Agencija za obalni linijski pomorski promet

Zahtjev za izdavanje Otočne iskaznice za pomorski prijevoz vozila i vinjete1

(Popunjava Agent)

Korisnik prava na povlašteni prijevoz vozila

Registarska Naziv i oznaka mjesta zaprimanja zahtjeva
oznaka vozila

Ime i prezime ili Broj zahtjeva

naziv pravne osobe2

Podaci o zahtjevu: Potpis ovlaštene osobe Agenta

Prvi zahtjev Produljenje

Zamjena zbog:
gubitka/krađe promjene podataka oduzimanja neispravnog rada oštećenja

Temelj za priznavanje prava korisniku na povlašteni prijevoz vozila:

Fizička osoba Pravna osoba / obrt / OPG / slobodno zanimanje
KONTAKT PODNOSITELJA ZAHTJEVA
Podaci o korisniku prava: Telefon:
OIB vlasnika vozila: Mobitel:
OIB korisnika vozila: E-mail:
(Obvezno popuniti najmanje jedan podatak)
Otok:
Mjesto:
Ulica i kućni broj:
Poštanski broj:

Izjavljujem i vlastoručnim potpisom potvrđujem da su podaci navedeni u ovom zahtjevu istiniti, točni i potpuni te ovlašćujem Agenciju za obalni linijski pomorski promet da iste ima pravo provjera-
vati kod nadležnih službi, obrađivati, čuvati i koristiti u skladu sa Zakonom o zaštiti osobnih podataka i drugim valjanim propisima, a u svrhu ostvarivanja prava na povlašteni prijevoz vozila u
obalnom linijskom pomorskom prometu sve dok je to potrebno za postizanje namjena radi kojih su podaci prikupljeni, obrađeni i spremljeni.
U slučaju nepodudaranja navedenih podataka u ovom zahtjevu s podacima dobivenim provjerom kod nadležnih službi ovlašćujem Agenciju za obalni linijski pomorski promet da koristi podatke
dobivene od nadležnih službi u svrhu ostvarivanja prava na povlašteni prijevoz vozila i individualizaciju otočne iskaznice za vozila i pripadajuće vinjete. Svaka zlouporaba može prouzročiti ništavnost/o-
duzimanje kartice.

Izjava kojom ovlašćujem da preuzme karticu

(ime i prezime) (OIB)
uz predočenje identifikacijskog dokumenta.

Ime i prezime podnositelja zahtjeva Datum podnošenja zahtjeva

Potpis podnositelja zahtjeva

1 Pravo na povlašteni prijevoz ostvaruje se temeljem važećeg Zakona o prijevozu u linijskom i povremenom obalnom pomorskom prometu i važećeg Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava na povlašteni prijevoz
na linijama u javnom pomorskom prijevozu.
2 Ukoliko je vlasnik vozila fizička osoba, navodi se ime i prezime vlasnika. Ukoliko je vlasnik vozila pravna osoba, ili obrt ili OPG ili slobodno zanimanje navodi se naziv vlasnika. Ukoliko je vozilo u vlasništvu leasing
kuće ili banke navodi se ime ili naziv korisnika (podaci o vlasniku i korisniku nalaze se u prometnoj dozvoli).