DAFTAR PENGAJUAN KEBUTUHAN ALAT DAN OBAT HABIS PAKAI

POLI GIGI RS PERMATA HATI - MUARA BUNGO

NO Jenis tindakan Nama barang Jumlah Nama suplier

1 Pencabutan gigi Carpule 1 buah
Needle carpule panjang 25 mm 1 kotak
Needle carpule panjang 16 mm 1 kotak
Disposable syringe 2.5 ml
Disposable syringe 1 ml
Anestesi articaine 4% 1 kotak
Anestesi Pehacaine
Anestesai Lidocaine comb.
Anestesi gel 1 botol
Anestesi semprot/ etil chlorida 2 botol
Sonde lurus 2 buah
Pinset 2 buah
Kaca mulut 2 buah
Exavator 2 buah
Tang cabut dewasa 1 set
Tang cabut anak-anak 1 set
Bein lurus mata besar 1 buah
Bein lurus mata kecil 1 buah
Bein bengkok kanan dan kiri 1 set
Cryer kanan dan kiri 1 set
Bone file/ alat kikir tulang 1 buah
Bone curettes 1 buah
Raspatorium 1 buah
Mangkok ginjal/Neirbeken uk. besar 2 buah
Alat bedah minor 1 set
Tensimeter digital 1 set
Bur tulang utk high speed 1 set
2 Scalling Ultrasonic scaller + tip scaller 1 set
Brush 3 buah
Pasta gigi uk. kecil 6 buah
Probe periodontal 1 buah

3 Pembuatan Rubber bowl uk. Besar 1 buah

gigitiruan Spatel (dari bahan plastik) 1 buah
Sendok cetak ( dari bahan aluminium) 1 set
ukuran 1, 2, 3 dan 4 atau ukm xl , l, m dan s
Bahan cetak elastomer/ alginate 2 bungkus
Dental stone 2 bungkus
Lekron 1 buah
Wax knife 1 buah
Alkohol burner/Lampu bunsen 1 buah
 Malam/wax 1 kotak
Pot akrilik 1 buah

DAFTAR PENGAJUAN KEBUTUHAN ALAT DAN OBAT HABIS PAKAI

POLI GIGI RS PERMATA HATI - MUARA BUNGO

NO Jenis tindakan Nama barang Jumlah Nama suplier

4 Penumpatan/ Tempat alat/tray instrument 2 buah
penambalan gigi Kaca mulut yg anti kabut 2 buah
Mata bur untuk high speed 1 kotak
Mata bur untuk low speed/ bur polish 1 kotak
untuk komposit/ Composite finishing kit
Plastis instrument yg lebar dan sangat tipis 1 buah
Burnisher cabang 1 buah
Burnisher bulat 1 buah
Semen spatle 1 buah
Semen stopper 1 buah
Glass Plate tebal 5 ml 1 buah
Matrix holder dan Matrix band (universal) 1 set
Wooden wedges 1 kotak
Dappen glass 1 buah
Bite block dewasa 1 buah
Bite block anak-anak 1 buah
Micro brush 1 kotak
Articulating paper 1 kotak
Celluloid strip 1 bungkus
Cotton roll dispenser 1 buah
Saliva ejector/ suction 1 bungkus
Ligth cure 1 set
Cotton roll uk. No 1 2 bungkus
Cotton pellet 2 bungkus
Tumpatan sementara/ Caviton 1 kotak
Bahan tumpatan
1. Resin komposit packable warna A2 1 syringe
2. Resin komposit packable warna A3 2 syringe
3. Resin komposit packable warna A3.5 2 syringe
4. Resin komposit packable warna A4 1 syringe
5. Resin komposit flowable warna A3 1 syringe
6. Resin komposit flowable warna A3.5 1 syringe
7. GIC/ FUJI 9 GP (Gold Label 9) 1 kotak
8. RMGIC Gold Label 2 LC/ FUJI II LC 1 kotak
Etsa/Eching 1 botol
Bonding/ Single Bond 1 botol
Dentin Conditioner 1 botol
Calsium hydroxide utk cavity liner/base 1 syringe
 Kaca mata pelindung anti fogging/kabut 1 buah

DAFTAR PENGAJUAN KEBUTUHAN ALAT DAN OBAT HABIS PAKAI

POLI GIGI RS PERMATA HATI - MUARA BUNGO

NO Jenis tindakan Nama barang Jumlah Nama suplier

5 Perawatan Endo access bur (bur akses) 3 buah
Endodontik H File NiTi ukuran 8 1 kotak
H File NiTi ukuran 10 1 kotak
H File NiTi ukuran 15 1 kotak
H File NiTi ukuran 15-40 panjang 21 mm 1 kotak
H File NiTi ukuran 45-80 panjang 21 mm 1 kotak
H File NiTi ukuran 15-40 panjang 25 mm 1 kotak
H File NiTi ukuran 45-80 panjang 25 mm 1 kotak
Jarum irigasi ukuran 28 G atau 30 G 1 kotak
Extirfasi NiTi ukuran 15-40 panjang 21 mm 1 kotak
Finger plugger NiTi ukuran 15-40 panjang 1 kotak
Paper point ukuran 15-40 1 kotak
Paper point ukuran 45-80 1 kotak
Gutta percha ukuran 15-40 1 kotak
Gutta percha ukuran 45-80 1 kotak
EDTA gel 2 syringe
EDTA solution / cairan EDTA utk irigasi _
Cairan irigasi NaOCl /hyposol 1 botol
Sealer saluran akar berbasis resin 1 kotak
Bahan Medikamen Saluran Akar
1. Calsium Hydroxida 1 tube
2. Cresophen 1 botol
3. Ledermix 1 botol
4. Odontopaste 1 botol
Eugenol
File Protapper universal manual 2 kotak
Gutta percha protapper mix (F1 sampai F3) 2 kotak
Peeso Reamer 1 kotak
Gates Gliden Dril 1 kotak
Apex locator 1 set
Gutta cuter/pemotong guttapercha 1 set
Pasak fiber/fiber reinforced composite resin 1 set
Semen resin/ Rely x U 200 1 set
Bur utkpreparasi crown dan bridge 1 set
Cheek retraktor dewasa 1 set
Bahan cetak double impression 1 set
( putty dan light body)
Penentu warna gigi/ Vitapan classic 1 set
 DAFTAR PENGAJUAN KEBUTUHAN ALAT DAN OBAT HABIS PAKAI
POLI GIGI RS PERMATA HATI - MUARA BUNGO

No Nama alat dan bahan Jumlah Keterangan

Alat - alat
Wastafel cuci tangan _ sudah ada
1 Wastafel untuk tempat cuci alat 1 set
2 Lemari alat 1 buah
3 Cermin di dinding 1 buah
4 Troli alat/meja alat ukuran kecil 1 buah
5 Buku register pasien 1 buah
6 Alat tulis 1 set
7 Blangko surat rujukan 1 bundel
8 Blangko kertas resep 1 bundel
9 Gelas kumur 1 lusin
10 Handuk goodmorning (utk lap alat, utk alas pasien) 1 lusin
11 Tempat sampah domestik 1 buah
12 Tempat sampah medis 1 buah
13 Poster gigi 1 buah
14 kalender duduk 1 buah
15 Tempat kapas utk cotton pelet, cotton roll, kassa 4 buah
16 Sarung tangan ukuran s 2 kotak
17 Masker hijab 2 kotak
18 Timbangan 1 buah
19 Papan nama dokter spesialis 1 buah
20 Surat keterangan sakit 1 bundel
21 Sterilisator kecil 1 buah
22 Tissu 3 kotak

Bahan obat-obatan
1 Alkohol 1 botol
2 Povidone Iodine 1 botol
3 Hidrogen Peroksida 3% 1 botol
4 Aquades 1 botol
5 Adrenalin 6 botol
6 Sabun cuci tangan 1 botol
7 Sabun cuci alat 1 botol
8 Sabut cuci alat 1 botol
9 Sikat kecil 1 buah
 DAFTAR PERMOHONAN PENGAJUAN TARIF TINDAKAN MEDIK GIGI dan MULUT
DI RS PERMATA HATI_ MUARA BUNGO

Tarif PERDA
No Jenis Tindakan Tarif PERDA BUNGO Usulan tarif
RSUD TEBO
1 Pemeriksaan gigi + konsultasi
a. Dengan dokter gigi spesialis 25,000 50,000
b. Dengan dokter gigi umum 20,000 25,000

2 Premedikasi + tumpatan 100,000

sementara 35,000 20,000

3 Pembersihan karang gigi 40,000 70,000 70,000

per sektan (ada 6 sektan) 240,000 300,000 300,000

4 Tindakan fissure sealant 80,000 20,000 100,000

5 Tindakan Pulp capping + 35,000 40,000 100,000

tumpatan sementara

6 Tumpatan permanen dengan

GIC 35,000 30.000 - 50.000 150,000
RMGIC _ _ 150,000
Komposit 80.000-160.000 60.000 - 100.000
a. Gigi depan 250.000 - 300.000
b. Gigi belakang 200.000 - 300.000

7 Veneer direct _ _ 500,000

8 Tumpatan Klas IV + veneer _ _ 750,000

9 Veneer indirect bhn Zirconia _ _ 2,500,000

10 Pencabutan gigi susu 35,000 10,000 75.000 - 100.000

11 Pencabutan gigi permanen

a. Tanpa penyulit 45,000 30,000 200,000
b. Dengan penyulit/komplikasi 85,000 50,000 350.000 - 400.000

12 Gigitiruan Tarif Lab Tarif ke pasien

a. Plat akrilik/ rahang 150,000 300,000
Anasir gigitiruan/ gigi 50,000 200,000
Ongkir PP 50,000 100,000

b. Plat Termosens/ rahang 400,000 800,000

Anasir gigitiruan/ gigi 50,000 150,000
 Ongkir PP 50,000 100,000

Tarif PERDA
No Jenis Tindakan Usulan tarif
RSUD TEBO
Tarif Lab Tarif ke pasien
c. Plat Pavlast/ rahang 400,000 750,000
Anasir gigitiruan/ gigi 50,000 150,000
Ongkir PP 50,000 100,000

13 Perawatan endodontik 200.000/kunjungan

a. Gigi akar satu tanpa pasak 1,500,000
b. Gigi akar satu dengan pasak 2,000,000
c. Gigi belakang tanpa pasak 2,000,000
d. Gigi belakang dengan pasak 2,250,000

14 Pemasangan Crown emax 1,150,000 2,000,000

15 Pemasangan Crown Zirconia 1,300,000 2,500,000

16 Pemutihan gigi/bleaching _ 2,500,000