Page 1 of 21

NCP: Patient with A Spinal Cord Injury

Ineffective breathing related to respiratory muscle fatigue, neuromuscular paralysis, and retained seretion as evidenced by
Nursing diagnosis decreased vital capacity, alterations in depth of breathing, decreased tidal volume, decreased minute ventilation, poor cough,
diminished breath sounds
1. Maintains adequate ventilation
Patient goals 2. Demonstrates no signs of respiratory distress
Intervetion Outcome
Respiratory Monitoring Respiratory Status :Ventilation
 Monitor rate, rhythm, depth, and effort of repirations to note  Respiratory rate.......
baseline and changes in status.  Respiratory rhythm.....
 Monitor for diaphragmatic muscle fatigue (parodoxic  Depth of respiration...........
motion).
 Auscultate breath sounds, noting areas of decreased/absent Respiratory Status
ventilation and presence of adventitious sounds.  Auscultated breath sounds...........
 Note changes in SaO2, SvO2, end-tidal CO2, and ABG  Oxygen saturation.......
values.  Pulmonary function tests......
 Monitor PFT values, particularly vital capacity, maximal
inspiratory force and forced expiratory volume, to identify Measurement Scale
hypoventilation requiring mechanical ventilation. 1= Severe deviation from normal range
 Monitor patient’s ability to cough effectively to identify need 2= Substantial deviation from normal range
for suctioning 3= Moderate deviation from normal range
4= Mild deviation from normal range
Airway Management 5= No deviation from normal range
 Identify patient requiring actual/potential airway insertion to
ensure timely intervention
 Perform endotracheal or nasotracheal suctioning to stimulate
coughing and to clear respiratory secretions.

NCP: Spinal Cord Injury

 Page 2 of 21

Nursing diagnosis Impaired skin integrity related to skull tong placement, imobility, and purtissue perfusion as evidenced by reddened skin over
bony prominences and open tong sites
1. Demonstrates no signs of infection at skull tong sites
Patient goal 2. Maintains intact skin over bony prominences
Intervention Outcome
Skin Surveillance Tissue Integrity :Skin and Mucous Membrane
 Monitor for sources of pressure and friction to identify areas  Skin lessions.....
at risk for breakdown  Erythema....
 Monitor for infection at open tong sites to promote early  Necrosis......
detection and treatment.  Induration........
 Blanching .........
Infection Control
 Ensure appropriate wound care technique to prevent bacterial Measurement Scale
colonization at tong sites. 1= Severe
2= Substantial
Pressure Management 3= Moderate
 Monitor skin for areas of redness and breakdown so that 4= Mild
interventions can be initiated promptyl if a problem 5= None
develops.
 Place on an appropriate therapeutik mattress/bed to relieve
pressure.
 Use appropriate devices to keep heels and bony prominences
off the bed.
 Facilitate small shiftss of body weight to relieve pressure
without disrupting traction.
 Monitor the patient’s nutritional status to maintain healthy
skin resistant to breakdown.

NCP: Spinal Cord Injury

 Page 3 of 21

Nursing diagnosis Constipation: related to neurogenic bowel, inadequate fluid intake, diet low in roughage , and immobility as evidenced by lack of
bowel, movement formore than 2 days, decreased bowel sounds, palpable impaction, hard stool, or stool incontinence.

Patient goal 1. Establishes a bowel management program based on neurologic function and personal preference
2. Maintains a bowel meovement every other day

Intervention (NIC) Outcome (NOC)

Bowel Management Bowel Elimination
 Monitor bowel movements, including frequecy, consistency,  Elimination pattern......
shape, volume, and color, to establish baseline function  Control of bowel movements.......
 Monitor bowel sounds to determine if peristalsis is present  Stool soft and formed.............
 Instruct patient on foods high in fiber because bulk and fiber  Ease o stool passage.............
are necessery to the success of a bowel program
 Initiate a bowel training program to establish a bowel routine Measurement Scale
as quickly as possible 1= Severely compromised
2= Substantially compromised
3= Moderately compromised
4= Mildly compromised
5= Not compromised

NCP: Spinal Cord Injury

 Page 4 of 21

Impaired urinary elimination related to spinal injury and limited fluid intake as evidenced by urinary retention, bladder
Nursing diagnosis distension, involuntary emptying of bladder (after spinal shock)

Patient goal Establish a bladder management program based on neurologic function, caregiver status, and lifestyle choices
Intervention outcome
Urinary Retention care Urinary Elimination
 Monitor intake and output to evaluate fluid balance.  Urinary retention............
 Monitor degree of bladder distension by palpation and  Urinary incontinence..............
percusion because loss of autonomic and reflex control of Measurement Scale
bladder and sphincter can cause urinary retention. 1= Severe
 Insert urinary catheter to relief urinary retention in spinal 2= Substantial
shock 3= Moderate
 Implement intermitten catherterization postacute phase of 4= Mild
spinal cord injury to maintain bladder tone and avoid 5= None
infection associated with long term use of indwelling
catheter.
 Refer to urinary continence specialist to establish long term
bladder management program.

NCP: Spinal Cord Injury

 Page 5 of 21

Risk for autonomic dysreflexia related to reflex stimulation of sympathetic a nervous system after spinal shock resolves
Nursing diagnosis
1. Experiences no episodes of dysreflexia
Patient goals 2. Describes causes, prevention, symptoms, and management od dysreflexia
Intervention outcome
Dysreflexia management Neurologic Status: Autonomic
 Identify and minimize stimui that may precipitate  Apical herat rate............
dysreflexia: bladder distention, renal calculi, infection, fecal  Systolic blood pressure...............
impaaction, rectal examination, suppository insersion, skin  Diastolic blood pressure..............
breakdown, and constrictive clothing or bed linen.  Bowel elimination pattern.................
 Monitor for signs and symptoms of autonomic dysreflexia:  Urinary elimination pattern..................
paroxysmal hypertension, bradycardia, tachycardia,
diaphoresis above the level of injury, facial flushing, palor Measurement Scale
below the level of injury, headache, nasal congestion, 1= Severely compromised
engorgement of temporal and neck vessel, conjuctival 2= Substantially compromised
congestion, chills without fever, pilomotor erection, and 3= Moderately compromised
chest pain. 4= Mildly compromised
 Investigate and treat or remove offending cause (e.g., 5= Not compromised
distended bladder, fecal impaction, skin lessions, and
constrictinhg bedclothes).  Headaches................
 Place head of bed in upright position if hyperreflexia occurs  Dysreflexia................
to reduce blood pressure by allowing blood to pool in the
lower extremities. Measurement Scale
 Stay with patient and monitor status every 3-5 min if 1= Severe
hyperreflexia occurs 2= Substantial
 Administer antihypertensive agents intravenously as ordered 3= Moderate
to reduce blood pressure. 4= Mild
 Instruct patient and caregiver about causes, symptoms,
5= None
treatment, and prevention of dysreflexia to reverse
occurence and prevent occurence of status epilepticus,
stroke, and possible death.

NCP: Spinal Cord Injury

 Page 6 of 21

Ineffective coping related to loss of control over bodily functions and altered lifestyle secondary to paralysis as evidenced by ation
Nursing diagnosis of inability to cope, expression of anger or other negative feelings, refusal to discuss changes in function and participate in social
contacts
1. Reports ability to cope with effects of spinal cord injury
Patient goals 2. Expresses feelings of grief in adapting to losses related to chronic condition
Intervention Outcome
Coping Enhancement Coping
 Appraise patient’s adjusment to changes in body images  Identifies effective coping patterns................
 Appraise impact of patient’s life situation on roles and  Identifes ineffective coping patterns.............
relationships.  Verbalizes sense of control..................
 Provide and atmosphere of acceptance.  Verbalizes acceptance of situation...................
 Encourage verbalizaton of feelings, perceptions, and fears to  Modifies lifestyle as needed...............
aid patient in clarifying feelings.  Uses personal support system.................
 Provide factual information concerning diagnosis, treatment,  Uses effective coping strategies...................
and prognosis because knowledge of expectations can help  Reports decrease in negative feelings...................
patient cope with the future.
 Provide patient with realistic choices about certain aspect of Measurement Scale
care. 1= never demonstrated
 Support use of appropriate defense mechanisms 2= rarely demonstrated
 Assist patient to identify positive strategies to deal with 3= sometimes demonstrated
limitations and manage needed lifestyle or role changes to 4= often demonstrated
prevent patient from practicing ineffevtive behaviors such as 5= consistently demonstrated
smoking, drinking, or angry outburst.
 Encourage family involvement to enhance patient’s sense of
worth and value as a person.
 Assist patient to grieve and work through the losses of
chronic illness and/or disability because spinal cord injury
results in a real loss, requires adjustment through grieving.

NCP: Spinal Cord Injury

 Page 7 of 21

NCP: Pasien dengan Spinal Cord Injury

Keperawatan diagnosis nafas tidak efektif berhubungan dengan kelelahan otot pernapasan, kelumpuhan neuromuskuler, dan mempertahankan seretion
yang dibuktikan dengan kapasitas vital menurun, Perubahan dalam kedalaman pernapasan, menurunnya tidal volume, penurunan ventilasi menit, batuk
buruk, suara nafas berkurang

1 tujuan pasien Menjaga ventilasi yang memadai

2 Menunjukkan tidak ada tanda-tanda gangguan pernapasan

Hasil intervetion

Pemantauan pernapasan

• Memantau tingkat, irama, kedalaman, dan upaya repirations untuk dicatat baseline dan perubahan status.

• Memantau untuk kelelahan otot diafragma (gerak parodoxic).

• Auskultasi suara nafas, daerah mencatat adanya penurunan / ventilasi absen dan kehadiran suara adventif.

• Perhatikan perubahan SaO2, SvO2, CO2 end-tidal, dan nilai-nilai ABG.

• Memantau nilai PFT, kapasitas sangat penting, volume ekspirasi paksa dan kekuatan inspirasi maksimal, untuk mengidentifikasi hipoventilasi memerlukan
ventilasi mekanis.

Kemampuan • Memantau pasien untuk batuk efektif untuk mengidentifikasi kebutuhan untuk penyedotan

Airway Manajemen

NCP: Spinal Cord Injury

 Page 8 of 21

• Identifikasi pasien memerlukan aktual / potensial penyisipan saluran napas adalah memastikan intervensi tepat waktu untuk

• Melakukan endotrakeal atau Nasotracheal suction untuk membersihkan sekresi pernapasan dan untuk merangsang batuk.

Status Pernapasan: Ventilasi

• Tingkat pernapasan .......

• ritme pernapasan .....

• Kedalaman respirasi ...........

Status Pernapasan

• bunyi nafas auskultasi ...........

• saturasi Oksigen .......

• Tes fungsi paru ......

Skala Pengukuran

1 = parah deviasi dari rentang normal

2 = Substansial deviasi dari rentang normal

3 = Sedang penyimpangan dari kisaran normal

4 = Mild deviasi dari rentang normal

NCP: Spinal Cord Injury

 Page 9 of 21

5 = Tidak ada penyimpangan dari kisaran normal

Diagnosis keperawatan

Gangguan integritas kulit berhubungan dengan tengkorak penempatan tong, imobility, dan purtissue perfusi yang dibuktikan dengan kulit yang memerah
atas tonjolan tulang dan situs tong terbuka

Pasien 1 gol Menunjukkan tidak ada tanda-tanda infeksi di situs tong tengkorak

NCP: Spinal Cord Injury

 Page 10 of 21

2 Menjaga kulit utuh atas tonjolan tulang

Intervensi Hasil

Surveillance Kulit

• Memantau untuk sumber tekanan dan gesekan untuk mengidentifikasi daerah beresiko untuk kerusakan

• Memantau untuk infeksi di tong terbuka untuk mempromosikan deteksi dini dan tempat pengobatan.

Pengendalian Infeksi

• Pastikan teknik perawatan luka yang tepat untuk Mencegah situs kolonisasi bakteri di tong.

Manajemen Tekanan

• Memantau kulit untuk daerah kemerahan dan kerusakan, sehingga jika masalah berkembang Intervensi promptyl dapat dimulai.

• Tempat pada therapeutik kasur / tidur yang tepat untuk meringankan tekanan.

• Gunakan perangkat yang tepat untuk menjaga tumit dari tempat tidur dan tonjolan tulang.

• memfasilitasi kecil untuk meringankan tekanan tanpa mengganggu shiftss traksi berat badan.

• Memantau status gizi pasien untuk Menjaga kulit yang sehat, tahan terhadap kerusakan.

NCP: Spinal Cord Injury

 Page 11 of 21

Tissue Integritas: Kulit dan selaput lendir

• lesi kulit .....

• Eritema ....

• Necrosis ......

• Indurasio ........

• blansing .........

Skala Pengukuran

1 = Parah

2 = Substansial

3 = Sedang

4 = Mild

5 = Tidak ada

NCP: Spinal Cord Injury

 Page 12 of 21

Diagnosis keperawatan

Sembelit: berkaitan dengan usus neurogenik, asupan cairan yang tidak memadai, diet rendah serat, dan imobilitas yang dibuktikan dengan kurangnya usus,
gerakan formore dari 2 hari, penurunan bising usus, impaksi teraba, kotoran keras, atau inkontinensia tinja.

Tujuan Pasien

1 Menetapkan program manajemen usus berdasarkan fungsi neurologis dan preferensi pribadi

2 Mempertahankan meovement air besar setiap hari

NCP: Spinal Cord Injury

 Page 13 of 21

Intervensi (NIC) Hasil (NOC)

Manajemen usus

• buang air besar Monitor, termasuk frequecy, konsistensi, bentuk, volume, dan warna, untuk menetapkan fungsi dasar

• Memantau usus suara untuk menentukan gerak peristaltik hadir jika

• Anjurkan pasien pada makanan tinggi serat karena curah dan serat yang necessery untuk keberhasilan program usus

• memulai program pelatihan usus secepat mungkin untuk membangun rutinitas usus

Usus Eliminasi

• Pola Eliminasi ......

• Pengendalian buang air besar .......

• Bangku lembut dan dibentuk .............

• Kemudahan bagian tinja yang .............

Skala Pengukuran

NCP: Spinal Cord Injury

 Page 14 of 21

1 = parah dikompromikan

2 = Substansial dikompromikan

3 = Cukup dikompromikan

4 = Agak terganggu

5 = Tidak dikompromikan

NCP: Spinal Cord Injury

 Page 15 of 21

Diagnosis keperawatan Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan cedera tulang belakang dan asupan cairan yang terbatas, sebagaimana dibuktikan
oleh retensi urin, distensi kandung kemih, pengosongan paksa kandung kemih (setelah syok spinal)

Tujuan Pasien

Menetapkan program manajemen kandung kemih berdasarkan fungsi neurologis, status pengasuh, dan pilihan gaya hidup

Hasil Intervensi

Perawatan Retensi urin

• Memantau asupan cairan dan output untuk mengevaluasi keseimbangan.

• Memantau tingkat distensi kandung kemih dengan palpasi dan percusion karena hilangnya kontrol otonom dan refleks kandung kemih dan sfingter dapat
menyebabkan retensi urin.

• Masukkan retensi urin kateter urin shock tulang belakang untuk bantuan

• Melaksanakan fase postacute cedera sumsum tulang belakang untuk Menjaga catherterization nada kandung kemih intermitten dan menghindari infeksi
yang terkait dengan penggunaan jangka panjang berdiamnya kateter.

• Lihat kontinensia spesialis kemih untuk membentuk program manajemen kandung kemih jangka panjang.

NCP: Spinal Cord Injury

 Page 16 of 21

Eliminasi urin

• Retensi urin ............

• Inkontinensia urin ..............

Skala Pengukuran

1 = Parah

2 = Substansial

NCP: Spinal Cord Injury

 Page 17 of 21

3 = Sedang

4 = Mild

5 = Tidak ada

Perawatan risiko diagnosis dysreflexia otonom terkait dengan stimulasi refleks sistem saraf simpatik setelah syok spinal sembuh

1 tujuan pasien Tidak mengalami episode dysreflexia

2 Menjelaskan Penyebab, pencegahan, gejala, dan manajemen od dysreflexia

Hasil Intervensi

Manajemen dysreflexia

• Mengidentifikasi dan meminimalkan bahwa mungkin endapan Stimuler dysreflexia: kandung kemih distensi, batu ginjal, infeksi, impaaction tinja,
pemeriksaan dubur, suppositoria penyisipan, kerusakan kulit, dan pakaian atau tempat tidur konstriktif linen.

• Memantau tanda-tanda dan gejala dysreflexia otonom: hipertensi paroksismal, Bradikardia, takikardia, diaforesis atas tingkat cedera, kemerahan pada
wajah, palor bawah tingkat cedera, sakit kepala, hidung tersumbat, kendurnya kapal duniawi dan leher, kemacetan conjuctival, menggigil tanpa demam,
pilomotor ereksi, dan nyeri dada.

• Menyelidiki dan mengobati atau menghapus menyinggung penyebab (misalnya, kandung kemih buncit, impaksi tinja, lesi kulit, dan constrictinhg seprai).

• Tempatkan kepala tempat tidur untuk mengurangi tekanan darah dalam posisi tegak jika TERJADI hyperreflexia di ekstremitas bawah dengan
memungkinkan darah ke kolam renang.

NCP: Spinal Cord Injury

 Page 18 of 21

• Tetap dengan pasien dan status memantau setiap 3-5 menit jika hyperreflexia TERJADI

• mengatur intravena seperti yang diperintahkan agen antihipertensi untuk mengurangi tekanan darah.

• Anjurkan pasien dan pengasuh tentang Penyebab, gejala, pengobatan, dan pencegahan dysreflexia untuk membalikkan Kejadian dan Mencegah Kejadian
status epileptikus, stroke, dan kematian mungkin.

Status neurologis: Otonom

• Tingkat herat apikal ............

• tekanan darah sistolik ...............

• tekanan darah diastolik ..............

• Pola eliminasi usus .................

• Pola eliminasi urin ..................

Skala Pengukuran

1 = parah dikompromikan

2 = Substansial dikompromikan

3 = Cukup dikompromikan

4 = Agak terganggu

NCP: Spinal Cord Injury

 Page 19 of 21

5 = Tidak dikompromikan

• Sakit kepala ................

• dysreflexia ................

Skala Pengukuran

1 = Parah

2 = Substansial

3 = Sedang

4 = Mild

5 = Tidak ada

Diagnosis keperawatan Ketidakefektifan koping yang berhubungan dengan kehilangan kontrol atas fungsi tubuh dan gaya hidup berubah, sebagaimana
dibuktikan oleh asi kelumpuhan sekunder ketidakmampuan untuk mengatasi, ekspresi kemarahan atau perasaan negatif lainnya, penolakan untuk
mendiskusikan perubahan fungsi dan Berpartisipasi dalam kontak sosial

1 tujuan pasien Laporan kemampuan untuk mengatasi efek dari cedera tulang belakang

NCP: Spinal Cord Injury

 Page 20 of 21

2 Mengutarakan perasaan duka dalam beradaptasi dengan Kerugian terkait kondisi kronis

Intervensi Hasil

Coping Enhancement

• Menilai Penyesuaian terhadap perubahan gambar tubuh pasien

• Menilai dampak pada peran dan hubungan dari situasi kehidupan pasien.

• Menyediakan dan suasana penerimaan.

• mendorong perasaan verbalizaton, Persepsi, dan ketakutan, untuk membantu pasien dalam menjelaskan perasaan.

• Memberikan informasi faktual mengenai, diagnosis, perawatan, dan prognosis dari harapan karena pengetahuan dapat membantu pasien mengatasi
masa depan.

• Memberikan aspek tertentu dari perawatan pasien dengan realistis tentang pilihan.

• Dukungan Tepat penggunaan mekanisme pertahanan

• Membantu pasien untuk mengidentifikasi strategi positif diperlukan untuk menghadapi keterbatasan dan mengelola perubahan gaya hidup atau
Mencegah pasien dari praktek perilaku peran ineffevtive seperti merokok, minum, atau ledakan marah.

• Keterlibatan mendorong keluarga untuk meningkatkan rasa pasien berharga dan nilai sebagai pribadi.

• Membantu pasien untuk berduka dan bekerja melalui Kerugian dari penyakit kronis dan / atau cacat karena hasil cedera tulang belakang dalam kerugian
yang nyata, berduka melalui membutuhkan penyesuaian.

NCP: Spinal Cord Injury

 Page 21 of 21

Mengatasi

• Mengidentifikasi pola koping yang efektif ................

• efektif mengatasi pola Identifes .............

• verbalizes rasa kontrol ..................

• penerimaan verbalizes situasi ...................

• Memodifikasi gaya hidup yang diperlukan ...............

• Menggunakan sistem dukungan pribadi .................

• Menggunakan strategi koping yang efektif ...................

• penurunan perasaan Laporan negatif ...................

Skala Pengukuran

1 = tidak pernah menunjukkan

2 = jarang menunjukkan

3 = kadang menunjukkan

4 = sering menunjukkan

5 = konsisten menunjukkan

NCP: Spinal Cord Injury