‫نـقـديـة‬/‫نـمــوذج مـطالبــة طـبـيــة‬

Indemnity Medical Claim Form Administrative Office

American Life Insurance Company P.O. Box 5984, Sharjah, United Arab Emirates
WILMINGTON, DELAWARE, U.S.A., INCORPORATED 1921 Tel +971 6 556 2566 Fax + 971 6 556 4197

EMPLOYEE’S SECTION (*All Fields are Mandatory) )‫يملأ من قبل الموظف (*يرجى تعبئة جميع المعلومات‬
Employee’s Name* *‫�إ�سم الموظف‬ Date of Birth* D D M M Y Y Y Y *‫تاريخ الميالد‬

Patient’s Name* *‫�إ�سم المري�ض‬ Date of Birth* D D M M Y Y Y Y *‫تاريخ الميالد‬

Employee’s Nationality* *‫جن�سية الموظف‬ *Patient’s Nationality *‫جن�سية المري�ض‬

Employee Contact No.* *‫رقم هاتف الموظف‬

Policy Number* *‫ رقم البولي�صة‬Certificate No.* *‫رقم ال�شهادة الفردية‬
(Mentioned on your Medical Card) )‫(المذكورة على بطاقتك ال�صحية‬ (Mentioned on your
Medical Card)
)‫(المذكورة على بطاقتك ال�صحية‬
Employee E-mail Address.* *‫البريد الإلكتروني للموظف‬

Address* * ‫العنوان‬

REIMBURSEMENT METHOD ‫طريقة ال�سداد‬

Wire Transfer Cheque ‫�شيك‬ ‫تحويل‬
Primary Insured’s Bank Name*
Bank’s Name Swift Code
‫�إ�سم م�صرف الم�ستفيد* و رقم التحويل‬
& Swift Code* (If not using IBAN) )”IBAN”‫الم�صرفي* (في حالة عدم ا�ستخدام ال‬
IBAN / Account No.* *‫رقم الح�ساب‬
(Bahrain, Kuwait, UAE - Provide
IBAN / Account No. ‫(اذا كان ح�سابك في البحرين �أو الكويت �أو االمارات‬
IBAN) )”IBAN“ ‫ الرجاء كتابة رقم ال‬,‫العربية المتحدة‬
Is this claim arising out of patient’s occupation? Yes - ‫ نعم‬ No - ‫ ال‬ ‫هل هذه المطالبة من جراء عمل المري�ض ؟‬
Total Amount Claimed ‫مجموع المبلغ المطالب به‬ Currency ‫العملة‬
EMPLOYER’S SECTION ‫يملأ من قبل �صاحب العمل‬
Employer’s Claim No. ‫رقم المطالبة ل�صاحب العمل‬
Employer’s Signature and Stamp ‫�إم�ضاء �صاحب العمل و الختم‬

CLAIM SUBMISSION REQUIREMENTS ‫طريقة تقديم المطالبات‬

To avoid any delays in the processing of your claim, please ensure that: :‫يجب الإنتباه للنقاط التالية كي ت�ضمن عدم ت�أخير دفع مطالباتك‬
1. All questions on the form are answered. Do not leave any blanks. Use block letters. .‫ �أكتب بخط وا�ضح‬.‫ ال تترك �أي فراغ‬.‫ يجب الإنتباه على جميع الأ�سئلة الواردة في الإ�ستمارة‬.1
2. All claim documents should be submitted either in English or Arabic. Documents in other
languages must be translated by an official public translator prior to submission.
‫ يجب تقديم المرفقات باللغة العربية �أو الإنجليزية فقط يجب ترجمة �أية مرفقات باللغات الأخرى لدى‬.2
‫خبير معترف به قبل تقديمها‬
3. All necessary claims documents are to be submitted within 30 days of the incurred date.
Claims received after 90 days will not be processed.
‫ لن ت�صرف‬،‫ يجب تقديم جميع المرفقات المطلوبة في خالل مدة ثالثين يوم ًا من تاريخ حدوث المطالبة‬.3
.‫�أية مطالبات بعد ت�سعين يوم ًا‬
The following original documents are to be attached: :‫يجب �إرفاق الن�سخ الأ�صلية من‬
Out Patient Treatment ‫في حال كانت المطالبة نتيجة معالجة في العيادات الخارجية‬
1. Official receipt showing the attending physician's detailed charges along with his stamp and
signature ‫ �إي�صال ر�سمي ب�أتعاب الطبيب يظهر ختم و توقيع الطبيب‬.1
2. Itemized pharmacy bill showing the date of purchase, name of patient, quantity and name ‫ يجب‬،‫ كمية و �أ�سماء الأدوية المو�صوفة‬،‫ �إ�سم المري�ض‬،‫ فاتورة مف�صله من ال�صيدلية تظهر تاريخ ال�شراء‬.2
of drugs along with the physician's prescription .‫�إرفاق الو�صفة الطبية من الطبيب‬
3. Official receipt showing charges for each of the Lab. Test. X-ray films, and other examinations
done and supported by the respective physician's request to undergo examinations and ‫ �إي�صال ر�سمي مف�صل يظهر نوع و كلفة كل التحاليل المخبرية و �صور الأ�شعة �أو �أية فحو�صات �أخرى و‬.3
copies of the results of examinations undertaken .‫ مرفقة بطلب الطبيب للقيام بالفحو�صات و�صور عن نتائج جميع الفحو�صات المطلوبة‬.‫نتائجها‬
In-Patient Treatment ‫في حال كانت المطالبة نتيجة دخول الم�ست�شفى‬
1. Itemized hospital bill supported by the official hospital receipt for the total amount paid. .‫ فاتورة مف�صلة من الم�ست�شفى مرفقة ب�إي�صال ر�سمي بالقيمة المدفوعة‬.1
2. Official receipt showing Attending Physician's or Surgeon's charges along with his stamp and .‫ �إي�صال ر�سمي ب�أتعاب الطبيب المعاين �أو الجراح يظهر ختم و توقيع الطبيب‬.2
signature.
3. Detailed hospital discharge report. .‫ التقرير الطبي المف�صل عند خروج المري�ض من الم�ست�شفى‬.3

AUTHORIZATION STATEMENT ‫ت�صريح التخويل‬

I hereby certify that all answer and all documents submitted with the claim form are complete and
true. I hereby authorize any doctor, hospital, or medical provider, any insurance company or any ،‫ م�ست�شفى‬،‫ و �أفو�ض �أي دكتور‬.‫�أقر ب�أن كل الأجوبة و الوثائق المرفقة ب�إ�ستمارة المطالبة هي كاملة و حقيقية‬
other company, institution or any other person who has any record or information about me and/ - ‫ م�ؤ�س�سة �أو �شخ�ص و الذي عنده عني �أو عن �أفراد عائلتي ب�إعطاء متاليف اليكو‬،‫ �شركة تامين‬،‫جهاز طبي‬
or any of my family members to provide Metlife Alico (American Life Insurance Company) with the
complete information's, including copies of their records with reference to my sickness or accident, ‫ المعلومات الكاملة مت�ضمنا ن�سخ �سجالتهم بالإ�شارة �إلى مر�ضي �أو �أي‬- ‫ال�شركة الأمريكية للت�أمين على الحياة‬
any treatment, examination, advice, or hospitalization. Any photocopy of this authorization shall .‫ و �إن �أي ن�سخة لهذا الت�صريح �ست�ؤخذ كالن�سخة الأ�صلية‬.‫ ن�صيحة �أو �إ�ست�شفاء‬،‫ فح�ص‬،‫عالج‬
be taken as the original copy.
DISCLAIMER ‫تنويه‬
I hereby authorize Metlife Alico to wire transfer claim reimbursements to the account indicated ‫�إين �أفو�ض متاليف اليكو بالقيام بدفع تعوي�ضات مطالباتي النقدية من خالل خدمة التحويل امل�صريف �إىل رقم‬
above. This agreement will remain in effect until I give written notice to withdraw from wire transfer ‫ هذا الإتفاق �سوف يبقى �ساري املفعول ما مل �أقم ب�إر�سال طلب خطي ب�إلغاء اخلدمة يليه‬.‫احل�ساب املحدد �أعاله‬
or Metlife Alico notifies me that this service has been terminated. If ever Metlife Alico credits more ‫ يف �أي حال من الأحوال �إذا قامت متاليف اليكو بتحويل مبلغ �أكرب‬.‫�إ�شعار من قبل متاليف اليكو ي�ؤكد �إيقاف اخلدمة‬
money than the correct benefit amount to the account due to duplicate or erroneous electronic ‫من املبلغ امل�ستحق �إىل ح�سابي امل�صريف ب�سبب خط�أ ناجت عن ازدواجية املعاملة �أو خط�أ �إلكرتوين ناجت عن عملية‬
funds transfers, I authorize Metlife Alico to revise the Transaction and withdraw the overpayment.
.‫ ف�إين �أفو�ض متاليف اليكو بعك�س املعاملة و�سحب املبلغ الزائد‬،‫التحويل‬
Metlife Alico will bear charges on account of claims reimbursement levied by the remitting bank. All
‫ جميع الر�سوم‬.‫متاليف اليكو �سوف حتمل الر�سوم على ح�ساب �سداد املطالبات املفرو�ضة من قبل امل�صرف املحول‬
MA/GCD/03-IMC-APP/06-13

charges that may be levied by the beneficiary’s bank/other third-party provider will be borne by the
beneficiary. We suggest confirming these charges, if any, with your banking provider”. ‫ نقرتح بت�أكيد هذه‬.‫طرف ثالث مزود �سوف يتحملها امل�ستفيد‬/‫التي ميكن �أن تفر�ض من قبل امل�صرف امل�ستفيد‬
.‫ مع مزود ح�سابك امل�صريف‬،‫الإتهامات �إن وجدت‬
© 2010 MetLife Alico

I verify that the documentation submitted electronically is true and unaltered and I have all the
original documents that can be presented upon request of the Insurance Company. I also accept ‫اين �أقر �أن الوثائق املقدمة �إلكرتونيا �صحيحة وغري معدلة ولدي كل الوثائق الأ�صلية التي ميكن تقدميها بناء على‬
and recognize that at the sole discretion of the MetLife Alico, these documents may be requested at ‫ �أنا �أوافق �أي�ضا وبناء على تقدير من متاليف اليكو �أن تطلب هذه الوثائق يف �أي وقت خالل‬.‫طلب من �شركة الت�أمني‬
any time during a period of one year counted from the submission of the claim, which I will provide .‫ يوما من الطلب‬30 ‫ و التي �سوف �أقدمها خالل فرتة ال تتجاوز‬،‫فرتة �سنة واحدة حت�سب من تاريخ تقدمي هذا املطالبة‬
within a period not exceeding of 30 days from the request. Failing to comply could imply the claim
to be declined. If the case is confirmed to be declined, I will reimburse any amount paid by MetLife
‫ �سوف �أ�سدد �أي مبلغ تدفعه متاليف اليكو يل �أو‬،‫ �إذا ت�أكدت حالة الرف�ض‬.‫ �سرتف�ض املطالبة‬, ‫يف حالة عدم االمتثال‬
Alico to me or to any party as related to this claim. ‫لأي طرف له عالقة بهذه املطالبة‬

Employee’s Signature ‫�إم�ضاء الموظف‬ Date ‫تاريخ‬

Alico is a MetLife, Inc. Company ‫اليكو هي �شركة تابعة لمتاليف انك‬
‫نـقـديـة‬/‫نـمــوذج مـطالبــة طـبـيــة‬
Indemnity Medical Claim Form
American Life Insurance Company ‫�أم ـيـركـان اليــف �إن ــ�شـورنـ�س كــومــبان ــي‬
WILMINGTON, DELAWARE, U.S.A., INCORPORATED 1921 1921 ‫ ت�أ�س�ست عام‬,‫الواليات المتحدة الأمريكية‬،‫ ديالوير‬،‫ويلمنغتون‬
Administrative Office :‫المكتب الإداري‬
P.O. Box 5984, Sharjah, United Arab Emirates ‫ الإمارات العربية المتحدة‬- ‫ ال�شارقة‬5984 .‫ب‬.‫�ص‬
Tel +971 6 556 2566 Fax + 971 6 556 4197 +971 6 556 4197 ‫ فاك�س‬+971 6 556 2566 ‫تليفون‬

ATTENDING PHYSICIAN SECTION (*Mandatory Fields) )‫يملأ من قبل الطبيب المعالج (*معلومات الالزمة‬
Patient’s Name & Date of Birth ‫�إ�سم المري�ض و تاريخ الميالد‬
Chief Complains* * ‫الأعرا�ض الرئي�سية‬

Diagnosis* * ‫الت�شخي�ص‬

How long has the patient been suffering from this sickness?*
* ‫منذ متى يعاني المري�ض من هذا المر�ض؟‬
Please specify the date symptoms first appeared. .‫الرجاء تحديد التاريخ الذي ظهرت فيه الأعرا�ض لأول مره‬

If treated by other medical provider please specify the

.‫ الرجاء تحديد الإ�سم و تفا�صيل المعالجة‬،‫�إذا عولج من قبل طبيب �آخر‬
name and treatment details

If the claim is resulting from pregnancy / childbirth,

* ‫ يرجى تحديد موعد �آخر دورة �شهرية‬،‫ والدة‬/ ‫�إذا ن�ش�أت المطالبة عن حمل‬
please provide the LMP*

Details of the treatment (other than Prescription) )‫تفا�صيل المعالجة (بخالف الو�صفة‬

If further treatment or operative procedure anticipated, ‫ الرجاء تزودنا بالتفا�صيل‬،‫�إذا كان متوقع عالج �إ�ضافي �أو �إجراء طبي‬
please provide the details

Physician’s Name, address and Tel. No. ‫�إ�سم الطبيب و عنوانه و رقم التليفون‬

Physician’s Signature and Stamp ‫�إم�ضاء الطبيب و ختمه‬

Alico is a MetLife, Inc. Company ‫اليكو هي �شركة تابعة لمتاليف انك‬