แนวทางเวชปฏิบตั กิ ารใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ เพือ่ ปองกัน

โรคหัวใจและหลอดเลือด พ.ศ. 2559

2016 RCPT Clinical Practice Guideline on Pharmacologic Therapy
of Dyslipidemia for Atherosclerotic Cardiovascular Disease
Prevention

จัดพิมพและเผยแพรโดย
สมาคมโรคหลอดแดงแหงประเทศไทย
โดยไดรบั อนุญาตจาก ราชวิทยาลัยอายุรแพทยแหงประเทศไทย

พิมพครัง้ ที่ 1 กุมภาพันธ 2560

จำนวน 10,000 เลม
ISBN 978-616-92069-1-0
พิมพที่ เอ-พลัส พริน้
55/6 หมู 2 ต.บานกระแชง อ.เมือง จ.ปทุมธานี 12000

สงวนลิขสิทธิ์
หามคัดลอก ถายภาพ ถายเอกสาร ทำสำเนา จัดเก็บหรือพิมพขนึ้ ใหม ดวยวิธกี าร
ตางๆ ไมวา เพียงบางสวนหรือทัง้ หมดของหนังสือเลมนีโ้ ดยไมไดรบั อนุญาต
 คำนำ
แนวทางเวชปฏิบตั กิ ารใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ
เพือ่ ปองกันโรคหัวใจและหลอดเลือด พ.ศ. ๒๕๕๙

ราชวิทยาลัยอายุรแพทยไดจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติการใชยารักษาภาวะ
ไขมันผิดปกติ เพือ่ ปองกันโรคหัวใจและหลอดเลือด พ.ศ. ๒๕๕๙ (2016 RCPT
Clinical Practice Guideline on Pharmacologic Therapy of Dyslipidemia for
Atherosclerotic Cardiovascular Disease Prevention) ขึน้ เพราะภาวะไขมัน
สูงในเลือดกลายเปนโรคระบาดอยางรวดเร็วไปยังประชากรทุกกลมุ และกลายเปน
ปญหาสำคัญของคนไทย เนือ่ งจากสงผลใหเกิดความผิดปกติ (หรือความเสือ่ ม)
ที่ผนังดานในของหลอดเลือดแดงที่ไปเลี้ยงอวัยวะสำคัญ ไดแก สมอง หัวใจ
และไต ทำใหเกิดโรคเรือ้ รังหลายชนิดและความพิการในอวัยวะเหลานี้ หรือทำให
ผปู ว ยถึงแกกรรมกอนวัยอันควร ซึง่ เปนการสูญเสียทรัพยากรมนุษยทมี่ คี ณ ุ คามาก
ทีส่ ดุ โดยเฉพาะผปู ว ยทีถ่ งึ แกกรรมอยางฉับพลันจากโรคกลามเนือ้ หัวใจขาดเลือด
โรคนี้กำลังทวีความสำคัญและตองการกระบวนการแกไขโดยดวน แมแตสาร
สำคัญ ๒ ชนิดที่เกี่ยวของกับภาวะไขมันผิดปกติ คือ Triglycerides และ
Cholesterol ราชบัณฑิตยสถานก็บญ ั ญัตใิ หเขียนวา ไทรกลีเซอไรด และคอเลส
เตอรอล เมือ่ ไมกปี่ ท ผี่ า นมา ซึง่ แพทยบางทานอาจจะรสู กึ ไมชนิ ตาอยบู า ง
แนวทางเวชปฏิบตั ฉิ บับนีเ้ ปนมุมมองของแพทยผเู ชีย่ วชาญและมงุ เนนการ
ใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติใหเปนไปตามหลักฐานทางวิชาการ และใหเปน
คำแนะนำแกอายุรแพทยและแพทยทวั่ ไปไดนำไปพิจารณาใชใหเกิดประโยชนแก
ผปู ว ย แนวทางเวชปฏิบตั ฉิ บับนีอ้ าจจะไมครอบคลุมสถานการณบางอยางทีเ่ ปน
ลักษณะเฉพาะของผปู ว ยแตละราย และไมครอบคลุมไปถึงมิตอิ นื่ ๆ โดยเฉพาะ
อยางยิง่ มิตจิ ากมุมมองของผปู ว ย เชน ความสะดวกในการกินยา ความสม่ำเสมอ
ในการกินยาอยางตอเนือ่ ง ความรวดเร็วของการควบคุมระดับไขมัน ความมัน่
ใจในประสิทธิภาพของยา ความมัน่ ใจในความปลอดภัยจากฤทธิท์ ไี่ มพงึ ประสงค
ของยา ยกเวนความประหยัดในดานราคายาทีท่ กุ ฝายตองการใหเกิดขึน้ อยแู ลว
ถึงแมไดเกริน่ นำวิธกี ารอืน่ ๆ ในการแกไขภาวะไขมันผิดปกติไวดว ยพอสังเขป แต
วิธกี ารตาง ๆ ดังกลาวมีความสำคัญอยางยิง่ ในการรักษาภาวะนีด้ ว ย เชน การควบ
คุมอาหารทีก่ นิ ใหสมดุล การออกกำลังกายอยางสม่ำเสมอ การรักษาสุขภาพจิต
ใหดี การงดบุหรีแ่ ละลดการดืม่ สุรา หรือแกไขโรคบางชนิดกอน ซึง่ ตองปฏิบตั ใิ ห
ไดและใหดกี อ นทีจ่ ะใชยาแกไขภาวะนี้
แนวทางเวชปฏิบัติฉบับนี้มิใชเกณฑมาตรฐานที่นำไปใชในการตัดสิน
“ความถูก-ผิด” ในการใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ การตัดสินดังกลาว ตอง
นำมุมมองของแพทยผรู กั ษาและผปู ว ยแตละรายทีก่ นิ ยา มาพิจารณาดวย นอก
จากนี้ ยังหามใชแนวทางเวชปฏิบตั ฉิ บับนีอ้ ยางเดียวในการอางหรือตัดสิน “ความ
ถูก-ผิด” ในกรณีทมี่ ผี เู สียหายทางการแพทยมาอางวา เกิดจากการกินยากลมุ นี้ ใน
กรณีดงั กลาว ตองใชความเห็นของแพทยผเู ชีย่ วชาญมาตัดสินและใชแนวทางนี้
มารวมพิจารณาเทานัน้ ดังนี้ แนวทางเวชปฏิบตั กิ ารใชยารักษาภาวะไขมันผิด
ปกติ เพื่อปองกันโรคหัวใจและหลอดเลือด พ.ศ. ๒๕๕๙ ฉบับนี้ จึงมีไวเพื่อให
แพทยพจิ ารณาใชเทานัน้
ราชวิทยาลัยอายุรแพทยแหงประเทศไทย ขอขอบคุณกรรมการทุกทานที่
รวมใหขอ คิดเห็นและเสนอแนวทางเวชปฏิบตั กิ ารใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ
ฉบับนี้ เพือ่ ใหอายุรแพทยและแพทยทวั่ ไปไดพจิ ารณาใชใหเหมาะสมในการดูแล
รักษาผปู ว ยแตละรายทีม่ ภี าวะดังกลาว

ศาสตราจารยเกียรติคณ
ุ นายแพทยอมร ลีลารัศมี
ประธานราชวิทยาลัยอายุรแพทยแหงประเทศไทย
 คำนำ

คณะกรรมการบริหารราชวิทยาลัยอายุรแพทยแหงประเทศไทยมีมติแตงตัง้
คณะทำงานรางแนวทางเวชปฏิบตั กิ ารใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติเพือ่ ปองกัน
การเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด เมื่อเดือน มกราคม พ.ศ. 2559 เนื่องจากมี
องคความรเู รือ่ งการรักษาไขมันในเลือดผิดปกติเพิม่ ขึน้ มาก อีกทัง้ แนวทางเวช
ปฏิบตั ใิ นดานนีท้ มี่ อี ยเู ดิมของราชวิทยาลัยฯ ถูกเรียบเรียงมานานกวา 10 ปแลว
คณะกรรมการชุดนีป้ ระกอบดวยผทู รงคุณวุฒจิ ากสมาคมวิชาชีพทีเ่ กีย่ วของกับ
การรักษาไขมันในเลือดผิดปกติ ดังรายชื่อปรากฎอยูในแนวทางเวชปฏิบัติฯ
ฉบับนี้ อีกทัง้ มีการประสานงานกับการเขียนกฎเกณฑการเบิกจายยารักษาไขมัน
ของกรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง รวมทั้งไดรับการสนับสนุนการจัดทำ
ประชาพิจารณจากกรมบัญชีกลางดวย
เนื้อหาสวนใหญในแนวทางเวชปฏิบัติฯ ฉบับนี้ยังคงอางอิงหลักฐานงาน
วิจยั ระดับนานาชาติ ปรับหลักเกณฑของแนวทางเวชปฏิบตั ทิ อี่ อกจากประเทศ
ตนแบบของงานวิจยั ใหเขากับสภาพแวดลอมทางสังคม ทรัพยากร และฐานะทาง
เศรษฐกิจของประเทศไทย ในการใชสตู รคำนวณปจจัยเสีย่ งการเกิดโรคหัวใจและ
หลอดเลือดในอนาคต 10 ป สนับสนุนใหใชสูตรที่ไดจากขอมูลของคนไทย คือ
Thai CV Risk Score หากจำเปนตองใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ ควรใชยา
ชือ่ สามัญตามบัญชียาหลักแหงชาติกอ น ถายังไมไดตามเปาหมาย จึงเลือกใชยา
อืน่ ๆ ทีอ่ ยนู อกบัญชียาหลักแหงชาติ
คณะกรรมการเขียนแนวทางเวชปฏิบตั ขิ องราชวิทยาลัยอายุรแพทยฯ ฉบับ
นีห้ วังวาแพทยเวชปฏิบตั ทิ วั่ ไปและเฉพาะทางจะไดนำแนวทางการรักษาไขมันนี้
ไปใชใหเกิดประโยชนตอ ผปู ว ยชวยปองกันโรคหัวใจและหลอดเลือดไดจริง ลด
อัตราตายและอัตราการเขารักษาในโรงพยาบาล ลดคาใชจายในการบริการ
สาธารณสุขของประเทศไทย สุดทายนีข้ อขอบคุณคณะกรรมการรางแนวทางเวช
ปฏิบตั ฯิ ทุกทาน ทีส่ ละเวลามาชวยกันใหเกิดผลงานชิน้ นี้ รวมทัง้ ตัวแทนและ
เจาหนาทีจ่ ากกรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง

ผชู ว ยศาสตราจารยนายแพทยสรุ พันธ สิทธิสขุ

ประธานคณะกรรมการจัดทำรางแนวทางเวชปฏิบตั ฯิ
 คณะผจู ดั ทำ
คณะกรรมการดำเนินการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติการใชยารักษาภาวะ
ไขมันผิดปกติเพือ่ ปองกันโรคหัวใจและหลอดเลือด ของราชวิทยาลัยอายุรแพทย
แหงประเทศไทย แตงตัง้ เมือ่ วันที่ 12 มกราคม พ.ศ. 2559

รายนามคณะกรรมการ
1. นายแพทยสรุ พันธ สิทธิสขุ
2. นายแพทยอภิชาต สุคนธสรรพ
3. นายแพทยสรุ จิต สุนทรธรรม
4. นายแพทยชยั ชาญ ดีโรจนวงศ
5. แพทยหญิงวรรณี นิธยิ านันท
6. แพทยหญิงวันดี โภคะกุล
7. นายแพทยวฒุ เิ ดช โอภาศเจริญสุข ผแู ทนสมาคมโรคไตแหงประเทศไทย
8. แพทยหญิงนิจศรี ชาญณรงค
9. นายแพทยระพีพล กุญชร ณ อยุธยา ผแู ทนสมาคมโรคหลอดเลือดแดง
ประธานคณะทำงานและผูแทน
สมาคมแพทยโรคหัวใจแหงประเทศไทย
ในพระบรมราชูปถัมภ
ผแู ทนราชวิทยาลัยอายุรแพทย
แหงประเทศไทย
ผแู ทนราชวิทยาลัยอายุรแพทย
แหงประเทศไทย
ผแู ทนสมาคมตอมไรทอ แหงประเทศไทย
ผแู ทนสมาคมโรคเบาหวาน
แหงประเทศไทย ในพระราชูปถัมภ
สมเด็จพระเทพรัตนราชสุดาฯ
สยามบรมราชกุมารี
ประธานคณะอนุกรรมการพัฒนา
มาตรฐานการรักษาพยาบาล
และการจายเงินกรมบัญชีกลาง
กระทรวงการคลัง
ผแู ทนสมาคมประสาทวิทยา
แหงประเทศไทย
แหงประเทศไทย
เลขานุการคณะทำงาน
 ผใู หความเห็นทางวิชาการเพิม่ เติม
นายแพทยปริญญ วาทีสาธกกิจ คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธิบดี

รายนามผเู ขารวมประชาพิจารณ
1.นายแพทยจรี ศักดิ์ อนุกลู อนันตชยั โรงพยาบาลขอนแกน
2.แพทยหญิงวนิดา สมบูรณศลิ ป โรงพยาบาลเจาพระยายมราช
3.นายแพทยวศิน พุทธารี โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ
4.นายแพทยไพโรจน ฉัตรานุกลู ชัย โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ
5.นายแพทยปฏิณฐั บูรณะทรัพยขจร โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ
6.นายแพทยอดิศยั บัวคำศรี โรงพยาบาลธรรมศาสตร
เฉลิมพระเกียรติ
7.แพทยหญิงอัมพา สุทธิจำรูญ โรงพยาบาลพระมงกุฎเกลา
8.แพทยหญิงหัสยา ประสิทธิดำรง โรงพยาบาลพระมงกุฎเกลา
9.แพทยหญิงธัญรัตน อรามเสรีวงศ โรงพยาบาลพระมงกุฎเกลา
10.นายแพทยวฒุ กิ ร ศิรพิ ลับพลา โรงพยาบาลแพร
11.นายแพทยสทิ ธิลกั ษณ วงษวนั ทนีย โรงพยาบาลระยอง
12.นายแพทยธนศักดิ์ พัทมุข โรงพยาบาลราชบุรี
13.นายแพทยประนาท เชีย่ ววานิช โรงพยาบาลลำปาง
14.นายแพทยนราธิป ชุณหะมณีวฒ ั น โรงพยาบาลศิรริ าช
15.แพทยหญิง จิตปภา พงศมรกต โรงพยาบาลศิรริ าช
16.แพทยหญิงวิภาดา เชาวกุล โรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค
17.นายแพทยอาคม อารยวิชานนท โรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค
18.นายแพทยถนอม จิวสืบพงษ โรงพยาบาลสวรรคประชารักษ
19.นายแพทยฌอชนา วิเชียร โรงพยาบาลสุราษฎรธานี
20.แพทยหญิงศิรนิ ทร จิวากานนท โรงพยาบาลหาดใหญ
21.นายแพทยบญ ุ จง แซจงึ
22.นายแพทยวรัญู ปลายเนตร
23.นายแพทยสมชาย โตวณะบุตร
24.นางสาวสุภทั ราวดี จันทรทอง
25.นางธัญดา ลิว้ ลัญชน
26.นางสาวกัญญา งามเงินวรรณ
27.นายกฤชชัย พัฒนจันทร
28.นางสุวภรณ มาสุข
29.นางกนิษฐา ศรีวงษา
30.นางวาสนา บรรลุผล
31.นางปนัดดา ทองศรี
32.นางสาวอรวรรณ กฤตธนเวท
33.นางสุชญา การงาน
34.นางสาวสายฝน ทองเกิด
35.นางสาวอารี กลิน่ ทอง
36.นางสาวศิรกิ นั ยา ศรศิลป
37.นางปยา เสือคาบแกว
38.นางสาวอมรรัตน ฟองมูล
สถาบันโรคทรวงอก
สถาบันโรคทรวงอก
สถาบันประสาทวิทยา
สำนักงานประกันสังคม
สำนักงานประกันสังคม
สำนักงานประกันสังคม
สำนักงาน สปสช.
กรมบัญชีกลาง สำนักงาน สปสช.
กรมบัญชีกลาง สำนักงาน สปสช.
กรมบัญชีกลาง สำนักงานคลังเขต 2
กรมบัญชีกลาง สำนักงานคลังเขต 2
กรมบัญชีกลาง สำนักงานคลังเขต 2
กรมบัญชีกลาง สำนักงานคลังเขต 6
กรมบัญชีกลาง สำนักงานคลังเขต 6
กรมบัญชีกลาง สำนักงานคลังเขต 7
กรมบัญชีกลาง สำนักงานคลังเขต 7
กรมบัญชีกลาง สำนักงานคลังเขต 7
กรมบัญชีกลาง สำนักงานคลังเขต 7
 สารบัญ
คำจำกัดความ (Definition).............................................................................1
วัตถุประสงค (Objective) และกลมุ เปาหมาย...................................................1
หลักการการจัดทำแนวทางเวชปฏิบตั .ิ ..............................................................2
คุณภาพของหลักฐานและระดับของคำแนะนำ.................................................3
พฤติกรรมและปจจัยเสีย่ งสัมพันธกบั ...............................................................4
การเกิดโรคหลอดเลือดแดงแข็ง (Atherosclerosis)
เกณฑในการประเมินปจจัยเสีย่ งของโอกาสทีจ่ ะเกิด..........................................5
โรคหัวใจและหลอดเลือดในอนาคต 10 ป
หลักการรักษาภาวะไขมันผิดปกติในคนไทย.....................................................6
แนวทางเวชปฏิบตั กิ ารใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ.......................................9
เพือ่ ปองกันโรคหัวใจและหลอดเลือด
แนวทางเวชปฏิบตั กิ ารใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ.....................................14
กลมุ ทีไ่ มใช statin
การประเมินกอนใหยาและการติดตามหลังการรักษา......................................16
ภาคผนวก 1 การแบงชนิดของยากลมุ statin ตามประสิทธิภาพ....................18
ในการลด LDL-C
ภาคผนวก 2 การใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติในผปู ว ยโรคไตเรือ้ รัง............19
ระยะตางๆ
ภาคผนวก 3 แผนภูมแิ นวทางเวชปฏิบตั กิ ารใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ......23
เอกสารอางอิง................................................................................................26
 1

คำจำกัดความ
ภาวะไขมันผิดปกติ คือความผิดปกติของ lipoprotein metabolism เปน
ผลใหระดับไขมันในเลือดเปลี่ยนแปลงไปจนเปนปจจัยเสี่ยงตอโรคหลอดเลือด
แดงแข็ง (atherosclerosis)
การปองกันปฐมภูมิ (Primary prevention) หมายถึงการใหยาในผทู มี่ รี ะดับ
ไขมันในเลือดผิดปกติ โดยมีวตั ถุประสงคเพือ่ ปองกัน Clinical Atherosclerotic
Cardiovascular Disease (Clinical ASCVD) ในผทู ยี่ งั ไมมโี รค
การปองกันทุตยิ ภูมิ (Secondary prevention) หมายถึงการใหยาในผทู ี่
มี Clinical ASCVD ขึน้ แลว โดยมีวตั ถุประสงคเพือ่ ปองกัน recurrent events
Clinical Atherosclerotic CardioVascular Disease (Clinical ASCVD)
หมายถึง ผปู ว ยทีก่ ำลังมี หรือ เคยมี acute coronary syndrome (ACS), myocardial
infarction, stable coronary artery disease, stable/unstable angina, coronary
or other arterial revascularization, ischemic stroke, transient ischemic
attack (TIA), peripheral artery disease (PAD), atherosclerotic aortic
diseases
Subclinical ASCVD หมายถึง ผทู ยี่ งั ไมมอี าการของ ACSVD แตมหี ลักฐาน
จากการตรวจพบวามีภาวะ atherosclerosis เชน การพบ atherosclerotic plaque
ทีห่ ลอดเลือดหัวใจ หลอดเลือดแดงทีค่ อ หรือหลอดเลือดแดงใหญทอี่ นื่ หรือ ตรวจ
พบวามี coronary calcium score สูง เปนตน

วัตถุประสงคและกลมุ เปาหมายของแนวทางเวชปฏิบตั ฯิ
1. เพื่อเปนแนวทางการใชยารักษาภาวะไขมันในเลือดผิดปกติที่แพทย
สามารถนำไปใชในเวชปฏิบตั ทิ วั่ ไปและเฉพาะทาง เพือ่ ปองกันการเกิดโรคหลอด
เลือดแดงแข็ง (atherosclerosis)และภาวะแทรกซอนทั้งระดับปฐมภูมิและ
ทุตยิ ภูมิ โดยใหสอดคลองกับกฎเกณฑสทิ ธิการเบิกจายยาในประเทศไทย
2

2. เพือ่ ลดอัตราการเสียชีวติ อัตราการเขาโรงพยาบาลและภาวะทุพพลภาพ

ทีอ่ าจเกิดขึน้ จากโรคหลอดเลือดแดงแข็ง (atherosclerosis)
3. เพื่อลดคาใชจายทั้งทางตรงและทางออมที่เกิดจากโรคหลอดเลือดแดง
แข็งและภาวะแทรกซอน

หลักการการจัดทำแนวทางเวชปฏิบตั ิ
แนวทางเวชปฏิบตั นิ จี้ ดั ทำขึน้ โดยคณะกรรมการซึง่ ไดรบั การแตงตัง้ โดยราช
วิทยาลัยอายุรแพทยฯ ประกอบดวยอายุรแพทยผเู ชีย่ วชาญหลากหลายสาขาวิชา
ที่เกี่ยวของกับโรคหลอดเลือดแดงแข็ง และ ภาวะไขมันผิดปกติ การจัดทำแนว
ทางฯอาศัยหลักฐานทางคลินกิ ทีม่ อี ยใู นฐานขอมูลระดับนานาชาติ หากมีขอ โต
แยงใหใชเสียงของคณะกรรมการสวนใหญเปนผตู ดั สินพรอมกับบันทึกขอโตแยง
หรือขอสังเกตของกรรมการในประเด็นตางๆไวในบันทึกรายงานการประชุม
แนวทางเวชปฏิบตั นิ เี้ ปนเครือ่ งมือสงเสริมมาตรฐานการรักษาภาวะไขมันผิด
ปกติใหเหมาะสมกับทรัพยากรและเงือ่ นไขของสังคมไทย โดยหวังผลใหการรักษา
ภาวะไขมันผิดปกติเปนไปในแนวทางที่เกิดประโยชนสูงสุดและคุมคาในการ
ปองกันการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ขอแนะนำตางๆในแนวทางเวชปฏิบตั ิ
ฉบับนีม้ ใิ ชขอ บังคับของการปฏิบตั ิ ผใู ชสามารถปฏิบตั แิ ตกตางไปจากขอแนะนำนี้
ได ในกรณีที่สถานการณแตกตางออกไปหรือมีขอจำกัดของสถานบริการและ
ทรัพยากร หรือมีเหตุผลทีส่ มควรอืน่ ๆ โดยใชวจิ ารณญาณซึง่ เปนทีย่ อมรับและ
อยบู นพืน้ ฐานหลักวิชาการและจรรยาบรรณ
คณะกรรมการดำเนินการจัดทำแนวทางเวชปฏิบตั ฯิ มีความเปนอิสระในการ
เรียบเรียงคำแนะนำตางๆ โดยที่หนวยงานผูสนับสนุน คือ กรมบัญชีกลาง
กระทรวงการคลัง และ ราชวิทยาลัยอายุรแพทยฯ ไมมอี ทิ ธิพลตอเนือ้ หาของแนว
ทางเวชปฏิบตั ฯิ นอกจากนัน้ ยังมีการบันทึกและแสดงการมีหรือไมมผี ลประโยชน
ทับซอน ทัง้ ทางตรงหรือทางออมในธุรกิจนำเขา ผลิต หรือจำหนายยาทีเ่ กีย่ วของ
ของคณะกรรมการดำเนินการจัดทำแนวทางเวชปฏิบตั ฯิ
 3

คุณภาพของหลักฐานและระดับของคำแนะนำ

น้ำหนักคำแนะนำ (Strength of Recommendation)

• น้ำหนัก ++ หมายถึง “ควรทำ” คือความมัน่ ใจของคำแนะนำใหทำ อยู
ในระดับสูง เพราะมาตรการดังกลาวมีประโยชนอยางยิง่ ตอผปู ว ยและคมุ คา (cost
effective)
• น้ำหนัก + หมายถึง “นาทำ” (อาจไมทำก็ไดหากมีทรัพยากรจำกัด)
คือความมัน่ ใจของคำแนะนำใหทำอยใู นระดับปานกลาง เนือ่ งจากมาตรการดัง
กลาวอาจมีประโยชนตอ ผปู ว ยและอาจคมุ คาในภาวะจำเพาะ
• น้ำหนัก +/- หมายถึง “ทำหรือไมทำก็ได” คือความมั่นใจยังก้ำกึ่ง
ในการใหคำแนะนำ เนือ่ งจากมาตรการดังกลาวยังมีหลักฐานไมเพียงพอในการ
สนับสนุนหรือคัดคานวา อาจมีหรืออาจไมมปี ระโยชนตอ ผปู ว ย และอาจไมคมุ คา
แตไมกอใหเกิดอันตรายตอผูปวยเพิ่มขึ้น ดังนั้นการตัดสินใจกระทำขึ้นอยูกับ
ปจจัยอืน่ ๆ
• น้ำหนัก - หมายถึง “ไมนา ทำ” (อาจทำก็ไดกรณีมค ี วามจำเปน) คือ
ความมัน่ ใจของคำแนะนำไมใหทำอยใู นระดับปานกลาง เนือ่ งจากมาตรการดัง
กลาวไมมปี ระโยชนตอ ผปู ว ยและไมคมุ คา หากไมจำเปน
• น้ำหนัก - - หมายถึง “ไมควรทำ” คือความมัน่ ใจของคำแนะนำไมให
ทำอยูในระดับสูง เพราะมาตรการดังกลาวอาจเกิดโทษหรือกอใหเกิดอันตราย
ตอผปู ว ย

คุณภาพของหลักฐาน (Quality of Evidence)

ระดับ 1 หมายถึง หลักฐานทีไ่ ดรบั จาก systemic review ของ randomized
controlled clinical trials หรือ well-designed randomized controlled clinical
trials
4

ระดับ 2 หมายถึง หลักฐานที่ไดจาก systemic review ของ controlled

clinical trial หรือหลักฐานทีไ่ ดจากการวิจยั ทางคลินกิ ทีใ่ ชรปู แบบการวิจยั อืน่ และ
ผลการวิจยั พบประโยชน หรือโทษจากการปฏิบตั ริ กั ษาทีเ่ ดนชัดมาก (เชน cohort
study, case-control study)
ระดับ 3 หมายถึง หลักฐานทีไ่ ดจาก descriptive studies หรือ controlled
clinical trial ทีด่ ำเนินการยังไมเหมาะสม
ระดับ 4 หมายถึง หลักฐานทีไ่ ดจากความเห็นหรือฉันทามติ (consensus)
ของคณะผเู ชีย่ วชาญ และหลักฐานอืน่ ๆ

พฤติกรรมและปจจัยเสีย่ งทีส่ มั พันธกบั การเกิดโรคหัวใจและ

หลอดเลือดจากหลอดเลือดแดงแข็ง
พฤติกรรม คุณสมบัตทิ างคลินกิ และชีวเคมี คุณสมบัตสิ ว นบุคคล
Life Styles Biochemical characteristics Personal characteristics
• การสูบบุหรี่ • ความดันโลหิตสูง • อายุ
• การบริโภคอาหาร • ไขมันในเลือดผิดปกติ • เพศ
• การขาดกิจกรรม • น้ำตาลในเลือดสูง • พันธุกรรม
ทางกาย • ภาวะน้ำหนักเกินและอวน • ประวัตค
ิ รอบครัว
หรือมีไขมันในชองทองมากเกิน • สภาพสังคม
• ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ และเศรษฐกิจ
• การแข็งตัวของเลือดเพิม ่ ขึน้
หรือ ภาวะเลือดขน
• สารในเลือดทีบ่ ง ถึงการอักเสบ
• โปรตีนในปสสาวะ
• หัวใจหองลางซายโต
 5

ปจจัยเสีย่ งสำคัญตอการเกิดโรคหลอดเลือดแดงแข็ง จำแนกตามความ

เปนไปไดในการปรับเปลีย่ น

ปจจัยเสีย่ งทีป่ รับเปลีย่ นได ปจจัยเสีย่ งทีป่ รับเปลีย่ นไมได

• การสูบบุหรี่ • อายุ
• ระดับน้ำตาลในเลือดสูง • เพศ
• น้ำหนักเกินและอวน • พันธุกรรม (ประวัตใิ นครอบครัวเปน
• การขาดกิจกรรมทางกาย โรคหลอดเลือดแดงกอนวัยอันควร)
• ความดันโลหิตสูง
• ไขมันในเลือดผิดปกติ
• พฤติกรรมการบริโภคทีไ่ มเหมาะสม
• ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ
• ภาวะเลือดขน
• โปรตีนในปสสาวะ*
• หัวใจหองลางซายโต*

* ปจจัยเสีย่ งเสริมซึง่ มีความสัมพันธกบั การเกิดโรคหรือภาวะแทรกซอนของโรคหลอด

เลือดแดง ทีใ่ ชพจิ ารณารวมกับปจจัยเสีย่ งอืน่ ขางตน

เกณฑการประเมินปจจัยเสีย่ งของโอกาสเกิดโรคหัวใจและ
หลอดเลือดในอนาคต 10 ป
แนวทางเวชปฏิบัติของตะวันตกมีการใช Framingham risk score,
SCORE, QRISK, ASCVD risk score ซึง่ เหมาะสมสำหรับประชากรในประเทศ
ทีท่ ำวิจยั นัน้ แตหากนำมาใชในประชากรไทยพบวาจะประเมินไดความเสีย่ งสูง
เกินจริง งานวิจยั ในประเทศไทยทีต่ ดิ ตามเรือ่ งนีม้ ายาวนาน คือโครงการวิจยั “การ
ศึกษาระยะยาวถึงอิทธิพลของปจจัยเสีย่ งตอการเกิดโรคหัวใจหลอดเลือด และเม
6

แทบอลิซึมในพนักงานการไฟฟาฝายผลิตแหงประเทศไทย” หรือ EGAT heart

study แมวา จะไมใชงานวิจยั ทีส่ มบูรณทสี่ ดุ แตกเ็ หมาะสมสำหรับประชากรไทย
มากที่สุด ขอมูลจากงานวิจัยนี้ ถูกดัดแปลงมาเปนแบบประเมินความเสี่ยงใน
คนไทย เรียกวา Thai CV Risk Score ซึง่ ใชขอ มูลทางคลินกิ รอบเอว อายุ เพศ
และสวนสูง รวมกับผลการตรวจเลือด มาคำนวณโดยใช application ผานทาง
โทรศัพทเคลือ่ นที่ หรือ อุปกรณอนื่ ๆ งายตอการใชและไดรบั การทดสอบแลววาให
ผลใกลเคียงกับอุบัติการณของโรคจริง คณะกรรมการจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติ
มีความเห็นวา 10-year Thai CV Risk Score คานอยกวารอยละ 10 ถือวาอยใู น
กลมุ ความเสีย่ งต่ำ ตัง้ แตรอ ยละ 10 ขึน้ ไปจัดเปนกลมุ ความเสีย่ งปานกลาง ถึง
สูง ในอนาคตหากมีขอ มูลการศึกษามากขึน้ ในประชากรไทย ทำใหการประเมิน
มีความแมนยำมากขึน้ ก็ใหใชแบบประเมินทีด่ ที สี่ ดุ เทาทีม่ ใี นขณะนัน้

หลักการรักษาภาวะไขมันผิดปกติในคนไทย
ความผิดปกติของ lipoprotein metabolism ทำใหเกิดการเปลีย่ นแปลงของ
ระดับไขมันในเลือดทีน่ ำไปสหู ลอดเลือดแดงแข็งรวมถึง ภาวะแทรกซอนทัง้ ชนิด
เฉียบพลันและเรือ้ รัง เกิดภาวะทุพพลภาพตองเขาโรงพยาบาลหรือเสียชีวติ หลัก
การรักษาเปนไปเพือ่ การปองกันสิง่ เหลานีท้ งั้ ระดับปฐมภูมแิ ละทุตยิ ภูมิ โดยตอง
ทำการลดปจจัยเสี่ยงอื่นๆที่ผูปวยมีอยูรวมดวย ควบคูไปกับการปรับเปลี่ยน
พฤติกรรมเพือ่ ลดปจจัยเสีย่ งอันจะทำใหการใชยามีประสิทธิภาพดียงิ่ ขึน้ สิง่ ทีค่ วร
พิจารณาในการใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติมดี งั นี้
1. การตรวจเลือดและตรวจทางหองปฏิบตั กิ ารเบือ้ งตนกอนเริม่ การรักษา
เพือ่ ประเมินวาผปู ว ยมีไขมันชนิดใดผิดปกติ ตรวจการทำงานของตับและไต ตรวจ
น้ำตาลในเลือด หาสาเหตุทที่ ำใหระดับไขมันในเลือดผิดปกติ เชน nephrotic
syndrome, hypothyroidism ซึง่ ระดับไขมันอาจกลับมาเปนปกติไดโดยการรักษา
โรคตนเหตุ ควรตรวจเอนไซมตบั วาผิดปกติอยกู อ นเริม่ ยาหรือไม ซึง่ อาจนำมา
ใชเปรียบเทียบกับคาภายหลังการรักษาดวยยา
 7

2. ประเมินปจจัยเสี่ยงอื่นนอกจากไขมันผิดปกติ แลวนำมาคำนวณวาผู
ปวยอยใู นกลมุ เสีย่ งมากหรือนอยเพียงใดในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด โดย
ใชแบบประเมินที่เหมาะสมที่ใชอางอิงอยูในขณะนั้น และดำเนินการรักษาทุก
ปจจัยเสีย่ งไปพรอมๆกัน หากตองใชยา ควรเลือกชนิดและขนาดยาทีเ่ หมาะสม
เพือ่ ใหไดประโยชนสงู สุด ปลอดภัย และคมุ คา
3. ประเมินทางคลินิกใหทราบวาผูปวยเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดแลว
หรือไม บางกรณีการซักประวัติและตรวจรางกายอยางเดียวอาจไมเพียงพอ
จำเปนตองอาศัยการตรวจทางหองปฏิบตั กิ ารเพิม่ เติม เชน กลามเนือ้ หัวใจตาย
ทีไ่ มมอี าการ หลอดเลือดแดงใหญในชองทองโปงพองในคนอวน เปนตน หากมี
หลักฐานวาเคยเปนโรคหัวใจและหลอดเลือดมากอนแลวจะจัดอยูในกลุมความ
เสีย่ งสูง ควรเลือกใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติทมี่ ปี ระสิทธิภาพสูง แมในกรณี
ทีร่ ะดับไขมันในเลือดไมสงู มากก็ตาม แพทยผรู กั ษาตองทราบประสิทธิภาพของ
ยารักษาภาวะไขมันผิดปกติแตละชนิดวาเหมาะสมกับความเสี่ยงของผูปวยที่
กำลังรักษาอยหู รือไม
4. ความรวมมือในการเปลีย่ นแปลงพฤติกรรมในการดำเนินชีวติ ของผปู ว ย
จะชวยใหการปองกันการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดประสบผลสำเร็จมากขึ้น
เพราะไมเพียงทำใหระดับไขมันดีขนึ้ แตชว ยลดปจจัยเสีย่ งอืน่ ๆลงดวย เชน ลด
ความดันโลหิต ควบคุมระดับน้ำตาลในผปู ว ยเบาหวาน ทำใหไมตอ งใชยาขนาด
สูงในการควบคุมปจจัยเสี่ยงเหลานั้น สงผลใหคาใชจายลดลง และหลีกเลี่ยง
อาการไมพงึ ประสงคจากยา
5. เริ่มยาตามเกณฑของบัญชียาหลักแหงชาติ คณะกรรมการจัดทำแนว
ทางเวชปฏิบัติฯ มีความเห็นวาควรนำความรูทางเศรษฐศาสตรสาธารณสุขมา
ปรับใชใหสอดคลองกับการดูแลสุขภาพและระบบสาธารณสุขของประเทศ ไมวา
สิทธิในการเบิกจายยาของผปู ว ยจะเปนกลมุ ใด แพทยควรเลือกใชยารักษาภาวะ
ไขมันผิดปกติที่มีอยูในบัญชียาหลักแหงชาติเปนอันดับแรก โดยเลือกใชยาชื่อ
สามัญกอนถายังไมไดผลตามเปาหมาย ใหทำการปรับขนาดยา แตหากเกิด
8

ผลขางเคียงของยาหรือ ภายหลังจากไดยาไประยะหนึง่ แลว ระดับไขมันยังไมได

ตามเปาหมาย จึงคอยเปลีย่ น หรือ เพิม่ ยานอกบัญชียาหลักแหงชาติ การใชยา
รักษาภาวะไขมันผิดปกติหลายตัวรวมกันควรคำนึงถึงความจำเปน ประโยชนที่
จะไดรับ และความปลอดภัย ตามหลักฐานเชิงประจักษของการใชยารวมกัน
ขณะนี้บัญชียาหลักแหงชาติของประเทศไทย มียารักษาภาวะไขมันผิดปกติที่
จำเปนใหใชและมีหลักเกณฑกำกับอยู แพทยผสู งั่ ยาควรศึกษาสิง่ เหลานี้
6. การใชยานอกบัญชียาหลักแหงชาติ มีหลักเกณฑกำหนดไวเปนการ
เฉพาะ จึงควรศึกษารายละเอียดเพิม่ เติม ขณะนีย้ ารักษาภาวะไขมันผิดปกติสว น
ใหญมจี ำหนายในรูปยาชือ่ สามัญซึง่ มีราคาถูกลงมาก
7. ติดตามผลการรักษา ภาวะแทรกซอนของยา และการเกิดโรคหัวใจและ
หลอดเลือด โดยตองทำความเขาใจกับผปู ว ยทีใ่ ชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติวา
ยังมีความจำเปนทีจ่ ะตองมาตรวจ ติดตามผล เพราะยาทีไ่ ดรบั อาจมีภาวะแทรก
ซอน ถึงแมจะไดยาอยกู ย็ งั อาจเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดขึน้ ไดอกี ซึง่ อาจตอง
เปลี่ยนการรักษาใหเหมาะสมขึ้น รวมทั้งตองดูแลรักษาโรคที่เกิดขึ้นใหมอยาง
รวดเร็วและถูกตอง
8. การใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติบางครัง้ จำเปนตองลดขนาดยาหรือ
หยุดยาชัว่ คราวหรือถาวรจะพิจารณาปรับลดขนาดหรือหยุดยาเมือ่
8.1 เกิดอาการไมพงึ ประสงคจากยา เชน myopathy, rhabdomyolysis
จากการใชยา statin [คำแนะนำระดับ ++ คุณภาพของหลักฐานระดับ3]
8.2 ปฏิกิริยาระหวางกันกับยาตัวอื่นที่ไดรับอยู โดยไมสามารถหลีก
เลีย่ งได [คำแนะนำระดับ ++ คุณภาพหลักฐานระดับ3]
8.3 มีการทำงานของตับหรือไตลดลง [คำแนะนำระดับ + คุณภาพของ
หลักฐานระดับ 4] (ดูภาคผนวก)
8.4 ในกรณีทใี่ ช statin ถาพบวา LDL-Cในเลือด ≤ 40 มก./ดล. สอง
ครัง้ ติดตอกัน อาจพิจารณาลดขนาดยา statin ลง [คำแนะนำระดับ +/- คุณภาพ
ของหลักฐานระดับ 4]
 9

8.5 ไมควรเริม่ ยารักษาภาวะไขมันผิดปกติเพือ่ การปองกันแบบปฐมภูมิ

ในผปู ว ยทีก่ ารใหยาดังกลาวมีประโยชนนอ ยกวาผลเสียจากยา เชน ในผปู ว ยระยะ
สุดทาย เปนตน [คำแนะนำระดับ - คุณภาพของหลักฐานระดับ 4]

แนวทางเวชปฏิบตั กิ ารใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติเพือ่ ปองกัน

โรคหัวใจและหลอดเลือด
การปองกันปฐมภูมิ
ในการปองกันแบบปฐมภูมิ ผูที่มีระดับไขมันในเลือดสูงควรไดรับคำแนะ
นำใหปรับเปลีย่ นพฤติกรรมชีวติ เชน การรับประทานอาหารและออกกำลังกาย
ประมาณ 3-6 เดื อ นก อ นพิ จ ารณาเริ่ ม ยา ยกเว น ในกรณี ที่ เ ป น familial
hypercholesterolemia
1. การปองกันปฐมภูมิในผูที่มีความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและ
หลอดเลือด ทีไ่ มเปนเบาหวานและโรคไตเรือ้ รัง
1.1 ในผูที่อายุมากกวา 21 ป ขึ้นไปไมเปนเบาหวาน และมี LDL-C
≥ 190 มก./ดล.ควรกำหนดเปาหมายที่ LDL-C < 130 มก/ดล. หรือ LDL-C ลดลง
จากคาเริ่มแรกกอนไดรับยา อยางนอย รอยละ 50 ควรเริ่มดวย moderate
intensity statin ในกรณีที่ใหยา moderate intensity statinในขนาดสูงสุด
(simvastatin 40 มก./วัน atorvastatin 20 มก./วัน)ตอเนือ่ งเปนเวลา 6 เดือนแลว
ระดับ LDL-C ยังไมถงึ เปาหมาย ใหเปลีย่ นเปน high intensity statin [คำแนะนำ
ระดับ ++คุณภาพของหลักฐานระดับ 1]
1.2 ในผปู ว ยทีม่ รี ะดับไขมัน LDL-C สูงมากจากพันธุกรรม เชน familial
hypercholesterolemia ควรกำหนดเปาหมายที่ LDL-C <100 มก/ดล.หรือ LDL-
C ลดลงจากคาเริ่มแรกกอนไดรับยา อยางนอย รอยละ 50 ควรเริ่มดวย high
intensity statin [คำแนะนำระดับ ++ คุณภาพของหลักฐานระดับ 1] หากระดับ
LDL-C ยังไมถงึ เปาหมายในระยะเวลา 6 เดือนตอมา ควรเพิม่ ยากลมุ non-statin
10

ไดแก ezetimibe หรือ cholestyramine [คำแนะนำระดับ ++คุณภาพของ

หลักฐานระดับ 1]
1.3 ในผทู มี่ อี ายุ ตัง้ แต 35 ปขนึ้ ไป มีระดับ LDL-C <190 มก./ดล. ทีไ่ ม
เปนเบาหวาน และมีความเสีย่ งตอโรคหัวใจและหลอดเลือดสูงจากการประเมิน
ดวยแบบประเมินความเสี่ยงตอการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดในคนไทย
(Thai CV Risk Score) โดยมีความเสีย่ งทีจ่ ะเกิดโรคใน 10 ป ≥ รอยละ 10 นา
จะไดรบั low หรือ moderate intensity statin โดยกำหนดเปาหมายที่ LDL-C
< 130 มก/ดล. หรือ LDL-C ลดลงจากคาเริม่ แรกกอนไดรบั ยา อยางนอยรอยละ
30 [คำแนะนำระดับ + คุณภาพของหลักฐานระดับ 4]
1.4 ผทู มี่ ี Thai CV Risk Score นอยกวารอยละ 10 แตมหี ลักฐานวามี
subclinical atherosclerosis, coronary calcium score > 300 Agatston units,
ankle-brachial index < 0.9, มีประวัตโิ รคหลอดเลือดหัวใจในครอบครัวกอนวัย
อันควรหรือมีการอักเสบเรื้อรัง (เชน psoriasis, rheumatoid arthritis, HIV
infection) ปจจัยเสีย่ งเหลานี้ อาจนำมาชวยตัดสินใจในการให low หรือ moderate
intensity statin ในผทู มี่ รี ะดับ LDL-C < 190 มก./ดล. ทีไ่ มเปนเบาหวาน โดย
กำหนดเปาหมายที่ LDL-C < 130 มก./ดล. หรือลดลงจากคาเริม่ แรกกอนไดรบั
ยาอยางนอยรอยละ 30 [คำแนะนำระดับ + คุณภาพของหลักฐานระดับ 4]
2. การปองกันปฐมภูมใิ นผปู ว ยเบาหวาน
2.1 ผูปวยเบาหวานอายุตั้งแต 40 ปขึ้นไป ควรเริ่มยา moderate
intensity statin ร ว มกั บ การปรั บ เปลี่ ย นพฤติ ก รรมชี วิ ต โดยมีเปาหมายคือ
ระดับLDL-C < 100 มก/ดล.หรือ LDL-C ลดลงจากคาเริม่ แรกกอนไดรบั ยา อยาง
นอย รอยละ 30 ยกเวนผทู มี่ รี ะดับ LDL-C ตัง้ แต 190 มก./ดล. ขึน้ ไปใหเริม่ statin ที่
ทำใหระดับLDL-C ลดลงจากค า เริ่ ม แรกก อ นได รั บ ยา อย า งน อ ย ร อ ยละ
50หากระดับ LDL-C ยังไมถงึ เปาหมาย ใหเพิม่ ขนาดยา statin ถาไมสามารถเพิม่
ขนาด statin ไดอาจพิจารณาเพิ่มยากลุม non-statin ไดแก ezetimibe หรือ
cholestyramine [คำแนะนำระดับ ++ คุณภาพของหลักฐานระดับ 1]
 11

2.2 ผปู ว ยเบาหวานอายุนอ ยกวา 40 ปทมี่ ปี จ จัยเสีย่ งอืน่ ตัง้ แต 2 ขอ
ขึน้ ไป ไดแก สูบบุหรี่ ความดันโลหิตสูง ประวัตคิ รอบครัวมีโรคหลอดเลือดหัวใจ
ก อ นวั ย อั น ควร ไมโครอั ล บู มิ น นู เ รี ย ควรได รั บ คำแนะนำการปรั บ เปลี่ ย น
พฤติกรรมชีวิต โดยมีระยะเวลาในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิต3 – 6 เดือน
และถาหลังการปรับเปลีย่ นพฤติกรรมชีวติ แลว ระดับ LDL-C ยัง ≥ 100 มก./ดล.
นาจะพิจารณาใหยากลมุ statinโดยมีเปาหมายคือระดับ LDL-C < 100 มก./ดล.
[คำแนะนำระดับ + คุณภาพของหลักฐานระดับ 4]
2.3 ผปู ว ยเบาหวานอายุนอ ยกวา 40 ปทมี่ ปี จ จัยเสีย่ งเพียงขอเดียวหรือ
ไมมี อาจไมจำเปนตองเริ่มยาลดระดับ LDL-Cแต ต อ งเน น การปรั บ เปลี่ ย น
พฤติกรรมชีวิต โดยมีระยะเวลาในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 3 – 6 เดือน และ
ถาหลังการปรับเปลีย่ นพฤติกรรมชีวติ แลว ระดับ LDL-C ≥ 100 มก./ดล. อาจ
พิจารณาใหยากลุม statinโดยมีเปาหมายคือระดับ LDL-C < 100 มก./ดล.
[คำแนะนำระดับ +/- คุณภาพของหลักฐานระดับ 4]
2.4 ผปู ว ยเบาหวานทีไ่ ดรบั statin แลวแตระดับ non-HDL-C ยังเกิน
เปาหมาย (< 130 มก./ดล.ในการปองกันแบบปฐมภูม,ิ <100 มก./ดล.ในการปองกัน
แบบทุตยิ ภูม)ิ นาพิจารณาเพิม่ intensity ของ statin กอน หาก non-HDL-C ยังไมได
ตามเปาหมาย จึงพิจารณาเพิม่ ยากลมุ fibrates [คำแนะนำระดับ + คุณภาพของ
หลักฐานระดับ 3]
3. การปองกันปฐมภูมใิ นผปู ว ยโรคไตเรือ้ รัง
3.1 ผูปวยโรคไตเรื้อรังที่มีอายุตั้งแต 50 ปขึ้นไป และมี estimated
glomerular filtration rate (eGFR) <60 มล./นาที/1.73 ตร.ม. (โรคไตเรือ้ รังระยะ
ที่ 3-5) ทีย่ งั ไมไดรบั การบำบัดทดแทนไต ทีม่ รี ะดับ LDL-C ≥ 100 มก./ดล. นาจะ
กำหนดเปาหมายที่ LDL-C < 100 มก./ดล. หรือ LDL-C ลดลงจากคาเริม่ แรก
กอนไดรบั ยา อยางนอย รอยละ 30 นาจะใหยารักษาภาวะไขมันผิดปกติกลมุ low
หรือ moderate intensity statin หรือ statin/ezetimibe combination [คำแนะนำ
ระดับ + คุณภาพของหลักฐานระดับ 1]
12

3.2 ผปู ว ยโรคไตเรือ้ รังทีม่ อี ลั บูมนิ นูเรีย ≥ 30 มก./วัน หรือ 30 มก./กรัม

ของครีแอตินนี และมี eGFR ≥ 60 มล./นาที/1.73 ตร.ม.ขึน้ ไป (โรคไตเรือ้ รังระยะ
ที่ 1-2) เมือ่ มีปจ จัยเสีย่ งอืน่ ๆ ตอภาวะโรคหลอดเลือดหัวใจ พิจารณาใหยารักษา
ภาวะไขมันผิดปกติตามแนวทางการรักษาเชนเดียวกันกับประชากรทัว่ ไป
3.3 ผปู ว ยโรคไตเรือ้ รังทีไ่ ดรบั การปลูกถายไตนาจะใหยา statin ในขนาด
ทีเ่ หมาะสม โดยไมคำนึงถึงระดับ LDL-C เปาหมาย [คำแนะนำระดับ + คุณภาพ
ของหลักฐานระดับ 2] (ดูภาคผนวก)
3.4 ควรระมัดระวังการใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติhigh intensity
statin เมือ่ การทำงานของไตลดลง (โรคไตเรือ้ รังระยะที่ 3b-5) (ดูภาคผนวก) ทัง้
นีก้ ารเลือกใชชนิดยากลมุ statinนัน้ ใหแพทยพจิ ารณาจากขอมูลเกีย่ วกับความ
ปลอดภัยของยากลมุ statin ในผปู ว ยโรคไตเรือ้ รัง
3.5 ผปู ว ยโรคไตเรือ้ รังระยะสุดทายทีไ่ ดรบั การบำบัดทดแทนไตดวยวิธี
การฟอกเลือดหรือลางไตทางชองทอง หากไมเคยไดรับยารักษาภาวะไขมันผิด
ปกติมากอน และไมมขี อ บงชีอ้ นื่ ไมแนะนำใหใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติชนิด
statin หรือ statin/ezetimibe เพื่อลดระดับไขมันในเลือด [คำแนะนำระดับ -
คุณภาพของหลักฐานระดับ 2]
3.6 ผูปวยโรคไตเรื้อรังที่รับยารักษาภาวะไขมันผิดปกติกลุม statin
อยูเดิม และมีการดำเนินโรคจนไดรับการบำบัดทดแทนไต นาจะใชยารักษา
ภาวะไขมันผิดปกติกลุม statinตอไป แตตองมีการปรับขนาดยาใหเหมาะสม
[คำแนะนำระดับ + คุณภาพของหลักฐานระดับ 4]
4. การปองกันทุตยิ ภูมิ
4.1 ผปู ว ยทีก่ ำลังเกิด acute vascular events เชน acute coronary
syndrome หรือผปู ว ยclinical ASCVD ทีม่ ี acute vascular events ภายในระยะ
เวลา 12 เดือน ควรให high intensity statin โดยกำหนดเปาหมายใหระดับ
LDL-C < 70 มก./ดล. หรือ LDL-C ลดลงจากคาเริม่ แรกกอนไดรบั ยา อยางนอย
รอยละ 50 ในกรณีทไี่ มสามารถทนตอยาได หรืออายุมากกวา 75 ป หรือ เคยมี
 13

เลือดออกในสมอง หรือ เสี่ยงตอปญหาปฏิกิริยาระหวางยาหรือ ผูปวยไตเสื่อม

ระยะ 3b-5 ควรให moderate intensity statin หากยังไมสามารถบรรลุเปาหมาย
ทีร่ ะดับ LDL-C < 70 มก./ดล. หรือ LDL-C ลดลงจากคาเริม่ แรก อยางนอยรอยละ
50 ภายในระยะเวลา 3 เดือน จึงพิจารณาเพิม่ ยากลมุ non-statin ไดแก ezetimibe
หรือ cholestyramine [คำแนะนำระดับ ++ คุณภาพของหลักฐานระดับ 1]
4.2 ผปู ว ยclinical ASCVD ทีม่ ี vascular events ครัง้ ลาสุดนานกวา
ระยะเวลา 12 เดือน เชน ผูปวย stable coronary artery disease ควรให
moderate หรือ high intensity statin โดยกำหนดเปาหมายใหระดับ LDL-C <
70 มก./ดล. หรือ LDL-C ลดลงจากคาเริม่ แรก อยางนอย รอยละ 50 ในผปู ว ยที่
ปจจัยเสีย่ งรวมดวย ไดแก เบาหวาน, เกิด ASCVD events ระหวางไดรบั ยา statin,
LDL-C กอนรักษา ≥ 190 มก./ดล., ไมสามารถคุมปจจัยเสีย่ งของ ASCVD ไดดี
และมีโรคไตเรื้อรัง แตในผูปวยที่ไมมีปจจัยเสี่ยงดังกลาว อาจพิจารณากำหนด
เปาหมายใหระดับ LDL-C < 100 มก./ดล. หรือ LDL-C ลดลงจากคาเริม่ แรก
อยางนอย รอยละ 50 [คำแนะนำระดับ ++ คุณภาพของหลักฐานระดับ 2]
4.3 ผูปวยโรคสมองขาดเลือดหรือสมองขาดเลือดชั่วคราวที่ไมไดเกิด
จากลิม่ เลือดจากหัวใจและมีระดับ LDL-C ≥ 100 มก/ดล. ควรไดรบั การรักษาดวย
high intensity statin [คำแนะนำระดับ ++ คุณภาพของหลักฐานระดับ 2] สำหรับ
ผูปวยกลุมดังกลาวที่มีระดับ LDL-C <100 มก./ดล. นาจะใหการรักษาดวย
moderate หรือ high intensity statin [คำแนะนำระดับ + คุณภาพของหลักฐาน
ระดับ 3]
4.4 ผปู ว ยโรคหลอดเลือดสมองจากลิม่ เลือดจากหัวใจ ยังไมมขี อ มูลชนิด
สมุ เปรียบเทียบอยางชัดเจนเกีย่ วกับการพิจารณาใหยา statin แตมขี อ มูลจากการ
ศึกษาชนิดพรรณนาวาการให statin มีประโยชน จึงอาจจะพิจารณาให statin เมือ่
มีปจ จัยเสีย่ งอืน่ ๆ รวมดวย [คำแนะนำระดับ + คุณภาพของหลักฐานระดับ 3]
4.5 ไมนา ให statin ในผปู ว ยทีเ่ คยมีภาวะเลือดออกในสมอง ยกเวนมีขอ
บงชีอ้ นื่ ๆ [คำแนะนำระดับ - คุณภาพของหลักฐานระดับ 3]
14

แนวทางเวชปฏิบตั กิ ารใช ยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ

กลมุ ทีไ่ มใช statin
Fibrate
1 นาจะพิจารณาเริ่มยากลุม fibrate เพื่อปองกันการเกิดตับออนอักเสบ
ในกรณีทมี่ รี ะดับtriglycerides ≥ 500 มก./ดล. ยกเวนในผปู ว ยไตเสือ่ ม eGFR <
60 มล./นาที/1.73 ตร.ม. อาจพิจารณาเริม่ ยาเมือ่ ระดับ triglycerides ≥ 1,000
มก./ดล. [คำแนะนำระดับ + คุณภาพของหลักฐานระดับ 2]
2 ผูที่เปนโรคหัวใจและหลอดเลือด หรือ มีความเสี่ยงตอโรคหัวใจและ
หลอดเลือดสูง เชน เบาหวาน ทีม่ ี ระดับไขมัน triglycerides ≥ 200 มก./ดล. รวม
กับไขมัน HDL-C ≤ 35 มก.ตอดล. นาจะพิจารณาใหยากลมุ fibrate รวมกับยา
statin เพื่อลดความเสี่ยงตอโรคหัวใจและหลอดเลือด [คำแนะนำระดับ +
คุณภาพของหลักฐานระดับ 3]
3 ไมควรใช gemfibrozil รวมกับ statin
4 การใช fibrate ตองคำนึงถึงการทำงานของไต (eGFR) (ดูภาคผนวก)

Ezetimibe
1 ไมใช ezetimibe ขนานเดียวเพือ่ ลดระดับ LDL-C ควรจะตองใชรว มกับ
ยากลมุ statin เสมอ ยกเวน ในกรณีทเี่ กิดผลไมพงึ ประสงคจาก statin หลายชนิด
2 ใช ezetimibe รวมกับ statin ในกรณี ดังนี้
2.1 ในกรณีทไี่ ดรบั high intensity statin แลวเปนระยะเวลานานอยาง
นอย 6 เดือน แตระดับ LDL-C ยังไมไดตามเปาหมาย ในกลุมผูปวยที่มีความ
เสีย่ งสูง ทัง้ ในการปองกันแบบทุตยิ ภูมแิ ละปฐมภูมิ
2.2 ในผปู ว ยทีไ่ ดรบั statin แลวมีผลไมพงึ ประสงคจากยา ทำใหตอ ง
ลดขนาดยา statin ลงและเปนเหตุใหระดับ LDL-C ยังไมไดตามเปาหมาย ทัง้ ใน
การปองกันแบบปฐมภูมแิ ละทุตยิ ภูมิ
 15

2.3 ในผปู ว ยทีม่ รี ะดับ LDL-C ยังไมไดตามเปาหมาย แตมขี อ จำกัดในการ

ใหยา statin ขนาดสูง เชน ผปู ว ยไตเสือ่ มระยะ 4-5 ทีไ่ มไดรบั การบำบัดทดแทนไต
3 ไมแนะนำใหเปลีย่ นการใชยา statin เปนการใช ezetimibe ขนานเดียว
เพราะคาเอนไซมตบั (AST, ALT) สูงขึน้ แตไมเกิน 3 เทาของคาปกติ และยังไมได
หาสาเหตุอนื่ ๆ

Cholestyramine
Cholestyramine ยับยัง้ การดูดซึมของไขมัน LDL-C เขาสรู า งกาย เปนยา
ที่รับประทานยาก และมีผลแทรกซอนทางระบบทางเดินอาหาร เชน ทองอืด
ทองผูก จึงไมแนะนำใหใชเปนยาตัวแรก ยกเวนไมสามารถทนตอยากลมุ statinได
ทุกตัว หรือไดรับ statin แลวแตระดับ LDL-C ยังสูงมาก ไมไดตามเปาหมาย
นอกจากนั้น ยานี้ยังรบกวนการดูดซึมของยาอื่นๆ ที่รับประทานรวมกัน จึงตอง
เวนระยะมือ้ ยาหางกันอยางนอย 4 ชม. หรือรับประทานยาอืน่ อยางนอย 1 ชม.กอน
cholestyramine

Niacin (Nicotinic acid)

Extended-release niacin สามารถลดไขมัน triglycerides ไดประมาณ
รอยละ 10-30 ลดไขมัน LDL-C ไดประมาณรอยละ 15-18 ถึงแมวา niacin เพิม่
HDL-C ไดประมาณรอยละ 25 แตจากขอมูลการศึกษาพบวา niacin ไมสามารถ
ลด cardiovascular events ไดเพิม่ ขึน้ ในผทู ไี่ ดรบั statin อยแู ลว ดังนัน้ ในปจจุบนั
จึงใชยานีเ้ พือ่ ลด triglycerides ในผปู ว ยทีม่ รี ะดับไขมัน triglycerides สูงมาก
จนเสีย่ งตอตับออนอักเสบเทานัน้

น้ำมันปลา (Fish oil , Omega-3 Fatty acid)

1. Omega-3 fatty acid [eicosapentaenoic acid (EPA)/docosahexaenoic
acid (DHA)] ไมลดระดับ LDL-Cและอาจจะเพิม่ LDL-C
16

2. Omega-3 fatty acid (EPA/DHA) สามารถลด triglycerides ลงได

ประมาณรอยละ 20-50
3. ขอมูลในการให omega-3 fatty acid (EPA/DHA) รวมกับ statin เพือ่
ปองกันโรคหัวใจและหลอดเลือดมีนอ ย อาจไดประโยชนบา งหากใชในขนาดสูง
1 กรัม/วัน ในผปู ว ยทีม่ ภี าวะหัวใจลมเหลวภายหลังกลามเนือ้ หัวใจตาย [คำแนะนำ
ระดับ +/- คุณภาพของหลักฐานระดับ 2]
4. นาจะพิจารณาให omega-3 fatty acid (EPA/DHA) ในขนาดสูงมากกวา
2 กรัมตอวัน เพือ่ ลดระดับ triglycerides เมือ่ triglycerides > 500 มก./ดล. ใน
ผทู ไี่ มสามารถให fibrate ได [คำแนะนำระดับ + คุณภาพของหลักฐานระดับ 2]

การประเมินกอนใหยาและการติดตามหลังการรักษา
1. กอนเริม่ ยารักษาไขมันในเลือด ผปู ว ยควรไดรบั การตรวจระดับไขมันใน
เลือดโดยงดอาหารและเครือ่ งดืม่ (fasting lipid panel) อยางนอย 1 ครัง้ และ
ควรไดรบั การตรวจเลือดซ้ำภายในระยะเวลา 4-12 สัปดาหหลังจากเริม่ ยา เพือ่
ประเมินประสิทธิภาพของยาและ adherence ของผูปวย ประสิทธิภาพในการ
ลด LDL-C ของ statin ขึน้ กับชนิดและขนาดของยา อยางไรก็ตามการตอบสนอง
ตอยา ขึน้ กับผปู ว ยแตละรายดวย จึงยังมีความจำเปนจะตองติดตามผลการรักษา
เปนครัง้ คราวเชน ทุก 3-12 เดือน
2. ควรไดรับการตรวจคาเอนไซมตับ (AST, ALT) กอนเริ่ม statin และ
4-12 สัปดาหหลังจากเริม่ ยา เพือ่ เฝาระวังผลแทรกซอนจากนัน้ ไมมคี วามจำเปน
ตองตรวจซ้ำบอยๆ แนะนำใหตรวจเมือ่ มีขอ บงชี้ เชน มีอาการผิดปกติเทานัน้
3. หากผลการลดระดับไขมัน LDL-C ไมเปนไปตามเปาหมาย ควรตรวจ
สอบเรื่องการรับประทานยาวาสม่ำเสมอหรือไม และแนะนำใหปรับเปลี่ยน
พฤติกรรมการใชชีวิต กอนที่จะเปลี่ยนแปลงการรักษา [คำแนะนำระดับ ++
คุณภาพของหลักฐานระดับ 4]
 17

4. ในกรณีทตี่ รวจพบวา คาเอนไซมตบั (AST, ALT) สูงกวาปกติมากกวา 3

เทาของคาสูงสุดของเกณฑปกติอาจพิจารณาหยุดยา statin ชัว่ คราวเพือ่ หาสาเหตุ
5. ในกรณีทมี่ อี าการปวดกลามเนือ้ ปวดเมือ่ ย ตะคริวบอยๆ ควรไดรบั การ
ตรวจเอนไซมกลามเนือ้ แตพงึ ระลึกเสมอวา อาการเหลานี้ รวมถึงผลเลือด (CK)
ผิดปกติ อาจไมไดเกิดจาก statin เสมอไป อาจพิจารณาหยุด statin ชัว่ คราว สังเกต
อาการ และตรวจเลือดซ้ำภายหลังจากหยุดยา 2-4 สัปดาห หลังจากนัน้ แนะนำให
ทดลองกลับไปใชยา statin ชนิดเดิม ในขนาดเดิมหรือลดลง หากกลับมามีอาการ
หรือผลเลือดผิดปกติอกี แสดงวาอาการดังกลาวอาจเกิดจาก statin
6. ในกรณีทอี่ าการปวดกลามเนือ้ กลามเนือ้ ออนแรง รวมกับระดับ CK ≥ 10
เทา อาจเขาขายการวินจิ ฉัย rhabdomyolysis ตองหยุด statin ทันที ซักประวัติ
การใชยา statin และยาอืน่ ๆ รวม อาจพิจารณากลับไปให statin หากมีขอ บงชี้
เมื่อไมมีอาการและผลการตรวจ CK ปกติแลว โดยลดขนาดยาลง ตามความ
เหมาะสมในแตละราย

คำแนะนำในการตรวจระดับไขมันในเลือด
การตรวจระดับไขมันในเลือดที่ ไมจำเปนตองงดอาหารและเครือ่ งดืม่ กอน
ตรวจ มีดงั นี้
1. การตรวจเพือ่ ประเมินความเสีย่ งโรคหัวใจและหลอดเลือดเบือ้ งตน
2. การตรวจเพือ่ ติดตามผลการรักษา
3. การตรวจ non-HDL-C
การตรวจระดับไขมันในเลือดทีต่ อ งงดอาหารและเครือ่ งดืม่ (ยกเวนน้ำเปลา
50 มล.) อยางนอย 10-12 ชม. มีดงั นี้
1. กอนเริม่ ยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ ในกรณีการปองกันแบบปฐมภูมิ
2. ผทู สี่ งสัยวาไขมันในเลือดสูงเกิดจากพันธุกรรม หรือมีประวัตโิ รคหลอด
เลือดหัวใจในครอบครัวกอนวัยอันควร
3. เมือ่ ระดับ triglycerides ขณะทีไ่ มอดอาหาร > 400 มก./ดล.
18

ภาคผนวก 1 การแบงชนิดของยากลมุ statin ตามประสิทธิภาพ

ในการลด LDL-C
ตารางที่ 1 ชนิดของยากลมุ statin ตามประสิทธิภาพในการลด LDL-C
High intensity statin Moderate intensity statin Low intensity statin
ลดระดับ LDL-C กอนเริม่ ลดระดับ LDL-C กอนเริม่ ลดระดับ LDL-C กอนเริม่
รักษาลงไดมากกวา รักษาลงไดประมาณ รักษาลงไดนอ ยกวา
รอยละ 50 รอยละ 30-50 รอยละ 30
Atorvastatin 40-80 มก. Simvastatin 20-40 มก. Simvastatin 10 มก.
Rosuvastatin 20 มก. Atorvastatin 10-20 มก. Pravastatin 10-20 มก.
Rosuvastatin 5-10 มก. Fluvastatin 20-40 มก.
Pravastatin 40 มก. Pitavastatin 1 มก.
Fluvastatin 80 มก.
Pitavastatin 2-4 มก.
หมายเหตุ
1. ผูปวยแตละรายอาจตอบสนองตอกลุมยา statin แตกตางกันไป บางราย
ตอบสนองดีแมใชยาขนาดต่ำกวาทีแ่ นะนำ
2. ไมควรใช simvastatin 80 มก.
3. ไมควรใช simvastatin รวมกับยาตานเชือ้ รากลมุ conazole, erythromycin,
clarithromycin, protease inhibitor, gemfibrozil, cyclosporine, danazol
4. ไมควรใช simvastatin >10 มก.ตอวัน เมือ่ ใชรว มกับ verapamil, diltiazem
5. ไมควรใช simvastatin > 20 มก.ตอวัน เมื่อใชรวมกับ amiodarone,
amlodipine, ranolazine
6. ควรระมัดระวังการใช high intensity statin ในกรณีผปู ว ยอายุ > 75 ป ผปู ว ย
ทีเ่ สีย่ งตอปญหาปฏิกริ ยิ าระหวางยา ผปู ว ยทีม่ ปี ระวัตเิ ลือดออกในสมอง (ทีไ่ มใชจาก
อุบตั เิ หตุ) และ ผปู ว ยโรคไตเรือ้ รังระยะ 3b-5
 19

ภาคผนวก 2 การใชยารักษาภาวะไขมันผิดปกติในผปู ว ยโรคไต

เรือ้ รังระยะตางๆ

คำจำกัดความของโรคไตเรือ้ รัง
ผปู ว ยโรคไตเรือ้ รัง (chronic kidney disease, CKD) หมายถึง ผปู ว ยทีม่ ี
ลักษณะ อยางใดอยางหนึง่ ในสองขอตอไปนี้
1. ผปู ว ยทีม่ ภี าวะไตผิดปกตินานติดตอกันเกิน 3 เดือน ทัง้ นีผ้ ปู ว ยอาจจะมี
อัตรากรองของไต (estimated glomerular filtration rate, eGFR) ผิดปกติหรือ
ไมกไ็ ด
ภาวะไตผิดปกติ หมายถึง มีลกั ษณะตามขอใดขอหนึง่ ดังตอไปนี้
1.1 ตรวจพบความผิดปกติดังตอไปนี้อยางนอย 2 ครั้ง ในระยะเวลา
3 เดือน ไดแก
1.1.1 ตรวจพบอัลบูมนิ ในปสสาวะ (albuminuria)
โดยใชคา albumin excretion rate (AER) มากกวา 30 มก./
24 ชม. หรือ albumin-to-creatinine ratio (ACR) มากกวา
30 มก./กรัม
1.1.2 ตรวจพบเม็ดเลือดแดงในปสสาวะ (hematuria)
1.1.3 มีความผิดปกติของเกลือแร (electrolyte) ทีเ่ กิดจากทอไต
ผิดปกติ
1.2 ตรวจพบความผิดปกติทางรังสีวทิ ยา
1.3 ตรวจพบความผิดปกติทางโครงสรางหรือพยาธิสภาพ
1.4 มีประวัตกิ ารไดรบั ผาตัดปลูกถายไต
2. ผปู ว ยทีม่ ี eGFR นอยกวา 60 มล./นาที/1.73 ตร.ม. ติดตอกันเกิน 3 เดือน
โดยอาจจะตรวจพบหรือไมพบวามีภาวะไตผิดปกติกไ็ ด
20

การแบงระยะของโรคไตเรือ้ รัง
1. ควรแบงระยะของโรคไตตามสาเหตุระดับ eGFR และปริมาณอัลบูมนิ ใน
ปสสาวะ
2. ควรแบงสาเหตุ และชนิดของโรคไตตามโรครวม (systemic diseases)
โรคทางพันธุกรรม โรคทีเ่ กิดจากปจจัยสิง่ แวดลอม และโครงสรางทางกายวิภาค
ของไต หรือพยาธิสภาพ
3. แบงระยะตามระดับของ eGFR ดังนี้ (ตารางที่ 2)

ตารางที่ 2 ระยะของโรคไตเรือ้ รัง

ระยะของโรคไตเรือ้ รัง eGFR

คำนิยาม
(CKD stages) (ml/min/1.73m2)
ระยะที่ 1 ≥ 90 ปกติ หรือ สูง
ระยะที่ 2 60-89 ลดลงเล็กนอย
ระยะที่ 3a 45-59 ลดลงเล็กนอยถึงปานกลาง
ระยะที่ 3b 30-44 ลดลงปานกลาง ถึงมาก
ระยะที่ 4 15-29 ลดลงมาก
ระยะที่ 5 < 15 ไตวายระยะสุดทาย

หมายเหตุ (1) ถาไมมหี ลักฐานของภาวะไตผิดปกติ ระยะที่ 1 และ 2 จะไมเขาเกณฑ

การวินจิ ฉัยโรคไตเรือ้ รัง
(2) การรายงานผลการคำนวณคา eGFR หากมีทศนิยมใหปด ตัวเลขเปน
จำนวนเต็มกอนแลวจึงบอกระยะของโรคไตเรือ้ รัง ตัวอยางเชน บุคคลผหู นึง่ ไดรบั การ
ตรวจวัด eGFR = 59.64 มล./นาที/1.73 ตร.ม.จะเทากับ 60 มล./นาที/1.73 ตร.ม.ซึง่ ถา
บุคคลผนู มี้ คี วามผิดปกติของไตอยางอืน่ รวมดวย จะเปนโรคไตเรือ้ รังระยะที่ 2 แตถา ไม
มีความผิดปกติของไตอยางอืน่ รวมดวยบุคคลนีจ้ ะไมไดเปนโรคไตเรือ้ รัง
 21

4. เกณฑการวินจิ ฉัยอัลบูมนิ ในปสสาวะ ใชเกณฑดงั ตอไปนี้ (ตารางที่ 3)

ตารางที่ 3 เกณฑการวินจิ ฉัยอัลบูมนิ ในปสสาวะ

albumin excretion Albumin-to-creatinine ratio
ระยะ rate (AER) (ACR) คำนิยาม
(mg/24h) (mg/mmol) (mg/g)
A1 < 30 <3 < 30 ปกติ หรือ เพิม่ ขึน้ เล็กนอย
A2 30-300 3-30 30-300 เพิม่ ขึน้ ปานกลาง
A3 > 300 >30 > 300 เพิม่ ขึน้ มาก
หมายเหตุ (1) ระยะ A3 หมายรวมถึงผปู ว ย nephrotic syndrome (AER มากกวา 2,200
มก./24 ชม. [หรือ ACR มากกวา 2,200 มก./กรัมหรือมากกวา 220 มก./มิลลิโมล])
(2) ถาวัดอัลบูมนิ ในปสสาวะไมได ใหใชแถบสีจมุ (urine albumin strip)
ทดแทนได

ตารางที่ 4 ขนาดยาสูงสุดของยารักษาภาวะไขมันผิดปกติกลุมตางๆ ที่

แนะนำในผปู ว ยโรคไตเรือ้ รัง
กลมุ ของยา และชือ่ ยา ระยะที่ 1-2 ระยะ 3a ระยะ 3b-5 ผปู ว ยปลูก
(GFR ≥ 60) (GFR 45-59) (GFR < 45) ถายไต
Statin (มก./วัน)
Atorvastatin 40-80 40-80 20-40 20
Fluvastatin 80 80 ไมมขี อ มูล 80
Pitavastatin 4 4 2 ไมมขี อ มูล
Pravastatin 40 40 20 20
Rosuvastatin 20 20 10 5
Simvastatin 40 40 20-40 20
Simvastatin/Ezetimibe 40/10 40/10 20/10 20/10
22

กลมุ ของยา และชือ่ ยา ระยะที่ 1-2 ระยะ 3a ระยะ 3b-5 ผปู ว ยปลูก
(GFR ≥ 60) (GFR 45-59) (GFR < 45) ถายไต
Bile acid sequestrants (กรัม/วัน)
Cholestyramine 16 16 16 16
Fibric acid derivatives (มก./วัน)
Fenofibrate 150 150 ไมควรใช ไมควรใช
Fenofibrate (micronized 100 100 ไมควรใช ไมควรใช
form)
Fenofibrate (micronized 80 80 ไมควรใช ไมควรใช
and micro coated form)
Fenofibrate (nano- 72.5 72.5 ไมควรใช ไมควรใช
technology form)
Gemfibrozil 1,200 1,200 600 600
Others (มก./วัน)
Ezetimibe 10 10 10 10
Niacin 2,000 2,000 1000 ไมมขี อ มูล
Omega-3 fatty acids 4,000 4,000 4,000 4,000
(EPA/DHA)
ดัดแปลงมาจาก KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD:
2012 update. Am J Kidney Dis. 2012; 60: 850-886. และ KDIGO Lipid Work
Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic
Kidney Disease. Kidney Int Suppl.2013;3:259–305
 23

ภาคผนวก 3 แผนภูมแิ นวทางเวชปฏิบตั กิ ารใชยารักษาภาวะ

ไขมันผิดปกติ

Primary Prevention : No DM / No CKD

แผนภูมทิ ี่ 1 การใชยาเพือ่ ปองกันโรคหัวใจและหลอดเลือดแบบปฐมภูมิ

(DM = Diabetes Mellitus, CKD = Chronic Kidney Disease,
ASCVD = Atherosclerotic Cardiovascular Diseases)
24

Primary Prevention : DM, CKD (3-5)

แผนภูมทิ ี่ 2 การใชยาเพือ่ ปองกันโรคหัวใจและหลอดเลือดแบบปฐมภูมิ

ในผปู ว ยเบาหวานและผปู ว ยโรคไตเรือ้ รัง
(DM = Diabetes Mellitus, CKD = Chronic Kidney Disease,
ASCVD = Atherosclerotic Cardiovascular Diseases,
TLC = Therapeutic Lifestyle Changes)
 25

Clinical ASCVD

แผนภูมทิ ี่ 3 การใชยาเพือ่ ปองกันโรคหัวใจและหลอดเลือดแบบทุตยิ ภูมิ

(ACS = Acute Coronary Syndrome, TIA = Transient Ischemic Attack)
* Target LDL-C < 70 มก./ดล. สำหรับผทู มี่ ปี จ จัยตอไปนี้ ไดแก เบาหวาน,
เกิด ASCVD events ระหวางไดรบั ยา statin, LDL-C กอนรักษา ≥ 190 มก./ดล.,
ไมสามารถคุมปจจัยเสีย่ งของ ASCVD ไดดี และ มีโรคไตเรือ้ รัง
หากไมมปี จ จัยเสีย่ งดังกลาวอาจพิจารณา target LDL-C < 100 มก./ดล.
26

เอกสารอางอิง
1. Aguiar C, Alegria E, Bonadonna RC, Catapano AL, et al. A review of the evidence
on reducing macrovascular risk in patients with atherogenic dyslipidemia :
A report from an expert consensus meeting on the role of fenofibrate-statin
combination therapy. Atherosclerosis Supplements 2015;19:1-12
2. AIM-HIGH Investigators. Niacin in patients with low HDL cholesterol levels
receiving intensive statin therapy. N Engl J Med 2011;365:2255-2267
3. Ahmed S, Cannon CP, Murphy SA, Braunwald E. Acute coronary syndromes
and diabetes: is intensive lipid lowering beneficial? Results of the PROVE IT-
TIMI 22 trial. Eur Heart J 2006;27:2323-9
4. Amarenco, P, Bogousslavsky, J, Callahan, A et al. High-dose atorvastatin after
stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2006;355:549–559
5. Amarenco P, Labreuche J. Lipid management in the prevention of stroke: review
and updated meta-analysis of statins for stroke prevention. Lancet Neurology
2009;8(5):453-463
6. Armitage J, Bowman L, Wallendszus K et al. Intensive lowering of LDL cholesterol
with 80 mg versus 20 mg simvastatin daily in 12,064 survivors of myocardial
infarction: a double-blind randomised trial. Lancet 2010;376:1658-69
7. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al. IMPROVE-IT Trial: A comparison
of ezetimibe/simvastatin versus simvastatin monotherapy on cardiovascular
outcomes after acute coronary syndromes.N Engl J Med 2015;372:2387-2397
8. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH et al. Intensive versus moderate lipid
lowering with statin after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2004;350:
1495-504
9. Chamberlain JJ, Rhinehart AS, Shaefer CF, et al. Diagnosis and management
of diabetes : Synopsis of 2016 American Diabetes Association standards of
medical care in diabetes. Ann Intern Med 2016 published online on 1 March 2016
10. Chaturvedi S, Zivin J, Breazna A et al. Effect of atorvastatin in elderly patients with
a recent stroke or transient ischemic attack. Neurology 2009;72:688-94
11. Chinwong D, Patumanond J, Chinwong S, et al. Low-density lipoprotein
cholesterol of less than 70 mg/dl is associated with fewer cardiovascular events
in acute coronary syndrome patients: a real-life cohort in Thailand. Therapeutics
and Clinical Risk Management 2015:11;659-667
12. Chinwong S, Patumanond J, Chinwong D, et al. Reduction in total recurrent
cardiovascular events in acute coronary syndrome patients with low-density
 27

lipoprotein cholesterol goal < 70 mg/dl: a real-life cohort in a developing country.

Therapeutics and Clinical Risk Management 2016:12;353-360
13. Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration. Efficacy and safety of more
intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000
participants in 26 randomised trials. Lancet 2010;376:1670-1681
14. Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration. Impact of renal function on the
effects of LDL cholesterol lowering with statin-based regimens : a meta-analysis
of individual participant data from 28 randomised trials. Lancet Diabetes
Endocrinol 2016. Published online July 28,2016
15. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN et al. Primary prevention of
cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative
Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-
controlled trial. Lancet 2004;364:685-96
16. de Lemos JA, Blazing MA, Wiviott SD et al. Early intensive vs a delayed
conservative simvastatin strategy in patients with acute coronary syndromes:
phase Z of the A to Z trial. JAMA 2004;292:1307-16
17. 16Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E
after myocardial infarction: results of the GISSI-Prevenzione trial. Gruppo Italiano
per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto miocardico. Lancet. 1999; 354:
447-455
18. Downs J, Clearfield M, Weis S et al. Primary prevention of acute coronary events
with lovastatin in men and women with average cholesterol levels. Results of AFCAPS/
TexCAPS.Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study. JAMA
1998;279:1615-1622
19. Fellstrom BC, Jardine AG, Schmieder RE et al. Rosuvastatin and cardiovascular events
in patients undergoing hemodialysis. N Engl J Med 2009;360:1395-407
20. Frick MH, Elo O, Haapa K et al. Helsinki Heart Study: Primary-prevention trial
with gemfibrozil in middle-aged men with dyslipidemia. Safety of treatment,
changes in risk factors, and incidence of coronary heart disease. N Engl J Med
1987;317:1237-45
21. Gidding SS, Ann Champagne M, de Ferranti SD, et al. The agenda for familial
hypercholesterolemia : a scientific statement from the American Heart
Association. Circulation 2015;132:2167-92
22. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study
of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a
randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;360:7–22
28

23. Holdaas H, Fellstrom B, Jardine AG, et al. Effect of fluvastatin on cardiac

outcomes in renal transplant recipients: a multicentre, randomised, placebo-
controlled trial. Lancet 2003;361(9374):2024-31
24. Jun M, Foote C, Lv J, Neal B, et al. Effects of fibrates on cardiovascular outcomes:
a systematic review and meta-analysis. Lancet 2010;375(9729): 1875-1884
25. KDIGO Lipid Work Group.KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid
Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl.2013;3:259-305
26. KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD: 2012 update. Am J
Kidney Dis. 2012;60:850-886
27. Keech A, Simes RJ, Barter P et al. Effects of long-term fenofibrate therapy on
cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD
study): randomised controlled trial. Lancet 2005;366:1849-61
28. Koren MJ, Hunninghake DB. Clinical outcomes in managed-care patients with
coronary heart disease treated aggressively in lipid-lowering disease
management clinics: the alliance study. J Am Coll Cardiol 2004;44:1772-9
29. Knopp RH, d’Emden M, Smilde JG, Pocock SJ. Efficacy and safety of atorvastatin
in the prevention of cardiovascular end points in subjects with type 2 diabetes:
the Atorvastatin Study for Prevention of Coronary Heart Disease Endpoint in
non-insulin dependent diabetes mellitus (ASPEN). Diabetes Care 2006;(29)
7 :1478-1485
30. LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD et al. Intensive lipid lowering with atorvastatin
in patients with stable coronary disease. N Engl J Med 2005;352:1425-35
31. Lee M, Saver JL, Towfighi A, et al. Efficacy of fibrates for cardiovascular risk
reduction in persons with atherogenic dyslipidemia: a meta-analysis.
Atherosclerosis 2011;217(2):492-8
32. Leibowitz M, Karpati T, Cohen-Stavi CJ, et al. Association between achieved
Low-Density Lipoprotein levels and majors adverse cardiac events in patients
with stable ischemic heart disease taking statin treatment. JAMA Intern Med
2016, published online on June 20, 2016
33. Lloyd-Jones DM, Morris PB, Ballantyne CM, et al. 2016 ACC Expert consensus
decision pathway on the role of non-statin therapies for LDL-Cholesterol lowering
in the management of atherosclerotic cardiovascular disease risk. J Am Coll
Cardiol 2016;68 (1):92-125
34 Miller M, Stone NJ, Ballentyne C, et al. Triglycerides and cardiovascular
disease.A Scientific statement from the American Heart Association. Circulation
2011;123:2292-2333
 29

35 Nakamura H, Arakawa K, Itakura H et al. Primary prevention of cardiovascular

disease with pravastatin in Japan (MEGA Study): a prospective randomised
controlled trial. Lancet 2006;368:1155-1163
36 Nordestgaard BG, Chapman MJ, Humphries SE, et al. Familial
hypercholesterolemia is underdiagnosed and undertreated in the general
population : guidance for clinicians to prevent coronary heart disease :
consensus statement of the European Atherosclerotic Society. Eur Heart J
2013;34:3478-3490a
37. Nordestgaard BG, Langsted A, Mora S, et al. Fasting is not routinely required
for determination of lipid profile : clinical and laboratory implications including
flagging at desirable concentration cut-points – a joint consensus statement
from the European Atherosclerosis Society and European Federation of Clinical
Chemistry and Laboratory Medicine. Eur Heart J 2016;37:1994-1958
38. Pedersen TR, Faergeman O, Kastelein JJP et al. High-dose atorvastatin vs usual-
dose simvastatin for secondary prevention after myocardial infarction: the IDEAL
study: a randomized controlled trial. JAMA 2005;294:2437-45
39. Reiner Z, Catapano AL, Backer GD, et al. ESC/EAS Guidelines for the
management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2011;32:1769-1818
40. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FAH et al. Rosuvastatin to prevent vascular
events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med
2008;359:2195-207
41. Rubins HB, Robins SJ, Collins D et al. Gemfibrozil for the secondary prevention
of coronary heart disease in men with low levels of high-density lipoprotein
cholesterol. Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Cholesterol Intervention
Trial Study Group. N Engl J Med 1999;341:410-8
42 Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD et al. Effects of atorvastatin on early
recurrent ischemic events in acute coronary syndromes: the MIRACL study: a
randomized controlled trial. JAMA 2001;285:1711-8
43. Schwertz DW, Badellino KO. High-dose statin therapy for secondary prevention
of stroke: stroke prevention by aggressive reduction in cholesterol levels study
review. J Cardiovasc Nurs 2008;23:8-13
44. Sharp Collaborative Group. Study of Heart and Renal Protection (SHARP):
randomized trial to assess the effects of lowering low-density lipoprotein
cholesterol among 9,438 patients with chronic kidney disease. Am Heart J
2010;160:785-794
30

45. Shepherd J, Barter P, Carmena R et al. Effect of lowering LDL cholesterol

substantially below currently recommended levels in patients with coronary heart
disease and diabetes: the Treating to New Targets (TNT) study. Diabetes Care
2006;29:1220-6
46. Shepherd J, Cobbe SM, Ford I et al. Prevention of coronary heart disease with
pravastatin in men with hypercholesterolemia. West of Scotland Coronary
Prevention Study Group. N Engl J Med 1995;333:1301-1308
47. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. Cardiovascular Risk in Adults: A
Report of the American College of Cardiology/American 2013 ACC/AHA
Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic
Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/
American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol
2014;63(25_PA):2889-2934
48. Taylor F, Huffann MD, Macedo AF, et al. Statins for the primary prevention of
cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2013;1:CD004816
49. The ACCORD Study Group, Ginsberg HN, Elam MB et al. Effects of combination
lipid therapy in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1563-74
50. Tonelli M, Munter P, Lloyd A, et al. Impact of age on the association between
CKD and the risk of future coronary events. Am J Kidney Dis 2014;64:375-82
51. Wenger NK, Lewis SJ, Herrington DM, Bittner V, Welty FK. Outcomes of using
high- or low-dose atorvastatin in patients 65 years of age or older with stable
coronary heart disease. Ann Intern Med 2007;147:1-9
52. Yokoyama M, Origasa H. Effects of eicosapentaenoic acid on cardiovascular
events in Japanese patients with hypercholesterolemia: rationale, design, and
baseline characteristics of the Japan EPA Lipid Intervention Study (JELIS). Am
Heart J 2003;146:613-20
53. Yusuf S, Bosch J, Zhu GD, et al, for the HOPE-3 Investigators.Cholesterol
lowering in intermediate-risk persons without cardiovascular disease. N Eng J
Med 2016;374:2021-2031
31