Informatii personale :

Prenume :

Nume :

Varsta : Sex : M / F

Data / Locul Nasterii :

Profesia :

Nr telefon :

Email :

Fotografii :

Frontal Profil Cu spatele

Note :
 Masuratori Haine :

Circumferinta (cm) Luna 1 Luna 2 Luna 3

Brat drept

Brat stang

Piept

Talie

Solduri
Coapsa dreapta
Coapsa stanga
Gamba dreapta
Gamba stanga

Masuratori Cantar :

Luna 1 Luna 2 Luna 3

Kg

IMC

Body Fat %

Body Muscle %

Rata Metabolica (kcal)

Visceral Fat

Tabel indici :

Body Fat Women Men

Essential Fat 10-12% 2-5%
Athletes 14-20% 6-13%
Fitness 21-24% 14-17%
Acceptable 25-31% 18-24%
Obese +32% +25%

Visceral fat [ grasimea dintre organe ] - >intre 1 si 9 este acceptabila

Imc : indice masa musculara – raportul intre inaltimea si greutatea corporala –

< 18 este sub greutatea normala | > 25 peste greutatea normal | > 30 - obezitate
Suferiti de vreo afectiune din cele de mai jos ?

DA NU Explicatii :

 Probele cardiace ………………………………………………………………………

 Tensiune ridicata ………………………………………………………………………

 Diabet ………………………………………………………………………

 Artrita ………………………………………………………………………

 Probleme respiratorii ………………………………………………………………………

 Alergii ………………………………………………………………………

 Astm ………………………………………………………………………

 Fumati? ………………………………………………………………………

 Consumati cofeina regulat ? ………………………………………………………………………

 Aveti vreo rana sau vreo boala ………………………………………………………………………

recenta care continua sa va
afecteze?
 Operatii in ultimele 12 luni ………………………………………………………………………
( cot, genunchi, umar , spate,
Sau glezna )

Confirm ca am raspuns complet si corect la toate intrebarile.

Semnatura : Data :
Si aici sa adaugi tu poze pt fisele lor de lucru cu poze ale coloanei vertebrale pe diferite problem
si cursantul sa marcheze cu un “X” unde descopera deficientele