Висока медицинска школа струковних студија Ћуприја

Семинарски рад

ПАТОЛОГИЈА

СА ПАТОЛОШКОМ ФИЗИОЛОГИЈОМ

ТУБЕРКОЛОЗА

Професор: Студент:

Проф. др С. Митровић Славиша Манојловић 3919

Биљана Властелица 4118

Ћуприја, 2019.

1
 Туберкулоза ( tuberculosis)
Туберкулоза је хронична бактеријска инфекција изазвана Koch-овим
бацилом тј Mycobacterium-om tuberculosis. Карактерише се
стварањем гранулома у инфицираним ткивима и IV типом
хиперсензитивности. Уобичајено место болести су плућа, али могу
бити захваћени и други органи.

Особине бацила туберкулозе

Ћелијска мембрана микобактерија је веома богата липидима И

воштаним материјама па тешко примају боје. Микобактерије су
прави или лако савијени витки бацилли, теско се боје по Граму
( Грам позитиван бацил ) али се лако боје карбол фуксином
техником по Ziehl-Neelsenu ( црвено ) и тада се не могу одбојити
алкохолом и киселином ( ацидоалкохолорезистентне ). Висок
садржај липида одговоран је за: патогеност микобактерија,
неостељивости према хуморалној имуној реакцији, отпорност
према киселинама, базама. Микобактерије немају капсулу, не
стварају споре и непокретне су. Бацил најбоље успева при високом
парцијалном притиску кисеоника (140 mmHg). Раст туберкулоза је
хронична бактеријска инфекција изазвана Koch-овим бацилом тј
Mycobacterium-oм tuberculosis. Карактерише се стварањем
гранулома у инфицираним ткивима и IV типом хиперсензитивности.
Уобичајено место болести су плућа, али могу бити захваћени и
други органи.

Особине бацила туберкулозе

2
 Ћелијска мембрана микобактерија је веома богата липидима и
воштаним материјама па тешко примају боје. Микобактерије су
прави или лако савијени витки бацили, тешко се боје по Граму
(Грам позитиван бацил) али се лако боје карбол фуксином техником
по Ziehl-Neelsenu ( црвено ) И тада се не могу одбојити алкохолом и
киселином ( ацидоалкохолорезистентне ). Висок садржај липида
одговоран је за: патогеност микобактерија, неостељивости према
хуморалној имуној реакцији, отпорност према киселинама, базама.
Микобактерије немају капсулу, не стварају споре и непокретне су.
Бацил најбоље успева при високом парцијалном притиску
кисеоника (140 mmHg). Раст бацила туберкулозе је инхибиран
ниским рН ( мањим од 6,5 ) И масним киселинама дугих ланаца.

Путеви инфекције

Човек може да се инфицира са два соја микобактерије туберкулозе:

Mycobacterium typus humanus и Mycobacterium typus bovinus.

Хумани тип Коховог бацила преноси се респираторним путем

обично инхалацијом инфективних капљица, које искашљу или
искијају болесници са отвореним лезијама из фокуса болести који
су у контакту са ваздушним путевима. Аерогени пут инфекције је
најчешћи ( 90% ). Сматра се да инфекција чешће настаје удисањем
бацила из прашине, него капљично. Многе инфекције настају због
дуготрајног излагања.

Инфекција бовиним сојем бацила туберкулозе настаје преко млека

оболелих крава (mastitis tuberculosa). У тим случајевима настају
3
интестиналне или тонзиларне лезије.Ретко, бацили туберкулозе
могу продрети у огранизам и преко коњуктива или ерозија коже.

Путем дигестивног тракта и то инфицираном водом ( а ређе и

респираторно ) одвија се инфекција авиум-типом због цега
клиничком сликом доминира цревна туберкулоза.

Патогенеза

Патогенеза туберкулозе је веома сложен процес и зависи од

вируленције микроорганизама, као И од хиперсензитивности
организама на инфекцију.

Бацил туберкулозе не продукује егзотоксин, ендотоксин, ни

хистолитицке ензиме, а доводи до болести која се завршава смрћу
ако се не лечи. Патогеност ове бактерије се огледа у способности да
избегне убијање од стране макрофага и да индукује касни тип
хиперсензитивне имунолошке реакције.

То јој омогућава присуство следећих компоненти у њеном зиду:

Cord фактора, кога садрже само вирулентни сојеви,

гликолипидне материје у омотачу, због цега Mycobacterium
tuberculosis расте у виду серпентинских врпци ин витро сулфатида,
гликолипида у омотачу који садрже сумпор. Сулфатиди спречавају
фузију фагозома макрофага који садрзи Mycobacterium tuberculosis

4
са лизозомима, односно формирање фаголизозома. На тај начин
Mycobacterium tuberculosis избегава убијање дејством лизозомних
ензима LAM-а, великог хетерополисахарида који има сличну грађу
као ендотоксин Грам-негативних бактерија.

Клинички ток туберкулозе

Различит је и зависи од имунолошког статуса инфициране особе,

узраста и вируленције самог изазивача.Важно је направити разлику
између туберкулозне инфекције и активне туберкулозе.
Туберкулозна инфекција се односи на пораст бактерија у
организму, без обзира да ли су присутни симптоми болести или су
одсутни. Активна туберкулоза се односи на туберкулозну инфекцију
која се манифестује деструктивном, симптоматском болешћу.

Klasifikacija

Туберкулоза се јавља као:

1. Примарна

2. Секундарна ( “cavitary” )

Примарна туберкулоза

Примарна туберкулоза настаје при првом контакту са

туберкулозним бацилом и може попримити благ или агресиван ток.
Микобатерије се таложе у алвеолама и то субплеурално у доњим

5
деловима горњих лобуса или на горњој површини доњих лобуса.
По правилу настаје једно огњиште инфекције које се назива
примарни плућни афект (аffectus primarius pulmonis tuberculosis )
или Ghon-ов фокус. Бациле фагоцитују алвеоларни макрофаги, али
ниси у стању да их убију због гликолипида у свом ћелијском зиду,
који блокирају фузију фагозома и лизозома. На тај начин је
омогућена пролиферација бацила у макрофагима. Макрофаги
препуни туберкулозних бацила некротишу.

Ослобађа се велики број бацила које сада нападају нови макрофаги

и лимфоцити и развија се локални пнеумонитис. Са настанком
примарног афекта развија се и лимфангитис и лимфаденитис
хилусних нодуса. Примарни афект, lymphangitis и lymphadenitis се
називају примарни комплекс (omplexus primaries tuberculosis
pulmonum) или Ghon-ов комплекс. Инфицирани макрофаги
презентују антигене бацила туберкулозе CD4+Т лимфоцитима који
након тога поцињу да стварају цитокине (TNF-alfa, Gama Interferon и
IL2 ). Цитокини повецавају излазење моноцита из крви и активирају
маркофаге ( моноците ) да убијају бактерије унутар ћелија уз помоћ
међупродуката азота (NO, NO2 и HNO3 ) као и преко повећане
концентрације њихових литичких ензима. Активисани макрофаги су
епителоидне и Лангхансове џиновске ћелије туберкулозних
гранулома. Епителоидне целије настају трансформацијом моноцита
након фагоцитозе туберкулозних бацила, док се Лангхансове целије
стварају фузијом епителоидних ћелија. На тај начин настају
продуктивни тј епителоидно-ћелијски грануломи. После тога, у
настајању казеозних гранулома се укључује CD8+ супресорни Т
лимфоцити који убијају макрофаге и доводе до казеозне некрозе у
центру гранулома тј казеозних гранулома.
6
Микроскопски, класична лезија туберкулозе је туберкул
(tuberculum), чворић састављен од новостворених запаљенских
ћелија. Туберкули се различите величине. Најмањи се једва могу
видети голим оком тј величине су зрна проса (milium-zrno prosa).
Понекад су и већих димензија, нарочито у мозгу ( 1 до 2cm ) и
макроскопски подсећају на тумор. По саставу туберкули могу бити
продуктивни, казеозни и мешовити тј казеопродуктивни.

Класична лезија туберкулозе је казео-продуктивни гранулом који

садржи мекше получврсто језгро окружено епителоидним
макрофагима, Лангхансовим ћелијама, Т лимфоцитима и
периферним фиброзним ткивом. Епителоидне целије су дугуљасте,
округласте или угласте. Цитоплазма је нежно еозинофилна, једра
садрже мало хроматина. У центру туберкула запажају се
Лангхансове ћелије. Ово су велике протоплазматске масе
различитог облика, са бледо ружичастом цитоплазмом и са
великим бројем бледих једара, распоређених на периферији у
облику потковице. Казеозна некроза је мање или више изражена, а
сместена је у центру туберкула. Туберкул је аваскуларни гранулом.

Продуктивни гранулом не садржи казеозну некрозу у центру, а

садржи више везивног ткива на периферији.

Казеозни гранулом је састављен готово искључиво од казеозне

некрозе. Инфицирани макрофаги презентују антигене бацила
туберкулозе CD4+Т лимфоцитима који након тога почињу да
стварају цитокине ( ТNF-алфа, Гама Интерферон И IL2 ). Цитокини
повећавају излажење моноцита из крви и активирају маркофаге
(моноците) да убијају бактерије унутар ћелија уз помоћ
међупродуката азота ( NO, NО2 И HNО3 ) као и преко повећане
7
концентрације њихових литичких ензима. Активисани макрофаги су
епителоидне И Лангхансове џиновске ћелије туберкулозних
гранулома. Епителоидне целије настају трансформацијом моноцита
након фагоцитозе туберкулозних бацила, док се Лангхансове целије
стварају фузијом епителоидних целија. На тај начин настају
продуктивни, тј. епителоидно-ћелијски грануломи. После тога, у
настајању казеозних гранулома се укљуцује CD8+ супресорни Т
лимфоцити који убијају макрофаге и доводе до казеозне некрозе у
центру гранулома, тј. казеозних гранулома.

Исход примарне туберкулозе

У висе од 90% нормалних адултних особа примарни плућни афект

може бити учаурен, калцификован па чак и осификован. Овакав
исход је могућ због присутне целуларне имунолошке реакције која
је способна да контролише множење бацила. Већина микрооргани-
зама изумире, али известан број остаје жив годинама. Касније, кад
имуни механизми ослабе, преживеле бактерије пролиферишу
изазивајући тешку туберкулозну инфекцију ( секундарна
туберкулоза ).

У мање од 10% адултних особа развија се прогресивна примарна

туберкулоза. Ради се о особама са дефектним имунитетом. Ghon-ов
фокус се увећава и може изврсити ерозију бронхијалног зида и
пражњење казеозног садржаја гранулома у лумен бронха и
ширење инфекције у остале делове плућног паренхима.
8
Уколико при ширењу тубекулозног жаришта дође до ерозије крвних
судова и продора инфицираног садржаја гранулома у крвоток
развиће се милијарна туберкулоза односно дисеминована
инфекција скоро свих ткива и органа која се манифестује малим,
жућкастима чворићима у плућима, јетри, бубрезима, слезини.

Секундарна туберкулоза

Секундарна или постпримарна туберкулоза је последица

пролиферације туберкулозних бацила у старим жариштима
раније инфицираних особа или реинфекције вирулентним
сојевима. Различита стања могу узроковати активисање старих
жаришта туберкулозе укључујући карцином, антинеопластичну
хемотерапију, сиду, старост.
Грануломи секундарне инфекције се јављају најчешће у
апексима плућа, али могу да буду расејани и по другим местима
плућа, чак и по другим органима. Ови грануломи оштећују
нападнута ткива И показатељ су касног типа хиперсензитивне
реакције.
Компликације секундарне туберкулозе су честе у самим плућима
али и ван плућа ( генерализација ).
Од компликација у плућима издвајају се: каверне ( шупљине ),
милијарна туберкулоза, “галопирајућа туберкулоза” и туберку-
лозни плеуритис.

9
 У компликације ван плућа спада хематогена дисеминација
Mycobacterium tuberculosis системском циркулацијом, тј. спада
генерализована милијарна туберкулоза.
Каверна (caverna pulmonis tuberculosa)
Каверна је шупљина која настаје после коликвације казеозних
маса и њиховог избацивања кроз бронх. По клиничком току и
изгледу каверне су подељене на:
Акутне
Хтоничне прогредијентне
Хроничне стационарне

Акутне каверне су малих димензија ( величине лешника ),

неправилног облика и неравних зидова. У лумену садрже остатке
коликвованих казеозних маса. Зид је танак, без везивног ткива,
грађен од туберкулозног гранулационог ткива (Лангхансових
ћелија, епителоидних целија и Т лимфоцита). Обично су
локализоване у горњим режњевима плућа.

Хроничне прогредијентне каверне су различитих димензија.

Садрже остатке казеозне коликвоване масе у лумену, док је зид
дебљи и грађен од туберкулозног гранулационог и везивног ткива.
Некада се у лумену налази гној услед секундарне инфекције.

Хроничне стационарне каверне се налазе код плућне туберкулозе у

фази њеног исцељења. Различите су величине. Лумен је празан,
површина је глатка, често епителизована плочастослојевитим
епителом који потиче од метаплстичног епитела дренирајућег
бронха.

Милијарна туберкулоза

10
Настаје расејавањем туберкулозних лезија по целим плућима, али и
ван плућа. Чворићи су мали ( око 2мм ), величине проса. Туберкули
су казеопродуктивног, продуктивног или казеозног типа.

Ексудативно-казеозна туберкулоза

Карактерише се брзим клиничком током, па се зове и

“галопирајућа туберкулоза плућа”. Поред присутних каверни
акутног и хроничног прогредијентног типа, налазе се лобуларно-
казеозна пнеумонијска поља ( tuberculosis miliaris pulmonum ).
Ова туберкулоза се виђа код дијабетичара, у пубертету и градивних зена.

У компликације туберкулозе ван плућа спадају:

Милијарна туберкулоза многих органа ( јетре, слезине, бубрега,

надбубрега, јајника, епидидимиса, костне сржи, костију, мозга ).

Лимфогландуларна туберкулоза, када се туберкулозни процес из

хилусних лимфних нодуса шири на медијастиналне и вратне нодусе, што је
познато као скрофулоза (scrophulosis ).

Клинички ток секундарне туберкулозе

Симптоми секундарне туберкулозе почињу са кашљем који може да се

погрешно припише пушењу или прехлади. Незнатна грозница, са општом
малаксалошћу, замором, анорексијом, губитком тежине и честим ноћним
знојењем, такође су клиничка обележја туберкулозе. Стварање каверни је
удружено са хемоптизијама и хемоптојама које могу да изазову
искрвављење. Нелечена секундарна туберкулоза је исцрпљујућа болест са
фаталним исходом.

11
 ЗАКЉУЧАК

Од открића бацила туберкулозе прошло је више од 120 година, али и поред

моћних антитуберкулотика пронађених средином двадесетог века, BCG
вакцине која је у нашој земљи обавезна од 1950. године, до очекиваног
сузбијања туберкулозе није дошло. СЗО истиче два аспекта која би могла да
утичу на успоравање борбе против ТБ, и то: све већи број мултирезистентне
туберкулозе, и смртоносна комбинација ТБ и вируса ХИВ.

ЛИТЕРАТУРА

1. С. Стефановић, Интерна медицина, Медицинска књига Београд-Загреб

2. Ж. Игњачев-В. Плавек, В. Кањух-Г. Туцаковић, Специјална патолошка

анатомија, Медицинска књига Београд-Загреб

3. Nisha A., Приручник о контроли туберкулозе у примарној

здравственој заштити: за државе у европском региону СЗО високо и
средње опотерећене туберкулозом, Београд, Министарство здравља
Републике Србије.

12