САДРЖАЈ

УВОД

Кинезитерапија као грана физикалне терапије користи покрет као терапијско

средство, по чему је и сама добила име.

Покрет је основно средство психомоторног развоја човека (од рефлексног ка

вољном), а може се рећи и еволуције (покрет – рад – еволуција). Као терапијско средство
почео је да са примењује у Француској средином 19. века. Може се применити као
медицинска гимнастика у сали за кинезитерапију, у воденој средини као
хидрокинезитерапија или уз примену свакодневних делатности у оквиру радне терапије.

Кинезитерапија се примењује у циљу развијања, очувања, поновног

успостављања, компензације или супституције функције локомоторног система. Научну
основу примене покрета као терапијског средства чине анатомија, физиологија,
кинезиологија, неурологија, интерна медицина, патологија и патофизиологија итд.
Сазнања из поменутих области омогућавају проучавање и примену покрета као
терапијског средства у циљу функционалног опоравка локомоторног система након
болести или повреда, стимулације психомоторног развоја односно психомоторне
едукације или унапређења постојећих физичких могућности за постизање бољих
спортских резултата.

Да би покрет био терапијски, мора бити сврсисходан, критички одабран,

планиран, циљан, дозиран, контролисан и примењен код стања измењене локомоције у
циљу опоравка функције. Зависно од тога којом силом је изведен, покрет може бити
активан (изводи га мишић својим радом) или пасиван (изводи га нека друга сила).
Терапијски покрет може бити прост (покрет једног сегмента), сложен или комплексан
(покрет више сегмената или кроз више модела покрета) и функционалан (обављање
сврсисходних радњи). У односу на контролу, покрет може бити вољан (циљан, изведен
очекиваном групом мишића, свесно контролисан, активан), рефлексни (активан покрет
изазван специфичним надражајем без присуства воље) и аутоматски (обрасци покрета
научени понављањем и за њихово извођење није потребна свесна контрола већ само
намера).
 1. ПАСИВАН ПОКРЕТ - ДЕФИНИЦИЈА

Пасиван терапијски покрет је покрет који изводи нека спољна сила, а не мишић или
група мишића од који се то нормално очекује. Спољна сила може бити:

- Рука терапеута
- Нека механичка направа
- Сила земљине теже
- Сам пацијент очуваним деловима тела

2. ЕФЕКТИ ПРИМЕНЕ ПАСИВНОГ ПОКРЕТА

Применом пасивног покрета постижу се ефекти који се не испољавају само локално,

на месту примене самог покрета, већ се остварује ефекат и на удаљена ткива.

Пасиван покрет утиче на очување анатомско-физиолошких карактеристика зглоба у

коме се примењује и околних ткива, у виду:

- повећања лучења синовијалне течности чиме се побољшава исхрана зглобне

хрскавице и одржава њена трофика (превенција атрофије хрскавице),
- превенције појаве интраартикуларних адхезија или њиховог кидања уколико је
већ дошло до формирања истих
- одржања или повећања еластичности зглобне капсуле, лигамената, тетива и
мишића

Пасиван покрет спречава појаву и екстраартикуларних адхезија које се могу

јавити услед инактивитета или повреде која доводи до појаве хематома и едема. Већ
постојеће адхезије се кидају пасивним покретом, а ожиљци повећавају своју
еластичност. Код постојања хематома у меком ткиву, пасивним покретом се убрзава
његова ресорпција, а колагена влакна се оријентишу у смеру истезања (односно
паралелно са мишићним влакнима ако се ради о хематому унутар мишића), чиме се
постиже већа еластичност повређеног ткива.

Понављани пасивни покрети у једном сегменту доводе до повећања локалне

температуре услед прилива свеже артеријске крви. На тај начин се побољшава
прилив хранљивих материја и кисеоника, убрзавају метаболички процеси третираног
ткива, убрзава одвођење венске крви и лимфе, убрзава елиминација штетних
продуката метаболизма и убрзава ресорпција едема. Нус продукти метаболизма који
се задржавају у ткивима услед инактивитета и оштећења ткива, имају надражајни
ефекат на ноцицепторе (рецепторе бола) у ткивима. Њиховом елиминацијом
остварује се аналгетски ефекат. Такође, аналгетски ефекат се остварује и
стимулацијом механорецептора у ткивима понављаним пасивним покретима, чиме се
врши инхибиција инпута бола са периферије. Овим механизмом се остварује и
релаксација, односно отклања се болни реактивни спазам мишића.

Пасивним покретом врши се прилив сензорних инпута са периферије, који заједно

са вољним учешћем пацијента одржавају меморију покрета у централном нервном
систему. Локално, одржава се ексцитабилност рецептора, што је значајно за
одржавање рефлекса и реакција.

3. ИНДИКАЦИЈЕ ЗА ПРИМЕНУ ПАСИВНОГ ПОКРЕТА

Примена пасивног покрета је индикована код:

- Губитка сензомоторне контроле услед оштећења централног нервног система
- Парализе мишића узроковане оштећењем периферног нервног система
- Патолошки измењеног тонуса (било у виду хипер- или хипотоније)
- Стања измењене свести где није могућа активна сарадња пацијента (кома)
- Зглобних контактура

- Ванзглобних контрактура – узрокованих скраћењем мишића и других

мекоткивних структура, присуством адхезија, фиброза и слично
- Присуства јаких болова
- Када је контраиндикован активан покрет
Пасиван покрет се примењује и код обуке пацијента за извођење планиране вежбе,
као и током терапеутске процене:
- Процене обима покрета
- Процене дужине мишића
- Процене мишићног тонуса
4. КОНТРАИНДИКАЦИЈЕ ЗА ПРИМЕНУ ПАСИВНОГ ПОКРЕТА

Примена пасивног покрета је контраиндикована код следећих стања:

- свеже фрактуре
- присуство хематома и других знакова свеже трауме
- акутно запаљење или инфекција око зглоба или у самом зглобу
- оштар бол приликом извођења покрета
- несрасли преломи
- патолошка покретљивост
- хипермобилни зглобови
- малигнитет и тотална артропластика за мобилизацију зглобова

5. ЕЛЕМЕНТИ ДОЗИРАЊА ПАСИВНОГ ПОКРЕТА

За извођење пасивних вежби неопходно је познавање технике извођења пасивног

покрета, анатомофизиолошких карактеристика ткива на које се делује пасивним
покретом, дијагнозе пацијента (примарне, секундарне..) општег стања здравља
(присуство коморбидитета), очекиване реакције патолошки измењеног ткива на
пасиван покрет. Дозирање терапијског покрета се врши како бисмо избегли додатну
трауму ткива, васкуларне сметње и оштећења аутономног нервног система (појаву
отока, застој протока лимфе, оштећења крвних судова са крварењем..).
Приликом дозирања пасивног покрета у обзир се узимају следећи елементи:

- почетни положај пацијента и сегмента на коме се изводи покрет

- фиксација суседних сегмената у циљу извођења локализованог покрета
- третирани сегмент се обухвата близу зглоба у коме се покрет изводи
- извођење покрета по одређеном обрасцу (раван покрета, обим, смер, брзина
извођења, равномерно извођење и у одређеном ритму)
- примена тракције, апроксимације, релаксације или елемената неуромускуларне
фацилитације током извођења пасивног покрета
- број покрета у једној серији и број серија у једном третману
- извођење простог, сложеног или функционалног покрета
- налог пацијенту, комуникација, сарадња пацијента
 6. ТЕХНИКЕ ПАСИВНОГ ПОКРЕТА

Један од елемената дозирања пасивног покрета је и избор технике који директно

зависи од патолошког процеса и функционалног дефицита узрокованог тим
патолошким процесом (односно дијагнозе), тренутног стања пацијента (локалног и
општег), циља који желимо постићи применом пасивног покрета и реакције ткива на
примењени покрет. Зависно од примењене технике, пасиван покрет може бити:

1. Пасиван покрет за одржавање физиолошког обима покрета у зглобовима и

дужине меких ткива
2. Пасиван релаксирајући покрет
3. Пасивно истезање меких ткива
4. Пасиван интенциони покрет
5. Пасивна мобилизација зглобова
У пасивне терапеутске технике убрајају се и:

- Мануелна масажа
- Мануелна лимфна дренажа
- Дубока фрикциона масажа
- Перкусионе технике
- Механотерапија
- Манипулација зглобова

6.1. Пасиван покрет за одржавање физиолошког обима покрета у зглобовима и

дужине меких ткива

Пасиван покрет за одржавање физиолошког обима покрета у зглобовима и дужине

меких ткива примењује се у циљу одржања анатомофизиолошких својстава зглоба и
њему блиских ткива у стањима одсуства активног покрета у датом сегменту узрокованог
недостатком периферне инервације, оштећењем централног моторног неурона или
поремећајем свести (кома). Применом оваквог покрета постиже се:

- Одржање физиолошке дужине зглобне капсуле, лигамената, тетива и мишића и

спречавање њиховог скраћивања
- Стимулација лучења синовијалне течности и побољшање исхране зглобне
хрскавице спречава њену атрофију
- Компресијом и декомпресијом хрскавице одржава се њена дебљина
- Клизање меких структура једне преко друге током покрета спречава настанак
прираслица
- Одржавање виталности ткива постиже се повећањем локалне циркулације
- Прилив аферентних импулса са периферије у ЦНС чиме се одржава шема покрета
 Почетни положај за извођење ове врста пасивног покрета је најчешће лежећи, да се
пацијент не би додатно замарао одржавањем почетног положаја и како би лакше био
фиксиран суседни сегмент. Фиксација суседног сегмента у циљу локализације покрета
врши се руком терапеута, манжетном (широко постављена да би била удобна) или самом
тежином пацијента. Сила која изводи покрет је рука терапеута (широко и удобно
постављена да подупире што већу површину сегмента који се покреће), сам пацијент
очуваним деловима тела или механичка направа. Приликом извођења пасивних вежби
терапеут треба да заузима заштитни положај који не замара, да види лице пацијента како
би пратио његове реакције, а приликом третирања тешких сегмената да користи дуге
полуге. Приликом третмана болних стања са присуством реактивног спазма потребно је
укључити релаксацију кроз примену пасивно релаксирајућег покрета. Пасиван покрет за
одржавање физиолошког обима покрета у зглобовима и дужине меких ткива треба
изводити кроз све равни у којима се у једном зглобу изводе покрети и кроз пун обим
покрета (физиолошки, а некада и анатомски обим). За одржавање дужине мишића
потребно је извођење покрета од пуне скраћености до пуне издужености и кроз покрете
у свим зглобовима преко којих дати мишић прелази. Због економичности, пожељно је и
извођење сложених покрета (више сегмената у једној равни). Редослед покрета је од
проксималног ка дисталном (код неуролошких пацијената) или од дисталног ка
проксималном (код пацијената са циркулаторним сметњама). Брзина извођења покрета
је уобичајена, ни превише брзо, ни превише споро, са краћим паузама, како би покрет
био ритмичан.. Број понављања покрета у једном смеру је минимално десет, и понавља
се најмање једном у току дана.

6.2. Пасиван релаксирајући покрет

Пасиван релаксирајући покрет се примењује са циљем да се снизи патолошки
повишен тонус узрокован оштећењем централног нервног система, болом или психички
разлозима. Изводи се у положају који је удобан пацијенту, релаксирајући, а третирани
сегмент треба да буде у физиолошком положају у коме су сва ткива подједнако
олабављена, односно хипертонус је најнижи. Терапеут је у положају који је удобан за
њега, а истовремено може да види лице пацијента. Хват треба да буде удобан и сигуран,
а терапеут даје налог да се пацијент опусти умирујућим гласом. Пасивно релаксирајући
покрети су осцилирајући, ритмични покрети који се изводе споро, без паузе и
задржавања, са прогресивним повећањем брзине и амплитуде пратећи снижавање тонуса
мишића. Превелика брзина повећава тонус мишића тако што надражује неуромишићно
вретено, посебно ако постоји хиперрефлексија (код оштећења централног моторног
неурона), као и код пацијената код којих постоји страх од појаве бола (протективни
спазам).

Пасивно релаксирајући покрети се изводе као остеокинематички, изведени у

једној или три равни, или као артрокинематички покрети (клизање, ротација…).

Релаксација настаје стимулацијом механорецептора из којих се путем брзих

сензитивних влакана преносе импулси до кичмене мождине и блокирају прилив
ноцицептивних дражи. Ритмички покрети изазивају континуиран прилив дражи што
доводи до адаптације кинестетичких рецептора и адаптације вестибуларног апарата.
 Посебан вид пасивно релаксирајућег покрета су пендуларне вежбе (вежбе клатна)
код којих иницијални покрет изводи нека спољна сила (рука терапеута), а даље се
покрет изводи у смеру дејства силе земљине теже, а по њеним утицајем.

6.3. Пасивно истезање меких ткива

Пасивно истезање меких ткива подразумева примену пасивног покрета у циљу
истезања патолошки скраћених мекоткивних структура како би се успоставила нормална
покретљивост. У ту сврху користе се спољна сила мануелно, механичке направе или на
неки други начин. Интензитет примењене силе је толики да сегмент прелази патолошку
баријеру, али не и физиолошку. Пасивно истезање меких ткива је индиковано код
присуства контрактура, адхезија, ожиљака, који доводе до скраћења зглобне капсуле,
лигамената, тетива, мишића, везивног ткива, коже. Примена пасивног истезања меких
ткива захтева опрезан рад код пацијената са скоро сраслим преломом (фиксација),
генерализованом остеопорозом, после дуготрајног лежања, изражене слабости мишића,
дуготрајне употребе стероида, едема, пацијената са хемофилијом итд.

Пре примене пасивног истезања меких ткива неопходна је припрема ткива у

смислу загревања парафином или топлом водом, криотерапија, релаксација, пасивно
релаксирајући покрети и слично. Такође, неопходна је чврста и удобна фиксација
суседног сегмента што ближе линији зглоба. Покрет по обиму треба да пређе патолошку
баријеру, а смер је одређен врстом контрактуре. Примењена сила не треба да изазива јак
бол, јер долази до реактивног спазма мускулатуре. Бољи ефекат се постиже силом мањег
интензитета, а дужег трајања истезања. Истезање треба да траје 15-30 секунди, највише
60 секунди. Приликом истезања полиартикуларних мишића, најпре се истежу преко
дисталних, а затим преко проксималних зглобова.

6.4. Пасиван интенциони покрет

Пасиван интенционии покрет је пасиван покрет са вољним учешћем пацијента

који се примењује код одузетости мишића или губитка сензомоторне контроле са циљем
стимулације неуромишићне активности, односно моторне едукације и реедукације.
Током извођења покрета пацијент вољним напором покушава да изведе покрет, а
терапеут користи екстероцептивну, проприоцептивну и сензорну стимулацију. Пацијент
треба да буде позициониран тако да сегмент буде у видном пољу због визуелне контроле,
мишић који се стимулише позициониран као антигравитациони и истегнут до
физиолошке дужине како би олакшано радио. Пре вољног укључивања пацијента у
вежбу, терапеут објашњава и демонстрира начин извођења покрета.
 6.5. Мобилизација зглобова
Мобилизација зглобова и околозглобних меких ткива подразумева примену
артрокинематичких или остеокинематичких покрета и техника у циљу кидања адхезија
или спречавања њихових појава, истезања густе мреже везивног ткива, побољшања
циркулације, елиминације или смањења бола и уклањања отока. Мобилизација зглобова
се врши у положају олабављене зглобне капсуле. Мобилизационе технике користе
континуиране транслаторне или осцилаторне покрете тракције и клизања зглобних
површина различитог степена. Степеновање акцесорног покрета се врши на основу
интензитета примењене силе и њеног ефекта на зглоб. Калтенборн је описао три степена
континуираних транслаторних покрета који се користе за мобилизацију зглобова и
четврти степен који представља манипулацију зглоба.

Први степен (loosening) је примена тракције изузетно ниском силом која анулира
компресивне силе у зглобу без истезања меких ткива. Користи се за отклањање бола и
приликом примене покрета клизања.

Други степен (tightening) је примена тракције или клизања силом која доводи до
сепарације зглобних површина и затезања околозглобних меких ткива, што се осећа као
појава првог отпора на пасиван покрет (First Stop). Tракција другог степена служи за
испитивање осетљивости ткива, одржава или повећава покретљивост када је ограничење
покрета узроковано болом или мишићним спазмом у одсуству скраћења ткива.

Трећи степен (stretching) је тракција или клизање силом довољног интензитета да доведе
до истезања зглобне капсуле и периартикуларних ткива. Приликом примене трећег
степена мобилизације долази до рапидног повећања отпора ткива на покрет.
Мобилизација трећег степена се користи за повећање покретљивости зглоба.

Тракција повећава општу покретљивост, а клизање повећава покретљивост у

специфичном смеру.

„Минимално време истезања је 6 секунди, следи делимично опуштање до I или II

степена, а затим се понавља у интервалу од 3-4 секунде. За болне зглобове примењује се
интермитентна дистракција у трајању од 1 секунди са неколико секунди одмора изеђу
сеанси“.

Осцилаторне технике мобилизације могу се изводити применом артрокинематичких и

остеокинематичких покрета са циљем елиминације бола као узрока ограничења покрета
(први и други степен) или као маневри истезања (трећи и четврти степен). Градуисане су
на следећи начин:
Први степен – ритмичке осцилације мале амплитуде на почетку обима покрета.
Други степен - ритмичке осцилације велике амплитуде у слободном обиму.
Трећи степен - ритмичке осцилације велике амплитуде, изводе се до краја могућег обима
покрета.
Четврти степен - ритмичке осцилације мале амплитуде, изводе се на крају могућег обима
покрета.
Изводе се 2-3 осцилаторна покрета у секунди, у трајању од 1-2 минута.
Мобилизација коже се врши померањем коже у свим смеровима, одизањем од
подлоге и размицањем ожиљка померањем прстију у супротним смеровима. Мишићи се
мобилишу размицањем мишићних влакана док је мишић у релаксираном положају.
Тетиве се мобилишу под правим углом у односу на њихов правац пружања док су у
опуштеном положају, тетивне овојнице ваљањем преко тетиве, а лигаменти померањем
по коштаној подлози под првим углом у односу на правац пружања њихових влакана.

7. ЗАКЉУЧАК
Пасиван покрет има значајну улогу у очувању и повећању покретљивости,
релаксацији, стимулацији моторне едукације и реедукације. Састоји се у извођењу
покрета неком спољном силом без активне улоге мишића агониста у извођењу покрета,
са или без учешћа вољног напора пацијента. Ефекти примене оваквог покрета у терапији
су многобројни, почев од релаксације, смањења бола и едема, па до очувања и повећања
покретљивости зглобова и повећања еласичности меких ткива
8. ЛИТЕРАТУРА

1. Kaltenborn F. et all.: Manual Mobilisation of the Joints, 4th edition, Norli, Oslo, 2003.
2. Јевтић М.: Клиничка кинезитерапија, Графичар, Крагујевац, 2001.
3. Јовановић Л., Ковачевић Р., Ереш С., Кљајић Д.: Основи кинезитерапије,
Атоспринт, Београд, 2013.