Lokakarya Nasional

dan Launching Hari ke 2

Riset Implementasi JKN pada FKTP

Jakarta, 10-11 Februari 2016

Sesi Pembukaan
Sesi Pagi, 10 Februari 2016
Outline
Laksono Trisnantoro:

 Framework Riset Implementasi JKN

 Tujuan dan prinsip Riset Implementasi JKN

Tiara Marthias (Tim PKMK FK UGM):

 Hasil Konsultasi Isu-Isu Implementasi JKN
 Pernyataan Masalah yang telah dirumuskan
 4 2/15/2016

Riset Implementasi
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Implementation Research to Strengthen
Decision Making
Susan Gigli, MIA, MBA
Broad Branch Associates

Jakarta
February 10, 2016
 What is Implementation Research? outcomes
Policy

Simply put,
 IR = scientific inquiry
into questions
concerning
implementation
Policy
 IRhelps narrow the
objectives
“know-do” gap
Implementation
Research
 What makes Implementation Research different?
 Focuses on implementation (vs. impact)
 Focuses on complex real world contexts (vs. controlled settings)
 Is shaped by implementers and stakeholders (vs. researchers),
 Is highly practical and action-oriented (vs. theoretical)
 Uses mixed methods
 Looks at underlying implementation outcomes (vs. service or
health outcomes)
 For example, the focus is on feasibility or fidelity, and not on population
health outcomes
 Isdesigned to support policy and practice and not afraid of
failure
 Why is Implementation Research important?
 Addresses the reality of implementation challenges in complex
health systems
 Involves
multiple stakeholders and implementers who best
understand the challenges they face
 Helps implementers foresee and anticipate problems
 Brings researchers and policy makers together
 Embeds research into the decision-making process
 Promotes a learning and collaborative problem solving mindset
 Helps
ensure that resources aren’t being committed only in the
hope that things will work out
Source: Peters, Tran, Adam. WHO, 2013
 Menemukan Masalah Implementasi JKN
Tujuan JKN

Tujuan
Layanan
Primer
Black box:
Akar Masalah
Praktik
Ideal

Permasalahan
Implementasi
Kesenjangan/gap antara praktik ideal dengan
kenyataan lapangan

Kenyataan
Lapangan
 10 2/15/2016

Latar Belakang & Tujuan JKN

Kesenjangan
Implementasi

Tujuan JKN adalah untuk meningkatkan akses masyarakat terhadap layanan kesehatan.
Tetapi pencapaian bisa berbeda antara provinsi dengan karakteristik yang berbeda
(Trisnantoro, 2015)
 11 2/15/2016

Permasalahan Implementasi
 Kebijakan atau program dibuat untuk memperbaiki sistem kesehatan TETAPI
selalu ada tantangan dalam pengimplementasian, termasuk kebijakan JKN

Saya senang dana Peraturan kurang jelas,

kapitasi dari BPJS bisa-bisa saya masuk
sudah masuk, berarti
penjara gara-gara
bisa memberi jaspel
yang lebih tinggi pengadaan obat-
obatan/barang yang
tidak sesuai
Saya senang dengan
dana kapitasi ini
Puskesmas bisa
merencanakan obat-
obatan sendiri, jadi tidak
perlu takut kehabisan
seperti sebelumnya
 12 2/15/2016

Tujuan utama kegiatan

 Memilih prioritas masalah implementasi JKN di
level primer untuk masing-masing daerah
 Menghubungkan masalah tersebut dengan
fungsi FKTP untuk mencapai tujuan utama JKN
 Memperdalam analisis akar masalah di daerah
untuk mengarahkan topik riset implementasi
yang paling strategis dan dapat membantu
memecahkan masalah tersebut
 Membangun proses komunikasi, kolaborasi, dan
saling berbagi informasi antar kabupaten/kota dan
provinsi yang diteliti.
 13 2/15/2016

Pelaksanaan Riset Implementasi

Kolaboratif
PLAN - with state
and district level
stakeholders
Partnership sangat penting
STRENGTHEN -
IMPLEMENT - in
policy refinement
the selected
and
districts
implementation

FEEDBACK - to
TECHNICAL WORKING GROUP
LEARN - from the
state and district
level stakeholders
IR results (Nasional, Provinsi, Kabupate/Kota)
 Proses yang telah Kita Lakukan
Pertemuan
Kunjungan
Persiapan Awal Pertemuan I pembahasan Launch Workshop
Konsultasi ke September -
Riset Technical rencana Launch Riset 2015
Provinsi dan November
Implementasi JKN Working Group Workshop di Implementasi JKN
Kabupaten/Kota
Kemenkes

Desember 2015 -
10-11
18 November 2015
Januari 2016
14 Januari 2016
Februari
2016

Pengenalan Rencana Launch

rencana riset,
Provinsi Sumatera
Workshop dan Mencari
Dihadiri oleh Utara, Provinsi DKI
rencana
pembentukan
Sekjen Kemenkes Jakarta, Provinsi
topik pilihan dari
hasil kunjungan
akar
TWG, pemilihan
RI Jawa Timur,
Provinsi Papua
konsultasi ke masalah
kab/kota daerah
Fishbone Diagram
Penyebab 2

Isu
Penyebab 1
implementasi
Contoh Contoh JKN
penyebab penyebab 2
1

Tujuan
Contoh
JKN
penyebab Contoh
3 Contoh penyebab 5
penyebab 4

Penyebab Penyebab
3 5
Penyebab
4
Fishbone Diagram
Penyebab 2

Isu
Penyebab 1
implementasi
Contoh Contoh JKN
penyebab penyebab 2
1

Tujuan
Contoh
JKN
penyebab Contoh
3 Contoh penyebab 5
penyebab 4

Penyebab Penyebab
3 5
Penyebab
4

Dibahas pada Diperoleh dari

pertemuan ini Site Visit
Tujuan pertemuan 2 hari ini
 Memberikan masukan untuk penyusunan metode dan isi
penelitian lapangan yang terdiri dari 2 Cycle.

Catatan penelitian:
 Cycle 1:
- Memberikan opsi kebijakan yang perlu
- Menjadi arah Penelitian lebih lanjut ke Cycle 2.
 Cycle 2:
- Memberikan opsi kebijakan
Output yang diharapkan
 Masukan riil dari para pengimplementasi program JKN
 Masalah implementasi JKN di daerah yang perlu digali
melalui riset implementasi
Hasil Kunjungan Konsultasi di
Provinsi & Kabupate/Kota
Tiara Marthias
Fishbone Diagram
Penyebab 2

Isu
Penyebab 1
implementasi
Contoh Contoh JKN
penyebab penyebab 2
1

Tujuan
Contoh
JKN
penyebab Contoh
3 Contoh penyebab 5
penyebab 4

Penyebab Penyebab
3 5
Penyebab
4

Dibahas pada Diperoleh dari

pertemuan ini Site Visit
Kunjungan ke Provinsi dan Kabupaten/Kota
Semua Pemda menyatakan bersedia mendukung kegiatan riset
Permasalahan Implementasi JKN

Dana kapitasi
Promotif-preventif
Ketimpangan belum dikelola dan
(UKM) cenderung
antar daerah dimanfaatkan
diabaikan
dengan baik

Rujuk dan rujuk Kepesertaan

balik terkendala belum tepat
Problem statements
1. Pembagian dana kapitasi yang timpang antar FKTP belum mengoptimalkan
kinerja FKTP sebagai gatekeeper kesehatan masyarakat

2. Di era JKN, program promotif dan preventif sebagai fungsi dasar Puskesmas
cenderung terabaikan atau tidak dijalankan dengan baik

3. Manajemen penggunaan berbagai dana di level Puskesmas, termasuk

dana kapitasi dan dana-dana lainnya, belum dilakukan secara baik

4. Sistem rujukan dan rujuk balik untuk pasien antar FKTP belum dilakukan
secara baik

5. Penargetan kepesertaan JKN belum terjalankan secara tepat, sehingga

terdapat masyarakat yang seharusnya menjadi PBI tetapi belum tercakup
dan sebaliknya, terdapat masyarakat mampu yang tercatat sebagai PBI
Pernyataan Masalah 1: Pembagian dana
kapitasi yang timpang antar FKTP belum
mengoptimalkan kinerja FKTP sebagai
gatekeeper kesehatan masyarakat
 Ada FKTP yang mendapat dana kapita besar dan juga ada yang kecil, tetapi
mungkin tidak berhubungan langsung dengan kinerja FKTP itu sendiri
 Aturan pembagian dana kapitasi yang kurang jelas ataupun tidak tepat antar
FKTP baik pemerintah maupun swasta dapat menghambat optimalnya kinerja
FKTP
 Fungsi FKTP sebagai gatekeeper adalah sebagai rujukan pertama kasus-kasus
kesehatan yang terjadi di masyarakat serta ujung tombak upaya kesehatan
 Tujuan JKN untuk memberikan cakupan kesehatan optimal bagi setiap orang
terhambat
Pernyataan Masalah 2: Di era JKN, program
promotif dan preventif sebagai fungsi dasar
Puskesmas cenderung terabaikan atau tidak
dijalankan dengan baik
 Sistem pendanaan JKN cenderung menekankan aspek kuratif, penggunaan sumber
pendanaan lain untuk berbagai program promotif-preventif belum optimal untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
 Kerja sama dengan fasilitas kesehatan swasta maupun organisasi sosial-masyarakat
menjadi opsi yang perlu dikembangkan lebih jauh
 Fungsi utama Puskesmas mencakup upaya promotif-preventif, agar dapat
menyehatkan populasi cakupan
 Tujuan JKN untuk menyehatkan masyarakat melalui penyediaan layanan kesehatan
yang komprehensif dapat terhambat
Pernyataan Masalah 3: Manajemen
penggunaan berbagai dana di level
Puskesmas, termasuk dana kapitasi dan dana-
dana lainnya, belum dilakukan secara baik
 Berubahnya nomenklatur sumber pendanaan di era JKN baik untuk program promotif-
preventif maupun layanan kuratif di tingkat Puskesmas belum diimbangi dengan
penguatan regulasi dan pengembangan kapasitas manajerial di level Puskesmas.
 Terjadi penurunan kualitas layanan dan tidak efisiennya penggunaan sumber daya.
 Ketidakjelasan regulasi membuat dana yang masuk ke Puskesmas tidak bisa terserap
secara maksimal.
 Puskesmas tidak mampu dalam mengelola keuangan baik dari segi perencanaan,
implementasi, dan pelaporan
 Fungsi dan tujuan Puskesmas sebagai penanggung jawab kesehatan daerah dapat
terganggu
 Tujuan JKN untuk mencapai status kesehatan masyarakat yang optimal dapat terhambat
Pernyataan Masalah 4: Sistem rujukan dan
rujuk balik untuk pasien antar FKTP belum
dilakukan secara baik
 FKTP belum mampu memberikan tingkat pelayanan yang memadai sehingga
angka rujukan spesialistik masih tinggi
 Rujuk balik belum optimal karena masih ada kecenderungan RS untuk
mempertahankan pasien
 Fungsi FKTP sebagai gatekeeper pelayanan kesehatan dan juga penjagaan
sustainabilitas dana JKN dapat terhambat
 Tujuan JKN untuk mencapai status kesehatan masyarakat yang optimal dapat
terhambat
Pernyataan Masalah 5: Penargetan kepesertaan JKN
belum terjalankan secara tepat, sehingga terdapat
masyarakat yang seharusnya menjadi PBI tetapi
belum tercakup dan sebaliknya, terdapat
masyarakat mampu yang tercatat sebagai PBI
 Data PBI masih belum akurat sehingga pemberian PBI masih belum tepat
sasaran
 Masyarakat belum paham hak dan kewajiban sebagai peserta JKN
 Dual-membership PBI dan Mandiri
 Tujuan JKN untuk melindungi seluruh masyarakat dari beban kesehatan dan
finansial melalui penyediaan layanan kesehatan yang komprehensif dapat
terhambat
 Perlu membahas apa akar masalah
yang menyebabkan masalah
implementasi di lapangan
Tujuan JKN

Tujuan
Layanan Black box:
Primer
Akar Masalah
Praktik
Ideal

Permasalahan
Implementasi
Kesenjangan/gap antara praktik ideal dengan
kenyataan lapangan

Kenyataan
Lapangan
Fishbone Diagram
Penyebab 2

Isu
Penyebab 1
implementasi
Contoh Contoh JKN
penyebab penyebab 2
1

Contoh
penyebab Contoh
3 Contoh penyebab 5
penyebab 4

Penyebab Penyebab
3 5
Penyebab
4
Mencari akar masalah
Fishbone Diagram – Fishbone diagram

Cause Effect

Regulasi
Kelembagaan
Tidak ada sistem yang
menjadikan UKM sebagai
indikator kinerja Tidak ada supervisi
dari Dinkes
Tidak ada regulasi yang jelas
yang mendukung Kurang koordinasi
Program
pembiayaan program UKM dengan lintas sektor promo f-
Tidak ada regulasi yang preven f
mewajibkan FKTP swasta untuk
melakukan kegiatan UKM untuk
masyarakat
Tidak ada alokasi dana Perilaku nakes yang (UKM)
untuk kegiatan UKM dari mengabaikan program UKM
BPJS cenderung
Tidak ada pela han
Tidak ada alokasi dana terabaikan
kon nyu untuk tenaga
supervisi terkait program UKM
kesmas SDM dak memahami
Dukungan dana dari tanggung jawab untuk
Pemda terbatas SDM untuk kegiatan program UKM
UKM terbatas

Pendanaan SDM
Fishbone Diagram
Penyebab 2

Isu
Penyebab 1
implementasi
Contoh Contoh JKN
penyebab penyebab 2
1

Tujuan
Contoh
JKN
penyebab Contoh
3 Contoh penyebab 5
penyebab 4

Penyebab Penyebab
3 5
Penyebab
4

Dibahas pada Diperoleh dari

pertemuan ini Site Visit
Proses:
 Dari 5 masalah yang mempengaruhi efektifitas
pelaksanaan kebijakan, dilakukan pemilihan 2 oleh setiap
kelompok.
 Setiap kelompok melakukan akar permasalahan dengan
fishbone diagram.
 Terkumpul 14 Gambaran Fishbone Diagram.
 Setiap kelompok memilih 1 akar masalah prioritas.
 Terkumpul 14 akar masalah prioritas dan sekitar 40an
lainnya.
 Dilakukan
penghitungan prioritas,
dan non-prioritas.
 Dilakukan pencatatan
detil untuk setiap akar
masalah prioritas dan
yang non-prioritas.
 Dilakukan pemilahan
akar permasalahan ke
konteks situasi di luar
FKTP dan di dalam
FKTP.
Efektifitas pelaksanaan kebijakan dipengaruhi oleh
berbagai Permasalahan Implementasi JKN

Dana kapitasi
Promotif-preventif
Ketimpangan belum dikelola dan
(UKM) cenderung
antar daerah dimanfaatkan
diabaikan
dengan baik

Rujuk dan rujuk Kepesertaan

balik terkendala belum tepat
Proses berikutnya:

 Penelitianakan mengeksplorasi interaksi antara

pelaksanaan kebijakan JKN dengan situasi di luar dan di
dalam FKTP.
 Keadaan di luar FKTP dipengaruhi berbagai konteks social,
ekonomi, demografi, geografis.
 Didalam FKTP dipengaruhi oleh situasi kerja, budaya kerja,
kesiapan untuk perubahan.
 Hasil Perhitungan:
Akar Permasalahan Kelompok Daerah

No Prioritas Prioritas Non- Eksternal Internal

FKTP FKTP
prioritas
1 Regulasi 5 3 +
2 SDM 3 5 + +
3 Kelembagaan 1 5 +
4 Indikator kinerja 1 +

Akar Permasalahan Kelompok Pusat

 Diskusi: Apa artinya?
Prioritas
 Regulasi dipilih terbanyak.
 Kelompok pusat (2
kelompok) memilih Prioritas
dengan gambaran yang
serupa dengan daerah.
 Akar masalah regulasi
terkait banyak dengan
setting luar: Keadaan
politik, dan kebijakan-
kebijakan lain.
Rincian akar
masalah Regulasi
 Rincian akar
masalah Regulasi
External Internal
Pengelolaan dana 3
kapitasi
di kabupaten/kota

Tidak sinkron antar pusat 2

dan daerah
Kebijakan obat 1
Norma kapitasi 1
(Permenkes 59)
Rujukan berjenjang – 1
Jarak antar klinik – 1
Jaktim
Sistem rujuk balik 1
Aturan INA-CBGs yang 1
membatasi paket
perawatan
Kebijakan insentif non- 1
finansial dan finansial
Rincian akar masalah SDM
Rincian akar masalah Kelembagaan
 Akar masalah Prioritas Indikator Kinerja

Akar masalah Prioritas Indikator Dana

Rincian akar masalah lain-lain
Bagaimana menggunakan hasil analisis
Fishbone ini untuk masukan bagi riset di
lapangan
 Subyek penelitian adalah: Puskesmas dan FKTP swasta
 Studi eksplorasi Studi eksplorasi
mengenai situasi mengenai situasi
di setting luar di setting dalam
Puskesmas Puskesmas
Studi:
Analisis Studi mengenai
berbagai Hasil
peraturan Pelaksanaan:
perundangan • Akseptabilitas
dalam konteks • Adopsi
Primary Care: • Ketepatan
Aturan Pusat • Biaya
dan Daerah • Kelayakan
• Kepatuhan
• Penetrasi
• Kelangsungan

Dikerjakan melalui kasus-kasus penting

Langkah-langkah penelitian selanjutnya:

 1. Mengidentifikasi berbagai aturan kebijakan JKN di pelayanan primer.

 2. Menganalisis hubungan antara akar permasalahan dengan aturan-
aturan dalam kebijakan JKN di pelayanan primer
 3. Menggunakan penelitian eksplorasi di lapangan untuk melihat
apakah merupakan masalah kebijakan atau pelaksanaan kebijakan di
lapangan (setting di dalam dan di luar Puskesmas/FKTP swasta).
 4. Menganalisis Hasil Pelaksanaan berdasarkan Aturan-aturan yang
ada dan keseluruhan kebijakan.
 5. Memberikan masukan untuk kebijakan pelayanan primer di masa
mendatang
 48 2/15/2016

Langkah selanjutnya:
Kolaboratif
PLAN - with state
and district level
stakeholders
Partnership sangat penting
STRENGTHEN -
IMPLEMENT - in
policy refinement
the selected
and
districts
implementation

FEEDBACK - to
TECHNICAL WORKING GROUP
LEARN - from the
state and district
level stakeholders
IR results (Nasional, Provinsi, Kabupate/Kota)
 Studi eksplorasi Studi eksplorasi
mengenai situasi mengenai situasi
di setting luar di setting dalam
Puskesmas Puskesmas
Studi:
Analisis
berbagai Studi mengenai
peraturan Hasil
perundangan Pelaksanaan:
dalam • Akseptabilitas
konteks • Adopsi
Primary Care: • Ketepatan
Aturan Pusat • Biaya
dan Daerah • Kelayakan
• Kepatuhan
• Penetrasi
• Kelangsungan

Dikerjakan melalui kasus-kasus penting

Diskusi Kelompok:
 Pemerintah Pusat: Menurut Potensi masalah:
kelompok anda, aturan-aturan
pemerintah pusat terkait  Tidak efektif di lapangan
pelayanan primer mana yang
perlu diperhatikan karena  Bertentangan dengan
mempunyai potensi masalah
pelaksanaan . kebijakan lainnya
 Pemerintah di daerah: Menurut  Tidak dipahami.
kelompok anda, aturan-aturan
pemerintah pusat dan daerah  Belum ada….perlu dibuat
terkait pelayanan primer mana
yang perlu diperhatikan karena  …..
mempunyai potensi masalah.
 Studi eksplorasi Studi eksplorasi
mengenai situasi mengenai situasi
di setting luar di setting dalam
Puskesmas Puskesmas
Studi:
Analisis
berbagai Studi mengenai
peraturan Hasil
perundangan Pelaksanaan:
dalam • Akseptabilitas
konteks • Adopsi
Primary Care: • Ketepatan
Aturan Pusat • Biaya
dan Daerah • Kelayakan
• Kepatuhan
• Penetrasi
• Kelangsungan

Hasil akhir: Berupa Opsi-opsi kebijakan untuk perbaikan pelaksanaan ataupun

mungkin perbaikan peraturan
Sesi Diskusi Akhir & Rencana Tindak
Lanjut
Sesi Sore, 11 Februari 2016
Kerangka Konsep Penelitian dan
What Next?
 Studi eksplorasi Studi eksplorasi
mengenai situasi mengenai situasi
di setting luar di setting dalam
Puskesmas Puskesmas
Studi:
Analisis
berbagai Studi mengenai
peraturan Hasil
perundangan Pelaksanaan:
dalam • Akseptabilitas
konteks • Adopsi
Primary Care: • Ketepatan
Aturan Pusat • Biaya
dan Daerah • Kelayakan
• Kepatuhan
• Penetrasi
• Kelangsungan

Hasil akhir: Berupa Opsi-opsi kebijakan untuk perbaikan pelaksanaan ataupun

mungkin perbaikan peraturan
Penelitian Putaran 1: Februari sampai
dengan Juli 2016
Sub Penelitian 1: Studi tentang Regulasi JKN dalam
pelayanan primer dan berbagai regulasi terkait di pusat dan
daerah.
Sub Penelitian 2: Studi lapangan: untuk melihat apakah
merupakan masalah kebijakan atau pelaksanaan kebijakan
di lapangan (setting di dalam dan di luar Puskesmas/FKTP
swasta).
Sub Penelitian 3: Hasil Pelaksanaan dan Usulan Rekomendasi
Kebijakan
Sub Penelitian 1: Studi tentang Regulasi JKN dalam
pelayanan primer dan berbagai regulasi terkait di pusat dan
daerah.
 Tujuan: Menghasilkan analisis
terkait dengan jenis aturan,
pelaksanaan serta tindakan  Waktu:
regulasi, deregulasi, dan
harmonisasi.  Mulai Februari sampai Mei
 Jenis: Penelitian dokumen 2016
dan diskusi serial dengan
berbagai stake holder
 Menggunakan bahan-bahan
dari akar permasalahan
Sub Penelitian 2: Studi lapangan
Tujuan: untuk melihat apakah  Waktu:
merupakan masalah kebijakan atau
pelaksanaan kebijakan di lapangan
(setting di dalam dan di luar  Maret sampai dengan Mei
Puskesmas/FKTP swasta). 2016
Dilakukan di 5 Kabupaten dengan
Subyek Puskesmas.
- Eksplorasi berbagai akar
permasalahan yang diidentifikasi hari
ini
- Menyusun berbagai kisah sebagai
“kisah” di berbagai puskesmas di 5
kabupaten
- Pendekatan setting luar dan setting
dalam.
Sub Penelitian 3: Hasil Pelaksanaan dan
Usulan Rekomendasi Kebijakan
 Poin-poin:  Diharapkan memberikan
• Akseptabilitas opsi kebijakan kepada
• Adopsi pengambil keputusan.
• Ketepatan  Waktu: Juni sampai
• Biaya dengan Juli 2016
• Kelayakan
• Kepatuhan
• Penetrasi
• Kelangsungan
Tahapan Penelitian
2015 2016 2017
Kegiatan
Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3
Konsultasi Nasional
Kunjungan ke lokasi
penelitian
Lokakarya Nasional
Penelitian Putaran I
Diseminasi
Penelitian Putaran II
Diseminasi
Penelitian Putaran III
Diseminasi