Lampiran I - A : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ...
b. NIP/NRK : ...
c. Pangkat/Golongan : ...
d. Jabatan/ Pekerjaan : ...
e. Satuan Organisasi : Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta
f. Instansi : ...
g. Tempat dan Tanggal Lahir : ...
h. Jenis Kelamin : ...
i. Agama/ Kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa : Islam
j. Alamat : ...
...

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya

a. Pada tanggal : ...
b. Di : ...

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan pria/ wanita sebagaimana tersebut
dibawah ini :
a. Nama : ...
b. NIP/ NRK/ NIK : ...
c. Pangkat/ Golongan Ruang : ...
d. Jabatan/ Pekerjaan : ...
e. Satuan Oraganisasi : ...
f. Tempat & Tanggal Lahir : ...
g. Agama/ Kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa : ...
h. Alamat : ...
...

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah surat nikah/ akte perkawinan dalam rangka 3 (tiga).
b. Pas foto istri/ suami saya ukuran 2 x 3 cm sebanyak 4 lembar.

3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian KARSU/ KARIS bagi suami/ istri saya.

4. Demikian laporan ini saya buat denngan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Jakarta, ....

Kepala SMA Negeri 11 Jakarta Hormat saya

... ...
NIP ... NIP ...