SPONDYLARTHRITIS ANKYLOPOETICA (Spondylitis ankylopoetica, Morbus Bechterew, Morbus Marie-Str

• Uvod • Klinička slika • Dijagnoza • Prognoza

Uvod Ankilozirajući spondilartritis (AS) je hronično, progresivno upalno obolenje, koje

zahvata: •           sakroilijačne zglobove, •           kičmeni stub, u prvom redu
njegove sinovijalne zglobove i ligamente i, rijeđe,
•           periferne zglobove,
•           dužicu oka (iritis, iridocylitis) i
•           ponekad ushodnu aortu.

Upalne promjene u zglobovima i ligamentima dovode do njihove kalcifikacije i osifikacije,

odnosno do ankiloze kičmenog stuba.

Etiologija AS je nepoznata. Naslijeđe je od izvjesnog značaja, jer se bolest može javiti kod dva
ili više članova jedne porodice. Trauma i nepodesan položaj pri radu mogu biti provokativni
faktori.

Bolest je češća nego što se ranije mislilo, jer se dijagnoza sada ranije postavlja. Prema stranim
statistikama AS se javlja u 0,5-1% stanovništva, češći je u muškaraca nego u žena, u odnosu
6:1 do 9:1, odnosno 85-90% oboleiih su muškarci. Ankilozirajući spondilartritis u preko 90%
slučajeva počinje između 16-40-te godine života, najčešće između 20-25 godine života.

Patohistološke karakteristike bolesti su:

- sinovitis diartrotičnih zglobova (sakrollijačni zglobovi, intervertebralni ili apofizni zglobovi
kostovertebralni, kostotransverzni, koksofemoralni i drugi periferni zglobovi),
- hondritis sinhondroza (intervertebralni diskusi, simfiza pubisa),
- osteitis (najčešće jukstaartikularni, rijeđe pršljenskih tijela ili koštanih prominencija) koji
dovodi do destrukcije kostiju (uzure, osteoporotične plaže) i skleroze okolne kosti.

Sinovitis je viloznog tipa, histološka slika je nespecifična i vrlo slična nalazu u reumatoidnom
artritisu, pa se histološki nalaz ne može iskoristiti u dijagnozne svrhe.

Inflamatorne promjene postoje u annulus fibrosus-u intervertebralnih diskusa u

paravertebralnom vezivnom tkivu i u paravertebralnim ligamentima (ligamentum longitudinale
anterius, ligamentum longitudinale posterius, ligamenta interspinalia, ligamenta flava).

1/6
SPONDYLARTHRITIS ANKYLOPOETICA (Spondylitis ankylopoetica, Morbus Bechterew, Morbus Marie-Str

Ankilozirajući spodilartritis skoro uvijek počinje upalom sakroilijačnih zglobova, odakle se širi
najprije na lumbalni, a zatim na dorzalni i cervikalni dio kičmenog stuba. U rijetkim slučajevima
dorzalni ili cervikalni dio mogu biti zahvaćeni prije lumbalnog dijela kičmenog stuba.

U pojedinim slučajevima AS počinje: kao akutni poliartritis; •           kao akutni ili subakutni
monoartritis (najčešće u koljenu ili skočnom zglobu),
•           promjenama u torakalnom ili lumbalnom dijelu kičmenog stuba (naročito u žena),
•           sa iridociklitisom.

Klinička slika Početak bolesti je najčešće postepen: 1.  U preko 3/4 bolesnika manifestuje
se bolom u sakralnom i/ili lumbosakralnom predjelu. Bol
je u početku slabiji i prolazan, kasnije je jači i trajniji, naročito izražen pri mirovanju (dužem
sjedenju ili ležanju, bol je najizrazitija između ponoći i jutra), a smanjuje se ili prolazi pri kretanju
i umjerenom radu.

2.  Bol može biti ishijalgičnog tipa kada alternira sa jedne strane na drugu (nekada je
istovremeno obostran) i nije praćen radikularnim znakovima (nema senzitivnih ni  motornih
ispada, niti poremećaja u refleksima) za razliku od ishijalgije diskogenog porijekla.

3.  Postoji osjećaj ukočenosti u krstima, koji se pogoršava pri imobilizaciji a smanjuje ili gubi
pri umjerenoj aktivnosti.

4.  Mogu postojati opšti simptomi: malaksalost, subfebrilne temperature, gubitak apetita i
gubitak težine. Ovi simptomi su izazvani bilateralnim sakroileitisom koji, u početku bolesti,
može biti i unilateralan.
5.  Fizičkim pregledom izaziva se bol u predjelu sakroilijačnih zglobova direktnom palpacijom
samih zglobova ili indirektno pomoću slijedećih proba:

a) Bolesnik leži na leđima:

- šakama, koje su postavljene na prednje-gornje bedrene bodlje (spina iliaca anterior

superior)  karlica se pritisne put nazad,
- ilijačne kosti  se snažno komprimiraju jedna prema drugoj;

b) Bolesnik leži na trbuhu:

2/6
SPONDYLARTHRITIS ANKYLOPOETICA (Spondylitis ankylopoetica, Morbus Bechterew, Morbus Marie-Str

- sakrum se snažno pritisne prema naprijed,

- noga flektirana u koljenu, uhvati se iznad skočnog zgloba i odsječnim pokretom izvodi se
hiperekstenzija u kuku (ista proba se izvodi i sa drugom nogom) - to je Mennellov znak.

Mennell-ov znak može se dobiti i na drugi način: bolesnik treba da legne na bok, sa
odgovarajućom (donjom) nogom flektiranom u kuku i koljenu. Ispitivač stane iza bolesnika,
lijevu šaku stavlja na predio kuka gornje noge, desnom šakom obuhvata flektirano koljeno i
odsječnim pokretom izvodi hiperekstenziju nadkoljenice (ista proba se izvodi i sa drugom
nogom).

Ako se bol u sakroilijačnim zglobovima javi pri izvođenju najmanje dvije od četiri navedene
probe, smatra se da vjerovatno postoji sakroileitis. Ove probe mogu biti negativne pri blagom
zapaljenju sakroilijačnih zglobova, a negativne su kada je došlo do njihove ankiloze.

6. Proširenjem upalnog procesa na lumbalni dio kičme javlja se najprije bol a zatim osjećaj
ukočenosti u lumbalnom predjelu. Objektivnim pregledom utvrđuje se postojanje osjetljivosti i
spazma paravertebralnih mišića sa manje ili više ograničenim pokretima lumbalnog dijela kičme
(najviše je ograničena lateralna fleksija). Napredovanjem bolesti gubi se fiziološka lordoza
lumbalne kičme a njeni pokreti se progresivno smanjuju do ankiloze. Lumbalni  mišići atrofiraju.

Antefleksija lumbalne kičme određuje se mjerenjem udaljenosti prstiju od poda pri savijanju
tijela unaprijed sa ispruženim koljenima. Pošto u ovom pokretu učestvuju i koksofemoralni
zglobovi, tačniji uvid dobija se određivanjem Schober-ovog znaka: povuče se horizontalna crta
u visini L5 pršljena i još jedan iznad nje na rastojanju od 10 cm. Pri savijanju tijela unaprijed ovo
rastojanje se normalno povećava za 4-6 cm: kod djelimične ankiloze lumbalne kičme ovo
povećanje je manje od 3 cm, a kod potpune ankiloze ono je jednako nuli (Schober - 0).

7. U daljem toku bolesti inflamatorni proces se širi na dorzalni dio kičmenog stuba: bolesnik
se žali na bolove u leđima, često tipa interkostalne neuralgije i na bolove u grudima pri dubljem
disanju ili kašlju. Objektivnim pregledom se utvrđuje paravertebralna osjetljivost mišića,
smanjenje disajnih pokreta grudnog koša  (razlika obima grudnog koša pri maksimalnoj
inspiraciji i ekspiraciji manja je od 5 cm), smanjen vitalni kapacitet pluća, i kasnije, dorzalna
kifoza.

8. U krajnjem stadijumu bolesti zahvaćen je vratni dio kičme: javljaju se bolovi  u vratu, nekad
okcipitalna neuralgija i otežano kretanje vrata.

Objektivnim pregledom se utvrđuje osjetljivost cervikalne muskulature i progresivno ograničenje

pokreta vratne kičme do njene potpune ankiloze.

U završnom stadijumu bolesti kičmeni stub je u potpunoj ankilozi sa karakterističnim stavom

3/6
SPONDYLARTHRITIS ANKYLOPOETICA (Spondylitis ankylopoetica, Morbus Bechterew, Morbus Marie-Str

bolesnika: lumbalna lordoza je zbrisana, postoji dorzalna kifoza, trbuh je izbočen a vrat
ankiloziran. Upalni proces je završen i bolesnik nema više bolova.

9. U oko 10% oboljelih, naročito u mlađih bolesnika, poslije sakroileitisa javlja se upala
koksofemoralnih zglobova, obično obostrano, što se manifestuje bolovima u kukovima i
progresivnim ograničenjem pokreta (naročito spoljne i unutrašnje rotacije). Mogu biti zahvaćeni 
i drugi periferni zglobovi: glenohumeralni, akromioklavikularni, temporomandibularni, koljeni,
skočni, rijeđe i zglobovi ruku.

10. Nekada je bol lokalizovan u pojedinim segmentima dorzalnog ili lumbalnog dijela
kičmenog stuba (kao posljedica discitisa ili spondilodiscitisa) ili na koštanim prominencijama, na
mjestu pripoja tetiva ili ligamenata (simfiza pubisa, veliki trohanteri, ishijadični tuberi, ilijačne
kriste, petna kost - njena zadnja strana na  mjestu pripoja ahilove tetive, ili donja strana na
mjestu pripoja plantarne fascije). Bol u peti može biti jedan od ranih znakova, a ne rijetko i prvi
znak AS,

11. Iritis ili iridocystitis rekurentnog tipa javlja se prosječno u 20-35% bolesnika, obično najprije
na jednom a zatim na drugom oku i ponekad dovodi do sljepila. Obično se javlja u kasnijoj fazi
bolesti, a rijetko u početku, kada je vrlo važan dijagnostički znak.

12. Aortitis uzlazne aorte sa aortnom insuficijencijom javlja se u 2-3% bolesnika, u kasnoj fazi
bolesti. Češće su sprovodne srčane smetnje (blokovi raznog stepena).

Rendgenske promjene One su posljedica destruktivnih promjena u sinovijalnim zglobovima,

subakutnog osteitisa praćenog kondenzacijom kosti i kalcifikacije i osifikacije oboljelih zglobova
i tkiva. •           Sakroiliitis je najraniji, po pravilu bilateralan i obavezan
nalaz u AS. Međutim, od početka subjektivnih tegoba do rtg
promjena u zglobovima prođe više mjeseci a nekad i više godina.
Konture sakroilijačnih zglobova najprije postaju nejasne, zatim dolazi do suženja sakroilijačnih
zglobova i pojave subhondralne skleroze kosti izraženije na ilijačnoj kosti. Kod intenzivnijeg
zapaljenja javljaju se uzure na zglobnim površinama. Na kraju dolazi do djelimične a zatim
potpune ankiloze sakroilijačnih zglobova.
U rijetkim slučajevima promjene u sakroilijačnim zglobovima su nesimetrične, u početku i
jednostrane.

•           Promjene  u   intervertebralnim (apofiznim) zglobovima istog su karaktera ali se teže
uočavaju: njihove konture postaju nejasne, zglobni prostori se sužavaju i najzad ankiloziraju. I
ovde od pojave prvih tegoba i kliničkih znakova obolenja odgovarajućeg dijela kičme do
pozitivnog rtg nalaza može proći duži period vrijemena.

•           »Squaring«  pršljenskih tela: pršljenska tijela, gledana sa profila, imaju četvrtast oblik
(normalno je taj oblik bikonkavan). Ovaj nalaz je ran, najčešće izražen na donjim lumbalnim  
pršljenovima i posljedica je destrukcije uglova pršljenskih tela.

4/6
SPONDYLARTHRITIS ANKYLOPOETICA (Spondylitis ankylopoetica, Morbus Bechterew, Morbus Marie-Str

Ako je ova destrukcija izrazitija (spondylitis anterior) može zahvatiti i prednji dio
intervertebralnog diskusa i odgovarajuću donju odnosno gornju površinu pršljenskog tijela
(spondylodiscitis), najčešće u dorzolumbalnom dijelu kičmenog stuba.

•           Kalcifikacija i osifikacija spoljnih dijelova annulus fibrosusa intervertebralnih diskusa, a

kasnije i paravertebralnih ligamenata, što na kraju daje karakterističnu sliku »bambusovog
štapa«.

•           Slične promjene postoje u koksofemoralnim ili drugim perifernim zglobovima, kada su
oni zahvaćeni.

Destruktivne promjene se mogu naći u pubičnoj sinhondrozi, a manje destruktivne promjene sa

naknadnom osteitisnom reakcijom i na ilijačnim kristama, ishijadičnim tuberima, trohanterima
butnih kostiju, na petnoj kosti (na mjestu pripoja ahilove tetive ili plantarne fascije).

Laboratorijski nalazi Oni su od malog značaja za dijagnozu i praćenje aktivnosti bolesti. SE

može biti ubrzana, ali je često i normalna. Brzina SE je nesiguran indeks aktivnosti upalnog
procesa. Drugi laboratorijski nalazi su bez značaja u AS (sem anemije ponekad, ostali nalazi su
normalni).
Minimalni program prikupljanja podataka Dijagnoza AS, u preko 90% slučajeva postavlja se
na osnovu anamnestičkih podataka, fizičkog nalaza, osnovnih laboratorijskih nalaza (SE) i rtg
sakroilijačnih zglobova, lumbalnog, dorzalnog i cervikalnog dijela kičmenog stuba.

U pojedinim slučajevima potrebn je rtg perifernih zglobova i petne kosti, oftalmološki pregled (da
se verifikuje postojeći ili otkriju sekvele ranijeg iridociklitisa) ili laboratorijski testovi kojima se
isključuje prisustvo reumatoidnog faktora (Waaler-Rose-ov test, Latex test).

Postavljanje rane dijagnoze kao i dijagnoze izvjesnih oblika AS (atipični početak, zahvaćenost
perifernih zglobova) zahtijeva iskustvo i dobro poznavanje diferencijalne dijagnoze, pa spada u
domen specijaliste — reumatologa.

Minimalni dijagnostički pokazatelji za AS su:

5/6
SPONDYLARTHRITIS ANKYLOPOETICA (Spondylitis ankylopoetica, Morbus Bechterew, Morbus Marie-Str

1. Bilateralni sakroiliitis i
2. Fizički znaci zahvaćenosti jednog segmenta kičmenog stuba ili jedan od slijedećih
radioloških nalaza:

- »squaring«  pršljenova,
- promjene u apofiznim zglobovima,
- spondylitis anterior ili spondylodiscitis i
- kalcifikacija annulus fibrosusa ili paravertebralnih ligamenata.

Bilateralni sakroiliitis u muške osobe između 17-35, godine života, bez perifernog artritisa,
vjerovatno predstavlja početnu fazu ankilozirajućeg spondilartritisa. Pojava iridociklitisa
potvrđuje dijagnozu.

Bol u krstima sa alternantnom išijalgijom koji se pojačava noću naročito pred zoru, praćen
bolom u peti i/ili iridociklitisom, u mlađeg muškarca, vrlo je sumnjiv na AS.

Prognoza Ankilozirajući spondilartritis ima hroničan, progredijentan tok. Ankiloza kičmenog

stuba, do koje dolazi u toku 10-25 godina predstavlja istovremeno i završetak bolesti. U nekim
slučajevima od početka bolesti do potpune ankiloze kičmenog stuba može proći samo 3-5
godina, u drugim sakroileitis može postojati godinama bez znakova obolenja kičmenog stuba.

Bolest se može spontano izlečiti u bilo kojoj fazi, ali to se rijetko dešava. Češće su, kraće ili
duže remisije bolesti koje mogu trajati i više godina. Savremene terapijske metode,
pravovremeno i adekvatno primenjene spriječavaju teške deformacije ali ne zaustavljaju i ne
usporavaju prirodni tok bolesti. AS praktično nema uticaja na dužinu života.

Rijetki su smrtni slučajevi od srčane insuficijencije zbog aortitisa i insuficijencije aortnih zalistaka
ili od bubrežne insuficijencije kao poslijedice amiloidoze bubrega.

6/6