Borang ORE 02

PROGRAM PEMULIHAN KHAS OUTREACH

BORANG PERGERAKAN MURID

1. NAMA MURID : ___________________________________________

2. NO. MY KID/ PENGENALAN : ___________________________________________
3. NAMA IBU/BAPA/PENJAGA : ___________________________________________
4. NAMA SEKOLAH : ___________________________________________
5. NAMA PUSAT PEMERIKSAAN : ___________________________________________
6. TARIKH PEMERIKSAAN : ___________________________________________

A. SENARAI SEMAK DOKUMEN (Tanda √ pada yang berkenaan)

i. Instrumen Pengesanan Murid Bermasalah Dalam Pembelajaran (IPMBDP)

ii. Instrumen Saringan Disleksia (ISD)
iii. Salinan dokumen pengenalan diri murid
iv. Salinan dokumen pengenalan diri Ibu/bapa / penjaga
v. Surat kebenaran ibu/bapa/penjaga (BPKh01)
vi. Lampiran BPKh02
vii. Instrumen Saringan Murid
viii. Hasil kerja / buku latihan murid (Bahasa Malaysia dan Matematik)
ix. Fail Profil murid –
Buku kesihatan, rekod prestasi murid/ Rekod Pemeriksaan Bayi dan lain-lain

Disemak oleh : ______________________________ Tarikh : ______________

( )

B. SARINGAN PENGESANAN MURID BERKEPERLUAN KHAS

* Saringan ini hanya untuk murid yang mempunyai ciri-ciri bekeperluan khas sahaja
* Hanya perlu diisi untuk Program Outreach Kaedah Berpusat sahaja.

PENDENGARAN
LAPORAN DISAHKAN OLEH
Cap Rasmi:

Tarikh :

PERTUTURAN
LAPORAN DISAHKAN OLEH
Cap Rasmi:

Tarikh :

1
 Borang ORE 02

PENGLIHATAN
LAPORAN DISAHKAN OLEH
Cap Rasmi:

Tarikh :

TERAPI CARA KERJA

LAPORAN DISAHKAN OLEH
Cap Rasmi:

Tarikh :

PSIKOLOGI
LAPORAN DISAHKAN OLEH
Cap Rasmi:

Tarikh :

DISLEKSIA
LAPORAN DISEDIAKAN OLEH
Cap Rasmi:

Tarikh :

C. PENGESAHAN PEGAWAI / PAKAR PERUBATAN (*Perlu diisi)

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

2
 Borang ORE 02

CADANGAN:
Pendidikan Khas YA TIDAK

KATEGORI:

Pendidikan Khas
MASALAH PEMBELAJARAN
KURANG KURANG KURANG
JENIS PERTUTURAN UPAYA UPAYA UPAYA LEWAT
FIZIKAL MENTAL PELBAGAI SINDROM KURANG UPAYA
AUTISME PERKEMBANGAN ADHD
DOWN INTELEKTUAL
GLOBAL

MASALAH
PEMBELAJARAN
JENIS PENGLIHATAN PENDENGARAN
DISLEKSIA

NAMA : ................................................ TARIKH : .......................................

TANDATANGAN: ................................................ CAP RASMI : .......................................

D. PERAKUAN

Saya ....................................................................................................................................................
membenarkan/ tidak membenarkan anak saya ................................................................................
dikatogerikan sebagai Murid Berkeperluan Khas.

TANDATANGAN : ............................................................
NAMA : .............................................................
TARIKH : .............................................................