PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG RM 20

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEMBAR MONITORING KHUSUS RUJUKAN

Jl. Rajawali No. 10 Sampang PASIEN

Nama : ……………………………………… Tanggal : ………………………………. No. RM :

Usia : ……………………………………… Jam : ………………………………. Pembiayaan
Alamat : ……………………………………… Dx. Medis : ………………………………. Umum :
: : Asuransi :
Anamnesa :
Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Sekarang
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Alasan di Rujuk : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Hasil Pemeriksaan dan Tindakan yang dilakukan : Jam
Tekanan Darah : …………… mmhg Kesadaran/ GCS : ………………… Cateter : Ya / tdk No. …………. (..........)
Nadi : …………… x/mnt Laboratorium : ada/tidak NGT : Ya / tdk No. ………… (..........)
Suhu : …………… ⁰C Rontgen : ada/tidak ETT : Ya / tdk No. ………… (..........)
Pernafasan : …………… x/mnt EKG : ada/tidak IV Line : Ya / tdk No. ………… (..........)
SpO2 : ……………. % Perdarahan : ………….. Cc Lain-lain : ……………………… (..........)

Terapi yang sudah diberikan

1 ……………………………………………………………… 7 ………………………………………………………………
2 ……………………………………………………………… 8 ………………………………………………………………
3 ……………………………………………………………… 9 ………………………………………………………………
4 ……………………………………………………………… 10 ………………………………………………………………
5 ……………………………………………………………… 11 ………………………………………………………………
6 ……………………………………………………………… 12 ………………………………………………………………
Observasi selama Transportasi
Observasi vital sign
Tanggal / Jam Keterangan
GCS TD Nadi Suhu Pernafasan SpO2

Tanggal :
Jam sampai :

Petugas Penerima Pasien Petugas Perujuk Pasien

RS .................................. RSUD Kabupaten Sampang

........................................................... .........................................................