Symposium

16th Sept 2018

UNDERSTANDING

CHRONIC KIDNEY DISEASE

AND HEMODIALYSIS

From the assessment, initiation,

to the improvement of HD patient

The Improvement of Hemodiallysis

Adequacy for Patients Outcome

Afiatin
 Mortalitas tahunan pasien HD masih tinggi walaupun
teknik dan praktek dialisis sudah berkembang

Drop Pasien Stop HD

Out,
1753,
30%

Mening
gal,
4021,
70%

Meninggal Drop Out

Goodkin D et al. Am J Kidney Dis. 2004;44(S2):S16-S21 Indonesian Renal Registry 2017

 Empat Aspek Utama yang mempengaruhi luaran
pasien HD
Middle
Small Electrolytes Phosphate
Dosis Dialisis Molecules
& Large Management Control
Molecules

Manajemen cairan & Blood

EC Fluid Dry
Pressure
Kontrol tekanan Management
Control Weight
darah
Hemodynamic Ultra Dialysis
+ Anemia
Fer - ESA
Toleransi HD Stability Filtration Time
Inflamm-
ation Nutrition

Best
Vascular Dialysis Quality
Praktis Access Prescription
Clinical
Control MBD …
Practices
medis
Spektrum Toksin Uremik

Small water soluble solutes Protein-bound solutes Middle molecules

Asymmetric dimethylarginine 3-Deoxyglucosone Adrenomedullin
Benzylalcohol CMPF* Atrial natriuretic peptide
ß-Guanidinopropionic acid Fructoselysine ß2-Microglobulin
ß-Lipotropin Glyoxal ß-Endorphin
Creatinine Hippuric acid Cholecystokinin
Cytidine Homocysteine Clara cell protein
Guanidine Hydroquinone Complement factor D
Guanidinoacetic acid Indole-3-acetic acid Cystatin C
Guanidinosuccinic acid Indoxyl sulfate Degranulation inhibiting protein I
Hypoxanthine Kinurenine Delta-sleep-inducing peptide
Malondialdehyde Kynurenic acid Endothelin
Methylguanidine Methylglyoxal Hyaluronic acid
Myoinositol N-carboxymethyllysine Interleukin 1ß
Orotic acid P-cresol Interleukin 6
Orotidine Pentosidine Kappa-Ig light chain
Oxalate Phenol Lambda-Ig light chain
Pseudouridine P-OHhippuric acid Leptin
Symmetric dimethylarginine Quinolinic acid Methionine-enkepahlin
Urea Spermidine Neuropeptide Y
Uric acid Spermine Parathyroid hormone
Xanthine Retinol binding protein
*CMPF is carboxy-methyl-propyl-furanpropionic acid Tumor necrosis factor alpha

Vanholder R. et al New insights in uremic toxins. Kidney Int, 2003, 63; 84: S6–S10
Pengukuran adekuasi hemodialisis

Diukur secara matematis :

• SpKt/V : Single Pool Kt/V

• eKt/V : equilibrated Kt/V
• StdKt/V : Standard Kt/V
• URR: Urea Reduction Rate
Meningkatkan dosis dialisis
memperbaiki survival

Kidney Int 1996; 50:550

 Metoda untuk memperkirakan kualitas
penurunan urea secara matematis
• Urea reduction rate (URR)‫‏‬
• paling mudah dan sederhana

• URR = urea predialisis – urea postdialisis

urea predialisis
• R = 1 – URR

• URR : dinyatakan dalam prosentase (kalikan 100 %)‫‏‬

• Contoh : 100 – 40/100 = 0,6 atau 60 %
• R = 1 – 0,6 = 0,4
Urea Reduction Volume (URR)
 Simpel
 Bisa memprediksi mortalitas

Limitasi:
tidak memperhitungkan kontribusi ultrafiltrasi
terhadap dosis dialisis
Contoh :
Kt/V=1.1 (UF=0)
URR=65
Kt/V = 1.35 (UF=10%BW)
URR & Kt/V
Pengukuran Dosis Hemodialisis

 Kt/V
K= klirens dializer ml/menit atau L/jam
t = waktu dialisis dalam menit/jam
v = volume distribusi urea ml/L
Pengukuran Dosis Hemodialisis

• Metoda yang dianjurkan adalah Kt/V

K/DOQI 2015
Delivered Kt/V

Matematis : logaritmik
Bisa dihitung dengan software
Kt/V = -Ln (R-0.008t)+(4-3.5xR) x UF
W
Ln = lon
R = postdialysis BUN
predialysis BUN
UF = volume ultrafiltrasi dalam liter
W = BB post HD dalam kg
Urea Rebound

– Organ dengan aliran darah yang rendah (20 % dari

total cardiac output ) seperti kulit, tulang dan otot
bisa menjadi tempat reservoar urea
– 70 % urea disimpan di organ ini .

Maka: selama HD urea yang hilang terutama dari area

dengan perfusi yang tinggi , sehingga urea akan
meningkat dan stabil dalam 60 menit setelah HD
Urea Rebound

65% rebound ( >50% is AR,15%CP,31% D)

Sampling BUN/Ureum

 Predialisis : diambil sesaat sebelum dialisis

 Postdialisis : beberapa teknik
 Slow flow/stop pump
 Pengambilan sampel darah post dialisis
meminimalkan efek rebound
• Prinsip :
Efek resirkulasi terjadi cepat, bila Qb diturunkan sd 100 ml/menit,
kadar urea meningkat dalam 10 -20 detik
Metoda :
set uf menjadi 0 (nol)‫‏‬
turunkan Qb ke 100 ml/menit selama 10 – 20 detik
stop pompa darah
ambil sampel dari arterial line
Metoda lain
set uf menjadi 0
bypass dialisat
Qb tetap ; tunggu 3 menit
ambil sampel darah
Equilibrated Kt/V
 eKt/v biasanya 0.2 units lebih rendah dibandingkan
single-pool kt/v, tetapi kadang-kadang bisa sampai
0.6 unit.
 Pada umumnya rebound selesai pada 15 menit
setelah HD tetapi pada minoritas bisa sampai 50-60
minutes
 rebound tinggi pada pasien kecil
 Penghitungan rebound :
• eKt/V= spKt/V - 0.6 x (spKt/V) / t + 0.03 (for arterial access)
• eKt/V= spKt/V - 0.47 x (spKt/V) / t + 0.02 (for venous
access)
 Contoh
• t : 3 jam, UF : 3 L, W :50 kg
• urea pre : 100, post : 35, equilibrated post :44

sp Kt/V
• = - ln (0,35 x 0,008 x 3) + (4 – 3,5 x 0,35) x 3/50
• = 1.12 + 0,091 = 1,21
e Kt/V
• = - ln (0,44 x 0,008 x 3) + (4 – 3,5 x 0,44) x 3/50
• = 0,877 + 0,081 = 0,96

• eKt/V = sp Kt/V – rebound

• rebound 1,21 – 0,96 = 0,25 Kt/V unit
NKF-
KDOQI
Guideline
Update
2015
Minimum dialysis dose

• SpKt/V > 1.2 US

• eKt/V > 1.2 Europe

• StdKt/V 2.14
Standard Kt/V
 Menentukan Prescribed Kt/V
Pengukuran Dosis Hemodialisis

 Kt/V
K= klirens dializer ml/menit atau L/jam
t = waktu dialisis dalam menit/jam
v = volume distribusi urea ml/L
 Prescribed vs. delivered Kt/V

Prescribed Kt/V : adalah estimasi hasil perhitungan

yang didapat dari resep HD

Delivered Kt/V : adalah hasil objektif berdasarkan

solut yang terdialisis yang didapat dari data
laboratorium
 Resep HD kronik
Misalnya pasien dengan berat badan 67 kg
Maka tentukan volume (V) cairan tubuhnya
dengan cara : normogram, Watson formula, atau 0,6 x BB
Maka V = 67 x 0,6 = 40,2 liter bulatkan menjadi 40 liter atau 40.000 ml
Klirens dializer : 200 ml/menit maka untuk mencapai target Kt/V 1,2 maka
pasien ini harus menjalani hemodialisis :

Kx t/ V = 1,2
K x t = 1,2 x 40.000
200 x t = 48.000
T = 48.000/200
= 240 menit
Maka resep HD : 3 kali seminggu , dializer A (klirens 200 ml/menit)
td 4 jam Qb : 200 ml/menit Qd; 500 ml/menit Uf : sesuaikan sd target BB kering
Delivered Kt/V

Computerized software
Mathematical logarithm
Kt/V = -Ln (R-0.008t)+(4-3.5xR) x UF
W
Ln = logaritma
R = postdialysis BUN
predialysis BUN
UF = Ultrafiltration volume in liters
W = Postdialysis weight in kg
Daugirdas Formula
Daugirdas Formula
Mesin HD ada yang dilengkapi program
khusus
 Online Clearance Monitoring – Kt/V bisa diukur dengan
menjaga kualitas di setiap program yang ada pada mesin
tindakan

Real-time monitoring
of dialysis dose
Graphical display of all
parameters on monitor
Simple handling screen

Precisely Determination of
measurement of Plasma Sodium
effective Clearance

Accuracy for Kt/V

Non invasive

Available as standard in 4008S NG, 5008S Therapy System and 5008 Advanced Therapy System
 OCM® - Online Clearance Monitoring

 Non Invasive, automatic

 Does not require laboratory examination
 No additional cost
 Effective guarantees the quality of dialysis
dosing
 Can perform monitoring every HD session
 Easy  patients & family can help
monitoring HD quality ON
OFF

EARLY DETECTION & EARLY CORRECTION

 Clinical validation of OCM®
• Study design:
• 20 Patients, age 52 ±17 Urea Clearance (blood side) [mL/min]
• Treatment monitored with OCM®
(4008H with OCM® option)
• Treatment parameter:
• Treatment time 3-5 h
• Blood flow 200 - 250 ml/min
• Dialysate flow 500 ml/min
• Dialyser: PSu 1.8m²
• Average UF Volume 1.8 ± 0.4 l/HD
• Measured parameters:
• Conductivity pre/post Dialyser
• Blood urea, arterial / venous
• Dialysate-Urea (2% collected) Electrolyte-Clearance [ml/min]
• Total recirculation Kuhlmann U, Goldau R, Samadi N, Graf T, Orlandini G, Lange H:
Accuracy and safety of online clearance monitoring based on
conductivity variation. Abstr. EDTA 1999, 249
 The similarity of the electrolyte and the clearance of urea

OCM based on similarity diffusion characteristic between Na & Urea shifting to the
cell and permeable membrane
Babb AL, Maurer CJ, Fry DL, Popovich RP, McKee RE :

The determination of membrane permeabilities and solute diffusivities

with applications to hemodialysis
Chem. Eng. Progr. Symp. Ser. 84,64 (1968) 59-68
 OCM® - Online Clearance Monitoring

Dialysance - is the correct terminology of solute clearance for the dialyser.

It can be used to quantify the efficiency of the dialyser for net diffusion of sodium in either direction
Clearance Graphic on HD screen

300
230
•

Cause ofe the Clearance Of Up-Down:

• Access problems & Recirculation
• Membrane problems
• Blood & Dialysate
BLOOD PRESSURE MONITORING on the monitor
Kt/V rendah

• Klirens rendah

• Time dialysis kurang

• Penghitungan volume cairan tubuh yang tidak tepat

Kt/V rendah
Bagaimana meningkatkan klirens

• Qb : Blood flow
• Qd : Dialysate flow
• Dializer
• Durasi ; time dialysis
• Frekuensi
Qb : Blood flow dan Klirens
Dialysate flow/ Qd dan Klirens
 The HEMO Study (2002)

Standard dose group High dose group

• SpKt/V 1.3 • SpKt/V 1.7

• eKt/V 1.16 • eKt/V 1.53

• URR 66.3 • URR 75.2

• Dialysis T 190 min • Dialysis T 219 min

The HEMO Study (2002)
 Filter
Efisiensi dan Flux

Efisiensi : kemampuan filter yang tinggi untuk klirens solut

kecil dengan Qb yang tinggi (pada umumnya filter saat ini
masuk kategori ini )

Flux: kemampuan filter yang tinggi untuk klirens solut

menengah dan ultrafiltration rate (ditentukan oleh ukuran
pori )
Waktu dialisis sangat penting
Spektrum toksin uremia bukan hanya ureum

Small water soluble solutes Protein-bound solutes Middle molecules

Asymmetric dimethylarginine 3-Deoxyglucosone Adrenomedullin
Benzylalcohol CMPF* Atrial natriuretic peptide
ß-Guanidinopropionic acid Fructoselysine ß2-Microglobulin
ß-Lipotropin Glyoxal ß-Endorphin
Creatinine Hippuric acid Cholecystokinin
Cytidine Homocysteine Clara cell protein
Guanidine Hydroquinone Complement factor D
Guanidinoacetic acid Indole-3-acetic acid Cystatin C
Guanidinosuccinic acid Indoxyl sulfate Degranulation inhibiting protein I
Hypoxanthine Kinurenine Delta-sleep-inducing peptide
Malondialdehyde Kynurenic acid Endothelin
Methylguanidine Methylglyoxal Hyaluronic acid
Myoinositol N-carboxymethyllysine Interleukin 1ß
Orotic acid P-cresol Interleukin 6
Orotidine Pentosidine Kappa-Ig light chain
Oxalate Phenol Lambda-Ig light chain
Pseudouridine P-OHhippuric acid Leptin
Symmetric dimethylarginine Quinolinic acid Methionine-enkepahlin
Urea Spermidine Neuropeptide Y
Uric acid Spermine Parathyroid hormone
Xanthine Retinol binding protein
*CMPF is carboxy-methyl-propyl-furanpropionic acid Tumor necrosis factor alpha

Vanholder R. et al New insights in uremic toxins. Kidney Int, 2003, 63; 84: S6–S10
 Kadar -2 Microglobulin pre dialisis berhubungan dengan
penyebab mortalitas pada pasien HD

RR 1.11 per 10 mg/L increase in β2-M level

95% CI 1.05 to 1.19; P <0.001

1704 HD patients
HFHD vs LFHD & HKt/V vs LKt/V
Hemodialysis (HEMO) Study Cheung A et al. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 546–555
 Flux Solut :
Solut molekul sedang lebih efektif dieliminasi dengan teknik
konveksi

Na, H20, K
Ultrafiltration
HCO3
Small Molecules

Ca, Mg, Middle Molecules

Glu

Convection
Eliminasi Solut molekul sedang berbeda tergantung
modalitas terapi pengganti ginjal
Percent reduction per session (%) HDF post 26.8l/s

100
8 1 .6 LF-HD HF-HD Ol-HDF
8 0 .9 8 2 .7
80 7 2 .1
7 5 .4
6 9 .1 7 0
6 3 .5 6 2 .7
6 0 .6
60 5 4 .2

40
2 4 .5

20
4 .3
-0 .2
0
-4 .3
Urea, 60d Creat, 113d Osteoc,5.8kd B2M, 11.8kd Myogl, 16kd

Maduell F et al, Am J Kidney Dis 2002; 40: 582-589

The HEMO Study (2002)

EKNOYAN et al N Engl j Med.2002 ;347:2010

The MPO Study (2009)
 Empat Aspek Utama yang mempengaruhi luaran
pasien HD
Middle
Small Electrolytes Phosphate
Dialysis Dose Molecules
& Large Management Control
Molecules

Manajemen Cairan Blood

EC Fluid Pressure UF
dan Kontrol tekanan Management
Control
darah
Hemodynamic Ultra Dialysis
+ Anemia
Fer - ESA
HD Tolerance Stability Filtration Time
Inflamm-
ation Nutrition

Best
Vascular Dialysis Quality
Practices Access Prescription
Clinical
Control MBD …
Practices
 Manajemen Cairan :
Berbagai cara untuk mengetahui Berat Kering
 Status Cairan dan Tekanan Darah pada pasien HD

ECF HT37%

nECF HT12%

ECF nT 9%

hT 14%

NephroCare 22 European Centres

1500 Prevalent HD patients
Wabel P et al, ERA-EDTA 2012 Poster
Peranan Normohidrasi pada survival jangka
panjang pasien HD patients
Kelebihan cairan berhubungan dengan tekanan
darah tinggi

Chazot Ch et al, Nephrol Dial Transplant 2012; 0: 1–11 ePub December 9, 2012
 Empat Aspek Utama yang mempengaruhi luaran
pasien HD
Middle
Small Electrolytes Phosphate
Dialysis Dose Molecules
& Large Management Control
Molecules

Fluid Management Blood

EC Fluid Pressure UF
& BP Control Management
Control

Hemodynamic Ultra Dialysis

+ Anemia
Fer - ESA
Toleransi H Stability Filtration Time
Inflamm-
ation Nutrition

Best
Vascular Dialysis Quality
Practices Access Prescription
Clinical
Control MBD …
Practices
Ultrafiltrasi rendah dan waktu terapi yang lebih panjang
menurunkan mortalitas di berbagai negara

Saran R et al, Kidney Int 2006, 69:1222-1228

Menurunkan waktu terapi di bawah 240 menit
meningkatkan mortalitas

Saran R et al, Kidney Int 2006, 69:1222-1228

 Ultrafiltration Rate dan Mortalitas CV
UFR>10ml/h/kg is Associated with Increased CV and All-Cause Mortality

Hemodialysis Study, an almost-7-year

Randomized clinical trial of 1846 patients

HEMO Study Flythe JE et a. Kidney Int 2011;79, 250–257

Hasil penelitian
 Empat Aspek Utama yang mempengaruhi luaran
pasien HD
Middle
Small Electrolytes Phosphate
Dialysis Dose Molecules
& Large Management Control
Molecules

Fluid Management Blood

EC Fluid Pressure UF
& BP Control Management
Control

Hemodynamic Ultra Dialysis

+ Anemia
Fer - ESA
HD Tolerance Stability Filtration Time
Inflamm-
ation Nutrition

Best
Vascular Dialysis Quality
Praktis Access Prescription
Clinical
Control MBD …
Practices
klinis
Adekuasi HD pada abad 21
Family
Modalitas
Uremic Support
Dialisis
Toxins
PO4 RKF
Nutri AP
-tion
Care
Ca
K
Met.
CKD Patient
QoL
 Luaran
Acid.
Social
Needs Iron RRT/TPG CKD
Age

Vit D
Na-H2O
Comorb
Anemia
-idities Ethni
Life
style
-city Adekuasi
Dialisis
Pasien Pola Praktis Hasil
Monitoring Individu
Tentukan indikator mutu
1,2

Kt/Vdp
20 30
Urea-pre
120 140
APsyst
18 22

HCO3
4,0 6,0
K
2,20 2,40
Ca
1,1 1,75
PO4
11 13
Hb
1,2

PCR
40 45
Albumin
JADWAL MONITORING

Dosis dialisis :
• ideal 1 x/bulan,
• minimal 1x/3 bulan bila pasien stabil atau 1x/blan
setelah perubahan resep hd
Laboratorium :
• Kimia : 1x/bulan atau minimal 1x/3 bulan kecuali Hb
1x/bulan
• Imaging : thorax foto 1x/tahun, ekg 1x/tahun,
echocardiografi 1x/2 tahun
• Serologi : 1/6 bulan atau 1x/tahun untuk yang positif
MONITORING (HD 3x/weeks)
Pasien dengan adekuasi yang baik
Periksa apakah target minimum sudah tercapai
1,2

Kt/Vdp
20 30
Urea-pre
120 140
APsyst
18 22

HCO3
4,0 6,0
K
2,20 2,40
Ca
1,1 1,75
PO4
11 13
Hb
1,2

PCR
40 45
Albumin
 Monitoring pada populasi
Indikator mutu unit --- Set KPI dan tentukan target

% 0 25 50 75 100 Percentage of patients

Kt/Vdp within targets

Urea-pre
APsyst
HCO3
K
Ca
PO4
Hb
PCR
Albumin
rHU-EPO
No anti-HT drugs
 Apakah tercapai
Periksa apakah target minimum tercapai
% 0 25 50 75 100 Percentage of patients
Kt/Vdp within targets

Urea-pre
APsyst
HCO3
K
Ca
PO4
Hb
PCR
Albumin
rHU-EPO
No Anti-HT drugs
 Take home message

 Adekuasi Dialisis harus dinilai secara komprehensif

 Dosis dialisis harus mempertimbangkan klirens solut besar dan kecil
 Penghitungan adekuasi secara matematis harus dihitung berkala bisa
dengan berbagai cara.
 Kt/V masih merupakan standar perhitungan , dapat dilihat secara
online pada mesin HD tertentu
 Kontrol cairan sangat penting dalam menurunkan mortalitas
kardiovaskular
 Durati terapi lebih pangjang dan Ultrafiltration Rate yang rendah
memperbaiki survival
 Pengembangan pola praktis sangat diperlukan
 Proses pemantauan kualitas / mutu sangat penting dalam
meningkatkan luaran
TERIMA KASIH