SuRAT KETERANGAN CATATAN KEPNOLiS:AN

POLiCE RECORD
Nomori SKCKNANMAS/15167/1Xr2017ノ DIT INttELKAM
Diteranqkan bersama ini bahwa :

Ihis is to certify that:

Nama MARTINuS MARAN丁 IKA
Name
Jenis Kelamin LAK卜 LAKI
Sex
Kebanqsaan INDONESiA
Nationality
Aqama KRISTEN PROttESTAN .
Religion
Temoat dan,tgl lahir AMBON,26 ME11993
Place and date of birth
Ternoat tinqoal sekaranq JL MAHASIN RT.003ノ RW.002 MANGGA DUA
Cunent address

Pekenaan BELUM ADA

Occupation
Nomor Kadu Tanda Penduduk 8171012605930001
Citizens card number
NoFor Pasoor/KITAS/KITAP* TIDAK ADA
PassporUKlTAVKlTAP n u mber
Rumus sidik jari 12M28W蜘
Fingerprints Formula S8W llM
ハs of scttθ g ttrough ttθ ttsυ e hettofbyごme off
a.
"わ
Eア rSfilng PoFFce record
b.
Лformarioη ′
′ h熟 ″]′ Oca′ ハ thorrUes

apapun
fhe bearer■ ereofproves,ot t● ●eわ yortt J"ary Cガ ″す
J"a′ cases

selama ia berada dilndonesia dad :26 ME11993

・ dlfringル i山erday:力 indonesia■om
:04 SEPTEMBER 2017

Keteranqan ini diberikan berhubunOan denqan perrnohonan

ssυed aF tte re9υ esffo tte aρ ρ′
乃 お cettricaね た ノ Icaη r

:MELAMAR PEKER」 AAN

: 04 SEPTEMBER 2017

:04 MARET 2018

Dikeluarkan di
ssued′ η
′
Pada tanqqal :04 SEPttEMBER 2017
0月
:NTELKAH POLDA‖ ALUKU
.2を
￨:JASIE YANMIN

NRP 64070545
+\ r:arpl vann lidek nerlrr