Managed care, premi &

pembayaran provider

者豆利
Efek Negatif Pemberian Jaminan
Kesehatan
 Pemberian pelayanan yang berlebihan
(overutilization)
 Pengurangan pemberian pelayanan kesehatan
(underutilization)
 Tindakan atau intervensi yang tidak sesuai (in
appropriate)
 Pengelompokan Asuransi Kesehatan

Sistem Penyelenggaraan Sistem Pengelolaan

 Sistem Asuransi Sosial  Sistem Ganti Rugi

(Social Insurance) (Reimbushment /
Indemnity)
 Sistem Asuransi
Komersial (Commercial  Sistem Kendali Mutu dan
Insurance) Kendali Biaya (Managed
Care)
 Effects of Health
Insurance System
Type of Health Insurance/
Sistem Penyelenggaraan
Social / Commercial /
Compulsory Voluntary
Delivery of Benefits /

Equity Equity libertarian

Sistem Pengelolaan

Indemnity
Universal Partial Coverage
(Individual)
Very In-Efficient In-Efficient
Equity Equity libertarian
Managed Care Universal Partial Coverage
Most Efficient Efficient
Strategi mereduksi efek negatif
program Jaminan Kesehatan

 Penerapan Teknik Managed Care:

 Sisi Provider: Kontrak PPK, Sistem Pembayaran
(Kapitasi, DRGs)
 Sisi Konsumen: Penerapan cost sharing, peningkatan
pengetahuan
 Sisi Konsumen dan Provider: telaah utilisasi
(utilization review – UR)
the term "managed care" encompasses programs ...intended to reduce
unnecessary health care costs through a variety of mechanisms,
including:
1. economic incentives for physicians and patients to select less costly
forms of care;
2. programs for reviewing the medical necessity of specific services;
3. increased beneficiary cost sharing;
4. controls on inpatient admissions and lengths of stay;
5. the establishment of cost-sharing incentives for outpatient surgery;
6. selective contracting with health care providers; and
7. the intensive management of high-cost health care cases.
The programs may be provided in a variety of settings, such as Health
Maintenance Organizations (HMO) and Preferred Provider
Organizations (PPO).
 Managed Care
(Managed Health Care)

Sistem pengelolaan asuransi yang

mengintegrasikan antara sistem pembiayaan
dan penyediaan pelayanan kesehatan, dalam
sistem ini terdapat upaya pengendalian mutu
dan pengendalian biaya (cost containment)
 UU SJSN 40/2004 : pasal 24 dan penjelasannya

 Perpres 12/2013 : BAB IX, diganti Perpres 82 tahun 2018 : BAB VII

 Permenkes 71/2013 : BAB VI & BAB VII

 Peraturan BPJS 1/2014 : BAB VII

 Peraturan BPJS Kesehatan 8/2016 tentang Penerapan Kendali Mutu Kendali

Biaya pada Penyelenggaraan Program JKN
Tugas Individu :
1. Baca 3 peraturan tersebut diatas (Warna merah)
2. Buatlah kesimpulan, kendali mutu dan kendali biaya yang harus dilakukan oleh BPJS
Kesehatan dan Provider
3. Ketik dalam kertas A4, 1,5 spasi, maksimal 5 halaman
4. Silahkan tambah referensi duluar 3 peraturan tersebut
 disease management  chronic disesase
“PROLANIS”
 case management  high cost medical
 wellness incentives  employee
 patient education
 utilization management and utilization
review
CIRI MANAGED CARE
1. Pelayanan komprehensif
2. Program mutu dan utilization review
3. Adanya seleksi terhadap unit pelayanan
(kredential, akreditasi)
4. Konsep pelayanan dokter keluarga
5. Konsep pelayanan rujukan
6. Konsep pelayanan wilayah
7. Konsep PPS (Prospective Payment System)
8. Standard pelayanan dan standar terapi
9. Program kendali biaya
10. Standar dan plafon harga obat
 Bentuk Managed Care

a) HMO (Health Maintenance Organization)

b) PPO (Preferred Provider Organization)

c) POS (Point of Service)

Mekanisme Pembayaran ke PPK
Fee for services : PPK dibayar secara langsung
berdasarkan jenis dan jumlah pelayananan yang diterima
oleh peserta
Prospective Payment System :
– Capitation : PPK dibayar berdasarkan jumlah kapita tertentu yang
terdaftar yang menjadi tanggung jawab PPK, tanpa memperhatikan
frekuensi / jumlah pelayanan pada suatu waktu tertentu
– Package Tariff : berdasarkan suatu kelompok tindakan atau
pelayanan
– DRG’s : berdasarkan pengelompokan diagnosis tanpa
memperhatikan jumlah tindakan/pelayanan yang diberikan
– Budget System : diberikan berdasarkan jumlah biaya yang tetap
yang telah disepakati bersama
Cost Sharing : pembayaran ke PPK, dimana sebagain
biaya pelayanan kesehatan dibayar oleh peserta
 Cost Sharing
Deductible : peserta asuransi diwajibkan membayar
jasa pelayanan terlebih dahulu sampai jumlah
tertentu sebelum asuransi membayar kewajibannya
Co-insurance : peserta harus membayar dalam %
tertentu dari keseluruhan biaya pelayanan
Co-payment : peserta membayar hanya sebagian
(50% biaya) dari setiap jasa pelayanan kesehatan
yang diperoleh
Upper limit (plafon) : batas biaya tertinggi yang
ditanggung oleh asuransi, sisanya dibayar oleh
peserta
 Tantangan Implementasi
Managed Care
 Kesiapan dan kemauan dokter dan rumah sakit
untuk menerima risiko finansial dalam memberikan
pelayanan kesahatan
 Kesiapan “pengurangan” otonomi dokter spesialis.
Termasuk untuk dilakukan “audit”
 Kesiapan masyarakat untuk menerima pembatasan
pelayanan yang tidak perlu (unnecessary services)
Skema JKN

BPJS
Kesehatan

KLAIM PREMI

MANFAAT
INA-CBGs & KAPITASI

PELAYANAN

Provider Peserta
MANFAAT
 PREMI ?
 NILAI ATAU HARGA DARI MANFAAT (BENEFIT) YANG
DIDAPAT OLEH SESEORANG, PADA SAAT MENGIKUTI SUATU
PROGRAM JAMINAN TERTENTU, TERMASUK PROGRAM
JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN.

 PEMBAYARAN DARI TERTANGGUNG (PESERTA) KEPADA

PENANGGUNG (ASURANSI), SEBAGAI IMBALAN JASA ATAS
PENGALIHAN RISIKO KEPADA PENANGGUNG
Perhitungan Premi

Not Risk Related

Asuransi
(Proporsi
Sosial
Penghasilan)
Premi

Asuransi
Risk Related
Komersial
 PRINSIP BESARAN PREMI

1. Tidak memberatkan
2. Sesuai dengan benefit dan dapat memenuhi
kecukupan pemberian benefit
3. Dapat memenuhi kecukupan pengelolaan
4. Memenuhi prinsip keadilan “equity”
egaliter/libertarian
5. Melindungi dari kerugian
ASAS-ASAS PENENTUAN TINGKAT
PREMI

1. KECUKUPAN (ADECUACY) BI. YANKES

2. KEWAJARAN (REASONABLE-NESS
/COMPETITIVENESS)  ATP/WTP
3. KEADILAN (FAIR)
4. KESEDERHANAAN (SIMPLICITY)
5. FLEKSIBILITAS
(FLEXIBILITY/ADAPTABILITY)
6. KONSISTENSI (CONSISTENCY)
HARUS DIBUAT PREMI YANG BISA
MEMENUHI SEMUA PIHAK

KEPENTINGAN PIHAK YANG SATU

DENGAN PIHAK YANG LAIN BISA
BERLAWANAN
 KOMPONEN DASAR PREMI

1. PERKIRAAN KEBUTUHAN BIAYA KESEHATAN  PREMI

MURNI/BERSIH (NET PREMIUM) / KAPITASI:
TINGKAT UTILISASI X UNIT COST X FREKWENSI

2. PERKIRAAN KEBUTUHAN BIAYA ADMINISTRASI

(LOADING):
– KONTIGENSI MARGIN
– BIAYA PENGELOLAAN
– PROFIT/KONTRIBUSI SURPLUS
2 TAHAP PERHITUNGAN
PREMI

1. MENGHITUNG KEBUTUHAN BIAYA

PELAYANAN KESEHATAN
2. MENGHITUNG DAN MENENTUKAN
BESARNYA BIAYA ADMINISTRASI
(LOADING)
INFORMASI UNTUK
MENGHITUNG KEBUTUHAN BIAYA

1. PAKET PELAYANAN (BENEFIT) YANG AKAN

DIBERIKAN
2. TINGKAT UTILISASI & FREKUENSI UNTUK
SETIAP PELAYANAN (BENEFIT) YANG AKAN
DIBERIKAN  community based atau
facility based
3. UNIT COST / TARIF UNTUK SETIAP
PELAYANAN (BENEFIT) YANG AKAN
DIBERIKAN
Skema Probabilitas & Utilisasi

Sehat

Pelayanan Kesehatan
Populasi

Sakit

Tidak Pelayanan Kesehatan

Probabilitas Utilisasi
Tahap Perhitungan Kebutuhan Biaya
(Premi Murni (Nett Premium) /
Kapitasi)

1. Menetapkan jenis pelayanan yang akan dicakup

2. Menghitung rate utilisasi / tingkat utilisasi dan
frekuensi untuk setiap jenis pelayanan yang akan
dicakup
3. Menghitung biaya per pelayanan (unit cost / tarif)
4. Menghitung biaya per kapita per bulan untuk tiap
pelayanan
5. Menjumlahkan biaya per kapita per bulan untuk
seluruh pelayanan
 BIAYA PENGELOLAAN (LOADING)
PER JENIS ASURANSI

Biaya Komersial Sosial-Nasional

Benefit (pure premium) 50-80% 95-97,2%
Loading :
a. Administrasi 3-10% 2,8-5%
b. Contigency / adverse 5-20% 0%
selection
c. Marketing 5-30% 0%
d. Profit 7-25% 0%
Pajak dll 1-5% 0%
 Premi Murni “Kapitasi”
& Premi Bruto “Premi”

 Premi Murni “Kapitasi” : biaya kapitasi /

biaya pelayanan kesehatan
 Tingkat Utilisasi x Unit Cost x Frekuensi

 Premi Bruto “Premi”:

 Premi Murni “Kapitasi” + Loading
Loading : Margin, Biaya Pengelolaan, Profit
Tugas Lanjutan

 Tulisankan minimal 5 solusi menurut

Saudara untuk menyelesaikan Defisit
Program JKN.
 Berdasarkan berita di media maupun
pemikiran Saudara