Professional Documents
Culture Documents
DI POSYANDU, PUSKES
Versi 1.4, Ju
Propinsi :
Kab/kota :
Puskesmas :
Posyandu 1:
Posyandu 2:
Puskesmas :
Posyandu 1:
Posyandu 2:
it A Merah, Puskesmas 1
it A Merah, Puskesmas 2
k Vit A Biru, Kab/Kota
Aplikasi Hasil/Grafik
Faktor Verifikasi Sasaran & Cakupan Vitamin A untuk Bayi 6-11 bln di Posyandu 1 Puskemas 1
120%
100.0% 100.0%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Sasaran Vitamin A Cakupan Vitamin A
70%
Rasio Stok Vitamin A Biru Terhadap Sasaran & Cakupan
Bayi 6-11 bln di Posyandu 1 Puskemas 1
90% 85.7%
80.0%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Rasio stok-sasaran Rasio stok-cakupan
itamin A untuk Bayi 6-11 bulan di Posyandu 2, Puskesmas 1
Posyandu 0
Puskesmas 0
12
12
10
0
Stok Vitamin A biru Sasaran Vitamin A biru Cakupan Vitamin A
akupan Halama
n Muka
%
akupan
akupan
akupan Vitamin A
uskemas 1
15
Faktor Verifikasi Sasaran & Cakupan Vitamin A untuk Balita 12-59 bln di Posyandu 1 Puskemas 1
120%
103.0%
100.0%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Sasaran Vitamin A Balita Cakupan Vitamin A Balita
120%
103.0%
100.0%
100%
80%
Balita 12-59 bln di Posyandu 1 Puskemas 1
120%
103.0%
100.0%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Rasio stok-sasaran Rasio stok-cakupan
amin A untuk Balita 12-59 bulan di Posyandu 1, Puskesmas 1
Posyandu 0
Puskesmas 0
yandu 1 Puskemas 1 Perbandingan Jumlah Stok, Sasaran dan Cakupan Vitamin A untuk Balita 12-59 bln di Posyandu 1 P
40
35 34 34
33
30
25
20
15
10
0
Stok Vitamin A merah Sasaran Vitamin A merah Cakupan Vitamin A merah
Cakupan Halama
1 n Muka
%
1
akupan
12-59 bln di Posyandu 1 Puskemas 1
34
an Vitamin A merah
Grafik Penilaian Akurasi Vitamin A untuk Bayi
Faktor Verifikasi Sasaran & Cakupan Vitamin A untuk Bayi 6-11 bln di Posyandu 2 Puskemas 1
120%
112.5% 112.5%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Sasaran Vitamin A Cakupan Vitamin A
200.0% 200.0%
200%
150%
250%
200.0% 200.0%
200%
150%
100%
50%
0%
Rasio stok-sasaran Rasio stok-cakupan
itamin A untuk Bayi 6-11 bulan di Posyandu 2, Puskesmas 1
25
20
16 16
15
10
0
Stok Vitamin A biru Sasaran Vitamin A biru Cakupan Vitamin A
akupan
Halama
n Muka
%
%
akupan
akupan Vitamin A
uskemas 1
16
Faktor Verifikasi Sasaran & Cakupan Vitamin A untuk Balita 12-59 bln di Posyandu 2 Puskemas 1
100%
90.9% 91.3%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Sasaran Vitamin A Balita Cakupan Vitamin A Balita
250%
200% 195.5%
187.0%
150%
250%
200% 195.5%
187.0%
150%
100%
50%
0%
Rasio stok-sasaran Rasio stok-cakupan
amin A untuk Balita 12-59 bulan di Posyandu 2, Puskesmas 1
yandu 2 Puskemas 1 Perbandingan Jumlah Stok, Sasaran dan Cakupan Vitamin A untuk Balita 12-59 bln di Posyandu 2 P
500
450 430
400
350
300
250
220 230
200
150
100
50
0
Stok Vitamin A merah Sasaran Vitamin A merah Cakupan Vitamin A merah
Cakupan
1 Halama
n Muka
%
%
akupan
12-59 bln di Posyandu 2 Puskemas 1
230
an Vitamin A merah
Grafik Penilaian Akurasi Vitamin A untuk Bayi
Faktor Verifikasi Sasaran & Cakupan Vitamin A untuk Bayi 6-11 bln di Posyandu 1 Puskemas 2
120%
100.0% 100.0%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Sasaran Vitamin A Cakupan Vitamin A
140%
120%
100%
180%
166.7% 166.7%
160%
140%
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Rasio stok-sasaran Rasio stok-cakupan
itamin A untuk Bayi 6-11 bulan di Posyandu 1, Puskesmas 2
30
30
25
20
18 18
15
10
0
Stok Vitamin A biru Sasaran Vitamin A biru Cakupan Vitamin A
akupan
Halama
n Muka
%
%
akupan
akupan Vitamin A
uskemas 2
18
Faktor Verifikasi Sasaran & Cakupan Vitamin A untuk Balita 12-59 bln di Posyandu 1 Puskemas 2
120%
104.3% 104.3%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Sasaran Vitamin A Balita Cakupan Vitamin A Balita
200%
187.0% 187.0%
180%
160%
140%
120%
200%
187.0% 187.0%
180%
160%
140%
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Rasio stok-sasaran Rasio stok-cakupan
amin A untuk Balita 12-59 bulan di Posyandu 1, Puskesmas 2
yandu 1 Puskemas 2 Perbandingan Jumlah Stok, Sasaran dan Cakupan Vitamin A untuk Balita 12-59 bln di Posyandu 1 P
500
450 430
400
350
300
200
150
100
50
0
Stok Vitamin A merah Sasaran Vitamin A merah Cakupan Vitamin A merah
Cakupan
2 Halama
n Muka
%
%
akupan
12-59 bln di Posyandu 1 Puskemas 2
230
an Vitamin A merah
Grafik Penilaian Akurasi Vitamin A untuk Bayi
Faktor Verifikasi Sasaran & Cakupan Vitamin A untuk Bayi 6-11 bln di Posyandu 2 Puskemas 2
120%
100.0% 100.0%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Sasaran Vitamin A Cakupan Vitamin A
140%
120%
100%
180%
166.7% 166.7%
160%
140%
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Rasio stok-sasaran Rasio stok-cakupan
itamin A untuk Bayi 6-11 bulan di Posyandu 2, Puskesmas 2
30
30
25
20
18 18
15
10
0
Stok Vitamin A biru Sasaran Vitamin A biru Cakupan Vitamin A
akupan
Halama
n Muka
%
%
akupan
akupan Vitamin A
uskemas 2
18
Faktor Verifikasi Sasaran & Cakupan Vitamin A untuk Balita 12-59 bln di Posyandu 2 Puskemas 2
120%
104.3% 104.3%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Sasaran Vitamin A Balita Cakupan Vitamin A Balita
200%
187.0% 187.0%
180%
160%
140%
120%
200%
187.0% 187.0%
180%
160%
140%
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Rasio stok-sasaran Rasio stok-cakupan
amin A untuk Balita 12-59 bulan di Posyandu 2 Puskesmas 2
yandu 2 Puskemas 2 Perbandingan Jumlah Stok, Sasaran dan Cakupan Vitamin A untuk Balita 12-59 bln di Posyandu 2 P
500
450 430
400
350
300
200
150
100
50
0
Stok Vitamin A merah Sasaran Vitamin A merah Cakupan Vitamin A merah
Cakupan
2 Halama
n Muka
%
%
akupan
12-59 bln di Posyandu 2 Puskemas 2
230
an Vitamin A merah
Grafik Penilaian Akurasi Vitamin A Bi
Faktor Verifikasi Sasaran & Cakupan Vitamin A untuk Bayi 6-11 bln di Puskemas 1, Kabupaten 1
120%
106.3%
100.0%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Sasaran Vitamin A Cakupan Vitamin A
Perbandingan Stok, Sasaran, Tablet yang Digunakan dan Cakupan Vitamin A untuk Bayi 6-11 bln di Puskesmas 1, Kabupaten 1
60
50
50
40
40
32
30
30
20
50
50
40
40
32
30
30
20
10
0
Akurasi Vitamin A Biru di Puskesmas 1, Kabupaten 1
emas 1, Kabupaten 1 Faktor Verifikasi Penerimaan, Penggunaan & Sisa Vitamin A untuk Bayi 6-11 bln di Puskemas 1, Ka
100%
92.5%
90%
80.0%
80%
70%
60%
50%
40%
30.0%
30%
20%
10%
0%
Penerimaan Vitamin A biru Penggunaan Vitamin A biru Sisa Vitamin A biru
di Puskesmas 1, Kabupaten 1
Rasio Stok Vitamin A Biru Terhadap Sasaran & Cakupan
Bayi 6-11 bln di Puskemas 1, Kabupaten 1
180%
166.7%
160% 156.3%
140%
120%
100%
160% 156.3%
140%
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Rasio stok-sasaran Rasio stok-cakupan
Halama
n Muka
11 bln di Puskemas 1, Kabupaten 1
30.0%
Vitamin A biru
166.7%
asio stok-cakupan
Grafik Penilaian Akurasi Vitamin Mera
Faktor Verifikasi Sasaran & Cakupan Vitamin A untuk Balita 12-59 bln di Puskemas 1, Kabupaten 1
120%
102.9%
100% 93.8%
80%
60%
40%
20%
0%
Sasaran Vitamin A Balita Cakupan Vitamin A Balita
Perbandingan Stok, Sasaran, Tablet yang Digunakan dan Cakupan Vitamin A Merah di Puskesmas 1, Kabupaten 1
140
120 119
120
100
100
90
80
60
40
120
100
100
90
80
60
40
20
Faktor Verifikasi Sasaran & Cakupan Vitamin A untuk Ibu Nifas di Puskemas 1, Kabupaten 1
120%
100.0% 100.0%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Sasaran Vitamin A Ibu Nifas Cakupan Vitamin A Ibu Nifas
40%
20%
0%
Sasaran Vitamin A Ibu Nifas Cakupan Vitamin A Ibu Nifas
kurasi Vitamin Merah di Puskesmas 1, Kabupaten 1
kemas 1, Kabupaten 1 Faktor Verifikasi Penerimaan, Penggunaan & Sisa Vitamin A Merah di Puskemas 1, Kab
120%
80%
60%
40%
20%
0%
Puskesmas 1, Kabupaten 1 Rasio Stok Vitamin A Merah Terhadap Sasaran & Cakup
di Puskemas 1, Kabupaten 1
140% 133.3%
120.0%
120%
100%
80%
120.0%
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Rasio stok-sasaran Rasio stok-cakupan
mas 1, Kabupaten 1
Halama
n Muka
Nifas
Nifas
rah di Puskemas 1, Kabupaten 1
100.0%
Faktor Verifikasi Sasaran & Cakupan Vitamin A untuk Bayi 6-11 bln di Puskemas 2, Kabupaten 1
120%
104.3% 104.3%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Sasaran Vitamin A Cakupan Vitamin A
Perbandingan Stok, Sasaran, Tablet yang Digunakan dan Cakupan Vitamin A untuk Bayi 6-11 bln di Puskesmas 2, Kabupaten 1
250
230 230 230
210
200
150
100
210
200
150
100
50
0
Akurasi Vitamin A Biru di Puskesmas 2, Kabupaten 1
emas 2, Kabupaten 1 Faktor Verifikasi Penerimaan, Penggunaan & Sisa Vitamin A untuk Bayi 6-11 bln di Puskemas 2, Ka
160%
150.0%
140%
120%
100%
87.0%
81.0%
80%
60%
40%
20%
0%
Penerimaan Vitamin A biru Penggunaan Vitamin A biru Sisa Vitamin A biru
di Puskesmas 2, Kabupaten 1
Rasio Stok Vitamin A Biru Terhadap Sasaran & Cakupan
Bayi 6-11 bln di Puskemas 2, Kabupaten 1
120%
100.0% 100.0%
100%
80%
60%
100.0% 100.0%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Rasio stok-sasaran Rasio stok-cakupan
Halama
n Muka
11 bln di Puskemas 2, Kabupaten 1
150.0%
Vitamin A biru
100.0%
100.0%
asio stok-cakupan
Grafik Penilaian Akurasi Vitamin Mera
Faktor Verifikasi Sasaran & Cakupan Vitamin A untuk Balita 12-59 bln di Puskemas 2, Kabupaten 1
120%
104.3% 104.3%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Sasaran Vitamin A Balita Cakupan Vitamin A Balita
Perbandingan Stok, Sasaran, Tablet yang Digunakan dan Cakupan Vitamin A Merah di Puskesmas 2, Kabupaten 1
500
350
300
150
400
350
300
150
100
50
Faktor Verifikasi Sasaran & Cakupan Vitamin A untuk Ibu Nifas di Puskemas 2, Kabupaten 1
1200%
1000%
800%
600%
400%
200%
0%
Sasaran Vitamin A Ibu Nifas Cakupan Vitamin A Ibu Nifas
400%
200%
0%
Sasaran Vitamin A Ibu Nifas Cakupan Vitamin A Ibu Nifas
kurasi Vitamin Merah di Puskesmas 2, Kabupaten 1
kemas 2, Kabupaten 1 Faktor Verifikasi Penerimaan, Penggunaan & Sisa Vitamin A Merah di Puskemas 2, Kab
120%
100.0%
100%
93.0% 92.9%
80%
60%
40%
20%
0%
Puskesmas 2, Kabupaten 1 Rasio Stok Vitamin A Merah Terhadap Sasaran & Cakup
di Puskemas 2, Kabupaten 1
200%
187.0% 187.0%
180%
160%
140%
120%
100%
180%
160%
140%
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Rasio stok-sasaran Rasio stok-cakupan
mas 2, Kabupaten 1
Halama
n Muka
Nifas
Nifas
rah di Puskemas 2, Kabupaten 1
100.0%
Faktor Verifikasi Sasaran & Cakupan Vitamin A untuk Bayi 6-11 bln di Kabupaten 1
120.0%
101.9% 101.0%
100.0%
80.0%
60.0%
40.0%
20.0%
0.0%
Sasaran Vitamin A Cakupan Vitamin A
Perbandingan Stok, Sasaran, Tablet yang Digunakan dan Cakupan Vitamin A untuk Bayi 6-11 bln di Kabupaten 1
700
600
600
550
530 515
500
400
300
200
550
530 515
500
400
300
200
100
0
laian Akurasi Vitamin A Biru di Kabupaten 1
ln di Kabupaten 1 Faktor Verifikasi Penerimaan, Penggunaan & Sisa Vitamin A untuk Bayi 6-11 bln di Kab
120.0%
80.0%
60.0%
40.0%
20.0%
0.0%
nA Penerimaan Vitamin A biruPenggunaan Vitamin A biru Sisa Vitamin A biru
6-11 bln di Kabupaten 1 Rasio Stok Vitamin A Biru Terhadap Sasaran & Cakupan
Bayi 6-11 bln di Kabupaten 1
140%
120% 116.5%
113.2%
100%
80%
120% 116.5%
113.2%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Rasio stok-sasaran Rasio stok-cakupan
Halama
n Muka
uk Bayi 6-11 bln di Kabupaten 1
100.0%
116.5%
116.5%
asio stok-cakupan
Grafik Penilaian Akurasi Vitam
Faktor Verifikasi Sasaran & Cakupan Vitamin A untuk Balita 12-59 bln di Kabupaten 1
120%
105.2%
101.4%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Sasaran Vitamin A Balita Cakupan Vitamin A Balita
Perbandingan Stok, Sasaran, Tablet yang Digunakan dan Cakupan Vitamin A Merah di Kabupaten 1
700
650 640
600 600
600
500
400
300
600 600
600
500
400
300
200
100
Faktor Verifikasi Sasaran & Cakupan Vitamin A untuk Ibu Nifas di Kabupaten 1
120%
100.0% 100.0%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Sasaran Vitamin A Ibu Nifas Cakupan Vitamin A Ibu Nifas
20%
0%
Sasaran Vitamin A Ibu Nifas Cakupan Vitamin A Ibu Nifas
ilaian Akurasi Vitamin Merah di Kabupaten 1
Faktor Verifikasi Penerimaan, Penggunaan & Sisa Vitamin A Merah di Kabu
bln di Kabupaten 1
120%
100.0% 100.0%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
0.0%
Balita
Merah di Kabupaten 1 Rasio Stok Vitamin A Merah Terhadap Sasaran & Cakupan
di Kabupaten 1
120%
108.3% 108.3%
100%
80%
60%
108.3% 108.3%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Rasio stok-sasaran Rasio stok-cakupan
s di Kabupaten 1
Halama
n Muka
Ibu Nifas
Ibu Nifas
min A Merah di Kabupaten 1
0.0%
108.3%
108.3%
asio stok-cakupan
PUSKESMAS:
KAB/KOTA:
TANGGAL:
I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
II
8.
9.
10.
11.
III.
12.
13.
14.
15.
16.
IV.
17.
18.
19.
20.
21.
PUSKESMAS:
KAB/KOTA:
TANGGAL:
UMUM
Apakah semua laporan Desa/Posyandu tersedia di Puskesmas?
(Pemantau harus mencek keberadaan semua laporan dari posyandu, semua bentuk laporan yang tersedia di posyandu) (harus
100% dari semua posyandu yang ada)
Apakah semua laporan vitamin A posyandu yang diserahkan ke puskesmas telah diisi dengan lengkap?
(Pemantau harus mencek laporannya. Laporan sasaran dengan nama, tgl lahir, alamat, nama orang tua. Laporan bisa didapat dari
formulir yang berbeda namun informasi dasar tsb tercantum)
Apakah semua posyandu melaporkan hasil cakupan vitamin A satu bulan setelah bulan vitamin A?
(Pemantau harus mencek laporan, lihat tanggal pengiriman/penerimaan laporan posyandu ke puskesmas) (yang dimaksud adalah
pelaporan hanya untuk bayi dan balita pada tanggal 5 bulan April dan Oktober tahun berjalan)
Pada laporan Vitamin A, apakah jumlah target, penggunaan kapsul vitamin A dan stok cocok satu dengan lainnya?
(termasuk dengan sweeping)
(Pemantau harus mencek laporan. Target/sasaran bila belum dihitung, surveyor/asesor harus menghitung jumlah sasaran dan
jumlah kapsul terpakai, bila memungkinkan cek dengan stock. Bila di posyandu tidak mencatat stock, konfirmasi ke Bidan/petugas
penanggung jawab posyandu/desa)(gunakan format excel terlampir. Ambil sample ditingkat posyandu terlebih dahulu)
Apakah ada pencatatan tentang penerimaan kapsul Vitamin A untuk tiap Posyandu?
(Tercatat dan tersimpan ditempat yang mudah dicari/ditemukan)(pencatatan ada di posyandu atau di puskesmas)
Apakah laporan Vitamin A dari Posyandu disimpan dalam tempat yang baik di Puskesmas?
(Tercatat dan tersimpan ditempat yang mudah dicari/ditemukan) (dapat menunjukkan data otentik/hard copy).
Apakah buku rekapitulasi posyandu (format laporan Vitamin A) di puskesmas diisi secara lengkap?
(Pemantau harus mencek laporan. Diisi sesuai dengan format laporan yang telah disepakati) (harus ada pencatatan nama
posyandu, jumlah sasaran, yang mendapat vitamin A dan sisa kapsul)
Apakah ada data target sasaran vitamin A untuk ibu nifas untuk tiap desa/kelurahan di Puskesmas?
(Data biasanya ada pada bidan desa/posyandu)
Apakah ada rekomendasi atau saran dari pertemuan tersebut? (Cek laporan pertemuan)
(Catatan atau notulen minilok)
Apakah ada tindak lanjut dari kesepakatan hasil pertemuan tersebut di puskesmas?
(Apakah ada tindak lanjut dari rekomendasi hasil pertemuan/minilok, lihat bukti tindak lanjutnya)
Apakah ada evaluasi kegiatan vitamin A? (dokumen tertulis untuk pertanyaan nomor 12)
(Evaluasi berbeda dengan minilok. Evaluasi membahas kinerja program secara lebih detil)
Apakah ada monitoring dan supervisi dari Puskesmas ke Posyandu untuk Vitamin A?
(Supervisi tidak harus khusus kegiatan Vitamin A, dimungkinkan supervisi dilakukan bersamaan dengan kegiatan/program lain.
Jumlah kali supervisi sesuaikan dengan kondisi dan kesepakatan masing-masing daerah)
MONITOR LOGISTIK
Apakah ada laporan logistik untuk kapsul Vitamin A di gudang obat Puskesmas?
(Laporan logistik tidak harus khusus vitamin A, selama ada pencatatan dan pelaporan logistik tentang vitamin A dianggap ada
laporan) (termasuk stock dan sisa kapsul)
Apakah ada laporan logistik untuk kapsul Vitamin A di pemegang program Gizi di Puskesmas?
(Laporan logistik tidak harus khusus vitamin A, selama ada pencatatan dan pelaporan logistik tentang vitamin A dianggap ada
laporan)
Apakah perencanaan kebutuhan vitamin A mengacu dari target sasaran, cakupan periode sebelumnya dan stok Vitamin
A?
Apakah dokumen perencanaan kebutuhan untuk tiap posyandu tersebut (nomor 20) tersedia?
0
0
12-Jan-15
Halama
n Muka
n formulir/data
3 Y e
3 T b
2 t b
2 T a
2 T a
1 Y b
3 T a
3 Y c
3 T c
3 Y c
3 Y b
3 y d
3 y d
2 T d
2 T d
2 y b
3 Y d
3 Y a
3 Y a
3 Y e
3 t d
3 T a
Y
T
Indeks kualitas tingkat Puskesmas
Puskesmas 0 Halama
Kabupaten/Kota 0 Pencatatan n Muka
Tanggal kunjungan 12-Jan-15
Tim 100
80
60
37.5
Ketersediaan formulir/data 40 Pelaporan/pengarsipan
100.0
20 54.5
Y N % -
Overall 30 25 55%
46.2
Pencatatan 6 10 37.50
Pelaporan/pengarsipan 6 5 54.55 66.7
Demografi 6 3 66.67
Penggunaan data 6 7 46.15
Ketersediaan formulir/data 6 - 100.00 Penggunaan data Demografi
- -
- -
- -
QQ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Y/N/NA Y T t T T Y T Y T Y Y y
QQ 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Y/N/NA T T y Y Y Y Y t T
PUSKESMAS:
KAB/KOTA:
TANGGAL:
I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
II
8.
9.
10.
11.
III.
12.
13.
14.
15.
16.
V.
17.
18.
19.
20.
21.
PUSKESMAS:
KAB/KOTA:
TANGGAL:
UMUM
Apakah semua laporan Desa/Posyandu tersedia di Puskesmas?
(Pemantau harus mencek keberadaan semua laporan dari posyandu, semua bentuk laporan yang tersedia di posyandu) (harus
100% dari semua posyandu yang ada)
Apakah semua laporan vitamin A posyandu yang diserahkan ke puskesmas telah diisi dengan lengkap?
(Pemantau harus mencek laporannya. Laporan sasaran dengan nama, tgl lahir, alamat, nama orang tua. Laporan bisa didapat dari
formulir yang berbeda namun informasi dasar tsb tercantum)
Apakah semua posyandu melaporkan hasil cakupan vitamin A satu bulan setelah bulan vitamin A?
(Pemantau harus mencek laporan, lihat tanggal pengiriman/penerimaan laporan posyandu ke puskesmas) (yang dimaksud adalah
peloporan hanya untuk bayi dan balita pada tanggal 5 bulan April dan Oktober tahun berjalan)
Pada laporan Vitamin A, apakah jumlah target, penggunaan kapsul vitamin A dan stok cocok satu dengan lainnya?
(termasuk dengan sweeping)
(Pemantau harus mencek laporan. Target/sasaran bila belum dihitung, surveyor/asesor harus menghitung jumlah sasaran dan
jumlah kapsul terpakai, bila memungkinkan cek dengan stock. Bila di posyandu tidak mencatat stock, konfirmasi ke Bidan/petugas
penanggung jawab posyandu/desa)(gunakan format excel terlampir. Ambil sample ditingkat posyandu terlebih dahulu)
Apakah ada pencatatan tentang penerimaan kapsul Vitamin A untuk tiap Posyandu?
(Tercatat dan tersimpan ditempat yang mudah dicari/ditemukan)(pencatatan ada di posyandu atau di puskesmas)
Apakah laporan Vitamin A dari Posyandu disimpan dalam tempat yang baik di Puskesmas?
(Tercatat dan tersimpan ditempat yang mudah dicari/ditemukan) (dapat menunjukkan data otentik/hard copy).
Apakah buku rekapitulasi posyandu (format laporan Vitamin A) di puskesmas diisi secara lengkap?
(Pemantau harus mencek laporan. Diisi sesuai dengan format laporan yang telah disepakati) (harus ada pencatatan nama
posyandu, jumlah sasaran, yang mendapat vitamin A dan sisa kapsul)
Apakah ada data target sasaran vitamin A untuk ibu nifas untuk tiap desa/kelurahan di Puskesmas?
(Data biasanya ada pada bidan desa/posyandu)
Apakah ada rekomendasi atau saran dari pertemuan tersebut? (Cek laporan pertemuan)
(Catatan atau notulen minilok)
Apakah ada tindak lanjut dari kesepakatan hasil pertemuan tersebut di puskesmas?
(Apakah ada tindak lanjut dari rekomendasi hasil pertemuan/minilok, lihat bukti tindak lanjutnya)
Apakah ada evaluasi kegiatan vitamin A? (dokumen tertulis untuk pertanyaan nomor 12)
(Evaluasi berbeda dengan minilok. Evaluasi membahas kinerja program secara lebih detil)
Apakah ada monitoring dan supervisi dari Puskesmas ke Posyandu untuk Vitamin A?
(Supervisi tidak harus khusus kegiatan Vitamin A, dimungkinkan supervisi dilakukan bersamaan dengan kegiatan/program lain.
Jumlah kali supervisi sesuaikan dengan kondisi dan kesepakatan masing-masing daerah)
MONITOR LOGISTIK
Apakah ada laporan logistik untuk kapsul Vitamin A di gudang obat Puskesmas?
(Laporan logistik tidak harus khusus vitamin A, selama ada pencatatan dan pelaporan logistik tentang vitamin A dianggap ada
laporan) (termasuk stock dan sisa kapsul)
Apakah ada laporan logistik untuk kapsul Vitamin A di pemegang program Gizi di Puskesmas?
(Laporan logistik tidak harus khusus vitamin A, selama ada pencatatan dan pelaporan logistik tentang vitamin A dianggap ada
laporan)
Apakah perencanaan kebutuhan vitamin A mengacu dari target sasaran, cakupan periode sebelumnya dan stok Vitamin
A?
Apakah dokumen perencanaan kebutuhan untuk tiap posyandu tersebut (nomor 20) tersedia?
0
0
12-Jan-15 Halama
n Muka
n formulir/data
3 y e
3 Y b
2 Y b
2 Y a
2 T a
1 Y b
3 Y a
3 Y c
3 Y c
3 Y c
3 Y b
3 Y d
3 Y d
2 Y d
2 Y d
2 Y b
3 Y d
3 Y a
3 Y a
3 Y e
3 Y d
3 Y a
Y
T
Indeks kualitas tingkat Puskesmas Indeks kualitas tingkat Puskesmas
Halama
Puskesmas 0 n Muka
Kabupaten/Kota 0
Tanggal kunjungan 12-Jan-15
Tim Pencatatan
87.5100
80
60 100.0
40
20
Y N % Ketersediaan formulir/data - Pelaporan/pengarsipan
Overall 53 2 96%
Pencatatan 14 2 87.50 100.0 100.0
Pelaporan/pengarsipan 11 - 100.00
Demografi 9 - 100.00
Penggunaan data 13 - 100.00
Penggunaan data 100.0 Demografi
Ketersediaan formulir/data 6 - 100.00
- -
- -
- -
QQ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Y/N/NA y Y Y Y T y y y y y y y
QQ 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Y/N/NA Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PUSKESMAS:
KAB/KOTA:
TANGGAL:
I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
II
8.
9.
10.
III.
11.
12.
13.
14.
15.
V.
16.
17.
18.
19.
20.
PROVINSI:
KABUPATEN:
TANGGAL:
UMUM
Apakah semua laporan Puskesmas tersedia di Kab/Kota?
(Pemantau harus mencek keberadaan semua laporan dari puskesmas, semua bentuk laporan yang tersedia di posyandu) (harus
100% dari semua posyandu yang ada)
Apakah semua laporan vitamin A Puskesmas yang diserahkan ke Kab/Kota telah diisi dengan lengkap?
(Pemantau harus mencek laporannya. Laporan lengkap berarti ada jumlah sasaran riil, sasaran proyeksi, cakupan Vit. A di hari H di
Posyandu, Cakupan Vit. A hasil sweeping, logistik. Laporan bisa didapat dari formulir yang berbeda namun informasi dasar tsb
tercantum)
Apakah semua Puskesmas melaporkan hasil cakupan vitamin A satu bulan setelah bulan vitamin A? \
(Pemantau harus mencek laporan, lihat tanggal pengiriman/penerimaan laporan puskesmas ke kabupaten/kota) (yang dimaksud
adalah peloporan hanya untuk bayi dan balita pada tanggal 10 bulan April dan Oktober tahun berjalan) Jika jawaban tidak, kolom
keterangan harus diisi, berlaku untuk semua pertanyaan
Pada laporan Vitamin A, apakah jumlah target, penggunaan kapsul vitamin A dan stok cocok satu dengan lainnya?
(termasuk dengan sweeping)
(Pemantau harus mencek laporan. Target/sasaran bila belum dihitung, surveyor/asesor harus menghitung jumlah sasaran dan
jumlah kapsul terpakai, bila memungkinkan cek dengan stock. Bila di puskesmas tidak mencatat stock, konfirmasi ke petugas
penanggung jawab puskesmas)(gunakan format excel terlampir. Ambil sample ditingkat puskesmas terlebih dahulu)
Apakah ada pencatatan tentang penerimaan kapsul Vitamin A untuk tiap puskesmas?
(Tercatat dan tersimpan ditempat yang mudah dicari/ditemukan)(pencatatan ada di puskesmas atau di kab/kota)
Apakah laporan Vitamin A dari Puskesmas disimpan dalam tempat yang baik di kabupaten/kota?\
(Tercatat dan tersimpan ditempat yang mudah dicari/ditemukan) (dapat menunjukkan data otentik/hard copy).
Apakah buku rekapitulasi puskesmas (format laporan Vitamin A) di kabupaten/kota diisi secara lengkap?diisi secara
lengkap?
(Pemantau harus mencek laporan. Diisi sesuai dengan format laporan yang telah disepakati) (harus ada pencatatan nama
puskesmas, jumlah sasaran, yang mendapat vitamin A dan sisa kapsul)
Apakah ada data target vitamin A untuk ibu nifas untuk tiap Puskesmas di Kab/Kota?
Apakah ada tindak lanjut dari kesepakatan hasil pertemuan tersebut di kabupaten/kota?
(Apakah ada tindak lanjut dari rekomendasi hasil pertemuan/minilok, lihat bukti tindak lanjutnya)
Apakah ada evaluasi kegiatan vitamin A? (dokumen tertulis untuk pertanyaan nomor 12)
(Evaluasi berbeda dengan minilok/pertemuan rutin bulanan. Evaluasi membahas kinerja program vitamin A secara lebih detil)
MONITOR LOGISTIK
Apakah ada laporan logistik untuk kapsul Vitamin A di gudang farmasi Kab/Kota?
(Laporan logistik tidak harus khusus vitamin A, selama ada pencatatan dan pelaporan logistik tentang vitamin A dianggap ada
laporan) termasuk stock dan sisa kapsul)
Apakah ada laporan logistik untuk kapsul Vitamin A di pemegang program Gizi di kabupaten/kota?
(Laporan logistik tidak harus khusus vitamin A, selama ada pencatatan dan pelaporan logistik tentang vitamin A dianggap ada
laporan)
Apakah perencanaan kebutuhan vitamin A mengacu dari target sasaran, cakupan periode sebelumnya dan stok Vitamin
A?
Apakah dokumen perencanaan (kebutuhan) Vitamin A untuk tiap puskesmas tersebut (nomor 19) tersedia?
A
B
Halama
12/11/2014 n Muka
n formulir/data
3 y e
3 t b
2 Y b
2 T a
2 T a
1 Y b
3 Y a
3 Y c
3 Y d
3 y c
3 Y d
3 Y d
2 T d
2 t d
2 T b
3 Y d
3 Y a
3 Y a
3 Y e
3 Y d
3 Y a
Y
T
Indeks Kualitas Tingkat Kabupaten/Kota
Provinsi A Halama
Kabupaten/Kota B
Pencatatan
n Muka
Tanggal kunjungan 12/11/2014
Tim
100
75.0
80
60
Ketersediaan formulir/data 40 Pelaporan/pengarsipan
100.0
20
37.5
Y N % -
Overall 39 13 75%
Pencatatan 12 4 75.00 75.0
Pelaporan/pengarsipan 3 5 37.50
100.0
Demografi 6 - 100.00
Penggunaan data Demografi
Penggunaan data 12 4 75.00
Ketersediaan formulir/ 6 - 100.00
- -
- -
- -
QQ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Y/N/NA y t Y T T Y Y Y Y y Y T
QQ 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Y/N/NA t T Y Y Y Y Y Y
Langkah 1. Tentukan kategori penilaian pada tiap kelompok kuesioner (tersedia sampai 8 kategori)
Langkah 2. Tentukan hingga 60 pertanyaan (Ya /Tidak) untuk menilai kualitas dari sistem monitoring di tingkat kabupa
Anda dapat menetapkan dan mengukur bobot pentingnya tiap pertanyaan-pertanyaan
Menetapkan pertanyaan untuk kategori yang Anda didefinisikan dengan menggunakan kode huruf di atas
TINGKAT KABUPATEN
QQ 1 2 3 4 5 6 7
Weight 3 3 2 2 2 1 3
Category e b b a a b a
QQ 13 14 15 16 17 18 19
Weight 2 2 3 3 3 3 3
Category d b d a a e d
QQ 25 26 27 28 29 30 31
Weight
Category
QQ 37 38 39 40 41 42 43
Weight
Category c
QQ 49 50 51 52 53 54 55
Weight
Category
Langkah 3 Tentukan hingga 60 pertanyaan (Ya /Tidak) untuk menilai kualitas dari sistem monitoring di tingkat puskes
Anda dapat menetapkan dan mengukur bobot pentingnya tiap pertanyaan-pertanyaan
Menetapkan pertanyaan untuk kategori yang Anda didefinisikan dengan menggunakan kode huruf di atas
TINGKAT PUSKESMAS
QQ 1 2 3 4 5 6 7
Weight 3 3 2 2 2 1 3
Category e b b a a b a
QQ 13 14 15 16 17 18 19
Weight 2 2 2 3 3 3 3
Category d d b d a a e
QQ 25 26 27 28 29 30 31
Weight
Category
QQ 37 38 39 40 41 42 43
Weight
Category
QQ 49 50 51 52 53 54 55
Weight
Category
8 kategori)
8 9 10 11 12
3 3 3 3 2
c d c d d
20 21 22 23
3
a
32 33 34 35 36
44 45 46 47 48
56 57 58 59 60
8 9 10 11 12
3 3 3 3 3
c c c b d
20 21 22 23 24
3 3
d a
32 33 34 35 36
44 45 46 47 48
56 57 58 59 60
Y
N
NA
PUSKESMAS 1 PUSKESMAS 1
Faktor Verifikasi Posyandu Vitamin A birPosyandu 1 Faktor Verifikasi Posyandu Vitamin A biru
Faktor Verifikasi Posyandu Vitamin A merah Faktor Verifikasi Posyandu Vitamin A merah
Tercatat Dilaporkan
Penerimaan Vitamin A biru 50 40
Sisa Vitamin A biru 10 3
Penggunaan Vitamin A biru 40 37
Verifikasi 0.9250
Tercatat Dilaporkan
Penerimaan Vitamin A merah 120 120
Sisa Vitamin A merah 1 1
Penggunaan Vitamin A merah 119 119
Verifikasi 1.0000
Tercatat Dilaporkan
Penerimaan Vitamin A biru 230 200
Sisa Vitamin A biru 20 30
Penggunaan Vitamin A biru 210 170
Verifikasi 0.8095
Tercatat Dilaporkan
Penerimaan Vitamin A merah 430 400
Sisa Vitamin A merah 10 10
Penggunaan Vitamin A merah 420 390
Verifikasi 0.9286
Tercatat Dilaporkan
Penerimaan Vitamin A biru 600 600
Sisa Vitamin A biru 50 50
Penggunaan Vitamin A biru 550 550
Verifikasi 1.0000
Tercatat Dilaporkan
Penerimaan Vitamin A merah 650 650
Sisa Vitamin A merah 10 10
Penggunaan Vitamin A merah 640 640
Verifikasi 1.0000