__________________________________________________

(ime i prezime podnositelja izjave)

__________________________________________________
(adresa)

I Z JAVA

Pod moralnom i materijalnom odgovornošću izjavljujem da ne primam državnu, županijsku, sportsku

niti bilo kakvu drugu stipendiju za akademsku godinu 2018/2019., ili drugi oblik novčane potpore s
osnova školovanja, te ako i koju drugu stipendiju naknadno dobijem da ću gradsku stipendiju vratiti u
Proračun Grada Kutjeva roku od 30 dana.
Također izjavljujem da nisam zaposlen.
Izjava se daje u svrhu dobivanja gradske stipendije i u druge svrhe se ne može upotrijebiti.

U Kutjevu, ________________ ____________________________

(vlastoručni potpis podnositelja)