pobočka

Prehliadka ZISŤOVACIA - KONTROLNÁ *) ...........................................................

rodné číslo

Žiadosť o dávku sociálneho poistenia, dňa ......................................................................................

Meno a priezvisko ...................................................................... nar. .....................................................

Adresa trvalého (prechodného) pobytu ...................................................................................................
Zamestnávateľ ...................................................................................................
Druh zárobkovej činnosti** .......................................................
Dočasne práceneschopný od ............................. do.......................... pre chorobu*, úraz*, pracovný
úraz*, chorobu z povolania*
Kód zdravotnej poisťovne ..............................................
Poberateľ dávky sociálneho poistenia, druh dávky: ................................................

Lekársky nález
A  Anamnéza

1. pracovná a sociálna

2. rodinná

3. osobná

4. súčasné zdravotné ťažkosti

5. súčasná liečba

B Výsledky lekárskych nálezov

Objektívny nález:

(celkový stav, podrobný popis príznakov chorôb, prípadne výsledok nutných odborných
a laboratórnych vyšetrení podľa druhu ochorenia – ak nie je priložené)

výška ........................... hmotnosť ..................... krvný tlak ...............................

*)nehodiace sa prečiarknite
**zamestnanec, samostatne zárobkovo činná osoba, nezamestnaný a iné

1 LPČ DP-SPP 01/04

 B (pokračovanie)
Výsledky funkčných vyšetrení
(štádium a dynamizmus chorobných zmien s ohodnotením funkčných porúch)

C Druh zdravotného postihnutia, rozhodujúca diagnóza

Ostatné zdravotné postihnutia, ostatné diagnózy

Dátum: odtlačok pečiatky zdravotníckeho zariadenia

a podpis ošetrujúceho lekára

Odborné vyjadrenie posudkového lekára sociálneho poistenia (kópia „Záznamu o prerokovaní vývoja
obnovy pracovnej schopnosti“, kópia tlačiva Potvrdenia o dočasnej pracovnej neschopnosti III. diel ):
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................

.............................................................
Dátum prerokovania posudkovým lekárom a odtlačok pečiatky a podpis
ošetrujúcim lekárom: .................................... posudkového lekára sociálneho
poistenia
(§ 154 ods. 3 písm. g) a h) zákona č. 461/2003 Z.z.,
§ 37 ods. 7 zákona č. 98/1995 Z.z.)

Počet príloh: