PERMOHONAN UNTUK MEMBAIKI/MENYELENGGARA

KENDERAAN KERAJAAN
(JABATAN PERHUTANAN NEGERI SELANGOR)

Pejabat :
No. Kenderaan : Jenis :

1. TINDAKAN PEMANDU/PEMERIKSA KENDERAAN

Kepada,
Ketua Bahagian / Ketua Unit

Adalah dimaklumkan bahawa kenderaan yang *saya pandu / saya periksa didapati mengalami masalah. Butir-
butir kerosakan adalah seperti berikut:

i. ii.
iii. iv.
v. vi.
vii. viii.
ix. x.
xi. xii.

Tarikh: Tandatangan :
Nama :
Jawatan :

ULASAN PEGAWAI PEMERIKSA KENDERAAN

i.
ii.

Tarikh: Tandatangan :
Nama :
Jawatan :

2. TINDAKAN KETUA BAHAGIAN / KETUA UNIT

Kepada,
Pegawai Pengangkutan

Saya mengesahkan kerosakan di atas telah dilaporkan kepada saya dan memohon untuk *disahkan / diperiksa /
dibaiki kenderaan seperti yang dilaporkan.

Tarikh: Tandatangan :
Nama :
Jawatan :

1
3. TINDAKAN PEGAWAI PENGANGKUTAN

Diluluskan

Tidak Diluluskan (alasan: ……………………………………………………………………..)

Kepada,

(bengkel)

Mohon pemeriksaan dilakukan kepada kenderaan tersebut dan melaksanakan tindakan selanjutnya seperti
berikut:

Memberi sebutharga mengikut kerosakan yang diperiksa

Membaiki terus kerosakan yang diperiksa dan memberi sebutharga

Tarikh: Tandatangan :
Nama :
Jawatan :

4. TINDAKAN BENGKEL

Kepada,
Pegawai Pengangkutan

Bersama-sama ini disertakan sebutharga berjumlah

bertarikh bernombor
untuk menyelenggara kenderaan ini.

Dengan ini syarikat bersetuju memberi jaminan dalam tempoh tiga (3) bulan dari tarikh
kenderaan diserahkan sekiranya masih berlaku kerosakan dalam tempoh tersebut.

Tarikh: Tandatangan :
Nama :

(COP SYARIKAT)