrízis
jelenségét, amelyben a személy akár pszichotikus szintű dezintegrációba kerülhet, ha spirituális tapasztalatait
 326 2. Főbb irányzatok és formák
nem tudja integrálni, összhangba hozni hétköznapi életével. Ezekben az esetekben csak olyan
terápiás tudással bíró szakember tud segíteni, aki már átjutott saját spirituális krízisén/k;:i~idi.
A transzperszonális terápiában a terapeuta kliensének mentorává is válik, mivel annak spirituális útjátin
dozza. Amikor pedig a kliens már azzal érkezik, hogy a spirituális útján van elakadva, vagy súlyosabb ~
ben spirituális krízisben van, a terápiás cél része a megfelelő spirituális gyakorlat megkeresése vagy idol: ei
mellőzése. Nem a terapeuta jelöli ki, hogy a kliensnek mely spirituális útra kell lépnie, hanem azt tárja fellles
első alkalommal, hogy a kliens milyen praxist folytat, és milyen igényei vannak ezen a téren.
A transzperszonális pszichoterápiás munka hátterét képezi a terapeuta személyes spiritu
lis fejlődése, ennek karbantartása. Tág értelemben transzperszonális szemléletű pszichott
rápiáról akkor beszélünk, ha mind a terapeuta, mind a kliense tudatában van annak, hog,
a lelki egészség fenntartásához, még inkább a teljesség(integráció) felé haladás érdekében
szükséges a spiritualitással való kapcsolat ápolása, és ezt a témát helyezik a terápia fókuszába.
Néhányan a buddhista meditációt, jóga-gyakorlatokat speciálisan a transzperszonális pszichoterápia eszko- •.
tárába sorolják, bár az előbbinek az a célja, hogy a gyakorló túllépjen érzelmi és vágyvilágán, a teljes nyug
lom állapota felé. Ezzel szemben a módosult tudatállapottal való pszichológiai munka épp ebbt
a komplexusokkal telített érzelmi-motivációs „világba" viszi a személyt, törekszik az emlékanyag újraélésért
hogy annak tudatos megélésével korrigálja azt. Mindkét út a gyógyulás felé vezet, azonban a buddhist
meditációnál ez mintegy mellékterméke annak, hogy a személy a tökéletességet, a tökéletes tudatállaporor
igyekszik elérni. Különösen szembeötlő ez a jóga és a transzlégzés összevetésében, mivel mindkettőnél
a figyelem fókusza a légzésen van: jógánál a nyugalom a cél, transzlégzésnél az intenzitás a cél, hagi
a légzéssel mozgásba hozzuk azokat az érzelmi-indulati állapotokat (a szimpatikus idegrendszeri stimuláláson
keresztül} amik komplexusokat hordoznak.
A transzperszonális pszichoterápia területén egyelőre nincsenek szisztematikus hazai
kutatások. Az elmúlt 20 év gyakorlata alapján a transzperszonális pszichoterápiás eszköztár
három alapmódszerét: a holotróp légzést, a „transpersonal workshop" (TPW) tréninget é
a „vivation" transzlégzést jungi keretben ismertetem - a teljesség igénye nélkül. Említést
teszek még két módszerről, a Laing-féle születéstréningről és a szomatoanalízisről.
Módszerek
A holotróp légzés
Grof az LSD transszal szerzett tapasztalatok alapján - amiben zömmel a születéssel,
a spiritualitással, a kozmosszal kapcsolatos élmények jelentek meg - kikísérletezett egy
olyan légzéstechnikát, amely hasonló transzhoz vezetett. Ezt nevezte el holotróp légzésnek.
Módszerét több változatban használják: ,,vivation" (katartikus), ,,rebirthing" (újjászületés),
holotróp (kiteljesedett), tűzlégzés, összefoglaló nevük a transzlégzés.Grof és munkatársai,
valamint a módszert nálunk alkalmazó szervezetek nem terápiás keretben dolgoznak,
hanem személyiségfejlesztésként és a spirituális önfejlesztés eszközeként alkalmazzák.
Intenzív mély légzést alkalmaznak, amelyben mind a belégzés, mind a kilégzés a hiperventilláció következté·
ben pszichofiziológiai feszültséget kelt, és ez az élményben a menekülés, támadás, szexualitás/születés témáir
hívja elő. Emiatt a jelentkezők közül kiszűrik a szervi betegségben szenvedőket és azokat, akiknek jelentő­
sebb műtétjük volt. Az elgondolásuk az, hogy ebben a folyamatban a személy a komplexusaival találkozik,
amit Grof a sűríteti élmény rendszer fogalmában írt le. Ennek értelmében sérüléseink egymásra épülve
tárolódnak, és mindegyik bázisa már kódolva van a magzati és születési élményekben.
2.1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 327
A terápiás hatást az adja, hogy a gyakorló mellett van egy segítő, aki kíséri őt és vigyáz
emellett a csoportos alkalmazáskor képzett trénerek segítenek (minden tíz résztvevőhöz
fll1
d;i trénert kapcsolnak).
Grof írásai és személyes megtapasztalás alapján néhány kritikai megjegyzés indokolt a születésimátrixok (extá-
zis bent,nincs kijárat, titáni küzdelem, extázis kint) tételéhez. A folyamatot nem a magzati, hanem a felnőtt
élményvilág fogalmainak segítségével értelmezi, és nem veszi figyelembe, hogy megfigyeléseit felnőttek
holocróp élménybeszámolóira alapozza, amikben a születési emlékek már összekeveredtek a későbbi sérülé-
sekkel és a kollektív tudattalanból kiáramló nagy intenzitású emlékanyaggal.
A TPWmódszere
Az Eurotas által akkreditált csoportmódszert nálunk Beata Bishopvezette be a Magyar
TranszperszonálisEgyesület keretében, mint önismereti-önfejlesztő módszert. Egyik elmé-
letibázisa Jung személyiségelmélete, a másik Assagiolialszemélyiségek modellje. Módszerta-
nábankatatím képélménnyel, stílusa szerint vezetett imaginációval operál. A TPW csoport
(2x 8 órás tréning egymást követő napokon) munkamódja maratoni effektust tartalmaz, és
Jirektíven vezetett imaginációs feladatokból áll, amiket az élményfázis után rajzos megjele-
nítésselkísért kiscsoportos feldolgozás követ.
Ez utóbbinak hiányos az instruálása, így a résztvevők az integráció munkáját elsősorban saját tudásuk alap-
ján végzik el. A transzperszonális csoportozásnak ebben az első, mozgalmi fázisában évi 2-3 ilyen tréninget
lehetett végigjárni, aminek a tematikája egymásra épült. Ekkor a lelkesedés faktora is működött, a résztvevők
spirituálisan hangolt közösségi élményben részesültek, és elhanyagolódott az a szempont, hogy nem minden-
kinek volt releváns vizuális élménye. (Az NLP elméletéből ismert érzékszervi típustan szerint nem min-
denkinek működik könnyedén a vizuális csatornája.)
A„vivation" transz!égzés
A transzlégzés jungi keretben a „vivation" elnevezésű technikát alkalmazza, amelyben -
szembena holotróp légzéssel - nincs hiperventilláció, csupán folyamatos, elmélyített lég-
zés,amely relaxációhoz vezet, és a figyelem a testérzeteken van. A legalább egyórás folya-
matban, autogén módosult tudatállapot alakul ki, amikor a gyakorló teljes elfogadással
viszonyul testérzeteihez, a felmerülő érzelmekhez, állapotokhoz, így integrálja azokat
a tudattal. Bár a transzos folyamatot előkészítő páros gyakorlatok a némán fenntartott
szemkontaktussal jelentős emlékeket indukálhatnak, a folyamat során a gyakorló nem
készíttudatos tervet, azt átengedi a tudattalan folyamatok irányításának. A testérzetek tel-
jeselfogadása nyomán a hozzájuk kapcsolt emlékanyag megjelenhet képi formában, vagy
másmodalitásban, esetleg mozgásos szinten kisül, de mindenképpen bejut a tudatba. Fel-
fogható ez, mint testi szabad asszociációk folyamata, amiben a testi tudattalan összeolvad
egyverbális tudatossággal, és az élményanyag integrációjával (az elfojtással ellentétes folya-
matként) a gyakorló katarzishoz jut, és energetikai többletet nyer. A módszer a testi érze-
tekhezkapcsolt komplexusok feldolgozását célozza.
A tréningmódszerként történő alkalmazás első fázisa a szülő-komplexummal való munka, majd a születésre
való visszaemlékezés transzban (Tornyossy 2007). A tréning-módszer elsajátításának folyamatában - amely-
nek tematikája szintén egymásra épül - hasznos a két (10-10 órás} tréning-nap előtti esti előkészítő program
 328 2. Főbb irányzatokés formák
(3 órában) amely elméleti alapozást ad, valamint éjszakára impulzust jelent a résztvevők tudattalan·á .
Egy példa a spirituális élményre a szülő-komplexummal foglalkozó csoporton; a gyakorló a transzban . na.
1
az anya általi korlátozottság 2·3 éves kori élményeit, ezeket - segítője biztatása mellett - mozgásba:ttéh,
gálta, és miután túljutott az anyának és saját ellenkezésének szóló megbocsátáson, a feje fölötti térben ere
vizuális formában egy hozzá rendkívüli szeretettel viszonyuló női entitást érzékelt mint kivetített 'nehll'
arc l
típust.
A két módszer összevetése és csoport-pszichoterápiás szempontok
Mindkét módszer hasznosítja a maratoni effektus mellett a csoportos együttlét spirituá.
lis élményfaktorát, amit a csoportos transz/meditáció hoz létre a jelentős mértékű össze.
hangolódással. A csoportban megélt egyéni élmény minősége viszonylag független a cso.
portdinamikai folyamatoktól, ha az elrendezés terápiás. Ezeknek a csoportoknak egyszenié.
lyi a vezetése, mert a terapeuta egy figyelmi fókuszt ad és tart fenn, amiben nem az auton.
tásra alapoz, hanem a spirituális szinttel való kapcsolatra koncentrál.
A csoportélmény spirituális dimenziója két részből áll. A résztvevő egyéni tapasztalat-
ként megéli a hétköznapiságból való kiemelkedést az archetípusokkal/szimbólumokkal
való találkozásban, és közösségi élményként tapasztalja meg a transzcendálást - a hasonló-
ság és összetartozás érzésén keresztül. A TPW csoportokban a terapeuta lefektetett forga-
tókönyv szerint direktíven irányítja a folyamatot, majd az élményfeldolgozási fázis kisebb
alcsoportokban folyik - amit a csoport vezetője kevéssé tud átlátni. Ezeket az alcsoporto-
kat korábbi tréningeken gyakorlatot szerzett segítők moderálják. Bár a transzban szerzett
élmények utólagos felidézése nehezített, de ezek integrációját tudattalan mechanizmusok
is közvetítik.
A transzlégzés csoportgyakorlatában a terapeuta lazán körvonalazott forgatókönyv alap-
ján használja intuícióját is, és követi a csoport igényeit, tudatossági szintjét, terelhetőségér.
Igyekszik felfogni a csoport tudattalanját, és azt archetipikus minták segítségével illeszti
a tréning kereteihez. A hosszabb transzos folyamatot (amely zömmel egyéni munka) előké­
szítő páros és csoportos gyakorlatok fontos szerepet töltenek be az összehangolódásban,
a megfelelő érzelmi klíma megteremtésében, miközben kis mintavételekkel bevezetnek
a transzba. Ehhez a tréning vezetőjének, transzperszonális ismeretei mellett szüksége van
minimális csoportdinamikai ismeretekre - ez utóbbit megszerezheti képzése során a csopor-
tokkal való munka gyakorlatában.
A „vivation" módszere - a módosult tudatállapot közvetítésével - biztos terepét jelenti
a preverbális tudattalan emlékek közvetlen megjelenésének. A transzlégzés előnyben van
az imaginációval, meditációval szemben akkor, ha ez utóbbiak nem illeszkednek a gyakorló
személyiségadottságaihoz. A TPW módszer azzal a reménnyel dolgozik, hogy a tudattalan
könnyedén feltárja mélységeit, amikor például azt az instrukciót adja, hogy „megjelennek
alszemélyiségeid". A transzlégzés módosult tudatállapotában átadjuk az irányítást a kollek-
tív tudattalan öngyógyító erőinek, ezekben bízunk, és így a tudattalan azon az érzékszervi
csatornán küldi az üzeneteit, amely a személy számára a leginkább elérhető. Megjegyezzük,
hogy ez lehet a vizuális csatorna is, de a születés körüli emlékanyag jellegzetesen testérze•
tek formájában jelenik meg.
2.1. Elsősorban egyéni terápiás módszerek 329
~ Laing-fé/e születéstréning
Hozzánk Feldmárhozta el ezt a születésélménnyel foglalkozó csoportmódszert - ami
,,estere,Laingpróbálkozása volt, még Grof módszerének megszületése előtt. A csoport tag-
i! cestiesösszekapaszkodásukkal jelenítik meg a szülőcsatornát, amin egy-egy tag áthalad.
.\: elgondolás szerint minden résztvevő az intuíciója által sugallt módon vesz részt
folyamatban- a „megszületni" készülő spontán transzba jut, és újraéli születését a közben
detkező testérzetei által.
A módszer problematikus pontjai: nincs mód elkerülni a pszichodramatikus torzításo-
~at,a csoporttagok egymáshoz való (esetleges korábbi vagy aktuálisan létrejött) viszo-
nvábólfakadó hatásokat. Bizonytalan az is, megfelelő mélységű transzba került-e a gyakorló
ami szükséges a testi emlékezet megjelenéséhez - mert lehetséges, hogy csupán
születéséről kapott tudatos információk alapján, kitéve egy csoportnyomásnak (ami itt
-:ószerint is értendő) rekonstruálja azt lírai vagy dramatikus módon. A leglényegesebb kri-
nkaa módszer irányában az esetleges újratraumatizálódás veszélye, amennyiben a születési
rolyamatmegélése csupán ismétlés, és nem tartalmaz korrektív elemeket.
Ezt illusztrálja a következő beszámoló egy 30· 35 fős csoporton tapasztaltakról. A hosszú szülőcsatornát
a csoport tagjai formálták négykézláb helyzetben szorosan egymás mellett, amin aktuálisan egyvalaki halad-
hatott át kúszva. Egy résztvevő úgy észlelte, hogy a „szülőcsatorna" ellenséges és akadályozó közeget alkot,
annyira leszorítja őt a padlóra, hogy alig kap levegőt. A félelem hatására a könnyű transzból kijött, és min-
den leleményét bevetve tudott csak kiszabadulni ebből a szorításból. Így a folyamat végén kapott pozitív
verbális megerősítést nem tudta őszintének hallani, nem felszabadulást, hanem csak megszabadulást élt
meg,és a csoportban való csalódottságot, azzal a gondolattal, hogy a csoportdinamika áldozata lett.
Aszomatoanalízis
Meyerszomatopszichoterápiás (testélménnyel és/vagy testi kontaktussal dolgozó) iskolájá-
naktranszperszonális módszere, amely a kontaktusba, kommunikációba beemeli az érintést.
A.terapeuta a fekvő páciens oldalánál ül, miközben tenyerét a páciens mellkasának alsó
részénnyugtatja, lehetővé téve kettőjük tudattalan kommunikációját. Optimális esetben
a kliens szabadon kifejezi érzéseit, gondolatait, miközben testies szinten tapasztalja
a terapeuta elfogadó attitűdjét. A terapeuta pedig a kliens testi reakcióiból megérezheti visz-
12ajelzései,értelmezései hatását. Ezt az intim terápiás együttlétet áthatja a terapeuta spiri-
tuálisbeállítódása, illetve magában a kapcsolatban jelentkezik az agapéspirituális minősége.
A szomatopszichoterápiás képződésnek része a terapeuta testi tudattalanjának feltárása, amiben nemcsak
traumáinak, komplexusainak testi élményhátterét kell megismernie és feldolgoznia, hanem magas szintű tuda-
tosságot kell elérnie azzal kapcsolatban, hogy érintése milyen hatást vált/válthat ki a különböző páciensekből.
Hivatkozottirodalom
BagdyE.: A transzperszonális pszichológia szellemi horizontja. Pszichoterápia,1996,5:79-86.
BagdyE., Mirnics Zs., Nyitrai E. szerk: Transzperszonálispszichológiaés pszichoterápia.Kulcs-
lyuk Kiadó, 2011.
 330 2. Főbb irányzatok és formák
Bartha D. P.: A transzperszonális pszichológia jelenlegi fejlődését legjobban befolyásol
elméleti megközelítések. Pszichoterápia,2009, 18:251-260.
1 2 2. Elsősorban csoportmódszerek
Feldmár A.: A tudatállapotokszivárványa.Debrecen, Grafo-School, 1992.
Grof, S.: A jövő pszichológiája.
A pszichológiajövője. Nyíregyháza, Pilis Print, 2008.
Kulcsár Zs.: A spiritualitás mint a személyiség hatodik dimenziója. Budapest, Trefort, 20(t
Meyer, R.: A szomato-pszichoterápia. FerencziSándornyomdokain.Budapest, Oriold és Tár '·
wm
és vallás- újraközeledés.Budapest, Animula, 2006.
Székely l.: Pszichoterápia
Tornyossy M.: A transzlégzés módszerről - jungi elméleti keretben. Pszichoterápia,200,
16:22-28.
V. Komlósi Annamária (szerk.): Bevezetésa transzperszonális
pszichológiába.
Budapest, Ursu,
Libris 2006.
Ajánlott irodalom
Dethlefsen,Th., Dahlke, R.: Út a teljességhez.A betegségjelentése és jelentősége. Magyar
Könyvklub, 1998.
Dethlefsen, Th.: A sors mint esély.Mérték Kiadó, 2009.
Jung, C.G.: Bevezetésa twlattalanpszichológiájába. Európa, 1990.
Maslow, A.: A lét pszichológiájafelé. Budapest, Ursus Libris Kiadó, 2007.
Somers, B., Gordon-Brown, l.: A gyógyítóutazás. Transzperszonálispszichoterápia.Ursus
Libris, 2007.
Tornyossy M.: A születéstől az élhető filozófiáig.Fejezetekegy transzperszonális
szemléletű pszi-
chológiából.Budapest, Oriold és Társa, 2013.
Wilber, K.: Határoknélkül. A személyiségkiteljesítésénekkeletiés nyugatiszemlélete.Budapest,
Édesvíz Kiadó, 2000.
331
2 1. A pszíchodrámacsoport és alkah1ozása1
KöKÉNY VERONIKA
~ A pszichodráma - szakszerű csoport-pszichoterápiás feltételek között zajló - beszédés
"°nkrétcselekvésútján megvalósuló,az élményátélésben és élményfeldolgozásban, valamint
iiselkedésben és magatartásban változást létrehozó önismereti és (pszicho)terápiás csoport-
' niódszer,melyet általában két szakember vezet. Csoport-pszichoterápiákban - a kétszemé-
lyesszituációhoz képest - a pszichoterápiás helyzet általános és bonyolult összefüggései
a csoporttagok egymásra gyakorolt hatásaival bővü_lnek. Tehát a csoportban a változás kap-
csolatihálózatban zajlik. Ez fokozottan érvényes a pszichodrámára, mert benne a verbális
csoportmódszerekhez képest a cselekvés, az akció, a játék beépítésével további, önmagá-
ban is komplex dimenziót hozunk létre. Ebben a fejezetben a pszichodrámacsoportcéltól
függetlenül jelenti azokat a csoportokat, amelyek a pszichodráma valamely elméletére
támaszkodnak, és a pszichodráma főbb eszközeit használják. Az „önismereti" (személyiség-
fejlesztő) és „pszichoterápiás" (gyógyító) cél között különbséget teszek. Abból indulok ki,
hogya pszichoterápia önismereti munkán keresztül valósul meg, ugyanakkor az eredmé-
nyesönismereti folyamatban való részvétel terápiás hatású. Ebből számomra az következik,
hogybármelyik cél szerinti csoportvezetés (pszicho) terápiás szemléletteltörténik.
A pszichodráma irodalmában és gyakorlatában váltakozva használják a pszichotera-
peuta, terapeuta, vezető, csoportvezető, drámavezető, direktor, rendező szavakat a csopor-
tot vezető szakember megjelölésére. Itt egységesen a „vezető" kifejezést használom.
A pszichodrámacsoportnéhány specifikuma és alapkoncepciója
A pszichodráma csoport célja a spontaneitás, kreativitás, aktivitás kibontakoztatása
dramatikus megoldásokon, játékokon keresztül. A pszichodráma a cselekvés (játék) alapú
terápiákalapmodellje. A pszichodrámában játéknak nevezzük az ülés során a csoport reális
terében zajló beszélgetésen kívül, a színpad terében alkotó módon lejátszott egységeket.
A játék az emberi létezés univerzális fogalma, pszichoterápiában való szerepéről legismertebb Winnicotr Ját-
szás és valóság című munkája (Winnicott 1999).
A pszichodrámában az egyéni vagy a csoportból felmerülő témákat játékba (akcióba,
jelenetbe) fordítjuk. A játék a többletrealitás élményét nyújtja, azaz érzések, gondolatok,
tárgyak,gyakorlatilag bármilyen dolog segéd énként való megjelenítése és konkrét interak-
ció velük szerepcsere révén. A megjelenítés maga, a verbális és preverbális, valamint
a verbális és nemverbálisszintek egyidejű kezelésére ad módot. A játékban pedig „a nemver-
báliskommunikáció csaknem száz csatornája működhet, és közvetítheti az üzenetek külö-
nöskonstellációit." (Buda 2009, 166. o.)
A csoporttagok saját és mások játékaiban cselekvésben megvalósuló szerepeik révén
szerepfejlődésen mennek végig.
 332 2. Főbb irányzatok és formák
A pszichodráma további alapvetése, hogy a „tele"(egyének közötti érzelmi erő) Út'á
gyógyító hatású találkozásokjönnek létre. Moreno - a pszichodráma atyja - szerint ez
a kreativitás kibontakozásánál is fontosabb pszichodramatikus cél. A kreatív aktus mindt'
~é:
találkozás is (Kökény 2007). g .t lelkét"- beleértve társas kapcsolatainak belső reprezentációit - a színpadra. Ebben a pszi-
Nincsen olyan dolog, amit ne lehetne dramatikusan megjeleníteni, de ez nem jelenti
azt, hogy ezeknek az öncélú halmozásából állna a pszichodráma. A dramatikus megjele.
nítés csak verbális előkészítéssel és a játékok verbális feldolgozásával együtt terápiás hatás,u,
és vezet önismerethez, pszichoterápiás változáshoz.
A pszichodráma alapkoncepciójában az ember veleszületetten társas,azaz cselekvő lény.
Az egyént tehát nem önmagában, hanem - Moreno kifejezésével élve - szociálisatomjával
együtt tartják a legkisebb vizsgálható egységnek. A szociális atom egy olyan kapcsolatt
hálózat vagy rendszer, amelybe az egészséges fejlődéshez nélkülözhetetlen legfontosabb
kapcsolatok, viszonyok tartoznak, tehát nem csak az anya-gyerek viszony. A társas megha-
tározottság más szavakkal azt is jelenti, hogy eleve csoportba születünk, életünk végéig
találkozások sorozatában vagyunk. Csoportok tagjai vagyunk akkor is, ha történetesen
magányosan vagy egyedül élünk. A pszichodráma tehát eredendően csoportmódszer, amely
a felhalmozott gyakorlat és tapasztalat nyomán nyitott rendszerként,folyamatosanalakítjafej-
lődés (személyiség), betegség, terápia elméletét és gyakorlatát.
Moreno nemcsak fiatalkori látomásaiból és zsidó szefárd gyökereiből, nemcsak a bécsi gyerekek játékának
a megfigyeléséből, hanem osztályos- és tábororvosi tapasztalataiból jutott el oda, hogy az embert csoportban
lássa, és abban akarja kezelni. Egyre bővülő világokban (univerzumokban) képzelte el a személyiségszületés-
től halálig tartó fejlődését, amelyekben a veleszületetten társas ember egyre bővülő, egymásra épül6 szerepe-
ket alakít ki a másokkal való találkozások során (testi, lelki, társas és transzcendens szerepek). Mivel
a folyamatot az alapító kevéssé részletezte, elképzelése az évtizedek során elég rugalmasnak bizonyult ahhoz,
hogy a különböző pszichoterápiás módszerek vonatkozó elméleteit gördülékenyen alkalmazni lehessen
a pszichodráma gyakorlatában.
Az elmúlt évtizedek csecsemőkutatásai, Stem szelf-fejlődés elmélete, az általa levont
terápiás konzekvenciák és szemléletváltás (Stern, é.n.) pedig kísérleti (és alkalmazhatósági)
bizonyítékokat is szolgáltattak a morenoi vázlathoz. Igazolták a veleszületett társas kész-
séget, valamint a szelf „világokban" (univerzumokban) való rétegzett módon való alakulá-
sának alapvető jelentőségét. Alátámasztották a spontaneitás, kreativitás, aktivitás egészen
korai gyökereit és meghatározó szerepét az emberi fejlődésben. Ezek a kutatások azonban
ennél is többet adnak a pszichodráma módszer elméletéhez: messzemenően hozzájárulnak
a pszichodráma technikák elméleti alapjainak kidolgozásához és a pszichoterápiás csoport-
módszerek nem-specifikus hatótényezőinek megértéséhez (Ajkay, Kökény, Mérei 2007,
Mérei 2009).
A pszichodráma cselekvő pszichoterápia.Ez a kijelentés szinte semmit nem mond magá-
ról a pszichodrámáról, viszont annál többet a pszichoterápiás módszerek között elfoglalt
helyéről.
A pszichodráma olyan pszichoterápiás módszer, amely a mindenkiben eredetilegmeglévő
spontaneitásra, kreativitásra és aktivitásra épít, és azt fejleszti. Az egyénen belüli feszültsé-
geket, konfliktusokat, belső folyamatokat dramaturgiasegítségével megjeleníti, színpadra
helyezi, azaz externalizálja.
2.2. Elsősorban csoportmódszerek 333
.l
A színpad az a fizikai, egyben virtuális hely, ahol megjelenítődhet és megelevenedhet az
emberbelső világa, benne társas kapcsolatai. A színpad a pszichodráma csoportban
rnintha valóság" tere. A főszereplő (protagonista) a szó szoros értelmében „kiteszi
ll
chodrámaeszköztára, valamint a csoportvezetők és a csoport többi tagja segít. (Részletesen
lásdMérei és mtsai 1987, Zeintlinger 2005, Vikár 2007, 2008)
A módszer kognitív és emocionális szinten tudatosít, fizikai szintű átéléssel, beleértve az
,:ornérzékelő és belső mozgásérzékelő tapasztalatot. Mindez lehetővé teszi a verbális és pre-
verbálisszintekkel való egyidejű terápiás munkát. (Pszichodráma csoportterápia protokollja,
1006,371-374. o.) A pszichodrámamódszer működése során olyan feltételeket, olyan „kör-
nyezetet" hoz létre a csoportfolyamatban, ami a változni, fejlődni akaró embert a maga
komplexitásában tekinti az „itt és most" -ban; egyszerre látja benne a csecsemőt és
a felnőttet, a beszélni tudót és azt, akinek (még, már, most éppen) nincsenek szavai.
A terápiás kapcsolatot Moreno szettingjében a tele határozza meg. A tele morenói
fogalma„emocionális tartalommal rendelkező erő vagy energia, ami az egyének között
hat, és befolyásolja választásaikat. [ ... ] A tele feltétele a kölcsönösség, valamint hogy
a benne résztvevő személyek között emocionális cserefolyamatok történjenek." (Vikár
2007,30. o.) A segéd-ének kiválasztásán kívül a csoportfolyamatban számtalan csoport-
helyzetvan, ahol a csoporttagok egymást választják, kapcsolatba lépnek, interakcióba,
ralálkozásokba bonyolódnak. A találkozás jelenségét Moreno írta le a múlt század első év-
tizedeiben, és több elemző szerint erre alapozta pszichodrámáját. Széles körben - barátja,
MartinBuber az Én és Te című filozófiai művében - vált ismertté (Buber 1999), és
a pszichodrámán és az encounter csoportokon túl, a pszichoterápiában az elmúlt másfél
évtizedben nyert igazán polgárjogot mint a pszichoterápiás változás tetten érhető, meg-
ragadható pillanata, mikrotörténése.
A pszichodráma csoportban a tagok közti találkozások mindenkori dinamikus hálózata a különböző pszicho-
dráma játékokban szociometrikusan azonosítható és csoportdinamikai szempontból is értékelhető.
A csoportvezetők ezeket a csoportdinamikai információkat folyamatosan és tudatosan
használják stratégiai és taktikai döntéseikben, amelyek rendre meghatározzák a következő
lépésta csoportvezetésben.
A Mérei-féle csoporicentrikuspszichodrámamint a magyarországi pszichodráma egyik gyökere kifejezetten
a csoportdinamikára épít. Moreno és Mérei Ferenc 1963-ban találkoztak és beszélgettek egymással. Méreit
a beszélgetésből talán Moreno csoporckoncepciója és a sziiuatív gondolkodáseszméje ragadta meg igazán, és
ennek alapján a 70-es évektől kezdve olyan pszichodrámát kísérletezett ki a ma is rendszeresen összejövő
,,műhelycsoporttal", amelyben a csoport játszik, s az egyén a csoportjátékban találja meg a helyét.
A csoportcentrikus dráma lényegében szabályokkal, keretekkel rendelkező improvizatív játék, mely szabad
interakciós beszélgetésből indul, és a játék végén verbális visszajelzésekkel zárul. A magyarországi pszicho-
dráma másik gyökere a 80-as évek elején a németországi überlingeni Moreno Intézet égisze alatt dolgozó
MiiwersIldikó képzése által honosított protagonista-centrikus pszichodráma.Utóbbi drámában a játék egy ki-
emelt csoporttag (ő a protagonista) témáját dolgozza fel a csoporttagok mint választott szereplők segítségé-
vel. Ezt a játékot is megelőzi verbális ráhangolódás, és követik szóbeli visszajelzések. A későbbiekben bemu-
tatott kezelésrészlet (Miért nem tudok elaludniesténként?)példa a protagonista játékra.
A különböző gyökerek különböző munkamódotjelentenek abból a szempontból, hogy mi áll a csoportvezetés
centrumában (nem fókuszában!), a csoport vagy az egyén (a protagonista, azaz a főszereplő). Az egyéni
témák - csoportdinamikát követő vezetés mellett - rendszerint a csoport aktuális témáját mutatják
 334 2. Főbb irányzatok és formák
a morenói protagonistacentrikus drámában is. Az egyéni játékban, melyben a csoport tagjai szereplőké
segédénként vesznek részt, a csoport témája is megdolgozódik. nt
A pszichodráma csoportfolyamat - látszólag forgatókönyvszerű - strukturált ülések
sorozatából áll.
Minden ülés beszéddel kezdődik, és beszéddel fejeződik be. Közben a beszéd cselekvéssel
párosul. Szigorúan véve, valamint eredetét, célját és eredményét tekintve a beszéd is cse.
lekvés: interakció.A pszichodrámában a beszéd akciós részének kiemelt helye van a konkrét
megjelenítésben és a változás (gyógyítás) ennek a kettősségnek/többességnek a láthatóvá
tételén keresztül zajlik (!. az előzőekben: verbális és nem-verbális szintekkel való egyidejií
munka).
A beszéd és a cselekvés pszichodrámában való viszonyát és a pszichodramatikus mun.
kamód egy jelentős változatát illusztrálja az alábbi két példa:
Azt mondja a vezető: ,,Vegyél fel egy testtartást, csinálj egy mozdulatot belőle, mondjál hozzá valamit!"
(Geisler 1999). A másik: két ember vitatkozik vagy veszekszik egymással, és nem tudnak megegyezn1.
A vezető megkéri őket, hogy mostantól úgy veszekedjenek tovább, hogy csak egymás utáni s_zámokatmond-
janak egymásnak, l-től 100-ig.
Az első példában a mozgásból a beszédbe, a másodikban a beszédből a mozgásba haladunk. Az utóbbi heli
zet egyben arra is példa, amikor a „beszéd" idézőjelbe kerül és cselekvéssé válik.
A pszichodráma módszere - nagyon leegyszerűsítve - ezt a két irányt variálja végtelen
sok változatban azért, hogy az érzelmeink, a viselkedésünk és a szavaink - a folyamat során
és azután is - dinamikus egészet alkossanak bennünk és ezt másokkal is képesek legyünk
megosztani.
A kapcsolat gyakorlati kiindulópontja: terápiás szerződés és szövetség
A pszichoterápiás keretek módszerspecifikus meghatározása minden eljárásban kiemelt
fontosságú. A pszichodrámában elsősorban azért, mert cselekvő pszichoterápia.Tehát
a módszernek és a csoportvezetőnek a cselekvéshezszükségesfizikai és lélektanibiztonságot
kell megteremtenie és biztosítania a csoport és a csoporttagok számára. A pszichodráma
ülések struktúrája professzionálisan szabályozott és fenntartott kereteivel biztosítja, hogy
az akciók ne sértsenek senkit. Ezek a keretek: a színpad kijelölése a cselekvésre és a já-
tékra, a cselekvés és a szóbeli visszajelzések szabályai, valamint a csoport zárt lélektani
terének a biztosítása az üléseken kívül is.
A csoporttagok a csoportba lépés előtt hatszemközti első interjún vesznek részt, ahol
a vezetők ismertetik a kereteket, szabályokat.
A pszichodrámában a csoportterápiákban szokásos kereteken túl (a folyamat időtar­
tama, az ülések konkrét gyakorisága, időtartama, helye, a minden ülésen való részvétel,
titoktartás az ülésen történtekre, a csoporttagok személyére, csoporton kívüli kapcsolattar-
tástól való tartózkodás, esetleges költségviselés) vannak módszerspecifikus
keretszabályok.
Módszerspecifikus keretszabály, hogy a térben, ahol dolgozni fognak, különválasztják
a csoport reális terét (ahol „beszélgetnek") a játék „mintha valóság" terétől (ahol „játsza-
nak"). Ez a különválasztás a fizikai térben többféleképpen történhet. Nagyobb terekben
a színpad helyét szabadon hagyják. Kisebb térben lehetséges, hogy a csoport ugyanazon a he-
2.2. Elsősorban csoportmódszerek 335
.e0 ül az első körben, mint ahol majd a színpad lesz, ha hátrébb húzódnak a csoporttagok
székükkel,és elkezdődik a játék. A színpadra is érvényes, hogy mindent lehet mondani,
_1eCs
inálni nem lehet mindent. Nem veszélyeztetik magukat, másokat, a berendezést és tisz-
rderben tartják az intim határokat; még a színpadon sem csókolnak és ütnek meg senkit.
Ezeketjelzik: ,,úgy csinálnak, mintha".
Az első interjú célja annak felmérése, hogy az illető mennyire alkalmas pszichodrámára,
oiennyiremotivált a terápiás és/vagy önismereti munkára, áll-e fenn pszichiátriai kontrain•
Jikáció (súlyos autisztikus kórkép, akut pszichózis, kezeletlen szenvedélybetegség), és
.-égül:a változás, amit el szeretne érni, reális-e az általa bemutatott összkép alapján.
Terápiáscélú csoport esetén pszichopatológiai diagnózist is felállítanak. A megállapodásba
t,cletartozhat, hogy a jelentkező 15· 20 óra után döntsön arról, akar-e a csoportba járni.
A pszichodrámában többször kötnek terápiás szerződést. Az első interjún az egyénnel,
,: első csoportülésen a csoporttal, amikor a csoport előtt kimondják a csoport célját, kere-
reit,szabályait, és a csoporttaggal a csoporton ismét, egyrészt, amikor például szerepcserében
/1e111Utatkozik,másrészt, amikor később arra kérik, hogy mutassa meg a színpadon egy kis
elenetben, hogy honnan hova akar eljutni ebben a csoportban.A terápiás szerződést a cso-
porttalés a csoporttagokkal nemcsak a változásra kötik meg, hanem arra, is, hogy játszani
10gnak (szándékosan többes szám első személyben fogalmazva), meghatározott módokon
1,ítékbaviszik a csoporttagok problémáját, nehézségét, kérdését, témáját. Végül szerződést
kötnekakkor is, amikor valaki aktuálisan protagonista játékot fog játszani. Az alábbi pél-
Jában: ,,Te fogsz játszani" - a csoporttag ezt szóban vagy gesztusban jóváhagyja.
Terápiás
kapcsolat a warming up (bemelegedés) szakaszban
A csoportülés visszajelzéssel, verbális és mozgásos ráhangolódással kezdődik, amiből
kinőegy olyan téma, amivel játszani fog valaki, vagy úgynevezett csoportjátékban az egész
csoport.
Egy 150 órás csoport a felénél tart. Elkezdődik az ülés. 12-16 ember, nő és férfi, körben ül egy viszonylag
bútorozatlan, nagyobb teremben. Az egyik csoportvezető a mellette ülőre néz, és azt mondja neki: ,,Te ját-
szottál a múlt alkalommal. Ment-e benned tovább a játék?" A csoporttag ekkor elmondja, hogy mi minden
jutott az eszébe a múltkori játék kapcsán, elmondja, hogyha rájött valamire, ami addig ismeretlen volt,
és hogy mi érintette meg különösen. A vezető néha belekérdez, például: ,,Ha a játékra és csak a játékra gon-
dolsz,mi az a pillanat, kép, érzés, ami elsőre beugrik?" (segít a különböző modalitásokban átélt kulcsélmény
azonosításában, tudatosításában, lehorgonyzásában). Egy idő után a csoporttag elhallgat, és a vezető megkér-
dezi: ,,Mehetünk tovább?" (ezzel segít a csoporttagnak a kétszemélyes helyzetből való kilépésre, a csoportba
való „visszatérésre"). A másik csoportvezető a csoporttagokhoz fordul (azaz a csoporthoz fordul), és mond
valamit, amivel beindítja a szóbeli rámelegedést, ráhangolódást. Amikor mindenki szólt (az első körnek
akkor van vége, ha mindenki megszólalt; itt különbség van az iskolák között abban, hogy a vezetők is beje-
lentkeznek-e vagy sem), a csoportvezetők egyeztetnek arról, hogy mi legyen a következő lépés. Végül egyikő­
jük ja\'aslatot tesz, például: ,,Álljunk fel, toljátok a falhoz a székeket, és szavak nélkül kezdjetek el mozogni,
járkálni, gomolyogni a térben!". (Ez a bemelegedés mozgásos szakasza, amikor a csoportvezetők az első kör
dinamikai mintázatára hangolódva, mozgásos, nonverbális, egymásból következő mini játékokon, önkifeje-
zésiés fizikai/testi kapcsolódási módozatokon keresztül vezetik a csoportot az összehangolódás felé). Egy idő
után a vezető(k) valamilyen mozgásos átkötéssel lecsengeti(k) a játékot. A vezető(k) felteszi(k) a kérdést:
„Kinek mi a témája most?" (egy négyórás - öt pszichodrámaóra - csoportülésen egy egyéni játék szokott
lenni, de a körkérdés mindenkiben minden csoportülésen tudatosítja azt, hogy mindenkinek van témája,
akár akar vele saját játékban foglalkozni, akár nem). A témákból kiderül, hogy egyéni játék lesz-e vagy cso-
 336 2. Főbb irányzatok és formák
portjáték. A következő lépésben a vezető(k) mondja (mondják): ,,Nyissuk ki a kört!" Ahol a kör m
ott „rámutatással" megjelenik a színpad, a játékok tere. A csoportvezető indítványára egy vagy több egni,
CSOjlc,h
tag kiáll a témájával a színpadra; a csoporttagok az illető mögé állva jelzik, ha aktuálisan az a téma érd
jobban őket. A témával való bejelentkezésnek más módja is lehet, például a szék behúzása. Esetünkben~Ii.
többen a „Miért nem tudok elaludni esténként?" téma mögé álltak. ,,Te fogsz ma játszani"_ mo ;
a csoportvezető az elalvási nehézségekkel küzdő 35 éves férfinak. (Folyt. köv.) n V:_ Elveszett?
A bemelegítő játékokban a vezető és a csoport között lévő terápiás kapcsolatban legin
kább a vezető kreativitása tűnik fontosnak, és a terápiás szövetség mint kölcsönös érzelmi
elköteleződés és befektetés megerősítésének is ülésről ülésre megvalósuló gyakorlóterepe
A verbális első körben elhangzottakat a vezető nem csak mint konkrét információt je
gyezte meg, hanem hagyta, hogy több párhuzamos csatornán hassanak rá az üzenetek
a metaüzenetek, a csoportdinamikai alakzatok, mintázatok, valamint a csoporttémáinak
alakulása. Az első kör során ráhangolódott a csoport aktuális állapotára, és a bemelegítc
játékban, amely általában beszéd nélküli járással, mozgással kezdődik, gyakran végig ezek
bői áll, esetenként kiegészülve hangadásokkal, olyan mozgásokat, akár bonyolult egyéni
és/vagy csoportos mozgássorokat instruál, amelyek összecsengenek a csoportban aktuálisan
megmutatkozott témákkal (interszubjektív kapcsolat). A vezető és a csoport között ilyen-
kor elmélyül a kapcsolat, a vezető és a csoport kölcsönösen átélheti a „megértenek", ,,ért-
hető vagyok" érzését. A csoporttagok kapcsolatában az „én és a másik" közötti nonverbáli,
interakciós mozgás, a testhatárok, a távolságok-közelségek alakulása, az ezekkel való játék
zajlik. A találkozásokpillanatai, a „magamban levés", a „csoportban levés" az „együtt levés"
állapotainak és állapotváltozásainak fényében realizálódnak.
Más - első kör utáni - csoportdinamikai konstellációban, amikor a csoportban például megosztottság miatn
rivalizációs érzések, indulatok, gondolatok, vagy más verbalizálható konfliktusok emelkednek ki, lehet, hog1
nem csinálnak testi szintű összehangolódó vagy „széthangolódó" játékokat. Ezekben az esetekben egy röl'!
debb mozgásos bemelegítés után egy aktuálisan megfelelőnek tűnő szempont alapján a vezető segítségével,
de a csoportdinamikai helyzetet figyelembe véve alcsoportok alakulnak, és kiscsoportos játékokban dolgo:-
zák fel a konfliktust.
A vezetők nagyon sokféle bemelegítő játékot alkalmaznak. Általánosságban elmond-
ható, hogy minél közelebb van a bemelegítő játék a verbális első kör során létrejött cso-
portdinamikai mintázathoz, annál inkább összehangolódik a csoport. Mintegy felkészül arra,
hogy befogadó, tartó (holding) biztonságot nyújtson tagjainak a témák színpadon való
egyéni, de a csoport, csoporttagok részvételével történő feldolgozására.
Terápiás kapcsolat a protagonista játékban
(Folyt. sűrítve.) A szünet után a csoport félkörben ül a székeken, a kiválasztott protagonista (akinek
a problémájáról a játék szól) a színpad szélén áll azzal a vezetővel, aki vezetni fogja a játékát (a színpad,
ahova kiálltak azok, akik játszani akartak, a lejövetelükkel és a szünet elrendelésével kvázi automatikusan
megszűnt, a szünet után pedig akkor keletkezik majd újra, amikor elkezdődik a játék).
A vezető beszélgetésbe vonja a protagonistát elalvási kínjáról.
Protagonista: - Általában hullafáradtam fekszem le, elég későn, mert nagyon sok a munkám, és mégsem
tudok elaludni, de felkelni sincs erőm, olvasni sem, semmit ... Nem tudom abbahagyni a pörgést, mennek
bennem a munkahelyi dolgok ... megint leépítés van, az előzőt megúsztam, de most nem tudom, mi lesz...
ha elvesztem az állásom ...
2.2. Elsősorban csoportmódszerek 337
Vezető: - Mivel foglalkozol?
p; _ Informatikus vagyok. ..
(A vezető hallgat.)
p;_ Egy közepes nagyságú cégnél dolgozom, de olyan, mintha egy multi lenne, iszonyú hajtás van, aki nem
rart lépést, az elveszett.
P: _ Lépést kell tartani, nem lehet lemaradni. ..
V:_ Nem lehet lemaradni?
p; - Aki lemarad, meghal.. .
(A vezető alkalmasnak érzi a pillanatot, hogy az interjút szcénába, játékba fordítsák}:
V:_ Megnézhetnénk azt a helyzetet, ahogy fekszel az ágyban és ezeken rágódsz?
Vázlatosan berendezik a szobát, részletesen elrendezik az ágyat, tisztázzák, hogy mikor történik a dolog,
a protagonista végigcsinálja az esti rituáléját és befekszik az ágyba, leoltja a villanyt, becsukja a szemét (a
másik vezető félhomályt, de soha nem teljes sötétet csinál a csoportszobában).
V: - Ki tudnád hangosítani, ahogy mennek benned a munkahelyidolgok?(Ekkor a vezető szó szerint megis-
métli azt, amit az interjúban a P-tól hallott.)
P: - Még mindig el vagyok maradva a projekttel, mindig halogatom, tologatom, holnapután ositályértekez-
let, rosszul vagyok, ha csak rágondolok ...
V:- Válaszd ki, légy szíves, ezt a „rosszul vagyok" érzést!
(P.kiválasztja a segédént, a vezető szerepcserét javasol, amiben a P. meg tudja mutatni, hogy mit csinál vele
a „rosszulvagyok" érzés.)
P.(,,Rosszulvagyok" szerepében szorítja a gyomrát, és ezt mondja): - Szétmarom a gyomrod.
V: Szerepcsere vissza (P. megtapasztalja az érzést, és hallja, amit a „rosszul vagyok érzés" gyomorszorítás for-
májában mond.)
A továbbiakban duplázás,interjú (pszichodrámatechnikák) segítségével másik érzésként a rettegés jön elő, és
más elalvás előtti érzések, szorongások is, amelyek mind a fenti módon megszemélyesítődnek, konkretizálód-
nak, gesztusban és szóban mutatják, amit P.-val „csinálnak". Ahogy ezek egyre inkább hangossá, konkréttá
válnak, P.-nak eszébe jut a nagyapja, aki „lemaradt és meghalt" munkaszolgálatosként, P. apjának születése
előtt. Kamaszkorában sokat beszélgetett vele gondolatban.
\/: - Akarsz-e itt és most beszélgetni vele?
P.bólogat.
V: (az érzéseket elengedi a színpadról, az ágy és a hálószoba marad):
- Keress egy helyet a színpadon nagyapádnak, ahova leülteted... (megtalálja). Jelezd valahogy, hogy ez
a hely, ez a szék most egy nem evilági személy széke (ez azért fontos, mert a nagypapájával sose találko-
zott, már meghalt emberként „ismerte meg" gyerekkorában).
- Válassz ki valakit, aki a nagypapád lehetne itt ...
P.kiválaszt valakit, szerepcserében megmutatja, hogy hogyan ül a széken, és folyamatos szerepcserékben
lezajlik egy beszélgetés és egy búcsú a nagypapától, aki lemaradt és meghalt, azzal a végkicsengéssel, hogy
valószínűleg nem mindenki hal meg, aki lemarad.
Ezután P. visszafekszik az ágyába, elálmosodik, el tudna aludni. Jelzi, hogy itt lezárhatják a játékot. Kiszáll az
ágyból, kiveszi a szerepekből a saját maga által a tele útján választott csoporttagokat, és lebontja a színpadot.
(Fontos, hogy a szereplőket kivegyék a szerepekből, és fontos, hogy a P. bontsa le a színpadot, ne más cso-
porttag vagy a vezetők, mert ami a színpadon volt, az az ő belső világa, ő építette, a játék végén ő bontja le.)
A protagonistajátékinterjúszakasza kétszemélyes kapcsolatban kezdődik a vezetővel.
A párbeszédben a vezető mozgásban is ráhangolódik a protagonistára, miközben hallgatja,
amitmond. Az interjú célja az összehangolódáson kívül az, hogy közös alkotásban találja-
nak egy jelenetet, amivel elkezdődhet a játék. Fontos, hogy a jelenet a protagonista
mondanivalójából eredjen, és ne a vezető fantáziájából. Általában a vezető javasol, de
olyatjavasol, amit a protagonista már mintegy felkínált. Ekkor lépnek „valójában" a szín-
padra,miközben lehet, hogy addig is azon a helyen voltak.
1/
338 2. Főbb irányzatok és formák
Már eddig is, de ettől kezdve a vezető és a protagonista közti viszony sajátos konstellációba kerül. A v •
játékot „vezet", de a protagonistát úgy vezeti, hogyköveti. Abban a felfogásban, ahol a vezetőt direkto:,e•
vagy rendezőnek hívják, más a kapcsolat: a protagonista követi a vezetőt. Az első változatban nagyobba "r,;,,.
színűsége, hogy a protagonista alakítja a jelenetet, a másodikban inkább a vezető határozza meg az ir;\1 ~
Előfordul, hogy a protagonista tanácstalan, tehetetlen, bizonytalan, nem tudja, hogy mit kezdjen. E~
a ponton különböző vezetők eltérő utakat választanak a direktivitás fokozatai mentén, ami a terápiás (
csolat eltérő sajátosságait is jelenti.
Az egyéni játékban a protagonista szereplőket (segédéneket) választ a jelenet rnegfo,
málásához, mint ahogy a modellált csoportülés második részében olvasható. A választás
a tele útján történik. A szerepre választott csoporttagok érintettsége a találkozásban fejezö.
dik ki - tehát abban, hogy a véletlennél nagyobb mértékben képes azonosulni a fő­
szereplővel -, ami önmagában is terápiás hatású lehet. A segédén „külsővé tett be! r
tárgy", valamint érzés, indulat, sőt berendezési, használati tárgy, természeti jelenség is lehet,
akivel a szerepcserék során a főszereplő beszélgetésbe és adott esetben fizikai kapcsolatba í~
bonyolódik. Ez a leglényegesebb többletrealitása pszichodrámában:a protagonistabelső vi/a.
gával,saját én részeivellép interakcióba.
A segédén általában nem improvizál, hanem a protagonista rövid leírásban és rendszerint szerepcserében
mutatja meg, hogy mit mondjon és csináljon. Az improvizációnak mégis lehet tere. Akkor például, amikor
a jelenet kialakult, a protagonista valameddig eljutott, de „az utolsó lépést" mégsem teszi meg. Ilyenkor
a segédén a saját szerepéből, amivel azonosult, kezd el improvizálni, és ezzel olyan aspektusokat is megmu
tathat, amely addig nem látszott. A találkozások a visszajelző körökben fogalmazódnak meg, magában
a játékban, a közösalkotásbanfejeződnek ki.
Nem mindig játszik mindenki, vannak, akik alkalmilag nézők maradnak. A nézők
- látva és átélve a feldolgozás, az alkotás folyamatát - azonosulások útján nézői katarzis-
hoz juthatnak, és az ezzel kapcsolatos saját élményeiket szintén a visszajelző körben oszt-
ják meg a protagonistával és a csoporttal. A módszerspecifikus terápiás kapcsolat
a csoporttagok között a tele, az akció és a közös alkotás mentén valósul meg.
Terápiáskapcsolat a csoportjátékokban
A csoportjátékoknég;yfő kategóriájábanaz alábbi kapcsolati mintázatok jöhetnek létre:
• Mérei-féle csoportcentrikus pszichodráma - a csoport és a vezető a dinamikából együtt
buggyantanak ki egy témát, amit a csoport eljátszik; itt a vezető és a csoport közöskrea-
tív folyamatbanvesz részt. A játékban való részvételnyitott, lehetnek nézők, és felvett sze•
repüket jelezve ők is beléphetnek, illetve a játékosok is kiléphetnek szerepbe ágyazat·
tan. A csoportvezető is - szükség esetén - valamilyen szerepben beléphet a játékba,
aztán kilép. A csoporttagok közötti terápiás kapcsolatok a választott szerepek és a:
interakciók során, spontánmódon alakulnak. (Mérei E, Ajkay, Dobos, Erdélyi 1987)
• Moreno-féle csoportjáték, amit a csoportdinamika alapján a csoportvezető javasol(meg•
határoz). A konkrét csoportjátékot készen kapja a csoport, a játék előkészítésben részt
veszneka tagok, és a játékot a játék közben alakíthatják.Nézők legfeljebb a játékon belül
lehetnek, tehát a játékbólkilépni-belépninem lehet.
• Bemelegítő játékból vagy más módon kialakult kiscsoportokban (alcsoportokban) a:
aktuálisan közös téma megtalálása és jelenetbe fordítása. A vezető megteremti
2.2. Elsősorban csoportmódszerek 339
a kiscsoportok létrejövésének lehetőségét, instruálja a feladatot, és hagyja dolgozni
a kiscsoportokra tagolódott csoportot (teret és időt ad a kiscsoportok kompetenciájá-
nak), majd a csoport megnézi a jeleneteket (a vezető ehhez megteremti a feltételeket).
Play back játékban a téma tulajdonosa nem vesz részt a játékban, amit az ő témájából
alkot egy kisebb csoport. A jelenetet a nézőtérről követi. Ebben az esetben a csoporttag
és a jelenetet eljátszó csoport között erős interszubjektív kapcsolat van (,,ráhangoló-
dunk, megértjük - megértem" érzés).
kapcsolata visszajelző körökben
Terápiás
A protagonista a szereplőket kiveszi a szerepükből, és lebontja a színpadképet. A csoport
,mét körbeül, elkezdődik a visszajelző kör, a játék utáni integrációs szakasz, mely élmény-
1
(sharing),szerepvisszajelzésből, azonosulásokvisszajelzéséből áll. Ez az adott játék
~egosztásból
(réma)integrációjának első nagy lépése. A protagonista enyhén módosult tudatállapotban,
a játékélménytől kissé bódultan, a játékából éppen csak kilépve, visszaül a csoportba, az őt
\'ezet6csoportvezető mellé, és meghallgatja a visszajelzéseket, de nem reagál rájuk. Ennek
a szabálynakaz a célja, hogy az általa átélt élmény ne essen szét a verbalizálás következté·
[len,hanem „belül" tudjon maradni és alakulni, ,,egyben" lehessen elvinni. A következő
csoportülésen ad majd visszajelzést, ez lesz az integráció következő lépése a csoportban,
ahogyanaz a modellált csoport elején látható. A két ülés között a protagonistában a játék
továbbmozog, a saját fejlődése pedig a mások játékaiban kapott szerepekben is alakul.
A terápiás kapcsolat az integrációs szakaszban a legbonyolultabb. Aki a protagonista
1átékotvezette, közelről érintődött, a csoport, a csoporttagok és a másik vezető a maguk
módjánszintén. A visszajelző körök célja ezeknek a megérintődéseknek a feldolgozása,
azönmagát megmutató protagonista visszafogadása a csoportba, azáltal, hogy a megosztás
körben(sharing) mindenki elmondja, hogy neki mi volt ismerős a játékban a saját életé-
ből, mit élt át, mint szereplő a szerepekben (szerepvisszajelzés), és milyen azonosulásokban
rudjakifejezni az élményét (identifikációs visszajelzés). A visszajelzések jelentős része lát-
szólagillogikus, irracionális, a levegőben lóg, és nem érthető azonnal, hogy hogyan kap-
csolódika témához, a játékhoz. A vezetőknek az a dolga, hogy alapjáraton láthatatlanul,
haszükséges, akkor érzékelhetően biztosítsák az összes szabályszerűen adott visszajelzés lét•
jogosultságát,függetlenül attól, hogy most értjük-e vagy sem. Tehát a terápiás kapcsolatban
a spontán és kreatívan „válaszoló, felelő" (reagáló) csoport és benne az aktuális protago-
nista számára a vezetők mederben tartják a folyamatot, miközben bennük is mozog az
élmény.A különböző típusú játékokhoz (bemelegítő, protagonista, csoport) különböző
visszajelzésiformák tartoznak. A terápiás kapcsolat szempontjából nézve ezekben a helyze-
tekben a vezető és a csoport között a kapcsolat közös módszerspecifikus sajátossága
a szabályokérvényesítése, a tapintatos segítség a saját élmény és az érzések kifejezésében,
azinterszubjektivitás fenntartása, támogatása.
Apszichodrámacsoport létrehozása
A pszichodráma csoport - a többi csoportformához hasonlóan - keletkezik, fejlődik,
alkotés felbomlik, van eleje, közepe, vége. Ez vonatkozik a teljes csoportfolyamatra, az
 340 2. Főbb irányzatok és formák
egyes ülésekre, és a játékok szerkezetére. A csoporttagok közti kapcsolatok elsősorban a ,
repválasztásokban, a szerepátélésekben, azonosulásokban, a sajátélményű visszajelzés;~
adásában és kapásában és az együttes élmény(ek)ben realizálódnak, miközben fejlődik
spontaneitásuk, kreativitásuk és aktivitásuk és nem utolsó sorban szerepstruktúrájuk.
Kettős vezetés a pszichodráma csoportban
A pszichodráma csoportok általában kettős vezetésűek. A pszichodrámában a kettfu
vezetést az indokolja, hogy az önismereti/terápiás folyamatban a személy saját világát konk.
rét cselekvésekkel színpadra viszik. Amikor ez történik, akkor a csoporttérbe a színpad
révén új dimenziót emelnek, mely a „mintha teret" jelenti, de konkrétan, fizikailag is léte-
zik. Ha a vezető a színpadon vezeti a játékot, kevésbé tud a csoport azon részére figyelni,
amelyik nincs a színpadon, mert éppen nem játszik. A pszichodrámában a kettős vezetés
biztosítja, hogy a két tér ne „szakadjon el" egymástól.
A vezetők egymással kötött szerződésében abban is megállapodnak, hogy betegség vagy más halaszthatatlan
hiányzás esetén a másik vezető megtartja-e a csoportot. Tehát van tapasztalat arra, hogy milyen
a pszichodrámát egyedül vezetni kettős vezetésű csoportban. A másik csoportvezető hiányából keletke:,
csoportdinamikai helyzet monitorozásán és sttatégiai, taktikai, valamint érzelmi kezelésén kívül egyéni játék
vezetése esetén folyamatos ide-oda figyelésre és mozgásra van szükség a színpadi események és a nézőtén
események között. Ez leginkább egy többgyermekes anya vagy óvónő jelenlétére, beállítódására hasonlít, aki-
nek hátul is van szeme és a füle is ki van hegyezve a releváns információkra.
A vezetőtárs-választásnak az egyik legfontosabb szempontja annak a figyelembevétele, hogy a vezetők kap-
csolata a csoport nyilvánossága előtt zajlik, bármennyire is próbálják takargatni ezt. A csoport-pszicho-
terápiás elméletek szerint a koterápiás kapcsolat zavarja, mert még bonyolultabbá teszi a csoportban lél'ó
viszonylatokat. Ahhoz, hogy „ne zavarja, hanem segítse a csoportot, a két vezetőnek olyan mélységigés olyan
nyíltsággalkell egymással rendszeresen beszélgetni, ami lehetővé teszi, hogy a csoportban egyéniségüketmeg-
tartva, ellentéteik nyilvánosságra kerülését elviselve tudjanak együttműködni, terápiás munkát végezni."
(Szőnyi 2008, 74. o.) Szerencsés esetben a pszichodráma csoport létrehozásában a két csoportvezető együtt
gondolkodik és együttműködik a kezdetektől.
A pszichodráma csoport célját a szándékon kívül az is megszabja, hogy a csoportvezetők
milyen jogosítványokkal és kompetenciákkal rendelkeznek. A Magyar Pszichodráma Egye-
sület szabályai szerint két vezető esetén elég, ha az egyiknek van a csoportcélhoz megfelelő
jogosítványa, például pszichoterápiás csoport vezetésére, de mindkettőjüknek rendelkeznie
kell valamilyen pszichodráma fokozattal, esetleg más csoportmódszerben szerzett fokozattal.
A sajátélményű önismereti (pszichodráma) csoportban való előzetes részvétel nem elegendő.
Célcsoportok és csoportvezetők
Pszichoterápiás csoportot kórházi, ambuláns és magánrendelés keretei között lehet
vezetni. Az egészségügyben végzett pszichodrámacsoportokban nem csak pszichiátriai
betegeket kezelnek, hanem szomatikus betegségekben szenvedő pácienseket is. Elsősorban
külföldi kutatások mutatnak rá a pszichodrámacsoportok jelentős gyógyító hatására
a szomatikus orvoslás területén. A magánrendelésben hirdetett (folytatott) terápiás cso·
portok esetében a vezetőnek végig kell gondolnia, hogy adott esetben milyen terápiás
intézményi háttér áll a rendelkezésére, vagy szükség esetén, sürgős esetben mit és kit tud
2.2. Elsősorban csoportmódszerek 341
-gósítani. Ez azért is különösen fontos, mert a pszichodráma gyors regressziót tud létre-
nio-
t,l1:t1i.
A Magyar Pszichodráma Egyesületben nem feltétlenül kell bejelenteni, ha valaki terápiás csoportot indít, de
ha bejelenti, akkor az egyesület intézményi háttérként funkcionál, regisztrálja a csoportot.
A csoportösszeállítása
A csoport összeállításának folyamatában a pszichodráma indikációi és kontraindikációi
nienténhaladva azt látjuk, hogy a súlyos autisztikus kórképek, az akut pszichotikus állapo-
cok,a kezeletlen, súlyos generalizált szorongás kivételével csak relatív kontraindikációkat
találunk. Relatív kontraindikáció a keretek átlépésére, azonnali vágyteljesítésre, azonnali
cselekvésesmegoldásokra való készség, a drog, és alkoholfüggőség, a kezelés alatt álló pszi-
chózis,valamint a 90 alatti IQ, ha a többiek sokkal okosabbak. A relatív kontraindikáció
ezekbenaz esetekben azt jelenti, hogy homogén csoportban problémaspecifikus módszerek-
kelés technikával végzett pszichodrámával meghatározott változásokat el lehet érni. Az
actingoutra való hajlam viszonylagos ellenjavallata pedig azért lényeges, mert a pszicho-
dráma- leegyszerűsítve - egy acting out-on (,,kicselekvésen") alapuló módszer, és így pro-
vokatív lehet annak, aki erre fokozottan hajlamos. Pszichotikus betegek kezelésében
a pszichodráma reszocializációs céllal alkalmazható. A reszocializáció próbacselekvéses
játékokon keresztül történik, ahol újratanulás, illetve pótlólagos megtanulása történik
a társas viselkedésnek. ,,Olyan készségek kialakítása, illetve helyreállítása a cél, melyek
képesséteszik a beteget emberi kapcsolatok kialakítására, [ ... ] munkavégzésre." (Mérei F.,
Ajkay,Dobos, Erdélyi, 1987)
Az indikációk-kontraindikációk mérlegelésénél nemcsak a fenti szempontokat érdemes
figyelembevenni, hanem a csoportvezetők tapasztaltságát, gyakorlottságát, teherbíró
képességét,percepciós és tartalmazási kapacitását. Ha kínzó kétségek merülnek fel, kikép-
:őként is érdemes szupervíziót igénybe venni.
Nem módszerspecifikus kontraindikáció, de a pszichodrámára is messzemenően érvé-
nyes,hogy a csoporttagok előzetesen vagy egyéb helyzetből ne ismerjék egymást, vagy egy-
másközeli hozzátartozóit, ismerőseit. Olyan esetekben (például nem budapesti szakmabe-
liekből álló, vidéki helyszínen működtetett csoport), amikor ez nehezen megvalósítható,
a függőségi helyzeteket el kell kerülni, és számolni kell a következményekkel. Következ-
mény,hogy az intimitás és a bizalom szintje nehezen mélyülhet, bizonyos témák tabuvá
válhatnak.
Felnőtt csoportoknál az életkori és a nemi összetételnél arra kell figyelni, hogy ebből
a két szempontból senki ne maradjon egyedül.
ldőparaméterek
Ambuláns pszichoterápiás pszichodráma csoportoknál jól bevált a „lassú-nyílt" forma.
Az önismereticsoportokáltalában zártak és időhatárosak, vagy minimum időhatárt szab-
nak meg. A tapasztalatok szerint a konkrét időhatár eldöntése hatékonyabbá teszi a cso-
portfolyamatot, és annak szabályszerű befejezését - különösen abban az esetben, ha
 342 2. Főbb irányzatok és formák
a csoportvezető folyamatosan „tudja" és érzékeli, hogy időben hol tart a csoport, és feld
gozottak a lezárással, búcsúzással kapcsolatos esetleges nehézségei. Egy 10 órás worksho ol.
is lehet önismereti belátáshoz jutni, de minimum 60 óra kell ahhoz, hogy ezt egy persp~n
vába lehessen ágyazni. A pszichodráma képzésekbe beszámítható önismereti csoport ~i ti-
mum óraszáma 120, de összesen minimum 250 órás folyamatban szükséges részt venni
amit két külön (befejezett) csoportban is lehet teljesíteni. ni,
Pszichoterápiás pszichodráma csoport gyakorisága protokoll szerint heti 1 alkalom „ •oKRábízta a praxisra a fejlődést és a kiegészülést. A főbb pszichoterápiás irányzatok beil-
, 0 n1s.
mereti csoport esetén nincs hivatalos elvárás, kéthetenként 5 óra és negyedévenként
5 napos blokk között mozog az ütemezés. (Pszichodrámacsoport terápiaprotokollja, 200
6 311
304. o.) ' Jráma. Kognitív és viselkedésterápiás szemléletű dráma elsősorban angolszász országokban
A hely, ahol a pszíchodrámacsoportottartják
A pszichodráma csoport térigénye minimum megduplázódik az azonos taglétszámú ver-
bális csoportok térigényéhez képest, bár a magyarországi pszichodráma - ma is havonta
összejövő - ős csoportja egy nagyon pici szobában dolgozta ki Mérei Ferencvezetésével
a 70-es években a csoportcentrikus pszichodráma módszerét.
Módszerspecifikus elem, hogy a csoportban felmerülő témák egy kijelölt, kiemelt térben,
az úgynevezett színpadonkerülnek megmunkálásra. A színpad rámutatással keletkezik, és
addig létezik, ameddig a játékot követően a téma tulajdonosa, a főszereplő, a protagonista
a színpadképet le nem bontja. Ha a téma tulajdonosa a csoport (csoportjáték), akkor a cso-
port bontja le. A vezetők olyan csoportszobát választanak tehát, ahol el tudják képzelni
a jövendő csoportjuk számára a színpadot. Ez a feladat akkor is érvényes, ha az általuk
vezetett csoportban nem a vezető jelöli ki a színpadot, hanem a mindenkori főszereplő.
Fontos, hogy a térnek legyen legalább 3 olyan határoló oldala, amely nem tud kitörm,
bedőlni, magától kinyílni. Vagy ha igen (és ragaszkodnak a helyhez), akkor tudjanak gon-
doskodni a labilis vagy potenciálisan veszélyes (például padlóig érő üvegablak) oldal elé
egy ténylegesen és vizuálisan is biztos plusz határról, valamiféle védő korlátról. Zavaró, ha
a „színpadról" nyílik a csoportszoba ajtaja. A pszíchodrámában gyakoriak az olyan játékok,
amelyek döngethetik a padlót, tehát előnyös, ha nincs lakás alatta, és oldalra sincs áthallás.
A szoba lehet eredetileg üres is, de ha vannak benne bútorok, az sem feltétlenül akadály.
A csoportfolyamat
Az első és az utolsó ülést a csoportvezetők mindig előre megtervezik, azért, hogy ne
maradjon ki semmi, ami az induláshoz és a búcsúzáshoz terápiásan szükséges. Az összes
többi alkalommal tartják a kereteket, vezetik a játékokat, avval és abból dolgoznak, azt
követik, amit a csoport hoz, visz, megmutat. A pszichodráma csoport fejlődése - morenói
terminológiában - a csoporttagok szerepfejlődése és egymással való kapcsolódásaik men•
tén, sterni szelf fejlődésben fogalmazva a szervesen egymásra rétegződött szelférzetek egyi·
dejű hozzáférhetőségének kibontakozásában, a verbális és nemverbális szintekkel való
egyidejű munkában manifesztálódik. A csoport és a csoporttagok kreatív kapacitását, azaz
alkotóerejét a csoportdinamikának megfelelő helyen és megfelelő pillanatban megvaló·
sított megfelelő egyéni és csoportjátékok biztosítják és bővítik.
2.2. Elsősorban csoportmódszerek 343
Apszichodrámaalkalmazása,gyakorlati formái
Morenotöbb mint száz évvel ezelőtt indította útjára a pszichodrámát Bécsből, aztán
, zo-as években vitte magával New Yorkba, és onnantól kezdve követőivel, tanítványaival
e•:yüttszerte a világba. Alig van olyan emberlakta terület a Földön, ahova ne jutott volna
el t-,1oreno- módszerét illetően - nem volt ortodox, elméletét illetően - nem volt részle-
te, ·
lesztettékés integrálták a morenói pszichodráma alaptéziseit. Svájcban kialakult a jungi
alitikus, német és olasz nyelvterületen a rogersi személyközpontú szemléletű pszicho-
honosodottmeg. A csoportcentrikus pszichodrámát itthon Mérei találmányának tekintjük,
de Argentínában és Brazíliában is jelentősen elterjedt (Vikár, Perczel 2009, Figus 2008).
Magyarországon is nagyon népszerűek az önismereti és egyéb célú pszichodrámacsopor-
wk. Ennél nagyságrenddel kevesebb, de számos pszichoterápiás pszichodrámacsoport
működik állami és magánpraxisban. A gyógyító módszerként való hivatalos akkreditáció
eddigAusztriában és Magyarországon valósult meg, bár Németországban és Svédországban
15részea pszichiátriai kezeléseknek.
A pszichodráma jelenkori hazai elágazásai nagyrészt egyes pszichodráma technikák
kiterjesztései. A legismertebb elágazások a play back, a bibliodráma, a gyerekdráma,
a szociodráma, a szerepjáték (Rollenspiel), a csoportcentrikus pszichodráma, a monodráma,
valaminta monodráma stábbal.
A pszichodráma - mint ahogy ezt a fentiekben bemutattam - elsősorban az intrapszichi,
kusviszonyokat (belső világot), és az egyéni szerepfejlődést helyezi a színpadra. Az alka[,
mazásokelsősorban abban különböznek egymástól, hogy hova helyezik a beavatkozás és
a változás fókuszát, és ennek megfelelően milyen keret- és technikai elemeket használnak.
A play back Moreno „Rögtönzött színház"-ából nőtt ki, ahol a múlt század elején napi
újsághíreket jelenítettek meg „önkéntes színészek", dramatisták. A play back szó visszaját,
szástjelent. Valaki elmesél egy személyes történetet, és a többiek ebből csinálnak egy rövid
jelenetet. Megjelenítésük egyfajta tükör, de ugyanakkor sajátos értelmezés is, azt mutatják
meg (absztrahálva), amit ott és akkor érzelmileg kiváltott belőlük a történetmesélés.
A kapcsolat, ami a mesélő és a „társulat" között létrejön - a fentiek értelmében vett -
találkozás,interszubjektivitás, kreatív aktus, spontán cselekvés. A p[ay back színházak tár-
sulatában általában dramatisták játszanak. A társulat egy stabil létszámú kiscsoport, veze-
tőjüket játékmesternek hívják, és vannak a nézők, akik interaktívan vesznek részt
a játékban, a játékmester bemelegíti őket és a történetmesélők is közülük lesznek. A play
back színházak előadásai - bár nem ez a céljuk - terápiás hatásúak lehetnek, és szerepük
van a csoportpszichológiai kultúra és a pszichodráma terjesztésében. A play back mint
módszerévtizedek óta szerepel pszichiátriai és pszichoterápiás osztályok kezelési kínálatá-
ban.Nemcsak a terápiára való szocializációban segít, hanem tükör funkciója révén a határ-
esetikórképek kezelésében fontos irány. Az önismereti pszichodráma csoportokban is gyak-
ran alkalmazzák mint technikát, a témájukkal nehezebben „jelentkező" csoporttagok
bemelegítésére.
A bibliadrámaa transzcendes szerepek fejlődését helyezi a csoportfolyamat fókuszába.
A személyes problémákra bibliai történetek megjelenítésén és továbbfejlesztésén keresztül
 344 2. Főbb irányzatok és formák
keres személyre szóló megoldásokat. A játékokban gyakran használnak jelmezeket, mas:k
kat, egyéb tárgyakat. A bibliodrámának közös halmaza van a play back és a szociodrá e
mo'd szerre.1 n1,
A gyerekdrámaés a gyerekpszichodráma a gyermekek életkori sajátosságainak me l
lelően technikai módosításokat tartalmaz. A gyerekdrámában nincsenek protagonista jt:
kok, és a verbális feldolgozás is kevésbé részletes, a terápiás ülések rövidek, a teljes terápiá~
folyamat gyorsabban lezajlik. A gyermeki élmény-, mese- és fantáziavilágot viszik szín
padra. Valamelyik vezető mindig részt vesz a játékban. A gyerekdráma csoportok vezet~
speciális csoportvezetői készségeket igényel, elsősorban az izgalmi szint szabályozása terén.
A kettős vezetés elengedhetetlen. (Kende 2003, Vikár 2007)
A szociodrámaa társas és szerepviszonyokat, valamint a csoportközi viszonyokat helye:,
a fókuszba. Az egyéni problémákat, kapcsolatokat és kérdéseket is általánosított formában
közelíti meg, és a játék során a „belső világ, az intrapsziché kapujában" megáll, nem mein
tovább. A pszichodráma-csoportülések is rendszeresen tartalmaznak szociodramatikus ele-
meket. A pszichodráma és a szociodráma elméleti és gyakorlati elkülönítése talán
a legkényesebb módszertani feladat, mert az ember „társas lény" mivoltának azt az önisme.
reti rétegét érinti, amelyben saját magát és/vagy a másikat felismeri. A pszichodráma célja
önmagunk megismerése, megértése játék útján, a társas térben. A szociodráma célja ki-
sebb-nagyobb társas-társadalmi békétlenségek, konfliktusok játék útján, a saját és a min-
denkori másik fél (csoport) szerepében, pozíciójában való cselekvésen keresztül való megér-
tése a társas térben (Geisler 1999).
A pszichodráma önismereti/terápiás folyamatban: saját magában a másikat, a szocio-
dráma önismereti/terápiás folyamatban pedig: saját magát a másikban. Világszerte alkal-
maznak szociodráma csoportokat társadalmi konfliktusok megoldására, feldolgozására.
A szerepjátéka konkrét társadalmi szerepek tanulását, a szociális készségek kialakítását
és visszaállítását tűzi ki célul elsősorban a pszichiátriai betegek rehabilitációjában, érdekfel-
ismerésben és -érvényesítésben akadályozott emberek/klinesek felzárkóztatására.
A Mérei-féle csoportcentrikuspszichodrámaa közös tudattalan és a társas pozíciók szint•
jén dolgozik (Mérei, Ajkay, Dobos, Erdélyi 1987).
A monodráma (székkelés/vagymással): a morenói pszichodráma egyéni terápiás helyzet-
ben, a monodrámastábbal pedig egyéni pszichoterápiás folyamatba illesztett pszichodráma
üléseket jelent, ahol végig egy protagonista van (az egyéni terápiába járó páciens), és 6-8
fős stáb, akik a segédén szerepeket viszik. (Vikár 2007, Farkas, B. E.-Jorda, Ch. 2011).
A play back, a bibliodráma, a szociodráma, a szerepjáték és a csoportcentrikus pszicho-
dráma része az e fejezetben pszichodráma önismereti/terápiás csoportnak nevezett folyamat-
nak is mint technika.Nemzetközi porondon a különböző pszichodráma formák és alkalmazá-
sok széles skálája és elterjedtsége a jellemző (Pintér 2009, Vikár, Perczel 2009, Buda 2009)
Egyes források szerint a lewini önismereti T-csoportban a strukturált gyakorlatokat
a pszichodráma játékokból vették, és fejlesztették tovább (Buda 2013). Számos család-
terápiás módszerben a szociális atom technika, a családszobor, a közelség-távolság megjele•
nítése szintén pszichodrámajátékok mintájára történik. Működnek szociodramatikusan és
vagy pszichodramatikusan vezetett esetmegbeszélő és szupervíziós csoportok is. A szervezet·
fejlesztésben a rendszerekbe való belátást szociodramatikus megjelenítésekkel teszik köz-
vetlenül láthatóvá. Pszichodráma végzettséggel rendelkező személyes tanácsadók szintén
2.2. Elsősorban csoportmódszerek 345
,,,:ichodramatikus, szociodramatikus elemekkel világítják meg a problémák természetét
·-:,;ibó2006). Manapság a tréningcsoportok monotóniáját frissítik fel a pszichodrámában
1.J•
, képzett trénerek.
I-fazaiviszonylatban - bár ezt megpróbáljuk relativizálni - egyetlen pszichodráma egye-
,ületben (Magyar Pszichodráma Egyesület) három szemléleti iskola létezik, betűrendben és
,J6rendben a Mérei-, a Mawers- és a Vikár-féle. A három iskola első generációs kiképzői
~ö:öttis két-háromféle markáns irány látszik. A különbség elsősorban a pszichoterápiás-
pedagógiai-didakrikus elemek arányában, a vezető transzparenciájának és absztinenciájá-
nakeltérő értelmezésében és gyakorlatában, a csoportdinamika mibenlétével kapcsolatos
nézetekben, a csoportdinamikai szemlélet szűkebb-tágabb értelmű alkalmazásában,
1 pszichoanalitikus szemlélet értelmezésében és félreértelmezésében, valamint az agresszió
esa szexualitás megjelenítésének és kezelésének különbözőségeiben mutatkozik meg.
Hivatkozott irodalom
,\jkayK., Kökény V., Mérei Zs.: Elbeszélt világ, megélt világ - szó és akció. ln Zseni A.
(szerk.): A pszichodrámaés korunk tükröződései. Budapest, Medicina, 2007,93-106.
Buber,M.: Én és Te.Budapest, Európa, 1999.
BudaB: Akció - katarzis - empátia - encounter. Moreno hozzájárulása a modem pszicho-
terápia fejlődéséhez. Pszichoterápia,2013, 22:257-265.
BudaB.: Moreno elfeledve? ln Perczel E. Szőnyi G. (szerk.): ,,Kezdetbenvolt a találkozás,:"
Budapest, Menta!Port, 2009, 159-175.
Farkas,B. E.-Jorda, Ch. (szerk.): Monodráma.A pszichodrámaés az egyéniterápiagyógyító
találkozása.Budapest, Akadémia Kiadó, 2011.
Geisler,E: Morenoés a zsidóság.Pszichodrámaés vallás. Biatorbágy, Krónikás Bt, 1999.
KökényV.: A megszenvedett alkotás mint találkozás. ln Zseni A. (szerk.): A pszichodráma
éskorunk tükröződései. Budapest, Medicina, 2007,107-132.
Mérei Zs.: Egy, kettő, három, sok<: ln Perczel E. Szőnyi G. (szerk.): ,,Kezdetben volt
a találkozás,:"Budapest, MentalPort, 2009, 97-117.
PintérG.: Pszichodráma a nagyvilágban. ln Perczel E. Szőnyi G. (szerk.): ,,Kezdetbenvolt
a találkozás,:"Budapest, Menta!Port, 2009, 177-203.
Pszichodráma csoportterápia-protokollja.
ln Magyar Pszichiátriai Társaság Terápiás irányelvei,
Budapest, Lélekben Otthon, 2006.
SzabóG.: Pszichodráma a szervezetfejlesztésben, coachingban. Pszichoterápia. 2006,
15:333-344.
VikárA.: Csoportterápia és pszichodráma gyermek és serdülőkorban. ln Székács E., Vikár
A., Vikár Gy. (szerk.) Dinamikusgyermekpszichiátria. Budapest, Medicina, 2007.
VikárA.: Pszichodráma- a komolyjáték. Budapest, Medicina, 2007.
VikárA.: Pszichodráma. ln Szőnyi G., Füredi J. (szerk.): A pszichoterápiatankönyve.Buda-
pest, Medicina Könyvkiadó, 2008, 376-388.
VikárA., Perczel E.: Spontaneitás, rendező elv nélkül: káosz - spontaneitás és rendező elv
együtt: kreatív alkotás. ln Perczel E., Szőnyi G. (szerk.): ,,Kezdetbenvolt a találkozás,:"
Budapest, MentalPort, 2009, 9- 31.
 346 2. Főbb irányzatok és formák 2.2. Elsősorban csoportmódszerek 347

Javasolt irodalom 2,2 Verbá/i5-d1121 1ikus-analitikus csoportok

Blatner, A.: A pszichodrámaalapjai. wrténet, elmélet, gyakorlat. Sorozat a csoportról_ BOKOR LÁSZLÓ
5
Budapest, Animula, é. n.
Figus Z. (szerk.): Szambadráma- a brazilpszichodráma.Sorozata csoportról- 6 · Budapest
Animula, 2008. ' A pszichoterápiás kiscsoportban hat-tíz tag azzal a céllal találkozik rendszeres időközön­
Kende B. H.: Gyermekpszichodráma. Osiris tankönyvek. Budapest, Osiris, 2007. ~ént,hogy minél többet megértsenek abból, hogyan kapcsolódnak, viszonyulnak egymás-
Mérei F., Ajkay K., Dobos E., Erdélyi I.: A pszichodrámaönismeretiés terápiásalkalmaz, hozkapcsolatuk tudatos és tudattalan szintjein. Pszichoanalitikuscsoport-pszichoterápiában
.l csoport vezetője elsősorban arra törekszik, hogy megértse a tagok belső lélektani mozgató
Budapest, Akadémiai, 1987. asa.
erőit, korábbi kapcsolati élményeik rejtett hatásait, valamint az ezekből összerendeződő
Moreno, J. L.: Who Shall Survive? A new approachw the problem of human interrelatio
csoportszintű folyamatok dinamikáját.
Wasington, D.C., Nervous and Menta! Disease Publications, 1934. ns.
Az egyén mentális nehézségei rendszerint az érzelmileg fontos másikhoz történő kapcso-
Moreno, T. Z., Blomkvist, L. D., Rützel, T.: ,,Pszichodráma- az élet duplája."Beszélgetések
Zerka Morenóval.Budapest, Animula, é. n. lódásproblémáiban jelenik meg. Ezért a dinamikus-analitikus csoport-pszichoterápiákban
Stern, D.: A csecsemő személyközivilága.Budapest, Animula, 1985. hangsúlyosa másokhoz történő kapcsolódást meghatározó mentális fejlődés és az emberi
elmeműködésének pszichoanalitikus felfogása, valamint a csoportszintű folyamatok meg-
Szőnyi G., Füredi J, (szerk.): A pszichoterápiatankönyve.Budapest, Medicina Könyvkiadó
2008. ' értése.
A csoportos helyzet lehetővé teszi ezek tudatos és tudattalan szintjeinek láthatóvá válá-
Winnicott, D. W: Játszásés valóság.Budapest, Animula, 1999.
,át és elősegíti az ezekre történő reflektálás erősödését, szélesebbé válását, így változtatását
Zeintlinger, K. E.: A pszichodráma-terápia
tételeinekelemzése,pontosításaés újrafogalmazása).
ésa személyiségfejlődését.
L. Moreno után. Budapest, Semmelweis Egyetem Mentálhigiéné Intézet, 2005.
Az analitikus-dinamikus kiscsoport a gyakorlatban éles határ nélkül magában foglalja az analitikus elméletre
különböző mértékben támaszkodó verbális (azaz más elemet - gyakorlatot, játékot, ülésbeli struktúrát nem
alkalmazó) csoportokat. A hazai gyakorlatban hosszú ideig „szabad interakciósnak" nevezett csoportokban
módszertanilag közös, hogy a csoportvezető tematikailag kötetlen, szabad beszélgetésre szólítja fel a csoport
cagjait.
Ebbe a körbe tartoznak természetesen a szűkebb értelemben vett analitikus csoportok is, melyek jelenkori fő
képviselője a csoportanalízis.

Dinamikus-analitikus csoportot a klinikumban mind osztályos, mind ambuláns, hosszú

ésrövid csoportként alkalmaznak, de ugyanúgy helye van a személyiségfejlesztésben, s igen
jelentős szerepe van a képzésben. A dinamikus-analitikus csoport prototípusa az ambuláns
hosszú(általában úgynevezett lassú-nyitott) csoport, ezért e fejezet részletesen foglalkozik
ennekáltalános módszertani kérdéseivel.
Szórványosan a múlt század elejétől próbálkoztak a pszichoanalízisből kiinduló csoport-
módszerrel.A harmincas évektől Slavsondolgozott szisztematikusan csoportokkal. Munka-
módjárajellemző, hogy az egyénekkel foglalkozott csoportban. A csoportanalitikuscsoport
azAngliában indult, Bion, s még inkább Foulkesnevével fémjelzett irányzatot jelzi, ahol
a csoport egészével való dolgozás alapvető váltást hozott a csoport-pszichoterápiákban.
A hazai fejlődés Bálint Mihály hatására, az analitikus-csoportanalitikus vonalon indult
ela hatvanas években. HidasGyörgykezdeményező szerepet játszott ebben, majd a csoport-
~~nkát széles körben ismertté és népszerűvé tevő „Pszichoterápiás Hétvégek"-ben. Az ön-
allomagyarországi fejlődést Ormay Tom és Marika Denton kapcsolta össze a nemzetközi
képzéssel.
 348 2. Főbb irányzatok és formák
A csoportelméletek sajátosságai
A csoportfolyamat szintjei
Több megközelítésben is alkottak modelleket a csoport fejlődési fázisainak leírása cél
ból. Ezek fő törekvése a csoportfejlődés szabályos és világos mintázatának megraga/ as.
3
volt, abból a célból, hogy bejósolhatóvá váljanak a csoportmagatartás közeljövőbeli mintá
zatai. A kapcsolódó fejlődési szakasz azonosítása tájékoztatná a terapeutát a tagok közötn
interakciók érettségéről, a csoportszintű regresszió szintjéről.
Az analitikus csoportelmélet a megfigyelhető csoportmagatartáson túl a rejtett csoportfolyamatokat is fi!;)e
lembe veszi, és hasznosítja a terápiás változás kialakítása során. Eszerint a csoportmagatartás tudattal.,n
szándékokra, motivációkra, vágyakra, szükséglet kifejezésre utalnak az egyének, diádok, alcsoportok va
a csoport egésze részéről. E rejtett folyamatok rendszerint defenzív módon konzerválják a régi intra- és int~
perszonális viszonyulásokat, hogy védjenek a szorongást jelentő új, a szelf változásával járó szemponto~
beépítésétől, szelf és a másik vonatkozásában történő egyéni és csoportszintű tanulástól.
Az egyéni és csoportszint párhuzamos elméleti-gyakorlati megragadása elsősorban
a pszichoanalitikus csoport-pszichoterápiát jellemzi. A pszichoanalitikus csoportelméletek
megőrizték illeszkedésüket az egyéni dinamika megragadását szolgáló felfogáshoz.
A pszichoanalízis a kezdetek óta érinti elméletében a többszemélyes helyzetek folyamatainak elemzését (pél-
dául Freud: Mózes és az egyistenhit, Egy illúzió jövője, Tömeglélektan és énanalízis). A tömeglélektannal
foglalkozó elméleteiben megjelenik a személyiségrészek, funkciók kihelyezése másokra és másokba, például
vezetőbe, a csoport egészébe. Freud maga sohasem foglalkozott a kiscsoporttal.
A tárgykapcsolat-elméletek megjelenése óta a pszichoanalízis az egyén pszichológiai fe1-
lődését a két- és többszemélyes kapcsolati helyzetek által meghatározottnak tekinti. A:
Ödipusz-komplexus „felfedezése" leírhatóvá tett egy olyan háromszöghelyzetet, amelyben
három kapcsolati diád dinamikája folyamatos kölcsönhatásban áll egymással. Ez megterem-
tette a többszemélyes kapcsolati terek elemzésének lehetőségét. A pszichoanalízis személyi-
ség-felfogása a belső kapcsolati reprezentációk dinamikáját tartja meghatározónak a:
egyéni vonások kialakulásában. Egy csoportelmélet fő kihívása, hogy olyan értelmezési
keretet hozzon létre, amely integrálható az egyéni fejlődéselmélettel, pszichopatológiával.
A szociálpszichológiai elméletek egy része (például szerep- és kommunikációs elmélet)
ugyan jól megragadja a csoportszintű jelenségeket, azonban alig illeszthető az egyéni pszt•
chopatológiához.
Az analitikus csoportelméletek közül általánosan ismertté vált Bion „alapfeltevés
cso-
port"-ja és Foulkesmátrixelmélete.
A bioni elmélet az alapfeltevések szerint működő csoport meghatározásával, a csoportszinten zajló projektív
identifikáció szerepének hangsúlyozásával jól kapcsolódik a tárgykapcsolatok elmélethez. Bion a csoporttal
mint egésszel foglalkozott, ezért elmélete csak részlegesen kapcsolható az egyéni pszichopatológiáho:
A foulkes-i megközelítés - korát megelőzve - a kapcsolati dinamikát hangsúlyozta. A mátrixelmélet képe,
integrálni az egyéni pszichopatológiát (nem csak a tárgykapcsolatok elméletét és a szelf-pszichológiát
hanem a későbbi modern elméleteket is, például interszubjektivitást, a mentalizációt, sőt még a neurc
pszichoanalízis eredményeit is).
2.2. Elsősorban csoportmódszerek 349
foulkes-nál is megjelenik, de Bionnál markánsabb, hogy a csoport több szinten műkö-
működésében a különböző szintek változó mértékben válnak dominánssá .
.,1'k 5
.\ munkacsoport kifejezés önmagáért beszél. Az alapfeltevéscsoport a működés tudattalan-
xgresszívebbszintjét jelenti. Azt a tapasztalatot, hogy a csoportban az érzelmek, vágyak,
,és:tetések is összekapcsolódnak, s közös - a munkaszint szempontjából ellenállásként
010
catkozó - tudattalan fantáziákká állnak össze, melyektől a résztvevők a problémák,
,onfliktusok, feszültségek megoldását várják. A három közismert alapfeltevés a függőség,
s1harc-menekülés és a párképzés.
A mátrixa csoportanalízis kulcsfogalma. Sűrített fogalom: a résztvevők közötti interak-
ciók,viszonyulások, érzelmek, fantáziák, belső reflexiók, tudatos és tudattalan folyamatok
~özösenlétrejövő szövedéke,amelyből egy-egy jelenség átmenetileg, valamilyen szempont-
ról előtérbe lépő rész - az eseményeknek, folyamatoknak mindig csak egy töredékét tudjuk
megfogniés megérteni. A mátrix-szövedék a csoport folyamatában a családból, kultúrából
hozott„alapmátrix" -ból, az egyéni saját élettörténetéből, személyiségéből jövő „egyéni mát-
rix"-bólés a csoportban keletkező „csoportmátrix"-ból adódik össze.
A mátrix fogalmában megjelenik és összesűrűsödik a jungiánus felfogás, az analitikus személyiségelmélet, az
alaklélektan, a rendszerszemlélet, a szociálpszichológiai társadalom-leképeződés, valamint a szerepelmélet.
A csoportanalízis emberképe szerint az ember alapvetően társas lény. Egyetlen egyén
semtekinthető úgy, hogy ne lenne része egy csoportnak, még akkor sem, ha térben, időben
elkülönülve él. Ezért felfogásában az egyén csak absztrakció, mert mindig különböző cso-
portokhoz tartozás metszéspontjaként jelenik meg. Eszerint az egyént a csoport vonatko-
:ásában az egyénhez nem köthető, transzperszonális tényezők határozzák meg. Foulkes
elméleteszerint a mátrix az interperszonális kapcsolatok, a kommunikáció hálózatos rend-
1zerénekhordozója.
További elméleti megfontolások azt hangsúlyozzák, hogy a szociális interakció megelőzi az intrapszichés szer-
veződést. A fejlődés felfogható úgy, miszerint minden egyes ember lelki életében belső kommunikációs tér
jön létre.
Az is hangsúlyozódik, hogy a kapcsolati aktivitásban, a szociális interakciókba történő részvételhez pszichés
struktúra tartozik, amelyet OrmayTom társas énként határozott meg, és amelynek fejlődése része a személyi-
ség fejlődésének (Ormay 2011).
Acsoport-helyzet sajátosságai az egyénivel egybevetve
A csoportok olyan sajátos tulajdonságokat hordoznak, amelyek eltérnek alcsoportjaik
vagyegyéni tagjaik tulajdonságaitól. A csoport, az alcsoportok, az egyéni tagok megértése
alapvetően fontos a kiscsoportok sikereinek vagy kudarcainak magyarázatához. Az egyéni
terápiák kétszemélyes helyzetében megfigyelt jelenségek módosult formában jelennek meg
a csoport többszemélyes pszichológiai terében. Ez egyszerre jelent előnyt és hátrányt
a terápiás folyamat szempontjából.
A csoport-pszichoterápiás helyzetben a csoportvezető az egész csoporttal dolgozik, miközben a fő cél az
egyén problémáinak megoldása. A kapcsolat keresése, kialakítása születéstől kezdve irányítója az ember
társas viselkedésének. A fejlődés során átélt megterhelések meghatározóak a személyiség fejlődésében, meg-
 350 2. Főbb irányzatok és formák
jelennek az egyéni pszichopatológiában. A csoport valamennyi tagja kapcsolatok kialakítására törek,-
a többi taggal, a csoportvezetővel, illetve magával az egész csoporttal. Eközben a behozott tudattala •11
tudatos viszonyulási mintázatok révén megjelennek azok az elakadási pontok, amelyeket múltjából h n e
OZ11r
A terápiás hatás lényege az, hogy a csoport lehetőséget nyújt az elakadások felismer
sére, múltbeli szerepek tisztázására, és olyan új viszonyulási lehetőségek kidolgozásá/
amelyekben újabb és kielégítőbb viszonyulások alakulnak ki a szelf és a fontos másik
vonatkozásában egyaránt.
A csoport-pszichoterápiában az átdolgozás kétfázisú, mert a belátást követő változások
előbb a csoport belső terében jelennek meg.
Csoport esetében mindig alapvető jelentőséggel bírnak a csoport határai, a csopon.
pszichoterápia keretei. Ezért egyéni és csoportszintű terápiás szerződésre egyaránt szüksé
van. Ezek fenntartásához nélkülözhetetlen a csoporttagok együttműködése. g
Míg egyéni helyzetben az ezzel kapcsolatos problémák elsősorban a páciens és terapeuta közötti koníliktu
sokban jelenik meg, addig csoportban gyakran a tagok közötti konfliktusokat határozzák meg. Példáula
egyik tag rendszeres késése frusztrációt jelenthet a többi tag számára, a terápia váratlan megszakítása neh,
zen feldolgozható veszteség a többi tag számára is. Vagyis a regresszív folyamatok gyakran a csoport lélektan
és fizikai határán zajló konfliktusok formájában jelentkeznek, és nemegyszer megelőzik a tagok mint egyénd
regresszióját. Az egyéni helyzethez képest teljesen új jelenséggel szembesül a csoport vezetője, és nincs olyan
mozzanat, amelyet az egyéniből kölcsönözheme a csoportfolyamat ilyen jellegű problémáinak megoldásáho:
A csoport működéséhez világosan megfogalmazott határokra és határfunkciókra van
szükség. Ennek megléte megfelelő realitáskontrollhoz segítheti a csoportot. Ilyenkor
a súlyos regresszióban lévő csoporttag viszonyulásai is kiegyensúlyozottabbak lehetnek cso-
porton belül.
A csoport-helyzet előnyei
Az egyéni terápiás helyzetben a páciens élete kapcsolati helyzeteinek élményeivel csak
a páciens elbeszélésén keresztül találkozhat a terapeuta. Csoport-helyzetben ezeknek szem-
tanúja lehet, mert megjelennek a csoport terápiás terében, a tagok egymás közötti és a cso-
portvezetővel zajló interakcióiban. Így közvetlenül megfigyelhetők és hasznosítók a belátás-
hoz, az élményszintű tanuláshoz.
Az intrapszichés folyamatok többszínűen és könnyebben jelenhetnek meg interperszo-
nális szinten.
A csoportnak hangosan sírva panaszkodó páciens az egyik tag számára elesettséggel és gyámolcalansággal
támogatást kiváltó, míg másnak szemrehányással bűntudatkeltő és figyelmet követelő. Mindkettő korábbi
kapcsolati élményei által meghatározottan és ezért eltérően éli át az adott helyzetet. Hasonló párhuzamossá·
gok az egyéni helyzetben csak időben elcsúsztatva, egymásután jelenhetnek meg. A példában szereplő sín.
panaszkodó páciens számára bevilágító lehet, hogy hogyan képes eltérő érzéseket kelteni másokban. Ugyan-
akkor az eltérően reagálók ráláthatnak személyes reakcióik sajátosságaira.
A csoporttag egyszerre tölthet be megfigyelt és megfigyelő helyzet. Egyéni helyzetben
páciens és terapeuta egyszerre részese a terápiás dialógusnak és a megfigyelt-megfigyelő hely-
zetnek. Csoport-helyzetben ezek szétválhatnak mind a tagok, mind a csoportvezető számára.
2.2. Elsősorban csoportmódszerek 351
A csoport-helyzet rendkívüli adottsága, hogy kapcsolatgazdag terében lehetőséget bizto-
,ír az új viselkedések, viszonyulások kipróbálásra, ezek élményszerű megélésre. A csoport•
~l\
,zet számos további előnye is ehhez kapcsolódik.. A tagok nem csak megérthetik, nem
,ak belátásra juthatnak, nem csak változhatnak saját problémáikat illetően, hanem
· .isonlójelenségeknek, folyamatoknak megfigyelői is lehetnek más csoporttagok esetében.
~-ért a csoport-helyzet különleges lehetősége, hogy valamely tag változása (megértés,
~látás, átdolgozás) hatást gyakorol a hasonló jellegű problémát hordozó csoporttagra is.
A csoportvezető terhelését mérsékli a csoporthelyzet, mert az intenzív szorongásokkal kísért függőségi igé-
nyek nem egyedül a terapeutára terhelődnek, hanem eloszlanak a többi tag között.
A fentiekhez hasonló kölcsönösségen alapuló tényezőt
jelent a segítség kérdése. Ennek
~öszönhető, hogy megfelelő indikáció mellett csoportban jobban kezelhetők depresszív,
t,orderline,szkizoid, narcisztikus problémák. A tapasztalat szerint narcisztikus vonásokkal
isszefüggésbenálló problémákat eredményesebben lehet verbális-dinamikus-analitikus kis-
csoportbankezelni, mint egyéni terápiás helyzetekben.
Acsoport-helyzetből adódó néhány speciális nehézség
A csoportban sajátos nehézséget jelent a csoport megszervezése, a tagok összeállítása.
,\ másik hátrány, hogy a csoport-pszichoterápia indulásakor az egyénihez képest lényege-
,en erősebb szorongások lépnek fel. Emiatt intenzívebb regresszív reakciókkal kell számol-
nunka kezdeti fázisában még éretlen csoportban, ami gyakran korai kimaradásban jelenik
meg.
A csoport szetting érzékenyebb. Például egy tag hiányzása, kimaradása negatív modellként az egész csoport
működését meghatározhatja. Szélsőséges esetben a csoportban felerősödő destrukció a kimaradások révén
a csoport széteséséhez, megszűnéséhez vezethet: a létszám lecsökkenése miatt - 3-4 főnél - a csoport folyta-
tása lehetetlenné válik.
Csoport-helyzetben lényegesen nehezebb a páciens védelmét biztosítani. A káros hatá-
•okminimalizálása része a terápiás felelősségnek. Ez a csoport-pszichoterápia etikai
kérdéseitis érinti.
Egyéni helyzethez képest csoportban bonyolultabb a titoktartás. Egyéniben a páciens
védelméta terapeuta titoktartása biztosítja. Csoportban ennek valamennyi csoporttagra
kikell terjednie, ugyanakkor a csoport tagjaira pszichoterápiás titoktartási kötelezettség
nemtartozik, csupán a közös megegyezés szociálisan elvárható betartása.
Defenzívfolyamatok csoportban
A dinamikus felfogás az egyéni defenzív folyamatokat a mentális egyensúly fenntartását
1zolgálóénvédő, elhárító mechanizmusokhoz köti. Az analitikus csoportelmélet leírja az
egyensúlyfelborulásával fenyegető hatások elhárítását szolgáló csoportszintű folyamatokat.
.\.csoport magas szorongásszintje esetén ezek akadályozzák a szabad kapcsolódást, a tagok
ésa csoport belső konfliktusaival történő szembesülést, meggátolva ezzel tudatosulásukat,
reflektivitásraépülő korrekciójukat.
 352 2. Főbb irányzatok és formák
A páciens korábbi viszonyulási, érzelmi mintázatai nem csak a csoportvezető, hanem valamennyi tag .rá
ban párhuzamosan, egyszerre is megjelenhetnek a csoport interperszonális terében. Mindez a csoport ~•;v
nosságában történik, involváltak és kevésbé involváltak egyidejű részvételével, ami lehetővé teszi ~ \
a regresszív folyamatokkal párhuzamosan a realitáskontroll is jelen legyen a csoportban. A két erő köl~°'
dinamikája jó lehetőséget biztosít a feldolgozáshoz és az átdolgozáshoz. ™
A realitáskontroll és a regresszív folyamatok párhuzamos jelenléte az analitikus csapon
pszichoterápia egyik specifikus vonása. Ezért érett csoportban ezek szabályozása nem ki.:d-
rólag a csoportvezető lehetősége. Ennek köszönhető, hogy a csoport gyakran komoly meg
tartóerőt tud nyújtani tagjai számára.
A csoport-helyzetben a hasítás összetevői egy időben jelenhetnek meg: valamelyik páciens a csoport egi,l
tagját, vagy a csoport egyik részét gyűlöli, míg a másikat ezzel egy időben rajongva szereti. (Egyénibe
a terapeuta irányában ez csak időben eltolódva, váltakozva jelenhet meg.) Ennek hatására a csopono•
alcsoportokra oszlásra kényszerítheti, ami csoportszintűvé teszi a belső reprezentációk dinamikáját
A terápiás csoport alcsoportokra oszlása önmagában csoportszintű elhárítást jelez, mivel a belső összetart~
zás és összekapaszkodás élesen szemben áll a másik alcsoporttal kapcsolatos idegenkedéssel, negatív visz,
nyulással (leértékelés és düh). Emiatt elhárításra kerül a csoport egészéhez kapcsolódás belső konfliktusa.
ennek ambivalenciáival történő szembesülés, és emiatt elakad a kapcsolódó intrapszichés összetevők reflel
tív feldolgozása. A hasítás a csoport egészét érintően is megjelenhet, amire a csoport egészének idealizálá~
és minden ezen kívüli leértékelése a jellemző. Például: ,,Mi elfogadóak, türelmesek, megértőek vagyunk
de a környező világ támadó, veszélyes".
A tagadás során az ambivalens érzések valamelyik aspektusa kizárásra kerül az élmények
egészéből. Adott helyzet kialakulásában játszott szerep tagadása csoportszinten is megjelen-
het, ami hamis csoportidentitáshoz, másodlagos csoportkohézióhoz vezethet. A projekció
csoportfolyamatként történő megjelenésekor a csoport belső világának elfogadhatatlan ele-
mei kivetítésre kerülnek és másokhoz, más csoportokhoz tartozóként érzékelik azokat.
Az említett defenzív jelenségek az egyéni dinamikát meghaladó, a csoport egészét meghatározó folyama-
tokká - alapfeltevéssé - állhatnak össze. Az alapfeltevés rövidtávon védelmet nyújt korábbi túlterhelő élmé-
nyek aktiválódásával szemben, ezáltal párhuzamosan szolgálja a csoport és a tagok védekezését.
A defenzív folyamatok egyrészt a csoportkohézió túlzott formáiban (összeolvadás, egysé-
gesség, ,,mindig ugyanazt gondoljuk" illúziója), másrészt a csoportlét megtagadásaként frag-
mentációban, individuációban, csoporttal szemben agresszió formájában jelenhetnek meg,
eltérítve a csoportot az érdemi terápiás munkától.
Az.osztályosés ambuláns csoportok közötti főbb különbségek
Az osztályos és ambuláns analítikus-dinamikus csoport működése között alapvető
különbség tapasztalható. A legfontosabb a csoport keretéből adódik: ambuláns csoportnál
az összeállítás és a csoport egyben tartása a terapeuta és a csoporttagok motivációján, egy·
üttműködésén alapul. Osztályos csoportnál a terápiás rendszer biztosítja a működési kere·
tet, amit megerősíthetnek a csoporton belüli saját összekapcsolódások.
Ambuláns csoportnál a csoport összeállítása gondos egyéni mérlegelés alapján történik.
Osztályos csoportnál gyakorlatilag megszabja az osztályon aktuálisan tartózkodó páciensek
köre.
2.2. Elsősorban csoportmódszerek 353
A kísérlet arra, hogy osztályon futó, jól működő, motivált tagokból álló csoportot ambuláns csoportként
folytassanak,az esetek többségében kudarcba fullad.
Ambuláns terápiás csoportnál hónapokat is igénybe vehet, míg kialakul a teherbíró
~ohézió.Osztályos csoportnál ritka, hogy ne változna gyakran a csoport tagsága; kilépés-
t>clépés a kezelés más tényezőitől függ. Ambuláns csoportban a szerződést a vezető az egyé-
nekkelés a csoport egészével köti; osztályon az alapszerződés az osztállyal köttetik, amihez
éni és csoportszerződés társulhat. Sokszor azonban a csoportba járás egyben az osztályos
e,.gy
,ezelésvelejárója.
Az ambuláns analitikus-dinamikus terápiás csoport tipikusan hosszú, nem időhatáros, lassú-nyílt csoport.
Tagjainak részvétele terápiás fejlődésük függvényében, egyéni tempóban zajlik. A csoport tagjai hosszabb
előkészítés után, a csoport aktuális állapotát is mérlegelve kerülnek be a csoportba. A csoportüléseket
hetente egyszer, duplaórában tartják, s a csoportot egy terapeuta vezeti. Ez a csoportforma tekinthető az
ambuláns, vezető terápiaként alkalmazott pszichoterápiás csoportok alapmodelljének.
Azosztályos csoportokat tipikusan heti több ülésben tartják. A résztvevők rövid előkészítés után kerülnek be
a csoportba. Ritkábban zárt csoportokban (tagság végig ugyanaz), kötött határidővel zajlik a kezelés, gyak-
rabban gyorsan változik a csoportok összetétele. Gyakoribb a kettős vezetés - sokszor képzési megfontolásból.
Az ambuláns csoportok ideális létszáma 6-7 fő, a gyakorlatban 5-10 fős csoportokkal
ralálkozhatunk, általában hetenkénti ülésgyakorisággal futnak, és csak elvétve találkozni
heti kettővel. Az ülések rendszerint úgynevezett dupla terápiás órából állnak, ami kétszer
45perces, másfélórás üléshosszt jelent. Ezt az ülések kezdetéhez tartozó összehangolódási
ésaz elmélyüléshez szükséges idő teszi szükségessé. Az ambuláns csoportok szervezési és
tuttatásimódtól függően lehetnek nyílt (tagok cserélődnek, nem időhatáros) vagy zárt cso-
portok.Utóbbi esetében az induláskor meghatározott a csoport vége, ami minimálisan két
év (80 ülés), és eközben új tag nem csatlakozik a csoporthoz. Főleg képzési céllal, a hazai és
nemzetközigyakorlatban elterjedten futnak úgynevezett blokkos csoportok is. Ezekben
a csoportülésekre tömbösített formában, például évi öt hétvégén nyolc ülésben kerül sor.
Azüléseket szünetek választják el, esetenként elméleti programok is tagolják a képzési
programot.
Az osztályos keretek között futó csoportok létszáma megfelel az ambulánsénak, de
,zélső határai rugalmasabban kezelhetők. Az ülésgyakoriság és -hossz függ az osztály
terápiásprogramjának egészétől (például hány szocioterápiás csoport fut, milyen gyakran
tartanak nagycsoportot). Előbbi hetente 2-5, utóbbi rendszerint 1-3 üléses, az ülések idő­
tartama45-90 perc.
Mikorigen, mikor nem? Az analitikus-dinamikus csoport-pszichoterápiaindikációs
kérdései
A csoport-pszichoterápia általában indikált akkor, ha pszichoterápia indikált. Kiemelten
Javalltazok számára, akik interperszonális nehézségeket fogalmaznak meg panaszaikban,
illetveakik problémái, amelyekhez segítséget keresnek, megragadhatók kapcsolati jelensé-
gek,élmények formájában is.
 354 2. Főbb irányzatok és formák
A csoport-pszichoterápia kontraindikációs köre inkább relatív, mint abszolút. A kérd .
tisztázásához azt is meg kell határozni, hogy kinek, milyen probléma esetén, milyen cso e
alkalmas. Pürt
Impulzus kontroll zavarban szenvedő, valamint erőteljes antiszociális vonásokkal rendet.
kező páciensek rendszerint nem tarthatók meg analitikus csoportban; ugyanakkor megf
lelő lehet számukra egy problémafókuszú homogén csoport. e -xJrtmechanizmusokat,amelyek felelősek a tagok terápiás változásáért. Tapasztalat szerint
Éretlen interperszonális kapcsolatokkal, a pszichológiai beállítódás hiányával élők számára érdemes ,.
cializációs szakaszt (osztályos pszichoterápia, problémacentrikus szupportív terápia) beiktatni, mert enélk
túlterhelő számukra az önmegfigyelést, interperszonális tanulást előtérbe helyező analitikus csoport.
Kevéssé várható eredmény krízis, öngyilkossági veszély, akut pszichotikus dekompenzá.
ció, akut szenvedélybetegség esetében. Kontraindikációt jelent az akut szervi sérülésekket
járó pszichoszomatikus megbetegedés. Fenti esetekben módosított technika, homogén cso
port, egyéni terápiával való, legtöbbször kórházi keretekben történő kombinálás javallott
A relatív indikáció kérdése elválaszthatatlan a csoport összetételétől. A csoport össze-
tétele mindvégig fontos szempont, ami a csoport indításakor, összeállításakor a leghangsú-
lyosabb. A tervezési szakaszban a csoportvezetőnek tisztáznia kell, kik számára, milyen cél-
ból szervezi a csoportot. Vagyis az összetétel önmagában is indikációs kérdés.
Heterogenitás javasolt az intrapszichés problémák jellege, ellenségesség és barátságosság,
kontrolláló és szubmisszív vonások szempontjából, ugyanakkor homogenitásra kell töre-
kedni a csoporttagok énerejét illetően.
Például, ha egy csoport csupa elkerülő, szolgálatkész, magukat alávető egyénekből állna, akkor e tagok
között kevésbé alakulna ki az interperszonális tanulás lehetősége. Várható, hogy az egyének újra megalkotják
jellemző kapcsolati mintáikat a csoport mikrokozmoszában.
Az egyénihez képest csoport indikálásakor még élesebb a „küldött beteg" kérdése.
Ennek hátterében egyaránt állhat a küldőnek a pácienssel valamint a csoport-pszichoterá-
piával szembeni rejtett negatív beállítódása: ,,Jó lesz neki a csoport, mert szocializálatlan
a pszichoterápiára." ,,Nincs pénze egyénire, menjen csoportba." Ilyen esetekben a küldés
ambivalenciája a csoportot fogja megterhelni, ezért szükséges e szempontok előkészítő sza-
kaszban történő tisztázása.
A csoport-pszichoterapeuták gyakran találkozhatnak idegenkedéssel, előítélettel nem csak pácienseik,
hanem az egészségügyi dolgozók részéről is. Ezen gyakran az sem segít, amikor világosan, érthetően ismerte•
tik pácienseik csoportban történő kezelésének folyamatát, pozitív eredményeit. Kétkedés, fenntartás fogal-
mazódhat meg a csoport-forma pszichoterápiás alkalmazását illetően a pozitív eredmények dacára.
Ennek egyik összetevője lehet, hogy valamennyien ösztönösen kerüljük a komplexitást, arra törekedve, hog)
a helyzeteket minél egyszerűbbé, átláthatóbbá tegyük. A csoport-helyzet az egyénihez képest nagyságrendek·
kel nagyobb komplexitás elfogadására és kezelésére kényszerít. Ennek terhével páciens, terapeuta, pácienst
küldő kolléga egyaránt szembesül. (Utóbbi esetben ismerheti a terapeutát, akihez pácienst irányít, de nem
ismerheti a csoportot, amelybe a pácienst küldi.)
2.2. Elsősorban csoportmódszerek 355
Adinamikus-analitikus csoport vezetése
csoportindítás,összeállításfolyamata, elakadásipontok
4
Ahhoz, hogy valaki csoport-pszichoterápiát ajánljon, ismernie kell azokat a belső cso-
csoportot eredményesebben ajánlják fel azok a terapeuták, akik tapasztalatuk és tudásuk
-:~rintbelső meggyőződésből képviselik a csoport-helyzettel kapcsolatos terápiás lehető-
-éoeket.
"Fontos, hogy a csoport-pszichoterápiát egyéni előkészítés előzze meg. Ennek során tisz-
·á;:nikell a csoporttal kapcsolatos célokat, előírásokat, azt, hogy mi a dolga a páciensnek
csoportban, és hogy hogyan működik a csoport.
A csoportvezetőnek világos helyzetet kell teremtenie a csoportfolyamatokat illetően az
első üléseken, ami lehetővé teszi a későbbiekben az egyének megnyílását és a csoport-
.:ohéziót.
A páciens gyakran bizalmatlanul tekint a csoport-pszichoterápiára. Felajánlásakor úgy érezheti, hogy meg-
tévesztik, valami másodrendút kap majd. Például szorongást okozhat, hogy problémáit másokkal kell vagy
lehet megosztani, deprivációs élményeket mozdíthat meg, hogy a terapeuta figyelme nem kizárólag rá
irányul, mint az egyéni helyzetben. A regresszió szabályozása különösen a csoport indulásakor, a kezdeti sza-
kaszban hangsúlyos, mivel ekkor lényegesen több bizonytalansággal kell megküzdenie a csoport egészének,
mint ami egyéni helyzetben tapasztalható.
A csoport-pszichoterápiára jól előkészített csoporttag lényegesen jobban vesz részt, egy-
~ttműködik a kezelésben, és sokkal ritkábban szakítja meg idő előtt a terápiát. Az első ülé-
senerős a csoport szorongásszintje, ami megnehezíti a verbálisan közvetített információk
tárgyilagosszemléletét. A tagok könnyen a szubjektív értelmezések hatása alá kerülnek,
haa csoport szorongásszintje elsodorja az egyént.
Ezalól a csoport vezetője sem kivétel. Ha rutinos is, természetes izgalommal, az ismeretlennek szóló szoron-
gással vesz részt az ülésen, s ezt igyekezhet eltagadni, elnyomni magában, például vezetői szerepe túlhangsú-
lyozásávalvagy éppen eltűntetésével, a tagok között szövetséges keresésével.
Fontos, hogy a csoport kerete, alapvető működésmódja világos legyen a tagok számára.
Idetartozik a csoportülések helyszíne, ideje, hossza, gyakorisága, a csoport hossza (akár
1dőhatáros, akár hosszú, nyitott csoport), a csoport mérete (hány tagja van a csoportnak,
előfordulhat, hogy az első ülésen nem jelenik meg valamennyi tag). Összetettebb keretkér-
Jés,hogy lehet-e enni, inni csoporton, melyek a hiányzás bejelentésével kapcsolatos elvá-
rások, fizetési kérdések. Még összetettebb, hogy mennyit, mikor, hogyan mondjunk
a csoport működésével kapcsolatban: hogyan közvetítsük a tagok felé, mi a dolga
a tagoknak, mi a dolga a csoportvezetőnek, mi a csoport célja, hogyan illeszthetők ezekhez
azegyéni célok. Utóbbiak érdemi átadása rendszerint már a folyamat során történik, mert
élményszintű megtapasztalásuk alapvető a mélyebb szintű megértés során.
 356 2. Főbb irányzatok és formák
A csoport lezárása és az egyén terápiájának lezárása csoportban
A csoport-pszichoterápia lezárása több tekintetben is különbözik az egyéni terápia le-
rásától. A lezáráshoz kapcsolódó veszteségek többszörösek és összetettek. Különböző -
közelítést igényel a csoport lezárása, amikor az egész csoport terápiás munkája fejeződikb
llle
(például meghatározott ideig működő zárt csoport), és amikor a csoportban résztvevő val
melyik tag terápiájának lezárására kerül sor. Előbbinél párhuzamosan történik valamenn
tag terápiás folyamatának lezárása, valamint a csoporté. E többszörös, párhuzamos ves:re
ségélmények rendkívül felerősíthetik a szeparációs élményeket. Nehézséget jelent, h
a kapcsolódó szeparációs élmények aktiválódásának elkerülése érdekében csoportszint
ellenállás lép fel - például a tagok sorozatos és időelőtti kilépésein keresztül -, vagy h
a tagok közötti csoporton kívüli találkozások, érzelmileg fontos csoportülés előtti és utáni
beszélgetések szaporodnak meg.
Nyílt csoport esetén rendszerint egy tag kiválására kerül sor. A csoportvezetőnek figyel.
nie kell arra, hogy bár csak az egyik tag terápiája zárul le, ugyanakkor a helyzet szubjektív
megélésében a tagok számára a terápiás helyzet egyik tényezője szűnik meg, ami szintén
kapcsolati lezárást jelent. Vagyis ilyenkor a maradó tagok veszteségélményeivel is dolgo:ni
kell, csoportszinten pedig azzal kell szembenézni, hogy óhatatlanul az egész csoport válto
zik. Előfordul, hogy egy későbbi szakaszban az új tag felvételét éppen ezen elválások feldol
gozatlansága akadályozza meg, egyúttal megakadályozva ezzel a csoport hosszútávú fenn
maradását.
A kettős vezetés (koterápia) analitikus-dinamikus vonzata: miért igen, miért nem?
A klinikai gyakorlatban gyakran találkozunk koterápiás csoportvezetéssel. Rendszerint
a „több szem többet lát" és a „két terapeuta között megoszlik a teher" indokok szerepelnek
az érvek között. Csak esetenként kerül mérlegelésre, hogy a célkitűzések, szetting, össze,
tétel függvényében történjen döntés a vezetés ezen formai kérdéséről.
Csoportban az egyéni analitikus-dinamikus terápiához képest az áttételi és viszontátté-
teli folyamatok többszörösek, változékonyak, töredékesek, mozgékonyak. Két csoportve-
zető esetén mindez tovább bonyolódik: nem csak a vezetői szerep megduplázódása miatt,
hanem mert a) az említettek a két csoportvezető közötti kapcsolatban is megjelennek,
b) a csoport mint egész hatást gyakorol a vezetők közötti kapcsolatra, ami harmónia és
konfliktusok váltakozását eredményezi. Ezáltal közös, ugyanakkor közösen nehezen reflek-
tálható viszontáttétellel kell számolni mind a csoport egésze, mind az egyes tagok vonatko-
zásában. Mindezek a terápiás idő növekedésével párhuzamosan mélyülnek.
A fentiek szerint gondolkodhatunk arról, hogy mikor, miért döntünk koterápiás vezeté
mellett. Általánosan azt mondhatjuk, minél hosszabb és mélyebb folyamattal számolunk,
annál érdemesebb egyszemélyi vezetésben gondolkodnunk. Minél rövidebb és strukturál-
tabb a csoportfolyamat, minél nagyobb a tagság cserélődése, annál több haszna lehet
a kettős vezetésnek.
2.2. Elsősorban csoportmódszerek 357
terapeuta helyzetének sajátosságai csoportban
1
A terápiás folyamatok pozitív hatásának érdekében fontos, hogy a csoportvezető fenn-
-a a csoport elsődleges feladatának és céljának szempontjait, azok elérésnek feltételeit.
1rt~
.\ cerápiás eredmények egyértelműen kötődnek az interperszonális visszacsatoláshoz,
canulásra történő fókuszáláshoz, a terápiás szövetség kialakításához és fenntartásához.
A figyelem megosztása az egyének és a csoport egésze között sajátos, csak a csoport-
ielyzetre jellemző, az egyéni terápiás helyzettől lényegesen eltérő terápiás feladat
csoportokkal dolgozó pszichoterapeuta számára. A csoportvezetéshez szükséges beállí-
xlásjelentősen eltér az egyéni helyzettől, mert lényegesen több a párhuzamosan megje-
en6 aktív szint. Az egyéni szintekhez (tudatos-tudattalan, itt és most-ott és akkor,
rerápiánbelül-kívül, páciensben zajló-terapeutában zajló) tartozó folyamatokhoz hozzá-
"\naz egyéni-csoportszintű, csoport egésze-csoport egy része, csoporton belüli-csopor-
•onkívüli folyamatok, valamint mindezeknek az egyéni szintnél felsorolt összetevőinek
hmenziójais.
Ebből látható, hogy a csoportvezetőt érő hatások csoportban nagyságrendekkel összetet-
rebbek,mint egyéniben, a gyakorlatban egyszerre nem befoghatóak. A csoportvezető klini-
.ai gyakorlottsága megköveteli azt a képességet, hogy felismerje az aktuális hangsúlyokat,
ü választani tudjon a szintek közül figyelme fókuszának irányítása, intervenciói kialakítása
\Orán.Így érheti el, hogy érzékelje valamennyi csoporton belüli interakció megjelenési
módjátés hangulatát, ezek csoporton belüli elhelyezkedését, rálásson a kölcsönhatások
rendkívülösszetett rendszerére, meghallja és megértse a csoportdinamika hangját. Ehhez
telkell ismernie saját reakcióiban, hogy mennyiben él át valamit azért, mert így részese
a csoport folyamatainak, és mennyiben azért, mert saját belső világa annak a forrása. Az
említettek miatt a terapeuta identitás komoly próbája annak elfogadása, hogy egyszerre
-osemáttekinthető a csoportban zajló folyamatok valamennyi aspektusa.
A gyakorlatban fontos, hogy miközben a csoportvezető az egyént hallgatja, vegye figyelembe, hogy az meny-
nyiben szól az egész csoportról, mit fejez ki az egyén az egész csoportból, mennyiben beszél a csoport nevé-
ben. Olyan, mintha madártávlatból figyelne a folyamatokra és nem csak a látóhatárt kémlelné.
Az egyéni helyzet neutralitás és absztinencia kérdésének dilemmájához a csoportban
elenlévő nyilvánosság miatt a csoportvezető transzparenciájának kérdése kapcsolódik.
-\csoportvezető valamennyi interakciós és viszonyulási mintázata valamennyi tag számára
megfigyelhető. Ilyen megfigyelői helyzet nincs az egyéni helyzetben, és a kapcsolódó reak-
ciókkaltörténő munka fontos része a csoport-pszichoterápiának. Ezért nem az a fő kérdés,
hogymennyire legyen transzparens a csoportvezető, hanem az, hogyan bánjon az elkerül-
hetetlen transzparenciájával. Ehhez fontos tudatosítania, mi az, ami valóban látszódik
belőle a csoport számára.
Sajátos, szintén a csoporthelyzethez kötődő feladata a terapeutának a reális és rejtett
határokon lejátszódó folyamatok felismerése, megértése, értelmezése. A csoport sokkal
érzékenyebba határokra, mint az egyéni helyzet.
 358 2. Főbb irányzatokés formák
Például az egyik tag rendszeres késése (időhatár) az egész csoportot érinti. A térbeliség is nagyobb sze
kap csoportban az ülésrend változásai révén, vagy ha például egyik tag körön kívülre, vagy a másik t
közelebb húzza székét, akkor azzal sok mindent kifejez érzéseiből.
te:
ag
Korai sérülésekkel élők az egész csoport számára képesek megkérdőjelezni a kint és bent határainak ,.
pontjait, amikor kaotikus megjelenéseikkel bizonytalanná teszik, hogy jönnek-e még valaha vagy s -:err
eni ~
jai-e e csoportnak vagy sem.
Hasonlóan fontosak a határok rejtett kérdései. Például kik alkotnak összetartó alcso
tot, milyen a szimpátiák - antipátiák, azonosulások - ellenazonosulások nyílt és rei•:r-
ha'l'ozata. tt
A fel nem ismert külső és belső határképződések és határátlépések terápiával szemben
álló erőket képviselnek, ami a csoportvezetőtől sajátos döntési aktivitást követel interven.
ciói kialakítása során, mert a fel nem ismert, kezeletlen folyamatok a csoportot illetően
rombolóak, antiterápiásak. Az egyéni szinten diszfunkcionális énvédő mechanizmusok
csoportszinten a terápiás folyamatot akadályozó csoportszintű ellenállásként jelennek
meg.
A csoportban kialakuló helyzet gyakran jár az egyéni szettinget meghaladó nagy affek-
tusokkal. Ezért a csoportvezető nem csak elemzője a csoportjelenségeknek, hanem emo-
cionálisan involvált megfigyelőként alakítója, résztvevője azoknak. Fontos és összetett
kompetenciát követel az, hogy mindezt felismerje, és képes legyen elviselni a csoport rá
gyakorolt nyomását.
Egyespatológiás állapotok kezelésének sajátosságaicsoportban
A csoport-helyzetben az egyén önmagát elkerülhetetlenül valamilyen nálánál nagyobb-
nak a részeként kényszerül megélni. Ennek következménye, hogy a csoportban kevesebb
teret kapnak a tünetek, mint egyéni helyzetben, ugyanakkor felerősödnek a kapcsolati
jelenségek.
Borderlineszemélyiségzavaregyéni kezelésekor a terapeuta azzal szembesül, hogy sokan
közülük nehezen tolerálják az intimitást, hamar és könnyen aktiválódnak éretlen énvédó
mechanizmusaik, szélsőséges áttételi reakcióikat adnak, mély regresszió alakulhat ki dest•
ruktív viselkedéssel.
A csoport segíti, hogy bent maradjon a páciens a terápiában:
• felhígítja a terapeutára irányuló negatív áttételt;
• felhígítja a terapeuta páciensre irányuló negatív áttételét;
• lehetővé teszi pozitív áttétel kialakítását a terapeuta és csoporttagok, valamint a csoport
mint egész irányában;
• közvetlen terápiás hatás, hogy csökkenti a csoporton kívüli intenzív, regresszív, öndesr-
ruktív kapcsolatok iránti vágyat.
Csoport-helyzetben ugyanakkor kielégülhet a páciens kötődési igénye az elérhető kap·
csolatok sokfélesége miatt:
• A csoporton belüli kapcsolatok sokfélesége jobban kielégítheti a páciens tárgyéhségér,
mint az egyéni helyzet.
2.2. Elsősorban csoportmódszerek 359
A csoport-pszichoterápia itt és most aspektusa a jelen tisztázásának lehetőségével job-
ban megfelel a borderline páciensnek, mint az múltra összpontosító egyéni terápiás
helyzet.
Csoport-helyzetben a páciens megtapasztalhatja a vele egyenrangúakkal kialakított kap-
' csolatát, ami hitelesebb, mint amikor csak a szakember terapeutával teheti ugyanezt.
Az elfogadás és megértés nem csak a csoport tagjaival kapcsolatban jelenik meg, hanem
a csoport egésze részéről is.
Az egyes csoporttagokkal kapcsolatos meg nem értettség élménye könnyebben elvisel-
hető, mintha ugyanezt egyéni helyzetben éli át.
Amikor valamelyik csoporton belüli kapcsolat fenyegetővé válik, akkor a páciensnek
lehetősége van visszahúzódni, elkerülve ezzel a regressziót, miközben fennmaradhat kötő­
dése,kapcsolódása a csoport egészéhez. Mindez a terápiás téren belül történik, így megma-
rada történtekre való reflektálás lehetősége is.
A páciens úgy látja a terapeutát, mint aki fontos identitással és integrált szelférzettel rendelkezik. Számos
páciens irigyli terapeutáját, hogy annak „mindene megvan". Ez az irigység felerősíti a páciens azon érzését,
hogy neki nincs semmije, ő egy semmi. Egyéni helyzetben ez belső dezintegrációhoz vezethet, ami rendkívül
megnehezítheti a terápiás szövetség fenntartását.
Csoport-helyzetben a páciens könnyebben elkerülheti a dezintegráló regressziót azáltal, hogy szabályozhatja
részvételének mélységét a terápiás folyamatban. Ennek eredményeként intrapszichés és interperszonális
folyamatai integráltabbak maradhatnak.
Narcisztikus személyiségzavar kezelésének sajátos lehetőségét nyújtja a csoport
a visszajelzésektöbbszörös lehetősége révén. Az önértékelés, az énideálhoz történő igazodás
kérdéseimeghatározzák a narcisztikus folyamatok kapcsolatokban történő megjelenését,
ígya csoporthelyzetben jó lehetőség nyílik azok megfigyelésére, és az azokkal kapcsolatos
visszajelzésekre,ezen keresztül a kapcsolati tanulásra.
Hisztrionikusszemélyiségzavarteatralitással, ellenkező neműekkel kialakított kapcsolatok
erotikusattitűdjeinek megjelenése a csoport nyilvánossága előtt egyszerre vezet a csoporton
belüliszexuális feszültségek fokozódásához, és ugyanakkor lehetővé teszi ezek defenzív jel-
legének,a valódi szükségletek fel nem ismerésének visszajelzését.
Kényszeresszemélyiségzavarkezelésének sajátosságát illetően meghatározó a tünetek
kontrollálásaa csoport nyilvános terében. A tagok közvetlen és nyílt reagálása a tünetekre
elősegíti azok verbális kommunikációba történő átültetését.
Depresszióstünetek deprivációs háttere esetenként hozzáférhetőbb csoportban, mint
egyénihelyzetben. Az önértékelési problémák csoportban a kapcsolatok és a csoport egé-
szénekleértékelésében is megjelenhetnek. Ez lehetővé teszi a korábbi veszteségélmények
irtés mostban történő megjelenését és azok feldolgozását.
Csoportokeredményességi kutatásai
Különösen a hosszú lassú-nyílt csoportok esetében megoldhatatlan a randomizált kont-
rollvizsgálatok végzése. Ezzel együtt elég adat áll rendelkezésre az analitikus-dinamikus
csoportokhatékonyságáról.
 360 2. Főbb irányzatok és formák 2.2. Elsősorban csoportmódszerek 361

A különböző elméleti megközelítésű csoport-pszichoterápiák kutatása szerint a cso J,:anauss,W: A csoport mint terapeuta - a csoportanalízis „korszerűtlensége". Pszicho-
• hatékonyabb, mint a placebo vagy a várólistás kezelések; Pür- rerápia,2003, 12:371-377,2003.
hatékonysága megegyezik az egyéni terápiákéval; Jrniai T.: A társasén. Budapest, Mentalport, 2011.
• a különböző elméleti hangsúlyú csoport-pszichoterápiák egyformán eredményesek. Rioch,M. J.:Wilfred Bion munkája csoportokkal. ln Barcy M. et al. (szerk.): Csoport-
pszichoterápia.Szöveggyűjtemény. Budapest, Csoportanalitikus Kiképző Intézet és Magyar
A kutatások között gyakorlati elterjedtségéhez viszonyítva alacsony a pszichoanalitikt1; Csoport-pszichoterápiás Egyesület, é. n .
elméletre épülő csoport-pszichoterápiák kutatásának száma. Ennek egyik oka az analitikus ._:6nyiG.: Csoportokés csoportozók.Budapest, Medicina, 2005.
csoportok folyamatainak komplexitása lehet, ami bonyolulttá tesz minden eredményessé _ Yalom, I. D.: A csoport-pszichoterápia
elméleteés gyakorlata.Budapest, Animula, 2001.
, , · pro'b a'lk ozast.
merest , g
Eddig nem sikerül hatékonyság szempontjából kiemelkedő terápiás intervenciót
terápiás tényezőt (például belátás, katarzis, remény, realitásvizsgálat) elkülöníten:
a kutatási irodalomban. Ugyanakkor megfigyelhetők csoport-helyzetre jellemző sajáto
hatékonyságot szolgáló mechanizmusok, mint például a szereprugalmasság, egyetemleges'.
ség, altruizmus, interperszonális tanulás. E hatótényezőkre olyan vizsgálatok világítottak
rá, amelyekben csoport és egyéni pszichoterápiában résztvevő pácienseket hasonlítottak
össze. A kutatások ismételten rámutattak arra, hogy a csoport-pszichoterápia hatékony
pszichoterápiás módszer, esetenként hatékonyabb az egyéninél.
Csoportok vezetésénél sokan támaszkodnak természetes csoport-pszichológiai tudá-
sukra. Ugyanakkor különösen a hosszú ambuláns csoportok vezetése speciális felkészültsé-
get, kompetenciákat kíván meg. Csoportanalitikus és dinamikus csoportvezetői képzése
a Csoportanalitikus és Kiképző Társaság (CSAKIT) biztosít.

Hivatkozott irodalom

Freud, S.: Egy illúziójövője. Budapest, Párbeszéd, 1991.

Freud, S.: Mózes és az egyistenhit.Budapest, Európa, 1987.
Freud, S.: Totem és tabu. In Erős, F. (szerk.): Tómegpszichológia.
Budapest, Cserépfalvi,
1995, 23-158.
Freud, S.: Tcimegpszichológia és énanalízis. ln Erős, F. (szerk.): Tómegpszichológia.
Budapest,
Cserépfalvi, 1995, 185-248.
Garland, C. (szerk.): The Groups Book: PsychoanalyticGroup Therapy: Principles and
Practice. 2010, London, Karnac Books.
Lorentzen, S.: Some Ideas on How Group Analysis Can Survive. Response to Lecture by
Jane Campbell. Group Analysis 2010, 43: 45(}-464.
PracticeGuidelinesfar Group Psychotherapy.The American Grop Psychotherapy Associa-
tion Sciensce to Service Task Force, 2007. http://www.agpa.org/home/practice-
resources/practice-guidelines-for-group-psychotherapy, 2014.02. 01.

Ajánlott irodalom

Barcy M.: A csoportokhatékonyságaés a személyesváltozás.Budapest, Animula, 1997.

pszichoterápiamódszereés elvei. Budapest, Animula, 2000.
Foulkes, SH.: A csoportanalitikus
 362 2. Főbb irányzatok és formák
2.2 3. Mozgás- és testélmény alapú pszichoterápiak; más nonverbális
módszerek
MERÉNY/MARTA
Bevezetés, meghatározás, tájékozódás
A nonverbális módszerekben (pszicho)terápiásfolyamatba emeljük az önkifejezésés
a kommunikáció nemverbális formáit, amihez hozzátartozik a verbális feldolgozás. Leg.
ismertebb formái a zeneterápiák, a művészetterápiák (például rajz, festés, agyagozás, mon-
tázskészítés), a testélmény alapú és a többféle modalitást kombináló terápiák. Idetartoznak
a biblioterápia, a meseterápia és a színházterápia is, melyekben az önkifejezés, a kapcsoló-
dás és az önmegértés hordozója a szöveg.
A nonverbális módszerek többségének általános jellemzője az alkotás mint hatótényező:
a kép, a szobor, a mozdulat, a zenei improvizáció létrehozása. Ennek egyik része maga a lét-
rehozás aktusa. A másik megmunkálási lehetőség a művészetterápiákban és a kombinált
módszerekben az utólag is hozzáférhető produktum. Végül a harmadik munkaszint a ver-
bális feldolgozás.
A tisztán testi élménnyel dolgozó pszichoterápiákban nincs időtálló alkotás, a folyamat
a jelen idejű kapcsolati szövetben születő mozgásos és/vagy testi élmények, megnyilvánulá-
sok mentén halad.
A nonverbális terápiák között egyaránt szerepelnek pszichoterápiás és szocioterápiás
szinten kidolgozott módszerek. Az önálló alkalmazásoknál élesen különválik a pszicho-
terápiás és a szocioterápiás szint, amit alapvetően a terapeuta képzettsége és a módszer
kidolgozottsága határoz meg.
Nonverbális (pszicho)terápiák jelentősége az osztályos ellátásban
A pszichoterápiásosztály komplex pszichoterápiás programjának fontos részei a non•
verbális terápiák, a nonverbális (pszicho)terapeuták a team tagjai.
Helyzetükből fakadóan a páciensek nemverbális viselkedését, kifejezési módjait a ver-
bális terapeutákhoz képest más optikából látják, tapasztalataikkal hozzájárulnak a betegek
árnyaltabb megértéséhez. A hatótényezők közül az alkotás a betegek megformálatlan szo-
rongásainak, megfogalmazhatatlan érzéseinek formálódását, kifejezését teszi lehetővé, ami
specifikus terápiás hatás mellett az egész terápiás rezsim megtartó képességét erősíti.
A nemverbális és a verbális (egyéni, csoportos) terápiák csak akkor tudnak összeszövődni
egységes pszichoterápiás folyamattá, ha a különböző terepek integrálása megtörténik, ami
a team-megbeszéléseken valósul meg.
E módszerek terápiás teammel rendelkező pszichiátriaiosztályokon is pszichoterápiás
hatékonyságúak. Ennek hiányában szocioterápiaként épülnek be az osztály életébe, vagy
pedig képzett pszichoterapeuta visz nonverbális pszichoterápiás folyamatot.
2.2. Elsősorban csoportmódszerek 363
A testélményt bevonó pszichoterápiák: tánc- és mozgásterápiák, testterápiák
Ide tartozik minden kidolgozott elmélettel és módszertannal rendelkező módszer, ami
pszichoterápiásfolyamatba vonja a testélmény valamely aspektusát.
A test- és táncpszichoterápiák gazdag és szerteágazó világának bemutatása meghaladja
e fejezetkereteit, ezért néhány, a tájékozódáshoz szükséges szempontra szorítkozom.
Két fő vonulatra érdemes rátekinteni: az egyik a testpszichoterápiák,a másik a tánc- és
zgásterápiák
7110 világa. Mindkét területre a kezdetektől folyamatosan és megtermékenyítően
hat a gyógyító hatású testtechnikák, testtudati rendszerek és kortárs tánc-/mozgásmódsze-
rek világa, amelyekből rengeteg elemet alkalmaznak és vonnak be pszichoterápiás
11
kontextusba .
A módszerek tárháza leírható olyan spektrumként is, mely a gyógyító hatású, önfejlesztő módszerektől egé-
szen a pszichoterápiás alkalmazásig terjed. Egy másik kontinuum a test pszichoterápiába való bevonásának
módja: a verbális pszichoterápia során alkalmazott testi technikáktól kezdve az érintést, masszázst, légzést
használó módszereken keresztül a testi, mozgásos szinten zajló pszichoterápiás folyamatig.
Árnyaltabban fogalmazva fókuszba kerülhet a páciens testi állapotának, például izomfe-
szültségének, légzésének, testtartásának megfigyelése, megnevezéseés/vagy módosítása és
elemzése.A terapeuta ajánlhat egy testi figyelmi állapotban való hosszaselmerüléstés/vagy
aktívmozgást,és alkalmazhatja az adott módszerben kidolgozott testi technikát.
Fontos terápiás szempont, hogy beépíti-e a módszer a terapeuta/csoporttag közötti aktív
mozgásos-testikapcsolódást: például a közös mozgást, az érintést.
Előzmények
Bár a testpszichoterápiák és a tánc- és mozgásterápiák vonulata külön úton fejlődött,
sokközöttük az átfedés. Elválasztottságuk okai eltérő történeti gyökereikben és különböző
szakmaiszervezeteikben keresendő.
A mozgás- és táncterápiák a harmincas évektől alakultak ki, szervesen összekap-
csolódvaa modem tánc kialakulásával, a pszichoanalízis születésével, a kor szellemi áram-
lataival. A főbb irányzatok pszichoanalitikus, jungiánus és humanisztikus pszichológiai
alapon jöttek létre. A „tánc" kifejezés a különböző mértékben strukturált és a teljesen
spontán mozgást is jelenti.
A testpszichoterápia kezdete a pszichoanalitikus helyzethez kötődött, a legtöbb iskolá-
nak van valamilyen kapcsolódása Wilhelm Reich munkásságához.
Reich dolgozta ki az első analitikus testpszichoterápiás metódust. ,,Testbe írt történet" koncepcióját sokan
használják ma is (például a bioenergetikai analízis az analitikus testpszichoterápiák, 12 a Gestalt-terápia).
1 Reich később alkalmazott érintést és izommanipulációt is. Ferenczi Sándort, Bálint Mihályt több analitikus
11 Például: Alexander-, Feldenkrais-, Rolling-módszer, jóga, masszázstechnikák, body-mind-centering módszer,
keleti harcművészetek, thai-chi, kontaktimprovizáció.
12 Analitikus testpszichoterápiák: az analitikus folyamatba éppúgy bevonják a testi kifejezés szintjén megjelenő
mozzanatokat, mint a verbális asszociációkat (Fehér 2013).
 364 2. Főbb irányzatokés formák
testpszichoterápiás és táncterápiás iskola is elődjének tekinti, pácienseik testi kifejezései és a korai élni,
módok iránti tudatos érzékenységük miatt. en,
Mind a test-, mind a tánc-pszichoterápiákat csoportos formában és egyéni módszerkén
is alkalmazzák, ahol a testi munkát a terapeuta-páciens párosába építik be. t
A testi fordulat és a megújult elméleti háttér
Az utóbbi néhány évtized szelffejlődés elméletei - az idegtudományok eredményeivel
szoros összefüggésben - megújították a pszichoterápiás gondolkodást és gyakorlatot (Beeb,;
Demos, Fogel,Fonagy,Gergely,Lachmann, Stern, Target;Damasio, Gallese,Kandel,Schore
Siegel,Rizolatti). ' és a kapcsolati hatásokra. Fontos különbség, hogy a testünkre nyugalmi állapotban figye-
A megújulást lehetővé tévő koncepciók megerősítették a „body mind" (test-lélek) egy.
ségének szemléletét, hiszen magukkal hozták a testi fordulatot is, nevezetesen, hogy élmé-
nyeink testi lehorgonyzottságban formálódnak, a korai szelffejlődés testi interakciókba ágy.
azott, a fantáziaalkotás, a gondolkodás testérzetekből bontakozik ki, de a test a fogalom-
alkotás alapja is. Fókuszba került az interszubjektív felfogás is: a csecsemő és anyja közötti
affektív illeszkedés mintázódásának figyelembe vétele a terapeuta és páciens kommuniká-
ciójában.
Ezen kortárs ismeretekre is alapoz az e fejezetben modellként bemutatandó pszichodina-
mikus mozgás- és táncterápia (PMT).
A szabályozó működések (ideg)élettani, biokémiai és energetikai dimenzióira épülő új (és régebbi) tudások
a sejtszinttől a bonyolult mentális működésekig számos többdimenziós, holisztikus megközelítésű testterápiás
modell alapját képezik. Megjelenik a több évezredes keleti testtudati rendszerek energiakoncepcióinak új
idegtudományi, élettani, lélektani tudások tükrében való szemlélése, modellálása, alkalmazása is (Totton
2008).
A test-/tánc-pszichoterápiák legfontosabb szempontjai
A „ testi emlékezef'
E módszerek direkt módon érik el a „testi emlékezetet". Mai tudásunk szerint a testi-
mozgásos helyzet a beíródás körülményeit idézi, és mind az implicit, mind az elfojtott anyag
előhívódik, és „itt és most"-ba kerül. Az implicit és testi, mozgásos memória működésével
így az implicit (korai, nem szimbolikus) kapcsolati tudáshoz és a lehasított vagy mentálisan
nem reprezentálódott élményekhez, traumákhoz és a (dinamikus) tudattalanhoz férhetünk
hozzá (Bokor 2011).
PMT-csoportból példa:
Zelma ismétlődően szívdobogásról számolt be hosszabb ideig tartó lassú mozgások során. Fokozatosan állr
össze az a kb. 10 éves kori emléke, mikor apjával kézen fogva sétáltak, lassan kellett menni, miközben apja
arról beszélt, hogy el akar válni, van egy barátnője, akiről anyja még nem tud. Le kellett lassítania
a gondolatait, érzéseit is, és csak arra tudott figyelni, hogy kalapál a szíve.
2.2. Elsősorban csoportmódszerek 365
A testifigyelem
A testi figyelem terápiás eszköz. Az összes módszer dolgozik a test valamely megnyilvá-
nulásárairányított figyelemmel, valamint testi figyelmi fókuszváltással, mozgással vagy az
•r·etek és a felmerülő tartalmak megnevezésével, legyen az az izomtónus, a testtartás,
~ .
a légzés.
A testünkre irányított figyelem nemcsak a testérzeteket tudatosítja, hanem egyúttal
t,efoiyásolja,alakítja a tapasztalat testi, érzelmi minőségeit. Például a légzésünkre figyelve
~gyidejűleg átéljük és tudatosítjuk a mellkas, a has mozgását, de a kilégzés paraszimpatikus
vezéreltségéveljáró ellazultabb, nyugodtabb állapotot is.
A testi figyelem módosítja a tudatállapotot, érzékenyít az érzelmi állapotokra
lünk-e,vagy mozgunk is közben, a mozgás folyamatát is követve. A súlyos személyiségzava-
rokban és pszichózisokban a mozdulatlan testre figyelés szorongást, dezintegrációt provo-
kálhat,az aktív mozgás konkrét testi tapasztalata segíti a szelfélmény, így a realitással való
kapcsolaterősödését (Merényi 2004.)
Az aktív mozgáshoz kapcsolt testi figyelem hozzájárulhat a testképzavarok lassú korrek-
ciójához, mivel lehetőség nyílik a testi-mozgásos tapasztalatok tudatosítására és be-
épülésére.
Azaktív mozgás alkalmazása
Az aktív mozgás specifikus neurobiológiai hatással bír: ezek az önindítottamozgás (Kul-
csár1995),a proprioceptív, működés felerősödése, ami az életteliség, egész-
motoros-vesztibuláris
legességérzés tapasztalatát, a hatóerő és a testi kreativitás megélésének lehetőségeit jelenti.
Az aktív mozgás alkalmazásával a mozgáselemző rendszerek is szükségessé váltak. Ezek
a test és a tér viszonylatában vizsgálják a mozdulatokat formájuk, erejük, térbeliségük, ille-
tőleg a megjelenő komplex és korai mozgásmintázatok alapján (Lábán, Kestenberg,Barte-
nieff,Cohen).
A mozgásmegfigyelésinterszubjektív irányú elmozdulását képviseli például Tortora,aki beépítette Stern szel-
felméletét, nála a mozgás megfigyelője saját testére is figyel, és „a kinesztetikus érzékelés és empátia útján
követi saját testi érzeteit és érzelmi állapotát is annak érdekében, hogy a megfigyelt élményéhez közelebb
kerüljön" (Szili 2010. 31. o.).
Azérintésalkalmazásánakhatásai, gyakorlata
Az érintést alkalmazó módszerek általában körültekintően alkalmazzák magát az érin-
tést. Alapvető, hogy az érintés olyan kidolgozott eszköz legyen, mely tudatos, indokolt és
reflektált (Bálint 2008).
Az érintés és a masszázs élettani szinten hat a vérkeringésre, izomtónusra (Kulcsár, 1996), a saját teschatár
érzékelésére. A stressz kiváltotta arousal állapotot csökkentheti, így oldja a szorongást, a fájdalmat, javítja
a testtartást. A vegetatív idegrendszer túl alacsony izgalmi állapotát az érintés emelheti. A különböző test-
technikáknak ez is hatótényezője. Az érintésen keresztül tehát a vegetatív idegrendszeri válaszok feltérképe-
zése és finom szabályozása is történhet.
 366 2. Főbb irányzatok és formák
Az érintés hatásai pszichoterápiás célú alkalmazásnál is érvényesülnek, a kapcsola .
kölcsönhatások felerősödésének tudatos figyelembevételével. Az érintés, a támasz érzel ti
leg a korai időszak intimitását is idézi. A testi tapasztalás szintjén egyidejűleg segíti az ~ •
1 11
és a másik elkülönítését és a kapcsolódást. A szexuális irányultságú érintés nem meg n
en.
gedhető, de a szexuális vágy megjelenése tematizálható verbálisan, és módszertől függc:
feldolgozást igényel. Az érintés különböző minőségeinek tudatos és készségszintű tapaszta.
lati tudása biztonságos alkalmazást tesz lehetővé, nem traumatizáló és nem szexualizáló
módon.
Az érintés alkalmazásával járó nehézségek közül egyik az erotizálás veszélye: hárítáském jelenhet meg, mikor
a valódi, érett intimitásra való képesség hiányát a szexualizálás fedi el, és a csábítás kényszere felerősödik
Ilyenkor kiemelten fontos a keretek tartásával a „mintha" munkamód megerősítése. Másik veszély az, am,
kor a bántalmazás, abúzus áldozatainál az érintés dezorganizált, disszociált állapotot idéz elő.
Ezekben az esetekben még nagyobb hangsúlyt kell helyezni a korai gondozói és az érett felnőtt intiniitás
érintéstapasztalatának felépítésére.
Eszközeink: a fokozatosság szem előtt tartásával az érintést strukturáltan, szabályozot-
tan, így a páciens számára követhető, átélhető és reflektálható módon alkalmazzuk.
A test bevonása a terapeuta oldaláról
A terapeuta a testét tudatosan használja. Olyan jelenlétet kell kifejlesztenie, hogy a pá-
ciens, a csoport testi, érzelmi állapotait, szükségleteit érzékelje.
A különböző módszerek eltérőek a tekintetben, hogy milyen módon viszonyulnak
a terapeuta testi jelenlétének reflektáltságához. Egyfelől a testi munkában jártas terapeuta
spontán, intuitív érzékelésére és testi empátiás készségére hagyatkozik, másfelől a testi álla-
potait, érzéseit, fantáziáit, igyekszik megfigyelni és tudatosítani. Például álmosság, gyomor-
szorítás, valamint a nagyon finom zsigeri, izomtónusbeli, testtartásbeli, légzéssel együtt járó
változások lekövetése és a felbukkanó fantáziák áramlásának együttes szemlélése.
A terapeuta a testével közvetlenül kapcsolatba kerülhet a pácienssel azokban a módsze-
rekben, ahol érintéssel dolgoznak. Amennyiben aktív mozgásos interakció zajlik közöttük,
további kapcsolati aspektusok jelennek meg. A terapeutát akkor is erős és sokféle hatás
éri, mikor a páciens/csoport mozgását, testi állapotát követi figyelemmel.
Ez a szituáció elkerülhetetlenül a terapeuta testi, mentális bevonódásával jár, ami tesc-
érzetekben, mozdulatokban, érzésekben, fantáziákban, késztetésekben formálódik. Ebben
rejlik e módszerek nehézsége is, hiszen erős a reflektálatlan bevonódás veszélye.
A dinamikus szemléletű módszerek e bevonódást a terapeuta testi szinten is megjelenő
áttételi/viszontáttételi folyamataiként szemlélik, érzékeny leírásukra és megértésükre töre•
kednek.
A pszichodinamikus mozgás- és tánc-pszichoterápia csoporthelyzetéből egy pár percig zajló jelenet: látom
Renáta széteső mozgását, miközben fokozottan figyel a többiekre, ,,résen van". A testi zavarodottság érzeteit
kezdem magamban felfedezni, nem tudom, merre mozduljak, mit is mondjak. Ekkor (még nem észlelem
tudatosan Renáta hatását) azt mondom: ,,állj meg egy pillanatra, és érzékeld, amiben vagy, majd mozdulj
meg újra", így Renátának lehetősége nyílik arra, hogy megfigyelhesse magát egy egyszerű, tiszta helyzetben.
2.2. Elsősorban csoportmódszerek 367
Eközös figyelmi fókusz mentén az egész csoport összehangolódik, ami Renátát megnyugtatja. A testi szintű
viszontáttétel észlelése abban a pillanatban valósul meg, amikor észreveszem saját összevisszaságomat, és
eszerint instruálok. Mindez az utólagos végiggondolás során tudatosodott bennem.
A másik eszköz tehát a bevonódás megértésére és kezelésére az utólagos feldolgozás és
elemzés.
Aterapeutaszükséges tudásai
Legfontosabb személyiségének a testtudati szintet is magában foglaló megdolgozottsága,
.inülehetővé teszi a testi interakcióval dolgozó pszichoterápiákban a megfelelő hangoló-
Jást,beavatkozást. Fontos a páciens mozgásának érzékeny megfigyelése és a páciensről/cso­
parttagokrólőrzött mozgásos emlékek előhívásának képessége, valamint a mozgásos lehe-
tőségek elképzelése.
Az érintéssel dolgozó módszereknél fontos a különböző érintésminőségek differenciált
11kalmazásánakgyakorlata.
Szükséges abban a testtechnikában való jártasság, amit pszichoterápiás munkájában
alkalmaz.
Példa a testélmény bevonásainak különböző módjaira:
Botond görnyedt testtartását, halk beszédét, kifejezett testi távolságtartását a terapeuta az egyéni verbális
pszichoterápiában észlelheti, önmaga számára tudatosíthatja, és ezt a tapasztalatot is felhasználhatja Botond
megértéséhez, ugyanakkor nem teszi szóvá.
A test-pszichoterápiás megközelítés az adott módszer elméleti keretébe illesztve tükrözi, fogalmazza meg,
amit lát, és testpszichoterápiás eljárásokként 13 ismert technikákkal segíti Botond görnyedt testtartásából
adódó izomfeszüléseivel és visszatartott levegőjével kapcsolatos érzéseinek, emlékeinek, fantáziáinak kibon-
tását, feldolgozni (gyerekkori) félelmeit, szégyenélményeit, haragját stb.
Aktívabb módszerek a légzés, a testtartás megváltoztatását ajánlják: húzza ki magát, figyeljen a légzésére és
kösse össze a hangadással, sőt, a terapeuta érintéssel próbálja a váll izomfeszültségét oldani, akár további
kidolgozott speciális technikákat (testtartások, mozgások, hangadás, támasz, jógaelemek stb.) is alkalmaz-
hatnak.
Az energetikai test-pszichoterápiák metódusaikkal az energiaközpomokon és az energiacsatornákon keresz-
tül férnek hozzá fiziológiai (idegrendszeri, endokrin és sejtszintCí) hatással az érzelmi, mentális működések
szintjéhez, amit több módszer a spirituális dimenzióra is kiterjeszt. Botond esetében például az energiaáram-
lás elakadása jelenik meg, ami fiziológiai, érzelmi, mentális (és spirituális) problémákban is megnyilvánul.
A tánc- és mozgás-pszichoterápiában (csoportban is) Botond testtartását, visszafogottságát mozgásba fordít-
juk: például sokat foglalkozunk a gerinc mozgásával, a járáshoz és a légzéshez kapcsolódó érzetek megfigye-
lésével, a különböző mozgások kipróbálásával, kikísérletezésével, átalakításával és a spontán felbukkanó
érzésekkel, emlékekkel, fantáziákkal.
Mindegyik módozat az adott módszer elméleti kontextusában fűzi egybe, kapcsolja össze és értelmezi
a tapasztalatokat.
Amainemzetközi és hazai szcéna
A testélményt bevonó terápiás módszerek heterogének, külön utakon fejlődtek, sok
hasonló tapasztalat jelenik meg különböző értelmezési keretekben. Nehéz folyamat
a testtel való munkaelméletének és gyakorlatának szerves, egységes rendszerré formálása.
J Testre irányuló verbális visszajelzés, tükrözés, felerősítés, ellentartás, érintés, megtámasztás, tekintet.
 368 2. Főbb irányzatok és formák
2006-ban alakult a Body, Movement and Dance in Psychotherapy nemzetközi tudo
nyos szakfolyóirat, tudatosan azzal a céllal is, hogy a két terület szakemberei közötti ~fi.
beszéd megteremtődjön. Mára egyre több pszichoterápiás szinten kidolgozott testéhné~a_r.
bevonó módszer terjedt el, és folyamatosan nő az érdeklődés irántuk. } i·ezetők/a csoport/csoporttagok között a korai szabályozó lehetőségek „testesülnek újra",
Európában számos testpszichocerápiás iskolát az Európai Testpszichoterápiás Egyesület (EABT) fog ö •
amely hosszú utat járt be, míg az Európai Pszichoterápiás Egyesület (EAP) tagja lett. Az elfogadott m~•
rek: hakomi, biodynamic psychology, bodynamic, character-analytic vegetotherapy, unitive psychothera e.
emotional reintegration, psychotherapeutic postural integration (Young, 2011). p,
Az Európai Tánc és Mozgásterápiás Egyesület - melynek a Magyar Mozgás- és Táncterápiás Egyesüle
(MMTE) alapító tagja - ugyanezen az úton jár, most zajlik a különböző iskolák kölcsönös megismerésee,
szervezeti munkája (a képzési standardok kialakítása, az etikai kódex véglegesítése stb.), melyben az Egyes
let aktívan részt vesz.
Magyarországon jelenleg pszichoterápiás szinten kidolgozott és széles körben alkalma-
zott testélménymódszer a PMT A test-pszichoterápia hazánkban szomatopszichoterápia
néven kezd ismertté válni és elterjedni a pszichoterápiás gyakorlatban. A Magyar Szoma-
topszichoterápiás Egyesület több különböző módszert fog össze.
A kortárs testpszichoterápiás irányzatok közül a bioszisztemikuspszichoterápiapéldául a „hagyományos"te.:,t.
pszichoterápiás eljárásokat a kortárs idegtudományra, a neuropszichoanalízisre és csecsemő-megfigyelésekre
alapozott kidolgozott rendszerbe helyezte el. JeromeLiss pszichiáter (Harvard Egyetem) és MaurizioSiupiggia
(Milánói Egyetem) dolgozták ki, a bioszintézis és a karakter analitikus vegetoterápia továbbfejlesztéséből
Egyéni módszer, képzése csoportos formában zajlik. A módszerben képződő néhány magyar szakember
remélhetőleg megismerteti a hazai pszichoterápiás szakmával.
Magyarországon is meghonosodott a Gestalt-terápia (Perls 2004).
Az integrált kifejezés- és táncterápia (IKT) és az expresszív hangsúlyú színházterápia
hidat képez a mozgással dolgozó és művészetterápiás módszerek között.
A pszichodinamikus mozgás- és táncterápia (PMT) Magyarországon -
a közvetlen testi tapasztalat mint a lélektani munka alapja
A PMT csoport-módszer, mely pszichoanalitikusan orientált pszichoterápiás folyamatba
vonja be a testélményt, saját kidolgozott testi-mozgásos munkamóddal.
Az elemi testi tapasztalat valóságából születő önreflexióból építkezik.
Eredetileg a pszichózisok, a súlyos személyiség-, szomatizációs zavarok verbális kezelési
nehézségeiből adódó terápiás útkeresésből fejlődött a nyolcvanas évektől kezdve.
E betegségcsoportok számára kidolgozott pszichoterápiás munkamóddal rendelkezik, indo•
kolt esetekben egyéni pszichoterápiával, gyógyszeres kezeléssel kombinálva.
A pszichoanalitikus tárgykapcsolat-elméletek és a kortárs szelffejlődés-irányzatok beteg•
ségmodelljeit veszi alapul.
A PMT folyamatát szervesen összefüggő munkamódok alkotják: a testtudati· és
a kapcsolati munka, az alkotás folyamata és a verbális feldolgozás.
2.2. Elsősorban csoportmódszerek 369
>1atótényezők
A PMT-csoport kapcsolati terében a testi-mozgásos kölcsönhatások szövetében
mimegalapozza a belső pszichés világ újraszerveződését. Az aktuálisan hozott belső élmé-
11.ekkelés bontakozó állapottal „itt és most" dolgozunk.
A gyógyító folyamat kapuja a közvetlen testi tapasztalat valóságteremtő képessége.
.\ megismerésés az alkotás testi forrásához nyúlunk. A testtudati munkamód során a való-
Jgos testi élmény mentén formálódó asszociációk és fantáziák elindítják a szimbolikus rep-
re:enrációsvilág átépülését, korrekcióját. A testi-mozgásos élmények a verbális megosztás-
d és feldolgozással újabb jelentésekkel gazdagodva kerülnek narratívába. Az értelmezés és
1
:érzelmi belátás szükséges a személyiség strukturális változásához.
A korai kapcsolati mintázat egy finom megjelenési módját és a testi emlékezetből
ukadó, szóvá váló önreflexió gyógyító folyamatba épülését illusztrálja a következő példa:
A feldolgozó megbeszélésen Anna így beszél mozgásos élményeiről: ,,Nem is tudom ... valahogy ott csúsztam
a földön ... aztán nem bírtam mozogni. .. nem is emlékszem, mit mondtatok (a vezetők) eszembe jutott,
hogy mit gondoltok, és hogy meg kéne mozdulnom ... mintha egy kút alján lettem volna ... majd ... egyik
pillanatról a másikra felálltam. Tényleg, máskor is van, hogy képtelen vagyok mozdulni, aztán összekapom
magam, mintha mi se történt volna. Közben nem tudom, mi van a kettő között."
Ebben a részletben megjelenik az a fontos elem, hogy Anna felismeri azt az élményét,
hogyha rossz állapotban van, nincs képe arról, hogy mi történik benne, és az is homályos,
hogymi zajlik körötte. Most döbben rá, hogy a hirtelen váltás mégsem olyan természetes.
A folyamat későbbi szakaszában így beszél:
,,Nehéz volt megmozdulnom ... aztán mikor az volt az instrukció, hogy bármelyik testrészünket megmozdít•
hatjuk, a karommal, fejemmel, lábaimmal játszottam, mozogtam, megálltam ... és akkor eszembe jutott,
hogy anyu sötétben feküdt a szobában, és én nem bírtam odamenni hozzá ... sírtam, utána jólesett
mozogni."
Láthatóvá és tematizálhatóvá válik gyerekkori magára hagyottsága, elveszettsége anyja
sorozatosbetegeskedése miatt, aki eközben túlságosan is kislányára támaszkodott. Tapint-
hatókisgyerekkori élménye, ami egész életében megfoghatatlan árnyként kíséri.
Aszettíng
A PMT-ülés körben ülve, bejelentkező beszélgetéssel kezdődik, utána következik
a mozgásos szakasz (a terem egésze bemozogható), a bemelegítés, a testtudati-kapcsolati
munka,a lezáró mozgásos integrációs fázis, végül a verbális feldolgozás.
A bemelegítés az első beszélgető kör után következik. A vezetők együtt mozognak
a csoporttal, a testi-mozgásos reagálás, készség érzékenyítése és az aktuális csoportállapot fel-
térképezésezajlik. Például: a terem bejárása, gyorsítás-lassítás, egymással való játékos rövid
érintkezésekkelegymás megkerülése, ütközések, páros haladások közös távolság tartásával.
 370 2. Főbb irányzatok és formák
A testi figyelem tudatos alkalmazása a PMT-ban a testtudatimunkamód.
A test természetes lehetőségeiből fakadó testi fókuszra irányítjuk a figyelmet egys,
-eru
instrukciókkal.
Ebben a munkamódban a testi-mozgásos aktivitás és annak egyidejű megfigyelése
szemlélése történik. Ezáltal a pici testi-mozgásos változások is érzékelhetővé, tudatossá vá(.
nak. Ez a tudatosított testi élmény az elemi önreflexió. Olyan tudatállapot változást ho:
magával, amiben felerősödik a nem tudatos tartalmak tudatossá válásának folyamata.
A velünk történt eseményekhez való hétköznapi megszokott viszonyulásunk, elővétele:é.
seink elhalványulnak, tér nyílik új, nem várt tapasztalatokra.
Példa:
„Lassan kerülj le a földre, érzékeled, ahogy a karod ... törzsed ... fejed egyre közelebb van a padlóhoz... telie
sen lent vagy, a padló tartja a testedet. .. lassan emelkedni kezdesz ... pillanatról-pillanatra kerülsz egyTe
magasabbra ... lehet, hogy megállsz... majd újra mozdulsz... "
Emília beszámolója illusztrálja a testérzet és képzet kapcsolódását és a mozgásos kísérte.
tezés feldolgozó képességét:
„Mikor a földön voltam, jó ideig nem bírtam mozdulni, majd gördülni kezdtem és megkönnyebbültem. )G
volt lassan feljönni, de mikor újra lefelé mentem, megint nyomasztó érzésem lett ... de mikor mondtátok,
hogy tart a padló, újra gördülni kezdtem, és megint jobb lett ... aztán sokféle gördülést próbáltam, és mindig
jobb lett."
Nem lehet tudni, mi minden sűrűsödik még Emília élményében, mindenesetre a földön
való gördülésben találta meg szorongásának oldását, ami korai mozgásmintaként is szemlél-
hető.
A testtudati munkamód a proprioceptív és a belső vizuális testkép közelebb kerülésével
a testkép zavarainak helyreállítását is segíti.
A kapcsolati munka a PMT-ban
A közös figyelmi fókusz mentén történő, páros, hármas, négyes és egész csoportos közös
mozgásokat értjük kapcsolati munkán.
A partnerek egymás mozgásformája, izomtónusa, mozgásának iránya és sebessége, tér-
belisége (térhasználata) mentén folyamatosan együtt alkotják a közös „történetet". Ez közös,
valóságos tapasztalás, melynek törései azonnal észlelhetők. Mivel mindig több egyenértékű
mozgásos lehetőség áll fenn, halványulhatnak a szokványos elővételezések, elvárás~k;
egyedi, ismeretlen, váratlan helyzetek adódnak, ami segíti az új válaszok születését. !gy
a csoport terében sokféle, különböző kontextusokban megalkotható „együttlétmódok"
bontakoznak ki, ami lehetővé teszi az implicit (és tudattalan) kapcsolati elővételezések
módosulásait. A vezetők ezt az alakulást kísérve, szabályozva, instrukcióikkal segítik, legiti-
mizálják az új lehetőségek keresését, ami óhatatlanul az épp zajló állapotra való ránézéssel
is jár. Például a „bármibenvagytok egymással,találjátokmeg az elmozdulásútjait" instrukció
lehetőséget ad arra, hogy érzékeljék, ha például a közös mozgásuk összefolyóvá válik,
2.2. Elsősorban csoportmódszerek 371
,solyan módokat találhassanak, amivel a kapcsolatban több levegőhöz, nagyobb játéktér-
'le: juthatnak.
Példa a primer testi és a kifejező, jelentést hordozó szintek egyidejű jelenlétére:
A figyelmi fókusz a páros mozgás során az, hogy a partnerek megállnak, ha egymáshoz érnek, majd szétvál-
nak, mozognak tovább. Ebben a páros munkában egyrészt a konkrét testi valóság érvényesül: az egymáshoz
érés valóságos tapasztalata. A közeledés-távolodás, együttmozgás mentén átélhető az elutasítás, az egyedül-
lét, a harag, az izgalom, a megnyugvás, az összehangoltság, az intimitás, a kapcsolat törése és újraépülése.
Példaegy kapcsolatitéma korrekciójáraa záró megbeszélésből kiemeltrészletenkeresztül:
Kati:,,Sok minden kiesett... nem tudom felidézni... aztán arra emlékszem,hogy lett a páros gyakorlatRitával...
igen,és akkor azt se akartam... de aztán nem tudom mi történt, egymás mellett lettünk, és ahogy egymásnak
wmaszkodvamentünk hosszan... és ez nagyonjó volt." Rita: ,,Igen, olyan volt, mint amikor a húgommalmentünk
ketten,nekem kellettrá vigyázni... de most nem volt bennemféltés és feszültség... inkább megnyugodtam."
Azalkotás dimenziója a PMT-ban
A PMT koncepciója az alkotást a terápiás folyamat szerves részének tekinti. Nagy fel-
bontássaldolgozik a test valóságképző, újraszervező képességével, hasonlóan ahhoz, ahogy
a gurulást, mászást, felállást, járást gyakorló kisgyerekek folyamatosan kísérleteznek, fede-
:ik fel a világot, és építik be új tapasztalataikat.
A testtudati kísérletezés során a mozdulatok újraalkothatók, átalakíthatók, újrakezdhe-
cők, ismételhetők, felfedezhetők. A társakkal a kiteljesedett intimitás a „találkozás pillana-
tokban" (Stern 2010) sűrűsödik: a kapcsolati munkában megjelenő váratlan helyzetekre új,
kreatív megoldások születnek, ami mindkét résztvevő számára megkérdőjelezhetetlen,
l'alóságosélmény. Az egyediség, eredetiség tapasztalása az új létrehozásának vigaszt és
megnyugtatástadó élményét adhatja, a szelfkoherencia érzésének megteremtésével.
Példa:
Rebeka mozgása sokáig követhetetlen, széteső, töredezett volt, nem tudott figyelni a másikra, nehéz feladat
volt vele együtt mozogni. Fokozatosan vált képessé a mozgásos kísérletezésre, és a sok nehéz kapcsolódás
után egy alkalommal Vilmával hosszan tudott benne maradni egy közös mozgásban, egészen új mozgás-
formát alkottak meg együtt.
A személyek mozgásos témáinak ismételt átdolgozásában tudatosan használjuk a tér
adta integrációs lehetőségeket, például a terem egyik végéből a másikba tartó úttal, mely
azidőbeliséggel is rendezi az élményeket, és újabb tudatosulási, és átalakítási lehetőséget
teremt.
A verbálisfeldolgozás illeszkedése
A PMT-ban a kezdő beszélgetés elsősorban az aktuális állapot jelzésére szolgál, másrészt
teretad az előző csoportalkalom után összeállt felismerések, a felmerülő újabb témák meg-
osztására,összekapcsolására.
A záró megbeszélésen a friss mozgásos élményt követő verbális megosztás és feldolgo-
:ás hihetetlenül értékes. Közvetlenül a nemverbális élményfolyam után a szavakká alakí-
tásnehéz és munkaigényes folyamat, a mozgás utáni életteliség és a kíváncsiság erősíti
a megosztásvágyat. A beszéd kevésbé formált, érzelemmel telítettebb; érvényesülni tud
 372 2. Főbb irányzatok és formák
a spontán keresgélő, önreflektív, alkotó attitűd. A testi élmény felerősíti a képisé e
több a metaforikus megfogalmazás. Másik hozama a valós testi tapasztalás közös fel7dt.
zése, ami szintén gyengíti az elfojtás, a meg nem történtté tevés, a tagadás, a hasítás elh~-
rító erejét.
Az élmények megosztása, a kapcsolati történések egyeztetése a közös törte· ,
nes
valóságosságát hitelesíti, és segíti a különböző megélések szétszálazását. A jelen élményei
mentén az áttételi értelmezések, az egyéni narratívák alakítása is történik, a csoporttal
közösen rakjuk össze a mozgásos munkából kibomló darabokból a kapcsolati és önmegér-
téshez közelebb vivő képet.
Különösen fontos, mikor a kapcsolati elővételezések erős projekciókként felülírják
a valós együttmozgás közös építkezését:
Melinda egy hármas gyakorlatban úgy érezte, hogy Lilla é_sÁkos nem akarnak vele mozogni, nem törődnek
vele, legszívesebben otthagynák. Ezzel szemben Lilla és Akos azt élték át, hogy Melinda akart elmenni. es
nagyon is figyeltek rá, de nem sikerült közel kerülniük hozzá. Melinda így szembesült azzal, hogy, milyen
hatással van másokra kiszorulásérzése, másrészt el tudott mozdulni e mozzanat mélyebb megértéséne~
irányába.
Fontos funkciója még a megbeszélésnek, hogy az erős testi élmények, az intimebb talál-
kozások reflektálttá váljanak, ami biztosítja a terápiás tér „mintha" minőségét, a keretek
védelmét.
A kettős vezetés
A vezetők belső szupervízióval, saját és egymással való érzéseik, feszültségeik megértésé-
vel átláthatóbbá tudják tenni a csoportban zajló folyamatokat. A PMT-ban az egyik vezető
közvetlen testi jelenlétével, érzelmi és fizikai elérhetőségével, testtudati érzékenységével,
mozgásával van jelen, a másik szóbeli instrukciókkal dolgozik. A „kint" és a „bent" lévő
terapeuta más pozíciókban vannak, és ebből adódóan más módon, más munkaszinten tud-
ják a folyamatot vinni és beavatkozni.
Folyamatos a vezetők közötti összjáték. Szülőpárt mintázva mind korai gondozói, mind
férfi-nő pár (még abban az esetben is, ha azonos neműek a vezetők) minőségükkel
a csoporttagok fontos témáinak áttételi figurái lehetnek.
Nagyon fontos, hogy a vezetők kapcsolata átjárható és teherbíró legyen.
A vezető beavatkozásánakeszközei
A vezető az instrukcióvalelindítja, követi, szabályozza a mozgásos folyamatot, és egyben
a terápiás beavatkozás eszköze is. A terapeuta instrukciói kapcsolati aspektusokat hordoz-
nak, az áttételi-viszontátteli munka terepei is. A páciens az instrukciókat kreatív módon,
átmeneti tárgyként használhatja.
Az instrukciók a csoport és az egyének állapotát is visszatükrözik, ,,tudósítanak", így
tovább segítik a belső-külső orientációt.
2.2. Elsősorban csoportmódszerek 373
Másik eszköz a mozgásos folyamatban részt vevő vezető jelenléte, érzelmi és fizikai elér-
etósége,a közvetlen mozgásos-testi kapcsolaton keresztül történő beavatkozása.
ti A vezető terápiás interakciójának lényege a testi hangolódás, a páciens rezdüléseinek és
t,i:onytalan vagy határozottabb kezdeményezéseinek észlelése, figyelembevétele, segítve
közösmozgásukban az új mozdulatok, mozgásos megoldások (kapcsolati élmények) kibon-
rakozását.
A csoportfolyamatban tudatosan dolgozunk az érintéssel. Strukturáltan, testtudati
niódon úgy használjuk, hogy a másik ember által adott érintés olyan információ, ami
a saját test érzékeléséhez járul hozzá. Például az egyik személy érintést ad, a másik érzékeli,
niaidaz érintett testfelületével mozgást indít el, ezután újabb érintést kap és így tovább.
Egyilyen gyakorlatnak mindig van korai gondozói (törődős) minősége is, ami a feladat egy-
,zerű figyelmi fókusza miatt nem terheli túl a pácienst. Különösen fontos a kiszámítható
érintés, támaszadás a súlyos személyiségzavaros páciensekkel való terápiában, akik gyakor-
latilagcsakis partner segítségével válnak képessé a testi figyelemre. A PMT-ban a testtudati
niunka, az alkotás munkamódja és a verbális feldolgozás segíti az erotizáló és újratraumati-
:áló élmények transzformációját.
jellemzők
Csoportdinamikai
Érvényesek az általános csoportdinamikai törvényszerűségek, emellett a mozgásos szakaszban a térben bon-
takozó speciális dinamika is, mely a csoport testtudati-mozgásos munkamódjából adódik. Kifejezett a korai
utánzás, a többiek látványának hatása, a mozgások átvétele, felerősítése vagy gátló hatása, és érzelmi állapo-
tokban való osztozás vagy védekezés. Egy csoporttag erőteljes, intenzív mozgása kiválthat gátlást, passzivi-
tást, eltávolodást, de segítheti az erőteljesebb mozgások, új lendületek születését is. Az impulzív, zaklatott
állapot szabályozását a csoporthatás is segíti. E kölcsönhatások kívülről egymásra ható mozgásintenzitások-
ban és -formákban, ritmusokban, közeledés-távolodásban nyilvánulnak meg. Minden mozgásforma, állapot
megjelenését úgy is szemléljük, hogy képvisel, megjelenít valamit a csoport egészéből.
Végül nagyon fontos a verbális és testi-mozgásos munkamód kapcsolódásából adódó
dinamika ismerete.
A folyamat haladásában, mélyülésekor formálódik a két munkamód viszonya.
A csoporttagok eleinte nehezen beszélnek a mozgásról, majd egyre több mozgásos élményt tudnak visszafor-
gatni, narratívába illeszteni. Minél több igazi személyes tartalmat, érzést képesek megosztani, annál mélyebb
a mozgásos munka.
Ambuláns pszichoterápiás, önismereti céllal vezetett csoport formája kéthetente 6 óra,
12-15fő, két vezetővel.
Ambuláns önálló pszichoterápiás és/vagy egyéni pszichoterápiával kombinált csoport
formájasúlyosabb személyiségzavaros, pszichotikus páciensek számára heti egy alkalommal
2-3 óra. Előnyösebb két vezetővel vagy egy vezető és asszisztensek részvételével.
Intézményben komplex terápiás program részeként heti egy vagy két alkalommal tartják
a csoportot, 2-3 órában. Egy vezetővel is működhet, de jó, ha a csoportban asszisztensként
legalábbegy stábtag is részt vesz.
 374 2. Főbb irányzatok és formák
A terápiás kapcsolat néhány jellegzetessége
A közvetlen testi hangolódásból és kapcsolódásból eredően a PMT az eredeti kötöd·
terét mintázza. A terapeuta érzelmi és fizikai elérhetősége fontos, hiszen a korai gondoz~·
jelenlét minőségeit hordozza. A csoport állapotának „elég jó" követése, tartalmazása t ..k
01
' u,
rözése a frusztrációk, kapcsolati törések figyelembevételével, ,,itt és most" történik.
A csoport tagjai között valódi kölcsönösség alakul ki: például az egymásnak nyújtott
testi támasz és figyelem segíti az adás és kapás képességének rugalmas fejlődését. Az eg).
másra hangolódás és a figyelem sokféle megvalósulása mikrotapasztalatok formájában épül
be, segítve az érettebb működést. Mindezt a valós testi tapasztalás, a terapeuta és
a csoporttagok kézzel fogható testi jelenléte alapozza meg.
Nehézséget jelent, hogy felerősödik a kapcsolati érzékenység, a páciensek sérüléke-
nyebbé válnak.
A PMT fő kezelési eszköze a szabályozott testtudati munka és a verbális átdolgozás.
A terapeutától a verbális és mozgásos helyzet más szintű szabályozó és beavatkozó mun-
kamódot igényel, melynek kimunkálása minden csoportfolyamat esetében alapfeladat.
A kettős vezetés nehézsége, hogy a vezetők kapcsolatában leképeződik a csoport dina-
mikai állapota, ami különösen akkor megterhelő, ha megosztja, rivalizáltatja, a jó vezető
rossz vezető szerepeibe kényszeríti a terapeutákat. A túlzott összhang mögött pedig közö;
hárításuk húzódhat meg.
A terápiás megállapodás, a keret, keretkezelés néhány jellegzetessége
Ambuláns csoport indulása előtt fontos, hogy a jelentkező páciensekkel interjú készül-
jön, és az első néhány alkalom nyitott.
Szükséges a mozgásos interjú: a vezetők feltérképezik a megjelenő mozgásos-testi mintá-
zatot. Ennek főbb elemei: az alap motoros tempó, a testhasználat (törzs, végtagok), a tér-
használat (elmozdulás, fent-lent), az izomtónus, a másokhoz való mozgásos kapcsolódás
jellemzői, a testi figyelemre való képesség, a saját mozgás megtartásának képessége és a túl-
zott igazodás viszonya. Megfigyeljük a mozgásos élmények verbális megragadásának képes-
ségét, módjait. A negyedik ülésen kerül sor a terápiás megállapodásra.
A csoportban nem lehet egymást veszélyeztető agresszió és szexuális kapcsolat. A szerződés fontos része a:
érintés alkalmazásának megbeszélése és - ahogy az összes keretelemnél - a felmerülő fantáziák, kérdések
dinamikai szintű megbeszélése.
Szükséges a párhuzamos terápiák tisztázása, általában más csoport-módszer kontraindikált, az egyéni terápia
mindenkinél külön mérlegelendő.
Expresszívművészetterápiák
Ide tartoznak a zenét, a drámát, a mozgást, a vizuális művészeteket és a költészetet fel-
használó kifejező művészetterápiák (expressive arts therapy).
2.2. Elsősorban csoportmódszerek 375
AZintegrált kifejezés-és táncterápia (!KT)
Az JKT WilfriedGürtler nevéhez fűződik, aki 1996-ban kezdte tanítani Magyarországon.
fls6 tanítványai folytatták a képzést, és elkezdték továbbfejleszteni a módszert, amely mára
-:éleskörben elterjedt. Elméleti háttere humanisztikus pszichológiai alapú. Mozgásos mun-
,:amódjaa táncterápia expresszív és humanisztikus vonulataiból származik. Az önkifeje-
-~sremint alapvető emberi igényre tekint, ami segíti a lelki egyensúly újrateremtését, fenn-
~rtását. A terápiás folyamat az egész személyiséget átható önkifejezésre épül. A testtudat
elmélyítésére,a belső tartalmak érzékelésére és azok megjelenítésére fókuszál, és ötvöződik
másmodalitásokkal: a hang, ritmushangszerek használata, festés, kollázs-készítés, agyag-
ozás,színház, versírás. A különböző terepek katalizálják a kreativitást és létrehozzák az
:ítjárásta különböző megélések között, és kihelyezett belső tartalmakat hordozó produktu-
mokként is segíthetik az önmegértést. A folyamat a különböző modalitásokkal dolgozva
gyakranélettémák, életszakaszok köré szerveződik, máskor viszont a jelenben megszülető
történéseknek ad teret.
Egy alkalmon belül a szetting rugalmas, a csoport céljaihoz és aktuális állapotához illesz-
kedik,intuitíven építi fel a különböző mozgásos, kapcsolati és művészi alkotó folyamato-
kat, oly módon, hogy az adott témát több modalitáson keresztül is érintse. A kezdés és
a lezárás fontos eleme a verbális megosztó kör. Egyik fontos munkamódja kiemelt játéktér-
ben a csoport tagjai előtt (bizonyos esetekben előfordul, hogy ismerősök, hozzátartozók is
meghívottak, a színházterápiás előadáshoz hasonlóan) bemutatott szóló, duó vagy csopor-
tos alkotások.
Páros vezetéssel dolgoznak, két állandó vezető viszi a csoport-folyamatot.
Nehéz feladat a különböző kifejezésmódok szerves integrálása. A pszichoterápiás szintű
alkalmazáshoz szükséges a módszer további kidolgozása a mentális betegségcsoportokra,
személyiségzavarokra.
Színházterápiás
módszerek
A színházterápia általánosságban a mozgással és/vagy szöveggel végzett improvizációs
alkotófolyamatot jelenti, amiben a megszülető darab a színpadi térbe kerülhet, és a csoport-
cagokelőadás keretében bemutatják. Az előadással kapcsolatos fantáziák, érzések, és
magátaz előadás élményét feldolgozó lélektani munka is a folyamat része.
A színpadi előadást beépítő módszereknél fontos annak figyelembevétele, hogy megbillenhet az egyensúly, és
elmozdulhat a túlzott önmegmutatás igénye felé, ha az önkifejezés során nem történik kellő mélységű átdol-
gozódás.
GeorgesBaal több évig dolgozott Magyarországon, addiktológiai betegek számára kidol-
gozott módszerével (Baal 2002). A Magyarországon alkalmazott módszerekben a testi-
mozgásosés a hanggal történő improvizációba épül be a szöveggel való munka. A csoport-
tagoka szöveget általában választják, majd mozgás közben mondogathatják, ismételgethe-
 376 2. Főbb irányzatok és formák
tik a szavakat, mondatokat, változtathatják a hangsúlyokat. A szöveg így „testbe emelö
dik", és egyre több személyes réteget mozdít meg. A szöveg és a mozgás egységbe gyúródik
a legkorábbi élménymódok és a személyes történet alkotódása és megdolgozása válik lehe:
tővé.
A betegek a szerepen keresztül és a szerep védelmében átélhetik és kifejezhetik
a tudattalan és/vagy vállalhatatlan, ijesztő személyes indulataikat, érzéseiket. Az előadást
az intézmény tagjai, indokolt esetben a betegek családtagjai, ismerősei jelenlétében mutat
ják be. Fontos tisztában lenni az előadás funkciójával. A színpadon játszó betegek és
a nézők között létrejövő erős érzelmi kapcsolódás átélhetővé, megérthetővé és elfogadha.
tóvá teheti a betegek élményeit mind a néző, mind a páciensek számára, így segítve
a betegeket megtartó fontos kapcsolatok fejlődését és a szociális izoláció oldását.
A mozgás és táncszínház, a mozgás- és táncterápia, a testtudati módszerek és a korai
fejlesztés eszközeinek speciális felhasználásával folytat terápiás munkát súlyos fogyatékkal
élő, és hátrányos helyzetű emberekkel az ArtMan Mozgásterápiás Művészeti Egyesület
munkacsoportja. A munkacsoport tagjai táncterapeuták, testtudati szakemberek és tánc-
művészek. A hátrányos helyzetű és fogyatékkal élő személyekkel a csoportmunka során
aktív alkotófolyamatból hoznak létre színpadi előadásokat.
Művészet(pszicho)terápiák
A hatvanas, hetvenes évektől lett a művészetterápia önálló terápiás forma (Simon
2006). A verbálisan nehezen megközelíthető betegek a képeken keresztül autentikusan,
konvenciók nélkül, az elsődleges gondolkodás képi megnyilvánulásaival képesek kifejezni
belső világukat, a bennük gomolygó állapotokat, hallucinációkat, téveszméket. Önmagá-
ban a kép létrehozása is gyógyító hatású, de pszichoterápiás keretek között a kép híd
a terapeutához és a csoporthoz.
Természetesen nagyon sok irányzat létezik, e fejezetben néhány módszer bemutatására
hagyatkozom.
A művészet-pszichoterápia pszichodinamikuscsoportosformájánál (Tényi 2010), az alkotás
és az elkészült kép a terapeuta és a páciens, illetőleg a terapeuta-páciens-csoport közötti
kommunikáció csatornája: az elkészült alkotáshoz a terapeuta és a csoport kapcsolódó
asszociációi mentén születik a személyes jelentés és az élettörténetbe kapcsolhatóság.
A gyógyító folyamat a terápiás kapcsolatban az egyén belső világának megjelenítésén
keresztül, a dinamikus értelemben vett tudattalan tartalmak elérésével és képi szintű átala-
kításával hat, összefonódva a verbális asszociációkkal, a terapeutával-csoporttal való közös
reflektálással és az áttétel/viszontáttétel figyelemmel kísérésével. A megalkotott képek tar-
talmazzák a terapeutával, a csoporttal való rejtett kapcsolati aspektusokat is. A terapeuta
együtt rajzol, fest a csoporttagokkal, így válik aktív résztvevőjévé és alakítójává a csoport
közös nemverbális összjátékának, és saját érzékenységét és kreativitását is mozgósítja.
A csoporttal való tudattalan összekapcsolódása megjelenik fantáziái, érzései, alkotásai
mentén és olvashatóvá teszi saját viszontáttételét, ami a csoportfolyamatok mélyebb meg-
értéséhez segíti. A belső tartalmak kirakásával a páciens úgy tud saját érzéseivel kapcso-
latba kerülni, hogy azokat a jelentésrészeket engedi tudatosodni, amik elbírhatók és integ·
rálhatók, miközben fenyegető érzései, képzetei a képben rejtőzhetnek. Azaz, a kép
2.2. Elsősorban csoportmódszerek 377
1„
_ t,átmeneti tárgy" funkcióját tölti be, egyidejűleg a külvilág része és a páciens énje is,
,1
kettő közötti átmenetek variációival.
Pszichiátriai osztályon vezetett művészetterápiás esetpélda:
Zolcánegy kicsi kopár fán ülő, aránytalanul nagy fekete madarat festett. A megbeszélésnél arról beszél, hogy
sok varjú él a közelükben, szokta őket nézni, és néha fél is tőlük, mert nagyok. A képen megjelenítette
magányát, bizonytalanságát (a kicsi labilis fa), szorongását, de még csak a „varjakon keresztül" éli át érzéseit.
Ehhez adódnak a csoport többi tagjának asszociációi, pl. ,,Félelmetes ez a madár ... kapaszkodik a fába,
lehet, hogy nem tud repülni ... " ,,Ez egy halálmadár". Terapeuta: ,,Milyen magányos ez a madár." Zoltán:
A varjak sokan szoktak lenni, ritkán vannak egyedül..." (önmegnyugtató gondolat, nem kell egyedül lenni
; 2 ijesztő magányhoz képest, és megjelenik benne a csoporthoz való tartozás biztonságos érzése).
Az egymás után születő képekben követhető a folyamat, ahogy a terapeuta és a csoport
ísszjátékában kibontakozik a személyes alakulás, és láthatóvá válik az egyéni és csoporttör-
cénetformálódása és a csoportra jellemző egyedi szimbólumnyelv is. Az interakciók másik
,:intje a képek mentén alakul, ahogy a csoporttagok tudattalanul egymás képi világából
cáplálkoznak,ami katalizálja az azonosulás, utánzás, sajátként való beépítés folyamatait.
Azelkészült alkotás bármikor elővehető, újra rá lehet nézni, újabb jelentésrétegek lelhe-
cóekfel benne.
Komplexművészetterápiás módszerek,melyekben többféle modalitást alkalmaznak
Egyjungiánus módszer a komplex,tematikusművészet-pszichoterápia (Antalfai 2007).
Elméleti háttere Jung metapszichológiája, valamint az ember természettel való kapcso-
latának és a transzcendens szükségleteinek fontosságát bizonyító újabb kutatások, elméle-
tek (Kulcsár 2005). Alkalmazza a zene és az irodalom imaginációt segít6 hatását, ami az
adott foglalkozás főtémájának kibontását erősíti.
A tematikus művészetterápiás foglalkozások során például főtéma az adott évszak ábrázolása egy évszakhoz
kötődő verssel, ezután zenehallgatással. Ez lehet az ősz-elválás, a természetben és a lélektani folyamatokban
egyaránt. A csoport relaxált állapotban meghallgatja Kosztolányi Dezső Szeptemberi áhítat című versét,
majd Vivaldi Négy évszak zeneművéből az Ősz tételt. A vers és a zene érzelmi-képi hangulatából az imagi-
nációs részben születő belső képek (ami nem kötelező) után a vezető visszahívja a csoport tagjait relaxált
állapotukból. Ekkor az imaginációban keletkezett belső képek vagy csak a zene és a vers kiváltotta érzések
alapján történik az alkotás, pl. akvarellel. Ezt követően mindenki kirakja a képeket, a csoport asszociál
hozzá, a csoporttag az érzéseiből, felismeréseiből, élettörténetéből annyit tesz ehhez hozzá, amennyit
szeretne.
A vezető nem értelmez, hanem katalizálja a csoport asszociációnak kibontását, ami
segítia tagok mélyebb önmegértését.
A szocioterápiásművészetterápia komplex művészetterápiás módszer. Négy modalitást
kombinálnak:a képzőművészetet, a mozgást, a zenét és a biblioterápiát.
Zeneterápia
A nemzetközi gyakorlatban zeneterápián alapvetően a dinamikus zenepszichoterápiát
értik (Fekete 2009), és külön megnevezik, mikor más elméleti háttérrel dolgoznak, például
ajungiánus, gestalt zeneterápiás metódusok.
 378 2. Főbb irányzatok és formák
A dinamikus zeneterápiák a terápiás kapcsolatot helyezik fókuszba (Fekete 2009a).
A zeneterápiának receptív, aktív és integratív formáit is alkalmazzák.
Receptívzeneterápia:a csoporttagok befogadásra nyitott állapotban hallgatják a zenét
vagy a terapeuta dinamikához illesztett saját zenei improvizációját, és az előhívódó érzel-
mekkel, fantáziákkal, emlékekkel, gondolatokkal a csoport egésze aktívan dolgozik. Gya.
kori az imaginatív és relaxációs technikák beépítése.
A zenei felvétel hallgatását rajzolással, festéssel kombinálják, de ma a zeneterapeuták
inkább aktívan improvizálnak az egyén vagy a csoport rezdüléseit lekövetve - tükrözve _
módosítva, az imaginációt segítve, és a mozgást is bevonó dialógussal vannak együtt klien-
seikkel.
Aktív zenepszichoterápia: a terapeuta és a csoport (egyén) közös szabad improvizációja
hangszertudást nem igénylő, de gazdag hangzásvilágú hangszerekkel vagy tisztán saját
hanggal. A hangszerek megjelenésükben és jellegzetes hangjukkal szimbolikus tartalmakat
is előhívnak, mint a kapcsolódás közvetítői átmeneti tárgyként és projektív felületként is
használódnak. A közös hangzás lehetőségeiben - különösen saját hanggal - sokféle módon
benne foglaltatik a mással/másokkal való teljes egységélmény és az elkülönülés tapasztalá-
sának gazdagsága.
A beteg kaotikus, szétesett megnyilvánulásait a zenepszichoterapeuta oly módon tartal-
mazza és adja vissza, hogy azokat a páciens összefüggő formába, ritmusba, dallamba tudja
rendezni, megalkotni.
Integratívzeneterápiárólakkor beszélünk, ha az aktív és a receptív formát kiegészíti bábo-
zás, tánc, mozgás, imagináció, mese, történetírás, képi megjelenítés.
Izgalmas és új terület a vokális pszichoterápia. A hanggal való improvizáció a terapeuta
magas fokú saját hangképzési tudását, saját hangi megdolgozottságát igényli.
A verbális pszichoterápiákkal nehezen kezelhető betegek számára a bemutatott terápiás
lehetőségek pótolhatatlanok, akár önállóan, akár kiegészítő kezelésként alkalmazzák.
A test/táncpszichoterápiák hatékonysága kiemelkedő a pszichózisok, a szomatizációs zava-
rok, súlyos személyiségzavarok eseteiben és a testkép torzulásaival járó kórképekben
(Röhrich 2009). , .
Általában elmondható, hogy mindegyik módszer intézményi alkalmazasa elteqedt.
A pszichiátriában felnőttekkel, serdülőkkel, gyerekekkel dolgoznak. Használják idősek,
fogyatékkal élők és börtönökben rabok kezelésében. Szomatikus gyerekosztályon a gyerekek
testi betegséggel való megküzdését erősítik. , . ., . . . , , k
A színházterápiátelsősorban drogrehabilitációs (ritkabban psz1chiatna1) mtezmenye
osztályain és ambulanciáin alkalmazzák.
A zeneterápiákatpszichiátriai osztályokon, és oktatásban gyerekeknél használják legin-
kább. Sajnos nehéz biztosítani a drága hangszereket.
A testélményalapú módszerekiránt nő az igény a segítő szakmákban dolgozó sza~e~~e-
rek, pszichoterapeuták, orvoso k , pszic· h o l'oguso k , tanaro
' k , gyogype
' d a gógusok reszerol.
, ,
A testi-nemverbális érzékenység fejlesztése munkájukat segíti, és a kiégés megelőzesehez 15
hozzájárul.
2.2. Elsősorban csoportmódszerek 379
Hivatkozott irodalom
.\ntalfai M.: Gyógyítás és személyiségfejlesztés vizuális művészet-pszichoterápiával.
A módszer ismertetése. PsychiatriaHungarica,2007. 22:276-299.
Baal,G.: Színházterápia drogosokkal: az anyagostól a kőszínházig. AddictologiaHungarica,
2002, 1:115-124.
BálintK. Bárdos Gy.: A fizikai kontaktus pszichoterápiás aspektusai. Pszichoterápia,2008,
17:109-121.
BokorL.: Az áttétel idegtudományi megközelítése. Imágó,2011, 1:5-22.
FehérP.V: A testképszobor teszt módszere. ln Csabai M., Pintér JN (szerk.): Pszichológia
a gyógyításban.Budapest, Oriold és társai, 2013, 67-83.
FeketeA.: Integratív zeneterápia 1. Pszichoterápia,2009/a, 18:29-37.
FeketeA.: Integratív zeneterápia II. Pszichoterápia,2009/b, 18:4-11.
KulcsárZs.: Koraiszemélyiségfejlődés és énfunkciók.Budapest, Akadémiai, 1996.
KulcsárZs.: Teheralatt,: Budapest, Trefort, 2005.
~!erényiM.: Mozgás és táncterápia. Pszichoterápia,2004, 13:1 4-16.
Perls,E: A Gestalt-terápiaalapvetése.Budapest, Ursus Libris, 2004.
Röhrich, F: Body oriented psychotherapy. The state of the art in empirical research and
evidence-based practice: A clinical perspective. Body, Movement and Dance in Psy-
chotherapy2009, 4:2, 135-156.
Stern,D.: A jelen pillanat.Budapest, Animula. 2010.
SziliK.: Az érzet sorsa. A modem pszichoanalízishozzájárulásaa pszichodinamikus
mozgás-és
táncterápiatesttudatimunkájához.Doktori disszertáció. PTE, Pécs, 2010.
TényiT.: A művészetterápia helye a pszichiátriai betegek kezelésében. Orvostovábbképző
Szemle2010, 17:12-15.
Totton N.: Body Psychotherapy.An introduction.Berkshire, Open University Press, 2008.
Young,C.: The History and Development of Body Psychotherapy: European collaboration.
Body,Movementand Dance in Psychotherapy2011, 6:57-68.
Javasoltirodalom
CsabaiM., Pintér J.N. szerk.: Pszichológia
a gyógyításban.Oriold és társai, 2013
'fagyM.: ,,Kötéltánc" avagy az involváció és az absztinencia dinamikája a mozgás-tánc-
terápiás csoportok vezetésében. Pszichoterápia,
2001, 10:35-42.
TényiT.: A nonverbális terápiák az újabb pszichoanalitikus elméletek tükrében. Psychiatria
Hungarica,1997, 12:217-224.
VermesK., Incze A.: Psychodynamic Movement and Dance Therapy (PMDT) in Hun-
.
gary, Body, Movement and Dance in Psychotherapy. An InternationalJournalfor Theory,
Researchand Practice,2012, 7: 101-114.
.

380 2. Főbb irányzatokés formák
2. 2 4. A nagycsoport
SZŐNYI GABOR
A terápiás közösség, majd a pszichoterápiás osztályok gyakorlata az egyéni és kiscsoport
terápiák mellett új elemeket honosított meg. Az egyik új, szakmailag különleges forma
a nagycsoport. A nagycsoport megjelenik olyan nem terápiás szervezetekben is, ahol
a működés fontos része az önreflexió, így képzésekben, tréningekben és a „tanuló szervezet"
megközelítésben.
A nagycsoport-formáció pszichiátriai osztályon, a hatvanas-hetvenes évek fordulóján jelent meg hazánkban
(Füredi, Kun, Mérei, Tringer). Kultúráját a Pszichoterápiás Hétvégek terjesztették el (1974-1986). A Hét\•éji
szakmai rendezvényként, már tudatosan dolgozott az egész szervezettel. Szerkezetéhez hozzátartozott a stáb
személyzeti csoport jellegű munkája. A 20--25 fős stáb a Hétvégek között rendszeresen tartott mind szerve.
zési (operatív), mind reflektív üléseket, amihez egyes módszerek sajátélményű kipróbálása is csatlakozott
A rendezvényen kiscsoport-, nagycsoport- és stábülések váltakoztak. A gyakorlati mintát Ammon önreflek
tív konferenciaszervezése nyújtotta, az elméleti megközelítés elsősorban az analitikus nagycsoport- és szm·e
zetelméletre támaszkodott (Bion, Foulkes, Anzieu; Tavistock-modell).
Ma nagycsoporttal találkozhatunk a pszichoterápiás osztályokon, egyes pszichiátriai osz-
tályokon. Szerves részét adják az új Pszichoterápiás Hétvégeknek (PsziHé), de találkozunk
velük sok más szakmai rendezvényen is. Számos szervezetfejlesztési módszer dolgozik nagy-
csoport formációval. Bár pszichoterápiás szempontból legfontosabb a terápiás rezsimek osz-
tályos nagycsoportja, általános megfogalmazásban a szervezeti nagycsoport megjelölést
használom.
Elnevezésés funkció
Az eredeti „közösségi összejövetel" (community meeting), ami talán legpontosabban írja
le a lényeget, nem honosodott meg a hazai szakirodalomban, szakmai nyelvhasználatban.
A „nagycsoport" megjelölés a létszámra utal, de általában a közösségi összejövetelt értjük
rajta.
A méret valójában következmény. A lényeg a résztvevők köre, a munkamód, a nagy-
csoportnak tulajdonított funkció, a nagycsoport helye és szerepe a szervezetben.
A nagycsoportot a személyzet minden tagja és a szervezet (osztály, konferencia, képzés-
tréning) minden résztvevője együtt adja ki. Az elvi résztvevői kör és a nagycsoport ülés
tényleges résztvevői közötti eltérés már a folyamat tartalmi-dinamikai része.
Funkcionálisan nem, csak formailag nagycsoport, ha az a páciensek egy részére vagy
a páciensek mellett a személyzet néhány tagjára korlátozódik; ha a konferencia résztvevői
más, párhuzamos programok közül választják.
A nagy létszámból adódó lélektani folyamatok sajátélményű tapasztalására képzésként
előfordul, hogy önállóan, egy-két vezetővel szerveznek nagycsoportot.
Hazánkban egy ilyen kísérlet ismert, a nyolcvanas évek elején a „lágymányosi nagycsoport". Az egész szerve·
zetet a nagycsoport jelentette, egy tanulmányi éven keresztül futott. Méretében, dinamikájában a közép·
csoport fels6 határához tartozott.
2.2. Elsősorban csoportmódszerek 381
Fordítva is megtörténik, azaz létszámában középcsoportot szervezeti szerepe miatt nagy-
,;0portnak neveznek.
A nagycsoport munkamódját a szervezet szemlélete és a vezetési stílus határozza meg.
1,ehetanalitikus-dinamikus hangsúlyú, személyközpontú technikával vezetett, vagy inkább
Jirektív, tematikus; beépíthet strukturáló technikákat (például pszichodramatikus nagy-
,;oport)-
A nagycsoport szerepét, funkcióját a szervezetben betöltött helye, a szervezet (például
• cerápiás rezsim) többi részével kialakuló dinamikus viszonya határozza meg. Erre csak
korlátozottbefolyása van annak, hogy a szervezet koncepciójában mit vár a nagycsoporttól,
, milyen szerepet tulajdonít neki, mit gondolnak a munkatársak, miért van egyáltalán
nagycsoport.Utóbbi azért fontos, mert döntően meghatározza a személyzet tagjainak visel-
kedésistratégiáját az üléseken.
A nagycsoport legfontosabb sajátossága, hogy nyílt közösségi tér. Résztvevői általában
,:abadon kapcsolódhatnak egymással, felfüggesztik az egyébként fennálló hierarchikus,
izervezeti,formális és informális szerepviszonyokat. A nagycsoport nyilvános tér, nem tar-
roznakhozzá a pszichoterápiás helyzet titoktartási szabályai.
A nagycsoport mint nyilvános kommunikációs tér, médiafunkciót tölt be (Terenyi
W05).
A nagycsoportélménye és dinamikája
Egyéni (kétszemélyes) és kiscsoport helyzetekkel szocializálódásunk során sokat találko-
:unk, azok pszichológiai tapasztalata ismerős. Nagycsoport-helyzetbe már ritkábban kerü-
lünk(például iskolai ünnepség, színházi előadás, egyetemi nagyelőadás). Ha igen, azok erő­
reljesenstrukturáltak, konkrét célhoz kötöttek, nem szerveződnek folyamattá és kivételes,
hogyegyben nyílt, szabad kommunikációs, pszichológiailag reflektív teret adjanak.
Tapasztalat szerint egy nagycsoport ülés intenzív, sokszor negatív színezetű érzelmeket,
változást hoz, például elveszettség, elbutulás, értelmetlenség, düh, feszültség, lelkesedés,
dutasítás, szorongás, riadalom. A résztvevő könnyen elveszíti a fonalat, a tájékozódást;
sajátvagy mások tartalmilag egyszerű megszólalása is nagy súlyt kap.
A nagycsoport élményét, folyamatát a méretéből és a csoportközi viszonyokból adódó
dinamikaisajátosságok adják.
Már egy huszonöt pácienst kezelő részlegen is ötven közelében lesz a nagycsoport létszáma, ha jelen van
a személyzet minden tagja, s társul hozzá még néhány gyakorlaton lévő külsős, részállású munkatárs, vissza-
járó beteg. Egy átlagos osztályon, komplex blokkos képzésen a létszám megközelíti a százat. Több részből álló
nagy osztályon, szakmai konferencián a nagycsoport létszáma több száz főt tehet ki. A hiedelmekkel ellen-
tétben kétszáz-négyszáz fő is képes nagycsoport-szerűen kommunikálni egymással, ha erre megvan a közös
szándék.
Minél kevésbé strukturált az ülés keretein belül a nagycsoport, annál inkább közvetle-
nül tapasztalhatóvá válnak a nagycsoport-helyzet egyéni, csoport- és szervezeti hatásai.
 382 2. Főbb irányzatokés formák
Az egyéni élmény oldaláról az a legfontosabb, hogy nagycsoportban az egyén „elveszik"
Egyrészt elveszíti áttekintését, tájékozódását, másrészt önmaga is könnyen személytelenn·
névtelenné válik. e,
Egy nagycsoporton nem ismerek és ne~1 ismer~etek m'.nd,enkit, nem lehet mindenkivel s:emélyes ka!)Cso[;
tom, mmt egy ktscsoporton. Csak a resztvevok egy reszenél tudom valamennyire felmerni, hogy ho
viselkedik, mit akar, hogyan viszonyul hozzám. Így a szokványos viselkedési, viszonyulási, tájékoz~-:~
mechanizmusaim elégtelenné válnak.
1
Maga ez a helyzet természetesen szorongást okoz, s az élmény jórészt ebből a szorongá_
ból és elhárításaiból adódik.
Ha tematikusan és kapcsolódásban szabad a nagycsoport, az egyéni megszólalásnak
megnő a kockázata. Nem tudom, hogy fognak-e kapcsolódni hozzám, nem tudom, hog)·
kikre számíthatok. Egyéni probléma csak rövid időre tudja magára vonni az általáno
figyelmet. Ha hosszú távon valaki a figyelem középpontjába kerül, akkor az destrukth
folyamat jele: vagy traumatizáló bűnbakképzésé, vagy vezér-tömeg megoszlásé.
A kommunikációs-interakciós lánc könnyen megszakad, a felvetések egy része a levegőben marad. Egyénileg
azt várom közben, hogy mindenkireagáljon; úgy hiszem, hogy mindenki más is úgy érez, gondol, ahogy én_
ennek megfelelően jellemző a többes szám első személyben elhangzó megfogalmazás. Az egyén valósága
hatása, befolyása a nagycsoporton ennél jóval kisebb, ami az „itt úgysem számít, amit mondok" csalódásifor-
mulában csapódik le.
Az egyéni tapasztalat reflektálhatóvá teszi a szervezeti helyzetekben jelenlévő, de több-
nyire rejtve maradó, a szervezeti elhárításokban tetten érhető szorongást. A nagycsoporton
ez megjelenhet például az ismétlődő „alibi" témákban, a tematikus elakadásokban, az egy-
ségesség iránti vágyban, a véleményvezérek kitermelésében.
Dinamikai jellegzetességek, csoport-folyamatok
Egy nagycsoporton formális és informális csoportok, csoportosulások vannak jelen, az
egyén egyszerre több csoport tagja. A nagycsoportemellettfolyamatosantagozódik,csoportokar
termel ki. A kitermelt csoportok tagjai között lehet tényleges kölcsönkapcsolat, kommuni-
káció, de lehet virtuális csoport is (nők/férfiak, dohányzók/nem dohányzók, csendet élve-
zők/csendtől rettegők, viccelődők/elmélyülők, aktívak, kapcsolatgazdagok/peremhelyze-
tűek, elszigeteltek).
A nagycsoport vezetőire is igaz, hogy már meglévő csoportok és helyben formálódó csoportosulások tagjai.
Akarva-akaratlan képviselik a szervezet vezetői csoportját (osztályon az osztály vezetése, konferencián
a szervezők csapata); bár függetlenek attól, mégis segéd vezetői helyzetet foglalnak el a stáb tagjai;
a csoportülésen kialakul a véleményformálók, esetenként a vezetés átvételére készen állók köre. Ha
valóban egyedül maradnak, dinamikailag, de akár gyakorlatilag is elveszíthetik vezető szerepüket.
Az egyén csak részben tudja befolyásolni, hogy milyen csoportba tartozik/soroltatik,
s csak részleges rálátása van arra, hogy egyáltalán melyik csoporthoz tartozónak gondolják.
Megnyilvánulásaival tudatosan és akaratlanul a csoportját képviseli. Megnyilvánulásának
ez ad súlyt, védelmet, s jelenti korlátját.
2.2. Elsősorban csoportmódszerek 383
A dolog annyival bonyolultabb, hogy a nagycsoport résztvevői különböző csoporthoz tartozónak láthatnak.
Ígyegyszerre reagálhatnak rám, mint az „elkésők" egyikére; mint a „mindig a belső körben ülő, folycon szere-
pelni akaró" típus képviselőjére, mint „a párhuzamosan futó kiscsoport tagjára", mint „a fiatalok", az „első­
bálosok" a „szocioterapeuták" egyik példányára - s megnyilvánulásaimhoz való viszonyulásukat erőteljesen
színezik/meghatározzák, ahogy az adott csoporthoz viszonyulnak. Másképpen: elkerülhetetlen, hogy lesznek,
akik értenek, s többen lesznek, akik másképp értenek - a saját szempontomból félreértenek.
A többes szám első személy használata jogos, mert bizonyos, hogy vannak, akik osztják
,illáspontomat,akiknek a nevében beszélek, és jogtalan, mert amit várunk, hogy mindenki
rámogasson,illúzió (esetleg vezér-tömeg elfajulás), a csoport egésze bizonyosan nem egysé-
~es.A nagy alrendszerek - így a személyzet - is tagolt.
A nagycsoport fő dinamikájáta csoportközifolyamatokadják. Ezért a középpontban nem
.izegyén, hanem a közösség, a kulturális tárgyak - értékek, normák, viselkedések - van-
nak.A kiscsoportok kapcsán jeleztük a lélektani összerendeződés okozta nagy érzelmi sod-
rást,hirtelen hangulati és tartalmi szintváltást. A nagycsoporton a csoportközi folyamatok
6sszekapcsolódása,a nagyszámú lélektani illeszkedés lehetősége megsokszorozza, örvénye-
rejűvé teheti a váltást, elemi élményeket hozhat mozgásba, hirtelen közös regressziót élhe-
tünk át; elemi fantáziák kerülnek felszínre.
A nagycsoport nyilvánossága a különböző csoportosulásokat, csoportok közötti viszo-
nyokatis nyilvánossá teszi. A többszörös csoporthoz tartozás következményeként láthatóvá
válnak a prioritások, lojalitáskonfliktusok jelennek meg. A páciens látja kezelőjét
a terapeuták csoportjában, konfliktusaiban. Az egyes csoportok határai fellazulhatnak, fel-
bomolhatnak, mert tagjai - szimbolikusan, prioritásukban - más csoporthoz, alakuló cso-
portosuláshozkapcsolódnak, megnyilvánulásukban „elárulhatják" a csoportot. A különböző
csoportok-csoportosulások eltérő kulturális mintázatot jelenítenek meg, melyet próbálnak
rerjeszteni,uralkodóvá tenni.
A nagycsoportban nem csak leképeződnek a társadalmi folyamatok, hanem társadalmi
jelenségek,saját társadalmasodási folyamatok is zajlanak benne - hatalom, politika, erőfor­
rásokelosztása, a szervezeti kultúra formálása, ideológia alakítása. A nagycsoport helyzet
a szervezet stábját, vezetését is - ideiglenesen - megbontja. Ennek egyik indikátora, hogy
a stábtagok - bár a nagycsoport elve szerint ugyanolyan csoporttagok, mint a többi részt-
vevő - többé-kevésbé fenntartják terapeutai vagy csoportvezetői viszonyulásukat.
A nagycsoport destruktív potenciálja létező valami, azzal dolgozunk. Az érem másik
oldalaaz egyén-csoport és a csoportközi ütközés kezelése, azaz a szociokulturális kontextus
humanizálása.
Aregressziókérdése
Első körben könnyű azt mondani, hogy egy nagycsoport regresszív valami. Érdemes
végiggondolni,hogy mikor tekinthető egy nagycsoport regresszívnek, illetve, hogy az egyén
vagya kiscsoport vonatkozásában tetten érhető regresszió egyben a nagycsoport regresszió-
játis jelenti-e.
Az egyénre a nagycsoporthelyzet erőteljes regresszív hatással bír, hiszen szokványos tájé-
kozódása, megoldási módjai hatékonysága nagyon lecsökken. Ezért olyan megoldások
kerülnekelőtérbe, amire például kiscsoport-helyzetben nincs szüksége.
 384 2. Főbb irányzatokés formák
Például társakat, csapatot keres-szervez már a leüléskor; beleszólás helyett a mellette ülőknek kommenr
zajong, lehurrogja a neki nem tetsző beszélőt; fekete-fehérben foglal állást. Az elbutulás érzése a ál
tudom, mit mondjak", a „nem értem, mi történik" szintén regressziós jel. ' ,,nem
Az egyéni regresszióból nem következik, hogy a (kis)csoportok is regresszívvé válnak. E-
nagycsoporton nehezen detektálható, csak egyik-másik csoportosulás esetében válik
nyilvánvalóvá.
Például konferencia-nagycsoporton valaki a hátsó sorban feláll, s azt mondja: ,,Ez unalmas! Gyerünk inkál:t,
uszodába!" 8-10 ember csatlakozik hozzá - mindegyiknél már fürdőtáska - s kivonulnak.
A „rutinos nagycsoportozók" körének tagjai egymás szájából kivéve a szót, poént poénra halmoznak.
A nagycsoport vezetőinek intervencióit és a stílussal elégedetlen, néha hangot kapó megszólalók váltáii
kísérleteit majdnem az egész ülés folyamán visszaverik.
Ahhoz, hogy állást foglalhassunk abban, mikor regresszív a nagycsoport, s mikor nem,
szakmai közmegegyezés kellene arról, hogy mi egy nagycsoport nem regresszív működési
módja (ahogy mondjuk kiscsoportnál eléggé meg lehet különböztetni a munkacsoporti
működési szintet és azt, ha az alapfeltevések szintje az uralkodó). Egyelőre talán úgy fogal-
mazhatunk, hogy a nagycsoporthelyzet erőteljes regresszív hívással bír az egyénekre és
a nagycsoporton jelenlévő kisebb csoportformációkra. A nagycsoportról feltehetőleg akkor
mondhatjuk, hogy munkaszinten van - és nem regresszióban -, ha dominánsan munka-
módjával (strukturált, strukturálatlan) és szervezeti funkciójával összhangban működik.
A nagycsoport nyomása igen jelentős tud lenni, s ezt a személyzet tagjai könnyen rossz, regresszív működés­
ként értelmezhetik, ami a vezetést is meghatározza. Például igyekeznek a terápiás kiscsoport működéséhez
tartozó személyes megnyilvánulások felé elmozdítani.
Rendszerbelihelye, viszonyai
A nagycsoportlegfontosabbszerepeközpontifórum jellege.Ebből következik, hogy értelmet-
len üzemeltetése olyan szervezetben, ahol egy ilyen, a törekvések, értékek, viszonyok sza-
bad megjelenésére és ütközésére épülő munkamód nincs összhangban a szervezet működé­
sével, például annak hierarchizált-bürokratikus üzemmódja miatt. Az utóbbi esetben
a nagycsoport szerencsésebb esetben látszat működésre kárhoztatik, rosszabbik esetben, az
üléseken „jól működve", mind a szervezetre, mind annak tagjaira nézve destruktívvá válik.
A kritikát a nagycsoport mint műfaj kapja, miközben a hiba a rendszer elemzésének hiá-
nyában keresendő.
A nagycsoporton megjelennek a különböző törekvések, érzékelhetővé válik nyílt és rej-
tettebb támogatásuk, elutasításuk. Megjelennek és ütközhetnek az egyes csoportok által
képviselt értékek, s megjelennek a szervezet alegységei, alrendszerei - így pszichoterápiás
osztályon a terápiák, a csoportok, az élettér, az üzemeltetés, illetve a személyzet és
a páciensek csoportja.
A központi fórum, mint vezető szerep akkor valósulhat meg, ha vannak a szervezetnek
- például a pszichoterápiás osztálynak, blokkos képzésnek - megfelelő, működő elemei,
s azok képviselői jelen vannak a nagycsoporton.
A nagycsoport mint központi fórum generálja az egész szervezet s alrendszerei működé­
sét, hozzáférhetővé teszi kölcsönhatásukat a feldolgozás számára. Ezzel generáljaaz egész
2.2. Elsősorban csoportmódszerek 385
,~~rvezet
reflektívmunkam.6dját,ami, mint sokszor hangsúlyoztuk, megterheli a viszonyokat.
.\ nagycsoport tulajdonsága, hogy némileg megbontja, megkérdőjelezi az egyes alrendsze-
rekbenkialakult, megszilárdult struktúrát.
Az üzemeltetésirendszerelemekés a nagycsoportkapcsolatában ez a döntések megkérdője­
lezésében mutatkozik meg (például amikor a fegyelmi kiírások kapcsán jogos-jogtalan
támadáskereszttüzébe kerülnek a döntéshozók), valamint, visszafelé, a nagycsoport elma-
rasztalásábana szócséplés, döntésképtelenség miatt.
A nagycsoporttükrözia szervezet különböző részeit, kitűntetett módon a stáb folyamatait,
5 ha van, akkor a személyzeticsoportot. A stáb súlyos megosztottsága például megosztja
a nagycsoportot, felszaporodnak az osztályon a kezelhetetlen zűrök. Nyilvánvalóvá válik
J stáb tagjainak egymás közötti hatalmi viszonya, elismertsége, ami másutt is „tudott" szo-
kott lenni, de nem nyilvános, és főként nyíltan nem reflektálható. Fordítva is így van.
A személyzet csoportja tükrözi, hordozza a nagycsoport dinamikáját, ami egyrészt megter-
helia személyzet tagjait és kapcsolataikat, ezért fontos ennek reflektálása, a személyzeti
csoport.Másrészt ez lehetőség a dinamika megértésére és feldolgozására.
A nagycsoportés a kiscsoportokváltakozásában a körülbelül azonos heti ritmus és az 1:2-3
arány tűnik kívánatosnak. A nagy- és kiscsoportok között polarizálódás jelenik meg,
a negatív érzések inkább a nagycsoporthoz, a pozitívak inkább a kiscsoporthoz kapcsolód-
nak. Az intimitás-létszám nyilvánvaló összefüggésen túlmenően a szervezet, mint rendszer
folyamatairól van szó, melyek elsősorban a nagycsoportban válnak láthatóvá, hiszen ott
vanjelen a szervezet minden tagja. A nagycsoportkitágítjaa kiscsoportlátómezejét,ugyanakkor
megkérdőjelezi a kiscsoportbannyert belátást (önmagunkról, viselkedésünkről, szerepünkről,
elfogadottságunkról), amit a kis- és nagycsoportok főszereplőinek sorsában követhetünk.
Vezetési
kérdések
Kérdés, ki vezesse a nagycsoportot, s hogyan vezesse. A képzések - még a csoport-
képzéseksem - készítenek fel a nagycsoport vezetésére. Szerencse, ha a képzés során egyál-
talán mód nyílik személyes tapasztalat szerzésére a nagycsoport vonatkozásában. Egyes kép-
:ések, konferenciák módot adnak a csoporttaghelyzet átélésére. A pszichoterápiás osztályi
hospitáláskor inkább megfigyelői, segéd-személyzeti helyzetből lehet tapasztalatot gyűjteni.
A felkészültség mellett kérdés az is, hogy milyen szerepkörből adódjon a nagycsoport
vezetője. Lehet bármelyik személyzeti tag, csak legyen felkészült? Felkészültség sem kell,
mert a szerep formális, ott vannak a többiek, majd ők reagálnak? Legyen a hierarchikus
vezető? Semmiképp ne legyen a hierarchikus vezető, mert összekeveredik a két szerepkör?
Legyenkiemelt státusza a nagycsoport vezetőjének? Jöjjön kívülről, a szervezettől független
vezető? A kérdéssor mutatja, hogy a kompetenciacsak részea kérdésnek,s a nagycsoport veze-
tőjének személye,a mód, ahogyana vezetés eldől, a szervezetiműködés dinamikájánakkényes
Pontja.A megoldáshoz közelebb visz, ha mind a vezetővel szemben támasztott igények,
minda kiválasztás módja tárgya lesz a személyzeti megbeszélésnek.
Felmerül az egy vezető-több vezető kérdése, különös tekintettel a nagycsoport nagy
lélektani nyomása miatt. A koterápiás vezetés előnyeire, hátrányaira a nagycsoport kap-
csánfokozatosan igaz mindaz, amit a kiscsoport kapcsán elmondottunk. Koterápiás vezetés
mellett leginkább az szól, hogy az utólagos feldolgozás biztonságosabb.
 386 2. Főbb irányzatokés formák
A nemzetközi csoportanalitikus egyesület szimpóziumain, ha nem kettős vezetéssel működik a több szá-
nagycsoport, a csoportvezető állandó konzulensi szupervizorral dolgozik, akivel minden csoportülést meg~,
A nagycsoport vezetője egyben egy vezetői csoport, a stáb tagja. Nagycsoportona sráb
a személyzetcsoportjaköztes helyzetbekerül. A stáb tagjai a vezetővel való viszonyukban
porttagok, a páciensekkel való viszonyukban kezelők, személyzeti tagok. Ebből köverk:
a stáb tagjainak szerepe és szerepkonfliktusa. A viselkedés a csoporttagokéval azonos s
za-
bad megnyilvánulás és a személyzeti szerepből következő megfigyelő, értelmező, segédve:e.
tői szerep között mozog. Ez a bizonytalanhelyzetfeszültséget,elégedetlenséget termel,viszonr
átléphetetlen,a működés lényegesösszetevője. Közvetlenül átélhetővé teszi, hogy a terapeutá.
nak korlátozott a befolyása a rendszerben zajló terápiás folyamatokra.
Sok helyen követi stábmegbeszélés (ideje 20-30 perc) a nagycsoportülést. Ez fontos reflektív fóruni,
a személyzetnek. Itt jelenik meg, hogy a nagycsoport vezetője nincs autonóm helyzetben, beszámolássalt~r-
tozik a stábnak. Az ülést követő megbeszélésen gyakori a heves számonkérés, amit a személyzeti tagok nagy
csoportbeli bizonytalan helyzetéből adódó feszültség is táplál.
Ha a nagycsoport vezetője egyben a tekintélyszemély;hierarchikus vezető, akkor nagy.
csoportbeli lépéseit nem kérdőjelezik meg. Ha a nagycsoportot a stáb valamelyik hierar-
chikusan lejjebb elhelyezkedő tagja vezeti, akkor az, jó együttműködésnél tehermentesít
mert könnyebben párbeszédbe vonható a hierarchikus vezető. Rossz együttműködésnéi
a nagycsoportonkettős hatalomjön létre.A stáb, mintegy a csoporttagszerep elutasításaként,
könnyen megvonja a funkcionális autoritást a nagycsoport vezetőjétől.
Alkalmazásiformák
A terápiás osztályok nagycsoportja a speciális működtetés része, ez a legismertebb alkal-
mazás.
Pszichoterápiás szakmai konferencián is egyre többször találkozhatunk nagycsoporttal.
Ez lehet a rendszer szerves része, mint amilyen a Pszichoterápiás Hétvége, ahol a progra-
mok lényegét sajátélmény-demonstrációs formák adják. Lehet a konferencia „önvizsgáló
szervezet" is, ahol maga a szervezeti-társadalmi folyamatok tapasztalata és reflektálása
a közös feladat; ilyen esetben a kis- és nagycsoportok fókusza egybeesik.
Egy sajátélmény-csoportokkal dolgozó konferencián, képzésben a funkcióban kisebb szerepet kap
a működtetés, s nagyobb szerepet az egyéni, csoport és intézményi folyamatok, kölcsönhatások megtapaszta•
lása, önreflektív vizsgálata. Ehhez a funkcióhoz a tematikában, szerkezetben strukturálatlan nagycsoport
illeszkedik leginkább.
A szervezetfejlesztési módszerek között az elmúlt két évtizedben egyre nagyobb szerepet
kapnak a nagycsoport-formát (is) alkalmazó módszerek. A szervezetfejlesztési nagycsopor·
tok közös jellemzője, hogy valamilyen konkrét cél, feladat elérésére szervezik azokat.
Ugyanúgy fontos, hogy a szervezet minden tagját közös térbe hozzák össze, s a kölcsönhatás
többletére építkeznek. A Tavistock-konferencia kivételével a többi módszernél inkább
nagycsoport helyzet-forma alkalmazásáról van szó, de a nagycsoport nem kap szervezeti
funkciót, így nem válik reflexió tárgyává a szervező-vezetőkhöz vagy a megrendelő veze-
tőkhöz való viszony, vagy a stáb és a nagycsoport közötti tükör folyamat.
2.2. Elsősorban csoportmódszerek 387
A Tavistock-konferencia a szervezeti folyamatok önreflektív tapasztalására épül, s ennek megfelelően struk-
turálatlan kis- közép- és nagycsoport ülések váltakoznak benne. A vezetés jellemzően csoportcentrikus-ana-
iicikusszemléletű.
A szervezetfejlesztési nagycsoport módszerek csökkenteni szokták a strukturálatlan
nagycsoport helyzetből adódó feszültséget és regressziós szívást. Szabad-strukturálatlan
,;ervezésű például a „nyílt tér" módszer. A tehercsökkentést az adja, hogy a résztvevői kör
,:abadabban, eljön-e a nagycsoportra; nem mintegy kötelező dolga, mint a pszichoterápiás
nagycsoportnál.
A módszerek nagyobb része tematikusan és formailag is strukturált. A tipikus elrendezés, hogy a nagycsoport
terén belül kisebb csoportokra bontják a résztvevőket (például 8-10 személyes kör alakú asztalokkal).
A feladatokat ezekben a kisebb csoportokban végzik, s a csoportok közötti kommunikációt közvetítőkkel,
segédvezetőkkel, közös demonstrációs táblákkal oldják meg. Ilyen például a kutatáskonferencia (search con-
ference), a jövőkutatás (future search) vagy a totális változás (whole scale change) módszer. Szerveznek
nagycsoportformát közösségi kérdések megoldására, kulturális ütközések kezelésére is.
Bár a nagycsoport nem tekinthető önálló pszichoterápiás formának/módszernek, hiszen
nemvárható tőle az egyén terápiája, közvetett, a többi egyéni és csoportterápiák működé­
,én keresztül megjelenő pszichoterápiás-személyiségfejlesztő hatása érdemleges. Megtapasz-
wlása,működésének, hatásának mélyebb megértése minden pszichoterápiával-tanácsadás-
sil foglalkozó szakember számára tanácsos, akkor is, ha maga nem dolgozik csoportokkal,
, nem dolgozik komplex rezsimben, mivel a terápiák kontextusának, szociális-társadalmi
közvetlenkölcsönhatásának reflektálását segíti.
Javasoltirodalom
<\rena,M. J.:Understanding large group intervention processes: A complexity theory per-
spective. OrganizationalDevelopment]oumal, 27: 2009.
Bunker,BB, Alban, BT: Handbookof largegroupmethods.San Francisco, Jossey Bass, 2006.
Je Maré, P., Piper, R., Thompson, Sh.: Koinonia- [rom hate, throughdialogue,to cultureín
the largegroup.London, Karnac 1991.
Füredi].: Terápiásközösségkialakításaés szociálpszíchiátriai
vizsgálata.Budapest, Akadémiai,
1979.
Jones,M.: The therapeuticcommunity: a new treatment method ín psychiatry. New York,
Basic Books, 1953.
Kennard,D.: An Introductíonto TherapeuticCommunities.2. kiad. London, Jessica Kingsley,
1998.
Kernberg,0. F.: Ideology,conflict,and leadershipín groupsand organisations.London, Yale
University Press 1998.
Kreeger,L. C. (szerk.): The largegroup - dynamics and therapy. London, Maresfield Re-
prints, 1975.
SaósN., Szőnyi G.: Közelebb a nagycsoporthoz. Pszichoterápia,19:257-268, 2010.
Szőnyi G.: Csoportokés csoportozók.Budapest, Medicina, 2005.
14:687-700, 2005.
TerenyiZ.: Nagycsoport és nyilvánosság. Pszichoterápia,
 388
2.3. Családterápiák
TúRY FERENC
A családterápia a „nagy" pszichoterápiás alapformák (pszichoanalízis, viselkedésterápia,
személyközpontú terápia) felbukkanását követően jókora késéssel érkezett meg a pszicho-
terápiák elméletébe és gyakorlatába (a pszichoanalízis kidolgozása után fél évszázaddal)
Ennek - többek között - kulturális okai lehetnek; az egyén gyógyításának a presztízse
a diádikus kapcsolat mágikus zártsága uralkodott kezdetben. A családterápia elméleti me~-
alapozódása a 20. század közepén kezdődött, s a főbb iskolák a hatvanas-hetvenes évektől
rajzolódtak ki.
Az első családterápiát az USA-ban végezték az 1950-es években. ChristianMidelfon
1952-ben, Nathan Ackermann 1958-ban közölt családdal folytatott pszichoterápiát. Az első
próbálkozásokban szerepe volt még John Bellnek, továbbá a kommunikációelmélet kidolgo-
zásában szereplő DonJacksonnak,valamint Carl Whitakemek és Murray Bowennekis (Gol-
denberg és Goldenberg 2008).
Magyarországon az 1970-es években, a szociálpszichiátria fellendülésének idején jelent
meg elszórtan a családterápia (például Buda Béla írásaiban, vagy egy-egy pszichiátriai osz-
tályon). 1983-ban alakult meg a hazai munkacsoport a Magyar Pszichiátriai Társaságon belül
- ez később az önálló, s ma már több száz tagot számláló, komoly képzési aktivitást mutató
Magyar Családterápiás Egyesületté vált. Az első szisztematikus képzés Hugh Jenkinsangol
szakember jóvoltából 1987-ben kezdődött (Komlósi 2008). A sokszínű családterápia nemzet-
közi és hazai népszerűsége részben annak köszönhető, hogy sokféle segítő szakember elvégez-
heti a hivatalos tanfolyamokat (lelkész, orvos, pedagógus, pszichológus, szociális munkás).
A családterápiagyökerei
Két alapvető irányból közelíthetjük meg a családterápia kialakulását: egyrészt az elméleti
alapok (a pszichológiai tudományok) oldaláról, másrészt a segítő foglalkozásokgyakorlata
felől. A két megközelítés - ahogyan más pszichoterápiák esetében is látható - nem mindig
harmonizál egymással, bár az integrációra törekvés látható.
A családterápia elméletihátteréta következők képezik:
1. Pszichoanalízis.A klasszikus diádikus terápiás kapcsolatot a család iránti érdeklődés
fokozatosan nyitottabbá tette, például a házastárs analízisére is sor került.
2. Kommunikációelmélet.A Gregory Bateson vezette Palo Altó-i kommunikációelméleti
iskola elveinek kidolgozásában fontos szerepet játszott a szkizofrén családok működése
- így született meg a „double bind" (kettős kötés) elmélete, továbbá a „szkizofrenogén
anya" fogalmának mára túlhaladott leírása.
3. Csoportterápiák.A család speciális csoport, amelyre a csoportok bizonyos elvei érvénye·
sek. A kiscsoportkutatás megtermékenyítette a családokról való gondolkodást is.
2 .3. Családterápiák 389
4
Általánosrendszerelmélet.Ez a tudományok fejlődése nyomán jelent meg az 1960-as
években, az önkorrekciós jelenségeket értelmező kibernetika, valamint a kommunikáció-
elmélet talaján (Dallos és Draper 2010). A különböző tudományágakra egyaránt érvé-
nyes metaelmélet, leírásában a biológus Ludwig von Bertalanffy (1968) neve említhető.
Azokkal a funkcionális és strukturális szabályokkal foglalkozik, amelyek mindenféle
(például kémiai, biológiai, társadalmi stb.) rendszerre érvényesek lehetnek. Ilyen általá-
nos jellemzők az információfeldolgozás, az alkalmazkodás, az önszerveződés. A rendszer
részeknek egésszé váló bármilyen rendeződése vagy kombinációja. A rendszer részei köl-
csönös kapcsolatban vannak, s ha valamelyik rész megváltozik, a rendszer egésze is más
lesz. Minden rendszerben lényeges az információfeldolgozás, az adaptáció, az önszabá-
lyozás, az önfenntartás és a kommunikáció. A család is rendszer, sajátos fejlődéstörté­
nettel és belső szabályokkal.
A családterápia ismeretelméletidilemmája: melyik családtag mondja az igazat? A családban az igazság több-
arcú: egyik állítás sem „igazabb", mint a másik. Mindegyik családtagnak megvan a maga sajátos szemszöge,
,,igazsága".A terapeutának meg kell értenie mindenkinek az álláspontját, s kerülnie kell az egyik családtag-
gal való koalícióképzést. Ez a családterápia alapvető gyakorlati kérdése. A terapeutának mindenkit meg-
értően semlegesnek kell maradnia, s a saját külső szempontjait is képviselnie kell. A semlegesség (neutrali-
tás) a milánói iskola alapelveinek egyike, s ehhez hasonlóan a kontextuális irányzat többszempontú érdek-
képviseletről beszélt. A terapeuta egyszerre tekinthető a rendszer megfigyelőjének és aktív résztvevőjének.
Az elméleti alapok mellett a családterápia a segítő gyakorlatból alakult ki, s itt főleg
a tanácsadás említendő. Ebben a fejlődésben fontos szerepe volt a házassági tanácsadásnak
ésa szexuálterápia megjelenésének. Kiderült, hogy a mentális zavarok hátterében az inter-
perszonálistényezők legalább olyan fontosak, mint az intrapszichések. Több segítő foglal-
kozásrészvétele jelentős volt ebben a folyamatban a pszichológusoktól, pszichiáterektől,
háziorvosoktól kezdve a szociális munkásokon át a pedagógusok és lelkészek munkájáig.
Azintézményes kereteket pedig a nevelési tanácsadók és a családsegítők jelentették.
Érdekes, hogy a családterápia elméleti irányzatainak kidolgozásakor paradigmatikus értéke volt néhány pszi-
chiátriai kórképnek. Ahogyan a pszichoanalízisben a hisztéria, a viselkedésterápiában a fóbia volt az a tipikus
zavar, amelyben az adott módszert alkalmazni érdemes volt, ugyanúgy a családterápiában a szkizofréniának
(lásd a kettős kötés elméletét), az anorexiának (az evés megtagadásának igen gyakran a szülőkre vonatkozó
üzenete van), s az alkoholizmusnak volt ilyen mintabetegség-jellege - ugyanis ezekben a zavarokban
a családdinamika kulcsszerepet játszik.
A családterápiadefiníciója - családterápiásalapfogalmak
A családterápiaolyan pszichoterápiásmódszer, amely családi nézőpontból értelmezi az
érzelmizavarokat és pszichopatológiai tüneteket. Az egyéni tünetet kapcsolati kontextusba
helyezi,s a kezelésbe bevonja a környezetet is, amelyben a tünet kialakult - azaz a családot
(Heckerés Wetchler 2003).
A családi kapcsolatok jelentőségét a betegségek kialakulásában és fenntartásában ki-
emeliaz a megfigyelés, amely szerint a kórházban tünetmentessé vált betegek otthonukban
visszaestek, illetve a családon belüli tünetváltás (a tünethordozó gyógyul, de egy másik
családtag betegszik meg). Ez a legfeltűnőbb a gyermekek esetében, akik számára a család
igenszoros köteléket jelent.
 390 2. Főbb irányzatok és formák
A családi rendszer szoros belső kapcsolatai és a cirkuláris okság alapján a „beteg".
a családterapeuták tünethordozónak vagy indexpáciensnek hívják - ezzel is jelezve a~t
hogy az a családtag, aki történetesen betegségtüneteket visel, valamilyen családi diszfui~~'.
ciót, például kapcsolati zavart jelez az egyéni tünet révén.
Családirendszer,családszerkezet,életciklusok
Az általános rendszerelmélet családra közvetlenül vonatkoztatható jellemzői mellett
néhány speciális tényezőt meg kell említeni. A család működését generációkon átívelő, vi :-
szatérő mintázatokból felépülő szabályrendszer segíti. Ez az alapja az értékrendnek meg.
felelő szerepeknek. A család információfeldolgozásában a visszacsatolásoknak nagy a jelen.
tőségük: a negatív visszacsatolás csillapítást, a pozitív visszacsatolás felerősítést jelent.
A családstruktúrájáttöbb (rendszerelméleti, szociológiai, fogalomírjale:
pszichológiai)
• generációk (nagyszülők - szülők - gyermekek);
• alrendszerek: ezek különböző szempontok szerint osztályozhatók. A generációs feloszcá
ide is tartozik, emellett férfi-női, házastársi alrendszerről beszélhetünk;
• családi szerepek: például felnőtt vagy gyermekszerep, női és férfi szerepek,
• hierarchia: ez a döntéshozás mechanizmusára, az alá- és fölérendeltségre, a család domi-
nanciaviszonyaira utal;
• határok: a külső határoka külvilág (például társadalmi csoportok) felé jelentenek válasz-
tóvonalat, a belső határok a családon belül, például a generációk között húzhatók meg.
A határok jellemzésére továbbá három szempontot javasolnak: lehetnek merevek, diffú.
zak és tiszták. A merevség zárkózottságra, a szabályok változtathatatlanságára utal.
A diffúz határok elmosódottságot jeleznek a különféle (például a generációs) határokra
vonatkozón. A tiszta határok esetén a különböző szerepek és funkciók világosan elkülö-
nülnek, emellett a kapcsolatok intimek maradnak. A határok rugalmassága azt jelenti,
hogy a családi közösség élménye és az autonómia egyaránt érvényesül.
A határok rugalmasságának említésekor lényeges megjegyezni, hogy a rugalmasságot
(reziliencia)általában a család erőtartalékainak jellemzésére is értik: hogyan képes egy csa-
lád megbirkózni egy igen megterhelő életeseménnyel. A családterápia alapvetően pozitív
szemlélete összhangban van ezzel a fogalommal, amelyet a pozitív pszichológia irányzata
tett ismertté. A család rugalmasságát segítik a következő tényezők: közös értékrend, követ-
kezetes és pozitív hiedelemrendszer, a család szerveződésének hatékonysága, továbbá
világos, következetes, kongruens kommunikáció és problémamegoldás.
A családszerkezetre vonatkozóan lényeges még három fogalom:
1. szövetség: két családtag közötti egyetértés;
2. koalíció: két családtag közötti összefogás egy harmadikkal szemben,
3. trianguláció (háromszögezés): két családtag kapcsolatában egy harmadiknak is szerepe
lesz, ami lehet megerősítő, de lehet negatív hatású is. Gyakori, hogy két személy konflik-
tusába egy harmadik is beleavatkozik, s hosszú távon mindhárman rosszul járnak
(a megvédett személy sem jár jól, mert nem tanulja meg a konfliktusok kezelését). Ha
a gyermeket szülői funkciókba vonják be, akkor parentifikációról van szó. A bűnbakképzés
2.3. Családterápiák 391
során két vitázó családtag (például a szülők) egy harmadikat (a gyermeket) hibáztatnak
ahelyett, hogy a közöttük lévő konfliktus megoldására törekednének.
A családiéletciklusoka stabilitás és változás dinamikus egyensúlyát fejezik ki. Ezeknek
fejlődési szakaszoknak különböző feladataik vannak, az átmenet krízissel jár. Gyakran
3
IJtjuk, hogy a diszfunkciók vagy betegségek életciklusváltáskor jelentkeznek. A családok
életében több ciklust különítenek el a családalapítástól a különböző korú gyermekeket
01
agában foglaló családon át a gyermekeket kibocsátó családig, az „üres fészek" kialaku-
lásáigés az időskori házasságig.
Acsaládterápiamint módszer
Terápiás
alapelvek
A családterápia alapvetően pozitív módszer, amely a család erőforrásaira épít (például
a korábbi sikeres problémamegoldások nyomán). A pozitív újrakeretezés az adott nehéz
helyzetjó oldalaira való rámutatást jelenti. Alapelv továbbá a hibáztatás, bűnbakképzés
kerülése. Ha szemrehányást érez a család, nem jön el többet (az ilyen terapeuta mindig
csakelső interjúkat csinálna ... ). A családterápia alapgondolata, hogy a családi rendszer
minden tagjának megvan a sajátos, megérthető szerepe a probléma kialakulásában, ami
nemazt jelenti, hogy hibáztatható lenne bárki is a családban. A közös felelősség hangsú-
lyozásapozitív értelemben történik. Lényeges még a változásorientált és a jövőbe mutató
terápiás attitűd - ez a családterápiákra általában érvényes.
A terapeutaszerepesok más pszichoterápiás irányzattól eltérően aktív, változás- és cse-
lekvésorientált. A terapeuta nem csalhatatlan gyógyító, hanem segítő kíváncsisággal jelle-
mezhető, aktív közvetítő, ,,ügynök".
A családterápiában nincsenek hosszú szünetek - a családdal való találkozás helyzete aktivitást sugall.
A módszer jellegzetes kérdése: ,,mit csinál?'' - ritkább az, hogy „mit érez?" (ami az egyéni pszichoterápiáknál
gyakori).
Mivel a „terápia" medikalizáló kifejezés, sokszor a „családi konzultáció"megjelölést használjuk a családterápia
helyett. Különösen célszerű ezt akkor alkalmazni, ha nem besorolható betegség miatt vált szükségessé
a segítségkérés (például válási krízis esetén). A „konzultáció" rovábbá szakértői jelenlétet feltételez mindkét
fél részéről, ami elfogadhatóbb az esetleges ellenállással küzdő családtagok számára. Ha például egy fontos
családtag nem akar eljönni az ülésre, akkor azt üzenjük neki, hogy szakértőként jöjjön el, nyújtson segítséget
a terapeutáknak, hiszen nagyon jól ismeri az otthoni helyzetet.
A terápiacélja, hogy segítséget nyújtson a családnak a diszfunkcionális minták megvál-
toztatásában, továbbá adaptívabb viselkedésminták keresésében. Természetesen szükséges
a ,,felajánlott" tünet rendezése - ezen túlmenően új családi egyensúly teremtésére kell töre-
kedni.
Általánosan elfogadott a koterápiás helyzet, azaz két terapeuta folytatja a terápiát -
hasonlóan a csoportterápiákhoz (a kétféle koterápiás helyzet alapvetően nem különbözik).
Eztgyakorolni kell, a két terapeuta munkamódjának különbségei kezdetben nehézséget
jelentenek. Az összeszokottság viszont erős modellképző erőt jelent a család számára.
A koterápiás helyzet a többszempontúság tiszteletét is jelzi. A terápiás rendszer tehát két
 392 2. Főbb irányzatok és formák
alrendszerből áll: a családi rendszerből és a terapeuta-rendszerből. Ez szimmetrikus ka
latot feltételez. A koterápia előnyei (Komlósi 2008): PCS4.-
• a kétféle nézőpont árnyaltabb megértéshez vezet;
• megoszlik a feladat és a felelősség terhe;
• a kölcsönös visszajelzések fejlesztik a terapeutákat;
• a terápiás hatásokat gazdagítja a terapeuták modellt nyújtó munkakapcsolata;
• ha a terapeuta-páros kétnemű, akkor intenzívebb az áttétel a szülői és a nemi szere
pekre vonatkozóan.
Nehézséget jelenthet ugyanakkor az áttételi érzések hasítása a két terapeuta között,
illetve az intenzív áttétel különnemű terapeuták esetén.
A többszempontúság jegyében a terapeucatárs mellett alkalmazni lehet a családterápiára igen jellemzót1.1•.
szajelz6csoportot (reflektív team). Ennek ragjai akár a terápiás térben, vagy inkább külön helyiségben kö,;
tik a terápia menetét (videoátjátszás vagy detektívtükör révén). A teammel konzultálni lehet a terápia s:ü-
netében, illetve utána, s a más szemszög behozatala igen megtermékenyítő lehet: a terapeuták ugyani,
a terápiás térben sokszor erősen bevonódnak.
Ha két terapeuta áll rendelkezésre, akkor hasznos lehet, ha csak egyikük folytatja
a családdal a konzultációt, a másik pedig az egyszemélyes visszajelző csoportot alkotja.
A családok a több szakember részvételét könnyen elfogadják, nem zavarja őket a megfigye-
lők jelenléte (ez sokkal inkább a kezdő terapeutákat feszélyezi). Természetesen sokszor elő­
fordul, hogy egy terapeuta végzi a családterápiát, aminek nincs elvi akadálya, a gyakor-
latban azonban nehezebb egyedül a csapdákat elkerülni (bevonódás, koalícióba voná ·
veszélye).
A családterápiagyakorlata
A családterápiás első interjú a teljes családdal történik, egyéni interjúk nincsenek. Így
minden családtag el tudja mondani a saját véleményét a fennálló problémáról. Alapvető,
hogy mindenki a saját nevében beszéljen (sokszor a szülő szólal meg a gyerek helyett). Az
interjú során tisztázni kell a küldő szempontjait (ki és miért irányította terápiára a csa-
ládot). Tisztázni kell a család elvárásait, s a korábbi megoldási kísérleteket, kezeléseket.
Meg kell ismernünk a családtagok életciklusbeli feladatait, a családi strukturális jellemző­
ket, a jellegzetes viselkedésmintákat, a családi szabályokat, hiedelmeket, a család mítoszait.
Természetesen minderre az első interjú általában nem nyújt elegendő időkeretet, s egyes
kérdéseket a második vagy később találkozásokra hagyhatunk.
Mindenképpen lényeges az első interjú után olyan, a tünetet magyarázó hipotézis kialakítása, amely az egés:
családi rendszerre vonatkozik. Ennek láttatni kell, hogy az egyes családtagoknak, a család jellegzetes műkö­
désének milyen szerepe lehetett a probléma létrejöttében.
Az első interjú végén következik a családdal kötött terápiás szerződés. Ennek tartal-
mazni kell azt, hogy kinek kell részt vennie az ülésen (ne legyen hiányzó fontos családtag),
mi a terápiás cél, s milyen keretek között folyik a terápia (esetleges intézményi háttér,
a rendelés/tanácsadás keretei, idői keretek).
2.3. Családterápiák 393
Az idői keretekre vonatkozóan: a családterápiás ülések gyakorisága 2-3 hetenkénti,
Je néha hetente is találkozhatunk nehezebb helyzetben lévő párokkal vagy családokkal.
\íivel az ülések között a családban fontos változási folyamatok zajlanak, valamint gyakran
:eladatokat is kapnak a családtagok, elegendő a relatíve ritka találkozási gyakoriság.
.\ családterápiás folyamat rendszerint 4-10 találkozást jelent, néha többet. Az ülések tar-
pma kissé hosszabb, mint az egyéni terápiák esetén, 60-90 perc.
Egytipikusülés menetrendjea következő (a milánói iskola nyomán):
felkészülésa család érkezésére, a korábbi felvételek áttekintése szükség esetén;
a konzultáció első része;
szünet: a visszajelző csoport bevonása, a második rész feladatainak megbeszélése;
a konzultáció második (rövidebb) része, feladatok adása;
utómegbeszélés a megfigyelői team tagjaival együtt.
A családterápia technikaieszköztáraigen széles. A genogram a transzgenerációs kérdések
felmerülésekorelengedhetetlen (ezt családi fényképekkel együtt is érdemes végigtekinteni).
A feladatok a legtöbb iskola esetében népszerűek. Gyakran alkalmazunk strukturális fel-
adatokat, ezek családszerkezeti változásokat képesek előidézni, például a határok tisztázá-
,át, a munkamegosztás javítását stb. (Sherman és Fredman 2007). Ezt új rítusok is segítik.
A paradox feladatok a stratégiai iskolák jellegzetességei. Képzeleti anyagokat (családraj-
:ok) vagy dramatikus elemeket is fel lehet használni.
Feladatok adása esetén elengedhetetlen azok végrehajtásának ellenőrzése, a hatás értékelése (gyakran elő­
fordul kezdő terapeutáknál, hogy beletörődnek a feladat elmulasztásába).
Teszteket, kérdőíveket is használhatunk a különböző családi jellegzetességek értékelé-
sére. Igen jó eszköz a közös Rorschach-teszt, amelyet hazánkban sokszor alkalmaznak
párok,családok működésmódjának értékelésére (Mirnics és mtsai 2011).
A szupervízi6minden pszichoterápia végzésekor fontos, a családterápiában különösen
az.Ez túlmegy a visszajelző csoport szerepén, s egy külső szakértő bevonását jelenti, aki
nemvesz részt a terápia folyamatában - azaz a terapeutát a terápiás térben a koterapeuta;
a helyszínen, de közvetlenül beavatkozó szerepkör nélkül a visszajelző csoport; a terápiától
időben függetlenül pedig egy külső szupervizor segítheti. Ez a többrétegű gondolatcsere
igenkongruens a családterápia eszmerendszerével. A szupervízió sokat segít az elakadások
kezelésében,a terapeuták túlzott bevonódásakor.
Természetesen ez a bonyolultnak tűnő visszajelző rendszer nem minden családterápia esetén működik - gya-
kori például, hogy egy terapeuta végzi a terápiát, vagy koterapeutával dolgozik, s nem vesznek igénybe ref-
lektív teamet vagy szupervíziót. Kezdő terapeuták számára viszont a szupervízió kötelező. A képzés során
sajátélményt is lehet szerezni családterápiából, ez a saját családdal kapcsolatos érzelmek jobb feldolgozását
segíti, s csökkenti a terápiás vakfoltok kialakulásának esélyét.
A családterápia gyakorlatában ügyelnünk kell az általános pszichoterápiás etikai szabá-
lyokmellett a módszerre speciálisan érvényes szempontokra is. Itt a terapeuta nem egy sze-
mély,hanem a család egészének pszichológiai jóllétéért is felelős. A következőkre különös
figyelmetkell fordítani (Barker 1992, Kovács 2007):
 394 2. Főbb irányzatok és formák
• néha kérdéses, hogy ki a beteg (a pszichoszomatikus tünetekkel rendelkező gyernlel
vagy az alkoholfüggő apa?);
• az extrém módon negatív érzések feltárása veszélyes lehet a családon belül;
• a személyes szexuális adatok nem tárhatók fel a család előtt;
• az egyéni ülések során szerzett információk nem hozhatók a többi családtag tudomá.
sára, azaz terápiás titoktartás kötelező (kivéve a veszélyeztető állapotokat);
• a terapeuta (politikai, vallásos stb.) értékei ne tolakodjanak be a család értékeléséL .
ue e,
a kezelési folyamatba,
• a családtagok közötti érdekkonfliktusok kezelésében a neutralitás lényeges;
• a tájékozott beleegyezés minden családtag részéről szükséges,
a paradox intervenciók alkalmazása - bár hatékony - meggondolandó, etikailag kényes
kérdés.
Családterápiásiskolák
A családterápia fejlődése során a különböző elméleti nézőpontokból számos iskola
irányzat bontakozott ki. Néhányat „csupán" módszerként tartanak számon, mert nem töre-
kednek átfogó családpatológiai elméletre. Sokféle felosztás ismert a ma már több mint hús:
irányzat megkülönböztetésére. Egyre több eklektikus (módszerek ötvözését jelentő), vagy
integratív (alapelvek integrálását célzó) program jelenik meg, amelyek az egyes iskolák
elveiből és módszereiből alakítják ki gyakorlatukat. Ma a legtöbb gyakorló terapeuta integ-
ratív szemléletű. A következőkben Goldenberg és Goldenberg (2008) monográfiája alapján
tekintjük át a fontosabb iskolákat.
A pszichodinamikusiskoláka pszichoanalitikus ösztöntanból, a tárgykapcsolat-elméletből,
Kohut szelf-pszichológiájából erednek (egyébként a családterápia legtöbb elméletalkotója
kezdetben analitikus képzésben részesült, s aztán közeledtek a rendszerszemlélethez).
E sokszínű megközelítések a múltbeli megoldatlan konfliktusokkal, a családtagok közötti
(általában tudattalan) érzelmi folyamatokkal, a személyiségfejlődéssel, a tárgykapcsolattal,
korai kötődéssel, a családok önértékelésével foglalkoznak elsősorban.
A transzgenerációsmodellek pszichoanalitikusan orientáltak, a generációkon keresztül
öröklődő kapcsolati mintákra koncentrálnak. Ezt persze más családterápiás iskolák is meg-
teszik, de nem olyan erőteljes hangsúllyal, mint az e csoportba sorolható elméletalkotók.
Murray Bowen családrendszer-elmélete a családi összetartozás és az egyéni függetlenedés (dif-
ferentáció) kétirányú erőit állítja fókuszba, s bevezeti a trianguláció fogalmát (két ember
kapcsolatát egy harmadik stabilizálja vagy gyengíti). A családi projekcióknak, a többgenerá·
ciós átvitelnek nagy szerepet tulajdonít.
Az irányzat másik fő képviselője a hazánkból az USA-ba emigrált Böszörményi-Nag)
Iván. Az általa kontextuálisirányzatnak nevezett átfogó elmélet középpontjában a kapcsolati
etika áll (az egymás iránti lojalitás, az érzelmi adás-kapás egyensúlya, a kapcsolati „fő.
könyv", a családtagokra vonatkozó küldetés, adósságok és jogosultságok).
Az élményközpontú (más szóval: experienciális)iskola képviselői az itt és most helyzem
koncentrálnak, s a terapeuták személyiségének erejét, karizmáját emelik ki, előtérbe
helyezve az élmények közvetlen átélését, a hitelességet, s a szabad választás, a tudatos
2.3. Családterápiák 395
;nn1eghatározásfontosságát. A kezelés céljának a személyes növekedést, az önbecsülést,
a világosabbkommunikációt, a nagyobb tudatosságot tartották.
A SalvadorMinuchin által kidolgozott strukturális irányzat a család szerkezetére, szabá-
lraira,szervezettségére, határaira helyezi a hangsúlyt, s a tünetet a diszfunkcionális tranz-
akciósminták kifejeződésének tartja a tünethordozóban. A terápia célja a megbomlott
családszerkezet újraépítése (például a generációs határok megerősítése). Ez az irányzat
tolega pszichoszomatikus betegségek rendszerszemléletű kialakulásában hozott új elképze-
léseket.
A stratégiai(más néven: kommunikációs)iskolaa kommunikációelmélet nyomán keletke-
·ett. A redundáns kommunikációs mintákat és a kapcsolati kontrollt befolyásoló szokatlan
;rratégiai megoldásokat (például paradoxonokat) állítják központba. Kulcsfogalmuk
.i változás. Az elsőrendű változás a rendszeren belüli, a másodrendű pedig a rendszer egé-
dre vonatkozik - erre kell törekedni a terápia során.
A Mara Selvini-Palazzoli vezette milánóiiskolát gyakran a stratégiai irányzathoz sorolják,
de markáns jellemzői miatt külön érdemes tárgyalni. Elméletük szerint a tünethordozó
homeosztatikus,stabilizáló funkciót tölt be a családban, a tünet a problémamegoldás téves
kísérlete.Az irányzat három alapelve a hipotéziskészítés (amelynek az egész családi rend-
szerrekell vonatkoznia), cirkularitás (ez a rendszerszemléletet jelenti), s a neutralitás (ez
a terapeuták stílusára utal). A terapeuták gyakran élnek viselkedéses feladatokkal és para-
doxonokkal.
A kognitív-viselkedéses
irányzat a családterápiában is megjelent. Alapja a tanuláselmélet,
különösen a szociális tanuláselmélet. Feltevése szerint az egyéni működés a viselkedés tár-
sas körülményei által meghatározott, s ezek megváltoztatása a klasszikus viselkedés-
rerápiás módszerekkel (például megerősítéssel) terápiás eszköz lehet. A párterápia,
a szexterápia, a szülőtréning különösen jó terepe lehet e megközelítésnek. A kognitív
terápiából a klasszikus elvek mellett a sématerápia felhasználása emelhető ki.
E gondolkodás tehát lineáris okságot jelent, nem rendszerszemléletű irányzatról van szó.
A funkcionáliscsaládterápiánaknevezett forma megkísérli a rendszerszemlélet és a kognitív-
viselkedéselméletintegrálását: a terapeuta az egyén bármilyen működését valamilyen funk-
ció szolgálatában álló eszköznek tekinti, s a funkciókat fenntartó viselkedések módosítá-
sáratörekszik.
A szociáliskonstruktivizmus a posztmodern korszak terméke. Ennek lényege az, hogy
nincsobjektíve megismerhető valóság, hanem szociális konstrukciók alapján tájékozódunk.
A valóság többszörös, s azt, amit annak tartunk, a nyelv közvetíti. A szociális konstrukti-
vizmustképviselő terapeuták arra a jelentésre koncentrálnak, amelyet a család gondol
a problémáról. E modellek egyike a megoldásközpontúrövidterápia,amelyet Steve de Shazer
és lnsoo Kim Berg neve fémjelez. Nem az adott probléma keletkezésével foglalkoznak,
hanem a kimozdulást serkentő kreatív megoldásokkal. Ennek továbbfejlesztett változata
a megoldásorientált terápia. Az irányzat egyik modellje a visszajelző csoport kollaboratív,
együttgondolkodó szerepét hangsúlyozó elképzelés Tom Andersen nyomán.
A narratív megközelítésszintén posztmodern irányzat, mely a saját magunkról alkotott
,,történeteket" helyezi górcső alá, ezek szervezik a valóság átélését és a viselkedéseket.
A terápia során a negatív, destruktív történetek dekonstrukcióját végzik, s adaptívabb,
alternatív narratívumokat alakítanak ki. Az önnarratívumok mellett az intézményesült
 !!.. ~ 0-: -<" 8;,;--~ < :3 o·
n;::i--11) r::r
"' g ~ pi ~ pi, ~- ~- ~ 0 ll) ~
S 8. @, ~ ~ ~ 2
(1) 0
r::r< ~
2...IIJ,
s~~e_:,:;-~P) ;,;--:::i ~-~r::r;,;-- >-- - r-t Q,
p;; '-' t;; ,-, e,, s N ;o Q >-;,;-"
Q,
Q.
r-t p,,,..-N ~
-:- 0...
::::::;·
-• (1) ~ N:::J ,-..
p:i, "'Q rt
('D
M w
n,:3"'::i--
":'l'-\(.1)
;,;--0~;30,
- e. rtJ <: S ~ . ~: ~ F < ro' ~ 8: ~ ro e.. ~ ~ ~
N~lll~;,;-";,;-"Nll),n,~?'~;,;-- (i)~all)II)~
(.1) ~-
\D
0)
r-1"p,~p.,,PJC,)._z
rt,.........(.I) p,0-'.l::,O""'
...... ::,
~ ~ 0-.e:
!!.. n, 0 o..
;,;---e: "' <'
C)\'"1 (i)
~ _,.. ,.,,..0..'"'
"' ,.. ~- r,
(l), < N. -· ~ "'
< (1),11),(1),.,,..
S '"i;j· o, N n ::i N ,.. 0,
(1)
~~(t),; P' @<ro ('O,P.) S 0'1:~ ;::r-'(1) -~::,'U::,
(t)~~g~~en>C)~ ~-
;,:"'
~ ~ ~
(1)
~o ~ ~
,......... ~
~IIJQ(IQ"N
(J) (t) ~ Cl) <: p:,~ ~
?€ :- ll);,;-"(i)Q'"1 ,; e; N
~ -· 8, E~ 8 ~ ~ .:-g:~ ,,
~ ~- s
8::;,;-- .::~-~~-::!..B~"',..(IQ~,§~~ ~- o,
6: 11) ~ t;;· E:. ~ ~ 2• p) (1), Q: ?-:- 0 (b, =2'
~\ ~ =-~, s· ~ 8. g o ::;· g o, 'O ::r.-<" 6:::"' :::i ;:;· n, n ;,;---"
VI -· (lh p) C,)
"' -e: if B e 0-
0-
~~g~a~n~~~?~~~f o: ~~:::i~g
"'' 11) .......
;:J"' 'O c:ii;,;--;3
11)
;=;-~-"'-- :=artio:~(th(/)Se>rn,c:::ro,<.n::, O ö],
11), ~ s :::J
,;""1rD
n, r::r e --
oNc;Q~;::;:-'~O:llJ u, cn· (1)
~ ~ ~
N ;,;-" N
. 0~ s
11) u, 2:..
p), ~
:::J ~ -•
(.1) ~ ~
e,, :::J
Q:
M
~\
;3
0 ~- ,-1 (t)
;,;-"
;,:;-
:::,
'<
N
~ e; ~- ::, 8.. a~ ~,e~se.. OJ

e,"' S"' e.=

v, ,......... N
-00~..&.~2.~~p)<ro~
9.. g- s·
C,h
;,;-"M
Q: ,; ~ N 0,), r::; --<:
0'"10..<QQIIJQ_.(1)(1),:::,~
l""t (0 ,; ~ ~ ::,
()(1)(1)NV>
::,--- p:, -· ö
~ N &;· r-1" rt
<"' r::ro,"'"'......,"':::ln,,:::Ju,;o°' n,;,;--~o-
7'C"

-3
([),
tDQ.)0,),0-~~\~ w Q: N ,.........,,_ (.1) ,-.. ""1 c,n 0,.. (Ch (1) _. ""1 '< ::, Q' V>
0.. q (1) ::l r::r 'O -N~ ro"<c,,~ro'SQ.)n-r:.nrt- rop,roooo
(IQ'
(t)
(.1)
0 ...... ~ ;:::::i
~ ~ 9 ~ ::,
ll) (.1) @ ~--~-
7· 7"""(1)~
s e.
w °c3 g__ ro ~ ~ ~
() (b ~
~':Jen~~,~~~,~~,~~
s
9'~~7~
rt ~- ~, s, 0

0.,,
7'C"

15. táblázat. A főbb családterápiásiskolákjellemzői (Goldenbergés Goldenberg[2008] nyomán)

T- - , i
Modell i Fő téma ! Időkeret Irányzat neve i Vezető alakok Főbb koncepciók
---- '.------------+----
Pszicho- l múltbeli megoldatlan i a múlt; a korai
·--+----
i
------! -------:
pszichoanalitikus! Ackerman
------· ---------------•
: egymásbakapcsolódózavarok,
--
dinamikus i konflikusokszerepe ! internalizáltviszonyok : ! bűnbakszerep, komplementaritás
i vezetnekaz aktuális tárgykapcsolati ! Scharff,Framo introjektumok, kötődések, projektív
i kapcsolatikonfliktushoz i
identifikáció,hasítás
i
: szelflélektani j Kohut narcizmus,szelftárgyak

Élmény- a személyeskiteljesedésfolya- a jelen; itt-és-most ' szimbolikus j Whitaker szimbolikustényezők képviselika család
központú matábana zsákutcákmegha- adatok, a közvetlen, élményközpontú belső világát és determináljáka külső
_ !adásávalelért szabadválasz- _ folyamatos valóságnakadott jelentést
\ tás; önrendelkezés;az én nö-1 kölcsönhatásokból
\ vekedéseés az érettség
! Gestalthumán
1
Kempler !
a pillanat éntudata
1
érvényesítés i Satir · önbecsülés,a kommunikáció tisztasága
érzelmifókuszú Greenbergés Johnson a belső élmények és kapcsolatok feltárása

15. táblázat folytatása. A főbb családterápiásiskolákjellemzői (Goldenbergés Goldenberg[2008] nyomán)

Modell Fő téma Időkeret Irányzat neve Vezető alakok Főbb koncepciók

-------~-- -----~--- --- -------- -- ---- -

Transz- ' a származásicsaládiránti
generációs érzelmi kötődés oldása
• múlt ésjelen; családrendszer- Bowen, Kerr, az én elkülönülésevs. fúzió, háromszögek,
a nehézségeta partner és elmélet Friedman,Papero többgenerációsáttételi folyamat
származásicsaládjának
kontextuális i Böszörményi-Nagy i családifőkönyv, kapcsolatietika, családi
fúziója eredményezi,vagy
a kifizetetlen„adósságok"
! hagyatékok;felhatalmazások

Strukturális i az egyéntünetei a családi
tranzakciósmintákban
gyökereznek,a család
rekonstruálásavezet a tünetek
megszűnéséhez
a jelen; a nem adaptív strukturális Minuchin, Montalvo, határok,alrendszerek,koalíciók,
családistruktúra által családelmélet Aponte, Fishman j összemosottságés szétkapcsoltság
fenntartott interakciók
képtelenekkezelniaz
életciklusokátmeneteit

Stratégiás redundánskommunikációs a jelen; az aktuális ' Haley,Madanes, szimmetrikusés komplementer

minták utalnak a családisza- problémákatvagy Weakland, kommunikációsminták, paradoxon,
bályokraés a diszfunkcióra; tüneteket a tagok közötti Watzlawick,Jackson, családihierarchia N
stratégiás w
a tünet a kapcsolatikontroll ismétlődő sorozatok Keim
szemlélet n
egyfajtastratégiája,azt az . tartják fenn V>
OJ
akaraton kívülinektartva e;;:;
0..
iD"
ö],
Milánói a működésképtelen családok- a jelen; a problémák szisztémás Selvini-Palazzoli, paradoxonés ellenparadoxon,állandó "O
ra destruktívjátszmákjellem- körköröstermészetének a:;~
családelmélet Prata,Boscolo, előírások, cirkuláriskérdezés,másodrendű 7'C"
zőek, a valósághoznem illesz- felismerésesegíti, hogy Cecchin,Tomm kibernetika
kedő hiedelemrendszerektől a családfelhagyjon
w
irányítottan a korábbi, lineáris \D
'-1
szemléletével

2. rész
 !!.. ~ o- -< 8 < 0 S o· m @ ~ s ~ ~ ~\~-~- 8 2
g o 2:. g;, :,;--§ 1f-m o-
o n ::i "'l,l O-n ►-
M
-
Q, Q, M s• ~
,........ :::::-:' p.)\ (t)
0
N
8 i;l
s
p.) ~
0...
2. ~\
PJ, l'Q M
Q ► ns;;(t)
~ pj~
~ N
::,
-
;:, 0--:: p_~;..__,CJ> w
~ ~ e
~ ~ p.) ~ (JJ, - e N~PJ~:;,:;-'~N~~~•O'Q~
CJ> (1)
(tl<.naPJPJE;
M
I.O
<1>;3m::,--;,,no~;3o: "' <: ;3 <1>· e: m :- <: - :,;-- ~ @ - m :,;-- ~ ~ O'I
~ p.) ~ ~ (n p.) --< s· g..
p.) ~ p, >-t
~ ro
~ .., 0 0... N PJ <: l"'4 :;,:;--
(1) (1)
_r-t
'>-.. C: "'
,,.- N r-t-
N ~-
-· (t),
(l)
< -N· -,.........,___
-·
cn
tj Q,~. N ("l ~ N M Q: n,O-<n-<~'"'<1> o..'"'ri<:<1>,m,(l),,_..
;::,PJNQ<n~ N ;,:--:>;""(l)..,m ~<1Qn>-m;3o,~;:,-(l)-,=--::i'O::,
ro ~ ~ e. e.. p.) ~ p.) o~ ~- ;,:--
!:;, ~ ~ ~ ~ __.OQ e,, ~ (tl "-" cn ~ :- < PJ~ ~ ,; ~
0(!) -<mo<IQ""' mn<1>0..,
N
~ e PJ, 8 ~ ~ .:-g:~
o: -·
p.)
p.),
~ oo·8: :;,:;-'
8 ~- s~5-S
i::~-;,,:-~-;::!..;3'13"m,...(!Q~.§~~
m~~~m::i~mO;,:--
-<
~-
0::,-~2
-n
o,
=- ro, s· ~ ::, ~· ,... 0:: 0-
~ ~ ~ o o: 'O :::,. m ::, ;:;· (l) n :,;-- ,:, m -< m ;3 e 0'
tG,~
::,- 'O o-n;3
tT1 <.n o: -·
p.)
n~'
ll)-
- ~~0~a~n~~~?~~~~
- ~ (l) o· <IQ "' e m "' <: (!), "' ::i
~~::,~;3
.., .., (l) o ~~
o <1>o- e
NC~M:;,:;-'Q:ll) -· "' ~ (D ~ ~ ON.~ ~' e. ;; ::, ~ F;;" U) ::, (ti, ~ ~\ b s r;~ :::l
'<
:,;-- :,;-- .:. ' ;3 m, N "' - (l) m o: ,,, o -· N
~ ~
e, m m ~ ""
-
::i
~ e:.::, :.
sf ~
m,
s
o: ;,:--
'00,~~s~~
o'"' :,;-- ~ e:, -< ~ (l) ~ !!..
<:(!)~ ~~~;:,~
~
t:1 :,;--

::i ::,- m -·
"'
,-+
0
~ N
~ PJ PJ,v~
en•~ M- rt s e;,~
:,;-"M
-::~
N
,_,,......._..00-0.."(l),tj~
o-o,mm......,"'::i(l),;:,"';:,m
0(l)(l)NCJ>
(l):,;--.70_
7'

-3
<1),
PJQ•N --C/'J-1-1 cnO.,.('lhro '"1 --::,O'
~
Vl
(IQ' 0.. q -~"' ~=~smM<J>M- (l)p,(t)O(!Q
(1)
O
t:I o-'O
-· ~ ;:>
7· ~~~
~ (T), j_ s ~ O'Q e..2. (tl p3"""~ N () (b ~ rts ~- c,i __. 0
~,::,~~~,~~~,~~,~~
('O p.)
~ ~ ~
(JJ
(JJ 9 :::s ?'~r7'~
Cl),
7'

15. táblázat. A főbb családterápiásiskolákjellemzői (Goldenbergés Goldenberg[2008] nyomán)

Fő téma Időkeret
-·-••---- ----~ ·+-
Modell

Pszicho- múltbeli megoldatlan

j
-------l------~
! a múlt; a korai
i Irányzat neve

, pszichoanalitikus! Ackerman
Vezető alako~__ ! _____
Főbb
.

egymásbakapcsolódózavarok,
koncepciók
---- - ------ --

dinamikus konflikusokszerepe ; internalizáltviszonyok bűnbakszerep, komplementaritás

i vezetnekaz aktuális tárgykapcsolati Scharff,Framo introjektumok, kötődések, projektív
! kapcsolatikonfliktushoz identifikáció,hasítás
t

• szelflélektani • Kohut narcizmus,szelftárgyak

-·· - .

Élmény- a személyeskiteljesedésfolya- a jelen; itt-és-most j szimbolikus • Whitaker szimbolikustényezők képviselika család

központú matában a zsákutcákmegha- adatok, a közvetlen, · élményközpontú belső világát és determináljáka külső
!adásávalelért szabadválasz- folyamatos valóságnakadott jelentést
tás; önrendelkezés;az én nö- kölcsönhatásokból
Gestalthumán Kempler a pillanat éntudata
vekedéseés az érettség
, érvényesítés
Satir , önbecsülés,a kommunikáció tisztasága
l érzelmifókuszú GreenbergesJohnson a belső élmények és kapcsolatok feltárása
1

15. táblázat folytatása. A főbb családterápiásiskolákjellemzői (Goldenbergés Goldenberg[2008] nyomán)

Modell Fő téma Időkeret j Irányzatneve Vezető alakok Főbb koncepciók

. .
'.----- •----- : -- ---- - :
Transz- a származásicsaládiránti i múlt ésjelen; családrendszer- ! Bowen, Kerr, az én elkülönülésevs. fúzió, háromszögek,
generációs érzelmikötődés oldása , a nehézségeta partner és elmélet ' Friedman,Papero többgenerációsáttételi folyamat
; származásicsaládjának kontextuális Böszörményi-Nagy családifőkönyv, kapcsolatietika, családi
, fúziója eredményezi,vagy
. hagyatékok;felhatalmazások
: a kifizetetlen„adósságok"

Strukturális az egyéntünetei a családi ! a jelen; a nem adaptív strukturális Minuchin, Montalvo, határok,alrendszerek,koalíciók,
tranzakciósmintákban • családistruktúra által családelmélet : Aponte, Fishman összemosottságés szétkapcsoltság
gyökereznek,a család fenntartott interakciók
rekonstruálásavezet a tünetek képtelenekkezelniaz
, megszűnéséhez életciklusokátmeneteit

Stratégiás redundánskommunikációs a jelen; az aktuális i kommunikáció- Haley,Madanes, szimmetrikusés komplementer

minták utalnak a családisza- problémákatvagy elmélet, Weakland, kommunikációsminták, paradoxon,
bályokraés a diszfunkcióra; tüneteket a tagok közötti Watzlawick,Jackson, családihierarchia N
stratégiás w
a tünet a kapcsolatikontroll ismétlődő sorozatok Keim
szemlélet c;i
egyfajtastratégiája,azt az tartják fenn
akaraton kívülinektartva "'
ru:
Q.
,-+
i- <1)

Milánói a működésképtelen családok- ; a jelen; a problémák szisztémás Selvini-Palazzoli, cl,

paradoxonés ellenparadoxon,állandó -0
ra destruktívjátszmákjellem- körköröstermészetének : családelmélet Prata,Boscolo, előírások, cirkuláriskérdezés,másodrendű
fü~
7'
zőek, a valósághoznem illesz- felismerésesegíti, hogy Cecchin,Tomm kibernetika
kedő hiedelemrendszerektől : a családfelhagyjon
w
irányítottan a korábbi, lineáris I.O
-..J
szemléletével

2. rész
 398 2. Főbb irányzatok és formák 2 .3. Családterápiák 399

speciális családterápiás lehetőségek

A rendszerszemléletet egyetlen klienssel is lehet alkalmazni, azaz egyéni terápiás ülésen

Iihasználhatók családterápiás elvek. Ezt a megoldást egyéni rendszerszemléletű terápiának
hívják.Ilyen esetben a következő jellemző kérdések segítik az egyéni interjút (Weber és
Simon 1987):
Miért éppen most jelentkezett a kliens?
Kérdések az előző problémamegoldási kísérletekről s a kiváltó helyzetről.
Mit gondol, miért nem tudott annyi szakértő segíteni? Mit nem vettek figyelembe?
Mi lenne a legjobb módja annak, hogy én is kudarcot valljak?
Mit csinál ön, amikor a probléma megjelenik, és mit csinálnak a családtagok?
, Hogyan lehetne rosszabbá tenni a problémát? Ha még jobban akarna félni, hogyan
érhetné ezt el?
, Mi a jó a problémában, mit könnyít meg?
, Mit csinálnak a családtagok, ha a probléma nincs jelen?
, Ha egy varázsló megszüntetné a problémát, hogyan venné azt észre ön vagy mások?
, Hipotetikus kérdések a jövőről: ,,Ha elválna, kivel lennének a gyermekek? Ki költözne
el? Ki keresne ismét partnert?"

Az egyéni ülés után a következő lehetőség a résztvevők számát tekintve a párterápia.

Ennek sajátos elvei és eszközei vannak. Ez esetben a párkapcsolat áll a terápiás munka
fókuszában,például a játszmák elemzése. Ha házassági nehézségek vezettek a terápia kere-
séséhez,házasságterápiárólis beszélhetünk. A párterápia minden intim, elkötelezett kapcso-
larban élő párra vonatkozhat: házastársakra, élettársakra, homo- vagy biszexuális párokra
(Bischofés Helmeke 2003).

Tórténetileg említésre méltó, hogy a házassági tanácsadás 1930 körül indult, közel húsz évvel a családterápiás
;5 mozgalom hivatalos kezdete előtt. Ma már új szempontok is felmerülnek: a nemek szerepe a kapcsolatokban,
N
E a családformák sokféleségének elfogadása, a páron belüli erőszak .
..9!
~ 1

Lényeges, hogy a párterápiában maga a kapcsolata kliens. A terapeutának neutrálisnak

kellmaradnia: mindkét fél hozzájárul a nehézségek kialakulásához. Sokszor előfordul, hogy
V)
1
•<U
·o. a terápia egyéni formában indul, s közben merül fel a partner bevonásának szükségessége.
'"'
[i ' ! Ilyenkortöbb lehetőség van: párterápiaként folytatni a munkát, esetleg egyéni ülést tartani
'cí azzala féllel, aki eddig nem vett részt a munkában, hogy az ő szempontjai is világosan kör-
'"'
1Q, 1
1
u i vonalazódjanak. A terapeuta ajánlhat a párnak másik terapeutát is.
.0 "' 1
.0 E 1
,o
4-- '2
<( ,o
u..
A családterápia általában a teljes családdal történik. Előfordulhat, hogy nincs jelen min-
denfontos családtag.Ebben az esetben a távol lévő családtagot - például az egyik szülőt -
szimbolikusanmegidézik az ülés során egy üresen hagyott székkel. Ha viszont mindenképpen
szükségvolna a hiányzó családtagra, akkor az ülés el is maradhat - félő ugyanis, hogy a csa-
ládtaghiánya terápiás üresjárathoz vezet. Bár a rendszerelmélet alapján tudjuk, hogy a rend-
szeregyik tagjának megváltoztatása változást idéz elő a rendszer többi tagjában is (azaz egy
személyenkeresztül is el lehet érni lényeges változást a családdinamikában), a gyakorlatban
vannak olyan helyzetek, amikor a hiány akadályozza a terápiát.
 400 2. Főbb irányzatok és formák
Ha taktikai okokból dönt úgy a terapeuta, hogy nincs szükség minden családtag jelenlétére, akkor sze
ülésről van szó. Lényeges ekkor, hogy a szeparáció a generációk mentén történjék - azaz vagy csak a s;.1;"
vagy csak a gyermekek legyenek jelen. A szeparáció egy ülésen belül is megoldható. Számos terápiás u öl.,
figyelés igazolja, hogy a tünethordozó jelenléte nem mindig szükséges. Gyakori például, hogy a teljes cs:;•~·,észe (ilyen például az Andersen-program).
dal elkezdett terápiás folyamat a szülőkkel folytatott párterápiába megy át, ha a közöttük fennálló kapcso~d-,.rízishelyzet,amelynek kezelése lehetetlen
feszültség döntő a tünetképződés szempontjából. 0
A szeparált ülés akkor ajánlott, ha a kritikusság, a kifejezett negatív érzelmek (,,expressed
emotions")mértéke
nagy. Ha tehát nehéz uralni a terápiás ülést a sok indulat miatt, akkor célszerű a generációk különvála,-.
tása. Ezt a megoldást hatékonyságvizsgálatok is igazolják (Eisler és mtsai 2007). ·•
Az ülésvezetés ezzel ellentétes formája az, ha kibővítjük a család körét, s minden érdekelt felet meghívuru;
a családterápiás ülésre - a szülők mellett például a tanárt, iskolaorvost, védőnőt, gyermekvédelmi képviseli'i
stb. Ezt a formát hálózati (network) terápiának vagy esetkonferenciánakhívják. Ennek hatékonysága abb;~
van, hogy egységes szempontokat lehet kidolgozni a tünethordozóra vonatkozóan.
Az utóbbi 1-2 évtizedben egyre több tapasztalat szól a multiplexcsaládterápia(családcso-
port) előnyeiről. Ez több, hasonló zavarral küzdő család együttes terápiáját jelenti. Nem
csupán gazdaságossági előnyei vannak: a családok egymástól különböző megoldásokat
tanulhatnak, megismerik egymás mikrokultúráját (Asen 2002). Ennek előzménye a szülő­
csoport (csak a szülőkkel folyik a csoportos ülés - ez rendszerint edukatív jellegű).
A családterápia a család otthonában is folytatható (Hargens 1994). Ha viszont intézmé-
nyi keretek között zajlik, a családlátogatás beiktatható a terápiás folyamatba. A környezet-
pszichológia eredményeit felhasználó látogatás előnyei a következőkben foglalhatók össze
(Túry és mtsai 2006):
A családlátogatás során nyert környezetpszichológiai információk kommunikációs üze-
neteket hordoznak, amelyek sokat segíthetnek a család funkcióinak és diszfunkcióinak
megértésében.
A látogatás családterápiás szempontból elsősorban a (fizikai és pszichológiai) határok
kérdésére, a család strukturális jellemzőire hívja fel a figyelmet.
A látogatás során több lehetőségünk van „in situ" strukturális feladatok adására.
• A látogatás kitűnő lehetőség a családdal való intim találkozásra és a terápiás kapcsolat
elmélyítésére.
A családlátogatás elsősorban a családorvosok, nevelési tanácsadók, családsegítők szá-
mára jelenthet jó lehetőséget.
A családterápia alkalmazási területei
A családterápia különböző kombinációkban alkalmazható. Sokszor kizárólag erre kerül
sor, máskor egyéni terápiás folyamatba illeszkedik. Kombinálni lehet csoportterápiával is.
Ha a családterápia mellett más pszichoterápia is folyik (például kórházi rezsimben), akkor
a terapeuták közötti összhang és egyeztetés igen fontos.
Az alkalmazási területek két nagy csoportja az egészségügy(pszichiátriai/pszichológiai
tünetek és zavarok), valamint a tanácsadásvilága (szociális munka, házassági, nevelési
tanácsadás stb.). Az egészségügyben elsősorban a pszichiátria, a gyermekgyógyászat,
a családorvoslás, a pszichoszomatikus zavarok sok szomatikus szakága, valamint az onkoló-
gia terén használják (Komlósi 2008).
2.3. Családterápiák 401
A pszichiátriábankülönböző zavarok esetén alkalmazható. Pszichózisokbanaz aktív tüne-
reklezajlása után, a rehabilitáció és relapszusprevenció érdekében a komplex programok
A pszichózis jelentkezése egy családban komoly
a családtagok bevonása nélkül. Vizsgálatok iga-
:vlják,hogy a családterápia vagy legalábbis a szülők pszichoedukációja csökkenti a gyógy-
,:eres terápia igényét. Depresszióbanszintén igen fontos a családterápia. A szorongásos
·,waroknakis gyakran van családi üzenetük, például a közismert agorafóbia (pánikzavarral
:agyanélkül) a klasszikus analitikus értelmezés szerint is általában párkapcsolati jelentésű.
Vagy:a kényszerbetegség is sokszor családi diszfunkciókkal hozható összefüggésbe. Szenve-
lélybetegségekben a pár- vagy családterápia alapvető módszer lehet - például az alkoholfüg-
oésta társ tudattalan összejátszása, kollúziója támogatja. Anorexiában a nemzetközi ajánlá-
~k alapján is tizenévesek esetén a családterápia az első választandó módszer, s ez a fiatal
bulimiásoknál is így van. Idősebb, partnerkapcsolatban élő, evészavarban szenvedő betegek
eseténa párterápia segíthet. Ki kell emelni a pszichiátria mellett számos orvosi szakterüle-
tet érintő pszichoszomatikus zavarokatis, amelyekben a családterápia igen előnyös lehet (fő­
lega belgyógyászat és a nőgyógyászat lehet ennek a terepe, de a legkülönfélébb funk-
cionális szervi zavarok szakterületeit is felsorolhatnánk). A kapcsolati, családi zavarok
ugyanolyansúllyal eshetnek latba az ilyen zavarok kialakulásában, mint az egyéni traumák,
mtrapszichés konfliktusok. A különböző krízisek (például válás), a veszteségek és a gyász
,;intén jelentős terepe a családterápia alkalmazásának.
A gyermekgyógyászatban a család bevonása a kezelésbe valamilyen formában általában
elkerülhetetlen. A gyermek bármilyen testi és pszichés tünete mögött a család szerepe fel-
merülhet. A gyermekkori pszichiátriai zavarok (például magatartászavarok, pszichoszoma-
tikuszavarok) esetén a családterápia központi módszer lehet.
A családorvoslás a családterápia alkalmazásának magától értetődő területe, s egyre több
családorvos szerez ilyen képesítést. A családorvosnak jelentős információs többlete van
,1 hozzá forduló kliensek életkörülményeiről, családjáról - sokkal inkább része egy közösség-
nek,mint a kórházi, vagy gondozóintézeti szakemberek.
Az egészségügyön kívüli alkalmazások is igen fontosak, s mivel nem betegségről és
terápiáról van szó, ilyenkor tanácsadásról beszélünk; például nevelési tanácsadókban, csa-
ládsegítő intézetekben, az iskolapszichológiában, gyermekvédelem során. Az itt dolgozó
szakemberek általában szélesebb hálózat részei, mint az egészségügyben (például egy dro-
gozófiatal esetében a családsegítő az iskolával, gyermekvédelemmel, háziorvossal is tartja
a kapcsolatot). Lelkészek is használják a családi tanácsadást a lelki gondozásban. Ez külö-
nösenjótékony lehet a vallásgyakorló kliensek esetében.
Pszichoterápiás céllal csak megfelelő képzettség mellett alkalmazható a családterápia.
Ha a speciális képzettség hiányzik, azt más pszichoterápiás módszerben szerzett jártasság
nemhelyettesítheti.
Bár olyan elképzelés is volt a családterápia alkalmazásának széles körét illusztrálandó,
hogya családterápia egyetlen ellenjavallata a képzett terapeuta hiánya, természetesen
nem mindent megoldó módszerről van szó. Az alábbi helyzetekben nem javasolt
acsaládterápia (Komlósi 2008):
• visszafordíthatatlan válási folyamat;
 402 2. Főbb irányzatok és formák
• olyan családoknál, melyekben egy vagy mindkét szülő súlyos pszichopatológiai tünetek.
kel rendelkezik, például aktívan paranoid;
• a szülők nem tudnak őszinték lenni;
• súlyos titok van a családban, például fizikai vagy szexuális abúzus;
• vallási, kulturális stb. előítélet áll fenn a családterápiával szemben;
a krónikus betegségekben kialakult merev családszerkezet megbontása tünetrosszabbo.
dáshoz vezetne;
• a pszichoszociális fejlődés jelentős késlekedése esetén;
• korábbi sikertelen családterápiás kísérletek után erős az ellenállás a módszerrel szemben.
A családterápiaelfogadottsága, hatékonysága
Ha szemügyre vesszük, hogy hol van a családterápia helye a pszichoterápiák között,
illetve a köztudatban, néhány lényeges pontra érdemes rávilágítani. Az egyik az, hogy
a családterápiától még sok, pszichoterápiákkal vagy tanácsadással foglalkozó szakember
tart, nem próbálja képezni magát ilyen téren akkor sem, amikor az elkerülhetetlen lenne
(például a gyermekpszichiátria területén). Gyakran az is előfordul, hogy a családterápiát
vulgarizálják, s mindenféle, a családdal folytatott beszélgetést családterápiának neveznek.
Fel kell hívni a figyelmet, hogy a család puszta jelenléte a terapeutával nem elegendő felté-
tele a családterápiának - ahhoz ismerni kell a módszer specifikumait mind elméleti, mind
gyakorlati téren.
Lényeges továbbá az is, hogy előfordulnak a családterápiát ellenző mozgalmak is, főleg
az USA-ban. Ezek hátterében részben pszichiátriaellenesség állhat, részben pedig az a féle-
lem, hogy a családterápia (a „terápia" szóhasználat alapján is) azt jelenti, hogy a családot
gyógyítani kell - ami pedig sérti az idillikus családeszményt. Ezért nagyon lényeges a pozitív
megközelítésre, a családi erőforrások felhasználására törekedni.
A családterápiahatékonyságvizsgálatai mintegy két évtizedre nyúlnak vissza, s ma már
állítható, hogy a bizonyítékalapú orvoslás elveinek megfelelő igazolást nyert a módszer
több zavarban is. Ma már több családértékelő kérdőív ismert, hazánkban a leginkább
a McMaster-féle „Family Assessment Device, FAD", amelyet észak-amerikai és magyar
populációban összehasonlítólag értékeltek (Keitner és mtsai 1990).
Vannak olyan zavarok, amelyek esetében a családterápia az első választandó módszer-
nek számít (például magatartászavarokban vagy egyes pszichoszomatikus zavarokban).
A National lnstitute for Health and Clinical Excellence (NlCE) terápiás útmutatóiban
három helyen vetik fel a családterápia szükségességét (idézi Dallos és Draper 2010):
• szkizofrén családtaggal bíró családok esetén,
• anorexia nervosában szenvedő gyermekek és fiatalok esetében;
• depressziós betegek esetében, akiknek állandó partnerük van, a párterápia megfonto·
landó.
Ezeken kívül több hatékonyságvizsgálat történt a következő kórképekben: alkoholizmus,
drogabúzus, krónikus fájdalom, szorongásos zavarok, szexuális zavarok, pszichoszomatikus
zavarok, magatartászavarok, elhízás, krónikus testi betegségek. Mindezekben a családi
intervenciók hasznosnak bizonyultak.
2.3. Családterápiák 403
Vannak olyan vélemények, amelyek szerint a kutatás és a terápia célja ütközik. Ez félre-
vezető volna: természetesen a család segítése a fő cél, nem pedig a tudományos eredmé-
nyek személytelen hajszolása. Fontos viszont, hogy az eredmények megbízható ellenőrzése
[egyenbenne a terapeuta gondolkodásában. Lényeges például az utánkövetés is. A kutatá-
sok folytatását nehezíti, hogy sok család nem klasszifikálható zavarral keres segítséget, s így
nehezebb az eredmények objektív értékelése. A két megközelítés tehát nem szemben áll
egymással,hanem kiegészíti egymást.
Igen fontos lenne, hogy a fiatalkorúakkal foglalkozó szakemberek valamilyen szintű csa-
ládterápiás képzésben részesüljenek, mert ilyen esetekben általában nem kerülhető el
a családdal való munka. A költséghatékonyság is figyelmet érdemel. A koterápiás helyzet,
azülések kissé hosszabb időtartama, vagy a megfigyelő team tagjai több munkaórát jelen-
tenek, de a családterápiás ülések ritkábbak, kisebb az ülésszám, s a hosszú távú következ-
mények előnyösebbek, mint egyéni terápiák esetén, mert a család egésze változik pozitív
irányban. Ezen kívül kisebb a hospitalizációs igény is, mert sok beteg ambulánsan kezel-
hető.
Hivatkozott irodalom
Asen, E.: Multiple family therapy: an overview. j Fam Ther 2002, 24:3-16.
Barker,P.: Basicfamily therapy.Oxford, Blackwell, 1992.
Bischof, G. H., Helmeke K. B.: Couple therapy. ln Hecker LL, Wetchler JL (szerk.): An
introductionto marriageand family therapy.New York, The Haworth Clinical Practice
Press, 2003, 297-336.
Dallos, R., Draper, R.: An introductionto family therapy.Üpen University Press, Maiden-
head, 2010.
Dallos, R., Procter, H.: A családi folyamatok interakcionális szemlélete. ln Biró S., Kom-
lósi P. (szerk.): Családterápiás
olvasókönyvI. Budapest, Animula, 2001, 7-52.
Eisler,I. et al.: A randomised controlled treatment trial of two forms of family therapy in
adolescent anorexia nervosa: a five-year follow-up. J Child Psychol Psychiatry 2007,
48:552-560.
Goldenberg, H., Goldenberg, l.: Áttekintés a családrólI-II-III. Budapest, Animula, 2008.
Hargens, J.:A kliens háza és lakása: játéktér vagy ellenséges ország. Pszichoterápia1994,
3:7-11.
Hecker, L. L., Wetchler, J.L.: An introductionto marriageand family therapy..New York, The
Haworth Clinical Practice Press, 2003.
Keitner, G. I. et al.: A cross-cultural study of family functioning. Contemp Fam Ther 1990,
12:439-454.
Komlósi P.: Családterápiák. ln Szőnyi G, Füredi J (szerk.): A pszichoterápiatankönyve.
Budapest, Medicina, 2008, 348-362.
Kovács J.: Bioetikaikérdéseka pszichiátriábanés a pszichoterápiában.Budapest, Medicina,
2007.
Mirnics Zs., Bajor A., Sztankovjánszky Sz.: A közös Rorschach-vizsgálat.
Budapest, Flaccus,
2011.
 404 2. Főbb irányzatok és formák

Sherman, R., Fredman, N.: Strukturálís technikák pár- és családterápiában.Budapest A

, n1-
mula, 2007.
Túry F. és mtsai: Családlátogatás evészavarban szenvedőknél - környezetpszichológiai me _
fontolások. MagyarPszichológiai Szemle 2006, 61: 53-66. g
Weber, G., Simon, F. B.: Systemische Einzeltherapie. Zeítschriftfür systemischeTherap,e
1987, 5:192-206.

Javasolt irodalom
Dallos, R., Draper, R.: An introductionto famíly therapy. Maidenhead, Open University
Press, 2010.
Biró S., Komlósi P. (szerk.): CsaládterápíásolvasókönyvI. Budapest, Animula, 2001.
• 3. rész

Goldenberg, H., Goldenberg, I.: Áttekintés a családrólI-II-III. Budapest, Animula, 2008.

Hecker, L. L., Wetchler, J. L.: An íntroductíonto marriageand famíly therapy.New York,The
A pszichoterápia. szerepe
Haworth Clinical Practice Press, 2003.
Komlósi P.: Családterápiák. ln Szőnyi G., Füredi J. (szerk.): A pszichoterápíatankönyve.
Budapest, Medicina, 2008, 348-362.
és alkalmazási sajátosságai
egyes területeken
•
 407

evezetés
szőNYI GÁBOR

A korábbi kiadásokhoz képest változott a harmadik rész címe (korábban: Alkalmazási

,~rületek),
abból kiindulva, hogy a pszichoterápiák alkalmazásának alapterülete, amire álta-
lában kidolgozásuk is történt, a felnőtt, szorongásos - depresszív - személyiségzavar kombi-
nációval (régebben: neurotikus) leírható páciensek kezelése. Így a második rész leírásai
alapvetően róluk szóltak.
A harmadik rész hangsúlya átkerült arra, hogy életkori csoportok és pszichopatológia
szerint bármelyik irányzat módszertana jelentős mértékben módosulhat (a gyermek-
pszichoterápia például - a felnőttel szemben - sokfelé önálló képesítés).
A pszichopatológia függvényében a pszichoterápiás munkamód nem csak speciálisan
módosul,hanem egy tágabb kezelési stratégia egyik eleme lesz, azaz önmagában alkalmazva
nem elégséges. A stratégiai változás itt vagy kombinált kezelést (például drogmegvonás +
pszichoterápia) vagy kombinált szerződést (például gyerekterápia, pszichózis) jelent.
Az egyes fejezetekben bemutatásra kerül, hogyan alkalmazzák a különböző módszereket
az adott területen, figyelembe véve, hogy mennyire kidolgozott és elterjedt egy-egy meg-
közelítésvonatkozó alkalmazása, van-e specifikus képzése. Bemutatásra kerülnek a kapcso-
lat specifikumai, az alap munkamód változása, s az, hogy a terapeuta milyen jellegzetes
nehézségekre számíthat. Tárgyalásra kerül az is, hogy az adott területen hol válik el a pszi-
choterápia és az orvosi pszichológia, szocioterápia.
A fejezetek újak vagy a korábbi változathoz képest nagymértékben átdolgozásra kerül-
tek. A következő területeken tárgyaljuk a pszichoterápia alkalmazási sajátosságait:
• gyerek- és serdülőkor
• időskor
• ,,nehezen kezelhető" személyiségzavarok
• szenvedélybetegek
• krónikus és pszichoszomatikus betegek
• pszichózisok

Külön fejezet tárgyalja a pszichoterápiás szemlélet, munkamód megjelenését a határterü-

leteken, így a személyiségfejlesztésben, tanácsadásban.
 408
3. 1. A pszichoterápiák alkalmazásának sajátosságai gyermekeknél
és serdülőknel
SARKADI BORBÁLA
Mai felfogásunk arra hajlik, hogy a gyermekpszichoterápia nem önálló pszichoteráp'á 1 ~
módszer, hanem a különböző típusú pszichoterápiák életkori sajátosságokhoz igazított vál-
tozata.
Nem biztos azonban, hogy ezzel a felfogással minden érintett szakember egyetért, már
csak azért sem, mert Magyarországon a gyermekpszichoterápia - pontosabban az analt.
tikusan orientált gyermekpszichoterápia - önállóan is akkreditált, elfogadott pszicho.
terápiás módszer. Ez egyben jelzi is a dinamikus-analitikus irányzat súlyát ezen a területen.
A gyermekterápia nemzetközileg is erősen analitikus hangsúlyú volt sokáig: ez a módszer
jelent meg leghamarabb, az 1930-as években, elsősorban Anna Freud és MelanieKlein
munkássága nyomán, és sokáig csak így közelítettek gyerekekhez. De a magyar helyzetnek
más sajátos történelmi okai is vannak.
Az 1950-es és 60-as évek restriktív, a pszichoterápiát, de általában a pszichológiát a hivatalos ellátásból tel
jesen kiszorító politikája után 1968-ban nyílt meg az első önálló pszichoterápiás intézmény, a Faludi utcai
Gyermek-pszichoterápiás Rendelő. Vezetője, György Júlia, pszichoanalitikusokat - Vikár Györgyöt, Neme,
Líviát, Klaniczay Sárát, Virág Terézt, Binét Ágnest - hívott ide dolgozni. Tevékenységük nyomán a „Falud(
hamarosan képzőhellyé is vált, és az újjászülető magyar pszichoanalízis egyik szellemi központja lett.
1968-ban engedélyezték minden budapesti kerületben nevelési tanácsadó létrehozását;
a vidéki hálózat az ezt követő években jött létre. Bár ezek formailag gyermekvédelmi intéz-
mények voltak, preventív céllal, de az ott dolgozó szakemberek között egyre inkább terjedt
a pszichoterápiás szemlélet és törekvés. (Itt jegyezzük meg, hogy történetileg legkorábban,
a 20-as, 30-as években az individuálpszichológia hozott létre nevelési tanácsadást, azonban
ez nem volt intézményi folytonosságban a későbbi nevelési tanácsadókkal.)
Nemzetközileg, amikor a viselkedés- és kognitív terápiák világszerte egyre nagyobb nép-
szerűségre tettek szert, és számtalan új - a kutatások által bizonyítottan hatékony -
terápiás módszer jött létre, gyerekvonalon is előretörtek a magatartás-lélektani eljárások.
Magyarországon az egészségügyi intézmények szakemberei adaptálták ezeket a hazai viszo-
nyokra. Az új terápiás módszerek ;észben háttérbe szorították az analitikus szemléletet, de
ugyanakkor hatással is voltak rá. Ezért a gyermekterápiás gyakorlatra leginkább az eklekti•
cizmus jellemző: a terapeuták egyénileg is többféle módszert alkalmaznak, illetve saját gya•
korlatukban átveszik más modalitások elemeit is. Intézményi szinten pedig egyre jellem•
zőbb, hogy többféle képzettségű szakember teamben együtt dolgozva próbálja a legalkalma-
sabb módszerrel kezelni az egyes eseteket. De elméleti szinten is megjelent a különböző
terápiás irányzatok összehangolására, integrációjára való törekvés.
Fontos tény a gyermekellátásban, hogy jelentős a határterületi tevékenység: sok beavat·
kozást tekinthetünk pszichoterápiának, de fejlesztésnek is. Kognitív terápia vagy kognitív
fejlesztés, mozgásterápia vagy mozgásfejlesztés: sokszor nagyon hasonló elméleti alapokra
támaszkodnak, hasonló a technika, és hasonló lehet a szakember attitűdje is a munka során.
3.1. A pszichoterápiákalkalmazásánaksajátosságaigyermekeknélés serdülőknél 409
Ezek a határterületi tevékenységek fontos részét képezik a gyermekek megfelelő ellátá-
,,ínak.A terápiák során pedig a terapeutáknak gyakran együttműködésben kell dolgozniuk
,i társszakmák képviselőivel, nem csak intézményen belül, hanem azon kívül is: kapcsola-
cot tartani a pedagógusokkal, az egészségügyi, a szociális és a gyermekjóléti intézmények
-:akembereivel. Ez az adottság a gyermekellátásban egyrészt abból a tényből következik,
hogya gyermekek jó részét más intézmények küldik; de abból a körülményből is, hogy
J gyermek függő helyzetben van életének számos területén, ezek mindegyike hatással van
állapotára, és ezért a sikeres beavatkozáshoz általában többféle stratégia, többféle interven-
ciópárhuzamos alkalmazása szükséges.
A 9 éves Zsoltnak tanulási nehézsége van, emellett az iskolában csúfolják, kiközösítik, otthon pedig nyűgös
és követelőző; továbbá szomatikus tüneteket is mutat. Megfelelő ellátásához szükséges, hogy fejlesztést kap-
jon, valamint, hogy az iskolában a pedagógus aktívan segítse Zsoltot, hogy stabilizálni tudja helyzetét a társai
között. Ehhez viszont a pedagógusnak is segítségre van szüksége, mert eddig nem találta meg a megfelelő
eszközöket. Közben Zsolt egyéni terápiájában és a szülőkonzultációkon keresztül Zsolt maladaptív kapcsolati
mintáin, érzelemszabályozási nehézségein célszerű módosítani.
A gyermekpszichoterápiák sajátosságai
Fejlődési szempontok
A gyermekpszichoterápiába először Anna Freudvezette be a fejlődési szempontot, leszö-
gezve,hogy a kezelés célja a fejlődés menetének helyreállítása; valamint, hogy a tünetek
csak a fejlődési folyamatok tükrében vizsgálhatóak. Bármely pszichoterápiás beavatkozást
tervezve szem előtt kell tartani, hogy a szakember egy természetesen zajló fejlődési folya-
matba fog bekapcsolódni. Segíthet ennek harmóniáját helyreállítani, és különösen fontos,
hogyfelhasználja a benne rejlő spontán reparációs lehetőségeket. Ennek megfelelően jól
kell ismerni az életkor szerinti fejlődési lépéseket, a fejlődésben várható kritikus időszako­
kat, a gyermek életkorának megfelelő viselkedési és gondolkodási formákat, társas és
érzelmifolyamatokat, kognitív és nyelvi funkciókat, az önkifejezés adekvát módjait.
Kialakult a fejlődési pszichopatológiadiszciplínája, amelyik azt vizsgálja, hogy mi az ere-
dete és lefolyása a maladaptív viselkedés egyéni mintázatainak. Fő megállapítása, hogy
a pszichés zavar nem vezethető vissza egyetlen okra, azt mindig számos tényező kölcsön-
hatása hozza létre. Bármilyen egyedi rizikótényező lehetséges következményei nagyon vál-
tozatosak; és ugyanígy, egy adott kórképhez vezető fejlődési utak is nagyon különbözőek
lehetnek. Az egyik terület fejlődése hatással van a másikra, nem zajlik függetlenül. Minden
életszakasznak megvannak a maga feladatai: ha ezeket az egyén valamelyik területen nem
tudja teljesíteni, az hatással van a további fejlődésre és a többi területre is; a gyermek prob-
lémája, tünete többszörösen meghatározott, és több tényező együttjárása tartja fenn.
A temperamentumbeli különbségekről kimutatták, hogy hatással vannak a gyermek intrapszichés fejlődé­
sére és kapcsolódási módjára. Például a „nehéz" temperamentum a csecsemőkorban (ingerekre heves reak-
ciókat ad, nehezen megnyugtatható, fél az új helyzetektől, sírós, nehezen alkalmazkodik) előre jelezheti
a későbbi pszichopatológiát. Várható ugyanis, hogy nehéz lesz az önszabályozás, emiatt a csecsemő túlterheli
az anyát, és ezért konfliktusosak lesznek a csecsemő-anya interakciók, ami azután tovább rontja az érzelem-
 410 3. A pszichoterápiaszerepeés alkalmazásisajátosságaiegyesterületeken
szabályozási kapacitást. A nehéz temperamentumot azonban egy érzékeny, jól ráhangolódó anya ellensúl, •
hatja, és ebben az esetben a fejlődés másképp alakul. Yo.-
Ebben a keretben gondolkodva a terápiában lévő gyermeket nem lehet csak egyénként
figyelembe venni. A gyermek kapcsolatokba ágyazottan él, őrá is hatnak, de ő is hat
másokra. A terápiás cél az, hogy olyan pszichés kapacitások fejlődjenek mind a gyerekbei
1,
mind a családi rendszerben, ami csökkenti az egész rendszer diszfunkcióját. Fontos az i
hogy a problémához, ami többszörösen meghatározott, nem csak egy oldalról, hanern szá'.
mos belépési ponton lehet közelíteni. Ezek bármelyikén elindulhat olyan kedvező változás
amelyik kihat a többi terület működésére is. ' a kommunikáció és a kapcsolatteremtés legadekvátabb módja is. A tanulásnak és a (külső
A terápiás folyamat és a terápiás kapcsolat sajátosságai gyermekkorban
Serdülőkor előtt - de gyakran azután is - a gyerekek nem érkeznek betegségtudattal
a terápiába, még akkor sem, ha érzékelik, hogy vannak nehézségeik. Nem tudják elkülöní-
teni a belső problémákat a külsőktől, illetőleg külsőként élik át a belsőket is. Ha például
kapcsolati nehézségeik vannak, akkor nem azt mondják, hogy „olyan nehéz megbarátkoz-
nom másokkal", hanem azt, hogy „senki nem akar velem játszani". Ennek oka elsősorban
az, hogy a saját probléma átélése túlzott szorongást kelt a gyerekben, ugyanis ilyenkor egész
lényét éli át rossznak, elfogadhatatlannak. Nem tudja a problémát leválasztani lényének
egészéről, és úgy gondolkozni róla, mint ami esetleg megváltoztatható, amivel kapcsolatban
akár segítséget is lehet kémi. Problémáikat ezért vagy tagadják - ,,már nem félek" -, vagy
extemalizálják - ,,hülyék az osztálytársaim" -, vagy ha mégis belátják, az érzelmileg pusz-
tító élmény lehet a számukra.
Így a terápiás szerződést és szövetséget a terapeutának a felnőtt helyzettől eltérő módon
kell létrehoznia és fenntartania. Egyrészt a terápia sikeréhez feltétlenül szükséges, hogy
a szülőkkel is létrejöjjön a terápiás szerződés és szövetség (lásd alább). A gyermekkel pedig
a terápiás szerződés megkötése nem történhet egyetlen alkalommal: minél kisebb a gyerek,
annál inkább úgy tekinthetünk erre, mint ami a terápia egésze alatt mindig újra és újra fel-
adatot jelent. A gyerek a keretek betartására csak életkorának megfelelő mértékben képes.
Hasonlóképpen a terapeuta feladata, hogy a gyerek bizalmát, motivációját a terápiára
folyamatosan fenntartsa, és a gyermek életkorának, kognitív szintjének megfelelő módon
adjon számára - újra és újra - információkat arról, hogy mit csinálnak a terápiában és
miért. Ennek oka, hogy a gyerekek korlátozottan látnak előre az időben, és nem tudnak
tartósan szem előtt tartani valamilyen tervet vagy célt, mert pillanatnyi érzéseik könnyen
elsodorják őket.
A gyerek motivációját a terápiára leginkább az tartja fenn, hogy a terápiában valami-
lyen jó dolog történik vele, és ezt közvetlenül át tudja élni. A gyermekpszichoterápiák
mindegyike olyan cselekvésekbe vonja be a gyereket, amelyek neki örömet jelentenek. Az
öröm átélése azonban nem csak motivációforrás, hanem egyben a terápiás folyamat egyik
lényegi része. A különböző terápiás irányzatok ma már egyre inkább egyetértenek abban,
hogy az érzelmeknek döntő szerepe van az egészséges és a kóros fejlődésben: az örömteli
cselekvés, amely a pozitív érzelmek túlsúlyával jár, kaput nyit az egészséges fejlődés irá-
nyába.
3.1.A pszichoterápiákalkalmazásánaksajátosságaigyermekeknélés serdülőknél 411
fgypéldául viselkedésterápiában az örömteli cselekvés leginkább a kompetenciaérzést növelheti; analitikus
egyéni terápiában az intim kapcsolatok átélését, hatókörét bővíti; pszichodrámában a csoporthoz tartozás
élményébe visz új minőséget stb. De az örömteli élmény mindenképpen hozzájárul az érzelmi rezilienciához
is, s így a terápiák nemspecifikus hatótényezői közé tartozik. (Rezilienciának azt a készséget nevezzük, ami
által az ember vissza tudja nyerni korábbi jó állapotát valamilyen szenvedés vagy nehéz élethelyzet átélése
után.)
A gyermekterápiában a cselekvés sokkal fontosabb, mint a beszéd, és a cselekvések
közüla játéknak van kiemelt szerepe. A játék a gyermek legtermészetesebb közege, ezen
keresztülismeri meg a világot, saját magát és másokat, valamint ez számára az önkifejezés,
~sbelső) problémákkal való megküzdésnek is lényeges eszköze, hordozója a játék. A játékot
dőször az analitikus gyermek-terápia fedezte fel és tette legfőbb eszközévé - de minden
gyermekterápiás módszer épít a játékra.
Bár a verbalizációs képesség az életkorral nő, egészen serdülőkorig jellemző marad, hogy
a gyerekek jobban tudnak kommunikálni önmagukról áttételesen - meséken, másokról
szólótörténeteken vagy akár egy állatfigurán keresztül -, mint direktben.
Nagyobb gyerekek már képesek lehetnek introspekcióra, és tudnak beszélni a saját érzé-
seikről, mégsem tudják ezt a tevékenységet tartósan, kizárólagosan végezni. A terápiákban
eztvagy úgy oldják meg, hogy valamilyen más tevékenység - rajzolás, társasjáték - közben
beszélgetnek személyes dolgokról is; vagy úgy tervezik meg az órát, hogy a belső állapotok-
ról,érzésekről való kommunikációt mindig valamilyen játékos formába öltöztetik.
A kényszerbetegség kognitív terápiájában először fel kell mérni, hogy melyik kontextusban milyen erős
a szorongás, például a kézmosási kényszer. Ehhez a kényszert a gyerek számára megszemélyesítik: elképzelik
mint egy erős ellenséget, és eljátsszák, hogy melyik helyzetben mekkora az ereje.
A terápiák tervezésénél fontos tekintettel lenni arra a fejlődési sajátosságra, hogy a fiúk
és a lányok társas kapcsolatai jellegzetesen eltérő mintázatot mutatnak. Már kisgyerekek is
szívesebbenjátszanak az azonos neműekkel, de ez a látenciában és a korai serdülőkorban
nagyon kifejezett lesz, és jellemző, hogy egészen más csoportviszonyok és kapcsolati szoká-
sok uralkodnak a lányok és a fiúk csoportjaiban. A fiúcsoportban erős a versengés, fontos
a dominancia-sorrend, érzelmeket nem szeretnek kifejezni, és a konfliktusokat erőből inté-
úk. A fiúcsoport jobban elzárja magát másoktól, a lányoktól és a felnőttektől is. A fiúk
erősen vágynak rá, hogy más fiúkkal legyenek együtt, és aktívan elhatárolják magukat
a „lányos" dolgoktól.
Mindez a terápiás kapcsolat szempontjából azért fontos, mert van egy életkor - kb.
8-10 éves kortól 15-16 éves korig - amikor a fiúkat nehéz egyéni terápiába bevonni, főleg
női terapeutával. A fiúk számára ebben az életkorban kellemetlen élmény lehet kettesben
együtt lenni egy „nénivel", és a saját belső dolgairól beszélgetni, mivel ez ellentétes mind-
azzal,amit éppen elvár magától, aminek a megvalósítására törekszik. Ha ilyen életkorú fiú
folyékonyan, készségesen beszélget a terapeutával, az inkább kórjelző. Ebben az életkorban
a fiúk számára alkalmasabb forma lehet a csoport-, mint az egyéni terápia.
A keretek, a határok betartatása és különösen a gyermeki agresszivitás kezelése a gyer-
mekterápiák fontos feladata és problémája. Strukturáltabb terápiákban, mint a kognitív
viselkedésterápiás módszerek, a terapeuta inkább a pedagógus, edző, csapatkapitány szere-
 412 3. A pszichoterápia szerepe és alkalmazásisajátosságaiegyes területeken
pét veszi fel, autoritása jobban érvényesül. Az analitikus terápiában viszont a kapcsol
intimebb, a terapeuta inkább a szülő szerepébe kerül, miközben a nondirektivitás azt b· at
sítja, hogy a gyermek lényének minél több része meg tudjon nyilvánulni. Ez az elrend~zztt
kedvező hatású a szorongó, gátolt gyermekeknek, de a magatartászavaros gyerekek számá
dezorganizáló lehet, ezért a terapeutának fokozott figyelemmel kell lennie arra, hogy ~
rek destruktív indulatait ne csak tartalmazza, hanem keretek között is tartsa. g;e.
A szülőkkel való kapcsolat
A gyermekterápiák lényeges kérdése a szülőkkel való kapcsolattartás formája. Az eg;•e~
irányzatok aszerint is viszonyulnak a szülőkhöz, hogy milyen elméletük van a zavar okáról
és mennyire számítanak a szülők aktív részvételére a gyógyuláshoz. Közös megoldandó fel'.
adatuk ugyanakkor, hogy a szülővel is biztosítani kell a terápiás szövetséget. Itt azonban
van egy nehéz kérdés: hogyan jöhet létre terápiás szövetség valakivel, aki nem is páciens!
Világos, hogy a terapeutának a szülőket úgy kell bevonnia a folyamatba, hogy személyük-
ben motiválttá váljanak, és kialakuljon bennük az együttműködési szándék. Ez sokszor
nem könnyű, mert a szülők elvárása ettől eltérő lehet, inkább az orvosi modellre számíta-
nak: át akarják adni a felelősséget a szakembernek. A gyermekterápia célja azonban éppen
az, hogy a gyermek és a szülők saját kompetenciaérzését növelje, készségeket nyújtson
a problémák önálló megoldásához.
Fontos megismertetni a szülőket a fejlődés alapvető sajátosságaival, hogy reális elváráso-
kat tudjanak megfogalmazni a gyerek felé; valamint hogy tisztában legyenek olyan veleszü-
letett, alkati adottságokkal gyermekükben, ami meghatározza a fejlődését. Ez csökkenti
a szülő bűntudatát - ,,mégsem mindent én rontottam el".
Minden szülőben megvan a vágy és az igyekezet arra, hogy segítsen a gyermekének:
a terapeuta ezzel a szülői törekvéssel próbál szövetségre lépni. Ugyanakkor más indítékok
is jelen vannak a szülőben, amelyek ezzel ellentétesek, és akadályozzák a terápiás célokat.
Ezek megértése és lehetőség szerinti módosítása a terapeuta egyik leglényegesebb, ám
korántsem könnyű feladata.
Fontos felmérni, nincs-e olyan indíték, amely miatt eleve nem is lehet terápiát kezdeni.
Ilyen például, ha a szülő elsődleges motivációja az, hogy válóperben felhasználható bizonyí-
tékot akar szerezni a másik ellen. De még ha jogi eljárás nem is folyik, az egymással ellen-
séges viszonyban, érzelmi háborúban álló szülők között a gyerek folyamatosan traumati•
zálódik. Ilyenkor a terapeuta erőfeszítéseinek elsősorban arra kell irányulnia, hogy e:
a helyzet szűnjön meg vagy mérséklődjön.
A gyermekjóléti intézmények szakemberei sokszor irreális elvárásokkal irányítanak gyerekeket pszichoterá•
piába: például azzal az elképzeléssel, hogy a gyerek „dolgozza fel" a vele éppen történő kedvezőtlen esemé·
nyeket. De biztonság hiányában, miközben éppen zajlik valamilyen traumatizáló esemény, pszichoterápiát
végezni nem csak álságos, hanem ártalmas is. Ilyenkor nem terápiára, hanem olyan intézkedésre van szükség
a szülők vagy az intézmények részéről, ami a gyerek helyzetét biztonságossá teszi. Különösen fontos erre gon•
dolni, ha bántalmazás gyanúja merül fel, ugyanis ilyenkor a terapeuta, ha nem cselekszik, ha nem abdá·
lyozza meg a bántalmazás folytatását, akkor csatlakozik mindazon szereplőkhöz a gyerek életében, akik ..fél-
renéznek", és hagyják, hogy folytatódjon a bántalmazás.
3.1.A pszichoterápiákalkalmazásánaksajátosságaigyermekeknélés serdülőknél 413
Egyébszemélyekkel,intézményekkel való kapcsolattartás
Gyermekek terápiás ellátásában gyakran szükség van rá, hogy más intézményekkel, más
,:akemberekkel is kapcsolatot tartsunk, elsősorban pedagógusokkal, akik ezt sokszor igény-
likis. Ez elorelendítheti a terápiát, mert a terapeuta és a pedagógus kölcsönösen új oldalról
10
dják megvilágítani a problémát egymás számára. A kapcsolattartáshoz kémi kell a szülő
beleegyezését,valamint gondosan mérlegelni a titoktartás problémáit.
Aterápiásfolyamat és a terápiás kapcsolatsajátosságaiserdülőkorban
Fejlődési szempontok, pszichopatológia
A serdülőkor nem egységes állapot, több szakaszra osztható, és az átmenet a gyermek-
korból fokozatos. Nagy egyéni különbségek vannak abban, hogy mikor következik be
a fizikai érés, továbbá gyakori, hogy a fizikai fejlődés nincs szinkronban a társas és érzelmi
éréssel.Bár a hormonális változások közvetlenül is kihathatnak az érzelmi életre - például
az agressziókezelés vagy a hangulat változásaira -, valószínűbb, hogy ezek a hatások
a pszichés, családi és társas tényezőkön keresztül, közvetetten érvényesülnek.
Például a hormonális és fizikai jelenségek a serdülő számára lehetnek izgalmasak, de összezavaróak is. A testi
változások, amellett, hogy szexuális élmények és fantáziák elindítói, egyúttal jelentős hatással vannak az
egyén státuszára, arra, ahogy saját magára tekint, ahogy a társai, a család és a társadalom tekint rá. Az elvá-
rások és a megélt valóság között nagy különbség lehet, ami zavaró és megterhelő, az énkép, az önbecsülés
ingadozását okozza. Idealizáció és leértékelés, nagyzásos fantáziák és súlyos önbizalomhiány váltakozhatnak:
nagyon jellemző a hangulatingadozás.
Központi feladata a serdülőkornak az autonómia, a személyes hatóerő kibontakozása,
a szülőktől és a családtól való függetlenedés. A kortársak támogatása nagyon fontossá
válik: a serdülők rendkívül érzékenyek a kortárs csoport értékrendjére, normáira,
a társaiktól jövő jelzésekre; a szülők és más felnőttek tekintélyét pedig kétségbe vonják,
értékeit, gondolkodásmódját, elvárásait megkérdőjelezik. Ennek egyik gyakori következmé-
nye, hogy az iskola, a tanulás elveszíti jelentőségét, romlanak a tanulmányi eredmények.
A kockázatkereső viselkedés a serdülőkorban a normális fejlődés része: a kockázat válla-
lása azt jelenti, hogy a személy kipróbálja önmagát, határait, hatóerejét. Ez ugyanakkor
veszélyesviselkedéshez is vezethet: alkohol- és drogabúzus, szexuális promiszkuitás, közle-
kedési balesetek. A felnőtt világ, a társadalmi normák elleni lázadás, a csoporthatások
iránti fogékonyság, valamint a kockázatkeresési hajlandóság együtt könnyen a kriminalitásig
viheti el a serdülőt, ami tartósan kisiklathatja a fejlődést.
A fenti jelenségek néha heves formákat öltenek, és klinikai szempontból sokszor nehéz
megmondani, hogy normális, egészséges, adaptív folyamat zajlik, vagy pedig már patológiá-
snak nevezhető jelenségről van szó. A serdülőkori válságok hozzátartozhatnak a fejlődéshez,
ugyanakkor vannak sokan, akik látványos tünetek nélkül élik át ezeket az éveket. A jövőtől
való szorongás, a lehangoltság, az önértékelési problémák azonban náluk is gyakoriak.
A diagnosztikai munkát nehezíti, hogy a pszichiátriai kórképek egy része serdülőkorban
indul, és fontos feladat ezek korai felismerése. Másrészt az is tény, hogy a serdülőkori válsá-
 414 3. A pszichoterápia szerepe és alkalmazásisajátosságaiegyes területeken
gok néha olyan viharos jelenségekkel járnak, amelyek pszichózis gyanúját is kelthetik
azonban ezek az állapotok gyorsan változnak, és sokszor bebizonyosodik, hogy csak múl '
epizódról van szó. Nagyon fontos az öngyilkossági gondolatok gondos explorálása, a valócló
1
öngyilkossági késztetés elkülönítése például a halálról való metafizikai gondolkodásra val
hajlamtól. ó ;:ámára, akik veszélyeztetett helyzetben vannak, a deviancia felé sodródnak, vagy perem-
Összességében fontos jellemző, hogy a fejlődés nem egyenletes, hanem ingadozó, elo"re.
haladás és visszaesés váltakozik: például a szülőkkel kapcsolatos attitűdjében a serdülő hol
teljesen távolságtartó, hol megint kisgyerekes igényekkel lép fel.
Terápiáslehetőségek
A serdülőkort több szempontból is alkalmasnak gondolhatjuk pszichoterápiára. Ott van
egyrészt a hirtelen kibontakozó kognitív és verbális kapacitás, az introspekcióra való kés:-
ség, és a vágy, hogy megértsék a világot és önmagukat. Ez jó alap lehet verbális terápiáho:,
akár egyéni, akár csoportszinten. Ugyanakkor a verbális közlések mögött nem biztos, hog)
valódi belső reflektivitás áll: újonnan szerzett képességeik arra is alkalmassá tehetik
a serdülőket, hogy intellektualizálással hárítsák el azokat a kérdéseket, amelyekről nehéz
beszélni.
Azért is gondolnánk, hogy a serdülőkor alkalmas a pszichoterápiára, mert amúgy is
éppen zajlik a pszichés változás: könnyen rá lehet kapcsolódni a folyamatra, vélnénk.
Azonban a terápiás eredmények mégis ellentmondásosak, és ennek egyik fontos oka
valószínűleg az, hogy a serdülőkor jellegzetes fejleményei labilissá teszik a terápiás kapcso-
latot. A hangulattal együtt ingadozik a betegségbelátás és a terápiás motiváció is.
A felnőtt világgal való szembenállás, az önállóságra törekvés pedig sokszor megnehezíti,
hogy tartós bizalmi kapcsolat alakuljon ki a szakember és a serdülő között.
A következő példa szemlélteti a változékony képet, a diagnosztikai problémákat és
a kapcsolatépítés nehézségét is.
,,Emlékezetes számomra egy kifejezett preszuicidális szindróma képét mutató páciens, aki soron kívül, egye-
dül jelent meg a rendelőben, és akinél az indikáció fél óra beszélgetés után - korábbi szuicid kísérleteire is
tekintettel-, azonnali krízisosztályra utalás volt. A gátolt, suttogó, meglassult mozgású, sérelmeire és helyze-
tének kilátástalanságára beszűkült gondolkodású, talpig feketébe öltözött nagylány további egy órás beszél-
getés alatt rengeteg sérelmét, fájdalmát, szexuális traumáját tudta elpanaszolni. A páciens életének fontos
eseményeit még csak regisztrálni sem képes anya, a felnövő lányt ambivalensen kötő apa képe rajzolódott
ki. Érzése szerint otthon nem szeretik, nem értik meg, nem támogatják. Az aktuális konfliktus egy tovább-
tanulási lehetőség körül alakult ki, amelyben részben a nőiséggel kapcsolatos kibontakozási fantáziája jelent
meg, és amelyet a szülők hevesen elleneztek. A beszélgetés végére rendszeres pszichoterápiában egyeztünk
meg, az időközben kiérkezett mentőt lemondtuk, a lány mosolyogva köszönt el. Ezt a pozitív képet árnyalja,
és egyben a kapcsolatépítés nehézségeit is mutatja, hogy az első terápiás órán a csábítóan öltözött páciens
egy sor olyan élményét mondta le, amelyből a paranoiditás mértékéhez közelítő szenzitivitása, igen rigid
gondolkodása bontakozott ki, majd a következő alkalmat telefonon lemondta, és többé nem jelentkezett."
(Lust 2000)
A tapasztalat az, hogy egyéni helyzetben inkább rövidterápiák jönnek létre, akár terve-
zetten, akár amiatt, hogy a serdülő megszakítja a kezelést. Azonban ezek a rövidterápiák,
éppen a változásra való nagyfokú készség miatt, nagyon sikeresek is tudnak lenni (lásd
a négyüléses serdülőkonzultációnál).
3.1.A pszichoterápiákalkalmazásánaksajátosságaigyermekeknél és serdülőknél 415
A családterápia nagyon hatékony - bár szakmailag nehéz feladatot adó - eszköz lehet
niagatartászavaros serdülők problémáinak kezelésére, amennyiben van olyan családi háttér,
amelytámogatni tudja a fiatalt.
A csoport-helyzet kedvező terep egyrészt fiatal serdülők, másrészt mindazon fiatalok
helyzetbe szorultak. Számukra a terápiás csoport, mint közösség alternatívát nyújt
.i deviáns csoportokkal szemben.
Speciális problémát jelentenek azok a serdülők, akik olyan súlyos pszichopatológiával
rendelkeznek, hogy a normál iskolákból kikerülnek, és nem kezelhetők nem-intenzív
ambuláns keretek között: destruktív, öndestruktív, antiszociális, deviáns magatartás, drog-
használat, pszichózis - olyan állapotok, amelyek sokszor halmozott pszichiátriai hospitalizá-
cióhoz, pszichiátriai karrierhez vezetnek. Ezek mögött a serdülők mögött általában olyan
család van, amely nem biztonságot, hanem traumatizációt jelent. Rehabilitációjuk komp-
lexbiopszichoszociális intervenciós modellben valósítható meg: szükség szerinti gyógyszeres
rámogatás, terápiás beavatkozások rendszere, valamint a terápiás közösség közege képezi
a modell részeit. A terápiás közösség egy olyan megtartó közeget jelent, amely a család
funkcióit ellátva nyújt lehetőséget a kisiklott fejlődés korrekciójára, a felelősség, együttmű­
ködésés a társas készségek kialakítására.
Egyesgyermekterápiás irányzatok bemutatása
Pszíchoanalitikusan
orientált gyermekpszichoterápia
Az első dokumentált gyermekterápiát SigmundFreud 1909-ben megjelent, Egy ötévesfiú
fóbiájánakanalízisecímű írásából ismerjük, amely „A kis Hans" elnevezéssel lett közismert.
Freud a pszichoanalízis elveit használta fel arra, hogy megértse egy 5 éves fiú tüneteit, aki
félt a lovaktól. A kezelés az apán keresztül zajlott, Freud maga csak egyszer találkozott
a kisfiúval.
A gyermekanalízis valódi megjelenésére és elterjedésére csak a 30-as években került sor.
Freud lánya, Anna, valamint MelanieKlein - szintén bécsi analitikus - kezdett gyermekek
pszichoanalíziséhez, és munkásságuk nyomán évtizedekig ez volt az elsődleges terápiás
modalitás gyermekkori pszichés zavarok esetén. A két úttörő gyermekanalitikusnak nagyon
eltérőek voltak a nézetei, de közös és maradandó felfedezésük volt, hogy a gyermek játéka
- az álmokhoz hasonlóan - betekintést enged a lélek mélyebb rétegeibe, így ez lehet
a tudattalanhoz vezető másik „királyi út".
Hamar világossá vált, hogy a fejlődés jellegzetességei miatt a gyermek az értelmezések
befogadására és hasznosítására csak korlátozottan képes; továbbá nem tud tartósan kap-
csolatban maradni egy olyan terapeutával, aki a cselekvéstől visszahúzódik, és csak értel-
mez. Ezért Anna Freud és követői a gyermekterápiákban számos módosítást vezettek be.
Ezeketfejlődési segítségneknevezték: például segíteni a gyereket, hogy játszani tudjon, hogy
érzéseket megnevezzen, hogy vágyait és indulatait szabályozni tudja. Ezt a segítséget
- a hiányos vagy félresiklott fejlődés korrekcióját - az analitikus akkor tudja nyújtani, ha
nem a klasszikus neutrális attitűddel, hanem valós személyként (is) részt vesz a kapcsolat-
ban. Maga az a tény, hogy a terapeuta játszik a gyerekkel, személyes bevonódást feltételez
 416 3. A pszichoterápia szerepeés alkalmazási sajátosságaiegyes területeken
a részéről: játék közben nem lehet csak megfigyelő, hiszen mozgásba kell hozza személ ..
gének bizonyos részeit ahhoz, hogy játéka ne maradjon üres és felszínes. Ylse.
Ilyen módon a gyermekanalitikus gyakorlat megelőzte, megelőlegezte azokat az ÚJ.t
en.
denciákat a pszichoanalízisben, amelyek éppen ebbe az irányba mozdították el az eo· •
elméletet. Ennek a folyamatnak a része, ahogy az elmúlt időszakban a kötődéselméle~\:
a csecsemőkutatások eredményei átalakították a fejlődésről, valamint a terápiás folyamat-
ról és a terápiás kapcsolatról alkotott elképzeléseket.
A szelf a másikkal való kapcsolatban épül fel, szüksége van egy másik elme tükrözésére, a vele való kölesön.
hatásra, az érzések, élmények megosztására. Az anya és a csecsemő közötti interakciók során kölcsönös
hangolódás, kölcsönös szabályozás történik, amely akkor optimális, ha a szükségszerű félrehangolódások
kapcsolati „szakadások" után megtörténik a reparáció: a kapcsolat helyreállítása, a negatív érzelmi állapo;
csillapítása. A kötődés érzelmi szerepe egyrészt, hogy helyreállítsa a biztonságot egy destabilizáló élmény és
megterhelő negatív állapot után, de ugyanennyire fontos a pozitív érzelmek interaktív felerősítése is, ahog,,
ez például a csecsemő és az anya közötti játékos kommunikációban történik. A pozitív érzelmek felerősítése
lényeges a komplex szelfszerveződéshez: ez biztosítja az energiát a cselekvéshez, a világ aktív megismerésé-
hez; továbbá fontos összetevője a rezilienciának, annak a képességnek, hogy az egyén a negatív élmények
után fel tudjon épülni.
Mai felfogás szerint a terápiás kapcsolat erre a mintára épül: az analitikus gyermek-
terápia fő hatótényezője az egyéni terápiában, hogy a terapeuta - speciális, szabályozott
keretek között - a szülő szelfépítő funkcióit látja el. A közös cselekvés és a verbalizálás
célja elsősorban a kapcsolati mező kitágítása, hogy minél több élmény, érzés legyen átél-
hető, megfogalmazható, megosztható.
Az analitikus gyermekterápia gyakorlata
A keretek általában heti egyszeri, ritkábban heti kétszeri gyakoriságot jelentenek. Az
eredeti forma, a gyermekanalízis, heti három-öt órás gyakorisággal, Magyarországon nem
terjedt el, de a nemzetközi színtéren sem általános.
A terápiák hossza változó: ha a probléma nem kiterjedt, nem régóta áll fenn, és a szülők érzelmileg is
együttműködőek, akkor 5· 10 alkalom is elég lehet ahhoz, hogy pozitív folyamatok induljanak be
a családban. Az ilyenfajta beavatkozást tanácsadásnak is szokták nevezni - amelyre ugyanakkor nem első•
sorban tanácsok adása jellemző, hanem a család saját erőforrásainak megkeresése. Tipikusabb azonban, hogy
a terápia hosszabb időtávra terjed ki - egy vagy két évre -, amelynek során a terapeuta heti rendszerességgel
találkozik a gyerekkel és 1-2 havonta a szülővel. A kezdeti, diagnosztikus szakaszban több találkozás is törté-
nik a szülőkkel, és vannak olyan szakemberek, akik a diagnózisalkotáshoz fontosnak tartják, hogy legalább
egy alkalommal lássák az egész családot - szülő(ke)t és gyereke(ke)t is - együtt.
Mivel az analitikus terápia lényege a kapcsolat, ezért fontos a rendszeresség: az órák
mindig ugyanabban az időben, ugyanabban a szobában zajlanak, ahol rendelkezésre állnak
a játékhoz és egyéb tevékenységekhez való eszközök.
A terapeuta attitűdjére a családdal való első találkozástól kezdve az a jellemző, hogy
nem csak tényszerű adatok begyűjtésére törekszik, hanem támaszkodik a saját szubjektu•
mán átszűrt információkra is: milyen érzés ezzel az anyával együtt lenni; milyen szerep felé
tolja a másik embert ez az apa; fárasztó vagy üdítő-e ez a gyerek.
3.1.A pszichoterápiákalkalmazásánaksajátosságaigyermekeknélés serdülőknél 417
A gyerekkel való kapcsolatfelvétel jellege annak életkorától függően különböző lehet,
Jeegészen serdülőkorig közös vonás, hogy a gyereket bevonjuk valamilyen, az életkorának
n\eo-felelő
„ tevékenységbe. Ez nondirektív módon történik, tehát a terapeuta arra törekszik,
hogya gyerek lehessen a kezdeményező, de a nagyon gátolt gyereket esetenként aktívan
,egítiis.
A terapeuta attitűdje nyitott, elfogadó, de nem neutrális, hanem érzelmileg pozitív és
niegerősítő. Egyrészt azt közvetíti, hogy a gyermek lényének negatív része is elfogadható:
,:abad rossz érzéseket, gondolatokat is kifejezni. Másrészt azt érzékelteti, hogy a gyermek
lényének pozitív része örömöt vált ki a környezetéből.
A gyerekkel folytatott interakcióknak a kezdetektől több célja van: egyszerre szolgálja
a terápiás szövetség megalapozását, a terápiás szerződés létrejöttének biztosítását a gyerek-
kel,de egyúttal a diagnózis felállításához is lényeges adatokat nyújt. Mindezek a folyamatok
az analitikus gyermekterápiában összefonódnak, és mindegyiknek fontos összetevője, hogy
a cerapeuta figyel az áttételi kapcsolatra, saját szubjektív érzéseire, amelyek információfor-
rásulszolgálnak számára.
Játéka terápiában - játékterápia
A játékterápiát az analitikusan orientált terápia keretében írjuk le, de nagyon hasonló,
nondirektív módon, önkifejezési céllal használja a humanisztikus irányzat és az indivi-
duálpszichológiai irányzat is. (Lényegében a pszichodráma is ugyanezen az elven alapul,
de csoportmódszerként vannak eltérő vonásai). Mivel az utóbbi időben az analitikus irány-
:aton belül is kisebb hangsúlyt kap az értelmezés, mint hatótényező, még közelebb kerültek
egymáshoz ezek a módszerek.
Tehát ezen nondirektív terápiák lényege a játék. A játékon keresztül, amely a gyermek
természetes önkifejezési közege, kommunikál a terapeuta a gyermekkel. Optimális esetben
kölcsönös, örömteli tevékenységben vesznek részt, amelyben egymásra hangolódva mozog-
nak egy mintha-térben, valóság és fantázia között. Ennek a folyamatnak fontos része
a kölcsönös illeszkedés, amely nagyrészt nem verbális interakciókon keresztül valósul meg:
arckifejezés, hangszín, testbeszéd, közelség-távolság beállítása, ritmus felvétele, kezdemé-
nyezésés elfogadás vagy elutasítás az akciókban.
A terápia célja segítséget nyújtani a gyereknek ahhoz, hogy a játékon keresztül,
a terapeutával való biztonságos kapcsolat kontextusában lényének minél több részét meg
tudja közelíteni, és a korábban el nem fogadott, elfojtott, lehasított érzéseket, élményeket
isintegrálni tudja.
A nyolcéves Petrát azért hozzák terápiába, mert kezelhetetlen, anyjával és húgával nagyon heves kon/liktu-
sai vannak. A terápiás órákon bábozás folyik, Petra egy lányt játszik, a terapeuta pedig egy gonosz boszor-
kányt és egy jó anyát. A gonosz boszorkány rosszat tervez, de a lány, összefogva a jó anyával, legyőzi
a boszorkányt. Idővel a történetek szelídülnek, a boszorkány már nem is annyira gonosz, inkább vicces dol-
gok kezdenek történni. Néhány hónap múlva új történet születik. Két lánytestvér boltban dolgozik, és férj-
hez akarnak menni. Rengeteg kérő jön, de hogy, hogy nem, a fiatalabb - akit a terapeuta játszik -, soha
nem tud férjhez menni, mert minden újabb kérő mindig az idősebbet választja. Ezen a játékon a gyerek és
a terapeuta is sokat nevetnek. Közben az otthoni konfliktusok jelentősen csökkennek - igaz, ehhez hozzá-
járult a szülőkkel való munka is.
 418 3. A pszichoterápia szerepe és alkalmazásisajátosságaiegyes területeken
Sok gyerek úgy érkezik a terápiába, hogy nem tud játszani, vagy játéka repetitív: nen
jelenik meg benne érzelem, és ez a játék szinte gátolja a kommunikációt, megakadályo::al
hogy intimitást lehessen átélni. Ez például az autizmus spektrumzavarnál gyakori, védeke'.
zésül a kapcsolódás bonyodalmai ellen. Ha a gyerek ilyen értelemben nem tud játszani
akkor a terapeuta feladata, hogy segítsen neki legalább egy kicsit játszani. ' ,1 gyermek fejlődésének helyreállítását célozza, hanem a szülő-gyerek kapcsolat helyreállí-
Másik probléma, ha a játék kaotikus, fragmentált, destruktív (nem szimbolikus, haneni
valóságos módon, tehát például a gyerek a játékokat, a szobát rombolja). Ilyenkor
a mintha-mód, a szimbolizációs, mentalizációs képesség megteremtése az egyik fontos fel-
adata a terápiának. Ez egyben az érzelemszabályozás eszköze is.
A hatéves fiú ragaszkodott hozzá, hogy ő egy különleges repülőgép, a leggyorsabb és legerősebb jármu
a világon. Fel-alá rohangált, és közben fülsértően sivított. Felborította a székeket, és fel akart mászni a polcra.
A terapeuta felvetette, hogy a repülők nem csak gyorsítani, hanem lassítani is tudnak, és az ügyességük
abban is megmutatkozik, hogy le tudnak szállni, és óvatosan manővereznek a repülőtéren. A gyereknek e:
megtetszett, és a játéka fokozatosan átalakult egy olyan játékká, amelyben a repülő különböző repülőterekr~
érkezik, és ott utasokat vesz fel.
A hagyományos, klasszikus értelmezésnek - a szimbolikus tartalmak, a jelen- és múlt-
beli összefüggések tudatosításának - ma kisebb szerepet szánnak. A terapeuta verbális
megnyilvánulásai inkább kísérő, kihangosító jellegűek: céljuk megnevezni az érzelmeket,
és tágítani a kifejezhető érzelmek, élmények körét - a negatív és a pozitív tartományban
egyaránt.
A terapeuta feladata, hogy egyrészt bevonódjon a játékba, de ugyanakkor reflektív is
maradjon. Valójában ez a kettő nem egyszerre, inkább váltakozva történik: a cselekvés
után a terapeuta arra törekszik, hogy mindig újra felvegye a reflektív alapállást. Ez különö-
sen akkor lehet nehéz, ha olyan események történnek, amelyek a terapeutát kibillentik
a biztonságos zónájából: például a gyerek feszegeti a határokat. Optimális esetben ezeket
a helyzeteket is a játékosság eszközeivel lehet jól megoldani.
Az életkorral a gyerekek többsége egyre kevésbé szeret szimbolikus játékokat játszani,
ilyenkor inkább társasjátékok vagy kézműves tevékenység a jellemző. Ezen tevékenységek
hátterében lehet beszélgetni a gyerekekkel személyes témákról is. Azonban sok gyerek szá-
mára az érzelmekről való beszélgetés még mindig inkább csak áttételes formában vállalható.
A nyolcéves fiú csak sakkozni volt hajlandó az órán, de azt is csak szűk keretek között. A terapeuta minden
egyéb megnyilvánulására parancsolgatni, utasítgatni vagy szitkozódni kezdett. Egy alkalommal a terapeuta
a játék végén sportriporterként szólalt meg, aki röviden összefoglalja a nézők számára a látottakat, valamint
az egy hét múlva következő adást ajánlja azoknak a figyelmébe, akiknek olyan nyolc éves gyerekük van, akik
minden meccsen mindenáron győzni akarnak. A fiú erre felszabadultan nevetni kezdett, és a további órákon
a játék, a gyerek kérésére, kiegészült riporteri kommentárral (Adrigán 2013).
A szülőkkel való munka; szülő-gyerek terápia
A gyermekterápia célja a fejlődés lehetőségének visszaállítása. Mivel a gyermek fejlő­
dése a környezetével való interakcióban, attól való kölcsönös függőségben zajlik, sorsa
elválaszthatatlan családjának fejlődésétől. A szülővé válás az emberi élet egyik fontos fejlő­
dési fázisa, a szülők ennek az élménynek a hatására maguk is mélyreható változásokon
3.1. A pszichoterápiákalkalmazásánaksajátosságaigyermekeknél és serdülőknél 419
01ennek át. A szülők és gyermekek közötti interaktív folyamatban kölcsönös fejlődés zajlik,
J család tagjai tudatosan és tudattalanul befolyásolják egymást az egész életen keresztül,
beleértve a nagyszülővé válást, az öregkort és a halált - konstruktív és patogén módon egy-
,nánt. A gyermekterápia célja tehát kiterjeszthető olyan módon, hogy az nem csak
rását, annak érdekében, hogy ez a kapcsolat az egész életre szóló pozitív erőforrásként szol-
oáljon mind a gyermek, mind a szülő számára. Ez serdülőkorban is igaz: a szülőkről való
leválásnem teljes elszakadást kell jelentsen, hanem egy magasabb súnvonalú kapcsolat fel-
építését.
Ez a szemlélet azonban egészen a legutóbbi időkig nem volt jellemző az analitikus gyermekterápiák elméle-
tére. A szülők bevonódását a terápiába - ami a gyakorlatban elkerülhetetlen - inkább betolakodásként
kezelték. Ennek oka egyrészt, hogy a szülők jelenbeli, aktuális viselkedését nem tartották lényegesnek: úgy
vélték, hogy a terápia belső folyamatokat érint, nem a valós kapcsolatokról szól. Másrészt - az előbbiből is
következően - nagyon hangsúlyos volt az az elvárás, hogy a gyermek és a terapeuta közötti kapcsolat kifelé
lezárt és kizárólagos kell legyen.
Ugyanakkor a 70-es hektó! kezdve volt néhány olyan analitikus, aki radikálisan ellentétes álláspontot kép-
viselt ebben a kérdésben. Erna Furman kidolgozta a szülőn keresztül folytatott gyerekterápia technikáját,
SelmaFraibergés munkatársai pedig létrehozták a szülő-csecsemő pszichoterápiát.
A csecsemőkonzultáció (baba-mama terápia) elfogadott terápiás forma lett. A tapaszta-
lat azt mutatja, hogy a baba jelenlétének katalizáló hatása van a folyamatra, gyors és drá-
mai változások érhetők el. A terapeuta ilyenkor ahhoz próbálja hozzásegíteni az anyát,
hogyszét tudja választani saját projekcióit a gyermek valódi megnyilvánulásaitól: ne vetít-
se rá a csecsemőre saját szorongását, saját fantáziáit, és így képes legyen „venni" a gyerek
valós jelzéseit. Ezáltal helyre lehet állítani az éppen félrehangolódó, félrecsúszó anya-gye-
rek kapcsolatot.
Az, hogy a csecsemő még nem beszél, lehetőséget ad az anyának arra, hogy a terápiás
órákon szabadon „használja" a terapeuta empatizáló, tartalmazó kapacitását saját céljaira.
A folyamatnak ugyanis lényeges része, hogy az anya segítséget kapjon ahhoz, hogy saját,
sokszor kaotikus és ijesztő érzéseire rá tudjon tekinteni: el tudja viselni és el tudja különí-
teni ezeket a csecsemő által adott valós jelzésekről.
Egy anya, akinek igen rossz volt a kapcsolata saját anyjával, azért jön a konzultációra, mert úgy érzi, nagyon
agresszív vele az ő hat hónapos kislánya. Miközben szomorú sorsát ecseteli, a kislány anyja arcát kémleli,
közeledni igyekszik, pulóverét rángatja. Az anya a közeledési kísérletet félreérti, és rászól a gyermekre.
A kislány ezek után sem adja fel a közeledést, és amikor az anya egy régi pofon emlékét eleveníti fel, a kis-
lány anyja arcához ér. Az anya ekkor durván rászól a kislányra, hogy ne karmoljon. A terapeuta ezt
a pillanatot ragadja meg, hogy az anya számára is megvilágítsa az anya saját anyja elleni indulatai és a kislány
elleni indulatai közti kapcsolatot (Cramer példája, idézi Halász és lngusz 2000).
Szülő-gyerek terápiás forma alkalmazható nagyobb, már beszélő gyerekkel is, de ilyen-
kor a cél nem annyira a beszélgetés, mint az, hogy a közös játék lehetőséget ad a szülő és
gyerek közötti kapcsolat javítására: segíteni a szülőket abban, hogy a gyerek negatív érzé-
seit jobban el tudják viselni, a pozitívakra pedig jobban rá tudjanak hangolódni. Ilyenkor
a közös órák mellett szülőkonzultációkat is be kell iktatni, amelyen viszont a szülők negatív
érzései lesznek megbeszélhetőek.
 420 3. A pszichoterápia szerepe és alkalmazásisajátosságaiegyes területeken
A 3 éves Máté extrém szeparációs szorongása miatt valamelyik szülő mindig részt vett az órán. Mindk
jüknek nehézséget okozott elviselni a gyerek agresszív témájú játékait - ilyen otthon nem fordult ette
A szülőkonzultációkon meg lehetett beszélni, hogy az anyának azért nehéz ezt látni, mert fél, hogy Melö_
nem normális. Ez egyébként is jellemző félelme, mivel nehezen tud ráhangolódni a saját temperamentu áte
tói nagyon eltérő, szenzitív, szélsőséges reakciókat adó gyerekre. Az apa pedig saját indulatait ell . 11\á-
agresszióját látja viszont Máté játékában. Ezt követően a szülők felengedtek, és az órákon elkezdtekMi::~lt
játszani. Az apáról kiderült, hogy ez nagyon jól megy neki, Mátéval kölcsönösen élvezték a férfias h al
témák lejátszását. A szeparációs szorongás ennek nyomán nagymértékben enyhült. ' arci
Működő terápiás szövetséget a gyermek szüleivel csak úgy lehet kötni, ha a terapeuta
a szülőkkel is terápiás jellegű, azaz érzelmileg teherbíró kapcsolatba kerül. A szülő kiszol-
gáltatottan lép be a kapcsolatba, narcisztikus sérelem és szorongás forrása a számára, hogy
a gyerekével baj van. Ez destruktív kapcsolati történéseket indíthat el, amit mindenképpen
kezelni kell, mert ellenkező esetben a terápia eredménytelen lesz, és sokszor meg is szakad
- gyakran anélkül, hogy a terapeuta érzékelte volna a szülőkben zajló negatív folyama-
tokat. Hasznos, ha a terapeuta a szülőkkel való munkában mindig szem előtt tartja, hogy
olyan személlyel van kapcsolatban, aki el van bizonytalanodva: ezért az a feladata, hogy őt
megerősítse szülő-szerepében, szülői kompetenciájában.
A szülőkkel való kapcsolat megfelelő kezelése a gyermekterápia legnehezebb része, ez
igényli a legnagyobb felkészültséget a terapeutától, mivel bonyolult áttételi és viszontátté-
teli érzések hálójában kell mozogni. Tanácsadás során is fontos tisztában lenni azzal, hogy
a szülők számára a legegyszerűbb tanácsnak is van érzelmi, kapcsolati tartalma.
A titoktartás kérdése
Ha a terápiás cél a fejlődés biztosítása, ennek egyik fontos aspektusa, hogy az érzések,
gondolatok, élmények minél szélesebb köre legyen kölcsönösen elfogadható és egyben meg-
osztható is szülő és gyerek között. Ezért az optimális megoldás az, ha a gyerek saját maga
válik képessé megosztani az élményeit a szüleivel. Ez nem azt jelenti, hogy számoljon be
a terápián történtekről, hanem hogy szabadon kommunikáljon velük arról, ami az életko-
rának megfelelően közös területük.
A gyerekterápiákban általában bonyolult helyzeteket teremt, hogy több szereplővel
vagyunk kapcsolatban, különböző intimitási szinteken, miközben ezek a szereplők maguk is
kapcsolatban vannak egymással. A terapeutának mindenképpen vannak titoktartási kötele-
zettségei, mind a gyerek, mind a szülő (és más személyek) felé: ennek gyakorlati meg-
valósítása során számos szempontot mérlegelve kell navigálni a kommunikációs helyzeteket.
Egyik támpont, hogy a terapeuta megbeszéli az adott szereplővel, hogy mi az, ami megosztható, és mi az, ami
nem. Nem lehet azonban minden témára előre felkészülni: általános irányelv, hogy a konkrét információk
közül a terapeuta elsősorban a pozitív benyomásait osztja meg (például a szülőkkel a gyerekről), illetve pár-
beszédet kezdeményez (a szülővel vagy pedagógussal), ami által csökken a terapeutára irányuló nyomás.
hogy információt szolgáltasson harmadik félnek.
Az egyéni analitikus gyermekterápia különösen alkalmas szorongó, gátolt, depresszív,
szomatizáló kisgyerekek kezelésére; továbbá minden olyan esetben, ahol nem egy körülírt
zavar van, hanem több probléma áll fenn hosszabb ideje, esetleg traumatikus eredettel.
3.1.A pszichoterápiák alkalmazásánaksajátosságaigyermekeknél és serdülőknél 421
serdülők analitikusegyéni terápiája
Serdülőkorban válnak képessé a gyermekek arra, hogy önkifejezésük során nagyobb
mértékben támaszkodjanak a verbalitásra, mint a cselekvésre. Így serdülők terápiája már
a felnőtt terápiához hasonló módon folyhat, tehát a páciens beszél, a terapeuta verbális
intervenciói pedig ehhez kapcsolódnak. Úgy tűnhet tehát, hogy itt a felnőtt terápiákhoz
hasonló dologról van szó, azonban mégis jelentős különbségek vannak a terápiás folyamat-
ban és a terápiás kapcsolatban is.
Életkori sajátosság, hogy a serdülők kerülik az intim kapcsolatot a felnőttekkel, és az
intimitást a kortárs kapcsolatokban keresik elsősorban. Serdülők számára a kortárscsoport
sokszor énazonosabb, könnyebben vállalható támogató közeget jelenthet, mint az egyéni
terápiás helyzet.
Az egyéni helyzetben érthető módon a szülői áttétel jelenik meg hangsúlyosan, ami
lehetőséget nyújt annak átdolgozására. Nem cél azonban ehhez kapcsolódóan a múlt
rekonstrukciója, mert ehhez még nincs meg a megfelelő távolság.
A 17 éves Balázs terápiás óráján a terapeuta azt érzékeli, hogy Balázs abbahagyja a beszédet, ha a terapeuta
akár egy pillanatra is nem őrá néz; valamint akkor is elbizonytalanodik, ha nem érzékel folytonos visszajelző
megerősítést. A terapeuta ezt sz6bahozza, és így meg tudják beszélni, hogy Balázsnak mennyire fontos min-
den helyzetben azt ellenőrizni, hogy a másik ember odafigyel-e rá. Ugyanakkor a terapeuta ezt itt nem köti
össze azzal a ténnyel, hogy Balázs anyja depressziós, mert az anyjával való elégedetlenség - hogy az anyja
nem figyel rá eléggé - amúgy is Balázs állandó témája, és kedvezőtlen lenne ezt tovább szítani egy ilyen
értelmezéssel.
A serdülők kapcsolata a szülőkkel, de az egész felnőtt világgal változásokon megy
keresztül, ami megmutatkozik a terapeutához fűződő áttételi kapcsolaton is. A serdülőkor
egyik legfontosabb feladata a szülőkről való leválás, elszakadás. A serdülő egyszerre
maradna és menne, hol dacosan önálló, hol megint vágyik a gyermeki függőségre, a szülői
gondoskodásra. Ez az ambivalencia megjelenik a terápiás kapcsolatban is, és labilissá teszi
a terápiás szövetséget. Serdülők gyakran megszakítják a terápiát, olyankor is, amikor a tera-
peuta még úgy ítélné meg, hogy további munkára lenne szükség. Nehéz, sokszor lehetetlen
eldönteni, hogy ezt ellenállásnak tartsuk-e - menekülésnek a problémákkal való szembe-
nézés elől -, vagy úgy tekintsünk rá, mint ami az életkornak megfelelő, egészséges ön-
állóságra való törekvés. Ez utóbbit az is alátámaszthatja, hogy a serdülőkor valóban olyan
gyorsbelső változásokkal jár, hogy rövidebb terápiás segítség is elegendő lehet ahhoz, hogy
a fejlődés folytatódni tudjon.
Ez is indokolja, hogy serdülőkkel érdemes lehet rövid, időhatáros terápiát tervezni,
amelynek egyik formája a négyüléses konzultáció. Ennek keretein belül a terápiára való
alkalmasság is jobban megállapítható.
A négyüléses konzultáció
Magyarországon a Faludi utcai pszichoterápiás szakrendelő és néhány nevelési tanács-
adó munkatársai 1984-ben munkacsoportot alkottak, hogy elsajátítsák a londoni Tavistock
klinikán serdülők számára kidolgozott rövid konzultációs módszert, és magyar viszonyokra
 422 3. A pszichoterápia szerepeés alkalmazásisajátosságaiegyes területeken
alkalmazzák. A kísérlet sikeresnek bizonyult, és a módszer később a szakképzéseken kere ,
tül szélesebb körben is elterjedt. s,.
Lényege, hogy önkéntességre épül, konkrét probléma megoldására szerveződik rö .d
.. ' V!
be 1át ható idejű kapcsolatot jelent. Osszesen négy alkalommal, hetente egyszer, 45·60 Per'.
ces találkozásra kerül sor. Szükség esetén további pszichoterápiás kezelést vagy egyéb szük.
séges támogatást ajánlhat fel a terapeuta, átlagos esetben a konzultáció négy ülés Után
befejeződik. A későbbi újrajelentkezés lehetősége nyitva marad.
A konzultáció lehetőséget ad arra, hogy a fiatal egy odafigyelő felnőtt szakember jelen.
létében átélhesse és átgondolhassa, megfogalmazhassa a mindennapi életét zavaró problé-
mái egy részét a stigmatizáció (betegszerep) kockázata nélkül. A szoros keretek mind
a terapeutát, mind a pácienst aktív részvételre kényszerítik. A forma követelte intenzitás
és strukturáltság a fiatalban az érettebb személyiségrészek működését facilitálja, ami hosszú
távon is az érés irányába hathat.
A terapeuta az Argelander-féle első interjúban alkalmazott „szcenikus megértés" módszerét alkalmazva pró-
bálja felismerni a hozott probléma mögött fellelhető pszichés problémákat, tudatos vagy tudattalan belső
akadályokat; a megértésnél támaszkodik az áttétel és a viszontáttétel által nyújtott információkra.
A konzultáció az odafigyelő meghallgatás és az aktív párbeszéd ötvözete. Az első órán a serdülő által hozott
problémákat úgynevezett centrális problémává alakítják. A továbbiakban ezen a problémán dolgoznak, arra
törekedve, hogy a negyedik ülés végére eljussanak egy megoldás-tervig. Az utolsó ülés fontos feladata
a lezárás, az elválással kapcsolatos érzések megbeszélése. Ezáltal a konzultáció mindenképpen érinti
a serdülőkor legfontosabb feladata, a szülőktől való érzelmi elszakadás kérdését, és valamilyen mintát ad
a kapcsolatteremtésre és az elválásra.
Adleri individuálpszichológia
Az irányzat a gyermekpszichoterápia f6 feladatát a gyermek hiányzó önbizalmának hely-
reállításában, kisebbértékűség-érzésének kezelésében és leküzdésében, pozitív önértékelésé-
nek és énképének kialakításában látja. Az adleri elmélet az individuum kialakulásában
az öröklött tényezők és a környezeti behatások mellett kiemel egy harmadik elemet, és ez
a gyerek önteremtő képessége. Ezzel is összhangban a terápiás folyamatban a gyereket
tekintik az irányító tényezőnek. Az értelmezésnek korlátozott jelentőséget tulajdonítanak.
A játékterápiában a gyermek kezdeményezőnek, irányítónak, főszereplőnek érezheti magát,
és ez lényeges része a terápiás hatótényezőnek.
Az individuálpszichológiai gyermekterápiának, mind az egyéni, mind a csoportos formá-
ban, fontos kiegészítő eleme a szülők kísérő terápiája, melynek változatos módszerei - szü-
lőbeszélgetés, szülőcsoport, szülő + gyerekcsoport, szülők bevonása a közös játékba -
a gyerek-szülő viszony módosítását, a gyerek jobb elfogadását és értékeinek felismerését
kívánják előmozdítani.
Ahogy már említettük, legkorábban az individuálpszichológia hozott létre nevelési
tanácsadást, az 1920-as, 30-as években.
Szenzoros integrációs terápia
A szenzoros integráció azt a folyamatot jelöli, amelynek során az idegrendszer összehan•
golja az érzékszervek által fölvett információkat. Ennek a működésnek a diszfunkciója
3.1.A pszichoterápiákalkalmazásánaksajátosságaigyermekeknél és serdülőknél 423
,·alószínűsíthető, ha a gyerek anamnézisében szerepel a korai időszak történései között
nyugtalanság, az arousal beállításának nehézsége, valamint a taktilis túlérzékenység és
,1
vesztibuláris ingerkeresés. A képre jellemző a mozgásfejlődés egyenetlensége is, és a rész-
3
képesség-zavarok kialakulásának tényezői között is számon tartják. A terápia célja, hogy
a neuronális integrációt javítsa: ezt elsősorban a vesztibuláris-proprioceptív és a taktilis
ingerlésáltal kívánják elérni, tehát bizonyos mozgásformák elvégzésével.
A szenzoros integrációs terápiában két, egymással részben ellentétes irányzat alakult ki.
Azegyik direktív, inkább fejlesztő-pedagógiai módszer: ez megtervezetten gyakoroltat bizo-
nyosmozgássorokat. A másik, az úgynevezett Ayres-módszer viszont a gyerek kezdeménye-
:éseire hagyatkozik. Ez az eljárás Magyarországon pszichoterápiás módszerré is vált, kiegé-
szültegy olyan szemlélettel, amelyben az érzékszervi-mozgásos-kognitív történések mellett
a lelki történések kapcsolati dinamikája is képbe kerül. A terápia tornateremben zajlik,
ahol a gyermeknek speciális eszközök állnak a rendelkezésére. Ezekkel változatos mozgás-
íormákat gyakorolhat, és a terapeuta segítségével testi-kapcsolati élményekhez juthat.
Viselkedés-és kognitív terápia
A viselkedésterápia által alkalmazott módszereket a hetvenes évektől kezdték gyer-
mekek kezelésére alkalmazni. Az elméleti háttér lényege, hogy a problematikus viselkedés
egyreinkább vissza fog térni, ha annak következményei jutalmazó jellegűek a gyermek szá-
mára. Például, ha a gyerek eléri, hogy követelőzésével magára vonja a szülő figyelmét, vagy
megkapja, amit akart, akkor egyre gyakrabban fog így viselkedni. Mivel ezen következmé-
nyek megjelenése a szülő kontrollja alatt van, a terápia fókuszában a szülők vannak, őket
kellmegtanítani arra, hogy milyen visszajelzéseket adjanak a gyereknek.
A terápia első lépése az elemzés, melyben szisztematikusan felmérik, hogy milyen előz­
ményei és következményei vannak az adott viselkedésnek. Ez történhet a szülő beszá-
molója vagy a szülő-gyerek interakciók megfigyelése alapján. Ebből megállapítják a kör-
nyezeti és tranzakciós mintázatokat és válaszokat, amelyek megerősítik ezt a viselkedést.
Mindegyik óra gondosan, előre megtervezett anyagot használ. Videofelvételeken mutatják
be a gyakori szülő-gyerek konfliktusokat, és fontos a házi feladat, amiben generalizálni
kell a tanultakat.
A viselkedés befolyásolására elsősorban a jutalmazást, sokkal kevésbé a büntetést hasz-
nálják. -
Az elemzés azt mutatta, hogy a 10 éves, magatartászavaros Zoli számára nagyon fontos a figyelem, azonban
az anyjával való kapcsolatban csak negatív figyelemhez jut: büntetést kap (általában verést), ha rossz volt,
de egyébként anyja nem figyel rá. A terapeuta azt javasolta, hogy az anya minden nap töltsön Zolival leg-
alább 15 percet, amikor csak őrá figyel. Ilyenkor ne adjon neki utasításokat. Ha Zoli bármilyen kérést teljesí-
tett, legyen az a legkisebb is, mindig kapjon dicséretet; ha viszont nem engedelmes, akkor ezt az anya hagyja
figyelmen kívül, amennyire csak lehetséges. Ezen kívül a terapeuta elmagyarázta az anyának, hogy a verés
azért rossz eszköz, mert agresszív mintát nyújt a gyereknek, és rontja az önbecsülését. Az anya csak részben
tudta megfogadni ezeket a javaslatokat, de a következő órákon a terapeuta minden kis eredményért kifejezte
neki az elismerését, és megbeszélte vele, hogy milyen megoldásokat tudnának találni arra, hogy nagyobb
mértékben képes legyen megvalósítani a javaslatokat.
 424 3. A pszichoterápia szerepe és alkalmazásisajátosságaiegyes területeken
A legkorábbi viselkedésterápiás modellek csak a viselkedésre fókuszáltak. A kognitív
terápiás megközelítésben viszont a cél a kognitív torzítások kijavítása, valamint a negatív
hangulati és érzelmi állapotok szabályozása, problémamegoldó technikák elsajátítása.
A terapeuta hozzáállása aktív, pszichoedukatív, együttműködő. Az órán konkrét tevé.
kenységeket kezdeményez, javasol. A felmérési szakaszban a terapeuta, a gyerek és a szülő
együtt hozza létre a közös esetkonceptualizálást. A problémát a gyerek gondolatait, érzéseit
és viselkedését figyelembe véve fogalmazzák meg, ezt összekötik konkrét szituációkkal
amelyek gyakoriságát és súlyosságát pontozzák. ' Ezazért is fontos tény, mert a magatartászavar kevésbé hatékonyan kezelhető nondirektív
Az egyik leggyakrabban használt technika a problémamegoldás, amelynek során
a gyerekek megtanulják, hogy alternatív megoldásokat is fontolóra vegyenek, és így
a választás lehetőségét éljék át, szemben a tehetetlenséggel; valamint fejlődjön a~
a képességük, hogy más és más emberek szempontjából tudják mérlegelni az eseményeket.
Ez a cél jobban megvalósítható csoportos, mint egyéni helyzetben.
Az életkori sajátosságok miatt a verbális interakciók helyett cselekvéses, játékos inter-
akciók lehetnek hatékonyak. A gyermekek számára saját gondolkodásuk, a világról és
másokról alkotott fogalmaik elsősorban a játékon keresztül tudnak megnyilvánulni·
a világot narratívákon, történeteken keresztül tudják megérteni, nem pedig elvont fogal-
mak használatával. Ezért a kognitív technikákat át kell dolgozni arra a formára, amelyben
gyerekek is tudják hasznosítani.
A gyerekek munkafüzetet kapnak, amelyben egy kedves egérfigura, Mazsi, ötleteket ad, hogy hogyan
valósítsanak meg bizonyos feladatokat. Például hogyan „kapják el" a gondolataikat és érzéseiket, amit azután
egy naplóba leírnak. Mazsi elmagyarázza, hogy ez ugyanúgy megy, mint ahogy a labdát kapjuk el: először
odafigyelünk, nézzük, hogy merre megy, aztán felemeljük a kezünket és elkapjuk. Az „elkapott" érzést le is
rajzolják Mazsi arcára egyezményes jelekkel, és kiszínezik aszerint, hogy milyen erősnek érzékelték.
Ezekkel a technikákkal a gyerekek tehát megtanulják, hogy mit tegyenek olyankor, ha
dühösek, szomorúak vagy szoronganak, vagyis segítséget kapnak az érzelemszabályozáshoz.
Azonban a tanultakat nem fogják tudni alkalmazni, ha azok az interakciók, amelyekben
a gyermek a szüleivel nap mint nap részt vesz, nem támogatják az új megoldásokat.
A kognitív viselkedésterápia új irányzatai figyelembe veszik ezeket a kapcsolati tényezőket
is, ezért kifejlesztettek olyan eljárásokat, amellyel a szülő és gyerek közötti interakciókat
módosítják. Ezáltal a viselkedésterápiás eljárások sokban hasonlóvá váltak a rendszer,
szemléletű (családterápiás) intervenciókhoz, továbbá azokhoz az analitikusan orientált
módszerekhez, ahol a szülő és gyerek közötti kapcsolat van az intervenciók fókuszában.
A viselkedés, és kognitív terapeuták számára a legnagyobb kihívást az jelenti, hogy
a kliensek együttműködését biztosítsák. Gyerekek esetében ez azáltal is nehezebb, mivel
ők nem saját motiváció alapján érkeznek terápiába. Szemben az analitikus szemlélettel,
a kognitív megközelítés nem arra koncentrál, hogy vajon milyen negatív érzések akadályoz-
zák a szülőket és gyerekeket az együttműködésben, hanem arra törekszik, hogy az együtt-
működést elősegítő pozitív tényezőket erősítse (pl. sikerélmény biztosítása, kompetencia-
érzés hangsúlyozása).
A viselkedés, és kognitív terápiák általában rövid, időhatáros kezelések: 10-20 alkalom
a jellemző, amelybe a szülőkkel való munka is beletartozik; illetve esetenként csak
3.1. A pszichoterápiák alkalmazásánaksajátosságaigyermekeknélés serdülőknél 425
szülővel dolgoznak. Ezt követően utánkövető órákra hívhatják még vissza a családot,
il
~melyneksorán megerősítik az elért eredményeket.
A kognitív viselkedésterápia hatékonysága az egyik legjobban kutatott a pszichoterápiák
között. Jelentős bizonyíték van arra, hogy ez a módszer hatékony a magatartászavaros gye-
rekek kezelésére: 8 év alatti gyerekek esetén a szülőtréning, 8 és 12 év közötti gyerekek
esetén pedig szülőtréning kiegészítve a gyerek kognitív terápiájával, jó eredményeket ad.
módszerekkel.
A gyermekkori kényszerbetegség és a Tourette-szindróma esetében is elsősorban
a viselkedésterápia a hatékony. Az ADHD kezelésében is fontos a viselkedéselméletre
cámaszkodóintervenciók alkalmazása.
Elsőrendű szerepe van a viselkedésterápiáknak az autizmus spektrumzavar által érintett
populáció kezelésében is. A klasszikus viselkedésterápiás elemek mellett kognitív elemeket
is alkalmaznak a mentalizációs és kommunikációs képesség fejlesztésére a jobban funk-
cionáló autista gyermekek számára. Bár a viselkedésterápia rövid távú hatékonysága egyér-
telmű - az egyes viselkedésmódosító technikák alkalmazásával számos nemkívánatos visel-
kedés megszüntethető és a helyébe megfelelő megtanítható -, problémát jelent, hogy
a gyerekek az elért eredményeket sokszor nem tudják fenntartani, a megtanult válaszokat
nem tudják generalizálni, vagyis más hasonló helyzetben is alkalmazni. Ez a tapasztalat is
vezetett ahhoz, hogy autisták kezelésére kidolgoztak olyan módszereket is, ahol a fentinél
kevésbé direktív módon, természetesebb, valós társas-kommunikációs helyzetekben,
a gyerek kezdeményezéseihez csatlakozva célozzák meg az egyes konkrét készségek fejlesz-
tését.
A viselkedéselmélet eredményei jelen vannak továbbá minden olyan területen, ami
a tanulással kapcsolatos, így elsősorban tanulási nehézségek, részképesség-zavarok, mentális
retardáció kezelése esetén. Ez a terület átfedésben van a fejlesztő pedagógiával, hasonló
alapokra támaszkodnak.
Családterápiák
Az elmúlt időszakban a családterápia szerepe felértékelődött, Magyarországon és külföl-
dön is egyre nagyobb teret nyert a rendszerszemléletű megközelítés gyermekek problémái-
nak kezelésére. Elterjedtté vált az a szemlélet, amely szerint a gyermek gyakran csupán az
identifikált páciens szerepét tölti be, s valójában a tünet a családi rendszer által közösen
létrehozott zavar. Sok helyzetben igaz, hogy a családterápia tartósabb eredményekhez
vezethet, mint az egyéni kezelés; illetve a kettő hatékonyan kombinálható.
A gyermekterápia felől a családterápiába érkező szakemberek látásmódja - érthető
módon - kiemelt figyelemmel van arra, hogy a gyerek maga hogyan éli át a családterápiás
helyzetet, a családterápiás munkát, és hogy a gyerekeket hogyan lehetne jobban bevonni
a folyamatba. A legtöbb családterápiás modell ugyanis erősen támaszkodik a verbális kom-
munikációra, amiben a kisebb gyerekek nem tudnak részt venni. Sokszor a jelenlétükben,
de a részvételük nélkül zajlik a terápiás óra. Vannak olyan irányzatok, amelyek több cse-
 426 3. A pszichoterápia szerepe és alkalmazásisajátosságaiegyes területeken
lekvést, játékos elemet, kreatív foglalkozást, történetmesélést illesztenek be a családdal
való foglalkozásba, és ezekhez a gyerekek is könnyen és szívesen tudnak csatlakozni.
Ugyanakkor tény, hogy a gyerekek számára még akkor is hatékony módszer a család-
terápia, ha magukon az üléseken nem vesznek aktívan részt. Bevett gyakorlat, hogy
a kisebb gyerekek csak néhány ülésen vannak jelen, majd ezt követően több alkalommal
csak a szülők jönnek el. Ezeken az órákon azonban azoknak a tapasztalatoknú a feldolgo.
zása folyik, amit együtt éltek át a közös órákon. A gyerek jelenléte katalizálja a folya.
matokat, csökkenti az elhárítások szilárdságát: a család a helyszínen „lejátssza" a konfliktu-
sait. A szülőkkel tartott külön alkalmakkor mód van a reflektívebb működés gyakorlására.
Egy későbbi fázisban, megint az egész család jelenlétében lehetőség van új, konstruktív
pozitív érzelmi tartalommal telített szülő-gyerek interakciók kipróbálására. ' annyi verbális feldolgozással, amennyit a gyerekek életkora és kifejezőkészsége lehetővé
Nagyobb gyerekek és serdülők már a verbális kommunikációban is részt tudnak venni,
és hozzájárulásuk gyakran jótékonyan vitalizálja a folyamatot. Az is előfordul azonban,
hogy a serdülők destruálják a terápiás órát, illetve megtagadják a részvételt. Ezek a helyze-
tek, a serdülők által gerjesztett intenzív történések nagy kihívást jelenthetnek a terapeuták
számára, de egyúttal lehetőséget is az átdolgozásra.
Irányzattól függően a családterápiás intervenciók bizonyos vonásai átfedést mutatnak
többek között az analitikusan orientált terápiákkal (ezek közül legközvetlenebbül a baba-
mama és szülő-gyerek terápiával), illetve azokkal a kognitív viselkedésterápiás eljárások-
kal, amelyek a szülő-gyerek interakciókra fókuszálnak.
Egy konkrét családterápiás irányzat, a mentalizáción alapuló családterápia, éppen ennek
a három terápiás módszernek (család-, kognitív és analitikus terápia) a metszéspontjában
található. Ezt a kezelést kifejezetten a gyermek- és serdülőellátásban dolgozó szakemberek
számára fejlesztették ki, mégpedig olyan betegpopuláció kezelésére, ahol sokféle klinikai
probléma található, gyakran egyszerre több, és emellett a család maga is számos pszichoszo-
ciális nehézséggel küzd. A terápia arra a nézetre épül, hogy ilyen helyzetekben nem az
egyes problémák kezelésére van szükség, hanem hosszú távú megküzdési készségeket kell
nyújtani a családnak, javítani a családtagok között a kötődési kapcsolatok minőségét és
támogató jellegét - tehát olyan tényezőket, amelyek hozzájárulnak az úgynevezett érzelmi
rezilienciához. Ennek fő eszköze a mentalizációs képesség, így ezt kell fejleszteni.
A terápia rövid távú (8-12 ülés), nem csak a gazdaságosság miatt, hanem azért is, mert
ezzel azt közvetítik a család számára, hogy olyan készségeket sajátíthatnak el, amelynek
segítségével a családtagok jobban fogják tudni egymást támogatni problémáik megoldásá-
ban. A terápia során mentalizációfejlesztő technikákat gyakorolnak: gondolkodni a másik
fejével, a másik szempontjából, alternatív lehetőségeket, megoldásokat elképzelni.
Az első óra úgy kezdődik, hogy a terapeuták arra kérik a családtagokat, hogy mutassák be a mellettük ülő
személyt, mondjanak róla néhány szót. Tehát senki nem maga mutatkozik be, hanem a másikat mutatja be.
Ezáltal mindjárt elkezdődik a gondolkodás a másik emberről, és fókuszba kerülnek a kapcsolatok. Ez a kezdés
egyben könnyed hangulatot is teremt, és sokszor mulatságos vagy meglepő eredményeket hoz.
Családterápia az elsődleges indikáció serdülők magatartászavaránál, különösen, ha kri-
minális viselkedés és drogprobléma is jelen van. Hasonlóképpen elengedhetetlen a család
bevonása a serdülőkori evészavarok terápiájába.
3.1. A pszichoterápiák alkalmazásánaksajátosságaigyermekeknél és serdülőknél 427
csoport-módszerek
A gyermek- és serdülőterápiák gyakorlatában kiemelt szerepe van a csoport-mód-
;:ereknek, elsősorban 8-10 éves kortól felfelé, amikor a csoport fontos referenciaforrássá
l'álik a gyermek számára. Ebben az életkorban a csoport kedvezőbb terápiás forma lehet,
111int az egyéni helyzet, főleg fiúk számára. A csoportok a késői serdülőkorig nem verbális
hangsúlyúak, a cselekvéses formák a meghatározóak.
Vannak körülhatárolt módszerben működő csoportok, de a gyakorlat inkább az, hogy
vegyesmódszereket alkalmaznak (a terapeuták képzettségétől is függően): pszichodráma,
mozgás, kreatív tevékenység, relaxáció, imagináció - és ezeket az elemeket összekötik
tesz. A terápiás hatótényező elsősorban a játék öröme, a játék, az alkotás közös átélése
a társakkal és a vezetővel; az élmények megosztása, az érzelmek szabad kifejezése.
A gyermekcsoportok vezetésében az egyik legnagyobb feladat az agresszió kezelése.
Nondirektív egyéni terápiában is probléma lehet a gyerek agresszív, destruktív viselkedése,
de ezt a terapeuta kontrollálni, illetve tartalmazni tudja. Csoportban azonban gondolni kell
a többi csoporttagra is, meg kell őket védeni, nem csak közvetlenül az ellenük irányuló fizi-
kaiagressziótól, de attól az élménytől is, hogy az agresszív gyerekek szétzilálják, destruálják
a csoportot. Ezért a gyerekcsoportban fontos a szabályozás, a vezetés nem lehet teljesen
non-direktív. A strukturáltság maga is szabályozó tényezőként működik: a gyerekek szá-
mára biztonságot ad, ha tudják, hogy várhatóan milyen tevékenységek fogják követni
egymást,mi mennyi ideig tart. Ez egyben az egyhangúság, unalom ellen is véd, amit a nyug-
talanabb gyerekek nehezen tolerálnak.
Ezzel együtt is elsősorban a szorongó, gátlásos gyerekek tudnak profitálni a kevésbé
direktív vezetésű csoportterápiából. Ilyen csoportba egy vagy két magatartászavaros gyerek-
nél többet nem célszerű bevenni, mert nagyon megterhelik a többi csoporttagot.
Ahogy már szó volt róla, a látenciától kezdődően a serdülőkor második feléig egyre erő­
sebba szegregált játék: fiúk és lányok általában nem játszanak egymással. Bár van érdeklő­
désa másik nem felé, ez elsősorban konfliktusokban jut kifejeződésre.
Serdülőcsoportokban is fontos az aktívabb vezetés, még az önismereti verbális csopor-
tokban is. Törekedni kell a figyelem fenntartására, a motiváció növelésére. A motiválatlan
gyerekek hatékonyabb bevonására azonban serdülőknél is az aktívabb formákat, az akti-
vitást igénylő tevékenységet kell előnyben részesíteni. Ezek akár lehetnek ún. élményala-
pú terápiák is, amelyekbe gyakran beiktatnak a szabadban végzett páros vagy csapatfel-
adatokat is.
Pszichodráma
Gyermekkorban strukturált protagonista játékokat csak a serdülőkortól lehet alkal-
mazni, de akkor sem ez a fő játékforma. Gyerekekkel a drámacsoportban lényeges szerep
jut a meséknek, szimbolikus játékoknak, klasszikus (népi) gyermekjátékoknak. Az aktuális
csoporttörténésekre, az itt és most dinamikájára építve játékokban jelenítik meg a témát.
Ritka a verbális értelmezés, a terápia hatótényezője maga a játék, a szimbolikus megjele-
nítés, az élmény cselekvésben való átélése. A játékokat követően a vezetők adnak ugyan
 428 3. A pszichoterápia szerepeés alkalmazásisajátosságaiegyes területeken 3.1. A pszichoterápiákalkalmazásánaksajátosságaigyermekeknélés serdülőknél 429

ver~ális visszajelzést is, de a játékok feldolgozása leggyakrabban további játékon keresztül VetróÁ. (szerk.): Gyermek-és ifjúságpszichiátria.
Budapest, Medicina, 2008.
valosul meg. Vikár A, Vikár Gy., Székács E. (szerk.): Dinamikus gyermekpszichiátria.Budapest, Medi-
A csoportvezetők (pszichodramatisták) nem csak irányítanak, vezetik a játékot, hanen1 cina, 2014.
szerepet is vállalnak, maguk is játszanak. Ha mind a két vezető játszik, akkor az egyik vala- VikárGy.: Az ifjúkorválságai.Gondolat, 1980.
milyen irányító szerepet vállal, hogy a játék közben szabályozni is tudja a folyamatokat
a másik pedig elvállalja a hatalom nélküli (alávetett, kiszolgáltatott, esetleg áldozat jellegű)
11
szerepeket.

A csoport cirkuszi előadást játszik el. Mindenki talált magának egy szerepet: volt er;y idomár, két bohóc é,
egy gladiátor. Az egyik vezető porondmester lett, így tartva a kereteket, a másik vezető majom, akit az ido.
már idomít. De a játék során úgy alakult, hogy mindenki a majmot idomította, a bohócok is, még a gladiátor
is. Először begyakorolták a számokat, majd következett az előadás, zenére, ami olyan nagy sikert aratott,
hogy háromszor kellett megismételni.

Mozgás- és táncterápia

A mozgásterápiás eljárás jól kiegészíti a verbális technikákat. Lehetőséget ad a prever-

bális és implicit élményekkel, alapviszonyulásokkal való kapcsolatba kerülésre, a testi
szintű én megerősítésére, integrációjára. A mozgás illeszkedik a gyermek természetes önki-
fejezéséhez, ami a cselekvésen keresztül történik. A szabad, improvizatív mozgás önmagá-
ban is energetizál, motivál, örömöt nyújt.
A kiskamaszkorban és a serdülőkorban az egyik nagy megoldandó lélektani téma, a saját
testhez való viszony a mozgásterápiás csoportokban közvetlenül tud megjelenni. A gyakor-
latok strukturált kapcsolati instrukciói lehetővé teszik, hogy azokon a területeken is
tapasztalatok szülessenek, amelyeket egyébként a korosztályból vagy az egyéni problemati-
kából adódóan szorongás kísér, és emiatt a gyerek inkább kerüli a hasonló helyzeteket (pél-
dául testi érintés, szemkontaktus, mozgásos összehangolódás, széthangolódás, vezetés vagy
a másik ember követése).
Fontos terápiás hatótényező a fentiek mellett a realitásra, a társas és fizikai valóság pon-
tos érzékelésére való törekvés, a szubjektív észlelés torzulásainak korrigálása.

Hivatkozott irodalom

Adrigán E.: Tekintet a szó helyén. Lélekelemzés,2013, 8: 128-137.

Halász A. lngusz I.: A gyermekpszichoterápia. ln Szőnyi G., Füredi J. (szerk.): A pszicho-
terápiatankönyve.l. kiadás, Budapest, Medicina, 2000, 423-444.
Lust I.: Serdülők terápiája. ln Szőnyi G., Füredi J. (szerk.): A pszichoterápiatankönyve.
l. kiadás, Budapest, Medicina, 2000, 445-459.

Javasolt irodalom

Kernberg, P., Weiner, AS, Bardenstein, KK.: Személyiségzavarokgyermek-és serdülőkorban.

Budapest, Animula, 2000.
Budapest, Osiris, 1996.
Petzold, H., Ramin, G. (szerk.): Gyermek-pszichoterápia.
 430
3 2 A psz choterápiak alkalmazásának saJátosságai időseknel
TIRINGERISTVÁN
Az elmúlt néhány évtizedben jól érzékelhetően növekedett az idős emberek pszichote-
rápiája iránti érdeklődés. Az időskori kezelési lehetőségek előtérbe kerülése összefüoo
a fejlett országok társadalmainak elöregedésével. Az öregedés jelentős orvosi-biológiai~.,
pszichoszociális kutatási témává is vált, aminek köszönhetően árnyaltabbá vált az idős­
korról kialakított - korábban egyoldalúan veszteségeket, leépülési folyamatokat hangsú-
lyozó - képünk 14. A mindennapok gondo~kodását azonban továbbra is inkább a hagyomá-
nyos, veszteségalapú öregségkép jellemzi. Ugy tűnik, hogy a pszichoterápiás elmélet és gya.
korlat is csak késlekedve reagál az alaptudományok szemléletváltozására. A hazai pszicho-
terápiás közleményekben különösen feltűnő az időskori témák elhanyagoltsága.
Az időskorúak pszichés zavaraival és ellátási igényeivel foglalkozó epidemiológiai vizsgá-
latok alapján valószínűsíthető, hogy az öregkori pszichés problémák ellátásában jelentős
hiányosságok vannak. Ebben - az idős emberekkel kapcsolatos sztereotípiákon és előítéle­
teken túl - szerepe lehet annak is, hogy a pszichoterápiás képzések alig érintenek öregkori
témákat, s a leendő terapeuták nem sajátítják el a korosabb páciensek kezeléséhez szüksé-
ges ismereteket és kompetenciákat. A képzések az öregséghez kapcsolódó személyes érin-
tettséggel - például az idős páciensek kezelése során tapasztalható eltérő áttételi-viszont-
áttételi helyzetekkel - is keveset foglalkoznak.
Az idős emberekkel végzett terápiás munka kapcsán fontos ismerni - és felismerni _
azokat a negatív szte_reotípiákat,előítéleteket, melyek gyakran megjelennek az idősek kap-
csolataiban - nemcsak laikusok, hanem professzionális segítők esetében is. Ilyen jellegzetes
attitűdök például, hogy az idős emberek magányosak, másoktól függenek, merevek, nehe-
zen alkalmazkodnak, s nem tudják elfogadni állapotuk hanyatlását. Gyakran tapasztalható
az ellenkező véglet, az idealizáló attitűd is, amikor bagatellizálják az idős emberek valós
nehézségeit (,,mindenki annyira öreg, amennyire annak érzi magát"). Az öregek valós hely-
zetét tükröző kutatások szerint az idős emberek sokfélék. Tóbbségük elkötelezetten ápolja
néhány szoros kapcsolatát, emellett azonban önállóságra törekszik, s összességében jól
alkalmazkodik élethelyzete változásaihoz (Szémán 2013).
A napjainkban terjedőben lévő időskori pszichoterápiák jellegzetessége, hogy az irányza-
tok klasszikus koncepciói mellett gerontológiaimegközelítéseketis integrálnak. Az elmúlt év-
tizedek pszichoterápia-kutatásai egyértelművé tették, hogy idős emberek kezelése során nem-
14 Az időskorral foglalkozó pszichoszociális tudományok az élet utolsó szakaszát két részre osztják: a „fiatal"és
az „öreg" időskorra. Előbbit a gyakori krónikus betegségek ellenére megtartott működőképesség és aktivitás
jellemzi, s nagyjából 80 éves korig tart. A 80-85 éves kortól a halálig tartó időszakra - az előrehaladott kró-
nikus betegségek következtében - gyakran már az életvezetés korlátozottsága és a külső támogatás szükséges-
sége jellemző. Az általános tendenciák mellett azonban az időskori változásokat a kifejezett egyéni különbsé-
gek jellemzik. Az öregkorral foglalkozó pszichoterápiás irodalom tapasztalataiból nem mindig egyértelmű,
hogy azok melyik idős populációra vonatkoznak. Összességében elmondható, hogy az időskori kezelésekjel-
legzetességeinek tárgyalása a kifejezetten öregekre is vonatkozik: a helyzethez rugalmasan illeszkedő pszicho-
terápiás kezelés az idős, testileg korlátozott emberek esetében is indokolt és hatékony lehet, és megbízható
kutatások alapján a téma szakirodalma is erre bátorít bennünket.
3.2. A pszichoterápiák alkalmazásának sajátosságai időseknél 431
csaka terápiás munkát nehezítő (például több krónikus betegség egyidejű hatása, halmozódó
reszteségek,a képességek hanyatlása), hanem azt segítő tényezők is szerepet játszanak (például
!1legküzdésiés élettapasztalat, a jóllét és a hangulat rugalmas szabályozásának képessége).
A pszichoterápiás kezelés megvalósulásának nehézségei
Idős emberek nem túl gyakran kérnek pszichoterápiás segítséget, és az őket kezelő orvo-
sok is csak ritkán javasolnak pszichoterápiát. A szükséges kezelések megvalósulását több
tényező is hátráltathatja:
, az id6s emberek eltérő szocializációja, mely alapján sokszor nem természetes számukra,
hogy személyes problémáik a figyelem középpontjába kerülnek;
, az idős emberekkel szembeni korábban említett negatív sztereotípiák;
• a gerontológiai kutatási eredmények figyelmen kívül hagyása a pszichoterápiák világá-
ban - például az idegrendszer plaszticitásával, s az idős emberek tanulási képességeivel
kapcsolatban -, s a pszichoterápiás iskolák döntően veszteségeket hangsúlyozó öregség-
képe;
, az időskori patológiás, illetve normális változások gyakori összemosása: idősek ellátásá-
ban gyakori a „terápiás nihilizmus", annak a feltételezése, hogy a szenvedést okozó álla-
pot az előrehaladott életkorból, a reménytelen leépülési folyamatból, és nem egy kezel-
hető, visszafordítható betegségből adódik. Ez az attitűd a pszichés zavarokkal, például
az időskori depresszióval kapcsolatban is jellemző;
• a fiatalabb terapeuták gyakran feldolgozatlan konfliktusai saját szüleikkel, s az ebből
adódó viszontáttételi problémák az idős emberekkel kapcsolatban; a terapeuták saját,
öregséggel kapcsolatos elfojtott szorongásai; a fiatalabb terapeuták és az idős páciensek
gondolkodásmódja és értékrendszere közötti generációs különbségek;
• a terapeutáktól elvárt alkalmazkodóképesség: a kezelés során a terápiás célokat és mód-
szereket hozzá kell igazítani az idős emberek adottságaihoz és helyzetéhez;
• a pszichoterápiás kezelési lehetőségek megítélését kultúránk haszonelvű gondolkodása is
befolyásolja: egy fiatalember terápiáját - aki hosszú évtizedeket élhet még - indokol-
tabbnak tarthatjuk, mint egy idősét, aki esetleg csak néhány évet.
Egyes vizsgálatok szerint a 65 év felettiek közel 10%-ában lenne indokolt pszicho-
terápiás kezelés, ami arra utal, hogy a megvalósulásmég a fejlett ellátási rendszerrel rendel-
kező országokban is csak töredékeaz igényeknek.
Az idős emberekkel folytatott pszichoterápia gerontopszichológiai alapjai
Az időskori pszichoterápiák bemutatását megelőzően egy olyan általános modellt ismer-
tetünk, mely módszertől függetlenül támpontokat nyújt a megfelelő terápiás stratégia ki-
alakításához.
A szelektív optimalizációés kompenzáció modellje segít annak a megértésében, hogyan
javítható az idős ember alkalmazkodása (Kaszás, Tiringer 2010).
Szelekciórólbeszélünk, ha az idős ember beszűkült lehetőségeit figyelembe véve, kivá-
lasztja legfontosabb céljait, és hosszabb távon ezekre koncentrál. Szelekciós stratégiákat
 432 3. A pszichoterápia szerepe és alkalmazási sajátosságai egyes területeken
támogató pszichológiai intervenciók válhatnak szükségessé például kapcsolati veszteségek,
testi korlátozottság vagy jelentős környezetváltozás esetén.
Optimalizációalatt az erőforrások fejlesztését és a képességek jobb kihasználását értjük.
Az optimalizációra irányuló intervenciók bővítik az adott élethelyzet adta lehetőségeket
például azáltal, hogy a környezeti feltételek javításával, illetve megfelelő segédeszközök'
használatával tágítják az idős ember mozgásterét és kapcsolati lehetőségeit. A beavatkozások
irányulhatnak a családi, közösségi támogatás és szolgáltatások hatékonyabb bevonására is.
Kompenzációkéntírjuk le az új viselkedésformák kialakítását és gyakorlását. Kompenzá-
cióra akkor van szükség, ha egy képesség részben vagy egészen elveszett, a hozzá kapcso-
lódó célok azonban továbbra is fontosak. A gerontológiai kutatások egyértelművé tették
hogy a legtöbb idős ember jelentős mentális tartalékokkal rendelk~zik, amelyek gyakorlás'.
sal és tanulással fejleszthetők - például az emlékezet, a kapcsolati képességek, a mindenna-
pos tevékenységek és a krónikus betegségekhez történő alkalmazkodás vonatkozásában
(Freund, Baltes 2000).
A pszichoterápiástechnika módosításaiidős emberek kezelésesorán
Az idősek kezelésében sokszor jól használhatók a hagyományos pszichoterápiás módsze-
rek, melyek alkalmazása - életkorától függetlenül - alapvetően egyénre szabott. A terápiás
módszereket idős emberek kezelése során azonban időnként módosítanunk kell.
Az előrehaladott korú páciensek pszichoterápiás kezelése során alkalmazott módosított
technikákés stratégiák:
• a terápiás beszélgetés jobban fókuszál egy-egy témára, a célok megfogalmazása hangsú-
lyosabb;
• a kezelés tempója lassabb, a beszéd jobban tagolt, a problémák megoldása kisebb lépé-
sekben történik, gyakoribbak az ismétlések;
• a koncentráció segítése rövidebb ülésekkel vagy szünetek beiktatásával;
• emlékezeti segédeszközök használata, például a terápiás ülés rögzítése hangfelvételen,
amit a páciens hazavihet; írásbeli „házi feladatok" használata, handoutok biztosítása;
• szokatlan terápiás elrendezések használata, a terápiás setting rugalmassága - például
ágyban fekvő páciens kezelésekor, terápiás beszélgetés otthoni vagy idősotthoni látoga-
tás alkalmával;
• a megfelelő terápiás megközelítés kidolgozásában fontos lehet a páciens szomatikus álla-
potával kapcsolatos orvosi - adott esetben neuropszichológiai - konzultáció;
• a páciens erőforrásainak és kompetenciáinak hangsúlyozottabb figyelembevétele.
A kezelési tapasztalatok alapján érdemes külön figyelmet fordítani arra, hogy az idős
páciensek pszichoterápiával kapcsolatos viszonyulását negatív sztereotípiák befolyásolhat·
ják, ami miatt kezdetben bizalmatlanok lehetnek a jó szándékú és empatikus fiatal tera-
peutával, vonakodhatnak részt venni a terápiás munkában. Gyakori hiedelmek idősek
körében:
• ,,aki pszichoterápiába jár, az bolond";
• ,,a pszichés problémák a belső tartás hiányát tükrözik";
• ,,a terápia lényege a személyes problémákban történő vájkálás".
3.2. A pszichoterápiák alkalmazásának sajátosságai időseknél 433
Idős férfiak gyakran nehezen vállalják gyengeségeiket, nehezebben kérnek segítséget,
5
nyilvánvaló problémáik ellenére a terápiát kevésbé érezhetik fontosnak.
A negatív viszonyulásokkal összefüggésben célszerű a pácienst először orientálni,
a pszichoterápiára „szocializálni", s az indokolatlan félelmeket tisztázni.
pszichoterápiás
diagnosztikai szempontok
Az idős emberek problémái mindig összetettek, ezért a terapeutának figyelembe kell
vennie a háttérben álló pszichológiai, szomatikus, szociális, élettörténeti és környezeti
hatások sokszor bonyolult kölcsönhatását.
Tanulási mechanizmusok idős emberek esetében is fontos szerepet játszhatnak a pszichés
:avarok kialakulásában és tartóssá válásában - s ebből adódóan, meghatározó részét képe-
zika pszichoterápiás diagnosztikának (utalunk a viselkedésterápiás fejezetre).
Kognitív megközelítésben az időskori pszichogén tünetek hátterében gyakran merev
attitűdöket találunk (például „minden helyzetet meg kell tudnom oldani", ,,időskorban
a humor gyerekes dolognak számít"), melyek megnehezítik a negatív változásokhoz történő
alkalmazkodást.
A korszerű pszichodinamikus fejlődéselméletek egyetértenek abban, hogy az egész életet
végigkísérő ösztönfeszültségek, tudattalan konfliktusok időskorban is meghatározóak lehet-
nek. Az időskori tünetek kialakulása azonban nemcsak az egész életen át végighúzódó
neurotikus konfliktusokkal, hanem ún. aktuális konfliktusokkal is összefüggésben lehetnek.
Utóbbiról akkor beszélünk, ha a tünetek jelentkezését megelőző időszakban nem rekonst-
ruálhatók a neurotikus konfliktusokra jellemző specifikus kiváltó helyzetek. A tünetek
inkább valamilyen objektív változáshoz vagy veszteséghez kapcsolódnak, pszichodinami-
kailag többnyire patológiás gyászreakción vagy narcisztikus sérelmen alapulnak (Heuft
2011,OPD-2 2007).
A pszichés zavarok kialakulásában szerepet játszhatnak régóta elfojtott traumatikus
élmények olyan idősek esetében is, akiknél korábban nem mutatkoztak pszichés zavar
tünetei.
Néhánygyakrabban előforduló időskori probléma pszichodinamikája
Elválásés veszteség.A kapcsolati veszteség bármely életkorban negatívan hat a testi-lelki
állapotra, az idősek esetében még kifejezettebben. Veszteség azonban nem csak a kapcsola-
taiban érheti az idős embert, hanem saját magával összefüggésben is: pl. önállóságának,
biztonságának, testi működőképességének és vonzóságának (fenyegető) elvesztését élheti
meg.A veszteségekre az idős emberek gyakran depresszióval és visszahúzódással reagálnak.
Csalódások,sérelmek,fenyegetettség.Időskorban halmozódhatnak a csalódások és az önér-
zeti sérelmek, melyek összefüggésben lehetnek az idős ember énképének változásával is:
elveszítheti testi vonzóságát, megéli teljesítőképességének és érdeklődésének beszűkülését.
Ehhez társulhatnak olyan veszteségek és hiányok, amelyek az életútra visszatekintve vál-
hatnak fontossá: a megvalósulatlan tervekkel, megélt kudarcokkal, boldogtalan kapcsola-
tokkal, elkövetett hibákkal történő intenzív foglalkozás önvádlásokhoz és makacs hangu-
latzavarhoz vezethet.
 434 3. A pszichoterápia szerepe és alkalmazásisajátosságai egyes területeken
Az önértékelést belülről romboló élményekhez nem ritkán a társas interakciók negatÍ\
tapasztalatai is társulnak:
• a fiatalabb generáció leértékelő megnyilvánulásai;
• gyámkodó, leértékelő, infantilizáló attitűd, ,,papaként/mamaként" történő kezelés·
• testvérekkel vagy gyerekekkel kialakuló konfliktusok (pl. vádaskodások, destruktív riva.
lizálás, kapzsiság, manipuláció különösen a vagyonnal, örökséggel kapcsolatban).
Időskorral kapcsolatos tabutémák. Ezzel összefüggésben sok példát lehetne említeni
melyek közül röviden az időskori szexualitásra térünk ki. Gyakori attitűd az öregek asze'.
xuálisként történő kezelése. Az öregedés folyamatát testi-lelki szinten összekapcsolják
a libidó leépülésével és megszűnésével. Radebold (1992) pszichodinamikai elemzése szerint
az időskori libidinózus vágyak tagadása a fiatalok részéről, a szexualitásnak a szülő-gyer­
mek kapcsolatban mélyen gyökerező kölcsönös hárításból ered. Az idősek (a szülők)
korábbi aszexuális viszonyulásáért az időskori szexualitás tabusításával „vág vissza"
a felnövekvő generáció. A hatalmi helyzet megfordulásával most a fiatalok tekintik „illet-
len dolognak" szüleik szexualitását.
Az idősekkel foglalkozó kutatások alapján ugyanakkor egyértelmű, hogy a viszonylag
gyakran előforduló testi akadályok ellenére a szexuális érdeklődés időskorban is megmarad.
Bár a szexuális aktivitásban nagyok a különbségek, a rendszeres és kielégítő genitális sze-
xualitás magas életkorban is előfordul.
A bemutatott pszichodinamikus sajátosságokkal összefüggő distressz következtében az
egész életen át működtetett, bevált megküzdési stratégiák és elhárítási módok idős embe-
rek esetében meggyengülhetnek, akár teljesen összeomolhatnak. A dekompenzációban
a környezet sztereotip és sértő megnyilvánulásai mellett gyakran szerepet játszik az idős
ember viszonyulása is: a változásokat egyoldalúan negatívan szemléli, a hiányokra koncent-
rál, a tartós sértettség állapotába kerül, s nem törekszik a változásokhoz történő alkalmaz-
kodásra. A helyzetet tovább ronthatja, ha az idős ember minden rosszat magára vonatkoz-
tat, s úgy érzi, az öregedés terheit egyedül kell viselnie.
A terapeuta-páciens kapcsolat nehézségei
Az idősek kezelése során számolni kell a klasszikus pozitív és negatív áttételi helyzettel,
mely a fiatal terapeuta és a korosabb páciens között is kialakul. A terápiás kapcsolatban
megjelenő szorongások, aggodalmak, vágyak és konfliktusok azonban származhatnak
a terapeuta gyerekkori - tudattalanul hárított - emlékeiből is, melyek aktiválódhatnak az
idős emberek kezelése során 15.Ennek hatására úgynevezett fordítottáttételihelyzetalakulhat
ki: nem a páciens éli meg fantáziájában a terapeutát szülőként, hanem a terapeuta az idős
pácienssel való kapcsolatában tudattalanul újraéli a szüleivel/nagyszüleivel átélt korábbi
helyzeteket.
15 A kapcsolati problémák leírásához pszichodinamikus fogalmakat használunk, de azt a felfogást képviseljük,
hogy a kapcsolat áttételi (tudattalan) szintjére minden pszichoterápiás kezelés során figyelni kell, függetlenül
az alkalmazott terápiás technikától és attól, hogy a kezelés során megbeszélésre kerülnek-e áttételi jelensé-
gek.
3.2. A pszichoterápiákalkalmazásánaksajátosságai időseknél 435
Másrészt az idős páciens is rávetítheti a terapeutára saját gyermekével átélt emlékeit,
fantáziáit, ami elbizonytalaníthatja a fiatal terapeutát, mivel nem érezheti azt a biztonságot,
amit a klasszikus pozitív áttételi helyzet nyújt számára. Az áttétel különböző formái válta-
kozvaés párhuzamosan is megjelenhetnek a terápiás kapcsolatban (Heuft 2011).
Idős emberek kezelése során a terapeuta számára megterhelő lehet a mentális és fizikai
hanyatlással történő szembesülés. A terapeuta végigkíséri a páciens gyógyíthatatlan beteg-
ségét, elhúzódó szenvedését, mely végül halálhoz vezethet. Ezekben a helyzetekben óhatat•
tanul átéli az idős páciens szomorúságát vagy kétségbeesését, amivel szemben tehetetlen-
nek érezheti magát. Korosabb páciensek kezelésekor a terapeuta gyakrabban él meg nár-
cisztikussérelmeket, melyek feldolgozása azonban megfelelő képzéssel segíthető.
Fontos, hogy a terapeuta ne váljon a magányos idős ember egyetlen társává. Ha ez
mégisígy alakul, nagy a veszélye a szimbiotikus kapaszkodásnak, illetve annak, hogy a tera-
peuta a reális partnerek helyettesítőjévé válik. Az ilyen terápiák lezárása és a terapeutáról
történő leválás rendkívül nehézzé válhat. A terapeutának ismernie és alkalmaznia kell
a „minimális intervenció" elvét, hogy ne támogassa a kapcsolati függőség kialakulását.
Ehhez az elvhez kapcsolódik az a terápiás feladat, hogy az idős ember önállóságát - amíg
az reálisan fenntartható - támogassuk.
lehetőségek
Pszichoterápiás
Kognitívviselkedésterápiáslehetőségek az idős emberek kezelésében
A kognitív viselkedésterápiák széles repertoárja alkalmas idős emberek kezelésére. Az
indikációspektruma meglehetősen széles: azon páciensektől kezdve, akik szeretnének meg-
tanulni hatékonyabban alkalmazkodni, egészen a legsúlyosabb pszichés és kognitív zavaro-
kig (Tiringer, Kerekes 2013). Az alkalmazott módszerek sokaságából példaként az időskori
depresszió kognitív-viselkedésterápiás kezelését mutatjuk be részletesebben.
Az időskori depresszió gyakran szoros kapcsolatban áll testi leépülési folyamatokkal és
zavarokkal (például érzékszervi károsodással, a keringési rendszer csökkent terhelhetőségé­
vel, inkontinenciával, egyéb krónikus betegségekkel), illetve kognitív hanyatlással (például
az emlékezeti problémák megélésével a leépülési folyamat kezdetén).
Az idős ember a veszteségeket fokozódó rezignáltsággal élheti meg, ha
• nem tud új célokat kialakítani;
• nem sikerül a fontos életterületekre, igényekre koncentrálnia (szelekció);
• nem mozgósíthatók megfelelő kompenzációs lehetőségek és képességek;
• az elszegényedett kapcsolatrendszer nem támogatja a meglévő képességek használatát és
újak kialakítását.
Hautzinger(2000) terápiás programja az időskori depressziókezelésére
Idős betegek hajlamosak rá, hogy a depressziót a gyengeség vagy a „bolondság" jeleként
fogják fel. Emiatt - tudattalanul - gyakran inkább testi tüneteikre fókuszálnak. Sokszor
tapasztaljuk azt is, hogy a depressziót krónikus testi betegségük szükségszerű következmé-
nyének gondolják. A problémás attitűdökből adódóan az együttműködés megalapozásához
 436 3. A pszichoterápia szerepe és alkalmazási sajátosságai egyes területeken
a terapeutának érdemes ösztönöznie egy világos és reményt keltő betegségkép kialakulásá
t.
A pszichoedukációalapjául szolgáló modell a depressziót betegségnek tekinti, amely má
mint a testi betegségek, ugyanakkor befolyásolható és alapvetően jól kezelhető.
A depresszió viselkedésterápiás kezelésének központi eleme az aktivitás lépésről-lépésre
történő növelése. A gyakorlatban ez azt jelenti, hogy először felmérjük a páciens minden-
napi aktivitását. Kellemesnek megélt tevékenységeket választunk ki, ami alapulhat
a páciens aktuálisan vagy korábban kedvelt aktivitásain, előre megadott tevékenységlistá-
kon, vagy a páciens által elképzelt motivált cselekvéseken. Fontos, hogy a beteg a tevékeny-
séget ne érezze túlterhelőnek. A terápia során a beteggel részletesen megtervezzük
a kellemes tevékenység egyes lépéseit (akár írásban is, amit a páciens magával vihet).
A tevékenységekkel kapcsolatos tapasztalatokat a pácienssel minden ülésen megbeszéljük:
a negatív tapasztalatokat segítünk átgondolni, újraértelmezni, s a mindennapi aktivitás
növekedését az örömteli élmények megbeszélésével, a páciens elismerésével erősítjük.
Fizikailag korlátozó krónikus betegségek esetén idős emberek hajlamosak rá, hogy
képességeiket és lehetőségeiket borúlátóbban ítéljék meg, mint az indokolt lenne. Ennek
hátterében gyakran megalapozatlan negatív gondolatok, például a „mindent vagy semmit"
gondolkodás áll. A terápia során segítjük a testi állapotot árnyaltabban tükröző attitűdök
kialakítását.
Idős emberek az identitásuk szempontjából fontos szerepeik elvesztésére (például nyug-
díjazás, szociális otthoni elhelyezés), a testi működésük feletti kontroll gyengülésére (csök-
kent látás, inkontinencia), valamint a kapcsolataikban elszenvedett veszteségekre gyakran
csökkent önértékeléssel reagálnak. A kognitív módszerek segítenek új perspektívák kialakí-
tásában (például az életútra visszatekintő csoportos beszélgetések során), és a reális befo-
lyásolási lehetőségek megtalálásában.
Az idősek élethelyzetére sokszor jellemző, hogy kapcsolataik száma csökken, ezért
a megmaradt kötődéseik érzelmileg még fontosabbá válnak. A terápiában gyakran nem az
új kapcsolatok kialakításán, hanem a meglévők javításán, erősítésén dolgozunk. Ha sikerül
enyhíteni a függőségtől és a mások terhelésétől való félelmet, a páciens jobban értékelheti
azokat a lehetőségeket, melyekkel mások életében továbbra is fontos szerepet játszhat.
Idősek esetében alkalmazott pszichodinamikus terápiák
A pszichodinamikus terápiák indikációja időskorban meglehetősen széleskörű,
a klasszikus pszichoanalízistől a lazább gondozói kapcsolatig sokféle módszer használható-
ságával kapcsolatban közöltek tapasztalatokat (Tiringer, Kerekes 2013). A kezelési tech-
nika idős emberek esetében részben eltér a pszichodinamikus módszerekben megszokottól,
a terapeuta kevésbé törekszik semlegességre, jobban elfogadja a páciens érzelmi igényeit,
adott esetben - például veszteségeket követően - szimbolikus gesztusokkal nyújt támoga-
tást. Az idős páciensekkel dolgozó terapeuták alkalmazkodnak szociális elvárásokhoz, pél-
dául a nehezebben mozgó időseknek segítenek a kabát felvételében.
Az idősek kezelésével foglalkozó pszichodinamikus terápiák irodalmában elsősorban a tu-
datos és tudatelőttes konfliktusok feldolgozásán van a hangsúly, ami nem csak a szupportív
módszerek gyakoriságával függ össze. Kézenfekvő magyarázat az is, hogy ebben az életkor-
ban gyakran aktuális konfliktusok (lásd a diagnosztikával foglalkozó részt) jelentkeznek,
3.2. A pszichoterápiák alkalmazásának sajátosságai időseknél 437
01
eJyek sokkal „tudatközelibbek", mint a korai fejlődés konfliktusai. Az idősekkel folytatott
_ többnyire rövid - pszichodinamikus terápiák jellegzetes fókuszai a veszteségek elgyászo-
' lása,a testi betegségektől, a rokkantságtól és a haláltól való félelem, bűntudat és kétségbee-
sés korábban elkövetett hibákkal kapcsolatban, a hátralévő idő strukturálásának kérdései.
csoportterápia idős emberekkel
Az idősek pszichés problémáinak kezelésére leggyakrabban csoportos intervenciókat
alkalmaznak. A szűkebb értelemben vett csoport-pszichoterápia több szempontból előnyös
lehet az egyéni kezeléssel szemben (Hautzinger, Reimer 2007):
, a csoport-helyzetnek megnyugtató hatása lehet az idős emberekre;
, a terapeutával szembeni áttételi érzések megoszlanak a csoporttagok között;
, a csoport védelmet nyújt a nagyhatalmúnak megélt terapeutával szemben;
, lehetőség van a problémák közös megélésére, ami enyhíti a magányosság érzését;
, a csoport lehetőségeket nyújt a terapeutával és más csoporttagokkal történő azonosu-
lásra;
, mások sorsának, életútjának az átélése csökkenti a saját személyre és problémákra tör-
ténő beszűkülést (egocentrizmust);
, lehetőség adódik megküzdési stratégiák, kapcsolati problémák és megoldások közös
kidolgozására;
• közösen újraéleszthetők korábban elhanyagolt képességek;
• megbeszélhetők a függetlenség/függőség problémái;
• reálisan megbeszélhetők az öregedés és a halál témái.
Idős emberek esetében a pszichoterápiát gyakran sikeresen kombinálják szocioterápiás
módszerekkel. Például hasznos lehet a hozzátartozók bevonása a csoport-folyamat bizonyos
időszakaiba, illetve a szociális intézményekkel történő kapcsolatfelvétel (idősek klubja,
egyházakhoz kapcsolódó közösségek). A módszerek kombinációjának feltétele, hogy a pszi-
choterapeuta az absztinenciaszabályt rugalmasabban kezelje, és nyitott legyen pl. a szociális
problémák megbeszélésére, s részt vállaljon azok megoldásában is.
Az időskorúak pszichoterápiás kezelésében az elmúlt két évtizedben áttörés tapasztal-
ható. A kezelési lehetőségek korábbi egyöntetűen szkeptikus megítélése ma már nem jel-
lemző sem a témával foglalkozó szakirodalomban, sem a korszerű terápiás gyakorlatban.
A kezelési nehézségeket reálisan elfogadva, a terapeuta-páciens kapcsolat néhány szokat-
lanabb sajátosságaira felkészülve, és módszereinket az idős emberek helyzetéhez igazítva az
öregkori pszichés problémák többsége hatékonyan kezelhető. Legtöbb tapasztalattal cso-
portterápiás, rövid dinamikus, kognitív viselkedésterápiás és relaxációs módszerek haté-
konyságáról rendelkezünk.
Hivatkozott irodalom
Freund, AM, Baltes, PB: The orchestration of selection, optimization, and compensation:
An action-theoretical conceptualization of a theory of developmental regulation. ln
 438 3. A pszichoterápia szerepe és alkalmazási sajátosságai egyes területeken
Perrig WJ, Grob, A: Controlof human behaviour,menta!processesand consciousness. Mah.
wah, Lawrence Erlbaum, 2000, 35-58.
Hautzinger, M szerk.: KognitiveVerhaltenstherapiebei psychischenStörungen (3. Auflage)
Bern, Hans Huber, 2000. '
Hautzinger, M, Reimer C: Psychotherapie alter Menscher1. ln Reimer C, Eckert J,Haut-
zinger M, Wilke E,: Psychotherapie.Ein Lehrbuch für Arzte und Psychologen.3. Aufl
Springer Medizin Verlag, Heidelberg. 2007,632-648. ·,
Heuft, G: Psychotherapie bei alten Menschen. ln Senf W, Brada M: Praxisder Psychothera-
pie. Stuttgart, Thieme, 2011,648-657.
Kaszás B., Tiringer I.: Szelekció, optimalizáció, kompenzáció: Baltes modellje az időskori
alkalmazkodási folyamatokra. Mentálhigiéneés Pszichoszomatika, 2010,11:191-208.
Operacionalizált PszichodinamikusDiagnosztika,OPD-2. Budapest, Lélekben Otthon Kiadó
2007. . '
Radebold, H: Psychodynamikund Psychotherapie Alterer.Springer, Berlin, 1992.
Szémán Zs.: Az időskorúakkal kapcsolatos attitűdök, előítéletek, nemzetközi és hazai vizs-
gálatok tapasztalata alapján. ln Kállai J,Kaszás B, Tiringer l: Az időskoruak egészségpszi-
chológiája.Budapest, Medicina, 2013,85-103.
Tiringer I., Kerekes Zs.: Pszichoterápia idős emberekkel. ln Kállai J, Kaszás B, Tiringer I:
Az időskorúak egészségpszichológiája.Budapest, Medicina, 2013,337-361.
Ajánlott irodalom
American Psychological Association Working Group on the Older Adult: What practi-
tioners should know about working with older adults. ProfessionalPsychology:Research
and Practice, 1998, 29:413-427.
Cook, JM, GallagherThompson D, Hepple J: Psychotherapy with older adults. ln Gabbard,
GO, Beck, JS, Holmes, J: Oxford Textbookof Psychotherapy.New York, Oxford Univer-
sity Press, 2005, 381-392.
Forstmeier, S, Maercker, A: Therapie bei alteren Menschen. ln Lutz W: LehrbuchPsy-
chotherapie.Bern, Hans Huber, 2010, 217-235.
Heuft, G, Kruse, A, Radebold, H: Lehrbuchder Gerontopsychosomatik und Alterspsychother-
apie (2. Aufl.). E. Reinhardt-Verlag, München, 2006.
Knight, BG: Psychotherapywith olderadults. SAGE Publictions, Thousand Oaks, 1996.
Maercker, A szerk.: Alterspsychotherapie und klinischeGerontopsychologie.
Berlin, Springer,
2002.
439
3.3. ,,Nehezen kezelhető" betegek: a borderline személyiségzavar,
a narcisztikus személyiségzavar es a kenyszerbetegség pszichoterápiás kezelési
lehetőségei
cs1Gó KATALIN
A borderline személyiségzavar, a narcisztikus személyiségzavar és a kényszerbetegség
a legnehezebben kezelhető betegségek közé tartozik. A nehézséget a klinikai munkában
röbb szempontból is tapasztalhatjuk.
Egyrészt ezen kórképek esetén a tüneti kép rendkívüli változékonyságot mutat, sok eset-
ben diagnosztikai problémát okozva. A borderline beteg például egyes esetekben pszi-
chotikus állapotban is lehet; a narcisztikus személyiség sok átfedést mutat a határeseti
személyiségszerveződéssel, és ma már a kényszerbetegséget sem tekintjük egyértelműen
szorongásoszavarnak.
A másik alapvető nehézség ezen kórképek esetén a kapcsolati problematika, ami
a pszichoterápiás munkát is speciálissá teszi. Mindhárom kórképre jellemző a kapcsolatok
kialakításának nehézsége, a kapcsolatok fenntartásának nehézsége; és létrejövő kapcsola-
tok esetén ezek teherbírásának, terhelhetőségének kérdése. Gyakran tapasztalhatjuk azt
e betegekkel dolgozva, hogy minden negatív jelenség, ami a pszichoterápia során előfordul­
hat, megjelenik. Az egyes terápiás iskolák ezeknek a jelenségeknek a megértéséhez részben
egymástól gyökeresen eltérő megoldást adnak. Ugyanakkor természetesen vannak közös
elemek is a pszichoterápiás iskolák felfogásában, így mindegyik hangsúlyozza a nehezen
kezelhető betegek esetén a stabil terápiás kereteknek, a terapeuta aktivitásának, a határok
kijelölésének fontosságát.
Természetesen a kiemelt kórképeknél tapasztalható nehézségek kisebb mértékben bár-
mely terápiában és bármely egyéb patológia esetén is megjelenhetnek, hiszen narcisztikus
vonások, határeseti működésmód és kényszeres jellegzetességek egyéb kórképekben is elő­
fordulhatnak. Jelen fejezet azonban a diagnosztikai kritériumoknak megfelelő tünetképpel
rendelkező narcisztikus és borderline személyiségzavarral, valamint a kényszerbetegséggel
foglalkozik.
A fejezetben igyekszünk olyan releváns aspektusokat összefoglalni, ami a szakembereket
a betegség jobb megértésében és eredményesebb ellátásában is segíti. A fejezetben nem
térünk ki részletesen a betegségek tünettanára, a kórlefolyásra, az etiológiára, ellenben
ismertetjük azokat a terápiás munkamódokat, amelyek ma a magyarországi ellátó rendszer-
ben is elérhetőek. A terápiás technikák közül a hangsúlyt azokra helyezzük, melyek ön-
állóan kidolgozott elméleti háttérrel rendelkeznek, és terápiás iskolát jelentenek. Az adott
betegség ismertetésénél elsőként a terápiás kapcsolat jellegzetességeit mutatjuk be leíró
szinten, egy-egy első interjúrészlet vagy terápiás ülés részlet segítségével. Ezt követően
bemutatjuk az adott kórképnél alkalmazható pszichoterápiás módszereket, leginkább arra
fókuszálva, hogy az adott pszichoterápiás iskola, az adott terápiás munkamód hogyan
viszonyul az adott kiemelt kórkép speciális kérdéseihez.
 440 3. A pszichoterápia szerepe és alkalmazási sajátosságai egyes területeken
A borderline személyiségzavarpszichoterápiáskezelése
A terápiás kapcsolat jellegzetességei
A borderline beteggel kialakított pszichoterápiás kapcsolat első és egyik legalapvetőbb
jellegzetessége az intenzivitás és az instabilitás együttes jelenléte. A határeseti működés jel-
legzetességei miatt a betegek a pszichoterápiás kapcsolatban is sok szélsőséges elemet jele-
nítenek meg: heves, túlzó, intenzív érzésekkel, fantáziákkal reagálhatnak.
Borderline betegek esetén a másik legfontosabb kérdés a keretek kérdése. A tünettanból
adódóan a betegekre jellemző a keretek áthágása, egyoldalú értelmezése, ennek vagyunk
tanúi például akkor, amikor tovább akarnak maradni az ülés végén, vagy éppen korábban
érkeznek, másik időpontban jelennek meg, illetve amikor a pszichoterápiás ülések között
sokszor keresik a terapeutát.
A betegek terapeutával szembeni attitűdje is ellentmondásos: egyrészt folyamatosan
a terapeuta közelségét keresik, miközben a közelség elérésekor akár haraggal, a kontaktus
destruálásával, szélsőségesebb esetekben acting out-a!, agresszióval reagálnak.
Ha megnézzük a terapeutában megjelenő érzéseket, élményeket, azokra is hasonló dina-
mika jellemző: intenzív, heves, változékony érzések (szorongás, eszköztelenség, félelem,
harag) áraszthatják el a terapeutát, megnehezítve a pszichoterápiás munkát.
A következő esetrészlet jól illusztrálja ezeket a jelenségeket:
45 éves nőbeteg telefonon jelentkezik szakrendelésre, elmondja, hogy kapcsolati nehézségei megértésében
keres pszichoterápiás segítséget. A terapeuta három ülésben végez első interjút, az első két ülésben
a szokásos módon elsősorban anamnesztikus adatokat tud meg a páciensről. A harmadik első interjús ülés
is a szokott módon kezdődik, de a páciens váratlanul az ülés felénél hevesen zokogni és kiabálni kezd.
„A_zegészéletemértelmetlen!Senki rám se néz, nem bíromezt már' Ne kérdezzenolyanokat,hogymióta érzemezt
meg azt, elegemvan ezekből a kérdésekből! Rohadtulelegemvan a miértek kereséséből! Nem érdekel,hogymi köze
van ezeknekaz anyámhozmeg az apámhoz,nem akarokgondolkodni!Egyszerűen elegemvan a folyamatosgondol-
kodásbólés ebből a végtelenkétségbeesésből! Legszivesebbenmegdöglenék!"
A terapeuta szinte székébe szegezve ül, egyszerre érez szorongást és tehetetlenséget, úgy érzi, hogy nem tud
közbeavatkozni. Az öngyilkosság veszélyét mérlegeli, és próbál azon gondolkozni, hogy milyen szerződést kös-
sön a pácienssel. Úgy érzi, megnyugtatónak szánt mondatai eredménytelenek. A páciens váratlanul abba-
hagyja a kiabálást, az ülés végén mosolyogva távozik, megbeszélik a következő időpontot. A terapeuta szo-
rongva készül a következő ülésre, a két ülés közben többször gondol a páciensre, az is eszébe jut, hogy
a páciens nem fog eljönni, hiszen nem tudott segíteni neki. Ezzel szemben a páciens időben érkezik, derűsen
beszélni kezd, az ülés felénél a terapeuta hozza szóba az előző ülésen történteket.
,Ja, ez semmikülönösnem volt. Csak kiadtam a feszültséget.Úgy látszik, szükségemvolt rá."
Tekintsük át, hogy az adott pszichoterápiás iskolák hogyan kezelik ezeket a jelenségeket.
Pszichoanalitikus terápiák
A standardpszichoanalízis,a technikai specifi.citások miatt - szabad asszociáció, fekvő
helyzet - a borderline betegek egy részénél alkalmazható csak, ugyanis a borderline beteg
számára például a fekvő helyzet nehezítheti a realitáskontroll fenntartását, a szabad asszociá-
3.3. ,,Nehezen kezelhető" betegek ... 441
ció instrukciója pedig a gondolattartalmak szorongást keltő túláradását idézheti elő. A pszi-
choanalízis fejlődése különösen a borderline betegek kezelési lehetőségeit tekintve érhető
recten, számos új pszichoanalitikus módszert a határeseti zavarok kezelésére dolgoztak ki.
A Kohut-féleszelf-pszichológiaiszemléletben zajló terápiafő technikai elemként a terápiás
kapcsolat történéseit használja. A kapcsolatban a terapeuta a fragmentált szelf fejlesztésére
törekszik,elfogadva a beteg élményeit. Borderline személyiségzavar esetén - mint ahogyan
azesetpéldában is látható - a beteg kontaktusrontó manőverei a terápiás kapcsolat lényegi
részét képezik. A szelf-pszichológia módszerével dolgozó terapeuta a düh, agresszió megje-
lenését - a standard analízissel ellentétben - nem mint negatív áttételt értelmezi, hanem
érvényes valóságként fogadja el a beteg hiányélményét és a közelségtől való félelmét.
Ebben a módszerben a terapeuta nem konfrontálja a beteget negatív érzéseivel, hanem
elfogadja és egyben el is viseli a negatív érzések, indulat megjelenését, kifejeződését.
A terápia későbbi fázisában pedig az úgynevezett szelftárgy áttétel kibontakozását támo-
gatja, nem utasítja el a borderline patológia esetén gyakran megjelenő idealizálást, hanem
ennek erejét használja a beteg stabilizálására.
Az áttételfókuszú pszichoterápia- Kernberg elméletére támaszkodva - a borderline sze-
mélyiségzavar központi elemének az identitásdiffúziót tekinti. Az identitásdiffúzió
a széttöredezett, ellentmondásos szelférzetek és a szelffel és másokkal kapcsolatos élmények
folytonosságának hiányát jelenti, mely hasított, polarizált belső világot eredményez. Bor-
derline zavar esetén a cél az, hogy a beteg a terápiás kapcsolat segítségével képes legyen
jobban azonosítani az önmagáról és a másokról szóló belső képzeteit, és ezek megfigyelésé-
vel képes legyen elérni egy teljesebb identitást. Az esetpéldára utalva: az ebben a szemlélet-
ben dolgozó terapeuta - szemben a kohuti módszerrel - megnevezi és szemlélteti a beteg
terapeutára zúdított indulatát, és kiemeli annak destruktív, a kapcsolatot jelentősen rontó
elemét. Ebben a módszerben központi elem a negatív érzések korai munkába emelése,
a kezelés fókuszában az áttétel analízise áll. A terapeuta a páciens mindenfajta viselkedé-
sét, tünetét áttételi témává formálja; ebben viszontáttételi érzéseit is felhasználja.
A borderline személyiségzavar mentalizációspszichoterápiájaa kötődéselméletre és fejlő­
déspszichológiai kutatási adatokra támaszkodik. Kiemeli a dezorganizált kötődési stílus és
a jelölt tükrözés hiányának patológiában betöltött szerepét. Fonagyék súlyos borderline
betegek kezelésének esetén a terápia kezdeti fázisában inkább a támogató megjegyzések,
az óvatos feltárás, tisztázás alkalmazását javasolják, a terápia későbbi fázisában is erősen
megfontolandónak tartják az áttétel mentalizálásának technikáját. Az esetrészletet ele-
mezve: a mentalizációs technikákkal dolgozó terapeuta a borderline beteg dekompenzá-
ciója esetén inkább szupportív technikákat alkalmaz; átmenetileg felfüggeszti a feltárást és
a terápia mélyítését, és ezzel együtt nyílttá teszi a két ülés között megjelenő fantáziáit arról,
hogy a beteg nem fog legközelebb eljönni. Azzal, hogy a terapeuta betekintést enged saját
tudatállapotába, segíti a páciens mentalizációs képességének fejlődését, vagyis annak meg-
értését, hogy a reakciói milyen hatást gyakorolnak másokra. Az áttételt ebben
a módszerben a terápia elején nem értelmezi a terapeuta, hiszen különösen a düh értelme-
zésedestabilizálhatja a borderline beteget.
 442 3. A pszichoterápia szerepe és alkalmazási sajátosságai egyes területeken 3.3. ,,Nehezen kezelhető" betegek ... 443

a különböző pszichoterápiásirányzatokban
16. Táblázat.A terápiásszettingjellegzetességei
Kognitív viselkedésterápiásmódszerek -- 1 -- ------- - - ~ ------- --- -
! f
'
SPT '! TFP DBT i MBT
A standard kognitív viselkedésterápia eredetileg első tengely zavarok kezelésére kidolgo. ST
zott modell, a súlyos személyiségzavarok kezelése esetén a technika jelentős módosítására
van szükség. A kognitív szemléletű pszichoterápiás iskola az elmúlt évtizedekben önmagá- időtartam nem i nem i 12 hónap 18 hónap i 12 hónap
ban is jelentős fejlődésen ment keresztül, az új, módosított technikák (sématerápia, mind- _ __ _ _i~~~t~:s _ _J_i_~~~:t~r~~__ _ _____ i ________ i
fullness és metakognitív módszerek) sok szempontból közelítenek a pszichodinamiku Olésgyakoriság 2/hét Í 2-3/hét ! 1/hét i 1/hét i 1/hét
-- ---·----- --------'---------'' ------- -· ____ i ___ _
terápiák felé. 1 I
A Young-félesématerápia súlyos kapcsolati problémákkal küzdő, személyiségzavarban Terápiásmanuál ; igen i, igen
------·--- __________ '
!___ ----i ·- --------, -----~--------
vagy krónikus első tengely zavarban szenvedő páciensek számára kidolgozott módszer. Kiegészítő ! 1/hét i 1/hét ! 1/hét
A módszer fő fogalma a séma, a személyiség teljes működését meghatározó mintázatokat csoportterápia ! i
l
jelenti, a terápiában ezen működési mintázatokat igyekszik a terapeuta a terápiás kapcsolat --"-- ---~--- !
-~~-----~·-----
SPT:
Szelf-pszichológiai
terápia;TFP:Áttétel-fókuszúpszichoterápia;DBT:Dialektikusviselkedésterápia;
segítségével módosítani.
STSématerápia;MBT:Mentalizációalapú pszichoterápia
Borderline betegekre a maladaptív sémák közül az elhagyatottság-instabilitás; depen-
dencia-inkompetencia; behódolás-önalávetés; bizalmatlanság-abúzus; sérülékenység-veszé-
lyeztetettség sémák a jellemzőek. Ebben a módszerben dolgozva, a terapeuta az esetrészlet- Családterápia
ben megjelenő jelenetet a sémák nyelvén konceptualizálja - például az elhagyatottság-ins-
tabilitás (elhagyatott gyermek) séma aktivációjaként tekinti -, majd pszichoedukatív, kog- Borderline betegek esetén kevés családterápiás tapasztalat áll rendelkezésünkre. Azok-
nitív viselkedéses és esetenként imaginatív módszerekkel tanítja a beteget a sémák módosí- ban az esetekben kell megfontolnunk családterápia alkalmazását, amikor a beteg együtt él
tására. A terápiás kapcsolattal való munkát Young korlátozott szülői újragondoskodásnak családtagjaival, illetve a családtagok részvétele sejthető a határeseti működésre jellemző
nevezi (limited reparenting), ahol a terapeuta támogató, támaszt nyújtó szerepben van. lélektani folyamatban. A családterápia kiegészítő és nem önálló kezelési formaként alkal-
A dialektikusviselkedésterápiaa standard kognitív viselkedésterápia számos elemét tartal- mazható.
mazza, a terápiás folyamatot viselkedéses terminusokban fogalmazza meg, készségeket Borderline betegek esetén az empirikus családvizsgálatok azt mutatják, hogy a borderline
tanít, maladaptív viselkedéseket redukál. Ebben a terápiás szemléletben például a border- családok többsége elhanyagoló, bántalmazó. Sokszor súlyos pszichiátriai betegségben szen-
line beteg önsértő magatartása, az alkalmazkodás szempontjából nem megfelelő, hibás vednek a szülők, így a családi együttműködésnek nincsenek mintái.
viselkedésnek tekinthető. Ez a módszer hangsúlyt helyez a a terápiás kapcsolat kezelésére A borderline családokra jellemző patológiás dinamika főbb tényezői a következők:
is, a terápiás szövetség kiépítését aktívan segíti. A dialektikus viselkedésterápia kidolgozott • a beteg autonómia-szeparáció irányába tett lépéseinek gátlása
terápiás manuállal rendelkezik (dialektikus technikák, hitelesítő stratégiák, probléma- • primitív elhárítások alkalmazása: például projektív elhárítások
megoldó és kommunikációs stratégiák, stressz menedzsment technikák), a terápiás metó- • hasított szerepek jelenléte: az egyik fél a teljesen jó, a másik teljesen rossz, és ezek
dus pontosan felépített, a terápiás cél világosan megfogalmazott. a szerepek kiszámíthatatlanul váltakoznak
Az esetpélda jelenetében a terapeuta vagy úgynevezett hitelesítő stratégiát alkalmazna, • szimbiotikus viszonyok jelenléte: az egyik szülő kollúziót képez, kizárja és bűnbakká teszi
vagyis hangot adna annak, hogy elfogadja, hitelesnek tartja a páciens felindultságát, vagy a borderline beteget
például úgynevezett „ördög ügyvédje" technikát alkalmazná, vagyis helyeselné azt, hogy • nincsenek határok, a személyes terek összeolvadnak
a beteg kételkedik a terápia sikerességében, kifejezné azt, hogy úgy érzi, a beteg nincs olyan
állapotban, hogy alkalmas lenne pszichoterápiára. Ezzel a módszerrel a terapeuta indirekt Családterápia többfajta szemléletben végezhető borderline betegek esetén. Pszichodina-
módon ágálásra, oppozícióra készteti a borderline beteget. mikusan orientált családterápia azon esetekben lehet indikált, ahol valamilyen fokú belá-
tásra képesek a családtagok. Ebben a módszerben a családterapeuta a beteg autonómiaigé-
nyeit segíti értelmezésekkel, vagy fejleszti a mentalizációt, a családtagok egymás iránti
megértését, illetve segíti a primitív elhárítások helyett az érettebb elhárító mechanizmusok
megjelenését. Borderline betegek esetén a legtöbb esetben csak pszichoedukatív techniká-
kat lehet a családtagokkal zajló együttes üléseken alkalmazni.
Ezen esetekben egyszerűen a családi ellenállás csökkentése és a család támogatásának
elnyeréseis elsődleges cél lehet. A családterapeuta feladata az aktív határkijelölés, a szere-
 444 3. A pszichoterápia szerepe és alkalmazási sajátosságai egyes területeken
pek folyamatos tisztázása, és a szerepeknek megfelelő kommunikáció segítése, a destrukth
interakciók leállítása.
Csoportterápia
A csoportterápia a borderline betegek esetén a kezelés hasznos része lehet, akár az
egyéni terápia előkészítéseként, a pszichoterápiás munkára szocializáló fázisként is meg.
jelenhet; de gyakori az is, hogy egyidejűleg zajlik az egyéni és a csoportterápia egy átfogó
kezelési terv részeként (lásd 16. táblázat a terápiás szettingről).
Borderline betegek számára a csoportterápia (pszichodráma, csoportanalitikus módsze-
rek, mozgásterápia) előnyei a következők: a csoporttagok jelenléte biztonságot ad
a csoportterápia kerete pedig biztosítja új viselkedések, új perspektívák, és új kapcsolódás;
módok megjelenését. A csoporttagoktól érkező visszajelzések segítségével könnyebben azo-
nosíthatóak a dependens vagy manipulatív viselkedések; csoportterápiás helyzetben
a negatív áttételi reakciókat is könnyebb elviselni, valamint a beteg is könnyebben szabá-
lyozhatja a közelség-távolság kérdését a csoporttagokkal. A csoporttagok nagyobb realitás-
kontrollt is jelenthetnek, az egyéni terápiás helyzetben egyedül rendelkezésre álló terapeu-
tához képest (Kraus 2001). A határeseti páciens viselkedése és kezelése csoportban, meg-
osztó hatása miatt nagyon speciális.
A csoportterápia kockázata a borderline betegek számára egyrészt az, hogy könnyen vál-
nak· egy csoportban bűnbakká, másrészt az, hogy könnyen dekompenzálódnak valamely
csoportdinamikai történés hatására. A csoport számára pedig a borderline beteg jelenléte
azzal a kockázattal bír, hogy a határeseti működés destruálhatja a csoportot (indulatok,
szorongás, primitív elhárítások - hasítás - megjelenése), kettős vezetésnél pedig megoszt-
hatja a csoportvezetőket.
A narcisztikusszemélyiségzavarpszichoterápiáskezelése
A terápiás kapcsolatjellegzetességei
A narcisztikus beteg - noha integráltabb a borderline beteghez képest - mégis hason-
lóan intenzív érzéseket jelenít meg a terápiás kapcsolatban. A beteget eluralják
a grandiózus fantáziák, az elismerés iránti vágy mindent áthat, hiányzik a mások iránti
megértés, mások szempontjainak a figyelembe vétele. Ha a narcisztikus beteg nem kapja
meg az elismerést, szélsőséges reakciók - irigység, mások szélsőséges leértékelése, agresszió,
kegyetlenség - jelenhetnek meg. A narcisztikus páciensek intenzíven versengenek
a terapeutával, vagy éppen úgy kezelik a terapeutát, mint egy gépet, ami a tulajdonukba
került, és aminek mindig tökéletesen kell működnie. A „mindig briliáns" terapeuta képe
az omnipotens-grandiózus tematika része. Nézzünk egy első interjú részletet:
28 éves fiatalember magánrendelésen jelentkezik éjszakai szorongás és alvászavar miatt. A:zelső interjú során
elmondja, hogy korábban már járt pszichoterápiára: ,,Számosfonios terapeutánáljártam, és olyanoknális, akik-
nek a nevéresem emlékszem.Kíváncsivagyok,maga tud-e nekem valami újat mondani. Utánanéztemmagánakaz
interneten.Lehet, hogy kicsit id6sebbés tekintélyesebbterapeutáralenne szükségem.Nem hiszem, hogy magának
eléga tapasztalatahozzám. De lássuk, mire megy velem!" A terapeuta azt veszi észre, hogy elkezdi sorolni vég-
3.3. ,,Nehezen kezelhető" betegek ... 445
zettségeit és szakmai tapasztalatait, mintha igyekezne a beteget megnyerni magának, majd az ülés végén
külön hangsúlyozza a terápia szükségességét is.
pszichoanalitikusterápiák
Narcisztikus személyiségzavar esetén Kohut szelf-pszichológiájábanazt hangsúlyozza,
a beteg gyermekkorában nem kapta meg az egészséges narcizmus kibontakozásához szüksé-
ces figyelmet és törődést, ezért a terápiás kapcsolatban a terapeutának a páciense kielégí-
;etlen narcisztikus szükségletei és frusztrációi megértésére kell összpontosítania. Ha szüksé-
ges,azt is lehetővé kell tenni, hogy a páciense idealizálja, csodálhassa őt. Így a narcisztikus
beteg analitikusa segítségével újraélheti a korai traumatikus élményeit, a terápiás kapcso-
latban történő újraélés és egyben átalakítás pedig segíti az éretlen narcisztikus folyamatok,
elakadások érettebb irányban történő fejlődését. Ez jelentős technikai különbség az egyéb
(például Kernberg) pszichoanalitikus módszerekhez képest.
A példa esetrészletben még nincs szó az idealizáló áttétel kifejlődéséről, ebben
a módszerben az analitikusnak a narcisztikus szükségletek és frusztrációk megértésére kell
összpontosítania.
Kernberg a narcisztikus személyiségzavart a patológiás narcizmus súlyos formájának
tartja, melynek középpontjában a grandiózus szelf áll. Az áttétel fókuszú terápia lényegi
eleme az áttételben megjelenő patológiás grandiózus szelf szisztematikus elemzése.
A narcisztikus patológia fő vonásai a következők:
• szelfpatológia: szélsőséges énközpontúságként jelenik meg
• a másokkal való kapcsolat patológiája: szélsőséges mértékű irigység; empátiahiány, elkö-
teleződéshiány formáiban jelenik meg
• felettes én patológia: súlyosabb esetekben antiszociális viselkedés, felelőtlenség formáit
őlti
• üresség, unalom krónikus érzése
Kernberg a narcisztikus betegek kezelése során megjelenő speciális jelenségeket is leírja:
• a beteg nem képes a terapeutára támaszkodni a függőségtől való tudattalan félelme
miatt, így a kezelés hosszú ideig az „első találkozás" jellegét ölti
• a terapeuta idealizálása valójában defenzív jellegű, mert a terapeuta leértékelődése az
elveszettség, elhagyatottság elviselhetetlen érzését keltené
• a terapeutával való kapcsolatban megjelenő tudatos és tudattalan irigység következté-
ben negatív terápiás reakciók sokasága (acting out, destruktív interakciók) jelenik meg.
Az esetpélda jól szemlélteti ezeket a jellegzetességeket: kernbergi modellben dolgozva
a terapeuta kezdettől konfrontálja a beteget a kapcsolatot rontó énközpontúsággal, és
a tudattalan irigységet is megnevezi.
Kognitívviselkedésterápiásmódszerek
A kognitív viselkedésterápiás módszerek narcisztikus személyiségzavar esetén jelenleg
még nem fogalmaznak meg specifikumot, általánosságban a borderline betegek esetén
 446 3. A pszichoterápia szerepe és alkalmazási sajátosságai egyes területeken
megfogalmazott állításaik tekinthetőek érvényesnek. Ugyanakkor egyes kutatási adatok
relevánsak lehetnek a narcisztikus személyiségzavar kognitív viselkedésterápiája tekinteté-
ben. A következő jellegzetes kognitív eltérések azonosíthatók narcisztikus személyek e
se-
tén: egyrészt jellemző a magas kockázatvállalási hajlandóság (1. szerencsejátékok kedvelése
agresszív autóvezetés, kockázatos pénzügyi stratégiák), mely részben a szenzoros élmén,'.
kereséssel függhet össze, részben pedig egy jellegzetes döntéshozási mechanizmussal (a bet!.
gek a jutalomra érzékenyek, míg a büntetésre érzéketlenek). Egy másik jellegzetesség az ún.
megközelítő/elkerülő motivációs rendszer sérülése: a narcizmussal az erős megközelítő és
a gyenge elkerülő motiváció jár együtt (Foster 2009).
Csoportterápia
A csoportterápia a narcisztikus betegek esetén is hasznos eleme lehet a pszichoterápiás
programnak, ugyanakkor a csoportterápia gondos előkészítést igényel.
Narcisztikus betegek esetén - a borderline dinamikához hasonló jelenségek mellett_
specifikus vonások is megjelennek a csoporttörténésekben. A narcisztikus beteg figyelmi
igényével és sértődékenységével könnyen lehetetlenné teszi a csoport működését. Jellemző
hogy a csoport egészét, gyakran idealizált, teljes kielégítést nyújtó „anyának" tekinti, ebbe~
a jelenségben az a vágya fejeződik ki, hogy egy őt feltétel nélkül szerető alakkal újraegye-
sülhessen. A csoportvezető számára nehézséget jelenthet, hogy a narcisztikus beteg gyak-
ran „koterapeuta" szerepben jeleníti meg magát: nem önmagáról, hanem a csoporttagok
problémáiról beszél üres és empátiamentes módon. Indirekt módon ezzel ugyan segítheti
a csoportdinamikában az irigység és a negatív érzések megjelenését, nyílttá válását, de szét
is zilálhatja a csoport működését. Ha a csoport képes kohezíven és szelftámogató módon
fellépni, a narcisztikus beteg is terepet találhat egy csoportban a fejlődésre.
A kényszerbetegségpszichoterápiáskezelése
A terápiás kapcsolatjellegzetességei
A kényszerbeteggel folytatott pszichoterápiás kapcsolat első jellegzetes eleme a kérdezz.
felelek forgatókönyv: a terapeuta kérdez, a beteg válaszol - általában hosszan, részletesen,
megfontoltan és körülményesen írja le tüneteit. A terapeutában gyakran olyan élmény
fogalmazódik meg, hogy a kérdezz-felelek során ugyan információkat szerez, de mégsem
tudja megfogalmazni, hogy mit is tud valójában betegéről. Mintha túl keveset és túl sokat
is tudna egyszerre. Például részletesen ismeri betege székelési vagy tisztálkodási szokásait,
de nem ismeri érzelmi életét. A terápiás kapcsolat második jellegzetes eleme a keretek kér-
dése: a kényszerbetegek gyakran elkésnek a pszichoterápiás ülésről, tüneteikre hivatkozva
nem jelennek meg, vagy órákkal később érkeznek meg a pszichoterápiára; nehéz helyzetbe
hozva a terapeutát.
A harmadik jellegzetes elem a terapeutával szembeni attitűd: a kényszerbeteg gyakran
irányítást, konkrét instrukciót vár terapeutájától, látszólag elismerve, sőt hangsúlyozva
a terapeuta szakértői attitűdjét, de emellett a terapeutára adott reakciókban gyakran meg-
3.3. ,,Nehezen kezelhető" betegek .. 447
jelenikegy lappangó ellenkezés, ellenállás, rejtett indulat is. A terapeuta számára rendkívül
nehéz az irányítás, a kontroll, az elfogadás, megértés, együttérzés valamilyenfajta ará-
11yánakmegtalálása.
A következő esetrészlet jól illusztrálja ezeket a jelenségeket:
25 éves kényszerbeteg fiatalember kórházi keretek között vesz részt egyéni pszichoterápiában, hétvégi kime-
nőjét követően a pszichoterápiás ülésre édesanyja kíséretében érkezik. A terapeuta zavartan áll szobája ajta-
jában, majd úgy dönt, először négyszemközt beszél páciensével. A beteg elmondja, hogy a hétvégi kimenőn
jelentősen fokozódtak tünetei, szorongott, majd hosszasan részletezi a kiterjedt tisztálkodási kényszercselek-
véseit. A terapeuta kérdésére válaszolva mondja csak el, hogy édesanyja ragaszkodott ahhoz, hogy bekísérje
őt a kórházba, ami meglehetősen kínosan érinti. A terapeuta ezen a ponton úgy dönt, hogy behívja az anyát
is a szobába.
Anya (terapeutához fordulva): - Ugye maga tisztában van vele, hogy Tibor állapota egyre csak romlik? Sze-
retném részletesen elmondani azokat a tüneteket, amiket a gyereken látok.
Tibor (leinti anyját, de anyjára tekintve beszél): - Ezt én jobban el tudom mondani. Igen, az esték voltak
a legrosszabbak...
Anya közbeszól (továbbra is a terapeutát nézve): - Mondta magának azt is, hogy mennyire leizzadt, hogy
csurom víz volt az egész teste? Csak ült a WC-n, de nem tudott vécézni, szerintem székrekedése volt. Egyre
jobban belepörgette magát abba, hogy nem jön ki belőle semmi. Nem tudtam, hogy kihívjam-e a mentőket?
Egyáltalán, itt a pánikrohamokkal is kezdenek valamit? Tudnak ezzel itt mit kezdeni? Mi ennek
a legmegfelelőbb kezelése?
Terapeuta (anyához és a beteghez is fordulva, kissé zavartan): - Tibor állapota itt az osztályon egyértelműen
javult, a tünetei mérséklődtek, de a terápiának még csak az elején járunk ...
Anya (fiához fordulva közbeszól): - Nem is tudom fiam. Amikor az este rosszul voltál, hogyan is volt? Elő­
ször leizzadtál, aztán ültél le a WC-re ...
Tibor (kedves, nyugodt hangon): - Igen, azt hiszem. Vagy inkább fordítva, már a WC-n ültem, úgy tűnt,
most kényszerek nélkül menni fog, aztán mégis nem tudtam, hogy megfelelően jön-e a széklet. Aztán kezd-
tem a szokásos dolgokat. Tudod először a törlés, egyszer, majd még egyszer másik irányban, aztán felállás,
visszaülés, ülőkeérintés ... (hosszan beszélgetnek együtt az esti tisztálkodási kényszeres rituálékról).
Terapeuta (kívül marad a társalgáson, próbálja megérteni, mi történik, egy ponton közbeszól): - Tórtént
valami otthon, ami felzaklathatta Tibort?
Tibor: - Semmi egyáltalán.
Anya: - Semmi tényleg. Persze a férjem - most nincs munkája - már régen lefeküdt aludni, az egészről
fogalma sincs, csak mi ketten voltunk fent együtt (legyint).
Tekintsük át, hogy az adott pszichoterápiás iskolák hogyan kezelik ezeket a jelenségeket.
Pszichoanalitikusterápiák
A pszichoanalitikus szakirodalomban Freudot követően a kényszerbetegségről nem szü-
letett érdemben új elméleti koncepció. Freud a betegség központi elemeként az ambivalen-
ciát fogalmazta meg, a vágy és a tilalom együttes jelenlétét, ahol a neurotikus szintű zavar
fő eleme az anál-szadisztikus fázisra történő regresszió. Az utóbbi évtizedek pszichoanali-
tikus szerzői között vita van azzal kapcsolatban, hogy indikált-e a pszichoanalízis kényszer-
betegek kezelésében. A standard pszichoanalízis technikái - szabad asszociáció, fekvő hely-
zet, neutralitás, értelmezések - kényszerbetegek esetén kevéssé alkalmazhatók, a betegek
egy része alkalmas csak standard analízisre; a hatékony terápiás eredmény eléréséhez
a legtöbb esetben módosított pszichoanalitikus módszerekre van szükség.
A szelf-pszichológia elméleti háttere szerint a tünetek a fragmentálódásra hajlamos szelf-
ből származnak. Ezért a szelf-pszichológiai kezelés célja a teljes szelfkohézió elérése.
 448 3. A pszichoterápia szerepe és alkalmazási sajátosságai egyes területeken
Kényszerbetegek kezelése esetén a szelf-pszichológiai terápia a hangsúlyt az anális ra-.1; 21S-
ban történt törés helyreállítására helyezi. Tehát amikor a kényszerbeteg részlete:j
a tisztálkodással, ellenőrzéssel, ismétléssel és kontrolállással kapcsolatos tüneteit - ahogyan
azt az esetpélda is jelzi -, ezt az anális fázis fejlődési feladatának frusztrációjaként, törése-
ként értelmezhetjük. Az anális fázis nemcsak a tisztaságra szoktatásról szól, hanem a szelf-
pszichológia elméleti háttere szerint ebben a fázisban alakul ki a szelf énhatékonysággal,
aktivitással, produktivitással kapcsolatos eleme is. A kényszerbetegség szempontjából
lényeges, hogy erre a fázisra az anya hogyan reagál: elfogadóan vagy elutasítóan.
A példában azt látjuk, hogy az anya beavatkozóan reagál, nem fogadja el fia saját aktív
kezdeményezését, közbeszól, és átveszi tőle a kontrollt. Ebben a szemléletben dolgozva
a terapeuta a terápiás kapcsolatban ezt a frusztrációt értelmezi, a kontrollérzés helyreállítá-
sát, a valódi, belső szelfélmény elérését célozza.
Kernberg-féle áttétel fókuszú pszichoterápia
A kernbergi áttétel fókuszú modell - noha borderline betegek kezelésére dolgozták ki _
egyes elemei kényszerbetegek esetén is értelmezhetők. A modell központi eleme annak
vizsgálata, hogy az adott beteg hogyan alakít ki önmagáról és másokról belső képzeteket,
és ezen belső képzetek milyen mértékben szervezettek, vagy éppen milyen mértékben külö-
níthetők el egymástól.
Kényszerbetegek esetén jól tetten érhető „az önmagam és a másik ember" belső képei-
nek elégtelensége, az ellentmondásos, diffúz szelférzetek. A szelf és a tárgy közötti határ
kényszerbetegek esetén is elmosódott lehet, ahogyan az esetpéldában is látható, az anya
és fia közötti határ a testi funkciókról beszélve szinte megszűnik létezni. Ebben
a szemleletben dolgozva a terapeuta ezt - a terápiás kapcsolatban is megjelenő - jellegze-
tességet úgy kezeli, hogy például felhívja a beteg figyelmét a hasított szelf és tárgyképze-
tekre. Itt és mostban értelmezi a pár perc alatt lezajlódó események jellegzetességét, aho-
gyan a páciens kezdetben leértékeli az anyját, elutasítóan reagál rá, majd percekkel később
kedvesen, elfogadóan, sőt összeolvadóan viszonyul hozzá. Itt a hasított szelf és tárgyképze-
tek közötti váltás jelenségének lehetünk tanúi. A hasítás nem csak a borderline patológia
lényegi eleme, súlyos kényszerbetegek esetén is megfigyelhető.
A Fonagy-féle mentalizáció alapú pszichoterápiaegyes elemei szintén alkalmazhatók
kényszerbetegek esetén is. A mentalizáció alapú pszichoterápia célja azon képesség előse­
gítése, hogy önmagunkra és másokra, mint célok és szándékok által vezérelt lényekre tud-
junk tekinteni. Kényszerbetegek esetén jól alkalmazható a mentalizáció alapú pszicho-
terápia egyik technikája: az aktuális élmények, tudatban zajló állapotok itt és most meg-
figyelése, leírása. Ebben a szemléletben dolgozva a terapeuta a standard analízishez képest
nagyobb aktivitást mutat, gyakran kihangosítja és hitelesen megosztja az elméjében zajló
folyamatokat. Az esetrészletre utalva például a terapeuta segít megnevezni, akár a páciens
helyett kimondani azokat az érzéseket, amiket a páciens átélhet az anyával való interakci-
óban, és ebben a szemléletben a terapeuta kiemelten foglalkozik azon érzések megnevezé-
sével is, amelyeket szerinte az anya átélhet ugyanebben a helyzetben.
3.3. ,,Nehezen kezelhető" betegek ... 449
}(ognitívviselkedésterápiásmódszerek
A standard kognitív viselkedésterápia technikái - kondicionálás, ingerelárasztás, inger-
expozíció-válaszmegelőzés - klasszikusan a kényszerbetegség kezelési lehetőségei közé tar-
toznak. Ugyanakkor a klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy csak a betegek egy része
képes standard kognitív viselkedésterápiában részt venni, a legtöbb esetben itt is
a módosított kognitív viselkedésterápiás technikák bizonyulnak a leghatékonyabbnak.
Young minden patológia alapjának a korai maladaptív sémák jelenlétét tekinti.
A sématerápiamódszere túllép a klasszikus kognitív viselkedésterápiás iskola tünetreduk-
ciós célkitűzésein, itt a cél a korai maladaptív sémák erejének gyengítése és az egészséges
személyiségerejének kibontakoztatása. Vizsgálatok azt igazolják, hogy kényszerbetegségben
az úgynevezett könyörtelen mércék-hiperkritikusság séma dominál, a terápiás üléseken
e sémák felismertetése és módosítása történik. Az esetpéldát tekintve: a terapeuta ebben
a szemléletben dolgozva a széklettel kapcsolatos kényszeres rituálékat a hiperkritikusság
sémájaként nevezné meg, és feladatokat adna a páciensnek egy adaptívabb megküzdési
mód kidolgozására. Ebben a terápiás munkamódban a terapeuta bizonyos érzelmi szükség-
letekre is reagál, például a terápiás kapcsolatban törekszik a páciens biztonság szükségleté-
nek kielégítésére. Vagyis az ülésre nem feltétlenül hívná be az anyát, inkább dramatikus
technikákat alkalmazva segítené annak felismerését, hogy az anyával kapcsolatos interak-
ció melyik sémát provokálja, és hogyan módosítható az aktiválódott séma.
A dialektikusviselkedésterápia a standard viselkedésterápiához hasonlóan az adott patoló-
gia alapjának döntően valamely maladaptív viselkedést tekinti. Ilyen maladaptív viselke-
désnek tekinthető a kényszerbeteg kényszercselekvése. Az eltérés a standard viselkedés-
terápiához képest az, hogy ebben az elméleti keretben a maladaptív viselkedés egyben érze-
lemszabályozási skill is. További jelentős eltérés a klasszikus kognitív viselkedésterápiás
módszerhez képest a terápiás kapcsolat kezelése. A terápiás kapcsolatban a terapeuta kife-
jezetten az aktuális állapot, élmény és viselkedés elfogadásának, hitelesítésének a szükséges-
ségét képviseli, a fókusz a jelen állapoton van. Az esetpéldát tekintve: ebben a módszerben
a terapeuta hiteles élményként fogadja el a páciens széklettel kapcsolatos nehézségét, nem
elemzi annak hátterét. Amit elemez, az egyrészt a döntéshozás folyamata: hogyan, milyen
stratégiákat alkalmazva történt a WC-használat. A cél egy megoldás analízis, a kialakult
megoldási mód előnyös és előnytelen pontjainak megnevezése. A terapeuta itt szupportív
technikákat is alkalmaz: például kifejezi a beteg tüneteinek javulásába vetett hitét.
A dialektikus viselkedésterapeuta a dialektikus ellentétpárok megfogalmazásának tech-
nikáját is használja, ezek kényszerbetegség esetén például az elfogadás-változásra orientált-
ság; megingathatatlanság-rugalmasság.
Családterápia
Kényszerbetegek esetén családterápia alkalmazható azokban az esetekben, amikor
a beteg együtt él családtagjaival, illetve a tünetek a családtagokat is érintik, a családtagok
 450 3. A pszichoterápia szerepe és alkalmazási sajátosságai egyes területeken 3.3. ,,Nehezen kezelhető" betegek„ 451

aktívan részt vesznek azokban. A családterápia kényszerbetegség esetén kiegészítő és nem magyarázatot kap a családtag, hogy mi is ennek a feladatnak a célja, és ez a beteg meg-
önálló kezelési formaként alkalmazható, nem helyettesítheti a páciens egyéni terápiáját. értését, nem pedig a további kontrollálását segíti elő.
Kényszerbetegség esetén a családi tényezőket vizsgáló kutatások felhívják a figyelmet az
úgynevezett kiterjesztett kényszer jelenségére. A vizsgálatok azt igazolják, hogy a család-
tagok igen nagymértékben vonódnak be a kényszeres tünetek kivitelezésébe, így egymás- Hivatkozott irodalom
ban szorongásos reakciókat generálnak - ahogyan az a példa esetben is látható. A kuta- Kraus, G, Reynolds, DJ.: The „A·B·C" of the cluster B's: identifying, understanding, and
tások másik iránya a patológia hátterében álló családdinamikai tényezők vizsgálata. treating cluster B personality disorder. Clinical PsychologyReview, 2001, 21, 3: 345-373.
A kényszeres családokra a következők jellemzők: Foster,JD, Shenesey, JW, Goff, JS: Why do narcissists take more risks? Testing the roles of
• bizonytalan kötődés: az anya a gyermekkel következetlen, elhanyagoló vagy éppen int- perceived risks and benefits of risky behaviors. Personalityand Individual Differences,
ruzív, félelmet keltő. A bizonytalan kora gyermekkori kötődés felnőttkori következmé- 2009, 47, 885-889.
nye az, hogy a kényszerbetegek nehezen viselik a szeparációt, túlérzékenyek minden
emberi kapcsolatukban, rosszul tolerálják a bizonytalanságot, minden interperszonális
helyzetet igyekeznek túlkontrollálni. Javasoltirodalom
• anyai túlvédés: az anyai túlgondoskodás veszélyeztető tényezőnek tekinthető a kényszer-
Allen, JG, Fonagy, P, Bateman, A W: Mentalizációa klinikaigyakorlatban.Budapest, Lélek-
betegség tekintetében, ugyanakkor az apai gondoskodás és jelenlét protektív faktor.
ben Otthon Kiadó, 2011.
• magas kifejezett érzelemszint: ebben a tekintetben a szkizofrén és a kényszeres családok
Clarkin, JF, Fonagy, P, Gabbard, GO.: A személyiségzavarok pszichodinamikuspszichoterápiája.
hasonlítanak: jellemző a magas kritikusság, ellenségesség és érzelmi bevonódás.
Budapest, Lélekben Otthon Kiadó, 2012.
A családtagok egymás életéről igyekeznek mindent tudni, a családtagok közötti határok
Harsányi A., Csigó K., Demeter Gy.: Kényszerbetegség.Elmélet, kutatás, terápia.Budapest,
elmosódása ugyanakkor negatív kommentárokkal telítődik. A családtagok egymás felé
Lélekben Otthon Kiadó, 2010.
(általában rejtett módon) rengeteg indulatot fejeznek ki, cinikus, kritikus éllel reagál-
Kuritárné Szabó l.: Borderlineszemélyiségzavar.Budapest, Medicina, 2008.
nak egymásra.
Budapest, Medicina, 2005.
Mórotz K., Perczel Forintos D.: Kognitívviselkedésterápia.
Az esetpélda jól szemlélteti mindhárom jelenséget.
Családterápia kényszerbetegek kezelése esetén pszichodinamikus és kognitív-viselkedés-
terápiás szemléletben is történhet.
A pszichodinamikus szemléletben kulcsfontosságú az agresszió kérdésének elemzése,
a családtagok közötti tudatos vagy tudattalan agresszív játszmák megértése és nyílttá
tétele. Ebben a szemléletben dolgozva a családterapeuta az ambivalens pszichodinamikai
tényezőket (kontrollálás - kontroll nélküliség; keret nélküliség és szabályok merev képvise-
lete) tisztázza. A pszichodinamikus szemléletű családterápia a tárgykapcsolatok javítását,
a szelférzet és a tárgykapcsolatok sérüléseinek helyreállítását, a szeparáció-individuáció
folyamatának elősegítését célozza. Technikája a szerepcsere, ami lehetőséget ad a másikban
zajló állapotok megértésére, így a mentalizációs deficit csökkentésére. Ez az irányzat foglal-
kozik a transzgenerációs mintázatokkal is, így a szorongás egyes családtagokra delegálásá-
val, az adott szerep (áldozat, bűnbak, kontrolláló) generációkon keresztüli mintájával.
Kognitív-viselkedésterápiás szemléletben a családterápiás üléseken elsősorban viselke-
désterápiás technikákat tanítanak a családtagoknak, azonosítják a problémát okozó
tüneti viselkedést, annak körülményeit, a családtagok erre adott reakcióit. Gyakori hogy
a családtagokat koterapeutaként bevonják a terápiába, például tünetkontroll, viselkedés-
kontroll ellenőrzésébe. Itt a jutalmazásnak-büntetésnek fontos szerepe van, a terapeuta
arra tanítja a családtagokat, hogy bizonyos viselkedésnek legyen következménye.
A terapeuta igyekszik támogató szövetségeseket találni a családtagok között. Ugyanakkor
a koterapeuta szerep kétélű: csak akkor hatékony, ha a szerep pontosan rögzített, pontos
 452
3.4. A pszichoterápiak helye es sajátosságai a szenvedélybetegek kezelésében
ÜEMETROVICS
ZSOLT,URBÁN RóBERT
néhány specifikusjellemzője
A szenvedélybetegségek
Az addiktív zavarok jellegzetes biopszichoszociális etiológiájú eltérések, és sikeres keze-
lésük ezzel összhangban a biológiai, a pszichológiai és társas szempontok egyidejű figyelem.
bevételét igényli. Más mentális és viselkedészavarokkal szemben sajátos problémát jelent
hogy a kémiai szerek itt nem orvosi utasításra, a farmakoterápiás kezelés részeként, hanem'
önadagolással, a probléma központi tüneteként vannak jelen. Szintén sajátos kontextust
jelenthet a szerhasználat illegális jellege. Az addiktív zavarok továbbá igen heterogén cso-
portot alkotnak, amelyhez számos különböző kémiai (dohányzás, alkoholfüggőség, külön-
böző illegális szerek addiktív használata) és viselkedési (szerencsejáték-függőség, kényszeres
vásárlás, online játékokkal kapcsolatos függőség, pirománia, kleptománia, szexuális addik-
ciók) függőség tartozik, s amelyek a tüneti és etiológiai hasonlóságok mellett jelentős
különbségekkel is bírnak. Az egyes szenvedélybetegségek azonban, heterogén jellegük
ellenére, központi tüneteik - tolerancia, megvonásos tünetek kontrollvesztés, sóvárgás,
a betegség cirkuláris jellege, a viselkedés ritualizáltsága - vonatkozásában igen hasonlóak.
Erre utal az is, hogy a DSM legújabb, ötödik kiadása (DSM-5) a korábbi pszichoaktív sze-
reket tárgyaló fejezetét megnyitotta a viselkedési függőségek előtt is, s elsőként a szerencse-
játék-függőség be is került ebbe a fejezetbe. E tünetek jórésze ugyanakkor jellegzetesen
eltér az egyéb mentális zavaroknál megszokottaktól.
Betegségtudat:a szenvedélybetegek betegségtudata gyakran jelentősen korlátozott; szer-
használatukat vagy egyéb problémaviselkedésüket normálisnak, elfogadhatónak, illetve
elfogadható mértékűnek tartják. Gyakran, a problémák felismerése esetén is hárítják ezek
betegségként történő címkézését, devalválják a tünetek súlyosságát. A tünetek interpretá-
ciójában a racionalizáló elhárítás dominál. A megtartottnak hitt viselkedéskontroll, illetve
ennek könnyű visszaszerezhetősége még akkor is gyakran hangsúlyozásra kerül, ha amúgy
ennek teljes hiánya a terapeuta számára nyilvánvaló. Fontos azonban annak a hangsúlyo-
zása is, hogy a konfrontáció, akár a hozzátartozók, akár a segítő részéről szinte soha nem
a belátás, hanem ellenkezőleg az ellenállás növekedését eredményezi. A betegségtudat és
ezzel párhuzamosan a terápia, illetve a változás iránti elköteleződés kialakítása gyakran
integráns része a szenvedélybetegek segítésének.
Illegalitás:speciális kontextust jelent egyes viselkedések (például kleptománia, piromá-
nia, szexuális addikciók) s egyes szerek használatának illegális volta. Ez a terapeuta vonat-
kozásában a bizalom kérdését - a pszichoterápiás kapcsolatban egyébként megszokotthoz
képest - egy további, nagyon reális szinten is felveti. Az ellátás speciális kontextusát
adhatja továbbá az elterelésrendszere, amelyben a kábítószer-használó a jogi eljárás során,
a büntetőeljárás megszüntetése érdekében kéri a kezelést. Ebben a kontextusban
a motivációs kérdések kezelése különösen erős hangsúlyt kap.
Komorbiditás: a szenvedélybetegségek kiugróan magas komorbiditással jellemezhető
betegségek. Az egyes kémiai és viselkedési addikciók maguk is gyakran járnak együtt, de
emellett igen nagy arányban mutatnak komorbiditást a különböző mentális zavarokkal
3.4. A pszichoterápiák helye és sajátosságaia szenvedélybetegekkezelésében 453
(elsősorban a szorongásos zavarok és a depresszió említhető itt) és személyiségzavarokkal
(meghatározóan a borderline, a narcisztikus és az antiszociális személyiségzavar előfordu­
lása jellemző). Az ok-okozati viszonyok összetettek, így míg egyes tünetek a szerhasználat
következményeként alakulnak ki vagy súlyosbodnak, maga az addiktív viselkedés is gyak-
ran a már meglévő egyéb tünetek következményeképp jelenik meg, azokra épül rá.
A terápia szempontjából e tüneti viszonyrendszer feltárása alapvető a fókusz meghatáro-
zásaszempontjából.
Öngyógyszerelés:a kémiai szerek (legális és illegális) visszaélésszerű használata - a fent
említett komorbid állapotokkal is összhangban - gyakran a szerhasználó öngyógyszerelési,
öngyógyítási kísérletét takarja. Khantzian (1999) rámutat, hogy a szerhasználat egyfajta
megküzdési kísérlet, amely során a szerhasználó a kémiai szer hatásai segítségével megpró-
bál megszabadulni tüneteitől, kezelni azokat, s tulajdonképp kompenzálni az elégtelen
belső megküzdési kapacitásait. A szerhasználat funkciója tehát ebben a kontextusban az,
hogy egyfajta farmakológiai védekező mechanizmusként működjön, segítsen a tünetek
kompenzálásában, a belső konfliktusok csillapításában. E mechanizmusok feltárása nem
csak a terápiás fókusz meghatározása szempontjából releváns, de figyelembe kell venni
a tekintetben is, hogy a használt szer megvonása sok esetben nem javulást, hanem
a dekompenzálódást, az addig elfedett tüneti probléma kibomlását eredményezi.
Ambivalencia:míg a legtöbb mentális zavar esetében a tünetek alapvetően zavaróak, és
szenvedést okoznak a beteg számára, a szenvedélybetegségek sajátos esetében a szerhaszná-
lat vagy az egyéb addiktív viselkedés jellemzően örömszerző, s hozzájárul az egyéb problé-
mák enyhítéséhez. Bár az addikciós karrier előrehaladásával a negatív következmények
elmélyülnek s a kellemes hatások jelentősen csökkenek, az addiktív viselkedés iránti ambi-
valencia tartós jellemzője ezeknek a kórképeknek. A terápiás segítség iránti attitűd is jel-
lemzően kettős, aminek a kezelése speciális terapeutai hozzáállást igényel.
Néhány kulcskérdés a szenvedélybetegségek terápiájával kapcsolatosan
Mikor van szükség (pszicho)terápiára?Gyakran felmerülő kérdés, hogy a pszichoaktív
szerhasználat milyen súlyosságú eseteiben van szükség terápiára, pszichoterápiára.
A pszichoaktív szerek jelentős részének a használata hazánkban illegális, s ezáltal közvetet-
ten mindenképp potenciális veszélyekkel jár, továbbá már az alkalmi vagy akár kipróbálói
típusú használat is aggodalmat kelthet a hozzátartozókban. Ugyanakkor a használók jelen-
tős része nem mutat semmilyen pszichoszociális problémát, életvezetési nehézséget vagy
olyan, egyéb tünetet, amely valóban beavatkozást igényelne, s többségükben maguk sem
azonosítják szerhasználatukat problémásnak. Esetükben - bár a pszichoterápia nem indo-
kolt - a kérdés lezárása mégsem ilyen egyszerű, hiszen például serdülő szerhasználók eseté-
ben a szülők gyakran akkor is beavatkozást sürgetnének, amikor a terapeuta ezt a serdülő
vonatkozásában nem látja indokoltnak. Ilyen esetekben a szülők bevonása, a velük történő
foglalkozás lehet adekvát. A problémát ugyanakkor kétségtelenül nehezíti, hogy míg
a hozzátartozó veszélyészlelése gyakran eltúlzott, a szerhasználó belátása a problémákra
többnyire megkésett.
Mint említettük, speciális helyzetet jelent az elterelés intézménye, ahol a motivációt
nem belső késztetés, hanem a büntetőeljárás kedvező lezárásának lehetősége adja. Szintén
 454 3. A pszichoterápia szerepe és alkalmazásisajátosságaiegyes területeken
speciális motivációs helyzetet jelent, ha szülői, hozzátartozói nyomásra kér pszichoterá .á
segítséget a kliens, azaz a motivációs bázist nagyrészt nem a betegségtudat v~I,~
,
a szenve d esnyomas, a d.Ja, h anem k··ozvetetten a h ozzatartozo
, , k'erese
, vagy kényszeríté g)
Figyelembe véve az addiktív betegségek természetéből fakadó alapvető ambivalenciát , ezse.en
esetek elvállalása akkor is indokolt lehet, ha a terapeuta más zavarok esetében elutasító a:
ambivalens motivációjú kliensekkel. Az addiktív zavarokban az ambivalenciával való fo _
lalkozás ugyanis magának a terápiának az egyik sarkalatos komponense. g nak mérlegelése. Az egyéni pszichoterápia személyre szabottabb, specifikusabb, azonban az
Farmakoterápia vagy pszichoterápia? Általánosan érvényes megoldás nincs ebben
a vonatkozásban; a függőséget okozó szer jellegzetességei, a pszichoterápiás beavatkozás
kívánalmai együtt határozhatják meg a terápiás tervezést. Egyes szerfüggőségi formák (pél-
dául alkoholfüggőség, opiátdependencia) a kezelés első, a detoxifikációt szolgáló szakaszá-
ban - a megvonási tünetegyüttes kezelése érdekében - mindenképpen szükségessé teszik
a farmakoterápiás beavatkozást. Ebben a szakaszban a pszichoterápia alkalmazása nem
kiterjedt gyakorlat; elsősorban a támogató, megerősítő beavatkozásoknak juthat szerep.
Egyes esetekben azonban a farmakoterápiás kezelés tartósan fennmarad, s ilyenkor kérdés lehet a farmako-
és pszichoterápiás intervenciók viszonya.
Támogató gyógyszerelés (szorongáscsökkencés, adntidepresszánsok adása) vagy antagonista terápia esetén, a:
absztinencia tartása mellett a kérdés kevésbé élesen kerül előtérbe. Agonista szubsztitúciós kezelés esetében
amikor a gyógyszeres terápia az illegális heroin kontrollált gyógyszerrel történő kiváltását szolgálja, s ezzel
összhangban az absztinencia elérése helyett a kevesebb kriminalitással, kevesebb szomatikus problémával
a kapcsolatok rendezésének lehetőségével kecsegtető állapot elérése a cél, a pszichoterápia integrálása a~
ellátásba több kérdést is felvet. Ebben az esetben a farmakoterápia és a pszichoterápia célja eltérhet, ameny-
nyiben utóbbi inkább az absztinencia elérését helyezi előtérbe. Másrészt, különösen dinamikus pszicho-
terápia esetén, az agonista terápia tulajdonképp prolongálja a szerhasználat hátterében megbúvó problémák
elfedését. Hasonló lehet a helyzet a benzodiazepin típusú szorongáscsökkemők esetében is.
Az absztinenciaelvárása.Már az agonista szubsztitúciós kezelések esetében is felmerül,
hogy ezek mennyiben engednek hozzáférést a pszichés tartalmakhoz. A probléma még éle-
sebben merül föl a visszaélés tárgyát képező szerrel kapcsolatos absztinencia-elvárás
viszonylatában. Itt ugyanis nem csupán a szer farmakológiai hatása marad fenn, hanem
maga a szerhasználó magatartás is. Ennek elfogadása, illetve elutasítása az egyik legmar-
kánsabb, sok vitát generáló, de végső választ nem nyújtó kérdése az addikciók pszichoterá,
piájának. Egyes irányzatok és egyes terapeuták a pszichoterápia alapvető feltételének tart-
ják a tartós absztinenciát. Mások azonban nem tekintik ezt kötelező kritériumnak.
Mindkét megközelítés mellett szólhatnak érvek, ami azonban elengedhetetlen, az ennek a kérdésnek
a tisztázása klienssel, s az adott keretek egyértelmű tartása. Az előbbi, a szerhasználatot teljes mértékben
elutasító megközelítés is részben az egyértelmű keretek mellet szól, amennyiben ebben az esetben kisebb
mozgástere van a kivételek keresésének, a határok feszítésének. A - gyakran borderline személyiségzavarral
is érintett - addiktív kliensek esetében a határok kezelése különösen alapvető feladata a terapeutának.
A fentieket valamivel tágabb kontextusban vizsgálva azonban mindenképp hangsúlyo-
zandó, hogy az addiktív páciensek egy jelentős része adott időpillanatban nem tudja, sok-
szor nem is akarja vállalni az absztinenciát. Az ő kizárásuk az ellátásból nem lehet cél; így
a kérdés inkább fordítva merül föl, azaz, hogy milyen feltételek mellett és milyen célkitűzé­
sekkel vonhatók terápiába.
3.4. A pszichoterápiák helye és sajátosságaia szenvedélybetegekkezelésében 455
Meg kell jegyezni, hogy az absztinenciát nem kizárólagos célként definiáló farmako- és
pszichoterápiás intervenciók kínálata az utóbbi időben bővült, sőt, ez a korábban elsősor­
ban az opiátfüggő kliensek esetében felmerülő megközelítés az utóbbi években határozot-
tan teret nyert az alkoholhasználat vonatkozásában is.
Egyénivagy csoportospszichoterápia? További kérdéseket vet fel a pszichoterápiás beavat-
kozás kiválasztásánál az egyéni, illetve a csoportos beavatkozások előnyeinek és hátrányai-
esetek igen jelentős részében kevés a kliens megtartásához. Az addiktív zavarral küzdő
kliens folyamatosan ki van téve a visszaesés lehetőségének, amit a kellemetlen hangulati
állapotok, szorongás, interperszonális konfliktusok nagyon könnyen beindítanak. Az a kiala-
kult és sokszor évtizedeken át gyakorolt mechanizmus, amelyben a szerhasználó számára
konfliktusos helyzetekben az addikciója gyakorlásával enyhíti a tüneteit, nagyon nehezen
írható felül, s az individuális pszichoterápiában a terapeuta megtartó ereje ehhez - még
a megszokottnál intenzívebb terápiás munka esetén is - gyakran nem elegendő. Éppen
ezért a csoportos intervenciók általában elterjedtebbek; különösen amennyiben absztinen-
cia fókuszú terápiáról beszélünk. Utóbbiakban a sorstársak szerepe és megtartó képessége
bír kiemelkedő jelentőséggel.
Ambuláns, kórházi, egyéb bentlakásosterápiásformák. A fentiekhez is kapcsolódóan az
ambuláns ellátási formák a detoxifikáció, illetve a frissen elért absztinencia időszakában
ritkán sikeresek. Ebben az időszakban a visszaesésnek való kitettség kockázata nagyon
magas, és a kockázati faktorok, a visszaesés irányába mutató nyomás többnyire erősebb,
mint a terapeuta vagy akár a terápiás csoport megtartó ereje. Utóbbi tekintetében még
az anonim önsegítő csoportok bírnak a legnagyobb megtartó erővel. A - többnyire adott-
ságaiból kifolyóan - rövidtávú kórházi ellátás szintén nem kedvez az addiktív zavarok
kezelésének; ráadásul itt a pszichoterápiás intervenciók lehetősége is limitált, inkább
a pszichoszociális támogatásnak lehet szerepe. E tekintetben a Minessota-modell jelent-
het elsősorban kivételt, amely komplex, s a szokásos kórházi detoxifikációnál hosszabb,
több hónapos terápiás rezsimet biztosít, jelentős mértékben építve a sorstársakra s az
önsegítő hagyományokra. Emellett azonban a tartós absztinenciát célzó programok első­
sorban a terápiásközösségirendszerekben (a magyar gyakorlatban rehabilitációs intézetek)
valósulnak meg sikerrel. Ezekben a programokban pontosan a - többségében sorstársak-
ból álló - közösség megtartó ereje az, ami biztosítani tudja azt a plusz kötést, ami
a klasszikus pszichoterápiás helyzetekben nincs meg, s ami a kritikus időszakokban előse­
gítheti a terápiában maradást.
A hozzátartozókbevonása.Az addiktív zavarok szinte minden esetben hordoznak családdi-
namikai vonatkozást. A szerhasználat vagy egyéb addikció többnyire alapvető szerepet játszik
a családi homeosztázis fenntartásában, s a család, ezzel összhangban - a leszokás felé mutató
látható, felszíni (és a tudatos működés szintjén őszinte) kommunikációval szemben - erőtel­
jesen a szerhasználat fenntartása irányában dolgozik. A családi vonatkozások kezelése ily
módon mindenképp kulcsfontosságú. Ez jelentheti bizonyos esetekben a családterápia irá-
nyába történő döntés, a családtagokkal történő párhuzamos foglalkozást (a terápiás közös-
ségek gyakran ezt alkalmazzák) vagy adott esetben - különösen a család együtt nem műkö­
dése esetén - a szenvedélybeteg kiemelését a családból és a szeparáció megerősítését.
Megint más esetekben, amikor maga az addikt beteg nem vonható kezelésbe, hatékony
 456 3. A pszichoterápia szerepe és alkalmazásisajátosságai egyes területeken
lehet a családtagokkal történő foglalkozás, akár pszichoterápiás kontextusban, akár hozzá.
tartozói csoportba történő bevonás révén.
A komorbidállapotokkezelése.A komorbid állapotok kezelése egyrészt a terápiás fókusz
szempontjából érdekes, másrészt a többször említett absztinencia-elvárás vonatkozásában.
A terápiás fókusz meghatározása tekintetében ugyanis gyakran érdemes a komorbid zavar
kezelésére nagyobb hangsúlyt fektetni, ami közvetetten az addikciós tünetek javulásához
vezethet. Ugyanígy, az absztinencia sokszor csak akkor várható el, ha a szerhasználat
öngyógyszerező, öngyógyító funkciója kiváltható. Az addiktív szerhasználatot soha nem
szabad önmagában álló zavarként felfogni, hiszen az minden esetben valamilyen megküz.
dési kísérlet, valamilyen egyéb problémára adott maladaptív válasz. Ennek figyelmen kívül
hagyásával, még akkor is, ha sikereket is tudunk elérni az addiktív magatartás csökkentésé-
ben, valamely egyéb területen fokozódni fognak a tünetek.
A terapeutaszerepe.A terapeuta esetleges bevonódását a különböző szereket használó
kliensek különbözőképp mozgathatják meg. Hoyer és Tremkó (2000) hívják fel rá a figyel.
met, hogy míg a határokat feszegető, s ha ambivalensen is, de kötődést kereső opiáthasz-
náló páciensek gyakran bevonhatók a terápiás munkába, addig a stimulánshasználók sok
esetben pusztán feltöltődést keresnek a terápiás kapcsolatban, s mintegy abuzálva a tera-
peutát az első (vagy néhány) találkozás után kilépnek.
A terapeuta használata ebben a vonatkozásban a szerhasználat analógiájaként jelenik meg, azaz a terapeuta
felkeresése a belső üresség kitöltését, a kapcsolódás lehetőségének megélését, s nem a változást szolgálja
(Demetrovics 2007).
A terápialezárása.Az addiktív zavarok krónikus, visszaesésekkel jellemezhető, cirkuláris
lefolyású betegségek. Ennek megfelelően a pszichoterápiás folyamatban határidő kitűzése
egyrészt nehezen képzelhető el, másrészt a terápiás kapcsolat ismétlődő felvétele újra és
újra felmerülhet.
A szenvedélybetegségek pszichoterápiás megközelítései
A fentiek alapján nyilvánvaló, hogy a szenvedélybetegek terápiája komplex stratégiát
igényel, amelyben a farmako- és pszichoterápiás intervenciók szükség szerinti ötvözése
mellett a pszichoszociális támogatás, az önsegítés, a hozzátartozók terápiája eszköztárának
az integratív bevonása is feladat lehet. Ebben a komplex terápiás térben többnyire külön-
böző szakemberek együttműködésére van szükség. A különböző szakemberek adott esetben
eltérő logikájú megközelítésekben, célkitűzésekben gondolkoznak, így ezek egyeztetése
a koherens beavatkozás érdekében elengedhetetlen.
Viselkedésterápiásmegközelítés
A kontingenciamenedzsment,az addikciók viselkedésterápiájának egyik legsikeresebbnek
tartott összetevője az operáns kondicionálás alapelvein alapul. A viselkedés negatív követ-
kezményei és a pozitív megerősítés használata közül az utóbbi tűnik hatékonyabbnak az
absztinencia elérése szempontjából. Számos pozitív megerősítőt alkalmaztak különböző
szerhasználó csoportokban beleértve a vásárlási utalványokat, vagy éppen valamilyen privi-
3.4. A pszichoterápiákhelye és sajátosságai a szenvedélybetegekkezelésében 457
légiumot a kezelés során. Bár ez a megközelítés eredményes lehet, a hatás könnyen elhal-
ványulhat, ha az absztinenciát egy idő után már nem követi a jutalom. A terápiás beavat-
kozásmásik hátránya magas költsége, éppen ezért a kutatások arra irányulnak, hogy meny-
nyiben lehet alacsony költségű intervenciókat kidolgozni.
Az addikciók viselkedésterápiájának egy fontos változata a viselkedésespárterápia,ami-
nek az a célja, hogy a szerhasználó élettársa megfelelő megerősítést tudjon nyújtani az
absztinens viselkedéshez, és növekedjen a párkapcsolat működőképessége. A módszer köz-
ponti eleme a napi gyógyulási szerződés, amelyben az aznapi absztinencia fenntartása a cél.
A terápia során az absztinenciával kapcsolatos intervenciót a kapcsolat erősítését célzó
terápia követi. A kapcsolati intervenció a pozitív élmények, tapasztalatok elősegítését
és a felek közötti kommunikáció javítását célozza meg. A kutatások azt mutatják, hogy ez
a fajta megközelítés nemcsak hatékonyabb az individuális megközelítéshez viszonyítva,
hanem növeli a kapcsolati elégedettséget, csökkenti a szerhasználat társadalmi költségeit,
csökkenti a házastársi erőszakot, és mérsékli a szerhasználó szülők gyermekeinek érzelmi
megterhelését.
Kognitívpszichoterápiásmegközelítés
A szerhasználat egyik kognitív modellje szerint a szerhasználat folyamatában szerepet
játszanak a használatot kiváltó külső vagy belső ingerek, az ezek révén aktiválódó előre­
jelző és megkönnyebbülés-orientált hiedelmek, a fogyasztásra vonatkozó automatikus gon-
dolatok, majd ezek nyomán keletkező késztetések és vágyak. A késztetésekkel együtt meg-
jelennek a szerhasználatot facilitáló és engedélyező hiedelmek. Mindezek nyomán akti-
válódnak az instrumentális stratégiák, azaz a szerkereső viselkedés. A szerhasználat kogni-
tív terápiás megközelítésében is központi jelentősége van az együttműködésen alapuló
terápiás kapcsolatnak, a páciens pszichoedukációjának, a kognitív modellre való szocializá-
ciónak, a strukturált terápiás üléseknek és számos konkrét kognitív-viselkedéses straté-
giáknak.
A kognitív terápiák alkalmazását megnehezítő akadályok a szerhasználók esetében
a sokszor fennálló kognitív deficit, a szerhasználatot fenntartó társas stresszorok és a társas
erőforrások viszonylagos hiánya. Az alacsony szintű iskolai végzettség korlátot jelenthet az
írásbeli otthoni feladatok elvégzésében.
Pszichodinamikusmegközelítés
A modern pszichoanalitikus felfogás - a korai, az oralitást, az azonnali vágyteljesítési
törekvéseket, az öndestrukciót és az erotikus szempontokat hangsúlyozó szemlélettel
szemben - a droghasználatot elsősorban megküzdési törekvésnek, maladaptív kompenzá-
ciós mechanizmusnak tartja (Khantzian 1999, Wurmser 1995). Ily módon a szerhasználat
a kellemetlen tünetek, állapotok enyhítését célozza; tulajdonképp egyfajta farmakológiai
védekező mechanizmusként értelmezhető (Demetrovics 2007). Ebben a vonatkozásban
a szerhasználó célja, nyugtató hatású szerek (alkohol, opiátok, benzodiazepinek) esetén
például a belső feszültségei elviselhetővé tétele, indulatai és érzelmei csillapítása. Stimu-
láns szerek (amfetamin, kokain) használatakor ellenkezőleg, sokszor az érzelmek erősítése,
 458 3. A pszichoterápia szerepe és alkalmazásisajátosságaiegyes területeken
az önbizalom és az önértékelés javítása lehet a cél. Terápiás nehézséget elsősorban az
jelent, hogy amíg a szerhasználat fedi ezeket a tüneteket, addig az ezekkel történő munka
s általában is a tudattalan tartalmak elérése nehezített; ugyanakkor a szerhasználat felfüg.
gesztésével e tünetek intenzíven, dekompenzatorikus jelleggel törhetnek elő. Ebből kifo.
lyólag a dinamikus megközelítés sok esetben inkább már a tartós absztinencia kialakulását
követően, akár egy hosszabb közösségi terápiás ellátás után lehet hatékony, s ezzel össz.
hangban inkább a szenvedélybetegségek hátterében meghúzódó személyiségdinamikára
mintsem magára az addiktív viselkedésre tud fókuszálni. ' közötti fókusz azonosítását követően kerül sor (3) a páciens változásmellettielköteleződésének
Családterápia
A családterápia létjogosultságát és potenciális hatékonyságát az addikciók kezelésében
- akár önálló beavatkozási módként is - nem lehet eléggé hangsúlyozni. A családtagok
bevonásának nehézségei azonban mégis ritkán teszik alkalmazhatóvá ezt az irányzatot;
többnyire ez jelenti a legnagyobb akadályt ezen irányzat esetében. A család vagy egyes rele-
váns családtagok sikeres bevonása esetén azonban a családterápiák számos különböző
irányzata alkalmazható sikerrel a szenvedélybetegek kezelésében. Ezekben közös elv az
addikciós probléma családi (és nem individuális) problémaként történő definiálása, ugyan-
akkor ezzel párhuzamosan a vádaskodás, a szemrehányás, illetve a bűntudat, a szégyenérzet
csökkentése az addikt személyben, illetve a családtagokban. A családterápiás beavatkozá-
sok gyakran támaszkodhatnak más szupportív elemekre, például önsegítő csoportokra.
A család - különösen a gyakran szintén addikciós problémával küzdő, a problémában a sa-
ját szerepét hárító apa - bevonásának nehézségei miatt elfogadott, hogy a terapeuta aktív
módon próbálja bevonni a hezitáló vagy ellenálló családtagokat (Stanton, Heath 1997).
A család támogatása, a családi változások szupportív vagy önsegítő módszerekkel történő
elősegítése akkor is fontos, ha klasszikus értelemben vett családterápia nem kivitelezhető.
Egyébterápiás irányzatok és segítői intervenciók
Az addiktív betegek ellátásában a pszichoterápiás irányzatok és intervenciók gyakran
egészülnek ki egyéb pszichoszociális segítségnyújtással, támogató beavatkozásokkal,
a tanácsadás és a pszichoterápia határterületén mozgó intervenciókkal vagy ezek kombiná-
ciójával, illetve egyéb szolgáltatásokkal. A komplex ellátási folyamatban az egyes beavatko-
zási formák váltakozva követhetik és egészíthetik ki egymást. Ezek között kiemelten foglal-
kozunk a motivációs interjú eszközével és szemléletével, amely egyaránt alkalmazható ön-
álló terápiaként és kiegészítő, más terápiás megközelítésekre való szocializációként vagy
azok kombinációjaként egyaránt.
A motivációs interjú újabb szemlélete
A motivációs interjú olyan együttműködésen alapuló, célorientált kommunikációs mód-
szer, amelynek révén az orvos vagy terapeuta segíti a klienst abban, hogy felismerje az
adott problémát és a változással szembeni ambivalenciáját, valamint lépéseket tegyen
annak feloldása felé. A motivációs interjú során az orvos/terapeuta fokozott figyelmet for-
3.4. A pszichoterápiák helye és saJátosságaia szenvedélybetegekkezelésében 459
dít a változás nyelvi elemeinek, a változásbeszédneka megjelenésére, és arra törekszik, hogy
a páciens változás iránti motivációjának erősítésével kiváltsa és feltárja a páciens saját
érvelését a változás irányába. A motivációs interjú ugyanakkor a változás folyamatának
ás szakaszaiban is használható.
111
A motivációs interjú alkalmazásában négy folyamatot azonosítanak. (1) A bevonásfolya-
matában személyközpontú kommunikációs stílus alkalmazásával történik meg a személy
belső ambivalenciájának feltárása. (2) A fókuszálást, azaz a kliens aggodalmai, problémái
és motivációjánakkiváltására,megerősítésére. Itt jelennek meg a motivációs interjúra speci-
fikus megközelítések, nevezetesen a változásbeszéd- azaz amikor a páciens a változás mellett
érvel - kiváltásának módszerei. Végül, a (4) tervezés folyamata során a változás melletti
elköteleződés erősítése és a konkrét cselekvési tervek kidolgozására kerül sor.
A viselkedésváltozással szemben ugyanakkor gyakran ellenállás mutatkozik, amire
a motivációs interjú módszere változássalszembeni vagy status quo beszédként utal. Utóbbi
elnevezések jelentősége, hogy míg az ellenállás fogalma patologizálja a jelenséget, addig
a status quo beszéd elnevezés segíti ennek a természetes jelenségként történő értelmezését.
A motivációs interjú célja az ellenállás kialakulásának, megerősödésének az elkerülése,
hiszen az csökkenti a változás valószínűségét és növeli a kezelés időelőtti abbahagyásának
esélyét. Az ellenállás megjelenése felhasználható jelzésként a konzultáció során, mivel az
ellenállás figyelmeztet, hogy változtatásra van szükség a szakember stílusában, megközelí-
tési módjában. Az ellenállás arra utal, hogy a szakember és a kliens nem ugyanabban
a ritmusban halad előre a kezelés során.
A motivációs interjú alkalmazásának még nem kristályosodott ki a hazai gyakorlata
annak ellenére, hogy bizonyítottan hatékony rövid intervenciós megközelítési módról van
szó. Az ülések száma egy-két alkalomtól négy-öt alkalomig terjedhet. Például egy, az alko-
holbetegek kezelésére kidolgozott motivációs interjún alapuló motivációt fejlesztő terápia
részletesen kidolgozott négy ülésre terjedt ki, amelynek a célja nem az absztinencia felé
vezető lépésenkénti haladás, hanem a páciens belső erőforrásainak aktiválása. A motivációs
interjú más terápiás megközelítésekre való előkészítésben is alkalmazható különösen akkor,
ha a páciens maga nem motivált vagy ambivalens a változással kapcsolatban.
A terápiás közösségimegközelítés
A terápiás közösségek bentlakásos rendszeren alapuló terápiás rendszerek (hazánkban
többnyire rehabilitációs intézet néven említik ezeket), amelyek többnyire vidéki környezet-
ben, kisebb közösségek számára nyújtanak absztinencia-célú kezelést.
A terápiás közösségi megközelítéseken belül, jelen fejezetben az addiktológiai ellátásra specializálódott for-
mákat érintjük. A hasonló alapelvek mellett, ezek több vonatkozásban markánsan eltérnek az egyéb mentá•
lis zavarok esetében kialakított terápiás közösségektől.
A terápiás közösségek általában a reszocializációs törekvéseket fogalmaznak meg, ame-
lyek megvalósításában a szociális tanuláselmélet modelljét integrálják a névtelen alkoho-
lista és egyéb önsegítő hagyományokkal. Napjainkra a terápiás közösségek számtalan
modellje alakult ki, amelyek többségükben 3, 6, illetve 12 hónapos (vagy adott esetben
 460 3. A pszichoterápia szerepe és alkalmazásisajátosságaiegyes területeken
ennél hosszabb) terápiát nyújtanak. A terápiás közösségek stábja hagyományosan don.11-
nánsan vagy akár kizárólagosan felépült szenvedélybetegekből áll, de újabb megközelítések
változó módon bevonhatnak professzionális segítőket is. Mindazonáltal, a legalapvetőbb
különbség, amely a terápiás közösséget minden más modelltől megkülönbözteti, hogy fő
terápiás hatótényezőként a magát a közösségetdefiniálja, amely útmutatóként, a sikeres sze-
mélyes változás szerepmodelljeként szolgál a felépülés folyamatában. A közösség tehát nem
csupán a változás kontextusa, hanem facilitátora is egyben. Emellett, s ez szintén alapvető
különbség az egyéb modellekkel szemben, a terápiás közösségi megközelítés explicit elkép-
zeléseket fogalmaz meg a droghasználat természetére, a droghasználó személyek jellemzőire
a felépülés folyamatára és a megfelelő életmódra vonatkozóan, s ezen elképzelésekre építv:
alakítja ki a szisztematikus terápiás rendszerét.
Önsegítő csoportok
Az önsegítő csoportok szerepe számottevő az addikt betegek felépülésében, csakúgy,
mint a hozzátartozók segítésében. A különböző önsegítő csoportok közül a legelterjedtebb
irányzatot az anonim csoportok (anonim alkoholisták [AA], anonim narkósok [NA], ano-
nim szerencsejáték-függők [GA] stb.) jelentik, amelyek egy strukturált, 12 lépésből álló
program mentén működnek. Az AA és az egyéb anonim csoportok a kölcsönös kapcsoló-
dás és segítés elvén és élményén alapulnak. Valamennyi belépőt egy sorstárs, úgynevezett
szponzor segíti. Az anonim csoportok filozófiája az addikciót életfogytig tartó betegségként
értelmezi, s célként az absztinenciát azonosítja.
A hozzátartozók segítése
Mint láttuk fentebb, a család szerepe az addiktív problémák kialakulásában és fennma-
radásában többnyire alapvető. Fontos tapasztalat, hogy a család patologizáló hatása akár
több éves terápiás folyamatot is képes felülírni, azaz a változatlan családi térbe visszake-
rülve az addikt beteg tartós absztinencia esetén is kockázatnak van kitéve, ha a családban
nem történt változás. Másrészről, a családtagok, hozzátartozók számára jelentős szenvedést
jelent a függő hozzátartozó. Éppen ezért általában fontos törekedni arra, hogy a hozzátarto-
zók egyrészt hatékony segítséget kapjanak a függő családtaggal kapcsolatos problémákkal
való megküzdéshez, az ezzel kapcsolatos konfliktusok hatékony kezeléséhez, a társuló bűn­
tudat feldolgozásához, másrészt pedig ahhoz, hogy beinduljanak azok a korrekciós folyama-
tok, amelyek mentén a család patológiás homeosztázisa megbontható, s egy új egyensúly
elérhető. Egyes esetekben a körülmények adottak a családterápiához, de gyakoribb, hogy
a családtaggal vagy családtagokkal való segítő foglalkozás - amely megjelenhet tanácsadás,
konzultáció vagy hozzátartozói csoport, önsegítő csoport látogatása formájában - az addikt
beteg terápiájával párhuzamosan, de attól elkülönülten történik.
A visszaesésmegelőzése
Mint szó volt róla, az addikciók kezelése többnyire hosszú, megcsúszásokkal, visszaesé-
sekkel és hosszabb-rövidebb absztinens időszakokkal tarkított folyamat, amelyben az abszti-
3.4. A pszichoterápiák helye és sajátosságaia szenvedélybetegekkezelésében 461
0 encia elérése sokszor lényegesen egyszerűbb, mint annak tartós megtartása. A visszaesés
folyamatában mindazonáltal fontos a megcsúszás (lapse) és a ténylegesen visszaesés (re-
lapse) elkülönítése. Előbbi a szerhasználat tartós absztinencia után bekövetkező epizódjára
utal, míg utóbbi a szerhasználat visszatérésére, azaz a korábban elért viselkedésváltozás
fenntartásának a képtelenségére. A visszaesés problematikájának felismerése ráirányította
a figyelmet arra a tényre, hogy az addikt betegek számára a tartós absztinencia elérése
nem jelenti törvényszerűen a terápia végét, hanem sok esetben az absztinencia fenntartását
covábbi programokkal kell támogatni. Ezen - többségükben kognitív- és viselkedésterápiás
elveken alapuló - programok alapvető célja a kliens segítése abban, hogy felismerje azokat
a magas kockázatú helyzeteket, amelyek relapszussal fenyegetnek, s megtanuljon megfelelő
stratégiákat alkalmazni ezek elkerülésére (Marlatt és Donovan 2005). Ezen programok ily
módon - többek között - hangsúlyt fektetnek a társas nyomásból fakadó kockázatok meg-
értésére és elkerülésére, a támogató társas kapcsolatok erősítésének képességére, a visszaesés
mint esemény és mint folyamat jellemzőinek a megértésére, a szerhasználatot beindító jel-
zések és a sóvárgás megértésére és kezelésére, a negatív érzelmi állapotokkal való megküz-
désre, a különböző terápiás módok adekvát használatára, s általában a megcsúszás és
a visszaesés menedzselésére. Ígéretesnek tűnik a klasszikus kognitív terápiás módszerek
és a mindfulness, azaz a tudatos jelenlét alapú megközelítések integrációja egy újabb relap-
szus prevenciós megközelítés kialakítása céljából.
Hivatkozott irodalom
Demetrovics Zs.: A droghasználat funkciói. Budapest, Akadémiai Kiadó, 2007.
Hoyer M., Tremkó M.: Istenkeresés helyett egyszer használatos kapcsolat, avagy
a drogfogyasztó magatartás mint a társadalmi változások tükre. ln Demetrovics Zs.
(szerk.): A szintetikusdrogokvilága.Diszkódrogok,drogfogyasztók,szubkultúrák.Budapest,
Animula, 2000, 199-216.
Khantzian, EJ.: TreatingAddiction as a Human Process.Northvale, Jason Aronson, 1999.
Marlatt, AG, Donovan, DM.: Relapseprevention.New York, Guilford Press, 2005.
Stanton, MD, Heath, A W: Family and Marital Therapy. ln Lowinson, JH et al. (eds.)
SubstanceAbuse. A ComprehensiveTextbook.Williams & Wilkins, Baltimore, 1997,448-
454.
Wurmser, L.: The HiddenDimension:Psychodynamics of Compulsive Drug Use. Northvale,
Jason Aronson Inc, 1995.
Javasolt irodalom
De Leon, G.: Community as method: Therapeutic communities for special populations
and special settings. Westport, CT, Greenwood Press, 1997.
 462 3. A pszichoterápia szerepe és alkalmazásisajátosságaiegyes területeken 463

Demetrovics Zs.: (szerk.). Az addiktológiaalapjai.III. Budapest, ELTE Eötvös Kiadó, 2009 3.5. A pszichoterápia helye és sa1átosságai krónikus és pszichoszomatikus
181-486. ' betegek kezelésében
Demetrovics Zs., Kun B.: (szerk.). Az addiktológiaalapjai. IV Budapest, ELTE Eötvös DOBÓ KATALIN
Kiadó, 2010.
rd
Miller, WR, Rollnick, S.: Motivationalinterviewing:Helpingpeoplechange.3 edition.New
York, The Guilford Press, 2013. A betegség a beteg életében jelentkezhet mint élethelyzeti krízis, mint a szenvedések
okozója, mint sorscsapás, mint ellenség, mint leküzdendő akadály, mint büntetés, mint
elviselhetetlen teher, mint halálos fenyegetés, mint megbélyegzés, mint egy megoldandó
életfeladat elől való menekülés egy formája, mint egy élethelyzet megoldása. A betegség-
metaforák a betegségek nyelvünkben élő reprezentációi, segítik a megoszthatóságot, a közös
élményt az orvos-beteg kapcsolatban is.
Betegem súlyos bőrallergiájának okát nem találtuk. Kérdésemre: ,,mondja, kire allergiás?", betegem gondol-
kodás nélkül válaszolt: ,,a feleségemre".

Azt is látjuk, hogy a különböző korokban változik az egyes betegségek gyakorisága,

újabb betegségek bukkannak fel, régiek tűnhetnek el. Ezek a változások csak részben
magyarázhatóak az orvosi gyakorlat változásával. A betegségek egyéni, biopszichológiai
meghatározottsága mellett a társadalmi tényezők hatása (például nagycsaládok felbomlása,
az individuális létforma uralkodóvá válása, az értékek változása) igen jelentős. Miközben
a tudomány fejlődik, és egyre több betegséget tudunk eredményesen gyógyítani (például
szív-érrendszeri, daganatos, fertőző betegségek), a krónikus betegséggel élők száma nő.

Az EgészségügyiVilágszervezet, a WHO, az EU nemzetközi projektekkel harcol a krónikus betegséggel élők

számának csökkentése, állapotának javítása érdekében. A WHO az egészséget az ember életéhez szükséges
erőforrásként határozza meg és hozzá teszti: ,,Az egyén csak szubjektíven képes saját egészségi állapotát áté-
lni, minősíteni, megváltoztatandónak ítélni." Ez a meghatározás jól illeszkedik a pszichoterápia szemlélet-
módjához.

A pszichoszomatika egyidejűleg szemlélet, gyakorlat és kutatás. A szemlélet alapján

a megbetegedéseket eredetük és lefolyásuk szempontjából biopszichoszociális, komplex
meghatározottságúnak tartjuk. A pszichoszomatikaintézményesüléseazt a gyakorlatotjelenti,
miszerint a test és lélek integrációja a b~tegségeket ellátó egészségügyi intézmények szint-
jein (háziorvosi és szakorvosi rendelők, osztályok, klinikák) is létrejön, pszichoszomatikus
ellátó helyek formájában. Az integráció egy szakemberen, terápián belül és a szakemberek,
terápiák között is létrejöhet, és létre kell, hogy jöjjön.
Kutatások bizonyítják, hogy a pszichoterápia kedvezően befolyásolja számos betegség
lefolyását. A pszichoneurológiai, endokrin, immunológiai kutatások, a neuroplaszticitás
(az élmény, az akció megváltoztatja az idegpályák működését), a tükörneuronok felfede-
zése, az epigenetika (a genetikai meghatározottság egyfajta hajlamot jelent, melynek mani-
fesztációja a környezeti hatások, kapcsolatok, az egyéni aktivitás hatására egyedi mintáza-
tot mutat) mind a komplex, biopszichoszociális meghatározottságot támasztják alá
(Novack 2007).
 464 3. A pszichoterápia szerepe és alkalmazási sajátosságai egyes területeken
A krónikus betegségek - pszichoszomatikus betegségek
A pszichoszomatikus zavarokon belül elkülöníthetünk olyan testi zavarokat, melyek
pszichés, pszichiátriai betegségek testi megnyilvánulásai, szomatoform zavarokat (szomati-
zációs zavar, konverziós zavar, hypochondriasis, fájdalomzavar), melyek során testi tünete-
ket igen, de szervi kórelváltozást nem találunk, szomatopszichés zavarokat, ahol a pszichés
zavar a testi betegség következtében jön létre, komplex funkcionális zavarokat (evés, alvás,
szexuális) és a klasszikus értelemben vett pszichoszomatikus betegségeket (pszichoszomató-
zisok, más szóval krónikus betegségek). A komplex szemlélet alapján a pszichoszomatikus
betegségek (pszichoszomatózisok) és a krónikus betegségek elkülönítése nem indokolt.
A krónikus elnevezés inkább az orvosi, a pszichoszomatikus inkább a holisztikus megköze-
lítés terméke. A krónikus betegségek olyan testi tünetekkel járnak, melyek hátterében
szervi elváltozások (destrukciók) is fellelhetők. Ezek a betegségek rendszerint az élet végéig
tartanak. A beteg családjával, környezetével való kapcsolatában jelentős szerepet játszik
a betegség és a kapcsolatok alakulása is hat a betegségek kialakulására, lefolyására. Az
orvosokkal, az egészségügy más szereplőivel való kapcsolat is éveken át tart, és mint ilyen,
meghatározó a beteg állapotára, a betegség lefolyására nézve.
A pszichoszomatikus betegségmode//ek
A testi betegségek kialakulásának, lefolyásának, gyógyulásának pszichológiai mechaniz-
musáról számtalan elmélet, és azon alapuló kezelési, ellátási gyakorlat létezett és létezik
napjainkban is. Egyes betegségfelfogások tárgyalása azért is fontos, mert a kezelési eljárások
ezeken alapulnak.
Freud a pszichoszomatikus megbetegedéseket is döntően az egyéniintrapszichéskonfliktu-
sok testi megnyilvánulásának tartotta. FranzAlexanderhét pszichoszomatikus betegséget írt
le, ezek az asztma, a magas vérnyomás, a hyperthyreosis, a rheumatoid arthritis, a gyomor-
és nyombélfekély, a colitis ulcerosa és az atopiás dermatitis. A betegségekhez speciális
tudattalan konfliktusokat kapcsolt. Elmélete már meghaladott.
A budapesti iskola képviselői, FerencziSándor és Bálint Mihály a korai traumatizácíóval
hozta összefüggésbe a pszichoszomatikus betegségeket. A korai traumatizáció szerepe
a testi betegségek kialakulásában ma is elfogadott. Bálint a pszichoterápiás munkában
a terapeuta-pácienskapcsolatárahelyezte a figyelmet, ő alkalmazta először a pszichoanalízis
elméletét az orvos-beteg kapcsolat megértésére, segítésére. A háziorvosokkal végzett cso-
portmunkát, kutatási eredményeit szemléletes esetbemutatásokkal világhírű munkájában
ismerteti (Bálint 1990).
Engelbiopszichoszociális modellje a megbetegedéseket a maguk komplexitásában írja le
(Engel 1977).
A testi betegségekről való gondolkodásban a rendszerszemléleti megközelítés paradigma-
váltást jelentett. A test és lélek viszonya cirkuláris oksági kapcsolatban van. A betegség
a családi kapcsolatok rendszerében értelmezhető, egymást kölcsönösen meghatározzák.
A betegség, paradox módon, a család egyensúlyát segítheti fenntartani, adaptív funkciója
van. A rendszerszemléleten alapulnak a családterápiás módszerek (Herman 1981, Onnis
1993).
3.5. A pszichoterápia helye és sajátosságai ... 465
A stresszmodellszerint a testi betegségek a tartósan kiszámíthatatlan helyzetek által kel-
cett hosszan fennálló félelem, szorongás okozta stresszhatására alakulnak ki. Ez a megköze-
lítés a magatartás-lélektannal áll összhangban. A megterheléssel, betegséggel való megküz-
dési stratégiák a viselkedés és kognitív terápiás eljárásokhoz adnak alapot.
A pszichoszomatikus betegek számára az érzelmek felismerése, átélése és kifejezése is
súlyosan nehezített, vagy nem lehetséges. Ezt a jelenséget a francia pszichoanalitikusok az
alexitímia jelenségével írták le. Manapság inkább az érzelemszabályozás zavaráról beszé-
lünk. Ez a megközelítés támasztja alá a nonverbális terápiák, művészetterápiák fontosságát
a pszichoszomatikus betegek kezelésében.
A pszichoterápia helye a krónikus betegek ellátásában
A betegek pszichoterápiás ellátását meghatározza, hogy az egészségügyivezetés és a helyi
vezetés mennyire tartja fontosnak a lélektani, szociális munkát az ellátásban. Státuszok,
finanszírozás, az ellátórendszerek kiépítése, a szakmák együttműködésének formája, módja
is ezen múlik. Ez határozza meg a pszichológus munkafeltételeit. Meghatározza még az
ellátást a „pszicho" személyzet személyes adottsága, végzettsége, és hogy milyen módszer-
ben jártas. Pszichoterápiás szemléletű munkát végezhet képzettség-jártasság esetén orvos,
pszichológus, szociális munkás, mentálhigiénés szakember, ápoló is.
Lényeges különbség, hogy az ellátást végzők egymás mellett vagy egymással együttmű­
ködve dolgoznak. Az együttműködést nehezíti az eltérő szemléletű és munkamódú környe-
zet, a szakemberek eltérő szakmai nyelve, az egészségügy hierarchikus rendszere. Az ellátó-
rendszer szimbolikusan is megjelenítheti a patológiát: a lélek elkülönül a testtől, és a test
a munka kizárólagos terepévé válik. Így a betegben meglévő hasítás tovább mélyül.
A pszichoterápia ideális esetben egy teamen belül kell, hogy megvalósuljon. A team-munka alapja egymás
kiegészítése, az egymástól való tanulás, a tapasztalatok megosztása, a másfajta tudás fontosságának elisme-
rése, a többszempontúság erősítése, az együttműködési lehetőségek keresése. Az egyes szakemberek számára
fontos szempont, hogy az adott betegséget, állapotot valamilyen szinten ismerjék. A szomatikus orvos nem
ért a poszttraumás szindróma kezeléséhez, de fontos, hogy ismerje annak tüneteit. Ha betege az esti vizitnél
alvászavarról, rémálmokról számol be, ne elégedjen meg altató elrendelésével. Ugyanakkor az is fontos, hogy
az osztályon, intézményben dolgozó gyógytornász, pszichológus, szociális munkás ismerje valamilyen szintig
a betegségek testi tüneteit, kezelését. A helyzetek megítélése mindig komplex. Ha egy stroke után lábadozó
beteg nehezen szánja rá magát az ágyból kikelésre, annak lehetnek lelki és testi okai egyaránt.
Az ellátás komplexitása szerint például egy agyi érelzáródást követően a szakma szabályainak megfelelően,
szükség szerint szomatikus orvosok (neurológus, aneszteziológus, radiológus, reumatológus, ortopédus, reha-
bilitációs szakorvos, kardiológus), pszichiáter, nővér, pszichológus, gyógytornász, szociális munkás párhuza-
mosan foglalkozik a beteggel.
Egyes országokban (például Németország) már a kórházba kerüléskor egyénre szabott rehabilitációs terv ké-
szül. Magyarországon is egyre több helyen megvalósul a tervezett rehabilitáció, de sajnos az esetek többségé-
ben még mindig esetleges az érintettek ellátása.
Magyarországon a járóbeteg-ellátásban a pszichológiai ellátás szervezetileg többnyire
a pszichiátriai gondozókon belül valósul meg. Ott annak eldöntése, hogy a beteg pszicholó-
giai segítségre szorul-e, a pszichiáter kompetenciája. Így a pszichoszomatikus beteg legtöbb-
ször saját elhatározásból, vagy háziorvosi, szakorvosi javaslatra nem kerülhet pszichológus-
hoz. A krónikus betegek pszichiátriaigondozóbaküldésének haszna sokszor megkérdőjelez-
 466 3. A pszichoterápia szerepe és alkalmazásisajátosságai egyes területeken
hető. A gondozók túlzsúfoltak, többnyire pszichotikus betegeket, súlyos személyiségés s-
,o-
rongásos-depressziós zavarban szenvedőket látnak el, többnyire gyógyszeres terápia útján.
A krónikus betegek e/látásának pszichológiai és szociológiai szempontjai
Magyarországon a beteg először többnyire a háziorvossal találkozik. A beteg orvoshoz
fordulásának idejét, módját meghatározza a fájdalom, szenvedés nagysága, ereje, tartóssága,
különös tekintettel az alapvető életműködésekre, és a mindennapi életvitelt akadályozó
tünetekre (például fulladás, ízületi fájdalom). Az orvoshoz fordulást, a testi tünetekhe:
kapcsolódó félelem, szorongás nagyságát, tartósságát azonban pszichoszociális tényezők is
befolyásolják.
Segítségkéréskor felelevenedik a korai gondozó-gyermek kapcsolati mintázat. Biztonságos kötődés szükséges
ahhoz, hogy pont akkor kérjek segítséget, amikor szükségem van rá, és bízzam benne, hogy ha kérek, meg-
felelő segítséget kapok. Társadalmi, kulturális, családi történetek is szerepet játszanak a segítségkérés módjá-
ban, időzítésében. (például az olasz és zsidó családok többet panaszkodnak, az írek hagyományosan fogukat
összeszorítva szenvednek.) Háborúk, társadalmi-történelmi helyzetek alakíthatják, írhatják a családi törté-
neteket. A segítségkérést befolyásolják, segítik, vagy akadályozzák a korábbi orvos-beteg kapcsolati élmé-
nyek is. Amennyiben a beteg, aki saját bajával nehezen törődik, panaszát, érzelmeit nehezen fejezi ki, az
érzelmi problémákat nehezen meghalló, észrevevő orvossal találkozik, ismétlődhet a korábbi traumatizáló,
korai kapcsolati helyzet.
A diagnózisadásbiztonságos terepe az orvosnak, ő ismeri a betegséget, a kezelést, hatal-
mát is erősíti. A pszichés problémák észlelése és figyelembe vétele az orvos számára bizony-
talan terepet jelent. Nincs képzettsége e téren, másrészt saját érzelmi, kapcsolati problé-
máit is megérintené, tehát sokszor tagadással, figyelmen kívül hagyással védekezik.
A betegben a diagnózis felállítása ambivalens érzéseket kelt. A betegség súlyosságától,
kezelhetőségétől, a mindennapi életvitelre gyakorolt hatásától függően vált ki érzelmi reak-
ciót, szorongást, félelmet, dühöt, elutasítást. Másrészt, a bizonytalannal, az érthetetlennel,
a kontrollálhatatlannal szemben a diagnózis felállítása megnyugtató, biztonságot adó, legi-
timációt nyújtó lehet. A diagnózis viszonyulási keretet is, a csoportba tartozás élményét is
jelenti, segít a betegség-narratíva kialakításában, megosztásában. A ritka betegségek
a megoszthatóság, közös narratíva szempontjából fokozott nehézséget jelentenek.
Az extemalizáció,a narratív terápia eszköze, jól használható a diagnózis alkotás negatív következményeinek
(stigmatizáció, hatalmi pozícióba kerülés, betegszerepbe ragadás) elkerülésére. A beteg ember helyett
a betegséggel élő, azzal küzdő emberről, családról beszélünk. Vizsgálhatjuk a betegség hatását is a családi
kapcsolatokra, vagy például a családtagok viszonyát a betegséghez. Az externalizáció segítségével a krónikus
betegséget, mint az egész családot érintő problémát fogalmazhatjuk meg. Segítheti az orvos-beteg együttmű•
ködést is oly módon, hogy szövetséget lehet kötni a betegséggel szemben.
A pszichoterápiába kerülés körülményei
Az orvosi gyakorlatban legtöbbször a kezelési sikertelenség miatti „negatív indikáció"
lesz a krónikus betegek „pszichoterápiába küldésének" oka. A beteg legtöbbször nem
tudja, miért került a pszichológushoz, pszichés betegségbelátása nincs. Ilyen esetben nagy
3.5. A pszichoterápia helye és sajátosságai... 467
az esély arra, hogy nem jön létre a pszichoterapeutával megtartó kapcsolat. Egy ilyen nega-
tív élmény a beteget akár örökre eltávolíthatja a pszichoterápiás segítségkéréstől. A beteg
a küldést gyakran elküldésnek éli meg. Ez a szempont is felhívja a figyelmet a motiváló
terápiák, a motiváció felkeltésének fontosságára. Azonban a küldés elmaradásának is
súlyoskövetkezményei lehetnek
A vastagbélgyulladásos beteg állapota odáig romlott, hogy az egész vastagbelét ki kellett operálni. Introver-
tált, érzelmileg nehezen megközelíthető, szorongó ember. Hozzátartozója jött, ha gyógyszerre volt szüksége,
invitálásomra sem keresett fel. Szakorvosát rendszeresen látogatta. A hosszú hónapok alatt a szakorvos egy-
szer sem javasolta, hogy forduljon pszichológushoz. Utólag végiggondolva az esetet, háziorvosként konzultál-
hattam volna a szakorvossal. A beteg a műtét óta jól van, pszichológushoz is jár.
A fentiek alapján is látható, hogy milyen fontos az orvosok graduális és posztgraduális
képzésében a pszichoszomatikus szemlélet, hogy az orvosok tájékozottak legyenek a pszichés
tünetek, diagnózisok és az alkalmazható pszichoterápiás módszerek terén. Ez a tájékozottság
szükséges, de sokszor nem elegendő ahhoz, hogy az orvos betege számára a szükséges
pszichoterápiás segítséget ajánlja, és a beteg ezt igénybe is vegye. Alapvető fontosságú az
orvosok érzékenyítése a pszichoszociális problémákra. Amennyiben ez nem történik meg,
a beteg ellátása során a szomatikus orvosban esetleg fel sem merül a pszichés segítség szük-
ségessége. Ennek az érzékenyítésnek leghatékonyabb eszköze a Bálint-csoport.(Balint M.
1990, Luban-Plozza, Dickhaut 1986, Harrach, Schnell 2008) Németországban a szomatikus
orvosok (háziorvosok, szakorvosok) pszichoszomatikus szakvizsgát tehetnek, melynek kép-
zési anyaga az elméleti képzés mellett egy Bálint-csoport folyamatban való részvételt is
magában foglal. Ennek megszerzése esetén a pszichoterápiás szemléletű beszélgetéseket
a biztosító fizeti.
A narratívorvosláseszközökkel látja el az orvost, amikor elakad. Az orvosi evidencián alapuló és a személyes
nézőpont egyaránt érvényes. Az orvossal a beteg elakadt, töredezett történetét közösen írják át egy, a beteg
számára jobb történetté. Eszközrendszere lényegében megegyezik a családterápiáéval, a cirkuláris, reflektív
kérdezés elősegíti a szélesebb kontextust, a többszempontúságot. Gyakorlásához nem kell pszichológiai elő­
képzettség. Angliában a szakorvosképzésben sikeresen alkalmazott módszer (Launer 2002).
A pszichoszomatikus betegek háziorvosi szupportív terápiája
A háziorvos éveken át tanúja a családi eseményeknek, betegségeknek, gyógyulásoknak.
A betegségek során a testi vizsgálat, az anamnézis felvétel, a sok rövid találkozás során
mélyül, gazdagodik az orvos-beteg kapcsolat, mely során az orvos egyidejűleg foglalkozik
a beteg testével, lelkével, kapcsolataival, a betegség természete, a beteg szükséglete szerint.
A háziorvosi munka velejárója a szabad orvosválasztás, a rendelkezésre állás, a rendelési idő
alatti elérhetőség. A háziorvosi helyzetet az elsődleges gondozói helyzethez is hasonlíthatjuk.
A krónikus betegekkel való találkozás ritmusát a betegség és a beteg ellátási igénye határozza meg. Az
orvos-beteg kapcsolat legtöbbször éveken át, havi rendszerességgel egy-két rövid vizitet jelent, Egy-egy talál-
kozáskor párhuzamosan kétféle munkamódban van jelen az orvos: mint szakértő vizsgál, leleteket értékel,
gyógyszert ír fel.Jó, ha munkamódjára a ráhangolódó, reflektív, odaforduló, megértő és együtt érző figyelem,
jelenlét jellemző, ahogy az anyai jelenlét is az a gondozás közben.
 468 3. A pszichoterápia szerepe és alkalmazási sajátosságai egyes területeken
A komplex ellátásra speciális lehetőségek adódnak, amennyiben a háziorvos egyben
pszichoterapeuta is, vagy legalább is pszichoterápiás szemlélettel is rendelkezik. Az orvos-
beteg kapcsolatról való dinamikus, illetve a családi kapcsolatokról, a családokkal való kap-
csolatáról rendszerszemléletben való gondolkodás nagy segítség a háziorvosi munkában.
Fontos, hogy a beteg az orvost ne csak mint az ő szükségleteit kielégítőt, hanem mint
egy másik, valós személyt is észlelje. Ezt az orvos személyessége, transzparenciája biztosítja.
Így elkerülhető az idealizálás, a beteg kóros függősége. A beteg múltbeli és jelen kapcsola-
taira jellemző és az orvos-beteg kapcsolatban megjelenő mintázatok összefüggéseiaz orvos-
ban kapcsolódnak össze, segítik a beteg érzéseinek mélyebb megértésében, és elfogadásá-
ban, a kapcsolatukban való eligazodásban. A testi és érzelmi állapotok is az orvosban
integrálódnak, és ő tükrözi ezeket a beteg számára.
A flash egy olyan különleges találkozás, pillanat, helyzet orvos és beteg között, mely
során a közösen megélt érzések, kapcsolati helyzet és a beteg testi tünete, betegsége az itt
és mostban, a kapcsolat intenzív légkörében a maga komplexitásában jelenik meg, élhető
át. Az orvos az általa is átélt élményt visszajelzi a betegnek, mely hatására a beteg
a komplexitás élményén túl a megértettség érzését is átélheti (Balint E., Norell 1973).
Szédülő nőbeteg a folyosón kéri asszisztensnőmtől táppénzes papírját. Asszisztensem javasolja, hogy jöjjön
be, beszéljen velem. Kérdésemre elmondja, hogy a családban nagyon sok most a baj, sok a teher vállán.
Nem tud segítséget kérni. Hasonló élményei voltak gyerekkorában is. Jelzem, hogy tőlem is nehéz volt segít-
séget kérni, a szédülés hozta a rendelőbe. A találkozás tényleg nagyjából hat percet vett igénybe. Betegem-
ben összekapcsolódtak a helyzetek, az átélt érzések, a tünetei. Láthatóan megkönnyebbülten távozik.
A háziorvosi gyakorlatban időnként a betegnek úgynevezett bálinti hosszú beszélgetése-
ket ajánlunk (Bálint M. 1990), melyek általában előre megbeszélt időtartamban, időpont­
ban, körülmények között a háziorvosi rendelőben folynak. E beszélgetések alkalmasak
a beteg pszichoszociális állapotának mélyebb megértésére, a megfelelő pszichés kezelés
közös megbeszélésére. Jellegüknél fogva előzetes élményt nyújtanak a beteg számára arról,
milyen is egy pszichoterápiás ülés, tehát motiváló hatásúak. Fontos, hogy az intimitás szint-
jét szabályozzuk, hasonlóan az olyan első interjúhoz, amikor a beteg nem feltétlen az inter-
júvolóhoz kerül pszichoterápiába. A beszélgetések alkalmasak arra is, hogy beszéljünk
magáról az orvos-beteg kapcsolatról is.
Asztmás nőbeteg hosszú évek óta tartozik praxisomba, nagyon ragaszkodik hozzám. Egy idő után rájövök,
hogy amikor nehézlégzés miatt felkeres rendelőmben, és elkezdünk beszélgetni, fulladása csökken, már
mielőtt beadnám az injekciót. Egyszer telefonon hív, hallom, ahogy sípolva veszi a levegőt, ahogy beszélge-
tünk, már hallom, és mondja ő is, hogy jobban van. Egy bálinti hosszú beszélgetés során elmeséli, hogy
állami gondozásban nevelkedett. Nevelőszülei nyers, durva emberek voltak. Kapcsolatunkról is szó esik.
A biztos bázis vagyok számára, ahová mindig lehet fordulni, ha szüksége van rá. A beszélgetést követően
betegem fulladásai ritkulnak.
Az idő
Az objektív idő, amit az óra mutat, fontos, keretet ad a munkának. Ilyen a rendelé:i
idő, a rendelkezésre állás ideje, az egy vizitre szánt idő, két látogatás között eltelt ido_.
A szubjektív időt nem kitöltjük, hanem megéljük. Elhangzik egy mondat, történik valami,
3.5. A pszichoterápia helye és sajátosságai ... 469
melyhatására a kapcsolat egy másik dimenzióba lép. Ezek a pillanatok igen váratlanul tud-
nak érkezni. Sok esetben az egyéni anamnézis és a sok információt hordozó családi anam-
nézis felvételekor. Fény derülhet korai tárgyvesztésre, közeli hozzátartozó betegségére, sok
múltbeli és jelen adatra, mely pszichoszomatikus betegségszerveződésre utalhat.
A jelen pillanat megélése, a beteg szavaira történő verbális, nonverbális és ritmusbeli
reagálás mentén alakul az orvos-beteg kapcsolat, mélyülhet a rapport.
Colitis ulcerosában szenvedő beteg háziorvosi családi anamnézisének felvételekor elhangzik: apja öngyilkos
lett, az akkor 14 éves betegem talált rá. Ezt az élettörténeti információt betegem érzelem nélkül meséli.
Már túl van rajta, mondja. Utána végre nyugalom lett otthon. Az „itt és most" -ban az idő lelassul,
a csendben a beteg tekintetemet, arcomat nézi, testemet érzékeli, ahogy reagálok az elmondottakra. Rajtam
keresztül érzékeli érzéseit, ,,érzi, hogy én érzem, hogy ő érzi". Reakciómban keverednek az ő érzései, amit az
elhangzottak megmozdítanak bennem, ami saját életemmel összefüggő. Amennyiben a saját érzéseim men-
talizálatlanul elárasztanának, ez tudattalanul arra késztethetne, hogy a családi anamnézis felvételét folytas-
sam, érzelmi jelentőséget nem tulajdonítva az elhangzottaknak, így védhetném magam. Ezzel megerősíte­
ném azt a folyamatot, mely a betegben eddig is végbement: rejtett érzései testébe vannak zárva. Ha szorult,
tehetetlen, kiszámíthatatlan helyzetbe kerül, betegsége fellángol, véres hasmenés képében. Az érzéseihez
való közelítés lassan, kapcsolatunk biztonságában történik.
A pszichoterapeutaháziorvosdilemmái
A pszichoszomatikus helyzet, beteg komplex ellátást igényel. Bálint szerint jó, ha ugyan-
az az ember végzi a beteg testének és lelkének gyógyítását. Amennyiben a terapeuta egy-
ben a szomatikus orvos is, a beteg a kapcsolatban az érzelmeivel és testével egyaránt
törődő gondozói mintázatot él újra. Ha a helyzet reflektálatlan marad, a terapeuta ideali-
zált, omnipotens tárggyá válhat. A terápiás kapcsolat lehetőséget nyújt az orvos-beteg
kapcsolat átdolgozására, mely egy új pszichoterápiás kapcsolat kialakításának lehetőségét
is elősegítheti.
Sok esetben annak ellenére, hogy érzelmi, kapcsolati probléma megfogalmazható,
a beteg nem könnyen megy más terapeutához, de a háziorvos számára sem könnyű „elen-
gedni betegét". Ha a háziorvos felvállalja a terápiát, ebben az esetben hogyan egyeztethető
össze a háziorvosi munka és a pszichoterápia keretei, hogyan követhető a kapcsolati dina-
mika? A kétféle kapcsolat sokszor összemosódik. A testi-lelki üzenetek szétválasztása nehéz
mind a beteg, mind a háziorvos számára. A helyzet elősegíti az integráció folyamatát, azon-
ban a differenciálás szempontjából nehézséget okozhat.
Pszichoterápiás ülésén a beteg elmondja, biztonságban érzi magát, hiszen, ha abbahagyná a terápiát, házior-
vosként megmaradnék számára.
A pszichoszomatikusbeteg pszichológiaiellátásának lehetőségei
A krónikus betegek pszichoterápiájára legtöbbször kapcsolati, érzelmi problémák esetén
kerül sor. Pszichoszomatikus betegségéről a beteg ritkábban gondolja, hogy lelki tényezők is
befolyásolják. A terápia egyben lehetőséget is nyújt a beteg számára, hogy betegségét
komplexebb módon tapasztalhassa meg. A pszichoszomatikus beteg szupportív,támogató
Pszichológiaiellátásárabetegségének minden stádiumában lehetőség van.
 3. A pszichoterápia szerepe és alkalmazásisajátosságaiegyes területeken
470
A frissen diagnosztizált, kezelt krónikus betegekre gyakran jellemző a szorongás, kont-
rollvesztés, regresszív állapot. A megváltozott énkép testkép, a szenvedés, a fájdalom, az
esetleges mozgáskorlátozottság, a kiszolgáltatottság, az egzisztenciális bizonytalanság testi-
lelki terhet, krízist jelent a beteg számára. Egészségessége elveszett, betegsége nem csak
szimbolikus, hanem valós veszteségekkel is jár. Ezeket a veszteségeket el kell gyászolnia.
Az egészségügyi környezethez való alkalmazkodás is új feladat elé állítja. Betegsége énide-
gen, érzelmileg nehezen megközelíthető, gondolatai a testi betegség körül forognak, szo-
rong, kapcsolatai is válságba kerülhetnek, szeparálódhat, egyedül van egy új betegséggel,
melyből nincs esélye meggyógyulni, mellyel meg kell tanulnia együtt élni. Ha nincs is egye-
dül, kapcsolatait a betegség átszínezi, alakítja, szerepei megváltoznak. Segíthet az ilyen
esetben alkalmazott szupportív, támogató terápia.
A súlyos testi beteg testi szempontból sincs mindig alkalmas állapotban a pszicho-
terápiára. Adott esetben nem tud felkelni a betegágyból, intenzív osztályra kerülhet, a keze-
lések miatt nem megvalósítható a rendszeres találkozás, akár kómában, altatásban is lehet.
Vargaés munkatársai kómás állapotban is végeztek szuggesztiósbeavatkozásokat,melynek
eredményeként a beteg hamarabb épült fel (Varga 2011).
A pszichoedukációszintén alkalmazható, fontos segítség a krónikus betegek számára.
Lehet egyéni, családi és csoportos formája. A betegséggel, kezelésekkel, gyógyulással kap-
csolatos információkhoz, ismeretekhez jutás segíti a beteg (és családja) kontroll, kompeten-
cia és biztonság érzését.
A pszichológus, terapeuta által vezetett tárrwgatócsoportokbana betegeknek alkalmuk
van megélni, hogy bajukkal nincsenek egyedül, a csoporttagok eltérő nézőpontjainak figye-
lembevétele csökkenti szorongásukat, segíti őket adaptív megoldásmódok találásában,
segíti önkifejező képességüket. A csoport-módszer előnye még, hogy a sokszor regresszív
állapotban lévő beteg bevonódása a csoport-helyzetben jobban szabályozható, aktuális álla-
potához, változási szándékához jobban illeszkedhet. A csoportok pszichoterápiás motiváló
hatása is jelentős.
Nehézség, veszély, amire oda kell figyelni (főként amennyiben szomatikus osztályon jön létre a csoport),
hogy a csoport témái reflektálnak az osztály működésére, a kezelési tapasztalatokra, és ez által a betegek és
a terapeuta között koalíció jöhet létre a személyzet többi tagjával szemben.
A csoportos segítség egy speciális formáját jelentik az önsegítő csoportok, klubok.
A krónikus betegséggel élők családjávaltörténő konzultációfontos része a komplex ellá-
tásnak. Segíti a betegséggel való közös megküzdést, a családi szerepek tisztázását, a betegség
megjelenésével járó érzelmek feldolgozását.
Megemlítendő a testi-lelkitünetváltásjelensége.Gyakran észleljük, hogy súlyos testi beteg-
ség alatt a korábban depressziós, vagy akár pszichotikus beteg tünete megszűnik. Fordítva
is igaz, a betegek depressziós-szorongásos, vagy akár pszichotikus állapotában testi betegsé-
gük tünetmentes lehet. E jelenség lehetséges magyarázata, hogy az énben lévő hasítás,
elkülönültség időlegesen fellazul, így az érzelmek hozzáférhetőbbé válnak. A test beszédét
átmenetileg felváltja a lélek beszéde. Ilyenkor, a lelki szenvedés által, lehetőség van
a terápiás kapcsolat, szövetség kialakítására, mely a testi betegségbe való átváltáskor is jó,
ha folyamatos marad.
3.5. A pszichoterápia helye és sajátosságai... 471
pszichoszomatikus,krónikus betegek esetében választhatópszichoterápiás
módszerek
Elmondható, hogy a legtöbb pszichoszomatikus betegség esetén nem tudunk elsőként
választható módszert meghatározni. A legtöbb kórkép esetében azonos szempontok szerint
cörténik a módszer választása. Személyiségzavarok, kapcsolati, érzelmi problematika meg-
fogalmazása esetén a választandó módszer az analitikusan orientált, dinamikus terápia.
Tudományos kutatások eredményei alátámasztják a kognitív-viselkedésterápiák pozitív
hatását a krónikus betegséggel való megküzdés, a tünetek csökkentése terén. Pszichoszo-
matikus betegek csökkent szimbolizáló-verbalizáló képessége miatt előtérbe kerülnek
a nonverbális terápiák és azok a komplex módszerek, melyek nonverbális elemeket is tar-
talmaznak (hipnózis, relaxációs és szimbólumterápiák: autogén tréning, progresszív izom-
relaxáció, Leuner-féle katatím képélmény, dinamikus mozgás- és táncterápia, családterá-
pia, pszichodráma, művészetterápiák, szomatoterápiák, integratív terápia). Egyes módsze-
rek, mint például az autogén tréning, eszközt is adnak a beteg kezébe, melynek segítségével
tüneteit csökkentheti, kontrollérzése nő.
A gyermekekpszichoszomatikusbetegségeiesetén a családterápia a leginkább választandó
módszer. A tapasztalat az, hogy gyermekük gyógyulása érdekében a szülők motivációja
nagy. Vonakodásuk hátterében sokszor szerepel a bűntudat, a hibáztatástól való félelem.
A beteg gyermekkel foglalkozó gyermekgyógyász, pszichológus, védőnő számára fokozott a késztetés, hogy
a szülőkkel rivalizáljon, illetve a szülőket tegye felelőssé a gyerek állapotáért. A családterápia a beteg gyer-
mek családjával akár gyógyulást (asztma, anorexia), vagy tartós egyensúlyi állapotot (cukorbetegség) ered-
ményezhet.
A családterápiásszemléletalapján a tünet a családi rendszer egyensúlyát hivatott fenntartani, adaptív funk-
ciója is van. A szülők „veszélyes"veszekedését a gyermek asztmás rohama leállíthatja. Annak a cukorbeteg
gyermeknek, akit szülei bevonnak vitájukba, vércukra nehezebben lesz beállítható (Minuchin 1995).
A családterápiás lehetőségek ismerete érthetően különösen fontos a gyermekorvosok
számára.
A kórházi, osztályospszichológiaiellátásjellegzetességei
A kórházbanvégzett pszichológiai munka során a kezelésnek az egészségügyi rendszer-
hez, a testi vizsgálatokhoz, kezelésekhez kell alkalmazkodnia. Legtöbbször támogató
terápiára vagy egy-két alkalmas pszichoedukációra, konzultációra van lehetőség. A találko-
zások helyének és idejének rendszeressége, állandósága cél, de nem mindig teljesíthető.
A terápia közben szükségessé válhat intenzív osztályos kezelés, vagy előfordulhat, hogy
a beteg testi állapota miatt nem képes a kórházi ágyat elhagyni és felkeresni a pszicholó-
gust a szobájában. A testi rosszabbodás a terapeuta felé mindig üzenet, segélykiáltás
is a test nyelvén. Fontos a terapeutának a helyzetet a kapcsolati történések, folyamat, az
áttétel összefüggésében is átgondolnia. A testi állapotváltozás a pszichoszomatikus betegség
velejárója!
A kórházi osztályon fontos tisztázni, hogy a pszichológus milyen információkat oszthat meg az osztály dolgo-
zóival. Javasolt, hogy a pszichológus csak a szupervíziójában beszéljen a kapcsolatról, a páciens intim közlé-
 472 3. A pszichoterápiaszerepe és alkalmazásisajátosságaiegyes területeken
seiről. Egyes információk megosztása mégis fontos lehet (öngyilkosság veszélye, gyógyszer adásának szüksé.
gessége, az osztályos működéssel kapcsolatos problémák), ezekben az esetekben fontos, hogy ez az informá.
ciómegosztás a beteggel egyeztetve történjen. A pszichoszomatikus beteg élethelyzeti krízis, testi rosszabbo.
dás alatt hajlamos a hasításra, projektív identifikációra, idealizálásra. Előfordulhat, hogy a hasítás a kezelő
személyzet felé történik, és mondjuk a megértő pszichológus és a lelketlen orvos között jelentkezik. Fontos
ezt a pszichoterápiát végzőnek felismernie, a kezelőkkel megbeszélnie. Máskor a beteg testi állapota miatti
szorongása, dühe (mért pont én?) kivetül, és a kezelő személyzetben találhatja meg célpontját.
A pszichológus segíthet a kezelőknek is a beteg reakciójának jobb megértésében, elfoga-
dásában. A regresszív, testileg akár magatehetetlen, mozgásában is korlátozott beteg sok-
szor olyan hatással van a segítőre, hogy úgy viszonyul hozzá, mintha tényleg gyermek
volna, és nagy a kísértés arra, hogy a hozzátartozókkal a pszichológus (orvos) konzultáljon
a beteg tudta és beleegyezése, részvétele nélkül. Ez nem szerencsés, a kapcsolati szövetség,
a bizalom ellen hat, jogos gyanakvást válthat ki, nem beszélve arról, hogy a beteg regresszív
állapotát is fokozza.
Egy pszichoterápiás rezsimben, pszichoszomatikus klinikán a beteg pszichoszociális
működésének megbeszélése a teammunka része. A titoktartás korlátozottságáról a beteget
az osztályra, klinikára való felvételekor tájékoztatják. A páciens testi-lelki-kapcsolati
aspektusai a team által összekapcsolódnak. Ily módon a pszichoszomatikus integráció szá-
mára a pszichoszomatikus klinika alkalmas terep.
Jellegzetes szempontok a pszichoszomatikus betegekkel végzett ambuláns
pszichoterápia során
A pszichoszomatikus beteggel történő pszichoterápia során nehézséget jelent, hogy
a szomatikus orvos nem csak egy „fontos másik személy" a páciens életében, hanem adott
esetben a páciens egészsége, élete is függhet tőle. A testi állapot változása értelmezhető
a terápiás kapcsolatban, ugyanakkor szomatikus állapotváltozásként is figyelembe kell venni.
A testi betegség rosszabbodása féltésre, mentő akciók szervezésére indíthatja a terapeutát főként, ha
a páciens a szomatikus orvos iránti elégedetlenségéről beszél. A terapeuta a „megmentő" szerepében kísérel-
heti meg kontrolálni a folyamatot.
A beteg, ha szomatikus orvosával való kapcsolata megengedi, elmondja, hogy jár pszichoterápiába. Kísértést
érezhet, hogy a terápiában keletkezett negatív érzéseit a szomatikus orvossal ossza meg. Segít, ha az orvos
javasolja betegének, hogy a problémákat, érzéseket azzal a személlyel beszélje meg, akivel kapcsolatban
keletkeztek.
A két terápia legtöbbször a betegen keresztül kapcsolódik össze. Ha a kezelők ismerik
egymást, szakmailag, emberileg megbíznak egymásban, szemléletük alapjaiban egyezik, egy-
fajta szülői mintát jeleníthetnek meg. Segíthetik a pácienst a projekció, hasítás világából
a bizalom, elfogadás, integráció világába jutni. A pszichoterapeuta fél-tudását a szomatikus
orvos fél-tudása kiegészíti. Mit osztanak meg a gyakorlatban a kezelők egymással? A pszi-
choterapeuta: aggódását a testi állapot miatt, a szomatikus orvos: szakvéleményét a testről.
A test köti össze őket. A testről beszélgetnek, leveleznek, üzennek. A terapeuta minden
akciója a beteggel együttműködve kell, hogy történjen. A realitást képviseli, amikor kom-
petenciájának határát jelzi a beteg felé és szomatikus vizsgálatot javasol.
3.5. A pszichoterápia helye és sajátosságai... 473
A testi betegség romlása esetén kórházi kezelés válhat szükségessé, ez a terápiás kapcsolatban szünetet ered-
ményezhet. A terapeuta kórházi látogatása nehézségeket és egyben lehetőségeket is rejt magában. Nehézség,
mert a beteg megerősítést kap arra, hogy érzéseit testi szinten jelenítse meg. A kórházi osztályon a beteg
állapotáért az ottani személyzet, orvos a felelős. A terapeuta kórházi látogatása kompetenciahatárokat fesze-
get, hacsak nem a kórházi kezelő tudtával, beleegyezésével, esetleg annak kérésére történik. Akár hogy is
alakul a helyzet, a későbbiekben a testi tünet megjelenésének kapcsolati, pszichodinamikai vonatkozásai
megbeszélendők, átdolgozandók. A pszichoterápiás szerződésben érdemes rögzíteni, hogy mi történjen testi
rosszabbodás esetén, ez vezérfonalat jelenthet a krízis idején.
A társadalmi közeg nagymértékben befolyásolja az ellátást. Németországban a háziorvos
nem ajánlhat konkrét pszichoterapeutát a betegnek, mert ez korrupciót tenne lehetővé.
A beteg számára listák állnak rendelkezésre a közelben rendelő pszichoterapeutákról.
Eza modell a páciens autonómiáját erősíti. A magyar ellátórendszerben ilyen listák és egy-
általán állami ellátó helyek is alig akadnak, a páciens is tájékozatlanabb a lehetőségekről.
Elgondolkodtató szempont, hogy az együttműködés sokszor az állami egészségügy szoma-
tikus orvosai, háziorvosa és a magánszférában dolgozó pszichoterapeuta között történik.
Magyarországon a szomatikus orvosok, háziorvos, terapeuták sokszor egymást ajánlják
a betegnek. A pszichoterápiás helyzetben ilyen esetben különösen fontos a küldő személye
körüli problematika átdolgozása.
A „szakmaspecifikus"pszichoterápiák
Feladatuk egyes szakmákon belül a betegségek pszichoterápiás kezelési lehetőségeinek
feltárása és a gyakorlatban történő alkalmazása, a pszichoszomatikának, pszichoterápiá-
nak a betegségek ellátási protokolljaiba való beemelésének elősegítése. Ezek részletes,
szakmánkénti kidolgozása fontos, hiánypótló feladat. Beszélhetünk például pszichogaszt-
roenterológiáról, pszichokardiológiáról, pszichonefrológiáról. A jelenlegi gyakorlatban
a szupportív, edukatív terápiákat alkalmazzák, a módszerek közül a kognitív terápia
a legelterjedtebb.
Szív-érrendszeri megbetegedések - pszichokardiológia
A tartósan magas stressz, alacsony társas támogatottság és szociális státusz, negatív
érzelmek, düh, harag, ellenségeskedés, depresszió és szorongás növeli a szív-érrendszeri
megbetegedés és halálozás valószínűségét. Az életmódbeli rizikófaktorok mellett a distressz
csökkentése relaxációs, kognitív terápiával, hipnózissal csökkenti a megbetegedések számát
és a halálozást. A támogató, edukatív és önsegítő csoportok növelik a társas támogatottsá-
got, a biztonságérzést, segítik a megküzdést.
A kardiovaszkuláris beavatkozások (szívkatéterezés, sztentelés) és műtétek (bypass és
billentyű) előtti előkészítő, majd utáni rehabilitációs kezelés során egyéni és csoportos
szupportív, edukatív terápia csökkenti a szorongást, segíti a súlyos distresszel járó állapotok
feldolgozását, az énkép és testkép helyreállítását, csökkenti a szövődmények kialakulásának
gyakoriságát, segíti a munkaképesség visszanyerését, az egészségesség érzés kialakulását,
javítja az életminőséget.
 474 3. A pszichoterápia szerepe és alkalmazási sajátosságai egyes területeken
Az evészavarokpszichoterápiája
A túlevéses zavar (binge eating disorder - BED), a bulimia nervosa és az anorexia ner-
~osa komplex pszichoszociális megközelítést igénylő, potenciálisan életveszélyes betegség.
Ujabban egyre gyakoribbá váltak a multiimpulzív evészavarok, melyek borderline személyi-
ségzavar talaján állnak. Ilyenkor az anorexiás vagy bulimiás tünetekhez kleptománia, sze-
xuális gátlástalanság, alkohol- és drogabúzus, önsebzés, öngyilkossági kísérlet társulhat.
Újabb kórképek is napvilágot láttak, mint az izomdiszmorfia, mely férfiakra jellemző, és az
izomtömeg hiányosságával való kényszeres foglalkozás jellemzi, vagy az orthorexia, melyben
a kényszerviselkedés tárgyává az étel minősége válik.
Az étkezési zavarok kezelésében a pszichoterápia nélkülözhetetlen. Manapság a pszicho-
terápiás protokollban az integratív megközelítés a legelterjedtebb, a kezelések döntően
ambuláns formában zajlanak. Kórházi ellátásra lehet szükség, ha öngyilkossági késztetés
vagy életveszélyes szövődmény lép fel, vagy ha a testsúly az egészséges testsúly 85%-át sem
éri el. A bulimia nervosa és a túlevéses zavar esetében számos adat szól a kognitív viselke-
désterápia és az antidepresszáns kezelés mellett, és ez az előbbi az elsőként választandó
módszer. Bulimia nervosa esetében egyéb módszerek, például az interperszonális terápia,
abúzus, traumatizáció esetén pedig a pszichodinamikus terápia is szóba jön. Az interperszo-
nális terápia (egyéni és csoportos) nem közvetlenül az evési tüneteket célozza meg, hanem
azok érzelmi és interperszonális vetületeivel foglalkozik.
Anorexia nervosa esetében a gyógyulási eredmények annál jobbak, minél hamarabb
kezdik el a pszichoterápiát (Herman 1987). A gyermekekkel foglalkozó szakembereknek
a megelőzésben és a korai diagnózis felállításában fontos szerepe van. Anorexia esetében
gyakori a módszerek kombinálása. Mára egyértelművé vált, hogy az anorexia nervosa keze-
lése elsősorban nem gyógyszeres. Egyéni pszichoterápia (kognitív viselkedés, interperszoná-
lis vagy dinamikus) és családterápia párhuzamosan is történhet.
A kognitív viselkedésterápia során a beteg súlygyarapodás függvényében történt jutalmazása, az edukáció, az
étkezési szokások és viselkedés megváltoztatása, az étrend megtervezése, a testmozgás beépítése a kezelési
tervbe, az önmonitorozás közös megbeszélése, a diszfunkcionális gondolatok (testkép, önértékelés, tökéletes-
ségre törekvés) megváltoztatása fontos elemei az üléseknek. Sokszor jelent nehézséget a terapeuta számára,
hogy elérje, hogy a beteg együttműködjön a terápia során. A felelősség áthárítása, a megfelelés miatti látszat
együttműködés gyakori csapdái a terápiának. További kihívást jelenthet a terápiás megállapodások felrúgá-
sának kezelése. A terapeuta attitűdjében a következetesség (megállapodások, keretek betartatása, az agresz-
szív, autoagresszív viselkedések megtiltása) és a beteg személyének empátiás elfogadás egyaránt fontos elem.
Az externalizáció is jól használható technika, miszerint az „anorexiával" van bajunk, nem a beteggel, és így
együttműködhet egymással terapeuta és beteg a betegséggel szemben.
A terapeuta anorexiáshoz való viszonyulásában szélsőséges érzelmek jelenhetnek meg.
Kezdetben a súlyos állapot a megmentőt hívja elő a terapeutából. Szuper szülő akar lenni,
a rivalizálás szembeállíthatja a terapeutát a szülőkkel. A pszichoterápiás folyamat kezelésé-
ben a súlyos testsúlyvesztés, öndestrukció sokszor nehéz helyzetet teremt. A manipulációk
napfényre kerülésekor a düh, harag, elkeseredés csapdája leselkedik a terapeutára, melynek
észlelése és feldolgozása nélkül a terápia megreked.
3.5. A pszichoterápia helye és sajátosságai ... 475
Az anorexiás beteg korábban jó tanuló, engedelmes gyerek volt. A betegség mélyén igen komoly önértéke-
lési zavar és a felnőtt, önálló élettől való erős félelem húzódik meg. Betegsége során és családja gondolkozása
is az evés-nem evés, hízás-fogyás problémájára szűkül be. Mindennél fontosabb, hogy a kontroll az ő kezében
legyen, és e közben tapasztalhatja, hogy a folyamatokat egyre kevésbé tudja kontrollálni. A terápia során
csapda lehet, hogy a kontroll, a kezdeményezés feletti harc nem csak a családon belül, hanem a beteg és/
vagy a család és a terapeuta között is kialakulhat.
Mindezek fényében érthető, hogy a tizennyolc év alatti anorexiások esetében az elsőnek
választandó módszer a családterápia. A családterápia indikálása a szülőkben növelheti
a bűntudatot. Úgy érezhetik, őket teszik felelőssé gyermekük betegségéért. Segít, ha a szü-
lőket mint a családi élet szakértőit hívjuk meg az ülésekre. A családok kezdetben a tüne-
tekre koncentrálnak, érzéseiket nehezen fejezik ki. Fontos, hogy az üléseken a családot fog-
lalkoztató tünetekről szó essék, és a családdinamikai háttér kibontása a család fogadó-
képességének megfelelően történjen. A családterápia segítheti az anorexiás páciens meg-
akadt szeparációs, individualizációs folyamatát, a családi kapcsolatok változását.
Mínuchín és munkatársai, a pszichoszomatikus családok öt jellegzetességét állapították meg: az összemosott-
ság, túlvédés, rigiditás, konfliktuskerülés és a gyermek bevonása a szülői konfliktusokba (Minuchin 1995).
Mind az egyéni, mind a családterápiában ezek a jellemzők vezérfonalat adhatnak a terapeuta számára.
A hosszabb, dinamikusan orientált terápiák az evészavarok esetében is alkalmasak
lehetnek a személyiség mélyebb átdolgozására. Mivel a terápiában nem csak az anorexiás
tünetre szerződnek, a beteg számára a tünet feladása nem jelenti a kapcsolat megszakadá-
sát, könnyebben vállalja a testi egészségességet.
Az elhízottakgyakrabban motiváltak a fogyásra, így minden, akár pszichoterápiás segít-
séget is inkább igénybe vesznek. A kognitív viselkedésterápia gyorsabban, hatékonyabban
eredményez testsúlycsökkenést, és ez másodlagosan is kedvezően hat az énképre, az önbiza-
lomra, kapcsolatokra. A megváltozott tudatállapottal dolgozó módszerek itt is eredménye-
sen alkalmazhatóak. Gyermekeknél a család, felnőtteknél a párterápia alkalmazható.
A testi határtalanság az énhatárok gyengeségére, diffúz voltára is utal. Csoportos edukatív,
támogató módszerek segíthetnek az elhízottaknak az állapotukkal való megküzdésben.
Kellő motiváció, és indikáció esetén a pszichodinamikus, analitikusan orientált terápia is
szóba jön.
A terápiák során fontos a saját szükségletek tudatosítása és figyelembevétele, az érzelmi
szükségletek kielégítésének leválasztása a táplálkozásról, az autonómia, az énhatárok meg-
erősítése. Lényeges a saját célok kitűzésének segítése mind a munkában, szabadidőben,
testmozgásban, mind a testsúly csökkentése viszonylatában.
Végül megemlítjük a napjainkban egyre gyakrabban alkalmazott új technikai eszközö-
ket, támogatott önsegítő módszereket. Fórumok, internetes oldalak segítik a gyógyulást
(például: EDINA, Pro Youth). Ezek a szubkultúrák ellensúlyozzák a társadalmi negatív
hatásokat, melyek az evészavarok kialakulásában még mindig jelentősek (Barbi baba,
modellek testkép ideálja, testépítés).
 476 3. A pszichoterápia szerepe és alkalmazási sajátosságai egyes területeken
Pszichoonkofógia
Az elmúlt évtizedekben bizonyítást nyert a lelki tényezők, az életmód, az egészségmaga.
tartás szerepe az onkológiai betegségek kialakulásában és gyógyulási folyamatában.
A betegek részéről is egyre nagyobb a szükséglet a pszichoszociális segítség iránt. Mindezek
ellenére a pszichoszociális segítségnyújtás lehetősége sajnálatos módon igen csak korláto-
zott a magyarországi onkológiai ellátásban.
A magyarországi onkopszichológiai ellátás történetéből kiemelendő PolczAlain (leukaemiás gyermekek
és szüleik támogatása), valamint EckhardcSándor igazgatósága alatt az Országos Onkológiai Intézetben
kialakított pszichoonkológiai részleg Muszbek Katalinvezetésével. Külön megemlítendő RiskóÁgnesszerepe
az onkopszichológiai ellátás és kutatás megteremtésében és folyamatosságának fenntartásában.
A rákbetegség, mivel az életet fenyegeti, az átlagosnál nagyobb szorongást, krízist ered-
ményez a beteg életében. A beteg regresszív állapotában én határai fellazulnak, szuggesz-
tiókra igen fogékony, sérülékeny, támogatásra szorul. A kemoterápiás és sugárkezelés mel-
lékhatásai, az azoktól való félelem tovább növeli a szorongás mértékét. A halállal való
szembenézés közelsége a kezelők, ellátók számára is nagy lelki terhet jelent: saját haláluk-
kal kapcsolatos érzéseikkel, félelmeikkel is szembe kell nézniük. A krízis a beteg egész csa-
ládját érinti. A családtagoknak el kell képzelniük, hogy meghalhat a hozzátartozójuk.
A betegséggel való megküzdést segíti a támogató családi légkör, a jó, bizalmon alapuló pár-
kapcsolat.
Az egészségügyi ellátórendszer az elszemélytelenedés irányában is hat. A beteg hajlamos úgy érezni, hogy
passzív elszenvedője megbetegedésének, a gyógyításnak. A gyógyító személyzet ezt az érzést tovább mélyít-
heti: a halál árnyékában a beteg nem tehet mást, mint amit a „mindentudó" orvosok előírnak. A beteg akti-
vitására, gyógyulási törekvéseire építő orvosi hozzáállás erősíti a beteg kontroll és kompetencia-érzését.
A kezdeti bénultságot, passzivitást rendszerint heves érzelmek, düh, felháborodás követi (mért pont én?).
Az értelemadás segíthet az elfogadásban. Az értelmes élet igénye felerősödhet, a jövő aktív tervezése segítik
a betegséggel való megküzdést.
A terápiás lehetőségek között találjuk az edukatív (egészségfejlesztő, életmódváltást
célzó), a megküzdést segítő módszereket, a verbális és nonverbális terápiákat (szupportív,
expresszív, dinamikus és kognitív), a hipnózist, az imaginatív terápiákat (Simonton-trénin-
gek), családterápiát, csoportmódszereket (szupportív-expresszív, egzisztenciális, autogén
tréning, mozgásterápia, művészetterápia). Szükség lehet pszichiátriai konzíliumra, gyógy-
szeres kezelésre a szorongás, alvászavar, extrém fokú félelmek, depresszió oldására. Egyre
gyakrabban alkalmazzák azokat a módszereket, melyek a betegek spirituális fejlődésének
lehetőségeire építenek. Megemlítendő az éber figyelmen alapuló stressz csökkentő program
(mindfulness based stress reduction - MBSR).
A beteg, családja, az egészségügyi személyzet, a terápiák mind a daganattal szembeni „hadsereg" részei.
A háború az életért, a daganat ellen folyik. A Simoncon-créning során a lerajzolt, imaginálc csata képe meg-
változik: a kezdeti gyenge immunhadsereg és erős daganatellenség képét felváltja az erős immunhadsereg és
a gyenge, legyőzhető daganat képe (Simoncon 1990). A betegség, az immunrendszer reprezentációjának
megváltozása bizonyítottan megváltoztatja az immunrendszer működését is.
3.5. A pszichoterápia helye és sajátosságai ... 477
A betegek és hozzátartozók sokszor egy „kívülállóval" könnyebben osztják meg félelmü-
~et. ~asz~os lehet a c~aládi konzultáció. Ezekben a beszélgetésekben a félelmek kifejezése
es a kilátasok reális merlegelése mellett fontos a remény folyamatos fenntartása és lehető­
ségek tudatosítása. Elkerülhetetlen az élet alapkérdéseivel, az élet végességével való nyílt
szembenézés. Sokszor spirituális szinten is megfogalmazódnak a problémák.
A psz_ichoszociálisintervenciók szorongáscsökkentő, tünetcsökkentő, életminőség javító
hatása bizonyított, azonban a túlélést segítő hatásukat még nem tudták egyértelműen bizo-
nyítani.
, A_h_os~ic~.ellátás alatt_ a már palliatív (tüneti) kezelésben lévő betegek halálukig való
ktséreset ertjuk. Itt paradigmaváltásra van szükség, a hangsúly nem a változáson, a jövőn,
hanem a szenvedés mérséklésén, a fájdalomcsillapításon és a beteg és családja kísérésén
van. Fontos a haldokló segítése konfliktusainak rendezésében, környezetével, életével, sor-
sáv~l való megbékélésében. Magyarországon szervezett formában a hospice ellátásban
valosul meg a team-munka: orvos, nővér, gyógytornász, pszichológus, szociális munkás
összehangolt működése akár a beteg otthonában, akár a hospice osztályokon, a családdal
együttműködve.
Hivatkozott irodalom
Bálint M.: Az orvos,a betegeés a betegség.Budapest, Animula, 1990.
Balint, E, Norell, ].: Six Minutesfor the Patient:lnteractions in General Praxis Consultation.
London, Tavistocks Publications, 1973.
Engel, GL: The Need for the New Medical Model: A Challenge for Biomedicine. Sience
1977,196:129-136. '
Launer, J.:Narrative-basedPrimaryCare: a Practical Guide. London Radcliffe Publishing
2002. ' '
Minuchin, S et al.: Pszichoszomatikuscsaládok.Családterápiás sorozat 22. Budapest, Ani-
mula, 1995.
Nova~k, DH at al.: Psychosomatic Medicine: The Scientific Fondation of the Biopsycho-
soc1al Model, AcademicPsychiatry,2007,31:388-401.
Simonton, OC, Matthews-Simonton, S, Creighton, JL.:A gyógyító képzelet. Budapest
Egészségforrás, 1990. '
Varga K. (szerk.).: A szavakontúl. Kommunikációés szuggesztióaz orvosigyakorlatban.Buda-
pest, Medicina, 2011.
Ajánlott irodalom
Csabai M., Pintér J. N. (szerk.): Pszichológiaa gyógyításban.Budapest, Oriold és társai,
2013.
Császár Gy.: Pszichoszomatikaa gyakorlatban.Budapest, Pszichoteam, 1989.
Harrach, A, Schnell, E.: Bálint-csoportmunka és a bálinti szemlélet modernitása az orvos-
tudományban. Medicus Uiversalis,2008, 41:107-111.
 478 3. A pszichoterápia szerepe és alkalmazásisajátosságaiegyes területeken
Herman E.: Anorexianervosa.Budapest, MAOTE és MPT Pszichoszomatikus szekciójának
közleményei 14. füzet, 1987.
Herman E., Berlin I.: Család és betegség. Valóság.1981, 9:95-108.
Hoffmann, SO, Hochapfel, G.: Neuróziselmélet,pszichoterápiaés pszichoszomatikus medicin
a.
Budapest, Medicina, 2000.
Horti J.,Riskó Á. (szerk.): Onkopszichológiaa gyakorlatban.Budapest, Medicina, 2006.
Koltai M. (szerk.): CsaládorvosiVademecum- Családorientáltgyógyításaz alapellátásban.
Pécs, POTE, 1998.
Kopp M., Berghammer R. (szerk.): Orvosipszichológia.Budapest, Medicina, 2005.
Luban-Plozza, B. et al.: Pszichoszomatikusbetegekaz orvosi gyakorlatban.Budapest, Ani-
mula, 1994.
Riskó Á.: A test, a lélek és a daganat.Bevezetésaz onkopszichológiába.
Animula, Budapest,
1999. http://mek.oszk.hu/02000/02011/02 011.htm
Túry E, Pászthy B. (szerk) .: Az evészavarokpszichoterápiájánakaktuális kérdései.Budapest,
Semmelweis Kiadó, 2011.
Túry F., Szabó P.: A táplálkozásimagatartászavarai: az anorexia nervosa és a bulimia ner-
vosa. Budapest, Medicina, 2000.
479
3.6. A pszichoterápiák helye és sajátosságai pszichotikus betegek kezelésében
TÉNYITAMÁS
A pszichotikus betegek komplex terápiáját a pszichofarmakológiai kezelés mellett
a pszichoszociális, pszichoterápiás kezelések képezik. A komplex kezelés számos nehézség-
gel jár, így a gyógyszeres kezelést nehezíti a betegek sokszor elégtelen együttműködése, más-
részt a pszichoterápiás kapcsolat kialakítása során a betegek téveszmés valóságtorzítása,
érzékcsalódásai, gyanakvása, bizalmatlansága, autisztikus visszahúzódása, kognitív zavarai
jelentenek gyakran nehézséget. Az időszakosan a beteg és/vagy annak környezete számára
potenciálisan veszélyes pszichotikus tünetek kezelése jelentős terapeutai felelősséggel jár,
másrészt a nehezen kapcsolatba vonható és együttműködő betegek terápiája komoly
érzelmi megterhelést jelenthet a kezelő számára.
A pszichózisokkal kapcsolatos pszichodinamikus pszichiátriai felfogás területén
az elmúlt száz évben hatalmas fordulat történt. A klasszikus regresszióelméletek a korai
preödipális időszakban kialakult fixáció és azt követő regresszió szerepét hangsúlyozták
a kórképek kialakulásában, majd Heinz Hartmann 1950-es évekbeli énpszichológiai
elméletei mentén alakult ki az 1970-es években a pszichózisok éndefektus elmélete,
amely a biológiai-genetikai okok által is meghatározott éngyengeség jelentőségére is
rámutatott a tünetek kialakulásában. A pszichózisok kóreredetére vonatkozó - a hetvenes,
nyolcvanas évektől rohamosan szaporodó - biológiai pszichiátriai eredmények és a tradi-
cionális fixáció-regresszió elméleteket diszkvalifikáló, csecsemőkutatásokra alapuló újabb
pszichoanalitikus elméletképzés radikálisan írta át a korábbi pszichogenetikus teóriákat
a nagy pszichiátriai kórképek kóreredete vonatkozásában is. A klinikumban az elmúlt
15-20 évben számos új megközelítés azonosítható a pszichózisok pszichoszociális kezelésé-
nek a területén, amely szükségessé teszi, hogy a hangsúlyokat új területekre, megközelíté-
sekre is kiterjesszük.
A szkizofrénpszichózisoketiológiájánakkorszerű szemlélete
A jelenlegi korszerű felfogás szerint a szkizofrén pszichózisok kóreredetében elsősorban
az idegfejlődés zavara áll, amelyért genetikai és epigenetikai, de biológiai tényezők (terhes-
ség során elszenvedett vírusfertőzés, szülési károsodás) felelősek. Legújabban került elő­
térbe, hogy legalábbis a betegek egy részében a gyermek- és serdülőkorban elszenvedett
szexuális abúzus a biológiai sebezhetőséggel interakcióban szerepet játszhatnak a betegség
kialakulásában, ahogy a serdülőkori kannabiszhasználat is fokozott rizikót jelent a betegség
kialakulása szempontjából.
Az elszenvedett abúzus kapcsán kialakult idegfejlődési zavart a traumagén idegfejlődési modell írja le, amely
lényege, hogy a stressz a hypothalamo--hypophysis-mellékvesekéreg-tengely (HPA-tengely) és a dopaminerg
rendszer túlaktivációját eredményezve vezet a tünetek kialakulásához. Újabban derült fény arra, hogy
az idegfejlődési kóreredet mellett legalábbis a betegek egy része esetében egy neuroprogresszív komponens is
szerepet játszik, azaz a betegség kialakulásakor észlelhető agyi morfológiai és funkcionális eltérések a betegség
során progrediálnak, elsősorban akkor, ha a beteg többször visszaesett. Ez utóbbi miatt is fontos a betegek
megfelelő együttműködésének biztosítása.
 480 3. A pszichoterápia szerepe és alkalmazási sajátosságai egyes területeken
Míg a pszichotikus tünetek kialakulásért döntően biológiai okok felelősek, addig pszicho-
terápiás szempontból fontos, hogy a különböző pszichotikus tünetek (téveszmék, halluciná-
ciók) tartalmi vonatkozásai pszichodinamikusan megérthetőek, amelyek révén a betegek
kapcsolatba vonhatóak, és teherbíró terápiás kapcsolat alakítható ki. Nem cél a tünetek
pszichoanalitikus értelemben vett genetikus értelmezése a betegek számára. Annál fonto-
sabbak az úgynevezett strukturális értelmezések, amelyek a pszichotikus tünettan kialaku-
lását a betegek számára értelmezhetővé teszik, így elsősorban a külső és a belső világ hatá-
rainak elmosódása, ,,az énhatárok elvesztése", mai terminológiával a szelfkoherencia hiánya
értelmezhető. Ez utóbbi segítség a betegek számára, hogy pszichotikus tapasztalataikat meg-
érthessék, és ahhoz reflektív módon viszonyuljanak.
A szkizofrénpszichózisokpszichoterápiáskezeléseés gondozása
Történetivonatkozások
Freud felfogása szerint a pszichotikusok (az ő megfogalmazásában narcisztikus neuro-
tikusok) nem képesek áttételre, így a pszichoanalízis módszerével nem elérhetőek. Jung,
Fedem,Abraham, majd MelanieKlein és tanítványai voltak azok a korai európai analitiku-
sok, akik eltérve ettől a felfogástól, kísérletet tettek a pszichotikus páciensek pszichoanali-
tikus kezelésére. Az Egyesült Államokban Rosen „direkt analízise" és Sullivan„interperszo-
nális pszichiátriai megközelítése" tekinthető a kezdeti pszichózis pszichoterápiás törekvések
gyökerének.
Míg Rosen és az 1950-es években szintén meghatározó, svájci Sechehayea tudattalan interpretációját tekin-
tették elsődleges céljuknak, addig a Sullivan, Fromm-Reichmann, Searlesés Arieti nevéhez kapcsolódó inten-
zív pszichoterápiás iskola a realitásban maradva próbálta elérni a beteget. Utóbbiak az ösztönkonfliktussal
szemben a betegek elementáris magányérzetét és az énhatárok elvesztését tekintették fókusznak, és mai ter-
minológiával énkorrektív, ,,reparatív anyaságra" irányuló, módosított pszichoanalízist, más megfogal-
mazásban „pszichoanalitikusan orientált pszichoterápiát" műveltek.
Tórténeti szempontból kiemelhető viselkedésterápiás eljárás a zsetonmódszer, amikor
a páciensek apró jutalmat kapnak a kezelőszemélyzettől valamilyen, az életminőség szem-
pontjából kedvező viselkedés esetén (például mindennap zuhanyozik a beteg, vagy az
elvárt gyakorisággal vesz részt a munkaterápián).
Egyénipszichodinamikuspszichoterápia
A módszer a tradicionális pszichoanalitikus terápia módosításán alapul. Alapvető itt
a pszichózisba való „belépés", az „entrance", amely a pszichotikus tartalmak megértését,
áttételes-viszontáttételes átdolgozását jelenti. Az újabb felfogás szerint nem cél az áttéte-
les pszichózis megjelenése, amely során a terapeuta bevonódik a pszichotikus folyamatba
(a beteg a kezelő hangját hallucinálja, beépíti őt a téveszméibe), hanem sokkal inkább
előtérbe kerül a korrektív emocionális élmény, amely a stressz-vulnerabilitás elmélet kere-
tében a szupportív, énerősítő kapcsolat mentén nyújt segítséget a pszichotikus tünetek
3.6. A pszichoterápiák helye és sajátosságai pszichotikus betegek kezelésében 481
kapcsán jelentkező extrém szorongás csökkentésében és a tapasztalok strukturálásában.
Az újabb felfogás szerint a terapeuta pótlólagos szelfkorrektív kapcsolatot épít ki, amely
során a kezelő „anyai funkciói"az agyi plaszticitás mentén korrigálják, tompítják a fennálló
és a tünettanért felelős neurobiológiai diszfunkciókat. Az esetlegesen kialakuló áttételes
pszichotikus jelenségek interpretációja és kezelése is ezen újabb felfogás mentén történ-
het, a pszichózisok korszerű pszichoterápiájában a fókusz az „itt és most" -ra kerül, hason-
lóan a korszerű pszichoanalízis főáramához.
Esetrészlet:
• Az utóbbi napokban a maga hangját hallom, miért van ez, mi történik itt?
• Lehet, hogy ez furcsa, és talán különös Önnek, de ez azt jelenti, hogy közösen sikerült közel kerülnünk
ahhoz a problémához, amely miatt most segítségre szorul.
Továbbra is jelentős szerepe van a viszontáttétel jelenségének és terápiás felhasználásá-
nak, a viszontáttétel heimanni totális felfogása és a pszichózis pszichoterápiás praxis sok
ponton mutat átfedést. Benedetti hívja fel a figyelmet a terapeuta beteggel kapcsolatos
álmainak gyógyító jelentőségére, a kezelő álmai a sterni szelfmagérzet és szubjektív szelf-
érzet szintjén való reparáció eszközei lehetnek. Hasonlóan működnek a megosztott szimbó-
lumok és a terapeuta viszontáttételes fantáziái is, amelyek innovatív, kreatív használata egy
sajátosan izolált, de közös világalkotás hermeneutikus arénájává alakíthatja a pszichózis
pszichoterápia közegét.
Hogartyés munkatársai fejlesztették ki a személyesterápiát(persona! therapy). Lényege,
hogy a betegek számára hasznos lehet az epizódhoz kapcsolódó stresszforrások kezelésének
elsajátítása. A kezeléshez tartozik a stresszredukció, a kognitív újraértelmezés és a munka-
képesség rehabilitációja. A kezdeti fázisban a beteg a stressz és a tünetek közötti kapcsolat-
ról szerez ismereteket (szorongás esetén érzékcsalódások jelenhetnek meg). A második sza-
kaszban relaxációs és újraértelmezési technikákat sajátít el, amelyekkel a stressz csökkent-
hető, míg a harmadik fázisban ezeket a készségeket társas és munkahelyi környezetben
használhatja a beteg.
Kognitívviselkedésterápia
A terápia célja csökkenteni a pszichotikus tünetek okozta distresszt, hozzásegíteni a pá-
cienst, hogy kognitív síkon értse meg a pszichózist. A módszert elsősorban stabil gyógyszer-
rezisztens tünetek esetén alkalmazzák, a terápia hossza 6-12 hónap, 12·30 ülésben.
A legfontosabb módszerek:
Vélekedésmódosítás: a téveszmék alternatív magyarázatainak elősegítésére fókuszál. Fon-
tos, hogy a téveszméket vélekedésekként és ne tényekként kezeljük. Fontos rávilágítani
a beteg számára, hogy a téveszmék olyan reakciók, amelyek specifikusan adott magyará-
zatok, valamint hogy a téveszmék kialakulásának hátterében az áll, hogy a beteg túl gyor-
san jut egy következtetésre, ,,előrefut", hogy csökkentse a bizonytalanságát. Abban az
esetben, ha a beteg arra akar „kényszeríteni" minket, hogy helyeseljük a téveszméit, hasz-
nálhatjuk a késleltetetésés a visszafordításmódszerét, mivel a téveszmék megerősítése nem
helyes.
 482 3. A pszichoterápia szerepe és alkalmazási sajátosságai egyes területeken
Késlelcetés:
• Elhiszi, hogy figyel a rendőrség?
• Később szívesen elmondom erről a véleményemet, de szeretnék többet tudni erről a dologról.
Visszafordítás:
• Hisz abban, hogy sugaraznak a Marsról?
• Sokkal fontosabb, hogy Ön mit gondol erről a dologról.
Fókuszálásés reattribúció:a perzisztáló hanghallások csökkentésére és a társuló szorongás
mérséklésére irányul. Fontos, hogy a beteg pontosan figyelje meg a hangok fizikai jellem-
zőit, majd rögzítse azok tartalmát az ülések között is. A következő szakaszban a hangokkal
kapcsolatos vélekedéseivel foglalkozunk, majd a hangsúly arra helyeződik, hogy a hallu-
cinációkat a páciens önmaga generálta jelenségként fogja fel.
Normalizálás: a terapeuta igyekszik azonosítani a stresszteli élményeket, melyek meg-
előzték a pszichózist, és megpróbálja érthetővé tenni a betegséget, mint a stresszre adott
reakciót.
• Szeretnék hazamenni a kórházból.
• Ez természetes, senki sem szeret kórházban lenni.
A megküzdő (coping) stratégiák megerősítése során a beteg megtanulja, hogy hogyan
hagyja figyelmen kívül a reziduális pszichotikus tüneteket, ezzel csökkentve a distresszt.
Ennek eszköze lehet a figyelmi átkapcsolás, az aktivitásnövelés vagy -csökkentés, a relaxá-
ció vagy a légzéskontroll.
Érzelmi visszatükrözés:ez valójában az empatikus visszajelzést jelenti.
• Folyamatosan figyelnek, úgy érzem, sosem vagyok egyedül.
• Ez tényleg borzasztó lehet, nagyon nehéz lehet így létezni.
Csoportterápia
A pszichotikus betegek csoportterápiájának specifikus gyógyító hatását a konkretizációk,
mentalizációs deficitek közegében létező páciensek esetében a winnicotti „mintha valóság",
a csoportbeli potenciális tér forszírozott létrehozatala, létrejötte képezi. A betegek a szimbo-
likus, kreatív-innovatív közegben képessé válhatnak a pszichopatológia pozitívba fordítá-
sára. Eljátszhatnak a pszichotikus magány jeleivel, az interperszonális közegben a különböző
realitásvizsgálat szintjén funkcionáló páciensek közös, ,,tartó környezetet" megjelenítő
„nyelvet" alakíthatnak ki. Szemben a későbbiekben bemutatandó fejlesztő módszerekkel
(kognitív remediáció, szociális készségfejlesztő és szociális problémamegoldó tréningek),
ezen - tárgykapcsolat-elméleti keretek között működtetett - kezelések kimerítik
a klasszikus pszichodinamikus csoportterápiák definícióit. A komplex terápiát nyújtó
terápiás rezsimekben haszonnal integrálható a pszichodráma módszere is.
3.6. A pszichoterápiák helye és sajátosságai pszichotikus betegek kezelésében 483
családintervenció
A jelenleg leginkább elfogadott felfogás szerint a diszfunkcionális családi környezet nem
játszik oki, patogenetikus szerepet a szkizofrén pszichózisok kialakulásában, hanem sokkal
inkább elfogadott, hogy a kétségtelenül észlelhető családi diszfunkció a beteggel való
együttélés következménye. A szkizofrén betegek családjában észlelhető diszfunkció, a „ki-
fejezett érzelem"(expressed emotion) magas szintje fokozott mértékű stresszt jelent a beteg
számára, amely a relapszusok számának a növekedéséhez vezet. A kifejezett érzelem három
komponensből áll: gyakori kritikus visszajelzés, ellenségesség, túlzott érzelmi bevonódás.
A családokkal való foglalkozás során a családoknak nyújtott pszichoedukációval a család-
tagok ismeretei növelhetők a betegséggel kapcsolatosan, amely a kifejezett érzelem szintjé-
nek jelentős csökkenéséhez vezet, s így a visszaesés gyakorisága csökkenthető.
• Borzasztó, hogy miket művel, hiányos öltözetben megy le az utcára.
• Ez a viselkedés ugyanúgy tünete a betegségnek, mint a téveszmék vagy a hallucinációk,
ne bántsák ezért, nem tehet róla.
Egyes fiatal pszichotikus páciensek családjai esetében a szülői túlvédés, az autonómia
kialakulásának hiánya kerülhet a családokkal foglalkozó pszichoterápiás munka középpont-
jába.
Nonverbálispszichoterápiák
Nagy hagyományra visszatekintő módszerek (zeneterápia, művészetterápia, mozgás-
terápia) tartoznak ide, amelyek azonban sokszor a legújabb terápiás ajánlásokban is megta-
lálhatók. Ezen módszerek segítenek a rosszul verbalizáló, nehezen kontaktusba vonható
katatón vagy egyéb tünettanú betegek kapcsolatba vonására. E módszerek egyéni és cso-
portterápiás keretek között is folytathatók.
A művészetterápia lényege az alkotás folyamatában rejlik, míg a művészetpszichoterápia
során a rajz, festmény olyan médium, amely lehetőséget biztosít a terapeuta-beteg kapcso-
lat pszichodinamikájának elmélyítésére.
A zeneterápia aktív és receptív formáját különítjük el. Előbbi esetében a páciensek imp-
rovizatív módon zenélnek, a zenén keresztül kommunikáció jön létre a betegek és a kezelők
között, míg a receptív forma esetében egy-egy zenerészlet meghallgatása után verbális for-
mában folytatódik a pszichoterápia, amely során a zene keltette asszociációk, érzések
feldolgozása kerül fókuszba.
A szkizofrén pszichózisok szocioterápiás és kiegészítő kezelési formái
A szociáliskészségfejlesztő tréningtanuláselméletre alapozott fejlesztő módszer, amely célja
a beteg társas kompetenciájának növelése az önellátás, a munka, a szabadidő eltöltése és
a családi kapcsolatok területén. A betegekkel való foglalkozás során a komplex társas inter-
 484 3. A pszichoterápia szerepe és alkalmazási sajátosságai egyes területeken
akciókat alapelemekre bontják, mint a szemkontaktus, a beszéd mennyisége, a válasz hossza
és egyéb viselkedési elemek, majd ismétlődő gyakorlás és modellkövetés során az új készsé-
geket elsajátíttatják, és beépítik azokat a viselkedési repertoárba. A következő szakaszban
a betegek azt a feladatot kapják, hogy a megtanultakat valós környezetben is alkalmazzák
Így a páciensek megtanulhatják, hogy kell elintézni egy felmerülő problémát a nyugdíj·-
folyósítónál, vagy hogyan kell egy lakótárssal kapcsolatos konfliktust adekvátan rendezni.
A szociálisproblémamegoldási tréningsorán egy, a kognitív viselkedésterápiából származó
modell kerül alkalmazásra, amelynek öt lépcsője van: egy, a szociális térben jelentkező
probléma felismerése és azonosítása, megoldási lehetőségek kidolgozása, egy lehetőség
kiválasztása, a megoldás megvalósítása, az eredmények kiértékelése. A csoportban részt-
vevő betegek elsajátítják a problémamegoldás fenti öt lépcsőjét, gyakorolják azt, majd saját
életükben alkalmazzák.
A kognitív remediációintegrált pszichoszociális kezelés. A program elmélete szerint az
alacsonyabb és magasabb szintű kognitív hiányok kölcsönhatásba lépnek egymással, amely
csökkenti a szociális kompetenciát. A program során az alapvető kognitív készségeket
(memória, figyelem, problémamegoldás) javítják komputerprogramok vagy papír-ceruza
módszerek segítségével.
A szkizofrén betegeknek csak egyötöde képes kompetitív környezetben munkát vállalni,
így a támogatottmunkahelyek segíthetnek a munkarehabilitációban. Gyors elhelyezkedést
biztosít a módszer, és a pácienseknek segítséget jelent a szükséges készségek elsajátításában.
A munka időtartama heti néhány órával kezdődik, majd fokozatosan emelkedik az óra-
szám. Ezen fejlesztő módszer eltér a hagyományos védett munkahely modelltől, mivel a vé-
dett munkahelyeken szerzett tapasztalatokat a betegek nehezen tudják átvinni a kompetitív
munkakörülményekre.
Az egyéniés csoportospszichoedukációaz összes beteg közel fele esetében szignifikánsan
javítja a kezeléssel, a gyógyszeres terápiával kapcsolatos együttműködést. A pszicho-
edukációban foglalkoznak a betegség legfontosabb tüneteivel, a kórkép etiológiájának leg-
fontosabb komponenseivel, részletezik a kezelés módozatait, kitérnek az alkohol- és drog-
fogyasztás képviselte problémákra, az egészséges életmód kérdéseire. Igen fontos az úgy-
nevezett „korai figyelmeztető jelek" megtanítása a betegek számára, amely révén
a fenyegető relapszus beazonosítható. A pszichoedukációt rendszerint kiadványok teszik
hatékonyabbá, és pszichoedukációs csoport nemcsak a páciensek, de a hozzátartozók szá-
mára is szervezhető, amely utóbbi módszer a családintervencióval való integrációra is lehe-
tőséget biztosít.
A szkizofréniában szenvedő betegek fele esetében a pszichoedukáció azért nem haté-
kony, mert a betegek a pozitív tünetek megszűnte után is hiányos betegségbelátással ren-
delkeznek, amelyet Amador úgynevezett anozognózia modellje ír le. Ezen betegek esetében
a betegségbelátás hiánya egyfajta vonásmarker, amely nem az akut pszichotikus tünetek
következménye, hanem bizonyos neuropszichológiai jegyek (frontális lebeny diszfunkciók)
miatt áll fenn. Ezen anozognóziás alcsoport esetében a pszichoedukáció nem hatékony,
itt a betegségbelátás nem érhető el a betegségről nyújtott információk révén, hanem az
együttműködés javítása egy más módszerrel, a motivációsinterjú módszerével biztosítható.
A motivációs interjú lényege, hogy rávezesse a pácienst arra, hogy az ő reális céljai (mun-
kahelyet szeretne, gyermeket szeretne vállalni, folytatni kívánja az egyetemi tanulmányait,
3.6. A pszichoterápiák helye és sajátosságai pszichotikus betegek kezelésében 485
haza szeretne menni a kórházból) és a hiányos együttműködés között ellentmondás feszül.
A módszert diabetes mellitusban és AIDS-ben szenvedő páciensekkel foglalkozva dolgoz-
ták ki, szkizofréniára Amador adaptálta. Amador módszerének az elnevezése az LEAP-
metodika, amely hazai adaptációjaként a KOMP-módszer került bevezetésre. A KOMP
négy elemből áll: kapcsolat, odafigyelés, motiváció, partnerség, amely kommunikációs
módszer a kezeléssel elégtelenül együttműködő anozognóziás szkizofrén betegekkel való
kommunikáció javítására irányul.
A pszichiátriai gondozás egy új modellje az asszertív közösségikezelés, amely kapcsán
a kezeléssel elégtelenül együttműködő páciensek esetében a gondozó team aktívan felveszi
a kapcsolatot a beteggel, felkeresi lakásában, biztosítja a gyógyszeres kezeléssel kapcsolatos
együttműködést, foglalkozik a páciens szociális, financiális, familiáris problémáival. A kezelő
teamben pszichiáter, pszichológus, szociális munkás, szakdolgozó vesz részt, akik munkáját
egy koordináló, ún. esetmenedzser hangolja össze. A módszer bizonyítottan hatékony
a szkizofréniában szenvedő betegek fenntartó kezelésében.
Judit 20 éves korában állt először kezelés alatt szkizofrénia diagnózissal. Kórházi felvétele előtt néhány héttel
kezdte azt érezni, hogy az utcán megfigyelik, ismeretlenekben ismerőseit vélte felfedezni, azt gondolta, hogy
valamilyen különös összeesküvés kiszemelt áldozata. Éjszakánként férfi hangokat hallott, akik a szexuális
életéről beszéltek, úgy érezte, valamilyen „vírusfegyverrel" befolyásolják a gondolatait és az érzéseit. Pszicho-
tikus élményeit elmondta a szüleinek, akik próbálták őt pszichiáterhez vinni, de Judit ettől elzárkózott.
Félelmei hatására nem ment be az egyetemre, nem merte elhagyni a lakást. Felvételére akkor került sor, ami-
kor a házban lakó egyik szomszédra támadt, akiről azt gondolta, hogy az ellene szervezett összeesküvés egyik
tagja, Juditot mentő szállította kórházba. Felvétele után antipszichotikus gyógyszeres kezelés és egyéni
pszichoterápia indult. A pszichoterápiás kapcsolatban a terapeuta igyekezett a pszichotikus élmények minél
alaposabb feltárására, megismerésére, biztonságot jelentő atmoszféra kialakítására törekedett. Fontos volt
ebben a szakaszban, hogy a terapeuta nem szállt vitába a pszichotikus tünetekkel, ugyanakkor nem is
fogadta el azok „realitását". Igyekezett óvatos értelmezésekkel rámutatni, hogy Judit tüneteinek hátterében
a külső és a belső valóság „összefolyása" áll. Judit akut pszichotikus tünetei az alkalmazott farmakológiai
kezelés hatására három hét után megszűntek, otthonába bocsátották. A kezelést folytató terapeutájával
ambuláns keretek között is fenntartotta a kapcsolatot, gyógyszereit az alkalmazott pszichoedukáció hatására
szedte. A terapeuta konzultációt kezdeményezett Judit szüleivel, amely során azzal foglalkozott, hogy a szülők
igyekezzenek segíteni Juditot az egyetemre való visszatérésben, ugyanakkor ne vonódjanak be túlságosan
Judit mindennapjaiba, ne legyenek „túlinvolváltak ", és abban az esetben, ha „furcsaságokat" tapasztalnak,
igyekezzenek minél kevesebb kritikával illetni Judit viselkedését. Fontos volt annak hangsúlyozása is, hogy
támogassák Judit együttműködését az ambuláns kezeléssel.
A pszichoszociálisintervenciók szerepea bipoláris affektív betegség kezelésében
és gondozásában
Az önsegítő csoportok és a pszichoszociális intervenciók - amelyek révén a betegek
képesek felismerni a korai figyelmeztető jeleket - hasznosak a mániás és a depressziós epi-
zódok visszatérésének megelőzésében, csökkentik a hospitalizációk számát és javítják
a funkcionálást. A kognitív-viselkedésterápia és a csoportos pszichoedukáció hatékonysá-
gát tanulmányozó randomizált kontrollált vizsgálatok szisztematikus áttekintése és meta-
analízise hasznosnak találta ezeket a módszereket mint a fenntartó gyógyszeres kezelés ki-
egészítőit. A mániás szakaszban a pszichoterápiás megközelítés lehetősége limitált, azonban
fontos ekkor is a támogató kapcsolat kialakítása, amely optimális esetben biztosítja
a pszichofarmakológiai kezeléssel való együttműködést.
 486 3. A pszichoterápia szerepe és alkalmazási sajátosságaiegyes területeken
Az egyéni vagy csoportos pszichoedukáció során foglalkozunk a betegség jellegzetességeivel, annak okaival
a terápia és elsősorban a fenntartó kezelés fontosságával, a gyógyszerek mellékhatásaival, életmódbeli kérdé'-
sekkel, valamint speciális területekkel, mint a terhesség vagy a szoptatás lehetősége a betegségben szenvedő
nők esetében.
A bipoláris betegek legnagyobb része számára a pszichoedukációs csoportok megszerve-
zése látszik reális lehetőségnek, mint amely révén a kezeléssel való együttműködés hatéko-
nyan javítható.
Ferenc 36 éves férfi, 12 éve áll gondozás alatt bipoláris affektív zavar kórjelzéssel. Első alkalommal 24 éves
korában került sor hospitalizációjára mániás tünetek miatt. Pszichomotoros nyugtalanság, hosztilis magatar-
tás, inszomnia, kritikátlanság jellemezte. Az alkalmazott pszichofarmakológiai kezelés hatására mániás álla-
pota 2 hónap után megszűnt, otthonába bocsátották. A javasolt gyógyszeresfenntartó kezelést 6 hónap után
elhagyta. 7 hónap múlva depressziós tünetei jelentkeztek, amely mentén gyógyszeres szuicid kísérlete volt
ekkor került sor második kórházi kezelésére. A depressziós tünetek megszűnte után korábbi fenntartó medi'.
kációjának a javaslatával bocsátották otthonába. Munkáját folytatni tudta, egy év múlva megnősült. Máso-
dik mániás fázisa - két év múlva - szintén a fenntartó gyógyszereskezelés megszakítását követően alakult ki
sürgősséggel, rendőri segítséggel szállították kórházba. Állapotának rendeződése után családkonzultációk tör'.
téntek, majd pszichoedukációs üléseken foglalkozott Ferenc kezelőorvosa a bipoláris affektív betegség okai-
Yal, a tünettan jellegzetességeivel, a fenntartó kezelés szerepével a következő fázisok megelőzésében.
A pszichoedukációs ülések után Ferenc csatlakozott egy bipoláris betegek által létrehozott önsegítő csoport-
hoz, amely tagjai olyan betegek, akik felismerve betegségük természetét és a fenntartó kezelés fontosságát,
a kezeléssel való együttműködésben segítenek egymásnak.
Javasolt irodalom
Amador, X.: Nem vagyok beteg, nincs szükségem segítségre.Budapest, Lélekben Otthon
Kiadó, 2007.
Gabbard, G.: A pszichodinamikuspszichiátriatankönyve.Budapest, Lélekben Otthon Kiadó,
2008.
Lieberman, JA, Stroup, TC, Perkins, DO (szerk.): A szkizofrénia tankönyve. Budapest,
Lélekben Otthon Kiadó, 2006.
Pilling ]., Tényi T., Fehér L.: KOMP: Szkizofrén betegek terápiás együttműködését segítő
kommunikációs módszer. PsychiatriaHungarica,2010, 25, Suppl. l. 36-48.
Rosenbaum, B, Harder, S et al.: Supportive Psychodynamic Psychotherapy versus Treatment
as Usual for First-Episode Psychosis:Two-year outcome. Psychiatry,2012, 75:331-341.
Silvestein, SM, Spaulding, WD, Menditto, AA: Schizophrenia.Advances ín Psychotherapy,
Evidence-BasedPractice.Hogrefe, Canada, 2006.
Tényi T., Fekete S.: A betegségbelátás hiánya, az anozognózia szerepe a terápiás együttmű­
ködésben és a kezelés eredményességében szkizofrén betegeknél. PsychiatriaHungarica,
2010, 25, Suppl. 1. 12-19.
Tényi T. : A pszichózisban szenvedők pszichoterápiája és gondozása. ln A pszichoterápia
alapjai (szerk. Unoka Zs., Purebl Gy., Túry F., Bitter I.) Budapest, Semmelweis Kiadó,
2012, 233-239.
Tényi T. : Pszichiátriaés művészet. Válogatottírások. Pécs, Pécsi Tudományegyetem, 2013.
Trixler M., Tényi T. (szerk.): A szkizofréniapszichoterápiája.Budapest, Medicina, 2006.
487
3. 7 Határterületi alkalmazasok
SZŐNYI GÁBOR
A pszichoterápiás gyakorlat erőteljes hatással van a pszichológiai tanácsadásra,
a szociális munkára, az ember egészséges fejlődését célzó programokra (közelítő összefogla-
lással: személyiségfejlesztés),a munka világa emberi-kapcsolati tényezőjének alakítására
(közelítő összefoglalással: tréningés szervezetfejl.esztés).
A gyakorló pszichoterapeuták szakmai tudása a klinikumon kívül is jól hasznosítható.
Ehhez figyelembe kell venni, hogy az eltérő cél és az eltérő helyzet eltérő kapcsolati
viszonyt eredményez. A pszichoterápiás szemlélet, megközelítés, módszer alkalmazása
a klinikaitól eltérő beállítódást igényel, ami röviden úgy foglalható össze, hogy nem terápiás
helyzetbenszakmaifélreértésterápiásszándékotkövetni.
A kérdés paradoxona, hogy a klinikumon kívüli területen a pszichoterápiás tudás ahhoz szükséges, hogy azt
képesek legyünk a pszichológiai munkamóddal dolgozó viszonyban nem terapeutakénthasználni. Ez esetben
a pszichoterápiás szakmai alap nagy biztonságot ad e területeken a személyiséget lélektanilag esetenként
nagyfokban bevonó módszerek, helyzetek kezelésében.
A pszichoterápiás jellegű, eredetű eljárások alkalmazása a segítő foglalkozások,
a nevelés, a személyiségfejlesztés, szervezetfejlesztés területén az utóbbi évtizedekben hatá-
rozottan terjed, a vonatkozó társadalmi igény növekszik. Szakmák, felkészültségek találko-
zásáról van szó, ahol a klinikai pszichoterápia az egyik oldalt jelenti. Az említett területe-
ken, szemben a klinikai pszichoterápiával, jelenleg többnyire nincs kialakult rendje, milyen
felkészültséggel és gyakorlattal kell rendelkeznie a szakembernek ahhoz, hogy munkája
részeként pszichológiai eljárásokat alkalmazzon. Pszichoterápiás iskolázottság felől tekintve
az érintett szakemberek - például mentálhigiénikusok, szervezetfejlesztők, trénerek, lelké-
szek, pedagógusok, tanácsadók, szociális munkások - három csoportra oszthatók: pszicho-
terápiás jellegű képzettséggel egyáltalán nem rendelkeznek; részképzettséggel rendelkeznek;
képzett pszichoterapeuták.
Látható, hogy egyrészt olyan szakmákról van szó, ahol a pszichoterápiás megközelítés
gazdagíthatja az alapszakma művelését, mint a pedagógus, a lelkész esetében, másrészt
olyanokról, melyek a társadalmi szükségletek szerint a közelmúltban váltak/válnak önálló
foglalkozássá, mint a szociális munkás, a mentálhigiénikus, valamint olyanokról, ahol
a szakembernek különböző képzési területeket kell integrálnia, mint a szervezetfejlesztő­
nek, a tanácsadónak.
A pszichoterápia klinikumon kívüli alkalmazásának tárgyalását indokolja, hogy sok szakember hasznosítja
tudását ezen a területen is, valamint az, hogy pszichoterápiás képzés nélkül vesznek át e területre pszicho-
terápiás módszereket. Különösen a látványos, technikai szinten könnyen elsajátítható eljárások vannak
kiszolgáltatva az üzleties, képzetlen, laikus alkalmazásnak.
Ebben a fejezetben a pszichoterápiás gyakorlat nézőpontjából közelítjük meg
a kérdéskört, hangsúlyozva, hogy önmagában a pszichoterápiás képzettség nem tesz alkal-
massá a nevezett foglalkozások gyakorlására.
 488 3. A pszichoterápia szerepe és alkalmazási sajátosságai egyes területeken
A pszichoterápia felől két szálon közelíthetünk:
a) pszichoterápiás módszerek átszivárgása;
b) a professzionális kapcsolat jellegzetességei-eltérései, ezen belül a cél a komplexitás
a keret/feltételrendszer, valamint a szerződés jellegzetességei-eltérései. ' bözőbb munkaszervezetekben.
A következő területeket emeljük ki: tanácsadás, lelkigondozás; személyiségfejlesztés.
mentálhigiéné; szervezetfejlesztés; oktatás-nevelés.
A tanácsadási területek, a szervezetfejlesztés formálódó szakmákat takar. Szereplőinek jelentős része
a szakmaiság ismérveinek kialakítására törekszik. Szövetségekbe tömörülnek, szakmai kritériumokat, mód-
szereket, elméletet, képzési alapkövetelményeket egyeztetnek, kidolgozzák a képzési programok elismerésé-
nek szempontjait, közös etikai kódexet fogadnak el.
Tanácsadás
A pszichoterápiás előfázis beavatkozásai között foglalkoztunk a rendeléskeretébenvégzett
pszichoterápiáskonzultációval,aminek az a célja, hogy a pszichés egészség-betegség határán
lévő állapotban nyújtsunk pszichoterápiás eszközzel segítséget.
Ettől gyakorlati megfontolásból érdemes elkülöníteni azt a szerteágazó területet és gya-
korlatot, ami az utóbbi évtizedekben számos országban új szakma létrejöttéhez vezetett
(counselling). Az elkülönítés sok vonatkozásban jobban érthető a történeti fejlődésből,
mint a meghatározási kísérletekből.
A tanácsadás meghatározásában általában kiemelik, hogy olyan kapcsolat, amelyben az egyik szereplő
- rendszeresen vagy átmenetileg - nyíltan, megegyezésre támaszkodva a tanácsadó szerepét foglalja el. Időt,
figyelmet, szakértelmet szentel egy másik személynek (személyeknek), aki átmenetileg az ügyfél szerepét tölti
be. A kapcsolat mindkét fél részéről önkéntes. Gyakran nem könnyű határvonalat húzni a tanácsadás mint
tevékenység, valamint valamilyen más tevékenység részeként alkalmazott tanácsadói készség között. Ebben
segít azoknak a területeknek a számbavétele, ahol tanácsadói munkakörök formálódtak/formálódnak.
Pszichoterápiás oldalról fontos a két terület részbeni átfedése, a munkamód közelsége.
Tóbb pszichoterápiás irányzat játszik szerepet a tanácsadói szakma elméletének-gyakorlatá-
nak alakulásában. Legnagyobb befolyást a humanisztikus pszichológia, Rogers személyköz-
pontú irányzata gyakorolt. Az irányzat nem is választja el egymástól a klinikai-terápiás és
a tanácsadói alkalmazást, s ennek megfelelően következetesen a kliens szót használja
azokra, akikkel a szakember dolgozik.
A tanácsadás elkülönítése a pszichoterápiáktól
A pszichoterápia-tanácsadás megkülönböztetésében a következő szempontokat emelik ki:
• a pszichoterápia a személyiség kóros működésének a megváltoztatására (gyógyítására)
törekszik, míg a tanácsadás szempontja a rendelkezésre álló erőforrások hasznosításának
segítése;
• a pszichoterapeuták olyanokkal foglalkoznak, akik pszichés zavarban szenvednek, míg
a tanácsadók ügyfelei valamilyen krízishez, fejlődési lépcsőhöz, életeseményhez kap-
csolódó átmeneti élethelyzeti problémával birkóznak;
3.7. Határterületi alkalmazások 489
• a pszichoterápia általában hosszabb kapcsolati folyamatban zajlik, míg a tanácsadás
kerete jellegzetesen néhány találkozás;
• a pszichoterapeuták az egészségügy keretében dolgoznak, míg a tanácsadók a legkülön-
A pszichoterápiás és a tanácsadói beállítódásban közös a segítés, s hogy a megoldást a páciens, a kliens saját
működéséből segíti elérni. A pszichoterápiában az egyén belső és kapcsolati működése, viselkedése van
a középpontban, aminek változása megoldási módjait javítja, hatékonyságát növeli. A tanácsadáskor
a fókusz a kliens problémakezelésére, intézményekhez fűződő viszonyára helyeződik. Külső problémáinak
megoldása belső feszültségének csökkenését, jobb pszichés működését is eredményezheti. Lényeges, hogy
a tanácsadói munkában a figyelem előterében mindig ott van a kliens problémájában érintett intézmény,
szervezet, cég, hatóság. A munkamódban a pszichoterápiás beállítódás ismérvei, mint a figyelem, elfogadás
vannak jelen.
A tanácsadói munka során jelentős a határhelyzeti működés az intézmény és kliens
kapcsolati dinamikájában. Míg a pszichoterápia intézményi része (az egészségügyi ellátás)
alapvetően stabil/túl stabil, a tanácsadó könnyen kerül olyan helyzetbe, hogy billeg az
intézménnyel, illetve a klienssel történő azonosulás között.
Hajléktalanokat gondozók gyakran kerülnek kapcsolatba a rendőrséggel vagy más hatósággal. Hatékony
működésükhöz szükséges, hogy mind a gondozott, mind a hatóság szempontjait, viselkedését, eljárását ért-
sék, követni tudják. Legyenek képesek megőrizni határhelyzetüket, s a munkájukkal járó frusztrációval
szembeni védekezésként ne váljanak se a hatóság képviselőjévé, se a hajléktalanság szószólójává.
A magánélet, a társadalmi kapcsolatok, nagy társadalmi intézmények adják a tanácsadás
fő működési területét. A szociális munkában is jelentős a pszichológiai-tanácsadói munkarész.
A szerteágazó alakulást példázza az angol tanácsadók szövetsége szekciók szerinti összetétele: munkahelyi
tanácsadás; lelkészi, egyházi gondozás; diák-tanácsadás; nevelési tanácsadás; egészségügy keretében végzett
tanácsadói tevékenység; családi, kapcsolati, szexuális tanácsadás; faji, kulturális, kisebbségi tanácsadás;
szociális tanácsadás.
A felsorolás azt mutatja, hogy a különböző tanácsadók, kapcsolódó szervezetek fokoza-
tosan lefedik az egyén életének, társadalmi kapcsolódásának minden problémás részét.
A szociális munkával szemben az elválasztást szintén hangsúlybeli átrendeződés adja,
a figyelmes meghallgatást, a döntés támogatását részben felváltja a gyakorlati beavatkozás.
A pszichoterápiás képzettség, gyakorlat megkönnyíti a tanácsadó szerepkör betöltését.
A tanácsadói készségek a pszichoterápiás munka alapjaihoz tartoznak. Nehézséget
a terápiás törekvés okozhat, ami a probléma megoldásának segítését akadályozhatja.
A tanácsadói képzésben a személyes, sajátélmény terápiás tapasztalásnak nincs meg az
az egyenrangú szerepe, mint a pszichoterápiás képzésben. Ezért a szupervízióra nagyobb
feladat hárul. Tóbb európai országban a szociális munkát, a tanácsadói munka végzését
folyamatos team-szupervízióhoz kötik.
Pasztorálpszichológia
A lelkigondozás, az emberi problémák meghallgatása, azokban a (vallás)erkölcsi értéke-
ket előtérbe helyező tanácsadás hagyományosan az egyházi emberek területe volt;
 490 3. A pszichoterápia szerepe és alkalmazási sajátosságai egyes területeken
a hivatáshoz tartozó titoktartás nagyban hozzájárult a bizalom megalapozásához. A modern
pszichológia, a pszichoterápia benyújtotta az igényét a lelki dolgok szakértésére. A viszonyt
évtizedekig - különösen a teológia és a pszichoanalízis vonatkozásában - ,,szomszédvárak
szembenállása" jellemezte, kölcsönösen ártalmasnak tartva a másikat.
„A teológián belül a pásztori pszichológia"tűzte ki célul, hogy a modern pszichológiai
kutatás eredményeit hozzáférhetővé tegye az egyházi és a lelkipásztori gyakorlat számára."
(Hezsér 1991. 14. o.). A mozgalom a harmincas évektől az USA-ban gyors fejlődésen ment
keresztül; Európában ez inkább a hatvanas években következett be.
A kiindulást a párbeszéd felvétele jelentette, annak elfogadása, hogy a (lelkileg) beteg ember segítésében
egyik megközelítés (teológiai, szociális, pszichológiai) sem lehet kizárólagos. A gyakorlatias kiindulásban
a pszichológia-pszichoterápia leginkább azt tudja, hogyan lehet a támaszt kérővel jobban, hatékonyabban
kapcsolatba lépni, saját erőit bevonni.
A pszichológiai munkamód összekapcsolása a hitéleti meggyőződéssel és gyakorlattal,
a lelkigondozó működésének teológiai megalapozása lényegi megkülönböztető jegye a pasz-
torális pszichológiának. Képviselői teológiai alapképzettségűek.
A pasztorálpszichológia a lelkigondozáshoz kapcsolódó pszichológiai-pszichoterápiás
tanulmányokat jelent. Első szinten a mentálhigiénés szemlélet beépítéséről van szó, amely
figyelembe veszi az ember transzcendens vonásait is; a gondozói munka keretében belül
növeli az egyházi tanácsadók kompetenciáját. A gondozási munka helye, menete nem
változik, alapvetően a gyülekezethez kötődik. A rogersi, klienscentrikus szemlélet kap
talán leginkább teret, de Nyugat-Európában a szupervizorképzés is számottevő ezen
a területen.
Magyarországon több egyetem - így a Semmelweis Egyetem, de számos egyházi teológiai fakultás - is kínál
mentálhigiénés-pasztorálpszichológiai képzést.
A képzés magasabb szintjét, a gyakorlat pszichoterápiás munkamódhoz történő közelíté-
sét jelenti, amikor a lelkigondozók pszichoterápiás képzésben is részt vesznek. Számos
módszer biztosít is a nem-klinikai gyakorlathoz illeszkedő képzési szintet. A nemzetközi
gyakorlatban a módszerek között egyaránt szerepel tranzakció-analitikus, Gestalt, anali-
tikus-pszichodinamikus, csoport és kognitív viselkedésterápiás képzés. A képzés gyakorlati
hasznosítása részben beépül a hagyományos lelkigondozásba, részben pedig a pasztorális
személyiségfejlesztésben, szervezetfejlesztésben kerül alkalmazásra.
A pszichoterápiásan magasan képzett lelkigondozók munkája közelít a pszichoterápiás
gyakorlathoz, lehetőséget adva a vallásos páciensnek arra, hogy teológiai alapképzettségű
terapeutát válasszon. Az alkalmazás elkerülhet a templomoktól, egyházi helyektől,
s mintegy önálló szakmává válva a lelkigondozó pszichoterapeutává professzionalizálódik.
Személyiségfejlesztés
Amit személyiségfejlesztésként összefoglalunk, jelenti talán a leginkább heterogén, alig
körvonalazható területet. Történetileg a hatvanas-hetvenes években terjedt el robbanássze-
rűen - előbb az Egyesült Államokban - egyes pszichoterápiás módszerek, a laboratóriumi
tréning mozgalomból átvett eljárások árusítása a személyi szolgáltatások szabadpiacán.
3.7. Határterületi alkalmazások 491
A „psycho-boom"-nak nevezett korszakban felmérések szerint 15-20 millióan vettek részt az USA-ban vala-
milyen személyiségfejlesztő programban, csoportban. A számtalan, önállónak nevezett módszer is jórészt
ennek a folyamatnak a terméke.
Egymás mellett létezik pszichoterápiásan képzett szakember vezette, klinikailag bizonyí-
tott módszerű csoport és nyilvánvalóan minden professzionális megalapozottságot nélkü-
löző, elemi pszichológiai képzettséggel sem rendelkezők által kínált eljárás. A területet
a divat keresleti-kínálati törvényei szabályozzák.
A psycho-boom lecsengésével a terület letisztulóban van, a kereslet visszaesett. A programok egy része az
oktatásba, a felnőttképzés egyes területeire, a mentálhigiénébe csatornázódott, ami némi intézményi kötő­
dést, a minőségbiztosítás kezdeményét hozza.
Több irányzat is kínál szakszerűen felépített, a pszichoterapeuta-képzéshez kapcsolódó
képzést.
Míg viszonylag kevés terápiás célú ambuláns csoport fut, a személyiségfejlesztésikínálat-
ban elsősorban csoportmódszerekkel találkozunk. Számos módszernél - például pszichodrá-
mánál, Gestalt-csoportnál - jóval nagyobb számban találunk a személyiségfejlesztés terüle-
tén aktív szakembert mint pszichoterápiás csoportvezetőt.
Az „önismereti igény" a kulcsszó a személyiségfejlesztő csoportoknál. Ez adja a választóvonalat
a pszichoterápiás csoportok keresésével szemben. A résztvevő fejlődni kíván, s személyes részvételének mér-
tékét, önmaga megtapasztalását könnyebben tudja szabályozni, adagolni csoportban, mint egyéni helyzetben.
Az egyéni helyzettel analóg személyiségfejlesztő munka hamar elbillen valamelyik irányba: vagy elmélyül,
terápiává válik, vagy ellaposodik.
A személyiségfejlesztést a szervezetfejlesztői munkamódtól, a coachingtól leginkább az
választja el, hogy a személyiségfejlesztésnél általában nem keresnek fókuszt, körülírt célt,
s nem összpontosítanak a kliens és a szervezet közötti viszonyra, hanem a résztvevőre hagy-
juk, hogy miben, hogyan fejlődne.
A pszichoszakmabeliek mentálhigiénéjében, szinten tartásában, továbbképzésében komoly helyet foglalnak
el a személyiségfejlesztés kategóriájába tartozó, szakmai napokon, konferenciákon elérhető sajátélménycso-
portok.
A szabadpiaci, szakmai korlátokba nem ütköző személyiségfejlesztő programokat összes-
ségében a következők jellemzik:
• személyi szolgáltatásokhoz hasonlóan hirdetik
• a szerződés szolgáltatásról szól, az igénybevevő felelősségére
• nincs érvényesíthető szolgáltatói felelősség
• könnyebbséget, valamilyen személyes vonatkozásban fejlődést, vagy aspecifikusan, önis-
meretet ígér.
A személyiségfejlesztő programok vásárlói nehéz helyzetben vannak, amikor tájékozódni
akarnak arról, hogy mit vesznek igénybe. A személyiségfejlesztői szolgáltatás nem meg-
ragadható. Nem lehet előre megtekinteni, kipróbálni. A szolgáltatás egyszeri, nem ismé-
telhető.
 492 3. A pszichoterápia szerepe és alkalmazási sajátosságai egyes területeken
Problémát okoz a szolgáltatás mibenléte, és az, hogy az alkalmazott módszer a lelki
működést az igénybevevő számára nem ismert módon bevonja, megterhelheti. Ez, különö-
sen már fennálló súlyosabb pszichopatológia esetében, kóros reakcióhoz, dekompenzálódás-
hoz vezethet.
Felkészült szakember ezt képes észlelni, s gondoskodik arról, hogy a résztvevő szükséges kezelése biztosítva
legyen. A személyiségfejlesztő program kapcsán többnyire nem mondják meg, miből áll, illetve az érdemben
nem mondható el; ha az eljárás hatékony, akkor érdemi pszichológiai folyamattal dolgozik, terápia-analóg.
Az igényes programhoz egyéni interjú, szűrés, előkészítés tartozik. Vezetője felkészült
szakember, aki ismert, szakmailag értékelt módszert alkalmaz.
Szupervizorság
Amerikában a múlt század elején, a szociális munka kezdeteivel indult el a szupervízió
a fejlődés útján. Komplex megközelítést jelöl, amelynek saját módszertana, képzése, alkal-
mazási területe alakult ki az elmúlt évtizedekben, elsősorban európai, németalföldi kezde-
ményezésre. Képviselői szupervizoroknak nevezik magukat.
A szupervizorság mint szakma nem tévesztendő össze a pszichoterápiás képzés összetevőjeként folytatott szu-
pervízióval, a szupervizor a kiképző terapeutával. Utóbbi szerepbe alapvetően az adott módszerben komoly
jártassággal rendelkező, esetleg más feltételeket is teljesítő kollégák kerülnek. Szerencsés esetben ehhez
speciális felkészítésben is részesülnek (sajnos jelenleg ez inkább kivétel, mint szabály).
A szupervizoregy komplex működési formára felkészítő képzésben vett részt. Abban válik kompetenssé, hogy
a klienst esetei, ügyei kezelésében segítse, fejlődését előmozdítsa.
A pszichoterápiás képzési szupervízióval hasonlatos, hogy az eset, az esethez tartozó viszony megbeszélése
kerül a középpontba. A személyiségfejlesztésselrokon cél a kliens személyes kompetenciáinak növelése. A te-
rápiákhoz hasonlít, hogy a szupervizor tevékenysége megbeszélések, ülések sorozatában zajlik. Nem megol-
dást, tanácsot ad, hanem a háttérprobléma megértésére, az elakadás okának megtalálására törekszik. Ugyan-
akkor a célba vett probléma nem a kliens személyes működése, lelki zavara, hanem munkájának, más ügyei-
nek konkrét része.
A szupervíziós megbeszélések középpontjába az eseten, az esethozón, az esethozó fejlő­
désén túl bekerültek az intézményi és más, a szociális munka, illetve a segítő munka kör-
nyezetét illető szociológiai összefüggések is. Mivel a szociális munkás képzésben nem volt
személyes sajátélmény, a kompetens esetmunkában fokozott szerepet kapott a szupervízió
- a pszichológiai szemlélet. Kialakult a szupervízió mint komplex munkamód módszertana,
melynek célja a szakmai kompetencia fejlesztése, feladatorientált módon. A hetvenes
években már egyetemekhez kapcsolódó posztgraduális képzések szerveződtek,
s a szupervízió (szupervizorság) önálló szakmává alakult. Hazánkban másfél évtizede indult
az első szupervizorképzés (Bagdy, Sárvári). Mára egyetemi és egyesületi képzés egyaránt
elérhető. A szupervízió elmélete-gyakorlata többféle pszichoterápiára támaszkodik
(Magyarországon például erős stekeliánus beütése is volt), inkább komplex, integrált elmé-
letként határozza meg önmagát, s módszertanában is a reflektív munkamódon van
a hangsúly; nem köthető igazán egyik pszichológiához sem.
3.7. Határterületi alkalmazások 493
A szupervízió folyamat, ülések sorozatából áll - ebben rokon a pszichoterápiákkal. Abban viszont eltér,
s a coachinggal rokon, hogy a kliens „esete" képezi a szupervízió tárgyát. Az eset, amivel lehet a szuper-
videált kapcsolata ügyfelével, munkatársaival, de lehet szakmai identitása is. A lényeg, hogy fontos legyen
számára, s hatással legyen jelenlegi állapotára, életére.
A szupervíziót egyéni, csoport és teamszupervízió formájában egyaránt alkalmazzák. A team-szupervízió
a személyzeti csoporttal rokon.
Szervezetfejlesztés
A szervezetfejlesztői szakma az utóbbi évtizedekben alakult ki, hazánkban a nyolcvanas
években jelent meg. A szervezetfejlesztői beavatkozásra az igényt a gyorsan változó környe-
zethez való alkalmazkodás nyomása, az emberi tényezőnek, a társas kapcsolati viszonyok-
nak, a szervezeti kultúrának a hatékony működésben játszott szerep-felértékelődése terem-
tette meg.
Nem véletlen, hogy a szervezetfejlesztésben igen sok a pszichológiai, klinikai alapképzettségű szakember.
A találkozási pont: a pszichológiai tudás elakad a szervezetnél; a gazdasági, szervezeti tudás elakad az egyén-
nél. A jelzett pszichológiai tudás elsősorban a pszichoterápiás gyakorlatból származik, a kapcsolat kezelésére,
valamint egyes technikák átvételére vonatkozik. Fontos a kapcsolat, a beszélgetés vezetésének módja, amit
a pszichoterápiás beállítódásnál tárgyaltunk.
A pszichoterápia (klinikai pszichológia, pszichiátria) és a szervezetfejlesztés a klinikai
gyakorlatban több vonatkozásban találkozik. Ezek:
• a pszichológiai tudás szerepe (a „pszicho" előtaggal kezdődő szakemberektől elvárják,
hogy képes legyen megoldani az intézmény humánpolitikai problémáit);
• a pszichoterápiás, pszichiátriai egységek speciális szervezetfejlesztési működésmódja
(tanuló szervezet: személyzeti csoport, nagycsoport - az önreflektivitás eszközei);
• a konzultációs-kapcsolati (liaison) pszichoterápia/pszichiátria szervezetfejlesztési vonat-
kozásai.
A pszichológustól, pszichiátertől számos intézményben elvárják, hogy oldja meg a szervezetben viselkedési,
kapcsolati problémaként megjelenő nehézségeket, s nehezen fogadják el, hogy erre - a szervezet tagjaként -
semmivel sem alkalmasabb, esetleg ugyanannyira alkalmatlan, mint a többi munkatárs. Segíteni akkor tud,
ha nem fogadja el a felkínált szerepet. Képzésében ritkán készítik fel szervezeti tanácsadói szerepre.
A pszichiáterek feladatkörében szokták tárgyalni a kapcsolati-tanácsadó (,,liaison")
helyzetet, de hasonló feladat elé kerülhet a pszichoterapeuta is. Gyakran analóg helyzetben
van az iskolapszichológus vagy nevelési tanácsadó pszichológusa, amikor a tanárokat, óvó-
nőket segíti.
A helyzet lényege, hogy a beteget/klienst/gyermeket kezelő-oktató személy ahhoz kér tanácsot, hogy hogyan
bánjon az illetővel (ami a pszichiáter esetében is meghaladja a gyógyszeres javallatot). Fontos cél, hogy
a beteg megmaradhasson az eredeti kezelésben, a gyermek megmaradhasson az iskolában, óvodában.
A terapeuta esetleg nem is találkozik az érintettel.
A kapcsolati tanácsadás általában akkor lesz sikeres, ha a beteg/kliens/gyermek viselke-
dészavarára vonatkozó tanácson túlmenően sikerül lendíteni a tanácsot kérő kolléga, tanár
 494 3. A pszichoterápia szerepe és alkalmazási sajátosságai egyes területeken
beállítódásán az érintettel szemben, s ha jobban érthetővé, kezelhetővé válnak azok a helyi
szervezeti vonatkozások, melyek megnehezítik a beteg/kliens/gyermek megtartását az adott
környezetben.
Kiderülhet például, hogy az éjszakás ápoló, aki kevéssé tudja munkatársaival megosztani nehézségeit, fél
a zavaros dolgokat mondó vagy hisztériásan követelőző betegtől, s a többi beteg nyugalmára hivatkozva saját
eszközeivel a páciens eltávolítását szorgalmazza. Az óvodában felszínre kerülhet, hogy egy másik gyermek
szülőjének a vezetőnél tett látogatása előzte meg annak felvetését, hogy az érintett gyermeket máshová
tanácsolják.
Ebben a szervezetfejlesztői szempontú megközelítésben a tanácsadás folyamán figyelem-
mel vagyunk arra, hogy milyen helyzetben van a tanácsot kérő a saját szervezetében
s milyen szervezeti problémákkal ütközik, miközben követi a kapott tanácsot. A liaiso~
pszichiátria-pszichoterápia az esetek döntő többségében folyamat-konzultációs szervezetfej-
lesztési helyzet. Ezért érdemes választ keresni a következő kérdésekre:
• mi a (rejtett) probléma,
• hol a probléma(a mondotton túl a helyi szervezetben),
• kit érint (a tanácskérőn és a szóban forgó betegen/kliensen/gyermeken kívül),
• ki a kliens (a megnevezetten túl);
• mit lehet tenni (közvetlenül és a kapcsolódó viszonyokban);
• mik a következmények(az érintettre, a tanácskérőre, a szervezetre nézve).
A rutinos pszichoszakember eljárását ezek a kérdések vezetik, miközben segíti kiter-
melni a belső (szervezeti) megoldást.
Klasszikusan a konzultációs pszichiátria (liaison psychiatry, consultation team) működése az orvosi konzultá-
cióval rokon - diagnosztikai és terápiás javaslatot ad. Annyi különbség mindenképpen megjelenik, hogy
a nem pszichiátriai osztályon, intézményben lévő pszichés zavarban szenvedő körüli kezelői és betegtársi
félelmet is igyekeznek kezelni. A kapcsolacos szervezeti szorongás és szervezeti elhárítások felismerése, értése
és kezelése könnyebb, ha a konzultációs szakember rendelkezik „szervezetfejlesztői szemmel", képzettséggel.
Ez a terület azonban alig szerepel a pszichiáterek, pszichoterapeuták képzésében.
Hasonlóságok és eltérések a szervezetfejlesztői és a pszichoterápiás munka
között
A szervezetfejlesztés rövid története során lényeges elmozdulás történt a szervezetekről
és a szervezeti folyamatokról kialakult elképzelésekben, a tanácsadó szerepében, eszköz-
tárában, munkamódjában, viszonyulásában. A fejlődés iránya egyszerűsítve abban ragad-
ható meg, hogy a mérnöki-beavatkozó modellt egyre inkább a kapcsolati folyamat modellje
váltja fel. A megközelítés hangsúlyának változását mutatja a szervezetfejlesztői szerepkör
alakulása:
• szakértő-tanácsadó (megmondja, mi a baj, s mit kell tenni - a kliens dolga a meg-
valósítás);
• tréner (technikát ad a hiányosságok kiküszöböléséhez; fejleszt, gyakoroltat kiemelt kész-
séget, tennivalót - a kliens dolga a gyakorlás);
3.7. Határterületi alkalmazások 495
• folyamat-tanácsadó(segíti kitermelni a szervezeti belső változást - a kliens dolga kiter-
melni a változást);
• coach (a „személyes fejlesztő": segít átdolgozni a vezető nehézségeit - a kliens dolga vál-
tozásának hasznosítása).
A pszichoterápiás folyamattal a változási folyamatot kísérő tanácsadás - melynek mar-
káns megvalósulása az úgynevezett tanuló szervezet - mutatja a legtöbb hasonlóságot.
A szervezetfejlesztés és a lélektani munka közötti párhuzamhoz tartozik, hogy mindegyik
• emberekkel, emberi kapcsolatokkal dolgozik,
• professzionális viszony kialakításával,
• működési zavarból indít,
• célja változást létrehozni
• az érintett önreflektív, saját erőforrásra támaszkodó változása révén.
A kapcsolat kezelésének problémái sok hasonlatosságot mutatnak. Alapvető eltérés
adódik abból, hogy a folyamat-tanácsadáskor a szervezeti változás ütközik az érintettek
egy részének igényével, érdekével, s hogy a tanácsadó váltakozva a szervezet különböző
komplexitásával (egyén, csoport, alrendszer, szervezet) dolgozik. Ez a munkamód külön fel-
készültséget igényel.
A pszichoterápiás beavatkozásnál a zavar az egyénben és kapcsolataiban van, s a változást az egyénben/kap-
csolataiban kívánjuk elérni. A beavatkozás döntően az egyén szintjén történik. A rejtett tényezőknek jelen-
tős szerepet tulajdonítanak. A szervezetfejleszcői beavatkozásoknál a zavar a rendszer működésében van,
s a változást a rendszer működésében kívánja elérni. A beavatkozás mindegyik szinten történik, s a rendszert
mint egészet feltétlenül magában foglalja. A rejtett tényezőknek kisebb szerepet tulajdonítanak.
Az egyéni (ritkábban a csoport-) pszichoterápia szervezetfejlesztési
megfelelője: a coaching
Az elmúlt másfél évtized markáns fejlődése az - elsősorban felsővezetők munkáját segí-
teni tudó - coaching. Előtérbe kerülésénél több tényezőt vehetünk számításba. Egyre világ-
osabbá válik, hogy a vezetők, különösen a felsővezetők munkájában legalább egyharmad
részt a „puha", komplex interperszonális, csoport, csoportközi, szervezeti viszonyok és folya-
matok kezelése, az azok figyelembevételével hozott döntések teszik ki. Különösen igaz ez
a változó, gyors adaptációt igénylő környezetben működő szervezetekre. (A humán oldal
bevonása a vezetői gondolkodásba sajnos nem jelenti automatikusan a munkahelyi viszo-
nyok humanizálódását, bár ehhez komoly várakozásokat fűztek/fűznek.) A vezetők ugyan-
akkor kevéssé felkészültek a pszichológiai, szervezetpszichológiai, szociálpszichológiai
vonatkozások kezeléséhez szükséges reflektív munkamód felvételére, amit tovább nehezít
a menedzserléthez tartozó alapvetően operatív, gyors, belső konfliktusokat átlépő, kifelé
problémamentességet sugárzó beállítódás. Ugyanakkor a vezetői létből egyfajta elszigetelő­
dés következik, s a menedzserek számára a reflektív, társas-egyéni feldolgozó lehetőség
beszűkül. Ebből nem következik pszichés megbetegedés, de mindenképpen lecsökken
a munkaszerep karbantartásához szükséges pszichológiai rekreáció mértéke.
 496 3. A pszichoterápiaszerepe és alkalmazásisajátosságai egyes területeken
Az egyéni készségek fejlesztését célzó hagyományos tréningek alkalmatlanok egyedi problematika kezelésér
A komplex szervezeti folyamat-tanácsadás jelentős ráfordítás, csak válogatott esetben jön létre, s a vezető~·
személyes gondozása eseti részt foglal el benne. A menedzsereknek sugallt rekreációk jellemzően ne
a reflektív beállítódáshoz teremtenek lehetőséget, hanem alternatív „aktív", ,,kikapcsoló" programot bt· t ~
tana k .
Z 0St-
Az egyéni coaching üléssorozatból áll, ami többnyire eléri a rövid pszichoterápiák mér-
tékét. A fókuszt a vezetőnek a szervezettel, munkatársaival, munkájával, munkamódjával
kapcsolatos, számára nyílt vagy rejtett, megoldatlan konfliktusok, problémák adják. A cél
az, hogy a vezető a coach segítségével jusson el saját megoldásaihoz.
A coaching nem csak abban tér el a pszichoterápiáktól, hogy nem gyógyít, hanem fejleszt; nem annyira az
okokat keresi, mint a megoldásokat. Határozott céllal, tervvel dolgozik, s az eredményt a kitűzött célhoz
méri. Ugyanakkor világos, hogy a munka a pszichoterápiák által célzott tartományban mozog. A technika
eltérően a szupervizorságtól, döntően valamelyik pszichoterápiás irányzatból származik (például pszichodina'.
mikai-analitikus, rogeriánus, Gestalt-alapú, pszichodráma alapú coaching).
A kapcsolat gyakran hosszabb távúvá válik, a coach személyes tanácsadója, kísérője, edzője lesz kliensének.
A coach feladata a személyes segítés, ennek értelmében csak áttételesen várható tőle
szervezetfejlesztési eredmény. Ha a coaching során (pszicho)terápiát igénylő zavar derülne
ki, akkor a klienst terápiába kell küldeni; még a coach pszichoterápiás felkészültsége esetén
sem szabad a coachingot átformálni pszichoterápiába.
A csoport-coaching esetében többnyire egy teamhez tartozó munkatársak személyesfejlődését szolgáló,vezetői
szerepproblémáik feldolgozásátcélzó csoportülések sorozatáról van szó. Érzékeny szakmai kérdés a megfelelő
szerződés és keret kialakítása, ami figyelembe veszi a résztvevők egymásközti terhelhetőségét is.
A coach, coaching jelenleg divatszó is, felváltotta a régebbi egyéni vezetői tanácsadást.
Egyre szélesebb körben neveznek különböző segítő-tanácsadó beavatkozást coachingnak.
Ha nem szervezeti-vezetői, hanem életproblémák vannak a coaching fókuszában, akkor
életviteli coachingnak (life-coaching) nevezik.
Magyarországon is sokan foglalkoznak coachinggal, s számos képzés elérhető; a Gestalt-
terápiának ez a fő profilja.
Pedagógia,oktatás
A pszichoterápiák és a pedagógia kölcsönhatása jelentős. Az elmélet és gyakorlat
komoly szerepet játszott abban, hogy a század folyamán megváltoztak a nevelési elvek,
átalakult a nevelési gyakorlat. Egyes irányzatoknak kiemelkedő hatása van a nevelési ta-
nácsadás fejlődésére, a gyermekintézményekre. A gyermekpszichoterápia és a nevelési
tanácsadás szervezete, gyakorlata alig választható el egymástól.
A pszichoterápiás megközelítés behatolásának másik szintjét képviselik azok az - első­
sorban alap- és középfokú - oktatási intézmények, melyek az oktatás egész módszertanát
pszichoterápiás megközelítésre építik, például rogersi elvekre vagy a Gordon-módszerre.
Legújabban a relaxációs módszerek bekerültek a közoktatás programjába.
3.7. Határterületi alkalmazások 497
Korábban már utaltunk rá, hogy a személyiségfejlesztő, önismereti eljárások megjelen-
tek a hagyományos közép- és felsőfokú oktatás keretei között is. A szándék, a fejlődés
örvendetes, bár feloldhatatlan dilemmákat hoz, melyek az oktatási intézményrendszerhez
való illeszkedésből-ütközésből adódnak. Ilyen
• a kötelező-önkéntes dilemma,
• a számonkérés-értékelés kérdése,
• az óraszám (tantervi illeszkedés), s
• a viszony a többi tárggyal.
A pszichoterápiás jellegű munka természetéhez tartozik az önkéntesség. Ugyanakkor, ha a tárgyat az adott
képzés szempontjából fontosnak tartjuk, nem kezelhetjük fakultatív óraként. Ha kötelező, nem várhatjuk el
a személyes megnyílást. A személyes részvétel a munka eszköze, a hiányzás nem pótolható.
A diák részben az osztályzatért tanul, a tárgyat azon keresztül is értékeli, hogy őt hogyan értékelik.
A pszichoterápiás jellegű munka lényege nem osztályozható, a diákok teljesítményét ebből a szempontból
nem lehet összehasonlítani. Az iskolai szerkezet működése ugyanakkor megkívánja az értékelést.
A tárgy jellege, módszertana elüt az oktatás többi részétől. Érthetetlen vagy éppen kihívást jelent a többi
oktató számára. A hatékony oktatás fontos összetevője, hogy feldolgozott viszony legyen a pszichoterápiás
jellegű tárgyak oktatói és az iskola szervezete között, ami jelentős szervezeti feszültséget termel.
Miért inkább csoport-módszerek?
A pszichoterápiás eljárások nem klinikai alkalmazása kapcsán, a coaching, valamint
a tanácsadás egy részének kivételével feltűn6, hogy gyakorlatilag csoport-módszerek ural-
ják a terepet. Ebben a praktikus okok mellett döntő jelentőséggel bír a különbség aközött,
ahogyan egyéni, és ahogyan csoport-helyzetben tudják szabályozni bevonódásukat a részt-
vevők. Csoport-helyzetben, különösen, ha elég sok a strukturált gyakorlat, a csoporttagok
hamar megtanulják, hogy csak a számukra elfogadott szintig érintődjenek. A program,
a társas együttlét, a többieken keresztüli tanulás így is elég érdekes marad. Csak súlyos
pszichopatológia vagy csoportvezetői felkészületlenség miatt tér el ettől a csoport-folya-
mat, s csúszik át a pszichológiai érintődésr6l terápiás működési szintre, illetve okoz pszi-
chés sérülést. Egyben ez a folyamat indokolja a pszichoterápiás alapozottságú csoportveze-
tői felkészültséget.
Egyéni helyzetben ezzel szemben rendkívül nehéz fenntartani azt a szintet, ahol a kliens
pszichológiailag csak érintődik. Ha működésének problémás, kóros része nem kerül
a munka előterébe, akkor a kapcsolat kiürül, unalmassá, értelmetlenné válik.
A gyakorlatoknak csoport-lélektanilag puffer hatásuk van:
• a lélektani folyamatok pőre jelentkezésével szemben (ha akarom, világosan látom,
értem, ha akarom, nem) - a vezető számára is;
• a vezető terhelésével szemben (míg folyik a gyakorlat, pihenhet, összeszedheti magát,
nincs folyamatos nyomás alatt, reflektorfényben);
• a kiscsoport teljességével szemben (a gyakorlatok általában egyben alcsoportok kialakí-
tását jelentik);
• a csoport-folyamattal szemben (megakasztja, széttöri, elfedi).
 498 3. A pszichoterápia szerepe és alkalmazásisajátosságaiegyes területeken

Hivatkozott irodalom

Hézser G.: A pásztoripszichológiagyakorlatikézikönyve.Budapest, Református Zsinati Iroda

Sajtóosztálya, 1991.

Ajánlott irodalom

Barcy, M.: A csoportokhatékonyságaés a személyesváltozás.Budapest, Animula. 1997.

Baumgartner, I.: Pasztorálpszichológia.Budapest, Új Ember kiadó, 2006. http://hu.scribd.-
com/doc/12 497854 7/Baumgarmer- Isidor-Pasztoralpszichologia
Clark, T.: Managingconsultants- consultancyas the managementof impressions.Buckingham,
Open University Press, 1995.
Fonyó I., Pajor A. (szerk.): Fejezeteka konzultációpszichológiájánaktémaköréből. Budapest,
ELTE Bárczi István Gyógypedagógiai Főiskolai kar, 2000.
Harrison, MI, Shirom, A.: Organizationaldiagnosisand assessment. London, Sage. 1999.
Horváth: Helyzetkép a magyarországi coachingról. Pszichoterápia,2004. 13:225-232.
Kilburg, RD: Executivecoaching.Washington, American Psychological Association. 2002.
Kulcsár É. (szerk.): Tanácsadásés terápia.Budapest, ELTE Eötvös kiadó, 2009.
Mérei F, Ajkay K, Dobos E, Erdélyi I.: A pszichodrámaönismeretiés terápiásalkalmazása.
Budapest, Akadémiai, 1987.
Palmer, S (szerk.): Handbookof counselling.2. kiad. London, Routledge, 1997.
Rudas J.:Javne örökösei.Fejlesztő tréningcsoportok- elvek, módszerek, gyakorlatcsomagok.
Budapest, Oriold és Társai, 2010
Vogelauer, W (szerk).: Coachinga gyakorlatban.2. átdolgozott kiadás, Budapest, Beeheve
consulting, Human Telex consulting, 2008.
Weill, H.: Lelkigondozás/Szupervízió/Pasztorálpszichológia.
Kolozsvár, Exit, 2011.
 501

4.1. Kutatás

Korán felmerült az igény arra, hogy kutassák a pszichoterápia kérdéseit. Különösen

azért, mivel kezdettől felemás viszonya volt az orvoslással és az akadémikus kutatással.
A pszichoterápia-kutatás számos, megújuló vitákhoz vezető kérdést vet fel, ami jórészt
a pszichoterápiák természetéből adódik. Ez jelentős hátrányt okoz az orvosi diszciplínák
között, s a pszichoterápia tudományos alulértékeléséhez vezet számos orvos hozzáállásában.
Anélkül, hogy kutatáselméleti kérdésekbe belemennénk, néhány szempontot érdemes
megemlíteni:
• empirikus-statisztikus (kvantitatív) és kvalitatív-hermeneutikai megközelítés igényének
ütközése;
• a kutatás tárgya elsősorban az egyén-e (,,a beteganyag") vagy a terápia mint interperszo-
nális kapcsolat;
• a terápia eszközének a módszert vagy a módszert alkalmazó terapeutát tekintik-e;
• figyelembe veszik-e a kapcsolati folyamatot, annak minden komplexitásával;
• a pszichoterápia fő tárgya az (intra- és inter-) szubjektív világ, annak működése és
módosulása;
• egy módszert nem lehet előbb állatkísérletben kipróbálni, ezért egy módszer bevezetése
eleve emberkísérlet;
• randomizált elrendezés csak korlátozottan alkalmazható, kettős vakpróba nem lehetsé-
ges;
• kontrollcsoport csak korlátozottan hozható létre (például hosszúterápiák vizsgálatára
nem);
• bizonyos vizsgálati mélységtől kezdve a vizsgálati módszer nem csak a szubjektív torzítás
nehézségét hozza, hanem a résztvevők személyes változása is következmény;
• a sikeres terápia általában nem csak helyrehoz, hanem továbbfejleszt, azaz az eredmé-
nyesség többnyire túlterjed a számba vett kritériumokon.

A pszichoterápia-kutatás fő szempontjai

Elég nagy az eltérés a gyakorló klinikus igényei, kutatás hasznosítása és a kutatási meg-
közelítések között. Ennek okai között szerepel, hogy többnyire nem a klinikus kérdez,
s a kutatások többnyire nem arra kérdeznek rá, ami őt érdekli, nyomasztja. A gyakorló
szakemberek kérdéseikre ritkán várnak választ kutatóktól; inkább szupervíziótól,
esetmegbeszéléstől. A klinikusok viszont nehezen válnak „rendes" kutatókká.

Tapasztalható egyfajta viszolygás, félelem, elutasítás is a „nézzük meg, hogy van", ,,vizsgáljukmeg, hogy van''
típusú kérdésekkel szemben. A kutatási kérdések, ha a terapeuta számára igazán relevánsak, akkor szakmai
identitása, önértékelése kihívásával fenyegetnek. A PIEE (Han Groen-Prakken Psychoanalytic lnstitute for
Eastern Europe) különböző képzések tapasztalatainak összehasonlító vizsgálatát indította el, kérdőíveket és
mélyinterjúkat alkalmazva. Bár a vizsgálat szerkezete és tájékoztatója egyaránt hangsúlyozta, hogy
a kutatásnak nem része a terapeuták szakmai felmérése, a részvételtől elzárkózók többségénél megjelent
a megmérettetéstől, szakmai értékeléstől való félelem.
 502 4. Egyéb kérdések
A klinikusok számára ugyanakkor az esetleírás, esetbemutatás, részletes esetelemzés
a leginkább kedvelt és hatásosnak tartott szakmai fejlesztőeszköz. Ezt - részben bonyolult-
sága miatt - ritkán fordítják át a szokásos tudományos kutatásokba.
Egy kutatást nagyban befolyásol, hogy ki kérdez, s helyzetéből fogva mit kérdez, miért
kérdez; milyen eszközöket vesz igénybe, milyen választ vár, s mit kezd a kapott válaszokkal.
A pszichoterápiák kutatása kapcsán mindegyik vonatkozás számos dilemmát vet fel.
A pszichoterápiákkal kapcsolatos kutatások néhány nagyobb csoportba oszthatók:
a) hatékonysági és eredményességi vizsgálatok
b) folyamatkutatások
e) hatótényezők keresése, terapeuta működésére, jellemzőire irányuló kutatások
d) képzésre, a képzés hasznosulására, a terapeuta kompetenciáira vonatkozó kutatások
e) határterületi eredmények
Az eredményességi vizsgálatokszokványos kérdése, hogy van-e érdemben terápiás haszna
a pszichoterápiának általában, illetve konkrétan az egyes körülírt módszereknek. Ennek
továbbágazása az az irány, amely azt keresi, hogy egyes diagnosztikai kategóriákhoz speci-
fikusan hozzá lehet-e rendelni bizonyos módszereket.
A hagyományos orvoslás igénye akár a gyógyszerek, akár a műtétek szempontjából, hogy a bajt minél ponto-
sabban határolja körül, s ahhoz minél specifikusabb - minél kevesebb mellékhatással rendelkező - gyógymó-
dot találjon. Azaz, hogy specifikus diagnózishoz specifikus gyógyeljárás illeszkedjen, ami nagyobb hatékony-
ságot és kisebb költséget ígér. Ez az igény a pszichoterápiákkal szemben is időszakosan felmerül, azonban
a pszichoterápiásan kezelhető zavaroknál az orvosi (DSM, BNO) diagnózis az esetek döntő többségében
többszörös (,,magas a komorbiditás"), miközben az egyén speciális problematikáját kevéssé tudja megragadni;
olyan lényeges tényezőt pedig, mint például a motiváltság, nem foglal magában.
A pszichoterápiás módszerek ugyanakkor túlteljesítenek: egyszerre gyógyítanak és fejlesztenek. Míg
a magatartáslélektani megközelítéseknél a tüneti gyógyítás van előtérben, de, mintegy mellékhatásként,
a személyiség pozitív változása is várható, a pszichodinamikus megközelítéseknél a személyiség változása
válik hangsúlyossá, aminek mintegy mellékhatásaként a tünetek oldódására számíthatunk. Úgyis fogalmaz-
hatunk, hogy ez a „mellékhatás" nem zavar, hanem a hatás lényeges összetevője. Ugyanakkor természetesen
egy pszichoterápiának is lehet kockázata, nemkívánt, káros hatása.
A hatékonyságivizsgálatokindító (alapkutatási) kérdése, hogy mi hat egy pszichoterápiá-
ban. E mögött ott a várakozás, hogy ha sikerül jól megragadni a hatótényezőket és a hatás
mikéntjét, akkor az töményebben is alkalmazható, azaz a terápia felgyorsítható és olcsóbbá
tehető; kiszűrhetők a hatástalan eljárások.
Tágabban (s ritkábban) a hatékonysági-eredményességi kutatás azt is vizsgálja, hogy
a terápiának vannak-e hosszabb távú hatásai - például csökken-e az egészségügyi igénybe-
vétel, javul-e az életminősége a páciensnek, lehet-e további személyiségfejlődésre számí-
tani.
A hatékonyság-eredményesség kérdése alapvetően a betegfinanszírozás oldaláról merül
fel. Vizsgálati szempontból ez a könnyebb terület, ha sikerül egyszerűre szabni azt, hogy az
eredményességet miben mérjük.
4.1. Kutatás 503
A kérdéskör tágabb összefüggéseiben válik fontossá. Egy pszichoterápia, ha valódi, tartós változást, fejlődést
hoz létre, akkor az nem csak a pácienst érinti, hanem annak kapcsolatait, környezeti viszonyait, életminősé­
gét is változtathatja. A páciensek egy része akkor keres terápiát, amikor gyerekei lesznek, hogy ne adja
tovább azokat a lelki terheket, amelyektől maga sokat szenved.
A folyamatkutatásokaz egyes pszichoterápiák eltérő vagy éppen közös működési jellem-
zőit keresik, s előtérbe kerül a terapeuta, ahogyan dolgozik. Jellemző kérdés lehet, hogy
bontható-e szakaszokra egy terápia, mi jellemzi, hogyan kezdődik vagy zárul egy terápiás
kapcsolat, miből adódik a terápiából való kimaradás. Mikroszinten azt vizsgálja, hogy mi
történik, milyen folyamatok zajlanak egy terápiás ülésen.
A terapeutajellemzők, viselkedés és a különböző készségek vizsgálata a pszichoterápiás
munka általános, mélyebb értését szolgálja. Ennek mikroelemzési szintjén mozog az olyan
kutatás, amely azt nézi, hogy mit tesz valójában a terapeuta.
A kérdések alapvetően a klinikai érdeklődésből adódnak. Vizsgálati szempontból elég
bonyodalmasak, hiszen egy kétszeresen is szubjektív, közvetlenül nem hozzáférhető világot
- a páciens és a terapeuta közötti interszubjektív folyamatot - próbálják megragadhatóvá
és a szokványos kutatásba átfordíthatóvá tenni.
A folyamatkutatásegy része - mi történikegy terápiábanvalójában,hogyanzajlikmikroszin-
ten a változás- jelentenéa hatásvizsgálatokkal
együtt a pszichoterápiáknál
az alapkutatást.
A pszichoterapeuta-képzéslegalább két lényeges összetevőjében - a módszer személyes
megtapasztalása és a pszichoterápiás szupervízió - eltér más képzésektől. Ugyanakkor az
eredményességkutatások dominánssá válásából a képzések vizsgálata is következik. Milyen
kompetencidkkialakulása-megszerzése kívánatos az eredményes terápiához? Mit biztosítanak
ehhez a különböző képzések, képzési részek? Egyáltalán elsősorban technikákat kell-e meg-
tanítani, vagy inkább terápiás-kapcsolati készségek beépülését elősegíteni, amihez a tech-
nikák hozzáépíthetők? Mi hasznosul a gyakorlatban a képzésekből? Ezek a kérdések a képzés
és képzésfinanszírozás sarkalatos pontjaira vonatkoznak - hiszen egy terapeuta „előállí­
tásának" produkciós ciklusa 4-10 év - s tanulót, kiképzőt, képző intézményt egyaránt érin-
tenek.
Bár nem nevezhető közvetlen módon pszichoterápiás kutatásnak, van néhány terület,
melynek a terapeuták számára fontos mondanivalója van. Ilyen például az anya-csecsemő
kapcsolat kutatása, a kötődéskutatás, bizonyos neurobiológiai-neuropszichológiai kutatások
és a szociálpszichológiai kiscsoportkutatás egy része.
A fejlődéslélektani ismereteket forradalmian kibővítő anya-csecsemő megfigyelések segítenek megérteni
a terápiás kapcsolat, kölcsönhatás, a terápiás rnunkaszövetség, mikroválcozás sajátosságait. Így például azt,
hogyan zajlik az emocionális szabályozás finom változása a páciens-terapeuta kapcsolati folyamatban.
A kötődéskutatás a terápiás kapcsolat zavarainak értő kezeléséhez járul hozzá.
Az idegélettani kutatások eredményei alapján jelentősen csökkent a szakadék a neurobiológiai és
a pszichoterápiás gondolkodás között. Neurobiológiai szinten is objektiválhatóvá válnak a pszichoterápia
hatására létrejövő változások: a tükörneuronok képében megjelentek a társas kölcsönhatás idegélettani
alapjai; a memória működésének újabb ismeretei (implicit - explicit, procedurális - deklaratív)
a pszichoterápiás folyamatban fontos szerepet játszó tudattalan és nem is tudatosítható pszichés működések
elméleti és gyakorlati értését segítik, különösen a nonverbális technikákra építő módszerek esetében.
A szociálpszichológiai kiscsoportkutatásból adódik a pszichoterápiás csoporthelyzetre és folyamatra vonat-
kozó ismeret jelentős része, így a vezetés kérdései vagy a csoportdinamika.
 504 4. Egyéb kérdések
A megközelítést tekintve beszélhetünk hangsúlyukban empirikus-statisztikai és kvalita-
tív-hermeneutikai kutatásokról. Feszültséget okoz, hogy egyes területeken csak az empi-
rikus-statisztikai eljárásokat fogadják el érvényesnek (például az eredményesség vizsgála-
toknál), míg a klinikai munkában inkább a kvalitatív-társadalomtudományi módszerekből
adódó ½övetkeztetéseket fogadják be, s idegenkednek az empirikus-statisztikus megközelí-
téstől. Ugy vélik, hogy az nem jut el a lényegig. Másképpen: az egyik oldal sem fogadja el
a másikét „igazi, megfelelő" kutatásnak.
Fontos a belső és külső validitás a kutatásban (azt vizsgáljuk-e, amit vizsgálni akarunk, ami a releváns· úgy
vizsgálunk-e, hogy az megfelel a tudományos szigornak, azaz megismételhető, általánosítható). A ket;ő
között egyensúlyt kell teremteni, ami sokszor nem könnyű.
Érdemes arra is felfigyelni, hogy mire nem irányul kutatás. Így a hatékonyság-eredmé-
nyesség kutatási szempontból előtérben van, ugyanakkor az egyes eljárások „mellékhatá-
sait", ,,szövődményeit", negatív hatásait néhány kivételtől eltekintve nem szokták ele-
mezni, ahogy azt sem, hogy mivel jár a pszichoterápia elmaradása ott, ahol azt egy ellátási
protokoll szükségesnek tartja.
A pszichoterápiák gyógyító (klinikai) alkalmazása a kísérleti elrendezés elvárását helyezi
előtérbe, ahogy az a gyógyszerkutatásoknál kialakult. Ez sok szempontból ellentmond
a pszichoterápiák alkalmazási módjának. Ezért a kísérleti elrendezéssel szemben egyre
nagyobb szerepet kap a gyakorlatban futó terápiákra alapozó vizsgálat, a terepkutatás.
Egy másik, feszültséget hordozó problémakör, hogy a kutatási erők döntő részét
az igazolásvezéreltség köti le (annak bizonyítása, hogy a pszichoterápia általában, illetve az
egyes eljárások hatékonyak-eredményesek), s alig marad igény felfedezésvezérelt vizsgála-
tokra.
A pszichoterápiák kutatástörténeti sajátossága, hogy az eredményességet alapjaiban két-
ségbe vonó vizsgálat vagy vizsgálati megközelítés adott újra és újra lendületet a kutatások
megszaporodásának. Ezeknek a vizsgálatoknak másik jellemzője, hogy nem eredeti kutatá-
sok, hanem másodvizsgálatok, azaz az irodalomban fellelhető témába vágó beszámolók
együttes újraértékelése. (Ma már a másodelemzések újraelemzésével, azaz harmad-elemzé-
sekkel is találkozunk.)
A három kiemelkedő kutatási hullám:
• Eysenck tanulmányának hatására (ötvenes-hatvanas évek)
• Grawe és munkatársainak könyve hatására (kilencvenes évek)
• A „bizonyítékokon alapuló pszichoterápia" követelményének hatására (közelmúlt és
jelen)
Korai vizsgálatokés kérdéseik
A tudományosság kezdettől kihívást jelent a pszichoterápiák számára. Orvosi-egészség-
ügyi, akadémiai elismertségük függvénye annak, hogy mennyire fogadja be azokat
a természettudományos gondolkodás. A társadalmi befogadottságot tekintve viszont osz-
toznak a pszichiátriával szembeni gyanakvásban és a természetgyógyászattal-paramediciná-
lis módszerekkel szembeni ambivalenciában.
4.1. Kutatás 505
A problémák egy részét okozhatja az, hogy ha valamire találunk biológiai működési. magyarázatot, akkor
könnyen azt fogadjuk el „a" magyarázatnak; a pszichológiai-társaslélektani szintűt pedig másodlagosnak,
következménynek tekintjük. Talán azért is, mert az előbbit teljes mértékben az egyénhez rendeljük. Ha vala-
minek a pszichológiai-társaslélektani magyarázatából indulunk el, akkor azt könnyen a biológiai szint megta-
gadásának, s ezért bizonytalanul tudományosnak vesszük - vagy átlépünk abba a bonyodalomba, amikor az
egyén működését nem önmagában értjük és magyarázzuk, s ahol a biológiai szintű magyarázatok jelenleg
még többnyire elakadnak.
A hipnózis a 19. század elejétől eléggé bekerült az orvosi érdeklődésbe; miután kielégítő természettudomá-
nyos magyarázatát nem találták, sokáig átkerült a gyanús dolgok világába. Ma nagyon jól meg tudjuk érteni
a hipnózist kapcsolati folyamatként, ugyanakkor képesek vagyunk detektálni a hipnózis folyamán zajló neu-
robiológiai történések egy részét.
A hipnózist tekinthetnénk az első vizsgált pszichoterápiás technikának, de a 19. századi
alkalmazása nem pszichoterápiás, hanem hagyományos orvosi helyzetben történt. Pszicho-
terápiás alkalmazására viszonylag későn, már a kísérleti hipnózis eredményeire támasz-
kodva került sor.
A magatartás-lélektan alapú módszerek megjelenését szintén megelőzte a kísérleti lélek-
tan virágzása a huszadik század első felében. Ennek is köszönthető, hogy kezdettől szerves
kapcsolatban vannak az empirikus kutatásokkal.
Freud és az analitikus-dinamikus lélektan előbb vált terápiás módszerré és elméletté,
aminek oka lehet, hogy olyan területet vont be pszichológiai munkába - a szubjektív,
belső, tudattalan jelenségek körét - amihez nem álltak (s részben ma sem állnak) rendelke-
zésre megfelelő kutatási eszközök.
Freud felismerte, hogy maga az analitikusmódszerszétválaszthatatlanul egyszerre terápia és kutatási eszköz,
de az jórészt megoldatlan maradt, hogy hogyan transzformálható át az így nyert anyag hagyományosan meg-
osztható tudományos anyaggá.
Az egyéni pszichoterápiáknál kezdetekben a pszichoterápia klasszikusainak részletes
esetleírásait tekintették fo kutatási eszköznek. Szigorúbb szemmel nézve ugyan az esetleírás
nem felel meg egy empirikus vizsgálat követelményeinek, de alkalmas arra, hogy bemutassa
a terápia, a terápiás kapcsolat működését.
Elsősorban a mélylélektani irányzatok kultúrájához tartozott hozzá az esettanulmánynak az a formája, ahol
a terápiás kapcsolat is erőteljesen megjelenik. Freud esettanulmányokkal illuszccálcaelméleti elgondolásait;
esetleírásainak másod-, harmad- és sokadik elemzése önmagában könyvtárnyi, esetei ma is izgalmas, gyakor-
latias olvasmányok, de Jung, Stekel és sokan mások is bőven publikáltak érdemi esettanulmányt. Egy
pszichoterápiás-analitikus esettanulmány ereje és gyengéje, hogy a terapeuta önmagát is eléggé megmutatja
általa, s ezzel „szabad prédája" lesz az olvasó saját értelmezésének. A másik probléma, hogy a bemutatott
anyag mindig töredék lesz, s az írás során akarva-akaratlan átalakulnak, átértékelődnek a leírt folyamatok,
viszonyulások, események - szubjektívek.
Az esettanulmányok sajnos visszaszorultak a képzési vizsgákba, pedig szerepük egy-egy módszer szakmai
elterjedésében rendkívül fontos.
Szórványosan bár, de megjelentek az első eredményességi vizsgálatok. Módszerük adat-
gyűjtés volt arról, hogy egy-egy intézményben kezelt páciensek terápiáját mennyire találták
a kezelők eredményesnek (például a Berlini Pszichoanalitikus Intézet 10 évét - 1920- 30 -
tekintették át így), de szisztematikus vizsgálatokra, a módszerek értékelésére ezek alapján
még nem került sor.
 506 4. Egyéb kérdések
A csoportszcénában a tudományos érdeklődés fejlődése némileg eltér az egyéni terápiákétól. Moreno kidol-
gozta a szociometria módszerét, ami azonban nem annyira a pszichodráma kutatását, mint a társas-társa-
dalmi csoportok felmérését és jobbítását szolgálta. Szintén szociálpszichológiai kérdések megválaszolását
szolgálta az 1946-ban Kurt Lewin alapította NTL (National Training Laboratories), ami önvizsgáló rendszer-
ként működve szervezet- és személyiségfejlesztő csoportmódszerek széles körének (sensitivicy trainin
encounter csoportok) lett az elindítója, s ahonnan a terápiás csoportok működésére és vezetésére vonatkoz~
ismeretek - így a csoportdinamika - jelentős része származik. A széles körben ismert Yalom-féle csoportté-
nyezők is encounter (és nem terápiás) csoportokban végzett vizsgálatokból származnak. Az is igaz, hogy
ugyan csoport-pszichoterápiák (pszichodráma és analitikus csoportok) az első világháborútól megjelentek
érdemi elterjedésükre, különösen önálló, vezető pszichoterápiaként, csak jóval később került sor, s a csoport'.
praxis jelentős része kiegészítő, illetve klinikumon kívüli maradt.
Rogers munkatársaival 1941-től már szisztematikusan kezdte vizsgálni a terapeuta
működését, a terapeuta-kliens kapcsolatot. Ezek a kutatások - melyeknek kiteljesedése az
ötvenes-hatvanas évekre esett - már átvezetnek a pszichoterápiás kutatások egyik fő vona-
lához, a hatótényezők kereséséhez.
Eredményességi-hatékonysági
vizsgálatok
Az eredményességi vizsgálatok jelentik a szélesebb kapcsolódási felületet a medicina, az
egészségügy és áttételesen a társadalom felé: bizonyítékot szolgáltatnak arra, hogy
a pszichoterápiás eljárások hatásosak, eredményre vezetnek, az adott célhoz más gyógyeljá-
rással szemben kifizetődőbbek s nem helyettesíthetők. Ezzel igazolják a pszichoterápia,
a pszichoterapeuták, a pszichoterápiás szakma létjogosultságát.
Érthető, hogy az eredményességet kétségbe vonó vizsgálatok mozdítják be igazán a vonatkozó kutatásokat.
Ugyanakkor nehezen megválaszolható kérdés, hogy 10-20 évenként miért kell ennek újra és újra nekifutni,
miért nincs kellő hatása a pszichoterápiák eredményességét bemutató vizsgálatoknak. Részválasz, hogy
a pszichoterápia mint szakma „puha", határai nem élesek; a kezelés elmaradásának következménye nehezeb-
ben felmutatható, betegbiztosítási finanszírozása könnyen változtatható. Másik részválasz, hogy hol
a pszichoterápia egésze kérdőjeleződik meg, hol az egyes módszerek-eljárások egyedi eredményességéről van
szó, s a két kérdés könnyen összemosódik-összemosható (lehet-e, s van-e értelme például azonos kritériumok
alapján nézni egy tünetfókuszú 12 üléses egyéni rövidterápia és egy kétéves személyiségváltozást célzó pszi-
chodráma csoport eredményességét, s ennek alapján a pszichoterápia eredményességét).
A gyakorló terapeuta számára viszont a kérdés úgy merül fel, hogy az ő munkája ered-
ményes-e, amikor ő alkalmazza a módszert, akkor ő hatásos lesz-e, amire a pozitív eredmé-
nyességi vizsgálatok sem adnak biztosítékot. További bonyodalom, hogy a klinikumon
kívüli alkalmazás esetén nem a kutatásokkal is alátámasztott eredményesség számít, hanem
a gyakorlati elfogadottság, alkalmazhatóság, a kereslet-kínálat. Ezért az eredményesség
bizonyítása az elsősorban gyógyításként alkalmazott eljárásokra hárul.
Eysenck:,,a pszichoterápia nem segíf'
Az ötvenes években a pszichiátriában jelentős változást hozott az antipszichotikumok
megjelenése. Addig kezelhetetlen betegek kezelhetőkké váltak, ami a pszichológiai megkö-
zelítéseknek is nagyobb teret kezdett biztosítani. Elkezdett növekedni a pszichoterápiás
eljárások száma, s megjelentek a színen a családterápiák is.
4.1. Kutatás 507
Ha tömegével nem is jelentek meg kutatási beszámolók, növekedett az eredményességi
vizsgálatokról szóló közlemények száma. Eysenck új módszert alkalmazott: áttekintette az
1929-1951 között megjelent tanulmányokat, hogy azok együtt mennyire igazolják
a pszichoterápia eredményességét. Állítása: a pszichoterápiák nem segítenek, inkább árta-
nak; a beteg magától gyógyul.
Elemzése szerint - melybe különböző szűrések után 19 tanulmány adatai kerültek be -
a szokványos ellátásban (kórház, háziorvos) részesült betegek 72%-ban, az eklektikus pszi-
choterápiában részesültek 64%-ban, az analitikus terápiában részesültek 44%-ban gyó-
gyultak, azaz minél több pszichoterápia történt, annál rosszabb lett az eredmény. Másik
állítása az volt, hogy a neurotikusok döntő többsége két éven belül magától egyébként is
meggyógyul (Eysenck 1952).
Eysenck eredendően az Amerikai Pszichológiai Társasággal keveredett vitába, kritizálva annak szempontjait
a pszichológusok képzésében. Azaz már ekkor világosan kirajzolódott, hogy az eredményességi vizsgálatok
két irányban kapnak fontos szerepet: az egyik a finanszírozás, a másik a képzés.
Eysenck kellő vihart kavart. A későbbi vizsgálatok Eysenck módszerét és állításait ele-
meire szedték, s külön-külön is cáfolták. Ennél fontosabb azonban, hogy új kutatások indul-
tak. Az egyik fontos vonulat a Rogers és munkatársai által képviselt terapeutaváltozók
irány, a másik pedig annak igazolása, hogy a szakmai feltételekkel összhangban végzett
pszichoterápiák nem csak eredményesek, hanem hosszabb távon költséghatékonyabbak,
mint más kezelések. Ez utóbbi hatására került be előbb az NSzK-ban, majd számos más jó-
léti államban a pszichoterápiák egy része a társadalombiztosítás által térített kezelések közé.
Az már a pszichiátriai diagnosztikus rendszer változásának fintora, hogy a „pszichoterápiásan gyógyíthatat-
lan neurózis" eltűnt, mert a neurózisfogalmat törölték, s az Eysenck-tanulmányban összefoglalt betegek ma
a depressziós-szorongásos-karakterzavarban szenvedők között oszlanának meg.
Ugyanebben az időszakban érdemben megnőtt a pszichoterápiás iskolák, módszerek,
irányzatok száma. Szélesedett a képzés, egyre több lett a gyakorló szakember. Az irányzatok
között ez természetes rivalizációhoz vezetett, legalább három vonatkozásban: Mi kerül be
a társadalombiztosítás által térített eljárások közé? Mekkora képzési befektetés tartozik egy
módszerhez? Ki tud rövidebb - a társadalombiztosítás szempontjából olcsóbb - terápiás
módszert szolgáltatni?
feltétele mint személyiségműködési vonás
A pszichoterápiaszükséges-elégséges
Rogers és munkatársai, szakítva azzal, hogy a módszert, a technikát vegyék alapul,
a terapeuta munkamódját, beállítódását kezdték vizsgálni, kérdőívek, skálák, tesztek segít-
ségével. A széleskörű felmérésekből levont következtetések szerint a terápiában minden-
képpen szükség van a terapeuta kongruens, elfogadó, empátiás magatartására, valamint
arra, hogy a páciens (személyközpontú terápiában: a kliens) érzékelje a terapeuta jelzett
beállítódását. Rogers azt is képviselte, hogy a jelzett komplex munkamód nemcsak szüksé-
ges, hanem elégséges is a terápia eredményességéhez (Rogers 1957).
A rogersi változók bármely pszichoterápiás irányzat részeként elfogadhatók, a módszer
elemzésekor, ha más fogalmakkal leírva is, megtalálhatók. Ez többeket arra indított, hogy
 508 4. Egyéb kérdések
a pszichoterápiák közös vagy nemspecifikus hatótényezőiről kezdjenek beszélni (elsősorban
Strupp 1981). Vita azon kérdés körül bontakozott ki, hogy a rogersi terapeutaváltozók egy-
ben tényleg elégségesek-e az eredményes pszichoterápiához, valamint arról, hogy jogos-e
nemspecifikus tényezőkről beszélni.
Az egyes módszerek jelentősen eltérhetnek abban, hogy mire irányul a terápiaelmélet figyelme, mit tekinte-
nek magától értetődőnek, adomágnak. Ilyen lehet az, hogy hogyan gondolkodnak a ter~piás helyzetről
keretről (ami például a rogersi pszichoterápiában látszólag meg sem jelenik), a megalapozó terápiás kapcso'.
latról, az egyes technikai elemekről, a terapeuta szerepéről. Mindez akaratlanul is áthatja a terapeuta mun-
kamódját, s ami az egyik módszer szempontjából háttér/alap/nem-specifikus, az a másik módszerben mint
módszerjellemző viszonyulás jelenik meg.
A terapeutaváltozók nehezebb esetekben, technikai felkészültség nélkül önmagukban bizonyosan elégtele-
nek. Nem véletlen, hogy Rogers módszere elsősorban a tanácsadások alapját jelenti.
A kutatás többek között azzal a ma is élő kérdéssel birkózott, hogy a hatás hangsúlya
a terápiás kapcsolatból adódik-e inkább, vagy pedig a speciális technikából. A probléma
gyakorlati jelentőségű a bizonyítékokon alapuló pszichoterápiák vonatkozásában is, s köz-
vetlen konzekvenciával bír a pszichoterapeuta képzésre. Rogers és követői (például Truax,
Tausch) jelentős kutatási módszertant, irányzatot alapoztak meg.
A kezdeti egyértelmű eredmények később kevésbé bizonyultak átütőnek. Sem a további terapeuta-változók
keresése, sem a páciens-változók nem hozták meg a várt eredményt. Az ezzel együtt elévülhetetlen érdeme
a rogersi iskolának, hogy ráirányította a figyelmet a terápiás kapcsolat minősége és az eredményesség közötti
összefüggésre, benne a terapeuta-páciens illeszkedésének fontosságára.
A rogersi kutatási iskola egyben megalapozta a személyközpontú módszer átfogó ered-
ményességi vizsgálatát, s a kutatási eredményeket a képzés módszertanában is hasznosítot-
ták (például empátialaboratórium). A megfelelő hazai vizsgálatokat Pintér végezte (Pintér
1993).
Grawe és munkatársai: ,,40 ülésnél hosszabb terápia nem ér semmit'
A pszichoterápiás iskolák, eljárások számának további gyarapodása, valamint számos
jóléti államban egyes pszichoterápiák felvétele a biztosítói finanszírozásba elterjedtté, egy-
ben egymással élesebben vetélkedővé tette a módszereket. Elsősorban a kognitív terápiák
- a korszellemre rímelő - rövid, gyors eljárásokkal jelentkeztek, ami jogossá tette, hogy
mérlegre kerüljön: mi mit hoz, s mibe kerül.
Grawe és munkatársai szintén metaanalízisnek vetették alá az elérhető eredményességi
adatokat (Grawe, Donati, Bernauer 1994). Legfontosabb állításuk szakmapolitikai hatású:
,,az a terápia, ami több, mint 40 ülésből áll, nem ér semmit".
Ezt leginkább azzal a - más vizsgálatokból is ismert - megfigyeléssel támasztják alá, hogy a terápiákban
a javulás jellegzetes görbét mutat: az első időszakban látványosan emelkedik, majd ellaposodik. A kritikák
szerint figyelmen kívül hagyták a javulás kumulatív jellegét és a változás ~egszilárdulásának, stabilizálódásá·
nak szükségességét a páciensben és a kapcsolati hálóban. A másik gond, hogy e szerint az álláspont szerint
minden olyan páciens kiesne a pszichoterápiás ellátásból, akinél a pszichés zavar, probléma része a teherbíró
intim kapcsolat kialakítása (például határeseti személyiségszerveződésnél), ami önmagában a jelzett 40 ülés-
4.1. Kutatás 509
nél hosszabb terápiát igényel. A különböző felmérések szerint a tipikus „középterápia" hossza a különböző
módszereknél egyaránt meghaladja a 40 ülést.
Grawe munkacsoportjának elemzése szerint a magatartásterápiák a leghatékonyabbak,
utána az analitikus-dinamikus módszerek és a személyközpontú terápia jön. A többi eljá-
rást nem találták bizonyítottan hatékonynak, illetve nem találtak elég olyan vizsgálatot,
ami meggyőző bizonyítékot szolgáltatott volna. Vizsgálatukat - mint Eysenckét is - sok kri-
tika érte, a válogatás, a kísérleti helyzet és a gyakorlat közötti eltérés negligálása, a terápiás
kapcsolat figyelmen kívül hagyása miatt. Megint azt kell mondani azonban, hogy komoly
lökést adtak az eredményességi kutatásnak, és szembesítették a szakmát azzal, hogy
a legtöbb területen mennyire hiányoznak a szükséges vizsgálatok.
Korántsem váltott ki hasonló visszhangot Glass és Smith egy korábbi amerikai másodelemzéses kutatása.
Csaknem 400 terápiás esetet vizsgáltak, kontrollált feltételek mellett. Azt találták, hogy a kezelt páciensek
75%-a javult a nem kezeitekkel szemben. A javulás mind a magatartás-lélektani alapú terápiáknál (sziszte-
matikus deszinzitizáció, viselkedésváltoztatás), mind a nem magatartáslélektani alapúaknál (rogersi, pszicho-
dinamikus, racionális-emocionális, tranzakcióanalitikus stb.) hasonló volt (Glass, Smith 1977).
A munkacsoport kritikájának éle a standard analízis módszerére irányult. Részben erre
válaszul került sor egy svéd vizsgálatra, melynek eredménye azt mutatta, hogy egy standard
(magas heti ülésszámú) analízis után még hét évvel is további fejlődés mutatható ki, szem-
ben az analitikus-dinamikus terápiákkal (Sandell és mtsai 2000).
Grawe és munkatársai könyvének megjelenésével nagyjából egyidőben készült egy sokat
idézett felmérés, ami a szolgáltatást igénybe vevők oldaláról vette szemügyre a pszicho-
terápiákat, a „consumer report" (Seligman 1995). Nagy mintán (6900 válaszoló) vizsgál-
ták, hogy lelki bajok esetében kihez fordulnak az emberek, s a kapott segítséget milyen
eredményűnek értékelik. Azt találták, hogy egyrészt a szakember-pszichoterapeuta kifeje-
zetten hatásosabb volt, mint a nem professzionális kapcsolat (barát, pap, háziorvos, ön-
segítő csoport), másrészt az általános javulás korrelált az ülések számával, azaz a terápia
,,mennyiségével".
Fontos, bár kevésbé vizsgált a páciensek önmegítélése a terápiával kapcsolatban, s még ritkábban vannak
adatok a páciens változásának külső megítéléséről. (Strupp három lényeges tartományt vet fel a pszicho-
terápiák eredményességének értékeléséhez: társadalmi adaptáció, személyes jóllét és személyiségváltozás
[Strupp 1995)).
Az analitikus terápiák bizonyíték alapú friss áttekintésében többek között azt találták, hogy az eredményes-
séget legmagasabbra a környezet, míg legalacsonyabbra maguk a terapeuták értékelték. A páciensek saját
megítélése a két csoport közé esett (de Mat és mtsai 2013).
A Grawe vizsgálat már a „bizonyítékokon alapuló orvoslás" szellemében fogant.
Csoportvonalonis került sor áttekintő másodelemzéses vizsgálatokra, például a Sheffield-
study a dinamikus-analitikus csoportok vonatkozásában (Blackmore és mtsai 2009), és nő
a vonatkozó pszichodráma kutatások száma is (például Vae és mtsai in press).
Az eredmények megítélésénél nehézséget jelent, hogy számos tanulmány egyszerűen azt
írja, hogy csoportterápiát vagy csoportbeavatkozást vizsgál, s legfeljebb a tanulmány szöve-
géből derül ki a módszertani irányultság. Ugyanakkor a randomizált kontrollvizsgálatok
szerint klinikai problémák széles körében hatékonyak és terápiásan eredményesek
 510 4. Egyéb kérdések
a csoport-pszichoterápiás megközelítések, de nem mutat speciális eredményt egyik elméleti
megközelítés sem.
Randomizált kontrollcsoportterápia-kutatás esetében homogén csoportot néznek, egy azonosítható feltétel-
lel. A páciensek véletlenszerűen kerülnek be a gyógyító, illetve a kontrollcsoportba. Lehetőség lenne arra
hogy más elrendezést is vizsgáljanak, ami jobban illeszkedik a csoportdinamikus gyakorlathoz. Ez azt jelene/
hogy a pácienseket lassú, nyílt, érett csoportokba teszik - ami konzisztens a munkamóddal - s érdekes lenn~
megnézni, ezt meg lehet-e valósítani. Jó lenne az RCT-c kvalitatív elemzéssel kombinálni. Olyan alcsoport
kell, ami érdekes részleteket is képes hozni amellett, hogy a széles, általános kérdés is megmarad.
Még bonyolult~bb kérdés a terápiás közösségek pszichoterápiás hatékonyságvizsgálata.
Az áttekintésben figyelembe vették, hogy demokratikus vagy koncepció alapú közösségre
vonatkozott a vizsgálat. Nézték, hogy az elemzett terápiás közösség zárt körülmények
között működött-e (például börtönben), vagy nem.
A Henderson Hospitalban végzett kutatás emelte ki a demokratikus terápiás közösségek négy legfontosabb
jellemzőjét (demokratizmus, megengedő légkör, valóságütköztetés és közösségiség). A másik vonulat
a koncepcionális közösségeké, mint amilyen a Synanon. A koncepció-alapúak mind zárt körülmények között
működtek. Az összeredmény, hogy a terápiás közösség eredményes személyiségzavarokés szenvedélybetegsé-
gek kezelésében; a koncepció-alapúak valamivel eredményesebbnek mutatkoztak. Koncepcióalapúak jellem-
zően az USA-ban, jellemzően addiktív páciensekkel; demokratikusak jellemzően Európában, magatartás-
zavaros betegekkel.
Az RCT-vizsgálatok problémái voltak tipikusan: kezelési komplexitás, kezelési adag és
kezelési integritás/integrálás; populáció kiválasztás, kimaradás, hatékonyság csökkenés
és diagnosztikai váltások. További komplikációt jelent, hogy a felvételre kerülő páciensek
kiválasztása részben az önkéntes belépésen, részben pedig a tágabb közösségi küldésből
adódik, amitől a randimizálhatóság korlátozott. Az RCT alig megvalósítható, alternatívája
lehet a széles skálán végzett intézmények közötti összehasonlítófelmérés (Lees, Mannings,
Rawling 2004).
A bizonyítékokonalapuló pszichoterápiaés kérdései
Az utóbbi évtizedekben egyre inkább tért nyer a bizonyítékokon alapuló terápiák alkal-
mazásának kívánalma. Ez az igény azt fedi, hogy az orvos olyan terápiák közül választhas-
son, melyeknél empirikus klinikai vizsgálatokkal alátámasztották, hogy az adott módszer
- az adott diagnosztikai kategória számára - hatékony és eredményes. Feltételezi, hogy
a diagnosztikai kategóriák kellően specifikusak, egyértelműek, a zavar oka, helye s így a be-
avatkozás támadáspontja jól meghatározható; a terápiás eszköz kellő specifikussággal illesz-
kedik a zavar helyéhez, jellegéhez. Az orvos így megfelelő terápiát tud választani, s a beteg-
biztosító számíthat arra, hogy jól hasznosul a finanszírozás.
Az igény jogos. Szükség van arra, hogy jó minőségű terápiás szolgáltatás legyen.
A problémát az jelenti, hogy a megkívánt vizsgálatok a biológiai-szomatikus orvoslás eljárásaihoz (gyógyszer-
kutatás, műtéti eljárások bevezetése) illeszkednek, s egyelőre sem széles körben elfogadott módon kidol-
4.1. Kutatás 511
gozni, sem a medicina számára kellően érthetővé tenni nem sikerült, hogy a pszichoterápiák sajátosságaihoz
milyen bizonyítékok adják a megfelelő alapot.
Az orvosi modellű, evidencia alapú eredményesség értékelési menetébe történő beszorítás küls/5, a terápiás
módszereket túlélési versenyre kényszeríti, ami elviszi az energiát, pénzt, szakértelmet a többi kutatási kérdéstől.
A vizsgálati feltételeknek a kísérleti elrendezés szerint felépített, jól megalapozott kuta-
tás felel meg igazán, a randomizált ellenőrzött próba (randomized controlled trial - RCT):
• két kontrollált (nem várólistás) vizsgálat
• meghatározott tünetre, zavarra
• két különböző vizsgáló
• belső validitás (a módszernek tulajdoníthatóság)
• külső validitás (általánosíthatóság)
A kísérleti elrendezésnek a pszichoterápiák esetében egyrészt számos korlátja van, más-
részt jelentősen eltér a gyakorlattól. Ilyen lehet a vizsgálati csoport esetében a homo-
genizáltság, a hiányos reprezentativitás, a jelentős komorbiditás; a gyakorlatban a cél több-
nyire komplex, nem élesen meghatározható; többnyire tartalmazza a páciens működési
szintjének általános emelését. Az elrendezés tekintetében a kettős vakpróba nem jön szá-
mításba, kontrollcsoportot hosszú terápiák vizsgálatánál etikai okból sem lehet felállítani.
Kísérleti elrendezésnél nem kerül számításba a páciens-terapeuta megfelelés; az, hogy
a gyakorlatban a páciens aktívan választja a terapeutát, hogy a terapeuta kompetenciája
változhat az egyes páciensek vonatkozásában; és hogy a terápia önkorrektív folyamat (ami
ellentmondásos kérdéssé válik manuálok esetében).
A manuálok alkalmazásában mindkét javaslattal lehet találkozni: a terapeuta pontosan kövesse a manuált,
illetve, hogy a konkrét eset kapcsán szükség szerint térjen el attól.
Magasan a legtöbb klinikai kísérleti vizsgálatot kognitív viselkedésterápiás eljárások kapcsán végezték, ahol
gondosan kidolgozott manuálok is rendelkezésre állnak.
A kognitív-viselkedésterápiás módszerek változatai kapcsán nem csak bizonyítékokon alapuló terápiáról,
hanem bizonyítékokon alapuló intervenciókról is szólnak, amikor már igazolt eljárásból vesznek át beavatko-
zási lépéseket. Ugyanakkor, különösen az újabb eljárások vizsgálati alkalmazásához felmérik, hogy van-e
képzés, biztosított-e a szupervízió és hogy az intézmény-stáb hogyan viszonyul az egészhez. Ez a másod-
elemzéseknél már el szokott tűnni. Azt is szokták jelezni, hogy az eljárás akár egyénileg, akár csoportban
használható - a vizsgálatnál már ez is sokszor kikerül, mint meghatározó szempont. A vizsgált programok
általában rövidek, 9-12 ülésb/51 állnak, az utánkövetési idő is rövid. Az ritkán kerül mérlegre, hogy
a változás inkább a specifikus technikának köszönhető-e, vagy pedig a terápiás foglalkozásnak.
Többek között Elkin felhívja a figyelmet arra, hogy az eredményes terápia vizsgálatoknál a képzés és
a folyamatos szupervízió lényeges szerepet játszott. A kísérletben résztvevi5k jelentős időt fordítottak
a képzésre, monitorizálásra és szupervízióra, azaz ezek az elemek integráns részét képezték a kinikai vizsgálat-
nak. Feltehető, hogy az eredményességben is jelentős szerepet játszottak (Elkin 1999).
A kísérleti klinikai kutatásba általában hiányos reprezentativitású, homogenizált popu-
láció kerül, ami nem fedi a klinikai gyakorlatot. Ez könnyebben és egyben nehezebben
gyógyítható minta. A klinikai szignifikancia problémássá válik.
A dinamikus teráp_iásvizsgálatok általában a klinikai kísérleti követelményeknek csak
részlegesen felelnek meg, ezért a másodelemzéseknél gyengébb bizonyító erejű vizsgálatokat
is befogadnak.
 512 4. Egyébkérdések
Az evidenciakutatás hierarchia-sorrendje (I. típus a legerősebb):
1. típusú evidencia - legalább egy jó szisztematikus áttekintés, amiben legalább egy RCT van
II. típusú evidencia -: legalább egy jó RCT
III. típusú evidencia - legalább egy jól tervezett beavatkozás vizsgálat, randomizálás nélkül
IV típusú evidencia - legalább egy jól tervezett megfigyeléses vizsgálat
V típusú evidencia - szakértő vélemény, amiben benne van a szolgáltatás használóinak és a gondozóknak
a véleménye is (Lees, Mannings, Rawling 2004).
A gyakorló terapeuták a klinikai kísérleti vizsgálatokban használt módszerekkel szem-
ben jelentős arányban egyéni módon, eklektikusan dolgoznak. Maguk az egyes eljárások,
módszerek is - minél szélesebb körben és minél régebben praktizálják azokat - folyamato-
san módosulnak, ezért egyre kevésbé standardok (ez érvényes a „standard" analízisre is).
A jogosfelvetésekkelegyütt nem lehet kitérni a pszichoterápiásmódszerekeredményességének
bizonyításaelől. Ezt a feladatot mára a gyakorlatbankiterjedtenjelenlévő módszerekvonatkozá-
sában jórészt elvégezték (kognitív-viselkedésterápiák,
analitikus-dinamikusterápiák,személyköz-
pontú terápiák,dinamikus-analitikuscsoportterápiák,pszichodrámastb., lásd az egyesmódszerek-
nél is). Egyelőre azonban nincsen általánosanelfogadottgyakorlata pszichoterápiáktermészeté-
hez jobban illeszkedő és ugyanakkor kifelé is kellő bizonyító erővel rendelkező olyan vizsgálati
elrendezésre,ami összhangbanvan a gyakorlattal.
Mindez felértékeli a gyakorlat közvetlen vizsgálatát.
Az Amerikai PszichológiaiEgyesület (American PsychologicalAssociation, APA)
állásfoglalása
Az új pszichiátriai diagnosztika (DSM-5) kapcsán, a felgyült ma már igen jelentős haté-
konysági-eredményességi vizsgálatra támaszkodva az Amerikai Pszichológiai Egyesület
állásfoglalást bocsátott ki a kutatásokról. Célja volt, hogy összegezzeaz adatokat, csökkent-
se a kutatások szükségtelen ismétlését, s adjon irányt a szükséges további kutatásoknak.
A fő megállapításoka következők:
Széles körben elismert, hogy a pszichoterápiák hatása általában jelentős fokú.
A hatásosság egyaránt megjelenik a legtöbb diagnosztikus kategóriában. A különbséget
inkább az állapot súlyossága, mint a diagnosztikai besorolás befolyásolja - azaz az eredmény
elsősorban a krónikusságtól, komplexitástól, intenzitástól, valamint a terapeutától és kör-
nyezeti tényezőktől függ, nem pedig a speciális diagnózistól vagy terápiás eljárástól.
A pszichoterápia eredménye általában tartósabb s kevésbé igényel kiegészítő terápiát,
mint a pszichofarmakológiai kezelés. A páciensek a terápia lezárása után még tovább javul-
nak, fejlődnek.
A szigorú vizsgálatok megerősítik, hogy számos pszichoterápia igen hatékony gyer-
mekek, felnőttek, idősek kezelésében, a legkülönbözőbb állapotokban, helyzetekben. Míg
nagy az eredményességi különbség a kezelt/nem kezelt populáció között, a különböző
pszichoterápiás módszerek eléggé hasonló eredményességet mutatnak. Az eredményességet
az adott beteg egyéni sajátosságaihoz illeszkedő beavatkozások tovább javítják. Az eljárások
eredményességének különbsége elsősorban kapcsolati és kontextuális különbségekből,
páciens-, illetve terapeutajellemzőkből adódnak.
4.1. Kutatás 513
A szokványos körülmények között folytatott pszichoterápiák ugyanolyan eredményesek,
mint a klinikai kísérleti elrendezésben alkalmazottak.
További kutatásoktól várható, hogy jobban megismerjük a pszichoterápiák pozitív és
negatív hatásait, azt, hogy azok mennyiben a technikából, mennyiben a kliens/páciens
illetve terapeuta jellemzőiből, illetve mennyiben azok kombinációjából következnek.
A pszichoterápiák hatékonysága vetekszik a gyógyszereskezelésekével; sok esetben meg
is haladja azokat, azok mellékhatásai nélkül. A pszichoterápiák csökkentik az egészségügyi
ellátás igénybevételét és a költségeket. Csökkentik a morbiditást, mortalitást és a rokkanto-
sítások számát. Csoport-pszichoterápiával csökkenthető a krónikus betegségek ellátási költ-
sége. Sokan szívesebben választanak pszichoterápiát a gyógyszeres kezeléssel szemben,
s a választott terápiában jobban megmaradnak.
Az állásfoglalás konkluziója, hogy a pszichoterápiákat megalapozott bizonyítékokon ala-
puló gyakorlatként be kellene vonni az egészségügyi ellátásba (APA-állásfoglalás 2013).
A gyakorlaton alapuló bizonyítékok
A pszichoterápiás eljárások nem úgy születnek, hogy előbb elméletileg levezetik, kikísér-
letezik azokat, majd a gyakorlatban is kipróbálják, hanem elkezdik alkalmazni, továbbadni-
tanítani, s később vizsgálni is.
Érdekes, hogy ritkán mutatnak be úgy egy pszichoterápiát, hogy az kísérleti fázisban van, miközben akár
a hazai konferenciákon is számtalanszor találkozunk új nevű és új hangsúlyok, elméleti megfontolások sze-
rint vezetett eljárásokkal, akár előadásként, akár sajátélmény-demonstrációként. Ilyen kísérleti szakaszban
lévő hazai módszer például a „tandem-hipnózis" (Vas, Császár 2012).
A kísérleti elrendezésre épülő kutatással és gyakorlattal (evidence based psychotherapy)
szemben a klinikushoz közelebb álló út a gyakorlaton alapuló bizonyosság (practice based
evidence).
A rutinszerűen zajló terápiákat nézik, az eredményeket más hasonlóan gyűjtött adatok-
kal vetik össze.
A képbe kerülő gyakorlat jóval szélesebb, mint ami a klinikai kísérletekbe belekerül,
mind a módszerek, mind a páciensek köre tekintetében. Tipikus vizsgálati eljárás, hogy
egy időszak valamennyi adott módszerrel kezelt páciensét (aki vállalja az együttműködést)
beveszik a felmérésbe, bevonva hozzá egy terület valamennyi terapeutáját (aki vállalja az
együttműködést). A vizsgálat lehet retrospektív vagy prospektív (Norcross, Levant, Beutler
2006).
Azok a gyógyító eljárások kerülnek be a körbe, melyeket a helyi társadalom elfogad,
támogat. Az eljárások kapcsolódnak a kultúrához, a hagyományokhoz; a közösségben vala-
mint a közösség és a terapeuta között egyetértés van abban, hogy azok az egyének, csalá-
dok gyógyulási igényét szolgálják, azaz illeszkednek abba, amit kulturálisan jóllétnek,
illetve zavarnak, diszfunkciónak tekintenek. Olyan eljárások, melyek hatnak és bírják
a közösség jóváhagyását.
A tág körből látszik, hogy nem csak a klinikailag elfogadott (pszichológiai) gyógyító eljárások tartoznak ebbe
a körbe. Hazánkban is számos olyan módszert fogadnak el szűkebb- szélesebb rétegek, melyek a pszicho-
 514 4. Egyéb kérdések
terápia határán vannak, vagy akár nagyon távol esnek attól. Ezzel együtt jár, hogy általában tudományosan
nem vizsgálják azokat, s a kezeléseket nem dokumentálják.
Bár több nagy populációra kiterjedő pszichoterápiás terepvizsgálat zajlott-zajlik, a terület
nem vetekszik a kísérleti klinikai vizsgálatok számával és kidolgozottságával.
A nagy vizsgálatok általában többközpontúak, hálózatként működnek - ez olyan forma, ami viszonylag kis
költséggel hazánkban is megvalósítható lene.
A svéd kísérlet
A depresszió miatt átmenetileg vagy tartósan munkaképtelenek nyomasztóan növekvő
száma miatt a svéd kormány 16 2010-ben nagyszabású programot indított, körülbelül 2 mil-
liárd koronás költségvetéssel. Ehhez a „bizonyítékokon alapuló pszichoterápiák" közül
a szorongás, depresszió kezelésében kutatásilag legerősebben alátámasztott módszereket
választották ki. A rehabilitációs garancia egyszeri állami támogatást jelent ahhoz, hogy
a munkaképes korú depressziósok, szorongásos betegek és stressztől szenvedők jobb lehető­
ségekhez jussanak (kognitív és viselkedésterápiához - KBT - és interperszonális terápiához
- IPT).
A pénz feléből a kiválasztott módszerekben képzett terapeuták számának növelését támogatták. Állami
támogatást adtak arra, hogy a kompetenciát növeljék mind alapszinten, mind a svéd második szinten
(utóbbi felel meg a pszichoterapeutának). Így több lett a kognitív terapeuták száma a rendszerben, de nem
csupán a depressziókhoz viszonyítva. A pszichodinamikusan képzett terapeuták szakmai szervezete ellenezte
a rehabilitációs garancia megformálást.
A projekt sem a depressziósok számának csökkenésében, sem a kezelés hatékonyságában, sem
a munkaképesség növekedésében nem hozta a várt eredményeket. Három év után ezért - bár a programot
nem állították le - változtattak rajta, így más módszereket is bevontak a finanszírozott kezelések közé. Érde-
kes, hogy orvosi-pszichoterápiás szinten gyakorlatilag eddig nem került sor érdemi szakmai diszkusszióra;
csak a szociális munkások folyóiratában (Socionomen) indult el egy vita. Kutatási feldolgozás egyelőre nem
történt, csak a szociális minisztérium kiadványa tartalmaz vonatkozó adatokat (http://www.socialstyrel-
sen.se/publikationer 2013/2013-4-20). 17
A nagyszabású svéd depresszióellátási kísérlet első megközelítésben minden érintett szá-
mára csalódást keltő, általában rontja a pszichoterápiák orvosi-társadalmi megbecsültségét.
Továbbgondolva egy olyan projektről van szó, amire eddig még nem volt példa: társadalmi
szinten és méretekben biztosítani egy diagnosztikai kör valamennyi érintettje részére a pszi-
choterápiás ellátást és ehhez a szakemberek kiképzését. Így élesebb fénybe helyezi
a pszichoterápiák természetéből adódó kérdéseket, dilemmákat a diagnosztika, indikáció,
képzés és kutatás terén. Csak példaként: jó irány-e az, hogy - mintázva a biológiai terápiák
stratégiáját - minél specifikusabb diagnosztikai egységeket keresünk, s ahhoz minél speci-
fikusabb pszichoterápiás eljárást igyekszünk hozzárendelni, vagy inkább szélesebb kompe-
tenciával fogadjuk a diagnosztikailag is összetett képet hozó pácienseket? Elég-e egy
pszichoterápia indikálásához a diagnosztikai alap, vagy ennél jóval nagyobb jelentősége
16 Socialstyrelsen - Nemzeti Egészségügyiés Népjóléti Testület.
17 Köszönöm Blümcl Ferencnek és Jurgen Reedernek az adatok megszerzésében nyújrott segítséget.
4.1. Kutatás 515
van a motiváció kiépültségének és a kapcsolati alap létrehozásának - létrehozhatóságának?
A képzésben inkább a módszerek megismerésére kerüljön-e a hangsúly, s a kapcsolati tudás
ehhez adódik, vagy inkább a kapcsolati kompetenciák kifejlődése az elsődleges, amihez
ötvöződhet az eljárási technika? A bizonyítékokon alapuló terápia tudományos felmérésé-
nél a módszertan-e a meghatározó, vagy valahogy elsősorban a komplex terápiás kapcsolati
kompetenciák számítanak a gyakorlatban? Leegyszerűsítve a svéd projektre: valóbanfelké-
szültekké váltak-ea terapeutákés a páciensekarra, hogya pszichoterápiássegítségethasznosítani
tudják?Vagyaz elgondolásnagyonis jó, de megvalósításáhoza többilényegesszempontotis figye-
lembe kell venni?
A svéd kísérlet tapasztalata összecseng az APA-állásfoglalással abban, hogy az eredmé-
nyességben olyan tényezők is fontos szerepet játszanak, melyek sem a diagnosztikai, sem
a technikai-módszertani részben nem ragadhatók meg (komplexitás, intenzitás, motivált-
ság, terapeuta/illeszkedés/, szetting, környezeti tényezők). Így indokolt annak érdemi vizsgá-
lata és feltérképezése, hogy milyen kompetenciák kifejlesztésére van szükség a hatékony
pszichoterápiás működéshez (ami már az Eysenck-vitából is visszacseng).
Kompetencia alapú gyakorlat
A bizonyítékokon alapuló kutatások nem csak az ellátás megválasztásához, a finanszí-
rozáshoz mutathatnak irányt, hanem - az előbbiekből következően - a képzést is erőtelje­
sen befolyásolhatják. Ha a módszer megtanulása adja a lényeget, s a terapeuta működési
készsége az adódó hátteret, akkor tanításhangsúlyt kell, hogy kapjon a képzés. Ha a tera-
peuta széles professzionális működési készségén, munkamódján van a hangsúlyt, amibe
beépül a technika, akkor a képzés a pszichoterapeutává válást kell, hogy elsősorban segítse,
biztosítsa.
A pszichoterápiás kompetenciák - a kompetens pszichoterapeuta - vizsgálatának gyor-
san növekszik az irodalma.
Ha a klinikai kísérletek bizonyítottságára összpontosítunk, akkor a kompetenciák azonosítása is szükségessé
válik. Roth és Pilling a kognitív terápiák kapcsán a következő menet szerint dolgozott: áttekintették
a pszichológiai terápiák eredményességi irodalmát, ami azonosítja a hatékony terápiás megközelítéseket.
Másodszor azonosították a sikeres megközelítésekhez tartozó manuálokat. Végül azt vizsgálták, hogy kivon-
ják és egyeztették a terapeuta kompetenciákat (Roth, Pilling 2013). Ennek a megközelítésnek az az előnye,
hogy a bizonyítottság alap beszűkíti a fókuszt, s világos határt szab a vitának arról, hogy milyen kompeten-
ciákat kell bevenni illetve kizárni.
A kompetenciák azonosításának alternatív stratégiája az lehet, ha megvizsgáljuk, hogy a terapeuta ténylege-
sen mit tesz, amikor egy bizonyos terápiát folytat. Ennek a módszernek - ami arra épül, hogy valaki mit tesz,
amikor a kompetenciáját cselekvésbe fordítja - az erőssége egyben a gyengéje.
A legtöbb pszichológiai terápia elméleti vázat feltételez, ami magyarázza, értelmezi az emberi kínt. Ez az
elméleti váz többnyire specifikus terapeuta cselekvéshez vezet, ami a páciens kínját csökkenti. A gyakorlat-
ban a terápia módosul, ahogy a terapeuta a kliens szükségleteinek megítélését értékeli, ami néha jót tesz,
néha rosszat. Azaz fennáll a kockázata, hogy a kompetenciára vonatkozó következtetések tévútra visznek.
A kompetencián alapuló gyakorlatból kiindulva vizsgálhatóvá válik az is, hogy a képzés
különböző elemei mivel járulnak hozzá a terapeuta kompetenssé válásához. Egyben
a terapeutával szembeni elvárásokból, óhajokból átléphetünk abba, hogy valójában hogyan
működik valaki.
 516 4. Egyébkérdések
4.1. Kutatás 517
Az amerikai pszichiáterképzésben áttekintették, mennyire valósul meg az az elvárás, hogy a rezidensek kom-
petenssé váljanak a képzés végére a következő területeken: rövidterápia, kognitív-viselkedésterápia, kombi- júk, mélyinterjúk a fő eszközei, de az elemzés kiindulhat esetleírásból, hang- vagy hang- és
nált pszicho- és farmakoterápia, pszichodinamikus terápia, szupportív terápia. Keresték, hogy milyen mód- képrögzítésből is. Sokan ódzkodnak a magnó- vagy videófelvételtől, mivel megváltoztatja
szerrel tudnák a képzők reálisan megállapítani az elvárt kompetenciák meglétét. Megállapításuk szerint az a terápiás helyzetet. A tapasztalat azt mutatja, hogy az eszközök egy idő után könnyen be-
elérhető módszerek alkalmatlanok annak megállapítására, hogy az öt jelzett pszichoterápiában kialakultak. épülnek a terápiás keretbe, s inkább a terapeuta szokja nehezen létüket. Az már bonyolul-
e a szükséges gyakorlati kompetenciák; még a potenciálisan veszélyes szakembert sem tudják elkülöníteni
a biztonságosan működőtől. Amit a képzők fel tudnak mérni, az az, hogy a rezidensek rendelkeznek-e meg- tabb pszichológiai kérdés, hogy a kutatási helyzet tudata, a terapeuta kutatói beállítódása
felelő ismerettela bizonyítékon alapultságról, az egyes módszerek elméletéről és gyakorlati szabályairól. Azt magát a kapcsolatot is módosítja.
javasolják, hogy az elvárásokat realitás közelibben fogalmazzák meg, s a képz_éssorán biztosítsák, hogy Egy szélesebb pszichoterápiás kutatás megszervezése, kivitelezése bonyolult, jelentősebb
a rezidensek - szupervfzió mellett - valóban végezzenek egy-egy terápiát a felsorolt módszerekkel (Yager, befektetéssel járó feladat, amire a klinikusok nem szívesen vállalkoznak. Amiért érdemes
Beinenfeld 2003).
megfontolni, az nem csak a várható - és a klinikus számára esetleg közvetlenül nem sokat
hozó - szakmai eredmény. A kutatás „melléktermékeként" a klinikus rendkívül sok tapasz-
Saját felmérésünk szerint az elméleti tudás átfordítása a gyakorlati működésbe jelenti
talatot gyűjt munkájáról, magáról, a terápiákról.
a legnagyobb nehézséget, illetve a gyakorlati tapasztalat átfordítása az elméleti vázba
(Albert- Lőrincz, Szőnyi 2011). Ttindérhegyen a nyolcvanas évek első felében komplex csoport-pszichoterápiás folyamat és eredményesség-
A korábbi kompetencialisták helyett (melyek többnyire mindent tartalmaztak, amit egy kutatás indult. Az anyaggyűjtés végére a pénzügyi források megszűntek, a vizsgálat leállt. A jelentős lét-
kiváló szakember csak tudhat) a londoni egyetem pszichológiai részlegén kompetenciatér- számú kutatói team tagjai ezzel együtt komoly szakmai fejlődésről, csoporvezetői identitásuk és csoportveze-
tés iránti kedvük növekedéséről számoltak be, ami tartósnak bizonyult.
képek sorát dolgozták ki (kognitív viselkedésterápiás, analitikus-dinamikus, humanisztikus,
szupervíziós stb.).
Egyénileg, saját munkánk jobb megismerésére is indítható kisebb kutatás, ha az nem is
teljesíti az RCT kívánalmakat. Miller és munkatársai például egyszerű skálákat dolgoztak
A következő váz mindegyikben megtalálható:
ki, melyekkel a terápiás kapcsolat és a terápiás haladás monitorizálható. Ilyen az ülésérté-
• az általános (generikus) pszichoterápiás (gyakorlatilag kapcsolati) kompetenciák
kelő skála (session rating scale - SRS) és az eredményességértékelő skála (outcome rating
• a módszer alapkompetenciái (az a munkamód, ami a terapeuta alapvető beállítódását
scale - ORS), melyet a pácienssel rendszeresen ki lehet töltetni (Miller és mtsai 2000).
adja, például strukturáló-irányító terápiavezetés)
• a specifikus kompetenciák (azaz a technikákat, amik majd mindegyik eljárási formában
használatosak)
• a probléma-specifikus kompetenciák (ahogy például egy határeseti személyiségzavarban
szenvedő páciens kapcsolódását kezelik) Hivatkozott irodalom
• a metakompetenciák (ami belülről az intervenciókat vezeti, az egyéni formát kapott
Albert-Lőrincz E., Szőnyi G.: Pszichoterapeuta-pályakép: képzéshasznosulás. Pszichoterápia
stratégia-taktika, avagy a belső szetting)
2011a, 20:98-108.
Albert-Lőrincz E., Szőnyi G.: Pszichoterapeuta-pályakép II: a szakmatanulás útja. Pszicho-
A kompetenciatérkép nem csak a kutatások sűrítményét tartalmazza, hanem sorvezető­
terápia20116, 20:169-180.
ként szolgál a terápiakutatások megtervezéséhez is. Értéke, hogy együtt vannak benne
Az Amerikai Pszichológiai Egyesület állásfoglalása a pszichoterápia eredményességének
a terápiás kapcsolat kialakításához és fenntartásához, a terápia vezetéséhez szükséges kom-
elismeréséről. Pszichoterápia,2013, 22:433-44 2. http://www.apa.org/about/policy/resolu-
petenciák az eljárástechnikai készségekkel.
tion-psychotherapy.aspx; letöltve: 2013. szeptember 6-án
Sok kutatás keresett kapcsolatot a specifikus terapeuta intervenciók és az eredményes-
Anthony D. R., Pilling, S.: CBT competences framework for depression and anxiety disor-
ség között. Általánosan fogalmazva azt találták, hogy jobb eredmény várható, ha a te-
ders http://www.ucl.ac.uk/clinical-psychology/CORE/CBT _Framework.htm - a letöltés
rapeuta tartja magát egy modellhez, s azt kompetensen gyakorolja, de ez a megfigyelés
időpontja: 2013. 08. 14.
inkább egy terápiás eljárás egészére vonatkozik, mint specifikus elemeire. A nehézséget
Blackmore, C. Beecroft, C., Parry G., és mtsai: A systematic review of group analysis and
a komplexitás jelenti: egy modellta maga egészébenkompetensenalkalmaznitudni jelentős kép-
analytic/dynamic group psychotherapy of Sheffield. http://www.groupanalysis.org/uploa-
zettségetés gyakorlatotkíván meg.
dedfiles/workshops/IGA _ GAS _FINAL _ REPORT _ UPDATED.pdf 2009
de Maat, S, de Jonghe, R., de Kraker, R., Leichsenring, F.,Abbass, A., Luyten, P.,Barber, J.
Miért érdemes a klinikusnakis kutatni? P., Van, R., Dekker J.:The current state of the empirical evidence for psychoanalysis:
a meta-analytic approach. Harvard Review of Psychiatry,2013, 21:107-137.
Az empirikus kutatásban többnyire kérdőíveket, teszteket, becslőskálákat használnak,
Elkin, I.: A major dilemma in psychotherapy outcome research: disentangling therapists
s statisztikai elemzéssel dolgozzák fel az eredményeket. A kvalitatív vizsgálatoknak inter-
from therapies. Clinical Psychology 1999, 6: 10- 32.
 518 4. Egyéb kérdések
Eysenck, H. J.: The effects of psychotherapy: an evaluation. ]ournal of ConsultingPsychol-
ogy, 1952,16:319-324.
Glass, G. V, Smith, M. L.: Meta-analysis of psychotherapy outcome studies. AmericanPsy-
chologist,1977,32:752-760.
Grawe, K., Donati, R., Bernauer, F.: Psychotherapieim Wandel. 2. kiadás, Stuttgart,
Hogrefe, 1994
Lees, J., Manning, N, Rawlings, B.: A culture of enquiry: research evidence and the thera-
peutic community. Psychiatric Quarterly, 2004, 75:279-294.
McVea, C. S., Gow, K., Lowe, R. (in press): Corrective interpersonal experiencein psycho-
drama group therapy: A comprehensive process analysis of significant therapeutic
events. PsychotherapyResearch,http://aanzpa.org/research/resolving-painful-experience
Norcross, J., Levant, R., Beutler, L. eds: Evidence-basedpracticesin menta! health.Washing-
ton, D.C.: APA Press, 2005.
Paley, G., Cahill, J., Barkham, M., Shapiro, D., Jones, J.,Patrick, S., Reid, E.: The effective-
ness of psychodynamic-interpersonal therapy (PIT) in routine clinicalpractice:A bench-
marking comparison. Dül: 10.1348/147608307X270889,24 DEC 2010
Pintér G.: A személyközpontú pszichoterápia hatékonysága I. II. PsychiatriaHungarica,
1993, 8:139-152; 8:279-292.
Sandell, R., Blomberg, J., Lazar, A., Carlsson, J.,Broberg, J., Schubert, J.:Varieties of long-
term outcome among patients in psychoanalysis and long-term psychotherapy: a review
of findings in the Stockholm outcome of psychoanalysis and psychotherapy project
(STOPP). Int.]. Psycho-Anal.,2000, 81:921-942.
Seligman M. E. P.: The effectiveness of psychotherapy. The Consumer Reports Study. Am
Psychologist,1995,50:965-974.
Strupp, H. H.: A pszichoterápia specifikus és nem specifikus tényezői és a kontroll problé-
Budapest, Gondolat, 1981,402-415.
mája. ln Buda B. szerk.: Pszichoterápia.
Yager, J., Bienenfeld, D.: How competent are we to assess psychotherapeutic competence
in psychiatric residents? Academic Psychiatry,2003, 27:174-181.
Javasolt irodalom
Joyce, A. S.: Review of psychodynamic psychotherapy research: Evidence-based practice
and practice-based evidence. Psychotherapy,50:583-584, 2013.
Kordy, H., Kachele, H.: Ergebnisforschung in Psychotherapie und Psychosomatik. ln
Üxküll Th. von szerk.: PsychosomatischeMedizin. Urban & Schwarzenberg, München,
1996, 490-501.
Budapest, Medicina, 2005
Mórotz K., Perczel Forintos D. (szerk.): Kognitívviselkedésterápia.
Stern, D.: A csecsemő személyközivilága.Budapest, Animula, 2003.
Thoma, H., Kachele, H.: Pszichoanalitikusterápia- kutatás. Budapest, Lélekben Otthon,
2007
Tomcsányi és mtsai: A mentálhigiénés képzés eredményességvizsgálata. Pszichoterápia,
2000.
519
4.2. Etikai kérdések a pszichoterápiában
Pszichoterápia és etika
Az erkölcsaz emberi érintkezést, az emberek közötti viszonyt minősítő követelmények,
magatartásformák együttese. Az etika az erkölccsel foglalkozó tudomány. Ilyen értelemben
az erkölcs jelenti a gyakorlatot, az etika pedig az erkölcsi követelmények, elvárások, tapasz-
talatok gyakorlati megvalósításának tanulságaiból levont és rendszerezett elméletet. A pszi-
choterápiamint kapcsolatmindigalkalmazottetika, azaz az etikai kérdésmindigegybenterápiás
technikaikérdés.Nem véletlen, hogy a pszichoterápiás társaságok, szövetségek súlyt helyez-
nek etikai kódex kidolgozására.
A pszichoterápiákban fontos a páciensek értékrendjének tiszteletben tartása, ebben az értelemben érték-
semlegesség, a moralizálás elkerülése, ami nem erkölcs-nélküliséget jelent. A pszichoterápiaintim és professzio-
nális kapcsolacotfeltételez,ezért az etikaimegalapozottság
f onws szakmai kompetenciájaegy terapeutának.
Hazánkban a pszichoterápia az orvosi gyógyító tevékenységek egyike, melyet megfelelő
képzettséggel rendelkező orvos és klinikus pszichológus végez, ezért az orvosietika vonatko-
zik rá. Ez bővül a pszichoterápiás etikában szakmaspecifikus elemekkel.
Az etikai kérdések megjelenésében érdemes megkülönböztetni három szintet:
• A terápiás/tanácsadási mikrofolyamatok mikroetikája. Ezen a szinten az etika a technika,
a munkamód egyik aspektusa: például mennyire képes kongruens, őszinte lenni
a szakember önmagával és a klienssel/pácienssel szemben.
• A terapeuta, a tanácsadó etikustartása,amit szakemberré válása során kialakít. Ez a szint
a leginkább nyilvánvaló, s ennek a problémáit tárgyalják a leggyakrabban. Ezen a szinten
érdemes a szakember etikai szilárdságáról, etikai kapacitásáról gondolkozni.
• A szakmai szervezetek viszonylataiban, elsősorban a képzés (így az egyéni sajátélmény-
terápiák, tréningek szövedékéből kialakuló rejtett kapcsolati hálózatból adódó kompli-
kációk) körül megjelenő etikai kérdések. Ebben a vonatkozásban beszélhetünk a szak-
mai szervezetetikaikultúrájáról.
Etikai kódex és etikai eljárás
Az etikus szakmai magatartás szabályait a „Pszichoterapeuták etikai kódexe" tartal-
mazza. A képzést végző szakegyesületek saját etikai kódexszel is rendelkeznek, melyek
további specifikus kiegészítéseket is tartalmaznak. Az etikai kódex hatálya kiterjed
a képzésben lévőkre is.
Az etikai elvek, szabályok ismerete azonban a gyakorlatban kevés, ha nem válik egyben belső tartássá,
működéssé. Gyakran találjuk szemben magunkat olyan etikai dilemmával, amelyre nincsen egyszerű, egyér-
telmű válasz. A formális szabályok nem pótolhatják az etikai felelősség aktív, megfontolt, kreatív megközelí-
tését.
A szakmai szervezetek etikai bizottságokat hoznak létre, melyek feladata a szakmaetika
megsértőivel szembeni panasz alapján etikai eljárás lefolytatása. Egy etikai ügy az érintet-
 520 4. Egyéb kérdések
tek és a szakmai közösség számára egyaránt érzékeny, sérelmekkel járó esemény. Az etikai
eljárás szabályai szolgálnak arra, hogy egy etikai ügy a lehetőségek szerint átlátható, kor-
rekt, a sérüléseket csökkentő folyamat legyen.
Az ~gy~sületi élet, az etikai _eljárása~ tapasz_t~lataazt mutatja, hogy jelentősen megváltozik egy etikai ügy
megttélese, ha az ettkat el1árasba kerul. Legkesőbb ettől a ponttól kezdve eltagadhatatlanul közügy, az ennek
megfelelő viszonyulásokkal, szervezeti folyamatokkal, kihatásokkal. Fontosnak látszik, hogy a hallgatók
és a gyakorló terapeuták ezekkel az összefüggésekkel is találkozzanak, s reflektíven tudjanak dolgozni vele.
Az is eléggé általános, hogy az etikai bizottságba bekerülő kollégáknak nem nagyon van módjuk hogyan fel-
készülni, miközben szerepük óhatatlanul erőteljes - pozitív vagy negatív - indulatokat hív magára.
Az etikátlan viselkedés többnyire apróságokból indul el. Az érintettek szinte észre-
vétlenül csúsznak olyan magtartásba, viszonyokba, melyek egy ponton túl nyilvánvalóan
elfogadhatatlanok a szakmai és laikus környezet számára.
A pszichoterapeuták etikai kódexe
,,A pszichoterapeuták etikai kódexét" a Pszichoterápiás Tanács állította össze a kilenc-
venes évek elején. Revíziójára az elmúlt években került sor, s eljárási renddel is kiegészült.
A kódexfő fejezetei:
• kezelés
• szerződés
• képzettség, kompetencia
• szakemberek viszonya egymás között
• titoktartás
• kutatás, publikálás
• páciens védelme
Kezelés
Természetes, hogy a terapeuta nem különböztet meg, és nem utasít vissza senkit faji,
nemzetiségi, vallási és egyéb ok miatt. Ugyanakkor kiemelt hangsúlyt kap, hogy pszicho-
terápiát csak önkéntes vállalás alapján lehet kezdeményezni. A páciens továbbá nem keze-
lést, hanem egy kapcsolatban megvalósuló kezelést választ, ezért a terapeuta megválasztása
is csak önkéntes módon történhet. Ennek másik oldalaként a terapeuta is választhat/visz-
szautasíthat, azaz ha a kivizsgálás-előkészítés során azt tapasztalja, hogy a pácienssel nem
tud terápiás kapcsolatot kialakítani, akkor nem kell és nem javallt kezelésbe kezdenie.
Bonyolult problémát vet fel ennek kapcsán, hogy egy vezető nem rendelhet el pszicho-
terápiát konkrét páciens-terapeuta viszonylatban, csak ha azzal mindkét érintett egyetért.
A terápia mint eljárás és kapcsolat együttességéből, a kapcsolat átadhatatlanságából
következik, hogy a terapeuta csak akkor kezdeményezhet terápiát, ha azt tervezhetően
végigviszi, befejezi.
4.2. Etikai kérdések a pszichoterápiában 521
Családterápia esetében olyan emberek is bekerülnek a kezelésbe, akiket sem maguk, sem a környezetük nem
tekint betegnek. Lehetnek közöttük olyan érdekellentétek, ami érinti a kezelés célját. Folyamatban lévő
válás például ellenjavallttá teszi a beavatkozást.
Szerződés
A terápiás szerződés kidolgozott, világos volta a terápia moráljának kulcskérdése.
Nehézsége, hogy a páciens a pszichoterápiával olyan vállalkozásba kezd, amit hiába ismer-
tetnek vele előre, tapasztalat nélkül nem tud megítélni; rá van utalva a terapeuta szakmai
ítéletére. A terapeuta arra tud garanciát vállalni, hogy legjobb szakmai tudása szerint vesz
részt a terápiás munkában.
A páciens a kezelés aktív, alakító részesévé válik, aki maga is felelős a kimenetelén.
A szerződés ezzela felelősség öntudatátadja a kiszolgáltatott, gyenge, önmaga és mások által
leértékelt betegnek. A páciens felelős azért, hogy fenntartsa a terápiás kapcsolatot, s hogy
törekedjen megvalósítani a terápiás munkamódot.
Csoportban ütközhet a páciensre és a csoport egészére vonatkozó terápiás felelősség. Gyerekterápiában
a páciensi oldal felelőssége megoszlik a szülő és a gyerek között.
Képzettség,kompetencia, terápiás felelősség
A pszichoterapeuta által nyújtott szolgáltatás egyszeri, megismételhetetlen, a páciens
oldaláról nehezen értékelhető. A terápiás folyamat kapcsán a betegnek azt is rendkívül
nehéz megítélnie, hogy mi szükséges része a terápiának, s mi az, ami feleslegesen történik
meg. Egy terápiás eljárás korrekt végigvitele nem elégséges a kezelés megfelelő vezetéséhez.
Legalább olyan fontos az, ahogyana terapeuta a kezelést végzi, mint az, amit tesz. Mindez
fokozott igényt támaszt a terapeuta felkészültségével szemben.
Szólnunk kell a terápiás mikrofolyamatok etikájáról. A pszichoterápia interperszonális interakciók sorozatá-
ban valósul meg, ahol minden lépésnél felvethetjük, hogy a terapeuta a valóban őszinte-e a pácienshez és
önmagához, valóban megvalósítja-e az adott módszer technikai követelményét. Fontos, hogy a terapeuta ref-
lektálja a mikroszintű folyamatban ezt az „etikus-etikátlan" mozgást. Mindkét irányban elcsúszhat: etikai
kételyét átlépi azzal, hogy mindent a páciens érdekében tesz, hogy egyszerűen intuitíven dolgozik, illetve
hogy folyamatosan azzal gyötri magát, nem hibázott-e valamiben.
A gyakorlatban a különböző eljárások alkalmazásakor nehéz elválasztani, hogy mi tarto-
zik egy terapeuta kompetenciájába, melyik ponton van szó új elemek integrálásáról már
meglévő tudásába, s mikor mozdul olyan területre, amire előbb meg kellene szerezni
a megfelelő felkészültséget. Az eljárási, módszertechnikai kompetencián van-e a hangsúly,
vagy számon kérhető-e az eltérő kapcsolati helyzetek (például rövid és hosszú távú, egyéni,
csoport) biztonságos kezelése? Az újítás a terapeuta kapcsolatkezelési módjában?
A tájékoztatási kötelezettségbe beletartozik annak közlése, ha a kezelés szupervízió mel-
lett zajlik, a terapeuta képzésének részeként. Azt is közölni kell, ha olyan módszert alkal-
mazunk, amelyik újnak számít, nem tartozik a már elfogadott eljárások sorába. A közléstől
a terapeuták gyakran tartanak - a páciensek viszont jól fogadják.
 522 4. Egyéb kérdések
A klinikai alkalmazásban eléggé világos, milyen felkészültség szükséges a pszichoterápia gyakorlásához, s az
is, hogy mi tartozik a terapeuta kompetenciájának körébe. A pszichoterápiás eljárások szélesebb alkalmazá-
sában (például személyiségfejlesztés) nem rendelkezünk hasonló irányelvekkel, kialakult szakmai közmeg-
egyezéssel. Problémát jelene, ha ezt a felelősséget teljesen a kliensre hárítják, mondván, hogy önként vállalta
a fejlesztő programot.
A terápiás felelősség körébe tartozik annak megítélése, hogy nincs-e szüksége a betegnek
másmilyen kezelésre, nem néz-e el a terapeuta például valamilyen szomatikus betegséget.
Szakemberek egymás között
Elvárható, hogy a pszichoterapeuták kellő körültekintéssel viszonyuljanak egymás mun-
kájához, biztosítsák a megfelelő kollegiális légkört. Ugyanakkor a pszichoterápiás tevékeny-
ség közvetlen értékelésének nehézsége, bizonytalansága hozzájárul ahhoz, hogy a szak-
emberek ítélete egymás munkájáról bizonytalan, sokszor külsődleges jegyekre alapozott,
előítélettől terhelt.
A személyes kollegiális viszonyokat bonyolítja, egymás munkájának elfogulatlan értéke-
lését specifikusan nehezíti a képzés. A személyes tapasztalás/sajátélmény terápia rész
t~rápiás vagy terápiás jellegű viszonyt hoz létre a leendő kollégák és a kiképzők között.
Atvezetése egyenrangú kollegiális viszonyba a képzések egyik nagy kihívása.
Egymás szakmai munkája értékelésének legjobb segítő eszköze az esetmegbeszélő csoport. Feltétele, hogy
pszichoterápiás munkamóddal dolgozzon, biztonságos légkört nyújtva a terapeuta munkájának személyes
szintű megjelenítésére. Etikai és technikai probléma, ha ítélkező módon működik.
A kollegiális viszony kezelni tudásának technikai próbája, amikor a páciens más kollégá-
ról, például korábbi kezelőjéről beszél a terápiában.
Titoktartás
A titoktartás a pszichoterápiák kapcsán minőségében és tartalmában is meghaladja az
orvosi titoktartás alapján általánosan elvárhatót. A bonyodalmat ismét a pszichoterápiával
kezelt problematika jellege, valamint az eljárás-kapcsolat kettősség adja. A kezelés a páciens
belső bajáról és társas viszonyulásairól egyaránt szól, problematikájának része kapcsolati
életének legfontosabb szereplőivel, gyógyulása változtathatja a legfontosabb szereplőkhöz
fűződő viszonyt. Ezért nem csak az titok, amit elmond, hanem az is, ahogy viszonyul, amit
számára az események, kapcsolatai jelentenek. A gyakorlatbanezért nem csak az titok, amit
a közgondolkodásbantitoknak tartunk, hanem minden, amit a páciens elmond, s az is, amit
a terapeutagondolróla. A titoktartásvonatkozásábana terapeutanem mérlegelheti,hogy sze-
rinte az elhangzott fontos vagy jelentéktelen, mert a páciens világában annak egész más
lehet a helyi értéke.
Ez a kiterjesztett titoktartást eltér a közgondolkodásban megszokottól, ezért a pácienst
és hozzátartozóját megfelelő formában tájékoztatni kell róla. A terapeuta a hozzátartozót
csak arról tájékoztathatja, amire a páciens külön felhatalmazza. A terapeutát a páciensről
a kollégáival szemben is titoktartás kötelezi. Ez alól a terápiát szolgáló esetmegbeszélés,
4.2. Etikai kérdések a pszichoterápiában 523
konzultáció jelent kivételt, ami ebben a vonatkozásban a terapeuta kiterjesztését jelenti,
a résztvevőket kötelezi a kiterjesztett típusú pszichoterápiás titoktartás.
A szokványos gondolkodás és a pszichoterápiás folyamat ütközését példázza, amikor a serdülő terapeutáját
felhívja a páciens anyja, hogy gyereke volt-e aznap órán, mert el szokott csavarogni, és aggódik érte.
A terápiában ugyanakkor a páciens leválási problematikája, anyja gondoskodásával szembeni lázadása van
a középpontban.
A titoktartás a terápiás folyamat szempontjából technikai és etikai mérlegelést kíván,
például a következőkben:
• a páciens a csoportülésen kívül mond el valamit a csoportvezetőnek
• terápiás rezsimben a páciens betegtársáról súlyos szabályszegést (például alkoholizálás)
mond el, külön kérve, hogy közlése maradjon titokban
• a páciens fenyegető dolgot mond el, vagy valakire veszélyes tettet tervez
A mérlegelés része, hogy a különböző szintű titoktartás hogyan viszonyul egymáshoz.
Így a csoportmunkát az egyéni titok gátolja, erre fel kell hívni a figyelmet.
A mérlegelés másik része a veszély megítélése. Ha a terapeuta értékelése szerint fennáll
annak veszélye, hogy a páciens önmagára vagy másra ártalmas cselekedet hajt végre, akkor
a pszichoterápia során kialakuló krízisről van szó, s annak algoritmusaszerint kell eljárni.
A titoktartás a terapeutára vonatkozik, a páciens szabadon dönt arról, kinek miről számol be. Egyéni
terápiában ezzel együtt érdemes képviselni a lélektani tér lezárásának fontosságát, azaz azt, hogy a terápiás
folyamat érdekében a páciens a terápiával kapcsolatos gondolatait, érzéseit a terápiás helyzetbe hozza visz-
sza, ne kanalizálja más kapcsolatokban. Csoportban ehhez még egy szempont társul: a csoporttársak
védelme, a bizalmi légkör megteremtése. Csoportban a pácienseknek tudniuk és tapasztalniuk kell, hogy
működik-e a terápiás folyamathoz szükséges kölcsönös titoktartás.
Kutatás,publikálás
A kutatásra, publikálásra vonatkozó kívánalmakon túlmenően leginkább az esetleírás,
esetbemutatás jelent nehéz gyakorlati kérdést. A pszichoterápiás folyamat érdemi ábrázo-
lásához rendkívül nehéz úgy megváltoztatni az anyagot, hogy a szereplők ne legyenek
felismerhetőek. Elengedhetetlen a páciens hozzájárulása a közléshez, még akkor is, ha
a terapeuta úgy gondolja, hogy az anyag nem ismerhető fel.
A terápiás folyamat kutatási, oktatási, publikálási célú rögzítésénél (magnó, képmagnó)
a páciensnek joga van arra, hogy a későbbiekben visszavonja beleegyezését, s kérésére le
kell törölni a felvételt.
Páciensvédelme
Az orvosi etika sarkalatos pontja, hogy a terápiás kapcsolat nem használható személyes
előnyök szerzésére, s különösképpen nem lehet része terapeuta és páciens közötti szexuális
kapcsolat. Az általános tiltás a betegnek az egészségügyi személyzettel szembeni függő hely-
zetéből következik. A pszichoterápia mint kapcsolati kezelés esetében, amit professzionális
intim kapcsolatként határoztunk meg korábban, technikai alapkövetelmény a kapcsolat
 524 4. Egyéb kérdések
pszichoterápiás ~ap~solatk~nt történő megőrzése. A kapcsolatmegváltoztatásavalamilyentár-
műhiba.
sas, uzlen vagy barmilyenmas kapcsolattánem csak etikaivétség,hanempszichoterápiás
, A kapcsolati folyamat, a tartalmi munka lélektani lecsengése és terápia befejezése álta-
laban nem esik egybe. Ezért a terapeutaszerepnek megfelelő beállítódás fenntartá
a terapeutát a kezelés befejezése után is kötelezi a páciens irányában. Fontos ho sa
a későbbiekben is olyan személy maradjon számára, akihez fordulhat bajával. ' gy
A pszichot:rapeuta-képz~s sajáté~ményrésze kapcsán előfordul, hogy a lezajlott terápiás folyamatot használ-
Ják az elmelet1 feldolgozas anyagaul. Ez technikailag és etikailag nehezen védhető, mert azt sugallja, hogy
a folyamat kapcsolat-lélektani lecsengése tudatos elhatározással lezárható.
„ Távterápiák'etikai kérdései
Bár ~ hatályos kódex külön nem foglalkozik vele, az internet fejlődésével rohamosan nő
a techmk:1 e~_zköz beiktatásával végzett távterápiák száma. Egyelőre nem alakult ki egysé-
ges _szemlelet~k. Ennek alapján érdemes kísérletifázisban lévő alkalmazásiformának tekin-
ten_1,.~kkor is, ha valakinek jelentős gyakorlata gyűlik össze. A közös térben zajló
terapiakkal szemben megváltozik például egymás érzékelése, a terápiás helyzetről történő
gondoskodás felelőssége.
Eti~ai mérle_geléstés szakmai kidolgozást igényel például, hogy kell-e személyes találkozásokkal kombinálni
a t:v~erá~iat, lehet-e te~ápiát sz_emélye~rnlálk?zás nélkül indítani, hogyan gondoskodik a terapeuta
a paciensről dekompenzálodás, terap1ás knz1s eseten, melyik ország etikája, jogi rendszere az irányadó.
Etikai eljárás
Az etikai kódex hatálya kiterjed mindazokra, akik az adott szervezethez tartoznak. Az
esetek többségében az etikai kódex hatálya kiterjed a képzésben lévőkre is. Ugyanakkor
nem vonhatjuk etikai eljárás alá a klienst, a pácienst, akkor sem, ha nem tartja be a meg-
állapodást.
Egy szakmai etikai kódex, éppen a fentiek miatt, nem csupán az érintett szakemberekre
tartozik, hanem mindazokra, akik kapcsolatba kerülnek velük: a páciensekre kliensekre
1
az egész t~g~~b társ_adalm~nyilvánosságra. A páciensek, kliensek és hozzáta;tozóik joga ,
hogy hozzafeqenek es megismerhessék a velük foglalkozókra vonatkozó etikai kódexet.
Tudomásul_ ~el! v~nni, hogy etikai eljárás kezdeményezése mindig kritikus lépés, de
ugyanolyan knttkus, artalmas lehet annak elkenése is. Felelős, mérlegelt döntésre van szük-
ség mi~den érintett részéről. Szembe kell néznünk azzal, hogy a szakma tagjaként közvetlen
tudomasunkegy etikai ügyről is érintettség.
Az etikai :lj~rás megindításának az a kockázata, hogy mindenképpen az adott terápia vagy tanácsadás végét
Jele~ti, _szetton annak kereteit. Persze, az esetek többségében, már úgyis bőven túl vagyunk ezen a ponton.
To:a,bbi kocká~ata, hogy komoly kihatása van az érintett szakember szakmai pályafutására. Ha kitérünk az
elJ_arasmegi~d1tása elől, annak az a kockázata, hogy az érintett páciens/kliens - esetleg további páciensek/
kliensek - sulyosan sérülnek. További kockázata, hogy a szakmai csoport, szervezet, módszer jó híre, tekinté-
lye Jelentősen csorbul, a páciensek/kliensek bizalma lecsökken. Az eljárás ténye meg szokta osztani
4.2. Etikai kérdéseka pszichoterápiában 525
a szervezet tagjait. Egy részük inkább tisztázást, szakmai megtisztulást vár tőle, míg mások a szakmai csoport
elleni támadásnak, a belső ügyek kiteregetésének tartják.
A terapeuta nehéz pillanata, amikor a terápiás kapcsolatban hangzik el egy-egy kolléga
kapcsán etikailag kritikus állítás. Mindenképpen mérlegelni kell, hogy mi kapjon elsőbb­
séget.
A következő sémát érdemes követni:
• a terápia/tanácsadás bizalmi légköre, titokvédelme az elsődleges;
• ha a terapeuta úgy látja, hogy érdemi etikai vétség történhetett, akkor tájékoztassa a pácienst arról, hogy
ő léphet, például kezdeményezhet etikai eljárást;
• ha nagy valószínűséggel súlyos etikai vétség történhetett, s más páciens is veszélyben lehet, akkor a szak-
embernek szükséges lehet lépéseket tenni. Ez elsőként egy másik szakemberrel történő konzultáció, de ha
indokolt, etikai eljárás megindítása is szóba jön; páciensét tájékoztatnia kell, ha eljárást kezdeményez.
Az etika gyakorlati oktatásának néhány nehézsége
A pszichoterápiás etika a terápiás gyakorlat szerves összetevője, a terapeuta munkamód-
ján, beállítódásán keresztül érvényesül. A terapeuta alapvető értékei, hiedelmei, attitűdje
formálja. Elsajátítása is a gyakorlaton keresztül történik, ugyanakkor a képzésekben ritkán
kap érdemleges helyet.
Corey és munkatársai rankönyvükben 40 fontosabb kérdést gyűjtöttek össze, melyeken keresztül ki-ki maga
mérheti fel pszichoterápiás etikai beállítódását, hiedelmeit, szemléletét (Corey, Corey, Callagan 2010).
Kovács bioetikai tankönyvében széles elméleti háttérre támaszkodva tárgyalja a gyógyítással kapcsolatos eti-
kai kérdéseket, s önálló fejezetet szentel a pszichoterápiának. A példákon túl segít a jogi és etikai kérdések
szétválasztásában is (Kovács 2007).
Gabbard és munkatársai esetpéldákon részletesen elemzik, hogyan csúszhat bele egy terapeuta jószándéktól
vezérelve - etikailag elfogadhatatlan megoldásba (Gabbard és mrsai 2013). Ezen az úton jár a Pszicho-
terápiában Tiringer szerkesztői gondozásában futó etikai példasorozat, ahol egy gyakorlati elemekből össze-
állított fiktív példát elemeznek felkért hozzászólók - hallgató, kiképző, etikai bizottsági rag (az eddig meg-
jelent anyagok a Pszichoterápia 20/5-2011.októberi számától kezdődően találhatók meg).
Ezek a módszerek alkalmasak arra, hogy a hallgatókat egyéni álláspontjuk kidolgozására, saját beállítódásuk
reflektív tanulmányozására késztessék; s a dilemmák megvitatásán keresztül segíti a saját magatartás kialakí-
tását Varga oktatókönyve is (Varga 2009).
A legtöbb oktatási módszer az etikai szempontok mérlegelését hozza közel, de azt nem
kapcsolja össze azzal a kontextussal, amit egy etikai eljárás von magával. A gyakorlatban
viszont az igazán kritikus kérdés az, hogy ki mikor tartana szükségesnek etikai eljárás meg-
indítását, illetve maga mikor, hogyan lépne egy etikai ügyben. Az alábbi módszer a példákat
fejlődésükben konstruálja, mivel tapasztalat szerint egy etikai bizottság elé kerülő panasz
már hosszabb, miden érintett számára romboló előtörténettel rendelkezík. A panasz be-
nyújtásával az etikai ügy egyben szervezeti üggyé válik. Ritkaságszámba megy, ha ezzel
és az utófázissal, a rehabilitációval is foglalkoznak.
Egy etikai vétségetikaiüggyéválásánaktipikusszakaszai:
a) Megkérdőjelezhető munkamód a terápiás gyakorlatban.
b) Ezzel párhuzamosan hírek, pletykák terjednek a terapeutáról.
e) ,,Üggyé válás" előtti időszak - több helyen mérlegelik a lépést, a feszültség nő.
d) Az „ügy" robban - valaki (páciens, hozzátartozó, másik terapeuta etikai panaszt nyújt be).
 526 4. Egyéb kérdések
Az etikaipanasz benyújtásafordulópont:a problémaszervezetieseménnyéválik.
a) Az etikai eljárás időszaka - hogy dolgozik a bizottság? Mi titkos, mi nyilvános? Kell-e
nekünk az eljárás?
b) Az etikai eljárás lezárása - a döntés és fogadtatása; szervezeti hasadások az eljárás men-
tén.
c) Utójáték - közös tanulás, begyógyulás vagy további destruálódás - azaz, van-e valami-
lyen rehabilitációs megoldás, és van-e szervezeti feldolgozás?
Az egész folyamatot kín, szégyenkezés, tehetetlenség szegélyezi, rombolódik a „néző" is,
meg az egyesületi kultúra is.
Érdemes a hétköznapi valós tapasztalatok elemeiből összeállított fiktív esettel dolgozni
(ami és ahogy csak a moderátor elképzelésében történt meg). Érdemes lépésenként meg-
vitatni az út állomásait, dilemmáit, a probléma különböző dimenzióit. A módszer bemuta-
tására azt a példát használom, amelyikkel a Pszichoterápia folyóirat 9. konferenciájának
műhelyén dolgoztunk. . A megbeszélést segítheti a következő kérdéslista:
Egy esetpélda (fiktív)
Zizi harmincas évei végén lévő terapeutanő, akinek több éves gyakorlata van, néhány éve szakvizsgát is tett.
Közös rendelőben dolgozik néhány kollégájával, heti két napon. E mellett vannak más munkái, így eseten-
ként tréningezik is. A rendelőben a helyiségeket mindenki önállóan bérli, óraszám alapján fizetnek
a tulajdonosnak. Egymással így csak futólag találkoznak. Különböző módszerekkel dolgoznak. Zizi egyikük-
kel van szorosabb barátságban, a többiekkel nem. Akad olyan is - Ilonka - akivel kifejezetten nem szívlelik
egymást. Zizinek magánéletében több baj jön össze - már többedszer egyedül marad, anyja, akivel elég visz-
szás a kapcsolata, súlyosan megbetegszik. Zizi kínlódik, rossz passzba kerül; feszült, ideges, esténként kime-
rült - munkájára is nehezebben figyel.
Baráti tanácsra esténként megiszik egy-két pohár bort, hogy kilazuljon, megnyugodjon, tudjon jól aludni.
Különleges pálinkát kap ajándékba, abból is bekap 1-2 kupicával. Egyik este összefut volt barátjával. Nagy
veszekedésbe keverednek. Zizi kiborul, s rendesen beiszik. Reggel igyekszik elrejteni másnaposságát; egyik
páciense megjegyzést tesz, hogy milyen rosszul néz ki, amire Zizi megjegyzi, hogy ez az ő magánügye. Még
rosszabb napok jönnek, s Zizi egy alkalommal a reggeli fáradságát egy kupicával oldja - meglepi, így meny-
nyivel könnyebben megy a munka; a reggeli rátöltés kezd szokásává válni.
Egyik alkalommal gorombán letolja az előszobában egy másik terapeuta betegét, valami csöngetési zavar
miatt, aki szintén beszól Zizinek. A szóváltás behallatszik a többi szobába is. A beteg saját terapeutájánál
panaszkodik Zizire, mondván, hogy alkoholszagot is érzett. Egyszer-kétszer kisebb zavar adódik saját pácien-
seivel is, összekever időpontot, lemond órát.
Zizi az ott rendelőknek is gyanússá válik egyik-másik alkalommal. Egymás között arról beszélnek, hogy meg-
változott, ,,valami nincs rendben vele", hol ilyen, hol olyan; szobai váltótársa félig üres üveget talál
a szekrényükben. Mondják a barátnőnek, hogy „beszélni kellene Zizivel"- ő keresi az alkalmat, de csak egy
félresikerült vita jön össze, amiben Zizi kikéri magának, hogy „vádaskodjon ellene", s felüljön az ellenségei-
nek.
Közben a szakmában híre megy, hogy Zizi iszogat. Egy szakmai bulin - ahol mások is keményen beisznak -
Zizi is berúg. Ennek szintén híre megy, egyesek kezdik beskatulyázni Zizit, hogy alkoholista. Zizi igyekszik
szabályozni az ivást, különösen a rendelőben.
A rendelőben egyik nap valami apróságon Zizi és Ilonka összevesznek. Ilonka beszól Zizinek, hogy „ha nem
innál, nem kötnél bele mindenbe" amire Zizi kiborul, kiabál, elsírja magát. Mindez az egyik betege előtt zaj-
lik, aki a következő héten kilép a terápiából. Ilonka szól a bérbeadónak, hogy tegye ki Zizit valamilyen
ürüggyel a rendelőből, mert „rontja a többiek hírnevét". A kollégák figyelik Zizit, hogy nem ittas-e - betegek
egymás között beszélik, hogy néha alkoholszagot éreznek.
A rendelő dolgozói azon tanakodnak, hogy etikai bejelentést kellene tenni.
4.2. Etikai kérdéseka pszichoterápiában 527
Zizi többször ziláltan jelenik meg a rendelőben, sértődik, veszekszik. Egy alkalommal újra összekap azzal
a beteggel, akivel korábban összekaptak. A páciens balhét csap, hogy ő ilyen helyre nem fog járni; az illető
terapeutája Ilonkának önti ki a panaszait Zizivel szemben.
Ilonka kijelenti, hogy neki elege van ebből, ha a többiek ennyire nem mernek lépni, ő fog. Ilonka bejelentést
tesz az etikai bizottságnál, hogy Zizi más terapeuta betegével etikátlanul viselkedik, s hogy rendszeresen
iszik, úgy dolgozik.
A bejelentés alapján összeül az etikai bizottság.
Meghallgatásra hívják a bejelentőt; a rendelő többi munkatársát; a pácienst, akivel összeveszett.
A bizottságban vita alakul ki arról, hogy Zizi pácienseit is behívják. Végül kettőt be is hívnak, akik hangoz-
tatják, hogy Zizi nagyon jó nekik, ragaszkodnak hozzá.
Híre megy az eseménynek. Vannak, akik boszorkányüldözésről beszélnek, mások meg amellett kardoskod-
nak, hogy Zizit ki kell zárni az egyesületből/szervezetből.
A bizottság lezárja a vizsgálatot azzal, hogy Zizi egyesületi tagságát 3 évre felfüggeszti. A határozatot az egye-
sületben nyilvánosságra hozzák, de indoklást nem adnak hozzá. A döntést egyesek indokolatlanul szigorú-
nak, mások erélytelennek tartják. Megint mások azt kezdik terjeszteni, hogy Ilonka régi sérelmét torolta
meg Zizin, az ügy felfújásával.
Melyik ponttólgondolja,hogy be kelleneavatkozni - valakinek (szakmailag-barátilag)?
Melyik ponttólgondolja,hogyeléri az etikai vétségszintjét, ami eljárástigényelne?
Melyik ponttól gondolja,hogymaga is tenne aktív lépést,indítana etikai eljárást(ha számára
relatívesemlegeskollégárólvan szó; ha közeli, barát kollégárólvan szó)?
Mit tartanamegfelelő döntésnek(figyelmeztetés,felfüggesztés,kizárás)?
Tenne-ejárulékosjavaslatot (pl. menjen szupervízióba,legyenválasztottvagy kinevezett men-
tora meghatározottidőre)?
Mit hozna nyilvánosságraegyesületen/szervezeten belül?
Mit hozna nyilvánosságraszélesebbkörben?
Jónak tartja-e valamilyen rehabilitációslehetőség megadását?Ha igen, akkor mi legyen az
(példáulautomatikusújracsatlakozás,feltételekhezkötött újracsatlakozás- működésről beszámoló
tanulmányibizottságidöntéssel,vagy esetbemutatás,vagy újravizsgázás)?
Pope és Vasquez etikai tankönyvük harmadik kiadásában (Pope, Vasquez 2010) hét szempontban foglalják
össze a terapeuta szükséges etikai munkálkodását:
• Az etikai tudatosság állandó, aktív folyamat, amibe beletartozik az állandó rákérdezés és
a személyes felelősség.
• Bár fontos az etikai kódexek, a törvényi előírások ismerete, de a formális szabályok nem
pótolhatják az etikai felelősség aktív, megfontolt, kreatív megközelítését.
• A szakirodalomban található vizsgálati adatok, elméletek ugyan szintén fontos aspektu-
sát képezik az etikai kompetenciának, azonban nem elég azokat automatikusan átvenni
és passzívan elfogadni, függetlenül attól, hogy azok mennyire nyilvánvalóak, népsze-
rűek, tekintélyt sugárzóak.
• Bár bízhatunk abban, hogy a terapeuták és tanácsadók túlnyomó többsége lelkiismere-
tes, odaadó, etikailag elkötelezett ember, bármelyikünk megbotolhat.
• Legtöbbünknek könnyebb megkérdőjelezni mások etikusságát, mint saját hiedelmein-
ket, feltételezéseinket, cselekedeteinket.
 528 4. Egyébkérdések
• Könnyebben kérdezgetem magam olyan területen, ahol bizonytalan vagyok. Sokkal
nehezebb - bár gyakran sokkal gyümölcsözőbb - arra rákérdezni, amiben leginkább
magabiztos vagyok, ami minden kétségen felül áU.
• A pszichológusok (és a tanácsadók meg a pszichoterapeuták) gyakran találják szemben
magukat olyan etikai dilemmával, melyre nincs világos, könnyű válasz. Nem kerülhetjük
el ezt a küszködést,mert részea munkánknak.
Hivatkozott irodalom
Corey, G., Corey, M. Sch., CaHanan, P.: Issuesand ethicsin the helpingprofessions.8. kiadás,
Belmont, Thomson Brooks/Cole, 2010.
Kovács J.:A pszichoterápia etikai kérdései. ln Kovács J.:Bioetikaikérdéseka pszichiátriában
és a pszichoterápiában.Budapest, Medicina, 2007,583-633.
Pope, KS., Vasquez, MJT: Ethics in psychotherapyand counseling:A practical guide, 4. kia-
dás, New York, Wi!ey & Sons, 2010.
Varga K.: Pszichológusetika 99 dilemmatükrében.Budapest, Medicina, 2009.
Javasoltirodalom
Barnes, FP., Murdin, L.: Valuesand ethics in the practiceof psychotherapyand counselling.
New York, Open University Press, 2001.
Böszörményi-Nagy, I.: Commentary: transgenerational solidarity - therapist's mandate and
ethics. FamilyProcess,1985, 24:454-460.
Gabbard, GO. és mtsai: Professzionalizmus a pszichiátriában.Budapest, Oriold és Tsai, 2013.
Gordon, P.: Faceto face. Therapy as ethics.London, Constable, 1999.
Kelemen G.: Etikai problémák a pszichoterápiában. PsychiatriaHungarica,1992, 7:131-148.
O'Donohue, WT, Ferguson, KE.: Handbook of professionalethicsfor psychologists.London,
Sage, 2003.
Pope, KS, Sonne, JL,Greene, BG.: What therapistsdon't talk about and why: Understanding
taboosthat hurt us and our clients.Washington DC, American Psychological Association
2006. '
Szőnyi G.: A gyakorlat etikája és az etika gyakorlása. ln Kulcsár É. szerk.: Tanácsadásés
pszichoterápia.Budapest, ELTE Eötvös kiadó, 2009, 255-290.
Wendorf, DJ, Wendorf, RJ.: A Systemic view of family therapy ethics. FamilyProcess,1985,
24:443-454.
529
4.3. A pszichoterápiás képzés kérdései
A pszichoterapeuta-képzés kapcsán a leendő terapeuta első kérdése az, hogy mit kel[
megtanulni, mennyi ideig tart és mekkora ráfordítást igényel. Második kérdése az, hogy
mit hoz számára a képzés, milyen képességekkel ruházza fel, s hogyan tudja majd haszno-
sítani.
A pedagógiaiképesítés alapú megközelítéskor a képzés formai-tartalmi részére kerül
a hangsúly - valakit pszichoterapeutává képeznek ki. A kompetencia alapú megközelítés-
nél az a fontos, kialakultak-e valakiben a szükségesnek tartott szakmai képességek, s hogy
azokat a gyakorlatban mennyire képes alkalmazni - valaki pszichoterapeutává válik.
A figyelem az utóbbi 10-15évben egyre inkább a kompetencia alapú megközelítés felé fordult. Szélső esetben
azt mondhatnánk, hogy csak azt kellene vizsgálnunk, rendelkezik-e valaki a szükséges terapeuta kompeten-
ciákkal, függetlenül attól, hogy milyen formális képzési követelményeknek tett eleget. Természetesen a dolog
nem ilyen egyszerű, de segít a pszichoterapeuta-képzés szerkezetének, tartalmának szabadabb felülvizsgálatá-
ban. Lökést adott a képzési és képzéshasznosulási kutatásoknak is, hiszen a kompetens terapeuta a közös
nevező a képzési cél és a szolgáltatási igény között.
A formai teljesítés felől nézve egy pszichoterapeuta-képzés 3-5 évet vesz igénybe.
A pszichoterapeuta-vizsga szintjén elvárható a jelölttől, hogy elsajátította a munkamódot,
de természetesen nem várható, hogy elég széles körben elég biztonságosan tudjon
működni. Az „elég jó" terapeutaszint elérését - ha lehetőség van keUő gyakorlatra - nagy-
jából a formális képzés kétszeresére teszik. Ez eléggé független az irányzattól, mivel
a terápiás kapcsolat professzionális kezelésének kialakulásáról is szó van.
Kialakulása
A pszichoterápia történetével együtt a képzés kezdeményei is a 19. század elejére nyúl-
nak vissza. A hipnózishoz, az orvosképzésnek megfelelően, hozzátartozott a demonstráció.
A technikának a mester mellett történő elsajátítása, gyakorlása tudományos vitákkal,
elméleti képzéssel egészült ki. A kezelések egyébként a szokványos orvosi rendelés keretei
között zajlottak.
Freud az analitikus módszer kialakításának időszakában ettől két vonatkozásban tért el: a kezelést
a magáncanítási órákhoz hasonló kötöttséggel, kúraszerűen alakította ki, s tartózkodott a módszer demonst-
rálásától, harmadik személyt nem engedett be a kezelési térbe.
A huszadik század első évtizedeiben a hipnózis az orvosi alkalmazásban inkább kiegé-
szítő kezelési eszköz maradt, míg a pszichoanalízis önálló szakmává kezdett formálódni.
A húszas évekre kiderült, hogy a pszichoanalízis
• nem kap helyet az orvosképzésben, s nem integrálódik az akadémiai képzések közé
• sajátossága miatt nem igazán alkalmas hagyományos akadémiai képzésre
• ugyanakkor nem tanulható meg pusztán ismeretközlés, tanácsadás révén
• szakszerűtlen alkalmazása káros, ártalmas
 530 4. Egyéb kérdések
• megfelelő elsajátításához a leendő analitikus személyisége - a „kezelési eszköz" - alakí-
tása kulcskérdés.
Kialakult az úgynevezett háromrészes rendszer, ami azóta kisebb-nagyobb módosítások-
kal a pszichoterápiás képzések alapmodellje. Az egyes irányzatok, módszerek a mozgalmi
fejlődés megfelelő fázisában létrehozzák formalizált, standardokhoz, kritériumokhoz kötött
képzésüket, aminek személyes tapasztalás, elméleti képzés és szupervízió a szokványos
alkotója.
Az ötvenes-hatvanas években bővült a képzés módszertana. Elsősorban a szociálpszichológiai laboratóriumi
csoportok, valamint a rogersi irányzat kutatási metodikája alapján helyet kapott a helyzetgyakorlat, a szerep-
játék, a módszerdemonstráció, a hang- és képfelvételek visszajelző felhasználása. A családterápia az „élő szu-
pervízió"-t honosította meg.
A fejlődés másik vonulatát az jelentette, hogy pszichiáterek, pszichológusok képzésébe
pszichoterápiás képzési rész kezdett beépülni, ami konfliktusoktól sem mentes párbeszédet,
majd kölcsönkapcsolatot indított az akadémiai, államilag elismert felsőoktatás, szakképzés
és a civil szerveződésű pszichoterápiás képzések között. A pszichoterápiánakmint szakmának
valamilyenformájú állami elismerésea képzési követelmények,képzési rendszerekegyeztetését
kívánja meg.
Az egyes módszerekben történő képződés mellett, esetleg azzal szemben, egyre nagyobb
teret nyer a közös, általános kérdések megismerése, többfajta technika oktatása, s kap
nagyobb hangsúlyt a szélesebb klinikai tapasztalat megszerzésének kívánalma. Elkezdődött
a különböző képzések követelményeinek összehangolása.
A képzésszerkezete,összetevői
A pszichoterápiás képzés egészét tekintve a következő elemek emelhetők ki:
• megkívánt előzetes képzettség
• elméleti képzés
• személyes tapasztalás
• szupervízió
• általános pszichoterápiás klinikai ismeret, tapasztalat
• képzettség elismerése.
Az előzetes képzettségkérdésköre összefügg a laikus terapeuta kérdésével. Azokban az
országokban, ahol a pszichoterápia államilag elismert szakma, ott általában az egészségügy-
höz tartozik, az orvosi szakmákhoz kapcsolódik. A pszichoterápianem első szakma, hanem
specializáció,nem követheti közvetlenül a középfokú képzést.
A vonatkozó törvények, előírások országonként eltérnek egymástól. Általában orvosi,
pszichológusi diploma, esetleg klinikai pszichológiai, pszichiáteri, belgyógyászati szakkép-
zettség a képzésbe kapcsolódás feltétele. Néhány országban felsőfokú diplomával rendel-
kező szociális munkások, szociológusok, papok is nyerhetnek teljes kiképzést.
A pszichoterápiáknak a szigorú értelemben vett klinikumot jóval meghaladó alkalma-
zási területe miatt csaknem mindegyik képzésben számos olyan szakember vesz részt, aki
4.3. A pszichoterápiásképzéskérdései 531
nem megfelelő alapképzettsége miatt nem válhat önálló, felelős pszichoterapeutává. A kép-
zésekbentisztáznikell az elérhető jogosultságot,működési területet.
Hazánkban valamilyen orvosi alapszakvizsga, illetve klinikai pszichológusi szakképesítés az eléSfeltétele
a pszichoterápiás képzettség megszerezhetőségének.
A képzés elismerése,történeti kialakulásának megfelelően, két irányból történik. Az
egyik az államilag elismert oktatások kapcsolódási pontja, például államilag elismert dip-
loma, szakképesítés, a másik a módszer saját intézményének elismerési menete, ami lehet
például a képzettség igazolása, a terapeuta tagként való elfogadása. A kétféle elismerés tar-
talma eltérhet egymástól, s országonként változó a kettő között a kapcsolat.
A hazai képzés a módszerspecifikus képzések és az állami elismerés kölcsönkapcsolatára
épül. Ennek megfelelően a képzés a gyakorlatban klinikai és módszerspecifikus képzőhelye­
ken (módszerspecifikus egyesületekben) folyik. A képzés egyetemi szakmai-szervezeti leté-
teményesei a pszichoterápiásgrémiumok.
Általános klinikaiképzés,klinikaigyakorlat
A képzések természetesen elvárják, hogy a leendő terapeuta rendelkezzen kellő klinikai
tapasztalattal, amihez sok beteggel, sokféle terápiás helyzetben kell dolgozni. Erre akkor
nyílik lehetősége, ha pszichoterápiás munkakörben dolgozik. Nehézséget jelent, hogy
a pszichoterápiák elsősorban ambulánsan alkalmazott eljárások, s az ambuláns helyzet
nagyobb egyéni felelősséget, gyakorlottságot kíván meg - kevés a tanuló terapeutának
alkalmas hely.
A klinikai képződés két részre választható. Az egyik a terápiásgyakorlat megszerzése,
amihez kellő számú pszichoterápiás kivizsgálás, betegvezetés, terápia tartozik. Ezt szokás
működési bizonyítvány formájában tanúsítani. A hazai képzés legalább két év klinikai
gyakorlatot kíván meg.
A klinikai képződés másik része a pszichoterápiák közös, általános elméleti és gyakorlati
részének elsajátítását tartalmazza. Ennek megfelelően elméleti képzésből, demonstrációk-
ból, esetmegbeszélésekből, gyakorlatokból tevődik össze.
A hazai képzésben ennek a propedeutikai és a klinikai fázis - együtt három év képzés -
felel meg.
Propedeutikai fázis, klinikai fázis
Klinikai szemszögből nemzetközileg sok képzésben megkülönböztetnek propedeutikai,
bevezető, előkészítő szintet és pszichoterapeuta-szintet. A propedeutikai fázis segít
a különböző előzetes ismeretek közös szintre hozásában. Fő feladata az elméleti és gyakor-
lati alapok lerakása. Beletartozik a szükséges pszichopatológiai ismeretek megszerzése is.
A propedeutikai szakasz másik fontos funkciója, hogy a leendő terapeuta ennek során
találkozik érdemben, személyes szinten a pszichoterápiás szemlélettel, munkamóddal.
Mélyebb elköteleződés nélkül megízlelheti, hogy személyiségének, érdeklődésének valóban
megfelel-e ez a pálya.
 532 4. Egyéb kérdések
4.3. A pszichoterápiásképzéskérdései 533
A hazai pszichiáter- és ki· 'k · h 1 ,
a propedeutikai fázist hisze~n~t p~z1c o óguskepzés tartalmazza (utóbbi jelentősen meg is haladja) A módszerek eltérnek abban, hogy az egyes célok milyen hangsúlyt kapnak a képzésben.
pszichológiai foglalkozás. ndket szakmának szerves része a pszichés betegekkel értő módon történő
A személyes terápia hangsúlynál problémát jelent, hogy egy terápiás folyamatba valójában
nem lehet előírásra belebocsátkozni, s változási motiváció nélkül a folyamat értelmetlenné
ret1 k~ti~t _fázis ctlf
a a pszichoterápiákhoz tartozó általános elméleti és gyakorlati isme- válik.
mára 'tör~~~;~tt:~::se;et~é::rc:::~:~:~~~ztonságos elsajátítása. Ez a pszichoterápiás szak-
Ahol a képzési elvárás személyes terápia, az nehezen rendelhető hozzá tanfolyamszerű oktatáshoz. Személyes

t hazai ~épzés és vizsga a pszichoterápia általános kérdései közé sorolja

• a psz1c oteráp'.a fogalmával, keretével, folyamatával, osztályozásával,
ügy, ami ütközik egy képzés természetes részét jelentő előmeneteli értékeléssel.
Ahol a hangsúly a módszer megtapasztalásán van, ott bizonytalanabbá, esetlegesebbé válik, hogy a leendő
terapeuta mennyire ismeri fel saját működését, és mennyire változik személyisége azon területein, melyek
a psz1choteráp1a feltételeivel, kontextusával, terápiás kapcsolati működését zavarhatják, torzíthatják.
• a kezelés választásával, kombinálásával,
Egyes módszereknél nem oldható meg, vagy nem kívánható meg, hogy a leendő terapeuta egy az egyben
• a terápiás kapcsolattal, problémáival,
páciens helyzetbe kerüljön (gyermekterápia, családterápia). Ilyenkor a személyes tapasztalás megszerzését
• ~gyes pszichiátriai betegségkörök pszichoterápiás megközelítésével valamelyik rokon módszerből kérik; a képzés specifikus elemmel kiegészítik (például csecsemő-megfigyelés).
• apcsolatos kérdéseket. Egyben me k' á • főbb . ,
jellemzőinek, javallatának-ellen1·avaglla1vtá
niaka t~ányzatok elméletenek, terápiás alkalmazása fontosabb
na ismeretet. A hazai képzési rendszer a pszichoterapeuta-vizsgához összesen 250 óra személyes
tapasztalást (sajátélmény, önismeret, személyes terápia, módszerdemonstráció) kíván meg.
A módszerspecifikusképzés fő alkotórészeinekjellegzetességei Ebből az önismereti személyiségfejlesztés/személyes terápia legalább 150 óra, aminek egy-
befüggő folyamatnak kell lennie. A 250 óra egybefüggő folyamatként is teljesíthető.
E~-egy irányzat képzési szerkezetében az elméleti képzés mellett megtalálh t, ,d
szemelyes tapasztalása (sajátélmény-terápia) és a szupervízió. a o a mo szer A személyes terápia vállalása jelentős befektetés, érzelmi, életszervezési, anyagi teher-
vállalás, megfontolt döntést igényel. Hozama ugyanakkor az egész szakmai munkára
Az elméletiképzés nem tér el más szakmák ké é · r, • l jelentős.
e_lágazódásmiatt nehezebb. Függvén e anna:zh s1 ormá1tó . T~rtalmi körülhatárolása a széles határterületi A szupervízjóa pszichoterapeuta képzésben egy terápia folyamatos, rendszeres megbeszé-
Altalában szemináriumi formában za!iik. , ogy a megelőzo tanulmányok milyen megalapozást adnak.
lését jelenti egy szakemberrel. A szupervízió a terápiával párhuzamosan zajlik.

k~~zés különleges része a személyestapasztalás,a terápiássaiátélmény

.. A ~szilchlóoterápiás_ A fogalom használata ennél szélesebb. Az angolszász nyelvterületen erős a szó munkahelyi felügyelő, elöljáró
0 ssze10g a an azt ertJuk rajta h I d" , . jelentése. Nyugat-Európa egy részében a szociális szakmákhoz kapcsolódó kialakulóban lévő egyfajta folya-
a később alka! d , ' ogy a ee_n o terapeuta terápiás alanyként vesz részt matkonzulensi professziót jelöl, ami a szervezetfejlesztői beavatkozásokhoz áll közel {például team-szuperví-
mértéke v· ';1azan ó ~~dszerb~n. A szemelyes tapasztalás filozófiája, célja, elvárt módja, zió). Hazánkban is van a pszichoterápiáktól független „szupervizorképzés".
_ é ita ta;gya, az allaspont es a gyakorlat módszerenként eltérhet egymástól. Szüks, _
gesseg t ma mar csak elvét ·-k k' - b e
A szupervízió sem módszertanilag, sem szemléletileg nem egységes. Hangsúlyában, cél-
I . . ve vonJa etseg e. Az önismeret fejlesztése, a „sa'átélmén "
:z:;~:~:u~o::rnil;~knem minden segítő
foglalkozás képzésének részévé váit (példá~l jában s ennek megfelelően vezetésében inkább tanítási, reflektív, tehermegosztó vagy
ellenőrző hangsúlyú. Eltérhet abban is, hogy a fókuszban a páciens, a terápiás események
vagy inkább a terápiás kapcsolat áll. A szupervízióban a terapeuta
Tcibbféle fogalom van szakmai forgalomban. A kiké ~• , .,, , .
analitikus képzésből jön ahol a fol " -~zo vagy „tanulmany, terapza (analízis) a pszicho- • tanácsot, útmutatást kaphat;
a német „Selbsterfahruné fordítása ~;matot adter~p1aval azonos folyamatként kezelik. A „sajátélmény" • megvilágíthatják számára, hogy mit lépett rosszul, miért akadhatott el;
telt hangsúlyozza (das Selbst erf h ~ ~em a Ja vissza a szó eredeti jelentését, inkább a személyes részvé- • segíthetnek meglátni, amit nem vesz észre;
csoportok kapcsán szerepel az e a ren. _onl,:-nagamJ~-tl
megtapasztalni). Az angolszász irodalomban inkább
„ xpenenua megie o és a self e
meretfejlesztése"jobban hozza az ö k
·
' " • xpenence n
" 'tkább h
an asználatos. Az „önis-
• megoszthatja nehézségét, gondját, szorongását, ezáltal megnőhet észlelési és cselekvési
A folyamatnak fontos oldala a m/lmzeag:mpra volás~atoztaód~ást,
de elfedi a lényeges élményszintet s a változást. tere;
r aszta a, a m szerdemonsrráció.
• átdolgozásra kerülhetnek a pácienssel, a terápiával kapcsolatos érzései;
A személyes tapasztalás céljai között szerepel tehát • megváltozhat a pácienssel, a terápiával kapcsolatos beállítódása;
• egyben értékelik terápiás kompetenciájának fejlődését.
• kaalmeeónddő ~-ekrkapeu_ta
pszichés problémáinak oldása, a terápiás tevékenységet zavaró mun-
cso entese;
• sazoleroend~
:~r:p)eu_~api;zichés terhelhetőségének (például feszültség-, bizonytalanság-
Szupervízióshelyzet, szupervíziósformák
ngastures nove ese· •
A szupervízió beiktatásával bonyolult kapcsolatrendszerthozunk létre, amit gyakran
: a mó~s~:r folyamatának,' hatásmódjának tapasztalása;
a terap1as helyzet, terápiás kapcsolat megtapasztalása. figyelmen kívül hagynak. Ezért, miközben a szupervízió jelentős mértékben segítheti
a kezdő terapeutát, bizonyos vonatkozásokban megterheli. A szupervíziómellett vezetett
 534 4. Egyébkérdések
terápiaolyan terápia,amelyik közben egy másik kapcsolatban,a szupervízi6banis zajlik. A két
kapcsolat között a terapeuta a közvetítő.
A szupervizornak nincs közvetlen kapcsolata a pácienssel, olyannak látja, ahogy a terapeuta megjeleníti
a számára. Fbntosabban, amit a terapeuta megjelenít, az a terápiás kapcsolat. Beszámolója pszichoterápiásan
alig értékelhető, ha csupán arról szól, miket mondott, tett a páciense. Másrészt, a terápiában, a szupervizor
Jelen van a terapeuta gondolataiban, megnyilvánulásaiban.
A szupervízió kapcsán éles gyakorlati kérdés, hogy mennyire jelenik meg, s ha megjele-
nik, mi a teendő a terapeuta kóros megoldási módjaival. Alapállás, hogy a jelenséget észre-
vételezni kell, de megoldása nem tartozik a szupervízió keretei közé. A terapeuta személyes
döntése, hogy maga dolgozik problémáján, vagy a képzés személyes tapasztalás részét veszi
ehhez igénybe.
A szupervízió dilemmái közé tartozik, a jelölt munkájának segítése, terheinek megosztása és a jelölt szakmai
munkájának értékelése egyaránt feladata. Ez a jelölt oldaláról vizsgáztatási drukkal, vélt és valós gyengéi fel-
fedéséhez társuló ambivalenciával, a szupervizor oldaláról a kettős lojalitás (a terapeuta felé - a szakmai
intézmény felé) problémájával terheli meg a kapcsolatot.
A_háttérben ott lebeg a többi jelölt, kiképző, a személyes terápia vezetője, akikkel mind a szupervizornak,
mmd a terapeutának személyes kapcsolata van, ami felerősítheti a kompetencia- és rivalitás problémákat.
A szupervfzió a (új) szakmai identitás alakulásának időszaka.
Gondoljunk arra, hogy a szupervíziós kapcsolat érzékeny, önérzeti rétegeket érint, mert
fellazítja, újrarendezi a - nemcsak szakmai - identitást; nehézségek kapcsán a „személyes
gyengeség" kiderülése fenyeget (,,vakfolt"), azaz a narcisztikus sérelem és idealizálás termé-
szetes rész.
Alaphelyzetben a szupervízió kétszemélyes formában zajlik, mint az egyéni terápia.
Az ülésgyakoriság általában heti egy, az ülés a terápiás ülésnek felel meg. Ugyanúgy hozzá
tartozik a rendszeresség, az azonosság, a zavartalanság. Helyesebb konzultációnak nevezni
az egyedi, folyamattá nem rendeződő szupervíziós üléseket.
Csoportok szupervízi6ja történhet egyéni vagy csoportos szupervíziós helyzetben.
A csoport rendkívüli komplexitása miatt az egyéni megbeszélés nagyobb esélyt ad arra,
hogy kellően körül tudják járni a terápiás folyamatot. A csoportos helyzet viszont jobban
képes megjeleníteni a terápiát, s nagyobb felületet ad a hasonló nehézségekből való tanu-
lásra. A csoportos csoport-szupervízió további nehézsége, hogy gyakorlatilag nincs mód
egy-egy terápia folyamatának követésére.
Speciális eset a koce-rapeutákszuper11(ziója.
Az esetek egy részében a koterápia eleve képzési célt szolgál,
a rnnuló terapeuta segédvezetői helyzetben vesz részt a csoporton. Nehéz kérdés, mit hoz a szupcrvfzióban,
s m,_ta koteráp1ás kapcsolatban, ha az egyik vezető külső szupervizorhoz viszi a terápiát. Kívánatosabb,
de ntkán valósul meg, hogy a koterapeuták együtt járjanak szupervízióba, speciális háromszemélyes helyzetet
hozva létre.
A családterápiásmódszereknélbevett - a csoportképzésben is alkalmazott - a megfigyelés,
detektívtükrön keresztül. Egyes módszerek szerves része az in situ szupervízió. Ilyenkor
a megfigyelő terapeuták vagy közvetlenül érintkezhetnek az ülést vezető terapeutákkal,
vagy az ülésbe tervezetten megszakítást építenek be a terapeuták közti megbeszéléshez.
4.3. A pszichoterápiásképzéskérdései 535
A szupervizorok szemlélete jelentősen különbözik abban, hogy értékesnek vagy inkább
zavarónak tartják az írásosfeljegyzések,hang- és képrögzítéshasználatát a terápiák megbesz~-
lésében. A rögzített anyag mellett szól, hogy időrendben és tartalmilag is pontosabban ad1a
vissza mi történt a terápiás ülésen. Nem torzítja a terapeuta emlékezete, s követhetővé
válik,' mit mondott valójában. A tanulás didaktikus oldalát mindenképpen jobban s~gíti.
Az előny egyben a hátrány. A rögzített anyag megköti a terapeutát - talán a szuperv1zort
is -, s kevésbé kerül felszínre az, ahogyan a kezelés a terapeutában leképeződik. A terápiás
helyzetben azonban ez utóbbi szabja meg a terapeuta reagálását.
Nagyobb földrajzi távolság esetén terjed a távszupervízió, a technikai eszközök közbeiktatása. Kiképzc5kés
képzendc5k eltérhetnek egymástól abban, milyen technikai eszközzel ":1űködnek otthonosan, s melyikben
akadnak el; ezzel együtt kevesebb problémát vet fel, mint a távteráp1a. Az mmdenképpen fontos, hogy
indításkor, majd idc5nként később is (évente legalább 3-4 alkalommal) kerüljön sor személyes szupervíz1ós
ülésekre.
Egyes módszerek a maguk speciális technikáját veszik igénybe a szupervízióban. Így
pszichodrámában a terapeuta játékba formálja a beszámolóját, elsősorban a problémásnak
ítélt terápiás helyzetet. Hasonlóan járnak el Gestalt-terápiában, de ide sorolható az is,
ha a páciens álmaival sokat dolgozó módszerben, például jungi analízisben a szup~r-
vízióban a terapeutának a pácienssel kapcsolatos álmai kerülnek középpontba. Szerepjá-
ték, empátialaboratórium, csoportoknál decektívtükrös megfigyelés szintén része lehet
a képzésnek.
A hazai képzésben, a módszer függvényében a pszichoterapeuta vizsgához egy vagy két,
a teljes módszerspecifikus képzettséghez két eset szupervízióját írják elő, ami egy, illetve két
év szupervíziót jelent.
A képzés mint rendszer
A pszichoterápiás képzés, mint láttuk, több részből tevődik ö~sze. lrányzatonként ~álto-
zik az egyes fő elemek helye, aránya, szerepe, s a közös klinikai, illetve a módszerspecifikus
rész. Az egyes összetevők egyedi dilemmáin túl joggal vitatható a különböző részek aránya
egymáshoz. Képzési rendszerek állnak össze, melyek az egyes képzések közötti egyezkedésen
alapulnak. A létrejövő standardok mesterségesek, de szakmai konszenzusra támaszkodnak,
a minimálisan elvárható képzésről kialakított közmegegyezést tükrözik.
A képzés szerkezetét tekintve megkülönböztethetünk:
• tanfolyamjellegű,
• egyénileg szervezhető, illetve
• blokkos képzést, valamint
• ezek kombinációját.
A tanfolyamjellegű képzés előnye a könnyebb áttekinthetőség, a képzés könnyebb ter-
vezhetősége. A három rész - elméleti képzés, személyes tapasztalás, szupervízió - együtt-
mozog. Ezért nehezebben birkózik meg a képződésben, alkalmassá válásban fontos szerepet
játszó, egyénileg eltérő tempójú pszichológiai fejlődéssel, s nehezebben biztosítja a személyes
tapasztalási rész privátságát.
 536 4. Egyéb kérdések
Jellegzetes a magatartás-lélektani alapú módszereknél, ahol sokszor a klinikai és módszerspecifikus képzést
közös tanfolyamba szervezik.
Az egyénileg szervezhető képzés nagyobb szabadságot ad a leendő terapeutának az egyes
képzési részek ütemezésére, saját belső fejlődése figyelembevételére. A képzési részeket egy-
mástól függetlenül végezheti, mert azok szervezésileg nincsenek összekapcsolva. Emiatt
viszont a képzés nehezebben tekinthető át, a leendő terapeuta könnyebben elakad, képzése
szükségtelenül elhúzódhat.
Tipikus a mélylélektani irányzatoknál, ahol az egyéni fejlődés ritmusa eléggé meghatározó, s a sajátélmény-
terápiát különválasztják a képzés többi részétől.
A blokkos képzési forma a munka melletti képződés nehézségeit csökkenti, különösen
földrajzi akadály esetében. A képzés néhány napos intenzív szakaszokban zajlik, ami tartal-
mazhatja mindegyik elemet, de lehet szétválasztott szerkezetű is. Előnye az intenzitás,
a maratoni effektus, ami segíti a sajátélményben fontos személyes megnyílást. További elő­
nye, hogy tapasztalati modellt nyújthat a pszichoterápiás rezsimről, a rendszerelemek
kölcsönhatásáról. Sokszor nagycsoport is tartozik hozzá, s a kiképző stáb személyzeti
csoportot működtet. Hátránya a folyamat szakaszossága, szaggatottsága. Minden egyes
blokk egyben önálló, a sajátélmény szempontjából alkalmanként lezárandó egység. Legfőbb
hiányossága, hogy a többi képzéssel szemben nem nyújt tapasztalati modellt az ambuláns
terápiás folyamatról.
A különböző csoportmódszerek ma többnyire blokkos képzést kínálnak.
A kiképzők
A módszerspecifikus szakegyesületek egyik legfontosabb működése, hogy biztosítják az
adott irányzatban a képzést. Ez tanulmányi rendet, bizottságot/kiképző intézetet és bizo-
nyos feltételek szerint elismert kiképzőket jelent.
A kiképzői feladatokban a kényesebb kérdést a sajátélmény(terápia) vezetése és a szupervízió jelenti. Ezek-
ben a helyzetekben a kiképzők kollégáikkal kerülnek nagyfokú bizalmat igénylő, személyes feltárulkozást
magában foglaló kapcsolatba. Ennek a kihatása hosszú távon behálózza a szakmai közéletet, megfelelő keze-
lése, átvezetése a későbbi professzionális viszonyokba mindegyik érintett részére komoly feladat, szakmai-
emberi kihívás.
A képzés beindulása lendületet ad a szakegyesületeknek, kikényszeríti fejlődésüket. Lét-
rehozza az irányzatok együttműködési fórumait. Egy új irányzat bekapcsolódásának feltéte-
lei arra szolgálnak, hogy azok a módszerek kerülhessenek be, melyek eléggé megalapozot-
tak, a hazai gyakorlatban is elterjedtek, s látható, hogy hosszabb távon fennmaradnak.
A tapasztalat azt mutatja, hogy egy irányzat valódi meghonosítása 10-20 évet vesz igénybe,
ami legalább 2-3 képzési generációnak felel meg.
4.3. A pszichoterápiásképzéskérdései 537
Értékelés, kompetencia
A pszichoterápia mint gyakorlati tevékenység értékelése számos nehézséggel jár, ennek
megfelelően jogos viták tárgya a leendő terapeuták értékelése a különböző vizsgákon.
Az elméleti ismeretek felmérése nem különbözik más képzésektől. A képzések egy részében kérnek értékelést
a szupervizorokról, ami konfliktusban lehet más szupervizori feladattal. A pszichoterápiás működési készsé-
get leginkább esettanulmányok nyitott megbeszélése révén lehet érzékelni - ami persze vizsgahelyzetben
mindkét fél részéről a szerep oldását igényli.
A hazai képzésben a képzési követelmények minimális szintje egységes, s figyelembe
veszi a nemzetközi követelményeket is. Így a hazai képzés például megfelel az Európai
Pszichoterápiás Szövetség normáinak is. A hazai módszerekkel szemben elvárás, hogy stan-
dardjai feleljenek meg az adott módszer nemzetközi standardjának.
Nemzetközileg egyre több módszerre és területre vonatkozóan megjelennek a kompe-
tencia-térképek. Ezek komplex összefüggésbe helyezik az eljárási technikákat és a qkap-
csolati készségeket. A vizsgálatok megerősítik, hogy lényegesek a terápiás kapcsolat biztosí-
tásához tartozó készségek, valamint bensővé, mintegy automatikussá váló, a módszerrel
összhangban lévő munkamód-beállítódás, a technikai elemek elsajátításán túl.
Másik fontos szempont a gyakorlati képzés szempontjából, hogy milyen képzési szinteket vesznek számításba
- a kognitív-viselkedésterápiáknál például kettőt, ami az alkalmazásnál a jogosultságot segít világosabban
összhangba hozni a tényleges szakmai kompetenciával.
Összegezve, a kompetencia alapú megközelítés hasznos
• a képzés különböző pontjain szükséges felmérésekben,
• a szakmai gyakorlat követésében,
• annak megvizsgálásában, hogy a megszerzett készségek milyen más területen hasznosít-
hatók.
Szintentartás, továbbképzés
A pszichoterápiás munka továbbképzési igényeinél szerepet kapnak a képzés sajátossá-
gai. Az elméleti képzés itt is hasonló módszerekre támaszkodik, mint a többi szakma. Más
kérdés a személyes tapasztalás és a szupervízió. A továbbképzés, tekintve a terapeuta
személyének terápiás eszköz voltát, karbantartó funkcióval is bír.
A terápiás szemléletet, eszköztárat tágítja, ha a pszichoterapeuta időszakosan más módszerdemonstrációjában,
azaz egy rövid terápiát el nem érő mértékű személyes megtapasztalásában vesz részt. A pszichoterápiás kon-
ferenciák egy része erre alkalmat nyújt, jelentős óraszámban iktatva sajátélményrészt a programba.
A szintentartás-továbbképzés talán legfontosabb eszköze az esetmegbeszélő csoport.
Pszichoterápiás osztályok, nagyobb ambulanciák munkájához többnyire hozzátartozik. Az
esetmegbeszélő csoport működésében fontos, hogy a résztvevők kellő bizalommal legyenek
 539
538 4. Egyébkérdések

egymás iránt, ami megengedi a terápiákra vonatkozó személyes megnyílást. A hierarchikus

viszonyok, kollegiális feszültségek megakadályozhatják az esetmegbeszélő érdemi működé­
Függelék
sét. Ezen segít a munkahelytől független esetmegbeszélő szervezése, ami az egyedül dolgo-
zóknak is járható út.

Az egyéni pszichoterápia szakmailag magányos helyzet, ugyanakkor a pszichoterápia nem űzhető magányo-
san. Ha valaki elszigetelten dolgozik, reflektív készsége nem elég arra, hogy terápiás viszonyulása, megértési
AlaptaJekozodac;kent javasolt kónyvek
készsége szisztematikus torzulásaitól megvédje. Szakmai és mentálhigiénés szempontból egyaránt kívánatos,
hogy az aktív terapeuták rendszeresen vegyenek részt legalább társ-szupervíziós csoportban.
Adler, A.: Emberismeret.Budapest, Göncöl, 1994.
Az esetmegbeszélés speciális formája a „Bálint-csoport". A Bálint Mihály magyar szárma- Allen, J. G., Fonagy, P., Bateman, A. W.: Mentalizációa klinikaigyakorlatban.Budapest,
zású analitikusról elnevezett módszer a pszichoterápiásan érdeklődő, de nem pszichotera- Lélekben Otthon, 2011.
peuta képzettségű orvosok képzési eszközeként indult. A munkamód az orvos-beteg kap- Argelander, H.: Az első pszichoterápiás
interjú.Budapest, Springmed, 2006.
csolatra vonatkozó szabad, nyílt beszámoló, amihez csatlakozva a csoportmunkában meg- Árkovits A. szerk.: Belső planéták. Dream-terápiásesettanulmányok.Budapest, Animula,
érthetővé válnak a terápiás problémák. A pszichoterápiás jellegű munkamóddal szerzett 2013.
tapasztalat azt mutatta, hogy egy-két évi részvétel után a csoport tagjai maguk is változni Bagdy E., Mirnics Zs., Nyitrai E. szerk.: Transzperszonálispszichológiaés pszichoterápia.
kezdtek. Mintegy terápiás változás jött létre a szupervíziós jellegű helyzeten keresztül. Budapest, Kulcslyuk, 2011.
Bagdy E.: Álmok, szimbólumok,terápiák.Budapest, Kulcslyuk, 2013.
Bálint M.: Az orvos,a betegeés a betegség.Budapest, Animula, 1990.
Javasolt irodalom Bálint M.: Az őstörés. Budapest, Animula, 2012.
Bányai É., Benczur L. szerk.: A hipnózisés hipnoterápiaalapjai. Budapest, ELTE Eötvös,
Albert-Lőrincz E., Szőnyi G.: Pszichoterapeuta-pályakép: képzéshasznosulás. Pszichoterápia 2008. ,
2011,20:98-108. Budapest, Uj Ember, 2006.
Baumgartner, I.: Pasztorálpszichol6gia.
Albert-Lőrincz E., Szőnyi G.: Pszichoterapeuta-pályakép II: a szakmatanulás útja.Pszicho- Beck, A. T., Emery, G., Rush, J. A., Shaw, B.F.: A depressziókognitívterápiája.Budapest,
terápia,2011,20:169-180. Animula, 2001.
Jacobs, D, David, P, Meyer, DJ.: The supervisoryencounter.New Haven, London, Yale Uni- Bornstein, M.: Empiricalstudiesof the therapeutichour. Washington, American Psychologi-
versity, 1995. cal Association, 1998.
Luban-Plozza, B, Dickhaut, HH. (szerk.): A Bálint-csoportokelméletiés gyakorlatikérdései. Budapest, Gondolat, 1981.
Buda B. szerk.: Pszichoterápia.
Budapest, Animula, 1998. Bunker, B. B., Alban, B. T.: Handbookof largegroupmethods.San Francisco, Jossey Bass,
Szecsődy, I.: The leamingprocessin psychotherapysupervision.Stockholm, Karolinska Insti- 2006.
tut, 1990. Cameron, Ennis, Deadman szerk.: Standardsand guidelinesfor the psychotherapies.
Toronto,
Szőnyi G.: Az általános és módszerspecifikus pszichoterapeuta képzés összefüggései. Psy- Univ. of Toronto 1998.
chiatriaHungarica,1989,4:227-237. Clarkin, J. F., Fonagy, P.,Gabbard, G. 0.: A személyiségzavarok pszichodinamikuspszichoterá-
Szőnyi G. szerk.: Pszichoterápiás
ellátásés képzés.2011. Budapest, MentalPort. piája. Budapest, Lélekben Otthon, 2012.
Szőnyi G., Füredi J.: A magyar pszichoterápiás képzés rendszere. Pszichoterápia,
1994,3:89- Clowd, H., Towsend, ].: Játszmáknélkül. Budapest, Háttér, 2013.
96. Cooper, M., Watson, J. C., Hölldampf, D. szerk.: Person-centeredand experientialtherapies
work. Herefordshire, PCCS Books, 2010.
Corey, G., Corey, M. Sch., Callanan, P.: Issuesand ethicsin the helpingprofessions.8. kiadás,
Belmont, Thomson Brooks/Cole, 2010.
Corey, G.: A tanácsadásés a pszichoterápiaelméleteés gyakorlata.Budapest, Medicina, 2006.
Corsini, J. R., Wedding, D. szerk.: Current psychotherapies.
9. kiad. London, Peacock, 2011.
Csabai M., Pintér J. N. szerk.: Pszichológiaa gyógyításban.Budapest, Oriold és társai, 2013.
Dallos, R., Draper, R.: An introductionto [amily therapy. Maidenhead, Open University
Press, 2010.
Demetrovics Zs., Kun B. szerk.: Az addiktológiaalapjaiIV Budapest, ELTE Eötvös, 2010.
 Alaptájékozódáskéntjavasolt könyvek 541
540 4. Függelék

Demetrovics Zs. szerk.: Az addiktológiaalapjaiIII. Budapest, ELTE Eötvös, 2009. Meyer, R.: A szomato-pszichoterápia.
FerencziSándornyomdokain.Budapest, Oriold és Társai,
Ellis, A.: Rationalemotivebehaviortherapy.New York, Prometheus Book, 2004. 2010.
Ferenczi S.: Klinikai napló 1932. Budapest, Neumann, 2005. Miller, W R., Rollnick, S.: Motivationalinterviewing:Helping people change. J'd edition.
Fisher, P., Wells, A.: Metacognitivetherapy:distinctive features. London, New York, Rout- New York, The Guilford Press, 2013.
ledge, 2009. Miltenberger, R. G.: Behaviormodification:Principles and procedures. Pacific Grove, CA,
Fonagy, P., Target, M.: Pszichoanalitikus elméleteka fejlődési pszichopatológiatükrében.Buda- Cengage/ Wadsworth, 2012.
pest, Gondolat, 2005. Norcross, J., Levant, R., Beutler, L. szerk.: Evidence-based practices in mental health.
Forstmeier, S., Maercker, A.: Therapie bei alteren Menschen. ln Lutz W: Lehrbuch Psy- Washington, D.C., APA Press, 2005. nd
chotherapie.Bern, Hans Huber, 2010, 217-235. Norcross, J. C., Goldfried, M. R. szerk.: Handbook of psychotherapyintegration(2 ed.).
Foulkes, S, l},: A csoportanalitikus
pszichoterápiamódszereés elvei.Budapest, Animula, 2000. New York, Oxford University Press, 2005.
Freud, S. : Alomfejtés.Budapest, Helikon, 1993 (1900]. Perczel E., Szőnyi G. szerk.: ,,Kezdetbenvolt a találkozás... ". Budapest, Menta!Port, 2009.
Gabbard, G. 0., Beck, J.S., Holmes, J.: Oxford textbookof psychotherapy. New York, Oxford Perczel Forintos 0., Mórotz K. szerk.: Kognitívviselkedésterápia. Budapest, Medicina, 2010.
University Press, 2005. Perls, F.: A Gestalt-terápiaalapvetése.Budapest, Ursus Libris, 2004.
Gabbard, G. 0. és mtsai: Professzionalizmusa pszichiátriában.Budapest, Oriold és Tsai, Petzold, H., Ramin, G. szerk.: Gyermek-pszichoterápia. Budapest, Osiris, 1996.
2013. Pope, K. S., Vasquez, M. J. T.: Ethics in psychotherapyand counseling:A practical guide,
Gabbard, G. 0.: A hosszú pszichodinamikuspszichoterápiatankönyve. Budapest, Oriold és 4. kiadás, New York, Wiley & Sons, 2010.
larsai, 2009. Pszichoterápiás
ellátásés képzés.2011. Pszichoterápia különkiadvány, Budapest, MentalPort,
Garland, C. szerk.: The groupsbook:Psychoanalytic group therapy: Principles and practice. 2011.
2010, London, Karnac. Rieken B., Sindelar B, Stephenson T.: Psychoanalytische
Individualpsychologie
in Theorieund
Goldenberg, H., Goldenberg, I.: Áttekintés a családrólI-II-III. Budapest, Animula, 2008. Praxis.Wien, Springer, 2011.
Grawe, K., Donati, R., Bernauer, F.: Psychotherapie im Wandel. 2. kiadás, Stuttgart, Rogers, C. R.: Client-centered-therapy.
Boston, Houghton Mifflin, 1951.
Hogrefe, 1994. Rogers, C. R.: Találkozások- a személyközpontúcsoport. Budapest, Edge2000, OFI 2008.
Harsányi A, Csigó K., Demeter Gy.: Kényszerbetegség. Elmélet,kutatás, terápia.Budapest, Rövid dinamikuspszichoterápia.Budapest, Animula, 2001.
Lélekben Otthon, 2010. Rudas J.: Javne örökösei.Fejlesztő tréningcsoportok- elvek, módszerek, gyakorlatcsomagok.
Horti J., Riskó Á. szerk.: Onkopszichológia a gyakorlatban.Budapest, Medicina, 2006.
Budapest, Oriold és Társai, 2010.
Jacobi, J.: C. G. Jungpszichológiája.Budapest, Animus, 2009. Scharff, J. S. szerk.: Psychoanalysis
online,London, Karnac, 2013.
Jung, C. G.: A lélektanitípusok,ÖM 6. Budapest, Scolar, 2010.
Stern, D. N.: A csecsemő személyközivilága.Budapest, Animula, 1989.
Járó K. szerk.: A játszmák világa.3. kiadás, Budapest, Háttér, 2011. Szecsődy, I.: The leamingprocessin psychotherapysupervision.Stockholm, Karolinska Insti-
Jones, M.: The therapeuticcommunity: a new treatment method in psychiatry. New York,
tut, 1990.
Basic Books, 1953.
Szőnyi G.: Csoportokés csoportozók.Budapest, Medicina, 2005.
Kennard, 0.: An Introductionto therapeuticcommunities.2. kiad. London, Jessica Kingsley,
Thoma, H, Kachele, H.: Pszichoanalitikusterápia- kutatás. Budapest, Lélekben Otthon,
1998.
Kernberg, 0.: Borderlineszindrómaés patológiásnarcizmus.1990, Budapest, Kapocs. 2007.
Thoma, H., Kachele, H.: A pszichoanalitikusterápiatankönyve I. Alapok. Budapest, MIET
Klein, M.: A szó előtti tartomány.Budapest, Akadémiai, 1999.
Kohut, H.: A szel[analízise.Budapest, Animula, 2001. Pszichoterápiás Munkacsoport, 1987.
terápiatankönyveII. Terápiák.Budapest, MIET
Thoma, H., Kachele, H.: A pszichoanalitikus
Kovács J.: Bioetikaikérdéseka pszichiátriábanés a pszichoterápiában.Budapest, Medicina,
2007. Pszichoterápiás Munkacsoport, 1992.
Tornyossy M.: A születéstől az élhető filozófiáig.Fejezetekegy transzperszonális
szemléletű pszi-
Kulcsár É. szerk.: Tanácsadásés terápia.Budapest, ELTE Eötvös, 2009.
Lemma, A, Target, M., Fonagy, P.: Brief dynamic interpersonaltherapy:A clinician's guide. chológiából.Budapest, Oriold és Társa, 2013.
Totton N.: Body psychotherapy.An introduction. Berkshire, Open University Press, 2008.
Oxford, Oxford University Press, 2011.
Leuner, H.: A katatím imaginat(vpszichoterápiaalapjai.Budapest, Animula, 2012. Tringer L.: A gyógyítóbeszélgetés.Budapest, Medicina, 2005.
Luban-Plozza, B., Dickhaut, H. H. szerk.: A Bálint-csoportokelméletiés gyakorlatikérdései. Trixler M., Tényi T. szerk.: A szkizofréniapszichoterápiája.
Budapest, Medicina, 2006.
Budapest, Animula, 1998. Túry F., Pászthy B. szerk.: Az evészavarokpszichoterápiájánakaktuális kérdései.Budapest,
Marosi Máday I.: Individuálpszichológia. Budapest, MIPE, 2010. Semmelweis, 2011.
 542 4. Függelék 543

Unoka Zs., Purebl Gy., Túry F., Bitter I.: A pszichoterápiaalapjai.Budapest, Semmelweis, Haza, folyoiratok
2012.
Varga K.: Pszichológusetika 99 dilemmatükrében.Budapest, Medicina, 2009. Lélekelemzés
Vértes G. szerk.: Hipnózis- hipnoterápia.Budapest, Medicina, 2006. Magyar Pszichológiai Szemle
Vikár A., Vikár Gy., Székács E. szerk.: Dinamikusgyermekpszichiátria. Budapest, Medicina, Mentálhigéné és Pszichoszomatika
2014. Psychiatria Hungarica
Vikár A.: Pszichodráma- a komolyjáték. Budapest, Medicina, 2007. Pszichodráma Újság
Vogelauer, W szerk.: Coachinga gyakorlatban.2. átdolgozott kiadás, Budapest, Beeheve Pszichoterápia
consulting, Human Telex consulting, 2008. Serdülő- és Gyermek-pszichoterápia
Weiíl, H.: Lelkigondozás/Szupervízió/Pasztorálpszichológia.
Kolozsvár, Exit, 2011. Testtől Lélekig
Winnicott, D. W: Játszásés valóság.Budapest, Animula, 1999.
Yalom, I. D.: A csoport-pszichoterápia
elméleteés gyakorlata.Budapest, Animula, 2001
Young, J. E., Klosko, J. S., Weishaar, M.: Sématerápia.A gyakorló terapeuták kézikönyve. Nemzetköz, folyo1ratok
Budapest, VIKOTE, 2010.
Zseni A. szerk.: A pszichodrámaés korunk tükröződései. Budapest, Medicina, 2007. American Journal of Clinical Hypnosis
American Journal of Psychoanalysis
Behavior Therapy
Behavioural and Cognitive Psychotherapy
Body, Movement and Dance in Psychotherapy
European Journal of Autogenic and Bionomic Studies
European Journal of Psychotherapy and Counselling
Group Analysis
Gruppenanalyse
Hypnos
Imagination
International Body Psychotherapy Journal
International Journal of Art Therapy
International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis
International Journal of Group Psychotherapy
International Journal of Individual Psychology
International Journal of Psychoanalysis
International Journal of Psychotherapy
lnternational Journal of Psychotherapy Research
lnternational Journal of Transpersonal Studies
Journal of Analytical Psychology
Journal of Child Psychotherapy
Journal of Family Therapy
Journal of Group Psychotherapy, Psychodrama, and Sociometry
Journal of Music Therapy
Journal of Psychotherapy lntegration
Journal of Transpersonal Psychology
Person-Centered and Experiential Psychotherapies
Person-Centered Review (USA)
Psyche
 544 4. Függelék
Psychoanalyse und Körper
Psychotherapie im Alter
Revue francaise de psychanalyse
The International Journal of Jungian Studies
The Intemational Lacanian Journal of Psychoanalysis
Therapeutic Communities
Transactional Analysis Journal
Zeitschrift für Individualpsychologie
545
Szakmai szervezetek
Aktív Analitikus Pszichoterapeuták Egyesülete: www.aktiv-analizis.hu
Dinamikus Rövidterápiás Egyesület és Alkotóműhely: www.dreamterapia.mlap.hu
Integrált Kifejezés- és Táncterápiás Egyesület: www.tancterapia.com
Integratív Pszichoterápiás Egyesület: www.integrativ.hu
Magyar Addiktológiai Társaság: www.mat.org.hu
Magyar C. G. Jung Analitikus Pszichológiai Egyesület: www.cgjung.hu
Magyar Családterápiás Egyesület: www.csaladterapia.hu
Magyar Csoport-pszichoterápiás Egyesület: www.macsope.hu
Magyar Daseinanalitikai Egyesület: www.daseinanalizis.hu
Magyar Gestalt Egyesület: www.gestalt.hu
Magyar Hipnózis Egyesület: www.hipnozis-mhe.hu
Magyar Individuálpszichológiai Egyesület: www.mipe.hu
Magyar Mozgás- és Táncterápiás Egyesület: www.tancterapia.net
Magyar Művészetterápiás és Szocioterápiás Közösségépítő Egyesület: www.mmszke.hu
Magyar Művészetterápiás Társaság: www.muvterapia.hu
Magyar Pszichoanalitikus Egyesület: www.psychoanalysis.hu
Magyar Pszichodráma Egyesület: www.pszichodrama.hu
Magyar Pszichológiai Társaság: www.mpt.hu
Magyar Pszichiátriai Tarsaság: mptpszichiatria.hu
Magyar Pszichoonkológiai Társaság: www.mpot.hu
Magyar Relaxációs és Szimbólumterápiás Közhasznú Egyesület: www.relaxacio.hu
Magyar Személyközpontú Pszichoterápiás és Tanácsadási Egyesület: www.maszkpte.org
Magyar Szomatopszichoterápiás Egyesület: www.szomato.org
Magyar Transzperszonális Egyesület: www.transzperszonalis.hu
Magyar Tranzakcióanalitikus Egyesület: www.hata.hu
Magyar Viselkedéstanulmányi és Kognitív Terápiás Egyesület: http://vikote.hu/
Magyarországi Bálint Mihály Pszichoszomatikus Társaság: www.balinttarsasag.hu
Pszichoanalitikusan Orientált Kiképző Egyesület: www.popke.freeweb.hu
Szervezetfejlesztők Magyarországi Társasága: www.szmt.hu
Tárgymutató

A,Á bizonyítékokon alapuló pszichoterápia 20,

24i 504,508, 510-511, 513-514
acting out 127, 256, 341, 440, 445 budapesti iskola 464
aktuális konfliktus 221, 414, 436 burn out 296
alapfeltevés csoport 348
alexitímia 465 e
álomelemzés 236, 256
amplifikáció 225-226, 228, 299 cirkuláris okság 390, 464
anális fázis 448 coach 13, 495-496
archaikus bevonódás 293 coaching 13, 21, 47, 491, 493, 495-497
árnyék 224-225, 476
- személyiség 224, 226 D
arousalszint 290
asszociáció 16, 24, 202-204, 211, 214, 217, defenzív folyamatok 351-352
219, 225, 237, 270, 294-295, 301, 303, dehipnózis 293
32i363, 369,376-37i440,44i 483 delegáció 450
áttétel 17, 21, 42, 118,203,208, 210, dependencia 442, 454
213-216, 220, 226-227, 229, 235-236, dereflexió 322
241, 246-24i 249-250, 252,254, diagnózis 82-91, 93, 97-98, 101, 124, 190,
256-258, 282,290,293, 295-296, 205, 227-228, 292-293, 319,324,335,
313-314, 356,358,366,372,376,392, 41i 466-46i474, 485,502,512
397, 417-418, 420-422, 430, 434-435, -, alkalmazhatósági 84, 86
437, 441, 444-445, 448, 471, 480-481, - , illeszkedési 84, 88, 98
496,506 -, kapcsolati 84, 87
autogén tréning 20, 25, 58, 60, 298-301, - , környezeti 84-85
303-305, 471,476 - , módszerspecifikus 89
autogenitás elve 302, 305 - , motivációs 84
autohipnózis 297 disszociáció 292
double bind (kettős kötés) 388
B DSL (nagysebességű adatátvitelre képes
technológiák) 179
bálinti hosszú beszélgetés 468 duplázás 33 7
Bálint-csoport 21, 467, 538
barrier 291 E,É
bátorítás 234, 237
biofília 3 24 elárasztás 267-269
bionóm-autogén terápia 298-299 életstílus 233-238
 548 Tárgymutató Tárgymutató 549

elfojtás 206, 224, 327 G J lojalitás 103, 394, 534

elhárítás 203, 206, 211, 253-254, 351-352,
382,426,434, 443-444, 452,494
ellenállás 42, 73, 103, 117,203, 205-206,
216, 219, 237, 246, 250, 252-254,
292-294, 304,317,349,356,358,391,
402,421,443, 44i 452,459
első interjú 82, 94, 97-99, 104, 114, 247,
250-251, 254,256,283,292,324,
334-335,391-392,422, 439-440, 444,
468
empátia 45, 51, 234, 255, 311-312, 316,
318,345,365,508,535
empirikus vizsgálat 505
én 99, 107, 110, 115, 188, 203-204,
206-207, 213, 220, 224-225, 228, 237,
242-244, 282,285,290,296, 312-313,
320,331,334,337-338,345, 348-349,
359, 366, 377, 396-397, 413, 421-422,
428,433,445,448,470, 473,475-476,
479-480
enactment 213, 215
encounter csoportok 123,310,317,333,
506
énerő 250, 253, 300
énvédő mechanizmus 203, 205-206, 240,
249,351,358
erkölcs 489, 519
esetkonferencia 400
experienciális 394
expressed emotions (EE) 400, 483
externalizáció 466, 474
F 218,250, 256,304,319,342,353-354,
fallikus fázis 205
felettes én 204, 207, 445
feltétel nélküli elfogadás 311, 318
finalizmus 233
flash 253, 468
fordított áttételi helyzet 434
formula 114-115, 302, 382
fragmentált szelf 441
genitális fázis 205
genogram: családfa 393
Gesprachspsychotherapie 20
grandiózus szelf 445
GY
gyakorlaton alapuló bizonyítékok 305, 513
gyógyszeres kezelés 152, 161,180, 190-192,
479
H kinesztetikus 365
hatékonyságvizsgálat 36, 101, 222, 267,
275, 314-315, 402,502,506,510,512
hierarchia 46, 266, 390, 397, 512
hipnózisindukció 290, 294
homeosztázisideomotoros jelenség 293
I kollúzió 181, 401, 443
identitásdiffúzió 441
időhatáros pszichoterápia 47, 122, 135, 248,
250, 255, 277, 314
időskori depresszió 431, 435
imagináció 225-226, 265-267, 269, 283,
296, 299-300,303, 305-306,325,327-
328, 377-378, 427
implikációk 71, 294
indikáció 41, 82-84, 87, 90, 98, 101-104,
108, 124, 143-144, 180-182, 187, 190,
435,466,475,514
individuáció 225-228, 253, 299, 352, 450
indukció 293-294
inkongruencia 314
interszubjektív 203, 206, 208, 282, 336,
339, 364-365, 503
interszubjektivitás 340, 344
intrapszichés 205, 208-209, 215, 218, 243-
244, 253-254, 349-350, 352,354,359,
389,396,401,409,464
játszmák 244-245, 320-321, 397, 399, 450
jelölt tükrözés 441
K mátrix 349
kapcsolati munka 368- 3 70
katatim képélmény 300
kauzális 227
kettős vezetés 64-65, 340, 344, 353, 356,
372,374
kiemelt tér 342
kisebbértékűség-érzés 233-234, 422
kognitív, elsődlegesség hipotézis 276
kognitív tartalom specificitás hipotézis
276,279
kollaboratív empiricizmus 276
kollektív tudattalan 224-225, 227, 325,
327-328
kombinált kezelés 185
kompenzáció 431-4 3 2
kompetencia 3 7, 282, 313, 385, 4 70, 492,
515,520-521, 529,534,537
komplexus 224, 226
kongruencia 51, 294, 311-312, 314,318
konkretizálás a pszichodrámában 337
kontingencia menedzsment 456
kontrollcsoport 315-316, 501, 511
konzultáció 54, 82, 94-96, 108-109, 133,
150, 152, 391, 393, 421-422, 432, 534
közösségérzés 233
kreatív én 227
krízis 109-110, 128, 131-134, 181,325,354,
391,401,463,470,472-473,476
krónikus betegségek 157,430, 436, 464
L
leading 294
libidó 225
libidófejlődés 205
M
maladaptív séma 276, 282-283, 442, 449
meditáció 286-287, 289, 300-301, 303-
305, 325
mentalizáció 246-249, 443, 448
metaanalízis 315
metafora 244
metakognitív terápia 260-261, 275, 284
metakommunikatív 293-294
modelltanulás 261, 264, 273-274, 281
módszerdemonstráció 530, 533
monodráma 315,319,343,345
motivációs interjú 458-459, 484
motiváló terápia 467
multimodalitás 178,362,375,377
multiplex családterápia 400
munkacsoport 12, 349
N
narratív irányzat 395, 398
- orvoslás 466-467
negatív sztereotípiák 430
nemspecifikus hatótényezők 311, 314, 411,
508
neodisszociáció 291
nondirektivitás 319, 412
noogén neurózis 321
0
operáns kondicionálás 261, 264, 268, 270-
271,456
orális fázis 205
osztályos nagycsoport 59, 156, 163, 380
ö
ödipális 205, 207-209
önanalízis 23 7
 550 Tárgymutató Tárgymutató 551

öngyógyítás 92, 453 s T tudatos jelenlét terápia 261,285-286

öngyógyszerelés 453 tudattalan 204, 210, 224-225, 227, 237,
önsegítés 456 sajátélmény 18, 532-533 tárgykapcsolat 207,249, 348, 368, 396, 243,256,295,320,325, 37i 434-435,
örömelv 205, 321 seeding 294 450 450
ösztönén 204 segéd-ének 333, 338 társas-én 206 tükrözés 312-313, 319,367
sématerápia 281, 284, 287,442-443, 449 technikai neutralitás 246
p specifikus hatótényezők 314 teleologikus 227 u
spiritualitás 324 tendenciózus appercepció 236
pacing 294 stressz modell 465 terápiás utólagosság 213
paradox intenció 237, 241, 246, 322 strukturális modell 204-205, 207 - intervenció 293, 295, 426
parentifikáció 390 - keret 120,129,132,153, 255, 334 V
passzív koncentráció 302 sz - közösség 25-26, 156-158,171,380,455,
persona 224-225 459, 510 valóságelv 205
poszthipnotikus megerősítések 293 szabad asszociáció 203-204, 211,219, 237, testi figyelem 365, 370 verbalizáció 312-313, 411
poszturális 294 295,327,440,447 testpszichoterápiás eljárások 368 visszajelző csoport (reflektív team)
pozitív újrakeretezés 391 szelektív optimalizáció és kompenzáció testtudat 370, 375 392-393, 395
preödipális 208-209, 4 79 modell 431 topográfiai modell 204 viszontáttétel 17,42, 213-215,226-227,
procedurális memória 205 szelf 206, 396, 448 többlet realitás 331, 338 313, 356, 366, 3 76
processzor 179 szelf-pszichológia 203, 441, 443, 447 transzcendálási szükséglet 324 vizualizáció 299
projektív identifikáció 213, 215, 348, 396, személyes tudattalan 224 transzgenerációs modell 394
472 személyiségfejlesztés 27, 45, 306, 487, traumaelmélet 230 w
- technika 296 490-491 trianguláció (háromszögezés) 390, 394
protagonista 333, 337-339, 427 személyiségfejlődés 126, 226, 302, 311 tudatelőttes204, 290, 295, 436 WEB-kamera 176
pszichoedukáció 436, 470, 484-485 személyzeti csoport 25, 59, 156, 160,163, tudatos 167,204, 224, 285-287, 294, 349
pszichoszomatika 463 171-174
pszichoszomatikus betegségek 305, 395, szenzoros aktivitás 293
464 szerepcsere 331, 450
szervezetfejlesztés 27, 493-495
R szimbólum 228-229, 235, 295, 298-299,
302,304-305,325,328,481
RAM (random-access memory) 179 szimbólumnyelv 3 77
raport 293-294 szisztematikus deszenzitizáció 265, 267,
RCT randomized controlled trial 315, 269-270
510-511 szókratészi dialógus 15

lflllllllllllllll
realitáskontroll 55, 221,352, 440, 444 szomatopszichoterápia 329, 368
reflektivitás 162,170 · szubsztitúciós terápia 454
regresszió 55, 127,188, 296, 355, 358, szubtilis 215, 294
383-384, 479 szuggesztió 290, 292-294, 470 1 82/118 00031095
relaxáció 55, 60, 78, 80, 145, 269, 298, szupervízió 54, 66, 76, 132-133,160, ELTETATKKonyvtar
300,302, 304-306, 315,427 171,283, 290, 372, 393, 492, 530,
rendszerszemlélet 26, 47, 63, 395, 399, 464 533-534
respondens kondicionálás 260-261 szupportív terápia 110,112,145, 221, 354,
reziliencia 390 467
rogersi változók 294, 315, 507 születési mátrix 327