Čestné vyhlásenie k posúdeniu nároku na príspevok pri narodení dieťaťa

Podpísaná/ý (meno a
priezvisko) ....................................................................................................................................
..................

Dátum narodenia (deň, mesiac, rok)............................................................................................

Adresa trvalého pobytu

................................................................................................... Č. OP ....................................

týmto čestne vyhlasujem,

že dieťa: ................................................................................., nar.:..........................................

sa narodilo mimo územia Slovenskej republiky a príslušná inštitúcia štátu v ktorom sa

dieťa narodilo mi vyplatila príspevok pri narodení dieťaťa alebo inú dávku toho istého druhu

sa narodilo mimo územia Slovenskej republiky a príslušná inštitúcia štátu v ktorom sa

dieťa narodilo mi nevyplatila príspevok pri narodení dieťaťa alebo inú dávku toho istého
druhu.

Čestne vyhlasujem, že údaje, ktoré som uviedla/dol sú pravdivé a som si vedomá/ý právnych
následkov nepravdivého čestného vyhlásenia v zmysle § 39 zákona č. 71/1967 Zb.
o správnom konaní v znení neskorších predpisov.

V .................................... dňa ....................

............................................
vlastnoručný podpis oprávnenej
osoby