Professional Documents
Culture Documents
PENYUSUN:
KELOMPOK 1
ABSTRACT
There are many methodologies used for investigation of accidents to facilitate the search of the factors
that cause these events in different areas of industry. These can be called proactive methods, if they
are used before the occurrence of the events, or reactive methods that are applied after the occurrence
of the incident or accident, and are used as a basis of information to prevent further events. One of
these methods is the Causal Tree Method (CTM). The basic idea of this technique is that incidents and
accidents result from variations in usual processes. These variations can be related to the individual,
the task, the material or the environment. The tree starts with the end event (incident or accident) and
works backwards. The facts relating to the end event are used in the construction of the causal tree.
The end event is the starting point and only the facts that contributed to the incident or accident should
be selected. The analyst has to identify and list the variations and then display them in the analytic
tree, showing causal relations. The objective of this paper is to test the application of the CTM method
in investigation of incidents and accidents involving radioactive materials, in order to evaluate its
efficiency on finding the typical factors causing these events.
1. INTRODUCTION
Industrial accidents cause thousands of deaths every day around the world and Brazil is one
of the champions of occurrences. They are caused by many factors such as human,
organizational, and equipment failures, as well as environmental conditions. There are many
methodologies used for investigation of accidents to facilitate the search of the factors that
cause these events in different areas of industry. These can be called proactive methods, if
they are used before the occurrence of the events, or reactive methods that are applied after
the occurrence of the incident or accident, and are used as a basis of information to prevent
further events. Causal Tree Method (CTM) is an incident and accident investigating
methodology that was originally developed in the late 1970s by ”Institut National de
Recherche et de Sécurité (INRS)” [1]. In the early 1990s the use of causal tree method for
investigation of industrial accidents began to gain ground in Brazil [2]. The main idea of the
technique is that incidents and accidents result from variations in usual processes. These
variations can be related to the individual, the task, the material or the environment. The tree
starts with the end event (incident or accident) and works backwards. The facts relating to the
end event are used in the construction of the causal tree.
According to CNEN [3] the owner of radioactive facilities should immediately investigate the
causes of incidents and accidents and the actions to be taken, and inform them to the licensing
body. The objective of this paper is to test the application of the CTM method in
investigations of incidents and accidents involving radioactive materials, in order to evaluate
its efficiency on finding the typical factors causing these events. The method will be used in
an application example investigating a radioactive incident, in combination with Fault Tree
Analysis technique [4].
2.2 Structure
A list of facts is drawn up as a result of the data collection phase of the incident or accident
analysis process. The causal tree is used to put these facts in order and to identify the
relationship between them. The tree starts with the end event (the incident or accident under
analysis) and works backwards.
Within the scope of Causal Tree Methodology, there are four components that make up an
activity:
Individual (I): is the person working on their professional environment and suffering the
effects of the activity being performed, or accident victim or person whose activities are
related more or less to the victim (team member, leader etc.).
Task (T): means generally the actions of the individual who participates in the production or
part of a good or service (arriving at workplace, using an equipment etc.).
Material (M): includes all technical means, the raw material and products available to the
worker to perform some task (a forklift, an equipment, a product to use etc.).
Work Environment (WE): is the physical and social environment in which the individual
performs its task.
Facts Components □O
(................................................................... )
3. AN APPLICATION EXAMPLE
An application example was carried out in order to show the applicability of CTM method in
investigation of an incident involving radioactive materials.
4. CONCLUDING REMARKS
This paper has shown that the Causal Tree Method (CTM) can be used for
investigation of incidents and accidents involving radioactive materials, in order
to evaluate its efficiency on finding the typical factors causing these events. This
technique can be very useful for professionals for improving the workplace
conditions and reducing radiological risks through the adoption of measures of
control of identified causes. Integrated to traditional techniques of logically
investigating causes of accidents, such as Fault Tree Analysis (FTA), the causes
can be easily identified and preventive corrective actions can be efficiently
implemented. In the application example, measures to be adopted to control and
reduce future recurrence of accidental dose in the analyzed radioactive facility,
such as training and enhancement of procedures, were identified through the
analysis of causal tree.
ACKNOWLEDGMENTS
The authors would like to thank the Center of Nuclear Technology Development
- CDTN/CNEN and FAPEMIG (Minas Gerais State Foundation for Research
Development), that sponsored this work, and their colleagues of CDTN/CNEN,
who were involved with this work.
REFERERENCES
1. Krawsky, G.; Monteau, M.; Cuny, X. Practical method for studying acident
factors Paris, INRS, 1972 (Série Rapport d´Étude, No 24).
2. Binder, M.C.P.; Almeida, I.M., Monteau, M. “Antropotechnological analysis
of industrial accidents in Brazil.” Bulletin of the Word Health Organization.
77(12), 1999.
ABSTRAK
Ada banyak metodologi yang digunakan untuk penyelidikan kecelakaan untuk memfasilitasi
pencarian faktor-faktor yang menyebabkan peristiwa ini di berbagai bidang industri. Ini dapat
disebut metode proaktif, jika digunakan sebelum kejadian, atau metode reaktif yang diterapkan
setelah terjadinya insiden atau kecelakaan, dan digunakan sebagai dasar informasi untuk mencegah
kejadian lebih lanjut. Salah satu metode ini adalah Metode Pohon Kausal (CTM). Ide dasar dari
teknik ini adalah bahwa insiden dan kecelakaan dihasilkan dari variasi dalam proses biasa. Variasi
ini dapat dikaitkan dengan individu, tugas, materi atau lingkungan. Pohon dimulai dengan kejadian
akhir (insiden atau kecelakaan) dan berfungsi mundur. Fakta-fakta yang berkaitan dengan
peristiwa akhir digunakan dalam pembangunan pohon kausal. Acara akhir adalah titik awal dan
hanya fakta-fakta yang berkontribusi pada insiden atau kecelakaan yang harus dipilih. Analis harus
mengidentifikasi dan daftar variasi dan kemudian menampilkannya di pohon analitik,
menunjukkan hubungan kausal. Tujuan dari makalah ini adalah untuk menguji penerapan metode
CTM dalam penyelidikan insiden dan kecelakaan yang melibatkan bahan radioaktif, untuk
mengevaluasi efisiensi pada menemukan faktor-faktor khas yang menyebabkan peristiwa ini.
1. PENDAHULUAN
Kecelakaan industri menyebabkan ribuan kematian setiap hari di seluruh dunia
dan Brasil adalah salah satu juara kejadian. Mereka disebabkan oleh banyak faktor
seperti kegagalan manusia, organisasi, dan peralatan, serta kondisi lingkungan.
Ada banyak metodologi yang digunakan untuk investigasi kecelakaan untuk
memfasilitasi pencarian faktor-faktor yang menyebabkan kejadian ini di berbagai
bidang industri. Ini dapat disebut metode proaktif, jika digunakan sebelum
kejadian, atau metode reaktif yang diterapkan setelah terjadinya insiden atau
kecelakaan, dan digunakan sebagai dasar informasi untuk mencegah kejadian
lebih lanjut. Causal Tree Method (CTM) adalah metodologi investigasi insiden
dan kecelakaan yang awalnya dikembangkan pada akhir tahun 1970-an oleh
"Institut Nasional de Recherche et de Sécurité (INRS)" [1]. Pada awal 1990-an
penggunaan metode pohon kausal untuk penyelidikan kecelakaan industri mulai
mendapatkan tanah di Brasil [2]. Gagasan utama dari teknik ini adalah bahwa
insiden dan kecelakaan dihasilkan dari variasi dalam proses biasa. Variasi ini
dapat dikaitkan dengan individu, tugas, materi atau lingkungan. Pohon dimulai
dengan kejadian akhir (insiden atau kecelakaan) dan berfungsi mundur. Fakta-
fakta yang berkaitan dengan peristiwa akhir digunakan dalam pembangunan
pohon kausal.
Menurut CNEN [3] pemilik fasilitas radioaktif harus segera menyelidiki penyebab
insiden dan kecelakaan dan tindakan yang akan diambil, dan menginformasikan
mereka ke badan lisensi. Tujuan dari makalah ini adalah untuk menguji penerapan
metode CTM dalam penyelidikan insiden dan kecelakaan yang melibatkan bahan
radioaktif, untuk mengevaluasi efisiensi pada menemukan faktor-faktor khas yang
menyebabkan peristiwa ini. Metode ini akan digunakan dalam contoh aplikasi
yang menyelidiki insiden radioaktif, dalam kombinasi dengan teknik Fault Tree
Analysis [4].
Materi (M): mencakup semua sarana teknis, bahan mentah dan produk yang
tersedia bagi pekerja untuk melakukan beberapa tugas (forklift, peralatan, produk
untuk digunakan, dll.).
Lingkungan Kerja (WE): adalah lingkungan fisik dan sosial di mana individu
melakukan tugasnya.
2.3 Insiden atau deskripsi kecelakaan
Langkah ini menjelaskan sejarah peristiwa secara objektif, menggunakan kalimat
pendek yang melaporkan fakta dan faktor insiden atau kecelakaan, yang
seharusnya tidak menekankan masalah penilaian atau interpretasi nilai. Semua
kejadian (penyebab) yang memuncak dalam peristiwa yang tidak diinginkan itu
sendiri harus dijelaskan.
Facts Components □O
(................................................................... )
3. CONTOH APLIKASI
Sebuah contoh aplikasi dilakukan untuk menunjukkan penerapan metode CTM
dalam penyelidikan insiden yang melibatkan bahan radioaktif.
3.1 Insiden skenario
Sebuah fasilitas radioaktif yang menangani radioisotop dalam konsentrasi yang
berbeda dalam keadaan cair, dilengkapi dengan dua hotcells, digunakan oleh dua
peneliti dalam percobaan yang tidak biasa yang bertujuan untuk menghasilkan
radioisotop baru. Percobaan ini melibatkan penggunaan hotcell yang berbeda dari
kegiatan rutin dan akan dilakukan dengan bahan non-radioaktif.
Hotcell yang digunakan dalam kegiatan rutin selalu menjalani proses pembersihan
setelah hari kerja. Proses pembersihan ini terdiri dari mencuci tabung kapiler yang
memimpin radioisotop ke hotcell dan semua air pencuci dilakukan dan disimpan
dalam wadah perisai yang terletak di luar ruangan hotcell.
Percobaan ini terutama terdiri dari pemasangan botol bersih, diisi dengan air,
perangkat khusus untuk produksi radioisotop dalam penelitian, dengan koneksi ke
tabung kapiler untuk menggerakkan cairan ke fasilitas.
Selama operasi ini alarm radiasi yang dipasang di ruangan berdering dan
kontaminasi ditemukan di tangan peneliti (peneliti 1) yang melakukan
pemasangan perangkat, dan di kaki peneliti (peneliti 2) yang menemukan tingkat
radiasi di atas normal di hotcell dan menutupnya.
3.2 Insiden Investigasi
Insiden yang akan diselidiki adalah rilis tidak disengaja bahan radioaktif di ruang
hotcell dengan kontaminasi dua peneliti. Jadi, peristiwa akhir dari pohon kausal
adalah "dosis Accidental yang diterima oleh peneliti 1 dan 2".
3.2.1 Kemungkinan penyebab insiden
Setelah diskusi antara kelompok investigasi dan peneliti yang terlibat dalam
insiden tersebut, kemungkinan penyebab keberadaan bahan radioaktif di ruang
hotcell disaring:
Penyebab 1 - Pelepasan bahan radioaktif dalam bentuk gas atau uap ke Cerobong
dan aspirasi selanjutnya dari bahan ini melalui sistem pembuangan di ruangan.
Penyebab 2 - Air terkontaminasi dengan bahan radioaktif yang secara tidak
sengaja dimasukkan dalam hotcell;
Penyebab 3 - Reflux bahan radioaktif dalam bentuk gas / uap oleh sistem
pembuangan hotcell;
Penyebab 4 - Kesalahan koneksi antara sumber radionuklida dan hotcell;
Penyebab 5 - katup Koneksi dengan kebocoran;
Penyebab 6 - Mengganti kesalahan saat mencuci atau mentransfer bahan
radioaktif.
Kemungkinan penyebab semut peristiwa dasar mereka dikembangkan
menggunakan Fault Tree Analysis Technique (FTA). Mereka dibangun
menggunakan perangkat lunak OpenFTA [9] dan ditunjukkan pada Gambar 1, 2
dan 3, mengingat Top Event "Pelepasan bahan radioaktif secara tidak sengaja di
ruang hotcell".
Gambar 1: Pohon kesalahan untuk acara puncak "Pelepasan bahan
radioaktif yang tidak sengaja di ruang hotcell".
Gambar 2: Kelanjutan pertama untuk Gambar 1.
Gambar 3: Kelanjutan kedua untuk Gambar 1.
Seperti dapat dilihat pada pohon kausal di atas, langkah-langkah utama yang akan
diadopsi untuk mengontrol dan mengurangi kekambuhan masa depan jenis acara
seperti itu di fasilitas yang dianalisis adalah: Pelatihan dan praktik dalam prosedur
darurat.
4. PENUTUPAN KEMBALI
Tulisan ini telah menunjukkan bahwa Metode Pohon Sebab-Akibat (CTM) dapat
digunakan untuk penyelidikan insiden dan kecelakaan yang melibatkan bahan
radioaktif, untuk mengevaluasi efisiensinya dalam menemukan faktor-faktor khas
yang menyebabkan peristiwa ini. Teknik ini dapat sangat berguna bagi para
profesional untuk meningkatkan kondisi tempat kerja dan mengurangi risiko
radiologi melalui penerapan langkah-langkah pengendalian penyebab yang
diidentifikasi. Terintegrasi dengan teknik tradisional yang secara logis
menginvestigasi penyebab kecelakaan, seperti Fault Tree Analysis (FTA),
penyebabnya dapat dengan mudah diidentifikasi dan tindakan koreksi preventif
dapat dilaksanakan secara efisien.
Interlocking mekanisme transfer;
Menyatakan dan melatih prosedur pengeringan;
Menyatakan dan melatih prosedur komunikasi;
Peningkatan prosedur pemeliharaan detektor radiasi;
Pelatihan prosedur pengawasan;
contoh aplikasi, tindakan yang akan diadopsi untuk mengontrol dan mengurangi
kekambuhan masa datang dari dosis yang tidak disengaja di fasilitas radioaktif
yang dianalisis, seperti pelatihan dan peningkatan prosedur, diidentifikasi melalui
analisis pohon kausal.
Sumber referensi:
https://tirto.id/insiden-becakayu-pemerintah-moratorium-semua-proyek-jalan-
layang-cE4D
"Ini pier head-nya bukan girdernya, belum dipasang girdernya. Ini baru
mau ngecor yang untuk masang girder, ngecor dengan perancah gantung. Ini
yang putus jadi tumpah," ujar Menteri PUPR Basuki Hadimuljono.
tirto.id - Menteri PUPR Basuki Hadimuljono menyebut pier head Tol
Becakayu runtuh karena perancah gantung yang putus saat sedang dilakukan
proses pengecoran. Keterangan ini mengklarifikasi berita sebelumnya yang
menyebutkan insiden ini disebabkan oleh robohnya tiang girder. "Ini pier head-
nya bukan girdernya, belum dipasang girdernya. Ini baru mau ngecor yang untuk
masang girder, ngecor dengan perancah gantung. Ini yang putus jadi tumpah. Jadi
(girder) ini belum, betonnya belum, baru proses pengecoran," kata Basuki di
Yogyakarta, Selasa (20/2/2018). Perancah biasanya disebut scaffolding digunakan
sebagai tumpuan saat bangunan (rumah dan gedung) sedang dibangun. Untuk
proyek konstruksi tol ini, dijelaskan Basuki, perancah yang digunakan jenis
gantung. "Kalau biasanya kan perancahnya dari bawah, kan kalau ini, beton,
perancahnya pakai model lain, digantungkan di atas, nah ini gantungannya enggak
kuat, lalu tumpah," kata Basuki.
Insiden kecelakaan proyek terjadi tidak hanya sekali di Indonesia. Dalam
dua tahun terakhir, menurut Basuki, sudah terjadi 14 kali kecelakaan proyek. Oleh
karena itu, pihaknya akan menghentikan sementara semua proyek jalan layang
baik itu tol maupun non-tol serta proyek jembatan. "Semua berhenti, LRT, tol,
jembatan, (proyek) elevated semua kami hentikan untuk dilakukan audit oleh
komite keselamatan konstruksi. Kalau udah selesai baru boleh go or no go-nya,
tunggu perintah saya," kata Basuki. Beberapa proyek yang dihentikan itu adalah
proyek strategis nasional, di antaranya TransJawa, TransSumatera, LRT Bekasi,
Jakarta, Cibubur, bahkan proyek jembatan di Papua. "Termasuk ada jembatan di
Papua yang harusnya bisa diangkat sekarang, saya bilang hentikan semua dulu,"
ujar Basuki lagi. Sementara, penyebab insiden Becakayu ini, menurut Basuki,
adalah soal pengawasan dan kedisiplinan dari pelaksana. Basuki melanjutkan,
kontraktor proyek akan diberi sanksi yang akan diputuskan oleh Kementerian
Perhubungan.
Sumber referensi:
https://tirto.id/jokowi-sebut-kecelakaan-tol-becakayu-karena-kurang-disiplin-
cFVS