PHILIPPINE RED CROSS – PANGASINAN

Dagupan City - San Carlos City Chapter

Herrero- Perez St., Dagupan City
Tel. No.: (075)632.2472
Blood Hotline: 0932.848.3763
Email: pangasinan@redcross.org.ph
Website: www.redcross.org.ph

PAHINTULOT NG TAGAPAGBIGAY NG DUGO

Ako ay kusa at buong loob na magbibigay ng dugo sa Philippine Red Cross
nang walang kapalit, para sa kapakanan nang sino mang taong nangangailangan ng
dugong ito ng walang hanay, lahi, kulay panuntunan, relihiyon, o paghihimok na
political. Nauunawaan ko na ang aking dugo ay susuriin sa Malaria, Syphilis, Hepatitis B,
Hepatitis C at HIV.

Ipinauubaya ko sa Philippine Red Cross ang pagpapamahagi ng dugong ito sa

paraang makakabuti sa nangangailangan.

Nagpapatunay na ako ang taong tinutukoy at ang lahat ng nakasulat dito ay

nabasa ko at naiintindihan.

Nagpapatunay na ang lahat ng katanungan sa Donor Interview Sheet na ito ay

sinagot ko ng buong katotohanan.

_______________________________
Lagda ng Magbibigay ng Dugo

Petsa: _________

Para sa mga may edad 16-17:

_______________________________________
Lagda ng magulang o Tagapangalaga

____________________________________
Relasyon sa Tagapagbigay ng Dugo

Paalala: Huwag mag-atubiling magtanong kung kinakailangan.