‫الجمهورية التونسية‬

‫‪République Tunisienne‬‬
‫‪Instance Supérieure Indépendante‬‬ ‫الهيئة العليا‬
‫)‪pour les Élections (ISIE‬‬ ‫املستقلة لالنتخابات‬

‫تصريح على الشرف‬

‫ي(ة) أسفله ‪.......................................................................................................... ................................................................................‬‬ ‫إني املمض‬

‫صاحب (ة) بطاقة التعريف الوطنية (أو جواز سفر) عدد ‪.............................................................................................................‬‬
‫الصادرة ب ـ ‪ ..............................................................‬في ‪................................................................................................................. .............................‬‬
‫والقاطن(ة) ب ـ ‪............................................................................................................................................................................................................‬‬

‫وبعد االطالع على القانون األساس ي عدد ‪ 23‬لسنة ‪ 2012‬كما ّ‬

‫تم تنقيحه وإتمامه بمقتض ى القانون األساس ي عدد‬

‫‪ 44‬لسنة ‪ 2013‬املؤرخ في ‪ 01‬نوفمبر ‪ 2013‬والقانون األساس ي عدد ‪ 52‬لسنة ‪ 2013‬املؤرخ في ‪ 28‬ديسمبر ‪ 2013‬املتعلق‬
‫بالهيئة العليا املستقلة لالنتخابات‪ّ .‬‬
‫أصرح على شرفي أني أستجيب للشروط التالية‪:‬‬

‫‪ ‬النزاهة واالستقاللية والحياد‪،‬‬

‫‪ ‬عدم االنخراط أو النشاط في أي حزب سياس ي خالل الخمس سنوات السابقة لتاريخ غلق الترشحات‪،‬‬

‫وأشھد بصحة املعلومات املدلى بھا باستمارة الترشح‪،‬‬

‫حرر ب ـ ‪ ......................‬في ‪.......................................‬‬

‫اإلمضاء ّ‬
‫معرف به‬

‫العنوان ‪ 5 :‬نهج جزيرة سردينيا –حدائق البحيرة ‪ 1053-‬تونس‬ ‫‪WWW.ISIE.TN‬‬