Safety Handling of Infusion

Product

Fetri Charya Munarsih.,M.Farm.,Apt

 Pendahuluan

Many adult hospital inpatients need intravenous

(IV) fluid therapy to prevent or correct problems
with their fluid and/or electrolyte status
 Pendahuluan
• Errors in prescribing IV fluids and electrolytes are
particularly likely in emergency departments, acute
admission units, and general medical and surgical wards
rather than in operating theatres and critical care units

• Although mismanagement of fluid therapy is rarely

reported as being responsible for patient harm, it is likely
that as many as 1 in 5 patients on IV fluids and
electrolytes suffer complications or morbidity due to their
inappropriate administration
 Rasionalitas
Stabilitas
Sterilitas
Kompatibilitas
Komposisi Elektrolit Cairan Tubuh
Dinding Kapiler Membran Sel

Cairan Ekstrasel Cairan

mEq/L
Plasma Interstisial Intasel
Na+ 142 144 15
K+ 4 4 150
Kation Ca2+ 5 2.5 2
Mg2+ 3 1.5 27
Total 154 152 194
Cl- 103 114 1
HCO3- 27 30 10
HPO42- 2 2 100
Anion SO42- 1 1 20
Asam Organik 5 5 -
Protein 16 0 63
Total 154 152 194
 Peran Elektrolit (Anion dan Kation)
Elektrolit Peran Konsentrasi Kadar

Memelihara tekanan osmotik dan volume

Na+ 135 - 145 mEq/L
cairan ekstra seluler
Anion utama cairan ekstrasel (Pasangan
Cairan Cl- 97 - 106 mEq/L
Na+)
Ekstrasel
HCO3- Mempertahankan pH darah (pH 7,4) 22 - 26 mEq/L

Protein Mempertahankan volume darah sirkulasi 6.7 - 8.3 g/dL

K+ Konduksi saraf dan kontraksi otot 3.5 - 5.5 mEq/L

Mg2+ Aktivasi enzim 1.8 - 2.4 mg/dL

Cairan
Pembentukan tulang & gigi, konduksi saraf
Intrasel Ca2+ 8.5 - 10.5 mg/dL
dan kontraksi otot
Pembentukan tulang & gigi, sumber energi
P 2.5 - 4.5 mg/dL
(ATP)
 Pedoman Terapi Cairan Basic Solution & Nutrisi Parenteral Edisi Revisi X, 2013

Gangguan Hemodinamik ?
MAP < 65 mmHg
Takikardia
Akral dingin
CRT > 2 detik
Perfusion &
Oxygenation

Ya Resusitasi Tidak
Kristaloid (e.g ...)
Koloid (e.g ....)
Ada gangguan elektrolit ?
Correct Elect
Koreksi

NaCl 3%
KCl 7.46%
Ya Tidak
Meylon 8.4%
MgSO4 20%
MgSO4 40% Gizi buruk ?
PPN Correct
Rumatan
Nutrition St Homeostatis /
Aminovel Supportive Aminofluid
KaEn Mg3 KaEn group
Lipid Ya Tidak
 Basic Maintenance Requirement
Kebutuhan ASPEN guideline
Air 30 - 40 ml / KgBB / Hari
Na+ 1 - 2 mEq / KgBB / Hari
1 - 2 mEq / KgBB / Hari
K+
(Homeostatis: 20 - 30 mEq/Hari)
Cl- Sesuai kebutuhan
Mg2+ 8 - 20 mEq / Hari
Ca2+ 10 - 15 mEq / Hari
P 20 - 40 mEq / Hari
Zn 2.5 - 5 mg
Asam Amino 0.8 g / KgBB / Hari
Glukosa 2 - 4 g / KgBB / Hari (150 - 200 g / Hari)

Aspen Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force, Vol 26 No. 1 Suppl Jan - Feb 2002
Contoh ...

Pedoman Terapi Cairan Basic Solution & Nutrisi Parenteral Edisi Revisi X, 2013
 Cairan Resusitasi
pH

Pedoman Terapi Cairan Basic Solution & Nutrisi Parenteral Edisi Revisi X, 2013
 Cairan Resusitasi

• NS → Asidosis hiperkloremik

• RL → Alkalosis metabolik
Kecepatan metabolisme laktat 100 mEq / jam

• Asering
Kecepatan metabolisme asetat 250 - 400 mEq / jam
→ Lebih cepat mengkoreksi asidosis
Metabolisme asetat terutama di otot, tidak terganggu
pada kelainan hati
 Cairan Resusitasi
• Koloid: Zat / bahan yang mempunyai berat molekul tinggi
dengan aktivitas osmotik (tekanan onkotik) yang
menyebabkan cairan ini cenderung bertahan agak lama dalam
ruang intravaskuler

• Pemberian gelatin agaknya lebih sering menimbulkan reaksi

alergik daripada koloid yang lain

• Hydroxylethyl Starch (HES): Senyawa kanji hidroksietil dapat

menyebabkan koagulasi darah terganggu (kecenderungan
perdarahan yang meningkat) dan gangguan ginjal

• Darah lengkap marupakan ekspander volume fisiologis dan

komplit serta dapat membawa O2, namun terbatas masa
simpan yang tidak lama, fluktuasi dalam penyimpanannya,
risiko kontaminasi viral, reaksi alergi dan mahal
 Kristaloid Koloid
1. Lebih mudah tersedia dan
murah 1. Ekspansi volume plasma
2. Komposisi serupa dengan tanpa ekspansi interstitial
plasma (Ringer asetat / 2. Ekspansi volume lebih besar
Keunggulan ringer laktat) 3. Durasi lebih lama
3. Bisa disimpan di suhu 4. Oksigenasi jaringan lebih baik
kamar 5. Insiden edema paru dan/atau
4. Bebas dari reaksi anafilaktik edema sistemik lebih rendah
5. Komplikasi minimal
1. Edema bisa mengurangi
ekspansibilitas dinding dada
1. Anafilaksis
2. Oksigenasi jaringan
2. Koagulopati
terganggu karena
Kekurangan
bertambahnya jarak kapiler 3. Albumin bisa memperberat
dan sel depresi miokard pada pasien
syok
3. Memerlukan volume 4 kali
lebih banyak
 Cairan Rumatan
pH

Pedoman Terapi Cairan Basic Solution & Nutrisi Parenteral Edisi Revisi X, 2013
 Cairan Rumatan
• KaEn 1B
Pada keadaan dimana status elektrolit belum diketahui
Umumnya diberikan pada anak ≧ 3 tahun

• KaEn 3A/3B
Maintenance pada anak ≧ 3 tahun / dewasa

• KaEn 4A/4B
Maintenance pada pada anak < 3 tahun

• Dekstrose 5%
Pada kasus hipoglikemia, hipernatremia
 Cairan Koreksi
pH

Pedoman Terapi Cairan Basic Solution & Nutrisi Parenteral Edisi Revisi X, 2013
 KCl

• KCl 7.46% Otsuka adalah 25 ml ampul

mengandung 25 mEq

• Vena perifer (K+ serum > 2,5 mEq / L):

10 – 20 mEq / jam. Max: 40 mEq / L

• Vena central (K+ serum < 2,5 mEq / L):

30 – 60 mEq / jam. Max: 80 mEq / L

Anderson P, Knoben J, Troutman W, editors, Handbook of Clinical Drug Data 10 th ed, United States of America: The
McGraw-Hill Companies; 2002.
 KCl
• Perifer Line Infuse:
Konsentrasi max: 10 mEq / 100 ml
Laju infus max: 10 mEq / jam

• Central Line Infuse:

Konsentrasi max: 20 – 40 mEq / 100 ml
Laju infus max: 40 mEq / jam

• Monitoring ECG direkomendasikan untuk infus

perifer atau central > 10 mEq / jam pada orang
dewasa7

Lacy C F, et al, Drug Information Handbook 20 th ed, Lexicomp, North American Edition: American Pharmacists Association; 2011 – 2012
 Meylon
• 50 ml Meylon 8.4% (1 mEq/mL, 2000 mOsm/L) diberikan
dalam 4 jam dalam 200 ml D5 → 622.4 mOsm/L

• Meylon tidak boleh dicampur ke dalam Asering / RL

Pedoman Terapi Cairan Basic Solution & Nutrisi Parenteral Edisi Revisi X, 2013
 Ca Gluconas
• Ampul 10 ml, tiap mL injeksi mengandung kalsium
gluconat 100 mg

• Administration rate not exceed 200 mg/menit (Lexi-Comp)

• IV push at rate of 0.5 – 1 mL/menit (Medscape)

• Standard diluent: 1 g/100 ml D5W or NS

2 g/100 ml D5W or NS

• Solution compatibility:
D5, D5NS, D10NS1/2, D10, RL, NS (NaCl 0.9%)
(Trissel, p. 238)
 MgSO4 20% dan 40%
• Sediaan 20% (200 mg/1 mL) dan 40% (400 mg/1mL) dalam
ampul 25 ml

• Pengenceran disarankan menggunakan D5 sampai 60 mg / ml

• Drip 2 - 4 jam atau tidak lebih dari 125 mg/KgBB/jam

Infus cepat (15 - 20 minutes) pada beberapa kasus seperti
asma berat atau torsades de pointes VT

Medscape
 Dextrose 40%

• 40 g/100 ml. Dalam 1 ampul 25 ml = 10 g dextrose

• Merupakan larutan hipertonis, sehingga harus diberikan

secaran perlahan - lahan untuk menghindari iritasi setempat
serta perlonjakan osmotik setempat
 NaCl 3%

• 3 % = 3 gram / 100 ml, dalam 500 ml = 15 gram

• Infus ini adalah larutan hipertonik, sehingga harus diberikan

secara perlahan - lahan dalam jumlah sedikit, oleh karena
dikhawatirkan kenaikan tekanan vena
 Nutrisi Parenteral
pH kcal

Pedoman Terapi Cairan Basic Solution & Nutrisi Parenteral Edisi Revisi X, 2013
 N9G15E 1 L Lipid 20% 100 ml
N9G15E 1 L + Lipid 20% 100 ml
(845 mOsm/l) (270 mOsm/l)
(795 mOsm/l)
 Terminologi Dasar

• % → = g/dL e.g NaCl 0.9% = 0.9 g/dL = 9 g/L

9 x 1000
• mmol → = mg/MW e.g NaCl 9 g/L =
23  35.5
 154 mmol/L

• mEq → = mmol x Valensi e.g 1.75 mmol Ca2+ = 3,5 mEq

• mOsm → = Σ mmols of solutes

Pedoman Terapi Cairan Basic Solution & Nutrisi Parenteral Edisi Revisi X, 2013
 Terminologi Dasar
• Osmosis adalah proses pergerakan dari air yang melewati
membran semipermeabel yang disebabakan oleh perbedaan
konsentrasi (Dari larutan berkadar lebih rendah menuju larutan
berkadar lebih tinggi hingga kadarnya sama)

• Tekanan osmotik adalah daya dorong air yang dihasilkan oleh

partikel-partikel zat terlarut didalamnya
Tekanan osmotik plasma darah ialah 285 ± 5 mOsm/L
= 285 ± 5 mOsm/L → Isotonik
< 285 ± 5 mOsm/L → Hipotonik
> 285 ± 5 mOsm/L → Hipertonik

• Tonisitas menggambarkan efek dari larutan terhadap volume

sel
 Terminologi Dasar

• Osmolaritas menyatakan jumlah partikel zat terlarut per liter

larutan
– Digunakan sebagai satuan perhitungan dalam makanan parenteral

• Osmolalitas menyatakan jumlah partikel zat terlarut per

kilogram air
– Digunakan sebagai satuan perhitungan dalam makanan enteral
(homemade)
Pengaruh Osmolaritas Pada Sel
 Infus Isotonik

Asering
NS
1L RL

Menambah CES

Mengganti
kehilangan akut

Intrasel Interstisial Plasma

800 ml 200 ml
 Infus Hipotonik

KaEn 3A
KaEn 3B
1L D5

Menambah semua kompartemen

Mengganti
kehilangan normal

Intrasel Interstisial Plasma

660 ml 255 ml 85 ml
 Infus Albumin

Albumin 5%

500 mL

Menambah intravaskular
Syok hemoragik
Luka bakar
Syok septik

Intrasel Interstisial Plasma

250 - 750 ml
 Infus Albumin

Albumin 25%

100 mL
- Menambah intravaskular
- Plasma expander
(Tekanan Onkotik > Plasma)

Syok hemoragik
Luka bakar
Syok septik

Intrasel Interstisial Plasma

300 - 600 ml dalam 30 - 60 menit
Ref. Evan R. Geller. Shock & Resuscitation. McGraw Hill, 1993. p 221
 Infus Koloid Sintetik

Dextran
HES
500 mL
- Menambah intravaskular
- Plasma expander
(Tekanan Onkotik > Plasma)

Syok hemoragik
DSS

Intrasel Interstisial Plasma

700 ml pada 1 jam; 1050 ml pada 2 jam

Ref. Evan R. Geller. Shock & Resuscitation. McGraw Hill, 1993. p 225
???
 Rasionalitas
Stabilitas
Sterilitas
Kompatibilitas
TPN ???
 Rasionalitas
Stabilitas
Sterilitas
Kompatibilitas
 TEKNIK ASEPTIS

Prosedur kerja yang meminimalisir

kontaminan mikroorganisme dan dapat
mengurangi risiko paparan terhadap
petugas

Pedoman Dasar Dispensing Sediaan Steril, 2009

 Ruang Lingkup Aseptic Dispensing

• IV Admixture (Pencampuran Obat Suntik)

• Nutrisi Parenteral (TPN)

• Sitostatika
Trolley Obat

Sharp Container
Desinfektan
Tray, Pinset,
Kassa Steril,
Alcohol Swab

Kantong Sampah
AREA / TITIK KRITIS
JANGAN DISENTUH
Siapa yang seharusnya
melakukan dispensing
sediaan steril ???
 Rasionalitas
Stabilitas
Sterilitas
Kompatibilitas
 Persyaratan Sediaan IV

• Obat kompatibel dengan cairan infus / pelarut

pembawa

• Obat kompatibel dengan wadah

• Antar obat kompatibel

• Obat stabil selama infus diberikan

• There is also considerable debate about the best IV
fluids to use (particularly for more seriously ill or
injured patients), resulting in wide variation in
clinical practice

• Deciding on the optimal amount and composition of

IV fluids to be administered and the best rate at which
to give them can be a difficult and complex task, and
decisions must be based on careful assessment of the
patient's individual needs
 Endothelial Glycocalix

Healthy vascular endothelium coated by endothelial

glycocalyx – a layer of membrane-bound proteoglycans and
glycoproteins.
 Endothelial Glycocalix

 Glycocalyx affect endothelial permeability

 Prevent leukocyte and platelet adhesion
 Decreases inflammation
 Bounds plasma proteins and fluids
 700 ~ 1000 mL of “non-circulatory” plasma
fixed within
 Maintains “oncotic gradient” despite
intravascular and extravascular equilibration

Jacob M. et al: The endothelial glycocalix affords compatibility of starling’s principle and
high cardiac interstitial albumin level. Cardiovasc Res 2007; 73:575-86
Contoh Osmolalitas:

10 gram formula enteral

dilarutkan dalam 50 ml
air, maka jumlah cairan
akan lebih dari 50 ml
 Contoh Osmolaritas

1 liter larutan 1 mmol glukosa ------------------ 1 mOsmol

berisi:
2 mmol NaCl ------------------------- 4 mOsmol
1 mmol glukosa
2 mmol NaCl (1 mmol NaCl 1 mmol Na+ + 1 mmol Cl- )
n=2

Osmolaritas = 1 + 4 = 5 mOsmol/L
Benefit of Branched - Chain Amino Acids (BCAA)

• Important precursors in the synthesis of glutamine

and alanine in skeletal muscle

• Increased consumption of BCAA occurs in many

illnesses

• BCAA improves appetite

• BCAA promotes cerebral blood flow

Pedoman Terapi Cairan Basic Solution & Nutrisi Parenteral Edisi Revisi X, 2013