Èiastka 69 Zbierka zákonov è.

204/2014 Strana 1571

Príloha è. 3c
k zákonu è. 355/2007 Z. z.

VZORY LEKÁRSKYCH POSUDKOV O ZDRAVOTNEJ SPÔSOBILOSTI NA PRÁCU

A. Vzor lekárskeho posudku o zdravotnej spôsobilosti zamestnanca na prácu

Pracovná zdravotná služba: *)

Poskytovate¾ zdravotnej starostlivosti: *) Evidenèné èíslo posudku:
Názov:
Sídlo:
IÈO:
LEKÁRSKY POSUDOK
o zdravotnej spôsobilosti na prácu

Údaje o zamestnávate¾ovi:
a) ak ide o právnickú osobu*)
Obchodné meno a právna forma:
Sídlo:
b) ak ide o fyzickú osobu – podnikate¾a*)
Meno a priezvisko:
Miesto podnikania:

Údaje o zamestnancovi:
Meno a priezvisko:
Dátum narodenia:
Bydlisko:
Osobné èíslo: *)
Pracovisko:
Profesia – pracovné zaradenie – posudzovaná práca:
Faktory práce a pracovného prostredia:
Kategória práce1) pre jednotlivé faktory práce a pracovného prostredia:
Práca pod¾a osobitných predpisov: *)

Záver:
a) Spôsobilý na výkon posudzovanej práce*)

b) Spôsobilý na výkon posudzovanej práce s doèasným obmedzením*)

..........................................................................................................................................
(uvies pracovné operácie, ktoré nemôže vykonáva, a èasové obmedzenie)

c) Spôsobilý na výkon posudzovanej práce s trvalým obmedzením*)

..........................................................................................................................................
(uvies pracovné operácie, ktoré nemôže vykonáva)

d) Doèasne nespôsobilý na výkon posudzovanej práce*)

..........................................................................................................................................
(uvies èasové obmedzenie)

e) Dlhodobo nespôsobilý na výkon posudzovanej práce*)

Strana 1572 Zbierka zákonov è. 204/2014 Èiastka 69

..................................................................................
odtlaèok peèiatky s uvedením špecializácie lekára
a podpis lekára vykonávajúceho lekársku preventívnu
prehliadku vo vzahu k práci
Dátum:

*
) Nehodiace sa preèiarknite.

1
) § 31 ods. 1 až 5 zákona è. 355/2007 Z. z. o ochrane, podpore a rozvoji verejného zdravia a o zmene a doplnení nie-
ktorých zákonov v znení neskorších predpisov.

B. Vzor lekárskeho posudku o zdravotnej spôsobilosti na prácu fyzickej osoby – podnikate¾a, ktorá nezamestnáva iné
fyzické osoby

Pracovná zdravotná služba: *)

Poskytovate¾ zdravotnej starostlivosti: *) Evidenèné èíslo posudku:
Názov:
Sídlo:
IÈO:
LEKÁRSKY POSUDOK
o zdravotnej spôsobilosti na prácu

Údaje o fyzickej osobe – podnikate¾ovi, ktorá nezamestnáva iné fyzické osoby:

Meno a priezvisko:
Dátum narodenia:
Miesto podnikania:
Pracovisko:
Profesia – pracovné zaradenie – posudzovaná práca:
Faktory práce a pracovného prostredia:
Kategória práce1) pre jednotlivé faktory práce a pracovného prostredia:
Práca pod¾a osobitných predpisov: *)

Záver:
a) Spôsobilý na výkon posudzovanej práce*)

b) Spôsobilý na výkon posudzovanej práce s doèasným obmedzením*)

..........................................................................................................................................
(uvies pracovné operácie, ktoré nemôže vykonáva, a èasové obmedzenie)

c) Spôsobilý na výkon posudzovanej práce s trvalým obmedzením*)

..........................................................................................................................................
(uvies pracovné operácie, ktoré nemôže vykonáva)

d) Doèasne nespôsobilý na výkon posudzovanej práce*)

..........................................................................................................................................
(uvies èasové obmedzenie)

e) Dlhodobo nespôsobilý na výkon posudzovanej práce*)

Èiastka 69 Zbierka zákonov è. 204/2014 Strana 1573

.....................................................................................
odtlaèok peèiatky s uvedením špecializácie lekára
a podpis lekára vykonávajúceho lekársku preventívnu
prehliadku vo vzahu k práci

Dátum:

*
) Nehodiace sa preèiarknite.

1
) § 31 ods. 1 až 5 zákona è. 355/2007 Z. z. o ochrane, podpore a rozvoji verejného zdravia a o zmene a doplnení nie-
ktorých zákonov v znení neskorších predpisov.

Príloha è. 3d
k zákonu è. 355/2007 Z. z.

NÁLEŽITOSTI ODBORNÉHO STANOVISKA Z PREŠETRENIA PRACOVNÝCH PODMIENOK

A SPÔSOBU PRÁCE POSUDZOVANEJ OSOBY PRI PODOZRENÍ NA CHOROBU Z POVOLANIA

Údaje o posudzovanej osobe (zamestnancovi):

Meno a priezvisko:
Dátum narodenia:
Trvalé bydlisko:
Názov a adresa pracoviska:
Profesia – pracovné zaradenie:

Údaje o súèasnom (poslednom) zamestnávate¾ovi:

a) ak ide o právnickú osobu
Obchodné meno a právna forma:
Sídlo:
b) ak ide o fyzickú osobu – podnikate¾a
Meno a priezvisko:
Miesto podnikania:

Údaje o predchádzajúcich zamestnávate¾och:

Diagnóza:

Pracovná anamnéza:
Údaje od súèasného (posledného) zamestnávate¾a:
Údaje od posudzovanej osoby:

Pracovná expozícia a zdravotné riziká: *)

Preventívne a ochranné opatrenia: