BORANG A

PENGESAHAN JAWAPAN

Pengetua :

……………………………………………………………..

……………………………………………………………..

……………………………………………………………..
( Sila tulis nama dan alamat sekolah yang ditawarkan )

Tuan / puan,

TAWARAN KEMASUKAN TINGKATAN SATU ( 1 ) SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN

AGAMA 2016
( Sila tulis nama dan alamat sekolah yang ditawarkan )

Nama Sekolah : ……………………………………………………………………

Alamat Sekolah : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

A. PENGAKUAN PELAJAR

Nama Pelajar : ……………………………………………………………………

Alamat Rumah : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

Saya yang bernama dan beralamat di atas dengan ini MENERIMA / MENOLAK
* tawaran ini.

2. Bersama-sama ini ( Jika MENERIMA tawaran ), saya sertakan dokumen-dokumen

berikut:-
2.1. Borang B
2.2. Borang C
2.3. Borang D
2.4. Salinan keputusan UPSR 2015 (yang disahkan)
2.5. Salinan Kad Pengenalan (yang disahkan)
2.6. Salinan Sijil Kokurikulum (yang disahkan)

Tarikh : …………………………. …………………………………………

( Tandatangan Pelajar )

Tarikh : …………………………. …………………………………………

( Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga )
 BORANG B

Adalah saya ……………………………………………………… ibu bapa / penjaga * kepada

pelajar bernama ……………………………………………………………………………………
kad pengenalan bernombor ……………………………………………………………dengan ini :

a) bersetuju dan faham anak / jagaan saya tidak menghidapi penyakit kronik / penyakit
yang mengganggu kesihatan.

b) bersetuju tidak akan memohon menukarkan persekolahan anak / jagaan saya ke

mana-mana sekolah yang lain atas apa alasan jua pun.

c) bersetuju mematuhi jadual sesi persekolahan dan peraturan-peraturan cuti yang

ditetapkan.

d) bersetuju mewakilkan pengetua / wakil pengetua untuk menandatangani bagi pihak

diri saya surat keizinan yang diperlukan oleh doktor di mana-mana hospital kerajaan
untuk menggunakan ubat bius dan melakukan pembedahan ke atas anak / jagaan
saya apabila berlaku kecemasan yang memerlukan tindakan serta merta.

e) mengizinkan anak saya mengambil bahagian dalam sebarang kegiatan dan lawatan
sambil belajar yang dianjurkan oleh pihak Sekolah, Jabatan Pelajaran Negeri,
Kementerian Pelajaran Malaysia atau sebarang pertubuhan yang disertai oleh salah
satu daripada ketiga-tiga pihak di atas, walaupun dalam masa cuti sekolah dan
bersetuju untuk tidak mendakwa pihak sekolah bagi kes kemalangan yang bukan
disebabkan oleh kecuaian.

f) bersetuju untuk menerima arahan pertukaran ke Kelas Harian Biasa dari pihak
Sekolah / Jabatan Pelajaran Daerah / Jabatan Pelajaran Negeri sekiranya didapati
anak / jagaan saya tidak mencapai prestasi terbaik dalam akademik, tidak mematuhi
peraturan sekolah dan asrama yang ditetapkan dan tidak berada pada tahap
kesihatan diri yang memuaskan yang boleh mengganggu pembelajaran dan
pengurusan pihak sekolah.

………………………………………… Tarikh : …………………………

( Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga )

Alamat : ………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

Tel. Rumah : ………………………….. Tel. Pejabat : ……………………….

H/P : …………………………..
Disaksi oleh : ……………………………………… Tarikh : ……………………………………
( Tandatangan )

Nama : ……………………………………………………………………………………

Pekerjaan :…………………………………………………………………………………….

No. Kad Pengenalan : ……………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Tel. Rumah : ………………………………….. Tel. Pejabat : ………………………………

CATATAN PENGETUA :

Saya mengesahkan bahawa ibu bapa / penjaga * pelajar di atas TELAH / TIDAK
* menyatakan persetujuannya mengenai perkara-perkara yang dinyatakan dalam para ( a ), (
b ), ( c ), ( d ), ( e ) dan ( f ) di atas.

2. Dengan ini pelajar di atas TELAH / TIDAK * memenuhi syarat-syarat yang telah
ditetapkan dalam Surat Akuan ini bagi kemasukan ke Sekolah SMKA 2016.

……………………………..
( Tandatangan Pengetua )

Nama : ………………………………………………………………………………

Cop sekolah : ………………………………………………………………………………

Tarikh : ………………………………………………………………………………

( Satu salinan Surat Akuan ini untuk dikembalikan kepada ibu bapa / penjaga pelajar
dan satu lagi untuk simpanan sekolah )

*POTONG YANG TIDAK BERKENAAN

 BORANG C

NAMA PELAJAR : ………………………………………………………………………

MAKLUMAT MENGENAI IBU BAPA / PENJAGA

( Bahagian A dan B diisi walaupun pelajar tinggal dengan penjaga )

A. Maklumat Bapa :

1. Nama Bapa : ……………………………………………………………

2. Kad Pengenalan : ………………………………….. 3. Warna : …………

4. Keturunan : ………………….. 5. Agama :…………………………

6. Kewarganegaraan : ………………….. 7. Pendapatan :RM……………….

8. Pekerjaan : ……………………………………………………………

9. Alamat Rumah : ……………………………………………………………

……………………………………………………………

Tel. Rumah : ………………….H/P:…………………….

10. Nama & Alamat Majikan : ……………………………………………………………

……………………………………………………………

Tel. Pejabat : ……………………………………………

B. Maklumat Ibu :

1. Nama Ibu : ……………………………………………………………

2. Kad Pengenalan : ………………………………….. 3. Warna : ………..

4. Keturunan : …………………… 5. Agama :………………………

6. Kewarganegaraan : …………………… 7. Pendapatan :RM………………

8. Pekerjaan : ……………………………………………………………

9. Alamat rumah : ……………………………………………………………

……………………………………………………………

Tel. Rumah : ……………… H/P :…………………..

10. Nama & Alamat Majikan : ……………………………………………………………

……………………………………………………………

Tel. Pejabat : ……………………………………………

 ( Bahagian C dan D tidak perlu diisi sekiranya pelajar tinggal bersama ibu bapa )

C. Maklumat Penjaga :

1. Nama Penjaga : ……………………………………………………………

2. No. K / Pengenalan : …………………………… 3. Warna : ………………

4. Keturunan : ……………………………. 5. Agama :………………

6. Kewarganegaraan : …………………… 7. Pendapatan :RM………………

8. Pekerjaan : ……………………………………………………………

9. Alamat Rumah : ……………………………………………………………

……………………………………………………………

Tel. Rumah : …………………H/P:……………………

10. Nama & Alamat Majikan: ……………………………………………………………

……………………………………………………………

Tel. Pejabat : ……………………………………………

D. Maklumat Isteri Penjaga :

1. Nama Isteri : ……………………………………………………………

2. Kad Pengenalan : ………………………………3. Warna : ………………

4. Keturunan : ……………………………. 5. Agama :………………

6. Kewarganegaraan : …………………… 7. Pendapatan : RM ……………

8. Pekerjaan : ……………………………………………………………

9. Alamat Rumah : ……………………………………………………………

……………………………………………………………

Tel. Rumah : …………………H/P : …………………

10. Nama & Alamat Majikan : ……………………………………………………………

……………………………………………………………

Tel. Pejabat : ……………………………………………

 BORANG D
PERAKUAN PENDAPATAN IBU BAPA / PENJAGA
( Serahkan kepada pihak sekolah semasa pendaftaran )

Adalah saya seperti Nama dan Kad Pengenalan di bawah mengaku bahawa segala maklumat
berkaitan dengan pendapatan saya seperti yang ditunjukkan di bawah adalah benar :

A. MAKLUMAT PENDAPATAN IBU BAPA / PENJAGA

BAPA / PENJAGA LELAKI IBU / PENJAGA PEREMPUAN

NAMA : NAMA :

KAD PENGENALAN : KAD PENGENALAN :

PEKERJAAN : PEKERJAAN :

PENDAPATAN BULANAN : RM PENDAPATAN BULANAN : RM

MAJIKAN : MAJIKAN :

TANDATANGAN : TANDATANGAN :

B. PENGESAHAN PENDAPATAN IBU BAPA / PENJAGA

Adalah saya seperti Nama dan Kad Pengenalan dan Jawatan seperti yang dinyatakan di bawah ini
mengesahkan bahawa segala maklumat berkaitan pendapatan penama-penama di atas adalah betul dan benar.

PENGESAHAN OLEH PENGETUA / GURU BESAR / PENGERUSI JKKK / PENGHULU MUKIM

ATAU MAJIKAN / KETUA MAJIKAN
i Bagi ibu bapa / penjaga yang bekerja sendiri dan tidak mempunyai majikan, sila dapatkan pengesahan
Bagi ibu bapa / penjaga yang mempunyai majikan, sila dapatkan pengesahan dari Majikan / Ketua Jabatan.
ii
Sila sertakan Salinan Slip Gaji Terakhir atau Borang J yang disahkan.

PENGETUA ATAU MAJIKAN BAPA / KETUA KAMPUNG / PENGHULU ATAU

PENJAGA LELAKI MAJIKAN IBU / PENJAGA PEREMPUAN
NAMA : NAMA :

KAD PENGENALAN : KAD PENGENALAN :

TANDATANGAN : TANDATANGAN :

JAWATAN : JAWATAN :

COP RASMI JAWATAN : COP RASMI JAWATAN :

 MENERIMA TAWARAN KEMASUKAN PELAJAR
TINGKATAN SATU (1) SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN AGAMA

1. Tawaran ini hanya sah sekiranya anda memenuhi syarat-syarat di bawah :

1.1. Warganegara

1.2. Bebas dari sebarang penyakit kronik, penyakit lelah (asma) atau
penyakit berjangkit.

1.3. Tiada kecacatan anggota yang boleh menghalang penglibatan

pelajar dalam kegiatan kurikulum dan kokurikulum, berupaya
bergerak tanpa bantuan orang lain / tanpa tongkat / kerusi roda dan
sebagainya.

1.4. Bersetuju menerima tawaran di sekolah SMKA yang ditetapkan.

1.5. Bersetuju mematuhi sepenuhnya semua peraturan dan arahan

sekolah dimana pelajar ditempatkan.

2. Perlu ditegaskan bahawa semua syarat di atas perlu dipatuhi sepanjang

masa persekolahan. Kegagalan pelajar mematuhi mana-mana satu atau
lebih daripada syarat-syarat di atas, boleh menyebabkan tindakan sesuai
dikenakan kepada pelajar terlibat oleh pihak yang berkuasa sekolah
berkenaan.
3. Sekiranya anda bersetuju menerima tawaran ini dan mematuhi syarat-syarat
yang ditetapkan di atas, anda hendaklah mengambil tindakan SERTA MERTA
menjawab dengan mengisi dan menandatangani borang-borang yang
dilampirkan bersama-sama surat tawaran ini. Borang-borang tersebut
hendaklah diserahkan kepada pihak sekolah berkenaan pada hari
pendaftaran nanti. Borang-borang tersebut adalah seperti berikut :-

3.1. Borang A : Surat Jawapan

3.2. Borang B : Surat Akuan Ibu / Bapa Penjaga
3.3 Borang C : Maklumat Ibu Bapa / Penjaga
3.4. Borang D : Perakuan Pendapatan Ibu Bapa / Penjaga
3.5. Salinan Keputusan UPSR 2015 (yang disahkan)

4. Sekiranya anda menolak tawaran ini, sila hantar jawapan terus kepada
pengetua sekolah berkenaan agar tawaran baru dapat dibuat kepada
pelajar lain.

5. Peluang keemasan ini perlu anda manfaatkan untuk memperolehi

pencapaian cemerlang di bidang akademik dan terus bergiat aktif dalam
semua kegiatan kokurikulum yang dilaksanakan di sekolah.

6. Diingatkan bahawa kemungkinan terdapat perbezaan peraturan antara

sekolah-sekolah di mana pelajar ditempatkan. Oleh itu, anda diwajibkan
mematuhi semua peraturan ditetapkan.

7. Para pelajar dinasihatkan agar dapat menyesuaikan diri dengan kehidupan

di asrama secepat mungkin. Kehidupan di asrama adalah berbeza dengan
kehidupan di rumah. Anda mesti mematuhi semua peraturan yang telah
ditetapkan.