Polyneuropatier

Mostafa Fatheel, neurologspecialist

Neuropati
En del av nueromuskulära sjukdomar.

Neuropati har tendens att drabba distal muskulatur allvarligare än proximal, medan myopatier
tenderar främst att omfatta proximala och axiala muskelgrupper.

Vid neuropati är senreflexerna ofta tidigt bortfallna, innan muskelsvagheten är särskilt

påtaglig. Vid myopati är reflexerna försvagade i proportion till kvarvarande muskelstyrka och
svaga reflexer kan då ofta utlösas även i ansultning till strak atrofisk muskulatur.

Vid alla sjukdomar som åstadkommer en skada i tvärstrimmig muskulatur sker läckage av
intracellulära enzymer till blodbanan. De viktigaste är CK, ASAT, ALAT och LD. CK är
känsligare än de andra.

Höga nivåer av CK ( x flera hundra) ses vid akuta destruktiva myopatier, t ex rabdomyolys.

Höga värden ( x 20-100) ses vid Duchennes muskeldystrofi.

Måttlig stegring ( x 8-10) uppkommer vid andra muskeldystrofier, kronisk polymyosit och
ibland hypotyreos och kronisk motorneuronsjukdomar.

Vid kraftig muskelansträngning hos en frisk person framkommer ökad CK-nivå. Stegringen
nås ett maximum flera dagar efter ansträngning och står sedan kvar upp till någon vecka. Ett
nytt CK-prov efter någon vecka rekommenderas om första CK-värde skulle vara förhöjt.

Myoglobin är något känsligare indikator på muskelskada än CK.

Polyneuropati:

Ett stort antal systemsjukdomar, intoxikationer, bristsjukdomar och nedärvda tillstånd som
kan ge upphov till störningar i perifära nervsystemets funktion. Störningarna är i regel diffusa
och symmetriska, kan bero på motorisk, sensorisk och/eller autonom dysfunktion i
variernande grad och blandning. Mest uttalad distalt i ben och armar

Två tyepr av polyneuropati:

Axonopati: Vanligast. Beror på störd axonal transport. Orsakas av intoxikationer, metabola

rubbningar, bristtillstånd och många genetiska sjukdomar. Degenerationen startar i den mest
distala delen av axonet och sprider sig i proximal riktning "Dying back"-neuropati. De längsta
och största axonen angrips tidigast.

Myelinopati: Affektion av myelin eller Schwannceller. AIDP (GulliN-Barrés syndrom).

Andra immunopatier, vissa ärftliga polytneuropatier (CMT1) och neuropati vid difteri.
Immunangreppet sker fläckvis längs nerverna, båda proximalt och distalt, och åstadkommer
en mer segmetell demyelinisering. oftast reflexbortfall.

1
 Polyneuropatier
Mostafa Fatheel, neurologspecialist

Symtom:

Motoriska bortfall, sensoriska retnings- och bortfallssymtom och autonom dysfunktion.

Symtomen i de flesta fall symmetriska och mest uttalade distalt i extremiteterna, med början i
fötterna. Även vid myelinopati tenderar symtomen att vara mer uttalade distalt, på de längsta
neuronen.

Reflxer försvagas eller fallar bort, mest distala försvinner först.

Parestesier , kan beskrivs som domningar, stickningar, krypningar eller sockerdrickskänsla.

Kan ha en obehaglig, brännande eller svidande känsla.

Vibrationssinnet brukar påverkas tidigt

Ytsensibilitet påverkas först i tårna och sprider sig proximalt med strumputbredning. Finger
och händer kan engageras senare i förloppet.

Sensorisk ataxi; ostadighetskänsla med balansproblem och yrsel.

Varierande grad av svaghet och muskelatrofi. De första motoriska symtom är i regel en

tendens att snubbla pga svaghet i fötternas dorsalflexion.

Autonom dysfunktion; ortostatisk hypotension, blåsatoni, impotens och anhidros. Exempelvis

vid diabetes, familjär amyloidos och GBS.

Mild polyneuropati behöver inte ge symtom. Den kan påträffas som bifynd vid neurologisk
undersökning av annat skäl, och i status kan finnas bortfallna akillsrelexer och nedsatt
vibrationssinne i fötterna.

Diabetesneuropati:-

Diffus störning i distala nerver, ffa sensoriska neuroner.

Diabetes predisponerar entrapment neuropatier; karpaltunnelsyndrom, ulnar neuropati i
armbåge, n. femoralis i lår. Isolerad eller fokal neuropatier inkl. lumbosakral plexus, n.
oculomotorius eller n. abducens.
Flera former av DPN:-

Symetrisk polyneuropati:
 Distal sensorisk / motorisk polyneuropati.
 Autonom neuropati.
Mononeuropati / mutipel mononeuropati:
 Kranialnervspåverkan - Oftalmopelgi.
 Isolerad perifer nervskada.
 Proximal motorisk neuropati (diabetesamyotrofi).

2
 Polyneuropatier
Mostafa Fatheel, neurologspecialist

Vid isolerade perifära nervskador är n. femoralis oftare drabbad än andra nerver. Deputerar
akut och i regel smärtsam.

Proximal motorisk neuropati (diabetes amyotrofi) drabbar lumbosakral plexus. Medför

tilltagande asymmetrisk svaghet proximalt i ena ben, inom loppet av några dagar. Följs av
msukelatrofi (främst m. quadreceps -höftflektorer och adduktorer). Smärtan sitter främst i
låren, men ibland också lumbalt och i perineum. Patellarreflex är trög eller saknas. Ingen eller
minimal känselnedsättning.

Sensorisk polyneuropati är långsamt fortskridande och är den vanligaste formen av DPN.

Fintrådsneuropati ger brännande parestesier och smärtor, känselnedsättning till stick och temp
med bevarad vibration- och positionssinne samt akillesrflex. Grovtrådsneuropati ges
gångsvårighet, pos. Romberg , känselnedsätting för vibration och ledposition med bevarad
stick och temp.

Selektiv motor engagemang är nästan obefintlig i DPN och skall väcka misstankar om nadra
orsakar av polyneurpati.

I praktiken har de flesta patienter med DPN blandning av fin- och grovtrådssensorisk
påverkan med smärtsam polyneuropati. Motor-engagemang sker senare i förloppet, efter
många år, med atrofi av fotmuskulator och senare svaghet av tå- och fotdorsalflexion.
Prominent svaghet i händer borde väcka misstanke om karpeltunnelsyndrom eller ulnar-
neuropati i armbåge.

Behandling:-

Välkontrollerat blodsocker.

Symtomatisk behandling. Smärtan kan lindras med hjälp av antiepileptiska (Gabapentin,

Pregabalin). SNRI (Duloextin, Venlafaxin). TCA (Amitriptylin).

Tiamin (vitamin B1) brist:-

Långvarig tiaminbrist. Ses oftast i samband med alkoholmissbruk

Första symtom är lätt känselnedsättning och brännande smärta distalt i extremiteter. Senare
distal känselbortfall och muskelsvaghet.

Tung- och ansiktsmuskelsvaghet är relaterad till kranialnervsengagemang. Optalmoplegi ses

vid Wernickes sjukdom.

Heshet kan inträffa pga n. laryngeus recurrens skada.

Behandling med tiamin. Prognosen är god om behandlingen inleds i tid. Förbättringen sker
långsamt och kan ta upp till ett år, och är inkomplett i svåra fall.

3
 Polyneuropatier
Mostafa Fatheel, neurologspecialist

Vitamin B12 brist:-

Kännetecknas av nedsatt vibration och positionskänsel med varierande pares, hyperreflexi och
pos Babniski tecken. Distal känselbortfall i övre- liksom nedre extremiteter.

Orsaker: Gastrostomi, gastrisk bypass, pankreas-insuff., bakteriell överväxt, nitrous-oxid

missbruk, H2-receptor blockerare och PPI.

Diagnos: Mätning av Kobalamin i blodet. Homocystein.

Behandling: Tillförsel av vitamin B12 p.o eller i.m. Prgonosen är god, snabb respons.

Vitamin E brist:-

Symom deput först efter lång period av brist och kännetecknas av ataxi, vibration- och
positionskänsel bortfall. Hyporeflexia.

Andra neurologiska symtom inkluderande tremor, dystoni, dysartri, oftalmoplegi,

pigmenterad retinopati och nattblindhet.

Orsakar: lipidmalabsorbtion.

Diagnos: Mätning av s- vitamin E (ɑ-tocopherol).

Behandling: Högdos vit. E med vit. A tillförsel. Symtomprogression stoppas med

behandlingen och kan gå i regress i vissa fall.

Koppar brist:-

Liknar vit. B12 brist, dock kan bli svårare symtom.

Orsakar: Malabsorbtion. Gastrik bypass.

Diagnos: pat svarar inte till vit. B12 erstättning. Mikrocytik anemi med neuropeni eller
pancytopeni. S-koppar ↓ och s-zink ↑.

Behandling: koppar-ersättning kan leda till snabb förbättring.

Neuropati sekundärt till hypotyreiodism:

Subakut polyneuropati med distal känselnedsättning. Muskelsvaghet kan förekomma senare.

Hyporeflexi. Klassisk pos Woltman tecken (långsam muskelrelaxation vid akillis-reflex).

Behandling: Levaxin
4
 Polyneuropatier
Mostafa Fatheel, neurologspecialist

Neuropati sekundärt till njursvikt:-

Förekommer vid slut-stadium njursvikt, GFR < 12 ml/min.

Långsamt progredierande distal symmetrisk motor-sensorisk neuropati med övervikt i nedre

extremiteter. Domningar. Woltman tecken. Muskelatrofi. Smärta / brännande känsla kan
förekomma vid 30% av fallen. Ibland snabb progredierande muskelsvaghet kan förekomma.

Underhållning av kaliumvärde till normal nivå mellan dialys förebygga mot ytterligare
försämringar.

Neuropati sekundärt till leversvikt:-

Liksom vid njursvik är neuropati av sensori-motor typ med engagemang av distala nerver.
Senare tillkomst av autonom dysfunktion.

Utredning: Hepatit B och C, kryoglobulinemi, amyloidos, vit E, CMV och EBV.

Amyloid neuropati:-

Primär amyloidos, amyloidos i samband med mutipel myelom och makroglobulinemi samt
vissa ärftliga former kan ge upphov till svår polyneuropati.

Amyloidos sekundär till kronisk sjukdom, t ex RA medför inte polyneuropati.

Ökad förekomst av FAP (familjär amyloid polyneuropati) i vissa länder, däriblnad Sverige,
och är vanligare i Norrbotten och Västerbotten "Skellefte-sjukan".

Deput vid 50 års ålder (30-70) och något oftare män.

Symtom: Långsamt, uppåtstigande, symmetrisk polyneuropati, där sensoriska symtom

dominerar från början (↓ känsel för temp och smärta). Svåra skärande smärtor. Autonom
dysfunktion kommer tidigt i förloppet (störd tarmmotorik, viktnedgång, impotens, postural
hypotension och kardiella rytmrubbningar). Senare tillkomst av muskelsvaghet med atrofi och
fascikulationer.

Obehandlad sjukdom leder vanligen till döden inom 10-år från symtomdeputen till följd av
hjärt- och njurkomplikationer. Levertransplantation leder till > 95% av sjukdomsstillestånd.
Tidig levertransplantion är rekommenderat innan uppkomst av svåra symtom.

** Amyloidspolyneuropati ska i första hand misstänkas vid sensorimotorisk fintrådsneuropati

(distala smärtor och brännande känsla) med framträdande autonom dysfunktion hos en person
som inte har diabetes.

Diagnos: Bukfetts-, rektal-, muskel- eller nervbiopsi. DNA-analys vid FAP.

5
 Polyneuropatier
Mostafa Fatheel, neurologspecialist

En bra remiss innehåller information om:-

 Deput: Akut (timmer - dagar), subakut (veckor - månader), kronisk (månader - år).
 Symtomsutveckling: Statisk, progressiv, episodisk eller flukturerande.
 Associerande symtom.
 Lindrande och / eller förvärrande faktorer.
 Kognetiv påverkan.
 Ögonundersökning: Pigmenterad retinopati (vissa mitokonderiala sjukdomar). Pupillar
(fixerade pupillar vid botilism). Ögonlock och extraokulär rörlighet.
 N. Trigeminus (Sjögrens sjukdom).
 N. Facialis (kan påverkas vid vissa myopatier och ärftlig neuropati).
 Hörselnedsättning (sensorineuronal nedsättning kan ses vid vissa neuropatier och
mitokondiella sjukdomar).
 Högt gomvalv (kan ses vid en del ärftliga sjukdomar).
 Röstvärdering och upphöjning av mjuk gom (utvärdering av kranialnerver IX och X).
 Tungrörlighet och tungatrofi (engagemang av KN XII, ALS) tunghypertrofi
(Duchennes sjukdom och amyloidos).
 Facikulationer ( t ex vid ALS och Kennedys syndrom).
 Adekvat sensorisk undersökning av ffa stick (+/- temp) [fintrådsneuropati] och
vibration (+/- ledposition) [grovtrådsneuropati].
 Blodprover: Blodstatus, diff., SR, leverstatus, amylas, el-status, kalcium, ANA-
utredning, ANCA-screening, thyroidea-status, GT, LD, homosystein, glukos och
HbA1c, CK, CKMB.
 Elektrofores kan vara förvirrande.
 Remiss KNF (nervkonduktion, repetitiv nervstimulering, EMG, somato-sensori-
evoked potential, provokativ testing).

6

Orsaker av neuropati:-
Neuropati typ Akut
Demyeliniserande
Systemisk Immun-medierande: AIDP, SLE,
HIV-associerande AIDP, Borrelia,
Infektiös: difteri.
Asymmetrisk Immun-medierande: AIDP-sällan
Hereditär: HNPP.
Inflammatorisk: Vaskulit
Axonal
Symetrisk Immun-medierande: AMAN,
AMSAN
Hereditär: Porfyri.
Toxisk: alkohol, arsenik, thallium.
Läkemedel: Pyridoxin, vincristin.
Critical illness
Inflammatorisk: Vaskulit,
cryoglobulinemi.
Asymmetrisk Inflammatorisk: Vaskulit,
perineurit.
Infektiös: leprosi, borrelia.
Toxisk: bly
Paraneoplastisk - bara sensorisk
Metabolisk: diabetes
Polyneuropatier
Mostafa Fatheel, neurologspecialist
Subakut / kronsik
Immun-medierande: CIDP, anti-
MAG, POEMS/Castlemans syndrom.
Hereditär: CMT typ 1A, 1B
(barndom), CMT3, CMT4, CMTX.
Läkemedel: Amiodaron.
Toxisk: guld, arsenik.
Leukodystrofi: Adrenomyelopati.
Mitokondriell
Immun-medierande: MADSAM,
MMNCB, CIDP.
Hereditär: HNPP
Metabolisk: Diabetes, njursvikt,
hypotyreoidism.
Toxisk: alkohol, arsenik, thallium.
Hereditär: CMT typ II.
Inketiös: Borrelia, HIV.
Paraneoplastisk
Infiltrativ: amyloidos.
Läkemedel: vincristin, nukleosid
analog.
Inflammatorisk: Sjögrens sjukdom,
celiaki, cryoglobulinemi.
Inflammatorisk: Vaskulit,
sarcoidos, Sjögrens sjukdom,
cryoglobulinemi.
Infektiös: Leprosi, borrelia.
Infiltrativ: amyloidos
7
 Polyneuropatier
Mostafa Fatheel, neurologspecialist

Fall 1:-

65 årig kvinna med astma inkommer pga hö fotdropp med domningar och smärta lateralt i
vaduskeln och dorsalt i hö fot. Efter 2 veckor får hon svaghet i vä hand med domningar och
smärta ulnart. Under tiden får hon låggradig feber med viktnedgång upp till 10kg med hosta.

Vid undersökning finner man hö n. peroneus och vä n. ulnaris påverkan. Blodstatus med
eosinofili med ESR (reytrocyt sedimentation ratio) är högt. Rtg lungor visar lättare infiltrat.
EMG visar mutifokal axonal-polyneuropati med nedsatt motor-respons i de afficerade nerver.

Fall 2:-

75-årig man söker pga successiv tilltagande svårigheter att ställa sig upp från stolen med
svaghet i hö hand sedan ca ett år. Noterar också sväljningssvårighetere och viktminskning ca
5kg senaste året. Ingen känselnedsättning.

Vid undersökning noteras muskelatrofi i båda hädner och i ryggen. Facikulationer i armar och
ben. Asymmetrisk måttlig-svår svaghet proximal och distal i extremiteter. Babniski pos.
Ganska adekvata reflexer. Nasal röst. Pat är andfödd.

Fall 3:

45-årig man har långsamt progredierande distal svaghet och muskelatrofi i händer och fötter.
Söker pga ökad fallfrekvens. Han beskriver svaghet i benen sedan många år, > 35 år tillbaka.
Han har aldrig varit med på något sport även i förskola, gundskola.

Vid undersökning pes cavus fot. Distal svaghet i benen med muskelatrofi och generaliserat
areflexi