PANITIA

PENYELENGGARAPUTIH
ABU CUP II 2022-2023
KECAMATAN CIKAJANG KABUPATEN GARUT
Jl. Raya Garut-Cikajang, Mekarsari, Kec. Cikajang, Kabupaten Garut, Jawa Barat 44171

DAFTAR PELATIH/OFFICIAL DAN PEMAIN KOLEKTIF FORMULIR P - 2

PUTIH ABU CUP II TAHUN 2022

NAMA TIM / KLUB :

NAMA PELATIH/OFFICIAL
NO LISENSI JABATAN KET
(SESUAI KARTU IDENTITAS)

1 MANAGER

2 PELATIH KEPALA

3 MEDIS

4 PEMBANTU UMUM

NAMA LENGKAP PEMAIN

NO NPG TGL LAHIR KET
(SESUAI KARTU IDENTITAS)

10

11

12

13

14

Catatan: TEMPAT &TANGGAL

 Untuk Jumlah Pemain Minimal 6Pemain

 Jumlah Maksimal 14Pemain

 NPG : Nomor PunggungPemain TANDA TANGANDAN
STEMPELTIM/KLUB
ALBUM PELATIH/OFFICIAL DAN PEMAIN KOLEKTIF FORMULIR P - 3

PELATIH/OFFICIAL
1. Nama : 3. Nama :

Tmpt, Tgl Lahir : Tmpt, Tgl Lahir :

Alamat : Alamat :
Pas Foto 3x4 Pas Foto 3x4
Jabatan: Jabatan:

No E-KTP : No E-KTP :

2. Nama : 4. Nama :

Tmpt, Tgl Lahir : Tmpt, Tgl Lahir :

Alamat : Alamat :
Pas Foto 3x4 Pas Foto 3x4
Jabatan: Jabatan:

No E-KTP : No E-KTP :

PEMAIN
1. Nama : 2. Nama :

No Punggung : No Punggung :

Tmpt, Tgl Lahir : Tmpt, Tgl Lahir :

Pas Foto 3x4 Pas Foto 3x4
Alamat : Alamat :

No E-KTP : No E-KTP :

3. Nama : 4. Nama :

No Punggung : No Punggung :

Tmpt, Tgl Lahir : Tmpt, Tgl Lahir :

Pas Foto 3x4 Pas Foto 3x4
Alamat : Alamat :

No E-KTP : No E-KTP :

5. Nama : 6. Nama :

No Punggung : No Punggung :

Tmpt, Tgl Lahir : Tmpt, Tgl Lahir :

Pas Foto 3x4 Pas Foto 3x4
Alamat : Alamat :

No E-KTP : No E-KTP :
 7. Nama : 8. Nama :

No Punggung : No Punggung :

Tmpt, Tgl Lahir : Tmpt, Tgl Lahir :

Pas Foto 3x4 Pas Foto 3x4
Alamat : Alamat :

No E-KTP : No E-KTP :

9. Nama : 10. Nama :

No Punggung : No Punggung :

Tmpt, Tgl Lahir : Tmpt, Tgl Lahir :

Pas Foto 3x4 Pas Foto 3x4
Alamat : Alamat :

No E-KTP : No E-KTP :

11. Nama : 12. Nama :

No Punggung : No Punggung :

Tmpt, Tgl Lahir : Tmpt, Tgl Lahir :

Pas Foto 3x4 Pas Foto 3x4
Alamat : Alamat :

No E-KTP : No E-KTP :

13. Nama : 14. Nama :

No Punggung : No Punggung :

Tmpt, Tgl Lahir : Tmpt, Tgl Lahir :

Pas Foto 3x4 Pas Foto 3x4
Alamat : Alamat :

No E-KTP : No E-KTP :
DAFTAR PELATIH/OFFICIAL DAN PEMAIN KOLEKTIF FORMULIR P - 1

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

PUTIH ABU CUP II

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama TIM/KLUB :…………………………………………………

Alamat :…………………………………………………
…………………………………………………
NoTelepon :…………………………………………………
Penanggung Jawab Tim :…………………………………………………

Dengan ini mengkonfirmasikan bahwa kami akan mengirimkan tim kami untuk
mengikuti PUTIH ABU CUP II dengan memenuhi persyaratan sebagai berikut:
1) Mengirim 1 tim beranggotakan maksimal 14 orang pemain dan 4 orang
official beserta biodata yang jelas. dengan melampirkan:
a. Lampiran UntukPemain
1. Surat Rekomendasi Sekolah
2. Foto Copy Kartu Pelajar
3. Pas Foto 3 x4
b. Lampiran Untuk Official:
1. Foto copy KTP
2. Pas Foto 3 x4
2) Mentaati semua peraturan, sistem dan jadwal pertandingan yang telah
dan akan ditetapkan oleh pihak panitia penyelenggara.
3) Menjaga sportifitas, ketertiban dan bertanggung jawab atas perilaku dari
seluruh anggota tim dan supporter selama penyelenggaraan PUTIH ABU
CUP II.
4) Dalam mendaftarkan pemain, kami telah memahami persyaratan yang
telah ditetapkan panitia.

................, ................. 2022

……………………………………..
 T
I
M
SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Team :……………………………………………

Nama Penanggung jawab :……………………………………………
Contact Number :……………………………………………
Alamat :……………………………………………

Menyatakan dengan ini tim …………………………………… bahwa kami

menyetujui semua peraturan yang ada di tecnichal meeting, jika tim kami
tidak hadir dalam tecnichal meeting, maka kami menyetujui semua hal yang
diatur dalam tecnichal meeting.
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, dan kami bertanggung jawab
penuh apabila terjadi pelanggaran dari ketentuan – ketentuan di atas.

..............., ………………….. 2022

Panitia Yang menyatakan

……………………………………… ……………………………………
(Penanggung Jawab)
 SURAT PERNYATAAN BERBADAN SEHAT

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Penanggung Jawab tim: ……………………………………………

Tempat,tanggallahir :……………………………………………
No.Telp :……………………………………………
Alamat :……………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa atlet tim berada

dalam kondisi yang sehat dan panitia tidak akan bertanggung jawab apabila
ada cedera serius selama pertandingan berlangsung.
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, dan kami bertanggung jawab
penuh apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan.

..............., ………………….. 2022

Yang menyatakan

……………………………………….
(Penanggungjawab)