PUSAT SUMBER MAKLUMAT, BAHAGIAN KHIDMAT PENGURUSAN, JABATAN PERKHIDMATAN AWAM

PENYATA MENGENAI PERIBADI, PERKHIDMATAN DAN GAJI

PERHATIAN
1. Tandakan (X) dalam petak atau isikan butiran dalam ruang yang sesuai.
2. Jika perlantikan pertama/semula, isikan Seksyen A dan C.
3. Jika perubahan butiran, isikan Seksyen A dan butiran berkenaan di Seksyen B dan C.
4. * Tidak perlu diisi. Untuk kegunaan pejabat. (PR. JPA 2 Pin. 1/96)
SEKSYEN A
01 Jenis Penyata Hari Bulan Tahun
Perlantikan Pertama/Semula Perubahan Butiran X 02 Tarikh Penyata Disediakan 0 1 0 8 2013
03 Nama C H E A H C H I N Y A N
Tandakan petak jika pembetulan nama
Hari Bulan Tahun
04 No. Kad Pengenalan Lama 05 Tarikh Lahir 1 8 1 2 1983
No. Kad Pengenalan Baru 8 3 1 2 1 8 0 8 5 0 8 4 06 Tarikh Lahir (untuk pembetulan)

SEKSYEN B
07 Jenis Perubahan
Ditukar dari jabatan ini Bersara pilihan Lain-lain perubahan (Nyatakan) X
Dipinjam/ditukar sementara dari jabatan ini Bersara wajib
Tamat tempoh pinjaman/tukar sementara Bersara sebab kesihatan NAIK PANGKAT
Tamat perkhidmatan sementara/kontrak Meletak jawatan
Ditukar ke jabatan ini Dibuang kerja
Dipinjam/ditukar sementara ke jabatan ini Penswastaan
Dilantik ke skim perkhidmatan lain Meninggal dunia
Hari Bulan Tahun
08 Tarikh Perubahan 0 3 0 1 2013
SEKSYEN C * Kod
09 Gelaran Kehormat

10 Jantina Lelaki L 11 Keturunan (Nyatakan) * Kod 12 Agama (Nyatakan) * Kod

Perempuan X P CINA BUDDHA
13 Taraf Perkahwinan 15 Warganegara
Bujang 1 Duda 3 Balu 5 14 Negeri Lahir (Nyatakan) * Kod Warganegara Malaysia X 1
Kahwin X 2 Janda 4 JOHOR Bukan Warganegara Malaysia 2

16 Bekas Angkatan Tentera/Pasukan Polis 17 Perumahan Duduk Rumah Kerajaan 1 18 Pinjaman Perumahan Kerajaan
Angkatan Tentera 1 Terima Imbuhan Tetap Perumahan X 2 Sudah Ambil 1
Pasukan Polis 2 Selain Dari 1 dan 2 3 Belum Ambil X 2
Kod
19 Kementerian KK
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA KJ
20 Jabatan/Badan Berkanun/Pihak Berkuasa Tempatan
JABATAN PELAJARAN NEGERI JOHOR TK KB
21 Pejabat/Bahagian/Cawangan/Unit dan Alamat Pos
SJK(C) KEMPAS BARU, JALAN BANJARAN 4,
KG. KEMPAS BARU, 81200 JOHOR BAHRU

22 Jenis Kuasa Melantik Perkhidmatan Awam Negeri (PAN) 2 Badan Berkanun Negeri (BBN) 4
Perkhidmatan Awam Persekutuan(PAP) X 1 Badan Berkanun Persekutuan (BBP) 3 Pihak Berkuasa Tempatan (PBT) 5

23 Skim Perkhidmatan PELAJARAN KS

24 Jenis Pekerjaan/Gelaran Jawatan PPP LEPASAN DIPLOMA DGA32 KP

25 Klasifikasi Skim Perkhidmatan (Nyatakan) 26 Taraf Perkhidmatan

* Kod Percubaan 1 Sementera 3
Tetap X 2 Kontrak 4

Hari Bulan Tahun 33 Faedah Persaraan

27 Tarikh Mula Berkhidmat 0 3 0 1 2005 Skim Pencen X 1
28 Tarikh Dilantik ke Skim Perkhidmatan Sekarang 0 3 0 1 2005 Kumpulan Wang Simpanan Pekerja 2
29 Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Skim Perkhidmatan Sekarang 0 3 0 1 2006
30 Tarikh Dimasukkan ke Dalam Perjawatan Berpencen
31 Tarikh Dinaikkan Pangkat ke Gred Sekarang 0 3 0 1 2013 34 KodGaji Hakiki D G A 3 2
32 Tarikh Ditukar ke Jabatan ini 35 Kod Gaji Memangku
36 Gaji Hakiki 3 7 3 0 1 5
37 Bulan Kenaikan Gaji 0 1

38 Elaun dan Amaunnya Bil Nama Elaun RM Sen *Kod

Imbuhan Tetap Khidmat Awam, Imbuhan Tetap Keraian dan Imbuhan Tetap Perumahan tidak perlu dilaporkan.
39 Pinjaman/Tukar Sementara
( Tandakan petak jika penyata disediakan oleh agensi yang menerima kakitangan pinjaman/tukar sementara).

Tarikh : 01.08.2013
Tandatangan Ketua Jabatan dan Cop Rasmi Jabatan
 (Kew. 8--Pin 10/96

KERAJAAN MALAYSIA

PENYATA PERUBAHAN MENGENAI PENDAPATAN SESEORANG PEGAWAI

Akauntan Negara Guru Besar
Bendahari Negeri SK. Seri Melati
Akauntan Perbendaharaan Taman Melati
Pembantu Kewangan 81200 Johor Bahru.
Ketua Pengarah Perkhidmatan Awam, Malaysia
( U.P. Pusat Sumber Maklumat, Bahagian Khidmat Pengurusan ) Kod Sekolah : JBA 1061
Perubahan berikut telah diluluskan. Sila bayar pegawai yang berkenaan seperti berikut:

Nama Pegawai

Jawatan

Nombor Gaji Berkomputer

Butir-butir Perubahan Tarikh Gaji Bulanan Catatan No. Surat Kebenaran

Tarikh
Tandatangan Ketua Jabatan
PANDUAN Cop Rasmi Jabatan
1.Semua perubahan mengenai pendapatan seseorang pegawai hendaklah dinyatakan dalam borang ini.Perubahan-perubahan yang berkaitan
adalah seperti berikut :
Jawatan Cuti Elaun-elaun
Perlantikan baru (jawatan tetap) Separuh gaji Semua jenis elaun
Pengesahan dalam jawatan Tanpa gaji
Dimasukkan ke dalam perjawatan berpencen Cuti sakit separuh gaji atau tanpa gaji
Memangku
Naik pangkat
Melangkah sekatan kecekapan
Pertukaran Bersara
Pinjaman/pertukaran sementara
Gantung kerja
Turun pangkat
Buang kerja Gaji
Meletak jawatan
Perlantikan semula Kenaikan gaji ditahan
Meninggal dunia Kenaikan gaji ditangguh
Perlantikan sementara/kontrak Turun gaji
Tamat perkhidmatan sementara/kontrak

2. Satu salinan Penyata ini hendaklah dihantar kepada PUSAT REKOD KAKITANGAN KERAJAAN,JABATAN PERKHIDMATAN
AWAM MALAYSIA dengan mengisi butir-butir berkenaan dalam borang PR.JPA2(Pin.1/88) di sebelah belakang penyata ini.Badan-badan
Berkanun/Penguasa Tempatan yang tidak menggunakan Laporan Penyata Perubahan (Kew.8)untuk membenarkan sebarang pembayaran
hanya dikehendaki menghantar satu salinan Laporan Penyata Perubahan PR.JPA2(Pin.1/88) ke Pusat Rekod Kakitangan Kerajaan dan
tidak perlu menghantar kepada Akauntan Negara,Bendahari Negeri,Akauntan Perbendaharaan atau Pembantu Kewangan.
 PUSAT SUMBER MAKLUMAT, BAHAGIAN KHIDMAT PENGURUSAN, JABATAN PERKHIDMATAN AWAM
PENYATA MENGENAI PERIBADI, PERKHIDMATAN DAN GAJI
PERHATIAN
1. Tandakan (X) dalam petak atau isikan butiran dalam ruang yang sesuai.
2. Jika perlantikan pertama/semula, isikan Seksyen A dan C.
3. Jika perubahan butiran, isikan Seksyen A dan butiran berkenaan di Seksyen B dan C.
4. * Tidak perlu diisi. Untuk kegunaan pejabat. (PR. JPA 2 Pin. 1/96)
SEKSYEN A
01 Jenis Penyata Hari Bulan Tahun
Perlantikan Pertama/Semula Perubahan Butiran X 02 Tarikh Penyata Disediakan 1 8 0 5 2012
03 Nama S Y A R I F A H S I T I F A T I M A H B T S .
O T H M A N Tandakan petak jika pembetulan nama
Hari Bulan Tahun
04 No. Kad Pengenalan Lama 05 Tarikh Lahir 0 5 0 3 1982
No. Kad Pengenalan Baru 8 2 0 3 0 5 0 2 5 1 9 0 06 Tarikh Lahir (untuk pembetulan)

SEKSYEN B
07 Jenis Perubahan
Ditukar dari jabatan ini Bersara pilihan Lain-lain perubahan (Nyatakan) X
Dipinjam/ditukar sementara dari jabatan ini Bersara wajib
Tamat tempoh pinjaman/tukar sementara Bersara sebab kesihatan PENGESAHAN JAWATAN
Tamat perkhidmatan sementara/kontrak Meletak jawatan
Ditukar ke jabatan ini Dibuang kerja
Dipinjam/ditukar sementara ke jabatan ini Penswastaan
Dilantik ke skim perkhidmatan lain Meninggal dunia
Hari Bulan Tahun
08 Tarikh Perubahan 1 1 0 2 2010
SEKSYEN C * Kod
09 Gelaran Kehormat

10 Jantina Lelaki L 11 Keturunan (Nyatakan) * Kod 12 Agama (Nyatakan) * Kod

Perempuan X P MELAYU ISLAM
13 Taraf Perkahwinan 15 Warganegara
Bujang X 1 Duda 3 Balu 5 14 Negeri Lahir (Nyatakan) * Kod Warganegara Malaysia X 1
Kahwin 2 Janda 4 KEDAH Bukan Warganegara Malaysia 2

16 Bekas Angkatan Tentera/Pasukan Polis 17 Perumahan Duduk Rumah Kerajaan 1 18 Pinjaman Perumahan Kerajaan
Angkatan Tentera 1 Terima Imbuhan Tetap Perumahan X 2 Sudah Ambil 1
Pasukan Polis 2 Selain Dari 1 dan 2 3 Belum Ambil X 2

Kod
19 Kementerian KK
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA KJ
20 Jabatan/Badan Berkanun/Pihak Berkuasa Tempatan
JABATAN PELAJARAN NEGERI JOHOR TK KB
21 Pejabat/Bahagian/Cawangan/Unit dan Alamat Pos
SJK(C) KEMPAS BARU, JALAN BANJARAN 4,
KG. KEMPAS BARU, 81200 JOHOR BAHRU

22 Jenis Kuasa Melantik Perkhidmatan Awam Negeri (PAN) 2 Badan Berkanun Negeri (BBN) 4
Perkhidmatan Awam Persekutuan(PAP) X 1 Badan Berkanun Persekutuan (BBP) 3 Pihak Berkuasa Tempatan (PBT) 5

23 Skim Perkhidmatan PELAJARAN KS

24 Jenis Pekerjaan/Gelaran Jawatan PEMBANTU TADBIR (P/O) N17 KP

25 Klasifikasi Skim Perkhidmatan (Nyatakan) 26 Taraf Perkhidmatan

* Kod Percubaan 1 Sementera 3
Tetap X 2 Kontrak 4

Hari Bulan Tahun 33 Faedah Persaraan

27 Tarikh Mula Berkhidmat 1 1 0 2 2009 Skim Pencen X 1
28 Tarikh Dilantik ke Skim Perkhidmatan Sekarang 1 1 0 2 2010 Kumpulan Wang Simpanan Pekerja 2
29 Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Skim Perkhidmatan Sekarang
30 Tarikh Dimasukkan ke Dalam Perjawatan Berpencen
31 Tarikh Dinaikkan Pangkat ke Gred Sekarang 34 KodGaji Hakiki N 1 7
32 Tarikh Ditukar ke Jabatan ini 35 Kod Gaji Memangku
36 Gaji Hakiki RM 8 7 0 2 9
37 Bulan Kenaikan Gaji 0 1

38 Elaun dan Amaunnya Bil Nama Elaun RM Sen *Kod

Imbuhan Tetap Khidmat Awam, Imbuhan Tetap Keraian dan Imbuhan Tetap Perumahan tidak perlu dilaporkan.

39 Pinjaman/Tukar Sementara
( Tandakan petak jika penyata disediakan oleh agensi yang menerima kakitangan pinjaman/tukar sementara).

Tarikh : 18.05.2012
Tandatangan Ketua Jabatan dan Cop Rasmi Jabatan
 PUSAT SUMBER MAKLUMAT, BAHAGIAN KHIDMAT PENGURUSAN, JABATAN PERKHIDMATAN AWAM
PENYATA MENGENAI PERIBADI, PERKHIDMATAN DAN GAJI
PERHATIAN
1. Tandakan (X) dalam petak atau isikan butiran dalam ruang yang sesuai.
2. Jika perlantikan pertama/semula, isikan Seksyen A dan C.
3. Jika perubahan butiran, isikan Seksyen A dan butiran berkenaan di Seksyen B dan C.
4. * Tidak perlu diisi. Untuk kegunaan pejabat. (PR. JPA 2 Pin. 1/96)
SEKSYEN A
01 Jenis Penyata Hari Bulan Tahun
Perlantikan Pertama/Semula Perubahan Butiran 02 Tarikh Penyata Disediakan

03 Nama
Tandakan petak jika pembetulan nama
Hari Bulan Tahun
04 No. Kad Pengenalan Lama 05 Tarikh Lahir
No. Kad Pengenalan Baru 06 Tarikh Lahir (untuk pembetulan)

SEKSYEN B
07 Jenis Perubahan
Ditukar dari jabatan ini Bersara pilihan Lain-lain perubahan (Nyatakan)
Dipinjam/ditukar sementara dari jabatan ini Bersara wajib
Tamat tempoh pinjaman/tukar sementara Bersara sebab kesihatan
Tamat perkhidmatan sementara/kontrak Meletak jawatan
Ditukar ke jabatan ini Dibuang kerja
Dipinjam/ditukar sementara ke jabatan ini Penswastaan
Dilantik ke skim perkhidmatan lain Meninggal dunia
Hari Bulan Tahun
08 Tarikh Perubahan

SEKSYEN C * Kod
09 Gelaran Kehormat

10 Jantina Lelaki L 11 Keturunan (Nyatakan) * Kod 12 Agama (Nyatakan) * Kod

Perempuan P

13 Taraf Perkahwinan 15 Warganegara

Bujang 1 Duda 3 Balu 5 14 Negeri Lahir (Nyatakan) * Kod Warganegara Malaysia 1
Kahwin 2 Janda 4 Bukan Warganegara Malaysia 2

16 Bekas Angkatan Tentera/Pasukan Polis 17 Perumahan Duduk Rumah Kerajaan 1 18 Pinjaman Perumahan Kerajaan
Angkatan Tentera 1 Terima Imbuhan Tetap Perumahan 2 Sudah Ambil 1
Pasukan Polis 2 Selain Dari 1 dan 2 3 Belum Ambil 2
Kod
19 Kementerian KK
KJ
20 Jabatan/Badan Berkanun/Pihak Berkuasa Tempatan
TK KB
21 Pejabat/Bahagian/Cawangan/Unit dan Alamat Pos

22 Jenis Kuasa Melantik Perkhidmatan Awam Negeri (PAN) 2 Badan Berkanun Negeri (BBN) 4
Perkhidmatan Awam Persekutuan(PAP) 1 Badan Berkanun Persekutuan (BBP) 3 Pihak Berkuasa Tempatan (PBT) 5

23 Skim Perkhidmatan KS
24 Jenis Pekerjaan/Gelaran Jawatan KP

25 Klasifikasi Skim Perkhidmatan (Nyatakan) 26 Taraf Perkhidmatan

* Kod Percubaan 1 Sementera 3
Tetap 2 Kontrak 4

Hari Bulan Tahun 33 Faedah Persaraan

27 Tarikh Mula Berkhidmat Skim Pencen 1
28 Tarikh Dilantik ke Skim Perkhidmatan Sekarang Kumpulan Wang Simpanan Pekerja 2
29 Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Skim Perkhidmatan Sekarang
30 Tarikh Dimasukkan ke Dalam Perjawatan Berpencen
31 Tarikh Dinaikkan Pangkat ke Gred Sekarang 34 KodGaji Hakiki
32 Tarikh Ditukar ke Jabatan ini 35 Kod Gaji Memangku
36 Gaji Hakiki
37 Bulan Kenaikan Gaji

38 Elaun dan Amaunnya Bil Nama Elaun RM Sen *Kod

Imbuhan Tetap Khidmat Awam, Imbuhan Tetap Keraian dan Imbuhan Tetap Perumahan tidak perlu dilaporkan.
39 Pinjaman/Tukar Sementara
( Tandakan petak jika penyata disediakan oleh agensi yang menerima kakitangan pinjaman/tukar sementara).

Tarikh :
Tandatangan Ketua Jabatan dan Cop Rasmi Jabatan
 PUSAT SUMBER MAKLUMAT, BAHAGIAN KHIDMAT PENGURUSAN, JABATAN PERKHIDMATAN AWAM
PENYATA MENGENAI PERIBADI, PERKHIDMATAN DAN GAJI
PERHATIAN
1. Tandakan (X) dalam petak atau isikan butiran dalam ruang yang sesuai.
2. Jika perlantikan pertama/semula, isikan Seksyen A dan C.
3. Jika perubahan butiran, isikan Seksyen A dan butiran berkenaan di Seksyen B dan C.
4. * Tidak perlu diisi. Untuk kegunaan pejabat. (PR. JPA 2 Pin. 1/96)
SEKSYEN A
01 Jenis Penyata Hari Bulan Tahun
Perlantikan Pertama/Semula X Perubahan Butiran 02 Tarikh Penyata Disediakan 1 9 0 2 2014
03 Nama C H O N G S I E W S I A N
Tandakan petak jika pembetulan nama
Hari Bulan Tahun
04 No. Kad Pengenalan Lama 0 05 Tarikh Lahir 1 8 0 5 1979
No. Kad Pengenalan Baru 7 9 1 0 1 8 0 5 5 3 9 7 06 Tarikh Lahir (untuk pembetulan)

SEKSYEN B
07 Jenis Perubahan
Ditukar dari jabatan ini Bersara pilihan Lain-lain perubahan (Nyatakan) X
Dipinjam/ditukar sementara dari jabatan ini Bersara wajib
Tamat tempoh pinjaman/tukar sementara Bersara sebab kesihatan TAWARAN PERLANTIKAN SPP
Tamat perkhidmatan sementara/kontrak Meletak jawatan
Ditukar ke jabatan ini Dibuang kerja
Dipinjam/ditukar sementara ke jabatan ini Penswastaan
Dilantik ke skim perkhidmatan lain Meninggal dunia
Hari Bulan Tahun
08 Tarikh Perubahan 1 7 0 1 2014
4
SEKSYEN C * Kod
09 Gelaran Kehormat

10 Jantina Lelaki X L 11 Keturunan (Nyatakan) * Kod 12 Agama (Nyatakan) * Kod

Perempuan P CINA BUDDHA
13 Taraf Perkahwinan 15 Warganegara
Bujang X 1 Duda 3 Balu 5 14 Negeri Lahir (Nyatakan) * Kod Warganegara Malaysia X 1
Kahwin 2 Janda 4 NEGERI SEMBILAN Bukan Warganegara Malaysia 2

16 Bekas Angkatan Tentera/Pasukan Polis 17 Perumahan Duduk Rumah Kerajaan 1 18 Pinjaman Perumahan Kerajaan
Angkatan Tentera 1 Terima Imbuhan Tetap Perumahan 2 Sudah Ambil 1
Pasukan Polis 2 Selain Dari 1 dan 2 3 Belum Ambil X 2

Kod
19 Kementerian KK
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA KJ
20 Jabatan/Badan Berkanun/Pihak Berkuasa Tempatan
JABATAN PELAJARAN NEGERI JOHOR TK KB
21 Pejabat/Bahagian/Cawangan/Unit dan Alamat Pos
SJK(C) KEMPAS BARU, JALAN BANJARAN 4,
KG. KEMPAS BARU, 81200 JOHOR BAHRU

22 Jenis Kuasa Melantik Perkhidmatan Awam Negeri (PAN) 2 Badan Berkanun Negeri (BBN) 4
Perkhidmatan Awam Persekutuan(PAP) X 1 Badan Berkanun Persekutuan (BBP) 3 Pihak Berkuasa Tempatan (PBT) 5

23 Skim Perkhidmatan PENDIDIKAN KS

24 Jenis Pekerjaan/Gelaran Jawatan PPP SISZAWAZAH DG41 KP

25 Klasifikasi Skim Perkhidmatan (Nyatakan) 26 Taraf Perkhidmatan

* Kod Percubaan X 1 Sementera 3
Tetap 2 Kontrak 4

Hari Bulan Tahun 33 Faedah Persaraan

27 Tarikh Mula Berkhidmat 1 7 0 2 2014 Skim Pencen X 1
28 Tarikh Dilantik ke Skim Perkhidmatan Sekarang 1 7 0 2 2014 Kumpulan Wang Simpanan Pekerja 2
29 Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Skim Perkhidmatan Sekarang
30 Tarikh Dimasukkan ke Dalam Perjawatan Berpencen
31 Tarikh Dinaikkan Pangkat ke Gred Sekarang 34 KodGaji Hakiki D G 4 1
32 Tarikh Ditukar ke Jabatan ini 35 Kod Gaji Memangku
36 Gaji Hakiki RM 2 0 1 8 5 2
37 Bulan Kenaikan Gaji 0 1

38 Elaun dan Amaunnya Bil Nama Elaun RM Sen *Kod

Imbuhan Tetap Khidmat Awam, Imbuhan Tetap Keraian dan Imbuhan Tetap Perumahan tidak perlu dilaporkan.

39 Pinjaman/Tukar Sementara
( Tandakan petak jika penyata disediakan oleh agensi yang menerima kakitangan pinjaman/tukar sementara).

Tarikh : 19.02.2014
Tandatangan Ketua Jabatan dan Cop Rasmi Jabatan
 PUSAT SUMBER MAKLUMAT, BAHAGIAN KHIDMAT PENGURUSAN, JABATAN PERKHIDMATAN AWAM
PENYATA MENGENAI PERIBADI, PERKHIDMATAN DAN GAJI
PERHATIAN
1. Tandakan (X) dalam petak atau isikan butiran dalam ruang yang sesuai.
2. Jika perlantikan pertama/semula, isikan Seksyen A dan C.
3. Jika perubahan butiran, isikan Seksyen A dan butiran berkenaan di Seksyen B dan C.
4. * Tidak perlu diisi. Untuk kegunaan pejabat. (PR. JPA 2 Pin. 1/96)
SEKSYEN A
01 Jenis Penyata Hari Bulan Tahun
Perlantikan Pertama/Semula X Perubahan Butiran 02 Tarikh Penyata Disediakan 1 3 0 6 2013
03 Nama K O H M U N T H I M
Tandakan petak jika pembetulan nama
Hari Bulan Tahun
04 No. Kad Pengenalan Lama 05 Tarikh Lahir 1 0 1 2 1987
No. Kad Pengenalan Baru 8 7 1 2 1 0 2 3 5 3 9 8 06 Tarikh Lahir (untuk pembetulan)

SEKSYEN B
07 Jenis Perubahan
Ditukar dari jabatan ini Bersara pilihan Lain-lain perubahan (Nyatakan) X
Dipinjam/ditukar sementara dari jabatan ini Bersara wajib
Tamat tempoh pinjaman/tukar sementara Bersara sebab kesihatan PENGESAHAN PERLANTIKAN OLEH SPP
Tamat perkhidmatan sementara/kontrak Meletak jawatan
Ditukar ke jabatan ini Dibuang kerja
Dipinjam/ditukar sementara ke jabatan ini Penswastaan
Dilantik ke skim perkhidmatan lain Meninggal dunia
Hari Bulan Tahun
08 Tarikh Perubahan 0 2 0 1 2013
SEKSYEN C * Kod
09 Gelaran Kehormat

10 Jantina Lelaki L 11 Keturunan (Nyatakan) * Kod 12 Agama (Nyatakan) * Kod

Perempuan X P CINA BUDDHA
13 Taraf Perkahwinan 15 Warganegara
Bujang x 1 Duda 3 Balu 5 14 Negeri Lahir (Nyatakan) * Kod Warganegara Malaysia X 1
Kahwin 2 Janda 4 JOHOR Bukan Warganegara Malaysia 2

16 Bekas Angkatan Tentera/Pasukan Polis 17 Perumahan Duduk Rumah Kerajaan 1 18 Pinjaman Perumahan Kerajaan
Angkatan Tentera 1 Terima Imbuhan Tetap Perumahan X 2 Sudah Ambil 1
Pasukan Polis 2 Selain Dari 1 dan 2 3 Belum Ambil X 2
Kod
19 Kementerian KK
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA KJ
20 Jabatan/Badan Berkanun/Pihak Berkuasa Tempatan
JABATAN PELAJARAN NEGERI JOHOR TK KB
21 Pejabat/Bahagian/Cawangan/Unit dan Alamat Pos
SJK(C) KEMPAS BARU, JALAN BANJARAN 4,
KG. KEMPAS BARU, 81200 JOHOR BAHRU

22 Jenis Kuasa Melantik Perkhidmatan Awam Negeri (PAN) 2 Badan Berkanun Negeri (BBN) 4
Perkhidmatan Awam Persekutuan(PAP) X 1 Badan Berkanun Persekutuan (BBP) 3 Pihak Berkuasa Tempatan (PBT) 5

23 Skim Perkhidmatan PELAJARAN KS

24 Jenis Pekerjaan/Gelaran Jawatan PPP LEPASAN DIPLOMA DGA29 KP

25 Klasifikasi Skim Perkhidmatan (Nyatakan) 26 Taraf Perkhidmatan

* Kod Percubaan X 1 Sementera 3
Tetap 2 Kontrak 4

Hari Bulan Tahun 33 Faedah Persaraan

27 Tarikh Mula Berkhidmat 0 2 0 1 2013 Skim Pencen 1
28 Tarikh Dilantik ke Skim Perkhidmatan Sekarang 0 2 0 1 2013 Kumpulan Wang Simpanan Pekerja 2
29 Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Skim Perkhidmatan Sekarang
30 Tarikh Dimasukkan ke Dalam Perjawatan Berpencen
31 Tarikh Dinaikkan Pangkat ke Gred Sekarang 34 KodGaji Hakiki D G A 2 9
32 Tarikh Ditukar ke Jabatan ini 35 Kod Gaji Memangku
36 Gaji Hakiki RM 1 5 8 8 4 5
37 Bulan Kenaikan Gaji 0 1

38 Elaun dan Amaunnya Bil Nama Elaun RM Sen *Kod

Imbuhan Tetap Khidmat Awam, Imbuhan Tetap Keraian dan Imbuhan Tetap Perumahan tidak perlu dilaporkan.
39 Pinjaman/Tukar Sementara
( Tandakan petak jika penyata disediakan oleh agensi yang menerima kakitangan pinjaman/tukar sementara).

Tarikh : 13.06.2013
Tandatangan Ketua Jabatan dan Cop Rasmi Jabatan
 PUSAT SUMBER MAKLUMAT, BAHAGIAN KHIDMAT PENGURUSAN, JABATAN PERKHIDMATAN AWAM
PENYATA MENGENAI PERIBADI, PERKHIDMATAN DAN GAJI
PERHATIAN
1. Tandakan (X) dalam petak atau isikan butiran dalam ruang yang sesuai.
2. Jika perlantikan pertama/semula, isikan Seksyen A dan C.
3. Jika perubahan butiran, isikan Seksyen A dan butiran berkenaan di Seksyen B dan C.
4. * Tidak perlu diisi. Untuk kegunaan pejabat. (PR. JPA 2 Pin. 1/96)
SEKSYEN A
01 Jenis Penyata Hari Bulan Tahun
Perlantikan Pertama/Semula Perubahan Butiran X 02 Tarikh Penyata Disediakan 1 5 0 1 2014
03 Nama C H O N G P E I A N N
Tandakan petak jika pembetulan nama
Hari Bulan Tahun
04 No. Kad Pengenalan Lama 05 Tarikh Lahir 2 0 0 1 1977
No. Kad Pengenalan Baru 7 7 0 1 2 0 1 0 5 0 6 0 06 Tarikh Lahir (untuk pembetulan)

SEKSYEN B
07 Jenis Perubahan
Ditukar dari jabatan ini Bersara pilihan Lain-lain perubahan (Nyatakan)
Dipinjam/ditukar sementara dari jabatan ini Bersara wajib
Tamat tempoh pinjaman/tukar sementara Bersara sebab kesihatan
Tamat perkhidmatan sementara/kontrak Meletak jawatan
Ditukar ke jabatan ini X Dibuang kerja
Dipinjam/ditukar sementara ke jabatan ini Penswastaan
Dilantik ke skim perkhidmatan lain Meninggal dunia
Hari Bulan Tahun
08 Tarikh Perubahan 1 6 1 2 2013
SEKSYEN C * Kod
09 Gelaran Kehormat

10 Jantina Lelaki L 11 Keturunan (Nyatakan) * Kod 12 Agama (Nyatakan) * Kod

Perempuan X P CINA BUDDHA
13 Taraf Perkahwinan 15 Warganegara
Bujang 1 Duda 3 Balu 5 14 Negeri Lahir (Nyatakan) * Kod Warganegara Malaysia 1
Kahwin X 2 Janda 4 SABAH Bukan Warganegara Malaysia 2

16 Bekas Angkatan Tentera/Pasukan Polis 17 Perumahan Duduk Rumah Kerajaan 1 18 Pinjaman Perumahan Kerajaan
Angkatan Tentera 1 Terima Imbuhan Tetap Perumahan 2 Sudah Ambil 1
Pasukan Polis 2 Selain Dari 1 dan 2 X 3 Belum Ambil X 2
Kod
19 Kementerian KK
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA KJ
20 Jabatan/Badan Berkanun/Pihak Berkuasa Tempatan
JABATAN PENDIDIKAN NEGERI JOHOR TK KB
21 Pejabat/Bahagian/Cawangan/Unit dan Alamat Pos
SJK(C) KEMPAS BARU, JALAN BANJARAN 4,
KG. KEMPAS BARU, 81200 JOHOR BAHRU

22 Jenis Kuasa Melantik Perkhidmatan Awam Negeri (PAN) 2 Badan Berkanun Negeri (BBN) 4
Perkhidmatan Awam Persekutuan(PAP) X 1 Badan Berkanun Persekutuan (BBP) 3 Pihak Berkuasa Tempatan (PBT) 5

23 Skim Perkhidmatan KS
24 Jenis Pekerjaan/Gelaran Jawatan KP

25 Klasifikasi Skim Perkhidmatan (Nyatakan) 26 Taraf Perkhidmatan

* Kod Percubaan 1 Sementera 3
Tetap X 2 Kontrak 4

Hari Bulan Tahun 33 Faedah Persaraan

27 Tarikh Mula Berkhidmat Skim Pencen 1
28 Tarikh Dilantik ke Skim Perkhidmatan Sekarang 0 1 0 7 2001 Kumpulan Wang Simpanan Pekerja 2
29 Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Skim Perkhidmatan Sekarang 0 1 1 1 2002
30 Tarikh Dimasukkan ke Dalam Perjawatan Berpencen
31 Tarikh Dinaikkan Pangkat ke Gred Sekarang 34 KodGaji Hakiki D G A 3 2
32 Tarikh Ditukar ke Jabatan ini 1 6 1 2 2013 35 Kod Gaji Memangku
36 Gaji Hakiki 3 1 9 5 1 5
37 Bulan Kenaikan Gaji 0 1

38 Elaun dan Amaunnya Bil Nama Elaun RM Sen *Kod

Imbuhan Tetap Khidmat Awam, Imbuhan Tetap Keraian dan Imbuhan Tetap Perumahan tidak perlu dilaporkan.
39 Pinjaman/Tukar Sementara
( Tandakan petak jika penyata disediakan oleh agensi yang menerima kakitangan pinjaman/tukar sementara).

Tarikh : 15.01.2014
Tandatangan Ketua Jabatan dan Cop Rasmi Jabatan
 PUSAT SUMBER MAKLUMAT, BAHAGIAN KHIDMAT PENGURUSAN, JABATAN PERKHIDMATAN AWAM
PENYATA MENGENAI PERIBADI, PERKHIDMATAN DAN GAJI
PERHATIAN
1. Tandakan (X) dalam petak atau isikan butiran dalam ruang yang sesuai.
2. Jika perlantikan pertama/semula, isikan Seksyen A dan C.
3. Jika perubahan butiran, isikan Seksyen A dan butiran berkenaan di Seksyen B dan C.
4. * Tidak perlu diisi. Untuk kegunaan pejabat. (PR. JPA 2 Pin. 1/96)
SEKSYEN A
01 Jenis Penyata Hari Bulan Tahun
Perlantikan Pertama/Semula Perubahan Butiran x 02 Tarikh Penyata Disediakan 0 1 0 7 2013
03 Nama H A N P E C K S I E W
Tandakan petak jika pembetulan nama
Hari Bulan Tahun
04 No. Kad Pengenalan Lama 4 6 1 0 1 2 7 05 Tarikh Lahir 2 6 0 2 1954
No. Kad Pengenalan Baru 5 4 0 2 2 6 0 4 5 2 1 8 06 Tarikh Lahir (untuk pembetulan)

SEKSYEN B
07 Jenis Perubahan
Ditukar dari jabatan ini Bersara pilihan Lain-lain perubahan (Nyatakan)
Dipinjam/ditukar sementara dari jabatan ini Bersara wajib X
Tamat tempoh pinjaman/tukar sementara Bersara sebab kesihatan
Tamat perkhidmatan sementara/kontrak Meletak jawatan
Ditukar ke jabatan ini Dibuang kerja
Dipinjam/ditukar sementara ke jabatan ini Penswastaan
Dilantik ke skim perkhidmatan lain Meninggal dunia
Hari Bulan Tahun
08 Tarikh Perubahan 2 6 0 2 2014
SEKSYEN C * Kod
09 Gelaran Kehormat

10 Jantina Lelaki L 11 Keturunan (Nyatakan) * Kod 12 Agama (Nyatakan) * Kod

Perempuan X P CINA BUDDHA
13 Taraf Perkahwinan 15 Warganegara
Bujang 1 Duda 3 Balu 5 14 Negeri Lahir (Nyatakan) * Kod Warganegara Malaysia X 1
Kahwin X 2 Janda 4 JOHOR Bukan Warganegara Malaysia 2

16 Bekas Angkatan Tentera/Pasukan Polis 17 Perumahan Duduk Rumah Kerajaan 1 18 Pinjaman Perumahan Kerajaan
Angkatan Tentera 1 Terima Imbuhan Tetap Perumahan X 2 Sudah Ambil 1
Pasukan Polis 2 Selain Dari 1 dan 2 3 Belum Ambil X 2
Kod
19 Kementerian KK
KEMENTERIAN PELAJARAN JOHOR KJ
20 Jabatan/Badan Berkanun/Pihak Berkuasa Tempatan
JABATAN PELAJARAN JOHOR TK KB
21 Pejabat/Bahagian/Cawangan/Unit dan Alamat Pos
SJKC KEMPAS BARU,
81200 JOHOR BAHRU

22 Jenis Kuasa Melantik Perkhidmatan Awam Negeri (PAN) 2 Badan Berkanun Negeri (BBN) 4
Perkhidmatan Awam Persekutuan(PAP) X 1 Badan Berkanun Persekutuan (BBP) 3 Pihak Berkuasa Tempatan (PBT) 5

23 Skim Perkhidmatan PENDIDIKAN KS

24 Jenis Pekerjaan/Gelaran Jawatan PPPLD DGA32 KP

25 Klasifikasi Skim Perkhidmatan (Nyatakan) 26 Taraf Perkhidmatan

* Kod Percubaan 1 Sementera 3
Tetap X 2 Kontrak 4

Hari Bulan Tahun 33 Faedah Persaraan

27 Tarikh Mula Berkhidmat 0 1 0 5 1982 Skim Pencen X 1
28 Tarikh Dilantik ke Skim Perkhidmatan Sekarang 0 1 0 5 1982 Kumpulan Wang Simpanan Pekerja 2
29 Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Skim Perkhidmatan Sekarang 0 1 0 5 1983
30 Tarikh Dimasukkan ke Dalam Perjawatan Berpencen
31 Tarikh Dinaikkan Pangkat ke Gred Sekarang 34 KodGaji Hakiki D G A 3 2
32 Tarikh Ditukar ke Jabatan ini 35 Kod Gaji Memangku
36 Gaji Hakiki 4 1 9 4 4 6
37 Bulan Kenaikan Gaji 0 1

38 Elaun dan Amaunnya Bil Nama Elaun RM Sen *Kod

Imbuhan Tetap Khidmat Awam, Imbuhan Tetap Keraian dan Imbuhan Tetap Perumahan tidak perlu dilaporkan.
39 Pinjaman/Tukar Sementara
( Tandakan petak jika penyata disediakan oleh agensi yang menerima kakitangan pinjaman/tukar sementara).

Tarikh : 01.07.2013
Tandatangan Ketua Jabatan dan Cop Rasmi Jabatan
 PUSAT SUMBER MAKLUMAT, BAHAGIAN KHIDMAT PENGURUSAN, JABATAN PERKHIDMATAN AWAM
PENYATA MENGENAI PERIBADI, PERKHIDMATAN DAN GAJI
PERHATIAN
1. Tandakan (X) dalam petak atau isikan butiran dalam ruang yang sesuai.
2. Jika perlantikan pertama/semula, isikan Seksyen A dan C.
3. Jika perubahan butiran, isikan Seksyen A dan butiran berkenaan di Seksyen B dan C.
4. * Tidak perlu diisi. Untuk kegunaan pejabat. (PR. JPA 2 Pin. 1/96)
SEKSYEN A
01 Jenis Penyata Hari Bulan Tahun
Perlantikan Pertama/Semula Perubahan Butiran X 02 Tarikh Penyata Disediakan 2 6 0 7 2013
03 Nama G O H P E I L I N G
Tandakan petak jika pembetulan nama
Hari Bulan Tahun
04 No. Kad Pengenalan Lama 05 Tarikh Lahir 0 7 0 7 1984
No. Kad Pengenalan Baru 8 4 0 7 0 7 0 4 5 2 8 0 06 Tarikh Lahir (untuk pembetulan)

SEKSYEN B
07 Jenis Perubahan
Ditukar dari jabatan ini Bersara pilihan Lain-lain perubahan (Nyatakan) X
Dipinjam/ditukar sementara dari jabatan ini Bersara wajib
Tamat tempoh pinjaman/tukar sementara Bersara sebab kesihatan PENGESAHAN JAWATAN
Tamat perkhidmatan sementara/kontrak Meletak jawatan
Ditukar ke jabatan ini Dibuang kerja
Dipinjam/ditukar sementara ke jabatan ini Penswastaan
Dilantik ke skim perkhidmatan lain Meninggal dunia
Hari Bulan Tahun
08 Tarikh Perubahan 0 5 0 9 2012
SEKSYEN C * Kod
09 Gelaran Kehormat

10 Jantina Lelaki L 11 Keturunan (Nyatakan) * Kod 12 Agama (Nyatakan) * Kod

Perempuan X P CINA BUDDHA
13 Taraf Perkahwinan 15 Warganegara
Bujang X 1 Duda 3 Balu 5 14 Negeri Lahir (Nyatakan) * Kod Warganegara Malaysia X 1
Kahwin 2 Janda 4 JOHOR Bukan Warganegara Malaysia 2

16 Bekas Angkatan Tentera/Pasukan Polis 17 Perumahan Duduk Rumah Kerajaan 1 18 Pinjaman Perumahan Kerajaan
Angkatan Tentera 1 Terima Imbuhan Tetap Perumahan X 2 Sudah Ambil 1
Pasukan Polis 2 Selain Dari 1 dan 2 3 Belum Ambil X 2
Kod
19 Kementerian KK
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA KJ
20 Jabatan/Badan Berkanun/Pihak Berkuasa Tempatan
JABATAN PELAJARAN NEGERI JOHOR TK KB
21 Pejabat/Bahagian/Cawangan/Unit dan Alamat Pos
SJK(C) KEMPAS BARU, JALAN BANJARAN 4,
KG. KEMPAS BARU, 81200 JOHOR BAHRU

22 Jenis Kuasa Melantik Perkhidmatan Awam Negeri (PAN) 2 Badan Berkanun Negeri (BBN) 4
Perkhidmatan Awam Persekutuan(PAP) X 1 Badan Berkanun Persekutuan (BBP) 3 Pihak Berkuasa Tempatan (PBT) 5

23 Skim Perkhidmatan PELAJARAN KS

24 Jenis Pekerjaan/Gelaran Jawatan PPP SISWAZAH DG41 KP

25 Klasifikasi Skim Perkhidmatan (Nyatakan) 26 Taraf Perkhidmatan

* Kod Percubaan 1 Sementera 3
Tetap X 2 Kontrak 4

Hari Bulan Tahun 33 Faedah Persaraan

27 Tarikh Mula Berkhidmat 0 5 0 9 2011 Skim Pencen 1
28 Tarikh Dilantik ke Skim Perkhidmatan Sekarang 0 5 0 9 2011 Kumpulan Wang Simpanan Pekerja X 2
29 Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Skim Perkhidmatan Sekarang 0 5 0 9 2012
30 Tarikh Dimasukkan ke Dalam Perjawatan Berpencen
31 Tarikh Dinaikkan Pangkat ke Gred Sekarang 34 KodGaji Hakiki D G 4 1
32 Tarikh Ditukar ke Jabatan ini 35 Kod Gaji Memangku
36 Gaji Hakiki 2 4 4 7 9 4
37 Bulan Kenaikan Gaji 0 1

38 Elaun dan Amaunnya Bil Nama Elaun RM Sen *Kod

Imbuhan Tetap Khidmat Awam, Imbuhan Tetap Keraian dan Imbuhan Tetap Perumahan tidak perlu dilaporkan.
39 Pinjaman/Tukar Sementara
( Tandakan petak jika penyata disediakan oleh agensi yang menerima kakitangan pinjaman/tukar sementara).

Tarikh : 26.07.2013
Tandatangan Ketua Jabatan dan Cop Rasmi Jabatan