Sistema Atencio Catala

BIBLIOTECA DE CATALUNYA – DADES CIP
El Sistema d’atenció a la salut a Catalunya : evolució i orientacions

estratègiques des de la perspectiva del Servei Català de la Salut
Bibliografia
ISBN 9788439383123
I. Puente Martorell, María Luisa de la, dir. II. Gomàriz i Parra, Rafael,
dir. III. Catalunya. Departament de Salut IV. Servei Català de la Salut
1. Servei Català de la Salut 2. Serveis sanitaris – Catalunya 3. Salut
pública – Administració – Catalunya 4. Catalunya – Política sanitària
364.44(467.1)
A mis padres, Sofia y José Pablo,

autores de mi vida.
María Luisa de la Puente Martorell
© Generalitat de Catalunya
Departament de Salut
Edició: Servei Català de la Salut
1a edició: Barcelona, abril de 2010
ISBN: 978-84-393-8312-3
Disseny gràfic: Ortega i Palau
Impressió: Cuscó Arts Gràfiques
Dipòsit legal: B-15332-2010
El sistema d’atenció
a la salut a Catalunya:
evolució i orientacions
estratègiques
des de la perspectiva
del Servei Català
de la Salut
Presentació
P
osar per escrit idees i fets que han permès durant divuit anys fer del model
sanitari de Catalunya un dels més equitatius, de qualitat i eficients del
món m’omple d’orgull. Aquest llibre sobre l’evolució del sistema sanitari
durant els divuit anys que han seguit l’aprovació de la Llei d’ordenació sanitària
de Catalunya (LOSC) i sobre les estratègies de futur que cal plantejar és, de ben
segur, de gran utilitat.
Aquesta publicació està feta des de la perspectiva del Servei Català de la Salut, per
tant, des del punt de vista de la que és l’entitat asseguradora pública de salut de
Catalunya. Per això, ha estat necessari tenir amplitud de visió, rigor en l’anàlisi i
capacitat de síntesi per donar forma de llibre a una realitat, ja molt rica per la seva
diversitat des del començament, que amb els anys ha anat guanyant en comple-
xitat i varietat.
La salut a Catalunya es manté amb bons indicadors. Tenim una esperança de vida
molt alta i una bona percepció de l’estat de salut per part de la població. Malgrat
això, encara podem observar diferències en salut lligades al nivell socioeconòmic
o formatiu.
Per això, cal seguir treballant per assegurar la qualitat, l’equitat i l’eficiència, alhora
que per garantir la sostenibilitat del nostre sistema de salut, i adaptar-nos als can-
vis sociodemogràfics, assistencials i tecnològics que s’estan produint a les societats
occidentals (l’increment de la població i el seu envelliment, la immigració, un nou
perfil de persona pacient, més informada i més exigent però també més disposada
a comprometre’s amb la salut, l’increment de la demanda i la petició de noves
prestacions), però també als canvis epidemiològics i en els hàbits de vida.
Així, cal seguir adequant l’organització de l’atenció sanitària per tal que l’oferta de
serveis doni una resposta millor a les necessitats d’accés i a les demandes assisten-
cials de la ciutadania. Els serveis sanitaris han de respondre cada vegada millor no
només a les necessitats de salut, sinó també a les expectatives i preferències ciuta-
danes. El model d’atenció s’ha d’adaptar a les necessitats de la població afavorint
la continuïtat assistencial, facilitant els itineraris de les persones usuàries i la seva
capacitat de decisió, comptant amb professionals de la màxima competència i que
estiguin identificats amb el servei públic, aprofitant intensivament, però racio-
nalment, els avenços tecnològics, i fent un ús tan eficient com sigui possible dels
recursos pressupostaris que la societat, democràticament, està disposada a abocar
al sistema públic de salut.
De com el model ha evolucionat fins ara i de les estratègies que hem d’utilitzar en
les nostres accions en el futur és del que tracta el llibre que teniu a les mans. Deia
que fer-lo era una tasca complexa però, sens dubte, està ben resolta. És un plaer,
doncs, posar a disposició del sector sanitari i de la societat en general un docu-
ment com aquest, elaborat amb el desig que sigui una aportació més a la reflexió
constant que necessita el nostre sistema sanitari per ser capaç d’adaptar-se als nous
reptes i requeriments que apareixen cada dia.
Marina Geli i Fàbrega

Consellera de Salut
Presentació
E
n els divuit anys que han transcorregut des de la creació del Servei Català
de la Salut, la societat ha experiment forts canvis, tant quantitatius com
qualitatius.
Aquesta societat canviant ha anat forçant l’adaptació a la realitat d’avui d’un mo-
del sanitari de prestació pública de serveis assistencials que ja no és el mateix de
fa divuit anys. Conservem, per descomptat, l’esperit que garanteix la cobertura
pública de l’assistència sanitària i que aspira a prestar-la amb criteris d’efectivitat,
eficiència i qualitat, que és en definitiva la missió que té encomanada el Servei
Català de la Salut i que exerceix a través de la seva funció d’asseguradora pública.
Però, necessàriament, s’han hagut de redefinir o inventar de nou estratègies i ins-
truments, des de l’articulació del model al territori fins al model de participació i
gestió, passant pel concepte d’atenció integral prestada des d’un sistema de treball
en xarxa.
Així, doncs, el llibre que ara es presenta vol posar llum sobre el recorregut que s’ha
fet en aquest sentit, a partir dels principals components del model: la planificació
estratègica, la resposta dels serveis a les necessitats i la demanda de la ciutadania, la
provisió de serveis, els instruments que utilitza, la creació dels governs territorials
de salut –que constitueixen la segona descentralització del sistema– i l’avaluació
i rendició de comptes, a més de fer una revisió dels antecedents històrics de l’or-
ganització sanitària segons la Llei d’ordenació sanitària de Catalunya i del marc
normatiu de les reformes efectuades.
El sistema d’atenció a la salut a Catalunya: evolució i orientacions estratègiques des
de la perspectiva del Servei Català de la Salut defineix la situació actual del sistema
sanitari a través del mateix CatSalut i dels seus interlocutors: la ciutadania i la
provisió, revisa el treball actual i orienta les estratègies de futur i les accions per
poder fer-los afrontar. En aquest sentit, les principals línies de treball actual i de
futur se centren a harmonitzar els diferents elements que han sorgit els últims anys
i a articular en el territori, dins d’aquest escenari complex, el desenvolupament
compatible, eficaç i eficient dels processos que configuren l’atenció a la salut a
Catalunya.
Sense entrar en detalls que ja es troben àmpliament tractats en aquest volum,
voldria destacar en aquesta presentació que les enquestes que periòdicament el
CatSalut fa a la ciutadania mostren una alta satisfacció global amb els serveis de
totes les línies. Els aspectes més ben valorats són el tracte i la disposició dels pro-
fessionals, sentir-se en bones mans, la resolució del problema de salut, entre d’al-
tres. Els temes, però, on la ciutadania es mostra més crítica són els relacionats amb
aspectes organitzatius i d’informació. Caldrà anar adaptant l’oferta per respondre
als canvis de les necessitats i demandes de la població però alhora caldrà avançar
en la coresponsabilitat de la ciutadania amb el sistema.
També és important tenir en compte que, tot i que la cartera de serveis públics
ha de ser d’accés universal, s’haurà de delimitar més per a la seva eficiència i sos-
tenibilitat, millorant l’adaptació a les necessitats concretes dels diferents grups de
població i territoris i controlant millor la gestió dels riscos.
Catalunya es caracteritza per l’alt grau d’autonomia de gestió de les institucions,
cal mantenir-lo en aquest nivell i millorar l’autonomia i participació dels profes
sionals, elements substancials de satisfacció.
El contracte, els sistemes de pagament i l’avaluació són els principals instruments
del CatSalut, és necessari adaptar-los als nous requeriments. La compra i l’avalua-
ció s’han de centrar més en resultats, a més de l’activitat. El sistema de pagament
ha d’assegurar la sostenibilitat i facilitar l’assoliment dels objectius quantitatius i
qualitatius.
Deixeu-me destacar, finament, el paper que la nova Central de Resultats suposa
en aquest escenari futur. La Central serà un important punt d’inflexió. La trans-
parència del sistema i la comparació entre iguals representarà un avenç important
per a la qualitat i la sostenibilitat (cost-efectivitat).
Aquest volum, que té entitat pròpia per l’abast i la profunditat del seu contingut,
aporta solidesa a la col·lecció documental publicada amb motiu de la commemo-
ració del divuitè aniversari de la creació del Servei Català de la Salut. És del tot
segur que sense l’empenta, la capacitat de treball i la rigorositat de la Dra. De la
Puente i de tot el seu equip col·laborador no hauria estat possible dur-lo a terme.
Moltes gràcies a tots.
Josep M. Sabaté i Guasch

Director del Servei Català de la Salut.
Índex
Resum executiu 11
Introducció 19
Capítol 1 Organització del model sanitari segons la LOSC 23
Capítol 2 Les reformes efectuades en el sistema
des de la LOSC. Marc normatiu 31
Capítol 3 El Mapa sanitari, sociosanitari i de salut pública 51
Capítol 4 La resposta dels serveis a les necessitats
i la demanda de la població 59
Capítol 5 Una provisió de serveis integrada i de qualitat 67
Capítol 6 El CatSalut i els seus instruments 81
Capítol 7 L’articulació del model en el territori 103
Capítol 8 L’avaluació i la rendició de comptes 113
Referències bibliogràfiques 123
Autoria 127
Annexos 133
Annex 1 C
riteris de planificació dels diferents serveis
de la xarxa sanitària d’utilització pública 135
Annex 2 Recomanació de la Unió Europea sobre la seguretat
dels pacients 137
Annex 3 Estratègies envers els professionals de tot el sistema
sanitari integral d’utilització pública de Catalunya 138
Annex 4 La funció d’asseguradora pública del CatSalut 139
Annex 5 Definicions contractuals 142
Annex 6 Marc jurídic del contracte 143
Annex 7 El pacte d’accessibilitat i resolució (PAR) 145
Annex 8 Determinació del model d’assignació de base poblacional 150
Annex 9 Pla d’acció de la prestació farmacèutica hospitalària 151
Annex 10 Inversions: procés i seguiment 153
Resum executiu
L
a salut és un dels béns més ben valorats per la població catalana. La ciu- 13
tadania declara tenir un bon estat de salut i manté una satisfacció alta
Resum executiu
amb els i les professionals i els serveis sanitaris. Mantenir aquest alt nivell
de qualitat de vida i de salut és un dels reptes més importants del Govern de la
Generalitat.
Un dels elements fonamentals per assolir aquests resultats ha estat l’organització del
sistema sanitari propi català que, adaptat a les característiques dels recursos sanitaris
del país, des de les transferències de l’Estat ha mostrat la seva qualitat, eficiència i
sostenibilitat.
El funcionament d’un sistema de salut públic en què l’autoritat la té el Departa-
ment de Salut, el finançament corre a càrrec del Servei Català de la Salut (Cat-
Salut) i la provisió dels serveis assistencials a la població està atribuïda a diferents
entitats de personificacions jurídiques variades mitjançant els oportuns processos
d’encàrrec (convenis i contractes), està plenament arrelat a la nostra realitat, i en
gran part gràcies al gran paraigua que representa la Llei d’ordenació sanitària de
Catalunya (LOSC).
Divuit anys després de la LOSC i de la constitució del CatSalut, el sistema
sanitari està sotmès a un seguit de reptes com ara l’augment de les expectatives
de la ciutadania i dels i les professionals, l’augment de la demanda, la innova-
ció tecnològica i farmacològica, l’envelliment de la població, la immigració, el
creixement demogràfic i la insuficiència financera com a més rellevants, que
requereixen una adaptació del model i canvis en les estratègies.
Aquest document tracta sobre l’evolució i les estratègies de futur del mo-
del sanitari sota la perspectiva del CatSalut, i dels reptes que afronta i
haurà d’afrontar en el futur per continuar innovant i mantenint els nivells
alts de qualitat i eficiència que li són propis.
Partint dels antecedents històrics, el llibre revisa el marc normatiu de les reformes
efectuades des de la LOSC, i l’evolució del model sanitari des de la perspectiva del
CatSalut i dins del marc de les estratègies del Departament de Salut. La resposta
dels serveis a les necessitats i la demanda de la ciutadania, la provisió de serveis
i el CatSalut mateix són analitzats. Com a elements singulars també es tracta la
creació dels governs territorials de salut (segona descentralització del sistema) i
l’avaluació i rendició de comptes.
Les reformes des de la LOSC

La Llei 15/1990, de 9 de juliol, d’ordenació sanitària de Catalunya (LOSC) ha
estat capaç de adequar-se en el decurs del temps a les qualitats de modernització
14 en els vessants d’organització, gestió, prestació sanitària, i en la mateixa noció de
la salut. Alhora, ha gaudit d’un ampli consens en la seva aplicació i desenvolupa-
Resum executiu
ment. Des de la LOSC fins ara han aparegut reformes importants:
• La LOSC va designar en el seu moment el Servei Català de la Salut (CatSa-

lut) com a entitat asseguradora i, alhora, planificadora. Posteriorment es va
traslladar la planificació al Departament de Salut amb la creació l’any 2004
de la Direcció General de Planificació i Avaluació, per reforçar la planificació
estratègica en el nivell d’autoritat sanitària.
• El Decret 202/1985, de 15 de juliol, va crear la xarxa hospitalària d’utilització

pública, que continua vigent. Posteriorment van iniciar el seu funcionament la
xarxa de serveis sociosanitaris i la xarxa de serveis de salut mental, i l’any 2000,
el sistema sanitari integral d’utilització pública (SISCAT), que integrava els di-
ferents serveis i els centres d’atenció primària. A partir d’aquí s’ha evolucionat
en el concepte de xarxa i el 2010 el Consell de Direcció del CatSalut ha aprovat
un projecte de decret, actualment en tràmit, segons el qual el SISCAT quedarà
configurat per: 1) la xarxa de centres d’internament d’utilització pública, que
inclourà la XHUP; 2) la xarxa de centres i serveis sanitaris d’àmbit comunitari
d’utilització pública; 3) la xarxa de serveis de transport sanitari d’utilització pú-
blica, i 4) el catàleg de proveïdors potencials, que integra els proveïdors d’altres
serveis sanitaris no integrats en les xarxes anteriors.
• Accés i cobertura. El Servei Català de la Salut té la finalitat de millorar l’ac-

cessibilitat dels ciutadans als serveis sanitaris de cobertura pública, millorant
les condicions d’accés a les prestacions i garantint que tothom tingui accés en
condicions de gratuïtat i d’igualtat efectiva a l’assistència sanitària. S’han de-
senvolupat diferents normatives per donar resposta a aquests requeriments.
• Pel que fa a la governança i participació, la LOSC articula la participació en el
màxim òrgan de govern del CatSalut: el Consell de Direcció, amb represen-
tació dels principals agents socials i institucionals. El nou Decret 38/2006 ha
regulat la creació dels governs territorials de salut, en què s’introdueix l’experi-
ència municipal
• La Llei 8/2007, de 30 de juliol, de l’Institut Català de la Salut, el configura com

una empresa pública amb personalitat jurídica pròpia i l’adaptació dels seus
objectius, funcions i principis de gestió a les necessitats actuals. Una articulació
normativa que es perfecciona a través del Decret 13/2009, de 3 de febrer, pel
qual s’aproven els seus estatuts.
• La Llei 18/2009, de 22 d’octubre, de salut pública, la primera llei de salut pú-
blica de l’Estat espanyol que incorpora les principals tendències internacionals
en aquesta temàtica.
• La constitució de la Central de Resultats, per establir un sistema transparent 15
de mesura i avaluació dels resultats assolits pels diferents agents que integren el
Resum executiu
sistema sanitari.
• La subscripció d’un Acord marc de col·laboració entre el Ministeri de Treball
i Immigració i el Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya l’any
2009, de cooperació entre les mútues d’accidents de treball i malalties pro-
fessionals de la Seguretat Social, el Servei Català de la Salut i els centres que
configuren el SISCAT.
D’altra banda, es detecta la necessitat que en el futur es continuïn desenvolupant
estratègies ja iniciades i s’introdueixin noves orientacions que ens permetin apro-
fundir en el desenvolupament de postulats primordials de la mateixa LOSC que
fan referència a diversos àmbits del govern, l’organització i la gestió dels recursos
del sistema.
El Mapa sanitari, sociosanitari i de salut pública aprovat l’any 2008 defineix les
línies estratègiques d’orientació dels serveis que són de referència per al CatSalut
i el conjunt dels serveis de salut.
La resposta dels serveis a les necessitats i la demanda

de la població
Cal establir uns límits raonables que facin compatibles l’oferta i la demanda ajustant
millor l’oferta a les necessitats de salut de la població, en un context de sostenibilitat
i ús racional dels recursos, amb evolució dels conceptes de drets i deures de la ciu-
tadania i del CatSalut. S’ha d’incrementar el pes de les accions de promoció i pre-
venció i d’autocura dels ciutadans, i adequar millor els desajustos entre l’oferta i la
demanda, a més de fomentar l’ús responsable dels recursos sanitaris de la ciutadania.
Una provisió de serveis integrada i de qualitat

L’evolució del model de provisió té tres eixos fonamentals: 1) donar una atenció
de salut de més qualitat basada en els processos assistencials reforçant el treball en
xarxa territorial, l’ús de les TIC, la seguretat del pacient i l’evidència científica; 2)
promoure la participació i la satisfacció de ciutadans i professionals, maximitzant
el seu grau d’autonomia i de desenvolupament competencial, i 3) tenir un sistema
més transparent amb avaluació permanent dels resultats de salut i qualitat de vida.
El Pla d’innovació de l’atenció primària i la salut comunitària és una oportunitat
per impulsar la millora de la prestació sanitària i l’articulació de la provisió. Vint-
i-cinc anys després de la reforma de l’atenció primària cal una nova mirada i un
reforç del seu paper integrador de tot el sistema, ja que cal superar la fragmentació
actual i separació de l’atenció primària de la resta de línies assistencials.
16 Elements cabdals per a l’evolució del model són el treball en xarxa entre proveïdors
en el àmbit dels GTS i l’autonomia de gestió d’institucions i professionals per
Resum executiu
optimitzar els recursos. Mantenir la independència en la gestió de les institucions

sanitàries per garantir la innovació i l’assumpció de risc empresarial, necessaris per
continuar proveint serveis de qualitat, amb eficiència i transparència en els seus re-
sultats. Compartir serveis i equips professionals cercant l’accessibilitat i la qualitat.
El nou decret de xarxes, actualment en tràmit, suposa un avenç en aquest sentit.
La nova Llei de dependència farà evolucionar el model de llarga estada sociosani-
tària i de salut mental. S’ha d’evolucionar cap a l’establiment d’un sector de llarga
durada de recursos comunitaris socials amb suport d’atenció sanitària que possibi-
liti l’atenció social i sanitària a les persones de manera coordinada.
La creació de la nova Agència de Salut Pública de Catalunya facilitarà el treball
conjunt amb l’atenció primària de salut per millorar els estils de vida de la ciutada-
nia i la reducció de les desigualtats mitjançant les accions intersectorials de salut.
El CatSalut i els seus instruments

S’ha anat produint una evolució conceptual del rol del CatSalut en el marc orga-
nitzatiu de la sanitat pública. Partint de la concepció que s’estableix a la LOSC
del CatSalut com a «ordenador» del sistema sanitari públic, configurat per tots els
recursos públics existents i amb funcions d’administrador de serveis, finançador i
eventualment, fins i tot, com a possible prestador, s’ha evolucionat cap a un paper
«d’asseguradora pública».
Dins d’un context marcat per la planificació sanitària del Departament de Salut i
pel pressupost públic atorgat pel Govern, el CatSalut ha de mantenir la garantia
de la prestació de la cartera de serveis amb qualitat, eficiència i equitat a tot el
territori, i la sostenibilitat del sistema.
Per això cal fer evolucionar els instruments d’assignació poblacional, contractació
i avaluació (de resultats de salut, de qualitat i d’eficiència) i buscar noves fórmules
de gestió del CatSalut mateix per adequar-se als nous reptes.
Un nou contracte i un nou pacte d’accessibilitat i resolució són els instruments
de valor afegit al nostre sistema i organització. El contracte individual per a cada
proveïdor de serveis coexistirà amb un conveni de capitació territorial, i el pacte
d’accessibilitat i resolució fomentarà resultats de salut i eficiència a través dels
processos assistencials relacionant institucions i professionals.
L’ús de les TIC esdevé un instrument clau en tots els nivells de gestió: micro,
meso i macro. Per a la ciutadania, per a les organitzacions, per als professionals i
per al CatSalut. Per fer-ho possible cal garantir l’accessibilitat, la compatibilitat i
la transparència de la informació.
L’articulació del model en el territori, la segona 17
Resum executiu
descentralització
L’articulació del model en el territori es defineix com un model organitzatiu i de
gestió descentralitzat i basat en la gestió assistencial transversal. Més pròxim a la
ciutadania, més àgil per a les decisions de millora de la qualitat, que fa que la pre-
venció i l’assistència es prestin on i per qui aporta la millor relació entre beneficis
en salut i cost econòmic dins d’una efectiva assistència continuada i integral.
L’àmbit del GTS és l’àmbit territorial idoni on aquesta atenció integrada de pro-
ximitat es pot prestar. L’organització territorial a Catalunya queda establerta en
diferents nivells: l’àrea bàsica de salut (ABS), el govern territorial de salut (GTS),
la regió sanitària i Catalunya. La regió sanitària i Catalunya són els àmbits per a la
prestació de determinats processos complexos o de terciarisme, tal com indica el
Mapa sanitari, sociosanitari i de salut pública.
Els governs territorials de salut, sota la direcció del gerent de la regió i el director
executiu, assumeixen les funcions de priorització i coordinació dels recursos en el
territori fomentant aliances estratègiques i programes de gestió compartida entre
centres. La seva estructura interna està formada per un Consell Rector, paritari
entre el Departament de Salut i les entitats locals, un Consell de Salut i una Co-
missió de Coordinació d’Entitats Proveïdores del CatSalut
L’avaluació i la rendició de comptes

El CatSalut i el sector sanitari es comprometen amb la ciutadania en la rendició
de comptes i aposten per la millora del seguiment i l’avaluació dels resultats del
sistema sanitari. L’avaluació, la transparència i la rendició de comptes s’ha de po-
tenciar en tots els nivells: clínic individual, institucional i per àmbits territorials
(GTS, regió i Catalunya).
Per fer aquesta funció, el CatSalut es dota d’instruments interns i externs com són
els quadres de comandament de seguiment d’activitat i despesa (central, regional i
de GTS), el quadre de seguiment d’inversions, l’avaluació de la compra de serveis
(accés, qualitat, resolució, eficiència) i l’avaluació de la satisfacció de la ciutadania.
La Central de Balanços i la Central de Resultats permeten mesurar, avaluar i di-
fondre els resultats del sistema.
18
Resum
Resum executiu
Els antecedents L’evolució present i futura
Autocura de la ciutadania
Paternalisme mèdic
Visibilitat de la infermeria
Drets de la ciutadania Drets i deures de la ciutadania
Accés per a visita

Accés per a visita espontània i urgent
espontània i urgent
amb triatge i reorientació segons la gravetat
il·limitat
Centre Centre i xarxa
Contracte individual Contracte individual i conveni per capita

molt centrat basat en necessitats. Pacte d’accessibilitat
en l’activitat i resolució, vinculat a resultats
Atenció primària i atenció Atenció primària i atenció comunitària

hospitalària. (amb salut pública), transport, internament
Salut pública independent i terciarisme
Model basat en línies

Model basat en treball en xarxa
assistencials
Burocràcia TIC
Variabilitat en la pràctica Guies de pràctica clínica, auditories,

clínica benchmarking
Cartera il·limitada Cartera limitada basada en cost-efectivitat
Professional amb poca Autonomia de gestió del professional

motivació i implicació i participació per a la coresponsabilitat,
en la gestió del seu treball motivació i lideratge
Atenció sanitària i social Avaluació i seguiment de l’atenció sanitària

no integrades i social coordinades
Introducció
L
a Llei d’ordenació sanitària de Catalunya de 1990 va crear el sistema sani- 21
tari català actual. Aquesta disposició proporcionava rang normatiu al con-
Introducció
junt d’elements culturals, sociològics i estructurals propis de l’assistència
sanitària i de les institucions i centres del nostre país que la proveeixen. La LOSC
va crear també el Pla de salut de Catalunya com a marc de referència per a totes
les actuacions públiques.
La LOSC partia del desenvolupament que el Departament de Salut va fer des de
les transferències de l’Estat a la Generalitat de Catalunya, en matèria d’higiene
i salut pública, l’any 1979. L’any 1980 es va crear el primer Mapa sanitari de
Catalunya, que va representar un fet històric en especificar per primer cop la
delimitació territorial i els tipus i estructures sanitàries que es necessitaven. El
Mapa va ser un veritable pla estratègic en plantejar els principis de les reformes
que es van dur a terme posteriorment, sobretot en l’àmbit de l’atenció primària i
l’atenció hospitalària. L’any 1986 es crea el Sistema Nacional de Salut a través de
la Llei general de sanitat.
El CatSalut es crea com a desenvolupament del Sistema Nacional de Salut a Ca-
talunya. Se li dóna capacitat per contractar amb institucions de caràcter públic
i privat els serveis sanitaris als quals poden accedir tots els usuaris i usuàries del
sistema públic de salut. Aquesta interacció bilateral entre el CatSalut i cada entitat
proveïdora té lloc en un context delimitat per les prioritats sanitàries marcades pel
Departament de Salut com a autoritat sanitària.
Al llarg d’aquests divuit anys, el sistema sanitari ha evolucionat consolidant diverses
fórmules organitzatives, de planificació, compra, contractació i avaluació en el marc
d’una estratègia de diferenciació progressiva, encara que no estricta, del finança-
ment, la compra i la provisió de serveis. Cal fer la separació de l’autoritat sanitària,
l’assegurament / compra de serveis sanitaris i la provisió en el marc del model del
Sistema Nacional de Salut, i reforçar els elements fonamentals o definitoris d’aques-
ta estructuració i dinàmica de funcionament del nostre sistema sanitari.
S’ha produït en aquests anys una evolució conceptual del rol del Servei Català de
la Salut en el marc organitzatiu de la sanitat pública a Catalunya. Partint de la
concepció àmplia establerta a la LOSC del Servei Català de la Salut com a «orde-
nador» del sistema sanitari públic, configurat per tots els recursos públics existents
i amb funcions d’administrador de serveis, finançador i eventualment, fins i tot,
com a possible prestador, s’ha evolucionat progressivament cap a un paper d’asse-
guradora pública, amb la missió de garantir una atenció sanitària de cobertura pú-
blica de qualitat a la ciutadania de Catalunya, mitjançant una adequada adaptació
de l’oferta a les necessitats de la població (cartera), amb equitat, efectivitat de les
prestacions (cobertura) i eficiència en la gestió dels recursos assignats (pressupost).
L’any 2004 el Departament de Salut reforça la seva funció de planificació i autoritat
sanitària creant la Direcció General de Planificació i Avaluació. La planificació es-
22 tratègica es treballa de manera centralitzada a la Direcció General de Planificació i
Avaluació, i la planificació operativa s’executa des dels dispositius centrals i regionals
Introducció
del Servei Català de la Salut. El Departament de Salut, a més de continuar apostant

pel Pla de salut, crea nous instruments de planificació entre els quals cal ressaltar
els plans directors i el nou Mapa sanitari, sociosanitari i de salut pública com a ins-
trument de planificació estratègica de serveis amb perspectiva dinàmica i de futur.
Objectius
L’objectiu és descriure l’evolució que ha sofert el sistema sanitari des de la LOSC
sota la perspectiva del CatSalut. Alhora, plantejar les estratègies de futur i l’anàlisi
dels reptes, i les accions necessàries per afrontar-los, a fi de continuar treballant per a
la millora de la salut de la població i el manteniment de la sostenibilitat del sistema.
La visió del CatSalut queda emmarcada dins les polítiques del Departament de
Salut. Els elements del model que són competència del Departament de Salut,
com alguns relacionats amb la sostenibilitat del sistema, l’autoritat sanitària o la
planificació estratègica no són abordats en aquest llibre.
Aquest llibre, per tant, se centra en la resposta del sistema a les necessitats i les
demandes de la ciutadania, en la provisió de serveis i en l’organització i els ins-
truments del mateix CatSalut, els tres elements que cal tenir en compte en la seva
funció d’asseguradora. Aquesta publicació complementa les altres dues recents del
CatSalut: Els sistemes de pagament de la sanitat pública a Catalunya, 1981-2009 i
Evolució del model de governança i gestió de les entitats participades pel Servei Català
de la Salut.
La redacció ha estat realitzada fonamentalment pels professionals del CatSalut amb
l’objectiu de donar la visió de l’evolució des de la realitat i l’experiència del treball.
Estructura
Per descriure l’evolució del sistema d’atenció a la salut a Catalunya, les orienta
cions i les estratègies des de la perspectiva del CatSalut, aquest document s’estruc-
tura en els apartats següents:
• Antecedents històrics de l’organització sanitària segons la LOSC
• Revisió del marc normatiu de les reformes efectuades
• Línies estratègiques del Mapa sanitari, sociosanitari i de salut pública
• Resposta dels serveis a les necessitats i la demanda de la ciutadania
• La provisió de serveis integrada i de qualitat
• El CatSalut i els instruments que desenvolupa per exercir les seves funcions
• La creació dels governs territorials de salut (segona descentralització del sistema)
• L’avaluació i la rendició de comptes
Capítol 1
Organització
del model sanitari
segons la LOSC
1. Antecedents històrics 25
Organització del model sanitari segons la LOSC

El model sanitari que configura la Llei d’ordenació sanitària de Catalunya
(LOSC) és el resultat d’un conjunt d’actuacions del Departament de Salut des
de l’assumpció de les transferències de l’Insalud, l’any 1981, en l’àmbit de la
planificació sanitària, l’organització i la gestió del sistema. A partir d’aquest
moment, l’Administració autonòmica de la Generalitat de Catalunya assumeix
la responsabilitat dels serveis sanitaris de la Seguretat Social i, d’acord amb la
Llei general de sanitat de l’any 1986, s’inclou en el marc d’un sistema de sanitat
pública universal.
Podem dividir els antecedents històrics del model sanitari català que configura la
LOSC en les cinc etapes següents:
• Primera etapa, fins l’any 1981. Situació de partida de les transferències. La in-
suficiència de les inversions realitzades en l’àmbit de la Seguretat Social a Ca-
talunya fins a l’any 1981 va portar a aprofitar la infraestructura sanitària que la
realitat catalana havia anat desenvolupant per donar resposta a les necessitats
de demanda sanitària del nostre país. Es van implantar mecanismes de gestió
empresarial en la sanitat catalana amb anterioritat i amb més força que a la resta
de l’Estat.
• Segona etapa, 1981-1983. Inici de la gestió. D’acord amb la situació de partida
en el moment de les transferències, es va plantejar la necessitat d’ordenar, plani-
ficar i gestionar el sistema sanitari català amb l’objectiu de garantir uns nivells de
qualitat dels serveis i de les prestacions òptims. Es regula l’acreditació de centres i
serveis assistencials. Es van consolidar la comptabilitat pressupostària i la definició
d’objectius i indicadors per centres de despesa, i es va avançar en la implantació
gradual de l’adaptació del Pla general comptable per als centres d’assistència sani-
tària transferits.
• Tercera etapa, 1983-1989. L’Institut Català de la Salut com a entitat gestora de
la Seguretat Social. L’any 1983 el Parlament de Catalunya aprova la Llei d’ad-
ministració institucional de la sanitat, assistència i serveis socials de Catalunya,
que va comportar la creació de l’Institut Català de la Salut (ICS) com a entitat
gestora dels serveis i les prestacions sanitàries de la Seguretat Social.
• Quarta etapa, 1989-1990. La Direcció General de Recursos Econòmics del Sis-
tema Sanitari com a transició cap al Servei Català de la Salut. La majoria de
centres van anar introduint, progressivament, una nova cultura organitzativa
que va provocar l’adopció de l’estructura d’empresa de serveis com a model de
funcionament.
L’estratègia va ser que l’Administració tendís cap a un tractament homogeni dels

centres sanitaris, amb una relació de compra de serveis i no de gestor directe de
26 la producció. Amb aquest objectiu es va crear l’any 1989 la Direcció General de
Recursos Econòmics del Sistema Sanitari, la principal actuació de la qual va ser
comprar els serveis sanitaris de tot el sistema. Va ser un pas intermedi entre l’ICS
i el que havia de ser el Servei Català de la Salut (CatSalut).
• Cinquena etapa, 1991-1992. Posada en marxa del Servei Català de la Salut. El

Parlament de Catalunya va aprovar el 14 de juny de 1990 la Llei d’ordenació
sanitària de Catalunya, la qual va crear el Servei Català de la Salut, que va entrar
en funcionament l’1 de gener de 1991, com a ens públic la finalitat del qual era
gestionar la sanitat catalana. Va ser el primer servei de salut d’una comunitat
autònoma que es va crear com a ens públic.
2. Model sanitari
Amb l’aprovació de la LOSC i la creació del Servei Català de la Salut com un ens
públic de caràcter institucional es consolida el sistema sanitari mixt propi del país.
El CatSalut aprofita tots els recursos sanitaris existents, independentment de la
seva titularitat, per assolir una homogeneïtzació adequada de les prestacions i una
utilització correcta dels recursos humans i materials, d’acord amb la tendència
general dels països més avançats.
El CatSalut configura un mercat de competència planificada i regulada que es
basa en dues peces clau. En primer lloc, en la separació de les funcions de finan-
çament i compra de serveis sanitaris de la seva producció, i en segon lloc, en la
utilització de dos elements essencials, que són els instruments de planificació (Pla
de salut de Catalunya i Mapa sanitari, sociosanitari de salut pública fonamental-
ment) i el contracte.
El CatSalut configura un mercat de El CatSalut té com a objectiu últim el manteni-
competència planificada i regulada ment i la millora del grau de salut de la població,
que es basa en la separació de les actua com a responsable de les prestacions de co-
funcions de finançament i compra de bertura pública i, per tant, com a responsable del
serveis sanitaris respecte a la seva pro- finançament, la planificació, la compra i l’avalua
ducció, i en la utilització del contracte ció dels serveis sanitaris que rep la població de
i els instruments de planificació. Catalunya.
D’acord amb aquestes competències i responsabilitats, el CatSalut té la possibili-
tat d’elecció de provisió mitjançant entitats públiques o entitats proveïdores dins
d’una xarxa assistencial pública i dins el concepte de mercat regulat.
El sistema públic d’assistència sanitària s’organitza d’acord amb els principis infor-
madors que estableix la LOSC, els quals es tradueixen en tres tipus: d’estructura
de recursos, de funcions i de presa de decisions. L’estructura participativa de presa
de decisions defineix la salut com una cosa de tots i, per tant, cal involucrar i
comprometre les diferents institucions comunitàries perquè participin tant en el 27
disseny de la política sanitària com en el control dels seus resultats.

Per fer possible això, la LOSC estableix els tres punts següents:
a) Un desenvolupament geogràfic que estableix una partició del territori en sec-
tors que a la vegada s’agrupen en regions.
b) Una estructura organitzativa que permet realitzar la integració de funcions
i vehicular la participació comunitària. L’estructura integrada de funcions es
tradueix en una gestió coordinada dels diferents graons del sistema d’acord
amb les necessitats de la ciutadania. L’assistència, la prevenció i la promoció es
gestionen com un tot.
c) Un conjunt de recursos sanitaris, amb independència del seu caràcter públic o
privat, que són els que lliuren finalment els serveis a la ciutadania. L’estructura
geogràfica de recursos permet millorar les prestacions, apropant aquests recur-
sos a les persones usuàries del sistema. La universalització en l’accés i l’equitat
territorial i social signifiquen que aquests recursos han d’estar distribuïts en el
territori per assegurar una oferta de qualitat per a tota la ciutadania. Aquesta
estructura ha de ser racional, eficient i eficaç.
Estructura global del sistema sanitari públic català segons la LOSC
Desenvolupament Estructura Recursos sanitaris

geogràfic organitzativa dels proveïdors del
del CatSalut sistema sanitari públic
Direcció Hospitals
Regió Àrees
Regions Centres d’atenció

Sectors extrahospitalària
Àrees bàsiques Sector Sector

de salut (ABS)
1 2
28 Aquest enfocament estableix un sistema dividit entre el contractador de serveis, el
CatSalut, i un conjunt de proveïdors de serveis format tant per centres de l’ICS
com per centres concertats. El CatSalut estableix contractes amb tots els centres
per a la provisió dels serveis necessaris per als objectius de millora de la salut i
atendre les demandes de la ciutadania garantint la millor qualitat de servei en el
marc dels recursos disponibles i en defensa dels seus interessos.
Per fer-ho, dissenya i estableix un conjunt de contractes amb diferents institucions
i controla els resultats per tal d’assegurar l’assoliment d’aquests objectius amb
el màxim aprofitament d’aquests recursos (amb la qual cosa inicia el concepte
d’avaluació). Els proveïdors són responsables de complir allò que s’estableix en els
contractes, és a dir, de lliurar els serveis necessaris amb eficiència i qualitat.
L’èmfasi d’aquest enfocament no es posa a definir qui és el propietari dels recursos,
sinó aconseguir que l’estructura de provisió sigui eficient i proporcioni la qualitat
de serveis desitjada, com també aconseguir la integració de l’assistència primària
i hospitalària.
3. Model de gestió del sistema

El sistema d’assistència sanitària pública es pot descriure en quatre conceptes que
són d’aplicació a qualsevol sector econòmic: el mercat, la planificació, la compe-
tència i la contractació/provisió.
En l’assistència sanitària pública hi ha una oferta i una demanda i, per tant, es
pot interpretar que hi ha un mercat, però un mercat organitzat amb unes caracte-
rístiques pròpies i certament regulat. El CatSalut defineix l’estructura de l’oferta
pública (establir quins tipus de centres són necessaris i a on, segons les prestacions
i els ciutadans i ciutadanes que s’han de satisfer).
El sistema d’assistència sanitària pública queda definit en termes de la demanda
que ha de servir, i de l’oferta de recursos sanitaris que es contracta amb els dife-
rents proveïdors. El CatSalut garanteix l’equilibri necessari entre l’oferta i la de-
manda.
El CatSalut garanteix l’equilibri El sistema és universal i, per tant, tothom és client
necessari entre l’oferta i la demanda. potencial. Per accedir-hi la persona usuària s’ha
identificar amb la targeta sanitària individual
(TSI), que és el document que permet a la ciutadania l’accés als centres, als serveis
i a les prestacions del sistema sanitari públic.
L’assistència sanitària pública requereix un esforç específic de planificació per tal
d’assegurar un ajust de l’oferta a la demanda amb els criteris esmentats d’equitat,
d’accés, d’eficiència i d’eficàcia. Aquesta planificació és una de les tasques cabdals
del Departament de Salut (planificació estratègica) i del Servei Català de la Salut 29
(planificació operativa). I en aquest sentit la LOSC incorpora en el seu desenvolu-

pament la figura del Pla de salut. A partir d’aquí i del Mapa sanitari, s’identifiquen
les activitats i la infraestructura necessàries i, per tant, quins serveis cal contractar
a cada zona geogràfica per tal d’assolir una equitat d’accés compatible amb l’eficà-
cia i l’eficiència dels recursos necessaris.
Una vegada identificades les necessitats i definits els tipus de serveis necessaris,
el CatSalut contracta amb els diferents proveïdors disponibles en el marc d’un
sistema de provisió mixt, és a dir, amb proveïdors que poden tenir diferents titu-
laritats: pública, semipública i privada.
Disposar d’una xarxa de proveïdors competent, és a dir, disposar d’una xarxa
de proveïdors de nivell tecnològic adequat, eficients en costos i que ofereixin la
suficient qualitat de servei, és una condició necessària per aconseguir la millora
del sistema.
El CatSalut, com a contractador de serveis, ha d’establir les regles necessàries,
definint els indicadors (de qualitat, d’eficiència i d’eficàcia) mitjançant els quals
avalua el comportament dels proveïdors, controlant aquests indicadors i distri
buint els recursos d’acord amb aquest comportament.
Aquest sistema de funcionament cristal·litza en els contractes que el CatSalut fixa
amb els proveïdors del sistema públic. Els contractes actuen com a element regu-
lador del sistema: estableixen les responsabilitats d’ambdues parts, el Servei Català
de la Salut i els proveïdors, i també el risc que ha d’assumir cadascuna.
• El Servei Català de la Salut és responsable de garantir a tots els clients una as-
sistència sanitària de qualitat en el marc dels recursos disponibles, és el respon-
sable últim d’administrar aquests recursos en benefici de tots, i ha d’assumir el
risc que comportaria una mala planificació en la seva política de recursos.
• Els proveïdors, al seu torn, són responsables de lliurar els serveis que contracten
i gestionar els seus recursos per tal d’equilibrar el cost d’aquests serveis amb
els ingressos que se’n deriven. Aquesta independència en la gestió dels seus
recursos implica que han d’assumir el risc empresarial que es deriva d’aquests
contractes, és a dir, afrontar el compromís que signifiquen els contractes que
subscriu, compromís en termes de provisió d’uns serveis de qualitat als clients
del sistema públic amb una eficiència de costos.
El funcionament del sistema d’assistència reflecteix la separació de les funcions de
contractació de serveis sanitaris respecte a la seva provisió. Un contractador pú-
blic, el CatSalut, que distribueix els recursos disponibles entre els diferents proveï
dors, públics o privats, en funció d’uns criteris de competència i equitat. Aquesta
separació de funcions es planteja sobre una base cooperativa, de manera que els
interessos del CatSalut i dels proveïdors convergeixin per tal que l’oferta pública
30 respongui el millor possible a la demanda de serveis dels clients amb un equilibri
del binomi cost/qualitat.
L’organització del CatSalut està dissenyada per reflectir l’estructura geogràfica

de recursos, la integració de funcions i la participació comunitària previstes en la
LOSC. Aquesta organització es desplega en els tres nivells següents:
• Els sectors són les unitats operatives territorials i responsables de garantir una
atenció sanitària i sociosanitària oportuna als clients.
• Les regions constitueixen les direccions territorials, integrant els diferents sec-
tors del seu àmbit, i han de garantir el funcionament eficient i eficaç del sistema
en el seu territori.
• La direcció del CatSalut és la responsable última de tota l’organització i com
a tal ha de dur a terme la planificació global dels recursos sanitaris, fixar la
política general del sistema i contractar amb els proveïdors, bé directament, bé
mitjançant les regions en què delegui.
Un dels elements clau per contribuir a l’èxit de l’organització del sistema d’assis-
tència és garantir que el mateix sistema és transparent per al CatSalut, els proveï-
dors i els clients. Aquesta transparència ha de permetre al Servei Català de la Salut
avaluar la competència dels diferents proveïdors i establir els sistemes d’estímuls
corresponents.
L’èxit de l’organització del sistema té com a principal mesura la satisfacció dels
clients. En la mesura que els clients valorin que els recursos públics, per tant els
seus recursos, s’utilitzen d’una manera eficaç i eficient, i que això es transforma
progressivament en una millora del servei que ells reben, i en la millora de l’estat
de salut de la població, els esforços esmerçats són fructuosos.
Capítol 2
Les reformes
efectuades
en el sistema
des de la LOSC.
Marc normatiu
L
a Llei 15/1990, de 9 de juliol, d’ordenació sanitària de Catalunya (LOSC) 33
constitueix el marc regulador de les accions que han de permetre fer efectiu
Les reformes efectuades en el sistema des de la LOSC. Marc normatiu

el dret a la protecció de la salut reconegut per la Constitució a l’article 43.
A partir de les seves prescripcions, s’ha anat edificant un model sanitari que, sota
una configuració flexible i dinàmica, ha estat capaç de conjugar l’adaptació a les
peculiaritats pròpies del país amb els criteris generals del Sistema Nacional de
Salut determinats per la Llei 14/1986, general de sanitat, promulgada per l’Estat i
de caràcter bàsic. Cap cos normatiu, exclusivament per si mateix, té la capacitat de
transformar la societat en aquell fragment que resulta l’objecte de la seva atenció.
Més aviat, constitueix una expressió de les capacitats i potencialitats col·lectives
que, quan sintetitza adequadament aquests vectors, pot esdevenir un instrument
útil, objectivable a partir de la seva aplicació pràctica i els resultats als quals con-
tribueix.
L’èxit de la LOSC, doncs, s’ha d’atribuir tant a la seva qualitat tècnica en l’àmbit
jurídic com al seu realisme en retratar i interpretar un moment dinàmic, que
necessàriament requeria una nova empenta cap a la modernització i la qualitat,
en els vessants d’organització, gestió, prestació sanitària i en la mateixa noció de
la salut. La seva conversió en un instrument eficaç al servei del dret a la salut de les
persones, versàtil i susceptible de conviure harmònicament amb punts de vista
diferenciats sobre com aplicar-lo, constitueix un elogi aparentment succint però
notablement difícil de superar.
L’èxit de la LOSC s’ha d’atribuir tant
Alhora cal fer una reflexió sobre la conveniència a la seva qualitat tècnica en l’àmbit
de plantejar en el futur un nou marc normatiu jurídic com al seu realisme en retratar
atesos els avenços que ha sofert el sistema sani- i interpretar un moment dinàmic.
tari, reflectits en els canvis normatius i de model Alhora cal fer una reflexió sobre la
descrits en aquest llibre. conveniència de plantejar en el futur
un marc normatiu nou.
1. Evolució i caracterització del sistema

Històricament, la LOSC ha constituït la peça d’encaix d’un model propi, ric en
matisos, que ha perseguit, a través de la creació del Servei Català de la Salut, apro-
fitar i integrar la totalitat de les energies existents a Catalunya en matèria de salut
per posar-les a disposició de la societat. En ajustar-se a la tendència d’universalit-
zació creixent del sistema assistencial públic en l’àmbit sanitari i, simultàniament,
a la seva desvinculació dels mecanismes tradicionals de protecció de la Seguretat
Social (amb una noció anquilosada que reposava en una noció del dret a la pres-
tació associada a la prèvia contribució del beneficiari), la concepció eminentment
pragmàtica d’aquesta eina legislativa ha permès no només la continuïtat de la seva
vigència, sinó la seva plena utilitat divuit anys després de la seva promulgació pel
Parlament de Catalunya.
34 La LOSC —els principis informadors que consten al seu article 2 en són un
exemple paradigmàtic (concepció integral del sistema, descentralització, partici-
pació, universalització, etc.)— anticipa una dimensió de la salut més racional,

humanitzada i, sense oblidar el rigor, menys dogmàtica, capaç de fer conviure
l’imprescindible marc de seguretat jurídica en la noció de servei públic amb una
bateria de respostes àgils, adaptable a problemàtiques i perspectives canviants en
la construcció de solucions sanitàries. Capacitat d’adaptació a la realitat, en pri-
mer lloc i, a continuació, potència transformadora, que s’han posat al servei d’un
salt qualitatiu perfectament visible en la modernització dels serveis de salut i les
infraestructures de què avui dia gaudeix la ciutadania. Òbviament amb marges de
millora, que no s’han de reduir a una dimensió negativa, sinó que també impli-
quen un repte i una oportunitat de futur.
Avui, el sistema català, sotmès a dificultats i èxits, a les vicissituds de tot procés de
llarg recorregut, reposa encara sobre la bona salut de la LOSC, de la qual emana,
al capdavall, un equilibri institucional a vegades difícil d’entendre per als profans,
però notablement sòlid, producte de gairebé trenta anys d’evolució.
El funcionament d’un sistema de salut públic en què el finançament va a càrrec
del CatSalut (en un paper progressivament anàleg al d’una veritable asseguradora
pública i universal) i la provisió dels serveis assistencials a la població atribuïda a
diferents entitats de personificacions jurídiques variades mitjançant els oportuns
processos d’encàrrec (convenis i contractes), està
El funcionament del sistema, segons
plenament arrelat a la nostra realitat, també des
el qual el finançament va a càrrec
d’un punt de vista normatiu i gràcies al gran pa-
del CatSalut i la provisió dels serveis
s’atribueix a diferents entitats de
raigua que representa la LOSC (a través del seu
personificacions jurídiques variades article 7.2).
mitjançant els oportuns processos Una mecànica que encaixa sense distorsions amb
d’encàrrec (convenis i contractes), està la direcció última del sistema corresponent al
plenament arrelat a la nostra realitat. Govern de la Generalitat, a través del seu Depar-
tament de Salut, amb la recerca de més eficiència
en la gestió i amb la importància conferida a les tasques de planificació per mirar
de racionalitzar aquesta evolució.
La citada nota de pluralitat en la provisió de serveis assistencials de salut és gairebé
consubstancial a la realitat catalana, per pragmatisme en primer lloc, però també,
transcorreguts els anys, per vocació. L’aprofitament de les energies de la societat
civil i les administracions locals, en un període inicial, el dels traspassos de les
competències sanitàries, en què no es disposa de precedents (Catalunya va engegar
una trajectòria a la qual, posteriorment, s’han anat sumant la resta de comunitats),
marcat per les mancances d’uns serveis públics de salut que s’assentaven sobre
estructures obsoletes i insuficients heretades del franquisme, és prou conegut i va
ser clau com a punt de partida per garantir la sostenibilitat del sistema.
La LOSC no va interrompre aquesta dinàmica. Al contrari, ja ho hem dit, va se- 35
guir contribuint (tot i que no ho prefigurés: obria altres possibilitats) a la viabilitat

del model, en especial permetent que es consolidés la xarxa hospitalària d’utilit-
zació pública (XHUP), constituïda pel Decret 202/1985. Fins arribar al moment
actual, quan, reparades bona part d’aquelles insuficiències en la inversió pública i
la despesa corrent dedicada a la sanitat, aquest component plural del model en la
provisió de serveis n’és un factor d’enriquiment, de
dinamisme i descentralització que convé protegir,
sempre que no es dissociï de l’ineludible finança-
ment públic i el lideratge del Govern.
El resultat final se sintetitza en l’articulació d’un
sistema equilibrat, complex, que ara per ara ningú
discuteix, i que permet l’harmonització dels compo-
nents d’equitat, transparència, qualitat en el servei i
eficiència que han de guiar les polítiques públiques.
En l’àmbit de la provisió de serveis, també de com-
prensió i tancament lògic del sistema, convé que
fem una breu referència a les altres peces que, con-
juntament amb el Departament de Salut i el Servei
Català de la Salut, el conformen i li donen la seva
actual configuració: l’Institut Català de la Salut, les
empreses públiques i consorcis participats majori-
tàriament pel Servei Català de la Salut (amb col·
laboració d’altres ens: ajuntaments, consells comar-
cals i entitats privades sense ànim de lucre gestores
de serveis de salut de tota índole), altres proveïdors
i, per acabar, la nova figura dels governs territorials
de salut (GTS).
2. La planificació
La planificació sanitària a Catalunya s’exerceix des
de les estructures centrals i regionals del Departa-
ment de Salut i es desenvolupa mitjançant els ins-
truments de planificació.
La LOSC va determinar el CatSalut com a entitat
asseguradora i, alhora, planificadora. Va traslladar
al CatSalut la responsabilitat planificadora que venia exercint el Departament de
Salut des de les transferències en matèria d’higiene i salut pública de l’any 1979.
L’objectiu que la planificació i la compra depenguessin de la mateixa institució va
36 facilitar la traducció operativa de les prioritats i a la vegada va donar més prota-
gonisme a les institucions proveïdores de serveis que formen part del Consell de
Direcció del CatSalut. D’aquesta decisió, que va tenir com a efecte positiu apro-
par la planificació i la compra, en va resultar com a contrapartida, després d’uns
anys, la pèrdua de poder i de visibilitat política de la planificació. El suport polític
i econòmic de la planificació sanitària es van veure menyscabats al costat del pes
institucional de la compra i la provisió de serveis. Alhora, el CatSalut va tenir un
doble paper de planificador, i de planificador que donava confusió sobre el seu rol
fonamental d’assegurador.
L’any 2004, amb la creació de la Direcció General de Planificació i Avaluació, el
Departament de Salut va reforçar la planificació estratègica en el nivell central i
va deixar la planificació operativa als dispositius del CatSalut centrals i regionals
(Decret 219/2005, d’11 d’octubre, de reestructuració del Departament de Salut.
DOGC 4489, de 14 d’octubre de 2005).
El Departament de Salut ha elaborat des del any 1993 plans de salut de manera
sistemàtica (1993-95, 1996-98, 1999-2001, 2002-2005, 2006-2010) definint les
polítiques del Govern en matèria de salut i les intervencions sanitàries i interde-
partamentals que després s’han d’operativitzar. Des de l’any 2005 s’han elaborat
diferents plans directors i l’any 2008 s’aprova el Mapa sanitari, sociosanitari i de
salut pública. Els plans directors i el Mapa sanitari estableixen criteris que faciliten
la compra de serveis més orientada als resultats de salut i donen pautes per fer el
sistema sanitari més eficient i equitatiu.
La majoria dels serveis i prestacions sanitàries tenen una base territorial de pro-
ximitat. Té sentit que les decisions es prenguin a prop d’on s’efectua la provisió,
ja que la presa de decisions no està basada solament en els elements científics,
sinó també en els judicis de valor aplicats per persones i organitzacions. És per
això que els criteris generals marcats per la planificació estratègica han de ser
adaptats pel CatSalut (central i regional), responsable de la planificació operati-
va i, per tant, el decisor de com i on aplicar les polítiques definides pel Depar-
tament de Salut.
3. La xarxa sanitària d’utilització pública:

atenció hospitalària, atenció primària,
de salut mental i sociosanitària
L’any 1981, després de rebre el traspàs dels serveis d’assistència sanitària de la
Seguretat Social a Catalunya, es va palesar la necessitat de disposar dels hospitals
concertats d’una manera continuada i estable per tal de garantir l’assistència sani-
tària, atès que els centres traspassats resultaven insuficients per atendre el nombre 37
de beneficiaris susceptibles d’utilitzar aquests serveis.

D’altra banda, a Catalunya l’impuls de la societat civil havia motivat que coexis-
tissin tradicionalment centres sanitaris de diversa titularitat (fundacions, munici-
pals, comarcals, ordes religiosos, etc.) que convenia incorporar al Sistema Nacio-
nal de Salut per la seva important implantació social.
La necessitat de formalitzar la col·laboració continuada i estable de tots els hos-
pitals a través dels quals es prestaven els serveis sanitaris de cobertura pública,
amb independència de la seva titularitat, va motivar que mitjançant el Decret
202/1985, de 15 de juliol, es creés la xarxa hospitalària d’utilització pública, que
continua vigent.
Poc després, el juliol del 1986, la Llei general de sanitat també va preveure que els
hospitals generals del sector privat que ho sol·licitessin fossin vinculats al Sistema
Nacional de Salut, d’acord amb un protocol definit, sempre que per les seves
característiques tècniques fossin homologables, les necessitats assistencials ho jus-
tifiquessin i les disponibilitats del sector públic ho permetessin.
Amb aquests antecedents, la LOSC va elevar a rang de Llei la regulació de la
XHUP, de manera que, com s’ha dit, el Decret pel qual es va crear la XHUP con-
tinua vigent com a norma de desplegament del capítol 4 de la LOSC, malgrat ser
una norma anterior.
Diferents decrets dels anys noranta (284/1990 i 130/1995) han dictat les normes
per a la reordenació de l’atenció especialitzada ambulatòria.
La LOSC, juntament amb la xarxa hospitalària adreçada als malalts aguts, va
preveure la possibilitat que el Govern pogués crear una xarxa d’hospitals per a
persones amb malaltia crònica. Això es va fer efectiu l’any 1999, quan mitjançant
sengles decrets es van crear la xarxa de centres, serveis i establiments de salut men-
tal d’utilització pública de Catalunya i la xarxa de centres, serveis i establiments
sociosanitaris d’utilització pública de Catalunya.
Aquestes xarxes restaven configurades amb els centres que en aquell moment te-
nien convenis o contractes subscrits amb el Servei Català de la Salut o aquells que
posteriorment n’han subscrit de nous, a l’espera que es fes efectiu el procediment
d’integració.
La XHUP i les dues noves xarxes han d’actuar de manera coordinada per tal
d’oferir una atenció integral a la salut dels ciutadans i ciutadanes, de manera que
constitueixin un sistema que aglutinaria els centres i serveis de les diferents xarxes
i els centres i serveis d’atenció primària. A aquest efecte, mitjançant el Decret
378/2000, de 21 de novembre, es va regular el Sistema sanitari integral d’utilitza-
ció pública de Catalunya (SISCAT).
38 El SISCAT ha permès, d’una banda, un marc estable d’entitats proveïdores de ser-
veis assistencials, amb independència de la seva naturalesa, que ha permès l’aprofi-
tament i optimització de les infraestructures de recursos existents, i d’altra banda,

la consolidació d’aliances estratègiques entre les entitats proveïdores de serveis
assistencials, la qual cosa ha repercutit en la satisfacció de la ciutadania amb el
sistema, ja que s’han vist afavorits el contínuum assistencial i la potenciació de la
relació entre el personal facultatiu i les persones pacients.
Actualment, amb l’objectiu d’avançar en la concepció integral i integrada del siste-
ma sanitari a Catalunya, que és un dels principis informadors establerts a la Llei
d’ordenació sanitària de Catalunya, pel que fa a la provisió dels serveis s’està treba-
llant en la modificació de l’actual SISCAT, de manera que inclogui totes les xarxes,
però no tant pel seu caràcter monogràfic, sinó pel tipus de serveis que presten.
Amb l’objectiu d’avançar en la con- D’aquesta manera, el sistema sanitari integral
cepció integral i integrada del sistema d’utilització pública de Catalunya restarà confi-
sanitari a Catalunya s’està adequant gurat per: a) la xarxa de centres d’internament
el marc legal de l’actual SISCAT per d’utilització pública de Catalunya, que inclourà
tal que inclogui totes les xarxes. la XHUP; b) la xarxa de centres i serveis sanitaris
La distribució quedarà composta per d’àmbit comunitari d’utilització pública de Ca-
serveis d’internament, serveis d’àmbit talunya; c) la xarxa de serveis de transport sanitari
comunitari, transport i d’altres. d’utilització pública de Catalunya, i d) el catàleg
de proveïdors potencials, que integra els proveï-
dors d’altres serveis sanitaris no integrats a les xarxes anteriors.
Per tant, aquesta nova regulació constitueix un canvi de projecció respecte a la
configuració actual del SISCAT.
Pel que fa a la xarxa de centres d’internament d’utilització pública de Catalunya,
aquesta restarà integrada per tots el centres d’internament, siguin d’aguts, socio-
sanitaris o de salut mental.
Pel que fa a la xarxa de centres i serveis sanitaris d’àmbit comunitari i la xarxa de
serveis de transport sanitari d’utilització pública de Catalunya, restaran integrats,
en el primer cas aquells centres o serveis sanitaris que no requereixin internament
(inclou centres i serveis d’atenció primària, atenció especialitzada, atenció a la salut
mental i addiccions, i atenció sociosanitària), i pel que fa al transport sanitari, tots
aquells dispositius que hagin seguit els requisits exigits pel procediment d’integració.
Finalment, els proveïdors de serveis que no estiguin inclosos dins dels serveis que
s’han de prestar des de la xarxa de centres d’internament, la xarxa de centres i
serveis sanitaris d’àmbit comunitari, o la xarxa de serveis de transport sanitari
d’utilització pública, podran sol·licitar ser inclosos en el catàleg de potencials
proveïdors de determinats serveis sanitaris, prèvia la corresponent acreditació de
compliment dels estàndards de qualitat que es determinin.
L’acreditació de la xarxa sanitària 39

Neix oficialment a Catalunya l’any 1981 amb l’Ordre de 21 de novembre, que re-
gula l’acreditació de centres i serveis assistencials. L’any 1983 es du a terme un nou
procés d’acreditació amb la creació de la xarxa hospitalària d’utilització pública.
D’aleshores ençà, l’acreditació restarà lligada a la contractació de serveis sanitaris,
de manera que els hospitals inclosos a la xarxa hauran d’estar acreditats segons els
estàndards vigents en el moment. Els centres privats també s’han pogut adherir als
programes d’acreditació. L’any 1991, amb la LOSC i la creació del CatSalut, s’ini-
cia el tercer procés d’acreditació en decidir tenir estàndards d’acreditació adaptats
al nostre entorn i fàcilment comprensibles i amb nous objectius.
Catalunya es va avançar en la conceptualització i posada en marxa d’un nou mo-
del d’acreditació hospitalària a partir de l’any 2005 que avançava cap a criteris de
qualitat, amb més implicació gerencial i professional, i que permetia superar la
visió estructural o el procés administrativista de la compra de serveis per part del
CatSalut.
Aquest canvi en la filosofia de l’acreditació ha representat el principal capital ob-
tingut pel sector hospitalari català en la primera etapa d’implantació del nou mo-
del d’acreditació hospitalària (82 hospitals i 531 estàndards).
El nou model d’acreditació hospitalària ha estat innovador tant en la gestió (a través
d’un procés d’externalització de les auditories) com per l’adaptació d’un model de
gestió de qualitat total, com l’EFQM, a la realitat hospitalària del país. Aquestes
innovacions han esdevingut la base d’un enfocament tècnic del procés d’acreditació
robust i que ha complementat una estratègia d’implantació propera als equips res-
ponsables de qualitat dels centres.
En aquest sentit, la implicació global de les organitzacions (tant gerencial com
assistencial o de gestió) ha permès consolidar les bases per disposar d’estructures i
cultura de gestió i millora contínua de la qualitat als hospitals de la XHUP.
L’any 2009 s’inicien els processos per a la posada en marxa del model d’acreditació
dels serveis sociosanitaris, de salut mental i d’atenció primària.
Transport
El servei del transport sanitari de cobertura pública ha estat objecte d’especial
atenció i d’una important evolució en aquests divuit anys.
El procés de millora de la prestació d’aquest servei es va iniciar al desembre de
1992, amb la creació de l’empresa pública Sistema d’Emergències Mèdiques, SA
(SEMSA), que inicià les funcions de coordinació operativa del transport sanitari
de Catalunya gestionant reforços addicionals en determinats territoris i coordi-
nant les seves activitats amb el Pla integral d’urgències de Catalunya (PIUC).
40 Aquest procés va experimentar un salt qualitatiu l’any 2002, en què es van im-
pulsar un seguit de mesures per implantar en els anys successius. Totes estaven
destinades a garantir la millora contínua de la qualitat de la prestació de serveis de

transport sanitari per part de les entitats proveïdores d’aquests serveis en l’àmbit
públic a Catalunya.
Amb la voluntat d’assolir la màxima eficàcia dels recursos, l’any 2005 va sortir a
concurs una nova adjudicació dels serveis de transport sanitari, amb la caracterís-
tica principal de preveure la provisió per separat dels serveis de transport sanitari
urgent i de transport sanitari programat, excepte a la ciutat de Barcelona. Així, en
l’actualitat, els recursos de transport sanitari urgent estan gestionats pel Sistema
d’Emergències Mèdiques, SA, mentre que el transport sanitari no urgent es presta
de manera separada de l’urgent i es basa en la compra d’activitat.
D’aquesta manera, les empreses adjudicatàries del transport sanitari no urgent es
fan responsables d’un territori i de donar resposta als trasllats sanitaris no urgents
del ciutadans i ciutadanes que estiguin en aquest territori.
D’altra banda, i a la vista de la importància creixent del transport sanitari, es pre-
veu la creació d’una xarxa de serveis de transport sanitari d’utilització pública de
Catalunya que quedarà integrat en el SISCAT.
4. La cobertura i l’accés
El Servei Català de la Salut ha portat a terme diverses actuacions amb la fina-
litat de millorar l’accessibilitat dels ciutadans als serveis sanitaris de cobertura
pública des de dos vessants; d’una banda, millorant les condicions d’accés a les
prestacions (tant en el temps, afavorint la rapidesa en rebre l’atenció demanda,
com en el territori, apropant els recursos sanitaris als ciutadans); i, d’altra ban-
da, garantint que tothom tingui accés en condicions de gratuïtat i d’igualtat
efectiva a l’assistència sanitària de cobertura pública, d’acord amb el que disposa
l’article 23 de l’Estatut d’autonomia de Catalunya.
Pel que fa a la millora de les condicions d’accés, en relació amb el temps, un dels
objectius del Servei Català de la Salut és afavorir la racionalització de la demanda
no atesa i optimitzar l’equitat d’accés a l’atenció sanitària en l’àmbit de l’hospi-
talització d’aguts. Amb aquest objectiu, mitjançant el Decret 418/2000, de 5 de
desembre (DOGC núm. 3305, de 15 de gener de 2001), es va crear el registre
de seguiment i gestió de pacients en llista d’espera per a procediments quirúrgics,
amb la finalitat de gestionar-ne els fluxos, fer-ne el seguiment i poder garantir als
ciutadans i ciutadanes uns temps màxims d’espera.
El Decret 354/2002, de 24 de desembre, va avançar en aquesta línia i va establir
formalment el dret de les persones usuàries a ser intervingudes quirúrgicament, en
determinats procediments, dins d’uns terminis màxims; l’incompliment d’aquests 41
terminis comportava que la persona usuària pogués accedir a serveis sanitaris al-

ternatius amb càrrec al CatSaltut, de manera que quedaven garantits els terminis
màxims d’accés establerts.
Posteriorment, l’Ordre SLT/203/2004, d’11 de juny, va actualitzar la relació d’in-
tervencions quirúrgiques que tenien garantit un termini màxim d’accés: així s’am-
pliava la garantia a dos procediments quirúrgics més.
Amb l’Ordre SLT/467/2004, de 20 de desembre, es regulaven els certificats del
registre que podien obtenir les persones a les quals s’hagués indicat un dels proce-
diments quirúrgics amb termini màxim d’accés garantit.
De l’anàlisi exhaustiva de les proves diagnòstiques declarades en el sistema d’in-
formació agregat del CatSalut, i de les proves establertes com a base per fer un
seguiment segons el grup d’experts sobre llistes d’espera del Consejo Interterritorial
del Sistema Nacional de Salud, amb el suport del Reial Decret 605/2003, de 23 de
maig, es van proposar tretze proves diagnòstiques que serien monitorades pel fet
de ser les més prevalents.
L’any 2003 es va incorporar la llista d’espera de proves diagnòstiques dins aquest
sistema d’informació per al monitoratge i seguiment de l’evolució de les tretze
proves designades. El sistema agregat es va mantenir durant els anys 2003 i 2004,
fins a la posada en marxa l’any 2005 del sistema nominal.
Actualment s’està tramitant una proposta de decret en el qual s’estableixen els
terminis màxims d’accés de les persones usuàries que tenen dret a l’assistència
sanitària de cobertura pública a càrrec del Servei Català de la Salut a les proves
diagnòstiques monitorades. Aquest projecte ha estat objecte d’informació pública
i dels corresponents informes preceptius, i en resta pendent únicament l’aprovació
per part del Govern, que està valorant la conveniència d’escurçar més els terminis
de garantia que s’hi estableixen.
Per acabar, en aquests moments es troba en les darreres fases de desenvolupament
un nou aplicatiu del registre que permetrà incorporar-hi el seguiment i la gestió
dels pacients en llista d’espera per a consulta externa, i que té prevista la seva im-
plantació al llarg de l’any 2010.
Pel que fa a la garantia de l’accés de tothom Al febrer de 2010 s’ha aprovat el
a l’assistència sanitària de cobertura pública, Projecte de llei d’accés i assistència
en condicions d’igualtat efectiva i gratuïtat, sanitària de cobertura pública
s’ha avançat en la universalització. El Decret (Llei d’universalització).
55/1990, de 5 de març (que aplicava a Ca-
talunya les previsions del Reial decret 1088/1989, de 8 de setembre) va donar
cobertura a les persones sense recursos econòmics suficients, i el Decret 178/1991,
de 30 de juliol, d’universalització de l’assistència sanitària pública va permetre
42 l’accés de les persones amb recursos econòmics a canvi de fer una aportació econò-
mica. Al febrer de 2010 s’ha aprovat el Projecte de llei d’accés i assistència sanitària
de cobertura pública a càrrec del Servei Català de la Salut (anomenada Llei d’uni-
versalització), que permetrà que la població que encara quedava exclosa d’aquest
dret (un 0,7%, al voltant de 60.000 persones) puguin accedir-hi (principalment
es tracta de professionals liberals i membres de congregacions religioses).
A Catalunya hi ha garantia d’accés de tothom, en condicions d’igualtat efectiva
i gratuïtat, a l’assistència sanitària de cobertura pública (segons l’ESCA 2006, el
99,4% de la població declara tenir dret a l’assistència sanitària pública i el 26,2%
disposa de doble cobertura sanitària).
5. Governança i participació
La governança
En primer lloc, convé aclarir que la LOSC conforma un text directament compromès,
en tots els seus extrems, amb l’aprofundiment democràtic i la participació. Això es
trasllada de manera visible a l’articulació del màxim òrgan de govern del CatSalut: el
Consell de Direcció, en el qual, sota la presidència de la consellera o el conseller de
Salut, tenen representació els principals agents socials i institucionals vinculats direc-
tament o indirectament al sector de la salut (altres departaments de la Generalitat,
consells comarcals, ajuntaments, organitzacions sindicals i empresarials).
Cal dir que el Consell de Direcció del CatSalut, com a òrgan superior de govern
i direcció del Servei Català de la Salut, té la competència sobre les funcions més
rellevants d’aquests ens, com per exemple fixar els criteris d’actuació, sota les di-
rectrius del Departament de Salut, establir els criteris generals de coordinació de
tot el dispositiu sanitari públic de cobertura pública i, especialment, aprovar la
proposta de l’avantprojecte de presssupost d’ingressos i despeses anuals del Servei
Català de la Salut i elevar-la al Departament de Salut perquè aquest la incorpori
a l’avantprojecte general.
També li correspon la fixació dels criteris generals i l’establiment i actualització
dels acords, convenis i concerts per a la prestació dels serveis, l’aprovació dels
plans de salut de les regions sanitàries, acordar l’establiment de fórmules de gestió
integrada o compatida amb entitats públiques o privades, la proposta al Departa-
ment de Salut de la constitució d’organismes, la formació de consorcis i la creació,
per part del CatSalut, de qualsevol altra entitat, i l’aprovació de les propostes de
normativa en les matèries sotmeses a l’àmbit de la competència del CatSalut i la
seva elevació al Departament de Salut a l’objecte de la seva tramitació.
També al seu màxim òrgan de participació comunitària, el Consell Català de
la Salut (als anteriors interlocutors s’hi sumen organitzacions de consumidors i
usuaris, corporacions professionals, universitats, entitats científiques, etc.) es per- 43
sisteix en aquesta línia.

Un altre dels punts organitzativament destacables en aquest àmbit és el de les re
gions sanitàries del CatSalut (regulades al capítol 2, article 21 i següents), que repro-
dueixen sota els mateixos criteris de transparència les citades estructures de govern
i participació en les àrees que els correspon. Al seu torn, la regió s’ordena en sectors
sanitaris i àrees bàsiques de salut, concebudes com el graó original del sistema.
També la nova normativa reguladora de l’ICS ha volgut donar continuïtat a
aquests criteris de funcionament basats en la participació i la transparència. Al
Consell d’Administració, el Consell General de Participació i el Consell de Par-
ticipació dels Professionals tenen cabuda un ampli espectre d’interlocutors i ope-
radors sanitaris, que han de contribuir a aportar una dosi de control, de diàleg i,
quan sigui possible, de consens sobre les polítiques públiques, cenyint-se a una
línia ja assajada satisfactòriament en el cas del CatSalut i, si és possible, aprofun-
dint-la.
En aquest sentit, només a tall d’exemple, convé destacar les oportunitats que s’in-
trodueixen normativament a partir de la Llei de l’ICS, però també del Decret
13/2009 quant a l’autonomia que poden adquirir els seus dispositius i la possibi-
litat que estableixin aliances estratègiques amb altres agents proveïdors de serveis,
buscant sinergies i la racionalització de l’assistència.
Al marge del vessant corporatiu, d’organització de les competències sanitàries a
càrrec de la Generalitat, però íntimament relacionat amb elles, se situa la imple-
mentació d’un nou procés que busca eixamplar, un graó més, la col·laboració amb
les administracions locals en l’àmbit de la salut.
Si bé la LOSC ja preveu les responsabilitats dels ajuntaments en aquesta matèria,
era un repte pendent assolir una integració superior que repercutís en la millora
de l’atenció i la racionalització dels esforços i de la mateixa noció de govern del
sistema. La promulgació del Decret 38/2006, de 14 de març, pel qual es regula la
creació dels governs territorials de salut ve a afrontar aquest deure, i introdueix, en
funció de l’experiència municipal, un nou agent en les regles del joc, que es con-
tinuen definint a través de la LOSC.
Al capdavall, es tracta d’una vigorització democrà- La promulgació de la creació dels go-
tica de la governança sanitària, partint de pactes verns territorials introdueix l’experiència
de salut al territori (dimensionats a partir de les municipal en el govern del sistema, tal
àrees bàsiques de salut conceptuades per la LOSC com ja preveia la LOSC. El Departa-
i de les comarques). Organitzats sota la forma de ment de Salut amb la seva creació ha
consorcis, els governs territorials de salut (GTS) volgut fomentar la participació comu-
han d’assumir funcions de priorització i coordina- nitària, la humanització dels serveis i la
ció dels recursos, compartint els objectius amb el salut individual i col·lectiva.
44 Departament de Salut i el CatSalut, i fomentant, quan escaigui, aquelles aliances
estratègiques i programes de gestió compartida entre centres que siguin convenients.
La composició de la seva estructura interna (amb un consell rector paritari que

proporcioni el mateix pes a les entitats locals i els membres designats a iniciativa del
Departament de Salut) reflecteix perfectament la voluntat de compartir la gover-
nança, i també les responsabilitats que això implica.
La generació, en el seu si, d’un consell de salut del GTS (òrgan de participació,
assessorament, seguiment i supervisió, format per organitzacions sindicals i em-
presarials, veïnals, professionals, de persones usuàries, etc.) i d’una comissió de
coordinació d’entitats proveïdores del CatSalut, expressa la idea de les potencia-
litats, pel que fa a col·laboració, debat i implementació de polítiques públiques
consensuades i ben reflexionades, d’aquests instruments.
La seva missió de partida (s’explicita a les disposicions addicionals del Decret) es
distribueix en tasques vinculades al pla de salut de cadascun dels territoris, l’es-
tabliment d’objectius anuals, l’avaluació, etc. Actualment, a 31 de desembre de
2009, ja s’han constituït (complint el mecanisme d’autorització del govern terri-
torial de salut corresponent) 34 dels 37 GTS previstos (un 92 %), i els 3 restants
són en fase de tramitació.
La participació
El Servei Català de la Salut va néixer amb la ferma voluntat de fomentar la parti-
cipació comunitària en la formulació de la política sanitària i en el control de la
seva execució. En aquest sentit, la LOSC no només recull que aquest ha de ser un
dels principis informadors que han de presidir l’actuació del CatSalut, sinó que ja
preveu l’existència de determinats òrgans per fer-ho efectiu.
Així, el màxim òrgan de govern, el Consell de Direcció, disposa d’una àmplia
participació que no només integra el món local, sinó també les organitzacions
sindicals i empresarials. Igualment, els consells de direcció de les regions sanitàries
integren representants del territori en la seva composició.
Ara bé, són el Consell Català de la Salut i els consells de salut de les regions sanitàries
els òrgans de participació comunitària amb què s’aconsegueix recollir una sensibi-
litat més àmplia, ja que acull també la veu de les organitzacions de consumidors i
usuaris, i les corporacions professionals sanitàries i del món acadèmic i científic.
Cal assenyalar, però, que en els darrers anys s’han fet grans esforços per incremen-
tar les vies de participació més enllà del que preveu la mateixa LOSC. En aquest
sentit, l’any 2006 el Departament de Salut va crear el Consell de la Professió
Mèdica i el Consell de la Professió d’Infermeria de Catalunya com a òrgans per-
manents de consulta i participació d’aquests col·lectius professionals, que tenen el
suport, l’assessorament i la participació activa del Servei Català de la Salut. Igual-
ment, s’ha iniciat el procés de creació de les comissions de professionals en l’àmbit 45
de les regions sanitàries de Lleida i Girona.

D’altra banda, i amb el desig d’implicar l’administració local en la gestió de la sa-
nitat pública i la seva proximitat amb la ciutadania, el Departament de Salut, amb
la creació dels governs territorials de salut, ha volgut fomentar la participació co-
munitària, la humanització dels serveis i la salut individual i col·lectiva. En aquest
sentit, s’ha previst que el procés de participació es dugui a terme bàsicament des
dels consells de salut, on estan representats els agents socials, professionals, asso-
ciacions veïnals, persones malaltes i professionals. Tot això, sense menystenir les
comissions d’entitats proveïdores, no només dels governs territorials de salut, sinó
també de les regions sanitàries, que han de possibilitar la col·laboració i coopera-
ció entre totes elles.
En qualsevol cas, l’any 2010 ha de ser un any decisiu en l’avenç cap al principi de
foment de la participació comunitària previst a la LOSC, ja que està previst que
s’assoleixi la constitució dels 52 consells de salut dels governs territorials de salut.
D’aquesta manera es posarà fi a un llarg procés que ha requerit la realització d’es-
tudis territorialitzats del món associatiu en col·laboració amb la Direcció General
de Participació Ciutadana de la Generalitat de Catalunya.
6. Evolució de l’Institut Català

de la Salut. Les empreses públiques
L’ICS es va constituir a través de la Llei 12/1983, del 14 de juliol, d’administració
institucional de la sanitat, l’assistència i els serveis socials de Catalunya (avui de-
rogada), com a entitat gestora de la Seguretat Social i dels serveis i les prestacions
sanitàries de la Generalitat.
La seva concepció posterior es comença a perfilar definitivament a través de la
reforma de la LOSC (Llei 11/1995, de 29 de setembre, de modificació parcial),
que li dóna continuïtat, de manera netament separada del CatSalut, com a titular
dels dispositius sanitaris públics (amb la sabuda responsabilitat que deté com a
principal gestor de l’atenció primària i d’alguns dels principals centres hospitalaris
de Catalunya).
L’ICAM es constitueix com a organisme amb personalitat jurídica pròpia l’any
2002, en què deixa de pertànyer a l’ICS i passa a formar part dels organismes
autònoms del Departament de Salut, mitjançant la Llei 31/2002, de 30 de desem-
bre, i els seus estatuts s’aproven el 2003.
Tanmateix, l’ordenació del paper de l’ICS no s’acaba de consolidar fins a la recent
aprovació de la Llei 8/2007, de 30 de juliol, de l’Institut Català de la Salut, que el
46 configura com una empresa pública amb personalitat jurídica pròpia, i l’adaptació
dels seus objectius, funcions i principis de gestió a les necessitats actuals, una arti-
culació normativa que es perfecciona a través del Decret 13/2009, de 3 de febrer,

pel qual s’aproven els seus estatuts.
Cal destacar, per acabar, l’establiment d’un mecanisme ad hoc de relació amb el
CatSalut: el contracte programa (article 14), que haurà de regular les condicions
de prestació dels serveis assistencials de l’ICS per compte del CatSalut. Un pas més,
doncs, en el tancament d’un model que separa la fase de planificació (en l’àmbit
estratègic, corresponent al Departament de Salut), el finançament, la compra d’ac-
tivitat i la planificació operativa (corresponent al CatSalut) i la provisió efectiva dels
serveis (àmbit en el qual un dels agents principals és i ha de continuar sent l’ICS),
sota la perspectiva d’un esquema de governança general en què prevalguin la parti-
cipació i la col·laboració.
En l’àmbit de la provisió, hem de destacar també la importància que cobren en
el sistema les altres empreses públiques (organitzacions amb personalitat jurídica
pròpia i autonomia de gestió que s’adscriuen al CatSalut). Es tracta d’entitats
amb perfils diferenciats en cada cas que obeeixen a la necessitat de donar resposta
a requeriments particulars, sigui per l’activitat sectorial que aborden (seria el cas
de SEMSA o el Banc de Sang i Teixits) o per les circumstàncies materials que han
d’afrontar (per exemple, assumir els traspassos provinents en el seu moment de les
diputacions de Girona, Lleida i Tarragona).
En el mateix pla, però en un àmbit on el que es remarca prioritàriament és la nota
de cooperació, se situarien els consorcis. Es tracta d’organitzacions públiques amb
personalitat jurídica independent a la dels membres que hi participen on, junta-
ment amb el CatSalut (en el cas del Consorci Hospitalari de Vic, pioner d’aquesta
fórmula, així com en el Consorci Sanbitari Parc Taulí i el Consorci Sanitari de
Terrassa, fou directament la Generalitat a través del Departament de Salut), s’in-
tegren altres persones jurídiques (d’ordinari minoritàries): es tracta principalment
d’ajuntaments que havien assumit responsabilitats en la prestació de salut i, en
menor mesura, consells comarcals i entitats privades sense ànim de lucre (per
exemple, les fundacions tradicionalment gestores dels dispositius sanitaris, dels
quals podien ser titulars fins la seva renovació).
L’experiència pel que fa a la gestió dels citats consorcis ha estat, en general, sensi-
blement positiva. Han actuat com a elements integradors, capaços d’optimitzar
recursos i resultar fonamentals en el rellançament de la modernització de les infra-
estructures sanitàries i la seva posterior gestió, fins a esdevenir l’expressió genuïna
d’una col·laboració interadministrativa molt profitosa. Ambdues categories d’en-
titat (empreses públiques i consorcis) representen una altra tipologia, diferenciada
de la de l’ICS, d’agents proveïdors de naturalesa pública. Integrats al sistema junt
amb els proveïdors privats de tota índole que mantenen relacions estables amb
el CatSalut per donar cobertura pública a la població (bàsicament a través de les 47
xarxes de cada tipus de servei específic), organitzativament i filosòficament se’n

preserva el distanciament formal del CatSalut (que així segueix conservant el seu
paper «assegurador», allunyat en rigor del nivell assistencial però, òbviament, amb
la necessària versatilitat per actuar-hi quan apareixen buits o motius objectius que
ho aconsellen, precisament a través d’aquests instruments).
Per acabar aquest epígraf, cal remarcar que la introducció d’unes noves coorde-
nades en la contractació administrativa (fruit de les directives comunitàries al
respecte), a través de la Llei 30/2007, de 30 d’octubre, de contractes de les admi-
nistracions públiques (LCSP), en aquests moments està repercutint en la reflexió
jurídica sobre la sistemàtica que hauran d’adoptar les relacions entre el CatSalut
i les diferents tipologies de proveïdors de serveis (tenint en compte que la LCSP
conviurà amb el model de la XHUP emparat a l’LGS i la mateixa LOSC).
7. La Llei de salut pública

El Parlament va aprovar per unanimitat la Llei 18/2009, de 22 d’octubre, de salut
pública. Aquesta és la llei més important en matèria de sanitat que ha aprovat des
de l’any 1990.
Cal remarcar que Catalunya disposa de la primera llei de salut pública de l’Estat
espanyol que incorpora les principals tendències internacionals en aquesta temà-
tica, responent al mandat de la Unió Europea d’assegurar un elevat nivell de pro-
tecció de la salut humana en la definició i implantació de totes les polítiques (ar-
ticle 152 del Tractat d’Amsterdam).
Amb aquesta Llei, el Govern es compromet a fer Amb la Llei de salut pública el Govern
de les accions i els serveis de salut pública un dret confirma la importància d’abordar
de la ciutadania, alhora que situa la salut pública la salut no només des de l’atenció a la
al capdavant de les prioritats de l’acció de Go- malaltia, sinó també de manera integral,
vern, d’acord amb el Pla de Govern 2007-2010, incloent-hi la prevenció, la protecció
i confirma la importància d’abordar la salut no i la promoció de la salut.
només des de l’atenció a la malaltia, sinó també
de manera integral, incloent-hi la prevenció i la promoció de la salut. També hi
inclou la salut laboral i la mediambiental.
La salut pública s’ocupa de protegir i millorar la salut de la població a través del
control dels riscos per a la salut presents al medi i els aliments, i de promoure estils
de vida saludables. A més, permetrà treballar contra les desigualtats en salut per
raó de gènere, classe social i grup ètnic.
Aquesta llei ha estat pensada per donar resposta als nous reptes plantejats per la
globalització (canvi climàtic, crisis internacionals de salut pública com el risc de
48 pandèmia gripal, etc.) i reconeix la importància de l’acció interdepartamental i
intersectorial per promoure i protegir la salut i prevenir la malaltia.
En la cartera de prestacions i serveis reconeix les prestacions i els serveis de salut

pública que ha de prestar el sistema sanitari públic a Catalunya adreçats a persones
de manera individual (com el suport per deixar de fumar), col·lectiva (com els
plans de promoció de l’exercici físic i de l’alimentació saludable) i riscos ambien-
tals (promoció d’entorns saludables).
El CatSalut contractarà en el futur els diferents elements de la cartera de serveis de
salut pública tal com ho fa ara amb els serveis assistencials.
8. L’atenció a les malalties professionals

Des de la dècada de 1990 s’han establert marcs de col·laboració entre les entitats
gestores de la Seguretat Social i el Ministeri de Treball i Immigració (al qual estan
adscrites aquestes entitats gestores).
Aquesta col·laboració ha cristal·litzat recentment, pel que fa a les contingències
derivades de malalties professionals i accidents de treball, amb la subscripció d’un
acord marc de col·laboració entre el Ministeri de Treball i Immigració i el Depar-
tament de Salut, per al foment de la cooperació entre les mútues d’accidents de
treball i malalties professionals de la Seguretat Social, el Servei Català de la Salut
i els centres que configuren el sistema sanitari integral d’utilització pública de
Catalunya (SISCAT).
Aquest acord marc constata que una part de l’assistència sanitària requerida pels
treballadors i treballadores que són víctimes d’accidents de treball o que pateixen
malalties professionals és prestada pels centres que configuren el SISCAT, ja sigui
per raons d’urgència o pel caràcter universal que té l’assistència sanitària que pres-
ten, sense perjudici que aquests serveis hagin de ser reemborsats per les entitats
asseguradores d’aquestes contingències, és a dir, per part de les mútues d’accidents
de treball i malalties professionals.
Així mateix, es constata que l’existència de dues xarxes assistencials, l’adreçada
a la malaltia comuna i l’adreçada a les contingències professionals, fa que el
Departament de Salut i del Ministeri de Treball i Immigració hagin de dispo-
sar de mecanismes de col·laboració i promoure l’establiment de mecanisme de
cooperació entre les entitats proveïdores de serveis assistencials i les mútues
(MATMPSS).
Incapacitats laborals
La creació de l’ICAM respon a l’objectiu de gestionar el procés sanitari i d’ava
luació mèdica de les incapacitats laborals.
A l’Acord estratègic per a la internacionalització, la qualitat de l’ocupació i la 49
competitivitat de l’economia catalana 2005-2007, i al nou impuls donat en el del

període 2008-2010, es preveu millorar la gestió de la incapacitat laboral mitjan-
çant el lideratge i l’impuls de les mesures iniciades per l’ICAM.
El Ministeri de Treball (INSS) i l’administració de la Generalitat de Catalunya
(Departament de Salut / ICAM) van signar un conveni per a la millora de la IT a
Catalunya per al bienni 2006-2008, i un altre per al quadrienni 2009-2012, que
ha representat per a Catalunya l’obtenció d’un important suport econòmic per a
l’assoliment dels objectius de millora de la gestió i de racionalització de la despesa
de la IT per contingències comunes.
Capítol 3
El Mapa sanitari,
sociosanitari
i de salut pública
E
l Departament de Salut marca la política de planificació sanitària sota la 53
qual ha d’exercir la seva funció el CatSalut. El Mapa sanitari, sociosani-
El Mapa sanitari, sociosanitari i de salut pública

tari i de salut pública aprovat l’any 2008 va definir les línies estratègiques
d’orientació dels serveis amb una perspectiva de futur, les quals plasmen la visió
estratègica sobre el sistema de salut i són de referència (brúixola) per al CatSalut
i el conjunt dels serveis de salut en el procés d’adaptació a les necessitats de la
població.
El Mapa sanitari, sociosanitari i de salut
pública aprovat l’any 2008 plasma la
visió estratègica sobre el sistema de salut.
1.  Prendre com a referència, per formular propostes sobre els

Política de salut serveis del sistema públic de salut, les polítiques de salut
i política de ser- tant pel que fa a les prioritats establertes al Pla de salut de
veis: orientació per Catalunya i els plans directors del Departament de Salut,
prioritats i amb com als objectius generals i els principis que orienten el
objectius comuns model d’atenció.
per a tot el sistema  Alinear els objectius de tots els elements del sistema públic
de salut vers objectius comuns: equitat, qualitat, eficiència,
sostenibilitat i satisfacció de la ciutadania.
 Adaptar les actuacions als canvis en la societat i a la diver-
sitat de la població (a necessitats diferents, respostes dife-
rents), i desenvolupar estratègies per promoure l’atenció a
la salut amb una visió multicultural.
 Augmentar l’autoresponsabilització de la pròpia salut
en tot allò en què es veu afectada pels riscos individuals i
l’autocura.
54
2.  Fomentar la coparticipació i coresponsabilització dels
Els ciutadans ciutadans i ciutadanes en la presa de decisions.

i ciutadanes: paper  Facilitar la capacitat d’elecció dels ciutadans i ciutadanes,
de protagonistes en les condicions que els principis d’equitat, qualitat i
sostenibilitat del sistema ho permetin.
 Generar un canvi cultural, amb la participació activa dels ciu-
tadans i ciutadanes, per tal de promoure canvis en les expec-
tatives i els models d’utilització del sistema públic de salut,
tot evitant generar expectatives que no poden ser assolides pel
sistema o sobre problemes que no es poden resoldre.
 Promoure la implicació de la ciutadania en la pròpia salut,
cura i atenció, i possibilitar l’aprenentatge en els punts de
contacte amb el sistema.
 Adaptar l’organització dels serveis per personalitzar l’assis-
tència, amb una cura exquisida en el tracte amb la persona
pacient, tenint en compte el context d’ús i allò que és
significatiu per a les persones usuàries i facilitant al màxim
la continuïtat assistencial.
 Afavorir la sostenibilitat de l’atenció, tenint en compte les
tasques que s’afegeixen a l’agenda del ciutadà o ciutadana
quan esdevé persona usuària, tot evitant la sobrecàrrega de
la persona pacient i dels cuidadors i cuidadores.
3.  Reconèixer les persones usuàries en tant que persones en el

La interacció entre procés d’interacció sanitària, tot assumint que la perspec-
tiva dominant en la interacció professional/pacient ha de
professionals i
prendre forma a partir del pol del pacient.
pacients: el valor
real de l’atenció  Reconèixer els i les professionals, en la seva relació amb les
persones pacients, com els agents principals del sistema de
salut que aporten el valor significatiu de l’atenció.
 Procurar que les pràctiques professionals incorporin i
integrin l’experiència de la persona usuària, tenint present
el seu entorn i l’existència de diferents tipus de necessitats
i expectatives.
 Oferir un tracte proper i «amigable» a les persones pacients
i persones cuidadores, basat en un llenguatge no imperatiu,
intel·ligible i respectuós, i tenint en compte que les de-
mandes de les persones pacients van més enllà de la simple
atenció mèdica.
 Possibilitar la participació de la persona pacient en la presa
de decisions clíniques, considerant el seu punt de vista i
respectant les seves decisions i condicions.
55
4.  Fer prevaler la visió integral per afrontar les necessitats de

L’atenció a les persones i les poblacions en les diverses dimensions
les persones: (salut pública, atenció sanitària, atenció social, comunitat).
atenció integral  Situar la integració assistencial com un dels objectius
i continuïtat estratègics centrals del sistema públic de salut compartit per
assistencial; tots els agents, tenint present en tot moment els processos i
de la fragmentació les experiències que caracteritzen els diferents moments que
dels serveis configuren l’itinerari assistencial.
a la integració  Reforçar la funció de gestió assistencial territorial en el
marc dels governs territorials de salut, tot tenint en compte
el paper de lideratge que correspon a l’atenció primària de
salut en l’estructuració de la relació entre serveis i nivells
assistencials.
 Reduir el nombre d’interlocutors implicats en el sistema
de cura habitual, així com la diversitat de tipus d’informa-
cions i formes de prescripció.
 Evitar visites de seguiment innecessàries, avançant cap a les
estratègies assistencials de visita d’acte únic i d’actuacions
guiades pel principi de substitució.
 Afavorir el treball en equip i la coordinació com a filosofia
i mètode, i valorar-ho sobre la base de la repercussió que
tingui en l’atenció a la persona pacient.
 Optimitzar les tecnologies de la informació i la comunicació
per a les finalitats de coordinació i integració assistencial.
5.  Situar com a prioritat de la política de serveis la necessitat

Col·laboració de compartir equips professionals, cercant la cooperació i
entre equips l’eficiència, principalment en l’àmbit de l’atenció hospi-
de professionals: talària, tot desenvolupant la idea d’una nova organització
xarxes dels serveis clínics que aplegui els professionals de diferents
multicèntriques centres.
 Implementar sistemes de treball i pràctiques col·laboratives
de xarxes afavorint el reconeixement recíproc dels àmbits
d’acció.
 Crear lideratge com a exigència per al desenvolupament
d’un model en xarxa.
 Apostar per les noves tecnologies de la informació i la
comunicació i el treball en xarxa, en la mesura que mini-
mitzen els problemes d’aïllament i dispersió i faciliten la
relació entre centres i professionals, a més d’augmentar
l’accessibilitat dels ciutadans i ciutadanes als serveis.
56
6.  Reconèixer les bones pràctiques, en un sentit assistencial i
El desenvolupa- de cura, i valorar l’experiència professional en el desenvolu-

ment professional: pament de les seves pràctiques, i evitar la utilització exclu-
per a la qualitat siva de paràmetres quantitatius per avaluar la importància
de l’atenció i de l’experiència.
el prestigi de la  Fomentar la construcció d’imatges dels professionals en
pràctica clínica relació amb la seva praxi i professionalitat i no en virtut de
l’àmbit assistencial o organitzatiu al qual estiguin adscrits.
 Procurar l’enfortiment dels professionals perquè puguin
fer front a les diferents situacions que han de resoldre i que
configuren la idiosincràsia de la seva pràctica.
 Atorgar autonomia als i les professionals, i apel·lar a la seva
responsabilitat, per definir les maneres de procedir en la
utilització de recursos.
 Plantejar l’abordatge de les competències exclusives i com-
partides entre professionals (metges/esses, infermers/eres,
tècnics/ques, auxiliars, etc.) i la redefinició dels rols dels
professionals dels equips.
 Reorientar les relacions entre gestors i professionals, enteses
en el manteniment de l’equilibri entre la preocupació per
les persones i la productivitat de l’organització.
 Promoure la permanència i la implicació dels i les profes
sionals en els equips de treball, a través de l’accés a tecnolo-
gies, la formació i la recerca, com també l’adaptació de les
condicions laborals i models organitzatius que afavoreixin
la conciliació de la vida laboral i familiar, a més de la millo-
ra dels aspectes retributius i els incentius econòmics.
57
7.  Definir el model de xarxa d’informació: física (nus de

Les tecnologies comunicació neutre) i conceptual (xarxa d’informació
de la informació: sanitària d’utilització pública unificada i disponible).
suport a la presa  Desplegar totes les possibilitats de les TIC que permetin
de decisions desenvolupar el treball en col·laboració entre els diferents
clíniques i eines agents de provisió dels serveis (dades més rellevants de la
de relació entre història clínica, telemedicina, teleformació, etc.).
professionals i  Descentralització de les TIC a tots els nivells assistencials (aten-
serveis ció primària, atenció domiciliària, atenció hospitalària, etc.).
 Patrocini polític i direcció estratègica sobre les TIC per
definir les regles del joc en aspectes clau (interoperativitat,
seguretat, confidencialitat).
 Fomentar els sistemes de telediagnòstic als llocs on aquest
recurs resol problemes a persones usuàries i/o a professionals.
 Fomentar la utilització d’Internet per facilitar la relació admi-
nistrativa entre els ciutadans i ciutadanes i el sistema sanitari.
8.  Apropar, tenint en compte el criteri d’equitat territorial,

L’accessibilitat, l’atenció a les persones sobretot en les actuacions que
la qualitat requereixen una freqüència i continuïtat de contactes més
i l’eficiència: elevada, sempre que això no posi en qüestió la qualitat
allò que és efectiu, assistencial.
allà on sigui  Concentrar l’atenció en uns centres o equips professionals
adequat, a temps determinats en els àmbits assistencials on l’expertesa clínica i
i com més la utilització de la tecnologia adequada està relacionada amb
a prop millor; el volum de casos atesos, d’acord amb l’evidència científica i
però no tot és els resultats de l’avaluació de la qualitat de pràctica clínica.
possible, ni es pot  Incrementar, per tal d’augmentar l’accessibilitat real, la fluïde-
fer a tot arreu sa en les primeres visites, especialment en l’atenció primària,
com a forma d’entrada «immediata» a la xarxa de serveis.
 Considerar el temps no només com a indicador cronolò-
gic, sinó també com a analitzador de l’atenció, de la bona
pràctica i del funcionament dels serveis, tenint present que
la diferent percepció del temps singularitza els agents, crea
diferents expectatives i propicia que les pràctiques siguin
purament procedimentals o siguin d’atenció i cura.
 Generalitzar l’autoavaluació de la qualitat de l’atenció per part
dels mateixos equips clínics i l’avaluació comparativa (bench-
marking) com a base per assolir millores en la pràctica clínica.
58
9.  Avançar en el concepte de governança, per tal d’arribar a
El funcionament consensos sobre les prioritats d’actuació a escala territorial i

dels serveis: compartir els objectius i les responsabilitats de les institu-
els ciutadans cions públiques implicades en la salut i el benestar de la
i ciutadanes, població.
les institucions,  Adaptar, sobre la base de dinàmiques de consens a escala
els professionals i territorial, l’organització dels serveis (vies d’accés, horari
les organitzacions d’obertura dels centres, sistemes de comunicació amb els
tenen la paraula centres i els professionals, etc.), tot tenint en compte les
preferències i el context d’ús dels ciutadans i ciutadanes.
 Aconseguir que els projectes i els interessos dels agents
dins el sistema públic de salut siguin percebuts com a
comuns i compartits.
10.  Instaurar un sistema consolidat d’avaluació de resultats

L’avaluació: sobre la base de criteris de transparència, que permeti retre
per retre comptes comptes a la societat sobre l’assoliment d’objectius i la uti-
i per actuar lització dels recursos públics, tot incloent-hi les propostes
de millora que impliquen el progrés en la salut i el benestar
de la població d’acord amb els recursos disponibles.
 Reforçar l’avaluació en tots els àmbits que tenen a veure
amb la presa de decisions (estructura, procés i resultats)
i en tots els nivells, des de les polítiques de salut fins a la
gestió clínica.
 Avaluar els resultats dels diferents mecanismes de par-
ticipació de ciutadans, institucions i professionals en la
formulació de propostes per a la presa de decisions sobre el
desenvolupament, l’adequació i l’organització dels serveis.
Alhora, el Mapa sanitari, sociosanitari i de salut pública estableix criteris de pla-

nificació de serveis de la xarxa sanitària d’utilització pública, que es poden veure a
l’annex 1.
Capítol 4
La resposta
dels serveis
a les necessitats
i la demanda
de la població
E
l CatSalut du a terme la seva missió contractant a un conjunt d’institu- 61
cions públiques i privades el total dels serveis sanitaris que constituei-
La resposta dels serveis a les necessitats i la demanda de la població

xen la cartera pública de serveis sanitaris, d’acord amb les prioritats de
salut prèviament definides.
Per garantir la millora continuada en la provisió del conjunt de serveis que
configuren aquesta cartera pública, un element clau és el coneixement de la
qualitat percebuda per la ciutadania. Aquesta qualitat percebuda constitueix
un indicador clau per avaluar la qualitat global dels serveis, i la seva configu-
ració ha d’estar emmarcada per les actuacions que l’asseguradora pública ha de
dur a terme per acostar la percepció ciutadana a la realitat de les expectatives
plantejades.
Cal estimular la figura d’un ciutadà o ciutadana assegurat responsable, tant del seu
propi estat de salut com de la utilització eficaç del conjunt de serveis i prestacions
públiques. També l’asseguradora pública ha de motivar la participació ciutadana
en un context que permeti definir les prioritats d’actuació d’un sistema públic de
salut en un entorn d’equitat i transparència.
Cal estimular la figura d’un ciutadà
És dins d’aquest àmbit d’actuació que l’Admi- assegurat responsable tant del seu
nistració, els professionals i la ciutadania han de propi estat de salut com de la utilitza-
convergir en el desenvolupament d’un model ció eficaç dels serveis.
que orienti les seves actuacions en fer front a les necessitats assistencials de la
població, mitjançant actuacions territorials, i de sistemes integrats, basades en la
potenciació de xarxes cooperatives, no competencials, entre els diferents provisors
de serveis.
L’oferta assistencial, d’acord amb la demanda potencial de serveis, ha de bascular

en un context que permeti situar les necessitats de salut de la ciutadania com l’eix
del producte final del sistema, facilitant la construcció d’un model que estimuli la
qualitat de la prestació, el principi de subsidiarietat i el que és el dret fonamental
de tot assegurat públic, la garantia de sostenibilitat del model públic de prestació
de serveis de salut.
1. Els principis informadors del model

a) Els ciutadans i ciutadanes han de ser el centre del sistema, copropietaris, cores-
ponsables i a qui s’ha de retre comptes.
b) Les organitzacions han de consolidar en el seu model de provisió de serveis
l’orientació a la resolució de les necessitats de salut detectades i prioritzades
de la ciutadania. S’han de responsabilitzar d’assolir l’accés i la capacitat
resolutiva marcada pel contracte del CatSalut, la satisfacció dels i les pro-
62 fessionals i la prestació innovadora i eficient dels serveis i les prestacions,
garantint la transversalitat, la integració i la coordinació dels processos as-
sistencials.
c) Els i les professionals han de portar el lideratge clínic, han de ser competents en
les seves funcions, amb accés a la formació i la recerca, amb més autonomia de
gestió per desenvolupar les seves funcions, participant i coresponsabilitzant-se
amb les seves organitzacions i amb el conjunt del sistema sanitari. El principi
d’autonomia va col·ligat al principi de responsabilització en l’obtenció dels
resultats i objectius prèviament definits.
d) El CatSalut ha de propiciar i incentivar un perfil d’assegurat que valori de ma-

nera positiva les característiques següents:
• La responsabilitat en relació amb el seu grau de salut, validesa i dependència,

estimulant actuacions de prevenció de la malaltia i de promoció de la salut.
• Una persona assegurada que assumeixi el valor de la sostenibilitat del sistema

com a factor clau en la configuració de la qualitat d’aquest.
• Una persona assegurada que demani una relació contractual amb l’assegura-
dora pública, que permeti definir un model de garanties basat en l’aplicació
d’uns drets actius i en el compliment d’uns deures proactius.
• Un ciutadà o ciutadana assegurat que demani a l’asseguradora no tan sols un

conjunt de productes i serveis assistencials, orientats sols a l’increment de la
freqüentació dels recursos estructurals, sinó que prioritzi una demanda que
permeti que ell i el seu entorn més proper guanyin en capacitat de resolució i
d’autonomia en la cura de la seva salut.
• Determinar un entorn d’assegurament basat en una pòlissa (en el sentit de

coresponsabilitat) transparent i garantida, que generi una relació de confiança
en el sistema que permeti evitar la proposta simple d’una oferta reactiva a
una demanda centrada tan sols en posicionaments d’increment de serveis i
activitat.
El CatSalut utilitza com a instruments la contractació i l’avaluació per exercir

de garant davant la ciutadania pel que fa a l’accés als serveis i les prestacions
de la cartera pública i de la prestació de serveis amb temps, equitat, qualitat i
eficiència.
L’oferta assistencial no s’ha d’incrementar indiscriminadament per atendre una

demanda creixent, i en part autoinduïda, ja que més serveis no vol dir necessària-
ment més salut, sinó que cal establir uns límits raonables que la facin compatible
amb les necessitats de la població, en un context de sostenibilitat i ús racional dels 63
recursos, i desenvolupant i utilitzant amb aquesta finalitat noves potencialitats de

les tecnologies de la informació i la comunicació.
Això remarca la necessitat que la persona usuària sigui responsable, estigui in-
formada i sigui participativa. És important incentivar l’autoresponsabilització
en la cura de la pròpia salut, dissenyant nous instruments i posant a l’abast de
la població els elements necessaris per promoure una utilització adequada dels
recursos disponibles. S’ha de tenir en compte que la gran majoria dels símpto-
mes són autotractats sense necessitat de consultar professionals sanitaris, i per
tant els pacients i els seus familiars han de ser els principals proveïdors d’atenció
sanitària.
Cal evolucionar del concepte d’usuari al d’assegurat, i no considerar el ciutadà o

ciutadana com un usuari captiu del sistema, sinó entendre’l com un assegurat amb
uns drets i deures sobre el qual pivota una organització centrada en les persones
que pretén donar resposta a les seves necessitats i expectatives en un marc de co-
responsabilitat. Evolucionar cap a un model de garanties des de l’antic paternalis-
me fins a l’autonomia responsable.
El sistema d’assegurament comporta el compromís contractual mixt amb respon-

sabilitats compartides entre l’entitat assegurado- El sistema d’assegurament comporta el
ra, els i les professionals i la persona assegurada, compromís contractual mixt amb res-
amb compromisos transparents per assolir els ponsabilitats compartides entre l’entitat
objectius preestablerts. asseguradora i la persona assegurada.
2. Drets i deures de la ciutadania

i del CatSalut
El model de drets i deures que es proposa en el marc d’una asseguradora pública
de serveis de salut cal orientar-lo dins un context organitzatiu que vol prioritzar
un conjunt d’actuacions accessibles, properes territorialment i centrades en les
necessitats de salut de la ciutadania.
La pretensió és definir un marc de cobertura pública orientat a la resolució

d’aquestes necessitats d’una manera eficient i qualitativa, facilitant el conjunt de
prestacions i serveis orientat a l’assoliment d’unes expectatives ciutadanes establer-
tes sota els principis de coresponsabilitat i participació en la sostenibilitat d’un
model públic de prestació de serveis que s’ha demostrat eficaç i eficient.
64
La ciutadania
La ciutadania, encara que manifesta una satisfacció i una confiança elevada en el

sistema sanitari, té un escàs coneixement sobre la seva organització i el seu finan-
çament. Tampoc coneix bé quins són els seus drets i els seus deures. La cultura de
drets i deures pot ser un bon element de cohesió entre els pacients, els professio-
nals i els gestors. Els principals drets i deures identificats són:
• Drets:
- Informació sobre la condició clínica i l’atenció sanitària
- Accés a l’atenció
- Qualitat de l’assistència
• Deures:
- Tenir cura de la pròpia salut
- Complir amb la prescripció mèdica
- Fer bon ús dels recursos sanitaris
El CatSalut
• Els principals drets:
- Gestionar el pressupost
- Prioritzar les actuacions i els serveis basant-se en l’eficiència
(cost-efectivitat)
- Contractar serveis i organitzacions
- Avaluar serveis i organitzacions
• Els principals deures:
- Garantir cobertura pública
- Garantir una cartera integral (promoció, prevenció, atenció i rehabilitació)
- Garantir qualitat i seguretat en l’atenció
- Garantir una adaptació adequada de l’oferta a les necessitats de la ciutadania
- Garantir eficiència (cost-efectivitat en les prestacions)
- Garantir sostenibilitat
65
Drets i deures, un model de garanties

le
Pa s ab
ter p on
na res
lis
m ia
me
Subjectes de dret (TSI)
to no
Au
Deures proactius
Drets reactius
col·laboració
dels recursos
Entorn de
proactius
Bon ús
Model
Drets
de garanties
PER AL CIUTADÀ AMB EL CIUTADÀ
3. L’accés i la cobertura
Cal fer èmfasi en el trasllat a la ciutadania del paper estratègic que assumeix el Cat-
Salut com a asseguradora pública, i per tant es defineix com un ens garant d’una
cobertura (pòlissa) i d’un determinat conjunt de serveis i prestacions (cartera de
serveis).
Aquest model relacional amb la ciutadania requereix unes polítiques de comu-
nicació que prioritzin missatges relacionals de confiança entre l’asseguradora i la
ciutadania basats en la transparència i el compliment d’objectius, de manera que es
configurin models de comportament d’ambdues parts.
• S’hauria d’establir una pòlissa d’assegurament públic que es reconegués efectiva
mitjançant el document acreditatiu d’assegurat públic (TSI). La pòlissa vol te-
nir l’efecte d’un lligam garantista entre l’Administració i la ciutadania, i hauria
de recollir les condicions d’accés i de cobertura de serveis sota l’assegurament i
la protecció del sistema públic de salut.
• D’acord amb les actuals normatives d’accés a la condició d’assegurat, el ciu-
tadà té en la TSI el document que acredita aquesta condició d’assegurat, i
la seva possessió de manera inherent estableix les garanties d’uns drets i la
responsabilitat d’uns deures. Aquest model d’assegurament públic es fona-
66 menta en tres eixos de relació comunicativa: assignació a un territori específic
amb la corresponent xarxa de proveïdors i recursos assistencials, la cobertura
d’un conjunt de serveis i prestacions (cartera de serveis), i la garantia d’uns

estàndards de seguretat en l’ús dels recursos i de qualitat global del conjunt
de serveis i prestacions que es presten per l’asseguradora pública per cobrir els
riscos assegurats.
• Cal definir més específicament una cartera pública de serveis de salut, establerta
sota criteris d’eficàcia i eficiència, sota paràmetres de sostenibilitat i evidència
clínica. Aquesta cartera de serveis està establerta per al conjunt de serveis i pres-
tacions assistencials, de prevenció de la malaltia i de promoció de la salut, als
quals i en les condicions predeterminades per l’assegurament públic cada grup
poblacional té assegurada la cobertura corresponent.
Es configura un model relacional d’accés a la cobertura de serveis de l’assegurado-
ra pública. Aquest model es sustenta en actuacions de garanties i responsabilitats
compartides entre els drets a l’ús dels serveis i prestacions, i la responsabilitat ciu-
tadana amb els seus deures proactius en el bon ús
Cal definir més específicament la
dels serveis i recursos assistencials i la sostenibilitat
cartera pública de serveis de salut,
del sistema.
establerta sota criteris d’eficàcia i
eficiència i sota paràmetres de soste-
nibilitat i evidència clínica.
Capítol 5
na provisió
U
de serveis integrada
i de qualitat
P
er descriure l‘evolució de la provisió de serveis, l’apartat tractarà sobre la 69
gestió assistencial i de salut, la seguretat dels pacients, l’evolució de les or-

ganitzacions i els professionals, i sobre les TIC.
1. La gestió assistencial i de salut

La gestió assistencial i de salut esdevé l’element nuclear del sistema. La gestió clí-
nica, bàsicament la que fan els i les professionals a les seves organitzacions i dins
dels seus àmbits d’actuació i tenint en compte cri- La gestió assistencial i de salut esdevé
teris d’efectivitat, satisfacció i cost d’oportunitat, és l’element nuclear del sistema.
l’àmbit de gestió principal en relació amb l’atenció
a les persones. Els processos d’atenció sovint impliquen la participació de diferents
professionals de diferents institucions i diferents serveis que tenen en comú uns
mateixos ciutadans i ciutadanes dels quals són coresponsables en la seva atenció. En
aquest sentit, el CatSalut comptarà amb la futura Agència d’Informació, Avaluació i
Qualitat per garantir la millora de qualitat dels processos assistencials.
El nou decret de xarxes configurarà un nou SISCAT. La xarxa de centres d’inter-
nament inclourà tots el centres d’internament, siguin d’aguts, sociosanitaris o de
salut mental; la xarxa de centres i serveis sanitaris d’àmbit comunitari inclourà els
serveis d’atenció primària, atenció especialitzada, atenció a la salut mental i addic-
cions i atenció sociosanitària, la xarxa de transport sanitari i els altres proveïdors
no integrats en les xarxes anteriors.
L’abordatge del terciarisme avançarà des de la perspectiva de resultats clínics i de
sostenibilitat del sistema. La Comissió de Terciarisme, que depèn del Consell de
Direcció del CatSalut, és l’encarregada de l’establiment de criteris i de vetllar per
la seva implementació.
El Pla d’innovació d’atenció primària i salut comunitària és l’oportunitat per a l’im-
puls de la millora de la prestació sanitària i l’articulació de la provisió. Vint-i-cinc
anys després de la reforma de l’atenció primària cal una nova mirada i un reforç del
seu paper integrador de tot el sistema. S’ha de tenir
un plantejament nou en la manera de proveir ser- El Pla d’innovació d’atenció primària
i salut comunitària és l’oportunitat
veis que superi la fragmentació actual entre línies
per impulsar la millora de la prestació
de provisió. L’evolució del model en xarxa compor-
sanitària i l’articulació de la provisió.
tarà atenuar progressivament la tradicional distin-
ció entre els nivells d’atenció primària i especialitzada, i parlar del conjunt de pro-
fessionals de diverses especialitats que actuen en el territori, principalment d’atenció
primària i d’atenció hospitalària, però també dels serveis de salut mental, els serveis
sociosanitaris i, amb independència de la seva vinculació institucional d’origen, de
la resta de recursos d’atenció que existeixin en el territori i que actuen principalment
com a consultors de l’equip d’atenció primària.
70 La nova visió de la població, que té més en compte les seves necessitats a partir de
la morbiditat, fa replantejar el model de provisió actual i el fa evolucionar cap un
model més basat en la qualitat i la seguretat clínica i en l’atenció integrada entre di-
ferents professionals i serveis. La taula següent mostra la distribució de la població
segons la morbiditat al territori del Baix Empordà com a exemple: la gran majoria
de la població són persones sanes, hi ha un important grup de població amb ma-
laltia crònica i un petit grup amb malalties considerades “catastròfiques” quant a la
complexitat i la utilització de recursos que comporten. La resposta des de l’oferta
de serveis necessàriament ha de donar resposta a aquesta realitat i s’ha de prestar
de manera integrada. Els professionals i serveis hauran de trobar noves fórmules
Distribució de la població segons la morbiditat.

Població del Baix Empordà (ACRG). Any 2006
Total
ACRG Recompte % del N
Persones sanes (usuàries i no usuàries) 81.796 66,9
Malatia crònica dominant única 14.213 11,6
Malaltia aguda significativa 10.506 8,6
Malaltia crònica menor única 7.275 5,9
Malaltia crònica dominant doble 6.183 5,1
Malaltia crònica menor múltiple 1.149 0,9
Malaltia crònica dominant triple 491 0,4
Malaltia neoplàsica avançada 411 0,3
Condicions catastròfiques 271 0,2
Total 122.295 100,0
Font: Estudi “La despesa sanitària poblacional segons la morbiditat atesa”. Serveis de Salut Inte-
grats. Baix Empordà, 2006.
Distribució dels costos: persones sanes: 19,4%; malaltia aguda: 18%; malaltia crònica: 55%;
neoplàsies i malalties catastròfiques: 7,7%.
d’organitzar el treball clínic per fer front als problemes de salut de la població d’una 71
manera més eficient i amb més satisfacció dels i les professionals i la ciutadania.

En aquest context, la incorporació dels serveis socials i d’atenció a la dependència,
fonamentals en l’atenció a la cronicitat, s’ha de produir de manera gradual a cada
territori en la mesura que sigui viable.
La nova Llei de salut pública de Catalunya serà un fort suport a la prestació de
la salut pública (detecció de necessitats i desigualtats, promoció de la salut, pre-
venció de les malalties i vigilància epidemiològica fonamentalment) a través de la
xarxa assistencial i la futura Agència de Salut Pública de Catalunya.
El territori és el lloc necessari per poder fer realitat la coordinació i el contínuum
assistencial, i per evolucionar cap a un desenvolupament més organitzat en la
gestió clinica i d’atenció integrada dels pacients. Es necessita que els gestors i els
governs de les entitats proveïdores desenvolupin un rol estratègic i tinguin una
visió global de la xarxa. Caldrà identificar figures de coordinació i lideratge clínic
i assistencial clares que facilitin la relació entre les institucions i els professionals
i promoguin la integració al voltant d’una línia d’actuació assistencial definida,
compartida i acordada, i avaluable.
La competència dels professionals, i de les organitzacions en conseqüència, és fo-
namental per garantir la prestació de la xarxa amb qualitat. Diferents instruments
com l’avaluació, les guies de pràctica clínica, la formació i la recerca han de tenir
el suport suficient per a la millora contínua. El procés d’elaboració i avaluació de
les guies s’ha de dirigir des del Departament de Salut (futura Agència d’Informa-
ció, Avaluació i Qualitat), i la seva traducció i operativa i facilitació de posada en
marxa, des de la provisió.
2. Seguretat dels pacients

La seguretat dels i de les pacients és un aspecte clau dins l’àmbit assistencial que
afronten avui els sistemes sanitaris d’arreu del món. Factors com la complexi-
tat de l’assistència sanitària, la diversificació de professionals que hi intervenen
o l’existència de diferents fases assistencials contribueixen a l’aparició d’efectes
adversos que poden comprometre la seguretat dels i de les pacients. A aquests
factors s’afegeix l’aparició de noves tecnologies, nous tractaments, medicaments
i altres procediments que, juntament amb l’augment de la informació provinent
dels avenços científics, fan que l’atenció sanitària El sistema de salut ha de desenvolupar
sigui cada vegada més sofisticada i amb més riscos una cultura de la seguretat.
potencials.
Atès que la seguretat és una condició imprescindible per a la qualitat assistencial,
per impulsar-la el sistema de salut ha de desenvolupar i mantenir una cultura de
72 la seguretat. Els professionals, els pacients i la resta d’agents del sistema han de ser
participants informats que, si bé l’error humà pot aparèixer, cal adoptar les mesu-
res per tal que les causes que el produeixen siguin reduïdes de manera sistemàtica.
En aquest sentit, l’Organització Mundial de la Salut ha posat en marxa una inicia-
tiva mundial denominada “Aliança Mundial per a la Seguretat dels Pacients” amb
la finalitat que a llarg termini s’aconsegueixi un grau més elevat de seguretat en els
sistemes sanitaris, una reducció dels efectes adversos de l’atenció de la salut, així
com una disminució de les despeses.
També la Unió Europea l’any 2009 ha elaborat unes recomanacions per a l’aten-
ció al pacients (vegeu l’annex 2).
En l’àmbit estatal, l’Estudi nacional sobre els efectes adversos lligats a l’hospita-
lització (ENEAS) va mostrar que fins a un 9,3% dels pacients ingressats en un
hospital pateix algun efecte advers relacionat amb l’atenció sanitària. Les princi-
pals causes identificades són l’ús de medicaments (37,4%), la infecció nosocomial
(25,4%) i l’aplicació de tècniques i procediments (25,0%).
En l’àmbit de l’atenció primària, l’estudi APEAS ha posat de manifest que la pre-
valença de successos adversos ha estat del 18,63‰ (IC 95%: 17,78-19,49), i en el
48,2% dels casos els factors causals estan relacionats amb medicació.
L’article 27 de la Llei 16/2003, de 28 de maig, de cohesió i qualitat del Siste-
ma Nacional de Salut, atribueix a les comunitats autònomes la possibilitat de
complementar els requisits mínims de seguretat i qualitat que han de reunir els
centres, serveis i establiments sanitaris. Aquestes garanties de seguretat i qualitat
són d’aplicació també a totes les activitats sanitàries privades, amb independència
del finançament de les prestacions que ofereixin a cada moment, tal com expres-
sament estableix l’article 45 de la Llei 44/2003, de 21 de novembre, d’ordenació
de les professions sanitàries.
A Catalunya es va endegar l’any 2005 l’Aliança per a la Seguretat dels Pacients,
una iniciativa impulsada des del Departament de Salut com a fórmula per impul-
sar les diferents iniciatives i actuacions per a la millora de la seguretat clínica. En
aquesta iniciativa estan representats i hi participen els agents i els diferents grups
d’interès, com són les organitzacions de professionals, les entitats proveïdores i les
associacions de pacients.
Així mateix, el Pla de salut de Catalunya - Horitzó 2010 aborda la seguretat dels
pacients en el seu eix tercer dedicat a l’atenció sanitària, sociosanitària i de salut
pública orientada a les necessitats de salut. En aquest sentit, preveu un seguit
d’iniciatives per tal de reduir la morbimortalitat evitable derivada de l’aparició
d’efectes adversos relacionats amb l’atenció sanitària.
Amb la finalitat d’avançar en la millora de la seguretat dels i de les pacients, de
permetre que les persones malaltes i les seves associacions, els i les professionals sa-
nitaris, les patronals del sector sanitari i la mateixa Administració puguin compar- 73
tir, debatre, reflexionar i orientar les decisions en aquests aspectes, per tal d’unir

esforços per aconseguir una assistència més segura i de més qualitat, està en procés
de constitució el Consell Assessor de Seguretat del Pacient, dependent de la Di-
recció General de Recursos Sanitaris, en què estan representades entitats tant del
sector públic com privat amb l’objecte d’incidir, des de diferents punts de vista,
en la seguretat dels i de les pacients.
Aquest consell assessor preveu, entre altres funcions, la d’informar projectes d’ac-
tuacions i normatius, proposar objectius, programes de formació i estàndards de
seguretat, i difondre problemes que es presentin en aquest àmbit. En definitiva,
instaurar una cultura de seguretat dels i les pacients que permeti reduir els efectes
adversos evitables relacionats amb l’atenció sanitària.
3. Les organitzacions
La pluralitat en la provisió de serveis assistencials de salut és una característica de
la realitat catalana. L’aprofitament de les energies de la societat civil i les adminis-
tracions locals continua vigent a casa nostra des del període inicial de la creació
del sistema sanitari català.
Es considera organització sanitària l’empresa que gestiona recursos humans, eco-
nòmics, físics i tecnològics, i genera coneixement per aplicar-los a donar resposta
als problemes de salut. Les característiques de les organitzacions sanitàries a Cata-
lunya bàsicament han estat:
• Convivència dels sectors públic i privat.
• Xarxa «diversa i plural» de proveïdors, basada en resultats i no en titularitats.
• Autonomia de gestió. No homogeneïtzació de processos.
• Fórmules de gestió àgils i flexibles.
Cal que les organitzacions sanitàries continuïn innovant en gestió, aplicant no-
ves idees, conceptes, productes, serveis i pràctiques amb la intenció de ser útils
per a l’increment de la productivitat i l’eficièn-
cia. Per això és necessari que les organitzacions, Cal que les organitzacions amb els seus
amb els seus professionals, siguin creatives i professionals siguin creatius i flexibles,
flexibles, fomentin l’aprenentatge i estiguin dis- fomentin l’aprenentatge i estiguin
posades a compartir. Els principals instruments disposats a compartir.
per fer-ho seran les TIC, les col·laboracions en-
tre el sector públic i el privat, el partenariats i les aliances estratègiques. La
recerca i el suport de les universitats han de ser importants en la innovació dels
models de gestió del futur.
74 Les organitzacions sanitàries a Catalunya han sofert una evolució en el temps
quant al treball en xarxa. Al la dècada de 1990 es crea la competència en un mer-
cat regulat, l’any 2000 es creen algunes organitzacions sanitàries integrades i la

tendència de futur ineludible en aquests moments és la col·laboració entesa com
la visió compartida amb la resta de proveïdors del territori. El desenvolupament
de xarxes integrades virtuals als territoris es farà amb els grups de proveïdors con-
certats i l’ICS, que gestionarà de manera més descentralitzada.
Els objectius fonamentals d’aquesta coordinació territorial són els següents:
• Millorar la coordinació dels serveis sanitaris i afavorir la continuïtat assistencial.
• Millorar l’eficiència del sistema de salut.
• Estimular la integració clínica i la integració assistencial.
• Evolucionar cap a la coresponsabilització dels proveïdors en resultats de salut,
sanitaris i econòmics.
• Apropar les decisions estratègiques i operatives al territori.
En l’àmbit de la provisió, les direccions assistencials integrades (transversals), el
desenvolupament d’eines de gestió clínica, els programes clínics transversals, la
reubicació i l’optimització de recursos, els sistemes d’informació integrats (clínics
i de gestió) i els instruments de comunicació clínica i tecnològics seran els princi-
pals instruments per fer-ho realitat.
Calen canvis en l’organització i els D’altra banda, el desenvolupament dels governs
instruments de la provisió per adaptar- territorials de salut en l’àmbit de l’Administració
se als nous requeriments. i el sistema de contractació futur del CatSalut
(contracte individual per centre i compra inte-
grada en el marc territorial, assignació integrada de recursos i avaluació integrada
de resultats) seran els instruments necessaris per al foment de l’evolució innova-
dora de les organitzacions i del treball en xarxa.
4. Els i les professionals.

El professionalisme
Els conceptes i els valors del professionalisme
Els valors clau per a l’evolució del professional són el compromís, la implicació i el
lideratge. Per a això cal organitzacions flexibles, finançament sostenible i elevada
innovació.
D’altra banda, el desenvolupament del professionalisme ha de permetre augmentar
l’autonomia dels professionals i la capacitat de gestió de la seva pròpia pràctica, i
concedir més rellevància a aspectes com la competència professional, el desenvolu-
pament professional continu i la capacitat per retre comptes. Cal elaborar un nou 75
mapa de competències obert a la incorporació de nous perfils professionals i noves

professions.
L’evolució del model necessita lideratge clínic i de gestió, i s’ha de traduir opera-
tivament en la capacitat per maximitzar el desenvolupament competencial i defi-
nir el principi de subsidiarietat per possibilitar que cap professional faci tasques i
assumeixi responsabilitats que pugui desenvolupar un altre.
L’autonomia professional s’ha d’entendre no so- L’evolució del model necessita lideratge
lament des de la perspectiva del maneig dels re- clínic i gestió, i s’ha de traduir operati-
cursos, sinó també en l’àmbit de l’organització vament en la capacitat per maximitzar
de les activitats individuals i de l’equip, i també el desenvolupament competencial.
de les decisions clíniques en el procés d’atenció
dels problemes i les necessitats de salut, i assolir l’equilibri imprescindible entre
l’autonomia i la responsabilitat. S’ha d’evolucionar a fórmules de treball interdis-
ciplinari que donin satisfacció professional i continuïtat assistencial.
Cal analitzar les possibilitats de desenvolupament de l’autonomia de gestió que
ofereixen els marcs legals, tant la LOSC com l’estatutari i d’empresa pública de
l’ICS, com el de les entitats concertades que constitueixen la xarxa sanitària d’uti-
lització pública de provisió de serveis. En l’atenció primària s’han posat en marxa
a Catalunya diverses experiències d’autogestió (EBA) i, a més, l’Institut Català
de la Salut ha dissenyat un projecte d’autonomia de gestió que s’ha començat a
implantar en fase demostrativa a diversos EAP i, en els tres anys vinents, es preveu
estendre’l progressivament a la resta dels EAP gestionats per l’ICS. Altres entitats
proveïdores, dins de la seva autonomia de gestió, també han dissenyat diversos
projectes que estableixen graus superiors d’autonomia dels equips de salut.
Tenint en compte aquests antecedents, cal continuar analitzant diferents formula-
cions jurídiques que permetin la implantació progressiva de models diversos d’au-
tonomia de gestió dels professionals, sempre en un marc que garanteixi l’equitat
de la ciutadania en l’accés als serveis, la qualitat i la seguretat de l’atenció prestada
i la responsabilitat envers els resultats de la gestió realitzada.
En el marc dels consells de la Professió Mèdica i d’Infermeria del Departament
de Salut, s’han creat les comissions de professionals en l’àmbit de les regions sa-
nitàries del CatSalut, com a òrgans de consulta i participació d’aquests col·lectius
professionals de les diferents entitats proveïdores de serveis de salut del territori.
L’evolució del professionalisme

La Llei d’ordenació sanitària de Catalunya i la creació del Servei Català de la Salut
van marcar un abans i un després en l’organització i ordenació del sistema sanitari
76 de Catalunya i també —com no podia ser d’una altra manera— en l’orientació
de les polítiques estratègiques envers els i les professionals que integren el sector
públic de la salut.
En aquest marc global, es preveu que l’exercici de les tasques del personal sanitari
s’ha d’organitzar de manera que se li estimuli en la valoració de l’estat de salut de
la població i es disminueixin les necessitats d’atencions reparadores de les malal-
ties. Alhora, i per tal de garantir un entorn homogeni —que no uniforme—, es
partia del compromís progressiu d’equiparar les condicions laborals i professionals
del personal que forma part del CatSalut i d’aquelles persones que treballen als
centres de la xarxa hospitalària d’utilització pública de Catalunya. En posteriors
legislatures, en mocions successives del Parlament de Catalunya, en concret la
915/VI, corresponent a la sessió 41 de 4 d’octubre de 2001, es va reiterar i insistir
sobre la necessitat de tendir a l’esmentada equiparació, i es va deixar constància
del compromís improrrogable del Govern d’emprendre les accions necessàries per
fer-ho efectiu.
Fruit d’aquesta voluntat va ser la constitució per part del Departament de Salut
l’any 2004, de la mesa social participada per les organitzacions empresarials i
sindicals més representatives en l’àmbit de la salut, destinada a l’establiment
consensuat de les bases i els continguts temàtics en l’àmbit de les relacions la-
borals i les condicions de treball, que s’haurien de respectar a les posteriors
negociacions col·lectives. La seva finalitat última era aconseguir, d’una banda, la
millora de la qualitat de l’atenció sanitària a la població, i de l’altra, l’augment
de la productivitat i la millora de l’eficiència en la gestió dels recursos i els fons
públics en un context d’augment de la població i de les demandes assistencials,
com a garantia de la sostenibilitat econòmica present i futura del sistema sani-
tari públic.
Des del Departament de Salut i el Servei Català de la Salut es manté el compro-
mís d’impulsar i promoure l’aplicació d’aquests principis, amb la voluntat de
fer efectiva l’articulació del marc homogeni de relacions laborals i condicions de
treball dels professionals del SISCAT (annex 3). En aquest sentit, el Govern de
la Generalitat va acordar donar suport a l’aplicació dels compromisos adquirits
en la negociació de les condicions laborals dels professionals de la xarxa sani-
tària concertada d’utilització pública i coadjuvar en l’aplicació i la fixació dels
criteris necessaris per a la concreció definitiva i la distribució de les quantitats
corresponents per poder donar el suport econòmic adient per al compliment
dels compromisos derivats dels pactes laborals del VII Conveni Col·lectiu de
Treball dels Hospitals de la XHUP i dels Centres d’Atenció Primària Concer-
tada, juntament amb els corresponents als professionals del sector del transport
sanitari urgent i programat. Per això, el CatSalut ha assumit el finançament
d’aquests costos.
5. Les tecnologies i els sistemes d’informació 77

S’ha fet imprescindible la seva utilització per poder prestar una atenció sanitària
de qualitat i respondre a les necessitats dels professionals i usuaris. Les noves TIC
i el seu important desenvolupament dels darrers anys obren múltiples possibilitats
d’innovació, no només relacionades amb la història clínica compartida, la pres-
cripció electrònica o la digitalització de les imatges mèdiques, per exemple, sinó
també en relació amb noves formes de comunicació entre professionals sanitaris,
entitats proveïdores i població, noves tipologies de consulta, nous mètodes d’in-
formació i educació de les persones, etc. El disseny i la implantació d’aquestes ha
d’estar al servei de l’agilitat i la cooperació, i servir d’ajuda tant a la població com
als professionals.
Atès que el progrés geomètric de les tecnologies de la comunicació i la informació
és una de les palanques principals dels processos de canvi, cal garantir en el futur
tres elements essencials: accessibilitat, compatibilitat i transparència. Accessibilitat
per part del ciutadà o ciutadana i dels i les professionals a les dades primordials del
sistema; compatibilitat dels programes per garantir la circulació de les dades que
es considerin d’ús general, i transparència vertical (vers les institucions de govern
i els finançadors) i transversal (vers els altres proveïdors, els i les professionals i la
ciutadania). Cal la vertebració digital del sistema sanitari. Els projectes citats com
la història clínica compartida, la recepta electrònica, el desenvolupament de la
telemedicina, la teleradiologia, etc., són projectes en aquesta línia.
S’hauran d’anar desplegant mecanismes per evo- Les TIC són una de les palanques
lucionar en l’experiència d’ús de les tecnologies principals dels processos de canvi
per part de les persones usuàries per a la seva au- ja que garanteixen en el futur tres
tocura, així com en la gestió de les agendes per a elements essencials: l’accessibilitat,
cites i demandes. També caldrà desplegar instru- la compatibilitat i la transparència.
ments tecnològics per donar informació general
i personalitzada des dels serveis sanitaris a la ciutadania sobre la cura de la pròpia
salut i l’ús eficient dels serveis.
El Pla de sistemes del CatSalut està evolucionant per permetre en el futur la ins-
trumentalització de les TIC en el treball dels i les professionals, les organitzacions
i al mateix CatSalut.
L’ús de les TIC esdevé un instrument clau en tots els nivells de gestió: micro,
meso i macro. Per al ciutadà (foment de l’autocura i ús dels serveis), per a les
organitzacions (gestió de la demanda i l’oferta, millora de la qualitat, avaluació),
per als professionals (desenvolupament del seu treball, formació) i per al CatSalut
(informació a la ciutadania, a les organitzacions i als i les professionals, avaluació,
benchmarking). Cal garantir tres elements essencials de les TIC: l’accessibilitat, la
compatibilitat i la transparència.
78
6. Elements clau de l’evolució del model
des de la provisió i l’assegurament

En resum, els nous reptes per a l’evolució del model assistencial des de la funció
de l’assegurament i la provisió són els següents:
1) incrementar el pes de les accions de promoció i prevenció;
2) adequar millor els desajustos entre l’oferta i la demanda per donar millor res-
posta a les necessitats (més contenció de la demanda i una oferta més adaptada
a les necessitats, alhora);
3) donar una atenció de salut més integrada, de més qualitat i més eficient basada
en la gestió clínica i en els processos assistencials, en les TIC i en l’evidència
científica disponible;
4) promoure la participació i la satisfacció de ciutadans i ciutadanes i professionals, i
5) amb avaluació permanent dels seus resultats en termes de salut i qualitat de
vida de la ciutadania i en l’eficiència del sistema sanitari.
A la figura següent es poden veure les principals accions que han de desenvolupar
els i les professionals i les institucions així com el CatSalut mateix per fer front
als reptes.
79
Elements clau de l’evolució del model

Provisió Assegurament
(institució-professional) (CatSalut)
1
Autocura Informació Cartera de promoció i prevenció
i ús SI-TIC Mitjans de comunicació
responsable Coresponsabilitat
Ajust entre Competències professionals Circuits preferents

oferta Atenció primària i comunitària Cartera basada en cost-efectivitat
2
i demanda SI-TIC Incentius en la gestió de la demanda
Gestió de la demanda Inversions en infraestructures
Productivitat i eficiència Recerca en serveis
Processos Autonomia de gestió Guies de pràctica clínica

assistencials SI-TIC (història clínica com Contracte i pacte d’accessibilitat i
3
eficients partida, recepta electrònica,...) resolució
Treball en xarxa Polítiques d’atenció primària i
Estandardització de processos salut comunitària
i rutes assistencials Polítiques de terciarisme
(variabilitat pràctica clínica) Estàndards i xarxa SI-TIC
Satisfacció Participació i lideratge Enquestes de satisfacció
4
del ciutadà Autonomia de la gestió Consells de la professió
i del Formació Transparència dels resultats
professional Recerca Contracte basat en resultats
Incentius
Avaluació SI-TIC Benchmarking
5
i rendició Control de qualitat Transparència en els resultats
de comptes Acreditació Centrals de Balanços i Resultats
Auditories SIS integrats aval compra
Avaluació micro Foment de la recerca en serveis
Capítol 6
El CatSalut
i els seus instruments
1. Les estratègies del CatSalut 83

Les propostes i les noves orientacions que es plantegen són oportunitats clares per
a la millora i la innovació en tots els aspectes del sistema, des de les estructures
centrals de decisió en política sanitària, finançament i planificació, passant per les
estructures del CatSalut com a asseguradora, fins a les entitats proveïdores, que
han d’incorporar als seus objectius una visió territorial més definida en un marc
de col·laboració i transparència amb les altres entitats existents al territori. Aques-
ta nova perspectiva preserva la independència de gestió interna dels proveïdors, en
potencia la participació en projectes assistencials, docents i de recerca, i els obre
oportunitats i camps d’acció a què possiblement no podrien accedir fàcilment si
no incorporessin aquestes noves orientacions.
En consonància amb aquest marc de referència, les estratègies futures del Servei
Català de la Salut s’han d’orientar cap a:
• Potenciar les capacitats de decisió i elecció d’una ciutadania cada cop més au-
tònoma i informada.
• Desenvolupar un nou model organitzatiu i de gestió de la sanitat basat en el
finançament públic descentralitzat i adequat al territori. Des de la perspectiva
de l’eficiència i la sostenibilitat del sistema, el nou model organitzatiu de base
territorial ha d’avançar, tant o més que en la descentralització, en la corespon-
sabilització.
• Fer de catalitzadors dels esforços dels proveïdors de serveis i convertir les seves
accions individuals en valor afegit per al conjunt del sistema. La innovació en
l’organització i en la manera de prestar els serveis al territori és un element clau
en la integració de serveis, i contribueix a la sostenibilitat del sistema.
• Potenciar la cooperació i la integració de l’assistència en un marc territorial,
garantint la modernització de la gestió i la descentralització territorial de l’ICS
i fomentant les aliances amb la resta d’entitats de la XHUP.
• Donar més protagonisme als i les professionals il·lusionant-los i promovent la
feina ben feta, la dedicació al servei públic i la continuïtat assistencial. Els i les
professionals han de tenir el protagonisme, els mitjans, la capacitat de treball i
d’organització adequats per complir tan bé com sigui possible les seves funcions.
Reconèixer la vàlua dels i les professionals i aconseguir que se sentin coresponsa-
bles del sistema de salut és responsabilitat dels gestors de les entitats on treballen,
amb una política de recursos humans que afavoreixi el diàleg i el treball en xarxa.
• Consolidar un model d’atenció primària més orientat a la comunitat. Potenciar
l’atenció primària com a font d’innovació en el sistema públic de salut, com a
84 porta d’entrada al sistema i gestora dels processos assistencials amb perspectiva
integral i integrada (vertebradora de l’articulació real entre serveis al territori).
Apostar per l’autonomia de gestió en l’atenció primària.

• Potenciar la creació de xarxes de serveis, en general, i les hospitalàries en con-
cret per mantenir l’accessibilitat, la qualitat i la proximitat aconseguida i opti-
mitzar els recursos professionals disponibles, tant en termes quantitatius com
competencials.
• Superar la diferenciació de l’atenció sociosanitària com a línia assistencial es-
pecífica: mantenir l’atenció a subaguts, convalescència i cures pal·liatives en
l’àmbit de salut, i unificar els recursos de llarga estada amb els de residència
assistida, que recaurien en l’àrea social (dependència).
• Reforçar la transformació de l’atenció a la salut mental i les addiccions con-
solidant el seu encaix en el conjunt del sistema públic de salut (unificant psi-
quiatria i salut mental, reforçant l’aliança amb l’atenció primària, reordenant
la seva cartera de prestacions, potenciant les seves sinergies amb els dispositius
d’atenció a la dependència), tot reforçant la prioritat per a l’atenció a la pobla-
ció infantil i juvenil.
• Donar més protagonisme a la salut pública, promovent mesures preventives i
de promoció de la salut que tenen un impacte important no solament sobre
la qualitat de vida de la ciutadania, sinó també sobre l’eficiència del sistema.
Incorporar a la cartera de serveis i prestacions públiques garantida pel CatSalut
els serveis de salut pública.
• Garantir i fomentar a través del contracte de serveis les aliances entre els pro-
veïdors, partint del procés i el contínuum assistencial, i establint l’aportació
de valor dels diversos actors al territori, en un marc de finançament de base
poblacional (distribució per capita ponderada).
• Estendre el sistema d’assignació de recursos de base poblacional a tot Catalunya
(sense terciarisme).
• Descentralitzar i aprofundir en la participació de les institucions locals i la
ciutadania en el marc dels governs territorials de salut.
• Aprofitar de manera integral les oportunitats inherents al desenvolupament de
les tecnologies de la informació i la comunicació.
• Incrementar i/o introduir més transparència en les activitats del conjunt del siste-
ma, tant en l’àmbit estrictament sanitari com en l’organitzatiu i l’econòmic, fent
que la informació sanitària sigui accessible a les persones usuàries i als i les professi-
onals. Potenciar la Central de Resultats i la futura Agència d’Informació i Qualitat
per tal d’afavorir el benchmark entre proveïdors, i retre comptes a la ciutadania.
2. La funció asseguradora del CatSalut 85

S’està produint una evolució conceptual del paper que ha de fer el Servei Català
de la Salut en el marc organitzatiu de la sanitat pública.
El Servei Català de la Salut, partint de la concepció àmplia establerta a la LOSC
com a ordenador del sistema sanitari públic, configurat per tots els recursos pú-
blics existents, i amb funcions d’administrador de serveis, de finançador i, even
tualment, fins i tot de possible prestador, ha evolucionat progressivament cap a un
paper d’asseguradora pública pura.
Amb les matisacions necessàries, ja que no és possible efectuar una equiparació
directa del contracte mercantil d’assegurances amb la naturalesa d’una assegura-
dora pública com el CatSalut, és cert que podem emmarcar les funcions de cada
un dels agents sanitaris dins del tradicional model assegurador.
En aquest sentit, el Departament de Salut, com a autoritat sanitària, és qui deter-
mina el grau de cobertura i qui estableix, mitjançant el catàleg de prestacions, qui-
nes són les que s’han de donar a la ciutadania i, en conseqüència, és qui determina
el pressupost en funció de les prestacions que cal garantir (que faria les funcions
de prima) i, per tant, assumeix el paper de prenedor de l’assegurança.
El CatSalut, per tant, assumeix el paper d’asseguradora i consegüentment ga-
ranteix l’efectivitat de les prestacions (cobertura) i gestiona els recursos assignats
(pressupost). L’efectivitat de les prestacions s’aconsegueix mitjançant la compra
de serveis a les entitats proveïdores, i en aquest sentit es configura un instrument
essencial, el contracte de gestió de serveis sanitaris (annex 4).
Per acabar, la ciutadania, com a part assegurada pel sistema, és qui finança indi-
rectament aquest model mitjançant els seus impostos i de vegades complementà-
riament (per exemple, en la prestació farmacèutica).
El CatSalut haurà d’avançar i perfilar cada vegada millor la gestió de riscos. Per-
filar la gestió de riscos es traduirà en tenir en compte i controlar bàsicament dos
conceptes a l’hora d’assignar, contractar i avaluar: els perfils de les persones asse-
gurades i l’oferta de serveis. Conèixer les característiques dels seus assegurats com
són l’edat, el lloc on viuen, les desigualtats en salut, la malaltia o els hàbits d’utilit-
zació de recursos. I en conseqüència buscar les fórmules perquè la cartera s’adeqüï
millor als perfils de les persones assegurades. Cal també avançar en el control dels
riscos lligats a l’oferta com són el terciarisme, la
Perfilar la gestió de riscos es traduirà
productivitat dels serveis, el mapa de recursos, els
a controlar millor els perfils de les per-
patrons de prescripció de farmàcia i la variabilitat
sones assegurades i l’oferta de serveis a
en la pràctica clínica, entre d’altres.
l’hora d’assignar, contractar i avaluar.
A l’annex 4 d’aquest document es desenvolupa
amb més detall l’evolució de la funció d’assegurament públic del CatSalut.
86
El CatSalut com a asseguradora pública
• Escull la cobertura
Departament
Prenedor • Paga la prima
de Salut
(pressupost)
Contracte
• Garanteix la cobertura
Servei Català
Asseguradora • Gestiona la prima
de la Salut
(recursos)
Prestació
• Tenen drets de cobertura

Persones
Ciutadania • Financen indirectament
assegurades
i complementàriament
3. L’organització del CatSalut

Tal com s’ha explicat al capítol 2, el Consell de Direcció del CatSalut és l’òrgan
superior de govern i direcció del CatSalut. Està format pel president o presidenta,
que és el conseller o consellera de Salut, el vicepresident o vicepresidenta primer,
que és el secretari o secretària general del Departament de Salut, el vicepresident
o vicepresidenta segon, que és el director o directora del CatSalut, i per disset
vocals en representació de les regions sanitàries, el Departament de Salut, el De-
partament d’Economia i Finances, els consells comarcals, els ajuntaments i les
organitzacions sindicals.
L’organització es concreta en la delimitació de les noves regions sanitàries del Ser-
vei Català de la Salut l’any 2005 i la creació dels governs territorials de salut
(GTS) l’any 2006 com a nou element en la governança i participació del sistema
públic de salut. La LOSC va establir a escala central i regional del CatSalut els
àmbits de direcció, governança i participació.
El Decret 122/2009, de modificació parcial de la delimitació de les regions i els
sectors sanitaris, estableix que els sectors sanitaris s’adaptin a l’abast geogràfic dels
GTS, d’acord amb la regulació de la creació dels GTS del Decret 38/2006 per 87
reforçar aquest nivell de descentralització (segona descentralització).

Per tal de dur a terme les seves funcions, les regions tenen, segons la LOSC, un
òrgan de direcció i un òrgan de participació (el consell de direcció i el consell de
salut), i els GTS es componen d’un consell rector, un consell de salut i una comis-
sió coordinadora d’entitats proveïdores. En aquest nou escenari, el Departament
de Salut continua sent el responsable, el planificador i el garant de la suficiència
financera i l’equitat de les polítiques de salut a Catalunya, i el CatSalut manté les
seves funcions d’assignació de recursos, compra de serveis i avaluació.
El paper del o de la gerent de regió, en el marc de les finalitats atribuïdes al Servei
Català de la Salut i tal com queda descrit a la LOSC, ha de tenir especial cura
d’assolir, entre d’altres, una organització sanitària territorial eficient i propera a
l’usuari o usuària, una organització integrada dels serveis de promoció i protecció
de la salut, prevenció de la malaltia i atenció primària en l’àmbit comunitari, aten-
ció especialitzada i hospitalària, la continuïtat adequada entre l’atenció primària
i l’atenció especialitzada i hospitalària, i la correlació adequada entre els serveis
sanitaris, sociosanitaris i socials.
El o la gerent té la responsabilitat de l’assignació pressupostària, la compra de
serveis i l’avaluació. És l’últim responsable dels resultats en l’àmbit de la salut de
la població, i de la qualitat i sostenibilitat dels serveis del territori. El director o di-
rectora de sector i el director o directora executiu del GTS donen suport al gerent
en aquestes funcions. Les funcions dels directors o directores de sector i directors
o directores executius dels GTS es desenvolupen al capítol 7.
Les regions sanitàries han de tenir els recursos humans i econòmics adients per
poder gestionar les funcions que li pertoquen (tant si són funcions que cal desen-
volupar a escala regional com dels GTS).
88
Evolució del sistema sanitari públic català. Desenvolupament geogràfic
Evolució del sistema sanitari públic català: Mapa sanitari
Desenvolupament Estructura organitzativa Recursos sanitaris

geogràfic del CatSalut dels proveïdors del sistema
sanitari públic
Val d’Aran
Pallars
AltaSobirà
Regió Ribagorça
ALT PIRINEU I ARAN Cerdanya Alt Empordà

Ripollès
Alt Urgell GIRONA
Sectors Pallars Pla de
Garrotxa l’Estany
Jussà Berguedà
Solsonès
Osona Gironès Baix
Àrees bàsiques Noguera CATALUNYA CENTRAL Empordà
de salut (ABS) Selva
LLEIDA Bages
Segarra Vallès
Pla Oriental
Segrià d’Urgell
Anoia Vallès
Urgell Occidental Maresme
Conca BARCELONA
Garrigues de Barberà Alt Penedès Barcelonès
Alt Baix
Camp Llobregat
Baix Garraf
Ribera Priorat Baix Penedès
d’Ebre Camp Tarragonès
Terra
Regions sanitàries
CAMP DE TARRAGONA
Alta (Serveis territorials del
Departament de Salut)
Baix Ebre
TERRES DE L’EBRE
Montsià Governs territorials
de salut
4. La gestió del CatSalut

En el moment de la constitució del CatSalut es va optar, pel que fa als recursos
humans, per la contractació en règim laboral, amb la finalitat de dotar la plantilla
de més autonomia i flexibilitat. D’altra banda, es va intentar defugir la jerarquit-
zació massa rígida amb aquesta mateixa finalitat.
Es volia una organització petita i altament qualificada per tal que fos competent en
l’exercici de les seves funcions. Es concedia més rellevància a aspectes com la compe-
tència professional, el desenvolupament professional continu i la capacitat per retre
comptes.
Divuit anys després, el dimensionament de la plantilla és d’uns 500 efectius. La 89
quasi totalitat del personal de la plantilla té vinculació laboral amb el CatSalut,

llevat d’un 1,4% que és personal adscrit al CatSalut en règim jurídic funcionarial
o sotmès al conveni únic del personal laboral de la Generalitat de Catalunya.
D’altra banda, el CatSalut no ha tingut el desenvolupament competencial i pro-
fessional que es va marcar en el seu inici, i ha quedat lluny del desenvolupament
que ha experimentat la xarxa sanitària d’utilització pública. Aquests són diferents
elements han condicionat aquesta realitat, que caldrà afrontar en el futur per tal
que el CatSalut pugui mantenir el seu rol d’assegurador i garant de la prestació
sanitària davant la ciutadania.
Quant al desenvolupament de l’estructura, en aquests divuit anys s’han desplegat els
serveis matrius i regionals del CatSalut. No ha estat així, en canvi, en el cas dels sectors
sanitaris, que no han experimentat l’evolució que declarava la LOSC. La creació dels
GTS es mostra com una oportunitat de fer un canvi per avançar en una segona des-
centralització del sistema i reforçar el paper de les direccions estratègiques dels GTS.
El CatSalut necessita tenir estructures flexibles per afavorir l’evolució que ha de
fer. S’hauran d’estudiar amb deteniment fórmules que afavoreixin la vinculació
del CatSalut amb la xarxa sanitària (SISCAT) en aspectes laborals.
La innovació en la gestió permetrà al CatSalut La innovació en la gestió permetrà al
adaptar el seu funcionament i les seves estruc- CatSalut adaptar el seu funcionament
tures a les noves orientacions que comportarà i les seves estructures a les noves
l’evolució del sistema. Es necessita reforçar els orientacions que comportarà
l’evolució del sistema.
instruments com la gestió per processos, els sis-
temes d’informació comuns entre els serveis centrals i els regionals, els quadres
de comandament, i la formació en implementació de polítiques i en participació
ciutadana, entre d’altres.
5. Els instruments del CatSalut

Els principals instruments del CatSalut són la planificació operativa, els sistemes d’in-
formació, els sistemes de compra de serveis, els sistemes de pagament, les polítiques
de prestació farmacèutica i les inversions en infraestructures sanitàries. L’avaluació,
l’altre element cabdal del CatSalut, es tractarà al capítol 8 de manera monogràfica.
La planificació operativa
Malgrat el canvi de dependència de la planificació estratègica segons la LOSC cap
al Departament de Salut, la planificació operativa es manté dins el CatSalut per la
necessitat de desenvolupar-se a prop de la realitat de cada territori, amb el conei-
xement de la població, de les institucions i els professionals, i amb necessitat de
90 consensos per a la seva implementació. A més, en moltes ocasions ha de estar
vinculada a la compra de serveis territorial per poder ser eficaç.
Malgrat el canvi de dependència de la La planificació operativa que ha de fer el CatSa-

planificació estratègica cap al Departa- lut cal que utilitzi la metodologia de desenvolu-
ment de Salut, la planificació operativa pament de projectes partint de les estratègies del
es manté dins el CatSalut per la neces- Pla de salut de Catalunya i dels plans de salut de
sitat que aquesta es desenvolupi a prop les regions sanitàries, els plans directors, els plans
de la realitat de cada territori. d’ordenació de serveis i el Mapa sanitari, sociosa-
nitari i de salut pública. La majoria de projectes
es desenvolupen als GTS o al conjunt de GTS.
Per fer això cal identificar els factors crítics per a l’aplicació dels projectes al ter-
ritori, especialment el paper del director o directora executiu del CatSalut com a
coordinador o coordinadora del conjunt d’activitats, la integració dels diferents
proveïdors i nivells assistencials implicats, el paper de lideratge dels professionals,
les dificultats per a la gestió de projectes, el grau d’informatització clínica i la con-
nectivitat entre els sistemes d’informació del territori.
D’altra banda, la planificació operativa ha de preveure donar suport estratègic i
operatiu durant el desenvolupament dels projectes prioritzats, i facilitar als res-
ponsables les eines metodològiques necessàries per garantir els criteris de qualitat
mínims per a la aplicació, el seguiment i l’avaluació del conjunt de projectes, i el
desenvolupament del seu treball.
El projecte MISSAP (Metodologia, implementació, seguiment i avaluació de pro-
jectes prioritzats) del Departament de Salut, destinat als projectes relacionats amb
els plans directors, és un bon exemple de com treballa la planificació operativa. Un
cop feta l’anàlisi de situació i establerta una matriu DAFO/CAME, es fixen els ob-
jectius i els seus indicadors corresponents per fer-ne el seguiment. Cada projecte té
establert un pla de treball que suposa el full de ruta que hauran de tenir en compte
els i les professionals i les institucions implicades, a partir de la clarificació dels rols i
les responsabilitats de cadascú. Per al desenvolupament, cal treballar en quatre àm-
bits clau: l’organització (estructura, recursos, aliances), el model (visió, participació,
disseny), les operacions (processos i TIC) i la cultura (formació, comunicació).
L’Àrea de Serveis i Qualitat del CatSalut és qui marca les prioritats, dóna les di-
rectrius i marca els criteris de la planificació operativa. El director o directora de
sector, o el director o directora executiu del GTS, i la Comissió d’Entitats Proveï
dores del GTS són els encarregats de la planificació operativa territorial i de tirar
endavant els projectes derivats.
La planificació operativa s’ha de desenvolupar en els àmbits dels GTS (a la ciutat
de Barcelona, els àmbits funcionals constituïts són les quatre àrees integrades de
salut creades per la Regió Sanitària Barcelona).
91
Planificació operativa: el projecte MISSAP

(Metodologia, implementació, seguiment i avaluació de projectes prioritzats)
Organització Model
Definició / Visió
Aliances compartida
Assignació
de recursos Participació activa
dels professionals
Adequació Planificació
de l’estructura
Projecte dissenyada
Sistemes
MISSAP Formació
d’informació
Processos Comunicació
Operacions Cultura
Els sistemes d’informació

La creació del Servei Català de la Salut va implicar necessàriament la definició d’un
sistema d’informació sanitari per disposar de dades de gestió de l’activitat pròpia del
CatSalut i dels proveïdors sanitaris. Un sistema que ha evolucionat juntament amb
els canvis organitzatius i d’objectius del mateix Servei Català de la Salut.
Inicialment, el sistema d’informació del CatSalut va posar èmfasi a dotar de siste-
mes d’informació els proveïdors i es van identificar tres àmbits:
• Sistema d’informació corporatiu, on es van definir les aplicacions informà-
tiques de referència quant a catàlegs i les pròpies de la gestió centralitzada:
registre central d’usuaris (RCU), registre d’informació territorial (RIT), etc.
• Sistema d’informació d’atenció primària (SIAP), en el qual es van desenvolupar
els sistemes d’assignació de les persones usuàries als metges i metgesses i als
equips d’atenció primària, la gestió de les visites, programes de salut, etc.
• Sistema d’informació d’atenció hospitalària (SIAH), en el qual es van desenvo-
lupar els sistemes d’admissions, arxiu, logística, facturació, etc.
Un dels criteris fonamentals del sistema d’informació del CatSalut ha estat el de
ser un sistema integrat. Per això es van crear estàndards funcionals. Un d’ells és
92 la identificació de les persones usuàries del sistema mitjançant un codi d’iden-
tificació personal (CIP). També es va treballar en estàndards d’informació com
ara el diccionari d’entitats i atributs i el de tecnologia informàtica, els quals es

fonamentaven en un sistema d’informació distribuïda basat en un ordinador
principal (host).
El 2000, el Servei Català de la Salut desenvolupa el Pla de sistemes, un sistema
d’informació integrat de gestió en què es treballa cap a la interoperabilitat entre
aplicacions i amb els diferents proveïdors de la xarxa sanitària de Catalunya amb
l’objectiu de crear un sistema centrat en la ciutadania.
Així, es revisen o es creen noves aplicacions per donar suport a les funcions que
aquesta orientació demana, com són el registre de persones assegurades (RCA), a
les quals s’incorporen noves funcions relacionades amb l’assignació de cobertura
i d’altres, l’aplicació d’anàlisi per a la gestió del risc (GRI), es defineix un sistema
d’informació per a la gestió de qualitat que permet recollir les queixes i els sug-
geriments dels assegurats i assegurades (GRE) i es defineix el model d’informació
per a la cartera de serveis.
En l’àmbit de les activitats, es desenvolupa l’aplicació informàtica per donar su-
port a la recollida de dades del conjunt mínim bàsic de dades (CMBD) de manera
integrada per als diferents tipus d’atenció: hospitalària, sociosanitària i de salut
mental. Aquest sistema d’informació té com a finalitat aconseguir un banc de
dades exhaustiu i vàlid sobre morbiditat i activitat útil per conèixer, entre altres
aspectes, la patologia atesa, per a la planificació dels recursos i per a la compra
de serveis. També integren aquest àmbit les aplicacions de facturació de farmàcia
(RAF), les prestacions complementàries (PAO), les llistes d’espera quirúrgiques
(LES) i el registre de persones pacients i donacions.
Altres aplicacions informàtiques desenvolupades són les de suport a l’oferta, com
ara el registre d’unitats proveïdores (RUP), i de suport a la gestió econòmica, com
la facturació de serveis i prestacions (FSS), el registre de contractes (RCO) i el
registre d’incapacitats laborals.
En aquest període el sistema d’informació d’atenció primària (SIAP) i d’atenció
hospitalària (SIAH) passen a ser gestionats per l’Institut Català de la Salut i, per
tant, s’adapten les formes d’interconnexió amb els proveïdors. A això contribueix
molt positivament la instal·lació d’un potent servei de missatgeria, que permet
comunicar-se de manera ràpida i segura.
És també llavors que entra en funcionament, promoguda pel Govern de la Ge-
neralitat de Catalunya, una eina de modernització de l’Administració, el projecte
Administració Oberta de Catalunya (AOC), per millorar les relacions entre les
administracions, la ciutadania i les empreses de Catalunya, mitjançant la utilitza-
ció de tecnologies d’informació i de comunicacions.
És el moment també de l’adequació de les mesures de seguretat previstes a la Llei 93
orgànica de protecció de dades (LOPD).

Entre el 2002 i 2005 es va cap a una orientació a polítiques integrals de salut, cosa
que es fa possible gràcies a la interoperabilitat aconseguida prèviament. És també
en aquest període que es dóna als assegurats i assegurades la possibilitat d’elegir
lliurement el metge o metgessa.
En el període 2007-2010 s’inicia la prova pilot de CMBD d’atenció primària i
els registres de llista d’espera de proves diagnòstiques i d’especialistes. Alhora es
consolida el sistema d’informació del PIUC.
L’any 2006 s’instauren sistemes analítics de suport a la planificació i les estratè-
gies de l’organització, i també es defineixen indicadors utilitzant eines d’intel
ligència organitzacional (bussines intelligence), que permeten proveir informació
per al control i l’optimació dels processos organitzacionals, independentment
d’on estiguin emmagatzemades les dades. A més, dóna capacitat per manipular,
navegar i poder analitzar la informació, i tenir-la disponible amb rapidesa a fi
de prendre decisions raonades.
Per a això es desenvolupa el segon nivell d’informació, els datamarts, magatzems
de dades consolidades i estructurades orientades a funcions analítiques. Amb
aquests suports i disposant d’informació estandarditzada, ordenada i validada, es
pot donar resposta a qüestions relatives a l’avaluació de la compra de serveis, la
planificació de recursos, la predicció de comportaments de perfils de persones
pacients, patologies, i fàrmacs, entre d’altres. En aquest nivell es desenvolupen el
datamart de farmàcia (DPF) i el datamart del registre de persones assegurades
(DRA), entre d’altres.
Al llarg de 2009 s’inicia la definició dels quadres de comandament de gestió i
control de qualitat integral, que han de donar suport al seguiment dels objectius
estratègics del CatSalut. És necessari que el Pla de sistemes del CatSalut evoluci-
oni per poder fer front a aquests requeriments. El Pla de sistemes ha d’estar fo-
namentat en el treball en cascada dels indicadors El Pla de sistemes ha d’estar fonamen-
dels nivells micro (gestió clínica), meso (serveis i tat en el treball en cascada dels indica-
organitzacions) i macro (sistema) i s’ha d’adaptar dors dels nivells micro (gestió clínica),
als diferents nivells de responsabilitat. L’objectiu meso (serveis i organitzacions) i macro
és tenir més informació del rol de cada actor en (sistema), i s’ha d’adaptar als diferents
l’assoliment dels objectius. nivells de responsabilitat.
Cal disposar d’informació de qualitat que doni lloc a una comunicació basada en
el coneixement, la qual ha de permetre que la ciutadania, en tots els nivells, trobi
les eines adequades per coresponsabilitzar-se i mantenir el seu estat de salut. En
aquest sentit, s’ha desenvolupat el Pla estratègic del Sistema d’informació i tecno-
logies d’informació i comunicacions (SITIC) per posar a disposició de la ciutada-
94 nia una Administració electrònica de fàcil accés. S’ha treballat en projectes com la
recepta electrònica (desplegada a tot Catalunya al final de 2009), la telemedicina,
la teleassistència, i també s’ha avançat a posar a disposició de cada assegurat o as-

segurada determinada informació de la seva història clínica donant-li entrada a la
seva carpeta personal de salut o, encara, en la digitalització mèdica.
En resum podríem dir que durant aquests anys s’ha començat a recollir les dades
territorials i de població de Catalunya, i tota la informació que gira al seu vol-
tant relacionada amb la salut, per tal de tenir un coneixement cada vegada més
profund del sector i aconseguir un model sanitari transparent i fluid basat en la
coresponsabilitat de tots els agents.
Per arribar-hi cal disposar d’uns estàndards semàntics i tecnològics potents i com-
partits per tothom que ens permetin interoperar. Sense aquests estàndards no serà
possible la comunicació.
Els sistemes de compra de serveis

Entre les característiques fonamentals del model català establert a la LOSC des-
taquen, tal com hem dit abans, dos conceptes clau: la separació de funcions
entre el finançament i la provisió de serveis, i la diversificació de la provisió.
Aquests dos conceptes impliquen l’aparició dels contractes de serveis com a ins-
truments clau de relació entre el CatSalut i els proveïdors de serveis (annexos
5 i 6). El contracte té com a finalitat impulsar l’assoliment de la quantitat i la
qualitat dels serveis i les prestacions necessàries per respondre als objectius de
la planificació estratègica fixats pel Departament de Salut al Pla de salut de Ca-
talunya, al Mapa sanitari, sociosanitari i de salut pública, i altres directrius més
específiques sobre contractació provinents de les regions sanitàries, com també
els paràmetres d’avaluació dels diferents serveis contractats.
El contracte ha anat evolucionant en el temps en paral·lel al progrés de les tecno-
logies de la informació i el desenvolupament dels registres d’activitat, de manera
que han pogut incidir cada vegada més en aspectes qualitatius. El coneixement
més profund de l’activitat permet definir amb més precisió què cal comprar i,
posteriorment, avaluar-ne els resultats. Així, s’ha pogut passar del model me-
rament pressupostari vigent en el moment de les transferències, a una compra
prospectiva de serveis basada en unitats relatives de valor (model UBA) i, més
endavant, un cop desenvolupat el registre del conjunt mínim bàsic de dades de
l’alta hospitalària, s’ha passat també a una compra que reconeix la complexitat de
l’assistència prestada.
Dins d’aquesta evolució de millora permanent, es va iniciar el procés per implan-
tar un sistema de compra de serveis de base poblacional mitjançant l’establiment
d’una prova pilot (Ordre de 17 de maig de 2002). L’objectiu era establir una
actuació coordinada de les entitats proveïdores per assolir la prestació integral 95
dels serveis bàsics a la població del seu àmbit geogràfic de referència. Pel que fa

a la prestació del serveis d’alta tecnologia concentrats en determinades entitats,
cal garantir l’equitat d’accés, sigui quin sigui el territori de residència. L’evolució
cap a la compra integrada de serveis de salut ha de permetre millorar la qualitat i
l’eficiència dels serveis de salut, de manera que la persona pacient rebi l’atenció sa-
nitària adequada a les seves necessitats de salut en l’àmbit assistencial més adient,
mitjançant la gestió coordinada dels serveis sanitaris i la continuïtat assistencial.
Aquest nou model de compra de serveis sanitaris es fonamenta en l’assignació ca-
pitativa de base poblacional, modulada pels factors demogràfics, socioeconòmics
i geogràfics corresponents a cada àmbit territorial. L’avaluació de la prova pilot ha
permès constatar l’assoliment dels objectius que la van inspirar. Per aquest motiu,
la prova pilot s’ha anat estenent successivament a més àmbits territorials i s’està
tramitant un nou projecte de decret que incorpora els resultats de la prova pilot.
El model de finançament de base territorial és un dels motors d’aquest canvi
evolutiu en la mesura que implica la interlocució permanent entre el finançador/
comprador i els proveïdors per arribar a una definició eficient i sostenible de l’as-
signació dels recursos. Cal remarcar la necessitat que el finançament no se centri
únicament en la mera divisió del pressupost assignat al territori pel nombre d’ha-
bitants. Cal que prevegi com un element essencial el finançament de la innovació
i de la millora de la provisió.
Dins d’aquest model, el contracte individual ha de continuar evolucionant de
manera que la qualitat de la prestació i l’adaptació a les necessitats reals de la
població de referència guanyi pes i s’evolucioni d’una contractació basada en
l’oferta a una altra basada en necessitats i més arrelada en la realitat dels territo-
ris. El contracte individual per a cada proveïdor
de serveis per tant haurà de coexistir amb un El contracte individual ha d’avançar de
conveni de capitació territorial, o aliança entre manera que la qualitat de la prestació
els diferents proveïdors d’un territori. Aquest i l’adaptació a les necessitats reals de
segon instrument ha d’anar acompanyat d’un la població guanyin pes i s’evolucioni
pacte d’accessibilitat i resolució (PAR) per fo- d’una contractació basada en l’oferta
mentar la relació entre les institucions i els pro- a una altra basada en necessitats i més
fessionals, i promoure la integració al voltant arrelada en la realitat dels territoris.
d’una línia d’actuació assistencial compartida i
acordada. El contracte individual per a cada
proveïdor de serveis haurà de coexistir
S’introdueix el futur pacte d’accessibilitat i reso- amb un conveni de capitació territorial
lució (annex 7) com a instrument de valor afegit o aliança entre els diferents proveïdors
al nostre sistema i organització. Permetrà que les d’un territori. Aquest segon instrument
entitats proveïdores, els serveis i els i les profes- ha d’anar acompanyat d’un pacte
sionals avancin cap a l’assoliment dels objectius d’accessibilitat i resolució.
96 transversals de promoció, prevenció, atenció i rehabilitació que necessiti la població.
Aquest pacte s’ha d’operativitzar després en els contractes individuals a cada centre i
en el contracte territorial (capitatiu del territori), i ha d’estar avalat per les instituci-
ons i els seus òrgans de govern.
El pacte d’accessibilitat i resolució s’ha d’establir entre el Servei Català de la Salut
i les entitats proveïdores assistencials, i l’agència de salut pública d’un determinat
territori (normalment els GTS o conjunt de GTS), de manera que els i les professi-
onals dels serveis que l’integren s’hi impliquin. El pacte ha d’estar proposat i avaluat
pel director o directora de sector com a director o directora executiu del GTS, de
manera que es garanteixi l’alineació amb les línies estratègiques del Departament de
Salut i els resultats de millora de la salut de la població i d’eficiència del sistema. El
pacte conté objectius de resultats compartits, explicita les dinàmiques de treball en
xarxa i d’organització dels processos assistencials, com també els recursos que cada
entitat proveïdora aporta per a l’assoliment dels objectius del conjunt del territori.
Els diferents proveïdors hauran d’implicar els líders clínics en el treball en xarxa
per a l’obtenció dels resultats. Tenen un paper clau els gerents de les regions i els
directors de sector, com a directors executius dels GTS, en el seguiment i l’ava-
luació d’aquest pacte a partir dels contractes individuals i el contracte territorial.
Amb la creació de l’Agència de Salut Pública de Catalunya es possibilita la ins-
tauració d’un contracte entre el CatSalut i aquest organisme. El contracte definirà
la cartera de serveis que ha de prestar l’Agència així com els mecanismes de col·
laboració que haurà d’establir aquesta amb la xarxa assistencial.
Aquesta nova perspectiva implica canvis en la contractació de la provisió de ser-
veis. Cal augmentar la transcendència del contracte com a element direccionador
i d’incentivació per a l’assoliment dels objectius marcats. El PAR ha de tenir con-
seqüències en dos àmbits: en l’adequació de la compra de serveis en el territori i
en la generació d’incentius per a l’assoliment d’objectius.
Cal valorar també, en termes clarament objectivables, els resultats previs obtinguts
per les entitats proveïdores en cadascuna de les línies de serveis.
Aquest model portarà a estimular les aliances estratègiques entre les institucions
que treballen en el mateix àmbit territorial. Les organitzacions sanitàries integra-
des també poden suposar un instrument útil per a la millora de la gestió i la coor-
dinació entre nivells assistencials, en aquest cas dins d’una mateixa organització.
En paral·lel s’ha d’iniciar un procés de revisió i anàlisi dels diversos sistemes de
pagament vigents per ajustar els models actuals de pagament a les característiques
dels nostres temps:
• Model: descentralitzat, GTS, consolidació per capita, territori, terciarisme,...
• Qualitat i accessibilitat
• Econòmic: incentivació de la productivitat i l’eficiència en comptes de la producció.
Els sistemes de pagament 97

L’Ordre de 20 de novembre de 1981, que regulava l’acció concertada en matèria
d’assistència sanitària a Catalunya, pel que fa al pagament de l’atenció hospitalària
d’aguts va establir una classificació dels hospitals en quatre categories, i per deter-
minar el valor de les unitats de pagament de cadascun s’establia una xifra mínima
i una de màxima. L’aplicació de determinats criteris sobre les xifres mínima i
màxima donava com a resultat final la unitat bàsica de pagament. Aquest model,
amb determinats canvis, es manté a l’Ordre de 25 d’abril de 1986 sobre assistència
sanitària concertada.
Un cop constituït el CatSalut, amb l’Ordre de 30 de juny de 1992, per la qual es
regula la contractació de serveis sanitaris en règim de concert, s’avança en el model
de sistema de pagament, que té com a objecte valorar de manera global l’activitat
realitzada per persona malalta atesa, incloent-hi les diferents actuacions practica-
des. Així, s’estableix que l’activitat hospitalària es mesura en unitats bàsiques assis-
tencials (UBA), l’equivalència de les quals és l’estada hospitalària. El pagament de
la resta d’activitats hospitalàries, en el cas que no impliquin l’internament, també
es fa en funció de l’establiment d’una equivalència en UBA. Finalment, aquesta
ordre establia una classificació dels hospitals en tres categories: generals bàsics, de
referència i d’alta tecnologia.
Un important punt d’inflexió del sistema de pagament és produeix l’any 1997
amb el Decret 179/1997, encara vigent, que modifica substancialment tot el sis-
tema. Aquest sistema, pel que fa a l’activitat hospitalària, regula un seguit d’aspec-
tes (hospitalització, consultes externes, urgències i tècniques, tractaments i proce-
diments específics) i identifica un seguit de paràmetres que són objecte de la
modulació corresponent, en el cas de l’hospitalització a través de l’assignació dels
factors d’intensitat relativa estructural (IRE) i d’intensitat relativa de recursos
(IRR), i en la resta mitjançant la classificació dels hospitals en quatre grups.
Aquest sistema de pagament continua vigent, però s’està tramitant actualment un
nou decret en aquest àmbit que, a més de millorar tècnicament el model de 1997,
incorpora el sistema de pagament de l’assistèn-
S’està tramitant un nou decret de
cia sociosanitària i la contraprestació econòmica sistemes de pagament per adaptar-se al
de la compra de serveis, d’acord amb el model model d’assignació de base poblacional.
d’assignació de base poblacional que és el resul-
tat de la prova pilot regulada per l’esmentada l’Ordre de 20 de febrer de 2004, que
configura un model d’assignació de base poblacional. (La determinació del model
d’assignació de base poblacional es pot veure a l’annex 8.)
El sistema de pagament de la resta de línies d’atenció no ha evolucionat al mateix
ritme que el de l’atenció hospitalària, bàsicament per la dificultat de desenvolupar
un sistema d’informació sòlid.
98 El sistema de pagament de l’atenció sociosanitària incorpora, amb caràcter gene-
ral, els vessants següents:
a) Hospitalització. El paràmetre està constituït per l’estada, en cadascuna de les

diferents modalitats d’hospitalització. L’activitat de llarga estada i hospital de
dia és finançada pel Departament de Salut i pel Departament d’Acció Social i
Ciutadania. Aquest darrer es fa càrrec de l’anomenat mòdul de suport social.
b) Equips de suport a l’atenció primària i als centres hospitalaris: el pagament és
estructural i en aquesta modalitat s’inclouen els programes d’atenció domicilià-
ria (PADES) i les unitats funcionals interdisciplinàries sociosanitàries (UFISS).
c) Activitat d’avaluació integral ambulatòria en geriatria, cures pal·liatives i trastorns
cognitius: a la consulta d’avaluació i seguiment, el paràmetre està constituït per la
visita, mentre que a l’avaluació multidisciplinària el paràmetre és el procés.
El sistema de pagament de l’assistència psiquiàtrica i de salut mental incorpora,
amb caràcter general, els vessants següents:
a) Hospitalització (que inclou les subtipologies d’hospitalització d’aguts, hospita-
lització de subaguts, hospitalització de mitjana i llarga estada i hospital de dia):
el paràmetre està constituït per les estades, modulades per una estada mitjana.
b) Serveis d’atenció primària especialitzada en salut mental, tant destinats a la
població adulta com a la població infantil i juvenil: el paràmetre està constituït
per les visites totals i es fixa una assignació única global destinada a afrontar
els costos derivats del manteniment d’aquesta estructura per tal que funcioni
correctament.
c) Serveis de rehabilitació (inclouen les subtipologies d’adults i infantil i juvenil):
per a la subtipologia d’adults el paràmetre està constituït pel cas atès i, per a la
subtipologia de serveis de rehabilitació infantil i juvenil, per la plaça contractada.
La gestió de la prestació farmacèutica

La prestació farmacèutica comprèn els medicaments, els efectes i els accessoris,
les fórmules magistrals i altres productes com, per exemple, les vacunes hipo-
sensibilitzants.
La política farmacèutica en cada moment del temps ha estat condicionada per la
normativa vigent. Des del 1991 hi ha hagut diverses lleis, reials decrets i ordres
ministerials que han anat marcant i enfocant els esforços de gestió per part de les
comunitats autònomes. És clar que cadascuna d’elles ha tingut un impacte sobre
la despesa en la sostenibilitat del sistema. Així, per exemple, els genèrics es van
introduir al mercat espanyol l’any 1997 i des de llavors han presentat una tendèn-
cia creixent en termes de quota de mercat. O també, el primer sistema de preus
de referència va entrar en vigor el desembre del 2000, tot i que en dues etapes
diferenciades: 2000-2003, amb copagament evitable, i 2004-2009, on les presen- 99
tacions per sobre del preu de referència queden excloses del finançament públic.

Els principals objectius que han orientat des de sempre l’acció de govern a Cata-
lunya en matèria farmacèutica i de medicaments són:
• Garantir una prestació farmacèutica de qualitat, eficient i accessible.
• Aconseguir un ús segur i racional dels medicaments.
• Racionalitzar la despesa farmacèutica i fomentar l’eficiència de gestió.
Amb la creació del Servei Català de la Salut es van establir les bases d’un nou mo-
del de política farmacèutica a partir d’unes mesures de tipus estructural que per-
metessin afrontar el futur amb una prestació farmacèutica de qualitat i sostenible,
i un ús racional dels medicaments. Durant els darrers anys s’han iniciat nous pro-
jectes i s’han continuat introduint millores per tal d’optimitzar la rendibilitat dels
resultats esperats, i s’ha intentat en tot moment adequar-les a la conjuntura actual.
En aquest sentit, el Pla estratègic de la prestació farmacèutica de Catalunya està
basat en cinc àmbits conceptuals en els quals les mesures de gestió estan agrupades
en funció de l’objectiu comú que persegueixen i on tenen cabuda tots els agents
del sistema:
• Coresponsabilització
• Eficiència i qualitat
• Serveis i prestacions
• Avaluació i control
• Sistemes d’informació
A tall d’exemple, alguns dels projectes i mesures són:

• Implantació de la recepta electrònica.
Està implantada al final del 2009, a 263 àrees bàsiques de salut, on prescriuen
més de 3.100 metges i metgesses i dispensen més de 2.400 oficines de farmà-
cia. El nombre de pacients usuaris del sistema se situa al voltant dels 775.000,
i el nombre de receptes dispensades fins al moment és de 15 milions. Del total
d’ABS integrades al sistema fins al darrer exercici de facturació, corresponent
al mes de setembre de 2009, el grau d’implantació mitjà en receptes se situava
al voltant del 30%. La implantació total de la recepta electrònica en l’àmbit de
l’atenció primària del país es completarà durant el primer trimestre del 2010.
Paral·lelament, es treballa per estendre el sistema a altres àmbits, com l’atenció
especialitzada o els serveis d’urgències.
• Impuls d’un nou model d’atenció farmacèutica en centres residencials socials
i desenvolupament d’un programa d’adequació de la prescripció de medica-
ments i absorbents d’incontinència urinària en centres residencials socials.
100 • Foment de la prescripció de genèrics i medicaments sotmesos a preus de refe-
rència.
• Impuls de l’avaluació econòmica i de l’impacte pressupostari com a instru-

ments de suport a la selecció del medicament més eficient (cost/efectivitat).
• Foment d’una prescripció de qualitat amb el monitoratge dels nous medica-
ments comercialitzats, especialment d’aquells amb una aportació terapèutica
limitada respecte a alternatives existents.
• Incentivació econòmica a les entitats proveïdores mitjançant l’assignació de
pressupostos (DMA) i incentivació moral a través d’informes de benchmarking.
• Realització de jornades de despesa orientades a fomentar la possibilitat de com-
partir experiències per part de les entitats proveïdores.
• Optimització de la prestació farmacèutica fent un seguiment del consum indi-
vidualitzat (Programa d’anàlisi de la prestació farmacèutica a partir de la perso-
na usuària).
En els darrers anys el creixement mitjà de la despesa farmacèutica ha estat del

4,3%, que mostra una tendència decreixent, fruit de l’esforç i la coresponsabilit-
zació de tots per la qualitat de la prestació farmacèutica. Aquest comportament
dels increments de la despesa farmacèutica es diferencien a la baixa respecte a la
mitjana estatal.
Mirant cap al futur, un dels objectius més importants és potenciar que la persona
pacient sigui el centre d’un sistema on tots els agents pivotin al seu voltant per pro-
porcionar-li els resultats en salut que espera. Tanmateix, caldrà tenir en compte que
la persona pacient, tot i ser el centre del sistema, és un agent més i, per tant, té res-
ponsabilitats pel que fa a l’ús racional del medicament i al compliment terapèutic.
D’una banda, necessitem una inversió en R+D eficient que reporti nous medica-
ments per a nous tractaments, o bé alternatives més cost-efectives a les actuals, fet
encara més rellevant en un entorn de crisi econòmica.
En aquest sentit, és important fomentar aquestes inversions a partir d’una selecció
eficient del medicament tot generant, ja des de la prescripció, una demanda dels
medicaments més cost-efectius. És clau per a l’assoliment d’aquest objectiu dotar-
se d’instruments de suport i disposar de la participació d’experts en l’àmbit de
l’avaluació econòmica dels medicaments. Una experiència en aquest àmbit és la
Comissió d’Avaluació Econòmica i Impacte Pressupostari del CatSalut.
Pel que fa a la prescripció, també s’han d’adoptar mesures per optimitzar la coor-
dinació efectiva entre esl nivells assistencials.
Altres elements clau per a la gestió futura és la incorporació i el seguiment de la
indicació terapèutica en la prescripció, i la protocol·lització de l’evidència sobre el
cost-efectivitat de les diferents alternatives terapèutiques.
També serà fonamental potenciar un nivell assistencial més, el de la dispensació. 101
Actualment, hi ha més de 3.000 farmàcies estratègicament distribuïdes per tot

el territori i optimitzar el seu paper com a promotores de salut pot aportar grans
beneficis en l’ús racional dels medicaments.
En l’àmbit de l’atenció especialitzada, la prestació farmacèutica presenta uns trets
diferencials a causa tant de la complexitat d’alguns tractaments farmacològics com
del model organitzatiu i de gestió de la farmàcia hospitalària, que han determinat
l’elaboració del Pla d’acció de la prestació farmacèutica hospitalària, amb tres
línies d’actuació diferenciades:
1. L’atenció farmacèutica a pacients ambulatoris (atesos a l’hospital de dia i a
l’àrea de dispensació a pacients externs dels serveis de farmàcia, amb medicació
hospitalària de dispensació ambulatòria).
2. L’atenció farmacèutica a l’alta hospitalària, consultes externes i urgències (amb
recepta mèdica del CatSalut).
3. Mesures per a la coresponsabilització i millora de la gestió i l’eficiència de la
prestació farmacèutica hospitalària.
Necessitem una inversió en R+D efi
En aquest sentit s’han creat diferents instruments cient que reporti nous medicaments
d’avaluació i comitès i programes que es descri- per a nous tractaments o bé alternati-
uen a l’annex 9 d’aquest document. ves més cost-efectives a les actuals.
Les inversions en infraestructures sanitàries

La LOSC estableix els principis informadors per a un model propi d’equipaments de
salut. Aquests principis són: la integració, la descentralització i desconcentració de ser-
veis, la superació de les desigualtats territorials i l’homogeneïtzació de les prestacions.
El model sanitari es basa en la millora de l’accessibilitat i la proximitat a la ciuta-
dania, l’atenció integral i integrada dels diferents serveis, l’adaptabilitat als canvis
demogràfics i a les necessitats futures, la millora de la intimitat i el confort de les
persones pacients i els i les professionals, i la integració en el medi natural i urbà.
Les exigències en el disseny per dur a terme el model sanitari són l’accessibilitat a
l’equipament, la integració dels serveis, la flexibilitat i l’elasticitat, la domesticitat
i el diàleg obert amb l’entorn i el paisatge.
Altres exigències són els criteris cost-qualitat, la sostenibilitat i l’eficiència ener-
gètica, les solucions tècniques de baix manteniment i la incorporació dels nous
avenços tecnològics.
L’any 2004 el Departament de Salut va prioritzar en la seva agenda la necessitat de
repensar el sistema de salut i de desenvolupar nous mapes de serveis i infraestruc-
tures per afrontar l’increment de demanda de serveis derivada dels canvis demo-
gràfics; ampliar i recapitalitzar la xarxa assistencial després d’una dècada de poca
inversió; donar resposta a la mobilitat de la població i millorar l’equitat d’accés, i
modernitzar la xarxa assistencial.
102 La política d’inversions en infraestructures sanitàries respon a la necessitat d’adap-
tar l’estructura d’oferta dels centres sanitaris a les necessitats de salut de la ciuta-
dania. Això s’ha de dur a terme d’acord amb les prioritats i els criteris de la plani-
ficació sanitària. Les actuacions corresponents s’han de desenvolupar de manera
coordinada en el si del sistema sanitari de provisió pública de Catalunya, tenint en
compte el model organitzatiu territorial i els mecanismes de participació.
D’acord amb el marc normatiu d’aplicació i considerant les competències i responsa-
bilitats del Departament de Salut i del CatSalut, s’ha creat un procés de planificació
i programació de les inversions que facilita la participació dels diferents agents de
manera correlativa a les seves competències i responsabilitats, i la coordinació dels
processos i les actuacions necessàries, cosa que permet un procés adequat de presa de
decisions amb la finalitat d’aconseguir una assignació òptima, equitativa i eficient dels
recursos d’acord amb les necessitats detectades i els
S’ha creat un procés de planificació i criteris de planificació sanitària seguint els criteris
programació de les inversions que faci- del Mapa sanitari, sociosanitari i de salut pública.
lita la participació dels diferents agents
i la coordinació dels processos per a la Així mateix, pel que fa a l’execució de les inver
millora de la presa de decisions. sions, hi ha establerts uns mecanismes d’actuació
i uns requisits respecte a l’aprovació, l’execució i
el seguiment de les actuacions tenint en compte els principis i criteris establerts
sobre la priorització sanitària, la viabilitat, la idoneïtat tècnica i l’adequació als
escenaris econòmics i pressupostaris.
El procediment d’elaboració, aprovació, execució i seguiment del Pla d’execució
d’inversions en infraestructures sanitàries (PEIIS) garanteix la seva adequació al
marc organitzatiu i funcional, i normalitza els corresponents processos i actuacions
(annex 10). Les finalitats essencials que justifiquen aquest procediment són disposar
d’un inventari permanentment actualitzat de totes les actuacions en infraestructures
vinculades a l’àmbit de la salut, perioditzar l’execució de les inversions i garantir-ne
el finançament, i assegurar que les actuacions incloses al PEIIS responguin a prio-
ritats generals i que també responguin, des del seu inici, a criteris de planificació i
viabilitat tècnica i econòmica. El procediment també té per finalitat garantir que
tots els agents que hi intervenen tinguin la informació necessària per tal de poder
exercir la seva responsabilitat amb la qualitat necessària i en el moment oportú.
A data d’avui, dins el Pla Horitzó 2012, s’han programat 947 actuacions, amb
una inversió total de 5.323,9 milions d’euros. Les actuacions previstes són 18 hos-
pitals nous, 7 hospitals de proximitat nous, 270 centres de salut nous, 24 disposi-
tius sociosanitaris nous, 22 dispositius de salut mental nous, 12 altres dispositius
nous i 594 actuacions de reforma, ampliació o millora.
Actualment s’estan revisant les directrius de disseny dels centres de salut per ade-
quar-les al Pla d’innovació d’atenció primària i salut comunitària i a la perspectiva
d’atenció integrada en l’àmbit comunitari.
Capítol 7
L’articulació
del model
en el territori
1. L’organització territorial de 105
L’articulació del model en el territori

la governança i la gestió de la provisió
Un model organitzatiu i de gestió descentralitzat i basat en la pràctica clínica i
la gestió assistencial transversal en el territori representa sens dubte avantatges
respecte al passat: més proximitat a la ciutadania, més agilitat per a les decisions
de millora de la qualitat, la possibilitat d’aplicar els criteris de subsidiarietat i subs-
tituïbilitat, que la prevenció i l’assistència es prestin on i per qui aporta la millor
relació entre beneficis en salut i cost econòmic, dins d’una efectiva assistència
continuada i integral, i més capacitat per reduir les diferències en la variabilitat de
la pràctica clínica.
El sistema sanitari treballa per a la ciutadania i és a la comunitat on el sistema ha
de donar la principal resposta: acompanyar la població a escollir opcions de vida
saludable i donar una resposta eficient a les seves necessitats d’atenció sanitària.
Tot això fent contenció de la demanda no adequada i orientant-la amb respostes
més eficients (desmedicalitzant-la), en coordinació amb el treball social, perquè el
procés salut-malaltia ve condicionat en gran mesura pels aspectes socials.
La cartera de serveis sanitaris (des de la promoció fins a la rehabilitació, incloent
la salut pública) es presta en la mesura del possible a prop de casa i de mane-
ra continuada, sense fragmentació i sense tràmits innecessaris. El procés triatge-
diagnòstic-tractament s’ha de fer amb competència allà on pertoqui i per qui ho
hagi de fer, a fi de garantir la qualitat, la resolució
La cartera de serveis sanitaris es presta
i l’eficiència de l’atenció individual i de l’atenció en la mesura del possible a prop de casa
als grups de població. i de manera continuada, sense fragmen-
Les barreres creades per les diferents línies tació i sense tràmits innecessaris.
d’atenció (primària, hospitalària, urgències, salut
mental, sociosanitària,...) s’han d’anar difuminant de manera que les activitats
de promoció de la salut, l’accés al sistema i la provisió de l’atenció i de les cures
tinguin garantia de continuïtat.
L’articulació de serveis davant d’una millor integració assistencial i de salut en el
territori es pot visualitzar amb diferents graus d’aprofundiment o intensitat; des
de la integració vertical de serveis en un sistema sanitari estructurat en els nivells
clàssics, fins a la transversalitat intersectorial, que implica elements diferents al
mateix sistema sanitari, amb referència especial als d’atenció social. El funciona-
ment transversal implica els recursos comunitaris que configuren la xarxa sanitària
d’utilització pública en l’àmbit dels GTS, on es presten, a més dels serveis comu-
nitaris, els serveis d’internament no terciaris.
La diversificació de la provisió del sistema sanitari català, que no funciona de
manera jeràrquica, necessita de tenir un governança forta que l’orienti cap a la
106 productivitat i els resultats de salut i eficiència de la xarxa, la seva raó de ser. La
relació contractual de les organitzacions amb el CatSalut no és suficient, es neces-
sita també un òrgan de govern que orienti el sistema per garantir la seva estabilitat
i sostenibilitat.
És per això que es creen els GTS, amb l’objectiu de millorar l’adaptació de les
polítiques de salut a la pluralitat del territori i a les necessitats ciutadanes a través
d’una cooperació millor entre els governs locals i la Generalitat, i d’una participa-
ció ciutadana superior.
Els GTS, sota la direcció del director o directora de sector o el director o direc-
tora executiu i el Consell Rector, i a través de la Comissió de Coordinació d’En-
titats Proveïdores (CCPP) i la Comissió Capitativa que en depengui són l’espai
d’interacció ideal per al desenvolupament de la funció de detecció de necessitats
de salut i de gestió assistencial territorial. Són el marc institucional de relació i
coordinació, i és on es poden fomentar models organitzatius que busquen la co-
ordinació de la funció de direcció al llarg de la xarxa territorial, l’establiment de
mecanismes que enforteixin la comunicació entre els àmbits assistencials impli-
cats en l’atenció a la persona pacient, tant en l’àmbit de direcció com en el dels i
les professionals.
Els procediments que requereixin un volum determinat o de massa crítica per
a la qualitat i l’eficiència de la provisió de serveis, es prestaran en territoris més
amplis que els GTS (en la suma d’àmbits de GTS o en el nivell de la regió
sanitària o per determinats procediments terci-
Els procediments que requereixin
aris, fins i tot en l’àmbit de Catalunya, segons
un volum determinat es prestaran en
territoris més amplis que els GTS (en la que es triï seguint les directrius de planificació).
suma d’àmbits de GTS o en el nivell Un pla estratègic plurianual (PEP) marcarà els
de regió sanitària o, per a determinats objectius de salut i de qualitat assistencial del
procediments terciaris, fins i tot en territori.
l’àmbit de Catalunya). La CCPP i la Comissió Capitativa que en de-
pengui hauran d’estar centrades molt especial
ment en la continuïtat de l’atenció sanitària i la salut comunitària, i l’evolució
cap a tipus d’atenció més integrats que millorin l’eficiència general del sistema,
així com en la qualitat de les intervencions, els resultats de salut de la xarxa i
l’equitat territorial.
A escala territorial caldrà establir els responsables en cadascun dels àmbits d’aten-
ció en què és més necessària aquesta gestió coordinada, acordant les vies de relació
entre les institucions, els i les professionals, els serveis i els centres implicats, i
sempre tenint en compte el lideratge en la integració assistencial i l’articulació
dels diferents nivells assistencials que, per definició del nostre model assistencial,
té l’atenció primària de salut.
Una peça clau en l’èxit de tot el procés serà la dinàmica de participació dels pro- 107
veïdors en l’assoliment d’aquests objectius: el seu lideratge dins les institucions a

l‘hora de definir les estratègies, fer una gestió professionalitzada dels serveis i defi-
nir un sistema d’assignació interna de recursos que incentivi l’alineació dels nivells
assistencials amb els objectius globals de la xarxa, Les entitats proveïdores presents
al GTS no s’han d’estructurar segons una perspectiva territorial pròpia, sinó de
facilitadors de prestació de serveis en xarxa en l’àmbit dels GTS o del conjunt de
GTS. El fet que l’ICS s’hagi transformat en una empresa pública ha de propiciar
l’establiment d’acords i convenis per a la gestió i la prestació de serveis amb altres
proveïdors públics del GTS.
Les funcions de participació dels GTS han estat descrites al capítol 2.
Eixos del model territorial de governança, participació i gestió
Governança Consell
Rector
Comissió
coordinadora
d’Entitats
Proveïdores
Consell
de Salut
Gestió Govern
Comissió Participació
Capitativa
Participació territorial
de salut
2. La cartera
Les institucions, els serveis i els i les professionals que participen en la implemen-
tació de les carteres de serveis comunes i específiques del territori, sens perjudici
de la dependència institucional de cadascun respecte a la corresponent entitat
proveïdora, han d’articular els processos assistencials de manera integrada. Aquest
treball reforçarà l’element identitari del sistema públic de salut en els i les profes-
sionals del territori.
L’oferta de serveis preveu les activitats de promoció, prevenció, atenció i rehabi-
litació prestades per la xarxa sanitària d’utilització pública en l’àmbit del GTS:
1. L’atenció familiar i comunitària (inclou pediatria) com a serveis de referència
individual i comunitària (professionals amb població assignada).
108 2. Els serveis d’àmbit territorial (inclou pediatres consultors):
• Internament
• Atenció especialitzada ambulatòria, amb una funció reforçada de consultoria
• Atenció a la salut sexual i reproductiva
• Atenció a la salut mental i les addiccions
• Urgències
• Atenció al pacient complex/fràgil (atenció proactiva de les persones amb plu-
ripatologia greu i/o problemes de dependència. Inclou PADES i cures pal·
liatives de no-internament)
• Fisioteràpia i rehabilitació
• Logopèdia
• Podologia
• Odontologia
• Transport
• Salut pública
• Farmàcia comunitària
• Salut laboral
• Dietètica i nutrició
• Serveis socials
• Altres
3. La direcció executiva del GTS

El director o directora de sector sanitari, com a director executiu o directora exe-
cutiva del GTS, és el responsable, per delegació de la gerència, de l’atenció de
salut del sistema sanitari en el territori, de l’execució de les decisions de l’òrgan de
El director o directora executiu
govern del GTS i de presidir la Comissió Coor-
del GTS és el principal impulsor dinadora d’Entitats Proveïdores (segons el Decret
del treball en xarxa dels processos de GTS). A través de la Comissió d’Entitats Pro-
assistencials i de salut dels GTS. veïdores es dóna resposta a les necessitats de salut
de la població i s’estimula la qualitat assistencial,
l’accessibilitat i els resultats mitjançant el treball en xarxa sobre la base de la gestió
clínica, integrant la visió transversal de la xarxa assistencial i de salut pública, in-
duint aquells canvis en els recursos que la xarxa territorial dedica per millorar els
processos, i que s’hauran de fer sota la direcció de les entitats proveïdores.
És el principal impulsor i aglutinador del treball en xarxa dels processos assisten
cials i de salut dels GTS. Actua com a facilitador d’aquests processos i per tant
ha de tenir un perfil competent per fer les funcions de planificació, contractació i
avaluació de recursos, a més de tenir coneixement de la dinàmica de funcionament
assistencial dels serveis sanitaris. És nomenat pel director o directora del CatSalut i 109
depèn orgànicament i funcionalment del o de la gerent de la regió sanitària.

Àmbits d’acció en el territori de la seva competència:
1. Planifica amb una perspectiva local.
2. Avalua les necessitats de salut i serveis, així com la qualitat, la seguretat i l’efi-
ciència del sistema.
3. Estimula la col·laboració dels serveis i les aliances de proveïdors sobre la base
de les necessitats.
4. Promou el treball assistencial i de salut pública per a la millora de la salut de
la població i la disminució de les desigualtats.
5. Promou la millora i la innovació (de gestió i clínica) a través del contracte es-
tablert amb el proveïdor, amb l’objectiu d’aconseguir una atenció de qualitat
i integrada dels processos assistencials i de salut pública.
6. Promou la coordinació de tots els agents comunitaris.
7. Fomenta la participació de les persones pacients i els ciutadans i ciutadanes.
8. Facilita a través del pacte d’accessibilitat i resolució (que es vehicula a través del
contracte individual i del conveni capitatiu territorial), la relació entre les insti-
tucions i entre els i les professionals assistencials i de salut pública, i promou la
integració al voltant de les línies d’actuació definides, compartides i acordades.
9. Vetlla perquè, a través de les CCEP, es fomenti l’enfocament cap a resultats de
salut dins les institucions i a la xarxa territorial.
10. Identifica necessitats d’inversió i els dóna sentit en benefici de la societat i del
medi ambient.
11. Aconsegueix contractes sostenibles.
12. Vetlla per la coordinació del treball de salut amb el treball social.
Per desenvolupar aquestes funcions el director o directora de sector té el suport de
les regions sanitàries i els serveis matrius del CatSalut.
4. La intersectorialitat
Bona part de les necessitats de la població tenen a veure amb aspectes socials o
relacionats amb la salut pública i, per tant, requereixen un abordatge poblacional,
multidisciplinari i integrador, no tan centrat en l’atenció individual. La trans-
versalitat ha de suposar no només la coordinació La transversalitat ha de suposar la
dels serveis assistencials sanitaris i sociosanitaris, coordinació dels serveis assistencials
sinó també la integració efectiva de la salut pú- sanitaris i sociosanitaris i també
blica i dels serveis socials, així com un enfoca- la integració de la salut pública
ment intersectorial (educació, trànsit, etc.), que i els serveis socials.
110 permeti compensar la tendència actual a la «verticalitat» del progrés tecnològic,
que pot induir una major fragmentació del sistema.
El treball que haurà de desenvolupar la futura Agència de Salut Pública de Catalu-

nya quedarà definit a través del contracte entre el CatSalut i l’Agència.
El GTS es l’espai on aquesta intersectorialitat es pot operativitzar. La participació
d’altres departaments del Govern, a més dels ajuntaments, fomentarà aquesta tas-
ca. Prenen especial rellevància els programes interdepartamentals del govern, com
són el PRODEP, d’atenció a la dependència, el Programa intersectorial de salut
pública, el Pla integral de salut mental i la salut laboral, entre d’altres.
5. Requisits per a l’evolució del model

i la seva articulació en el territori
a) La instauració dels canvis estratègics proposats i el disseny previ dels processos
evolutius del sistema des de la situació actual vers la desitjada, tenen com a
punt de partida la voluntat i el compromís polític amb els canvis expressats
pels màxims responsables del Departament de Salut i el CatSalut.
b) La LOSC és el marc legal de referència que ens indica la naturalesa i la profun-
ditat dels canvis evolutius que cal introduir en el sistema sanitari de Catalunya.
En cada moment d’aquest procés s’haurà d’anar valorant la necessitat d’intro-
duir modificacions més o menys puntuals en aquest marc legal per possibilitar
la instauració de nous elements conceptuals i organitzatius del sistema o desen-
volupar altres àmbits que necessiten canvis relacionats, per exemple, amb els
progressos tecnològics en camps com el de la comunicació i la informació.
c) Les noves orientacions proposades per al conjunt del sistema sanitari impli-
quen la generació d’una innovació en la gestió del procés salut-malaltia i una
nova cultura d’interacció entre els diferents proveïdors i professionals pre-
sents en cada àmbit territorial. L’evolució en aquest camp s’ha de traduir en la
visualització per part de les entitats d’objectius de tipus territorial, que s’han
d’assolir a partir d’estratègies de cooperació i integració més intenses que les ac-
tuals i que poden implicar el desenvolupament de noves oportunitats i models
organitzatius assistencials i de gestió. El Pla d’innovació d’atenció primària
i salut comunitària es presenta com una oportunitat per a l’impuls del nou
model de governança i gestió territorial, que té com a principal repte la millora
de la prestació de l’atenció primària i l’articulació dels serveis territorials.
Les guies de pràctica clínica per a pacients amb problemes de salut concrets
s’han de complementar amb les rutes assistencials i les accions de seguretat del
o de la pacient, que cal definir en l’atenció donada pels diferents professionals
i serveis. Aquests han de ser objecte de processos de negociació i consens entre 111
els actors que hi intervenen i han d’estar adaptades a les característiques dels

serveis i territoris.
d) Aquesta evolució de les interaccions entre els proveïdors s’ha de veure facilitada
per canvis confluents en la dinàmica de compra de serveis a partir de l’establi-
ment de pactes territorials basats en les necessitats prioritàries de la població. El
desenvolupament del procés cal emmarcar-lo en una dinàmica d’assignació de
recursos al territori i, en què el futur pacte d’accessibilitat i resolució establert
amb el conjunt dels proveïdors, realitzant l’assignació secundària dels recursos
d’acord amb les prioritats locals, definides a partir de l’anàlisi de necessitat i
expectatives de salut i de la consideració de les estructures de provisió existents.
S’arriba així a la definició dels elements bàsics dels contractes que estableix el
CatSalut amb cada entitat proveïdora. D’aquesta manera es fa palesa una cor-
respondència clara entre la descentralització territorial del Departament i del
CatSalut.
La instauració del pacte en un GTS o conjunt de GTS necessita un sistema
d’avaluació potent que permeti identificar tots i cadascun dels seus compo-
nents de procés i, sobretot, de resultats. L’avaluació del pacte implica també
disposar d’un consens clar en relació amb les actuacions de premi i sanció de les
actuacions institucionals, de grup i individuals que impliquin incompliments
dels acords establerts.
e) El seguiment dels processos assistencials i de salut pública sobre la base de
buscar l’excel·lència de la pràctica clínica i la millor utilització dels recursos fa
necessari establir un quadre de comandament de gestió territorial que permeti
seguir els resultats assistencials i de salut comunitària en variables relacionades
amb l’accés, la satisfacció, la qualitat, l’efectivitat i l’eficiència.
f ) L’estructura territorial i directiva descentralitzada del CatSalut, personalit-
zada en les figures del o la gerent de regió i del director o directora de sector
del CatSalut / director executiu o directora executiva del GTS, han de desen-
volupar un clar rol de lideratge no solament en relació amb l’actual compra i
contractació, sinó també en el seguiment del desenvolupament de les diferents
línies de serveis assistencials i en l’avaluació dels seus objectius i resultats.
El CatSalut ha de continuar garantint els elements bàsics del sistema relatius
a la sostenibilitat general i dels proveïdors i l’equitat, accessibilitat, qualitat i
seguretat dels serveis assistencials i de salut pública.
g) La utilització operativa dels SI-TIC en el territori. La història clínica compar-
tida, la recepta electrònica, les guies clíniques informatitzades, la gestió com-
partida i en línia de les agendes dels i les professionals, de la programació de
proves o tractaments i la potenciació de la visita telemàtica i de les consultories
112 entre els i les diferents professionals de les diverses entitats que operen en el ter-
ritori són també elements facilitadors de l’atenció en la mesura que afavoreixen
l’accessibilitat i eviten actuacions assistencials directes innecessàries.

També és necessari incorporar sistemes automatitzats d’alarma o alerta i serveis de
missatgeria que permetin actuar proactivament sobre persones i grups en situa
cions de risc i activar circuits assistencials (diagnòstic ràpid de càncer, gestió del
pacient fràgil, etc.).
Capítol 8
L’avaluació
i la rendició
de comptes
A
plicar el coneixement en les prestacions del sistema sanitari és cada vegada 115
més necessari atès el context d’increment de les tecnologies i les expectati-

ves de la ciutadania en un marc de restricció pressupostària. La variabilitat
en el funcionament dels serveis tant en termes de qualitat com d’eficiència refor-
cen la necessitat d’augmentar la transparència dels centres i del sistema i alhora de
disposar d’instruments per a la mesura i la comparació de resultats.
El bon ús dels recursos públics és un deure cap a la ciutadania alhora que aquesta
també té el deure d’utilitzar-los adequadament. L’organització sanitària de Cata-
lunya es caracteritza per un gran desenvolupament de diferents models organitza-
tius, un element que reforça encara més la conveniència d’analitzar, amb criteris
explícits i mesurables, el seu impacte i els seus resultats.
El CatSalut fa el seguiment i l’avaluació dels resultats del sistema sanitari en l’exer-
cici de la seva funció d’asseguradora pública. Per fer aquesta funció es dota dels
instruments següents:
1. Seguiment de la despesa del CatSalut
2. Seguiment dels projectes estratègics del CatSalut
3. Seguiment de l’accés al sistema
4. Avaluació de la satisfacció de la ciutadania
5. Avaluació de la compra de serveis
6. Central de Balanços
7. Central de Resultats
El CatSalut disposarà en el futur de l’Agència El CatSalut es dota de diferents
d’Informació, Avaluació i Qualitat per afavorir instruments per fer el seguiment i
la qualitat i l’ús equitatiu i eficient de les tecno- l’avaluació dels resultats del sistema
logies i serveis. El CatSalut podrà encarregar a sanitari en l’exercici de la seva funció
l’Agència estudis i dictàmens sobre la base de les d’asseguradora pública.
necessitats detectades, i posteriorment les aplica-
rà segons la seva factibilitat.
1. Seguiment de la despesa del CatSalut

El quadre de comandament del Comitè de Gestió de Seguiment de la Despesa
monitora trimestralment, en l’àmbit de Catalunya i de les regions sanitàries, els
conceptes següents:
• Despesa de concerts: atenció primària, hospitalària i especialitzada, sociosani-
tària, salut mental, rehabilitació, insuficiència renal, transport oxigenoteràpia
• Medicació hospitalària de dispensació ambulatòria
116 • Desplaçaments
• Prestacions ortoprotètiques
• Receptes mèdiques
Alhora, el quadre de comandament és útil per fer el seguiment de l’activitat dels
diferents serveis.
2. Seguiment de projectes del CatSalut

L’estratègia del CatSalut ve definida en primer lloc per la seva missió, que es veu
ampliada per les estratègies per a la sostenibilitat i es concreten en objectius que
indiquen cap a on ha d’anar l’organització.
Per assolir aquests objectius, el CatSalut treballa en projectes estratègics i projectes
operatius. Els projectes estratègics impliquen un canvi de model i tenen un im-
pacte important en el sector o en l’organització. El seguiment d’aquests projectes
es fa trimestralment al Comitè Estratègic, que és l’òrgan intern d’alta direcció que
té com a objectiu debatre el model i les grans línies estratègiques, i fixar i avaluar
els objectius i projectes anuals.
Els projectes operatius impliquen millores en els processos i són objecte de dos
tipus de seguiment, en comitès de gestió i en comitès executius. Els projectes ope-
ratius específics d’una àrea o d’un territori se segueixen en comitès d’àrea i comitès
territorials de regió sanitària.
3. Seguiment de l’accés als serveis

En el seguiment de l’accés, el CatSalut avalua les prioritats establertes d’accés de
la ciutadania als serveis sanitaris. Les prioritats vénen marcades per les necessitats
detectades al Pla de salut, els plans directors i el Mapa sanitari, sociosanitari i de
salut pública, així com en l’anàlisi de necessitats manifestades per la població en
les enquestes de satisfacció dels usuaris i usuàries.
L’any 2009 es monitora:
• Llistes d’espera per a procediments quirúrgics
• Llistes d’espera per a proves diagnòstiques
• Programa de diagnòstic ràpid de càncer
• Codi infart
• Codi ictus
Amb vista al futur es planteja monitorar la llista d’espera per visita a l’atenció
especialitzada (consulta externa en hospitals, centres salut mental i centres socio-
sanitaris) així com el temps d’accés als i les professionals de referència de l’atenció 117
primària (accés virtual o presencial).

4. Avaluació de la satisfacció de la
ciutadania. La veu de la ciutadania
La gestió basada en el coneixement de les percepcions de la qualitat dels serveis del
sistema sanitari públic, obtingudes amb eines metodològicament vàlides i con-
trastades, ens permet mantenir una millora contínua permanent. Es du a terme
de manera sistemàtica el Pla d’enquestes de satisfacció, com també l’atenció a les
reclamacions i els suggeriments.
El Pla d’enquestes de satisfacció de les persones assegurades del CatSalut (Plaensa)
permet disposar de la informació que apropa les percepcions i les expectatives de
les persones als organismes responsables de la planificació i la gestió dels serveis,
basant-se en un procés de millora contínua. Des de l’inici l’any 2002, es disposa
dels resultats de les diferents edicions dels estudis (2003-2004 i 2006-2007) del
Pla d’enquestes de satisfacció dels assegurats i assegurades del CatSalut, que abas-
ten les línies d’atenció primària (medicina general i infermeria), atenció hospita-
lària (hospitalització d’aguts), atenció sociosanitària (convalescència i mitjana i
llarga estada i cures pal·liatives), i atenció en salut mental, aquesta última en dues
línies de producte: la d’atenció psiquiàtrica i salut mental ambulatòria d’adults
(CSMA) i la d’atenció psiquiàtrica i salut mental amb internament d’adults de
mitjana i llarga estada (MILLE), així com l’atenció urgent hospitalària. El nombre
de persones assegurades entrevistades des de l’any 2003 és aproximadament de
100.000 si es tenen en compte els casos utilitzats per a la validació dels qüestio-
naris.
Juntament a la Divisió d’Avaluació de Serveis Sanitaris, les regions sanitàries del
CatSalut i els proveïdors contractats, s’està duent a terme un projecte de millora
de la qualitat dels serveis sanitaris amb la definició i inclusió de dos objectius es-
pecífics de millora de la qualitat de servei percebuda dels assegurats i assegurades,
per mitjà de clàusules específiques en els contractes de serveis (2005-2006 i 2007-
2008), en totes les línies de servei contractades pel CatSalut (atenció primària,
hospitalària, sociosanitària i salut mental).
5. Avaluació de la compra de serveis

El CatSalut, per garantir l’atenció sanitària de cobertura pública de qualitat a la
ciutadania de Catalunya i en l’exercici de les seves funcions com a comprador
de serveis sanitaris, ha d’avaluar els serveis sanitaris i sociosanitaris que compra
118 en funció de les necessitats de salut de la població, de la qualitat dels serveis i
de l’eficiència del conjunt del sistema. Ho fa a través de l’avaluació dels resultats
del procés assistencial (avaluació de serveis) i també de l’actuació de les entitats

proveïdores en relació amb els acords subscrits (avaluació dels contractes).
La rendició de comptes dels proveïdors a l’asseguradora serveix per tenir informa-
ció del seu rendiment i també per poder-ne millorar els resultats. La informació i
els resultats de les avaluacions permeten reorientar els objectius de la compra de
serveis i proporcionen elements de valoració per a l’establiment o la modificació
dels objectius més generals de política sanitària.
El contracte permet explicitar en el procés de compra de serveis uns objectius
assistencials coherents amb les línies generals establertes i adequats a les realitats
específiques de la població i els serveis dels dife-
Una de les línies estratègiques bàsi- rents territoris. Alhora el contracte marca objec-
ques del CatSalut és l’avaluació del tius d’activitat i té en compte la sostenibilitat del
contracte en termes d’activitat i dels
sistema sanitari. Una de les seves línies estratègi-
resultats dels processos assistencials
ques bàsiques ha de consistir en l’avaluació del
dels serveis sanitaris i sociosanitaris
contracte en termes d’activitat i dels resultats
objecte de compra.
dels processos assistencials dels serveis sanitaris
i sociosanitaris objecte de compra. A través de la relació contractual, les entitats
proveïdores assumeixen el compromís d’oferir als ciutadans i ciutadanes una aten-
ció sanitària de qualitat.
El Departament de Salut i el CatSalut poden requerir d’auditories per a l’avalu-
ació de determinats projectes o processos que no es puguin avaluar a través dels
mecanismes habituals, sobretot en els inicis dels nous projectes o en determinats
programes complexos (per exemple, la posada en marxa del Codi ictus) i per tal
de validar les dades que proporcionen les entitats proveïdores i que s’utilitzen en
diversos exercicis d’avaluació.
L’avaluació de la compra s’ha centrat fins al dia d’avui bàsicament en l’avaluació
de l’activitat. Hi ha hagut contractació d’objectius de millora de qualitat però no
han estat prou traduïts en polítiques d’incentivació a l’hora de contractar, i per
tant a l’hora d’avaluar. Cal avançar en el futur en l’avaluació de l’assoliment per
part dels proveïdors d’un determinat nombre d’objectius prioritzats a partir de
resultats de qualitat i eficiència del proveïdor i de les necessitats de salut detectades
en la població.
Es requereix d’una millora progressiva en la sistematització dels criteris d’ava-
luació, en el disseny d’indicadors i en la recollida de dades. Precisament per a
aquesta orientació, imprescindible en el nostre model de relació entre compra-
dor i proveïdor, i perquè paral·lelament no s’ha desenvolupat prou l’avaluació
de serveis ni s’ha bastit un sistema d’informació integrat, hi ha encara proble-
mes de fragmentació en la informació, de manca d’anàlisi global orientada a la
presa de decisions i d’incapacitat d’avaluar de manera transversal els processos 119
assistencials. D’altra banda, cal també reforçar mecanismes de comparació entre

proveïdors per estimular la millora de la qualitat de la provisió.
Els últims anys han aparegut algunes experiències d’integració d’indicadors per
facilitar l’anàlisi i la presa de decisions, i projectes de benchmarking entre centres.
D’especial interès en aquest sentit són el projecte d’avaluació de la compra d’aten-
ció primària de la Regió Sanitària Barcelona i el projecte d’avaluació de la qualitat
hospitalària de l’Àrea de Serveis i Qualitat del CatSalut.
En resum, és necessari que el CatSalut reforci l’avaluació de serveis i l’avaluació
de la compra per poder exercir amb competència la seva funció d’asseguradora
pública. Per això, ha de conèixer en profunditat: 1) la població de referència i les
seves característiques (gestió de riscos poblacional), 2) els resultats (salut, qualitat
i eficiència) de cada servei i organització (gestió de riscos oferta), i 3) els resultats
del conjunt del sistema de base territorial i en el conjunt del país.
Avaluació dels contractes de serveis
CatSalut Entitats
proveïdores
Compra de serveis AVALUACIÓ DELS

CONTRACTES
(procés de compra)
Relació contractual
AVALUACIÓ DELS
SERVEIS
Atenció sanitària (resultats de
la compra)
Avaluació de la
compra de serveis
120
6. Central de Balanços
La Central de Balanços és un instrument tècnic que permet conèixer l’evolució

en el temps de la informació econòmica i financera dels hospitals i altres centres
de la xarxa sanitària d’utilització pública de Catalunya. Actualment participen en
la Central de Balanços els centres hospitalaris, tant d’atenció a malalts aguts com
d’atenció a la salut mental, i la majoria de centres sociosanitaris.
La Central de Balanços es creà l’any 1991 com un instrument de consens entre
els hospitals, els centres de la xarxa sanitària d’utilització pública de Catalunya i el
CatSalut, amb la voluntat d’assolir un nivell d’informació econòmica i financera
que fos útil per millorar la gestió i l’eficiència dels centres, i també de disposar
d’una informació agregada per a la planificació i la compra de serveis sanitaris.
L’òrgan de direcció de la Central de Balanços és la Comissió Tècnica, constituïda
per representants de les associacions de centres més representatives de la xarxa
sanitària pública i el CatSalut. L’estructura tècnica de suport l’aporta el CatSalut.
El funcionament de la Central de Balanços se sustenta en uns principis bàsics que
són la participació voluntària dels centres, la direcció compartida del projecte i la
confidencialitat de les dades individuals dels centres.
Aquests aporten els seus comptes anuals a la Central de Balanços, que processa la
informació rebuda i genera uns informes que s’envien als centres com a retorn de
la seva participació.
La Central de Balanços elabora informes agregats de tota la xarxa, que permeten
analitzar l’evolució global del sector, i informes comparatius individualitzats per a
cada centre per tal que pugui comparar la seva situació economicofinancera amb
els grups de centres similars que operen a la xarxa. Aquests informes individualit-
zats són d’utilització exclusiva del mateix centre.
Els informes de la Central de Balanços han de servir per avaluar la sostenibilitat
financera i econòmica, l’eficiència dels centres i el grau d’utilització dels recursos
econòmics per nivells assistencials.
7. Central de Resultats
El Departament de Salut del Govern de la Generalitat de Catalunya ha creat la
Central de Resultats de la xarxa sanitària d’utilització pública amb la missió de
mesurar, avaluar i difondre els resultats assolits en l’àmbit de l’assistència sanitària
pels diversos agents integrants del sistema sanitari d’utilització pública, a fi de
facilitar una presa de decisions coresponsable al servei de la qualitat de l’atenció
sanitària prestada als ciutadans i ciutadanes de Catalunya.
Derivats d’aquesta missió, els objectius de la Central de Resultats són els següents: 121

• Mesurar i avaluar els resultats de la xarxa sanitària d’utilització pública en di-
versos àmbits:
– Resultats de salut
– Qualitat assistencial
– Eficiència
– Sostenibilitat econòmica
– Accés als serveis i atenció a la ciutadania
• Posar a l’abast dels agents del sistema informació útil per a la millora dels resul-
tats i de la qualitat assistencial de les diverses entitats que el conformen.
• Proposar i promoure avenços en els sistemes d’informació de la xarxa sanitària
d’utilització pública per millorar l’avaluació de resultats.
• Difondre les conclusions derivades de la valoració de resultats.
La Central de Resultats vol establir, de manera integrada i global, un sistema
transparent de mesura i avaluació dels resultats assolits pels diferents agents que
integren el sistema sanitari a fi que, mitjançant la
«competència per comparació i la cooperació», La Central de Resultats vol establir
actuï com un mecanisme autoregulador que in- un sistema transparent de mesura
centivi la introducció de millores, en els seus àm- i avaluació dels resultats a fi que,
bits clau de responsabilitat, per part de tots els mitjançant la «competència per com-
agents implicats, des dels ciutadans i ciutadanes paració i la cooperació», actuï com
fins a l’Administració, passant per les i pels pro- un mecanisme autoregulador que
incentivi la introducció de millores.
fessionals sanitaris i els centres sanitaris.
El desembre de 2009 s’està duent a terme el procés de desenvolupament dels indi-
cadors seleccionats en el document Bases d’informació de la Central de Resultats
de la XSUP, que va aprovar el Consell de Direcció de la Central de Resultats per
tal d’elaborar el seu primer informe.
Aquest projecte s’emmarca dins de la futura Agència d’Informació, Avaluació i
Qualitat del sistema de salut, que permetrà instaurar un sistema coordinat d’ava-
luació de resultats sobre la base de criteris de transparència, que consolidarà la
Central de Resultats.
Referències bibliogràfiques
Cambra Oficial de Comerç, Indústria i Navegació de Barcelona. El sector de la salut 125
a Catalunya, Barcelona, 2010.
Referències bibliogràfiques
De la Puente, M. L.; Fusté, J. «Mapa Sanitario: una visión dinámica de la planificación
de servicios en Catalunya«». Medicina Clínica, vol. 131, suplement 4, desembre de
2008, pàg. 3-8.
Fundación Salud, Innovación y Sociedad; Institut d’Estudis de la Salut. El futuro
del SNS: la visión de los profesionales de la salud. Barcelona, 2009.
Generalitat de Catalunya. Departament de Salut. Els serveis per a la salut: mirant cap
al futur. Mapa sanitari, sociosanitari i de salut pública. Vol. I, II i carpeta cartogràfica.
Barcelona, 2008.
Generalitat de Catalunya. Servei Català de la Salut. Els sistemes de pagament de la
sanitat pública de Catalunya, 1981-2009. Barcelona, 2010.
Generalitat de Catalunya. Departament de Salut. Enquesta de salut de Catalunya,
2006. Els catalans parlen de la seva salut i dels serveis sanitaris. Barcelona, 2009.
Generalitat de Catalunya. Servei Català de la Salut. Evolució del model de gover-
nança i gestió de les entitats participades pel Servei Català de la Salut. Barcelona, 2010.
Generalitat de Catalunya. Departament de Salut. La veu de la ciutadania. Com la
percepció de la ciutadania es vincula a la millora dels serveis sanitaris i el sistema de salut
de Catalunya. Barcelona, 2010.
Generalitat de Catalunya. Departament de Salut. Pla d’innovació d’atenció primària
i salut comunitària. Barcelona, 2009.
Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social. El Servei
Català de la Salut i la nova organització de l’assistència sanitària pública a Catalunya.
Col·lecció Informes de Fulls econòmics del sistema sanitari, núm. 1, 1992.
Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Fulls econò-
mics del sistema sanitari, núm. 38, octubre de 2009.
Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Pla de salut
de Catalunya a l’horitzó 2010. Vol. I i II. Barcelona, 2009.
López Casasnovas, Guillem. «Una visión de futuro de las políticas de salud». Gaceta
Sanitaria. 2009; 23: pàg. 458-461.
McKinsey&Company. Impulsar un camí possible en el sistema sanitari. Barcelona, 2009.
Navarro, M. D.; Muñiz, G.; Jovell, A. J. «Los derechos del paciente en perspectiva».
Atención Primaria, 2008, 40, p. 367-369.
PriceWaterhouseCoopers. Quince temas candentes de la sanidad española para el 2010.
Propuestas para una agenda. Madrid, 2010.
Vilardell, M. [et al.]. Document marc del grup de treball per a la racionalització i el finan-
çament de la despesa sanitària. Barcelona, 2005.
WHO Europe. The European Health Report 2009: Health and health systems.
Autoria
Directors 129
Autoria
M. Luisa de la Puente Martorell
Doctora en medicina i cirurgia per la Universitat de Barcelona. Especialista en
pediatria i en medicina preventiva i salut pública. Actualment és directora general
de Planificació i Avaluació del Departament de Salut i subdirectora del CatSalut.
Rafael Gomàriz i Parra

Llicenciat en dret per la Universitat de Barcelona. Membre de la Secció de Dret
Sanitari de l’Il·lustre Col·legi d’Advocats de Barcelona. Ha desenvolupat diversos
càrrecs a la Fiscalia del l’Audiència Territorial de Barcelona, al Departament de
Justícia i al Servei Català de la Salut. Actualment és el cap de l’Assessoria Jurídica
del Servei Català de la Salut.
Col·laboradors
Hortensia Aguado Blázquez
Diplomada en infermeria i llicenciada en geografia i història per la Universitat de
Barcelona. Màster en gestió de la qualitat a l’empresa per la Universitat Politècnica
de Catalunya, i diplomada en metodologia de l’avaluació i la millora de la qualitat
per la Universitat Autònoma de Barcelona. Diploma d’estudis avançats de tercer
cicle en el programa de doctorat «Atenció sanitària centrada en el pacient» de la
Universitat Miguel Hernández d’Elx. Actualment és coordinadora tècnica de qua-
litat de la Divisió d’Atenció al Ciutadà de l’Àrea de Serveis i Qualitat del Servei
Català de la Salut.
Miquel Argenter Giralt

Llicenciat en ciències econòmiques per la Universitat Autònoma de Barcelona.
Diplomat en el curs de gestió hospitalària, mòduls de comptabilitat, finances i
organització, per ESADE, i en el postgrau en economia i gestió de la hisenda au-
tonòmica i local, per la Universitat de Barcelona. Programa de desenvolupament
directiu a l’IESE. Ha ocupat diversos càrrecs al Departament de Salut i a l’Institut
Català de la Salut. Actualment és director de l’Àrea de Recursos del Servei Català
de la Salut.
Josep M. Argimon Pallàs

Doctor en medicina i cirurgia per la Universitat Autònoma de Barcelona. Màster
en atenció sanitària basada en l’evidència per la Universitat d’Oxford i màster en
epidemiologia i planificació sanitària per la Universitat del País de Gal·les. Actual
ment és gerent de Compra i Avaluació dels Serveis Assistencials del CatSalut.
130 Ricard Armengol Rosell
Autoria
Llicenciat en medicina i cirurgia per la Universitat de Barcelona. Especialista en

medicina preventiva i salut pública. Diplomat en anàlisi econòmica i comptabilitat
aplicada, direcció hospitalària i funció gerencial de les administracions públiques
per ESADE. Màster en direcció d’institucions sanitàries per la Universitat Autòno-
ma de Barcelona. Ha ocupat diversos càrrecs al Govern de Navarra, l’Ajuntament
de Barcelona i el Departament de Benestar i Família de la Generalitat de Catalu-
nya. En l’actualitat és director d’Ordenació Territorial i Participació Ciutadana del
CatSalut.
Alicia Ávila López

Llicenciada en dret per la Universitat de Barcelona. Màster en gestió de la preven-
ció a l’empresa per l’Instituto Europeo de Salud y Bienestar Social, i especialista
en ergonomia i psicosociologia aplicada. Actualment és la directora del Programa
per a la coordinació del desenvolupament de les professions sanitàries del Servei
Francesc Brosa Linares

Llicenciat en medicina i cirurgia per la Universitat Autònoma de Barcelona. Màs-
ter en economia de la salut per les universitats de Barcelona i Pompeu Fabra. Di-
plomat en gestió hospitalària per l’Escola d’Administració i Direcció d’Empreses
(ESADE). Actualment és el director de l’Àrea de Serveis i Qualitat del CatSalut.
Montserrat Bustins Poblet

Llicenciada en medicina i cirurgia per la Universitat de Barcelona. Màster en docu-
mentació mèdica per l’Institut per al Desenvolupament Informàtic per a Directius,
SA. En l’actualitat és cap de la Divisió de Gestió de Registres d’Activitat del Servei
Lourdes Camp Casals

Llicenciada en medicina i cirurgia per la Universitat Autònoma de Barcelona. Es-
pecialista en medicina familiar i comunitària. Diplomada en gestió hospitalària per
l’Escola d’Alta Direcció i Administració (EADA). Actualment és directora operati-
va del Pla d’innovació d’atenció primària i salut comunitària.
Montse Casanovas Huguet

Llicenciada en medicina i cirurgia per la Universitat Autònoma de Barcelona. Di-
plomada en gestió hospitalària per l’Escola d’Administració i Direcció d’Empreses
(ESADE). Màster en gestió de la qualitat, models, innovació i millora per la Uni-
versitat Politècnica de Catalunya. Actualment és cap de la Secretaria Tècnica del
Servei Català de la Salut.
David Elvira i Martínez

Llicenciat en ciències econòmiques i empresarials per la Universitat Pompeu Fa-
bra. Màster en economia aplicada per la Universitat Autònoma de Barcelona. Pro-
fessor associat del Departament d’Economia de la Universitat Pompeu Fabra i 131
consultor en el Postgrau de Gestió Sanitària de la Universitat Oberta de Catalunya.
Autoria
Actualment és director general de Recursos Sanitaris del Departament de Salut.
Josep Fusté Sugranyes

Llicenciat en ciències econòmiques per la Universitat de Barcelona. Llicenciat en
geografia per la Universitat de Barcelona. Màster en economia de la salut i gestió
sanitària per la Universitat de Barcelona i la Universitat Pompeu Fabra. Actual-
ment és el cap de la Unitat de Mapa Sanitari de la Direcció General de Planificació
i Avaluació del Departament de Salut.
Antoni Gilabert i Perramon

Doctor en farmàcia per la Universitat de Barcelona. Màster en salut pública per
la Universitat de Barcelona. Màster en alta direcció sanitària per Bearing Point.
Actualment és gerent d’Atenció Farmacèutica i Prestacions Complementàries del
M. Jesús Labordena
Diplomada en infermeria per la Universitat Autònoma de Barcelona. Postgrau
en Direcció d’Organització i Sistemes d’Informació per la Universitat Pompeu i
Fabra. Diplomada en gestió sanitària per l’Escola d’Alta Direcció i Administració
(EADA). En l’actualitat és la cap de Divisió de Sistemes d’Informació del Servei
Jordi Lamas Martínez

Enginyer de camins, canals i ports per la Universitat Politècnica de Catalunya. Es-
pecialitat de ports, costes i enginyeria oceanogràfica. Màster en gestió d’empreses
(MBA) per la Universitat Rovira i Virgili. En l’actualitat és gerent d’Infraestructu-
res del CatSalut.
Rafael Manzanera López

Doctor en medicina i cirurgia per la Universitat de Barcelona. Màster en Direcció
i Administració d’Empreses per l’IDE. Diplomat en estadística, epidemiologia i
gestió hospitalària. Ha ocupat diversos càrrecs a l’Administració sanitària pública
catalana i espanyola. Actualment és director del Institut Català d’Avaluacions Mè-
diques (ICAM) del Departament de Salut.
Amando Martin Zurro

Doctor en medicina i cirurgia per la Universitat Autònoma de Barcelona. Espe-
cialista en medicina de família i comunitària i en medicina interna. Excoordina-
dor general del Programa de formació en medicina de família i comunitària de
Catalunya. Exdirector del Pla d’innovació d’atenció primària i salut comunitària.
Actualment és tècnic de la Divisió d’Avaluació de Serveis del Catsalut.
Joan Lluís Piqué Sánchez
Diplomat en infermeria per la Universitat de Barcelona. Màster en economia de la
salut i gestió sanitària. Ha ocupat diversos càrrecs al CatSalut i a l’Institut Català
de la Salut. Ha estat director de projectes de consultoria a escala nacional i inter-
nacional. Actualment és director d’Atenció al Ciutadà de la Regió Sanitària de
Barcelona del Servei Català de la Salut.
Ivan Planas Miret

Llicenciat en ciències econòmiques i empresarials. Postgraduat en gestió hospita-
lària per la Universitat de Barcelona (Fundació Les Heures). Màster en economia
pública per la Universitat de York. Professor associat del Departament d’Econo-
mia i Empresa de la Universitat Pompeu Fabra i professor del Mestratge en salut
pública de l’Escola d’Administració Pública de Catalunya. Ha estat investigador i
administrador del Centre de Recerca en Economia i Salut de la Universitat Pom-
peu Fabra. Actualment és gerent d’Empreses Públiques i Consorcis del CatSalut.
Eva Sánchez i Busquès

Llicenciada en ciències econòmiques i empresarials per la Universitat Autònoma
de Barcelona. Ha desenvolupat la seva carrera professional en l’àmbit de l’admi-
nistració pública. Actualment és directora de l’Àrea de Patrimoni i Inversions del
CatSalut.
Redacció
Victòria Petanàs Tudoras
Llicenciada en geografia i història per la Universitat de Barcelona, Postgrau en
Tècniques Editorials per la Universitat de Barcelona. Responsable dels projectes
de comunicació editorial del CatSalut.
Marta Tur Coll

Llicenciada en filologia catalana per la Universitat Autònoma de Barcelona. Ac-
tualment és la responsable d’Identitat Corporativa i Coordinació Lingüística del
Agraïments
Volem agrair a Josep M. Sabaté, Montse Figuerola, Joan Farré, Roser Fernández,
Francesc Moreu, Anna Garcés, Josep Jiménez, David Magem, Josefina Jardí i Jose
Luis de Peray el suport donat en la redacció del llibre.
Annexos
Annex 1. Criteris de planificació 135
Annexos
dels diferents serveis de la xarxa
sanitària d’utilització pública
Mapa sanitari, sociosanitari i de salut pública
Atenció primària  Accessiblitat.  Capacitat de resolució.

de salut Contenció de la freqüentació del metge i  de l’activitat
infermera.
 Nombre de professionals.
 Paper de la infermeria (gestió de casos, primer contacte en
visita espontània, etc.).
 Tecnologia (capacitat diagnòstica i terapèutica,
telemedicina).
 Suport a l’atenció primària (salut mental, consultoria, etc.).
 Atenció comunitària, familiar, grupal, domiciliària.
Desenvolupament sistema d’informació.
Atenció Manteniment de la taxa d’hospitalització ajustada per edat

especialitzada ( variabilitat).
 Alternatives a l’internament (CMA, hospital de dia).
Desplegament dels hospitals lleugers.
Treball en xarxa, equips de professionals compartits.
Atenció urgent  Capacitat per a l’atenció immediata de la demanda a

l’atenció primària.
 Freqüentació de les urgències hospitalàries.
eordenar dispositius específics segons el volum
R
de població.
Adaptació de l’organització a diferents realitats territorials.
Sistemes de triatge i coordinació (061).
Sistemes d’informació compartits.
136
Atenció al domicili  Atenció domiciliària.
Annexos
Coordinació de diferents línies i serveis socials.

Gestors de casos (infermera).
Atenció Consolidació de la xarxa actual, reequilibri territorial.

sociosanitària  Cures pal·liatives; extensió de l’horari del PADES.
Línies de futur: accés alternatiu a urgències, subaguts, unitats
específiques MND, atenció al final de la vida.
Atenció a la salut  Suport a l’atenció primària.

mental i addiccions  Atenció en l’àmbit comunitari.
 Rol d’infermeria.
 Internament de llarga estada.
Reconversió psiquiàtrica.
Integració funcional de les xarxes salut mental i addiccions.
Col·laboració interdepartamental.
Atenció a la Desplegament de noves prestacions.

dependència Programes específics d’atenció compartida.
Col·laboració i coordinació entre professionals.
Salut pública Perspectiva poblacional i salut comunitària.

Avaluació i gestió de riscos per a la salut.
Prestació: cartera de serveis de salut pública.
Agents de salut comunitaris.
Coordinació amb els serveis salut pública municipals
i supramunicipals.
Salut als barris: estratègia per atendre les desigualtats.
Accions intersectorials i interdepartamentals.
Integració Necessitat per a la continuïtat assistencial i l’eficiència.

assistencial Desenvolupament de la funció de gestió d’integració assisten-
cial territorial (atenció domiciliària, pediatria, maternoinfan-
til-ASSIR, urgències, etc.).
En els àmbits territorials dels GTS.
Instruments: capitatiu, sistema d’informació, guies,
recursos humans compartits, etc.
Annex 2. Recomanació de la Unió Europea 137
Annexos
sobre la seguretat dels pacients
A la Unió Europea, la preocupació per la millora de la seguretat dels i de les pa
cients ha estat creixent fins a merèixer l’interès del Consell de la Unió Europea, el
qual en la seva Recomanació de 9 de juny de 2009 sobre la seguretat dels pacients,
en particular la prevenció i lluita contra les infeccions relacionades amb l’assistèn-
cia sanitària, estableix un seguit de recomanacions entre les quals destaquem les
següents:
• Fomentar l’establiment i el desenvolupament sobre seguretat dels pacients mit-
jançant la designació de l’autoritat o autoritats competents que siguin respon-
sables de la seguretat dels pacients en el seu territori i fomentant el desenvo-
lupament de sistemes, processos i eines més segures i fàcils d’utilitzar, també
recorrent a les TIC.
• Capacitar i informar la ciutadania i els i les pacients, implicant les organit-
zacions i els representants de pacients en el desenvolupament de polítiques
i programes de seguretat, informant-los dels riscos, les mesures de seguretat
existents per reduir o prevenir errors i danys.
• Donar suport a l’establiment de sistemes que proporcionin informació sobre
el grau, els tipus i les causes d’errors, i que animin els treballadors sanitaris a
informar de manera activa, creant un entorn de notificació obert, just i sense
sancions.
• Promoure l’educació i la formació dels treballadors sanitaris en matèria de se-
guretat dels pacients.
• Compartir coneixements, experiència i bones pràctiques, entre els estats mem-
bres i amb la Comissió i els organismes europeus.
138
Annex 3. Estratègies envers els
Annexos
professionals de tot el sistema

sanitari integral d’utilització
pública de Catalunya
• El reconeixement de la diversitat del SISCAT i el manteniment de la pluralitat de
règims jurídics del seu personal, dins un marc homogeni de relacions laborals.
• La màxima qualitat en l’assistència a l’usuari.
• L’accessibilitat dels professionals als centres, establiments i serveis que confi-
guren el SISCAT, amb observació dels principis d’igualtat, mèrit, capacitat i
publicitat dels processos de selecció.
• El foment de l’estabilitat laboral.
• La mobilitat dels professionals dins del sistema, mitjançant l’establiment
d’aliances estratègiques entre les institucions, així com la planificació eficient
dels recursos humans.
• La flexibilitat i adaptabilitat de les relacions laborals a la pràctica d’una assistèn-
cia sanitària basada en el treball d’equips multidisciplinaris i en la coordinació/
integració dels diferents nivells assistencials amb l’objectiu d’assolir la millor
atenció al pacient.
• Aconseguir l’establiment, al més aviat possible, d’una xarxa d’informació de
recursos humans.
• L’actuació amb ètica professional i amb voluntat de servei als ciutadans en
l’actuació professional i sota els valors del professionalisme.
• La responsabilitat i objectivitat en l’exercici professional com a garanties de la
competència i imparcialitat en el desenvolupament de l’activitat.
• El compromís en l’assoliment dels objectius del sistema sanitari públic. La de-
dicació preferent al servei públic i transparència en les activitats privades com a
garantia d’aquesta preferència.
• El compromís del professional per al manteniment i la millora de la seva com-
petència, amb l’actualització permanent de coneixements.
• La participació activa del professional en la fixació dels objectius, així com la
seva responsabilitat davant la institució pel que fa al grau d’eficàcia i eficiència
obtingut en la gestió dels recursos sanitaris públics.
• I el treball en equips multidisciplinaris i multiprofessionals per tal d’aconseguir
la màxima eficiència en la prestació dels serveis, alhora que la implicació i mo-
tivació necessària dels professionals.
Annex 4. La funció d’asseguradora 139
Annexos
pública del CatSalut
El CatSalut, per tal de garantir la cobertura dels serveis sanitaris a la ciutadania,
ha de ser capaç d’adaptar l’oferta de serveis a les necessitats dels seus assegurats
i, alhora, de gestionar també el risc, gestionant la demanda i el cost dels serveis.
En el model de gestió de l’assegurança, el CatSalut analitza necessitats, compra
i avalua els serveis sanitaris en funció de les necessitats de salut de la població.
Actua com a garant de les prestacions sanitàries perquè els recursos tecnològics,
econòmics i humans estiguin al servei de les persones amb criteris d’equitat, qua-
litat i eficiència. El CatSalut compra aquests serveis als seus diversos proveïdors
mitjançant contractes en els quals es recullen els serveis que es contracten i les
contraprestacions econòmiques corresponents.
L’esquema de relació entre l’oferta (proveïdors), la demanda (assegurats) i l’ac-
tivitat permet desenvolupar un conjunt de processos que, des del punt de vista
dels sistemes de gestió i informació, han d’assegurar el sentit de la informació
recollida. Alhora, aquests processos han de permetre desenvolupar noves capaci-
tats de gestió que poden tenir la seva aplicació, total o parcial, a les companyies
d’assegurances públiques. Les més rellevants són tres: la gestió del risc, la gestió de
la qualitat i la gestió de sinistres.
Aquest model comporta aprofundir en la gestió bàsica de dos grans àmbits d’ac-
tuació:
1. Gestionar la demanda: aconseguir una gestió activa de la salut de la ciutadania
de Catalunya com a persones assegurades del CatSalut gestionant els clients i el
risc, és a dir, analitzant el col·lectiu assegurat, la seva morbiditat, els grups de risc,
etc. per tal de configurar polítiques preventives del risc i polítiques selectives de
serveis per minimitzar la sinistralitat en els grups d’alt risc.
Des del punt de vista de la demanda, cal establir paràmetres de gestió i plans
d’actuació específics que permetin: gestionar els assegurats per mitjà del coneixe-
ment del seu risc; avaluar i millorar mitjançant la qualitat dels serveis prestats la
satisfacció i el grau d’accessibilitat de les persones assegurades, i establir-hi els me-
canismes de comunicació adequats per comunicar-se i donar també accessibilitat
a un conjunt de programes transversals.
La introducció del concepte de risc com a element clau de la definició de les ne-
cessitats de les persones assegurades és una de les novetats del tomb cap a la gestió
de la demanda que introdueixen avui dia els sistemes sanitaris públics europeus.
Per tant, els sistemes de gestió i d’informació han d’estar preparats per poder
tractar i gestionar el risc. Les característiques que habitualment defineixen el risc
140 són dades sociodemogràfiques, dades epidemiològiques en relació amb la morbi-
ditat, dades històriques sobre la utilització de serveis sanitaris per la població de
Annexos
referència, el grau de prestacions i les condicions d’accés a aquestes, els seus costos,
etc. Amb aquesta informació és possible assignar un valor global del risc a una
població determinada i gestionar-lo adequadament.
Alguns exemples possibles d’actuacions derivades d’una gestió correcta del risc
serien: les campanyes de prevenció per reduir la incidència d’una determinada
patologia, els programes transversals per reduir la gravetat de les comorbiditats,
o l’avaluació de la necessitat de recursos d’acord amb l’evolució de les necessitats
reals de la població o de les seves expectatives.
Actualment disposem d’informació sobre sinistralitat per persona assegurada i
també sabem quina asseguradora s’hauria de fer càrrec del cost. En aquests mo-
ments, el CatSalut finança el 98-99% dels ingressos dels centres, i això no hauria
de ser així. Cal que els diferents tipus d’asseguradores (accidents de trànsit, acci-
dents laborals, etc.) es facin càrrec d’aquestes despeses.
Pel que fa a l’atenció al client, la mateixa naturalesa de les asseguradores públiques
i l’àmplia cartera de serveis que constitueix la seva «pòlissa» fan que, en la majo-
ria dels casos, no tingui sentit plantejar una gestió d’autoritzacions que es pugui
equiparar a la gestió de demanda que fan les companyies d’assegurances privades.
Malgrat això, sí que pot tenir sentit utilitzar la informació de l’activitat de cada
assegurat per definir determinats perfils de comportament dels assegurats quant
als seus moviments dins del sistema sanitari.
El coneixement d’aquesta informació permet afinar molt més la previsió de la
demanda i, en conseqüència, adequar l’oferta contractada i endegar polítiques
de canalització de la demanda, actuant preventivament i informativament per
aconseguir que determinats comportaments no eficients es puguin corregir (tant
econòmics com d’aprofitament dels recursos assistencials o d’estils de vida).
L’objectiu de gestió de la demanda implica conèixer les necessitats reals, l’opinió
i les expectatives de les persones assegurades sobre el sistema sanitari. Les compa-
nyies d’assegurances públiques més avançades ara estableixen sistemes que perme-
ten mesurar la satisfacció dels seus assegurats i assegurades amb els serveis deixats
per cada una de les entitats proveïdores, per a posteriorment utilitzar aquesta
informació en la millora de la contractació.
2. Gestionar eficientment els serveis: mitjançant la compra de serveis, que manté
la separació de finançament i provisió, incentivar que l’actuació dels centres pres-
tadors dels serveis assoleixin el nivell de qualitat desitjada amb un cost correcte
que el sistema pugui assumir.
L’avaluació del servei implica l’avaluació del contracte, i aquesta avaluació és una
prioritat. La millora de la qualitat depèn d’aquesta avaluació. D’altra banda, és
necessari desenvolupar instruments que permetin analitzar el servei clínic prestat i 141
fer el seguiment quant a l’exactitud del diagnòstic i I’efectivitat del tractament en
Annexos
relació amb la patologia concreta. La creació d’una central de resultats que té com
a missió mesurar, avaluar i difondre els resultats assolits en l’àmbit de l’assistència
sanitària pels diferents agents integrants del sistema sanitari públic és un exemple
dels instruments esmentats.
El CatSalut ha creat altres instruments que han fet evolucionar el desenvolupa-
ment de la funció de gestió de la demanda que caracteritza la gestió de l’assegu-
rança pública. Instruments que permeten compartir el risc amb els proveïdors
per atendre millor i de manera més eficient les persones assegurades mitjançant
sistemes de pagament capitatius, clàusules per compartir el risc en la prestació
farmacèutica i d’altres.
142
Annex 5. Definicions contractuals
Annexos
• Contracte de gestió de serveis assistencials

Negoci jurídic bilateral pel qual el CatSalut encarrega a una entitat proveïdora que
té una titularitat parcialment o totalment privada (fet que comporta la necessitat
de subscriure un concurs públic segons la Llei de contractes de l’Estat) la gestió de
serveis assistencials, per tal de donar cobertura a les necessitats assistencials de la
població, a canvi d’una contraprestació econòmica.
• Conveni de gestió de serveis assistencials

En el cas del conveni, la definició pot ser la mateixa que en el contracte, però
l’entitat proveïdora contractada no té participació privada en la seva titularitat.
• Conveni de coordinació: conveni de capitació territorial

És el document administratiu que s’estableix entre el CatSalut i les entitats pro-
veïdores de serveis sanitaris que participen en la prova pilot que han de prestar els
seus serveis a tota la població amb dret a l’assistència sanitària a càrrec del CatSa-
lut, en l’àmbit geogràfic determinat.
El conveni ha d’incloure la determinació dels serveis, les entitats proveïdores par-
ticipants, la població de l’àmbit geogràfic corresponent, els objectius de coordi-
nació assistencials que han d’assolir les entitats proveïdores i la determinació de la
contraprestació per habitant de l’àmbit geogràfic corresponent.
L’objectiu de la capitació és definir un model que garanteixi l’abordatge integral
de les necessitats assistencials de la població, sobre la base de la complementarietat
dels recursos del territori, garantint l’equitat i l’eficiència mitjançant la coordina-
ció entre els nivells assistencials i afavorint les sinergies entre els proveïdors.
Annex 6. Marc jurídic del contracte 143
Annexos
En un primer moment, la redacció inicial de la LOSC va configurar el CatSalut
com un ens públic que, amb caràcter general, havia d’ajustar la seva activitat al
dret privat. Amb aquest marc normatiu, inicialment es va regular la contractació
de serveis sanitaris en règim de concert. És a dir, limitada a la modalitat clàssica
del contracte de gestió de serveis aplicable a aquelles entitats que ja presten serveis
anàlegs als que requereix contractar l’Administració.
Tanmateix, l’entrada en vigor de la Llei 13/1995, de 18 de maig de contrac-
tes de les administracions públiques, va motivar una modificació de la LOSC,
materialitzada per la Llei 11/1995, de 29 de setembre, amb la qual es va afegir
expressament que la contractació s’havia d’ajustar a les previsions de la legislació
de contractes de les administracions públiques, si bé els contractes de gestió de
serveis sanitaris i sociosanitaris en règim de concert es regirien per les seves normes
específiques.
Per aquest motiu, la Llei 11/1995 va incorporar la disposició addicional 11 en
la LOSC, per la qual s’encomanava al Govern que regulés els requisits, l’abast,
el procediment i els sistemes de selecció per a l’establiment dels contractes de
gestió de serveis sanitaris i sociosanitaris. D’aquesta manera, es va dictar el Decret
169/1996, de 23 de maig, pel qual es regula l’establiment dels convenis i con-
tractes de gestió de serveis sanitaris en l’àmbit del Servei Català de la Salut, que
posteriorment fou substituït pel vigent Decret 345/2001, de 24 de desembre, de
contingut substancialment semblant.
Aquesta regulació va permetre fixar els serveis que podien ser objecte dels con-
venis i contractes de referència, que es concreten en els següents: a) l’assistència
hospitalària i especialitzada, que comprèn els processos diagnòstics, terapèutics o
de seguiment evolutiu, ja sigui en règim ambulatori o d’hospitalització, l’hospita-
lització de dia, les consultes externes, les urgències o la rehabilitació, així com les
proves o els serveis complementaris d’aquests processos i el transport sanitari pro-
gramat derivat d’aquesta assistència; b) l’atenció primària; c) el transport sanitari
de caràcter urgent; d) les teràpies referides a diàlisi ambulatòria, oxigenoteràpia,
rehabilitació i d’altres, i e) qualssevol altres activitats sanitàries previstes a l’article
8 de la LOSC. S’establia, d’altra banda, que en l’àmbit de l’atenció hospitalària
i l’atenció primària es podien preveure en els convenis i contractes programes
específics per dur a terme actuacions sanitàries puntuals previstes al Pla de salut
de Catalunya.
D’altra banda, aquest decret va incloure com a novetat important no circums-
criure la contractació a la modalitat de concert, donant carta de naturalesa a la
possibilitat de les concessions, que van permetre que l’entitat proveïdora es fes
càrrec de la construcció del centre i la seva posterior gestió.
144 L’any 2004 es va iniciar el procés que ha de portar a un canvi profund del model
de compra assistencial. Mitjançant l’Ordre de 20 de febrer de 2004 es van posar
Annexos
les bases de la prova pilot per a la implantació d’un sistema de compra de serveis
de base poblacional que té per objecte establir una actuació coordinada de totes
les entitats proveïdores per assolir la prestació integral dels serveis.
En l’actualitat està en tràmit avançat un nou projecte de decret que regularà l’es-
tabliment de convenis i contractes de serveis assistencials en l’àmbit del Servei
Català de la Salut, per tal de donar compliment a l’actual Llei de contractes del
sector públic.
Annex 7. El pacte d’accessibilitat 145
Annexos
i resolució (PAR)
El pacte d’accessibilitat i resolució (PAR) és un instrument essencial per aconse-
guir avançar en l’assoliment d’objectius d’eficiència i efectivitat en els diferents
àmbits de l’atenció de salut prestada a la població de cada territori.
El pacte és un dels marcs de referència per a la compra i contractació de serveis
però no n’és el punt de partida. Aquest cal situar-lo en les prioritats establertes
pel Departament de Salut mitjançant les recomanacions del Pla de salut, els plans
directors i del Mapa sanitari, sociosanitari i de salut pública.
La implantació del PAR als territoris dels GTS s’ha de fer a partir de l’establiment
de les prioritats i la seva seqüenciació temporal, definit al Pla estratègic plurianual
(PEP), per fer possible un desenvolupament progressiu dels seus continguts en un
marc concomitant de canvi cultural en la dinàmica d’interacció en el territori del
Catsalut amb les entitats proveïdores i d’aquestes entre si.
L’operativització dels PAR a tot Catalunya ha de garantir l’atenció sanitària de
cobertura pública a tots els ciutadans i ciutadanes en un context de sostenibilitat i
màxima optimització de la seva equitat, eficiència, efectivitat, qualitat i seguretat.
Aquestes directrius estratègiques i de garantia han de ser perfectament compati-
bles amb un elevat grau de descentralització operativa en termes de finançament,
planificació i gestió de la governança del sistema en el marc dels GTS. És en
aquest marc que el PAR adquireix sentit i transcendència.
El PAR ha de definir els objectius que cal assolir en un període de temps concret i
centrar-los en els resultats obtinguts. Es necessita, per tant, disposar d’un conjunt
d’indicadors i un quadre de comandament que ens permetin avaluar els resultats
tant des d’una perspectiva quantitativa com qualitativa. Aquests indicadors els
han de conèixer i acceptar les parts implicades prèviament a la signatura del PAR.
La disponibilitat d’informació fiable pot ser una de les limitacions que es pot
trobar el procés d’operativització del PAR. Cal garantir el compromís de tots —
també de les entitats proveïdores— de transferir les dades de què es disposi i que
la història clínica compartida (HCC) estigui implantada a tot el territori del GTS.
El Catsalut es compromet a facilitar als proveïdors els recursos i instruments ne-
cessaris per afavorir la interconnexió dels seus sistemes d’informació.
El grau d’assoliment dels objectius del PAR ha de tenir una traducció clara en la
part variable del finançament de les entitats proveïdores. Per definir aquesta reper-
cussió caldrà establir mecanismes que permetin relacionar els canvis en la quantia
de la part variable percebuda per una o més entitats proveïdores amb el seu grau
de contribució a l’assoliment dels objectius pactats.
146 Els principis generals inherents als pactes d’accessibilitat i resolució —que es des-
criuen posteriorment— mai no es poden considerar com una dificultat, sinó que
Annexos
han de facilitar l’adaptació dels seus continguts a les necessitats i característiques

de cada territori GTS. Els principis de descentralització i autonomia combinats
amb el de l’exigència de responsabilitat en l’acompliment dels acords pactats són
els que han de regir tot el procés.
Cal visualitzar els pactes d’accessibilitat i resolució com a elements vius, dinàmics
i en contínua transformació, que incorporen elements de manera progressiva i que
es doten, a mesura que passa el temps, d’instruments cada cop més acurats i sòlids
per al seu disseny i avaluació.
Definició i objectius
El pacte d’accessibilitat i resolució és el que s’estableix entre el Catsalut, com a
institució compradora de serveis, i el conjunt d’entitats proveïdores de l’àmbit
territorial del GTS amb la missió de definir els millors criteris i la dinàmica d’as-
signació de recursos per al desenvolupament, amb el grau més alt possible d’equi-
tat, eficiència i qualitat, de les carteres de serveis bàsica i específica del Catsalut en
l’àmbit territorial dels GTS.
L’objectiu general del pacte és establir projectes compartits entre tots els proveï-
dors del territori amb la finalitat de millorar la qualitat i l’eficiència de l’atenció,
l’accessibilitat, el nivell de resolució dels serveis i la satisfacció de la ciutadania. El
pacte serà la base per delimitar els criteris per a la compra i contractació de línies
de serveis a les entitats proveïdores (EP) del territori. La millora en l’accessibilitat i
la resolució és difícil d’aconseguir des de perspectives fragmentades, i és en aquesta
línia de pensament que cal centrar els objectius del pacte en aquells elements que
impliquen interaccions i objectius compartits entre els proveïdors del territori.
Dimensions del pacte i contractació de serveis

El pacte s’ha de fonamentar en premisses de transparència, equitat i eficiència.
Els seus continguts han de respondre a tres característiques clau de la provisió de
serveis:
Accessibilitat: entesa no solament des de la perspectiva temporal (temps de de-
mora i llistes d’espera), sinó també en l’absència de barreres inadequades per a la
utilització dels serveis (geogràfiques, físiques, socioeconòmiques,...).
Capacitat de resolució eficient dels problemes i demandes, situant l’atenció en
el lloc i pel professional més adequat i promovent el retorn dels pacients cap als
professionals de referència.
Qualitat avaluada en termes de resultats de salut, satisfacció i seguretat.
El pacte és el marc de referència per a la compra i contractació dels serveis, i s’ha 147
de complementar amb els contractes específics que subscriuran els diferents pro-
Annexos
veïdors amb el Catsalut per al desenvolupament dels programes i projectes en què
participen.
En la perspectiva del pacte, es fa necessari delimitar els mecanismes de relació en-
tre el Catsalut i l’Agència de Salut Pública, i la participació d’aquesta en el sistema
de compra i contractació de serveis del CatSalut.
Continguts. Durada. Programes i projectes

El pacte ha de fer referència al conjunt de la cartera de serveis, però s’ha de centrar
en les prioritats establertes pel GTS que, a la vegada, han de reflectir, adaptades al
territori, les directrius provinents dels organismes centrals del sistema sanitari català.
En relació amb els programes i projectes, el pacte ha d’incloure els aspectes se-
güents:
• Estructura: relativa a les característiques dels recursos acreditats que han de
prestar els serveis.
• Tecnologia: garantir la disponibilitat dels suports tecnològics i de sistemes d’in-
formació necessaris per a la provisió dels serveis, en un marc d’interconnectivi-
tat i compatibilitat, amb referència especial a la història clínica compartida.
• Organització de la prestació dels serveis assistencials i de salut pública (circuïts,
sistema d’informació, coordinació interna i externa, guies i rutes assistencials)
amb l’objectiu principal de potenciar la proximitat i la integració de xarxes i
serveis.
El pacte s’ha d’establir, pel que fa als objectius i les prioritats genèrics, per perío-
des que siguin congruents amb la naturalesa dels aspectes que inclou i que, a la
vegada, permetin dissenyar una estratègia de compra i contractació viable des de
les perspectives pressupostària i administrativa.
Aquesta afirmació implica que el pacte ha de preveure aspectes que s’han d’establir
per a períodes superiors a l’any (en alguns casos coincidents amb els dels objectius
del Pla de salut) i d’altres de periodicitat anual per possibilitar les dinàmiques de
contractació de la provisió.
En qualsevol cas, els objectius i indicadors han de permetre el seguiment continu-
at del pacte per tal d’orientar la presa de decisions i la rendició de comptes.
En el pacte es consideren dos grans blocs o tipus principals de programes i pro-
jectes:
• Assistencials
• Salut pública i comunitària
148 Dins de cada bloc s’inclouen programes i projectes que poden tenir un caràcter
més transversal o temàtic. A títol de exemple dels transversals, podem citar: ur-
Annexos
gències i atenció continuada, atenció a malalts complexos i fràgils o integració

de línies assistencials d’atenció programada entre atenció familiar i comunitària i
altres especialitats. Entre els temàtics: el Pla director de salut mental i addiccions,
el Pla director cardiovascular, el Pla director de reumatologia.
Per a cada programa o projecte, i en relació amb l’elaboració dels contractes, cal-
dria delimitar, entre d’altres, els aspectes següents:
• Objectius generals
• Objectius específics
• Actuacions previstes: en el temps, pels diferents tipus de professionals i institu-
cions i en situacions diverses
• Recursos necessaris per al seu disseny i desenvolupament des de la perspectiva
territorial. Inclou les inversions
• Recursos que aporten les diferents entitats proveïdores. Inclou també les inver-
sions
• Sistema de seguiment i avaluació (indicadors) del grau d’assoliment dels objec-
tius territorials i dels propis de cada entitat proveïdora
• Repercussió dinerària sobre les assignacions econòmiques i clàusules contractu-
als de les entitats proveïdores
Construïnt el pacte: bases del procés d’operativització territorial

Per a l’operativització del PAR el primer que cal fer és prioritzar i definir els pro-
grames i projectes que es poden incloure en la seva fase inicial, considerant tant la
visió assistencial com la comunitària dels processos d’atenció.
En segon lloc, cal delimitar la connexió entre les prioritats i els objectius del
Pla estratègic plurianual del GTS i la cartera de serveis, a partir de valoracions
relatives a:
• La importància en termes de prevalença i repercussions generals i en el territori
sobre la situació de salut.
• La capacitat de potenciació de la integració transversal de serveis i processos
d’atenció.
• La disponibilitat actual dels recursos necessaris per al seu desenvolupament,
inclosos els econòmics.
• La capacitat per potenciar el funcionament dels òrgans de govern i assessors del
GTS.
• La factibilitat de l’avaluació del procés i els resultats, tant des de la perspectiva 149
de territori com de cada proveïdor.
Annexos
• La contribució a la correcció de desigualtats.
• El grau d’intersectorialitat que implica cada projecte, que es pot assumir i de-
senvolupar a cada territori.
• Elements de millora que s’introdueixen en els següents camps:
– Accessibilitat
– Continuïtat de l’atenció
– Capacitat resolutiva definida en temes d’eficiència.
– Qualitat intrínseca i percebuda i satisfacció generada
– Objectius i mètodes d’avaluació de processos i resultats
En tercer lloc s’han d’analitzar les repercussions dels programes i projectes so-
bre el desenvolupament i la integració de la xarxa de serveis d’utilització pú-
blica a la comunitat i el territori.
A continuació s’han de definir les necessitats en relació amb la informació
operativa del desenvolupament del PAR sota dos eixos principals:
• Definició de les necessitats d’informació de cada programa o projecte prioritzat
en els territoris avançats del Pla d’innnovació d’atenció primària i salut comu-
nitària.
• Establiment consensuat del conjunt mínim (i, per tant, bàsic i reduït) de dades
que necessitem per a l’avaluació
La fase posterior del procés d’operativització s’ha de centrar en la definició del
sistema d’avaluació.
Un cop cobertes les etapes anteriors ens podem trobar en condicions de delimitar
la dinàmica d’operativització del PAR.
150
Annex 8. Determinació del model
Annexos
d’assignació de base poblacional

La determinació del model d’assignació de base poblacional parteix de la deter-
minació de la capitació bàsica de Catalunya, que és el resultat de dividir les assig-
nacions pressupostàries corresponents a la prestació de serveis sanitaris, un cop
deduïdes determinades despeses (com són els procediments d’alta complexitat,
els programes d’especial interès del Departament de Salut, despeses imputables
als serveis centrals) pel nombre de persones inscrites al registre central de persones
assegurades. Aquesta capitació bàsica de Catalunya es publicarà anualment mit-
jançant ordre del Departament de Salut.
Determinada la capitació bàsica de Catalunya, l’assignació de base poblacional,
per a cada territori, és la suma de:
a) La quantitat corresponent a l’assignació capitativa, en funció de la població de
cada territori, resultat de multiplicar la capitació bàsica de Catalunya per la po-
blació adscrita a cada territori, segons el registre central de persones assegurades
(RCA), i pel factor corrector que prèviament s’ha de determinar en funció de
determinats indicadors socioeconòmics, demogràfics, de dispersió o aïllament
geogràfic, etc.
b) Una quantitat en contraprestació dels procediments d’alta complexitat que rea
litzin determinats hospitals, els quals, per la seva especificitat, no s’inclouen en
la determinació de la capitació bàsica de Catalunya i, per tant, no estan inclosos
en l’assignació en funció de la població de cada territori.
c) Una quantitat en contraprestació de l’execució de programes d’interès del de-
partament competent en matèria de salut que no s’inclouen en la determinació
de la capitació bàsica de Catalunya i, per tant, no estan inclosos en l’assignació
en funció de la població de cada territori.
Annex 9. Pla d’acció de la prestació 151
Annexos
farmacèutica hospitalària
L’oferta farmacèutica en aquest nivell assistencial es caracteritza per un elevat grau
d’innovació que comporta l’aparició constant de nous medicaments amb un cost
singularment elevat en relació amb la resta de medicaments de l’àmbit de l’atenció
primària. Paral·lelament, cal afrontar la gestió de la demanda futura considerant
tant l’avenç continu de la nostra societat cap a un entorn més desenvolupat, com
l’augment de les accions sanitàries relacionades amb la prevenció i la detecció pre-
coç de patologies complexes com ara el càncer. Tot plegat fa que la prestació far-
macèutica en l’àmbit hospitalari concentri àrees de gestió potencials importants.
Davant d’aquest escenari, el CatSalut ha considerat convenient la implantació de
noves estratègies que garanteixin una equitat en l’accés als tractaments tot mante-
nint el nivell d’eficiència necessari per afrontar les necessitats terapèutiques amb
els recursos disponibles.
En aquest sentit, s’ha creat el Programa d’avaluació, seguiment i finançament
dels tractaments farmacològics d’alta complexitat (PASF-TAC), on els objectius
i les funcions són avaluar els medicaments per a tractaments d’alta complexitat
(TAC) amb l’objectiu d’emetre recomanacions sobre el seu lloc en terapèutica
en condicions de pràctica clínica, mitjançant el Comitè d’Avaluació de Medi-
caments d’Utilització Hospitalària de l’Agència d’Avaluació de Tecnologies i
Recerca Mèdiques. Posteriorment autoritzar, renovar, suspendre, finalitzar i fer el
seguiment de TAC en règim individualitzat o per grups, d’acord amb el que esta-
bleixi el CatSalut, mitjançant el Consell Assessor de Tractaments Farmacològics
d’Alta Complexitat. I finalment estudiar i proposar nous mecanismes de provisió
i finançament dels TAC i preveure nous marcs de col·laboració i coresponsabilit-
zació a través de la futura Comissió de Provisió i Finançament.
S’està dissenyant també, per a la resta de medicaments MHDA no indicats per a
TAC, un programa d’harmonització de la MHDA amb l’objectiu d’harmonitzar
els protocols farmacoterapèutics de la MHDA d’aplicació al Catsalut, identificar i
proposar mesures per promoure la millor implantació dels protocols farmacotera-
pèutics i portar a terme el seguiment mitjançant el registre de les dades clíniques i
administratives. En aquest sentit, cal destacar l’inici de la prova pilot de la implan-
tació del registre de pacients en tractaments amb citostàtics, que preveu estendre’s
a tots els hospitals de la XHUP l’any 2010.
El seguiment de la prescripció per part dels serveis de farmàcia hospitalària, i el
desenvolupament i aplicació de guies de pràctica clínica conjunta són dues de les
principals mesures prioritzades amb l’objectiu d’assolir la correcta coordinació en-
tre nivells assistencials. D’altra banda, caldrà definir el model de prestació òptim
152 amb la implantació de la recepta electrònica als centres hospitalaris, tot maximit-
zant les sinergies potencials que ofereix en l’àmbit de l’ús racional del medicament
Annexos
i la coordinació amb els centres d’atenció primària i la resta de centres sanitaris.

L’establiment de models de coresponsabilització amb tots els hospitals mitjançant
l’assignació d’un pressupost per a la MHDA; la definició d’objectius quantifica-
bles orientats a la millora de l’eficiència en la despesa en receptes mèdiques a les
consultes externes, urgències i l’alta; i l’impuls de mesures de gestió i eficiència,
mitjançant la potenciació de l’ús de biosimilars, la creació de grups de gestió ter-
ritorials en antiretrovirals, citostàtics i immunosupressors són altres de les accions
definides al Pla d’acció de la prestació farmacèutica hospitalària.
Annex 10. Inversions: procés i seguiment 153
Annexos
El procediment d’elaboració, aprovació, execució i seguiment del Pla d’Execució
d’inversions en infraestructures sanitàries (PEIIS) garanteix la seva adequació al
marc organitzatiu i funcional i normalitza els corresponents processos i actuacions.
Les finalitats essencials que justifiquen aquest procediment són disposar d’un
«inventari» permanentment actualitzat de totes les actuacions en infraestructures
vinculades a l’àmbit de la salut, periodificar l’execució de les inversions i garantir-
ne el finançament, i garantir que les actuacions incloses al PEIIS responguin a
prioritats generals i que també responguin, des del seu inici, a criteris de planifi-
cació i viabilitat tècnica i econòmica.
El procediment també té per finalitat garantir que tots els agents que hi interve-
nen disposin de la informació necessària per tal de poder exercir la seva responsa-
bilitat amb la qualitat necessària i en el moment oportú.
El procediment es basa en el desenvolupament de tres fases:
1. Detecció de necessitats
2. Primera avaluació de l’actuació
3. Fase d’estudi de les propostes
1. Detecció de necessitats
Les necessitats d’inversió es traslladen a la regió sanitària corresponent. Així ma-
teix, pel que fa a les entitats que han d’executar inversions no finançades pel Cat-
Salut però vinculades al desenvolupament d’activitats contractades o susceptibles
de ser contractades pel CatSalut, també les traslladen al gerent de la corresponent
regió sanitària.
Les regions sanitàries proposen per escrit les actuacions que considerin idònies a
la direcció de l’Àrea de Patrimoni i Inversions.
A aquest efecte, la regió sanitària tramet a l’esmentada Àrea una fitxa degudament
emplenada així com tota la documentació que considera necessària, i amb la su-
ficient antelació, de manera que permeti la seva anàlisi, avaluació i la posterior
emissió dels corresponents informes.
L’Àrea de Patrimoni i Inversions estableix un registre únic de les propostes d’actua
ció que arribin de la regió sanitària.
2. Primera avaluació de la proposta d’actuació

La primera avaluació de les propostes d’actuació la fa la Comissió de Valoració i
Operativització (CVO).
154 La Comissió està formada per tres representants de l’Àrea de Patrimoni i Inver
sions, un de la Direcció General de Planificació i Avaluació, un de l’Àrea de Ser-
Annexos
veis i Qualitat i, si escau, un de la regió sanitària que correspongui. Així mateix,

per a casos particulars i concrets, podrà intervenir en la CVO un representant de
l’entitat que proposa l’execució de la inversió.
La CVO té les funcions següents:
• Valorar en una primera instància la conveniència de l’actuació proposada, te-
nint en compte criteris tècnics i, quan escaigui per la finalitat de l’actuació, de
la planificació.
• Confirmar l’adequació de l’actuació proposada als corresponents pla director
assistencial i pla director d’espais, prèviament aprovats per l’òrgan de govern
de cadascuna de les entitats, i validats per la Direcció General de Planificació i
Avaluació i l’Àrea de Patrimoni i Inversions, respectivament.
• L’Àrea de Patrimoni i Inversions tramet periòdicament, per mitjà de la Gerèn-
cia d’Infraestructures, les propostes d’actuació enviades per la regió sanitària a
la CVO, la qual elabora el corresponent informe favorable o desfavorable a la
proposta d’actuació.
Si després de dur a terme tots els passos anteriors es considera oportú, s’emet un
informe favorable i l’actuació es dona d’alta al PEIIS.
El director de l’Àrea de Patrimoni i Inversions ho comunica al gerent de la regió
sanitària.
3. Fase d’estudi de les propostes d’actuació

En aquesta fase s’elaboren totes les anàlisis, diagnòstics, consultes i informes que
permetin objectivar i concretar les propostes d’actuació.
Es faran en els àmbits següents, d’acord amb les seves competències i especialit-
zació tècnica:
— El referent a la planificació sanitària, la implantació territorial i la seva ope-
rativització sanitària i tècnica, a càrrec de la Direcció General de Planificació i
Avaluació, les regions sanitàries, i amb la col·laboració, si escau, de les entitats
proveïdores.
La regió sanitària, amb la col·laboració, si és el cas, de la corresponent entitat, ela-
bora la proposta de pla funcional o de pla director assistencial. La regió sanitària
trametrà la proposta a l’Àrea de Patrimoni i Inversions i a la Direcció General de
Planificació i Avaluació.
La Direcció General de Planificació i Avaluació, mitjançant la Gerència de Pla-
nificació de Serveis, analitzarà i avaluarà la proposta de pla funcional o de pla
director assistencial i, si és el cas, l’aprovarà des del punt de vista de la planificació 155
sanitària.
Annexos
— L’Àrea de Patrimoni i Inversions realitzarà els estudis tècnics, financers, patri-
monials i jurídics per poder concretar l’esmentada actuació.
Una vegada autoritzada l’execució les actuacions del CatSalut, amb caràcter gene-
ral, se centraran a:
a) Donar el vistiplau a les certificacions d’obra i als inventaris d’equipaments ad-
quirits.
b) Portar a terme les actuacions de seguiment i verificació que siguin necessà
ries i sol·licitar la informació i la documentació que l’entitat haurà de facilitar,
d’acord amb la posició del CatSalut com a propietari, finançador, assegurador
o derivada de la responsabilitat del CatSalut en cada moment o per a cada acte,
fins a la finalització de l’actuació.
c) L’avaluació i la realització d’informes de seguiment per tal de vetllar per garan-
tir el compliment de la finalitat i objecte del conveni, d’acord amb els termes
del marc de col·laboració.

Sistema Atencio Catala

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Sistema Atencio Catala

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BIBLIOTECA DE CATALUNYA – DADES CIP

El Sistema d’atenció a la salut a Catalunya : evolució i orientacions

A mis padres, Sofia y José Pablo,

Marina Geli i Fàbrega

Josep M. Sabaté i Guasch

Les reformes des de la LOSC

ment. Des de la LOSC fins ara han aparegut reformes importants:

• La LOSC va designar en el seu moment el Servei Català de la Salut (CatSa-

• El Decret 202/1985, de 15 de juliol, va crear la xarxa hospitalària d’utilització

• Accés i cobertura. El Servei Català de la Salut té la finalitat de millorar l’ac-

• La Llei 8/2007, de 30 de juliol, de l’Institut Català de la Salut, el configura com

La resposta dels serveis a les necessitats i la demanda

Una provisió de serveis integrada i de qualitat

optimitzar els recursos. Mantenir la independència en la gestió de les institucions

El CatSalut i els seus instruments

L’avaluació i la rendició de comptes

Els antecedents L’evolució present i futura

Drets de la ciutadania Drets i deures de la ciutadania

Accés per a visita

Centre Centre i xarxa

Contracte individual Contracte individual i conveni per capita

Atenció primària i atenció Atenció primària i atenció comunitària

Model basat en línies

Variabilitat en la pràctica Guies de pràctica clínica, auditories,

Cartera il·limitada Cartera limitada basada en cost-efectivitat

Professional amb poca Autonomia de gestió del professional

Atenció sanitària i social Avaluació i seguiment de l’atenció sanitària

del Servei Català de la Salut. El Departament de Salut, a més de continuar apostant

Organització del model sanitari segons la LOSC

L’estratègia va ser que l’Administració tendís cap a un tractament homogeni dels

• Cinquena etapa, 1991-1992. Posada en marxa del Servei Català de la Salut. El

Organització del model sanitari segons la LOSC

Estructura global del sistema sanitari públic català segons la LOSC

Desenvolupament Estructura Recursos sanitaris

Regions Centres d’atenció

Àrees bàsiques Sector Sector

3. Model de gestió del sistema

Organització del model sanitari segons la LOSC

L’organització del CatSalut està dissenyada per reflectir l’estructura geogràfica

Les reformes efectuades en el sistema des de la LOSC. Marc normatiu

1. Evolució i caracterització del sistema

pació, universalització, etc.)— anticipa una dimensió de la salut més racional,

Les reformes efectuades en el sistema des de la LOSC. Marc normatiu

3. La xarxa sanitària d’utilització pública:

Les reformes efectuades en el sistema des de la LOSC. Marc normatiu

tament i optimització de les infraestructures de recursos existents, i d’altra banda,

Les reformes efectuades en el sistema des de la LOSC. Marc normatiu

destinades a garantir la millora contínua de la qualitat de la prestació de serveis de

Les reformes efectuades en el sistema des de la LOSC. Marc normatiu

Les reformes efectuades en el sistema des de la LOSC. Marc normatiu

La composició de la seva estructura interna (amb un consell rector paritari que

Les reformes efectuades en el sistema des de la LOSC. Marc normatiu

6. Evolució de l’Institut Català

culació normativa que es perfecciona a través del Decret 13/2009, de 3 de febrer,

Les reformes efectuades en el sistema des de la LOSC. Marc normatiu

7. La Llei de salut pública

En la cartera de prestacions i serveis reconeix les prestacions i els serveis de salut

8. L’atenció a les malalties professionals

Les reformes efectuades en el sistema des de la LOSC. Marc normatiu

El Mapa sanitari, sociosanitari i de salut pública

1.  Prendre com a referència, per formular propostes sobre els

Els ciutadans ciutadans i ciutadanes en la presa de decisions.

3.  Reconèixer les persones usuàries en tant que persones en el

El Mapa sanitari, sociosanitari i de salut pública

• La LOSC va designar en el seu moment el Servei Català de la Salut (CatSa-

• El Decret 202/1985, de 15 de juliol, va crear la xarxa hospitalària d’utilització

• Accés i cobertura. El Servei Català de la Salut té la finalitat de millorar l’ac-

• La Llei 8/2007, de 30 de juliol, de l’Institut Català de la Salut, el configura com

L’estratègia va ser que l’Administració tendís cap a un tractament homogeni dels

• Cinquena etapa, 1991-1992. Posada en marxa del Servei Català de la Salut. El

3. La xarxa sanitària d’utilització pública:

6. Evolució de l’Institut Català

1.  Prendre com a referència, per formular propostes sobre els

3.  Reconèixer les persones usuàries en tant que persones en el

5.  Situar com a prioritat de la política de serveis la necessitat

8.  Apropar, tenint en compte el criteri d’equitat territorial,

10.  Instaurar un sistema consolidat d’avaluació de resultats

1. Els principis informadors del model

d) El CatSalut ha de propiciar i incentivar un perfil d’assegurat que valori de ma-

• La responsabilitat en relació amb el seu grau de salut, validesa i dependència,

• Una persona assegurada que assumeixi el valor de la sostenibilitat del sistema

• Un ciutadà o ciutadana assegurat que demani a l’asseguradora no tan sols un

• Determinar un entorn d’assegurament basat en una pòlissa (en el sentit de

2. Drets i deures de la ciutadania

4. Els i les professionals.

• Tenen drets de cobertura